信州医誌，70⑹：383～389，2022

可溶性フィブリンを用いた術後 DVT/PTE 検索
プロトコールの有用性
小池幸恵
松岡峻一郎
江口
隆

井手祥吾
竹田
哲
濱中一敏

三島修治
三浦健太郎
清 水 公 裕＊

信州大学医学部外科学教室呼吸器外科学分野

Usefulness of Postoperative DVT/PTE Detecting Protocol Using Soluble Fibrin
Sachie Koike, Shogo Ide, Shuji Mishima
Shunichiro Matsuoka, Tetsu Takeda, Kentaro Miura
Takashi Egichi, Kazutoshi Hamanaka and Kimihiro Shimizu
Division of General Thoracic Surgery, Department of Surgery, Shinshu University School of Medicine
Pulmonary thromboembolism (PTE) after surgery is a life-threating event, so detecting PTE and deep veinthrombosis (DVT) is very important. We check plasma concentration of soluble fibrin (SF) and D-dimer in a protocol designed to detect PTE and DVT after respiratory surgery. To examine the usefulness of this protocol, we
studied the detection rate of postoperative DVT/PTE in 237 patients who received the protocol between March
2020 and March 2021. Among 237 patients, 25 were detected as suspected postoperative DVT/PTE in accordance with the protocol and, out of those 25, 12 patients actually had DVT/PTE (enhanced computed tomography 7/13 54 ％, ultrasonography 5/12 41 ％). The frequency is relatively high and the result suggests that our
postoperative DVT/PTE detecting protocol may be potentialy useful. Shinshu Med J 70 : 383―389, 2022
(Received for publication March 11, 2022 ; accepted in revised form July 11, 2022)
Key words : pulmonary thromboembolism, deep vein thrombosis, soluble fibrin, D-dimer
肺血栓塞栓症，深部静脈血栓症，可溶性フィブリン，D-dimerⅠ背とさらに危険であることを報告している。PTE は一度

景

発症すると死亡率が高く6），特に肺切除後は肺血管床

肺血栓塞栓症（pulmonary thromboembolism : PTE）の減少した状態であるため容易に重症化することが推は主に深部静脈血栓症（deep vein thrombosis : DVT）

測され 7），主な原因となる DVT を含め早期の診断とで形成された血栓が血流にのって肺動脈を閉塞し，肺急速な対応が重要となってくる。整形外科領域等では

1）

循環障害を招く病態である 。本邦における呼吸器外術後の DVT，PTE の早期診断に D-dimer および可溶

科手術後の肺血栓塞栓症合併頻度は0.58～0.99 ％と性フィブリン（soluble fibrin : SF）が有用との報告が報告されている

2）
-4）

5）

。また Sakon ら は日本におけるある8）9）が，呼吸器外科領域において SF を DVT/PTE

一般外科手術後の肺血栓塞栓症の現状について検討し，

診断マーカーとして用いた報告はない。われわれは症候性 PTE の頻度が腹部手術よりも胸部外科手術で有D-dimer と SF を用いた術後 DVT/PTE 検索プロトコー

意に高く（1.2 ％ vs 0.32 ％），特に肺癌手術では2.94 ％ルを作成し，DVT/PTE の早期診断，早期治療を目的＊

Corresponding author：清水公裕
松本市旭３-１-１〒390-8621

信州大学医学部外科学教室
呼吸器外科学分野とし運用している。今回は当科における術後 DVT/PTE 検索プロトコールの有用性につき後方視的に検討した。

E-mail : vifz@shinshu-u.ac.jp

No. 6, 2022383

小池・井手・三島ら

図１ 術後 DVT/PTE 検索プロトコール
DD : D-dimer, POD : postoperative day, US : ultrasonography examination.

