Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery 39(2): 106‒111 (2023)

症例報告

発症 1 年後の心臓 MRI で異常所見が残存している
新型コロナウイルスワクチン関連心筋炎の 1 例古川 卓朗 1），石川 真一 2），中嶋 雅秀 1）
1）

市立旭川病院小児科

2）

日鋼記念病院小児科

A Case of Coronavirus Disease 2019 Vaccine-Associated Myocarditis with Abnormal
Findings on Follow-Up Cardiac Magnetic Resonance Imaging One Year after Onset
Takuo Furukawa1), Shinichi Ishikawa2), and Masahide Nakajima1)
1) Department of Pediatrics, Asahikawa City Hospital, Hokkaido, Japan2) Department of Pediatrics, Nikko Memorial Hospital, Hokkaido, JapanCoronavirus disease 2019 vaccine-associated myocarditis (C-VAM) is a rare complication, but it has beenreported and has attracted attention from various countries. C-VAM occurrences may increase with the rise in
the number of people vaccinated. Here, we report a case of C-VAM with persistent abnormal findings on cardiac magnetic resonance imaging (CMR) for one year after disease onset. A 14-year-old male patient presented
with fever and chest pain after receiving the second dose of the coronavirus mRNA vaccine. Electrocardiogram(ECG) changes, elevated serum troponin I level, and abnormal CMR findings indicated C-VAM diagnosis. Theacute phase was very mild which improved in a few days with symptomatic treatment alone; however, the ECG
normalized after more than a month, and abnormal findings on late gadolinium enhancement (LGE)-CMR
remained one year after disease onset. The long-term prognosis of C-VAM remains unclear. Residual LGE findings in non-C-VAM acute myocarditis have been associated with long-term prognosis. Therefore, long-term
follow-up is necessary for C-VAM despite the mild clinical course of the acute phase.

Keywords: coronavirus disease 2019 vaccine-associated myocarditis, cardiac magnetic resonanceimaging
新型コロナウイルスワクチン関連心筋炎（C-VAM）は稀ではあるが，各国より報告され注目されており，今後のワクチン接種人口の増加により遭遇する機会が増える可能性がある．今回，半年以上に渡り心臓 MRI（CMR）の異常所見が残存した C-VAM 症例を経験したので報告する．症例は 14 才男児
で新型コロナウイルス mRNA ワクチン 2 回目接種後に発熱と胸痛が出現した．心電図変化と血清トロポニン I 高値，および CMR にて心筋炎と合致する所見があり，C-VAM と診断した．急性期はごく軽症で対症療法のみで軽快したが，心電図の正常化には 1 か月以上を要し，また罹患 1 年後の CMR
でも遅延造影（LGE）での異常所見が残存していた．現時点で C-VAM の長期予後は不明であるが，C-VAM 以外の心筋炎では LGE 所見の残存が長期予後と関連があると言われており，急性期が軽症であったとしても，長期の経過観察が必要と考えられた．

2023 年 2 月 9 日受付，2023 年 5 月 19 日受理
著者連絡先：〒070‒8610 北海道旭川市金星町 1 丁目 1‒65 市立旭川病院小児科古川卓朗

doi: 10.9794/jspccs.39.106© 2023 Japanese Society of Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery

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既往歴：5 歳時に急性糸球体腎炎

はじめに家族例：特記すべきことなし

新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の世界的現病歴：1 回目の COVID-19mRNA ワクチン，コミな流行に対し，mRNA ワクチンが開発され，有効性

ナティ®（Pfizer/BioNTech）は 2 回目接種の 21 日前が示されているが，上記ワクチンの稀な有害事象とに行われ，2 日間の接種部位の痛み以外には発熱や胸してワクチン後の心筋炎があり，まとまった報告

1‒4）痛などは認めなかった．X 日に 2 回目のコミナティ®

がなされてきている．COVID-19 ワクチン関連心筋を接種したところ，翌日（X＋1 日）朝より 39°C の炎（COVID-19 vaccination-associated myocarditis:C-VAM）は比較的軽症例が多いといわれている 1, 2）

絞めつけられるような胸痛が出現したため近医を受診が，長期予後に関しては現時点では不明である．

したところ，心電図で異常を認めたため当科に紹介入一 方 で 心 筋 炎 診 断 の 検 査 と し て 近 年 心 臓 MRI発熱が出現した．X＋2 日には解熱傾向となったが，院となった．

