文部科学省

令和元年度

学校における医療的ケア実施体制構築事業

学校における教職員によるたんの吸引等（特定の者対象）研修テキスト（例）令和 2 年（2020 年）

公益財団法人

日本訪問看護財団目次

目次…………………………………………………………………………………………………………
はじめに… ………………………………………………………………………………………………
序章 ………………………………………………………………………………………………………

2
4
8

医療的ケア等の実施に関する経緯

第Ⅰ章
0. 重度障害児・者等の地域生活等に関する講義… …………………………… 18
喀痰吸引等研修の概要
介護職員等による喀痰吸引等（特定の者対象）の研修カリュキュラム概要… ……… 20

		

0-1

		

0-2 【特定の者】基本研修カリュキュラム… ………………………………………………… 21

		

0-3 【特定の者】実地研修……………………………………………………………………… 22

1

障害保健福祉制度の概要

		

1-1 障害保健福祉施策の歴史… ……………………………………………………………… 24

		

1-2

障害者総合支援法… ……………………………………………………………………… 25

		

1-3

障害者の権利に関する条約… …………………………………………………………… 26

		

1-4

障害児・者を支える制度…………………………………………………………………… 282

喀痰吸引等制度の成り立ち		

2-1 実質的違法性阻却… ………………………………………………………………………… 30

		

2-2 介護職員等によるたんの吸引等の実施のための制度の在り方に関する検討会… …… 31

		

2-3 喀痰吸引等制度の概要……………………………………………………………………… 32

		

2-4 特定の者を対象とした喀痰吸引等の基本的な考え… …………………………………… 35

3

重度障害児・者についての理解

		

3-1

障害・疾病の理解		3-2

多様な状態像に応じた医療的ケア支援… ……………………………………………… 49

		

3-3

障害の概念（ＩＣＦ）… …………………………………………………………………… 51

		

3-4

心理についての理解… …………………………………………………………………… 52

		

3-5

福祉業務従事者としての職業倫理と利用者人権… …………………………………… 55

4… …………………………………………………………………… 38

喀痰吸引等制度の運用		

4-1 喀痰吸引等の業務ができるまで… ……………………………………………………… 57

		

4-2

喀痰吸引等の実施に必要な事業者の体制づくり… …………………………………… 58

		

4-3

喀痰吸引等の提供の具体的なイメージ… ……………………………………………… 63

		

4-4

多職種連携の実際… ……………………………………………………………………… 65

		

4-5

学校における教職員による喀痰吸引等… ……………………………………………… 72

		

4-6

学校における人工呼吸器使用に関して… ……………………………………………… 80

コラム

信頼の「チーム学校」… …………………………………………………………………… 83

目次
第Ⅱ章

1

喀痰吸引等を必要とする重度障害児・者等の障害及び…
支援に関する講義…
緊急時の対応及び危険防止に関する講義・演習… ………………………   87健康状態の把握		

1-1

観察と測定… ……………………………………………………………………………   89

		

1-2

いつもと様子が違うときの対応… …………………………………………………… 100

2

感染予防

		

2-1 衛生管理の基本… ………………………………………………………………………… 103		

2-2 感染予防知識と具体的な方法

3………………………………………………………… 106

呼吸の仕組みと呼吸障害

		

3-1

呼吸の仕組み… …………………………………………………………………………

115

		

3-2

呼吸障害… ………………………………………………………………………………

119

		

3-3

呼吸不全・酸素療法… …………………………………………………………………

147

		

3-4

気管切開… ………………………………………………………………………………

151

		

3-5

人工呼吸療法… ………………………………………………………………………… 168

		

3-6

人工呼吸器使用者の緊急対応… ……………………………………………………… 183

4

喀痰吸引

		

4-1

喀痰を吸引する部位の解剖… ………………………………………………………… 190

		

4-2

喀痰吸引の基本… ……………………………………………………………………… 195

		

4-3

喀痰吸引のコツと注意点… …………………………………………………………… 213

		

4-4

喀痰吸引の物品		

4-5

演習の手順 - 口腔内 . 鼻腔内吸引… ………………………………………………… 239

		

4-6

演習の手順 - 気管カニューレ内吸引の手順（単回使用の場合、乾燥法の場合）
…

		

4-7

演習の手順 - 気管カニューレ内吸引の手順（侵襲的人工呼吸療法）… …………… 293

		

4-8

ヒヤリ・ハット、アクシデント… ……………………………………………………… 308

5… …………………………………………………………………… 234
267

経管栄養

		

5-1

誤嚥と経管栄養法の基本… ……………………………………………………………

		

5-2

経鼻経管栄養の管理と留意点… ……………………………………………………… 324

		

5-3

胃ろうの管理と留意点… ……………………………………………………………… 330

		

5-4

経管栄養の物品… ……………………………………………………………………… 339

		

5-5

演習の手順 - 経鼻経管栄養… ………………………………………………………… 340

		

5-6

演習の手順 - 胃ろう（滴下型の液体栄養剤）………………………………………… 351

		

5-7

演習の手順 - 胃ろう（半固形型栄養剤）… …………………………………………… 357

		

5-8

経管栄養に関するその他の知識… …………………………………………………… 363

コラム … ……………………………………………………………………………………………

313

374

おわり… …………………………………………………………………………………………… 378

目次
参考資料（様式集）… ………………………………………………………………………………… 1
1. 喀痰吸引等の提供に関する参考様式・記載例… ………………………………………………

2

2. 喀痰吸引等研修テキスト第三号研修（特定の者対象）評価票・評価判定基… …………… 16
3. 個別マニュアル（例）… …………………………………………………………………………… 27
4. 健康チェックカード（例）… ……………………………………………………………………… 38
5. 医療的ケア手続き書類（例）……………………………………………………………………… 43
6.「学校における医療的ケアの今後の対応について」（平成 31 年 3 月 20 日付け 30 文科初第 1769 号初等中等教育局長通知）
学校における医療的ケアの実施に当たっての役割分担例… ………………………………… 50
7. 学校における人工呼吸器使用に関する【ガイド】2018 年 3 月 13 日

日本小児神経学会「学校における人工呼吸器に関するガイド」……… 71

8.「医療的ケア児に関わる主治医と学校医等との連携等について（通知）」（令和 2 年 3 月 16 日元文科初 1708 号文部科学省初等中等教育局長通知）……………… 83

参考文献… ……………………………………………………………………………………………… 91※文中の看護師等とは看護師または准看護師をいう。

はじめに

はじめに
小児医療及び周産期医療の進歩と体制整備に伴い、多くの子どもの命が救われるようになった。
その一方で、長期にわたって医療を継続する子どもは増加している。医療を必要とする児童生徒等
が家庭や地域でより豊かな生活を営み成長・発達を遂げて行くために、法制度、人材育成や多職種・多機関の連携等の仕組みは少しずつ整備されてきた。
現在、経管栄養・吸引等の日常生活に必要な生活援助行為を、治療行為としての医行為とは区別して「医療的ケア」と表現している。この医療的ケアを日常的に要する児童生徒等（以下、医療的ケア児）が学校において教育を受ける機会を確保するために、特別支援学校等に
医療的ケアを実施する看護師（または准看護師）が配置されるようになった。平成 24 年から
は、社会福祉士及び介護福祉法の一部改正に伴い、一定の研修を修了し、喀痰吸引等の業務の登録認定を受けた介護職員等が一定の条件の下に特定の医療的ケア（以下、特定行為）を実施
できるようになり、学校の教職員についても、特定行為を法律に基づいて実施することが可能になった。これにより、医療的ケア児が学校で教育を受けるための体制の基盤がつくられた。
さらに、平成 28 年には児童福祉法の一部改正が行われ、医療的ケア児への対応が地方公共団体の責務となり、多職種・多機関で協議する体制づくりが始まっている。
医療的ケア児とは、運動機能及び知的機能に重度の障害をもつ、いわゆる重症心身障害児に該当する者だけでなく、歩行や会話等が可能な児童生徒等まで幅広く含まれる。また、医療的ケア児全体の人数のみならず、人工呼吸器の管理等の特定行為以外の医療的ケアを必要とする児童生徒等が増加している。これらの医療的ケア児の現状を受けて、平成 29 年に文部科学省は「学校における医療的ケアの実施に関する検討会議」を設置し、平成 31 年に報告書として、特定行為以外の医療的ケアを含め、小・中学校等を含む全ての学校における医療的ケアの基本的な考え方や医療的ケアを実施する際に留意すべき点等を取りまとめた。
このような社会背景から、特別支援学校に限らず小・中学校を含む全ての学校において、医療的ケア児の安全をまもりながら教育を受ける機会を確保する体制づくりとして、教職員用第三号研修テキスト、並びに看護師用マニュアルの作成が喫緊の課題となった。本テキストは、公益財団法人
日本訪問看護財団が文部科学省の委託を受けて、「学校における教職員による喀痰吸引等のテキス
ト」として発刊に至った。
平成 24 年、文部科学省による「特別支援学校における介護職員等による痰の吸引等（特定の者対象）研修テキスト（例）」を刷新し、平成 31 年に厚生労働省の障害者総合福祉推進事業として発刊された「喀痰吸引等研修テキスト―第三号研修（特定の者対象）」をもとに作成した。特別支援学校に限らず小・中学校等を含む全ての学校において、教職員が医療的ケアへの不安等を感じたとしても、本テキストの活用により最新情報に基づく特定行為を安全に実施できること、さらには特定行為以外の医療的ケアについても基本的な理解のもとに見守りや手伝いを行えること、各教育機関の実情に合わせた多職種連携が行われることを目指している。本テキストが医療的ケア児の安全と教育の機会を確保することはもとより、医療的ケアに携わる教職員による教育の充実、関係者の助けになれば幸いである。
最後に、作成にご尽力いただいた皆様に深く感謝申し上げる。
検討委員会委員長
奈良間 美保

⽂部科学省

令和元年度

学校における医療的ケア実施体制構築事業

学校における教職員によるたんの吸引等（特定の者対象）
研修テキスト（例）

令和2年（2020年）

公益財団法⼈ ⽇本訪問看護財団
11

学校における教職員による喀痰吸引等のテキスト-⽬次

⽬次
はじめに

4

序章

8

2-4 特定の者を対象とした喀痰吸引等の基本的な考え医療的ケア等の実施に関する経緯
第I章 重度障害児・者等の地域⽣活等に関する講義

3-1 障害・疾病の理解
3-2 多様な状態像に応じた医療的ケア⽀援

18

0. 喀痰吸引等研修の概要
0-1 介護職員等による喀痰吸引等（特定の者対象）の研修カリュキュラム概要

200-2【特定の者】基本研修カリュキュラム

210-3【特定の者】実地研修

22

1-1 障害保健福祉施策の歴史
1-2 障害者総合⽀援法
1-3 障害者の権利に関する条約

24
25
26

1-4 障害児・者を⽀える制度

28

2. 喀痰吸引等制度の成り⽴ち
30

2-2 介護職員等によるたんの吸引等の実施のための制度の在り⽅に関する検討会
2-3 喀痰吸引等制度の概要

38
49

3-3 障害の概念（ＩＣＦ）

51

3-4 ⼼理についての理解

52

3-5 福祉業務従事者としての職業倫理と
利⽤者⼈権

55

4. 喀痰吸引等制度の運⽤

1. 障害保健福祉制度の概要

2-1 実質的違法性阻却

35

3. 重度障害児・者についての理解

4-1 喀痰吸引等の業務ができるまで
4-2 喀痰吸引等の実施に必要な事業者の

57

体制づくり
4-3 喀痰吸引等の提供の具体的なイメージ

58
63

4-4 多職種連携の実際
4-5 学校における教職員による喀痰吸引等

65
72

4-6 学校における⼈⼯呼吸器使⽤に関して

80

コラム

31
32

信頼の「チーム学校」

83

2

2

学校における教職員による喀痰吸引等のテキスト-⽬次

第II章 喀痰吸引等を必要とする重度障害児・者等の障害及び⽀援に関する講義
緊急時の対応及び危険防⽌に関する講義・演習 87
1健康状態の把握
1-1 観察と測定
1-2 いつもと様⼦が違う時の対応
2.感染予防2-1 衛⽣管理の基本
2-2 感染予防知識と具体的な⽅法
3.呼吸の仕組みと呼吸障害
3-1 呼吸の仕組み
3-2 呼吸障害

4-6 演習の⼿順-気管カニューレ内吸引の⼿順
89
100（単回使⽤の場合、乾燥法の場合）
4-7 演習の⼿順-気管カニューレ内吸引の⼿順

103

4-8 ヒヤリ・ハット、アクシデント（侵襲的⼈⼯呼吸療法）
5.経管栄養5-1 誤嚥と経管栄養法の基本

106

5-2 経⿐経管栄養の管理と留意点

115
119

3-3 呼吸不全・酸素療法

147

3-4 気管切開
3-5 ⼈⼯呼吸療法

151
168

3-6 ⼈⼯呼吸器使⽤者の緊急対応

183

4.喀痰吸引4-1 喀痰を吸引する部位の解剖
4-2 喀痰吸引の基本

195

4-3 喀痰吸引のコツと注意点
4-4 喀痰吸引の物品

213
234

4-5 演習の⼿順-⼝腔内・⿐腔内吸引

239

293
308
313
324

5-3 胃ろうの管理と留意点

330

5-4 経管栄養の物品
5-5 演習の⼿順-経⿐経管栄養

339
340

5-6 演習の⼿順-胃ろう（滴下型の液体栄養剤）

351

5-7 演習の⼿順-胃ろう（半固形型栄養剤）

357

5-8 経管栄養に関するその他の知識

363

コラム

190

267

374

参考資料
参考⽂献
注）⽂中の看護師等とは看護師または准看護師をいう。
3

3

はじめに

4

4

はじめに
⼩児医療及び周産期医療の進歩と体制整備に伴い、多くの⼦どもの命が救われるようになった。その⼀⽅で、⻑期にわたって医療を継続する⼦どもは増加している。医療を必要とする児童⽣徒等が家庭や地域でより豊かな⽣活を営み成⻑・発達を遂げて⾏くために、法制度、⼈材育成や多職種・多機関の連携等の仕組みは少しずつ整備されてきた。
現在、経管栄養・吸引等の⽇常⽣活に必要な⽣活援助⾏為を、治療⾏為としての医⾏為とは区別して「医療的ケア」と表現している。この医療的ケアを⽇常的に要する児童・⽣徒等（以下、医療的ケア児）が学校において教育を受ける機会を確保するために、特別⽀援学校等に医療的ケアを実施する看護師（または准看護師）が配置されるようになった。平成24年からは、社会福祉⼠及び介護福祉法の⼀部改正に伴い、⼀定の研修を修了し、喀痰吸引等の業務の登録認定を受けた介護職員等が⼀定の条件の下に特定の医療的ケア（以下、特定⾏為）を実施できるようになり、学校の教職員についても、特定⾏為を法律に基づいて実施することが可能になった。これにより、医療的ケア児が学校で教育を受けるための体制の基盤がつくられ
た。

5

5

さらに、平成28年には児童福祉法の⼀部改正が⾏われ、医療的ケア児への対応が
地⽅公共団体の責務となり、多職種・多機関で協議する体制づくりが始まっている。
医療的ケア児とは、運動機能及び知的機能に重度の障害をもつ、いわゆる重症⼼⾝障害児に該当する者だけでなく、歩⾏や会話等が可能な児童⽣徒等まで幅広く含まれる。また、医療的ケア児全体の⼈数のみならず、⼈⼯呼吸器の管理等の特定⾏
為以外の医療的ケアを必要とする児童⽣徒等が増加している。これらの医療的ケア
児の現状を受けて、平成29年に⽂部科学省は「学校における医療的ケアの実施に関する検討会議」を設置し、平成31年に報告書として、特定⾏為以外の医療的ケアを含め、⼩・中学校等を含む全ての学校における医療的ケアの基本的な考え⽅や医療的ケアを実施する際に留意すべき点等を取りまとめた。
このような社会背景から、特別⽀援学校に限らず⼩・中学校を含む全ての学校において、医療的ケア児の安全をまもりながら教育を受ける機会を確保する体制づくりとして、教職員⽤第三号研修テキスト、並びに看護師⽤マニュアルの作成が喫緊の課題となった。本テキストは、公益財団法⼈⽇本訪問看護財団が⽂部科学省の委託を受けて、「学校における教職員による喀痰吸引等のテキスト」として発刊に
⾄った。

6

6

平成24年、⽂部科学省による「特別⽀援学校における介護職員等による痰の吸引等（特定の者対象）研修テキスト（例）」を刷新し、平成31年に厚⽣労働省の障害者総合福祉推進事業として発刊された「喀痰吸引等研修テキスト―第三号研修（特定の者対象）」をもとに作成した。特別⽀援学校に限らず⼩・中学校等を含む全ての学校において、教職員が医療的ケアへの不安等を感じたとしても、本テキストの活⽤により最新情報に基づく特定⾏為を安全に実施できること、さらには特定⾏為以外の医療的ケアについても基本的な理解のもとに⾒守りや⼿伝いを⾏えること、
各教育機関の実情に合わせた多職種連携が⾏われることを⽬指している。本テキス
トが医療的ケア児の安全と教育の機会を確保することはもとより、医療的ケアに携わる教職員による教育の充実、関係者の助けになれば幸いである。
最後に、作成にご尽⼒いただいた皆様に深く感謝申し上げる。

検討委員会委員⻑
奈良間 美保77

序章 医療的ケア等の実施に関する経緯

1. 医療的ケアと特定⾏為
2. 医療的ケア取組の経緯
3. 医療的ケアで⼤切にされてきたこと
1

本研修は、学校における医療的ケアの⼀環を成す「教職員による喀痰吸引等」の実施者を養成するものである。
学校における医療的ケアには30年を越える取組がある。学校における医療的ケアの対象である⼦どもは、成⼈に⽐べ体が⼩さいだけでなく、各器官が未成熟であったり、コミュニ
ケーションや情動⾯の発達も遅れていたりする。そのため、学校においては、⼦どもの特性を踏まえた医療的ケアの取組が進められてきた。研修の最初に、これまでの取組の経緯を知り、医療的ケアに取り組むに当たって⼤切なことを学んでほしい。

8

1. 医療的ケアと特定⾏為

1. 学校における医療的ケアの内容と範囲○いわゆる「医療的ケア」とは、⼀般的に学校や在宅等で⽇常的に⾏われている、たんの吸引・経管栄養・気管切開部の衛⽣管理等の医⾏為を指す。
○医師免許や看護師等の免許を持たない者は、医⾏為を反復継続する意思をもって⾏うことはできないが、平成24年度の制度改正により、看護師等の免許を有しない者も、医⾏為のうち、たんの吸引等の5つの特定⾏為に限り、研修を修了し、都道府県知事に認定された場合には、「認定特定⾏為業務従事者」として、⼀定の条件の下で制度上実施できることとなった。

医⾏為
医師の医学的判断及び技術をもってするのではなければ⼈体に危害を及ぼし、または危害を及ぼすおそれのある⾏為。医療関係の資格を保有しない者は⾏ってはいけない。

特定⾏為（※）

学校における医療的ケア
特定⾏為以外の、学校で⾏われている医⾏為（看護師等が実施）

・⼝腔内の喀痰吸引 ・⿐腔内の喀痰吸引・気管カニューレ内の喀痰吸引・胃ろう⼜は腸ろうによる経管栄養・経⿐経管栄養※認定された教員等が登録特定⾏為事業者において実施可

本⼈や家族の者が医⾏為を⾏う場合は違法性が阻却されることがあるとされている。
（⽂部科学省作成）

2

まず、学校における医療的ケアの内容と範囲を整理する。
いわゆる「医療的ケア」とは、⼀般的に学校や在宅等で⽇常的に⾏われている、たんの吸引・経管栄養・気管切開部の衛⽣管理等の医⾏為を指す。医師免許や看護師等の免許を持たない者は、医⾏為を反復継続する意思をもって⾏うことはできないが、平成24年度の制度改正により、看護師等の免許を有しない者も、５つの特定⾏為に限って、⼀定の条件の下で実施できることとなった。
したがって学校においては、皆さんが本研修で実施を⽬指す喀痰吸引等の特定⾏為と特定
⾏為以外の看護師等が⾏う⾏為を含めて「医療的ケア」と⾔われることに留意してほしい。

9

2. 医療的ケア取組の経緯

2. 医療的ケア取組の経緯
 問題の顕在化（平成の初め頃）
 モデル事業（平成10〜）
・看護師の配置、教員による喀痰吸引等の試⾏的実施
 違法性阻却の考え⽅による実施（平成16年〜）
・教員による喀痰吸引等を許容、看護師の増加
 法令に基づく喀痰吸引等の実施(平成24年〜）
・教員による喀痰吸引等の法令に基づく実施
 学校における医療的ケアの実施に関する検討会議最終報告（平成31年）
・学校における医療的ケアの包括的指針
3

学校における医療的ケアの取組は、以下の５つの時期に区分できる。まず、問題が顕在化してきたのは平成の初め頃である。次に、問題の全国的な広がりを受け、⽂部科学省と厚⽣労働省の連携により、モデル事業を⾏った時期である。そして、そのモデル事業の成果を受けて、教員による喀痰吸引が許容された時期が続く。その後、平成24年に制度改正が⾏わ
れ、教員による喀痰吸引等が法令により認められるようになり、本研修が⾏われるようになった。
そして、平成31年、⽂部科学省は平成24年の法令改正後の状況変化を踏まえ、学校における医療的ケアの包括的な指針を⽰した。

10

（１）問題の顕在化
 地域に喀痰吸引等医療的ケアを必要とする⼦どもが増加する
ようになった 喀痰吸引等は医⾏為との指摘
・医師法第17条
・保助看法31条
 家庭においては家族に許される⾏為
 ⼦どもが養護学校に通学するに当たり、誰がケアを提供するか問題となった4

特別⽀援学校における医療的ケアの課題は，平成の初め頃に、⼤都市圏を中⼼に表⾯化してきた。特別⽀援学校は、当時、盲学校、聾学校、養護学校であったが、主として医療的ケ
アの⼦どもが在籍したのは養護学校である。その養護学校に⽇常的に医療的ケアが必要な⼦どもが在籍するようになったのである。その背景には、ノーマライゼーション理念が普及し医療的ケアを必要とする障害の重い⼦どもが地域で暮らすようになってきたこと、医療技術の進歩や在宅医療の推進により家庭における医療的ケアが普及したことなどが挙げられる。
その結果、それまでは施設から学校に通学したり、家庭で訪問教育を受けたりしていた⼦どもが、養護学校へ通学するようになったのである。
医療的ケアを必要とする⼦どもが増加する中で、⼦どもの⽣命の安全を確保し、適切な教育の在り⽅を検討することが⼤きな課題となった。具体的には、医師法や保健師助産師看護師法では、国⺠の医療安全を守る⽴場から⾮医療職が医⾏為を⾏うことを禁じていることから、喀痰吸引等も医⾏為なので、教職員はできないとの指摘がなされるようになった。
家庭においては家族に許される⾏為であるが、⼦どもが養護学校に通学するに当たり、誰がケアを提供するかが問題となったのである。
そうした中で、⼤都市圏の⼀部の⾃治体では、学校と医療機関が連携を図りながら、研修を受けた教職員による対応や看護師の派遣による対応など様々なことが試みられた。このような⾃治体で先⾏した取組があったものの、全国的には、学校において誰がケアを担うのかが懸案となった。⼦どもが学校にいる間家族が付き添うのではあまりにも負担が⼤きく、⼀⽅看護師等を採⽤するためには財政上の課題があったためである。

11

（２）モデル事業
 文部科学省、厚生労働書の連携によるモデル事業
平成10～16年
・教職員による喀痰吸引等の実施可能性検討
・看護師による対応を含めた体制の検討
・関係者・関係機関の連携の在り方の検討
 モデル事業の評価・関係者の協力により3つの行為は概ね安全に行い得ることが実証され，教育上の成果が上がった
・教育面での成果:授業の継続性の確保、登校日数の増加、自立性の向上、教職員との信頼関係の向上等（平成16年9月「在宅及び養護学校における日常的な医療の医学的・法律学的整理に関する研究会報告書」）

5

保護者や学校関係者から、問題の解決に向けた要望を受け、文部科学省では、厚生労働省の協力を得て、養護学校等における医療的ケア実施の在り方について検討を行うこととした。
まず、平成10年度から10県に委嘱して調査研究事業を行った。この事業では、教職員による３つの行為（たんの咽頭前の吸引、留置されている管からの注入による栄養、自己導尿の補助）の実施の可能性、看護師による対応を含めた医療的ケア実施体制の在り方について実践研究が行われた。そして、その事業の成果を踏まえ、平成15年度からは実施対象を全国に拡大し、関係者・関係機関の連携の在り方の検討を含めてモデル事業として展開されることになった。このモデル事業の関係者は、決して事故を起こしてはならないという決意の下、医療安全を最優先した
仕組みづくりに努力を払った。今日まで続く、「看護師と教職員の連携」「子どもとの関係性の重視」「組織的対応」等の学校における医療的ケアの原則が徐々に形成され浸透が図られた。
モデル事業の結果、厚生労働省に設置された研究会（在宅及び養護学校における日常的な医療の医学的・法律学的整理に関する研究会）において、「指示系統が不明確であるなどの課題はあるが、モデル事業の下では，関係者の協力により3つの行為は概ね安全に行い得ることが実証され、教育上の成果が上がった」と評価された。教育面での成果としては、授業の継続性の確保、登校日数の増加、自立性の向上、教職員との信頼関係の向上等教育面での成果が明らかとなった。
学校における医療的ケアは教育を保障し、子どもの成⾧を促すことが示された。モデル事業において、現場の教職員が喀痰吸引等の実施に協力した背景は、何より子どもの成⾧につながるという事実があったのである。

12

（３）違法性阻却の考え⽅による実施
 平成16年厚⽣労働省通知の要点
・看護師中⼼、看護師と教職員とが連携・協⼒する⽅式を許容することはやむを得ない（⽬的の正当性、⼿段の相当性等）
・医療関係者が⾏うのが原則、教職員は医療関係者の協⼒の下、危険性が低い⾏為を実施
・保護者及び主治医の同意等必要な条件、許容される⾏為の範囲

6

平成16年9⽉、厚⽣労働省に設置された「在宅及び養護学校における⽇常的な医療の医学的・法律学的整理に関する研究会」は「盲・聾・養護学校におけるたんの吸引等の医学的・法律学的整理に関する取りまとめ」を⾏った。研究会は，平成10年から⾏われた調査研究事
業やモデル事業において、教職員による３つの⾏為は概ね安全に⾏い得ることが実証され、教育上の効果も上がったと評価した。そして、看護師の常駐など⼀定の条件下においては、
教職員による痰の吸引等が医師法上の違法性を阻却されるとの解釈（実質的違法性阻却）を⽰した。
研究会の整理を踏まえ、厚⽣労働省と⽂部科学省は、教職員による痰の吸引等が許容されるとする通知を発出した。国の対応が明確になったことから、各⾃治体の取組が進んだ。特別⽀援学校においては、看護師の常駐、看護師と教職員との連携、学校及び地域における実施体制の構築等により体制整備が進められた。

13

（４）介護職員による喀痰吸引等の法制化
 平成24年4⽉より、社会福祉⼠及び介護福祉⼠法の改正により、⼀定の研修等を受けた介護職員等が⼀定の条件の下で可能となり、これまで実施してきた教職員も特定の者を対象とした研修を受講して実施可能に 法制化の意義
・法令に基づき安⼼してできる、必要数の確保
・医療的ケア児の地域⽣活の充実

7

違法性阻却の考え⽅に基づく喀痰吸引等は、学校だけでなく、在宅でも施設でも進められた。こうして医療職ではない職員がケアを⾏う状態が広がると、法整備を求める声が強まり、⾼齢化社会を迎える我が国の喀痰吸引等を誰が担うのかといった議論が盛んになった。
こうして、社会福祉⼠及び介護福祉法の改正により、平成24年4⽉より、⼀定の研修等を受けた介護職員等が⼀定の条件の下で喀痰吸引等を⾏うことが可能となった。これまで実施してきた教職員も特定の者を対象とした研修を受講して実施可能になった。
法制化により、教職員は法令に基づき安⼼して喀痰吸引等を実施できるようになった。これまでは、厚⽣労働省の⽰した考え⽅に即して⾏われてきたが、事故があった際の責任の所在などに不安をもつ教職員も少なくなかった。制度になったことにより、安⼼して実施でき、そのことが必要数の確保につながることが期待された。また、学校だけでなく、放課後のサービスや卒業後の施設等でも喀痰吸引が⾏われるようになれば、医療的ケア児の地域⽣
活の充実につながることも期待された。
⽂部科学省では、法改正を受けて検討会議を設置し、「特別⽀援学校における医療的ケアの今後の対応について」という通知を出した。通知では、特別⽀援学校等において主として特定⾏為を実施するに当たって留意すべきことが整理された。通知を受けて、各⾃治体で医療的ケアを⾏う体制の整備が図られるとともに、⽂部科学省の予算措置などにより各地で看護師の配置が、さらに進むこととなった。

14

（５）「学校における医療的ケアの実施に関する検討会議」最終報告（平成31年）
 背景︓児童福祉法への「医療的ケア児」の位置付け（平成28年）、⾼度な医療的ケアの増加、⼩・中学校への在籍
 医療的ケア児の教育の場
・多様な教育の場で医療的ケアを提供できるよう実施体制の⼀層の整備・充実を提⾔
 基本的考え⽅
・看護師等を中⼼に教職員が連携協⼒
・関係者の役割分担、標準的な分担例
・保護者の付添い、真に必要な場合に限るよう努めるべき

8

平成24年、喀痰吸引等の法制化を受けて⽂部科学省は通知を出したが、その後、次のような状況変化があった。
まず、平成28年に児童福祉法が改正され、「医療的ケア児」が法律上初めて定義されるとともに、⽀援体制の整備は地⽅公共団体の努⼒義務とされた。また、学校現場では、⼈⼯呼吸器の管理等⾼度な医療的ケアを必要とする児童・⽣徒が増加し、保護者の付添いが問題となってきた。医療的ケア児の就学は特別⽀援学校に限らず、⼩・中学校でも⾒られるようになり、今後インクルーシブ教育システムの構築に伴い、ますます増加することが想定されるようになった。
⽂部科学省は、こうした状況を踏まえ、教職員が⾏う喀痰吸引等に限らず、学校における医療的ケア全体について指針を⽰す必要があると考え、平成29年に検討会議を設置した。検討会議は、平成31年2⽉に最終報告を⽰した。
最終報告では、まず、医療的ケア児の教育の場についての考え⽅が⽰されている。それによると、多様な教育の場で医療的ケアを提供できるよう実施体制の⼀層の整備・充実が必要とされている。
次に、基本的な考えが整理された。
第⼀は、「看護師等を中⼼に教職員が連携協⼒して⾏う」従来からの原則を確認した。看
護師等がこの仕組みで⼤きな役割を果たすこと、看護師等の確保や教育の場で働くための研修等の重要性が強調されている。
第⼆に、「関係者の役割分担」の重要性が強調され、「標準的な分担例」が⽰された。医
療的ケアにかかわる全ての⼈に役割があり、その役割によって責任が⽣じるのであり、教育も医療も保護者も役割と責任があることを具体的に⽰されている。
第三に、保護者の付添は、「真に必要な場合に限るよう努めるべき」と⽰された。教育の場は、⾃⽴を⽀援する場である。⼀⽅、医療的ケアには個別性があることから、個々の必要性とリスクを考慮して、医療関係者や保護者と⼗分検討し、合意の下に進めることが⼤切である。

15

3. 医療的ケアで⼤切にされてきたこと

3. 医療的ケアで⼤切にされてきたこと
 徹底した医療安全の確保
・医療者の関与、看護師と教職員の連携
・⼦どもの利益
・学校を守る 組織的対応・関係者の役割分担︓保護者、医師、学校等
・重層的対応︓学校の組織、地域の組織等
 教育の追求
・教育と医療の連携による相乗効果

9

これまでの学校における医療的ケアの取組を振り返ると、以下のことが⼤切にされてきたと⾔える。
第⼀は、徹底した医療安全の確保である。冒頭で述べたように、学校において医療的ケアの対象となる⼦どもは、各器官が未成熟であったり、コミュニケーションや情動⾯の発達が遅れていたりする。そうした対象に医学的知識や技術を必要とするケアを⾏うことから、慎重を期して体制を作ってきた。そして、看護師を配置し、看護師を中⼼とした体制を作るだ
けでなく、必要に応じて医療的ケアを指導する医師を配置してきた。さらに、医療的ケアをよく知る看護師と⼦どもをよく知る教職員の連携は、学校における仕組みづくりの当初から強調されてきた。このように徹底した医療安全の体制や取組が、⼦どもに教育を保障することとなり⼦どもに利益をもたらした。また、そのことは、在校する⼦どもの⽣命の危険を回避することになり、学校安全を確保することになった。
第⼆は、組織的対応を築いてきたことである。平成31年の最終報告は、改めてこの点を確認したが、関係者が役割を分担するとともに責任を分担する体制を築いてきた。また、組織的対応を何層にも重ねてきた。学校の安全委員会を中⼼とした校内職員の連携を、校⻑や学校医・医療的ケアに知⾒のある医師を中⼼とした地域の関係機関との連携が⽀え、さらにそうした体制を都道府県や市町村の教育委員会が医療的ケア運営協議会を設置してバックアップする体制を築いてきた。
第三に、こうした取組によって「教育の追求」が図られてきたことを忘れてはならない。
医療的ケア児の授業時数の確保や登校⽇数の増加などはもとより、教職員と看護師が授業の場において連携することにより、⼦どもは教育の場から離れることなくケアを受けられるよ
うになっている。また、医療的ケアの側⾯からのアセスメントも⽣かし、成⻑のスピードがゆるやかな医療的ケア児の教育的効果を上げている事例もある。教育と医療の連携が相乗効果を⽣み、教育の可能性が追求されている。

16

教職員と看護師との連携
教職員と看護師との連携により、医療的ケアの効果も教育の効果も⾼まる
・教職員は教育の専⾨性を⽣かして看護師の⾏う医療的ケアをサポートする、
⼦どもは安全に確実なケアを受けられる。
・看護師は看護の専⾨性を⽣かし、教育をサポートする、⼦どもは健康の基盤の上に学習に向かい効果を上げる。
 学習指導要領解説の記述
・「障害が重度で重複している幼児児童⽣徒の場合、・・・変化しやすい健康状
態を的確に把握することが必要である。その上で、例えば、乾布摩擦や軽い運動を⾏ったり、・・・呼吸機能の向上などを図り、健康状態の維持・改善に努めることが⼤切である。たんの吸引等の医療的ケアを必要とする幼児児童⽣徒の場合、このような観点からの指導が特に⼤切である。その際、健康状態の詳細な観察が必要であること、指導の前後にたんの吸引等のケアが必要なこともあることから、養護教諭や看護師等と⼗分連携を図って指導を進めることが⼤切である。」（特別⽀援学校学習指導要領解説 ⾃⽴活動編）
10

教職員と看護師との連携は、医療的ケア児の医療的ケアの効果を⾼める上でも、その⼦どもたちの教育の効果を⾼める点でも重要である。これは、教職員が喀痰吸引を⾏う場合に限られることではない。
教職員は教育の専⾨性を⽣かして看護師の⾏う医療的ケアをサポートする。教職員は、⼦どもと⻑い時間付き合い、また⼦どものことをよく知っている。また、⼦どもは教職員に信頼を寄せている。そうした教職員が看護師が⾏う医療的ケアをサポートすれば、⼦どもは安⼼してケアを受けられる。必要に応じてより適切に姿勢を整えたり、⼼理的な準備をさせた
りすることもできる。看護師のアセスメントや⼿技を助けるサポートは、ケアをより確実に安全なものとし、その効果を⾼めることが期待できる。教職員が喀痰吸引を⾏う場合にも、看護師との連携により、より的確で安全なケアを⾏うことができる。
⼀⽅、看護師も医療的ケアを⾏うだけではなく、看護の専⾨性を⽣かし、教育をサポートすることが期待される。看護師の健康状態に対するアセスメントは、教職員の指導前のアセスメントに⽣かされることになり、⼦どもの健康状態をより的確に把握することに役⽴つ。
医療的ケアを必要とする⼦どもにとって健康の保持・増進は、教育上の⽬標の⼀つであることが多い。教職員と看護師が「健康」という共通の⽬標を達成しつつ、さらなる学習の基盤を確かなものとしていくことが期待されるのである。
学習指導要領解説においても、教職員と看護師等との連携の重要性が、重度・重複障害の⼦どもの健康づくりの指導を例として⽰されている。

17

第I章 重度障害児・者等の地域⽣活等に関する講義

0. 喀痰吸引等研修の概要
1. 障害保健福祉制度の概要
2. 喀痰吸引等制度の成り⽴ち
3. 重度障害児・者についての理解
4. 喀痰吸引等制度の運⽤
118

第I章 重度障害児・者等の地域⽣活等に関する講義

0. 喀痰吸引等研修の概要
0-1 介護職員等による喀痰吸引等（特定の者対象）の研修カリュキュラム概要
0-2【特定の者】基本研修カリュキュラム
0-3【特定の者】実地研修

219

介護職員等による喀痰吸引等（特定の者対象）の研修カリキュラム概要

実地研修

基本研修

【講義】
・「特定の者」に特化したテキストを使⽤し、基本的内容に絞った講義（８時間）を実施。
【演習】
・シミュレーターを使⽤した演習（１時間）及び「特定の者」に合わせた現場演習を通じて⼀連の流れが問題なくできるようになるまで繰り返し実施。
※重度訪問介護従事者養成研修と併せて⾏った場
合、シミュレーター演習込みで20.5時間。たんの吸引等のみの研修では９時間。
【評価】・講義部分の評価については、「特定の者」に特化した試験（基本的内容に絞ったもの）を実施。
・演習の評価については、「特定の者」に特化した評価指標を使⽤。

講義
８時間

＋

シミュレーター演習
１時間
現場演習

評価

各現場において⼀連の流れが問題なくできるようになるまで⾏う

評価

0-1. 研修カリュキュラム概要

医師・指導看護師等
医師・看護師と連携した経験のある介護職員
及び本⼈、家族が医療連携の下指導の補助

指導

評価※利⽤者（家族の）意⾒を踏まえた上で指導看護師等が評価を実施。

介護職員
実地研修

(評価)

特定の者
【実地研修】
・実地研修については、看護師が指導（必要に応じ医師・看護師と連携した経験のある介護職員及び本⼈・家族が指導の補助）を⾏い、看護師による評価により、問題ないと判断されるまで実施。（連続２回全項⽬が「ア」となること）
・看護師の指導は、初回及び状態変化時以外については「定期的」に実施。
【評価】
・評価については、 「特定の者」に特化した評価票を使⽤。
・評価を⾏う際には、利⽤者（家族）の意⾒を聴取することが可能な場合は、指導看護師等が利⽤者（家族）の意⾒も踏まえた上で評価を実施。

出典︓厚⽣労働省

3

まずは、介護職員等による喀痰吸引等研修の第3号研修カリキュラムの概要をみておきましょう。
研修には、基本研修と実地研修があります。
（図の「ア」とは、評価判定基準の「評価項⽬について⼿順通り実施できている。」を⽰す。）

20

0-2.【特定の者】基本研修カリキュラム【特定の者】基本研修カリキュラム
科

⽬

重度障害児・者等の地域⽣活等に関する講義

中項⽬
・障害者総合⽀援法と関係法規
・利⽤可能な制度・重度障害児・者等の地域⽣活

時間数
２
等

・呼吸について・呼吸異常時の症状、緊急時対応
・⼈⼯呼吸器について
・⼈⼯呼吸器に係る緊急時対応
・喀痰吸引概説
・⼝腔内・⿐腔内・気管カニューレ内部の吸引
喀痰吸引等を必要とする重度障害児・者等の障害及び⽀援 ・喀痰吸引のリスク、中⽌要件、緊急時対応に関する講義・喀痰吸引の⼿順、留意点 等
緊急時の対応及び危険防⽌に関する講義

喀痰吸引等に関する演習

３

・健康状態の把握
・⾷と排泄（消化）について
・経管栄養概説
・胃ろう（腸ろう）と経⿐経管栄養
・経管栄養のリスク、中⽌要件、緊急時対応
・経管栄養の⼿順、留意点 等

３・喀痰吸引（⼝腔内）・喀痰吸引（⿐腔内）・喀痰吸引（気管カニューレ内部）・経管栄養（胃ろう・腸ろう）・経管栄養（経⿐）１○

基本研修（講義及び演習）※

演習（シミュレーター演習）については、当該⾏為のイメージをつかむこと（⼿順の確認等）を⽬的とし、評価は⾏わない。実地研修の序盤に、実際に利⽤者のいる現場において、指導看護師や経験のある介護職員が⾏う喀痰吸引等を⾒ながら利⽤者ごとの⼿順に従って演習（現場演習）を実施し、プロセスの評価を⾏う。

4

出典︓厚⽣労働省

基本研修のカリキュラムです。
基本研修では、8時間の講義と1時間の演習（シミュレーター演習）を⾏います。
講義部分の知識習得の確認のため、筆記試験を⾏います。
四肢択⼀式問題を20問、30分で回答していただき、90点以上を合格としますので、皆さん
しっかり講義を受けてください。
出題の範囲は、喀痰吸引と経管栄養に関する基礎的な部分です。
基本研修のいわゆる集合的に⾏う演習（シミュレーター演習）については、当該⾏為のイ
メージをつかむこと（⼿順の確認等）を⽬的とし、評価は⾏いません。
実地研修の序盤に、実際に対象者のいる現場において、指導看護師や経験のある介護職員
が⾏う喀痰吸引等を⾒ながら対象者ごとの⼿順に従って演習（現場演習）を実施し、プロセスの評価を⾏います。位置づけとしてはここまでが「基本研修」となります。

21

0-3.【特定の者】実地研修【特定の者】実地研修
⼝腔内の喀痰吸引指導看護師等による評価（所定の判断基準）により、問題ないと判断されるまで実施。

⿐腔内の喀痰吸引
気管カニューレ内部の喀痰吸引※評価を⾏う際には、利⽤者の意⾒を聴取することが可能な場合は、利⽤者の意⾒も踏まえた上で評価を実施。

胃ろう⼜は腸ろうによる経管栄養経⿐経管栄養○指導看護師等による指導、確認を初回及び状態変化時に⾏い、初回及び状態変化時以外の時は、定期的に指導看護師等による指導、確認を⾏うこととし、医師・看護師等と連携した本⼈・家族⼜は経験のある介護職員等が実地研修の指導の補助をすることも可能とする。また、指導看護師等は、実地研修の評価を⾏うものとする。
○実地研修を受けた介護職員等に対し、所定の評価票（介護職員等による喀痰吸引等の研修テキストに添付）を⽤いて評価を⾏う。（特定の者ごとの実施⽅法を考慮した評価基準とすることができる。）○評価票の全ての項⽬についての医師⼜は指導看護師等の評価結果が、連続2回「⼿順どおりに実施できる」となった場合に、実地研修の修了を認める。
○ 「特定の者」の実地研修については、特定の者の特定の⾏為ごとに⾏う必要がある。なお、その際、基本研修を再受講する必要は無い。

先輩ヘルパーやご本⼈、家族から事前に⼗分な⼿技に関する指導を受けてから評価をお願いしてください
出典︓厚⽣労働省資料を⼀部改変

5

実地研修の内容です。
ケアの対象者は特定の⽅で、その⽅が必要とする⾏為の実地研修のみを⾏います。
実地研修では、医師や看護師等が指導しますが、特に在宅においては、必要に応じ医師・看護師と連携した経験のある介護職員及び本⼈・家族が指導の補助を⾏います。医師や看護師等による評価により、連続2回、全項⽬が問題ないと判断されるまで実施します。
医師や看護師等への評価のお願いは、先輩ヘルパーやご本⼈、家族から事前に⼗分な⼿技に関する指導を受けてから、お願いするようにしましょう。
評価を⾏う際は、対象者の意⾒をお聞きすることができる場合は、対象者の意⾒も踏まえた上で評価を実施してください。
対象者の意思が⼗分に確認できない場合は、家族の⽅の意⾒も⼗分にお聞きする必要があります。
医師や看護師等の指導は、初回及び状態変化時以外については「定期的」に実施します。
「特定の者」の実地研修については、特定の者の特定の⾏為ごとに⾏う必要がありますが、基本研修をその都度再受講する必要はありません。

22

第I章 重度障害児・者等の地域⽣活等に関する講義

1. 障害保健福祉制度の概要
1-1 障害保健福祉施策の歴史
1-2 障害者総合⽀援法
1-3 障害者の権利に関する条約
1-4 障害児・者を⽀える制度

623

1-1. 障害保健福祉施策の歴史

障害保健福祉施策の歴史「ノーマライゼーション」理念の浸透
障害者基本法

【S56】

【H5】

(⼼⾝障害者対策基本法として昭和45年制定)

精神保健福祉法

（精神衛⽣法として昭和25年制定）

【S62】

【H7】

精神衛⽣法
から精神保
健法へ

精神保健法か
ら精神保健福
祉法へ

地域⽣活
を⽀援

【H25.4】

難病等を対象に相談⽀援の充実、障害児⽀援の強化など
出典︓厚⽣労働省資料【H28.5】

障害者総合⽀援法・児童福祉法の⼀部改正法成⽴

“

【H10】
精神薄弱者福祉法から知的障害者福祉法へ【H18】 【H24.4】

障害者総合⽀援法施⾏（精神薄弱者福祉法として昭和35年制定）

”
完
全
参
加
と
平
等

地域社会に
おける共⽣の実現

障害者⾃⽴⽀援法施⾏

知的障害者福祉法

【H15】

利⽤者が
サービスを選択できる仕組み⽀援費制度の施⾏（昭和24年制定）

３障害
共通の制度

国
際
障
害
者
年

共⽣社会の実現

障害者基本法の⼀部改正

障害者⾃⽴⽀援法・児童福祉法の⼀部改正法施⾏

⾝体障害者福祉法【H23】

⼼⾝障害者対策基本法
から障害者基本法へ「⽣活」と「就労」に関する⽀援の充実など
7

まずは、これまでの障害保健福祉施策の歴史を振り返ってみましょう。
障害者基本法は、障害児・者に関する最も重要な法律であり、基本的な考えとして、地域社会における共⽣や差別の禁⽌等を⽰しています。
平成15年度には、「⽀援費制度」が施⾏され、それまで⾏政の「措置」として⾏われてきた障害者⽀援が、利⽤者本位のサービス体系による「契約」に転換されました。
平成18年度には、「障害者⾃⽴⽀援法」が施⾏され、それまで⾝体障害者・知的障害者・精神障害者で、別々に⾏われてきた施策が、１つの制度に⼀元化されました。
平成24年度には、「障害者虐待の防⽌、障害者の養護者に対する⽀援等に関する法律」、
いわゆる障害者虐待防⽌法が施⾏されました。
平成25年度には、障害者⽀援の現⾏制度である「障害者の⽇常⽣活及び社会⽣活を総合的に⽀援するための法律」、いわゆる「障害者総合⽀援法」が施⾏されました。ここでは、「地域社会における共⽣の実現」が基本理念として打ち出され、障害があっても地域の中で他の⼈々と共⽣しながら暮らしていけるよう⽀援していくことが⽰されました。また、⽀援の対象に難病等が加わったことで、重度訪問介護などのサービスを難病の⼈も利⽤できるよ
うになりました。
平成27年1⽉には、「難病の患者に対する医療等に関する法律」、いわゆる難病法が施⾏され、医療費助成の対象となる病気が増え、⽀援体制の整備が進められています。
直近では、平成28年度に障害者総合⽀援法、児童福祉法が⼀部改正され、「⽣活」と「就労」に関する⽀援の充実などが図られています。

24

障害者の⽇常⽣活及び
社会⽣活を総合的に⽀援するための法律（概要）第１

⽬的と基本理念

第４○⽬的･･･この法律に基づく⽀援を総合的に⾏うことにより、障害の有無にかかわらず、誰もが安⼼して暮らせる社会の実現を⽬指す。
○基本理念･･･障害者基本法のH23改正で盛り込まれた考え⽅（「地域社会での共⽣」や「社会的障壁の除去」等）を規定

第２

⽀給決定

○障害の多様な特性その他の⼼⾝の状態に応じて必要とされる
標準的な⽀援の度合いを総合的に⽰すものとして「障害⽀援区分」を創設。（障害者⾃⽴⽀援法下では「障害程度区分」）○⽇常⽣活⾯に関する項⽬、⾏動障害に関する項⽬、精神⾯に関する項⽬等の調査結果をもとに⾏われ、コンピュータによる⼀次判定と、専⾨家の合議体による⼆次判定で判定する

給付体系○障害者⾃⽴⽀援法の給付体系を維持（施設（箱もの）単位ではなく、障害の種類を超えた「事業」の単位に事業再編）○⾃⽴⽀援給付（介護給付費、訓練等給付費、計画相談⽀援給付費等、⾃⽴⽀援医療費、補装具費）と地域⽣活⽀援事業に⼤別

第３1-2. 障害者総合⽀援法

第５第６

障害福祉計画○国が定めた基本指針に基づき、⾃治体が必要なサービス量とそれを確保するための⽅策を記載した障害福祉計画の策定を義務化。

サービス体系○障害福祉サービス･･･「⽇中活動」と「住まいの場」の分離。
介護給付費は障害者に対し⼊浴や⾷事等の介助を⾏うサービ
ス、訓練等給付は障害者に対し訓練を実施するサービスとし、⽀援の必要性やニーズに応じたサービス提供が可能○地域⽣活⽀援事業･･･都道府県や市町村が創意⼯夫によって利⽤者の状況に応じて柔軟に実施するもの。基本的な相談⽀
援、移動⽀援、⼿話通訳等の派遣等のコミュニケーション⽀
援等。

利⽤者負担

○定率⼀割負担と所得に応じた負担上限⽉額を設定。
○低所得者の利⽤者負担については、軽減措置が図られるとともに、法律上も応能負担となっている。

第７

出典︓厚⽣労働省資料

実施主体○制度は共通に、⽀援は個別に○市町村･･･障害種別を問わず障害福祉サービスの実施主体。
○都道府県･･･市町村に対して広域的・専⾨的⽀援○国･･･障害福祉計画策定の拠り所となる基本指針を作成

8

これは現⾏の障害者⽀援の制度である「障害者総合⽀援法」の概要です。
第1条の2「基本理念」では、重要な理念の１つとして、「どこで誰と⽣活するかについての選択の機会が確保され、地域社会において他の⼈々と共⽣することを妨げられないこと、並びに障害者及び障害児にとって⽇常⽣活⼜は社会⽣活を営む上で障壁となるような社会における事物、制度、慣⾏、観念その他⼀切のものの除去に資することを旨とし」と⽰されています。
介護職員や教員など、医療職以外の⼈が喀痰吸引や経管栄養を⾏うことで、重度の障害がある⼈の⽣活の幅が広がっている、すなわち、「どこで誰と⽣活するか」について選択する機会を広げていると⾔えます。この研修にはそうした意義があることを理解しておきましょう。
なお、障害者総合⽀援法のサービスの種類は、全国⼀律の「障害福祉サービス」と、都道
府県や市町村が創意⼯夫により利⽤者の状況に応じて柔軟に実施する「地域⽣活⽀援事業」の2つがあります。
また、必要な⽀援の度合いを⽰すものとして「障害⽀援区分」が創設されており、それに基づき⽀給が決定されるようになっています。利⽤者負担は、定率⼀割負担と所得に応じた負担上限⽉額が設定されています。

25

1-3. 障害者の権利に関する条約

障害者権利条約と障害者差別解消法
障害者の権利に関する条約（障害者権利条約）
平成18年12⽉ 国連総会で条約が採択
この間、国内法の整備や制度の改⾰を推進

平成26年2⽉

障害者権利条約が⽇本で効⼒を発⽣障害を理由とする差別の解消の推進に関する法律（障害者差別解消法）平成28年4⽉施⾏
差別的取扱いの禁⽌

合理的配慮の不提供の禁⽌国・地⽅公共団体等

法的義務

法的義務

⺠間事業者

法的義務

努⼒義務

出典︓厚⽣労働省

9

障害保健福祉施策の歴史を学ぶ上で、もう１つおさえておきたいのが、国際的な潮流です。
昭和56年の「国際障害者年」以降、「ノーマライゼーション」、すなわち、障害のある⼈
も障害のない⼈も同等に⽣活し共⽣する社会を⽬指す理念が徐々に浸透してきました。
また、平成18年には、国連において「障害者の権利に関する条約」が採択されました。この条約に⽇本も批准するため、国内法の整備や制度の改⾰が⾏われてきました。
「障害者権利条約」では、「平等及び無差別」の考えが打ち出されています。これを具体化したものとして、⽇本では「障害者差別解消法」が制定され、平成28年度から施⾏されています。この法律により、国・地⽅公共団体等、⺠間事業者において、「差別的取扱いの禁⽌」が法的義務となりました。また、障害者が他の⼈と平等に⼈権や⾃由を享受するための対応である「合理的配慮」は、国・地⽅公共団体等では法的義務、⺠間事業者においては努⼒義務とされました。

26

障害者権利条約ー第19条
この条約の締約国は、全ての障害者が他の者と平等の選択の機会をもって地域社会で⽣活する平等の権利を有することを認めるものとし、障害者が、この権利を完全に享受し、並びに地域社会に完全に包容され、及び参加することを容易にするための効果的かつ適当な措置をとる。この措置には、次のことを確保することによるものを含む。
(a)障害者が、他の者との平等を基礎として、居住地を選択し、及びどこで誰と⽣活するかを選択する機会を有すること並びに特定の⽣活施設で⽣活する義務を負わないこと。
(b)地域社会における⽣活及び地域社会への包容を⽀援し、並びに地域社会からの孤⽴及び隔離を防⽌するために必要な在宅サービス、居住サービスその他の地域社会⽀援サービス（個別の⽀援を含む。）を障害者が利⽤する機会を有すること。
(c)⼀般住⺠向けの地域社会サービス及び施設が、障害者にとって他の者との平等を基礎として利⽤可能であり、かつ、障害者のニーズに対応していること。
出典︓厚⽣労働省

10「障害者権利条約」の第19条では、⾃⽴した⽣活及び地域社会への包容として、「障害者が、他の者との平等を基礎として、居住地を選択し、及びどこで誰と⽣活するかを選択する
機会を有すること並びに特定の⽣活施設で⽣活する義務を負わないこと。」が規定されています。
つまり、医療的ケアが必要な⽅であっても、⼊院⽣活ではなく、地域での⽣活を送る権利があることが⽰されています。
こうした理念も、⽇本における障害者⾃⽴⽀援法から障害者総合⽀援法への改正に影響を与えています。

27

1-4. 障害児・者を支える制度

年齢に応じた主な関係施策等のイメージ
18歳
児童福祉法
障害児入所施設
児童発達支援放課後等デイサービス
等

40歳

65歳

障害者総合支援法

介護保険サービスには相当するものがない障害福祉サービス固有のものと認められるものについては障害福祉
サービスの利用が可能

施設入所支援
短期入所
共同生活援助
生活介護
居宅介護
重度訪問介護等（第2号被保険者）
老化に起因して発症した16の特定疾病（脳血管疾患、
変形性関節症等）
が原因となって介護が必要であると認定された場合。

（第1号被保険者）
原因を問わず、要介護認定または要支援認定を受けた場合介護保険法

出典:厚生労働省資料
11

障害がある人に対する支援については、年齢に応じて様々な制度で施策が行われています。
18歳未満では児童福祉法、65歳未満では障害者総合支援法、65歳以上では介護保険法が主な施策を担っています。ただし、40歳以上65歳未満の場合、特定の疾病が原因となって介護が必要になった場合は、介護保険法のサービスも利用することができます。
また、障害者総合支援法と介護保険法のサービス、両方を利用できる人の場合、２つの制度で共通するサービスについては、介護保険からの給付が優先されることになっています。しかし、訓練等給付など介護保険にはない サービスは障害者総合支援法からの給付を可能としています。
そのほか、全身性障害者等の場合には、介護保険のサービスでは支給限度額を超えてしまう場合がありますので、その場合の超過分についても、障害者総合支援法から給付することが認められ
ています。

28

第I章 重度障害児・者等の地域⽣活等に関する講義

2. 喀痰吸引等制度の成り⽴ち
2-1 実質的違法阻却
2-2 介護職員等によるたんの吸引等の実施のための制度の在り⽅に関する検討会
2-3 喀痰吸引等制度の概要
2-4 特定の者を対象とした喀痰吸引等の基本的な考え

1229喀痰吸引等制度前からの介護職員等による喀痰吸引等の取扱い（実質的違法性阻却）2-1. 実質的違法性阻却○喀痰吸引・経管栄養は、医⾏為に該当し、医師法等により、医師、看護職員のみが実施可能○例外として、⼀定の条件下（本⼈の⽂書による同意、適切な医学的管理等）でヘルパー等による実施を容認 （実質的違法性阻却論）◆在宅の患者・障害者・・・①②③◆特別⽀援学校の児童⽣徒・・・①②＋④⑤⑥◆特別養護⽼⼈ホームの利⽤者・・・②＋④※①〜⑥のそれぞれの⾏為の中に、部分的にヘルパー等が⾏えない⾏為がある。
(例︓特養での胃ろうにおけるチューブ等の接続と注⼊開始は実施⾏為に位置づけられていない)
出典︓厚⽣労働省資料を⼀部改変
13

基本的には、喀痰吸引・経管栄養は、医⾏為に該当し、医師法等により、医師、看護職員のみが実施可能とされています。
ところが、喀痰吸引等制度ができる平成24年度以前においても、「実質的違法性阻却」つ
まり、違法な⾏為なのだけれど、運⽤上の取扱いで介護職員等にも当⾯のやむを得ない措置として容認してきていたのです。
⾏為の種類は、喀痰吸引の⼝腔内、⿐腔内、気管カニューレ内部と経管栄養の胃ろう、腸ろう、経⿐経管栄養ですが、在宅、特別⽀援学校、特別養護⽼⼈ホームのそれぞれの通知で取扱いが異なっていました。
在宅では、ALSの患者などに対し、医師の指導を受けたヘルパー等の介護者が喀痰吸引を⾏ってきました。こうした重度の障害がある⼈は、個別性が⾼く、喀痰吸引の回数も⽇によって頻回になります。こうした状況で、毎回、医師や看護師が⾃宅を訪問することは難し
く、他⽅で、家族だけでこれを⽀えるのには限界がありました。こうした中でも、「住み慣れた家で暮らしたい」という本⼈の思いを尊重していくためには、ヘルパー等の介護者が喀痰吸引を担っていく必要がありました。
また、特別⽀援学校においても、喀痰吸引や経管栄養を必要とする⼦どもが教育を受けられるよう、⼀部の学校で、教職員がこれらの⾏為を⾏ってきました。
さらに、特別養護⽼⼈ホームでも、医療依存度の⾼い⾼齢者が⼊所するケースが出てくる
中で、介護職員が喀痰吸引や経管栄養を⾏わざるを得ない状況がありました。
このように、在宅、特別⽀援学校、特別養護⽼⼈ホームにおいて、⾮医療職が⾏う喀痰吸引と経管栄養に対し、厚⽣労働省通知が発出され、運⽤上の取扱いとして、容認していました。

30

2-2. 介護職員等によるたんの吸引等の実施のための制度の在り⽅に関する検討会

介護職員等によるたんの吸引等の実施のための制度の在り⽅に関する検討会
１．趣旨

これまで、当⾯のやむを得ず必要な措置（実質的違法性阻却）として、在宅・特別養護⽼⼈ホーム・特別⽀援学校において、介護職員等がたんの吸引・経管栄養のうちの⼀定の⾏為を実施することを運⽤によって認めてきた。
しかしながら、こうした運⽤による対応については、そもそも法律において位置づけるべきではないか、グループホーム・有料⽼⼈ホームや障害者施設等においては対応できていないのではないか、在宅でもホームヘルパーの業務として位置づけるべきではないか等の課題が指摘されている。
こうしたことから、たんの吸引等が必要な者に対して、必要なケアをより安全に提供するため、介護職員等によるたんの吸引等の実施のための法制度の在り⽅等について、検討を⾏う。

２．検討課題①介護職員等によるたんの吸引等の実施のための法制度の在り⽅②たんの吸引等の適切な実施のために必要な研修の在り⽅③試⾏的に⾏う場合の事業の在り⽅
出典︓厚⽣労働省14

しかし、こうした「実質的違法性阻却」に基づく運⽤による対応については、そもそも法律において位置づけるべきではないか、グループホーム・有料⽼⼈ホームや障害者施設等においては対応できていないのではないか、在宅でもホームヘルパーの業務として位置づける
べきではないか、などの課題が指摘されてきました。
こうしたことから、喀痰吸引等が必要な者に対して、必要なケアをより安全に提供するため、介護職員等による喀痰吸引等の実施のための法制度の在り⽅などについて、検討を⾏う
こととなり、「介護職員等によるたんの吸引等の実施のための制度の在り⽅に関する検討会」が、平成23年度までに開催されました。

31

2-3. 喀痰吸引等制度の概要

喀痰吸引等制度ー実施可能な⾏為「介護サービスの基盤強化のための介護保険法等の⼀部を改正する法律」、「社会福祉⼠及び介護福祉⼠
法」の⼀部改正案の成⽴により、「介護職員等によるたんの吸引等の実施のための制度」（喀痰吸引等制度）創設。

介護職員等によるたんの吸引等の実施のための制度（喀痰吸引等制度）
趣旨

介護福祉⼠及び⼀定の研修を受けた介護職員等は、⼀定の条件の下にたんの吸引等の⾏為を認めるもの。

※従来から⼀定の条件の下にたんの吸引等を実施していた者については、本制度の下でも実施できるために必要な経過措置が設けられている。

たんの吸引その他の⽇常⽣活を営むのに必要な⾏為であって、医師の指⽰の下に⾏われるもの。
※保健師助産師看護師法の規定にかかわらず、診療の補助として、たんの吸引等を⾏うことを業とすることができる。

実施
可能な
⾏為

※①②は、咽頭の⼿前までを限度とする
出典︓厚⽣労働省資料を⼀部改変

15

この検討会における議論を受け、中間とりまとめを経て、「介護サービスの基盤強化のための介護保険法等の⼀部を改正する法律」が成⽴し、平成24年4⽉1⽇から施⾏されました。こうして、「介護職員等によるたんの吸引等の実施のための制度」、喀痰吸引等制度が創設されました。
実質的違法性阻却論により、介護職員等が⾏うことを容認してきた喀痰吸引や経管栄養の
６つの⾏為について、介護福祉⼠及び⼀定の研修を受けた介護職員等が、⼀定の条件の下に実施できるようになりました。
他の医療関係職と同様に、保健師助産師看護師法の規定にかかわらず、診療の補助として、喀痰吸引等を⾏うことを業とすることができるとされました。
実施可能な⾏為は、「たんの吸引その他の⽇常⽣活を営むのに必要な⾏為であって、医師の指⽰の下に⾏われるもの」とし、具体的には省令で、⼝腔内、⿐腔内、気管カニューレ内部の喀痰吸引と、胃ろう、腸ろう、経⿐経管栄養と規定されています。
本テキストでは、この６つの⾏為のことを、「喀痰吸引等」とよんでいます。

32喀痰吸引等制度ー登録事業者、登録研修機関
介護
職員等
の範囲

登録
事業者

登録
研修
機関

○介護福祉⼠
介護福祉⼠の養成カリキュラムの中で、医療的ケアの講義及び演習を実施し、実地研修を修了した⾏為を介護福祉⼠登録証に記載○介護福祉⼠以外の介護職員等
⼀定の研修を修了した者を都道府県知事が認定、認定証の交付事務は都道府県が登録研修機関に委託可能○⾃らの事業の⼀環として、たんの吸引等の業務を⾏う者は、事業所ごとに都道府県知事に登録○登録の要件（全ての要件に適合している場合は登録）☆医師、看護職員等の医療関係者との連携の確保☆記録の整備その他安全かつ適正に実施するための措置○登録事業者の指導監督に必要な届出、報告徴収等を規定＜対象となる施設・事業所等の例＞
・介護関係施設（特別養護⽼⼈ホーム、⽼⼈保健施設、グループホーム、有料⽼⼈ホーム、通所介護、短期⼊所⽣活介護等）
・障害者⽀援施設等（通所事業所及びグループホーム等）
・在宅（訪問介護、重度訪問介護（移動中や外出先を含む）等）
・特別⽀援学校※医療機関は対象外○たんの吸引等の研修を⾏う機関を都道府県知事に登録○登録の要件（全ての要件に適合している場合は登録）☆基本研修、実地研修を⾏うこと☆医師・看護師その他の者を講師として研修業務に従事☆研修業務を適正・確実に実施するための基準に適合○登録研修機関の指導監督に必要な登録の更新制、届出、改善命令等を規定

出典︓厚⽣労働省資料を⼀部改変

16

介護職員等の範囲は、「介護福祉⼠」と「介護福祉⼠以外の介護職員等」とされ、⼀定の研修を修了した者を都道府県知事が認定することになっています。
しかし、介護職員等が個⼈として認定を受けただけでは喀痰吸引等はできず、「医師、看護職員等の医療関係者との連携の確保」など、⼀定の要件を備えた「登録事業者」に所属することで実施が可能となります。
これまでの、個⼈契約的な不安定性が解消され、事業者がしっかりと責任を持つこととなりました。
対象となる施設・事業所等の例ですが・ 介護関係施設（特別養護⽼⼈ホーム、⽼⼈保健施設、グループホーム、有料⽼⼈ホーム、通所介護、短期⼊所⽣活介護等）
・ 障害者⽀援施設等（通所事業所及びグループホーム等）
・ 在宅（訪問介護、重度訪問介護（移動中や外出先を含む）等）
・ 特別⽀援学校などが想定されますが、医療機関については、医療職種の配置があり、喀痰吸引等について
は看護師等が本来業務として⾏うべきであることから対象外とされています。

33

喀痰吸引等制度の全体像（概要）｢登録基準｣
・医療関係者との連携
・介護福祉⼠の｢実地研修｣
・安全確保措置を満たしていることが条件

都道府県（主な業務）○研修機関の登録・指導監督○事業者の登録・指導監督○『認定証』の交付○研修の実施 等

登録事業者

施設・在宅どちらにおいても医療関係者との連携の下で安全に実施される「喀痰吸引等」の提供体制を構築
医師○登録喀痰吸引等事業者(Ｈ28年度〜）○登録特定⾏為事業者(Ｈ24年度〜）※医療機関は対象外
看護師

連携体制

・医師の指⽰・看護職員との連携、役割分担
・｢計画書｣・「報告書」作成
・対象者本⼈や家族への説明と同意
介護職員

喀痰吸引等の提供
対象者
出典︓厚⽣労働省資料※介護福祉⼠が｢実地研修｣を修了していない場合は｢実地研修｣を実施

介護職員

等

○認定特定⾏為業務従事者（介護職員等であって、喀痰吸引等の業務の登録認定を受けた従事者）○介護福祉⼠(Ｈ28年度〜）○喀痰吸引（⼝腔内、⿐腔内、気管カニューレ内部）○経管栄養（胃ろう、腸ろう、経⿐経管栄養）｢登録基準｣
・適正な研修実施を満たしていることが条件
登録研修機関『喀痰吸引等研修』
講義＋演習＋実地研修※３パターン
・不特定多数・不特定多数（注）・特定の者（注）各⾏為のいずれかの実地研修を修了。

※登録事業者や養成施設も登録研修機関になりうる。
※研修受講→｢認定証｣交付→事業者に勤務※養成課程修了→国家試験合格→事業者に勤務
介護福祉⼠の養成施設『医療的ケア』（喀痰吸引等）
講義＋演習（＋実地研修）を養成課程の中で実施
17

対象者に対し、喀痰吸引・経管栄養を⾏う介護職員等は、研修機関で喀痰吸引等研修を受講する必要があります。今皆さんが受講しているこの研修のことです。研修を修了すると、「認定特定⾏為業務従事者」の認定証が都道府県から交付されます。
しかし、これだけでは、喀痰吸引等を実施することはできません。介護職員等が所属する事業者も喀痰吸引等を⾏う事業者として都道府県に登録する必要があります。
登録にあたっては、喀痰吸引等の実施にあたって、医療関係者との連携を確保していること、安全確保措置を講じていることなどの要件を満たす必要があります。
喀痰吸引等の実施には、職員だけでなく、事業者の登録も必要であることに注意してください。
なお、「認定特定⾏為業務従事者」の認定証の交付、事業者の登録、研修機関の登録など
は、都道府県が⾏うこととなっています。

34

2-4. 特定の者を対象とした喀痰吸引等の基本的な考え

特定の者を対象とした喀痰吸引等の基本的な考え「どこで誰と生活するか」の選択の機会確保に資する

喀痰吸引等は、「暮らしの場で行われる医療的ケア」

ヘルパーが喀痰吸引等を行うことで在宅生活の可能性が高まり、学校で喀痰吸引等が行われることで、教育機会の確保・充実につながり、重度の障害があっても地域で生活できる社会づくりにつながる。

介護職員等は喀痰吸引等を、本人の「生活や教育の場を支える」ために行う。したがって、手順通りに手技を行うとともに、対象者になるべく負担をかけないよう、喀痰吸引等を行う技術の修得が重要。

「個人」単位の合意ではなく、「事業者」単位の合意

第３号研修は、対象者の「個別性重視」

喀痰吸引等制度前は、本人、介護職員等の「個人」単位の合意のもとに実施してきたが、法制化されたことで、「事業者」単位の合意へ移行。これにより、組織としての決定や取組が必要となった。

喀痰吸引は必要時に行う医療的ケアであり、手技のあり方や想定されるリスク、その対応方法も個別性が高い。そのため、第３号
ではOJTが基本であり、実地研修や業務の中での医療職との連携が重要。

出典:厚生労働省

18

ここまで、喀痰吸引等制度の成り立ちや概要について説明してきましたが、これをふまえて、皆さんが今後、喀痰吸引等を実施する時に心得ておいていただきたいことを説明します。
まず、皆さんが喀痰吸引等を実施することは、障害者支援の基本理念である、「どこで誰と生活するか」の選択の機会確保につながっている、ということです。例えば、ヘルパーが喀痰吸引等をできるようになれば、障害がある人が住み慣れた家で暮らせる可能性が高くなります。また、学校において喀痰吸引等を行うことで、教育機会の確保や充実につながります。皆さんが行う喀痰吸引等は、重度の障害があっても地域で生活できる社会づくりにつながっているのです。
そういう意味では、喀痰吸引等は医行為ではあるものの、「暮らしの場で行われる」ことに特徴があります。皆さんは「看護師などの代わり」に行うのではなく、生活や教育の場に寄り添い、
対象者の日常生活を支えるために行うのです。そのため、喀痰吸引等の手技を手順通りに実施す
ることに加え、対象者になるべく負担をかけないよう、少ない回数かつ短時間で効果的に喀痰吸引を実施できるようにするなど、技術を磨いていくことが大切です。
喀痰吸引等制度が施行されたことで、これまでの「個人」単位での合意から、「事業者」単位の合意に大きく変わりました。実質的違法性阻却の時代は、公的な制度ではありませんでしたので、本人と介護職員等の個人の合意をもとに喀痰吸引等を実施してきましたが、法制化されたことで、介護職員等だけでなく事業者も登録を行わなければ、喀痰吸引等を実施することができな
くなりました。これが意味するのは、喀痰吸引等を安全に実施するために、職員個人だけでなく事業者の組織としての取組も求められるようになったということです。このことは、事業者に所属する職員、ひいては対象者を守ることにもつながります。
第３号研修では、個別性を重視しています。喀痰吸引は必要時に行うべき医療的ケアであり、そのタイミングや回数などは対象者によって様々です。想定されるリスクやその対応方法も個別性が高いと言えます。だからこそ、障害児・者に対する喀痰吸引等は、その方との関係性が十分ある者が望ましいとされています。そのため、特定の者への喀痰吸引等の実施を対象とする第3号研修では、OJTを重視しており、個々の対象者にあった喀痰吸引等を実施できるよう、実地研
修やその後の業務において、医療職から助言や指導を受けることが、極めて重要となっています。

35

「不特定多数の者対象」と「特定の者対象」における研修プロセスの違い「不特定多数の者対象」の場合※基本研修を⼿厚くしており、⼀般的な知識技術の習得がなされているため、研修終了
後から、不特定多数の者にたん吸引等の実施が可能。

評価指導

適切な
たん吸引等実施

⼝腔内吸引10回以上

適切なたん吸引等実施

看護師＋※適切にできるまで繰り返し実施

介護職等
不特定を対象

⿐腔内吸引20回以上
気管ｶﾆｭｰﾚ内吸引20回以上※⼀定の⽔準までの技術等を習得

経管栄養（胃ろう・腸ろう）
20回以上（経⿐）20回以上

不特定多数の者

実地研修

基本研修（講義50時間＋演習各5回以上）

適切なたん吸引等実施※適切にできるまで繰り返し実施「特定の者対象」の場合

実地研修

医師・看護師

基本研修（講義＋演習９時間＋現場演習）※基礎的なレベルの知識、⼿順等を習得

評価・指導

＋

介護職員等

適切にで きるま
で繰り返し実施

本⼈からの評価を勘案※実地研修を重視

適切なたん吸引等実施

特定の者のみ

※基本研修では基礎的なレベルの知識、⼿順等を中⼼に学習し、実地研修の中で特定の者に応じた知識・技術を体得。当該特定の者のみに対するたん吸引等を実施。

本⼈（家族）※本⼈に応じたたんの吸引等や介護、コミュニケーション
⽅法なので実地でしか習得できない。
出典︓厚⽣労働省資料

19第1・2号研修と第3号研修の⼤きな違いは、第1・2号研修は不特定多数の対象者に喀痰吸引等を実施する介護職員等を対象としているのに対し、第3号研修は、特定の対象者にのみ
喀痰吸引等を実施する介護職員等を対象にしています。
そのため、第1・2号研修は、⼀般的な知識や技術を習得できるよう、基本研修が⼿厚くなっており、実地研修も特定の⾏為に限定しない内容となっています。
これに対し、第3号研修では、特定の者を対象としていることから、基本研修は基礎的な知識や⼿順の学習が中⼼となっており、実地研修で、個別の対象者に応じた知識や技術を徹底して体得することを重視しています。
第3号研修は、特定の者に対し喀痰吸引等を実施するための研修ですので、研修修了後はその対象者にしか実施することができません。他の対象者に喀痰吸引等を実施する場合は、実地研修を再度受講する必要があります。なお、この際、基本研修を再度受講する必要はあ
りません。

36

第I章 重度障害児・者等の地域⽣活等に関する講義

3. 重度障害児・者についての理解
3-1 障害・疾病についての理解
3-2 多様な状態像に応じた医療的ケア⽀援
3-3 障害の概念（ICF）
3-4 ⼼理についての理解
3-5 福祉業務従事者としての職業倫理と利⽤者の⼈権

20

37

3-1. 障害・疾病についての理解

重症⼼⾝障害児の定義
IQ
80【⼤島の分類】
２１

２２

２３

２４

２５

２０

１３

１４

１５

１６

１９

１２

７

８

９

１８

１１

６

４

３

１７

１０

５

２

１

⾛る

歩く

歩 ⾏ 障 害 座れる【⾝体障害者⼿帳】 ２級

70
50
35
20

【療育⼿帳】
B 2 ︓ 軽度知的障害
B 1 ︓ 中等度知的障害
A2 ︓要介護の中等度知的障害
A1 ︓重度知的障害
A

︓最重度知的障害

寝たきり

１級

重度の肢体不⾃由（座位までの姿勢）と重度の知的障害（IQ35以下）を併せ持つ障害児（⼤島の分類１〜
４）は重症⼼⾝障害児と⾔われています。
運動障害の程度は⾝体障害者⼿帳に、知的障害の程度は療育⼿帳に、それぞれ反映されますが、明らかに障害があっても⼿帳を持たない⼦どもいます。
21

よく使われる「重症⼼⾝障害児」という⾔葉の定義について説明します。
⼦どもの障害について考える時、図に⽰すように、横軸を運動障害、縦軸を知的障害として組み合わせると25のグループに分けることができます。これを⼤島の分類と⾔います。
重度の肢体不⾃由すなわち「座位までの運動機能」と、重度の知的障害「IQ35以下」を併せ持つ障害児は、⼤島の分類1〜4に相当し、このような障害児を「重症⼼⾝障害児」と⾔います。公的福祉サービスを受ける時の⾏政上の重要な障害概念でもあります。
本来、運動障害の程度は⾝体障害者⼿帳に、知的障害の程度は療育⼿帳にそれぞれ反映されますが、明らかに障害があっても⼿帳を持たない⼦どももいますので、⼿帳の有無だけでは重症⼼⾝障害児か否かは判断できません。

38

⽇常的に医療ケアが必要な「医療的ケア児」「医療的ケア児」の定義は明確には⽰されていませんが、障害福祉サービスにおける医療的ケア判定スコアに⽰されている下記のような医療⾏為を⽇常的に必要とする⼦どもと考えられています。

医療的ケア判定スコア
医療的ケア

判定スコア

1）レスピレーター管理

82）気管内挿管・気管切開

83）⿐咽頭エアウェイ

54）酸素吸⼊55）1時間に1回以上の頻回の吸引
1⽇6回以上の頻回の吸引

836）ネブライザー6回/⽇以上もしくは継続して使⽤

37）中⼼静脈栄養（⾼カロリー輸液）88）経管栄養（経⿐・胃瘻を含む）

59）腸瘻・腸管栄養810）持続注⼊ポンプを使⽤（腸瘻・腸管栄養時）

311）継続する透析（腹膜灌流を含む）

812）定期導尿3回/⽇以上513）⼈⼯肛⾨5

H30年厚⽣労働省告⽰第108号別表第１22

⽇常的に医療ケアが必要な「医療的ケア児」という概念について説明します。
運動障害や知的障害の有無にかかわらず、呼吸、栄養、排泄に関して⽇常的に医療ケアを必要とする⼦どもたちを「医療的ケア児」と⾔います。
急性期治療ではなく、⽇常的に必要な医療ケアの⼤変さを測る指標の⼀つに、障害福祉サービスにおける医療的ケア判定スコアがあります。
「医療的ケア児」という概念は、まだ明確な定義が⽰されていませんが、この判定スコアに⽰されている医療⾏為を⽇常的に必要とする⼦どもと考えています。

39

３つの軸で考える⼦どもの障害像
知的 障害

歩ける 歩行障害

座れる 寝たきり

医療的ケア児

重症心身障害児

運動 障害

重症⼼⾝障害児と医療的ケア児の関係

日常的な重症心身障害児

医療的ケア児医療ケア
23「重症⼼⾝障害児」と「医療的ケア児」という２つの概念を組み合わせると、⼦どもの障害
像は３つの軸で考えることができます。
⼤島分類で使われる「運動障害」と「知的障害」の他に、「⽇常的な医療ケアの必要性」
を３つ⽬の軸にすると、左図のような⽴⽅体で⼦ども達の障害像を表すことができます。
さらに、重症⼼⾝障害児と医療的ケア児の関係を平⾯的に表すと、このように重なり合う２つの輪で表すことができます。
医療的ケア児の6 〜7割は重症⼼⾝障害もあると⾔われています。

40

原因疾患
障害を受けた部位や時期によって原因疾患を分類
障害部位 発生時期
脳

脊髄

主な疾病

先天性
胎生期

染色体異常症、代謝異常症、中枢神経変性疾患
脳形成異常、胎生期の外因（薬物等）、先天感染症、脳梗塞

周産期
新生児期

早産、仮死、重症低血糖、重症黄疸
頭蓋内出血、髄膜炎、低酸素性脳症

後天性

髄膜炎、種々の脳症、頭部外傷、脳血管障害、低酸素性脳症

先天性

二分脊椎

脳性麻痺

後天性

脊髄炎、脊髄損傷、脊髄腫瘍、脊髄梗塞

神経・筋

先天性

脊髄性筋萎縮症、筋ジストロフィー症、先天性ミオパチー

骨先天性

骨形成不全症、軟骨異栄養症「脳性⿇痺」の定義は「周産期の脳障害に起因する⾮進⾏性の運動障害」であり、多様な原因疾患を含んでいるためその状態像は様々です。
医療的ケア児の中には、上の表の部位には障害がなく「⼩児慢性特定疾病」に相当することが多い先天性の内臓系の疾患によって、膀胱直腸障害、⼼臓・循環器系障害、内分泌障害などをきたす⼦どもも存在します。
24

