Sept. 2019

〈原THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS

72―3245（ 59 ）著〉

2008 年から 2016 年までの 8 年間の埼玉医科大学病院におけるバンコマイシン耐性腸球菌（VRE）入院時スクリーニング検査によるVRE 保菌患者の臨床的検討
筋野恵介
埼玉医科大学感染症科・感染制御科（2019 年 7 月 19 日受付）
埼玉医科大学病院における 2008 年から 2016 年までの 8 年間におけるバンコマイシン耐性腸球菌（vancomycin resistant enterococci: VRE）の入院時スクリーニング検査によって保菌が確認された患者の臨床的検討を行った。対象患者は 25,779 人で，VRE の保菌が認められた患者は 53 人であり，陽性率は 0.20% であった。陽性患者は男性が 33 人，女性が 20 人で，年齢は 0 歳から 95 歳（中央値は 68 歳）であった。検出さ れ た VRE は Enterococcus faecium が 47 株（88.7%），Enterococcus faecaclis が 6 株（11.3%）であり，耐性遺伝子は E. faecium では vanA 遺伝子が 38 株（80%），vanB 遺伝子が 9 株（20%）であり，E. faecalis の 6 株はすべて vanA 遺伝子を保有していた。基
礎疾患は悪性腫瘍が 14 人で全陽性患者の 26% であった。それに続いて腎不全が 13 人で 24%，肺炎が 4 人で 7.5% に認められた。

みならず，この耐性遺伝子の存在を確認すること

序文で確定診断される。
バンコマイシン耐性遺伝子（vanA, vanB, vanC）

バ ン コ マ イ シ ン 耐 性 腸 球 菌（vancomycinを保有する腸球菌（VRE）による感染症は 2003 年

resistant enterococci :VRE）はバンコマイシンを含以降，感染症法にて五類感染症全数把握対象疾患

むグリコペプチド系抗菌薬に耐性を示す腸球菌でとして届け出がなされている。2018 年 10 月の国立ある。腸球菌は消化管や泌尿器に常在するグラム感染症研究所からの報告では，2017 年の 1 年間に陽性球菌である。人に感染する腸球菌としては， 83 例の報告があり，その中で原因菌の記載があっEnterococcus feacalis と Enterococcu faecium が 大

た 78 例のうち Enterococcus faecium 68 例（87%），

半 で あ る が，と き に Enterococcus gallinarum やEnterococcus faecalis 4 例 （5%）， Enterococcus

Enterococcus casseliﬂavus な ど も 原 因 菌 と な る。 casseliﬂavus 4 例（5%）， Enterococcus gallinarum
VRE の耐性機序は，プラスミド性の耐性遺伝子で1 例（1%）の順に多く報告され，また vanA 遺伝子ある vanA と vanB が主たるもので，薬剤感受性の8 例（40%），vanB 遺伝子 10 例（50%），vanC 遺伝246（ 60 ）THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS

子 2 例（10%）と報告されている 1）。

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また，耐性遺伝子検査は PCR 検査にて Van A,

埼玉医科大学病院では 2007 年に VRE のアウト

VanB および VanC 遺伝子の有無を検査した。

ブレイクを経験し，外部調査委員会の提言に従って，2007 年 12 月から，一定の条件を満たした入2. VRE 保菌患者の臨床的検討

院患者において，入院時に VRE のスクリーニン

2008 年から 2016 年までの 8 年間の埼玉医科大

グ検査を実施している。今回，2008 年から 2016

学病院における入院時 VRE スクリーニング検査

年までの 8 年間の埼玉医科大学病院における VREで陽性となった患者の年齢，性別，入院病棟，基入院時スクリーニング検査にて保菌が認められた礎疾患などの臨床情報は電子カルテから後ろ向き患者の臨床的検討を行ったので若干の考察を加えに調査した。て報告する。

