第十一号様式(第三条、第三条の三関係）（A4)

NIC-第10号様式

確認申請書（工作物）（第一面）

建築基準法第８８条第２項において準用する同法第６条の２第１項の規定による確認を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
また、申請にあたっては、ＮＩＣ確認検査株式会社確認検査業務規程及び、同確認検査業務約款を遵守いたします。
確認の申請に係る手数料として、ＮＩＣ確認検査株式会社確認検査業務手数料規程に基づき算定された、引受承諾書に明示する額を支払います。
ＮＩＣ確認検査株式会社
代表取締役

細川慶隆

様

令和年

月日

申請者氏名

※手数料欄

※受付欄
令和年

第※決裁欄
月

※確認番号欄

日

令和号

第係員氏名

年月

係員氏名

（注意）
①
申請者又は設計者の氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。
②
数字は算用数字を用いてください。
③※のある欄は記入しないでください。

日号

(第二面)【1.築 造 主】【ｲ.氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】【ﾛ.氏名】【ﾊ.郵便番号】【ﾆ.住所】【ﾎ.電話番号】【2.代 理 者】【ｲ.資格】【ﾛ.氏名】(【ﾊ.建築士事務所名】 ()建築士()登録第号)建築士事務所 ()知事登録

第号

()登録

第号

)建築士事務所 ()知事登録

第号()登録第号)建築士事務所 ()知事登録

第号

()登録

第号

)建築士事務所 ()知事登録

第号【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所 在 地】【ﾍ.電話番号】【3.設 計 者】（代表となる設計者）【ｲ.資格】【ﾛ.氏名】(【ﾊ.建築士事務所名】 ()建築士【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所 在 地】【ﾍ.電話番号】【ﾄ.作成した設計図書】（その他の設計者）【ｲ.資格】【ﾛ.氏名】(【ﾊ.建築士事務所名】 ()建築士【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所 在 地】【ﾍ.電話番号】【ﾄ.作成した設計図書】【ｲ.資格】【ﾛ.氏名】(【ﾊ.建築士事務所名】 (【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所 在 地】【ﾍ.電話番号】【ﾄ.作成した設計図書】)建築士

【ｲ.資格】【ﾛ.氏名】()建築士【ﾊ.建築士事務所名】 (()登録第号)建築士事務所 ()知事登録

第号【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所 在 地】【ﾍ.電話番号】【ﾄ.作成した設計図書】【4.工事施工者】【ｲ.氏名】【ﾛ.営業所名】 建設業の許可（）

第号【ﾊ.郵便番号】【ﾆ.所 在 地】【ﾎ.電話番号】【5.敷地の位置】【ｲ.地名地番】【ﾛ.住居表示】【ﾊ.用途地域】【ﾆ.その他の区域又は地区】【6.工作物の概要】【ｲ.用途】（区分【ﾛ.高さ】□ 新築【ﾊ.工事種別】(申請部分【ﾆ.築造面積】(【ﾎ.工作物の数】 (【ﾍ.その他必要な事項】）□□ 改築増築) (申請以外の部分) () (【7.工事着手予定年月日】

令和年

月日

【8.工事完了予定年月日】

令和年月日【9.特定工程工事終了予定年月日】
(第回)
令和年
月
(第回)

【10.許可等】【11.備考】

令和年月□

その他（) (合計) () (）)))（特定工程）
日

()

日

()

