通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション
利用約款（約款の目的）第１条 医療法人徳洲会 介護老人保健施設はさま徳洲苑（以下「当施設」という。）は、要介護状態及び介護予防通所リハビリテーションにあっては要支援状態と認定された利用者（以下単に「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限り自宅においてその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーションを提供します。
利用者及び利用者の身元を引受ける者（以下「身元引受人」という。）は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うこと並びに種々の規程を遵守することについて、お互いに取り決めることを本約款の目的とします。
（適用期間）
第２条 本約款は、利用者が当施設通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーシ
ョン利用について同意書（別紙４）を提出したときから効力を有します。但し、身元引受人に変更があった場合は、新たな身元引受人と契約を得ることとします。
２ 利用者は､前項に定める事項の他､本約款､別紙１、別紙 2 及び別紙 3 の改定が行われない限り､初回の契約書類提出をもって､繰り返し当施設の通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーションを利用することができます｡（身元引受人）第３条 利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。
①行為能力（民法第２０条第１項に定める行為能力者をいいます。以下同じ）であること②弁済をする資力を有すること
２ 身元引受人は、利用者が本約款上当施設に対して負担する一切の責務を極度額 15 万円の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負います。
なお、本人及び身元引受人が支払い等を 2 か月滞った場合には、連帯保証人が本約款上当施設に対して負担する一切の責務を極度額 15 万円の範囲内で、支払う義務を負います。
（2020 年 4 月民法改正に伴い利用料金の 3～6 ヶ月程度の金額記載が必要となりました。）
３ 身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。
①利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続きが円滑に進行するように協力すること。
②入所利用が解除若しくは終了した場合の残置物の引き取り等の処置、又は利用者が死亡した場合の遺体の引取りをすること。但し、遺体の引取りについて、身元引受人と別に祭祀主宰者がいる場合、当施設は祭祀主宰者に引き取って頂くことができます。
４ 身元引受人が第 1 項各号の要件を満たさない場合、又は当施設、当施設の職員若しくは他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合はこの限りではありません。
５ 身元引受人の請求があった時には、当施設は身元引受人に対し、当施設に対する利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無に並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。

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（利用者からの解除）
第４条 利用者及び身元引受人は、当施設に対し利用中止の意思表明をすることにより、利用者の居宅サービス及び介護予防サービス計画にかかわらず､本約款に基づく通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーション利用を解除、終了することができます。なお､この場合利用者及び身元引受人は速やかに当施設及び利用者の居宅サービス及び介護予防サービス計画作成者に連絡して下さい｡
但し､利用者が正当な理由なく､通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーション実施時間中に利用中止を申し出た場合については､原則､基本料金及びその他ご利用費用を当施設にお支払い頂きます｡
２ 身元引受人も前項と同様に入所利用を解除することができます。但し、利用者の利益に反する場合は、この限りではありません。
（当施設からの解除及び入院又は他施設利用による終了）
第５条 当施設は利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には本約款に基づく通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーションサービスの利用を解除、終了することができます。
① 利用者が要介護認定において自立と認定された場合② 利用者の居宅サービス及び介護予防サービス計画で定められた利用時間数を超える場合③ 利用者及び身元引受人が､本約款に定める利用料金を２か月分以上滞納しその支払いを督促したにもかかわらず７日間以内に支払われない場合④ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーションサービスの提供を超えると判断された場合⑤ 利用者又は身元引受人が当施設及び当施設の職員又は他の利用者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合⑥ 第３条第４項の規定に基づき、当施設が新たな身元引受人を立てることを求めたにも関わらず、新たな身元引受人を立てない場合。但し、利用者が新たな身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除く⑦ 天災、災害、施設・設備の故障、その他やむを得ない理由により利用ができない場合
２ 利用者が病院に入院又は他の施設のサービスを利用した場合、本約款に基づく利用は終了します。
（利用料金）
第６条 利用者及び身元引受人は連帯して当施設に対し、本約款に基づく通所リハビリテーシ
ョン及び介護予防通所リハビリテーションサービスの対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。
２ 当施設は利用者及び身元引受人が指定する送付先に前月料金の請求書及び明細書を、毎月１５日までに発行し所定の方法により交付します。利用者及び身元引受人は連帯して当施設に当該合計額をその月末日までに支払うこととします。なお、支払いの方法は口座振替、振込、現金、現金書留の方法があります。
３ 当施設は利用者又は身元引受人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは利用者又は身元引受人の指定する送付先に領収書を所定の方法により交付します。
４ 万一、利用者又は扶養者が利用料金の支払いを滞納した場合には、連帯保証人がその責任のもとに保証限度額（15 万円）範囲内で支払う義務があります。

