●うつ病――［ II ］診断

1．軽症うつ病の診断―プライマリケア医へのメッセージ
熊野宏昭＊

うつ病の中で最も頻度が高い「大うつ病」は，一般国民の 5〜6％ に診断がつき，さらに軽症の「小うつ病」まで含めると 9％ 程度になる可能性も指摘されている．そして，特に軽症例では，体がだるい，食欲がない，めまい，肩こり，ほてり，性欲減退など，さまざまな身体症状が目立つものが多いため，プライマリケア施設を受診する患者が多く，高血圧に次ぐ患者数とする報告もある．大うつ病，小うつ病は，脳の機能障害によるところが大きい病気と考えられており，薬物療法が奏効することが多い．
しかし，その一方で診断がつかずに年余に亘って症状が遷延することも少なくない．
上記プライマリケア施設を受診するうつ病患者の 30〜50％ が見逃されているとする報告があることから，われわれは，簡便な「うつ病の診断・評価法」の開発を進めてきた．
大うつ病，小うつ病の診断は，アメリカ精神医学会の診断基準 DSM-IV の大うつ病エピソードに含まれる 9 項目のうち，一定数以上を満たすという基準に基づいて行われることが多い．しかし，この 9 項目は重みが異なっており，大・小うつ病と診断するためには，毎日 1 日中続く「抑うつ気分」，「興味・喜びの喪失」のうちのどちらか一方を必ず満たす必要がある．われわれは，それ以外の 7 項目の出現パターンを重症度別に検討することによって，大・小うつ病診断のためには，上記 2 項目を聴取するだけで十分であり，さらに，「罪悪感」の項目を加え，3 項目とも満たせば中等症以上のうつ病と診断できる可能性が高くなることを見出した．その一方で，うつ病と診断される前のごく軽度のうつ状態も含めて，うつ状態の程度を評価するためには，「無気力・疲労感」「，集中力・記憶力低下」「，抑うつ気分」「，自殺念慮」の 4 項目を順次評価することが有用であることも見出した．

The Diagnosis of Mild Depression : A Message for Primary Care Physicians
HIROAKI KUMANO Department of Psychosomatic Medicine, Graduate School of Medicine, The Universityof Tokyo＊

くまの・ひろあき：東京大学大学
院医学系研究科ストレス防御・心身医学助教授．昭和60年東京大学医学部卒業．平成12年現職．主研
究領域／生活習慣病，心身症，化学物質過敏症などの行動科学的研
究．摂食障害，パニック障害，軽症うつ病の病態生理・心理学的研
究，ストレスとリラクセーションの精神生理学的研究．

34 第 129 回日本医学会シンポジウム

Key words

軽症うつ病
プライマリケア
簡易うつ病評価スケー
ル
項目反応理論「軽症うつ病」という言葉は，多様な状態に対はじめにして用いられてきた．大うつ病以外で抑うつ軽症うつ病の診断と評価に役立てるために症状を呈する群を指すこともあれば，大うつ行った 2 つの研究を紹介する．どちらの研究病の軽症群を指すこともある．後者には，大も日常臨床の一部として実施したが，対象者うつ病でありながら抑うつに関する症状の少の方々にはデータ収集の目的と用途を説明ない場合や身体症状が前面に出る場合，抑うし，同意が得られた場合にのみ調査を実施しつ症状を評価する質問紙で比較的低得点であた．

る場合，日常生活における機能障害が軽度である場合などが含まれる．

1．うつ病の診断と重症度判定（研究 1）
1）背景

今回の研究で対象にしたうつ病は，大うつ病＋小うつ病（大うつ病エピソードの 1 ないし 2 番目を含む 2〜4 項目を満たすもの）とプライマリケア施設におけるうつ病の罹患1〜3）した．そして，本研究では，大うつ病エピソー，そ の う ち 30〜

ド 9 項目のうち，2〜6 個を満たすものを「軽50％ が見逃されているのが現状である4）．特症うつ病」，7 個以上満たすものを「中等症以に問題になるのが，抑うつに関する症状の数上のうつ病」とした．

率 は 4.2〜6.9％ と 高 くが少ないうつ病や，より症状の軽い患者であ本研究の目的は以下の 3 点であった．

る．見逃しを避け，適切な治療への導入を図!心療内科・精神科専門施設における調るためにも，専門科以外の診療科において軽査：軽症うつ病と中等症以上のうつ病の間症うつ病の存在に対する認識を高める必要がで，うつに関連した症状の出現率の差異を検ある．