（注意）
１． 各面共通関係
数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。
２． 第一面関係
1) 申請者の氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。
2) ※印のある欄は記入しないでください。
３．第二面間系
1) 築造主が２以上のときは、１欄は代表となる築造主について記入し、別紙に他の築造主についてそれぞれ必要な事項を記入して添えてください。
2) 築造主からの委任を受けて申請を行う者がいる場合においては、２欄に記入してください。
3) ２欄及び３欄は、代理者又は設計者が建築士事務所に属しているときは、その名称を書き、建築士事務所に属していないときは、所在地はそれぞれ代理者、設計者の住所を記入してください。
4) ３欄は、代表となる設計者及び申請に係る工作物に係る他のすべての設計者について記入してください。
記入欄が不足する場合には、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
5) ４欄は、工事施工者が２以上のときは、代表となる工事施工者について記入し、別紙に他の工事施工者についてそれぞれ必要な事項を記入して添えてください。工事施工者が未定のときは、後で定まつてから工事着手前に届け出てください。
6) 住居表示が定まっているときは、５欄の「ﾛ」に記入してください。
7) ５欄の｢ニ｣は、都市再生特別地区の内外の別を記入してください。
8) ６欄の「ｲ」は、次の表の工作物の区分に従い対応する記号を記入した上で、工作物の種類をできるだけ具体的に書いてください。
工 作 物 の 用 途 の 区 分
鉱物、岩石その他の粉砕で原動機を使用するもの、レディミクストコンクリー
トの製造等で出力の合計が2.5キロワットを超える原動機を使用するもの及び
１．
アスファルト、コールタール、木タール、石油蒸留産物又はその残りかすを原料とする製造を行うもの

記号

０６４１０

２． 自動車車庫の用途に供するもの

０６４２０

３． 広告塔、広告板、装飾塔、記念塔その他これらに類するもの

０６４３０

４． 昇降機、ウォーターシュート、飛行塔その他これに類するもの

０６４４０

５． 汚物処理、ごみ焼却場その他の処理施設の用途に供するもの

０６４５０

６． その他

０６４６０

9) ６欄の｢ﾛ｣は、建築基準法施行令第１３８条第３項第３号に掲げる工作物について記入してください。
10) ６欄の「ﾊ」は、該当するチェックボックスに「■」マークを入れ、「その他」の場合は、具体的な工事種別を併せて記入してください。
11) 建築基準法施行令第１３８条第３項第１号に掲げる工作物のうち、建築基準法別表第２（り）項第３号（１３の２）の用途に供する工作物については、原動機の出力の合計を６欄の｢ﾍ｣に記入してください。
12) １０欄は、工作物に関して許可等を受けた場合には、根拠となる法令及び条項、当該許可等の番号、許可等を受けた日付について記入してください。
13) 工作物の名称又は工事名が定まっているときは、１１欄に記入してください。
14) 建築基準法第８８条第２項において準用する同法第８６条の７第１項（同法第４８条第１項から第１２項まで及び同法第５１条に係る部分に限る。）の規定の適用を受ける場合においては、工事の完了後においても引き続き同法第３条第２項（同法第８６条の９第１項において準用する場合を含む。）の適用を受けない規定並びに当該規定に適合しないこととなつた時期及び理由を１１欄又は別紙に記載して添えてください。
15) 計画の変更申請の際は、１１欄に変更の概要について記入してください。
16) ここに書き表せない事項で特に確認を受けようとする事項は、別紙に記載して添えてください。

（別紙）【１．築造主】【ｲ.氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】【ﾛ.氏名】【ﾊ.郵便番号】【ﾆ.住所】【ﾎ.電話番号】【１．築造主】【ｲ.氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】【ﾛ.氏名】【ﾊ.郵便番号】【ﾆ.住所】【ﾎ.電話番号】【１．築造主】【ｲ.氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】【ﾛ.氏名】【ﾊ.郵便番号】【ﾆ.住所】【ﾎ.電話番号】【１．築造主】【ｲ.氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】【ﾛ.氏名】【ﾊ.郵便番号】【ﾆ.住所】【ﾎ.電話番号】【１．築造主】【ｲ.氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】【ﾛ.氏名】【ﾊ.郵便番号】【ﾆ.住所】【ﾎ.電話番号】【１．築造主】【ｲ.氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】【ﾛ.氏名】【ﾊ.郵便番号】【ﾆ.住所】【ﾎ.電話番号】