重要事項説明書(訪問介護)

利用者：

事業者：

様

なすのケアステーション

訪問介護重要事項説明書

1 当ステーションが提供するサービスについての相談・苦情などの窓口
なすの在宅生活支援センター
TEL 0287-46-5770
管理責任者※ ご不明な点は、何でもお尋ねください。

中村 洋文

2 なすのケアステーションの概要（１）事業者の指定番号およびサービス提供地域
事業所名

なすのケアステーション

所在地

栃木県那須塩原市緑 1 丁目 8 番 43 号坂本事務所 1

介護保険指定番号

訪問介護サービスを提供する地域（訪問介護）

大田原市、那須塩原市、那須町、矢板市、塩谷町、那珂川町、那須烏山市※ 上記地域以外の方でもご希望の方はご相談ください。

（２）（栃木県 0971301460 号）

営業時間
8:30～17:30

月曜日、水曜日、金曜日
（３）

職員体制
管理者： 1 名
サービス提供責任者： 介護福祉士、実務者研修修了者及び看護師・保健師・准看護師 1 名以上
訪問介護員等・従事者： 介護福祉士 1 名（常勤職員、管理者と兼務）以上
初任者研修修了者、実務者研修了者、看護師、准看護師のうち 2 名以上（４） サービス提供の時間帯
8:30～17:30 必要に応じ 24 時間対応可能

3 サービス内容（１） 身体介護① 食事介助 ② 入浴介助 ③ 排泄介助 ④ 清拭 ⑤ 体位変換 ⑥洗面（口腔ケア）介助 等（２） 生活援助① 買い物 ② 調理 ③ 掃除 ④ 洗濯 等
（３） その他サービス① 介護相談 等

4 利用料金（１）利用料
介護保険からの給付サービスを利用する場合は原則として基本料金（料金表）の 1～3 割です。ただし、介護保険の給付の範囲を超えたサービス利用は全額自己負担となります。

1

〔料金表―基本料金・通常時間〕
身体介護

生活援助

20 分未満20 分~30 分未満

30 分～1 時間未満

1 時間以上～
1 時間 30 分未満（30 分増すごとに）1,630 円

2,440 円

3,870 円

5,670 円

＋820 円20 分以上 45 分未満

45 分以上1,790 円

2,200 円

1 時間 30 分以上

生活機能向上連携加算（Ⅰ）1,000 円／月 （Ⅱ）2,000 円／月※ 基本料金に対して、早朝（6 時～8 時）・夜間（18 時～22 時）帯は 25％増し、深夜（22 時～6 時）帯は50％増しとなります。
※ 上記料金設定の基本となる時間は、実際のサービス提供時間ではなく、お客様の居宅サービス計画（ケアプラン）定められた目安の時間を基準とします。
※ やむを得ない事情で、且つお客様の同意を得て、サービス従業者 2 人で訪問した場合は 2 人分の料金をいただきます。
※ 初回のサービス提供責任者のサービス（または同行）は、200 単位 2,000 円をいただきます。
※ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）として、毎月算定した総単位の 4％分の一割負担金をいただきます。
（２） 交通費
前記 2 の（１）のサービスを提供する地域・その他地域にお住まいの方も無料です。
（３） キャンセル料
急なキャンセルの場合は、下記の料金をいただきます。キャンセルが必要になった場合は至急ご連絡ください。
（連絡先： 0287-46-5770）①

ご利用日の当日の 8：30 までにご連絡いただいた場合

無料②

ご利用日の当日の 8：30 までにご連絡がなかった場合

実費負担額相当（４） その他① お客様の住まいで、サービスを提供するために使用する、水道、ガス、電気、電話等の費用はお客様のご負担になります。
② 通院介助などで交通機関を利用した場合、サービス従業者の交通費はお客様のご負担になります。
③ 料金の支払方法
料金の支払方法は、毎月月末締めとし、原則翌月 15 日頃までに当月分の料金を請求いたします
ので、27 日までにお支払いください。お支払い方法は、原則金融機関からの引き落としとさせていただきます。
④ まれに、交通事情によりサービス時間が多少前後することがございますがご了承ください。
⑤ サービス期間中、当事業所のヘルパーが同行研修する場合がございますのでご了承ください。
5 サービスの利用方法（１）サービスの利用開始
まずはお電話などでお申し込みください。当ステーション職員がお伺いいたします。訪問介護計画作
成と同時に契約を結び、サービスの提供を開始します。
※ 居宅サービス計画の作成を依頼している場合は、事前に介護支援専門員とご相談ください。
（２）サービスの終了① お客様のご都合でサービスを終了する場合サービスの終了を希望する日の 1 週間前までに文書でお申し出ください。

