児童個票の作成要領（小・中学校共通）
スクリーニングの要領
児童個票
児童個票の作成手順
中学校用記録メモ（表）中学校用記録メモ（裏）中学校用記録メモ作成手順（表）中学校用記録メモ作成手順 (裏)
児童個票対象者一覧表
児童個票対象者一覧表作成手順
新入生アンケート

児童個票の作成要領（小・中学校共通）◆ 引継ぎに児童個票を使用するねらい○小学校時までの潜在的な問題傾向を把握し，中学校での不登校（学校不適応）として顕在化することを予防するため，学区内の小学校と中学校が情報を共有しながら緊密に連携して取り組むことに役立てます。
○多様な背景をもつ不登校（学校不適応）児童生徒を多面的・総合的にとらえ，児童生徒のニーズに応じた丁寧な指導・援助により，早期適応を図ることに役立てます。
○小学校時の情報が中学校の教職員間（特に担任）に確実に共有されるための校内連携に役立てます。

◆ 児童個票作成対象となる児童生徒＜スクリーニングⅠ＞①〜③に該当する児童について，小６担任がスクリーニングを実施します①

欠席・遅刻・早退・別室登校・登校しぶりの児童欠席

４〜５年時各学年において 15 日以上，もしくは６年時は 12 月までで 10 日以上遅刻＋早退

４〜５年時各学年において 15 日以上，もしくは６年時は 12 月までで 10 日以上

別室登校・登校しぶり

４〜６年時各学年において，１度でも判断されたことがある② ４〜６年時各学年において就学指導委員会・校内特別支援委員会・生徒指導委員会等に該当した児童③

上記①・②以外で，担任が「特に配慮を要する」と判断した児童＜スクリーニングⅡ＞
小６担任

Ⅰに該当する児童を校内（学年会）で検討します

→

学年会

→

校長の了承

からの報告→

児童個票作成◆ 留意点
１

小・中学校の教職員は児童個票に記載されている内容については守秘義務を守り，先入観をもって指導しないように配慮します。

２

引継ぎ後，小学校は原本をコピーしたものを保管し，中学校は原本を保管します。その際，各学校は管理者と管理方法及び保管場所を決め管理します。なお保管期限を小学校では１年間，中学校では児童個票対象者の中学校在学中とし，中学卒業後に速やかに処分します。

３

原則として児童個票のコピーや，校外への持ち出しをしません。

４

小・中学校間において，児童の指導・援助に関して中学校入学後も必要に応じて連携を図ります。場合によっては，小学校に新たに児童個票の作成を依頼します。

-1-スクリーニングの要領★スクリーニングの流れ★
小６担任 → 学年長（学年会）＜スクリーニングⅠ＞
①

→

校長

→

児童個票作成①〜③に該当する児童について担任が実施

欠席・遅刻・早退・別室登校の児童
欠席

４〜５年時各学年において 15 日以上、もしくは６年時は 12 月までで 10 日以上

遅刻＋早退

４〜５年時各学年において 15 日以上、もしくは６年時は 12 月までで 10 日以上

別室登校・登校しぶり

４〜６年時各学年において１度でも判断されたことがある②

４〜６年時各学年において，就学指導委員会・校内特別支援委員会・生徒指導委員会等に該当した児童

③

上記項A

①・②以外で，担任が「特に配慮を要する」と判断した児童
目

出欠席や授業等への参加状況

対人関係でのB
特徴

観点

例

ｱ 遅刻や早退が多い

ｲ 保健室へ頻回行く

ｴ 提出物を出さない

ｵ 忘れ物が多い

ｷ 行事に参加しない(できない)

ｶ 基礎学力が未定着である

ｸ その他

ｱ 自分から友達の輪に入っていけない
ｳ 周囲とトラブルが多い

ｳ 体育等の見学が多い

ｲ「いや」と断ることができない

ｴ 自分から相談することができない

ｵ その場に合った会話（応答）ができない

ｶ その他

ｱ 自分でなかなか物事を決めることができない ｲ こだわりがある
性格・行動のC特徴

ｳ 一度決めたことの訂正がきかないｴ 感情表現をあまりしない

ｵ 予想外のことに対処が困難である

ｶ 気にしすぎるところがある

ｷ 極度に真面目だったり，理想が高すぎる

D 家族との関係

ｹ 口数が少ない

ｺ 母子分離不安である

ｱ 家族との不和

ｲ 家族内の不和

ｴ 家庭に事情がある＜スクリーニングⅡ＞ｹ 落ち着きがないｻ その他

ｳ 家庭の教育力が弱い

ｵ その他

Ⅰに該当する児童を校内（学年会）で検討＊担任の判断だけでなく、学年会で多面的・総合的に判断する-2-児童個票 １ （欠席等）・２ （就学指導等）・３ （配慮） H,,

