信州医誌，57⑴：7〜18，2009

綜

説

米国の臨床医学教育から学ぶべきこと：
魅力ある教育環境の建設
津田武

アルフレッド・デュポン小児病院循環器科
トーマス・ジェファーソン大学医学部小児科

What We Can Learn from Medical Education in the United States:
Construction of an Attractive Educational Environment
Takeshi TSUDA
Nemours Cardiac Center, Alfred I. duPont Hospital for Children
Department of Pediatrics, Thomas Jeﬀerson University Jeﬀerson Medical College
Key words:residency training, problem‑based learning (PBL), bedside teaching,evidence‑based medicine (EBL), faculty development
レジデント研修，問題立脚型学習，ベッドサイド教育，根拠に基づいた医療，教員教育

はじめに診療・臨床教育・基礎研究（心不全と心筋リモデリン
グ）に従事している。日本とアメリカの両方の臨床研

著者は昭和59年度に信州大学医学部を卒業後，母校

修を直接経験した立場から，米国における医学教育，の小児科学教室に属し大学病院と地域関連病院にて小臨床研修プログラム レジデント制度> を紹介しなが児科医として５年間卒後臨床研修を受けた後，米国でら，日本の制度との比 ，日本の医学教育の問題点，の臨床研修を直接自ら体験するため渡米した。ペンシ

改善策そして今後の展望につき言及したい。

ルバニア州立大学医学部ミルトン・ハーシー医療セン
ター小児科（現在ペンシルバニア州立大学小児病院）

Undergraduate：医学部・医科大学入学への道でインターン（１年目のレジデント），フィラデルフィ

アメリカでの大学医学部・医科大学（以下「医学ア小児病院（ペンシルバニア大学医学部）の小児科部」と総称する）は，一般的には M edical School とレジデント（２，３年目：合計３年）を修了し，さら呼ばれ，４年生大学（undergraduate）修了後に引きにフィラデルフィア小児病院にて３年間の小児循環器

続く４年間の大学院レベルと位置づけられている。ア科フェローシップを修了した。そして，一般小児科とメリカでの医学部進学のためには，Undergraduate

小児循環器科両方の専門医の試験に合格し資格を取得（学士期間）の学業成績ばかりではなく，医師としてした。その後同小児病院，トーマス・ジェファーソン

相応しい人格・適性が厳しく問われることが大きな特大学にて基礎医学研究に従事し，現在はデラウエア州

徴といえる

ウィルミントン市にあるアルフレッド・デュポン小児

均点（Grade Point Average, GPA. ４段階評価の平病院（トーマス・ジェファーソン大学医学部小児科本

均点）や医科大学入学共通試験（M edical College部） にて，循環器専門医スタッフ（指導医）として

Admission Test, MCAT）の成績により判断される。

別刷請求先：津田武。成績に関しては，大学での成績の平

良い成績は，医学部入学のための最低必要条件ではNemours Cardiac Center, Alfred I. duPont Hospital for

あるが，医学部ではむしろ受験者の人格面での評価

Children, 1600 Rockland Rd., Wilmington,DE 19803,U.S.A.

を重視する傾向にある。すなわち社会への奉仕精神，

No. 1, 2009

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武

医療へのcommitment，責任感，人間的な温かみcom-ンに出向く。各医学部にはそれぞれの特徴があり，個

passion，性格の明るさ，チーム活動とリーダーシッ

性のある医学教育がなされている。ただし教育の到達

プなどが直接的および間接的に評価される。具体的に目標やガイドラインの基本は，Liaison Committee

は，ボランティア経験の有無，推薦状（多くは医師や

on Medical Education（LCME）が認定するもので所属する大学の教官によるもの）そして面接での評あり，全米での医学教育の標準化を施行している。

価・印象が重視される 。特に面接は非常に重要で，面接を許可された受験生は複数の指導教官と個別に面著者が属している Thomas Jeﬀerson University

接を受けその人格，医師としての適性，社会的成熟度，

Jeﬀerson M edical College では表１のようなカリキュ

熱意等が評価される。ボランティア活動の経験のない

ラムが組まれている 。日本のカリキュラムと比べ者は，まず医学部入学は不可能である 。したがっててみて特徴的なのは，１年次に解剖学，生理学，生

医学部進学を希望する大学生の多くは，ほとんど例外

化学などの基礎医学の他に，実際の診療に関連するなく学生のうちから学期中や夏休みに社会での奉仕活

M edical informatics，Evidence ‑based medicine

動（Community service）や病院や研究室でのボラ（EBM ）の考え方，医療政策，そして倫理学Ethicsの基

ンティア活動をする（ちなみにボランティアは中学・礎を履修させている点である。また医師・患者関係

高校から始める学生が多い）。人のために尽くしたいの理解，病歴を取るための実際のインタビューの仕という奉仕精神と本当に医師になりたいという高い方の訓練，病気になった時の人間の行動様式の理解

motivation を持たなければ医学部には入学できない。

などのコースが用意されている。特に医師としての良い推薦状には，その学生の医学への興味・熱意，人Communication skills の修得は，重要な必須到達目間としての成熟度，責任感，奉仕精神，倫理観など医標と考えられている 。

