●医学・医療安全の科学――［ II ］医療安全の課題

2．大学病院における医療安全の取り組み
原田

賢治＊

近年の医療事故訴訟数増加は，医療事故の数の増加だけでなく，医療従事者・医療機関への患者の信頼が弱まり「訴訟を引き起こしやすい関係」となっていることが関与していると考えられる．この社会背景のもとで，大学病院は危険性の高い先進的な医療を実施しながら，同時に高度な安全性確保の要求に応えていかなければならない．
組織として医療安全体制を構築する際に，「人間の努力だけではエラーを完全に防ぐことはできない」という認識が不可欠である．当院でも，事例レポートを集め，メール・WEB・会議・講習会等さまざまなかたちで情報を伝え，危険性の高い行為の手順書を充実し，指差呼称など基本的確認行為を徹底する等の「人による対策」を行う一方で，より安全な医療機器の導入，薬剤処方システムの自動警告表示，リストバンド・バーコードや無線携帯端末の活用等の「システムとしての対策」を行っている．また医師の勤務体制を引継チーム制とし，方針の標準化，情報交換の促進，診療記録の充実によって医療の質を高めることを試みている．
事故をゼロにすることは難しいが，事故から訴訟への進展が，医療従事者側と患者側との信頼関係によって防止される場合がある．そのためには，インフォームド・コンセントによって，患者側に必要な情報を提供し，医療に積極的に参加してもらうことが大切である．その際に，医療行為の危険性についても十分に納得を得る必要がある．当院でも何をどのように説明をするかのガイドラインが作成されていたが，現実には個々の医師が自分なりの工夫で説明を行っていた．この状況では，同じ診療科の中であってさえ，説明の詳しさ・わかりやすさにばらつきが大きい．そこで，個々の医師が行ってきた説明の工夫を，病院全体でコンピュータファイルとして蓄積し，よい部分は再活用し，悪い部分は改良を積み重ねていく，という取り組みを始めている．
安全な医療の実現のために，さまざまな試みを行いながら改革を続けていくことが重要である．

A system approach to patient safety in a university hospital
KENJI HARADA Risk Management Office, University of Tokyo Hospital
はらだ・けんじ：東京大学医学部附属病院医療安全管理対策室長．
昭和62年東京大学医学部卒業．同年東京大学医学部附属病院内科．
平成13年文部科学省医学教育課．
同年スタンフォード大学内分泌代謝内科．平成16年現職．主研究領域／医療安全．高脂血症．糖尿病．
＊

Key words

医療事故調査報告書
安全マニュアル
研修必修化
インフォームド・コン
セント医学・医療安全の科学 35

はじめに
ここ数年，医療事故訴訟は急速に増加してた．軸を引き戻し中に空気が入った状態と，造影剤入りの新しいシリンジと取り替えた状
態は，外見上区別がつきにくかった．

いる（たとえば損害賠償請求訴訟（民事訴訟）

この事故の後，シリンジの軸を引き戻さず新受件数は平成 3（1991）年 356 件，以後毎年に捨てる，という取り決めとした．また，検増加し平成 15（2003）
年 987 件）
．この増加は，査のマニュアルを作成し，引き継ぎ手順や役医療事故の数の増加だけでなく，医療従事割分担を明文化した．

者・医療機関への患者・ご家族からの信頼が

2）急速輸血ポンプによる空気注入事故（1）

弱まり「訴訟を引き起こしやすい関係」となっ当院における造影 CT 検査における空気注ていることが関与していると考えられる．さ入事故の 1 週間後に，大阪大学において急速らに医療事故に関する報道も連日のように行輸血ポンプによる空気注入事故が起こった．

われ，医療従事者・医療機関は，患者・ご家

当初の報道では，気泡センサーのアラームが族に対してだけでなく，社会に対しても説明鳴らなかった（故意に切られていたのか，手を行うことが求められている．

違いで切れてしまったのか，機械の不調かはこのような背景において，医療安全の推進における大学病院の役割は大きいと考えられ不明）ことが，大きな要因であったとされていた．

る．大学病院は，（1）一般臨床においてそのこの事例と類似のことが当院で起こらない地域の基幹的役割を持ち，（2）研究領域を含ようにするため，当院の急速輸血ポンプの調む最先端医療という潜在的に危険性の高い診査が行われ，当院の急速輸血ポンプは気泡セ療を行い，かつそれと並行して，（3）経験のンサーを切ることができない機種であるこ少ない研修医や学生の教育を行う場であり，と，全ポンプの点検によって気泡センサーに（4）職員の異動が多い職場である．このよう問題がないことが確認された．

