富山市民病院倫理委員会会議録【日 時】 平成３０年１１月７日（水）午後４時１５分から５時４５分まで【場 所】 富山市民病院２階 第 1 会議室
出席者 石田院長（委員）樋上副院長、藤村副院長、三輪理事、橋本主任部長、古澤事務局長、神保看護部長（外部委員）盛永委員、森山委員、高橋医院、中田委員（事務局）井村課長、長森主幹、仙石主査
１．開会（事務局）それでは定刻となったので、ただ今から平成３０年度第１回富山市民病院倫理委員会を開催する。開会に先立ち、石田院長よりご挨拶を申し上げる。
（院 長）今回の倫理委員会から臨床倫理に関する問題についても、委員の皆様からご意見を伺いたい。
高齢化社会が進展する中で、近年アドバンス・ケア・プランニング（Advance Care Planning ：ACP）の重要性も増しており、当院でも副院長が中心となり取り組みを始めている。委員の皆様には忌憚のないご意見をお願いする。本日は、よろしくお願い申し上げる。
（事務局）はじめに、本日は、委員１０名全員の出席をいただいており、「富山市民病院倫理委員会の組織及び運営に関する要綱」（以下「要綱」という。
）第５条に規定する当委員会の開催要件を満たしていることを報告する。なお、本日は、臨床研究の倫理審査案件はない。
２．議事（事務局）これ以降の議事進行につきましては、会議の議長にお願いする。
（委員長）それでは、次第に従い、議事を進める。
議事の１「富山市民病院倫理委員会の組織及び運営に関する要綱の改正について」事務局から説明を求める。
（事務局）改正の目的は、本年３月１４日に「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」が改定されたが、従来の病院における延命治療への対応を想定した内容だけではなく、在宅医療・介護の現場で活用できるよう所要の改定が図られたものである。
当院におきましても、医師・看護師を中心に多種職による 院内の臨床倫理委員会を立ち上論

げ、人生の最終段階における医療及びケアの方針について議 を進めてきたが、従来の倫理委

学設置目的であるため、人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスについても、外部の有識者の皆様のご意見を是非伺いたいとの考えから、今回要綱の改正を行ったものである。なお、要綱の改定に合わせ、外部委員を２名増員するとともに、女性委員の１名の増員を図ったところである。
（委員長）ただいまの事務局からの説明について、質問や意見があれば、発言をお願いする。
（委 員）特に意見なし。
（委員長）次に、議事の２「迅速審査の結果について」事務局から説明を求める。
（事務局）当委員会の要綱第６条の規定により、次の場合には、迅速審査を行ったうえで、管理者が実施の適否等を意見することとされている。
（１）他の研究機関と共同して実施される医学研究等であって、既に当該医学研究等の全体について他の研究機関の倫理委員会又はそれと同等の機能を有する機関の審査を受け、その実施について適当である旨の意見を得ている場合の審査を行うとき
員会は、医 研究の倫理審査が主たる

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計画書の軽微な変更に関する審査を行うとき（３）侵襲を伴わない医学研究等であって介入を行わないものに関する審査を行うとき（４）軽微な侵襲を伴う研究であって介入を行わないものに関する審査を行うとき（５）その他委員長が、迅速審査が適当であると認めた審査を行うとき
また、迅速審査の結果については、その審査を行った日以降最初に開催される倫理委員会にお（２）研究いて報告することとされている。

前回の倫理委員会の開催は、平成２９年５月２日であり、それ以降、平成２９年度において３６件、平成３０年度において１８件 計５４件の迅速審査が行われ、いずれも承認されている。

