医療法人徳洲会

介護老人保健施設はさま徳洲苑入所利用約款（約款の目的）第１条 医療法人徳洲会 介護老人保健施設はさま徳洲苑（以下「当施設」という。）は、
要介護状態と認定された利用者（以下単に「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができる
ようにするとともに、利用者の居宅における生活への復帰を目指した介護保険施設サービスを提供します。
利用者及び利用者の身元を引き受ける者（以下「身元引受人」という。）は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うこと並びに種々の規程を遵守することについて、お互いに取り決めることを本約款の目的とします。
（適用期間）
第２条 本約款は、利用者が介護老人保健施設入所利用について同意書（別紙４）を当施設に提出したときから効力を有します。但し、身元引受人に変更があった場合は、新たな身元引受人と契約を得ることとします。
２ 利用者は､前項に定める事項の他､本約款､別紙１、別紙２及び別紙３の改定が行われない限り､初回利用時の契約書類提出をもって､繰り返し当施設を利用することができるものとします｡（身元引受人）第３条 利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。但し利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。
・行為能力（民法第２０条第１項に定める行為能力者をいいます。以下同じ）であること・弁済をする資力を有すること
２ 身元引受人は、利用者が本約款上当施設に対して負担する一切の責務を極度額５０万円の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負います。
なお、本人又は身元引受人が支払い等を２か月滞った場合には、連帯保証人が本約款上当施設に対して負担する一切の責務を極度額５０万円の範囲内で支払う義務を負います。
（2020 年 4 月民法改正に伴い利用料金の 3～6 ヶ月程度の金額記載が必要となりました。）
３ 身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。
・利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続きが円滑に進行するように協力すること。
・入所利用が解除若しくは終了した場合の残置物の引き取り等の処置、又は利用者が死亡した場合の遺体の引取りをすること。但し、遺体の引取りについて、身元引受人と別に祭祀主宰者がいる場合、当施設は祭祀主宰者に引き取って頂くことができます。
４ 身元引受人が第 1 項各号の要件を満たさない場合、又は当施設、当施設の職員若しくは他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合はこの限りではありません。
５ 身元引受人の請求があった時には、当施設は身元引受人に対し、当施設に対する利用料
金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無に並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。

