第I章 重度障害児・者等の地域⽣活等に関する講義

0. 喀痰吸引等研修の概要
1. 障害保健福祉制度の概要
2. 喀痰吸引等制度の成り⽴ち
3. 重度障害児・者についての理解
4. 喀痰吸引等制度の運⽤
118

第I章 重度障害児・者等の地域⽣活等に関する講義

0. 喀痰吸引等研修の概要
0-1 介護職員等による喀痰吸引等（特定の者対象）の研修カリュキュラム概要
0-2【特定の者】基本研修カリュキュラム
0-3【特定の者】実地研修

219

介護職員等による喀痰吸引等（特定の者対象）の研修カリキュラム概要

実地研修

基本研修

【講義】
・「特定の者」に特化したテキストを使⽤し、基本的内容に絞った講義（８時間）を実施。
【演習】
・シミュレーターを使⽤した演習（１時間）及び「特定の者」に合わせた現場演習を通じて⼀連の流れが問題なくできるようになるまで繰り返し実施。
※重度訪問介護従事者養成研修と併せて⾏った場
合、シミュレーター演習込みで20.5時間。たんの吸引等のみの研修では９時間。
【評価】・講義部分の評価については、「特定の者」に特化した試験（基本的内容に絞ったもの）を実施。
・演習の評価については、「特定の者」に特化した評価指標を使⽤。

講義
８時間

＋

シミュレーター演習
１時間
現場演習

評価

各現場において⼀連の流れが問題なくできるようになるまで⾏う

評価

0-1. 研修カリュキュラム概要

医師・指導看護師等
医師・看護師と連携した経験のある介護職員
及び本⼈、家族が医療連携の下指導の補助

指導

評価※利⽤者（家族の）意⾒を踏まえた上で指導看護師等が評価を実施。

介護職員
実地研修

(評価)

特定の者
【実地研修】
・実地研修については、看護師が指導（必要に応じ医師・看護師と連携した経験のある介護職員及び本⼈・家族が指導の補助）を⾏い、看護師による評価により、問題ないと判断されるまで実施。（連続２回全項⽬が「ア」となること）
・看護師の指導は、初回及び状態変化時以外については「定期的」に実施。
【評価】
・評価については、 「特定の者」に特化した評価票を使⽤。
・評価を⾏う際には、利⽤者（家族）の意⾒を聴取することが可能な場合は、指導看護師等が利⽤者（家族）の意⾒も踏まえた上で評価を実施。

出典︓厚⽣労働省

3

まずは、介護職員等による喀痰吸引等研修の第3号研修カリキュラムの概要をみておきましょう。
研修には、基本研修と実地研修があります。
（図の「ア」とは、評価判定基準の「評価項⽬について⼿順通り実施できている。」を⽰す。）

20

0-2.【特定の者】基本研修カリキュラム【特定の者】基本研修カリキュラム
科

⽬

重度障害児・者等の地域⽣活等に関する講義

中項⽬
・障害者総合⽀援法と関係法規
・利⽤可能な制度・重度障害児・者等の地域⽣活

時間数
２
等

・呼吸について・呼吸異常時の症状、緊急時対応
・⼈⼯呼吸器について
・⼈⼯呼吸器に係る緊急時対応
・喀痰吸引概説
・⼝腔内・⿐腔内・気管カニューレ内部の吸引
喀痰吸引等を必要とする重度障害児・者等の障害及び⽀援 ・喀痰吸引のリスク、中⽌要件、緊急時対応に関する講義・喀痰吸引の⼿順、留意点 等
緊急時の対応及び危険防⽌に関する講義

喀痰吸引等に関する演習

３

・健康状態の把握
・⾷と排泄（消化）について
・経管栄養概説
・胃ろう（腸ろう）と経⿐経管栄養
・経管栄養のリスク、中⽌要件、緊急時対応
・経管栄養の⼿順、留意点 等

３・喀痰吸引（⼝腔内）・喀痰吸引（⿐腔内）・喀痰吸引（気管カニューレ内部）・経管栄養（胃ろう・腸ろう）・経管栄養（経⿐）１○

基本研修（講義及び演習）※

演習（シミュレーター演習）については、当該⾏為のイメージをつかむこと（⼿順の確認等）を⽬的とし、評価は⾏わない。実地研修の序盤に、実際に利⽤者のいる現場において、指導看護師や経験のある介護職員が⾏う喀痰吸引等を⾒ながら利⽤者ごとの⼿順に従って演習（現場演習）を実施し、プロセスの評価を⾏う。

4

出典︓厚⽣労働省

基本研修のカリキュラムです。
基本研修では、8時間の講義と1時間の演習（シミュレーター演習）を⾏います。
講義部分の知識習得の確認のため、筆記試験を⾏います。
四肢択⼀式問題を20問、30分で回答していただき、90点以上を合格としますので、皆さん
しっかり講義を受けてください。
出題の範囲は、喀痰吸引と経管栄養に関する基礎的な部分です。
基本研修のいわゆる集合的に⾏う演習（シミュレーター演習）については、当該⾏為のイ
メージをつかむこと（⼿順の確認等）を⽬的とし、評価は⾏いません。
実地研修の序盤に、実際に対象者のいる現場において、指導看護師や経験のある介護職員
が⾏う喀痰吸引等を⾒ながら対象者ごとの⼿順に従って演習（現場演習）を実施し、プロセスの評価を⾏います。位置づけとしてはここまでが「基本研修」となります。

21

0-3.【特定の者】実地研修【特定の者】実地研修
⼝腔内の喀痰吸引指導看護師等による評価（所定の判断基準）により、問題ないと判断されるまで実施。

⿐腔内の喀痰吸引
気管カニューレ内部の喀痰吸引※評価を⾏う際には、利⽤者の意⾒を聴取することが可能な場合は、利⽤者の意⾒も踏まえた上で評価を実施。

胃ろう⼜は腸ろうによる経管栄養経⿐経管栄養○指導看護師等による指導、確認を初回及び状態変化時に⾏い、初回及び状態変化時以外の時は、定期的に指導看護師等による指導、確認を⾏うこととし、医師・看護師等と連携した本⼈・家族⼜は経験のある介護職員等が実地研修の指導の補助をすることも可能とする。また、指導看護師等は、実地研修の評価を⾏うものとする。
○実地研修を受けた介護職員等に対し、所定の評価票（介護職員等による喀痰吸引等の研修テキストに添付）を⽤いて評価を⾏う。（特定の者ごとの実施⽅法を考慮した評価基準とすることができる。）○評価票の全ての項⽬についての医師⼜は指導看護師等の評価結果が、連続2回「⼿順どおりに実施できる」となった場合に、実地研修の修了を認める。
○ 「特定の者」の実地研修については、特定の者の特定の⾏為ごとに⾏う必要がある。なお、その際、基本研修を再受講する必要は無い。

先輩ヘルパーやご本⼈、家族から事前に⼗分な⼿技に関する指導を受けてから評価をお願いしてください
出典︓厚⽣労働省資料を⼀部改変

5

実地研修の内容です。
ケアの対象者は特定の⽅で、その⽅が必要とする⾏為の実地研修のみを⾏います。
実地研修では、医師や看護師等が指導しますが、特に在宅においては、必要に応じ医師・看護師と連携した経験のある介護職員及び本⼈・家族が指導の補助を⾏います。医師や看護師等による評価により、連続2回、全項⽬が問題ないと判断されるまで実施します。
医師や看護師等への評価のお願いは、先輩ヘルパーやご本⼈、家族から事前に⼗分な⼿技に関する指導を受けてから、お願いするようにしましょう。
評価を⾏う際は、対象者の意⾒をお聞きすることができる場合は、対象者の意⾒も踏まえた上で評価を実施してください。
対象者の意思が⼗分に確認できない場合は、家族の⽅の意⾒も⼗分にお聞きする必要があります。
医師や看護師等の指導は、初回及び状態変化時以外については「定期的」に実施します。
「特定の者」の実地研修については、特定の者の特定の⾏為ごとに⾏う必要がありますが、基本研修をその都度再受講する必要はありません。

22

第I章 重度障害児・者等の地域⽣活等に関する講義

1. 障害保健福祉制度の概要
1-1 障害保健福祉施策の歴史
1-2 障害者総合⽀援法
1-3 障害者の権利に関する条約
1-4 障害児・者を⽀える制度

623

1-1. 障害保健福祉施策の歴史

障害保健福祉施策の歴史「ノーマライゼーション」理念の浸透
障害者基本法

【S56】

【H5】

(⼼⾝障害者対策基本法として昭和45年制定)

精神保健福祉法

（精神衛⽣法として昭和25年制定）

【S62】

【H7】

精神衛⽣法
から精神保
健法へ

精神保健法か
ら精神保健福
祉法へ

地域⽣活
を⽀援

【H25.4】

難病等を対象に相談⽀援の充実、障害児⽀援の強化など
出典︓厚⽣労働省資料【H28.5】

障害者総合⽀援法・児童福祉法の⼀部改正法成⽴

“

【H10】
精神薄弱者福祉法から知的障害者福祉法へ【H18】 【H24.4】

障害者総合⽀援法施⾏（精神薄弱者福祉法として昭和35年制定）

”
完
全
参
加
と
平
等

地域社会に
おける共⽣の実現

障害者⾃⽴⽀援法施⾏

知的障害者福祉法

【H15】

利⽤者が
サービスを選択できる仕組み⽀援費制度の施⾏（昭和24年制定）

３障害
共通の制度

国
際
障
害
者
年

共⽣社会の実現

障害者基本法の⼀部改正

障害者⾃⽴⽀援法・児童福祉法の⼀部改正法施⾏

⾝体障害者福祉法【H23】

⼼⾝障害者対策基本法
から障害者基本法へ「⽣活」と「就労」に関する⽀援の充実など
7

まずは、これまでの障害保健福祉施策の歴史を振り返ってみましょう。
障害者基本法は、障害児・者に関する最も重要な法律であり、基本的な考えとして、地域社会における共⽣や差別の禁⽌等を⽰しています。
平成15年度には、「⽀援費制度」が施⾏され、それまで⾏政の「措置」として⾏われてきた障害者⽀援が、利⽤者本位のサービス体系による「契約」に転換されました。
平成18年度には、「障害者⾃⽴⽀援法」が施⾏され、それまで⾝体障害者・知的障害者・精神障害者で、別々に⾏われてきた施策が、１つの制度に⼀元化されました。
平成24年度には、「障害者虐待の防⽌、障害者の養護者に対する⽀援等に関する法律」、
いわゆる障害者虐待防⽌法が施⾏されました。
平成25年度には、障害者⽀援の現⾏制度である「障害者の⽇常⽣活及び社会⽣活を総合的に⽀援するための法律」、いわゆる「障害者総合⽀援法」が施⾏されました。ここでは、「地域社会における共⽣の実現」が基本理念として打ち出され、障害があっても地域の中で他の⼈々と共⽣しながら暮らしていけるよう⽀援していくことが⽰されました。また、⽀援の対象に難病等が加わったことで、重度訪問介護などのサービスを難病の⼈も利⽤できるよ
うになりました。
平成27年1⽉には、「難病の患者に対する医療等に関する法律」、いわゆる難病法が施⾏され、医療費助成の対象となる病気が増え、⽀援体制の整備が進められています。
直近では、平成28年度に障害者総合⽀援法、児童福祉法が⼀部改正され、「⽣活」と「就労」に関する⽀援の充実などが図られています。

24

障害者の⽇常⽣活及び
社会⽣活を総合的に⽀援するための法律（概要）第１

⽬的と基本理念

第４○⽬的･･･この法律に基づく⽀援を総合的に⾏うことにより、障害の有無にかかわらず、誰もが安⼼して暮らせる社会の実現を⽬指す。
○基本理念･･･障害者基本法のH23改正で盛り込まれた考え⽅（「地域社会での共⽣」や「社会的障壁の除去」等）を規定

第２

⽀給決定

○障害の多様な特性その他の⼼⾝の状態に応じて必要とされる
標準的な⽀援の度合いを総合的に⽰すものとして「障害⽀援区分」を創設。（障害者⾃⽴⽀援法下では「障害程度区分」）○⽇常⽣活⾯に関する項⽬、⾏動障害に関する項⽬、精神⾯に関する項⽬等の調査結果をもとに⾏われ、コンピュータによる⼀次判定と、専⾨家の合議体による⼆次判定で判定する

給付体系○障害者⾃⽴⽀援法の給付体系を維持（施設（箱もの）単位ではなく、障害の種類を超えた「事業」の単位に事業再編）○⾃⽴⽀援給付（介護給付費、訓練等給付費、計画相談⽀援給付費等、⾃⽴⽀援医療費、補装具費）と地域⽣活⽀援事業に⼤別

第３1-2. 障害者総合⽀援法

第５第６

障害福祉計画○国が定めた基本指針に基づき、⾃治体が必要なサービス量とそれを確保するための⽅策を記載した障害福祉計画の策定を義務化。

サービス体系○障害福祉サービス･･･「⽇中活動」と「住まいの場」の分離。
介護給付費は障害者に対し⼊浴や⾷事等の介助を⾏うサービ
ス、訓練等給付は障害者に対し訓練を実施するサービスとし、⽀援の必要性やニーズに応じたサービス提供が可能○地域⽣活⽀援事業･･･都道府県や市町村が創意⼯夫によって利⽤者の状況に応じて柔軟に実施するもの。基本的な相談⽀
援、移動⽀援、⼿話通訳等の派遣等のコミュニケーション⽀
援等。

利⽤者負担

○定率⼀割負担と所得に応じた負担上限⽉額を設定。
○低所得者の利⽤者負担については、軽減措置が図られるとともに、法律上も応能負担となっている。

第７

出典︓厚⽣労働省資料

実施主体○制度は共通に、⽀援は個別に○市町村･･･障害種別を問わず障害福祉サービスの実施主体。
○都道府県･･･市町村に対して広域的・専⾨的⽀援○国･･･障害福祉計画策定の拠り所となる基本指針を作成

8

これは現⾏の障害者⽀援の制度である「障害者総合⽀援法」の概要です。
第1条の2「基本理念」では、重要な理念の１つとして、「どこで誰と⽣活するかについての選択の機会が確保され、地域社会において他の⼈々と共⽣することを妨げられないこと、並びに障害者及び障害児にとって⽇常⽣活⼜は社会⽣活を営む上で障壁となるような社会における事物、制度、慣⾏、観念その他⼀切のものの除去に資することを旨とし」と⽰されています。
介護職員や教員など、医療職以外の⼈が喀痰吸引や経管栄養を⾏うことで、重度の障害がある⼈の⽣活の幅が広がっている、すなわち、「どこで誰と⽣活するか」について選択する機会を広げていると⾔えます。この研修にはそうした意義があることを理解しておきましょう。
なお、障害者総合⽀援法のサービスの種類は、全国⼀律の「障害福祉サービス」と、都道
府県や市町村が創意⼯夫により利⽤者の状況に応じて柔軟に実施する「地域⽣活⽀援事業」の2つがあります。
また、必要な⽀援の度合いを⽰すものとして「障害⽀援区分」が創設されており、それに基づき⽀給が決定されるようになっています。利⽤者負担は、定率⼀割負担と所得に応じた負担上限⽉額が設定されています。

25

1-3. 障害者の権利に関する条約

障害者権利条約と障害者差別解消法
障害者の権利に関する条約（障害者権利条約）
平成18年12⽉ 国連総会で条約が採択
この間、国内法の整備や制度の改⾰を推進

平成26年2⽉

障害者権利条約が⽇本で効⼒を発⽣障害を理由とする差別の解消の推進に関する法律（障害者差別解消法）平成28年4⽉施⾏
差別的取扱いの禁⽌

合理的配慮の不提供の禁⽌国・地⽅公共団体等

法的義務

法的義務

⺠間事業者

法的義務

努⼒義務

出典︓厚⽣労働省

9

障害保健福祉施策の歴史を学ぶ上で、もう１つおさえておきたいのが、国際的な潮流です。
昭和56年の「国際障害者年」以降、「ノーマライゼーション」、すなわち、障害のある⼈
も障害のない⼈も同等に⽣活し共⽣する社会を⽬指す理念が徐々に浸透してきました。
また、平成18年には、国連において「障害者の権利に関する条約」が採択されました。この条約に⽇本も批准するため、国内法の整備や制度の改⾰が⾏われてきました。
「障害者権利条約」では、「平等及び無差別」の考えが打ち出されています。これを具体化したものとして、⽇本では「障害者差別解消法」が制定され、平成28年度から施⾏されています。この法律により、国・地⽅公共団体等、⺠間事業者において、「差別的取扱いの禁⽌」が法的義務となりました。また、障害者が他の⼈と平等に⼈権や⾃由を享受するための対応である「合理的配慮」は、国・地⽅公共団体等では法的義務、⺠間事業者においては努⼒義務とされました。

