●医学・医療安全の科学――［ III ］医療安全への工学アプローチ

3．建設業における質・安全への全社的取り組
み
前田

又兵衞＊

建設工事には危険が伴う．
1970 年代末，前田建設工業株式会社（以下，当社）は 2 年連続して大災害を惹起，3 年間で 55 名の労働災害の犠牲者を出してしまった．
建設業労働災害防止協会によると，昭和 54（1979）年時点での建設業の労働災害における死亡者数は，全産業の 45.6％ を占めており，災害発生率が非常に高いが，当社
はそのうち 23 名，
すなわち建設業の中で 1.6％ の死亡者を発生させてしまったのである．
しかも，昭和 52（1977）年から 3 年続けて 1％ を超える数字である（表）．
当社は企業存亡の危機に直面してしまった．
この生きるか死ぬかの状況を打破するために，藁をも掴む思いで昭和 58（1983）年に TQC【Total Quality Control，現在は TQM（Total Quality Management），以下TQM に統一】を導入し，徹底的に企業体質を改善することを決意した．
TQM を導入し，組織的な問題解決手法を学び，安全のみならず，品質・原価・納期・モラール等の側面で問題の本質を把握，業務推進が仕組みで実施され，際だった成果をあげられる体質となったのである．
その結果，平成 15（2003）年度の労働災害における死亡者数は，全産業で 1,628
名，建設業は 548 名であるが，当社は死亡災害 0 を達成した．
難局克服経緯の活動が，当社に体質的な変化を促し，近代的な企業形態への脱皮が計られ，市民企業へと歩み出したのである．

Total Quality Management and Construction Health and Safety in
the Construction Industry
MATABEE KEINJI MAEDA Honorary Chairman and Director, Maeda Corporation
まえだ・またべえ：前田建設工業
株式会社取締役名誉会長．昭和38
年早稲田大学第一政治経済学部政治学科卒業．同年国土計画株式会
社．昭和40年前田建設工業株式会
社． 昭和60年同代表取締役社長．
平成6年同代表取締役会長．平成16年現職．
＊

Key words

TQ
M
不具合の顕在化
標準化
全員参加

医学・医療安全の科学 81

!個別受注による一品生産であり，同一設計が繰り返されることは稀である．

1．建設産業とは"生産場所が常に一定でなく，製品ごとにそ建設産業が携わる工事は，公共インフラ整の建設現場が変わる．

備，公共施策に伴う建造物構築等の官庁工事#施主・事業者の意向により設計と施工が分と，民間企業の事業推進に伴う事業用施設構

離されて発注されることが多い．設計者，施築等の民間工事とに大別される．

工会社，協力会社の組み合わせも，ときに応加えて，広域事業であるエネルギー関連施

じて流動的である．

設，流通施設の建設等，安全かつ利便性豊か$生産組織（設計者，施工会社など）が工事なる人間生活の確保に応えなければならないの完成とともに解散してしまう．

産業である．

%建造物の評価が工事施工中の状態を含め，

1）建設業の構造

完成後の時代の変化や使用状況により，さま建設業の構造は図 1 の通りである．発注

ざまで一定してない．

者・設計者・施工業者・技能労働者の集合体&品質保証を実施する現場施工の雇用形態

にて工事を遂行しつつ，土木・建築の施設をは，臨時性が強い．
建設業の品質保証とは，建設会社がその建利用するエンドユーザーも顧客としてとらえ設物を通して，発注者およびユーザーに信頼ている．
2）建設業の品質保証感を与え，設計条件や施工状況がいかに変化

全工程に対して，納期・品質・安全等全て

しようとも満足感を与える活動でなければなの責務を負う施工業者は，発注者・設計者等

らない．

の了解を得ながら工事を実施する．建設業の工程ステップは図 2 を参照されたい．
サービス産業に分類される建設業の品質保2．人柱の上に経営など存立せぬ証は，他の産業との大きな違いが存在してい企業発足後，約 30 年程度の経過に伴い，企る．その主なる相違点は，以下のとおりであ

