信州医誌，67⑵：135～140，2019

抄

録
第51回
日
場

信州NST 研究会時：平成30年６月16日（土）所：信州大学医学部松医会講堂第２臨床講堂

当番世話人・特別講演座長：森川明男（昭和伊南総合病院副院長）
一般演題座長：丸山起誉幸（諏訪赤十字病院外科部長）
一般演題られた。また摂取群の方が未摂取群より脂肪量の減少

１が大きい傾向が見られた。

当院の回復期リハビリテーション病棟入
院患者の栄養状態の把握と高 BCAA 含有
ゼリーの有用性の検討

院時には軽度にまで改善を認めた。また，高 BCAA

昭和伊南総合病院 NST

同【考察及び結論】当院の回復期リハ病棟入院患者では転入時中等度の栄養障害を有する患者が多いが，退小松原沙織，井口幸子，森川氣賀澤千香，小島祐子

明男

含有ゼリー摂取により栄養状態の改善とともに筋肉量の増加に効果がある可能性が示された。GNRI では摂リハビリテーション科

取群・未摂取群ともに改善傾向を示す結果となったが，山口

体組成計を用いることでより具体的な評価が行えると浩史【目的】回復期リハビリテーション病棟（以下，回考えられる。

復期リハ病棟と略）において栄養障害を認める患者が多いことは知られている。当院においても回復期リハ
病棟転入後の体重減少やアルブミンの低下について指摘されることがあった。そこで，当院の回復期リハ病

２

低容量で高カロリーな食品開発の試み
社会医療法人栗山会飯田病院栄養科
下平幸，熊谷志保子

棟入院患者の栄養状態を把握するとともに，通常食に【背景と目的】現在日本の平均寿命は年々上昇して

高 BCAA 含有ゼリーを付加した場合の栄養状態の変いる。一方で高齢者の低栄養は著しい。飯田下伊那も化について検討をした。

例外ではなく，低栄養の患者は嚥下機能悪化に伴い更【方法】平成29年10月から12月までに回復期リハ病に食事摂取量が低下する。そのため十分な栄養確保が棟に転入した患者36名の転入時と退院時の BMI，ア

困難な状況が多々見られている。そこで今回，低容量

ルブミン，GNRI 等を測定し栄養状態の変化を比較検で高カロリーな食品を開発することとした。

討した。そのうち８名に通常食事の他に高 BCAA 含【開発の経緯】摂取カロリー確保のため，MCT オ

有ゼリーを，１日１本リハビリテーション後30分以内

イル®を使用した様々な高栄養の料理は紹介されておに摂取してもらい，摂取前後の筋肉量・脂肪量（Inり当院でも使用した。しかし，ボリュームの少量化をBody10®
）を測定し比較した。

図らないと喫食率の確保は困難であった。次に，濃厚【結果】回復期リハ病棟入院患者36名の転入時の年
2

齢は79.6±12.6歳，BMI は転入時20.7±2.8 kg/m に2

流動食をゲル化した高栄養食品の情報を得て，試作す
るも仕上がりが一定しなかった。しかしこれをヒント

対して退院時20.3±2.7 kg/m ，アルブミンは転入時に ム ー ス の 開 発 に 取 り 組 ん だ 。 最 終 的 に １ ml で3.3±0.5 g/dl に対して退院時3.6±0.5 g/dl，GNRI

2.5 Kcal の栄養剤と牛乳を使用した当院オリジナルのは転入時88.8±9.6に対して退院時92.5±10.0であり，低容量で高カロリーな食品が昨年５月に完成し，「パ

栄養状態の改善が認められた。高 BCAA 含有ゼリー

ワームース」と名付けた。

を摂取した患者８名のうち，摂取前後で筋肉量・脂肪【結果】 １回の提供量は80 ml と少なく， フレー

量の測定ができた患者は４名であり，未摂取患者のう

バーに変化をつけることで飽きることのない工夫がでち測定のできた患者４名と比較したところ，摂取群できた。訓練食やハーフ食に使用することで食事量を増は４名すべて，未摂取群では２名に筋肉量の増加が見やさずにエネルギー増加が可能となった。調理現場のNo. 2, 2019

