●医学・医療安全の科学――［ III ］医療安全への工学アプローチ

指定発言
井上文江＊

取り組みの実際といたしまして，モデル図

成 4（1992）年から取り組ん で い ま す TQMと POAM を用いた与薬事故分析，与薬カート活動です．棟近先生曰く，「まだまだ QC の域の効果的活用，ハンドブック活用の 3 点につをでていない」と厳しいご指摘ですが，QCいて報告させていただきます．の考え方が院内の各部署に浸透し，改善活動当院の概況を，簡単にご紹介させていただを支えています．そして，まごころ医療，まきます．開設：大正 7 年．定床数：1,157 床．

ごころサービスの実現に向けて日々努力をし

従業員数：平成 16（2004）年 5 月末で，医師ております．

189 名，看護師 806 名，医療技術者 194 名，事務その他 286 名．筑豊地域救命救急センター

以上で当院の紹介を終わりにしまして，実際の取り組みについて説明いたします．

を併設し，Ns によるトリアージ体制をとってまず，POAM による与薬事故事例の分析をいます．救命センターの 1 日平均受診者数：ご紹介いたします．事例は用法口授，つまり110.2 名．平均在院日数：平成 15（2003）年で毎日の口頭指示で，ワークシートに印の記入15.5 日．1 日入院患者数：2004 年 5 月で 872と医師指示用の用紙を準備し，その用紙を見名，外来患者数は 101 名という状況です．て用法口授用の箱から指示量を取り出し，与医療安全管理体制は，MRM 委員会やその下薬する手順になっていました．ところが，指部組織であるレポート分析部会，看護部では示を受けた看護師 A は，WS と医師の指示用誤薬・褥瘡・インスリン・転棟転落チームが紙の準備を行わなかったため，配薬担当の看あり，これらの委員会を支援する部署として護師 B にはその情報が伝わらず，患者へワークオリティマネジメメント室があります．

ファリン 2 錠を与薬できなかったという事

外部アドバイザーである医療の実証プロ故です．

ジェクトの棟近研究室のみなさまと共同研究

口頭指示は正しくルール通りに行われましを行い，さまざまなご指導をいただきながら，たが，このモデル図によりミスが起きたプロ質改善活動を行っています．

セスは情報のプロセスであることが分かりま

これらの改善活動の基盤となるものは，平す．つまり，情報伝達の方法に問題があることがわかりました．

いのうえ・ふみえ：株式会社麻生飯塚病院看護管理師長．昭和43
年福岡県立山田高等学校卒業．昭和47年飯塚病院外科病棟．平成４年同脳神経病センター．平成10年現職．主研究領域／看護業務におけるエラー防止（褥瘡スケール，与薬プロセス，看護方式，申し送り方法）．
＊

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次に改善方法です．
当院の特性として，ワーファリンを投与時に必要な検査結果が出る時間帯は，関係ある多くの医師が他の業務のため病棟から離れています．そのため，用法口授は避けることができないと医師たちから言われました．そこで，実際の用法口授の方法

を調査した結果，Ns が検査結果をパソコンの問題」37％，「プロセスの問題」63％ と多少変画面で見てメモ用紙に転記し，医師に電話で化しています．これは標準手順の文書化を意伝えます．医師は口頭で，または外来診察や識できるようになり，棟近先生からご紹介が検査の終了後に所定の医師指示用紙に書き込ありました「与薬プロセスを記載したハンドみます．このように，検査結果の転記ミスやブック」を作成し，標準化が浸透した表れだ

口頭での指示出しや指示受けミスが発生すると考えています．

恐れがあります．よって，情報のプロセスを次に与薬カートの効果的な効用についてご改善することになり，医師，薬剤師，看護師紹介いたします．当院では，与薬カートを全各 2 名，情報管理室 1 名からなるプロジェク病棟に導入し 7 年が経ちます．与薬カートにトチームを結成し，パソコンで用法口授の代は防止可能なエラー要因が多く存在すること用を行う案に決定しました．システム運用後を実感しました．たとえば，与薬カートに一は，ワーファリンに関するエラーの報告は，回分ずつセットすれば，毎日毎回セットするほとんどなくなりました．

