フォーカス高齢社会

質の高い看取りを目指して― 認知症をもつがん患者に焦点をあてて ―東京医科歯科大学大学院 保健衛生学研究科
在宅・緩和ケア看護学分野 准教授

廣岡佳代

１）はじめに

２）がんと認 知 症を持つ高 齢 者へのケア

日本では、社会人口の減少と超高齢化が進んでお日本では、前述したようにがんが死亡原因の 1位でり、高齢多死社会を迎えようとしています。2021年のすが、高齢化により認知症をもつ高齢のがん患者さん

日本における年間死亡者数は 143万 9千人ですが、が増えています。これまでの研究では、がん患者さん2040年頃には 167万人に達すると推計されていますの 7 ～ 30％が認知症をもつことが報告されています 2)

1）3)齢者となっています。

どのがんの苦痛症状が十分に緩和されていないという。そして、この大半を占めるのが 75歳以上の後期高。一方で、がん患者さんが認知症をもつ場合、痛みな

また、死亡数を死因順位別にみると、第 1位は悪性ことも示されています 3)。がんと認知症をもつ高齢者は新生物＜腫瘍＞で 38 万 1497 人、第２位は心疾患今後も増えることが予想されます。ここでは、緩和ケア（高血圧性を除く）で 21 万 4623 人、第 3位は老衰でと看取りの質の 2 つの観点から、がんと認知症の人へ

15 万 2024 人、第４位は脳血管疾患で 10 万 4588のケアについて考えていきたいと思います。

人となっています。（図 1参照）－①緩和ケア－
緩和ケアということばは、メディアでも取り上げられ

図１ 主な死因の構成割合（令和 3 年）ることも多くなってきているので、すでにご存知の方も多 い かもしれませ ん。緩 和 ケアは 世 界 保 健 機 関（World Health Organization, WHO）によると、表 1 のように定義されています 4)。
以前は、がんの治療効果が望めなくなった場合に、がん治療から緩和ケアに移行すると考えられていました。そのため、緩和ケアはがんの終末期や、治療の選択肢がなくなった場合に提供されるものだと捉えてい厚生労働省『令和３年(2021) 人口動態統計月報年計( 概数）の概況』より引用る方も多いかもしれません。しかし、緩和ケアは、がんだけでなく、認知症や心不全、神経疾患などをはじめとして様々な病気に対し、また、それらの病気の早い段階から提供されるべきという考えに移行しています。
がんとその治療を例に考えていきましょう。図 2 に

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表1よる薬物療法、放射線療法が行われますが、これらの緩和ケアの定義（WHO 2002 の定義）
緩和ケアとは、生命を脅かす病に関連する問題に直面している患者とその家族の QOL を、痛みやその他の身体的・心理社会的・スピリチュアルな問題を早期に見出し、的確に評価を行い対応することで、苦痛を予防し和らげることをも通して向上させるアプローチである。
緩和ケアは・・・●痛みやその他のつらい症状を和らげる

治療中にもさまざまな症状が出現します。抗がん剤治療では、吐き気や口内炎などの副作用の予防や対象を行っていきますが、こういったことも緩和ケアになります。
図2

WHO（世界保健機関）の緩和ケアの考え方

従来の考え方●生命を肯定し、死にゆくことを自然な過程と捉える

がんの治療●死を早めようとしたり遅らせようとしたりするものでは緩和ケア

ない●心理的およびスピリチュアルなケアを含む●患者が最期までできる限り能動的に生きられるように支援する体制を提供する

現在の考え方がんの治療●患者の病の間も死別後も、家族が対処していけるように支援する体制を提供する

緩和ケア●患者と家族のニーズに応えるためにチームアプロー

死別
ケア

チを活用し、必要に応じて死別後のカウンセリングも行う●ＱＯＬを高める。さらに、病の経過にも良い影響を及ぼす可能性がある●病の早い時期から化学療法や放射線療法などの生存期間の延長を意図して行われる治療と組み合わせて緩和ケアでは、がんの痛みを緩和するためにモルヒネなどの医療用麻薬が使用されることがあります。医療用麻薬は、痛みの軽減に非常に効果のある一方、医適応でき、 つらい合併症をよりよく理解し対処するた療用麻薬に対して、多くの方が誤解を持っていると言めの精査も含むわれています。例えば、本邦の一般市民を対象とした調査では、約 30％が「モルヒネは中毒になる」「モル示すように、従来の考え方では、がん治療と緩和ケアヒネは寿命を縮める」といった印象をもっているというが区切られていましたが、現在ではがんの治療の開始報告があります。また、医療用麻薬に対する印象を約とともに並行して行われるべきものと考えられていま30％が「最後の手段だと思う」「だんだん効かなくなす。例えば、がんと診断されたときに、がんによる痛みると思う」、約 10％が「寿命を縮めると思う」「精神的であったり、がんという診断がなされることで気持ちがにおかしくなると思う」と回答しています 5）。残念なが落ち込んだり、眠れなくなるということなどがあります。

ら、これらは医学的事実とは異なり、医療用麻薬を正しそういった場合には、痛み止めや気持ちを落ち着けるく使用することで、がんの痛みを和らげることができ、薬などの必要な薬が処方されたり、看護師や心理士なその人らしく生活したり、がんの治療をより継続しやすどによる心理的なサポートが提供されます。

