2018 Vol.22-2

加齢黄斑変性
田中 公二
森 隆三郎
中静 裕之

日本大学病院助教

日本大学病院准教授

日本大学病院アイセンター長・診療教授

も高い病気として知られています。日本でも1．はじめに食の欧米化、喫煙、紫外線の影響で増えており、目の生活習慣病の一つです。日本では、

加齢黄斑変性は、増加傾向にあり、日本のここ 10 年で 2 倍以上に増加しています。加

高齢者の視力障害の原因疾患の一つです。以齢黄斑変性の患者さんは予備軍を含めると前は、加齢黄斑変性と診断されても、効果の700 万人以上と言われており、今後も増え続ある治療方法がないため、視力低下の進行をける事が予想されます。日本人では男性に多止めることができませんでしたが、最近でく、アメリカでは女性に多いことが知られては、眼内に薬剤を注射する治療法もあり、以います。これは日本の男性の喫煙率が女性と前と比べて、重い視力障害を生じることがな比較して高いためと考えられています。原因

く生活を続けることができる患者さんも増えははっきりとはわかっていませんが、おおむています。

ね次にあげる様々な危険因子が重なって発症すると考えられています（図 3）。

2．原因
目を正面から見ると網膜（カメラのフィル70 歳未満の世代と比較して、70 歳代は 6ムに相当）のほぼ真ん中に、直径 1.5～ 2 mm倍、80 歳代は 20 倍なりやすいと報告がされほどの「黄斑」と呼ばれる部分があります。ています。

黄斑は視機能の要となる部分で、物の色や形、大きさを感じる視細胞が集まった最も重2） 喫煙要な部位で、その中心の「中心窩」は視力を喫煙は加齢黄斑変性の発症に 27％程度関最大限に引き出す部位です（図 1）。加齢黄与していると報告されており、大きな危険因

斑変性は、加齢によって黄斑とその周囲に出子となっています。喫煙経験者と非喫煙者と血などの異常変化が起こり、視力が低下する

比較すると 3～ 5 倍、加齢黄斑変性を生じや病気です（図 2）。

すくなります。また、受動喫煙でも 1.8 倍、もともと欧米で多く、米国では失明率が最281） 加齢危険性が高まると報告されています。

2018 Vol.22-2

図1

図2

正常眼底右眼滲出型加齢黄斑変性（ポリープ状脈絡膜血管症）

3） 遺伝
加齢黄斑変性の発症に 23％程度関与すると報告されており、こちらも重要な危険因子といわれています。遺伝といっても親子でulopathy susceptibility 2）遺伝子の関連は確実で、これらの遺伝子変化があると 2 倍～ 5倍発症しやすいことが分かっています。
4） 栄養素欠乏

代々発症してしまうのではなく、遺伝子の一ビタミン A、C、E、亜鉛などのミネラル部が変化していることで発症の危険が高まるやルテイン、ω3 多価不飽和脂肪酸の欠乏にことがわかっています。CFH（complementより、発症の危険が高まることが報告され、factor H）遺伝子、ARMS2（age-related mac-摂取によって発症の危険が軽減すると報告さ292018 Vol.22-2

図3

加齢黄斑変性の危険因子れています。具体的には、ルテインやゼアキサンチン、DHA の摂取がよいとされています。
5） その他

2） 滲出型加齢黄斑変性
前駆病変から慢性炎症や加齢による血液循環の低下などにより、網膜の外側の脈絡膜から異常な血管（新生血管）が発生します。黄

太陽光の暴露もリスクとして知られ、特に斑は目の中でも新陳代謝が特に多く、そこに青色光（ブルーライト）は黄斑部疾患に傷害新生血管ができます。新生血管の壁は非常にを与えると考えられています。また、心血管脆いため、それが破れて出血します（図 2）。

疾患の既往（特に高血圧の既往）や白内障手

その時点で網膜の視細胞（物を見るのに重要術後でリスクが高まると報告されています。

な細胞）が障害され、視力が低下してきます。
進行が速いため、放置すると、中心部がほと3．病気のタイプ

んど見えなくなる危険もあります。滲出型加齢黄斑変性には典型例の他にポリープ状脈絡加齢黄斑変性は、次の 3 つに分類されています。
1） 前駆病変（加齢黄斑変性の前段階）
加齢黄斑変性になる前の所見で、黄斑部に軟性ドルーゼンという黄色い「シミ」のようなものがみられます。この時点では自覚症状はありません（図 4）。

30

膜血管症と網膜血管腫状増殖という 2 つの特殊型（典型例とは少し違ったタイプの加齢黄斑変性）があります。日本人に最も多いのはポリープ状脈絡膜血管症のタイプです。
3） 萎縮型加齢黄斑変性
欧米に多く、日本人には比較的少ないタイプです。黄斑部が萎縮してしまうタイプで2018 Vol.22-2