師としての適性が述べられている。医学部入学選抜において，医師としての適性を何をもって評価するかは

２年目は，病気と病態生理の理解に重点が置かれる。

常に最重要課題であり，この面接での直接評価は最も基礎医学としては，病理学，薬理学，免疫学，細菌学

重要な要素であろう。アメリカでの医学部が医学界になどが総論と系統別に講義される。同時に内科診断

とって将来必要とされる人材を選定するために費やす学や臨床医学の導入が始まる。この際，少人数のグ

時間と労力の膨大さは想像を絶するものがあるが，そル ー プ で Problem‑solving，EBM や Service‑based

れだけ人材の選定が大切だという事実の裏返しでもあlearning が強調される。最近の傾向として，従来のる。この点は，日本の医学界も大いに学ばなくてはな

系統講義形式から小 グ ル ー プ で の Problem‑based

らない点であろう。

learning（PBL）が主体になりつつある

M edical School での医学教育。各小グ

ループには担当臨床教官が割り当てられ，学生とともに問題解決過程に参加する。まず教官はテーマとする

アメリカの医学部は，それぞれ特徴のある大学固有臨床症例を提示し，学生達にまずいくつかの重要な問のプログラムを持っている。多くの場合４年制の医学

題点を見つけ出させる。そしてそこで見つかった幾つ

部では，１年度に医学に必要な基礎医学（解剖学，生かの問題点を課題にして学生達に割りあて彼らに自主理学，病理学，細菌学，薬理学，生化学，など）や診的に調べさせる（Active learning） 。学習する対象

療に必要な Communication skills や Ethics の導入，

は医学の分野（生理学，薬理学，病理学等）に限らず，２年度からは診断学，臨床医学の授業が始まり，３年，行動科学や社会科学にまで及ぶ。この際臨床における４年ではほとんど病院での Clerkship と呼ばれる実地

病態生理の理解のために，学生が進んで自ら生理学や研修に充てられる。３年度は，内科，外科，小児科，

病理学などの基礎医学に立ち返らせる良い機会を提供

産婦人科，精神科，救急などの必修科目とその他の必している。学生達は，internet などを駆使して自分達修のマイナーなローテーションがあり，４年度には将が提示した問題点の意義・解決回答を調べ，翌日のク

来自分が希望する専門科を重点的に回ることになる。

ラスではそれぞれが課題についての発表をし，同じ学

この際学生は自分の大学だけでなく，Elective 期間に生や教官から批判を受ける。この際，学生対学生，教は他の大学病院，教育病院へも積極的にローテーショ

官対学生間の多方向性の討論が重視される。教官は，

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信州医誌 Vol. 57

米国の臨床医学教育

表１

Thomas Jeﬀerson University Jeﬀerson M edical College での教育課程

Year 1

Basic Sciences:Human gross anatomy,cell biology and microscopic anatomy,biochemistry, embryology, genetics, neuroscience, and physiology
Clinical Course Work : Patient‑doctor relationship, medical interviewing and history‑
taking, human developmental trajectory, and behavioral science principles.
Year 2

Basic Sciences:General pathology,general pharmacology,immunology,microbiology,andsystems‑based pharmacology and pathology.
Clinical Course Work :Physical diagnosis and clinical medicine
Small group sessions focusing on (1)problem‑solving, (2)evidence‑based medicine and (3)service based learning.
Year 3 & 4 100 weeks of clinical rotation (84 mandatory)A.
Phase I (50 weeks)ａ. Family M edicine (6 weeks)ｂ. Surgery and surgical subspecialties (12 weeks)ｃ. Internal Medicine (12 weeks)ｄ. Pediatrics (6 weeks)
ｅ. Psychiatry and Human behavior (6 weeks)
ｆ. Obstetrics/Gynecology (6 weeks)
B.

Phase II (50 weeks)ａ. Neurology/Rehabilitation Medicine (4 weeks)ｂ. Advance Basic Science or Scientiﬁc Foundation of M edicine (4 weeks)ｃ. Inpatient Subinternship in either Internal M edicine, Genral Surgery, orPediatrics (4 weeks)ｄ. Outpatient Subinternship in either Family M edicine,Internal M edicine,Ob/Gyn,
Pediatrics, or Psychiatry and Human Behavior (4 weeks)
ｅ. Four weeks of Emergency M edicine/Advanced Clinical Skills
ｆ. Elective (16 weeks)

グループの促進役 Facilitator，学生が困った時にアの基本的な医学的知識，Communication skills，一ド バ イ ス を 与 え る M entor，そ し て 医 師 と し て の般的常識や患者に対するマナー（Professionalism），

Role model であることが期待される。これが PBL

病歴と身体所見を取る技能，問題解決方法の基礎の習の方法である。まず何が問題なのかを認識し，その問得が求められる。

題解決のためにどんな情報が必要なのかを学生に積極

PBL と従来の系統講義形式の授業を比べてみると，的に探求し，集めた情報の問題解決のための優先順位

明らかにいくつもの違いがある 。まず PBL の長所を論理的に議論し，解決に導くという過程である。２としては，自分達が問題を提起し問題解決のプロセス

年目のカリキュラムのゴールとして，３年以降の病棟に自分自身が学ぶ過程を体験するので圧倒的に多くのや外来での実習で要求される student doctor として学生達に好まれる点である。またこの方式で学んだ医No. 1, 2009

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学知識は，実際の症例に関係している点で，系統講義

基本的には Intern/Resident とは独立した形で teamやテキストで受動的に学んだ場合よりも明らかに記憶に属し，Senior Resident から直接指導・監督を受けに長く留まることが報告されている。日本でもる。Subintern（or extern）は，病歴の記載だけでは最近各大学で PBL の導入が推奨されているが，現実なく入院オーダーも記入し，患者との接触に関してもはかなり問題があるように観察される。まず，学ぶ側

かなりの自主性が求められる。患者のことを最も良くの認識，教える側の指導能力と覇気，さらに教育カリ知る立場なので，学生が良い仕事をすれば Team とキュラムの問題（文部科学省の規制，医局講座制の問しても非常に助かることになり，良い仕事をした学生

題）から，PBL は掛け声だけで多くの医学部で依然は当然良い評価が与えられる。最近の卒前医学教育の旧来の一方通行の系統講義 didactic lecture が中心と傾向として，従来の病棟での入院患者の管理中心の実なっているようだ 。医学に関する知識は，生命科学

