●ウイルス肝炎!!［ IV ］ウイルス性肝疾患に対する治療の進歩

3．肝癌治療の進歩―内科的治療
椎名秀一朗＊

肝細胞癌では，肝硬変や多発性病変のため切除適応例は 20〜30％ にすぎない．さらに，根治的切除後も，微小肝内転移や異時性多中心性発癌により，5 年以内に 80％で再発がみられる．このため，内科的治療が大多数の症例に行われてきた．
内科的治療には，肝動脈塞栓術，化学療法，放射線療法もあるが，経皮的ラジオ波焼灼術（RFA）等の経皮的局所療法は，局所の根治性に優れ，肝機能への影響が少なく，再発時の再治療も容易であり，重要な役割を演じている．RFA では，径 1.5 mmの電極を病変に挿入し，周囲を 450 kHz のラジオ波により誘電加熱し，癌を壊死する．
治療後は造影 CT 等を行い，病変が確実に完全壊死していれば治療終了だが，残存する可能性が少しでもあれば RFA を追加する．一般的な適応は，!切除不能または切除を希望せず，" 3 cm 3 個以内あるいは 5 cm 以内単発，#血小板 5 万/mm3 以上かつ PT50％ 以上，$コントロール不能の腹水なし，%門脈腫瘍栓や肝外転移なし，である．
しかし，手技に習熟した者が担当し，肝機能が良好で，患者のコンプライアンスが良好であれば，4 個以上あるいは 5 cm 超でも治療可能である．
自験例では，RFA を施行した全 636 例中 634 例（99.7％）では，病変は癌の残存なしと評価 CT で評価されるまで治療が可能であった．治療セッション数は 2.3±1.4回，必要入院期間は 14.3±7.8 日だった．RFA は，経皮的エタノール注入療法（PEIT）や経皮的マイクロ波凝固療法（PMCT）と比較して，少ない治療セッション数と短い入院期間で病変の完全壊死を達成でき，QOL の良好な治療法と思われた．平均観察期間472 日で局所再発は 1.7％ であった．合併症は，肝膿瘍や腹壁ないし腹腔内播種，門脈血栓，腹腔内出血，皮膚熱傷等が 5.8％ で認められたが，緊急で開腹手術を要したのは胆汁性腹膜炎の 1 例のみであり，術死はなかった．RFA は高い長期生存率が期待できる治療法であると思われる．
RFA の導入等により，経皮的局所療法は確立された治療になりつつある．Minimally invasive therapy の概念の普及により，RFA 等を中心とした内科的治療はますます重要な役割を演ずることになろう．

Progress in the treatment of hepatocellular carcinoma : Non-surgicaltreatment
SHUICHIRO SHIINA Department of Gastroenterology, University of Tokyo
しいな・しゅういちろう：東京大学医学部消化器内科助手．昭和57
年東京大学医学部卒業．平成８年
茅ヶ崎市立病院消化器科医長．平成９年東京大学医学部第二内科助手．平成10年現職．主研究領域／
肝腫瘍の診断と治療，特に経皮的ラジオ波焼灼術等．
＊64 第 123 回日本医学会シンポジウム

Key words

肝細胞癌内科的治療
経皮的局所療法
経皮的ラジオ波焼灼術（RFA）

肝機能が良好で，患者のコンプライアンスがはじめに良好であれば，4 個以上あるいは 5 cm 超でも肝細胞癌の死亡者数は 25 年間で 3 倍にな治療可能である．

り，年間 3 万人を超え，この先 10 年以上は増病変の存在部位に関しては，当科では制限加し続けると考えられている．肝細胞癌ではを設けていないが，確かな技術を習得するま他の固形癌とは異なり，外科的治療の演ずるでは，門脈や腸管・胆&に接する病変等の治役割には限界がある．肝細胞癌患者の 85％療は避けるべきである．
横隔膜直下の病変は，は肝硬変を合併しており，肝機能の低下が問

