信州医誌，70⑵：127～128，2022

抄

録

第63回
日会

信州リウマチ膠原病懇談会

時：令和３年10月16日（土）場：ホテルメルパルク長野

当番幹事：永井立夫（篠ノ井総合病院膠原病科部長／リウマチ膠原病センター副センター長）
一般演題

本的」病診連携を構築することによってはじめて「適１

正な医療」に地域医療が収斂するものと考える。

リウマチ膠原病内科診療所の限界と可能性
元の気クリニック○野口修

２

最近経験した MTX 関連リンパ増殖性疾
患について14年の病院医生活の後，町立診療所８年，元の気クリニック開設後24年の計32年の診療所医生活を振り返り

社会医療法人抱生会丸の内病院

リウマチ膠原病内科診療所の限界と可能性を考察した。

リウマチ膠原病センター

開業医生活の中で専門医としてのスキルを磨き医師○山﨑秀，髙梨

哲生

として成長して行くことが実は大切で，診療所をトリ

当科で最近経験した関節リウマチ（RA）患者に発アージ機関としてのみ位置付けると患者の所謂病院信症したメトトレキサート（MTX）関連リンパ増殖性仰を助長して病院に患者が集中する流れを作り，一時疾患（MTX-LPD）について検討した。2016年～2021

社会問題になった病院医師の疲弊が再び問題化する可年に発生した MTX-LPD は13例で，平均年齢67.8歳，能性があるという基本的認識に立って論じたい。実は

RA 罹病期間平均23.2年，MTX 投与量平均8.6 mg/

患者は一般的に診療所に出来れば専門性を求めている

週，MTX 投与期間平均9.7年であった。発症部位は，のでトリアージのみの表層的医療提供はそのような患多発性６例，口腔内５例，頸部１例，鼠径部１例，組者のニーズに合致しないのである。しかしながら診療

織型はびまん性大細胞型Ｂ細胞リンパ腫５例，濾胞性所医には自ずと限界があり① 造影処置を含むＸ線 CT，リンパ腫２例，ホジキンリンパ腫１例，診断未確定２

MRI，PET など高度な診断機器の活用。② 複数科の例，生検なし３例，LPD 治療は MTX 中止のみ10例，専門医の存在。③ 患者および家族双方にとって病院のR-CHOP２例，R-CHOP＋リツキシマブ＋腎摘１例，ベッドは安心安全のよすが。④ 二十四時間の監視体

LPD 消失後の RA 治療は，サラゾスルファピリジン制や急変時の対応が可能，等の病院機能の対極に開業

６例，トシリズマブ２例，タクロリムス１例，イグラ

医はいる訳である。ならば診療所の可能性はあるのか。

チモド１例，アバタセプト１例，PSL３例，DMARD① 毎日の通院専門医療が可能。② 必要であれば在宅フリー２例，死亡例はなかった。リウマチ診療医はこ医療も展開できる。③ ステロイド等のパルス療法，各れらの疾患が存在することを念頭に置き，原因不明の種抗体製剤投与，輸血など，その気になれば行える。

発熱，リンパ節腫脹，口腔病変などがみられたら直ち④ 診診連携の活用で他の専門科の医師の診断治療をに MTX 治療などを中止し原因検索を行うべきである。

受けられる。⑤ 今日入院期間の短縮を余儀なくされる病院医療では主治医が掴めない病状の自然経過（治療経過）を開業医は密着して観察できることは医師の生涯教育にとって有利。⑥ 一般的に医療費が病院よ３

全身性エリテマトーデスの治療中に合併したサイトメガロウイルス陽性胃潰瘍の女性例

り安い（しかし，タクシーを利用すると交通費の経済

信州大学医学部脳神経内科，的負担は非常に重くなる場合がある）。
【まとめ】病院

リウマチ・膠原病内科の詳細な診療情報提供書から得られる医学の最新情報

○荻原

暉子，高松

は診療所専門医にとって生涯教育に資する重要な情報

市川貴規，岸田源であることも含めて，トリアージだけではない「基関島良樹

No. 2, 2022

良太，野村俊大，下島 恭弘127第63回 信州リウマチ膠原病懇談会【症例】69歳，女性【現病歴】X-32年に全身性エリン20 mg/日を開始，関節痛，浮腫は消失し好酸球数もテ マ ト ー デ ス（ SLE ） を 発 症 し ， プ レ ド ニ ゾ ロ ン正常化した。好酸球性血管浮腫には繰り返し再燃する（PSL），タクロリムス，ミコフェノール酸モフェチル，episodic と単回の non-episodic がある。今回は20歳台，シクロスポリン（CsA）で治療を受けた。SLE の増夏季の発症，限局性の四肢浮腫などから non-episodic

