信州医誌，57⑶：117〜120，2009

抄

録
第26回

信州内分泌談話会

日時：平成21年２月21日（土）場

所：信州大学医学部旭総合研究棟９階会議室

当番世話人：伊藤研一（信州大学医学部外科学講座）

一般演題

11歳時に甲状腺腫を指摘されたが，良性腫瘍と診断さ１

れ経過観察とされた。30歳頃より甲状腺腫の増大を認

甲状腺全摘術を施行した甲状腺乳頭癌の２例
信州大学小児科受診。腺腫様甲状腺腫と診断され経過観察を勧めら〇中嶋 英子，野田 俊輔，平林佳奈枝
鶴田 悟郎，日高 義彦，清水荒井

め，33歳時には著明な甲状腺腫を認めるに至り近医をれた。しかし，本人が手術を希望したため当科紹介と隆なった。
【初診時現症】甲状腺は右葉12×10cm，左葉史，塩原 正明，小池 健一

７×５cm と著明に腫大。一部弾性硬で表面平滑，可同 乳腺内分泌外科

動性良好な腫瘤を複数触知した。
【術前検査所見】甲福島健太郎，伊藤 研一，濱善久

状腺機能は正常，Tg19.1ng/dl，抗 Tg 抗 体 陽 性 で小児の甲状腺癌は，小児悪性腫瘍の0.3〜1.0％であった。頚部 US 及び CT では著明に腫大した甲状腺あり，その多くは高分化の乳頭癌が占め，予後は良好

内に一部嚢胞変性を伴う多発結節が認められ腺腫様甲と報告されている。甲状腺全摘術が標準的治療だが，状腺腫が疑われた。FNA では class肺などに遠隔転移がある場合は内照射が適応と腫が疑われた。【手術所見】甲状腺全摘術を施行し，なる。我々は，小児では珍しいとされる甲状腺乳頭癌

切除甲状腺重量は392g であった。
【病理組織診断】

２例を経験した。甲状腺癌は一般的に生命予後良好で大小不同の濾胞構造からなる結節性病変を認め，濾胞あるが，術後合併症が問題となる。永続的な甲状腺機内のコロイドが消失している濾胞も認められ，ホルモ能低下症や副甲状腺機能低下症，反回神経麻痺や気管ン合成障害性甲状腺腫の像であり，サイログロブリン切開等の合併症が報告されている。２例とも永続的な遺伝子異常症が疑われた。
【考察】サイログロブリン

甲状腺機能低下症を認め，１例では病理組織診断で低遺伝子異常症は遺伝性の比 的稀な疾患であり，若年分化型乳頭癌であり，術中所見では腫瘍が両側反回神期から徐々に巨大な甲状腺腫を形成すると言われてお経を巻き込んでいたため，切断を余儀なくされ，気管り癌化することも報告されている文献的考察を加え報切開を必要とした小児では珍しい症例であった。甲状

告した。

，腫様甲状腺腺癌で多く認められる肺転移は，２例とも認めており，現在１例に対して内照射治療を行っている。

２巨大甲状腺腫を形成したサイログロブリ
ン遺伝子異常症の１例
信州大学乳腺内分泌外科・外科〇村山 幸一，花村徹，伊藤 勅子

善久，伊藤 研一，天野純

同 臨床検査部
上原

母体に甲状腺機能低下症を伴った胎児甲状腺腫の１例
信州大学産婦人科〇永井 友子，大平 哲史，菊地 範彦
長田 亮介，芦田

金井 敏晴，前野 一真，望月 靖弘
濱３剛敬，塩沢 丹里

同 小児科
平林佳奈枝，馬場淳

同 加齢総合診療科
西尾 真一
妊娠に母体甲状腺機能異常が合併した場合，胎児・【症例】36歳，女性。【既往歴】特記事項なし。
【家新生児の甲状腺機能に影響が及ぶことがある。今回，族歴】母方従姉妹に甲状腺腫瘍手術歴あり。
【現病歴】

母体に甲状腺機能低下症を伴った胎児甲状腺腫の１例

No. 3, 2009

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信州内分泌談話会を経験した。症例は37歳，３経妊１経産の女性で，前５ホルモン補充療法施行中に発見された乳癌の３例

