国保・後期高齢者ヘルスサポート事業報告書＜別冊＞事例集

平成 29 年 7 月
公益社団法人 国民健康保険中央会＜別冊＞事例集.indd

1

2017/09/05

19:11:11

＜別冊＞事例集.indd

2

2017/08/29

17:08:05

は

じ

め

に

国保・後期高齢者ヘルスサポート事業の中で、各保険者は、保健事業支援・評価委員会の助言を受けながらデータヘルス計画の策定や個別保健事業の計画策定を行ってきました。
今回、国保連合会より提出された平成 26 年度・平成 27 年度の事業報告書より、
国民健康保険の保険者、後期高齢者医療広域連合が支援・評価委員会の支援を受けて様々な気付きを得た事例と、PDCA サイクルに沿ったデータヘルス計画の要約版
を保険者毎に取りまとめました。
これらの事例を今後の保険者の個別保健事業計画の策定や第 2 期データヘルス計
画の策定の際に参考にしていただければ幸いです。

公益社団法人＜別冊＞事例集.indd

3

国民健康保険中央会

2017/08/29

17:08:05

＜別冊＞事例集.indd

4

2017/08/29

17:08:05

目

次■支援・評価委員会の支援により気付きがあり、効果的な変化が見られた保険者等の事例 ……………………………………………………… 1
支援・評価委員会の支援により気付きがあり、効果的な変化が見られた保険者等の一覧（平成 26 年度） ……………………………………… 3
支援・評価委員会の支援により気付きがあり、効果的な変化が見られた保険者等の一覧（平成 27 年度） ……………………………………… 5
支援・評価委員会の支援により気付きがあり、効果的な変化が見られた保険者等の事例（平成 26 年度） ……………………………………… 9
支援・評価委員会の支援により気付きがあり、効果的な変化が見られた保険者等の事例（平成 27 年度） ……………………………………

45■ PDCA サイクルに沿ったデータヘルス計画を策定している保険者等の事例…………………………………………………………………………………… 115

PDCA サイクルに沿ったデータヘルス計画を策定している保険者等の一覧（平成 27 年度） ………………………………………………………………… 117

PDCA サイクルに沿ったデータヘルス計画を策定している保険者等の事例（平成 27 年度） ………………………………………………………………… 120＜別冊＞事例集.indd

5

2017/08/29

17:08:05

＜別冊＞事例集.indd

6

2017/08/29

17:08:05

支援・評価委員会の支援により気付きがあり、効果的な変化が見られた保険者等の事例＜別冊＞事例集.indd

1

2017/08/29

17:08:05

＜別冊＞事例集.indd

2

2017/08/29

17:08:05

一覧
平成 年度

支援・評価委員会の支援により気付きがあり、効果的な変化が見られた保険者等の一覧（平成 26 年度）

26

No. 都道府県名

保険者等名

人口※ 1
（人）

高齢化率※ 1 被保険者数※ 2
（％）
（人）
支援形態

11,603
北海道

1

赤平市（あかびらし）青森県

青森市（あおもりし）41.3

特定保健指導 被保険者１人当たり医療費※4実施率※ 3
（％）
（円）

〜特徴〜

3,119

44.0

34.0

483,938

グループワークと個別対面支援を通じてのデータヘルス計画策定支援〜ポピュレーションアプローチから重症化予防までの階層的な保健事業の重要性に気付き、新規保健事業（高血圧対策事業）を立ち上げた事例〜

296,2152

特定健診実施率※ 3（％）

26.1

78,67637.1

32.5

281,616

保険者自らが考え行動するというスタンスで臨んだワーキングによるデータヘルス計画策定
支援〜ワーキング委員の関わりから事業に優先順位をつけ常に活動を評価するという視点を獲得した事例〜

162,598
埼玉県

3

新座市（にいざし）

東京都

48,603

33.2%

18.7

281,785

担当委員が保険者に出向いて実施したデータヘルス作成支援〜データ分析における年齢調整等のやり方の助言を受け、他市と比較する中で課題を明確にし、保健事業に取り組むことができるようになった事例〜

116,410
4

22.9

25.7

33,93049.9

19.1

301,480

東久留米市
委員会での見解を書面で助言するデータヘルス計画策定支援（ひがしくるめし）〜既存の保健事業についての意見を受け、新たな課題に気付くことができた事例〜

421,124
神奈川県

5

藤沢市
（ふじさわし）大阪府

106,99141.9

6.3

254,088

目標値の設定等に重点を置いた計画策定支援〜委員会による助言により、分析の焦点が絞れ、事業の適切なアウトプット・アウトカム指標の設定ができた事例〜

101,554
6

22.2

23.4

26,82332.0

9.8

361,330

泉佐野市
メール支援も含めた担当委員による頻回なデータヘルス計画策定支援（いずみさのし）〜 KDB システムの利活用によるデータ分析から特定健診・保健指導の未受診者・未利用者の属性に着目した保健事業の展開につなげた事例〜

482,301
兵庫県

7

21.5

105,480

32.3

41.5

338,196

西宮市委員による合議のうえ進められたデータヘルス計画策定支援（にしのみやし）〜専門家による様々な視点からの助言が新たな気づきとなり、PDCA サイクルを意識した保健事業の展開につながった事例〜

3＜別冊＞事例集.indd

3

2017/08/29

17:08:05

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例

No. 都道府県名

保険者等名

人口※ 1
（人）

高齢化率※ 1 被保険者数※ 2
（％）
（人）
支援形態

5,257
8

島根県

43.4

1,235

特定健診
実施率※ 3（％）

特定保健指導 被保険者１人当たり医療費※4実施率※ 3
（％）
（円）

〜特徴〜
50.7

23.3

457,512

美郷町
文書も交えたデータヘルス計画策定準備の支援（みさとちょう）〜より深まったデータ分析により保健事業のターゲットが明確になり、データヘルス計画策定の足がかりができた事例〜

38,612
9

広島県

39.2

9,184

39.5

25.3

339,744

庄原市
庁内ワーキングでの検討に対して事務局を通じたデータヘルス計画策定支援（しょうばらし）〜事務局のかかわりと日頃の庁内連携が実を結び、健康課題の明確化と保健事業の実施に至った事例〜

1,386,059※5
10

長崎県

後期高齢者
医療広域連合29.8※6

206,49413.7※7−

1,071,070

後期高齢者医療広域連合への計画策定支援〜効果的な保健事業の展開にあたり市町との連携のあり方についての気づきを与えた事例〜※ 1 人口、高齢化率：平成 26 年 4 月 1 日（平成 26 年 3 月 31 日）現在
※ 2 被保険者数：平成 25 年度末※ 3 特定健診実施率、特定保健指導実施率：平成 25 年度※ 4 被保険者１人当たり医療費：平成 25 年度末※ 5 県内の人口※ 6 （65 歳以上の人口）÷（県内の人口）平成 27 年 1 月 1 日現在の住民基本台帳より※ 7 75 歳以上の健診受診率4＜別冊＞事例集.indd

4

2017/08/29

17:08:05

一覧
平成 年度

支援・評価委員会の支援により気付きがあり、効果的な変化が見られた保険者等の一覧（平成 27 年度）

27

No. 都道府県名

保険者等名

高齢化率※ 1 被保険者数※ 2
（％）
（人）

人口※ 1
（人）

支援形態
173,640

北海道

1

特定健診
実施率※ 3（％）

25.0

特定保健指導 被保険者１人当たり医療費※4実施率※ 3
（円）
（％）

〜特徴〜

39,88733.4

11.3

364,944

苫小牧市
長期スパンで取り組む重症化予防事業の具体的な企画立案支援（とまこまいし）〜データヘルス計画の策定を踏まえて、具体的な個別保健事業の実施に向け準備を進めた事例〜
25,007

青森県

2

23.6

7,000

40.2

55.3

291,187

おいらせ町
ワーキング委員の促しによる自立的な計画策定に向けた支援（おいらせちょう）〜ワーキング委員による助言に基づき、国保・健康づくり部門の一層の連携促進が図られ事業展開につながった事例〜
370,720

群馬県

3

高崎市
（たかさきし）埼玉県

埼玉県薬剤師国保組合

93,72336.5

13.6

274,125

非肥満型高血糖者保健指導事業に関する事業計画策定支援〜支援・評価委員会／事務局の助言により不安を解消し、実践につながる事業計画の修正を行っ
た事例〜
―

4

26.5

15.3

2,811

37.5

0.0

188,549

国保組合のデータヘルス計画策定を支援〜担当事務職と連合会事務局による入念な事前準備により計画策定につながった事例〜
225,126 ※ 5

神奈川県

5

厚木市
（あつぎし）

福井県

敦賀市（つるがし）

岐阜県

関市
（せきし）

26.7 ※ 7

野洲市
（やすし）

287,639 ※ 6

15,193 ※ 8

26.3 ※ 9

22.5 ※ 9363,530 ※ 10

〜地域全体を俯瞰し、ポピュレーションアプローチとハイリスクアプローチの両輪で保健事業を体系化し実践に取組んでいる事例〜
26.4

24,60333.5

17.4

352,041

丁寧な既存事業の振り返りによる個別保健事業計画立案を支援

50,768

滋賀県

16.5

委員会での進捗報告により計画内容を着実に推進〜保険者がこれまでの活動の

8

32.1

〜委員会及びグループワーキングの場を活用した複数保険者に対する細やかな支援の実施により計画策定につなげた事例〜

91,057

7

61,374

グループワーキングで得た他の保険者の情報を活用

66,143 ※ 7

6

23.2 ※ 523.8

足元を見つめるきっかけとなった事例〜
10,47053.3

29.9

360,616

ワークシートの活用により保険者の課題を明確にした支援〜委員会・補助委員の助言等により課題が明確化でき、必要な保健事業に気付けた事例〜

5＜別冊＞事例集.indd

5

2017/08/29

17:08:05

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例

No. 都道府県名

保険者等名

人口※ 1
（人）

高齢化率※ 1 被保険者数※ 2
（％）
（人）
支援形態

33,4459京都府

綾部市（あやべし）

35.1

和歌山県

和歌山市
（わかやまし）

島根県

〜特徴〜

7,557

32.4

16.5

362,245〜委員による対面支援によりデータヘルス計画の目標値を実現可能性の高いものに変更できた事
例〜
28.2

98,025

33.3

42.1

366,743

グループ単位での効率的な保険者支援〜グループ支援を補完するための事務局による頻回なバックアップによって健康課題が明確となり、適切な評価指標及び目標を設定することができた事例〜
11,11211

