Медицинская документация: для прокурора или для адвоката, для пациента или дляврача?

А.А. Старченко
Менеджер здравоохранения.- 2016.- № 4 .- С. 58-68.

Минздрав России, утвердив приказом от 07.07.15 г. № 422ан новые критерии оценки качества
медицинской помощи, значительно повысил статус медицинской документации и внес ееоформление, не смотря на противодействие Национальной медицинской палаты, в критерии
качества оценки медпомощи.
Тогда как Коллегия Счетной палаты Российской Федерации в решении от 04.12.2015 года №
56К (1067) «О результатах контрольного мероприятия «Проверка целевого и эффективного
использования страховыми медицинскими организациями средств обязательного медицинского
страхования в 2014 году и истекшем периоде 2015 года» поддержала Президента Национальной
медицинской палаты профессора Л.М. Рошаля и отметила низкую значимость нарушений воформлении медицинской документации.
Законом РФ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»,принятым в 2011 году с мотивацией о необходимости существенного улучшения качества
оказываемой гражданам России медицинской помощи в статье 64 «Экспертиза качества
медицинской помощи» были анонсированы Критерии оценки качества медицинской помощи: «2.
Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний илисостояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов
медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания
медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76
настоящего Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом
исполнительной власти». С изданием приказа Минздрава России от 07.07.15 г. № 422ан «Обутверждении критериев оценки качества медицинской помощи» этот проект обрел юридическую
реальность. Важнейшей новацией стало введение критериев оценки качества медицинской помощи,основанных на принципах и обязательствах надлежащего ведения медицинской документации,которая имеет существенное практическое значение:во-первых, подводится итог дискуссии, о том, что качество медицинской помощи и качество
ведения медицинской документации – это разные сущности;во-вторых, качество медицинской помощи отождествляется с качеством ведения медицинской
документации – это важнейший принцип управления качеством медицинской помощи;в-третьих, ликвидируется иллюзия безнаказанности за дефекты ведения медицинской помощи;в-четвертых, актуализируется отражение клинического мышления врача в медицинской
документации;в-пятых, вводится новая мотивация: история болезни становится нужной не только дляпрокурора, но и для адвоката врача, чтобы адвокат мог на ее основании сформулировать позиции
защиты врача.
К критериям оценки качества медицинской помощи, основанным на принципах иобязательствах надлежащего ведения медицинской документации, приказ Минздрава № 422 анотносит:- ведение медицинской документации - медицинской карты стационарного больного, истории
родов, истории развития новорожденного (далее - стационарная карта):-- заполнение всех разделов, предусмотренных стационарной картой;-- наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство;- формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза,клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента, лабораторных иинструментальных методов исследования (при наличии);- назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных
препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного

заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний;- указание в плане лечения метода (объема) хирургического вмешательства при заболевании
(состоянии) и наличии медицинских показаний, требующих хирургических методов лечения и (или)диагностики;- установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных
лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачейспециалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических
рекомендаций (протоколов лечения);- внесение в стационарную карту в случае особенностей течения заболевания, требующих
дополнительных сложных и длительно проводимых методов исследований, соответствующей
записи, заверенной подписью заведующего профильным отделением (дневным стационаром):-- принятие решения о необходимости проведения дополнительных исследований вне данной
медицинской организации врачебной комиссией медицинской организации с оформлением
протокола и внесением в стационарную карту;-- принятие при затруднении установления клинического диагноза и (или) выбора метода
лечения решения консилиумом врачей с оформлением протокола и внесением в стационарную карту;- оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в стационарной
карте, подписанного лечащим врачом и заведующим профильным отделением (дневным
стационаром);- формулирование прогнозируемых осложнений, связанных с проводимой терапией, т.е.
фактически формулирование планируемого результата оказания медицинской помощи;- оформление по результатам лечения в стационарных условиях и в условиях дневного
стационара выписки из стационарной карты с указанием клинического диагноза, данных
обследования, результатов проведенного лечения и рекомендаций по дальнейшему лечению,обследованию и наблюдению, подписанной лечащим врачом, заведующим профильным отделением
(дневным стационаром) и заверенной печатью медицинской организации, на которой
идентифицируется полное наименование медицинской организации в соответствии сучредительными документами, выданной на руки пациенту (его законному представителю) в деньвыписки из медицинской организации.