⼦ども達が抱えている状態像の原因である病名（原因疾患）を、疾患の部位や時期によって
⼤まかに分類し、表に⽰します。
よく使われる「脳性⿇痺」という⾔葉は、実は病名（原因疾患）ではなく、「周産期の脳障害に起因する⾮進⾏性の運動障害」を⽰す総称的な概念です。多様な原因疾患を含んでいるため、その状態像は様々です。
医療的ケア児の中には、上の表の部位には障害がなく、「⼩児慢性特定疾病」に相当することが多い先天性の内臓系の疾患によって、膀胱直腸障害、⼼臓・循環器系障害、内分泌障
害などをきたす⼦どもも存在します。

41

合併症（状態像）◇ 運動障害◇ 知的障害◇ 感覚障害◇ 呼吸機能障害◇ 摂⾷嚥下機能障害

医療的ケアが必要になる
可能性が⼤きい◇ ⼼臓・循環器系障害◇ 内分泌系障害◇ 膀胱直腸障害◇ てんかん• 多様な障害が複数合併している⼦どもが多いです。
• 保護者が記⼊してくる病名は、⾝体障害者⼿帳の障害種別が記載されているだけのことが多いので注意が必要です。
• 同じ疾患名（原因疾患）であっても、合併する障害の種類と程度は⼦どもによって⼀⼈⼀⼈異なります25

原因疾患に伴う様々な合併症（状態像）すなわち、⼦ども達の障害像の考え⽅を⽰します。
合併症（状態像）には運動障害、知的障害、感覚障害の他、医療的ケアが必要となる可能性が⼤きい呼吸機能障害、摂⾷嚥下機能障害、⼼・循環器系
障害、内分泌系障害、膀胱直腸障害など多様な障害があります。
これらを複数合併している⼦どもも珍しくありません。
保護者が記⼊してくる病名は、⾝体障害者⼿帳の障害種別が記載されているだけのことが多いので注意が必要です。
同じ疾患名（原因疾患）であっても、合併する障害の種類と程度は⼦どもによって⼀⼈⼀⼈異なります。

42

脳性⿇痺の主な合併症とその相互関係
てんかん発作

筋緊張異常

側弯変形

コミュニケーション障害
⼼理的ストレス
胃⾷道逆流
横隔膜ヘルニア

摂⾷障害など

中枢性
低換気

消化管出⾎
潰 瘍 形 成

呼吸障害
（閉塞性）
（拘束性）

栄

養
貧

障
⾎

害

易感染性
呼吸不全
肺性⼼
⼼不全

⽣活リズムの乱れ
⽇常⽣活機能低下

⾈橋満寿⼦．重症⼼⾝障害児の⽇常⽣活での健康理．江草安彦（監）重症⼼⾝障害療育マニュアル．第２版、
医⻭薬出版．2005︔207－212より引⽤．⼀部改変
26

脳性⿇痺の主な合併症とその相互関係について図に⽰します。
重症⼼⾝障害児・者では、さまざまな合併症が、相互に関連し、悪循環となります。
これらの合併症への理解と適切な対応が重要です。

43

周産期〜乳幼児期の虚⾎性脳障害◇ 脳の障害そのものは⾮進⾏性ですが、運動機能は思春期頃から低下してきます。
◇ 脳の障害に由来する知的障害や視覚障害やてんかんなどを合併することがあります。
◇ 筋緊張が⾼くて運動障害が重度の⼦どもでは、思春期前後に嚥下機能障害や呼吸機能障
害や胃⾷道逆流症が悪化することが多いです。

嚥下機能障害の悪化︓ペースト⾷の経⼝摂取➡経管栄養の併⽤
呼吸機能障害の悪化︓吸引➡気管切開や酸素投与➡呼吸器療法

筋緊張が⾼くて運動機能障害が重度の⼦どもでは、
⼩学校⼜は特別⽀援学校（⼩学部）⼊学時には医療的ケアとは無縁であっても、思春期頃に医療的ケアが必要になってくることがあります。
27

周産期〜乳幼児期の虚⾎性脳障害のある⼦どもの特徴を説明します。
脳の障害そのものは⾮進⾏性ですが、運動機能が思春期頃から低下してきます。
脳の障害に由来する知的障害や視覚障害やてんかんなどを合併することがあります。
筋緊張が⾼くて運動障害が重度の⼦どもでは、思春期前後に嚥下機能障害や呼吸機能障害
や胃⾷道逆流症が悪化することが多いです。
ペースト⾷を経⼝摂取していた⼦どもが経管栄養を併⽤するようになったり、吸引だけでは排痰できなくなって気管切開や酸素投与や呼吸器療法が必要になったりすることがしばしばあります。
⼩学校⼜は特別⽀援学校（⼩学部）⼊学時には医療的ケアとは無縁でも、思春期前後に医療的ケアが必要になってくることがよくあります。

44

虚⾎性脳障害の軽微な早産児→運動障害が軽微で、未熟性のために医療的ケアを必要とする「動く医療的ケア児」
呼吸器系の未熟性が原因で医療的ケアが必要な⼦どもでは、運動機能や認知機能の発達や喉頭や気管の成⻑に伴い、⼀般的には就学前までに⼈⼯呼吸器や気管切開管から離脱できることが多いです。
就学後に気管切開が必要な⼦どもでも、⾝体の成⻑が完成する思春期までには離脱できる可能性があります。
嚥下機能に問題ないが経⼝摂取に対する拒否が強く、経管栄養を併⽤している⼦どもの中には、認知機能の発達に伴い経⼝摂取が進み、就学後に経管栄養から離脱できる⼦どもがいます。

⼩・中学校在籍中に医療的ケアから離脱できる可能性があります。
「動く医療的ケア児」の中には、知的障害や認知機能の偏りのために、指⽰が⼊らなかったり、衝動性があったりして、気管カニューレや経⿐胃管を抜去してしまったりする⼦どもがいます。

医療ケアのない時間帯にも⾒守りが必要なことがあります。
28

虚⾎性脳障害の軽微な早産児、すなわち運動障害が軽微で未熟性のために医療的ケアを必要とする、いわゆる「動く医療的ケア児」の特徴について説明します。
呼吸器系が未熟で医療的ケアが必要な⼦どもは、運動機能や認知機能の発達や喉頭・気管・気管⽀の成⻑に伴い、⼀般的には就学前までには⼈⼯呼吸器や気管切開管理から離脱できることが多いです。就学後に気管切開が必要な⼦どもでも、⾝体の成⻑が完成する思春期までには離脱できる可能性があります。
また、嚥下機能に問題ないが経⼝摂取に対する拒否が強く、経管栄養を併⽤している⼦どもの中には、認知機能の発達に伴い経⼝摂取が進み、就学後に経管栄養から離脱できる⼦どもがいます。
このように「動く医療的ケア児」の中には、⼩・中学校在籍中に医療的ケアから離脱できる可能性があります。
また、「動く医療的ケア児」の中には、知的障害や認知機能の偏りのために、指⽰が⼊らな
かったり、衝動性があったりして、気管カニューレや経⿐胃管を抜去してしまったりする⼦どもがいます。医療的ケアのない時間帯にも⾒守りが必要なことがあります。

45

先天異常症（染⾊体異常・奇形症候群）◇ 染⾊体異常症の合併症や予後は類型化されていますが個⼈差も⼤きいです。
◇ 染⾊体異常が証明されなかったり、既知の奇形症候群に当てはまらなかったりしても、発達の遅れと多発奇形があれば先天異常症と考えます。
◇ 視覚障害・聴覚障害を合併することが多いです。
◇ 内臓奇形（⼼奇形、消化管奇形、腎奇形など）を多発的に合併することがあり、これらが⽣命予後を左右します。
◇ 全⾝的に脆弱性があり、内臓疾患の進⾏や悪化が早く、急激に悪化してしまうことも多いです。

神経・代謝変性疾患◇ 年単位で運動機能や感覚機能(聴⼒・視⼒)や精神機能が退⾏していくことが多いのですが、同じ疾患でも⼦どもによって進⾏の早さは異なります。
◇ 摂⾷機能や呼吸機能の低下にあわせて⽇常⽣活の⽀援⽅法を変えていく必要があり、成⻑に伴って医療的ケアが増えていくことが多いです。
29

先天異常症（染⾊体異常・奇形症候群）について説明します。
染⾊体異常症の合併症や予後は類型化されていますが、個⼈差も⼤きいです。
検査で染⾊体異常が証明されていなかったり、既知の奇形症候群に当てはまらなかったりしても、発達の遅れと多発奇形があれば先天異常症と考えます
視覚障害・聴覚障害を合併することが多いです。内臓奇形（⼼奇形、消化管奇形、腎奇形など）を多発的に合併することがあり、これらが⽣命予後を左右します。
全⾝的に脆弱性があり、内臓疾患の進⾏や悪化が早く、急激に悪化してしまうことも多いです。
神経・代謝変性疾患について説明します。
中枢神経変性疾患や代謝異常症の場合は、年単位で運動機能や感覚機能（聴⼒・視⼒）や精神機能が退⾏していくことが多いです。
しかし、同じ疾患名でも⼦どもによって進⾏の早さは異なります。
摂⾷機能や呼吸機能の低下にあわせて⽇常⽣活の⽀援⽅法を変えていく必要があります。
成⻑に伴って医療的ケアが増えていくことが多いです。

46

脊髄の疾患⼆分脊椎◇ 脊椎の閉鎖不全による脊髄の形成障害のため、脊椎の⽋損部から遠位の全ての脊髄神経が障害され、弛緩性運動障害および知覚障害をきたします。
◇ 温痛覚が障害されるため、外傷や熱傷に本⼈が気付きにくいです。
◇ 膀胱直腸機能障害を合併し間⽋導尿などの医療的ケアが必要になります。
◇ ⽔頭症・⼤脳の形成異常・延髄のヘルニア等の脳奇形を伴うことがあり、様々な程度の知的障害を合併していることも多いです 。

脊髄損傷◇ 様々な原因で脊髄が部分的に損傷し、損傷レベルから遠位の痙性対⿇痺をきたします。および知覚障害をきたします。神経因性膀胱や直腸機能障害も合併します。
◇ 脊髄だけの障害であれば、知的障害はありません。

30

脊髄に障害のある疾患について説明します。
先天性の代表的な疾患である⼆分脊椎と、後天性の脊髄損傷について説明します。
⼆分脊椎
脊椎の閉鎖不全による脊髄の形成障害のため、脊椎の⽋損部から遠位の全ての脊髄神経が障害され、弛緩性運動障害および知覚障害をきたします。
温痛覚が障害されるので外傷や熱傷に本⼈が気付きにくく配慮が必要です。
膀胱や直腸機能障害を合併し間⽋導尿などの医療的ケアが必要になります。
⽔頭症・⼤脳の形成異常・延髄のヘルニア等の脳奇形を伴うことがあり、様々な程度の知的障害を合併していることも多いです 。
脊髄損傷
様々な原因で脊髄が部分的に損傷し、損傷レベルから遠位の痙性対⿇痺および知覚障害をきたし、神経因性膀胱や直腸機能障害も合併します。
脊髄だけの障害であれば、知的障害はありません。

47

筋ジストロフィー症
緩徐進⾏性の筋⼒低下をきたす遺伝性疾患【デュシャンヌ型筋ジストロフィー】◇ 筋ジストロフィー症の中で最も多い疾患です。男性のみに発症します。
◇ 独歩可能な⼦どもでも10歳代で⾞椅⼦⽣活になります。
◇10歳代後半には呼吸障害に対して夜間に⾮侵襲的⼈⼯呼吸療法を導⼊するようになり、進⾏に伴い⽇中も使⽤するようになることが多いです。
◇ 嚥下障害が進⾏してくると経管栄養や吸引などが必要になります。
◇ 軽度の知的障害を合併することもあります。
【福⼭型筋ジストロフィー】◇ ⽇本⼈に多い常染⾊体劣性遺伝の筋ジストロフィー症です。
◇ 種々の程度の脳形成異常があり、種々の程度の知的障害を合併します。
◇ 座位までの運動発達で幼児期以降運動機能が低下してくるため、学齢期には経管栄養や吸引などの医療的ケアが必要なことが多いです。
◇ 運動機能低下が進⾏すると、学齢期から夜間の⾮侵襲的⼈⼯呼吸療法が導⼊されることも
あります。
31

緩徐進⾏性の筋⼒低下をきたす遺伝性疾患である筋ジストロフィー症について説明します。
代表的な２つの疾患について説明します。
デュシャンヌ型筋ジストロフィー筋ジストロフィー症の中で最も多い疾患です。男性のみに発症します。
独歩可能な⼦どもでも10歳代で⾞椅⼦⽣活になります。
10歳代後半には呼吸障害に対して夜間に⾮侵襲的⼈⼯呼吸療法を導⼊するようになり、進⾏に伴い⽇中も使⽤するようになることが多いです。
嚥下障害が進⾏してくると経管栄養や吸引などが⽇常的に必要になります。
軽度の知的障害を合併することもあります。
福⼭型筋ジストロフィー
⽇本⼈に多い常染⾊体劣性遺伝の筋ジストロフィー症です。
種々の程度の脳形成異常があり、種々の程度の知的障害を合併します。
座位までの運動発達で幼児期以降運動機能が低下してくるため、学齢期には経管栄養や吸引等の医療的ケアが必要なことが多いです。
運動機能低下が進⾏すると、学齢期から夜間の⾮侵襲的⼈⼯呼吸療法が導⼊されることも
あります。

48

新⽣児医療の進歩に伴い⼤きく変化した障害児の様相

3-2. 多様な状態像に応じた医療的ケア⽀援①運動障害も知的障害も重度な医療的ケア児
以前は救命できなかった重度の仮死分娩や奇形症候群の⼦どもたちが、経管栄養や気管切開や⼈⼯呼吸器などの濃厚な医療ケアを抱えながら退院してくるようになりました。重症⼼⾝障害児に相当し、超重症児（者）・準超重症児（者）の判断基準のスコアがかなり⾼い⼦どもたちです。

②運動障害が軽度な医療的ケア児
早産児の脳保護に対する治療が進化し脳障害による運動障害は⾮常に軽度になりました。しかし早産ゆえの呼吸器系の未熟性に伴い、酸素療法や気管切開や⼈⼯呼吸器が必要な⼦どもが増加しています。いわゆる「動く医療的ケア児」です。知的障害がほとんどない⼦どもも多く、年齢にふさわしい
集団⽣活の場や学習環境が求められます。

③運動障害も医療ケアも重度だが知的障害は軽度な医療的ケア児
進⾏性の脊髄疾患や筋⾻格系疾患においても、積極的に⼈⼯呼吸器を装着しながら在宅⽣活を送る
⼦どもたちが増えています。脳障害がほとんどないことが多いため、⼀般的に学習意欲は⾼く、濃厚な医療的ケアがあっても年齢にふさわしい集団⽣活の場や学習環境が求められます。
32

新⽣児医療の進歩に伴い障害児の様相は⼤きく変化しました。代表的な３つの障害像について説明します。
①運動障害も知的障害も重度な医療的ケア児
以前は救命できなかった重度の仮死分娩や奇形症候群の⼦どもたちが、経管栄養や気管切開や⼈⼯呼吸器などの濃厚な医療ケアを抱えながら退院してくるようになりました。
先に述べた重症⼼⾝障害児に相当し、超重症児スコアもかなり⾼い⼦どもたちです。
②運動障害が軽度な医療的ケア児
早産児の脳保護に対する治療が進化し、脳障害による運動障害は⾮常に軽度になりました。
しかし、早産ゆえの呼吸器系の未熟性に伴い、酸素療法や気管切開や⼈⼯呼吸器が必要な⼦どもが増加しています。いわゆる「動く医療的ケア児」です。
知的障害がほとんどない⼦どもも多く、年齢にふさわしい集団⽣活の場や学習環境が求められます。
③運動障害も医療的ケアも重度だが知的障害は軽度な医療的ケア児
進⾏性の脊髄疾患や筋⾻格系疾患においても、積極的に⼈⼯呼吸器を装着しながら在宅⽣
活を送る⼦どもたちが増えています。
脳障害がほとんどないことが多いため、⼀般的に学習意欲は⾼く、濃厚な医療的ケアがあっても年齢にふさわしい集団⽣活の場や学習環境が求められます。

49

多様な状態像に応じた医療的ケア⽀援⑤移動はできないが上肢の随意運動あり
知的障害は軽度

適切な援助と⾒守りの基で導尿や吸引や注⼊など必要な医療的ケアの⾃⽴を⽬指すことも可能です⑤運動障害はなく知的障害も軽度③移動機能も上肢の動きもあるが知的障害は重度で⾏動抑制が困難例)気管内⾃⼰吸引

２１

２２

２３

２４

２５

２０

１３

１４

１５

１６

１９

１２

７

８

９

１８

１１

６

４

３

１７

１０

５

走る

歩く

歩行障害

指⽰が⼊りにくく、⾏動抑制が困難な児では、
気管カニューレ等の⾃⼰抜去の可能性があるため、⾏動⾒守りと事故防⽌のための⼯夫が必要です

２

座れる

１

８０
７０
５０
３５
２０

④⾃発運動は少なく
知的障害は軽度①⾃発運動が少なく
知的障害は重度

寝たきり②移動機能障害あるが上肢の動きがあり
知的障害は重度例)利き⼿にﾐﾄﾝ装⽤
33

医療的ケアが必要な⼦どもたちの状態像は多様です。多様な状態に応じて医療的ケア⽀援の在り⽅も変わってきます。
①運動障害も知的障害も重度で、⾃発運動がほとんどない寝たきりの⼦どもは、⽐較的医療的ケアが実施しやすいです。
しかし、②運動障害や知的障害が重度であっても、上肢の動きがある⼦どもでは、気管カニューレ等の⾃⼰抜去の可能性があります。
さらに、③運動障害がほとんどなく移動機能も上肢の動きがあるけれど、知的障害が重度で指⽰が⼊りにくく⾏動抑制が困難な⼦どもがいます。
このような⼦どもたちに対しては、医療的ケアの⽀援だけでなく、⾏動⾒守りと事故防⽌のための⼯夫が必要です。
⼀⽅、④運動障害が重度で、⾃発運動がほとんどない寝たきりですが、知的障害が軽度な⼦どももいます。
その中には⑤知的障害が軽度で上肢の随意運動のある⼦どもや、⑥運動障害がなく、知的障害も軽度な⼦どもがいます。
このような⼦どもたちに対しては、医療的ケアの⽀援だけでなく、適切な援助と⾒守りの基で、導尿や吸引や注⼊など、必要な医療的ケアの⾃⽴を⽬指すことも可能です。

50

3-3. 障害の概念（ICF）

国際⽣活機能分類（ICF）の構成要素間の相互作⽤
Health condition 健康状態
（disorder or disease）（変調/病気）

Body Functions
And Structures
⼼⾝機能・⾝体構造

Activities
活 動

Environmental Factors
環境因⼦

Participation
参 加

Personal Factors
個⼈因⼦出典）WHO、 ICF : International Classification of Functioning、 Disability and Health、 Geneva、 2001.
厚⽣労働省訳は、障害者福祉研究会編『ICF 国際⽣活機能分類－国際障害分類改定版－』中央法規出版、2002．
34

次に、国際⽣活機能分類（ICF）の構成要素間の相互作⽤について、説明します。
障害のある⽅であっても、⼈間らしく⽣き⽣きと「活動」したり、社会に「参加」し社会的役割を担っていくことが重要です。
従来の「障害の概念」では、機能の障害が能⼒障害を引き起こし、社会的不利を⽣じさせるといった、 ⼀⽅通⾏の 概念でした。 2001年に WHOが採 択した「国際⽣活機能分類（ICF）」では、⼈間にとって最も重要な「活動」や「参加」は、⼼⾝機能の低下や病気などからもちろん影響を受けますが、逆に、例えば「活動」を⾏うことで⼼⾝機能を⾼めることもある、という相互の作⽤が強調されています。また、障害者⾃⾝の⼼⾝機能だけでなく、
物理的、社会的、制度的、周囲の⼈々の態度などの「環境因⼦」によっても、「活動」や「参加」の制限を⽣じるという概念を明確化しました。
これらのことは、障害をより軽くするためには、建物や交通機関のバリアフリー化をはじめ制度的な⽀援の充実、障害理解に関する普及・啓発も重要であるという概念にもつながるものです。
家族や看護師だけでなく介護職員や教員といった多くの⼈が喀痰吸引や経管栄養等が⾏えるようになることは、これらを必要とする障害のある⼈や⼦どもの、「活動」や「参加」の１つである通所や通学を⽀えていくことにもつながります。

51

3-4. ⼼理についての理解⼼理についての理解○中途障害者の⼼理○先天性障害者の⼼理○家族の⼼理35

次に、重度障害児・者の⼼理について考えてみましょう。
⼤きく分けて、・中途障害者の⼼理・先天性障害者の⼼理
・家族の⼼理の３つの視点から、考えていきましょう。

52

中途障害者の⼼理障害受容のプロセス
ショック
否認
混乱
適応への努⼒適応

障害受容のプロセスについては、対象者を理解するための⼀つの⼿がかりとして知っておくことは有⽤です。
しかし、実際には、様々な要因の影響を受けることから、決して⼀定の明確な道筋をたどるわけではない（いったりきたりがあり得る）ので、⼀律にあてはめて理解しようとしないことが重要です。
36

まず、中途障害者の⼼理について、考えてみましょう。
⼈⽣の途中で、⼤きな病気やけがをして、障害者となってしまった。私たちの⾝にもいつ起こるかわかりません。あなた⾃⾝のこととして少し想像してみてください。多くの⽅は、
これからの⾃分の⼈⽣設計が根底から崩れていく想いを持つのではないでしょうか。
中途障害者の⼼理を理解する上で、よく⽤いられる考え⽅に「障害受容」のプロセスがあります。
最初は「ショック」で何も考えられない時期から、これは嘘だ現実ではないといった「否認」の時期、現実を徐々に受け⼊れながらも「混乱」する時期を経て、「適応への努⼒」の時期、それから「適応」へと進んでいきます。
しかし、実際にはこれらは⼀⽅通⾏の単純なプロセスではなく、各段階をいったりきたりしながら徐々に適応へと進んでいくと考えられています。しかし、障害の受容は簡単なもの
ではありません。
そこで、介護等の制度の利⽤を勧め、社会的な環境を整えていくことにより、障害をもっても⾃分らしく⽣きていける確信を持ってもらうように、働きかけをしていきます。
また、社会の障害者に対する態度も、障害の受容のプロセスに影響を与えます。障害者に対する否定的な態度をなくすような⽇々の働きかけも重要です。
そうして、障害のある⾝体や暮らしへの適応へのきっかけがうまく⾒つけることができれば、案外早く切り替えができ、前を向いて⽣きていくことができるケースも多いようです。
仲間の⽀えや、将来の具体的なビジョンを持っていただくことが重要です。
しかし、これまでの⼈⽣の積み重ねもあり、「適応」の道のりは簡単ではない場合もあるようです。⼀⾒、障害受容しているようにみえても、実際には複雑な気持ちを抱えているものです。本⼈の誇りを傷つけるような⾔動は慎み、敬意の念を持って接することが重要です。
障害の受容を押しつけることがないように注意するとともに、障害者本⼈にしかわからな
い⾟さや苦しみがあることを、常に洞察する気持ちで接しましょう。

53

先天性障害者の⼼理⼦どもから⼤⼈へ・・・「⾃⽴」を促す
・⾝体⾯︓⾷事、移動、排泄等の動作の⾃⽴・精神⾯︓精神的な⾃⽴・経済⾯︓所得を得て経済的な⾃⽴・社会⾯︓社会的な⾃分の位置をみつける

家族の⼼理

・いつまでも⾯倒をみることはできない・・・ 「⾃⽴」を促す
37

次は、先天性障害者の⼼理について、考えてみましょう。
⽣まれつき障害がある⼈⽣というのは、どのようなものでしょう。
障害があってもなくても、⼀⼈の⼈間として、学校⽣活や地域社会での⽣活など、平等に機会が与えられ公平な世の中を⽬指した「インクルーシブ社会」が理想ですが、実際にはどうでしょう。障害児は親から⾝の回りの世話を受ける機会が多く、そのことが⾃⼰決定の機
会を狭められることにつながりやすいとも考えられます。また、障害があるために様々な⾏動の制限があり、失敗を恐れず試⾏錯誤を繰り返しながら学ぶという経験も少ない場合があるのではないでしょうか。
先天性障害児が、「⼤⼈」となっていくにあたって、まず「⾃⽴」ということを考えなけ
ればなりません。
⾃⽴には、⾝体⾯、精神⾯、経済⾯、社会⾯の側⾯があります。
⾝体的な⾃⽴、これは⾷事、移動、排泄などの動作の⾃⽴であり、障害の程度によっては必ずしもすべてが可能になるとはいえないかもしれません。
精神的な⾃⽴、これは例えば親元から離れ、介護者に⽀えてもらいながら⾃分らしく⽣きていくことにつながるもので、最も重要です。
経済的な⾃⽴は、所得を得て⾃活するということですが、就労とも密接に関係します。これも障害の程度によっては、必ずしもすべてが可能になるとはいえないかもしれません。
社会的な⾃⽴は、社会的な位置というものを持つこと、つまり社会的な存在としての⾃分の役割を⾃分なりに意識するということです。精神的な⾃⽴ができれば、何らかの社会的な
⾃分の位置というものが⾒えてくることが多いのではないでしょうか。
これらのことから、「⾃⽴」を考えるときに、最も重要な側⾯は「精神的⾃⽴」といえるでしょう。成⻑の過程で「精神的⾃⽴」を促していく必要があります。そのためには、成⻑段階に応じて、障害も含めた⾃⼰理解を促していく⽀援が重要となります。
しかし、障害児が「精神的⾃⽴」をすることは、やはりかなりの困難を伴いますし、親のほうのいわゆる「⼦離れ」も容易ではない場合も多いでしょう。
同様の経験を経て⾃⽴した⼈たちの体験談を聞いたり、介護者に⽀えてもらいながらの地域⽣活を実際に体験したりといった中で、徐々にイメージを持つことも重要です。
家族の⼼理としては、障害のある⼦どもを⽣んだ親、⼀家の⼤⿊柱であった夫が障害者になった妻など、様々な⽴場があり⼀概に論じることはできませんが、障害のある家族の⾝の回りの世話をすることが⽣き甲斐となり、本⼈の選択権や⾃⼰決定の機会を奪ってしまっている場合もあります。家族とはいえ、ずっと介護をすることはできないのですから、どこかで割り切り、お互いの「⾃⽴」を促す必要があります。

54

3-5. 福祉業務従事者としての職業倫理と利⽤者の⼈権福祉業務従事者としての職業倫理と利⽤者の⼈権○⾃⼰決定の原則○介護においてとるべき基本態度

出典︓厚⽣労働省資料を修正

38

次に、福祉業務従事者としての職業倫理と利⽤者の⼈権について説明します。
福祉業務に従事する者には、適切な職業倫理を持つことが望まれます。
まず、障害者本⼈の⾃⼰決定の原則を守ることが最も重要です。
福祉業務従事者が、本⼈の選択権を奪い、決定を押しつけたり、本⼈の意向に沿わないサービスを提供することがあってはなりません。
福祉業務従事者は、本⼈の⾃⼰決定を尊重し、できるかぎり本⼈の意向に沿ったサービスを提供することを⼼がけるべきです。
もちろん、その決定が反社会的なものであれば、福祉業務従事者は拒否することもできます。
様々な社会的な制約の中でどのような決定をするかも、社会⽣活を送る上で重要な能⼒です。⽣活の中で障害者⾃⾝が適切にこれらの判断や決定をしていくことが重要ですし、⽀援者はそれを適切に⽀援していくことが重要です。そして、そのことが、対象者の⼈権を守ることにもつながります。
なお、当然のことながら、⾃⼰決定の原則は、本⼈の意思の確認が難しい場合も適⽤されます。厚⽣労働省では、意思決定⽀援の定義や意義、標準的なプロセスや留意点をとりまとめたガイドラインとして、「障害福祉サービス等の提供に係る意思決定⽀援ガイドライン」
を作成していますので、こちらも参考にしてください。

55

第I章 重度障害児・者等の地域⽣活等に関する講義

4. 喀痰吸引等制度の運⽤
4-1 喀痰吸引等の業務ができるまで
4-2 喀痰吸引等の実施に必要な事業者の体制づくり
4-3 喀痰吸引等の提供の具体的なイメージ
4-4 多職種連携の実際
4-5 学校における教職員による喀痰吸引等
4-6 学校における⼈⼯呼吸器使⽤について
39

56

4-1.喀痰吸引等の業務ができるまで

喀痰吸引等の業務ができるまで①「喀痰吸引等研修」を受講します。
（修了後「修了証明書証」が交付されます。）②都道府県に「修了証明書証」を添付し『認定証』の申請を⾏います。
都道府県庁

登録研修機関

修了証③研修修了の旨等を確認した後『認定証』が交付されます。
都道府県庁④医師の指⽰の下、看護師等と連携し、たんの吸引等の提供を⾏うことができます。
事業所・施設対象者宅

認定証

出典︓厚⽣労働省資料『認定特定⾏為業務従事者認定証』
たんの吸引等の業務を⾏うための証明書です。
40

まずは、介護職員等がどのようなプロセスを経て、喀痰吸引等の業務ができるようになるのか、説明します。
介護職員等が、基本研修、実地研修を受講し、知識・技能の修得が確認されると、喀痰吸引等研修が修了となり、研修機関より「修了証明書証」が交付されます。「修了証明書証」を受領したら、都道府県に「認定特定⾏為業務従事者認定証」の申請を⾏ってください。認定証が交付されると、皆さんは、特定の対象者に喀痰吸引等を実施できる「認定特定⾏為業
務従事者」となります。
これ以降、「認定特定⾏為業務従事者」のことを「従事者」として解説していきます。

57

4-2.喀痰吸引等の実施に必要な事業者の体制づくり

登録事業者（登録喀痰吸引等事業者・登録特定⾏為事業者）○個⼈であっても、法⼈であっても、たんの吸引等について業として⾏うには、登録事業者（※）であることが必要です。
○登録事業者となるには都道府県知事に、⼀定の登録要件（登録基準）を満たしている旨、登録申請を⾏うことが必要となります。
（※）登録喀痰吸引等事業者（H27〜 従事者に介護福祉⼠のいる事業者）
登録特定⾏為事業者（H24〜 従事者が介護職員等のみの事業者）

登録申請

公⽰

登録審査
事業者

事業者
都道府県庁

都道府県庁

出典︓厚⽣労働省資料

都道府県庁

41

ただし、皆さんが「認定特定⾏為業務従事者」になっても、対象者に喀痰吸引等を実施することはできません。皆さんが所属する介護事業者等が、喀痰吸引等を業として⾏う事業者として登録する⼿続きが必要になります。
登録事業者になるには、⼀定の要件があります。その要件を満たしていることを証明する書類を準備して、都道府県に登録申請を⾏い、審査の結果、基準を満たしていると判断されれば、都道府県から公⽰が出て登録事業者となります。

58喀痰吸引等の業務を⾏う事業者の登録基準
１．医療関係者との連携に関する基準①介護福祉⼠等が喀痰吸引等を実施するにあたり、医師の⽂書による指⽰を受けること。
②医師・看護職員が喀痰吸引等を必要とする⽅の状況を定期的に確認し、介護福祉⼠等と情報共有を図ることにより、医師・看護職員と介護福祉⼠との連携を確保するとともに、適切な役割分担を図ること。
③喀痰吸引等を必要とする⽅の個々の状況を踏まえ、医師・看護職員との連携の下に、喀痰吸引等の実施内容等を記載した計画書を作成すること。
④喀痰吸引等の実施状況に関する報告書を作成し、医師に提出すること。
⑤喀痰吸引等を必要とする⽅の状態の急変に備え、緊急時の医師・看護職員への連絡⽅法をあらかじめ定めておくこと。
⑥喀痰吸引等の業務の⼿順等を記載した書類（業務⽅法書）を作成すること。

２．喀痰吸引等を安全・適正に実施するための基準①喀痰吸引等は、実地研修を修了した介護福祉⼠等に⾏わせること。
②実地研修を修了していない介護福祉⼠等に対し、医師・看護師等を講師とする実地研修を⾏う（※）こと。
③安全確保のための体制を整備すること（安全委員会の設置、研修体制の整備等）。
④必要な備品を備えるとともに、衛⽣的な管理に努めること。
⑤上記１．③の計画書の内容を喀痰吸引を必要とする⽅⼜はその家族に説明し、同意を得ること。
⑥業務に関して知り得た情報を適切に管理すること。
（※）実地研修の内容は、後述の登録研修機関と同様（⼝腔内の喀痰吸引・・・10回以上・その他・・・20回以上）。
（注） 病院・診療所は、医療関係者による喀痰吸引等の実施体制が整っているため、喀痰吸引等の業務を⾏う事業所の登録対象としない。
出典︓厚⽣労働省資料

42

事業者の登録基準には、⼤きく2つあります。
1つは、「医療関係者との連携に関する基準」です。喀痰吸引等は医⾏為である以上、医師や看護師など医療関係者との連携は⽋かせません。必ず医師の指⽰を受けて実施すること、実施状況を医師に報告すること、緊急時の連絡⽅法についてあらかじめ定めておくことなどが規定されています。
もう1つは、「喀痰吸引等を安全・適正に実施するための基準」です。ここでは、安全確保のために事業者に求められる取組・体制が⽰されており、安全委員会の設置や研修体制の整備、衛⽣管理、情報の適切な管理などを⾏う必要があるとされています。

59

実地研修時と喀痰吸引等の実施時に必要な書類
実地研修時

研修後の喀痰吸引等の実施時
リレーションシップ ID rId7 のイメージ パーツがファイルにありませんでした。

リレーションシップ ID rId7 のイメージ パーツがファイルにありませんでした。

喀痰吸引等

研修⽤の医師指⽰書

リレーションシップ ID rId13 のイメージ パーツがファイルにありませんでした。

喀痰吸引等

業務計画書

対象者の希望や⼼⾝の状況等を踏
まえて、喀痰吸引等の実施内容などを定めた、医師の指⽰書

対象者の希望、⼼⾝の状況、医師の指⽰をふまえた、喀痰吸引等の実施内容などを記載した計画書

喀痰吸引等業務の提供に係る喀痰吸引等業務
実施状況

従事者が喀痰吸引等を実施することに関して、対象者から同意を得るための⽂書喀痰吸引等の実施⽇、実施内容、
実施結果等を、医師に報告するための⽂書

急変時等の対応に関する⽂書

業務⽅法書

対象者の急変時などに備えて、速やかに医師または看護師に連絡するなど急変時等の対応⽅法を定めた⽂書

上記の⽂書、安全委員会、ヒヤ
リ・ハットの事例の蓄積・分析の⽅法・体制など、喀痰吸引等の業
務全般について定めた⽂書

リレーションシップ ID rId5 のイメージ パーツがファイルにありませんでした。

喀痰吸引等医師指⽰書（右）の実地研修⽤

喀痰吸引等業務計画書（右）の実地研修⽤

同意書

リレーションシップ ID rId5 のイメージ パーツがファイルにありませんでした。

喀痰吸引等

研修⽤の同意書
喀痰吸引等業務の提供に係る同意書（右）の
実地研修⽤

喀痰吸引等

医師指⽰書

喀痰吸引等

研修計画書

リレーションシップ ID rId13 のイメージ パーツがファイルにありませんでした。

リレーションシップ ID rId11 のイメージ パーツがファイルにありませんでした。

報告書

リレーションシップ ID rId11 のイメージ パーツがファイルにありませんでした。

喀痰吸引等

研修⽤の報告書
喀痰吸引等業務実施状況報告書（右）の実地研修⽤

リレーションシップ ID rId3 のイメージ パーツがファイルにありませんでした。

出典︓厚⽣労働省

リレーションシップ ID rId9 のイメージ パーツがファイルにありませんでした。

（マニュアル）43

ここからは、事業者の登録基準をふまえて、喀痰吸引等を実施する際に必要な事業者の体制や取組について、具体的に説明していきます。
まずは、書類の準備です。実地研修の時と、その後の業務で喀痰吸引等を実施する時には、それぞれ必要な書類があります。
研修後に業務として喀痰吸引等を実施する時は、「医師指⽰書」「業務計画書」「同意書」「報告書」「急変時等の対応に関する⽂書」「業務⽅法書」の6点が必要になります。
「医師指⽰書」は医師が作成するもので、対象者の希望や⼼⾝の状況等を踏まえて、喀痰
吸引等の実施内容を従事者に対して指⽰するための書類です。
この指⽰書には、6か⽉以内の有効期限が定められています。
「業務計画書」は従事者が作成するもので、対象者の希望や⼼⾝の状況、医師の指⽰をふ
まえて、喀痰吸引等の実施内容を記載するものです。「業務計画書」の内容は、医師や看護師、対象者やその家族と共有するようにしましょう。
「同意書」は、医師の指⽰や喀痰吸引等の⼿順、緊急時の対応⽅法などについて、対象者
やその家族に説明し、安全に喀痰吸引等を実施することについて、理解や同意を得るための⽂書です。
「報告書」は、喀痰吸引等の実施⽇や実施内容、実施結果等を、従事者から医師に報告するための書類です。
「急変時等の対応に関する⽂書」は、対象者が急変した時などに、速やかに医師または看護師に連絡できるよう、予め、従事者、登録事業者の管理責任者、看護師、医師など、多職種で話し合って対応⽅法を定めておく⽂書です。
そして、最後に「業務⽅法書」です。これは、登録事業者が喀痰吸引等の業務全般について定める書類で、指⽰書や計画書に基づいて喀痰吸引等を実施することや、安全委員会の設置・運営、ヒヤリ・ハット事例の蓄積や分析の⽅法・体制などについて記載するものです。
実地研修の時には、このうち、「医師指⽰書」、「研修計画書」、「同意書」、「報告書」の4点の書類が必要になります。いずれも研修後の業務で⽤いるものですので、実地研修の段階から活⽤することで、円滑に実際の業務につなげることができます。
これらの書類は、喀痰吸引等を対象者や家族との信頼関係の下で、安全・適正に実施するために必要なものです。

60喀痰吸引等の実施前に決めておくこと、
実施しながら⾏うこと喀痰吸引等の実施前

喀痰吸引等の実施

平常時■従事者・事業者
・喀痰吸引等を実施し記録・ヒヤリ・ハットがあれば記録して事業所管
理者などに報告・報告書を⽤いて、看護師、医師に対し、定期的に報告■医師または看護師・対象者の状態を定期的に確認〜決めておく必要があること〜■⼿技に関すること■従事者・事業者

・対象者個別の喀痰吸引等の⼿順・留意点、⼿技の確認
・従事者から看護師への⽇常的な連絡・相談・報告体制
・看護師と医師の連絡体制、従事者と医師の連絡体制
・医師または看護師による定期的な状態確認の⽅法

急変時等■平常時に関すること・医師または看護師などに連絡
・医師または看護師の指⽰を受けて対応■看護師
・必要に応じて医師に相談■医師■急変時等に関すること・看護師からの連絡を受け、対応⽅法を指⽰・急変時等の対応⽅法の取り決め など
出典︓厚⽣労働省

44

喀痰吸引等の実施においては、平常時においても急変時等においても、医療職との連携が求められます。対象者の状況について⽇頃からどのように情報共有するのか、従事者が何か相談したいことがある場合は、医師や看護師にどのように連絡するのか、また、対象者の病状が急変した時は、医療職とどのように連携をとるのか、こうしたことは実際に業務が始まる前に、予め多職種で具体的な⼿段や対応⽅法、役割などを決めておくことが必要です。こ
こでいう多職種とは、従事者、登録事業者の管理責任者、訪問看護事業所等の看護師・管理者、医師などのことを指しています。
予め決めておくこととしては、喀痰吸引等の⼿技、平常時の対応、急変時等の対応に関することが挙げられます。
⼿技については、喀痰吸引等の⼿順のほか、対象者の⼼⾝の状況などをふまえて個別の留意点などを確認しておきましょう。平常時については、⽇常的な連絡や相談、報告の体制、従事者・看護師・医師のそれぞれの連絡体制、また、医師もしくは看護師が対象者の状態確認を、どのくらいの頻度で、どのように⾏うのか決めておくと良いでしょう。
急変時等については、従事者が医療職に相談すべきなのはどういう時なのか、決めておくことが重要です。従事者は誰に連絡をとって何を伝達するのか、緊急搬送先なども確認しておきましょう。
このように、予めルールを定めておくことで、実際の業務の中でも互いに遠慮することな
く、何かあった場合でも慌てないで対応することができます。実際の業務における従事者の⼼理的な負担軽減にもつながります。
このような事前の取り決めは、実地研修前にも⾏っておくとよいでしょう。

61

安全委員会の構成メンバーと議論・取組の内容（例）構成メンバー

議論・取組の内容（例）※施設の場合も在宅の場合も、多職種から構成される場とすること・ヒヤリ・ハット事例の分析や再発防⽌策の検討

・従事者
・登録事業者の管理責任者

・従事者の⼿技の維持・向上を図るための取組（フォロー
アップ研修など）の検討

・訪問看護事業所等の看護師
・医師

・対象者の⼼⾝の状況の変化や医師の指⽰などに基づく計画書の検証や⾒直し・ケアマネジャーもしくは相談
⽀援専⾨員 ／等

※構成すべきメンバーが確保され、議論・取組の内容の実施が可能であれば、サービス担当者会議等の既存の会議で代替することも可能
安全委員会のような定期的な会議を開催することで、ヒヤリ・ハットの事例の蓄積・分析から、従事者のフォローアップにつなげ、再発防⽌を図ることができる。⽇頃の業務を振り返り、また、対象者の⼼⾝の状況などを確認していくことで、対象者の変化にも対応しながら、喀痰吸引等の安全性を維持・向上することができる。
出典︓厚⽣労働省45

喀痰吸引等を⾏う登録事業者では、安全委員会を設置することになっています。
安全委員会の⽬的は、喀痰吸引等の安全性を維持・向上することです。具体的には、ヒヤ
リ・ハット事例を蓄積し、傾向を分析することで、従事者が陥りやすいミスなどを明らかにし、フォローアップにつなげ、再発防⽌を図っていくことです。
安全委員会は、施設でも在宅でも、多職種で構成することになっています。従事者、登録事業者の管理責任者、訪問看護事業所等の看護師、医師などです。在宅の場合は、看護師や医師は、登録事業者とは別の事業所や医療機関に属していることが多いですが、その場合でも参加を呼びかけるようにしましょう。
なお、構成すべきメンバーが確保され、このような話し合いが可能な場であれば、サービ
ス担当者会議、個別⽀援会議などの既存の会議で代替することも可能です。

62

4-3.喀痰吸引等の提供の具体的なイメージ

在宅での喀痰吸引等の提供の具体的なイメージ
医療関係者との連携の下で安全に実施される「喀痰吸引等」の提供状態が急変した場合の医師等への連絡体制の整備等、緊急時に適切に対応できる体制を確保

対象者の状況に応じ、、医師の指⽰を踏まえた喀痰吸引等の実施
内容等を記載した計
画書を作成

計画書

医療関係者を含むケアカンファレンス
等の体制整備その他の安全確保のための体制の確保（ヒヤリ・ハット事例の蓄積及び分析体制を含む。）

利⽤者宅

利⽤者を中⼼とした提供体制の確保（利⽤者毎のケアカンファレンス）対象者の⼼⾝の状況に関する情報を共有する等、介護職員と医師、看護職員との連携を確保・適切な役割分担を構築

喀痰吸引等の実施に際し、医師の⽂書による指⽰を受けること

医師
指⽰書

介護職員

訪問介護事業所等

喀痰吸引等の実施状況を記載した報告書を作成し、医師に提出

業務
⼿順書

連携体制の下での業務の⼿順等を記載した業務⽅法書の作成（訪問介護事業所等
で作成し共有化）

看護師

医師

在宅医療機関

報告書
訪問看護ステーション

出典︓厚⽣労働省46

これは、介護職員等による喀痰吸引等の提供のイメージです。在宅の場合の具体的な連携のイメージを図にしたものです。
「喀痰吸引等」の提供は、医療関係者との連携の下で、安全に実施される必要があります。
そのために、在宅の場合の連携の中核となるのが、利⽤者を中⼼とした、医療関係者を含
むケアカンファレンス等の体制整備ではないでしょうか。
在宅の場合には、医療職がいつも近くにいるわけではありません。在宅医療を⾏っている医師や訪問看護事業所等の看護師等と、連絡ノートなどで⽇々の情報交換をしながら、定期的なケアカンファレンスを開催し、ヒヤリ・ハット事例の蓄積及び分析なども含めて安全確保の体制を整えましょう。
このような連携体制の下、対象者の⼼⾝の状況に関する情報を共有するなど、介護職員と医師、看護師等との連携を確保し、適切な役割分担を構築しておきましょう。
特に、状態が急変した場合の医師等への連絡体制の整備など、急変時等に適切に対応できる体制を確保しておくことが重要です。
また、対象者の状況に応じ、医師の指⽰を踏まえた喀痰吸引等の実施内容などを記載した計画書を作成しておくことも、最初の段階や指⽰変更があった時などに必要です。
さらに、連携体制の下での業務の⼿順などを記載した業務⽅法書を訪問介護事業所等で作成し、チームで共有しておくと良いでしょう。
喀痰吸引等の実施に際し、医師の⽂書による指⽰を受けることや、喀痰吸引等の実施状況を記載した報告書を作成し、医師に提出することも基本的なこととして⾏う必要があります。

63

施設での喀痰吸引等の提供の具体的なイメージ
医療関係者との連携の下で安全に実施される「喀痰吸引等」の提供

介護施設等

状態が急変した場合の医師等への連絡体制の整備等、緊急時に適切に対応できる体制を確保

対象者の状況に応じ、医師の指⽰を踏まえた
喀痰吸引等の実施内容等を記載した計画書を作成

喀痰吸引等の実施状況を記載した報告書を作成し、医師に提出

施設内における
連携体制の確保計画書

対象者の⼼⾝の状況に関する情報を共有する等、介護職員と医師、看護職員との連携を確保・適切な役割分担を構築

介護職員

医師
指⽰書

報告書

医療関係者を含む委員会の設置その他の安全確保のための体制の確保（ヒヤリ・ハット事例の蓄積及び分析体制を
含む。）

業務
⼿順書

施設内連携体制の下、業務の⼿順等を記載した業務⽅法書の作成

喀痰吸引等の実施に際し、医師の⽂書による指⽰を受けること
医師

看護師

出典︓厚⽣労働省

47

次は、施設の場合の具体的な連携のイメージを図にしたものです。
在宅の場合と同様、「喀痰吸引等」の提供は、医療関係者との連携の下で、安全に実施される必要があります。
そのために、施設の場合の連携の中核となるのが、施設内における医療関係者を含む委員会の設置などの体制確保です。
施設の場合には、常勤の看護職員が配置されている場合もあるため、⽐較的連携はとりや
すいと思われます。施設勤務の医師や看護職員と、⽇々の情報交換をしながら、定期的な委員会を開催し、ヒヤリ・ハット事例の蓄積及び分析なども含めて安全確保の体制を整えましょう。
このような連携体制の下、対象者の⼼⾝の状況に関する情報を共有するなど、介護職員と医師、看護職員との連携を確保し、適切な役割分担を構築しておきましょう。
特に、状態が急変した場合の医師等への連絡体制の整備など、急変時等に適切に対応できる体制を確保しておくことが重要です。
また、対象者の状況に応じ、医師の指⽰を踏まえた喀痰吸引等の実施内容などを記載した計画書を作成しておくことも、最初の段階や指⽰変更があった時などに必要です。
さらに、連携体制の下での業務の⼿順などを記載した業務⽅法書を作成し、施設内で共有しておくと良いでしょう。
喀痰吸引等の実施に際し、医師の⽂書による指⽰を受けることや、喀痰吸引等の実施状況を記載した報告書を作成し、医師に提出することも基本的なこととして⾏う必要があります。

64

4-4.多職種連携の実際

訪問看護ステーションとの関わり⽅の例（特定の者対象の場合）〜第３号研修（現場演習・実地研修）〜
登録研修機関（事業委託等）

訪問看護ステーションが、実地研修の事業委託を受けている場合、研修講師として、現場演習〜実地研修に関与（指導・助⾔及び評価）を⾏います。

〜業務連携〜（例）
重度訪問介護事業所 等

訪問看護
ステーション

研修講師

Ａ看護師

登録喀痰吸引等事業者
重度訪問介護事業所

業務
連携

訪問看護ステーション
Ａ看護師

B介護職員
研修協⼒者

研修受講者

B介護職員

C利⽤者

C利⽤者

訪問看護ステーションが、登録喀痰吸引等事業者（重度訪問介護事業所）の事業連携先である場合、介護職員（ホームヘルパー等）と看護師が連携して、喀痰吸引等を含めたサービス提供を⾏います。

注︓｢研修（第３号研修）｣は、特定の利⽤者に対する医⾏為の提供を前提として⾏われることから、研修場⾯、実際の業務場⾯を通じて、同⼀の利⽤者（特定の者）に対し、同じ介護職員が喀痰吸引等を提供することとなりますが、その際、同じ看護師が関与することが望ましいと考えられます。
出典︓厚⽣労働省

48

ここからは、「多職種連携」について、もう少し理解を深めていきましょう。
第3号研修は、利⽤者が特定されていますので、実地研修の際の指導・助⾔を⾏う看護師
等は、その後、業務連携としても携わる看護師等であることが望ましいと考えられます。
介護職員等が研修を積み、ひとり⽴ちするまでの間、その研修の過程を⾒守ることで、業務連携も円滑に⾏うことができるでしょう。
ですから、在宅においては、図のように利⽤者宅に⼊っている訪問看護師が実地研修の指導を⾏うことが望まれているのです。このとき、研修機関から訪問看護ステーションに実地研修の業務を委託する⽅法や、訪問看護師を研修機関の講師として登録する⽅法があります
が、訪問看護師はどちらかの⽅法で研修講師となります。図では、訪問看護ステーションに実地研修の業務を委託する場合を例にとって記載しています。
こういった連携体制を築くことで、介護職員等が喀痰吸引等を⾏う上で最も必要な、信頼関係の構築につながります。
信頼関係は、介護職員等と看護師等の間だけでなく、利⽤者本⼈やその家族、医師などを含む関係者全員で構築されている必要があります。そのために、実地研修から信頼関係構築のための第⼀歩が始まると考えてよいでしょう。
このことは、利⽤者が特定されており、利⽤者を中⼼とした顔の⾒える関係が構築することができるという、第3号研修の特徴的なところといえるでしょう。

65

信頼関係の構築①【ポイント】
 顔の⾒える関係づくり
 看護と介護の役割分担
例えば・・・
従事者が⾏う吸引は看護師が⾏うものと同じものなの︖→「いいえ」
従事者はあくまでも平常時の吸引しかできません。
例えば、対象者の具合が悪い時、いつもと様⼦が違う時は、従事者独断
で処置を⾏うと、事故につながる危険性があります。必ず看護師や医師に相談しましょう。こうした場合に適切に対応するためにも、医療職との連携が必要なのです。
出典︓厚⽣労働省資料を⼀部改変

49

信頼関係を構築する上で最も重要なことは、顔の⾒える関係づくりです。
できるだけ、情報交換を密に⾏うことが重要であり、また、看護と介護の役割分担を決めておくことが重要です。
第3号研修を受講することで、介護職員等は喀痰吸引等を⾏うことができるようになりま
すが、それは医療職である看護師が⾏う⾏為と同等の⾏為ができるようになるということではありません。従事者が⾏えるのはあくまでも平常時の処置ですので、対象者の具合が悪い
時やいつもと様⼦が違う時には、看護師や医師に連絡するようにしましょう。
従事者は、看護師や医師と⽐べて、対象者と⼀緒にいる時間が⻑いため、いつもと様⼦が違う時に気づきやすいと考えられます。いつもと違うと気づいた時には、看護師や医師に連絡するようにしましょう。看護師や医師は、従事者からの相談に対応しながら、従事者はど
ういうときに連絡するべきなのか、個別のケースに応じた客観的な基準を⽰していくと、従事者にとって分かりやすいでしょう。

66

信頼関係の構築②【ポイント】
 従事者だけで判断しない
例えば・・・
経管栄養の注⼊をしようとした時に、本⼈から「要らない」と⾔われたら、どうしたらいいの︖

本⼈の⾃⼰決定を尊重することは、福祉業務従事者の原則ですが、それが本
⼈の⼼⾝の状態悪化や命に関わる場合もあります。
重要なのは、従事者だけで判断しないことです。リスクやそれに対する適切な対応⽅法については、看護師や医師に相談しましょう。
出典︓厚⽣労働省資料を⼀部改変

50

実際に喀痰吸引等を⾏ってみると、現場では様々な場⾯に遭遇します。その⼀つが対象者からの要望です。
例えば、経管栄養の注⼊をしようとした時に、本⼈から「要らない」と⾔われたら、あな
たはどうしますか︖
先ほど、福祉業務に従事する⼈の職業倫理として、⾃⼰決定を尊重すべきという説明をしましたが、その結果、本⼈の⼼⾝の状態悪化や、場合によっては命が危険にさらされる可能性もあります。そのため、「対象者がそう⾔っているのだから」と⼀律に判断することは、適切ではありません。重要なのは、従事者だけで判断せず、看護師や医師に相談するという
ことです。

67

信頼関係の構築③【ポイント】
 医師や看護師と連携した、本⼈や家族との信頼関係の構築
例えば・・・
⼝腔内の吸引をしようとした時に、本⼈や家族から「もっと奥まで（咽頭まで）カテーテルを⼊れて吸引して」と⾔われたら、どうしたらいいの︖
⼝腔内吸引・⿐腔内吸引について
は、「咽頭⼿前まで」と実施できる範囲が決まっています。定められた範囲をこえて実施することは、
本⼈や家族の意向であっても、認められていません。このことで、本⼈や家族との信頼関係に影響が出ないよう、医師や看護師と連携して本⼈や家族に対し丁寧に説明していくことも重要です。
出典︓厚⽣労働省資料を⼀部改変

51

もう⼀つ、従事者が現場で遭遇する場⾯として、定められた範囲を超えて喀痰吸引等を⾏うことを、対象者に求められることがあります。例えば、⼝腔内の吸引をしようとした時に、本⼈から「もっと奥までカテーテルをいれて吸引してほしい」と⾔われたら、あなたはどうしますか︖
そもそも、従事者が実施できる⾏為は6⾏為と定められており、このうち⿐腔内・⼝腔内の喀痰吸引については「咽頭⼿前まで」と、実施できる範囲が定められています。定められた範囲を超えて実施することは、本⼈の意向であっても認められていません。認められていない範囲の⾏為を⾏うことは⼤変危険です。しかし、希望に沿えないことが、本⼈や家族との信頼関係に影響を与える可能性もありますので、医師や看護師の協⼒を得て、多職種で丁寧に説明をしていくことも重要です。

68信頼関係の構築④【ポイント】
 「現場のルール」の重要性
例えば・・・
事故が起こった場合の責任の所在がよくわからないけど…︖→事故の様態はそれぞれであり、責任の所在を事前に論じることはできませんが、対象者ごとに「現場のルール」を取り決め、各⼈がその通りに⾏動することが重要です。また、そのルールを対象者⾃⾝がしっかりと理解しておくこと
で、事故防⽌にもつながります。

出典︓厚⽣労働省資料を⼀部改変

52

介護職員等は医療職ではありませんので、医療職同⼠のように、医療情報を的確に伝達できないかもしれません。これらのことも含めて、連携する医療者に理解していただき、急変時等の対応などについても、対象者ごとに話し合っておくとよいでしょう。
このルールを取り決める話し合いそのものが連携を深める良い場となるでしょうし、この⼿順通りに⾏動することで、事故の際の責任の所在も明確になると思われます。
また、医療的ニーズがある⽅が、医療機関以外の場所で暮らす以上、⼀定のリスクがある
ことは、対象者本⼈やその家族も理解し、ある程度の覚悟を持って⽣活をおくる必要があると思われます。
喀痰吸引等の⾏為は、治療を⽬的とした医⾏為ではなく、⽇常⽣活をおくるために必要な医⾏為であって、あくまでも対象者や家族の⽣活の質、QOLを増進させることを⽬的としたものであることは、連携チーム全員で確認しておく必要があるでしょう。

69

対象者の安全・安⼼を確保するために、多職種連携が求められる場⾯（例）
従事者の⼿技の確認

計画書等の書類作成

従事者が⼿技に不安がある場合だけでなく、慣れてきた段階においても⾃⼰流にならな
いよう、対象者に関わる看護師や医師等に、⼿技を確認してもらうようにしましょう。

計画書等に個別の留意点を書き込むため、従事者は医師や看護師から意⾒を聞くとよいでしょう。対象者の⼼⾝の状況の変化や医師の指⽰などに基づき、必要に応じて、計画書の検証や⾒直しも必要です。

対象者に関する情報共有

急変時等の対応

対象者の状態変化に対応するためには、従事者が「対象者の⽇頃の状況を把握」し、医療職が「その情報に基づきリスク予測」
するのが有効です。従事者が把握するべき項⽬について、医療職から助⾔をもらうのもよいでしょう。

従事者は喀痰吸引等を実施する前に、急変時等の対応について理解しておく必要があります。急変時等の対応については、ケアマネジャー等を中⼼に、多職種で⽂書等により共有しておくとよいでしょう。

出典︓厚⽣労働省資料

53

ここまで多職種連携の重要性について説明してきましたが、では、実際にどういう場⾯で連携が求められるのか、例を挙げたいと思います。
まずは、従事者の⼿技の確認です。従事者として喀痰吸引等を始めたばかりの段階では、対象者に関わっている訪問看護事業所等の看護師や医師に確認してもらうとよいでしょう。
また、慣れてくると、⼿技が⾃⼰流になってくることもありますので、定期的に⼿技を確認してもらうことも⼤切です。訪問看護事業所等の看護師に⼿技の確認をしてもらうためには、対象者宅に同⾏訪問してもらえるよう、ケアマネジャーや相談⽀援専⾨員に調整してもらうといった協⼒も必要になります。
次に、計画書等の書類作成です。計画書では、対象者への喀痰吸引等の実施内容などを記載します。また、事業者によっては⼿順書やマニュアルを作成している場合もあります。こ
こに対象者個別の留意点など、具体的な情報を書き込めるよう、医師や看護師から意⾒をきくと良いでしょう。また、対象者の⼼⾝の状況の変化や医師の指⽰などに基づき、必要に応じて、計画書の検証や⾒直しが必要です。
⽇頃の対象者に関する情報共有も、多職種連携が求められる場⾯の⼀つです。従事者である介護職員等の強みは、対象者の⽇頃の状況を把握していることです。他⽅、医療職の強み
は、対象者のリスクを予測することです。双⽅が連携することで、リスクをふまえた予防的な対応や、対象者の異変に対する早期の対応ができます。従事者が⽇頃の状況を把握する時に、どのような項⽬をどのような⽅法で観察すればよいのか、医療職から助⾔をもらっておくとよいでしょう。
最後が急変時等の対応です。従事者は現場で慌てることがないよう、業務としての喀痰吸引等を始める前に、急変時等の対応を⼼得ておく必要があります。対応⽅法については、ケアマネジャーなどを中⼼に、多職種で⽂書などにより共有しておくとよいでしょう。

70

対象者の安全・安⼼を確保するために、各職種に期待される役割○認定特定⾏為業務従事者等○登録事業者

・喀痰吸引等の技術の修得・維持・向上
・喀痰吸引等を実施することのリスクの認識
・喀痰吸引等に係る対象者の負担を軽減するための介護技術の修得（⼝腔ケア、⽔分摂取等）

・指⽰書の内容と有効期限の確認
・喀痰吸引等業務計画書・実施状況報告書の作成
・対象者の⽇々の観察・記録
・対象者の急変時等の連絡・必要時の医師または看護師への報告・相談・ヒヤリ・ハットの報告○訪問看護事業所
等の看護師

○医師

○ケアマネジャー○相談⽀援専⾨員

・従事者の⼿技の確認・指導・対象者の状態をふまえた喀痰吸引等の留意点の指導・従事者からの情報をふまえた予防的な対応
・急変時等の医師への相談、従事者への対応⽅法の指⽰
・業務計画書（作成・⾒直し）に関する助⾔・指導・安全委員会への出席
・介護職員等による喀痰吸引等の実施の可否の判断・指⽰書を通じた喀痰吸引等の実施内容の指⽰
・対象者のリスク予測
・リスクをふまえた喀痰吸引等の実施⽅法の指⽰
・急変時等の対応⽅法の指⽰
・対象者の⼼⾝の状況などの変化に応じた指⽰書の⾒直し・安全委員会への出席
・喀痰吸引等にかかる連絡調整
・急変時等の連絡調整

出典︓厚⽣労働省資料

54

喀痰吸引等を安全に実施するために、各職種に期待される役割について、最後に整理しておきます。
従事者の最⼤の役割は、対象者に応じた⼿技の修得とその維持・向上です。また、喀痰吸
引等は医⾏為であることをふまえ、喀痰吸引等を実施することのリスクを⼗分に認識しておきましょう。常にチームで対応することを意識し、必要時には医療職と連携することが重要です。また、対象者の⽇頃の状況の観察、いつもと様⼦が違う場合の気づきも重要な役割です。
訪問看護事業所等の看護師は、従事者にとって⾝近な相談相⼿です。⼿技の確認や、個別の対象者の留意点の指導、また従事者から得た情報をふまえて予防的な対応をしていくことも求められます。また、急変時等には医師へのつなぎ役として活躍します。
医師の最も重要な役割は、指⽰書による従事者への喀痰吸引等の指⽰です。ここには、介護職員等による実施の可否の判断も含まれています。また、対象者のリスクを予測し、それをふまえた対応⽅法を指⽰していくことが求められます。
こうした多職種連携を促すため、ケアマネジャーや相談⽀援専⾨員も重要な役割を担っています。喀痰吸引等を実施する前など、多職種での相談や取り決めが必要な時に、連絡調整役となります。また、看護師等が従事者の⼿技を確認する場合は、訪問時間の調整などを⾏うとよいでしょう。
喀痰吸引等を安全に実施するという⽬標を各職種が共有し、それぞれの知識や技術を⾼めながら、連携して⽀援していくことが、対象者の安全安⼼につながっていくことを⼼得ておきましょう。

71

４-5学校における教職員による喀痰吸引等

喀痰吸引等が必要な幼児児童⽣徒の健康状態の維持・改善
特別⽀援学校教育要領・学習指導要領解説 ⾃⽴活動編（幼稚部・⼩学部・中学部）
平成30年3⽉
第６章 ⾃⽴活動の内容
１

健康の保持

（5）健康状態の維持・改善に関すること①

この項⽬について「（5）健康状態の維持・改善に関すること。」は、障害のため、運動量が少なくなったり、体⼒が低下したりすることを防ぐために、⽇常⽣活における適切な健康の⾃⼰管理ができるようにすることを意味している。
②

具体的指導内容例と留意点

障害が重度で重複している幼児児童⽣徒の場合、健康の状態を明確に訴えることが困難なため、様々な場⾯で健康観察を⾏うことにより、変化しやすい健康状態を的確に把握することが必要である。その上で、例えば、乾布摩擦や軽い運動を⾏った
り、空気、⽔、太陽光線を利⽤して⽪膚や粘膜を鍛えたりして、⾎⾏の促進や呼吸機能の向上などを図り、健康状態の維持・改善に努めることが⼤切である。

たんの吸引等の医療的ケアを必要とする幼児児童⽣徒の場合、この項⽬の指導が特に⼤切である。その際、健康状態の詳細な観察が必要であること、指導の前後にたんの吸引等の医療的ケアが必要なこともあることから、養護教諭や看護師等と⼗分連携を図って指導を進めることが⼤切である。
（略）
健康状態の維持・改善を図る指導を進めるに当たっては、主治医等から個々の幼児児童⽣徒の健康状態に関する情報を得るとともに、⽇ごろの体調を⼗分に把握する必要があることから、医療機関や家庭と密接な連携を図ることが⼤切である。
出典︓⽂部科学省（略）

55

⾃⽴活動の指導は、個々の幼児児童⽣徒が⾃⽴を⽬指し、障害による学習上⼜は⽣活上の困難を主体的に改善・克服しようとする取組を促す教育活動であり、個々の幼児・児童・⽣徒の障害の状態や特性及び⼼⾝の発達の段階等に即して指導を⾏うことが基本です。そのため、⾃⽴活動の指導に当たっては、個々の幼児・児童・⽣徒の的確な実態把握に基づき、指導すべき課題を明確にすることによって、個別に指導⽬標（ねらい）や具体的な指導内容を定めた個別の指導計画が作成されています。
また、幼児・児童・⽣徒の実態を把握する上で、⾃⽴活動の区分（健康の保持、⼼理的な安定、⼈間関係の形成、環境の把握、⾝体の動き、コミュニケーション）に即して、全体像を捉えて、「学習上⼜は⽣活上の困難の視点で整理」することとなるが、その際、これまでの学習状況を踏まえ、学習上⼜は⽣活上の難しさだけではなく、既にできていること、⽀援があればできることについても整理することが望まれます。
こうした視点を踏まえ、学校においては、幼児・児童・⽣徒の⾝近にいる教職員が認定特定⾏為業務従事者の認定を受け、喀痰吸引等を実施できる体制を管理職や医療従事者（主治
医⼜は学校医・医療的ケアに知⾒のある医師、看護師）とともに共有し、構築することが重要です。そうした体制構築が、必要なタイミングを逃さずに喀痰吸引等を実施することを可能とします。なお、ケアの⽅針については、保護者・本⼈に丁寧に説明することが⼤切です。
適時適切なケアの実施は、児童・⽣徒に快適な状態をもたらし、健康の保持・増進につながります。また、快適な状態で、継続して授業に臨むことができることから、教育効果も⾼
まり、教育活動の充実も期待できます。
喀痰吸引等制度を理解し、法令等で定められたことを守り、安全に実施するよう⼼がけま
しょう。

72

喀痰吸引等制度の全体像（学校版）
都道府県｢登録基準｣
・医療関係者との連携
・｢実地研修｣・安全確保措置を満たしていることが条件（主な業務）○研修機関の登録・指導監督○事業者の登録・指導監督○『認定証』の交付○研修の実施 等｢登録基準｣
・適正な研修実施を満たしていることが条件

登録研修機関【教育委員会】
学校おいても医療関係者との連携の下で安全に実施される「喀
痰吸引等」の提供体制を構築○登録特定⾏為事業者(Ｈ24年度〜）○登録喀痰吸引等事業者(Ｈ28年度〜）
看護師

医師・医師の指⽰登録事業者【学校】

連携体制
教職員

教職員

・看護職員との連携、役割分担
・｢計画書｣・「報告書」作成
・対象者本⼈や家族への説明と同意

喀痰吸引等の提供

対象者

等『喀痰吸引等研修』
講義＋演習＋実地研修※３パターン
・不特定多数・不特定多数（注）・特定の者（注）各⾏為のいずれかの実地研修を修了。

○認定特定⾏為業務従事者（教職員であって、喀痰吸引等の業務の登録認定を受けた従事者）※登録事業者や養成施設も登録研修機関になりうる。

○喀痰吸引（⼝腔内、⿐腔内、気管カニューレ内部）○経管栄養（胃ろう、腸ろう、経⿐経管栄養）

出典︓⽂部科学省

56

学校における児童・⽣徒の⼼⾝の状況や学校⽣活を踏まえた研修内容とすることができる
ことから、教職員を認定特定⾏為業務従事者として養成するに当たっては、都道府県の教育委員会が登録研修機関となることが考えられます。
その際、例えば、対象の児童・⽣徒が在籍する学校を実地研修の場所として委託し、配置された看護師に実地研修の指導を依頼するなど、教育委員会においては、教職員の⼈事異動
や学年の始業・終業、⻑期休業等を考慮した研修の開設や、実施形態の⼯夫を図る観点から、効率的な研修の在り⽅を検討しましょう。
また、学校の体制整備の状況によっては、登録研修機関となる教育委員会が、あらかじめ学校を基本研修の実施場所とすることを業務規程に位置づけたり、各学校においても、対象の教職員の研修を当該教職員の授業に⽀障がないよう設定したり、計画的な受講を可能とす
る協⼒体制の確保に努めましょう。
なお、研修終了後、「認定特定⾏為業務従事者認定証」の交付まで時間を要する場合もあることから、計画的な研修を企画・⽴案・実施するよう⼼がけましょう。

73

学校での喀痰吸引等の提供の具体的なイメージ
医療関係者との連携の下で安全に実施される「喀痰吸引等」の提供

学校内における
連携体制の確保状態が急変した場合の医師等への連絡体制の整備等、緊急時に適切に対応できる体制を確保

対象者の状況に応じ、、医師の指示を踏まえた喀痰吸引等の実施
内容等を記載した計
画書を作成

学校

計画書

対象者の心身の状況に関する情報を共有する等、教職員と医師、看護職員との連携を確保・適切な役割分担を構築

医療関係者を含む委員会の設置その他の安全確保のための体制の確保（ヒヤリ・ハット事例の蓄積及び分析体制を含む。）

業務
⼿順書

学校内連携体制の下、業務の手順等を記載した業
務方法書の作成

医師
指⽰書

喀痰吸引等の実施に際し、医師の文書による指示を受けること

医師

喀痰吸引等の実施状況を記載した報告書を作成し、医
師に提出

教職員

報告書
医師

看護師

出典︓⽂部科学省

医療機関

57

学校においては、看護師と教職員が連携しながら、組織的に医療的ケアを⾏うことが重要です。
その際、各学校においては、教育委員会が策定したガイドライン等を踏まえ、①教職員と看護師との役割分担や連携の在り⽅、②医療的ケアの実施に係る計画書や報告書の作成、③
危機管理への対応を含む個別マニュアルの作成、④緊急時の対応、⑤ヒヤリ・ハット事例の共有、⑥近隣の関係機関（福祉・医療等）との連絡体制の整備などの安全確保のための措置を講じ、これらを実施要領に定めておく必要があります。
また、これらの措置を講じるに当たっては、校内に医療的ケア安全委員会を設置するなど、校⻑の管理責任の下、関係する教諭・養護教諭、看護師等、教育委員会の委嘱した学校医・
医療的ケアに知⾒のある医師等が連携し、対応を検討できる体制を構築する必要があります。
なお、既に類似の体制がある場合にはそれを活⽤するなど、効率的な運営に努めましょう。
医療的ケア安全委員会の設置や運営、個々の医療的ケアの実施に当たっては、主治医のほか、教育委員会の委嘱した学校医・医療的ケアに知⾒のある医師に指導や助⾔を求める必要があります。なお、緊急時に備え、携帯電話やタブレット端末等を活⽤した保護者を含む連絡体制を構築することも考えられます。

74

教職員が特定⾏為を実施する際の留意事項①

１）喀痰吸引喀痰吸引を実施する場合には、対象者の⽇常⽣活を⽀える介護の⼀環として必要とされる医⾏為のみを医師の指⽰に基づき⾏うものであり、安全性確保の観点から、⼝腔内及び⿐
腔内の喀痰吸引については、咽頭の⼿前までを限度とすること。なお、咽頭の⼿前までの判断を教職員が⾏うことは困難が伴うこと、咽頭の⼿前であっても喀痰吸引の実施には個⼈差があることから、主治医⼜は学校医・医療的ケアに知⾒のある医師の指⽰により挿⼊するチューブの⻑さを決めることが必要であること。
気管カニューレ内の喀痰吸引については、カニューレより奥の吸引は、気管粘膜の損傷・出⾎などの危険性があることなどから、気管カニューレ内に限ること。また、この場合においては、滅菌された吸引カテーテルを使⽤するなど⼿技の注意点について⼗分理解しておく必要があること。
2) 経管栄養
経管栄養を実施する場合、教育活動において姿勢を変えることや移動することが多くなる
ことから、⼝腔内及び⿐腔内の喀痰吸引と同様の観点に⽴って、胃ろう・腸ろうの状態に問題がないこと及び⿐からの経管栄養のチューブが正確に胃の中に挿⼊されていることの確認は、看護師が⾏うこと。
特に、⿐からの経管栄養の場合、栄養チューブが正確に胃の中に挿⼊されていることの確
認は、判断を誤れば重⼤な事故につながる危険性があることから、看護師等が個々の児童⽣徒等の状態に応じて、必要な頻度でチューブの位置の確認を⾏うことが求められること。
出典︓⽂部科学省

58

⼝腔内及び⿐腔内の喀痰吸引については、安全性確保の観点から、咽頭の⼿前までとされています。
なお、咽頭の⼿前までの判断を教職員が⾏うことは困難があることから、主治医⼜は学校
医・医療的ケア指導医に挿⼊するチューブの⻑さを決めてもらう必要があります。
また、カニューレより奥の吸引は、気管粘膜の損傷・出⾎などの危険性があることから、気管カニューレ内に限られています。この場合、滅菌された吸引カテーテルを使⽤するなど⼿法の注意点を⼗分理解しておきましょう。
続いて、経管栄養については、胃ろう・腸ろうの状態に問題がないこと及び⿐からの経管栄養のチューブが正確に胃の中に挿⼊されていることの確認は、看護師にお願いしましょう。
特に、⿐からの経管栄養の場合、栄養チューブが正確に胃の中に挿⼊されていることの確認
は、判断を誤れば重⼤な事故につながる危険性があることから、看護師にチューブの位置の確認をお願いするようにしましょう。

75

教職員が特定⾏為を実施する際の留意事項②
３）教職員が特定⾏為を⾏う場合には、認定特定⾏為業務従事者としての認定を受けている必
要があることや、その認定の範囲内で特定⾏為を⾏うこと、医師の指⽰を受けていることなど、法令等で定められた⼿続を経ておくこと。
なお、特定⾏為を休職等で⼀定期間⾏わなかった場合には、認定を受けた特定の児童⽣徒
等に引き続き特定⾏為を⾏う場合であっても、当該教職員が再度安全に特定⾏為を実施できるよう、必要に応じて学校現場で実技指導等の実践的な研修を⾏うこと。
４）保護者は、児童⽣徒等が登校する⽇には、その⽇の当該児童⽣徒等の健康状態及び特定⾏為の実施に必要な情報を連絡帳等に記載し、当該児童⽣徒等に持たせること。
５）教職員は、連絡帳等を当該児童⽣徒等の登校時に確認すること。連絡帳等に保護者から健康状態に異常があると記載されている場合は、特定⾏為を⾏う前に看護師に相談すること。

出典︓⽂部科学省
59

教職員が特定⾏為を⾏う場合には、法令等で定められた⼿続きを経て、認定特定⾏為業務従事者としての認定を受けている必要があり、また、医師の指⽰の下、実施できる特定⾏為も決められています。また、認定を受けた特定の児童⽣徒の特定⾏為を休職等で⼀定期間⾏わなかったときは、再度安全に特定⾏為を実施できるよう、必要に応じて学校現場で実技指導等の実践的な研修を受けるようにしましょう。
特定⾏為以外の⾏為についても同様ですが、連絡帳を活⽤するなどして、保護者と当該児童⽣徒の健康状態や必要な情報の共有化を図るようにしましょう。また、認定特定⾏為業務
従事者は主治医⼜は学校医・医療的ケアに知⾒のある医師に定期的な報告を⾏う必要がある
ため、特定⾏為の記録を整備しておきましょう。

76教職員が特定⾏為を実施する際の留意事項③
６）教職員は、喀痰吸引等研修（第三号研修）の基本研修及び実地研修で実施した⽅法及びその⼿順でしか特定⾏為をおこなえないため、⼿順書等の内容を順守すること。
７）教職員は、個別マニュアルに則して特定⾏為を実施するとともに、実施の際、特に気付いた点を連絡帳等に記録すること。
８）主治医⼜は学校医・医療的ケアに知⾒のある医師に定期的な報告をするため、特定⾏為の記録を整備すること。
９）特定⾏為の実施中に万⼀異常があれば直ちに中⽌し、看護師等の⽀援を求めるとともに、
個別マニュアルに則して保護者及び主治医等への連絡と必要な応急措置をとること。

出典︓⽂部科学省資料を⼀部改変
60

また、認定特定⾏為業務従事者は主治医⼜は学校医・医療的ケアに知⾒のある医師に定期的な報告を⾏う必要があるため、特定⾏為の記録を整備しておきましょう。
さらに、教職員は、喀痰吸引等研修（第三号研修）の基本研修及び実地研修で実施した⽅法及びその⼿順でしか特定⾏為をおこなえないため、⼿順書等の内容を順守すること。
最後に、特定⾏為の実施中に万⼀異常があれば直ちに中⽌し、看護師の⽀援を求めるとともに、個別⼜は緊急時の対応マニュアルに則して保護者及び主治医⼜は学校医・医療的ケアに知⾒のある医師への連絡など必要な応急措置を講じるようにしましょう。

77

学校における医療的ケアの実施①（１）各学校においては、看護師を中⼼に教職員が連携協⼒して医療的ケアに当たること。
（２）医療的ケア児の状態に応じ、必ずしも看護師が直接特定⾏為を⾏う必要がない場合であっても、看護師による定期的な巡回や医師等といつでも相談できる体制を整備するなど医療安全を確保するための⼗分な措置を講じること。

①医療的ケアに係る関係者の役割分担
・当該医療的ケア児が在籍する学校やその設置者である教育委員会は安全に医療的ケアを実施する
ため、関係者の役割分担を整理し各関係者が相互に連携協⼒しながら、それぞれの役割において責任を果たしていくことが重要であること。
・教育委員会や学校は、教職員や医療関係者、保護者等の役割分担を整理すること。

（教職員の役割 -⼿伝いや⾒守りの例-）
学校における医療的ケアは看護師が主となり実施されるものであるが、教職員も学校医・医療的ケアに知⾒のある医師や看護師から事前に指導を受け、酸素吸⼊等を⾏っている幼児児童
⽣徒の状態を⾒守ることや機械器具の準備や装着を⼿伝うことなどが考えられる。このような対応を⾏う場合には、あらかじめ、幼児児童⽣徒の状態の変化に対してどのような対応をとる
か、学校医・医療的ケアに知⾒のある医師や看護師と連携協⼒の下、決めておく必要がある。
出典︓⽂部科学省

61

各学校においては、教育委員会による医療的ケア児の状態に応じた看護師の適切な配置の下、看護師が主となり、教職員と連携協⼒して、医療的ケアに当たることになります。
また、医療的ケア児の状態に応じ、看護師との役割分担により、教職員が喀痰吸引等を⾏う場合であっても、看護師による定期的な巡回や主治医⼜は学校医・医療的ケア指導医といつでも相談できる体制を整備するなど、各学校においては、医療安全を確保するため⼗分な措置を講じる必要があります。
さらに、学校における医療的ケアは看護師が中⼼となり実施されるものですが、教職員も学校医・医療的ケアに知⾒のある医師や看護師から事前に研修を受け、酸素吸⼊等を⾏っている児童⽣徒の状態を⾒守ることや機械器具の準備や装着を⼿伝うことなどが考えられます。
このような対応を⾏う場合には、あらかじめ、児童⽣徒の状態の変化に対して、どのような対応をとるか、学校医・医療的ケアに知⾒のある医師や看護師との連携協⼒の下、決めておく必要があります。

78

学校における医療的ケアの実施②②医療関係者との関係
・学校における医療的ケアの実施に当たっては、医療の専⾨的知⾒が不可⽋であり、教育委員会や学校における検討や実施に当たっては、地域の医師会、看護団体（訪問看護に係る団体を含む。
以下同じ。）その他の医療関係者の協⼒を得て、⼩児医療や在宅医療などの専⾨的知⾒を活⽤すること。
・看護師及び認定特定⾏為業務従事者である教職員が医療的ケアを⾏うには、医師の指⽰が必要であること。
・教育委員会においては、医療的ケアや在宅医療に知⾒のある医師を学校医として委嘱したり、特に医療的ケアについて助⾔や指導を得るための医師（医療的ケア指導医）を委嘱したりするな
ど、医療安全を確保するための⼗分な⽀援体制を整えること。

③保護者との関係
・学校における医療的ケアの実施に当たっては、保護者の理解や協⼒が不可⽋であること。
・医療的ケア児の健康状態、医療的ケアの内容や頻度、想定される緊急時の対応などについて、あらかじめ保護者から説明を受け、学校で実施可能な医療的ケアの範囲について双⽅で共通理解を図ることが必要であること。この過程において主治医や教育委員会の委嘱した学校医・医療的ケ
ア指導医等を交えることも有効であること。
出典︓⽂部科学省