26

障害者権利条約ー第19条
この条約の締約国は、全ての障害者が他の者と平等の選択の機会をもって地域社会で⽣活する平等の権利を有することを認めるものとし、障害者が、この権利を完全に享受し、並びに地域社会に完全に包容され、及び参加することを容易にするための効果的かつ適当な措置をとる。この措置には、次のことを確保することによるものを含む。
(a)障害者が、他の者との平等を基礎として、居住地を選択し、及びどこで誰と⽣活するかを選択する機会を有すること並びに特定の⽣活施設で⽣活する義務を負わないこと。
(b)地域社会における⽣活及び地域社会への包容を⽀援し、並びに地域社会からの孤⽴及び隔離を防⽌するために必要な在宅サービス、居住サービスその他の地域社会⽀援サービス（個別の⽀援を含む。）を障害者が利⽤する機会を有すること。
(c)⼀般住⺠向けの地域社会サービス及び施設が、障害者にとって他の者との平等を基礎として利⽤可能であり、かつ、障害者のニーズに対応していること。
出典︓厚⽣労働省

10「障害者権利条約」の第19条では、⾃⽴した⽣活及び地域社会への包容として、「障害者が、他の者との平等を基礎として、居住地を選択し、及びどこで誰と⽣活するかを選択する
機会を有すること並びに特定の⽣活施設で⽣活する義務を負わないこと。」が規定されています。
つまり、医療的ケアが必要な⽅であっても、⼊院⽣活ではなく、地域での⽣活を送る権利があることが⽰されています。
こうした理念も、⽇本における障害者⾃⽴⽀援法から障害者総合⽀援法への改正に影響を与えています。

27

1-4. 障害児・者を支える制度

年齢に応じた主な関係施策等のイメージ
18歳
児童福祉法
障害児入所施設
児童発達支援放課後等デイサービス
等

40歳

65歳

障害者総合支援法

介護保険サービスには相当するものがない障害福祉サービス固有のものと認められるものについては障害福祉
サービスの利用が可能

施設入所支援
短期入所
共同生活援助
生活介護
居宅介護
重度訪問介護等（第2号被保険者）
老化に起因して発症した16の特定疾病（脳血管疾患、
変形性関節症等）
が原因となって介護が必要であると認定された場合。

（第1号被保険者）
原因を問わず、要介護認定または要支援認定を受けた場合介護保険法

出典:厚生労働省資料
11

障害がある人に対する支援については、年齢に応じて様々な制度で施策が行われています。
18歳未満では児童福祉法、65歳未満では障害者総合支援法、65歳以上では介護保険法が主な施策を担っています。ただし、40歳以上65歳未満の場合、特定の疾病が原因となって介護が必要になった場合は、介護保険法のサービスも利用することができます。
また、障害者総合支援法と介護保険法のサービス、両方を利用できる人の場合、２つの制度で共通するサービスについては、介護保険からの給付が優先されることになっています。しかし、訓練等給付など介護保険にはない サービスは障害者総合支援法からの給付を可能としています。
そのほか、全身性障害者等の場合には、介護保険のサービスでは支給限度額を超えてしまう場合がありますので、その場合の超過分についても、障害者総合支援法から給付することが認められ
ています。

28

第I章 重度障害児・者等の地域⽣活等に関する講義

2. 喀痰吸引等制度の成り⽴ち
2-1 実質的違法阻却
2-2 介護職員等によるたんの吸引等の実施のための制度の在り⽅に関する検討会
2-3 喀痰吸引等制度の概要
2-4 特定の者を対象とした喀痰吸引等の基本的な考え

1229喀痰吸引等制度前からの介護職員等による喀痰吸引等の取扱い（実質的違法性阻却）2-1. 実質的違法性阻却○喀痰吸引・経管栄養は、医⾏為に該当し、医師法等により、医師、看護職員のみが実施可能○例外として、⼀定の条件下（本⼈の⽂書による同意、適切な医学的管理等）でヘルパー等による実施を容認 （実質的違法性阻却論）◆在宅の患者・障害者・・・①②③◆特別⽀援学校の児童⽣徒・・・①②＋④⑤⑥◆特別養護⽼⼈ホームの利⽤者・・・②＋④※①〜⑥のそれぞれの⾏為の中に、部分的にヘルパー等が⾏えない⾏為がある。
(例︓特養での胃ろうにおけるチューブ等の接続と注⼊開始は実施⾏為に位置づけられていない)
出典︓厚⽣労働省資料を⼀部改変
13

基本的には、喀痰吸引・経管栄養は、医⾏為に該当し、医師法等により、医師、看護職員のみが実施可能とされています。
ところが、喀痰吸引等制度ができる平成24年度以前においても、「実質的違法性阻却」つ
まり、違法な⾏為なのだけれど、運⽤上の取扱いで介護職員等にも当⾯のやむを得ない措置として容認してきていたのです。
⾏為の種類は、喀痰吸引の⼝腔内、⿐腔内、気管カニューレ内部と経管栄養の胃ろう、腸ろう、経⿐経管栄養ですが、在宅、特別⽀援学校、特別養護⽼⼈ホームのそれぞれの通知で取扱いが異なっていました。
在宅では、ALSの患者などに対し、医師の指導を受けたヘルパー等の介護者が喀痰吸引を⾏ってきました。こうした重度の障害がある⼈は、個別性が⾼く、喀痰吸引の回数も⽇によって頻回になります。こうした状況で、毎回、医師や看護師が⾃宅を訪問することは難し
く、他⽅で、家族だけでこれを⽀えるのには限界がありました。こうした中でも、「住み慣れた家で暮らしたい」という本⼈の思いを尊重していくためには、ヘルパー等の介護者が喀痰吸引を担っていく必要がありました。
また、特別⽀援学校においても、喀痰吸引や経管栄養を必要とする⼦どもが教育を受けられるよう、⼀部の学校で、教職員がこれらの⾏為を⾏ってきました。
さらに、特別養護⽼⼈ホームでも、医療依存度の⾼い⾼齢者が⼊所するケースが出てくる
中で、介護職員が喀痰吸引や経管栄養を⾏わざるを得ない状況がありました。
このように、在宅、特別⽀援学校、特別養護⽼⼈ホームにおいて、⾮医療職が⾏う喀痰吸引と経管栄養に対し、厚⽣労働省通知が発出され、運⽤上の取扱いとして、容認していました。

30

2-2. 介護職員等によるたんの吸引等の実施のための制度の在り⽅に関する検討会

介護職員等によるたんの吸引等の実施のための制度の在り⽅に関する検討会
１．趣旨

これまで、当⾯のやむを得ず必要な措置（実質的違法性阻却）として、在宅・特別養護⽼⼈ホーム・特別⽀援学校において、介護職員等がたんの吸引・経管栄養のうちの⼀定の⾏為を実施することを運⽤によって認めてきた。
しかしながら、こうした運⽤による対応については、そもそも法律において位置づけるべきではないか、グループホーム・有料⽼⼈ホームや障害者施設等においては対応できていないのではないか、在宅でもホームヘルパーの業務として位置づけるべきではないか等の課題が指摘されている。
こうしたことから、たんの吸引等が必要な者に対して、必要なケアをより安全に提供するため、介護職員等によるたんの吸引等の実施のための法制度の在り⽅等について、検討を⾏う。

２．検討課題①介護職員等によるたんの吸引等の実施のための法制度の在り⽅②たんの吸引等の適切な実施のために必要な研修の在り⽅③試⾏的に⾏う場合の事業の在り⽅
出典︓厚⽣労働省14

しかし、こうした「実質的違法性阻却」に基づく運⽤による対応については、そもそも法律において位置づけるべきではないか、グループホーム・有料⽼⼈ホームや障害者施設等においては対応できていないのではないか、在宅でもホームヘルパーの業務として位置づける
べきではないか、などの課題が指摘されてきました。
こうしたことから、喀痰吸引等が必要な者に対して、必要なケアをより安全に提供するため、介護職員等による喀痰吸引等の実施のための法制度の在り⽅などについて、検討を⾏う
こととなり、「介護職員等によるたんの吸引等の実施のための制度の在り⽅に関する検討会」が、平成23年度までに開催されました。

31

2-3. 喀痰吸引等制度の概要

喀痰吸引等制度ー実施可能な⾏為「介護サービスの基盤強化のための介護保険法等の⼀部を改正する法律」、「社会福祉⼠及び介護福祉⼠
法」の⼀部改正案の成⽴により、「介護職員等によるたんの吸引等の実施のための制度」（喀痰吸引等制度）創設。

介護職員等によるたんの吸引等の実施のための制度（喀痰吸引等制度）
趣旨

介護福祉⼠及び⼀定の研修を受けた介護職員等は、⼀定の条件の下にたんの吸引等の⾏為を認めるもの。

※従来から⼀定の条件の下にたんの吸引等を実施していた者については、本制度の下でも実施できるために必要な経過措置が設けられている。

たんの吸引その他の⽇常⽣活を営むのに必要な⾏為であって、医師の指⽰の下に⾏われるもの。
※保健師助産師看護師法の規定にかかわらず、診療の補助として、たんの吸引等を⾏うことを業とすることができる。

実施
可能な
⾏為

※①②は、咽頭の⼿前までを限度とする
出典︓厚⽣労働省資料を⼀部改変

15

この検討会における議論を受け、中間とりまとめを経て、「介護サービスの基盤強化のための介護保険法等の⼀部を改正する法律」が成⽴し、平成24年4⽉1⽇から施⾏されました。こうして、「介護職員等によるたんの吸引等の実施のための制度」、喀痰吸引等制度が創設されました。
実質的違法性阻却論により、介護職員等が⾏うことを容認してきた喀痰吸引や経管栄養の
６つの⾏為について、介護福祉⼠及び⼀定の研修を受けた介護職員等が、⼀定の条件の下に実施できるようになりました。
他の医療関係職と同様に、保健師助産師看護師法の規定にかかわらず、診療の補助として、喀痰吸引等を⾏うことを業とすることができるとされました。
実施可能な⾏為は、「たんの吸引その他の⽇常⽣活を営むのに必要な⾏為であって、医師の指⽰の下に⾏われるもの」とし、具体的には省令で、⼝腔内、⿐腔内、気管カニューレ内部の喀痰吸引と、胃ろう、腸ろう、経⿐経管栄養と規定されています。
本テキストでは、この６つの⾏為のことを、「喀痰吸引等」とよんでいます。

32喀痰吸引等制度ー登録事業者、登録研修機関
介護
職員等
の範囲

登録
事業者

登録
研修
機関

○介護福祉⼠
介護福祉⼠の養成カリキュラムの中で、医療的ケアの講義及び演習を実施し、実地研修を修了した⾏為を介護福祉⼠登録証に記載○介護福祉⼠以外の介護職員等
⼀定の研修を修了した者を都道府県知事が認定、認定証の交付事務は都道府県が登録研修機関に委託可能○⾃らの事業の⼀環として、たんの吸引等の業務を⾏う者は、事業所ごとに都道府県知事に登録○登録の要件（全ての要件に適合している場合は登録）☆医師、看護職員等の医療関係者との連携の確保☆記録の整備その他安全かつ適正に実施するための措置○登録事業者の指導監督に必要な届出、報告徴収等を規定＜対象となる施設・事業所等の例＞
・介護関係施設（特別養護⽼⼈ホーム、⽼⼈保健施設、グループホーム、有料⽼⼈ホーム、通所介護、短期⼊所⽣活介護等）
・障害者⽀援施設等（通所事業所及びグループホーム等）
・在宅（訪問介護、重度訪問介護（移動中や外出先を含む）等）
・特別⽀援学校※医療機関は対象外○たんの吸引等の研修を⾏う機関を都道府県知事に登録○登録の要件（全ての要件に適合している場合は登録）☆基本研修、実地研修を⾏うこと☆医師・看護師その他の者を講師として研修業務に従事☆研修業務を適正・確実に実施するための基準に適合○登録研修機関の指導監督に必要な登録の更新制、届出、改善命令等を規定

出典︓厚⽣労働省資料を⼀部改変

16

介護職員等の範囲は、「介護福祉⼠」と「介護福祉⼠以外の介護職員等」とされ、⼀定の研修を修了した者を都道府県知事が認定することになっています。
しかし、介護職員等が個⼈として認定を受けただけでは喀痰吸引等はできず、「医師、看護職員等の医療関係者との連携の確保」など、⼀定の要件を備えた「登録事業者」に所属することで実施が可能となります。
これまでの、個⼈契約的な不安定性が解消され、事業者がしっかりと責任を持つこととなりました。
対象となる施設・事業所等の例ですが・ 介護関係施設（特別養護⽼⼈ホーム、⽼⼈保健施設、グループホーム、有料⽼⼈ホーム、通所介護、短期⼊所⽣活介護等）
・ 障害者⽀援施設等（通所事業所及びグループホーム等）
・ 在宅（訪問介護、重度訪問介護（移動中や外出先を含む）等）
・ 特別⽀援学校などが想定されますが、医療機関については、医療職種の配置があり、喀痰吸引等について
は看護師等が本来業務として⾏うべきであることから対象外とされています。

33

喀痰吸引等制度の全体像（概要）｢登録基準｣
・医療関係者との連携
・介護福祉⼠の｢実地研修｣
・安全確保措置を満たしていることが条件

都道府県（主な業務）○研修機関の登録・指導監督○事業者の登録・指導監督○『認定証』の交付○研修の実施 等

登録事業者

施設・在宅どちらにおいても医療関係者との連携の下で安全に実施される「喀痰吸引等」の提供体制を構築
医師○登録喀痰吸引等事業者(Ｈ28年度〜）○登録特定⾏為事業者(Ｈ24年度〜）※医療機関は対象外
看護師

連携体制

・医師の指⽰・看護職員との連携、役割分担
・｢計画書｣・「報告書」作成
・対象者本⼈や家族への説明と同意
介護職員

喀痰吸引等の提供
対象者
出典︓厚⽣労働省資料※介護福祉⼠が｢実地研修｣を修了していない場合は｢実地研修｣を実施

介護職員

等

○認定特定⾏為業務従事者（介護職員等であって、喀痰吸引等の業務の登録認定を受けた従事者）○介護福祉⼠(Ｈ28年度〜）○喀痰吸引（⼝腔内、⿐腔内、気管カニューレ内部）○経管栄養（胃ろう、腸ろう、経⿐経管栄養）｢登録基準｣
・適正な研修実施を満たしていることが条件
登録研修機関『喀痰吸引等研修』
講義＋演習＋実地研修※３パターン
・不特定多数・不特定多数（注）・特定の者（注）各⾏為のいずれかの実地研修を修了。

※登録事業者や養成施設も登録研修機関になりうる。
※研修受講→｢認定証｣交付→事業者に勤務※養成課程修了→国家試験合格→事業者に勤務
介護福祉⼠の養成施設『医療的ケア』（喀痰吸引等）
講義＋演習（＋実地研修）を養成課程の中で実施
17

対象者に対し、喀痰吸引・経管栄養を⾏う介護職員等は、研修機関で喀痰吸引等研修を受講する必要があります。今皆さんが受講しているこの研修のことです。研修を修了すると、「認定特定⾏為業務従事者」の認定証が都道府県から交付されます。
しかし、これだけでは、喀痰吸引等を実施することはできません。介護職員等が所属する事業者も喀痰吸引等を⾏う事業者として都道府県に登録する必要があります。
登録にあたっては、喀痰吸引等の実施にあたって、医療関係者との連携を確保していること、安全確保措置を講じていることなどの要件を満たす必要があります。
喀痰吸引等の実施には、職員だけでなく、事業者の登録も必要であることに注意してください。
なお、「認定特定⾏為業務従事者」の認定証の交付、事業者の登録、研修機関の登録など
は、都道府県が⾏うこととなっています。

34

2-4. 特定の者を対象とした喀痰吸引等の基本的な考え

特定の者を対象とした喀痰吸引等の基本的な考え「どこで誰と生活するか」の選択の機会確保に資する

喀痰吸引等は、「暮らしの場で行われる医療的ケア」

ヘルパーが喀痰吸引等を行うことで在宅生活の可能性が高まり、学校で喀痰吸引等が行われることで、教育機会の確保・充実につながり、重度の障害があっても地域で生活できる社会づくりにつながる。

介護職員等は喀痰吸引等を、本人の「生活や教育の場を支える」ために行う。したがって、手順通りに手技を行うとともに、対象者になるべく負担をかけないよう、喀痰吸引等を行う技術の修得が重要。

「個人」単位の合意ではなく、「事業者」単位の合意

第３号研修は、対象者の「個別性重視」

喀痰吸引等制度前は、本人、介護職員等の「個人」単位の合意のもとに実施してきたが、法制化されたことで、「事業者」単位の合意へ移行。これにより、組織としての決定や取組が必要となった。

喀痰吸引は必要時に行う医療的ケアであり、手技のあり方や想定されるリスク、その対応方法も個別性が高い。そのため、第３号
ではOJTが基本であり、実地研修や業務の中での医療職との連携が重要。

