＜様式１＞ 個人情報ファイル簿（一覧）
個人情報
ファイル簿番号

個人情報ファイルの名称

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

入院患者名簿
診療費請求書兼領収書（控）入院期間の確認書（退院証明書）
患者登録データ
入院申請書
診療費支払誓約書
診療報酬請求明細書
診療録
健診録
問診票
健診結果通知書協会健保 実施状況報告書
個人負担金 窓口会計一覧表
照射録
処方箋
注射箋
麻薬処方箋
麻薬管理簿
特定生物由来製剤管理簿
輸血伝票及び発注票
リハビリテーション実施計画書及び、総合実施計画書
患者名簿

要配慮個
非識別 意見書の
人情報の
加工情報
提出機会
有無

含む
含む
含む
含む
含まない
含まない
含む
含む
含む
含む
含む
含まない
含まない
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む

非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当

無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号1

入院患者名簿1 個人情報ファイルの名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構宇和島病院
総務企画課（医事）病院運営、病院運営のための統計資料の作成

記録項目

1患者ID、2氏名、3生年月日、4年齢、5性別、6病室、7住所

記録範囲

宇和島病院で入院した患者様

4

患者様の診療5 記録情報の収集方法－

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構宇和島病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒798-0053 愛媛県宇和島市賀古町2丁目1番37号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号2

診療費請求書兼領収書（控）1 個人情報ファイルの名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構宇和島病院
総務企画課（医事）
医療保険事務

記録項目

1患者ID、2氏名、3診療科、4保険区分、5負担率、6請求期間、7発行日、8請求額、9前回までの未収額、10合計額、11領収金額

記録範囲

宇和島病院で受診した患者様

4

患者様から提出された保険証、患者様の診療

5 記録情報の収集方法－

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構宇和島病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒798-0053 愛媛県宇和島市賀古町2丁目1番37号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号3

入院期間の確認書（退院証明書）

1 個人情報ファイルの名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構宇和島病院
総務企画課（医事）
医療保険事務

記録項目

1患者氏名、2入院期間、3生年月日、4病名、5転帰

記録範囲

当院に入院する患者様の３ケ月以内の他院の入院歴

4

患者様から提出された書類

5 記録情報の収集方法

業務委託先

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構宇和島病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒798-0053 愛媛県宇和島市賀古町2丁目1番37号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号4

患者登録データ

1 個人情報ファイルの名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構宇和島病院
総務企画課（医事）
医療保険事務、病院経営のための統計資料の作成

記録項目

1患者ID、2氏名、3生年月日、4年齢、5性別、6住所、7診療経過、
8保険情報、9病名

記録範囲

宇和島病院で受診した患者様

4

患者様から提出された保険証、患者様の診療

5 記録情報の収集方法

業務委託先

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構宇和島病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒798-0053 愛媛県宇和島市賀古町2丁目1番37号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号

5

入院申請書

1 個人情報ファイルの名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構宇和島病院
総務企画課（医事）
医療保険事務記録項目

1住所、2氏名、3生年月日、4身元保証人住所、5身元保証人氏名、6続柄、7身元保証人連絡先

記録範囲

宇和島病院で入院した患者様

4

患者様又は家族からの申し出

5 記録情報の収集方法－

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構宇和島病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒798-0053 愛媛県宇和島市賀古町2丁目1番37号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号6

診療費支払誓約書

1 個人情報ファイルの名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構宇和島病院
総務企画課（医事）診療費支払保証

記録項目

1氏名、2患者ID、3滞納金額、4支払責任者住所氏名、、5続柄、6支払責任者連絡先、7連帯保証人住所氏名、8支払方法

記録範囲

宇和島病院で受診した患者様、支払責任者、連帯保証人

4

患者様又は家族からの申し出

5 記録情報の収集方法－

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構宇和島病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒798-0053 愛媛県宇和島市賀古町2丁目1番37号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号7