62

学校における医療的ケアの実施に当たっては、医療の専⾨的知⾒が不可⽋です。
教育委員会や学校における医療的ケアの検討や実施に当たっては、地域の医師会、看護団
体（訪問看護に係る団体を含む。）その他の医療関係者の協⼒を得て、⼩児医療や在宅医療などの専⾨的知⾒を活⽤するようにしましょう。
また、看護師及び認定特定⾏為業務従事者が医療的ケアを⾏う場合には、医師の指⽰が必要です。学校には、基本的に常駐する医師が存在しないので、あらかじめ主治医から指⽰書の提供を受けたり、主治医から学校医⼜は医療的ケアに知⾒のある医師が情報提供を受け、看護師や認定特定⾏為業務従事者である教職員に指⽰を⾏うなどの体制整備が求められます。
このような体制を整備するには、教育委員会においては、医療的ケアや在宅医療に知⾒のある医師を学校医として委嘱したり、特に医療的ケアについて助⾔や指導を得るための医師を委嘱する必要があります。
また、学校における医療的ケアの実施に当たっては、保護者の理解や協⼒が不可⽋です。
当該児童⽣徒の健康状態、医療的ケアの内容や頻度、想定される緊急時の対応などについて、
あらかじめ保護者から説明を受けて、学校で実施可能な医療的ケアの範囲について双⽅で共通理解を図る必要があります。また、この過程において主治医や学校医・医療的ケア指導医を交えることも有効です。

79

4-6学校における⼈⼯呼吸器使⽤に関して

学校における⼈⼯呼吸器使⽤に関する⽇本⼩児神経学会のガイド①
１）⼈⼯呼吸器使⽤児童・⽣徒の学校での受け⼊れについては、ガ
イドを使⽤して情報収集し、それに基づいて個別・具体的に協議を進める。各地域において、校⻑、教育関係者だけでなく、専⾨的な知識を持つ医療関係者も交えた協議会を設置し、最終的な判断は、その協議会において個別の児童・⽣徒ごとに⾏うことを原則とする。
２）⼈⼯呼吸器療法（気管切開下の侵襲的呼吸器、⾮侵襲的呼吸器の両者を含む）を必要とする児童・⽣徒も、家庭で安定した⽣活が⾏われていれば、⼦どもの精神的⾃⽴と社会参加の可能性を拡げていくためにも、できる限り家族が付き添うことなく特別⽀援学級へ通学できることを⽬指す。
出典︓2018年3⽉13⽇

⽇本⼩児神経学会「学校における⼈⼯呼吸器に関するガイド」

63

学校における⼈⼯呼吸器使⽤に関して、⽇本⼩児神経学会が提案している「学校における⼈⼯呼吸器に関するガイド」から⼤切な点をいくつか紹介します。
第⼀に⼈⼯呼吸器使⽤児童・⽣徒の学校での受け⼊れについては、ガイドを使⽤して情報収集し、それに基づいて個別・具体的に協議を進めます。各地域において、校⻑、教育関係者だけでなく、専⾨的な知識を持つ医療関係者も交えた協議会を設置し、最終的な判断は、その協議会において個別の児童・⽣徒ごとに⾏うことを原則とします。
第⼆に⼈⼯呼吸器療法（気管切開下の侵襲的呼吸療法、⾮侵襲的呼吸療法の両者を含む）を必要とする児童・⽣徒も、家庭で安定した⽣活が⾏われていれば、⼦どもの精神的⾃⽴と社会参加の可能性を拡げていくためにも、できる限り家族が付き添うことなく特別⽀援学級へ通学できることを⽬指すことが、⽇本⼩児神経学会のガイドでは⽰されています。

80

学校における⼈⼯呼吸器使⽤に関する⽇本⼩児神経学会のガイド②
３）⾃発呼吸の有無、呼吸不全の程度、知的障害の有無、喉頭気管分離の有無、呼吸補助療法の要否、必要とする吸引回数、急変のリスクなどに関しては、個別性が⾼いので、個々の児童・⽣徒の状況を慎重にチェックして受け⼊れ⽅法を決定する。評価の際には、⼦どもの状態だけではなく、各⾃治体におけるケアの整備状況をも考慮する。（各⾃治体は学校におけるケア体制の整備に努める。）
本ガイドのチェック項⽬は各⾃治体が個別に評価する上での参考項⽬としてあげたものであり、全項⽬を整備しなければならないということではない。

出典︓2018年3⽉13⽇

⽇本⼩児神経学会「学校における⼈⼯呼吸器に関するガイド」
64

第三に⾃発呼吸の有無、呼吸不全の程度、知的障害の有無、喉頭気管分離の有無、呼吸補助療法の要否、必要とする吸引回数、急変のリスクなどに関しては、個別性が⾼いので、個々の児童・⽣徒の状況を慎重にチェックして受け⼊れ⽅法を決定します。評価の際には、⼦どもの状態だけではなく、各⾃治体におけるケアの整備状況をも考慮します。（各⾃治体
は学校におけるケア体制の整備に努める。）
本ガイドのチェック項⽬は各⾃治体が個別に評価する上での参考項⽬としてあげたものであり、全項⽬を整備しなければならないということではありません。

81

学校における⼈⼯呼吸器使⽤に関する⽇本⼩児神経学会のガイド③
４）基本的には、各学校・地域で実施されている医療的ケアの実施⼿順（申請、指⽰書、校内での検討、研修、医療的ケアの実施等）に
従って運⽤するが、必要があれば、⼈⼯呼吸器使⽤児童⽤の書類を別途追加する。
５）通学や学外活動について、⼈⼯呼吸器を使⽤する場合は、他の医療的ケアを必要とする児童・⽣徒と⽐べて慎重な対応を必要とする点を考慮しつつ、将来、すべての希望する児童・⽣徒において通学・学外活動が可能となる⽅向を⽬指す。
６）災害時の対応についても、各⾃治体において体制整備が必要である。
今回は、⽇常場⾯を想定したガイドを提⾔するが、今後、災害時における対応、体制整備についても議論を進めていく必要がある。
出典︓2018年3⽉13⽇

⽇本⼩児神経学会「学校における⼈⼯呼吸器に関するガイド」

65

第四に基本的には、各学校・地域で実施されている医療的ケアの実施⼿順（申請、指⽰書、校内での検討、研修、医療的ケアの実施等）に従って運⽤するが、必要があれば、⼈⼯呼吸器使⽤児童⽤の書類を別途追加します。
第五に通学や学外活動について、⼈⼯呼吸器を使⽤する場合は、他の医療的ケアを必要とする児童・⽣徒と⽐べて慎重な対応を必要とする点を考慮しつつ、将来、すべての希望する児童・⽣徒において通学・学外活動が可能となる⽅向を⽬指します。
第六に災害時の対応についても、各⾃治体において体制整備が必要です。今回は、⽇常場⾯を想定したガイドを提⾔します。今後、災害時における対応、体制整備についても議論を進めていく必要があります。
巻末にある「学校における⼈⼯呼吸器に関するガイド」のチェックリストを参考にご覧ください。（出典︓2018年3⽉13⽇ ⽇本⼩児神経学会）

82

第I章 重度障害児・者等の地域⽣活等に関する講義

コラム

66

83

コラム

信頼の「チーム学校」①
私は⼩学部4年⽣の児童を担任してい院の看護師から、研修を毎回受けて、担ました。私の担任をしていた児童は、刻当する児童・⽣徒の、吸引や注⼊を必死

み⾷の給⾷を⼝から⾷べていましたが、刻み⾷を飲み込むと同時に、毎回むせてに学びました。時には、隣接していた病院に泊まり、夜勤の病院実習にも参加し咳き込んでいましたので、⼀年間かけて、 ました。最初、担任をした児童の⼝腔内保護者にもお話をして、経管栄養による の吸引の実施は、⼿が震えたことを今で注⼊と吸引の2つの医療的ケアを申請しも思い出します。

ていただきました。当時は、指導医と病

67

84

コラム

信頼の「チーム学校」②
全てが終了した後、私は安堵感と嫌悪から⼦供たちと⼀緒に頑張って⾏こう

感で思い切って、職員室にいた先輩の先ね。」と、私を励ましてくれました。

⽣⽅に「怖いんです。」と、正直に話をしました。その時、先輩の先⽣から意外な⾔葉がありました。「先⽣、僕もこわいよ。吸引するときは、今でも緊張する

チームアプローチによる指導体制（例）（例）

よ。」と、⾔っていました。私は「そうか、このベテランの先⽣も⼿が震えることがあったんだ。」と、少しホッとしたことも覚えています。その後、「でも、先⽣。吸引をした後、〇〇くんが、リラックスしてにっこりと笑顔で僕の顔を⾒るんだ。その笑顔を⾒ると『先⽣、ありがとう︕』って⾔っているように思えるんだ。だから、先⽣、ゆっくりで良い
68

85

コラム

信頼の「チーム学校」③
私たちは医師でも看護師でもありませ

学校の看護師、あるいは指導医のドクん。⼤学の教員養成課程では、医療的ケ

ターを信頼して、⾃分の思いを話してほアについて、学ぶチャンスはありませんでした。現在、訪問学級で学校に通えなしいと思います。皆さんの周りは素晴らしい⽅々です。そして、あなたも「チーい⼦供たちも含めて、全ての⼦供たちは、 ム学校」の⼤切な⼀員です。素晴らしい「学校に通学して、友達や先⽣と学びた チームを作っていただきたいと強く願いい。」と、思っています。その願いを叶ます。周りの⽅々の信頼があることによえるために、より安全と安⼼を基盤に学校と医療とが連携して、現在の第三号研修が実施されています。本⽇、研修を受り、児童・⽣徒の安全を確保し、より良い教育が提供できる

講されている⽅々の中で、これから実際に医療的ケアを実施する時、もしかしたと信じます。
皆さん、頑張ら⼿が震えて、「こわい︕」「難しい︕」と思うかもしれません。そのようってください。

な時は素直に、周りの先⽣⽅（教員）や
69

86

第II章 喀痰吸引等を必要とする重度障害児・者等の障害及び支援に関する講義
緊急時の対応及び危険防止に関する講義・演習
1. 健康状態の把握
2. 感染予防
3. 呼吸の仕組みと呼吸障害
4. 喀痰吸引5. 経管栄養187

第II章 喀痰吸引等を必要とする重度障害児・者等の障害及び支援に関する講義
緊急時の対応及び危険防止に関する講義・演習

1. 健康状態の把握
1-1 観察と測定
1-2 いつもと様子が違う時の対応

288

1-1. 観察と測定

健康と生活のバランス
子どもの学校生活を支える要素

子どもの学校生活を支える要素

外出、登校、学習（学校職員や 家族の視点）

外出、登校、学習
社会生活 体験、遊び、交流
体験、遊び、交流

健康の維持

体調の安定
体調の安定
体力の維持
体力の維持

生命の安全

呼吸苦などの
苦痛や呼吸苦の緩和と除去苦痛の緩和と除去

社会生活
外出、登校、学習
外出、登校、学習
体験、遊び、交流
体験、遊び、交流

健康の維持

体調の安定
体調の安定
体力の維持
体力の維持

生命の安全

平成29年度 小児在宅医療に関する人材講習会スライドより一部改変

学校生活は、学び、遊び、様々な体験をして色々な人と交流することが目的ですが、学校生活を支えるためには、体調を整え、体力を維持するという健康の維持がベースになければならなりません。命あっての健康の維持であり社会生活です。
医療的ケア児の学校生活では、健康の維持にも目を向けて行く必要があります。

3

健康と生活のバランスについて説明します。
子ども達の学校生活は、登校し、学び、遊び、様々な体験をして色々な人と交流することが目的ですが、学校生活を支えるためには、体調を整え、体力を維持するという健康の維持がベースになければなりません。さらに言えば、命あっての健康の維持であり社会生活です。
学校職員は学校生活や社会参加に目が向きがちですが、医療的ケア児の学校生活においては、
健康の維持にも目を向けて行く必要があります。

89

健康観察のポイント• 調子の良い時の状態をしっかり把握しておき、「いつもと違う状態」に気付けるようにしましょう。
• 体調を崩す前兆と思われるサインをつかんでおくと、早めの対応が可能になります。
• いつもと同じ状態であっても、健康上の問題点を常に認識しておきましょう。
• 家庭との連携は重要です。連絡帳などで、1日を通しての状態の把握に務めましょう。
4

健康観察のポイントです。
調子の良い時の状態をしっかり把握しておき、「いつもと違う状態」に気付けるようにしましょう。
体調を崩す前兆と思われるサインをつかんでおくと、早めの対応が可能になります。
いつもと同じ状態であっても、健康上の問題点を常に認識しておきましょう。
家庭との連携は重要です。連絡帳などで、1日を通しての状態の把握に務めましょう。

90

体

温
個人差もあるので調子の良い時の体温を記録し、【腋窩体温の正常値】
新生児 : 36.5～37.5℃

日内変動や季節変動を把握します。
（筋緊張や食事の前後でも容易に変動します）

乳幼児 : 36.6～37.3℃
学 童 : 36.1～37.5℃
成

高度な脳障害があると中枢性の体温調節障害を合併します人 : 36.0～37.0℃

熱がこもりやすい子ども

環境温
上昇

脱水

汗腺の発達が未熟であったり、抗痙攣剤などの副作用で発汗障害があると、熱がこもりやすいくなります。

感染症
体温
上昇

筋緊張
亢進

→皮膚を直接冷やす。
→皮膚に風をあてる。
→室温を下げる。
などの対応が有効です。
5

体温について説明します。
腋窩体温の正常値は表の通りです。学童児の正常値は36.1～37.5℃です。
個人差もあるので調子の良い時の体温を記録し、日内変動や季節変動を把握します。筋緊張や食事の前後でも容易に変動します。
障害児の体温上昇の原因と考えられるのは、感染症の他に、脱水、環境温の上昇、筋緊張亢進
などがあります。
特に、高度な脳障害があると中枢性の体温調節障害を合併します。
汗腺の発達が未熟であったり、抗痙攣剤などの副作用により発汗障害によって、熱がこもりやすい子どもがいます。
皮膚を直接冷やす、皮膚に風をあてる、室温を下げる、などの対応が有効です。

91

低
症状

体

温

＊脳の活動低下→意識レベル低下＊消化吸収不良→胃内容停滞、食欲不振＊呼吸機能低下→排痰困難、SpO2低下→静かにチアノーゼに＊心機能低下 →循環不全、徐脈、乏尿、尿閉原因＊重度脳障害による体温調節障害がある＊環境温の低下に見合った衣類を着用していない＊代謝の低下により体の中から熱を産生できない

対応＊環境温度を温かく（電気毛布は有用です）＊保温性の高い衣類の着用。頭や頸の保温に努める。
＊手足の運動やマッサージは末梢の循環の改善に有効

身体機能を考えると体温は35℃を維持したいです6

低体温は高体温よりも重篤な場合があります。
症状は、脳の活動低下による意識レベル低下や、消化吸収不良による胃内容停滞、食欲不振、呼吸機能低下による排痰困難、SpO2低下で静かにチアノーゼになっていたり、
心機能低下による循環不全、徐脈、乏尿、尿閉などがあります。
原因は、重度脳障害による体温調節障害があること、
環境温の低下に見合った衣類を着用していないこと、代謝の低下により体の中から熱を産生できないなどが挙げられます。
対応は、環境温度を温かく（電気毛布は有用です）保温性の高い衣類の着用や、頭や頸の保温に努めます。
手足の運動やマッサージは末梢の循環の改善に有効です。
身体機能を考えると体温は35℃を維持したいです。

92

脈拍（心 拍）【脈拍数の正常値】
乳 児 : 110～160 /分
幼学

児 : 90～140 /分
童 : 80～120 /分

成

人 : 60～100 /分

脈に触れなくても
酸素飽和度モニターによって簡便に継続的に脈拍が把握できる
できる【脈拍数が上昇する原因】• 体温上昇• 循環血液量低下（脱水）• 循環血液偏在 （栄養注入・上体挙上）• 酸素需要増加 （運動・筋緊張亢進）• 交感神経刺激 （痛み・ストレス）
•
•

脈拍上昇は
不快・不安・緊張のサイン「おしっこが出たよ!」「なんとなく苦しいよ!」「暑いよ!」「痛いよ!」子
子どもの重要な意思表示!
意思表示

重度の医療的ケア児の徐脈はどのくらいまで問題ないか?
人工呼吸器療法の子どもが熟睡すると40台/分まで低下することはよくあります。
覚醒度を上げて脈拍が上昇すれば心配ありません。
酸素飽和度モニターで一時的に徐脈になる場合は不整脈の可能性があります。
7

脈拍数の正常値を表に示します。
脈に触れなくても、酸素飽和度モニターによって、簡便に継続的に脈拍が把握できるようになりました。
脈拍数が上昇する原因は、
体温上昇
循環血液量低下（脱水）
循環血液偏在酸素需要増加（栄養注入・上体挙上）（運動・筋緊張亢進）

交感神経刺激（痛み・ストレス）などがあります。

脈拍上昇は不快・不安・緊張のサインとして捉えることもできます。
「おしっこが出たよ!」「なんとなく苦しいよ!」「暑いよ!」「痛いよ!」など、子どもの重要な意思表示のことがあります。
重度の医療的ケア児の徐脈はどのくらいまで問題ないか?
人工呼吸器療法の子どもが熟睡すると40台/分まで低下することはよくあります。
覚醒度を上げて脈拍が上昇すれば心配ありません。
酸素飽和度モニターで一時的に徐脈になる場合は不整脈の可能性があります。

93

呼吸数
【呼吸数の正常値】
乳 児 : 30～40 /分
幼学

児 : 20～30 /分
童 : 18～25 /分

成

人 : 15～20 /分

浅表性速拍呼吸【呼吸数が上昇する原因】• 体温上昇• 1回換気量低下（呼吸障害）• 酸素需要増加 （運動・筋緊張亢進）• 交感神経亢進（痛み・ストレス）

呼吸数の増加は呼吸障害の最初のサインです!

一回の呼吸運動で充分量の空気が肺に入ってこないと呼吸が浅く速くなり、呼吸回数が多くなります。

努力呼吸【鼻翼呼吸】吸気時に鼻の穴を膨らませる【陥没呼吸】胸郭の柔らかい部分（胸骨上部・鎖骨上・肋骨間）が陥没する【下顎呼吸】下顎を突き出すようにして呼吸する【シーソー呼吸】吸気時に胸郭全体が沈み込み腹部が前に上がる

8

呼吸数の正常値は表の通りです。学童児の正常値は18～25 /分です。
呼吸数が上昇する原因は
体温上昇
1回換気量低下（呼吸障害）
酸素需要増加交感神経亢進（運動・筋緊張亢進）（痛み・ストレス） が挙げられます。

一回の呼吸運動で充分量の空気が肺に入ってこないと呼吸が浅く速くなり、呼吸回数が多くなります。
浅表性速拍呼吸、すなわち呼吸数の増加は呼吸障害の最初のサインです。
その他、努力呼吸のサインとして、吸気時に鼻の穴を膨らませる 【鼻翼呼吸】
胸郭の柔らかい部分（胸骨上部・鎖骨上・肋骨間）が陥没する【陥没呼吸】
下顎を突き出すようにして呼吸する【下顎呼吸】
吸気時に胸郭全体が沈み込み腹部が前に上がる【シーソー呼吸】などがあります。

94

血

圧

【血圧の正常値】
乳 児 : 80～110 /50～85

⾧期臥床児で安静睡眠時には収縮期血圧70mmHg台はあり得ます。

幼学

児 : 90～120 /50～85
童 : 90～135 /50～85

収縮期血圧60mmHg台は治療が必要です。

成

人 : 90～140 /50～89

チアノーゼではなく顔面蒼白≒顔色不良と感じた時には血圧が低い場合が多い
・起立性低血圧: 急に上体挙上したり、⾧時間立位姿勢をとったりした時に起きるいわゆる立ちくらみ。

・食後低血圧: 経管栄養で急速に注入した場合や、経口摂取でも高浸透圧
流動物を大量に摂取した場合（早期ダンピング症候群）

・排便時低血圧: 大量に排便した時・血管拡張性低血圧: 暑い環境に⾧時間いると血管が拡張し血圧低下（同じ子どもでも気温の高い夏場は冬場よりも血圧は10～20mmHg程度低い）
9

血圧の正常値は表の通りです。
学童児の収縮期血圧の正常値は90～135ですが、⾧期臥床児で安静睡眠時には収縮期血圧
70mmHg台はあり得ます。
ただし収縮期血圧60mmHg台は治療が必要です。
チアノーゼではなく顔面蒼白≒顔色不良と感じた時には血圧が低い場合が多いです。具体的には、起立性低血圧:急に上体挙上したり、⾧時間立位姿勢をとったりした時に起きる、いわゆる立ちくらみです。
食後低血圧:経管栄養で急速に注入した場合や、経口摂取でも高浸透圧流動物を大量に摂取した場合（早期ダンピング症候群）
排便時低血圧:大量に排便した時
血管拡張性低血圧:暑い環境に⾧時間いると血管が拡張し血圧低下します。
同じ子どもでも気温の高い夏場は冬場よりも血圧は10～20mmHg程度低いです。

95

酸 素 飽 和 度 (SpO2)
血液中の酸素分圧が異常に高くても、酸素飽和度は100％までしか示すことができないので、高濃度のモニターには不適切ですが、酸素分圧が低い時には酸素飽和度の数値が大きく変動するので、低酸素血症のモニターとしては有用です。
軽度～中度の低酸素症で対策が必要な状態になっていても、外見上のチアノーゼが見られないことも多く、パルスオキシメーターで血中酸素飽和度（SpO2）を把握して判断することが必要です。
【SpO2の目標値】個々の病態によって異なります
一般的には

SpO2≧95％

呼吸障害のある児

SpO2≧93％

酸素使用開始の目安
チアノーゼが見られるのは

SpO2＜90％

SpO2＜80％

チアノーゼ性心疾患がある場合はSpO2が70％台で正常のこともあります。

個々の正常値を把握し主治医から酸素投与の目安の指示を受けておきます。

末梢循環不全がある時や脈圧（血圧）が低い時、体動が激しい時には正確な値が出ません。(低い値が出ます)10

酸素飽和度 (SpO2)は、血液中の酸素の量が簡便に推定できる大変便利な数値です。

しかし、血液中の酸素分圧が異常に高くても、酸素飽和度 (SpO2)は100％までしか示すことができないので、高濃度のモニターには不適切。
一方、酸素分圧が低い時には酸素飽和度の数値が大きく変動するので、低酸素血症のモニターとしては有用です。
SpO2の目標値は個々の病態によって異なります。
一般的には呼吸障害のある児

酸素使用開始の目安
チアノーゼが見られるのは

SpO2≧95％
SpO2≧93％

SpO2＜90％

SpO2＜80％です。

チアノーゼ性心疾患がある場合はSpO2が70％台で正常のこともあります。

個々の正常値を把握し、主治医から酸素投与の目安の指示を受けておきます。
また、末梢循環不全がある時や脈圧（血圧）が低い時、体動が激しい時には正確な値が出ません。低い値が出ます。

96

チアノーゼをきたす病態
低酸素血症と末梢循環不全の違い［チアノーゼ］
酸素と結びついていない赤血球中のヘモグロビンが増加したときに口唇や舌や爪床などが紫色になる状態。

低酸素血症

末梢循環不全• 全身の血液が低酸素状態になっている• SpO270％以下で確実に(時に85%以下でも) 認める• 寒さなどで末梢の皮膚の血液循環が悪い状態• 温めて血液循環が改善すればチアノーゼも改善

11チアノーゼとは、酸素と結びついていない赤血球中のヘモグロビンが増加したときに口唇や舌や爪床などが紫色になる状態です。
チアノーゼをきたす病態には低酸素血症と末梢循環不全があります。
低酸素血症は、全身の血液が低酸素状態になっており、SpO270％以下で確実に(時に85%以下でも) チアノーゼを認めます。

一方、末梢循環不全は、寒さなどで末梢の皮膚の血液循環が悪い状態であり、温めて血液循環が改善すればチアノーゼも改善します。

97

酸素飽和度が保たれていれば呼吸は楽か?

呼吸数は多い心拍数も高い呼吸数や心拍数の増加なし

頑張って呼吸しているからSpO2＞93%

SpO2は
やや低めの
80％台後半呼吸が苦しい呼吸は
苦しくない

慢性呼吸不全の状態では低酸素状態に慣れ（二次的な呼吸中枢機能低下）が生じ、SpO2が90%を切るような状態でも努力呼吸を認めないことがあります。
12

酸素飽和度の値が保たれていれば呼吸が楽と言えるでしょうか?必ずしもそうではありません。
例えば、頑張って呼吸してSpO2が93％以上あったとしても、呼吸数が多く心拍数も高ければ呼吸が苦しいというサインです。

一方、SpO2がいつもより低めであっても、呼吸数や心拍数の増加がなければ呼吸は苦しくな

いと考えられます。
慢性呼吸不全の状態では低酸素状態に慣れ（二次的な呼吸中枢機能低下）が生じ、SpO2が90%を切るような状態でも努力呼吸を認めないことがあります。

98

<参考>疾患による酸素飽和度低下時の評価の違い
喉頭・気管軟化症

脳性麻痺

筋ジストロフィー

SpO2が80％台後半に低下

SpO2が80％台後半に低下

努力呼吸もあり

努力呼吸もない
心拍上昇もない

努力呼吸はないが心拍上昇あり短時間の酸素投与の緊急性はな

平常時のSpO2が95％以上で安定

SpO2が90％台前半に低下

酸素投与で努力呼吸緩和

平常時のSpO2が90％台前半

要注意だがい。
呼吸状態や心拍上昇など
総合的に判断。

平常時のSpO2が95％前後

高炭酸ガス血症合併の可能性大。
呼吸補助及び
緊急搬送が必要13

参考ではありますが、学校や通所施設などにおいて、呼吸困難の目安であるSpO2の値として90％という数字が過大視される傾向がありますが、疾患によって酸素飽和度低下に対する評価は異なります。

喉頭軟化症や気管軟化症で平常のSpO2が95％以上のケースでは、一時的に呼吸困難になった

場合にはSpO2が90％台前半であっても、酸素療法が必要な場合がある。とくに努力呼吸によりかえって呼吸が悪くなってしまっている場合には、SpO2は90％台でも早めに酸素を短時間使い努力呼吸を緩和することが必要です。

一方で、平常のSpO2が91％～93％など低めになっている重症児者もかなりありますが、このようなケースでは、SpO2がたとえば87％になっても、それは要注意の状態ではありますが、直ちに危険な状態という訳ではありません。緊急対応が必要かどうかは、SpO2の値だけでなく呼吸困難の程度や心拍数などから総合的に判断します。

筋ジストロフィーなど筋疾患では、SpO2が80％台後半では心拍上昇があり、かなりの高炭酸ガス血症を伴っていている可能性が高く、危険な状態なので、呼吸補助及び緊急搬送が必要です。
教職員が通常に行う行為として認められた行為ではありませんが、医師、看護師、家族と協働して介護をする上で、教職員も知識をもつことは有用です。

99

1-2. いつもと様子が違う時の対応

こんな時熱を測る
 ガタガタ震えている 本人が熱っぽいと訴える 顔が赤い 身体が熱い 息が速い 頭が痛い 身体の節々が痛い
14

ここに書かれているような状態の時は、熱を測りましょう。
ガタガタ震えている時、本人が熱っぽいと訴える時、顔が赤い時、身体が熱い時、息が速い時、頭が痛い時、身体の節々が痛い時などです。
なお、熱が高いからといって、ウイルスや細菌などによる感染症による発熱を起こしているとは限りません。たとえば、熱中症のように、感染症でなくても体温調節が出来なくて体温が上昇
する、高体温という状態もあります。

100

いつもと様子が違う時の対応
 これらの全身状態、意識、バイタルサイン等に、
いつもと違う異変が認められた場合、喀痰吸引・
経管栄養の前後、最中にもかかわらず、家族や医療職に連絡し、指示を仰ぐことが重要。
 また、軽微な変化であっても記録にとどめ、次回の行為を工夫する参考にすることが重要。
出典:厚生労働省資料を一部改変

15

ここまで、全身状態の観察とバイタルサインについて説明してきましたが、対象児の全身状態
や意識、バイタルサインなどに、いつもと違う異変が認められた場合は、喀痰吸引や経管栄養の
前後、最中に関わらず、家族や医療職に連絡し、指示を仰ぐことが重要です。
また、軽微な変化であっても記録にとどめ、次回の行為を工夫する参考にすることも重要です。

101

第II章 喀痰吸引等を必要とする重度障害児・者等の障害及び支援に関する講義
緊急時の対応及び危険防止に関する講義・演習

2. 感染予防2-1 衛生管理の基本
2-2 感染予防知識と具体的な方法

16

102

2-1. 衛生管理の基本

衛生管理の基本

学校では病院のような厳密な衛生管理は不要です。



しかし、学校は集団活動の場ですから、家庭よりは衛生管理に配慮する必要があります。

家庭

緩やか

学校

病院

衛生管理

厳格

手洗い、部屋の換気、拭き掃除
温度や湿度の調整など
日常的な衛生管理が重要です。

医療的ケアは必ずしも保健室で行う必要はありません

17

学校で医療的ケアを実施する時の衛生管理について説明します。
学校では病院のような厳密な衛生管理は不要です。しかし、学校は集団活動の場ですから、家庭よりは衛生管理に配慮する必要があります。
手洗い、部屋の換気、拭き掃除、温度や湿度の調整など日常的な衛生管理が重要であり、医療的ケアは必ずしも保健室で行う必要はありません。

103

医療的ケアにおける衛生管理の目的と原則

ケアをする職員が、子どもたちの分泌物から細菌をもらわないこと



ケアをする職員が媒介となって他の子どもに細菌を移さないこと＊分泌物に触れる可能性があるケアをする時には、手袋を着用
し、ケアが終わった後には必ず手洗いをします。衣類に付着した分泌物にも注意します。（エプロン着用交換が実用的）＊経管栄養の時は通常の（料理を作る時の）手洗いでＯＫです。

18

医療的ケアにおける衛生管理の目的は2つあります。
ケアをする職員が子どもたちの分泌物から細菌をもらわないことケアをする職員が媒介となって他の子どもに細菌を移さないことです。
分泌物に触れる可能性があるケアをする時には、手袋を着用し、ケアが終わった後には必ず手洗いをします。
衣類に付着した分泌物にも注意します。エプロン着用交換が実用的です。
経管栄養の時は通常の（料理を作る時の）手洗いでＯＫです。

104日常的な衛生管理

手洗いの励行（石けん・流水）→タオルは共用しません。
ペーパータオルで!



消毒用アルコールによる手指消毒も有効です。



日常的に:床、マット、棚、玩具、テーブルなどは毎日水拭きし、可能なものは日光消毒します。
流行性感染症の発生時には水拭きに次亜塩素酸ナトリウムを使用しましょう。



オムツを交換する場所やトイレは、日常的に次亜塩素酸ナトリウムで消毒します。



汚物（尿・便・吐物・血液）の処理にはビニール手袋を使用し、汚染物はビニール袋に入れて廃棄します。
（手袋を使用しても手洗いは必要です）
19

日常的な衛生管理について具体的に説明します。
手洗いの励行（石けん・流水）。タオルは共用しません。ペーパータオルを使用します。
消毒用アルコールによる手指消毒も有効です。
日常的に:床、マット、棚、玩具、テーブルなどは毎日水拭きし、可能なものは日光消毒します。
流行性感染症の発生時には水拭きに次亜塩素酸ナトリウムを使用しましょう。
オムツを交換する場所やトイレは、日常的に次亜塩素酸ナトリウムで消毒します。
汚物（尿・便・吐物・血液）の処理にはビニール手袋を使用し、汚染物はビニール袋に入れて廃棄します。（手袋を使用しても手洗いは必要です）

105

2-2. 感染予防知識と具体的な方法

流水による手洗い
吸引前には、流水と石けんでよく手をあらいましょう。

出典）介護職員によるたんの吸引等の研修テキスト - 平成27年改正版（平成26 年度セーフティネット支援対策等
事業費補助金（社会福祉推進事業分）
介護職員等によるたんの吸引等の研修
テキストの見直しに関する調査研究事業，
一般社団法人 全国訪問看護事業協会）
20

ここからは、感染予防の具体的な方法を説明していきます。
標準予防策の基本は手洗いです。手洗いは、「一つのケアごと」に、「ケアの前後」に行います。正しい方法を身に付け、喀痰吸引等を実施する前後に、きちんと手洗いをしましょう。
手洗いには、「流水と石けんによる手洗い」と「消毒剤による手洗い」の２種類あります。
基本的には流水と石けんを用いた手洗いを行いましょう。流水での手洗いができない場合は、速乾性擦式手指消毒剤（そっかんせいさっしきしゅししょうどくざい）による手洗いを行います。
流水と石けんで手を洗う時は、時計や指輪は外しましょう。爪は短く切っておき、指先や爪の間、指の間も忘れないように洗いましょう。15秒以上30秒程度、時間をかけて洗いましょう。
石けんはポンプ式液体石けんが、より清潔です。
ペーパータオルか乾燥した清潔なタオルでよくふいて乾燥させます。タオルの共有は感染のおそれがありますので、絶対に共有しないようにしましょう。

106

速乾性擦式手指消毒剤による手洗い

消毒剤の規定量を手掌消毒剤の規定量を手掌 始めに両手の指先に消毒剤の規定量を手掌に受け取ります。
消毒剤を擦り込む。
に受け取ります。
に受け取ります。

次に手掌によく擦り込 手の甲にも擦り込む。
む。
反対も同時に。

指の間にも擦り込む。 親指にも擦り込む。 手首も忘れずに擦り込む。
乾燥するまでよく擦り込む。

21

これは、速乾性擦式手指消毒剤（そっかんせいさっしきしゅししょうどくざい）による手洗い方法です。
消毒は、乾いた手で行うようにしましょう。手指全体を消毒剤で濡らし、指先や指の間、手首まで、消毒剤を丁寧に擦り込みます。消毒剤は、乾燥することで効果が出ますので、途中で薬液をふき取らず、乾くまで手指の表面全体に擦り込むようにしましょう。

107ケア内容と防護の必要性

手袋
マスク
ガウン・
プラスチック
エプロン

ゴーグル

口腔内・鼻腔内
吸引

気管カニューレ
内吸引○
使い捨て手袋○
使い捨て手袋△（飛散がありそうなら）△（飛散がありそうなら）△（飛散がありそうなら）△（飛散がありそうなら）△（飛散がありそうなら）△（飛散があり
そうなら）

経管栄養

△

（必要に応じて）△（必要に応じて）△（必要に応じて）△（必要に応じて）22

手袋の装着は、標準予防策の一つであり、感染経路を遮断する基本的な方法です。対象者の喀痰や唾液など分泌物に触れる可能性がある喀痰吸引では、手袋を装着するようにしましょう。
手袋を装着して喀痰吸引を実施した後は、装着したまま他のケアを行ったりしないように気を付けましょう。また、手袋を装着していても、完全に感染を予防できるわけではありません。そのため、手袋を外した時は、必ず手洗いをしましょう。また、使用した手袋は、決して再利用しないようにしましょう。
そのほか、対象者がくしゃみや咳をしており、飛沫が飛びそうな場合は、マスクやガウン、プラスチックエプロンなどを装着する方法もあります。対象者の日々の状況に応じて、どのように防護をするか、医師や看護師と相談するとよいでしょう。特に対象者が感染症にかかっている場
合は、感染予防を徹底しましょう。
なお、手袋やマスク、ガウン、プラスチックエプロンなどを外すときは、分泌物に触れた可能性のある部分には、手を触れないようにして処理しましょう。

108咳エチケット咳やくしゃみをする場合は、
咳エチケットとしてマスクを必ず装着しましょう。

出典:厚生労働省資料を一部改変

23

皆さんが咳やくしゃみをするときは、飛沫（ひまつ）が飛ばないよう、ハンカチやティッシュ
で鼻と口をおおいましょう。そして、口や鼻にあてた部分に手を触れないようにして処理します。
また、マスクをして、対象児に病原体をうつさないようにしましょう。

109

上気道と下気道

出典:厚生労働省資料を一部改変
24

ここからは感染予防のための喀痰吸引等の留意点を説明していきます。
まずは、上気道（じょうきどう）と下気道（かきどう）について知っておきましょう。空気の通り道である気道は、喉頭（こうとう）にある声帯（せいたい）を境にして、それより上の鼻腔・口腔・咽頭・喉頭（びくう・こうくう・いんとう・こうとう）を上気道、それより下を下気道と呼んでいます。
上気道の口腔内や鼻腔内には常在菌（じょうざいきん）や弱毒菌（じゃくどくきん）が住み着いていますが、下気道の肺や気管には、一般的には病原性の微生物はいません。

110喀痰吸引を行う時の留意点●鼻腔・口腔内吸引は、清潔に行う●気管カニューレ内吸引は、より清潔に行う

注意 ! 気管カニューレ内吸引に用いた吸引チューブは、表面をアルコールなどで拭いて鼻腔内・口腔内吸引に用いることが出来るが、その逆は禁止。

出典:厚生労働省資料を一部改変
25

そのため、鼻腔内・口腔内の喀痰吸引は清潔に、気管カニューレ内の喀痰吸引は、より高い清潔度を保ちながら行う必要があります。また、気管カニューレ内吸引の時は、滅菌されている吸引チューブや物品、器具を使用する必要があります。なお、気管カニューレ内吸引に用いた吸引チューブは、表面をアルコールなどで拭いて口腔内・鼻腔内吸引に用いることができますが、その逆は行ってはいけません。

111

清潔と不潔の意識

清潔 と 不潔 の意識を常にもつ!
滅菌や消毒されたもの :清潔

それ以外のもの

不潔:

清潔なものの一部を手に持って使う場
合、手で握った部位は「不潔」となる。

出典:厚生労働省資料を一部改変
26

清潔と不潔の意識を常にもつことは重要です。
滅菌や消毒されたものを清潔と言い、それ以外のものは不潔と言います。
清潔なものの一部を手に持って使う場合、手で握った部位は不潔となります。

112

吸引チューブの取扱い
滅菌されている吸引チューブの先端約10cmの部位は挿入前に、他の器物に絶対に触れさせない。

出典:厚生労働省資料を一部改変
27

たとえば、滅菌された吸引チューブの先端約10cmの部位は清潔ですから、気管カニューレに挿入する前に、他の器物に触れさせて不潔にしないように十分注意してください。

113

第II章 喀痰吸引等を必要とする重度障害児・者等の障害及び支援に関する講義
緊急時の対応及び危険防止に関する講義・演習

3. 呼吸の仕組みと呼吸障害
3-1 呼吸の仕組み
3-2 呼吸障害
3-3 呼吸不全・酸素療法
3-4 気管切開
3-5 人工呼吸療法
3-6 人工呼吸器使用者の緊急対応
28114

3-1. 呼吸の仕組み

呼吸とは

出典:厚生労働省資料を一部改変
29

呼吸とは、口や鼻から空気を肺に吸い込み、肺で酸素と二酸化炭素のガス交換を行い、その後（あと）また口や鼻から空気を吐き出すことです。毎日私たちが日々休むことなく行っている、
生命維持のための大事な営みです。
吸い込んだ空気は、気管支の一番奥につながるブドウの房（ふさ）のような肺胞（はいほう）というところまで運ばれます。肺胞（はいほう）の周囲は毛細血管で取り囲まれており、空気中の酸素は肺胞（はいほう）から毛細血管の中の血液に運ばれ、身体の中で不要になった二酸化炭
素は血液から肺胞（はいほう）内に放出されます。

115

呼吸運動
この運動により空気を取り込み吐き出している30

このように空気を吸ったり、吐いたりする換気を行うには、肺を取り囲んでいる胸郭（きょうかく）、つまり肺のまわりの筋肉や骨の呼吸運動が必要になります。
みなさんの呼吸を振り返ってみてください。
吸ったり、吐いたりしているときには、横隔膜が上下に動き、胸も上がったり下がったりしているのがわかります。このような呼吸運動は、生まれてからずっと無意識のうちに行ってきました。
では、意識して、胸や横隔膜を動かないようにしてみてください。息ができませんね。
呼吸運動は意識して動かすほかに、脳からの指令により自動的に調整されています。ですから眠っていても呼吸は保たれています。
しかし、この呼吸運動をするための、筋肉や骨、脳から指令を出す神経などが障害されると、呼吸ができなくなってしまいます。

116

呼吸器官のなまえ

31

呼吸のはたらきに関係する体の部位を「呼吸器官」といいます。
図のように、鼻腔（びくう）や時に口腔（こうくう）から入った空気は喉の奥の部分にある「咽頭（いんとう）」を通ります。
そこから食道と気管の分かれ道部分である「喉頭（こうとう）」に流れます。喉頭（こうとう）の入り口にはふたのようなものがあり、食べ物が通るときには、傘のような役割をして気管に食べ物が入ってしまわないようにしています。喉頭（こうとう）から気管に流れた空気は、胸の真ん中あたりで左右の「気管支」に分かれます。分かれた気管支により左右の「肺」に空気が入り、最終的には気管支が枝分かれを繰り返して最後につながる「肺胞（はいほう）」でガス交換が行われます。
図からわかるように、鼻腔（びくう）と口腔（こうくう）から咽頭（いんとう）までの部分は狭くて曲がっています。また、鼻腔（びくう）の奥には細い血管がたくさんありますので、吸引などで管を入れるときには気をつけながら行う必要があります。

117

正常な呼吸呼吸の回数（呼吸数）【呼吸数の正常値】
乳 児:30～40 /分
幼 児:20～30 /分
学 童:18～25 /分
成 人:15～20 /分

呼吸のしかた胸やお腹が一定の高さで上下運動している
リズムが一定、スムーズに呼吸している
呼吸の音
スースー
日頃の呼吸数の変動を知っておき、通常と異なる場合は、注意が必要

出典:厚生労働省資料を一部改変
32

正常な呼吸の状態について説明します。
呼吸する回数ですが、成人の場合 1分間に15回～20回呼吸をしています。
年齢が若くなると、つまり子どもや赤ちゃんの呼吸の回数は、私たちに比べて多くなります。
乳児では通常1分間に30回～40回の呼吸をしており、それは成人にくらべて肺が小さく、呼吸筋の発達が未熟で1回の換気量が少ないため、と言われています。
正常な呼吸のリズムは一定で、それに伴って胸やお腹が一定の高さで上下運動をしています。
他人から見て、力が入っておらず、スムーズな感じです。
呼吸の音は、かすかにスースーと口や鼻から空気の出し入れの音がします。
呼吸数の正常値は年齢によって変化しますし、個人によって異なります。日頃の呼吸数の変動を知っておき、通常と異なる場合は注意が必要です。

118

3-2. 呼吸障害

呼吸がしづらい状態

33

呼吸がしづらくなる状態について考えてみましょう。
1つ目は、気道に問題がある状態です。気道が狭くなったりつまったりして空気の通り道がス
ムーズにいかない状態です。
2つ目は、吸って吐く呼吸運動ができない状態です。
3つ目は、肺自体に問題があり、肺でのガス交換が効率的にされない状態です。

119

呼吸がしづらくなる原因
気道に問題がある

換気がうまくされていない呼吸運動に問題がある
筋力が低下する病気
ALS、筋ジストロフィーなど

気道が狭くなっている
鼻がつまっている
気道が腫れている（かぜ、喘息・・）
舌根沈下がおきている
気道にものがたまっている、つまっている喀痰や唾液がたまる、つまる
食べ物がたまる、つまる
異物がつまる

肺に問題がある

ガス交換が十分にされていない

慢性肺疾患
肺炎、心不全 など
出典:厚生労働省資料を一部改変

34

では、呼吸がしづらくなる原因は何でしょうか。ここでは３つにわけて説明します。
1つ目は、気道に問題がある場合です。
口や鼻から空気が入りにくくなっている状態では呼吸はスムーズにいきません。風邪などで鼻が詰まったり、口にものがたまったりしていると息がしづらくなります。喉が腫れたり、舌の一
番後ろの部分が後ろに沈む「舌根沈下（ぜっこんちんか）」がおきると、喉が狭くなり、空気の出し入れがしにくくなります。さらに、喀痰や唾液が気道にたまると、空気の通りが邪魔されるため呼吸しにくくなります。異物や喀痰などが気道につまれば、空気の通り道がなくなり、息ができません。いわゆる窒息の状態です。
2つ目は、呼吸運動に問題がある場合です。
横隔膜や胸の周りの筋肉を十分に動かすことができなくなっている状態では、吸って吐く呼吸運動ができないために、十分に換気をすることができません。また、横隔膜の動きが悪く、有効な咳ができないので喀痰を出すことができません。このため喀痰で気道が狭くなり、換気が悪くなります。ALS（えいえるえす）や筋ジストロフィーの方はこの呼吸筋が麻痺してくるために、だんだんと呼吸障害があらわれてきます。
3つ目は、肺に問題がある場合です。
肺でのガス交換が十分にできないと、血液の中の酸素が減ってしまいます。肺のガス交換が十分にされない原因としては、肺炎などで肺に炎症が起きて肺胞（はいほう）がつぶれてしまっている場合、肺に水がたまるなどでガス交換ができる面積が少なくなっている場合、心不全などで肺がうっ血している場合などが考えられます。

120

呼吸障害の諸要因

35

重症の脳性麻痺などの障害のある人の呼吸障害の要因を説明します。
呼吸運動は脳幹部の延髄にある呼吸中枢からの指令によって行われます。
呼吸中枢の異常により呼吸が低下し換気が少なくなる状態を中枢性低換気といいます。
重度の仮死などによる脳幹部の神経細胞のダメージによって、初期から呼吸中枢機能の障害がある、一次性の呼吸中枢障害と、気道狭窄などの呼吸障害により低酸素症や高炭酸ガス血症となり、その状態に慣れてしまい呼吸中枢の感度や指令が低下してくる二次性の呼吸中枢機能障害とがあります。
気道の狭窄、肺そのものの問題、胸廓呼吸運動の障害など、呼吸器官の障害に加えて、誤嚥や分泌物の貯留が呼吸を悪化させます。
また、重い脳性麻痺で合併することの多い胃食道逆流症によって、胃から逆流してきた胃液がのどや肺に入って呼吸の障害を起こすこともあります。

121

呼吸に異常がある時の症状
 喘鳴 狭窄性（ガーガー、カーッカーッ、グーグー、
ゼーゼー、ヒューヒュー）
貯留性（ゼロゼロ、ゼコゼコ、ゴロゴロ）
吸気時優位か呼気時優位か
覚醒時優位か睡眠時優位か 呼吸が速く浅くなる（呼吸数の増加）
 陥没呼吸・努力呼吸、閉塞性無呼吸
胸骨上部や肋骨下が陥没
下顎呼吸、鼻翼呼吸
 口唇・爪チアノーゼ
 心拍（脈拍）数が速くなる
 意識混濁 顔色不良 酸素飽和度（SpO2）低下36

呼吸に異常がある時の状態、症状を整理して述べます。
呼吸に伴って出る音である喘鳴（ぜんめい、ぜいめい）には、分泌物（唾液、鼻汁、痰）や、
食物・水分が気道に溜まって生ずる貯留性の喘鳴（ゼロゼロ、ゼコゼコ、ゴロゴロ、ズーズー）と、気道の狭窄による狭窄性の喘鳴（ガーガー、カーッカーッ、ゴーゴー、グーグー、ゼーゼー、
ヒューヒュー）があります。喘鳴が、狭窄性か貯留性かどうか、狭窄性喘鳴の場合には音の種類
や出方（吸気時に強いか呼気時に強いか、覚醒時に強いか睡眠時に強いか）によって、呼吸障害の種類や部位が、ある程度は判断できます。
呼吸が速く浅くなりがちな場合は、一回での換気量が減少しており、必要な酸素量を摂取する
ために呼吸回数を増すことで代償しています。
陥没呼吸や、一生懸命に呼吸をしようとして肩も動かす肩呼吸、努力呼吸となりがちで、呼吸がさらに余裕がないと、鼻翼呼吸・下顎呼吸を呈します。
陥没呼吸とは、息を吸おうとして横隔膜などが動いてもそれに見合う量の空気が肺に入っていかないと、息を吸う時に、胸骨上部（のど仏の下の部分）や、肋骨の間などの、体の表面が凹む状態で、胸骨の上の部分の陥没は、服を着た状態でも、のどの下の部分の陥没として観察することができます。
鼻翼呼吸は息を吸うときに鼻孔を拡大させる状態、下顎呼吸は息を吸うときに下顎を下げる状態です。
どちらも、息を多く吸い込もうとする努力呼吸の１つです。
酸素不足の程度が強くなると口唇・爪のチアノーゼを呈し、最終的には、重度の低酸素血症や炭酸ガス（二酸化炭素）の貯留による意識障害につながり、命にかかわる状態となってきます。
チアノーゼは、酸素と結びついていない赤血球中のヘモグロビンが増加したときに口唇、舌などが紫色になることです。酸素飽和度が70～85％でチアノーゼを時に認め、70％以下では確実に認めます。ただし、血液の循環が悪い時（プールに入った後や発熱で手足が冷たい時など）に出る末梢性チアノーゼは酸素不足によるものではなく、温められるなどにより血液循環が良くなると改善します。

122慢性的な呼吸障害の時の症状
自覚症状

他覚症状

眠った気がしない
なかなか寝つけない
頭痛
痰がきれない息苦しい

チアノーゼ
脈が速くなる

咳が弱い
声が小さい
言葉が途切れる
食事量が減った
ぼーっとしている
顔色が悪い

酸素飽和度の低下
意識障害

37

呼吸障害が徐々に進んでいく場合の症状はどうでしょうか。だんだん呼吸する筋力が落ちて呼吸が弱くなっていっている場合、本人はその状態に慣れてしまい、呼吸障害がかなり進行するまで気がつかないことがあります。
このように慢性的な呼吸障害の自覚症状としては、眠った気がしない、なかなか寝つけない、
酸素不足のために頭痛がする、咳払いができにくくなり痰がきれない、息苦しいといった自覚症状があります。
他者から見て、以前に比べ咳が弱くなった、声が小さくなった、言葉が途切れるようになった、
食事量が減った、ぼーっとしていることが多くなった、顔色がすぐれないなどの様子が見られます。
症状がさらに進行すると、顔や唇、指の爪が紫色っぽくなるチアノーゼが出たり、脈が速くなったり、（血中）酸素飽和度が低下したり、そして意識障害まできたすようになります。

123呼吸障害への日常的対応方法① 空気の通り道を確保する③ 痰など＊が出やすくする（のど、気管を広げる）

たまりにくくする痰など＊があっても苦しくないようにする
吸引してあげる② 胸を広げる・動かす
呼吸のための胸廓の動きを助ける＊鼻分泌物、唾液、痰、
飲み込めない水分・食物・姿勢を整えるー あご、くび、全身（腹臥位、側臥位）
・胸郭の周辺の緊張を和らげる
・経鼻エアウェイ
・呼吸の運動の援助（呼気介助） ・気管切開
・加湿、吸入（ネブライザー）
・酸素療法
・充分な水分摂取・吸引・非侵襲的呼吸療法（BiPAP 等）
・侵襲的人工呼吸器療法
38

脳性麻痺などによる呼吸障害に対しては、多面的な対応が必要かつ有効です。
呼吸が楽にできるためには、①呼吸に伴う空気の通り道、すなわち気道がしっかり開いていること、②換気（空気の出入り）のための胸郭や横隔膜の動き（胸郭呼吸運動）がしっかりできる
こと、③痰などの分泌物が呼吸を阻害しないこと、がポイントとなります。
この３つのポイントについて、それぞれの子どもについて、何が問題なのかを把握しながら、適切なかかわりをしていくことが必要です。
このスライドの左側にあるような、適切に姿勢を整えることを中心にしながらの日常的な基本的かかわりが重要です。
それでも改善が得られない場合には、右の四角で囲んであるような医療的な対応をしていきます。

124気道（上気道）がせまくなる主な原因
咽頭○舌根沈下・舌根後退
舌根部が後ろに引かれて咽頭が狭くなってしまう状態。
舌根沈下は、仰向けの姿勢、眠った時に、なりやすい。

舌根部
喉頭

筋肉の緊張が強くなり、反り返った時にも、舌根が後退し、のどが狭くなる。

○喉頭軟化症
息を吸う時に、喉頭の一部が下に引き込まれて、喉頭が狭くなってしまう状態。覚醒時や、緊張が強く反り返ったときに症状が出やすい。
出典:文部科学省「特別支援学校における介護職員等によるたんの吸引等（特定の者対象）研修テキスト」（平成24年3月）を一部改変

39

ここでは、気道が狭くなる主な原因を説明します。
その1つが「舌根沈下（ぜっこんちんか）」です。
舌の一番後ろの部分を「舌根」と言います。この舌根が後ろに下がり、喉が狭くなってしまう
状態が「舌根沈下（ぜっこんちんか）」で、これにより呼吸が苦しくなります。
もう1つが「喉頭軟化症（こうとうなんかしょう）」です。
喉の下の方の部分で、気管の入口にあり、声帯を含む部分が喉頭（こうとう）です。
「喉頭軟化症（こうとうなんかしょう）」とは、息を吸う時に、喉頭（こうとう）の一部が下に引き込まれて、喉頭（こうとう）が狭くなってしまう状態です。

125舌根沈下（咽頭軟化症）・舌根後退
吸気時の狭窄性喘鳴（カーッ・カーッ、ゴーゴー）
陥没呼吸、閉塞性無呼吸
頸が真っ直ぐの姿勢
では上気道が開き、呼吸が苦しくない

頸が強く後にそると、呼吸が苦しくなる

緊張低下→舌根沈下

緊張亢進･頸部過伸展→下顎後退･舌根後退、喉頭狭窄40

舌根の沈下ないし後退が気道狭窄の最も多い原因です。最近は「咽頭軟化症」とも言われます。
下顎の発育が不充分で下顎が小さく後に引けている状態に、筋緊張の異常が重なって生じやすいのです。
ゴーゴー、あるいはカーッカーッという喘鳴が、基本的に吸気時（息を吸う時）に生じます。
低緊張による下顎・舌根の沈下は、睡眠時に強く出現し、喘鳴、陥没呼吸をおこします。重度のケースでは覚醒時にも見られ、これによる呼吸障害のために椅子座位が維持できない場合もあります。
緊張亢進（筋緊張が強くなること）も、下顎・舌根の後退から咽頭の狭窄をもたらします。このような場合、緊張による頸部の過伸展・後屈は、さらに咽頭狭窄を悪化させ、さらに喉頭狭窄も招いている例もあります。

126

喉頭軟化症
吸気時に、この喉頭の部分が狭くなる

咽頭

喉頭
喉頭蓋

披裂部
声帯

吸気時の喉頭下降、披裂部の前への落ち込み → 喉頭部狭窄→
吸気時の喘鳴（ｸﾞｰｸﾞｰ）､陥没呼吸
症状は覚醒中の方が強い

41

気管の入り口にあり喉頭蓋から声帯を含む部分が喉頭ですが、脳性麻痺での上気道狭窄の約３
割では、この喉頭部の狭窄が呼吸障害の要因となっています。
舌根沈下と、この喉頭軟化症を混同しないことが重要です。
喉頭部の狭窄では、喘鳴は吸気時のグーグーという音です。喘鳴や陥没呼吸などの症状は、舌根沈下の時とは反対に、後頭部の狭窄では覚醒時に強く出て、眠ると軽減・消失するという傾向があります。眠りの浅い時には症状があり眠りが深くなると改善する例もあります。
頸部の強い反り返りはこの喉頭軟化症をとくに悪化させやすく、緊張により喉頭軟化症の症状が強く出る場合は、薬を使ってでも緊張を和らげることがまず重要です。

127舌根沈下･上気道狭窄への対応の基本
下顎を前に出して上気道を広げる
下顎の角の部
分を、前に押し出す

下顎角

下顎の下（オトガイ部）に指を当てて、下顎を少し前に引く抱っこで、下顎を片手で挟むよ
うに保持し下顎を前に出す
肩枕は、頸部を過伸展させ、かえって上気道を閉塞させる ことがある

オトガイ部
出典:文部科学省「特別支援学校における介護職員等によるたんの吸引等（特定の者対象）研修テキスト」（平成24年3月）を一部改変
42

上気道の狭窄に対しては、下顎を前に出して上気道を広げるようにすることが援助の基本です。
直接の介助としては、手でコントロールすることが有効であり、舌根沈下を防ぎ上気道スペー
スを確保することができます。
脳性麻痺では、通常の気道確保の方法である肩枕を入れて頸部を強く伸展させることは逆効果のことも多く、肩枕は過度に行わないように注意します。むしろ後頚部の緊張と過伸展を抑える
ことが必要なことが多く、これに下顎の前への引き出しや、軽い前屈を加えることが有効です。
頸が後ろに反らないようにしながら、顎の前の下の部分であるオトガイ部や下顎の角のところ
で、下顎をしっかり前に出すことが大事です。抱っこや坐位の姿勢でもこれが可能です。

128

喉頭軟化症での、頸部下顎、全身の姿勢管理
舌根沈下の場合より、難しい。
「喉頭部を拡げる」というイメージで、頸部前屈しながら下顎を前に出して保持する。
腹臥位でも 、このパターンを得やすい。

前傾座位

プローンキーパーによる腹臥位
43

喉頭軟化症の場合には、下顎を前に出すだけでなく、頸を少し前に突き出すようにしながら下顎を前に出すことが必要です。
呼吸状態を良くするためには、スライドのように、頸部を前傾気味として、下顎を前に出す姿
勢を保持することが必要で、椅子に座っている姿勢でもこのような姿勢を保持することが必要です。
腹臥位でも、このような姿勢に近くなり、喉頭の狭窄が改善します。

129

ネックカラーでの下顎保持による上気道狭窄への対応 例

既製のネックカラー（舌根沈下例）

オーダーメイドのネック
カラー（舌根沈下例）

お風呂マットを素材にした、お母さん手製のネックカラー（喉頭軟化症例）
日中はネックカラー使用
睡眠時は、CPAP的なBiPAP（喉頭軟化症例）

ヘッドマスターカラー
44

器具によって下顎を保持することも舌根沈下や喉頭部狭窄による上気道狭窄への対策として有用なことがかなりあります。
下顎を持ち上げるような形で頸の周りにセットして下顎を保持します。
ソフトなネックカラーも有効で、頸椎症用の既製の物をそのまま使用したり、装具業者に削ってもらって高さを低くして使用しますが、完全なオーダーメードでの作製が必要なこともあります。
手製のネックカラーや、タオルやパッドによる単純な保持なども対策として有効なことがあります。
下顎舌根が沈下し閉塞性呼吸となり椅子座位が保持できないケースで、このような工夫により車椅子座位を保つことが可能となる例もあります。

130

経鼻咽頭エアウェイ（経鼻エアウェイ）
鼻から、狭くなっている咽頭（のど）まで、柔らかいチューブを入れて、トンネルをつくり、空気の通り道を確保し、呼吸を楽にする。
舌根沈下、アデノイド肥大などに有効
喉頭部狭窄だけの場合は無効。

45

舌根沈下など、上咽頭、中咽頭の狭窄による呼吸障害に対する医学的な対応として経鼻エア
ウェイがあります。
これは、鼻から咽頭まで比較的軟らかい管を挿入して、空気の通り道のトンネルを作る方法です。
この方法により、呼吸が非常に楽になる場合がかなりあります。
この経鼻エアウェイによって、呼吸障害の改善、睡眠の安定化、表情の改善、精神活動の改善などの他に、胃食道逆流症の改善、体重増加などが得られます。
これが上首尾にできることによって気管切開をしなくて済んだり、家庭療育を維持することが可能となっている例も多いなど、著しいQOLの改善につながることもあり得るものです。
このエアウェイは夜間睡眠時だけの使用で済む例が多いのですが、日中もずっと必要な場合もあります。
そのようなケースで、食事水分摂取可能なケースでは摂取の時にはエアウェイは抜くか、少し引き抜いて浅くして固定します。

131

経鼻咽頭エアウェイ（経鼻エアウェイ）
改良型

平成27年11月発売©2020 KOKEN CO.,LTD.

46

経鼻咽頭エアウェイの挿入や抜去は、医師や看護師が行います。
経鼻咽頭エアウェイ使用時に生ずる可能性のある最も重大な事故は、エアウェイの固定が不充分でエアウェイが咽頭の奥の方に行き、喉頭や食道に入りこむことです。この予防のために、固定をしっかり行っておく必要があります。また、エアウェイ使用時に吸引する際には、吸引チューブを挿入する時にエアウェイを押し込むことがないように注意する必要があります。このような事故や問題がおきないように作られたエアウェイの製品を使用します。

132

気管・気管支の狭窄
原因

異常姿勢（反り返り、ねじれ）、変形
周囲からの圧迫（血管、腫瘍、脊椎椎体、胸骨）
気管・気管支軟化症、 気管の肉芽・浮腫

頸の強い
反り返り

頸が中間位
（真っ直ぐ）
上気道･気管は広く保たれている

喉頭､気管の狭窄
47

気管の狭窄や気管・気管支軟化症が、重症児の呼吸障害の原因として非常に重要であることが、内視鏡などでの観察が広まるにつれて認識されてきています。
緊張により頸部が強くそり返ると咽頭や喉頭だけでなく気管も前後に狭くなります。気管が脊椎の椎体によって後から圧迫されることもその一因です。このスライドの子どもは、緊張が強くなると呼吸が苦しくなる例で、緊張が入っても頸が後にそらないようにすれば呼吸困難を避けられます。気管の狭窄にねじれが伴うと、呼吸はさらに悪化します。気管のねじれを防ぐような姿
勢を工夫することにより呼吸困難を避けられる場合もあります。
胸廓扁平が強くなると、椎体と胸骨の間に気管が挟まれて気管が前後に細くなります。脊柱の側彎（そくわん）が強くなると脊椎の椎体により気管支も圧迫されて狭くなることがあります。
とくに右凸の側彎により右の主気管支に狭窄が生じやすくなります。

133

気管軟化症●呼気時に、気管が狭窄状態となる

呼気時の内視鏡所見●呼気時の喘鳴を主体とする呼吸困難、重症の場合は急激な呼吸の悪化もある

前壁●気管支喘息と症状が類似するが気管支拡張剤が有効でない●重症児では、胸郭扁平化、脊柱側彎、そり返り、気道感
染の反復による分泌物や慢性咳の影響による気管壁の脆弱化に加え、気管の外からの圧排も加わり、気管軟化症をきたしやすい後壁
気管が前後に扁平化●呼吸努力、緊張、興奮などで、症状が出現・悪化●気管軟化症があると気管カニューレと気管壁が接触しやすいために気管内肉芽が生じやすく、気管腕頭動脈瘻のリスクも高い
治療

鎮静（薬剤・心理的サポート）、酸素投与、体位の工夫（前傾姿勢など）、加圧
補助呼吸（ジャクソンリース、PEEP弁付のアンビューバッグ、人工呼吸器）、気管切開（⾧いカニューレの使用、スピーチバルブ使用）
48

重症の脳性麻痺では気管軟化症という状態が初期から、または、成⾧につれて合併することがあります。頸部～胸郭の変形（とくに扁平化）、感染の反復、⾧期の努力性呼吸等の結果として、徐々に生じてくる場合が多くあります。
呼気時（息を吐く時）に気管が狭くなることが、この気管軟化症の状態の基本です。呼吸困難の症状に、おもに呼気時（息を吐く時）のゼーゼー、ヒューヒューという喘鳴が伴うことが症状の特徴ですが、この症状は気管支喘息と混同されやすいので注意が必要です。
泣くこと、不安や緊張、痰のからみ、努力して呼吸をしなければならない状態などで、この気管軟化症の症状は悪化します。泣くと、急に呼吸が悪化し、強い低酸素状態となり意識を失う場
合もあります。
気管切開している例では、これが気管切開の前からあったり、気管切開の後に症状が悪化する
ことがあり、この状態に気管内肉芽による狭窄が加わると、さらに状態が悪化します。
泣くこと、興奮、不安、緊張、痰のからみ、吸引による刺激などをきかっけとして、陥没呼吸や苦しそうな呼吸となる場合には、吸気（息を吸うこと）がむずかしい場合と呼気（息を吐くこと）がむずかしい場合とがあります。吸気時の喘鳴が強い時には舌根後退や喉頭の狭窄の可能性がありますが、呼気時の方が困難度が強く、ゼーゼー、ヒューヒューなどの呼気時の喘鳴の方が強い時には、気管軟化症である可能性を考えて対処することが必要です。
本人が頑張って呼吸しようとする程、呼吸状態が悪くなるので、頑張らなくて済むように対応するのが基本です。リラックスさせる、体を丸く抱く、前傾姿勢や注意しながらの腹臥位を取る、痰が邪魔している時には吸入で痰を出やすくする、酸素を早めに投与する、鎮静のための薬（即効性のある坐薬やシロップ剤、重症では注射）を早く使用するなどの対処を行う。これでも改善がない場合には、アンビューバックで、マスクや気管切開部から気管をふくらますように陽圧呼吸をかけることが必要となります。呼気時に陽圧がしっかり保てるためにはPEEP弁付のアン
ビューバッグが望ましいです。重度な場合はジャクソンリースや人工呼吸器で陽圧をしっかり保つことが必要となります。

134

重症児・者における気道狭窄症状（喘鳴・陥没呼吸）と対応
症
状
病
態

対
応

吸気 ＞ 呼気
睡眠＞覚醒

舌根沈下

アデノイドﾞ肥大
扁桃肥大

経鼻
エアウェイ

吸気 ＜ 呼気
睡眠＜覚醒
舌根
後退

喉頭
狭窄

姿勢管理

（下顎・全身）

気管
切開

睡眠＜覚醒
気管
軟化症

喘息

緊張緩和
鎮静

持続陽圧
呼吸

おもな関係を示す。症状には、これに、貯留性の喘鳴と、代償性の症状（うめき・呻吟様の呼気性喘鳴）が、加わる。
49

このスライドにも、状態と対応方法を整理してあります。
このスライドにあるように、姿勢管理、すなわち、適切な姿勢を取るようにすることが、いろ
いろな気道狭窄すべてに共通した基本的なことです。
全身的な姿勢の管理が、気道の狭窄への対応としても、また他の呼吸の問題への対応としても重要です。呼吸が楽になるように全身的な姿勢を適切に整え、リラックスできてかつ安全に、その姿勢を保持できるようにしていくことが、呼吸障害への日常的対応として最も基本的なものとなります。このような姿勢の調節や管理を、ポジショニングや姿勢づくりと言います。
重症児にとって、全身的な姿勢の取り方は、呼吸障害だけでなく、胃食道逆流や嚥下障害に大きく影響してきます。また、この他の問題にも姿勢は大きく影響します。したがって、このポジショニングは、呼吸障害への援助だけでなく、重症児・者への日常的な援助の基本の一つといえ
ます。

135

姿勢（体位）と呼吸 1
仰臥位（仰向け姿勢）

腹臥位（うつぶせ）●下顎・舌根が後退・沈下しやすい●下顎後退・舌根沈下を避けられる●顎や肩を後退させるような緊張が出やすい●痰・唾液がのどにたまりやすい

喉頭部も拡がりやすい●条件をよく設定すれば緊張がゆるんだ状態になりやすい●呼気（息を吐くこと）が、充分しに
くい●痰・唾液がのどにたまらない●背中側の方の胸郭の動きが制限される●背中の胸郭・肺が広がりやすい●誤嚥物が肺下葉にたまりやすい●呼気がしやすくなる●胃食道逆流が起きにくい●誤嚥物が肺下葉にたまるのを防ぐことができる●胸郭の扁平化をきたす●胃食道逆流が起きやすい●窒息の危険がある●排気（ゲップ）が出にくい

50

それぞれの姿勢が、どのような影響を与えるかをみていきましょう。
仰臥位（背臥位、あおむけ姿勢）の特徴は、下顎・舌根が後退・沈下しやすい、顎や肩を後退させるような緊張が出やすい、痰・唾液がのどにたまりやすい、呼気が充分しにくい、背中側の方の胸郭の動きが制限される、胃食道逆流が起きやすい、誤嚥物が肺下葉にたまりやすいなど、
重症心身障害児にとってはあまり望ましいものではありません。また、仰臥位姿勢ばかりをとっていることが、年⾧の重症心身障害児によくみられる胸郭の扁平化のひとつの要因になったり、呼吸が苦しいことが頸部の過伸展を増加させる可能性があります。
一方、腹臥位は、下顎後退・舌根沈下を避けられる、条件をよく設定すれば緊張がゆるんだ状
態になりやすい、痰・唾液がのどにたまらない、呼気がしやすくなる、背中の胸郭・肺が広がりやすい、胃食道逆流が起きにくい、誤嚥物が肺下葉にたまるのを防ぐことができるなどの特徴があり、仰臥位の欠点を補う、望ましい姿勢と言えます。ただし、腹臥位は窒息の危険があるので、鼻や口がうずまらないように枕を工夫し、目を決して離さないなどの注意が必要です。
腹臥位は、呼吸にとって仰臥位での不利な点を解決できる姿勢です。舌根の沈下や、唾液や痰がのどにたまることを防ぐことができます。喉頭部の狭窄も軽減しやすいです。胸郭呼吸運動の効率も腹臥位の方が良くなります。パルスオキシメーターで酸素飽和度を測定すると、仰臥位より腹臥位の方が酸素飽和度が改善する例が多いです。

136

肺

心臓

前

右

左
後

後

胸部ＣＴ

胸部単純ＸＰ

寝返りができない重症児者では心臓の後の部分の、肺下葉に、慢性（誤嚥性）肺病変が生じやすい
51

重症児・者では、慢性的な肺の病変が、肺下葉に生じやすくなります。病変は心臓の後になった肺下葉に生じやすく、左凸の側弯がある場合は心臓は右に偏位し、その後の右下葉に慢性的変化が生じ、右凸の側彎ではその逆に左肺下葉に病変が生じやすい傾向があります。肺の下葉は体の後に位置するので、仰臥位では下になり、そこに分泌物や少量ずつ誤嚥した物が停滞し、感染（肺炎）や慢性的な病変が生じてくると考えられるので、「荷重性肺病変」と称されます。このような病変が悪化し感染を起こさないようにするためにも、腹臥位をしっかり取ることが重要です。
誤嚥があるケースでは、誤嚥の軽減をはかるとともに、誤嚥による肺病変の悪化を防止する、「誤嚥があっても肺が悪くならないようにする」ことが必要です。日常的に誤嚥性肺炎の予防、慢性的な誤嚥性の肺の変化の悪化防止という意味でも、ポジショニングは重要です。胃食道逆流症も、食道と胃の位置関係から、リラックスした腹臥位で軽減できます。

137

腹臥位姿勢保持＜リラックスできるよう＞

腹臥位保持マット

股関節、膝関節の屈曲位を保つ
上肢が自由に動けるようにする＜安全が保てるように＞顔の接する面は狭くする
横へのずり落ち防止のガード
ベルト固定
下へのずり落ち防止のための固定
見守りをしっかり行う
リスクのある例はパルスオ
キシメーターでモニター

プローンキーパー（バードチェア）
52

腹臥位に慣れてくると緊張がとてもゆるむことは、しばしば経験されることで、手を前の下に出してキーボードを操作できたりするようになることもあります。
腹臥位でリラックスした状態でいられるためには、股関節や膝を軽く曲がった状態に保つこと、
肩から上腕の圧迫感がないようにすることがポイントです。

138

腹臥位（うつぶせ姿勢）の注意
 口、鼻の閉塞による窒息を防ぐための注意を充分に行う
 気管切開のケースでは気管切開部が閉塞されないよう充分に注意
 胸部の圧迫による負担を避ける 気管軟化症ではリラックスした腹臥位で症状が軽快することが多いが、 腹臥位で重篤な呼吸悪化をきたした気管軟化症の例の報告がある （胸廓扁平の強い福山型先天性筋ジストロフィー等）
 三角マット、プローンキーパーなどでの、傾斜のある状態での腹臥位では、下へのズリ落ちの防止のための対応（固定など）を充分に行う。 三角マットでの腹臥位は（極力避ける）充分に注意して行う
 マットからの、横へのずり落ちの事故を防ぐ
固定を確実にする、ガードつきのマットを作成、脇に大きなロールを置く
 基本的には、見守りが可能な状況で腹臥位とする
 リスクのある場合は、パルスオキシメーターでモニターを原則とする
 骨折に注意（腹臥位への移動時や、腹臥位での膝への荷重）
53

学校や通所施設でも、腹臥位のポジショニングが普及しつつありますが、リラックスした腹臥位が取れるようにするとともに、腹臥位での事故防止のための注意が充分に必要です。
口や鼻が塞がれて窒息することのないように、また、横や下へずり落ちる事故を防ぐために個々の状態に応じて作成された腹臥位用マットなどを使用します。骨折にも注意が必要です。
腹臥位になることにより本当に良い状態になっているのか、かえって本人に負担になっていな
いかどうかは、本人の表情や呼吸状態を良く観察することや、パルスオキシメーターでの酸素飽
和度や心拍数の把握が手がかりとなります。
初めの慣れない時に心拍数が短時間増加しても、楽になっていけば心拍数は下がってきます。
心拍数が増えたままだったり、どんどん増えていく場合は、負担になっていると考え、中止して、腹臥位の仕方をあらためて工夫することが必要です。

139

側臥位姿勢での、舌根沈下や、痰のたまりの防止
あお向けの姿勢（仰臥位）

・舌根沈下になりやすい・痰や唾液がのどにたまりやすい

横向き姿勢（側臥位）○舌根沈下を防ぐことができる○痰や唾液がのどにたまるのを防げる○緊張がゆるんだ状態になりやすい
・頭が下に落ちないように枕を適切にする（バスタオルなどで）・大きめの枕を抱くようにさせるのが良いこともある－安定と、腕の重みによる胸の圧迫を避けるため○呼吸状態が悪くなった時の姿勢としても重要・完全な側臥位でなく、仰臥位と側臥位の中間くらいの姿勢が良いこともある
図の出典）東京都教育委員会編集、日本肢体不自由児協会発行．医療的配慮を要する児童生徒の健康・安全の指導ハンドブック
54

腹臥位以外に、側臥位も有効な姿勢です。側臥位の特徴として、舌根沈下を防ぐことができる、
緊張がゆるんだ状態になりやすい、痰や唾液がのどにたまるのを防げる、胸郭の前後の動きがしやすいという利点があります。
胸郭の横の動きは制限される、右側臥位は胃食道逆流を続発することがあるなどの欠点もあります。呼吸の状態が悪くなった時に、仰臥位のままでなく、まず、この側臥位にすることによって改善することが多くあります。
完全な側臥位ではなく、仰臥位と側臥位の中間くらいの姿勢が良いこともあります。頭が下に落ちないように枕を適切にすることが必要で、バスタオルをたたんで高さを調節して枕にします。
安定した側臥位が保たれ、また、腕の重みによる胸の圧迫を避けるため、大きめの枕を抱くようにさせるのが良い場合もあります。側臥位は、舌根沈下や唾液や痰が気道にたまることを防ぎ呼吸が楽にしやすい姿勢です。手を使うことも側臥位でしやすくなります。
仰臥位が多いことが胸廓の扁平化を招き、胸廓の扁平化は気管の狭窄や肺容量の低下をきたすが、その予防のために、幼少時から側臥位を励行することも重要です。
腰や膝が少し屈曲した姿勢とし、枕を上手に使い頭が不自然な位置にならないようにすること、上になった腕の重みが胸の呼吸運動を抑えないように、前に置いたマットを抱くようにしてそこに腕を乗せるようにすることなどが、リラックスした側臥位が取れる要点です。

140

姿勢（体位）と呼吸 2
側臥位（横向き）

座位（座った姿勢）●舌根沈下を防ぐことができる●前傾座位は、腹臥位と同じ利点がある●緊張がゆるんだ状態になりやすい●横隔膜が腹部臓器により押し上げられなくて済む●痰や唾液がのどにたまるのを防げる●胸郭の前後の動きがしやすい。胸廓の扁平化防止につながる。
●胸郭の横の動きは制限される●右側臥位は胃食道逆流を誘発することがある●後へのリクライニングは下顎後退・
舌根沈下・喉頭部狭窄を悪くすることがある●重度の嚥下障害がある場合、唾液が気管に誤嚥され、呼吸が悪くなることがある●胃食道逆流が起きにくい★年少の頃からいろいろな姿勢がとれるようになっておくことが重要。
55

前傾座位も有効な姿勢です。
舌根沈下や喉頭部の狭さがある人では、後ろへのリクライニング座位は、仰臥位と同様に呼吸にとっては不利で、むしろ、軽い前傾位での座位姿勢により呼吸状態が改善する場合も少なくありません。とくに、喉頭部狭窄の強い人では、腹臥位で呼吸が楽になることが多いのですが、頸部の前屈と上体の軽い前傾で、呼吸が改善し緊張も緩和することがよくあります。唾液が口と咽頭にたまってきて貯留性の喘鳴（ゼコゼコ）が出てきて呼吸が苦しくなりやすい場合も、軽い前傾姿勢の方が良いことがよくあります。
坐位では、重度の嚥下障害がある場合、唾液が気管に誤嚥され呼吸が悪くなることがあるので、注意が必要です。
どの姿勢にも利点と欠点があります。年少の頃からいろいろな姿勢がとれるようになっておくことが重要です。

141呼吸悪化時の対処
呼吸が苦しそう

体を起こすことは要注意

一生懸命呼吸をしている

下顎を前に出し上気道（咽頭、喉頭）を拡げる（努力呼吸が強い）

喘鳴が
強い

ガーガー
ゴーゴー
グーグー

側臥位にする上気道狭窄吸入

ヒューヒュー
喘息
気管軟化
ゼーゼー
ゼロゼロ
ゼコゼコ

リラックス・精神的
安静・鎮静

痰などの
貯留

吸引

呼吸が浅い
顔色が悪い 酸素飽和度低下
呼吸をしていない?