な多重の役割・性格を併せ持つことによる危

3）急速輸血ポンプによる空気注入事故（2）

険性がある一方で，大学病院は医療安全にお当院の急速輸血ポンプ気泡センサーについいても高い水準を持つことが社会から期待さて，前述のように事故予防対策が行われていれている．大学病院における医療安全への取たが，平成 15 年 9 月に当院において急速輸り組みとして，東京大学医学部附属病院の実血ポンプにより空気が注入されるという事故例を紹介したい．

が発生した．
この事故の要因としては，（1）Y 字型（ふた1．事例とその対策また）の輸血回路が使われており，その一端の閉鎖がクランプだけに依存しており，そこ

1）造影 CT 検査における空気注入事故

から空気が入った，（2）気泡センサーが Y 字平成 15 年 3 月，当院において造影 CT 検査型輸血回路の輸血バッグ側に一時的に取り付の際に造影剤自動注入器を用いて造影剤を注けられていた，（3）ポンプの流速がきわめて入すべきところ，誤って空気約 80 mL を注入高速に変更された，（4）回路の状態が十分にするという事故が起こった．
この事故の当時，観察されなかった，という 4 項目がある．こ

造影剤のシリンジを使い切った後，中の軸をの 4 項目すべてが重なって起こったために注入器の力で引き戻してからはずし，軸と外事故となったが，このうちどれか一つでも起筒を分けて捨てるということが行われていこらなければ事故にはならなかった，と考え

36 第 127 回日本医学会シンポジウム

図1

安全対策の具体例

られる．

らに，診療科の勤務体制や研修医・学生の教このような状況を説明するモデルとして，育体制についても見直しと変更が行われた．

「スイスチーズ・モデル」
が用いられる．危険さらに，一般的対応として，リスクの高いを防ぐための個々の障壁は不完全であるが，医療行為について手順の見直し，各部署・各多くの場合その役割が補い合って機能し，常職種におけるマニュアルの充実，病院全体のに存在する潜在的危険は事故に至る前に防止

医療安全ポケット・マニュアルの作成，「研修される．たとえば，人間の注意力が集中でき医が単独で行ってよい行為，いけない行為」のる範囲は限られているが，その不足分を補う

明文化，インシデント・事故の分析と全職員ようにアラームやセンサーが設置されているへの周知，事故調査報告書の説明会，安全手と，より広範な危険が阻止できる．しかし，順の遵守・安全文化の定着のための各診療科

いくつかの危険防止障壁の抜け穴が重なったへの「出前研修」，実地調査（ラウンド），メー場合には，潜在的危険が現実の事故となる，ルや WEB の活用等を行っている．というモデルである．

4）急速輸血ポンプによる空気注入事故（3）

この事故のあと，改善策として（1）Y 字型

東京大学で急速輸血ポンプによる空気注入回路の両端に必ずバッグをつけておくことを事故が起きた 3 週後，3 月に起こった大阪大ルールとし，（2）気泡センサーが患者側にし学における空気注入事故の最終報告書が，イかつけられないようにセンサーのコードを固ンターネット上に公開された．この報告書の定し，さらにセンサー自体に「患者側に取り情報によると，大阪大学の事例においても，付けること」と注意書きを取り付け，（3）ポアラームが鳴らなかったことだけでなく，引ンプの流速表示が mL!
分であること（普通のき継ぎが不十分であったことも，事故の原因

ポンプは mL!
時間）を明示し，（4）ポンプ操として非常に重要であったことがわかった．

作を指導医のみが行うこととした（図 1）．さ事故の当時，大阪大学では，ポンプを停止す
医学・医療安全の科学 37図2

患者確認の注意喚起

る前に回路を大気に開放とし，返血が終了したのちポンプを停止する，ということが行われていた．この事故事例においては，回路の開放後引き継ぎが行われたが，ポンプの終了過程にあり回路が大気に開放されていることが伝わらず，ポンプが停止されなかった．
東京大学でも，作業を中断することの危険性を周知し，さらにやむを得ず作業を中断する場合には，他の人に中断中であることが明確にわかるように貼っておくシールを各診療
図3

部署に配備した．

薬剤の濃度表記

5）輸血における患者確認
本院の病棟では，輸血時の患者確認の際に，無線 LAN によるバーコードリーダーでリス確認を行うことをルール化した（図 2）．点滴トバンドとの照合が行われている．この無線の注意喚起の効果はまだ明らかではないが，LAN システムは外来にはなかったが，7 月かポータブル X 線撮影における同様の注意喚

ら外来の 3 つの部署（診療科共通の化学療法

起は極めて有効であるという結果が出てい室，内科処置室，小児科処置室）で無線 LANる．

を使えるようにした．さらに従来はバーコー

6）濃度・単位

ドによる患者確認は輸血のみであったが，一薬剤の濃度や単位についての間違えが繰り般の輸液においても使用できるように，シス返し起こっている．これに対して，指示書にテムを改良した．