特定保健指導 被保険者１人当たり医療費※4実施率※ 3（円）（％）

「P」や「D」で終わらない PDCA サイクルの実現に向けた支援

375,70810

特定健診
実施率※ 3
（％）

42.2

2,947

57.4

67.3

394,736

邑南町
個別保健事業計画・事業評価シートで事業内容を整理（おおなんちょう）〜保健事業の優先順位づけを行った後、評価指標の設定、事業実施、評価という PDCA サイクルが再構築出来た事例〜
98,290

12

広島県

三原市
（みはらし）

31.6

23,09125.8

24.2

372,864

委員会での協議内容を事務局が電話及び書面でフィードバックする支援〜委員による助言を自ら整理し、市の現状に照らして具体的な事業計画につなげた事例〜
427,565

13

香川県

高松市
（たかまつし）25.6

97,04442.7

32.3

412,40758.8

29,56645.8

380,787

委員及び事務局が保険者を訪問して実施した支援〜複数部署の協働による事業実施の必要性に気付きを与えた事例〜
34,037

14

愛媛県

東温市
（とうおんし）

27.63

7,946

36.2

医学的見地に基づいた助言により重症化予防事業の計画策定を支援〜委員の意見を参考に事業対象者の抽出基準を設定した事例〜
13,901

15

福岡県

29.2

3,738

48.5

桂川町
4 つの観点での既存事業の評価を計画に反映（けいせんまち）〜既存事業を丁寧に振り返り、委員会の助言をもとに事業の見直しを行い、データヘルス計画に反映させた事例〜
30,887

16

大分県

杵築市
（きつきし）

33.9

8,315

50.9

57.1

421,429

個別保健事業計画の立案を通し、PDCA サイクルを意識させた支援〜特定健診受診率最下位の地区を対象とした実態調査及びその結果から立案した未受診者対策事業の計画に対し委員から助言を受けた事例〜

6＜別冊＞事例集.indd

6

2017/08/29

17:08:06

一覧

保険者等名

高齢化率※ 1 被保険者数※ 2
（％）
（人）
支援形態

2,997

宮崎県

17

椎葉村
（しいばそん）

40.81

特定健診
実施率※ 3（％）

特定保健指導 被保険者１人当たり医療費※4実施率※ 3
（円）
（％）

27

〜特徴〜

1,018

77.6

平成 年度

No. 都道府県名

人口※ 1
（人）

70.0

331,252

被保険者にも分かりやすい内容を意識した計画策定支援〜委員による詳細な文書での助言をもとにコンパクトな計画への修正をした事例〜
104,239

鹿児島県

18

鹿屋市
（かのやし）

26.8

27,96735.1

33.9

352,858

データヘルスで国保・衛生・介護の保健師の共通認識の醸成〜事務局による研修・委員による対面での助言により事業の具体的な方法等を明確にできた事例〜※ 1 人口、高齢化率：平成 27 年 4 月 1 日（平成 27 年 3 月末）現在※ 2 被保険者数：平成 27 年 4 月 1 日（平成 27 年 3 月末）現在※ 3 特定健診実施率、特定保健指導実施率：平成 27 年度※ 4 被保険者１人当たり医療費：平成 27 年度※ 5 平成 28 年 4 月 1 日現在※ 6 平成 27 年度（KDB より）※ 7 平成 27 年 10 月現在※ 8 国保データベースシステム（KDB）平成 27 年度累計
※ 9 平成 27 年度法定報告※ 10 平成 26 年度

7＜別冊＞事例集.indd

7

2017/08/29

17:08:06

＜別冊＞事例集.indd

8

2017/08/29

17:08:06

支援・評価委員会の支援により気付きがあり、効果的な変化が見られた保険者等の事例（平成 26 年度）＜別冊＞事例集.indd

9

2017/08/29

17:08:06

＜別冊＞事例集.indd

10

2017/08/29

17:08:06

事例

グループワークと個別対面支援を通じてのデータヘルス計画策定支援

平成 年度〜ポピュレーションアプローチから重症化予防までの階層的な保健事業の重要性に気付き、新規保健事業（高血圧対策事業）を立ち上げた事例〜

26＜北海道保健事業支援・評価委員会⇒赤平市（あかびらし）＞北海道【保険者概要】国保被保険者数：3,119 人

赤平市︵あかびらし︶

人口：11,603 人、高齢化率：41.3％※平成 26 年 4 月 1 日（平成 26 年 3 月 31 日）現在

※平成 25 年度末現在

特定健診実施率：44.0％、特定保健指導実施率：34.0％
被保険者１人当たり医療費：483,938 円※平成 25 年度※平成 25 年度末

データヘルス計画担当職員数：事務職１人（国保部門）、保健師１人（衛生部門）＊健康増進計画の改訂時期であったこともあり、データヘルス計画策定には、上記職員だけ
ではなく、衛生部門の保健師 5 人も関わっていた。

支援を申請した経緯
北海道赤平市は、保健師活動を業務分担から地区分担に変更したことから、一定程度の地区診断は以前より行っていた。しかし、日頃の活動から得られる質的情報をデータにより裏づけ、根拠ある保健事業を行うために、支援を申請した。

支援の経過■ 事務局による電話での事前ヒアリング（平成 26 年 8 月下旬）

北海道の保健事業支援・評価委員会では、支援を申請した保険者の状況を把握するため、事務局が保険者に事前ヒアリングを実施した。支援対象保険者の数も多く、地理的にも広範囲にわたっていることから、電話によるヒアリングとした。

■ 1 回目の委員による対面支援＜第 2 回保健事業支援・評価委員会（平成 26 年 12 月 1 日）＞

北海道保健事業支援・評価委員会は、19 保険者を支援するため、第 1 回保健事業支援・評価委員会（平成26 年 11 月 26 日）は国保ヘルスアップ事業を申請した保険者を対象に開催し、第 2 回保健事業支援・評価委員会（平成 26 年 12 月 1 日）は、国保ヘルスアップ事業以外での申請保険者を対象に開催した。
第 2 回保健事業支援・評価委員会において、国保ヘルスアップ事業以外での申請保険者である赤平市は、他の支援申請保険者とともに、国保・後期高齢者ヘルスサポート事業運営委員会委員による講義を受けた。
講義の後、3~4 保険者ごとのグループに分かれ、事前に記載が求められた現状分析による課題抽出のワー
クシート等に基づき保険者の現状を確認し合いながら、委員により健康課題から導き出される具体的な事業の方向性について助言を得た。＜グループ討議の時間は約 120 分＞

11＜別冊＞事例集.indd

11

2017/08/29

17:08:06

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例

図表 1 赤平市が感じる課題と支援・評価委員会の助言（抜粋）
赤平市が感じる課題等

支援・評価委員会からの助言

・健診未受診者の方の中には、治療をしていても・受診率が上がらないと重症化予防は効果的に進コントロールが悪い、また必要なところをきち

まない。全く健診を受けていない人をいかに減んと診てもらっていないことがあるなどの課題

らすかが重要。アンケートなどにより住民のがある。

ニーズを把握することも重要。

・健診・医療ともに履歴のない被保険者に関わることを試みたが、理解が得られないこともある。

・受療勧奨時だけ顔を見せるのではなく、日ごろからの関係が重要で、対象を絞った未受診者対策は重要であるが、単年で対応しようとせず、数年の計画の中で実現していくと良いのではな
いか。

・質的情報の分析からは高血圧の人が多いのでは・SMR より糖尿病の問題が大きいと考えたが、ないかと考えていたが、レセプト等数的情報か

透析の疾病背景は高血圧の頻度が大きい。糖尿らは糖尿病が多く見受けられ、課題の整理がで病に特化した腎不全体策だけではなく、高血圧

きていなかった。ただし、いずれも当市が旧産に目を向けることは重要である。

炭地であることが背景となっており、市民の嗜
好は塩辛いものや甘いもの、また、飲酒量も多・血圧への介入は対象が多く、歳とともに対象者

い傾向にある。また、乳幼児健診において、保が増えていくことが課題。高くなった人に介入

護者の 6~7 割が喫煙者で、喫煙の問題もある

しても限界があるため、若い世代からのポピュと感じている。

レーションも平行して行った方が良い。
・高血圧の場合でも、肥満者と非肥満者では対応が異なり、非肥満者は飲酒対策や減塩対策が重要である。他の町で減塩対策として、ナトリウ
ム、クレアチニンの排泄量で見ることを実施しているところもある。

なお、赤平市は保健事業支援・評価委員会の場に、国保部門と衛生部門の主幹職が毎回出席していた。

■ 事務局による電話ヒアリング（平成 27 年 1 月 28 日）

第 1 回、2 回目の保健事業支援・評価委員会での複数保険者をグループにした対面支援の後、事務局は数件の保険者からグループ支援の満足度を把握し、保険者は、個別性を重視した支援を望んでいることが明らかになったため、第 3 回保健事業支援・評価委員会を書面上で開催し、開催方法の変更を委員に諮り、個別支援へ移行することとした。
保険者支援の進め方として、委員のうち、医師と保健師がペアとなり各支援対象保険者を担当することとした。事務局は赤平市には、①データヘルス計画の素案作成時期、②計画の公表（運営協議会や議会）の時期、③真に困っていること、④次回の支援・評価委員会の希望時期、の４つを聞き取りし、次回の支援・評価委
員会の開催につなげた。
③の「真に困っていること」としては、目標設定が具体的にできずにいるため、個別保健事業への繋ぎに苦慮している点、評価指標も漠然としている点が挙げられた。また、前回の支援を受け、健康課題の一つである高血圧対策として、重症化予防〜発症予防〜ポピュレーションアプローチ等、住民の健康レベルに応じた一連の対策を講じたいと考えているが、その考え方やプロセスについての助言が欲しいなどが明確になった。