作業はなくなり，類似作業の繰り替えしの要POAM の効果として，今まではほとんどの因は防止できます．また，物理的に仕切られ事故を分析していなかったのに対し，7，8た，決まった箱の中から取り出しますので，割の事故をモデル図を用いて分析して，事故複数の選択肢はなくなります．さらに，定期情報を有効に活用しています．次に看護師の薬に関しては約半数の病棟では，薬剤部で認識への効果として，ミスを正確に認識でき，セットして届くため，処方箋の読み間違いや客観的に要因抽出が可能になりました．
また，見間違いもなくなり，情報の表示方法の要因

作業プロセスでのミスよりも情報のプロセスは防止できます．

でのミスが増え，個人の責任よりも業務全体

このようにさまざまなエラー要因も防ぐこのプロセスでのミスが認識できるようになとが可能ですが，問題点として，水薬や冷所り，プロセスの問題に目が向いているといえ保存薬などの別所保管薬は与薬カートにセッます．

トできません．それで，忘れられて与薬され対策の効果としましては，薬剤部や他病棟ないことがありました．との間で事故の共有ができるようになったこ

そこで，棟近先生のご講演の「記憶の外化」と，医師も一緒に分析に加わるようになり，を思い出し，カードなど代わりのものを入れより具体的な対策の立案が可能になりましておくことで，記憶に依存しなくともよいこた．とに気づきました．これがその実際のもので次に，事故分析シートをもとに，人の問題す．また，曜日も定期の開始日に合わせ，左とプロセスの問題のどちらが事故に深く影響

端が火曜日や木曜日と，病棟によって異なっしているのか調査しました．POAM 導入前のていましたが，端を揃え月曜日に統一したこ

平成 13（2001）年では，与薬事故の報告件数とで，患者転棟時もそのまま使用できます．

は 60 件で，その要因は「人の問題」が 70％，これで，不必要な作業もなくなりました．こ「プロセスの問題」が 30％ でしたが，導入直の改善は現場の Ns たちから非常に好評で，後の平成 14（2002）年では人の問題 29％，プすぐに取り入れ周知徹底できています．

ロセスの問題 71％ と全く逆転してしまいま

そのほかに，当院で活用した「記憶の外化」

した．プロセスに目が向くようになった表れの例を紹介します．長い手術になれば担当者と言えます．さらに，導入 1 年後には，「人のが交代します．術中の体内遺残を防止するた
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め，手術中に体内にガーゼなどを挿入した場があった場合にすぐに確認ができるようにな

合は，このように目に見える形にしてカードります．標準手順を作成したことで，それをを下げます．約 1 年前に，胸部外科でシリコ業務を継続的に改善していくためのベースとンテープを挿入したまま手術を終え，翌日のすること，可視化したことで複数のメンバー早朝に取り出す事故が起こりました．
それで，での議論も行いやすくなり，改善を促進させカードを下げるように言ったのですが，初める手段となります．

は半信半疑のようでしたが，実際に取り入れ「継続的改善のベース」と「複数名での議た結果，この類の事故はそれ以後起こってい論が可能」について具体例を示します．継続ません．

的改善には，「私たちの部署は別」という考え

次に誤薬防止ハンドブックの作成と活用にが次第に払拭され，標準での作業方法に改善ついて，ご紹介いたします．与薬業務におけされてきました．インスリンの標準スライるミスを防ぐためには，業務をミスの起きにディング・スケールも現在では使用率 100％くい仕組みにすることと看護師教育が重要でです．エラーが起こったときに，ハンドブッす．業務方法などの改善を行ったときに，そクの手順通りに実施しなかったことが明白にの対策を周知・徹底することや，看護師の知なり，ハンドブックに記載されている方法が識の教育があります．それに対し，看護業務遵守されるようになりました．の現状を調査しましたところ，明確に文書化

