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島根医学(巻:〜75頁 (&$()789

2 $79 7: みずさわきよあきおがわはるあき水小澤川清
東すが昭

菅むら村けん健じ二明キーワード：胃切除後, 吻合部潰瘍, 穿孔"#症例は, ($歳, 男性｡ )$歳時に十二指腸潰瘍穿孔にて当科で胃切除術施行｡ &$
年*月,
突然の左側腹部痛を主訴に救急外来を受診した｡ 腹部全体に圧痛や筋性防御や腹膜刺激症状を認めた｡ 血液検査では白血球増多を認めた｡ 血清 ;<=>?
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Aや B<値, 血中ヘリコバク
ターピロリ抗体は正常であった｡ 胸部Ｘ線検査や腹部 BC検査で腹腔内に遊離ガス像が認められた｡ 以上より消化管穿孔による汎発性腹膜炎と診断し, 緊急手術を行った｡ 開腹すると, 腹腔内に淡血性の腹水を少量認めた｡ 胃切除術後の再建は, D@
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GⅡ法 (結腸前吻合) ＋ D?
<HA吻合であった｡ 胃空腸吻合部近くの空腸前壁に穿孔がみられ, 吻合部潰瘍穿孔と診断した｡ 穿孔部の単純閉鎖術ならびに大網被覆術, ドレナージ術を施行した｡
術後経過は良好で$日目に退院した｡ 今回の手術は成因に対する根治術ではないため, 潰瘍再発の可能性があり, 抗潰瘍剤投与を含めた長期的な経過観察が重要であると思われた｡

  

近年, 受容体拮抗薬 (以下  ! と略す)

瘍穿孔に対する胃切除術後, %&年目に発症した吻合部潰瘍穿孔の'例を経験したので, 若干の文献的考察を加えて報告する｡

やプロトンポンプ阻害剤 (以下 ""#と略す) な!

どの胃酸分泌抑制剤の開発が進み, 消化性潰瘍の治療の中心は薬剤投与になって$), 消化性潰瘍の患者：($歳, 男性待機的手術症例はほとんど見られなくなった｡

主訴：左側腹部痛

よって, 吻合部潰瘍穿孔は臨床的に遭遇すること

既往歴：)$歳時, 十二指腸潰瘍穿孔にて当科でが稀な疾患となってきている｡ 今回, 十二指腸潰$%&'()%*+,-./0/ 12(34安来市立病院外科
連絡先：〒75I&)&)安来市広瀬町広瀬$
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安来市立病院外科

幽門側胃切除術が施行された｡
現病歴：
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年*月, 突然の左側腹部痛を主訴に救急外来を受診した｡ 精査の結果, 消化管穿孔による汎発性腹膜炎が疑われ緊急入院した｡

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ABCD E'F

入院時現症：身長 , 体重 !", 血圧
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$&", 脈拍 
'%分, 体温 '$('℃, 貧血・黄疸なし｡ 腹部全体に圧痛を認め, 筋性防御や腹膜刺激症状もみられた｡

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HIJ@KL $MN

立位胸部Ｘ線検査：両側横隔膜下に腹腔内遊離ガス像を認めた (図4)｡
腹部単純 +5検査：腹腔内に遊離ガス像を認めた (図6)｡

入院時血液検査：)*+が ,#%'と増加し核の左方移動を認めた｡ +-.は (
#"%/0で以上より消化管穿孔による汎発性腹膜炎と診断し, 緊急手術を施行した｡

あった｡ 血清ガストリンや +1値は正常で, ヘリ

手術所見：開腹すると, 腹腔内に淡血性の腹水コバクターピロリ (以下 と略す) 2"3を少量認めた｡ 胃切除術後の再建は, *70089:;

抗体は陰性であった｡

Ⅱ法 (結腸前吻合) ＋ *81<=吻合であった｡ 胃空腸吻合部近くの空腸前壁に約 # 大の穿孔が認められ (図>), 吻合部潰瘍穿孔と診断した｡
穿孔部の単純閉鎖術ならびに大網被覆術, ドレナージ術を施行し手術を終了した｡ 腹水の培養検査では菌の発育はみられなかった｡
術後経過：術後より ..2を静脈内投与し, 経口摂取再開後は内服で投与した｡ 術後日目に上部消化管内視鏡検査を行ったが, 潰瘍は治癒過程期であった (図?)｡ 術後@
日目に上部消化管造影検査を行った｡ 造影剤の胃空腸吻合部の通過は