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信州 NST 研究会

作業が簡便で仕上がりも均一となった。経済的にも安すにつれて見づらいことが分かった。しかし，経験年

価に抑えられている。濃厚流動食に含有する亜鉛や鉄数が浅い場合には，輸液について学ぶ良いツールだとなどの微量栄養素も摂取可能であった。

感じた。

【結語】パワームースの開発により，摂取量が減少【結語】今回アンケート結果より，電子カルテ上かしていた患者が必要摂取量に近い栄養を摂ることが可らも同様の組成表が見られるようにシステムで対応を能となった。物性の検証でも付着性は少なく，安全でした。静脈栄養の知識普及のためには，調べたい時あることが確認された。また，低容量で栄養量を充足に・検索しやすい情報を提供できることが必要である

できる食事を提供することでフレイルの予防に有用で事と，個人に合ったシステムやツール作りが必要と感あると考え，更に早期退院に貢献できると推測されるじた。

が今後検証が必要である。

３

静脈栄養の知識普及への取り組み～採用
輸液組成表ポケット版の作成～
健和会病院薬局

４

病棟 NST の介入により中心静脈栄養療法から経口・経腸栄養療法に移行できた下咽頭・食道がん摘出後患者の１症例
信州大学医学部附属病院臨床栄養部

小木曽洋介
同

髙岡

システム課
伊藤

貴明，大野

同
寛治

友哉，座光寺知恵子

耳鼻咽喉科
鬼頭

良輔

【はじめに】静脈栄養（輸液）は種類が多く，組成【はじめに】頭頸部癌治療には，腫瘍摘出術あるいや電解質など理解が難しい。そのため輸液メーカーは

は化学放射線療法（CRT）等がある。治療中の体重各社で輸液製剤の一覧表を作成し，その組成などわか減少は生存率に関わることが報告されており，その予

りやすくしている。しかし，それらは院内で採用して防が重要である。今回，腫瘍摘出術＋CRT 後に経口いない輸液も記載されており，調べるのに時間を要す

摂取不足の遷延により在宅中心静脈栄養療法（TPN）る。そこで，当院採用輸液だけを記載した輸液組成表の検討がなされていた患者に対し，病棟栄養サポートのポケット版（以下，ポケット輸液表）を作成した。

チーム（NST） の介入が経口摂取と経腸栄養療法

その後，NST メンバーを中心に使用してもらい，ア（EN）での退院に繋がった経験を報告する。

ンケート調査を行ったので報告する。

【症例】67歳男性。体重（術前）66.3 kg。下咽頭が【実践内容】

んと食道がんに対し咽喉頭全摘，両側頸部郭清，遊離

１）輸液ポケット表の作成

空腸と胃管での再建手術を実施した。術後より経口摂採用輸液・電解質補正剤・総合ビタミン剤・微量元

取不足状態が継続した。

素について，以下の内容を表作成し，ラミネートで貼【経過】病棟 NST 介入時（第31病日）は EN（腸り合わせた。① 容量・カロリー・アミノ酸・脂肪，瘻）を主体とした栄養管理が計画されていた。しかし，電解質濃度，NPC/N，pH，浸透圧比，薬価② 中心静本人が腹部のむかつきや栄養剤の逆流を訴え，目標量

脈栄養法のポイント③ 経静脈的カリウム投与の一般のエネーボ®1,500～1,800 kcal/日を投与できずにお的な基準

り，少量でエネルギーを確保する目的で高濃度の栄養

２）アンケート調査剤への変更を提案した。第59病日の２回目 NST 回診

使用後，約１カ月頃にアンケート調査を実施した。

時は消化器症状が悪化しており，EN はアイソカルサ

職種・経験年数と，「① 日常業務での活用」，「② メー

ポート®300 kcal/日のみであり， 栄養管理の主体は

カー作成の輸液組成表」との比較について調査した。

TPN で行われていた。第98病日ころより本人の経口

輸液ポケット表を配布した14名にアンケートを配布し，摂取への意欲がみられ，軟菜食・軟飯で朝食を再開し11名から回収した。

た。食事は分割して摂取されていた。栄養補給のため【考察】多忙な業務の中で輸液組成に目を向けるこ

MCT トーフィール®，嗜好にあわせたとろろや温泉とは重要だが，なかなか難しい。ポケット輸液表を使

卵の付加を行った。第104病日主治医から現状と，在用してもらい，アンケートを取った結果は，持ち歩く宅 TPN の可能性が伝えられた。第105病日より，昼ことが可能な反面，文字が小さく，特に経験年数が増食も開始となり経口摂取量が増加し，栄養管理の主体