人工胸水法ができれば問題なく治療可能である．

題となる．また，肝細胞癌はほとんど症状がないため，診断時にはすでに病変が多発していることも多い．このため，肝切除適応例は20〜30％ に す ぎ な い．さ ら に，根 治 的 切除2．方法
午前中に RFA 予定の患者は朝食止めとし，ができたとしても，微小肝内転移や異時午後に RFA 予定の患者は昼食止めとする．2性の多中心性発癌のため，5 年以内に 80％ の枚の対極板を両側の大腿等に接着する．点滴症例で再発がみられる．このため，内科的治ラインを確保した後，前投薬としてペンタゾ療が大多数の症例に行われてきた．

シン 30 mg，塩酸ヒドロキシジン 25 mg，硫酸

内科的治療には，肝動脈塞栓術，化学療法，アトロピン 0.5 mg を投与している．術中に強放射線療法等もあるが，経皮的エタノール注

い疼痛を訴える症例では，ペンタゾシン 15入療法（PEIT），経皮的マイクロ波凝固療法〜30 mg と塩酸ヒドロキシジン 12.5〜25 mg（PMCT），経皮的ラジオ波焼灼術（RFA）等のを適宜追加投与している．疼痛を強く訴える

経皮的局所療法は，局所の根治性に優れ，肝症例ではミダゾラムを使用することもある．

機能への影響が少なく，再発時の再治療も容海外では全麻下での RFA も広く行われてい易であるため，重要な役割を演じている．第る．

一級のグループが行う経皮的局所療法は，一RFA では，電極を病変に挿入し，電極周囲流施設の肝切除と比べても長期生存率に差がを約 450 kHz のラジオ波により誘電加熱し，ないと考えられる．

癌を壊死させる．経皮的に施行する以外にも

本稿では，最新の経皮的局所療法である
1〜3）

RFA について概説する．

腹腔鏡下，開腹下にアプローチする方法もある．RFA は 1 回の焼灼で 3×3 cm と比較的大きな範囲をほぼ予想通りに壊死させることが1．適応でき，1 回で大きな範囲を破壊できるというPEIT の長所と，ある範囲を確実に壊死できる

RFA は術者の技術や経験により成績に大という PMCT の長所を兼ね備えた治療法できな差が出てしまうため，施設により適応はある．RFA の機器としては，現在 RITA 社，変わってくるが，一般的な適応は，!切除不RTC 社，Radionics 社の 3 社の製品が市販さ能または切除を希望せず，" 3 cm 3 個以内あれている．前二者では expandable type の電るいは 5 cm 以内単発，#血小板 5 万/mm3 以極を使用するのに対し，Radionics 社の通常の上かつ PT 50％ 以上，$コントロール不能の電極は針状であるところに特徴がある．

腹水なし，%門脈腫瘍栓や肝外転移なし，でわれわれは，主に Radionics 社製の cool-tipある．しかし，手技に習熟した者が担当し，型電極（直径 1.5 mm）を用いて RFA を行ってウイルス肝炎 65

いる．なお，Radionics 社製の機器を使用したRFA のビデオを作製したので，手技の概要はＡそれをご覧いただけば理解しやすいだろう（日本医師会ビデオライブラリー：作品番号FZ-047「肝癌治療の新たな扉を開く『経皮的ラジオ波焼灼療法』」）．
治療後は，原則として 4 時間絶対安静，その後翌朝までベッド上安静としている．
病変全体を焼灼しえたと思われれば，2〜3日後に効果判定のための評価 CT を施行してい る．評 価 CT に て 病 変 部 が safety margin

Ｂを伴い壊死していると判定されれば治療を終了としている．
明らかな癌の残存がなくても，残存する可能性が少しでもあれば，残存する可能性のある部位を狙って RFA を追加し，その後，再び評価 CT を施行している．癌が残存する可能性が少しでもある間は，何度でも追加 RFA，評価 CT を繰り返している．

Ｃ3．成績
自験例の成績を紹介する．2001 年末までに，のべ 636 例の肝細胞癌に RFA を施行した．内訳は男性 444 例，女性 192 例，平均年
齢 64.4 歳，最高齢 89 歳だった．病変数は 1 個258 例， 2 個 168 例， 3 個 88 例， 4 個 58 例，5 個 以 上 64 例，病 変 の 最 大 径 は 2 cm 以 内
221 例，2.1〜3 cm 243 例，3.1〜5 cm 139 例，
5 cm 超 33 例 で あ っ た．病 変 の 最 大 径 5 cm