図4

図5

前駆病変

萎縮型加齢黄斑変性

す。進行は滲出型に比べて緩やかですが、萎縮した部位が中心に拡大するとやがて視力は低下します（図 5）。

1） 歪み
本来直線であるものが、曲がって見えたり、格子状のものが格子にならなくなったり4．症状します。例えば、〈ビルなどの直線的構造物が歪んで見える〉、〈パソコンの表計算ソフト

加齢黄斑変性の症状は、物の歪み、中心暗点（見たいところが見えない）、視力低下でで作業をしていると枠が曲がってみえる〉などです（図 7、8）。

す。図 6 は実際の加齢黄斑変性の患者さんの見え方です。

312018 Vol.22-2

正常の見え方図6

加齢黄斑変性の患者さんの見え方

図7

図8

患者さんが実際書いた見え方

歪みと中心暗点

アムスラーチャートによる歪みと中心暗点

2） 中心暗点

32できない〉、〈相手の表情がわからない〉、〈運賃表の所在は確認できるが、駅と料金の文字最も鮮明に認識できるはずの中心部が見えが認識できない〉、〈新聞を含め読書ができななくなります。両眼に中心暗点があると、例い〉、〈書類、手紙などに字を書くことができえば、〈向かって歩いてくる人の顔の判別がない〉などです。歩行や日常生活はできます2018 Vol.22-2

が、読み書きができないため、社会的失明と造影剤を使用したフルオレセイン蛍光眼底造表現されることもあります（図 7、8）。

影（Fluorescein Angiography; FA）とイン

3） 視力低下

ドシアニングリーン蛍光眼底造影（Indocyanine Green Angiography; IA）検査は、加病気の進行状態によって軽度のものから、齢黄斑変性の視力低下の主な原因となる脈絡

上記の社会的失明にいたるほどの重度のもの

膜新生血管の検出に今でも有用な検査です。

まで様々です。光を失うこと（医学的失明）

さらに、最近では、造影剤を使用せずに新生はほとんどありませんが、日常生活でストレ血管を検出できる光干渉断層血管撮影（Opti-スを感じたり、生活の質が大きく低下したり

cal coherence tomograph angiography:します。

OCTA）が、加齢黄斑変性の診断に活用されこれらの症状はその程度にもよりますが、るようになってきました。

自覚症状は徐々に自覚される事が多いです。
なぜなら、日常生活では、両眼で物を見ていⅰ）カラー眼底写真るために、片眼の歪みなどには気が付かない

定期健康診断でも行われますが、その際ことがあるからです。何かのきっかけで、片は、瞳を開かずに無散瞳の状態で撮影される眼を隠して物を見た時に、たまたま自覚することが多いですが、瞳を大きくする散瞳薬をことも多いのです。早期発見のためには、ア点眼後に撮影した方がより鮮明に眼底を撮影

ムスラーチャートという格子状の紙を使ってできます。視神経乳頭が右側にあれば右眼のの自己チェックが勧められています。片眼を眼底写真です（図 1）。

隠してもう片眼だけでこの格子の中央を見ます。その時に、格子が歪んだり、中心が見にⅱ）光干渉断層計（OCT）くかったりした場合には、加齢黄斑変性を含OCT は、眼底の断面像を非侵襲的に画像めた黄斑部の病気が生じている可能性があり化する装置で、超音波検査装置と似ています

ます（図 8）。

が、測定波は超音波ではなく近赤外線領域の波長の低干渉波で、1 画像数秒で撮影できま

5．検査と代表症例
1） 検査す。その画像は、網膜を光学顕微鏡で観察する組織画像に似ています。黄斑部中心の中心窩は正常では他の部位よりも凹んでいます

加齢黄斑変性の診断には瞳を広げての眼底（図 1）。脈絡膜新生血管からの水漏れで網膜検査の他に画像検査が不可欠です。眼底画像にむくみや網膜剥離が生じると凹みの形態が検査には眼底カラー写真撮影と光干渉断層計変わったり、無くなったりします（図 2）。

（Optical Coherence Tomography: OCT）検査があります。また、従来から行われている33

2018 Vol.22-2ⅲ）‌フルオレセイン蛍光眼底造影（FA）と‌インドシアニングリーン蛍光眼底造影（IA）

滲出性所見を伴わないので、この段階では加療の必要はありません（図 4）。

蛍光眼底造影は蛍光色素を腕の静脈に注射し、眼底に表れる蛍光色素を撮影する検査でⅱ）滲出型加齢黄斑変性

す。加齢黄斑変性では新生血管と、この新生

図 2 は、滲出型加齢黄斑変性の中でも日本血管からの水漏れが造影されます。FA では、人に多く認めるタイプ、ポリープ状脈絡膜血網膜全体の異常を検出でき、IA は FA と比管症の症例です。カラー眼底写真では、黄斑べ脈絡膜新生血管の検出に優れています（図部に出血があります。OCT では、出血の原9）。

