信州医誌，71⑸：249～256，2023

綜説

これからの高齢者糖尿病診療～高齢者糖尿病診療ガイドライン2023を踏まえたクリニカルアプローチ～
山

崎

雅

則

信州大学医学部内科学第四教室（糖尿病・内分泌代謝内科）

Future Medical Care for Older Adults with Diabetes : A Clinical Approach Based on
the Practice Guideline for the Treatment of Elderly Diabetes in Japan 2023
Masanori Yamazaki
Fourth Department of Internal Medicine (Department of Diabetes,
Endocrinology and metabolism), Shinshu University School of Medicine
Key words : older adults, diabetes, practice guideline
高齢者，糖尿病，診療ガイドライン

Ⅰ はじめにう β 細胞の機能障害を起点したインスリンの追加分泌低下や分泌遅延が併存しやすい。また，サルコペニア

本邦では，世界に類をみない超高齢社会を背景に，（骨格筋量の低下とともに筋力もしくは歩行速度など

高齢糖尿病患者が増加の一途をたどっている。日本糖の身体機能が低下した状態）や内臓脂肪量の増加と尿病学会では，血糖，血圧，脂質代謝の良好なコント

いった体組成の変化から，いわゆるサルコペニア肥満

ロール状態や適正体重の維持，禁煙遵守を含む包括的を呈しやすくなる。身体活動量の低下も加わり，イン管理を通して糖尿病合併症の発症・進展の阻止を図り，スリン抵抗性（血中のインスリン濃度に見合ったイン

糖尿病がない人と変わらない寿命と QOL を実現する

スリン作用が得られない状態）も増大する2）。

ことを治療目標に掲げている。高齢糖尿病患者においこれらの病態を反映して，空腹時高血糖よりも食後てもこの目標に本質的な違いはないが，併存症の予

高血糖を起こしやすいが，口渇，多飲，多尿などの高防・管理に努めながら安全で効果的な治療を進める必血糖症状は出現しにくい。したがって，感染症や脳血1）要がある 。そのためには，個々の患者に適した血糖管障害などが誘因となり，高血糖高浸透圧症候群や糖コントロール目標の設定や治療法の選択が必要不可欠

尿病性ケトアシドーシスなどの高血糖緊急症が容易にである。その指針を与えるべく，本年５月に日本老年引き起こされる。

医学会・日本糖尿病学会より高齢者糖尿病診療ガイド

高齢者では，高血糖だけではなく低血糖も起こりや

ライン2023が刊行された。本稿では，このガイドライ

すい。本邦の全国調査では，重症救急搬送された重症ンの内容を踏まえ，高齢者糖尿病の特徴や血糖に関す

低血糖患者の約60 ％が２型糖尿病患者であり，高齢，る管理目標設定や治療のエッセンスに絞って概説する。

腎機能低下，HbA1c 低値，インスリンやインスリンⅡ

高齢者糖尿病の臨床的特徴

分泌促進薬であるスルホニルウレア（sulfonylurea：
SU）薬の投与が特徴として挙げられた 3）。低血糖は，

高齢者は，身体的，精神的，社会的な機能の多様性

症状は認めないか，認めてもめまいや倦怠感などの非を有し個人差が大きい。これを基盤として，加齢に伴特異的な症状であることも少なくない。重症低血糖もCorresponding author：山崎雅則
松本市旭３-１-１

信州大学医学部内科学第四教室（糖尿病・内分泌代謝内科）
E-mail : macha@shinshu-u.ac.jp

No. 5, 2023

〒390-8621

発生しやすく，認知症や転倒・骨折，心血管疾患，うつ状態，QOL 低下，死亡のリスク上昇と関連する。
高齢患者の低血糖リスクは血糖変動が大きいと上昇し
やすい。
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崎

慢性高血糖状態により，網膜症，腎症，神経障害といった糖尿病性細小血管障害や虚血性心疾患，脳血管障害などの動脈硬化性疾患が高頻度に認められる。さ則

立ちツール」を参照していただきたい。
Ⅳ

血糖コントロール目標の設定とその留意点

らに，高血糖は認知機能障害・認知症や日常生活動作

高齢糖尿病患者では，糖尿病合併症や老年症候群の（Activities of Daily Living：ADL）低下，サルコペニ

発症・進展予防の観点から良好な血糖コントロールのア，フレイル（加齢に伴う予備能力低下によりストレ維持は重要である。しかし，合併症や併存疾患によりスに対する回復力が低下した状態），転倒・骨折を含臨床的複雑性を有する高齢者では，厳格な血糖コント