Ⅱ

対

象

れ の 患 者 背 景 に つ き 比 較 検 討 し た 。 さ ら に DVT/PTE を認めた群につき，それ以外の症例群のデータ

2020年３月から2021年３月までに当科で施行した全を対称データ，すなわち呼吸器外科術後一般のデータ

身麻酔胸部手術症例249例のうち，術後 DVT/PTE 検と仮定し，術後１日目および４日目の SF，D-dimer

索プロトコールを適応した237例を対象とした。プロの 値 を 比 較 し て DVT/PTE が 存 在 す る 場 合 の SF ，

トコール通りに採血や画像検査が行われていない患者

D-dimer の傾向を検討した。D-dimer 測定にはナノはプロトコール適応外として除外した。

ピアＤダイマー，SF 測定にはナノピア SF を使用した

Ⅲ

方

法

（いずれも積水メディカル）。またいずれも Coapresta
2000（積水メディカル）にて測定した（当院の正常値

術後 DVT/PTE 検索プロトコールとして，① 術後

SF：＜7.0 μg/ml，D-dimer＜1.0 μg/ml）。統計学的解

1日目および４日目に D-dimer，SF を測定した。②

析は SPSS（version 27.0；SPSS, IBM, United States

術 後 1 日 目 の D-dimer が 10 μg/ml 以 上 か つ SF がof America）を用いて行った。連続変数にはマンホ

10 μg/ml 以上の症例をＡ群，SF が10 μg/ml 以上であイットニーのＵ検定，分散分析，多重比較を，カテゴ

る が D-dimer が 10 未 満 で あ る 症 例 を Ｂ 群 ，SF とリー変数にはχ2検定，Fisher の正確確率検定を用い

D-dimer がどちらも10 μg/ml 未満である症例をＣ群て解析を行い，P＜0.05を統計学的有意差ありと判定とした。③ Ａ群に対しては離床前に造影 CT を施行した。本検討は当院の倫理員会の承認を得て行った

し，PTE および DVT の検索を行った。またＢ群に（臨床試験的研究 No. 5111）。

ついては科内で相談の上，離床前に下肢静脈エコーも
しくは造影 CT による DVT/PTE の検索を行った。

Ⅳ

結

果

Ｃ群は血栓検索の対象外とした。④ DVT/PTE が発対象となった237例のうちプロトコールにおいて血見された際は循環器内科に相談し，抗凝固療法を開始

栓検索の対象となった症例は全25例であった（Ａ群５

した（図１）。なお各群は術後１日目に離床としてい例，Ｂ群20例）。Ａ群の５例のうち４例（80 ％）にる。プロトコールを適応し，血栓検索対象となったＡ

PTE が存在した。うち１例は SpO2の低下を認める症

群，Ｂ群の症例につき，血栓の検出率を調査した。ま候性 PTE であったが，他は無症状であった。Ａ群でた患者を本プロトコールにおいて血栓検索の対象とな血栓を認めた症例は全例 PTE であり，DVT は１例

り DVT/PTE を認めた群（Ex：exist 群）， 検索をも認めなかった。Ｂ群で血栓検索を施行した20例にお行ったが DVT/PTE を認めなかった群（Ab：Absent

いて造影 CT を施行した患者は８例，そのうち DVT/群），およびプロトコールにおいて血栓検索の対象とPTE が存在していた患者は３例（DVT２例，PTE１

ならなかった群（No：No check 群）に分けてそれぞ

例），造影 CT 検査における血栓検出率は38 ％であっ

384

信州医誌

Vol. 70

可溶性フィブリンの有用性

図２ 術後 DVT/PTE 検索プロトコール適応時の血栓検出率
A：DVT/PTE 検出率はＡ群で80 ％，Ｂ群では造影 CT で38 ％，下肢エコーで41 ％であった。
造影 CT にて血栓検索を行った患者全体で54 ％であった。
DD：D-dimer, POD : postoperative day, US : ultrasonography examination.

