Ｒ２年度から取り組み始めて４年目になります。
皆様の御協力のおかげでここまでやってこられました！

1日置市の概要

Ｒ５.4.1 時点
総人口46,581人

高齢化率（６５歳以上）

36.2％（16,858人）

高齢化率（７５歳以上）

18.9％（8,820人）

世帯数

22,485世帯

後期高齢者被保険者数

8,794人

日常生活圏域

４圏域
2

内容
１ 庁内の体制づくり
２ 日置市健康課題のまとめ
３ 取組の現状（１） ハイリスクアプローチ
内容・各医療専門職の関与状況
ＫＤＢ、ＫＤＢ活用支援ツールの活用状況（２） ポピュレーションアプローチ
４ 事業推進のための取組
５ 住民への周知活動・広報
６ 一体的実施事業に取り組んでみての困難や見えてきた課題
７ 企画調整担当者として心がけていること
3

庁内の体制づくり

保健師配置

Ｒ５年度一体的実施事業連携課と保健師配置の体系図
＜課名＞

健康保険課
(課⾧保健師１)

３支所に保健師各１介護保険課(包括支援センター⾧保健師１)

福祉課

こども未来課

総務課＜係名＞

後期高齢者医療係
国民健康保険係
健康づくり係
健やか母子係
保健予防係
給付係
認定審査係
介護予防支援係
地域包括ケア推進係
福祉政策係
障がい福祉係
⾧寿福祉係
生活支援係（専従保健師１）R2年度～（保健師４）（係⾧保健師１（係⾧保健師１）

地域包括支援センター（保健師２）（保健師１）

子ども福祉係
子育て支援係（保健師１）

健康福祉支援専門員（保健師１）

保健師総数

保健師４）

21名

Ｒ２年度の取組開始から、●顔の見える関係●相談しやすい体制
4庁内の体制づくり（一体的実施事業実務に係る体制と予算）

地域を担当する
医療専門職
本庁健康保険課後期高齢者医療係
係長

事務職員

係員

事務職員

係員

保健師

10日/月

看護師

８日/月

看護師

10日/月

管理栄養士

６日/月

歯科衛生士

東市来支所健康保険係
３日/月

看護師

３日/月

看護師

３日/月看護師

日吉支所健康保険係
３日/月２日/月看護師
看護師

吹上支所健康保険係
３日/月

保健師

３日/月

保健師

その他 管理栄養士・歯科衛生士
5日置市の健康課題のまとめ
ＫＤＢ の活用• 地区診断のデータ収集

市民向けに健康課題の共有資料として保健師全体で作成
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日置市の健康課題のまとめ一体的実施事業 で取り組む課題として絞りこんだもの 具体的には…

①血管系の病気
・脳出血・脳梗塞にかかる医療費が高い
・介護認定の原因疾患として多いのは脳血管疾患
・血圧が高い方が多い②認知症
・介護保険認定者の原因疾患では、認知症が多い
・介護保険認定者の認知症有病率は、国・県・同規模市と比べて非常に高い③筋骨格系の病気
・筋骨格系に係る医療費が非常に高い
・介護保険認定者の原因疾患では、筋骨格系が約３割を占める

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ハイリスクアプローチの内容①重症化予防・フレイル予防●低栄養●糖尿病腎症●高血圧●口腔（Ｒ４年度から～）②健康状態不明者への訪問指導③その他（上記以外の項目でフレイルが疑われる者）への指導
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各医療専門職の関与状況
ハイリスク：糖尿病腎症・低栄養の支援①

初回支援は結果報告会
 事前にKDBを活用したアセスメント
 看護師（保健師）・管理栄養士・歯科衛生士がワンチームで支援 従事者が支援のルートを判断しやすいよう、支援の漏れがないようにフローチャートを作成
対象者
管理栄養士

保健師歯科衛生士

 行動目標・計画を立案
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事前アセスメント表10フローチャート

