信州医誌，57⑶：95〜100，2009綜説

長野県における周産期医療の現状と展望
馬場淳

信州大学医学部小児科学講座

Perinatal Medicine in Nagano :Present Status and Future Prospects
Atsushi BABA
Department of Pediatrics, Shinshu University School of Medicine

Key words:perinatal medicine
周産期医療

はじめに

日本における周産期医療の変遷「お産は生理的な営みであるから，病気ではない」

出産場所の変遷を見ると，1950年には95.4％が自ということは一面真実である。しかし，「自然なお産」

宅分娩であり，この時代までは新たな家族の誕生，あを望む声が「お産は生理的な営みであるから，医療がるいは死というイベントはごく身近な所にあった。日介入すべきではない」という主張に展開していくこと

本経済が高度成長期（1955‑1973）に入ると，医療機に対しては，異議をはさまざるを得ない。というのは関が徐々に分娩を取り扱うようになり，1960年には自「お産は生理的ではあるが，次の世代を残すための命宅分娩と医療機関での分娩がほぼ半数ずつとなっていがけの営み」であり，けっして「安全」ではないからる。自宅分娩はその後急速に減少して1990年には0.1である。実際，褥婦の約250人に１人は死に至る危険％となったが，「医療の介入を避けるお産」を望む声性が極めて高い状況となり，そのうち73人に１人は実も一部には根強くあり，近年は0.2％程度で推移して際に命を落としている 。新生児においても，出生直いる。2006年の調査によると長野県における分娩は，後の第一呼吸が確立せず，何らかの医学的介入を必要

病院70.8％，診療所28.2％，助産所0.7％，自宅・そとする児は全分娩の約10％でみられ ，出生直後の口の他分娩施設外0.3％で行われていた。他県と比腔内の羊水吸引や，啼泣を促す刺激，一時的な酸素投て，診療所における出産が少なく，病院における出産与などの処置が分娩の場において日常的に行われていが多いのが本県の特徴である。

しる。Apgar score3点以下の重症新生児仮死は全分娩

妊産婦死亡の原因は出血であることが多い。したがっの約１％で生じており この場合は，直ちに人工呼吸て，分娩直後に直ちに輸血などの医学的な処置が可能や心臓マッサージなど，新生児蘇生のトレーニングをであるか否かが生死を分けることになる。分娩場所が積んだスタッフによる本格的な蘇生処置が行われなけ

自宅から医療施設へと転換していく時代の流れが，我れば，児は死亡するか重度の神経学的障害を残すと考が国における妊産婦死亡率を劇的に低下させた大きなえられる。

原因といえる（図１）。

近年，産科医の減少，新生児科医の絶対数の不足か

一方，新生児死亡率の低下に寄与した要因には，ら，周産期医療の崩壊が各地で顕在化し社会問題と1947年から始まった母子手帳（1967年からは母子健康なっている。本稿を通じ，長野県の今後の周産期医療手帳）の交付などによる社会的な支援に加え，医療自の在り方について論ずる。

体が，新生児を積極的に治療する対象としてとらえる

別刷請求先：馬場淳

松本市旭３‑１‑１

信州大学医学部小児科学講座

No. 3, 2009〒390‑8621

ようになったことが大きいと考えられる。1970年代に入ると日本経済の発展が外貨の蓄積を生み，先進国か95

馬 場

淳

図１ 妊産婦死亡率，新生児死亡率の変遷

ら新生児用モニターや新生児用人工呼吸器の導入が可能となった。この頃より，それまで工夫されてきた出生後の保温や経管栄養といった医療に加え，人工換気，持し続けている。
（表１）
長野県における周産期医療システムの構築

経静脈的水分栄養管理といった，現在 NICU で行わ妊産婦死亡率，新生児死亡率を下げるには，医療技れているような積極的な新生児医療の原型が徐々に整術の進歩もさることながら，搬送体制の整備を含め，えられていった。1980年代には，藤原哲郎教授により地域の医療機関の役割分担と統合による，包括的な周世界に先駆け我が国で開発された人工サーファクタン

産期システムを整えることが重要である。

トが，早産児の呼吸管理に大革命をもたらした 。そ長野県の周産期医療システムは，長野県立こども病の結果，超早産児の救命の報告が相次ぐようになり，院が開設された1993年以降，長野県独自の新生児搬送

1991年には，我が国における早期産の定義がそれまでシステムを構築しつつ成果を上げてきたが，2000年かの24週以降から22週以降に引き下げられている。1990

らは，厚生省の周産期医療対策事業実施要綱に整合性

年代は NICU における急速な技術革新の時代であっを持たせた整備事業を展開してきた。人口100万人にた。青柳卓雄博士が原理を考案し，1980年代にアメリ１カ所の設置が目安である総合周産期母子医療セン