酸素
気管カニューレの異常がないか

呼吸介助
バギング
人工呼吸

経鼻エアウェイが詰まってないか56

呼吸状態が悪化した時の対応のポイントを、スライドにまとめました。
呼吸の状態が悪くなった時には、仰臥位のままにせず、側臥位とし、必要に応じて、上気道を拡げるために下顎を前に出すようにします。
気管切開している子どもでは、気管カニューレが抜けていないか、折れ曲がっていないかをまず確認します。
痰や唾液が貯留している時には適切に吸引を行います。
その上で、必要に応じて、スライドの右に示すような方法を組み合わせます。

142

呼吸が悪い下顎を前に出しのどを拡げる

けいれん
嘔
側臥位

吐

側臥位にする（横向き姿勢）頭部のポジショニング

側臥位
タオルで適切な
高さの枕をする
57

けいれんや嘔吐の時の緊急対応でも、仰臥位のままとせずに、側臥位にしながら対応することが妥当なことが多くあります。
バスタオルなどで適切な高さの枕をすることが重要です。
呼吸が弱いときには、完全な側臥位では下側になった肺が圧迫され換気が低下することがありますので、完全な側臥位でなく、側臥位と仰臥位の中間の姿勢が良いでしょう。

143呼吸状態悪化時の姿勢の取り方
上体を起こした姿勢、抱っこの姿勢の方が良い場合

下顎を前に出すことにより咽頭部も広がる• 緊張、反り返りによる呼吸の悪化• 喉頭軟化症• 抱っこの方が舌根沈下への対応や換気介助、呼気介助をしやすい場合• 気管支喘息発作
上体を起こした姿勢を避けるべき場合• 唾液の気管内誤嚥があるケース• 心循環系の状態が悪いケース

58

喉頭軟化症が強くなって呼吸が苦しくなる場合は、体を起こして、頸と顎をやや前に出し、喉頭部を拡げるというイメージで保持して、狭窄を緩和すると呼吸が改善しやすくなります。
喉頭軟化症でなくても、体を起こしての呼吸介助で楽になることもあります。
気管支喘息の場合にも体を起こした方が呼吸が楽になります。
しかし、嚥下障害が強い場合には、体を起こすと、唾液が喉頭に溜まり、気管にも流れ込んで、かえって呼吸が苦しくなるので、注意が必要です。

144

上気道が狭くなる
緊張
そり返り

気管が狭くなる

呼吸が苦しい胸が動かない拡がらない

対応
・リラックスさせる
・体を丸くさせ（屈曲させ）そり返りを和らげる
・顎を前に出して、のどを拡げる・痰がひっかかっている時は､吸入
59

脳性麻痺の子どもでは、体の緊張が強くなると、呼吸が苦しくなることがしばしば見られます。
頸や体幹のそり返りが強く出るとその程度が強くなります。上気道（咽頭、喉頭）や、気管が狭
くなり、また、胸郭が動きにくくなり、広がりも悪くなるためです。
呼吸が苦しいと、ますます緊張が高まり、悪循環となります。
このような場合の対策としては、頸と体を前屈させて、リラックスする姿勢調整をし、顎を前に出しのどを広げます。これは、体を起した方が、しやすいことが多いです。痰が出しにくいよ
うであれば、生理食塩水の吸入などにより痰を出しやすくしてあげます。無理に吸引しようとす
ると、吸引の刺激でかえって緊張が強くなり呼吸が悪くなることもあるので注意が必要です。

145

発熱・体調不良
呼吸障害
胃食道逆流症筋肉痛
歯などの痛み興奮、ストレス
環境変化
不眠

対策

筋緊張亢進
発熱
呼吸障害悪化胃食道逆流悪化
筋肉痛
不眠

悪循環に
なりやすい
筋緊張亢進の悪化

１）リラクゼーションのための姿勢調節
体をおこす、体を丸く曲げてあげるように抱っこか支える
２）悪循環を断つ
３）原因／要因の検討とその除去
４）精神的（心理的）ケア
５）薬物治療－ 筋緊張緩和薬、精神安定薬、催眠剤
60

筋緊張を高める要因としては、発熱、体調不良、呼吸の苦しさ、逆流性食道炎による胸やけの痛みや、筋肉痛やその他の痛み（歯痛、中耳炎、関節痛、腹痛、尿路結石）、月経、興奮、スト
レス、環境変化、不眠などがあります。
筋緊張亢進が強くなると、それによって、発熱したり、腹圧がかかるため胃食道逆流が悪化したり、筋肉痛が起きたり、良眠できなくなったり、ストレスがかかってきて、そのため、より一層緊張が高まるという悪循環となります。
対策としては、緊張を緩和し呼吸を楽にするための姿勢保持に努める（体を起こしたり、体を丸くして、緊張を断ち切る）とともに、原因、要因を検討し、除去していくこと、また、環境調
整や、薬物療法（筋緊張緩和薬や精神安定薬、催眠剤など）が検討されます。

146

3-3. 呼吸不全・酸素療法

酸素投与、酸素療法の考え方
 一般的に、SpO2が90% 未満の状態が続く場合に、酸素療法の対象となる。
 慢性的な重度呼吸障害のある重度脳性麻痺で平常からSpO2が低めの児童生徒では、 SpO2 が90未満（80台後半）であっても、呼吸困難の症状（努力呼吸など）や心拍数増加がなければ、直ちに緊急対応や酸素が必要でないこともあり、柔軟な判断が必要。しかし、低酸素状態に慣れが生じてSpO2が90%以下が続く
ことは、その時には本人が辛そうでなくても、低酸素状態に呼吸中枢が慣れてしまい、いわば「低空飛行で墜落しやすい状態」であり、望ましくない。
 呼吸状態の改善のための姿勢の調整や吸引などを行っても改善しない場合は、酸素が必要である。
 平常のSpO2が95％以上のケースで、一時的に呼吸困難（呼吸が苦しそうになった状態）になった場合にはSpO2が90%台前半であっても、酸素療法が必要な場合がある。（とくに気管軟化症や緊張が強い場合）
 心臓疾患での酸素療法は、個別性が大きく、SpO2での判断もむずかしい。主治医への確認を充分に行う。
61

一般的には、SpO2が90％未満の状態が続き、他の手段では改善しない時には、酸素療法の対象となります。
重度脳性麻痺で慢性的な呼吸障害があり、平常のSpO2が91～93など低めである児童生徒では、SpO2がたとえば87になっても、努力呼吸などの呼吸困難の症状や心拍数増加がなければ、要注意ではありますが、危険で直ちに緊急対応や酸素が必要な状態ではないこともあり、柔軟な判断が必要です。緊急対応や酸素が必要かどうかは、SpO2の値だけでなく呼吸困難の程度や心拍数などから総合的に判断します。
しかし、SpO2が90%以下が続くことは、その時には本人が辛そうでなくても、低酸素状態に呼吸中枢が慣れてしまい、いわば「低空飛行で墜落しやすい状態」であり、望ましくありません。
呼吸状態の改善のための姿勢の調整などを行っても改善しない場合は酸素が必要です。
一方で、平常のSpO2が95％以上のケースで、一時的に呼吸困難（呼吸が苦しそうになった状態）になった場合にはSpO2が90%台前半であっても、酸素療法が必要な場合があります。とくに気管軟化症や緊張が強い場合などです。
心臓疾患での酸素療法は、個別性が大きく、 SpO2での判断もむずかしいので、主治医への確認を充分に行います。

147低酸素症、高炭酸ガス血症の症状
血液ガス

低酸素血症

症状所見

比較的
共通した
症状・所見

・呼吸困難
・不眠
・頭痛
・意識障害
（記憶力・見当識低下）

・頻脈

異なる
症状・所見

・チアノーゼ
・胃腸障害
・低血圧

高炭酸ガス血症
・呼吸困難
・不眠
・頭痛
・意識障害
（傾眠・昏睡）・頻脈）・皮膚とくに頬の 潮 紅・手の振戦
羽ばたき振戦・視神経乳頭浮腫
・発汗・血圧上昇

谷本普一:呼吸不全のリハビリテーション，p49，1987，南江堂より許諾を得て改変し転載

62

呼吸障害が重くなると、低酸素血症とともに、高炭酸ガス血症をきたします。脳性まひでは初
めは低酸素血症となり徐々に高炭酸ガス血症が加わるという経過が多く、筋ジストロフィーなどの筋疾患では、低酸素血症と高炭酸ガス血症が同時に出現してくるという経過をとることがほとんどです。
低酸素血症がさほど強くなくSpO2が90％台前半であっても、高炭酸ガス血症になっていることもあります。
高炭酸ガス血症を外見から把握することは困難です。高炭酸ガス血症では、末梢血管が開くので顔色はむしろ良くなります。程度が強くなると意識の障害（炭酸ガス中毒、CO2ナルコーシス）が来て、傾眠状態・昏迷状態となりますが、外見上、眠っている状態との区別が困難です。脳幹の機能が保たれていれば心拍数が手がかりとなり、呼吸が弱い状態で顔色の悪化がなく眠っているように見えても心拍数が高い場合には高炭酸ガス血症を疑います。しかし、脳幹機能が低下していると心拍数が反応しないこともあります。

148

在宅酸素療法の機器
酸素濃縮器• 空気中の酸素（21％）を90％以上に濃縮して供給。
• 稀に学校でこれを使用するケースもある。
• 交流電源が必要。

酸素ボンベ• 心臓疾患の子どもでの酸素療法ではデマンド方式（本人の吸気に合わせて吸気の時のみ酸素が流れる）での使用が多いが、呼吸不全の子どもでは、酸素が常時流れる方式での使用が必要な場合が多く、そのため、学校での酸素ボンベの交換が必要になることがかなりある。
• 酸素ボンベの酸素の残量の余裕があることを確認しておく。
• 酸素ボンベ交換時に、酸素ボンベはゆっくり開く。（高圧の酸素ボン
ベから一気に酸素が調整器に流入すると断熱圧縮熱が発生。調整器内に塵、油分、アルミ粉などがあると発火するおそれあり。）• 接続部が緩んでいないか、微量の漏れがないかを、確認。

液体酸素• 液体酸素タンクを自宅に設置。大きいが電気は不要。
• 外出時は、携帯用のボンベに液体酸素を分注して使用。
液体酸素のボンベの方が、通常の酸素ボンベより使用可能時間は⾧く、学校などでの交換の必要はない。

酸素療法の機器と本人は、火気に近づけないように注意

63

在宅酸素療法では、酸素濃縮器の使用がほとんどですが、液体酸素が使われていることも稀にあります。
酸素の使用量が多い場合には、酸素濃縮器を学校に設置して使うこともあります。
学校で酸素使用を使用している生徒では、ほとんどが通常の酸素ボンベを使用しています。
心臓疾患の子どもでは、本人の吸気に合わせて吸気の時のみ酸素が流れるデマンド方式での使用が多く、その場合はボンベからの酸素の消費は比較的少ないのですが、呼吸不全の子どもでは、酸素が常時流れる方式での使用がほとんどで、消費量が多くなるため、学校での酸素ボンベの交換が必要になることがかなりあります。ボンベの酸素の残量の余裕がある状態にしておくことが大事です。
酸素ボンベ交換は看護師の役割ですが、酸素ボンベは、ゆっくり開くのが安全です。
酸素療法の機器と本人は火気に近づけないように注意することは言うまでもありません。

149

教職員による、酸素療法や人工呼吸器療法の手伝い・見守り
酸素療法や人工呼吸器の管理は看護師が管理を行う。その上で、医師や看護師による指導を受けた教職員が、手伝いや見守りを行うことは差し支えない。
認定特定行為以外のケアについて、看護師が中心となりながら、指導を受けた教職員も手伝いや見守りを行うという連携の中で実施されることが、学校での医療的ケ
アが安全に確実に行われるために望ましい。
スライド第Ⅰ章 4-5 学校における教職員による喀痰吸引等
学校における医療的ケアの実施①
再掲（教職員の役割 – 手伝いや見守りの例）
学校における医療的ケアは看護師が中心となり実施されるものであるが、教職員も学校医・医療的ケア指導医や看護師から事前に指導を受け、酸素吸入等を行っている幼児児童生徒の状態を見守ることや機械器具の準備や装着を手伝うことなどが考えられる。このような対応を行う場合には、あらかじめ、幼児
児童生徒の状態の変化に対してどのような対応をとるか、学校医・医療的ケア
指導医や看護師と連携協力の下、決めておく必要がある
64

看護師でない教職員に認められている特定行為は吸引と経管栄養のみです。学校での酸素療法
や次の項で説明する人工呼吸器について、看護師がその管理を行います。その上で、看護師ではない教職員が、手伝いや見守りを行うことは差し支えありません。看護師に全てを委ねるのではなく、看護師が中心となりながら教職員も手伝いや見守りを行うという連携の中で実施されるのが、学校での医療的ケアが安全に確実に行われるために望ましい在り方です。
酸素療法を学校でも継続している児童生徒について、状態が安定していれば、酸素ボンベを交換したり、酸素の流量を指示通りに設定するなどのことは、基本的に看護師の役割ですが、教職員が、看護師の手伝いをすることは差し支えありません。酸素チューブが確実に接続されている
か、児童・生徒の状態が安定しているかなどの見守りを教職員のみで行うことも、差し支えないと考えられます。ですので、状態が比較的安定している児童・生徒について、安易に「酸素吸入等への対応は教職員ができない」と判断するのではなく、児童・生徒の実態等に応じた対応を検討することが大切です。
主治医による指示、保護者への確認、学校医や指導医も含めた学校内での確認検討、安全に行えるための条件整備などの手順を踏み、教職員による手伝いや見守りのためのマニュアルやチェ
ックリストをしっかりと作成し、安全かつ確実に行われるための指導を教職員が受けることも必要です。そのような手順をしっかり踏みながら、看護師と看護師以外の教職員が連携しながらそれぞれの役割を果たしていくことが大事です。

150

3-4. 気管切開

気管切開－必要とした理由と経過
・ 気道の狭窄が強く、他の方法で改善できない（単純気管切開の模式図）

動ける医療的ケア児ではこれによる気管切開が多い

・ 呼吸の機能が非常に弱い・ 痰の気管からの喀出が困難

これらによる緊急気管切開では気管孔が狭くなりやすい
声帯・人工呼吸器治療が⾧期に必要（非侵襲的人工呼吸器療法では対応困難）

食道・ 唾液の誤嚥がとても多く、気管支炎・肺炎を反復する
気管（この場合は単純気管切開でなく誤嚥防止の術式で行う）
気管カニューレ

65

気管切開はのどに孔を開けて、呼吸をしやすくする方法です。
気管切開を受けている子どもでは、どのような理由や経過で気管切開を受けたのかを確認しておくことが、ケアの上でも大事です。
上気道狭窄への対応として先に述べた方法では改善が得られない場合に、気管切開が必要となります。
鼻、耳、口、喉などを含む器官の先天的な発育の障害により、鼻、咽頭、喉頭、気管が狭くなっていて、呼吸経路の確保のために気管切開を受けている子どももいます。歩けるが気管切開を受けている、聴力障害があり気管切開も受けているという子どもではこのようなケースが多いです。
これらのグループは、気管カニューレが抜けて、かつ気管孔が狭くなると、短時間で呼吸が苦しくなります。
呼吸機能、排痰機能が弱い場合にも気管切開が必要になることがあります。重度の脳性麻痺などで呼吸障害が進み痰の吸引がしばしば必要となっていた子どもが、肺炎で急性呼吸不全になり気管内挿管による人工呼吸器治療を受け、その後、排痰呼吸機能が弱いために抜管困難（気管挿管チューブが抜けない状態）となり、ICUに入院中にICU担当医師により急遽の気管切開を受けるという例もあります。この場合は気管孔がしっかりした形になっていないために、気管カニューレが抜けると気管孔が狭くなり、気管カニューレの再挿入も困難であるということがしば
しばあります。
人工呼吸器療法が必要であり、鼻マスクなどによる非侵襲的呼吸器療法が困難な場合も、人工呼吸器療法継続のために気管切開となります。
排痰機能が弱く気管から直接に痰を吸引しなければならない場合にも気管切開が検討されます
が、食物・唾液・胃から逆流した胃酸などが誤嚥されて、肺炎を反復する場合には、気管に孔を開けるだけの単純気管切開ではなく誤嚥防止手術での気管切開が行われます。

151

気管カニューレ
カフなし
気管カニューレ

カフ

カフの機能

カフ付、
吸引ライン付気管カニューレ

カフ付
気管カニューレ

カフインジ
ケーター

・人工呼吸器から送り込まれた空気が、のどの方に逃げないようにする（最近の人工呼吸器では完全な遮断は不要でカフなしで済むことも多い）・唾液や、鼻･咽頭からの分泌物が、気管に流れ込むことを防ぐ（少量の流れ込みは避けられない）
カフはふくらませ過ぎない、適正な圧で空気が入っていることが必要（カフ圧の調整は医師又は看護師が実施）

レ
テ
ィ
ナ

カフ圧計

適正なカフ圧で使用

気管軟骨とカフに挟まれた気道粘膜を障害しないカフの最大圧は、25mmHg（3.33kPa）

図の出典:「新版 医療的ケア研修テキスト 重症児者の教育・福祉・社会的生活の援助のために」P94，日本小児神経学会社会活動委員会 北住映二・杉本健郎 編
クリエイツかもがわ，2015年9月（第4刷）
一部改変、追加66

気管切開を受けている子どもでは、ほとんどが、気管カニューレが入っています。
何も入れていないと気管切開孔が狭くなったり、閉じてしまうので、それを防ぐためです。また、人工呼吸器をつなぐためにも気管カニューレが必要です。
気管カニューレには、カフがついているものと、ついていないものがあります。
気管切開での人工呼吸器療法では、人工呼吸器から送り込まれた空気がのどから口の方に漏れていかないように、カフ付き気管カニューレが使用されますが、小さな子どもでは人工呼吸器使用でもカフなし気管カニューレの方が多いです。最近の人工呼吸器は、この漏れ（リーク）の分も補正して空気を送り込んでくれますので、リーク防止という目的でのカフの使用の必要性は小さくなり、人工呼吸器使用の体格の大きな子どもでもカフなし気管カ ニューレ使用が多くなっています。
カフをふくらますことにより、唾液や、鼻・喉からの分泌物が気管に下りてくるのをブロックするという、誤嚥防止のために、カフ付き気管カニューレが使われることもあります。
カフは強く膨らますと気管の粘膜を強く圧迫してしまい粘膜にダメージを与えますので、膨らまし過ぎないよう、適正な圧で空気が入っている必要があります。カフインジケーターの膨らみ方と感触（赤ちゃんの耳朶程度の感触が適正）で、ある程度確認することができますが、正確には、カフ圧計で確認します。
レティナと呼ばれるカフスボタン型気管カニューレが使用されることも稀にあります。
カフ圧の調整は医療職が設定します。教職員は研修修了者であってもカフ圧の調整はできません。

152

重度の誤嚥がある子どもの気管切開
気管切開により
嚥下機能は低下

唾液､鼻分泌物の誤嚥が悪化

・ 気管からの吸引を頻回に要する・ 肺炎を反復する① 口腔や、気管カニューレのカフの上からの、
唾液の持続吸引（水分、電解質を補いながら）対策② 気管カニューレカフによる誤嚥ブロック（限界あり）③ 単純気管切開ではなく誤嚥防止手術での気管切開
単純気管切開＋声門上喉頭閉鎖

単純気管切開
＋声門閉鎖

喉頭気管
分離手術

喉頭気管分離＋気管食道
吻合

教職員はこのタイプの吸引ができます図の出典:「新版 医療的ケア研修テキスト 重症児者の教育・福祉・社会的生活の援助のために」P94，日本小児神経学会社会活動委員会 北住映二・杉本健郎 編
クリエイツかもがわ，2015年9月（第4刷）

67

気管切開により嚥下機能は低下するので、唾液の気管への誤嚥が悪化することが少なくありません。
そのために、気管に流れ込んだ唾液を頻回に吸引しなければならなくなり家族のケア負担が大きくなったり、肺炎を反復するなどのことから、気管切開をしても本人と家族ともQOLが改善しないという結果に至ることが稀ではありません。
このことへの対策として、唾液を、口や気管カニューレのカフの上から、持続的に吸引する方法がある程度有効ですが、単純な気管切開ではなく、誤嚥防止手術の術式で気管切開を行うのが根本的な方法です。
誤嚥防止手術は、咽頭から食道への唾液や水分・食物が通る経路と、気管孔から肺への空気の経路とを、分けてしまう手術です。
障害が重いほど、この方法で行われることが多く、スライドのような術式があります。
学校に通学する子どもでも、単純気管切開でなく、このような誤嚥防止の術式で気管切開を受けている児童・生徒が多くなっています。
これにより、気管への誤嚥の心配なく、食事摂取が継続できることもあります。
なお、分離手術を受けた者で気管カニューレがない者への吸引は、介護職員は実施できません。

153

＜参考＞誤嚥防止手術を受けている子どもでの、注意点
気管カニューレが少し抜けて折れ曲がる

窒息

軟らかい気管カニューレが折れ曲がっていても、Yガーゼの下に隠れて見えないことがある。カニューレフリー（気管カニューレ挿入なし）の場合は、ガーゼで気管孔が塞がれての窒息に注意。

空気嚥下の増加胃からの頻回の空気吸引などの対応が必要な場合あり

唾液の気管内流入がなくなる

痰が粘稠になる

窒息

人工鼻、加湿、ネブライザー
生理食塩水少量注入での気管洗浄も選択肢だが、慎重に行う

気管が前に偏位（喉頭気管分離手術）

気管腕頭動脈ろう発生のリスク ↑適切な気管カニューレ（短く、緩いカーブ）選択
腕頭動脈切離68

参考ではありますが、気管切開のケースでの重大な事故として、気管カニューレが少し抜けたり折れ曲がることによって、換気ができなくなり窒息が生ずることがあります。
誤嚥防止手術を受けている場合は、この危険性が高くなるため、このような事故を防止するための配慮が充分に必要です。
気管カニューレによる気管へのトラブル発生を防ぐために、気管切開孔が狭くならないように
しっかり作り、気管カニューレなしで済むようにされているケースも、とくに誤嚥防止手術の場
合は増えています。この気管カニューレフリーの場合に、気管孔を保護するガーゼに分泌物が付着しそれが気管孔を塞いで窒息に至ることもあり、注意が必要です。
誤嚥防止手術を受けていると、呼吸運動に伴って鼻と口から吸い込まれた空気は、気管には行かず食道から胃に行きますので、胃に空気がたまり過ぎることがあり、対策として胃から空気の頻回の吸引が必要になることもあります。
少量の唾液が気管に誤嚥（流入）することにより、気管の中が適度に潤っていた子どもでは、
誤嚥防止手術を受けると、このような唾液による潤いがなくなって、痰が粘稠となり、気管への痰の詰まりから呼吸状態が悪化することもあります。対策として、人工鼻やネブライザ－をしっかり使って加湿することが重要です。
喉頭気管分離手術では気管を前の方に移動してきますので、次に説明する気管腕頭動脈瘻の発生のリスクが高くなります。対策として、短く緩いカーブの気管カニューレを使用し、リスクがかなり高い場合には、腕頭動脈の切離手術が行われます。

154

気管切開を受けている子どもへの対応の基本的注意
気管カニューレの事故抜去を防ぐ①固定の確認②必要時には手の抑制、手袋
気管カニューレが抜けかかっていてもYガーゼの下に隠れて見逃していることがあるので注意③抜けた時の緊急対応の、予めの確認

声帯

食道

気管孔、気管カニューレが塞がらないように→ 姿勢や衣服に注意、ガーゼでの閉塞に注意

気管カニューレに無理な力を加えない

首を過度に、後にそらせない、前に曲げない
左右に強く回さない

気管カニューレからの異物の侵入を防ぐ

気管カニューレ※気管カニューレ
が入っていない
場合もある

気管→人工鼻、ガーゼで入口をカバーする

気管内の乾燥を防ぐ→人工鼻、トラキマスク室内の加湿、吸入

気管切開孔を清潔にする①分泌物は微温湯できれいに拭き取る。
②ガーゼ使用時は汚れたら交換する。

人工鼻

トラキマスク

出典:文部科学省「特別支援学校における介護職員等によるたんの吸引等（特定の者対象）研修テキスト」（平成24年3月）を一部改変

69

気管切開を受けている子どもでは、次のような注意が必要です。
まず、気管カニューレが抜けてしまう事故、すなわち事故抜去を防ぐことです。気管カニュー
レがしっかりと固定されていないために抜けてしまう場合と、本人が故意または意図せずに（手が引っかかるなど）抜いてしまう場合とがあります。
事故抜去が起きないように、気管カニューレ固定のヒモやホルダーが、緩くなっていないか、常に確認します。着替えの時に気管カニューレに衣類がひっかかって抜けてしまわないように注意します。介助者が対象児を抱きかかえる時に、介助者の腕が固定ヒモを動かしてしまい抜ける
こともあります。
気管カニューレが抜けかかっていたり、抜けていても、気管カニューレ固定翼の下のYガーゼに隠れて見逃されていることがあります。そのため最近はYガーゼを使わないことも推奨されています。
気管カニューレの再挿入は基本的には医師が行いますが、家族や看護師が行うこともあります。
再挿入は容易にできるケースもありますが、とても難しい場合もあります。また、気管カニュー
レが抜けた場合に問題なく⾧時間過ごせる人と、すぐに再挿入しないと呼吸困難に陥る人がいます。どの程度の緊急性があるか、抜けた時にどうするかを、予め確認しておくことが必要です。
この事故抜去については、後に詳しく説明します。
次の注意点は、気管カニューレに無理な力を加えないということです。
気管に無理な力が加わると、気管の壁を傷つけ気管内肉芽や出血を生じますので、気管カニューレの先端が強く気管にあたるようなことを避ける必要があります。例えば、頸を過度に後ろにそらせたり、前に曲げたり、左右に強く回すことは避けて下さい。
気管カニューレからの異物の侵入や気管内の乾燥を防ぐことも重要です。人工鼻やトラキマス
クやガーゼで入口をカバーし、加湿も保ちます。室内の加湿も重要です。
最近では、気管切開していても気管カニューレが入っていないケースも増えています。その場
合には、気管孔を保護するためのガーゼが気管孔を塞いだり、気管孔にガーゼが吸い込まれてしまわないよう注意が必要です。
気管切開孔を清潔に保つことも、感染や肉芽の発生の予防のために重要です。気管切開孔周囲の分泌物は微温湯できれいに拭き取り、ガーゼを使用している場合は汚れたらその都度交換します。明らかな感染がなければ消毒剤は使いません。

155

気管カニューレ事故抜去の原因・要因• 自分で抜いてしまう（自己抜去）• 人工鼻を外す時に（本人、介助者）一緒に抜ける• 着替えなどの時に引っかかって抜ける• バンド（テープ）の固定が緩かったために、抜ける
くしゃみ、咳に伴って抜ける• 頸が後に反った時に抜ける（緊張や、泣いた時）• 頸の向きが変わった時に抜ける• 接続している人工呼吸器の回路により引っ張られて抜ける• 介助者が子どもの頸の後に腕を回して介助している時に、介助者の腕が左右に動く、または、本人が左右に頸を回すことによって、固定バンド
が左右に動いて、気管カニューレが左右に引かれて（ズレて）抜ける
70

定期の交換の時でない時に気管カニューレが抜けてしまうこと、すなわち事故抜去（計画外抜去とも言います）が、学校でも生じることがあります。
事故抜去がおきないようにすることと、事故抜去がおきた時に備えての準備をしておくことが必要です。
以下のことが、事故抜去の原因・誘因となります。
①自分で抜いてしまう（自己抜去） ②人工鼻を外す時に（本人、介助者）一緒に抜ける③着替えなどの時に引っかかって抜ける ④固定バンド（テープ）の固定が緩かったために抜ける（くしゃみ、咳に伴って抜ける） ⑤頸が後に反った時に抜ける（緊張や、泣いた時） ⑥
頸の向きが変わった時に抜ける ⑦接続している人工呼吸器の回路により引っ張られて抜ける⑧介助者が子どもの頸の後に腕を回して介助している時に、介助者の腕が左右に動く、または、本人が左右に頸を回すことによって、固定バンドが左右に動いて、気管カニューレが左右に引かれて（ズレて）抜ける。
動く医療的ケア児、手を自由に使える医療的ケア児では、興奮した時、不機嫌な時などに自己抜去してしまうことがあります。心理的に安定した状態が維持できるようにするのが基本ですが、手が気管カニューレのところに行かないようにある程度の抑制や、場面によっては手袋（ミトン）を使用することも検討します。後のスライドに紹介するように、抑え補強での固定を行うことも検討します。
固定バンド（紐）での固定が緩くなり過ぎないように、内側に介助者の小指が入る程度で固定しますが、そのように固定しても、脳性麻痺の子どもでは頸が後に反り返った時に気管カニュー
レが抜けることがあります。この場合は、次の４点固定を考えます。

156

気管カニューレの事故抜去、自己抜去 1
気管カニューレが抜けてしまった時のリスクと、緊急対応を必要とする程度、緊急対応の困難度
１．抜けた時に呼吸困難となる可能性
２．人工呼吸器使用継続のために気管カニューレを必要とす
る程度
３．気管カニューレが抜けた状態が続いて気管切開孔が狭くなり、今までの太さの気管カニューレが入らなくなる可能性４．気管カニューレ再挿入の困難度
容易に挿入できる場合もあるが、挿入が難しい場合もある

71

気管カニューレが抜けた時のリスクと緊急対応を要する程度、緊急対応の困難の度合いのポイントとして①抜けた時に呼吸困難となる可能性②人工呼吸器使用継続のために気管カニューレを必要とする程度③気管カニューレが抜けた状態が続いて気管切開孔が狭くなり､今までの太さの気管カニューレが入らなくなる可能性④気管カニューレ再挿入の困難度 があります。
これらのリスクの程度と緊急対応の必要性、困難性の度合いは、個人差が大きい。
それぞれの子どもで、予め確認・検討して、判断と準備を行うことが必
要です。

157

気管カニューレの事故抜去、自己抜去 2 - ①
１．抜けた時に呼吸困難となる可能性①気管切開孔の状態
すぐに狭くなり呼吸困難となるか（）②喉頭～咽頭を通しての換気が保たれているか（）③気管の状態－気管の肉芽、狭窄、軟化症→気管カニューレが抜けると気管狭窄で呼吸困難になるか（）

２．気管カニューレが抜けた状態が続いて気管切開孔が狭くなり、今までの太さの気管カニューレが入らなくなる可能性
３．気管カニューレ再挿入の困難度
これらのリスクと緊急対応の必要度は、個人差が大きい。
通学バスへの単独乗車の可否、学校での保護者付添いの必要度、学校の看護師による気管カ
ニューレ再挿入などにつき、それぞれの子どもの特性に応じた、判断がなされるべき。
72

気管カニューレが抜けても問題なく⾧時間過ごせる場合もありますが、迅速な対応が必要な場
合もあります気管切開での人工呼吸器療法を継続している子どもでは、気管カニューレをすぐに再挿入する必要があります。
これ以外に、迅速な緊急対応が必要となるのは、次の場合です。
・気管切開孔がすぐに非常に狭くなり、かつ、声門狭窄や喉頭軟化症などの上気道狭窄に対して気管切開を受けている。
・気管切開孔がすぐに狭くなり、かつ誤嚥防止手術での気管切開を受けている。
これらの場合は、気管切開部より上の喉頭咽頭への換気の経路（スライドの矢印の経路）が非常に狭いか閉ざされているため、気管カニューレが抜けると、呼吸困難になります。初めに述べたように。鼻、耳、口、喉などを含む器官の先天的な発育の障害による上気道の狭窄に対して気管切開を受けている子どもでは、気管カニューレが抜けて、かつ気管孔が狭くなると、短時間で呼吸が苦しくなります。
最も迅速な対応が必要なのは、スライドの③のように、気管の肉芽、狭窄や、気管軟化症が強くあるため、気管カニューレが抜けると気管そのものが非常に狭くなる場合です。
これらの場合は、迅速に気管カニューレが再挿入される必要があります。
また、気管カニューレが抜けた状態が続くと、気管切開孔が狭くなり､今までの太さの気管カニューレが入らなくなる可能性もあります。
再挿入は容易にできる場合もあるが難しい場合もあります。
これらの点についての確認と配慮と準備が必要です。
気管カニューレの事故抜去のリスクが過大視されて、気管切開の子ども（大人）が一律に、単独通学・通所、単独のバス乗車を禁止されることもありますが、それぞれの例の特性に応じた柔軟な判断がなされるべきです。

158

気管カニューレの事故抜去、自己抜去 2 - ②
4．確実な気管カニューレ固定法ー4点固定
気管の奥の肉芽増生や、気管腕頭動脈瘻を防ぐため、角度が緩く、短めの、気管カニューレが使用される
気管カニューレの事故抜去の可能性が高くなる気管カニューレの確実な固定が重要頸まわりのバンドでの固定だけでなく、下から（腋窩から）の補強固定も加えての４点固定
テープによる下方向への固定を加えた４点固定

伸縮性のあるゴム紐を使用しての４点固定73

頸まわりのテープやバンドでの固定（2点固定）でも不安定な時には、このように左右の下からの固定も加えた4点固定を行います。
気管切開孔が下の方にある場合や、頸が反り返って気管カニューレが抜けてしまう場合に､有効です。
下からの固定バンドを腋窩を通して固定翼につないで固定する方法が簡便ですが、緊張や反り返りがあると不安定なため、確実にするために、中央の写真のように左右につないだ細紐で下方にテープで固定する方法もあります。写真の右の例では、母親の工夫で、反り返りや頸のねじれに対応できるように、下方に引く紐をゴムバンドとし、頸回りの固定バンドと固定翼のつなぎにもゴムバンドを入れています。

159

気管カニューレの事故抜去、自己抜去 3
対策①固定の確認、確実な固定、自己抜去予防策②抜けた時の緊急対応方法の確認･取決め

個々の必要性やリスクに応じて主治医と相談して決めておく
1．抜けた時にできるだけ早く挿入が必要なケース→看護師が、すぐに再挿入できるようにしておく
同じ気管カニューレ、 不安があるケースでは一回り細い気管カニューレ
カフ付き気管カニューレ使用例では応急的挿入はカフなし気管カニューレ
このための実地研修を看護師が受けておく（主治医、指導医等により）再挿入を試みても挿入できなければ直ちに救急車要請
２.すぐに再挿入しなくても良いケース＜医療型入所施設＞
担当医、当直医に連絡して、挿入してもらう＜学校・通所＞
保護者に来てもらい挿入
医療機関（主治医、近くの医療機関）を受診し再挿入
74

応急的な再挿入が必要な子どもでは、学校で看護師が再挿入をできるようにしておくことが必要です。
気管カニューレは、容易に挿入できる場合もありますが、挿入が難しい場合もあります。
看護師が主治医や指導医のもとで、その子どもでの気管カニューレ挿入の研修を受けておくことが望ましいです。
事故抜去の場合、あわてたり本人が泣いたり緊張して、定期交換の時よりも気管カニューレが入りにくくなる可能性があるので、不安のあるケースでは一回り細い気管カニューレも用意しておくのが安全です。
カフ付気管カニューレ使用の子どもでは挿入の時にカフがひっかかって入りにくいこともありますので、応急挿入用にはカフなし気管カニューレの方が挿入しやすいです。これらの気管カニューレを応急用に常時携帯しておくようにします。
看護師による挿入が体制上困難である場合にどのようにするかは、ケースバイケースで主治医と相談して無理のない方法を考えます。
抜けてから挿入まで時間的に少し経っても良いケースでは、保護者に来てもらい挿入するか、主治医または近くの医療機関を受診して挿入してもらうことで良い場合が多い。
レティナ（カフスボタン型気管カニューレ）の入っている子どもが、稀にあります。
レティナは主治医のところでないと再挿入が困難であることが多いのですが、レティナの場合には、抜けても呼吸困難をきたすことはなく学校で再挿入の必要がないことが、ほとんどです。

160

A特別支援学校生徒の例
気管内にも肉芽あり
気管カニューレが抜けたらすぐに呼吸困難となる

迅速に気管カニューレ
再挿入が必要肉芽

再挿入にはコツが要り、本人での練習が必要
二次元再構成CT画像

主治医診察時の実地研修
で看護師が本人の気管カ
ニューレ挿入を行う

気管カニューレ抜去時、緊急対応マニュアル作成
緊急対応の全校シミュレーション訓練実施
75

本人が慣れている環境での、慣れた医師や保護者による気管カニューレの定期交換ではスムー
ズに気管カニューレが挿入できていても、事故抜去の際には本人もスタッフも不慣れな状況では、再挿入がスムーズにできない場合もあります。
保護者が「簡単に入れられます」と言っても、保護者が自覚していないコツがあり、看護師による応急的な再挿入が困難な場合もあります。
担当看護師による事前の本人への挿入研修（保護者と、主治医か指導医などの立ち会いのもと
での）、挿入しやすい気管カニューレ（１サイズ細い気管カニューレ、カフなし気管カニューレなど）とゼリーの用意など、充分な準備が必要です。
実際の特別支援学校の生徒での例を紹介します。
気管孔から気管内にかけて肉芽があり、気管カニューレ抜去の場合にはすぐに呼吸困難となる
ため、迅速な再挿入が必要です。
気管切開の生徒では、通常は、学校で保護者と医療的ケア指導医の立ち会いのもとに本人への気管カニューレ挿入の研修を看護師が行っていますが、この生徒については、挿入の難しさが想定されるため、主治医診察時に看護師が同行し主治医立ち会いのもとに本児での気管カニューレ
挿入を練習しています。
事故抜去時の学校内での連絡、任務分担など、緊急対応のマニュアルを作成しシミュレーショ
ンでの全校研修も行っています。

161

気管カニューレの挿入困難がとくに予想されるケース
乳児用シリコン製フェイスマスクとアンビュー
バックとを用意しておく。
これを気管切開孔に密着させ、アンビューバッ
クで換気する こと がで きる。（ マスクと アン
ビューバッグのコネクターも必要）
気管カニューレの事故抜去の時に、無理に気管カニューレを挿入せずに、この方法で換気を確保することも可能。

レールダル
インファントマスク＊気管カニューレフリーの気管切開ケースでも、このマスクをインターフェイスとして使い、バ
ギング、カフアシストなどを実施できる。
＊気管カニューレが入っているケースでも、IPV、スマートベストを行う際には、振動による気管カニューレの気管への刺激、肉芽発生を防止するため、気管カニューレを抜き、このマスクを気管孔に当てて､行う｡
76

気管カニューレの再挿入が非常に困難である場合には、応急対応として、このインファントマ
スクを気管孔に密着させて、アンビューバッグでのバギングを行うことにより、換気を確保することも可能な場合があります。
このインファントマスクは、気管カニューレフリー（気管カニューレが入っていない）の気管切開の子どもで、応急的なバギングを行う時にも使用します。
緊急時の対応に関しては、子どもによって対応が異なりますので、事前に医師に確認して下さい。

162

気管切開の合併症
気管カニューレによる刺激．吸引による刺激．感染気管孔､気管内の肉芽気管粘膜乾燥．気管カニューレによる刺激．吸引による刺激．肉芽気管内出血

腕頭動脈と接する部位での、気管カニューレやカフによる気管前壁の損傷

気管腕頭動脈瘻気管狭窄

大出血

気管カニューレ
腕頭動脈

腕頭動脈断面77

単純気管切開、誤嚥防止手術での気管切開とも、合併症として生じやすいのは、気管孔や気管内の肉芽（気管の壁の細胞が瘤のように増殖し呼吸を邪魔したり出血したりする)です。
気管カニューレによる刺激、吸引チューブによる刺激が、肉芽発生の主な原因です。
気管内の乾燥、感染があると、気管切開孔や気管内粘膜に糜爛（びらん）を来し、出血の原
因となります。気管カニューレからの吸引での出血があっても、鼻腔、口腔から流れこんだものである場合もあるので、口腔内、鼻腔内をよく観察し出血源を検討します。
吸引チューブを深く入れ気管分岐部を傷つけていたり、気管カニューレ不適合による気管内の肉芽が出血源となっていることもあります。
最も重大な合併症は気管腕頭動脈ろうです。気管の前の壁が傷付き、気管の前に接して通っている腕頭動脈との間にろう孔が発生し大出血を起こします。
気管カニューレやカフの刺激により起こるので、気管カニューレの適切な使用による予防が特に重要です。

163

気管切開ケースでの呼吸悪化への対応 1
呼吸が苦しそう吸入

一生懸命呼吸をしている（努力呼吸）喘息
気管軟化
ヒューヒュー 気管肉芽
ゼーゼー
気管浮腫
キューキュー 気管・気管
支狭窄

喘鳴が
強い

ゼロゼロ
ゼコゼコ

ステロイド・ボスミン注入
体位変換

首の向き全身吸引

痰などの貯留酸素飽和度低下

呼吸をしていない?

気管カニューレの異常がないか気管カニューレ
深さ調節

気管カニューレ変更
無理な吸引は避ける

呼気介助

呼吸が浅い
顔色が悪い

リラックス・
精神的安静
鎮静

バギング

酸素

過呼吸を避ける気管カニューレに無理がかからないように（フレックス
チューブでつなぐ）
78

気管切開を受けている子どもで、呼吸の状態が悪くなった時に適切な対応をできるよ
うにしておくことが必要です。
まず、気管カニューレの異常がないか、抜けてきたり、折れ曲がったりしていないかを確認します。ガーゼの下に隠れているため、あわてると、このような異常を見落としがちであり、必ずガーゼを上げて気管カニューレの状態を確認することが必要です。
ゼロゼロ、ゼコゼコという分泌物の貯留している音があれば吸引を行いますが、吸引を無理に行うと出血を誘発したり、気管軟化症などのケースでは吸引刺激により緊張が高まりかえって呼吸を悪化させることがあるので無理な吸引は避けます。とくに出血がある場合には吸引により出血をさらに悪化させることがあるので、慎重に行います。気
管壁の肉芽、浮腫がある場合にも同様です。
左右の気管支への痰のたまり方、左右の肺の状態の問題などから、体全体の体位（右側臥位、左側臥位、仰臥位）を変えると改善することもあるので、姿勢を変えてみます。
狭窄による喘鳴（ゼーゼー、ヒューヒュー、キューキューなど）がある場合は、原因を推定しながら対処します。
呼気性の狭窄音がある場合に、喘息であれば気管支拡張剤の吸入が有効ですが、気管軟化症による場合には、リラックスさせる、坐薬などを使用し鎮静する、酸素を早めに使用し努力呼吸を避けるようにするなどの対応が必要となります。

164

気管切開ケースでの呼吸悪化への対応 ２
気道が確保されているのに換気不全になるということは?
①気管カニューレ先端が気管壁にあたっている。
変形の影響、頸の過伸展や過回旋により→頸の向きを正す。
気管カニューレの固定や深さを確認、修正する。

②気管カニューレが抜けかかっている。
ないしは完全に抜けてしまっている。

→気管カニューレの再挿入ないしは新しい気管カニューレに交換。

③筋緊張亢進による気管軟化による気管狭窄ないしは胸郭の運動障害→リラクゼーション・精神的安定を図る。あれば酸素投与。

気管カニューレの先端が気管の左壁に当たっている．この程度が強くなると換気が悪化④姿勢変換などで唾液の気道への流れ込みが急激に増えた。
→気管内吸引⑤気管カニューレ内に痰がこびりついて内腔が狭窄している。

→気管カニューレを抜く→新しい気管カニューレに交換する。
ないしは気管カニューレ内腔の痰を綿棒と水でこそぎ落とし再挿入。

79

気道が確保されているのに換気不全になるということは、以下のような理由が考えられます。
①気管カニューレ先端が気管壁にあたっている。変形の影響、頸の過伸展や過回旋により対処として頸の向きを正す。気管カニューレの固定や深さを確認、修正するなどがあります。
②気管カニューレが抜けかかっている。ないしは完全に抜けてしまっている。
対処として気管カニューレの再挿入ないしは新しい気管カニューレに交換するなどがあります。
③筋緊張亢進による気管軟化による気管狭窄ないしは胸郭の運動障害対処としてリラクゼーション・精神的安定を図る。必要であれば酸素投与をします。
④姿勢変換などで唾液の気道への流れ込みが急激に増えた。
対処として気管内吸引をします。
⑤気管カニューレ内に痰がこびりついて内腔が狭窄している。
対処として気管カニューレを抜き新しい気管カニューレに交換する。ないしは気管カニューレ
内腔の痰を綿棒と水でこそぎ落とし再挿入します。

165

カニューレフリー（気管カニューレ挿入なし）での気管切開管理
利点

【
問
題
点
】
と
対
応
法

気管カニューレによる合併症、刺激感を避けることができる【気管切開孔やその下の気管の狭窄・閉塞から、呼吸困難、窒息を生ずることがある（狭窄部に分泌物がひっかかることも含め）】
一定時間は気管カニューレを挿入しておく．
このリスクのあるケースでは無理にカニューレフリーにしない【吸引チューブが初めから、直接に気管孔と気管粘膜に当たる】【吸引による気管孔と気管粘膜の損傷のリスクが高くなる】
吸引チューブは先の丸いネラトンチューブを使用、圧を守る【教職員による吸引は不可である】【人工鼻、スピーチバルブが装着できない】
加湿、保護は、トラキマスク、ラリンゴフォームフィルター、ガーゼで行う
粘稠な分泌物が付着したガーゼによる窒息のリスクに注意
気管孔を指で塞いで発声できるケースもある【バギング、カフアシスト、IPV（パーカッションベンチレーター）が、しにくい】
インファントマスクを気管孔に密着させて行う
80

気管カニューレによる気管へのトラブル発生を防ぐために、気管切開孔が狭くならないように気管孔をしっかり作り、気管カニューレなしで済むようにされているケースも稀にあります。
この場合には、気管カニューレによるトラブルは避けることはできても、このスライドにあるような問題が生じる可能性を考えてのケアが必要です。
とくに、気管切開孔やその下の気管の狭窄から窒息に至る可能性への留意が必要です。
また、人工鼻が付けられないので代わりの加湿方法をしっかり行うことが必要です。気管孔を保護するものとしてラリンゴフォームフィルターがありますが、加湿の効果は不十分です。気管孔を保護するガーゼに粘稠な痰が付着しそれを本人が気管孔に吸い込んで窒息するという事故のリスクにも注意が必要です。

166スピーチバルブをつけることによって声が出せる
唾液などの垂れ込みを防ぐ

唾液の
垂れ込み

スピーチ
バルブ

吸気

呼気で唾液を吹き上げる

呼気81

気管カニューレにスピーチバルブを付けている子どももいます。
スピーチバルブは、一方向弁で、吸気（図の青）は気管カニューレから入り、呼気（図の赤）は気管カニューレからでなく、喉頭、咽頭から上に出るようになります。
これにより声を出すことができるようにという目的で作られたものですが、唾液や食物の気管内への垂れ込み（誤嚥）を防ぐという目的でも使われます。
この場合には、呼気を上に通す窓孔が気管カニューレのパイプの途中に開けてある気管カニュー
レを使うのが標準的な使い方です。
しかし窓孔の当たる部分に肉芽ができるなどの問題がおきることもあり、窓孔なしの通常の気管カニューレが使われることも多くありますが、通常の気管カニューレ使用の場合には、気管カニューレと気管壁の間に呼気を通すスペースがあることが条件です。
スピーチバルブを付けると呼気に余裕がなくなるので、短時間ずつ付けて練習していきます。
呼気が余裕ないため、本人が嫌がり、スピーチバルブを外そうとして気管カニューレも一緒に自己抜去してしまうことがないように注意が必要です。
また、⾧時間を付けている子どもでは、気管内の加湿が不十分となり、気管内が乾燥し痰が粘稠になる可能性に注意が必要です。

167

3-5. 人工呼吸療法

人工呼吸器装着児の病態の多様性
1. 中枢性呼吸障害［頸髄損傷、延髄障害(キアリー奇形)など］

有効な自発呼吸はほとんどないため呼吸器への依存度が高いです。
筋緊張の亢進によって胸郭の動きが阻害されることもあります。

2. 末梢性呼吸障害［脊髄性筋萎縮症、筋ジストロフィーなど］

筋力の低下による呼吸運動障害です。弱いながらも自発呼吸があり、短時間ならば呼吸器を外せることも多いのですが、筋力低下は進行性のことが多く呼吸器依
存度は徐々に高くなります。

3. 肺や気管支の機能障害［慢性肺炎、気管・気管支軟化症など］

呼吸筋には異常がありませんが、気管～気管支～肺胞の機能に異常があります。
短時間ならば呼吸器を外せることも多いです。
酸素投与や、呼気終末の圧を高めに設定することがあります。

4. 呼吸リハビリテーションとしての呼吸器装着

主に上記３.の病態で、終日呼吸器を必要とする前段階の病態です。夜間のみの装着が多いのですが、徐々に装着時間が⾧くなることが多いです。
82

人工呼吸器装着児の病態は多様です。
１．中枢性呼吸障害［頸髄損傷、延髄障害(キアリー奇形)など］
有効な自発呼吸はほとんどないため呼吸器への依存度が高いです。
筋緊張の亢進によって胸郭の動きが阻害されることもあります。
２．末梢性呼吸障害［脊髄性筋萎縮症、筋ジストロフィーなど］
筋力の低下による呼吸運動障害です。弱いながらも自発呼吸があり、短時間ならば呼吸器を外せることも多いのですが、筋力低下は進行性のことが多く呼吸器依存度は徐々に高くなります。
３．肺や気管支の機能障害［慢性肺炎、気管・気管支軟化症など］
呼吸筋には異常がありませんが、気管～気管支～肺胞の機能に異常があります。短時間ならば呼吸器を外せることも多いです。酸素投与や、呼気終末の圧を高めに設定することがあります。
４．呼吸リハビリテーションとしての呼吸器装着
主に上記３.の病態で、終日呼吸器を必要とする前段階の病態です。夜間のみの装着が多いのですが、徐々に装着時間が⾧くなることが多いです。

168

重症心身障害児の人工呼吸器の適応
人工呼吸器を装着するということは必ずしも最後の段階ではありません。
気管切開を行っていなくても行える非侵襲的（マスク式）人工呼吸療法を気管切開の前段階として導入することがあります。
呼吸リハや呼吸障害の進行抑制の観点から肺の状態が悪くなる前や、呼吸予備能がある間に人工呼吸器を導入することもあります。
⇒早い段階で人工呼吸器導入を行う方が、結果的には、人工呼吸器離脱時間を作りながら、
より⾧く充実した生活が行えることがあります。

痙性麻痺
筋緊張亢進
誤嚥･感染

側弯

気管切開
酸素
人工呼吸器
83

前スライドでも述べたように、重症心身障害児の人工呼吸器の適応は拡大しています。
筋緊張亢進、誤嚥･感染、側弯進行に伴い、呼吸障害は経年的に悪化していき、気管切開、酸素投与そして最後に呼吸器療法と医療的ケアは増えていくことが多いです。
しかし、呼吸器を装着するということは必ずしも最後の段階ではありません。
気管切開を行っていなくても行える非侵襲的（マスク式）人工呼吸療法を気管切開の前段階として導入することがあります。
また、呼吸リハや呼吸障害の進行抑制の観点から、肺の状態が悪くなる前や、呼吸予備能がある間に人工呼吸器を導入することもあります。
このように早い段階で人工呼吸器導入を行う方が、結果的には、人工呼吸器離脱時間を作りな
がら、より⾧く充実した生活が行えることがあります。

169

呼吸リハ すなわち 呼吸機能維持療法としての人工呼吸療法
1. 自発呼吸の状態よりも、換気量が大きくなります。
⇒ 無気肺/肺炎予防になります。
⇒ 1日1時間程度の使用でも呼吸リハビリテーションとしての効果があります。
2. 夜間の使用にて、呼吸筋を休ませることができます。
⇒ 日中の呼吸状態が改善します。
（生活の質の向上）
3. 単純気管切開の児では、呼吸器装着により上気道流が発生し、唾液誤嚥が減少します。
⇒ ぜろつきが減少し吸引頻度が減少します。
（誤嚥性肺炎リスクの低下）

喉
頭
声
門

気
管

84

人工呼吸器療法が、どうして呼吸リハ すなわち 呼吸機能維持療法になるのか説明します。
１）人工呼吸器を装着すると、自発呼吸の状態よりも、換気量が大きくなります。
その結果、 無気肺や肺炎予防になります。1日1時間程度の使用でも呼吸リハビリテー
ションとしての効果があります。
２）夜間に人工呼吸器を装着すると、呼吸筋を休ませることができます。
その結果、日中の呼吸状態が改善し、生活の質が向上します。
３）単純気管切開の児では、呼吸器装着により上気道流が発生し、唾液誤嚥が減少します。
その結果、ぜろつきが減少し吸引頻度が減少します。また、誤嚥性肺炎のリスクが低下
します。

170

非侵襲的陽圧換気療法（マスク式呼吸器療法）(Non invasive Positive Pressure Ventiration :NPPV)
気管切開をせずに、鼻マスクや鼻口マスクなどを通して換気を補助する治療法機器
はコンパクトで回路もシンプル。4～6時間程度の充電機能あり。
鼻マスク

嘔吐時のリスクが低く、受け入れられるケースでは一番のおススメ。

器械本体(例)

フェイスマスク（口鼻マスク）受け入れやすい。
ただし、嘔吐時のリスクあり注意。
注意点－マスクの確実で適切な固定・マスクのずれや、はずれによる空気の漏れ
・マスクによる、皮膚への圧迫、褥瘡・固定用バンドによる皮膚の圧迫、損傷
・マスクから漏れる空気による眼の乾燥
85

器械を用いて換気を補助する人工呼吸器療法について説明していきます。
人工呼吸器療法には、大きく２種類あります。
１つ目は、非侵襲的人工呼吸器療法です。
鼻だけのマスク、あるいは鼻と口をおおうマスクを通して、コンパクトな呼吸器によって換気を補助します。
・マスク式呼吸器療法と言われることもあります
・英語の頭文字からNPPVやNIPPVと呼ばれることもあります。
・また、代表的な器械の名前から、バイパップ療法(BiPAP)と呼ばれることもあります。
有効な換気を得るために、マスクのずれや、はずれによる空気の漏れに注意します。
マスクによる皮膚への圧迫や褥瘡（じょくそう）、固定用バンドによる皮膚の圧迫、損傷、マ
スクから漏れる空気による眼の乾燥に注意が必要です。

171

非侵襲的陽圧換気療法（マスク式呼吸器療法）(Non invasive Positive Pressure Ventiration :NPPV)の意義

1. 気管切開を回避しながら呼吸リハを行うことができます。
①肺胞を膨らませて１回換気量を増やす②肺胞を膨らませて排痰を促す→排痰補助装置を併用すると効果的

2. 進行性の神経筋疾患の呼吸障害に対して気管切開を回避する方法になりえます。
→夜間のみNPPV→終日NPPV（→→→悩んだ末に気管切開しての人工呼吸器になることもあります）
86

非侵襲的陽圧換気療法（マスク式呼吸器療法）（NPPV)には気管切開下での侵襲的呼吸器療法とは異なる意義があります。
１）気管切開を回避しながら呼吸リハを行うことができます。
①肺胞を膨らませて１回換気量を増やすことができます②肺胞を膨らませて排痰を促すことができます→排痰補助装置を併用するとより効果的です。
２）進行性の神経筋疾患の呼吸障害に対して気管切開を回避する方法になりえます。
→夜間のみNPPV→終日NPPV→悩んだ末に結局気管切開しての人工呼吸器になることも
あります。

172

侵襲的人工呼吸器療法（気管切開下陽圧人工呼吸）
TPPV (Tracheostomy Positive Pressure Ventilation)

気管切開下陽圧人工呼吸(TPPV)は、気管カニューレの装着により、安定した気道の確保と呼吸の補助が可能になります。 しかし、気管出血・肉芽・潰瘍などの気管カニューレの合併症や、会話がしづらいなどの短所があります。
気管切開
カニューレ

気管切開
カニューレ

人工鼻

フレックス
チューブ
人工鼻

呼吸器
回路

登校時には、呼吸器や吸引器をバギーや車椅子の下に搭載し、回路をバギーや身体に固定して移動します。加湿器を使用しない場合は、フレックスチューブに呼吸器用の人工鼻を装着します。

吸引器
呼吸器
本体
87

2つ目は、気管切開下人工呼吸器療法です。
TPPVと略したり、侵襲的人工呼吸器療法（気管切開下陽圧人工呼吸）と呼ぶこともあります。
気管切開をして、そこに気管カニューレを挿入し、カニューレと人工呼吸器を呼吸器回路でつなげて人工呼吸を行う呼吸療法です。
気管切開下陽圧人工呼吸(TPPV)は、気管カニューレの装着により、安定した気道の確保と呼吸の補助が可能になります。
しかし、気管出血・肉芽・潰瘍などの気管カニューレの合併症や、会話がしづらいなどの短所があります。
登校時には、人工呼吸器や吸引器をバギーや車椅子の下に搭載し、回路をバギーや身体に固定して移動します。
写真のように加湿器を使用しない場合は、フレックスチューブに呼吸器用の人工鼻を装着します。

173

人工呼吸器のしくみ（文科省テキストより）呼吸器の機種によって構造が異なり、呼吸器が同じでも設定が異なるため、呼吸器の構造、回路と圧チューブの組み方、呼吸器設定の意味とｱﾗｰﾑの意味などについて、
呼吸器業者などから個別に説明してもらうのがよい。
88

人工呼吸器の構造は、人工呼吸器の機種によって異なります。
人工呼吸器が同じでも設定が異なるため、人工呼吸器の構造、回路と圧チューブの組み方、人工呼吸器設定の意味とアラームの意味などについて、人工呼吸器業者などから個別に説明してもらうのがよいと思います。

174

人工呼吸器回路（加温加湿器あり）の例
回路内
温度センサー
ウ オ ー タ ー ト ラッ
プ の 代 わ り に ここ
か ら 回 路 内 水 滴が出てくるタイプ⑦気管カニューレ

⑥⑧フレックスチューブ⑨呼気回路(白)⑩呼気弁

フレックスチューブ→呼気弁

呼気弁チューブ④加温加湿器
加湿器の蒸留水⑤吸気回路(青)加湿器➡フレックスチューブ①呼吸器本体

③吸気回路(青)呼吸器➡加湿器②バクテリアフィルター
89

この写真は、実際に人工呼吸器を装着している場面です。
①呼吸器本体から出てくる呼気は②バクテリアフィルターを介して③青い吸気回路を通って④加温加湿器に入り加湿されます。
④加温加湿器によって加湿された吸気は⑤青い吸気回路によって⑥フレックスチューブを介して⑦気管カニューレに繋がり、体内に入ります。
体内から排出された呼気は、⑦気管カニューレから⑧フレックスチューブを介して⑨白い呼気回路を通って大気中に排出されますが、途中に⑩呼気弁があり、呼気終末に設定された陽圧がかかるようになっています。
回路内の水滴は回路の途中にあるウオータートラップに溜めるタイプの呼吸器もありますが、
この呼吸器は呼気回路から直接回路内水滴が出てくるようになっています。
回路（蛇管などのチューブ）と他のいろいろな器具が、緩みなくしっかりと接続されているかの確認が大事です。
回路の中に水がたまっていないか、ねじれたり折れたりしていないかの確認も必要です。

175加温加湿器とウォータートラップ
適度な温度と湿度が保たれる

外出時の人工鼻使用例

水が少なくなっていないか注意!

加温加湿器が傾いたり、ウォータートラップに水がたまり過ぎて、回路に水が入ると危険!
ヒーター部分などが熱くなっていることがあり、やけどに注意

ウォータートラップから水が回路に流れないように注意!
（位置と、水の量）

出典:厚生労働省資料を一部改変
90

人工呼吸器の加温加湿器とウォータートラップに関する注意点を説明します。
左側は、空気を温め加湿してから体に送るための加温加湿器です。私たちの鼻や口にあたります。
加湿器の水槽の水が少なくなっていないか確認します。
加温加湿器のヒーターとそれに近い部分が熱くなっていることがあるので、やけどに注意が必要です。
外出時には、加温加湿器のかわりに人工呼吸器回路とフレキシブルチューブの間に、人工鼻を組み込んで使用することもありますが、人工鼻では加温加湿が不充分なため、通所や学校などでも加温加湿器を使用することが多くなっています。
加温加湿器が傾いたり倒れて、中の水が人工呼吸器回路に流れ込まないように注意が必要です。
右側にあるのが、ウォータートラップです。温めたり加湿した空気は回路内で結露を生じます。
この水滴が気管内に入ってしまわないように、このウォータートラップに余分な水分は落ちてた
まるようになっています。
ウォータートラップの位置が上の方にあったり、水がたまり過ぎてしまうと、回路に水が入ってしまい危険です。
ウォータートラップの水がたまったら、家族や医療職が捨てますが、その際、蓋をきっちりと閉めないと空気が漏れて換気量が低下しますので注意します。

176

個々の呼吸器で確認しておくべきこと● 電源スイッチの位置● 使用している電源の種類の表示

校内では交流電源が使用されていることを確認
低圧● 各種アラーム表示の位置

警報

アラーム消音ボタンの位置● 実測値の表示（気道内圧 呼吸回数 １回換気量など）

91

人工呼吸器の設定や表示は個々に異なります。その中でも、確認しておくべきことは・電源スイッチの位置
・使用している電源の種類の表示:校内では交流電源が使用されていることを確認します。
・各種アラーム表示の位置、アラーム消音ボタンの位置。
・実測値の表示:設定によっても異なりますが、一般的には気道内圧、呼吸回数、1回換気量などが示されます。

177

呼吸器のアラームの意味すること
アラーム表示機種によってアラーム表示が異なるので個々に学習する必要あり

低圧 無呼吸回路外れ

気管カニューレと回路の接続外れ
呼吸器回路の破損や脱落

分時換気量上限
1回換気量上限

気管カニューレと回路の接続外れ 気管カニューレ抜けかかり
筋緊張低下やカニューレ固定の緩みによるリークの増加

高圧咳込み 息こらえ
呼吸回路や圧ラインチューブの閉塞
気管カニューレの閉塞

分時換気量下限
1回換気量下限

気道の痰詰まり気管カニューレ先端の位置不良による換気不良
緊張亢進などによる胸郭コンプライアンスの低下

AC電源不良バッテリ

電源プラグのはずれ、内蔵バッテリ作動中

気管カニューレ抜去

92

人工呼吸器には様々な警報（アラーム）があります。
人工呼吸器の機種によってアラーム表示が異なるので個々に学習する必要ありますが、主なア
ラーム表示とその原因について説明します。
低圧・無呼吸・回路外れなどの表示は、気管カニューレと回路の接続外れや気管カニューレの抜去、呼吸器回路の破損や脱落などが原因です。
分時換気量上限・1回換気量上限などの表示は、気管カニューレと回路の接続外れや、気管カニューレ抜けかかっていたり、筋緊張低下やカニューレ固定の緩みによるリークの増加が原因です。
高圧アラームは、咳込み、息こらえ、呼吸回路や圧ラインチューブの閉塞、気管カニューレの閉塞が原因です。
分時換気量下限・1回換気量下限などの表示は、気道の痰詰まり、気管カニューレ先端の位置不良による換気不良、緊張亢進などによる胸郭コンプライアンスの低下が原因です。
AC電源不良・バッテリなどの表示は、電源プラグがはずれて内蔵バッテリが作動している状態を示します。

178

呼吸器による換気状態を推定できる指標

1回換気量（Vti） あるいは 分時換気量
子どもの呼吸器の設定は、高い吸気圧で肺を損傷させることがないよう、吸気圧の上限を設定し、設定以上の圧がかからないよう送気量を調節しています。
（咳き込みなどの急激な圧抵抗が生じない限り、高圧アラームは鳴りません）
そのため、気道に痰が貯まっていたり、気管カニューレの位置が不適切であったり、胸郭のコンプライアンス（動き）が低下していたりすると、換気量が低下してきます。
換気不良を反映する指標の一つとして1回換気量ないしは分時換気量は有用であり、調子の良い時の1回換気量ないしは分時換気量を指標にして、換気状態の悪化を早期に把握することができます。
93

人工呼吸器には様々な実測値が表示されますが、その中でも、人工呼吸器による換気状態を推定できる指標として有用なのが、「1回換気量（Vti）」あるいは「分時換気量」です。
子どもの人工呼吸器の設定は、高い吸気圧で肺を損傷させることがないよう、吸気圧の上限を設定し、設定以上の圧がかからないよう送気量を調節しています。咳き込みなどの急激な圧抵抗が生じない限り、高圧アラームは鳴りません。
そのため、気道に痰が貯まっていたり、気管カニューレの位置が不適切であったり、胸郭のコンプライアンス（動き）が低下していたりすると、換気量が低下してきます。
換気不良を反映する指標の一つとして1回換気量ないしは分時換気量は有用であり、調子の良い時の1回換気量ないしは分時換気量を指標にして、換気状態の悪化を早期に把握することがで
きます。

179

呼吸器関連のヒヤリ・ハット事例
１．回路関係 回路外れ（非常に多い） 回路接続の緩み
回路破損（意外に多い）
圧ラインの外れ看護師でなくてもその場にいる職員が速やかに接続することが望まれる
 呼気ポートの閉塞（姿勢・タオル）→「回路リーク低下」の表示
看護師以外の職員も回路に対する意識を持つ必要あり
 回路の組み間違え通学中(加湿器無)と学校(加湿器有)で異なる回路を使用する事例

２．加湿器関係や回路内の水滴 加湿器の蒸留水不足・電源入れ忘れ 呼気弁への水滴貯留による低圧アラーム
 人工呼吸器本体への水滴混入（圧チューブの水滴） 人工呼吸器フィルターへの水滴混入（回路内の水滴） 加湿器の傾き・転倒による回路内への水流入
学校内でも加湿器回路の人工呼吸器で過ごす子どもが増えてきた
94

呼吸器関連のヒヤリ・ハット事例を示します。
最も多いのは、１．回路に関するヒヤリ・ハットです。
回路外れ（非常に多いです）、回路接続の緩み、圧ラインの外れなどは、看護師でなくてもその場にいる職員が速やかに接続することが望まれます。回路破損も意外に多いです。
姿勢・タオルなどで呼気ポートが閉塞すると「回路リーク低下」の表示がでます。看護師以外の職員も回路に対する意識を持つ必要あります。
通学中(加湿器無)と学校(加湿器有)で異なる回路を使用する事例では、回路の組み間違えが生じる可能性があります。
次に多いのは、
２．加湿器関係や回路内の水滴に関するヒヤリ・ハットです。
加湿器の蒸留水不足・電源入れ忘れ呼気弁への水滴貯留による低圧アラーム
人工呼吸器本体への水滴混入（圧チューブの水滴）
人工呼吸器フィルターへの水滴混入（回路内の水滴）
加湿器の傾き・転倒による回路内への水流入
学校内でも加湿器回路の人工呼吸器で過ごす子どもが増えてきたので、呼吸器本体だけでなく、加湿器や回路内の水滴の扱いに関する知識も必要です。

180３．呼吸不全 粘調痰の詰まりによるSpO2低下→バギング吸引繰り返し回復
人工呼吸器装着児は排痰が苦手→排痰ケアが重要課題
 学校で人工呼吸器を外して過ごす生徒の呼吸不全→バギング→人工呼吸器装着
 人工呼吸器を外して過ごすことで気道の加湿不良→痰詰まり→バギング吸引→バギングで
血中二酸化炭素が低下し自発呼吸消失→人工呼吸器装着
自宅では呼吸器を使用しているが学校内では人工呼吸器を外して生活している事例がある

４．気管切開カニューレ関係
 気管カニューレ抜去
 気管カニューレ内の痰詰まり閉塞 気管カニューレの向きによる閉塞
人工呼吸器の対応は気管カニューレへの対応ができることが大前提である

５．酸素関係
 酸素ボンベの元栓・流量計・酸素チューブ
 濃縮器の電源
酸素ボンベにはアラーム機能がないので目視での確認が必要
95

呼吸器関連のヒヤリ・ハット事例の続きです。
３．呼吸不全に関するヒヤリ・ハットもあります。
粘調痰の詰まりによるSpO2低下をおこし、バギングや吸引繰り返して回復した事例があります。人工呼吸器装着児は排痰が苦手なので、排痰ケアが重要課題です。
学校で人工呼吸器を外して過ごす生徒が呼吸不全をおこし、バギングしたのち人工呼吸器を装着した事例、人工呼吸器を外して過ごすことで気道の加湿が不良になり、痰詰まりをおこし、バギング吸引を繰り返したところ、バギングで血中二酸化炭素が低下して自発呼吸が消失し、車椅子に登載していた人工呼吸器を装着した事例などがあります。
自宅では呼吸器を装着しているが学校内では人工呼吸器を外して生活する事例では、呼吸不全になるリスクが少なからずあります。
４．気管カニューレ抜去、気管カニューレ内の痰詰まり閉塞、気管カニューレの向きによる閉塞など、気管切開カニューレ関係のヒヤリ・ハットもあります。
人工呼吸器の対応は気管カニューレへの対応ができることが大前提となります。
５. 酸素ボンベの元栓・流量計・酸素チューブ、濃縮器の電源など酸素関係のヒヤリ・ハッ
トもあります。
酸素ボンベにはアラーム機能がないので目視での確認が必要です。

181

呼吸器回路および加湿器の取扱い＊学校生活では、車椅子と床面との移乗や体位変換が多い。→回路のゆるみや脱落、呼気ポート・呼気弁の閉塞に注意!
＊低体温が顕著だったり痰が粘調な子どもでは、学校内でも加湿器回路を使用することがある。→加湿器回路
や回路内の結露の適切な除去方法について学習する必要がある。
＊自宅と学校との間の移動中は、加湿器回路のまま電源を入れずに登校してくるケースが多いが、移動中は人
工鼻付き外出用回路で登下校し、登校後に加湿器回路に組み替えるケースもある。

呼気ポート

呼気弁

加温加湿器

加湿器回路に誤って人工鼻を装着すると人工鼻の気道抵抗が上昇し換気量が低下するので注意する。

外出時の人工鼻使用例
平成29年度 小児在宅医療に関する人材講習会スライドより一部改変

96

学校生活における呼吸器関連のヒヤリ・ハット事例の中で多いのは、人工呼吸器回路および加湿器の取扱いに関するヒヤリ・ハットです。
学校生活では、車椅子と床面との移乗や体位変換が多いため、回路のゆるみや脱落、呼気ポー
ト・呼気弁の閉塞に注意する必要があります。
低体温が顕著だったり痰が粘調な子どもでは、学校内でも加湿器回路を使用することが増えてきました。
そのため、加湿器回路や人工呼吸器回路内の結露の適切な除去方法について学習する必要があります。
また、自宅と学校との間の移動中は、加湿器回路のまま電源を入れずに登校してくるケースが多いのですが、移動中は人工鼻付き外出用回路で登下校し、登校後に加湿器回路に組み替える
ケースもあります。そのような場合、加湿器回路に誤って人工鼻を装着すると人工鼻の気道抵抗が上昇し換気量が低下するので注意します。

182

呼吸器装着児が酸素飽和度が低下した時のチェックと対応

3-6. 人工呼吸器使用者の緊急対応＊まず子どもの様子をみる＊呼吸器の作動は正常か?
＊呼吸器アラームは?
低圧の時 :気管カニューレ抜去や回路外れがないか?
換気量低下（高圧アラーム）:痰による狭窄、気管カニューレの位置や向きが不適切
本人の筋緊張亢進、回路内結露＊ゼロゼロしていて痰が溜まっていないか?→吸引＊ゼロゼロしないが呼吸音が弱くないか?→バギング吸引＊酸素チューブが外れていないか?
→酸素ボンベにはアラームがない…
97

人工呼吸器装着児が酸素飽和度が低下した時のチェックポイントを示します。
まず子どもの様子をみましょう。
人工呼吸器の作動は正常か?
人工呼吸器アラームは?
低圧の時:カニューレ抜去や人工呼吸器回路外れがないか?
換気量低下（高圧アラーム）:痰による狭窄、気管カニューレの位置や向きが不適切、本人の筋緊張亢進、人工呼吸器回路内結露。
ゼロゼロしていて痰が溜まっていないか?→吸引します。
ゼロゼロしないが呼吸音が弱くないか?→バギング吸引します。
酸素チューブが外れていないか?→酸素ボンベにはアラームがありません。

183

<参考>様々な排痰の支援
呼吸器装着児は排痰困難な児が多いため吸引だけでは対処できません。
様々な呼吸リハビリの手技で排痰を促すことになります。

中枢
側・胸郭圧迫による咳介助(呼気介助）【呼吸リハ】
・気管圧迫による咳嗽誘発・排痰補助装置（Mechanical In-Exsufflation)
・体位ドレナージ【呼吸リハ】
・スクイージング【呼吸リハ】

末梢

・アンビューバッグによる加圧換気→緊急時対応にもなる

本人用のアンビューバッグを常に携帯しましょう。
用手換気に慣れてくるとアンビューバッグの硬さや胸の上がり方で気道狭窄(痰の詰まり程度）がわかるようになります。
98

参考ではありますが、人工呼吸器装着児は排痰困難な児が多く吸引だけでは対処できません。
医師や看護師のできる排痰介助には様々ありますが、上気道により近い中枢側にある痰の除去
は、胸郭圧迫による咳介助(呼気介助）や、気管圧迫による咳嗽誘発、排痰補助装置などが有効です。
末梢にある痰の移動には、体位ドレナージ、スクイージングなどの呼吸リハビリ的アプローチが有用ですが、アンビューバックによる加圧換気も排痰介助として有用です。
用手換気に慣れてくるとバックの硬さや胸の上がり方で気道狭窄(痰の詰まり程度）がわかる
ようになります。
教職員が通常に行う行為として認められた行為ではありませんが、医師、看護師、家族と協働して介護をする上で、教職員も知識をもつことは有用です。

184

＜参考＞アンビューバッグ（自己膨張式バッグ）
人工呼吸器を使用している対象児では、通常の日常生活や緊急時においても、アン
ビューバッグ(正式名称:自己膨張式バッグ)による手動の換気が必要です。バッグバル
ブ、蘇生バッグとも呼ばれます。
気管カニューレやフレキシブルチューブにアンビューバッグを直接つないで、手動で換気の介助をすることが可能です。
教職員が通常に行う行為として認められた行為ではありませんが、医師、看護師、家族と協働して介護をする上で、教職員も知識をもつことは有用です。

●日常生活:人工呼吸器の回路の交換時、車いすやベッド等への移動時、入浴時●緊急時 :人工呼吸器のトラブル時、停電時など
呼吸回数が毎分20回ならば、片手でバッグを１秒かけて押し、その後アンビューバッグ
から速やかに手を離します。これを３秒毎に繰り返します。
ワン(吸気) → ツー・スリー(呼気)というワルツのリズムです。
子どもの胸が緩やかに膨らむように、バッグを押す強さを加減します。
子どもの表情やパルスオキシメーターの値も参考にします。
99

参考ではありますが、人工呼吸器を使用している対象児では、アンビューバッグによる手動の換気が使われるケースがあります。
アンビューバッグは、蘇生バッグ、あるいはバッグバルブとも呼ばれます。
気管切開を行っている対象児の場合、このアンビューバッグを、気管カニューレやフレキシブ
ルチューブに直接つないで手動で換気の介助や人工呼吸を行うことができます。
教職員が通常に行う行為として認められた行為ではありませんが、医師、看護師、家族と協働して介護をする上で、教職員も知識をもつことは有用です。
使用される主な場面は、
日常生活の場では人工呼吸器の回路の交換時、車いすやベッドなどへの移動時、入浴時です。
このほか、災害などに原因するものも含め、停電時、人工呼吸器のトラブル時など、緊急を要する場合です。
呼吸回数が毎分20回ならば、片手でバッグを１秒かけて押し、その後アンビューバッグから速やかに手を離します。これを３秒毎に繰り返します。
ワン(吸気）→ツー・スリー(呼気)というワルツのリズムです。
子どもの胸が緩やかに膨らむように、バッグを押す強さを加減します。
子どもの表情やパルスオキシメーターの値も参考にします。

185

アンビューバッグ（自己膨張式バッグ）の種類

安全のため過圧制限弁が付いているタイプ（40cmH2Oの設定が多い）
小児用

PEEP弁
気管軟化症がある
場合には、バッグを押していない時でも気管内に一定の圧がかかる
ように、PEEP弁付のアンビューバッグを使用
100

出典:厚生労働省資料を一部改変

アンビューバッグには様々な種類があります。
左下の写真のバッグのように、過剰な圧が加わらないように加圧制限弁がついているタイプもあります。
気管軟化症がある対象児では、バッグを押していない時でも、気管内に一定の陽圧がかかるよ
うに、右の写真のようなPEEP弁付きのアンビューバッグが使われます。

186自己膨張式の救急蘇生バッグ（アンビューバッグ）の活用
 気管切開ケースでは、呼吸状態の急変時（気道閉塞も含む）に直ちに使用できる
ように、自己膨張式の救急蘇生バッグを側に準備しておきます。
 特に人工呼吸器管理中は、呼吸器の故障に備えて外出時も常に携帯しましょう。
 緊急時は（人工呼吸器では状態が悪化する時を含む）は躊躇せずアンビューバッ
クで換気を行います。
 肺が十分拡張する適切なサイズの救急蘇生バックを選択します。
乳児用・小児用・成人用があります。
 乳児用・小児用には、安全のため過圧制限弁（40cmH2Oの設定が多い）が付いているタイプが多いです。このため、看護師でも安全に使用できる一方、強い閉塞時（粘調な痰詰まり等）には換気不能になることがあるので注意が必要です。
必要時は過圧制限弁を押し込んで換気します。
 アンビューバックは、緊急時だけでなく、排痰ケアとして日常的に使用し練習しておくことが望ましいです。
101

自己膨張式の救急蘇生バッグ（アンビューバッグ）の活用についてまとめます。
気管切開ケースでは、呼吸状態の急変時（気道閉塞も含む）に直ちに使用できるように、自己膨張式の救急蘇生バッグを側に準備しておきます。特に人工呼吸器管理中は、機械の故障に備えて外出時も常に携帯しましょう。
緊急時は（人工呼吸器では状態が悪化する時を含む）は躊躇せず救急蘇生バッグ（アンビューバッグ）で換気を行います。
肺が十分拡張する適切なサイズの救急蘇生バッグ（アンビューバッグ）を選択します。乳児用・小児用・成人用があります。
乳児用・小児用には、安全のため過圧制限弁（40cmH2Oの設定が多い）が付いているタイプ

が多いです。このため、看護師でも安全に使用できる一方、強い閉塞時（粘調な痰詰まり等）には換気不能になることがあるので注意が必要です。必要時は過圧制限弁を押し込んで換気します。
救急蘇生バッグ（アンビューバッグ）は、緊急時だけでなく、排痰ケアとして日常的に使用し練習しておくことが望ましいです。

187

特別支援学校における人工呼吸器装着児受け入れに必要なこと
 校内に複数の対象児がいる場合、看護師は子どもの傍に常時いられるわけではありません。
 教職員が子どもの状態や呼吸器を理解していないと、適切なタイミング
で看護師を呼ぶことができません。
 教職員が主体的に関わりながら、必要な場面で看護師が援助するという連携体制が必要です。

人工呼吸器管理を看護師に任せきりにすることなく教職員も積極的に学習しましょう102

特別支援学校における人工呼吸器装着児受け入れに必要なことは、教職員の主体性です。
校内に複数の対象児がいる場合、看護師は子どもの傍に常時いられるわけではありません。
教職員が子どもの状態や呼吸器を理解していないと、適切なタイミングで看護師を呼ぶことができません。
教職員が主体的に関わりながら、必要な場面で看護師が援助するという連携体制が必要です。
人工呼吸器管理を看護師に任せきりにすることなく教職員も積極的に学習しましょう。

188

第II章 喀痰吸引等を必要とする重度障害児・者等の障害及び支援に関する講義
緊急時の対応及び危険防止に関する講義・演習

4. 喀痰吸引
4-1 喀痰を吸引する部位の解剖
4-2 喀痰吸引の基本
4-3 喀痰吸引のコツと注意点
4-4 喀痰吸引の物品
4-5 演習の手順-口腔内・鼻腔内吸引
4-6 演習の手順-気管カニューレ内吸引
4-7 演習の手順-気管カニューレ内吸引（侵襲的人工呼吸療法）
4-8 ヒヤリ・ハット、アクシデント

189

103

4-1. 喀痰を吸引する部位の解剖

呼吸が楽にできるための日常生活での対策①③

空気の通り道を確保する（のど、気管を広げる）

痰など＊が出やすくする
たまりにくくする②

痰など＊があっても苦しくないようにする

胸を広げる・動かす

吸引してあげる

呼吸のための胸廓の＊鼻分泌物、唾液、痰、
飲み込めない水分・食物

動きを助ける・ 姿勢を整える、姿勢をつくるーあご、くび、全身・ 胸郭の周辺の緊張を和らげる、呼吸の運動の援助
・ 加湿、吸入（ネブライザー）
・ 充分な水分摂取・ 吸引
104

呼吸が楽にできるために日常生活で可能な支援のポイントは、次の３つです。
①気道がしっかり開いているようにすること（とくに、喉を広げる）②換気（空気の出入り）のための胸郭や横隔膜の動き（胸郭呼吸運動）がしっかりできるようにすること（胸を広げる、動かす）③痰などの分泌物が呼吸を阻害しないようにすること
このようなかかわりの一つが、痰などの吸引です。

190

一言で、“痰”と言っても、それには、大きく● 唾液（つば）● 鼻汁（はなみず）● 痰（狭い意味での痰）＝咽頭・喉頭・肺・気管から、分泌・排出される、分泌物、老廃物、小さな外気
中のゴミ、誤嚥したもの等を含んだ粘液が含まれます。
● 嚥下障害が重ければ、嚥下しきれない（飲み込みきれない）食物や水分も混じります● 胃食道逆流があれば、胃から逆流してきた胃液や栄養剤も
含まれます
105

一言で“痰”といっても、それには唾液（つば）、鼻汁（はなみず）、狭い意味での痰（つまり肺・気管から排出される老廃物や小さな外気のゴミを含んだ粘液）の3つが含まれます。
狭い意味での痰は、咽頭・喉頭・気管気管支・肺で分泌されたものですが、経口摂取していれば、嚥下しきれない食物と水分も混じります。
胃食道逆流を伴っていれば逆流してきた胃液や栄養剤も含まれます。
痰の吸引は、これらすべての分泌物を総称した広い意味での痰を吸引する行為を表しています。

191

狭義の痰を生じて排出するしくみ

106

まず、肺や気管から出てくる狭い意味の痰について考えてみましょう。
私たちは、鼻や口から吸う空気と一緒に、ホコリや多少の細菌も吸い込んでいます。
吸い込んだホコリは、鼻毛などのフィルターを通してある程度取り除かれて咽頭から喉頭
気管に向かいます。
この気管の表面はせん毛をもった上皮とその上の粘液でおおわれ、気管の奥から喉の方へ動くせん毛運動によって、異物をとらえた粘液を外に押し出そうとします。

192

鼻孔から
出す
口から吐く
（咳など）

ほとんどは胃の中に飲み込む107

私たちは、鼻をかんで鼻水を鼻の穴から排泄したり、口からの唾液を吐いたり、痰をクシャミや咳などで口から排泄することがありますが、通常これらの量は少量で、ほとんどは無意識のう
ちにこれらの分泌物を胃の中に飲み込んでいるといわれています。

193

勢いの
ある呼気や
有効な咳が
出来ない

嚥下障害で
胃の中に
飲み込めない勢いのある呼気や有効な咳ができない

108

しかし、何らかの原因で、勢いのある呼気や、有効な咳ができない場合、また嚥下障害で胃の中に飲み込めない場合、これらの痰が、局所に溜まってきます。
また、気管切開をされて、喉から気管内に気管カニューレが挿入されている人では、勢いのある呼気や有効な咳ができない場合、痰は気管カニューレや気管支、肺内にとどまってしまいます。

194

4-2. 喀痰吸引の基本

なぜ吸引が必要なのか 喀痰が気道にたまって、気道を狭窄し、窒息や呼吸困難をきたす。
 気管カニューレの内部は繊毛がなく、喀痰が上がっ
てきにくい。
 上気道内の喀痰を誤嚥すると、肺炎を引き起こし、さらに喀痰の量が多くなる（悪循環）

