健康保険◎
ま傷で病に手時当間金が支か給か申る請
場書合にや、、記必入
要もにれ応等じがてあそ りのま他すのと書支類給を決提定出がし遅てれ
いまたすだのく で場ご合注が意
あ くりだ
ま さすいの。
でまごた了、
承傷
願病
い手ま当す金。支
給可否の決
定に際し、
健康
保険
法に基づいた
審
査を行う
ため
、
支給決定

(1) 被保険者証
記号

傷病手当金支給申請書(2) 事業所名称番号1000

情報サービス株式会社

100（フリガナ）(5) 被保険者の生年月日

健保 一朗

氏名

継続（平成

(6) 仕事の具体的な内容）回目

終回〒 ４６０ －００００(7) 被保険者（申請者）

愛知県名古屋市中区錦○○－××

険 住所・電話番号

ＴＥＬ（者令和 〇 年 ３ 月 １６ 日から(8) 申 請 期 間

０５２［療養のため労務不能であった期間の内、今回申請する期間とその日数（公休日含む）］） ○○○ - ××××
受けたが(９) 上記（８）申請期間中に、報酬は受けましたか、または記
今後受けられますか

受けない(１０） 傷病名
及び発病又は負傷年月日

今後受ける

１６日間

平成〇年 ３ 月 １６ 日
令和平成②年月す (１１) 上記（１０）傷病名が負傷の 負傷した場合は記入してください

場所

揖斐川

負傷した
時間帯

ると

（１２） 「障害厚生年金」または「障害手当金」を受給していますか。
受給している場合、どちらを受給していますか。

こ（１３）上記（１２）で「はい」または「請求中」と答えた場合、受給の要因となった（なる）傷病名及び金額を記入してください

は い

通勤途中 勤務中
休日帰宅後その他（いいえ

請求中

第三者の行為による負傷又は交通事） 故によるものですか
障害厚生年金は い⑤第三者行為であるときは、別紙 「第三者の行為による傷病届」の提出が必要です。
交通事故であるときは、 別紙 「交通事故に関する書類一式」の提出が必要です。

障害手当金円

は い

いいえ

請求中

（１５）上記（１４）で「はい」または「請求中」と答えた場合、受給している（する）年金名及び金額を記入してください円

上記（１４）で「はい」または「請求中」と答えた場合は、年金裁定通知書及び申請期間中の年金振込通知書を添付してください（共に写し可）（１６）労災保険から休業補償給付を受けている間の傷病手当金申請ですか

は い

いいえ

請求中
労働基準監督署

上記（１６）で「はい」または「請求中」と答えた場合は、支給元または請求先の労働基準監督署名を記入してください④傷病の原因が負傷（ねんざ、打撲、骨折、打ち身など）の場合は、別紙 「負傷原因届」 の添付が必要です。

いいえろ 上記（１２）で「はい」または「請求中」と答えた場合は、年金裁定通知書及び申請期間中の年金振込通知書を添付してください（共に写し可）（１４） 資格喪失した方で、その後も継続して傷病手当金を申請する
場合、老齢又は退職を事由とする公的年金を受給していますか③今回申請する期間（公休日を含む）と日数を記入してください。期間の計算は、両端を入れて間違いなく計算してください。たとえば３月１６日から３月２０日まで申請する場合は、５日間になります。

日令和

入※被保険者死亡により遺族が申請する場合は、申請者(遺族）の氏名・住所を記入してください。
※生年月日は遺族が申請する場合でも、被保険者の生年月日を記入してください。
※申請者が被保険者の被扶養者でない場合は、申請者と被保険者の続柄がわかる公的書類（戸籍謄本など）の添付が必要です。
②事務員、工員等と記入することなく、「経理担当事務」「プログラマー」のように具体的に記入してください。

令和 〇 年 ３ 月 ３１ 日まで

鎖骨骨折

①

申請書は、楷書で、指定の枠内に黒ボールペン又は黒インクで、すべてもれなく記入してください。
①被保険者の保険証記号・番号・氏名等を記入してください。
（保険証記号番号は健康保険証に記載されています。）

２ 年 ２ 月 １４ 日

プログラマー（退職後の期間を請求される方は、在職中の仕事内容）※自署してください

被初回

昭和

ケンポ イチロウ(4) 被保険者（申請者）

保【記入上のご注意】(3) 申請回数※「第三者の行為による傷病届」、 「交通事故に関する書類一式」の提出については、同じ傷病による申請の場合、初回申請時のみの提出になります。
⑥申請される傷病について障害厚生年金・障害手当金を受給中または請求中の場合は、年金裁定通知書及び申請期間中の年金振込通知書を添付してください。（ともに写し可）⑦退職した方で、老齢退職年金の給付を受けている方は、年金裁定通知書及び申請期間中の年金振込通知書を添付してください。（ともに写し可）⑧（１６）欄で「はい」又は「請求中」に○を付けた方のみ、請求先の「労働基準監督署名」を記入してください。また、「休業補償給付支給決定通知書の写し」を添付し、提出してください。