討し，その結果を踏まえて簡便なうつ病評価

ここで，プライマリケア施設で使用可能なスケールを作成する．

簡便なうつ病評価スケールがあれば，うつ病"心療内科・精神科プライマリケア施設にを治療対象として見落とすことを避け，重症おける調査：うつ病の罹患率を調査する．簡度に応じた治療計画を立てることができると易うつ病評価スケールを用いた場合のうつ病考えられる．
しかし，適当なスケールがなかっおよび中等症以上のうつ病を検出する感度・たため，われわれはその開発を試みた．

特異度を検討する．

2）うつ病の定義と研究の目的#内科系プライマリケア施設における調現在臨床の場で，最も頻度の高い大うつ病

査：上記"に同じ．

を診断するためには，アメリカ精神医学会の3）対象と方法診断基準である DSM-IV（Diagnostics and Sta-

!専門施設における調 査：2001 年 3 月〜

tistical Manual for Mental Disorders, 4th edi-

2002 年 12 月に，東京大学心療内科外来，東邦toin）の「大うつ病エピソード」（表 1 に示した

大学心療内科外来，日本大学心療内科外来，9 項目を含む）に従うことが多い． すなわち，新潟大学精神神経科外来において，うつ状態

表 1 に載せた項目のうち， 5 つ以上（ただし，を呈していた初診患者 116 名を対象にした．

必ず 1 番目か 2 番目を含む）が同じ 2 週間の調査内容は，DSM-$診断，初診時服用の向精間に存在し，病前からの機能の変化を起こし神薬，M.I.N.I.
（Mini International Neuropsycia-ていることで診断が下される．

tric Interview）を用いたうつに関連する簡易

そして，この大うつ病を基準にした場合，

構 造 化 面 接，SDS（Self-rating Depression
うつ病 35表1

心療内科・精神科専門施設を受診した軽症うつ病と中等症以上のうつ病での，大うつ病エピソードの各項目の出現率の比較

1 毎日の憂うつ・沈んだ気持ち
2 興味・楽しみの喪失
3 毎日の食欲低下や体重減少
4 毎日の睡眠障害
5 毎日の動作緩慢・落ち着き欠如
6 毎日の疲労・気力低下
7 毎日の無価値感・罪悪感
8 毎日の集中力・決断力低下
9 希死念慮
＊：p ＜ .05