悪なく PSL 14 mg/日および CsA 100 mg/日の内服での可能性が高い。また TARC が異常高値になる疾患経過していた。Ｘ年７月上旬から，倦怠感とめまい，は限られており，活動性の指標のみでなく鑑別にも役食思不振が出現。小球性貧血，低 Na 血症，腎機能障立つ可能性があると考えられた。

害を認め入院。入院３日目にサイトメガロウイルス（CMV）アンチゲネミア陽性が判明し，ガンシクロビル（GCV）の点滴を開始。上部消化管内視鏡検査に

５

当院における高安動脈炎の臨床的検討
佐久総合病院脳神経内科て，胃前庭部に潰瘍を認め同部位の生検を施行。細胞○牛山哲，吉野

内に核内封入体があり，CMV 免疫染色陽性細胞の散

尾澤一樹，小林在を認め，CMV 陽性胃潰瘍と診断。GCV 点滴の継同続とプロトンポンプ阻害薬で治療行い，貧血は改善し

直，高曽根 健千夏内科
松田正之

退院した。【考察】CMV に関連した消化管病変では，ステロイドと免疫抑制薬を中心とした高安動脈炎の腹部症状が乏しい場合や CMV アンチゲネミアが陰性

治療はトシリズマブの登場以来，変化しつつある。当の場合もあり，内視鏡検査による評価や生検が診断に科における高安動脈炎の治療の現状とトシリズマブの重要である。

有用性について検討した。2012年から2020年の間にトシリズマブを使用した高安動脈炎患者の診療録を後方

４

アトピー性皮膚炎が既往にある女性が多関節痛で受診した１例

視的に調べ，臨床所見と治療について検討した。対象患者は３名で，全例で経口ステロイドと免疫抑制剤を東信よしだ内科・リウマチ科／使用していたが，ステロイドの漸減過程で臨床症状の新宿南リウマチ膠原病クリニック

再燃あるいは大動脈炎の残存が見られトシリズマブを○秋山陽一郎導入され，３例とも臨床症状や PET を含む画像所見【症例】25歳，女性【主訴】多関節痛【現病歴】（20X年に改善が認められた。トシリズマブに起因する重篤な８月，当院受診）９日前，左右の足の甲の腫れを感じ悪有害事象はなく，免疫抑制薬とステロイドは漸減され化した。その後手首の腫れがあり曲げづらくなり当院て中止あるいは低用量で維持されている。高安動脈炎を受診した【既往歴】アトピー性皮膚炎【アレルギーの治療においてトシリズマブは，従来から用いられて歴】カニ，エビ，犬，猫【生活社会歴】喫煙歴 16-20

いるステロイドと免疫抑制薬の減量あるいは中止を図

歳，40本/日，現在の住居は鉄骨造りのアパート【内る上で有力な治療選択肢である。

服薬】サプリメント等なし【現症】体温 36.6 ℃，四肢遠位から末梢の浮腫あり，末梢関節炎あり，その他

特別講演

系異常なし，抗 CCP 抗体＜0.6 U/ml，ANA＜40倍，「関節エコーを用いた多発性関節炎の鑑別
診断 ～高齢発症 RA と鑑別が難しい疾患を中心に～」

ANCA＜1.0IU/ml，IgM 58 mg/dl，IgE 1,361 mg/dl，

日本赤十字社医療センター

C1インアクチベーター活性 122 ％，TARC 20，100 pg/

アレルギー・リウマチ科部長

特記なし【血液検査】WBC15,500/ml（Eo21.7 ％），CK40 U/l，CRP 1.05 mg/dl，肝・腎・甲状腺・凝固ml，FIP1L1-PDGFRα 融合遺伝子陰性【臨床経過】好鈴木

毅

酸球性血管浮腫と診断し症状が強いためプレドニゾロ

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