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信州 NST 研究会

が TPN から経口摂取と EN になった。自宅退院に向通所・居住系サービスにおける栄養改善の取り組みの

けて栄養剤をエンシュア・Ｈ®へ変更，摂取エネル

推進や医療機関と介護施設の栄養に関する連携を行う

ギー量が不足していたため，第119病日より早朝の食こととされた。まさに，病院から施設，施設（病院）事（アガロリーゼリー®，チーズ）と日清 MCT オイ

から在宅における取り組みが評価され，多（他）職種

ル®の提供を開始。どちらの摂取も可能だったため，連携のみならず，栄養士間における同職種連携が必要

経口摂取と EN のみで栄養管理が可能となった。第となった。こうした連携をスムーズに行うためには，

130病日に退院した。

多（他）職種間および同職種間で共通言語を用いるこ【結論】病棟 NST できめ細かく食事内容と経口摂とが重要であり，相互理解も大事になる。

取方法の検討をしたことで，栄養管理を TPN から経口摂取と EN のみに移行することが出来た。

今後，在宅で生活する療養者が増加していくことが予測されるが，在宅療養者には複数の疾患を合併している場合がある。 また，ADL（日常生活動作） や特別講演

IADL（手段的日常生活動作）や介護力，環境の違い

在宅の栄養管理の役割

医療・介護の連携と栄養士

また，長期間，在宅療養者に関わったケースでは，身医療法人財団善常会栄養管理部
馬場など在宅療養者のおかれている状況はさまざまである。

正美

体状況や周囲の環境の変化があると，本人や家族の要望する医療や介護に対する考え方もとともに，食や栄

地域包括ケアシステムの構築により医療機能の分化養の支援に求めることも変化していく現状がある。平

と強化，医療と介護の連携が推進され，施設（病院）

成30年３月に改訂された「人生の最終段階における医から在宅へ，施設（病院）から地域へといった流れが療の決定プロセスに関するガイドライン」においてもより加速していくと予測される。人生100年時代を迎高齢多死社会の進展に伴い，人生の最終段階におけるえ，在宅や地域で生活する高齢者の健康寿命を延ばす

医療や介護に対する考えについて本人による意思決定ために，各地域において必要な介護予防，疾患の重症を基本とすることが記載されているが，栄養士も専門

化予防，健康増進などの取り組みを行うことが求めら職種から構成される医療・ケアチームの一員として，れており，なかでも食や栄養面は重要視されてきてい本人の意思を尊重し，常に医療および介護や生活の視る。

点を十分に考慮した上で，食や栄養の支援を行う必要

平成30年度の医療・介護の同時改定において栄養にがある。

関わる様々な内容が盛り込まれた。たとえば，医療保栄養士として超高齢社会において，どのような役割

険では，関係機関の連携に向けて退院時共同指導料のを果たすべきかを考えていくことが必要であり，私た

参加職種に管理栄養士が明記され，退院後の診療等のちの地域の中でできる食と栄養に関するマネジメント

療養に必要な情報提供として食と栄養の情報を共有す

力を養い，地域でできることを実践していく行動力がることが求められている。また，介護保険においては，問われている。

No. 2, 2019

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日
場

信州NST 研究会時：平成30年９月１日（土）所：松本大学515講義室（５号館１階）

当番世話人・特別講演座長：丸山起誉幸（諏訪赤十字病院外科部長）
一般演題・ミニレクチャー・要望演題座長：西田保則（相澤病院外科センター医長）
一般演題

化なし35 ％，大変増加15 ％，減少０％，平均喫食時

１

間は，13.8分から21.8分への増加であった。また，排１食を野菜中心の食事にすることの有効性に関する検討
依田とし江，中澤
同明子

減っていた。
【考察及び結論】空腹感が減少する結果，間食が減内科
尾形

便記録での回数は，５回/週から5.9回/週と増え，便意の無い状態が続いた最長日数は，2.5日から1.1日と浅間総合病院栄養科

哲，西森

栄太

る可能性があり，平均喫食時間が上昇して，野菜を摂【はじめに】野菜は様々な健康を損なう病気のリス取することで早食い防止になり，１食を野菜にするこ

クを下げることが知られている。日本でも野菜の有用とで他の２食の野菜摂取量も増加することにより意識性は同様に認められており， 厚生労働省では野菜づけとなる。また，排便回数増加は，野菜摂取による350 g/日以上を推奨している。しかし，全国的に野菜