た。１例に胸痛，呼吸困難，SpO2低下を認める症候以外の225例のデータ（対称群：呼吸器外科術後一般性 PTE であったが，他は無症状であった。また下肢のデータと仮定）（中央値：6.8 μg/ml，IQR：3.6-7.3）

エコーを施行した患者は12例で，そのうち DVT が存と比較し有意に高値であった（図３Ａ：P＜0.001）。

在していた患者は５例であり，下肢エコー検査におけ

また術後１日目の D-dimer については DVT/PTE＋る血栓検出率は41 ％であった。なおプロトコール基群において中央値7.0 μg/ml（IQR：2.6-10.7）で対づき造影 CT で血栓検索を行った全13例における血称群225例（中央値：2.0 μg/ml，IQR：1.1-2.3）と栓検出率は54 ％（7/13例）であった（図２）。血栓検

比較し有意に高値であった（図３Ｂ：P＜0.001）。術

索の対象となり DVT/PTE を認めた Ex 群と DVT/

後４日目についても DVT/PTE＋群の SF，D-dimer

PTE を認めなかった Ab 群を比較したところ，有意の傾向を検討したが，いずれも術後１日目と比較する差を認めたのは平均年齢のみであり，Ex 群の方が有と対称群225例のデータとの差は小さかった。 特に意に高齢であった（Ex 群：78±6，Ab 群：65±15，

D-dimer については有意差を認めなかった（図３Ｃ，P＝0.03）。悪性疾患の割合は血栓検索の対象となっ

SF：DVT/PTE＋群 中央値 11.4 μg/ml IQR 8.8-14.6

た Ex＋Ab 群が No 群に比して有意に高かった（P＝vs 対称群225例 中央値 8.9 μg/ml IQR 6.5-11.0 P＝

0.03）。また Ex＋Ab 群は，開胸手術が多く（P＝0.008），

0.01，図３Ｄ，D-dimer：DVT/PTE＋群 中央値 2.9

手術時間が長く（P＝0.009），出血量が多い（P＝0.003）

μg/ml IQR 1.5-3.6 vs 対称群225例 中央値 2.2 μg/mlという結果であった（表１）。

IQR 1.4-2.5 P＝0.06）。SF，D-dimer の術後１日目

DVT/PTE を認めた群における術後１日目の SF のから４日にかけての推移の検討では対称群225例の中央値は32.1 μg/ml（IQR：11.3-56.3）であり，それデータにおいて術後４日目にかけて SF が上昇する傾No. 6, 2022385

小池・井手・三島ら
表１

患者背景

DVT/PTE 検索

＋

＋

－

Ｐ値

Ｐ値

Ｐ値

DVT/PTE 検出

＋

－

?

３群間の

ExvsAbEx＋AbvsNo

n

12

13

212

比較

4
78.5（75.2，82.5）
24.4（22.1，26.4）4（33）8
70.0（56，75.5）
22.4（21.4，
26.5）
7（54）

110
69
（59，
74）
22.6
（20.4，
24.6）
98
（46）

0.35
0.005
0.29
0.58
0.62

0.24
0.03
0.93
0.43
0.41

0.83
0.04
0.125
＞0.9
0.29

9
3

7
6

110
102
0.08

0.48

0.03

11（92）

13（100）

164
（77）
0.003

0.65

0.008

0.098

0.26

0.06

0.02
0.003

0.73
0.23

0.009
0.003

性別
男性
年齢
BMI
喫煙（％）
疾患
原発性肺癌
その他
悪性 / 良性
悪性（％）
アプローチ

VATS/RATS
10
9
119
開胸
2
4
13
術式
葉切除
4
1
53
区域切除
6
8
69
その他
2
4
90
手術時間
（min） 230.5（175.8，252.8） 224.0（173.5，
292.5） 193.0（115.3，237.8）
出血量（ml）
50.0（2，65）30.0（6，
200）
10
（2，
50）

