���������������������������������������������������������������������� ���� ����� ���� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �� ������������������������ �� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���� ���������� � � � � � ����������������������������������� ������������������ ��������������������������������������������������������������� �������� ���������� ����� � � � � � � ��������� � ����������� �������� ���������������� � �������� ������������������������������� ���� ���������������� �� � �������� ����������������������� ���������������������������������������������� � � � � ��� � � � � � ������� ���� ���� ���� ���� �������������������������������� � ������� ����������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������ ������� � � � � � � ��������������������������������������� � � � � � � �� ���������� � ���������������������������������������������
���������� �� ����������� ������������������������������������������� � ��������� �������������� ����������������� � ����������������������� ������������������������ ����� ��������������������������������������������� � � � � � � � � ��������������������� � ������������������������������������������������������
���������������� � � � � � � � ��� ������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������������������������

�
���
����
�������������������
�������������
������������ ���������������������������������������������������������������
������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
���������
�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

�����������������������

��
電車・自動車
電車・自動車
電車・自動車
電車・自動車バス・自転車バス・自転車バス・自転車バス・自転車��
単車・徒 歩単車・徒 歩単車・徒 歩� � 自 単車・徒 歩�� 宅��分分分分
� � ������������������������������������������������������������������������������������������������� ������ ���������������������������������������������������������������������������������������� � � ������������������������������������������������������

記入上の注意点・記入例をよく読み、ご記入いただきますようお願いいたします。
・鉛筆、消せるボールペン等で記入されたものは無効となります。
・修正液、修正テープ等で修正された場合は無効となります。証明印と同一の訂正印で修正してください。
担当者印で訂正される場合は、欄外に担当者名を必ずご記入ください。

記入例

就労証明書
������������������������������ � �� � � � � � ��������������

��������������������������������������������������������������������������������������������� � � � ������������� �������� ���������� ����� � ����������� �������� ����������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������� �

出勤の可能性がある曜日に〇をつけ、休日に×をつけてください。

� � � � �

入所後の時間短縮制度による勤務時間が決まっている場合はご記入ください。
取得可能、取得予定等と記入されている場合も、時間短縮制度を利用するものとみなします。
ただし、入所後に実働６時間未満の時間短縮制度を新たに利用される場合は保育所等の内定が取り消しになることがあります。
事前に勤務先と必ずご相談いただくようお願いいたします。

� � � � ������������������������������������������� ������������ � � � �������������������������� ��������������� ����� �������������������������������������� ��������������� ����� �����������������������������������������������

記入のない項目につきましては、記入例のように斜線を引いてください。

���������������������������������� ���� ���� ���� ���� �������������������������������������� ���������������������������������� � ���������������������������������������������������������������������������������������

休憩がない場合は、休憩０分とご記入をお願いします�������������� �������������������������������������������������������������������������������� ����� ����������� � � � � � ������������������������� �������������� ������� ������� ��������������������������������������� ������� �������� ����������������� ������� ������� ������������ � � � � � � ��������������������������
������������������������������������
����������������
���������������������������������������

令和２年９月30日以前の証明日のものは無効となります。

������ � � ���������

代表者の役職名も必ずご����������������������������������������������
記入ください。

��������������������������������������������������������������

■シフト勤務の場合の記入

こちらには個人の認印ではなく、会社の角印（または代表者印）を押印してください���� ���� ���� ���� ���� �������������������������������������� ���������������������������������� � ����������������������������������

⑨と⑩どちらも必ずご記入ください。土日勤務がない場合は、斜線を引いてください。

� � � � ������������������������������������������� ���������� � � � ��������������������������� ��������������� ����� ��������������������������������������� ��������������� ����� �������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������
����� ����� ������ � � � � � ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� � � � � � � �■フレックスタイム制勤務の場合の記入
���� ���� ���� ���� ���� �������������������������������������� ���������������������������������� � ����������������������������������� � � � ������������������������������������������� ������������ � � � �������������������������� ��������������� ����� �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������� 時間帯はフレキシブルタイ���������������������������������������� ����� ������ � � � � � ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� � � � � � � �����������������������

■自営業（雇用主と三親等以内の親族関係がある方も含む）の場合の添付書類
雇用主と三親等以内の親族関係がある方は、事業内容や従事する家族の証明書類として、確定申告書の写し等を必ず添付してください。
（初年度は税務署への開業届等）ただし、事業所が法人化されている場合は不要です。