なお，本研究は埼玉医科大学病院アイ・アール・ビー委員会（承認番号 17-056-1）の承認を得方法て実施した。

結果

1. 入院時 VRE スクリーニング患者の実施基準および検査法
埼玉医科大学病院では 2007 年の VRE アウトブ

1. 2008 年 か ら 2016 年 ま で の VRE 入 院 時 ス ク

レイクの事例から，外部調査委員会の提言に従っリーニング検査の検査数，実施率および陽性て，入院時 VRE スクリーニング検査を 2007 年 12患者数（表 1）

月から開始した。対象となる患者は，① 90 日以内

2008 年から 2016 年までの VRE 入院時スクリーに医療機関および社会福祉施設などへの入院歴をニング検査の検査数，実施率および陽性患者数を有する患者，②これまでの VRE 発生病棟への入院表 1 に示した。8 年間に入院時スクリーニング検査歴を有する患者，③これまでに一度でも VRE 陽性の対象となった患者数は 28,877 人で，うち患者の（保菌）と確認された患者，④透析中の患者とし， 同意が取れて検査が実施された患者数は 25,779 人
入院後 48 時間以内に担当医から患者へ説明し， であり，実施率は 87% であった。検査が実施され同意が得られた患者では，直腸スワブまたは糞便た 25,779 人のうち VRE の保菌が認められた患者の 1 検体の VRE スクリーニング検査を実施した。

数は 53 人であり，陽性率は 0.20% であった。年別培養検査は VER 確認培地（ベクトン・ディキンの陽性患者数では 2010 年が最も多く，14 人であソン）を用いて 48 時間培養した。なお，スクリーり，陽性率は 0.49% であり，2016 年の陽性率が最ニング検査で陽性となった菌株に関しては，同定も少なく 0.05% であった。なお，陽性患者の年齢および薬剤感受性検査を実施した。検査法は 2011は 0 歳から 95 歳（中央値 68 歳）で，男性が 33 人，

年 3 月までは VITEC （旧ビオメリュー社），2015

女性が 20 人であった。

®

年 9 月 ま で は， Microscan WalkAway 96plus®

（ベックマンコールター社），それ以降，同定は

2. 入院時スクリーニング検査で検出された VREMALDI バイオタイパー （ブルカー・ダルトニクの菌種と耐性遺伝子ス社）にて実施し，薬剤感受性検査は Microscan

入院時スクリーニング検査で検出された VRE は

WalkAway 96plus （ベックマンコールター社）にEnterococcus faecium が 47 株（88.7%），Enterococcusて実施した。

faecaclis が 6 株（11.3%）であり，耐性遺伝子は E.

®

®

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72―3247（ 61 ）表 1. 2008 年から 2016 年までの VRE 入院時スクリーニング検査の検査数，実施率および陽性患者数

表 2. 入院時スクリーニング陽性患者の入院診療科

faecium では vanA 遺伝子が 38 株（80%），vanB 遺3. 入院時スクリーニング陽性患者の入院時診療

伝子が 9 株（20%）であり，E. faecalis の 6 株はす科（表 2）

べて vanA 遺伝子を保有していた。

入院時スクリーニング検査の陽性患者の入院時診療科および陽性率を表 2 に示した。陽性率が最も高かった診療科は消化器・肝臓内科で，陽性率

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表 3. 入院時スクリーニング陽性患者の基礎疾患

は 0.50% であった。その他の診療科で 2 人以上の耐性遺伝子（vanA, vanB, vanC）を保有する腸球陽性患者を認めたものは。腎臓内科，消化器外科， 菌（VRE）による感染症は 2003 年以降，感染症法
形成外科，小児外科で，残りの 14 診療科では 1 人にて五類感染症全数把握対象疾患として届け出が以下であった。

なされている。しかし，その件数は VRE 感染症が発症した際の件数であり，全く症状がない保菌患

4. 入院時スクリーニング陽性患者の基礎疾患（表 3） 者の陽性率を反映しているものではない。
入院時スクリーニング検査で VRE の保菌が確

わが国の VRE に関するスクリーニング検査とし認され患者の基礎疾患の内訳を表 3 に示す。複数ては，2005 年から 2010 年までに京都府の複数のの基礎疾患を有する患者では，電子カルテの診療医療機関の患者を対象とした報告がなされている。

