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島根医学 @A
第A
巻 @第 DE号 3#A〜#$頁 (3)#B)3JKF 3)DK #A!"#$%& お お や け公いそ礒受べ部のぶ伸之#)3)

木きじまたけしA)

いしばしゆき石威

島橋つね庸たか貴3)
ゆたか3)

豊

キーワード：オスラー病, 遺伝性出血性末梢血管拡張症, 動静脈奇形, 診療科連携'(

難治性鼻出血, 末梢血管拡張症, 内臓血管奇形を来す常染色体優性遺伝性疾患オスラー病について, 島根大学附属病院の病歴調査と附属病院を含む県内主要医療機関の医師3%)名へのアンケート調査により, 島根県内の診療実態を検討した｡ オスラー病患者L例の初発症状は小児期の鼻出血が多く, 診断年齢はA)〜D)
歳代, 診療科は多彩であった｡ 臨床経過では, 難治性鼻出血・消化管出血を呈する予後不良例, 診療拒否例, 複数科での治療例を認めた｡ アンケート調査では疾患認知度は回答の半数を超えたが, 診療経験を有する医師は少なく, 診療継続中の医師はM名のみだった｡ 県内推定患者数は$,〜#A%名で, 多くが未診断・未受診である現状が推測された｡ 小児期に重篤な症状で発症する例もあり, 早期診断と高リスク例に対する早期治療介入が必要である｡ 主な初診科である耳鼻咽喉科との連携と疾患全体を長期にマネージメントする疾患センターの創設が望まれる｡

  (#%),) (カッコ内は報告年) とも呼ばれる｡ 当初
は口腔・鼻腔の粘膜や皮膚にみられる末梢血管拡オスラー病は正式には遺伝性出血性末梢血管拡張症として報告されていたが, のちに肺動静脈張症 ( 

奇形 ( 
-" .
 /01), 脳) と呼ばれ, 常染色体優性遺伝形式をとる/012肝血管奇形, 出血性消化管血管拡張症の遺伝性血管疾患である｡ 早期に報告した 名の医合併が報告され, 現在では全身性血管疾患として師 名 か ら , !"(#$%&)'
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+)年 に 4"
認 識 さ れ る よ う に な っ た ｡ 3))4#)(表5) が発表され, 現在では臨床診断)*+,-,./01234 5678
9#) おおつかクリニック
3) 島根大学医学部総合診療科 A) 同 呼吸器･化学療法内科
連絡先：〒&%A'))&A出雲市大塚町,D,'#おおつかクリニックが 可 能 で あ る ｡ 67β の Ⅲ 型 受 容 体 で あ る8
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4ኅᣖᱧᧄ⸻ᢿၮḰߦࠃࠆ 1 ⷫ╬ߩኅᣖᱧ

definite㧦3 ߟ‫ޔ‬possible or suspected㧦2 ߟ‫ޔ‬unlikely㧦1 ߟ遺伝子異常による  が多くを占めるが,    

多彩な血管病変を来す詳細なメカニズムは不明な点も多い｡ 日本における本疾患の有病率は,

年秋田県における疫学調査 ) において! 〜"

年#月〜 /年-月の約-!
年間の大学病院

人に#人と報告されているが, その実態は十分把

受診者の病名データベースから, 012・オスラー握されていない｡ 国の指定難病の拡大に伴い, 平病・遺伝性出血性末梢血管拡張症をキーワードに成 $年%月よりオスラー病もその対象となり, 今検索を行った｡ 345
67
68診断基準に沿って診断後, 国内のデータの蓄積が期待される｡ しかし,したオスラー病患者においては, 初発症状, 初発#) 非特異的な初発症状, &) 年齢依存性の浸透

年齢, 診断年齢, 診療科, 病変部位を検討した｡

率, ') 医師・患者の低認知度, () 患者の診療!"#$%&'()*+

拒否のため, 多くは未診断で経過し, あるいは単県内の主要医療機関のオスラー病関連診療科

独の診療科対応となり, 重篤な合併症 (脳梗塞,(放射線科, 内科, 循環器内科・外科, 呼吸器内脳出血, 脳膿瘍, 心不全等) を発症して初めて診科・外科, 消化器内科, 耳鼻咽喉科, 皮膚科, 産断されるケースも少なくない｡ これを回避するた婦人科, 小児科, 歯科口腔外科) にアンケート調

めには, 早期診断を行い, 各病変の治療を行う専査を行った｡ 大学病院を除く県内病院・医院には,門医と連携し本疾患患者の経過全体を長期にわた)*施設-$名の診療科長に郵送により調査を依頼

りフォローしていく医師・専門機関の役割が重要した｡ また, 大学病院では, 各診療科所属医師である｡- 名にメールで調査を依頼した｡島根県は人口)*+"!
!名 (平成 $年,月現在)
であり, オスラー病患者数は"$〜.
*名と推定される｡ 今回, 我々は, 島根大学附属病院におけるアンケートは以下の項目で, 回答は各質問に&つの選択肢 (はい・いいえ) とした｡
オスラー病を知っているか？

診療経験はあるか？ (主治医か否かは不問)

診療実績と県内の主要医療機関の医師へのアンケート調査を行い県内のオスラー病診療の実態を!