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（記録）
第７条 当施設は利用者の通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーションサービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後５年間は保管します。
２ 当施設は利用者が前項の記録の閲覧・謄写を求めた場合には、原則として必要な実費を徴収のうえこれに応じます。但し、身元引受人その他の者（利用者の代理人を含みます。）に対しては利用者の承諾その他必要と認められる場合に限りこれに応じます。
３ 当施設は、身元引受人が第 1 項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、閲覧、謄写を必要とする事情を確認して当施設が必要と認める場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者が身元引受人に対する閲覧、謄写に反対する意思を表示した場合はその他利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
４ 前項は、当施設が身元引受人に対して連帯保証責務の履行を請求するため必要な場合は適用されません。
５ 当施設は、利用者及び身元引受人以外の親族が第１項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、利用者の承諾がある場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。
但し、利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
（身体の拘束等）
第８条 当施設は原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、当施設医師が判断し身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には当施設医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載し、家族及び身元引受人と十分に話し合い理解を得ることに努め文章で説明し同意を得ます。
また、「拘束しない介護」を目指し早期に廃止できるよう目指します。
（虐待防止の取り組み）
第９条 虐待のない当施設としてあり続けるために、全ての職員が利用者の安全が最優先されるという意識を共有していくことを心掛けるものとします。
２ 当施設は職員に対し職場内会議や当施設内研修を通じて絶えず虐待の意識付けを行っていくものとします。
３ 当施設は、サービス提供中に当該事業所従事者又は擁護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかにこれを市町村に通報するものとします。
（褥瘡対策等）第１０条 当施設は、利用者に対し良質なサービスを提供する取り組みのひとつとして、褥瘡が発生しないような介護に努めるとともに、褥瘡予防対策を定め、その発生を防止するための体制を整備します。
（秘密の保持及び個人情報の保護）第１１条 当施設と全ての職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者又は身元引受人若しくはその家族等に関する個人情報の利用目的を<別紙３>のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行なうこととします。
① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等② 居宅介護支援事業所及び地域包括支援センター〔介護予防支援事業所〕等との連携
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③

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利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知④ 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治医への連絡等⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）
前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。

（緊急時の対応）
第１２条 当施設は利用者に対し、施設医師の医学的判断により受診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。
２ 前項のほか、通所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は利用者及び身元引受人が指定する者に対し緊急に連絡します。
（事故発生時の対応）
第１３条 サービス提供時に事故が発生した場合、当施設は利用者に対し必要な措置を講じます。
２ 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要とした場合、協力医療機関協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。
３ 前２項のほか、当施設は利用者の家族等利用者又は身元引受人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。
（要望又は苦情等の申出）第１４条 利用者及び身元引受人は、当施設の提供する通所リハビリテーション及び介護予防
通所リハビリテーションに対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員に又は備付けの用紙、管理者宛ての文書で各階に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。
（賠償責任）
第１５条 通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーションの提供に伴って当施設の責に帰すべき事由により利用者が損害を被った場合、当施設は利用者に対して、損害を賠償するものとします。
当苑の契約保険会社
東京海上日動火災保険（株）
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利用者の責に帰すべき事由により当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は連帯して当施設に対して、その損害を賠償するものとします。
３ 万一、利用者及び扶養者が損害を賠償しない場合は、連帯保証人がその責務のもとに保証限度額範囲内で支払う義務があります。
（利用契約に定めのない事項）
第１６条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

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＜別紙１＞通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション