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（利用者からの解除）
第４条 利用者及び身元引受人は、当施設に対し、退所の意思表明をすることにより、本約款に基づく入所利用を解除・終了することができます。
２ 身元引受人も前項と同様に入所利用を解除することができます。但し、利用者の利益に反する場合は、この限りではありません。
（当施設からの解除及び入院又は他施設入所による終了）
第５条 当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく入所
利用を解除・終了することができます。
① 利用者が要介護認定において自立又は要支援と認定された場合② 当施設において定期的に実施される入所継続検討会議において、退所して居宅において生活ができると判断された場合③ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な介護保険施設サービスの提供を超えると判断された場合④ 利用者及び身元引受人が、本約款に定める利用料金を２か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず７日間以内に支払われない場合⑤ 利用者が、当施設、当施設の職員又は他の入所者等に対して窃盗、暴行、暴言、誹謗
中傷その他の利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合⑥ 第３条第４項の規定に基づき、当施設が新たな身元引受人を立てることを求めたにもかかわらず、新たな身元引受人を立てない場合。但し、利用者が新たな身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除く。
⑦ 天災、災害、施設・設備の故障、その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合
２ 利用者が病院に入院又は他の施設に入所した場合、本約款に基づく入所利用は終了します。
（利用料金）
第６条 利用者及び身元引受人は、連帯して当施設に対し本約款に基づく介護保険施設サービスの対価として、別紙２の利用料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。
２ 当施設は、利用者及び身元引受人が指定する送付先に対し前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月 15 日までに発行し所定の方法により交付する。利用者及び身元引受人は、連帯して当施設に対し当該合計額をその月の末日までに支払うものとします。
なお、支払いの方法は口座振替、振込、現金、現金書留の方法があります。
３ 当施設は、利用者又は身元引受人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者又は身元引受人の指定する者に対して領収書を所定の方法により交付します。
４ 万一、利用者又は身元引受人が利用料金の支払いを滞納した場合には、連帯保証人がその責任のもとに保証限度額（50 万円）範囲内で支払う義務があります。
（記録）
第７条 当施設は、利用者の介護保険施設サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後 5 年間は保管します。
２ 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として必要な実費を徴収のうえこれに応じます。但し、身元引受人その他の者（利用者の代理人を含みます）に対しては、利用者の承諾その他必要と認められる場合に限りこれに応じます。
３ 当施設は、身元引受人が第 1 項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、閲覧、謄写を必要とする事情を確認して当施設が必要と認める場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者が身元引受人に対する閲覧、謄写に反対する意思を表示した場合はその他利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
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前項は、当施設が身元引受人に対して連帯保証責務の履行を請求するため必要な場合は適用されません。
５ 当施設は、利用者及び身元引受人以外の親族が第１項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、利用者の承諾がある場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。
但し、利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
（身体の拘束等）
第８条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、当施設医師が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載し、家族及び身元引受人と十分に話し合い理解を得ることに努め文章で説明し同意を得ます。
また、「拘束しない介護」を目指し早期に廃止できるよう目指します。
（虐待防止の取り組み）
第９条 虐待のない当施設としてあり続けるために、全ての職員が利用者の安全が最優先されるという意識を共有していくことを心掛けるものとします。
２ 当施設は職員に対し職場内会議や当施設内研修を通じて絶えず虐待の意識付けを行っていくものとします。
３ 当施設は、サービス提供中に当該事業所従事者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかにこれを市町村に通報するものとします。
（褥瘡対策等）第１０条 当施設は、利用者に対し良質なサービスを提供する取り組みのひとつとして、
褥瘡が発生しないような介護に努めるとともに、褥瘡予防対策を定め、その発生を防止するための体制を整備します。
（秘密の保持及び個人情報の保護）第１１条 当施設と全ての職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者又は身元引受人若しくはその家族等に関する個人情報の利用目的を<別紙３>のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから情報提供を行なうこととします。
① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等② 居宅介護支援事業所及び地域包括支援センター〔介護予防支援事業所〕等との連携③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知④ 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治医への連絡等⑤ 生命、身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）
２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。

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（緊急時の対応）
第１２条 当施設は、利用者に対し施設医師の医学的判断により受診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。
２ 当施設は、利用者に対し当施設における介護保健施設サービスでの対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。
３ 前２項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は利用者
及び身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡します。
（事故発生時の対応）
第１３条 サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は利用者に対し必要な措置を講じます。
２ 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。
３ 前２項のほか、当施設は利用者の家族等利用者又は身元引受人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。
（要望又は苦情等の申出）第１４条 利用者及び身元引受人は、当施設の提供する介護保険施設サービスに対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員に申し出ることができ、又は、備付けの用紙、施設長宛ての文書で各階に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。
（賠償責任）
第１５条 介護保険施設サービスの提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は利用者に対して損害を賠償するものとします。
当苑の契約保険会社名
東京海上日動火災保険（株）
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利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は連帯して当施設に対してその損害を賠償するものとします。
３ 万一、利用者及び扶養者が損害を賠償しない場合は、連帯保証人がその責任のもとに保証限度額範囲内で支払う義務があります。
（利用契約に定めのない事項）
第１６条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

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＜別紙１＞介護保険施設サービス（入所）

介護老人保健施設はさま徳洲苑

重要事項説明書（令和 6 年 4 月 1 日現在）
１．施設の概要（１）施設の名称等
・施設名
・開設年月日・法人合併年月日
・所在地
・電話番号
・ＦＡＸ番号・管理者名
・介護保険指定番号