Приложением № 8 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи
(уменьшения оплаты медицинской помощи)» к Порядку организации и проведения контроля
объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда ОМС от 10.12.10 года№ 230, предусмотрена формулировка такого рода дефектов: «Дефекты оформления первичной
медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской
помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем,характер и условия предоставления медицинской помощи)».
Двадцатилетний опыт экспертной деятельности в системе ОМС позволил предложить алгоритм
анализа медицинской документации: выявление дефектов оказания медицинской помощи, связанныхс дефектами оформления медицинской документации (2, 4, 6, 7).
К дефектам оформления первичной медицинской документации, приведшим к невозможности
оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи, относят нарушения
требований нормативных документов, устанавливающих формы медицинской документации иправила ее оформления, в том числе:1. Отсутствие обоснования предварительного диагноза (диагнозов), тактики ведения
(наблюдения) больного.
2. Отсутствие обоснования клинического диагноза (по результатам дополнительного
обследования), формулировка диагноза должна соответствовать МКБ – Х пересмотра;3. Отсутствие рубрификации заключительного клинического диагнозов на три рубрики:4. Отсутствие в заключительном клиническом диагнозе формулировки о нанесении вреда
здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи. Для кодирования случаев смерти врезультате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, возникших от любойиз перечисленных причин, используются соответствующие коды, входящие в блоки рубрик 19-го и
20-го классов: Т36-Т50, Т80-Т88, Х40-Х49, Y40-Y84.

При летальных исходах, связанных с терапевтическими, хирургическими и диагностическими
вмешательствами, важно получить информацию об их отрицательных эффектах. Поэтому в качестве
истинных ятрогенных болезней, приведших к смерти больного (ятрогенных осложнений, возведенных в понятие основных заболеваний), указываются и кодируются:- передозировка правильно назначенного лечебного средства;- прием ошибочно назначенного лекарственного вещества;- все непрофессионально выполненные диагностические, терапевтические и хирургические
вмешательства и лечебные манипуляции;- смертельные осложнения профилактических мероприятий, вакцинации;- смертельные осложнения косметологических медицинских мероприятий;- анафилактический шок;- смертельные осложнения наркоза, других мероприятий, связанных с обезболиванием.
5. Отсутствие обоснования лечебно-диагностического плана ведения пациента.
6. Нарушения в протоколировании ведения больного (заполнении дневниковых записей): –отсутствие необходимых результатов врачебного осмотра пациента, анализа результатов
проведенных диагностических исследований, нарушения регулярности ведения дневниковых
записей при плановом ведении больного ежедневно, при динамическом наблюдении - не реже 3-4
раз в сутки, при интенсивном наблюдении - каждые 2-4 часа. Обоснование:1) Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебнопрофилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных приказом Минздрава
СССР от 4 октября 1980 года № 1030, утвержденная МЗ СССР от 20.06.83 г. № 27-14/70-83 (в ред.
Приказов Минздрава СССР от 31.12.1987 N 1338, от 25.01.1988 N 50) (письмом
Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2009 N 14-6/242888 сообщено, что после отмены данного
документа не было издано нового альбома образцов учетных форм, в связи с этим учреждения
здравоохранения по рекомендации Минздрава России использовали в своей работе для учета
деятельности бланки, утвержденные данным документом): «Врач делает ежедневные записи осостоянии и лечении больного; назначения записываются в дневнике карты; на прилагаемом к карте
температурном листе (ф. N 004/у) палатная сестра графически изображает температуру, пульс,дыхание больного и т.д.»;2) письмом Росздравнадзора от 22 мая 2006 г. N 01И-421/06 «О результатах проверок
реализации Федерального Закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ в части дополнительного лекарственного
обеспечения в 2005 году и 1 квартале 2006 года» установлена обязательность указания вдневниковых записях гемодинамических показателей: «При этом выявлены следующие недостатки:- назначение лекарственных средств без осмотра пациента, по просьбе родственников;- назначение препарата без проведения необходимого обследования;- в дневниковых записях не зафиксированы гемодинамические показатели)»;3) приказом МЗ и СР РФ № 640, Минюста РФ № 190 от 17.10.05 г. установлено: «74. Обход
больных в стационаре медицинской части производится врачом утром ежедневно. Всех поступившихв течение последних суток в стационар осматривает начальник медицинской части, в последующемон осматривает этих больных по необходимости, но не реже одного раза в неделю и перед выпиской.
