【書類の名別杵速見地域広域市町村圏事務組合
物 品 ・ 役 務 】 提 出 書

称法人 個人

備類
考・提出前に必ず提出書類の確認を行い、「申請者チェック欄」に✓印をしてください

1 申請書類確認票○〇

2 競争入札参加資格審査申請書

○

○

3

○

○

4 登録を希望する業種調書○○

・登録業種は「業種区分表」を参照。
・小分類は、物品の製造／販売で３分類、役務の提供で３分類、物品の買受けで１分類まで申請可能です。

5 返信用封筒（１通）○○

・審査結果のお知らせの送付に使用します。長形３型封筒に返信先宛名を記入の上、切手（Ａ４用紙１枚分）を貼って提出してください。

競争入札参加資格調書１及び２

履歴事項全部証明書
6（※写し可）・営業所長等に契約に関する権限を委任する場合は、調書２に必要事項を記入してください。
・訂正をする場合は修正液等を使用しないでください。
・記入欄の追加や削除は行わないでください。
・拡大・縮小印刷はせずＡ４片面で印刷してください。

・発行後３か月以内のものを提出してください。
・交付手続きについては、最寄りの各法務局・地方法務局にお問い合わせください。
・登記できない組合は、「定款」「組合員名簿」を提出してください。

○

7

登記されていないことの証明書（※写し可）○

・発行後３か月以内のものを提出してください。
・「成年被後見人、被保佐人、被補助人等の登記がされていないこと」を照明するものです。
・交付手続きについては、最寄りの各法務局・地方法務局にお問い合わせください。

8

身元（分）証明書（※写し可）○

・発行後３か月以内のものを提出してください。
・交付手続きについては、本籍地の市区町村役場にお問い合わせください。

9

財務諸表の写し（直近１年間分のもの）

・書類欄外の法人名と決算期を記載してください。
・財務諸表のうち「貸借対照表」及び「損益計算書」を提出してください。（その他の決算関連書類の提出は不要です。）
・連結決算の場合は、申請する法人の単体決算部分のみ提出してください。
・決算が確定している直近の事業年度が１年未満の場合は、それ以前の事業年度分も提出してください。（合計して１年間以上の事業年度について提出してください。）

○

（※写し）

【所得税青色申告の場合】
所得税申告書の損益計算書及び貸10借対照表（※写し）○・直近の年の所得税確定申告書に添付した「損益計算書」及び「貸借対照表」を提出してください。
・青色申告で「貸借対照表」を作成していない場合であっても、「貸借対照表」の提出が必要です。
・確定申告書第１表・第２表は提出不要です。

【所得税白色申告の場合】
11 収支内訳書の写し及び貸借対照表
（※写し）

12

国税納税証明書（その３の２）○・直近の年の所得税確定申告書に添付した「収支内訳書」を提出してください。
・「貸借対照表」を作成して提出してください。（未作成の場合は所得税青色申告決算書の「貸借対照表」に準じて作成してください。）○

・発行後３か月以内のものを提出してください。
・「申告所得税及復興特別所得税」及び「消費税及び地方消費税」について未納税額のない証明用（その３の２）を提出してください。
・交付手続きについては、申告書提出先税務署等にお問い合わせください。

（※写し可）

13

国税納税証明書（その３の３）

・発行後３か月以内のものを提出してください。
・「法人税」及び「消費税及び地方消費税」について未納税額のない証明用（その３の３）を提出してください。
・交付手続きについては、申告書提出先税務署等にお問い合わせください。

○（※写し可）

14

圏域内の自治体の税に未納がないことの証明書△△

・圏域内に本店又は支店等がある場合は、市（町）納税（完納）証明書を提出してください。

（※写し可）

・発行後３か月以内のものを提出してください。

印鑑証明書（実印）（※写し可）○○

・発行後３か月以内のものを提出してください。
・法人の場合は、最寄りの各法務局・地方法務局にお問い合わせのうえ、法務局届出の法人印鑑の証明書を提出してください。
・個人事業主の場合は、お住まいの市区町村役場にお問い合わせのうえ、市区町村発行の実印の登録証明書を提出してください。

