関係者限り
令和4年度高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施の推進に向けた研修会

資料No.3-4

令和4年11月25日（金）鹿児島県曽於市における一体的実施の取組

曽於市役所保健課
保健事業推進室長兼健康増進係長
宮脇 ゆかり1

鹿児島県曽於市
市 の概 況 (令和 ４年 4月 1時 点)人

口33,312人率40.5％

後期被保険者数

7,682人

日常生活圏域数

３圏域

高齢化

事業の概要
庁内・事業体制
企画調整（保健師）・地域担当（看護師２名）

福祉事務所

保健課

介護福祉課

曽於市高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施事業作業部会（25名）
栄養士会・薬剤師会・地域リハ広域支援センター・社会福祉協議会・地域包括支援センター
保健所・保健課（後期担当 保健師 栄養士 歯科衛生士）・介護福祉課（介護予防担当 保健師）・福祉事務所（高齢者担当）

取組の経緯

そお星人だよ！
はるか宇宙のかな
たにある「そお星」で生まれたんだ。

くまもと健康支援研究所

 高齢化率が高い曽於市において、保健・医療・介護が連携して一体的に取り組むことが必須と判断した統括保健師が中心となって、組織再編に合わせ令和4年度からの取組開始する方針を決め、前年度から庁内外の関係者を含めた作業部会を設置し準備をすすめた。
①庁内体制づくり
一体的実施に向けた庁内での学習会や検討会及び広域連合を招いて近隣2市1町（医療圏域内）で学習会・検討会を開催。
②地域の関係団体との協働体制づくり
地域全体で取り組んでいくために、庁外の関係団体（地域リハビリテーション広域支援センター等（リハビリ職）、地区栄養士会、薬剤師会、地域包括支援センター、社会福祉協議会、歯科衛生士、保健所等）で構成する作業部会を設置し、アドバイザーを招いて健康課題の整理や方策検討等について事業企画の段階から共有し、PDCAを共に担っていく体制づくりを行った。また、事業実施にあたっては、地域の医療専門組織との協働事業であることに重視し委託契約を締結した。地域の医療関係者を巻き込むことで、地域医療（在宅医療）支援への反映を期待している。

高齢者の現状（後期高齢者の医療）◇一人あたり年間医療費が県よりは低いが国より高い。（単位：円）
曽於市887,736

鹿児島県
984,540

全国827,940◇筋骨格外来一人あたりの年間医療費が県・国より高い。（単位：円）
曽於市
56,983鹿児島県
52,548◇疾病別医療費の割合をみると筋骨格系→がん→脳梗塞の順となっている。
また、入院では骨折、外来は心疾患の占める割合が高い。

全国
47,7232鹿児島県曽於市

事業の概要

高齢者の現状（介護）◇要介護（支援）認定率は微減傾向。また、新規申請平均年齢も若干ではあるが伸びている。
（見える化データ）◇介護が必要になった主な原因疾患は、認知症・脳卒中・骨折転倒が多い。
（第８期計画 高齢者実態調査）

曽於市保健事業と介護予防の一体的実施事業【事業ビジョン】
関係課・係及び医師会等関係機関と連携し、ハイリスクアプローチとポピュレーションアプローチの組み合わせにより生活習慣病重症化による入院・介護を予防する。

生活習慣病重症化予防（脳血管疾患・骨折予防を中心に）

お口元気歯っぴー検診

通いの場・そお暮らしの保健室

要医療者・重複,頻回受診者等訪問指導

長寿健診受診率向上・結果報告会

日常生活・健康状況調査
3鹿児島県曽於市

事業の概要

企画調整・関係機関との連携■庁内連携
曽於市高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施事業作業部会を開催（年５回）■医療関係団体等との連携<県医師会及び都城医師会>
かかりつけ医との連携様式を策定し、対象者の治療状況を把握する仕組みを構築（情報提供）＜社会福祉協議会＞
高齢者サロンなど社協が関わっている住民や民生委員へ周知を図ってもらう。