む老年症候群の危険因子である。HbA1c 低値（平均

ロールにより重症低血糖リスクが増加しうる。すべて

血糖低値）・低血糖と動脈硬化性疾患の発症・死亡リの高齢者に厳格な血糖コントロールを求めることは必4）

ずしも適切ではないという認識の下，本邦でも2016年

スクとの関連が指摘されている 。
高齢者に多い multimorbidity（１人の患者においてに高齢者糖尿病の血糖コントロール目標が設定された。

２つ以上の慢性疾患が存在し，中心となる疾患が設定

患者の認知機能や手段的 ADL（買い物，食事の準備，しがたい多疾患併存の状態）は，低血糖関連の受診・服薬管理，金銭管理，交通機関を使っての外出などの入院の増加だけでなく，死亡リスク上昇にも関連する5）。

より複雑で多くの労作が求められる活動）， 基本的

高齢者は低栄養状態に陥りやすく，BMI 低値や摂ADL（移動，階段昇降，入浴，トイレの使用，食事，取エネルギーの低下により死亡リスクは上昇する。ま着衣，排泄などの基本的な日常生活活動度），併存疾

た，加齢による肝・腎機能低下による薬剤の排泄遅延

患・機能障害の程度をもとに，３つのカテゴリーⅠ～からその有害作用が増強され顕在化しやすい。特に757）Ⅲに区分し HbA1c の目標値が示されている（図１）。

歳以上の高齢者では，社会サポート不足や経済状況のまた，インスリン製剤や SU 薬，グリニド薬などの重問題が生じやすく，介護保険を含む社会サービスの必症低血糖が危惧される薬剤の使用の有無により目標値

要性が高くなる。

は異なる。これらの薬剤を使用する場合，未使用の場

Ⅲ

高齢者糖尿病診療における高齢者総合機能評価

合よりも各カテゴリーにおける目標値は緩和されており，目標値より１％低い下限値も設定されている。患

高齢者糖尿病では老年症候群の合併が多く，ポリ者の特徴や健康状態，年齢，糖尿病の罹病期間，認知ファーマシー（多剤服用が薬物有害事象のリスク増加，機能，身体機能（基本的・手段的 ADL）
，併存疾患・機

服薬過誤，服薬アドヒアランス低下等の問題につなが能障害，重症低血糖リスク，余命，心理状態，QOL，る状態）により，服薬実施率の低下やセルフケア障害

社会・経済状況，患者や家族の希望などをトータルにが生じやすい。さらに，社会的問題も加わり，自宅で考慮して個別に目標値を設定する。また，目標値や下の糖尿病ケアが困難となりうる。認知機能や身体機能，限値を参考にしながら，それらを下回る，もしくは上心理状態，栄養，薬剤，社会・経済状況などを包括的回る設定を柔軟に行う。

に捉え，浮上した問題点に多職種で適切に対応するた認知機能や ADL の評価にあたっては，血糖コントロー

めに，高齢者総合機能評価（Comprehensive Geriatric

ル目標とリンクした認知・生活機能質問票 DASC-8

Assessment：CGA）は欠かせない。生活機能低下のを用いるのがよい。８つの本質問の合計点が10点以下

代表的スクリーニングツールとして，認知機能・生活

でカテゴリーⅠ，11～16点でカテゴリーⅡ，17点以上機能障害を把握できる基本チェックリストや地域包括でカテゴリーⅢと判定され，DASC-8で決定されたカ

ケアシステムにおける認知症アセスメント（Dementia

テゴリーは治療方針決定ための参考になる6）。しかし，Assessment Sheet in Community-based Integrated

同じカテゴリー分類であっても認知機能や ADL の障

Care System-21 items：DASC-21），DASC-21の短害の程度，併存疾患の重症度などは個々の患者で異な6）縮版である認知・生活機能質問票（DASC-8） がある。

るため，治療目標や治療方針の決定は個々の患者の特CGA の評価すべき領域（認知機能，ADL，フレイル，

徴を踏まえ柔軟に行う。

サルコペニア，転倒・骨折リスク，心理，栄養，薬剤，

HbA1c は血糖コントロールの有用な指標ではある

社会・経済状況）に適した評価方法があり，日本老年が，短期の血糖変動が反映されにくいなど問題点も多医学会のウェブサイト（https://www.jpn-geriat-soc.