カで臨床機器として開発されたパルスオキシメーター

ターには，新たに産科を新設し母体搬送の受け入れが可が（特許を取らず技術を独占しなかったため）臨床の能となった長野県立こども病院が指定された。守備範場で一気に普及し，低出生体重児用の人工呼吸器に乗囲として30分以内の母体救急搬送が可能なエリアを一り出していた国内メーカーが開発した高頻度人工呼吸応の目安にし，対象人口10〜30万人をカバーする目的器（HFO）がリリースされ，1980年代半ばに小児にで設置される地域周産期母子医療センターには，北信おける本邦最初の成功例が報告された膜型人工肺によ地域では長野赤十字病院，東信地域では長野病院（産る換気（ECM O）や，1992年に新生児の遷延性肺高科縮小に伴い2006年からは佐久総合病院が機能を補完

血圧に効果があると報告された一酸化窒素（NO）吸することになった），中信地域では信州大学附属病院，入療法 などが，矢継ぎ早に NICU に導入された。よ南信地域では飯田市立病院の５病院が指定され，それり未熟な児，より重篤な児に対し，以前にも増して果ぞれの施設に NICU（新生児集中治療室）が設置さ敢なアプローチが行われるようになり，それまで愛護れている。厚生省の目標は全国にこのような周産期医的なケアが中心であった未熟児室は文字通り ICU と療システムを2005年までに整備することであったが，化していった。

2006年の時点でも整備された都道府県は29しかなく，このような経過とともに，我が国の新生児死亡率（出長野県は周産期医療対策への対応が早い県の一つで生千対）は1970年8.7，1980年4.9，1990年2.6，2000年あった。その結果，世界で一番新生児死亡率の低い我1.8，2007年1.3と減少し，世界でも最もよい成績を維が国の中でも，長野県の新生児死亡率は，最も低い水96

信州医誌 Vol. 57

長野県における周産期医療の現状と展望
表１

諸外国の周産期死亡率（単位：出生千対）

平成16年（2004）
国名日カナ
ア メ リ カ 合 衆
デン
マー
フ
ラン
ドイ
ハン
ガ
リ
イ
タリ
オ
ラン
ポル
トガス
ウ
ェ
ーデイ
ギリ
オ ー ス ト ラ リ
ニ ュ ー ジ ー ラ ン

周産期死亡率本ダ
国クスツーアダ
ルン
ス
ア
ド

1）
2）
3）
4）
2）
5）
4）
6）
5）
5）
1）
5）
5）

妊娠満28週
以後死産比
3.3
6.2
5.6
8.0
6.6
6.2
9.2
6.7
7.9
6.0
5.3
8.2
6.6
6.0

早期新生児死亡率

2.2
3.2
3.2
4.8
4.6
4.1
5.4
3.6
4.9
3.4
3.7
5.3
2.8
3.1

1.1
2.9
2.4
3.2
2.0
2.0
3.7
3.1
3.0
2.6
1.7
2.9
3.7
2.9

注：国際比 のため周産期死亡率は妊娠満28週以後の死産数と早期新生児死亡を加えたものの出生千対を用いている。
１）満28週以後の死産比，早期新生児死亡率ともに，2000年
２）満28週以後の死産比，早期新生児死亡率ともに，2001年
３）満28週以後の死産比，早期新生児死亡率ともに，1996年
４）満28週以後の死産比，早期新生児死亡率ともに，1999年
５）満28週以後の死産比，早期新生児死亡率ともに，2002年
６）満28週以後の死産比，早期新生児死亡率ともに，1998年
資料：WHO “World Health Statistics Annual”
UN “Demographic Yearbook”
日本 統計情報部「平成16人口動態統計」

準を維持し続けている（出生千対，2000年：全国1.8

れてきた長野県周産期カンファランスは，2009年１月

長野1.5，2006年：全国1.3 長野0.7）。

で第191回を迎えた。このカンファランスは毎回多彩

しかしながら，長野県周産期システムにおいても，な講師を迎え，新しい情報を長野県内に提供してきた

決して医療資源に余裕があるわけではない。周産期母だけではなく，ネットワークが効率よく機能する前提

子医療センター間において，各施設の機能に応じ，さとなる県内の周産期医療の標準化に貢献してきたといらに効率的な運営を追及し続けなければ，増え続けるえる。近年このカンファランスは，信州大学医療情報