介護老人保健施設はさま徳洲苑

重要事項説明書（令和 6 年 6 月 1 日現在）
１．施設の概要（１）施設の名称等
・施設名
・開設年月日・法人合併年月日
・所在地
・電話番号
・ＦＡＸ番号・管理者名
・介護保険指定番号

介護老人保健施設はさま徳洲苑
平成 24 年 5 月 1 日
令和 3 年 10 月 1 日
千葉県船橋市飯山満町 2-685-3
047-401-5161
047-401-5160
施設長 可世木 久幸
介護老人保健施設（1250980073 号）（２）介護老人保健施設の目的と運営方針
介護老人保健施設は、看護・医学的管理の下での介護やリハビリテーション、その他必要な医療と日常生活上の介護など介護保険施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるよう介助し、１日も早く家庭での生活に戻る支援と、利用者が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、介護（予防）短期入所療養介護や通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーション、訪問リハビリテーションを提供し、在宅生活を支援することを目的とした施設です。
この目的に沿って当施設では以下のように運営方針を定めていますので、ご理解いただいた上でご利用ください。
介護老人保健施設はさま徳洲苑の運営方針『はさま徳洲苑は地域のみなさまが、安心して快適なケアが受けられる環境を提供します。また地域活動やボランティア活動を積極的に支援し、千葉徳洲会病院と協力しながら地域一体型の医療・福祉・保健の実現を目指します。
』（３）施設の職員体制
職種

入所（ショート）
常 勤
非常勤

デイケア
勤 非常勤

業務内容

常1人
（１人）
医師（管理者）
医療行為全般（業務管理）
9.7
人以上
看護職員
看護業務
0.3 人
薬剤師
薬剤管理
24.3
人以上
3人以上
介護職員
介護業務
1 人以上
支援相談員
入所等相談業務
2人以上
0.3
人以上
PT・OT・ST
リハビリ業務1人
管理栄養士
利用者の栄養管理
外部委託
調理師
1人
介護支援専門員
介護支援計画の作成
適当数
事務職員
事務業務
その他
※上記人数は最低基準です、職員体制は運営規定を苑内に掲示させて頂いておりますのでご確認下さい。

5≪業務内容≫①施設長（医師兼務）
利用者の健康管理、薬剤の処方等の診療業務。職員の管理・教育・指導。
②薬剤師
利用者への薬剤指導及び薬品管理を行います。
③看護職員
医師の指示に基づき、利用者の健康管理や診療の補助、診療上の看護を行いますが、日常生活上の介護、介助等も行います。
④介護職員
利用者の日常生活上の介護を行います。
⑤管理栄養士
栄養マネジメント計画書の作成。栄養並びに利用者の身体の状況等を考慮した食事の提供が行えるよう給食業務を行います。
⑥理学療法士・作業療法士・言語療法士
リハビリテーション実施計画書の作成業務
身体機能の評価の上日常生活を営むのに必要な機能を維持回復、又はその減退を防止するための機能訓練を担当します。
⑦支援相談員
利用者及びその家族の必要な相談に応じるとともに、適切なサービスが提供できるよう事業所内のサービス調整、他機関との連携を図ります。
⑧介護支援専門員
利用者に関わる施設サービス計画書（ケアプラン）の作成業務を行います。
市町村から委託を受けた場合は、介護保険認定調査を行います。
⑨事務員
事務一般・請求業務・労務管理業務（４）指定通所リハビリテーション ： 定員 30 名
（介護予防通所リハビリテーションを含む）（５）営業日及び営業時間①営業日
月曜日から土曜日までとする。（但し、年末年始は除く）②営業時間 午前 9 時 50 分から午後 4 時 00 分までとする（送迎時間を除く）※但し、施設長が必要と認めた場合はこの限りではない。
（６）通常の送迎の実施地域
指定通所リハビリテーション、指定介護予防通所リハビリテーションにおける通常の送迎の実施地域は、船橋市又は５キロ範囲の区域とする。
（７）衛生管理①利用者の使用する当施設、食器その他の設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理に努め、又衛生上必要な措置を講ずるとともに、医薬品及び医薬用具の管理を適切に行う。
②感染症が発生し又は蔓延しないように、感染症及び食中毒の予防及び蔓延の防止のための指針を定め、必要な措置を講ずるための体制を整備する。
③管理栄養士、（委託）調理師等厨房勤務者は、毎月 1 回、検便を行う。
④定期的に、鼠族、昆虫の駆除を行う。
⑤当施設の清潔、整頓、その他環境衛生保持に努める。