因となるポリープ状病巣が網膜色素上皮のラインを急峻に押し上げて、水漏れによる網膜ⅳ）光干渉断層血管撮影（OCT angiography）剥離や網膜浮腫の所見を示します。造影検査

2015 年頃から登場した新しい機器で、造の FA では異常血管からの造影剤の染み出し影剤を使用することなく血管を検出できまによる過蛍光、IA でポリープ状病巣が検出す。OCT を応用したもので、眼底の中で動できます。OCT angiography でも、ポリーきがある部位とない部位の差を検出し、画像プ状病巣と異常血管が検出できています（図化します。眼底の中で動きがあるものは赤血9）。

球などの血流がある血管ですので、眼底の血管が画像化されます。造影剤の静脈注射が不ⅲ）萎縮型加齢黄斑変性

要なため、副作用がありません。この機器が図 5 は萎縮型加齢黄斑変性の症例です。カ

さらに進化し、より鮮明な血管構造が確認で

ラー眼底写真で、網膜の下の脈絡膜血管が透きるようになると、将来的に、造影検査は必けて見えるほど網膜色素上皮が萎縮していま要がなくなるかもしれません（図 9）。

す。OCT では、新生血管がないので隆起し

2） 代表症例た所見はありませんが、網膜が薄くなっているのが分かります（図 5）。

ⅰ）前駆病変図 4 は自覚症状がなく健康診断の眼底検査

6．治療で異常が指摘された前駆病変の症例です。前34

駆病変の所見には軟性ドルーゼン、網膜色素

日本における加齢黄斑変性の治療指針が上皮異常があります。軟性ドルーゼンは、カ2012 年に日本眼科学会により作成されていラー眼底写真では、黄斑部に黄白色の病巣がます。そのなかで、治療の対象となるのは、散在し大きさは様々です。OCT では、網膜滲出型加齢黄斑変性のうち脈絡膜新生血管をと脈絡膜の間の網膜色素上皮を押しあげ不規伴う症例です。脈絡膜新生血管の活動性（出則なラインを示しますが、網膜にむくみ等の血や水漏れにより網膜を障害する状態）を抑2018 Vol.22-2

図9造影検査（FA と IA）、OCT angiography< 図 2 の滲出型加齢黄斑変性（ポリープ状脈絡膜血管症）>えることが治療になります。

プリメントは、医学的に根拠のあるデータに治療方法には次の 3 つがあります。①眼内基づくものです。そのデータは、加齢黄斑変に抗 VEGF 薬（新生血管を抑える薬剤）を性と白内障に対して、抗酸化物質と亜鉛投与注射する方法、②光線力学的療法、③レーの有効性を米国で検証した The Age-Related

ザー光凝固です。詳細は後述します。

Eye Disease Study（AREDS）です。この研滲出型加齢黄斑変性で視力が低下していて究では 5 年の調査期間で、抗酸化物質と亜鉛も脈絡膜新生血管の活動性がなければ治療のの内服を継続すると、加齢黄斑変性の進行を適応にはなりません。また、前駆病変や萎縮抑制することが実証されました。さらに、そ型加齢黄斑変性も治療の適応にはなりませの後に行われた AREDS2 の試験から、ルテん。この場合は、予防法として緑黄色野菜のインやゼアキサンチンなどの黄斑色素の有効積極的な摂取や加齢黄斑変性用サプリメント性も確認されました。特にルテインは、黄斑の摂取を勧めます。脈絡膜新生血管の出現の部を障害する太陽光に含まれる青色光を抑制有無を確認するために定期診察は必要です。

するので、黄色いサングラスと同じような働喫煙は加齢黄斑変性の発症の危険因子ですのきを網膜内ですると考えられ、注目されていで喫煙者には禁煙を指導します。

ます。ルテインの必要量を摂取するには、大1） サプリメント眼科医が推奨する加齢黄斑変性に関するサ量のほうれん草やケールを食べなければならず、サプリメントとして内服するほうが簡単です。これらから抗酸化物質（ビタミン C、35