業の活力に鈍化現象が見え始める．これを企る．

業限界説と言い，
まさに当社にも企業設立後，

表

年

西暦年

昭和 48
昭和 49
昭和 50
昭和 51
昭和 52
昭和 53
昭和 54
昭和 55
平成 15

労働災害における死亡者数

死亡者数

C/A（%）

C/B（%）

25
18
5
3
16
16
23
6

0.47
0.42
0.13
0.09
0.48
0.48
0.75
0.20

1.02
0.89
0.32
0.21
1.09
1.01
1.64
0.44

0

0.00

0.00

全産業（A）

建設業（B）

前田建設（C）

1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980

5,269
4,330
3,725
3,345
3,302
3,326
3,077
3,009

2,440
2,015
1,582
1,451
1,464
1,583
1,404
1,374

2003

1,628

548

（全産業・建設業の死亡者数は，建設業労働災害防止協会の統計による）

82 第 127 回日本医学会シンポジウム

発注者

設計者

エンドユーザー

総合工事業者 ・予算管理，調達，指揮・監督等

施工業者

専門工事業者

職別
職別
職別
工事業者 工事業者 工事業者

専門工事業者

設備
設備
設備
工事業者 工事業者 工事業者

・鉄筋・型枠・金物・内装等専門工事 ・電気工事・空調工事・給排水衛生
に特化
工事等

技

能

労

（ステップ）
品質企画

働

者

・

労

務

図1

建設業の構造（概略）

作

業

員

（工程ステップ）
A作業所開設以前

営業
基本設計（他社設計の場合は省略）

実施設計
見積
契約
施工準備

B新規工事打合会，C各種調査・基本計画，D着手時施工検討会，E個別（工種別）詳細計画

施工

F作業段取・打合せ・作業指示，G受入検査，H施工中，I工程内検査，J中間時施工検討会

引渡し

K最終検査・竣工検査・引渡し〜完成時検討会迄

付帯サービス及びクレーム処理

L引渡し後

品質評価

図2

建設業の工程ステップ（概略）

約 30 年の 1970 年代に，大事故の連続的なる

清水トンネル現場において火災事故が発生，発生と不良工事の顕在化が露呈し始めた．

一挙に 16 名という尊い人命を失ってしまっ

昭和 54（1979）年 3 月 20 日，上越新幹線大た．
医学・医療安全の科学 83その前年，山形県の最上川中流の農林用ト

当然利益率が低下し，当社が誇っていた財

ンネル工事において，メタンガス爆発により務体質も陰り出し，良質な大型工事の影に隠9 名の方々を失う大事故を発生させたばかりれていたこれらの悪さが一挙に顕在化してきであり，その事故後の処置も十分にできない

た．

うちの再発であった．

事故の多発，不良工事の顕在化，営業成績

度重なる大事故の発生により，当社は営々の鈍化等憂々しき事態を打開し，山積する問と築き上げてきた社会的な信用をも失い，会題の解決と失った信頼を回復するためには，

社創設以来の存亡の危機に直面したのであ単なる対処療法ではない抜本的な対策を講じる．

なければならず，会社の体質を根本から改善加えて当社は，1960 年代の高度経済成長の波に乗り企業規模が急激に拡大し，組織的な歪みも顕著となり始めていた．
膨張する工事量に対して工事を消化することに没頭し，最も重要である技術と経験の伝することが焦眉の急となってきた．
この状況を打破するため，藁をも掴む思い
にて，昭和 58（1983）年に TQM（Total Quality Management）
を導入し，徹底的に企業体質の改善を決意した．

承を忘れ，数々の品質トラブルを発生させ，「よい仕事をして顧客の信頼を得る」という伝統的な経営方針から外れる問題が増加してきた．
これら工事の施工的質の低下は，全て現場レベル，あるいは個人レベルで処理され，経営トップレベルには全く報告されず，適切な措置が取られないまま潜在化していた．