12＜別冊＞事例集.indd

12

2017/08/29

17:08:06

2 回目の対面支援は、赤平市単独となった。2 時間の委員会の場において、まずは赤平市がどのような事業

データヘルス計画案について説明した。

平成 年度を盛り込もうと考えているかを、事務局が事前に提示した記載様式を用いて補足説明をしながら、策定した

事例■ 2 回目の保険者への対面支援 ＜第 4 回保健事業支援・評価委員会での報告・助言（平成 27 年 2 月 27 日）＞

26

図表 2 赤平市データヘルス計画案に対する支援・評価委員会の意見（抜粋）北海道＜ストラクチャーについて＞

赤平市︵あかびらし︶・国保、衛生部門の連携が十分に取れており、計画策定が進められている。
＜保健事業全般について＞・重症化予防、発症予防、ポピュレーションアプローチまで幅広く進めるという視点が非常に大切である。いずれかに偏ってしまうのではなく、少しずつでもすべての視点を組み合わせるとよい。
＜高血圧対策について＞
・高血圧対策では、対象者が非常に多くなるが、被保険者
をいくつかのカテゴリーに分けて、階層別に事業を実施するとよい。
・すべての階層を一律に取組むのは難しいので、配分を考えたり、開始時期や評価時期をずらし、少しずつ行うのでも良いのでは。年度ごとに重点的に行うところを設定するのもよいだろう。
・事業評価指標としては、高血圧への移行率を見るのもよいのでは。単純に高血圧の割合だけ見ると、高齢化に伴い数が増える一方なので、新規に高血圧になる人を減らす等の目標設定にしないと達成が難しくなる。
・ポピュレーションアプローチでは、アンケートにより、疾患に関する各種知識の認知度（適正な塩分量や目標値が分かる人）の割合等を評価指標としてはどうか。
＜重症化予防＞・地域の保健師の役割は、被保険者がどのくらい頑張って取り組んでいるのかを聞き、精神的なサポート、被保険者の不十分なところをサポートすることが大切である。
・対象者の抽出の際、一律数値で選定するのではなく、どのような経緯で数値が悪いのか等、かかりつけ医からの情報がないと難しいこともあるので、医療との連携が非常に重要である。
＜今後に向けて＞
・従来から、ポピュレーションアプローチやソーシャルキャピタルを大切に保健活動を実践してきているため、その評価が具体的に実施できるよう委員からの助言が引き続き必要である。保険者が課題としている高血圧対策を 3 年間の実施期間内に委員の助言を受けながら、ハイリスクアプローチとポピュレー
ションアプローチを組み合わせ、PDCA サイクルで展開していくプロセスを体験することにより、市の保健活動がさらに前進すると思われる。
上記助言を受けて、赤平市は再度国保部門・衛生部門の両者で協議し、データヘルス計画案を修正、最終版として完成させ、高血圧対策事業を新規事業として立ち上げることとした。

13＜別冊＞事例集.indd

13

2017/08/29

17:08:06

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例支援を受けた保険者の気づきと今後の展望
赤平市は支援を受け、事業の対象者へのアプローチ方法（一律に行うのではなく、段階を分けて行う等）
や評価指標の考え方等が明確になり、それをデータヘルス計画に反映させることができた。また、限られた人的資源・財源の中で効果的に保健事業を推進することを考えたとき、ポピュレーションアプローチであっても、対象を絞って実施していくことが必要であるということに気がついた。
保健事業支援・評価委員会より、他の保険者の事例を紹介され、ポピュレーションアプローチとハイリ
スクアプローチを組み合わせて実施することの重要性について理解できた。今後、計画に基づいた事業展開にあたっては、PDCA サイクルを常に意識していきたいと思う。特に、個別保健事業に対する評価の重要性についても理解ができたので、支援を受けながら具体的な評価指標のあり方や評価方法を検討してい
きたい。

14

＜別冊＞事例集.indd

14

2017/08/29

17:08:06

事例

保険者自らが考え行動するというスタンスで臨んだ
ワーキングによるデータヘルス計画策定支援

平成 年度〜ワーキング委員の関わりから事業に優先順位をつけ
常に活動を評価するという視点を獲得した事例〜

26＜青森県保健事業支援・評価委員会⇒青森市（あおもりし）＞青森県【保険者概要】国保被保険者数：78,676 人

青森市︵あおもりし︶

人口：296,215 人、高齢化率：26.1％※平成 26 年 4 月 1 日（平成 26 年 3 月 31 日）現在

※平成 25 年度末現在

特定健診実施率：37.1％、特定保健指導実施率：32.5％
被保険者１人当たり医療費：281,616 円※平成 25 年度※平成 25 年度末

データヘルス計画担当職員数：事務職１人＊策定には、衛生部門の保健師及び事務職の協力も得た。

支援を申請した経緯
青森県青森市は、これまで実施してきた個々の保健事業それぞれをより関連させて実施したいと考え、
既存の事業を整理・再検討するため、データヘルス計画を策定することとした。第三者の支援を受けることによって、「被保険者が自分の身体を自分で管理し、次の行動に移すことができる」ことを目指し、必要な時に必要な医療を受けられるよう医療の適正化を図るため、支援を申請した。

支援の経過
青森県保健事業支援・評価委員会は、第 1 回委員会において、ワーキンググループを委員会の中で設置し、具体的かつ直接的な保険者支援を行うこととし、ワーキングによる保険者ヒアリングを 2 回実施することとした。

■ 事務局による事前準備（平成 26 年 12 月上旬）

ワーキングの設置を受けて、事務局は、ワーキング委員と保険者が直接話し合える環境づくりに重点を置き、「保険者に成り代わってやってあげるのではなく、保険者がやれるように支援する」支援方針とした。
ワーキングの事前準備として、青森市に「課題抽出のためのワークシート」( ガイドラインより抜粋 )を記入してもらい、ワークシート作成にあたっては、事前ヒアリングを行わず問い合わせに答える体制とした。

15＜別冊＞事例集.indd

15

2017/08/29

17:08:06

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例■ 第 1 回保健事業支援・評価委員会ワーキング（平成 26 年 12 月 25 日）

第 1 回の対面支援の場には、ワーキング委員 3 人と青森市の国保部門担当者 3 人、衛生部門担当者 2人が出席した。青森市が記入した「課題抽出のためのワークシート」を用いて 2 時間ほど意見交換を行った。

図表 3 青森市のワークシート（目的・目標設定のためのワークシート）

目的※数年後に実現している
べき「改善された状態」

・健康寿命の延伸
・被保険者が特定健診や歯科検診の必要性を認識することで、健診等を受診し、各自の健診結果に応じた保健行動や医療行動をとることができるようになる。

※目的を達成する
ための条件

課題

目標

特定健診受診率の向上
高血圧患者数の減少
40 歳代男の特定健診受診率向上と摂取エネル
ギー過剰への保健指導の徹底
メタボ対策
メタボ→生活習慣病へつなげない
がん検診の受診率向上
歯科患者数の減、歯科検診と口腔ケアの重要性の周知徹底野菜の摂取
健康についての周知徹底

・訪問保健指導を充実させることで、被保険者自らが生活習慣を見直し健康的に暮らすことからも、疾病の状態が改善するようになる。
（高血圧患者数の 10％の減
少・40 歳代男の BMI25 以上の割合を 30％に）・特定健診の受診率を向上させるための他市の情報を収集し、新たな取り組み方法に取り組むことができる。
（特定健診受診率の 40％の突破）
・歯科検診のあり方を検討し、予防歯科に取り組むことができる。
（歯科疾患患者数の 10％減）
・ジェネリック医薬品使用数量シェア 60％へ
・健診数値がハイリスクの人たちが医療機関を受診す
るよう、支援スキルを向上させ、支援できる。

図表 4 ワークシートに対するワーキング委員からの助言（抜粋）・ 特定健診・保健指導をふまえて疾病リスク対策を一体的にとらえることが必要。
・ メタボ対策は健診未受診者対策をしっかり考えた方がよい。
・ 厚生労働省の研究事業「生活習慣病重症化予防のための戦略研究」（自治体における生活習慣病重症化予防のための受療行動促進による保健指導プログラムの効果検証・大阪大学実施）に、青森市は介入群の市町村として参加している。そのため、重症化予防はこの経験知を活用して考えた方がよい。
・ たばこ対策は健康づくり推進課と一緒に受動喫煙対策をしっかり考えた方がよい。
・ 肺がん対策はがん検診の受診勧奨をどこまでやるか考える。例えば他の健（検）診勧奨とのセットも考えた方がよい。
・ 歯科はレセプトから深堀していくことは難しい現状がある。生活習慣病との関連での取り組みはいいが、評価指標や中・長期の取り組みは難しい。ばらばらでなく全体につながるもの、特定健診指導の横出しでつなげていくとよい。
・ 課題（データ）から重点的、具体的にできることを考え、効果判定に使えるデータを選んでいく。
課題と評価（指標）はセットで考えていく。つながりの部分の整理が必要。
・ 国保部門と健康づくり部門が連携して取り組み、健康増進計画等との整合性をとることが大切。

16＜別冊＞事例集.indd

16

2017/08/29

17:08:06

第 1 回ワーキングを踏まえ、青森市によってデータヘルス計画案が作成された。第 2 回の対面支援では、された。青森市側より、データヘルス計画案の内容説明があり、委員からは以下の助言があった。

平成 年度

第 1 回と同様、ワーキング委員と青森市側の国保部門・健康づくり部門が出席し、2 時間にわたって議論

事例■ 第 2 回保健事業支援・評価委員会ワーキングでの報告・助言（平成 27 年 2 月 13 日）

26

図表 5 データヘルス計画案に対するワーキング委員からの助言（抜粋）
目標が各保健事業にどう繋がっているのかを意識しながら整理する。
いよ」と言ってもらうなど、特定保健指導のリスクの減少の一つのオプションとして、歯科医師との連携による歯周病コントロールを含める。また次年度以降、歯科医師との連携や仕組みを構築する。
・ 肺がん検診受診率の向上については、保険者から肺がん検診の精検実施機関に対して、禁煙をセットで指導するよう依頼するなど、肺がんは喫煙とセットでの対策としたらどうか。（精検になった人
はがんが見つかることは少ないが、COPD など他の病気が見つかる場合もある）

青森市︵あおもりし︶・ 歯科は短期的な医療費だけでみるのは危険であることから、歯科医師から「たばこもやめた方がい青森県

・ 国保ヘルスアップ事業評価事業報告書を参考にし、保健事業がどういう位置づけにあるのか、成果

・ 全体的には、健康課題の把握、事業目的の設定、中長期的なアウトカム評価、そして事業企画、成果目標設定、事業実施という、こういう当たり前の流れを国保部門担当者と健康づくり部門担当者が協力してもう一度整理していただきたい。
・ 現時点の計画案で並んでいる事業が、全部横に並ぶものではなくて、お互いに関わりあうところを紙の上で整理整頓する。
・ 事業の自己評価や第三者評価に必要となる 4 つの視点のうち、ストラクチャー（事業構成・実施体制）が抜けている。また、計画の進捗管理を行う組織体制が必要である。
上記助言を受けて、青森市は再度国保部門・衛生部門の両者で協議し、データヘルス計画案を修正、最終版として完成させた。

