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関節リウマチ李賢鎬日本大学板橋病院整形外科助教・日本整形外科学会専門医・日本リウマチ学会専門医・指導医・評議員

煙が重要な危険因子であることや、ウイルス病態・疫学
関節リウマチは、複数の遺伝的要因に環境感染との関連も報告されています。

診断

因子が加わり自己免疫応答が惹起された結果、慢性炎症が複数の関節に生じ、進行性の関節リウマチの診断基準としては、1987破壊性関節炎に至る疾患です。そのため、適年にアメリカリウマチ学会の分類基準が使用

切な治療がなされないと、ムチランス変形とされていたが、この中には関節リウマチの病いうグニャグニャな関節変形に至ります。

期が進んでから認められるリウマトイド結節

有病率は約 1％程であり、一般的に地域差なども含まれており、早期診断には向かない

は 無 い と い わ れ て い ま す。 つ ま り、 人 口という欠点がありました。また、関節リウマ

1000 万人の都市には約 10 万人ものリウマチ

チにおける関節破壊は、発症後 2 年で大きく患者さんがいる計算になります。例えば、糖進むということが明らかになってきました。

尿病の有病率は約 10％といわれており、パーそのため 2010 年からは、関節炎の分布、血キンソン病の有病率は約 0.1％といわれてい

液検査、炎症の持続期間の項目からなる関節ることを考えると、関節リウマチは糖尿病ほリウマチの新しい分類基準が用いられるようどの頻度はないものの、パーキンソン病のになっています。この分類基準は関節リウマ10 倍ほどの頻度であり、関節リウマチは決チの早期診断に重きを置いているため、関節して稀な病気ではないことがわかります。男リウマチ以外の疾患との鑑別が重要な点に注

女比は 1：4 ほどとされており、女性に多い意が必要です。例えば、加齢による骨軟骨変疾患の一つといえます。また、関節リウマチ性が基となる変形性関節症でも関節リウマチの多発する家系が存在すること、一卵性双生に類似の症状を呈することがあります。

児における発生一致率が高いことなどから、遺伝的な要因があるほか、環境因子として喫46

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られたことから、その開発者達にはノーベル治療・予後生理学・医学賞が授与された程でした。しかし、その優れた抗炎症効果とは裏腹に、種々

日本では全国各地に温泉がありますが、その重篤な合併症も報告され、「夢の薬」とはの温泉の効能効果の欄に「リウマチ」と記載言い切れないこともわかってきました。そのがあることを目にした方も多くいらっしゃる

後、20 世紀末になり、関節リウマチに対すことと思われます。このことからも、関節リる治療薬としてメトトレキサート、さらにはウマチは昔から認識されていた病気であるこ

生物学的製剤が使用できるようになり、リウとがわかりますが、古くは紀元前 4500 年頃

マチ患者の予後は大きく改善してきました。の人骨から、関節リウマチが疑われる病変がつまり、近年においては、メトトレキサート認められています。また、紀元前 4 世紀に医が関節リウマチ治療の中心となり、TNF-α

学 の 父「 ヒ ポ ク ラ テ ス 」 の 時 代 に ロ イ マ阻害薬、IL-6 阻害薬、JAK 阻害薬などの分（Rheuma）という関節リウマチ（Rheuma-子標的薬を適宜組み合わせて治療を行っていtoid Arthritis）の基となる概念が誕生したとくことで、関節破壊の抑制と、寛解達成・維言われています。印象派画家として有名なル持が可能となってきました。一方で、メトトノワールが関節リウマチを罹患していたこと

レキサートや分子標的薬の使用には、間質性はよく知られており、晩年は手指のムチラン肺炎、感染症、骨髄抑制といった重篤な副作

ス変形により、筆を持つことが難しくなった用のリスクもあり、これらの発生に注意しなことから、筆を自分の手指にくくりつけなががらの治療が肝要です。

ら創作活動を続けていました。そのほか、国また、関節リウマチは骨粗鬆症のリスク

内外のたくさんの書物・絵画などからも、関ファクターの一つとして知られています。加節リウマチは昔から我々人間を悩ませ続けてえて、上述した、関節リウマチの治療薬の一いた病気であることがわかります。

