医療と介護の連携に関する調査―医療機関―
鹿児島県医師会≪対象者≫医師・看護師・連携担当者≪調査票のご記入にあたって≫■本調査は、医療と介護の連携の実態を把握するための調査です。
■調査対象は、日常、ケアマネジャーと連携をとっている医師、もしくは、看護師等また連携を行う部署の担当の方がお答えください。
■回答は□に✔をしてください。(複数回答可)と書かれている設問のみ複数回答が可能です。記入部分にはご記載をお願いします。
■すべての回答が終わりましたら、お手数ですが、同封の返信用封筒に入れて１０月２２日(水)までに、お近くの郵便ポストにご投函ください。切手は不要です。
■ご回答いただいた内容は、本調査以外には使用いたしません。また、個々の医療機関に関する情報を外部に出すことはございません。
鹿児島県医師会 在宅医療推進支援室
TEL：(099)-254-8121 FAX：(099)-254-8129※ご記入内容について、お尋ねすることがあると思いますので、ご回答いただいた方のお名前とご連絡先をご記入ください。

医療機関お 名 前
電話番号役職◇基本情報◇(問 1)アンケートに回答してくださる方の職種をお選びください。
□① 医師□② 看護師□ 連携室担当 (□③ 医師□④ 看護師 □⑤ ＭＳＷ □⑥ その他 () )(問 2)あなたの年齢をお選びください。
□① 20 歳代□② 30 歳代□③ 40 歳代□④ 50 歳代□⑤ 60 歳代□⑥ 70 歳代□⑦ 80 歳以上

(問 3)あなたの従事する医療機関をお選びください。
□① 病院□診療所（□② 有床 □③ 無床）※診療所の方は、問５へお進みください(問 4)病床数について該当項目をお選びください。
□① 20～99 床□② 100～299 床□③ 300～499 床□④ 500 床～(問 5)貴院の開設者を次の中から選んでください。
□① 医療法人□② 個人□③ 国・公立□④ その他（）(問 6)所属医師会をお選びください。
□① 鹿児島市□② 川内市□③ 鹿屋市□④ 枕崎市□⑤ いちき串木野市 □⑥ 伊佐市

□⑦ 指宿

□⑧ 南薩

□⑨ 日置市□⑩ 薩摩郡□⑪ 出水郡□⑫ 姶良地区□⑬ 曽於□⑭ 肝属郡□⑮ 肝属東部□⑯ 熊毛地区□⑰ 大島郡□⑱ 鹿大医学部(問 7)貴院の標榜科目についてお尋ねします。該当する項目をお選びください。
（複数回答可）□① 内科□② 神経内科□③ 外科□④ 脳神経外科□⑤ 皮膚科□⑥ リウマチ科□⑦ 小児科□⑧ 精神神経科□⑨ 眼科□⑩ 耳鼻咽喉科□⑪ 放射線科□⑫ 麻酔科□⑬ ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ科□⑭ アレルギー科□⑮ 整形外科□⑯ 心療内科□⑰ 泌尿器科□⑱ 産科・婦人科□⑲ 形成外科□⑳ 肛門科□㉑ その他()1

