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01島根医学)巻〜(5頁 (",))234 かどわきひでかずくまがいのりこ門 脇熊 谷秀 和)
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なかむらむつたなかのり中田み村 睦美")

もり森

わきひとみ

脇 妃登美()

こ中 則子5)キーワード：食べるための胃瘻, 終末期胃瘻, 経口摂取, 感染性合併症34

我々は ｢食べるための胃瘻｣ として, 経口摂取との併用, もしくは感染性合併症の減少を目指して, ある程度食べられているうちに胃瘻を造設している｡ .無為なレベルではな
い, ".半年で6回以上の感染性合併症をきたした, (.著明な臓器障害はない, 5.著明な腸管の問題はない, の7つを基準としている｡ しかし完全なる基準ではなく, あくまで家人との ｢話し合いの参考資料｣ である｡
我々の!例のうち8例では完全経口摂取に復した｡ 胃瘻造設後の栄養状態の改善は有意であった｡ 経口に復した事実から, 臨床的効果は実証された｡ しかし ｢終末期胃瘻｣ とのグレーゾーンの対象者があることは推察される｡ また, このような ｢食べるための胃瘻｣の概念の普及が遅れている事, 胃瘻造設後には, ｢胃瘻患者｣ という印象が強くなり, 経口摂取へのリハビリテーションが実践されにくい事, など, 胃瘻造設に関連する課題は残る｡

  する｡ 一方, 胃瘻造設に関連する課題についても言及する｡

経管栄養の目的のつとして, ｢食べるための!"#$%&胃瘻｣ という考え方が普及しつつある )｡今回我々は, ｢食べるための胃瘻｣ という考え

我々は, 胃瘻造設を, その対象者の病期・病態の元, !例に胃瘻造設を実践した｡ それらの症例に合わせて,.｢終末期胃瘻｣ の適応基準, ".｢食から見えてきた ｢食べるため胃瘻｣ の効能を報告

べるための胃瘻｣ の適応基準, に分けて家人と話を進めている｡

56789:;<=>?@A>=B8C:DE) 島根県済生会江津総合病院内科 ") 同 栄養管理科() 同 看護部 5) 特別養護老人ホーム白寿園看護係長
連絡先：〒209:;9,9江津市江津町 ,2:()
島根県済生会江津総合病院'()*+,-./012
適応基準を表に示した｡ 予測される予後と,表には示していないが, 胃瘻造設により期待され',. 1-5"#$% &'() & *+!"#$%&'(*,(./0*12 345

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る効能−主には感染性合併症の予防の可能性−に௨ୖ䛾㡯┠䜢ཧ⪃䛻䠈3ᅇ┠䛾ឤᰁᛶྜే⑕䛜㉳䜛๓䠄㉳䛳䛯㝿䜔ධ㝔ዎᶵ䛻䠈䛷䛿䛺䛔䟿䠅䛻⫶⒦㐀タ䜢䛩䛩䜑䜛䚹ついて, 十分に説明を行っている｡ 基準を満たしそうにない症例の場合, 経鼻胃管や経静脈管理での看取り医療の実践方法などを提案している｡)

 1䠊䝡䝍䝭䞁䞉ᚤ㔞ඖ⣲䝡䝍䝭䞁B⩌䠈䝡䝍䝭䞁C䠈ⴥ㓟䠈ள㖄䠈㕲

適応基準を表に示した｡ 感染性合併症によって, 短期間に繰り返し入院となった例に, ｢目の入院の前に*+,-.

回2䠊⬻㈿ά⸆䞉ㄗᄟண㜵䜰䝬䞁䝍䝆䞁䠈ACEͲI䠈䝺䝪䝗䝟〇๣䠈䝅䝻䝇䝍䝌䞊䝹䠈➼胃瘻を造設しましょう｣ と説明している｡ この時期であれば, 栄養状態が保たれ3䠊⭠⟶㐠ືಁ㐍䛾ᮇᚅ䝯䝖䜽䝻䝥䝷䝭䝗䠈䝰䝃䝥䝸䝗䠈₎᪉➼ている症例が多く, 造設に関連する合併症を起こ

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しにくく, 後に, 完全なる経口摂取へ復せる可能性が残されているからである｡ 認知機能などの中枢性の問題があり, 全例で同じように話が進めらました｡ ですから○○ (多くは, 男性) は胃瘻にれるわけではないが, この時期を逃すと, ｢終末しましたが, △△ (今回の対象者) は, もう, 胃期胃瘻｣ の様相を色濃く呈する症例が多くある印

瘻なのですか？｣ とか ｢食べるための胃瘻という象があり, 我々の経験から, このようなタイミン考え方を初めて聞きました｡ 以前に聞いていれば,グを見出した｡ ただしこの頃の患者は, 十分量で○○ (上述の者と同じ) の時に, もっと違う結論はないにしろ, 経口摂取を行っている｡ 従ってそを出していたかもしれないに…｡｣ などという反の姿を見ている家人の中には, 経口摂取による喫応がある｡ 考察でも述べるが, 胃瘻造設に関連す食量の増加を期待し, 当初から胃瘻を拒否する者る課題, を肌で感じる瞬間である｡

