第1特 集
心不全患者のQOLを支える
近年、虚血性心疾患や高血圧、弁膜症患者の増加によって心不全患者が急増しています。現在、国内の患者数は 120 万人に上り、2030 年には 130 万人に達すると推計されています。心不全患者の QOL は入退院を繰り返すたびに損なわれていくケースが多いことから、訪問看護師には、心不全患者ができるだけQOL を保ちながら在宅療養を継続していくための支援が求められます。
本特集では、冬季に悪化しやすい心不全に備えるため、心不全患者を取り巻く現状や最新の治療方法、冬季における生活上の留意点といった基礎知識をまとめて解説し、さらに、在宅移行時の病院との連携のあり方として、慢性心不全看護認定看護師が司令塔として活躍する在宅療養支援チームによる支援と、病院看護師による自宅訪問を紹介します。報告では、運動強度を表す指標「メッツ」を用いて活動・運動指導を行い、入院前と同じ生活を継続している事例と、ス
テージ D の心不全患者に対して療養指導を行い、看取りまでの 3 年間を支援した事例を取り上げます。また、コラムで心不全患者の増悪を早期発見・対応する取り組みの一例として、テレナーシングを紹介します。

〈総論〉

心不全患者を取り巻く現状と看護師に求められるケアのポイント
高齢化に伴って年々患者数が増加している心不全。2025 年には“心不全パンデミック”が見込まれています。1 年の中でも特に患者数が増加する冬季に備え、訪問看護師が知っておきたい最新の治療方法から心不全のアセスメント、冬季に気を付けたいケアのポイントまで、多数のトピックを紹介します。

第 特集 心不全患者のQOLを支える1

はじめに心不全患者数の推移と傾向「心不全は 4 回予防できる」という言葉があ●心不全患者数の推移

るのをご存じでしょうか。心不全は症状に応じ現在、日本の総人口は減少傾向にある一方で、て、A から D の 4 つのステージに分けられて後期高齢者の人口は、今後数十年間は増加またいます。心臓の構造には異常を来していません

は変動しないとされています。そんな中、慢性が、高血圧など心臓病のリスクがある状態はス

心不全の 50 代での発症率は約 1％であるのに対テージ A です。弁膜症など心臓の構造に異常し、80 歳以上では約 10％であることから 、心が出現していますが、息切れや浮腫といった心不全患者数は毎年約 1 万人ずつ増加しており、不全の症状はない状態がステージ B です。心2035 年には 130 万人以上になるといわれていま不全の症状が出始め、入院を要することもある

す 。特に団魂世代が 75 歳以上となる 2025 年状態がステージ C です。いったん心不全で入には、入院医療が必要な高齢心不全患者が増加

院すると、その後は入退院を繰り返すようになして医療体制に大きな影響を及ぼす“心不全パり、やがて安静にしていても症状が出るステーンデミック”が予想されています 。

ジ D に進行します。目の前の患者をケアする●高齢心不全患者に見られる傾向

1）

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ことに加えて、患者が次のステージへ進まない

高齢心不全患者は加齢に伴って恒常性維持機ように意識すべきタイミングが 4 回あり、それ能の低下を来し、さまざまな誘因から容易に心を生かすことが大切です。

不全の急性増悪に陥って再入院に至り、QOLの低下を招きやすいのが特徴です。実際、高齢聖マリアンナ医科大学病院 G-ICU 看護師

川道 有加（かわみち ゆか）

ソフィアメディ株式会社
ソフィアメディ訪問看護ステーション麻生管理者

佐藤 大輔（さとう だいすけ）

12Community Care 2023-11

第2 特 集高齢者の孤独
2021 年の国民生活基礎調査によると、65 歳以上の高齢者の単独・夫婦のみ世帯数が、世帯全体の約 6 割を占めていることが明らかになりました。高齢者
は退職による社会的立場の喪失や親しい人との死別、離別、転居のほか、運転免許証の返納により家庭内役割が見いだせなくなるなど、孤独につながりやすい出来事を多く経験しています。さらに新型コロナウイルスのまん延による地域活動の休止や外出の自粛により、社会とのつながりがますます希薄化していることから、孤独を抱える高齢者は増加傾向にあります。
望まない孤独を抱える高齢者は外出機会の減少や生活意欲の低下などにより、心身機能や QOL が低下しやすくなります。そのため訪問看護師には、利用者や高齢の介護者が孤独を抱えていないかを傾聴などによって見極め、個人に応じたかかわりや支援が重要となります。
本特集では、まず高齢者が孤独を抱えているかを見極めるために意識すべきポイントを事例を交えて解説し、報告では、孤独を抱えていた高齢者への伴走や多様な社会参加の場の創出による支援、インフォーマルな「通いの場」で語られた高齢者の孤独の実態などを紹介します。