Результаты осмотра больных начальником медицинской части с диагнозом и рекомендациями
заносятся в истории болезни и подписываются им.
Дневник заболевания ведется врачом 1 раз в 2-3 дня в случаях легкого течения заболевания иежедневно в среднетяжелых и тяжелых случаях. Утром и вечером измеряется и записывается висторию болезни температура тела»:4) приказ МЗ СССР от 09.06.86 г. № 818 «О мерах по сокращению затрат времени медицинских
работников на ведение медицинской документации и упразднении ряда учетных форм» установил:«5.4.1. При заполнении «Медицинской карты стационарного больного»:- жалобы больного при поступлении и анамнез настоящего заболевания должны записываться
кратко, с указанием лишь патологических изменений и данных, непосредственно относящихся кзаболеванию;- данные общего анамнеза фиксируются в истории болезни только в тех случаях, когда этонеобходимо врачу для установления диагноза, оценки состояния больного и определения плана
лечения;- данные первичного обследования заполняются кратко, с описанием только патологических
изменений, выявленных при обследовании больного;- протоколы записей консультантов должны вестись кратко с указанием патологических
изменений и рекомендуемых назначений;- ведение врачом дневников (данные динамического наблюдения) должно осуществляться понеобходимости, в зависимости от состояния больного, кратко и четко, но не реже 3-х раз внеделю, за исключением находящихся в тяжелом состоянии или в состоянии средней тяжести;- детям до 3-х лет дневники заполняются ежедневно.
5.4.2. При заполнении "Медицинской карты амбулаторного больного" в период обследования,наблюдения и лечения пациента в амбулаторных условиях кратко отражать в названной карте
следующие основные данные:- анамнестические;- патологию, диагноз;- проводимое лечение;- состояние трудоспособности».
Из приведенных документов следует, что дневниковые записи должны, как правило,производиться ежедневно в качестве протокола осмотра больного, а также в обязательном порядке
оформляться при:- изменении в состоянии здоровья пациента;- изменении в диагностических или лечебных назначениях;- получении данных о результатах диагностических назначений;- проведении и оценке подбора адекватной терапии;- проведении и оценке курсового лечения;- получении результатов консультаций специалистов и результатов экспертизы.
7. Отсутствие или небрежное заполнение листа врачебных назначений с отметками овыполнении. Функция лечащего врача – обоснование назначения и назначение препарата,определение дозового режима и длительности курса, мониторинг эффективности применения,определение показаний и даты отмены назначения препарата. Назначение лекарственного препарата
врачом фиксируется датой и подписью.
Мониторинг эффективности применения, определение показаний и даты отмены назначения
препарата невозможны без наличия отметок о введении препарата медицинской сестрой. Вотсутствие отметок о введении и подписи лица, осуществившего введение, отсутствуют письменные
доказательства этого введения.
8. Отсутствие или небрежное заполнение температурного листа.
9. Отсутствие результатов назначенного дополнительного обследования (лабораторного,рентгенологического, функционально – диагностического, инструментального и т.д.) в соответствиис листом назначений.
10. Отсутствие или небрежное заполнение этапных эпикризов - реже 1 раза в 10 дней, а такжепри превышении контрольных сроков госпитализации (без обоснования необходимости задержки
пациента), отсутствие результатов обходов и осмотров должностных лиц (заведующего отделением 1раз в неделю), отсутствие анализа реализации лечебно-диагностического плана ведения пациента,отсутствие оценки эффективности предпринятых методов лечения и обоснования продолжения
лечения или изменения его тактики.
11. Отсутствие или небрежное заполнение выписного эпикриза, необходимого для соблюдения
преемственности в оказании медицинской помощи, без правильно рубрифицированной
формулировки заключительного клинического диагноза, без описания результатов диагностического
исследования, без перечисления применяемых методов лечения с указанием наименований идозировок фармакологических препаратов, без описания динамики и итогового состояния больного,без оценки результата (исхода) лечения, без рекомендаций пациенту после выписки их учреждения
здравоохранения.
