2018 Vol.22-2

網膜静脈閉塞症
古谷白田
服部
中静

公一
裕子隆幸
裕之

日本大学病院助手

日本大学病院助教

日本大学病院助教

日本大学病院アイセンター長・診療教授す。

1．はじめに治療上の観点から、色々な分類がなされています。網膜毛細血管という網膜を栄養する網膜静脈閉塞症は、網膜の血管（静脈）が血管の末端部分の閉塞の程度により、毛細血詰まって（閉塞）、そこから先の血液の流れ管閉塞の高度な虚血型、程度の軽い非虚血型が悪くなり、血液や水分が血管から漏れ出とに分類されます。非虚血型のうち、黄斑浮て、網膜に浮腫を起こすことで物が見えにく腫といわれる網膜浮腫の合併が殆どみられなくなる病気です。糖尿病網膜症とともに、眼いものを切迫型といいます。

底出血をきたす代表的な疾患の一つです。

患者さんの約半数が 65 歳以上であり、老化は網膜中心静脈閉塞症の危険因子とされて2．病気のタイプと原因います。一方で、50 歳未満の若年者でも生じ、血管の炎症など炎症性疾患や血液疾患な静脈閉塞が生じた場所によって、以下のように分類されます。
1） 網膜中心静脈閉塞症
網膜を栄養した血管は、細い静脈となり、38どの全身疾患を背景に持つ場合があります。
発症の危険因子として、高血圧、高脂血症、糖尿病などが挙げられます。
2） 網膜膜静脈分枝閉塞症

視神経乳頭で網膜中心静脈という 1 本の静脈

眼底の細胞には静脈と動脈が互いに交叉しに合流し、視神経乳頭の中にある篩状板といている場所があります。この部分は、血管のう場所を通過して眼球から体内へ戻っていき外側の壁を動脈と静脈が共有しているため、ます。

動脈に動脈硬化が生じると、静脈もその影響

網膜中心静脈は、視神経の中で網膜中心動を受けて、圧迫されて管腔が狭くなり、血液脈と寄り添うように接しているため、動脈硬が停滞することで、血栓が形成されます。こ化や高血圧、または血管の炎症により柔らかの部位の血栓により、静脈の血流が途絶え、い静脈が狭い視神経の中で圧迫されて閉塞しこの場所に本来戻るべき静脈の血液が血管かてしまい、網膜全体に出血や浮腫が生じまらあふれ出して網膜の中に出血を起こした2018 Vol.22-2

り、網膜の浮腫を生じたりします。

見た場合には網膜静脈分枝閉塞症の可能性を患者さんの発症年齢は平均 66 歳で、年齢考える必要があります。また虚血になった網は網膜静脈分枝閉塞症の危険因子とされてい膜は弱いので、穴が開いてしまい裂孔原性網ます。その他の危険因子として高血圧、高脂膜剥離になることもあります。

血症があります。性別は関与していないようです。

3．症状

4．検査
診断には、瞳孔を点眼薬で散瞳させて眼底を観察する眼底検査や、カメラを用いた画像網膜静脈閉塞症において共通することは、検査が有用です。眼底画像検査には眼底カ網膜に出血が生じ、浮腫が起きることです。

ラー写真撮影と光干渉断層計（Optical Co-

両者とも、黄斑（網膜の中央にある、視力にherence Tomography: OCT）検査がありまかかわる重要な場所）に出血や浮腫があるす。また、造影剤を使用したフルオレセインと、物が歪んで見える症状（変視、歪視）が蛍 光 眼 底 造 影（Fluorescein Angiography;

でますが、血管が閉塞する場所により、症状FA）は、診断に必須な検査です。の出かたはさまざまで、重篤な視力障害をきたすケースから、自覚症状が全くないケースまで、さまざまです。

1） カラー眼底写真
網膜中心静脈閉塞症では、視神経乳頭（眼網膜中心静脈閉塞症では、出血や網膜浮腫球から視神経が伸びていく出口）を中心としが網膜全体に及ぶため、黄斑にも出血や浮腫た網膜出血が見られます。熟れたトマトを壁が高度に生じます。特に虚血型では、高度ににぶつけたような眼底出血が特徴です（図視力が障害されます。網膜に血流が通ってい1）。

