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島根医学
巻0〜
3頁 ()*)012+ *032 30!"#$%&'()
みず

たにかず

のりたにうらたかひと水 谷谷 浦和 典*)
隆 仁))

まつばらたじま松田たけし))原毅

よし島 義ひら平はらのり原 典ゆき))

幸つぐ証))

キーワード：特発性食道破裂, 大網被覆術"#

特発性食道破裂は比較的まれな疾患であるが, 特異的な症状に乏しく, 初期治療の遅れは致命的となる｡ 特発性食道破裂の確定診断には食道造影が最も信頼性が高いが, 造影45でも診断は可能で, より迅速に多くの情報を得ることができる｡ 症例は
代男性で,飲酒後の嘔吐に引き続いて左肩痛と左側腹部痛を認めた｡ 発症6時間半後の造影 45で縦隔気腫と食道周囲軟部組織の肥厚を認め, 特発性食道破裂と診断した｡ 発症から7時間で手術に臨み, 破裂部を一期的に縫合閉鎖して大網を被覆した｡ 術後に膿胸を認めたが胸腔内に留置したドレナージチューブにより保存的に加療しえた｡ 特発性食道破裂は症例数が少なく, エビデンスレベルの高い治療法はないが, 所見によっては保存的治療も選択肢のひとつとなる｡ 本症例における術式の妥当性と保存的治療の可能性に関して, 文献的考察を加え報告する｡

  年, ドレナージ法の工夫や内視鏡的治療の進歩により, 保存的治療が選択される機会が増えつつあ

特発性食道破裂は, 急激な食道内圧の上昇によるが, その適応に関しては慎重に検討すべきであり食道壁の全層に損傷をきたす疾患である｡ 比較る｡ 今回, 早期に診断し, 胸腹連続切開下に一期的稀な疾患であり, 診断に難渋することも多いが,的な縫合閉鎖と大網被覆を行うことで良好な結果治療が遅れると縦隔炎や膿胸, 敗血症などの重篤を得た症例を経験したので報告する｡な合併症を起こしうる致命的な疾患でもある｡ 近$%&'()*+,./012-34%56*) 島根大学医学部附属病院卒後臨床研修センター)) 同 消化器総合外科
連絡先：〒0&8.
3*出雲市塩冶町.08*
島根大学医学部附属病院卒後臨床研修センター!
症例：
代男性
主訴：左肩痛および左側腹部痛
現病歴：送別会でビールを本飲んだ後, 嘔気が!4B (0!G;<=> ? !@? A)
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あり, 一度嘔吐した｡ その直後から, 左肩と左側腹部に痛みが出現｡ 痛みは次第に増強し, 発症から時間後に自家用車で家族に連れられて当院救急外来を受診した｡ 受診時には嘔気はおさまっていた｡ 吐物に血液の混入は認めなかった｡
既往歴：痛風, 胆嚢腺筋腫症, 尿蛋白陽性
受診時バイタル：体温 !
"!℃, 脈拍 !
#$%&', 血圧 ()$#*%%+,, -./)01％
身体所見：左側腹部に圧痛を認めたが, 腹膜刺激

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症状はなかった｡ また頸部・胸部に皮下気腫は認めなかった｡
病歴と身体所見より, 特発性食道破裂を含めた上部消化管穿孔, 気胸, 肺塞栓症, 急性冠症候群,急性大動脈解離等を鑑別に挙げ, 心電図, 血液検査, 画像検査を施行した｡
血液検査所見：白血球数 ()23
4
4$μ5と軽度の上昇を認めるほかは, 明らかな異常所見は認めなかった｡ 678は 4") %,$95であった (表)｡
心電図：洞調律で, 明らかな -:変化はなかった｡
腹部超音波検査所見：腹水はなく, 胆嚢に緊満は発症からH時間後に撮影した胸腹部単純 6:｡
下部食道壁の肥厚と後縦隔の気腫を認めた｡

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1 0698 +0なかった｡ 膵臓はやや描出不良ではあったが, 明手術となった｡

らかな腫大や辺縁不整はなかった｡ 胃・十二指腸

手術所見：体位は右半側臥位とし, 左第$肋間開に浮腫所見は認めなかった｡

胸および臍上部までの上腹部正中切開による左胸時間後の胸腹部単純 で腹連続切開にて手術を開始した｡ 胸腔内には少量下部食道の壁肥厚と縦隔気腫を認めた (図!−ａ,の混濁した血性胸水を認めた｡ 縦隔胸膜には高度ｂ)｡ ボルタレン坐薬で鎮痛得られず, 発症"時の発赤を認めたが, 損傷はなかった｡ 変色した縦間半後に胸腹部造影 を施行したところ, 縦隔隔胸膜を切開すると食物残渣で汚染された縦隔が画像所見：発症