ムを含めて記入し、実働は標準となる１日の労働時間をご記入ください。

���������������������������������������������������������������������� ���� ����� ���� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �� ������������������������ �� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���� ���������� � � � � � ����������������������������������� ������������������ ��������������������������������������������������������������� �������� ���������� ����� � � � � � � ��������� � ����������� �������� ���������������� � �������� ������������������������������� ���� ���������������� �� � �������� ����������������������� ���������������������������������������������� � � � � ��� � � � � � ������� ���� ���� ���� ���� �������������������������������� � ������� ����������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������ ������� � � � � � � ��������������������������������������� � � � � � � �� ���������� � ���������������������������������������������
���������� �� ����������� ������������������������������������������� � ��������� �������������� ����������������� � ����������������������� ������������������������ ����� ��������������������������������������������� � � � � � � � � ��������������������� � ���������������������������������������������������������������
������� � � � � � � � ��� ������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������

�����������������������������������������
��������������������������������������
������������ ���������������������������������������������������������������
������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������
���������������������������������������������

�����������������������

��
電車・自動車
電車・自動車
電車・自動車
電車・自動車バス・自転車バス・自転車バス・自転車バス・自転車��単車・徒 歩
単車・徒 歩単車・徒 歩� � 自 単車・徒 歩�� 宅��
分分分分
� � ������������������������������������������������������������������������������������������������� ������ ���������������������������������������������������������������������������������������� � � ������������������������������������������������������

記入上の注意点・記入例をよく読み、ご記入いただきますようお願いいたします。
・鉛筆、消せるボールペン等で記入されたものは無効となります。
・修正液、修正テープ等で修正された場合は無効となります。証明印と同一の訂正印で修正してください。
担当者印で訂正される場合は、欄外に担当者名を必ずご記入ください。

記入例

就労証明書
������������������������������ � �� � � � � � ����������������������������������������������������������������������������������������������������������� � � � ������������� �������� ���������� ����� � ����������� �������� ����������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������� �

出勤の可能性がある曜日に〇をつけ、休日に×をつけてください。

� � � � �

入所後の時間短縮制度による勤務時間が決まっている場合はご記入ください。
取得可能、取得予定等と記入されている場合も、時間短縮制度を利用するものとみなします。
ただし、入所後に実働６時間未満の時間短縮制度を新たに利用される場合は保育所等の内定が取り消しになることがあります。
事前に勤務先と必ずご相談いただくようお願いいたします。

� � � � ������������������������������������������� ������������ � � � �������������������������� ��������������� ����� ��������������

������������������������ ��������������� ����� �����������������������������������������������

記入のない項目につきましては、記入例のように斜線を引いてください。

���������������������������������� ���� ���� ���� ���� �������������������������������������� ���������������������������������� � ���������������������������������������������������������������������������������������休憩がない場合は、休憩０分とご記入をお願いします�������������� �������������������������������������������������������������������������������� ����� ����������� � � � � � ������������������������� �������������� ������� ������� ��������������������������������������� ������� �������� ����������������� ������� ������� ������������ � � � � � � ������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������

令和２年９月30日以前の証明日のものは無効となります。

������ � � ���������

代表者の役職名も必ずご����������������������������������������������
記入ください。

��������������������������������������������������������������

■シフト勤務の場合の記入

こちらには個人の認印ではなく、会社の角印（または代表者印）を押印してください���� ���� ���� ���� ���� �������������������������������������� ���������������������������������� � ����������������������������������

⑨と⑩どちらも必ずご記入ください。土日勤務がない場合は、斜線を引いてください。

� � � � ������������������������������������������� ���������� � � � ��������������������������� ��������������� ����� ��������������������������������������� ��������������� ����� �������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ����� ������ � � � � � ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� � � � � � � �■フレックスタイム制勤務の場合の記入
���� ���� ���� ���� ���� �������������������������������������� ���������������������������������� � ����������������������������������� � � � ������������������������������������������� ������������ � � � �������������������������� ��������������� ����� �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������� 時間帯はフレキシブルタイ���������������������������������������� ����� ������ � � � � � ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� � � � � � � �����������������������

■自営業（雇用主と三親等以内の親族関係がある方も含む）の場合の添付書類
雇用主と三親等以内の親族関係がある方は、事業内容や従事する家族の証明書類として、確定申告書の写し等を必ず添付してください。
（初年度は税務署への開業届等）ただし、事業所が法人化されている場合は不要です。

ムを含めて記入し、実働は標準となる１日の労働時間をご記入ください。