Développement desressources humaines Canada

Human Resources
Development Canada

Protégé une fois rempli⸥౉ᓟ䬾 ᯏኒᢥᦠᛒ䬓

J/CAN 1.1

DEMANDE DE PRESTATIONS D'INVALIDITÉ DU RÉGIME DE PENSIONSDU CANADA EN VERTU DE L'ACCORD DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE
LE CANADA ET LE JAPON␠ળ଻㓚䬺 㑐䬨 䭚 ᣣᧄ࿖䬷 䭲 䮑 䮇 䬷 䬽 㑆䬽 දቯ䬺 ၮ䬴 䬞 䭲 䮑 䮇 ᐕ㊄೙ᐲᴺ䬺 䭗 䭚 㓚ኂᐕ㊄䬽 ↳⺧ᦠQuelle langue préférez-vous utiliser pour la correspondance?

SECTION 1 - RENSEIGNEMENTS SUR LE COTISANT

Lire le guide ci-jointหኽ䬽ⷐ㗔䭡 䬙⺒䭎䬞 䬯 䬤 䬓

A l'usage exclusif del'institution
compétente japonaise

Numéro d'assurance sociale du Canada䭲 䮑䮇 䬽␠ળ଻㒾⇟ภᣣᧄ䬽ၮ␆ᐕ㊄⇟ภ෶䬾ᐕ㊄ᚻᏭ⇟ภᣣᧄ䬽 ታᣉᯏ㑐૶↪ᰣ
Date de réception :Femme / ᅚNom de famille / ᆓ

Homme / ↵Prénom / ฬ୘ੱᖱႎ䮗䮺 䭶䮂 䭶 䭾 䮮 䮺 1䙱 ⵍ଻㒾⠪䬺 㑐䬨 䭚 ᖱႎ

1. Numéro de pension de base japonaise

2.

Fichier de renseignements personnels RHDSC PPU 175
Le genre masculin est utilisé sans aucune discrimination etdans le seul but d'alléger le texte.

Veuillez :ㅢାᢥ䬾䬸 䬰 䭘 䬽⸒⺆䭡 Ꮧᦸ䬦 䭍 䬨䬚䰋
Français / ⧷⺆Anglais / 䮜 䮰 䮺 䮀 ⺆

-B

ฃℂᣣ䰆

Nom de famille à la naissance / ಴↢ᤨ䬽ᆓ

Vérifié par :3.

Nom figurant sur la carte d'assurance sociale du Canada

4.

Date de naissance (veuillez
fournir un certificat de naissanceou un livret de famille)䭲 䮑䮇 ␠ળ଻㒾䭲 䯃䮐 䬽᳁ฬmême nom qu'à la question 2 ou / ⾰໧2䬺 ห䬧
5. État civil

Célibataire / ⁛り

ᇕᆪ⁁ᴫ

6.

Mois
᦬

⏕⹺⠪䰆

Jour
ᣣ

Vérifié par :↢ᐕ᦬ᣣ䯴 ಴↢⸽᣿ᦠ෶䬾ᚭ☋ᛞᧄ䭡 ឭ಴䬦 䬵 䬞 䬯 䬤 䬓䯵

Marié / ᣢᇕ

Séparé / ೎ዬ⏕⹺⠪䰆

Veuf / ኦᇚ䯂 ኦᄦ

Divorcé / 㔌ᇕUnion de fait / ౝ✼㑐ଥoAdresse du domicile (N , rue, app.) / ⥄ቛ૑ᚲ䯴 ⇟࿾෸䭂 ㅢ䭙 䫺 ㇱደ⇟ภ䯵

Code Postal / ㇷଢ⇟ภ

7.

Année
ᐕ

Ville ou Village / Ꮢ↸᧛oPays / ࿖Adresse postale (N , rue, app.)même adresse qu'à la question 6 ouㇷㅍవ૑ᚲ 䯴 ⇟࿾෸䭂ㅢ䭙 䫺 ㇱደ⇟ภ䯵⾰໧6䬺 ห䬧

8.

Dans quelle province du Canada habitiez-vous avant dequitter le pays? / ᦨᓟ䬺 ዬ૑䬦 䬵 䬓䬮 䭲 䮑䮇 䬽Ꮊ

9. Indiquez les périodes de résidence et/ou d'emploi dans un pays autre que le Canada et le Japon.

䭲 䮑䮇 䬷 ᣣᧄએᄖ䬽࿖䬶䬽ዬ૑䯴 㓹↪䯵 ᦼ㑆䭡 ⸥౉䬦 䬵 䬞 䬯 䬤 䬓䫻
Numéro de sécurité socialedans ce pays
Nom du paysᏀ䬽 ࿖䬶 䬽࿖ฬ␠ળ଻㓚⇟ภ

À / ⚳ੌ
Année
Mois
᦬
ᐕ

De / 㐿ᆎ
Année
Mois
᦬
ᐕ

1966ᐕ1᦬1ᣣએ㒠䫺 ↳⺧⠪෶䬾㈩஧⠪䯂 ౝ✼㑐ଥ䬺 䬑䭚 ੱ䬺 1959ᐕ1᦬1ᣣએ㒠䬺 ↢䭍 䭛䬮 ሶ䬺䬳 䬓䬵 䬽䭲 䮑䮇 ኅᣖᚻᒰ෶䬾䭲 䮑䮇 ఽ┬ᚻᒰ䯴Child Tax Benefit) 䬽ฃ⛎⾗ᩰ䬛䬑䭙 䭍 䬦 䬮 䬚䰋⋙⼔ਅ෸䭂⋙〈ਅ䬺 䬑䭚 18ᱦᧂḩ䬽ሶ䬛䬓䭍 䬨䬚䰋
Oui

䬾䬓

Non

䬓䬓䬗

䬢 䭛䭍 䬶䬽
⛎ઃ⺧᳞䬽᦭ήÀ / ⚳ੌ
Année
Mois
᦬
ᐕ

De / 㐿ᆎ
Année
Mois
᦬
ᐕ

10. Depuis le 1er janvier 1966, est-ce que le cotisant ou son époux ou conjoint de fait a été admissible
aux allocations familiales ou à la prestation fiscale pour enfants du Canada pour un enfant né
après le 31 décembre 1958?

SECTION 2 - RENSEIGNEMENTS SUR LES ENFANTS DU COTISANT /11. Avez-vous des enfants de moins de 18 ans à votre charge?

Une prestation a-t-elleété demandée?

Emploi / 㓹↪ᦼ㑆

Résidence / ዬ૑ᦼ㑆

Oui

䬑䭙

Non

䬓䬓䬗

Cotisant

Époux ou conjoint de faitⵍ଻㒾⠪㈩஧⠪෶䬾ౝ✼㑐ଥ䬺 䬑䭚 ੱ

Oui

Non

Oui

Non

䬾䬓

䬓䬓䬗

䬾䬓

䬓䬓䬗

䮂 䭶 䭾 䮮 䮺 2䙱 ⵍ଻㒾⠪䬽 ሶ䬺 㑐䬨 䭚 ᖱႎ
Avez-vous des enfants âgés de 18 à 25 ans qui vont à l'école ou à l'université à
plein temps?

Si <<Oui>>, répondez à la question 11 et joignez auోᣣ೙䬽ቇᩞ෶䬾ᄢቇ䬺 ዞቇ䬨䭚 18ᱦ䬚䭘 25ᱦ䭍 䬶䬽ሶ䬛䬓䭍 䬨䬚䰋
formulaire un certificat de naissance ou un livret de famille.
Oui
Non Si <<Oui>>,chaque enfant devrait remplir une demande distincte.

䬄 䬾 䬓 䬅 䬽႐ว䫺 ⾰໧11䬺 ṳ䭛䬹䬞 ⸥౉䬦 䫺 ሶଏ৻ੱ৻ੱ䬺 㑐䬦 䬵 ಴↢⸽᣿ᦠ෶䬾ᚭ☋ᛞᧄ䭡 ᷝઃ䬦 䬵 䬞 䬯 䬤 䬓䫻

11A. Prénom de l'enfant / ሶ䬽ฬ

䬾䬓

䬓䬓䬗

Fille / ᅚ↢ᐕ᦬ᣣ

Enfant adopté légalement

Autre

ታሶ

ᴺᓞ਄䬽㙃ሶ䬬 䬽ઁ䬄 䬬 䬽 ઁ䬅 䬷 ╵䬗 䬮 ႐ว䬺 䬾䫺 ⁁ᴫ䭡 ⺑᣿䬦 䬵 䬞 䬯 䬤 䬓䫻

ISP-5871-01-08 F

Année
ᐕ

Mois
᦬

Jour
ᣣ

ᣣᧄ䬽 ታᣉᯏ㑐ኾ↪૶↪ᰣ
Vérifié par :⏕⹺⠪䰆Enfant naturel

Si vous avez répondu <<Autre>>, precisez :A l'usage exclusif del'institution compétentejaponaise

Nom de famille ᆓ/Date de naissance
Garçon ↵䬄 䬾䬓䬅 䬽႐ว䫺 䬬 䬽ሶଏ৻ੱ৻ੱ䬛ઁ䬽↳⺧ᦠ䬺 ⸥౉䬦 䬹䬠䭛䬿䬹䭙 䭍 䬪䭢䫻

Page - 2
SECTION 2 - RENSEIGNEMENTS SUR LES ENFANTS DU COTISANT (SUITE) 䮂 䭶 䭾 䮮 䮺 2䙱 ⵍ଻㒾⠪䬽 ሶ䬺 㑐䬨 䭚 ᖱႎ䯴 ⛯䬜 䯵
Nom de famille / ᆓ

11B. Prénom de l'enfant / ሶ䬽ฬDate de naissance
Garçon / ↵Fille / ᅚÀ l'usage exclusif del'institution compétentejaponaise
Année / ᐕMois / ᦬ Jour / ᣣ↢ᐕ᦬ᣣEnfant naturel

Enfant adopté légalement

Autre

ታሶ

ᴺᓞ਄䬽㙃ሶ䬬 䬽ઁᣣᧄ䬽 ታᣉᯏ㑐↪૶↪ᰣ
Vérifié par :⏕⹺⠪䰆

Si vous avez répondu <<Autre >>, précisez :䬄 䬬 䬽 ઁ䬅 䬷 ╵䬗 䬮 ႐ว䬺 䬾䫺 ⁁ᴫ䭡 ⺑᣿䬦 䬵 䬞 䬯 䬤 䬓䫻

SI VOUS MANQUEZ D'ESPACE AUX QUESTIONS 11 ET/OU 12 POUR INSCRIRE TOUS VOS ENFANTS, UTILISEZ UNE AUTRE FEUILLE ET
JOIGNEZ-LA AU FORMULAIRE.

⾰໧11෸䭂 䯻෶䬾 ⾰໧12䬶 ⹥ᒰ䬨 䭚 䬨 䭈 䬵 䬽 ሶ䭡 ᜼䬡 䭚 䬢 䬷 䬛 䬶 䬜 䭚 䮀 䮡 䯃 䮀 䬛 䬹 䬓 ႐ว䫺 ೎↪⚕䭡 ೑↪䬦 䬵 ᧄ↳⺧ᦠ䬺 ᷝઃ䬦 䬵 䬞 䬯 䬤 䬓 䫻
12. Si vous avez un enfant naturel ou un enfant adopté légalement qui a moins de 18 ans et est à la charge d'une autre personne, veuillez donner
les renseignements suivants :ઁ⠪䬽 ⋙⼔ਅ෸䭂 ⋙〈ਅ䬺 䬑 䭚 18ᱦᧂḩ䬽 ታሶ෶䬾 ᴺᓞ਄䬽 㙃ሶ䬛 䬓 䭚 ႐ว䬺 䬾 䫺 ᰴ䬽 ᖱႎ䭡 ឭଏ䬦 䬵 䬞 䬯 䬤 䬓 䰆

12A. Prénom et nom de l'enfantሶ䬽᳁ฬ
12B. Prénom et nom de l'enfantሶ䬽᳁ฬPrénom et nom du tuteur

Adresse du tuteur (No, rue, app.)⋙⼔⠪䬽᳁ฬ

⋙⼔⠪䬽૑ᚲ

Prénom et nom du tuteur

Adresse du tuteur (No, rue, app.)⋙⼔⠪䬽᳁ฬ

⋙⼔⠪䬽૑ᚲ

13. Les organismes suivants ont-ils déjà reçu une demande de prestations ou versé des prestations au nom de l'un de vos enfants mentionnés à laquestion 11? / ⾰໧11䬶᜼䬡䬮 ሶ䬽䬓䬩䭛䬚䬺 㑐䬦 䬵 એਅ䬺 䬳 䬓䬵 ⛎ઃ䭡 ↳⺧䬦 䬮 䬢 䬷 ෶䬾ฃ⛎䬦 䬮 䬢 䬷 䬛䬑䭙 䭍 䬨䬚䰆
DEMANDE
Régime de pensions du CanadaOui䭲 䮑䮇 ᐕ㊄೙ᐲ䬾䬓

Régime de rentes du QuebecOui䭸 䮠䮊 䭶 ᐕ㊄೙ᐲ䬾䬓PRESTATIONS
Non

Oui

Non

Non

Oui

Non

䬓䬓䬗

䬾䬓

䬓䬓䬗

䬾䬓

䬓䬓䬗
䬓䬓䬗

Si vous avez repondu <<Oui>>, à l'une des questions, indiquez le(s) numéro(s) d'assurance sociale qui a (ont) été utilisé(s).

