●うつ病――［ II ］診断

3．うつ病症状の捉え方
野村総一郎＊

現在，うつ病の診断は米国精神医学会の診断基準 DSM-IV により行われることが多いが，機械的に診断基準に当てはめようとしてもうまく行かない場合が多い．うつ病の疾病概念を押さえておくことがやはり重要である．暖かい共感的態度をとることがうつ病診療の原点であり，患者の置かれている状況はいかなるもので，それをどう考え，どう苦しんでいるのかを真摯に傾聴し，その中からうつ症状を見出すことが，うつ病診断のコツである．ゆううつ気分を見出すには「今，ゆううつですか？」といった形で，直截に尋ねても妥当性のある症状把握ができない場合がある．たとえば，「一番ストレスになっていることはどんなことなのでしょうか？」といった質問から，患者の感じている気分を引き出す．これに加えて，他覚的観察による判断を行う．これは「暗い表情」「声に張りがなく小さい」「動作（動きが鈍い．うつむきがちの姿勢など）」などである．喜びの喪失はうつ病の中心症状である．仕事，趣味，対人交流などに，やりがい，興味，関心を失った状態である．これを判定するポイントは「これまで楽しめたのにそうではなくなった」という「従来からの変化」に注目することである．
行動制止は，通勤，ちょっとした作業，掃除，家事，人付き合い（挨拶など）などの日常ルーチンワークを行うことにつらさが出ることを捉える．罪の意識と無価値感も中心症状である．この症状は現在置かれて事態をどう考えるかを尋ねることから，引き出せる．決断困難は「解決不能の同じ考えの堂々巡り」となって現れ，これが長く続くと，焦燥から自殺へとつながる．
「自殺を考えることがありますか」という問いは診断的にも治療上の注意点としても重要である．

How to diagnose depression in primary care?
SOICHIRO NOMURA Department of Psychiatry, National Defense Medical Collegeのむら・そういちろう：防衛医科大学校精神科学講座教授．昭和49
年慶應義塾大学医学部卒業．昭和59年藤田保健衛生大学精神科講師，昭和60年テキサス大学神経生
物学．平成５年立川共済病院神経科部長．平成９年現職．主研究領域／うつ病，不安障害．
＊Key words

うつ病
大うつ病エピソード
診断基準
プライマリケア

うつ病 45

上，2 年以内続く場合を小うつ病と位置づけはじめにる．また大うつ病エピソードに該当するが，全世界的にうつ病が増加していると言わ2 週間それが続かない場合を短期うつ病とす

れ，その多くが精神医療にではなく，いわゆる．日本で「軽症うつ病」といわれるのは，るプライマリケア医のもとを受診しているこ小うつ病と短期うつ病を合わせたものと思わ

1）とが示唆されている ．本稿ではこれを踏まれる（気分変調症の一部もあるいは含むのかえて，主としてプライマリケア現場においてもしれない）．プライマリケアでは，これらのうつ病症状をどのように見出すかを述べるこ診断は全て可能でなければならないが，治療とにする．詳細は拙著2）も参考にしていただにどこまで踏み込むかはいろいろな考え方がけると幸いである．

あるものの，著者の個 人 的 な 考 え 方 を 図 1に示した．つまり，ここでは★の数が多いほ

1．プライマリケアにおけるうつ病医療の位置づけ「うつ病」と一口に言っても，多くのサブタイプを含む．現状では主として「臨床症状とど，プライマリケア医が治療に踏み込むべき度合いが強いと考えている．

2．大うつ病エピソード症状診断

経過」によりタイプ分けを行い，それらを包表 1 に大うつ病エピソードの診断基準を括して「気分障害」との全体呼称を用いるの示した．これに当てはめれば機械的に診断でが一般的である．現在世界的に広く用いられきるようにも見えるが，どのように症状を聞ている米国精神医学会の診断基準 DSM-IV にき出し，どう判断するか，どうやって正常範よる分類の概略を図 1 に示した．ここではそ囲のうつ症状と区別するかは必ずしも容易での解説を兼ねて，DSM-IV の診断方式を簡略はない．そのコツを以下に示す．プライマリ

3）化して説明する（詳細は原著 を参照）．DSM-

ケアにあっては「軽症うつ病」の診断に力点

IV ではまずエピソード診断を行い，それに該を置くべしという考えもあるかもしれない

当することを確認した後に，障害診断を行う，が，大うつ病エピソードの症状が判定できれという 2 ステップの診断方法を採用していば，軽症うつ病の診断も自ずから可能となっ＊る．
基本になるのが大うつ病エピソード であてくる，と考え，ここでは大うつ病の診断にり，これは表 1 に示す．これに該当し，躁病焦点を絞ることにする．