現在, 診療中の患者の有無？

検討した｡

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キーワード該当例は$名, そのうち, カルテ・

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画像で  が確認された患者は !名であった｡

症例(は症例0の子供で母親同様に塞栓症リスク"#$%&%'診断基準の(項目を満たす )*+,-,.
*症のある肺  を有していたが母親とともに放例は/例, 0項目該当患者はなし, 1項目のみ該置となった｡ 症例:は, 症候性の肺  と脳当の #-2,3*2
4症例は 5例であった｡ 1項目該当 に 対 し 積 極 的 治 療 を 行 っ て い る が , 肺5例の内訳は, 肺  5例 (1例は脳梗塞発 のコイル塞栓術後再開通の可能性が生じて症), 脳血管奇形67例 ( 56例, 海綿状血管いる｡ 症例/は, 祖母からの家族歴があり, 鼻出腫88例, その他9例), 脊髄  5例, 末梢血血以外は無症候のため経過観察中である｡

管拡張0例, 冠動脈−肺動脈瘻1例であったが,

大学病院以外の施設の医師へのアンケートは,そのほとんどは他病変について未検索で判断不能;<名からファックスで回答を得た (回収率8<％)｡であった｡)*+,-,.
*例の概略を表に示す (表0)｡ 症例1

また, 大学病院勤務医へのアンケートは, 5=名かはコントロール困難な鼻出血・消化管出血と高度らメールで回答を得た (回収率77％)｡ オスラー

貧血を呈し予後不良例であった｡ 症例0は貧血を病を認知している医師の割合は, 大学病院以外伴う鼻出血例で, 奇異性塞栓症リスクのある肺(65％), 大学病院 (6<％) とほぼ同程度であった｡

 を認めたが, 患者が治療を拒否している｡

診療経験を有する医師の割合は, 大学病院以外に!"#$#%&'()*+,-./01(2345678∝଀ᕈ೎ೋ⊒ᐕ㦂䊶∝⁁⸻ᢿᐕ㦂ೋ⸻⸻≮⑼

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比べ大学病院の方が多かった (各％,; (='0!>?@ /A0BC!
％)｡

ための治療, 患者教育が重要である｡ 症例$, #その診療科の内訳は, 大学病院以外では皮膚科"

では, 奇異性塞栓症や脳膿瘍の合併リスクの高い名, 消化器内科"名, 大学病院では脳外科#名,

肺 +,- を認めたが, 治療を希望しなかった｡

放射線科#名, 皮膚科"名, 耳鼻咽喉科"名, 呼遺伝子疾患ゆえにカウンセリングも含め丁寧な説

吸器内科"名, 肝臓内科"名であった｡ 現在, オ

明と長期的支援が必要と考えられる｡

スラー病を診療中の医師数は, 大学病院の$名アンケート調査では, 疾患の多様な病像を反映(%％) のみで, 脳神経外科と放射線科それぞれして, 診療経験を有する医師の所属科は多岐にわ"名のみであった｡

たっており, 早期診断のためには多くの関連診療

科医師への認識の広がりと連携が重要と考えられる｡ また, 県内の推定患者数が.
/〜0&1名である

大学病院の血管奇形を有する患者の検討では,ことを考慮すると, 現在診療中の医師がわずか$多くの患者において診断に必要な情報が不足して名であったことは, 島根県内の多くの患者が未診いた｡ オスラー病の診断には, 高頻度にみられる断あるいは医療機関でフォローされていない現状

鼻出血に加えて皮膚粘膜の視診と家族歴の聴取がを示唆している｡ 今回の調査は回収率が低く十分重要である｡ 家族歴を有さない孤発例の場合には,な検討とは言えず, 今後, 島根県の現状を詳細に積極的な内臓病変のスクリーニングが必要となる｡