向が見られた（図４Ａ，術後１日目 中央値：6.8 μg/ml

dimer と SF を用いた術後 DVT/PTE 検索プロトコー

IQR：3.6-7.3，術後４日目 中央値 8.9 μg/ml IQR：

ルに基づいて血栓検索を行った場合，全体の DVT/

6.5-11.0）。D-dimer については術後１日目，４日目のPTE 検出率は造影 CT で54 ％，下肢エコーで41 ％と値で明らかな変化を認めなかった（図４Ｂ術後１日目

高く， 特に D-dimer が10 μg/ml 以上かつ SF が10

中央値：2.0 μg/ml IQR：1.1-2.3，術後４日目 中央

μg/ml 以上の症例では PTE の検出率が80 ％と著明に

値 2.2 μg/ml IQR：1.4-2.5）。DVT/PTE＋群のデー高率であった（図２）。

タにおいては SF，D-dimer はいずれも術後４日目にかけて低下していた。
Ⅴ

プロトコールにおいて血栓検索の対象となり DVT/PTE を認めた Ex 群，DVT/PTE を認めなかった考Ab 群，およびプロトコールで血栓検索の対象となら察なかった No 群の患者背景の比較検討（表１）では，血中の D-dimer，SF 濃度は血栓マーカーとして有DVT/PTE を認めた Ex 群で高齢者が有意に多かった用とされており，特に SF は，整形外科領域，救急領点以外は差を認めなかった。過去の報告では肺塞栓症

域，産婦人科領域等で静脈血栓の存在や血栓傾向の早の危険因子として加齢が挙げられており15），妥当な結期発見に有用なマーカーとされている8）-11）。凝固・線果であると考えられた。また BMI25 ％以上の肥満や溶カスケードにおいて D-dimer は安定化フィブリン

悪性腫瘍等も危険因子として挙げられているが15），本がプラスミンによって分解される線溶過程で形成され検討においてはそれらの項目につき Ex 群と Ab 群でるのに対し，SF は安定化フィブリンが形成される凝有意差を認めなかった。一方で患者を D-dimer およ

固過程で形成されるため，急性期血栓をより鋭敏にとび SF の上昇を認め血栓検索の対象となった Ex＋Ab

らえられる可能性が報告されている

11）
-13）

14）

。Ota ら お

群と，血栓検索の対象とならなかった No 群に分けてよび勝部ら は D-dimer と SF を組み合わせて検査比較すると，悪性腫瘍，開胸手術，長時間手術，出血することで DVT/PTE の検出感度，特異度ともに上量が多い症例が Ex＋Ab 群に有意に多い結果となっ昇したと報告している。 今回の検討において，D-た。一般的に高侵襲状態，悪性腫瘍の存在が D-dimer

13）

386

信州医誌

Vol. 70

可溶性フィブリンの有用性

図３ 術後１日目，４日目の DVT/PTE＋群と対称群の SF，D-dimer 値の比較
Ａ：術後１日目の SF は DVT/PTE＋群で有意に高値であった（P＜0.001）。
Ｂ：術後１日目の D-dimer は DVT/PTE＋群で有意に高値であった（P＜0.001）。
Ｃ：術後４日目の SF は術後１日目と比較し DVT/PTE＋群と対称群の差が小さかった。
Ｄ：術後４日目の両群の D-dimer 値に有意差はなかった（P＝0.06）。
DD：D-dimer, POD : postoperative day