エピソードが一度もない場合を「大うつ病性1）うつ状態に対する診察態度障害」とし，一度でもある場合を「双極性障診断技術を云々する前に，患者が話しやす害」とする．また，大うつ病エピソードに該く，相談しやすい雰囲気を作ることが前提で当するほど症状が多くないが，2 年以上うつある．これは「受容的・共感的対応」「あなた状態が続く場合を気分変調症とし，2 週間以の困っていることに積極的に関与したいという姿勢を示すこと」「非言語的な暖かい雰囲＊「大うつ病」というのは日本語として非常に違和感のある用語であろう．これは major depression の直訳であるが，患者にこの名前を告げることはやはり躊躇される．大うつ病を単に「うつ病」と称するのが妥当ではないかと思われるが，全体呼称としての気分障害を「うつ病」という場合もあり，混乱がある．このあたり日本でのコンセンサスが必要である．
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気」「医学的に解決できる部分が大きいという言葉での保証」などである．
2）各症状項目判定のポイント!ゆううつ気分（必須項目）：悲しい，暗い，むなしい，ゆううつ，などの形容詞で表現さうつ病といってもいろいろある
病的なゆううつ正常範囲のゆううつうつ症状が多数揃うが2週間続かぬ
2週間以上続くが，うつ症状が揃わぬ

表1★プライマリケア対応
可能☆精神科対応気分障害

うつ症状がうつ症状が多数揃い＝ 大うつ病エピソード揃わず，2年 2週間以上続く
以上長く続く
躁がない

躁がある

短期うつ病
小うつ病

気分変調症

大うつ病性障害

双極性障害

★★★★☆

☆☆☆☆☆

★★☆☆☆

☆☆☆☆☆

図1

うつ病の分類米国精神医学会診断基準 DSM-IV3）による 大 う つ 病 エ ピ ソ ー ド major depressive episode の診断基準となのでしょうか？」といった質問から，患者の感じている気分を引き出す．これに加えて，他覚的観察による判断を行う．これは「暗（1）以下の5つ以上が2週間以上ほとんど毎日存在する)抑うつ気分
必須症状*興味・喜びの減退（)*のうち1つ）+食欲低下（増加）,不眠（過眠）-焦燥・制止.易疲労性・無気力/無価値感・罪の意識
0集中力減退1希死念慮
6．これらによる苦痛・社会機能障害
7．物質・一般身体障害によらぬ8．死別反応ではないい表情」「声に張りがなく小さい」「動作（動きが鈍い．うつむきがちの姿勢など）」などである．ただ，うつ病者は診察場面でも元気に振舞おうとしたり，ニコニコしている場合がある．このような場合でも，待合室ではひどく活気がないことがあり，受付や看護師からの情報も参考になる．
!喜びの喪失（必須項目）：これはアンヘド
ニアとも表現されるうつ病の中心症状である．仕事，趣味，対人交流などに，やりがい，興味，関心を失った状態である．これを判定するポイントは「これまで楽しめたのにそうではなくなった」という「従来からの変化」にれる症状である．これは「今，ゆううつです注目することである．

か？」といった形で，いきなり直截に尋ねて"食欲低下，体重減少：ほとんど毎日続き，も妥当性のある症状把握はできない．患者の体重が 1 ヶ月で 5％ 以上減少することが 目

おかれている現在の状況を聴く中から，これ安である（ただし，この数字は絶対的基準でらの症状を拾い出すようにする．たとえば，はない）．逆に過食になる場合もあるが，例外「一番ストレスになっていることはどんなこ的．
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!不眠：うつ病は寝つきは比較的良いが，かと思われがちだが，案外そうでもない．積

途中覚醒，早朝覚醒することが特徴とされる

極的な自殺念慮ではないにしても「死ねたらが，ここではあらゆるタイプの不眠を判断基楽だろうな」程度の考えはもっていることが準としている．まれに過眠の場合もある．

多く，自殺の話題はうつ病者にとって非常に"行動制止，焦燥：本来努力や意欲をもっ焦点が合っている．リスク評価という観点かて取り組まなければならない「攻めの作業」にらも，これは直接的に聞くべき点である．

関してではなく，通勤，ちょっとした作業，

3）その他の項目

掃除，家事，人付き合い（挨拶など）などの以上の基準症状に加え，診断のためには他日常ルーチンワークを行うことにつらさが出に 3 点が必要である．第 1 にこれらの症状のることを捉える．
焦燥についてはいわゆる「切ために，当人が苦しんでおり，社会的機能（仕れやすい」状態になることも含む．これらの事，学業，家事）が著しく低下していること

症状は「周りから見ても確認されること」がの確認， 第 2 に， 薬物により誘発されたり，要件として挙げられているが，これは診察室脳の器質疾患である可能性を排除すること，でのつらそうな様子から判断する．

