社会保障に関する日本国とドイツ連邦共和国との間の協定

D/J 2

独→日Abkommen zwischen Japan und der Bundesrepublik Deutschland über Soziale Sicherheit
国民年金・厚生年金保険裁定請求書（死亡を支給事由とする年金給付）（共済年金決定請求書兼用）

Antrag auf Volksrente/Arbeitnehmerrente（Rente wegen Todes）（auch als Antrag auf Genossenschaftliche Rente）

日本の照会番号Japanische Anfragenummer

ドイツ保険者記入欄
Vom
deutschenTrägerauszufüllen

※この請求書は、ドイツの保険者の窓口提出用です。

Dieses Formular ist nur zur Vorlage an den zuständigen Träger in※日本保険者により記入される欄

Deutschland zu verwenden

Nur vom japanischen Träger auszufüllen

死亡者の日本の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号Japanische Grundrentennummer oder
Rentenbuch-Kennnummer des Verstorbenen

受付日が入ったスタンプ/
Eingegangen am (Datum undStempel des deutschen Trägers

被保険者のドイツの保険番号
Deutsche Versicherungsnummer des VersichertenKennzeichen

１．死亡者に関する情報 / Personalien des Verstorbenen
ローマ字/ in lateinischer Schrift①氏
Familienname③性別Geschlecht

カタカナ/ in Katakana-Sibenschrift

ローマ字/ in lateinischer Schrift

漢字/ in Kanji Schrift②名
Vornamen

年 /Jahr

女 / Weiblich

男 /Männlich

カタカナ/ in Katakana-Sibenschrift

漢字/ in Kanji Schrift

男 / Männlich

女 / Weiblich

日 /Tagローマ字/ in lateinischer Schrift②名
Vornamen④生年月日
Geburtsdatum

ローマ字 / in lateinischer Schrift⑤住所Anschrift

月 / Monat

Geburtsdatum

カタカナ/ in Katakana-Sibenschrift

年 / Jahr③性別Geschlecht

漢字/ in Kanji Schrift④生年月日

2．申請者に関する情報 / Personalien des Antragstellers
ローマ字 / in lateinischer Schrift①氏
Familienname

カタカナ/ in Katakana-Sibenschrift

カタカナ / in Katakana-Sibenschrift⑥死亡者との続柄 / Verwandtschaftsverhältnis zum Verstorbenen⑦申請者の日本の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号
Grundrentennummer bzw. Rentenbuch-Kennnummer des Antragstellers⑧電話番号 (国番号、エリアコードを含む)
Telefon einschließlich Landes-und Ortsvorwahl

1/5

漢字/ in Kanji Schrift

月 / Monat

日 / Tag３．子に関する情報 / Personalien der Kinder
ローマ字/ in lateinischer Schrift①氏

漢字/ in Kanji Schrift

カタカナ/ i n Katakana-Sibenschrift

Familienname

ローマ字/ in lateinischer Schrift②名
Vornamen

漢字/ in Kanji Schrift

カタカナ/ in Katakana-Sibenschrift

年 /Jahr

１ ③性別Geschlecht

男 / Männlich

月 /Monat

日 /Tag④生年月日

女 / Weiblich

Geburtsdatum⑤障害の状態にありますか / Vorliegen einer Behinderung

はい / Ja

いいえ / Nein

はい / Ja

いいえ / Nein

⑥年収が850万円未満ですかLiegen die jährlichen Einkünfte unter 8,5 Millionen Yen?
ローマ字/ in lateinischer Schrift①氏
カタカナ/ i n Katakana-Sibenschrift

Familienname２

ローマ字/ in lateinischer Schrift

漢字/ in Kanji Schrift②名
Vornamen

カタカナ/ i n Katakana-Sibenschrift

年 / Jahr③性別Geschlecht

男 / Männlich

漢字/ in Kanji Schrift

月 /Monat

日 / Tag④生年月日

女 / Weiblich

Geburtsdatum⑤障害の状態にありますか / Vorliegen einer Behinderung

はい / Ja

いいえ / Nein

はい / Ja

いいえ / Nein

⑥年収が850万円未満ですかLiegen die jährlichen Einkünfte unter 8,5 Millionen Yen?

