信州医誌，70⑷：233～238，2022

牽引糸を用いた新規子宮マニピュレーション法により腹腔鏡下広汎子宮全摘術を行った子宮頸がんの１例
井 田 耕 一1）
品川真奈花1）
小 原 久 典1）

山田靖1）
小 野 元 紀1）
古 川 哲 平2）

宮本強1）＊竹 内 穂 高1）
塩 沢 丹 里1）

１） 信州大学医学部産科婦人科学教室
2） 穂高病院産婦人科

A Novel Uterine Manipulation Technique with Traction Thread Applied toLaparoscopic Radical Hysterectomy for Cervical Cancer : A Case Report
Koichi Ida1）, Yasushi Yamada1）, Tsutomu Miyamoto1）
Manaka Shinagawa1）, Motoki Ono1）, Hodaka Takeuchi1）
Hisanori Kobara1）, Teppei Furukawa2） and Tanri Shiozawa1）
1） Department of Obstetrics and Gynecology，Shinshu University School of Medicine
2） Department of Obstetrics and Gynecology, Hotaka Hospital
In laparoscopic radical hysterectomy (LRH) for early-stage cervical cancer, uterine manipulation is essential
to expand the surgical field by raising the uterus with appropriate force and direction. On the other hand, aphase III randomized controlled trial reported that minimally invasive surgery such as LRH has a poorer prog­
nosis than laparotomy. The trial also pointed out that the use of a uterine manipulator might be one of the poor
prognostic factors and a contraindication. We report a case who underwent LRH using a novel uterine manipu­
lation method instead of a uterine manipulator. The patient was a 69-year-old woman diagnosed with stage IB1
cervical cancer, a usual-type endocervical adenocarcinoma, according to the cone biopsy. After being informedof the treatment options in detail, the patient requested LRH. Thus, we performed LRH with her written consent.
The round ligament, fallopian tube, and ovarian ligament were sutured together by a thread at the uterineangle. We guided one end of the thread to the anterior wall of the lower abdomen and another to the contralateralumbilical level for traction. By adjusting the traction force of each traction thread, we could pull the uterus in anarbitrary direction to expand the surgical field. The anatomical structure around the uterine cervix was wellconfirmed by this method. The operation could be completed without intraoperative complications with a blood
loss of 300g. The present case suggests that our approach may be helpful for uterine manipulation in LRH.
Shinshu Med J 70 : 233―238, 2022
(Received for publication January 14, 2022 ; accepted in revised form February 17, 2022)
Key words : laparoscopic radical hysterectomy, cervical carcinoma, uterine manipulation, traction thread
腹腔鏡下広汎子宮全摘術，子宮頸がん，子宮マニピュレーション，牽引糸Ⅰ 緒

言

子宮頸がんに対する治療では，ⅠＢ期までの早期が＊Corresponding author：宮本
松本市旭３-１-１

強信州大学医学部産科婦人科学教室

E-mail : tmiya@shinshu-u.ac.jp

No. 4, 2022

〒390-8621

んでは，主に広汎子宮全摘術（radical hysterectomy,RH）などによる手術療法が行われる 1）。2018年４月
からは，開腹術に代わり低侵襲手術（minimally inva­
sive surgery, MIS）である腹腔鏡下 RH（laparoscopicRH, LRH）が保険診療で施行可能となった。
LRH の安全な施行のためには，子宮頸部周囲の血233井田・山田・宮本ら

管，尿管，神経などの解剖を明らかにすることが必要

書面での同意後，同年Ｙ＋２月に開脚仰臥位で全身不可欠であり，そのためには，適切な力と方向で子宮麻 酔 下 に LRH お よ び 両 側 付 属 器 摘 出 術 を 行 っ た 。

を傾ける，挙上するなどして術野を展開する子宮マニポートと子宮マニピュレーション用の牽引糸の配置をピュレーションが極めて重要である。通常，この操作

図１に示す。術者は主に②③のポートを使用して手術には，経子宮頸管的に子宮腔内にバルーン付きの棒状操作を行い，第１助手が④⑥のポートを，第２助手はの形状をした子宮マニピュレーターを挿入して用いる

