※できた項目に☑を入れてください 大腸内視鏡前の準備チェックシート 検査日
検査2～5日前□便秘の方はご相談ください

薬・処
置

□内服薬（

□お通じをよくするために水分を多めにとりましょう）／から中止して下さい

時分ＮＳ-ヨ-566 240321□「おすすめメニュー」のお食事をお召し上がりください（夜9時以降は絶食です）□起床時、コップ1杯の水を飲んでください□水分の制限はありません□予約時間の１時間前までは水分をとりましょう（水、お茶のみ）□夜9時 コップ1杯の水にピコスルファートナトリウムを1本入れて飲んでください□内服薬（）は飲んでください□抗血栓薬（）は中止です□絶食です（検査終了まで）

病院で抗血栓薬（血をさらさらにする薬）を服用されている方は必ずお申し出ください

服用する方*モビプレップ*

□ 問診表
□ 同意書
□ お薬手帳□ 常用薬（１日分）□ 下着類（1日分）□ チェックシート（この用紙）□ 服用・排便チェックシート
友仁山崎病院 内視鏡センター□8：45までにご来院下さい□8：30までに排便がない➡ 病院にお電話ください□8:30までに排便があった➡ モビプレップの服用を始めてください

当日の持ち物
その他

日当日

前日

食事・水分

月0749-23-1800□便が透明になるまで服用してください□３セット（1リットル）は必ず服用してください

自宅で服用する方
排便回数回□排便を促すために体を十分に動かしてください□３セット飲んでも排便がない方、全量飲んでも便がきれいにならなかった方は病院にお電話ください□具合が悪くなった場合は、がまんせずに直ちに服用を中止し、病院にお電話ください□予約時間の30分前までにご来院くださいNS-ヨ-516 170225

２. 大腸カメラを受けられる患者様へ【検査目的】
下部消化管内視鏡検査（大腸カメラ）は、大腸（直腸から盲腸）の病気（炎症・潰瘍・ポリープ・がんなど）を発見し、適切な治療を考えるために行います。大腸カメラは、大腸の病気を発見する最も精度の高い検査です。大腸カメラ以外の大腸の検査法には、注腸造影検査や CT などのレントゲン検査があります。

【検査の方法】
大腸を洗浄するために多量の腸管洗浄剤を服用し、トイレに通って腸の中をきれいにします（前処置）。
便の状態がきれいになった後、カメラを肛門から挿入し、くまなく大腸を観察します。観察時間は 15 分から 30 分程度です。大腸の長さや走行は個人差があり、手術の既往により腸管が狭くなっているようなこともあり、所要時間は個人差があります。
検査中に何か異常を認められた時、または疑われた場合には、必要に応じて次のようなことが行われます。
① 粘膜組織の一部を採取し、細胞や組織の検査を行います（痛みは伴いませんが、検査後３日間の禁酒が必要です）。
② 病変部位に色素を散布し、コントラストをつけることで診断の手助けとします。
③ 出血などが認められた場合には、電気の熱で表面を焼くなどして止血処置を行います。

【起こりうる偶発症】① 多量の腸管洗浄剤を服用することにより、腸に負担がかかり、腸管が破裂② カメラが粘膜をこすり、粘膜を傷つけたりすることによる出血や穿孔（穴があくこと）③ ポリープ切除や粘膜組織の一部を採取した際の出血、穿孔④ 使用する薬剤によるアレルギー、ショック
日本消化器内視鏡学会による全国集計では、下部消化管内視鏡検査（大腸カメラ）に関連する偶発症は 0.012％と報告されています。
上記のような偶発症を避けるべく細心の注意を払いますが、万一生じたときは最善の処置を行います。
輸血や開腹手術が必要となる場合があり得ます。やむなく処置（入院、手術を含む）が必要になった場合は、通常の保険診療となります。予めご承知おきください。

【内視鏡の消毒について】
当院では 1 回の検査が終了する度に、カメラを含めた関連機器の消毒・滅菌処理をしておりますので、安心して検査をお受けいただけます。

NS-ヨ-517 220629

３.