習から，地域に根ざした外来患者の診療経験，長期にやテクノロジーの発達とともに毎年急激に増加していわたる患者管理 Continuity of care，プライマリーケ

るため医学知識そのものの獲得よりも，その知識をど

アの実践，公衆衛生の理解などが重視されるようになっのように正しく活用するのかを学ぶほうが世の中の趨てきた 。ちなみに３年４年目の各科の実習中には，勢にあっているような気がする。PBL ではいかに自系統講義はほとんどなく，学生はそれぞれの科を回る

ら臨床の問題を見つけそれを自ら解決するかという方前にその科の臨床的な知識は自ら予習してくる。

法や「学び方を学ぶ」といった，講義では修得できない能力を教育可能である。

この医学部の後半２年間で卒業後の自分の専門科を決めることになる。一般的 に 日 本 で い う プ ラ イ

後半の２年間はほとんど病院での実習に充てられる。

マリー・ケアはこの地点で修了していることになり，２年間のうち100週の臨床実習とはかなり厳しい課

さらにプライマリー・ケアに進みたいものは Family

程といえよう。３年生は，病棟実習の際は Attending

M edicine などの専門科がある。その他の者は全て専，Senior resident（病棟での責任
physician（主治医）

門医（内科，外科，小児科，産科婦人科，精神科，麻者。３年目のResidentが担当する），Intern/Resident

酔科，放射線科など）などの Residency Program に（研修医。１年目の resident のことを慣習的に intern

進むことになる。この地点で基礎医学を専攻するものと呼ぶ）等とともにTeamの一員になり，Internの監は極めて少ない。基礎医学を専攻するものは，多くの督の下で担当する入院患者を診察し，日々の様態を場合医学部入学地点で MD/PhD プログラムがあり，報告し，診断や治療に関する decision making の 討

このプログラムはトップ10％の学生が応募可能であ論に参加する。この実習の中で具体的に入院時所見り，授業料全額免除の場合が多い。４年生になると秋（Admission History & Physical），鑑別診断，検から冬にかけてレジデント研修参加のための面接試験

査・治療計画をチャートに記入し，当日のラウンドでに出かけることが多い。National Residency Match-

決まった検査や治療のオーダーを Intern の監督の下ing Program（NRMP）を介して自分の希望する研に出す。また日々の患者の状態を Progress Note と修先をランクするわけだが，ここでも面接は選考の大してチャートに記入する。日々の病棟でのラウンド，

きな要素になっている。最終的な決定は，NRMP の週に数回ある講義・カンファランスなどに出席して医コンピューター・マッチングの末３月の中旬に発表さ学への理解を深める。Senior resident は，学生が自れる 。アメリカの医学生が必死に勉強・努力するには分の担当患者の入院所見 History & Physical を大学

訳がある。アメリカのマッチングは，日本の初期研修に提出する前にそれを添削・指導する責任が与えられのマッチングと違い，自らの一生の専門科が決まる重る。レジデントは研修で学ぶだけでなく，学生を教え大な意味を持つ。すなわち卒後のマッチングで決まっる教育者としての役割も担っているのである 。

た研修の科が，自分の専門となる（自分のなりたい専
門科に自由になれる日本と異なる）。しかも各専門科

４年目の実習は，学生にさらに多くの責任が期待さには全米で人数枠が決まっている。そこで，自分のなれ，３年目の病院実習と区別する目的で Subintern-

りたい専門科，特に競争の激しい科に入るためには，

ship とか Externship と呼ばれる。４年目の学生は，学生時代の成績と評価が重要であり，より良い評価を10

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米国の臨床医学教育得るために皆必死なのである。
日米の卒前医学教育の比較とそれぞれの問題点

質は高く評価されている。せっかくの高い資質をもった学生がまともな医学教育を受けていないために伸びるべき能力がその犠牲になっているといえよう。

日米の卒前教育の明らかな違いは，様々な点で見られる。① 入学選抜方法・選抜基準，② 受験資格，③

アメリカにおける医学教育での最大の問題点は，医到達目標，④ カリキュラム内容，そして⑤ 医学部で学部に入学するのが非常に競争率が高いばかりでなく，の成績評価方法，⑥ 指導医・教官の能力・資質など

授業料も極めて高いという点である。概して一部の学

多くの点で異なる。

校を除き，一般的に社会的に評価の高い医学部はほとんど全て私立大学であり，その授業料・寮費・実習費

アメリカでの医学部・大学病院がその存在意義を新は極めて高価である。Undergraduate（４年間）でもしい医師の養成と基礎医学研究の推進と臨床診療の三年間必要経費は，州立大学で年間２万〜３万ドル，本柱に置いている一方，日本の大学医学部は予算や制私立大学では４万〜６万ドルくらいが相場であり，さ度・社会的背景などの関係もあるだろうが，その優先らに医学部（４年間）は州立大学で年間３万〜４万ド

順位が明らかに「医学研究」に偏っており「医学教ル，私立大学では５万〜７万ドルとなる。ちなみに育」に関する充実度はアメリカに比べかなり貧弱だと

Thomas Jeﬀerson University Jeﬀerson M edical

いえよう 。もちろん医学部・大学病院における医学College では，2009年度の学費総額は年間６万５千ド

研究の重要性を否定するものではないが，アメリカのルである 。多くの医学部に入学する学生はかなりの医学部は，医学という学問を追究するアカデミアであ借金をすることになり，これが良くも悪くもアメリカ

ると同時に，能力のある臨床医を育てる職業学校的な

人医学生の大きな経済的プレッシャーになっている要素も持っており，卒業生は医学部を卒業した地点で（医学部卒業時点での１人の学生の負債は15‑20万ドル

全てのプライマリー・ケアは一通り修了してこれからといわれている）。優秀ならば学費に心配をせずに国先の専門医研修に臨むというレベルに到達するとされ公立大学医学部にいける日本の学生は，とても幸せだる（また，そのように教育しないと医学部の存続にかと思う。特に親の立場からすればなおさらである。ア