把握するためのさらなる調査が求められる｡

しかし, 浸透率は加齢に依存するため, 若年時の医学中央雑誌 23
4でオスラー病をキーワード

診断にはまず積極的に本疾患を疑うことと中長期に検索すると, 日本語の関連文献0/&編が抽出さの経過観察が重要と考えられる&)｡ 我々の検討でれた (平成 /年月現在)｡ 著者の所属科の内訳

は, 全患者で小児期の鼻出血が初発症状であったは, 耳鼻咽喉科(&(!
!
％) が最も多く, 次いで呼が, この時期に診断に至った症例はなかった｡ 診

吸器科0((0/51％), 歯科口腔外科6 (005!
％),断年齢は, 家族スクリーニングで診断された症例

消化器科6 (005!％), 皮膚科# (&5.
％), 循環#以外は全例&'ないし('歳代であり, 診療科は消器内科$ ( 5*％), 麻酔科" (05&％), 小児科"化器内科, 耳鼻咽喉科, 呼吸器内科, 内科と様々(05&％), 脳神経外科" (05&％) であった (図")｡であった｡ オスラー病の症状は極めて多彩で, 同

発表年別推移をみると, 年々論文数は増加傾向に

一遺伝子異常, 同一家系においてもその病型は必あり, 特に耳鼻咽喉科においてその傾向は顕著でずしも同じでないことが知られている｡ 塩谷らのあった｡ 主要な診療科である脳神経外科や放射線歳未満が約半数を占め,報告&)()では, 発症年齢は '科の報告はほとんど見られなかったが, 今回は日初発症状の約半数は鼻出血であるが, 非特異的か本語文献検索のみであることが要因であったかもつ軽微な症状であるため, 初診年齢は&'ないし('しれない｡ 小宮山らは, 日本人のオスラー病患者歳頃と遅れる｡ しかし, 小児期において重篤な中.'名の検討を行い, 鼻出血はほぼ0''％にみられ枢神経系合併症 (脳梗塞, 脳出血, 脳膿瘍, 痙攣)ることを報告した/)｡ 本患者が最初に訪れる診療を発症し診断に至るケースも少なくなく!,*), 早期科は耳鼻咽喉科である可能性が高く, 早期発見に診断による病変のスクリーニングと合併症予防のは耳鼻咽喉科医師とオスラー病を熟知した専門医

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3HIJ/;K/LMH /0NM ;との連携が重要と考えられる｡
国際的な動向として, 年! "#$%&'()*#%+%),%')*#%'.が国際的患者会として発足,/00
0年に 1$'2'#診断基準, /00
3年には第4回
国際学術会議 +%)
,%')
*#%'.

!1#%5,,%2,が開催され (/0
3年第回開催), /00
6年に 1.
*%*('2)*2,8$*&,.
*%,
95#2'.7-!が発表された｡

現在, 国際的に認められた! 1,%),-は:/施設あり, 主に欧米に分布している (米国;施設)｡
一方, 日本では, /0/年日本オスラー病患者会発
足, /0
:年!"#$%!<'='% (学術研究会) が組織され, /0
3
年に厚生労働省指定難病に認定されるに至った｡

 !<'='%に参加している施設の中で,島根大学医学部総合診療科では, 平成/6年
0月
より島根大学附属病院バスキュラーラボを拠点に,!診療可能施設に登県内の本疾患の実態を把握し県内診療連携体制を録されている医療機関は平成/;年>月現在:
0
施設確立するための活動を開始した｡ 先に述べたよう(平成/;年?月, 島根大学総合診療科登録) で,に, 本疾患は単独の診療科や単独の医療機関で完窓口となる診療科は, 放射線科
3, 脳外科:, 耳結できるものではなく, 大学病院内外の各診療科鼻咽喉科?, 呼吸器内科?, 循環器内科4, 総合専門医の連携とともに全体を統括する組織による内科4, 臨床遺伝4である｡ 日本の現状は世界に長期的な診療支援体制の確立が急務と思われる｡

大きく遅れてはいるものの, ようやく全国レベル最後に, オスラー病患者と診療に苦慮されてい相談窓口を公開しているでの研究・診療連携体制が整備されつつある｡

& る先生方の一助になるべく, 下記の連絡窓口を設'()*+,

h &#mabcd e%$f e +g

けたのでご利用頂ければ幸いです｡

また, オスラー病研究会と患者会のホームページもご覧下さい｡

 
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公受伸之 !"#$石橋 豊

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謝辞：本研究にあたりアンケート調査にご協力いただいた島根大学医学部附属病院, 並びに島根県内の医療機関に所属する先生方に深謝申し上げます｡

おおつかクリニック
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