第 3 に近親者との死別による場合は，うつ病#疲れやすさ：ここでは意欲面の低下と合とは別扱いをすることになっている．ただ，わせて，身体症状を尋ねる．プライマリケア

これらでうつ病が否定されたとしても，うつではこの症状が前面に立っていることが多病と同様の治療的介入が必要な場合も多い．

く，捉えやすい症状である．うつ病者の身体不定愁訴は多彩だが，疲労倦怠感の持続が最も多い．いわゆる「自律神経失調症」と診断されている場合のかなりの割合がうつ病である可能性もある．
$罪の意識と無価値感：「悪いのは自分である」と過剰に自責感を感じることである．
これは必須症状にしてもよいかもしれないく
らい中心的症状である．時に妄想的なレベル〔文献〕
1）Schwenk TL : Depression in the family physician s office : What the psychiatrist needs to know : the Michigan Depression Project. J Clin Psychiatry 1998 ; 59 :94―100.
2）野村総一郎：内科医のためのうつ病診療．医学書院，東京，1998．
3）Amirican Psychiatric Association（高橋三郎，大野裕，染矢俊幸訳）：DSM-IV 精神疾患の分類と診断の手引，医学書院，東京，1995 ; p129―159．となることがある（「現在の日本の不況は自分の責任である」などの非現実的な考え）．
逆に，「他人を責める」
考えや責任転嫁はうつ病らしくない．この症状は現在置かれて事態をどう質

疑応

答考えるかをたずねることから，引き出せる．
%思考力低下，決断困難：これは患者自身

座長（久保木） 野村先生，どうもありがとが強く自覚している．
「頭が働かなくなった」

うございました．たいへん有意義なお話を伺と表現する．著者が「ぐるぐる思考」と名づえたと思います．特に私は「ぐるぐる思考」とけている「解決不能の同じ考えの堂々巡り」というものに興味をもちました．先生はいつもなって現れ，これが長く続くと，焦燥から自楽しく聞かせてくださいます．

殺へとつながる．

!山昭三（昭和大） 今，診断の基準のこと&自殺念慮：「自殺を考えることがありまに触れられたのですけれども，私も病理のとすか」と尋ねるとかえって自殺を誘発しない

きに，良性腫瘍と悪性腫瘍をいかに鑑別する

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かというのが，しばしば問題になりました．
また，がん細胞の特徴を記載しなさいといじであるといったようなことでやっていました．

われましても，困ったときがあるのです．診

そのために，研究の一致というのが非常に断は難しい問題と思いました．今のお話を伺できにくくなって，バラバラになっているといまして，短期うつ病や気分変調症，大うついうことがあるので，最低限，みんなで同じというのは，2 週間あるいは 2 年以上続くと用語で，確実ではないけれども，同じ診断基いうお話がありました．

準を使うべきだということでできたのが，操午前中のモノアミン欠乏説から始まりまし作的診断です．つまりこれは，先生のいわれて，臨床の第一線の先生方のお話を聞きます

るジャンクションを埋めるというのが大きなと，私自身はいささかギャップを感じまし目的であったわけです．

た．基礎の研究がいかに臨床診断に応用されけれども，この問題は，症状項目の数だけ得るか，またそのジャンクションは一体どうを合わせて診断するという問題ですから，どいうところにあるのかというところに疑問をこまで行っても，どこまで正確か，つまり，持ちました．

ゴールデンスタンダードというものがないこ

先生のように臨床の第一線で患者さんと接しておられる先生方の，そのへんの結びつきとになりますから，そこにギャップが生まれる余地があるのだろうと思います．というか，ギャップの埋め方，つまり，診断けれども，最近の研究はこういった操作的に対する生化学的アプローチの導入の仕方な診断を使うことで，一致度，バイオケミカルどについて教えてください．

な異常についての研究の精度を高めていこう

野村

実にいい質問ですね．私もそこのところが，いちばん重要なポイントなんだろうと思います．という方向に行っていることは確かです．
午前中の講演は聞かなかったのですが，おそらく，今日の午前中示されたデータも，こ実は，操作的診断という考え方が出てきた

ういった操作的診断を使って，行っているものも，それに対する答えといった意味で出てのなのだろうと思います．お答えになりましきたのだろうと思います．こういうアメリカたでしょうか．の診断基準みたいなものがない時代は，私が座長!山先生にすべてお答えするのは，今日お話ししたような，多少文学的とか主観現状ではできていないかと思いますが，時間的な診断方法を使って，うつ病というのを診になりましたので，先生，また総合討論のと断していました．世界中の研究者がそういうきにご発言ください．

非常に記述的な診断方法を行っていて，これは生化学的な研究をやっている研究者とて同それでは，野村先生，どうもありがとうございました．

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