（別記参考様式第１号）（第一面）

設計内容（現況）説明書
建築物の名称設計者等氏名【基本事項】
確認事項

確認項目

建物の概
要

建築物に関する事項

設

計 内 容（現 況） 説 明

項目
用途申請の対象とな る範 囲欄
記載
図書

設計内容（現況）

設計内容
確認欄

・建築物の用途□非住宅建築物 □住宅 □複合建築物
・住宅 または複合建築物の住宅部分
申請 □共同住宅等、複合建築物の住戸 □一戸建ての住宅の ・非住宅 または複合建築物の非住宅部分
対
カッコ内はモデル建物法による用途
象 □事務所等（□事務所モデル）とな □ホテル等（□ビジネスホテルモデル □シティホテルモデル）る □病院等 （□総合病院モデル □福祉施設モデル
用□クリニックモデル）
途 □百貨店等（□大規模物販モデル □小規模物販モデル）（該 □学校等 （□学校モデル □幼稚園モデル □大学モデル
当□講堂モデル）
す □飲食店等（□飲食店モデル）
る全 □集会所等（□集会所モデル）て □工場等 （□工場モデル））
・申請する評価の範囲（該当する全て）□一戸建ての住宅□共同住宅等、複合建築物の住戸□非住宅建築物全体・複合建築物の非住宅部分全体□フロア･テナント□建物用途□共同住宅等の住棟・複合建築物の住宅部分全体□複合建築物全体□その他の部分【参考】申請の対象となる範囲と設計内容説明書の関係申請の対象となる範囲

住宅用
【第二面】

非住宅用
【第三面】

共用部分用
【第四面】

住棟用
【第五面】

一戸建ての住宅

○

－

－

－

共同住宅等、複合建築物の住戸

○※1

－－

－

非住宅建築物全体等

－

○

－

－

フロア･テナント・建物用途

－

○※2

－

－

共同住宅等の住棟等

○※1

－

○

○

複合建築物全体

○※1

○

○

○※3

（以下代表的な分類）

その他の部分

適宜選択※1･･･住戸ごとに作成する。ただし別の表を用いることも可能。
※2･･･申請単位ごとに作成。ただし別の表を用いることも可能。
※3･･･住宅仕様基準を含む場合は作成不要。
BELS に関して記載する数値は以下のとおりとします。
・ＵＡ 小数第二位未満を切り上げた数値を記載してください。
・ηＡＣ 小数第一位未満を切り上げた数値を記載してください。
・年間熱負荷係数 小数第一位以下を切り上げた数値を記載してください。
・ＢＰＩ 小数第二位未満を切り上げた数値を記載してください。
・ＢＥＩ 小数第二位未満を切り上げた数値を記載してください。
・設計・基準一次エネルギー消費量 小数以下一位未満を切り上げた数値を記載してください。
・削減率 1 未満の端数があるときは、これを切り捨てた数値を記載してください。
(一次エネルギー消費削減量とは「基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量－設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量」をいいます。)

1

（第二面）【住宅用】

住宅又は、複合建築物の住宅部分（□一戸建て住宅・□共同住宅等、複合建築物の住戸（□別表に記載））
住戸番号※共同住宅等の場合以外は記入不要【外皮に関する事項】
確認事項