਄⸥䬽䬓䬩䭛䬚䬛䬄 䬾 䬓 䬅 䬽႐ว䫺 ⹥ᒰ䬨䭚 ␠ળ଻㒾⇟ภ䭡 ⸥タ䬦 䬵 䬞 䬯 䬤 䬓䰆
Numéro d'assurance sociale

Numéro d'assurance sociale␠ળ଻㒾⇟ภ

␠ળ଻㒾⇟ภ

TOUTE DÉCLARATION FAUSSE OU TROMPEUSE FAITE DANS LA PRÉSENTE DEMANDE CONSTITUE UNE INFRACTION AUX TERMES DE LA LOI CANADIENNEᧄ↳⺧䬺 䬙 䬓 䬵 ⯯ன䬽 ⸥タ෶䬾 ⺋⸃䭡 ᜗䬞 ⸥タ䭡 ⴕ䬲 䬮 ႐ว䬾 䫺 䭲 䮑 䮇 ᴺ䬺 ኻ䬨 䭚 ㆑ᴺⴕὑ䬷 䬹 䭙 䭍 䬨 䫻
SECTION 3 - À SIGNER PAR LE DEMANDEUR OU, SI LA SIGNATURE EST UNE CROIX, PAR UN TÉMOIN.

䮂 䭶 䭾 䮮 䮺 3䙱 ↳⺧⠪䬽 ⟑ฬ䫻 ↳⺧⠪䬛 ᢥሼએᄖ䬽 ⸥ภ䬺 䭗 䬲 䬵 ⟑ฬ䬨 䭚 ႐ว䬺 䬾 ⸽ੱ䭑

REMARQUE : Si vous présentez la demande au nom du demandeur, veuillez donner sur une page séparée votre nom, votre adresse et la raison decette demande.

ᵈ䰆 䬑 䬹 䬮 䬛 ↳⺧⠪䬺 ઍ䭞 䬲 䬵 ↳⺧䬦 䬵 䬓 䭚 ႐ว䫺 ೎⚕䬺 䬑 䬹 䬮 䬽 ᳁ฬ䫺 ૑ᚲ෸䭂 䬢 䬽 ↳⺧䭡 ઍⴕ䬦 䬵 䬓 䭚 ℂ↱䭡 ⸥౉䬦 䬵 䬞 䬯 䬤 䬓 䫻
DÉCLARATION DU TÉMOIN

14. DÉCLARATION DU DEMANDEUR⸽ੱ䬽 ት⹿
Par la présente, je demande à recevoir des prestations d'invalidité du Régime de pensions duCanada et je déclare que, autant que je sache, tous les renseignements donnés ici sont veridiques
et complets. J'accepte d'informer Développement des ressources humaines Canada de tout J'ai lu le contenu de la présente demandechangement qui pourrait avoir des conséquences pour ce qui est de mon admissibilité aux au demandeur. Il semble avoir bien compris
prestations. J'autorise l'institution compétente japonaise à donner à Développement des les questions et a signé le formulaire en ma
ressources humaines Canada tous les renseignements et toutes les pièces justificatives en sa présence en apposant une croix.
possession qui sont liés ou qui pourraient être liés à la présente demande de prestations. De plus,
je reconnais que mes renseignements personnels sont régis par la Loi sur la protection des ⑳䬾ᧄ↳⺧ᦠ䬽ౝኈ䭡 ↳⺧⠪䬺 ⺒䭎䬑䬡䭍 䬦renseignements personnels du Canada et qu'ils peuvent être divulgués quand l'autorise le Régime 䬮 䫻 ↳⺧⠪䬾චಽℂ⸃䬦 䬮 䭗 䬕 䬶䬑䭙 䫺de pensions du Canada.
⑳䬽㕙೨䬶 ⸥ภ䭡 ᦠ䬜 䭍 䬦 䬮 䫻⑳䬾ᧄᦠ䬺 䭗 䭙 䫺 䭲 䮑䮇 ᐕ㊄೙ᐲ䬺 䭗 䭚 㓚ኂ⠪ᐕ㊄䭡 ↳⺧䬦 䫺 ⑳䬽⍮䭚 㒢䭙 䬺 䬙䬓䬵 䫺 ᧄ↳⺧ᦠ䬺 ⸥タ䬤䭛䬮 ᖱႎ䬾⌀ᱜ䬚䬳 ቢో䬶䬑䭚 䬢 䬷 䭡 ት⹿䬦 䭍 䬨䫻 ⑳䬾ฃ⛎⾗ᩰ䬺 ᓇ㗀䭡 ෸䭋䬨น⢻ᕈ䬛䬑䭚 ⁁ᴫ䬽ᄌൻ䭡 䭲 䮑䮇 䬽ੱ᧚㐿⊒⋭䬺 ㅢ⍮䬨䭚 䬢 䬷 䬺 หᗧ䬦 䭍 䬨䫻 ⑳䬾ᣣᧄ䬽ታᣉᯏ㑐䬛᦭䬨䭚 ᧄ⛎ઃ↳⺧䬺 㑐䭞䭚 ෶䬾㑐䭞䭚 น⢻ᕈ䬽䬑䭚 ᖱႎ䬙䭗 䭂⸽᜚䭡 หᯏ㑐䬛䭲 䮑䮇 䬽ੱ᧚㐿⊒⋭䬺 ឭଏ䬨䭚 䬢 䬷 䭡 ⹺䭐䭍 䬨䫻 䬤 䭘䬺 䫺 ⑳䬾䫺 䭲 䮑䮇 䬽୘ੱᖱႎ଻⼔ᴺ䬺 䭗 䭙 ⷙ೙䬤 䭛䭚 ⑳䬽୘ੱᖱႎ䬾䭲 䮑䮇 ᐕ㊄೙ᐲ䬽䭑 䬷 䬶⹺䭐䭘 䭛䭚႐ว䬺 䬾㐿␜䬤 䭛䭚 䬢 䬷 䬛䬑䭚 ᣦ䭡 ℂ⸃䬦 䬵 䬓䭍 䬨䫻
Signature du témoin⸽ੱ䬽⟑ฬ
SIGNATURE DU DEMANDEUR / ↳⺧ੱ䬽 ⟑Date de la demande / ↳⺧ᣣNomdutémoin(enlettres moulées)
REMARQUE : La signature par une croix est acceptée si
Année / ᐕMois / ᦬
Jour / ᣣ⸽ੱ䬽᳁ฬ䯴 ᵴሼ૕䬶⸥౉䬦 䬵 䬞 䬯 䬤 䬓䯵
une personne responsable est témoin etremplit la déclaration ci-contre.
Numéro de téléphone(y compris l'indicatif régional ou urbain)㔚⹤⇟ภ䯴 Ꮢᄖዪ⇟䭡 ฽䭏䯵[ᵈ䰆 ᢥሼએᄖ䬽⸥ภ䬺 䭗 䭚 ⟑ฬ䬾䫺 ⽿છ䬑䭚 䭑 䬽䬛⸽ Adresse du témoin (No, rue, app.)ੱ䬷 䬦 䬵 ⟑ฬ䬨䭚 ႐ว䬺 䬽䭎ฃ䬠౉䭛䭘 䭛䭍 䬨䫻 ⸽ੱ䬽૑ᚲ⸽ੱ䬾ฝ⸥䬽ት⹿䬺 ⸥౉䬦 䬹䬠䭛䬿䬹䭙 䭍 䬪䭢䫻]À L'USAGE EXCLUSIF DE L'ORGANISME DE LIAISON DU CANADA /Date de réception
Année

Certifié par :Mois䭲 䮑 䮇 ㅪ⛊ᯏ㑐⸥౉ᰣ

En vigueur le
Jour

Année

Date

Mois

Âge

Date de paiement
Jour

Vérifié par :

Année

Mois

Jour

A

Date

B

T

Développement desressources humaines Canada

Protégé une fois rempli - B

Human Resources
Development Canada⸥౉ᓟ䬾 ᯏኒᢥᦠᛒ䬓

Questionnaire

Fichier de renseignements personnels
RHDSC PPU 175

Relatif aux prestations d'invalidité, Régime de pensions
du Canada䭲 䮑 䮇 ᐕ㊄೙ᐲ䬽 㓚ኂᐕ㊄䬺 㑐䬨 䭚⾰໧␿

Le genre masculin est utilisé sansaucune discrimination et dans le seul butd'alléger le texte.

୘ੱᖱႎ䮗䮺 䭶

Numéro d'assurance sociale du cotisant au Canadaⵍ଻㒾⠪䬽䭲 䮑䮇 䬽␠ળ଻㒾⇟ภ

Nom de famille du cotisantPrénom du cotisantⵍ଻㒾⠪䬽ᆓ

ⵍ଻㒾⠪䬽ฬ

Renseignements sur vos études, vos antécédents professionnels, votre dossier deprestataire et votre état de santéቇᱧ䯂 ⡯ᱧ䯂 ฃ⛎ᱧ䯂 ஜᐽ⁁ᘒ䬺 㑐䬨 䭚 ᖱႎ
Éducationቇᱧ
1. Quelle a été la dernière année d'études que vous
avez terminée?

2. Avez-vous fréquenté l e collège ou l'université?

ᄢቇ䫺 ⍴ᄢ䫺 ኾ㐷ቇᩞ䬺 ዞቇ䬦 䭍 䬦 䬮 䬚䰋

ᦨ⚳ቇᱧ

Oui

Non

䬾䬓

䬓䬓䬗

Si vous avez répondu <<Oui>>, veuillez indiquer combien d'années ou le diplôme reçu.

䬄 䬾 䬓 䬅 䬽႐ว䫺 ዞቇᐕᢙ෶䬾ขᓧ఺⁁䯻ቇ૏䭡 ⸥タ䬦 䬵 䬞 䬯 䬤 䬓䫻

3. Avez-vous déjà suivi une formation technique ou commerciale ou un apprentissage?

䬢 䭛䭍 䬶ᛛⴚ䯂 ᛛ⢻⸠✵෶䬾ታ⠌䭡 ฃ䬠䬮 䬢 䬷 䬛䬑䭙 䭍 䬨䬚䰋
Si vous avez répondu <<Oui>>, veuillez indiquer le genre.

Oui

Non

䬾䬓

䬓䬓䬗

䬄 䬾 䬓 䬅 䬽႐ว䫺 䬬 䬽⒳㘃䭡 ᣿␜䬦 䬵 䬞 䬯 䬤 䬓䫻
4. Au cours des deux dernièress années, avez-vous suivi des cours de formation technique ou commerciale,d'apprentissage ou de perfectionnement?

ㆊ෰2ᐕ㑆䬺 ᛛⴚ䯂 ᛛ⢻⸠✵䫺 ታ⠌෶䬾ቇജะ਄䬨䭚 䭑 䬽䬺 ෳട䬦 䬮 䬢 䬷 䬛䬑䭙 䭍 䬨䬚䰋

Oui

Non

䬾䬓

䬓䬓䬗

Si vous avez répondu <<Oui>>, veuillez indiquer les dates, le nom et l'adresse de l'école (des écoles) et le genre de programme.

䬄 䬾 䬓 䬅 䬽႐ว䫺 ᣣઃ䫺 ቇᩞ䬽ฬ⒓෸䭂૑ᚲ䫺 䮞 䮴 䭷 䮰 䮧䬽⒳㘃䭡 ⸥タ䬦 䬵 䬞 䬯 䬤 䬓䫻
Nom(s) de (des) l'école(s)Adresse(s) de (des) l'école(s)Genre de programme

Date

ቇᩞ䬽૑ᚲ

䮞 䮴 䭷 䮰 䮧䬽⒳㘃

ᣣઃ

ቇᩞฬ

5. Prévoyez-vous suivre des cours de formation
ou de perfectionnement?

Oui

Non

⸠✵෶䬾 ቇജะ਄䬽 ⸘↹䬛 䬑 䭙 䭍 䬨 䬚 䰋

䬾䬓

䬓䬓䬗

Si vous avez répondu <<Oui>>, veuillez expliquer.