需要にシステムの機能が追い付いていくことはできな部の協力で各地の中核病院とテレビ会議システムで結い。現時点では，長野県立こども病院が，出生直後のばれるようになり，全国で４番目に広い長野県におけ治療が必要な胎児疾患が明らかとなった母体の受け入る距離の問題を，IT の利用で克服しようとしている。

れを主に行い，信州大学附属病院が，母体疾患の治療

また，毎回このカンファランスの前に行われる信州大を行いながら妊娠管理を継続するケースの受け皿とな

学医学部産科，新生児科，長野県立こども病院産科，るように，役割分担を行い母体搬送時の混乱を防ぐ努

新生児科の４科合同の症例検討会は，性格の異なる２力をしている。

つの周産期母子医療センターの機能分担および協力体

地域における各施設の役割分担と責任をはっきりさ制の確認の場にもなっている。

せ，なおかつ施設間相互の連絡を密に取り合う周産期

さらに，長野県周産期医療システムは，2004年に日医療システムを目指してきたことが，昨今報道をにぎ

本周産期・新生児医学会から周産期専門医の研修施設わせているようなハイリスク妊婦・新生児のタライ回群として認定され，現在，後期研修医の教育や，周産しや，母体搬送におけるトリアージミスが，長野県内期専門医の養成の場となっている。さらには，長野県で起きてこなかった理由の一つであると考えられる。

内の他施設共同研究のプラットフォームとしての役割

1993年のこども病院開設以来，毎月欠かさず開催さも果たしており，長野県における乳幼児の RS ウイル

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97

馬 場

ス流行の疫学調査 など，個々の施設では集積できないような規模の臨床研究を進める場となっている。
近年，未熟児新生児学会の教育セミナーや，新生児

淳

今後予想される周産期施設のさらなる需要
低出生体重児呼吸機能モニタリングフォーラムが県立こども病院の長野県の出生数は1990年は21,384人であったが，サポートのもと，長野県下で定期開催され，全国の新2000年には21,194人，2006年には18,775人と減少してい生児科医が新生児呼吸管理に関する最新情報を求めて，る。しかしながら，低出生体重児（2,500g未満）の出生毎年長野県に集まるようになった。これは，全国に長割合は，1990年が5.5％，2000年は8.4％，2006年には野県周産期医療システムを紹介する場にもなっている。

9.5％と増加しており，現在では10人に１人は低出生周産期医療に対する評価体重児で生まれてくるといえる。その中でもとりわけ医療資源の投入を必要とする極低出生体重児（1,500g周産期医療の分野における技術革新と，周産期医療シ未 満）も，1990年 が0.4％，2000年 は0.6％，2006年ステムの整備を進めることで，超低出生体重児（1,000gには0.7％に増加しており（図２），長野県では，現未満）の救命率も向上した。1998年から2008年に信州時点でも毎年約130名以上のペースで生まれ続ける極大学医学部附属病院に入院した65名の超低出生体重児

低出生体重児の受け皿となるNICU（新生児集中治療の新生児死亡率は12.3％であり，致死的な先天性疾室）の確保がどうしても必要である。

患を除けば8.0％であった。超低出生体重児の新生児

近年，高齢出産が急速に増加していることを考え死亡率は全国的な統計でも1985年の41.2％，1995年

ると（図３）低出生体重児は今後も増加し続けるものの21.6％，2005年の13％と着実に改善しており，新と考えられ（図４），また，妊産婦死亡率は40歳以上

生児期以降の死亡を考慮しても，今や８割以上の超低では20〜24歳の妊婦の20倍以上となるため（表２），出生体重児が NICU から生存退院する時代となった

NICU とともに M FICU（母体胎児集中治療室）増床といえる。これらの児の長期予後は，我々小児科医にも急務である。

とっても経験したことのない未知の領域であり，生存単産と複産率のみでは判定しきれない面を評価し，新生児医療の2007年の長野県における総分娩数は18,811件であり，完成度をさらに高めていくためにも，長期にわたる綿そのうち複産は1.08％，204件（双胎201件，品胎３

密なフォローアップが必要となっている。長野県では件）であった。全国的にも複産は増加傾向にあり（図2004年10月１日より「極低出生体重児フォローアップ５），結果として妊娠高血圧症候群や早産児など，母事業」を開始している。このプログラムにより，長野児ともにリスクが高い症例が増加することになる。当県下で生まれた極低出生体重児は，どこの周産期施設院における最近７組の品胎では，いずれも32週５日かで生まれた児でも，３歳まで全て同一のプロトコールら35週５日の間で早産となっており，生まれた児は全で発達評価を受けることができるという画期的なもの