（CMR）の有用性が注目されており，加えて C-VAM

理学所見：身長 158 cm，体重 57.5 kg，体温 37.4°C，以外の心筋炎においては CMR の所見と長期予後との脈拍 82 回/分，血圧 114/57 mmHg，SpO2 98％（室内関連に関しての報告も散見され 5‒9），予後予測の手段気），顔色良好で末梢冷感を認めず，毛細血管再充満
時間は 2 秒未満で末梢循環不全の兆候はなかった．心としても有用とされつつある．
今回我々は，2 回目の COVID-19mRNA ワクチン

雑音や過剰心音・脈不整を認めず，肺野にラ音なく努接種翌日に発症し，急性期には特異的な治療をせずに力呼吸もなかった．痛みは前胸部の正中付近で，入院自然軽快したものの，複数回の CMR にてガドリニウの時点ですでに痛みの程度は朝の 1/3 程度と短時間でム遅延造影（late gadolinium enhancement: LGE）で自然軽快傾向を認めていた．の異常所見が残存している C-VAM 症例を経験したの

検査所見：血液検査（Fig. 1a）では好中球優位の白血で報告する．

球増多および，CRP の軽度上昇を認めた．また AST,症
症例：14 歳，男性例

LDH, CK, CK-MB，トロポニン I の上昇を認めたが，BNP は正常範囲内であった．その他生化学検査には異常を認めず，鼻咽頭 SARS-CoV-2 PCR 検査は陰性であった．また単純ヘルペスウイルス，水痘帯状疱Fig. 1 入院時検査所見：（a）血液検査および新型コロナウイルス検査，（b）胸部レントゲン，（c）安静時心電図
ALT, alanine transaminase; AST, aspartate transaminase; BNP, brain natriuretic hormone; CK, creatinine kinase; CK-MB,creatinine kinase MB; CRP, C-reactive protein; CTR, cardio-thoracic ratio; eos, eosinophil; Hb, hemoglobin; LDH, lactate
dehydrogenase; lym, lymphocyte; Plt, platelet; SARS-CoV-2 PCR, polymerase chain reaction test for COVID19; seg, segmented cell; RBC, red blood cells; WBC, white blood cells.

© 2023 Japanese Society of Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery

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疹ウイルス，パルボウイルス B19，アデノウイルス，施行したところ，基部側壁の外膜側に T2 強調画像にRS ウイルス，インフルエンザウイルス A 型・B 型，サイトメガロウイルス，EB ウイルス，麻疹，風疹，ムンプスウイルス，コクサッキー A4, A6, B1, B2, B3,B4, B5, B6, B7 の抗体価を入院時と 1 か月時にペア血て信号増強所見（Fig. 2a）を認めるのに加え，ガドリニウム遅延造影（LGE）にて左室基部の下壁から側壁（Fig. 3a）の心筋内に異常信号を認めた．CMR で測定された LVEF は 48％と心エコーの結果に反して軽度低下していた．安静時 perfusion では明らかな虚血清で比較したが，有意な上昇を認めなかった．
胸部レントゲン（Fig. 1b）は , CTR 42％で心拡大やはなく，冠動脈 CT は施行しなかったが，心エコーで肺うっ血を認めなかった．入院時の心電図（Fig. 1c）は冠動脈起始異常の所見は認めなかった．

にて II, III, aVF, V4-6 誘導に ST 上昇を認めた．

臨床経過：COVID-19mRNA ワクチン接種後 2 日目

心エコーでは明らかな壁運動異常はなく，左室拡張に胸痛で発症し，心電図変化・血清トロポニンの上末期径 46.9 mm（98％N）と心拡大も認めなかった．

昇・CMR で心筋炎に合致する所見があることより，左室短縮率は 32.9％で biplane modified Simpson 法

C-VAM の確定診断とした．入院時には解熱傾向で，で算出された左室駆出率（LVEF）は 69％と低下は胸痛は発症時より明らかに軽減していることと，心不なかった．左室流出路から算出した cardiac index は全症状を認めず，検査上の心筋壁運動やポンプ機能が2.9 L/min/m と心ポンプ機能は正常下限と判断した．
Stress velocity index は−0.9 で，その他有意な弁逆流・ある程度保たれていたことより，心不全症状出現や不拡張障害・心筋壁肥厚を認めず，心嚢液貯留もなかっ時のアセトアミノフェン投与のみで経過をみた．入た．