現在記入＊ 整理番号（記入者（どちらかに○）

ふりがな

男・女

氏名

小学校

担任・その他（）

学年

１２

３４

５

欠席日数と理由

日

日

日

日

日

/

/////・・・・・遅刻）/

早退

別室登校・登校しぶり・◇学習・活動（顕著なものに＋・―）

対応

結果

対応

結果

対応

結果

６日

■関心・意欲・態度〔〕積極性 〔〕持続性〔〕偏り 〔〕他■定着や得意・不得意等の様子〔〕国 〔〕算〔〔〕芸術〔〕行事〔〕社〔〕理 〔〕特別活動〔〕体〕他■取組方〔〕授業〔〕家庭学習〔〕発言〔〔〕学校生活における基本的生活習慣〕提出物〔〕他◇生活・健康（顕著なものに＋・―）■心身〔〕頭痛〔〔〕チック〕腹痛〔〔〕身体不調〔〕他〔〕医療〕問題なし■生活状況〔〕食事〔〕睡眠〔〔〕行動〔〕規範意識〕遊び方〔〔〕自立〕他◇社会性（顕著なものに＋・―）■対人関係〔〕特定の友人 〔〕ｸﾞﾙｰﾌﾟ 〔〔〕性格 〔〔〕意思表示 〔〔〕コミュニケーションのとり方 〔〕かかわり方 〔〕学級〔 〕教師〕社交性〕感情の受け止め方〕他■家庭状況 （いない場合は二重斜線、顕著なものに＋・―）〔〕父〔〕母 〔〕兄弟姉妹〔〔〕親密さ（会話等）〔〔〕他〕祖父〔〕養育態度〔〕祖母〕関係機関連携◇ 中学校在学中の兄弟姉妹名-3-︱２月

︱ 冬休み

︱ 夏休み

◇ 備考︱４月＋０−こうなってほしいと願うこと

児童個票 １ （欠席等）
・２ （就学指導等）
・３ （配慮） H ,上段―
ふりがな１）

記入者

遅刻及び早退の日数を記入します。
男・女
別室登校及び登校しぶりでの「登校日数」を記入します。

学年＊ 整理番号（現在

欠席日数とその理由を記入します。

中段―
下段―

氏名

,

３

２

小学校

担任・その他（

４どちらかに○をつけます。

）

５

６

担任が病休等で不在の際は，記録者の名前を記入します。

欠席日数とその理由

５日

腹痛

７日

風邪

５日

風邪

５日

風邪

５日

風邪

５日

風邪

遅刻

０/

０/

０/

０/

０/

０//

早退

別室登校・登校しぶり

３０ ・０

２０ ・０

００ ・０００ ・０■関心・意欲・態度

・常に励ましをした。

〔 ＋ 〕積極性〔 ― 〕持続性〔〕偏り〔・音読の時に何度も〕他ほめた。

■定着や得意・様子〕体・自信をつけさせる＋（プラス）は、本人の資源です。
〔〕芸術 〔〕行事〔〕特別活動 〔〕 他
これにより、「特定の子とは関係が結ぶこ■取組方とができる」など、支援の切り込み口が分かります。

ように役割を配慮〔 ＋ 〕国〔〔 ― 〕授業〕算〔〕社〔〔 ― 〕家庭学習〕理

〔〔した。

〕発言

＊顕著なものだけをチェックします。

〔 ― 〕学校生活における基本的生活習慣〔〕他◇生活・健康 （顕著なものに＋・―）

・家庭での生活の仕方について指導■心身〔〕頭痛

〔〕チック

〔〕腹痛

〔 ― 〕身体不調 〔〔〕他〔〔した。

〕医療〕問題なし■生活状況〔〕食事〔〕睡眠〔〕行動〔〕規範意識◇社会的反応■対人関係〕性格〔〔〕他〕グループ 〔 ― 〕学級〕かかわり方〔〕社交性〔〔 ― 〕コミュニケーションのとり方〔〕自立