かわることになる）。日本の新しく始まった医学部卒

メリカでの卒後研修医の経済的負担は，彼らの進路

後の２年間の必修卒後研修がアメリカの医学部の３，（アカデミックかプライベートか）の選択に大きな影

４年生にほぼ相当すると考えれば妥当であろう。この響を与えている。この点で日本の研修医は，自分の将ような制度以外にも日本の卒前医学教育には重大な問来に対してより自由な選択肢があるといえよう。アメ

題が指摘されてきた 。すなわち日本の多くの医学部でリカ医学界では基礎医学を専攻する医師が極めては，① 臨床診断手法に関する教育の欠如（学生が病少ないことが現在大きな問題となっており，National

歴・身体所見が正しく取れない），② Bedside teaching

Institutes of Health（NIH）では，臨床医が基礎研の欠如（臨床的観察から医学的知識を学び問題解決を究の世界に入れるように特別な研究補助金 Grant が科学的に導くという考え方が欠如している。ただし教用意されている 。基礎医学を専攻する医師が少ない

育的にはほとんど価値のない「教授回診」が今もなおのは，アメリカでも大きな問題となっている。現実的

脈々と行われている），③ 臨床教育に対する教官の姿には，基礎医学は MD でなく PhD の人が多く所属し，

勢の問題（教育能力と環境の問題。教育に熱心な教官

最近は基礎医学の学生教育に臨床医 MD が参加してを特別に高く評価することがない），そして④ アメリいる。

カでの医学教育の主流である PBL がほとんど行われていない，あるいは正しく行われていない（問題解決

Licensing Examinationの際に科学的・論理的思考よりも上級医の「経験」が医学部在学中に大きな２つの試験がある。以前のア

優先される），といった点である。これらは，確かにメリカ国内の医学部卒業生のための資格試験であった

大学間，講座間でも多少の違いはあるだろうが，日本

National Board Medical Examination（NBME）との医学部の卒前教育の一般的な傾向として，著者も賛

外国人医師（Foreign Medical Graduate or FMG/

同せざるを得ない。ただし日本の医学生の一人ひとり

International Medical Graduate or IMG）のための

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資格試験である Foreign M edical Graduate Exami-Partnation for M edical Sciences（FM GEM S）とが新た修の後，外国人医師（International MedicalGraduate，に United States Medical Licensing Examination

IMG）では３年のレジデント研修 の 後 に 申 請 後 認（USM LE）として統一された 。この USMLE が日可 さ れ る。ア メ リ カ で は，医 師 の 資 格 試 験 を す る

本の医師国家試験に相当する。USM LE には，Part機関（USMLE）と医師免許を認定する機関（State，Partと Partがあり，Partは医学部３年

目の病院実習が始まる前に，また Part

は実際の

Residency研修が始まる前までに（すなわち医学部卒
業前に）合格する必要がある。Part

は，臨床に必を合格した後に，AMGでは２年のレジデント研

Board）とは全く独立している。State Board は各州にあり，更新性（大体２年ごと）である。
Residency Program 専門医への道

要な基礎医学（解剖，行動医学，生化学，細菌学，病医学部卒業後はほとんど全ての卒業生が専門医修了

理学，薬理学，生理学，その他栄養・遺伝学・老化な過程のレジデントプログラムで研修する。アメリカでどのトピック）の理解が問われる。Part

は Clini-はプライマリー・ケアも Family M edicine という専

cal knowledge（CK）と Clinical Skills（CS）を問門科として考えられている（広義には一般内科，一般

う２つの分野から構成され，特に後者では実際に模擬

小児科，産婦人科もプライマリー・ケアに含める）。

患者（Standardized patients）から病歴を取 り，簡研修期間はその科により異なるが，内科，小児科，家

単な診察をして，鑑別診断，治療方針を時間内にまと

庭医学は３年，産婦人科４年，一般外科５年という具めてチャートに記載することが求められる。これは合で，さらに超専門家になるとさらにそれから２年かObjective Structured Clinical Examination（OSCE）

ら３年の研修を必要とする。医学部を卒業した研修医とも呼ばれ，何人かの模擬患者 Standard patients かは，卒業直前に行われる全米のマッチングプログラム

ら病歴と身体所見を取り，鑑別診断，検査計画，治療により研修先が決められる。これらの研修年限はそれ

方針を一定時間内にチャートに記載しなければならな

ぞれの専門医会 Board が規定している。これらの研い。医学的知識の他に医師の患者に対する基本的態度

修プログラムを無事に修了することが，研修医が専（親切さ，人間的な温かみ humanityや礼儀正しさ），

門医試験を受けるための必要条件となっている。こ，Communication Skills（意思疎通能力，英語会話力）

れらの研修プログラムは全てACGME（Accreditation

問題解決能力などが審査される。CS は2004年から新Councils for Gradual M edical Education）と い う

たに導入された。USM LE は，得点の良し悪しが自独立した第三者機関によりコントロールされ，現在分が希望するレジデントプログラムへの応募に大き（2006〜2007年）全米には126の専門科（内科，外科，く影響する。特に人気のある競争率の高い専門科（例小児科など）および超専門科（Subspecialty：内科のえば皮膚科，眼科，耳鼻科，形成外科，放射線科な