吸引によって、喀痰の排出を助ける必要がある
出典:厚生労働省資料を一部改変

109

このような場合、喀痰が気道にたまって気道を狭くし、窒息や呼吸困難をきたします。また気管カニューレの内部は、気管内のように繊毛がないため、喀痰が上がってきにくい状態にあります。さらに上気道内の喀痰を誤嚥（ごえん）すると肺炎を引き起こし、さらに喀痰の量が多くなるといった悪循環を引き起こします。したがって、私たちは吸引によって喀痰の排出を助ける必要が出てくるのです。
吸引には、鼻の穴から吸引チューブを入れる「鼻腔内吸引」、口に吸引チューブを入れる「口腔内吸引」、気管カニューレ内部に吸引チューブを入れる「気管カニューレ内吸引」があります。

195喀痰の性状・無色透明～やや白っぽい

通常の喀痰
・においなし・やや粘り気異常があるときの喀痰・濁りがつよい・いつもより量が多い

・黄色っぽい、緑色っぽい・粘り気が強い、硬い・うっすら赤い、明らかに赤い・粘り気がある、
逆にサラサラしている
出典:厚生労働省資料を一部改変
110

喀痰の性状は、吸い込んだホコリや細菌の種類や量によって変化します。
通常の喀痰は、無色透明からやや白っぽくて、やや粘り気があります。においはありません。
細菌に感染している場合には、濁りが強く、黄色や緑色っぽく粘り気のある喀痰が多く出ます。
この場合は、においがします。
アレルギーなどで分泌物が増えているときには、サラサラして量が多くなります。
口や鼻、気管などに傷がついている場合には、赤い喀痰になります。通常少量の血液が混じっている程度なら問題ありませんが、真っ赤なサラサラな喀痰では、緊急を要する出血をしている
場合があります。
喀痰が硬いときは、感染で喀痰の粘り気が強くなっている場合や、体内の水分が不足している
場合があります。

196

どんな時に吸引する?
痰や唾液などの分泌物が多くなるとき
たんや唾液などの分泌物が多くなるとき

食事
水分
栄養剤注入

感染、アレルギー、
感情変化 食物の咽喉頭貯留・誤嚥による、分泌物増加

吸引すべき時吸引すべき時●表情の変化●唾液がたまっている●貯留性の喘鳴★ゴロゴロ、ゼロゼロ、ゼコゼコ、ズーズー★胸に触ってみると音が響く●血中酸素飽和度（SpO2）の低下●呼吸器アラーム（気道内圧の上昇）

吸引のタイミング（どうなったら行うか、どういうときに行うか）、家族や看護師、医師とあらかじめ確認しておく111

出典:厚生労働省資料を一部改変

吸引は、どのような時におこなうのでしょう?
まず、痰や唾液などの分泌物がたまったときに行います。
具体的には、痰や唾液などの分泌物は、食事や飲水などからの刺激や、感情が変化したときに多くなります。また、感染、アレルギーでもなどでも多くなります。
食事や水分摂取中に、飲み込み切れないと、食事、水分が、喉の奥にたまったり気管にすこし入り、その刺激によっても分泌物が増えます。
次に吸引すべき時とは、どのようなときでしょう。
第一は、表情などで本人が吸引を希望している時です。この要望を素早くキャッチする必要があります。
唾液が口の中にたまっているときは、口腔内吸引の必要があります。上気道でゴロゴロとした音がしたり、酸素飽和度の値がいつもより低いとき、人工呼吸器のアラームが鳴っている時には、痰がたまって呼吸がしにくくなっていることが考えられます。このようなときは、状態をさらに確認施設に到着した時、食事や経管栄養の前、その後など、時間を決めて吸引する場合もあります。
吸引のタイミングについては、日頃から家族や医師、看護師と相談しておく必要があります。

197

喀痰などの分泌物への対応 喀痰などが出やすいような姿勢を保持－横向き（側臥位）、うつぶせ（腹臥位）
 喀痰などが貯留しても苦しくならないように、上気道を広げ、空気の通り道を確保する 喀痰が軟らかく切れやすく（出やすく）する

・全身的な水分補給（体が潤って喀痰が出やすくなるようにする）
・空気の加湿基本的な考え方・吸入（ネブライザー）
吸引しなくてもよい状況をつくる取・薬（去痰剤等）
組を、医療職との連携の下でしっか 体を動かし喀痰が出やすくする
りと実践する。
その上で必要最小限の医療的な対応
 呼吸運動を介助し換気を促進するとして吸引を行う。

 適切な吸引

出典:厚生労働省資料を一部改変

112

喀痰などへの対応は、まず、横向き（側臥位）やうつぶせ（腹臥位）などの喀痰が出やすいような姿勢を保持して、喀痰を出しやすくします。
次に、喀痰などが貯留しても苦しくならないように、上気道を拡げ、空気の通り道を確保します。
喀痰が軟らかく切れやすく、出やすくするためには、喀痰が出やすくなるように全身的な水分補給、空気の加湿、吸入（ネブライザー）、去痰剤などの薬を使用します。
そのほか、体を動かし喀痰が出やすくします。また、呼吸運動を介助し換気を促進することも
排痰につながります。
その上で必要であれば、吸引を行うこととなります。
基本的な考え方として、吸引しなくてもよい状況をつくる取組を医療職との連携の下でしっかりと実践し、その上で必要最小限の医療的な対応として、吸引を行うようにしましょう。とくに学校や通所では、教職員や介護職員のかかわりとしてこの点が重要です。

198

喀痰を出しやすくする姿勢（体位ドレナージ）

仰臥位（あおむけ）

腹臥位（うつぶせ）

鼻と口を塞がないこと
側臥位（横向き）

前方へ45°傾けた側臥位

後方へ45°傾けた側臥位

113

体位ドレナージは、少ないエネルギーで喀痰を排出する一番簡単な排痰促進法で、たまっている喀痰を重力によって、低いところへ移動し排出する方法です。
喀痰吸引が必要な人は、⾧時間のあおむけ（仰臥位）により、背中側に喀痰がたまりやすいた
め、図に示すように横向き（側臥位）が有効です。しかし、同一の姿勢は、循環障害や褥瘡（じょくそう）などを引き起こす危険がありますので、⾧時間続けないように、1つの体位は、10分～20分保持するのが有効です。また、うつぶせの場合は、鼻や口を塞がないように注意することが重要です。
体位ドレナージが必要な場合は、医師や看護師と連携しながら行いましょう。

199

吸引により起こりうること
 吸引される子どもの苦痛

不快 口腔内、鼻腔内、気道の、損傷・出血
痛い 刺激による嘔吐
 低酸素状態・・・顔色不良
血中酸素飽和度の低下→ 排痰促進法などを併用し、1回に十分な量の吸引ができるようにして吸引回数を減らすべき 不潔な操作による感染

114

吸引は、たまった分泌物を取り除き空気の通り道をよくして呼吸を楽にしますが、吸引チューブを挿入して圧をかけて吸引するのですから、吸引される方には苦痛が伴います。
たとえば、口や鼻にチューブがくるのですから、不快だったり、痛みがあることは容易に想像できます。
口腔内や気管内の粘膜は柔らかく、鼻の奥にはたくさんの細かい血管があります。したがって、
かたい吸引チューブが入ることで傷つくことがありますので、挿入する場所や吸引チューブの深さは決められたとおりにする必要があります。
以上のように、吸引は多少なりとも本人の苦痛を伴う行為であることを銘記し、排痰法などを用い、1回に十分な量の吸引ができるようにして、吸引回数を減らす努力が必要です。
また吸引は、口や鼻、気管の中に直接吸引チューブという異物を入れる行為です。汚染した手や器具などを使用して吸引すれば、細菌を口や鼻、気管に入れる機会にもなってしまいます。ですから、清潔な手や器具、環境の中で行うことが何よりも重要です。

200

基本原則と個別性への対応
個別性への対応

基本原則に従った対応

個々の対象者の・疾病・障害・子どもの場合の注意点・気管切開の手術の方法
・気管カニューレの種類
・栄養剤の温度の好み
・家族が慣れている方法／等に応じた対応■喀痰吸引・吸引圧・吸引カテーテルを入れる⾧さ
・吸引カテーテルを入れる方向
・必要最小限の吸引とするための対応（姿勢調整、水分補給等）／等■経管栄養・栄養剤の温度・注入速度
・注入中の体位・中止要件 ／等

医師の指示に従い、看護師と連携して対応

緊急時の対応・対象者の様子がいつもと違う時の対応・対象者が急変した時の対応
・災害が起きた場合の対応（停電など）■喀痰吸引・経管栄養 共通
・清潔操作／等

対応方法を予め確認しておき、発生時には医師・看護師と連携して対応

本研修で基本原則を習得

115

ここから、喀痰吸引の手技の説明に入っていきますが、その前に、基本的な考えとして、皆さんが行う喀痰吸引や経管栄養には、基本原則に従った対応と個別性への対応があることを知っておいてください。
基本原則とは、喀痰吸引であれば、吸引圧の上限や吸引チューブを入れる⾧さ、方向などについて、基本的なルールがあります。経管栄養に関しては、栄養剤の温度や注入速度、注入中の体位などです。基本研修では、まずはこの基本原則に従った対応をしっかり習得しましょう。
しかし、実際に皆さんが現場で喀痰吸引等を実施する時には、個別性への対応が求められます。
例えば、最近では、気管切開の手術の方法や気管カニューレの種類も多様化しており、個々の対象者に応じた手技を身に付ける必要があります。また、経管栄養では、対象児の好みや家族が慣れている方法に応じた対応が求められます。こうした個別性への対応については、介護職員等だけで判断するのではなく、医師の指示に従い、看護師と連携して対応するようにしましょう。皆さんが喀痰吸引や経管栄養を行う対象者の場合、どのような個別対応が必要になるのか、実地研修の段階で確認して習得しておく必要があります。

201

子どもの吸引について
 本人の気持ちを尊重し協力を得ることが大事。吸引の必要性を理解できず、嫌がって泣いたり、頭や手を動かして抵抗する場合には、話しかけながら、他の人にも手伝ってもらって、頭や手が動かないように支えてもらいながら、安全に吸引が行えるようにする。
 吸引チューブを入れる⾧さは体格や状態により違ってくるので、決められた⾧さで行う。気管カニューレは、カフなしの短いものが入っていることが多く、個々に決められた⾧さまでを確認して吸引を行う。気管カニューレが抜けないように注意が必要。
 できるだけ短時間で（⾧くても10秒で）済ませるようにし、取りきれな
くても、一旦やめて、間隔をあけて行う。泣いている状態のままで、吸引を続けることは避ける。
出典:厚生労働省資料を一部改変
116

子どもに対し、喀痰吸引を行う場合の留意点を説明します。
本人の気持ちを尊重し協力を得ることが大事です。吸引の必要性を理解できず、嫌がって泣いたり、頭や手を動かして抵抗する場合には、話しかけながら、他の人にも手伝ってもらって、頭や手が動かないように支えてもらいながら、安全に吸引が行えるようにしましょう。
吸引チューブを入れる⾧さは体格や状態により違ってくるので、決められた⾧さで行います。
気管カニューレは、カフなしの短いものが入っていることが多く、個々に決められた⾧さまでを確認して吸引を行います。気管カニューレが抜けないように注意が必要です。気管切開での吸引については、気管切開児のケアで詳しく説明します。
できるだけ短時間で（⾧くても10秒で）済ませるようにします。鼻の分泌物や喀痰が短時間では取り切れなくても、一旦やめて、間隔をあけて、また吸引します。
泣いている状態のままで、吸引を続けることは避けるようにします。

202

安全で、苦痛が少なく、有効な、吸引リスクをしっかりと想定しながら実施することにより、事故を避けることができる。
有効な吸引であるためには、工夫が必要な場合がある。
・タイミング、必要性の判断
・本人の受け入れ、納得、意向
・吸引チューブの選択（吸引チューブ先端の形状など）
・吸引チューブを入れる方向
・吸引チューブを入れる⾧さ（深さ）・吸引圧の程度、圧のかけ方
・吸引の時間（食事・注入中や直後の吸引は避ける等）・実施者の役割分担（看護師、教員）

リスクは個人差が大きい。範囲、実施者の役割分担を、適切に判断する。基本は、児童・生徒にとっての最善の利益。
117

吸引は、安全に、苦痛が少なく、かつ有効に、行われる必要があります。
今まで述べてきたような吸引に伴うリスクをしっかり想定しながら実施することが事故の予防につながります。
吸引が有効に行われるための工夫も必要です。
吸引の必要性とタイミングを適切に判断すること、本人の受け入れと納得と意向を尊重すること、適切な吸引チューブの選択（とくに鼻腔吸引、気管切開からの吸引）、吸引チューブを入れる方向や入れる⾧さ（深さ）、吸引圧と圧のかけ方を適切にすること、食事・経管栄養注入との時間関係を適切にすること、などが基本的ポイントです。
対象となるそれぞれの人について、特徴（過敏の程度など）やリスク（鼻腔吸引での出血のしやすさなど）を把握し、リスクに応じて役割分担を行う必要があります。
吸引に伴うリスクは個人差が大きいものです。範囲、実施者の役割分担を、一律に機械的に決めてしまうのではなく、それぞれの人にとって必要な吸引が安全にかつ有効に行われるような適切な判断が、必要です。判断の基本は、その人にとって最善の利益は何かということです。

203

痰の吸引をする部位の解剖

顔と頸の部位を、鼻を通る正中線で2つに割り、右側の部位の内側を示した図
頸の部分には、気管カニュー
レが気管内に挿入されている

118

ここで、みなさんが吸引をする部位の解剖をまとめてみましょう。
この図は、顔と頸の部位を鼻を通る正中線で２つに割って、右側の内側を示したものです。頸
の部分には気管切開がなされ、気管カニューレが気管内に挿入されています。

204

左右の鼻腔を隔てる隔壁左右に弯曲すると、鼻中隔弯曲と言い、鼻腔を狭くし、その側の吸引がしづらくなる

鼻中隔を取り払った図
鼻腔内には、上、中、下鼻甲介という垂れ下がった大きなヒダが存在する

119

鼻腔を正中でへだてる軟骨の隔壁（かくへき）を鼻中隔と呼んでいます。この鼻中隔が左右に弯曲すると、鼻中隔弯曲（びちゅうかくわんきょく）と言い、一方の鼻腔を狭くし、その側の吸引がしづらくなります。
鼻中隔を取り除くと、左右の鼻腔内には、上、中、下鼻甲介という垂れ下がった大きなヒダが存在します。甲介は、鼻粘膜で覆われていて、外から入る空気中のゴミを取り除き、空気をあた
ため湿り気を与える重要な働きももっています。

205

120

鼻汁は鼻腔の奥の方に溜まりやすくなっています。鼻腔は、皆さんに吸引が許可されている部位です。
次に皆さんに吸引していただく場所は口の中、口腔です。唾液が、舌の上下面、頬の粘膜との間にたまるので、この部位を十分吸引します。

206

121

喉は、咽頭（いんとう）と、その奥の喉頭とがあります。
咽頭は、口蓋垂の奥、鼻腔から、喉頭へ続く間のスペースで、細⾧いつつ状の構造となっており、上咽頭、中咽頭、下咽頭に分かれます。鼻腔からの空気と口腔からの食べ物の通り道で、よくたんが溜まりやすい所です。鼻腔と上咽頭、口腔と中咽頭との境界は明瞭なものではありません。
喉頭（こうとう）は、気管の入り口となっており、気管を守るとともに、声帯があって声を出している場所です。食べ物を飲み込む時、食べ物が気管に入らないように、喉頭蓋が傘の役割をし、また声門を閉じ、食事は気管に入らないようになっています。この動きに支障が起こると、食べ物が喉頭から気管の方に入り、いわゆる誤嚥（ごえん）をおこしてしまいます。

207

梨状窩の底部を吸引チューブが刺激

鼻・鼻腔吸引のリスク

吐き気（えずき）、嘔吐、呼吸状態悪化「新版医療的ケア研修テキスト」かもがわクリエイツ2012年刊より

122

咽頭の下部には食道の入り口の両側に梨状窩があります。
吸引チューブ先端が梨状窩にぶつかると、その刺激で吐気や嘔吐を生ずることが多くあります。

208

挿入した吸引チューブの行き先とリスク「新版医療的ケア研修テキスト」かもがわクリエイツ2012年刊より123

吸引にあたっては、吸引チューブの経路と行き先を想定しながら行うことが大事です。
鼻孔から入れた吸引チューブは鼻を通り後鼻腔から咽頭に入ります。この過程で鼻粘膜、アデノイドなどの損傷、出血を生ずることがあります。咽頭では吸引チューブの刺激により、吐気、嘔吐、出血などが生じる可能性があります。
鼻から入れた吸引チューブを咽頭の奥に進めると、①喉頭蓋谷にぶつかる、②梨状窩にぶつかる（これが最も多いです）、③食道に入る、④喉頭に入る（さらに声帯を越えて気管に入ることもある）、のいずれかとなります（スライドの赤い実線の矢印）。咽頭の下部には食道の入り口の両側に梨状窩があります。梨状窩にぶつかるとその刺激で吐気や嘔吐を生ずることが多くあります。吸引チューブが喉頭に入ると咳が誘発されることが多く、その咳込みが強いと嘔吐を誘発することがあります。吸引チューブが声帯を刺激すると、喉頭・声帯の攣縮（れんしゅく）をお
こし呼吸困難となることがあります。
吸引チューブが気管に入ると、その刺激による迷走神経反射のために急に徐脈を生じたり、強い咳や、喉頭・気管支の攣縮（れんしゅく）を生じて呼吸困難になることもあります。

209

「新版医療的ケア研修テキスト」かもがわクリエイツ2012年刊より

124

吸引チューブが喉頭に入ると咳が誘発されることが多く、その咳込みが強いと嘔吐を誘発することがあります。吸引チューブが声帯を刺激すると、喉頭・声帯の攣縮（れんしゅく）をおこし呼吸困難となることがあります。

210

鼻から挿入した吸引チューブの、
喉頭・気管内への進入
重症児・者では、頸部後屈が強くなくても、鼻から入れた吸引チューブが、気管に入ることがある
喉頭や気管にある痰が有効に吸引できる
不用意に、これを行うと、事故を生ずることがある
・迷走神経反射による徐脈・呼吸の悪化（喉頭攣縮など）

気管錘（おもり）付の栄養チューブを、X線透視しながら胃に挿入する処置の時に、記録された画像。チューブが食道でなく気管に入っている。吸引チューブも、このように気管に入ることがある。、
125

鼻からの吸引チューブの挿入では、頸部後屈姿勢、頸が後に反った姿勢で、頸の角度を調節しながら鼻から吸引チューブを入れると、吸引チューブが喉頭､気管に入ることがあります。
とくに重症児・者では頸部後屈が強くなくとも鼻から入れた吸引チューブが声門や気管に入る
ことがしばしばあります。
不用意に行えば、刺激により喉頭声帯の攣縮（れんしゅく）、気管支の攣縮をおこし呼吸困難を生ずる可能性があり、迷走神経反射により急に徐脈を生ずることもあります。
このような事故を防ぐためには、鼻から挿入する吸引チューブの⾧さ（深さ）をきちんと確認、意識し、看護師が行う場合でも、深く入り過ぎないように⾧さを決めて行う必要があります。こうすることによりこの事故を防ぐことができます。

211

吸引チューブを入れる⾧さ
鼻腔、口腔とも、対象の児童生徒ひとりひとりについて、何ｃｍまで、吸引チューブを挿入して良いか、主治医、指導医等による指示の確認、保護者への確認など、確認と取り決めをしておく。
例

吸引圧

対象児 特別支援学校 Ａ君
鼻からの吸引看護師が行う場合
教職員が行う場合

14cm
10cm

口からの吸引看護師が行う場合
教職員が行う場合

10cm
7cm

吸引圧の基本は15～20kPa(キロパスカル)程度
吸引圧が 25kPaを､超えないようにする｡<根拠>低圧では短時間に有効な吸引をすることが困難であり､また高圧では粘膜を損傷する恐れがあるため｡
126

吸引チューブを入れる⾧さ（深さ）については、鼻腔、口腔とも、吸引を受ける一人一人の本人により異なります。そのため、何cmまで挿入して良いかなど、主治医等の医師による指示を確認しておく必要があります。また保護者にも指示書に書かれたことを確認しておくことが必要です。
教職員が行える吸引は法令上、鼻腔内、口腔内、及び気管カニューレ内部となっており、鼻腔内、口腔内についての範囲は、法令の改正通知で、咽頭の手前までとなっています。しかし、先に述べたように、鼻腔と上咽頭との境界、および、口腔と中咽頭の境界は、明瞭に線が引けるものではありません。そのため、教職員はできるだけ浅い範囲にとどめることを基本とし、深くまで挿入しすぎることがないようにする必要があります。挿入できる⾧さ（深さ）については、身体の大きさや障害の状態などが一人一人異なるため、一律に示すことは出来ません。それぞれの人ごとに、主治医等の指示に従い、主治医等が安全と確認した範囲で、確実に吸引する必要があります。
吸引圧は、基本は20キロパスカルで、25キロパスカルを越えないようにします。

212

4-3. 喀痰吸引のコツと注意点

口鼻腔吸引の注意点
・適正な方向に挿入
・吸引チューブを入れる⾧さを適正にする
・適正な吸引圧目安は15～20kPa(12～15cmHg )25kPa(20cmHg) をこえないように・清潔操作
実施前の手洗い
非滅菌のビニール手袋を利き手に装着する(毎回、廃棄)手袋をして吸引チューブを持つ手と、手袋をせず吸引器のスイッチ操作をする手の、使い分けをしっかり行う
実施後に手洗い施設内感染、学校内感染は、介助者の手を介して広がることが多い。対象児がMRSA等の特別な菌の保菌者でなくても、全ての対象児・者で、吸引チューブによる介助者の手の汚染を防ぐため、非滅菌のビニール手袋を装着する。
・食べたり、注入した後に、すぐ吸引するのは極力避ける
127

口鼻腔吸引の注意点を補足します。
まず第一の注意点は、適正な方向に挿入する、ということです。
また吸引チューブを入れる規定された⾧さが守られるようにします。
吸引チューブに印をつける、目盛がついた吸引チューブを使う、規定の⾧さに切ったカラー
テープを吸引器に貼っておくなどの方法を取ります。
今まで述べてきた事項に加えて、感染防止のための清潔操作が必要です。
家庭と違い、学校や施設は集団生活の場ですので、実施する看護師や介護職員等の手を介しての感染を防ぐ必要があります。
そのため、吸引チューブを持つ方の手に手袋をつけます。
気管切開の場合には滅菌手袋使用が原則ですが、口鼻腔吸引では、実施者の手の汚染の予防が目的なので非滅菌の清潔なビニール手袋で良く、使用したら毎回廃棄します。
手袋をして吸引チューブを持つ手と、手袋をせず吸引器のスイッチ 操作などを行う手との、使い分けをしっかり行うことが重要です。

213

鼻腔吸引のリスク管理
稀だが多量出血があり得る
鼻腔

吸引チューブを上に向けて入れない
鼻狭窄部
キｰゼルバッハ部位
アデノイド
出血傾向があるケースは特に注意
・狭い方の鼻からは無理に吸引しない・損傷、出血が心配なケース
先の丸いネラトンカテーテルを使用
オリーブ管を使用
鼻の分泌物が出やすくする、少なくするための、治療を

×

咽頭

口腔

喉頭

---- は吸引チューブの進入経路○ の方向へ吸引チューブを入れて吸引する

128

鼻からの吸引では、吸引による鼻粘膜の刺激や損傷と出血を避けることが重要です。出血が多量になることも、稀ながらあります。
また、浅い範囲でも本人は苦痛をかなり感じていることがあります。
吸引チューブを上向きで挿入しないこと、狭い方の鼻からは無理に吸引しないこと、吸引チューブの太さや種類に配慮すること、吸引圧を高くし過ぎない、吸引圧をかけるのを徐々に行う（接続部の折り曲げを解除して吸引圧がかかる時にゆっくりめに解除する）などが、望ましい
ことです。

214

鼻腔吸引による、粘膜損傷、出血の防止
・進入しにくい時（抵抗を感じる時）には無理に入れない・圧の設定を高くし過ぎない・圧をかけるのを徐々に行う
・刺激が少ない性状の吸引チューブの選択

通常の吸引チューブ(先端開口式)では、吸引チューブ先端の角の部分が粘 膜 に当 た り痛 みを 感 じて い る 人(子ども)もいる
鼻 腔 吸引 は 、先 の丸 い ネラ ト ン カ
テーテル゛が望ましい「新版医療的ケア研修テキスト」かもがわクリエイツ2012年刊より

129

通常の吸引チューブ（先端開口式）では、吸引チューブ先端の角の部分が粘膜に当たり痛みを感じている人（子ども）もいます。鼻腔からの吸引では、粘膜損傷、出血、苦痛などを最小限にするために、先端開口の吸引チューブではなく先の丸いネラトンカテーテルを吸引チューブとして使用することも検討されて良いでしょう。

215

鼻出血しやすい例
鼻からの吸引がむずかしい（拒否や過敏）例
オリーブ管でこまめに吸引することが有効な場合もある。鼻に吸引チューブを入れなくて済む。しかし、限界もある。（とくに分泌物が粘稠
な場合）

オリーブ管

鼻の分泌物を、少なくする、出やすくする（粘稠度を落とす）、ための、治療、対策を、検討してもらう。
・副鼻腔炎の抗生剤治療、抗アレルギー剤服用
・副腎皮質ホルモン剤噴霧（アルデシンAQネーザル他）
・ムコダイン処方
・鼻の洗浄（微温湯や生理食塩水の適量で）など「新版医療的ケア研修テキスト」かもがわクリエイツ2012年刊より
130

粘膜損傷出血しやすい例や、吸引への過敏や緊張拒否がある場合には、オリーブ管でこまめに吸引することにより鼻に吸引チューブを入れなくて済むこともあります。
これは限界もありますが、鼻の分泌物を少なくする、分泌物が出やすくするための対応も組み合わせて行うなど、吸引チューブによる吸引を減らすような対応を検討してもらうことも大事です。

216

口腔内吸引のコツ（Tips）（１）

上唇

奥歯とほおの内側の間

舌の上下面、周囲口蓋

前歯と唇の間十分に開口できない児の場合片手で唇を開いたり、場合によっては、
バイトブロックを歯の間に咬ませて、口腔内吸引をする。

舌

下唇

131

次に、口腔内吸引のコツを説明します。
口腔内では、奥歯とほおの内側の間、舌の上下面と周囲、前歯と唇の間に喀痰がたまりやすいので、これらを中心に確認し、喀痰があれば吸引します。十分に開口できない対象児の場合、片手で唇を開いたり、場合によっては、バイトブロックを歯の間に咬ませて、口腔内吸引を行う場
合もあります。

217

口腔内吸引のコツ（Tips）（２）

嘔吐反射の誘発「ゲエッ」
咽頭の壁を強く刺激すると、嘔吐反射が誘発される。
食後間もない時はやさしく吸
引する。

132

皆さんには、咽頭内の吸引は許可されていませんが、口腔の奥にある壁である咽頭の壁を強く吸引チューブで刺激すると、「ゲエッ」という嘔吐反射が誘発されます。したがって、食後間もない時は、この部位を刺激しないように、やさしく吸引して下さい。

218

鼻腔の構造鼻腔の構造をイメージしましょう

133

続いて、鼻腔内吸引のコツを説明します。
鼻腔内を吸引する前に、鼻腔内の構造、特に真ん中に鼻中隔という隔壁があり、左右の鼻腔には、上、中、下の3つの鼻甲介というヒダが垂れ下がっていることをイメージしましょう。もし吸引チューブを挿入してみて、吸引チューブがなかなか入って行かないようであれば、無理をせず、反対側の鼻腔から吸引を行います。左右の鼻腔は、奥でつながっているからです。

219

鼻腔内吸引の場合のコツ（1）鼻腔内吸引では、吸引チューブ先端を鼻孔に、最初だけ、やや上向きに入れる

最初だけ、やや上向きに挿入
吸引チューブを操作する手と反対の手で、吸引チューブの根本（接続部）を押さえて、陰圧（吸引圧）をかけないようにして、挿入するのが基本。

陰圧をかけ
ないで

手前に喀痰がある場合は、初めから、吸引圧がかかるように吸引チューブ接
続部を折り曲げず、挿入していく方法
でも良い。この方が、鼻腔内の分泌物が吸引しやすい場合もある。
出典:厚生労働省資料を一部改変
134

鼻腔粘膜はデリケートで出血しやすいため、吸引チューブ先端を、鼻腔に適切な⾧さまで挿入するまでは、吸引チューブを操作する手と反対の手で、吸引チューブの根元を押さえ、陰圧をかけないようにします。
ただし、手前に喀痰がある場合は、初めから陰圧がかかるように吸引チューブ接続部を折り曲
げず、挿入していく方法も良いでしょう。この方が、鼻腔内の喀痰が吸引しやすい場合もあります。
手で直接吸引チューブを操作する場合は、ペンを持つように持って、まず吸引チューブ先端を鼻孔から約0.5cmは、やや上向きに入れます。セッシで吸引チューブを操作する場合も同様です。

220

鼻腔内吸引の場合のコツ（2）次に吸引チューブを下向きに変え、底を這わせるように奥まで挿入
下向きにし、底を這わすように入りにくい場合は無理せずに、反対側の鼻孔から入れる

出典:厚生労働省資料を一部改変
135

次に吸引チューブを下向きに変え、鼻腔の底を這わせるように深部まで挿入します。
上向きのままで挿入すると、挿入できなくなったり、鼻腔の天井にあたったりして、対象児が痛がる原因となります。もし片方の鼻孔からの挿入が困難な場合、反対の鼻孔から挿入して下さい、鼻腔は奥で左右がつながっています。
吸引チューブは、医師から指示を受けた⾧さまで挿入します。

221

鼻腔内吸引の場合のコツ（3）吸引チューブを折り曲げた指を緩め、陰圧をかけて、鼻汁や喀痰を吸引します
陰圧をかけます左右に回転させゆっくり引き抜きながら吸引する

折り曲げを急に解除すると、瞬間的に高い吸引圧がかかり粘膜を損傷する可能性が高くなるため、折り曲げていた部分を緩めるのは瞬間的でな
く、少し時間をかけて行う。
※この写真はあくまで手技のイメージであり、実際の演習や実地研修、現場では手袋を着用します。
出典:厚生労働省資料を一部改変

136

奥まで挿入できたら、はじめて反対の手での折り曲げを緩め、陰圧をかけられるようにします。
折り曲げを急に解除すると、瞬間的に高い吸引圧がかかり粘膜を損傷する可能性が高くなるため、2秒～3秒時間をかけて、折り曲げていた部分を緩めます。
そして、ゆっくりと吸引チューブを引き出します。この時、手で操作する場合は、こよりをよるように、吸引チューブを左右に回転させながら吸引すると吸引効率が良いでしょう。

222

気管カニューレからの吸引－基本的注意点
気管切開部からの吸引は口鼻腔吸引よりもしっかりとした清潔操作が、必要。
基本的な考え方として痰が出やすい状態にしてあげてその上で必要最小限の対応として吸引を行うべきことは、口鼻腔吸引と共通するが、気管切開部からの吸引ではこの点がさらに重要。気管カニューレ内の吸引で済むように、痰がやわらかくなり
出やすくなるような対応（水分の充分な摂取、ネブライザーの合理的使用など）、
姿勢の調節が重要。呼気をしっかり介助することによって痰が気管支や気管下部から上がってくるようにしてあげることが必要な場合もかなりある。
たまっている分泌物は必ずしも肺の方から上がってくる痰だけではなく、のどから気管に下りていった（誤嚥された）唾液であることが多く、鼻汁のこともある。したがって、気管切開部からの吸引を最小限にできるようにするためには、唾液の誤嚥への対策、鼻の分泌物への対策（適切な鼻腔吸引、鼻分泌物を減少させる治療や鼻腔ケア）を合わせて行うことが重要。
吸引チューブを入れる⾧さをしっかり確認して守ることが重要

137

気管切開部からの吸引が、有効でかつ安全で苦痛の少ない吸引であるためには、口鼻腔吸引よりも一層の注意や配慮、対応が必要です。
気管切開部からの吸引は口鼻腔吸引よりもしっかりとした清潔操作が必要です。
基本的な考え方として痰が出やすい状態にしてあげてその上で必要最小限の対応として吸引を行うべきことは、口鼻腔吸引と共通しますが、気管切開部からの吸引ではこの点がさらに重要です。気管カニューレ内の吸引で済むように、また、気管内でも浅い範囲の吸引で済むような対応
や、姿勢の調節が重要です。
あらかじめネブライザーなどで痰が出やすくしておくことも重要です。初めに呼気介助を行い、痰が気管支や気管下部から気管カニューレ内まで上がってくるようにしてから吸引することが必要な場合もあります。このようなケースでは呼気介助の方法を看護師や介助スタッフが習得しておくことが望ましく、呼気介助などで痰が上がりやすいようなかかわりを行いながら、看護師が気管カニューレより先までも含めて吸引を行うという連携も望ましいものです。
喘鳴がなくても、 SpO2が低下している時にはその原因が痰がたまっているためであり吸引が必要なこともあります。
気管にたまっている分泌物は必ずしも肺の方から上がってくる痰だけではなく、のどから気管に下りていった（誤嚥された）唾液であることが多く、鼻汁のこともあります。したがって、気管切開部からの吸引を最小限にできるようにするためには、唾液の誤嚥への対策、鼻の分泌物への対策を合わせて行うことが重要です。

223

気管カニューレからの合理的な吸引の基本 １• 吸引チューブを入れる適正な深さ（⾧さ）を、ケース毎に決める• リスクの少ない吸引は気管カニューレ内• 気管カニューレ内か、気管カニューレよりかなり奥まで入れるかにより、質的な違いがあり、手技は異なる
気管カニューレ内の吸引• 初めから吸引圧をかけながら吸引• 吸引圧は20ｋPa(150mｍHg)を原則とするが、粘稠な痰がある場合などに、より高い圧での吸引を指示されていることがある• 喘鳴やSpO2 低下がなくても気管カニューレ内壁に痰が付着していることがあるので、定時で吸引するのが確実

138

吸引が気管カニューレ内か、気管カニューレよりかなり奥まで入れるかにより、質的な違いがあり、手技は異なります。気管カニューレ内の吸引は気管粘膜を損傷するリスクがありませんので、看護師が行う場合も、基本的には気管カニューレ内の吸引で済ませることが望ましいと言えます。
気管カニューレ内の吸引では、初めから吸引圧をかけて、気管カニューレ内に上がってきている痰を手前から吸引していくのが合理的です。吸引圧は20kPa（150mmHg)が原則ですが、痰が粘稠な時などは、圧を上げて、気管カニューレの内壁に付着している痰をしっかりと吸引するようにことが必要なため、より高い圧での吸引を医師から指示されていることもあります。この場合も40ｋPaまでに留めます。
粘稠な痰が、気管カニューレの内壁に付着したままでいて、その量が多いと気管カニューレが詰まり急に呼吸が悪化することがありますので、このような可能性を防ぐためには、高めの圧でしっかりと、また、定時に、吸引しておくことが大事です。
鼻や口からの吸引の場合は、吸引チューブを挿入される本人への刺激もありますので基本的には、ゼロゼロやゼコゼコなどの喘鳴がある時に行いますが、気管カニューレ内の吸引は本人への刺激はありませんので、気管カニューレへの痰の多量のたまりや痰づまりを防ぐために定時の吸引をしておくと安心です。ゼロゼロやゼコゼコやSpO2低下がなくても、車での移動の前に気管カニューレ内をしっかり吸引しておくことにより、移動中に気管カニューレに痰がたまり呼吸が苦しくなる確率を減らすこともできます。

224

同じ種類と⾧さの気管カニューレ（本人に使った古い気管カニューレ）に吸引チュー
ブを入れて、気管カニューレ入口から先端までの吸引チューブの入る⾧さを実測しておく。
①この⾧さに油性マジックなどで印を付けておく②目盛り付の吸引チューブを使用しこの⾧さを確認できるようにする

吸引ライン(サイドチューブ)③この⾧さに切ったカラーテープを吸引器に貼っておきそれと合わせることで規定の⾧さを守る

吸引部位
気管カニューレ内などにより、適正な⾧さ（深さ）で吸引できるようにする介護職員等が吸引できる部位は、
気管カニューレ内と限定
吸引ライン（サイドチューブ）がついている気管カニューレの場合は、気管カニューレ内の吸
引後に、吸引器の接続管とサイドチューブをつなぎ、サイドチューブからも吸引する。この場
合も吸引圧が強くなり過ぎないように注意する。
139

教職員や介護職員が吸引できる部位は、気管カニューレ内と限定されています。
看護師が行う場合も吸引は気管カニューレ内だけにすることが気管粘膜の損傷を防ぐためには安全です。
気管カニューレの先端を越えて奥まで吸引チューブを挿入しないように、注意と手順が必要です。
このためには、まず、本人が使用しているのと同じ種類とサイズの気管カニューレ（本人に使った古い気管カニューレ）に実際に吸引チューブを入れて、気管カニューレ入口から先端までの吸引チューブの入る⾧さを実測しておくことが必要です。そして、①この⾧さに油性マジックなどで印を付けておく②目盛り付の吸引チューブを使用しこの⾧さを確認できるようにする③この⾧さに切ったカラーテープを吸引器に貼っておきそれと合わせることで規定の⾧さを守るなどにより、適正な⾧さ（深さ）で吸引できるようにします。
なお気管カニューレでサイドチューブがついている場合、サイドチューブからの吸引も安全に行える部位と考えられます。

225

気管内の肉芽形成
気管カニューレの種類、気管との相対位置で、肉芽が形成しやすい場合もある
気管カニューレ

吸引チューブ肉芽気管カニューレ先端が当たるところにできやすい

気管カニューレより先までの吸引が必要な場合には、定期的な内視鏡検査で、このような肉芽ができていないかなどを確認することが望ましい
140

気管カニューレを挿入している子どもは、気管切開孔周囲に、肉芽といって、赤茶色の軟らかい組織が盛り上がってくることがありますが、場合によっては気管カニューレ先端が気管粘膜を刺激して、気管粘膜にも肉芽を形成することもあります。
吸引チューブの刺激によって、気管粘膜の損傷や出血がおこることがあり、出血はしなくても気管粘膜の浮腫がくることもあります。また、これらが繰り返すことにより肉芽を生ずることがあります。肉芽ができている部分に吸引チューブが当たると、出血したり、肉芽をさらに悪化させます。
したがって、吸引チューブの先端は気管カニューレ内をこえたり、直接気管粘膜にふれることがないようにするのが基本です。

226

気管カニューレからの吸引の実際的な注意点• 気管カニューレ内は痰がこびりつきやすい
気管カニューレ内腔が痰で狭窄ないしは閉塞することがある。
この防止のために、定時での気管カニューレ内吸引(必要により高めの圧で)を行う（ゼコゼコ、ゼロゼロがなくても、気管カニューレ内壁に痰が付着していることがある → 定時での吸引が重要）

141

今まで説明してきたことも含め、気管切開部からの吸引の実際的な注意を、このスライドにまとめました。
気管カニューレへの痰の多量のたまりや痰づまりを防ぐために、ゼロゼロやゼコゼコや、
SpO2低下がなくても、定時で吸引することが大事です。車などでの移動の前に気管カニューレ
内をしっかり吸引しておくことにより、移動中に気管カニューレに痰がたまり呼吸が苦しくなる
確率を減らすことができます。

227

１回の吸引は 10秒以内に、出来るだけ短時間でしかし確実に効率よく痰を吸引する事を心がける

１回の吸引は10秒以内で。
出来るだけ最短時間で効率よく行う。

142

気管カニューレ内吸引は、１回の吸引は 10秒以内に、出来るだけ短時間で、しかし確実に効率よく痰を吸引する事を心がけましょう。

228

吸引時に必要な感染予防知識

143

ここで、吸引時に必要な感染予防知識をまとめてみます。
空気の通り道である気道は、喉頭にある声帯（せいたい）を境にして、それより上の鼻腔・口腔・咽頭・喉頭を上気道、それより下を下気道と呼んでいます。上気道には常在菌や弱毒菌が住み着いていますが、下気道は原則として無菌状態であることが基本です。

229

滅菌されている吸引チュー
ブの先端約10cmの部位は挿入前に、他の器物に絶対に触れさせない。

144

たとえば、滅菌された吸引チューブの先端約10cmの部位は清潔ですから、気管カニューレに
挿入前に、他の器物に触れさせて不潔にしないように十分注意してください。

230

標準予防策の遵守
すべての患者の血液、体液、分泌物（痰など）、排泄物などの湿性生体物質は、感染の可能性のある物質として取り扱うことを前提とし、すべての患者に適応される。
■ 適切な手洗い （手袋の着用にかかわらず）■ 防護用具の使用（手袋、ガウン、プラスチック
エプロン、マスク、ゴ－グル等の着用）■ ケアに使用した器材の取り扱い■ 廃棄物処理■ 環境整備■ 患者の配置145

最近は、病院などの医療関連施設と同様に、在宅においても医療関連感染を防ぐ目的で、標準予防策が遵守されてきています。これは、すべての患者の血液、体液、分泌物（痰など）は、感染の可能性のある物質として取り扱うことを前提とし、手洗い、手袋、マスクやガウンなどの防護用具を適宜使用して、感染の拡大を防ごうとする考え方です。
学校や施設においても、基本的にこれと共通した予防策が必要です。（ゴーグル、ガウンなどが必要な生徒の登校はないと考えられますが。）

231

流水による手洗い
吸引前には、石鹸と流水でよく手をあらいましょう。

146

標準予防策の基本は手洗いですから、吸引前後には正しい方法で手洗いをしましょう。石けんはポンプ式液体石けんがより清潔であり、タオルの共有もしないようにしてください。手にねばねばした物質などが付着していない場合は、最近では、速乾性擦式手指消毒剤（そっかんせい
さっしきしゅししょうどくざい）による手洗いが推奨されています。

232

吸引をする前に●感染防止
周囲の整頓、施行者の手洗い、手袋装着●児童・生徒の状態や意向を確認する●児童・生徒の周囲を整える
体位
分泌物の汚染を防ぐためにタオルをかけるなど●吸引圧に関する知識
147

先ほどの説明のように、吸引は、口や鼻、気管の中に吸引チューブを入れる行為です。清潔な
手や器具、環境の中で行うことが何よりも重要です。
吸引をする周囲に汚いものがあると、吸引に使う物品に接触して汚くなってしまうおそれがあります。これらをどかし、周囲を整頓しておきましょう。
吸引の前にはもう一度、石けんを用い、十分に手を洗いましょう。
児童・生徒の状態や意向を確認し、必ず声をかけて行います。
吸引は本人の苦痛を伴うこともありますので、できるだけ、児童・生徒の同意を得て行わなくてはなりません。
体位（姿勢）は、本人がリラックスできて吸引チューブが入りやすく効果的に吸引できるよ
う、必要に応じて整えます
気管内吸引では、呼吸器のコネクターをはずした際にたまっていた分泌物が飛び出すことがあるので児童・生徒の服が汚れないようタオルなどをかけておくとよいでしょう。
吸引器の吸引する陰圧の圧の調節は、原則として介護者等がしないことになっていますが、確認は簡単にできます。スイッチを入れた状態で、接続管の末端を手の親指でふさぐと、圧がメー
ター表示でなされます。通常、口腔・鼻腔内吸引の場合は、20キロパスカル以下、気管カニュー
レ内吸引は、20～26キロパスカル以下が適切です。もし高すぎたり、低すぎる場合には、圧調
整つまみで調整する必要があります。吸引圧は、毎回、確認します。

233

4-4.喀痰吸引の物品・手順

4-4. 喀痰吸引の物品

吸引器

▲ 卓上型
▲ 移動、携帯用▲ 足踏み式（停電時などに使用）
出典:厚生労働省資料を一部改変

148

ここでは、喀痰吸引に必要な物品を説明していきます。
まずは吸引器です。掃除機のようなしくみで、陰圧をかけて喀痰を吸い出します。
さまざまな形がありますが、在宅用の吸引器は比較的コンパクトな形になっています。移動用、携帯用の小型吸引器は家庭用電源とともに、短時間充電式の内部バッテリーでも使えるようになっています。最近は、震災などにそなえて、電気を必要としない足踏み式、手動式の吸引器も備えておくよう推奨されています。
吸引器は、吸引カテーテルに接続する吸引チューブ、吸引した分泌物をためる吸引びん、本体のつくりになっています。

234

吸引物品（写真は演習用セット）

149

吸引物品のイメージです。

235

吸引に必要な物品●吸引器、接続管●吸引チューブ（気管カニューレ内用、口腔内・鼻腔内用）●手袋（使い捨て）またはセッシ（ピンセットのこと）およびセッシたて（気管カニューレ内用）●使い捨てビニール手袋（口鼻腔用）●滅菌蒸留水（気管カニューレ内用）●水道水（口腔内・鼻腔内用）●アルコール綿●吸引チューブの保存容器★気管カニューレ内用、口腔内・鼻腔

吸引チューブ内腔の洗浄用
水は、気管カニューレ内用と口腔内・鼻腔内用に分けるのはなぜ?

内用に分けて消毒剤に浸す
または乾燥させて保存する
150

吸引には次のようなものが必要です。
・吸引器、接続管・吸引チューブ・・・・気管カニューレ内用と、口腔内・鼻腔内用で分ける
・手袋またはセッシ（ピンセットのこと）およびセッシたて・滅菌蒸留水・・・・・・・・・・・気管カニューレ内用・水道水・・・・・・・・・・・・・・口腔内・鼻腔内用・アルコール綿・吸引チューブの保存容器消毒剤入り（再利用時、消毒剤につけて保存する場合）・・・・気管
カニューレ内用と、口腔内・鼻腔内で容器を分ける
吸引チューブを使い捨てではなく再利用する場合、消毒剤入りの保存容器につけて吸引チュー
ブの清潔を保つ方法と、消毒剤が入っていない保存容器にいれ乾燥した状態にして清潔を保つ方法があります。それぞれの利用者の方法に従ってください。
基本研修での演習では、吸引チューブを使い捨てる方法で演習を行いますが、実地研修での吸引の演習および評価票では、消毒剤入りの保存液につける方法を説明します。
注意:学校での気管切開部からの吸引で手袋使用の場合は手袋（使い捨て、薄いポリエチレン製）を使用します。セッシは通常、口腔内・鼻腔内吸引で共有します。口鼻腔吸引では清潔な使い捨て手袋で良いでしょう。

236

吸引チューブの再使用について
乾燥法（ドライ保管法）
最近は、消毒剤に漬けておくのでなく、アルコール清拭の後に乾いた状態で容器に保管する方式（「ドライ法」）が普及してきている。感染予防についてのこの方法の根拠を示すエビデンスは充分とは言えないが示されており、急性感染症の例以外には、とくに在宅のケースでは、コストの点からもこれが普及しつつある。
薬液浸漬法（やくえきしんしほう）
気管カニューレ内吸引用の吸引チューブは、単回使用が推奨されているが、コスト等の問題もあり、同じ生徒に使用する場合は、口腔鼻腔内吸引専用と気管カニュー
レ内吸引専用に使用する吸引チューブを分け、また、それぞれの吸引チューブを別の消毒剤入り保存容器に保存し、洗浄水も別にして、約１日間繰り返して使用している場合が多くみられる。

清潔、不潔は常に意識しながら、それぞれの児童・生徒の方法を身につけるようにして下さい。
151

なお、多くの場合に、吸引チューブを再使用しています。
本来、気管カニューレ内吸引用の吸引チューブは、単回使用が推奨されていますが、コスト等の問題もあり、同じ利用者に使用する場合は、口腔鼻腔内吸引専用と気管カニューレ内吸引専用に使用吸引チューブを分け、また、それぞれの吸引チューブを別の消毒剤入り保存容器に保存し、洗浄水も別にして、約1日間繰り返して使用している場合が多くみられます。
従来はこの薬液浸漬法（やくえきしんしほう）での保管が多かったのですが、最近は、乾燥法（ドライ保管法）といって、消毒剤に漬けておくのでなく、アルコール清拭の後に乾いた状態で容器に保管する方式（「ドライ法」）が普及しています。感染予防についてのこの方法の根拠を示すエビデンスは充分とは言えませんが示されており、急性感染症の例以外には、とくに在宅のケースでは、コストの点からも、普及しつつあるものです。
みなさんは、清潔、不潔は常に意識しながら、それぞれの利用者の方法を身につけるようにし
て下さい。

237

4-5 演習の手順－口腔内・鼻腔内吸引

152

口腔内・鼻腔内吸引の手順です。

238

4-5. 演習の手順-口腔内・鼻腔内吸引実施準備:「流水と石けん」による
手洗い、指示書の確認、体調の確認○「流水と石けん」による手洗いを済ませておく○ 指示書を確認する○ 本人の体調を確認する

ここまでは、ケアの前に済ませておきます

出典:厚生労働省資料を一部改変

153

まず、実施準備を行います。
流水と石けんで手洗いを行います。これは、皆さんが、細菌などを持ち込まないためと、感染配慮のためです。
指示書を確認しておきます。
さらに、本人の体調を確認します。
ここまでは、ケアの前に済ませておきます。

239

手順①対象児の同意を得る○吸引の必要性を説明し、対象児の同意を得る。

出典:厚生労働省資料を一部改変
154

手順①

対象児の同意を得る。

対象児に対し、「痰がゴロゴロいっているので、吸引してもよろしいでしょうか」などと説明し、対象児の同意を得ます。

240

手順②環境を整え、口腔内・鼻腔内を観察する○吸引の環境を整える。
○効果的に喀痰を吸引できる体位に調整する。
○口の周囲、口腔内／鼻の周囲・鼻腔内を観察し、喀痰の貯留、出血、腫れ、乾燥などを確認する。

出典:厚生労働省資料を一部改変
155

手順②

環境を整え、口腔内・鼻腔内を観察する。

吸引の環境を整えます。また、効果的に喀痰を吸引できる体位に調整します。
口腔内吸引の場合は、口の周囲と口腔内、鼻腔内吸引の場合は鼻の周囲と鼻腔内を観察し、喀
痰の貯留、出血、腫れ、乾燥などを確認します。

241手順③ 手の消毒、使い捨て手袋をする－１○ 速乾性擦式手指消毒剤による手指の消毒をする

速乾性擦式
手指消毒剤

出典:厚生労働省資料を一部改変

156

速乾性擦式手指消毒剤による手の消毒をしてから手袋をします。

242

手順③手の消毒、使い捨て手袋をする－2

手袋は、両手にする場合と、利き手（吸引チューブを持つ方の手）のみにする場合がある

出典:厚生労働省資料を一部改変

157

その後、使い捨て手袋をします。
なお、手袋は、両手にする場合と、利き手（吸引チューブを持つ方の手）のみにする場合があ
ります。

243

手順④吸引チューブを取り出し、接続する○非利き手で吸引チューブを保管容器から取り出す。

○非利き手から、利き手で吸引チューブの接続部を持つ。
○清潔に接続する。

158

出典:厚生労働省資料を一部改変

手順④

吸引チューブを取り出し、接続する。

非利き手で吸引チューブを保管容器から取り出します。非利き手から、利き手で吸引チューブの接続部を持ちます。このとき、吸引チューブ先端には触らず、また先端を周囲のものにぶつけて不潔にならないよう十分注意します。
吸引チューブを吸引器に接続した接続管につなげます。この時に、両手が触れないように注意が必要です。
なお、利き手のみに手袋をする場合は、同様の手順で吸引チューブを取り出すか、利き手で直接、清潔に吸引チューブを取り出します。

244

吸引チューブは、不潔にならないように取り出すことが重要。

出典:厚生労働省資料を一部改変

159

吸引チューブは不潔にならないように取り出すことが重要です。このとき、吸引チューブ先端には触れず、また先端が周囲の物に触れて不潔にならないように、十分注意します。

245

吸引チューブを吸引器に接続した接続管につなげます

出典:厚生労働省資料を一部改変
160

次に吸引チューブを吸引器に接続した接続管につなげます。

246

○○さん、
今から口の中の吸引をさせて下さいね

声かけをします161

吸引の前には、必ず「○○さん、今から口の中の吸引をしますよ」と、かならず声をかけます。
たとえ、対象児が返事ができない場合や、意識障害がある場合でも同様にしてください。

247

手順⑤吸引器のスイッチを入れる
利き手でない方の手で、吸引器のスイッチを押します。

利き手の温存162

手順⑤ 吸引チューブを操作する利き手と反対の手で、吸引器のスイッチを押します。

248

手順⑥吸引圧を確認する○非利き手の親指で吸引チューブの根元を塞ぎ、吸引圧が、20 kPa 以下であることを確認する。
それ以上の場合、圧調整ツマミで調整する。

吸引チューブ
根元を親指で塞ぐ

20kPa以下であることを確認※この写真はあくまで手技のイメージであり、実際の演習や実地研修、現場では手袋を着用します。
出典:厚生労働省資料を一部改変

手順⑥

163

吸引圧を確認する。

非利き手の親指で周囲吸引チューブの根元を塞ぎ、吸引圧が、20kPa（キロパスカル）以下であることを確認します。この間も、吸引チューブ先端が周囲のものに絶対に触れないように注意します。
なお、吸引を数回にわけて行うことがありますが、吸引圧の確認は毎回の吸引毎に行う必要はありません。

249

手順⑦吸引チューブを洗浄する○吸引チューブと接続管の内腔を洗浄水等で洗い流す。
○吸引チューブの先端の水をよく切る。

出典:厚生労働省資料を一部改変
164

手順⑦

吸引チューブを洗浄する。

吸引チューブと接続管の内腔を洗浄水等で洗い流し、吸引チューブの先端の水をよく切ります。

250

手順⑧吸引開始の声かけをする○「今から吸引してもよろしいですか?」と声をかける。
○○さん、
今から口／鼻の中の吸引をしてもよろしいですか?

出典:厚生労働省資料を一部改変
165

手順⑧

吸引開始の声かけをする。

吸引の前に、「○○さん、今から口・鼻の中の吸引をしてもよろしいですか」と、必ず声をかけ、対象児の同意を得ます。
たとえ、対象児が返事をできない場合や、意識障害がある場合でも同様にしてください。
※口腔内吸引と鼻腔内吸引は、セットで行うものではありません。

251

手順⑨口腔内を吸引する

上唇

口蓋

奥歯とほおの内側の間

舌の上下面、周囲
前歯と唇の間十分に開口できない対象児の場合
片手で唇を開いたり、場合によっては、バイトブロックを歯の間に咬ませて、口腔内吸引をする。

舌下唇

出典:厚生労働省資料を一部改変
166

手順⑨

口腔内を吸引する。

奥歯とほおの内側の間、舌の上下面と周囲、前歯と唇の間のうち、喀痰があるところを吸引します。十分に開口できない対象児の場合、片手で唇を開いたり、場合によっては、バイトブロッ
クを歯の間に咬ませて、口腔内吸引を行う場合もあります。
無理に口を開けようとすると、反射的に強く口を閉じたり、挿入した吸引チューブを強く噛む場合もあるので、リラックスさせて筋肉の緊張が緩むのを待つ配慮も必要です。

252

口腔内吸引の注意点「ゲェッ!」
咽頭後壁を強く刺激すると、咽頭反射から嘔吐反射が誘発される

出典:厚生労働省資料を一部改変
167

この時、咽頭後壁を強く刺激すると、嘔吐反射が誘発されるので、特に食後間もない時などは、強く刺激しないように、注意して行いましょう。

253

手順⑨鼻腔内を吸引する○吸引チューブを陰圧をかけない状態で鼻腔内の奥に入れる。
○吸引チューブを折り曲げた指を緩め、陰圧をかけて、喀痰を吸引する。

吸引しながらゆっくり引き出す※この写真はあくまで手技のイメージであり、実際の演習や実地研修、現場では手袋を着用します。
出典:厚生労働省資料を一部改変
168

手順⑨

鼻腔内を吸引する。

吸引チューブを操作する手とは反対の手で吸引チューブの根元を折り曲げ、まだ陰圧が吸引チューブにかからないようにします。この状態で、吸引チューブを鼻腔内の奥に入れます。
奥まで挿入できたら、吸引チューブの根元を折り曲げた反対側の指を緩め、吸引チューブに陰圧をかけ、ゆっくり引き抜きながら喀痰を吸引します。この時、吸引チューブをもった3本の指でこよりをよるように、左右に吸引チューブを回しながらゆっくり引き抜きます。

254まず吸引チューブ先端を鼻孔からやや上向きに入れます（実際の子どもでの吸引ではやや上向きに入れるのは0.5cm程度です）
やや上向き
に挿入

※この写真はあくまで手技のイメージであり、実際の演習や実地研修、現場では手袋を着用します。
169

吸引チューブを直接手で操作する場合は、先端から約10センチくらいの所を、親指、人差し指、中指の3本でペンを持つように握ります。また反対の手で吸引チューブの根本を折り曲げ、まだ陰圧が吸引チューブにかからないようにします。この状態で、まず吸引チューブ先端を鼻孔からやや上向きに少し入れます。実際の児童・生徒での吸引では、やや上向きに入れるのは0.5cm程
度です。

255

次に吸引チューブを下向きに変え、底を這わせるように挿入下向きにし、底を這わすように

実際の児童・生徒での吸引では、決められた⾧さまで、吸引チューブを進めます。
170
その後、すぐに吸引チューブを上向きから下向きに変え、底を這わせるように深部まで挿入します。このように、方向を変えることと、吸引チューブをイメージした顔の正中方向に進めることがコツです。吸引チューブを上方向のまま進めると、鼻甲介や鼻腔の天井部に当たって、対象児が痛みを訴えたり、吸引そのものができなくなります。慣れないと、吸引チューブは数cmしか入りませんが、うまく入ると、8 ～ 10cm程度挿入できます。
実際の吸引では、決められた⾧さまで、吸引チューブを進めます。

256

吸引チューブを折り曲げた指をゆるめ（瞬間的にゆるめるのでなく、２～３秒かけてゆるめる）、陰圧をかけて、鼻汁や痰を吸引します。
吸引しながらゆっくり引き出す

171

奥まで挿入できたら、吸引チューブの根本を折り曲げた指を瞬間的でなく、2～3秒かけてゆる
めて吸引チューブに陰圧をかけ、ゆっくり引き抜きながら鼻汁や痰を吸引します。この時、吸引チューブをもった3本の指でこよりをよるように、左右に吸引チューブを回しながらゆっくり引き抜きます。

257

手順⑩確認の声かけをする○対象児に、吸引が終わったことを告げ、喀痰がとり切れたかを確認する。
○○さん、吸引が終わりました。
もう一度、吸引しま
しょうか?

出典:厚生労働省資料を一部改変
172

手順⑩

確認の声かけをする。

吸引が終わったら、対象児に声をかけ、吸引が十分であったかどうか、再度吸引が必要かどうかを確認します。

258

手順⑪吸引チューブを洗浄する○吸引チューブの外側を、アルコール綿で先端に向かって拭きとる。

○吸引チューブと接続管の内腔を洗浄水等で洗い流す。

173

出典:厚生労働省資料を一部改変

手順⑪

吸引チューブを洗浄する。

吸引が終わったら、吸引チューブの外側をアルコール綿（もしくは、拭き綿）で拭きとり、次に吸引チューブと接続管の内腔を、洗浄水等で洗い流します。

259

手順⑫吸引器のスイッチを切る○非利き手で、吸引器のスイッチを切る。

出典:厚生労働省資料を一部改変
174

手順⑫ 吸引器のスイッチを切る。
吸引チューブを持つ手とは反対の手、すなわち非利き手で、吸引器の電源スイッチを切ります。

260

手順⑬吸引チューブを保管容器に戻す○吸引チューブを接続管からはずし、衛生的に保管容器に戻す。

175

手順⑬

吸引チューブを保管容器に戻す。

吸引チューブを接続管からはずし、衛生的に保管容器に戻します。

261

手順⑭対象児への確認、体位・環境の調整○手袋をはずす。セッシを元に戻す。
○対象児に吸引が終わったことを告げ、喀痰がとり切れたかを確認する。
○体位や環境を整える。

176

手順⑭

対象児への確認、体位・環境の調整をします。

手袋をはずし、セッシを使用した場合は元に戻します。
対象児に吸引が終わったことを告げ、喀痰がとり切れたかを確認します。
その後、安楽な姿勢に整え、環境の調整を行います。

262

手順⑮対象児を観察する○対象児の顔色、呼吸状態、吸引物の量や性状等を観察する。
○経鼻経管栄養を行っている場合、吸引後の口腔内に栄養チュー
ブが出ていないか確認する。

177

手順⑮

対象児を観察する。

対象児の顔色、呼吸状態、吸引物の量や性状などを観察します。
経鼻経管栄養を行っている場合は、吸引後の口腔内に栄養チューブが出ていないかを確認します。

263

手順⑯「流水と石けん」による手洗いをする○「流水と石けん」による手洗いをする。

出典:厚生労働省資料を一部改変
178

手順⑯

「流水と石けん」による手洗いをする。

ケア後の手洗いとして、流水と石けんで手洗いを行います。速乾性擦式手指消毒剤（そっかん
せいさっしきしゅししょうどくざい）での手洗いも可能ですが、流水で洗える環境にある場合には流水で洗うほうを優先させます。

264

報告、片付け、記録○指導看護師に対し、吸引物、吸引前後の対象児の状態等を報告する。ヒヤリ・ハット、アクシデントがあれば、あわせて報告する。
○吸引びんの廃液量が70～80％になる前に廃液を捨てる。
○保管容器や洗浄水等を、適宜交換する。
○実施記録を書く。
ヒヤリ・ハットがあれば、業務の後に記録する。
179

最後に、報告、片付け、記録を行います。
指導看護師に対し、吸引の開始時間、吸引物の性状・量、吸引前後の対象者の状態などを報告します。ヒヤリ・ハット、アクシデントがあれば、あわせて報告します。
吸引びんの廃液量が70％～80％になる前に廃液を捨てます。
保管容器や洗浄水等は、適宜交換します。
実施記録を書きます。ヒヤリ・ハットがあれば、業務の後に記録します。

265

4-6 演習手順気管カニューレ内吸引の手順（単回使用の場合、乾燥法の場合）

180

次は、気管カニューレ内吸引の手順です。単回使用を基本としつつ、乾燥法で吸引カテーテルを再使用する場合の手順もあわせて説明します。

266

4-6. 演習の手順-気管カニューレ内吸引

気管切開部の構造
気管カニューレが、気管切開部から挿入されている状態をイメージする

サイドチューブ
サイドチューブから、カフ上部に溜まった分泌物を吸引気管カニューレ
内吸引

下気道から出てきた痰
181

まず、気管カニューレが、のどに開けられた気管切開部から、気管内に挿入されている状態をイメージしましょう。気管カニューレにはカフ無しとカフ付があり、カフ付では気管カニューレ
先端にカフという柔らかい風船がついており、これを膨らませるためのチューブが付いています。
また最近は、このカフの上部に溜まった分泌物を吸引することができるサイドチューブが付いているものがよく使用されています。
担当する児童・生徒が使用している気管カニューレのタイプを、知っておくことも重要です。
気管カニューレから吸引されるものは、図のように下気道（気管・気管支）から上がってきた痰である場合と、鼻・口・のどから下りてきて、気管カニューレと気管の壁の間の隙間から気管の中にたれ込んできた唾液や分泌物です。

267

吸引する部位
皆さんに吸引していただく部位は

出典:厚生労働省資料を一部改変
182

皆さんに吸引していただく部位は、この気管カニューレ内部で、気管カニューレの先端から、
気管カニューレ内部に入ってきた喀痰を吸引します。なお、吸引ライン（サイドチューブ）がついている気管カニューレの場合は、気管カニューレ内の吸引後に、サイドチューブからも吸引し
ます。

268

気管カニューレの種類①②

カフの先端からの吸引のライン

カフの上からの吸引のライン③④⑤

出典:厚生労働省資料を一部改変

183

気管カニューレの主な種類としては、ここに示すようなものがあります。
①は、サイドチューブやカフエアチューブがついている気管カニューレです。
②は、気管カニューレ内に吸引カテーテルを挿入しなくてもよい内方吸引チューブが内蔵されている気管カニューレです。
③はカフのついていない気管カニューレで、嚥下機能がよく、誤嚥の心配のない人が使用している場合があります。
④はスピーチカニューレと呼ばれるもので、嚥下も良好で、言葉も出せる人が使用している場
合があります。
⑤は、気管切開孔の閉塞を防ぎ、気道を確保し、喀痰の吸引もできる「レティナ」と呼ばれる器具で、嚥下も言葉の機能も良好で、ただ空気の通り道を確保するために気管切開を行った人が装着している場合があります。
対象者によって気管カニューレの種類は違いますので、実地研修の際は、実際に対象者が使用している気管カニューレでの手技を修得しましょう。

269

実施準備:「流水と石けん」による
手洗い、指示書の確認、体調の確認○流水と石けんによる手洗いを済ませておく○指示書を確認する○体調を確認する○気管カニューレと回路からのコネクターの固定ヒモが結んである場合はほどいておき、少しコネクターを緩めておいても良い。

ここまでは、ケアの前に済ませておきます

出典:厚生労働省資料を一部改変

184

まず、実施準備を行います。
流水と石けんで手洗いを行います。速乾性擦式手指消毒剤（そっかんせいさっしきしゅししょ
うどくざい）での消毒も可能ですが、流水で洗える環境にある場合には流水で洗うほうを優先させます。
また、指示書を確認しておきます。
さらに、対象者本人や記録から、体調を確認します。
気管カニューレと、回路からのコネクターに固定ヒモが結んである場合はほどいておき、少しコネクターを緩めておいても良いでしょう。
ここまでは、ケアの前に済ませておきます。

270

手順①対象児の同意を得る○吸引の必要性を説明し、対象児の同意を得る。

出典:厚生労働省資料を一部改変
185

手順①

対象児の同意を得る。

対象児に対し、「痰がゴロゴロいっているので、吸引してもよろしいでしょうか」などと説明し、対象者の同意を得ます。

271

手順②環境を整え、気管カニューレ周囲を観察する○吸引の環境を整える。
○効果的に喀痰を吸引できる体位に調整する。
○気管カニューレの周囲、固定状態及び喀痰の貯留を示す
呼吸音の有無を観察する。

186

手順②

環境を整え、気管カニューレ周囲を観察する。

吸引の環境を整えます。また、効果的に喀痰を吸引できる体位に調整します。
気管カニューレの周囲の喀痰の吹き出し、皮膚の状態、固定のゆるみ、喀痰の貯留を示す呼吸音の有無などを観察します。

272

手順③手洗いをする○流水と石けんによる手洗い、あるいは、
速乾性擦式手指消毒剤による手洗いをする。

出典:厚生労働省資料を一部改変
187

手順③

手洗いをする。

両手を洗います。流水と石けんによる手洗い、あるいは、速乾性擦式手指消毒剤による手洗い
をします。

273

＜単回使用＞手順④吸引チューブを取り出す○吸引チューブを不潔にならないように取り出す。

①

②

③

④

⑤

出典:厚生労働省資料を一部改変

単回使用の場合の手順④

188も、同様吸引チューブを取り出す。

吸引チューブを不潔にならないように取り出します。清潔な使い捨て手袋をする前に
１．吸引チューブの包装紙を少し開き
２．不潔にならないように吸引台に置きます。
３．清潔手順で使い捨て手袋をつけます。
４．非利き手で２．の吸引チューブを持ちます。
５．利き手で、清潔に吸引チューブを取り出します。
なお、利き手のみに手袋をする場合の手順となります。

274

＜乾燥法＞手順④吸引チューブを取り出す○使い捨て手袋をする。場合によってはセッシを持つ。

○ 非 利 き 手 で 、 吸 引 ○ 非 利 き 手 か ら、 利 き
チューブを保 管容器
手で吸引チュ ーブのから取り出す。
接続部を持つ。

出典:厚生労働省資料を一部改変
189

乾燥法の場合の手順④

吸引チューブを取り出す。

まず、使い捨て手袋をします。場合によってはセッシを持ちます。
非利き手で吸引チューブを保管容器から取り出します。非利き手から、利き手で吸引チューブの接続部を持ちます。
気管カニューレ内吸引は、口腔内・鼻腔内吸引に比べて滅菌的な操作が求められるため吸引チューブ先端には触らず、また先端を周囲のものにぶつけて不潔にならないよう十分注意します。
なお、利き手のみに手袋をする場合は、同様の手順で吸引チューブを取り出すか、利き
手で直接、清潔に吸引チューブを取り出します。

275

両手を洗って、利き手に使い捨て手袋をします

清潔なセッシ（ピンセット）を手洗いした手で持って操作しても結構です190

次に、両手を洗って、利き手に使い捨て手袋（薄いポリエチレン製）をします。なお、清潔なセッシを手洗いした手でもって操作しても結構です。

276

手順⑤吸引チューブを接続する○吸引チューブを吸引器に連結した接続管につなげる。

出典:厚生労働省資料を一部改変
191

手順⑤

吸引チューブを接続する。

吸引チューブを吸引器に接続した接続管につなげます。接続する際に、両手が接触しないように注意が必要です。

277

手順⑥吸引器のスイッチを入れる○非利き手で、吸引器のスイッチを押す。

出典:厚生労働省資料を一部改変
192

手順⑥

吸引器のスイッチを入れる。

吸引チューブを直接手で操作する場合は、先端から約10cmくらいの所を、親指、人差し指、中指の3本でペンを持つように握ります。その状態で、吸引チューブ先端を周囲の物に触れさせないようにしながら、反対の手、すなわち非利き手で吸引器のスイッチを押します。

278

手順⑦吸引圧を確認する○非利き手の親指で吸引チューブの根元を塞ぎ、吸引圧が、20kPa以下であることを確認する。それ以上の場合、圧調整ツマミで調整する。

吸引チューブ
根元を親指で塞ぐ

20kPa以下であることを確認※この写真はあくまで手技のイメージであり、実際の演習や実地研修、現場では手袋を着用します。
出典:厚生労働省資料を一部改変
193

手順⑦

吸引圧を確認する。

非利き手の親指で吸引チューブの根元を塞ぎ、吸引圧が、20kPa（キロパスカル）以下である
ことを確認します。
この間も、吸引チューブ先端が周囲のものに絶対に触れないように注意します。
なお、吸引を数回にわけて行うことがありますが、吸引圧の確認は毎回の吸引毎に行う必要はありません。

279

手順⑧乾燥法の場合のみ※単回使用の場合は手順⑨へ○吸引チューブと接続管の内腔を洗浄水等で洗い流す。
○吸引チューブの先端の水をよく切る。
○吸引チューブの外側を、アルコール綿で先端に向かって拭きとる。

出典:厚生労働省資料を一部改変

乾燥法の場合の手順⑧

194

吸引チューブを洗浄する。

吸引チューブと接続管の内腔を洗浄水等で洗い流し、吸引チューブの先端の水をよく切ります。
その後、吸引チューブの外側を、アルコール綿で先端に向かって拭きとります。
ただし、洗浄水等が、滅菌水や煮沸した水道水、蒸留水の場合は、アルコール綿で拭きとる手
順は省くこともあります。
なお、単回使用の場合は、手順⑧は必要ありません。

280

手順⑨吸引開始の声かけをする○「今から吸引してもよろしいですか?」と声をかける。
○○さん、今から気管カニューレ
内部の吸引をしても、よろしいですか?

出典:厚生労働省資料を一部改変

手順⑨

195

吸引開始の声かけをする。

吸引の前に、「○○さん、今から気管カニューレ内部の吸引をしてもよろしいですか」と、必ず声をかけ、対象児の同意を得ます。
たとえ、対象児が返事をできない場合や、意識障害がある場合でも同様にしてください。

281

吸引チューブ取扱いの注意点
せっかく滅菌された吸引チューブの先端約10cm の 部 位 は 挿 入 前に、他の器物に絶対に触れさせない。

出典:厚生労働省資料を一部改変

196

気管カニューレ内吸引では、口腔内・鼻腔内吸引と異なり、無菌的な操作が要求されるので、滅菌された吸引チューブの先端約10cmの部位は、挿入前に他の器物に絶対に触れさせないように、注意して下さい。

282

手順⑩気管カニューレ内部を吸引する○初めから陰圧をかけて喀痰を引きながら挿入し、そのまま陰圧をかけて引き抜きながら吸引する。
１回の吸引は10秒以内で。
しかし出来るだけ最短時間で効率よく行う。

197

出典:厚生労働省資料を一部改変

手順⑩

気管カニューレ内部を吸引する。

初めから陰圧をかけて喀痰を引きながら挿入し、そのまま陰圧をかけて引き抜きながら吸引します。吸引チューブを引き抜く時、こよりをひねるように、左右に回転させたりしてもよいでしょう。
1回の吸引時間は、10秒以内です。息苦しさは大丈夫かどうかなど、表情などを観察し、できるだけ短い時間で行いましょう。

283

気管カニューレ内腔の⾧さを確認しておく○吸引チューブを気管カニューレに通してみて、気管カニューレ
内腔の⾧さを確認しておく。

気管カニューレ内腔に相当する長さ※この写真はあくまで手技のイメージであり、実際の演習や実地研修、現場では手袋を着用します。
出典:厚生労働省資料を一部改変

198

吸引チューブを入れすぎないようにするためには、吸引前に吸引チューブを気管カニューレに通してみて、気管カニューレ内腔の⾧さ（６cm ～8cm程度）を確認しておくとよいでしょう。
吸引の時、その⾧さだけ気管カニューレ内に挿入すればよいわけです。
対象児が使用している気管カニューレで確認しておくと良いでしょう。

284

吸引チューブの入れすぎに注意

199

吸引チューブを気管カニューレの先端を越えて深く挿入することは、絶対にさけてください。
吸引チューブが深く入りすぎて、吸引チューブが気管の粘膜に接触すると、通常強い咳が誘発さ
れます。

285

手順⑪確認の声かけをする○対象児に、吸引が終わったことを告げ、喀痰がとり切れたかを確認する。
○○さん、吸引が終わりました。
もう一度、吸引しま
しょうか?

出典:厚生労働省資料を一部改変
200

手順⑪

確認の声かけをする。

吸引が終わったら、対象児に声をかけ、吸引が十分であったかどうか、再度吸引が必要かどうかを確認します。

286

手順⑫吸引チューブを洗浄する○吸引チューブの外側をアルコール綿で、先端に向かって拭きとる。

○吸引チューブと接続管の内腔を洗浄水等で洗い流す。

201

出典:厚生労働省資料を一部改変

手順⑫

吸引チューブを洗浄する。

吸引が終わったら、吸引チューブの外側をアルコール綿（もしくは、拭き綿）で拭きとり、次に吸引チューブと接続管の内腔を、洗浄水等で洗い流します。

287

手順⑬吸引器のスイッチを切る○非利き手で、吸引器のスイッチを切る。

出典:厚生労働省資料を一部改変

202

手順⑬ 吸引器のスイッチを切る。
吸引チューブを持つ手とは反対の手、すなわち非利き手で、吸引器の電源スイッチを切ります。

288

＜単回使用＞手順⑭吸引チューブを破棄する○吸引チューブを接続管からはずし、破棄する
なお、気管カニューレ内吸引に使用した吸引チューブは、周囲をアルコール綿で拭いて、口腔内や鼻腔内吸引に用いても結構ですが、その逆は絶対にしないで下さい。

出典:厚生労働省資料を一部改変
203

単回使用の場合の手順⑭

吸引チューブを破棄する。

吸引チューブを接続管からはずし、破棄します。
なお、気管カニューレ内吸引の場合、吸引チューブは基本的には単回使用ですが、気管カニューレ内吸引後に、続けて口腔内もしくは鼻腔内の吸引を行う場合は、吸引チューブの周囲をアルコール綿で拭いて、口腔内や鼻腔内吸引に用いても構いません。ただし、その逆は絶対にしてはいけません。

289

＜乾燥法＞手順⑭吸引チューブを保管容器に戻す○吸引チューブを接続管からはずし、衛生的に保管容器に戻す。

204

乾燥法の場合の手順⑭

吸引チューブを保管容器に戻す。

吸引チューブを接続管からはずし、衛生的に保管容器に戻します。

290

手順⑮対象児への確認、体位・環境の調整○手袋をはずす。セッシを元に戻す。
○対象児に吸引が終わったことを告げ、喀痰がとり切れたかを確認する。
○体位や環境を整える。

出典:厚生労働省資料を一部改変
205

手順⑮

対象児への確認、体位・環境の調整

手袋をはずし、セッシを使用した場合は元に戻します。対象児に吸引が終わったことを告げ、喀痰がとり切れたかを確認します。
その後、安楽な姿勢に整え、環境の調整を行います。

291

手順⑯対象児を観察する○対象児の顔色、呼吸状態、吸引物の量や性状、気管カニュー
レの周囲や固定状況等を観察する。
※これ以降は、口腔内・鼻腔内吸引の手順⑯「『流水と石けん』による手洗いをする」
以降と同様

出典:厚生労働省資料を一部改変
206

手順⑯

対象児を観察する。

対象児の顔色、呼吸状態、吸引物の量や性状、気管カニューレ周囲の喀痰の吹き出し、皮膚の状態、固定のゆるみなどを観察します。
これ以降は、口腔内・鼻腔内吸引の手順16「『流水と石けん』による手洗い」以降と同じです。

292

4-7 演習の手順-気管カニューレ内吸引（侵襲的人工呼吸療法）の手順（単回使用の場合、乾燥法の場合）

207

次は、侵襲的人工呼吸療法を行っている対象児に対して行う気管カニューレ内吸引の手順です。
ここでも、単回使用を基本としつつ、乾燥法で吸引カテーテルを再使用する場合の手順もあわせて説明します。

293

気管切開での人工呼吸器の吸引のポイント
気管切開での人工呼吸器使用者の状態
フレキシブ
ルチューブ

コネクター

出典:厚生労働省資料を一部改変

気管カ
ニューレ

208

気管切開での人工呼吸器を使用している対象児の場合、この絵のような状態になっています。
したがって、気管カニューレ内吸引を行う場合、まずフレキシブルチューブのコネクターを気管カニューレからはずす必要があります。

294

フレキシブルチューブ
フレックスチューブ、
カテーテルマウントなどとも呼ばれている

コネクター

出典:厚生労働省資料を一部改変
209

人工呼吸器を使用している対象児の気管カニューレ内吸引の時に、気管カニューレからとりはずさなければならない人工呼吸器側の部品を、フレキシブルチューブと呼びます。フレックス
チューブ、カテーテルマウントとも呼ばれている部品です。フレキシブルチューブの先端の気管カニューレとの接続部位をコネクターと呼びます。

295

手順⑩コネクターを外す※手順①「対象児の同意を得る」～⑨「吸引開始の声かけをする」は、気管カニューレ内吸引と同様。
○人工呼吸器から空気が送り込まれ、胸が盛り上がるのを確認
後、フレキシブルチューブのコネクターを気管カニューレからはずす。

水滴が気管カニューレ内部に落ちないよう注意する

きれいなタオル等の上に置いておく

出典:厚生労働省資料を一部改変

210

手順①「対象児の同意を得る」～手順⑨「吸引開始の声かけをする」は、通常の気管カニュー
レ内吸引と同じ手順となります。
手順⑩

コネクターをはずす。

人工呼吸器から空気が送り込まれ、胸が盛り上がるのを確認後、フレキシブルチューブのコネ
クターを気管カニューレからはずします。この時は、人工呼吸器の消音ボタンを押し、素早く利き手で吸引カテーテルを持った状態で、もう一方の手（非利き手）で、フレキシブルチューブ先端のコネクターをはずすことになります。そのため、場合によっては、あらかじめコネクターを少し緩めておいたり、コネクターを固定しているひもをほどいておくなどの、吸引前の準備が必要です。
また、コネクターをはずした時、フレキシブルチューブ内にたまった水滴が気管カニューレ内部に落ちないよう注意して下さい。
はずしたコネクターは、きれいなタオルなどの上に置いておきます。

296

手順⑪気管カニューレ内部を吸引する○１回の吸引は 10秒以内に、できるだけ短時間で、しかし、確実に効率よく吸引することを心がける。
１回の吸引は10秒以内で。
しかし、できるだけ最短時間で効率よく行う。

出典:厚生労働省資料を一部改変

手順⑪

211

気管カニューレ内部を吸引する。

通常の気管カニューレ内吸引と同様に、初めから陰圧をかけて喀痰を引きながら挿入し、そのまま陰圧をかけて引き抜きながら吸引します。
吸引カテーテルを引き抜く時、こよりをひねるように、左右に回転させたりしてもよいでしょう。
1回の吸引時間は、10秒以内です。息苦しさは大丈夫かどうかなど、表情などを観察し、できるだけ短い時間で行いましょう。

297

手順⑫コネクターを素早く接続する○吸引後、フレキシブルチューブ先端のコネクターを、すぐに気管カニューレに接続する。
重要

この時フレキシブルチューブ
内にたまった水滴をはらい、気管カニューレ内部に落ちないように注意する。
出典:厚生労働省資料を一部改変

手順⑫

212

コネクターを素早く接続する。

吸引が終わったら、すぐに、気管カニューレにフレキシブルチューブ先端のコネクターを接続します。この時フレキシブルチューブ内にたまった水滴をはらい、気管カニューレ内に落ちないよう注意して下さい。そして、正しく接続できているか人工呼吸器の作動状況や状態の確認を行
います。

298

手順⑬確認の声かけをする○対象児に、吸引が終わったことを告げ、喀痰がとり切れたかを確認する。
○○さん、吸引が終わりました。
もう一度、吸引しましょうか?