3．品質保証への取り組み
1）まずは手戻り・手直しから当社における品質改善の活動は，不具合の顕在化から始めた．
建設業の品質保証は，工事の完成時だけでなく，工事着手以前の設計段階や工事施工途

いつまでも不具合が解決されないことに痺

中の段階のつくり込みが求められる故，工事れを切らした発注者から直接，
企業トップ
（故

の手戻り・手直しを顕在化させ，真の原因を二代目前田又兵衞）に苦情を申し込まれる

追究し，その再発防止を履行することが，品ケースが頻発，それらの苦情にトップが直接質保証の基本となる．

処置するため，トップの意向が末端まで浸透する会社として，逆に信頼を得ていた．

さらに，全国 500 カ所を超えるトンネル・
ダム・橋梁・事務所・マンション等の現場でこのような当社の体質から，必然的に全ては，各々工期・工種・工法等の施工条件が異の情報がトップに集中し，全業務の権限が社なる．千差万別の要求品質を満たし，良好な長に集約，社員・幹部は，全ての業務でトッる品質を提供し，当社の信頼を勝ち得るには，プの指示を待つ体質が，いつの間にか会社全

まず工事施工の不具合である手戻り・手直し

体に醸成されてしまった．

を顕在化させ，対策を講じねばならない．

一方，営業部門においては，オイルショッ
ク後の建設市場の変化に応ずるべく，民間建施工ミスや失敗を公表することは，自らの恥を白昼に曝すと同じ勇気が求められる．

築部門の増強を図ったものの，建築部門は後

長年染み付いた当社の風潮でもある「臭い発であるだけに，厳しい受注競争に敗れ，現ものには蓋」をしたがる悪癖は，人間の性の状を維持するために収益を無視し，受注額だ一つでもある．この悪癖を払拭し，社内全員けを確保することに奔走し出した．

の理解と協力を得るには多くの時間を掛けな

84 第 127 回日本医学会シンポジウム

累件
計
件
数 数12

発見 発生
した させた工程ステップ
工程 工程
発見
7 6 5 4 3 2 1 すべき工程 1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
工
4
程
5
ス
6
テ
7
ッ
プ

工程ステップ

12

12
件
数
累計件数
（%）
100

S4

（a）
発見すべき曲線発生させた曲線
累
積
比 50
率

S3

S2 （b）

S1（c）

発見した曲線
0
1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12

工程ステップ図3

不具合分析表と QA 曲線（品質保証曲線）ければならなかった．不具合を公表することから 16（現在は 12）ステップに分解し，工事により，不具合に対する対策や改善が実践さの不具合である 1 件 1 件の 手 戻 り・手 直 しれ，施工現場に御利益が出始めると，一挙にを「発生させた工程」「発見すべき工程」「発見