(問 8)法人内(系列法人も含む)に介護施設・事業所等があればお選びください。
(複数回答可)□① 通所リハビリ(デイケア)□② 通所介護(デイサービス)□③ 居宅介護支援事業所□④ 訪問看護事業所□⑤ 訪問介護事業所(ﾍﾙﾊﾟｰｽﾃｰｼｮﾝ)□⑥ 介護老人保健施設□⑦ 介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム) □⑧ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護□⑨ 複合型サービス□⑩ 小規模多機能居宅介護事業所□⑪ 認知症対応型共同生活介護(ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑ)□⑫ 短期入所生活介護(ショートステイ)□⑬ 短期入所療養介護(ショートステイ)□⑭ 有料老人ホーム・高専賃・サ高住□⑮ 在宅介護支援センター□⑯ その他()(問 9)ケアマネジャー等との連携で窓口となるのはどなたですか。
【医療連携室がある場合】□① 医師□② ソーシャルワーカー□③ 看護師□④ 事務職□⑤ 在宅医療の専門部署のスタッフ□⑥ 連携室以外の職種()【医療連携室がない場合】□① 医師□② ソーシャルワーカー□③ 看護師(病棟看護師)□④ リハビリテーションスタッフ□⑤ 事務職□⑥ 在宅医療の専門部署のスタッフ□⑦ その他()(問 10)貴院では往診・訪問診療を行っていますか。
※「往診」とは、急変時などに患者や家族の要望を受けて不定期に行う在宅医療のこと※「訪問診療」とは、あらかじめ立てた診療計画をもとに定期的に行う在宅医療のこと□① 往診のみ行っている□② 往診・訪問診療、両方行っている□③ どちらも行っていない(問 11)(問 10)で「③どちらも行っていない」と答えた方のみお答えください。
往診・訪問診療を行うことが困難な理由は何ですか。(複数回答可)□① 緊急時の入院・入所受け入れ病床の確保□② 24 時間体制に協力可能な医師の存在□③ 24 時間体制の訪問看護ステーションの存在□④ 診療報酬上の評価□⑤ 円滑な在宅移行のための病院の取組み□⑥ 在宅医療従事者の人材育成□⑦ 地域の医師の在宅医療に対する協力体制□⑧ 地域の介護・保健・福祉サービスの充実□⑨ 運営の相談窓口や支援体制□⑩ その他（）2

(問 12)貴院は在宅療養支援診療所・病院の届け出をしていますか。
□① している□② していない◇ケアマネジャーとの連携について◇(問 13)介護保険制度を理解していますか。
□① 十分、理解している(講師ができる程度)□② おおむね理解している□③ あまり理解していない□④ まったく理解していない（問 14）介護サービスを利用している患者の担当ケアマネジャーを把握していますか。
□① すべて把握している□② おおむね把握している□③ 必要に応じて把握している□④ ほとんど把握していない□⑤ まったく把握していない（問 15）どのような時に、ケアマネジャーに連絡しますか。(複数回答可)□① 患者が入院等の必要がある場合□② 患者の状態の変化により、介護サービス等の利用について相談したい場合□③ 主治医意見書の内容に関して相談したい場合□④ 患者の家族の状況等生活環境について相談したい場合□⑤ その他（）(問 16)ケアマネジャーとの連携が必要な場合、実際に連携が図れていると思いますか。
□① 十分に連携が図れている□② おおむね連携が図れている□③ ほとんど連携が図れていない□④ まったく連携が図れていない

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(問 17)問 16 で「①十分に連携が図れている」・「②おおむね連携が図れている」と答えた方にお尋ねします。主にケアマネジャーとの連携はどのような手段で行っていますか。
【1 つ回答】□① 事前に時間調整を行い、医療機関等で担当医が面談している□② 医療機関の担当ではなく病棟看護師、連携担当者(ＭＳＷ等)と面談している□③ 通常は質問内容を FAX、電子メール等でやり取りし、必要がある場合に面談している□④ 電話・FAX・電子メール等で連絡を取り、面談はしていない□⑤ 診療情報提供書・連携パス等の書類で連絡を取っており、面談はしていない□⑥ サービス担当者会議等に参加して連携している□⑦ 利用者・家族を通じて話を聞いている□⑧ その他 （）(問 18)問 16 で「③ほとんど連携が図れていない」「④まったく連携が図れていない」と答えた方にお尋ねします。ケアマネジャーと連携が図れていない理由は何ですか。
（複数回答可）□① 担当ケアマネジャーが誰かわからないことがある□② 電話番号等連絡先・手段がわからないことがある□③ ケアマネジャーは多忙で連絡しても会えないことがある□④ 面談ではなく電話・ＦＡＸ・電子メールのみの連携となっている□⑤ ケアマネジャーは必要な情報を提供してくれないことがある□⑥ サービス担当者会議等への参加要請がない□⑦ 必要性がない□⑧ その他 （）（問 19）ケアマネジャーとの面談時間を設定する「ケアマネタイム※」を設定していますか。
また設定している場合、どのように対応していますか。
※ケアマネタイムとは、医師とケアマネジャーが相談することが可能な時間帯を設定し、その時間を通してケアカンファレンス（サービス担当者会議）や、ケアマネジャー、介護サービス業者との情報交換を行うことを言います。