４．支払金融機関に関する情報 / Angaben zum Geldinstitut für die Zahlungsabwicklung③口座番号Kontonummer①銀行の名前Name der Bank

ローマ字 / in lateinischer Schrift

本店 / Hauptbank②本店又は支店名
Hauptbank oderFiliale

支店④銀行の住所
Anschrift
der bank

Filiale５．申請者が現在受給している日本の公的年金に関する情報 / Angaben zu derzeit von japanischen öffentlichen Rentenanstalten bezgenen Leistungen
申請者は既に日本国の公的年金を受給していますか。又は申請していますか。

Bezieht der Antragsteller bereits eine Leistung einer japanischenöffentlichen Rentenanstalt oder ist eine solche Leistung beantragt？
①制度名
Name derAnstalt②年金の種類Art der Rente

はい / Ja③支給を受けることとなった年月日

いいえ / Nein
年 / Jahr

月 /Monat

日 /TagDatum des Leistungsbeginns

老齢を支給事由とする年金/ Altersrente
金/ Hinterbliebenenrente

障害を支給事由とする年金/ Invaliditätsrente④年金コード又は年金証書の記号番号
Rentencode bzw. Kennnummer des Rentenscheins

2/5

死亡を支給事由とする年

６．死亡者の日本の保険加入期間に関する情報/ Angaben zu Versicherungszeiten in den japanischen Rentensystemen des Verstorbenen
申請者の日本の公的年金制度の加入経過を、できるだけ詳しく正確に記入してください。
Der Verlauf der Versicherung in den japanischen öffentlichen Rentenanstalten des Verstorbenen ist möglichst genau anzugeben．
加入期間（年／月／日）
Mitgliedschaftszeitraum
Jahr/Monat/Tag von
Jahr/Monat/Tag bis//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで

事業所（船舶所有者）の名称及び船員であったときはその船舶名 / Name des Betriebes（ggf. desSchiffseigners）sowie bei ehemaligen Seeleuten
Name des Schiffes

事業所(船舶所有者)の所在地又は国民年金加入時の住所 / Sitz des Betriebes（ggf. desSchffseigners）oder Anschrift des Versicherten
während der Zugehörigkeit zur
Volksrentenversicherung

加入していた年金制度等（注）ZuständigesRentensystem(Anm.)(＊)- Geben Sie die Nummer wie folgt an „1“für die National Pensions,„2“ für dieRentenversicherung für Arbeitnehmer, „ 3“ für dieArbeitnehmer Pension (Seeleute) und Versicherungen, „ 4“ für die
Mutual Aid Pension (bitte den Nam,en der Mutual Aid Pension
angeben)(注）○ 国民年金は「１」、厚生年金保険は「２」、厚生年金（船員）保険は「３」、共済組合は「４」を記入してください。
○ 共済組合「４」の場合は、加入した共済組合の名称もこの欄に記入してください。

- Bei Eheschließung oder Namenswechsel bitte den früher geführten
Namen angenben.

○ 婚姻等により、加入当時の氏名が現在の氏名と異なる場合は、この欄に加入当時の氏名を記入してください。
死亡者が最後に勤務した事業所又は死亡時勤務している事業所について① 名称
Bezeichnung

Letzter Arbeitgeber② 健康保険の被保険者証の記号番号（わかれば記入）
Codenummner des Versichertenausweises der Krankenversicherung(falls bekannt）
死亡者は個人で保険料を納める第四種被保険者、船員保険の年金任意継続被保険者となったことがありますか。
Freiwillige Versicherung, „Typ 4“ oder freiwillige Weiterversicherung in derRentenversicherung der Seeleuteはい / Ja

いいえ / Nein

① 被保険者の整理記号番号
Verwaltungscodenummer des Versicherten
年 / Jahr

自 / von② 保険料を納めた期間
Zeitraum der Beitragsleistungen

至 / bis③ 保険料を納めた年金事務所名（社会保険事務所名）
Name der Branch Office of Japan Pension Service ( Social InsuranceOffice) der Präfekturverwaltung, an die die Beiträge gezahlt wurden