図1RFA を施行した第 1 例目の症例

A．1 年前 S 4 の病変に対し，他施設にて胸腔鏡下マイクロ波凝固療法を施行したが，局所再発した．B．

以内，病変数 3 個以下の条件を満たす症例はこのため，他施設にて TAE 後，TAE だけでは局所の378 例（59％），3.1〜5.0 cm 以内単発の症例はコントロールが不十分ということで，当科紹介と42 例（7％）で，残りの 216 例（34％）は RFAなった．病変部にリピオドールの沈着が認められる．C. RFA 施行 2 日後の CT 像．病変の中央部に電の一般的な適応とした 3 cm 3 個以内あるい極を挿入し 12 分間焼灼しただけであるが，リピオは 5 cm 以内単発の条件外の症例だった．肝ドール沈着部を取り囲むように non-enhanced area

機能は Child A 326 例，Child B 224 例，Childが広がっている．RFA 第 1 例目の症例であるが，RFA の威力を実感した．

C 86 例だった．
全 636 例中 634 例（99.7％）では，病変は癌の残存なしと評価 CT で評価されるまで治療

隔膜直下や尾状葉に位置する病変，肝裏面にが可能であった（図 1，2）．肝表面の病変，横あり腸管に接する病変，下大静脈や肝静脈に

66 第 123 回日本医学会シンポジウム

Ａ

Ｂ

図2

多結節癒合型の病変に RFA を施行した症例

A．S 4 肝表面に最大径 4 cm の病変を認める．B．RFA 2 セッション試行後の CT 像．多結節癒合型であることを考慮しても局所治療効果は十分と考えられる．RFA は狙った部位を確実に壊死させることができる治療法である．

接する病変，肝門部のグリソン鞘に接する病波で描出されず RFA を一時断念した（後日，変，胆!に接する病変等でも，ほとんど問題再度トライして成功した）．残り 1 例では，肝なく治療可能であった．RFA を断念したのはの変形著明で尾状葉の病変が超音波で描出さ2 例だが，1 例では他の 3 病変は RFA で治療れず，穿刺経路もとれず RFA を断念した．

可能であったが，S2-4 心臓脇の 1 病変が超音治療セッション数は 2.3±1.4 回，必要入院
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（%）
10080
60
4020

RFA 施行例
1-year 95%
2-year 87%
3-year 79%
4-year 66%

PEIT，PMCT 施行例
1-year2-year3-year4-year5-year93%
83%71%60%
51%

7-year 36%
10-year 20%
13-year 16%
15-year 13%
17-year 13%

00No at risk 313

図312382113

3554（年）7

初回治療として RFA 肝細胞癌 313 例の生存率（参考までに，初回治療として PEIT,PMCT を施行した肝細胞癌 819 例の生存率も示す）

期 間 は 14.3±7.8 日 だ っ た．RFA は，PEITる septic shock，胃潰瘍，肝静脈損傷による一や PMCT と比較して少ない治療セッション

過性肝機能低下，腹壁熱傷に感染を合併した

数と短い入院期間で病変の完全壊死を達成でもの各 1 例であった．胆汁性腹膜炎の 1 例で

き，QOL の良好な治療法と思われた．

開腹手術を要した．その他はいずれも内科的平 均 観 察 期 間 472 日 で 局 所 再 発 は 12 例

治療で軽快した．合併症は PMCT と比べて明（1.7％）だった． 局所再発を起こした症例は，らかに少なく，PEIT と比べても少ないのでは

治療前に病変の範囲を正確に把握できなかっな い か と 思 わ れ る．自 験 例 で は 術 死 は なた症例，患者の息の吸い方や体の傾きが治療

い4）．

前の CT と評価 CT とで異なっていたために

なお，初回治療として RFA を施行した肝細評価が正確にできなかった症例，肝機能が悪胞 癌 313 例 の 生 存 率 は，1 年 95％，2 年 87

く十分な safety margin が取れなかった症例，％，3 年 79％，4 年 66％ である（図 3）．初回病変が 10 個以上多発したためそれぞれの病治療として PEIT や PMCT を施行した症例の変の評価に対する注意力が低下した症例等