出典:厚生労働省資料を一部改変

手順⑬

213

確認の声かけをする。

吸引が終わったら、対象児に声をかけ、吸引が十分であったかどうか、再度吸引が必要かどうかを確認します。

299

手順⑭吸引カテーテルを洗浄する○吸引カテーテルの外側をアルコー
ル綿で、先端に向かって拭きとる。

○吸引カテーテルと接続管の内腔を洗浄水等で洗い流す。

出典:厚生労働省資料を一部改変
214

手順⑭

吸引カテーテルを洗浄する。

吸引が終わったら、吸引カテーテルの外側をアルコール綿（もしくは、拭き綿）で拭きとり、
次に吸引カテーテルと接続管の内腔を、洗浄水等で洗い流します。

300

手順⑮吸引器のスイッチを切る○非利き手で、吸引器のスイッチを切る。

出典:厚生労働省資料を一部改変
215

手順⑮ 吸引器のスイッチを切る。
吸引カテーテルを持つ手とは反対の手、すなわち非利き手で、吸引器の電源スイッチを切ります。

301

＜単回使用＞手順⑯吸引カテーテルを破棄する○吸引カテーテルを接続管からはずし、破棄する

出典:厚生労働省資料を一部改変

216

単回使用の場合の手順⑯

吸引カテーテルを破棄する。

吸引カテーテルを接続管からはずし、破棄します。

302

＜乾燥法＞手順⑯吸引カテーテルを保管容器に戻す○吸引カテーテルを接続管からはずし、衛生的に保管容器に戻す。

217

乾燥法の場合の手順⑯

吸引カテーテルを保管容器に戻す。

吸引カテーテルを接続管からはずし、衛生的に保管容器に戻します。

303

手順⑰対象児への確認、体位・環境の調整○手袋をはずす。セッシを元に戻す。
○対象児に吸引が終わったことを告げ、喀痰がとり切れたかを確認する。
○人工呼吸器が正常に作動していること、気道内圧、酸素飽和度等をチェックする。
○体位や環境を整える。

218

手順⑰

対象児への確認、体位・環境の調整

手袋をはずし、セッシを使用した場合は元に戻します。
対象児に吸引が終わったことを告げ、喀痰がとり切れたかを確認します。
人工呼吸器が正常に作動していること、気道内圧、酸素飽和度などをチェックします。その後、安楽な姿勢に整え、環境の調整を行います。

304

手順⑱対象児を観察する○対象児の顔色、呼吸状態、吸引物の量や性状、気管カニュー
レの周囲や固定状況等を観察する。
※これ以降は、口腔内・鼻腔内吸引の手順⑯「『流水と石けん』による手洗いをする」以降と同様

219

手順⑱

対象児を観察する。

対象児の顔色、呼吸状態、吸引物の量や性状、気管カニューレ周囲の喀痰の吹き出し、皮膚の状態、固定のゆるみなどを観察します。
これ以降は、口腔内・鼻腔内吸引の手順⑯「『流水と石けん』による手洗い」以降と同じです。

305

気管カニューレ内吸引の手順の追加事項★1回で引ききれないようであれば、この手順を繰り返す
対象児の合図吸引時の痰の量
対象児の表情★吸引された分泌物の量、性状を気にしましょう。
量がいつもより多い・・

呼吸音

痰が
かたい・・

水分不足?

感染?痰の色は?
220

1回の吸引時間は、10秒以内で終わるようにしますが、痰が多い場合などで一度で取りきれな
いときは、吸引を一旦やめて、呼吸が整ってから、再度行うようにします。
吸引中に引ける吸引チューブ内の痰の色や、吸引びんにたまった痰の量や性状、色を観察し、先に説明したような異常があれば、看護師や医師に連絡しましょう。

306

吸引の片づけ★次の使用がすぐにできるように整えておく
・消毒剤や洗浄用の水（水道水、滅菌精製水など）は、残量が少ないときには交換する。
つぎ足さない待たせずにケアできるように・アルコール綿などの補充
・周囲に飛び散った水滴、分泌物などを拭く

感染防止!

・吸引びんの排液を捨てる70-80％になる前に、もしくは定期的に。
221

吸引が終了したら、片づけを行います。
片づけは、次回の使用がすぐにでき、対象児を待たせずに清潔にケアを行えるよう、きちんと行いましょう。
消毒剤や洗浄用の水の残量が少ないときには、つぎ足すのではなく、交換しておきましょう。
アルコール綿なども補充しておきましょう。
吸引では、ベット周囲に吸引チューブの水滴や分泌物などで汚染しがちです。もう一度周囲を見て、これらのものをふき取っておきましょう。
吸引された分泌物や消毒剤、水は、吸引びんにたまります。上方までたまると、吸引器に逆流したり、吸引できなくなりますので、ある程度たまったら捨てるようにしましょう。
捨てる場所は、在宅の場合トイレなどの下水道に流すのが一般的ですが、事前に確認しておき
ましょう。

307

4-８ヒヤリ・ハット、アクシデント

ヒヤリ・ハット、アクシデントの実際①
事例１

吸引中に顔色が悪くなった
原因１

アクシデント

吸引している時間が⾧引いた

顔色が悪くなり、苦しそうな様子が回復しなかった吸引を中止して、様子を観察した

ヒヤリ・ハット
顔色がよくなり、表情も落ち着いた原因2

なぜこのようなことが起こったのか

吸引圧を高くして吸引した
出典）厚生労働省資料を一部改変

222

最後に、吸引をした後の確認報告についてです。
先に説明したように、吸引は対象児にとって必要なものですが、少なからず苦痛が伴います。
方法に誤りがあると、対象児にさらなる苦痛と危険を及ぼしてしまうことにもなりかねません。
吸引した後には、対象児の状態が変化していないかよく観察をし、「いつもと違う変化」があれば必ず、医療職に報告するようにしましょう。
ここでは、吸引の際に起こりがちなヒヤリ・ハットの事例を紹介します。
吸引中に顔色が悪くなった事例です。パルスオキシメーターを着けている方では、酸素飽和度が下がっているような事例です。
低酸素になった状態ですが、この原因として・吸引している時間が⾧引いた・吸引圧を高くして吸引したという報告がありました。
この際、吸引を中止して様子を観察したところ、ほどなく顔色がよくなり、表情も落ち着いたとしたら「ヒヤリ・ハット」として報告します。顔色が戻らず表情も苦しそうで回復しなかった
場合は、低酸素状態に陥ったのですからアクシデントとして報告します。

308

ヒヤリ・ハット、アクシデントの実際②
事例2

嘔気があった
原因１

アクシデント

吸引している時間が⾧引いた

顔色が悪くなり、嘔吐した

原因2
奥まで吸引チューブを入れすぎた吸引を中止して、様子を観察した

ヒヤリ・ハット
嘔気がおさまり、
状態が安定した

原因3
食事後まもなくに吸引した

なぜこのようなことが起こったのか出典）厚生労働省資料を一部改変
223

次に、吸引中に嘔気（おうき）がみられた事例です。嘔気（おうき）とは吐きそうになるような様子がみられた時です。
原因として、
・吸引している時間が⾧引いた・奥まで吸引チューブを入れすぎた・食後、時間をおかずに吸引したという報告がありました。
この際、吸引を中止して様子を観察したところ、嘔気（おうき）がおさまり状態が安定したのであればヒヤリ・ハットとして報告します。顔色が悪くなり嘔吐（おうと）したのであれば、ア
クシデントとして報告します。事実を報告することで、次のミスを防ぐ方策を考え対処することができます。いつもと違うことが起こったら必ず報告するようにしましょう。

309

喀痰吸引において教職員が看護師に連絡をとるタイミング
分泌物が多くて呼吸が苦しそう
吸引しても吸引物が多くて吸引しきれず、子どもが苦しそうにしている時

吸引物の性状がいつもと違う吸引物がいつもより多量だったり、黄色味かかっていたり、粘調な時
分泌物に血液が混入している時

分泌物が気道の奥にあって吸引できない
ゼロゼロ音がして気道に分泌があるのに、咽頭手前の吸引では分泌物が吸引できない時
腹臥位やなど痰が出やすい姿勢を配慮しても分泌物が吸引できない時

酸素飽和度がいつもより低い吸引をしても酸素飽和度が改善しない時
目安として、SpO2 90％以下が続く時には相談しましょう。

224

喀痰吸引において教職員が看護師に連絡を取るタイミングは、分泌物が多くて呼吸が苦しそうな時吸引しても吸引物が多くて吸引しきれず、子どもが苦しそうにしている時
吸引物の性状がいつもと違う時吸引物がいつもより多量だったり、黄色かかっていたり、粘調な時
分泌物に血液が混入している時分泌物が気道の奥にあって吸引できない時
ゼロゼロ音がして気道に分泌があるのに、咽頭手前の吸引では分泌物が吸引できない時
腹臥位やなど痰が出やすい姿勢を配慮しても分泌物が吸引できない時
酸素飽和度がいつもより低い時吸引をしても酸素飽和度が改善しない時、目安として、 SpO2 90％以下が続く時には看護師に相談しましょう。

310

緊急時対応マニュアルの作成
児童・生徒の状態によって想定される緊急事態に対して、どのような順番で、どこに、誰が、どのように連絡を取るかマニュアルを作成しておきます。
＜連絡先の例＞保健室(養護教諭)、看護師、管理職、保護者、かかりつけ医療機関、消防署(救急車要請)、呼吸器業者、酸素業者
救急車を要請してかかりつけ医療機関に搬送する場合でも、救急車が到着するまでに、少しでも状態をよくするために、学校内でもできることがあるはずです。
マニュアルを作成するだけでなく、緊急時対応のシュミレー
ション訓練を行い、役割り分担を確認しておきましょう。
225

児童・生徒の状態によって想定される緊急事態に対して、どのような順番で、どこに、誰が、どのように連絡を取るかマニュアルを作成しておきます。
連絡先は、保健室(養護教諭)、看護師、管理職、保護者、かかりつけ医療機関、消防署(救急車要請)、呼吸器業者、酸素業者などがあります。
救急車を要請してかかりつけ医療機関に搬送する場合でも、救急車が到着するまでに、少しでも状態をよくするために、学校内でもできることがあるはずです。
マニュアルを作成するだけでなく、緊急時対応のシュミレーション訓練を行い、役割り分 担を確認しておきましょう。

311

第II章 喀痰吸引等を必要とする重度障害児・者等の障害及び支援に関する講義
緊急時の対応及び危険防止に関する講義・演習

5. 経管栄養5-1 誤嚥と経管栄養法の基本
5-2 経鼻経管栄養の管理と留意点
5-3 胃ろうの管理と留意点

5-7 演習の手順-胃ろう（半固形栄養剤）
5-8 経管栄養に関するその他の知識

5-4 経管栄養の物品
5-5 演習の手順-経鼻経管栄養5-6 演習の手順-胃ろう（滴下型の液体栄養剤）
226

312

5-1.誤嚥と経管栄養法の基本

経管栄養が必要となる病態
 摂食・嚥下機能障害 が背景にあります。
 脳性まひや神経筋疾患などのために摂食・嚥下機能に障害があり、経口摂取が不可能であったり、必要十分な量の経口摂取ができない場合。
 嚥下機能の低下により誤嚥が許容範囲を超えた場合。

1）嚥下機能障害が重度で、幼少期から経管栄養を行っている子ども。
2）摂食・嚥下機能に大きな障害はないが、認知の偏りなどから充分量の経口摂取ができない子ども。
3）加齢に伴う嚥下機能の低下で誤嚥が顕著になり、思春期頃から経管栄養が必要になっている子ども。
 経口摂取と経管栄養を併用することが多いです。
227

脳性まひや神経筋疾患などのために摂食・嚥下機能に障害があり、経口摂取が不可能ないしは、必要十分な量の経口摂取ができない場合や、嚥下機能の低下により誤嚥が許容範囲を超えた場合に経管栄養が必要となります。
病態は様々ですが、経管栄養に至る経過には以下の３つが考えられます。
１）嚥下機能障害が重度で、幼少期から経管栄養を行っている。
２）摂食・嚥下機能に大きな障害はないが、認知の偏りなどから充分量の経口摂取ができない。
３）加齢に伴う嚥下機能の低下で誤嚥が顕著になり、思春期頃から経管栄養が必要になっている。
いずれの場合も、経口摂取と経管栄養を併用することがあります。口から食べることは『栄養を摂取する』目的の他に、『味わい食べる人生の楽しみ』『介助する人との相互作用の場』という意味があるため、無理のない範囲で経口摂取を併用することが望まれます。

313

誤嚥とは?
本来、口腔から食道、胃、腸へと流れていくべき「食物や水分」や「唾液
や口の中の細菌」などが誤って気管内に流れ込んでしまう状態です。

空気の
通り道

食物

食物

咽頭

気管

食道

気管

食道
肺 胃

肺 胃

228

誤嚥とは、嚥下の機能に問題があり、本来、口腔から食道、胃、腸へと流れていくべき「食物や水分」や、『唾液や口の中の細菌』などが、誤って気管内に流れ込んでしまう状態を言います。
左の図で空気の通り道を青線で示し、食物の通り道を赤線で示しています。咽頭で交叉して空気は気管から肺へ、食物は食道から胃に送られます。
右の図のように食物が食道だけでなく気管にも流れ込んでしまう状態を誤嚥と言います。

314

誤嚥が疑われる症状● 咳込み・むせ（誤嚥していてもむせないことがある）『サイレントアスピレーション』●顔色不良・酸素飽和度の低下●筋緊張亢進●食事中の喘鳴（食塊の咽頭滞留や喉頭侵入がある）
ゼロゼロ・ゼコゼコ●食後の喘鳴（誤嚥による気管支の攣縮）
ゼイゼイ・ヒューヒュー
229

誤嚥が疑われる症状には次のようなものがあります。
咳込み・むせ。しかし、誤嚥していてもむせないことがあります。『サイレントアスピレーション』といわれています。
顔色不良・酸素飽和度の低下
筋緊張亢進
食事中の喘鳴。食塊の咽頭滞留や喉頭侵入がある場合にゼロゼロ・ゼコゼコという音がきかれます。
食後の喘鳴。誤嚥による気管支の攣縮（れんしゅく）が生じると、ゼイゼイ・ヒューヒューという喘息のような音がきかれます。

315

誤嚥による重篤な症状と誤嚥の防御機構

誤嚥
気道閉塞

 呼吸困難 窒息

気管支攣縮

 喘息様呼吸状態

気道感染症

 慢性気管支炎
 誤嚥性肺炎 無気肺【誤嚥から気管支や肺を守る防御機構】① 咳反射
喉頭や気管に異物が入ろうとすると激しく息を吐き出すことで排除する② 線毛運動気管や気管支壁の細胞の繊毛運動
により異物を排除する→空気が乾燥すると繊毛運動低下③ 免疫機能→栄養状態が低下すると免疫能低下
230

誤嚥が多量であったり誤嚥が繰り返されたりすると、呼吸困難や窒息などの気道閉塞、喘息のような呼吸状態になる気管支攣縮、慢性気管支炎や誤嚥性肺炎などの気道感染症や無気肺など、重篤な症状が生じることがあります。
しかし、誤嚥から気管支や肺を守る防御機構があるため、食事中に誤嚥を起こしても、必ずしもこのような重篤な状態にはなりません。
主な防御機構には、喉頭や気管に異物が入ろうとすると激しく息を吐き出すことで排除する咳反射が最も重要です。
気管や気管支壁の細胞の繊毛運動、免疫機能があります。空気が乾燥すると繊毛運動は低下し肺炎をおこしやくなります。
栄養状態が低下すると免疫機能が低下し肺炎をおこしやすくなります。

316

誤嚥が許容範囲を超えているという可能性
 気管支肺炎の反復（上気道感染徴候を伴わない）
 発熱の反復 血液検査での炎症反応の慢性陽性化～悪化
 経口摂取時(後)の強い喘息様状態
 肺CT検査での慢性病変
 VF(ビデオX線透視造影嚥下検査)での所見＊少ない摂取量でも誤嚥する＊中等量以上での誤嚥でもむせない＊条件を変えても誤嚥がある
231

次のような所見がある場合は、誤嚥が許容範囲を超えているという可能性があります。
気管支肺炎の反復（上気道感染徴候を伴わない）
発熱の反復
血液検査での炎症反応の慢性陽性化～悪化
経口摂取時(後)の強い喘息様状態
肺ＣＴ検査での慢性病変
VF(ビデオX線透視造影嚥下検査)での所見で、少ない摂取量でも誤嚥する、中等量以上での誤嚥でもむせない、条件を変えても誤嚥があるという所見がある。

317

誤嚥に対する対応
嚥下障害の程度

経口摂取と経管栄養の併用法

最重度

経管栄養のみ。経口摂取は原則禁止

重度

経管栄養主体。
経口摂取は好きなものを少量ずつ楽しむ程度に中等度
軽度

経管栄養と経口摂取の併用。
例１）経口摂取の後、不足分を注入。
例２）朝は経管栄養。昼・夜は経口摂取。
経口摂取主体。水分などは経管栄養
体調不良時は経管栄養にする。

【経口摂取と経管栄養の併用】
口から食べることは『栄養を摂取する』目的の他に『味わい食べる人生の楽しみ』『介助する人との相互作用の場』という意味があるため無理のな
い範囲で経口摂取は続けていきたい。
232

許容できない誤嚥が明らかとなった場合、その対応として、経管栄養が検討されます。
しかし、嚥下障害の程度によって、その対応は異なります。
誤嚥が最重度の場合は、経管栄養のみとなり、経口摂取は原則禁止となります。
重度の場合は、経管栄養主体で、経口摂取は好きなものを少量ずつ摂り、楽しむ程度にします。
中等度の場合は、経管栄養と経口摂取をその子どもの生活に合わせて併用していきます。
軽度の場合は、経口摂取主体で、水分などは経管栄養ないしは、体調不良時のみ経管栄養にします。
口から食べることは『栄養を摂取する』目的の他に、『味わい食べる人生の楽しみ』『介助する人との相互作用の場』という意味があるため、無理のない範囲で経口摂取は続けていけるような併用法を考えていきます。

318

誤嚥性肺疾患の予防・軽減
唾液中の
細菌の誤嚥

食物の誤嚥
呼吸
障害

誤嚥性肺炎

胃食道
逆流

免疫力低下

対
応
策








経管栄養
口腔ケア（口腔内細菌の抑制 ）
姿勢管理（腹臥位）
呼吸障害への対応
胃食道逆流への対応
誤嚥防止手術（喉頭気管分離、喉頭全摘等）
233

許容できない誤嚥が明らかとなった場合、経管栄養が検討されますが、それだけでは誤嚥性肺炎は防げません。
誤嚥性肺炎は食物の誤嚥だけでなく、唾液中の細菌の誤嚥や、胃食道逆流のために胃内容物の誤嚥によっても引き起こされるからです。
誤嚥性肺炎の対応策として
経管栄養の他、口腔内の細菌を抑制するための口腔ケア
誤嚥を防ぎ排たんを促すための腹臥位などの姿勢管理、呼吸障害や胃食道逆流への対応も必要です。
誤嚥を完全に防止するために、喉頭気管分離術や喉頭全摘術が行われることもあります。
さらに、栄養状態を改善し免疫力を高めて誤嚥性肺炎を予防するという点においても経管栄養は重要です。

319

栄養障害の悪循環
嚥下機能障害
経口摂食量
の減少

経管
栄養

感染症の
反復

免疫機能
の低下

栄養障害

234

経管栄養は誤嚥性肺炎の予防の目的だけではなく、栄養障害の悪循環を絶ち切るためにも必要です。
嚥下機能が低下してくると、経口摂取量が減少し、栄養障害をきたします。
栄養状態が悪化すると免疫機能が低下し、肺炎をおこしやすくなります。
肺炎などの感染症を繰り返すと、嚥下機能は益々悪化し、さらに経口摂取量が低下し、栄養状態も悪化します。
このような悪循環を絶ちきり、栄養状態を改善するためには、一時的にでも経管栄養を導入する必要があります。

320

経管栄養とは?
口から食事を摂取することが、不可能になったり不十分になったりした
場合、様々な方法で胃や腸にチューブを挿入して、栄養剤などを直接注入する方法。
経皮経食道胃管経鼻チューブ
教職員はできません

手術

食道ろう
経皮経食道
胃チューブ

胃ろう

胃ろう
チューブ

胃

腸ろう

経胃ろう的
空腸チューブ

腸ろう
チューブ

経胃ろう的
空腸チューブ
腸ろう

十二指
腸空腸

235

経管栄養とは、口から食事を摂取することが、不可能になったり不十分になったりした場合、様々な方法で胃や腸にチューブを挿入して、栄養剤などを直接注入する方法のことです。
鼻から食道を通って胃にチューブを留置する経鼻胃管による経管栄養が、簡便な方法として一般的ですが、手術が可能であれば、腹壁から胃にろう孔を作りチューブを胃や空腸に留置する胃ろうからの経管栄養も広く普及しています。
さらに首の付け根の皮膚から食道にろう孔をあけ、食道から胃までチューブを留置する食道ろうからの経管栄養や、腹壁から小腸にろう孔をあけてチューブを留置する腸ろうからの経管栄養も行われることがあります。

321

障害児に実施される代表的な経管栄養法
経口胃管

経鼻胃管

胃ろうチューブ

経鼻空腸チューブ

● 間歇的経管栄養◆ 口腔ネラトン(経口胃管）
口腔→胃● 留置チューブによる経管栄養
◆経鼻胃管
鼻腔→胃
◆経鼻空腸チューブ
鼻腔→胃→空腸◆胃ろうチューブ
ろう孔→胃
ろう孔→胃→空腸◆腸ろうチューブ
ろう孔→空腸236

経管栄養法には様々な種類がありますが、障害児・者に実施されることの多い代表的な経管栄養法について説明します。
経管栄養法は大きく、間欠的経管栄養法と、留置チューブによる経管栄養法に分かれます。
間欠的経管栄養法は口腔ネラトンによる方法で、注入の度に口腔から胃にチューブを挿入して注入し、注入終了後にチューブを抜いておく方法です。
留置チューブによる経管栄養法には、経鼻胃管、経鼻空腸チューブ、胃ろうチューブ、腸ろうチューブの大きく4つの方法があります。
鼻からチューブを入れて栄養を摂る方法を経鼻経管栄養といいますが、その多くは胃までチューブを入れる経鼻胃管です。
このテキストでは、経鼻胃管と胃ろうからの経管栄養法について説明していきます。

322

経鼻胃管と胃ろうの利点と欠点
病院以外の場で生活する場合
胃ろうの方が管理しやすく
支援者からの受け入れが良い

胃ろう○抜けにくい○胃ろうボタンや胃ろうチュー
ブの交換が3-6ヶ月毎でよい●造設時に手術が必要●合併症（皮膚のトラブルや腹膜炎等）のリスクがある

経鼻胃管○ 多くの場合は挿入が簡便● 鼻腔から胃までの挿入が困難な場合がある● 1～2週間毎交換が必要● 管が胃ろうよりも細いので栄養剤等が詰まりやすい● 管が抜けやすい● 注入中に管が抜けかかると重大な事故につながりやすい

経胃ろう的
空腸チューブ237

図は、経管栄養法の代表的な方法である経鼻胃管と胃ろうが、どのように体の中に挿入されているかを示している図です。
経鼻胃管は、手術の必要がなく、一般的に簡便であるという利点があります。しかし、鼻腔から胃までの挿入が困難な場合があること、
1～2週間毎の交換が必要であること、管が胃ろうのものよりも細いので栄養剤等が詰まりやすいこと、抜けやすく注入中に抜けると誤嚥等の重大な事故につながりやすいなどの欠点が挙げられます。
一方胃ろうは、抜けにくいこと、胃ろうボタンやの交換が3-6ヶ月毎でよいこと等が利点です。
しかし、胃ろうチューブ造設時に手術が必要なこと、合併症として皮膚のトラブルや腹膜炎等のリスクがあるなどの欠点があります。
学校など病院以外の場で生活する場合には、胃ろうの方が管理しやすく支援者からの受け入れが良いという社会的利点もあります。

323

5-2. 経鼻経管栄養の管理と留意点

経鼻胃管の抜去防止経鼻胃管（チューブ）が抜けないように気をつけます 注入中に抜けると、注入物の誤嚥の危険性が生じます。
 経鼻胃管は挿入が困難なケースがあるので、注入していない時でも経鼻胃管が抜けないよ
うに充分に注意します。
 経鼻胃管先端をブラブラさせておくと更衣の時などに引っ掛けて抜け易いので、経鼻胃管を束ねて頭や本人の衣類に留めておくとよいです。
 鼻の分泌物が多い時にはテープが剥がれやすいの注意します。
 自分で抜く可能性のある子どもでは、手にミトン手袋を着けるなどして指先が利かないようにしたり、小鼻の脇に経鼻胃管の隙間ができないようにテープ固定をするなどの工夫が必要です。

経鼻胃管先端をまとめておく小鼻の脇に隙間ができないように固定する

経鼻胃管先端を頭に留めておく238

経鼻胃管を留置している場合に最も注意して欲しいことは、経鼻胃管が抜けないように気をつけることです。
注入中に抜けると、注入物の誤嚥の危険性が生じます。
また、経鼻胃管は挿入が困難なケースがあるので、注入していない時でも経鼻胃管が抜けない
ように充分に注意して下さい。
そのためには、
経鼻胃管先端をブラブラさせておくと引っ掛けて抜け易いので、経鼻胃管を束ねて頭（髪の毛）や本人の衣類に留めておくとよいでしょう。
また、自分で抜く可能性のある子どもでは、手にミトン手袋を着けるなどして指先が利かないようにしたり、小鼻の脇に経鼻胃管の隙間ができないようにテープ固定をするなどの工夫が必要です。

324

＜参考＞経鼻胃管の先端の位置確認（1）
経鼻胃管の先端が胃の中にあることの確認
空気注入音の確認
 あらかじめ空気を入れておいた10～20mlの注射器を経鼻胃管に接続します 5～10mlの空気をシュ一ッと速く入れます。
 空気が胃に入る音を、腹部にあてた聴診器で確認します。
【聴診器をあてる場所】
左の上腹部で、臍と左の肋弓の間です。

【2人用聴診器】
同じ部位に当てて2人で同時に確認することができるます。
この手技は看護師等が行います。
239

参考ではありますが、経鼻胃管から注入する手技で最も重要なポイントは、経鼻胃管の先端が胃の中にあることの確認です。
あらかじめ空気を入れておいた10～20mlの注射器を経鼻胃管に接続し、5～10mlの空気をシュ一ッと速く入れ、空気が胃に入る音を、腹部にあてた聴診器で確認します。
聴診器をあてる場所は、左の上腹部で、臍と左の肋弓の間が一般的ですが、変形が強い子どもなどは聴きとりやすい位置を予め確認しておくとよいでしょう。
空気注入音の確認は複数で確認するとより確実です。同じ部位に当てて2人で同時に確認することができる2人用聴診器があると便利です。
教職員が通常に行う行為として認められた行為ではありませんが、医師、看護師、家族と協働して介護をする上で、教職員も知識をもつことは有用です。

325

＜参考＞経鼻胃管の先端の位置確認（2）
空気注入音の確認

経鼻胃管の先が気管に入っていたり、食道に戻っている場合でも、空気を注入した音が左上腹部で聞こえることがあることがあります。
このような時は音の聞こえ方が普段と違って弱く、しっかり聞こえません。
聴診器をあてる位置

空気の注入音が、Ａの部分でしっかり聴こえにくい時は、Ｂの部分と聴き比
べて、Ｂでの音の方が大きければ、食道か気管に経鼻胃管先端が入っている可能性があります。
頸部・上胸部・下胸部・心窩部で注入音を聞き比べ、胃に相当しない部位に最強点があれば先端が胃ではないと判断します。

先端が確実に胃内にある時に予め個々の最強点を把握しておくとよいです。
この手技は看護師等が行います。
240

参考ではありますが、空気注入音を確認する時に、経鼻胃管の先が気管に入っていたり、食道に戻っている場合でも、空気を注入した音が左上腹部で聞こえることがあります。
このような時は音の聞こえ方が普段と違って弱く、しっかり聞こえません。
図のように、空気の注入音が、Ａの部分でしっかり聴こえにくい時はＢの部分と聴き比べて、Ｂでの音の方が大きければ、食道か、気管に経鼻胃管先端が入っている可能性があります。
頸部・上胸部・下胸部・心窩部で注入音を聞き比べ、胃に相当しない部位に最強点があれば先端が胃ではないと判断します。
先端が確実に胃内にある時に予め個々の最強点を把握しておくとよいでしょう。
教職員が通常に行う行為として認められた行為ではありませんが、医師、看護師、家族と協働して介護をする上で、教職員も知識をもつことは有用です。

326

＜参考＞経鼻胃管先端の位置確認（3）
空気注入音の聴取位置（胃の上方偏位）

肋骨弓に銅線をおいて胃を造影したレントゲン写真
重症心障害児者では胃がかなり上に偏位していることが多く、特に左凸側彎の症例では胃は左上方に偏位していることが多いです。

空気注入音（気胞音）は
心窩部よりも左下胸部でよく聞こえることもあります。

241

参考ではありますが、空気注入音の聴取位置は胃の上方に偏位しています。
この写真は、肋骨弓に銅線をおいて胃を造影したものですが、重症心障害児・者では胃がかな
り上に偏位していることが多く、特に左凸側彎の症例では胃は左上方に偏位していることが多いです。
空気注入音（気胞音）は心窩部よりも左下胸部でよく聞こえることもあります。
教職員が通常に行う行為として認められた行為ではありませんが、医師、看護師、家族と協働して介護をする上で、教職員も知識をもつことは有用です。

327

＜参考＞空気注入音の確認困難の原因
A

B

D

C

E

F

A: 経鼻胃管が気管内に入っている 気管内に挿入されていてもむせないことがあります
B: 経鼻胃管挿入が浅い 子どもの体が大きくなっているのに⾧さの変更をしていないことがあります

C: 経鼻胃管が咽頭部でとぐろを巻いている
D: 胃の手前でUターンして先端が食道内にある
E: 挿入が深過ぎてUターンして食道に戻っている
た後は要注意です

あわてて経鼻胃管の入れ替えをし

F: 胃内に空気が充満して空気音が聞こえない 上腹部が膨満している時には先に胃内容を吸引してみましょう242

参考ではありますが、経鼻胃管先端が確認困難な場合いくつかの原因が考えられます。
Aは経鼻胃管が気管内に入っている場合です。気管内に挿入されていてもむせないことがあるので注意が必要です。
Bは経鼻胃管挿入が浅い場合です。子どもの体が大きくなっているのに⾧さの変更をしていな
いため胃に達していないことがあります。
Cは経鼻胃管が咽頭部でとぐろを巻いている場合。
Dは胃の手前でUターンして先端が食道内にある場合。
Eは挿入が深過ぎてUターンして食道に戻っている場合です。あわてて経鼻胃管の入れ替えをした後は要注意です。
Fは胃内に空気が充満して空気音が聞こえない場合です。上腹部が膨満している時には先に胃内容を吸引してみます。
教職員が通常に行う行為として認められた行為ではありませんが、医師、看護師、家族と協働して介護をする上で、教職員も知識をもつことは有用です。

328

＜参考＞空気注入音が明瞭に聞こえない場合の対応
 複数のスタッフで一緒に確認します。
 空気注入音が明瞭に聞こえなかったり、胃に相当しない部位に最強点があれば、先端が胃ではないと判断し、注入は中止し、経鼻胃管の入れ替えをします。
一度で確認できない時は繰り返し確認します。

確認のため多めに空気が入ってもほとんど間題はありません。
確認が不完全のままに注入することは絶対に避けます。

 おそらく大丈夫だが、少々不安が残るという場合は、栄養剤や薬剤を注入する前に、生理食塩水や湯冷ましを10ml注入し、子どもの状態を観察し、胸部聴診をしてから、栄養剤や薬剤の注入を行います。
この手技は看護師等が行います。
243

参考ではありますが、空気注入音が明瞭に聞こえない場合には、複数のスタッフで一緒に確認します。
それでも、空気注入音が明瞭に聞こえなかったり、胃に相当しない部位に最強点があれば先端が胃ではないと判断し、注入は中止し、経鼻胃管の入れ替えをします。
一度で確認できない時は繰り返し確認します。確認のため多めに空気が入ってもほとんど間題はありません。確認が不完全のままに注入することは絶対に避けます。
おそらく大丈夫だが、少々不安が残るという場合は、栄養剤や薬剤を注入する前に、生理食塩
水や湯冷ましを10ml注入し、状態観察や胸部聴診をしてから、栄養剤や薬剤の注入を行うとよいでしょう。これらの判断や対応は看護師が行います。
教職員が通常に行う行為として認められた行為ではありませんが、医師、看護師、家族と協働して介護をする上で、教職員も知識をもつことは有用です。

329

5-3. 胃ろうの管理と留意点

胃ろう造設の適応
胃ろうのボタン 経口摂取が不可能であったり、必要十分な量の経口摂取ができな
かったり、誤嚥がかなりあるため、永続的に経管栄養が必要な場合。

瘻孔
腹腔
胃内

 経鼻胃管の挿入が容易ではない場
合や、誤って気管内に管が挿入さ胃壁れてしまう可能性が高い場合。

腹壁から胃の中まで連なる孔をろう孔といいます。
腹壁の外と胃の内部を直接つなぐために、
ろう孔には必ず胃ろうカテーテルを挿入しておきます。
244

胃ろうからの経管栄養は、腹壁と胃壁に穴をあけ、そこに通したチューブから、流動食や栄養剤、水分などを注入する方法です。
経口摂取が、不可能か不十分であったり、可能であっても誤嚥がかなりあり、経管栄養が永続的に必要となる場合に適応となります。
経鼻胃管の挿入が容易ではない場合や、誤って気管内に管が挿入されてしまう可能性が高い場
合も、胃ろうが選択されます。
胃ろうとは、腹部の外側から胃の内部に、栄養を入れるための管を通す、小さな穴のことです。
この穴を「ろう孔」といいます。
このろう孔はそのままにしておくと孔がふさがってしまうため、必ず胃ろうカテーテルを挿入
しておきます。

330

胃ろうカテーテルの種類と特徴

交換時期

バルーンボタンバルーンチューブ

バンパーボタン

短い(～数ヶ月)
破損あり

短い(～数ヶ月)
破損あり

⾧い(４～6ヶ月)

バンパーチューブ
⾧い(４～6ヶ月)

交換

容易

容易

痛みや圧迫感痛みや圧迫感自己抜去

ほとんどない引っ張りやすいほとんどない引っ張りやすいチューブ汚染

少ない

多い

少ない

多い

逆流防止機構

あり

あり

なし

なし

ルート接続

慣れが必要

容易

慣れが必要

容易

注入方法や注入内容に応じて胃瘻の種類や太さを選択し、腹壁の厚さを考慮してシャフトの⾧さを選択します。
子どもは栄養状態の改善や成⾧に伴い腹壁が厚くなるため、サイズが適切か常に評価し変更していく必要があります。
NPO法人 Patient Dctors Network ホームページより245

胃ろうカテーテルの種類と特徴について表に示します。
カテーテル部がボタンタイプかチューブタイプか、胃内のストッパーがバルーンタイプかバン
パータイプか、それぞれの組み合わせで４つの種類があります。
子どもでは交換が容易で自己抜去のリスクの少ないバルーンボタンタイプを使用することが多いです。
注入方法や注入内容に応じて胃ろうの種類や太さを選択し、腹壁の厚さを考慮してシャフトの⾧さを選択します。子どもは栄養状態の改善や成⾧に伴い腹壁が厚くなるため、サイズが適切か常に評価し変更していく必要があります。

331

胃ろうの日常的な観察のポイント(1)皮膚トラブルがないか?
肉芽形成がないか?
胃ろうカテーテルは皮膚に対して垂直か?
胃ろうカ テーテ ル側方からの持続的外力
物理的刺激による肉芽形成

圧迫による胃粘膜の炎症・潰瘍

皮膚のびらん・潰瘍

腹壁
胃壁

246

胃ろうの日常的な観察のポイントの一つ目は皮膚トラブルがないか?
肉芽形成がないか?
胃ろうカテーテルは皮膚に対して垂直か?

です。

皮膚トラブルは、
胃ろうカテーテルが側方からの外力によってろう孔壁を圧迫することが原因の一つです。
胃内容物の漏れも胃ろうカテーテルが垂直に固定されていないことが原因のことがあります。
胃ろうカテーテルが垂直に固定されるように、こより状にしたティッシュなどを胃ろうのチューブの根本に巻きつけたり、薄いスポンジを挟むことがあります。
胃ろう周囲に液漏れや炎症がある場合には切り込みガーゼを挟み込み、ガーゼが汚染していたら適宜交換をします。

332

胃ろうの日常的な観察のポイント(2)胃ろうカテーテルのストッパーがきつくないか?
胃ろうカテーテルはスムーズに回転するか?
（ストッパーと皮膚の間には0.5～1.0cm程度のゆとりが必要）【バンパー埋没症候群】

締め過ぎによる血流障害が発生

バンパーの埋没発生【ボールバルブ症候群】
腹壁

腹壁

幽門

幽門

バルーンが幽門に嵌まり込むと胃液が排出できず
胃拡張、ろう孔の漏れ、突然の嘔吐などの症状が生じます。

PDNレクチャーより
247

胃ろうの日常的な観察のポイントの2つ目は胃ろうカテーテルのストッパーがきつくないか?
胃ろうカテーテルはスムーズに回転するか?

です。

子どもの場合、栄養状態の改善や成⾧に伴い腹壁が厚くなるため、シャフトの⾧さが相対的に短くなり、きつくなることがあります。
筋緊張がない状態で皮膚との間に0.5～１cmのゆとりが適当です。
きつ過ぎると締めすぎによる血流障害が発生し、バンパーやボタンが胃壁に埋没して動かなくなります。このような状態を［バンパー埋没症候群］と言います。
また、ろう孔が幽門の近くにあったり、シャフトが⾧いとバルーンが幽門にはまり込み、胃ろうのボタンがろう孔に引き込まれ回転しなくなることがあります。チューブ型胃ろうのバルーンタイプは、外部ストッパーの固定が甘いとバルーンが十二指腸に流れていき、嵌頓することがあります。このような状態になると、胃液の排出障害が発生し、胃拡張、ろう孔の漏れ、突然の嘔吐などの症状が生じます。このような状態を［ボールバルブ症候群］ と言います。

333

胃ろうの日常的管理のまとめ◆ 胃ろうカテーテルは基本的には腹壁と垂直に入っている状態を保ちます。
◆ 胃ろうカテーテルはスムーズに回転する状態が良い状態です。
◆ 胃ろう周囲に液漏れや炎症がある場合には切り込みガーゼを挟み込み、ガーゼが汚染していたら適宜交換をします。
◆ガーゼの代わりに、こより状にしたティッシュを胃ろうカテーテルの根本に巻き付け
胃ろうカテーテルを垂直に保持する方法もあります。
◆胃ろうのバルーンの固定がきつ過ぎたり、胃ろうのボタンが短すぎると、胃壁の損傷を生じたり、肉芽の原因になる可能性があります。胃ろうのボタンやチューブのストッパーと皮膚の間には0.5～1.0cm程度のゆとりが必要です。
◆ バルーンの水は時間が経つと減少するので、定期的にバルーン水の量の確認と補充をする必要があります。
◆ 入浴やプール遊びの時は、固定をしっかりしておけばそのまま入ってかまいません。
出てきてから胃ろう部の観察を行い、必要があればガーゼやこよりティッシュの交換を行います。
248

胃ろうの日常的管理のまとめです。
胃ろうカテーテルは基本的には腹壁と垂直に入っている状態を保ちます。
胃ろうカテーテルはスムーズに回転する状態が良い状態です。
胃ろう周囲に液漏れや炎症がある場合には切り込みガーゼを挟み込み、ガーゼが汚染していたら適宜交換をします。
ガーゼの代わりに、こより状にしたティッシュを胃ろうカテーテルの根本に巻き付け胃ろうカテーテルを垂直に保持する方法もあります。
胃ろうのバルーン固定がきつ過ぎたり、胃ろうのボタンが短すぎると、胃壁の損傷を生じたり、肉芽の原因になる可能性があります。
胃ろうのボタンやチューブのストッパーと皮膚の間には、0.5～1.0cm程度のゆとりが必要です。
バルーンの水は時間が経つと減少するので、定期的にバルーン水の量の確認と補充をする必要があります。
入浴やプール遊びの時は、固定をしっかりしておけばそのまま入ってかまいません。
出てきてから胃ろう部の観察を行い、必要があればガーゼやこよりティッシュの交換を行います。

334

胃ろう周囲からの液漏れの原因
A.胃ろうカテーテルの圧迫
 腹臥位姿勢や、体幹装具や車椅子のベルトなどによる胃ろう部の圧迫。腹臥位姿勢をとる時には液漏れだけでなく、胃ろうボタンが抜けやすいことにも留意。
B.腹圧の上昇 腹圧が上昇するような座位姿勢や前屈姿勢を⾧時間とる。
 注入の滴下速度が速すぎる。
 注射器での注入のスピードが速すぎる。
 半固形栄養剤の加圧バッグの圧が高すぎる。
C.胃ろうのチューブサイズの不適合 シャフトが⾧すぎる。
 シャフトの太さがろう孔に比して細すぎる。
D.胃内容の排出障害
 様々な要因によって消化管蠕動運動が低下している。
 バルーンタイプの胃ろうカテーテルが深く入り過ぎたり、バルーンの固定水が多す
ぎてバルーンが胃内容の排出を阻害している。
249

胃ろう周囲からの液漏れの原因には以下のような様々な原因が考えられます。
A.胃ろうカテーテルの圧迫
腹臥位姿勢や、体幹装具や車椅子のベルトなどによる胃ろう部の圧迫。腹臥位姿勢をとる
時には液漏れだけでなく、胃ろうボタンが抜けやすいことにも留意。
B.腹圧の上昇
腹圧が上昇するような座位姿勢や前屈姿勢を⾧時間とる。注入の滴下速度が速すぎる。シリンジ注入のスピードが速すぎる。半固形栄養剤の加圧バッグの圧が高すぎる。
C.胃ろうのチューブサイズの不適合シャフトが⾧すぎる。シャフトの太さがろう孔に比して細すぎる。
D.胃内容の排出障害
様々な要因によって消化管蠕動運動が低下している。バルーンタイプの胃ろうカテーテルが深く入り過ぎたり、バルーンの固定水が多すぎてバルーンが胃内容の排出を阻害している。

335

ボタン型胃ろうの劣化や不良
ボタン型胃ろうの交換は通常３～６ヶ月每ですが、下記のような場合は劣化や不良品の可能性があるため早めに交換してもらうとよいでしょう。

蓋が自然に開いてしまう（蓋の劣化）
蓋を開けると胃ろうのボタン内部から液漏れする（逆流防止弁の劣化）
接続チューブがロックされない（胃ろうのボタンの劣化・不良）
接続チューブが自然に外れてしまう（胃ろうのボタンの劣化・不良）
バルーン水が抜けてしまう（バルーンやシャフトの劣化）

250

ボタン型胃ろうの交換は通常３～６ヶ月每ですが、下記のような場合は劣化や不良品の可能性があるため、早めに交換してもらうとよいでしょう。
蓋が自然に開いてしまう（蓋の劣化）
蓋を開けると胃ろうのボタン内部から液漏れする（逆流防止弁の劣化）
接続チューブがロックされない（胃ろうのボタンの劣化・不良）
接続チューブが自然に外れてしまう（胃ろうのボタンの劣化・不良）
バルーン水が抜けてしまう（バルーンやシャフトの劣化）

336

＜参考＞胃ろうカテーテルの事故抜去への対応
胃ろうカテーテルの事故抜去の原因と対策①胃ろうのバルーンの水の減少→ バルーンの水を確認し補充します。
②無理な力が加わる → 腹臥位の取り方などに注意します。

◆胃ろうカテーテルが抜けた時の対応

抜けたままにしておいて時間が経ってしまうと、胃ろうの穴が狭くなり、同じサイズの胃ろうカテーテルが入らなくなることがあります。

例１:バルーンタイプの胃ろうカテーテルであれば、バルーンの水を全部抜いてそれを再挿入しておいて受診します。
ろう孔に押し込む時に、シャフトの部分が折れ曲がって挿入できないことがあり、シャフトの部分が曲がらないよう保持して挿入します。
例２:より少し細めのチューブ（ネラトン胃ろうカテーテルが挿入できない状態であれば、入っている胃ろうカテーテルチューブ、吸引チューブ、導尿用チューブなど)を５cm程度挿入しテープで固定しておいて受診します。
胃ろう造設後間もない時期には、ろう孔が不安定な状態なため、何も挿入せずにろう孔から胃内容が漏れないようにろう孔をガーゼで覆って受診しましょう。
この対応は看護師等が行います。
251

参考ではありますが、胃ろうカテーテルが事故抜去の原因は、バルーンの水の減少による事が最も多く、その対策として、家族に定期的にバルーンの水を確認してもらい必要ならば補充してもらう必要があります。
胃ろうカテーテルに無理な力が加わると抜けてしまうので腹臥位の取り方などにも注意する必要があります。
胃ろうのチューブが抜けた時に、抜けたままにしておいて時間が経ってしまうと、ろう孔が狭くなり、同じサイズの胃ろうカテーテルが入らなくなることがありますので、抜けた場合の対応を主治医と確認しておきます。
バルーンタイプの胃ろうカテーテルであれば、バルンの水を全部抜いて、そのチューブを再挿入しておいて受診するという方法もあります。胃ろうに押し込む時に、シャフトの部分が折れ曲がって挿入できないことがあり、シャフトの部分が曲がらないようシャフトを保持して挿入することがコツです。
抜けた胃ろうカテーテルが挿入できない状態であれば、入っている胃ろうカテーテルより少し細めのチューブ（ネラトンカテーテル、吸引チューブなど）を、５cm程度挿入しテープで固定しておいて受診する方法があります。
ただし、胃ろう造設後間もない時期には、ろう孔が不安定な状態なので、何も挿入せずにろう孔から胃内容が漏れないようにろう孔をガーゼで覆って受診しましょう。
教職員が通常に行う行為として認められた行為ではありませんが、医師、看護師、家族と協働して介護をする上で、教職員も知識をもつことは有用です。

337

＜参考＞ボタン型胃ろうカテーテルがバルーンが膨らんだまま抜けた時の対応

図１

図２

図３

図４

図５

図１:胃ろうのボタンの側面にあるバルーン水注入孔にシリンジを接続しバルーンの水を完全に抜きます。
図２:抜けた直後のろう孔はしっかりと開いていますが時間と共に狭くなってきます。
図３:ろう孔にゼリーを塗り、バルーンの水を抜いた胃ろうカテーテルをろう孔に垂直に根本まで挿入します。挿入し難い時には、右の写真のようにシャフトをしっかり保持しながら挿入します。
図４:バルーン水を注入し、シリンジを外します。
図５:胃ろうのボタンがろう孔内でスムーズに回れば正しく挿入されている可能性が高いのですが、その後必ず医療機関を受診してください。
この対応は看護師等が行います。
252

参考ではありますが、ボタン型胃ろうのチューブのバルーンが膨らんだまま抜けた時は、
図１:胃ろうのボタンの側面にあるバルーン水注入孔にシリンジを接続しバルーンの水を完全に抜きます。
図２:抜けた直後のろう孔はしっかりと開いていますが時間と共に狭くなってきます。
図３:ろう孔にゼリーを塗り、バルーンの水を抜いた胃ろうカテーテルをろう孔に垂直に根本まで挿入します。挿入し難い時には、右の写真のようにシャフトをしっかり保持しながら挿入します。
図４:バルーン水を注入し、シリンジを外します。
図５:胃ろうのボタンがろう孔内でスムーズに回れば正しく挿入されている可能性が高いのですが、その後必ず医療機関を受診してください。
教職員が通常に行う行為として認められた行為ではありませんが、医師、看護師、家族と協働して介護をする上で、教職員も知識をもつことは有用です。

338

5-4. 経管栄養の物品

経管栄養に使用される用具の名称
カテーテルチップ型シリンジ（注射器）

注入ボトル

ボトル
【栄養チューブへの接続】

栄
養
チ
ュ
ー
ブ

栄養チューブの接続部は、注入用接続の太いサイズの接続タイプになっています。
また、栄養チューブに接続する注射器
も、先端の太い栄養注入用のカテーテ
ルチップ型シリンジ(注射器)[上図]を使
用します。

ドリップ
チャンバー
(滴下筒)
クレンメ
(滴下調節部)

253

経管栄養に使用される用具の名称について説明します。
滴下型経管栄養を行う場合には、注入ボトル使用します。栄養剤を入れておく部分を「ボトル」、その下のチューブを「栄養チューブ」と言います。
栄養チューブには「ドリップチャンバー」といわれる栄養剤の滴下速度を目で見て確認する部
分があり、その下の「クレンメ」で滴下速度を調節します。
栄養チューブの接続部は、注入用接続の太いサイズの接続タイプになっています。栄養チュー
ブに接続する注射器も、先端の太い栄養注入用のカテーテルチップ型シリンジ]を使用します。

339

5-5. 演習の手順-経鼻経管栄養経鼻胃管からの注入手順
準備①

必要物品や栄養剤の確認

準備②

個別マニュアル等で注入指示の確認

手順⑥

栄養チューブへ注入物を充填

準備③

手洗い

手順⑦

栄養チューブと経鼻胃管の接続

手順①

注入することを伝え対象児の意思確認

手順⑧

滴下速度の調整と滴下開始

手順②

呼吸や腹部の状態確認と
姿勢調整

手順⑨

注入中の状態観察

手順③

経鼻胃管の固定と経鼻胃管先端の位置確認

手順⑩

経鼻胃管に白湯を流す

手順④

注入前の胃内容の確認

手順⑪

注入後の観察と記録

手順⑤

注入物の準備

手順⑫

後片付け
254

340

準備①:必要物品、栄養剤を確認します
栄養剤、湯冷まし、薬注入用フックあるいはスタンド、注入用ボトル
シリンジ（注射器）
薬用カップ、耐熱カップ、計量カップ
時計（メトロノーム）
個別マニュアル（チェックカード）

清潔に乾燥しているか?

準備②:注入指示等を確認します 個別のマニュアル等で注入指示を確認します。
 保護者からの連絡帳で家庭の注入状況を確認します。

準備③:手洗いをします 流水と石けんで手を洗います。
速乾性擦式手指消毒剤での手洗いでもよいです。
255

注入の準備を行います。
準備①②
必要物品、栄養剤、個別マニュアル（チェックカード）などを用意します。それぞれの物品が、清潔であるか、乾燥しているかも確認します。
準備③ 流水と石けんによって手洗いを行います。速乾性擦式手指消毒剤での手洗いでもよいでしょう。

341

手順①:注入についての対象児の意思を確認します 注入することを本人に伝え、本人の意思の表出を確認します。
 注入の準備をすることを伝えます。

手順②:呼吸や腹部の状態を確認し姿勢を整えます
呼吸状態が落ち着いているか?
 ゼロゼロ、ゼコゼコという喘鳴が強いままで注入を開始すると、注入の途中で咳込んだりしてトラブルになるので、姿勢の調節や吸引によって、たんのたまりが改善してから注入を始めます。
 上気道の狭窄による喘鳴や陥没呼吸が強いままで注入すると、注入したものが胃から食道に逆流しやすくなるので、姿勢を調節してリラックスさせます。
腹部が張っていないか?
 お腹が張っているときは気胞音を確認する前に前吸引を行います。
 温かくした手（手掌を擦り合わせて）で軽くさわってみて硬い感じで張っているときには特に慎重に考えます。
姿勢を整えます 胃から食道への逆流を防ぎます。（上体を高く、側臥位や腹臥位など）
 緊張の亢進を抑制し、呼吸を楽にします。（抱っこ、腹臥位など）
注入前の状態の記録
 体温、心拍数、酸素飽和度、呼吸や腹部の状態などを記録しておきます。
256

手順①

注入することを伝え本人の意思を確認します。お腹が減っていないか、調子はどうかな

ど聞きながら、注入を始めてよいかどうか、本人の意思の表出を確認するようにしましょう。
手順② 呼吸や腹部の状態を確認し姿勢を整えます。
呼吸状態が落ち着いているか確認します。ゼロゼロ、ゼコゼコという喘鳴が強いままで注入を開始すると、注入の途中で咳込んだりしてトラブルになるので、姿勢の調節や吸引によって、痰のたまりが改善してから注入を始めるようにします。上気道の狭窄による喘鳴や陥没呼吸が強い
ままで注入すると、注入したものが胃から食道に逆流しやすくなるので、姿勢を調節してリラックスさせておきます。
腹部が張っていないか確認します。お腹が張っているときは、気胞音を確認する前に前吸引を行うようにします。温かくした手（手掌を擦り合わせて）で軽くさわってみて硬い感じで張っているときには特に慎重に考えます。
胃から食道への逆流を防ぐために、上体を高くしたり、側臥位にしたりします。緊張の亢進を抑制し、呼吸を楽にするために、抱っこをしたり、腹臥位にしたりして姿勢を整えます。
観察した呼吸や腹部の状態に加え、体温、心拍数、酸素飽和度、などを記録しておきます。

342

＜参考＞手順③:経鼻胃管の固定と経鼻胃管先端が胃内にあることを確認します
経鼻胃管の固定位置
 経鼻胃管が絆創膏でしっかり固定されていて、経鼻胃管の鼻孔出口に付けられた印がずれていないか確認します。
空気注入音の確認
 あらかじめ空気を入れておいた10～20mlの注射器を経鼻胃管に接続し、
 5～10mlの空気をシュ一ッと速く入れ、空気が胃に入る音を腹部(心窩部)にあてた聴診器で確認します。

【２人用聴診器】同じ部位に当てて２人で同時に確認
この手技は看護師等が行います。
257

参考ではありますが、手順③

経鼻胃管の固定と経鼻胃管先端が胃内にあることを確認します。

経鼻胃管が絆創膏でしっかり固定されていて、経鼻胃管の鼻孔出口に付けられた印がずれていないか経鼻胃管の固定位置を確認します。
経鼻胃管の先端が胃内にあることを空気注入音で確認します。あらかじめ空気を入れておいた
10～20mlの注射器を接続し、5～10mlの空気をシュ一と速く入れ、それが胃に入る音を心窩部にあてた聴診器で確認します。
教職員が通常に行う行為として認められた行為ではありませんが、医師、看護師、家族と協働して介護をする上で、教職員も知識をもつことは有用です。

343

＜参考＞手順④:注入前の胃内容を確認します
前吸引:経鼻胃管に注射器をつけて胃内容を吸引します（胃壁を傷つけないよう無理のない力でゆっくり引きます）
 空腹のはずなのに栄養剤や胃液が多量に引けてくる→胃や腸の調子が悪い。
 褐色の液が引かれる《血液は胃酸と反応して褐色になる》→胃からの出血、または逆流性食道炎による食道からの出血。
 黄色の液が引ける《胆汁を含む腸液が胃に逆流している》→腸の動きが悪い。
 空気が多量に引ける《空気を多量に飲み込んでいる》→引けるだけ引いておく。いつもより多い時は体調が悪いサイン。
 無限に空気が引けてくる→経鼻胃管が口に抜けてきているかもしれない‥。
 腹部が張っているのに何も出てこない→姿勢を変えて引くと、液や空気がかなり出てくることもあります。
→経鼻胃管が胃に届いていない可能性もあります。

前吸引に異常が認められた場合には、保護者に相談するか、主治医からあらかじめ受けておいた指示に従い、注入内容の変更や注入を中止します。
この手技は看護師等が行います。
258

参考ではありますが、手順④

注入前の胃内容を確認します。

経鼻胃管に20～30mlの注射器をつけての胃内容を吸引することを前吸引といいます。この時、胃壁を傷つけないよう無理のない力でゆっくり引きます。
空腹のはずなのに栄養剤や胃液が多量に引けてくる→胃や腸の調子が悪い
褐色の液が引かれる《血液は胃酸と反応して褐色になる》→胃からの出血、または逆流性食道炎による食道からの出血。
黄色の液が引ける《胆汁を含む腸液が胃に逆流している》→腸の動きが悪い
空気が多量に引ける《空気を多量に飲み込んでいる》→引けるだけ引いておく。いつもより多い時は体調が悪いサイン。
無限に空気が引けてくる→経鼻胃管が口に抜けてきているかもしれない。
腹部が張っているのに何も出てこない→姿勢を変えて引くと、液や空気がかなり出てくることもある。経鼻胃管が胃に届いていない可能性もある。
前吸引に異常が認められた場合には、保護者に相談するか、主治医からあらかじめ受けておいた
指示に従い、注入内容を変更したり、注入を中止したります。
教職員が通常に行う行為として認められた行為ではありませんが、医師、看護師、家族と協働して介護をする上で、教職員も知識をもつことは有用です。

344

手順⑤:栄養剤を用意し注入ボトルに入れ滴下筒に適量を満たします
前吸引の内容や量に応じて、指示書の通りに栄養剤や湯を定量し調合します。必要であれば体温程度に温めます。
注入用ボトルをスタンドにかけ、クレンメを閉じます。
栄養チューブの先端が汚れないようにスタンドにかけます。
クレンメを操作しやすい位置に動かしクレンメを閉じます。

調合した栄養剤を注入ボトルに入れます。

1/3～1/2

滴下筒（ドリップチェンバー）を押してその中に栄養剤を適量（1/3～1/2）満たします。
259

手順⑤ 栄養剤を用意し注入ボトルに入れ滴下筒に適量を満たします。
前吸引の内容や量に応じて、指示書の通りに栄養剤や湯を定量し調合します。必要であれば栄養剤を体温程度に温めます。
注入用ボトルをスタンドにかけ、クレンメを閉じます。この時、栄養チューブの先端が汚れないようにスタンドにかけます。クレンメを操作しやすい位置に動かしクレンメを閉じます。
調合した栄養剤を注入ボトルに入れます。
滴下筒を押してその中に栄養剤を適量（1/3～1/2）満たします。

345

手順⑥:栄養チューブの先端まで栄養剤を満たします 栄養チューブの先端をきれいなコップや計量カップに入れ、栄養チューブのクレンメを開け、栄養チューブに調合した栄養剤を満たします。
 栄養チューブの先端まで栄養剤が満たされたら、栄養チューブのクレンメを閉めます。

手順⑦:栄養チューブと経鼻胃管をつなぎます 注入中に接続部からの液漏れをおこさないよう、接続はしっかり行います。
 接続操作の際に、経鼻胃管を引っ張らないように注意します。

260

手順⑥

栄養チューブの先端まで栄養剤を満たします。

栄養チューブの先端をきれいなコップや計量カップに入れ、栄養チューブのクレンメを開け、栄養チューブに調合した栄養剤を満たします。
栄養チューブの先端まで栄養剤が満たされたら、栄養チューブのクレンメを閉めます。
手順⑦

栄養チューブと経鼻胃チューブをつなぎます。

注入中に接続部からの液漏れをおこさないように、接続はしっかり行います。
チューブの接続操作の際に、経鼻チューブを引っ張らないように注意します。

346

手順⑧:クレンメをゆっくり緩めて滴下を開始します 注入を開始することを本人に伝えます。『いただきます』
 栄養チューブのクレンメをゆっくりと緩めます。
 ドリップチェンバーの滴下で注入速度を調節して医師から指示された速度にします。
『１分間に60滴→10秒で10滴→１時間で200ml』『１分間に90滴→10秒で15滴→１時間で300ml』

 注入開始時刻を記録します。
 注入の速度が速いと、胃食道逆流による嘔吐や喘鳴・呼吸障害をおこしたり、ダンピング症状（下痢や頻脈）をおこすことがあるので適切な速さで注入します。
 体位によって注入速度が変わるので体位を整えた後には必ず滴下速度を確認しましょう。

適切な滴下

滴下停止
261

手順⑧

クレンメをゆっくりと緩めて滴下を開始します。

注入を開始することを本人に伝えます。『いただきます』
栄養チューブのクレンメをゆっくり緩めて滴下を開始します。
ドリップチェンバーの滴下で注入速度を調節します。『１分間に60滴→10秒で10滴→１時間
で200ml』『１分間に90滴→10秒で15滴→１時間で300ml』が目安です。
注入開始時刻を記録します。
注入の速度が速いと、胃食道逆流による嘔吐や喘鳴・呼吸障害をおこしたり、ダンピング症状（下痢や頻脈）をおこすことがあるので、医師から指示された適切な速さで注入します。体位によって注入速度が変わるので体位を整えた後には必ず滴下速度を確認しましょう。

347

手順⑨:注入中の状態を観察します
注入中も複数の教職員で交代しながら見守りましょう!
注入滴下が速すぎるあっと言う間に多量に入ってしまうことがあり
危険

滴下調整
注入滴下が
遅くなる
止まる

手の使える子が途中で経鼻胃管を抜いてしまう注入物の逆流
唾液の貯留
誤嚥の危険

咳込む
喘鳴が強くなる
努力呼吸
嘔吐しそうになる
嘔吐してしまう
頻脈
痙攣
緊張

経鼻胃管の先が食道やのどに上ってきている可能性がある
経鼻胃管の位置の再確認を!

注入を一時中止し姿勢を整えて落ち着くまで様子をみる

本人の状態に不安が残る時には、注入は中止しましょう!
262

手順⑨

注入中の状態を観察します。

経管栄養は、栄養剤を接続してしまえば、リスクが少ないと誤解されがちですが、実際は注入の姿勢の管理や、呼吸状態や心拍数の変化など、注入開始後の観察が重要です。注入が終了して落ち着くまで、必ず複数の教職員で交代しながら見守ることが必要です。

348

手順⑩:終了したら経鼻胃管に白湯を流します ボトル内に栄養剤がなくなったら、接続部まで
栄養剤が流れるのを待ちます。
 栄養剤が接続部まで流れてきたら、栄養チュー
ブのクレンメを閉じます 経鼻胃管から栄養チューブを外し、白湯の入った注射器を接続し白湯をゆっくり流します。経
鼻胃管の蓋を閉じます。
 注入が終了したことを本人に伝えます。
『ごちそうさまでした』

263

手順⑩

経鼻胃管に白湯を流します。

ボトル内に栄養剤がなくなったら、接続部まで栄養剤が流れるのを待ちます。栄養剤が接続部まで流れてきたら、栄養チューブのクレンメを閉じます。
経鼻胃管から栄養チューブを外し、白湯の入った注射器を接続し白湯をゆっくり流します。そして経鼻胃管の蓋を閉じます。
注入が終了したことを本人に伝えます。『ごちそうさまでした』349

手順⑪:注入後の観察と記録をします 注入終了時刻を記録します。
 体温、心拍数、酸素飽和度、呼吸や腹部の状態などを観察し記録します。
 注入直後は胃が栄養剤で充満しているので胃に入ったものが逆流しないように、急に体を動かしたり緊張させたりしないよう注意します。
 注入終了後からバスに乗るまでの時間は、少なくとも30分できれば1時間は空けておきたいです。

手順⑫:後片付けをします 細菌汚染防止のために栄養剤は開封後8時間以内に使用し、小分けしたり作り置きして残ったものは再利用しません。
 使用した注射器や栄養チューブが接続されたボトルは、お湯を通して栄養剤を洗い流します。汚れが取れない場合はブラシを用いて中性洗剤で洗浄します。
 消毒する場合は0.01%次亜塩素酸ナトリウム等の溶液に漬けて消毒し、流水で十分にすすぎ、乾燥させます。
 注射器や栄養チューブは１週間に１回交換します。
264

手順⑪

注入後の観察と記録をします。

注入終了時刻を記録します。体温、心拍数、酸素飽和度、呼吸や腹部の状態などを観察し記録します。
注入直後は胃が栄養剤で充満しているので胃に入ったものが逆流しないよう、急に体を動かしたり緊張させたりしないよう注意します。
注入終了後からバスに乗るまでの時間は、少なくとも30分できれば1時間は空けておきたいです。
手順⑫ 後片付けをします。
細菌汚染防止のために栄養剤は開封後8時間以内に使用し、小分けしたり作り置きして残ったものは再利用しません。使用した注射器や、栄養チューブが接続されたボトルは、お湯を通して栄養剤を洗い流します。汚れが取れない場合はブラシを用いて中性洗剤で洗浄します。消毒する
場合は0.01%次亜塩素酸ナトリウム等の溶液に漬けて消毒し、流水で十分にすすぎ、乾燥させます。注射器や栄養チューブは１週間に１回交換します。

350

5-6. 演習の手順-胃ろう（滴下型の液体栄養剤）

胃ろうからの注入手順
準備①

必要物品や栄養剤の確認

手順⑤

注入物の準備準備②

個別マニュアル等で注入指示
の確認

手順⑥

栄養チューブへ注入物を充填

準備③

手洗い

手順⑦

手順①

注入することを伝え対象児の意思確認

栄養チューブと接続チューブない
しはチューブ型胃ろうカテーテル
との接続

手順⑧

滴下速度の調整と滴下開始

手順②

呼吸や腹部の状態確認と姿勢調整

手順⑨

注入中の状態観察

手順⑩

接続チューブないしはチューブ型
胃ろうカテーテルに白湯を流す。

胃ろうカテーテルとろう孔周囲
手順③-1 の観察
手順③-2

接続チューブの接続やチュー
ブ型胃ろうカテーテルの確認

手順⑪

注入後の観察と記録

手順④

注入前の胃内容の確認

手順⑫

後片付け
265

351

準備①:必要物品、栄養剤を確認します
栄養剤、湯冷まし、薬注入用フックあるいはスタンド、注入用ボトル
ボタン型胃ろうの場合は接続チューブ
シリンジ（注射器）
薬用カップ、耐熱カップ、計量カップ
時計（メトロノーム）
個別マニュアル（チェックカード）

栄養ﾁｭｰﾌﾞ接続部

クレンメ

準備②:注入指示等を確認します
準備③:手洗いをします

ボタン
接続部

手順①:注入についての対象児の意思を確認します
手順②:呼吸や腹部の状態を確認し姿勢を整えます266

ボタン型胃ろうの場合に、経鼻経管栄養とは異なる必要物品は、接続チューブです。接続
チューブは、個々の胃ろうボタンに固有の物で、互換性はありません。

352

手順③-1:胃ろうカテーテルと胃ろう周囲を観察します ガーゼの汚れがないか?(必要であれば適宜ガーゼを交換) 胃ろうのボタンが皮膚を圧迫していないか?
 ろう孔周囲から漏れがないか?
 皮膚の発赤がないか?
印を確認

チューブ型胃ろうの場合

手順③-2:胃ろうカテーテルの固定位置と⾧さを確認します チューブ型胃ろうカテーテルではストッパーが適正な位置にあるか確認します。
 ろう孔の外に出ているチューブの⾧さがいつもと同じ⾧さであるか確認します。
267

手順③-1

胃ろうのカテーテルとろう孔周囲を観察します。

ガーゼの汚れがないか、ストッパーが皮膚の一箇所へ圧迫していないか、胃ろうのボタンやチューブが抜けかけていたり、漏れがあったり、発赤がないかなどろう孔周囲を観察します。
手順③-2 チューブ型胃ろうの場合:胃ろうのチューブの固定位置と⾧さの確認をします。
ストッパーが適正な位置にあるか確認します。あるいは、ろう孔の外に出ているチューブの⾧さがいつもと同じ⾧さであるか確認します。

353

ボタン型胃ろうの場合

手順③-2:胃ろうのボタンと接続チューブを接続します 接続チューブのクレンメと蓋が閉まっていることを確認します。

 胃ろうのボタンと接続チューブの印を正確に合わせて、パチンと手応えがあるまで押し入れます。この操作時に、胃ろうのボタンを横から親指と人差し
指でしっかりはさんで保持し、ボタンが腹部を圧迫しないようにします。
 接続チューブを3/4回転し接続が外れないようにロックします。

印

268

手順③-2 ボタン型胃ろうの場合:胃ろうのボタンと接続チューブを接続します。
接続チューブのクレンメとふたが閉まっていることを確認します。
次に胃ろうのボタンと接続チューブの印を正確に合わせて、パチンと手応えがあるまで押し入れます。この操作の時に、胃ろうのボタンを横から親指と人差し指でしっかりはさんで保持し、ボタンが腹部を圧迫しないようにします。接続チューブを3/4回転回し、接続が外れないように
ロックします。

354

手順⑦ ボタン型胃ろうの接続チューブ ないしはチューブ型胃ろうカテーテルと 栄養チューブを接続します 栄養剤・水分の内容と量が指示内容であるかを再度確認します。
 接続チューブのクレンメを閉じた状態で接続します。
 注入中に接続部からの液漏れをおこさないように接続はしっかり行います。
 栄養チューブとの接続操作の際に、チューブ型胃ろうカテーテルや、ボタン型胃ろうの接続チューブを引っ張らないように注意します。

栄養チューブとの接続

接続チューブにサイドチューブがある場合
蓋が外れ易いので注意します。
269

手順④から⑥は経鼻経管栄養に準ずる。
手順⑦ 栄養剤・水分の内容と量が指示内容であるかを再度確認します。
接続チューブのクレンメを閉じた状態で接続します。
注入中に接続部からの液漏れをおこさないように、接続はしっかり行います。
栄養チューブとの接続操作の際に、チューブ型胃ろうカテーテルや、ボタン型胃ろうの接チューブを引っ張らないように注意します。

355

続手順⑩:注入が終了したらチューブに白湯を流します ボトル内に栄養剤がなくなったら、接続部まで栄養剤が流れるのを待ち栄養剤が接続部まで流れてきたら、栄養チューブのクレンメを閉じます。
 注入が終了したことを対象児に伝えます。『ごちそうさまでした』 チューブ型胃ろうの場合、胃ろうカテーテルから栄養チューブを外し、白湯の入った注射器を接続し白湯をゆっくり流します。胃ろうカテーテルの蓋を閉じます。
 ボタン型胃ろうの場合、接続チューブのクレンメを閉じてから、
栄養チューブを外し、接続チューブの蓋をします。
胃ろうボタンから接続チューブを外し、胃ろうボタンの蓋をします。
印

ボタン型胃ろうを片手の親指と人差し指でしっかり保持しながら、接続チューブを矢印
方向に黒色線まで戻してはずします270

手順⑧と⑨は経鼻経管栄養に準ずる。
手順⑩ 注入が終了したらチューブに白湯を流します。
ボトル内に栄養剤がなくなったら、接続部まで栄養剤が流れるのを待ち栄養剤が接続部まで流れてきたら、栄養チューブのクレンメを閉じ、注入が終了したことを対象児に伝えます。
チューブ型胃ろうの場合、胃ろうカテーテルから栄養チューブを外し、白湯の入った注射器を接続し白湯をゆっくり流し、胃ろうカテーテルの蓋を閉じます。
ボタン型胃ろうの場合、接続チューブのクレンメを閉じてから、栄養チューブを外し、接続
チューブの蓋をします。
さらに、胃ろうボタンから接続チューブを外し、胃ろうボタンの蓋をします。この時、ボタン型胃ろうを片手の親指と人差し指でしっかり保持しながら、接続チューブを矢印方向に黒色線まで戻してはずします。

356

5-7. 演習の手順-胃ろう（半固形栄養剤）

半固形栄養剤やミキサー食のシリンジ注入
準備①

必要物品や栄養剤（ミキサー食）
の確認

手順⑤

半固形栄養剤（ミキサー食）の準備

準備②

個別マニュアル等で注入指示
の確認

手順⑥

半固形栄養剤（ミキサー食）を注
射器に吸い上げる

準備③

手洗い

手順⑦

注射器をチューブに接続し手押し
で注入

手順①

注入することを伝え対象児
の意思確認

手順⑧

数分間隔で指示された量を繰り返
し注入

手順②

呼吸や腹部の状態確認と姿勢調整

手順⑨

注入中の状態観察

手順⑩

接続チューブないしはチューブ型
胃ろうカテーテルに白湯を流す

手順③-1 胃ろうカテーテルとろう孔周囲
の観察
手順③-2

接続チューブの接続やチューブ型
胃ろうカテーテルの確認

手順⑪

注入後の観察と記録

手順④

注入前の胃内容の確認

手順⑫

後片付け

教職員は、喀痰吸引等研修で滴下のみしか実施していない場合は、半固形を実施することはできません。

271

357

準備①:必要物品、栄養剤を確認します
接続チューブ［食事用の胃ろう接続チューブ］

 胃ろうの接続チューブはボーラスタイプ（垂直で太いタイプ）を使用します。
 接続の方法は滴下注入用チューブと同様に3/4回転させてロックします。

手順①:注入についての対象児の意思を確認します 半固形栄養剤の場合:前吸引の内容や量に応じて、指示書の通りの量の半固形化
栄養剤を計量カップなどに入れます。
 ミキサー食の場合:注射器で吸い上げることができる程度に水分（スープや牛乳）で薄めたり、増粘剤でとろみをつけて、ミキサー食の粘度を調節します。
 温度は常温～人肌程度です。

準備①

272

必要物品、栄養剤を確認します:必要物品、栄養剤を確認します

胃ろうの接続チューブはボーラスタイプ（垂直で太いタイプ）を使用します。
接続の方法は滴下注入用チューブと同様に3/4回転させてロックします。
準備②、③は経鼻経管栄養に準ずる。
手順①注入についての対象児の意思を確認します
半固形栄養剤の場合:前吸引の内容や量に応じて、指示書の通りの量の半固形化栄養剤を計量
カップなどに入れます。
ミキサー食の場合:注射器で吸い上げることができる程度に水分(スープや牛乳)で薄めたり、増粘剤でとろみをつけて、ミキサー食の粘度を調節します。
温度は常温～人肌程度です。

358

手順⑥:半固形栄養剤あるいはミキサー食を注射器に吸い上げます 30～50ccの注射器で量を測りながら、指示されている量の半固形栄養剤ある
いはミキサー食を吸い上げます。
 ミキサー食の場合は、おかず每にメニューを確認しながら吸い上げます。
 注射器を上に向けてできるだけ空気を抜いておきます。

手順⑦:注射器をボタン型胃ろうの接続チューブないしはチューブ型胃ろうカテーテルに接続して手押しで注入します クレンメを閉じた状態で接続します。
 注入中に接続部からの液漏れをおこさないよ
うに接続はしっかり行います。

ここをしっかり
押さえながら手押し注入する 20cc/10秒、30cc/20秒、50cc/30秒程度の速度でゆっくり注入します。
273

手順②から④は胃ろうの手順に準ずる。
手順⑤

半固形栄養剤あるいはミキサー食を準備します。

手順⑥

半固形栄養剤あるいはミキサー食を注射器に吸い上げます。

30～50ccの注射器で量を測りながら、指示されている量の半固形栄養剤あるいはミキサー食を吸い上げますミキサー食の場合は、おかず每にメニューを確認しながら吸い上げます。
注射器を上に向けてできるだけ空気を抜いておきます。
手順⑦ 注射器をボタン型胃ろうの接続チューブないしはチューブ型胃ろうカテーテルに接続し手押しで注入します。
クレンメを閉じた状態で接続します。
注入中に接続部からの液漏れをおこさないように接続はしっかり行います。
20cc/10秒、30cc/20秒、50cc/30秒程度の速度でゆっくり注入します。

359

手順⑧:数分間隔で指示された量を繰り返し注入します 頻脈、嘔気・嘔吐などの症状が観察されないように、注入速度や注入間隔を調節します。
 ミキサー食のメニューによっては、硬さや残渣によって注射器に吸い上げ難い物もあるが、そのような食物を注入すると、胃ろうのボタンやチューブを詰まらせてしまうので、注射器注入に適当でない食物は注入しないようにします。

手順⑩:注入が終了したらチューブに白湯を流す
 注入終了後は水かお茶を10cc以上注入し、チューブ内をきれいにします。
 ボタン型胃ろうの場合、接続チューブをボタンから外した時の水の滴りを防ぐために、接続チューブを外す前に、空気を10cc程流す方法もあります。

274

手順⑧

数分間隔で指示された量を繰り返し注入します。

頻脈、嘔気・嘔吐などの症状が観察されないように、注入速度や注入間隔を調節します。
ミキサー食のメニューによっては、硬さや残渣によって注射器に吸い上げ難い物もあります
が、そのような食物を注入すると、胃ろうのボタンやチューブを詰まらせてしまうので、注射器注入に適当でない食物は注入しないようにします。
手順⑨は経鼻経管栄養に準ずる。
手順⑩

注入が終了したらチューブに白湯を流します。

注入が終了したことを対象児に伝えます『ごちそうさまでした』。
終了後は水かお茶を10cc以上注入し、チューブ内をきれいにします。
ボタン型胃ろうの場合、接続チューブをボタンから外した時の水の滴りを防ぐために、接続チューブを外す前に空気を10cc程流すことがあります。

360

ミキサー食注入のメリット
半固形栄養剤の利点に加え、本来の食事に近い注入内容であるため、優れた栄養注入の方法として近年注目されています。
A.天然の多様な食材が摂取できる●ミネラル・ビタミン、微量元素などが初めから含まれているので、微量元素欠乏症のリスクが軽減します。
●食物繊維が初めから含まれているので、便性が正常化します。

B.半固形栄養剤として●胃からの排出がゆっくりなので、食後の頻脈や高血糖や低血圧が起こりにくく、下痢になりにくいです。
●胃から食道に逆流しにくいです。

C.通常の食事として●シリンジ注入であるため、職員と１対１でゆっくり関われます。
●食事の香りを楽しむことができます。
275

ミキサー食注入のメリット
半固形栄養剤の利点に加え、本来の食事に近い注入内容であるため、優れた栄養注入の方法として近年注目されています。
A.半固形栄養剤として胃からの排出がゆっくりなため、食後の頻脈や高血糖や低血圧が起こりにくく下痢になりにくい。
胃から食道に逆流しにくい。
B.天然の多様な食材が摂取できる
ミネラル、ビタミン、微量元素が初めから含まれているので微量元素欠乏症のリスクが軽減する。
食物繊維が初めから含まれているので、便性が正常化する。
C. 通常の食事としてシリンジ注入であるため、職員と１対１でゆっくり関われる。
食事の香りを楽しむことができる。

361

ミキサー食注入と食物アレルギー
乳児期からミルクや経管栄養剤のみの経管栄養をしていた子どもが、胃ろう造設を機にミキサー食注入を開始することがよくあります。
生まれて始めて注入する食材で食物アレルギー反応を起こすリスクがあります。
念のためミキサー食注入を開始する前に、血中の抗原特異的IgE抗体を検査?
IgE抗体検査は必要か否か?
摂取したこともない食材に陽性反応が出ることがありますが、抗原特異的IgE抗体陽性の食材であっても、必ずしもアレルギー反応が出るとは限りません。

抗原特異的IgE抗体陰性の食材であっても、アレルギー反応が出ることがあります。

健常な赤ちゃんが離乳食を進める場合と同様に、限られた食材を少量ずつ摂取して、アレルギー反応の有無に注意しながら、食材の種類や摂取量を徐々に増やしていきましょう。
276

ミキサー食注入と食物アレルギー
乳児期から経管栄養を行い、ミルクや経管栄養剤を注入していた対象児が、胃ろう造設を機にミキサー食注入を開始することがあります。
この時、生まれて始めて注入する食材で、いきなり食物アレルギー反応を起こすことが希にあります。
念のためにミキサー食注入を開始する前に、血中の抗原特異的IgE抗体を検査すると、摂取したこともない食材に陽性反応が出ることがあります。
しかし抗原特異的IgE抗体陽性の食材であっても必ずしもアレルギー反応が出るとは限りません。
逆に抗原特異的IgE抗体陰性の食材であってもアレルギー反応が出ることがあります。
そのため抗原特異的IgE抗体検査を行うことに関しては意見が分かれています。
いずれにせよ、ミキサー食注入を開始する場合には、健常な赤ちゃんが離乳食を進める場合と同様に、限られた食材を少量ずつ摂取して、アレルギー反応の有無に注意しながら、食材の種類や摂取量を徐々に増やしていきましょう。

362

5-8. 経管栄養に関するその他の知識＜参考＞薬の注入時の手順① 薬の内容(種類と数)が指示書と同じであることを確認します。
② 薬溶解用のコップに薬を入れ、白湯で十分に溶解します。
③ 溶解した薬を注射器内に吸い上げ、コップ内に後押し用の白湯を入れておきます。
④ 注射器をしっかりチューブに接続し、注射器の先に薬が詰まらないように、薬が注射器内に残らないように、注射器を振りながら注入します。
⑤ 後押し用の白湯で、コップに付着している薬をよく溶かしながら注射器に吸い上げ注入します。