出典:厚生労働省

18

ここまで、喀痰吸引等制度の成り立ちや概要について説明してきましたが、これをふまえて、皆さんが今後、喀痰吸引等を実施する時に心得ておいていただきたいことを説明します。
まず、皆さんが喀痰吸引等を実施することは、障害者支援の基本理念である、「どこで誰と生活するか」の選択の機会確保につながっている、ということです。例えば、ヘルパーが喀痰吸引等をできるようになれば、障害がある人が住み慣れた家で暮らせる可能性が高くなります。また、学校において喀痰吸引等を行うことで、教育機会の確保や充実につながります。皆さんが行う喀痰吸引等は、重度の障害があっても地域で生活できる社会づくりにつながっているのです。
そういう意味では、喀痰吸引等は医行為ではあるものの、「暮らしの場で行われる」ことに特徴があります。皆さんは「看護師などの代わり」に行うのではなく、生活や教育の場に寄り添い、
対象者の日常生活を支えるために行うのです。そのため、喀痰吸引等の手技を手順通りに実施す
ることに加え、対象者になるべく負担をかけないよう、少ない回数かつ短時間で効果的に喀痰吸引を実施できるようにするなど、技術を磨いていくことが大切です。
喀痰吸引等制度が施行されたことで、これまでの「個人」単位での合意から、「事業者」単位の合意に大きく変わりました。実質的違法性阻却の時代は、公的な制度ではありませんでしたので、本人と介護職員等の個人の合意をもとに喀痰吸引等を実施してきましたが、法制化されたことで、介護職員等だけでなく事業者も登録を行わなければ、喀痰吸引等を実施することができな
くなりました。これが意味するのは、喀痰吸引等を安全に実施するために、職員個人だけでなく事業者の組織としての取組も求められるようになったということです。このことは、事業者に所属する職員、ひいては対象者を守ることにもつながります。
第３号研修では、個別性を重視しています。喀痰吸引は必要時に行うべき医療的ケアであり、そのタイミングや回数などは対象者によって様々です。想定されるリスクやその対応方法も個別性が高いと言えます。だからこそ、障害児・者に対する喀痰吸引等は、その方との関係性が十分ある者が望ましいとされています。そのため、特定の者への喀痰吸引等の実施を対象とする第3号研修では、OJTを重視しており、個々の対象者にあった喀痰吸引等を実施できるよう、実地研
修やその後の業務において、医療職から助言や指導を受けることが、極めて重要となっています。

35

「不特定多数の者対象」と「特定の者対象」における研修プロセスの違い「不特定多数の者対象」の場合※基本研修を⼿厚くしており、⼀般的な知識技術の習得がなされているため、研修終了
後から、不特定多数の者にたん吸引等の実施が可能。

評価指導

適切な
たん吸引等実施

⼝腔内吸引10回以上

適切なたん吸引等実施

看護師＋※適切にできるまで繰り返し実施

介護職等
不特定を対象

⿐腔内吸引20回以上
気管ｶﾆｭｰﾚ内吸引20回以上※⼀定の⽔準までの技術等を習得

経管栄養（胃ろう・腸ろう）
20回以上（経⿐）20回以上

不特定多数の者

実地研修

基本研修（講義50時間＋演習各5回以上）

適切なたん吸引等実施※適切にできるまで繰り返し実施「特定の者対象」の場合

実地研修

医師・看護師

基本研修（講義＋演習９時間＋現場演習）※基礎的なレベルの知識、⼿順等を習得

評価・指導

＋

介護職員等

適切にで きるま
で繰り返し実施

本⼈からの評価を勘案※実地研修を重視

適切なたん吸引等実施

特定の者のみ

※基本研修では基礎的なレベルの知識、⼿順等を中⼼に学習し、実地研修の中で特定の者に応じた知識・技術を体得。当該特定の者のみに対するたん吸引等を実施。

本⼈（家族）※本⼈に応じたたんの吸引等や介護、コミュニケーション
⽅法なので実地でしか習得できない。
出典︓厚⽣労働省資料

19第1・2号研修と第3号研修の⼤きな違いは、第1・2号研修は不特定多数の対象者に喀痰吸引等を実施する介護職員等を対象としているのに対し、第3号研修は、特定の対象者にのみ
喀痰吸引等を実施する介護職員等を対象にしています。
そのため、第1・2号研修は、⼀般的な知識や技術を習得できるよう、基本研修が⼿厚くなっており、実地研修も特定の⾏為に限定しない内容となっています。
これに対し、第3号研修では、特定の者を対象としていることから、基本研修は基礎的な知識や⼿順の学習が中⼼となっており、実地研修で、個別の対象者に応じた知識や技術を徹底して体得することを重視しています。
第3号研修は、特定の者に対し喀痰吸引等を実施するための研修ですので、研修修了後はその対象者にしか実施することができません。他の対象者に喀痰吸引等を実施する場合は、実地研修を再度受講する必要があります。なお、この際、基本研修を再度受講する必要はあ
りません。

36

第I章 重度障害児・者等の地域⽣活等に関する講義

3. 重度障害児・者についての理解
3-1 障害・疾病についての理解
3-2 多様な状態像に応じた医療的ケア⽀援
3-3 障害の概念（ICF）
3-4 ⼼理についての理解
3-5 福祉業務従事者としての職業倫理と利⽤者の⼈権

20

37

3-1. 障害・疾病についての理解

重症⼼⾝障害児の定義
IQ
80【⼤島の分類】
２１

２２

２３

２４

２５

２０

１３

１４

１５

１６

１９

１２

７

８

９

１８

１１

６

４

３

１７

１０

５

２

１

⾛る

歩く

歩 ⾏ 障 害 座れる【⾝体障害者⼿帳】 ２級

70
50
35
20

【療育⼿帳】
B 2 ︓ 軽度知的障害
B 1 ︓ 中等度知的障害
A2 ︓要介護の中等度知的障害
A1 ︓重度知的障害
A

︓最重度知的障害

寝たきり

１級

重度の肢体不⾃由（座位までの姿勢）と重度の知的障害（IQ35以下）を併せ持つ障害児（⼤島の分類１〜
４）は重症⼼⾝障害児と⾔われています。
運動障害の程度は⾝体障害者⼿帳に、知的障害の程度は療育⼿帳に、それぞれ反映されますが、明らかに障害があっても⼿帳を持たない⼦どもいます。
21

よく使われる「重症⼼⾝障害児」という⾔葉の定義について説明します。
⼦どもの障害について考える時、図に⽰すように、横軸を運動障害、縦軸を知的障害として組み合わせると25のグループに分けることができます。これを⼤島の分類と⾔います。
重度の肢体不⾃由すなわち「座位までの運動機能」と、重度の知的障害「IQ35以下」を併せ持つ障害児は、⼤島の分類1〜4に相当し、このような障害児を「重症⼼⾝障害児」と⾔います。公的福祉サービスを受ける時の⾏政上の重要な障害概念でもあります。
本来、運動障害の程度は⾝体障害者⼿帳に、知的障害の程度は療育⼿帳にそれぞれ反映されますが、明らかに障害があっても⼿帳を持たない⼦どももいますので、⼿帳の有無だけでは重症⼼⾝障害児か否かは判断できません。

38

⽇常的に医療ケアが必要な「医療的ケア児」「医療的ケア児」の定義は明確には⽰されていませんが、障害福祉サービスにおける医療的ケア判定スコアに⽰されている下記のような医療⾏為を⽇常的に必要とする⼦どもと考えられています。

医療的ケア判定スコア
医療的ケア

判定スコア

1）レスピレーター管理

82）気管内挿管・気管切開

83）⿐咽頭エアウェイ

54）酸素吸⼊55）1時間に1回以上の頻回の吸引
1⽇6回以上の頻回の吸引

836）ネブライザー6回/⽇以上もしくは継続して使⽤

37）中⼼静脈栄養（⾼カロリー輸液）88）経管栄養（経⿐・胃瘻を含む）

59）腸瘻・腸管栄養810）持続注⼊ポンプを使⽤（腸瘻・腸管栄養時）

311）継続する透析（腹膜灌流を含む）

812）定期導尿3回/⽇以上513）⼈⼯肛⾨5

H30年厚⽣労働省告⽰第108号別表第１22

⽇常的に医療ケアが必要な「医療的ケア児」という概念について説明します。
運動障害や知的障害の有無にかかわらず、呼吸、栄養、排泄に関して⽇常的に医療ケアを必要とする⼦どもたちを「医療的ケア児」と⾔います。
急性期治療ではなく、⽇常的に必要な医療ケアの⼤変さを測る指標の⼀つに、障害福祉サービスにおける医療的ケア判定スコアがあります。
「医療的ケア児」という概念は、まだ明確な定義が⽰されていませんが、この判定スコアに⽰されている医療⾏為を⽇常的に必要とする⼦どもと考えています。

39

３つの軸で考える⼦どもの障害像
知的 障害

歩ける 歩行障害

座れる 寝たきり

医療的ケア児

重症心身障害児

運動 障害

重症⼼⾝障害児と医療的ケア児の関係

日常的な重症心身障害児

医療的ケア児医療ケア
23「重症⼼⾝障害児」と「医療的ケア児」という２つの概念を組み合わせると、⼦どもの障害
像は３つの軸で考えることができます。
⼤島分類で使われる「運動障害」と「知的障害」の他に、「⽇常的な医療ケアの必要性」
を３つ⽬の軸にすると、左図のような⽴⽅体で⼦ども達の障害像を表すことができます。
さらに、重症⼼⾝障害児と医療的ケア児の関係を平⾯的に表すと、このように重なり合う２つの輪で表すことができます。
医療的ケア児の6 〜7割は重症⼼⾝障害もあると⾔われています。

40

原因疾患
障害を受けた部位や時期によって原因疾患を分類
障害部位 発生時期
脳

脊髄

主な疾病

先天性
胎生期

染色体異常症、代謝異常症、中枢神経変性疾患
脳形成異常、胎生期の外因（薬物等）、先天感染症、脳梗塞

周産期
新生児期

早産、仮死、重症低血糖、重症黄疸
頭蓋内出血、髄膜炎、低酸素性脳症

後天性

髄膜炎、種々の脳症、頭部外傷、脳血管障害、低酸素性脳症

先天性

二分脊椎

脳性麻痺

後天性

脊髄炎、脊髄損傷、脊髄腫瘍、脊髄梗塞

神経・筋

先天性

脊髄性筋萎縮症、筋ジストロフィー症、先天性ミオパチー

骨先天性

骨形成不全症、軟骨異栄養症「脳性⿇痺」の定義は「周産期の脳障害に起因する⾮進⾏性の運動障害」であり、多様な原因疾患を含んでいるためその状態像は様々です。
医療的ケア児の中には、上の表の部位には障害がなく「⼩児慢性特定疾病」に相当することが多い先天性の内臓系の疾患によって、膀胱直腸障害、⼼臓・循環器系障害、内分泌障害などをきたす⼦どもも存在します。
24

⼦ども達が抱えている状態像の原因である病名（原因疾患）を、疾患の部位や時期によって
⼤まかに分類し、表に⽰します。
よく使われる「脳性⿇痺」という⾔葉は、実は病名（原因疾患）ではなく、「周産期の脳障害に起因する⾮進⾏性の運動障害」を⽰す総称的な概念です。多様な原因疾患を含んでいるため、その状態像は様々です。
医療的ケア児の中には、上の表の部位には障害がなく、「⼩児慢性特定疾病」に相当することが多い先天性の内臓系の疾患によって、膀胱直腸障害、⼼臓・循環器系障害、内分泌障
害などをきたす⼦どもも存在します。

41

合併症（状態像）◇ 運動障害◇ 知的障害◇ 感覚障害◇ 呼吸機能障害◇ 摂⾷嚥下機能障害

医療的ケアが必要になる
可能性が⼤きい◇ ⼼臓・循環器系障害◇ 内分泌系障害◇ 膀胱直腸障害◇ てんかん• 多様な障害が複数合併している⼦どもが多いです。
• 保護者が記⼊してくる病名は、⾝体障害者⼿帳の障害種別が記載されているだけのことが多いので注意が必要です。
• 同じ疾患名（原因疾患）であっても、合併する障害の種類と程度は⼦どもによって⼀⼈⼀⼈異なります25

原因疾患に伴う様々な合併症（状態像）すなわち、⼦ども達の障害像の考え⽅を⽰します。
合併症（状態像）には運動障害、知的障害、感覚障害の他、医療的ケアが必要となる可能性が⼤きい呼吸機能障害、摂⾷嚥下機能障害、⼼・循環器系
障害、内分泌系障害、膀胱直腸障害など多様な障害があります。
これらを複数合併している⼦どもも珍しくありません。
保護者が記⼊してくる病名は、⾝体障害者⼿帳の障害種別が記載されているだけのことが多いので注意が必要です。
同じ疾患名（原因疾患）であっても、合併する障害の種類と程度は⼦どもによって⼀⼈⼀⼈異なります。

42

脳性⿇痺の主な合併症とその相互関係
てんかん発作

筋緊張異常

側弯変形

コミュニケーション障害
⼼理的ストレス
胃⾷道逆流
横隔膜ヘルニア

摂⾷障害など

中枢性
低換気

消化管出⾎
潰 瘍 形 成

呼吸障害
（閉塞性）
（拘束性）

栄

養
貧

障
⾎

害

易感染性
呼吸不全
肺性⼼
⼼不全

⽣活リズムの乱れ
⽇常⽣活機能低下

⾈橋満寿⼦．重症⼼⾝障害児の⽇常⽣活での健康理．江草安彦（監）重症⼼⾝障害療育マニュアル．第２版、
医⻭薬出版．2005︔207－212より引⽤．⼀部改変
26

脳性⿇痺の主な合併症とその相互関係について図に⽰します。
重症⼼⾝障害児・者では、さまざまな合併症が、相互に関連し、悪循環となります。
これらの合併症への理解と適切な対応が重要です。

43

周産期〜乳幼児期の虚⾎性脳障害◇ 脳の障害そのものは⾮進⾏性ですが、運動機能は思春期頃から低下してきます。
◇ 脳の障害に由来する知的障害や視覚障害やてんかんなどを合併することがあります。
◇ 筋緊張が⾼くて運動障害が重度の⼦どもでは、思春期前後に嚥下機能障害や呼吸機能障
害や胃⾷道逆流症が悪化することが多いです。

嚥下機能障害の悪化︓ペースト⾷の経⼝摂取➡経管栄養の併⽤
呼吸機能障害の悪化︓吸引➡気管切開や酸素投与➡呼吸器療法

筋緊張が⾼くて運動機能障害が重度の⼦どもでは、
⼩学校⼜は特別⽀援学校（⼩学部）⼊学時には医療的ケアとは無縁であっても、思春期頃に医療的ケアが必要になってくることがあります。
27

周産期〜乳幼児期の虚⾎性脳障害のある⼦どもの特徴を説明します。
脳の障害そのものは⾮進⾏性ですが、運動機能が思春期頃から低下してきます。
脳の障害に由来する知的障害や視覚障害やてんかんなどを合併することがあります。
筋緊張が⾼くて運動障害が重度の⼦どもでは、思春期前後に嚥下機能障害や呼吸機能障害
や胃⾷道逆流症が悪化することが多いです。
ペースト⾷を経⼝摂取していた⼦どもが経管栄養を併⽤するようになったり、吸引だけでは排痰できなくなって気管切開や酸素投与や呼吸器療法が必要になったりすることがしばしばあります。
⼩学校⼜は特別⽀援学校（⼩学部）⼊学時には医療的ケアとは無縁でも、思春期前後に医療的ケアが必要になってくることがよくあります。

44

虚⾎性脳障害の軽微な早産児→運動障害が軽微で、未熟性のために医療的ケアを必要とする「動く医療的ケア児」
呼吸器系の未熟性が原因で医療的ケアが必要な⼦どもでは、運動機能や認知機能の発達や喉頭や気管の成⻑に伴い、⼀般的には就学前までに⼈⼯呼吸器や気管切開管から離脱できることが多いです。
就学後に気管切開が必要な⼦どもでも、⾝体の成⻑が完成する思春期までには離脱できる可能性があります。
嚥下機能に問題ないが経⼝摂取に対する拒否が強く、経管栄養を併⽤している⼦どもの中には、認知機能の発達に伴い経⼝摂取が進み、就学後に経管栄養から離脱できる⼦どもがいます。

⼩・中学校在籍中に医療的ケアから離脱できる可能性があります。
「動く医療的ケア児」の中には、知的障害や認知機能の偏りのために、指⽰が⼊らなかったり、衝動性があったりして、気管カニューレや経⿐胃管を抜去してしまったりする⼦どもがいます。