生 存 率（1 年 93％，2 年 83％，3 年 71％，4だった．

年 60％，5 年 51％，7 年 36％，10 年 20％，15合 併 症 を 認 め た の は の べ 636 例 中 37 例（5.8％）であった．肝膿瘍 8 例（1 例は腹腔内膿瘍にもかかわらず，あえて RFA を施行した

年 13％）よりも良好と思われる5）．

まとめ症例である．2 例で気管支胆管瘻，1 例で大腸RFA の導入等により，経皮的局所療法は確穿通を合併した），腹壁ないし腹腔内播種 6立された治療になりつつある．まだ施設間，例，門脈血栓 5 例，腹腔内出血 4 例，皮膚熱術者間の成績の格差が大きいなどの問題があ

傷 3 例，一過性黄疸 2 例，広範肝梗塞によるるが，きちんとした技術と経験を持つ術者が，一過性肝不全 2 例，ドレナージを要する胸水病変の広がりを正確に把握し，病変全体の焼2 例，胆汁性腹膜炎，抗生物質によると思われ灼を注意深く行い，評価 CT で癌が残存する

68 第 123 回日本医学会シンポジウム

可能性が少しでもあれば何度でも RFA を追質加するという姿勢をとるならば，局所再発は疑応答極めて例外的となり，肝切除と同等以上の長期成績を達成できると考えられる．
RFA は現時点では診療報酬が認められていないが，すでに全国 700 以上の病院で RFA座長（小俣） ありがとうございました．世界的に見ても最も多数例，多分最も成績のよいデータだと思います．

は施行されている．今後保険適用になれば，局所再発率が 1.7％ ですから，極限まできRFA が肝癌治療の主流になると思われる．

ましたね．肝臓というのは非常に複雑な形をMinimally invasive therapy の概念の普及にしておりますが，先生の言葉を借りると，どより，RFA 等を中心とした内科的治療はますこにあってもほぼ完璧に治療できるというこます重要な役割を演ずることになろう．とですが，ただやはり皮膚を貫いて行う治療ですから，慎重の上にも慎重にしていただき〔文献〕
1）McGahan JP, Browning PD, Brock JM, et al . : Hepaticablation using radiofrequency electrocautery . Invest
Radiol 1990 ; 25 : 267―270.
2）Rossi S, Fornari F, Pathies C, et al . : Thermal lesions
induced by 480 KHz localized current. Field in gunea
pig and pig liver. Tumori 1990 ; 76 : 54―57.
3）椎名秀一朗，寺谷卓馬，小尾俊太郎，他：Cool-tip型電極を用いた経皮的ラジオ波焼灼療法による肝細胞癌の治療．肝臓 2000 ; 41 : 24―30.
4）Livraghi T, Solbiati L, Meloni MF, et al . : Treatment offocal liver tumors with percutaneous radio-frequency
ablation : complications encountered in a multicenter
study. Radiology 2003 ; 226 : 441―451.
5）Buscarini L, Buscarini E, Di Stasi M, et al. : Percutaneous radiofrequency ablation of small hepatocellular
carcinoma : long-term results. Eur Radiol 2001 ; 11 :914―921.

たいと思います．
それから最後のスライドが象徴的でした．
再発を“local”と“remote”にわけると，癌を生み出した肝臓が持っている固有のキャラクターによって生じると考えられる異所性の再発（“remote”）
は，多分外科手術も同じだと思いますが避け得ないもので，やはり C 型肝炎から肝癌への natural course，あるいはなりたちを考えた肝癌治療で今後あるべきと考えていますが，いかがでしょうか．
椎名

おっしゃる通りでして，小俣先生の述べられた，肝硬変から肝線維化が寛解するスピード（Fibrosis Regression Rate）を考えると，やはり抗ウイルス療法によるウイルス駆除なしでは，高頻度の再発は防げないと考えます．それが可能になると，患者さんの予後は一段と改善されると思われます．
座長

ありがとうございました．

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