および SF の上昇に関係するとされており15），今回のSF は術後３日目をピークに上昇し，その後低下する

結果はそれを反映しているものと思われた。

傾向にあると報告している。本研究においても対称群

DVT/PTE＋群の SF および D-dimer の値につき，のデータでは術後４日目（≒術後３日目）で術後１日

それ以外の225例を対称群，すなわち呼吸器外科術後目と比較し，SF が上昇する傾向を認めた（図４Ａ）。

一般のデータと仮定し，比較検討したところ，術翌日

その上昇に伴って術後４日目の対称群の SF の IQR はの SF，D-dimer ともに血栓形成群で有意に高い結果

6.5-11.0となり，血栓形成群の術後４日目の IQR がであった（図３Ａ，Ｂいずれも P＜0.001）。

8.8-14.6であることから，術後４日目に SF≧10 μg/ml

9）Matani ら は，DVT- 群で SF が術後３日目にかけを基準とするプロトコールを適応した血栓検索を行うて上昇し，その後低下することを報告している。またことの有効性は見いだせなかった。また術後４日目の勝部ら13）も術後は手術侵襲で凝固状態が亢進するため，

D-dimer 値については血栓形成群で対称群と比較しNo. 6, 2022387

小池・井手・三島ら

図４ 術後１日目から４日目の SF，D-dimer 値の推移
Ａ：対称群では術後４日目に SF が上昇し，DVT/PTE＋群では低下した。
Ｂ：対称群の術後１日目と４日目の D-dimer 値はほとんど変化がなかった。
DD：D-dimer, POD : postoperative day, min : minimum value.

有意差を認めず（P＝0.06），その点においても術後的に周術期の影響の度合いが少ない可能性ある。血栓

４日目にプロトコールを適応し血栓検索を行うことは

検 索 方 法 に つ い て ，SF が 10 μg/ml 以 上 で あ る が

9）

有効ではないと考えらえた。Matani ら の検討では整D-dimer が10未満である症例群（Ｂ群）については

形外科領域の手術において術後１日目の SF が DVT

科内で相談の上，離床前に下肢静脈エコーもしくは造の存在を有意に示唆し，本研究で採血を行った術後４

影 CT による DVT/PTE を行うプロトコールとなって日目と近い術後３日目や術後５日目の SF は DVT のおり，その検索方法の選択を含め結果にバイアスがか存在を有意に示唆しないと示されており，術後１日目

かっている可能性がある。また，SF および D-dimerの検査データを用いる本プロトコールの有用性を支持のカットオフ値については，プロトコールにおいて血するものと考えられた。

栓検索の対象とならなかった症例については血栓検索

Omote ら16）は，SF は採血時間や駆血時間の延長にを行っておらず，実際の血栓の有無が確認できていなともなって上昇する傾向にあり，一方で D-dimer は

いため，ROC 曲線を用いた SF，D-dimer のカットオ

その影響を受けにくいと報告している。採血に時間のフ値の検討が行えていない。今後はプロトコールで血かかった症例での SF の上昇は偽陽性の可能性もあり，

栓検索の対象とならなかった症例において血栓検索を当研究においても，SF の上昇が再検査により数値が施行する症例を集積し，現行の基準である SF≧10 μg/

低下し，採血に起因する可能性が高い症例を経験してml および DD≧10 μg/ml の妥当性についてさらなるいる。ゆえに，採血に時間がかかったと思われる症例

評価・検討を行いたいと考える。

で SF が高値の場合は，再検査などを行い，慎重にⅥ

データの解釈をすることが重要と思われた。

結語本研究では血栓検索の対象となった症例が25例，当科における術後 DVT/PTE 検索プロトコールは，

DVT/PTE 陽性となった症例が12例と少数であり，血栓検索対象となった症例全体で DVT/PTE 検出率

単一施設の検討であることから今後さらに症例を蓄積が造影Ｔで54 ％，下肢エコーで41 ％と高率で，特にし，検討する必要があると考える。また，対象となっD-dimer が10 μg/ml 以上かつ SF が10 μg/ml 以上のた全例において術前の D-dimer 値や SF 値の評価が症例では PTE 検出率が80 ％であり，DVT/PTE の早行われおらず，術前から高値であった症例の場合相対期診断，早期治療に有用な可能性が示唆された。

文
1） 張

吉天，陳

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（Ｒ 4. 3. 11

No. 6, 2022

受稿；Ｒ 4. 7. 11 受理）389