□① 設定している□② 設定していない（「①設定している」と回答した方はお答えください）【1 つ回答】□① ケアマネタイムに申し込みがあった場合は必ず面談するようにしている□② ケアマネタイムでも忙しいときは断り、改めて都合の良い日・時間帯を調整している□③ ケアマネタイムに関わらず、面談するようにしている□④ ケアマネタイム以外は面談しないようにしている□⑤ ケアマネタイムは設定しているが、面談の要請がない□⑥ その他（）4（「②設定していない」と回答した方はお答えください）【1 つ回答】
ケアマネタイムタイムを設定したほうがいいと思いますか。
□① 思う□② 思わない(問 20)ケアマネジャーから聞きたい情報は何ですか。（複数回答可）□① 介護サービスの利用状況等ケアプランの内容に関すること□② 在宅での生活状況□③ 家族構成や介護協力の有無などに関すること□④ 患者や家族の意向（今後の生活に関することなど）□⑤ 年金収入等、経済的な面に関すること□⑥ 日頃の体調や服薬の状況など□⑦ その他 （）(問 21)要介護(要支援も含む)状態の患者が自宅へ退院する場合に、ケアマネジャーに引き継ぎたい情報は何ですか。(複数回答可)□① 疾患名、治癒の見込み・今後起こりうる事など利用者の疾患に関すること(リスクを含む)□② 薬の服用、副作用、通院の必要性(頻度)など在宅生活で必要な医療に関すること□③ 食事・栄養に関すること□④ ADL などの身体機能(能力)の情報に関すること□⑤ 患者や家族の病気の受け止めや今後の生活の意向に関すること□⑥ 訪問看護の必要性に関すること□⑦ リハビリテーション(通所リハ・訪問リハ)の必要性に関すること□⑧ 在宅での介護の必要性に関すること□⑨ 福祉用具や住宅改修等の必要性に関すること□⑩ 日常生活での介護方法など家族支援の必要性に関すること□⑪ その他()◇患者が介護保険申請が必要な場合の介護保険申請方法やケアマネジャーの選定方法について◇(問 22)介護保険の申請支援はどのように行っていますか。【1 つ回答】□① 患者家族に説明し、貴院が申請の手続きを代行している□② 患者家族に申請の手続きをしてもらう□③ 基本は患者家族に申請してもらうが、必要に応じて貴院が申請の手続きを行う□④ 地域包括支援センターを紹介する□⑤ 患者家族に説明することはない□⑥ その他 （）5