介護老人保健施設はさま徳洲苑
平成 24 年 5 月 1 日
令和 3 年 10 月 1 日
千葉県船橋市飯山満町 2-685-3
047-401-5161
047-401-5160
施設長 可世木 久幸
介護老人保健施設（1250980073 号）（２）介護老人保健施設の目的と運営方針
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護やリハビリテーションやその他必要な医療と日常生活上の介護などの介護保険施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるように介助し、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること、また利用者が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、短期入所療養介護及び介護予防短期入所療養介護や通所リハビリテー
ション及び介護予防通所リハビリテーション、訪問リハビリテーションを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした福祉施設です。
この目的に沿って当施設では、以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解いただいた上でご利用ください。
介護老人保健施設はさま徳洲苑の運営方針『はさま徳洲苑は地域のみなさまが、安心して快適なケアが受けられる環境を提供します。また地域活動やボランティア活動を積極的に支援し、千葉徳洲会病院と協力しながら地域一体型の医療・福祉・保健の実現を目指します。
』（３）施設の職員体制
職種

入所（ショート）
常 勤
非常勤

常

デイケア
勤
非常勤

業務内容

1人
（1 人）
医師（管理者）
医療行為全般（業務管理）
9.7 人以上
看護職員
看護業務
0.3
人
薬剤師
薬剤管理
24.3 人以上
3 人以上
介護職員
介護業務
1
人以上
支援相談員
入所等相談業務
1 人以上
0.3 人以上
PT・OT・ST
リハビリ業務１人
管理栄養士
利用者の栄養管理
外部委託
調理師
1人
介護支援専門員
介護支援計画の作成
適当数
事務職員
事務業務
その他
※上記人数は最低基準です、職員体制は運営規定を苑内に掲示させて頂いておりますのでご確認下さい。

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《業務内容》①施設長（医師兼務）
利用者の健康管理、薬剤の処方等の診療業務。職員の管理・教育・指導。
②薬剤師
利用者への薬剤指導及び薬品管理を行います。
③看護職員
医師の指示に基づき、利用者の健康管理や診療の補助、療養上の看護を行いますが、日常生活上の介護、介助等も行います。
④介護職員
利用者の日常生活全般の介護を行います。
⑤管理栄養士
栄養マネジメント計画書の作成。栄養並びに利用者の身体の状況等を考慮した食事の提供が行えるよう給食業務を行います。
⑥理学療法士・作業療法士・言語療法士
リハビリテーション実施計画書の作成業務
身体機能の評価の上日常生活を営むのに必要な機能を維持回復、又はその減退を防止するための機能訓練を担当します。
⑦支援相談員
利用者及びその家族の必要な相談に応じるとともに、適切なサービスが提供できるよう事業所内のサービス調整、他機関との連携を図ります。
⑧介護支援専門員
利用者に関わる施設サービス計画書（ケアプラン）の作成業務を行います。
市町村から委託を受けた場合は、介護保険認定調査を行います。
⑨事務員
事務一般・請求業務・労務管理業務（４）介護保険施設サービス ：定員 100 名
療養室（個室 16 室）（4 人部屋 21 室）（指定短期入所療養介護、指定介護予防短期入所療養介護を含む）（５）営業日及び営業時間
①営業日
年中無休
②営業時間
24 時間
※但し、施設長が必要と認めた場合はこの限りではない。
（６）衛生管理①利用者の使用する当施設、食器その他の設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理に努め、又衛生上必要な措置を講ずるとともに、医薬品及び医療用具の管理を適切に行う。
②感染症が発生し又は蔓延しないように、感染症及び食中毒の予防及び蔓延の防止のための指針を定め、必要な措置を講ずるための体制を整備する。
③管理栄養士、(委託)調理師等厨房勤務者は、毎月１回検便を行う。
④定期的に、鼠族、昆虫の駆除を行う。
⑤当施設の清潔、整頓、その他環境衛生保持に努める。

