ＦＡＸ送信先【03－4333－0803】JSCSF 重曹水研究の流れ 20240123ET※お申込の前に「当会の検査/治療をご検討中の方へ」ページを必ずお読み下さい。
https://jscsf.org/examination
また、研究の対象者についてご確認の上、お申込ください。
【研究対象者について】
全ての治療研究において、下記、条件を満たしている場合に受付いたします。ご了承くださいませ。
・御本人様がお申込ください。書類の代筆や代理のご連絡は受付けておりません。
・自立歩行可能・飲食が自力で行える
・3 ヶ月以内の体重減少がマイナス 10kg 以内
・精神科領域の内服をしていない・認知症の診断を受けていない、又は認知症様の症状がない
・入院中ではない

12024 年から研究協力費用 3,300 円は頂戴しておりません。
医師の紹介は無料です。

日本先進医療臨床研究会 研究申込書 20240610ET

FAX ↑ 03-4333-0803 ↑ FAX

重曹水点滴療法

研究参加申込書（患者情報欄）
申込日生年月日

フリガナ
氏名年月日/（年齢西暦年
フリガナ
（〒住所

連絡先－月男・女日）

TEL／メール

病名（部位）：ガンの場合（ステージ：０/１/２/３/４/５）

病名初発/再発（転移部位：ワクチン接種歴）回目性別）

新型コロナワクチンの接種歴（あてはまる項目に○をつけてください）
0回

・1回

・２回

・３回

・４回以上

・歩き回るのに問題は？

(1)ない (2)多少ある (3)寝たきり・洗面や着替えに問題は？ (1)ない (2)多少ある (3)出来ない・仕事や勉強に問題は？
(1)ない (2)多少ある (3)全く出来ない・痛みや不快感は？
(1)ない (2)多少ある (3)非常にある・不安や心配・悩みは？
(1)ない (2)多少ある (3)かなりある・最高 100 点・最低 0 点で体調を表すと今日は何点？（点）本日のQOL

氏名紹介者

連絡先① 6 枚の申込書一式を FAX 03-4333-0803 して下さい。

※重曹水点滴の振込先

申込方法【振込先】PayPay銀行 ビジネス営業部（普通）2519873 日本先進医療臨床研究会【個人情報保護】ご記入頂きました情報は厳重に管理し、お客様の同意がある場合、または捜査令状・裁判所の命令など正当な理由がある場合を除き、関係各所及び提携企業以外の第三者に開示・提供することはありません。

【アンケート】※回答欄に〇または記述してください（複数回答可）
質問
当会をどこで知りましたか？
何故この治療を選びましたか？

（研究参加申込欄）
申込

回答
・WEB 検索で ・HP で ・チラシ/広告で ・友人知人から ・医師から・その他：
・本や雑誌で情報を得て ・WEB で情報を得て ・友人知人の紹介 ・医師の紹介・・その他：※１クール目は、大阪大学方式 250ml のみ選択できます。

治療研究内容・必要経費など
大阪大学医学部プロトコル治療研究（素材代・治療費・研究費ほか）
重曹点滴 250ml（１クール６回×@20,000）税別 120,000 円
シモンチーニプロトコル治療研究（素材代・治療費・研究費ほか）（※２クール目以降にお選びいただけます）
重曹点滴 500ml（１クール６回×@25,000）税別 150,000 円

単価

合計金額

132,000 円
165,000 円

合計………………………………………………【連携医療機関記入欄】……………………………………………………
医療機関様へ：担当医師名・医療機関名にご記入後、当会宛に FAX して下さい。原本は医療機関で保管し、コピーを患者様へお渡し下さい。終了時、医師所見にご記入いただき、検査結果がある場合は結果を添えて、FAX して下さい。