医での超音波上，胎児頚部に腫瘤像が認められた。形態から胎児甲状腺腫と考えられたが，血液検査で母体飯山赤十字病院外科甲状腺機能低下症も認められたため妊娠28週０日に当〇渡邉 隆之，柴田院紹介となった。母体にはレボチロキシンナトリウム均，中村学

石坂 克彦，川村 信之（1‑T4）50μg/日の投与を開始しさらに精査をすすめ

信州大学乳腺内分泌外科

たところ，阻害型抗 TSH 受容体抗体（TSBAb）が伊藤 勅子，伊藤 研一

異常高値であった。そのため母体の TSBAb が経胎【はじめに】最近１年間に，ホルモン補充療法（HRT）盤的に胎児へ移行し，胎児に甲状腺機能低下性甲状施行中に発症した乳癌を３例経験したので報告する。

腺腫が発生していると予測された。妊娠41週３日に【症例】⑴ 44歳。2003年，卵巣嚢腫にて両側卵巣摘3,412g の男児が経膣分娩となったが，新生児は甲状出術施行し，以後 HRT 継続。当科で年１回の MMG腺機能低下症の状態であり臍帯血 TSBAb は異常高検査を継続していた。2008年７月，定期検査 MMG値であった。児に対しても1‑T4を開始したところ甲で腫瘤を発見され乳癌と診断。Bp＋SLNB施行。硬癌，状腺機能は徐々に正常化し，甲状腺腫は縮小傾向とt25mm， n（−）， ER（−）， PgR（−）， HER20。

なった。本症例は TSBAbにより胎児甲状腺機能低⑵ 54歳。更年期障害に対し2003年からHRT開始し，下性甲状腺腫が生じた極めて稀な１例と考えられた。

年１回の MMG 検診を継続していた。2007年10月，右乳房腫瘤を自覚。2008年10月当科外来受診し乳癌

４

多発性内分泌腫瘍症１型（MEN1）下垂体腺腫の手術治療経験
信州大学脳神経外科〇酒井 圭一，村岡と診断。Bp＋Ax（SLN 陽性）施行。硬癌，t7mm，n（＋），ER（＋）， PgR（＋）， HER20。⑶ 63歳。
更年期障害に対し以前（詳細不明）から HRT 継続。

尚， 子 武裕青山 達郎，本郷 一博
同 遺伝医学櫻井 晃洋

当科で年１回の MM G 検査を継続していた。2008年
９月の定期検査 M M G で腫瘤を発見され乳癌と診断。
，ER
Bp＋SLNB施行。充実腺管癌，t10mm，n（−）（−），PgR（−），HER2。

【目的】多発性内分泌腫瘍１型（MEN1）における【結語】３例とも乳房の定期検査を受けており，温下垂体腺腫の特徴と脳神経外科の役割を確認するため存手術が可能であったが，ER，PgR 陽性の１例はリに下垂体腺腫手術症例を分析した。

ンパ節転移が認められた。HRT 施行中は注意深い検【対象】1978年から2008年までの期間に治療を行っ診が重要と考えられる。

た下垂体腺腫患者727名のうちMEN‑1 16名（2.2％）である。女性９名，男性７名で，初回治療時年齢は44（20‑75）歳である。
【結果】非 MEN1群と比べ MEN1群に年齢，性別，腺腫の種類，手術所見に関して特異的な所見はなかっ

６

副腎腫瘍に対して腹腔鏡下副腎摘除術を行った100症例の検討
信州大学泌尿器科〇井上 博夫，石塚修，杵渕 芳明

た。下垂体腺腫の内訳は非機能性腺腫10例，PRL 産三澤 一道，小川 輝之，西澤生腺腫３例，GH 産生腺腫２例，ACTH 産生腺腫１

当科において施行された腹腔鏡下副腎摘除術につき例であった。観察期間は105（4‑258）カ月で16例中３検討した。1994年以降，信州大学泌尿器科において腹例は多発性内分泌腫瘍に関連した原因で死亡した。多腔鏡下副腎摘除術を施行した100例を対象とした。全発性内分泌腫瘍で下垂体腺腫が初回治療であった症例