医療ケアのない時間帯にも⾒守りが必要なことがあります。
28

虚⾎性脳障害の軽微な早産児、すなわち運動障害が軽微で未熟性のために医療的ケアを必要とする、いわゆる「動く医療的ケア児」の特徴について説明します。
呼吸器系が未熟で医療的ケアが必要な⼦どもは、運動機能や認知機能の発達や喉頭・気管・気管⽀の成⻑に伴い、⼀般的には就学前までには⼈⼯呼吸器や気管切開管理から離脱できることが多いです。就学後に気管切開が必要な⼦どもでも、⾝体の成⻑が完成する思春期までには離脱できる可能性があります。
また、嚥下機能に問題ないが経⼝摂取に対する拒否が強く、経管栄養を併⽤している⼦どもの中には、認知機能の発達に伴い経⼝摂取が進み、就学後に経管栄養から離脱できる⼦どもがいます。
このように「動く医療的ケア児」の中には、⼩・中学校在籍中に医療的ケアから離脱できる可能性があります。
また、「動く医療的ケア児」の中には、知的障害や認知機能の偏りのために、指⽰が⼊らな
かったり、衝動性があったりして、気管カニューレや経⿐胃管を抜去してしまったりする⼦どもがいます。医療的ケアのない時間帯にも⾒守りが必要なことがあります。

45

先天異常症（染⾊体異常・奇形症候群）◇ 染⾊体異常症の合併症や予後は類型化されていますが個⼈差も⼤きいです。
◇ 染⾊体異常が証明されなかったり、既知の奇形症候群に当てはまらなかったりしても、発達の遅れと多発奇形があれば先天異常症と考えます。
◇ 視覚障害・聴覚障害を合併することが多いです。
◇ 内臓奇形（⼼奇形、消化管奇形、腎奇形など）を多発的に合併することがあり、これらが⽣命予後を左右します。
◇ 全⾝的に脆弱性があり、内臓疾患の進⾏や悪化が早く、急激に悪化してしまうことも多いです。

神経・代謝変性疾患◇ 年単位で運動機能や感覚機能(聴⼒・視⼒)や精神機能が退⾏していくことが多いのですが、同じ疾患でも⼦どもによって進⾏の早さは異なります。
◇ 摂⾷機能や呼吸機能の低下にあわせて⽇常⽣活の⽀援⽅法を変えていく必要があり、成⻑に伴って医療的ケアが増えていくことが多いです。
29

先天異常症（染⾊体異常・奇形症候群）について説明します。
染⾊体異常症の合併症や予後は類型化されていますが、個⼈差も⼤きいです。
検査で染⾊体異常が証明されていなかったり、既知の奇形症候群に当てはまらなかったりしても、発達の遅れと多発奇形があれば先天異常症と考えます
視覚障害・聴覚障害を合併することが多いです。内臓奇形（⼼奇形、消化管奇形、腎奇形など）を多発的に合併することがあり、これらが⽣命予後を左右します。
全⾝的に脆弱性があり、内臓疾患の進⾏や悪化が早く、急激に悪化してしまうことも多いです。
神経・代謝変性疾患について説明します。
中枢神経変性疾患や代謝異常症の場合は、年単位で運動機能や感覚機能（聴⼒・視⼒）や精神機能が退⾏していくことが多いです。
しかし、同じ疾患名でも⼦どもによって進⾏の早さは異なります。
摂⾷機能や呼吸機能の低下にあわせて⽇常⽣活の⽀援⽅法を変えていく必要があります。
成⻑に伴って医療的ケアが増えていくことが多いです。

46

脊髄の疾患⼆分脊椎◇ 脊椎の閉鎖不全による脊髄の形成障害のため、脊椎の⽋損部から遠位の全ての脊髄神経が障害され、弛緩性運動障害および知覚障害をきたします。
◇ 温痛覚が障害されるため、外傷や熱傷に本⼈が気付きにくいです。
◇ 膀胱直腸機能障害を合併し間⽋導尿などの医療的ケアが必要になります。
◇ ⽔頭症・⼤脳の形成異常・延髄のヘルニア等の脳奇形を伴うことがあり、様々な程度の知的障害を合併していることも多いです 。

脊髄損傷◇ 様々な原因で脊髄が部分的に損傷し、損傷レベルから遠位の痙性対⿇痺をきたします。および知覚障害をきたします。神経因性膀胱や直腸機能障害も合併します。
◇ 脊髄だけの障害であれば、知的障害はありません。

30

脊髄に障害のある疾患について説明します。
先天性の代表的な疾患である⼆分脊椎と、後天性の脊髄損傷について説明します。
⼆分脊椎
脊椎の閉鎖不全による脊髄の形成障害のため、脊椎の⽋損部から遠位の全ての脊髄神経が障害され、弛緩性運動障害および知覚障害をきたします。
温痛覚が障害されるので外傷や熱傷に本⼈が気付きにくく配慮が必要です。
膀胱や直腸機能障害を合併し間⽋導尿などの医療的ケアが必要になります。
⽔頭症・⼤脳の形成異常・延髄のヘルニア等の脳奇形を伴うことがあり、様々な程度の知的障害を合併していることも多いです 。
脊髄損傷
様々な原因で脊髄が部分的に損傷し、損傷レベルから遠位の痙性対⿇痺および知覚障害をきたし、神経因性膀胱や直腸機能障害も合併します。
脊髄だけの障害であれば、知的障害はありません。

47

筋ジストロフィー症
緩徐進⾏性の筋⼒低下をきたす遺伝性疾患【デュシャンヌ型筋ジストロフィー】◇ 筋ジストロフィー症の中で最も多い疾患です。男性のみに発症します。
◇ 独歩可能な⼦どもでも10歳代で⾞椅⼦⽣活になります。
◇10歳代後半には呼吸障害に対して夜間に⾮侵襲的⼈⼯呼吸療法を導⼊するようになり、進⾏に伴い⽇中も使⽤するようになることが多いです。
◇ 嚥下障害が進⾏してくると経管栄養や吸引などが必要になります。
◇ 軽度の知的障害を合併することもあります。
【福⼭型筋ジストロフィー】◇ ⽇本⼈に多い常染⾊体劣性遺伝の筋ジストロフィー症です。
◇ 種々の程度の脳形成異常があり、種々の程度の知的障害を合併します。
◇ 座位までの運動発達で幼児期以降運動機能が低下してくるため、学齢期には経管栄養や吸引などの医療的ケアが必要なことが多いです。
◇ 運動機能低下が進⾏すると、学齢期から夜間の⾮侵襲的⼈⼯呼吸療法が導⼊されることも
あります。
31

緩徐進⾏性の筋⼒低下をきたす遺伝性疾患である筋ジストロフィー症について説明します。
代表的な２つの疾患について説明します。
デュシャンヌ型筋ジストロフィー筋ジストロフィー症の中で最も多い疾患です。男性のみに発症します。
独歩可能な⼦どもでも10歳代で⾞椅⼦⽣活になります。
10歳代後半には呼吸障害に対して夜間に⾮侵襲的⼈⼯呼吸療法を導⼊するようになり、進⾏に伴い⽇中も使⽤するようになることが多いです。
嚥下障害が進⾏してくると経管栄養や吸引などが⽇常的に必要になります。
軽度の知的障害を合併することもあります。
福⼭型筋ジストロフィー
⽇本⼈に多い常染⾊体劣性遺伝の筋ジストロフィー症です。
種々の程度の脳形成異常があり、種々の程度の知的障害を合併します。
座位までの運動発達で幼児期以降運動機能が低下してくるため、学齢期には経管栄養や吸引等の医療的ケアが必要なことが多いです。
運動機能低下が進⾏すると、学齢期から夜間の⾮侵襲的⼈⼯呼吸療法が導⼊されることも
あります。

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新⽣児医療の進歩に伴い⼤きく変化した障害児の様相

3-2. 多様な状態像に応じた医療的ケア⽀援①運動障害も知的障害も重度な医療的ケア児
以前は救命できなかった重度の仮死分娩や奇形症候群の⼦どもたちが、経管栄養や気管切開や⼈⼯呼吸器などの濃厚な医療ケアを抱えながら退院してくるようになりました。重症⼼⾝障害児に相当し、超重症児（者）・準超重症児（者）の判断基準のスコアがかなり⾼い⼦どもたちです。

②運動障害が軽度な医療的ケア児
早産児の脳保護に対する治療が進化し脳障害による運動障害は⾮常に軽度になりました。しかし早産ゆえの呼吸器系の未熟性に伴い、酸素療法や気管切開や⼈⼯呼吸器が必要な⼦どもが増加しています。いわゆる「動く医療的ケア児」です。知的障害がほとんどない⼦どもも多く、年齢にふさわしい
集団⽣活の場や学習環境が求められます。

③運動障害も医療ケアも重度だが知的障害は軽度な医療的ケア児
進⾏性の脊髄疾患や筋⾻格系疾患においても、積極的に⼈⼯呼吸器を装着しながら在宅⽣活を送る
⼦どもたちが増えています。脳障害がほとんどないことが多いため、⼀般的に学習意欲は⾼く、濃厚な医療的ケアがあっても年齢にふさわしい集団⽣活の場や学習環境が求められます。
32

新⽣児医療の進歩に伴い障害児の様相は⼤きく変化しました。代表的な３つの障害像について説明します。
①運動障害も知的障害も重度な医療的ケア児
以前は救命できなかった重度の仮死分娩や奇形症候群の⼦どもたちが、経管栄養や気管切開や⼈⼯呼吸器などの濃厚な医療ケアを抱えながら退院してくるようになりました。
先に述べた重症⼼⾝障害児に相当し、超重症児スコアもかなり⾼い⼦どもたちです。
②運動障害が軽度な医療的ケア児
早産児の脳保護に対する治療が進化し、脳障害による運動障害は⾮常に軽度になりました。
しかし、早産ゆえの呼吸器系の未熟性に伴い、酸素療法や気管切開や⼈⼯呼吸器が必要な⼦どもが増加しています。いわゆる「動く医療的ケア児」です。
知的障害がほとんどない⼦どもも多く、年齢にふさわしい集団⽣活の場や学習環境が求められます。
③運動障害も医療的ケアも重度だが知的障害は軽度な医療的ケア児
進⾏性の脊髄疾患や筋⾻格系疾患においても、積極的に⼈⼯呼吸器を装着しながら在宅⽣
活を送る⼦どもたちが増えています。
脳障害がほとんどないことが多いため、⼀般的に学習意欲は⾼く、濃厚な医療的ケアがあっても年齢にふさわしい集団⽣活の場や学習環境が求められます。

49

多様な状態像に応じた医療的ケア⽀援⑤移動はできないが上肢の随意運動あり
知的障害は軽度

適切な援助と⾒守りの基で導尿や吸引や注⼊など必要な医療的ケアの⾃⽴を⽬指すことも可能です⑤運動障害はなく知的障害も軽度③移動機能も上肢の動きもあるが知的障害は重度で⾏動抑制が困難例)気管内⾃⼰吸引

２１

２２

２３

２４

２５

２０

１３

１４

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１６

１９

１２

７

８

９

１８

１１

６

４

３

１７

１０

５

走る

歩く

歩行障害

指⽰が⼊りにくく、⾏動抑制が困難な児では、
気管カニューレ等の⾃⼰抜去の可能性があるため、⾏動⾒守りと事故防⽌のための⼯夫が必要です

２

座れる

１

８０
７０
５０
３５
２０

④⾃発運動は少なく
知的障害は軽度①⾃発運動が少なく
知的障害は重度

寝たきり②移動機能障害あるが上肢の動きがあり
知的障害は重度例)利き⼿にﾐﾄﾝ装⽤
33

医療的ケアが必要な⼦どもたちの状態像は多様です。多様な状態に応じて医療的ケア⽀援の在り⽅も変わってきます。
①運動障害も知的障害も重度で、⾃発運動がほとんどない寝たきりの⼦どもは、⽐較的医療的ケアが実施しやすいです。
しかし、②運動障害や知的障害が重度であっても、上肢の動きがある⼦どもでは、気管カニューレ等の⾃⼰抜去の可能性があります。
さらに、③運動障害がほとんどなく移動機能も上肢の動きがあるけれど、知的障害が重度で指⽰が⼊りにくく⾏動抑制が困難な⼦どもがいます。
このような⼦どもたちに対しては、医療的ケアの⽀援だけでなく、⾏動⾒守りと事故防⽌のための⼯夫が必要です。
⼀⽅、④運動障害が重度で、⾃発運動がほとんどない寝たきりですが、知的障害が軽度な⼦どももいます。
その中には⑤知的障害が軽度で上肢の随意運動のある⼦どもや、⑥運動障害がなく、知的障害も軽度な⼦どもがいます。
このような⼦どもたちに対しては、医療的ケアの⽀援だけでなく、適切な援助と⾒守りの基で、導尿や吸引や注⼊など、必要な医療的ケアの⾃⽴を⽬指すことも可能です。

50

3-3. 障害の概念（ICF）

国際⽣活機能分類（ICF）の構成要素間の相互作⽤
Health condition 健康状態
（disorder or disease）（変調/病気）

Body Functions
And Structures
⼼⾝機能・⾝体構造

Activities
活 動

Environmental Factors
環境因⼦

Participation
参 加

Personal Factors
個⼈因⼦出典）WHO、 ICF : International Classification of Functioning、 Disability and Health、 Geneva、 2001.
厚⽣労働省訳は、障害者福祉研究会編『ICF 国際⽣活機能分類－国際障害分類改定版－』中央法規出版、2002．
34

次に、国際⽣活機能分類（ICF）の構成要素間の相互作⽤について、説明します。
障害のある⽅であっても、⼈間らしく⽣き⽣きと「活動」したり、社会に「参加」し社会的役割を担っていくことが重要です。
従来の「障害の概念」では、機能の障害が能⼒障害を引き起こし、社会的不利を⽣じさせるといった、 ⼀⽅通⾏の 概念でした。 2001年に WHOが採 択した「国際⽣活機能分類（ICF）」では、⼈間にとって最も重要な「活動」や「参加」は、⼼⾝機能の低下や病気などからもちろん影響を受けますが、逆に、例えば「活動」を⾏うことで⼼⾝機能を⾼めることもある、という相互の作⽤が強調されています。また、障害者⾃⾝の⼼⾝機能だけでなく、
物理的、社会的、制度的、周囲の⼈々の態度などの「環境因⼦」によっても、「活動」や「参加」の制限を⽣じるという概念を明確化しました。
これらのことは、障害をより軽くするためには、建物や交通機関のバリアフリー化をはじめ制度的な⽀援の充実、障害理解に関する普及・啓発も重要であるという概念にもつながるものです。
家族や看護師だけでなく介護職員や教員といった多くの⼈が喀痰吸引や経管栄養等が⾏えるようになることは、これらを必要とする障害のある⼈や⼦どもの、「活動」や「参加」の１つである通所や通学を⽀えていくことにもつながります。

51

3-4. ⼼理についての理解⼼理についての理解○中途障害者の⼼理○先天性障害者の⼼理○家族の⼼理35

次に、重度障害児・者の⼼理について考えてみましょう。
⼤きく分けて、・中途障害者の⼼理・先天性障害者の⼼理
・家族の⼼理の３つの視点から、考えていきましょう。

52

中途障害者の⼼理障害受容のプロセス
ショック
否認
混乱
適応への努⼒適応

障害受容のプロセスについては、対象者を理解するための⼀つの⼿がかりとして知っておくことは有⽤です。
しかし、実際には、様々な要因の影響を受けることから、決して⼀定の明確な道筋をたどるわけではない（いったりきたりがあり得る）ので、⼀律にあてはめて理解しようとしないことが重要です。
36

まず、中途障害者の⼼理について、考えてみましょう。
⼈⽣の途中で、⼤きな病気やけがをして、障害者となってしまった。私たちの⾝にもいつ起こるかわかりません。あなた⾃⾝のこととして少し想像してみてください。多くの⽅は、
これからの⾃分の⼈⽣設計が根底から崩れていく想いを持つのではないでしょうか。
中途障害者の⼼理を理解する上で、よく⽤いられる考え⽅に「障害受容」のプロセスがあります。
最初は「ショック」で何も考えられない時期から、これは嘘だ現実ではないといった「否認」の時期、現実を徐々に受け⼊れながらも「混乱」する時期を経て、「適応への努⼒」の時期、それから「適応」へと進んでいきます。
しかし、実際にはこれらは⼀⽅通⾏の単純なプロセスではなく、各段階をいったりきたりしながら徐々に適応へと進んでいくと考えられています。しかし、障害の受容は簡単なもの
ではありません。
そこで、介護等の制度の利⽤を勧め、社会的な環境を整えていくことにより、障害をもっても⾃分らしく⽣きていける確信を持ってもらうように、働きかけをしていきます。
また、社会の障害者に対する態度も、障害の受容のプロセスに影響を与えます。障害者に対する否定的な態度をなくすような⽇々の働きかけも重要です。
そうして、障害のある⾝体や暮らしへの適応へのきっかけがうまく⾒つけることができれば、案外早く切り替えができ、前を向いて⽣きていくことができるケースも多いようです。
仲間の⽀えや、将来の具体的なビジョンを持っていただくことが重要です。
しかし、これまでの⼈⽣の積み重ねもあり、「適応」の道のりは簡単ではない場合もあるようです。⼀⾒、障害受容しているようにみえても、実際には複雑な気持ちを抱えているものです。本⼈の誇りを傷つけるような⾔動は慎み、敬意の念を持って接することが重要です。
障害の受容を押しつけることがないように注意するとともに、障害者本⼈にしかわからな
い⾟さや苦しみがあることを、常に洞察する気持ちで接しましょう。