2018 Vol.22-2ビタミン E）、亜鉛、ルテイン、ゼアキサン

んでは慎重に投与を検討する必要がありまチンを加えたサプリメントが推奨されるようす。第二に高額な治療費用の問題がありまになっています。

す。今後、薬剤費が多少は安くなる可能性が

2） 抗 VEGF 薬眼内注射下がることは期待できません。3 割負担の患

滲出型加齢黄斑変性の治療の中で、最も良者さんにとって、頻回に治療することは経済好な治療効果が得られているのが抗 VEGF的負担が大きくなります。また、抗 VEGF

薬眼内注射（硝子体内注射）です。VEGF

薬眼内注射は、病態の進行を抑制するものでは血管内皮細胞増殖因子（vascular endothe-あり、見え方の著しい改善はありません。再lial growth factor）の略で、体内では正常血発により再治療が繰り返し必要となる症例も管の形成、維持などに重要ですが、その一方あります。これらのことを治療前に十分に理で加齢黄斑変性の脈絡膜新生血管のように病解していただく必要があります。

的な作用をきたすことがあります。

図 10 は図 2 に抗 VEGF 薬硝子体内投与を

こ の VEGF の 作 用 を 抑 制 す る 薬 が 抗導入期の 3 か月間に連続 3 回行った例です。

VEGF 薬で、抗 VEGF 薬の眼内注射により、その後再発がなく、治療開始から 1 年後には、脈絡膜新生血管からの滲出や出血が抑制され出血も吸収しました。OCT では中心窩の網ます。抗 VEGF 薬眼内注射の治療が開始さ膜の浮腫はなく、陥凹が保たれています（図れてから 10 年になりますが、それまでは視10）。

力改善効果のある治療方法はありませんでした。この抗 VEGF 薬眼内注射が、現時点で3） 光線力学的療法

は最初に選択される治療法となっています。

光線力学的療法（Photodynamic therapy:

投与方法は、抗 VEGF 薬を角膜の辺縁かPDT）は、光感受性物質であるベルテポル

ら 4 mm 外側の部位から眼内（硝子体内）にフィンという薬を静脈から 10 分かけて投与非常に細い針で注射します。消毒や眼局所麻します。光感受性物質は脈絡膜新生血管に集酔を含めても数分で終了します。眼内注射積し易い特性があります。投与から 15 分後は、治療開始時は導入期として 3 か月間（月に 689 nm の波長のレーザー光を 83 秒間照1 回を連続 3 回）、その後は維持期として、射し、光化学反応による組織障害を起こし再発など追加治療の適応がある時のみに眼内て、網膜に損傷を起こさずに脈絡膜新生血管注射を行う方法と、再発予防目的で定期的にを選択的に退縮させる治療法です。

継続して行う方法があります。

36

ありますが、現在の 13～ 15 万円から大幅に抗 VEGF 眼 内 注 射 が 承 認 さ れ る 以 前、注意点や問題点もあります。第一にとてもPDT は中心窩に脈絡膜新生血管が存在する稀ですが、脳卒中を誘発する可能性があり得

場 合 の 唯 一 の 治 療 法 で し た。 し か し、 抗るとされており、脳卒中既往歴のある患者さ

VEGF 眼内注射に比べて、視力の維持・改2018 Vol.22-2

図 10

抗 VEGF 薬眼内投与治療開始 1 年後

＜図 2 の滲出型加齢黄斑変性（ポリープ状脈絡膜血管症）＞

善効果が低いことから、現在は抗 VEGF 薬

絡膜新生血管が中心窩付近に及んでいる場合眼内注射ができない症例や効果がなかった症

はレーザー光凝固を行うことができません。

例に行われています。また、抗 VEGF 薬眼内注射と PDT を同時に行うことで、治療効

7．さいごに果の増強と眼内注射の回数を減らすことが可能となる症例もあります。PDT は、光感受加齢黄斑変性は高齢化に伴い、今後も増加性物質が体内に存在する 3 日間は、全身に太が予想される病気です。現在は滲出型加齢黄陽光など強い光に当たってはいけないため、斑変性に対しては、抗 VEGF 薬硝子体内投外出ができないといった日常生活の制限があ与による治療が可能となりました。治療開始

ります。

から 2 年間は、治療前より視力が改善したと

4） レーザー光凝固する臨床治験や臨床研究の報告があります。
しかし、5 年、7 年となると改善した視力脈絡膜新生血管が中心窩以外に存在する場は低下し、治療開始時と同レベルになるとの合に適応となります。従来から行われている報告もでてきています。このことは、治療開治療で、脈絡膜新生血管を焼きつぶすことを始時の視力が良ければそれを維持できるとい目的とします。しかし、レーザー照射した網うことにもなりますので、早期発見、早期治

膜への熱反応により視細胞障害が生じ、暗点療開始が重要です。

（見えない部位）が生じます。そのため、脈37