（表）様式第１－１号※就学支援金認定番号

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令和

北海道教育庁石狩教育局長

年月日

様

北海道公立高校生等奨学給付金受給申請書
北海道公立高校生等奨学給付金（以下「給付金」という。）の受給を申請します。
【１.申請者について】
申請者の電話番号

ふりがな

申請者氏名
〒－

申請者住所

高校生等との関係

親権者 ・ 未成年後見人
本人 ・ その他（・ 未成年後見人である里親）・ 主たる生計維持者

・【２.対象となる高校生等について】
ふりがな

氏

昭和
平成
令和

生年月日

名

年月日

北海道札幌北陵高等学校
基
在準
学日
す現る在学に校

学校

名

国立

・公立

学校

第学年（年次）学校の種類・課程・学科：高等学校（全日制）
学校の所在地

北海

在学期間

令和

都道
府県 札幌年

奨学給付金
受給回数

月日

市区町村 北区屯田７条８丁目５－１～

現・（令和年月日）回 （昨年度までに奨学給付金を受給した回数）
学校名

過 去 の 高 等 学 校 等に お け る 在 学 期 間在年

立～

学校名

月年年

立～

月
月

年

学校の種類・課程・学科

日
日

学校の種類・課程・学科日
月

在学中に給付金を受給した回数
なし 1回 2回 3回 4回

日不明

在学中に給付金を受給した回数
なし 1回 2回 3回 4回

不明【３．同意事項について】
申請書の提出に当たり、次の事項について同意します。（次の内容を確認の上、□全てにレ印を付けてください。）□□□□

この申請書の記載内容は、事実に相違ありません。
この申請書に虚偽の記載があった場合は、北海道の求めに従いその全額を即時返還します。
私は北海道以外の都府県に高校生等奨学給付金の申請は行っておりません。
高等学校等就学支援金の受給資格の認定の状況及び申請者の属する世帯の状況、生活保護の受給状況、道府県民税所得割及び市町村民税所得割額の課税状況、その他北海道教育委員会教育長及び教育局長が必要と認める事項について、関係機関（行政機関及び高等学校等）へ照会等の調査を行うことに同意します。

□

保護者等又は高校生等が、この給付金とその目的を同じくする北海道が実施する次の給付金は給付されていません。
(1)高等学校定時制課程教科書給与事業及び通信制課程教科書学習書給与事業(2)北海道アイヌ子弟進学奨励補助制度□

この申請の対象となる高校生等は児童福祉法による児童入所施設措置費（見学旅行費又は特別育成費（母子生活支援施設の高校生等を除く。））の支弁対象ではありません。

（裏）【４保護者等の収入の状況について】（１）生活保護受給世帯の方・次の内容を確認の上、□にレ印を付けてください。
生活保護法（昭和25年法律第144号）第36条の規定による生業扶助（高等学校等就学費）を受給し□ ていることがわかる証明書を添付します。
※ 様式第２号又は生業扶助（高等学校等就学費）の措置状況が確認できる『生活保護受給証明書』を提出してください。
生業扶助を受給している場合は、以下、記載は不要です。

（２）道府県民税所得割及び市町村民税所得割額が非課税の世帯の方①次の内容を確認の上、ア又はイのいずれかの□にレ印を付けてください。

ア

次の者の課税証明書等を提出します。

① □保護者(親権者)２名分
・生徒が未成年（18歳未満）であり、保護者（親権者）が２名存在する場合

保護者(親権者)１名分（親権者が、一時的に親権を行う児童相談所長、児童福祉施設の長である場合は、その者を除く。）② □ ・離婚、死別等により保護者(親権者)が１名の場合、・保護者(親権者)が存在するものの、家庭の事情によりやむを得ず、保護者（親権者）の１人の課税証明書等を提出できない場合

等

未成年後見人(③ □)名分

親権者が存在せず、未成年後見人が選任されている場合(未成年後見人が複数選任されている場合は、全員分)※

未成年後見人が法人である場合又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされている者である場合は、その者を除く。