院翌日の X＋3 日には血清トロポニン I 21.14 ng/mL,2CMR（General Electric 社製 Signa HDxt 1.5T ，造影剤ガドブトロール 0.1 mL/kg を使用）を入院当日に®

整脈について慎重に観察しつつ，対症療法として胸痛

CK 1430 U/L, CK-MB 75 U/L, CRP 3.32 mg/dL と上昇したが，胸痛は消失し解熱が得られ同日午後には前述した逸脱酵素もすべて低下傾向となったため，追加治療はせず経過観察した．以降も心不全症状や不整脈を認めず，連日のエコー検査でも悪化傾向は現れなかった．また血液検査は X＋6 日にはほぼ正常化していたため，同日退院とした．入院中の心電図（Fig. 4）では，入院翌日 X＋3 日目には ST 上昇は消失し T 波は陰転化した．その後退院時の X＋6 日目には改善傾向は認めるものの正常化には至らなかった．

Fig. 2 心臓 MRI T2 強調画像（短軸）における側壁外膜病変の経過：（a）入院当日，（b）2 週間後LV, left ventricle.

退院後は症状の再発や心筋マーカーの異常も認めなかったが，心電図が罹患前（学校心電図）と同じ状態に戻るまでには 1 か月以上を要した（Fig. 4）．

CMR のフォローアップも施行し，入院時 CMR と同じ MRI 装置・造影剤を使用して比較した．2 週間後の CMR で は，LVEF は 57％ と 改 善 し， 入 院 時 に 認
めた T2 強調画像の外膜側の異常信号（Fig. 2 a）は消．しかし LGE の異常所見は残失していた（Fig. 2b）
存し，心基部の下壁から側壁の LGE は入院時（Fig.
3a）より若干範囲が狭くなるものの，2 週間後（Fig.
3b）・4 か月後（Fig. 3c）・8 か月後（Fig. 3d）にも異常所見が残存しており，最終的に発症 1 年後の CMR（Fig. 3e）でも異常所見が残存していた．
罹患後 1 年の経過中は，運動時の胸痛や動悸・失神
Fig. 3 心臓 MRI ガドリニウム遅延造影画像（短軸）における下壁側壁病変の経過：（a）入院当日，（b）
2週間後，（c）
4 か月後，（d）8 か月後，（e）1 年後
LV, left ventricle; RV, right ventricle.
日本小児循環器学会雑誌

第 39 巻第2号など不整脈を疑わせるエピソードはなく，また運動部での競技的な運動を希望されていないこともあり，学校での体育程度の運動では制限なしとしているが，今後も運動中や感染などのストレス時における心不全症

109Fig. 4 心電図変化の経過（胸部誘導のみ，罹患前の学校心電図含む）状や不整脈の出現などについて，長期的に注意深く経ること，もしくは心筋生検で心筋炎の病理所見があること，過観察予定である．

・他の心筋炎の原因となる疾患の除外，考を満たすものとされている．今回の症例では他の心察筋炎の原因除外に関しては急性期の時点では不明だっ

C-VAM は COVID-19mRNA ワクチン後の稀な副反応の一つであり，2 回目の接種後数日以内に発症する例が多く，30 歳以下の思春期・若年成人の男性に好発すると報告されている

2‒10）．典型的には接種後，発熱（31‒67％），など数日以内の胸痛（81‒100％）で発症し 1, 3），ショックなどの重篤な状態で受診するたものの，症状・トロポニン・CMR が当てはまり，加えて前述のとおり年齢・性別などが典型的であることにより C-VAM の確定例と診断可能であった．

Lake Louise Criteria13）では，CMR において T2 協
調画像による心筋浮腫の所見と T1 mapping や LGEなどによる心筋傷害の両方の所見がある場合に，特異ケース 4） は非常に稀である．今回の症例に関しては度が高い心筋炎の診断が可能とされている．本症例で上記の特徴をほぼすべて有しており，典型的な症例では，T2 強調画像での左室外膜側における心筋浮腫のあったと考えられる．