䬄 䬾 䬓 䬅 䬽 ႐ว䬺 䬾 ⺑᣿䬦 䬵 䬞 䬯 䬤 䬓

Antécédents professionnels / ⡯ᱧ

6. SI VOUS TRAVAILLEZ AU MOMENT DE VOTRE DEMANDE / ↳⺧ᤨ䬽ዞഭ⁁ᴫ
Travaillez-vous actuellement?

⃻࿷ዞഭ䬦 䬵 䬓䭍 䬨䬚䰋



Oui

Non

䬾䬓

䬓䬓䬗



Si vous avez répondu <<Oui>>, veuillez donnner les détails suivants䬄 䬾 䬓 䬅 䬽႐ว䬺 䬾ᰴ䬽⹦⚦ᖱႎ䭡 ឭଏ䬦 䬵 䬞 䬯 䬤 䬓䰆
Genre de travail :઀੐䬽⒳㘃䰆

Si vous avez répondu <<Non>> , passez à la question 7.

䬄 䬓 䬓 䬗 䬅 䬽႐ว䬺 䬾⾰໧7䬺 ㅴ䭢䬶䬞 䬯 䬤 䬓䫻:

EmployéAutonome

Bénévole

ⵍ↪⠪

⥄༡ᬺ⠪

䊗䊤䊮䊁䉞 䉝Plein temps

Temps partiel

Saisonnier䮜 䮲䮆 䭫 䮧䮘䯃䮏 䮆 䭫 䮧ቄ▵ഭ௛⠪

Nombre d'heures par jour :Nombre de jours par semaine :Salaire horaire :ou quotidien :৻ᣣ䬑䬮 䭙 䬽ዞഭᤨ㑆䰆ㅳ䬽ዞഭᣣᢙ:ᤨ⛎

෶䬾ᣣ⛎

ISP-5873-01-08F

Antécédents professionnels (suite)⡯ᱧ䯴 ⛯䬜 䯵↳⺧ᤨ䬺 ዞഭ䬦 䬵 䬓䬹䬓႐ว

7. SI VOUS NE TRAVAILLEZ PAS AU MOMENT DE VOTRE DEMANDE /a) Indiquez le nom et l'adresse de votre employeur le plus récent. / ⋥ㄭ䬽㓹↪వ䬽ฬ⒓෸䭂૑ᚲ
Nom / ฬ⒓
Adresse / ૑ᚲb) Date du début du travail (avec votre employeur le plus récent) :Date d'arrêt du travail (dernier jour avec votre employeur le plus récent) :ዞഭ㐿ᆎᤨ䯴 ⋥ㄭ䬽㓹↪వ䯵ዞഭ஗ᱛᣣ䯴 ⋥ㄭ䬽㓹↪వ䬶䬽ዞഭᦨ⚳ᣣ䯵

Mois / ᦬

Année / ᐕ

Année / ᐕc) Quel genre de travail faisiez-vous?

Mois / ᦬

Jour /ᣣPourquoi avez-vous arrêté de travailler?

⡯⒳ዞഭ䭡 ஗ᱛ䬦 䬮 ℂ↱

8. Avez-vous fait un autre genre de travail au cours des cinq dernières années?

ㆊ෰5ᐕ㑆䬺 ઁ䬽⒳㘃䬽ഭ௛䭡 䬦 䭍 䬦 䬮 䬚䰋
Oui

Non

Si vous avez répondu <<Oui>>, indiquez le genre de travail et les dates (incluez tout travail fait à l'exterieur du Canada)

䬾䬓

䬓䬓䬗

䬄 䬾 䬓 䬅 䬽႐ว䫺 ⡯⒳䬷 ᣣઃ䭡 ⸥タ䬦 䬵 䬞 䬯 䬤 䬓 䯴 䭲 䮑䮇 ࿖ᄖ䬶䬽઀੐䭡 ฽䭏䯵
Année / ᐕ

1.
2.
3.
4.
5.

Mois / ᦬

Année / ᐕde / 㐿ᆎᣣau / ⚳ੌᣣde / 㐿ᆎᣣau / ⚳ੌᣣde / 㐿ᆎᣣau / ⚳ੌᣣde / 㐿ᆎᣣau / ⚳ੌᣣde / 㐿ᆎᣣau / ⚳ੌᣣ

Mois / ᦬Travail autonome⥄༡
Remarque : si vous n'êtes pas travailleur autonome, passez à la question 15.
ᵈ䰆 ⥄༡䬶 䬾 䬹 䬓 ႐ว䬺 䬾 ⾰໧15䬺 ㅴ䭢 䬶 䬞 䬯 䬤 䬓 䫻
9. Veuillez décrire votre entreprise et indiquer le nombre d'employés. / ੐ᬺ䬽ౝኈ䯴 ᓥᬺຬᢙ䭡 ฽䭏䯵 䭡 ⺑᣿䬦 䬵 䬞 䬯 䬤 䬓䫻

10. Quand avez-vous lancé l'entreprise?

੐ᬺ㐿ᆎᤨᦼ
Année / ᐕ

11. Quel genre de travail faisiez-vous dans l'entreprise?

ᒰ⹥੐ᬺ䬺 䬙䬠䭚 䬑䬹䬮 䬽⡯⒳
Mois / ᦬

12. L'entreprise est-elle actuellement en exploitation?

Oui

Non

䬾䬓

䬓䬓䬗

Si vous avez répondu <<Non>>,qu'est devenue l'entreprise?

VendueLouée䬄 䬓 䬓 䬗 䬅 䬽႐ว䫺 ੐ᬺ䬾䬸 䬕 䬹䭙 䭍 䬦 䬮 䬚䰋ᄁළ⾓⾉䬬 䬽੐ᬺ䬾⃻࿷䭑 ⛮⛯䬦 䬵 䬓䭍 䬨䬚䰋

Si vous avez répondu <<Oui>>,ttravaillez-vous dans l'entreprise?

Oui

Non

䬄 䬾 䬓 䬅 䬽႐ว䫺 䬑䬹䬮 䬾䬢 䬽੐ᬺ䬶ዞഭ䬦 䬵 䬓䭍 䬨䬚䰋

䬾䬓

䬓䬓䬗



Participation auxbénéfices

Transferée

Autre

⼑ᷰ

䬬 䬽ઁ

೑⋉ಽ㈩

Quel genre de travail faites-vous?

䬬 䭛䬾䬸 䭢䬹⡯⒳䬶䬨䬚䰋
Si vous ne travaillez pas dans l'entreprise, comment fonctionne-t-elle?

䬢 䬽੐ᬺ䬶ዞഭ䬦 䬵 䬓䬹䬓႐ว䫺 䬬 䬽੐ᬺ䬾䬸 䬽䭗 䬕 䬺 ㆇ༡䬤 䭛䬵 䬓䭍 䬨䬚䰋

13. À quelle année remonte la dernière déclaration de revenus de l'entreprise qui a été produite à votre nom?

Année / ᐕᒰ⹥੐ᬺ䬽ᚲᓧ⒢↳๔ᦠ䬛䬑䬹䬮 䬽ฬ೨䬶ឭ಴䬤 䭛䬮 ᦨᓟ䬽ᐕ䬾䬓䬳 䬶䬨䬚䰋
14. Vous déclarerez-vous comme travailleur autonome aux fins de l'impôt cette année?

੹ᐕ䬽ᚲᓧ⒢䬾⥄༡ᬺ⠪䬷 䬦 䬵 ↳๔䬦 䭍 䬨䬚䰋

Oui

Non

䬾䬓

䬓䬓䬗

Autre travail䬬 䬽 ઁ䬽 ഭ௛ᵴേ15. Au cours des deux dernières années, avez-vous fait un autre travail parallèlement à votre emploi principal (comme du travail agricole à temps
partiel, un travail de nuit ou un autre emploi)?

ㆊ෰2ᐕ㑆䬺 䫺 ਥ䬹઀੐䬷 หᤨ䬺 ઁ䬽઀੐䯴 ඨㄘ䫺 ᄛ㑆ዞഭ෶䬾䬬 䬽ઁ䬽㓹↪䯵 䭡 䬦 䬮 䬢 䬷 䬛䬑䭙 䭍 䬨䬚䰋
Non
Genre de travail :Si vous avez répondu <<Non>>, passez à la question 16.
䬓䬓䬗 䬄 䬓 䬓 䬗 䬅 䬽႐ว䬺 䬾⾰໧16䬺 ㅴ䭢䬶䬞 䬯 䬤 䬓䫻⡯⒳䰆Oui
Si vous avez répondu <<Oui>>, veuillez donner les détails suivants :䬾䬓 䬄 䬾 䬓 䬅 䬽႐ว䬺 ᰴ䬽⹦⚦ᖱႎ䭡 ឭଏ䬦 䬵 䬞 䬯 䬤 䬓䫻
Date de début du travail: / ዞഭ㐿ᆎᤨᦼ䰆
Année / ᐕDate d'arrêt du travail /ዞഭ஗ᱛᣣ䰆

Année / ᐕMois / ᦬Nombre d'heures de travail par jour :৻ᣣ䬑䬮 䭙 䬽ഭ௛

Mois / ᦬Nom de l'employeur (s'il y a lieu) / 㓹↪వ䬽ฬ⒓䯴 ⹥ᒰ䬨䭚 ႐ว䯵
Adresse (no, rue, app.) / ૑ᚲ䯴 ⇟࿾෸䭂ㅢ䭙 䫺 ㇱደ⇟ภ䯵Ville ou village / Ꮢ↸᧛

Code postal / ㇷଢ⇟ภ

Pays / ࿖Province / Ꮊ

16. Avant d'arrêter de travailler, avez-vous été obligé d'assumer des fonctions moins lourdes ou de faire un genre de travail différent?

ዞഭ䭡 ஗ᱛ䬨䭚 ೨䬺 䫺 ઀੐䬽シᷫ෶䬾⡯⒳䬽ᄌᦝ䭡 䬦 䬹䬠䭛䬿䬹䭙 䭍 䬪䭢䬶䬦 䬮 䬚䰋
Oui

Non

Si vous avez répondu <<Oui>>, veuillez expliquer, en donnant les dates, si cela est possible.

䬾䬓

䬓䬓䬗

䬄 䬾 䬓 䬅 䬽႐ว䫺 ⺑᣿䭡 䬦 䬵 䫺 น⢻䬹䭘 䬿ᣣઃ䭡 ⸥タ䬦 䬵 䬞 䬯 䬤 䬓䫻

17. Votre médecin vous a-t-il dit quand vous pourriez retourner travailler? / කᏧ䬚䭘 ઀੐䬺 ᓳᏫ䬶䬜 䭚 ᤨᦼ䭡 ⡞䬓䬵 䬓䭍 䬨䬚䰋
Oui

Non

Si vous avez répondu <<Oui>>, veuillez indiquer la date.

䬾䬓

䬓䬓䬗

䬄 䬾 䬓 䬅 䬽႐ว䫺 ᣣઃ䭡 ⸥タ䬦 䬵 䬞 䬯 䬤 䬓䫻

18. Prévoyez-vous retourner travailler ou chercher du travail dans un proche avenir?

Année / ᐕMois / ᦬ Jour / ᣣ/ㄭ䬓዁᧪઀੐䬺ᓳᏫ䬨䭚 䬚෶䬾઀੐䭡 ត䬨⸘↹䬶䬨䬚䰋

Oui

Non

Si vous avez répondu <<Oui>>, veuillez expliquer, en donnant tout date connue.

䬾䬓

䬓䬓䬗

䬄 䬾 䬓 䬅 䬽႐ว䫺 ⺑᣿䭡 䬦 䫺 䭞䬚䬲 䬵 䬓䭚 ᣣઃ䭡 ⸥タ䬦 䬵 䬞 䬯 䬤 䬓䫻

Dossier de prestataireฃ⛎ᱧ
19. Votre état actuel est-il couvert par : / 䬑䬹䬮 䬽⃻⁁䬾ᰴ䬽䬓䬩䭛䬚䬽ኻ⽎䬺 䬹䬲 䬵 䬓䭍 䬨䬚䰆

Des prestations de congé de maladie versées par l'employeur?

Oui

Non

Un régime d'assurance-invalidité?

Oui

Non

㓹↪వ䬽∛᳇ભᥜ⛎ઃ

䬾䬓

䬓䬓䬗

䬹䭢䭘 䬚䬽㓚ኂ଻㒾

䬾䬓

䬓䬓䬗

Si vous avez répondu <<Oui>> à l'un ou l'autre des programmes précédents, veuillez indiquer le nom de la (des) compagnie(s) d'assurance.

਄⸥䬽䬓䬩䭛䬚䬛䬄 䬾 䬓 䬅 䬽႐ว䬺 䬾䫺 ଻㒾ળ␠䬽ฬ⒓䭡 ⸥タ䬦 䬵 䬞 䬯 䬤 䬓䫻

Indemnités pour accident de travailഭ௛ἴኂ଻㒾
20. Vos problèmes de santé sont-ils couverts par des indemnités pour accident du travail?