・友達の気持ちを考−（マイナス）は、本人の苦戦状況です。 本人の苦手部分が分かります。
＊顕著なものだけをチェックします。

〔 ＋ 〕特定の友人 〔〔〕遊び方 〔〔〔えるよう指導した。

〕教師

・M さんと仲がよい。

〕意思表示〕感情の受け止め方〕他

・ 家庭状況 （いない場合は二重斜線、顕著なものに＋・―）〕祖父〔 ＋ 〕祖母〔〕父 〔 ― 〕母 〔〔

内容項目に当てはめにくい時は「他」の部分に記入します。
〕コミュニケーション 〔〕養育態度 〔〕関係機関〕兄弟姉妹 〔〔 ― 〕他

会話でコミュニケーションを図ること＋かかわりに役立つような「資源」を中心に記入します。
・水泳記録会の練習に熱心に参加し，自由形 100M 第３位。

意欲が見られるようになった。

・夜更かしはあまり改善が見られなかった。

・友達に大分気を使えるようになった。
・少しずつ自分から話すようになってきた。

︱２月

◇ 備考

−

・頑張ろうとする︱冬休みも苦戦していること」ととらえて記入します。

︱４月

０
記入時において、「児童の指導に今，最も必要なこと」や「本人が最０ ・０

結果︱夏休みこうなってほしいと願うこと

０

児童への対応の結果︑どうだったかを記入します︒
良い結果だけでなく︑変化なし︑逆効果︑等も参考になります︒

対応

０ ・０

児童にどのような対応をしたかを端的に記入します︒小学校の時の対応方法が参考になります︒◇学習・活動 （顕著なものに＋・―）

０◇中学校在学中の兄弟姉妹名
左記の「願い」についての，児童の１年間の大まかな変化を記入します。
「４月の出会った時をゼロ」としてスタートし，主観で記入し-4-ます。

中学校用記録メモ

１ （欠席等）

・ ２（就学指導等）

・ ３（配慮）H , ,

現在記入 ＊ 整理番号
（記入者ふりがな

男・女

氏名
2 年生

１年生

学年日

欠席日数と理由

小学校
3 年生

日

4 年生

日

遅刻 / 早退//

別室登校・登校しぶり・・日/■関心・意欲・態度〔〕積極性〔〕持続性〔〕偏り〔日/・・
具体的なエピソードなど◇学習・活動（顕著なものに＋・―）

6 年生

５年生
日//・・〕他■定着や得意・不得意等の様子〔〕国〔〕算〔〕社〔〕理〔〕体〔〕芸術〔〕行事〔〕特別活動〔〕他■取組方〔〕授業 〔〕家庭学習〔〕発言〔〕提出物〔〕学校生活における基本的生活習慣〔〕他-５-具体的なエピソードなど◇生活・健康（顕著なものに＋・―）■心身〔〕頭痛 〔〕腹痛〔〕身体不調〔〕睡眠〔〕遊び方〔〕医療〔〕チック〔〕他〔〕問題なし■生活状況〔〕食事〔〕自立〔〕行動〔〕規範意識〔〕他

具体的なエピソードなど◇社会性（顕著なものに＋・―）■対人関係〔〔〕特定の友人 〔 〕ｸﾞﾙｰﾌﾟ 〔 〕学級〔 〕教師 〔 〕性格 〔 〕かかわり方 〔〕意思表示〔 〕コミュニケーションのとり方 〔 〕感情の受け止め方 〔 〕他