気腫の増悪と左側優位の両側性胸水貯留を認めた(図 −ａ, ｂ)｡ 同時に撮影した単純胸部Ｘ線検査でも縦隔気腫と胸水が確認された (図")｡以上の所見より胸部下部左側の特発性食道破裂の診断で外科紹介となり, 発症後#時間後に緊急#!"発症から"時間半後の胸腹部造影 ｡
下部食道周囲の軟部組織の肥厚と後縦隔の気腫の増悪を認めた｡
左側優位の胸水貯留を認めた｡

発症"時間半後の胸部単純Ｘ線撮影｡
縦隔気腫および左胸水を認める｡

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変色した縦隔胸膜を切開すると汚染された縦隔が露出された｡

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下部食道を剥離したところ下部食道左側に !
" 程度の穿孔部位が同定された｡
粘膜の裂創範囲を確認しながら全層一層縫合を行った｡

経裂孔的に大網被覆を行った｡
ドレナージチューブは肺尖部, 左横隔膜上部, 縦隔に留置した｡

確認された (図)｡ 胸腔側から食道壁を確認し,定した (図')｡ 胸腔内を十分に洗浄した後, ド経裂孔的に下部食道を剥離したところ, 下部食道レナージチューブを左肺尖部, 左横隔膜上部, おの左側壁に縦走するよび縦隔に留置し手術を終了した｡!
" 程度の穿孔を認めた｡

外膜側に加えて粘膜側の裂傷範囲も確認しながら術後経過：術後((日目の胸腹部造影 )* (図+)穿孔部を #$%吸収糸を用いて全層一層の単結節縫で, 穿孔部近傍の縦隔内と左胸腔内に膿瘍形成を合により針で閉鎖した (図&)｡ 引き続いて,認めたが, 保存的加療にて軽快した｡ 術後(,日目

大網を経裂孔的に挙上し, 穿孔閉鎖部に被覆, 固に施行した食道造影では僅かに "./01
234を認!
術後((日目の胸腹部造影 )*｡食道穿孔縫合部から左背側肺底部に連続するように膿瘍を形成し, その周囲に無気肺を認めた｡ 右側胸水はやや増悪していた｡

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術後(,日目の食道造影｡
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234 (縫合不全) を認める｡

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A "33F !0めた (図)｡ 同日から経口摂取を開始し, 術後を診断する手がかりとなる｡ 一方, 腹部食道破裂!
日目に退院となった｡

例であれば横隔膜下の 8'&&)9'が手がかりとなる

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が, 胃十二指腸穿孔やその他の腸管穿孔との鑑別は困難で, 胸腹部いずれの食道破裂であっても胸'()*+,&'-)).&
特発性食道破裂は"#$年に %&

部単純Ｘ線検査による穿孔部位の特定は難しい｡

により最初に報告された稀な疾患である｡ 食道破

穿孔部位を診断する上で最も確実な検査は食道造裂の原因としては医原性が!
"％と最も多く, 特発影検査であるが, 造影時の食道内圧上昇に伴い穿性は"/％と少ない")｡ しかし, 特発性食道破裂は孔部が拡大する危険性がある｡ 本症例では造影食道破裂の中で最も死亡率が高く, その要因は診56で下部食道の壁肥厚とその周囲の縦隔気腫を断の遅れとされている｡ 報告によって異なるが,認めたこと, 左側優位の胸水を認めたこと, 穿孔

初診時の正診率は01〜/1％で, 死亡率は#23〜01の好発部位が下部食道左壁 (732$％)$)であること％と報告されている )｡ また発症から $時間以内を考慮して, 食道造影検査を行わずに手術に臨んに治療が開始されない場合, 死亡率はおよそ4倍だ｡になるとされている")｡

本症例では胸腹部連続切開で手術を行った｡ こ

特発性食道破裂の初期症状である胸痛などは多のアプローチ法は, 胸部上部〜腹部のいずれの食くの場合, 突然発症する｡ 従って, 心筋梗塞や肺道破裂であっても対応することができる｡ 腹部食塞栓症などの心血管系疾患を疑って精査が進めら道破裂が強く疑われる場合は腹部からのアプローれることが多い｡ 特発性食道破裂はその頻度が低チのみでも破裂部を修復することは可能であるが,いこともあって鑑別に挙がりにくく, 診断確定ま本症例の様に胸部に明らかな縦隔気腫や胸水貯留でに時間を要すことになり, 治療開始が遅れる要を認める症例では胸腔内操作が必要となる｡ 画像因となる｡ 本症例では飲酒・嘔吐後に発症した左上, 縦隔気腫や胸水に左右差がなく, 穿孔部位が肩痛と左側腹部痛が主訴で, 56検査で縦隔気腫左側か右側か迷う症例では, 食道造影検査で穿孔を認めたことから特発性食道破裂が疑われて外科部位を特定し, 手術体位を決定する必要がある｡