い。特に HbA1c 値が実際の血糖値と不相応と考えら

or.jp/index.html）にある「高齢者診療におけるお役れる場合や低血糖の発生が強く疑われる場合では，持

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ガイドラインを踏まえた高齢者糖尿病診療

図１

高齢者糖尿病の血糖コントロール目標（HbA1c 値） 文献７より許諾を得て転載

続血糖モニタリング（Continuous Glucose Monitoring

を図２にまとめた。

：CGM）を積極的に考慮すべきである。CGM は自己

Ａ

食事療法

血糖測定だけでは捉えがたい高血糖や低血糖の検出に個々の患者に適した総エネルギー摂取とバランスを有効である。CGM に関連した血糖変動の指標として，重視する。高齢者では必ずしも高 BMI が死亡率に大血糖値70～180 mg/dL（治療域）にある時間の割合をきく関与していないことが明らかになり，現体重に基示す Time In Range（TIR），治療域より低値域の割

づき，フレイルや基本的 ADL，合併症，体組成など合を示す Time Below Range（TBR），治療域より高の評価を踏まえて柔軟に対応することが適切と考えら値域の割合を示す Time Above Range（TAR）があれるようになった。そこで現在では，標準体重の代わる。高齢者やハイリスクの患者における血糖変動の管りに目標体重（［身長］2×22～25） を用いてエネル

理目標値として，TIR＞50 ％，TAR＜50 ％，TBR＜

ギー摂取量が算出される9）。また，労作の程度に適し１％が推奨されている8）。

たエネルギー係数を採用するのが原則であるが，特にⅤ

高齢者糖尿病における食事・運動療法

フレイル予防に際して，実際の身体活動レベルよりも大きい係数を設定してもよい。特にカテゴリーⅡ～Ⅲ

高齢者糖尿病治療の３本柱は食事療法，運動療法，に属する患者は低栄養やサルコペニア・フレイルを合薬物療法であり，食事・運動療法は効果的な薬物療法

併しやすいため，重度の腎機能低下がない限り，十分を行うためも重要となる。食事・運動療法のポイントなエネルギーとタンパク質の摂取が望ましい9）。

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図２ 高齢者糖尿病の食事療法・運動療法
日本老年医学会・日本糖尿病学会（編・著）．高齢者糖尿病診療ガイドライン2023，pp 105-150，南江堂，2023．を参考に著者作成