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２．サービス内容① 通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーション計画の立案② 食事：食事は原則として食堂でおとりいただきます。
昼食 11 時 45 分～12 時 45 分
③ 入浴：利用者の体調および身体の状態に応じて清拭となる場合があります。
④ 医学的管理・看護⑤ 介護業務：日常生活全般の支援⑥ リハビリテーション：身体機能及び認知機能の維持、向上⑦ 介護相談援助サービス⑧ 栄養管理、栄養マネジメント等の栄養状態の管理⑨ その他（介護保険外のサービスは対応致しかねます）

３．協力医療機関等
当施設では下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただき、利用者の状態が急変した場合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。
◇協力医療機関名

称

医療法人徳洲会

千葉徳洲会病院

住所千葉県船橋市高根台

電話

047-466-7111

2-11-1◇協力歯科医療機関
名

称

医療法人社団健恒会

住所千葉県船橋市金杉町 141-1

電話

047-492-4165◇緊急時の連絡先
なお、緊急の場合には、＜別紙４＞及び「身元保証書」にご記入頂いた連絡先に連絡します。

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４．施設利用に当たっての留意事項①施設利用中の食事は、特段の事情がない限り施設の提供する食事をお召し上がりいただきます。食費は保険給付外の利用料と位置づけられていますが、同時に、施設は利用者の心身の状態に影響を与える栄養状態の管理をサービス内容としているため、その実施には食事内容の管理が欠かせませんので、食事の持込みはご遠慮いただきます。
※飲食物については、食中毒や事故等の原因となりますので、お持込みは原則禁止とさせて頂きます。
②サービス提供中の面会に関しては基本対応しておりません。
心身の状況や病状など面会をする必要があると当施設医師が判断した際には対応いたします。
③苑内は禁煙となっております。災害や身体的な影響、周囲への迷惑になるため禁止とさせて頂きます。
④金品・貴重品の紛失・盗難についての責任は一切負いかねます。また刃物等の危険物に対しても同様にお持込みを禁止させて頂きます。
※携帯電話の持ち込みは基本禁止させて頂いておりますが、本人が管理することができる場合は持ち込み可能ですが、故障や紛失についての責任は一切負いかねます。
⑤通所リハビリテーションおよび介護予防通所リハビリテーション利用中の医療機関への受診はできません。利用日に受診が予定されている場合は事前に担当介護支援専門員へご相談のうえ、利用日の変更等をお願いして下さい。
⑥当施設では、当施設職員・利用者及び家族（身元引受人）、関係者の方々に対しての営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動、迷惑行為は禁止とします。
⑦設備・備品の使用は職員にご確認下さい。
５．当施設を利用するにあたり以下の行為を禁止致します。
① 宗教や信条の相違などで、他人を攻撃し、または自己の利益のために他人の自由を侵すこと。
② けんか、口論、泥酔などで他の利用者等に迷惑をかけること。
③ 当施設の秩序、風紀を乱し、安全衛生を害すること。
④ 指定した場所以外で火気を用いること。
⑤ 故意に当施設もしくは物品に損害を与え、またはこれを持ち出すこと。
６．非常災害対策
消防法施行規則第３条に規定する消防計画及び風水害、地震等の災害に対処する計画に基づき、また消防法第８条に規定する防火管理者を設置して非常災害対策を行う。
①防火管理者
事務長
辻 みゆき②火元責任者
各部署責任者③非常災害設備の設備点検は契約保守業者に依頼する。点検の際は防火管理者が立ち会う。
④非常災害設備は、常に有効に保持するよう努める。
※防災設備 → スプリンクラー、消化器、消化栓等⑤災害の発生や地震が発生した場合は、被害を最小限にとどめるため、自衛消防隊を編成し、任務の遂行に当たる。
⑥防火管理者は、施設職員に対して防火教育、消防訓練を実施する。
・防火教育及び基本訓練（消火・通報・避難）… 2 回（1 回は夜間想定）
・利用者を含めた総合避難訓練… 1回
・非常災害用設備の使用方法の徹底… 随時
・非常災害用備蓄食料の管理… 3 日分
その他必要な災害防止対策についても必要に応じて対処する体制をとる。
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７．要望及び苦情等の相談
当施設には介護相談の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談く
ださい。要望や苦情などは、支援相談員または介護支援専門員にお寄せいただくか１階正面
玄関に備え付けてある「ご意見箱」をご利用下さい。速やかに対応いたします。