支援を受けての保険者の気づきと今後の展望
国保ヘルスアップ事業を展開する青森市にとっては、データヘルス計画の策定で支援が終わるわけではなく、平成 27 年度以降の保健事業の本格実施、評価においても保健事業支援・評価委員会との関わりが続くこととなる。
計画の策定を通じ、国保の保健事業展開にあたっては、国保部門だけではなく、衛生部門との協働が重要であると改めて認識した。
また、委員から丁寧な説明を受けたことにより、計画したものを全て取り組むのではなく、事業に優先順位をつける発想、何をもって「良い結果」として事業を評価すればよいかという観点を意識して事業を行っていきたいと感じた。加えて、保険者の意向を尊重しながら他の方法も提案していく形での支援を受けることにより、安心して計画策定に臨むことができた。
今後は、策定したデータヘルス計画をもとに、常に活動を評価していくという視点を持ちながら事業を展開していく予定である。

17＜別冊＞事例集.indd

17

2017/08/29

17:08:06

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例担当委員が保険者に出向いて実施したデータヘルス作成支援〜データ分析における年齢調整等のやり方の助言を受け、他市と比較する中で課題を明確にし、保健事業に取り組むことができるようになった事例〜＜埼玉県保健事業支援・評価委員会⇒新座市（にいざし）＞【保険者概要】人口：162,598 人、高齢化率：22.9％
国保被保険者数：48,603 人※平成 26 年 4 月 1 日（平成 26 年 3 月 31 日）現在

※平成 25 年度末現在

特定健診実施率：33.2％、特定保健指導実施率：18.7％
被保険者１人当たり医療費：281,785 円※平成 25 年度※平成 25 年度末

データヘルス計画担当職員数：保健師 2 人（国保部門）

支援を申請した経緯
埼玉県新座市は、毎年、単年度ではあったものの国民健康保険の保健事業実施計画を策定していた。
そうした中、国保として中長期的なデータに基づいた保健事業計画の策定が求められた。既存の保健事業実施計画をもとに、データヘルス計画を策定しようと考えてはいたものの、データヘルス計画をどのように策定すればよいかが分からなかったので、内容の確認をしながら、かつ既存の保健事業実施計画にどのような内容を付け加えると良いか、またこれまで自ら行ってきたデータ分析の方法等適切かについても確認したかったために、保健事業支援・評価委員会による支援を申請した。

支援の経過■ 事務局による事前ヒアリング（平成 26 年 12 月 9 日）

埼玉県保健事業支援・評価委員会では、支援申請をした保険者の状況を把握するために、事務局職員が保険者に出向き、2 時間ほどの時間をかけて事前ヒアリングを実施した。ヒアリングの際には、保険者側から
保健師・栄養士等データヘルス計画策定の実務を担う担当者が参加し、支援申請にあたって提出を受けた申請書の記載内容のほか、新座市が自身で記載したワークシートを踏まえながら、新座市の計画策定の進捗状況、課題として感じていること、委員に助言を受けたい内容、今後の予定について聴取した。ただし、委員には保険者から提出されたワークシートをそのまま提出するのではなく、後日事務局にて内容を肉付けした方が良いと思う部分を洗い出し、追記した上で保険者にフィードバックし、保健事業支援・評価委員の確認を受けた。

18＜別冊＞事例集.indd

18

2017/08/29

17:08:06

事例

図表 6 新座市の事前ワークシート

医療費データ・入院において、平成 20 年度から平成 24 年度の推移は件数及び実日数は年度によって増減はあるが、大きな変動はない。しかし、医療費は年々増加しており、1 件当たり医療費及び 1 日当たり医療費が増えている。
・入院外では、件数及び医療費は増加傾向にあるが、実日数は減少傾向にある。
・課題 3 起因する疾病が入るといいでしょうか。（例えば循環器系の疾患
等）※

介護データ

・1 件当たりの給付費は減少傾向にある。
・要介護認定率は、年々上昇傾向にある。
・要介護者の糖尿病の有病率は、年々上昇傾向にある。

年度健診自己負担金
を 1,000 円から無料としたので、その効果を分析し、今までの広報活動、継続受診の勧奨方法を検討する必要がある。

2 特定保健指導の利用率が低く、対象者となった人が利用しやすい条件を検討し利用率を上げる対策を講じる必要がある。

26

新座市︵にいざし︶1 特定健診受診率が低迷しており、平成 26

健診データ

・特定健診受診率 33.2％（平成 25 年度）、特定健診リピート率 69.8％（平成 25 年度）であり、県平均（36.4％）と比較し低率となっている。
・健診受診者のうち、保健指導判定値を超えた人の割合が特に多いのが、血糖と血圧であった。
・特定保健指導利用率 18.7％（平成 25 年度）、県平均（15.3％）と比較し高率となっている。

埼玉県

課題

平成 年度

現状

3 血 圧 値、 血 糖 な ど、
要医療の健診結果の人たちを確実に医療に つ な げ、 糖 尿 病、
慢性腎臓病の悪化を防ぐ必要がある。

その他
定量的データ
質的情報※事務局での追記部分■ データヘルス計画策定にかかる担当者研修会（平成 27 年 1 月 15 日）

埼玉県保健事業支援・評価委員会は、計画策定にあたり、支援対象保険者だけではなく、全保険者を対象として、データヘルス計画策定に関する担当者研修会を開催し、保健事業支援・評価委員会委員による講義、
課題抽出のためのグループ討議を行った。グループ討議の議題は、特定健診の未受診者対策をテーマとしたものであり、新座市もこのグループ討議に参加し、受診率向上対策について助言を受けた。
なお、埼玉県保健事業支援・評価委員会は、平成 26 年度中にデータヘルス計画を策定する予定の各支援
対象保険者に対し、委員のうち、担当委員を決め、その委員が事務局とともに保険者に直接出向き、対面での支援を行う形態をとったが、この研修会の際に、担当決めを行った。

■ 担当委員による対面支援（平成 27 年 3 月 6 日）

新座市は、対面支援に先立ち、事務局からの助言を受けた上で作成したデータヘルス計画の素案を提出した。その際にはまだ計画の評価部分についてはどのように記載してよいか分からないということで埋まってはいなかった。事務局は、このデータヘルス計画素案と事前ヒアリングで入手した情報、並びに保険者が委員から助言を受けたいポイント（新座市の場合は目標値の設定方法）を担当委員に伝え、対面支援に臨んでもらうこととした。
計画策定の担当保健師と委員との間では、2 時間半かけて対面での支援が実施された。予め提出されたデー
タヘルス計画の素案を 1 ページずつ内容を確認し、掲載すべきデータやその見せ方、性別の分析や年齢調整をして掲載した方が良い情報等について詳細なアドバイスを受けた。具体的には、健診受診率の地区別分
析については、健診会場を地図に落とした上で掲載すると利便性と受診率の関係性が明らかになるかもしれ19＜別冊＞事例集.indd

19

2017/08/29

17:08:07

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例ない、という助言があった。また、健診受診率が伸び悩んでいるのであれば、未受診の理由を明らかにしたり、継続受診の人とそうでない人の医療費の比較や被用者保険との連携が必要であること、健診の継続受診率が全体の受診率にどのような影響を与えるかについて事前にシミュレーシ ョンをした方が良いとの助言もあった。
なお、担当委員による対面支援の後、委員の助言をもとに、新座市においてデータヘルス計画案の修正を行い、委員にメール送信し確認を受けた。

■ 事務局による進捗確認（平成 27 年 3 月 23 日）

担当委員による対面支援の後、事務局が保険者に出向き、データヘルス計画案の提示を受けて、委員による対面支援での助言が反映されているか、計画の流れや文言、評価方法等についての確認を 2 時間かけて行った。

■ 第 2 回保健事業支援・評価委員会での報告・助言（平成 27 年 3 月 25 日）

事務局が確認した新座市のデータヘルス計画案は、他の支援対象保険者のものとともに、第 2 回保健事

業支援・評価委員会において提示され、内容の確認・評価が行われた。委員による対面支援の際の助言については、必ずしもすべて盛り込まれたわけではないが、概ね反映されていることが確認された。
第 2 回保健事業支援・評価委員会の結果については、 事務局より保険者に伝えられ、計画案の修正に役立った。

支援を受けた保険者の気づきと今後の展望
支援を受けて、新座市は設定した事業の目標が適切であるかについて不安もあったが、保健事業支援・評価委員会委員に直接計画を見てもらい、アドバイスをもらうことができ、安心することができた。
実際の支援がスタートしてから計画作成までの期間が短期間であったため、保険者にとっては委員からの助言への対応に苦労したものの、データの揃え方、他市との比較における年齢調整のやり方、目標値を達成するために何をどのように行えばよいかということ等についてアドバイスをもらい、実際の計画に生かすことができた。
今後は、データヘルス計画に基づき、単年度ごとに事業を実施し、それを評価していくことになる。
それぞれの事業の評価についても引き続き保健事業支援・評価委員会の支援を受けながらやっていきたい。

20＜別冊＞事例集.indd

20

2017/08/29

17:08:07

事例

委員会での見解を書面で助言するデータヘルス計画策定支援

平成 年度〜既存の保健事業についての意見を受け、新たな課題に気付くことができた事例〜＜東京都保健事業支援・評価委員会⇒東久留米市（ひがしくるめし）＞26

人口：116,410 人、高齢化率：25.7％※平成 26 年 4 月 1 日（平成 26 年 3 月 31 日）現在

東久留米市︵ひがしくるめし︶国保被保険者数：33,930 人

東京都【保険者概要】※平成 25 年度末現在

特定健診実施率：49.9％、特定保健指導実施率：19.1％
被保険者１人当たり医療費：301,480 円※平成 25 年度※平成 25 年度末

データヘルス計画担当職員数：事務職 2 人（国保部門、衛生部門）、保健師 2 人（衛生部門）

支援を申請した経緯
東京都東久留米市は、「日本再興戦略」において掲げられた柱と同様に、健康寿命の延伸に向けて保険者として健康管理や予防の必要性を認識し、各種データを活用した予防・健康管理の推進に関する新たな仕組みづくりとしてデータヘルス計画を策定することとした。
国保ヘルスアップ事業については、費用面において「① 10 分の 10 の助成が受けられること」だけでなく、「②申請の条件となる『保健事業支援・評価委員会』の評価を受けることができる」ことが 2 大メリットと考えている。とりわけ後者の②については、保険者で新たな計画づくりを行う際に、市の事業を外部からの新たな目線かつ専門的な評価を受けることができる大変良い機会として申請した。

支援の経過■ 第 1 回保健事業支援・評価委員会（平成 26 年 12 月 19 日）

第 1 回保健事業支援・評価委員会では、東久留米市から提出された申請書、既存の保健事業の評価、市が助言を受けたい内容をもとに、委員の間で協議が行われた。この協議結果については、書面での助言とし、下記のように取りまとめた。