記録から主たる基礎疾患を判断し，2 人以上の患その報告によると，陽性率は 2005 年から 2007 年者が認められた疾患を示した。最も多かった基礎までは増加傾向にあり，2,035 検体中 24 検体で陽疾患は悪性腫瘍が 14 人で全陽性患者の 26% で性 で あ り，陽 性 率 は 1.2% で あ り，2008 年 か らあった。それに続いて腎不全が 13 人で 24%，肺炎2010 年までは逆に減少傾向にあり，2,408 検体中が 4 人で 7.5% に認められた。

4 検体で陽性となり，陽性率は 0.17% であったとされている 2）。

考察

さらに，2004 年には北九州の複数の医療機関における VRE スクリーニング検査の陽性率が報告

VRE はバンコマイシンに耐性を示す腸球菌でされている。その報告では 2002 年の 10 月から 12あり，ヒトの腸管内や泌尿器に常在する。そのた

月の 2 ケ月間に北九州市内の複数の医療機関からめ，VRE を保菌していても通常は何の症状も認め集められた 24,297 検体中 566 検体に VRE の保菌ず，下痢や血便など糞便の性状にも変化はない。 が認められ，陽性率は 2.3% であった 3）。これら 2
そのため，VRE を保菌しているかどうかは，積極つの報告以外にわが国の VRE の保菌に関するス的監視培養いわゆるスクリーニング検査を実施しクリーニング結果の報告はいまだ認められていなないと判明しない。わが国では，バンコマイシン

い。

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72―3249（ 63 ）しかしながら，この 2 つの報告はいずれも複数

外科では，消化管や肝臓の悪性腫瘍患者が多く，の医療機関から収集された検体における報告であまた腎臓内科では透析患者が多いなどのバイアスり，また観察された期間も 5 年間と 2 ケ月の短期が生じている可能性もある。そのため，今後は当間であり，1 つの医療機関で，8 年間のスクリーニ院に入院歴の無い患者のみを対象に基礎疾患や危ング検査の検討は今回の報告が初めてと考えられ険因子を比較検討する必要があると考えられる。

る。今回の我々の報告では，8 年間のすべての検さ ら に，ギ リ シ ャ か ら の 報 告 で は VRE の 保査における陽性率は 0.20% であった。この陽性率

菌 患 者 に お い て，嫌 気 性 菌 に 抗 菌 力 を 有 す るは京都府における 2008 年から 2010 年の期間の陽metronidazole や piperacillin/tazobactam, imipenem性率に近似しているが，検体数が 1/10 であり，単の使用が有意に多かったとされ，また，ICU 入院純な比較はできないと考えられる。ただし，経年中の患者では vancomycin の使用患者が多かった

的な陽性率の推移を見てみると，京都府の報告とと報告された 7）。今回の我々の検討では，VRE の同様に，アウトブレイクから時間が経つほど陽性保菌患者における抗菌薬の使用状況までは調査し率は低くなる傾向がある。その理由としては，大ていないが，アウトブレイクの発生した病棟の入学病院などその地域での大規模な医療機関におい院患者における抗菌薬の使用状況を見ると，腎臓て，VRE に対する感染対策が強化されるととも内科の患者では，vancomycin や teicoplanin などのに，地域における保菌患者が減少し，それがそのグリコペプチド系抗菌薬の投与患者が多く，また地域の他の医療機関における VRE の蔓延も同時

消化器・肝臓内科では第 3 世代セフェム系薬やカに少なくすることによって，陽性率が減少していルバペネム系薬など 9 割の患者に何らかの抗菌薬くことが考えられる。の使用が確認されている 8）。

VRE 感染症が発症した患者における基礎疾患

今回の我々の検討では，VRE のアウトブレイクの検討はこれまでにも報告があり，VRE の血流感後の感染対策の一つとして，入院時スクリーニン染症の検討では，悪性腫瘍，臓器移植および骨髄グ検査を実施しており，我々の定めたある一定の移植の患者で発生率が高くなるとされている 。 基準に合致する患者のみを対象としている。その4）