カメラ操作および⑤のポートを使用し介助を行った。

ことが多い。

腹腔内に癒着はなく，腹腔洗浄細胞診は陰性で，腹膜2）

一方，Ramirez ら は，ⅠＢ２期までの早期子宮頸癌に対する広汎子宮全摘術で，LRH やロボット補助播種を疑う病変も認めなかった。
Ｃ 牽引糸の設置

下 RH の MIS と開腹術のランダム化比較試験（LACC

糸を45 cm とした針付０号 VICRYL®（Johnson ＆trial）を行い，MIS は開腹 RH に比較して有意に予後Johnson, New Brunswick, NJ）を用いて，子宮側で不良であることを報告した。この理由として，子宮マ子宮円索と卵管，卵巣固有靭帯を一括して縫縮した後，ニュピレーター使用による癌組織の挫滅や崩壊と，腟

Endo CloseTM（Medtronic，Watford，UK）を用いて切断時の腹腔内への腫瘍組織漏出が想定され，Chiva

結紮糸の一端を下腹部正中寄りへ（前方牽引糸），も3）

ら は後方視的比較研究（SUCCOR study）により，う一端を対側の臍高腹壁（頭方牽引糸）から腹腔外に子宮マニュピレーター使用が予後不良と関連すること誘導して牽引に用いた。これを左右両側について行っを報告した。このため，我々は LACC trial の報告以た（図１）。これらの牽引時は，牽引した糸を腹壁の後，LRH での子宮マニュピレーターの使用を取りや位置で，ペアン鉗子で挟鉗して固定した。

める方針としたが，それには代替的な子宮マニピュＤ牽引糸による子宮マニピュレーション

レーション方法が必要である。今回我々は，新たに考操り人形のように，４本の牽引糸各々の牽引力を調案した牽引糸を用いた子宮マニピュレーション法によ節することにより，任意の方向に子宮を牽引することり，LRH を完遂しえた症例を経験したため，報告すで術野の展開を行った（図２）。まず，側方操作では，る。

操作側の前方牽引糸のみを強く牽引することにより，Ⅱ 症

例

症例の概要

Ａ

子宮の前方への挙上とともに側方が大きく展開され，尿管や子宮動脈，基靭帯などが良好に剖出でき，剥離・切断などが可能となった（図２Ａ）。前方操作で患者は69歳，０妊，56歳閉経の女性で，既往歴に特は，前方牽引糸は緩め，両側の頭方牽引糸を牽引する

記すべきことはない。性器出血を主訴に近医を受診し，ことにより，子宮は頭側に挙上され，膀胱子宮窩腹膜

子宮頸部細胞診 Adenocarcinoma in situ であったた

断端の前方（腹側）への挙上を併せて行うことにより，め，前医に紹介となった。子宮頸管掻爬により腺癌と膀胱剥離部が良好に展開できた（図２Ｂ）。また傍組診断されたため，当科に紹介となった。コルポスコ

織操作では，操作側の頭方牽引糸を牽引することによ

ピーでは子宮膣部に明らかな浸潤癌の所見は認めず，り，子宮は対側の頭側方向へ挙上され，尿管の走行やMRI では子宮頸部に病変を同定できないため，診断膀胱子宮靭帯前層・後層などが良好に剖出できた（図確定目的に20XX年Ｙ月に円錐切除術を施行した。病２Ｃ）。後方操作では，両側の前方牽引糸を牽引する

理診断は通常型内頸部腺癌で浸潤の深さ4.5 mm，拡ことにより，子宮が前方に強く挙上され，直腸剥離やがり10 mm であり，ⅠＢ１期（日産婦2011臨床進行期

直腸腟靭帯切断などが良好な視野で施行でき，下腹神4）分類 ）と診断した。患者本人および家族に，LACC経や骨盤内臓神経の走行も確認可能であった（図２trial の結果を説明した上で，LRH，開腹術での RH，Ｄ）。これらの牽引操作により，目的の解剖学的構造放射線治療の選択肢を提示し，LRH を行う場合には物がしっかりと剖出できる良好な手術野が展開できた。

子宮マニュピレーターを使用しないこと，腟切断は経Ｅ

腟的に前後腟壁を縫合閉鎖し癌細胞が漏出しない状態

手術結果
腟切断操作は，術前の説明の通り，経腟的に行った。

で行うことの説明を行ったところ，LRH を希望され術中合併症はなく，手術時間は598分，出血量は300ｇた。

で輸血・特定生物由来製品使用等は行っていない。自Ｂ

LRH 開始234

律神経温存術式で行ったが術後排尿障害を認めたため，
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ol. 70牽引糸を用いた新規子宮マニピュレーション法