診療報酬請求明細書

1 個人情報ファイルの名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構宇和島病院
総務企画課（医事）
医療保険事務、病院経営のための統計資料作成

記録項目

1氏名、2性別、3生年月日、4保険情報、5診療経過、6病名

記録範囲

宇和島病院で受診した患者様

4

患者様から提出された保険証、患者様の診療

5 記録情報の収集方法

業務委託先、審査支払機関

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構宇和島病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒798-0053 愛媛県宇和島市賀古町2丁目1番37号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号8
診療録

1 個人情報ファイルの名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構宇和島病院
総務企画課（医事）
保険サービス提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究

記録項目

1氏名、2性別、3生年月日、4保険情報、5診療経過、6病名、7身体状況

記録範囲

宇和島病院で受診した患者様

4

患者様から提出された保険証、患者様の診療

5 記録情報の収集方法

業務委託先、審査支払機関

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構宇和島病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒798-0053 愛媛県宇和島市賀古町2丁目1番37号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号

9
健診録

1 個人情報ファイルの名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構宇和島病院
健康管理センター 管理課
健診サービスの提供

記録項目

1氏名、２性別、３住所、４電話番号、５受診歴、６勤務先、７保険情報

記録範囲（独）宇和島病院 健康管理センターで受診された方々

4

事業主からの情報及び受診者の保険証

5 記録情報の収集方法-

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構宇和島病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒798-0053 愛媛県宇和島市賀古町2丁目1番37号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号

10
問診票

1 個人情報ファイルの名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構宇和島病院
健康管理センター 管理課
健診サービスの提供

記録項目

1氏名、２性別、３住所、４電話番号、５治療中・既往歴、６勤務先、７保
険情報

記録範囲

（独）宇和島病院 健康管理センターで受診される方々

4

受診者からの文書連絡

5 記録情報の収集方法-

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構宇和島病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒798-0053 愛媛県宇和島市賀古町2丁目1番37号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号11

健診結果通知書

1 個人情報ファイルの名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構宇和島病院
健康管理センター 管理課
健診サービス後の受診者への情報提供

記録項目

1氏名、２性別、３住所、４電話番号、５治療中・既往歴、６健診歴、７勤務先、８保険情報、９判定医

記録範囲（独）宇和島病院 健康管理センターで受診された方々

4

受診者への診察及び問診、検査

5 記録情報の収集方法-

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構宇和島病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒798-0053 愛媛県宇和島市賀古町2丁目1番37号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号12

協会健保 実施状況報告書

1 個人情報ファイルの名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構宇和島病院
健康管理センター 管理課
健診サービス後の情報提供

記録項目

1氏名、２性別、３健診の種類、４受診日、５健診区分、６保険情報

記録範囲（独）宇和島病院 健康管理センターで受診された方々

4

受診者への診察及び問診、検査

5 記録情報の収集方法-

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構宇和島病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒798-0053 愛媛県宇和島市賀古町2丁目1番37号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号13

個人負担金 窓口会計一覧表

1 個人情報ファイルの名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構宇和島病院
健康管理センター 管理課
個人負担金 未収金発生の確認事務処理

記録項目

1氏名、２性別、３住所、４受診日、５勤務先

記録範囲（独）宇和島病院 健康管理センターで受診された方々

4

受診者の保険情報による（健診システムから出力）5 記録情報の収集方法-

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構宇和島病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒798-0053 愛媛県宇和島市賀古町2丁目1番37号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号

14
照射録

1 個人情報ファイルの名称

独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に
独立行政法人地域医療機能推進機構宇和島病院
供される事務をつかさどる組
放射線科診療部織の名称
個人情報ファイルの利用目 医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究の3ために利用する。
的
記録項目

1氏名、2性別、3.生年月日、４.患者様の状態、５.感染の有無、6.臨床診断、7.検査目的、8.撮影方法、9撮影条件

記録範囲

JCHO宇和島病院で受診した患者様（平成16年12月以降）

4

患者様の診療5 記録情報の収集方法-

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構宇和島病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒798-0053 愛媛県宇和島市賀古町2丁目1番37号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号15
処方箋