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ハイリスク：糖尿病腎症・低栄養の支援②
２回目の支援は基本訪問・面接、もしくは電話 従事者は看護師（保健師）、必要時管理栄養士・歯科衛生士
 初回支援で立案した行動目標の評価
それぞれの支援区分に応じた評価〈低栄養〉体重・BMI・口腔機能・握力・開眼片足立ち〈糖尿病腎症〉HｂA1c〈高血圧〉病院の受診状況・血圧値

 評価により改善していれば支援終了、課題が残っていれば支援継続（行動目標・計画の変更）
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R４年度ハイリスクアプローチのまとめ
取組区分

選定基準
実施者
該当者

実施者/
該当者

低栄養9574

77.9%

糖尿病腎症

251560%

評価
・行動目標の改善率：78.4％
・体重が増加（維持）した者：75.7％
・支援後BMI18.5以上の者：27.8％
・行動目標の改善率：40％
・ＨｂＡ１ｃの改善（維持）した者：53.3％
・新規人工透析導入者数（後期高齢者）
Ｒ元年度：15人、Ｒ２年度：15人、Ｒ３年度8人（新医療費分析 新規患者一覧より）

高血圧Ⅱ度

62

5995%

・行動目標の改善：76.3％
・血圧値の改善率：72.9％
・医療機関を受診した者：30.8％・高血圧Ⅰ度以下に改善した者の割合 54.6％

口腔健康状態不明者

10739993492.5%・行動目標の改善：28.2％
・口腔機能判定が改善（維持）した者：36.4％

87.2%

・行動変容があった者：12％・長寿健診の受診率：Ｒ３年度 23.29％（県 20.36％）
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ＫＤＢ・ＫＤＢ活用支援ツールの活用状況

ＫＤＢの活用状況
・アセスメント

個人別履歴
５年間の履歴疾病管理一覧
健診経年結果一覧（新医療費分析）

・課題分析
・支援記録の入力
・評価

ＫＤＢ活用支援ツールの活用
・対象者の抽出「一体的実施・ＫＤＢ活用支援ツール」の抽出条件の考え方と保健事業への活用→低栄養、身体的フレイル、健康状態不明者
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ＫＤＢ・ＫＤＢ活用支援ツールの活用状況

アセスメントに活用したＫＤＢの帳票
帳票の種類

低栄養

糖尿病腎症

KDB

個人別履歴

〇

〇

KDB

５年間の履歴（医科・歯科）

〇

〇

KDB

疾病管理一覧（糖尿病）

新医療費分析

〇

レセプト

〇

〇

健診経年結果一覧〇〇
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ＫＤＢ・ＫＤＢ活用支援ツールの活用状況

ＫＤＢを活用した事業評価
ＫＤＢ の活用
各支援（低栄養、糖尿病腎症、高血圧）の入力

事業の進捗管理については、エクセル管理し、年度末に事業報告で活用
ＫＤＢとの併用管理16

→CSV

17

データをまとめた出来上がりがこちら↓

18

データをまとめた出来上がりがこちら↓

19

ＫＤＢ・ＫＤＢ活用支援ツールの活用状況

ＫＤＢを活用した事業評価
新医療費分析 の活用（新医療費分析：新規患者一覧より）•

新規人工透析導入者数（後期高齢者）

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ポピュレーションアプローチの内容
健幸教室（70歳・75歳保険証交付）

各地域毎月実施【内容】• フレイル予防に関する健康講話 60分（保健師・管理栄養士・歯科衛生士）＊ 健康状態確認シート にてフレイルリスクをチェック• 該当者へは状況を確認しその場で健康相談• 総合事業や介護予防事業を紹介• 全ての参加者の状況を包括と共有• 必要時包括から訪問

