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図2

結膜下出血

左は新鮮例で血腫状の変化がみられる。
右は耳側と鼻側にみられ浮腫状になっている。一部 3 時、9 時方向の白く見える部分は瞼裂斑の部分。

膜下出血があったことは血液凝固阻害薬の処重要なポイント方医に報告してください。

血液凝固阻害薬内服により結膜下出血の発

結膜下出血に対する整容目的で眼帯を希望症頻度のわずかな増加や出血の消失の遅延なする例がありますが、眼帯をすることで立体どがみられることがありますが、血液凝固阻視が阻害され運転などでは危険です。また、害薬の体全体の循環系に対する役割が重要で小児（小児では成人にみられるような結膜下あり、中止の必要ありません。むしろ中止は出血はありません）で打撲などでの結膜下出

却って血液凝固阻害薬を必要とする病態に悪血に対する整容目的での眼帯は視機能の発達影響を生じるリスクがあります。ただし、結を阻害するリスクがあり使用不可です。

Vogt（フォークト）-小柳-原田病
菅谷澤哲史 日本大学医学部眼科非常勤講師
充 （公財）日本アイバンク協会・日本大学名誉教授

原田永之助の 3 名が病態について詳細に報告

1．病態したことから 3 名の名前を冠した病名です。
そのため、しばしば 3 名の頭文字をとって

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Vogt（フォークト）-小柳-原田病は 20 世紀

VKH と称されます。本稿でも VKH と略記

初めにドイツの A. Vogt、我が国の小柳美三、します。VKH は我が国で診断される頻度の2020 Vol.24-1高いブドウ膜炎（サルコイドーシス、ベーチェット病）の中でサルコイドーシスに次い3．眼所見と検査所見で多い疾患です。ブドウ膜とは色素を有する虹彩、毛様体、脈絡膜で構成される組織で、この組織に炎症が生じるものです。

所見とは検査などにより認められる体の変化を意味しますが、VKH は通常は両眼性で症状は視力低下、羞明が主体ですが、病期す。ただし、片眼性または左右眼で発症時期としては前駆期、眼病期、回復期の 3 期に分が異なる例もあります。眼症状に応じて網膜けられます。前駆期は頭痛、耳鳴り、めまい、下漿液性剥離が白色のブロック状の浮腫とし感冒様症状などで約 1 週間程度です。眼病期ての所見がみられ（図 1a）、光干渉断層計では視力低下、羞明が中心で、この病期に眼科は浮腫による網膜の変化がみられます（図を受診することが多いです。通常は両眼性で1b）。フルオレセイン蛍光眼底検査では蛍光すが、片眼性または発症に左右差がある場合色素の漏出点が多数みられます（図 2）。細もあります。回復期では治療が奏功して視力隙灯顕微鏡検査では前房にセル（炎症性細が回復しても眼内の遷延する炎症、色素脱出胞）とフレア（血液中のタンパク成分）が存による皮膚の局在性の白斑、白髪などがみら在する所見を観察することができます。さられます。現在は体にある色素細胞（メラニン）にレーザータンパク細胞測定装置ではセル、に対する自己免疫疾患であるとされていまフレアの状態の定量的測定が可能で、病勢、す。そのため、眼内以外に内耳や皮膚にある治療効果を判定することが可能です。

色素細胞が標的となり病態が生じます。

また、細隙灯顕微鏡検査で炎症細胞の角膜後面沈着物がみられる例もあります（図 3）。

2．眼症状

4．鑑別を要する病気

症状とは主に自覚的に体感する状態を意味
しますが、VKH での眼症状は眼底後極部をサルコイドーシス、ベーチェット病、原因中心とする網膜下の漿液性剥離による視力低不明の汎ブドウ膜炎などとの鑑別が必要で下が主体です。また、毛様体、虹彩の炎症にす。サルコイドーシスは角膜後面沈着物、隅よる前房内への炎症性細胞と血液成分の漏出

角所見、網膜血管の変化などの所見から鑑別が起きることでの羞明（光が眩しい）が生じが可能です。ベーチェット病は汎ブドウ膜炎ます。これらは炎症の強さに比例して症状もを呈しますが、口内炎（アフタ）その他の全強くなります。また視神経乳頭の発赤が強い身症状（陰部潰瘍）などが参考になります。

例では前房が浅くなり、眼圧上昇がみられま

急性前部ブドウ膜炎は角膜後面沈着物、眼圧す。

上昇などみられますが、眼底の変化はなく通常片眼性です。場合により強直性脊椎炎と関25

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図 1a

眼底写真

漿液性網膜剥離（矢印）がアーケード内・視神経乳頭周囲にみられる。

図 1b

光干渉断層計検査所見

両眼性に胞状網膜剥離と隔壁がみられる。左眼では剥離網膜下のフィブリン塊と網膜色素上皮層の波打ち像がみられる。

図2

フルオレセイン蛍光眼底検査所見

顆粒状過蛍光と蛍光色素の網膜下貯留（白点と白色領域）が見られる。

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す。その経過に関する情報提供などだけで診断がつくことも少なくありません。我々医師が心しておくべきことに、後医は前医を批判したり、前医よりも偉いと思ってはいけない、ということがあります。患者も後医が優れていると考えるのは早計です。