軽症（N ＝ 44）

中等症以上（N ＝ 45）

50.0 ＊＊
90.9
25.0 ＊＊
61.4 ＊＊
63.6 ＊＊
95.5
36.4 ＊＊
75.0 ＊
15.9 ＊＊

86.7
97.8
68.9
91.1
95.6
97.8
82.2
93.3
62.2

＊＊：p ＜ .01

Scale）．方法としては，a）軽症うつ病と中等象を 18 歳〜80 歳の患者に限定したこと以外症以上のうつ病との間で，大うつ病エピソーは"と同じ．

ドに含まれる 9 項目の出現 率・SDS 得 点 の4）結果

比較，b）上記結果に基づいて，なるべく少な!専門施設における調査：うつ状態を伴うい数の症状項目を用いた場合の軽症と中等症

初診患者 116 名には，大うつ病 78 名，小うつ以上の判別成功率の検討，c）うつ病を発見し病 11 名が含まれていた．大うつ・小うつ病

その重症度を知るための，プライマリケア施

89 名 の 平 均 年 齢 は 43±17 歳，性 別 は 男 女

設で使用可能な簡易うつ病評価スケールの作

35・54 名であり，そのうち，中等症以上のう成．

つ病は 45 名，軽症うつ病は 44 名，向精神薬"心療内科・精神科プライマリケア施設における調査：2001 年 8 月〜2001 年 12 月に，

服 用 率 は，中 等 症 以 上 の 48.9％，軽 症 の43.2％ であった．

小川クリニック，千歳こぶしクリニック，芝

表 1 に，軽症，中等症以上の両群での，大山内科医院を受診した初診患者全員 278 名

うつ病エピソード 9 項目の出現率を示した．

を対象にした．調査内容は，M.I.N.I.（A）大う

興味・楽しみの喪失，毎日の疲労・気力低下

つ病エピソードの 9 症状を問う自己記入式の 2 項目で，両群とも 9 割以上の陽性率を示

質問紙への回答．方法は，18 歳〜80 歳の患者していることが目を引くが，この 2 項目は，を対象とし，大うつ病・小うつ病の患者群を，「おっくうさ」という日本語と通じる内容と考軽症群と中等症以上の群に分類し，a）うつ病えられた．その一方で，それ以外の 7 項目での罹患率の調査，b）!の研究で得られた簡は全て有意差が認められた．そこで次に，こ易うつ病評価スケールを用いた場合の，うつの 7 項目のうちなるべく少ない項目で，両群病および中等症以上のうつ病を検出する感を判別することを試みた．その結果，任意の度・特異度の検討を行った．

2 項目で判別した場合，「憂うつ・沈んだ気持#内科系プライマリケア施設における調ち」と「無価値感・罪悪感」の 2 症状の判別

査：2001 年 10 月〜2001 年 12 月に内科系プ

成功率（どちらも陽性である時に中等症以上

ラ イ マ リ ケ ア 10 施 設 を 受 診 し た 患 者 全 員とする）が 77.5％ と最も高く，任意の 3 項目1,053 名を対象にした．調査内容・方法は，対の判別成功率の 73.5〜85.4％ と比較しても，36 第 129 回日本医学会シンポジウム

「おっくうな感じが続いていますか？」
何をやっても楽しくない，何にも興味をもてない状態が2週間以上続いているyesno

毎日ほとんど1日中の落ち込みが2週間以上続いている

毎日ほとんど1日中の落ち込みが2週間以上続いている

no

yes

自分の価値の無さや罪悪感を感じる

軽症うつ病

yes

yes

うつ病なし

no

中等症以上のうつ病

軽症うつ病

図1

表2

no

簡易うつ病評価スケール

心療内科・精神科プライマリケア施設と内科系プライマリケア
施設を受診した患者を対象にして，簡易うつ病評価スケールを用いた場合のうつ病検出と重症度判別における感度・特異度

MINIに基づいた自記式調査法
簡易うつ病評価スケール

精神科・心療内科PC

中等症
軽症
以上
459
中等症以上
1947
軽症
00
その他
100
うつ病を検出する感度（%）
98.7
うつ病を検出する特異度（%）
70.3
中等症以上のうつ病を検出する感度（%）
中等症以上のうつ病を95.8検出する特異度（%）
75.4
重症度判別成功率（%）
98.4
うつ病を検出する際のPPV（%）
中等症以上のうつ病を83.3検出する際のPPV（%）

遜色のないことが明らかになった．

他
02156

内科系PC
中等症
以上
16110

軽症

他

789
0
100
98.9
59.2

010810

99.2
78.9
92.5
69.6に は 図 1 に 示 す 3 項 目 を 順 次 聞 き，上 の 2以上の結果に基づいて，うつ病の存在を診つとも当てはまらなければうつ病なしと診断断しその重症度を判定する簡便なスケールし，逆に 3 つとも当てはまれば中等症以上の（簡易うつ病評価スケール）の作成を行ったのうつ病と診断することになる．

が図 1 である．まず，うつがありそうかなと最後に，自覚的なうつ状態を評価する SDS

思ったら，「おっくうな感じが続いていますを両群で比較したところ，総得点に有意差はか」と切り出してみる．それを肯定した場合なかった（軽症群 53.1，中等症以上群 57.8）．
うつ病 37

Prob.
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0−4−2

1抑うつ気分
2喜び喪失
3食欲低下
2

4

Prob.
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0−4−2

4睡眠障害
5制止・焦燥
6無気力
2

4

Prob.
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0−4−2

図2θθ識別力困難度

6無気力

1.663

0.382

4睡眠障害

0.788

0.388

8集中力低下

1.443

0.945

5制止・焦燥

1.517

1.101

7罪悪感

1.963

1.141

1抑うつ気分

1.79

1.168

2喜び喪失

1.567

1.172

3食欲低下

0.886

1.264

9自殺念慮

1.67

1.719

7罪悪感
8集中力低下9自殺念慮
24

θ

心療内科・精神科クリニック，内科系クリニック受診患者 1,313 名の大うつ病エピソード 9 項目への回答パターンを，項目反応理論によって解析した結果（項目反応曲線，識別力，困難度）