3/5

月 / Monat

日 / Tag７．死亡を支給事由とする年金に関する情報 / Angaben zu Rente wegen Todes
年 / Jahr

月/ Monat

日 /Tag

年 / Jahr

月 / Monat

日 / Tag①死亡年月日 / Todestag②死亡の原因である疾病又は負傷の名称
Art der Krankheit bzw. Verletzung, durch die der Tod
verursacht wurde
年/Jahr月/Monat③疾病又は負傷の発生した日
Tag des Eintritts der Krankheitbzw. Verletzung⑤ 死亡の原因である疾病又は負傷の発生
原因
Ursache der Krankheit bzw. Verletzung,durch die der Tod verursacht wurde⑥死亡の原因は第三者行為によりますか？
Ist der Tod durch Dritte verursacht
worden?

日/Tag④疾病又は負傷の初診日
Tag der Erstuntersuchung

はい / Ja
いいえ / Nein

⑦申請を行うものは死亡者の相続人になれますか？
Antragsteller ist Erbe des Verstorbenen⑧死亡した人は次の年金制度の被保険者、組合員又は加入者となったことがありますか。あるときは番号を○で囲んでください。
War die verstorbene Person jemals in einem der staatlichen Rentensysteme versichert?

はい / Ja
いいえ / Nein
はい / Ja
いいえ / Nein

１． 国民年金法 / Volksrentengesetz
２． 厚生年金保険法 / Arbeitnehmerrentenversicherungsgesets
３． 船員保険法（１９８６年４月以後を除く）/ Seemannsversicherungsgesetz (davon augenommen sind Daten ab April 1986)
４． 国家公務員共済組合法 / Gesetz über die Rente der genossenschaftlichen Vereinigung für Staatsbeamten
５． 地方公務員等共済組合法 / Gesetz über die Rente der genossenschaftlichen Vereinigung für Präfektur-und Kommunalbeamte und Personal mit
vergleichbarem Status
６． 私立学校職員共済法 / Gesetz über die Rente der genossenschaftlichen Vereinigung für Personal an privaten Schulen
７． 旧市町村職員共済組合法 / Altes Gesetz über die Rente der genossenschaftlichen Vereinigung für Gemeindepersonal
８． 地方公務員の退職年金に関する条例 / Verordnungen betreffend die Altersrente von Präfektur-und Kommunalbeamten
９． 恩給法 / Pensionsgesetz
１０．その他 / Andere ()⑨死亡者は⑧の年金制度の年金を受給していましたか。受けていたときは、下欄に記入してください。
Hat die verstorbene Person eine Rente aus einer Rentenversicherung in ⑧ (oben) bezogen?
Wenn ja, füllen Sie bitte das unten stehende Formular aus.
制度名
Name des Systems
年金コードまたは年金証書の記号番号
Rentecodebzw.
Kennnummer
Rentenscheins

des4/5はい / Ja
いいえ / Nein８．代表者選任に関する情報 / Benennung des Vertreters im Falle von mehr als einem der förderfähigen Antragsteller
ローマ字/ in lateinischer Schrift

請求代表者の氏名
Name desVertreters derAntragsteller

カタカナ/ i n Katakana-Sibenschrift

漢字/ in Kanji Schrift

請求代表者の生年月日
Geburtsdatum
desVertreters
der Antragsteller

上記の者を請求代理人とします。
Die oben genannte Person wird zum Vertreter der Antragsteller ernannt．
ローマ字/ in lateinischer Schrift
カタカナ/ in Katakana-Sibenschrift