図表 7 東京都保健事業支援・評価委員会における助言等
依頼内容「東久留米市国民健康保険データヘルス計画」に関する策定支援委託を実施するにあたり、助言を頂きたい

分析の視点【コメント】
1 国保加入者の若年層（40 代〜 60 代）の動態（健診結果・職種・行動等）を捉えることが施策検討に資する。
2 東久留米市の事業運営に対応する現状把握も有用と考える（たとえば地域ごとの分析等）。
被保険者の健康課題や地域における予防の支援体制等の課題（医療費・健診情報等からの分析結果）

課題分析

・東久留米市国民健康保険のうち大きな割合を占めているのは「循環器系の疾患」「新生物」「内分泌、栄養及び代謝疾患」であり、生活習慣病が大きな課題の一つである。
・経年変化では、「循環器系の疾患」「内分泌、栄養及び代謝疾患」「消化器系の疾患」が比較的大きく増加している。
・特に若い層や男性の受診率、40 歳代の継続受診率が低い。
・医療費の観点では、生活習慣病が大きな課題であり、特に多くの医療費がかかっている疾病は高血圧疾患と糖尿病である。
【コメント】
1 特定保健指導の終了率が横ばい（伸びていない）…… 特定保健指導の終了率が横ばいである結果として、生活習慣病の予防対象者の多くに働きかけが届いていないことが課題。

21＜別冊＞事例集.indd

21

2017/08/29

17:08:07

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例（課題分析による 3 年間の計画と概要）
大きな割合を占める生活習慣病の早期予防に重点を置くとともに、これに伴う医療費軽減や健康増進に繋げることが必要である。そのためには、若い世代のうちから糖尿病や高血圧等の重症化予防が重要であるとともに、早い段階で健康に関心をもって参加できる体制づくりが必要である。それにはまず、特定健診対象外の年代から積極的なアプローチを行い、特定健診対象世代となってからは、もし特定保健指導対象者となった場合のフォロー方法の充実化を図るとともに、個々の生活環境等の違いから生じる個別背景を把握し、きめ細かなフォローを実施していく。
【コメント】
1 特定保健指導終了者への継続支援も取組候補に加えると良い …… 特定保健指導の終了率が横ばいのため、特定保健指導終了者が引き続き対象者として上ってこないような対策（健康教育、ウォーキングキャンペーン等の受け皿、自己管理を促す対策）をとることが重要。
3 年間の取組 2「特定保健指導対象者となった場合のフォロー方法の充実化を図るとともに、個々の生活環境等の違いから生じる個別背景を把握し、きめ細かなフォローを実施していく。」とあるが、この部分における具体的な方策を記載する。
（事業目標）※事業の最終目標（評価指標）※事業全体の評価

若年層 ( 特に特定健診がスタートする 40 歳代 ) ・若年層（40 歳代）の特定健診受診率、継続受診率の受診率および継続受診率の向上
・健康増進事業への参加者数および参加者の健診データの改善率
・医療費【コメント】
特になし【コメント】
1 評価指標の設定は具体的な指標にした方が良い。
2 地区別の健康教室の実績 …… 健康教室の実績が多いほど、該当する地
区の健康意識や受診率が高いという結果が出ている。可能であれば確認をしてはいかがでしょうか？

（前期）4 月〜 9 月

1 年目の取組・若い世代を中心に健康増進事業の利用を促し、生活習慣改善を支援する①健診フォロー健康講座（2 回で 1 コース） ：特定健診実施医療機関との連携にて、特定保健指導対象外（非肥満・階層化リスクあり、40 〜 64 歳）に対し事業周知を行う。
小集団にて健康教育（実践含む）を行い、生活習慣を振り返りおよび目標立てをして生活習慣改善への支援を行う。
血管老化度測定の実施など、興味をもって参加できるような工夫を行う。
②食事・健康相談（保育つきを年 4 回追加）：乳幼児健診にて保護者の既往歴・家族歴を把握し、リスクのある方に対して事業利用の勧奨。保育つきを年 4 回行い、若年層の生活習慣病予防を図る。
③健康セミナー（病態別 3 コース）：管理栄養士・保健師による講話、調理実習の 2 回で 1 コース。脂質異常症予防、糖尿病予防・高血圧予防の 3 コース。保育つきとして、若年層が参加しやすいようにする。
【コメント】
1 両親学級での情報提供 …… 乳幼児健診は母親しか来ないことが考えられるため、両親が参加する可能性が高い両親学級などで上記②のような事業を実施するのはいかがでしょう。また、医師会（産婦人科等）にも協力していただき、健康増進事業の利用の情報提供を行ってもらう関係づくりを進めると良い。
2 健康増進計画との整合性 …… 健康増進計画の中で若い世代の施策を実施されているのであれば、その状況を共有して進めるのはいかがでしょう。
3 ポピュレーションアプローチ …… 40 歳代の行動に合わせ、その年代が多く集まるショッピングモールなどで広報を行ってはいかがでしょう。
（後期）10 月〜 3 月
・前期健康増進事業の継続。

2 年目の取組 ・健康増進事業の継続（前年度評価および改善を検討し実施）。
3 年目の取組 ・健康増進事業の継続（前年度評価および改善を検討し実施）。3 年間の事業効果を評価する。

その他【コメント】
1 特定健診受診者への情報提供 …… 東久留米市は受診率が高い。したがって、健診結果に基づき自らの健康状況や生活習慣改善の必要性の理解を促すことができるので、結果を返す機会を活用することが得策。
2 地域資源の活用……自治会、団地の管理組合、商工会、保健推進委員、子育て委員等ネットワークを活用する。
3 健康づくり課との協働による実施 …… 保健事業の実施に関しては健康づくりの課との連携が非常に重要であるため、地域の状況把握や事業の運営で連携できるところを探ってはいかがでしょうか。
4 主治医との連携・・主治医に特定健診、特定保健指導の受診勧奨等を行って頂くなど、協力をお願いしやすいところを探ってはいかがでしょうか。

■ 事務局の訪問による委員会助言内容の伝達（平成 27 年 2 月 18 日）

第 1 回の保健事業支援・評価委員会で取りまとめた助言をもって、委員会当日に具体的にどのような様子であったかも含めて、情報提供を行った。
この内容を踏まえ、市ではデータヘルス計画案の作成に着手した。
上記助言を受けて、東久留米市は今後の保健事業の内容について、以下のように変更した。

22＜別冊＞事例集.indd

22

2017/08/29

17:08:07

事例

図表 8 東久留米市のデータヘルス計画案の見直しの状況

健診フォロー健康講座

目的：乳幼児の保護者のうち生活習慣病のハイリスク者が、生活習慣病予防の知識を深めることで予防することができる。
対象者：①乳幼児健診で、予診票の「保護者の健康状態」「生活習慣病の家族歴」の項目での生活習慣病のハイリスク者②その他の母子保健事業利用者（両親学級、乳幼児健診、育児相談等の事業）で、生活習慣病予防の必要性のある方①食事・健康相談（個別相談）

保育付き

内容：管理栄養士・保健師による個別相談（一人 45 分程度）
②健康セミナー「からだ改善！予防教室」

保育付き

内容：脂質異常症予防、糖尿病予防に関する講座と調理実習

国保加入者対象

目的：①若い層の特定健診受診者が、健診結果の見方や生活習
慣改善の情報を得ることで健康づくりの知識を深める。
②実践可能な生活習慣の目標を立てて実践する。
③健康づくりの実践と自己の健康チェックのために健診受診を継続して行う必要性を理解する。
対象者：40 〜 54 歳の特定健診受診者のうち、「非肥満の要指導者（軽リスク）に通知
1 日目① 健診結果の見方について（ここのみ全体に説明）② 健康度測定（血管老化度測定）③ 栄養指導④ 運動実践
⑤ 生活目標の設定

2 日目① 生活目標の実践結果について振り返り② 健康度測定（体組成計）③ 口腔ケア指導④ 継続可能な生活習慣の目標の再設定、継続した健診受診の促し

東久留米市︵ひがしくるめし︶

市民対象

26

東京都

母子保健事業を通した生活習慣病予防事業

平成 年度＜市が考える計画 1 年目の取組み＞
・若い世代を中心に健康増進事業の利用を促し、生活習慣改善を支援する① 健診フォロー健康講座（2 回で 1 コース）
・特定健診実施医療機関との連携にて、特定保健指導対象外（非肥満・階層化リスクあり、40 〜 64 歳）に対し事業周知を行う。
・小集団にて健康教育（実践含む）を行い、生活習慣を振り返りおよび目標立てをして生活習慣改善への支援を行う。
・血管老化度測定の実施など、興味をもって参加できるような工夫を行う。
② 食事・健康相談（保育つきを年 4 回追加）
・乳幼児健診にて保護者の既往歴・家族歴を把握し、リスクのある方に対して事業利用の勧奨。
・保育つきを年 4 回行い、若年層の生活習慣病予防を図る。
③ 健康セミナー ( 病態別 3 コース )・管理栄養士・保健師による講話、調理実習の 2 回で 1 コース。脂質異常症予防、糖尿病予防・高血圧予防の 3 コース。
・保育つきとして、若年層が参加しやすいようにする。

※上記を計2コース(2 回)実施

※若い世代が集まる場所での広報活動は、今後さらに検討していく。

■ 第 2 回保健事業支援・評価委員会（平成 27 年 3 月 24 日）

第 2 回保健事業支援・評価委員会では、東久留米市から提出されたデータヘルス計画の内容が確認された。

支援を受けた保険者の気づきと今後の展望
計画策定等について、普段は市の内部の目線でしか課題を考える機会がなかったが、外部の有識者である
保健事業支援・評価委員会から意見を得ることで、新たな視点での課題に気づき、計画の中に盛り込むことができた。

PDCA サイクルに沿った効果的かつ効率的なデータヘルス計画には、とりわけ C（評価）並びに A（改善）が重要と考えている。保健事業支援・評価委員会による評価は申請当初の一度限りでなく、翌年度以降も引き続き受けることができるため、事業計画に基づく事業の実施段階において、その都度適切な支援を受けることができ、メリットであると考えている。
今後は、今回策定された計画に基づき、着実に保健事業を展開していきたいと考えている。

23＜別冊＞事例集.indd

23

2017/08/29

17:08:07

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例

目標値の設定等に重点を置いた計画策定支援〜委員会による助言により、分析の焦点が絞れ、事業の適切なアウトプット・アウトカム指標の設定ができた事例〜＜神奈川県保健事業支援・評価委員会⇒藤沢市（ふじさわし）＞【保険者概要】人口：421,124 人、高齢化率：22.2％
国保被保険者数：106,991 人※平成 26 年 4 月 1 日（平成 26 年 3 月 31 日）現在