躯
体の外
皮性能等

確認項目

設計内容（現況）説明欄
設計内容（現況）項目
外皮平均熱貫流率

外皮平均熱貫流率（UA）
設計値（）【W/m2K】 基準値（

外皮平均日射熱取得率

冷房期の平均日射熱取得率の計算値（ηAC）
設計値（） 基準値（）【W/m2K】

性能基準等

躯体の断熱性能等
仕様基準）□熱貫流率の基準に適合□断熱材の熱抵抗値の基準に適合□構造熱橋部の基準に適合（鉄筋コンクリート造等の場合）□開口部比率の区分：（）

開口部の断熱性能等

記載図書欄
□計算書
□仕様書
□平面図
□立面図
□建具表
□仕様書
□平面図
□立面図
□建具表

設計内容
確認欄

□適□緩和措置あり□窓の断熱（2％緩和）□窓の日射（4％緩和）【一次エネルギー消費量等に関する事項】
確 認

確認項目

※設計内容説明欄（現況）項事項

目

計算対象床面積事基項本

計 算 結 果 等

消一費次量エネル
ギー

設計内容（現況）□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□仕様基準・誘導仕様基準を採用□仕様基準・誘導仕様基準に適合□計算結果の記入
・設計一次エネルギー消費量（その他除く）（）GJ／年・基準一次エネルギー消費量（その他除く）（）GJ／年･･･①
・ＢＥＩ （）

記載図書欄

設計内容確認
欄

□平面図
□求積図
□計算書
□仕様書
□適

□一次エネルギー消費量に関する仕様基準（住宅部分）□誘導仕様基準（住宅部分）
設
備の概要

設備機器に係る概要

暖房方式□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□仕様基準・誘導仕様基準に適合

冷房方式□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□仕様基準・誘導仕様基準に適合

換気設備方式□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による

□仕上表
□建具表
□矩計図
□平面図
□機器表
□系統図

□仕様基準・誘導仕様基準に適合
給湯設備□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□仕様基準・誘導仕様基準に適合

照明

設

備

□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□仕様基準・誘導仕様基準に適合

太陽光発電の使用について□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票によるｺｰｼﾞｪﾈﾚｰｼｮﾝの使用について□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による2□適

｢ZEH｣ ｢に関すマるー
事ク項、ゼロエネ
相当、
「｣
ZEH-M

マーク」

｢ZEH マーク｣、｢ゼロエネ相当｣、「ZEH-M」
マークに関する表示※選択した場合のみ

□計算書

外皮基準

基準値（）【W/m2K】□適再生可能エネル
ギー等除き□一次エネルギー消費量消費量削減率（省エネのみ）が基準を満たしている。

□計算書
□

□適

再生可能エネルギー等加え□一次エネルギー消費量消費量削減率（省エネ等含み）が基準を満たしている。

□計算書
□□適

外皮基準・一次エネルギー消費量水準□誘導仕様基準に適合（ZEH Oriented 又は ZEH-M Oriented※1に限る）※1 共用部無しの場合に限る

□仕様書
□機器表
□□適

再エネ設備の有無・種類□有□無□太陽光発電設備
□その他（

□仕様書
□機器表

□適□太陽熱利用設備）

3（第三面）【非住宅用】

非住宅建築物又は、複合建築物の非住宅部分（□全体 □フロア（□別表に記載） □テナント□建物用途（□別表に記載）

申請の部分※※フロア・テナント・建物用途を複数申請する場合以外は記入不要【外皮に関する事項】
確 認事項

設計内容（現況）説明欄
確認項目

躯体の外
皮性
能等

項目

外皮計算結果等

設計内容（現況）□年間熱負荷係数
設計値（基準値（・ＢＰＩ （□モデル建物法
・ＢＰＩｍ （）ＭＪ/（㎡・年））ＭＪ/（㎡・年）
）

記載図書欄

設計内容確認欄□計算書□仕様書□平面図□立面図□建具表□適記載図書欄

設計内容確認欄）【一次エネルギー消費量等に関する事項】
確 認

確認項目

設計内容（現況）説明欄
項目事項
事基項本

計算対象床面
積消一費次量エネル
ギー

計算結果等

設計内容（現況）

計算対象床面積（）㎡□通常の計算法 計算結果の記入
・設計一次エネルギー消費量（その他除く）（）GJ／年・基準一次エネルギー消費量（その他除く）（）GJ／年 ･･･①
・ＢＥＩ （）□モデル建物法
・ＢＥＩｍ （□平面図
□求積図
□計算書
□仕様書

□適）

□ＢＥＳＴ省エネ基準対応ツール(以下「ＢＥＳＴ」)
・換算後の設計一次エネルギー消費量（その他除く）（）GJ／年・基準一次エネルギー消費量（その他除く）（）GJ／年 ･･･①
・換算後のＢＥＩ （）
設
備の概要