運動療法

Ｂ

高血糖，脂質異常，高血圧の改善に有効であり，下ンスリン分泌促進薬で治療している場合，運動中や運動後の低血糖に注意する10）。

肢筋力を増強させ，バランス能力など転倒関連の身体Ⅵ機能改善に有効である。また，認知機能や ADL，う高齢者糖尿病における薬物療法

つ，QOL の改善も期待できる 10）。運動療法の開始前

高齢者では，認知機能や ADL の維持を図りながら，には糖尿病合併症や併存疾患，運動器の異常のメディ

低血糖を回避し高血糖を緩やかに是正する必要がある。

カルチェックを行うとともに転倒リスクを評価する。

したがって，身体機能，認知機能，心理状態，栄養状高齢患者では，有酸素運動，レジスタンス運動，バ

態，併用薬剤，社会・経済状況，アドヒアランスを考ランス運動，およびそれらを組み合わせたマルチコン

慮し，患者やその介護者の希望を尊重しながら薬剤選ポーネント運動を実施するのが望ましい。有酸素運動

択や薬剤投与量の設定するのが望ましい。

（ウォーキング，ジョギング，サイクリング，水泳なＡ

糖尿病治療薬における使用上の留意点

ど）は BMI や脂肪量を低下させる作用も有する。レ

糖尿病治療薬の種類と作用特性を図３に示した。特ジスタンス運動（スクワット，踵上げ，つま先上げ，にカテゴリーⅡ～Ⅲに属する高齢患者では下記に留意

立位困難時の膝伸ばしや足踏みなど）は筋肉の量や質して各薬剤を用いる。

を改善する。バランス運動（片足立位保持，ステップ【ビグアナイド薬（メトホルミン）】

練習，体幹バランス運動など）は静止姿勢や動作中の肥満者，非肥満者を問わず高血糖を改善するととも姿勢を任意の状態に保ったり不安定な姿勢から速やかに，心血管イベント抑制にも寄与する。「メトホルミに回復したりする能力を高める。運動が困難な場合，

11）
ンの適正使用に関する Recommendation」
を参考に

日常生活活動（洗濯，掃除，料理，買い物，犬の散歩，

高齢者では慎重に投与する。特に75歳以上では慎重な子供の世話など）によるエネルギー消費（Non-Exercise

判断が必要である。乳酸アシドーシス，体重減少，消Activity Thermogenesis：NEAT）を増やし座位時間化器症状，ビタミンＢ12欠乏性貧血の出現に注意しなを減少させることも効果的である10）。インスリンやイ

がら，定期的に腎・肝機能を確認し投与量を調節する

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ガイドラインを踏まえた高齢者糖尿病診療

図３ 糖尿病治療薬の種類と作用特性
日本糖尿病学会（編・著）：糖尿病治療ガイド2022-2023．pp 59-77，文光堂，東京，2022．および日本老年医学会・
日本糖尿病学会（編・著）：高齢者糖尿病診療ガイドライン2023．pp 54-72，南江堂，2023．を参考に著者作成（eGFR＜30 mL/min/1.73 m2 では禁忌）。シックデイ会が増えている。「糖尿病治療における SGLT2阻害薬（感染症などによる発熱・下痢・嘔吐や食欲不振のたの適正使用に関する Recommendation」12）や「CKD 治

め食事がとれない）時やヨード造影剤使用時には休薬療における SGLT2阻害薬の適正使用に関する recom-

する。

13）
mendation」
を参考に慎重な使用を検討する。認知症，【チアゾリジン薬】

サルコペニア，ADL 低下のある65～74歳の高齢者，インスリン抵抗性を有する際の選択薬となりうるが，

および75歳以上の高齢者では慎重投与が推奨される。

体重増加や骨折リスク（特に女性），膀胱癌リスク（治

利尿薬投与時（特に CKD 症例）や血糖コントロール

療患者では禁忌）に注意し，少量で開始するなど慎重不良例での脱水や急性腎障害に注意し，特に CKD 患を期する。水分貯留をきたしやすいため，心不全の罹者では投与初期に eGFR 低下（initial dip）を認めう

患・既往者には使用しない。また，肝障害の重篤患者ることに留意する。サルコペニア，フレイル，尿路・では使用を回避する。

性器感染症，正常血糖ケトアシドーシス（過度な糖質【α-グルコシダーゼ阻害薬】

制限，腹痛・悪心・嘔吐などの消化器症状），皮膚障

食後高血糖是正に有用だが，服薬の回数（食事通常害，インスリン・インスリン分泌促進薬併用時の低血３回）やタイミング（食直前）が負担となりやすい。

糖に注意し，シックデイ時には休薬する。

消化器症状（特に下痢）の出現に注意し，開腹手術患【DPP-4（Dipeptidyl peptidase-4）阻害薬】

者では腸閉塞リスクに注意する。低血糖に対しては必食後高血糖への有効性や低血糖などに副作用の低さ

ずブドウ糖で対処する。

から，高齢者では SU 薬の代替薬となりうる。SU 薬【SGLT2（Sodium-glucose cotransporter2）阻害薬】との併用時，重症低血糖予防のため SU 薬を減量する

高血糖や肥満の是正だけでなく，心血管・腎複合イことが望ましく，特に腎機能障害を有する症例では対ベント抑制のエビデンスから心不全や慢性腎臓病

応を徹底する14）。その他，水疱性類天疱瘡，急性膵炎，（Chronic Kidney Disease：CKD）に対しても使用機

関節炎，心不全の発症に注意する。

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【GLP-1（Glucagon-like peptide-1）受容体作動薬】