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② 当ステーションの都合でサービスを終了する場合
人員不足等やむを得ない事情により、サービスの提供を終了させていただく場合がございます。
その場合は、終了 1 ヶ月までに文書で通知いたします。
③ 自動終了（以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービス終了します）
・ お客様が介護保険施設に入所した場合
・ 介護保険給付でサービスを受けていたお客様の要介護認定区分が、非該当〔自立〕又は要支援と認定された場合 ※ この場合、条件を変更して再度契約することができます。
・ お客様が亡くなられた場合④ その他
・ 当ステーションが正当な理由なくサービスを提供しない場合、守秘義務に反した場合、お客様やご家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合、または当社が破産した場合、お客様は文書で解約を通知することによって即座に契約を解約することができます。
・ お客様が、サービス利用料金の支払いを 3 ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず 10 日以内に支払わない場合、またはお客様やご家族の方などが、当ステーションや当ステーションのサービス従業者に対して本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合は、当ステーションにより文書で通知することにより、即座にサービスを終了させていただく場合がございます。
・ 契約書に記載されている事項に該当した場合。
（３）事故発生時の対応
利用者に対する指定訪問介護のサービス提供により事故が発生した場合は、区市町村、当該利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を弊社契約の保険会社の賠償範囲内において賠償を行ないます。
6 虐待防止のための措置に関する事項
事業所は利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のため、次の措置を講ずるよう努めるものとする。
（１）虐待防止委員会を設置し、委員長を虐待防止に関する責任者とする。
（２）虐待防止委員会は必要に応じ成年後見制度等必要な制度の利用支援をおこなう。
（３）虐待防止員会は虐待の防止のための指針を整備し、必要時に外部機関との連携を図る。
（４）虐待防止委員会は定期的に会議を開催し、その結果を公表し従業者に対して周知徹底をおこなう。
（５）虐待防止委員会は従業者に対して定期的に研修を開催する。
7 緊急時の対応方法
サービスの提供中に容体の変化等があった場合は、事前の打ち合わせにより、主治医、救急隊、親族、居宅介護支援事業者等へ連絡をいたします。
主治医

主治医氏名
連絡先

ご家族氏名
連絡先
メールアドレス

主治医への連絡基準＊お電話に出て頂けない場合、ショートメールやメール等で連絡を行う場合があります。

3

8 サービス内容に関する苦情（１） 当ステーションお客様相談・苦情窓口
担当 なすの在宅生活支援センター 電話 0287-46-5770
尚、苦情処理の体制及び手順については、利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要に記載しております。
（２） その他（当社以外に、市町村の相談・苦情窓口等に苦情を伝えることができます。
）

市町村介護保険相談窓口
栃木県国民健康保険団体連合会
介護福祉課介護サービス担当

那須塩原市：高齢福祉課 介護管理係 0287-62-7191
所 在 地 宇都宮市本町 3 番 9 号 栃木県本町合同ﾋﾞﾙ 6 階
電話番号028-643-2220
ＦＡＸ番号 028-643-5411
対応時間
9:00～17:00(土、日、祝日、年末年始を除く)

9 会社の概要
社名
One-or-Eight 合同会社
所在地
栃木県那須塩原市緑 1 丁目 8 番 43 号坂本事務所 1
代表者
代表社員 中村小織
事業内容
訪問介護事業／居宅介護支援事業／訪問看護／訪問入浴介護事業者 One-or-Eight 合同会社
代表社員 中村小織
事業所 なすのケアステーション
栃木県那須塩原市緑1 丁目8 番43 号坂本事務所1（指定番号0971301460 栃木県）
説明者
上記の内容の説明を受け、了承しました。

令和

利用者氏名

代理人氏名

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