53

先天性障害者の⼼理⼦どもから⼤⼈へ・・・「⾃⽴」を促す
・⾝体⾯︓⾷事、移動、排泄等の動作の⾃⽴・精神⾯︓精神的な⾃⽴・経済⾯︓所得を得て経済的な⾃⽴・社会⾯︓社会的な⾃分の位置をみつける

家族の⼼理

・いつまでも⾯倒をみることはできない・・・ 「⾃⽴」を促す
37

次は、先天性障害者の⼼理について、考えてみましょう。
⽣まれつき障害がある⼈⽣というのは、どのようなものでしょう。
障害があってもなくても、⼀⼈の⼈間として、学校⽣活や地域社会での⽣活など、平等に機会が与えられ公平な世の中を⽬指した「インクルーシブ社会」が理想ですが、実際にはどうでしょう。障害児は親から⾝の回りの世話を受ける機会が多く、そのことが⾃⼰決定の機
会を狭められることにつながりやすいとも考えられます。また、障害があるために様々な⾏動の制限があり、失敗を恐れず試⾏錯誤を繰り返しながら学ぶという経験も少ない場合があるのではないでしょうか。
先天性障害児が、「⼤⼈」となっていくにあたって、まず「⾃⽴」ということを考えなけ
ればなりません。
⾃⽴には、⾝体⾯、精神⾯、経済⾯、社会⾯の側⾯があります。
⾝体的な⾃⽴、これは⾷事、移動、排泄などの動作の⾃⽴であり、障害の程度によっては必ずしもすべてが可能になるとはいえないかもしれません。
精神的な⾃⽴、これは例えば親元から離れ、介護者に⽀えてもらいながら⾃分らしく⽣きていくことにつながるもので、最も重要です。
経済的な⾃⽴は、所得を得て⾃活するということですが、就労とも密接に関係します。これも障害の程度によっては、必ずしもすべてが可能になるとはいえないかもしれません。
社会的な⾃⽴は、社会的な位置というものを持つこと、つまり社会的な存在としての⾃分の役割を⾃分なりに意識するということです。精神的な⾃⽴ができれば、何らかの社会的な
⾃分の位置というものが⾒えてくることが多いのではないでしょうか。
これらのことから、「⾃⽴」を考えるときに、最も重要な側⾯は「精神的⾃⽴」といえるでしょう。成⻑の過程で「精神的⾃⽴」を促していく必要があります。そのためには、成⻑段階に応じて、障害も含めた⾃⼰理解を促していく⽀援が重要となります。
しかし、障害児が「精神的⾃⽴」をすることは、やはりかなりの困難を伴いますし、親のほうのいわゆる「⼦離れ」も容易ではない場合も多いでしょう。
同様の経験を経て⾃⽴した⼈たちの体験談を聞いたり、介護者に⽀えてもらいながらの地域⽣活を実際に体験したりといった中で、徐々にイメージを持つことも重要です。
家族の⼼理としては、障害のある⼦どもを⽣んだ親、⼀家の⼤⿊柱であった夫が障害者になった妻など、様々な⽴場があり⼀概に論じることはできませんが、障害のある家族の⾝の回りの世話をすることが⽣き甲斐となり、本⼈の選択権や⾃⼰決定の機会を奪ってしまっている場合もあります。家族とはいえ、ずっと介護をすることはできないのですから、どこかで割り切り、お互いの「⾃⽴」を促す必要があります。

54

3-5. 福祉業務従事者としての職業倫理と利⽤者の⼈権福祉業務従事者としての職業倫理と利⽤者の⼈権○⾃⼰決定の原則○介護においてとるべき基本態度

出典︓厚⽣労働省資料を修正

38

次に、福祉業務従事者としての職業倫理と利⽤者の⼈権について説明します。
福祉業務に従事する者には、適切な職業倫理を持つことが望まれます。
まず、障害者本⼈の⾃⼰決定の原則を守ることが最も重要です。
福祉業務従事者が、本⼈の選択権を奪い、決定を押しつけたり、本⼈の意向に沿わないサービスを提供することがあってはなりません。
福祉業務従事者は、本⼈の⾃⼰決定を尊重し、できるかぎり本⼈の意向に沿ったサービスを提供することを⼼がけるべきです。
もちろん、その決定が反社会的なものであれば、福祉業務従事者は拒否することもできます。
様々な社会的な制約の中でどのような決定をするかも、社会⽣活を送る上で重要な能⼒です。⽣活の中で障害者⾃⾝が適切にこれらの判断や決定をしていくことが重要ですし、⽀援者はそれを適切に⽀援していくことが重要です。そして、そのことが、対象者の⼈権を守ることにもつながります。
なお、当然のことながら、⾃⼰決定の原則は、本⼈の意思の確認が難しい場合も適⽤されます。厚⽣労働省では、意思決定⽀援の定義や意義、標準的なプロセスや留意点をとりまとめたガイドラインとして、「障害福祉サービス等の提供に係る意思決定⽀援ガイドライン」
を作成していますので、こちらも参考にしてください。

55

第I章 重度障害児・者等の地域⽣活等に関する講義

4. 喀痰吸引等制度の運⽤
4-1 喀痰吸引等の業務ができるまで
4-2 喀痰吸引等の実施に必要な事業者の体制づくり
4-3 喀痰吸引等の提供の具体的なイメージ
4-4 多職種連携の実際
4-5 学校における教職員による喀痰吸引等
4-6 学校における⼈⼯呼吸器使⽤について
39

56

4-1.喀痰吸引等の業務ができるまで

喀痰吸引等の業務ができるまで①「喀痰吸引等研修」を受講します。
（修了後「修了証明書証」が交付されます。）②都道府県に「修了証明書証」を添付し『認定証』の申請を⾏います。
都道府県庁

登録研修機関

修了証③研修修了の旨等を確認した後『認定証』が交付されます。
都道府県庁④医師の指⽰の下、看護師等と連携し、たんの吸引等の提供を⾏うことができます。
事業所・施設対象者宅

認定証

出典︓厚⽣労働省資料『認定特定⾏為業務従事者認定証』
たんの吸引等の業務を⾏うための証明書です。
40

まずは、介護職員等がどのようなプロセスを経て、喀痰吸引等の業務ができるようになるのか、説明します。
介護職員等が、基本研修、実地研修を受講し、知識・技能の修得が確認されると、喀痰吸引等研修が修了となり、研修機関より「修了証明書証」が交付されます。「修了証明書証」を受領したら、都道府県に「認定特定⾏為業務従事者認定証」の申請を⾏ってください。認定証が交付されると、皆さんは、特定の対象者に喀痰吸引等を実施できる「認定特定⾏為業
務従事者」となります。
これ以降、「認定特定⾏為業務従事者」のことを「従事者」として解説していきます。

57

4-2.喀痰吸引等の実施に必要な事業者の体制づくり

登録事業者（登録喀痰吸引等事業者・登録特定⾏為事業者）○個⼈であっても、法⼈であっても、たんの吸引等について業として⾏うには、登録事業者（※）であることが必要です。
○登録事業者となるには都道府県知事に、⼀定の登録要件（登録基準）を満たしている旨、登録申請を⾏うことが必要となります。
（※）登録喀痰吸引等事業者（H27〜 従事者に介護福祉⼠のいる事業者）
登録特定⾏為事業者（H24〜 従事者が介護職員等のみの事業者）

登録申請

公⽰

登録審査
事業者

事業者
都道府県庁

都道府県庁

出典︓厚⽣労働省資料

都道府県庁

41

ただし、皆さんが「認定特定⾏為業務従事者」になっても、対象者に喀痰吸引等を実施することはできません。皆さんが所属する介護事業者等が、喀痰吸引等を業として⾏う事業者として登録する⼿続きが必要になります。
登録事業者になるには、⼀定の要件があります。その要件を満たしていることを証明する書類を準備して、都道府県に登録申請を⾏い、審査の結果、基準を満たしていると判断されれば、都道府県から公⽰が出て登録事業者となります。

58喀痰吸引等の業務を⾏う事業者の登録基準
１．医療関係者との連携に関する基準①介護福祉⼠等が喀痰吸引等を実施するにあたり、医師の⽂書による指⽰を受けること。
②医師・看護職員が喀痰吸引等を必要とする⽅の状況を定期的に確認し、介護福祉⼠等と情報共有を図ることにより、医師・看護職員と介護福祉⼠との連携を確保するとともに、適切な役割分担を図ること。
③喀痰吸引等を必要とする⽅の個々の状況を踏まえ、医師・看護職員との連携の下に、喀痰吸引等の実施内容等を記載した計画書を作成すること。
④喀痰吸引等の実施状況に関する報告書を作成し、医師に提出すること。
⑤喀痰吸引等を必要とする⽅の状態の急変に備え、緊急時の医師・看護職員への連絡⽅法をあらかじめ定めておくこと。
⑥喀痰吸引等の業務の⼿順等を記載した書類（業務⽅法書）を作成すること。

２．喀痰吸引等を安全・適正に実施するための基準①喀痰吸引等は、実地研修を修了した介護福祉⼠等に⾏わせること。
②実地研修を修了していない介護福祉⼠等に対し、医師・看護師等を講師とする実地研修を⾏う（※）こと。
③安全確保のための体制を整備すること（安全委員会の設置、研修体制の整備等）。
④必要な備品を備えるとともに、衛⽣的な管理に努めること。
⑤上記１．③の計画書の内容を喀痰吸引を必要とする⽅⼜はその家族に説明し、同意を得ること。
⑥業務に関して知り得た情報を適切に管理すること。
（※）実地研修の内容は、後述の登録研修機関と同様（⼝腔内の喀痰吸引・・・10回以上・その他・・・20回以上）。
（注） 病院・診療所は、医療関係者による喀痰吸引等の実施体制が整っているため、喀痰吸引等の業務を⾏う事業所の登録対象としない。
出典︓厚⽣労働省資料

42

事業者の登録基準には、⼤きく2つあります。
1つは、「医療関係者との連携に関する基準」です。喀痰吸引等は医⾏為である以上、医師や看護師など医療関係者との連携は⽋かせません。必ず医師の指⽰を受けて実施すること、実施状況を医師に報告すること、緊急時の連絡⽅法についてあらかじめ定めておくことなどが規定されています。
もう1つは、「喀痰吸引等を安全・適正に実施するための基準」です。ここでは、安全確保のために事業者に求められる取組・体制が⽰されており、安全委員会の設置や研修体制の整備、衛⽣管理、情報の適切な管理などを⾏う必要があるとされています。

59

実地研修時と喀痰吸引等の実施時に必要な書類
実地研修時

研修後の喀痰吸引等の実施時
リレーションシップ ID rId7 のイメージ パーツがファイルにありませんでした。

リレーションシップ ID rId7 のイメージ パーツがファイルにありませんでした。

喀痰吸引等

研修⽤の医師指⽰書

リレーションシップ ID rId13 のイメージ パーツがファイルにありませんでした。

喀痰吸引等

業務計画書

対象者の希望や⼼⾝の状況等を踏
まえて、喀痰吸引等の実施内容などを定めた、医師の指⽰書

対象者の希望、⼼⾝の状況、医師の指⽰をふまえた、喀痰吸引等の実施内容などを記載した計画書

喀痰吸引等業務の提供に係る喀痰吸引等業務
実施状況

従事者が喀痰吸引等を実施することに関して、対象者から同意を得るための⽂書喀痰吸引等の実施⽇、実施内容、
実施結果等を、医師に報告するための⽂書

急変時等の対応に関する⽂書

業務⽅法書

対象者の急変時などに備えて、速やかに医師または看護師に連絡するなど急変時等の対応⽅法を定めた⽂書

上記の⽂書、安全委員会、ヒヤ
リ・ハットの事例の蓄積・分析の⽅法・体制など、喀痰吸引等の業
務全般について定めた⽂書

リレーションシップ ID rId5 のイメージ パーツがファイルにありませんでした。

喀痰吸引等医師指⽰書（右）の実地研修⽤

喀痰吸引等業務計画書（右）の実地研修⽤

同意書

リレーションシップ ID rId5 のイメージ パーツがファイルにありませんでした。

喀痰吸引等

研修⽤の同意書
喀痰吸引等業務の提供に係る同意書（右）の
実地研修⽤

喀痰吸引等

医師指⽰書

喀痰吸引等

研修計画書

リレーションシップ ID rId13 のイメージ パーツがファイルにありませんでした。

リレーションシップ ID rId11 のイメージ パーツがファイルにありませんでした。

報告書

リレーションシップ ID rId11 のイメージ パーツがファイルにありませんでした。

喀痰吸引等

研修⽤の報告書
喀痰吸引等業務実施状況報告書（右）の実地研修⽤

リレーションシップ ID rId3 のイメージ パーツがファイルにありませんでした。

出典︓厚⽣労働省

リレーションシップ ID rId9 のイメージ パーツがファイルにありませんでした。

（マニュアル）43

ここからは、事業者の登録基準をふまえて、喀痰吸引等を実施する際に必要な事業者の体制や取組について、具体的に説明していきます。
まずは、書類の準備です。実地研修の時と、その後の業務で喀痰吸引等を実施する時には、それぞれ必要な書類があります。
研修後に業務として喀痰吸引等を実施する時は、「医師指⽰書」「業務計画書」「同意書」「報告書」「急変時等の対応に関する⽂書」「業務⽅法書」の6点が必要になります。
「医師指⽰書」は医師が作成するもので、対象者の希望や⼼⾝の状況等を踏まえて、喀痰
吸引等の実施内容を従事者に対して指⽰するための書類です。
この指⽰書には、6か⽉以内の有効期限が定められています。
「業務計画書」は従事者が作成するもので、対象者の希望や⼼⾝の状況、医師の指⽰をふ
まえて、喀痰吸引等の実施内容を記載するものです。「業務計画書」の内容は、医師や看護師、対象者やその家族と共有するようにしましょう。
「同意書」は、医師の指⽰や喀痰吸引等の⼿順、緊急時の対応⽅法などについて、対象者
やその家族に説明し、安全に喀痰吸引等を実施することについて、理解や同意を得るための⽂書です。
「報告書」は、喀痰吸引等の実施⽇や実施内容、実施結果等を、従事者から医師に報告するための書類です。
「急変時等の対応に関する⽂書」は、対象者が急変した時などに、速やかに医師または看護師に連絡できるよう、予め、従事者、登録事業者の管理責任者、看護師、医師など、多職種で話し合って対応⽅法を定めておく⽂書です。
そして、最後に「業務⽅法書」です。これは、登録事業者が喀痰吸引等の業務全般について定める書類で、指⽰書や計画書に基づいて喀痰吸引等を実施することや、安全委員会の設置・運営、ヒヤリ・ハット事例の蓄積や分析の⽅法・体制などについて記載するものです。
実地研修の時には、このうち、「医師指⽰書」、「研修計画書」、「同意書」、「報告書」の4点の書類が必要になります。いずれも研修後の業務で⽤いるものですので、実地研修の段階から活⽤することで、円滑に実際の業務につなげることができます。
これらの書類は、喀痰吸引等を対象者や家族との信頼関係の下で、安全・適正に実施するために必要なものです。

60喀痰吸引等の実施前に決めておくこと、
実施しながら⾏うこと喀痰吸引等の実施前

喀痰吸引等の実施

平常時■従事者・事業者
・喀痰吸引等を実施し記録・ヒヤリ・ハットがあれば記録して事業所管
理者などに報告・報告書を⽤いて、看護師、医師に対し、定期的に報告■医師または看護師・対象者の状態を定期的に確認〜決めておく必要があること〜■⼿技に関すること■従事者・事業者

・対象者個別の喀痰吸引等の⼿順・留意点、⼿技の確認
・従事者から看護師への⽇常的な連絡・相談・報告体制
・看護師と医師の連絡体制、従事者と医師の連絡体制
・医師または看護師による定期的な状態確認の⽅法

急変時等■平常時に関すること・医師または看護師などに連絡
・医師または看護師の指⽰を受けて対応■看護師
・必要に応じて医師に相談■医師■急変時等に関すること・看護師からの連絡を受け、対応⽅法を指⽰・急変時等の対応⽅法の取り決め など
出典︓厚⽣労働省

44

喀痰吸引等の実施においては、平常時においても急変時等においても、医療職との連携が求められます。対象者の状況について⽇頃からどのように情報共有するのか、従事者が何か相談したいことがある場合は、医師や看護師にどのように連絡するのか、また、対象者の病状が急変した時は、医療職とどのように連携をとるのか、こうしたことは実際に業務が始まる前に、予め多職種で具体的な⼿段や対応⽅法、役割などを決めておくことが必要です。こ
こでいう多職種とは、従事者、登録事業者の管理責任者、訪問看護事業所等の看護師・管理者、医師などのことを指しています。
予め決めておくこととしては、喀痰吸引等の⼿技、平常時の対応、急変時等の対応に関することが挙げられます。
⼿技については、喀痰吸引等の⼿順のほか、対象者の⼼⾝の状況などをふまえて個別の留意点などを確認しておきましょう。平常時については、⽇常的な連絡や相談、報告の体制、従事者・看護師・医師のそれぞれの連絡体制、また、医師もしくは看護師が対象者の状態確認を、どのくらいの頻度で、どのように⾏うのか決めておくと良いでしょう。
急変時等については、従事者が医療職に相談すべきなのはどういう時なのか、決めておくことが重要です。従事者は誰に連絡をとって何を伝達するのか、緊急搬送先なども確認しておきましょう。
このように、予めルールを定めておくことで、実際の業務の中でも互いに遠慮することな
く、何かあった場合でも慌てないで対応することができます。実際の業務における従事者の⼼理的な負担軽減にもつながります。
このような事前の取り決めは、実地研修前にも⾏っておくとよいでしょう。