腸の蠕動運動活発化が期待された。

摂取は不足しており，2015年国民健康・栄養調査では全国平均276.5 g/日であった。今回，野菜摂取により健康によい効果をもたらすことを期待し，また，簡便

２フォーミュラ食を用いた減量が鏡視下手術に有効であった３例に野菜摂取が出来るように，３食のうち１食を野菜中

諏訪赤十字病院外科

心の食事にすることの有効性に関する検討を行った。

丸山起誉幸

今回，排便記録・食事アンケートに関する結果を報告【はじめに】内臓脂肪の過多は，手術手技や術後経する。

過に大きな影響を及ぼす。術前にフォーミュラ食を用【目的】食生活の改善で生活習慣病を予防する。３いた減量を行い，手術を施行した３例を報告する。

食のうち１食を野菜中心の食事にすることによる変化【方法】３食のうち１食をフォーミュラ食170 kcalの観察とした。

か340 kcal で置き換え，他の２食は各600 kcal と制限【方法】ランダム化比較試験とし，Ａ群（20名）：栄

した。開始前に食事指導を受けていただいた。期間は養科監修の野菜弁当（野菜350 g 以上）を１食/日摂取

症例によって可能な術前１-２カ月間とした。食事療と，Ｂ群（20名）：通常食を摂取とした。期間は2018年

法前後の内臓脂肪量は CT を用いて比較した。

５月７日～８月10日，対象は浅間総合病院職員（20歳～【 症 例 １ 】70 歳 代 ， 男 性 。 食 道 癌（ cT1bN0M0 ，65歳），BMI 上位から組入れ，測定法は，簡易型自記

cStage Ⅰ）。陳旧性心筋梗塞，身体的耐術能の低下が式食事歴質問票（BDHQ），食行動評価（DEBQ），体

あることから，手術を二期に分けて施行した。１回目

組成計（Seca mBCA®），血液検査，体重，BMI，腹の術後経腸栄養による減量を行った（1,540 kcal×51

囲，血圧，脈拍，排便記録，食事アンケートとした。

日）。 体 重 は 73 kg（ BMI 27.1 kg/m2 ） か ら 66 kg【結果】食事アンケート結果を示す。野菜弁当完食（BMI 24.8 kg/m2 ） に減量。 内臓脂肪面積は153.6

率は70 ％，他の２食の食事量は，変化なし60 ％，やcm2から95.7 cm2に低下した。減量後，腹腔鏡補助下や減少30 ％，やや増加10 ％，次の食事までの空腹感

頚部食道胃吻合を行った。

は，やや満腹50 ％，大変満腹30 ％，やや空腹15 ％，【 症 例 ２ 】50 歳 代 ， 男 性 。 食 道 癌（ cT1bN2M0 ，

空腹０％，他の２食の野菜量は，やや増加50 ％，変cStage Ⅱ）。術前化学療法（5Fu；CDDP）を２コー

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信州 NST 研究会ス行った。化学療法施行中，減量を行った（1,1702

1,540 kcal×62日）。体重は92 kg（BMI 31.5 kg/m ）2から79 kg（BMI 27.2 kg/m ）に減量。内臓脂肪面積実施できればと考える。
さらに，退院し在宅や施設に移っても口腔チェックの連携が取れるように NST 地域連携の中に口腔連携は157.4 cm から94.3 cm に低下した。減量後，胸腔を入れていくことも必要と考える。

鏡下食道切除，腹腔鏡補助下後縦隔経路頚部食道胃吻【まとめ】NST にとって経口栄養は大きな目標であ合を施行した。

り，そのためには口腔をチェックすることが重要であ【症例３】50歳代，男性。食道胃接合部癌。cT1bN0M0，る。口腔チェックには形態的チェックと機能的チェッ

cStage IA。手術待機中に減量を行った（1,370 kcal

クがある。NST ラウンド時に口腔チェックができる

2

2

2

×21日）。体重は85 kg（BMI 31.6 kg/m ）から78.6
2

kg（BMI 29.2 kg/m ）に減量。内臓脂肪面積は131.82ようにすることが大切である。また NST 地域連携を進めるうえでも口腔連携が必要である。

2cm から84.6 cm に低下した。減量後，腹腔鏡下腹部
食道胃全摘を行った。

要望演題【まとめ】術前にフォーミュラ食を用いた減量を行い，良好な減量を得られた３例を報告した。内臓脂肪

在宅半固形栄養経管栄養法の普及に向けた当院の取り組みと課題の減量により，手術の難易度が低下した可能性がある。

長野県厚生連長野松代総合病院 NST

ミニレクチャー

NST における口腔チェック
佐久市立国保浅間総合病院 NST
奥山

秀樹

中田

岳成，横田佐和子，腰原

中沢

結花

裕之

【はじめに】2018年４月の診療報酬改定で在宅半固形栄養経管栄養法指導管理料（2,500点），在宅経管栄
養法用栄養管セット加算（2,000点） が算定可能と【はじめに】NST における栄養ケアの一つに栄養なった。当院でも以前から半固形栄養経管栄養法をルートの選択がある。経静脈栄養と経腸栄養がその主行ってきたが，これを機会に，より積極的に半固形栄なものであり，経腸栄養のうち経口栄養が最も生理的養を提案する方針とした。