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両側横隔膜下に腹腔内遊離ガス像を認めた｡

&!"# $%腹腔内に遊離ガス像を認めた｡'()*

胃切除術後の再建は, *70089:;Ⅱ法 (結腸前吻合) ＋*81<=吻合であった｡ 胃空腸吻合部近くの空腸前壁に約 # 大の穿孔を認めた｡

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OP 3QRL *)SR 3I! "#$%&'()*+,術後*I日目に上部消化管内視鏡検査を行ったが, 潰瘍は治癒過程期であった｡

良好で, 輸入脚の過長は見られなかった (図)｡また, 術後腹部 !"#$%&'(検査も行ったが十.

"#$%&'(/0,-

造影剤の胃空腸吻合部の通過は良好で, 輸入脚の過長は見られなかった｡

二指腸や膵臓にガストリノーマを示唆するような腫瘍性病変は認めなかった｡ 術後経過は良好で)*合部潰瘍が起こりやすい｡ また, 4%55678
9Ⅱ法日目に退院した｡ 現在も ++,の内服を継続し,でも胃酸が十二指腸液によって中和されないまま潰瘍再発は認めていない｡吻合部に作用する 46#:"吻合を付加した場合や,

;7:<=>吻合を行った場合の方が吻合部潰瘍の発生頻度が高い｡

吻合部潰瘍は, 胃切除後あるいは単純な胃空腸吻合部潰瘍の成因としては, ①不適当な初回手吻合術後で吻合部もしくは吻合口近くの十二指腸術 (胃切除範囲の不足, 幽門洞の空置, 輸入脚のあるいは空腸に発生した潰瘍と定義されている))｡過長, 不完全迷走神経切離術), ②過剰な胃酸分

吻合部潰瘍の発生は男性に多く, 原疾患として

泌 (?755%"@A
6=B55%
C7"症候群, 上皮小体機能亢

は胃潰瘍よりも十二指腸潰瘍が多い))｡ 欧米では進症など), ③潰瘍催起性薬剤 (非ステロイド抗消化性潰瘍術後の約％に認められたという報炎症薬やステロイドなど) の内服, ④全身的要因

告-)があるが, 広範囲胃切除が多く施行されていなどがあげられる))｡ 自験例では, 非ステロイドる本邦では, 消化性潰瘍術後年以内に吻合部潰抗炎症薬の内服既往はなく, 感染もな瘍の約 ).-が発生し/) , 消化性潰瘍術後患者のかった｡ 血清ガストリンや '#値も正常範囲内で01/〜1％に見られたと報告されている2,3)｡ 初回あった｡ 術後の上部消化管造影検査では造影剤の再建法別に吻合部潰瘍の発生を比較すると, 小腸胃空腸吻合部の通過は良好で, 輸入脚の過長は認より十二指腸粘膜の方が胃酸に対する抵抗性が強められなかった｡ 以上より自験例の吻合部潰瘍穿いことや, 十二指腸液により胃酸が中和されるこ孔の成因ははっきりしなかったが, 初回手術の胃とより, 4%55678
9Ⅰ法よりも 4%55678
9Ⅱ法で吻切除範囲の不足や不完全な迷走神経の切離などの

6&H 4!0MABCD E1F E !G可能性が考えられた｡!
54
HIJ!0K 6LM後は内科的治療にゆだねるべきであろう0)｡

吻合部潰瘍の症状としては, 消化性潰瘍の場合

胃切除後の吻合部潰瘍穿孔の本邦報告例は,とほぼ同様に, 上腹部痛が多く, 続いて吐血や

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1〜!
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46年までの医学中央雑誌で ｢胃切除｣タール便などの顕性出血が多くを占める｡｢吻合部潰瘍穿孔｣ をキーワードとして検索した