顕在化が進み出した．

した工程」に分類する．上記のデータを，工2）QA 曲線

程ステップ毎に累積比率で曲線に表し，品質顕在化した多くの手戻り・手直しのデータ

保証体系の充実度合いを定量的に評価する道を評価する手法として，不具合の発生状況に焦点を当てた QA 曲線（品質保証曲線）が開発された．

具が QA 曲線である（図 3）．
さらに，QA 曲線のデータにより，工程ス
テップにおける品質保証上の弱点が明確にな

他産業にて一般的に活用されている T 型

り，再発防止のために作業標準や仕組みにマトリックスに改良を加え，工程を受注段階

フィードバックし，より上流段階にてつくり
医学・医療安全の科学 85

単位工程別に管理手段を明確化（工程の連続的管理）

管理項目：作り込み管理
検査項目：出来映え管理

管理項目

プロセス・フロー

検査項目

管理・検査項目の確認手順
標準図書

工程名
鉄筋工

単位工程 管理特性／確認項目 管理水準／判断基準

検査項目
規格記号

受入検査

径，長さ，本数
組立

合否判定基準方法
納品書との照合SD 345
注文書と同様

頻度

搬入時

都度

〃

〃

特記仕様書

管理資料
記録

処置

鉄筋集計表兼受入検査報告書 廃棄

納品書（荷卸しせず返却）〃〃

配筋完了時 打設ブロック毎 設計図

鉄筋組立
チェックシート

手直し

〃

〃

〃

〃

〃

〃

〃

〃

〃

〃

目視にて確認〃〃〃〃ノギスにて測定

圧接完了時

〃

配筋ピッチ

±10mm以内

スケールにて測定

ラップ長±10mm以内〃

かぶり厚±10mm以内

〃

本数

設計本数

圧接工
（工程内検査）時期

設計図30箇所／ 鉄筋のガス圧接工事 工程内
標準仕様書
ロット
検査報告書

〃
手直し

圧接部の直径

鉄筋径の1.4倍以上

圧接部の長さ

鉄筋径の1.1倍以上

〃

〃

〃

〃

〃

〃

圧接面のずれ

鉄筋径の1/4以下

スケールにて測定

〃

〃

〃

〃

〃

〃

〃

〃

〃

〃

〃

〃

〃

〃

〃

〃

〃

〃

〃

〃

〃

鉄筋中心軸の偏心量 鉄筋径の1/5以下
形
引張強度

著しい焼き割れ，垂れ下がり
目視にて確認
折れ曲がりがないこと
鉄筋母材のJIS規格値 試験機関による引張試験のによる引張強度以上 結果を確認する（SD345→490N/mm2以上）（JIS Z 3120 による）

JIS G 3112
JIS Z 3120

右欄：標準図書・記録・処置方法など記載

図4

QC 工程表込み，施工の改善を図り，良質なる施工を追究する仕組みが構築された．
3）品質保証と標準化
品質保証の仕組みの整備と同時に重要なものは，標準化である．
品質保証体系に基づき仕組みを運用し実務を円滑に遂行するには，全ての業務を標準化

4．安全への取り組みと全員参加
当社は，1978 年と 1979 年の連続重大災害を教訓とし，同じ過ちを二度と繰り返さぬた
めに「安全十戒」を定め，安全活動の基本とした．

することが必要であり，仕組みと標準化を車TQM 導入以前より当社の伝統的な方針との両輪として，活動レベルを上げることが大して，整理整頓を作業の原則に取り上げ，危切である．

険予知活動とともに取り組んでいたが，全くその具体策が「QC（Quality Control）
工程表」（図 4）の導入であった．
施工現場において不具合を発生させないよ

事故を減少することができなかったのは，事故の真の原因を追究せず，精神的な努力が高く評価される社風故であった．

う，「QC 工 程 表」に よ り 工 程 の 進 捗 に し た

TQM 導入後，不具合の再発防止に QC 工程

がって品質をつくり込んでいく考え方が徐々表や標準化を採用，事故原因の追究や災害のに浸透し始めた．

防止にも活用され始めようやく安全の分野に理解され，実践され始めた（本来の目的に到達した）．

86 第 127 回日本医学会シンポジウム

災害，及び災害には至らないヒヤリハット（ヒヤリとしたり，ハッとした，事故にはなら

人商店的経営」から「組織的な経営の仕組みをもつ企業」への脱皮を学んだ．

ない事例）も事故と同様に，その原因に関し全員参加による価値観の同調が，情報の共て，○標準があったのか，なかったのか，○

有を促進し，部下への情報の開示から，「部下標準があったとすれば，守ったのか，守らなもお客様」である思想が生まれ，社内の情報

かったのか，○また守ったのに災害が起きたが正確に伝達されると，外部情報を真摯に社とすれば，標準のどこが悪いのか，○また守内に取り入れるマーケットインの思想が定着らなかったとすれば，
なぜ守れなかったのか，し，質重視の組織，企業倫理が確立される．

守れない標準だったのか，守ってもらうため

TQM は，企業が抱える千変万化の課題解決の教育が悪いのか，等の分析を繰り返し実施に対して柔軟に対応し得る経営管理手法であし，絶えず全員参加で標準の見直しを行ってり，経営革新の基盤であると考えている．

