「エラー」と医療の「質」を混同してはいけない〜真に医療安全に資する医療事故調査とは〜
諫早医師会副会長

はじめに満岡渉

く刻むなど誤嚥を防止する配慮をしなかった」と

年厚労省が医療事故調査制度の第 次試案を発表して以来、筆者はおよそして、損害賠償を求めた。

年にわたっ

事例 ：若年男性。アレルギー歴のないことをて同制度について愚見を述べてきた。当初は我な確認し、抗菌薬を点滴静注したところ、アナフィがら大いに混乱していたが、さすがにラキシーショックを起こし死亡した。

年も経

ち多くの方々にご教授いただくうちに、漸く頭の事例 ：代女性。横浜市立市民病院におい整理が出来たような気がしている。筆者が現在考て、未破裂脳動脈瘤の手術後にくも膜下出血を発えるところの「医療安全に資する」適切な医療事症し、麻痺、失語の状態になった。外部委員を含

故調査の要点は、次の つである。

む調査委員会は、術中の動脈損傷がくも膜下出血．医療安全のための事故調査は、紛争解決目的の調査とは切り分けることを招いた可能性が高いとし、「単純なミス」と指摘した。記者会見した同院院長は謝罪し、「再発．医療安全目的であれ、紛争解決目的であれ、の防止に努めたい」と述べた。

事故調査において当事者の人権を侵害しない事例 （群馬大学事件）：

こと

年月から年 月までに、群馬大学病院第 外科で．規範から切り離した科学としての医療安全を目指すこと例の腹腔鏡下肝切除術を行い、うち 例が術後 カ月以内に死亡した。同施設の死亡率は、他施設より第 点と第 点は、これまで本誌を始めいろい）））もはるかに高かった。また、同手術の多くはイン。

フォームド・コンセント（IC）やカルテの記載

第 ， 点がクリアされたとしても、事故調査がが不十分で、院内倫理委員会（IRB）の審査も受再発防止につながらなければ何の意味もない。本

けていなかった。

ろな場で述べてきたのでここでは触れない

稿では、再発防止につながる科学としての医療安事例 （ウログラフィン事件）：歳女性。

全の前提として、どのような医療事故を調査・介

年 月、国立国際医療研究センター病院で脊髄造入の対象とすべきかについて述べてみたい。

影を行う際、担当医（ ）が本来使うべきでない造影剤ウログラフィンを注入し、患者が死亡。担

多様な「医療事故」

当医は業務上過失致死罪で、禁錮 年・執行猶予

これまで多くの医療安全専門家や医療安全担当者の講演を聞き、しばしば違和感を覚えていた。

年の有罪判決を受けた。
事例 （都立広尾病院事件）：歳 女 性。

それは、わが国で行われている医療安全の議論の年 月、東京都立広尾病院にて、左中指関節のリ多くは、その対象を間違えているのではないかとウマチ手術を終了。術後、ルート確保目的でヘパいうことだ。言い換えると、いわゆる「医療事故」

リン生食を注射するべきところ、看護師が誤っての中には再発防止の対象とすべきものとそれが困消毒薬ヒビテンを静注、直後に患者が肺塞栓で死難なものがあるように思われる。まず、一般に「医亡した。

療事故」と見なされている事例を以下にいくつか挙げてみる（一部は架空の事例）。

事故原因の本質は

事例 ：高齢女性。肺炎のため入院していたが、これらはいずれも紛争化した、あるいは紛争化昼食を喉に詰まらせ死亡。遺族は、「アルツハイしそうな事例だ。だが、一口に医療事故と言ってマー型認知症で早食いする癖があったにもかかわも原因の本質はそれぞれ異なっている。事例 のらず、病院は食事の介助を怠った上、食材を細か高齢者の誤嚥は、加齢による自然経過で不可抗力

長崎県医師会報 第号 平成 年 月

に近いだろう。事例 も不可抗力だろう。事例は手技の問題かもしれない。事例 は複雑で、手技の問題と、IC やカルテ記載、IRB の審査など手続きの問題とがありそうだ。事例 は、担当医がウログラフィンの禁忌を知らなかったのは知識不足といえるが、現場のシステムが機能していれば事故を予防できたという意味では、典型的なシス テ ム・エ ラ ー だ ろ う。事 例 は、明 ら か にヒューマン・エラー、そしてそれを事故につなげてしまったシステム・エラーとの複合事故である。
このうち、手技の巧拙、知識の多寡、判断の適否は、大きく医療の「質」の問題として括ることができそうである。そうすると、医療事故の原因は大まかに以下の要素から成り立っているといえよう。