12. Отсутствие или небрежное заполнение в соответствующих случаях:1) предоперационного эпикриза без обоснования показаний и предполагаемого объема
оперативного вмешательства; без обоснования необходимости планового и экстренного
оперативного вмешательства, без отражения диагноза по основному и сопутствующим
заболеваниям, степени выраженности функциональных нарушений, абсолютных или относительных

противопоказаний к операции, адекватности предоперационной подготовки, плана операции,степени риска оперативного вмешательства;2) протокола операции, не содержащего:- сведений о дате и продолжительности операции, фамилии членов операционной бригады;- сведений о виде операции (наименование), виде обезболивания,- описание операции (доступ, топография, размер, направление разреза, слои рассекаемых
тканей);- описание патологических изменений, обнаруженных при операции, операционный диагноз,подробное описание хода выполнения операции с описанием проведения гемостаза в ране, числа
тампонов и дренажей, оставленных в ране, контрольного счета марли и инструментов, описание
завершения операции (вид швов, повязка);- описание удаленного макропрепарата;- подпись членов бригады.
3) протокола предоперационного осмотра анестезиологом, протокола течения анестезии,реанимационной карты;4) протоколов переливания компонентов крови и кровезаменителей;5) протокола патологоанатомического исследования;6) карты донесения о случае материнской смертности.
13. К дефектам оформления первичной медицинской документации патологоанатомической
службы, приведшим к невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер
медицинской помощи, могут быть отнесены нарушения требований нормативных документов,устанавливающих формы медицинской документации и правила ее оформления, в том числе:13.1. Отсутствие рубрификации патологоанатомического диагноза.
13.2. Отсутствие в патологоанатомическом диагнозе формулировки о нанесении вреда
здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи по МКБ Х пересмотра (коды 19-го и 20го классов: Т36-Т50, Т80-Т88, Х40-Х49, Y40-Y84 для случаев смерти в результате вмешательств,упущений, неправильного лечения или цепи событий, возникших от любой из перечисленных
причин).
13.3. Отсутствие в развернутом клинико-патологоанатомическом эпикризе:1) обоснования патологоанатомического диагноза;2) описания и обоснования характера осложнений и танатогенеза;3) описания и анализа проявлений патоморфоза в связи с проводившимся лечением;4) указания на совпадение или расхождение его с клиническим диагнозом, в последнем случае суказанием причины расхождения; для перинатальных вскрытий - с обоснованием связи болезни
плода (новорожденного) с патологией родов и течением беременности матери;5) указания на выявленные недостатки в диагностике, лечении, обследовании умершего
больного и в ведении медицинской карты стационарного больного или другой медицинской
документации.
13.4. Отсутствие дополнительной записи в протоколе патологоанатомического исследования имедицинской карте стационарного больного с указанием на окончательный патологоанатомический
диагноз в случае изменения патологоанатомического диагноза после гистологического и других
видов исследования.
13.5. Отсутствие заключения клинико-патологоанатомической конференции учреждения
здравоохранения о категории расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов, т.е.
несовпадении любой нозологической единицы из рубрики основного заболевания по:- ее сущности и наличию (наличие в клиническом диагнозе иной нозологической формы
(гипердиагностика), или отсутствие данной нозологической формы (гиподиагностика),- локализации (в том числе в пределах одного органа, такого как желудок, кишечник, легкие,головной мозг, матка с ее шейкой, почки, поджелудочная железа, сердце и др.),- этиологии, характеру патологического процесса (например, по характеру инсульта
ишемический инфаркт или внутримозговое кровоизлияние).
I категория расхождения - заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном
лечебно - профилактическом установление правильного диагноза было невозможно из-за тяжести
состояния больного, распространенности патологического процесса, кратковременности пребывания
больного в данном учреждении.

II категория расхождения - заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении всвязи с недостатками в обследовании больного, отсутствием необходимых и доступных
исследований; при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бырешающее влияние на исход заболевания, но правильный диагноз мог и должен был быть поставлен;III категория расхождения - неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную
врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.
13.6. Нарушение срока внесения в историю болезни патологоанатомического диагноза (позднее
10 дней после вскрытия).
14. Проверка формулировки заключительного клинического и патологоанатомического
диагнозов осуществляется в соответствие с Правилами формулировки и кодирования
заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов; правила оформления
заключения о причине смерти (врачом-патологоанатомом) и медицинского свидетельства о смерти;правила сопоставления (сличения) заключительного клинического и патологоанатомического
диагнозов), утвержденными Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения, Российским
обществом патологоанатомов, АНО «Система добровольной сертификации патологоанатомических
исследований» (2006). Требования к формулировке заключительного клинического ипатологоанатомического диагнозов являются едиными. Соблюдение этих требований (стандарта)должно быть неукоснительным для врачей всех специальностей и во всех медицинских организациях
(1, 8).