図１ ポート配置および子宮マニピュレーション用牽引糸の配置図①～⑥：ポート設置部と内径。
赤線および赤字：子宮右側で右卵管・卵巣固有靭帯・子宮円索を一括結紮した右側牽引糸を示す。点線部分は腹腔内を示す。一端は下腹前壁方向へ（前方牽引糸），他端は対側臍高腹壁から腹腔外へ（頭方牽引糸）誘導されている。
青線および青字：左側牽引糸を示す。点線部分は腹腔内を示す。一端は下腹前壁方向へ（前方牽引糸），他端は対側臍高腹壁から腹腔外へ（頭方牽引糸）誘導されている。
牽引糸設置時の写真：牽引糸の設置が完了したところを示す。

自己導尿を指導して術後17日目に退院となった。術後子で牽引する方法：単に切断した子宮円索の断端を鉗３か月で自排尿も可能となり，自己導尿は中止とした。

子で把持して牽引する方法もあるが5），Kanao ら6）は，術後病理診断では，摘出子宮に癌組織の遺残なく，経腟的にダグラス窩にトロッカーを挿入し，そこからリンパ節転移も認めなかった。術後補助療法なく経過挿入した助手用鉗子で子宮体部を一周させるようにか観察中であり，現在まで再発を認めていない。

けた牽引糸を把持し，マニピュレーションに用いていⅢ 考察る。また，Yuan ら 7）は，牽引糸をかける部位は本例
で我々が行った部位と同じであるが，その牽引糸を鉗

本症例の LRH では，我々が考案した４本の牽引糸子で把持して牽引する方法を報告している。さらにを用いた新規子宮マニピュレーション法により，良好

Mabuchi ら8）はシロッカー氏頸管縫縮術で用いるような手術野の展開が可能であった。LACC trial 以降，なテープを内子宮口レベルに巻いて，そのテープを鉗

LRH に対する子宮マニピュレーター使用がほぼ禁忌

子で牽引する方法を用いている。これらの方法では，と考えられる中で，多くの代替的な子宮マニピュレー

牽引方向を鉗子により自由に変えることができるが，ション方法が発表されている。それらの方法は，大ま助手鉗子１本を子宮マニピュレーション専用とする必かに以下の２つの方法に大別することが可能である。

要がある。また，鉗子操作の緩みによっては術野の展①子宮の構造物や子宮にかけた牽引糸を助手の補助鉗開が不十分となる可能性が考えられる。

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井田・山田・宮本ら

図２ 操作部位による牽引方法および展開された術野
Ａ：右側方操作では右前方牽引糸のみを牽引した。これにより右側方が大きく展開でき，尿管や基靭帯の良好な剖出が可能であった。
Ｂ：前方操作では前方牽引糸は緩め，両側頭側牽引糸を牽引した。膀胱子宮窩腹膜断端の釣り上げを併せて行うことにより膀胱剥離部をよく確認することができた。
Ｃ：右側の尿管剥離，膀胱子宮靭帯前層・後層切断などの傍組織操作では右頭方牽引糸を牽引した。写真では，右尿管が十分剥離され，膀胱子宮靭帯後層が剖出されている。
Ｄ：直腸剥離，直腸腟靭帯切断などの後方操作では両側前方牽引糸を牽引した。写真のように下腹神経や骨盤内臓神経の走行を確認しつつ，手術操作を勧めることが可能であった。
＊１：リンパ節郭清時の左右の臍動脈索牽引に用いた牽引糸を示す。
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ol. 70牽引糸を用いた新規子宮マニピュレーション法②子宮に牽引糸をかけ，腹壁に固定する方法：Puntam­

関わらず，神経因性膀胱の症状が強く出た。子宮枝の10）bekar ら や Sekiyama ら は子宮底正中筋層にかけ切断にシーリングデバイスを用いたことや，経腟的腟た牽引糸を下腹壁正中に固定して用いている。これら

切断時に傍組織より出血があり，骨盤神経叢部分にバの方法では牽引糸が固定されるので，マニピュレーイポーラ凝固止血を行ったことで，自律神経に熱損傷ション用の助手鉗子は不要であるが，その反面，容易が及んだ可能性が考えられ，今後，術式の改善を要すに牽引方向を変えることはできない。

る点と考えている。

9）

本例で適用した新規子宮マニピュレーション法は，本法の限界としては，特に前方方向に関しては，子牽引糸を腹壁に固定するので後者に分類され，マニ宮は前腹壁に吊り下げられ，気腹圧で挙上される状態