この申請書は申請者本人が作成したものであり、本申請書に基づく給付金に関する受領を下記の者に委任することを申請者本人が確認しています。

委任状⑨被保険者が在職中の場合は、事業所振込となるため、被保険者および事業所の記入が必要です。

令和 〇 年 ５ 月 ２ 日

健保 一朗

被保険者氏名委任された者の事 業 所 所 在 地
事 業 所 名 称
代 表 者 氏 名

※自署してください

愛知県名古屋市中区錦〇〇－△△
情報サービス株式会社
情報 太郎

・傷病手当金は、療養のため仕事を休み給料を受けられない時に、生活費を保障するための給付金であり、給料の代わりになるものであることから、１ヶ月に１回を目安に申請されることをお勧めします。

※被保険者が傷病手当金申請時に退職している場合のみ記入してください。（申請者名義の口座のみ振込可能）
公金受取口座 □ マイナポータル等で事前登録した公金受取口座を利用します。（利用する場合は☑。利用しない場合は下記の欄を記入。）
銀行等名称
銀行
信金信組
農協

【注意事項】

本・支店名
口座種別
口座番号
被保険者が傷病手当金申請時に退職している場合、また店・本店は被保険者死亡により遺族が申請する場合のみ、振込口
１．普通支店
座を記入してください。
２．当座在職中の方の申請は、所属事業所への振込となります。
出張所

・診療を担当している医師の指示に従わなかった等、正当な理由なしに療養の指示に従わない時は、傷病手当金の支給が一部制限されることがあります。

口座名義（カタカナ）

備 考 欄
被保険者証の記号番号に代えてマイナンバーにより申請する場合は、備考欄へ記載してください。被保険者証の記号番号を記載した場合は不要です。
（マイナンバーを記載した場合は、「個人番号確認書類（通知カード又は個人番号記載住民票の写し等）」及び「身元確認書類（運転免許証又はパスポートの写し等）」が必要です。また、事業主様経由で提出する
場合は、「委任状などの代理権が確認できる書類（申請書の提出を事業主に委任する内容を記載した文書）」及び「代理人の身元確認書類（事業主の運転免許証又はパスポートの写し等）」が必要となります。）

愛知県情報サービス産業健康保険組合

・傷病手当金支給申請書に、記入もれ等がありますと支給決定が遅れますのでご注意ください。
また、傷病手当金支給可否の決定に際し、健康保険法に基づいた審査を行うため、支給決定までに時間がかかる場合や、必要に応じてその他の書類を提出していただく場合がありますのでご了承願います。

●「初回申請」または「申請期間を含む給与の締め日までに出勤日・有給日がある場合」は、その月の『賃金台帳（写し）』『出勤簿（写し）』の添付が必要です。

(17) 労務に服することができなかった期間を含む賃金計算期間を記入
◎ご記
入いただ
いた内
容を訂
正する場
合は、訂
正箇所を二重線で抹消し、正しい
内
容をご記
入くだ
さい。

３ 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

勤務状況は事出勤・・・○ 有給・・・△

月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

欠勤・・・× 公休・・・公 と記入

月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31(18) 給料の 月給 ・ 日給月給 ・ 日給種 類

業主(21)

明するとこ末）

１ヵ月分の基本給〃
諸手当 の額上
記 （支給の有無に関係なく記入）が （証

時間給 ・ 他（(19)給料締切日 (20)給料支払日

給(17)
基本給 （１ヵ月 300,000 円）
料のの の 労 家族手当 （１ヵ月 10,000 円）
締 給 務
切 料 に 住宅手当 （１ヵ月円）
日 支 服5,000 円）に 給 さ 通勤手当 （１ヵ月合 状 な
役職手当 （１ヵ月 10,000 円）
せ 況 かて（１ヵ月円）っ↑記た※欠勤控除前の賃金を記入してください。
（１ヵ月円）
入期
まとめて複数月分を支給している場合は、間）
合 計
中１ヵ月分を記入してください。