おける濃度表示の改善をすすめている．さらまた，作業の際視野に入るような場所に注にリドカインなど危険な薬剤については，濃意喚起の表示を行い，作業の最終段階での再度だけでなく，1 アンプルあたりの薬剤量の38 第 127 回日本医学会シンポジウム

図4

院内感染への対策

内科総合チーム
チーム管理医（アテンディング）
主治医
（チーフ）
担当医
（シニア）
研修医

各診療科専門チーム

専門チーム
リーダー

A

C1

C2

SR1

SR2

R1

R2

CF

専門医

CR

専門チーム
担当医

総合内科病床図5

内科系診療科の新体制情報を表示した（図 3）．

しかし，手指の消毒は徹底されているとは言

7）院内感染への対策い難い．この状況を改善するために，診療科

当院では，すべての病室の入り口に，速乾ごとの手洗い実習が行われた．また他院の院式擦式手指消毒剤と消毒方法のポスターが設

内感染の事例を全職員向けメールで紹介し，置されており，入室時・処置の前後には必ず注意喚起を行った．

手指の消毒をすることとなっている（図 4）．
医学・医療安全の科学 39

なりの工夫で説明を行っていたため，同じ診2．内科系診療科の新体制療科の中であってさえ，説明の詳しさ・わかりやすさにばらつきが大きい．そこで，個々

平成 16 年度から 2 年間の研修期間が必修の医師が行ってきた説明の工夫を，病院全体となり，その期間のうち第 1 年次に 6 カ月のでコンピュータファイルとして蓄積し，よい内科研修を行うこととなった．この限られた部分は再活用し，悪い部分は改良を積み重ね期間に広範囲の経験目標を達成するために，ていく，という取り組みを始めている．また，東大病院では，平成 16 年 6 月から内科を総説明の際に看護師が同席し，情報が理解され合病床とし指導体制を再編成することとしたことを確認するようすすめている．

た．
直接病棟を担当するのは，総合内科（プラおわりにイマリ）チームである．基本として，研修医

医療安全への取り組みについて，現在進行

2 名， 担当医（シニア）
2 名， 指導医（チーフ，中のものも含めて実例を紹介した．安全な医助手クラス）2 名，チーム管理医（アテンディ

療の実現のためには，今後もさまざまな試み

ング）
1 名でひとつのチームを編成し（図 5），を行いながら改革を続けていくことが重要で総合内科病棟を担当する．一方，専門診療科あると考えられる．

は，コンサルト・チームをつくり，総合内科チームと連絡をとりながら診療を進める．
総合内科チーム医師の勤務体制を引き継ぎ制とし，専門診療科チームとの連携を行うことで，方針の標準化，情報交換の促進，診療記録の充実によって医療の質を高めることを試みている．その際に，診療記録等の記載や引き継ぎによる情報の相互伝達を十分に行うことが，医療安全の面から不可欠である．

〔文献〕
1）李 啓充：アメリカ医療の光と影．医学書院，東京，
2000.
2）国立大学医学部附属病院長会議編：医療事故防止のための安全管理体制の確立に向けて［提言］―事故を未然に防ぐ方策から事故後の対応策のガイドライン．日本総合研究所，東京，2001.
3）和田仁孝，前田正一：医療紛争―メディカル・コンフリクト・マネージメントの提案．医学書院，東京，2001.

3．インフォームド・コンセントの充実

質

事故をゼロにすることは難しいが，事故か

疑

応

答

ら訴訟への進展が，医療従事者側と患者側との信頼関係によって防止される場合があ1〜3）る座長（永井） どうもありがとうございまし．そのために，インフォームド・コンセ

た．最初の CT の例を補足させていただきまントによって，患者側に必要な情報を提供し，すと，受け持ちを交代したわけではなく，フィ医療に積極的に参加してもらうことが大切でルムを取りに行っている間に，研修医がもうある．その際，医療行為の危険性についても次のセットがしてあると思って，造影剤を入十分に納得を得る必要がある．

れてしまったということです．

当院でも何をどのように説明をするかのガ松田暉
（日本医学会幹事） 私が阪大病院イドラインが作成され，書式の整備が行われ長のときのものが出ていて，しみじみと思いていた．しかし，実際には個々の医師が自分出していました．
ご紹介いただいたとおりで，40 第 127 回日本医学会シンポジウム

急速輸血ポンプから空気が入ったのですが，難しいかなと思いました．ジェネラルリスク

あのときは麻酔科の担当教授がすぐ日本麻酔マネジャーの方が見られたら，また違う視点科学会にも連絡して，ほかの大学でも同じよがあるかもしれません．そんな印象で聞かせうなことがないようにと対応されていたと思ていただきました．