5．治療法
図3

細隙灯顕微鏡検査所見

肉芽腫性ぶどう膜炎でみられる豚脂様であるが白色小型の角膜後面沈着物がみられる。

連がある例があります。

治療法としては VKH の病態が眼球（体）に分布している色素に対する自己免疫疾患であるため全身療法として副腎皮質ステロイド話題がそれますが、病気の症状と所見は病（ステロイド）のパルス療法（短期間の大量気にすべて必ず現れるものではなくそれらのステロイド点滴療法；通常は入院で）に続け一部がみられることが多いので医師はそうしてのステロイド漸減療法が行われます。またた症状、所見が他の病気とどのように似通っ眼科的には虹彩を含む前眼部炎症が強い例でているのか、どのように異なるのかを比較しは、虹彩と水晶体とが癒着してしまうことがます。これが鑑別診断といわれるもので、そあるのでそれを抑制するためにステロイド点うした検討の結果、一つの病気であると診断

眼と散瞳薬療法とが行われます。場合により（確定診断）することになります。すなわち、毛様体の炎症制御にアトロピン点眼が行われ医師は症状、所見をすべて適正に捉え、そのる例もあります。全身的ステロイド療法でス

うえで類似するさまざまな病気との比較をしテロイド漸減中に VKH が再発する例もみらて確定診断に至ることになります。したがっれますので注意が必要です。こうした場合、て医師には適切な診断能力と広範な疾病、病ステロイド漸減スケジュールの再構築に苦労態への知識が求められます。こうした能力にする例もあります。ステロイド療法では一般乏しければ診断レベルが低くなります。ま的に結核その他の感染症、消化器系疾患の既た、大事なことは、「大学病院は診断率が高往、眼圧上昇についての注意が必要ですのでい」と大学にいる医師や患者も考えがちです

既往歴に関して詳細に担当医に報告することが、大学病院を初診で受診することは少なくが重要です。妊娠に関してプレドニゾロンは他の医療機関からの紹介受診が 5、6 割以上安全に使用できるとされていますが、妊娠全であり、こうした受診背景があるために、紹般に対する影響に関しては担当医とよく相談

介受診までの経過、どういう検査、治療経過することが勧められます。

であったのかが大変重要で診断に役立ちま以前はステロイド全身療法についてその要27

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否に関して学会でも議論がありましたが筆者ります。また、白人では元々網膜色素が乏し自身は全身療法なしでの経過例は経験がありいために脈絡膜血管が透見できる例があり、ません。

米国（VKH 例は少ない）で VKH による夕焼け状眼底ではないかと相談を受けて回答に

6．予後困った経験があります。
治療に対して抵抗性であったり、再発する治療によく反応する例が多く、その場合は例もあります。こうした例では視力の改善が視力が改善し、前眼部炎症も改善し虹彩水晶乏しい、さらには白内障を合併する例もあり体癒着も生じることなく治癒する例が多いでます。また前眼部炎症が強い例では虹彩の水す。ただし、殆どの例で「夕焼け状眼底」と晶体後癒着による瞳孔の変形がみられること呼ばれる網膜色素細胞層の脱出による赤色かがあり、稀にですが、房水の眼内循環が阻害つ脈絡膜血管が透見できる状態になります。

され発作性に眼圧が高くなる例があります。

非典型的 VKH 例では夕焼け状眼底となった回復期は前述のごとく皮膚の局所的白斑やことで VKH であったと確定診断する例もあ頭髪の白髪化などが生じる例があります。

飛蚊症
長岡横田
澤泰司 日本大学医学部眼科診療教授
陽匡 日本大学医学部眼科准教授
充 （公財）日本アイバンク協会・日本大学名誉教授

飛蚊症は視野に浮遊する点状の細かいもの

スに硝子体と呼ばれる透明なヒアルロン酸や、線維状およびリング状のものがみえる症（水成分を多く保持することができます）を状の総称です。

主体にしたゲル状（水あめ状）の物質が存在します。この硝子体は眼底の視神経乳頭（図1．病態

1：眼球断面図参照）（網膜神経線維が集まって脳内の視中枢（大脳の後頭部にあります）

生理的飛蚊症（非病的飛蚊症）と病的飛蚊症とに分けられます。
1） 生理的飛蚊症
眼球内には網膜、水晶体で囲まれるスペー

28に出てゆく円形の部分）の縁と網膜の周辺の部分で癒着構造をしていますが、そのほかの網膜面とは接触した状態です。この硝子体は30 歳代ごろまでは均質な構造をしていますが、加齢とともに液化してゲル状からゾル状