管理 No：1.0-00-00

病院機能評価（高度・専門機能）評価項目
救急医療・災害時の医療 Ver.1.0
評価の視点／評価の要素
2019 年 4 月 1 日版

２０１９年 4 月
公益財団法人日本医療機能評価機構

高度・専門機能評価項目

救急医療・災害時の医療（仮称）<Ver.1.0>

目次
第１領域
1.1

地域の救急医療を支える効果的な仕組み ...........................................................1
救急部門の地域における役割、基本方針と連携体制 ..............................................1

1.1.1 地域における役割を踏まえた救急部門の運営理念・運営方針を明確にしている..........................................................................................................................................1
1.1.2 地域における役割と連携体制が適切に定められている .....................................1
1.1.3 地域における役割と連携体制の改善に努めている .............................................1
1.1.4 地域および他施設の医療従事者・救急隊員などの教育に関与している ............2
1.2

救急部門の体制の確立 ..............................................................................................2

1.2.1 救急医療を提供するための組織体制が確立している .........................................2
1.2.2 救急部門に必要な人員が確保されている ...........................................................2
1.2.3 救急患者の記録入力支援体制が確立している ....................................................3
1.2.4 救急医療に必要な施設・設備が整備されている ................................................3
1.2.5 救急患者を受け入れる病床が確保されている ....................................................3
第２領域
2.1

救急医療への適切な対応 .....................................................................................4
チーム医療による診療・ケアの実践 ........................................................................4

2.1.1 救急患者を適切に受け入れている ......................................................................4
2.1.2 救急患者受け入れ後の対応が適切に行われている .............................................4
2.1.3 緊急時の検査・診断に迅速に対応している........................................................4
2.1.4 救急患者の手術を適切に実施している ...............................................................5
2.1.5 救急患者の受け入れや対応における危機管理が適切に行われている................5
2.1.6 救急部門において早期のリハビリテーションを適切に行っている ...................5
2.1.7 救急医療の記録を適切に記載している ...............................................................5
2.1.8 患者・家族への配慮や指導がなされている........................................................6
第３領域
3.1

救急部門の質改善に向けた取り組み...................................................................6質改善に向けた取り組み ..........................................................................................63.1.1 救急医療に関する教育・研修を行っている........................................................63.1.2 診療の質向上に向けた活動に取り組んでいる ....................................................6
3.1.3 救急医療の質改善に必要なデータを活用している .............................................7
第４領域
4.1

災害時の適切な対応のための体制 ......................................................................7
災害時の医療支援と院内受け入れ対応のための体制 ..............................................7

4.1.1 地域における役割を踏まえた災害時の対応に関する運営理念・運営方針を明確にしている .......................................................................................................................74.1.2 多数傷病者発生時の院外派遣体制が整備されている .........................................74.1.3 多数傷病者発生時の院内受け入れ体制が整備されている ..................................8
4.2

病院の指定された役割分担に基づく特殊災害への対応のための体制が整備されて高度・専門機能評価項目

救急医療・災害時の医療（仮称）<Ver.1.0>

いる ......................................................................................................................................8
4.2.1

病院の指定された役割分担に基づく特殊災害への対応のための体制が整備されている ...........................................................................................................................8高度・専門機能評価項目

第１領域
1.1

救急医療・災害時の医療（仮称）<Ver.1.0>

地域の救急医療を支える効果的な仕組み

救急部門の地域における役割、基本方針と連携体制

1.1.1 地域における役割を踏まえた救急部門の運営理念・運営方針を明確にしている【評価の視点】○ 指定された救急医療機能に基づく地域における役割を踏まえた救急部門の運営理念・運営方針が策定され、院内外に周知されていることを評価する。
【評価の要素】● 地域救急医療における役割を踏まえた救急部門の運営理念・運営方針の明文化● 定期的および必要に応じた見直し● 院内外への周知

1.1.2 地域における役割と連携体制が適切に定められている【評価の視点】○ 地域の救急医療の現状を踏まえて、地域における具体的な役割と機能が明確化され、他の医療機関との連携体制が適切に定められていることを評価する。
【評価の要素】● 地域における救急医療を検討する会議やメディカルコントロール協議会への参画● 地域救急医療体制の把握● 地域における役割・機能の明確化と地域への周知● 他の救急病院や医療機関との連携● 救急患者の安全・円滑な受け入れと搬送および院内協力体制の構築

1.1.3 地域における役割と連携体制の改善に努めている【評価の視点】○ 基本統計や地域からの評価を活用し、地域における役割と連携体制の改善に努めていることを評価する。
【評価の要素】● 基本統計の把握● 不応需例の把握・検討● 他院からの紹介応需の把握● 傷病別・重症度別受け入れ患者数の把握● 診療業務量の把握● 地域からの評価