例新生児治療室に入院となっている。

で，全国で初めての試みである。

生殖医療技術の進歩とともに，現在，出生児の約100人に１人が体外受精で妊娠した児であると推定さ

図２98

長野県における全分娩にしめる極低出生体重児の割合（％）
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長野県における周産期医療の現状と展望

図３

40歳以上の分娩件数（全国）

図４

表２年次

母体年齢と低出生体重児の割合

年齢別妊産婦死亡率

20〜24歳 25〜29歳 30〜34歳 35〜39歳 40〜44歳 45歳以上

2000

2.5

2.8

9.1

10.3

2004

0.71.6

4.8

10.7

60.6
26.6
207.0

厚生労働省統計情報部 人口動態統計 による。1）40歳以上れている 。さらに日本人における自然双胎の発生頻度が約0.6％であることから，それを上回る複産率は不妊症治療による人為的な介入の影響が大きいと考えられてきた。これに対し，日本産科婦人科学会は「生殖補助医療における多胎妊娠防止に関する見解」を2008年４月に出し，胚移植において移植する胚は原則として単一とする勧告を出している。しかし，不妊症治療を受ける側には，着床率を上げるために複数の移植胚を望む声もあり，今後の複産率の推移を注意深く見守る必要がある。
周産期医療の危機
図５

我が国における複産の年次推移

全国的な産科医師数の減少は（長野県においても1996年186人だった産科医は2006年には158人に減少）
長野県周産期医療システムにも大きな影響を及ぼして況になってきた（図６）。このような状況に対し，信いる。周産期母子医療センター以外で中程度のリスク

州大学医学部附属病院では2008年11月に新生児治療室の分娩に対応できる長野県下の分娩施設は，2000年のを急遽４床増床したが，需要に追い付かない状況であシステム運用開始当初は20施設あったが，2008年４月る。厚生労働省の研究班調査では，2008年の時点で，全現在12施設まで減少している。産科・産婦人科を標榜国で約1,000床の NICU が不足しているとされている。

する診療所もこの間に10施設以上減り，もはや正常分娩の受け皿さえ不足している状態である。そのため，今後の対応策

特に地域周産期母子医療センターへの母体搬送は激増

周産期センターは，産科と小児科を有することが最しており，既存の NICU 病床数では応じられない状低条件である。その中で，新生児医療を行う NICU

No. 3, 200999馬 場淳

各医療機関が経営母体の思惑を超えて，そのマスタープランにそった役割分担を担うことが，現時点における最も有効な医療政策と考えられる。
具体的には，各周産期母子医療センターに産科医・新生児科医を集約し，過労死発症と関連性が強いと判断される毎月100時間を超える時間外勤務 に象徴されるような，現状の過重労働を緩和し，これまで24時間体制で長野県の周産期医療を守ってきたシステムが
図６ 信州大学医学部附属病院新生児治療室の病床稼働率崩壊しないようにすることが第一番目のステップである。
第二のステップは各周産期センターを，医師，助産には「24時間体制で新生児を担当する専任の医師が勤師，看護師，救急救命士の教育の場として活用し，周務していること」という設置基準があり，また実際に産期医療に関係する人材の育成を急ぐことである。そ

産科，小児科ともに24時間体制で運用されなければ周のためには周産期母子医療センターに助産師外来を設産期医療は成り立たない。産人科医も急速に減少し，深け，さらには，正常分娩を助産師が行うバースセンター

刻な状況にあるが，小児科医の中でも，とりわけ少ないを新設するなど，地域の正常分娩のニーズに応えなが新生児科医の過重労働も限界にきている 。NICUがらも産科医の負担を軽減する新しいシステムが必要と満床であることなどを理由に妊婦の搬送受け入れが拒なる。産科医・新生児科医が，リスクの高い分娩や重否された問題を受け，文部科学省は2008年12月５日，症新生児に集中できる環境を整え，さらにはスタッフ

全国の国立大学医学部附属病院に NICU を新設，あ教育に十分時間がとれる勤務体制を作ることが急務でるいは20床程度への増床を今後４年間で行う整備計画ある。人材育成なくしては各地域の産科・小児科の今を公表した。しかし，そこで働く新生児科医が急に増後の充足は考えられないのである。

えるわけではない。むしろ，現時点で考えなければなおわりにらないのは，現在進行形で産科医・小児科医が減少しつつある状況下での医療政策である。今は，残り少な周産期医療は国家を支える基盤である。今後，周産い人的資源がこれ以上脱落しないような方策に着手す

期医療の危機に対し幅広い公論が喚起されることを期べきであろう。同時に，残された人的資源が，最も有待する。なお，本稿における周産期関連のデータは，効に機能すると考えられるマスタープランを作成し，厚生労働省「人口動態統計」によった。

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