漢字/ in Kanji Schrift

生年月日
Geburtsdatum

同順位者記入欄

ローマ字/ in lateinischer Schrift

カタカナ/ in Katakana-Sibenschrift

漢字/ in Kanji Schrift

生年月日Geburtsdatum

Raum für Eintragung der gleichberechtigten Personen

ローマ字/ in lateinischer Schrift

カタカナ/ in Katakana-Sibenschrift

漢字/ in Kanji Schrift

生年月日
Geburtsdatum

ローマ字/ in lateinischer Schrift

カタカナ/ in Katakana-Sibenschrift

漢字/ in Kanji Schrift

生年月日
Geburtsdatum

日 / Tag

年 / Jahr

月 / Monat

日 / Tag

年 / Jahr

月 / Monat

日 / Tag

年 / Jahr

月 / Monat

日 / Tag

元受給者との続柄
Beziehungzum
Versicherten

住所Adresseローマ字/ in lateinischer Schrift

氏名
Name

月 / Monat

元受給者との続柄
Beziehungzum
Versicherten

住所Adresse

氏名Name

年 / Jahr

元受給者との続柄
Beziehungzum
Versicherten

住所Adresse

氏名Name

日 / Tag

元受給者との続柄
Beziehungzum
Versicherten

住所Adresse

氏名Name

月 / Monat

請求代表者の元受給者との続柄
VerwandtschaftlicheBeziehungzumVersicherten

請求代表者の住所
Adresse desVertreters derAntragsteller

氏名
Name

年 / Jahr

カタカナ/ in Katakana-Sibenschrift

漢字/ in Kanji Schrift

生年月日
Geburtsdatum

年 / Jahr

月 / Monat

日 / Tag

元受給者との続柄
Beziehungzum
Versicherten

住所Adresse９．署名 / Erklärung des Antragstellers (Vertreter)
私は私の知る限りにおいて、本申請書に記載された情報は真正かつ完全であることを宣誓します。私はドイツ保険者が有する本給付申請に関わる又は関わる可能性のある情報及び文書を同機関が日本の実施機関に提供することを認めます。
Ich erkläre, dass die von mir gemachten Angaben in diesem Vordruck richtig und vollständig sind. Ich ermächtige die deutschen
zuständigen Träger den japanischen zuständigen Institutionen alle Informationen und Dokumente zu übermitteln, die sich auf diesen
Antrag beziehen oder beziehen könnten.
申請者の署名
Erklärung des Antragstellers (Vertreter):

5/5

あなたが請求書に記入した内容を確認できる書類が必要となります。
次の表をご確認のうえ、指定された書類を請求書に添付して提出してください。請求書の記入内容と添付書類が一致しない場合は、こちらから照会させていただくこととなり、年金の支給を決定するまでに時間がかかることとなります。
該当する方添付しなくてはならない書類

自 己チェック欄

・ 請求者及び死亡した方の日本の年金手帳、基礎年金番号通知書または被保険者証・ 添付することができないときは、その理由を記載した文書
・ 死亡した方と請求者の生年月日、並びに請求者と死亡した方との身分関係を明らかにすることのできる日本の戸（除）籍謄本(注 1)または領事館が証明する書類
・ 日本国籍でない方は、国籍を保有する国における、生年月日および死亡した方との身分関係を証明する公的な書類（出生証明書及び婚姻証明書等）
・ 請求する方が死亡した方によって生計を維持されていたことを確認できる書類（世帯全員の住民票の写しやソーシャルワーカー等の第三者による証明など）
・ 死亡した方と請求する方の住所が異なるときは、その理由書※

事実上婚姻関係にある場合は、同一の住居に居住していることを証明する書類や、生活費など経済的な援助を行っていることを証明する書類を添付してください。

請求者全員死亡した年の前年または前々年の、請求者の収入または所得を確認できる所得証明書、課税証明書、確定申告書または源泉徴収票のいずれか（子及び孫(注 2)については在学証明書等でも可）※請求者の収入が、死亡年月日からおおむね５年以内に850万円（所得655.5万円）未満となることが見込まれる方は、その状況を証明できる書類（例えば、退職年齢を明らかにすることのできる勤務先の就業規則など）を添付してください。

死亡診断書または死体検案書若しくは検視調書に記載された事項の市町村長の証明書、またはそれらに相当する書類
1） 失踪宣告によって死亡したとみなされた方にかかる裁定請求については、失踪宣告を受けたことを明らかにすることができる書類