16 営業概要申請書○○・営業概要申請書にて過去２年間の主な契約実績を必ず提出してください。

17 使用印鑑届○○・当組合との取引で使用する印鑑を必ず提出してください。
・実印を使用印とする場合は実印を、他の印を使用印とする場合はその印を押印して提出してください。

15

18

印刷設備等調書及び印刷関係取扱品調書（別紙１及び２）△△

・登録業種で印刷の業種（大分類：物品の製造／販売、小分類：④フォーム印刷、⑤その他印刷類）を希望する事業者は必ず提出してください。

19

車両整備（修理）業者調書
（別紙３）

△

△

・登録業種で車両整備の業種（大分類：役務の提供、小分類：⑩車両・船舶整備、細分類：01 自動車等点検整備、03 その他車両修理等）を希望する事業者は必ず提出してください。

△△

・登録業種で地籍調査の業種（大分類：役務の提供、小分類：③調査・研究、細分類：01 地籍調査）を希望する事業者は必ず提出してください。

△△

・営業に必要な許認可や資格に記載した許認可（資格）の証書を提出してください。

地籍調査関係有資格者調書（別紙４－１）
20 地籍調査・類似事業 業務実績調書（別紙４－２）21

許認可証、資格証書等（※写し）（圏域内＝別府市・杵築市・日出町）
・ 「提出」欄に○印がある書類は提出が必要です。△印は必要に応じて提出してください。
・ 提出書類は、カラー印刷は不要です。（モノクロ印刷可）
・ 各種書類の申請日など日付記入欄の記入漏れにご注意ください。
（記入漏れがあるは再提出をお願いしております。）

国税の納税証明書について
新型コロナウイルス感染症等の影響による徴収猶予等を受けている事業者については、入札参加資格審査申請に必要な国税証明書（その３の２）（その３の３）の交付を受けられない場合があります。
その場合は、国税納税証明書（その１）および消費税に係る「納税の猶予許可通知書」の写しを提出していただくようお願いします。（※ただし、備考欄に「新型コロナウイルス感染症等の影響に対応するための国税関係法律の臨時特例に関する法律による納税の猶予」であることの記載が必要です。）
なお、国税納税証明書（その１）の証明期間は直近１事業年度分（消費税及び地方消費税）のみの照明で結構です。

営業に関し必要な許認可証、資格者証等（例示）【自動車関連】
・ 自動車分解整備事業認定書
・ 自動車リサイクル法の引取業登録を証するもの
・ 賠償保険加入証明書【医療関連】
・ 医薬品・医療機器製造業許可証
・ 医薬品・医療機器製造販売業許可証
・ 高度管理医療機器等販売業許可証
・ 毒物劇物販売業登録証【燃料類】
・ 揮発油販売業登録済通知書
・ 石油製品販売業開始届出書
・ 液化石油ガスの販売事業許可書
・ 高圧ガス販売営業許可証【運送関連】・ 旅客（貨物）等の運送事業許可証
・ 貨物軽自動車運送事業経営届出書
・ 一般（特定）旅客自動車運送事業免許・ 旅行業登録通知書
・ 旅行業取扱主任者資格者証【その他各種】
・ 特定計量器製造・販売事業登録証
・ 指定製造事業者指定書
・ 労働者派遣事業許可証
・ 古物商営業許可証
・ 金属屑業営業届出済証
・ 消防設備業届出書
・ 農薬販売業届出済証
・ 特定麻薬等原料卸小売業者業務届（副本）・ 測量業者登録証明書
・ 小売電気事業者【保守管理関連】・ 警備業認定証【その他認定等】
・ 機械警備業務管理者資格者証
・ 国際標準化機構認証登録（ISO9001）
・ 電気主任技術者免状
・ プライバシーマーク認定
・ 警備員指導教育責任者資格者証
・ 国際標準化機構認証登録（ISO14001）
・ 消防設備士または消防設備点検資格者証
・ 情報セキュリティマネジメントシステム
・ 各種廃棄物収集運搬業許可証
適合性評価制度認定
・ 各種廃棄物処理業許可証
・ 浄化槽清掃業認可証
・ 浄化槽保守点検業登録通知書
・ 計量証明事業者認定証または計量証明事業の登録証・ 例示したもの以外で業務を行うために必要な許可等があれば記載のうえ、許認可証等の写しを提出してください。