※平成 25 年度末現在

特定健診実施率：41.9％、特定保健指導実施率：6.3％
被保険者１人当たり医療費：254,088 円※平成 25 年度※平成 25 年度末

支援を申請した経緯
国保ヘルスアップ事業を申請した神奈川県藤沢市は、初年度は、データヘルス計画を策定し、それに基づき、平成 27 年度以降の事業展開を行うこととした。国保ヘルスアップ事業の申請にあたっては、保健事業支援・評価委員会の支援を受けることが要件となっており、計画策定にあたり、目標の設定の仕方や評価方法等不明な点もあったため、保健事業支援・評価委員会において助言を求めることとした。

支援の経過■ 事務局による事前ヒアリングの実施（平成 26 年 11 月 6 日）

藤沢市は、従来より健診・医療費データを用いて、保健事業への展開に役立ててきた。事務局が保健事業

支援・評価委員会の開催に先立って行ったヒアリングでは、事務局において独自に用意したワークシートに記載してもらった内容に沿って聞き取りを行った結果、既存の事業やデータ分析がしっかり実施されているということが明らかになった。しかし、一方で、実施している事業をさらに良く展開するために目標の立て方や評価方法をどのようにすればよいかということに助言を求めていることが明らかになった。

24＜別冊＞事例集.indd

24

2017/08/29

17:08:07

こくほ健康診査

ヘルスチェック

重複・頻回

こくほ健診未受診者は 5 割強。 受 診 者 は 2 割 弱、 や や 未 実 施。H26.3 月 分 のまたこくほ健診で、情報提供 減少傾向。対象者も毎年 分析を実施した。重複で終わった方は、HDL コレス 500 名くらい減少してい 59 名・頻回 182 名 がテロールと空腹時血糖値が明 る。運動習慣なし 6 割。 んや透析、整形外科疾らかに悪化。
特 に 男 性 の 血 圧、LDL、 患が 9 割以上を占めた。
中性脂肪値高い。毎日飲酒 2 割。喫煙者 36.2%

・はがきによる受診勧奨 ・電話による利用勧奨と保 平 成 25 年 度 よ り、 電 話、 ・成人健診のお知らせやこく ・同封したチラシの内容 今後、検討通知（70 歳以下）
健指導の実施。
手紙による受診勧奨を開始
ほ健診のお知らせに健診結の工夫。
・LDL180 以上
果のデータ等と掲載
・インターネットによる、
・40 歳 の 健 診 デ ビ ュ ー ・個人通知の工夫・平 成 26 年 度 か ら、 保 健 ・血圧 SBP170 以上または ・26 年度は健診の結果返しの者への受診勧奨
申し込みを開始。
・社保からの加入者
指導利用料の無償化
時に、医療機関から減塩のDBP100 以上
リーフレットを配布。
・FBS160 以上または
地域健診デビュー者へ・受診勧奨はがきに、健康教の受診勧奨
HbA1c8.4 以上
・尿蛋白（＋＋以上）
室の案内を掲載（血圧、血糖、コレステロール、尿酸）
上記の基準に当てはまったもの

5 年継続受診者は 4 割強 利用率の向上
40 歳代・50 歳代の受診率が低い
新規受診者の獲得

電話対応だけでは、受診に 情報提供者に対する健康知識 受診率の向上は結びつかないの普及。テーマの根拠。

使用する
データ

・業務端末（エクセル ・業務端末（エクセルシー ・業務端末（エクセルシー ・KDB システム・保健医療財団分析デー ・新国保総合システム
シート）ト）個票（紙データ）
ト）新国保総合システム ・国保連生活習慣病分析デー
タ・保健医療財団分析デー ・保健医療財団分析データ
タ
タ

データの
課題

健診のデータは、各年ごとにエクセルデータで管理。継続的なデータ管理は、国保連の特定健診データ管理システム（加工できない）

保健指導利用者の、全体の傾向は分析しているが、個人の経年管理はできていない。

26

藤沢市︵ふじさわし︶課題

受診率は 6 年間平均で、 対象者 動機づけ約2200人。 こくほ健診の結果、受診勧
42.4％。県内でトップの 積極的約700人。5 年間平均 奨値となったが、医療機関
受診率
動機づけ支援 6.6％・積極 を受診していない者が約 5
的支援 3.4％。県内でも下 割いる（対象者人数 1507
位 保健指導の利用率は低 名 中、 レ セ プ ト で 治 療 のいが、保健指導対象者の翌 確認ができなかった者 844
年度の健診結果は、改善傾 名。
）
向。

ポピュレーション

神奈川県

対策方法

重症化予防

平成 年度

現状

特定保健指導

事例

図表 9 藤沢市の事前ワークシート

レセプトと健診データの突 主病名と全疾患病名のデータ 特 定 健 康 診 査 デ ー タ と合し、対象者を段階分けし、 と、 最 大 医 療 資 源 傷 病 名 の の突合
それぞれの段階にあわせた データでは、医療費が異なりアプローチをしたい。
統計データに違いが出てしま
健康増進計画との整合性う。

■ 第 1 回保健事業支援・評価委員会（平成 26 年 11 月 19 日）

神奈川県保健事業支援・評価委員会では、支援対象となる 2 保険者が臨席のうえで開催された。

第 1 回の保健事業支援・評価委員会では、事務局が事前ヒアリングによって聞き取った内容を資料として用意し、委員に対してまとめて説明を行った後、各保険者により自らの現状等について補足する時間が設けられた。
その後、委員と各保険者の間で、現状に対する質疑応答がなされるとともに、委員より、アウトプット評価、
アウトカム評価についての基本的な考え方や、現在予定している事業に対しては、具体的にどのようなアウトカム指標、アウトプット指標が適切であるのかについて色々な例を挙げてレクチャーがされた。

■ 委員と事務局による進捗確認（平成 27 年 3 月 10 日）

初回の保険者と委員との対面での支援ののち、神奈川県保健事業支援・評価委員会の事務局は、データヘルス計画の進捗状況の確認のために、保健事業支援・評価委員のうち 1 人とともに保険者に出向き、進捗状
況の確認を行った。また、データヘルス計画の素案が提示されたため、計画に載せる分析データについて、委員と一つ一つ確認し、被保険者にとってわかやすい表示方法等について委員から直接助言がなされた。

■ 第 2 回保健事業支援・評価委員会（平成 27 年 3 月 20 日）

第 2 回保健事業支援・評価委員会では、第 1 回の助言を踏まえ作成された各保険者のデータヘルス計画案

について協議した。藤沢市は計画策定にあたりデータ分析について外部の事業者に委託していたため、藤沢市は、保健事業支援・評価委員会の場に委託事業者も臨席してもらい、委員からの指摘・助言を直接聞いてもらい、その後の計画策定に対し共通認識を図った。
委員会当日には、データヘルス計画案が提示され、各事業の評価指標の設定については、主にアウトプット・
アウトカム指標に対し、アウトプットは各事業についての実施体制や対象者数等からみて、実際に実現可能な業務量から予測した実績の数値等を設定し、アウトカムについてはそれら事業の働きかけによって期待さ

25＜別冊＞事例集.indd

25

2017/08/29

17:08:07

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例れる効果をなるべく具体に確認できる数や量で設定することなどが委員から説明され、各事業で設定している目標の値の適切性についての議論が交わされた。

図表 10

藤沢市に対する支援・評価委員会の助言（抜粋）
支援・評価委員会からの助言

・健診の受診勧奨については、40 歳という節目の年で必ず実施することは非常に効果的だと思われますので、その仕組
みの効果があがれば、ある程度間隔を空けた節目の時期（5 歳くらいたった 45 歳など）でも実施すると、若年層の時期に受診を習慣づけるという意図に対して効果的と思われます。
・生活習慣病重症化予防事業における医療機関への受診勧奨については、翌年以降事業を進めていく中で、毎年同じ対象者に対しては、毎年声を掛けるべきか、何年かに一回フォローアップまで入れた対策にするかなど、今後検討して、効果的・効率的な仕組み作りを進めてください。
・各事業の評価指標については、アウトプット指標には業務量を反映したものをおく（何件やったという努力の量）。ア
ウトカムにはその結果として出てくる数字をおく（間接的にしかコントロールできない数字）。また、健診受診率の目
標値は、受診率向上につながる各事業の全体目標としてのアウトカムとしておき、それを実現するための事業ごとにもアウトプット、アウトカムまでをそれぞれ記載してください。

支援を受けての保険者の気づきと今後の展望（保険者の意見）
藤沢市としては、データヘルス計画策定にあたり、当初は、膨大なレセプトデータの分析を行うことは、
医療保険者として難題であり、どのような分析をすればよいか困惑していた。しかし、支援・評価委員から「闇雲に膨大なデータを分析するのではなく、日ごろの事業のなかで疑問に思っていたことの分析や現状分析をしっかり行うことが重要。」といった助言を受け、データ分析の方向性が定まり、今までに藤沢市で分析したきた多くのデータや KDB の活用で充分な分析ができた。掲載するデータの見せ方についても、被保険者にとって分かりやすいものとなるよう委員から具体的な方法が示され、大きな手助けとなった。また、何より評価指標の設定については、アウトプット評価・アウトカム評価の基本的な考え方から、事業ごとの指標についても助言を受けられたことが計画策定での一番の支援効果となった。
（今後の展望）平成 26 年度の支援対象保険者は 2 保険者であったため、比較的時間をとって支援が実施されたものの、それでも事務局と保険者間では事前ヒアリングや相談等の時間は十分にとられている一方で、委員による助言等を受けられる場については、もう少し時間を設けられると良いという印象を保険者側、保健事業支援・評価委員会双方で持っている。保健事業支援・評価委員会としては、事務局のヒアリングで事前情報を十分に集めるとともに、平成 27 年度より県保健福祉事務所の協力も得ながら、支援対象保険者が増えた場合でも、十分な支援ができる体制を構築していきたい。また、支援対象保険者に対する助言は他の保険者にとっても参考になるため、情報についてはできるだけ展開することを目指している。