くなります。

また、がんに対しては、手術療法や抗がん剤などにこういった緩和ケアは、がん医療に携わるすべてのDia News ◆ No.109 5

医療者が提供する基本的緩和ケアに加えて、緩和ケア

これらに加えて、最近ではレセプトデータ、いわゆる病棟、緩和ケアチーム（一般病棟）、緩和ケア外来（外ビッグデータを用いた緩和ケアの研究も行われていま

来における緩和ケア）、在宅緩和ケア（在宅療養におす。レセプトデータとは、「診療報酬明細書」のことで、ける緩和ケア）といった場で、専門的な知識や技術等病院を受診した際に、保険診療をした医療機関がそれを持つ医療者によって提供されるものがあります。

ぞれの病気や治療などの診療点数に基づいて、多くの－②望ましい終末期ケアや死の在り方－

場合、患者さんは 3割の医療費を支払うことになりま

2000年頃から、海外では望ましい終末期ケアや死す。残りの 7割は患者さんが加入している保険機関（健の在り方に関する調査が行われてきました。特にがん康保険組合、共済組合など）に対して、医療機関が毎患者さんの場合には、身体機能や認知機能が低下し、月請求することになりますが、この際に発行するのが調査に回答することが困難となるため、遺族を対象と「レセプトデータ（診療報酬明細書）」になります。レ

した代理評価が行われてきました。

セプトデータには「入院」
「外来」
「歯科」
「調剤」の 4

日本においても、2004年に望ましい死の在り方に関する全国調査が行われました。そのなかで、もし自種類があります。このようなレセプトデータはいわゆるビッグデータとして、利活用されています。

分ががんになった場合に「何を大切にしたいか」につ

例えば、レセプトデータを用い、緩和ケアの質を評いてたずねており、「日本人の終末期がん患者の望ま価する研究が行われています 7）。すでに海外ではがんしい死の概念」が示されています 6）。そのうち、日本人緩和ケアの質の評価指標が作成されており、それらをの多くが大切にしていることを表 2 にまとめています。

用いて「最後の化学療法から死までの期間が短い」

この内容をもとに、日本人の終末期がん患者さんの「死亡場所：病院死が在宅死に比して高い」「救急治Quality of Life（QOL）を評価する尺度が開発され、療室への入室頻度が高い」「終末期での病院入院日数数多くのアンケート調査で用いられています。

が長い、集中治療室への入室日数が長い」「ホスピス

表 2 日本人の多くが大切にしていること●苦痛がないプログラムへ入った人の割合が少ない」「新規化学療法を始めた日から死までの期間が短い」「死が近い時に、ホスピスプログラムに入っている」といった指標が●望んだ場所で過ごす

海外で作成されており8）、この指標は数多くの研究で●希望や楽しみがある使用されています。

●医師や看護師を信頼できる●負担にならない●家族や友人と良い関係でいる●自立している●落ち着いた環境で過ごす●人として大切にされる●人生を全うしたと感じる

３）研 究 報 告最後に、筆者らが行った日本のレセプトデータを用いて行った認知症とがんを併せ持つ患者さんの緩和ケアの質を評価した研究 9）を紹介します。
これまでの研究では認知症をもつがん患者さんは、十分な緩和ケアを受けていないことが報告されている

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ため、非小細胞肺がん患者さんにおける終末期ケアの質を、日本の全国入院データベースを用いて評価する

４）
まとめことを目 的 に、2014年 4月から2018年 11月までの

今回、認知症をもつがん患者、緩和ケア、終末期医366 の急性期病院の全国入院患者データベースを用療の質（望ましい死の在り方）を紹介するとともに、非いて行いました。

小細胞肺がん患者を対象とした終末期医療の質に関先述した指標を本研究でも用いて、認知症をもつがする筆者らの研究を紹介しました。今後も増えると予ん患者さんは、認知症のないがん患者さんと比較して、測される認知症とがんをあわせもつ患者さんに対して「がん性疼痛に対して医療用麻薬が使用されていない」

も、質の高いケアを提供することが求められます。あわ

「集中治療室に入室している」「心肺蘇生が行われていせて、本稿をもとに緩和ケアや終末期医療について少る」「人工呼吸器が使用されている」「緩和ケアチームしでも身近に考えていただけると幸いです。

による介入が少ない」という仮説を立てて取り組みました。
対 象 の が ん 患 者 16,758人 のうち認 知 症 患 者 は4,507人（26.9％）でした。解析の結果、認知症をもつがん患者さんでは医療用麻薬の投与や緩和ケアチームの関与が、がんのみの患者さんよりも少ないことが示されました。これは、年齢や併存疾患を調整した後でも同様の結果でした。さらに、本研究では、認知症をもつがん患者さんは、人工呼吸を受ける可能性が低いことがわかりました。ICU への入室率には、認知症のある患者さんとない患者さんに差はありませんでした。
このように、認知症をもつがん患者さんは、十分な終末期医療を受けていないことが示されました。これは、認知症による認知機能障害が重度であるほど、痛みなどの苦痛症状をうまく言語的に表現できないことや、高齢がん患者さんが認知症をもつ場合には、医療者は「認知症の場合には痛みを感じない」「痛みを訴えないことは、痛みがないことだ」といった誤解を持つことが本研究の結果に関連していたと考えています。
今後は、認知症の有無にかかわらずがん患者さんに質の高い終末期ケアを提供すべく、研究と教育を進めていきたいと考えています。

【引用文献】
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