手術症例の手術時間平均212分であった。BMI 25未満は16例中８例（50％）であった。の手術時間は平均202分，出血量は68ml，BMI 25以【結論】生命予後が多発性に生じる内分泌腫瘍に影上では平均243分，出血量は145ml で手術時間に有意響されると考えられ，今回の検討から下垂体腺腫に基な差を認めた。左の手術時間は平均208分，出血量はづく症状で発症することが半数あり，下垂体腺腫の治

平均108ml であった。右の手術時間は平均232分，出療においては M EN1の可能性を念頭に診断に当たる

血量は平均170ml でいずれも有意な差は認めなかっ必要がある。

た。疾患別では，原発性アルドステロン症の手術時間

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理

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は平均203分，出血量は平均33ml で，クッシング症

副腎摘出術が施行され，術後の病理診断では大きさ：

候群の手術時間は平均229分，出血量は平均136ml，14×14×10mm 組 織 型：adrenal cortical adenoma

褐色細胞腫の手術時間は平均189分，出血量は平均58であった。Follow up の血液検査ではアルドステロンml で，クッシング症候群は他の２疾患に比べて出血値が正常化し，低Ｋ血症も是正され，投与されていた量において有意な差を認めた。開放手術に移行した症降圧剤を中止にした。PA による高血圧は治癒可能で例は７例ありその主な理由は高度の肥満，右副腎の肝あり，早期診断と早期治療は臨床上不可欠である。

臓への癒着であった。

８

肺炎を契機に発見された Pseudo‑Cushing syndrome と考えられた１例

７

副腎偶発腫から診断された原発性アスドステロン症の１例

長野市民病院臨床研修医

信州大学大学院加齢病態制御学〇史峻，鈴木〇松本悟，武井 真大

佐藤 亜位，稲葉 秀文，重松剛

同 内科

理

西井橋爪 潔志裕，吉池 文明，平井 一也

同 脳神経外科目的> 近年，検査手段として腹部 CT の使用増加

大屋 房一に伴って副腎腫瘍の発見される症例が多くなっている。

症例は26歳の男性。平成20年11月より肺炎のため治

高血圧の日常診療において原発性アルドステロン症療を受けていたが改善ないため11月末に当科入院と（PA）を早期に捉え，治療することは臨床的に重要でなった。高血圧症，下腹部赤紫色皮膚線条，知的発達ある。最近当院にて偶然発見された副腎腫瘍から PA遅延を認めたために Cushing syndrome を疑った。内と診断され，副腎摘出を行った１例を報告し，スクリー分泌検査行では，尿中コルチゾール185μg/gCre と高ニングについて検討した。

値であり，低用量デキサメサゾン抑制試験でも抑制

症例> 60歳女性（閉経50歳）以前高血圧を指摘さがみられなかった。CRH 負荷試験では反応があり，れたが，生来健康で通院歴はなく，糖尿病，脂質異常DDAVP 試験では反応がなかった。画像上は下垂体の既往歴もない。腎孟腎炎，尿管結石のため他院入院腫瘍，副腎腫瘍を認めなかった。海綿静脈洞サンプリ中に腹部 CT 精査したところ左副腎に径13mm 大のングでは両側ともに ACTH 高値を認めた。肺炎治療

腫瘍が指摘され，偶発腫精査目的に当科に紹介入院と後に内分泌検査再検すると，尿中コルチゾール11.4なる。

μg/gCre であり，低用量デキサメサゾン抑制試験で入院時現症と主な検査所見> 血圧156/88mmHg，は抑制がみられた。夜間のコルチゾールが比 的低値

脈拍63回/分，BMI 23.7kg/m2，貧血/黄疸なく，甲であることと，DDAVP 試験で反応がないことより，状腺腫大（−），頚部周囲リンパ節腫大（−），胸部所肺炎による Pseudo‑Cushing syndrome であると考え見に異常なし，腹部に腫瘤触れず，四肢に浮腫（−），られた。