（担当医師氏名）（医療機関名）【検査結果・医師所見】
検査項目

検査結果

医師所見・効果判定など（CR・PR・SD・PD・NE・NA）

「治療・症例研究」同意書
先生 御中（日本先進医療臨床研究会・会員医師）

私は、私の病気の治療・改善・再発防止を目的とした未承認治療素材（以下「本素材」）による治療と治療結果の集積による症例研究に関して、十分な理解を得た上で、ここに同意を致します。
１）事前に開示された資料等の記載内容の如何に関わらず本素材はあくまでサプリメントや未承認医薬品・医療機器等であり医薬品や治療機器の様な効能・効果についてはいかなる保証・約束・表明も法的に不可能であり、同様に何ら保証・約束・表明が出来ないことを十分に理解しており、効能・効果を発揮しない可能性もあることを理解し同意しております。
２）本素材は医薬品開発や医療機器開発の様な承認された治験手続を経ていないものであり、いかなる副作用が生じるか（副作用が存在するかも含めて）不明であることを理解し、同意しております。
３）本素材を使用することにより、何らかの副作用が生じた場合であっても、それは自己の責任と判断の上で自ら引き受け、貴殿らの責任を問わず、一切何らの異議申立てをいたしません。
４）本素材はあくまでサプリメントや未承認医薬品・医療機器等であり、税法上サプリメントや未承認医薬品の購入は医療費として税金控除の対象とはならない事を了承しています。
５）本素材の禁忌と考えられているもの（禁忌がある場合）は必ず回避します。また他の民間療法（医師が用いる医学上一般に承認されている治療法以外のものを言います）を利用する場合は、必ず事前に貴殿らに相談し、その指示に従わねばならないことを理解し、同意しております。
６）本素材の使用により貴殿らが得られた治療効果についてのデータや画像、イニシャルを含む資料等は論文や学会発表、研究など医学と医療の発展のために、個人が特定できないような配慮がなされた上で、貴殿あるいは関係者により公開されることに了解致します。
【付則】
本同意書に記載するほか，関係各社、輸入業者、その他関係者の提示する使用方法、利用規約を精読し、理解・認識・確認・同意した上で遵守いたします。

西暦

年

本人

月日

（住所）
（氏名）

保証人（ご家族）（印またはサイン）

（住所）
（氏名）

（印またはサイン）【同意撤回書】
私は、上記の同意に関して、撤回致します。
西暦
本人

年

月日

（住所）
（氏名）

（印またはサイン）

日本先進医療臨床研究会「治療・症例研究」重要事項確認書（2021/7/30 改訂）
当会の「治療・症例研究」は研究が主目的ではなく、あなたの病気を治す事が主目的です。会員医師はあなたの病気の治癒・改善・再発防止に最善の取り組みをします。あなたの治療結果はあなたと同じ病気で苦しむ他の患者様のために重要な情報となります。そこで日本先進医療臨床研究会ではあなたの治療結果を症例研究として集積し効果的な治療法は世界に向けて発信します。当会の「治療・症例研究」への参加にあたり、以下の内容を十分にご理解頂いた上で、下記各項目に確認のチェックを入れてください。
□・イ
□・ロ

□・ハ
□・ニ

□・ホ□・ヘ□・ト□・チ□・リ「治療・症例研究」への参加は任意です。ご本人・ご家族の意思でご参加ください。
「治療・症例研究」に掛かる費用は全て患者様の自己負担となります。そのため治療素材の製造企業や販売会社の思惑など、あなたの意に沿わない利益相反の問題はありません。「治療・症例研究」はあ
くまで自由診療による治療なので、治療・検査・処置等の費用は患者である、あなたにご負担して頂く形になります。また研究協力費に関しては任意ですが、ぜひご協力をお願い致します。
参加者は、同意した内容について、いつでも不利益を受けることなく撤回することができます。
現在の標準的治療で完治しない対象疾患を治癒・改善・再発防止できる方法を発見しあなたの病気を治す事が「治療・症例研究」の目的と意義です。治療方法と期間、研究実施機関・研究者等の氏名及び職名については申込書の記載をご確認ください。
「治療・症例研究」に参加することにより期待される利益は治癒・改善・再発防止の可能性です。起
こりうる危険及び必然的に伴う不快な状態がある場合は申込書の治療素材候補の欄に記載致しますので、ご確認ください。治療終了後の対応については担当医師とご相談ください。
「治療・症例研究」の概要や研究計画、症例研究の方法などについての資料は当会ＨＰより入手・閲覧することができます。
「治療・症例研究」の結果やデータについては、倫理審査委員会での承認を受けて、個人を特定できない形で他の機関に提供、または学会・論文発表などで世界に向けて発信する可能性があります。
提案する治療法は、原則として安全性が高く、非侵襲・低侵襲な方法のため、治療に伴う補償はありません。
問い合わせ、苦情等の窓口は日本先進医療臨床研究会（03-5542-1597 平日 10 時～16 時）までご連絡ください。