277

参考ではありますが、薬液の注入手順について説明します。
①「薬の内容（種類と数）」が指示書と同じであることを確認します。
②薬溶解用のコップに薬を入れ、白湯で十分に溶解します。
③溶解した薬を注射器内に吸い上げ、コップ内に後押し用の白湯を入れておきます。
④注射器をしっかりチューブに接続し、注射器の先に薬が詰まらないように、薬が注射器
内に残らないように、注射器を振りながら注入します。
⑤後押し用の白湯でコップに付着している薬をよく溶かしながら注射器に吸い上げ注入します。
教職員が通常に行う行為として認められた行為ではありませんが、医師、看護師、家族と協働して介護をする上で、教職員も知識をもつことは有用です。

363

＜参考＞薬の注入のヒヤリ・ハット
１．薬の注入忘れや、薬注入のタイミングの誤り。
２．溶解した薬液をこぼす。
３．薬を経鼻胃管やボタン型・チューブ型胃ろうのチューブに詰まらせる。

A.薬の溶解方法＊溶解する白湯の温度を高め（55℃前後）にします。
＊十分な白湯の量（20ml程度）で溶解します。
詰まりやすい薬を注入する時の対応＊白湯に溶解してから時間（10分程度）を置きます。
＊錠剤は先に粉砕してから白湯に浸し溶解します。

B. 薬液の注入方法＊薬剤が注射器内に沈殿しないように速やかに注入します。
＊薬液注入の前後には十分量の押水を入れて、経鼻胃管・胃ろう内で栄養剤と薬液が接しないようにします。
278

栄養剤の注入手技そのものはそれ程むずかしいことではありませんが、薬をチューブに詰まらせないように注入することは意外に技術を要します。
医療機関においても、内服薬で閉塞させてしまうというトラブルは意外に多いものです。
内服薬による経鼻胃管・胃ろうの閉塞が生じた場合、閉塞したチューブを交換しなければならないという大きな負担が生じます。
経鼻胃管にしても胃ろうにしても、交換用のチューブと交換できる人がいないと入れ替えることはできません。
それまでの間、水分も栄養剤も注入することができなくなります。
さらに、経鼻空腸チューブや腸ろうの場合は、医療機関で透視下に交換する必要があり、家族にとっても本人にとっても大きな負担になります。
また、必要な内服薬をその時間に注入できないことにもなり、それはまた重要な問題です。
詰まりやすい薬を注入する時の対応は
A.薬の溶解方法
溶解する白湯の温度を高め（55℃前後）にする。
十分な白湯の量（20ml程度）で溶解する。
白湯に溶解してから時間（10分程度）を置く。
錠剤は先に粉砕してから白湯に浸し溶解する。
B. 薬液の注入方法
薬剤がシリンジ内に沈殿しないように速やかに注入する。
薬液注入の前後には十分量の押水を入れて、経鼻胃管・胃ろう内で栄養剤と薬液が接しないよ
うにする。
教職員が通常に行う行為として認められた行為ではありませんが、医師、看護師、家族と協働して介護をする上で、教職員も知識をもつことは有用です。

364

胃食道逆流症
胃から食道へ食物や胃液などの胃内容物が逆流して様々な症状を起こす状態【原因】①体の側彎変形などによる食道裂孔ヘルニア②薬物等による胃や腸の蠕動運動低下③閉塞性呼吸障害

気管食道④加齢による下部食道括約筋の弛緩【胃食道逆流症に関連した症状】①胃内に入った食物や栄養剤の逆流や嘔吐による症状
嘔吐・反芻運動・栄養障害・体重増加不良

横隔膜

逆流
十二指腸

胃

②胃酸の逆流による食道炎(食道潰瘍)の症状
コーヒー様の胃残・胸痛・腹痛・貧血③胃内容の逆流物が咽頭・喉頭を刺激したり気管内に誤嚥されることによる症状
咳嗽発作・喘息・反復性肺炎
279

胃から食道へ食物や胃液などの胃内容物が逆流して、様々な症状を起こす状態を胃食道逆流症と
言います。
その原因は
①体の側彎変形などによる食道裂孔ヘルニア②薬物等による胃や腸の蠕動運動低下③閉塞性呼吸障害④加齢による下部食道括約筋の弛緩など様々なです。
胃食道逆流症に関連した症状には、①嘔吐・反芻運動・栄養障害・体重増加不良など胃内に入った食物や栄養剤の逆流や嘔吐による症状。
②コーヒー様の胃残・胸痛・腹痛・貧血など、胃酸の逆流による食道炎(食道潰瘍)の症状。
③咳嗽発作・喘息・反復性肺炎など、胃内容の逆流物が咽頭・喉頭を刺激したり、気管内に誤嚥されることによる症状があります。

365胃食道逆流症
重症心身障害児では合併することが多く、呼吸の障害と悪循環となり、健康に大きく影響します。
食道裂孔ヘルニア（胃の一部が胸郭に出た状態）となっていることもあります。

280

胃食道逆流症は、重症心身障害児では合併することが多く、呼吸の障害と悪循環となり、健康に大きく影響します。
食道裂孔ヘルニア（胃の一部が胸郭に出た状態）となっていることもあり、胃食道逆流症の大きな原因の一つなっています。

366

姿勢と胃内容物の位置関係
食道と胃の接合部（噴門）は体幹の背側に位置し、胃の出口（幽門）は腹側に位置するため、仰臥位にすると胃の内容物は食道に逆流しやすくなり、腹臥位にすると胃の内容物は十二指腸に流れやすくなります。

車椅子座位、腹臥位、深め側臥位で注入を行うと胃食道逆流が予防できます。
281

姿勢と胃内容物の位置関係を図に示します。
食道と胃の接合部（噴門）は体幹の背側に位置し、胃の出口（幽門）は腹側に位置するため、仰臥位にすると胃の内容物は食道に逆流しやすくなり、腹臥位にすると胃の内容物は十二指腸に流れやすくなります。
学校における注入は、車椅子座位、腹臥位、深め側臥位で行うことで胃食道逆流が予防できます。

367

胃食道逆流防止手術 （Nissen噴門形成術）
1. 横隔膜右脚の縫縮
2. 食道裂孔・下部食道の固定（食道裂孔ヘルニアの再発防止）
3. 噴門形成（腹部食道の復旧・延⾧およびHis角の形成）
腹部食道に胃を巻き付けることで逆流防止弁の機能が期待できます。

His角

【術前】

【術後】
282

胃食道逆流防止手術（Nissen噴門形成術）は、胃ろう造設だけでなく、左図のように、横隔膜右脚の縫縮、食道裂孔・下部食道の固定（食道裂孔ヘルニアの再発防止）、噴門形成（腹部食道の復旧・延⾧およびHis角の形成）を行います。
右図のように、腹部食道に胃を巻き付けることで逆流防止弁の機能が期待できます。

368

胃食道逆流防止手術後の注意
 胃から食道への逆流が抑制されているため、胃が拡張した時に嘔吐やおくび（ゲップ）をしにくく、不快になることがあります。

・注入前の残量チェック
重要・胃内のガス抜き（空気の吸引）・嘔気がでてきたら注入速度を落とす

 胃が過度に拡張することが多いと、胃食道逆流症の再発につながります。
逆流防止手術を受けていない場合でも、空気嚥下が多いなどの理由から、胃に空気がたまりやすいケースでは、注入前以外でも、胃からの空気の吸引（脱気）が必要な場合があります。
283

胃食道逆流防止手術後は、胃から食道への逆流が抑制されているため、胃が拡張した時に嘔吐やおくび（ゲップ）をしにくく、不快になることがあります。
注入前の残量チェック、胃内のガス抜き（空気の吸引）、嘔気がでてきたら注入速度を落とすなどの注意が重要です。
胃が過度に拡張することが多いと、胃食道逆流症の再発につながります。
逆流防止手術を受けていない場合でも、空気嚥下が多いなどの理由から、胃に空気がたまりやすいケースでは、注入前以外でも、胃からの空気の吸引（脱気）が必要な場合があります。

369

ダンピング症候群
経腸栄養（特に空腸チューブでの注入）を行っている場合に栄養剤が急速に胃腸に送り込まれることが原因で生じる病態
早期ダンピング症候群【病態】栄養剤が急速に小腸に流れ込むと、浸透圧で体の水分が腸の中に集まり、一時的に血管内の循環血液量が減少します。
【症状】頻脈（動悸）低血圧（立ちくらみ、めまい、顔面蒼白）【対応】頻脈にならない程度に注入速度を遅くします。

後期ダンピング症候群【病態】栄養剤が吸収され血糖が急激に上昇すると、その後インシュリンが過剰に分泌され低血糖を引き起こします。
【症状】低血糖による発汗、疲労感、顔面蒼白。
【対応】低血糖症状があれば糖水などを注入します。１回の注入量を減らし注入回数を増やします（少量頻回注入）284

ダンピング症候群とは、経腸栄養（特に空腸チューブでの注入）を行っている場合に栄養剤が急速に胃腸に送り込まれることが原因で生じる病態です。
早期ダンピング症候群【病態】栄養剤が急速に小腸に流れ込むと、浸透圧で体の水分が腸の中に集まり、一時的に血管内の循環血液量が減少します。
【症状】頻脈（動悸）低血圧（立ちくらみ、めまい、顔面蒼白）【対応】頻脈にならない程度に注入速度を遅くします。
後期ダンピング症候群【病態】栄養剤が吸収され血糖が急激に上昇すると、その後インシュリンが過剰に分泌され低血糖を引き起こします。
【症状】低血糖による発汗、疲労感、顔面蒼白。
【対応】低血糖症状があれば糖水などを注入します。１回の注入量を減らし注入回数を増やします（少量頻回注入）370注入中の喘鳴増強の原因と対応①注入の刺激により分泌増加した唾液の咽頭貯留による喘鳴→上体をあまり挙上せずに深い側臥位にします。
②胃内容が逆流してくることによる喘鳴（注入中に栄養剤の匂いがすることがある ）→適切に上体を挙上するか腹臥位にします。
③経鼻胃管先端が食道内や胃の噴門近くにある④経鼻胃管が短すぎる→医師の指示に従って看護師等が経鼻胃管を挿入し直します。
285

注入中の喘鳴増強の原因と対応について説明します。
①注入の刺激により分泌増加した唾液の咽頭貯留による喘鳴の場合は、上体をあまり挙上せずに深い側臥位にします。
②胃内容が逆流してくることによる喘鳴の場合は、注入中に栄養剤の匂いがすることがあ
るりますが、このような場合は 適切に上体を挙上するか腹臥位にします。
③経鼻胃管先端が食道内や胃の噴門近くにある④経鼻胃管が短すぎる 場合には、医師の指示に従って看護師等が経鼻胃管を挿入し直します。

371

注入時の姿勢配慮 腹臥位による注入
腹臥位による注入は、様々な要因による胃食道逆流症に対しても、注入中の唾液分泌による喘鳴に対しても、それらを軽減することが可能な非常に有用な姿勢です。

特別支援学校の教室での腹臥位姿勢での注入場面
286

注入中の姿勢は、背臥位や車椅子座位だけでなく、腹臥位による注入も考慮します。
腹臥位による注入は、様々な要因による胃食道逆流症に対しても、注入中の唾液分泌による喘鳴に対しても、それらを軽減することが可能な非常に有用な姿勢です。

372

＜参考＞経腸栄養用注入ポンプ
消化管の蠕動や吸収機能に問題がある場合、遅い速度で注入することで嘔吐や下痢を予防できることがあります。
このような場合、経腸栄養用注入ポンプを使用することで安定した注入ができます。
それほど遅い速度で注入する必要がない場合でも、腹圧や注入物の粘性の変化に関係なく一定の速度で注入できるため、ポンプの使用が普及しています。

経腸栄養用注入ポンプ使用時のポイント＊栄養チューブのセッティング＊投与速度と注入量の設定

経腸栄養用注入ポンプを医療機関からレンタルできるのは在宅小児経管栄養法指導管理料
在宅成分栄養経管栄養法指導管理料を算定している場合のみです287

参考ではありますが、経腸栄養用注入ポンプを使用することがあります。
消化管の蠕動や吸収機能に問題がある場合、遅い速度で注入することで嘔吐や下痢を予防できることがあります。
このような場合、経腸栄養用注入ポンプを使用することで安定した注入ができます。
それほど遅い速度で注入する必要がない場合でも、腹圧や注入物の粘性の変化に関係なく一定の速度で注入できるため、ポンプの使用が普及しています。
注入ポンプ使用時のポイントは「栄養のセッティング」と「投与速度と注入量の設定」を正しく行うことです。
在宅小児経管栄養法指導管理料か在宅成分栄養経管栄養法指導管理料を算定している場合に、管理料を算定している医療機関から経管栄養用のポンプをレンタルできます。
教職員が通常に行う行為として認められた行為ではありませんが、医師、看護師、家族と協働して介護をする上で、教職員も知識をもつことは有用です。

373

第II章 喀痰吸引等を必要とする重度障害児・者等の障害及び支援に関する講義
緊急時の対応及び危険防止に関する講義・演習

コラム

288

374

コラム

医療的ケアから生活支援に広がる養護教諭「そう、おやつがね、初めて食
べるおやつが」看護師「摂食にも偏りがあって、白いご飯しか食べなかったんです。」

看護師「もう何もかも初めてで、保育園でやれてなかったみたいなので。アイス

看護師「私たちの役目はこういうのかしらって、なんかすごい生活面って、だん

クリームもかき氷も初めて食べるし、最初は全部食べなかったんですけど、一口だん医療面ではなくて、学校生活で気になることが出てきて、お支度が遅いとか、ずつからはじまって、毎日食べられるものが増えてくると、私たちがうれしくなる」
養護教諭「医療的ケア＋生活指導もそう

そんなことが気になって関わるようになってます。それを看護日誌に書くのですが、です。生活もフォローして頂いて。本当に彼女の事を思ってくださる人たちばか

成⾧日記みたいです。
もう、自分の子どもみりなので、一口でも、二口でも食べなって。野菜や果物も食べられなかったんで

たいで」

す。」

公立小学校 看護師

養護教員

289

375

コラム

緊張と怖さは力を合わせて一緒に乗り越えていく!
看護師「やっぱり気管切開、命につながるので!私も本当に神経が張り詰めるような不安がありました。何がきっかけで大丈夫だって思ったのかというと、気管切開の入れ替えをお母さまに直接見せていただいたこと。
万が一、抜けたときに、看護師がおこなうというのが昨年の4月5月に発令されて、その入れ替えを見てから、私が守らなくちゃいけないって思ったんですよね、なんか。
そして、養護の先生や学年の先生にも見ていただきました。思っていたよりは、私たち
みんながいればきっと大丈夫だなっていうのが、自信になったような気がします。」

看護師「実際に医療的ケアを見て、大丈夫だ、こうすれば命は守られるっ
ていうのを教員の先生にイメージがわくように伝えることが必要です。
こういうものを（マニュアルやテキスト）、ただ見ただけだった
らきっとイメージも湧かないし。吸引してるところを見てもらったり、絶対しちゃいけないポイントだけを伝えることで、先生たちの怖さも減るのかなと思う。受け入れるのに壁がちょっと薄くなっていくのを、実際働いてみて私自身、感じてます。」
公立小学校

看護師
290

376

コラム

子どもたちの力になりたいという思いが溢れてくる
看護師「実際に学校で働くまでは、医療的ケアの子のことを知らなかった。」「普通の子と同じことができるんだよって。私がいることで子どもの普通の権利が得られる、その力になれる。この子の人生にとっての特別感がある。」「看護師がいれば、そして先生との協力があれば普通の授業が受けられる。
それが実現できる。こんないい仕事はない。思った以上に充実感がある。」「Ａちゃんがいることでクラスメイトの心も育っている。」
公立小学校

看護師

291

377

おわり

292

皆さんはこれから、喀痰吸引や経管栄養を、特定の児童・生徒に行っていくことになります。
喀痰吸引等が必要な重度障害児・者にとって、これからの日常的な医行為を担っていただける
皆さんの存在は本当に心強いものであると思います。
皆さんが、今後、「重度障害児・者の地域での普通の生活」をしっかり支えていかれますことを期待して、この講義を終わります。

378

参考資料（様式集）

1 喀痰吸引等の提供に関する参考様式・記載例
2 喀痰吸引等研修テキスト第三号研修（特定の者対象）評価票・
評価判定基準3 個別マニュアル（例）4 健康チェックカード（例）5 医療的ケア手続き書類（例）6「学校における医療的ケアの今後の対応について」（平成 31 年
3 月 20 日付け 30 文科初第 1769 号初等中等教育局長通知）
学校における医療的ケアの実施に当たっての役割分担例
7 学校における人工呼吸器使用に関する【ガイド】2018 年 3 月 13 日 日本小児神経学会「学校における人工呼吸器に関するガイド」
8「医療的ケア児に関わる主治医と学校医等との連携等について（通知）」（令和 2 年 3 月 16 日元文科初 1708 号文部科学省初等中等教育局長通知）

1

参考資料

1 喀痰吸引等の提供に関する参考様式・記載例○介護職員等喀痰吸引等指示書○喀痰吸引等業務計画書（記載例）○喀痰吸引等業務の提供に係る同意書（参考様式）○喀痰吸引等業務実施状況報告書（記載例）○業務方法書（記載例）

2

参考資料

3

参考資料

参考資料
喀痰吸引等業務計画書（記載例①）
作成者氏名

○○ ○○

印
○

作

成

日 ○年○月○日

承認者氏名①

○○ ○○

印
○

承

認

日 ○年○月○日

承認者氏名②

○○ ○○

印
○

承

認

日 ○年○月○日

氏

名 ○○ ○○

対 要介護認定状況

基

生年月日

要支援（ １ ２ ）象 障害支援区分区分１者
障
害
名 脊髄性筋萎縮症
住

本

区分２

○年○月○日要介護（ １ ２ ３ ４ ５ ）
区分３

区分４

区分５

区分６

所 ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

情 事 事 業 所 名 称 ○○○○○
報 業 担 当 者 氏 名 ○○○○○、○○○○○
所 管理責任者氏名 ○○○○○
担 当 看 護 職 員 氏 名 ○○○○○
担 当 医 師 氏 名 ○○○○○

計

画

期

目
実

施

行

間

〇年

4月

1日 ～

年

月

日

標

主治医の指示通り、安全に医療的ケアを行い、ご本人ご家族が安心かつ安全に生活を維持できる。

為

実施頻度/留意点

業
口腔内の喀痰吸引

吸引圧は適宣。10F 吸引チューブ 吸引制限は 7cm。

施 鼻腔内の喀痰吸引

吸引圧は適宣。10F 吸引チューブ 吸引制限は 7cm。

務実

計 気管カニューレ内部の吸引前に手洗いを十分にする。10F 吸引チューブ 吸引制限は 7cm。
画 喀痰吸引胃ろう又は腸ろうによる経管栄養経鼻経管栄養結果報告予定年月日

44

昼 ラコール 250ml＋白湯 100ml／90 分かける
おやつ ポカリスエット 350ml／60 分かける

〇年

5月

10 日

4

第Ⅰ 章

参考資料

重度障害児・者等の地域生活等に関する講義

喀痰吸引等業務計画書（記載例②）
作成者氏名

○○ ○○

印
○

作

成

日 ○年○月○日

承認者氏名①

○○ ○○

印
○

承

認

日 ○年○月○日

承認者氏名②

○○ ○○

印
○

承

認

日 ○年○月○日

氏
対住○年○月○日要介護（ １ ２ ３ ４ ５ ）
区分３

区分４

区分５

区分６

月

日

喀 痰 吸 引 等 を 必 要 と す る 重 度 障 害 児・ 者 等 の 障 害 及 び 支 援 に 関 す る
講義緊急時の対応及び危険防止に関する講義

報要支援（ １ ２ ）象 障害支援区分
区分１
区分２
者
障
害
名 筋萎縮性側索硬化症

本
情

要介護認定状況

生年月日

第Ⅱ 章

基

名 ○○ ○○

所 ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

事 事 業 所 名 称 ○○○○○
業 担 当 者 氏 名 ○○○○○、○○○○○
所 管理責任者氏名 ○○○○○
担 当 看 護 職 員 氏 名 ○○○○○
担 当 医 師 氏 名 ○○○○○

計

画

期

目
実
業

施

行

間

〇年

11 月

1日 ～

年

標

主治医の指示通り、安全に医療的ケアを行い、ご本人ご家族が安心かつ安全に生活を維持できる。

為

実施頻度/留意点

口腔内の喀痰吸引

必要に応じて適宜行う。吸引時間：10～15 秒程度

実 鼻腔内の喀痰吸引施

必要に応じて適宜行う。吸引時間：10～15 秒程度

務

画

気管カニューレ内部の吸引前に手洗いを十分にする。吸引圧は 100～150mmHg 程度、適宜調整。
喀痰吸引

第Ⅲ 章

計

喀痰吸引等に関する演習

胃ろう又は腸ろうによラコール半固形 300kcal × 3
る経管栄養
経鼻経管栄養結果報告予定年月日

〇年

12 月

10 日

5

45

参考資料

参考資料

喀痰吸引等業務（特定行為業務）の提供に係る同意書（参考様式）
下記の内容について十分な説明を受け内容を理解したので、喀痰吸引等業務（特定行為業務）の実施に同意いたします。
喀痰吸引等（特定行為）

口腔内の喀痰吸引の種別

鼻腔内の喀痰吸引
気管カニューレ内部の喀痰吸引
胃ろうによる経管栄養
腸ろうによる経管栄養経鼻経管栄養提供を受ける期間

� � 年 月 日 ～ 年 月 日

提供を受ける頻度
提

事業所名称

供

事業所責任者氏名

体

事業所担当者氏名

制

担当看護職員氏名
担当医師氏名

同意日��� 平成� � 年� � 月� � 日������ � � � � � � 住 � � 所 � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ������� � � � � � � 氏 � � 名 �������������������������� � � � � � � � � � � � � � � 印
署名代行者������ � � � � � � � � � � 私は、本人の意思を確認し署名代行いたしました｡
������ � � � � � � � � � � 代行者住所 � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �
代行者氏名���������������������� � � � � � � �

印

本人との関係 � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � 事業所名� � � � � � � � � � � � � � 事業所住所� � � � � � � � � � � � � � 代表者名� � � � � � � � � � � � �46� � � � � � � � � � 印

6

第Ⅰ 章

参考資料

重度障害児・者等の地域生活等に関する講義

喀痰吸引等業務（特定行為業務）実施状況報告書（記載例）
氏

名 ○○ ○○

対 要介護認定状況
象
障 害 支 援 区 分
者

基
住
所
本
情
事 業 所 名 称
報 事
業 担 当 者 氏 名
所
管理責任者氏名

生年月日○年〇月〇日要支援（ １ ２ ）� � 要介護（ １ ２ ３ ４ ５ ）区分１� � 区分２� � 区分３� � 区分４� � 区分５� � 区分６
○○○○○
○○○○○
○○○○○
○○○○○

第Ⅱ 章

担 当 看 護 職 員 氏 名 ○○○○○
実

施

期

間

○年 � 月 � 日 ～� � ○年 � 月 �� 日実施
日
（ 実 施 日 に ○ ）（経管栄養） 平成� � �� 年 � 月

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11 12

13

14

15 16 17

18 19

20

21

22 23 24

25 26

27

28

29 30 31

実
業 喀
務
実 痰
施
結 吸
果
引
経
管

施

行

為

喀 痰 吸 引 等 を 必 要 と す る 重 度 障 害 児・ 者 等 の 障 害 及 び 支 援 に 関 す る
講義緊急時の対応及び危険防止に関する講義（喀痰吸引） 平成� � �� 年 � 月

1� � 2� � 3� � 4� � 5� � 6� � 7
8� � 9

10

11

12

15 16

17

18

19

20

21

22 23 24

25

26

27

28

29 30

実施結果

13

14

31

特記すべき事項

口腔内の喀痰吸引

特に問題なく安全に吸引できた。

鼻腔内の喀痰吸引なし

気管カニューレ内部の喀痰吸引

特に問題なく安全に吸引できた。

痰が固く、家族の加湿器調整で対応。

胃ろう又は腸ろうによる経管栄養特に問題なく安全に注入できた。

ツインライン �����。

経鼻経管栄養

なし

第Ⅲ 章

栄
養

喀痰吸引等に関する演習

上記のとおり、喀痰吸引等の業務実施結果について報告いたします。
� � � � � � � � � � � �� � � � � � � � �� � � � � � � � � � � �� � � �○年９月○日� � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � 事業者名 ○○○○○� � � � � � � � � � � �� � � � �� � � � � � � � � � � � � � � � � � 責任者名 ○○○○○ 印○〇○○○診療所 ○○○○○医師 殿
7

47

参考資料

参考資料

業務方法書（在宅系サービス事業所の場合の記載例）
事業所名：○○居宅介護事業所
１

連携体制
喀痰吸引等を安全に実施するために、利用者の主治医等・連携する訪問看護ステーションの看護師、介護職員、介護支援専門員または相談支援専門員等との連携・協働を十分に図るものとする。
（概要
は「連絡体制・連携体制表」のとおり）

２

役割分担①管理者 ○○ ○○の役割・各職員が情報交換・情報共有できる連携体制を構築する。特に、利用者の健康状態等に関する情報共有の体制や、各職員の責任分担を明確化、夜間や緊急時の連携体制の構築を行う。
・介護職員が喀痰吸引等を行うことについての、利用者・家族への説明を行うとともに、同意を取得する。
・利用者の主治医等に対して、介護職員が喀痰吸引等を行うことを許可するための喀痰吸引等医師指示書の発行を依頼する。

・介護職員が作成する喀痰吸引等業務計画書や実施記録、喀痰吸引等業務実施状況報告書を確認する。
喀痰吸引等業務実施状況報告書を、指示を行った利用者の主治医等に提出する。
・利用者の主治医等、連携する訪問看護ステーションの看護師等と協力のうえ、喀痰吸引等に関する必要なその他の書類・記録を作成し、適切に管理・保管しておく。また、手順書も必要に応じて作成し、内容を適宜更新する。
・非医療従事者である介護職員が喀痰吸引等を行うことについて、管理者は介護職員の希望等を確認し、実施する介護職員からの十分な理解を得たうえで実施する。
・その他、全面的な体制整備に関する事項を統括する。
②利用者の主治医 ○○病院 ○○ ○○医師・介護職員による喀痰吸引等の実施に関する指示を書面で発行する。
・連携する訪問看護ステーションの看護師に対して指導・助言を行う。
・介護職員が作成する喀痰吸引等業務計画書に対し、必要に応じて指導・助言を行うとともに、喀痰
吸引等業務実施状況報告書の提供を受ける。
・定期的に利用者の状態確認を行う。
・利用者の健康状態について、管理者、連携する訪問看護ステーションの看護師、介護職員等と情報交換を行い、情報を共有する。利用者の状態に応じて介護職員の指導を行う。
・夜間や緊急時の連携について事業所と相談し、連絡体制を構築する。
③連携する訪問看護ステーション ○○訪問看護ステーション（○○看護師）
・介護職員に対する手技の確認を行う。
・介護職員が作成する喀痰吸引等業務計画書に対し、指導・助言を行う。
・介護職員が作成する喀痰吸引等業務実施状況報告書を確認する。
・定期的に利用者の状態確認を行う。
・利用者の健康状態について、管理者、利用者の主治医等、介護職員等と情報交換を行い、情報を共

48

8

第Ⅰ 章

参考資料

重度障害児・者等の地域生活等に関する講義有する。利用者の状態に応じて介護職員の指導・助言を行う。
・夜間や緊急時の連携について事業所と相談し、連絡体制を構築する④介護職員 ○○ ○○・利用者の状況について事前に家族・管理者・利用者の主治医等・連携する訪問看護ステーションの看護師から説明を受けておく。
・利用者の主治医等または連携する訪問看護ステーションの看護師との連携の下に、喀痰吸引等業務
計画書を作成し、管理者承認のうえ、利用者の主治医等及び連携する訪問看護ステーションの看護師と共有する。また、必要に応じて、内容等の検証や見直しを行う。
・喀痰吸引等は、連携する訪問看護ステーションの看護師等の指導・助言を受け実施する。

第Ⅱ 章

・喀痰吸引等の実施後は、実施記録を作成し、管理者に報告を行う。
・喀痰吸引等業務実施状況報告書を作成し、管理者及び連携する訪問看護ステーションの看護職員の確認を得る。

喀 痰 吸 引 等 を 必 要 と す る 重 度 障 害 児・ 者 等 の 障 害 及 び 支 援 に 関 す る
講義緊急時の対応及び危険防止に関する講義

３

安全体制①介護職員が喀痰吸引等を安全に行うために、管理者、利用者の主治医等、連携する訪問看護ステー
ションの看護師、介護職員、介護支援専門員または相談支援専門員等をメンバーとする「安全委員会」を設置し、事業所内の喀痰吸引等の実施体制の整備に努めるものとする。
安全委員会は、以下の業務を担当する。
・喀痰吸引等業務の実施計画や実施状況の管理
・OJT 研修の企画、実施
・個別のケースを基にした、ヒヤリ・ハット等の事例の蓄積、分析・備品及び衛生管理に関すること②喀痰吸引等の実施に際し、備えおく備品とその使用目的及び備品管理は備品一覧表のとおり。
③感染予防及び感染症発生時の対応については「○○○○」（例「○○居宅介護事業所感染症マニュアル」）のとおり。
④介護職員等に対する技術の確認・向上のための OJT 研修を実施する。
�対象者� 喀痰吸引等を実施する介護福祉士、認定特定行為業務従事者（研修内容）・医療的ケアの技術の維持・向上のための研修・事例検討� �
・緊急時の対応� �

第Ⅲ 章

４

秘密保持
管理者は職員に対して、雇用締約締結時に「○○○○」（例「個人情報取扱に関する誓約書」）を提出させ、業務を通じて知りえた情報の秘密保持についての取扱を確認する。

喀痰吸引等に関する演習

５

具体的な手順①利用者等への説明及び同意
管理者は、介護職員が喀痰吸引等を実施するときは、あらかじめ利用者もしくは家族に文書及び口頭で説明を行い、説明書兼喀痰吸引等業務の提供に係る同意書により、同意を得るものとする。なお、利用者の状況等の変化に応じ、喀痰吸引等の手法などに変更が必要な場合は、再度の説明、同意を得

9

49

参考資料

参考資料

ること。
②利用者の主治医等への指示書発行依頼
管理者は、利用者の主治医等に対して、連携する訪問看護ステーションの看護師等の指導・助言の下、介護職員が喀痰吸引等を行うための喀痰吸引等医師指示書の発行を依頼するものとする。
③利用者の主治医等の文書による指示
利用者の主治医等は、介護職員による喀痰吸引等の実施に際し、管理者からの依頼により、利用者の希望、心身の状況を踏まえ、介護職員による喀痰吸引等の実施の可否を判断し、喀痰吸引等医師指示書を作成するものとする。
④喀痰吸引等業務計画書作成
介護職員は、個々の対象者の希望、心身の状況、利用者の主治医等の指示をふまえて、利用者の主治医等または連携する訪問看護ステーションの看護師との連携の下に、個別具体的な喀痰吸引等業務
計画書を作成するものとする。
喀痰吸引等業務計画書については、管理者承認のうえ、利用者の主治医等及び連携する訪問看護ス
テーションの看護師と共有するとともに、利用者及び家族に対しても説明・同意を得て、提供する。
作成された喀痰吸引等業務計画書は、利用者の心身の状況の変化に応じて、訪問看護ステーションの看護師と連携して内容等の検証や見直しを行い、必要に応じて、主治医の指示に基づき、変更を行うものとする。
⑤喀痰吸引等の実施
介護職員は、喀痰吸引等医師指示書、喀痰吸引等業務計画書を事前に確認のうえ、連携する訪問看護ステーションの看護師等の指導・連携の下、手順書に従い、喀痰吸引等を実施するものとする。
⑥利用者の主治医等又は連携する訪問看護ステーションの看護師等による利用者の状態の確認
利用者の主治医等又は連携する訪問看護ステーションの看護師等は、定期的に利用者の状態を確認する。
利用者の状態に応じ、利用者の主治医等又は連携する訪問看護ステーションの看護師等は、介護職員の指導・助言を行う。
⑦報告
介護職員は、喀痰吸引等を実施した日、実施内容、実施結果等について、喀痰吸引等業務実施状況
報告書に記載し、管理者及び連携する訪問看護ステーションの看護師の確認を得た上で、指示を行った利用者の主治医等に対し提出するものとする。
６

急変時の連絡手順
介護職員は、利用者の状態の急変等に際しては、管理者、利用者の主治医等及び連携する訪問看護
ステーションの看護師等に至急連絡をとり、指示の下、対応を図るものとする。具体的な対応方法及び緊急連絡先は、「○○○○」（例「喀痰吸引等に関する緊急時対応マニュアル」）のとおり。

７

文書の管理
喀痰吸引等医師指示書、喀痰吸引等業務計画書、喀痰吸引等業務実施状況報告書、説明書兼喀痰吸引等業務の提供に係る同意書等の書類については、一定期間保存するものとする。

出典）東京都 福祉保健局 障害者施策推進部 地域生活支援課 資料を一部改変

50

10

同意

利用者・家族
への説明

【家

族】

【利用者】
○○○○○○

喀痰吸引等の実施【介護職員（認定特定行為業務従事者）】○○○○○○

指導・助言【利用者の主治医】○○○○○病院○○○○○○医師

記 載 例

定期的な
状態確認

（２）上記の表は、在宅の事業所において介護職員等がたんの吸引等を行う場合を想定した流れの１例です。
作成の際は、実際の業務の流れに沿った（１）関係機関の名称、関係者の氏名及び役職名等を 記載してください。

◆連絡体制・連携体制表作成のポイント◆

定期的な
状態確認

連携・情報共有を図る【提携する訪問看護ステーション】○○○○訪問看護ステーション

・技術指導など
・業務計画書に対する指導・助言・実施状況報告書の確認

・業務計画書の共有・実施状況報告書の共有

・指示書
・業務計画書に対する指導・助言

・指示書発行依頼
・業務計画書の共有・実施状況の報告

喀 痰 吸 引 等 を 必 要 と す る 重 度 障 害 児・ 者 等 の 障 害 及 び 支 援 に 関 す る
講義緊急時の対応及び危険防止に関する講義

第Ⅲ 章

喀痰吸引等に関する演習出典）東京都 福祉保健局 障害者施策推進部 地域生活支援課 資料を一部改変【地域の保健所・消防機関等】○○○○○消防署○○○○○保健所※構成メンバーの例
・利用者の主治医 ○○○○○
・訪問看護ステーション看護師
○○○○○
・管理者
○○○○○
・介護職員
○○○○○
・介護支援専門員 ○○○○○【安全委員会】

実施状況
報告書の
確認

※事業所での役職名も記載してください。

【管 理 者】○○責任者 ○○○○○○】 連絡体制・連携体制表（在宅）第Ⅱ 章【○○○○○○事業所

重度障害児・者等の地域生活等に関する講義

11

第Ⅰ 章

参考資料

51

参考資料

参考資料

業務方法書（施設系サービス事業所の場合の記載例）
事業所名：障害者支援施設○○○○１

連携体制
喀痰吸引等を安全に実施するために、配置医・看護職員・介護職員等が連携・協働するものとする。
（概要は「連絡体制・連携体制表」のとおり）

２

役割分担①施設長○○ ○○の役割・各職員が情報交換・情報共有できる連携体制を構築する。特に、利用者の健康状態等に関する情報共有の体制や、各職員の責任分担を明確化、夜間や緊急時の職種間連携体制の構築を行う。
・介護職員が喀痰吸引等を行うことについての、利用者・家族への説明を行うとともに、同意を取得する。
・配置医に対して、介護職員が喀痰吸引等を行うことを許可するための喀痰吸引等医師指示書の発行を依頼する。
・介護職員が作成する喀痰吸引等業務実施状況報告書を確認し、指示を行った配置医に提出する。
・非医療従事者である介護職員が喀痰吸引等を行うことについて、介護職員の希望等を確認し、実施する介護職員からの十分な理解を得たうえで実施する。
・その他、全面的な体制整備に関する事項を統括する。
②配置医○○ ○○医師の役割
・看護職員、介護職員に対して、介護職員による喀痰吸引等の実施に関する指示を書面で発行する。
・看護職員に対して指導・助言を行う。
・介護職員が作成する喀痰吸引等業務計画書に対し、必要に応じて指導・助言を行うとともに、喀痰
吸引等業務実施状況報告書の提供を受ける。
・定期的に利用者の状態確認を行う。
・利用者の健康状態について、施設長、看護職員、介護職員等と情報交換を行い、情報を共有する。
利用者の状態に応じて介護職員の指導を行う。
・夜間や緊急時の連携について施設長と相談し、連絡体制を構築する。
③看護職員○○看護師の役割
・介護職員に対する施設内での研修、手技の確認などを行う。
・介護職員が作成する喀痰吸引等業務計画書に対し、指導・助言を行う。
・介護職員が作成する実施記録や喀痰吸引等業務実施状況報告書を確認する。

・そのほか喀痰吸引等に関する衛生管理等の必要な書類・記録を作成し、適切に管理・保管しておく。
また、手順書も必要に応じて作成し、内容を適宜更新する。
・定期的に利用者の状態確認を行う。
・利用者の健康状態について、施設長、配置医、介護職員等と情報交換を行い、情報を共有する。利
用者の状態に応じて介護職員の指導・助言を行う。
④介護職員○○ ○○、○○ ○○、○○ ○○の役割
・利用者の状況について事前に看護職員等から説明を受けておく。

52

12

第Ⅰ 章

参考資料

重度障害児・者等の地域生活等に関する講義

・配置医または看護職員との連携の下に、喀痰吸引等業務計画書を作成し、施設長承認のうえ、配置
医及び看護職員と共有する。また、必要に応じて、内容等の検証や見直しを行う。
・喀痰吸引等は、看護職員の指導・助言を受け実施する。
・喀痰吸引等の実施後は、実施記録を作成し、看護職員に報告を行う。
・喀痰吸引等業務実施状況報告書を作成し、施設長及び看護職員の確認を得る。
３

安全体制①介護職員が喀痰吸引等を安全に行うために、施設長、配置医、看護職員、介護職員等をメンバーとする「安全委員会」を設置し、施設内の喀痰吸引等の実施体制の整備に努めるものとする。
安全委員会は、以下の業務を担当する。

第Ⅱ 章

・喀痰吸引等業務の実施計画や実施状況の管理
・OJT 研修の企画、実施
・個別のケースを基にした、ヒヤリ・ハット等の事例の蓄積、分析喀 痰 吸 引 等 を 必 要 と す る 重 度 障 害 児・ 者 等 の 障 害 及 び 支 援 に 関 す る
講義緊急時の対応及び危険防止に関する講義・備品及び衛生管理に関すること②喀痰吸引等の実施に際し、備えおく備品とその使用目的及び衛生管理は備品一覧表のとおり。
③感染予防及び感染症発生時の対応については「○○○○」（例「障害者支援施設○○○○感染症マ
ニュアル」）のとおり。
④介護職員に対する技術の確認・向上のための OJT 研修を実施する。
�対象者� 喀痰吸引等を実施する介護福祉士、認定特定行為業務従事者（研修内容）・医療的ケアの技術の維持・向上のための研修・事例検討� �
・緊急時の対応� �４

秘密保持
施設長は職員に対して、雇用締約締結時に「○○○○」（例「個人情報取扱に関する誓約書」）を提出させ、業務を通じて知りえた情報の秘密保持についての取扱を確認する。

５

具体的な手順①利用者等への説明及び同意
施設長は、介護職員が喀痰吸引等を実施するときは、あらかじめ利用者もしくは家族に文書及び口頭で説明を行い、説明書兼喀痰吸引等業務の提供に係る同意書により、同意を得るものとする。なお、

第Ⅲ 章

利用者の状況等の変化に応じ、喀痰吸引等の手法などに変更が必要な場合は、再度の説明、同意を得ること。
②配置医への指示書発行依頼

喀痰吸引等に関する演習

施設長は、配置医に対して、看護職員の指導・助言の下、介護職員が喀痰吸引等を行うための喀痰吸引等医師指示書の発行を依頼するものとする。
③配置医の文書による指示
配置医は、介護職員による喀痰吸引等の実施に際し、施設長からの依頼により、利用者の希望、心身の状況を踏まえ、介護職員による喀痰吸引等の実施の可否を判断し、喀痰吸引等医師指示書を作成するものとする。

13

53

参考資料

参考資料

④喀痰吸引等業務計画書作成
介護職員は、個々の対象者の希望、心身の状況、配置医の指示をふまえて、配置医または看護職員との連携の下に、個別具体的な喀痰吸引等業務計画書を作成するものとする。
喀痰吸引等業務計画書については、施設長承認のうえ、配置医及び看護職員と共有するとともに、利用者及び家族に対しても説明・同意を得て、提供する。
作成された喀痰吸引等業務計画書は、利用者の心身の状況の変化に応じて、看護職員と連携して内容等の検証や見直しを行い、必要に応じて、配置医の指示に基づき、変更を行うものとする。
⑤喀痰吸引等の実施
介護職員は、喀痰吸引等医師指示書、喀痰吸引等業務計画書を事前に確認のうえ、看護職員の指導・連携の下、手順書に従い、喀痰吸引等を実施するものとする。
⑥配置医又は看護職員による利用者の状態の確認
配置医又は看護職員は定期的に利用者の状態を確認する。
利用者の状態に応じ、配置医又は看護職員は介護職員の指導・助言を行う。
⑦報告
介護職員は、喀痰吸引等を実施した日、実施内容、実施結果等について、喀痰吸引等業務実施状況
報告書に記載し、施設長及び看護職員の確認を得た上で、指示を行った配置医に対し提出するものとする。
６

急変時の連絡手順
介護職員は、利用者の状態の急変等に際しては、施設長、配置医及び看護職員に至急連絡をとり、指示の下、対応を図るものとする。具体的な対応方法及び緊急連絡先は、「○○○○」（例「喀痰吸引等に関する緊急時対応マニュアル」）のとおり。

７

文書の管理喀痰吸引等医師指示書、喀痰吸引等業務計画書、喀痰吸引等業務実施状況報告書、説明書兼喀痰吸引等業務の提供に係る同意書等の書類については、一定期間保存するものとする。

出典）東京都 福祉保健局 障害者施策推進部 地域生活支援課 資料を一部改変

54

14

情報共有

同意

・研修、技術指導など
・業務計画書に対する指導・助言
・実施状況報告書の確認【看護職員】○○○看護師

利用者・家族へ
の説明

【家

族】

【利用者】
○○○○○○

喀痰吸引等の実施【介護職員（認定特定行為業務従事者）】○○○○○○

実施状況の報告

実施状況の報告喀 痰 吸 引 等 を 必 要 と す る 重 度 障 害 児・ 者 等 の 障 害 及 び 支 援 に 関 す る
講義緊急時の対応及び危険防止に関する講義

第Ⅲ 章

喀痰吸引等に関する演習出典）東京都 福祉保健局 障害者施策推進部 地域生活支援課 資料を一部改変

記 載 例【地域の保健所・消防機関等】○○○消防署○○○保健所

定期的な
状態確認

【配置医】
○○○医師

情報共有

【利用者の主治医】○○○○○病院○○○医師（２）上記の表は、在宅の事業所において介護職員等がたんの吸引等を行う場合を想定した流れの１例です。
作成の際は、実際の業務の流れに沿った（１）関係機関の名称、関係者の氏名及び役職名等を 記載してください。

◆連絡体制・連携体制表作成のポイント◆

定期的な
状態確認

【安全委員会】※構成メンバーの例
・施設長
○○○○○
・配置医
○○○医師
・看護職員
○○○看護師・介護職員○○○○○

・指示書発行依頼
・業務計画書の共有・実施状況の報告

・指示書
・業務計画書に対する指導・助言

実施状況の報告第Ⅱ 章【施設長（管理者）】○○○○○○【施設名称○○○○○○】 連絡体制・連携体制表（施設）

重度障害児・者等の地域生活等に関する講義

15

第Ⅰ 章

参考資料

55

参考資料

2. 喀痰吸引等研修テキスト第三号研修（特定の者対象）
評価票・評価判定基準〇評価票 1：口腔内の喀痰吸引（通常手順）〇評価票 2：口腔内の喀痰吸引（人工呼吸器装着者：口鼻マスクによる非侵襲的人工呼吸療法）〇評価票 3：鼻腔内の喀痰吸引（通常手順）〇評価票 4：鼻腔内の喀痰吸引（人工呼吸器装着者：口鼻マスク
または鼻マスクによる非侵襲的人工呼吸療法）〇評価票 5：気管カニューレ内部の喀痰吸引（通常手順）〇評価票 6：気管カニューレ内部の喀痰吸引（人工呼吸器装着者：侵襲的人工呼吸療法）〇評価票 7：胃ろう又は腸ろうによる経管栄養（滴下型の液体栄養剤）〇評価票 8：胃ろうによる経管栄養（半固形栄養剤）〇評価票 9：経鼻経管栄養（滴下型の液体栄養剤）〇評価判定基準

実際に評価票を使用する際は、各対象者の個別性に適合させるよう、適宜変更・修正して使用して下さい。

16

巻末資料

参考資料
評価票 1 ： 口腔内の喀痰吸引（通常手順）
) (
) (
) (
) (
)
回数 (
回目 回目 回目 回目 回目
月日 ／
／
／
／
／

時間
評価項目
評価の視点
1 流水と石けんで、手洗いをする。
・外から細菌等を持ち込まない。
STEP4： 2 医師の指示書を確認する。
実施準備
対象者本人・家族もしくは記録にて、体調 ・ここまでは、ケアの前に済ませておく。
3を確認する。
吸引の必要性を説明し、対象者の同意を ・｢痰がゴロゴロ言っているので吸引してもよろし
4得る。
いでしょうか」などと説明し、同意を得たか。
・環境の調整及び効果的に喀痰を吸引できる体5 吸引の環境、対象者の姿勢を整える。
位か。
・喀痰の貯留、出血、腫れ、乾燥などのチェック
6 口の周囲、口腔内を観察する。
をしたか。
流水と石けんで手洗い、あるいは速乾性
7・吸引前の手洗いを行っているか。
擦式手指消毒剤で手洗いをする。
使い捨て手袋をする。場合によってはセッ
8
―
シを持つ。
吸引カテーテルを不潔にならないように ・衛生的に、器具の取扱いができているか。
9 取り出し、吸引器に連結した接続管に接 ・吸引カテーテルの先端をあちこちにぶつけてい
続する。
ないか。
10 吸引器のスイッチを入れる。
―
決められた吸引圧になっていることを確 ・吸引圧は20キロパスカル以下に設定されてい
11
認する。
るか。
（乾燥法の場合)吸引カテーテルと接続管の内腔を洗浄水等で洗い流す。
（薬液 浸漬 法の場 合)吸引カテーテルの12 外側の薬液が残らないように、アルコー ・衛生的に、器具の取扱いができているか。
ル綿で先端に向かって拭き取り、吸引カ
テーテルと接続管の内腔を洗浄水等で洗い流す。
13 吸引カテーテルの先端の水をよく切る。 ・よく水を切ったか。
14 吸引開始の声かけをする。
・必ず声をかけて、本人から同意を得る。
STEP5：
・静かに挿入し、適切な吸引時間で喀痰を吸引
適切な長さまで挿入し、適切な吸引時間実施
15
できたか。
で口腔内を吸引する。
・適切な長さをこえて挿入していないか。
対象者に吸引が終わったことを告げ、喀 ・喀痰がとり切れていない場合はもう一回繰り16
痰がとり切れたかを確認する。
返す必要性について確認しているか。
・外側に喀痰がついた吸引カテーテルをそのま
吸引カテーテルの外側をアルコール綿でま洗浄水等に入れて水を汚染していないか。
17 拭き取った後、吸引カテーテルと接続管・接続管に喀痰が残っていないか。
の内腔を、洗浄水等で洗い流す。
・吸引カテーテル内に喀痰が残っていないか。
・吸引器の機械音は、吸引が終わったらできるだ
18 非利き手で、吸引器のスイッチを切る。
け早く消す。
（単回使用の場合)吸引カテーテルを接続管からはずし、破棄する。
19 （乾燥法の場合、薬液浸漬法の場合)吸引 ・衛生的に操作できているか。
カテーテルを接続管からはずし、衛生的に保管容器に戻す。
手袋をはずす。セッシを使用した場合は元20・衛生的に操作できているか。
に戻す。
対象者に吸引が終わったことを告げ、喀 ・吸引終了を告げ、喀痰がとり切れたかどうかを21
痰がとり切れたかを確認する。
確認しているか。
22 体位や環境を整える。
・安楽な姿勢に整え、環境の調整を行ったか。
対象者の顔色、呼吸状態、吸引物の量や性状等を観察する。
・苦痛を最小限に、吸引できたか。
23 （経鼻経管栄養を行っている場合、吸引後・対象者の状態観察を行えているか。
の口腔内に栄養チューブが出ていないか確認する。)
24 流水と石けんで、手洗いをする。
・ケア後の手洗いを行ったか。
指導看護師に対し、吸引物、吸引前後の ・吸引の開始時間、吸引物の性状・量、吸引前後
対象者の状態等を報告する。
の対象者の状態等を報告したか。
STEP6：
25
ヒヤリ・ハット、アクシデントがあれば、あ ・ヒヤリ・ハット、アクシデントがあれば、報告し報告
わせて報告する。
たか。
吸引びんの廃液量が70～80%になる前
26・吸引びんの汚物は適宜捨てる。
に廃液を捨てる。
STEP7：
片付け・洗浄水や消毒液は継ぎ足さず、セットごと取り
27 保管容器や洗浄水等を適宜交換する。
換えているか。
実施記録を書く。
STEP8：
28 ヒヤリ・ハットがあれば、業務の後に記録
―
記録
する。

実施手順

194

評価

留意点
※特定の対象者における個別の留意点（良好な体位やＯＫサイン等）について、把握した上でケアを実施すること。
※実際に評価票を使用する際は、各対象者の個別性に適合させるよう、適宜変更・修正して使用すること。

17

第Ⅰ 章

参考資料

重度障害児・者等の地域生活等に関する講義

評価票 2 ： 口腔内の喀痰吸引（人工呼吸器装着者：口鼻マスクによる非侵襲的人工呼吸療法)
) (
) (
) (
) (
)
回数 (
回目 回目 回目 回目 回目
月日 ／
／
／
／
／

評価

第Ⅱ 章
喀 痰 吸 引 等 を 必 要 と す る 重 度 障 害 児・ 者 等 の 障 害 及 び 支 援 に 関 す る
講義緊急時の対応及び危険防止に関する講義

第Ⅲ 章

時間
評価項目
評価の視点
1 流水と石けんで、手洗いをする。
・外から細菌等を持ち込まない。
STEP4： 2 医師の指示書を確認する。
実施準備
対象者本人・家族もしくは記録にて、体調 ・ここまでは、ケアの前に済ませておく。
3を確認する。
吸引の必要性を説明し、対象者の同意を ・｢痰がゴロゴロ言っているので吸引してもよろし
4得る。
いでしょうか」などと説明し、同意を得たか。
5 吸引の環境、対象者の姿勢を整える。
・環境の調整及び効果的に喀痰を吸引できる体位か。
・喀痰の貯留、出血、腫れ、乾燥等のチェックをしたか。
6 口の周囲、口腔内を観察する。
・マスクを外しての観察となるため、呼吸状態に十分な注意が必要。
・観察後のマスクの取り扱いに注意。
使い捨て手袋をする。場合によってはセッシを持つ。
7・吸引前の手洗いを行っているか。
(手袋をする前に、必要に応じて、速乾性
擦式手指消毒剤で手洗いをする。）
吸引カテーテルを不潔にならないように取り ・衛生的に、器具の取扱いができているか。
8
出し、吸引器に連結した接続管に接続する。 ・吸引カテーテルの先端をあちこちにぶつけていないか。
9 吸引器のスイッチを入れる。
―
決められた吸引圧になっていることを確 ・吸引圧は20キロパスカル以下に設定されてい
10
認する。
るか。
（乾燥法の場合）吸引カテーテルと接続管の内腔を洗浄水等で洗い流す。
（薬液浸漬法の場合）吸引カテーテルの11 外側の薬液が残らないように、アルコー ・衛生的に、器具の取扱いができているか。
ル綿で先端に向かって拭き取り、吸引カ
テーテルと接続管の内腔を洗浄水等で洗い流す。
12 吸引カテーテルの先端の水をよく切る。 ・よく水を切ったか。
13 吸引開始の声かけをする。
・必ず声をかけて、本人から同意を得る。
14 口鼻マスクをはずす。
＊個人差があり、順番が前後することがある。
・静かに挿入し、適切な吸引時間で喀痰を吸引
適切な長さまで挿入し、適切な吸引時間
STEP5： 15
できたか。
で口腔内を吸引する。
・適切な長さをこえて挿入していないか。
実施
対象者に吸引が終わったことを告げ、喀 ・喀痰がとり切れていない場合はもう一回繰り16
痰がとり切れたかを確認する。
返す必要性について確認しているか。
・外側に喀痰がついた吸引カテーテルをそのま
吸引カテーテルの外側をアルコール綿でま洗浄水等に入れて水を汚染していないか。
17 拭き取った後、吸引カテーテルと接続管・接続管に喀痰が残っていないか。
の内腔を、洗浄水等で洗い流す。
・吸引カテーテル内に喀痰が残っていないか。
・吸引器の機械音は、吸引が終わったらできるだ
18 非利き手で、吸引器のスイッチを切る。
け早く消す。
（単回使用の場合)吸引カテーテルを接続管からはずし、破棄する。
19 （乾燥法の場合、薬液浸漬法の場合)吸引 ・衛生的に操作できているか。
カテーテルを接続管からはずし、衛生的に保管容器に戻す。
手袋をはずす。セッシを使用した場合は元に戻・衛生的に操作できているか。
20
す。
対象者に吸引が終わったことを告げ、喀 ・吸引終了を告げ、喀痰がとり切れたかどうかを21
痰がとり切れたかを確認する。
確認しているか。
口鼻マスクを適切な位置にもどし、適切
22＊個人差があり、順番が前後することがある。
な状態に固定（装着）する。
人工呼吸器が正常に作動していること、・人工呼吸器の作動状態、マスクの装着状態を
23 口鼻マスクの装着がいつも通りであるこ
確認しているか。
とを確認する。

実施手順

喀痰吸引等に関する演習

24 体位や環境を整える。
・安楽な姿勢に整え、環境の調整を行ったか。
対象者の顔色、呼吸状態、吸引物の量や性状等・苦痛を最小限に、吸引できたか。
を観察する。
25（経鼻経管栄養を行っている場合、吸引後の口腔 ・対象者の状態観察を行えているか。
内に栄養チューブが出ていないか確認する。）
26 流水と石けんで、手洗いをする。
・ケア後の手洗いを行ったか。
指導看護師に対し、吸引物、吸引前後の ・吸引の開始時間、吸引物の性状・量、吸引前後
STEP6：
対象者の状態等を報告する。
の対象者の状態等を報告したか。
27
ヒヤリ・ハット、アクシデントがあれば、あ ・ヒヤリ・ハット、アクシデントがあれば、報告し報告
わせて報告する。
たか。
吸引びんの廃液量が70～80%になる前
28・吸引びんの汚物は適宜捨てる。
に廃液を捨てる。
STEP7：
片付け・洗浄水や消毒液は継ぎ足さず、セットごと取り
29 保管容器や洗浄水等を適宜交換する。
換えているか。
STEP8：
実施記録を書く。
30―
ヒヤリ・ハットがあれば、業務の後に記録する。
記録
留意点※特定の対象者における個別の留意点（良好な体位やＯＫサイン等）について、把握した上でケアを実施すること。
※実際に評価票を使用する際は、各対象者の個別性に適合させるよう、適宜変更・修正して使用すること。

195

18

巻末資料

参考資料
評価票 3 ： 鼻腔内の喀痰吸引（通常手順）
) (
) (
) (
) (
)
回数 (
回目 回目 回目 回目 回目
月日 ／
／
／
／
／

時間
評価項目
評価の視点
1 流水と石けんで、手洗いをする。
・外から細菌等を持ち込まない。
STEP4： 2 医師の指示書を確認する。
実施準備
対象者本人・家族もしくは記録にて、体調 ・ここまでは、ケアの前に済ませておく。
3を確認する。
吸引の必要性を説明し、対象者の同意を ・｢痰がゴロゴロ言っているので吸引してもよろし
4得る。
いでしょうか」などと説明し、同意を得たか。
・環境の調整及び効果的に喀痰を吸引できる体5 吸引の環境、対象者の姿勢を整える。
位か。
6 鼻の周囲、鼻腔内を観察する。
・喀痰の貯留、出血等のチェックをしたか。
流水と石けんで手洗い、あるいは速乾性
7・吸引前の手洗いを行っているか。
擦式手指消毒剤で手洗いをする。
使い捨て手袋をする。場合によってはセッ
8
―
シを持つ。
吸引カテーテルを不潔にならないように ・衛生的に、器具の取扱いができているか。
9 取り出し、吸引器に連結した接続管に接 ・吸引カテーテルの先端をあちこちにぶつけてい
続する。
ないか。
10 吸引器のスイッチを入れる。
―
決められた吸引圧になっていることを確 ・吸引圧は20キロパスカル以下に設定されてい
11
認する。
るか。
（乾燥法の場合)吸引カテーテルと接続管の内腔を洗浄水等で洗い流す。
（薬液 浸漬 法の場 合)吸引カテーテルの12 外側の薬液が残らないように、アルコー ・衛生的に、器具の取扱いができているか。
ル綿で先端に向かって拭き取り、吸引カ
テーテルと接続管の内腔を洗浄水等で洗い流す。
13 吸引カテーテルの先端の水をよく切る。 ・よく水を切ったか。
14 吸引開始の声かけをする。
・必ず声をかけて、本人から同意を得る。
・静かに挿入し、適切な吸引時間で喀痰を吸引
STEP5：
適切な長さまで挿入し、適切な吸引時間
15
できたか。
実施
で鼻腔内を吸引する。
・適切な長さをこえて挿入していないか。
対象者に吸引が終わったことを告げ、喀 ・喀痰がとり切れていない場合はもう一回繰り16
痰がとり切れたかを確認する。
返す必要性について確認しているか。
・外側に喀痰がついた吸引カテーテルをそのま
吸引カテーテルの外側をアルコール綿でま洗浄水等に入れて水を汚染していないか。
17 拭き取った後、吸引カテーテルと接続管・接続管に喀痰が残っていないか。
の内腔を、洗浄水等で洗い流す。
・吸引カテーテル内に喀痰が残っていないか。
・吸引器の機械音は、吸引が終わったらできるだ
18 非利き手で、吸引器のスイッチを切る。
け早く消す。
（単回使用の場合)吸引カテーテルを接続管からはずし、破棄する。
19 （乾燥法の場合、薬液浸漬法の場合)吸引 ・衛生的に操作できているか。
カテーテルを接続管からはずし、衛生的に保管容器に戻す。
手袋をはずす。セッシを使用した場合は元20・衛生的に操作できているか。
に戻す。
対象者に吸引が終わったことを告げ、喀 ・吸引終了を告げ、喀痰がとり切れたかどうかを21
痰がとり切れたかを確認する。
確認しているか。
22 体位や環境を整える。
・安楽な姿勢に整え、環境の調整を行ったか。
対象者の顔色、呼吸状態、吸引物の量や性状等を観察する。
・苦痛を最小限に、吸引できたか。
23 （経鼻経管栄養を行っている場合、吸引後・対象者の状態観察を行えているか。
の口腔内に栄養チューブが出ていないか確認する。）
24 流水と石けんで、手洗いをする。
・ケア後の手洗いを行ったか。
指導看護師に対し、吸引物、吸引前後の ・吸引の開始時間、吸引物の性状・量、吸引前後
対象者の状態等を報告する。
の対象者の状態等を報告したか。
STEP6：
25
ヒヤリ・ハット、アクシデントがあれば、あ ・ヒヤリ・ハット、アクシデントがあれば、報告し報告たか。
わせて報告する。
吸引びんの廃液量が70～80%になる前
26・吸引びんの汚物は適宜捨てる。
に廃液を捨てる。
STEP7：
片付け・洗浄水や消毒液は継ぎ足さず、セットごと取り
27 保管容器や洗浄水等を適宜交換する。
換えているか。
実施記録を書く。
STEP8：
28 ヒヤリ・ハットがあれば、業務の後に記録
―
記録
する。

実施手順

196

評価

留意点
※特定の対象者における個別の留意点（良好な体位やＯＫサイン等）について、把握した上でケアを実施すること。
※実際に評価票を使用する際は、各対象者の個別性に適合させるよう、適宜変更・修正して使用すること。

19

第Ⅰ 章

参考資料

重度障害児・者等の地域生活等に関する講義

評価票 4 ： 鼻腔内の喀痰吸引（人工呼吸器装着者：口鼻マスクまたは鼻マスクによる非侵襲的人工呼吸療法)
) (
) (
) (
) (
)
回数 (
回目 回目 回目 回目 回目
月日 ／
／
／
／
／

評価

第Ⅱ 章
喀 痰 吸 引 等 を 必 要 と す る 重 度 障 害 児・ 者 等 の 障 害 及 び 支 援 に 関 す る
講義緊急時の対応及び危険防止に関する講義

時間
評価項目
評価の視点
1 流水と石けんで、手洗いをする。
・外から細菌等を持ち込まない。
STEP4： 2 医師の指示書を確認する。
実施準備
・家族もしくは記録にて、体調 ・ここまでは、ケアの前に済ませておく。
3 対象者本人を確認する。
対象者の同意を ・｢痰がゴロゴロ言っているので吸引してもよろし
4 吸引の必要性を説明し、得る。
いでしょうか」などと説明し、同意を得たか。
5 吸引の環境、対象者の姿勢を整える。
・環境の調整及び効果的に喀痰を吸引できる体位か。
・喀痰の貯留、出血等のチェックをしたか。
・マスクを外しての観察となるため、呼吸状態に
6 鼻の周囲、鼻腔内を観察する。
十分な注意が必要。
・観察後のマスクの取り扱いに注意。
使い捨て手袋をする。場合によってはセッ
7 シを持つ。
（手袋をする前に、必要に応じて、速乾性 ・吸引前の手洗いを行っているか。
擦式手指消毒剤で手洗いをする。）
吸引カテーテルを不潔にならないように取 ・衛生的に、器具の取扱いができているか。
8 り出し、吸引器に連結した接続管に接続 ・吸引カテーテルの先端をあちこちにぶつけていする。
ないか。
9 吸引器のスイッチを入れる。
―
・吸引圧は20キロパスカル以下に設定されてい10 決められた吸引圧になっていることを確認する。
るか。
（乾燥法の場合）吸引カテーテルと接続管の内腔を洗浄水等で洗い流す。
（薬液浸漬法の場合）吸引カテーテルの外
11 側の薬液が残らないように、アルコール綿 ・衛生的に、器具の取扱いができているか。
で先端に向かって拭き取り、吸引カテーテ
ルと接続管の内腔を洗浄水等で洗い流す。
12 吸引カテーテルの先端の水をよく切る。 ・よく水を切ったか。
13 吸引開始の声かけをする。
・必ず声をかけて、本人から同意を得る。
14 口鼻マスクまたは鼻マスクをはずす。
＊個人差があり、順番が前後することがある。
・静かに挿入し、適切な吸引時間で喀痰を吸引
適切な長さまで挿入し、適切な吸引時間できたか。
STEP5： 15 で鼻腔内を吸引する。
・適切な長さをこえて挿入していないか。
実施
対象者に吸引が終わったことを告げ、喀 ・喀痰がとり切れていない場合はもう一回繰り16 痰がとり切れたかを確認する。
返す必要性について確認しているか。

実施手順

第Ⅲ 章

・外側に喀痰がついた吸引カテーテルをそのま
吸引カテーテルの外側をアルコール綿で
17 拭き取った後、吸引カテーテルと接続管 ま洗浄水等に入れて水を汚染していないか。
・接続管に喀痰が残っていないか。
の内腔を、洗浄水等で洗い流す。
・吸引カテーテル内に喀痰が残っていないか。
・吸引器の機械音は、吸引が終わったらできるだ
18 非利き手で、吸引器のスイッチを切る。
け早く消す。
（単回使用の場合）吸引カテーテルを接続管からはずし、破棄する。
19 （乾燥法の場合、薬液浸漬法の場合）吸 ・衛生的に操作できているか。
引カテーテルを接続管からはずし、衛生的に保管容器にもどす。
セッシを使用した場合は元 ・衛生的に操作できているか。
20 手袋をはずす。
に戻す。
喀 ・吸引終了を告げ、喀痰がとり切れたかどうかを21 対象者に吸引が終わったことを告げ、痰がとり切れたかどうかを確認する。
確認しているか。
22 口鼻マスクまたは鼻マスクを適切な位置＊個人差があり、順番が前後することがある。
にもどし、適切な状態に固定（装着）する。
人工呼吸器が正常に作動していること、
23 口鼻マスクまたは鼻マスクの装着がいつ ・人工呼吸器の作動状態、マスクの装着状態を確認しているか。
も通りであることを確認する。
24 体位や環境を整える。
・安楽な姿勢に整え、環境の調整を行ったか。
対象者の顔色、呼吸状態、吸引物の量や性状・苦痛を最小限に、吸引できたか。
25 等を観察する。
（経鼻経管栄養を行っている場合、吸引後の口 ・対象者の状態観察を行えているか。
腔内に栄養チューブが出ていないかの確認）
26 流水と石けんで、手洗いをする。
・ケア後の手洗いを行ったか。
指導看護師に対し、吸引物、吸引前後の ・吸引の開始時間、吸引物の性状・量、吸引前後
STEP6：の対象者の状態等を報告したか。
27 対象者の状態等を報告する。
ヒヤリ・ハット、アクシデントがあれば、あ ・ヒヤリ・ハット、アクシデントがあれば、報告し報告
わせて報告する。
たか。
吸引びんの廃液量が70～80%になる前
28・吸引びんの汚物は適宜捨てる。
に廃液を捨てる。
STEP7：
片付け
セットごと取り29 保管容器や洗浄水等を適宜交換する。 ・洗浄水や消毒液は継ぎ足さず、換えているか。
STEP8：
30 実施記録を書く。
―
ヒヤリ・ハットがあれば、業務の後に記録する。
記録

喀痰吸引等に関する演習

留意点※特定の対象者における個別の留意点（良好な体位やＯＫサイン等）について、把握した上でケアを実施すること。
※実際に評価票を使用する際は、各対象者の個別性に適合させるよう、適宜変更・修正して使用すること。

197

20

巻末資料

参考資料
評価票 5 ： 気管カニューレ内部の喀痰吸引（通常手順）
) (
) (
) (
) (
)
回数 (
回目 回目 回目 回目 回目
月日 ／
／
／
／
／

実施手順
STEP4：
実施準備

1
2
3
4
5
6
7

時間
評価項目
評価の視点
流水と石けんで、手洗いをする。
・外から細菌等を持ち込まない。
医師の指示書を確認する。
対象者本人・家族もしくは記録にて、体調を確認する。
・ここまでは、ケアの前に済ませておく。
気管カニューレに人工鼻が付いている場
合、はずしておく。
吸引の必要性を説明し、対象者の同意を ・｢痰がゴロゴロ言っているので吸引してもよろし得る。
いでしょうか」などと説明し、同意を得たか。
・環境の調整及び効果的に喀痰を吸引できる体吸引の環境、対象者の姿勢を整える。
位か。
・気管カニューレ周囲の状態（喀痰の吹き出し、
気管カニューレの周囲、固定状態及び喀
皮膚の状態等）、固定のゆるみ、喀痰の貯留を
痰の貯留を示す呼吸音の有無を観察する。
示す呼吸音の有無などのチェックをしたか。

評価

流水と石けんで手洗い、あるいは速乾性・吸引前の手洗いを行っているか。
擦式手指消毒剤で手洗いをする。
使い捨て手袋をする。場合によってはセッ
9
―
シを持つ。
吸引カテーテルを不潔にならないように ・衛生的に、器具の取扱いができているか。
10 取り出し、吸引器に連結した接続管に接 ・吸引カテーテルの先端をあちこちにぶつけてい
続する。
ないか。
・先端から約10㎝のところを、手袋をした手（ま11 吸引器のスイッチを入れる。
たはセッシ）で持つ。
決められた吸引圧になっていることを確 ・吸引圧は20キロパスカル以下に設定されてい
12
認する。
るか。
（乾燥法の場合）吸引カテーテルと接続管の内腔を洗浄水等で洗い流す。
（薬液浸漬法の場合）吸引カテーテルの外・衛生的に、器具の取扱いができているか。
13側の薬液が残らないように、アルコール綿で先端に向かって拭き取り、吸引カテーテ
ルと接続管の内腔を洗浄水等で洗い流す。
吸引カテーテルの先端の水をよく切った
14 後、吸引カテーテルの外側を、アルコール ・よく水を切ったか。
綿で先端に向かって拭き取る。
STEP5： 15 吸引開始の声かけをする。
・必ず声をかけて、本人から同意を得る。
実施・静かに挿入し、適切な吸引時間で喀痰を吸引
適切な長さまで挿入し、適切な吸引時間 できたか。
16で気管カニューレ内部を吸引する。
・吸引カテーテルは気管ニューレの先端を越えていないか。
対象者に吸引が終わったことを告げ、喀 ・喀痰がとり切れていない場合はもう一回繰り17
痰がとり切れたかを確認する。
返す必要性について確認しているか。
・外側に喀痰がついた吸引カテーテルをそのま
吸引カテーテルの外側をアルコール綿でま洗浄水等に入れて水を汚染していないか。
18 拭き取った後、吸引カテーテルと接続管・接続管に喀痰が残っていないか。
の内腔を、洗浄水等で洗い流す。
・吸引カテーテル内に喀痰が残っていないか。
・吸引器の機械音は、吸引が終わったらできるだ
19 非利き手で、吸引器のスイッチを切る。
け早く消す。
（単回使用の場合）吸引カテーテルを接続管からはずし、破棄する。
20 （乾燥法の場合、薬液浸漬法の場合）吸 ・衛生的に操作できているか。
引カテーテルを接続管からはずし、衛生的に保管容器に戻す。
手袋をはずす。セッシを使用した場合は元21
・衛生的に操作できているか。
に戻す。
対象者に吸引が終わったことを告げ、喀 ・吸引終了を告げ、喀痰がとり切れたかどうかを
22
痰がとり切れたかを確認する。
確認しているか。
23 体位や環境を整える。
・安楽な姿勢に整え、環境の調整を行ったか。
・苦痛を最小限に、吸引できたか。
対象者の顔色、呼吸状態、吸引物の量や・対象者の状態観察を行えているか。
24 性状、気管カニューレ周囲や固定状況等
・気管カニューレ周囲の状態（喀痰の吹き出し、皮を観察する。
膚の状態等）、固定のゆるみ等のチェックをしたか。
25 流水と石けんで、手洗いをする。
・ケア後の手洗いを行ったか。
指導看護師に対し、吸引物、吸引前後の ・吸引の開始時間、吸引物の性状・量、吸引前後
STEP6：
対象者の状態等を報告する。
の対象者の状態等を報告したか。
26
ヒヤリ・ハット、アクシデントがあれば、あ ・ヒヤリ・ハット、アクシデントがあれば、報告し報告
わせて報告する。
たか。
吸引びんの廃液量が70～80%になる前
27・吸引びんの汚物は適宜捨てる。
に廃液を捨てる。
STEP7：
片付け・洗浄水や消毒液は継ぎ足さず、セットごと取り
28 保管容器や洗浄水等を適宜交換する。
換えているか。
STEP8：
実施記録を書く。
29―
ヒヤリ・ハットがあれば、業務の後に記録する。
記録
8

198

留意点
※特定の対象者における個別の留意点（良好な体位やＯＫサイン等）について、把握した上でケアを実施すること。
※実際に評価票を使用する際は、各対象者の個別性に適合させるよう、適宜変更・修正して使用すること。
※サイドチューブ付き気管カニューレの場合、気管カニューレ内吸引の前後でサイドチューブからも吸引することが、肺炎予防の上で望ましい。

21

第Ⅰ 章

参考資料

重度障害児・者等の地域生活等に関する講義

評価票 6 ： 気管カニューレ内部の喀痰吸引（人工呼吸器装着者：侵襲的人工呼吸療法）
) (
) (
) (
) (
)
回数 (
回目 回目 回目 回目 回目
月日 ／
／
／
／
／
時間

実施手順
STEP4：
実施準備

評価項目

1 流水と石けんで、手洗いをする。
2 医師の指示書を確認する。

対象者本人・家族もしくは記録にて、体調を確

3 認する。

気管カニューレに固定ヒモが結んである場合はほ評価の視点

・外から細菌等を持ち込まない。

評価

・ここまでは、ケアの前に済ませておく。

4 どいておき、少しコネクターを緩めておいても良い。

・｢痰がゴロゴロ言っているので吸引してもよろしいで
5 吸引の必要性を説明し、対象者の同意を得る。
しょうか」などと説明し、同意を得たか。

6 吸引の環境、対象者の姿勢を整える。
7

気管カニューレの周囲、固定状態及び 喀 痰の貯留を示す呼吸音の有無を観察する。
流水と石けんで手洗い、あるいは速乾性擦式手・環境の調整及び効果的に喀痰を吸引できる体位か。
・気管カニューレ周囲の状態（喀痰の吹き出し、皮膚の状態等）、固定のゆるみ、喀痰の貯留を示す呼吸音の有無などのチェックをしたか。

・吸引前の手洗いを行っているか。
8 指消毒剤で手洗いをする。
使い捨て手袋をする。
場合によってはセッシを持つ。
―
9

第Ⅱ 章

吸引カテーテルを不潔にならないように取り出 ・衛生的に、器具の取扱いができているか。
・吸引カテーテルの先端をあちこちにぶつけていないか。
・先端から約10 ㎝のところを、手袋をした手（または吸引器のスイッチを入れる。
セッシ）で持つ。
決められた吸引圧になっていることを確認する。 ・吸引圧は20キロパスカル以下に設定されているか。
（乾燥法の場合）吸引カテーテルと接続管の内腔を洗浄水等で洗い流す。
（薬液浸漬法の場合）吸引カテーテルの外側の・衛生的に、器具の取扱いができているか。
薬液が残らないように、アルコール綿で先端に向かって拭き取り、吸引カテーテルと接続管の内腔を洗浄水等で洗い流す。
吸引カテーテルの先端の水をよく切った後、吸引カテーテルの外側を、アルコール綿で先端に ・よく水を切ったか。
向かって拭き取る。
吸引開始の声かけをする。
・必ず声をかけて、本人から同意を得る。
・呼吸器から肺に空気が送り込まれたことを確認後に、非利き手でフレキシブルチューブ先端のコネクターを、そっとはずせているか。
人工呼吸器から空気が送り込まれ、胸が盛り・気管カニューレをひっぱって痛みを与えていないか。
上がるのを確認後、フレキシブルチューブのコネ
・はずしたコネクターをきれいなタオル等の上に置いてクターを気管カニューレからはずし、きれいなタいるか。
オル等の上に置く。
・コネクターをはずした時、フレキシブルチューブ内にたまった水滴を気管カニューレ内に落とし込んでいないか。

10 し、吸引器に連結した接続管に接続する。
11
12

14
15

16

STEP5：
実施喀 痰 吸 引 等 を 必 要 と す る 重 度 障 害 児・ 者 等 の 障 害 及 び 支 援 に 関 す る
講義緊急時の対応及び危険防止に関する講義

13

適切な長さまで挿入し、適切な吸引時間で気管 ・静かに挿入し、適切な吸引時間で喀痰を吸引できたか。
・吸引カテーテルは気管ニューレの先端を越えていないか。

17 カニューレ内部を吸引する。

吸引を終了したら、すぐに、フレキシブルチュー・フレキシブルチューブ内に水滴が付いている場合、気ブ先端のコネクターを気管カニューレに接続し、管カニューレ内に落ちないよう、水滴を払ってから接続しているか。
況や状態を確認する。
対象者に吸引が終わったことを告げ、喀痰がと ・喀痰がとり切れていない場合はもう一回繰り返す必り切れたかを確認する。
要性について確認しているか。
・外側に喀痰がついた吸引カテーテルをそのまま洗浄
吸引カテーテルの外側をアルコール 綿で拭き水等に入れて水を汚染していないか。
取った後、吸引カテーテルと接続管の内腔を、・接続管に喀痰が残っていないか。
洗浄水等で洗い流す。
・吸引カテーテル内に喀痰が残っていないか。
・吸引器の機械音は、吸引が終わったらできるだけ早く非利き手で、吸引器のスイッチを切る。
消す。
（単回使用の場合）吸引カテーテルを接続管からはずし、破棄する。
（乾 燥 法の場 合、薬液 浸 漬 法の場 合）吸引カ ・衛生的に操作できているか。
テーテルを接続管からはずし、衛生的に保管容器に戻す。
手袋をはずす。セッシを使用した場合は元に戻す。 ・衛生的に操作できているか。
対象者に吸引が終わったことを告げ、喀痰がと ・吸引終了を告げ、喀痰がとり切れたかどうかを確認しり切れたかを確認する。
ているか。
人工呼吸器が正常に作動していること、気道内・人工呼吸器の不具合はないか。
圧、酸素飽和度などを確認する。
体位や環境を整える。
・安楽な姿勢に整え、環境の調整を行ったか。
・苦痛を最小限に、吸引できたか。
対象者の顔色、呼吸状態、吸引物の量や性状、・対象者の状態観察を行えているか。
気管カニューレ周囲や固定状況等を観察する。 ・気管カニューレ周囲の状態（喀痰の吹き出し、皮膚の状態等）、固定のゆるみ等のチェックをしたか。
流水と石けんで、手洗いをする。
・ケア後の手洗いを行ったか。
指導看護師に対し、吸引物、吸引前後の対象者
・吸引の開始時間、吸引物の性状・量、吸引前後の対の状態等を報告する。
象者の状態等を報告したか。
ヒヤリ・ハット、アクシデントがあれば、あわせ・ヒヤリ・ハット、アクシデントがあれば、報告したか。
て報告する。
吸引びんの廃液量が70～80%になる前に廃液・吸引びんの汚物は適宜捨てる。
を捨てる。
・洗浄水や消毒液は継ぎ足さず、セットごと取り換えて保管容器や洗浄水等を適宜交換する。
いるか。

18 正しく接続できているか人工呼吸器の作動状
19
20
21
22

24
25
26

28

STEP6：
29
報告
STEP7： 30
片付け31

STEP8：
実施記録を書く。
32 ヒヤリ・ハットがあれば、業務の後に記録する。
記録

喀痰吸引等に関する演習

27

第Ⅲ 章

23

―

留意点
※特定の対象者における個別の留意点（良好な体位やＯＫサイン等）について、把握した上でケアを実施すること。
※実際に評価票を使用する際は、各対象者の個別性に適合させるよう、適宜変更・修正して使用すること。
※サイドチューブ付き気管カニューレの場合、気管カニューレ内吸引の前後でサイドチューブからも吸引することが、肺炎予防の上で望ましい。

199

22

巻末資料

参考資料
評価票 7 ： 胃ろう又は腸ろうによる経管栄養（滴下型の液体栄養剤）
) (
) (
) (
) (
)
回数 (
回目 回目 回目 回目 回目
月日 ／
／
／
／
／