通勤手当
備考 １０月に６ヵ月分（３万円）まとめて支給している為、当月３月分の賃金台帳には記載なし
２０日払日締翌月

労務に服さなかった期間中の給料支給状況
３月 １日
月日
月日
３ 月 ３１ 日
月日
月日

225,000 円

円

円 控除計算式
円 （基本給・役職手当）÷所定日数×欠勤日数円 してください。 円※欠勤控除後の賃金円
5,000 円

円

7,500 円

円

円

円

円

円

円

円

247,500 円

円

令和 〇 年 ５ 月 ２ 日

事業所所在地愛知県名古屋市中区錦○○－△△

事 業 所 名 称

情報サービス株式会社

代 表 者 氏 名

情報 太郎

患者氏名

基本給
300,000÷20×5=75,000

役職手当円
10,000÷20×5＝2,500円
円 通勤手当は欠勤控除なし(23) 発病又は負傷年月日① 鎖骨骨折平成②

平成③

平成年 ３月 １６例） 被保険者申請期間→３/１６～３/３１

給料計算締日→末日締め翌月２０日払い(１７)欄の記載→３/１～３/３１を記載してください。
(２１)欄の記載→４月支払分（３/１～３/３１）を記載してください。

⑪賃金支給状況を記入してください。
※交通費等を、３ヵ月毎・６ヵ月毎のように、数ヵ月まとめて支給している報酬がある場合は、「（２１）欄の１ヵ月分の諸手当の額」欄に、１ヵ月分金額の記入、及びまとめて支給した月の賃金台帳(写し）を提出してください。
例）被保険者申請期間→３/１６～３/３１０５２） △△△ － △△△△

令和
令和
令和

〇 年 ３ 月 １６ 日
年年月月日日(24) 療養給付開始日（初診日）
平成
令和
平成令和
平成
令和

(25) 発病または負傷の原因〇 年 ３ 月 １６ 日
年月日

年月日

釣りで転倒

(26) 労務不能と認めた期間(27) 診療実日数(28) 労務可能見込年月日
療養令和〇 年 ３ 月 １６ 日から１６ 日間
13日 令和 〇 年 ４ 月 １５ 日ごろを令和
〇 年 ３ 月 ３１ 日まで
担(29) 入院期間(30)療養費用の別(31) （26）欄の最終診療日及び投薬日数当
令和〇 年 ３ 月 １６ 日から
健保
・
自費
し
１０ 日間
〇 年 ３ 月 ３０ 日 １０た日分
令和〇 年 ３ 月 ２５ 日まで
公費・ その他
医３ 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
師 (32) 診療日及び入院していた
月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
日を○で囲んでください。
が月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
記 (33) (26)の期間中における「主たる症状および経過」「治療内容、検査結果、療養指導」等（詳しく）入鎖骨を骨折し、３/１６日初診。鎖骨バンドで鎖骨を固定。固定するまで安静とし、固定後リハビリが必要。
するとこ 症状経過からみて従来の職種について労務不能と認められた医学的な所見
ろ骨折した部位が固定するまで安静が必要で、固定後もリハビリが必要であったため、労務不能と判断した。
３１⑩被保険者が仕事を休んだ期間中の、賃金計算期間（賃金計算の締日の翌日から締日まで）の勤務状況について、出勤した場合は○で、有給の場合は△で、公休日の場合は公で、欠勤の場合は×で表示してください。

１０月に通勤手当６ヵ月分（３万円）を支給している場合⑫支給状況が分かるように、賃金計算方法や欠勤控除計算方法等を記入してください。

健保 一朗(22) 傷 病 名

平成 ・ 令和【事業主の方へ】（２１）欄に、１ヵ月分の通勤手当（５，０００円）を記入してください。また、１０月と３月の賃金台帳（写し）及び３月の出勤簿（写し）を提出してください。
ＴＥＬ（◎◎
ご記
入いただ
いた内容を訂正する
場
合は、
訂
正箇
所を二重線で抹消し、正し
い
内
容をご記
入
くだ
さい。

控 除 の 計 算 方 法円
10,000 円 ←実際に支給した金額を記入

上記のとおり相違ありません

ろ基本給・諸手当の欠勤

事業主に証明を受けてください。
※退職後の期間を申請する場合は、事業主証明欄の記入は不要です。
空欄で直接健康保険組合へ提出してください。

●「初回申請」または「申請期間を含む給与の締め日までに出勤日・有給日がある場合」は、その月の『賃金台帳（写し）』『出勤簿（写し）』の添付が必要です。

※申請者が会社役員の場合→報酬に関する役員会議事録等（写し）の添付が必要です。
【医師の方へ】⑬複数の傷病名がある場合は、①から主たる病名を順次記入してください。

日から上記のとおり相違ありません
医療機関の所在地

愛知県名古屋市中区〇×－〇×

医療機関の名称

情報病院

担当医師の氏名名古屋 一郎

記入年月日

ＴＥＬ（

令和 〇 年 ５ 月 １ 日

０５２） □□□ － □□□□⑭(２２)欄の傷病名について、その傷病の初診日を記入してください。
⑮治療期間ではなく療養のため就労出来なかったと認められる期間と日数を記入してください。
また、証明日以前の期間を記入してください。
⑯診療された実日数を記入してください。
⑰症状及び経過、労務不能と認められた医学的な所見を詳しく記入してください。
⑱書類作成日が証明日となりますので必ず記入してください。また、記入は労務不能と認めた期間以降に記入してください。