もいる｡ このような場合は ｢悪くなった場合の病表に示した ｢ 食べるための胃瘻に付加す態｣ を十分に説明していく態度が重要になる｡ まる治療｣ を用いながら可視的に説明することによた, ネガティブな胃瘻のイメージ (≒終末期胃瘻)り ｢経口摂取に復する努力を医療者側が行うぞ｣を払拭しない限り, すぐに拒否され, 話し合いすという気概が, 家人に伝わりやすくなる｡

ら始まらない, という家人もいる｡ 他にも, 家人

なお, 説明の席には, 主治医と担当看護師以外の中ですでに胃瘻の経験者がいた場合 ｢食べられに, 地域医療連携室の担当者, 可能であれば地域ないようになってから胃瘻にするものだと聞いてのケアマネージャーも同席させている｡ 今回の!

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例では, 回あたり約 !分, 平均"#回の説明を行った｡
  

当院のグループ施設 (特別養護老人ホーム白寿園, $!!床) の入居者で, 筆者が嘱託医をしていた%年間の&例を報告する｡ 男：女＝%：', 平均年齢は(#)歳｡ ほか, 基礎疾患, 合併症, および経口摂取への復帰の状況, を表*に示した｡ &[g/dL]
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例中'例は, 平均"#)か月で+食とも経口摂取に%&'($)*+,-./0復した (完全経口摂取, と呼ぶ)｡ スタッフが多い昼の食のみ経口摂取が可能となった%例 (部個人の社会背景などを勘案しながら, 多くの場合,分経口摂取, と呼ぶ) は, 平均,#,か月かかった｡

そこに携わる医療関係者の裁量に任されることに胃瘻造設約-か月後, 栄養状態の指標であるアなる｡ 同ガイドラインに倫理的な内容も盛り込ま

ルブミンは, 改善傾向にあった (.＝!#!
"/, グラれてはいるが, それぞれの症例の医学的状況や,フ)｡ 同じく約-か月後の 012 (345676
589:

また, 人生観などにまで寄り添うようなレベルで(,;36<8<676=>) も, 改善傾向にあった (.＝!
#!
$はない｡

表')｡ &例中%例 (表'の下線の症例) では,その後"!
$$年に厚生労働省から開示された ｢高徘徊するまでに至り, 施設のスタッフに ｢いい意齢者ケアの意思決定プロセスに関するガイドライ味での迷惑｣ をかけた｡

ン−人工的水分・栄養補給導入を中心として−｣ )!

は, 胃瘻の適応のみならず, 人工的な水分・栄養投与の全般についての ｢意思決定プロセス｣ に一胃瘻の適応については, "!
!)年に日本消化器内石を投じている｡ このガイドラインは, 意思決定視鏡学会が出したガイドライン")に加え, 地域やプロセスの方法論を論じた点は優れているが, 症

3!6 93<./01 23,42 !5 !
)*,678!9: #;<例ごとの医学的問題には踏み込めていない｡ 今後,中枢機能の低下そのものが主因となり, 摂食・嚥例えば神経難病など, 病態ごとに胃瘻造設につい下障害が生じた症例群への対応は, 引き続き大きてのガイドラインは出てくるであろう｡ しかし,な課題である｡

広義の終末期の胃瘻に関しては, ガイドラインの我々は, 侵襲によって栄養障害が起こり, 除脂みで規定されるべきではなく, 引き続き, 担当す肪体重の減少により全身状態が悪化すること, 侵る医療者の適切な判断のもと, 実践されるべきで襲が起こる前からの低栄養状態が, 褥瘡の発生やあると考える｡

敗血症などの重症な病態に関連すること, さらに医療を受ける権利も拒絶する権利も, 本人の意は在院日数の延長に寄与してしまうことまでを懸思に帰属すべきであろう｡ しかし, 我々が経験す念し, 適応基準の中に ｢感染性合併症｣ という考る, 高齢者の胃瘻造設の場面では, 自身で意思表えを導入している'(#)｡ また, 感染性合併症の予防明が不可能な症例も多い｡ 事前に本人からの意思そのものが胃瘻造設の目的であってもよいと考え表示があったとしても, その時の医学的・社会的る｡ 侵襲がなければ, 栄養状態, 腸管免疫, 口腔状況によっては, 適応・非適応の判断に変化が生の清潔など, 全身状態の維持がしやすいからであじる｡ したがって, 結論から言えば, ｢医療関係る')｡一般人 である終末期を見据えながら胃瘻造設を決定する際の家族, にゆだねられる｣ というのが現実である｡

問題点と, その社会的背景について考察する｡ 鈴｢一般人｣ であることを配慮し, 担当者は, 予後

木は, !
)*!年に, 表+,)のように, 胃瘻の適応とや余命, 胃瘻の利点・不利点などを十分に説明す問題点を列記している｡

者の対義語として用いた場合のる必要があることは, 言うまでもない｡｢誰がどのように決定するか｣ という点に関し例が完全経口摂取にて振り返る｡ 我々の例では, 事前に本人の意思確復した (平均!
"#か月)｡ 部分経口摂取に復した$認ができる文書はなかった｡ しかし, 例中$例