1

高度・専門機能評価項目

救急医療・災害時の医療（仮称）<Ver.1.0>

1.1.4 地域および他施設の医療従事者・救急隊員などの教育に関与している【評価の視点】○ 地域の医療従事者・救急隊員などへの教育・研修、地域住民向けの啓発活動が行われていることを評価する。
【評価の要素】● 地域の医療従事者・救急隊員などへの教育・研修● 地域住民への啓発活動

1.2

救急部門の体制の確立

1.2.1 救急医療を提供するための組織体制が確立している【評価の視点】○ 救急部門の明確な管理・責任体制のもと救急医療が提供されていることを評価する。
【評価の要素】● 責任と指揮命令系統が明確な組織図● 組織図の院内への周知● 多部署・部門からなる運営委員会● 運営委員会の定期的開催と議事録の周知● 業務改善のための委員会を中心とした継続的な改善活動● 入退院病床管理体制の整備● 救急患者を他部門と連携して受け入れから退院後社会復帰するまで管理する仕組み

1.2.2 救急部門に必要な人員が確保されている【評価の視点】○ 地域で担う役割・機能に相応しい人員が確保されていることを評価する。
【評価の要素】● 救急科専門医を含む専従医師の配置● 医師・看護師の夜間・休日勤務体制● 専任看護師の配置● 薬剤師、臨床検査技師、診療放射線技師、臨床工学技士、メディカルソーシャルワ
ーカー、リハビリテーション関連職員、事務職員の対応体制

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高度・専門機能評価項目

救急医療・災害時の医療（仮称）<Ver.1.0>

1.2.3 救急患者の記録入力支援体制が確立している【評価の視点】○ 入力作業の省力化や入力支援体制の整備などにより、記録入力の負担軽減に努めていることを評価する。
【評価の要素】● 入力作業の省力化や記録入力の支援体制● 医事統計を把握する部門との連携

1.2.4 救急医療に必要な施設・設備が整備されている【評価の視点】○ 救急医療に必要な救急処置室などの施設・設備・機器が、地域で担う役割・機能に応じて適切に整備されていることを評価する。
【評価の要素】● 役割・機能に応じた施設・設備● 緊急に使用する薬剤・材料等の整備・管理● 緊急対応可能な検査・画像診断設備● 役割・機能に応じた緊急手術が迅速に行える設備● 設備・機器の保守・点検

1.2.5 救急患者を受け入れる病床が確保されている【評価の視点】○ 救急患者を受け入れる病床が確保されていることを評価する。
【評価の要素】● 観察用ベッドの確保● 入院するための重症度に応じた専用の病床の確保

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高度・専門機能評価項目

第２領域
2.1

救急医療・災害時の医療（仮称）<Ver.1.0>

救急医療への適切な対応

チーム医療による診療・ケアの実践

2.1.1 救急患者を適切に受け入れている【評価の視点】○ 消防・救急隊と連携し、救急患者を適切に受け入れていることを評価する。
【評価の要素】● 地域の取り決めに基づいた受け入れ● 消防・救急隊からの受け入れ依頼への対応● 救急救命士への指示、指導、助言体制の関与● 電話相談事業と連携した患者受け入れ● 受け入れ不能時の対応● 救急患者受け入れ前の業務手順の整備

2.1.2 救急患者受け入れ後の対応が適切に行われている【評価の視点】○ 救急患者受け入れ後に、医師・看護師を中心に適切な初期診療が行われていることを評価する。
【評価の要素】● 緊急度判定の実施● 緊急措置の実施● 院内外へのコンサルテーションの実施● 救急患者受け入れ後の業務手順の整備

2.1.3 緊急時の検査・診断に迅速に対応している【評価の視点】○ 救急患者に対する検査・診断が常時迅速に行われていることを評価する。
【評価の要素】● 救急部門内での検査・診断● 検体検査の迅速な実施と結果報告● 画像診断の迅速な実施と結果報告

4高度・専門機能評価項目

救急医療・災害時の医療（仮称）<Ver.1.0>

2.1.4 救急患者の手術を適切に実施している【評価の視点】○ 救急患者の手術が適切に実施できる院内体制が確保されていることを評価する。
【評価の要素】● 各科専門医と連携した迅速、的確な手術適応の判断● 緊急手術への適切な対応