61

安全委員会の構成メンバーと議論・取組の内容（例）構成メンバー

議論・取組の内容（例）※施設の場合も在宅の場合も、多職種から構成される場とすること・ヒヤリ・ハット事例の分析や再発防⽌策の検討

・従事者
・登録事業者の管理責任者

・従事者の⼿技の維持・向上を図るための取組（フォロー
アップ研修など）の検討

・訪問看護事業所等の看護師
・医師

・対象者の⼼⾝の状況の変化や医師の指⽰などに基づく計画書の検証や⾒直し・ケアマネジャーもしくは相談
⽀援専⾨員 ／等

※構成すべきメンバーが確保され、議論・取組の内容の実施が可能であれば、サービス担当者会議等の既存の会議で代替することも可能
安全委員会のような定期的な会議を開催することで、ヒヤリ・ハットの事例の蓄積・分析から、従事者のフォローアップにつなげ、再発防⽌を図ることができる。⽇頃の業務を振り返り、また、対象者の⼼⾝の状況などを確認していくことで、対象者の変化にも対応しながら、喀痰吸引等の安全性を維持・向上することができる。
出典︓厚⽣労働省45

喀痰吸引等を⾏う登録事業者では、安全委員会を設置することになっています。
安全委員会の⽬的は、喀痰吸引等の安全性を維持・向上することです。具体的には、ヒヤ
リ・ハット事例を蓄積し、傾向を分析することで、従事者が陥りやすいミスなどを明らかにし、フォローアップにつなげ、再発防⽌を図っていくことです。
安全委員会は、施設でも在宅でも、多職種で構成することになっています。従事者、登録事業者の管理責任者、訪問看護事業所等の看護師、医師などです。在宅の場合は、看護師や医師は、登録事業者とは別の事業所や医療機関に属していることが多いですが、その場合でも参加を呼びかけるようにしましょう。
なお、構成すべきメンバーが確保され、このような話し合いが可能な場であれば、サービ
ス担当者会議、個別⽀援会議などの既存の会議で代替することも可能です。

62

4-3.喀痰吸引等の提供の具体的なイメージ

在宅での喀痰吸引等の提供の具体的なイメージ
医療関係者との連携の下で安全に実施される「喀痰吸引等」の提供状態が急変した場合の医師等への連絡体制の整備等、緊急時に適切に対応できる体制を確保

対象者の状況に応じ、、医師の指⽰を踏まえた喀痰吸引等の実施
内容等を記載した計
画書を作成

計画書

医療関係者を含むケアカンファレンス
等の体制整備その他の安全確保のための体制の確保（ヒヤリ・ハット事例の蓄積及び分析体制を含む。）

利⽤者宅

利⽤者を中⼼とした提供体制の確保（利⽤者毎のケアカンファレンス）対象者の⼼⾝の状況に関する情報を共有する等、介護職員と医師、看護職員との連携を確保・適切な役割分担を構築

喀痰吸引等の実施に際し、医師の⽂書による指⽰を受けること

医師
指⽰書

介護職員

訪問介護事業所等

喀痰吸引等の実施状況を記載した報告書を作成し、医師に提出

業務
⼿順書

連携体制の下での業務の⼿順等を記載した業務⽅法書の作成（訪問介護事業所等
で作成し共有化）

看護師

医師

在宅医療機関

報告書
訪問看護ステーション

出典︓厚⽣労働省46

これは、介護職員等による喀痰吸引等の提供のイメージです。在宅の場合の具体的な連携のイメージを図にしたものです。
「喀痰吸引等」の提供は、医療関係者との連携の下で、安全に実施される必要があります。
そのために、在宅の場合の連携の中核となるのが、利⽤者を中⼼とした、医療関係者を含
むケアカンファレンス等の体制整備ではないでしょうか。
在宅の場合には、医療職がいつも近くにいるわけではありません。在宅医療を⾏っている医師や訪問看護事業所等の看護師等と、連絡ノートなどで⽇々の情報交換をしながら、定期的なケアカンファレンスを開催し、ヒヤリ・ハット事例の蓄積及び分析なども含めて安全確保の体制を整えましょう。
このような連携体制の下、対象者の⼼⾝の状況に関する情報を共有するなど、介護職員と医師、看護師等との連携を確保し、適切な役割分担を構築しておきましょう。
特に、状態が急変した場合の医師等への連絡体制の整備など、急変時等に適切に対応できる体制を確保しておくことが重要です。
また、対象者の状況に応じ、医師の指⽰を踏まえた喀痰吸引等の実施内容などを記載した計画書を作成しておくことも、最初の段階や指⽰変更があった時などに必要です。
さらに、連携体制の下での業務の⼿順などを記載した業務⽅法書を訪問介護事業所等で作成し、チームで共有しておくと良いでしょう。
喀痰吸引等の実施に際し、医師の⽂書による指⽰を受けることや、喀痰吸引等の実施状況を記載した報告書を作成し、医師に提出することも基本的なこととして⾏う必要があります。

63

施設での喀痰吸引等の提供の具体的なイメージ
医療関係者との連携の下で安全に実施される「喀痰吸引等」の提供

介護施設等

状態が急変した場合の医師等への連絡体制の整備等、緊急時に適切に対応できる体制を確保

対象者の状況に応じ、医師の指⽰を踏まえた
喀痰吸引等の実施内容等を記載した計画書を作成

喀痰吸引等の実施状況を記載した報告書を作成し、医師に提出

施設内における
連携体制の確保計画書

対象者の⼼⾝の状況に関する情報を共有する等、介護職員と医師、看護職員との連携を確保・適切な役割分担を構築

介護職員

医師
指⽰書

報告書

医療関係者を含む委員会の設置その他の安全確保のための体制の確保（ヒヤリ・ハット事例の蓄積及び分析体制を
含む。）

業務
⼿順書

施設内連携体制の下、業務の⼿順等を記載した業務⽅法書の作成

喀痰吸引等の実施に際し、医師の⽂書による指⽰を受けること
医師

看護師

出典︓厚⽣労働省

47

次は、施設の場合の具体的な連携のイメージを図にしたものです。
在宅の場合と同様、「喀痰吸引等」の提供は、医療関係者との連携の下で、安全に実施される必要があります。
そのために、施設の場合の連携の中核となるのが、施設内における医療関係者を含む委員会の設置などの体制確保です。
施設の場合には、常勤の看護職員が配置されている場合もあるため、⽐較的連携はとりや
すいと思われます。施設勤務の医師や看護職員と、⽇々の情報交換をしながら、定期的な委員会を開催し、ヒヤリ・ハット事例の蓄積及び分析なども含めて安全確保の体制を整えましょう。
このような連携体制の下、対象者の⼼⾝の状況に関する情報を共有するなど、介護職員と医師、看護職員との連携を確保し、適切な役割分担を構築しておきましょう。
特に、状態が急変した場合の医師等への連絡体制の整備など、急変時等に適切に対応できる体制を確保しておくことが重要です。
また、対象者の状況に応じ、医師の指⽰を踏まえた喀痰吸引等の実施内容などを記載した計画書を作成しておくことも、最初の段階や指⽰変更があった時などに必要です。
さらに、連携体制の下での業務の⼿順などを記載した業務⽅法書を作成し、施設内で共有しておくと良いでしょう。
喀痰吸引等の実施に際し、医師の⽂書による指⽰を受けることや、喀痰吸引等の実施状況を記載した報告書を作成し、医師に提出することも基本的なこととして⾏う必要があります。

64

4-4.多職種連携の実際

訪問看護ステーションとの関わり⽅の例（特定の者対象の場合）〜第３号研修（現場演習・実地研修）〜
登録研修機関（事業委託等）

訪問看護ステーションが、実地研修の事業委託を受けている場合、研修講師として、現場演習〜実地研修に関与（指導・助⾔及び評価）を⾏います。

〜業務連携〜（例）
重度訪問介護事業所 等

訪問看護
ステーション

研修講師

Ａ看護師

登録喀痰吸引等事業者
重度訪問介護事業所

業務
連携

訪問看護ステーション
Ａ看護師

B介護職員
研修協⼒者

研修受講者

B介護職員

C利⽤者

C利⽤者

訪問看護ステーションが、登録喀痰吸引等事業者（重度訪問介護事業所）の事業連携先である場合、介護職員（ホームヘルパー等）と看護師が連携して、喀痰吸引等を含めたサービス提供を⾏います。

注︓｢研修（第３号研修）｣は、特定の利⽤者に対する医⾏為の提供を前提として⾏われることから、研修場⾯、実際の業務場⾯を通じて、同⼀の利⽤者（特定の者）に対し、同じ介護職員が喀痰吸引等を提供することとなりますが、その際、同じ看護師が関与することが望ましいと考えられます。
出典︓厚⽣労働省

48

ここからは、「多職種連携」について、もう少し理解を深めていきましょう。
第3号研修は、利⽤者が特定されていますので、実地研修の際の指導・助⾔を⾏う看護師
等は、その後、業務連携としても携わる看護師等であることが望ましいと考えられます。
介護職員等が研修を積み、ひとり⽴ちするまでの間、その研修の過程を⾒守ることで、業務連携も円滑に⾏うことができるでしょう。
ですから、在宅においては、図のように利⽤者宅に⼊っている訪問看護師が実地研修の指導を⾏うことが望まれているのです。このとき、研修機関から訪問看護ステーションに実地研修の業務を委託する⽅法や、訪問看護師を研修機関の講師として登録する⽅法があります
が、訪問看護師はどちらかの⽅法で研修講師となります。図では、訪問看護ステーションに実地研修の業務を委託する場合を例にとって記載しています。
こういった連携体制を築くことで、介護職員等が喀痰吸引等を⾏う上で最も必要な、信頼関係の構築につながります。
信頼関係は、介護職員等と看護師等の間だけでなく、利⽤者本⼈やその家族、医師などを含む関係者全員で構築されている必要があります。そのために、実地研修から信頼関係構築のための第⼀歩が始まると考えてよいでしょう。
このことは、利⽤者が特定されており、利⽤者を中⼼とした顔の⾒える関係が構築することができるという、第3号研修の特徴的なところといえるでしょう。

65

信頼関係の構築①【ポイント】
 顔の⾒える関係づくり
 看護と介護の役割分担
例えば・・・
従事者が⾏う吸引は看護師が⾏うものと同じものなの︖→「いいえ」
従事者はあくまでも平常時の吸引しかできません。
例えば、対象者の具合が悪い時、いつもと様⼦が違う時は、従事者独断
で処置を⾏うと、事故につながる危険性があります。必ず看護師や医師に相談しましょう。こうした場合に適切に対応するためにも、医療職との連携が必要なのです。
出典︓厚⽣労働省資料を⼀部改変

49

信頼関係を構築する上で最も重要なことは、顔の⾒える関係づくりです。
できるだけ、情報交換を密に⾏うことが重要であり、また、看護と介護の役割分担を決めておくことが重要です。
第3号研修を受講することで、介護職員等は喀痰吸引等を⾏うことができるようになりま
すが、それは医療職である看護師が⾏う⾏為と同等の⾏為ができるようになるということではありません。従事者が⾏えるのはあくまでも平常時の処置ですので、対象者の具合が悪い
時やいつもと様⼦が違う時には、看護師や医師に連絡するようにしましょう。
従事者は、看護師や医師と⽐べて、対象者と⼀緒にいる時間が⻑いため、いつもと様⼦が違う時に気づきやすいと考えられます。いつもと違うと気づいた時には、看護師や医師に連絡するようにしましょう。看護師や医師は、従事者からの相談に対応しながら、従事者はど
ういうときに連絡するべきなのか、個別のケースに応じた客観的な基準を⽰していくと、従事者にとって分かりやすいでしょう。

66

信頼関係の構築②【ポイント】
 従事者だけで判断しない
例えば・・・
経管栄養の注⼊をしようとした時に、本⼈から「要らない」と⾔われたら、どうしたらいいの︖

本⼈の⾃⼰決定を尊重することは、福祉業務従事者の原則ですが、それが本
⼈の⼼⾝の状態悪化や命に関わる場合もあります。
重要なのは、従事者だけで判断しないことです。リスクやそれに対する適切な対応⽅法については、看護師や医師に相談しましょう。
出典︓厚⽣労働省資料を⼀部改変

50

実際に喀痰吸引等を⾏ってみると、現場では様々な場⾯に遭遇します。その⼀つが対象者からの要望です。
例えば、経管栄養の注⼊をしようとした時に、本⼈から「要らない」と⾔われたら、あな
たはどうしますか︖
先ほど、福祉業務に従事する⼈の職業倫理として、⾃⼰決定を尊重すべきという説明をしましたが、その結果、本⼈の⼼⾝の状態悪化や、場合によっては命が危険にさらされる可能性もあります。そのため、「対象者がそう⾔っているのだから」と⼀律に判断することは、適切ではありません。重要なのは、従事者だけで判断せず、看護師や医師に相談するという
ことです。

67

信頼関係の構築③【ポイント】
 医師や看護師と連携した、本⼈や家族との信頼関係の構築
例えば・・・
⼝腔内の吸引をしようとした時に、本⼈や家族から「もっと奥まで（咽頭まで）カテーテルを⼊れて吸引して」と⾔われたら、どうしたらいいの︖
⼝腔内吸引・⿐腔内吸引について
は、「咽頭⼿前まで」と実施できる範囲が決まっています。定められた範囲をこえて実施することは、
本⼈や家族の意向であっても、認められていません。このことで、本⼈や家族との信頼関係に影響が出ないよう、医師や看護師と連携して本⼈や家族に対し丁寧に説明していくことも重要です。
出典︓厚⽣労働省資料を⼀部改変

51

もう⼀つ、従事者が現場で遭遇する場⾯として、定められた範囲を超えて喀痰吸引等を⾏うことを、対象者に求められることがあります。例えば、⼝腔内の吸引をしようとした時に、本⼈から「もっと奥までカテーテルをいれて吸引してほしい」と⾔われたら、あなたはどうしますか︖
そもそも、従事者が実施できる⾏為は6⾏為と定められており、このうち⿐腔内・⼝腔内の喀痰吸引については「咽頭⼿前まで」と、実施できる範囲が定められています。定められた範囲を超えて実施することは、本⼈の意向であっても認められていません。認められていない範囲の⾏為を⾏うことは⼤変危険です。しかし、希望に沿えないことが、本⼈や家族との信頼関係に影響を与える可能性もありますので、医師や看護師の協⼒を得て、多職種で丁寧に説明をしていくことも重要です。

68信頼関係の構築④【ポイント】
 「現場のルール」の重要性
例えば・・・
事故が起こった場合の責任の所在がよくわからないけど…︖→事故の様態はそれぞれであり、責任の所在を事前に論じることはできませんが、対象者ごとに「現場のルール」を取り決め、各⼈がその通りに⾏動することが重要です。また、そのルールを対象者⾃⾝がしっかりと理解しておくこと
で、事故防⽌にもつながります。

出典︓厚⽣労働省資料を⼀部改変

52

介護職員等は医療職ではありませんので、医療職同⼠のように、医療情報を的確に伝達できないかもしれません。これらのことも含めて、連携する医療者に理解していただき、急変時等の対応などについても、対象者ごとに話し合っておくとよいでしょう。
このルールを取り決める話し合いそのものが連携を深める良い場となるでしょうし、この⼿順通りに⾏動することで、事故の際の責任の所在も明確になると思われます。
また、医療的ニーズがある⽅が、医療機関以外の場所で暮らす以上、⼀定のリスクがある
ことは、対象者本⼈やその家族も理解し、ある程度の覚悟を持って⽣活をおくる必要があると思われます。
喀痰吸引等の⾏為は、治療を⽬的とした医⾏為ではなく、⽇常⽣活をおくるために必要な医⾏為であって、あくまでも対象者や家族の⽣活の質、QOLを増進させることを⽬的としたものであることは、連携チーム全員で確認しておく必要があるでしょう。

69

対象者の安全・安⼼を確保するために、多職種連携が求められる場⾯（例）
従事者の⼿技の確認

計画書等の書類作成

従事者が⼿技に不安がある場合だけでなく、慣れてきた段階においても⾃⼰流にならな
いよう、対象者に関わる看護師や医師等に、⼿技を確認してもらうようにしましょう。

計画書等に個別の留意点を書き込むため、従事者は医師や看護師から意⾒を聞くとよいでしょう。対象者の⼼⾝の状況の変化や医師の指⽰などに基づき、必要に応じて、計画書の検証や⾒直しも必要です。