中での循環器科とか消化器科など）にわたり8,355のど）では，高い点数をとることが必要条件とされる。

ACGME 認定のプログラムがある 。この中には28

は，２日間にわたる（１日８時間程度）ペーの審査委員会があり，これらの委員会がレジデントプロ

Part

パー試験で，実際の臨床症例に関する問題が提示され，グラムを審査し，教育機関としての存在の妥当性を評

医学的知識，診断にいたるデータ収集・問題解決能力価し報告する。審査内容としては，臨床教官の数と質，が問われる。アメリカ人研修医（American Medical

教育環境（患者の数，症例の分布，M orning Report，Graduate，AM G）は研修の２年目が始まる前までに

Attending Round や Grand Round などの研修・教育

合格することが求められる。医師免許に関しては州にの充実度），研修施設の整備（図書館，インターネッ

より異なるが，ペンシルバニア州の場合は，① 医学

トなどのアクセス）そして教育の具体的な結果（専門部を卒業し，② USMLEのPart & を合格し，そし

医試験の合格率等）を審査し，その研修プログラムのて③ レジデント研修のポジションが獲得されたとい存続の是否を評価する。条件を満たさないプログラム

う条件が認められた時に，州の M edical Board からは，大学病院のプログラムであろうと，一定の観察期

医学研修のためだけの Graduate M edical License が間（probation）の後廃止されることもある。また，認可される。さらに自由診療（研修以外のアルバイトもACGMEの 管 理 下 に 各 専 門 科 の レ ジ デ ン ト の 定 員含め）のための開業免許 State License は，USMLE

数は全米で決まっており（例えば，一般外科ではほぼ

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信州医誌 Vol. 57

米国の臨床医学教育

表２

ACGM E (Accreditation Council for Graduate M edical Education) による卒後臨床研修（レジデント研修）の６つの主要到達目標

１．Patient Care 患者診療の実践
２．M edical Knowledge 患者診療に必要な医学的知識の獲得
３．Practice Based Learning and Improvement 常に診療から学びそこから反省し進歩できる姿勢
４．Interpersonal Skills 患者，患者の家族，医療スタッフと適確な意思疎通ができる能力
５．System Based Practice 医療全体（他科との関わり合い，医療資源の妥当な運用，医療制度・保険制
度）から見た患者診療
６．Professionalism 医師として必須な資質の修練

1,000人），自分のなりたい専門医になるには，当然マッを保つのに必要であるばかりか，医療チームのリーダー

チング時に競争となるわけである。これによって，各として周りのスタッフと協調しその関係を益々発展さ

専門科の医師数は全米を通じると確保されることにな

せていくのに不可欠である。System‑based practice

る（地域格差はありえるが，日本のように例えば産婦とは，患者診療を自らの専門科から離れた全般的な視人科医の絶対数が不足するということは回避できてい点，例えば病院などの組織・地域医療・医療や社会全る）。

体から見て自己評価・改善し，医療資源・医療の質や安全性・費用対効果などを含めた診療ができる能力を

ACGME は，卒後研修の到達目標として表２に示指す。レジデントはこれらの６つの項目の到達度といすような６つの項目を挙げており，これらの項目がレう観点からその成績を評価され，一定の到達レベルにジデントの研修到達の評価の対象になる 。Patient

達しない者は最履修を求められたり病院を解雇される

Careに関しては，レジデントは患者の健康問題の解決こともある。解雇された場合は，新たな研修先を見つや健康推進のために思いやりのある（compassionate），

けなければならず，その専門科の最終到達レベルに達

妥当な（appropriate），そして有効な（eﬀective）治療

したと認められた者のみが専門医試験の受験資格が与を実践できなければならない。M edical Knowledge

えられる（Board eligible）。

とは，基礎医学，臨床医学，疫学，社会・行動学に関するものも含めて患者診療に必要な知識の修得を指す。

レジデント研修の大きな特徴としては，① On call

Practice‑based learning and improvement とは，自制度などを通しての多くの症例の経験，② Standard

分が患者に対して行った医療行為を自ら批判・評価しof Care の遵守，③ Team 医療の３点が挙げられる。

そこから何かを学びさらに今後の診療の改善に還元で一般的に１年を通して３日から４日に一度の当直があきる能力をいう。ことに生涯を通じて自己学習・自己る肉体的にも精神的にもかなり厳しいトレーニングで改善できる能力，さらに他を教育する能力を身につけある。この自分の受け持ち患者は普段は５人から７人るためである。Professionalism とは，医師としてのくらいであるが当直の時は20人程度の入院患者を一手責任・義務の遂行，物事の判断の根拠となる倫理観のに引き受けることになり，さらにその晩に入院してく堅持，多様なる患者層への社会的・文化的・経済的・る３人から５人の新患の入院後の安定を守らなければ人種的面などへの配慮等が含まれる。Communica-ならない。研修を通して実に多くの症例を責任を持っtion skills に関しては，医師は患者や患者の家族そして担当できることになる（例えば，一般外科の５年間て一緒に働く医療スタッフと適確に意思疎通ができるの研修で ACGME は最低750例の Major Surgeryを能力が求められる。この能力は健全な医師・患者関係

術者として執刀することを義務づけている；実際には

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大半の外科研修医は1,000例ほどの手術を執刀する）。
具体的な仕事としては，入院時病歴・身体所見から鑑別診断・検査計画・治療方針などを考え，Senior

武

日本の卒後臨床研修プログラムがアメリカから学ぶべき点

Resident や Attending と検討した後，具体的な指示

日本の臨床教育の中で特に今後積極的に学ばなけれ出しをチャートに記載する。当初の治療計画が適切でばならない項目を挙げるならば，以下の４点が挙げらあるかないかの判断も要求される。また当直の夜は他れる。すなわち① 論理性・科学性の修得・練磨，②の研修医の患者も管理するわけだから，治療方針の標