䬑䬹䬮 䬽ஜᐽ໧㗴䬾ഭἴ଻㒾䬽ㆡ↪ኻ⽎䬺 䬹䬲 䬵 䬓䭍 䬨䬚䰋
Si vous avez répondu <<Oui>> veuiller donner des détails dans chaque cas.

Oui

Non

䬾䬓

䬓䬓䬗

䬄 䬾 䬓 䬅 䬽႐ว䫺 1ઙ䬣 䬷 䬺 ⹦⚦䭡 ⸥タ䬦 䬵 䬞 䬯 䬤 䬓

Numéro de la demande⺧᳞⇟ภProvince

Année

RaisonGenre de prestation

Ꮊ

ᐕ

ℂ↱

⛎ઃ䬽⒳㘃

État de santé / ஜᐽ⁁ᘒ
21. Indiquez votre :Taille : / り㐳

22. Quelle est votre principale incapacité? / 䬑䬹䬮 䬽ਥ䬹㓚ኂ䬾䬸 䬽䭗 䬕 䬹⁁ᘒ䬶䬨䬚䰋
Poids : / ૕㊀

État de santé (suite)ஜᐽ⁁ᘒ䯴 ⛯䬜 䯵
23. Avez-vous d'autres incapacités ou déficiences liées à votre santé?

/ઁ䬺 ஜᐽ䬺
㑐ㅪ䬦 䬮 ⁁ᘒ෶䬾ᯏ⢻㓚ኂ䬛䬑䭙 䭍 䬨䬚䰋

Oui

Non

Si vous avez répondu <<Oui>> veuillez expliquer.

䬾䬓

䬓䬓䬗

䬄 䬾 䬓 䬅 䬽႐ว䫺 ⺑᣿䭡 䬦 䬵 䬞 䬯 䬤 䬓䫻

24. Quelle est la date approximative à laquelle vous estimiez ne plus pouvoir travailler en raison de votre incapacité?

Année / ᐕ㓚ኂ⁁ᘒ䬽䬮 䭐䬺 ዞഭ䬶䬜 䬹䬓䬷 ᗵ䬧 䬮 䬽䬾䬓䬳 㗃䬶䬨䬚䰋
25. Votre principale invalidité résulte-t-elle d'une blessure causée par un accident?

Oui

Non

䬾䬓

䬓䬓䬗

Année / ᐕMois / ᦬/䬑䬹䬮 䬽ਥ䬹㓚ኂ䬾੐᡿䬺䭗 䭚 ்ኂ䬺 ⿠࿃䬨䭚 䭑 䬽䬶䬨䬚䰋

Si vous avez répondu <<Oui>>, veuillez indiquer la date et décrire les circonstances de l'accident et les blessuresqui en ont résulté. 䬄 / 䬾 䬓 䬅 䬽႐ว䫺 ᣣઃ䭡 ᦠ䬜 䫺 ੐᡿䬽⿠䬢 䬲 䬮 ⁁ᴫ䬷 䬬 䬽⚿ᨐ䬽்ኂ䭡 ⺑᣿䬦 䬵 䬞 䬯 䬤 䬓䫻

Mois / ᦬ Jour / ᣣ

26. Avez-vous été obligé d'arrêter certaines activités comme des passe-temps, des sports ou du travail bénévole?

⿰๧䫺 䮀 䮤䯃䮋 䫺 䮣䮰 䮺 䮍 䭪 䭩 䬹䬸 䬽ᵴേ䭡 ᱛ䭐䬹䬠䭛䬿䬹䭙 䭍 䬪䭢䬶䬦 䬮 䬚䰋
Oui

Non

Si vous avez répondu <<Oui>>, veuillez expliquer et indiquer les dates dont vous pouvez vous souvenir.

䬾䬓

䬓䬓䬗

䬄 䬾 䬓 䬅 䬽႐ว䫺 ⺑᣿䬦 䫺 ᕁ䬓಴䬪䭚 ᣣઃ䭡 ⸥タ䬦 䬵 䬞 䬯 䬤 䬓䫻

27. Veuillez décrire les difficultés et restrictions (ou les deux) dont vous souffrez pour ce qui est des activités suivantes :ᰴ䬽੐㗄䬺 ઻䬕 ໧㗴䯴 ೙⚂䯵 䬛䬑䭚 ႐ว䬺 䬾⸥タ䬦 䬵 䬞 䬯 䬤 䬓䰆Être assis / ᐳ䉎䈖䈫

Entendre / ⡞䬞 䬢 䬷Être debout / ┙䬳 䬢 䬷Parler / ⹤䬨䬢 䬷

Marcher / ᱠ䬞 䬢 䬷

Se souvenir / ᕁ䬓಴䬨䬢 䬷Soulever un objet / ᜬ䬰 ਄䬡䭚 䬢 䬷

Se concentrer / 㓸ਛ䬨䭚 䬢 䬷Transporter un objet / ㆇ䭅䬢 䬷

Dormir / ⌁䭚 䬢 䬷

Se pencher / ዮિ䬨䭚 䬢 䬷Respirer / ๭ๆ䬨 䭚 䬢 䬷

Besoins personnels (manger, se laver les cheveux, s'habiller, etc.)

Conduire une automobile / ゞ䭡 ㆇォ䬨䭚 䬢 䬷ᣣᏱ↢ᵴ䬽ၮᧄേ૞䯴 㘶㘩䫺 ᵞ㜬䫺 ⌕⴩䬹䬸 䯵

Utiliser les transports en commun / ౏౒੤ㅢᯏ㑐䭡 ೑↪䬨䭚 䬢 䬷Voir / ⷗䭚 䬢 䬷

28. Veuillez indiquer le nom, l'adresse et le numéro de téléphone du médecin qui remplira votre rapport médical.

⸻ᢿᦠ䭡 ⸥౉䬨䭚 කᏧ䬽᳁ฬ䫺 ૑ᚲ䫺 㔚⹤⇟ภ䭡 ⸥タ䬦 䬵 䬞 䬯 䬤 䬓䫻
Prénom et nom de famille du médecin / කᏧ䬽᳁ฬ

Numéro de téléphone(y compris l'indicatif régionalou urbain)

Adresse (no, rue, app.) / ૑ᚲ䯴 ⇟࿾෸䭂ㅢ䭙 䫺 ㇱደ⇟ภ䯵Ville ou village / Ꮢ↸᧛

Code postal / ㇷଢ⇟ภ

Pays / ࿖㔚⹤⇟ภ䯴 Ꮢᄖዪ⇟ภ䭡 ฽䭏䯵
[Province / ᎺQuand avez-vous consulté ce médecinpour la première fois?

Année / ᐕೋ⸻ᣣQuelles étaient les raisons de vos visites? / ฃ⸻䬽ℂ↱

Mois / ᦬Quelle est la date de votre
dernière visite?

ᦨᓟ䬽ฃ⸻ᣣ

Année /ᐕ]Mois ᦬
/Jour /

ᣣ

29. Veuillez indiquer le nom, l'adresse et le numéro de téléphone de tout autre médecin ou spécialiste que vous avez vu depuis deux ans(espace fourni pour deux médecins).

ㆊ෰2ᐕ㑆䬺 ⸻ኤ䭡 ฃ䬠䬮 ઁ䬽කᏧ෶䬾ઁ䬽ක≮ኾ㐷ኅ䬽᳁ฬ䫺 ૑ᚲ䫺 㔚⹤⇟ภ䭡 ⸥タ䬦 䬵 䬞 䬯 䬤 䬓䯴 කᏧੑੱಽ䬽⸥౉ᰣ䬛䬑䭙 䭍 䬨)䫻
1.

Prénom et nom de famille du médecin / කᏧ䬽᳁ฬ

Numéro de téléphone(y compris l'indicatif régionalou urbain)

Adresse (no, rue, app.) / ૑ᚲ䯴 ⇟࿾෸䭂ㅢ䭙 䫺 ㇱደ⇟ภ䯵Ville ou village / Ꮢ↸᧛

Code postal / ㇷଢ⇟ภ

Pays / ࿖Province / ᎺQuand avez-vous consulté ce médecinpour la première fois?

Année /ᐕMois / ᦬ೋ⸻ᣣ㔚⹤⇟ภ䯴 Ꮢᄖዪ⇟ภ䭡 ฽䭏䯵
[Quelle est la date de votre dernière
visite?

]Année / ᐕMois /᦬ Jour /ᣣᦨᓟ䬽ฃ⸻ᣣ

Quelles étaient les raisons de vos visites? / ฃ⸻䬽ℂ↱
2.

Prénom et nom de famille du médecin / කᏧ䬽᳁ฬ

Numéro de téléphone(y compris l'indicatif régionalou urbain)

Adresse (no, rue, app.) / ૑ᚲ䯴 ⇟࿾෸䭂ㅢ䭙 䫺 ㇱደ⇟ภ䯵
Code postal /ㇷଢ⇟ภVille ou village /Province / ᎺQuand avez-vous consulté ce médecin
Année / ᐕpour la première fois?

Pays /

Mois / ᦬ೋ⸻ᣣ࿖Quelle est la date de votre dernière
visite?

㔚⹤⇟ภ䯴 Ꮢᄖዪ⇟ภ䭡 ฽䭏䯵[]

Année / ᐕMois /᦬ Jour /ᣣᦨᓟ䬽ฃ⸻ᣣ

Quelles étaient les raisons de vos vsites? /ฃ⸻䬽ℂ↱

30. Au cours des deux dernières années,avez-vous été admis à l'hopital?

ㆊ෰2ᐕ㑆䬺 ౉㒮䬦 䭍 䬦 䬮 䬚䰋
1.

Ꮢ↸᧛

Oui

Non

䬾䬓

䬓䬓䬗

Si vous avez répondu <<Oui>>, indique le nom et l'adresse del'hôpital (des hôpitaux) (espace fourni pour deux hôpitaux).

䬄 䬾 䬓 䬅 䬽႐ว䫺 ∛㒮ฬ෸䭂૑ᚲ䭡 ⸥タ䬦 䬵 䬞 䬯 䬤 䬓䯴 ∛㒮ੑઙಽ䬽⸥౉ᰣ䬛䬑䭙 䭍 䬨䯵

Nom de l'hôpital∛㒮ฬ
Adresse de l'hôpital∛㒮䬽ᚲ࿷࿾
Quand avez-vous été
admis?

Année / ᐕMois /᦬ Jour /ᣣQuand êtes-vous sorti?

ㅌ㒮ᣣ

Année / ᐕMois / ᦬ Jour / ᣣAnnée / ᐕMois / ᦬ Jour /

౉㒮ᣣ

2.

Pourquoi avez-vous été admis? Veuillez expliquer.

Qui était le médecin traitant?

౉㒮ℂ↱

ᜂᒰක

Nom de l'hôpital∛㒮ฬ
Adresse de l'hôpital∛㒮䬽ᚲ࿷࿾
Quand avez-vous été
admis?

Année / ᐕMois / ᦬ Jour /౉㒮ᣣᣣQuand êtes-vous sorti?

ㅌ㒮ᣣ

Pourquoi avez-vous été admis? Veuillez expliquer.

Qui était le médecin ttraitant?

౉㒮ℂ↱

ᜂᒰක

ᣣ

Si vous manquez d'espace pour énumérer tous les hôpitaux auxquels vous avez été admis, veuillez utiliser une feuille de papier séparée.

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31. Veuillez énumérer les médicaments que vous prenez actuellement. À quelle fréquence? Quelle est la dose?

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32. Veuillez indiquer tout autre traitement, évaluation ou examen médical actuel ou futur.

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33. Veuillez indiquer les appareils médicaux que vous utilisez, par exemple : béquilles, canne, supports de membres, attelles, orthèses, fauteuilroulant, appareil auditif, stimulateur cardiaque, accessoire de stomie, prothèses.

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IMPORTANT / ㊀ⷐJe conviens d'informer Développement des ressources humaines Canada de toute amélioration de mon état de santé et de tout travail
que je pourrais entreprendre. / ⑳䬾 䫺 ੹ᓟ䬽 ஜᐽ⁁ᘒ䬽 ᡷༀ෸䭂 ዞഭ䬺 䬳 䬓 䬵 䭲 䮑 䮇 ੱ᧚㐿⊒⋭䬺 ㅢ⍮䬨 䭚 䬢 䬷 䬺 หᗧ䬦 䭍 䬨 䫻

Signature du cotisant/demandeurⵍ଻㒾⠪䯻↳⺧⠪䬽 ⟑ฬ

Année / ᐕMois / ᦬ Jour / ᣣDéveloppement desressources humaines Canada

Protégé une fois rempli

Human Resources
Development Canada-B

記入後は 機密文書扱い

Autorisation de dévoiler des renseignemen ts
Consentement à une évaluation médicale

Fichier de renseignements personnels
RHDSC PPU 175/

個人情報バン ク
Le genre masculin est utilisé sans aucune
discrimination et dans le seul but d'alléger le texte.