26＜別冊＞事例集.indd

26

2017/08/29

17:08:07

事例

メール支援も含めた担当委員による頻回なデータヘルス計画策定支援

平成 年度〜 KDB システムの利活用によるデータ分析から特定健診・保健指導の未受診者・未利用者の属性に着目した保健事業の展開につなげた事例〜

26＜大阪府保健事業支援・評価委員会⇒泉佐野市（いずみさのし）＞大阪府【保険者概要】国保被保険者数：26,823 人

泉佐野市︵いずみさのし︶

人口：101,554 人、高齢化率：23.4％※平成 26 年 4 月 1 日（平成 26 年 3 月 31 日）現在

※平成 25 年度末現在

特定健診実施率：32.0％、特定保健指導実施率：9.8％
被保険者１人当たり医療費：361,330 円※平成 25 年度※平成 25 年度末

データヘルス計画担当職員数：事務職１人（国保部門）、保健師１人（衛生部門）

支援を申請した経緯
大阪府泉佐野市は、大阪府の平均より脳卒中の死亡率が高いという課題があり、平成 10 年度より大阪がん循環器病予防センター循環器予防部門の支援を受け、保健所管内において、脳卒中予防推進協議会を設置し、生活実態アンケート調査や保健指導、各種講演、教室を開催し、予防対策に取り組んできた。また、
市独自予算で、心電図検査・総コレステロール検査等特定健診において全員に実施し、重症有所見者に対して、医療機関の受診を勧奨してきた。その結果、平成 24 年度には平成 20 年度との比較で脳卒中にかかる医療費が月 500 円減少、生活習慣病にかかる医療費が月 1,370 円減少し、一定の効果が現れてきている。
増大する医療費の適正化を図りながらも被保険者の健康増進を目指すため、こうした外部からの支援を受け、保健事業を行っていたが、国保データベースシステム（以下、KDB システム）が本格稼働したことから、KDB システムを活用してデータ分析を行い、介護予防も視野に入れた住民の健康づくりの充実を図る目的で国保ヘルスアップ事業を申請した。また、国保ヘルスアップ事業では、保健事業支援・評価委員会との連携が要件となっていたこともあったが、外部の有識者の見解を聞くよい機会でもあるととらえ、保健事業支援・評価委員会の支援を申請した。

支援の経過■ 事務局での事前準備（平成 26 年 12 月 4 日）

支援・評価委員の委員 1 人、 大阪府健康づくり課職員と事務局で、ガイドラインに掲載されていたワーク

シートを改変し、支援対象保険者に記入を依頼した。保険者より提出されたワークシートは、事前に支援・評価委員全員に確認してもらった。なお、当該ワークシートの「現状」のデータ部分については、事務局において集計し保険者に提供した。

27＜別冊＞事例集.indd

27

2017/08/29

17:08:07

大阪府保健事業・支援評価委員会が用意したワークシート（一部抜粋）
保険者名

対象者数

特定健診

受診者数

受診率

対象者数

健診データ

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例

図表 11

現状分析による課題抽出のためのワークシート

特定保健指導（動機付け支援）

終了者数

終了率

対象者数
特定保健指導（積極的支援）

終了者数

終了率
メタボ該当者（割合）

メタボ予備群数
（割合）
喫煙率
（割合）

23 年度
24 年度
25 年度
23 年度
24 年度
25 年度
23 年度
24 年度
25 年度
23 年度
24 年度
25 年度
23 年度
24 年度
25 年度
23 年度
24 年度
25 年度
23 年度
24 年度
25 年度
23 年度
24 年度
25 年度
23 年度
24 年度
25 年度

保険者名

現状
共通項目
大阪府計

補足等

課題

既存の関連事業
健診受診促進
【対象】【方法】【実施体制】【評価】

保健指導（特定・それ以
外）
【対象】
【方法】
【実施体制】
【評価】

25 年度
25 年度
25 年度
高血圧・糖尿病未治療者
【対象】
【方法】
【実施体制】【評価】

医療費データ
介護 データ

入院
入院外
調剤
1 人当たり診療費（25 年度）
合計
（入院外
＋調剤）
高額医療費の状況（100 万円以上レセプト・40 〜 74 歳）
主疾病の内訳
心疾患
脳血管疾患
悪性新生物
高血圧のレセプト分析（26.8 審）
被保険者全体に占める割合
糖尿病のレセプト分析（26.8 審）
被保険者全体に占める割合
生活習慣病の状況
脂質異常症のレセプト分析（26.8 審）
被保険者全体に占める割合
人工透析の状況（26.8 審）
被保険者全体に占める割合

高血圧・糖尿病治療中
【対象】
【方法】
【実施体制】
【評価】
重症化予防
【対象】
【方法】
【実施体制】【評価】

介護認定の状況
認定率
総給付費

その他定量的
データ

高齢化率
被保険者数
平均寿命
男：
主要死因別標準化死亡比（大阪府平均を 1.00 としたの
状況）
男
心疾患
脳血管疾患
男
腎不全
男
悪性新生物
男

女：

男：

女：

女
女
女
女

ポピュレーションアプ
ローチ
【対象】
【方法】
【実施体制】【評価】■ 1 回目の委員による対面支援＜第 1 回保健事業支援・評価委員会（平成 26 年 12 月 18 日）＞

1 回目の委員による対面支援の場には、保険者側より国保部門の事務職 1 人、衛生部門の保健師 1 人が出席した。他の市町とともに、保険者がワークシートをもとに報告し、保健事業支援・評価委員会委員との間で 2 時間ほど意見交換を行い、現状分析、課題抽出にかかる支援を受けた。

28＜別冊＞事例集.indd

28

2017/08/29

17:08:08

泉佐野市が感じる課題と支援・評価委員会からの助言

事例

図表 12

支援・評価委員会からの助言

・リピーターの増加等により特定保健指導利用率が伸び

・特定健診未受診者対策をコールセンターに委託した悩んでいることや、低年齢層対象の特定保健指導の推場合は、PDCA で実施に効果があったのか、どういっ進などが課題である。

た人に対してコールすると受診してくれるのか、年析し、対象者に応じたアプローチ方法を検討し、利たらよいのかを評価すると良いと思う。評価するこ用率の向上を図る予定。また、平成 26 年度より、とで、健診の受診勧奨が必要な人を見極めることが心房細動からの心原性脳梗塞の予防対策を保健所、でき、受診率の向上につながると考える。
・特定保健指導の終了率（特に積極的支援）が低いため、

地元医師会の協力のもと進めている。

より詳細な分析をした方が良いと思う。
・一人当たり医療費の高い人工透析の対象者は増加傾向

・健診未受診者の中から、人工透析のハイリスク者がたである。平成 26 年度から実施している糖尿病性腎症

くさん出ているのか、低所得の場合にハイリスク者がの重症化予防事業については、KDB システム、国保

多いのかなど、国保部門は経済背景等も把握できるた

総合システムから得られる情報をもとに、PDCA サ

め、取り巻く状況の分析を進めるとより支援が必要なイクルに基づき事業推進を図っていきたい。

人を絞ることができると思う。

泉佐野市︵いずみさのし︶齢・性別・経済状況など、どのように対象者を絞っ

26

大阪府

・特定保健指導については、性・年齢別に利用率を分

平成 年度

泉佐野市が感じる現状分析及び課題

こうした助言を受け、泉佐野市では、計画の素案を作成した。

■ 2 回目の委員による対面支援（平成 27 年 2 月 12 日）

3 月下旬に予定されていた第 2 回の保健事業支援・評価委員会で、支援対象保険者はデータヘルス計画案を提示することとなっていた。大阪府保健事業・支援評価委員会は、第 1 回と第 2 回の委員会の間に、担当
委員 2 人が保険者と直接会う機会を設け、具体的な助言を行うこととなった。委員並びに保険者には連合会に集まってもらい、データヘルス計画の素案について 2 時間意見交換を行った。

図表 13

素案に対する支援・評価委員の助言

・国保部門と衛生部門の連携がよくできている。
・健康格差があるというが、特定健診未受診者の他の行政サービスの利用状況も把握し、何のサービスも受けていない人の所得との関係性も調べると、ターゲットが絞れると思う。
・計画書の素案は、分析は良くされていたが、計画の見せ方（グラフ及び表現方法）等について工夫した方がよい。
（折れ線グラフを棒グラフに変更、棒グラフを円グラフに変更等）

以上の助言を受け、泉佐野市は素案を修正するとともに、平成 27 年度の事業として、泉佐野市を担当した保健事業支援・評価委員と健診未受診者の要因分析を行うことを決定した。

■ メールによる支援（平成 27 年 3 月 16 日頃）対面支援での助言内容が反映されているか、第 2 回委員会に提示する資料が適切かについて、担当委員に事前メールで十数回確認し、修正すべき点や保険者が抱える課題等の助言が行われた。

29＜別冊＞事例集.indd

29

2017/08/29

17:08:08

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例

図表 14

修正すべき点や助言内容（抜粋）・特定健診の有所見者の割合が高いことから、重症化予防のため、有所見者がきちんと治療につながっているかを確認すると良い。
・泉佐野市は、15 歳〜 39 歳を対象に従前より若年健診を行っており、実際に若年健診を受けた人が特定健診をどのくらい受けているかを調べて、受診勧奨事業の評価にすると良い。

こうした助言を受け、泉佐野市はデータヘルス計画（案）を作成した。

■ 3 回目の対面支援＜第 2 回保健事業支援・評価委員会（平成 27 年 3 月 24 日）＞

第 2 回の保健事業支援・評価委員会では、各支援対象保険者が策定したデータヘルス計画案について報告し、委員との間で意見交換がなされた。

図表 15

委員からの意見（抜粋）＜保健事業全般について＞
・従来から保健部門と国保部門が顔の見える関係で、KDB システムができる以前から、データを分析しながら進められている特徴があるので、非常にスムーズに分析が行われた。
・総医療費の増加に関しても、従来の保健事業と合わせた効果的な実施に向けた計画が立てられている。
・精神疾患の方が多く、医療費が多い点があり、精神疾患の方が、生活習慣病によって重症化されてから見つかっているのか、予防はきちんとされているのかを分析されると特徴が出るのではないか。
・人工透析の比率が多いが、国保加入する前から悪い状態の人が入ってきているのか評価されると良い。
・年間の入院医療費が増加しているが、全国などと比較してどうか、全国的な傾向なのか KDB システムを利用していくと良い。
・医療費の部分では、高血圧対策で受診勧奨につなげると、外来医療費が増えてきてしまう。評価指標として、適当なのかどうなのかの検討が必要。
＜高血圧対策について＞・高額レセプトの原因疾患において、循環器疾患のうち基礎疾患に高血圧が多いが、肥満以外の要因で考えると、ナトリウムやカリウム、カルシウム、お酒の問題があると考えられる。どこが課題なのかを分析することが必要であると考える。保健事業の中で、身体活動を上げていく指導をすると良い。