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２．サービス内容① 施設サービス計画の立案② 短期入所療養介護及び介護予防短期入所療養介護計画の立案③ 通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーション計画の立案④ 食事の提供：食事は原則として食堂でおとりいただきます。
朝食
7 時 45 分～ 8 時 45 分
昼食 11 時 45 分～12 時 45 分
夕食 17 時 45 分～18 時 45 分
⑤ 入浴：一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽（機械浴槽）で対応します。利用者は週に最低 2 回ご利用頂けます。ただし、医師の指示や利用者の身体状態に応じて清拭となる場合があります。
⑥ 医学的管理・看護業務⑦ 介護業務：日常生活全般の支援⑧ リハビリテーション：身体機能及び認知機能の維持、向上⑨ 介護相談援助サービス：介護保険法に沿った相談⑩ 栄養管理、栄養マネジメント等の栄養状態の管理⑪ 理美容サービス⑫ その他（介護保険外のサービスは対応致しかねます）

３．協力医療機関等
当施設では下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただき、利用者の状態が急変した
場合等には速やかに対応をお願いするようにしています。
◇協力医療機関名

称

医療法人徳洲会

千葉徳洲会病院

住所

千葉県船橋市高根台

電話

047-466-7111

2-11-1◇協力歯科医療機関
名

称

医療法人社団健恒会

住所

千葉県船橋市金杉町 141-1

電話

047-492-4165◇緊急時の連絡先
緊急の場合には＜別紙４＞及び「身元保証書」にご記入頂いた連絡先に連絡します。

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４．施設利用に当たっての留意事項①施設利用中の食事は、特段の事情がない限り施設の提供する食事をお召し上がりいただ
きます。食費は保険給付外の利用料と位置づけられていますが、同時に、施設は利用者の心身の状態に影響を与える栄養状態の管理をサービス内容としているため、その実施には食事内容の管理が欠かせませんので、食事の持込みはご遠慮いただきます。
※飲食物については、食中毒や事故等の原因となりますので、居室内へのお持込みは原則禁止とさせて頂きます。尚、ご面会時にお持込みになった方は必ず職員に申し出て頂き、余った物についてはお持ち帰り下さい。
（ご面会時お持込みになった飲食物を、他利用者へ差し上げることも禁止としています。）②面会時間は午前 9 時～午後 4 時です。（日曜、祝日も同様）
ご面会は基本、ご家族に限らせて頂きます。また多人数でのご面会はご遠慮ください。
ご家族様以外のご面会希望時は、当施設支援相談員にご確認ください。
※感染症発生時には面会制限または中止させていただく場合や、利用者の心身状況により医師から面会制限の指示がある場合がありますのでご了承ください。
③外出・外泊を希望される方は、必ず事前にご相談頂き外出外泊届けの提出をお願いします。外出・外泊の頻度に関しての制限はありませんが、心身の状況により医師から制限を行う事があります。
※外泊に関しては、介護保険上外泊の初日と最終日を除き 1 ヵ月 6 日が限度です。
※感染症発生時には外出、外泊を制限させて頂く場合がありますのでご了承ください。
④苑内は禁煙となっております。火災や身体的な影響、周囲への迷惑になるため禁止させて頂きます。
⑤金品、貴重品の紛失、盗難についての責任は一切負いかねます。また刃物等の危険物に対しても同様にお持込みを禁止させて頂きます。
※携帯電話の持ち込みは基本禁止させて頂いておりますが、事情等により持ち込み希望
される場合は、支援相談員へ相談して頂き届け出書への同意が必要となります。
⑥受診時の医療費の支払いについては、介護老人保健施設入所中は制度上医療保険の適用と適用外があります。適用されるものについては利用者負担、適用外は当施設の負担となります。
※受診の際は先方の医療機関に宛てた当施設入所中の文書を発行致しますので、当施設医師の指示の下受診となります。（尚、外出・外泊の際も同様の扱いとなりますので、緊急の場合を除き医療機関の受診を希望される場合は、当施設までご一報下さい。当施設医師からの指示なく受診されますと、介護保険上自費診療となり利用者・身元引受人（ご家族様）のご負担となる事もございますのでご留意下さい。
）※当施設医師の指示により医療機関への受診が必要となった場合は、身元引受人（ご家族様）のご協力をお願いしております。
※救急搬送する際は、身元引受人（ご家族様）が搬送先病院に到着するまで当施設の看護師および介護職員が付き添い対応します。
⑦当施設では、施設職員、利用者及び身元引受人（ご家族様）、関係者の方々に対しての営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動、迷惑行為は禁止とします。
⑧設備、備品の使用は職員にご確認下さい。
５．当施設を利用するにあたり以下の行為を禁止致します。
① 宗教や信条の相違などで他人を攻撃し、または自己の利益のために他人の自由を侵すこと。
② けんか、口論、泥酔などで他の利用者等に迷惑をかけること。
③ 当施設の秩序、風紀を乱し、安全衛生を害すること。
④ 指定した場所以外で火気を用いること。
⑤ 故意に当施設もしくは物品に損害を与え、またはこれを持ち出すこと。
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６．非常災害対策
消防法施行規則第３条に規定する消防計画及び風水害、地震等の災害に対処する計画に基づき、また消防法第８条に規定する防火管理者を設置して非常災害対策を行う。
①防火管理者
事務長
辻 みゆき②火元責任者
各部署責任者③非常災害設備の設備点検は契約保守業者に依頼する。点検の際は防火管理者が立ち会う。
④非常災害設備は、常に有効に保持するよう努める。
※防災設備 → スプリンクラー、消火器、消火栓等⑤災害の発生や地震が発生した場合は、被害を最小限にとどめるため、自衛消防隊を編成し、任務の遂行に当たる。
⑥防火管理者は、施設職員に対して防火教育、消防訓練を実施する。
・防火教育及び基本訓練（消火・通報・避難） … 2 回（１回は夜間想定）
・利用者を含めた総合避難訓練… 1回
・非常災害用設備の使用方法の徹底… 随時
・非常災害用備蓄食料の管理… 3 日分
その他必要な災害防止対策についても必要に応じて対処する体制をとる。
７．要望及び苦情等の相談
当施設には介護相談の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談く
ださい。要望や苦情などは、担当支援相談員または介護支援専門員にお寄せいただければ、速やかに対応いたします。その他、1 階玄関前に備えつけられた「ご意見箱」をご利用ください。
◇相談・苦情受付窓口連絡先・受付時間
電話番号
FAX 番号
受付時間
窓口担当者