対象者に関する情報共有

急変時等の対応

対象者の状態変化に対応するためには、従事者が「対象者の⽇頃の状況を把握」し、医療職が「その情報に基づきリスク予測」
するのが有効です。従事者が把握するべき項⽬について、医療職から助⾔をもらうのもよいでしょう。

従事者は喀痰吸引等を実施する前に、急変時等の対応について理解しておく必要があります。急変時等の対応については、ケアマネジャー等を中⼼に、多職種で⽂書等により共有しておくとよいでしょう。

出典︓厚⽣労働省資料

53

ここまで多職種連携の重要性について説明してきましたが、では、実際にどういう場⾯で連携が求められるのか、例を挙げたいと思います。
まずは、従事者の⼿技の確認です。従事者として喀痰吸引等を始めたばかりの段階では、対象者に関わっている訪問看護事業所等の看護師や医師に確認してもらうとよいでしょう。
また、慣れてくると、⼿技が⾃⼰流になってくることもありますので、定期的に⼿技を確認してもらうことも⼤切です。訪問看護事業所等の看護師に⼿技の確認をしてもらうためには、対象者宅に同⾏訪問してもらえるよう、ケアマネジャーや相談⽀援専⾨員に調整してもらうといった協⼒も必要になります。
次に、計画書等の書類作成です。計画書では、対象者への喀痰吸引等の実施内容などを記載します。また、事業者によっては⼿順書やマニュアルを作成している場合もあります。こ
こに対象者個別の留意点など、具体的な情報を書き込めるよう、医師や看護師から意⾒をきくと良いでしょう。また、対象者の⼼⾝の状況の変化や医師の指⽰などに基づき、必要に応じて、計画書の検証や⾒直しが必要です。
⽇頃の対象者に関する情報共有も、多職種連携が求められる場⾯の⼀つです。従事者である介護職員等の強みは、対象者の⽇頃の状況を把握していることです。他⽅、医療職の強み
は、対象者のリスクを予測することです。双⽅が連携することで、リスクをふまえた予防的な対応や、対象者の異変に対する早期の対応ができます。従事者が⽇頃の状況を把握する時に、どのような項⽬をどのような⽅法で観察すればよいのか、医療職から助⾔をもらっておくとよいでしょう。
最後が急変時等の対応です。従事者は現場で慌てることがないよう、業務としての喀痰吸引等を始める前に、急変時等の対応を⼼得ておく必要があります。対応⽅法については、ケアマネジャーなどを中⼼に、多職種で⽂書などにより共有しておくとよいでしょう。

70

対象者の安全・安⼼を確保するために、各職種に期待される役割○認定特定⾏為業務従事者等○登録事業者

・喀痰吸引等の技術の修得・維持・向上
・喀痰吸引等を実施することのリスクの認識
・喀痰吸引等に係る対象者の負担を軽減するための介護技術の修得（⼝腔ケア、⽔分摂取等）

・指⽰書の内容と有効期限の確認
・喀痰吸引等業務計画書・実施状況報告書の作成
・対象者の⽇々の観察・記録
・対象者の急変時等の連絡・必要時の医師または看護師への報告・相談・ヒヤリ・ハットの報告○訪問看護事業所
等の看護師

○医師

○ケアマネジャー○相談⽀援専⾨員

・従事者の⼿技の確認・指導・対象者の状態をふまえた喀痰吸引等の留意点の指導・従事者からの情報をふまえた予防的な対応
・急変時等の医師への相談、従事者への対応⽅法の指⽰
・業務計画書（作成・⾒直し）に関する助⾔・指導・安全委員会への出席
・介護職員等による喀痰吸引等の実施の可否の判断・指⽰書を通じた喀痰吸引等の実施内容の指⽰
・対象者のリスク予測
・リスクをふまえた喀痰吸引等の実施⽅法の指⽰
・急変時等の対応⽅法の指⽰
・対象者の⼼⾝の状況などの変化に応じた指⽰書の⾒直し・安全委員会への出席
・喀痰吸引等にかかる連絡調整
・急変時等の連絡調整

出典︓厚⽣労働省資料

54

喀痰吸引等を安全に実施するために、各職種に期待される役割について、最後に整理しておきます。
従事者の最⼤の役割は、対象者に応じた⼿技の修得とその維持・向上です。また、喀痰吸
引等は医⾏為であることをふまえ、喀痰吸引等を実施することのリスクを⼗分に認識しておきましょう。常にチームで対応することを意識し、必要時には医療職と連携することが重要です。また、対象者の⽇頃の状況の観察、いつもと様⼦が違う場合の気づきも重要な役割です。
訪問看護事業所等の看護師は、従事者にとって⾝近な相談相⼿です。⼿技の確認や、個別の対象者の留意点の指導、また従事者から得た情報をふまえて予防的な対応をしていくことも求められます。また、急変時等には医師へのつなぎ役として活躍します。
医師の最も重要な役割は、指⽰書による従事者への喀痰吸引等の指⽰です。ここには、介護職員等による実施の可否の判断も含まれています。また、対象者のリスクを予測し、それをふまえた対応⽅法を指⽰していくことが求められます。
こうした多職種連携を促すため、ケアマネジャーや相談⽀援専⾨員も重要な役割を担っています。喀痰吸引等を実施する前など、多職種での相談や取り決めが必要な時に、連絡調整役となります。また、看護師等が従事者の⼿技を確認する場合は、訪問時間の調整などを⾏うとよいでしょう。
喀痰吸引等を安全に実施するという⽬標を各職種が共有し、それぞれの知識や技術を⾼めながら、連携して⽀援していくことが、対象者の安全安⼼につながっていくことを⼼得ておきましょう。

71

４-5学校における教職員による喀痰吸引等

喀痰吸引等が必要な幼児児童⽣徒の健康状態の維持・改善
特別⽀援学校教育要領・学習指導要領解説 ⾃⽴活動編（幼稚部・⼩学部・中学部）
平成30年3⽉
第６章 ⾃⽴活動の内容
１

健康の保持

（5）健康状態の維持・改善に関すること①

この項⽬について「（5）健康状態の維持・改善に関すること。」は、障害のため、運動量が少なくなったり、体⼒が低下したりすることを防ぐために、⽇常⽣活における適切な健康の⾃⼰管理ができるようにすることを意味している。
②

具体的指導内容例と留意点

障害が重度で重複している幼児児童⽣徒の場合、健康の状態を明確に訴えることが困難なため、様々な場⾯で健康観察を⾏うことにより、変化しやすい健康状態を的確に把握することが必要である。その上で、例えば、乾布摩擦や軽い運動を⾏った
り、空気、⽔、太陽光線を利⽤して⽪膚や粘膜を鍛えたりして、⾎⾏の促進や呼吸機能の向上などを図り、健康状態の維持・改善に努めることが⼤切である。

たんの吸引等の医療的ケアを必要とする幼児児童⽣徒の場合、この項⽬の指導が特に⼤切である。その際、健康状態の詳細な観察が必要であること、指導の前後にたんの吸引等の医療的ケアが必要なこともあることから、養護教諭や看護師等と⼗分連携を図って指導を進めることが⼤切である。
（略）
健康状態の維持・改善を図る指導を進めるに当たっては、主治医等から個々の幼児児童⽣徒の健康状態に関する情報を得るとともに、⽇ごろの体調を⼗分に把握する必要があることから、医療機関や家庭と密接な連携を図ることが⼤切である。
出典︓⽂部科学省（略）

55

⾃⽴活動の指導は、個々の幼児児童⽣徒が⾃⽴を⽬指し、障害による学習上⼜は⽣活上の困難を主体的に改善・克服しようとする取組を促す教育活動であり、個々の幼児・児童・⽣徒の障害の状態や特性及び⼼⾝の発達の段階等に即して指導を⾏うことが基本です。そのため、⾃⽴活動の指導に当たっては、個々の幼児・児童・⽣徒の的確な実態把握に基づき、指導すべき課題を明確にすることによって、個別に指導⽬標（ねらい）や具体的な指導内容を定めた個別の指導計画が作成されています。
また、幼児・児童・⽣徒の実態を把握する上で、⾃⽴活動の区分（健康の保持、⼼理的な安定、⼈間関係の形成、環境の把握、⾝体の動き、コミュニケーション）に即して、全体像を捉えて、「学習上⼜は⽣活上の困難の視点で整理」することとなるが、その際、これまでの学習状況を踏まえ、学習上⼜は⽣活上の難しさだけではなく、既にできていること、⽀援があればできることについても整理することが望まれます。
こうした視点を踏まえ、学校においては、幼児・児童・⽣徒の⾝近にいる教職員が認定特定⾏為業務従事者の認定を受け、喀痰吸引等を実施できる体制を管理職や医療従事者（主治
医⼜は学校医・医療的ケアに知⾒のある医師、看護師）とともに共有し、構築することが重要です。そうした体制構築が、必要なタイミングを逃さずに喀痰吸引等を実施することを可能とします。なお、ケアの⽅針については、保護者・本⼈に丁寧に説明することが⼤切です。
適時適切なケアの実施は、児童・⽣徒に快適な状態をもたらし、健康の保持・増進につながります。また、快適な状態で、継続して授業に臨むことができることから、教育効果も⾼
まり、教育活動の充実も期待できます。
喀痰吸引等制度を理解し、法令等で定められたことを守り、安全に実施するよう⼼がけま
しょう。

72

喀痰吸引等制度の全体像（学校版）
都道府県｢登録基準｣
・医療関係者との連携
・｢実地研修｣・安全確保措置を満たしていることが条件（主な業務）○研修機関の登録・指導監督○事業者の登録・指導監督○『認定証』の交付○研修の実施 等｢登録基準｣
・適正な研修実施を満たしていることが条件

登録研修機関【教育委員会】
学校おいても医療関係者との連携の下で安全に実施される「喀
痰吸引等」の提供体制を構築○登録特定⾏為事業者(Ｈ24年度〜）○登録喀痰吸引等事業者(Ｈ28年度〜）
看護師

医師・医師の指⽰登録事業者【学校】

連携体制
教職員

教職員

・看護職員との連携、役割分担
・｢計画書｣・「報告書」作成
・対象者本⼈や家族への説明と同意

喀痰吸引等の提供

対象者

等『喀痰吸引等研修』
講義＋演習＋実地研修※３パターン
・不特定多数・不特定多数（注）・特定の者（注）各⾏為のいずれかの実地研修を修了。

○認定特定⾏為業務従事者（教職員であって、喀痰吸引等の業務の登録認定を受けた従事者）※登録事業者や養成施設も登録研修機関になりうる。

○喀痰吸引（⼝腔内、⿐腔内、気管カニューレ内部）○経管栄養（胃ろう、腸ろう、経⿐経管栄養）

出典︓⽂部科学省

56

学校における児童・⽣徒の⼼⾝の状況や学校⽣活を踏まえた研修内容とすることができる
ことから、教職員を認定特定⾏為業務従事者として養成するに当たっては、都道府県の教育委員会が登録研修機関となることが考えられます。
その際、例えば、対象の児童・⽣徒が在籍する学校を実地研修の場所として委託し、配置された看護師に実地研修の指導を依頼するなど、教育委員会においては、教職員の⼈事異動
や学年の始業・終業、⻑期休業等を考慮した研修の開設や、実施形態の⼯夫を図る観点から、効率的な研修の在り⽅を検討しましょう。
また、学校の体制整備の状況によっては、登録研修機関となる教育委員会が、あらかじめ学校を基本研修の実施場所とすることを業務規程に位置づけたり、各学校においても、対象の教職員の研修を当該教職員の授業に⽀障がないよう設定したり、計画的な受講を可能とす
る協⼒体制の確保に努めましょう。
なお、研修終了後、「認定特定⾏為業務従事者認定証」の交付まで時間を要する場合もあることから、計画的な研修を企画・⽴案・実施するよう⼼がけましょう。

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学校での喀痰吸引等の提供の具体的なイメージ
医療関係者との連携の下で安全に実施される「喀痰吸引等」の提供

学校内における
連携体制の確保状態が急変した場合の医師等への連絡体制の整備等、緊急時に適切に対応できる体制を確保

対象者の状況に応じ、、医師の指示を踏まえた喀痰吸引等の実施
内容等を記載した計
画書を作成

学校

計画書

対象者の心身の状況に関する情報を共有する等、教職員と医師、看護職員との連携を確保・適切な役割分担を構築

医療関係者を含む委員会の設置その他の安全確保のための体制の確保（ヒヤリ・ハット事例の蓄積及び分析体制を含む。）

業務
⼿順書

学校内連携体制の下、業務の手順等を記載した業
務方法書の作成

医師
指⽰書

喀痰吸引等の実施に際し、医師の文書による指示を受けること

医師

喀痰吸引等の実施状況を記載した報告書を作成し、医
師に提出

教職員

報告書
医師

看護師

出典︓⽂部科学省

医療機関

57

学校においては、看護師と教職員が連携しながら、組織的に医療的ケアを⾏うことが重要です。
その際、各学校においては、教育委員会が策定したガイドライン等を踏まえ、①教職員と看護師との役割分担や連携の在り⽅、②医療的ケアの実施に係る計画書や報告書の作成、③
危機管理への対応を含む個別マニュアルの作成、④緊急時の対応、⑤ヒヤリ・ハット事例の共有、⑥近隣の関係機関（福祉・医療等）との連絡体制の整備などの安全確保のための措置を講じ、これらを実施要領に定めておく必要があります。
また、これらの措置を講じるに当たっては、校内に医療的ケア安全委員会を設置するなど、校⻑の管理責任の下、関係する教諭・養護教諭、看護師等、教育委員会の委嘱した学校医・
医療的ケアに知⾒のある医師等が連携し、対応を検討できる体制を構築する必要があります。
なお、既に類似の体制がある場合にはそれを活⽤するなど、効率的な運営に努めましょう。
医療的ケア安全委員会の設置や運営、個々の医療的ケアの実施に当たっては、主治医のほか、教育委員会の委嘱した学校医・医療的ケアに知⾒のある医師に指導や助⾔を求める必要があります。なお、緊急時に備え、携帯電話やタブレット端末等を活⽤した保護者を含む連絡体制を構築することも考えられます。

74

教職員が特定⾏為を実施する際の留意事項①

１）喀痰吸引喀痰吸引を実施する場合には、対象者の⽇常⽣活を⽀える介護の⼀環として必要とされる医⾏為のみを医師の指⽰に基づき⾏うものであり、安全性確保の観点から、⼝腔内及び⿐
腔内の喀痰吸引については、咽頭の⼿前までを限度とすること。なお、咽頭の⼿前までの判断を教職員が⾏うことは困難が伴うこと、咽頭の⼿前であっても喀痰吸引の実施には個⼈差があることから、主治医⼜は学校医・医療的ケアに知⾒のある医師の指⽰により挿⼊するチューブの⻑さを決めることが必要であること。
気管カニューレ内の喀痰吸引については、カニューレより奥の吸引は、気管粘膜の損傷・出⾎などの危険性があることなどから、気管カニューレ内に限ること。また、この場合においては、滅菌された吸引カテーテルを使⽤するなど⼿技の注意点について⼗分理解しておく必要があること。
2) 経管栄養
経管栄養を実施する場合、教育活動において姿勢を変えることや移動することが多くなる
ことから、⼝腔内及び⿐腔内の喀痰吸引と同様の観点に⽴って、胃ろう・腸ろうの状態に問題がないこと及び⿐からの経管栄養のチューブが正確に胃の中に挿⼊されていることの確認は、看護師が⾏うこと。
特に、⿐からの経管栄養の場合、栄養チューブが正確に胃の中に挿⼊されていることの確
認は、判断を誤れば重⼤な事故につながる危険性があることから、看護師等が個々の児童⽣徒等の状態に応じて、必要な頻度でチューブの位置の確認を⾏うことが求められること。
出典︓⽂部科学省

58

⼝腔内及び⿐腔内の喀痰吸引については、安全性確保の観点から、咽頭の⼿前までとされています。
なお、咽頭の⼿前までの判断を教職員が⾏うことは困難があることから、主治医⼜は学校
医・医療的ケア指導医に挿⼊するチューブの⻑さを決めてもらう必要があります。
また、カニューレより奥の吸引は、気管粘膜の損傷・出⾎などの危険性があることから、気管カニューレ内に限られています。この場合、滅菌された吸引カテーテルを使⽤するなど⼿法の注意点を⼗分理解しておきましょう。
続いて、経管栄養については、胃ろう・腸ろうの状態に問題がないこと及び⿐からの経管栄養のチューブが正確に胃の中に挿⼊されていることの確認は、看護師にお願いしましょう。
特に、⿐からの経管栄養の場合、栄養チューブが正確に胃の中に挿⼊されていることの確認
は、判断を誤れば重⼤な事故につながる危険性があることから、看護師にチューブの位置の確認をお願いするようにしましょう。

