●糖尿病をめぐる最近の話題──［III］糖尿病合併症の診断と治療 update

2．網膜症の診断と治療
北野滋彦＊

糖尿病網膜症の診断においては，近年のレーザー光学技術の進歩により，種々の診断器機が開発され，糖尿病網膜症における病変部の形態的変化や機能的変化を容易に捉えられるようになった．
共焦点走査型レーザー検眼鏡は，4 種のレーザー光を用い，解像度の高い眼底画像をリアルタイムで得ることができ，フルオレセインやインドシアイングリーンを用いた蛍光眼底造影も可能で，画像のデジタル化により詳細な解析が可能である．光干渉断層計は，近赤外低干渉ビームを利用して，眼底の断面を非侵襲的に画像化するもので，網膜の内部構造を描出することができる．Retinal thickness analyzer や Heidelberg
retina tomography は，レーザー光による網膜形状解析装置で，光干渉断層計とともに，黄斑部病変の病態解析に威力を発揮している．網膜循環動態においては，Laserdoppler velocimetry や Laser speckle velocimetry が開発され，中枢神経系の微小循環動態が解明されつつある．
他方，糖尿病網膜症の治療においては，従来から行われているレーザー網膜光凝固と硝子体手術が，現在も主力となり，さらに発展・改良が行われている．レーザー網膜光凝固は，数々の臨床治験結果からその有効性が再確認され，適応と実施法のガイドラインが確立された．我が国においても，厚生省から光凝固実施基準が作成され，糖尿病網膜症のレーザー光凝固は，熟達の域に達したものと思われる．硝子体手術は，手術目的が失明阻止から発展し，適応が拡大され，よりよい視機能の温存を目指しさらなる改良が行われている．
今後の大きな課題として残されているのは，糖尿病網膜症の薬物療法である．近年の研究成果から，網膜症の発症進展に血管内皮成長因子（VEGF）をはじめとしたサイトカインが関与していることが明らかにされ，これらに対する抑制作用を有する薬剤の開発により，近未来に糖尿病網膜症の薬物療法が実現する期待が寄せられている．

Dignosis and treatments of diabetic retinopathy
SHIGEHIKO KITANO Department of Ophthalmology, Diabetes Center, Tokyo Women s Medical University
きたの・しげひこ：東京女子医科大学糖尿病センター眼科助教授．
昭和57年日本大学医学部卒業．昭和63年東京女子医科大学糖尿病センター眼科講師．平成７年現職．
主研究領域／糖尿病黄斑浮腫に対する治療，網膜神経節細胞の虚血に対する病態生理．
＊Key words

糖尿病網膜症
診断装置
網膜光凝固
硝子体手術

糖尿病をめぐる最近の話題 67

スダイオードを光源とする，近赤外線低干渉ビームを利用して，眼底の断面を非侵襲的に1．糖尿病網膜症の診断画像化するものである．ビームはビームスプ

近年のレーザー光学技術の進歩は目覚ましリッターで基準光と測定光に二分される．基く，医学的にもその技術が応用され，種々の準光は反射鏡に反射して反射基準光となり，診断器機が開発された．糖尿病網膜症をはじ

測定光は眼底の各層で反射して，時間と強度めとした眼底疾患においても，レーザー光学の異なる反射測定光となり，両者が再び合流の技術を応用した診断器機が次々に登場し，して検知器に入る．反射基準光と反射測定光

糖尿病網膜症病変部の形態的・機能的変化をによる干渉現象を利用して，光エコーの時間的確に捉えることが可能となった．

的ずれと強度を検出して電気信号に変換し，1）共焦点走査型レーザー検眼鏡（Confo-

これを空間的位置関係に換算することで，眼cal Scanning Laser Ophthalmoscope ;底の断層像が得られる．網膜の内部構造が光SLO）

学顕微鏡切片に近い精度で描出されるため，

SLO は，Webb らが 1980 年に開発した眼底糖尿病網膜症においては，視力障害の要因の観察器機である．アルゴン（青 488 nm，緑 514

一つである糖尿病黄斑浮腫の診断に有用であnm），ヘリウムネオン（633 nm），ダイオードる．

レーザー（780 nm）の 4 種のレーザー光を光

黄斑浮腫の OCT 断層像は網膜の膨化， 胞源として用い，光量が少ないため，被験者の様黄斑浮腫，漿液性網膜剥離の 3 要素の組み苦痛を伴わずに，解像度の高い眼底画像をリ合わせから構成され，びまん性黄斑浮腫は網アルタイムで得ることができる．アルゴン