047-401-5161
047-401-5160
月曜日～土曜日
支援相談員 ・

9 時 00 分～17 時 00 分
介護支援専門員◇その他の参考事項※公的機関の受付窓口
船橋市役所 保険福祉局
福祉サービス部 介護保険課
船橋市役所
健康福祉局福祉サービス部
指導監査課
千葉県国民健康保険団体連合会
介護保険課 苦情処理係

千葉県船橋市湊町 2-10-25☏ 047-436-2302
月曜日～金曜日 9 時 00 分～17 時 00 分
千葉県船橋市湊町 2-8-11 市役所別館 2 階☏ 047-404-2712
月曜日～金曜日 9 時 00 分～17 時 00 分
千葉県千葉市稲毛区天台 6-4-3☏ 043-254-7428
月曜日～金曜日 9 時 00 分～17 時 00 分

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＜別紙２＞

介護保険施設サービスについて（入所）（令和 6 年 4 月 1 日現在）
１．介護保険証の確認
ご利用希望者の介護保険証、医療保険証、負担割合証等を確認させていただきます。
更新等で介護認定内容に変更が生じた場合は速やかに当施設にご提示ください。
２．介護保険施設サービス
利用者の生活の質の維持、向上を目指す観点から職員が利用者の立場でニーズを把握し、利用者及び身元引受人等の希望も十分取り入れて、他職種でサービスの基本方針である「介護サービス計画書」を策定し利用者及び身元引受人等より同意を頂き実行することで、在宅復帰の可能性や生活の継続性を支援していきます。
◇医療：
介護老人保健施設は入院の必要のない程度の要介護者を対象としていますが、医師・看護職員が常勤していますので、ご利用者の状態に照らして適切な医療・看護を行います。
◇リハビリテーション：
原則としてリハビリテーション室（機能訓練室）にて行いますが、施設内すべての活動がリハビリテーション効果を期待したものです。
◇栄養管理：
心身の状態の維持・改善の基礎となる栄養管理サービスを提供します。
◇生活サービス：
当施設入所中も明るく家庭的な雰囲気のもとで生活していただけるよう、常に利用者の立場に立って運営しています。