設備機器に係る概要（ＢＥＳＴを除く）

空調設備□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による換気設備□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による

照明設備□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による給湯設備□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による昇降機□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票によるエネルギー利用効率化設備□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による

4

□仕上表
□建具表
□矩計図
□平面図
□機器表
□系統図
□入力ｼｰﾄ

□適

Ｚ
Ｅ
Ｂに関す
る事
項
①

「ＺＥＢマーク」に関する表示※選択した場合のみ（ZEBOrientedを選択した場合は②に記載）□計算書□□通常の計算方法の場合□ＢＥＳＴの場合（換算後の数値）再生可能エネ
ルギー除き再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）（）GJ/年 ･･･②
再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費削減量（その他除く）（）GJ/年 ･･･③=①-②
再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率（）％削減 ･･･③/①×100□モデル建物法の場合・再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた BEIｍ （） ･･･❶
・再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた削減率（）％削減 ･･･（1－❶）×100

再生可能エネルギー加え□適□通常の計算方法の場合再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを加えた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）（）GJ/年 ･･･④
再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを加えた一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費削減量（その他除く）（）GJ/年 ･･･⑤=①-④
再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを加えた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率（）％削減 ･･･⑤/①×100□モデル建物法の場合・再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを加えた BEIｍ （） ･･･❷
・再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを加えた削減率（）％削減 ･･･（1－❷）×100

再エネ設備の有無・種類□有□無□太陽光発電設備□その他（□太陽熱利用設備）

5

□仕様書
□機器表

□適

確認事項
ＺＥＢに関する事項②

設計内容（現況）説明欄
確認項目

項目「ＺＥＢマーク」に関する表示※ZEB
Orientedを選択した場合※非住宅部分に含まれる全ての用
途にチェッ
ク
非用住途

□事務所等

宅
1

□学校等

□工場等

設計内容（現況）□通常計算法又はＢＥＳＴの場合
当該用途の基準一次エネルギー消費量（その他除く）（）GJ/年 ･･･⑥
当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（※）（その他除く）（）GJ/年 ･･･⑦
当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費削減量（その他除く）（）GJ/年 ･･･⑧=⑥-⑦
当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（※）（その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率（）％削減 ･･･⑧/⑥×100（≧40％）（※BEST については換算後の数値）□モデル建物法の場合

記載図書欄
□計算書
□

当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた BEIｍ（） ･･･❸
当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率（）％削減 ･･･（1－❸）×100（≧40％）□通常計算法又はＢＥＳＴの場合□計算書
当該用途の基準一次エネルギー消費量（その他除く）□（）GJ/年 ･･･⑥
当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（※）（その他除く）（）GJ/年 ･･･⑦
当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費削減量（その他除く）（）GJ/年 ･･･⑧=⑥-⑦
当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（※）（その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率（）％削減 ･･･⑧/⑥×100（≧40％）（※BEST については換算後の数値）□モデル建物法の場合
・ 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた BEIｍ（） ･･･❸
・ 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）
からの削減率（）％削減 ･･･（1－❸）×100（≧40％）□通常計算法又はＢＥＳＴの場合□計算書
・ 当該用途の基準一次エネルギー消費量（その他除く）□（）GJ/年 ･･･⑥
・ 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（※）（その他除く）（）GJ/年 ･･･⑦
・ 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費削減量（その他除く）（）GJ/年 ･･･⑧=⑥-⑦
・ 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（※）（その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率（）％削減 ･･･⑧/⑥×100（≧40％）（※BEST については換算後の数値）□モデル建物法の場合
・ 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた BEIｍ（） ･･･❸
・ 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）
からの削減率（）％削減 ･･･（1－❸）×100（≧40％）