(問 23)患者のケアマネジャー選定の際、どのように支援を行っていますか。【1 つ回答】□① 貴院がケアマネジャーを探して、患者家族に紹介する□② 患者家族にケアマネジャーを探すように説明する□③ 貴院からかかりつけ医に相談する□④ 患者家族に説明することはない□⑤ その他 （）(問 24)患者のケアマネジャーが決定される時期はいつですか。【1 つ回答】□① 入院直後（入院後１週間以内）□② 入院期間中（入院後１週間、退院前１週間以内を除く）□③ 退院直前（退院前１週間以内）□④ 介護保険申請が必要な状態になったとき□⑤ ケアマネジャーの決定に関わることがない□⑥ その他 （）(問 25)介護保険のサービスを受けている患者が入院した場合、患者のケアマネジャーへの「入院の連絡」はどのようにして行いますか。
□① 必ず連絡している□② ほとんど連絡している□③ 連絡することはない（ケアマネジャーから連絡があるのを待つ）□④ 患者家族から連絡してもらう□⑤ その他 （）(問 26)貴院で行われるカンファレンスに患者のケアマネジャーの参加を要請していますか。
また、要請している場合の時期についてお選びください。
□① 要請している□② 必要に応じて要請している□③ 何度か要請したことがあるが、ほとんどしていない□④ 要請したことがない□⑤ その他 （）(問 27)問 26 で「①要請している」「②必要に応じて要請している」と回答された方にお尋ねします。
参加要請をしている時期についてもっとも多い時期をお選びください。【1 つ回答】□① 入院後１週間以内（入院初期）□② 入院後１週間～退院前２週間ぐらい(入院中期)□③ 退院前２週間ぐらい(入院後期)□④ 退院前１週間以内(退院直前)□⑤ 何か問題が発生した時□⑥ その他 （）6◇在宅医療の支援体制について◇(問 28)患者が在宅生活に移行するうえで、連携をとりたい機関・職種をお選びください。
（複数回答可）□① 病院・診療所の担当医・専門医□② ケアマネジャー□③ 歯科医師□④ 歯科衛生士□⑤ 薬剤師□⑥ (管理)栄養士□⑦ 医療連携室の担当者□⑧ 病院・施設の看護師□⑨ 訪問看護師□⑩ 地域包括支援センター□⑪ 訪問介護のスタッフ□⑫ 通所介護のスタッフ□⑬ リハビリテーションスタッフ□⑭ 家族会□⑮ 民生委員□⑯ 福祉事務所□⑰ その他()(問 29)在宅医療に取り組むにあたり困難だと思うのはどれですか。（複数回答可）□① 特定の医療処置（胃瘻や気管切開など）の対応□② 医療用麻薬の処方□③ 貴院の診療科以外の疾患の対応□④ 緊急時に患者を入院させる病床の確保□⑤ 訪問看護師、ケアマネジャー、介護など多職種との連携□⑥ 近隣の病院や診療所との連携□⑦ 薬剤師への相談□⑧ 歯科医師への相談□⑨ 専門医への相談□⑩ 患者や家族に在宅医療の必要性や仕組みを理解させること□⑪ 重症の患者に対する症状の説明□⑫ 休日や夜間の診療時間外、学会等の不在時対応□⑬ 在宅医療に対応する時間の確保□⑭ 訪問診療、往診に対応する人員の確保□⑮ 在宅医療が必要な患者の紹介を受けるシステム□⑯ 栄養指導の対応□⑰ その他()

7◇今後の貴院における在宅医療への取り組みについて◇(問 30)問 10 で「往診・訪問診療を行っている」とお答えした方は、以下の項目から 1 つお選
びください。
□① 在宅医療の割合を増やしていきたい□② 現在対応している範囲で在宅医療を継続していきたい□③ 在宅医療の割合を減らしていきたい□④ わからない(問 31)問 10 で「往診・訪問診療を行っていない」とお答えした方は、以下の項目から 1 つお選びください。
□① 在宅医療を必要とする患者がいれば取組んでみたい□② 在宅医療の取組みを検討してみたい□③ 在宅医療に取組むつもりはないが、患者の求めに応じて往診は引き受けてもよい□④ 在宅医療に直接取組みはしないが、在宅医療に取組む他の医師の後方支援を引き受けてもよい□⑤ 在宅医療に取組むつもりはない□⑥ わからない(問 32)医療や介護を必要とする患者の在宅支援が円滑に進んだ事例はありますか。
□① ある□② ない(ある場合)ある場合は、在宅支援が円滑に進んだ理由を選んでください。（複数回答可）□① 患者本人が在宅で生活したいという希望があった□② 患者家族等の理解や介護の協力体制があった□③ 訪問診療してくれるかかりつけ医、２４時間対応してくれる訪問看護師がいた□④ 在宅での医療・介護サービス等を調整してくれるケアマネジャーがいた□⑤ 患者の症状が悪化した時に受け入れてくれる病院・診療所があった□⑥ 家族の精神的な疲労を軽減するために、一時的にケアを代替するレスパイトを受け入れる病院・施設があった□⑦ 患者が経済的に安定していた□⑧ 口腔ケアをしてくれる歯科医師・歯科衛生士がいた□⑨ 薬を管理してくれる訪問薬剤師がいた□⑩ その他（）8

(問 33)ケアマネジャーと連携するために必要なことや工夫していること、ケアマネジャーにお願いしたいこと、などありましたら自由に記入してください。

以上でアンケートは終わりです。ご協力ありがとうございました。

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