従来吻合部潰瘍は難治性で内科的治療に抵抗す

結果, 自験例を含む44例であった45)｡ そのうち穿るとされ, 長い間迷走神経切離術単独や胃再切除孔部閉鎖術を行った症例は7例であった (表8)｡(兼迷走神経切離術) などの外科的治療)が推奨さ

全例男性であり, 胃切の原因はすべて十二指腸潰"# および $$%の登場に瘍穿孔であった｡ 再建方法もすべて 9://,(;<Ⅱより, 通常の潰瘍と同様に吻合部潰瘍においても法＋ 9,-=2吻合の症例であった｡ また, 初回胃高い治癒率が得られるようになった｡ 取り分け切から吻合部潰瘍穿孔までの期間は平均4&>&年で,$$%の効果について湯川らは&), 内服開始から'すべて45年以上経過してから発症した症例であっ週後に内視鏡的治癒判定を行い, ()*+,-.
(/*でた｡ 術式は大網充填?例, 大網被覆が?例であっ"#の&6％に比た｡ 感染の有無は記載のある@例に関べ良好な成績を示している｡ よって現在は $$%してはすべて陰性であった｡ 術後の抗潰瘍薬の使を 軸 に 急 性期 の 治 療 を 行 い , 維 持 療 法 とし て用状況は, $$%&週間投与しその後れてきた｡ しかし,!

01％, /-23(+,-.
(/*で455％と!

"# 内服!

"#へ内服移行することが第一選択となっていに移行したもの?例, $$%を継続投与しているもる｡ しかし, 穿孔・出血などの合併症による救急の?例であり, 全例抗潰瘍薬の継続投与を行って手術での死亡率は45％を越えるため, 合併症を有いる｡ 穿孔部閉鎖術は本疾患の成因に対する根治する症例に対しては外科治療も積極的に考慮すべ術ではないため, 吻合部潰瘍再発の可能性があり,きである)｡ しかも, 初回手術が不明なことも多抗潰瘍薬の内服を含めた長期的な経過観察が重要

く, 安全性を重視すべきであるため, 出血部縫合,である｡!

大網充填などの可及的低侵襲手術にとどめ, そのIJKL M
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察が重要であると思われた｡

胃切除後, 
年を経て発症した吻合部潰瘍穿孔の 例を経験したので報告した｡ 今回の手術は成本論文の要旨は第!
"回日本臨床外科学会総会(東京) にて発表した｡

因に対する根治術ではないため, 潰瘍再発の可能性があり, 抗潰瘍剤投与を含めた長期的な経過観

利益相反：なし!

) 長町幸雄, 消化性潰瘍治療法の変遷：消化器外科,科)#$%"'($,)#''&F) 湯川健一 他)特殊病態へのプロトンポンプインヒビ#$%&'!
()#''&*) 羽生 丕：術後吻合部潰瘍, 胃・十二指腸潰瘍 (Ⅱ),

ターの応用

最新消化器外科シリーズ+, 金原出版, #''#, (",#,(#")#''&-) ./
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(C) 前田和宏)吻合部潰瘍：日本臨床, B(増刊)：$$'#,&&D) 加藤の 例−本邦報告例$$
例の文献的考察−：日臨外会誌,

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候群 (第*版) 上, 日本臨床社, &#) 北薗巌 他)腹腔鏡下手術を施行した胃切除 (5(Ⅱ#'%!
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##) 杉本誠一郎 他)大網充填術を施行した吻合部潰瘍穿孔の 例：日臨外会誌)B"%#"'!
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外科的治療の適応と術式の選択：外科診療, &'%,$
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E) 杉山

昇 他：吻合部潰瘍, 別冊日本臨床, 消化管症再建) 後に発生した吻合部潰瘍穿孔の 例：日鏡外会誌)

昇 他, 胃切除後にみられた胃空腸横行結腸瘻+) 青木照明 他, 消化性潰瘍の外科G) 矢原

吻合部潰瘍に対する効果：日本臨床)$%貢 他)術後再発潰瘍の病態と治療：消化器外#&) 磯部秀樹 他, 52
33:?/
HⅡ法再建術後##年目の吻合部潰瘍穿孔をきたした 例：山形県病医誌)"&%(&)&
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