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質 やば 発言をお願いする。
（Ａ委員）迅速審査の基準（５）その他委員長が、迅速審査が適当であると認めた審査を行うとき とあるが、適用範囲が広がる恐れはないか。
（事務局）適用は平成２９年１０月に１件だけあるが、１症例に限定して「ガンシクロビル製剤の硝子体内注射（適応外使用）」を行ったものである。富山大学や県立中央病院で以前から実施され有用性も文献で明らかにされていること、また、非常に緊急性が高いことなどから、迅速審査が適当とされたものであり、承認に際しては、文書で同意を取る際に適応外使用であることと起こり得るリスクについて再度十分に説明することと条件を付して承認している。
（院 長）補足すると、本件は、臨床研究ではなく眼科における実臨床として、この事例は患者に失明の恐れがあったことから眼科部長から申請があったものである。転院が時間的制約で出来なかったことなどから迅速審査で対応したものである。
（委員長）本件について、一度院内でルールの厳格化などについて検討することとしたい。
（Ｂ委員）先日のＪＤＤＷ（日本消化器関連学会週間）でも取り上げられたが、近年、学会発表や論文投稿においては、倫理審査委員会の承認を条件とすることが多い。当院では、演題登録の場合であっても、臨床倫理研究の様式を用いて申請を行っているが、各学会で示されているように、人を対象とする医学系研究に関する倫理指針に基づき侵襲や介入の有無など、Ａ～Ｄまでのカテゴリー分類を自ら行うなどの方法で、申請方法も分けて対応すべきと考える。
（委員長）他の学会の動きはどうか。
（Ｂ委員）日本腹部救急学会や消化器外科学会、外科学会などが先行している。
（事務局）当院でも、論文投稿に伴う申請が増えていることから、各学会で示されている指針等を参考（委員長）ただいまの事務局からの説明について、 問 意見があれ 、とし、対応してまいりたい。
（委員長）

他になければ、議事の３「倫理カンファレンス（コンサルテーション）事例紹介について、担当者から説明を求める。

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担窒息でＣＰＡ、救急搬送され、人工呼吸器装着後、同居家族が延命治療を拒否した事例につ（ 当者）いて説明。

質 やば 発言をお願いする。

（委員長）ただいまの説明について、 問 意見があれ 、＜各委員からの意見＞・本人の意思確認ができない場合、家族が本人の意思を推定することとなるが、キーパーソンを誰にするかが重要。

思

家族の意思ではない。
・人工呼吸器は抜管できないのか。医師も患者も人工呼吸器の装着を希望しないという統計もある。
・韓国では法制化が先行している。日本でも法制化への動きがみられる。
・法律上は１分でも命を縮めれば殺人罪の構成要件に該当する。人工呼吸器を抜管することは作為だが、装着しないというのは不作為である。死期が切迫していることが大前提である。
・家族の中で意見がまとまらない場合、１人でも反対の者がいれば困難。
・リビング・ウィルがあれば良い。ＡＣＰの取り組みが重要。
・急性期病院で人工呼吸器を装着しないということは難しい。
・日本では脳死が人の死であるという考え方が、まだまだ定着していない。
・院内の臨床倫理委員会は早期に立ち上げ、対応を協議しているが、外部の委員を含めた倫理委員会をどのタイミングで開催するかを決定しておく必要がある。
（委員長）他になければ、次の事例の説明を求める。
（担当者）心肺停止後救命に成功したが、家族が積極的な治療に同意しない事例について説明。
（委員長）ただいまの説明について、質問や意見があれば、発言をお願いする。
＜各委員からの意見＞
・ガイドラインに基づき、家族の意見が、患者の推定意思ではない場合、本人にとって何か最善であるかについて、家族と十分に話し合い、本人にとって最善の方針をとることを基本とするとさ・重要なのは本人の意 であって、れている。

側 ば合 家族に対し「どうされますか？」と問いがちであるが、これは患者の意思を問うものではないため、「患者はどのような最期を希望されていましたか？」などの聞き方に改めなければならない。
・患者の意思を確認できるケースは極めて少なく、まずは医師が自らの最終段階のあり方について決めておくべき。
・本件は死期が切迫していないことから、家族がどれだけ主張しても、人工呼吸器を抜管することは不可能。気管切開は治療であるから、家族の誰か１人の同意があれば可能である。プロセスをしっかりと踏み、記録を残しておくことが重要。
・人生の最終段階の医療の提供については、大変難しい問題であるが、このような、症例を積み重ねていくことが大変重要である。
（委員長）これを持って予定の議事が終了した。その他、事務局から何かあるか。
（事務局）本日の議事内容については、国立研究開発法人日本医療研究開発機構（ＡＭＥＤ）の研究倫理審査委員会報告システムに登録させていただくので、了承をお願いする。
（委員長）これを持って平成３０年度第１回富山市民病院倫理委員会を終了する。
・医療 とすれ 、このような場 、

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