紹介となり, 早期に治療を開始することができた｡

また, 造影 56を行う意義として, 56値から炎特発性食道破裂を疑わせる重要なエピソードは症所見の程度や胸腹水の性状を推定できることが嘔吐後の胸痛, または上腹部痛である｡ 本症の誘挙げられる｡

因は飲酒が!
72#％, 食事が"#20％で, 飲酒後に発食道破裂の治療法として手術以外には, ステン症する場合が多い｡ ただし, "2#％は特に誘因なト等を用いた内視鏡的治療"0)やドレナージ, 抗生く発症するとされている｡ 従って, 突然の胸痛あ剤, 輸液による保存的治療があり, 近年ではこれるいは上腹部痛で発症した場合に明らかな誘因がらの保存的治療が行われる機会が増えてきている｡

みられなくても, 特発性食道破裂を鑑別疾患のひ治療に関する明確なガイドラインは確立されていとつに挙げる必要がある0)｡ないが, 各施設で保存的治療を視野に入れた治療

本症例の様に胸部単純Ｘ線検査でも縦隔気腫やアルゴリズムが用いられている/)｡ ただし, 特発胸水を指摘することは可能であり, 胸部食道破裂性食道破裂は症例の蓄積が少なく, 多くの報告は

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医原性や腫瘍性など特発性以外の食道破裂も含んたと報告している｡ 大網の他, 被覆組織としてはだアルゴリズムであり, 保存的治療の選択には注胃底部や内肋間筋などが挙げられるが.,!!) , 特発意が必要である｡ 保存的治療を考慮する条件とし性食道破裂におけるこれら被覆組織の優劣を比較ては  ら ) の報告に基づいて, ①縦隔内した報告はない｡ 開腹操作を併用する場合, 大網に限局した小さな穿孔, ②破裂創から食道内へのは可動性に富み, 被覆組織としての利便性が高い｡

ドレナージが良好, ③臨床症状が軽度, ④重症感本症例では左胸腹連続切開を行っており, 大網の染症がみられないことが挙げられ, いくつかのア十分な可動性と簡便性を考慮し, 被覆組織としてルゴリズムはこれに準ずるものとなっている!",!#)｡

選択した｡ 大網を用いた被覆術は胃・十二指腸等

このうち①を判断する上で食道造影検査は有用での消化管穿孔でも繁用されているが, 血流が豊富ある｡ 本症例においても食道造影検査を実施してで抗炎症作用を有するなど, 創傷治癒の観点から縦隔内に限局した小さな穿孔 を確認できていも優れた組織と考えられる./!0)｡

れば保存的治療を選択肢した可能性がある｡ ただ,

食道造影検査自体が食道内圧の上昇を惹起し, 食道破裂を増悪させるリスクを持っている｡ また症発症から1時間と比較的早期に手術が可能で例によっては時間的な制約もある｡ このような観あった特発性食道破裂の2例を経験した｡ 一期的点から本症例は特発性食道破裂の診断法や治療法

縫合閉鎖と大網被覆, 適切なドレナージにより,の選択を考える上で示唆に富む症例であると思わ

重篤な合併症を起こすことなく良好な経過を示しれた｡

た｡ 一方, 本症例は保存的治療でも救命し得た可本症例では破裂部の一期的縫合閉鎖に加えて大能性がある｡ しかし, 特発性食道破裂は致死率が網による被覆術を行った｡ 被覆術を付加すること高い疾患で, 明確な診療ガイドラインも確立されで縫合不全のリスクを軽減できるという報告が多ていないことから, 保存的治療の適応は慎重に行い｡ $%&'()
ら*) は, 被覆術を行った群と非施行うべきであり, 本症例は特発性食道破裂に対する群を比較し, 縫合不全の発生頻度が被覆術群*+!

画像検査, 治療法, 手術適応と術式の選択を論じ％, 非施行群,+,％と被覆施行群で有意に低かっる上で示唆に富む症例であると考えられた｡

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*道破裂の2治験例：日臨外医会誌, .
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