して患者に対する適切なサポートを提供する。患者に低血糖リスクの少ない血糖変動是正や食欲抑制によ代わってインスリン注射が許可されているのは医師，

る体重減少にとどまらず，一部の薬剤では心血管・腎看護師，家族だけてあることには注意する。重症低血複合イベント抑制の効果が期待できる。低血糖リスク

糖を起こしうるため，あらかじめ低血糖への対策を練軽減のため，SU 薬やインスリン製剤との併用時は当り，患者や介護者に十分説明する。注射回数をできる

該薬剤を25～50 ％減量するか中止する。消化器症状だけ少なくし頻回注射による複雑な治療は極力避ける

や食欲抑制による体重減少をきたしやすいため，サル15）（治療の単純化）。１日１回の基礎インスリンもしく

コペニア・フレイル，低栄養をきたしている場合にはは混合型インスリン療法や基礎インスリン・GLP-1

慎重に投与する。最近，急性胆道系疾患（胆管炎，胆受容体作動薬の配合剤による治療が比較的導入しやす

嚢炎，胆汁うっ滞性黄疸）への注意喚起がなされた。

い。血糖値のみに応じたスライディングスケールによ経口セマグルチドでは服薬の特殊性（空腹時におけるるインスリン投与は，低血糖リスクを高めるので極力

120 mL 以下の水での服薬，服薬後少なくとも30分の回避する16）。体重増加をきたしやすいことにも配慮する。

絶飲食や他剤服薬の回避）に注意する。自己注射困難

昨年，日本糖尿病学会がコンセンサスステートメント

で注射サポートが得にくい場合には，訪問看護などに「２型糖尿病の薬物療法のアルゴリズム」を発表した17）。

より週１回製剤を用いることもできる。GIP（Glucose-

Step 1として病態に応じた薬物選択，Step 2として安depen­dent insulinotropic polypeptide）受容体/GLP-1

全性への配慮，Step 3として Additional benefits を考受容体のデュアルアゴニストであるチルゼパチドにつ

慮すべき併存疾患，Step 4として考慮すべき患者背景

いては，現時点で高齢者への効果安全性は十分評価でというフローが組まれている。エビデンスや日本の実きていない。

情に基づいた薬剤選択が示されており，高齢者糖尿病【イメグリミン】

治療での活用も期待できる。

DPP-4阻害薬やインスリン分泌促進薬併用時の血Ｂ

糖過降下や消化器症状（特にメトホルミン併用時）に2

ポリファーマシーへの対応

高齢者糖尿病では，合併症・併存症の易罹患により注意する。現時点では eGFR＜45 mL/min/1.73 m で

ポリファーマシーに陥りやすく，高血糖・低血糖や転の投与は推奨されないが，今後使用できる eGFR の倒，死亡などの健康への悪影響が起こりうる。ポリ

範囲が拡大される可能性がある。

ファーマシーの改善や服薬実施率の向上のため，①【SU 薬】

服薬錠数の減少（配合薬の使用など），② 服薬の簡便

特に腎機能低下者，後期高齢者，退院直後，多剤内化（服薬回数の減少と服薬タイミングの調整など），

服時，シックデイ時，低栄養状態では重症・遷延性低③ 剤形の工夫（口腔内崩壊錠など），④ 薬剤の変更・血糖が惹起されやすいため，適応を慎重に検討する。

中止（少しずつ慎重に行う），⑤ 一方化による調剤，少量での使用（グリクラジド 20～40 mg/日，グリメ⑥ 処方カスケード（薬物有害事象に薬剤で対処し続

ピリド 0.5～１mg/日）とし，グリベンクラミドは用ける状態）のチェック，⑦ 有害事象の危険性が高い

いない。併用薬剤（特に DPP-4阻害薬，ニューキノロ

薬剤（Potentially Inappropriate Medication：PIM）

ン，クラリスロマイシン，ST 合剤）による重症低血の見直しと代替薬の選択，⑧ おくすり手帳の導入，糖，体重増加に注意する。eGFR＜30 mL/min/1.73⑨ 多職種や他の医療機関との連携強化などを念頭に