2） 死亡した方が船舶または航空機に乗っていて行方不明となっているときは行方不明となっている事実を、死亡の事実がわかっていて死亡日がわからないときは死亡した事実をそれぞれ明らかにすることができる書類

死亡した方の死亡の原因が業務上、公務上または通勤による場合であって、請求する方が、他の制度から遺族補償給付を受けることができるときは、その年金証書の写し等のその事実を確認できる書類請求書中「4.支払金融機関に関する情報」欄に記入した口座の情報を証明する書類
死 亡 し た 方が 右 の それ ぞれ の 項 目 に該当する方
注1.

死亡した方が海外に居住していた期間を証明する書類で次のいずれか。
日本国籍で ・ パスポートのコピー（出入国の履歴、VISA 等の情報がわかるページすべて）
あった方・ 除かれた戸籍の附票
・ 海外での居住期間を証明する日本領事館作成の在留証明書

・ 受給していたすべての日本年金または恩給の証書※

既に提出している場合は年金証書等の書類の写しを添付してください。

※

死亡の届出及び未支給年金保険給付請求書を既に提出している場合は不要です。

日本の年金・ 海外在住年金受給権者の届出事項連絡票（年金受給権者死亡の届出）受給者であ・ 未支給年金保険給付請求書（該当する年金の保険者から入手願います）
った方

戸籍謄本や住民票、またはそれに代わる書類については、原則、受給権が発生した後に交付されたもので、請求書を提出する6ヶ月以内に交付されたものを添付してください。
注２．子または孫に20歳未満で障害があるときは、子または孫の障害状態を確認させていただく必要がございますので、こちらから提出が必要な書類を送付いたします。

Sie benötigen Dokumente, die die von Ihnen im Antrag gemachten Angaben belegen.
Bitte prüfen Sie die folgende Tabelle und legen die genannten Dokumente Ihrem Antrag bei. Falls dieAngaben in Ihrem Antrag und die Dokumente nicht übereinstimmen, werden wir die Tatsachen auf unserer
Seite überprüfen, sodass wir für die Entscheidung über die Auszahlung der Rente eine lange Zeit benötigenwerden.
Personengruppe

Dem Antrag beizulegende DokumenteSelbstCheck- Japanisches Rentenbuch (nenkin techo), Benachrichtigung über die Grundrentennummer (kiso nenkinbango tsuchisho) oder Versichertenschein (hihokenshasho) des Antragstellers und desVerstorbenen- Falls es nicht möglich ist, ein solches Dokument beizulegen, eine schriftliche Begründung dafür- Eine beglaubigte Kopie des japanischen Familienregisters (koseki shohon) oder der Löschungdaraus (joseki shohon) (*1) oder ein durch ein Konsulat beglaubigtes Dokument, aus dem dieGeburtsdaten des Antragstellers und des Verstorbenen, sowie das Familienverhältnis zwischen dem
Antragsteller und dem Verstorbenen klar hervorgehen- Personen mit nicht-japanischer Staatsangehörigkeit: ein offizielles Dokument, welches das
Geburtsdatum des Antragstellers und das Familienverhältnis zum Verstorbenen im betreffenden Land
der Staatsangehörigkeit belegt (Geburtsurkunde, Heiratsurkunde usw.)- Ein Dokument, das belegt, dass der Lebensunterhalt des Antragstellers vom Verstorbenen erhalten
wurde (Meldebestätigung aller Haushaltsangehörigen, Bescheinigung durch Sozialarbeiter oder anderedritte Person, usw.)- Falls die Adressen des Verstorbenen und des Antragstellers verschieden sind, eine schriftliche
Begründung dafür* Im Falle eines ehelichen Verhältnisses de facto legen Sie bitte ein Dokument bei, das belegt, dass Sie im gleichen Haushalt
leben, und eines, das belegt, dass Sie wirtschaftliche Unterstützung leisten (Lebensunterhalt usw.).