ない状態が長期にわたると、網膜新生血管と網膜静脈分枝閉塞症では、動脈と静脈の交いう異常血管の破綻による硝子体出血や、隅差する部位で静脈が閉塞するため、この部位角に血管新生をきたし、血管新生緑内障を生より末梢側に広がる扇状の網膜出血が特徴でじ失明に至る危険が高くなります。

す（図 2）。

網膜静脈分枝閉塞症では、網膜の出血では、出血の存在する部位に一致した視野が欠2） OCTけ、網膜浮腫では視力の低下として自覚され網膜中心静脈閉塞症では、網膜浮腫によるます。虚血が長引くと網膜中心静脈閉塞症と網膜の膨化、嚢胞様黄斑浮腫を伴います。漿

同様、網膜新生血管が生じることもありま液性網膜剥離といわれる網膜の下に浮腫によす。網膜新生血管は硝子体出血を起こすことる水のたまりを合併することもあります（図もあるので、片目の原因不明の硝子体出血を3）。

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図1

網膜中心静脈閉塞症のカラー眼底写真

あたかも熟れたトマトを壁にぶつけたような特徴的な網膜出血を認めます。

図3

図2網膜静脈分枝閉塞症のカラー眼底写真

黒の矢頭が静脈の閉塞部位。ここより扇状に網膜出血が見られます。

網膜中心静脈閉塞症の OCT 像

矢印が漿液性網膜剝離。矢頭が囊胞様黄斑浮腫を示します。

図4

網膜静脈分枝閉塞症の OCT 像

黄斑部の上方に浮腫を認めます。
矢印が漿液性網膜剝離を、矢頭が黄斑浮腫を示します。

網膜静脈分枝閉塞症では、黄斑部の中心を40す（図 4）。

境に上下のいずれかに浮腫がみられるので、黄斑浮腫が長く続くと、視細胞への障害を垂直方向に撮影することで正常網膜と比較がきたし、不可逆的な視力障害に至ることがあできます。出血のある部分には網膜の肥厚とります。したがって黄斑浮腫が改善しても、嚢胞様黄斑浮腫がみられますが、浮腫が強く視細胞が傷んだ影響で視力が改善しにくい場

なると漿液性網膜剥離を認めることがありま合もあります。

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図5

網膜中心静脈閉塞症の造影開始後 30 秒の FA 像

矢印（黄色）が網膜静脈。静脈に十分に造影剤がいきわたっていません。

図6

網膜静脈分枝閉塞症の FA 像

造影剤がいきわたらず黒く映っている部位が無灌流領域。
矢印が網膜新生血管を示します。

3） FA

写ります。
網膜中心静脈閉塞症では、静脈の閉塞が高静脈の閉塞により、血流の途絶えている範度になると、造影剤が静脈に現れる時間が延囲の特定と、浮腫の及んでいる状態の把握の長します（図 5）。無灌流領域といわれる血ために行いますが、発症早期では厚い網膜出流が途絶えている領域が広い範囲に起こって血によって造影剤がうまく映らないことが多いる場合、虚血型と定義し、血管新生緑内障いため、網膜出血がある程度吸収するまで待に至るリスクが高いとされています。