◇相談・苦情受付窓口連絡先・受付時間
047-401-5161
047-401-5160
月曜日～土曜日
支援相談員 ・電話番号
ＦＡＸ番号
受付時間
窓口担当者

◇その他の参考事項

9 時 00 分～17 時 00 分
介護支援専門員※公的機関の受付窓口

船橋市役所 健康福祉局
福祉サービス部 介護保険課
船橋市役所
健康福祉局福祉サービス部
指導監査課
千葉県国民健康保険団体連合会
介護保険課 苦情処理係

千葉県船橋市湊町 2-10-25☏ 047-436-2302
月曜日～金曜日 9 時 00 分～17 時 00 分
千葉県船橋市湊町 2-8-11 市役所別館 2 階☏ 047-404-2712
月曜日～金曜日 9 時 00 分～17 時 00 分
千葉県千葉市稲毛区天台 6-4-3☏ 043-254-7428
月曜日～金曜日 9 時 00 分～17 時 00 分
以上9＜別紙２＞

通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーションについて（令和 6 年 4 月 1 日現在）
１．介護保険証の確認
ご利用希望者の介護保険証、医療保険証、負担割合証等を確認させていただきます。
更新等で介護認定内容に変更が生じた場合は速やかに当施設にご提示ください。
２．通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーションについての概要
通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーションについては、要介護者及び介護予防通所リハビリテーションにあっては要支援者の家庭等での生活を継続させるために立案された居宅サービス及び介護予防サービス計画に基づき、当施設をご利用いただ
き、看護・医学管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上のお世話を行い、利用者の療養生活の質の向上および利用者のご家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るため提供されます。このサービスを提供するにあたっては、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって、通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビ
リテーション計画が作成されますが、その際、利用者・身元引受人（ご家族）の希望を十分に取り入れ、また計画の内容については同意をいただくようになります。
３．利用料金（１）利用料金〈別紙２〉利用料金表案内にてご説明させて頂きます。
※公共料金等の変更や介護保険法の３年毎の改正により利用料金に変更が生じた場合は、〈別紙２-①〉利用料金表案内を別に作成し新しい利用料金表にてご案内させて頂きます。
※利用中に料金に変更が生じた場合は、〈別紙２-①〉利用料金表案内を利用者及び身元引受人にご説明と捺印を頂いた後に差し替えさせて頂きます。
（２）支払い方法
ご利用料金は毎月末締めです。翌月 15 日までに請求書を集金袋に入れお渡ししますので、その月末日までにお支払ください。お支払方法は、口座振替をお願いしております。ご無理な時は、集金の方法がありますので、ご相談下さい。

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利用料金表案内※地域加算＝1 単位が（4 級地）10.66 です。
※「介護保険負担割合証」に記載されている負担＝（1 割）（2 割）（3 割）をご確認下さい。
（Ⅰ）基本料金（通常規模型：6 時間～7 時間）
介護度
1割要支援 12,416 円/月
要支援 2
4,508 円/月
要介護 1
要介護 2
要介護 3
要介護 4
要介護 5763 円/日907 円/日
1,046 円/日
1,213 円/日
1,376 円/日