情報開示許可／受診同意書

Numéro d'assurance sociale du cotisant au Canada

被保険者のカ ナダ の社会保険番号

Nom de famille du cotisant / 被保険者の姓Prénom du cotisant / 被保険者の名

Adresse du cotisant (no, rue, app.) / 自宅住所（ 番地及び通り 、 部屋番号）

Ville ou village / 市町村

Code postal / 郵便番号

Pays / 国

Province / 州

Numéro de téléphone (y compris l'indicatif régional ou ur bain)

電話番号（ 市外局番号を 含む）[]
Par les présentes, j'autorise les médecins, hôpitaux, employeurs, établissements scolaires, institutions étrangères compétentes et les autresorganismes médicaux ou professionnels, ainsi que les commissions d'accidents du travail ou les administrateurs de régimes privés d'assurance à
divulguer à Développement des ressources humaines Canada les renseignements qu'ils possèdent afin d'aider à déterminer si je suis invalide aux
termes du Régime de pensions du Canada.
En vue de fournir d'autres preuves médicales d'invalidité, je consens, sur demande de Développement des ressources humaines Canada, à êtreexaminé par un médecin qualifié ou par un spécialiste consultant et à subir les tests de diagnostic que ce médecin ou ce spécialiste jugera
nécessaires. J 'autorise également Développement des ressources humaines Canada à fournir au médecin, pour les fins de cet examen, tout
renseignement médical pertinent au sujet de mon invalidité.
Tout renseignement personnel que possède Développement des ressources humaines Canada est protégé aux termes de la loi régissant leRégime de pensions du Canada et de la Loi sur la protection des renseignements personnels. J'ai le droit de demander l'accès à ces
renseignements.
J'ai lu les déclarations ci- dessus. Je comprends que cette information est essentielle pour établir si je suis touché ou continue d'être touché par une
invalidité mentale ou physique grave et prolongée. De plus, cette information servira à établir la date de début et d'arrêt de mon invalidité aux termesdu Régime de pensions du Canada. Je comprends également que, si je refuse d'y consentir, les renseignements contenus dans mon dossier
serviront à prendre une décision qui pourra m'être défavorable.

私は本書に よ り 、 医師、 病院、 雇用者、 教育機関、 外国の権限ある 機関又はそ の他の医療若し く は職業機関並びに 職業保険事務所又は民間保険制度の管理者が、 私がカ ナダ 年金制度に基づく 障害者である かど う かを 決定する 目的で、 本報告書の情報を カ ナダ 人材開発省に 開示する こ と を 認めま す。
私の障害を 評価する た めのさ ら なる 医学的証拠の提供を 目的と し て 、 カ ナダ 人材開発省の要請によ り 、 有資格の医師又はコ ン サルタ ン ト 専門家に よ る 診察を 受ける こ と 及び当該医師又は専門家が必要と 見なす診断のため検査を 受ける こ と に同意し ま す。 ま た 、 カ ナダ 人材開発省が私の障害に 関する 医学情報
を 、 診察のた めの資料と し て、 医師に 提供する こ と を 認めま す。
カ ナダ 人材開発省が受理する 個人情報はカ ナダ 年金制度及び個人情報保護法に よ り 保護さ れて いま す。 私にはこ の情報へのア ク セス 請求権があり ま す。
私は上記の説明を 読みま し た。 私は、 私が重度の長期に 及ぶ精神障害又は身体障害を 負っ て いる こ と 又はこ の状態が継続し て いる こ と を 明ら かに する のに本情報が不可欠である こ と を 理解し て いま す。 さ ら に 、 本情報は、 カ ナダ 年金制度の条件に よ る 私の障害の開始日又は終了日を 決定する た めに 使用さ れま
す。 ま た 、 私は、 私が上記のいずれかに同意し ないこ と を 選択し た 場合、 私のフ ァ イ ルに ある 証拠に 基づいて 決定が下さ れ、 そ の結果私の請求が却下さ れる 可能性がある こ と も 理解し て いま す。
Signature du cotisant/demandeur

被保険者／申請者の 署名

Année / 年

Mois / 月 Jour / 日

Doit être rempli par un témoin lorsque le cotisant/demandeur signe au moyen d'une croix, ou par le répresentant dans le but dedéterminer si le cotisant est invalide.

被保険者／申請者が 文字以外の 記号に よ っ て 署名する 場合に 証人が署名、 又は被保険者が障害者である か否かを 決定する 目的で代理人が署名。
Année / 年
Mois / 月 Jour / 日
Signature du témoin

証人の 署名

Prénom du témoin / 証人の名

Nom de famille du témoin / 証人の姓

Adresse du domicile (no, rue, app.) / 自宅住所（ 番地及び通り 、 部屋番号私書箱）

Code postal / 郵便番号

Province / 州

Pays / 国

Ville ou village / 市町村名

Numéro de téléphone (y compris l'indicatif régional ou urbain)

電話番号（ 市外局番号を 含む）[]
La présente autorisation et le présent consentement demeurent en vigueur pour deux ans à partir de la date de signature, à moinsd'une révocation antérieure par écrit par le cotisant/demandeur ou le représentant qui signe ce formulaire. Tout document reproduit par
photocopieur ou bélinographe est consideré comme étant l'original.

本書に 署名す る 被保険者／申請者又は 代理人が 書面で 撤回し な い 限り 、 本許可／同意書は 署名日か ら 2年間有効で す 。 フ ォ ト コ
ピ ー 又は 複写コ ピ ー は 原本と し て 有効で あ る も の と し ま す 。
ISP-5874-01-08F

Développement desressources humaines Canada

Protégé une fois rempli

Human Resources
Development Canada-B⸥౉ᓟ䬾 ᯏኒᢥᦠᛒ䬓
Fichier de renseignements personnels
RHDSC PPU 175

Formulaire d'autorisation et deconsentement୘ੱᖱႎ䮗䮺 䭶Le genre masculin est utilisé sans aucune
discrimination et dans le seul but d'alléger le texte.

Numéro d'assurance sociale du cotisant au Canada⸵น䯻หᗧᦠ

Nom de famille du cotisant /ⵍ଻㒾⠪䬽 䭲 䮑 䮇 䬽 ␠ળ଻㒾⇟ภ

Prénom du cotisant /ⵍ଻㒾⠪䬽 ᆓⵍ଻㒾⠪䬽 ฬ(Name of Medical Doctor)

Par les présentes, j'autorise ________________________________________________________________ à communiquer, à
Développement des ressources humaines Canada tout renseignement médical pertinent afin d'aider à déterminer si je suis invalide aux termesdu Régime de pensions du Canada. Je comprends que cette information est essentielle pour établir si je suis touché ou continue d'être touché
par une invalidité mentale ou physique grave et prolongée. De plus, cette information servira à établir la date de début et d'arrêt de mon invalidité
aux termes du Régime de pensions du Canada. Je comprends également que, si je refuse d'y consentir, les renseignements contenus dans mon
dossier serviront à prendre une décision qui pourra m'être défavorable.

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Année /
Mois /
Jour /
Signature du cotisant/demandeurⵍ଻㒾⠪䯻↳⺧⠪䬽 ⟑ฬ
AVIS AU MÉDECIN
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Votre patient a présenté une demande de pensions d'invalidité aux termes du Régime de pensions du Canada et vous a autorisé à divulguer
des renseignements à son sujet. Pour nous aider à déterminer son admissibilité, nous vous saurions gré de remplir le rapport médical au nom
de votre patient et de lui envoyer le plus tôt possible. Veuillez écrire à l'encre et lisiblement. Un retard pourrait influer sur l'admissibilité devotre patient aux prestations.

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ฃ⛎⾗ᩰ䭡 ⹺䭐䭘 䭛䭚 䬮 䭐䬺 䬾䫺 ↳⺧⠪䬾䭲 䮑䮇 ᐕ㊄೙ᐲ䬺 䭗 䭚 㓚ኂ⠪䬽ቯ⟵䬺 ⹥ᒰ䬦 䬹䬠䭛䬿䬹䭙 䭍 䬪䭢䫻z

L'invalidité est une déficience physique ou mentale grave et prolongée. <<Grave>> signifie que la personne est <<régulièrement incapablede détenir une occupation véritablement rémunératrice>>. <<Prolongée>> signifie que l'invalidité grave devrait persister longtemps etqu'on ne peut établir sa durée avec certitude ou qu'elle entraînera vraisemblablement le décès.

㓚ኂ䬷 䬾䫺 ㊀ᐲ䬚䬳 㐳ᦼ䬺 ෸䭅り૕㓚ኂ෶䬾♖␹㓚ኂ䭡 ᗧ๧䬦 䭍 䬨䫻 䬄 ㊀ᐲ䬅 䬷 䬾䫺 䬄 ታ⾰⊛䬺 ᦭⛎䬽 ⡯ᬺ䭡 ቯᦼ⊛䬺 ㅊ᳞䬨 䭚 䬢 䬷 䬛䬶䬜 䬹䬓䬢 䬷 䭡 ᗧ๧䬦 䭍 䬨䫻 䬄 㐳ᦼ䬺 ෸䭅 䬅 䬷 䬾䫺 ㊀ᐲ䬽㓚ኂ䬛㐳䬞 ⛮⛯䬦 䫺 ᦼ㑆䭡 ੍᷹䬨䭚 䬢 䬷 䬛䬶䬜 䬹䬓䫺 ⧯䬦 䬞 䬾ᱫ䬺 ⥋䭚 น⢻ᕈ䬛㜞䬓䬢 䬷 䭡 ᗧ๧䬦 䭍 䬨䫻z

Il serait utile que vous nous fournissiez une évaluation des restrictions fonctionnelles du patient ou de la patiente.

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Les personnes qui font une demande peuvent être tenues de subir un examen médical indépendant par un médecin désigné par
Développement des ressources humaines Canada.

zL'établissement de l'invalidité est une décision qui relève du Régime de pensions du Canada, d'après des preuves médicales objectives etd'autres facteurs.

↳⺧⠪䬾䭲 䮑䮇 ੱ᧚㐿⊒⋭䬛ᜰฬ䬨䭚 කᏧ䬺 䭗 䭚 ⁛┙䬦 䬮 ஜᐽ⸻ᢿ䬽ฃ⸻䭡 ⷐ⺧䬤 䭛䭚 ႐ว䬛䬑䭙 䭍 䬨䫻↳⺧⠪䬛㓚ኂ⠪䬶䬑䭚 䬚ุ䬚䬾䭲 䮑䮇 ᐕ㊄೙ᐲ䬛᳿ቯ䬦 䭍 䬨䫻 ᐕ㊄ฃ⛎นุ䬽᳿ቯ䬺 㓙䬦 䬵 䬾䫺 ቴⷰ⊛䬹කቇ⊛⸽᜚෸䭂䬬 䬽ઁ䬽䮎䯃䮆 䬛⠨ᘦ䬤 䭛䭍 䬨䫻
LOI SUR LA PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS /୘ੱᖱႎ଻⼔ᴺ

Conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels, toute personne a le droit de consulter les renseignements ou dossiers,
dont les rapports médicaux, que possède l'administration publique fédérale à son sujet. L'information contenue dans toutes les demandes au
Régime de pensions du Canada qui sont présentées aux termes d'un accord réciproque de sécurité sociale figure dans les fichiers derenseignements personnels RHDSC PPU 175.

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Remarques :Vous pouvez, à votre discrétion, remplacer ce rapport par une lettre ou un imprimé d'ordinateur décrivant le casd'une façon générale.

ᵈ䰆කᏧ䈲䇮 䈠䈱ⵙ㊂䈮䉋䉍䇮 ᧄ⸻ᢿᦠ↪⚕䈱ઍ䉒䉍䈮䇮 ৻⥸⊛⸥ㅀᢥᦠ䉁䈢䈲䉮䊮䊏䊠䊷䉺಴ജᢥᦠ䉕⸻ᢿᦠ㵬 䈫䈚䈩ឭ಴䈜䉎䈖䈫䉅䈪䈐䉁䈜䇯
VEUILLEZ CONSERVER LA FORMULE D'AUTORISATION ET DE CONSENTEMENT DANS VOS DOSSIERSᧄ⸵น䯻หᗧᦠ䭡 ⸥㍳↪䬷 䬦 䬵 ଻ሽ䬦 䬵 䬙 䬓 䬵 䬞 䬯 䬤 䬓 䫻

ISP-5875-01-08F

Développement desressources humaines Canada

Protégé une fois rempli

Human Resources
Development Canada

記入後は 機密文書扱い-B

Fichier de renseignements
personnels RHDSC PPU 175

Rapport médical / 診断書

個人情報バン ク
Le genre masculin est utilisé sans aucune
discrimination et dans le seul but d'alléger le texte.