〕社交性

■家庭状況 （いない場合は二重線、顕著なものに＋・―）〔〔〕父〔 〕母 〔 〕兄弟姉妹〔〕関係機関連携 〔 〕他〕祖母〔〕親密さ（会話等）〔＋〕養育態度

備考
︱２月

︱ 冬休み

−

︱４月

０︱ 夏休みこうなってほしいと願うこと〕祖父〔中学校在学中の兄弟姉妹名）

中学校用記録メモ

１ （欠席等）

・ ２ （就学指導等）

・ ３ （配慮）

男・女

氏名

方
方針

針と経

過

５月
方針

, 記入 ＊ 整理番号（小学校 記入者

小学校への説明会での様子

4月

H19,６月
方針

７月
方針, ）

（ ,, ）（ ,, ）（ ,, ）（ ,, ）（ ,, ）（ ,, ）（ ,, ）（ ,, ）（ ,, ）（ ,, ）（ ,, ）

-６-

（ ,小中
連絡会

◆ ５月

◆ 夏休み中◆ 備考）

中学校用記録メモ（表） １ （欠席等）

２ （就学指導等）

・ふりがな

・３ （配慮）記入者

スクリーニングの該当番号に○をつけます。
男・女

氏名

欠席日数/早退

別室登校・登校しぶり

現在記入＊ 整理番号（聞き取る教職員の名前を記入します。

３４５６５日 腹痛
０ / ３０ ・ ０

７日 風邪
０ / ２０ ・ ０

５日
風邪
０ / ０
０ ・ ０

５日
風邪
０ / ００ ・ ０

５日
風邪
０ / ００ ・ ０

５日
風邪
０ / ００ ・ ０〕偏り〔聞き取りながら，数字を入れていきます。
・国語が好き。音読が上手なので皆の手本になった。

〕他・ほめると進んで挙手をすることもあった。

水泳記録会100M３位〕理〔〕体〔〕行事〔＋〕芸術〔〕特別活動〔〕他

ギャップを感じるだろう。（授業の速さ，進め方）■取組方〔― 〕授業 〔― 〕家庭学習〔〕発言〔〕提出物〔― 〕学校生活における基本的生活習慣〔〕他

- ７-

未定着
◇生活・健康（顕著なものに＋・―）〕頭痛 〔

具体的なエピソードなど

睡眠不足の時によく痛がる■心身〕腹痛〔― 〕身体不調 〔〕医療〔〕チック〔〕他〔・夜更かしやゲームの時間等，生活習慣の乱れから〕問題なし

腹痛を訴えることが多かった。

■生活状況〔〕食事〔― 〕睡眠〔〕遊び方〔〕自立〔〕行動〔〕規範意識〔〕他

・食生活の乱れもありそうだ◇社会性（顕著なものに＋・―）

具体的なエピソードなど

仲良しはMさん・家ではたくさん話しているとのこと。

■対人関係〔＋ 〕特定の友人 〔〔〕ｸﾞﾙｰﾌﾟ 〔〕学級〔〕教師 〔〕性格 〔〕かかわり方 〔〕意思表示〔― 〕コミュニケーションのとり方 〔〕感情の受け止め方 〔〕他〕社交性

・困ったことがあると黙る。簡単な感情は顔を見て判断してきた。日記で信頼関係つくり→不満や思不安定，祖母が頼り。
■家庭状況 （いない場合は二重線、顕著なものに＋・―）〔〔〕父〔― 〕母 〔〕兄弟姉妹〔〕関係機関連携 〔― 〕他〕祖父〔＋ 〕祖母〔

こうなってほしいと願うこと

−

備考
︱２ 月

０

︱ 冬休み

＋︱ 夏休み本人の苦戦の状況ととらえます。

いを２ページ書いて来たこともあった。

〕養育態度

児童の心の変化に，どう対応したかもを話題にできます。

︱４月

会話でコミュニケーションを図ってほしい〕親密さ（会話等）〔

児童の性格や行動等の特徴が具体的に分かる出来事を︐端的にメモします︒

具体的なエピソードなど聞き取りながら，余白に詳細をメモします。

〔＋ 〕積極性〔 ―〕持続性〔■定着や得意・不得意等の様子〔 ＋ 〕国〔― 〕算〔〕社〔〔）２◇学習・活動（顕著なものに＋―）■関心・意欲・態度

,

１

学年遅刻

小学校

H ,・担任は男性が良いと思われる。
・部活によりたくましさを身につけさ自由に使用します。

せたい。

中学校用記録メモ（裏） １ （欠席等）

・ ２ （就学指導等） ・ ３ （配慮）
指小学校説明会での様子話を聞いていた。指導方・部活の話を聞い 針をていた時は笑顔記
入だった。
し興味深そうだった。
ます連
絡会