また，2004 年の 5 月に，これまでに変更しされた作業手順書がなく，標準化後の周知・た作業手順等を掲載するため 3 回目の改訂

徹底もできていませんでした．
教育の現状も，を終えました．今後は毎年改訂していこうと系統的な安全教育があまり行われておらず，考えています．複数名での議論に関しては，必要な知識や技術の習得を看護現場での経験

事故分析時はハンドブックの手順と照らし合に頼って，同じ病棟内でも看護師によって作わせプロセスを見直しています．口頭指示で業方法に違いがあることがわかりました．そのエラー発生時は，エラーの要因である指示

こで，標準化したさまざまな改善を周知するの出し方について，医師と一緒に分析し改善ための明文化した手順書と病院で統一した教案を立案するようになりました．同様に電話育ツールを作成しました．

での指示の出し方についても，ハンドブック

標準化の効用は大きくこれらの 4 点があに記載されている方法で指示を出すよう，医ります．これらとハンドブックの効用を照ら師へきちんと言えるようになりました．転棟し合わせると，まず，ハンドブックに記載さ時は前もって指示を入力していた場合は取りれたよい手順に従って業務を行うことで，ミ消し，新しい病棟でオーダする仕組みですが，スの防止や作業能率の向上という効果が得ら

医師から変更してほしいの希望がありましれます．また，病院で一つのハンドブックをた．看護部で検討した結果，ハンドブックの作成するという活動自体が院内で異なってい通りで行うのが現在はベストで，変更はできた業務手順やモノなどを統一することにつなないという結果になりました．

がります．次に，ハンドブックを利用するこ

このように現在では部門間での話し合いがとで，従来の教育者に依存した教育ではなく，可能となり，医師が勝手にルールを作ること病院で統一された正しい教育を行うことがではなくなりました．

きるようになります．また，常時携帯するこ

実際に事故の件数を，ハンドブックの配布とで，業務中にわからないことや不安なこと

前，配布直後，配布 1 年後で，与薬事故全体

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に占める各記載項目に関する事故の割合を調質査しました．ハンドブックの内容は大きく分

疑

応

答

けてルールを定めたものと注意を喚起したものに分けられますが，まずルールを定めたものについては，隔壁の開通は他の薬を混注するときに同時に行うといった，手順に組み込座長（飯塚） どうもありがとうございました．
吉倉廣（国立感染研） 先ほど触れました

まれたルールはよく守られ，事故も減っていが，院内感染に関してこれと全く同じようなることがわかりました．しかし，確認などの考え方がいま国立国際医療センターのホーム

付加作業的なルールはなかなか守られず，事ページに出ていますから，ご覧になってくだ故も減っていないことがわかりました．

さい．

次に，注意の喚起についてですが，注射 WS

座長

当たり前のことをバカにしないで，の使用量の見落としだけは大幅に減少していきちんと全員が行うのが基本ですね．本日はます．これは，WS のフォーマットの改善を何うまくいくようになった結果をご紹介いただ

度も行い，それをハンドブックに掲載し，使いていますが，そこにいくまでに「実はこん用量の部分は黄色で背景色を付け，使用量がなことがあったよ」「ここが大変なのよ」とい

1 以外の場合は赤字で表示するなどしている

うことはありましたか．聞くと当たり前じゃため，使用量の欄を見るよう意識付けを行っないかと思います．それをバカにしないできたことで効果が得られたと考えられます．

ちんと取り組むことの重要さを理解して，実最後に当院の今後の課題としまして，与薬際に行ってもらうために，井上さんはどこま

事故の件数は低減傾向にありますが，他のエで鬼になったのかということをお話し願えま

ラーについても，取り組んで行く必要に迫らすか．何をしなくてはいけないのか，それがれています．たとえば，針刺し事故を含めた組織の価値観や文化を変えることにもつなが感染症予防や Ns の観察力などです．そのたると思うのです．

