第十三号様式（第三条、第三条の三関係）（A4)

NIC-第９号様式

計画変更確認申請書（工 作 物）（第一面）

建築基準法第８８条第１項において準用する同法第６条の２第１項の規定による計画の変更の確認を申請します。
この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
また、申請にあたっては、ＮＩＣ確認検査株式会社確認検査業務規程及び、同確認検査業務約款を遵守いたします。
確認の申請に係る手数料として、ＮＩＣ確認検査株式会社確認検査業務手数料規程に基づき算定された、引受承諾書に明示する額を支払います。
ＮＩＣ確認検査株式会社
代表取締役

細川慶隆

様
令和年月日

申請者氏名

【計画を変更する工作物の直前の確認】【確認済証番号】【確認済証交付年月日】【確認済証交付者】【計画変更の概要】

※手数料欄

※受付欄
令和年

第※決裁欄
月

※確認番号欄

日

令和号

第係員氏名

年

月日

係員氏名

（注意）
①
申請者又は設計者の氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。
②
数字は算用数字を用いてください。
③※のある欄は記入しないでください。

号

（第二面）【1.築 造 主】【ｲ.氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】【ﾛ.氏名】【ﾊ.郵便番号】【ﾆ.住所】【ﾎ.電話番号】【2.代 理 者】【ｲ.資格】【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】

()建築士

()登録

第号

()建築士事務所 ()知事登録

第号

()建築士

()登録

第号

()建築士事務所 ()知事登録

第号

()建築士

()登録

第号

()建築士事務所 ()知事登録

第号

()建築士

()登録

第号

()建築士事務所 ()知事登録

第号【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所 在 地】【ﾍ.電話番号】【3.設 計 者】（代表となる設計者）【ｲ.資格】【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所 在 地】【ﾍ.電話番号】【ﾄ.作成した設計図書】（その他の設計者）【ｲ.資格】【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所 在 地】【ﾍ.電話番号】【ﾄ.作成した設計図書】【ｲ.資格】【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所 在 地】【ﾍ.電話番号】【ﾄ.作成した設計図書】

【ｲ.資格】【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】()建築士()登録第号()建築士事務所 ()知事登録

第号【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所 在 地】【ﾍ.電話番号】【ト.作成した設計図書】【4.工事施工者】【ｲ.氏名】【ﾛ.営業所名】 建設業の許可（）

第号【ﾊ.郵便番号】【ﾆ.所 在 地】【ﾎ.電話番号】【5.敷地の位置】【ｲ.地名地番】【ﾛ.住居表示】【6.工作物の概要】（番号）【ｲ.種類】（区分）【ﾛ.高さ】【ﾊ.構造】【ﾆ.工事種別】

□ 新築

□ 増築

□ 改築

□ その他（）【ﾎ.その他必要な事項】【7.工事着手予定年月日】

年月日【8.工事完了予定年月日】

年月日【9.特定工程工事終了予定年月日】（特定工程）

(第回)

年月日

()

(第回)

年月日

()

【10.備考】

（注意）１． 各面共通関係
数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。
２． 第一面関係
1) 申請者の氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。
2) ※印のある欄は記入しないでください。
３．第二面間系
1) 築造主が２以上のときは、１欄は代表となる築造主について記入し、別紙に他の築造主についてそれぞれ必要な事項を記入して添えてください。
2) 築造主からの委任を受けて申請を行う者がいる場合においては、２欄に記入してください。
3) ２欄及び３欄は、代理者又は設計者が建築士事務所に属しているときは、その名称を書き、建築士事務所に属していないときは、所在地はそれぞれ代理者又は設計者の住所を記入してください。
4) ３欄は、代表となる設計者及び申請に係る工作物に係る他のすべての設計者について記入してください。
記入欄が不足する場合には、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
5) ４欄は、工事施工者が２以上のときは、代表となる工事施工者について記入し、別紙に他の工事施工者についてそれぞれ必要な事項を記入して添えてください。工事施工者が未定のときは、後で定まってから工事着工前に届け出てください。
6) 住居表示が定まっているときは、５欄の「ﾛ」に記入してください。
7) ６欄は、複数の工作物について同時に申請する場合には、申請する工作物ごとに通し番号を付した上で、第二面には第１番目の工作物について記入し、第２番目以降の工作物については、別紙に必要な事項を記入して添えてください。この際には、添付する図面にもその番号を明示してください。
8) ６欄の「ｲ」は、次の表の工作物の区分に従い対応する記号を記入した上で、工作物の種類をできるだけ具体的に書いてください。
工 作 物 の 区 分
煙突（支わく及び支線がある場合においては、これらを含み、ストーブの煙突
１．
を除く。）
鉄筋コンクリート造の柱、鉄柱、木柱その他これらに類するもの（旗ざお並び
２． に架空電線路用並びに電気事業者及び卸供給事業者の保安通信設備用のものを除く。）
３． 広告塔、広告板、装飾塔、記念塔その他これらに類するもの

記号

０６３１０
０６３２０
０６３３０

４． 高架水槽、サイロ、物見塔その他これらに類するもの

０６３４０

５． 擁壁

０６３５０

６． ウォーターシュート、コースターその他これらに類する高架の遊戯施設

０６３６０

メリーゴーランド、観覧車、オクトパス、飛行塔その他これらに類する回転運
７．
動をする遊戯施設で原動機を使用するもの

０６３７０9) ６欄の「ﾆ」は、該当するチェックボックスに「■」マークを入れ、「その他」の場合は、具体的な工事種別を併せて記入してください。
10) 認証型式部材等製造者が製造をした当該認証に係る型式部材等を有する場合は、６欄の｢ﾎ｣に認証番号を記入してください。
11) 工作物の名称又は工事名が定まっているときは、１０欄に記入してください。
12) 建築物に関する確認申請と併せて申請する場合には、６欄に記載したものをNIC－第１号様式に追加添付すれば、この様式を別途提出する必要はありません。
13) 建築基準法第８８条第１項において準用する同法第８６条の７第２項および第３項の規定の適用を受ける場合においては、工事の完了後においても引き続き同法第３条第２項（同法弟８６条の９第１項において準用する場合を含む。）の適用を受けない規定並びに当該規定に適合しないこととなった時期及び理由を１０欄又は別紙に記載して添えてください。
14) 計画の変更申請の際は、１０欄に変更の概要について記入してください。
15) ここに書き表せない事項で特に確認を受けようとする事項は、別紙に記載して添えてください。

（別紙）【１．築造主】【ｲ.氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】【ﾛ.氏名】【ﾊ.郵便番号】【ﾆ.住所】【ﾎ.電話番号】【１．築造主】【ｲ.氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】【ﾛ.氏名】【ﾊ.郵便番号】【ﾆ.住所】【ﾎ.電話番号】【１．築造主】【ｲ.氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】【ﾛ.氏名】【ﾊ.郵便番号】【ﾆ.住所】【ﾎ.電話番号】【１．築造主】【ｲ.氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】【ﾛ.氏名】【ﾊ.郵便番号】【ﾆ.住所】【ﾎ.電話番号】【１．築造主】【ｲ.氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】【ﾛ.氏名】【ﾊ.郵便番号】【ﾆ.住所】【ﾎ.電話番号】【１．築造主】【ｲ.氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】【ﾛ.氏名】【ﾊ.郵便番号】【ﾆ.住所】【ﾎ.電話番号】