３．利用料金（１）基本料金<別紙２>利用料金表案内にてご説明させて頂きます。
※ 公共料金等の変更や介護保険法の 3 年毎の改正により利用料金に変更が生じた場
合は、<別紙２-①>利用料金表案内を別に作成し新しい利用料金表にてご案内させて頂きます。
※ なお、利用中に料金に変更が生じた場合は、<別紙２-①>利用料金表案内を利用者
及び身元引受人にご説明と捺印を頂いた後に差し替えさせて頂きます。
（２）支払い方法
・毎月 15 日頃までに、前月分の請求書を発行しますので、その月の末日までにお支払いく
ださい。お支払いいただきますと領収書を発行いたします。
・お支払い方法は、口座振替をお願いしております。ご無理な時は振込・現金・現金書留の方法がありますのでご相談下さい。

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利用料金表案内※地域加算＝1 単位が（4 級地）10.54 です。
※「介護保険負担割合証」に記載されている負担＝（1 割）（2 割）（3 割）をご確認下さい。
（Ⅰ）基本料金（1 日）～基本型～
介護度
4 人部屋
（負担）
（1 割）
（2 割）
要介護 1
836 円
1,672 円
要介護 2889 円
1,778 円
要介護 3958 円
1,916 円
要介護 41,013 円
2,026 円
要介護 51,067 円
2,134 円
個室利用者のみ
特別室料（個室）

3階（3 割）
2,508 円
2,667 円2,874 円
3,039 円
3,201 円

（1 割）
756 円
805 円
873 円
931 円
983 円

2,500 円（税抜）／日

2階

個室
（2 割）
1,512 円
1,610 円
1,746 円
1,862 円
1,966 円（3 割）
2,268 円
2,415 円
2,619 円2,793 円
2,949 円

1,000 円（税抜）／日（Ⅱ）食費
1,900 円／日
※食費について負担限度額認定をうけている場合には、認定証に記載されている食費の負担限度額が 1 日にお支払頂く食費の上限となります。
（Ⅲ）居住費
・４人部屋
550 円／日
・個室
1,820 円／日
※居住費について負担限度額認定をうけている場合には、認定証に記載されている居住費の負担限度額が 1 日にお支払頂く居住費の上限となります。
※上記（Ⅱ）（Ⅲ）において、国が定める負担限度額段階（1 段階～3 段階まで）減免が
あります。
（Ⅳ）加算
体制加算
夜勤職員配置加算
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
初期加算（Ⅰ）入所日から起算して 30 日を限度
初期加算（Ⅱ）入所日から起算して 30 日を限度
安全対策体制加算（入所中 1 回）
協力医療機関連携加算（R7 年 3 月 31 日迄）
協力医療機関連携加算（R7 年 4 月 1 日～）
生産性向上推進体制加算（Ⅰ）
生産性向上推進体制加算（Ⅱ）