倫理観 M edical Ethics の確立，③ Communication

準化は必須の条件であり，この基になるのが EBM で

and Interpersonal Skills の修得，そして④ Profes-

ある。これにより，自己流の考え方・治療法が厳しく

sionalism（リーダーシップを含めた医師としての人排除される。また自分の当直中患者が容態が予期せず格形成）の養成であろう 。

急変することもあり，その際の対応すなわち危機管理能力も問われる。自分だけで対応できるのか，Backup

まずは臨床現場における科学性・論理性をもっと尊を呼ぶ必要があるのかの判断をしなければならない。

重する必要がある。問題解決に必要なものは，基まずは患者の安全が最優先される。この偶発的な出来

礎医学・生命医学の理論に基づく論理的な解決法がま事に上手に対応するためには，患者の重症度の優先順

ず優先されるべきであり，これが EBM の基礎である。

位の理解，迅速な病態の把握，自己の臨床能力の限界

知識や情報を正しく評価し適用できる「知性」の練磨の認識，コメディカルスタッフへの上手なものの頼み方が求められ，この基礎となるのが科学性・論理性であなどが要求される。ものを上手に頼むためには，いかる 。これを患者の病態の理解のために毎日繰り返すに「明解 Clear に（相手がわかる言葉で）」，「論理的ことが Bedside Teaching の本質である。過去の経験」そして「丁寧 withlogicalに（説得力のある方法で）の蓄積による「経験的な（empiric）」なアプローチに

courtesyに」，自分の考え方を表現できなければならは無駄を省いているという点で有利な点もあるが，医学ない。これも医師が獲得すべきCommunication skillsを学び始めた初心者はまず問題解決の基本を学んだ上の一部である。この Trouble‑shooting 能力は，誰もで然るべきレベルに達した後に「経験」を適宜利用すべきが最初から上手に発揮されるものではなく，ほとんどである 。判断の根拠になるものは，論理性・科学性，のレジデントは多くの失敗から精神的痛みとともに貴安全性，倫理観そして Cost‑Beneﬁt Performance の重な教訓を得るのである。研修医時代（レジデント・

評価であろう。日本の医学部では，指導医の経験が臨

フェロー）は，医師として失敗・ミスの許される唯一

床研修の主体となっているが，これには教官による個の期間だと認められている（もちろんそのミスによる別差が大きく，標準 Standard の修得という意味では患者の予後への影響を最小限に食い止めるシステム，問題が残る。アメリカでは Standard を教育しない研

指導医の24時間のバックアップは完備されている）。

修プログラムは ACGM E の認定を受けられない。日また辛く重苦しい研修期間に医師は医療チームのリー本でもこのような外部監査・認定機関による研修プロ

ダーとして，責任感・使命感，倫理観，そして「明るグラムの標準化が求められる。

さ」を保つことが期待される。このような長期にわたる過大なストレスを生き延びて専門医試験に合格して，次に重要なのは医学教育の中での倫理観 M edical

初めて一人前の医師として社会的に認められるのであ

Ethics の確立であろう。アメリカでは医学生になるる。多くのアメリカの医師達は，レジデント研修を自前までにもっていた人間的な優しさや温かさが厳しい

分の自信と誇りの源泉となる極めて貴重な体験である

学生実習や卒後研修の中で次第に失われていくことがと認識していると思われる（事実レジデント終了時にしばしば懸念されているはどんな救急でも対処できる，どんな疾患でも応じら間の生死に関わる生命倫理 Bioethics も含まれ，医師れる自信がつくものである）が，おそらく誰ももう一が様々な判断をする際にその健全さが保たれているこ

度繰り返したいとは思わないであろう。

とが必須の条件である。研修医の倫理観の不安定は，。Medical Ethics には人医療チーム全体の士気にも影響する。このような学生やレジデントの危機を予防し助けることができるのは，
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仲間と指導教官達である。指導教官の大きな役割としや他の専門職，広くは一般社会との係わり合いも含めて期待されるのは，① 研修生の良い Role model になる。Professionalismとは，Communication Skills やることと，② 彼らに評価を正しく（良い）フィード

Interpersonal Skills とかなり重なり合う部分である

バックすること，③ 逆に研修医や学生からの評価をが，要は患者に常に敬意をもって接し，誇りと誠実さを素直に受け止め教官としての自己改善に努めることで持って医師としての責務を果たし，卓越した優秀さをある 。指導医が様々な困難にどのように対処しそれ維持できることと定義されているを克服し，引き続き熱意と喜びをもって臨床と教育に医の Role Modelingとそれを奨励するための Faculty

専念する姿を示すことは，研修生達にとって最も力強

Development の重要性が指摘されている 。

い励ましになる。ここでも指導。このためには臨床教育者としての Role model となれる指導教官を育てる必要があ

教育は一方通行であってはならない。両方向の交り，そのための特別な研修プログラムが研修生を育て流があって始めてこの教育は「生きた」ものとなる。

るアカデミック・センターあって然るべきである。こ

指導医の重要な役割の１つは Role Modeling である

れが Faculty Development の意義の１つである 。

ことは前述したが，もう１つの大切で難しい役割は

医師とは，あらゆる職業の中で人間の生死に直接関Feedback of Evaluation である。指導医による適切

わりそれを科学的な根拠を持って判断することが要求

な Feedback は，研修生にとって大きな励みになる。

される唯一の職業である。「生命倫理」の習得は，研修生の進級の是否に関して指導医による評価は必須

様々な臨床の状況下で問題に対する正解が必ずしも存のものであるが，仲間の他のレジデントからの評価

在しない，患者・家族・医療者皆が賛同する答えが得（Peer review）も同様に適確で信頼できると報告さられない場合も多いなど，比 的難しい課題であるが，れている