6

設計内容確認欄□適□適□適確認事項
ＺＥ
Ｂに関する事項②

設計内容（現況）説明欄
確認項目

項目

「ＺＥＢマーク」に関する表示※ZEB
Orientedを選択した
場合※非住宅部分に含まれる全ての用途にチェック
非用住途

□ホテル等

宅
2

□病院等

□百貨店等

設計内容（現況）□通常計算法又はＢＥＳＴの場合
・ 当該用途の基準一次エネルギー消費量（その他除く）（）GJ/年 ･･･⑥
・ 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（※）（その他除く）（）GJ/年 ･･･⑦
・ 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費削減量（その他除く）（）GJ/年 ･･･⑧=⑥-⑦
・ 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（※）（その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率（）％削減 ･･･⑧/⑥×100（≧30％）（※BEST については換算後の数値）□モデル建物法の場合

記載図書欄
□計算書
□

・ 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた BEIｍ（） ･･･❸
・ 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率（）％削減 ･･･（1－❸）×100（≧30％）□通常計算法又はＢＥＳＴの場合□計算書
当該用途の基準一次エネルギー消費量（その他除く）□（）GJ/年 ･･･⑥
当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（※）（その他除く）（）GJ/年 ･･･⑦
当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費削減量（その他除く）（）GJ/年 ･･･⑧=⑥-⑦
当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（※）（その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率（）％削減 ･･･⑧/⑥×100（≧30％）（※BEST については換算後の数値）□モデル建物法の場合
・ 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた BEIｍ（） ･･･❸
・ 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率（）％削減 ･･･（1－❸）×100（≧30％）□通常計算法又はＢＥＳＴの場合□計算書
当該用途の基準一次エネルギー消費量（その他除く）□（）GJ/年 ･･･⑥
当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（※）（その他除く）（）GJ/年 ･･･⑦
当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費削減量（その他除く）（）GJ/年 ･･･⑧=⑥-⑦
当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（※）（その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率（）％削減 ･･･⑧/⑥×100（≧30％）（※BEST については換算後の数値）□モデル建物法の場合
・ 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた BEIｍ（） ･･･❸
・ 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）
からの削減率（）％削減 ･･･（1－❸）×100（≧30％））

7

設計内容確認欄□適□適□適確認事項
ＺＥ
Ｂに関する事項②

設計内容（現況）説明欄
確認項目

項目

「ＺＥＢマーク」に関する表示※ZEB
Orientedを選択した場合※非住宅部分に含まれる全ての用
途にチェッ
ク
非用

住途

□飲食店等

宅
2

□集会所等

設計内容（現況）

記載図書欄□通常計算法又はＢＥＳＴの場合□計算書
・当該用途の基準一次エネルギー消費量（その他除く）□（）GJ/年 ･･･⑥
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（※）（その他除く）（）GJ/年 ･･･⑦
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費削減量（その他除く）（）GJ/年 ･･･⑧=⑥-⑦
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（※）（その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）
からの削減率（）％削減 ･･･⑧/⑥×100（≧30％）（※BEST については換算後の数値）□モデル建物法の場合
・ 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた BEIｍ（） ･･･❸
・ 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）
からの削減率（）％削減 ･･･（1－❸）×100（≧30％）□通常計算法又はＢＥＳＴの場合□計算書
・当該用途の基準一次エネルギー消費量（その他除く）□（）GJ/年 ･･･⑥
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（※）（その他除く）（）GJ/年 ･･･⑦
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費削減量（その他除く）（）GJ/年 ･･･⑧=⑥-⑦
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（※）（その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）
からの削減率（）％削減 ･･･⑧/⑥×100（≧30％）（※BEST については換算後の数値）□モデル建物法の場合

設計内容確認欄□適□適・ 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた BEIｍ（） ･･･❸
・ 当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率（）％削減 ･･･（1－❸）×100（≧30％）
ＺＥ
Ｂに関する事項③※申請の対象となる範囲が、建物用途の場合

建物全体（評価対象外を含む非住宅部分）

計算手法□通常の計算法 □モデル建物法 □BEST□通常計算法又はＢＥＳＴの場合・再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（※）（その他除く）（）GJ/年 ･･･②