生徒の生計をその収入により維持している者(主たる生計維持者)（両親等）２名分④ □生徒が在学中に成人した場合で、成人する直前の未成年の時点から申請の時点まで生計を維持する者に変更がない場合

主たる生計維持者１名分⑤ □ ・親権者又は未成年後見人が存在しない場合、・成年に達しているが主たる生計維持者が存在する場合

⑥ □

等

生徒本人
親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合であり、成人に達している場合

等

イ

次の理由により、課税証明書等を提出しません（※添付省略の場合を含む）。
所得確認の対象が生徒本人（親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場① □ 合）であるが、未成年で道府県民税所得割及び市町村民税所得割を課されるだけの収入を得ていないため。
就学支援金の申請・届出の際、既に保護者等の課税証明書等を北海道教育委員会に提出している、又はオンライン申請により個人番号を利用し収入状況を登録又は個人番号を登録したため、提出を省略します。

②※ただし、就学支援金の申請・届出の際、保護者等全員の課税証明書等を提出していない場合（控除対象配偶者の課税証明書等の提出を省略した場合等）は、奨学給付金□ では省略できませんので提出してください。

控除対象配偶者課税証明書等提出□省略課税証明書担当者確認欄※都道府県担当職員記入欄

確認済㊞☆上記のうち、個人番号を確認できる書類を提出した場合又はオンライン申請により個人番号を利用し収入状況を登録又は個人番号を登録した場合は、次の□に必ずレ印を付けてください。

□「北海道公立高校生等奨学給付金」に係る事務手続を処理するときに限って、就学支援金の申請・届出の際に提出した個人番号を利用することに同意します。
②（２）に該当する場合は、次の内容を確認の上、□にレ印を付けてください。
私の世帯は、７月１日現在、生活保護法（昭和25年法律第144号）第36条の規定による生業扶助は□ 受給していません。

③

扶養親族等の状況について（非課税世帯のみ記入してください。）

対象となる高校生等の他に、申請者に扶養されている、基準日現在15歳（中学生を除く。）以上23歳未満の兄弟姉妹がいる場合は、次の欄に記入してください。
扶養親
族の状
況

続柄氏名

生年月日

年齢 職業・学校名（学年）等

奨学給付金の申請の有無□有□無□有□無□有

□無

課程

備考

□通信制
□専攻科
□上記以外
□通信制
□専攻科
□上記以外
□通信制
□専攻科
□上記以外

対象生徒の他に、扶養する高校生等がいる場合は、奨学給付金の申請の有無欄にレ印を付けてください。
対象生徒の他に、扶養する高校生等がいる場合は、課程欄の該当する箇所にレ印を付けてください。
※
扶養状況確認のため、15歳（中学校を除く。）以上23歳未満の兄弟姉妹に係る扶養誓約書（様式第４号）を提出してください。
※※※学校等受付日