75

教職員が特定⾏為を実施する際の留意事項②
３）教職員が特定⾏為を⾏う場合には、認定特定⾏為業務従事者としての認定を受けている必
要があることや、その認定の範囲内で特定⾏為を⾏うこと、医師の指⽰を受けていることなど、法令等で定められた⼿続を経ておくこと。
なお、特定⾏為を休職等で⼀定期間⾏わなかった場合には、認定を受けた特定の児童⽣徒
等に引き続き特定⾏為を⾏う場合であっても、当該教職員が再度安全に特定⾏為を実施できるよう、必要に応じて学校現場で実技指導等の実践的な研修を⾏うこと。
４）保護者は、児童⽣徒等が登校する⽇には、その⽇の当該児童⽣徒等の健康状態及び特定⾏為の実施に必要な情報を連絡帳等に記載し、当該児童⽣徒等に持たせること。
５）教職員は、連絡帳等を当該児童⽣徒等の登校時に確認すること。連絡帳等に保護者から健康状態に異常があると記載されている場合は、特定⾏為を⾏う前に看護師に相談すること。

出典︓⽂部科学省
59

教職員が特定⾏為を⾏う場合には、法令等で定められた⼿続きを経て、認定特定⾏為業務従事者としての認定を受けている必要があり、また、医師の指⽰の下、実施できる特定⾏為も決められています。また、認定を受けた特定の児童⽣徒の特定⾏為を休職等で⼀定期間⾏わなかったときは、再度安全に特定⾏為を実施できるよう、必要に応じて学校現場で実技指導等の実践的な研修を受けるようにしましょう。
特定⾏為以外の⾏為についても同様ですが、連絡帳を活⽤するなどして、保護者と当該児童⽣徒の健康状態や必要な情報の共有化を図るようにしましょう。また、認定特定⾏為業務
従事者は主治医⼜は学校医・医療的ケアに知⾒のある医師に定期的な報告を⾏う必要がある
ため、特定⾏為の記録を整備しておきましょう。

76教職員が特定⾏為を実施する際の留意事項③
６）教職員は、喀痰吸引等研修（第三号研修）の基本研修及び実地研修で実施した⽅法及びその⼿順でしか特定⾏為をおこなえないため、⼿順書等の内容を順守すること。
７）教職員は、個別マニュアルに則して特定⾏為を実施するとともに、実施の際、特に気付いた点を連絡帳等に記録すること。
８）主治医⼜は学校医・医療的ケアに知⾒のある医師に定期的な報告をするため、特定⾏為の記録を整備すること。
９）特定⾏為の実施中に万⼀異常があれば直ちに中⽌し、看護師等の⽀援を求めるとともに、
個別マニュアルに則して保護者及び主治医等への連絡と必要な応急措置をとること。

出典︓⽂部科学省資料を⼀部改変
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また、認定特定⾏為業務従事者は主治医⼜は学校医・医療的ケアに知⾒のある医師に定期的な報告を⾏う必要があるため、特定⾏為の記録を整備しておきましょう。
さらに、教職員は、喀痰吸引等研修（第三号研修）の基本研修及び実地研修で実施した⽅法及びその⼿順でしか特定⾏為をおこなえないため、⼿順書等の内容を順守すること。
最後に、特定⾏為の実施中に万⼀異常があれば直ちに中⽌し、看護師の⽀援を求めるとともに、個別⼜は緊急時の対応マニュアルに則して保護者及び主治医⼜は学校医・医療的ケアに知⾒のある医師への連絡など必要な応急措置を講じるようにしましょう。

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学校における医療的ケアの実施①（１）各学校においては、看護師を中⼼に教職員が連携協⼒して医療的ケアに当たること。
（２）医療的ケア児の状態に応じ、必ずしも看護師が直接特定⾏為を⾏う必要がない場合であっても、看護師による定期的な巡回や医師等といつでも相談できる体制を整備するなど医療安全を確保するための⼗分な措置を講じること。

①医療的ケアに係る関係者の役割分担
・当該医療的ケア児が在籍する学校やその設置者である教育委員会は安全に医療的ケアを実施する
ため、関係者の役割分担を整理し各関係者が相互に連携協⼒しながら、それぞれの役割において責任を果たしていくことが重要であること。
・教育委員会や学校は、教職員や医療関係者、保護者等の役割分担を整理すること。

（教職員の役割 -⼿伝いや⾒守りの例-）
学校における医療的ケアは看護師が主となり実施されるものであるが、教職員も学校医・医療的ケアに知⾒のある医師や看護師から事前に指導を受け、酸素吸⼊等を⾏っている幼児児童
⽣徒の状態を⾒守ることや機械器具の準備や装着を⼿伝うことなどが考えられる。このような対応を⾏う場合には、あらかじめ、幼児児童⽣徒の状態の変化に対してどのような対応をとる
か、学校医・医療的ケアに知⾒のある医師や看護師と連携協⼒の下、決めておく必要がある。
出典︓⽂部科学省

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各学校においては、教育委員会による医療的ケア児の状態に応じた看護師の適切な配置の下、看護師が主となり、教職員と連携協⼒して、医療的ケアに当たることになります。
また、医療的ケア児の状態に応じ、看護師との役割分担により、教職員が喀痰吸引等を⾏う場合であっても、看護師による定期的な巡回や主治医⼜は学校医・医療的ケア指導医といつでも相談できる体制を整備するなど、各学校においては、医療安全を確保するため⼗分な措置を講じる必要があります。
さらに、学校における医療的ケアは看護師が中⼼となり実施されるものですが、教職員も学校医・医療的ケアに知⾒のある医師や看護師から事前に研修を受け、酸素吸⼊等を⾏っている児童⽣徒の状態を⾒守ることや機械器具の準備や装着を⼿伝うことなどが考えられます。
このような対応を⾏う場合には、あらかじめ、児童⽣徒の状態の変化に対して、どのような対応をとるか、学校医・医療的ケアに知⾒のある医師や看護師との連携協⼒の下、決めておく必要があります。

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学校における医療的ケアの実施②②医療関係者との関係
・学校における医療的ケアの実施に当たっては、医療の専⾨的知⾒が不可⽋であり、教育委員会や学校における検討や実施に当たっては、地域の医師会、看護団体（訪問看護に係る団体を含む。
以下同じ。）その他の医療関係者の協⼒を得て、⼩児医療や在宅医療などの専⾨的知⾒を活⽤すること。
・看護師及び認定特定⾏為業務従事者である教職員が医療的ケアを⾏うには、医師の指⽰が必要であること。
・教育委員会においては、医療的ケアや在宅医療に知⾒のある医師を学校医として委嘱したり、特に医療的ケアについて助⾔や指導を得るための医師（医療的ケア指導医）を委嘱したりするな
ど、医療安全を確保するための⼗分な⽀援体制を整えること。

③保護者との関係
・学校における医療的ケアの実施に当たっては、保護者の理解や協⼒が不可⽋であること。
・医療的ケア児の健康状態、医療的ケアの内容や頻度、想定される緊急時の対応などについて、あらかじめ保護者から説明を受け、学校で実施可能な医療的ケアの範囲について双⽅で共通理解を図ることが必要であること。この過程において主治医や教育委員会の委嘱した学校医・医療的ケ
ア指導医等を交えることも有効であること。
出典︓⽂部科学省

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学校における医療的ケアの実施に当たっては、医療の専⾨的知⾒が不可⽋です。
教育委員会や学校における医療的ケアの検討や実施に当たっては、地域の医師会、看護団
体（訪問看護に係る団体を含む。）その他の医療関係者の協⼒を得て、⼩児医療や在宅医療などの専⾨的知⾒を活⽤するようにしましょう。
また、看護師及び認定特定⾏為業務従事者が医療的ケアを⾏う場合には、医師の指⽰が必要です。学校には、基本的に常駐する医師が存在しないので、あらかじめ主治医から指⽰書の提供を受けたり、主治医から学校医⼜は医療的ケアに知⾒のある医師が情報提供を受け、看護師や認定特定⾏為業務従事者である教職員に指⽰を⾏うなどの体制整備が求められます。
このような体制を整備するには、教育委員会においては、医療的ケアや在宅医療に知⾒のある医師を学校医として委嘱したり、特に医療的ケアについて助⾔や指導を得るための医師を委嘱する必要があります。
また、学校における医療的ケアの実施に当たっては、保護者の理解や協⼒が不可⽋です。
当該児童⽣徒の健康状態、医療的ケアの内容や頻度、想定される緊急時の対応などについて、
あらかじめ保護者から説明を受けて、学校で実施可能な医療的ケアの範囲について双⽅で共通理解を図る必要があります。また、この過程において主治医や学校医・医療的ケア指導医を交えることも有効です。

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4-6学校における⼈⼯呼吸器使⽤に関して

学校における⼈⼯呼吸器使⽤に関する⽇本⼩児神経学会のガイド①
１）⼈⼯呼吸器使⽤児童・⽣徒の学校での受け⼊れについては、ガ
イドを使⽤して情報収集し、それに基づいて個別・具体的に協議を進める。各地域において、校⻑、教育関係者だけでなく、専⾨的な知識を持つ医療関係者も交えた協議会を設置し、最終的な判断は、その協議会において個別の児童・⽣徒ごとに⾏うことを原則とする。
２）⼈⼯呼吸器療法（気管切開下の侵襲的呼吸器、⾮侵襲的呼吸器の両者を含む）を必要とする児童・⽣徒も、家庭で安定した⽣活が⾏われていれば、⼦どもの精神的⾃⽴と社会参加の可能性を拡げていくためにも、できる限り家族が付き添うことなく特別⽀援学級へ通学できることを⽬指す。
出典︓2018年3⽉13⽇

⽇本⼩児神経学会「学校における⼈⼯呼吸器に関するガイド」

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学校における⼈⼯呼吸器使⽤に関して、⽇本⼩児神経学会が提案している「学校における⼈⼯呼吸器に関するガイド」から⼤切な点をいくつか紹介します。
第⼀に⼈⼯呼吸器使⽤児童・⽣徒の学校での受け⼊れについては、ガイドを使⽤して情報収集し、それに基づいて個別・具体的に協議を進めます。各地域において、校⻑、教育関係者だけでなく、専⾨的な知識を持つ医療関係者も交えた協議会を設置し、最終的な判断は、その協議会において個別の児童・⽣徒ごとに⾏うことを原則とします。
第⼆に⼈⼯呼吸器療法（気管切開下の侵襲的呼吸療法、⾮侵襲的呼吸療法の両者を含む）を必要とする児童・⽣徒も、家庭で安定した⽣活が⾏われていれば、⼦どもの精神的⾃⽴と社会参加の可能性を拡げていくためにも、できる限り家族が付き添うことなく特別⽀援学級へ通学できることを⽬指すことが、⽇本⼩児神経学会のガイドでは⽰されています。

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学校における⼈⼯呼吸器使⽤に関する⽇本⼩児神経学会のガイド②
３）⾃発呼吸の有無、呼吸不全の程度、知的障害の有無、喉頭気管分離の有無、呼吸補助療法の要否、必要とする吸引回数、急変のリスクなどに関しては、個別性が⾼いので、個々の児童・⽣徒の状況を慎重にチェックして受け⼊れ⽅法を決定する。評価の際には、⼦どもの状態だけではなく、各⾃治体におけるケアの整備状況をも考慮する。（各⾃治体は学校におけるケア体制の整備に努める。）
本ガイドのチェック項⽬は各⾃治体が個別に評価する上での参考項⽬としてあげたものであり、全項⽬を整備しなければならないということではない。

出典︓2018年3⽉13⽇

⽇本⼩児神経学会「学校における⼈⼯呼吸器に関するガイド」
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第三に⾃発呼吸の有無、呼吸不全の程度、知的障害の有無、喉頭気管分離の有無、呼吸補助療法の要否、必要とする吸引回数、急変のリスクなどに関しては、個別性が⾼いので、個々の児童・⽣徒の状況を慎重にチェックして受け⼊れ⽅法を決定します。評価の際には、⼦どもの状態だけではなく、各⾃治体におけるケアの整備状況をも考慮します。（各⾃治体
は学校におけるケア体制の整備に努める。）
本ガイドのチェック項⽬は各⾃治体が個別に評価する上での参考項⽬としてあげたものであり、全項⽬を整備しなければならないということではありません。

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学校における⼈⼯呼吸器使⽤に関する⽇本⼩児神経学会のガイド③
４）基本的には、各学校・地域で実施されている医療的ケアの実施⼿順（申請、指⽰書、校内での検討、研修、医療的ケアの実施等）に
従って運⽤するが、必要があれば、⼈⼯呼吸器使⽤児童⽤の書類を別途追加する。
５）通学や学外活動について、⼈⼯呼吸器を使⽤する場合は、他の医療的ケアを必要とする児童・⽣徒と⽐べて慎重な対応を必要とする点を考慮しつつ、将来、すべての希望する児童・⽣徒において通学・学外活動が可能となる⽅向を⽬指す。
６）災害時の対応についても、各⾃治体において体制整備が必要である。
今回は、⽇常場⾯を想定したガイドを提⾔するが、今後、災害時における対応、体制整備についても議論を進めていく必要がある。
出典︓2018年3⽉13⽇

⽇本⼩児神経学会「学校における⼈⼯呼吸器に関するガイド」

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第四に基本的には、各学校・地域で実施されている医療的ケアの実施⼿順（申請、指⽰書、校内での検討、研修、医療的ケアの実施等）に従って運⽤するが、必要があれば、⼈⼯呼吸器使⽤児童⽤の書類を別途追加します。
第五に通学や学外活動について、⼈⼯呼吸器を使⽤する場合は、他の医療的ケアを必要とする児童・⽣徒と⽐べて慎重な対応を必要とする点を考慮しつつ、将来、すべての希望する児童・⽣徒において通学・学外活動が可能となる⽅向を⽬指します。
第六に災害時の対応についても、各⾃治体において体制整備が必要です。今回は、⽇常場⾯を想定したガイドを提⾔します。今後、災害時における対応、体制整備についても議論を進めていく必要があります。
巻末にある「学校における⼈⼯呼吸器に関するガイド」のチェックリストを参考にご覧ください。（出典︓2018年3⽉13⽇ ⽇本⼩児神経学会）

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第I章 重度障害児・者等の地域⽣活等に関する講義

コラム

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コラム

信頼の「チーム学校」①
私は⼩学部4年⽣の児童を担任してい院の看護師から、研修を毎回受けて、担ました。私の担任をしていた児童は、刻当する児童・⽣徒の、吸引や注⼊を必死

み⾷の給⾷を⼝から⾷べていましたが、刻み⾷を飲み込むと同時に、毎回むせてに学びました。時には、隣接していた病院に泊まり、夜勤の病院実習にも参加し咳き込んでいましたので、⼀年間かけて、 ました。最初、担任をした児童の⼝腔内保護者にもお話をして、経管栄養による の吸引の実施は、⼿が震えたことを今で注⼊と吸引の2つの医療的ケアを申請しも思い出します。

ていただきました。当時は、指導医と病

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コラム

信頼の「チーム学校」②
全てが終了した後、私は安堵感と嫌悪から⼦供たちと⼀緒に頑張って⾏こう

感で思い切って、職員室にいた先輩の先ね。」と、私を励ましてくれました。

⽣⽅に「怖いんです。」と、正直に話をしました。その時、先輩の先⽣から意外な⾔葉がありました。「先⽣、僕もこわいよ。吸引するときは、今でも緊張する

チームアプローチによる指導体制（例）（例）

よ。」と、⾔っていました。私は「そうか、このベテランの先⽣も⼿が震えることがあったんだ。」と、少しホッとしたことも覚えています。その後、「でも、先⽣。吸引をした後、〇〇くんが、リラックスしてにっこりと笑顔で僕の顔を⾒るんだ。その笑顔を⾒ると『先⽣、ありがとう︕』って⾔っているように思えるんだ。だから、先⽣、ゆっくりで良い
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コラム

信頼の「チーム学校」③
私たちは医師でも看護師でもありませ

学校の看護師、あるいは指導医のドクん。⼤学の教員養成課程では、医療的ケ

ターを信頼して、⾃分の思いを話してほアについて、学ぶチャンスはありませんでした。現在、訪問学級で学校に通えなしいと思います。皆さんの周りは素晴らしい⽅々です。そして、あなたも「チーい⼦供たちも含めて、全ての⼦供たちは、 ム学校」の⼤切な⼀員です。素晴らしい「学校に通学して、友達や先⽣と学びた チームを作っていただきたいと強く願いい。」と、思っています。その願いを叶ます。周りの⽅々の信頼があることによえるために、より安全と安⼼を基盤に学校と医療とが連携して、現在の第三号研修が実施されています。本⽇、研修を受り、児童・⽣徒の安全を確保し、より良い教育が提供できる

講されている⽅々の中で、これから実際に医療的ケアを実施する時、もしかしたと信じます。
皆さん、頑張ら⼿が震えて、「こわい︕」「難しい︕」と思うかもしれません。そのようってください。

な時は素直に、周りの先⽣⽅（教員）や69

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