Doit être rempli par le cotisant/demandeur :被保険者／申請者記入欄：

Numéro d'assurance sociale du cotisant au Canada

被保険者のカ ナダ の社会保険番号

Nom de famille du cotisant / 被保険者の姓

Adresse du domicile (no, rue, app.) /Code postal / 郵便番号

Prénom du cotisant / 被保険者の名

自宅住所（ 番地及び通り 、 部屋番号）

Province / 州

Ville ou Village / 市町村

Pays / 国

Numéro de téléphone (y compris l'indicatif régional ou urbain)

電話番号（ 市外局番号を 含む）

Doit être rempli par le médecin /1.

2.

医師記入欄：

Date de la première visite du patient :患者の 初診日
Année / 年

Mois / 月 Jour / 日

Date de la dernière visite du patient :患者の 最終受診日
Année / 年

Mois / 月 Jour / 日

Diagnostic(s):
診察・ 診断内容：

3.

Antécédents médicaux peertinents / importants :関係す る ／重要な 病歴：

4.

Hospitalisation :Nom des établissements, dates approximatives d'hospitalisation au cours des deux dernières années et raison(s) de l'admission
et du traitement.
入院歴:
医療機関の名称、 過去2年間のおおよ そ の入院時期、 入院理由と 治療内容

5.

Taille :身長：ISP-5876-01-08F

Poids :
体重：Tension artérielle :
血圧：

6.

Observations et constatations positives sur le plus récent examen clinique :Veuillez indiquer toute restriction fonctionnelle mesurable.
ᦨㄭ䬽 ⥃ᐥᬌᩏ䬺 㑐䬨 䭚 ⷰኤ⚿ᨐ෸䭂 㓁ᕈ⚿ᨐ䰆᷹ቯน⢻䬹ᯏ⢻೙㒢䭡 ⸥タ䬦 䬵 䬞 䬯 䬤 䬓䫻

7.

Opinions de consultants, rapports de laboratoire, radiographies, etc., pertinents :Si vous avez joint des pièces, desirez-vous les ravoir?

Oui
䬾䬓

Non
䬓䬓䬗

Oui
䬾䬓

Non
䬓䬓䬗

㑐ଥ䬨 䭚 䭺 䮺 䭼 䮲 䮆 䮺 䮏 䬽 ᗧ⷗䫺 ⥃ᐥ⹜㛎ႎ๔䫺 ᡼኿✢䬹 䬸 䰆หኽ‛䬛䬑䭚 ႐ว䬺 䬾㄰ㅍ䭡 Ꮧᦸ䬦 䭍 䬨䬚䰋

8.

Prévoyez-vous effectuer d'autres examens ou évaluations médicales?
Si << Oui>>, veuillez indiquer la nature de l'examen, l'endroit, la date et par qui.
੹ᓟᬌᩏ෶䬾 ක≮⺞ᩏ䭡 䬨 䭚 ੍ቯ䬶 䬨 䬚 䰋䬄 䬾䬓䬅 䬽႐ว䬺 䬾䫺 ⒳㘃䫺 ታᣉ႐ᚲ䫺 ታᣉᤨᦼ䫺 ታᣉ⠪䭡 ⸥タ䬦 䬵 䬞 䬯 䬤 䬓䫻

9.

Médicaments actuels :Énumérez les médicaments par nom générique ou commercial et indiquez la dose et la fréquence.
⃻࿷ฃ䬠 䬵 䬓 䭚 ᛩ⮎䰆⮎ຠ䬽৻⥸ฬ෶䬾໡ຠฬ䭡 ᜼䬡䫺 ᛩਈ䬽㗫ᐲ䫺 ᛩਈ㊂䭡 ⸥タ䬦 䬵 䬞 䬯 䬤 䬓䫻

10. Traitement :Veuillez indiquer le genre et la réaction.
ᴦ≮:ᴦ≮䬽⒳㘃䬷 ෻ᔕ䭡 ᜼䬡䬵 䬞 䬯 䬤 䬓䫻

11. Résumé et pronostic :ⷐ⚂෸䭂 ੍ᓟ⸻ᢿ䰆Nom du médecin

Numéro de téléphone (y compris l'indicatif régional ou urbain)කᏧ䬽᳁ฬ㔚⹤⇟ภ䯴 Ꮢᄖዪ⇟ภ䭡 ฽䭏䯵

AdresseCode postal

Ville ou village

Pays

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Médecin de famille

Spécialité, le cas échéant䬚䬚䭙 䬳 䬠䬽৻⥸කኾ㐷ක䯴 ኾ㐷ಽ㊁䭡 ฝᰣ䬺 ⸥౉䯵

Signature⟑ฬAnnée / ᐕMois / ᦬ Jour / ᣣService
CanadaGuide pour remplir une demande de prestations d’invalidité
et les formulaires pertinents du Régime de pensions du Canada
en vertu de l’Accord de sécurité sociale
entre le Canada et le Japon
Si vous :résidez au Japon; etsouhaitez présenter une demande de prestations d’invalidité du Régime de pensions duCanada,vous devez remplir une « Demande de prestations d’invalidité du Régime de pensions du Canada
en vertu de l’Accord de sécurité sociale entre le Canada et le Japon »*.
Si vous ne travaillez plus depuis au moins 12 mois, veuillez présenter votre demande le plus tôt
possible. Si vous tardez à présenter votre demande, vous n’aurez peut-être plus droit à une
prestation d’invalidité ou vous perdrez peut-être plusieurs mois de prestations si votre demande
est approuvée.
Le présent guide a été préparé pour vous aider à remplir le formulaire de demande et lesformulaires pertinents. Veuillez lire le guide attentivement et suivre les instructions qui y sontdonnées. Pour que votre demande puisse être traitée le plus rapidement possible, Service Canada
doit avoir toute l’information qui est demandée sur les formulaires. Nous vous offrirons unmeilleur service si les formulaires sont dûment remplis.
∗ Si vous souhaitez présenter une demande de pension de la Sécurité de la vieillesse du
Canada ou une demande de prestations de retraite, de survivant, d’enfant survivant ou dedécès du Régime de pensions du Canada, vous devrez remplir un formulaire intitulé «Demande de prestations canadiennes de vieillesse, de retraite et de survivants en vertu
de l’Accord de sécurité sociale entre le Canada et le Japon ». Ce formulaire est
disponible sur ce site et à votre bureau du service de pension du Japon le plus près.
この記入要領には日本語版もあります。
This guide is also available in English under the title
Guide for Completing an Application and Supporting Forms for
Canada Pension Plan Disability Benefits under the Agreement
between Canada and Japan on Social Security
2009Conditions d’admissibilité
Pour avoir droit à une pension d’invalidité du Régime de pensions du Canada, vous devez :avoir moins de 65 ans;être invalide;

avoir cotisé au Régime de pensions du Canada à n’importe quel moment depuis l’entrée envigueur du Régime en 1966;

avoir cotisé au Régime de pensions du Canada ou avoir des périodes d’assurance au régime
de la Pension Nationale et/ou aux régimes japonais de pensions des salariés durant quatre
des six années précédant immédiatement votre invalidité ou trois des six années précédant
immédiatement votre invalidité à condition que vous avez au moins 25 ans de couverture.

Pour être considéré comme une personne invalide aux termes du Régime de pensions du Canada,vous devez avoir une invalidité physique ou mentale qui est grave et prolongée. Une invalidité« grave » signifie que vous êtes régulièrement incapable de détenir une occupation véritablement
rémunératrice. Une invalidité « prolongée » signifie qu’elle durera vraisemblablement pendantune période longue et indéfinie ou qu’elle entraînera vraisemblablement le décès.

Prestation d’enfant de cotisant invalide du Régime de pensions du Canada
Si vous avez droit à une pension d’invalidité et si vous vous occupez d’un enfant à charge(y compris un enfant adopté), cet enfant peut avoir droit à une prestation d’enfant de cotisantinvalide si cette personne a :moins de 18 ans; ouentre 18 et 25 ans et fréquente une école ou une université à temps plein.

Vous pouvez présenter une demande de prestations pour un enfant à votre charge âgé demoins de 18 ans sur le même formulaire que vous utilisez pour demander votre propre
pension d’invalidité. (On trouve de plus amples renseignements à la page 5 du présent guide).
Si votre enfant a 18 ans ou plus, il devrait présenter une demande distincte pour recevoir
cette prestation. L’enfant doit remplir un formulaire intitulé « Demande de prestations
d’enfant du Régime de pensions du Canada en vertu de l’Accord de sécurité sociale entre leCanada et le Japon ». Ce formulaire est disponible sur ce site et à votre bureau du service depension du Japon le plus près.

Pour remplir votre formulaire de demande et les formulaires pertinents
Formulaire de demande
La correspondance concernant votre demande qu’enverra Service Canada sera rédigée en français
ou en anglais, selon votre choix. Dans la partie supérieure du formulaire, à la section prévue,veuillez indiquer la langue dans laquelle vous souhaitez recevoir cette correspondance.
Veuillez remplir les champs « Nom » et « Adresse » en lettres romaines et en caractères Kanji (sivous êtes japonais).

Section 1 – Renseignements généraux sur le cotisant

Si vous présentez une demande de prestations au nom d’une personne qui est incapable dele faire elle-même, vous devriez fournir des renseignements concernant cette personne.
Veuillez joindre une déclaration qui explique brièvement la raison pour laquelle ledemandeur est incapable de présenter une demande.

Question 1
Veuillez indiquer votre numéro de pension de base du Japon ou numéro figurant dans le guided’information sur les pensions ainsi que votre numéro d’assurance sociale au Canada. Si vousn’avez pas de numéro d’assurance sociale au Canada ou si vous ne connaissez pas ce
renseignement, l’information que vous donnerez aux questions 2 et 4 du formulaire de demandepeut suffire à vous identifier.

Question 2
Donnez le nom au complet (prénom et nom de famille) de même que le nom de famille à lanaissance (s’il est différent). Le nom de famille à la naissance permettra d’identifiercorrectement le demandeur si le nom a été changé à la suite d’un mariage ou pour toute autre
raison.

Question 3
Si le nom figurant sur la carte d’assurance sociale du Canada est différent du nom indiqué à laquestion 2, veuillez indiquer à la question 3 le nom au complet, exactement comme il figure surla carte. Ainsi, nous pourrons plus facilement vérifier les cotisations au Régime de pensions duCanada afin d’établir l’admissibilité aux prestations d’invalidité du Régime de pensions duCanada.

Question 4
Veuillez indiquer votre date de naissance et présenter votre certificat de naissance ou une copie
de l’extrait du livret de famille.

Question 5
Veuillez indiquer votre état civil actuel.

Questions 6 et 7
L’adresse de votre domicile actuel est demandée à la question 6. Si vous souhaitez recevoir lacorrespondance concernant votre demande ainsi que les prestations à une autre adresse, veuillez
indiquer cette adresse à la question 7; sinon, passez à la question 8.

Question 8
L’information demandée à cette question est nécessaire pour que Service Canada puissedéterminer si votre demande relève de l’autorité du Régime de pensions du Canada ou du Régime
de rentes du Québec1.
Si vous avez cotisé au Régime de rentes du Québec et au Régime de pensions du Canada, c’est la
province de résidence au moment de votre départ du Canada qui détermine le régime qui
s’applique à vous. Si vous avez cotisé aux deux régimes et si vous avez droit à une prestationd’invalidité, le régime applicable paiera le montant total de la prestation d’après les cotisations
totales aux deux régimes.

Question 9
Si vous avez résidé dans un pays autre que le Canada et le Japon ou si vous avez versé descotisations de sécurité sociale dans un autre pays, vous pouvez avoir droit à des prestations dansle cadre du système de sécurité sociale de ce pays. Par conséquent, vous devez donner une
réponse complète à la question 9 pour que vous receviez toutes les prestations auxquelles vous
avez droit.

1

Le Régime de pensions du Canada est appliqué dans tout le Canada, sauf dans la province de Québec où il existe
un programme semblable, le Régime de rentes du Québec.

Question 10
En vertu du Régime de pensions du Canada, les périodes de gains nuls ou peu élevés pendantlesquelles vous avez pris soin de jeunes enfants peuvent ne pas être prises en considération au
moment du calcul d’une prestation; cela fera souvent augmenter le montant de la prestation.
Pour que cette disposition s’applique, il faut avoir été admissible aux Allocations familiales ou àla prestation fiscale pour enfants du Canada après le 1er janvier 1966 pour des enfants de moinsde 7 ans. Si vous ou votre époux ou conjoint de fait avez été admissible aux Allocations
familiales ou à la prestation fiscale pour enfants du Canada pour un enfant de moins de 7 ans
après le 1er janvier 1966, veuillez l’indiquer à la question 10. Si votre réponse est « Oui », nous
vous enverrons un formulaire distinct sur lequel vous pourrez donner tous les renseignements
particuliers dont nous aurons besoin pour que cette disposition s’applique.

Section 2 – À remplir si vous présentez une demande de prestation d’enfantde cotisant invalide pour un enfant de moins de 18 ans

Une prestation pour un enfant de moins de 18 ans peut vous être versée si cette personne
est votre enfant naturel ou un enfant adopté légalement et si vous en avez la garde et lasurveillance. Cependant, si une autre personne a la garde et la surveillance de cet
enfant, elle devrait présenter une demande de prestations pour lui.