□計算書□・再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費削減量（その他除く）（）GJ/年 ･･･③=①-②
・再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（※）（その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率（）％削減 ･･･③/①×100 （≧20％）（※BEST については換算後の数値）□モデル建物法の場合・ 再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた BEIｍ （） ･･･❶

・ 再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率（）％削減 ･･･（1－❶）×100 （≧20％）8□適確認事項
ＢＥ
Ｓ
Ｔに関す
る事
項

設計内容（現況）説明欄
確認項目

項目

設計内容（現況）

BESTに関す
る表示

単位面積当たりの設計一次エネルギー消費量（その他含み）□BEST 省エネ基準対応ツールの出力票による(換算前の数値）

単位面積当たりの設計一次エネルギー消費量（その他除き）□BEST 省エネ基準対応ツールの出力票による記載図書欄

設計内容確認欄□計算書

空気調和設備等に関する単位面積当たりの基準・設計一次エネルギー消費量
空気調和設備□BEST 省エネ基準対応ツールの出力票による機械換気設備□BEST 省エネ基準対応ツールの出力票による

照明設備□BEST 省エネ基準対応ツールの出力票による給湯設備□BEST 省エネ基準対応ツールの出力票によるエネルギー利用効率化設備□BEST 省エネ基準対応ツールの出力票による9□適（第四面）【共同住宅の共用部分用】

共同住宅の共用部分【一次エネルギー消費量に関する事項】
確 認

確認項目

設計内容（現況）説明欄
項目事項

計算対象床面積項基
本
事

計算結果等

消一
費次量エ
ネル
ギー
設
備の概要

設備機器に係る概要

設計内容（現況）

計算対象床面積（）㎡

記載図書欄
□平面図
□求積図

□通常の計算法 計算結果の記入
・設計一次エネルギー消費量（その他除く）（）GJ／年・基準一次エネルギー消費量（その他除く）（）GJ／年

□計算書
□仕様書

空調設備

□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による換気設備□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による

照明設備□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による給湯設備□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による昇降機□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票によるエネルギー利用効率化設備□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による

□仕上表
□建具表
□矩計図
□平面図
□機器表
□系統図
□入力シート

備考※計算内容、入力内容等に関して、評価員への伝達事項があれば記入する。

10

設計内容確認欄□適□適（第五面）【住棟全体用】
共同住宅等全体及び複合建築物全体（住棟で合計値が必要な場合）【外皮に関する事項】
確 認事項

躯体の外
皮性
能等

設計内容（現況）説明欄
確認項目

項目

設計内容（現況）

外皮平均
熱貫流率
性能基準等
外皮平均
日射熱取得率

外皮平均熱貫流率（UA）
設計値 （）【W/m2K】
最も性能値が低い住戸の値※1※1
基準値 （）【W/m2K】
住戸ごとに基準値に要適合※2
冷房期の平均日射熱取得率の計算値（ηAC）
設計値 （）
最も性能値が低い住戸の値※1
基準値 （）
住戸ごとに基準値に要適合※2記載図書欄
□計算書
□仕様書
□平面図
□立面図
□建具表

設計内容確認欄□適※1 共同住宅全体を評価する場合は最も性能値が低い住戸の値が評価書の表示となります。
※2 住戸ごとに基準値を満たす必要があります。

【一次エネルギー消費量に関する事項】
確 認

確認項目

設計内容（現況）説明欄
項目事項
項基
本
事
消一費次量エネ
ル
ギー

計算対象床面積
計算結果等

設計内容（現況）

計算対象床面積（）㎡□通常の計算法 計算結果の記入
・設計一次エネルギー消費量（その他除く）（）GJ／年 ※2・基準一次エネルギー消費量（その他除く）（）GJ／年 ※2・BEI（）

記載図書欄

設計内容確認欄

□平面図
□求積図
□計算書
□仕様書

□適

※2 一次エネルギー消費量は、第二面（全住戸の合計したもの）、第三面（非住宅部分全体）、第四面（共用部分）の合計値の記入となります。

備考※計算内容、入力内容等に関して、評価員への伝達事項があれば記入する。

11