特記すべき神経学的な異常なし。血液検査上 K3.4mEq/l，早朝安静時血清コルチゾル17.6μg/dl，血清
ア ル ド ス テ ロ ン188.3pg/ml，血 漿 ACTH36.1pg/ml，レニン活性0.2ng/ml/hr，副腎日内変動では日内リズムの消失を認めたが，蓄尿検査や Dexa 負荷にて有意に Cushing 症候群，褐色細胞腫を疑う所見は９副腎皮質機能低下症を否定できなかった
高齢者低ナトリウム血症５症例の予防的副腎ホルモン投与について
信州大学大学院加齢病態制御学〇武井 真大，鈴木なかった。Lasix 立位負荷ではレニン活性の上昇を認

史めず，デキサメサゾン抑制下の副腎シンチグラムでは橋爪 潔志

右副腎に比べ左副腎に強い集積が見られた。また，副波田総合病院内科

腎静脈サンプリングについては同意が得られず施行せ佐藤 吉彦ず。

悟，稲葉 秀文

俊，佐藤 亜位，重松理

副腎皮質機能低下症は，尿中17‑OHCS や，血清中入院後経過と考察> 左副腎腫瘍による原発性アルコルチゾルによりスクリーニングされるが，ストレスドステロン症の診断で，当院泌尿器科にて腹腔鏡下左下での測定値は低下を示さない。高齢者の原疾患が難No. 3, 2009

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治性の場合，ストレス除去下での副腎予備能評価が不可能な場合が多く，診断がつけられない。当教室での５症例の経験を紹介する。症例１：78歳男性。十二指10 原発性アルドステロン症に対する当院での取り組み長野市民病院臨床研修医

腸潰瘍穿孔で入院。血清 Na 113mEq/l。口渇感強く〇今井恵理子

多飲多尿あり。ハイドロコルチゾン10mg 開始。Na

同 内科

122mEq/l へ回復。症例２：89歳女性。感冒罹患時意西井識低下あり。Na 115mEq/l。副腎系ホルモン，ADH

同 放射線科は正常範囲。補充療法開始し Na 回復。症例３：78歳

今井男性。肺膿瘍で入院。Na 121mEq/l。補充療法開始

同 泌尿器科後，Na 改善したため，補充を中断した。再低下を認裕，平井 一也
迅

岡根谷利一

め再補充開始。症例４：77歳男性。2007年７月血痰あアルドステロンとレニン活性の同時測定を行い，原り，肺癌と診断され，９月13日に右肺葉切除＋胸壁合発性アルドステロン症（PA）が疑われた症例に対し併切除施行。その後低ナトリウム血症出現した。ハイて，立位ラシックス負荷試験・カプトリル負荷試験をドロコルチゾン補充にて回復。症例５：96歳男性。

施行し，副腎静脈サンプリングを行った。カプトリル

2008年９月15日ころから食欲不振あり，同月17日夜間負荷試験でのマイナスのアルドステロン変化率と，立に悪寒，38度代の発熱あり，救急部受診。意識レベル位ラシックス負荷試験でのアルドステロンの変化率をは正常だったが，呼吸困難あり，急性肺炎の診断で入加えたものを，レニンアンギオテンシン系制御指数と院した。入院時検査にて低ナトリウム血症を指摘されして評価した。副腎静脈サンプリングではアルドステた。SIADH の診断で水制限施行するも改善認めず，

ロンとコルチゾールの同時測定をし，測定結果から局ハイドロコルチゾン補充により回復。考察）いずれの在判定を行った。結果は，10名の患者に施行し，結果症例も原疾患併発前は，無症状であるが口渇感があり，は５名が PA（うち１名は微小腺腫），偶発腫３名，そのため水分を多飲している。ACTH，コルチゾル

両側副腎過形成１名，AME １名であった。いずれのは正常，ADH は低下していないため，心因性多飲，検査でも PA 症例と他疾患とでは算定値の区画が大きSIADH と考えられやすい。ハイドロコルチゾンの一く異なり，鑑別に有用と考えられる。

過性の補充は，病状に影響を与えないため，積極的に使用することを提唱する。

特別講演
座長 信州大学医学部外科学第２准教授
伊藤研一「乳癌の個別化とエストロゲンシグナル」
東北大学大学院医学系研究科
分子機能解析学分野教授
林 慎一

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