Alle Antragsteller

Einkommensbescheinigung, Steuerbescheinigung, Steuererklärung oder Bescheinigung über denEinbehalt von Steuern, aus der die Einnahmen oder das Einkommen des Antragstellers im vorherigen undvor-vorherigen Jahr des Todes des Verstorbenen zu entnehmen sind (für Kinder und Enkelkinder(*2) sindauch Schülerausweise, usw. möglich)* Antragsteller, die Einnahmen von weniger als 8,5 Millionen Yen (Einkünfte von 6,555 Millionen Yen) ungefähr in fünf Jahren
vom Todesdatum des Verstorbenen erwarten, legen bitte ein Dokument bei, welches dieses belegt (zum Beispiel ein
Regelwerk des Arbeitgebers, aus dem das Rentenalter klar hervorgeht).

Eine Bestätigung Ihres Bürgermeister über die Richtigkeit des Totenscheins, Obduktionsberichts oderObduktionsprotokolls, oder ein gleichwertiges Dokument

Wenn der Verstorbene unter eine der in den jeweiligen
rechtsstehenden Feldern genannten Personengruppen fällt

1) Falls der Antrag auf die Todeserklärung auf eine Vermisstenanzeige hin gestellt wurde, ein Dokument, aus demder Erhalt der Vermisstenanzeige hervorgeht
2) Falls der Verstorbene als nach einer Schiffsfahrt oder einem Flug mit einem Flugzeug als vermisst gilt, einDokument, aus dem die Tatsache des Vermisstseins hervorgeht; und falls zwar der Tod aber nicht dasTodesdatum bekannt ist, ein Dokument, aus dem die Tatsache des Todes hervorgeht

Falls die Todesursache des Verstorbenen auf seiner Arbeit, einer öffentlichen Verpflichtung oder auf dem
Weg zur Arbeit beruht und der Antragsteller Entschädigungsleistungen für Hinterbliebene aus einem
anderen System beziehen kann, ein Dokument, aus dem diese Tatsache hervorgeht, wie z. B. eine
Kopie des entsprechenden Rentenscheins
Ein Dokument, das die Angaben zum Bankkonto belegt, die im Feld „4. Angaben zum Finanzinstitut für
die Auszahlung” gemacht wurden.
Eines der folgenden Dokumente, die den Zeitraum des Auslandsaufenthalts des Verstorbenen belegen.
- Kopie des Reisepasses (alle Seiten, die die Ein- und Ausreisegeschichte, Visa und andere
Informationen zeigen)JapanischeGelöschter Familienregisterschein (koseki no fuhyo)
Staatsangehörige
- Durch ein japanisches Konsulat angefertigte Aufenthaltsbescheinigung, die die Dauer desAuslandsaufenthalts belegt- Alle japanischen Renten- oder Pensionsscheine der erhaltenen Renten oder Pensionen* Falls diese bereits eingereicht wurden, legen Sie bitte eine Kopie des Rentenscheins oder eines gleichartigen Dokumentes. bei- Benachrichtigung über die gemeldeten Angaben (todokede jiko renrakuhyo) für im Ausland lebende
Rentenempfangsberechtigte (Meldung des Todes des Rentenempfangsberechtigten)
Empfänger vonjapanischer Rente - Anträge auf Zahlung von noch nicht empfangener Rente (bitte besorgen Sie diese vom
Rentenversicherungsträger )* Nicht erforderlich, wenn die Meldung über den Tod und der Antrag auf Zahlung von noch nicht empfangener Rente bereits
eingereicht wurden.

* 1. Beglaubigte Kopie des japanischen Familienregisters (koseki-shohon), Meldebestätigung (juminhyo) oder diese ersetzende

Dokumente: im Prinzip legen Sie bitte Dokumente bei, die nach dem Entstehen der Bezugsberechtigung der Rente und innerhalb
von sechs Monaten vor der Einreichung des Antrags ausgestellt wurden.
* 2. Falls das Kind oder Enkelkind unter 20 ist und eine Behinderung hat, ist es nötig, die Behinderung des Kindes zu prüfen. Wirwerden Ihnen die dafür erforderlichen Unterlagen von uns aus zusenden.