大腸ポリープ切除について【ポリープ切除】ポリープはすべてががん化するわけではありませんが、大きくなってくると一部にがんが混じる可能性が高くなってきます。
大腸カメラで発見したポリープは検査の流れの中で切除することが可能ですが、あくまで小さいポリープを対象とし、出血などの合併症が生じないよう、ご本人も生活制限を厳守できる方が対象となります。
安全のため、ポリープの数や大きさ、形状、お飲みになっている薬によっては、当日から入院（1泊 2 日）もしくは日を改めて入院（2 泊 3 日）して切除をする必要が生じます。

【切除の方法】
カメラの先端からスネアというワイヤーを出して、ポリープにかけて切除します。治療の時間は、観察のみの場合より 10 分～20 分程度余分にかかります。

【起こりうる偶発症】
カメラを使って行う治療ですが、手術に相当する治療なので、通常の観察よりも偶発症の危険性はあります。主な偶発症は、出血と穿孔（大腸に穴があくこと）です。
日本消化器内視鏡学会による全国集計では、ポリープ切除に関連する偶発症は 0.34％と報告されています。
上記のような偶発症を避けるべく細心の注意を払いますが、万一生じたときは最善の処置を行います。輸血や開腹手術が必要となる場合があります。やむなく処置（入院、手術を含む）が必要になった場合は、通常の保険診療となります。予めご承知おきください。

【治療後の予定と注意】
出血予防のために、１週間日常生活の中で制限していただく必要があります。
① 禁酒② 長湯（血行の良くなること）を避ける③ 刺激物を避け、消化の良い食事をとる④ ウォーキング、ゴルフなどの運動を避ける⑤ 出張や旅行などの遠出を避ける（長時間続く振動）⑥ 重い荷物を持つなど、腹圧をかけない
これらが都合で避けられない場合、検査日を変更するか、検査のみを受けて日を改めてポリープ切除をして下さい。
友仁山崎病院 内視鏡センター

JO-ヨ-053 220401

大腸内視鏡検査・手術の費用について＜外来で検査・ポリープをとられた場合＞
健康保険・後期高齢者医療制度による自己負担１
検 査 の み の 場 合
検査と組識をとられた場合ポリープを約
約割 負 担

2２，０００円
３，５００

約約～ ５，６００円
約

とられた場合

７，０００

割

負 担

４，０００円７，０００

３ 割 負
約～８，５００円

６，０００円

約１０，５００～１１，２００円
約１４，０００担～１６，８００円
約２１，０００～１７，０００円～２５，５００円＜入院でポリープ切除及び粘膜剥離(ESD)をされた場合＞
健康保険・後期高齢者医療制度による自己負担
１
ポリープをとられた場合（短期入院料 4 泊 5 日まで）

内視鏡的粘膜下層剥離（Ｅ Ｓ Ｄ）（約 １ 週 間）

約割 負 担2 割

１５，０００円

約～２０，０００円

負 担

３０，０００円～４０，０００円

約 ５７，６００円

約担

４５，０００円～６０，０００円

約 ５７，６００円（後期高齢者医療制度に（高齢受給者医療制度による一部負担金上限あよる一部負担金上限あり）

３ 割 負

約１２０，０００円～１５０，０００円り）※ 上期の費用は概算になっておりますので、病理の数・点滴・投薬内容などにより異なる場合があります。
なお、診察料等も含まれておりません。

＜検査に伴う自費分について＞※ 検査に伴い、以下のような自費分が必要となりますのでご理解をお願いいたします。

1． ディスポパンツ

385 円（税込）→プライバシー保護のために使用します。

2． 吸水シート

055 円（税込）→

清潔に検査をするために使用します。

令和 4 年 4 月
医療法人友仁会 友仁山崎病院

NS-ヨ-518 170225

４. 麻酔使用について
内視鏡検査は、通常意識のある状態で行われます。検査時には個人差はありますが、ある程度の苦痛を伴います。苦痛を強く感じる方に対し、患者様の希望によって静脈麻酔を使用して内視鏡検査を受けることができます。以下の内容を十分ご理解された後、同意いただきますようよろしくお願いいたします。

【麻酔の目的】
内視鏡検査を行う際に、患者様の苦痛を軽減させるために使用します。

【静脈麻酔に伴う偶発症】① 使用する麻酔薬による、アレルギーや検査前にあった基礎疾患の悪化② 血圧低下、呼吸回数の減少、血液中の酸素濃度低下、覚醒遅延（なかなか目が覚めない）、健忘（検査直後の記憶がなくなる）など③ 注射部位の炎症、静脈炎、血管痛


麻酔時の穿刺については最大限の注意を払っていますが、患者様の血管の状態によっては一度の穿刺では血管の確保ができず、何度か穿刺させていただく場合があります

通常穿刺時には針による軽度の痛みがありますが、まれに血管と神経が一緒に走行している場合があり、強い痛みを感じることがあります。その際には、すぐさま介助者にお伝えください