令和年月日

（別紙）

記入上の注意１【２.対象となる高校生等について】の欄は、次により記入してください｡（１） 基準日現在に通っている学校の在学期間について、記入してください。また、過去に高等学校等に在学したことがある場合には、当該学校の在学期間についても記入してください。
（２） 「高等学校等」とは、国公私立の高等学校、中等教育学校の後期課程、高等専門学校（第１学年から第３学年まで）、専修学校及び各種学校のうち高等学校の課程に類する課程を置くものとして文部科学省令で定めるものをいいます。
「学校の種類・課程・学科」の欄には、｢①高等学校（全日制）｣、｢②高等学校（定時制）｣、｢③高等学校（通信制）｣、｢④中等教育学校（後期課程）｣、｢⑤高等専門学校（１～３学年）｣、｢⑥専修学校（高等課程）昼間学科｣、｢⑦専修学校（一般課程）昼間学科｣、｢⑧専修学校（高等課程）夜間等学科｣、｢⑨専修学校（一般課程）夜間等学科｣、｢⑩専修学校（高等課程）通信制学科｣、｢⑪専修学校（一般課程）通信制学科｣、｢⑫各種学校（外国人学校）｣、｢⑬各種学校（その他）｣の別を記入してください。
２【４.保護者等の収入の状況について】の欄は、次により記入してください。
保護者とは、親権を行う者（親権を行う者のないときは、未成年後見人）をいい、次の①～⑤は除きます。
①児童福祉法（昭和22年法律第164号。以下同じ。）第33条の２第１項、第33条の８第２項又は第47条第２項の規定により親権を行う児童相談所長②児童福祉法第47条第１項の規定により親権を行う児童福祉施設の長③法人である未成年後見人④民法（明治29年法律第89号）第857条の２第２項に規定する財産に関する権限のみを行使すべきこととされた未成年後見人⑤その他生徒の就学に要する経費の負担を求めることが困難と認められる保護者(１）『生活保護受給世帯』に該当する場合
７月１日現在の生業扶助（高等学校等就学費）を受給していることがわかる証明書を提出してください。
(２）『道府県民税所得割及び市町村民税所得割額が非課税の世帯』に該当する場合
アアの②に該当するときは、必ず「親権者」全員の状況を確認の上、記入してください。
アの②のうち、「家庭の事情によりやむを得ず、親権者の１人の課税証明書等を提出できない場合」とは、例えば、ドメスティックバイオレンス、養育放棄等の事情が存在する場合が該当します。この「家庭の事情によりやむを得ず、親権者の１人の課税証明書等を提出できない場合」は、⑤及び⑥並びにイの①の「親権者が存在しない場合」に含まれます。
イ

アの①、③又は④に該当するときは、保護者等全員の当該年度（前年の所得を証明するもの）の課税証明書等を提出してください。

ウアの⑤又は⑥に該当するときは、生徒本人又は主として生徒の生計をその収入により維持している者（医療保険各法（注）における被扶養者等）の課税証明書等を添付してください。また，主として生徒の生計をその収入により維持している者がいるかどうかについて確認できる書類（扶養誓約書（様式第４号））を添付してください。
（注） 医療保険各法とは、健康保険法、船員保険法、国民健康保険法、国家公務員共済組合法、地方公務員等共済組合法又は私立学校教職員共済法をいう。

エイの②に該当する方のうち、就学支援金申請・届出の際に控除対象配偶者の課税証明書等を添付しなかった場
合は、控除対象配偶者１名分の課税証明書等を添付し、『控除対象配偶者課税証明書等提出』の□欄にレ印を付けてください。
オ
イの②のうち、『省略課税証明書等担当者確認欄』は、既に提出されている課税証明書等を確認の上、審査担当者が押印してください。
カ②の内容は必ず確認し、該当する場合は記載もれのないようにしてください。
キ『③ 扶養親族等の状況について』の欄は、次により記入してください。
基準日は、７月１日とします。ただし、７月以降に入学することが定められている学校の入学者は、入学した日の翌月の初日とします。
基準日現在の年齢は、年齢計算に関する法律（明治35年法律第50号）の規定により計算して得た年齢とします。

留意事項
１

過去に国公私立を問わず高等学校等（修業年限が３年未満のものを除く。）又は高等学校等専攻科を卒業し又は修了したことがある場合には、給付金の受給資格はありません。

２

基準日現在、「児童福祉法よる児童入所施設措置費等国庫負担金について（令和５年５月10日こ支家第47号）」による措置費等の支弁対象となる高校生等であって、見学旅行費又は特別育成費（母子生活支援施設の高校生等を除く。）が措置されている場合は、給付金を受給できません。

３

申請者又は対象となる高校生等が、この給付金とその目的を同じくする北海道が実施する給付金の給付を受けている場合は、給付金を受給できません。

４

給付の回数は、１人の高校生等につき、年１回通算３回（定時制、通信制高等学校等に通う高校生等は４回を上限とします。ただし、学び直しの支援を受けている場合は、この限りではありません。

５

２校以上の学校に在学している場合は、いずれか１校を選んで申請をしてください。