ピュレーション用の助手鉗子は不要であるが，子宮のとなるため，子宮筋腫などで子宮が大きい場合や重い牽引方向を任意に変更できる点では，前者の利点も併場合には，十分な挙上効果が得られない可能性が考えせ持つ画期的な方法であると考えられる。 我々は，られる。これは腹壁に固定する方法全般に言えること

LRH では本法の牽引糸以外にＳ状結腸の釣り上げにであり，そのような場合には Kanao ら6）や Mabuchi ら8）

１本，膀胱子宮窩腹膜断端の前方への釣り上げに１本，の方法の方が有利かもしれない。

骨盤リンパ節郭清時の臍動脈索の内側前方への釣り上Ⅳげに左右各１本の牽引糸を使用している。このため，結論

術前には本法の牽引糸４本が新たに加わることにより，子宮頸がんＩＢ期症例に対し，牽引糸４本を駆使し牽引糸が最大８本と多くなり手術操作の妨げになるこて操り人形のように任意の方向に子宮を牽引する新規とが懸念されていた。しかし，実際には近接視で手術子宮マニピュレーション法を用い， 良好な術野で操作を行うことから，これらの牽引糸は術野の妨げにLRH を完遂できた。本法は子宮マニピュレーターをは殆どならないことが明らかとなった。一方で，術中使用しない場合の有効な代替子宮マニピュレーションに術者や助手の鉗子がこれらの牽引糸に当ってしまう法となりうると考えられた。今後，症例を蓄積して，ことがあったため，ロボット補助下手術に適用した場さらに有用性を検討していきたい。

合には，触覚のないロボット鉗子により意図せぬ牽引Ⅴ糸の断裂や，牽引糸が固定される腹壁や子宮などの臓器損傷につながるリスクの存在が予想される。

利益相反

著者と共著者全員に関して開示すべき利益相反状態

本例では，本子宮マニピュレーション法により骨盤はありません。

神経叢や膀胱枝は確認でき，視覚的に温存できたにも文
1） 万代昌紀，岩田献

卓，中井英勝，他：CQ15 ⅠＢ ・ Ⅱ期腺癌に対して推奨される治療は？日本婦人科腫瘍学会（編），子宮頸癌治療ガイドライン，2017年版，pp 110-113，金原出版，東京，20172） Ramirez PT, Frumovitz M, Pareja R, et al : Minimally Invasive versus Abdominal Radical Hysterectomy for CervicalCancer. N Engl J Med 379 : 1895-1904, 2018
3） Chiva L, Zanagnolo V, Querleu D, et al : SUCCOR study : an international European cohort observational study
comparing minimally invasive surgery versus open abdominal radical hysterectomy in patients with stage IB1
cervical cancer. Int J Gynecol Cancer 30 : 1269-1277, 20204） 片渕秀隆，杉山徹，三上芳喜，他：進行期分類．日本産科婦人科学会 ・ 日本病理学会（編），子宮頸癌取扱い規約

病理編，第４版，pp 10-18，金原出版，東京，20175） Meng S, Li Z, Chen L, et al : Laparoscopic radical hysterectomy for cervical cancer by pulling the round ligament
without a uterine manipulator. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 264 : 31-35, 2021
6） Kanao H, Matsuo K, Aoki Y, et al : Feasibility and outcome of total laparoscopic radical hysterectomy with no-lookno-touch technique for FIGO IB1 cervical cancer. J Gynecol Oncol 30 : e71, 20197） Yuan P, Liu Z, Qi J, Yang X, Hu T, Tan H : Laparoscopic Radical Hysterectomy with Enclosed Colpotomy and without
the Use of Uterine Manipulator for Early-Stage Cervical Cancer. J Minim Invasive Gynecol 26 : 1193-1198, 2019No. 4, 2022237

井田・山田・宮本ら
8） Mabuchi S, Niiro E, Nagayasu M : The Development of a New Uterine Manipulation Method during Minimally
Invasive Radical Hysterectomy. J Minim Invasive Gynecol 28 : 1000-1005, 2021
9） Puntambekar SP, Patil AM, Rayate NV, Puntambekar SS, Sathe RM, Kulkarni MA : A novel technique of uterine
manipulation in laparoscopic pelvic oncosurgical procedures : “the uterine hitch technique”. Minim Invasive Surg2010 : 836027, 201010） Sekiyama K, Ando Y, Taga A, Kozono Y, Higuchi T, Fujii S : Laparoscopic technique for step-by-step nervesparing Okabayashi radical hysterectomy. Int J Gynecol Cancer 30 : 276-277, 2020

（Ｒ 4. 1. 14 受稿；Ｒ 4. 2. 17 受理）

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