2m では原則使用禁忌となる。

置き治療を進める必要がある18）。

【グリニド薬】

Ｃ

過剰治療と治療の脱強化

SU 薬に比べ効果の発現や消失が速いため食後高血

高齢者糖尿病では過剰治療が問題となっている。こ糖の是正に有用であるが，低血糖リスクに配慮する。

れを回避しポリファーマシーや関連有害事象の発生を

服薬の回数（食事通常３回）やタイミング（食直前）阻止するため，治療の脱強化（投薬の単純化，減少もが負担となる。

しくは中止）を考慮すべきである19）。最近のシステマ【インスリン製剤】

ティックレビュー20）では，治療の脱強化による HbA1c

図３に示すように多くの製剤が上市されており，単や低血糖発作，転倒，入院などの悪化はなく，有意な剤使用もしくは他のインスリン製剤や経口薬と併用す

有害事象の増加や死亡率の上昇がなかったと報告される。自己注射困難であれば，介護者への教育などを通

ている。

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ガイドラインを踏まえた高齢者糖尿病診療

Ⅶない高齢者でも通いの場（集いの場，高齢者サロン）

社会サービスの利用と多職種連携を利用できる。また，多職種で連携を図り患者に関する情報を共有することは，円滑な治療を行うために肝高齢糖尿病患者は要支援や要介護の状態になりやす

要である。

い。このような場合，地域包括支援センターを核とした地域包括システムにおいてさまざまなサービスを享Ⅷ受しうる。介護保険を利用して，通所介護（デイサー

おわりに

ビス）
，通所リハビリ（デイケア），訪問介護，訪問リハ

高齢患者を取り巻く環境は多様かつ複雑であり，高ビリ，訪問看護（一部医療保険の利用も可），ショート

齢者糖尿病に対しては包括的な機能評価と患者ごとのステイなどのサービスを受けることで，セルフマネジ

実情に合わせた個別医療が求められている。本稿が，メントが困難な症例であっても治療の遂行が容易にな

糖尿病学だけでなく，老年医学も大いに駆使して高齢ることがある。自力での通院が困難な場合には，訪問者をサポートする診療の足掛かりとなれば幸いである。

栄養指導や訪問薬剤指導も可能であり，要介護認定の文

献1） 日本糖尿病学会（編 ・ 著）：糖尿病治療ガイド2022-2023．p 31，文光堂，東京，2022．
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Gerontol Int 21 : 512-518, 2021
6） 日本老年医学会：高齢者診療におけるお役立ちツール

1．高齢者総合機能評価（CGA）⑶ DASC-8の質面票

https://www.jpn-geriat-soc.or.jp/tool/pdf/dasc8_01.pdf（2023年７月23日アクセス）
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：高齢者糖尿病診療ガイドライン2023．p 94，南江堂，2023
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202010） Kanaley JA, Colberg SR, Corcoran MH, et al : Exercise/Physical Activity in Individuals with Type 2 Diabetes : A
Consensus Statement from the American College of Sports Medicine. Med Sci Sports Exerc 54 : 353-368, 202211）（「ビグアナイド薬の適正使用に関する委員会」から）メトホルミンの適正使用に関する Recommendation：日本糖尿病学会ホームページ（www.jds.or.jp）［各種活動＞薬剤等に関する使用指針］
12） 糖尿病治療における SGLT2阻害薬の適正使用に関する Recommendation：日本糖尿病学会ホームページ（www.jds.
or.jp）［各種活動＞薬剤等に関する使用指針］
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ページ（www.jds.or.jp）［各種活動＞薬剤等に関する使用指針］．
15） 日本老年医学会 ・ 日本糖尿病学会（編 ・ 著）
：高齢者糖尿病治療ガイド2021．pp 40-41，文江堂，2021
16） 日本老年医学会（編）：高齢者の安全な薬物療法ガイドライン2015．pp 112-116，日本老年医学会，201517） 日本糖尿病学会：コンセンサスステートメント策定に関する委員会「２型糖尿病の薬物療法のアルゴリズム」糖尿病
No. 5, 2023

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65：419-434，2022
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20） Seidu S, Kunutsor SK, Topsever P, et al : Deintensification in older patients with type 2 diabetes : A systematic
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（Ｒ 5. 7. 25 受稿）

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