1 個人情報ファイルの名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構宇和島病院
薬剤部
医療サービスの提供に利用する

記録項目

１患者番号、２氏名、３性別、４生年月日、５年齢、６薬剤名、７用量用法

記録範囲

宇和島病院で受診した患者様

4

診療録

5 記録情報の収集方法‐

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構宇和島病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒798-0053 愛媛県宇和島市賀古町2丁目1番37号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号16
注射箋

1 個人情報ファイルの名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構宇和島病院
薬剤部
医療サービスの提供に利用する

記録項目

１患者番号、２氏名、３性別、４生年月日、５年齢、６薬剤名、７用量用法

記録範囲

宇和島病院で受診した患者様

4

診療録

5 記録情報の収集方法‐

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構宇和島病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒798-0053 愛媛県宇和島市賀古町2丁目1番37号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号

17

麻薬処方箋

1 個人情報ファイルの名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構宇和島病院
薬剤部
医療サービスの提供に利用する

記録項目

１氏名、２年齢、３科・病棟、４発行年月日、５医師、６薬剤名、７免許番号、８施用者名、９管理者、１０受領者、１１返納者、記録範囲

宇和島病院で受診した患者様

4

診療録

5 記録情報の収集方法‐

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構宇和島病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒798-0053 愛媛県宇和島市賀古町2丁目1番37号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号

18

麻薬管理簿

1 個人情報ファイルの名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構宇和島病院
薬剤部
麻薬管理のための利用記録項目

１薬剤名、２氏名、３数量、４年月日

記録範囲

宇和島病院で受診した患者様

4

診療録

5 記録情報の収集方法‐

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構宇和島病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒798-0053 愛媛県宇和島市賀古町2丁目1番37号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号19

特定生物由来製剤管理簿

1 個人情報ファイルの名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構宇和島病院
薬剤部
遡及調査

記録項目

１患者番号、２氏名、３病棟、４使用日、５薬剤名、６ロット番号

記録範囲

特定生物由来製剤を使用した患者

4

診療録

5 記録情報の収集方法‐

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構宇和島病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒798-0053 愛媛県宇和島市賀古町2丁目1番37号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号20

輸血伝票及び発注票

1 個人情報ファイルの名称

独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に
独立行政法人地域医療機能推進機構宇和島病院
供される事務をつかさどる組
臨床検査科診療部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 輸血療法の実施に関する指針に則り、輸血事故の訴求調査に対応する
3
ために利用する。
的
記録項目

１使用日、２血液型、３製剤名、４単位、５血液番号、６有効期限、７患者
ID、８患者氏名、９検査結果

記録範囲

病院で輸血をされた患者様

4

電子カルテからの情報、輸血依頼伝票

5 記録情報の収集方法-

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構宇和島病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒798-0053 愛媛県宇和島市賀古町2丁目1番37号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号21

リハビリテーション実施計画書及び、総合実施計画書

1 個人情報ファイルの名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構宇和島病院
リハビリテーション科診療部
適切な診療の提供のため

記録項目

１ＩＤ、２氏名、３生年月日、４性別、5病名、６身体機能評価、７家庭環境

記録範囲

宇和島病院でリハビリテーションを実施した患者様4

診察

5 記録情報の収集方法-

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構宇和島病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒798-0053 愛媛県宇和島市賀古町2丁目1番37号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号

22
患者名簿

1 個人情報ファイルの名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構宇和島病院
リハビリテーション科診療部
集計

記録項目

１ＩＤ、２氏名、３生年月日、４性別、5病名、６転帰

記録範囲

宇和島病院でリハビリテーションを実施した患者様4

診察

5 記録情報の収集方法-

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構宇和島病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒798-0053 愛媛県宇和島市賀古町2丁目1番37号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無

含まない