信州医誌，57⑶：№15〜，2009

長野県における研修医教育
Small hospitalでプライマリ・ケア研修に浸る
RE：波田総合病院の臨床研修について
波田総合病院 救急総合診療科
臨床教育研修センター長

清水幹夫

メールありがとうございました。学生実習からもう外科，泌尿器科，形成外科，救急総合診療科など常勤１年経過しますね。数日の間でしたがとても印象に残っ医の居る「総合病院」です。しかし都会の「総合」病ています。出身は東京でしたね。その時には外科か小院とは意味が異なります。地域病院です。平たく言え児科を目標とするとのことでした

ば田舎の病院です。私もここに来てまだ４年です。一が研修先を検討中ですか。長野に般外科，小児外科，集中治療医学，救急医学を行いな残るか東京へ戻るか悩んでいたよがらその集大成（エンディング ）として赴任してきうでしたが長野県内で研修を開始ました。私たちの仕事は住民のかかりつけ医でもあるする決心をされたことを心強く思のです。ここでは日頃の診療全てがプライマリ・ケアいます。信大では今年から特別コーです。最先端の医療を行うよりもいわゆる二次医療まスも設置され２年目には希望する専門科で研修する制でを完結しプライマリを行うことに主眼が置かれます。

度も導入されました。更に２年後には初期臨床研修制

従来型の細分化された医療を続けたら，医療の「底割度が大きく様変わりしそうですね。

れ」は修復不可能になるでしょう。研修には適してい当院の研修についてお尋ねですので説明いたします。
当院では今年はじめて独自プログラムで管理型研修を終了した研修医が巣立ちます。
波田総合病院の紹介

ると思いませんか
臨床研修施設として当院の役割
2004年に導入された「臨床研修制度」の主眼は基本的診療能力の向上であることはご存じですね。いわゆ

波田総合病院の沿革から説明いたします。設立母体

る専門医が増加し急変時の対応や一般診療もできないの波田町は人口15,000人のありふれた小さな町です。

特異な医師が増えてきたことへの反省です。しかしこ

ここになぜ215床の病院がつぶれないで（おまけに黒の研修制度が見直しをされようとしています。２年後

字経営で ）いるのでしょうか。信州大学からわずかには現行制度とは異なる研修制度がスタートしている15km 離れているに過ぎませんが60年前にはこの距はずです。見直しの狙いは，地方の国立大学病院など離が医療を受けるには絶望的に遠く村民の受診できるに若手医師を確保すること，様々な診療科を回る期間医療機関がなかったのです。このような生い立ちですを短くすることで産科，小児科，外科などの専門医をので地域の方々の病院への思いは熱いものがあります。

早く育てること（のよう）です。研修を１年にするこ

昭和23年に国保直営波田診療所として病床数４床で開とで地方の大学へ戻る医師は増えるのでしょうか

設されました。昭和44年までは事務職員が運転する病医師の地域偏在はこの制度が発足する前からあります。

院の救急車が村内で発生した急患を搬送していたよう大学の若手医師派遣機能を復活させることは可能でしょです。昭和30年，50床，41年には81床と拡張され平成

うか 私が在局していた「良き」時代でも外科医局に11年には215床に増床されました。電子カルテは平成はぎりぎりの人数しか居ませんでした。関連病院に欠16年に稼働し，病院機能評価も最新のバージョンを認員でも出るとその補充に難渋したものです。大学は専定されています。

門医を育成する機関です。大学の充実なしには後継者

17年４月から協力型臨床研修医２名が当院で研修をを養成することは不可能です。なぜ大学が避けられる行いました。現在（Ｈ20年度）は５名（管理型２名，ようになってしまったのでしょうか。一方では卒業生協力型３名）が研修しています。当院はその名称にの進路の多様化があります。また一方では大学の指導「総合」と謳ってあることからおわかりのように内科，体制，待遇（給与）などの不満が改善されていないこ

外科，整形外科の他に産科・婦人科，小児科，脳神経とです。しかし大学病院での研修を受けることは医者

No. 3, 2009長野県における研修医教育人生の財産になるはずです。地域の病院と大学は補完です。
「なぜこの患者は来てしまったのか 」「DV でする関係なのです。