今後，救急医療，集中医療 Critical Care，終末期医やその他のコメディカルスタッフや患者など第三者評

療や，移植医療，生殖医療，遺伝子医療などのの新し価と自己評価を加えた評価（360‑degree Feedback）

い医学の導入に際し医師として妥当な正しい見解を出は，リーダーシップや Communication Skillsや Inter-

すことに必要な条件である。医師としての倫理的な見

personal Skills 等の量的評価が難しい分野での活用解を導く１つのアプローチとして，全ての症例を①の可能性が示唆されている 。

医学的適応，② 患者自身の希望，③ Quality of Life
生活（生命）の質，④ 家族との係わり合いや患者の。さらに指導医や同僚のみならず看護師

日本の医学教育・卒後臨床研修への提言

社会経済・文化的立場，という４つの観点から考えて2004年に始まった新しい卒後臨床研修制度に伴い，いく方法が提示されている 。学生，レジデント，指医学部の卒業生はより良い卒後研修を求めて都心部の導医あらゆるレベルで臨床の現場で事あるごとに議論

研修病院に偏在するようになった。そのためか Prob-

されるべきであり ，その際指導医は研修生達の良きlem Based Learning（PBL）や Evidence Based

Role Model になることが期待されている。

M edicine（EBM ）や Objective Structured ClinicalCommunication Skillsとは医師が患者と信頼に足Examination（OSCE）などの医学教育における新しる意思疎通が確立できる能力（相手の話を上手に聞い概念が地方大学の医学部や大学病院にも盛んに登場

くことと自分の話したいことを相手が理解できることするように思われるが，これらの「意義」は我が信州

ばで表現できること）である。一方，Interpersonal

大学では本当に正しく理解された上で議論されている

Skills とは相互のコミュニケーションを促進するためのであろうかのものであるが，相手に対する敬意，聞き上手である

研修医はやって来ない。研修医が集まらない大学病院

こと，話を聞くときはできるだけ患者に会って話を聞はやがて淘汰されるであろう。このような厳しい状

くことや相手の話を興味をもって聞くことなどがその況の中で医学部の存続を切実に望むならば，まず現構成要素とされる 。このトレーニングは，学生のう

実を直視し教育改革のための行動を起こさなければな

ちから病棟研修を始める前に修得しておくことが望まらない。教育とは，① Student（医学生・研修生），②

しい 。Interpersonal Skills には患者・家族ばかりでTeacher or Faculty（指導医）そして③ カリキュラ

なく，診療をスムースに実施するためのコメデイカル

ムの３つの要素から成り立つ。日本の学生の質は，ア

No. 1, 2009

これからは魅力のない教育現場には

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武

メリカ人の学生に比べて人間としての成熟度では多少

研究はほとんど実績がなくても，優秀な教育能力をも未熟な面はあるが，基本的にはそれほど差はないとって医学部の教授になる人が多々存在する。日本で臨思っている。学生達のほとんどは活気のある魅力的な

床も教育もさほどしないで研究論文の多さで教授職に医学教育を求めているが，一番の問題は教育指導教官

就く人がいるのと対照的であろう。

の問題であろう。これは彼ら自身の教育能力よりもむ

おわりにしろ「医学教育」に価値を認めない現在の大学医学部の「文化」「環境」の問題であろう 。確かに基礎研

日本には極めて繊細で独自の心遣い・優しさを尊ぶ

究の推進は今後も医学部におけるゴールの１つとして医療文化をもっている。しかしながら大学医学部を中

今後も力を入れていくべきであるが，全ての指導医が心とした「医局講座制」は，その時代遅れの制度から基礎研究に従事する必要もない。最初にすべきことは，くる矛盾や実際の社会との乖離に気付きながらも長い

熱意のある有能な臨床教育者を育てることである。そ間その修正を怠ってきたため現在の混乱に至ったのでのためには大学は臨床教育を専攻するものにも具体的あり，我々医学界の人間は，この現象が引き起こされな Credit や Acknowledgement（Incentive）を 用 意

た時代的背景を冷静に分析して問題点に対しては積極すべきであろう 。具体的には，教育時間を十分与え的に対応していく必要がある 。まず第一歩として，る（その分研究や臨床，その他の雑用の Dutyを減ら

魅力ある医学教育現場の再生することが急務であり，す），教育能力も教官採用・昇進・解雇の指標に加えこれは大学に所属する人間の意識改革することによる，教育への貢献を給与に反映させる，教育環境・設り実現可能である。上記にも述べたように，Faculty

備・人材を整備するなど で あ ろ う。そ し て 早 急 にDevelopment の導入は，この改革の大きな鍵になっ

Faculty Development のコースを設立させて，臨床ていると信じている。
「教育」の真の成果が得られる

教育のプロフェッショナルの養成を始めるべきであには時間がかかる。今日，今から「教育改革」を開始

る 。日本の医学教育の改善に関しては具体的な提言しないと，すでに崩壊し始めた日本の医療・医学教育として Rao が秀逸な分析と提言をしているので興味に対処手遅れになるのではないであろうか。

のある読者は是非とも参照して欲しい。１人

謝の教官が臨床教育と基礎医学の両方に従事する必要は辞ない。医師である以上患者診療は義務であるが，教育

本稿の完成にあたり御校閲・御助言を承ったハワイに専念するものと研究に従事するものの２つのコース

大学医学部外科教授町 淳二博士に深謝いたします。

を作り，これからの医学部は臨床教育も医学研究も同また最初の臨床留学の際ご支援頂いた米国財団野口医じ重要さで発展させていく必要がある。アメリカでは学研究所に深くお礼申し上げます。

文献1） Alfred I. duPont Hospital for Children. Available at :http://www.nemours.org/hospital/de/aidhc.html.
2） M edschoolReady.com.Pre‑med requirements.Available at :http://www.medschoolready.com/app/requirements.
asp.
3） Shteynshlyuger A. Illicit guide to medical school admission. Available at :http://bestpremed.com/index.php.
4） Smith E.Volunteering a must for admission to medical schools.Available at :http://www.worldvolunteerweb.org/
news‑views/news/doc/volunteering‑a‑must‑for.html.
5） Jeﬀerson M edical College:Transforming Americaʼ
s Healthcare University. Available at :http://www.jeﬀerson.
edu/jmc/admissions/JM C 09 Prospectus.pdf.
6） Egnew TR,M auksch LB,Greer T,Farber SJ :Integrating communication training into a required familymedicine
clerkship. Acad M ed 79 :737‑743, 2004
7） Epstein RJ :Learning from the problems of problem‑based learning. BMC M ed Educ 4:1, 2004
8） IrbyDM WL :Educational innovations in academic medicine and environmental trends.J Gen Intern Med 18:370‑
376, 2003
9） Norman GR :Problem‑solving skills, solving problems and problem‑based learning. M ed Educ 22:279 ‑286,1988
16