14.1. Не допускается в качестве основного заболевания указывать только групповые (родовые)понятия, такие, как «Ишемическая болезнь сердца», «Хроническая ишемическая болезнь сердца»,«Цереброваскулярная болезнь», «Хроническая обструктивная болезнь легких» и др., безпоследующего (после двоеточия) уточнения конкретной нозологической единицы (соответственно,например, «острый инфаркт миокарда», «постинфарктный (крупноочаговый кардиосклероз»,«ишемический инфаркт головного мозга», «хронический гнойный обструктивный бронхит в стадии
обострения» и др.).
14.2. Не допускается в любой рубрике диагноза употребление некорректных терминов:«коронаросклероз», «коронарокардиосклероз», «церебросклероз», а также неточных: «смешанная
энцефалопатия», «цирроз-рак печени», «асцит-перитонит», «инфаркт-пневмония» и им подобных.
14.3. Заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы должны бытьрубрифицированы, то есть всегда записаны в виде следующих трех рубрик диагноза:1) «Основное заболевание» — при монокаузальном диагнозе представлено одним заболеванием
(травмой), при бикаузальном («Комбинированное основное заболевание») — двумя
нозологическими единицами (конкурирующими, сочетанными или основным и фоновым
заболеваниями) при мультикаузальном («Полипатии») — тремя и более заболеваниями. Следует, повозможности, избегать формулировки диагноза с указанием более двух основных заболеваний иограничиваться моно- или бикаузальным вариантами из-за особенностей дальнейшей статистической
обработки медицинской информации и с целью соблюдения причинно-следственных
(этиологических и патогенетических) принципов построения диагноза;2) «Осложнения основного заболевания», включая смертельное осложнение при наступлении
летального исхода;3) «Сопутствующие заболевания».
Хирургические операции и лечебно-диагностические манипуляции (их перечень с указанием
времени проведения и др.) указываются вместе с патологическими процессами (в тех же рубриках),по поводу которых они производились.
Не следует употреблять словосочетание «Состояние после ... (операции и др.)», а должно бытьуказано полное наименование (из медицинской карты больного) той или иной операции,медицинской манипуляции или процедуры и дата их проведения.
Необходимо рассматривать оперативные вмешательства, как прямые последствия хирургического заболевания, и, в соответствии с требованиями МКБ-10, считать послеоперационнымивсе осложнения, возникшие в течение 4-х недель после хирургического вмешательства.
Нерубрифицированные заключительный клинический или патологоанатомический диагнозы
непригодны для кодирования и статистического анализа, не подлежат сопоставлению (сличению
заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов). Нерубрифицированный
заключительный клинический диагноз, независимо от своего содержания, расценивается как неверно

оформленный. В случае нерубрифицированного заключительного клинического диагноза
независимо от результатов патологоанатомического вскрытия выставляется расхождение диагнозов
по II категории и субъективной причине — неверная формулировка (оформление) заключительного
клинического диагноза.
14.4. В рубриках диагноза «Основное заболевание» и «Сопутствующие заболевания» на первом
месте всегда должна стоять нозологическая единица (заболевание, травма, если это невозможно —синдром), имеющая код в МКБ-10. Далее идет уточнение ее формы, особенностей пато-, морфо-, итанатогенеза, указываются ее проявления. При необходимости эти проявления дополняются
лабораторными,бактериологическими,биохимическими
идругими
данными.
Патологоанатомический диагноз — всегда развернутый, комплексный, включающий все известные вданном конкретном случае морфологические, клинико-лабораторные и другие данные.
14.5. Перечислять осложнения необходимо в патогенетической или временной
последовательности. Среди всей группы осложнений основного заболевания выделяют одноважнейшее — смертельное осложнение (непосредственная причина смерти). Выделение более
одного смертельного осложнения делает невозможным их достоверный анализ и статистический
учет. Смертельное осложнение допустимо указывать в начале рубрики «Осложнения основного
заболевания», нарушая их патогенетическую или временную последовательность.
14.6. Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия (их перечень с указанием времени
проведения и др.) указываются с красной строки отдельным абзацем (отдельной подрубрикой) после
рубрики «Осложнения основного заболевания» и до рубрики «Сопутствующие заболевания».