めには，教育計画も大きく見直す必要があります．

井上

まずエラーが起こったときに，ナースたちと一緒に要因を考えるようにしていま

また，当院は TQM 活動を 13 年間行っていす．それを対策に結びつけるときには，こちますが，まだまだ TQM とは言えるものではらがアイデアを出す場合もありますが，アイなく，QC サークル活動です．部門間を越えたデアを出してもなかなか行ってもらえない．

サークルも出てくるなど変わりつつあります

そのときは，「では，いつになったらできるの」

が，医療の質の向上には特に医師の参加が重と聞くことにしています．期限を過ぎても要で，部門横断的な活動へと進化することが言ってこない場合は，こちらからきちんと重要です．

守ってくださいと伝えています．

これで当院のエラー防止へ向けての，改善先生方あるいは薬剤部は部門ごとに風土がのご紹介を終わります．ご清聴，ありがとう

全く違います．協力的な部門もありますし，ございました．

あまり協力的でない部門もあります．そういった場合には MRM 委員会を使いますが，委員長の先生は専任ではないので忙しく，何か相談にいっても「1 分でお話を終わってね」と言われます．メールを送っても同様で，私医学・医療安全の科学 79

の力ではどうすることもできないと思いましを出していただくと，非常にインパクトが強た．

いと思いますので，データをお持ちでしたら，たとえば「看護師さんはなぜ針刺し事故を起こすの．看護師さんばかりじゃない」，ある教えていただけたらと思います．
井上

私は経営改善のほうは把握しており

いは「看護師さん，しっかり確認してくださません．ただ黒字ということしか聞いておりいよ」．薬剤師に言っても「それは看護師さんません．

が確認していないのだから」と言われます．

ナースの業務は大変効率がよくなったと思

いつも看護師さん，看護師さんと言われるのいます．たとえばさまざまなシステム，今日で，私がいままで先生方から習ってきたこと，ご紹介した以外にも，勤務の方法や患者様の人間だからということを言っても，河野先生観察の方法を変えることによってうまくいくから習ったことを言っても，なかなか通じまようになりました．そういうところはほかのせん．

病棟にも広げることによって，全体的に業務

そこで，院長にこうした外の会議に出てい量は減っているという感じはします．ただしただこうと考え，そうしたお知らせが来たと

在院日数 が 2，3 年 前 よ り 2〜3 日 短 く な っきは事務長に「院長を行かせてください」とて，そういった面では業務量は増えています

言って，やっと 2，3 回行ってもらいました．

から，一概に言うのは難しいと感じておりま期待していましたが，初めはだめで，3 回目くす．

らいになってやっとわかってくださったみた座長

原理的にはよい方法に標準化していいです．そのとき帰ってきて，「井上さん，いくわけですから，質も効率も上がるはずです．

ままでのスタンスでやってください」と言っその分，多くの仕事が来るようになって忙してくださって，これからもっと改善が進んでくなるということもあるようですね．でもそいくのかと思いました．やはり私だけの力でれは楽しいことです．

はだめで，院内のかたくなな部門を開く道は

棟近

エラープルーフを入れる前は，基本そうしたかたちしかないのかなと思います．

的な対策は「だめだったらダブルチェック，曽根三郎（徳島大） 工学的手法を取り入れそれでもだめならトリプルチェック」，いくらた非常にすばらしい管理システムだと思いま

やれば気が済むのですかという感じでした

す．お聞きしたいのは，プロセス管理をし，が，効率と安全が反比例するという誤解があエラーをプロファイリングして標準化していります．ですから，効率がよくないと絶対にく，つまり統一化と標準化がなされていると質もよくならないし，安全にもならないとい思います．一つ疑問に思うのは，看護師さんうことをまず理解していただく．そして基本は大変な仕事量をしていると思いますが，こ的にはみんなが楽に行うことによって安全性れによって看護師さんたちの仕事量が減ったも高まるという方向でないとうまくいかないのでしょうか．
もう一つは経営的な観点から，と思います．

そういう取り組みを進めることによって経営改善があるのでしょうか．こういったデータ

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座長

ありがとうございました．