Question 11
Veuillez dresser une liste de tous vos enfants de moins de 18 ans pour lesquels vous présentez
une demande de prestation, indiquer leur date de naissance et présenter un certificat de naissanceou une copie de l’extrait du livret de famille pour chaque enfant. Vous devriez également
indiquer s’ils sont vos enfants naturels ou des enfants adoptés légalement. Si vous avez répondu« AUTRE », veuillez expliquer les circonstances (c’est-à-dire, s’agit-il d’enfants naturels ou
d’enfants adoptés légalement de votre époux ou conjoint de fait?).

Question 12
Si une autre personne a la garde et la surveillance des enfants, elle devrait présenter une demandede prestations pour eux. Veuillez indiquer le nom des enfants ainsi que le nom et l’adresse de lapersonne. Service Canada enverra par la suite un formulaire de demande directement à cettepersonne.

Question 13
Veuillez indiquer si une demande de prestations a été présentée ou si des prestations ont étéreçues dans le cadre du Régime de pensions du Canada ou du Régime de rentes du Québec pourles enfants indiqués à la question 11. Si votre réponse est « Oui », veuillez indiquer le numérod’assurance sociale sous lequel les prestations ont été demandées ou reçues.
Un enfant peut recevoir jusqu’à deux prestations uniformes en vertu du Régime de pensions duCanada si les deux parents étaient des cotisants au Régime de pensions du Canada et s’ils sontdécédés ou invalides, et si toutes les conditions d’admissibilité sont respectées à l’égard des deuxprestations.

Section 3 – Partie réservée aux déclarations


Veuillez signer le formulaire de demande.

En signant la demande, vous attestez la vérité de l’information qui y est fournie. Vous devez
informer Service Canada de tout changement qui pourrait modifier la continuité de votre
admissibilité ou de celle du cotisant aux prestations. Il peut s’agir de l’amélioration de votre étatde santé ou de celui du cotisant; du retour à un travail à plein temps, à temps partiel, ou à une
période de travail d’essai; de la fréquentation d’une école ou d’une université; de la formation
dans les métiers ou de la formation technique; ou d’une réadaptation. Vous autorisez égalementl’institution compétente japonaise à fournir à Service Canada l’information qui peut modifier
votre admissibilité ou celle du cotisant aux prestations canadiennes demandées.


La déclaration du témoin est nécessaire seulement lorsque le cotisant, ou le demandeur,signe au moyen d’une croix.

Questionnaire
Sur le questionnaire, vous devriez donner des renseignements sur votre situation. Si vous
fournissez des détails sur vos études, vos antécédents professionnels, vos prestations et votre étatde santé, le Régime de pensions du Canada aura toutes les données nécessaires lors de l’examen
de votre demande.

Formulaire de consentement autorisant Service Canada à obtenir desrenseignements personnels
Ce formulaire autorise le Régime de pensions du Canada à obtenir des renseignements personnels(médicaux ou non) vous concernant. Ce formulaire est disponible en deux versions. Un pour
Service Canada et un pour le médecin. Vous devez remplir, signer et dater ce formulaire

Rapport médical
Le Rapport médical doit être rempli par le médecin qui connaît le mieux votre état de santé
incapacitant.


Inscrivez en majuscules votre nom, votre adresse et votre numéro de téléphone à l’espace
prévu, à la page couverture du formulaire. Indiquez votre numéro d’assurance sociale à lapartie supérieure de chaque page.

Demandez au médecin qu’il remplisse le reste du formulaire et qu’il vous le renvoie.

Dès que le rapport médical rempli vous est renvoyé, mettez-le dans une enveloppe avec leformulaire de demande et les documents pertinents remplis et apportez ou postez le tout à votre
bureau du service de pension du Japon le plus près.

Renseignements supplémentaires
Documents nécessaires
Il est nécessaire de joindre les documents suivants à votre demande :votre certificat de naissance;

un certificat de naissance pour chaque enfant sous votre garde et votre surveillance quevous avez inscrit à la question 11;

tout rapport médical, document de sortie d’hôpital ou autre renseignement qui, à votre avis,
pourrait aider l’administration du Régime de pensions du Canada à déterminer la nature devotre invalidité.

Il est préférable d’envoyer des photocopies certifiées de documents plutôt que les originaux. Si
vous nous envoyez vos documents originaux, veuillez le faire par courrier recommandé. Nous
vous retournerons tous vos originaux.
Nous acceptons les photocopies seulement si elles sont lisibles certifiées conformes aux
documents originaux. Vous pouvez demander à une des personnes suivantes de certifier vos
photocopies :

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

AvocatChef de bande des Premières nations
Comptable
Directeur d’un établissement financier
Employé d’un centre de Service Canada qui agit à titre officiel
Employé d’un ministère fédéral ou provincial ou de l’une de ses agences
Enseignant
Entrepreneur de pompes funèbres
Greffier municipal
Ingénieur
Juge de paix
MagistratMaître de poste
Membre du Parlement ou son personnel
Membre d’une assemblée législative provinciale ou son personnel
Ministre du culte
NotairePolicier
Professionnel de la santé : chiropraticien, dentiste, médecin, pharmacien, psychologue,
infirmier autorisé et infirmier praticien
Représentant d’une ambassade, d’un consulat ou d’un haut-commissariat
Représentant d’un pays avec lequel le Canada a conclu un accord de réciprocité en matière desécurité sociale
Travailleur social

La personne qui certifie la photocopie doit la comparer à l’original, indiquer son poste ou sontitre officiel, écrire son nom en lettres moulées, indiquer son numéro de téléphone, inscrire ladate à laquelle elle certifie le document et le signer.
Elle doit aussi inscrire ce qui suit sur la photocopie : Photocopie conforme au document
original, qui n’a pas été modifié d’aucune façon.
Si le document a des renseignements des deux côtés, les deux côtés doivent être photocopiés etcertifiés. Vous ne pouvez pas certifier les photocopies de vos propres documents et vous ne
pouvez pas demander à un parent de le faire pour vous. Veuillez inscrire votre numérod’assurance sociale au Canada sur les photocopies que vous nous envoyez.

Versement des prestations d’invalidité

Des prestations d’invalidité sont versées à partir du quatrième mois suivant la date à laquellevous êtes réputé être devenu invalide. Vous pouvez recevoir des versements rétroactifs pour un
maximum de 12 mois.
Si vous recevez encore une pension d’invalidité au moment où vous atteignez l’âge de 65 ans, lapension est remplacée par une pension de retraite, qui est versée à partir du mois suivant votre
65e anniversaire de naissance. (La présentation d’une demande n’est pas nécessaire; la pension
est convertie automatiquement. On vous informera par écrit du taux de votre pension de retraite.)Dès que votre pension et que toute prestation d’enfant commencent à être versées, le montant
sera rajusté en janvier de chaque année. Ce rajustement tient compte des fluctuations du coût dela vie selon l’indice des prix à la consommation au Canada.

Division des crédits de pension du Régime de pensions du Canada
Si un mariage se termine par un divorce ou une annulation à partir du 1er janvier 1987, les crédits
de pension du Régime de pensions du Canada accumulés par les deux époux durant leur vie
ensemble sont divisés également entre ces personnes. Cette division est obligatoire dès que leministre des Ressources humaines et Développement social reçoit l’information lui permettant deprendre cette mesure. Si le divorce ou l’annulation a eu lieu avant le 1er janvier 1987, d’autresconditions s’appliquent, et la division des crédits de pension n’est pas obligatoire. De même, si
un mariage légal s’est terminé par une séparation après le 1er janvier 1987 et si la séparation aduré une année, l’un ou l’autre des époux peut présenter une demande de division des crédits depension. Aucun délai n’est fixé pour la présentation d’une demande de division des crédits depension après la séparation, sauf dans le cas du décès de l’un des époux séparés. De plus, lesanciens conjoints de fait peuvent présenter une demande de division des crédits de pension dansles quatre années suivant leur séparation, s’ils vivent séparément depuis un an.
Si vous pensez avoir droit à une division des crédits de pension du Régime de pensions duCanada et si vous voulez en faire la demande, veuillez joindre à votre demande une courtedéclaration écrite à cet effet. Service Canada vous enverra par la suite un formulaire spécial surlequel vous pourrez fournir les renseignements nécessaires pour déterminer si une division descrédits de pension peut être faite.

Protection des renseignements personnels
Les renseignements demandés sur le formulaire de demande serviront à déterminer votre
admissibilité à une prestation d’invalidité en vertu du Régime de pensions du Canada. Lesdispositions législatives du Régime prévoient que les renseignements à votre sujet peuvent êtrefournis seulement aux organismes qui ont le droit de les recevoir. De plus, la Loi sur laprotection des renseignements personnels (Canada) interdit la divulgation de vos dossiers sansvotre consentement, sauf dans des circonstances particulières (comme pour respecter un mandat
ou une citation à comparaître, ou pour faire appliquer une loi).
Les renseignements à votre sujet qui portent sur votre demande de prestations d’invalidité duRégime de pensions du Canada seront versés aux fichiers de renseignements personnels

RHDSC PPU 175. Vous avez le droit de demander à consulter tout renseignement à votre sujet
que possède le gouvernement fédéral. Pour vous aider à obtenir ces renseignements, legouvernement a publié un Répertoire des renseignements personnels. Vous pouvez vous procurer
le répertoire et les formulaires de demande de renseignements aux ambassades, aux hautscommissariats et aux consulats du Canada.

Service
Canada

社会保障に関する日本国とカナダとの間の協定に基づく
カナダ年金制度法による障害年金の申請書及び附属書類の記入要領
あなたが、

日本に居住していて、



カナダ年金制度法による障害年金の申請を希望するならば、あなたは「社会保障に関する日本国とカナダとの間の協定に基づくカナダ年金制度法による障害年金の申請書」に必要事項を記入しなければなりません。*
もし12ヶ月以上無職であるなら、可能な限り早急に必ず申請書を提出してください。申請書の提出が遅れると、障害年金の受給資格がなくなる、或いは給付が承認されても、数ヶ月間年金の受給資格を失うことになるかもしれません。
本要領は申請書及び附属書類の記入を手助けするために準備されたものです。本要領をよく読み、与えられた指示に従ってください。可能な限り迅速にあなたの申請について決定を下すために、サービス・カナダ（Service Canada)は申請書に要求されているすべての情報を把握していなければなりません。書類が正確に作成されれば、その分良いサービスを提供することができます。
∗ カナダ老齢保障年金又はカナダ年金制度法による退職年金、遺族年金、遺族児童
手当又は死亡手当の申請を希望する場合は、「社会保障に関する日本国とカナダとの間の協定に基づくカナダ年金制度法による老齢、退職及び遺族年金の申請書」と題する別の様式を使用しなければなりません。この様式は本要領を取得した事務所で入手できます。若しくは、このウエブサイト及び最寄りの年金事務所
等からも入手可能です。
This guide is also available in English under the title
Guide for Completing an Application and Supporting Forms for
Canada Pension Plan Disability Benefits under the Agreement
between Canada and Japan on Social Security
Ce guide est également offert en français sous le titre
Guide pour remplir une demande de prestations d’invalidité et lesformulaires pertinents du Régime de pensions du Canada en vertu del’Accord de sécurité sociale entre le Canada et le Japon
2009

受給資格
カナダ年金制度法による障害年金を受ける資格を認められるためには、あなたは次の条件を満たす必要があります。


65歳未満である



障害がある



1966年にカナダ年金制度が開始されて以降、同制度による保険料を納付したことがある

障害を負う直前6年間のうち4年間もしくは保険期間が25年以上ある場合は障害を負う
直前6年間のうち3年間、カナダ年金制度に基づく保険料を納付している、若しくは日
本の国民年金制度及び／又は被用者年金制度の保険期間を有している

カナダ年金制度に基づいて障害者であると見なされるには、重度かつ長期に及ぶ身体障害又は精神障害を有していなければなりません。「重度」とは、実質的に有給の職を定期的に求めることができない状態を意味します。「長期に及ぶ」とは、障害が長く継続し無期限である可能性が高い、若しくは死に至る可能性が高いことを意味します。

カナダ年金制度法による障害をもつ被保険者の児童手当
あなたが障害年金を受給する資格を有する場合で、あなたに被扶養児童がいる場合（養子を含む）、あなたの子には、次に掲げる状況にあれば、障害をもつ被保険者の児童手当を受ける資格がある可能性があります。