つ必要があります。
黄斑浮腫がある場合、造影後期には網膜血管から蛍光色素が漏れて写り、嚢胞様黄斑浮

網膜静脈分枝閉塞症においても、虚血の生じた領域の周囲に網膜新生血管がみられることがあります（図 6）。

腫がある場合は、嚢胞に蛍光色素が溜まって412018 Vol.22-2

図7

網膜静脈分枝閉塞症に対する、治療前後の OCT 像の比較
上段が治療前、下段が治療後の OCT 像です。
治療により黄斑浮腫が改善しています。

中）へ注射する方法です。本邦では 2013 年

5．発症早期の治療に健康保険の適応となり、即効性があることと、高い効果が得られることから、黄斑浮腫発症早期では黄斑浮腫による視力障害に対する治療を行います。
1） 内科的治療の治療として最初に選択されるようになりました。
網膜の静脈が閉塞すると、血管内皮増殖因子（VEGF）という生理活性物質が産生され高血圧との関連が深い疾患ですので、高血ます。この物質は血管の壁から血液の成分を圧を指摘された場合、内科医による血圧の管漏れやすくする作用があり、黄斑浮腫をきた理が必要です。また、血管の炎症が関与してす原因とされています。抗 VEGF 薬は、こいないか、糖尿病などの動脈硬化の原因となの VEGF の働きを強力に抑えることで黄斑る合併症の有無を調べ、必要に応じて治療す浮腫を改善させます（図 7）。

ることもあります。
2） 薬物治療
黄斑浮腫に対する治療として、眼球に注射する方法です。

しかしながら、永続的な効果がないため、黄斑浮腫が再発することが多く、状況により数年にわたり追加投与を行う必要があります。薬価が高価であることと、最適な注射の頻度や回数がいまだ確立されていない点が問題点です。

ⅰ）抗 VEGF 薬の硝子体内注射
抗 VEGF 薬という薬剤を眼球（硝子体の42

また、脳梗塞や心筋梗塞を誘発する可能性があり得るとされており、こうした病気が既2018 Vol.22-2

往のある患者さんでは慎重に投与を検討する善させる方法です。即効性はありませんが、必要があります。

薬物治療が普及する以前はよく行われた治療

非常にまれですが、眼内炎という細菌感染です。現在でも薬物治療に反応しない場合を起こすことがあり、状況によっては緊急治や、浮腫を何度も繰り返すケースで適応とな療を受けることが必要となります。

ります。

ⅱ）副腎皮質ステロイド薬の注射

6．慢性期の合併症に対する治療

抗 VEGF 薬と同様に、副腎皮質ステロイド薬も、VEGF の作用を強力に抑制するこ黄斑浮腫が落ち着いても、硝子体出血、血とがわかっており、本邦ではトリアムシノロ

管新生緑内障、裂孔原性網膜剥離など、網膜ンという薬剤を眼球の後方（テノン嚢下）へ虚血が原因で生じる合併症が起こることがあ注射する方法が健康保険の適応となっていまり、合併症を防ぐための治療が重要です。

す。緑内障や白内障になりやすくなる副作用

FA で網膜に血流のない範囲が広く及んだがあるため、抗 VEGF 薬ほど頻用されませことが確認できた場合、この領域をレーザーんが、薬価が安いことと、抗 VEGF 薬に反光凝固で凝固することで酸素や栄養の必要量応しない黄斑浮腫に対する代替治療として行を減らし、新生血管発生を促す VEGF を放われます。

出させないようにします。

3） レーザー光凝固浮腫の生じている網膜へ、レーザーを照射し浮腫を引かせる治療です。治療としての歴

硝子体出血や裂孔原性網膜剥離が生じた場
合、硝子体手術で、濁った硝子体を切除し、網膜の剥離部を元の位置に復位する手術を行います。

史が長く、抗 VEGF 薬が登場する以前はスタンダードな治療でしたが、照射した部位の7．さいごに視細胞に障害をあたえるために暗点が生じることが最大の欠点です。したがって、黄斑浮網膜静脈閉塞症は、抗 VEGF 薬の登場に腫の改善を目的に単独で行う出番は減りまし

より黄斑浮腫を早期に改善させることが可能たが、前述の薬物治療と併用して行うことがとなってきましたが、さまざまな合併症をきあります。

たすことがあり、注意を要します。
また、原因が高血圧をはじめとした全身疾4） 硝子体手術患であることが多く、反対側の目にも起こる眼球内部にある、卵でいう白身の部分に相しょうしたい

当する透明な組織を硝子体といいますが、こ可能性があります。血圧の管理など早期発見、早期治療を心掛けるようにしましょう。

れを手術により切除することで黄斑浮腫を改43