【日本先進医療臨床研究会は、エビデンスに基づく下記の「生活習慣」を推奨します】
半日断食、寝耳にわさび、加塩糖脂制限、まごわやさしい（まごわくやしい）
当会は、進化医学（Evolutionary medicine）や分子栄養医学の知見に基づく生活改善法を支持し、ガンや難病に代表される様々な疾患を治癒・改善・再発防止するために、オートファジー活性を高める「半日断食」、代謝を高める「加塩糖脂制限」、「寝耳にわさび」、「まごわやさしい（ガンの人は＝まごわくやしい）」等の生活習慣を推奨しています。
「半日断食」＝例として昼 12 時から 20 時までの 8 時間内や、13 時～19 時までの 6 時間内に、1 日２食とし、それ以外の時間帯（16～18 時間）は砂糖なしの水・お茶・コーヒーなどのみで一切食事をしない事で、体内浄化や体調回復、タンパク質再生による身体の若返りなどを促す、オートファジー活性を高める生活習慣を推奨します。
寝耳にわさび＝「ね・つ→入浴と厚着で体を冷やさない」、「み・ず→朝 500ml、1 日 2L の良い水を」、「み・ねらる→ミネラ
ル豊富な食材、液体ミネラル補給を」、「に・っこう→1 日 30 分の日光浴で血中 VD アップ」、「わ・らい→免疫増強・ストレス解消」、「さ・んそ→深呼吸で代謝増強・血流改善」、「び・たみん→野菜・果物・サプリで栄養補給」などを推奨します。
加塩糖脂制限＝体調改善のため「加工食品」「塩分」「糖分」「脂肪分」を出来るだけ制限する食生活を推奨します。
まごわやさしい（ガン治療中は＝まごわくやしい）＝「ま・め」、「ご・ま」、「わ・かめ（海藻類）」、（「く・だもの」）「や・さい」、（「さ・かな」）、「し・いたけ（茸類）」、「い・も（根菜類）」（※ガン治療ではガンを増やすメチオニンが豊富な「卵・乳製品・肉・魚・小麦」を制限する事が望ましいので、「さ・かな」→「く・だもの」に変更）を推奨します。

上記内容をしっかりと読み、理解しましたので、治療・症例研究に申し込み致します。
本人氏名：（捺印またはサイン）

保証人（家族）：（捺印またはサイン）

日本先進医療臨床研究会・問診票 Ver3 / 20210822HK( 1 / 2）

日本先進医療臨床研究会・問診票
担当医療機関患者氏名（フリガナ

医療機関
使用欄

担当医師名

フリガナ

【個人情報保護】ご記入頂きました情報は厳重に管理し、お客様の同意がある場合、または捜査令状・裁判所の命令など正当な理由がある場
合を除き、関係各所及び提携企業以外の第三者に開示・提供することはありません。

※治療を開始する前の状態を教えてください。
（ガンの場合、部位とステージ0/1/2/3/4/5）

病名

生年月日
西暦年
身長・体重
BMI

年齢

身長（）cm/体重（

この1年間の体重変化は？
□変わらない / □（月）kg）kg増えた/□（）kg減った（痩せた）（病状、治療の経過、手術の有無、使用中の薬・サプリ等、詳しく書いてください。）
これまでの治療経過（手術や薬剤投与の有無、治療期間、入院・退院など）
発病時期：
その後の経過：年月頃発病

これまでの治療について【化学療法/分子標的薬】□なし ・□治療中・□治療中止（薬剤名＝□治療開始予定（投与予定日[年月【放射線治療】なし ・ あり（詳細）【手術】なし ・ あり（詳細）【血管内治療・動脈塞栓術】なし ・ あり（詳細）【温熱療法】なし ・ あり（詳細）【身体症状・現在困っていること】