2.1.5 救急患者の受け入れや対応における危機管理が適切に行われている【評価の視点】○ 感染や身元の情報が不十分な患者の受け入れや対応などの仕組みが整備され、安全かつ適切に行われていることを評価する。
【評価の要素】● 標準的な感染防護対策の実施と感染性廃棄物の適切な処理● 感染症患者の隔離に関するルール● 感染が疑われる救急患者の受診後の動線● 身元不明救急患者等への対応● 危機管理における関係機関、関係部署との連携

2.1.6 救急部門において早期のリハビリテーションを適切に行っている【評価の視点】○ 救急部門において早期のリハビリテーションを適切に行い患者の早期離床に努めていることを評価する。
【評価の要素】● 早期のリハビリテーション開始のための対象疾患等の周知徹底● 早期のリハビリテーション開始のためのコンサルテーションの速やかな実施● 早期のリハビリテーションのプログラム作成と実施のための組織● 回復期、慢性期リハビリテーションへの院内および地域連携の仕組み

2.1.7 救急医療の記録を適切に記載している【評価の視点】○ 救急医療の記録を各職種が適切に記載し保管していることを評価する。
【評価の要素】● 診療録、看護記録を含む診療記録の適切な記載● 転棟時サマリーの適時の記載

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高度・専門機能評価項目

救急医療・災害時の医療（仮称）<Ver.1.0>

2.1.8 患者・家族への配慮や指導がなされている【評価の視点】○ 救急患者・家族のプライバシー保護、説明を行う環境などへの配慮、指導内容を評価する。
【評価の要素】● 患者のプライバシーへの配慮● 心理面に配慮した家族への対応● 待合室・説明室の環境への配慮● 帰宅および退院時の指導

第３領域
3.1

救急部門の質改善に向けた取り組み

質改善に向けた取り組み

3.1.1 救急医療に関する教育・研修を行っている【評価の視点】○ 救急部門のみならず院内での救急医療に関する教育・研修・訓練を行っていることを評価する。
【評価の要素】● 院内職員全員に対する救急医療の教育・研修・訓練● 救急医療に関する研究と研究成果の発信● 救急部門の職員の専門性育成● 救急科専門医制度における救急科専攻医の受け入れ体制

3.1.2 診療の質向上に向けた活動に取り組んでいる【評価の視点】○ 救急医療に関する症例検討会の開催やプロトコル等の活用により、継続的な質改善に努めていることを評価する。
【評価の要素】● 多職種・チームでの症例検討会の開催● 多職種・チームでの死亡症例検討会の開催● プロトコル、クリニカル・パス（クリティカル・パス）の活用と見直し

6高度・専門機能評価項目

救急医療・災害時の医療（仮称）<Ver.1.0>

3.1.3 救急医療の質改善に必要なデータを活用している【評価の視点】○ 臨床指標の設定、評価や疾病登録活動により救急医療の質向上に取り組んでいることを評価する。
【評価の要素】● 臨床指標の設定● 臨床指標の評価と質向上への取り組み● 疾病登録活動への参加と結果の検討

第４領域
4.1

災害時の適切な対応のための体制

災害時の医療支援と院内受け入れ対応のための体制

4.1.1 地域における役割を踏まえた災害時の対応に関する運営理念・運営方針を明確にしている【評価の視点】○ 指定された災害時の医療機能に基づく地域における役割を踏まえた運営理念・運営方針が策定され、院内外に周知されていることを評価する。
【評価の要素】● 地域における病院の役割を踏まえた運営理念・運営方針の明文化● 定期的および必要に応じた見直し● 院内外への周知

4.1.2 多数傷病者発生時の院外派遣体制が整備されている【評価の視点】○ 近隣で多数傷病者が発生した場合に、院外に職員を遅滞なく派遣する仕組みがあることを評価する。
【評価の要素】● 多数傷病者発生時の院外派遣のための体制の整備● 災害現場等派遣職員に対する身分保証の確保● 災害現場等医療支援に関する職員教育の推進

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高度・専門機能評価項目

救急医療・災害時の医療（仮称）<Ver.1.0>

4.1.3 多数傷病者発生時の院内受け入れ体制が整備されている【評価の視点】○ 近隣で多数傷病者が発生した場合に、適切な院内対応を取るための体制が整備されていることを評価する。
【評価の要素】● 病院所在地域の被害想定に基づく救急部門を中心とした医療提供マニュアルの整備● 病院の機能存続計画（BCP）の整備と訓練の実施

4.2

病院の指定された役割分担に基づく特殊災害への対応のための体制が整備されている

4.2.1 病院の指定された役割分担に基づく特殊災害への対応のための体制が整備されている【評価の視点】○ 特殊災害への対応マニュアルが検討・整備され、必要に応じて見直されている。
【評価の要素】● 特殊災害に対する方針● 特殊災害への具体的対応手順8