18歳未満である、又は

18歳以上25歳未満で、全日制の学校又は大学に就学している

あなたが扶養している18歳未満の子については、あなたは自らの障害年金申請と同じ申請書を使って、この給付を申請することができます。(詳しくは5ページで確認してください。)
あなたの子が18歳以上の場合は、該当する子はこの給付のために別の申請書を提出しなけ
ればなりません。該当する子は、「社会保障に関する日本国とカナダとの間の協定に基づ
くカナダ年金制度による児童手当の申請書」と題する申請書を使用しなければなりません。この様式は本要領を取得した事務所で入手できます。若しくは、このウェブサイト及び最寄りの年金事務所等からも入手可能です。

申請書及び附属書類の記入方法
申請書
サービス・カナダ（Service Canada)からのあなたの申請に関する通信文は、英語又はフランス語のいずれかあなたの希望する言語で書かれます。通信文をどちらの言語で受け取りたいかを申請書の最上部にある指定された欄に記入してください。
また、日本人の方については、氏名及び住所の欄にはすべて、漢字及びローマ字で記入
してください。

セクション1－被保険者に関する一般情報

自ら年金を申請できない人に代わって申請をする場合は、あなたが、申請をしている
人に関する情報を提供しなければなりません。申請者が自ら申請できない理由を簡単に説明した文書を添付してください。

質問1
日本の基礎年金番号又は年金手帳の番号及びカナダ社会保険番号（SIN）の両方を記入してください。カナダ社会保険番号がない場合、又はその番号を知らない場合でも、申請書のセクション2及び4であなたが記入する情報で、あなたを特定するのに十分かもしれません。

質問2
フルネーム（名と姓）並びに（異なる場合は）出生時の姓を記入ください。出生時の姓は、結婚を通じて又はその他の理由で名前が変わっている場合に、正しく身元確認するために要求されます。

質問3
カナダ社会保険カードに記載されている氏名が質問2の回答欄に記入した氏名と異なる場合
は、質問3の回答欄に、カードに記載されている通りに正確にフルネームを記入してください。これはサービス・カナダ（Service Canada)がカナダ年金制度法に基づく保険料の納付を確認する際に、またカナダ年金制度法による年金の給付を受ける資格を確立する際に役
立ちます。

質問4

あなたの生年月日を記入し、出生証明書又は戸籍抄本を提出してください。

質問5
現在の婚姻区分を示してください。

質問6及び7
質問6の回答欄には、現在の自宅住所を記入してください。申請及び年金の支払いに関する連絡を別の住所で受け取りたい場合は、その住所を質問7の回答欄に記入してください。そうでない場合は、質問8に進んでください。

質問8
この質問で要求される情報は、あなたの申請がカナダ年金制度又はケベック年金制度のいずれの管轄下に入るか、サービス・カナダ（Service Canada)が決定できるようにするために必要です。1
あなたがケベック年金制度とカナダ年金制度に基づく保険料を納付してきた場合、どちらの年金制度があなたに適用されるのか決定するのは、カナダを出国した当時あなたが居住していた州です。あなたが両方の年金制度に基づく保険料を納付していて、障害年金を受ける資格がある場合、適用可能な年金制度は、両年金制度に納付された保険料全体に基づいて年金を支払います。

質問9
あなたがカナダ及び日本以外の国に居住したことがある場合、若しくは、別の国で社会保障に関する保険料を納付したことがある場合は、その国の社会保障制度に基づく給付を受ける資格があるかもしれません。したがって、質問9に完全に回答することは、受給資格のあるすべての年金をあなたが確実に受け取るために重要です。

質問10
カナダ年金制度法に基づき、幼児の養育に従事して所得がゼロ又は低かった期間は、年金の算定に際して除外することができます。これにより給付額が増えることがあります。この規定を利用するには、1966年1月1日以降7歳以下の児童についてカナダ家族手当又はカナ
ダ児童手当（Child Tax Benefit）を受ける資格が存在していなければなりません。1966年1月
1日以降そのような児童について、あなた又はあなたの配偶者又は内縁関係にある人がカナ
1 カナダ年金制度は、ケベック州を除くカナダ全国で実施されています。ケベック州では、同様なケベック

年金制度が実施されています。

ダ家族手当又はカナダ児童手当（Child Tax Benefit）を受ける資格があった場合には、質問10の回答欄にこの事実を記入してください。回答が「はい」ならば、この規定を利用するために必要なすべての情報を提供することのできる別の書類を送付します。

セクション2－障害をもつ被保険者の18歳未満の子供に対する児童手当を申請する際に記入すべき項目

18歳未満の児童のための給付は、当該児童が実子又は法律上の養子であって、あなたの保護監督下にある場合は、あなたに支払われます。しかしながら、当該児童が別の人の保護監督下にある場合は、その人が当該児童のために手当を申請しなければな
りません。

質問11
18歳未満のあなたの子で、あなたが代わって手当を申請している子を全員列挙し、各児童の生年月日を記入し、出生証明書又は戸籍抄本を提出してください。また、彼らがあなたの実子又は法律上の養子であるかどうかも明記してください。「その他」と回答した場合は、その事情を説明してください（例えば、彼らは配偶者又は内縁関係にある人の非嫡出子又は養子ですか）。

質問12
あなたに別の人の保護監督下にある子がいる場合、その人が当該児童に代わって給付を申請しなければなりません。該当する子の氏名、その人の氏名及び住所を挙げてください。
サービス・カナダ（Service Canada)はそれを受けて申請書をその人に送付します。

質問13
質問11で列挙した児童のために、カナダ又はケベック年金制度のいずれかに申請を行ったことがあるか、又は給付をいずれかから受け取ったことがあるか、明記してください。回
答が「はい」の場合は、給付の申請又は受け取りに用いた社会保険番号（SIN）を記入してください。
両親がカナダ年金制度法に基づく被保険者であった場合で、死亡又は障害者のいずれかであって、両給付に関して受給資格のすべての条件が充足されている場合には、子はカナダ
年金制度法による給付を定額の最大2倍まで受け取ることができます。

セクション3－宣誓


申請書に署名してください。

申請書に署名することにより、あなたは申請書で提供した情報が真実であることを宣誓します。あなたはあなた又は被保険者の受給資格の継続に影響を及ぼし得るいかなる変更についても、サービス・カナダ（Service Canada)に通知しなければなりません。このような変更には、あなた又は被保険者の病状の改善、フルタイム就労、パートタイム就労又は試用期間への復帰、学校又は大学への就学、技能又は技術職業訓練、その他あらゆる形の社会復帰が含まれます。また、あなたは日本の実施機関に対し、申請しているあなた自身又は被保険者のカナダ年金受給資格に影響を与え得る情報をサービス・カナダ（Service
Canada)に提供する権限を与えます。


証人の宣誓は、被保険者又は申請者が文字ではなく記号で署名する場合にのみ必要と
なります。

質問票
質問票には、あなたの状況についての情報を提供しなければなりません。あなたの学歴、職歴、年金受給履歴及び病状について詳細を提供することによって、カナダ年金制度があなたの申請を審査する際に必要なすべての情報を把握することが確実になります。

情報開示許可/
受診同意書
この書類によって、あなたは、あなたについての医学、職業及び教育情報をカナダ年金制
度が取得することに同意します。。あなたはこの書類に必要事項を記入し、署名し日付を入れなければなりません。

許可/同意書
この書類により、あなたの医師が情報をカナダ年金制度に開示することが可能になります。この書類に必要事項を記入し、あなたが医師に診断書（Medical Report）の記入を依頼する際に、医師に提出しなければなりません。

診断書（Medical Report）
診断書（Medical Report）はあなたの障害の病状を一番良く知っている医師が記入しなければなりません。


本書類の表紙に用意された欄にあなたの氏名、住所及び電話番号を活字体で記入してください。各ページの上欄にあなたのカナダの社会保険番号（SIN）を記入してください。



医師に書類の残りを記入のうえ、あなたに返却するよう依頼してください。

記入済みの診断書（Medical Report）が戻ってきたら、記入済みの申請書及び附属書類と一緒に封筒に入れ、最寄りの年金事務所等に持参又は郵送してください。

追加情報
必要書類
あなたの申請には以下の書類が必要です。


あなたの出生証明書又は戸籍抄本



質問11で列挙したあなたの保護監督下にある子のそれぞれの出生証明書又は戸籍抄本



診断書（Medical Report）、退院概要書、又はあなたの障害の状況を検討する上でカナ
ダ年金制度の事務局に役立つと思われるあなたの障害に関するその他の情報

添付書類は、原本ではなく認証を受けた複写を送付することをお勧めします。原本を送付される場合は、書留便をご利用ください。原本は返却いたします。
書類の複写は、判読可能で、原本の真正な複写であるとの認証を受けたもののみ申請の添付書類として認められます。複写の認証をすることができるのは、以下のいずれかに該当する人です。

・ 日本年金機構及び／又はその他の日本の実施機関の職員
・ 会計士
・ ファーストネーションズ・バンド（集団）のチーフ
・ サービスカナダ・センター(Service Canada Centre / Centre Service Canada)の職員（正規職務の一環として認証を行う場合）
・ 葬儀師

・ 治安判事（Justice of the Peace）

・ 弁護士、判事（Magistrate）、公証人
・ 金融機関の管理職者
・ 医療専門職従事者：カイロプラクター、歯科医師、医師、薬剤師、精神分析医、看護師, 検眼士, 眼科医
・ 国会議員、国会議員付きスタッフ

・ 州議会議員、州議会議員付きスタッフ
・ 宗教団体指導者（例：牧師、イマーム）
・ 市町村職員・ 連邦政府・州政府省庁職員
・ 大使館、領事館、高等弁務官事務所の職員
・ カナダが社会保障協定を結んでいる国の公務員
・ 警察官
・ 郵便局長・ プロフェッショナルエンジニア（技術士）
・ ソーシャルワーカー
・ 教師
複写文書の認証者は、原本と複写を比較検証した上で、複写文書に署名するとともに氏名を活字体で記し、公式の職責名・肩書き、電話番号と認証した日付を記載する必要があります。
さらに、複写文書に次の文を記される必要があります：This photocopy is a true copy ofthe original document which has not been altered in any way.（この複写文書は原本の真正な写しであり、いかなる変更も加えられておりません。）
複写を提出する文書の両面に情報が記載されている場合は、両面を複写し、認証を受けなければなりません。本人および親戚による複写文書の認証は認められません。提出するすべての複写文書には、申請者のカナダ社会保険番号（SIN）を記載してください。

障害年金の支給
障害年金は障害を負ったと見なされた4ヶ月後から支給されます。最大12ヶ月遡及して支払いを受けることができます。
65歳になったときに障害年金をまだ受け取っている場合、年金は65歳の誕生月の翌月から発効する退職年金に切り替えられます（申請は必要ありません。年金は自動的に変更されます。書面で退職年金額が通知されます）。
あなたの年金及び児童手当が支払い可能になると、金額は毎年1月に調整されます。調整はカナダの消費者物価指数によって決定される生活費の変化を反映するものになります。

カナダ年金制度法に基づく年金受給資格の分割
1987年1月1日以降に、結婚が離婚又は婚姻無効宣告により解消された場合、婚姻生活の間に両配偶者によって獲得されたカナダ年金制度法に基づく年金受給資格は、両者間で平等に分割されます。この分割は、カナダ人材開発大臣がこの措置を講じるのに必要な情報を受け取り次第、職権により命ぜられます。離婚または婚姻無効宣告が1987年１月１日より前に発生した場合は、違う条件が適用され、年金受給資格の分割は強制されません。また、正式な結婚が1987年1月1日以降に別居に至った場合で、その別居が1年続いた場合は、いずれかの配偶者は年金受給資格の分割を申請することができます。別居に従って、年金受給資格の分割を申請するのに、期限はありません。ただし、別居中の配偶者の一人が死亡した場合を除きます。さらに、かつて内縁関係にあった人は、1年間別れて暮らしている
場合、別居してから4年以内は年金受給資格の分割を申請することができます。
あなたがカナダ年金制度法に基づく年金受給資格の分割を受ける資格があると思われる場
合であって、申請を希望する場合は、その趣旨の簡単な書面を申請書に添付してください。サービス・カナダ（Service Canada)は、それを受けて、年金受給資格の分割が可能か否かを決定するのに必要な追加情報を取得するために、別の申請書を送付します。

個人情報の保護申請書で要求される情報は、カナダ年金制度法に基づく障害年金について、あなたの受給資格を決定するために使われます。この法律に基づき、あなたに関する情報はそれを受け取る資格のある機関にのみ提供されます。さらに、個人情報保護法（カナダ)は、特定の状
況（令状又は召喚令状を遵守するため、若しくは法律を執行するためなど）を除き、あな
たの同意なしにあなたの記録を開示することを禁じています。
カナダ年金制度法による障害年金の申請に関連するあなたに関する情報は、個人情報バン
クHRSDC PPU 175に保管されます。あなたには連邦政府のファイルに保管されているあな
たに関するいかなる情報にもアクセスを請求する権利があります。この情報を入手するために、政府は個人情報索引を発行しています。索引及び情報請求書式は、カナダ大使館、高等弁務官事務所及び領事館で入手することができます。