きた．

しかしながら，経営には終わりがなく，
TQM にも完成はあり得ない．

5．デミング賞・日本品質管理賞を受賞
して過去のシステムに安住し，その延長線上の経営では組織の硬直化をもたらし，日進月歩の時代に適応した技術革新は望めず企業消滅

TQM を 正 式 に 導 入 し た 1983 年 か ら 約 6の道を辿り，
前述の企業限界説の再来となる．

年，導入準備期から 9 年，平成元（1989）年

たゆまぬ改善を行い，新たなる価値を創造にデミング賞実施賞を受賞，平成 7（1995）年

すべく，経営トップの使命とは
「課題」
と
「場」

には日本品質管理賞を受賞することができの提供である．

た．
デミング賞，
日本品質管理賞は，当社にとって大きなる変革の契機となった．
全社一丸となり高き目標に挑戦，受賞の喜びと達成感とを全社員と共有できたことは，誠に至福であった．まさにこれは当社の体質改善であり，組織のブレークスルーであり，さらに，トップ自らが現場の第一線に立ち，
プレーイングマネジャーとしてリーダーシッ
プを発揮し，全員参加により質・安全への永遠の課題に挑戦することが，とるべき王道と信じてやまない．
先ず自ら，「隗より始めよ」であり，「全員参加」である．

筆舌では顕わし尽くせぬ尊い価値と感動であった．
人間一人の能力には限界があるが，全員が力を合わせると，いかに大きな力を発揮でき

質

疑

応

答

るかを実感させられた．

まとめ
当社は TQM を通し，品質・安全至上主義
経営により，組織・仕組みが整備され，必然的に経営の視野が拡大した．

座長（飯塚） どうもありがとうございました．トップの心得に関する多くの示唆をいただきました．
永井良三（東大附属病院） どうもありがとうございました．いろいろ問題点をリスト

絶えず高き目標に挑戦することにて，指示アップしていって，それを現場に戻す．それ待ち体質や対処療法的なる体質を打破し，「個をチェックして，再び問題点を洗い出してと医学・医療安全の科学 87

いうプロセス，最終的には意識改革になって

児玉安司（三宅坂総合法律事務所） ヒヤ

いくのだと思いますが，そのあたりのご苦労

リ・ハットと手戻り・手直しの二つについてをお聞かせいただければと思います．

お尋ねします．医療現場で何年も前からヒヤ

前田

まず顕在化させることに非常に苦労

リ・ハットが重要だということで一生懸命集があります．顕在化させることができるようめてきましたが，それによって具体的な改善になると，なぜその不具合があったのかを追案はあまり出てこなかった印象を持っていま求します．われわれは技術集団ですので，本す．実際に不具合が起こった，傷害事故が起社に情報が来ると設計上の問題，あるいは施こった，死亡事故が起こった，大きな事故ほ

工上の問題があるかがわかります．わかった

ど教訓が大きいのではないかという印象をものをイントラネットで全部オープンにして持っています．ここ何年かいろいろなところいますので，誰でも簡単に見ることができまでお話をしている中で，正直いって私はヒヤす．ですから，キャッチボールの回数が多く

リ・ハットレポートについて冷めている部分

なればなるほどうまく工夫されていきますのがあります．

で，われわれにとってはそれほど難しい問題
ではありませんでした．

いまヒヤリ・ハットのお話と，実際に恥になってしまう手戻り・手直しのレポートのおたとえばトンネル工事では，岩盤を掘削し話と二つありました．医療界の場合は，恥にた後，すぐに掘削面全体にコンクリートを吹ならないヒヤリ・ハットが先行して，いまこ

き付けます．これで上から地山が崩落してきわごわ死亡傷害事故のほうへ進行しようとしませんので，作業員が安心して前へ行くことていますが，どのようにミッションを組み立ができる．ところが吹き付けの仕方が，たとてていかれたのかを聞かせていただきたいとえば吹付機のノズルを掘削面に直角に当てな思います．