さらに，VRE の保菌患者の検討では，糖尿病，消ため，厳密にわが国あるいは埼玉県における患者

化管の手術，急性腎不全，vancomycin の使用などの保菌率を反映しているとはいいがたい。また，が危険因子として報告されている 。また，イラ保菌患者中 35 名はこれまでアウトブレイクが発ンからの報告では，VRE の保菌患者の危険因子と生した診療科（消化器・肝臓内科，腎臓内科，消して，悪性腫瘍などの基礎疾患のほかに，透析患化器外科）に入院歴がある患者であり，特に 2007

5）者が挙げられている 6）。我々の今回の検討でも， 年から 2010 年くらいまでは，アウトブレイク時基礎疾患としては悪性腫瘍が最も多く，それに引に保菌した可能性が考えられる。今後さらにスクき続いて腎不全患者が多かったことは，これまでリーニング検査を継続して，アウトブレイク時のの諸外国の報告と同様であった。

保菌患者の割合がさらに少なくなった時点で，改しかし，我々の今回の検討ではこれまでに VREのアウトブレイクが発生した診療科（消化器・肝めて保菌率の比較検討を行う必要があると思われる。

臓内科，腎臓内科，消化器外科）に入院歴がある

また，今回は臨床的背景の検討のみを行ってお患者から保菌が検出されることが多く，その病棟り，分離された菌の分子疫学の検討はされていなの診療の専門性から，消化器・肝臓内科や消化器い。我々はすでにスクリーニング検査で検出され250（ 64 ）THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICSた VRE の保存菌株の一部を用いて，新しい次世代シーケンサーである nanopore sequence を用いて，multilocus sequence typing（MLST）と同様の分子疫学が可能であることを報告した 9）。今後はさらに耐性遺伝子を伝播する plasmid の分子疫学を解析することによって，VRE の地域での伝播に関する考察を行い，感染対策に役立てる予定である。
謝辞
本研究に行うにあたってご指導を受けた埼玉医科大学感染症科・感染制御科の前﨑繁文教授ならびにデータの収集にご協力頂いた埼玉医科大学
院内感染対策室の方々に心から御礼申し上げます。
利益相反自己申告
申告すべきものなし

引用文献
1）国立感染症研究所感染症疫学センター URL:
https://www.niid.go.jp/niid/ja/id/1665-diseasebased/ha/vre/idsc/idwr-sokuhou/7785-vre-180123.
html, 2019 年 6 月 27 日現在。
2）Matsushima A, Takakura S, Yamamoto M, Matsumura Y, Shirano M, Nagao M, et al.: Regional
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in Kyoto, Japan. Eur J Clin Microbiol Infect Dis.
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THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS

72―3251（ 65 ）The clinical study of patients who were conﬁrmed to colonize on
admission screening of vancomycin resistant enterococci（VRE）
for 8 years from 2008 to 2016
at Saitama Medical University Hospital
Keisuke Sujino
Department of Infectious Disease and Infection Control
We conducted a clinical study of patients who were conﬁrmed to colonize by on-admission
screening of vancomycin resistant enterococci （VRE） for 8 years from 2008 to 2016 at Saitama
Medical University Hospital. The subjects were 25,779 patients, 53 patients with VRE
colonization and a positive rate of 0.20%. The patients colonized VRE were 33 males and 20females, aged 0 to 95 years （median 68 years）. The detected VRE is 47 strains （88.7%） ofEnterococcus faecium and 6 strains（11.3%）of Enterococcus faecaclis. Thirty eight strains（80%）
of vanA gene and 9 strains （20%） of vanB gene were carried in E. faecium and all 6 strains of E.
faecalis possessed the vanA gene. The underlying disease was 14 patients（26%）with malignancy
followed by 13 patients（24%）with renal failure and 4 patients（7.5%）with pneumonia.