所見に加え，LGE にて心筋内の心筋傷害を認め，上C-VAM の急性期は完全房室ブロック 1） や劇症型心筋炎 11）となり ICU での濃厚な管理を要する例もあ記診断基準を満たした．本症例では測定していないが，mapping 技術による異常所見の定量化も進んでるがごく少数で，大半が特異的な治療を要さず数日おり，今後はさらに高精度の診断が可能となると可能の経過で症状が軽快していると報告され 1, 2），一般的性がある 13）．に短期予後は非常によいと考えられる．本症例に関しても同様に積極的な抗炎症治療を要さず，数日の経心筋炎診断における CMR の有用性は近年高まっており，AHA の心筋炎診療のガイドライン 14） でも過で症状経過し退院となっていることからしても，急CMR の診断における重要性が以前より増していると性期は非常に軽症で経過したものと思われた．しかしいう記載がある．実際小児では，カテーテルによる心C-VAM の長期予後に関しては現時点では不明である．
米国の CDC による C-VAM 確定例の定義 12） は，COVID-19 ワクチン接種後に，胸痛などの臨床症状

内膜生検は侵襲性が大きく特に急性期では困難であるは大きい．加えて本症例のように T2 での心外膜側でが新たに発生もしくは悪化することに加え，の所見はカテーテルによる心内膜生検での評価が困難

・ト ロ ポ ニ ン が 正 常 上 限 以 上 の 値， か つ CMR でであり，CMR による診断の方が感度の高い検査と考Lake Louise criteria13）にもとづく心筋炎所見を認め場合が多いため，非侵襲的に行える CMR のメリットえられた．C-VAM の典型的な CMR 所見は，ワクチ© 2023 Japanese Society of Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery

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ン関連ではない他の心筋炎の所見と同様といわれており 15），鑑別は MRI 単独では困難であるため接種状況の確認や，最終的には心筋炎になりうる他の疾患の除外が C-VAM の診断には重要である．

は 1 年後の CMR でも浮腫の所見のない LGE のみ残存した例であり，上記考察も含めて考慮すると，長期的に注意が必要な状態と考えられた．

C-VAM の長期的な予後や心血管イベントのリスク

CMR の役割は診断のみならず，C-VAM 以外の心などに関しては今後症例の蓄積が必要と思われるが，筋炎においては短期・長期予後の関連因子としても近亡・心室性不整脈や，心不全入院を含む主要な心血管C-VAM 罹患の数か月後の CMR の所見をまとめた報告も少しずつでてきている．Hadley ら 16） は 19 歳以
下の C-VAM 症例 10 例を対象に，Alhussein ら 17） は18 歳以上の C-VAM 症例 20 例を対象として，3 か月後の CMR における LGE の有無について検討している．対象となった症例はすべて急性期の CMR にて異常所見を認め，いずれも症状は軽度で 3 日程度で退イベントが有意に多かったという結果であった．19 歳院となっており，急性期の重症例や死亡例の記載はな

以下の C-VAM 以外の心筋炎症例における，LGE と短かった．3 か月後の CMR では LVEF はほぼすべての年報告されている．Georgiopoulos ら 7） は 19 歳以上の成人における C-VAM を含まない急性心筋炎症例を対象としたメタアナリシスを行っている．9 か月以上の経過観察期間において，急性期に LGE を認めた症例は

LGE を認めなかった症例と比較し，心臓死を含む全死

9）期および長期予後に関しての報告もある ．Sachdeva

症例で正常となっていたが，LGE 所見では範囲の縮らは急性期に LGE を認める事は，LVEF＜30％・ピー小は得られていたものの，それぞれ 80％, 90％の症例

クの BNP＞10,000 ng/L と並んで，短期・長期間での心で残存していたとの報告であった．3 か月間の経過観臓移植や死亡の危険因子であると論じている．

察中では死亡例や心不全などはいなかったとされてい上記はいずれも急性期の CMR であったが，本症例るが，いずれの筆者も長期的な予後に関して経過観察のように心筋炎後に LGE が残存した症例での検討もおよび症例の蓄積が必要と記載している．今回の症例されている．Aquaro ら 5） は急性期に MRI で異常所も急性期には積極的な抗炎症治療や集中治療が必要で見を認めた比較的軽症の急性心筋炎（C-VAM を含まはない軽症の状況と考えられたが，1 年後の CMR でない）の成人例を集め，6 か月後の MRI 所見と平均 7