〈解説〉孤独を抱える利用者への理解と訪問看護師の支援のあり方
本稿では、社会的孤立状態にあって孤独を抱えている利用者の 2 つの事例を紹介するとともに、事例を通して訪問看護師が日常的に行っているケアの重要性やその意味、支援のポイントについて解説。高齢者の抱える孤独へのかかわりについても考察します。

第 特集 高齢者の孤独

2

孤独とは、主観的な概念であり、ひとりぼっ
1）の事例を紹介し、訪問看護師はどのような支援ちだと感じる精神的な状態を指します 。また、を行えばよいのかを考えます。また事例を通し社会的孤立は、「家族やコミュニティとほとんて、訪問看護師が日常的に行うケアの重要性や2）ど接触がない客観的な状態」 と定義されていその意味について解説します。

ます。
社会的孤立は、本人が選択した結果であり、「おひとりさま」と呼ばれるような 1 人の生活人生の統合をめざす
ライフレビューの重要性を満喫している人（孤立していても孤独を抱えていない人）や、他者との交流を望まない人も3）います 。その場合は、老化や病気に伴って生

10 年前、夫との死別を契機に親戚の住む Bじたニーズ（家事支援や緊急時対応など）を最県に移住し、独居。キーパーソンは同じ市内に低限に充足し、見守りを続けることで「利用者住む姪だが、交流は月 1回程度。1年前に心不の自分らしい生活」を支えます。

全の急性増悪にて入院し、退院後に訪問看護を一方で、視力や聴力、身体機能低下などの身導入。
「体がだるくて仕方がない」「早く夫の元体的要因や抑うつ傾向など心理的要因、仕事・に行きたい」など、自分の不調を嘆く言葉や悲家庭での役割変化やライフイベントの変化によ観的な言葉が多く聞かれていた。ある日、腹痛

り利用者の本意でなく孤立状態に至るケースもを主訴に体動困難となり、食事ができなくなった。

3）

多く 、このような場合は、孤独を抱えやすい傾向にあります。
本稿では、後者について筆者が経験した 2 つ
群馬県立県民健康科学大学看護学部
看護技術学教育研究分野 助教
老人看護専門看護師

福田 未来（ふくだ みらい）50〈事例 1〉A さん／ 90 代女性／心不全／要介護 1

Community Care 2023-11●利用者の思いに共感を示しながら傾聴する
筆者は、A さんの生きてきた過程や、家族や病気、生活についての思いなどを繰り返し傾聴前回に引き続き、小池智子先生（慶應義塾大学看護医療学部）からお話をうかがいます。

医療安全に使われるナッジ
医療安全のナッジには、どのようなも17

医療現場で使えるナッジは？ ②のが使われていますか？
ナッジとは、人の心理特性に沿って望ましい行動へと促す設計のこと。ゲストス
ピーカー・医療職のタマゴたちとともに、看護・介護に役立つヒントを示します。

竹林 正樹 たけばやし まさき
青森大学 客員教授／行動経済学研究者
今月のゲストスピーカー

小池 智子 先生 こいけ ともこ
慶応義塾大学看護医療学部 准教授・
健康マネジメント研究科 准教授／看護師

薬剤の準備は集中して行うことが求められます。そのため、作業中の看護師は他のスタッフから声をかけられないように、「作業中：声かけ禁止」と書かれたたすきを身につけるようにしました。すると、声をかけられる回数が減り、輸液のミキシング（2 つ以上の薬剤を混合させること）のミスなどが減りました。
それは面白いですね。本人が「薬剤の準備中なので、声をかけないで」と作業のたびに宣言するのも大変ですし、たとえ宣言しても、それを知らない医師が声をかけるということも起こりそうです。そうした事態を避けるためにも、「たすきシステム」はわかりやすいですね。
【竹林補足】 海外の病院で、入院患者への薬剤の投与ミスの発生要因を細分化して調べたところ、薬剤準備中に声をかけられたことが多い実態が判明しま
した 1）。このようにプロセスを細分化して「どこでミスが発生しているのか」というボトルネックを特定することで、それに応じたナッジを設計しやすくなります。

言いにくいことを言えるようになるナッジ
現場でヒヤリハット事例やささいなミスがあると、どうしても隠したくなるもので医療職のタマゴたちが交代でナッジを学びます。

金田 侑大さん
城戸 初音さん
難波 美羅さん

illustration 坂木浩子

［竹林氏略歴］青森大学のほか、青森県立保健大学大学院、株式会社キャンサースキャン、横浜市行動デザインチーム、
OZMA Nudge Social Unit 所属。
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Vol.25 No.1229