特定健診等データ管理システムの活用

後期高齢者質問票データを登録→国保データベース（ＫＤＢ）システムに連携され、一体的実施のハイリスク対象者抽出やフレイル状態にある対象者の把握・評価に活用
21

健康状態確認シート

表裏

22ポピュレーションアプローチの内容
オンライン運動教室（計24回）【内容】• ZOOMなどで週2回の遠隔運動教室を実施（3ヶ月間の計24回）• オンライン運動教室参加の前後で、健康測定会を実施、フレイルリスクについて判定する

ＫＤＢ の活用
対象者抽出として 「身体的フレイルリスク」 該当者に選定して通知

23

R４年度ポピュレーションアプローチのまとめ（計24回）

実人数人

24

事業推進のための取組
一体的実施事業推進のための会議①庁内連携会議（年２回）◆健康保険課（後期、健康づくり、国保）、介護保険課（包括支援センター）、総務課◆会議の役割：
地域課題や事業目的の共有、方向性の決定、事業の進捗状況の把握②連絡会議（随時）◆各課係員、実務担当者◆会議の役割：
各種データの共有、事業の進捗状況の共有、課題の検討

保健師の現任教育（事例検討、地域診断、災害対策）等、普段から課を超えての顔が見える関係をとっているので連携・相談がしやすいです。
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事業推進のための取組
企画調整担当者と地域担当者の連携①研修会・勉強会の開催
R２年度：低栄養・糖尿病腎症
R３年度：高血圧
R４年度：低栄養支援の運動機能の支援について（※広域リハ理学療法士と連携した支援者への研修を実施）※広域リハ…鹿児島圏域地域リハビリテーション広域支援センター
事例検討会②地域に出向き支援③年度末に打合せ会を開催◆各専門職ごと（看護師・保健師、管理栄養士・歯科衛生士）に打合せ会を開催
よかった点・課題を整理し、次年度の事業へ

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◆広域リハ理学療法士との連携（鹿児島圏域地域リハビリテーション広域支援センター）

計測のしかた筋力アップ運動27

住民への周知活動・広報●広報誌掲載情報・医療費の現状
自宅で取り組んでほしい運動
低栄養予防の運動教室の様子などを紹介

28

住民への周知活動・広報●通いの場（一般介護予防教室）を映像で紹介

地域の通いの場をもっと利用していただけるといいなぁ29

一体的実施事業に取り組んでみての困難や見えてきた課題①

ハイリスクは継続した見守りが必要●低栄養の方、一年後体重が減少している例●一年後、フレイル状態が悪化している例②

地域担当者への継続した支援が必要●地域担当者の声を聞きながら工夫していくことが大切●スキルの維持・向上のための研修

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一体的実施事業に取り組んでみての困難や見えてきた課題③ 重症化予防も大切だが、予防の大切さを実感●若年層の疾病予防も大切。ヘルス部門と国保部門と連携した保健事業の組み立てが必要。

④ 筋骨格も課題。個別支援の充実を図りたい！
●ハイリスク者の目標にほとんど運動の目標が立っていない→支援者に運動指導のスキルがない？
●後期高齢者は疾患がもとにあり、リハビリ通院しているケースも多く、運動の個別支援が難しい・・・。

理学療法士と連携

低栄養ハイリスク者の小集団運動教室

フレイル対策プログラム（オンライン運動教室）

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一体的実施事業に取り組んでみての困難や見えてきた課題⑤

糖尿病腎症の支援継続、効果の難しさ
指導者のスキルアップ

かかりつけ医との連携強化

ＣＫＤネットワークの構築⑥

医師会・歯科医師会との連携

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企画調整担当者として心がけていること＊従事者のスキルアップ
・従事者の研修会
自分も含め、アセスメント力・コーディネート力・知識・面接スキルなどのスキルアップが必要だと思いました。

・多職種支援でスキルアップ！
多職種で個人を支援することで、お互いに学ぶことも多いです。

＊支援ルートの見える化

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ひおきPR武将隊

インスタグラムで日置市のいいところをPRしてます！
ご清聴ありがとうございました。

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