ハイリスクアプローチ

ポピュレーションアプローチ■栄養・口腔指導①後期高齢者の質問票（市独自作成）に該当②体力測定等（握力 開眼片足立ち 口腔機能）で低下が認められる者■重症化予防①高血圧・高血糖・骨密度で受診勧奨レベルで未治療②高血圧症・糖尿病・骨粗しょう症の治療中断者■重複・頻回受診 ＊多剤服用も含む
レセプト情報（３ヶ所以上の医療機関を３ヶ月以上継続受診している者のうち、重複投与・使用禁忌薬・併用回避薬・高齢者使用回避薬・過剰投与・ポリファーマシー（疑）・残薬（疑）などの服薬に関する課題のある者■フレイル状態の高齢者等の把握や健康に関する相談や多くの高齢者の健康づくりに寄与する取組みとして、サロンや高齢者学級等の通いの場を活用。また、生活の場で多くの高齢者が集う大型スーパー・道の駅等でアウトリーチ型の健康相談の場を設置する。
【そお暮らしの保健室】※薬剤師会、地区栄養士会、医療機関（リハ）に委託（実施方法）管理栄養士等専門職による１回／週の健康相談（実施内容）①後期高齢者の質問票（市独自作成）の実施②体力測定及びフレイルチェック等③上記①②の結果を踏まえた健康相談（従事者） くまもと健康支援研究所（２名）市看護師（１名）測定ボランティア（３名）■75～84歳で健康状態不明者を対象に医療専門職（ＰＴ・管理栄養士等）が訪問し、日常生活や健康状況に関する調査を実施【日常生活や健康状況に関する調査】（実施方法）訪問による調査（実施内容）①後期高齢者の質問票（市独自作成）の実施②体力測定及びフレイルチェック等（従事者） ウェルスポ鹿屋（２名）２チーム

4

鹿児島県曽於市

事業の概要

事業結果と評価概要（令和４年度予定）
事業

栄養指導

口腔指導

対象者数

参加者数

30人

ー

ポピュレーションアプローチ①体重、BMI、ALB、食品数、外出頻度の増減・維持の変化②後期高齢者の質問票の変化③行動目標の達成状況

40人①体重、BMI、ALB、食品数、外出頻度の増減・維持の変化②後期高齢者の質問票の変化③行動目標の達成状況④口腔機能の改善の有無

101人

ー

①高血圧・高血糖・骨密度で受診勧奨レベルで未治療の者の減少②高血圧症・糖尿病・骨粗しょう症の治療中断者の減少③行動目標の達成状況④多剤のうち、かかりつけ薬局がない高齢者の割合の減少

ハイリスクア
プローチ
重症化予防

評価指標

重複・頻回受診等

11人

ー①薬剤数・お薬手帳の整理の変化②薬学的管理指導・症状改善・外出頻度の状況③行動目標の達成状況④多剤のうち、かかりつけ薬局がない高齢者の割合の減少そお暮らしの保健室

（33回）

ー

①高齢者の質問票（市独自作成）の変化②体力測定等（BMI 体組成 握力 開眼片足立ち 口腔機能）の改善

高齢者サロン・介護予防教室

（54回）

ー

①高齢者の質問票（市独自作成）の変化②体力測定等（BMI 体組成 握力 開眼片足立ち 口腔機能）の改善

日常生活・健康状況調査

200人

ー

①高齢者の質問票（市独自作成）の変化②体力測定等（BMI 体組成 握力 開眼片足立ち 口腔機能）の改善

5鹿児島県鹿児鹿児島県曽於市 事業の概要島県曽於市
事業の概要鹿児島県曽於市 事業の概要
鹿児島県曽於市 事業の概要

事業の概要曽於市6

今後の事業の取組・展望■取組（支援）体制の強化
・医療専門職委託の継続・支援従事者のスキルアップ（一体的実施作業部会でのケース会議等実施）■ポピュレーションアプローチの工夫・充実・そお暮らしの保健室の実施方法
・ハイリスクアプローチへのつなぎ■事業の効果的評価
・評価指標や評価方法の検討・評価から次年度の施策へ（ＰＤＣＡサイクル）■関係機関（国保連合会・後期高齢者医療広域連合）との連携・支援の充実
・スキルアップのための研修会や会議の開催（県全体・作業部会員を対象にした研修）
・ＫＤＢ等を活用した課題分析・評価

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