Осложнения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии, патогенетически не связанные сосновным заболеванием и его осложнениями — это особый вид ятрогенных патологических
процессов.
14.7. Ятрогения — результат любых (правильно, своевременно и по показаниям проведенных,или ошибочных, проведенных с дефектами) медицинских мероприятий (профилактических,диагностических, анестезиологических, лечебных, реанимационных, косметических илиреабилитационных). К ятрогениям следует относить только те патологические процессы, которые
возникли как «результат действия» — медицинских мероприятий, а не запоздалого действия илибездействия медицинского персонала. Ятрогенные патологические процессы могут фигурировать взаключительном клиническом или патологоанатомическом диагнозах в любых рубриках. В рубриках
«Основное заболевание», «Комбинированное основное заболевание», «Полипатия» (на 1-м месте вструктуре комбинированого основного заболевания или полипатии) указываются ятрогенные
патологические процессы, игравшие существенную роль в танатогенезе, возникшие при клиникоморфологически доказанных:- передозировке, неправильном (ошибочном, не по показаниям, с недоучетом индивидуальных
особенностей больного) назначении лекарственного средства;- непрофессионально (с ошибками, не по показаниям, с недоучетом особенностей больного ит.д.) выполненном диагностическом или лечебном мероприятии;- случаях смерти:- от анафилактического шока;- во время наркоза и анестезии;- в результате профилактических медицинских мероприятий;- в результате косметических медицинских мероприятий.
В рубрике «Осложнения основного заболевания (и медицинского вмешательства)» указывают
ятрогенные патологические процессы (кроме анафилактического шока и смерти во время наркозаили анестезии), обусловленные правильно, по показаниям, в соответствии с действующими
стандартами проведенными диагностическими, лечебными, реанимационными, реабилитационными(но не профилактическими или косметическими) мероприятиями Танатогенетическое значение таких
ятрогенных осложнений может быть различно: от смертельных осложнений (непосредственных
причин смерти), до, практически, не игравших роли в танатогенезе.
Послеоперационные осложнения или осложнения реанимации и интенсивной терапии могут
быть патогенетически связаны с основным заболеванием и его осложнениями, но могут быть иятрогенными, вызванными медицинскими воздействиями.

В соответствии с требованиями МКБ необходимо рассматривать оперативные вмешательства,как прямые последствия хирургического заболевания, и считать послеоперационными всеосложнения, возникшие в течение 4-х недель после хирургического вмешательства.
14.8. Соответствие формулировки диагноза Методическим рекомендациям МЗ РФ«Клинические классификации некоторых внутренних заболеваний и примеры формулировки
диагнозов» (1995) и Международной статистической классификации болезней и проблем, связанныхсо здоровьем Х пересмотра, Информационно-методическому письму МЗ РФ «Использование
международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем,десятого пересмотра (МКБ-10) в практике отечественной медицины», Методическим рекомендациямМЗ РФ от 03.12.01 г. «Основные принципы выбора и кодирования первоначальной причины смерти
больных со злокачественными новообразованиями», письму МЗ и СР РФ от 26 апреля 2011 г. N 149/10/2-4150 «Об особенностях кодирования некоторых заболеваний класса IX МКБ-10».
15. Расшифровка условий применения данного кода дефектов очевидна: нечитаемые записи вмедицинской документации не позволяют мне, эксперту медицинской помощи, оценить качество
оказанной помощи, но и грубо нарушают права граждан в сфере здравоохранения:15.1. Права гражданина на медицинскую информацию, установленное ст. 22 «Информация осостоянии здоровья» Закона РФ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в сфере
здравоохранения»:«4. Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться смедицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, в порядке, установленном
уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и получать на основании такой
документации консультации у других специалистов.
5. Пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления
получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки измедицинских документов».
Таким образом, если имеется неразборчивая или нечитаемая запись в меддокументации,которую не может прочитать врач-эксперт СМО с 5 летним стажем практической работы или врачЭКМП с 10-летним стажем, то гражданин лишен права на ознакомление с текстом медицинской
документации. Одновременно нарушено право пациента и гражданина на получение консультации
других врачей-специалистов по такой нечитаемой документации. Нарушено право пациента и наполучение копий медицинской документации надлежащего качества, т.к. такие копии также
содержат неразборчивый или нечитаемый текст.