時間
評価項目
評価の視点
1 流水と石けんで、手洗いをする。
・外から細菌等を持ち込まない。
STEP4： 2 医師の指示書を確認する。
実施準備
対象者本人・家族もしくは記録にて、体調 ・ここまでは、ケアの前に済ませておく。
3を確認する。
対象者本人から注入の依頼を受ける。あ ・対象者の同意はあるか。意思を尊重しているか。
4
るいは、対象者の意思を確認する。
・声をかけているか。
・必要な物品が揃っているか。
・衛生的に保管されていたか。
5 必要物品、栄養剤を用意する。
・栄養剤の内容と量は指示通りか。
・栄養剤の温度は適当か。
・対象者が望む安楽で安全な体位に調整してい6 体位を調整する。
るか。
注入内容を確認し、クレンメを閉めてから栄養剤を注入用ボトルに入れ、注入用ボ7 トルを高いところにかける。
・クレンメを閉めているか。
滴下筒に半分くらい満たし、滴下が確認できるようにする。
クレンメを緩め、経管栄養セットのライン
8 の先端まで栄養剤を流して空気を抜き、ク ・栄養剤を無駄にせず確実に空気を抜いたか。
レンメを閉める。
胃ろうチューブの破損や抜けがないか、固・いじることなく、胃ろうチューブと胃ろう周囲を9 定の位置を目視で観察する。
目視で観察しているか。
胃ろう周囲の観察を行う。
注入用ボトルを所定の位置につるし、胃 ・所定の位置もしくは胃から50cm程度の高さにろうチューブの先端と経管栄養セットの つるしているか。
10
ラインの先端を、アルコール綿などで拭い ・再度、胃ろうチューブであることを確認してから
STEP5：てから接続する。
接続しているか。
実施
注入を開始することを対象者に伝え、クレンメをゆっくりと緩める。
11 滴下筒の滴下で注入速度を調整して、決 ・決められた滴下速度に調整できているか。
められた滴下速度で滴下する。
注入開始時刻を記録する。
・栄養剤が胃ろう周辺や接続部位から漏れていないか。
・以下の内容を確認しているか。
▶対象者の表情は苦しそうではないか。
滴下中に、対象者に異常がないか、確認12▶下痢、嘔吐、頻脈、発汗、顔面紅潮、めまいなする。
どはないか。
▶意識の変化はないか。
▶息切れはないか。
▶急激な滴下や滴下の停止はないか。
滴下が終了したらクレンメを閉じ、経管栄・決められた量の白湯を使い、胃ろうチューブ内
養セットのラインをはずす。
13の栄養剤をフラッシュできたか。
カテーテルチップ型シリンジに白湯を吸・胃ろうチューブの栓を閉じているか。
い、胃ろうチューブ内に白湯を流す。
終了後しばらくは上体を挙上したまま、安14・安楽の確認をしたか。
楽な姿勢を保つ。
体位を整える。
・安楽な体位であるか対象者に確認したか。
15
必要時は、体位交換を再開する。
・嘔気・嘔吐等はないか、再度確認したか。
指導看護師に対し、対象者の状態等を報・対象者の状態等を報告したか。
告する。
STEP6：
16
・ヒヤリ・ハット、アクシデントがあれば、報告しヒヤリ・ハット、アクシデントがあれば、あ報告
たか。
わせて報告する。
・使用した器具（経管栄養セットやシリンジ）を洗浄したか。
STEP7：
17 使用物品の後片付けを行う。
・割ったり壊したりしないように注意したか。
片付け・食器と同じ取り扱いでよく洗浄したか。
実施記録を書く。
STEP8：
18 ヒヤリ・ハットがあれば、業務の後に記録
―
記録
する。

実施手順

200

評価

※対象者による評価ポイント（評価を行うに当たって対象者の意見の確認が特に必要な点）
・調理の仕方は適切か。流してみてチューブにつまらないか。
・注入の早さ、温度は対象者の好みであるか。
・注入中の体位が楽な姿勢か
留意点※特定の対象者における個別の留意点（良好な体位やＯＫサイン等）について、把握した上でケアを実施すること。
※実際に評価票を使用する際は、各対象者の個別性に適合させるよう、適宜変更・修正して使用すること。

23

第Ⅰ 章

参考資料

重度障害児・者等の地域生活等に関する講義

評価票 8 ： 胃ろうによる経管栄養（半固形栄養剤）
) (
) (
) (
) (
)
回数 (
回目 回目 回目 回目 回目
月日 ／
／
／
／
／
時間

実施手順

評価項目
1 流水と石けんで、手洗いをする。

STEP4：
実施準備

2 医師の指示書を確認する。

評価の視点
・外から細菌等を持ち込まない。

3

対象者本人・家族もしくは記録にて、体調 ・ここまでは、ケアの前に済ませておく。
を確認する。

4

対象者本人から注入の依頼を受ける。あ ・対象者の同意はあるか。意思を尊重しているか。
るいは、対象者の意思を確認する。
・声をかけているか。

5

必要物品、栄養剤を用意する。
・必要な物品が揃っているか。
カテーテルチップ型シリンジを使う場合 ・衛生的に保管されていたか。
は、半固形栄養剤をシリンジで吸い取っ ・栄養剤の内容と量は指示通りか。
ておく。
・栄養剤の温度は適当か。
・対象者が望む安楽で安全な体位に調整してい
るか。

第Ⅱ 章

6 体位を調整する。

評価

胃ろうチューブの破損や抜けがないか、固・いじることなく、胃ろうチューブと胃ろう周囲を7 定の位置を目視で観察する。
目視で観察しているか。
胃ろう周囲の観察を行う。

STEP5：
実施

胃ろうチューブの先端をアルコール綿など ・それぞれの栄養剤に適したアダプターや接続で拭き、胃ろうチューブと半固形栄養剤の 用チューブ、加圧バッグ等が使用できているか。
バッグないし、半固形栄養剤を吸ったカ ・再度、胃ろうチューブであることを確認してからテーテルチップ型シリンジをつなぐ。
接続しているか。

喀 痰 吸 引 等 を 必 要 と す る 重 度 障 害 児・ 者 等 の 障 害 及 び 支 援 に 関 す る
講義緊急時の対応及び危険防止に関する講義

8

注入を開始することを対象者に伝え、半固形 栄 養 剤のバッグないしカテーテル ・決められた速度で注入できるように加圧できて9 チップ型シリンジの内筒を、適切な圧で いるか。
押しながら注入する。必要時は加圧バッ ・過剰に圧をかけて、接続部がはずれていないか。
グを使用する。

10

注入中に、対象者に、異常がないか、確認する。

・半固形栄養剤が接続部位から漏れていないか。
・以下の内容を確認しているか。
▶対象者の表情は苦しそうではないか。
▶下痢、嘔吐、頻脈、発汗、顔面紅潮、めまいなどはないか。
▶意識の変化はないか。
▶息切れはないか。

注入が終了したら、カテーテルチップ型シ ・決められた量の白湯を使い、胃ろうチューブ内
11 リンジに白湯を吸い、胃ろうチューブ内に の栄養剤をフラッシュできたか。
白湯を流す。
・胃ろうチューブの栓を閉じているか。
12

終了後しばらくは上体を挙上したまま、安・安楽の確認をしたか。
楽な姿勢を保つ。

13

体位を整える。
必要時は、体位交換を再開する。

・安楽な体位であるか対象者に確認したか。
・嘔気・嘔吐等はないか、再度確認したか。

指導看護師に対し、対象者の状態等を報・対象者の状態等を報告したか。
告する。
STEP6：
14
・ヒヤリ・ハット、アクシデントがあれば、報告しヒヤリ・ハット、アクシデントがあれば、あ報告
たか。
わせて報告する。

実施記録を書く。
STEP8：
16 ヒヤリ・ハットがあれば、業務の後に記録記録する。

・使用した器具（経管栄養セットやシリンジ）を洗浄したか。
・割ったり壊したりしないように注意したか。
・食器と同じ取り扱いでよく洗浄したか。

第Ⅲ 章

STEP7：
15 使用物品の後片付けを行う。
片付け―

喀痰吸引等に関する演習※対象者による評価ポイント（評価を行うに当たって対象者の意見の確認が特に必要な点）
・調理の仕方は適切か。流してみてチューブにつまらないか。
・注入の早さ、温度は対象者の好みであるか。
・注入中の体位が楽な姿勢か
留意点※特定の対象者における個別の留意点（良好な体位やＯＫサイン等）について、把握した上でケアを実施すること。
※実際に評価票を使用する際は、各対象者の個別性に適合させるよう、適宜変更・修正して使用すること。

201

24

参考資料

巻末資料
評価票 9 ： 経鼻経管栄養（滴下型の液体栄養剤）

) (
) (
) (
) (
)
回数 (
回目 回目 回目 回目 回目
月日 ／
／
／
／
／
時間
評価項目
評価の視点
1 流水と石けんで、手洗いをする。
・外から細菌等を持ち込まない。
STEP4： 2 医師の指示書を確認する。
実施準備
対象者本人・家族もしくは記録にて、体調 ・ここまでは、ケアの前に済ませておく。
3を確認する。
対象者本人から注入の依頼を受ける。あ ・対象者の同意はあるか。意思を尊重しているか。
4
るいは、対象者の意思を確認する。
・声をかけているか。
・必要な物品が揃っているか。
・衛生的に保管されていたか。
5 必要物品、栄養剤を用意する。
・栄養剤の内容と量は指示通りか。
・栄養剤の温度は適当か。
・対象者が望む安楽で安全な体位に調整してい6 体位を調整する。
るか。
注入内容を確認し、クレンメを閉めてから栄養剤を注入用ボトルに入れ、注入用ボ7 トルを高いところにかける。
・クレンメを閉めているか。
滴下筒に半分くらい満たし、滴下が確認できるようにする。
クレンメを緩め、経管栄養セットのライン
8 の先端まで栄養剤を流して空気を抜き、ク ・栄養剤をムダにせず確実に空気を抜いたか。
レンメを閉める。
・破損、抜けがないか確認したか。
経鼻胃管の破損や抜けがないか、固定の ・鼻から挿入された経鼻胃管の鼻より外に出た
9 位置を観察する。口の中で経鼻胃管が巻 部位の長さに変わりがないか確認したか。
いてないか確認する。
・口腔内で経鼻胃管がとぐろを巻いていないか
確認したか。
・所定の位置、もしくは胃から50cm程度の高さ
STEP5：
注入用ボトルを所定の位置につるし、につるしているか。
10
実施
経鼻胃管と接続する。
・再度、経鼻胃管であることを確認してから接続しているか。
注入を開始することを対象者に伝え、クレンメをゆっくりと緩める。
11 滴下筒の滴下で注入速度を調整して、決 ・決められた滴下速度に調整できているか。
められた滴下速度で滴下する。
注入開始時刻を記録する。
・栄養剤が接続部位から漏れていないか。
・以下の内容を確認しているか。
▶対象者の表情は苦しそうではないか。
滴下中に、対象者に、異常がないか、▶下痢、嘔吐、頻脈、発汗、顔面紅潮、めまい
12確認する。
などはないか。
▶意識の変化はないか。
▶息切れはないか。
▶急激な滴下や滴下の停止はないか。
滴下が終了したらクレンメを閉じ、経管栄・決められた量の白湯を使い、経鼻胃管内の栄養セットのラインをはずす。
13
養剤をフラッシュできたか。
カテーテルチップ型シリンジに白湯を吸・経鼻胃管の栓を閉じているか。
い、経鼻胃管内に白湯を流す。

実施手順

14

終了後しばらくは上体を挙上したまま、安楽を保つ。

・安楽な体位であるか対象者に確認したか。
・嘔気・嘔吐等はないか、再度確認したか。

15

体位を整える。
必要時は、体位交換を再開する。

・安楽な体位であるか対象者に確認したか。
・嘔気・嘔吐等はないか、再度確認したか。

評価

指導看護師に対し、対象者の状態等を報・対象者の状態等を報告したか。
告する。
STEP6：
16
・ヒヤリ・ハット、アクシデントがあれば、報告しヒヤリ・ハット、アクシデントがあれば、あ報告
たか。
わせて報告する。
・使用した器具（経管栄養セットやシリンジ）を洗浄したか。
STEP7：
17 使用物品の後片付けを行う。
・割ったり壊したりしないように注意したか。
片付け・食器と同じ取り扱いでよく洗浄したか。
実施記録を書く。
STEP8：
18 ヒヤリ・ハットがあれば、業務の後に記録
―
記録
する。

202

※対象者による評価ポイント（評価を行うに当たって対象者の意見の確認が特に必要な点）
・調理の仕方は適切か。流してみてチューブにつまらないか。
・注入の早さ、温度は対象者の好みであるか。
・注入中の体位が楽な姿勢か
留意点※特定の対象者における個別の留意点（良好な体位やＯＫサイン等）について、把握した上でケアを実施すること。
※実際に評価票を使用する際は、各対象者の個別性に適合させるよう、適宜変更・修正して使用すること。

25

重度障害児・者等の地域生活等に関する講義

第Ⅱ 章

喀 痰 吸 引 等 を 必 要 と す る 重 度 障 害 児・ 者 等 の 障 害 及 び 支 援 に 関 す る
講義緊急時の対応及び危険防止に関する講義

第Ⅲ 章

喀痰吸引等に関する演習

203

26

第Ⅰ 章

参考資料

参考資料

3. 個別マニュアル ( 例 )3-1

口腔・鼻腔内吸引マニュアル ( 例 )3-2

気管切開部の衛生管理

3-3

気管カニューレ内吸引マニュアル ( 例 )マニュアル ( 例 )3-4 エアウェイ内吸引マニュアル ( 例 )3-5 経鼻エアウェイの管理マニュアル ( 例 )3-6 酸素管理マニュアル ( 例 )3-7

人工呼吸器の作動状況の確認及び緊急時の連絡等マニュアル ( 例 )3-8 胃瘻部の衛生管理
3-9

マニュアル ( 例 )薬液吸入マニュアル ( 例 )3-10 導尿実施マニュアル（看護師が実施する手技の例）■作成者
東京都立志村学園－心身障害児総合医療療育センター…
医師 むらさき愛育園名誉園長
北住 映二氏

27

参考資料

年 月
児童・生徒氏名日

口腔・鼻腔内吸引マニュアル（例）
吸
目
引
安
の

喘鳴が強い時鼻汁が多い時

必要物品を確認する。
吸引器 カテーテル（
Fr.） 水 アルコール綿手袋
準備
カテーテルのマーキングを確認する。（教員口：ｃｍ 鼻：
手ｃｍ）（看護師

順

ｃｍ

ｃｍ）

注 意 事 項

本人に吸引することを伝える。
石鹸で手洗いを行う（手指消毒薬で消毒する）。

指の間や指先もきちんと洗う（擦り込む）。

アルコール綿をすぐに出せるようにしておく。
水の容器の蓋を開けておく。
利き手に手袋をする。
カテーテルを容器から出し、接続する。
手 吸引器の電源を入れる。
順 吸引器の作動状況と、吸引圧がているかを確認する。
及吸引器の電源は、利き手ではない方で入れる。
kPa以下になっ水を吸う。

口：咽頭を突かないようにする。
吸引圧をかけたまま(またはかけないようにして）、規定
鼻：上向きではなく顔面に垂直方向へ挿入する。
び の長さまでカテーテルを挿入して、吸引する。
入りにくい時は、無理をしない。
教員 口 ｃｍ 鼻 ｃｍ
1回の吸引時間は、10～15秒以内にする。
看護師 鼻 ｃｍ 引ききれない時は ｃｍ
カテーテルは、突っつくように出し入れしない。
注
意事
項

吸引中は、顔色･呼吸状態に注意し、痰の量や性状を観察する。
続けて吸引する時は、アルコール綿でカテーテルを拭
き、水を吸う。

アルコール綿で拭くのは、挿入する長さの＋2cmとする。

吸引終了後は、アルコール綿でカテーテルを拭き、水を吸引器の電源を切って、喘鳴の有無を確認する。
吸い、アルコール綿のアルコールを吸わせる。
吸引を再度行うか判断する。
カテーテルを容器に戻す。
手袋を外側が内側になるように外し、アルコール綿は手袋の内側に入れる。

カテーテルと吸引チューブの中に吸引物が残留していな
いことを確認する。

手を洗い、実施記録を記入する。
鼻内より出血した時…出血した側の鼻の吸引は中止する。その後出血が落ち着いていれば、翌日から実施する。
緊
急 嘔吐したとき…側臥位にし、口腔内に吐物が残っている時は吸引する。
時
呼吸状態が悪い時…保健室へ連絡し、保健室スタッフ複数で対応する。

28

参考資料
気管切開部の衛生管理マニュアル(例）

Ⅰ、担任が行う気管切開部の衛生管理配慮事項
留意点
1 呼吸状態の観察を行い、吸 顔色・表情・喘鳴の有無・本人の引が必要であるかの判断を 動き・努力呼吸の有無等を観察する。吸引が必要な状態を把握して
行う。
おく。

根 拠
異常の早期発見のため。
呼吸苦を軽減するため。
吸引をしてほしい時は、動きが少なくなる。

2 呼吸状態が悪い時や、カ 児童・生徒の名前・いる場所・状
ニューレが抜去した時には 態を的確に伝える。
速やかに保健室へ連絡する。

迅速に対応するため。

3 カニューレの固定を確認す 固定が緩すぎたり、きつすぎたりる。
していないか確認する。
カニューレの両サイドに、指が１本ずつ入る位にする。

緩すぎるとカニューレが抜けやす
く、きつすぎると皮膚との接触面にスキントラブルを生じたり、首が反った時にカニューレが気管内壁に当たってしまうため。

4 Ｙガーゼの確認を行う。

汚染したガーゼによる皮膚の炎症や感染を防止するため。

Ｙガーゼの汚染が著明で交換が必
要な時は、看護師に連絡する。

5 人工鼻を装着している事を 人工鼻が汚染した時は、交換す
確認し、汚染の有無を観察 る。
する。

人工鼻のフィルター部が汚染すると、換気不良になるため。
不衛生になり、細菌繁殖の要因となるため。

6 吸引の介助をする時には、必要に応じて手や頭を押さえる。

手を動かすと、円滑に吸引ができなくなるため。頭を動かすと、必要以上にカテーテルが気管内に入ってしまう恐れがあるため。

7 カニューレが抜けないよう 特に、更衣をする時やうつ伏せにに注意する。
した時は細心の注意を払う。

カニューレが抜けると気管孔が閉じる恐れがあるため。

Ⅱ、看護師が行う気管切開部の衛生管理
配慮事項
留意点
1 必要時、Ｙガーゼの交換を 手洗いをし清潔操作で行う。
行う。
気管孔周囲の発赤・肉芽・びらん
やＹガーゼの汚染等を観察する。
カニューレを動かさないように注
意する。

根 拠
感染予防のため。
異常の早期発見のため。

2 カニューレのベルトが緩ん 複数でカニューレを押さえながらでいる時はマジックテープ 行う。
の位置を変える。

カニューレが抜去する恐れがあるため。

気管粘膜の損傷を予防するため。

【カニューレ抜去時の対応】
・抜けたカニューレを拭いて再挿入する。（・用意してあるカニューレを挿入する。）
出血がある時は、
受診する。
【連絡先】
①保護者

母携帯：
自宅：
②保健室 １１９③担当副校長呼吸困難時や出血時は、℡
診察券番号に搬送する。

29

参考資料
年 月
児童・生徒氏名日

気管カニューレ内吸引マニュアル(例）
吸
目
引
安
の

準
備

喘鳴がある時酸素飽和度が ％以下の時
本人の動きが少ない時
移動前
必要物品を確認する。
吸引器 アルコール綿

カテーテル（Fr.） 水

カテーテルのマーキングを確認する。（

手

手袋

ｃｍ）

順

注 意 事 項

手洗いをする。または、手指消毒する。

指の間や指先もきちんと洗う（擦り込む）。

本人に吸引することを伝え、人工鼻を外す。
精製水の容器の蓋を開ける。アルコール綿を出しやすくしておく。
利き手に手袋をする。

吸引カテーテルに ｃｍの印がついていることを確認する。

手 カテーテルを容器から出す。
順 カテーテルと吸引チューブを接続する。
及吸引器の電源を入れる。

吸引器の作動状況と、吸引圧がび いるかを確認する。

吸引器の電源は、利き手ではない方で入れる。
kPa以下になって水を吸引する。
注 吸引カテーテルの外側をアルコール面で先端に向意

かって拭きとる事 吸引圧をかけたまま、カテーテルをカニューレ内にｃｍ挿入し、カテーテルをまわしながら吸引する。

1回の吸引時間は、５～１０秒以内にする。
どうしても吸引が不十分な時は、 ｃｍまで挿入可。

項

吸引中は、顔色･呼吸状態に注意し、痰の色や性状を観察する。
続けて吸引する時は、そのまま吸引する。

チューブ内外に分泌物の付着が多い時は、アルコール
綿でカテーテルを拭き、水を通す。

吸引終了後、アルコール綿でカテーテルを拭き、水を吸い、アルコール綿のアルコールを吸わせる。
吸引終了時は、吸引器の電源を切って、喘鳴の有無を確認する。

吸引を再度行うか判断する。
チューブ内に吸引物の残留がないことを確認する。

気管内より出血した時は吸引を中止し保護者に連絡する。その後出血が落ち着いていれば、翌日から実施する。
水がなくなった時は、水道水を追加する。
必要に応じて、人工鼻内に分泌物が付着した時は、同じカテーテルで吸引する。
分泌物が硬くてカテーテル内に詰まった時は、新しいカテーテルに交換する。

30

参考資料
エア ウ ェ イ内 吸 引 マ ニ ュ ア ル （ 例 ）吸 鼻汁が多い時目
引 エアウェイから音がする時、口呼吸をしている時
安の 登校後 給食前 給食後 ２便下校前

準備

必要物品を確認する。
吸引器 カテーテル（

Fr.） 水 アルコール綿 手袋

カテーテルのマーキングを確認する。（
手

c m）

順

注 意 事 項

本人に吸引することを伝える。

動く時は、介助者に頭部を押さえるように依頼する。

石鹸で手洗いを行う。（手指消毒薬で消毒する。）

指の間や指先もきちんと洗う（擦り込む）。

カテーテルが入っている容器等の蓋を開ける。アルコー
ル綿はすぐに出せるようにしておく。
利き手に手袋をする。
手 容器からカテーテルを取り出し、吸引チューブと接続する。
順
吸引器の電源を入れる。
吸引器の電源は、利き手ではない方で入れる。
及 吸引器の作動状況と、吸引圧がかを確認する。
び
水を吸う。

kPaになっている

吸引圧をかけたまま、規定の長さまでカテーテルを挿注 入する。
【エアウェイ内】
ｃｍ
意（引ききれない時はｃｍ）
事

入りにくい時は、無理をしない。

吸引中は、顔色･呼吸状態に注意し、痰の量や性状を観察する。

項 吸引終了時は、吸引器の電源を切って、喘鳴の有無を
吸引を再度行うか判断する。
確認する。
吸引終了後は、アルコール綿でカテーテルを拭き、水を アルコール綿で拭くのは、挿入する長さの＋２ｃｍとする。
吸い、アルコール綿のアルコールを吸わせる。
吸引器の電源を切って、喘鳴の有無を確認する。
カテーテルと吸引チューブを外し、カテーテルを容器にカテーテルと吸引チューブの中に吸引物が残留していな戻す。
手袋を外側が内側になるように外し、アルコール綿は いことを確認する。
手袋の内側に入れる。
手を洗い、実施記録を記入する。
出血した時…中止し保護者に連絡する。その後出血が落ち着いていれば、翌日から実施する。
緊
急 嘔吐したとき…側臥位にし、口腔内に吐物が残っている時は吸引する。
時
呼吸状態が悪い時…保健室へ連絡し、保健室スタッフ複数で対応する。

31

参考資料
経鼻エアウェイの管理
エアウェイの種類：ＫＯＫＥＮ（ 内径ｍｍ.）

マニュアル（例）
挿入の長さ：ｃｍ。

Ⅰ、担任（認定された教員）の配慮事項・対応事項
配慮事項
留意点
対応事項
1 エアウェイがきちんと装着され 固定のテープが剥がれていないか 剥がれかけている時は、看護師にているか確認する。
確認する。
連絡する。
2 エアウェイが抜けないように注 特に、更衣をする時（特にかぶり エアウェイが抜けると再挿入が難意する。
の上衣を脱ぐ時）や顔を清拭する しいため。
時は細心の注意を払う。
他の児童・生徒の動きにも注意する。
3 鼻汁が出ている時は、ティッシュで拭う。
4 状態を観察する。

呼吸状態・顔色・口唇色などを観 吸引が必要な時は、看護師に連絡察し、必要時は酸素飽和度を測定 する。
する。
吸引が必要か判断する。

※認定されていない教員・介護職員が、更衣や鼻をティッシュで拭う時は、認定された教員の指示の下に行う。
Ⅱ、看護師対応

エアウェイが抜けた時
留意点
手 順
1 状態を観察しながら、に 全身状態を観察し、声を掛けなが搬送する。
ら対応する。

根

拠Ⅲ、看護師対応

エアウェイが抜けかけた時
留意点
根 拠
手 順
1 本人が押し込むのを見守る。
抵抗がある時は、無理に押し込め 粘膜を傷つけるリスクがあるた（本人が押し込まない場合は、 ない。
め。
抵抗なく押し込める範囲で、鼻腔内に戻してみる。）
テープで再固定する。
2 抵抗があり押し込めない時は、 →緊急時の対応に準じる。
エアウェイが出ていると、鼻内をエアウェイを抜く。
傷つけるリスクが高くなるため。

Ⅳ、看護師対応

エアウェイが詰まった時
留意点
手 順
1 エアウェイ内の分泌物を可能な限り吸引する。
2 エアウェイ内の詰まりが取れな 必要に応じて、主治医に連絡し指い場合は、保護者に連絡する。 示を仰ぐ。
鼻腔内より出血した時
留意点
手 順
1 状態を観察する。
出血の様子・呼吸状態・顔色・口唇色などを観察し、必要時は酸素飽和度を測定する。
2 保護者に連絡し、来校していた 必要に応じて、主治医に連絡し指
だく。
示を仰ぐ。

根

拠

根

拠

Ⅴ、看護師対応【緊急時の対応】①保護者に連絡。自宅：
母の携帯：②保健室に連絡。
③管理職に連絡。担当副校長。
④に救急車で搬送する。
（小児科：
医師）
※
医師不在時は、救急担当医師に相談する。

32

参考資料
酸素管理マニュアル（例）＊ 登 校 時 は 酸 素 残 量 が 「 緑 の 表 示 (メ モ リ １ ０ 程 度 以 上 )」 の 残 量 で 登 校 す る 。
Ⅰ．作動状況の確認（認定された教員・介護職員）
手

順

留意点

1 ・人工鼻への接続チューブの装着、チュー ・接続部の装着具合、酸素流出孔に分泌物による閉塞がブの屈曲がないこと、チューブと酸素ボン ないかを確認する。
ベとの接続を確認する。
2 酸素ボンベ本体の確認・残量をチェックし記録する。
・元栓が開いているか。
・取付ハンドルが閉まっているか。
・ダイヤルが指示された量「０．２５」になっているか。

・残量が「「赤い表示(メモリ５程度)」になったら、看護師に連絡する。
・残量が急激に減少した時は、看護師に連絡する。

Ⅱ．日常生活上の配慮（教員・介護職員）①酸素ボンベの取り扱い（直射日光を避け、火気より２ｍ以上離す 転落させない）
・車椅子乗車の時は、車椅子の下方に横にして置いておく。
・床にいる時には、本人の隣に横にして置いておく。
②チューブの取り扱い
・つぶれたり、引っ張られていないか常に注意する。
・車椅子乗車時は、タイヤに巻き込まれないように注意する。
③113:30の時点で酸素残量が「赤い表示(メモリ５程度)」になっていない事を確認する。

Ⅲ．緊急時の連絡等
呼吸状態不良時は、緊急時対応マニュアル準じて行う。
酸素飽和度
対
応
1 ・90％以下
・背中に手を入れて揺らすなど刺激を与える。
・体位を変換する（車椅子乗車の時は、床におろす。）
・吸引を実施する。
・吸引をしても改善がなければ酸素流量を「2.0」まで増量する。
＊保護者へ状況報告の連絡をし、来校いただき一緒に様子を観察する。
2 ・(１)を実施ても90％以下が続く時・管理職・常勤看護師に連絡する。
Spo₂が安定しない場合または呼吸状態の ・保護者へ連絡する。
悪化が見られる場合
・救急車を要請しへ搬送する。
（鼻翼呼吸・肩呼吸・呼吸数の増加等）

Ⅳ．酸素ボンベの交換（＊保護者不在時に必要な場合、看護師）
13:30の時点で酸素残量が「赤い表示(メモリ５程度)」以下の場合保護者に連絡し、必要時ボンベを交換する。
①流量を「０」にし、酸素ボンベの元栓をしっかり締める。
②新しいボンベに、コネクターを取り付ける。
③元栓をゆっくり開き、流量を「０．２５」に合わせる。
④空のボンベは、その日のうちに持ち帰ってもらう。

33

参考資料
人 工 呼 吸 器 の 作 動 状 況 の 確 認 及 び緊 急 時 の 連 絡 等 マ ニ ュ ア ル （ 例 ）＊登校時、注入終了後の移動時、作動状況を３者（保護者・教職員・看護師）で確認する。
自発呼吸：有普段の装着時間：２４時間

機器一式
バッテリー作動時間（フル充電時）本体（指示書内容）・機種 Ｔｒｉｌｏｇｙ１００Ｐｌｕｓ（学校では加温加湿器使用・３８℃設定）
・呼吸回路一式・テストラング（人工肺） ・アンビューバッグ
・内部 ４時間、 外部 ４時間、 計８時間作動可（予備は持参していない。）
内部のバッテリーが終わりそうになると、アラームが鳴る。
その際は、AC電源につなぐことでバッテリーの充電も人工呼吸器の作動も可。
１．前面パネル画面の表示を見て、実測値などを確認する。
設定は、下記と裏面の通り。
・換気様式：従圧式(SＩＭＶモード）･最大分時換気量
：Ｌ/分
・吸気時間
： 秒
・最小分時換気量：０．４Ｌ/分
・呼吸回数
： 回／分
・吸気圧
： ｃｍＨ2Ｏ・１回換気量：ｍｌ・ＰＥＥＰ： ｃｍＨ2Ｏ
１．呼吸回路がしっかり接続されているか。

呼吸回路

２．呼吸回路にへこみ等の異常はないか。
３．呼気ポートが塞がれていないか。上方か側方に向いているように整える。
バッテリーの残量を確認する。フルで５目盛(１目盛４８分・フルで２４０分（４時間）)

電源

１．保護者と看護師を呼び、前面パネルの表示を見て原因検索する。
＊カニューレ内の吸引時、Ｌ字フレックスチューブを開けるため、吸気圧低下などのアラームは鳴る。
アラーム音が鳴った場合 ２．呼吸回路が外れた場合、看護師が接続し、保護者を呼んで確認してもらう。
３．原因不明でアラームが鳴りやまない場合、急いで保護者を呼び、ＥＭコールをかける。
看護師がアンビューバッグで呼吸介助を行う。
１．本人の様子や作動状況の急変等が見られた時、直ぐに保護者を呼び、ＥＭコールをかける。
その他

２．内部バッテリーの充電が少なくなる場合、保護者に充電を依頼する。
＊AC電源に接続で自動充電される。
３．移動時は、看護師の付添を依頼する。
保護者：母携帯：

緊急時の連絡等保護者：父携帯：主治医：

作動状況の確認の記録
月日 （＊ 前 面 パ ネ ル 画 面 を 確 認 し、 レ 点 チェッ ク も しく は 実 測 値 を 記 入 す る 。
）

時間
圧力（吸気圧）ＲＲ（呼吸回数）
Ｖｔe（１回換気量）
リーク
バ ッ テリ ー 残 量
特記事項

実施者
実 施 記 録 を 確 認 しま した。

保護者サイン34参考資料
胃瘻部の衛生管理
胃瘻ボタン ＧＢ
バルン水 ｍｌＦｒｃｍ

看護師が行う胃瘻部の衛生管理
配慮事項
1 ボタンが抜けた時は、下記の対応をする。
2 必要時、ガーゼの交換を行う。

マ ニ ュ ア ル (例 )

留意点

根

拠

感染予防のため。
手洗いをし清潔操作で行う。
胃瘻周囲の発赤・肉芽・びらんや 異常の早期発見のため。
ガーゼの汚染等を観察する。
胃瘻周囲の損傷を予防するため。
ボタンを動かさないように注意する。

【ガーゼの交換手順】①手洗いを行い、手指消毒する。
②ボタンを動かさないように軽くボタンを押さえながら、汚染したガーゼを外す。
③胃瘻周囲の状態を観察する。
④必要時は、清浄綿や濡らしたティッシュ等で胃瘻周囲をきれいに拭く。
⑤ボタンは少し引き上げながらカットされたガーゼを挟みカットの所をテープで止める。
担任が行う胃瘻部の衛生管理配慮事項
1 胃瘻ボタンの蓋が閉まっていること、ボタンの固定を
確認する。

留意点
根 拠
ボタンの蓋が開いていた時は、胃瘻ボタンを押し込まないように
片手でボタンを押さえながら蓋を するため。
する。

2 胃瘻ボタンの周囲を観察する。

発赤・ただれ・熱感・浸出液の汚染したガーゼによる皮膚の炎症有無など。ガーゼの汚染が著明で や感染を防止するため。
交換が必要な時は、看護師に連絡する。

3 胃瘻ボタンが抜けないように注意する。

特に、更衣をする時は細心の注意 胃瘻ボタンが抜けると胃瘻孔がを払う。
閉じる恐れがあるため。

4 胃瘻部が圧迫されないように配慮する。

うつぶせの時、ベルトする時等に 圧迫、摩擦などで胃瘻ボタンの注意を払う。
当たっている皮膚に異常をきたす
リスクがある。

5 胃瘻ボタンが抜去した時には速やかに看護師へ連絡する。

生徒の名前・いる場所・状態を的確に伝える。

【ボタン抜去時の対応】
・
Ｆｒ.ネラトンカテーテルを
・保護者に
＊連絡先＊
①保護者 母携帯：②保健室③管理職 担当副校長

迅速に対応するため。

ｃｍ挿入する。
に搬送していただく。
父携帯：【プール入水前後の対応】
・入水前にガーゼを外し、入水後にガーゼを当てる。
・胃瘻部が覆われるような水着等を着用する。

35

参考資料
年 月
児童・生徒氏名

日

薬 液 吸 入 マ ニ ュ ア ル (例 )実
施時
間

① ９：４０～１０：３０②１３：２０～１４：００（２便下校日のみ）

必要物品を確認する。
・吸入器
・薬液（ビソルボン0.5mlと生食1.5mlの混合液 1回量２ｍｌが入る入れ物に持参）
・手指消毒用アルコール
準 ・洗浄用折りたたみコップ
備 ・洗浄後の拭きタオル
・薬液ボトルに薬液を入れ、蓋を確実に閉める。
・メッシュキャップの中央に水滴がある時は、水滴を振り落とす。
・マスクアダプタとマウスピースとＡＣアダプターを取り付ける。

手順

手洗いをする。または、手指消毒する。

注 意 事 項指の間や指先もきちんと洗う（擦り込む）。

本人に薬液吸入することを伝える。
側臥位または車椅子に座り、姿勢を整える。
人工鼻を取り外す。
薬液

吸入器のスイッチ側を下にして、噴霧を開始する。

スイッチは押してすぐに（約1秒以内）離す。
振動子が薬液に浸っていないと、噴霧しないことがある。

カニューレ先端とマウスピースは３ｃｍくらい離し、置く（手で持つ）。

タオル等で吸入器を安定させる。

薬液の噴霧が少なくなった時は、吸入器を振る。

薬液が傾いたまま実施すると、噴霧が少なくなる。なるべく薬液を使いきるように、適宜残りの薬液量を確認する。

吸
入
薬液ボトル内の薬液が無くなったこと（噴霧しなくなったこと）を確認し、吸入を終了する。
吸入終了時は、吸入器の電源を切って、人工鼻を装着する。
手を洗い、実施記録を記入する。

.洗浄用折りたたみコップに水を溜めて、薬液ボトルとメッシュキャップを順に優しく揺するように洗う。
＊流水で洗浄しない。

片づ メッシュキャップと薬液ボトルの水滴を振り落とし、タオルで拭き取る。
け ＊メッシュキャップのメッシュをタオルで拭かない。
メッシュキャップを薬液ボトルに取り付けて、本体に装着する。

＊吸入中に吸引が必要になった時は、吸入をしながら吸引する。
（吸入終了間際で、喘鳴がそれほど強くない時は、吸入終了後に吸引する。）＊吸入中にけいれん発作が起きても、中断しなくてよい。
＊吸入直後でも姿勢変換可能。
＊吸入薬の予備は持参しない。こぼした時は、生理食塩水による超音波ネブライザーを行う。

36

参考資料
導尿実施マニュアル(例)
膀胱容量

約

ml程度
導尿の間隔
時間
学 校 で の 導 尿 時 間 10時 35分 頃 ・ 13時 10分 頃 ・ 15時 10分 頃＜必要物品＞・サフィードネラトンカテーテル（８Fr.）
袋 の ビ ニ ー ル 側 上 に 先 端 か ら 16cmに 印 あ り (医 ケ ア フ ァ イ ル に メ ジ ャ ー テ ー プ の 貼 付 あ り )・カテゼリー・清浄綿 ・ビニール手袋 ・オムツまたは尿器 ・手指消毒剤 ・ゴミ入れ ・スケール
手 順
留意点
根 拠
1 全身状態を観察し、健康状態の確認を 体温だけでなく、顔色や機嫌の様子も 異常を早めに発見し、安する。カテーテル、カテゼリー、清浄 よく観察する。
全、安楽に導尿するため。
綿をセットする。
2 本人に説明をし、協力を得る。

不安の除去をはかり、理解・協力を得 児童の安全、安楽のため。
る。
3 児童を仰向けにし、導尿しやすいよう 実施場所を外部から仕切りをする。
プライバシーの保護のた
実施者の左側に本児の頭が来るよう め。
にオムツを広げ、尿器を準備する。
（実に配置する。）
4 手洗いまたは手指消毒剤で消毒をする。
5 清浄綿の袋を開ける。清浄綿を袋から出し、２枚に分割する。
6 ビニール側を下にしカテーテルの袋を開封先から印のあるところまで開け、黒 印 を つ け る (挿 入 す る 先 端 か ら
16cm） 。
その後、カテーテルの先端近くまで開封する。
7 カテゼリーを、カテーテルの先端の孔の近くまでたらす。
8 手袋を装着する。

感染予防のため。

袋を開ける時にはカテーテル先端が不 感染予防のため。
潔にならないように、先ずは印をつける長さまで開封する。

カテゼリーでカテーテルの孔を塞がないようにする。

9 陰茎を把持し中心から円を描くように 内側から外側へ清拭する。
尿道口を清浄綿で拭く。
ごしごし拭かない。
（約１３ｃｍ程度） 抵抗があった場合は、無理に挿入しな
10 尿が出始めるまで（
カテーテルを挿入する。
い。先端から16cmの印を目印にして、流出先のカテーテルは、尿器内に留置 最長13cmまで挿入する。
する。
11 尿が出始めたら尿の観察を行う。
尿量や尿の性状（色・血液混入の有
無・混濁・浮遊物・臭い等）を観察する。
12 尿がある程度出たら、左手で下腹部を 軽く腹部を押す。
軽く圧迫し流出を促す。
強い圧迫は尿の逆流を及ぼす可能性があるので注意する。
13 尿の出が悪くなったらカテーテルを少 カテーテル内の尿が膀胱に戻っていか
しづつ抜きだして、完全に尿が出なく ないように注意する。
なったら、下腹部を手圧したままカテーテルをゆっくり抜く。

感染予防のため。
尿道、膀胱内への感染を予防のため。
尿道の損傷を防ぐため。

異常の早期発見のため。

尿が残らないようにするため。
感染予防のため。

14 尿道口を清浄綿で拭き、使用済オムツ カテゼリーを拭い取る。
内に、使用済物品を入れオムツを丸め ごしごし拭かない。
捨てる。
15 尿器内の尿量を目測する。
16 実施記録に尿の観察したこと等を記入する。

保護者に導尿実施状況を、伝えるため。

（カテーテルが入らなかった場合）
１０:３０の導尿時入らなかった場合：保護者に連絡し状況を報告する。
１０：３０・１３:１０も入らなかった場合：保護者に連絡し今後について相談する。
１便下校の時は相談のみで下校するか検討・２便の時は保護者が来校し導尿実施するか検討

37

参考資料

4. 健康チェックカード ( 例 )4-1 気切部・胃瘻部の管理・吸引実施記録 ( 例 )4-2

胃瘻部の衛生管理・栄養剤・薬注入実施記録 ( 例 )4-3

水分注入実施記録 ( 例 )4-4

衛生管理・呼吸器確認・吸引実施記録 ( 例 )■作成者
東京都立志村学園－心身障害児総合医療療育センター
医師 むらさき愛育園名誉園長
北住 映二氏

38

参考資料
年 月
児童・生徒氏名日

健康チェックカード
気 切 部 ・ 胃 瘻 部 の管 理 ・ 吸 引 実 施 記 録 ( 例 )

普
段
の
様
子

体温

登
校
時

脈拍

吸引

引

回/分

痰の性状

日 （

SPO2

～

％

睡眠

）

体温
℃
脈拍
痰の量
なし ・ 少ない ・ 多い
冷感
朝の注入 時間：
内容胃瘻部の状態 変わり□なし □あり（
体温
℃
脈拍
冷感
なし ・ 軽度 ・ あり
緊張
胃瘻部の状態 変わり□なし □あり（

看護師の観察（気切部）
気
観察
ガーゼ交換
管
発赤： □なし
時
分
切
特記事項：
□あり：
開
部
実施者：
肉芽： □なし
・
時
分
□有り：
胃
特記事項：
瘻 その他：
実施者：
部 時間・実施者：の教員の確認・観察(気切部）
衛
時間 固定確認
問題
サイン
生
：
□なし
□あり
□
管
理
：
□なし □あり□：□なし □あり
□
時間
実施者
部位
色
1
：
気・口・ 鼻白～黄2：
気・口・ 鼻
白～黄
吸

～

注入

月
登
校
前
の
様
子

～℃

回/分
なし ・ 軽度 ・ あり
）

）

SPO2
最終排便

％
月

日

気切部の状態
変わり□なし □あり（
）
SPO2
回/分
％
弱い ・ 普通 ・ 強い 顔色・口唇色
普通 ・ 不良気切部の状態

変わり□なし □あり（

）

（胃瘻部）
観察
ガーゼ交換
発赤： □なし
時
分
特記事項：
□あり：
実施者：
肉芽： □なし
時
分
□有り：
特記事項：
その他：
実施者：
時間・実施者：
教員の確認・観察 （胃瘻部）時間 固定確認
問題
サイン
：
□なし
□あり
□
：
□なし □あり□：□なし □あり
□
量
粘稠度
特記事項
少～普～多 柔～普～硬少～普～多 柔～普～硬3：

気・口・ 鼻

白～黄

少～普～多

柔～普～硬

4

：

気・口・ 鼻

白～黄

少～普～多

柔～普～硬

5

：

気・口・ 鼻

白～黄

少～普～多

柔～普～硬

6

：

気・口・ 鼻

白～黄

少～普～多

柔～普～硬

7

：

気・口・ 鼻

白～黄

少～普～多

柔～普～硬

8

：

気・口・ 鼻

白～黄

少～普～多

柔～普～硬

9

：

気・口・ 鼻

白～黄

少～普～多

柔～普～硬

10

：

気・口・ 鼻

白～黄

少～普～多

柔～普～硬

気 切 部 ・ 胃 瘻 部 の 衛 生 管 理 ・ 吸 引 実 施 記 録 を 確 認 しました。
保護者氏名

39

参考資料
年 月
児童・生徒氏名日

健康チェックカード
胃 瘻 部 の 衛 生 管 理 ・ 栄 養 剤 ・ 薬 注 入 実 施 記 録 (例 ）【 健 康 チェック カ ー ド 】～℃
体温
普 脈拍 ～ 回/分
段 SpO2～ ％の様 注入
子
排便 日 回

℃
体温
脈拍
回/分
登
ｍｌ
SpO2
％
校
時
分
喘鳴
なし
・
少ない
・
多い
時
緊張 弱い ・ 普通 ・ 強い
日 最終
顔色
普通 ・ 不良℃体温
内容登 朝の 胃残
校 注入
終了
前
排便
月
連絡事項

ｍｌ

【胃瘻部の衛生管理実施記録】
看護師の観察時
発赤：□なし □あり（肉芽：□なし □あり（

）
）

分 （
）交換
時
分（
）交換
時
分
□浸出液あり（）色 少～多 □浸出液あり（）色 少～多□出血あり 濃～薄い 少～多□出血あり 濃～薄い 少～多

その他：
実施者：

実施者：

実施者：

【栄養剤・薬注入実施記録】

実施者□ 必要物品を準備する。
◇◇◇ 射□ 全身状態の観察をする。（健康チェックカード・登校後の様子も確認する）
体温℃ 脈拍回/分 酸素飽和度
喘鳴 なし ・ 少ない ・ 多い 腹部の張り
顔色
普通 ・ 不良胃瘻ボタン・周囲の確認

看・教・介

％
なし ・ あり

問題なし・問題あり（）□ 本人に説明をし、車椅子に座り姿勢を整え、協力を得る。
確認□ ジョイントチューブのクランプと蓋を閉め、胃瘻ボタンに接続して時計まわりに3/4回転させる。
□ ジョイントチューブに注射器を接続してクランプを開け前吸引を行う。
空気量ml 胃残量ml 胃残の色
茶褐色浮遊物：なし 少量 多量◇胃残量がml未満の時：そのまま予定量を注入する。
◇胃残量が
ml以上、
ml未満の時：予定量より胃残量を引いて注入する。
ml － 胃残量（ml） ＝ 注入量（
ml）
◇胃残量が
ml以上の時：胃残を戻し、注入を中止し、白湯10mlを注入し、保護者へ連絡する。
◇胃残が褐色・黄色・緑色・褐色浮遊物がある時：胃残を破棄し、注入は中止し、白湯10mlを注入し、保護者へ連絡する。
□ 胃残の液を胃に戻す。
□ イルリガートルのクレンメを閉め、注入液を入れる。
□ 注入液をドリップチェンバーの１/３に満たし、クレンメをゆるめ、チューブの先まで注入液を満たす。
□ ジョイントチューブとイルリガートルを接続する。
□ クランプを開け、クレンメをゆるめて注入を開始する。（所要時間： 分 10秒間に
滴）
開始時刻

時

分

喘鳴（－＋） 嘔吐（－＋） 顔色変化（－＋） 胃瘻からの漏れ（－ ＋）□ 注入中の様子を観察する。
注入中の様子□ 接続部まで注入液を流し、クレンメとクランプを閉め、ジョイントチューブとイルリガートルの接続を外す。
終了時刻

時

分

□ 白湯10mlでジョイントチューブの中を押し流し最後は空気で押す。
□ ジョイントチューブは反時計回りに戻して外し、胃瘻ボタンの蓋を閉める。
１０分間はそのままの姿勢を保つ。下校３０分前には終了し様子観察をする。
□ 必要物品を簡単に水洗いし、家庭に持ち帰る。
40

参考資料
年 月
児童・生徒氏名日

健康チェックカード
水分注入実施記録( 例)

月

日 午前中

実施者

看 ・教・介□ 必要物品を準備する。
◇ソリタ 袋 ◇白湯l＋◇注射器（50 l 20 l）◇ジ イントチ

ブ ◇手指消毒薬 ◇時計等◇計量カ プ□ 全身状態の観察をする。（健康チェックカード・登校後の様子も確認する）
顔色
普通 ・ 不良
喘鳴 なし ・ 少ない ・ 多い 腹部の張り□ 本人に説明をし、協力を得て、車椅子に座り、姿勢を整える。

なし ・ あり
確 認□ ジョイントチューブのクランプを閉め、胃瘻ボタンに接続し、時計回りに3/4回転させる。

□ ジョイントチューブに注射器を接続し、クランプを開け前吸引を行う。
空気量ml 胃残量ml 胃残の色
茶褐色浮遊物：なし 少量 多量◇胃残量が ml未満の時（茶色浮遊物が少ない時も）：そのまま予定量を注入する。
◇胃残量が
ml以上
ml未満の時（茶色浮遊物が少ない時も）：予定量より胃残量を引いて注入する。
ml － 胃残量（ｍｌ） ＝ 注入量（
ｍｌ）
◇胃残量が
ml以上の時：それ以上吸引するのをやめ、胃残を戻し、注入を中止し、白湯10mlを注入し、保護者へ連絡する。
◇胃残が褐色・黄色・緑色、茶色浮遊物が多い時：胃残を破棄し、注入は中止し、白湯10mlを注入し、保護者に連絡する。
□ 胃残の液を胃に戻す。
□ 計量カップに白湯mlとソリタ 袋を入れて、よく混ぜる。
□ 注射器にソリタ水50mlを吸い、注入する。最後は空気で押し流す。（１１m lを 1 秒 程 度 の早 さで ）
開始時刻
時
分
終了時刻
時
分
喘鳴（－＋） 嘔吐（－＋） 顔色変化（－＋） 胃瘻からの漏れ（－＋）□ ジョイントチューブを反時計回りに戻して外し、胃瘻ボタンの蓋を閉める。
□ 10分間はそのままの姿勢を保つ。下校30分前には終了し様子観察をする。
□ 必要物品を簡単に水洗いし、家庭に持ち帰る。

午

後

実施者

看・教・介

□ 必要物品を準備する。
◇ソリタ 袋 ◇白湯l＋◇注射器（50 l 20 l） ◇ジ イントチ

ブ ◇手指消毒薬 ◇時計等◇計量カ□ 全身状態の観察をする。（健康チェックカード・登校後の様子も確認する）
体温℃ 脈拍回/分 酸素飽和度
顔色
普通 ・ 不良
喘鳴 なし ・ 少ない ・ 多い 腹部の張り□ 本人に説明をし、協力を得る。車椅子に座り、姿勢を整える。

％
なし ・ あり□ ジョイントチューブのクランプを閉め、胃瘻ボタンに接続し、時計回りに3/4回転させる。

確 認□ ジョイントチューブに注射器を接続し、クランプを開け前吸引を行う。
空気量ml 胃残量ml 胃残の色
茶褐色浮遊物：なし 少量 多量◇胃残量がml未満の時（茶色浮遊物が少ない時も）：そのまま予定量を注入する。
◇胃残量が
ml以上
ml未満の時（茶色浮遊物が少ない時も）：予定量より胃残量を引いて注入する。
ml － 胃残量（ｍｌ） ＝ 注入量（
ｍｌ）
◇胃残量が
ml以上の時：それ以上吸引するのをやめ、胃残を戻し、注入を中止し、白湯10mlを注入し、保護者へ連絡する。
◇胃残が褐色・黄色・緑色、茶色浮遊物が多い時：胃残を破棄し、注入は中止し、白湯10mlを注入し、保護者に連絡する。
□ 胃残の液を胃に戻す。
□ 計量カップに白湯 mlとソリタ 袋を入れて、よく混ぜる。
□ 注射器にソリタ水50mlを吸い、注入する。最後は空気で押し流す。（１１m lを 1 秒 程 度 の早 さで ）
開始時刻
時
分
終了時刻
時
分
喘鳴（－＋） 嘔吐（－＋） 顔色変化（－＋） 胃瘻からの漏れ（－＋）□ ジョイントチューブを反時計回りに戻して外し、胃瘻ボタンの蓋を閉める。
□ 10分間はそのままの姿勢を保つ。下校30分前には終了し様子観察をする。
□ 必要物品を簡単に水洗いし、家庭に持ち帰る。
実施記録を確認しました。

保護者サイン41

参考資料
衛 生 管 理 ・ 呼 吸 器 確 認 ・ 吸 引 実 施 記 録 (例 )
普
様
段
子
の

体温

～

℃

脈拍

排便

～ 日に１回

排尿

月

日（

回/分

少ない ・普通 ・多い

痰の性状

白・黄

柔・普・硬

胃
瘻
部
の
衛
生
管
理
気
切
部
の
衛
生
管
理

℃

喘鳴

弱い ・ 普通 ・ 強い緊張） 胃瘻部の状態

看護師の観察□あり：□浸出液あり （肉芽： □なし□あり：□出血あり 薄～濃

実施者：

時

分

看護師の観察時間・実施者（）□固定確認 問題 □あり □なし

少～多時間・実施者（）□固定確認 問題 □あり □なし

実施者：
教員の確認・観察時間・実施者（
固定確認 □
ガーゼ汚染 □あり □なし
時間・実施者（
固定確認 □
ガーゼ汚染 □あり □なし）色 少～多

□問題なし

時

分

□出血あり 薄～濃

）
実施者：

時

少～多

実施者：

：

：

時間

分

）

教員の確認・観察）色 少～多□浸出液あり （□問題あり（普通 ・ 不良□ 問題なし □ 問題あり（

ガーゼ交換

気管孔周囲

％

顔色・口唇色ガーゼ交換

発赤： □なし

分

日）

気切部の状態 □ 問題なし □ 問題あり（時

月回/分 酸素飽和度

脈拍なし ・ 少ない ・ 多い

最終排便

）

問題なし ・ 問題あり（

体温％回/分 酸素飽和度

登内容：
校 朝の注入その他
前気切部の状態 問題なし ・ 問題あり（

登
校
時

％

けいれん

脈拍

℃

胃瘻部の状態

～

酸素飽和度

）

体温
吸引回数

～

：

：

：

）
）

：

アラームは鳴ってないか
呼
吸
器
接
続
確
認

カニューレと回路の接続は大丈夫か

呼気ポートの向きは大丈夫か
呼吸器回路は引っ張られていないか

呼吸器回路は外れていないか
胸郭の動きは問題ないか
実施者

時間

実施者

部位

色

量

粘稠度

1

：

カ 口 鼻

白～黄

少～普～多 柔～普～硬

吸 2

：

カ 口 鼻

白～黄

少～普～多 柔～普～硬

3

：

カ 口 鼻

白～黄

少～普～多 柔～普～硬

引

4

：

カ 口 鼻

白～黄

少～普～多 柔～普～硬

実 5

：

カ 口 鼻

白～黄

少～普～多 柔～普～硬

施 6

：

カ 口 鼻

白～黄

少～普～多 柔～普～硬

7

：

カ 口 鼻

白～黄

少～普～多 柔～普～硬

8

：

カ 口 鼻

白～黄

少～普～多 柔～普～硬

9

：

カ 口 鼻

白～黄

少～普～多 柔～普～硬

10

:

カ 口 鼻

白～黄

少～普～多 柔～普～硬

11

:

カ 口 鼻

白～黄

少～普～多 柔～普～硬記
録

全 て の実 施 記 録 を 確 認 し ま し た。

特記事項

保護者サ イ ン

42

参考資料

5. 医療的ケア手続き書類（例）〇様式 1

医療的ケア実施申請書〇様式 2

主治医意見書〇様式 3

医療的ケア指示書〇様式 4

医療的ケア決定通知書

〇様式 5

承諾書

〇様式 6

医療的ケアの実施について（報告）■作成者

島根県教育庁特別支援教育課

参考例として医療的ケアを実施するために必要と考えられる手続きをまとめた書類例です。
これはあくまでも参考例として示したものであり、教員が医療的ケアを実施する上で必要となる具体的な手続き書類については、各都道府県や学校の実情等に応じて作成することが望まれます。

43

参考資料
（医ガ様式 1）

医療的ケア実施申請書
年
島根県立

月

日

学校長 様
保護者氏名

このたび、島根県立

印

学校において、医療的ケアの実施を依頼したく、

主治医意見書及び診療情報提供書を添えて、下記のとおり申請します。
記
１．児童生徒部

年

氏名

２．依頼する医療的ケア
（１）
（２）
（３）
（４）
（５）
３．主治医について（１）主治医氏名（２）病院・医院名（診療科名）（３）病院・医院住所（電話番号）※診療情報提供書を確認すること
44

参考資料

（医ガ様式２）

主
島根県立

治

医 意 見

書

学校長 様

先に、保護者から依頼のありました該当児童生徒に対する実施可能な医療的ケアについては下記のとおりです。
記
１．児童生徒氏名
２．医療的ケアの内容と指示
内容

平成

年

指示及び留意事項

月

日
主治医

印

学校医確認

※診療情報提供書を確認すること
45

参考資料

（医ガ様式 3）
平成
島根県立

年

月

日

学校長 様
学校医

印

医療的ケア指示書
下記の児童に係る医療的ケアについて、実施可能なケアを決定したので通知します。
記
１．児童生徒氏名
２．医療的ケアの内容と範囲
医療的ケアの内容

実施者氏名

学校看護師実施者への指示内容

備考

46

参考資料
（医ガ様式４）
○○○ 第
平成

年

島根県立

号
月

日

学校長 印

医療的ケア決定通知書
平成

年

月

日付けで申請のありました医療的ケアの実施について、下記のとおり決定いたしました。
記
１．児童生徒氏名
２．医療的ケアの内容と範囲
写 、医療的ケア指示書（様式３）○
写 による。
主治医意見書（様式 2）○
３．医療的ケアの実施者名（ 教員 ・ 学校看護師 ）（ 教員 ・ 学校看護師 ）（ 教員 ・ 学校看護師 ）（ 教員 ・ 学校看護師 ）（ 教員 ・ 学校看護師 ）（ 教員 ・ 学校看護師 ）（ 教員 ・ 学校看護師 ）（ 教員 ・ 学校看護師 ）（ 教員 ・ 学校看護師 ）（ 教員 ・ 学校看護師 ）４．医療的ケア実施期間
平成

年

月

日

～

平成

年

月

日まで

47

参考資料

（医ガ様式５）

承

諾

書
平成

島根県立

年

月

日

学校長 様
学部

第

学年

児童生徒氏名
保護者氏名

平成

年

月

日付け ○○○第印

号で決定通知のありました医療的ケアの、

内容・範囲、実施者、実施期間について承諾いたします。

48

児童生徒氏名

学部・学年

性別
看護師氏名

対応する医療的ケアの内容

教員等氏名実施する医療的ケアの内容

記

医療的ケアの実施について（報告）

このことについて、下記のとおり実施することとしましたので報告します。

（特別支援教育課）

島根県教育委員会教育長 様（医ガ様式６）

学校長※該当する項目を○で囲む

たん吸引・経管栄養・導尿

たん吸引・経管栄養・導尿

たん吸引・経管栄養・導尿

たん吸引・経管栄養・導尿

たん吸引・経管栄養・導尿

たん吸引・経管栄養・導尿対応する医療的ケアの内容

島根県立

備考

日

月

平成

年

号

○○○第

参考資料

49

参考資料

6.「学校における医療的ケアの今後の対応について」（平成 31 年
3 月 20 日付け 30 文科初第 1769 号初等中等教育局長通知）
学校における医療的ケアの実施に当たっての役割分担例

50

参考資料

51

参考資料

52

参考資料

53

参考資料

54

参考資料

55

参考資料

56

参考資料

57

参考資料

58

参考資料

59

参考資料

60

参考資料

61

参考資料

62

参考資料

63

参考資料

64

参考資料

65

参考資料

66

参考資料

67

参考資料

68

参考資料

69

参考資料

70

参考資料

7. 学校における人工呼吸器使用に関する【ガイド】2018 年 3 月 13 日 日本小児神経学会「学校における人工呼吸器に関するガイド」
A 通学にいたるまでに実施すべき内容
1. 必要な情報の収集
2. 学校環境の評価
3. 研修の実施状況の確認
B 学校における人工呼吸器使用児受け入れを支援するための体制・組織に関する事項

71

参考資料
一般社団法人日本小児神経学会

2018年10月25日作成資料より抜粋

72

参考資料

(

)
(

(

)

)
(

NPPV

(
)

(

)

)
(

)

A.
(

)

73

参考資料

B.
C.

(

)
(

(

)

)

74

参考資料

ロ

カニュ ー レ挿入に対する学校看護師の準備状況（実際の経験、 研修の有無など）

口

個々の児童、 生徒の状況（医師以外は挿入が困難な例など）⑧呼吸器や回路トラブルの際の対応□

特に処置せず、 呼吸器メ ー カ ー 担当者の到着を待つ。

口処置（酸素投与／バック換気）をしながら、 呼吸器メ ー カ ー 担当者の到着を待っ。

口処置（酸素投与／バック換気）をしながら、 救急車による搬送を行う。

口

予備回路を置いておき、 回路交換を速やかに行う。

ロ

その他（

⑨医療機関に相談ないしは搬送して欲しい状態の目安など（）⑩災害時の対応（各自治体における対応、 個別の災害時避難プランの作成などについて）(2）家族からの情報
児の状況について、 医師からの情報・指示と一 致しているかを家族に確認する。
その後、 以下の日常的な管理状況について聞き取る。
①日頃の吸引必要回数
口口腔内吸引：（）回あるいは（）時間ごと

口

鼻腔内吸引：（）回あるいは（）時間ごと

口

気管内吸引：（）回あるいは（）時間ごと②吸引が必要となる状況□

Sp02 (

口

分泌物貯留音が聞かれたとき□本人が吸引を要求したとき

口

吸入後

口

その他(

）％以下

)

③呼吸状態の把握のための指標)%□

Sp02 (□

1回換気量（) ml□

最大吸気圧（) mmHgロ

リ ーク量（) L/min75

参考資料④日頃の呼吸器管理の担当者
口呼吸器メ ー カ ー 担当者

ロ

その他（

氏名（

連絡先（

）

⑤呼吸器に関してのこれまでのトラブル（⑥呼吸器装着に関する本人、 家族の思い（⑦特に学校へ伝えたいこと（⑧主治医の緊急連絡先 （主治医に連絡がつかない場合に対応が可能な救急病院など）

2. 学校環境の評価
学校の体制や状況はハ ー ド面、 ソフト面ともに毎年変化するので、 毎年度、 注意して再確認する必要がある。
1)ハ ー ド面
①電源の位置口活動場所ごとに電源が確保できている。
口校外学習（宿泊学習を含む）の移動時および移動先での電源が確保できている。
②停電時の対応
ロバッテリ ー 残量を常時確認できる。
口予備バッテリ ー の使用について家族と対応 を確認できている。
③吸引器□作動確認した本人用の吸引器の正常な作動が確認された上で、 衛生的かつ安全な設
置場所に設置する。
④パルスオキシメ ー タ ー□本人用のパルスオキシメ ー タ ー の正常な作動が確認された上で、 衛生的かつ安全な設置場所に設置する。

76

参考資料

⑤酸素の使用口酸素ボンベまたは酸素濃縮装置を衛生的かつ安全な設置場所にしつかりと固定して設置する。
口校内に緊急用の代替酸素を準備する。
⑥救急用機材（蘇生バッグ、 マスクなど）□本人用の蘇生バッグなどの緊急用機材 ー 式を準備する。
□本人用の気切カニュラを準備する。（主治医との相談で必要ならば）
口校内に（不特定の対象に用いる）蘇生バックなどの緊急用機材を準備する。
⑦緊急連絡網の整備
口校内の緊急連絡用の通信機器（携帯電話やPHS等）が整備されている。
⑧送迎バスの整備⑨災害時の対応
2)ソフト面
①校内体制（学校看護師の配置、 校内医療的ケア等検討委員会の開催）
口校内医療的ケア等検討委員会等の組織体制が整備されている。
口校内医療的ケア等検討委員会等で、 校内で実施できる最低限の緊急時対応について関係者間の了解が得られている。
口医療的ケアや（学校看護師が行う）医療行為についてのマニュアルが整備されている。
口当該児童生徒が教育を受ける際に、 学校看護師が校内（及び校外学習現場）に常駐している。
②マニュアルの作成（独自のマニュアルの有無、 使用しているテキストなど）
ロテキストとしては、 文部科学省が作成した『介護職員等によるたんの吸引等の研修テキスト』の内容と同等以上のものである（担当教員が学ぶ）。
【人工呼吸器関連】
ロマニュアルには下記の項目が含まれる。
・人工呼吸器のセッティング方法
・人工呼吸器のモ ー ド内容

77

参考資料

・人工呼吸器のアラ ー ム設定内容とアラ ー ム作動時の対応
・人工呼吸器の作動チェック方法
・人工呼吸器の装着方法
・気管カニュ ー レとフレキシブルチュ ー ブの接続方法等
・人工呼吸器を途中で停止する場合の条件
・人工呼吸器の停止方法
口連携する学校看護師が当該人工呼吸器に関する上記マニュアルを十分理解し、操作できる。
【酸素関連】
口酸素の使用時のマニュアルには以下の項目が含まれる。
・酸素ボンベや酸素濃縮装置の安全な保管手順
・酸素を吸入する場合の酸素供給機器のセッティング方法と条件
・酸素の残量のチェック方法
・酸素が切れたときの対処方法【吸引関連】
口吸引関連のマニュアルには以下の項目が含まれる。
・吸引器本体や付随する物品等の清潔かつ安全な保管・管理法
・個々の特性に配慮した安全かつ心地よい吸引方法【その他】
・排痰補助装置に関するマニュアル
・パルスオキシメ ー タ ー の利用方法に関するマニュアル
・緊急時の対応に関するマニュアル（⑧を参照）③看護師の経験状況（呼吸器の使用、在宅医療に関与した経験など）
口人工呼吸器装着の児童生徒を受け入れるにあたり、担当する学校看護師の選定にあたっては臨床経験などを考慮できる組織体制 ・規定が腋っている。
口担当する学校看護師に対して、必要に応じて研修等を行うことができる規定がある。
④教員の理解、意思（過去に呼吸管理を必要とする児童生徒を受け持った経験、研修受講歴などなど）
口文部科学省が作成した『介護職員等によるたんの吸引等の研修テキスト』のうちで、呼吸に関する個所について理解を深めていることを再度確認する。
□本人に対する実地研修を、人工呼吸器に関する事項も含めて実施する。
⑤保護者との協力体制（家族が学校の状況を十分に理解しているか？

学校での対応につ

78

参考資料

いて十分説明できているか？

必要な医療器材・消耗品の準備、 など）

口保護者からの依頼がある。（学校で定めた手順に従い、 必要に応じて書面で提出）
口学校での実施内容（緊急時対応も含めて）について、保護者からの同意がある。

口保護者が用意すべき機材・物品と学校が用意する機材・物品の仕分けについて、 双方で確認する。
⑥指導医・校医の了解と連携体制
口 医療的ケアについて、 指導医体制をとっている。 または、 校医が指導医の役割を果たしている。
口 指導医体制がとれない場合に、 主治医と密な連絡がとれ、 下記に準ずる了解を主
治医との間でとれている。
口対象児童生徒の当該医療行為を学校で実施することに関して、 指導医·校医から了解を得る。
口個別の対応マニュアル（緊急時対応を含む）の内容について、 指導医・校医から了解を得る。
口学校で定めた手順・規定に従って、 指導医・校医が実際の実施状況を実施前に確認する。
口学校で発生したヒアリ・ハット事象を蓄積し、 関係職員で情報共有し、 必要に応じて、 指導・校医から指導を受けている。
⑦人工呼吸器業者との連携体制
口人丁呼吸器業者との間で、 学校看護師を中心としたオリエンテ ー ションを行う。
口平素及び緊急時の対応の仕方（業者の連絡先、 代替え機対応など）を定める。
⑧緊急時の体制（個々のリスクを踏まえて個人毎に作られているか？）口以下に示すような状況を想定したマニュアルが幣備されている。
・ 人丁呼吸器の故障、 アラ ー ム作動時・停電・呼吸障害等(Sp02低下、 心拍低下等）の出現時•その他の急変時
口以下の緊急時連絡先を明記した 一 覧表が整備され、 教室に掲示する等の準備がなさ
れている。
・家族
．訪間医
・緊急移送医療機関・学校担当医79参考資料

口緊急時に医療機関に伝えるべき内容を定めてある。（状況に応じて、 電話等での口頭説明や紹介状の代用として使用できる）⑨送迎時の受け渡し体制⑩担任・介護員の体制⑪校外学習時・宿泊学習時の体制
3. 研修の実施状況の確認
1)看護師に対する研修実施状況など①看護師を対象とした講義の 有 無
有の場合□日本小児連絡協議会（編）小児在宅医療実技講習会マニュアル を利用）
口自治体が作成したマニュアル（手引書などを利用）
ロその他②人工呼吸療法、 人工呼吸器について実技研修 有 無
有の場合
実習実施場所：口重症心身障害児者関係医療機関、□その他の医療機関□その他（医療機関以外③ 他の専門機関との連携（医療機関、 看護系大学など）

有 無有の場合 （どのような機関かを具体的に記載）④看護師が疑間を感じた場合に相談できる体制

有 無有の場合 （どのような機関あるいは指導医などかを具体的に記載）
2)教職員に対する研修実施状況の確認①教職員が、 第3号研修を受講している

有 佃②独自の人工呼吸療法についての講習会を開催している

有 無③人工呼吸器使用児童を看護師と連携してケアに取り組む意思がある 有 無

80

参考資料

④医師・指導看護師などによって教職員に知識・技術があるかどうかを評価する（具体的な記述は必要ないでしょうか？）体制が出来ている 有 無

B. 学校における人工呼吸器使用児受け入れを支援するための体制・組織に関する事項
1. 各自治体の管轄部署（教育委員会等）への報告・相談体制の構築
口報告・相談体制が構築されていることの確認
口実際に管轄部署への連絡・相談を行った（行った 行っていない）
口市町村立の特別支援学校がある場合、 市町村教育委員会と都道府県教育委員会との連携体制がとれていることの確認 （連携している 連携していない）
口各自治体の教育委員会が第3号研修機関として登録を受けていることの確認（受けている、 受けていない）
口各学校が登録特定行為事業所として登録していることの確認（登録している 登録していない）
口各自治体の教育委員会として指導看護師を配置して各学校の看護師を統括する体制整備の有無 （ある なし）
2. 各自治体に医師、各学校における担当者の参加する協議の場（名称例；医療的ケア検討委員会・医療的ケア運営協議会）の設置、 またはそれに替わる支援体制の整備
口協議の場があることの確認（名称確認含）
口協議の場の参加者の確認
口関係各部署の役割分担ができ、 管理体制が整っているかの確認
口実際に協議が行われた（行われた 行われていない）
3. 各自治体の管轄部署（教育委員会等）から各学校への助言・指導体制の構築
口学校への助言・指導体制が構築されていることの確認
口実際に各自治体の管轄部署から各学校へ助言・指導などがあった（あった なかった）
4. 保護者への、 管轄部署から各学校に行われた助言・指導内容に関する周知
口保護者へ、管轄部署から学校に行われた助言・指導内容に関する説明を行った（行った
行っていない）口説明をうけた保護者からの意見・要望を聴取し、 学校での管理の参考にすることの確認（参考にする 参考にできない）

81

参考資料

5. 外部の医療機関等との連携状況（緊急時の対応を含む）

口救急搬送病院の受け入れについて同意を得ていることの確認（同意を得た 同意を得ていない）
口消防署に本人の状態を事前に説明し、 急変時に速やかに救急車で適切に対応してもらえることの確認 （確認した 確認していない）
口体調に変化があった場合、 主治医または関係医療機関と運絡がとれるかどうかの確認（確認した 確認していない）
口外部の医療機関等の医療専門職者による巡回指導実施の有無（ある ない）82

参考資料

8.「医療的ケア児に関わる主治医と学校医等との連携等について（通知）」（令和 2 年 3 月 16 日元文科初 1708 号文部科学省初等中等教育局長通知）〇主治医から学校医等への診察情報提供に基づく医療的ケアの流れについて〇訪問看護ステーションから学校への情報提供について〇その他（参考条文／参考通知等）

83

参考資料

84

参考資料

85

参考資料

86

参考資料

87

参考資料

88

参考資料

89

参考資料

90

参考文献

91

参考文献

参考資料一覧
<介護職員による喀痰吸引等のテキストに関して>○ 厚生労働省 平成30年度 障害者総合福祉推進事業 介護職員による喀痰吸引等のテキスト等の作成に係る調査研
究編纂委員会,喀痰吸引等研修指導者マニュアル 第三号研修（特定の者対象）,平成31（2019）年3月…
https://www.murc.jp/sp/1509/houkatsu/houkatsu_07/houkatsu_07_5_21.pdf○ 喀痰吸引等研修テキスト第三号研修（特定の者対象）ＰＰＴスライド…
第1章～第3章…
https://www.murc.jp/sp/1509/houkatsu/houkatsu_07/houkatsu_07_5_31.pptx…
https://www.murc.jp/sp/1509/houkatsu/houkatsu_07/houkatsu_07_5_32.pptx…
https://www.murc.jp/sp/1509/houkatsu/houkatsu_07/houkatsu_07_5_33.pptx<保育所での医療的ケア児に関して>○保育所における医療的ケア児への支援に関する研究会,保育所での医療的ケア児受け入れに関するガイドライン 医
療的ケア児の受け入れに関する基本的な考え方と保育利用までの流れ,平成31（2019）年3月…
https://www.mizuho-ir.co.jp/case/research/pdf/h30kosodate2018_0102.pdf<学校における医療的ケアに関して>○ 文部科学省,学校における医療的ケアの今後の対応について,平成31（2019）年3月20日…
https://www.mext.go.jp/a_menu/shotou/tokubetu/material/__icsFiles/afieldfi
le/2019/03/22/1414596_001_1.pdf○ 東京都教育委員会,都立特別支援学校における医療的ケアの実施について,平成30（2018）年3月…
https://www.kyoiku.metro.tokyo.lg.jp/school/document/special_needs_education/files/medical_
care/medical_care_01.pdf<学校事故対応に関して>○ 文部科学省,学校事故対応に関する指針,平成28(2016)年3月…
https://anzenkyouiku.mext.go.jp/mextshiryou/data/jikotaiou_all.pdf○ 岐阜県教育委員会，医療的ケアにおける事故を未然に防ぐためのハンドブック２，平成27（2015）年1月…
https://www.pref.gifu.lg.jp/kyoiku/kennai-gakko/tokubetsu-shien/17783/index2.data/
handbook2.pdf○ 道永麻里（日本医師会常任理事），人工呼吸器等の医療機器を使用する幼児児童生徒が在籍する学校における災害時の対応について，令和元（2019）年12月10日…
http://www.toyama.med.or.jp/wp/wp-content/uploads/2019/12/oshirase_iryoukikan_
jinkoukokyuki.pdf<人工呼吸器に関して>○ 日本小児神経学会 社会活動・広報委員会 学校における人工呼吸器使用に関するワーキンググループ，学校における人工呼吸器使用に関する【ガイド】（案），平成30（2018）年3月13日…
https://www.mext.go.jp/component/a_menu/education/micro_detail/__icsFiles/afieldfi
le/2018/07/24/1405161_002.pdf<医療的ケアの血糖値測定などの処置に関して>○ 教育庁都立学校教育部特別支援教育課, 医療的ケア「血糖値測定及びその後の処置」を実施する際の留意事項＜
ガイドライン＞,平成30（2018）年8月…
https://www.kyoiku.metro.tokyo.lg.jp/school/document/special_needs_education/files/medical_
care/medical_care_04.pdf<医療的ケア児関する各県市町村の取り組み>○ 千葉県教育庁教育振興部特別支援教育課教育課程指導室，千葉県立特別支援学校における医療的ケアガイドライ
ン…
https://www.pref.chiba.lg.jp/kyouiku/shien/ikea/documents/gaidorain.pdf○ 島根県教育庁特別支援教育課，島根県立学校における医療的ケア実施体制ガイドライン，平成29（2017）年3月…
https://www.pref.shimane.lg.jp/education/kyoiku/tokubetsu/keikakutou/ikeagaidorain.data/
zenntai.pdf○ 植田陽子，豊中市立小中学校での医療的ケア～教育委員会体制と校内体制について～，平成29（2018）年…
https://www.mext.go.jp/component/a_menu/education/micro_detail/__icsFiles/afieldfi
le/2018/03/19/1402117_003.pdf

92

本テキストの作成にあたり、有識者から構成される検討委員会・ワーキング委員会を公益財団法人日本訪問看護財団に設置・運営した。
検討委員会で本テキストの目的と内容を検討し、ワーキング委員会にて作成、検討委員会で承認を得て作成した。

2019年度学校における医療的ケア実施体制構築事業「学校における教職員による喀痰吸引等の研修テキスト（例）」□検討委員会（五十音順・敬称略）

氏名

現職

◎〇奈良間

美保

京都橘大学

教授
常任理事

〇道永

麻里

日本医師会

井本

寛子

日本看護協会

笹渕

真子

東京都教育庁都立学校教育部特別支援教育課
課務担当課長代理

佐野健太郎

松戸市教育委員会〇下山直人

筑波大学付属桐が丘特別支援学校
国立大学法人筑波大学 教授

山中

ともえ

調布市立飛田給小学校

早田紀子

東京都福祉保健局保健政策部（多摩立川保健所兼務）…
地域保健推進担当課長

上原章江

伊東市民病院植田陽子

豊中市教育委員会事務局
係長 看護師成田裕子

NPO法人フュージョンコムかながわ・県肢体不自由児協会 …
理事長

〇北住

映二

心身障害児総合医療療育センター…
医師／むらさき愛育園名誉園長

岡田善弘

瀬戸市立效範小学校

伊丹真紀

東京都立光明学園

主幹教諭（医療的ケア担当）

佐藤

美穂子

日本訪問看護財団

常務理事

平原

優美

日本訪問看護財団 事務局次長…
／あすか山訪問看護ステーション 統括所長
在宅看護専門看護師 訪問看護認定看護師◎は本検討委員会委員長

常任理事

教育研究所

…

指導主事
校長…

校長

小児科外来

小児看護専門看護師
児童生徒課

支援教育係

…

臨時的任用教員

…

〇は監修者

93

□ワーキング委員会
氏名

現職

◎〇奈良間

美保

京都橘大学

教授 ◎

上原

章江

伊東市民病院植田陽子

豊中市教育委員会事務局
係長 看護師

堀

小児科外来

小児看護専門看護師
児童生徒課

支援教育係…

東京都教育庁都立学校教育部特別支援教育課 …
課務担当課長代理

妙子

〇北住

映二

心身障害児総合医療療育センター…
医師／むらさき愛育園名誉園長

〇石井

光子

千葉県千葉リハビリテーションセンター …
医師／愛育園園長

西村順子

日本訪問看護財団立

菊地

よしこ

日本訪問看護財団

田中道子

日本訪問看護財団 事業部…
在宅看護専門看護師 訪問看護認定看護師

大橋美和

日本訪問看護財団◎は本ワーキング委員会委員長

ひなたぼっこ
事業部

事業部

統括所長

課長

訪問看護認定看護師〇は監修者□テキストの執筆担当
目次

執筆担当

はじめに

奈良間

序章

下山

第1章

編集担当
美保

直人

0.喀痰吸引等研修の概要

事務局

1.障害保健福祉制度の概要

事務局

2.喀痰吸引等制度の成り立ち

事務局

3.重度障害児・者についての理解

石井

光子

事務局

4.喀痰吸引等制度の運用

文部科学省

事務局

コラム
第2章

事務局

1.健康状態の把握

石井光子

2.感染予防

北住

映二・石井

光子

3.呼吸の仕組みと呼吸障害

北住

映二・石井

光子

4.喀痰吸引北住

映二

5.経管栄養

石井

光子

コラム

堀

◎は本ワーキング委員会委員長

妙子

事務局

〇は監修者

94

□オブザーバー
氏名

現職

上久保
後藤

秀樹

特別支援教育課 …

厚生労働省 社会援護局 障害保健福祉部 障害福祉課 …
障害児・発達障害者支援室…
医療的ケア支援専門官

友美

□事務局

文部科学省 初等中等教育局
支援第一係長

公益財団法人日本訪問看護財団

氏名

現職

佐藤

美穂子

日本訪問看護財団

常務理事

菊地

よしこ

日本訪問看護財団

事業部

田中

道子

日本訪問看護財団 事業部…
在宅看護専門看護師 訪問看護認定看護師

大橋美和

日本訪問看護財団 事業部…
訪問看護認定看護師

山辺智子

日本訪問看護財団

事業部

小沼

絵理

日本訪問看護財団

事業部

岸

純子

課長

日本訪問看護財団 事業部…
在宅看護専門看護師2020 年 3 月 31 日

95

※以下のスライドについては、下記文献を引用しているが、出典を省略している。
○厚生労働省 平成 30 年度喀痰吸引等指導者講習事業「喀痰吸引等研修テキスト 第三号研修（特定の者対象）」（著作権は厚生労働省に帰属）、2019 年
第Ⅰ章：20-22,24-28,30-36,51-71,74
第Ⅱ章：100,101,106-113,115-120,125,128,140,151,152,155,171,176,185,186,195-199,201,202,
204-207,217-222,225,226,228-230,234,239-241,243,244,249-265,267-275,277-309○編集：ＮＰＯ法人医療的ケアネット、たんの吸引等第三号研修（特定の者）テキスト、クリエイツ
かもがわ、2018 年
第Ⅱ章：（執筆：北住映二）121-124,126,127,129-139,141,142,155,174,190-194,197,198,200,203216,218-226,228,230-237,242,245-248,255-257,269,276,306,307,313,314,316,318-321（ 執 筆： 石 井 光 子 ）322-326,328-331,334-335,337-339,341-350,352356,358,359,361,362,363,365,367,370,371,373○「新版 医療的ケア研修テキスト 重症児者の教育・福祉・社会的生活の援助のために」，日本小児神経学会社会活動委員会 北住映二・杉本健郎 編、クリエイツかもがわ，2015 年 9 月（第 4 刷））
第Ⅱ章：153,157-159,162-165,209,210,215,224,327

学校における教職員によるたんの吸引等（特定の者対象）研修テキスト（例）
令和 2（2020）年 3 月
事務局

公益財団法人

文部科学省

日本訪問看護財団

令和元年度

学校における医療的ケア実施体制構築事業

本資料は、文部科学省「２０１９年度 学校における医療的ケア実施体制構築事業」の一環として、公益財団法人日本訪問看護財団が制作したものです。