集団の中での様子を︐中学校教職員が観察し︐感じたことを記入します︒

- ８中

◆導方針

4月

５月

・困っていることがないか声がけ

・よほど頑張っていると捉える・顔を上げてよく小

小学校

男・女

氏名をする。
・周囲とコミュニケーションをうまくとれるよう指導する。

Hと経過,指導方針を修正した場合に記入します。
７ 月

・しぶりが多くなった。

・本人の困り感（友達ができな↓いこと）に寄り添う。

① 本人の聞き取り（担任）② ガス抜きの方法② 家庭訪問誘い方，応対の練習③ SC につなげる（担任，学年長）小中連絡会を受けて，指導方針を見直します。

（19,5,24）（19,6,4）ｐｍ5:30 家庭訪問

・順調なすべり出しのようだ。

・友達からちょっかいを出され嫌・本人は友達がいないことを悩ん（表情，宿題，会話よし）な思いをして泣いた。話を聞いでいた。会話をしたい生徒は M・放課後こちらから話しかけた。

たら落ち着いた。今後も聞く。

さん。挨拶を目標とした（19,4，20）（19,5,25〜27）（19,6,5）

・家庭訪問は，母が友達ができる・欠席

・本人登校。M さんと挨拶はでき・5,27 家庭訪問，本人元気なし

・連絡を取り合うことを約束した

５ 月（19,5,9）,, ）指導方針にそって生徒の様子を記録し，書きためていきます。

（19,4 ,18）

か心配していた。

↓（４ 月の指導方針は，小学校からの意見を参考にして決めます。

（,, ）

（,, ）

ないが，つながるように何気なく誘った。

◆７ 月

備考

・中学校での頑張りを伝えたら，小学校担任は驚いていた。よほど頑張っていると状態と捉える。
・もう少し日常観察をし，声がけをしてあげた方がよい。

）

記入者① 本人の頑張りの程度の確認をする＊ 整理番号（６月↓

・母親とコンタクトを早めにとる, 記入「指導方針や入学後の指導経過等を話題にし，その内容を５ 月の指導方針に生かします。

自由に使用します。

児童個票対象者一覧表

中学校 教育相談担当

スクリーニ番号- 9-

１２３４５６７８９10
１２３４５６７８９10
１２３４５６７８９10

出身

小小小氏 名

●

ング

男

１２ ３

こうなってほしいと願うこと

資源

本人の意欲

（個票より）（個票・聞き取りより）（アンケートより）

4 月当初の指導方針

備 考（学区説明会・保護者説明会等）

児童個票対象者一覧表（記入例）
番号
１２３４５６７８
９- 10-

10
111213
1415
16
1718
1920
21
222324
25
26

出身

▲

氏 名
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ

●
男

スクリーニ
ング

こうなってほしいと願うこと

資源

本人の意欲

（個票より）（個票・聞き取りより）（アンケートより）

4 月当初の指導方針○○

落ち着いて学習ができる

特定の友達と話す

吹奏楽でがんばりたい。

声がけ、視線を合わせる。

○

前向きに行動する

図工の時間は粘り強い野球をがんばりたい

無理をしていないか声がけをする

落ち着きに欠けた

母親からの自立、生活習慣の改善

特手の友達と話す

忘れ物をしない

メモを確認する

学習面で母はとても心配していた

前向きな気持ちで過ごす

家庭学習を進んでできる友達をふやしたい

毎日名前を呼んで声をかける

○
○

小○小◆
◆小（学区説明会・保護者説明会等）

２ ３

▲

○

備 考

１

●
●

中学校 教育相談担当

・小中連絡会（２ 月）の引継ぎに使用した，「児童個票」と「中学校用記録メモ」をもとに，中学校の教育相談担当が転記します。
・中学校教職員が，短時間で共通理解をすることができます。

新入生アンケート

名前（◆ 小学校卒業後、「中学生になったらこうなりたいなぁ」と思うことを教えてください。
１

学習について２

部活動について３

友達について◆ 次のことについて、心配していることがあれば教えてください。（ない時はなしと記入）
１

学習について２

部活動について３

友達について◆ 中学校の先生に期待すること◆あなたの思う、中学校のイメージを教えてください。
・良いイメージ・悪いイメージ- 11 -）