いと，コンクリートの跳ね返りも多いし，吹前田

ヒヤリ・ハットははっきりいうと完

き付け厚にばらつきが出るので，上から崩落成段階で，われわれは恥のほうが先です．まする可能性があります．そのヒヤリ・ハット

ず大きな事故が先でしたので，あんな事故をが出てきますと，どの角度でどのように行っ起こした，では現場の不具合を出せというこ

たかというシートがありますので，そのシーとから始まって，不具合のほうが先行しましトを出していけば間違いなく顕在化できる．

た．ただ，不具合はそんなに簡単には出てき

そのやりとりだと思います．

ません．3 年，4 年と経たないと出てきませ座長

すぐにはできませんね．何回か同じん．逆に不具合が出始めると，ヒヤリ・ハッ

経験をし，たしかにその方法が効果的である

トは簡単に出始める．ヒヤリ・ハットは出しとわかって，だんだん浸透していくのでしょ

やすいというのはたしかにそうですが，相手うか．

のメンツを考えてやさしいものから出させ前田

そうですね．恥を忍んで自分たちがて，それで改善するというのは不可能だと思出した手戻り・手直しを顕在化してくると，います．自分が恥ずかしい思いをしなかった

当然自分たちなりに工夫も出てきます．先ほら事故は減らない．ヒヤリ・ハットはよいア

どお話がありましたように，改善事例を徹底

プローチの方法かもしれませんが，本質を外していきますと，どんどんグレードアップしれている．本当の恥からいかなければ解決しますので，そのキャッチボールが一番大切でないと思います．

はないかと思います．
88 第 127 回日本医学会シンポジウム

座長

ヒヤリ・ハットから教訓を 得 る のは，そこそこ賢くないとできないと思います．

きり申しますと，われわれの現場では新規雇

本当に事故が起きてしまったら，非常にまじ用が多いのです．新しい作業員がまいります

めに取り組みます．それが改善されて減ってと，新規雇い入れ教育を行います．そのときいき，なおかつ自分たちの弱みを探ろうと思

一番よいのは，シミュレーションで事故体験

うときに，本当の事故に至っていないものかをさせることです．そうしたら絶対に事故はらも教訓を得られる．そのときにヒヤリ・起きません．でもものすごく難しく，墜落体

ハットは役立つのです．僕らからいうと，ヒ験ができない．

ヤリ・ハットを起こしているものも大事故にそこでいろいろディスカッションをして，至るものも，途中のプロセスにおいて起こし

私たちが行いましたのは，先ほど大清水トンているヒューマン・エラーは同じです．です

ネルの事故をご紹介しましたが，事故を再現から，賢い人でこんなことをしたらこんなこし た DVD を 製 作 し 社 員 教 育 に 使 っ て い まとが起きるだろうなということまで頭が働く

す．畑村洋太郎先生（工学院大）に取り上げならば，ヒヤリ・ハットから非常に多くの情て い た だ い て い て，毎 年 1 回 東 京 大 学 の 3報を得られるはずです．まじめに分析しない年生を対象に失敗学として私が話をしていまからだめなのではないかという感じがしない

す．はっきり申しますと，シミュレーション

でもありません．

をつくるのは非常に難しいところがありま前田

いま飯塚先生が大変すばらしいお話

す．事故を起こすことはできますが，作業員をされましたが，ヒヤリ・ハットで事故がなに体験させるのが難しいわけです．そのときかったから，分析をきちんとしていないとい一番よいのは，この DVD を見せるとほとんうケースが多いですね．やはり本当の事故がどの人間がガチッと言うことを聞くようにな

一番よいのだろうと思います．

ります．それも一つの方法かなと思っていま

河野さんがおっしゃったシミュレーション
ですが，われわれも墜落災害が一番多いので，す．
座長

ありがとうございました．

シミュレーションで墜落体験させたい．はっ医学・医療安全の科学 89