共済給付請求のご案内
東京都行政書士会共済規程に基づき、下記の給付原因が発生した場合、共済給付金が支給されます（給付原因が発生した日から３年以内）。共済給付請求書（共済規程別紙１）、振込金融機関の通帳等のコピーと共に下記の書類を添付して提出してください。会費未納会員に対しては給付できかねます
ので、完納を確認してからご提出ください。なお、業務停止中及び会員の権利停止中の期間は請求できません。ご不明の点は、事務局（TEL03-3477-2881）までお問い合わせください。
＜提出必要書類＞（１）共済給付請求書（２）振込先口座の通帳等の記載面のコピー
口座名義（フリガナ）、金融機関名、支店名、預金種別、口座番号が確認できる箇所（３）給付原因を証明できるもの（下記参照）
給付原因

個人会員の退会証

明書類―（５年以上在籍の会員に限る）
法人会員の退会―（５年以上在籍の会員に限る）
個人会員の死亡①会員と請求者の続柄が証明できるもの。
戸籍謄本または戸籍抄本の原本（コピー可、住民票・健康保険証は不可）②死亡を証明できるもの。
戸籍謄本または戸籍抄本の原本（コピー可、死亡診断書・御会葬御礼は不可）

個人会員の傷病①入院や通院期間を証明できるもの。診断書の原本（コピー可）

個人会員の配偶者、①会員と亡くなった方の続柄を証明できるもの。

一親等の親族の死亡

戸籍謄本または戸籍抄本等の原本（コピー可、住民票・健康保険証は不可）②死亡を証明できるもの。
戸籍謄本または戸籍抄本等の原本（コピー可、死亡診断書・御会葬御礼は不可）

会員の罹災①災害証明書、り災証明書（火災－消防署・風水害－区、市役所）等の原本（コピー可）②現場の写真

個人会員の婚姻①婚姻を証明できるもの。
戸籍抄本等の原本（コピー可、住民票は不可）

個人会員本人又は配偶者の出産 ①出産を証明できるもの。戸籍謄本等の原本（コピー可）
個人会員の総合精密検査診断の ①受診が証明できるもの。領収証の控え等
受診別紙１共 済 給 付 請 求 書年月日

東 京 都 行 政 書 士 会会 長殿
〒請求者

住所㊞

氏名
電話（）

－
会員の死亡の場合は、続柄下記のとおり共済給付を請求いたします。
記
一．給付原因等
1．会員の死亡

氏名

会員歴（所属年支部）か月（入会年月日）

２．会員の心身の障害による廃業
３．会員の退会

会員歴

４．会員の傷病

Ａ．

年月（入会以上入院

Ｂ．

５．会員の配偶者の死亡（氏名月日）

以上継続）

６．会員の父母の死亡（氏名）７．一親等の親族の死亡（続柄氏名）

８．会員の罹災
９．会員の婚姻
10. 会員又は配偶者の出産
11．総合精密健康診断の受診
年

二．給付原因発生年月日
三．給付原因を証する書面
四．給付金額年円

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