日日]、薬剤名＝【禁忌薬・アレルギー歴】
CTやMRI造影剤に対するアレルギー：なし ・ あり[薬品名]＝抗がん剤に対するアレルギー：なし ・ あり[薬品名]＝その他薬剤に対するアレルギー：なし ・ あり[薬品名]＝その他に対するアレルギー：なし ・ あり[アレルゲン]＝
当会の「治療・症例研究」以外に、現在治療中の病院・診療所・医師名、治療院・施術者名など

現在の病状や予後について、主治医より説明されている内容

現在使用中の薬・漢方薬・サプリメントや、併用している治療法など

歳

性別

男・女

体温（）度

平均（）度位日本先進医療臨床研究会・問診票 Ver3 / 20210822HK( 2 / 2）
便通についてご記入ください。あてはまる、または近いものに○をしてください
毎日ありますか？
・毎日（）回くらいある ・（）日に1回くらい臭いはどうですか？
・あまり臭くない ・臭い ・かなり臭い
便の色は？
・黒い ・こげ茶色 ・茶色 ・黄土色 ・黄色っぽい ・白っぽい
現在行っている食事法などがあればご記入ください。あてはまる、または近いものに○をしてください
・ない ・ある（脂質制限 / 糖質制限 / 地中海食 / 玄米菜食 / ゲルソン療法 / 断食療法 / マクロビオティック（その他：
食事の時間についてご記入ください。あてはまる、または近いものに○をしてください
朝食は？ （）時頃に（）等を（・いつも ・時々 ・稀に）食べる ・食べない）
昼食は？ （）時頃に（）等を（・いつも ・時々 ・稀に）食べる ・食べない）

夕食は？ （）時頃に（）等を（・いつも ・時々 ・稀に）食べる ・食べない）

間食・夜食は？ （）時頃に（）等を（・いつも ・時々 ・稀に）食べる ・食べない）

食事の内容についてご記入ください。 あてはまる、または近いものに○をご記入ください
お米（白米・玄米など）を食べますか？
（・毎食 ・毎日 ・たまに）食べる（・ほとんど ・全く）食べないパン（食パン・菓子パン等）を食べますか？

（・毎食 ・毎日 ・たまに）食べる（・ほとんど ・全く）食べない小麦粉（パスタ・うどん等）を食べますか？

（・毎食 ・毎日 ・たまに）食べる（・ほとんど ・全く）食べない野菜を食べますか？

（・毎食 ・毎日 ・たまに）食べる（・ほとんど ・全く）食べないお肉（牛・豚・羊・鶏など）を食べますか？

（・毎食 ・毎日 ・たまに）食べる（・ほとんど ・全く）食べないお魚を食べますか？

（・毎食 ・毎日 ・たまに）食べる（・ほとんど ・全く）食べない卵や卵料理をよく食べますか？

（・毎食 ・毎日 ・たまに）食べる（・ほとんど ・全く）食べない加工食品や甘いものを食べますか？

（・毎食 ・毎日 ・たまに）飲む（・ほとんど ・全く）食べない（・毎食 ・毎日 ・たまに）飲む（・ほとんど ・全く）食べない

牛乳や乳製品をよく食べますか？
自宅で使用している油は何ですか？

あてはまる、または近いものに○をご記入ください

・バター/ラードなど動物性不飽和脂肪酸
・ココナツ油/パーム油など植物性不飽和脂肪酸
・オリーブ油/菜種油/こめ油などオメガ９系一価不飽和脂肪酸（の比率が高い油）
・コーン油/ひまわり油/紅花油などオメガ６系の多価不飽和脂肪酸（の比率が高い油）・亜麻仁油/シソ油などオメガ３系の多価不飽和脂肪酸（の比率が高い油）・その他（運動についてご記入ください。あてはまる、または近いものに○をしてください有酸素運動をしますか？
・毎日（）回位する・（）日に1回位する筋トレはしますか？
・毎日（）回位する・（）日に1回位する散歩等の軽い運動は？
・毎日（）回位する・（）日に1回位するその他の運動は？
・毎日（）回位する・（）日に1回位する
喫煙についてお聞きします。（）の中にご記入または○をしてください
現在たばこを吸いますか？
・1日（）本位吸います・吸っていません
過去の喫煙歴は？