膜外層の膨化に起因し，その吸収過程に網膜レーザーは波長が短いため，網膜と硝子体の下に漿液貯留をきたすことが明らかにされ界面や，比較的表層網膜の観察に適しており，

た2）．

ヘリウムネオンレーザーはより深層の網膜，

3）Retinal thickness analyzer（RTA）

そして，半導体レーザーは網膜色素上皮や脈1989 年，Zeimer らは波長 543 nm のヘリウ絡膜の変化の観察が可能である．フルオレセ

ムネオンレーザーを光源としたスリットを用

インやインドシアイングリーンを用いた蛍光い，網膜表面からの反射と網脈絡境界面から眼底造影も行うことができる．さらに，眼底の backscatter とからなる網膜の光学的切片を観察しながら，微小視野検査といった任意の撮影に成功した．網膜のスリット画像は 2の部位の網膜感度を測定することもできる．

つのガウス曲線を重畳させたもので近似さ

また，得られた画像のデジタル化により，詳れ，おのおののピークの距離から網膜厚が算細な解析が可能となった．糖尿病網膜症にお出される．糖尿病網膜症で黄斑浮腫を有する

1）

いては，黄斑部病変の機能的解析 や後部硝症例での網膜厚測定が試みられ，診断および子体の増殖性病変に対する関わりが明確にさ治療に応用されている3）．

れた．
2）光干渉断層計（Optical Coherence Tomography ; OCT）

4）Heidelberg retina tomography（HRT）
波長 670 nm のダイオードレーザーを光源としたレーザー共焦点走査型トモグラフの一OCT は，1991 年 Huang らによって報告さつで，共焦点法によって得られた眼底の断層れた，いわば赤外線を用いた超音波断層装置的画像を再構築し，三次元的に眼底を観察おといったものである．スーパールミネッセン

よび測定するために開発された装置である．

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糖尿病網膜症においては，後極部，とくに黄斑部病変の三次元的計測・観察に有用である4）．
5）Laser doppler velocimetry
眼球の透明性という特性から，網膜の血管は経瞳孔的に直視が可能であり，非侵襲的な方法で，網膜にある毛細血管のレベルまで中枢神経系の微小循環を詳細に観察することができる．網膜微小循環の研究は，蛍光眼底造影法や Blue field entoptic 法が行われていたが，技術的な進歩により新しい網膜循環測定法が開発された．
Laser doppler velocimtry はドップラー効果に基づき，レーザー光を照射して赤血球の速図 1 急性型の増殖前網膜症
軟性白斑の多発と血管異常を主体とし，蛍光造影所見では，血管拡張と透過性亢進がみられ，病巣部位は網膜全体あるいは後極部で，黄斑を除く病巣部位に光凝固が行われる．

度を測定する方法で，網膜血管内や視神経乳頭における血流速度の測定に応用されてきた．糖尿病患者の網膜動脈の血流量は，網膜症なしあるいは初期網膜症の患者の血流量はれている．
1）レーザー網膜光凝固低下していること，ある罹病期間を境に，低糖尿病網膜症に対するレーザー網膜光凝固

下していた網膜血流量が逆に増加してゆくこ（以下光凝固）は，ETDRS7）をはじめとした多とが報告されている5）．

くの臨床治験結果からその有効性が確認さ

6）Laser speckle velocimtry

れ，光凝固の適応と実施法のガイドラインがレーザーを散乱粒子の集団に照射すると，確立されている．我が国においても，1994

反射散乱光が観察面で干渉しあい，スペック年に厚生省の光凝固実施基準が作成されルパターンと呼ばれるランダムな模様を形成た8）．

する．生体組織にレーザーを照射した場合，この基準によると，単純網膜症では黄斑症

多数の血球により散乱されたレーザー光は，と，蛍光造影所見において広範な血管拡張と観察面でスペックルパターンを形成するが，透過性亢進を示すびまん性網膜浮腫が対象とこのスペックルパターンは血球の運動によりなるが，両者の糖尿病網膜症における頻度は刻々と変化する．レーザースペックル法は，少ないと思われる．

レーザーを眼組織の比較的広いエリアに照射

増殖前網膜症は，急性型と慢性型に分けらし，生ずるスペックルパターンを解析するこれる．急性型は，軟性白斑の多発と網膜内細とにより，眼底末梢循環動態を非侵襲的かつ小血管異常および静脈数珠状拡張を示す血管

6）定量的に解析する方法である ．

異常を主体とし，蛍光造影所見では，血管拡張と透過性亢進が目立つ（図 1）．病変部位は2．糖尿病網膜症の治療

網膜全体あるいは後極部で，黄斑を除く病巣部位に光凝固が行われる．慢性型は，白線化

糖尿病網膜症の眼科的治療は，現在レー血管や網膜内細小血管異常が主体で，蛍光造ザー網膜光凝固と硝子体手術が主体的に行わ影所見では，広範な血管閉塞を示し（図 2），糖尿病をめぐる最近の話題 69