信州医誌 Vol. 57

米国の臨床医学教育
10） Rao RH :Perspectives in medical education‑2.A blueprint for reform of medical education in Japan.Keio J Med
55:81‑95, 2006
11） Classen HFA BH :Recall of medical information by medical students and doctors. Med Educ 19 :61‑67, 1985
12） Noel G：問題基盤型学習方法：理論から実践へ. Noel G（著）
, 変貌する日本の医学教育・米国教育者の提言. pp 93‑
123, 金原出版, 東京, 2004
13） Bensinger LD M Y, Smith LG :Resident as teacher:The M ount Sinai experience and a review of the literature.
M t Sinai J Med 72:307‑311, 2005
14） Hunt CE, Kallenberg GA, Whitcomb ME : Trends in clinical education of medical students: implications forpediatrics. Arch Pediatr Adolesc Med 153:297‑302, 1999
15） NRMP :National Residency M atching Program. Available at :http://www.nrmp.org/.
16） Rao RH :Perspectives in medical education‑‑1.Reﬂections on the state of medical education in Japan.Keio J Med
55:41‑51, 200617） Revision of NIH career development grant mechanisms, vol 24, 1995
18） United States Medical Licensing Examination. Available at :http://www.usmle.org.
19） About ACGME at a Glance. Available at :http://acgme.org/acWebsite/newsRoom/newsRm acGlance.asp.
20） ACGM E Outcome Project. Available at :http://www.acgme.org/outcome/e‑learn/e powerpoint.asp.
21） 津田 武：日本の医学・医療界が抱える３つの問題点. 町 淳二, 宮城征四郎（編）, 日米比に学ぶ「国民主役」医療への道. pp 40‑48, 日本医療企画, 東京, 200622） Elstein AS, Schwartz A : Clinical problem solving and diagnostic decision making : selective review of thecognitive literature. BM J 324:729 ‑732, 200223） Norman G, Young M, Brooks L :Non‑analytical models of clinical reasoning :the role of experience.M ed Educ
41:1140‑1145, 200724） Branch WT Jr:Supporting the moral development of medical students. J Gen Intern Med 15:503‑508, 2000
25） Hojat M , Paskin DL, Callahan CA, Nasca TJ, Louis DZ, Veloski J, Erdmann JB, Gonnella JS :Components ofpostgraduate competence:analyses of thirty years of longitudinal data. M ed Educ 41:982‑989, 2007
26） Wright S, Wong A, Newill C :The impact of role models on medical students. J Gen Intern M ed 12:53‑56, 1997
27） Reuler JB, Nardone DA :Role modeling in medical education. West J M ed 160:335‑337, 1994
28） Nandi PL :Ethical aspects of clinical practice. Arch Surg 135:22‑25, 2000
29） SkeﬀKM,Stratos GA,Mygdal W,DeWitt TA,Manfred L,Quirk M,Roberts K,Greenberg L,Bland CJ :Faculty
development. A resource for clinical teachers. J Gen Intern M ed 12 Suppl 2:S56‑63, 199730） M cKneally MF,Singer PA :Bioethics for clinicians:25.Teaching bioethics in the clinical setting.Cmaj164:1163‑
1167, 200131） Duﬀy FD, Gordon GH,Whelan G,Cole‑Kelly K,Frankel R,Buﬀone N,Lofton S,Wallace M ,Goode L,Langdon
L :Assessing competence in communication and interpersonal skills:the Kalamazooreport.Acad Med 79 :495‑

507, 2004
32） ABIM . American professionalism in medicine:issues and opportunities.Deﬁnitions and objectives.Available at :http://www.abim.org/pubs/p2/deﬁnitn.htm.
33） Shrank WH RV,Jernstedt C :Fostering professionalism in medical education.J Gen Intern M ed 19 :887‑892,2004
34） Thomas PA, Gebo KA, Hellmann DB :A pilot study of peer review in residency training. J Gen Intern M ed 14:
551‑554, 199935） Wendling A,Hoekstra L :Interactive peer review:an innovative resident evaluation tool.Fam Med 34:738‑743,
200236） Rodgers KG,M anifold C :360‑degree feedback :possibilities for assessment of the ACGME core competencies for
emergency medicine residents. Acad Emerg Med 9 :1300‑1304, 2002
37） Rao KH,Rao RH :Perspectives in medical education 5.Implementing a more integrated,interactive and interesting curriculum to improve Japanese medical education. Keio J M ed 56:75‑84, 200738） Rao RH :Perspectives in medical education. 3. Reforming medical education to change healthcare practice inJapan. Keio J M ed 55:141‑148, 2006
No. 1, 2009

17

津 田

武

39） Rao RH :Perspectives in medical education :6 reﬂections on the state of clinical training for residents in Japan.
Keio J M ed 56:111‑123, 200740） Rao RH :Perspectives in medical education‑4.A “
global”dimension to reform at Keio University.Keio J M ed 56:
1‑13, 200741） 津田 武：日本の医療の美しさ：日本人の心遣い, 優しさ, 美意識. 町 淳二, 津田 武, 浅野嘉久（編）, 美しい日本の医療：グローバルな視点から見た再生. pp 34‑46, 金原出版, 東京, 2008

（Ｈ 20.10. 16 受稿）

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