111割26 円/日24 円/日19 円/日7 円/日64 円/日32 円/日22 円/回
106 円/月
53 円/月106 円/月
11 円/月2割
52 円/日48 円/日38 円/日14 円/日128 円/日
64 円/日44 円/回
212 円/月
106 円/月
212 円/月
22 円/月3割
78 円/日72 円/日57 円/日21 円/日192 円/日
96 円/日66 円/回
318 円/月
159 円/月
318 円/月
33 円/月個別加算
短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅰ）
短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅱ）
認知症短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅰ）
認知症短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅱ）
認知症ケア加算
若年性認知症入所者受入加算
経口移行加算
経口維持加算（Ⅰ）
経口維持加算（Ⅱ）
口腔衛生管理加算（Ⅰ）
口腔衛生管理加算（Ⅱ）
栄養マネジメント強化加算
療養食加算（1 日 3 食を限度とし、1 食 1 回）
再入所時栄養連携加算
かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅰ）イ
かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅰ）ロ
かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅱ）
かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅲ）
排せつ支援加算（Ⅰ）
排せつ支援加算（Ⅱ）
排せつ支援加算（Ⅲ）
褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）
褥瘡マネジメント加算（Ⅱ）
入所前後訪問指導加算（Ⅰ）
入所前後訪問指導加算（Ⅱ）
施行的退所時指導加算
退所時情報提供加算（Ⅰ）在宅等
退所時情報提供加算（Ⅱ）医療機関
入退所前連携加算（Ⅰ）
入退所前連携加算（Ⅱ）
訪問看護指示加算
退所時栄養情報連携加算
在宅復帰在宅療養支援機能加算（Ⅰ）
在宅復帰在宅療養支援機能加算（Ⅱ）
外泊時費用（月 6 日間を限度）
外泊時費用（在宅サービス利用した時の費用）
ターミナルケア加算（死亡日）
ターミナルケア加算（2～3 日）
ターミナルケア加算（4～30 日）
ターミナルケア加算（31～45 日）
リハビリテーションマネジメント計画提出料加算（Ⅰ）
リハビリテーションマネジメント計画提出料加算（Ⅱ）

自立支援推進加算
科学的介護推進体制加算（Ⅰ）
科学的介護推進体制加算（Ⅱ）
緊急時治療管理加算
所定疾患施設療養費（Ⅰ）7 日間を限度
所定疾患施設療養費（Ⅱ）10 日間を限度
認知症行動・心理症状緊急対応加算
121割
272 円/日211 円/日253 円/日
127 円/日
81 円/日127 円/日
30 円/日422 円/月
106 円/月
95 円/月116 円/月
12 円/日7 円/回
211 円/回
148 円/回
74 円/回
253 円/日106 円/日
11 円/月16 円/月22 円/月4 円/月14 円/月475 円/回
506 円/回
422 円/回
528 円/回
264 円/回
633 円/回
422 円/回
317 円/回
74 円/回
54 円/日54 円/日382 円/日
844 円/日
2,003 円/日
960 円/日169 円/日
76 円/日56 円/月35 円/月317 円/月
43 円/月64 円/月546 円/日252 円/日
506 円/日211 円/日

2割544 円/日
422 円/日
506 円/日
254 円/日
162 円/日
254 円/日
60 円/日844 円/日
212 円/日
190 円/月
232 円/月
24 円/日14 円/回
422 円/回
296 円/回
148 円/回
506 円/日
212 円/日
22 円/月32 円/月44 円/月8 円/月28 円/月950 円/回
1,012 円/回844 円/回
1,056 円/回
528 円/回
1,266 円/回844 円/回
634 円/回
148 円/回
108 円/日108 円/日
764 円/日
1,688 円/日
4,006 円/日
1,920 円/日
338 円/日
152 円/日112 円/月
70 円/月634 円/月
86 円/月128 円/月
1,092 円/日
504 円/日
1,012 円/日
422 円/日

3割816 円/日
633 円/日
759 円/日
381 円/日243 円/日
381 円/日
90 円/日1,266 円/日
318 円/日
285 円/月
348 円/月
36 円/日21 円/回
633 円/回
444 円/回
222 円/回
759 円/日
318 円/日
33 円/月48 円/月66 円/月12 円/月42 円/月1,425 円/回
1,518 円/回
1,266 円/回
1,584 円/回
792 円/回
1,899 円/回
1,266 円/回
951 円/回
222 円/回
162 円/日
162 円/日
1,146 円/日
2,532 円/日
6,009 円/日
2,880 円/日
507 円/日
228 円/日168 円/月
105 円/月
951 円/月
129 円/月
192 円/月
1,638 円/日
756 円/日
1,518 円/日
633 円/日159 円/月
127 円/月認知症チームケア推進加算（Ⅰ）
認知症チームケア推進加算（Ⅱ）

減算項目
身体拘束廃止未実地減算
夜勤職員勤務条件を満たさない場合の減算
安全管理体制未実施減算
栄養管理の基準を満たさない場合
高齢者虐待防止処置未定の場合減算
業務継続計画未策定の場合減算