はないのか」真夜中の当直医は昼間と違う社会を体

当院でプライマリを中心としたジェネラルな知識を験させられることになります。志願してでも当直して習得し，さらに深い修練を積むチャンスをつかむ場と下さい。当然，上級医はバックアップしますよ。
「なして大学も視野に入れて欲しいと考えています。波田

んでこんなの呼んだんだ」と怒られる方が「なんで呼病院と大学ではもともと担う役割が異なるのです。

ばなかったんだ」と言われるよりましなことを実感で様々な医療機関が孤立しガラパゴス化するのではなくきます。夜の病院では診断でなく判断が最優先されま機能分担することが求められているのではないでしょす。

うか。では当院で研修することはどのような意味があるのでしょう

ここでは以前から「断らない救急」を行っています。
ここでの当直医は自分の専門性に こ だ わ ら ず ﬁrst

外来で初診患者を診察するcontact を行います。医師にはストレスのかかることですが地域に開かれた病院の役割と考えています。救実際の流れを見てみましょう。ある日の外来です。

急車が入ることになったら（救急車が着く前に ）救救急総合診療科では研修医が初診を受け持ちます。右急入り口まで行き，患者を出迎えましょう。安定して側頚部の小さなしこりを主訴に50代後半の男性が受診いるように見えても車内から ER までの２分間にバイしました。発熱や咽頭痛はなく炎症性の疾患ではなさ

タルサインを確認して下さい。トリアージ，STARTそうです。Ａ研修医は血算，血液像などの血液検査と法を思い出して下さい。「ほ・こ・と・て」トリアー

ともに超音波検査を自ら行いました。
（手を出したいジは１分以内です。バイタルサインを取り終えるまで気持ちを抑えふーんと見ているのが指導医の役割では最悪の状態の可能性を外してはなりません。波田町す）胸鎖乳突筋の後面，内頚静脈の近くにも腫大したではがまん強い患者さんが多いのか walk‑in のアナリンパ節があります。甲状腺は異常なさそうです。血フィラキシーショック，胸部大動脈解離，心筋梗塞，液検査成績でも貧血はありません。血液像も異常あり腹腔内出血なども経験しました。救命救急センターとません。造影 CT 検査が引き続き施行されました。

は全く異なる独自の診療法を身につけましょう。Bon（大病院と違いすぐ次の検査に進めます）CT 検査でvoyageはどうも対側の深部リンパ節も腫脹している様です。
（研修医も指導医も CT をしっかり読めないことを★参考書自覚していることが強みです）早速，訪れた放射線研修開始までに用意していただきたいテキストです。

専門医に読影してもらいました。さすが専門医。な生協，明倫堂の１割引で購入しておきましょう。

んと……。上咽頭に腫瘍性病変があるではありませ１．Saint‑Frances Guide: Clinical Clerkship inんか（教訓。使えるリソースを全て利用して診断する）

Outpatient M edicine: Lippincott W&W （抄読会テキスト，外来診療の空いた時間に読めます）

次の患者が待っています。待たされたため，いらい２．Current Diagnosis and Treatment :Emergencyらしています。発熱，咽頭痛，咳，筋肉痛……。彫刻M edicine:LANGE（救急患者治療のスタンダー

刀で手を切った中学生。下痢，腹痛……。
（簡単に上ドです。これに載っていない急患はありません）

気道炎，急性胃腸炎などと診断するなよ ）アドバイ

３．感染症レジデントマニュアル：藤本卓司 医学書スを受けながら診察が続きます。
救急患者を診察する
入院患者を受け持つことで知識は多くなります。外院（抗菌薬を処方する前に必読）
４．外来でのコミュニケーション技法：飯島克巳（信大卒業生）日本医事新報社（メディカルインタ
ビューはこのように実践したい）

来患者，急患を診察することで臨床能力（フットワー

５．プライマリ 地域へむかう医師のために：松村ク）が磨かれます。深夜の救急患者は多様です。水虫真司 医学書院（ジェネラリストとは 「愛とは薬を希望する方から心筋梗塞，尿管結石。朝２時頃に何か 」を問うくらい難しい）

受診する不眠患者。打撲患者。腹を立てることは簡単（平成21年２月受稿）

信州医誌 Vol. 57