術的に除去できれば，硝子体中の出血や混濁の除去と同時に再出血予防や網膜剥離を復位させることができる．硝子体手術の適応は，長期間（3 ないし 6 ヵ月）自然吸収の認められない硝子体出血や，線維血管性増殖膜による牽引で網膜が眼底より剥離する牽引性網膜剥離であった．しかし，近年の硝子体手術は，後部硝子体剥離作成，内境界膜剥離，黄斑下手術といった手技面と，眼内光凝固，液空気置換装置，眼内内視鏡といった手術器機の進図 2 慢性型の増殖前網膜症
白線化血管や網膜内細小血管異常が主体で，蛍光造影所見では，広範な血管閉塞を示し，この血管閉塞域に光凝固が行われる．

歩により，手術予後は飛躍的に向上した．これに伴い，手術目的が失明阻止からよりよい視機能の温存へと変化してきており，手術の適応にも大きな変遷が認められる9）．
3）近未来の糖尿病網膜症治療

この血管閉塞域に光凝固が行われる．

ここ数年の分子生物学など基礎領域の進歩

増殖網膜症は，新生血管がみられる場合は，に伴って，糖尿病網膜症の基礎研究の分野で蛍光造影所見において広範な血管閉塞と新生も著しい進歩がみられ，糖尿病による網膜血血管からの蛍光漏出がみられ，血管閉塞域に管血流異常や血管内皮成長因子（VEGF）等の汎網膜光凝固が行われる．線維増殖合併や硝サイトカインが関与して，糖尿病網膜症が発子体牽引の場合も，蛍光造影所見において広症，進展することが明らかにされた．これら範な血管閉塞がみられ，増殖膜や網膜剥離部の研究成果をもとに，いくつかの糖尿病網膜を除く血管閉塞域に汎網膜光凝固が行われ症に対する薬剤が開発され，近い将来に糖尿る．硝子体牽引合併の場合は，あくまでも硝病網膜症に対する薬剤が登場することが期待

子体手術を前提として光凝固を行う．

される．

このように光凝固は，単純網膜症から増殖硝子体手術の目覚ましい発展に伴い，網膜網膜症まで，病期や病変に応じた適応と実施への遺伝子導入の補助手段となり，眼科領域基準があり，硝子体牽引合併例のように硝子においても遺伝子治療が応用されるものと思

体手術が考慮される場合でも，前処置としてわれる10）．硝子体は，膠原線維で作られる立の光凝固は，予後を大きく左右させるため，体的な枠の中にヒアルロン酸が充満しゲルを適切な対処が必要となる．

形成している．このことから，ヒアロニダー

2）硝子体手術

ゼやコラゲナーゼといった種々の酵素や薬剤

光凝固が網膜症の進展増悪を阻止することを使用して，硝子体の構築・組成を変化させが主な目的となるのに対して，硝子体手術は，硝子体出血や牽引性網膜剥離など視力障害の原因となっている病変を除去することが目的る手技も研究されている．
この分野では，著しい進歩がみられ，今後さらなる発展が期待される．となる．硝子体出血や牽引性網膜剥離は，新生血管を基盤に網膜と硝子体の境界面付近に発生した増殖性病変が起因となり，これを手70 第 116 回日本医学会シンポジウム〔文献〕
1）辻川元一，斉藤喜博，井上智之，他 ：格子状凝固術のSLO Microperimetry に よ る 検 討．日 本 眼 科 紀 要
1996 ; 47 : 37―41.
2）大谷倫裕，丸山康弘，岸 章治：黄斑浮腫の経過と網膜断層像．臨床眼科 1998 ; 52 : 1483―1488.
3）Shahidi M, Ogura Y, Blair NP, et al. : Retinal thickness
analysis for quantitative assessment of diabetic macular edema. Arch Ophthalmol 1991 ; 109 : 1115―1119.
4）小森秀樹，森 和彦，池田恒彦， 他 ：Heidelberg retina tomograph による糖尿病性牽引性網膜剥離の観察．臨床眼科 1999 ; 53 : 49―53.
5）Konno S, Feke GT, Yoshida A, et al. : Retinal bloodflow changes in type I diabetes. A long-term, follow-up
study. Invest Ophthalmol Vis Sci 1996 ; 37 : 1140―1148.
6）Tamaki Y, Araie M, Kawamoto E, et al. : Noncontact,two-dimentional measurement of retinal microcircula-tion using laser speckle phenomenon. Invest Ophthalmol Vis Sci 1994 ; 35 : 3825―3834.
7）Early Treatment Diabetic Retinopathy Study ResearchGroup : ETDRS report number 9. Ophthalmology
1991 ; 98 : 766―785.
8）清水弘一：分担研究報告書 汎網膜光凝固治療による脈絡膜循環の変化と糖尿病血管新生緑内障のレーザー治療ならびに糖尿病網膜症の光凝固適応及び実施基準．平成 6 年度糖尿病調査研究報告書，厚生省，1995 ; 346―349.
9）佐藤幸裕：最近の硝子体手術の適応．樋田哲夫編，ESNow Eye Surgery, 12 巻，増殖糖尿病網膜症，メジカルビュー社，東京，1999 ; 12―17.
10）小椋祐一郎：最新の網膜硝子体手術．日本の眼科
2000 ; 71 : 21―24.

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