も LGE が残存し心筋の scar が残っている可能性が高年間の心蔵死や心移植および心不全による入院などもく，長期的な経過観察が重要と思われた．

含めた予後を調査している．6 か月後の CMR にて本心筋炎後の LGE 残存と運動制限の要否については症例のように浮腫の所見が消失し LGE のみ残存した

現時点では明らかではないが，一般的に小児の心筋炎症例は，浮腫・LGE とも消失した例と浮腫・LGE との罹患後は，心筋炎の原因によらず，機能的に改善しもに残存した例と比較し，イベントを起こすリスクがていたとしても運動時の心臓突然死のリスクがあり，高いという結果であった．6 か月後の CMR にて浮腫

競技的な運動に関しては運動開始時期の検討や開始前も LGE も消失した症例は 10％おり，その症例は 1 例の詳細な検査を推奨されている 14）．加えて前述のともイベント認めなかった．Aquaro らは考察で，心筋おり心筋炎後の LGE 残存は心血管イベントのリスク

炎での LGE は心筋梗塞のものとは違い完全に消失すとされていることも合わせて考慮すると，本症例におることがあり，不可逆な繊維化の所見のみならず，細いて部活動など本格的な運動を開始する際には，症状胞間質からの造影剤 wash-out の遅延が起こりうるすがなかったとしても運動負荷心電図などの検査をしたべての状況で認められると記載している．したがって

上で，慎重に制限解除を判断する必要があると考えら

浮腫・炎症細胞の浸潤・炎症細胞によるリンパ管機能れた．の低下・炎症による心筋の充血などでも急性期に可一般的に C-VAM は，COVID-19 罹患に際した心逆性の LGE 像を呈することがある．ただし数か月の筋炎よりも罹患率が低い 2） とされているが，本邦でLGE，もしくは T2 強調画像の浮腫の画像が消失した
あとに残存している LGE は，すでに急性期の炎症が今後接種人口の増加に従い C-VAM に遭遇する可能性治っており不可逆な心筋障害である可能性が高く，遠が高くなると思われる．急性期は非常に症状が軽く，隔期の心血管イベントの大きなリスク因子になりうる短期間で改善する例が多いことから診断に至らない症と考察している．前述の通り上記 LGE と長期的な心例が増える可能性もある．症状が軽微であっても，本血管イベントに関する論文は，すべて C-VAM を含ま症例のように長期間にわたり CMR で scar のようなないものであり，C-VAM 症例に単純に当てはめるこ異常所見が残存し，今後の予後に関与するかもしれなとは年齢層や疾患の違いなどにより難しいが，本症例い状況を考慮すると，ワクチン後の症状に気を配り，

日本小児循環器学会雑誌

第 39 巻第2号

は小児への mRNA ワクチン接種が努力義務となり，

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心電図・血清トロポニン測定での異常を認めた例に関しては，CMR による積極的な心筋炎の診断・除外が非常に重要と考えた．また C-VAM の急性期に CMRで異常所見があった場合には，複数回の CMR を実施し長期にわたって経過観察をすべきである．

結語

14 歳の C-VAM 症例を経験した．急性期は軽症で経過したが，罹患 1 年後の CMR でも LGE の異常所見が残存していた．C-VAM 以外の心筋炎の診療において，LGE 所見とくに半年後の LGE 所見は長期予後との関連が報告されており，C-VAM の長期予後が現時点では不明である点からも，C-VAM 症例に対して長期的な経過観察が重要と考えられた．
利益相反
本稿に関連して，開示すべき利益相反事項はありません．

著者の役割
古川卓朗は症例の診断・治療に関与し，また筆頭著者として論文作成を行った．石川真一は症例の診断・治療に関与した．中嶋雅秀は論文内容に関する直接的な指導を行った．

付記

本稿の要旨は，日本小児科学会北海道地方会 314 回例会で発表した．また本症例の診断および急性期の経過についての短報が日本小児科学会雑誌 127 巻 1 号 32‒35 に掲載されている．

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