2割
4,832 円/月
9,016 円/月

3割
7,248 円/月
13,524 円/月

1,526 円/日
1,814 円/日
2,092 円/日
2,426 円/日
2,752 円/日

2,289 円/日2,721 円/日
3,138 円/日
3,639 円/日
4,128 円/日

（Ⅱ）食費：昼食のみ
850 円／日 （おやつ代を含む）（Ⅲ）要支援の加算
個別加算
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
入浴加算（Ⅰ）
入浴加算（Ⅱ）
リハビリテーション提供体制加算
リハビリテーションマネジメント加算（イ）開始日から 6 ヶ月以内
リハビリテーションマネジメント加算（イ）開始日から 6 ヶ月超えてリハビリテーションマネジメント加算（ロ）
開始日から 6 ヶ月以内
リハビリテーションマネジメント加算（ロ）
開始日から 6 ヶ月超えてリハビリテーションマネジメント加算（ハ）開始日から 6 ヶ月以内
リハビリテーションマネジメント加算（ハ）開始日から 6 ヶ月超えて医師が利用者又は家族に説明した場合（ハ）に加算
短期集中リハビリテーション加算
退院（所）日または認定日から 3 ヶ月以内

認知症短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅰ）
退院（所）日または通所開始日から起算して３ヶ月以内

1割24 円/日20 円/日
7 円/日
43 円/日64 円/日26 円/月2割48 円/日
40 円/日14 円/日86 円/日128 円/日
52 円/月3割72 円/日60 円/日
21 円/日129 円/日
192 円/日78 円/月597 円/月

1,194 円/月

1,791 円/日

256 円/月

512 円/月768 円/月633 円/月

1,266 円/月

1,899 円/月292 円/月584 円/月876 円/月846 円/月

1,692 円/月2,538 円/月505 円/月

1,010 円/月

1,515 円/月288 円/月576 円/月864 円/月118 円/日236 円/日354 円/日256 円/日512 円/日768 円/日

2,047 円/月

4,094 円/月

6,141 円/月64 円/日128 円/日192 円/日

認知症短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅱ）
退院（所）日の翌日に属する月又は開始月から起算して3 ヶ月以内

若年性認知症利用者受入加算

11生活行為向上リハビリ実地加算
開始月から起算して 6 ヶ月以内の期間

栄養アセスメント加算
栄養改善加算 月 2 回限度
口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅰ）
口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅱ）
口腔機能向上加算（Ⅰ）
口腔機能向上加算（Ⅱ）イ
口腔機能向上加算（Ⅲ）ロ
重度療養管理加算
移行支援加算中重度者ケア体制加算
科学的介護推進体制加算
退院時共同指導加算

6 ヶ月 1 回
6 ヶ月 1 回

減算項目
送迎しない場合
高齢者虐待防止処置未定の場合減算
業務継続計画未策定の場合減算

1,333 円/月

2,666 円/月

3,999 円/月54 円/月
214 円/月22 円/月6 円/月160 円/回166 円/回171 円/回107 円/日13 円/日22 円/日
43 円/月640 円/回108 円/月428 円/月44 円/月12 円/月320 円/回332 円/回342 円/回214 円/日26 円/日44 円/日86 円/月
1,280 円/回162 円/月642 円/月66 円/月18 円/月480 円/回498 円/回513 円/回321 円/日39 円/日66 円/日
129 円/月
1,920 円/回

51 円/片道減算率
102 円/片道

153 円/片道
1％ /日 減算
1％ /日 減算

（Ⅳ）要支援の加算
個別加算
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）（要支援 1）
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）（要支援 2）
サービス提供体制強化加算（Ⅱ）（要支援 1）
サービス提供体制強化加算（Ⅱ）（要支援 2）
サービス提供体制強化加算（Ⅲ）（要支援 1）
サービス提供体制強化加算（Ⅲ）（要支援 2）
若年性認知症利用者受入加算
生活行為向上リハビリテーション実地加算
開始日から 6 ヶ月以内
栄養アセスメント加算
栄養改善加算口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅰ）
口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅱ）
口腔機能向上加算（Ⅰ） 月 2 回を限度
口腔機能向上加算（Ⅱ） 月 2 回を限度
科学的介護推進体制加算
退院時共同指導加算
減算項目
送迎しない場合利用開始した日に属する月から起算して 12 ヶ月を超えた期間に利用した場合（要支援 1）利用開始した日に属する月から起算して 12 ヶ月を超えた期間に利用した場合（要支援 2）
高齢者虐待防止処置未定の場合減算
業務継続計画未策定の場合減算
121割
94 円/月186 円/月77 円/月154 円/月26 円/月52 円/月256 円/月