・なし ・（）年前まで1日（）本位を（）・しない
・しない・しない・しない）年間位吸っていました

飲酒について あてはまる、または近いものに○をしてください
アルコールは飲みますか？
（・毎食 ・毎日 ・たまに）飲む （・ほとんど ・全く）飲まない
飲む場合、1回にどの位飲みますか？
（・一升以上 ・5合位 ・２合位 ・ほんの少し）飲む
睡眠についてご記入ください
平均睡眠時間（）時間くらい
睡眠の質は良好ですか？
睡眠薬や安定剤を服用していますか？
睡眠不足の日はありますか？
ストレスについて（・良好・毎日・ある）時頃に寝て（）時頃に起きます・普通 ・不良・週に（）回位 ・たまに ・使わない
月に（）日位 ・ありません

あてはまる、または近いものに○をしてください

仕事や人間関係でストレスがありますか？
ゆううつな気分になる事がありますか？

・強いストレスがある
・いつも ・ときどき・少しある ・ほとんどない・たまに・めったにない・ない・ない

親族についてご記入ください。あてはまる、または近いものに○をしてください。
親兄弟・親族に心筋梗塞・脳梗塞・糖尿病の方は何人位いますか？
親兄弟・親族にがんで亡くなった方は何人位いますか？

・いる（・いる（※その他・特記事項：その他、連絡したい事項があれば、下記欄外にご記入ください。

）人位）人位・いない・いない））

「治療・症例研究」素材 治療前後アンケート
病名（記載日）に対する効果測定調査の為ご協力ください。
年月日

患者イニシャル（） 性別：（男・女） 年齢：（）歳【治療前】基礎情報の記入をお願いいたします。
１）どの様な症状・副作用等でお困りですか？診断名があれば教えてください
２）いつ頃からですか？
３）原因となるきっかけがあれば教えてください
４）症状等があれば教えてください（あてはまる項目全てに○印をつけてください）
0：頭痛 1：腹痛 2：体痛 3：かゆみ 4：吐き気 5：食欲不振 6：発熱 7：下痢・便秘 8：呼吸苦 9：めまい
10：その他（）５）症状等はどんなとき・どんな状態のときに発生しますか？（例：立ち上がる時、朝起き上がる時 など）
0：何もしなくても 1：患部を押した時 2：力んだ時 3：移動中 4：休んでいる時 5：立ち仕事の時
6：座り仕事の時 7：同じ姿勢・不自然な姿勢を続けた時 8：寒冷な場所で 9：暑い場所で
10：その他（）
６）これまで受けたことがある治療法（現在・過去）を教えてください（複数回答可）
0：何もしていない 1：家庭療法（例：湿布、塗り薬等） 2：病院・診療所での治療 3：鍼灸院 4：接骨院・柔整
5：マッサージ 6：漢方薬 7：サプリメント 8：食事療法・栄養療法 9：メンタル療法・精神療法・瞑想など
10：その他（）
７）６）でいずれかの治療法を受けたことがある方、効果はどうでしたか？
０：（ ）全然、よくならない １：（ ）少しよくなった ２：（ ）かなりよくなった ３：（ ）劇的に改善した
８）６）で「家庭療法」と答えた方、現在・過去で使用した商品又は商品名を教えてください。

【治療後】治療素材（）の治療後にご記入ください
１）今まで受けていた治療と比べて、効果はどうでしたか？（あてはまる項目に○印をつけてください）
０：（ ）悪化した １：（ ）他の治療法とあまり変わらない ２：（ ）少しよくなった３：（ ）かなりよくなった ４：（ ）劇的に改善した
２）治療開始後、どのくらいの期間でどのような効果が現れましたか？（具体的にご記入ください）３）症状以外に気づかれた体調の変化などはありますか？

４）治療している間、違和感などはありましたか？
０：（）かなりある １：（ ）ある ２：（ ）少しある ３：（ ）ない５）４）で「かなりある・ある・少しある」と答えた方、どのような違和感でしたか？具体的に教えてください

６）最後に、何かご希望、改善してほしい点などがあれば、ご記入ください