「エラー」事故は学習可能
ヒューマン・エラーは、「人為的過誤や失敗。
人によって起こされる、予め決められた（期待し〇医療の質の問題た）ことから逸脱した行い・行動のこと」といわ〇エラーれている。また、自治医大医療安全学の河野龍太〇説明・手続きの問題

郎教授は、「ヒューマン・エラーとは、人間の生〇不可抗力まれながらに持つ諸特性と人間を取り巻く環境に説明・手続きの問題は、我々からすれば医療事よる決定された行動のうち、期待された範囲から故と呼ぶのには違和感があるが、世間的には医療逸脱したものである」と定義している。ここで、事故として扱われることが多い。もちろん複数の「期待から逸脱」するのは、「行為」であって「結要素からなる事故もある（図）。

果」ではない。すなわちエラーによる事故とは、期待どおりの「行為」を行っていれば起こらなかっ予防可能な事故とはたはずの事故と言い換えることができる。誤薬投では、これらの事故ははたして再発防止ができ与で患者が亡くなった事例 の都立広尾病院事件

るだろうか。事例 は、スタッフがどれだけ努力は、エラーによる事故の代表である。同じしても、誤嚥・窒息の完璧な防止は困難だろう。

年に起こった横浜市立大学病院の患者取り違え事

事例 は不可抗力であり、予防不可能だろう。事件も、典型的なエラー事例だ。

例 も、高い技術を持った術者でも、術中の出血河野教授のいうように、エラーは一定の環境下合併症を完璧になくすのは困難だろう。事例 も、 で人間固有の特性によって発生するので、例えば手続き上の問題や適応の判断はともかく、手術の患者取り違えのような事故は全国の医療現場で起技術については、こうやれば手術成績が飛躍的にこりうる。よって、ある現場で起こったエラー事向上するという特効薬があるはずもない。事例

故の情報が、他の現場の再発防止に資する可能性

は、医師が誤った薬剤を投与しようとしても、そがある。現行の医療事故調査制度において、医療れをブロックするシステムがあれば、事故は予防事故調査・支援センターの業務として「報告されできたに違いない。事例 も、ヒューマン・エた事例の匿名化・一般化を行い、データベース化、ラーを誘発しないようなシステム、ヒューマン・類型化するなどして類似事例を集積し、共通点・エラーを事故につなげないシステムがあれば予防類似点を調べ」、「集積した情報に対する分析に基できた事故だった。こうしてみると、再発防止でづき、一般化・普遍化した報告をする」とされてきる可能性が高いのはいわゆる「エラー」を原因いるのは、まさにそれを期待しているのであろう。とする事故だといえるだろう。
長崎県医師会報 第号 平成 年 月

医療の「質」の改善に特効薬はない

スウェーデンの医療事故調査制度

一方、医療では、期待した（手順通りの）行為現場の医療を守る会代表の坂根みち子医師が、を行っても、期待した結果が得られないことが日最近の論文で紹介したスウェーデンの医療事故調常的にある。例えば CV カテーテルを挿入すると査制度は示唆に富んでいる ）。一足先に医療事故

き、手順通りの手技を行っても気胸を起こすこと調査制度が始まったスウェーデンでは、医療機関がある。正しい行為と期待した結果とが必ずしもで発生した「予期せぬ苦しみ、障害、死亡」を、直結しないから、このような事故にエラーという各医療機関の判断で、わが国の医療事故調査・支言葉はなじまない。実は、医療行為のほとんどが援センターに相当する IVO（イーボ：医療福祉

そうしたものであって、何らかの介入と期待した監査局）に届ける。IVO の仕事はシステム・エ

結果との関係は常に確率的にならざるを得ない。

ラーの発見であり、この情報を他の医療機関に周工業製品をラインで生産するのとは違うのである。 知し、現場の改善作業につなげる。IVO はシスとはいえ、期待した結果が出る確率は、医師や施設によって差がある。その確率を上げるには、テム・エラーを見つける事に特化していて、医療の質の問題は取り扱わないという。

手技であれば上級者が現場で手取り足取り教え、地道にトレーニングを積むしかない。知識や判断

日本医療安全調査機構の提言の問題も同様で、当事者が勉強し、あるいは経験

坂根氏の論文と重複するが、日本医療安全調査を積むものが現場で教え、カンファランスなどで機構が医療事故調査制度の分析結果として最近発徹底的に議論して、試行錯誤を重ねるしかない。

表した提言が、「中心静脈穿刺合併症に係る死亡こうした手技や判断から起こる事故には、多くのの分析」だった。この提言に失望を禁じ得ないの場合システムの介在がない。したがって、システは、第 に、「中心静脈穿刺合併症」という、ごム・エラーを発見して改善するという枠組みではくありふれた事故、すなわち医療者であれば誰も解決できない。