つであるステロイドもまた、骨粗鬆症のリス

そのような関節リウマチに対する治療は、クファクターの一つです。そのため、ステロ

19 世紀末にアスピリンの登場、20 世紀中旬

イドを使わざるを得ないリウマチ患者さん、にステロイドの登場によって進歩してきまし特に閉経後の女性患者さんでは、リウマチのた。特にステロイドは、その優れた抗炎症効

薬物治療と並行して、骨粗鬆症に対する薬剤果により、寝たきりの少女を一夜にして踊れの使用が必須となります。

るようになるほど劇的に症状を回復させたり関節リウマチの疾患活動性（病状）は、腫と、従来の治療薬では考えられない効果が得

脹／圧痛関節数、全般的健康状態、CRP 値

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近年ではこのような高度変形は激減しています。
左：術前、右：術後図1

高度リウマチ変形膝に対する人工膝関節置換術（C-reactive protein, 基準値 : 0.30 以下）など併症の発生によりこれらの使用が困難な患者から評価されますが、このような近年の治療さん、これらを適正に用いても疾患活動性の薬の進歩により、以前は関節リウマチ患者さコントロールに難渋する患者さんも未だに存んの 2 割ほどでしか疾患活動性を低く抑える在します。また、経済的な理由で生物学的製ことができていませんでしたが、今では、半剤を使用することのできない患者さんもいま分以上の患者さんで疾患活動性を低く抑えるす。そのため、現在においても、少なからずことが可能となってきています。このような関節破壊が進行してしまう患者さんもいま流れから、患者さんの QOL の維持・改善をす。確かに、治療薬の進歩により、リウマチ目標に医師と患者さんが一緒になって進んで患者さんに対する手術は国内外で減少傾向にいこうという指針が世界的にも提唱されていあり、特に膝・股・肘・肩などの大関節に対ます。

する人工関節手術は減少してきています（図しかし、メトトレキサートや生物学的製剤が治療の選択肢として増えはしたものの、合481）。
一方で、手指や足趾などの小関節の手術は2020 Vol.24-2

手指の変形に対する羞恥心のため、人前で手を出せないのが悩みでしたが、変形矯正術により機能とともに整容面の改善も得られ、御本人も非常に満足されています。
上：術前、下：術後

図2

中指・環指スワンネック変形に対する変形矯正術

現在においても一定数存在しています。リウ

身がより高いレベルの生活を望んでいるとも

マチ性手指変形に対する変形矯正術や、リウ考えることができます。

マチ性足趾変形に対する足趾形成術がこれにまた、一口に手指変形・足趾変形と言ってあたります（図 2、3）。このことは、治療薬も、実際には変形の種類・程度により手術方の進歩によっても変形を完全には抑えきれな法は様々です。また、手術時期を逃してしまい患者さんがいるのと同時に、患者さん自身

い関節が固くなってしまうと手術方法の選択が外観の改善を含めたより高いレベルの生活肢は少なくなってしまうので、適切な時期にを望んでいる結果ととらえることもできま

適切な方法での手術が非常に重要です。例えす。一昔前であればリウマチによる手指や足ば、手指の変形には、手指が白鳥の首のよう趾の変形があったとしても、それ以上に膝やな変形を呈するスワンネック変形や（図 2）、肘が悪いので小関節の病変を気にしてはいら2-5 指が尺側（小指側）に寄ってしまう、尺れなかったのが、現在では大関節の問題がな側偏位という変形があります。眼科の患者さいからこそ、小関節の変形を治し機能さらにんは、点眼薬や眼鏡を使うことが多いと思わは整容面の改善を目指すことで、患者さん自れますが、これらの変形が進むと点眼薬や眼492020 Vol.24-2

変形と有痛性の胼胝（たこ）による歩行障害がありましたが、足趾形成術により変形の改善と胼胝の消失が得られ、御本人も非常に満足されています。
上：術前、下：術後図350

リウマチ性足趾変形に対する足趾形成術2020 Vol.24-2

鏡をつまむことが困難になります。こういっ

日本では、整形外科医もリウマチの薬物治た変形に対して、関節の動きが保たれている療に携わっていますが、これは世界的に珍し場合は、腱を調整して御自分の関節を残す手

く、欧米においては整形外科医は薬物治療を術方法での治療が可能ですが、関節が固く行っていません。しかし、日本においては、なってしまった場合には、人工関節置換術やリウマチ患者さんの QOL の維持・改善のた関節固定術術式、つまり御自分の関節を残す

め上述したように、整形外科医と膠原病内科ことのできない方法を選択せざるを得なく医が一緒になってリウマチ診療を行っていくなってしまいます。そのため、手指や足趾のことで、リウマチ患者さんに、より良いおも変形が気になるような方は、内科医だけでなてなしができるというアドバンテージがある

く整形外科医（リウマチ専門医）に相談すると強く信じております。のも重要です。

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令和 2 年 10 月		

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