Prob.
1
0.8
0.6
無気力
集中力低下
抑うつ気分
自殺念慮

0.4
0.2
0−2

−4

図3

24

θ

うつ状態のレンジの広い評価に適した 4 項目!心療内科・精神科プライマリケア施設に65 名），小うつ病は 24 名（8.6％，平均年齢おける調査：対象者 278 名のうち，大うつ病45.3 歳，男女 8・16 名）であり，中等症以上は 96 名
（34.5％，平均年齢 38.7 歳，男女 31・のうつ病は 64 名，軽症うつ病は 56 名と分類

38 第 129 回日本医学会シンポジウム

された．次に，9 項目の自己記入式調査法を基準にした場合に，簡易うつ病評価スケールがうつ病および中等症以上のうつ病を検出できる 感 度・特 異 度・PPV（positive predictivevalue）を表 2 の中央の列に記した．

2．うつ状態の程度の評価（研究 2）
項 目 反 応 理 論（IRT : Item Response Theory）とは，テストを作成・実施・評価・運用!内科系プライマリケア施設における調するための実践的な数理モデルであり，問題

査：解析対象者 943 名のうち，大うつ病は 72

項目の特徴を，2 つの指標
（困難度―各項目の名（7.6％，平 均 年 齢 55.5 歳，男 女 22・50

難易度，識別力―各項目の特性・能力判定力）

名），小うつ病は 51 名（5.4％，平均年齢 56.1

で表し，それぞれの項目への正誤パターンか

歳，男女 15・36 名）であり，中等症以上のうら，個々の被験者の能力レベルを計算するたつ病は 27 名，軽症うつ病は 96 名と分類されめに用いらる．本研究では IRT を用いて，大た．次に，簡易うつ病評価スケールがうつ病

うつ病エピソード 9 項目それぞれの特徴を，および中等症以上のうつ病を検出できる感

上記 2 指標で表すことを目的とした5）．

度・特異度・PPV を表 2 の右列に記したが，解析結果を図 2 に示した．困難度（9 項目で中等症以上検出の感度・PPV でやや低い値評価しているうつ状態の重篤さに相当）は，となった．

高いほうから，自殺念慮，食欲低下，喜び喪

5）まとめ失，抑うつ気分，罪悪感といった順であった．

抑うつに関する症状において，軽症うつ病識別力（うつ状態との関連の強さに相当）
は，と中等症以上のうつ病との間で 7 症状の出高いほうから，罪悪感，抑うつ気分，自殺念現率の差異が認められ，2 症状では差異が認

慮，無気力といった順であった．以上より，められなかった．これは，両群の症状プロ識別力が高く困難度のばらついた 4 項目をフィールに質的な差があることを示唆してい選んだのが図 3 であるが，この 4 項目を左かる．

ら順に聴取することによって，うつ病と診断

簡易うつ病評価スケールは，以下の 4 つのされる前の軽度のものも含めて，うつ状態を特徴をあわせ持っている点で臨床的な有用性評価することが可能であることが示された．

が高い：うつ病を発見し同時に重症度も評価できる，汎用されている DSM-IV 大うつ病エピソードに基づいている，重症度による症状の出現率の差異を 考 慮 し て い る，わ ず か 3つの症状を問うのみの簡便なスケールである．
!専門施設のデータをもとに作成された簡易うつ病評価スケールの有用性が，心療内科・精神科プライマリケア施設および内科系プライマリケア施設でも確認された．
" SDS 総得点に有意差がなかったことか
ら，診断に関わる症状項目の出現率と，症状の自覚的重症度は異質なものと考えられた．

〔文献〕
1）William JW, Jr, Mulrow CD, Kroenke K, et al : Casefinding for Depression in Primary Care : A Randomized Trial. Am J Med 1999 ; 106, 36―43.
2）Simon GE , Vonkorff M : Recognition , Management ,and outcomes of depression in primary care . ArchFam Med 1995 ; 4, 99―105.
3）Whooley MA, Avins AL, Miranda J, et al : Case-finding
instruments for depression, Two questions are as goodas many : J Gen Intern Med 1997 ; 12, 439―445.
4）Posse M , Hallstrom T : Depressive disorders among
somatizing patients in primary health care. Acta Psychiatr Scand 1998 ; 98, 187―192.
5）Aggen SH, Neale MC, Kendler KS : DSM criteria for
major depression : evaluating symptom patterns using
latent-trait item response models. Psychol Med 2005 :Apr ; 35（4）: 475―87.

うつ病 39