います．われわれの事故調査報告が，患者さ

出月康夫（日本医学会副会長） 私が東大にんとのことがあってなかなか公表できなかっおりましたときと比べると，ずいぶん改善さたのですが，もっと早く公表できていれば東れているなという印象を受けました．先ほど大の事故は起こらなかったかなという気もしの麻酔医と手術の関係ですが，全国レベルでます．

見ると，日本で行われている手術を全部，麻あのとき調べていてわかったのは，機械に酔プロパーの先生が麻酔をかけなくてはならフェイルセーフ機能があっても，使うほうがないということになったら，手術できないわ

その機能を全部切って特別な使い方をするこけです．東大病院の場合には麻酔医の先生方とがあるということです．また二人で対応しもかなり多いので，1 対 1 の対応ができていているときに，もう一人がやってくれるだろると思いますが，先ごろ問題になった事故（慈うと思って，私はここまでというように，チー

恵医大青戸病院）を見ますと，麻酔専門医がム医療における責任の取り方に若干問題が並行して行われている複数の手術の管理をしあったようです．て，研修医が麻酔をしている．それが日本のわれわれ心臓外科はチームで指示系統が一般的な現実だろうと思います．

はっきりしていますが，麻酔科はその日の手大学病院であればかなり改善できると思い術全体を見ておられる方がいて，担当がいて，ますが，一般病院の手術を考えると，なかなその下に中堅がいて，研修医というチーム医かそこまでは麻酔医手当てができないという療になっています．この人の麻酔は誰の責任現実があります．そうした問題は厚生労働省かといったときに，みんなが分担しているとや学会がイニシアティブを取って，方向を示いう気があったわけです．私は麻酔科にそれしていただきたい．そんなに簡単には解決では変えてくださいとお願いしました．機械もきないかもしれませんが，そうでないと，手大事ですが，チーム医療におけるの責任の取術という非常にリスクの高いものを行っていり方とお互いの意思の疎通という基本的なとる外科サイドの人間としては大変心配なこところで問題があったかもしれません．

です．その点はどのようにお考えですか．

も う 1 点，病 院 長 の と き に リ ス ク マ ネ原田

本当に難しいと思いますが，東大病ジャーの方々とよく話しましたが，インシデ院の場合は麻酔科の努力で対応していただいントは多数出てきます．毎月聞いていましたているというレベルです．ただ，東大病院もが，24 カ月経ってもあまり減らず，しかも同臓器別あるいは専門分野別になってから，各じことが頻繁に出てきます．インシデントを部分でレベルが高まったということがありま発表してみなさんに注意を喚起しても，防止す．これはその中だけでレベルが高まって，策のところでうまくいっていないのではとほかのところが一緒に上がってこられないと言ったら，担当の中島先生から「やっていまいう意味合いがあるのかもしれません．

す」と反論されました．インシデントを見な

全国的にどのように対応していくかについがら，ここはというところを徹底するというては，本日お話しした，ふたまたの回路の危予防策は，日本の大きな病院のシステムでは険性については，日本麻酔科学会のホーム
医学・医療安全の科学 41

ページで以前から紹介されていました．しかかけているのが実態です．

し当院では，それを十分に活用していなかっ

しかも，大学病院は特にそうですが，これたということです．学会でのリスクマネジメから手術件数を増やさないと生き残れない時ントに関する取り組みに期待したいと思って代になってきています．その中でどう麻酔医います．

を育て，どうリスク管理をしてもらうか，元々

武澤純（名大） いま全国の麻酔症例の半持っているプロフェッショナリティを出して分くらいしか，麻酔医がかけていません．しもらうか．
その工夫をしないと，せっかく持っかも麻酔医の数はそんなに増えていない．まている資産を全部使い果たして，疲れ果ててた麻酔医が集団で辞めているということがあ

みんな麻酔医が辞めていってしまいます．日

ります．麻酔医の処遇を改善しないと，先ほ本の外科はいつまでも危険な状態で手術を続

ど出月先生がおっしゃったように，日本の外けないといけない状況があると思うので，構科医は麻酔医のいない非常に危険な状態で手造的な問題を何とか改善したいと考えていま術をしなければいけなくなります．米国を見す．本当は「麻酔科学会，もっとがんばれ」とますと，麻酔医は麻酔の性格からいつもリス言いたいのですが，麻酔科学会もそういうこクに向き合って医療をする人たちですから，とをあまり言いません．だからこうした認識リスク管理の能力が相当高いと思います．とをみなさんで持っていただければ，もう少しころが日本では，そのリスク管理能力を果た基盤ができるのではないかと思います．

すことができない状況に追い込まれて麻酔を42 第 127 回日本医学会シンポジウム

座長

どうもありがとうございました．