318 円/月
254 円/月

減算率
10％
3％
6円
15 円
1％
3％

1割
11 円/月6 円/月253 円/日

感染症発生時の加算
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）
新興感染症等施設療養費

2割
22 円/月12 円/月506 円/日

477 円/月
381 円/月

/
/
/
/
/
/

日減算
日減算
日減算
日減算
日減算
日減算

3割
33 円/月18 円/月759 円/日※令和 6 円 6 月より施行
その他の加算介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
介護職員処遇改善加算（Ⅲ）
介護職員処遇改善加算（Ⅳ）

介護サービス従事する職員の賃金改善に充てる

1 ヶ月の総単位数
×○％

7.5％
7.1%
5.4%
4.4％

※下記は令和 6 年 5 月 31 日まで
介護職員処遇改善加算（Ⅰ）…加算率 （基本料金＋加算）×3.9％
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）…加算率 （基本料金＋加算）×2.1％（改善加算除く）
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）…加算率 （基本料金＋加算）×1.7％（改善加算除く）
介護職等ベースアップ等支援加算 … 加算率 （介護報酬利用者負担額/月)×0.8％（Ⅴ）クラブ活動費
行事やレクリエーション等に参加した場合は物品費用を請求させて頂きます。
※リハビリテーション以外で介護職員が提供するサービス費用です。
（Ⅵ）日常生活費
ご利用者、ご家族が希望される個別に必要なサービス費用をお支払頂きます。
（例…電化製品使用料や失禁等で衣類が不足した場合の貸し出し衣類代など）（Ⅶ）理美容費：税込 （外部委託）
カット
カット＆パーマ
カット＆カラー
カット＆パーマ＆カラー
顔そり2,220 円
7,500 円
7,500 円
13,200 円
900 円

13

/月
/月
/月
/月

（Ⅷ）クリーニング代：税込 （外部委託）
1 ヶ月クリーニング
5,500 円
半月クリーニング
2,750 円
※基本ご家族様に洗濯をお願いしておりますが、遠方の方や体調不良等により対応が難しい方に関しては外部クリーニングをご利用ください。
※衣類（ウールなど）特別な洗濯が必要な衣類に関しては別途料金がかかります。
（Ⅸ）フットケア※フットケア専門の看護師が実施した際にかかる料金
両足‥1,600 円／回（Ⅹ）電気使用料金
居室内でテレビ等の電化製品を使用する場合にかかる料金
電気代…90 円／日

14＜別紙３＞

個人情報の利用目的（令和 6 年 4 月 1 日現在）
介護老人保健施設はさま徳洲苑では、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】〔介護老人保健施設内部での利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービス
・介護保険事務・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち－入退所等の管理－会計・経理－事故等の報告－当該利用者の介護・医療サービスの向上〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支
援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、 照会への回答－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合－検体検査業務の委託その他の業務委託－家族等への心身の状況説明
・介護保険事務のうち－保険事務の委託－審査支払機関へのレセプトの提出－審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料－当施設において行われる学生の実習への協力－当施設において行われる事例研究〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－外部監査機関への情報提供

15

＜別紙４＞

介護老人保健施設はさま徳洲苑

同意書

介護老人保健施設はさま徳洲苑の介護保険施設サービス（入所）を入所利用するにあたり、利用約款および<別紙１><別紙２><別紙３>を受領し、これらの内容に関して担当者による説明を受け、内容を十分に理解した上で同意します。

令和

年

月

日

ご利用者

氏名
住所

身元引受人

氏名
住所
電話番号

連帯保証人

（続柄

）

（続柄

）

携帯番号

氏名
住所
電話番号

携帯番号

【本約款第６条の請求書・明細書及び領収書の送付先】
氏名
住所
電話番号

携帯番号

【本約款第 12 条 3 項緊急時及び第 13 条 3 項事故発生時の連絡先】
氏名
住所
電話番号

携帯番号

【事業者】 介護老人保健施設はさま徳洲苑【住 所】 千葉県船橋市飯山満町 2-685-3【管理者】 施設長 可世木 久幸

16

説明者