例 (平均%"%か月) よりも, 短期間で経口摂取に(症例-, 症例+) では, 説明の過程で, 本人に達したことからは, ｢食べられる症例は, 早く経も意思確認ができた｡ 同意書へのサインは, 全症口摂取に復する｣ ｢食べられない症例は, 時間を例, 家人によって行われた｡ 鈴木がいう ｢重責｣我々の症例では, 例中かけても困難な可能性が高い｣ という結論が示唆された｡ 今回は, 症例数が少ない上, 症例の選定時に, 様々な判断というバイアスがあることを我々は認める｡ しかし逆に ｢患者の選定をきちんと行えば, 高い確率で胃瘻から経口摂取へ復する事が成功する｣ と言えないだろうか｡ 一方, 採血の数値では栄養状態が改善したように見えても,パーキンソン病の末期状態 (症例 ) や認知症の末期 (症例&) など, 高度の認知機能低下がある症例では, 経口摂取に復することは困難であった｡

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A D H という事を家人が感じている印象は薄かった｡ そ瘻をしないことが, 安易にほかの (3'を実践すれより, ｢しっかり食べられる可能性への期待｣る事ではない｣ の考え方と一致すると考える5)｡｢予後改善への期待｣ ｢感染性合併症減少による不以上, 終末期を見据えながら胃瘻造設を決定す定期受診や入院の回避に寄せる期待｣ が前面に出る際の問題点は, ｢食べるための胃瘻｣ を早めにていたように感じた｡

実践することで, 多くは回避されている｡｢食べるための胃瘻｣ として話しを進めている

我々のように, ｢食べるための胃瘻｣ についてため, ｢いわゆる胃瘻をしない (切り捨て)｣ とい話ができる医療者が増え, 適切な時期にそれが実う問題はなかった｡

践されれば, 人間的な生の時間が確保され, 胃瘻

人工栄養の差し控えに関連する情報提供は, 胃瘻のない症例も含め, 施設入所者の家人には, 適による大きな恩恵が享受されることになると考える｡

宜行っている｡ 胃瘻造設後であっても, 認知機能や全身機能の低下により, いずれ ｢終末期胃瘻｣に該当することは必至でる｡ 従って, ｢胃瘻があったとしても, 臨床的な状況や, 採血結果などを勘案しながら, 徐々に栄養投与量を減らすなどの方｢食べるための胃瘻｣ の適応と実践方法について報告した｡
胃瘻造設は, 医学的のみならず, 社会的な面なを実践していく｣ 旨を,問題を包含するが, 可能な限り, 早い段階から話我々は, 胃瘻造設以前から話している｡ このようし合いを行い, 目的のある医療処置となすべきでな情報提供により, 胃瘻にネガティブなイメージある｡

法で 胃瘻での看取りを持っていた家人の心は和らぎ, 適切なタイミン

しかしながら, 終末期における胃瘻造設の適応グで胃瘻造設に踏みきる, という背中を押すこと基準や, 情報提供の適切化, 医療の差し控えの問が容易になっている｡

題など, 胃瘻造設に関連する課題は山積している｡

将来的な胃瘻の差し控えに関しては, 我々が実践している看取り医療の方法を紹介している｡

引き続き, 個々の医療者が目の前の症例を通して,胃瘻造設について考え続けていく必要がある｡｢栄養投与量をおよそ月の単位で漸減し, 〜!"#$%日で看取ります｣ と｡ 同時に, 文書に

本論文の一部は, 第5回日本静脈経腸栄学会中よる &'() (&*'*+(++,-.+),/0/"
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1*2),

国支部学術集会 (67年76月, 広島) にて最優秀&'3 (&* '*+3*/.1+#$
1/,4) の承諾を得るよ

演題賞を受賞し, 翌678年, 第回日本静脈経腸うにしている｡ ただし, 絶対的な効力を持たせて栄養学会 (678年9月, 神戸) にて, 支部会カッいるわけではなく, 実際には, &'3が破られるプのセッションにて報告した｡

例は多い｡ この我々の実践法は, 鈴木がいう ｢胃-/^ 01cWXYZ [-#\ [ %]) 三原千惠ほか. 嚥下障害と フジメディカル出版,!
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+")) 鈴木裕ほか. 経皮内視鏡的胃瘻造設術ガイドライン.

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ライン第 -版：医学書院,

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(.) 大内尉義ほか. ｢高齢者ケアの意思決定プロセスに関するガイドライン：人工的水分・栄養補給の導入を中心として｣ について. 日本老年医学会雑誌/
0巻1号,!
%"O) 宇佐美眞編：外科領域リハビリテーション最新マニュ
アル, 協同図書出版, 東京, %&&!
(P) 鈴木裕；胃ろう栄養の適応と問題点, 日本老年医学会誌/
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