が普通に予期する合併症を対象にしていること（予期した事故はこの制度の報告対象ではないの医療の「質」を評価することの意味に）。第 に「中心静脈穿刺合併症」はエラー事

こうした医療の「質」を第三者が評価すること故ではなく手技による事故、すなわち医療の「質」が、再発防止にどれほどの意味を持つだろうか。の問題であることだ。手技の問題であるから、こ現行の医療事故調査制度の中核にある「医療事故のような提言をしても同事故が激減することはま調査・支援センター」を運営する日本医療安全調ずあるまい。実際その内容はこれまで指摘され続査機構は、どういうわけか診療行為の評価にこだ

けてきたことばかりで、特段に目新しいものはなわる。同機構が支援団体統括者セミナーで配布しい（提言の中にそう書いてある）。

た冊子「院内調査のすすめ方」では、診療行為の同機構がこのような提言をするのが悪いわけで評価の例として、「標準的治療とは言えない」、「医はない。しかし、医療安全のために必要な制度だ

学的に適切ではない」、「なんらかの必要な配慮と怠った」「認識が遅すぎ対応できなかった」「判断いう組織を新しく作り、年間 ． 億円の予算を使には誤りがあった」などを挙げている。すでに悪い、全国の医療機関に事故調査の負担をさせて、い結果が出ているのだから、こうした評価は「ご満を持して発表した提言がこれまで指摘されてきもっとも」ではあるが、ではどうしていたら期待たことの焼き直しとなれば、これを壮大な無駄だ通りの結果が出たのかは分からない。また医療のと思うのは筆者ばかりではあるまい。

年近くもめ続け、日本医療安全調査機構と「質」の問題は、特定の患者に特定の状況で起こったことであるが故に普遍性に乏しい。それを外部に公表したところで他の医療者への学習効果も限紛争を離れてこの提言を見ても分かるように、日本医療安全調査機構にはエラー事故と医療の質の問題の区別定的だ。
長崎県医師会報 第号 平成 年 月

がない。同機構が「エラー」と「質」の問題を混

マンファクター工学に基づいた分析を行い、医療同するのは、そもそも彼らにとっての医療事故の現場に周知し、また可能な限り製薬会社や医療機問題意識の入り口が「紛争」だったからだろう。

器メーカーに働きかけて、薬剤やデバイスの変更彼らが医療行為の「評価」にこだわるのもまた、というアウトプットを目指していただきたい。最

それが紛争解決に必要だからだろう。実際、同機終的に、どのような介入をしたことによってどれ構の前身である「診療関連死モデル事業」は、報だけ医療事故が減少したのか（しなかったのか）告させ、評価し、発表するというスキームだった。 というエビデンスを、ぜひ発表していただきたい。
モデル事業には、紛争解決に貢献した事例はあったが（逆の事例もある）、再発防止に役立ったというエビデンスはない。

参考 URL）満岡渉：医療事故調最終決戦（ ）〜厚生労働

紛争解決が重要でないわけはない。そのための省令・通知編〜．

「評価」が必要な場合もあるだろう。しかし、繰

長崎県医師会報平成り返し述べてきたように、現行の医療調査制度のhttp://www.mitsuoka-naika.com/pdf-img/2015-

目的は、紛争解決（責任追及）ではなく医療安全06-15.pdf（再発防止）である。さらに再三指摘してきたよ）満岡渉：ついに始まった医療事故調査制度．

うに、医療安全と責任追及とはトレードオフの関

長崎県医師会報平成係にある。

http://www.mitsuoka-naika.com/pdf-img/2015-

年 月号

年月号

11-15.pdf
規範から科学へ）満岡渉：異状死体の警察届出〜医師法

医療事故を「紛争」ではなく「安全」の問題と条をめぐる混乱と医療事故調論争の教訓〜

考えれば、前述のように、「エラー」と「質」の日本透析医会雑誌 vol． 、No 、問題とでは、成り立ちと再発防止のアプローチがhttp://www.mitsuoka-naika.com/pdf-img/2017-

まったく異なることは明らかだ。
「質」の問題に04-30.pdf

特効薬はないし、当然現行の医療調査制度のス）坂根みち子：医療事故調査・支援センターは、キームでは解決できない。

医療の「質」の問題に手を出してはいけない．

したがって日本医療安全調査機構には、膨大なMRIC、by 医療ガバナンス学会、Vol． 、予算とコストを無駄にしないために、まずは対象

年 月

をエラー事故に絞り、システム・エラーを発見す

http://medg.jp/mt/?p=7586

日ることに専念していただきたい。その上で、
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