2割
188 円/月372 円/月154 円/月308 円/月52 円/月104 円/月512 円/月

3割
282 円/月558 円/月231 円/月462 円/月78 円/月
156 円/月768 円/月600 円/月1,200 円/月1,800 円/月54 円/月214 円/月22 円/月6 円/月160 円/月171 円/月43 円/月640 円/回108 円/月428 円/月44 円/月12 円/月320 円/月342 円/月86 円/月1,280 円/回162 円/月642 円/月66 円/月18 円/月480 円/月513 円/月129 円/月
1,920 円/回51 円/片道

減算率102 円/片道

153 円/片道

128 円/月256 円/月384 円/月256 円/月512 円/月768 円/月1％1％/ 日/ 日その他の加算
介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
介護職員処遇改善加算（Ⅲ）
介護職員処遇改善加算（Ⅳ）

介護サービスに従事する職員の賃金改善に充てる

1 ヶ月の総単位数
×○%

7.5%
7.1%
5.4%
4.4%

（Ⅴ）クラブ活動費
行事やレクリエーション等に参加した場合は物品費用を請求させて頂きます。
※リハビリテーション以外で介護職員が提供するサービス費用です。

（Ⅵ）実費
・ご本人・ご家族様が希望される個別に必要なサービス費用をお支払い頂きます。
（例…失禁等で衣類が不足した場合の貸し出し衣類代など）
・フットケア
両足‥1,600 円/回 フットケア専門の看護師が実施した際の料金・おむつ使用代
ご利用中に持参されたおむつが不足した場合に当施設から提供した場合
パッド
リハビリパンツ平おむつ

50 円/枚150 円/枚100 円/枚カット
カット・カラー
カット・パーマ
顔そり2,000 円
7,000 円
8,000 円
1,000 円

・理美容費

（Ⅶ）当日キャンセルの場合
当日利用をキャンセルされた場合のみ食事代￥850 を徴収させて頂きます。

以上

13/月/月/月/月

＜別紙３＞

個人情報の利用目的（令和 6 年 6 月 1 日現在）
介護老人保健施設はさま徳洲苑では、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】〔介護老人保健施設内部での利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービス
・介護保険事務・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち－入退所等の管理－会計・経理－事故等の報告－当該利用者の介護・医療サービスの向上〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、 照会への回答－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合－検体検査業務の委託その他の業務委託－家族等への心身の状況説明
・介護保険事務のうち－保険事務の委託－審査支払機関へのレセプトの提出－審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料－当施設において行われる学生の実習への協力－当施設において行われる事例研究〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－外部監査機関への情報提供

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＜別紙４＞

介護老人保健施設はさま徳洲苑

同意書

介護老人保健施設はさま徳洲苑の通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーショ
ンを利用するにあたり、利用約款および<別紙１><別紙２><別紙３>を受領し、これらの内容に関して担当者による説明を受けて、内容を十分に理解した上で同意します。

令和年月日

ご利用者

氏名
住所

扶養者

氏名
住所
電話番号

連帯保証人

（続柄）

（続柄）

携帯番号

氏名
住所
電話番号

携帯番号

【本約款第 6 条の請求書・明細書及び領収書の送付先】
氏名
住所
電話番号

携帯番号

【本約款第 12 条 2 項緊急時及び第 13 条 3 項事故発生時の連絡先】
氏名
住所
電話番号

携帯番号

【事業所】介護老員保健施設はさま徳洲苑【住 所】千葉県船橋市飯山満町 2-685-3【管理者】施設長 可世木 久幸

説明者

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