15.2. Нарушение права пациента-гражданина на консультацию, предусмотренную п. 3 части 5статьи 19 Закона РФ: «5. Пациент имеет право на: 3) получение консультаций врачейспециалистов», т.к. нечитаемый и неразборчивый текст лишает консультанта полной и необходимой
медицинской информации о пациенте, что приведет, либо к отказу от консультации, либо, будет
способствовать выводам консультации ненадлежащего качества, в т.ч. опасным для жизни издоровья пациента.
15.3. Нарушение права гражданина на преемственность в оказании медицинской помощи:нечитаемая медицинская документация лишает права гражданина на надлежащее качество
медицинской помощи при переводе в другую медорагнизацию, в т.ч. на важнейший критерий
качества - своевременность медицинской помощи: врачи не поучат полной и достоверной
информации о состоянии пациента, об оказанной ему медицинской помощи и ее результатах напредыдущем этапе.
15.4. Гражданин, медицинская документация которого нечитаема и неразборчива, лишен правана проведение независимой медицинской экспертизы, предусмотренного ч. 3 ст. 58 Закона РФ №
323-ФЗ.
15.5. Гражданин, медицинская документация которого нечитаема и неразборчива, лишен правана проведение полноценной экспертизы качества медицинской помощи, предусмотренное статьей 64Закона РФ № 323-ФЗ и статьей 16 «Права и обязанности застрахованных лиц» Закона РФ № 326-ФЗ:«1. Застрахованные лица имеют право на: 10) защиту прав и законных интересов в сфере
обязательного медицинского страхования», к которым (правам и интересам) относится право нанадлежащее качество оказанной медицинской помощи, вывод о качестве которой может быть сделан
только по результатам экспертизы надлежаще оформленной, т.е. полностью читаемой и разборчивой,медицинской документации.

15.6. Лишение права гражданина – потребителя медицинских услуг на полную и достоверную
информацию, как о предлагаемой, так и о выполненной медицинской услуге нечитаемым текстом опотребительных свойствах медицинской услуги в соответствие с нормой статьи 10 «Информация отоварах (работах, услугах)» Закона РФ «О защите прав потребителей»: «1. Изготовитель
(исполнитель, продавец) обязан своевременно предоставлять потребителю необходимую идостоверную информацию о товарах (работах, услугах), обеспечивающую возможность ихправильного выбора».
Литература
1. Пальцев М.А., Автандилов Г.Г., Воробьев С.Л., Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В. Правила
формулировки диагноза: Часть 2. Ятрогении (патологии диагностики и лечения) М., 2006.- 30 с.
2. Старченко А. А., Зинланд Д. А., Фуркалюк М. Ю., Рыкова И.В. Медицинское страховое
право: насущные проблемы системы менеджмента качества медицинской помощи //Страховое
Право. - 2011.- №2.- С. 4-7.
3. Старченко А.А., Зинланд Д.А., Третьякова Е.Н., Тарасова О.В., Гуженко М.Д., Гончарова
Е.Ю., Сергеева Л.А., Яковлева С.Я. Практические алгоритмы экспертизы качества медицинской
документации // Заместитель главного врача .- 2011.- № 9 (64).- С. 38-52.
4. Старченко А.А. Проблемы экспертизы качества медицинской помощи в условиях
модернизации здравоохранения // Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская
экспертиза.- 2012.- № 1.- С.38-46.
5. Старченко А.А., Тарасова О.В., Гуженко М.Д., Яковлева С.Я., Гончарова Е.Ю., Сергеева Л.А.
Взаимодействие патологоанатомической службы и страховой медицинской организации в системеОМС по повышению качества медицинской помощи и снижению смертности // Заместитель
главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза.- 2012.- № 4.- С. 40-48.
6. Старченко А.А. Экспертизы медицинской помощи в свете Федерального закона «Об основах
охраны здоровья граждан в РФ» // Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская
экспертиза.- 2012.- № 6.- С.38-50.
7. Старченко А.А. Страховые принципы: снизить риски пациентов //Здравоохранение.- 2016.- №
1.- С. 34-37.
8. Хабриев Р.У., Пальцев М.А., Автандилов Г.Г., Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., Никонов
Е.Л. Правила формулировки диагноза: Часть1. Общие положения.- М., 2006.- 50 с.