麻酔薬そのものの特性として、注入時に血管痛を伴う事があります。従って、薬がもれていなくても痛みを感じることがあり、まれにその痛みが暫く持続することがありますが、時間とともに軽減していきます

麻酔薬を静脈に注入する際には血管外に漏れていないことを確認しながら注入していきますが、検査中の無意識な体動などにより、血管外に漏れてしまう事があります。その場合症状の程度はさまざまですが、皮膚の腫れ、色素沈着、穿刺周辺の痛み、熱感、しびれなどの症状が 1～2 週間続くことがあります。多くは自然に治まりますが、まれに痛みが続く場合や麻痺・腫れなどの神経症状が残ってしまう場合があります

日本消化器内視鏡学会による全国集計では、静脈麻酔に関連する偶発症の発生頻度は 0.0013％と報告されています。
上記のような偶発症を避けるために、下記の方は麻酔が使用できない場合がありますので、当日内視鏡センターにてご相談ください。
◼

大豆・卵アレルギー◼

呼吸器疾患（喘息・肺気腫など）◼

抗てんかん薬服用中◼

心疾患（心不全・狭心症・心筋梗塞・不整脈など）◼

妊娠中及び可能性がある方◼

授乳中（検査後 12 時間の断乳が必要です）

検査中はモニターで観察しながら細心の注意を払いますが、万一偶発症が生じたときは最善の処置を行います。薬剤投与などが必要になる場合があり得ます。やむなく処置（入院などを含む）が必要になった場合は、通常の保険診療となります。予めご承知おきください。

【麻酔使用にあたっての注意】
静脈麻酔中は、ほとんどの方が検査中であることの自覚がなく、眠っておられる状態になるため、画面を見たり話をしたりすることができません。
麻酔の効果や覚醒時間については個人差があります。検査後の説明を聞いていただいた後でも、眠気やふらつきが残る場合があります。麻酔薬注射当日は車・バイク・自転車の運転をしないでください。また、ご家族が付き添ってくださることをお勧めします。静脈麻酔を使用される方で、やむなく車などの運転をしてこられた場合は検査終了後十分な時間を空けていただき、ご自身でも覚醒を確認されたうえご帰宅いただくよう、よろしくお願いいたします。

NS-ヨ-511 220629

大腸カメラ問診表
お名前（）

大腸カメラを安全に受けていただくために以下の質問にお答えください
1. 今まで大腸カメラを受けたことがありますか？
（ない ・ ある

当院 ・他院 ）2. 腹部の手術をしたことがありますか？
（ない ・ ある）

3. アレルギー体質（食物、薬物、喘息など）はありませんか？
（ない ・ ある）4. 脳梗塞 心筋梗塞などで、次のような血液をサラサラにする薬を飲んでいませんか？
ワーファリン、パナルジン、バファリン、バイアスピリン、プラビックスなど（ない ・ ある薬剤 ：）（ 止めてない・（）日前から止めている ）5. 手術などで体内に金属やペースメーカーは入っていませんか？
（ない ・ ある）6. 大腸カメラでポリープが見つかった場合、その場でポリープ切除を行いますか？その場合、出血を予防するために約 1 週間の禁酒や安静など生活制限が必要になります（服薬内容や生活制限が厳守できない場合は切除ができません）。
（受けたくない ・ 希望する ）飲酒や旅行の予定（ない ・ ある ）変更（可 ・ 不可）

ポリープの数や大きさ、形状、お飲みになっている薬によっては、安全のため外来でのポリープ切除は行っておりません。当日から入院（1 泊 2 日）もしくは日を改めて入院（2 泊 3日）が必要となります。
入院が必要なポリープが見つかった場合（1 泊 2 日対象のみ）、当日から入院することは可能ですか？
（ はい ・ いいえ ）7. 大腸カメラのとき、軽い麻酔（静脈注射）を使って楽に検査を受けていただく方法があります。ふらつきや眠気が残るため、検査後約 1 時間休んで帰っていただきます。この麻酔を使いますか？
（ 受けたくない ・希望する ）体重（）kg 、車の運転（ してきた ・ しない ）SO-ヨ-170 190501

同意書

１．胃カメラを受けられる患者様へ
２．大腸カメラを受けられる患者様へ
３．大腸ポリープ切除について
４．麻酔薬使用について担当医師

私は上記内容について別紙の説明書を読み、十分理解した上で（ １・２・３・４）を受けることに同意します

令和住所氏

名

年

保護者名
（未成年の方は保護者の署名もお願いします）

月日