な栄養ルートと言われている。経口栄養を行うために【当院の胃瘻造設患者数推移】2013～2017年度の過は口腔の形態と機能が保たれている必要がある。その去５年間に204例（平均40.8例/年）の胃瘻造設，のべため NST においては口腔をチェックすることが大切

630人（平均126例/年）の胃瘻交換を行い，在宅およである。

び施設での胃瘻を用いた経管栄養に関与している。本

【口腔チェック方法】口腔の形態的なチェック方法

年度は４月～７月までに16例の胃瘻造設を行った。

としては OHAT や OAG などいくつかの評価法があ【半固形栄養経管栄養法の導入】2016年ラコールる。いずれも口腔内の歯や口唇，舌，唾液（口腔乾NF 配合経腸用半固形剤を院内採用して，胃瘻からの燥），義歯などについて３段階で評価するものである。

液体栄養剤で嘔吐を繰り返す患者などに半固形剤を提また口腔の機能が十分に働かないと経口栄養を摂るこ案してきた。なお，注入はカテーテルチップシリンジとが困難である。つまり咀嚼し食塊を形成し咽頭に送を用いていた。

り込み嚥下するという摂食嚥下機能が発揮できるか判【2018年４月以降の取り組み】「半固形栄養剤使用マ断するためには口腔の機能的評価が必要である。そのニュアル」の作成（院内各部署・各病棟への半固形栄

機能的評価方法として食事場面で口腔の動きを観察す養剤の利点など知識および運用方法の普及），「半固形ることが大切である。介護保険施設等で実施されてい栄養剤加圧バック使用法マニュアル」の作成（各病棟るミールラウンドを多職種が参加する NST で行うこでの手技の統一），各病棟で加圧バックの使用方法講とが必要である。またオーラルディアドコキネシスで習会の開催（各病棟での手技の統一），胃瘻造設後，

口唇や舌の機能的評価をしたり，舌圧計で計測するこ

在宅療養の方針が決定した患者への半固形剤の提案とも必要である。

（NST ラウンド時），半固形栄養剤加圧バック取扱い

こうした入院患者の口腔のチェックは，入院時のについての家族への指導，入院中はメイグッドを注入

ルーティンとして行う方法と NST で抽出された対象（食事代として算定），退院時にラコール半固形剤を処者に行う方法がある。それぞれの病院の状況に応じて方，退院時に指導管理料の算定，訪問看護師による在No. 2, 2019

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第52回

州 NST 研究会

宅での投与実態の確認，外来でラコール半固形剤の処栄養に至ることです。そのために必要なことが徹底し方，外来処方時に指導管理料の算定（月１回）。

た炎症予防と充実した栄養管理です。

【結果】2018年４月～７月の算定実績は，６例に対栄養管理方法には経口栄養，経鼻経管栄養，IOE

し９回の指導管理料を算定した。

法，胃瘻・PTEG・腸瘻，中心静脈栄養，末梢栄養が【まとめ】半固形栄養剤注入を行った患者を提示し，あります。それぞれに特徴がありますが，炎症予防の

その際に気付いた問題点などを報告する。

観点からは経鼻経管栄養と中心静脈栄養は優先度が低くなります。IOE 法は熟練を必要とします。胃瘻な

特別講演

どは有効なのですが医療保険で抑制されています。残重度嚥下障害患者の経口摂取へのアプローチ～末梢静脈栄養法と完全側臥位法～

るは経口栄養と末梢栄養です。
末梢栄養法はイントラリポスとビーフリードで社会医療法人健和会健和会病院

1,340 kcal 投与可能です。完全側臥位法を始めとしたリハビリテーションセンター長

安全な経口栄養法と組み合わせると充実した栄養が早福村

直毅

重度嚥下障害患者の生きる権利と口から食べる権利をともに追及するのが私たちの嚥下障害治療です。最期から可能です。リフィーディング症候群は少なめの投与量から１週間程度で目標投与量を目指すことで避けられます。

良の嚥下治療とは合併症を生じることなく回復し経口

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