上記助言を受けて、泉佐野市は庁内協議を行い、データヘルス計画案を確定させた。

支援を受けた保険者の気づきと今後の展望
委員による助言により、特定健診未受診者で未治療の人の要因分析、人工透析導入患者の保険加入歴の推移や健診受診歴、高血圧に係る課題分析、心原性脳塞栓予防に係る課題分析などをすすめ、より効果的な事業展開を図るという方向性を再確認できた。評価方法について、評価基準や目標値を定めたことによる評価方法の確立ができ、具体的にデータヘルス計画の中にも盛り込むことができた。
今後は、策定されたデータヘルス計画をもとに、実際の保健事業を PDCA サイクルを意識しながら展開していきたい。また、支援評価委員会、国保連合会で事業内容の相談や KDB の活用に関しての支援も今後も継続いただけることがわかり、非常に心強く感じている。

30＜別冊＞事例集.indd

30

2017/08/29

17:08:08

事例

委員による合議のうえ進められたデータヘルス計画策定支援

平成 年度〜専門家による様々な視点からの助言が新たな気づきとなり、

PDCA サイクルを意識した保健事業の展開につながった事例〜

26＜兵庫県保健事業支援・評価委員会⇒西宮市（にしのみやし）＞兵庫県

人口：482,301 人、高齢化率：21.5％
国保被保険者数：105,480 人

西宮市︵にしのみやし︶【保険者概要】※平成 26 年 4 月 1 日（平成 26 年 3 月 31 日）現在

※平成 25 年度末現在

特定健診実施率：32.3％、特定保健指導実施率：41.5％
被保険者１人当たり医療費：338,196 円※平成 25 年度※平成 25 年度末

データヘルス計画担当職員数：保健師 1 人（国保部門）

支援を申請した経緯
兵庫県西宮市は、データヘルス計画の策定は国保部門の保健師 1 人が担当することとなった。当該保健師は初めて計画策定を担当することになり、データの効果的な分析方法が分からなかったため、不安があった。計画策定に当たっては、衛生部門の保健師に相談はしていたものの、保健事業支援・評価委員会では専門家の意見を聞くことができるため、西宮市は、国保ヘルスアップ事業の申請はしないものの、保健事業支援・評価委員会の支援を申請した。

支援の経過
兵庫県保健事業支援・評価委員会は、どのような形で保険者支援を進めていくか委員の間で共通認識を持つことを目指した。そのため対面支援の前には、委員のみで事前協議を行い、委員間での意見交換を繰り返す中で、支援のポイントを共通化することとした。

■ 事務局による電話での事前ヒアリング（平成 26 年 12 月）

兵庫県保健事業支援・評価委員会では、委員会の場での対面支援に先立ち、様式 1「現状分析による課題抽出のためのワークシート」、様式 2「既存の関連事業の整理のためのワークシート」、また兵庫県連合会が独自に作成した相談内容シート（ワークシート等を整理をして感じたこと、委員会で助言を受けたいことが記入できるシート）を事前課題として提出してもらった。これら様式については、事務局にて記載内容等を電話で確認した上で委員会に提供した。

■ 1 回目の対面支援＜第 3 回保健事業支援・評価委員会（平成 26 年 12 月 19 日）＞

保険者と直接対面の機会を設ける前に、支援内容について委員の間で意識合わせをした方が良いとのことで、各保険者より事前に提出された事前課題を委員だけで確認をし、午後の保険者との対面支援に臨んだ。

31＜別冊＞事例集.indd

31

2017/08/29

17:08:08

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例

1 回目の対面支援の場には、保険者側から国保・衛生両部門の保健師が出席した。これは、保健事業支援・評価委員会への出席を求める際、国保だけではなく、衛生部門担当の人も出席してほしいと、事務局より開催案内時にアナウンスしていたことによるものである。各支援対象保険者とも、事前に提出していた事前課題に基づき、 1 時間程度、保健事業支援・評価委員会委員との間で直接意見交換がなされ、現状分析、課題抽出にかかる支援がなされた。議論の中で、西宮市にとっても多くの気づきがあり、新たな分析項目を加えていく必要性を認識した。

図表 16

保健事業支援・評価委員会の助言・指摘と西宮市の気づき・対応の方向性

支援・評価委員会からの助言・指摘

西宮市の気づき・対応の方向性

・大都市になればなるほど、ポイントを絞らないと特徴

・分析の視点を絞れていなかった。

がでない
・国保加入者の多い地区等で地区毎の分析が必要であ・国保加入率は全体の 21.9% にしか過ぎず、
健康寿命や、
平均寿命等の市全体の概況が、保険者の現状とずれてる。

しまう可能性がある。
・要介護の原因となった疾患について、認定時のデータ

・関係課に確認した所、保有していないとの回答。デーを取った方が良い。

タ収集にも限界がある。

図表 17

1 回目の対面支援を受けて追加した分析項目①地区別のデータ（国保加入率、特定健診受診率、健診結果、医療費）②特定保健指導実施者と特定保健指導拒否者の健診結果データ。特定保健指導拒否者理由。
③人工透析のレセプト分析（《様式 3-7》性、年齢別、経年別新規レセプト件数）④特定健診継続受診者と未受診者の医療費の差異⑤メタボリックシンドロームの有無と医療費の差異■ 2 回目の対面支援前の事務局による内容確認（平成 27 年 1 月）

初回の対面支援を受けて、兵庫県保健事業支援・評価委員会では、各保険者に様式 3「目的・目標設定のためのワークシート」と相談内容シートを提出してもらった。これら様式については、前回同様、事務局にて記載内容等を電話で確認した上で委員会に提供した。

図表 18

目的・目標設定のためのワークシート（西宮市）

目的※数年後に実現している
べき「改善された状態」

・健康受診率、特定保健指導実施率の向上（地域の受診率の格差の減少、特定保健指導拒否者の減少）・新規透析患者の減少※目的を達成する
ための条件

課題

目標

・健康受診率の向上（地区によって受診率にばらつきがある。
）
・CKD 対策（eGFR が平均より高い。原因疾患である高尿酸血症や糖尿病予防）・特定保健指導拒否者対策（拒否者が対象者の 内 積 極 的 支 援 が 76.5 ％、 動 機 付 け 支 援が 31.5 ％ と 高 い。 ま た、BMI、 中 性 脂 肪、
eGFR が高い。）〈短期的目標〉・特定保健指導拒否者への対策を平成 27 年度中に実施。
・受診率が低い地域の受診率向上対策。
（加入者は多い
が受診率が男女共に低い山口地区への対策）〈中長期的目標〉
・特定健康受診率、特定保健指導実施率：60％。
・透析の原因である糖尿病、高尿酸血症、高血圧等の生活習慣病の割合を下げる。

32＜別冊＞事例集.indd

32

2017/08/29

17:08:08

保健事業支援・評価委員会（分析内容等相談会）相談内容等シート（西宮市）

事例

図表 19

前回の支援評価委員会では、課題の抽出までに至らず、追加の分析資料及び様式 1 について再考した。
委員の先生方のご指摘の通り、地区別や保健指導拒否者の内の分析等対象者を絞って分析する事で課題が平成 年度①ワークシート等の事前課題を整理して感じたこと

26

前回よりも見えてきた。
兵庫県

様式 3 については、KDB を利用していない為、健診データとレセプトデータを突合させて課題の抽出までには至らないため、今年度の計画についてはこの目標で実施していきたい。

西宮市︵にしのみやし︶

来年度、KDB の利用を実施計画の案件として計上している為、利用後には、再度計画を練り直して行
きたい。
②次回の保健事業支援・評価委員会（分析内容等相談会）で助言を受けたい事項について
課題の抽出や目標等で良いか確認を行いたい。
新たな課題があるようであれば助言を受けたい。

■ 委員による支援内容等の協議＜第 5 回保健事業支援・評価委員会（平成 27 年 1 月 29 日）＞
各保険者から提供を受けた様式については、事務局より保健事業支援・評価委員会に提供され、対面支援に臨む前に、委員の間で支援内容等を協議し、委員間で共有化された。

■ 2 回目の対面支援＜第 6 回保健事業支援・評価委員会（平成 27 年 2 月 2 日）＞

上記の委員による状況確認を踏まえ、保険者が参加してデータヘルス計画における目的・目標設定への支援が行われた。1 回目の対面支援と同様、保健事業支援・評価委員会委員と保険者側の国保・衛生両部門の保健師が出席し、1 時間にわたる議論がされた。
助言を受けて、西宮市は庁内協議を行いデータヘルス計画案を作成し、保健事業支援・評価委員会に提出した。

■ 文書による支援＜第 8 回保健事業支援・評価委員会（平成 27 年 3 月 5 日）の協議結果をもとに＞

兵庫県保健事業支援・評価委員会は、提示されたデータヘルス計画案を読み込み、これまでの委員会の場での議論を踏まえ、それぞれの評価すべき点、改善すべき点等について議論した。その結果については事務局が文書にて取り纏め、後日保険者に提示した。

支援を受けた保険者の気づきと今後の展望
保健事業支援・評価委員会との関わりは、一人では気づくことができない視点で分析の切り口等についての助言を受けることができ、西宮市の担当者にとって非常に有意義な支援となった。都市部という状況の中、特徴を見出す分析をしたほうがよいという助言を受け、西宮市は地区別に分析したり、特定保健指導の参加者および拒否者の結果を分析する等、特徴を見出すよう取り組むこととなった。その結果、保健事業に取り組むべき対象者層を明らかにでき、その後の保健事業の展開にもつなげることができた。委員

33＜別冊＞事例集.indd

33

2017/08/29

17:08:08

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例からの指摘により、既存のデータであっても、視点を変えて分析することの大切さに気づかされ、そこから見えてくるデータの広がりについても意識するようになった。
今後は、策定したデータヘルス計画を常に PDCA サイクルを回すためにも、評価を行い、計画の見直しにつなげていきたい。また、今回のデータヘルス計画策定にあたり行った分析は、衛生部門の保健事業活動にも通じるものであり、保健師が地区診断を行い保健事業を行っていく際の足がかりとなるものである。
データ分析を行った強みを持って住民に対し健康教育をはじめとした保健事業を展開できることになるた
め、今後とも保健事業支援・評価委員会の委員に相談しながら展開していきたい。

34＜別冊＞事例集.indd34

2017/08/29

17:08:08

事例

文書も交えたデータヘルス計画策定準備のための支援

平成 年度〜より深まったデータ分析により保健事業のターゲットが明確になり、データヘルス計画策定の足がかりができた事例〜

26＜島根県保健事業支援・評価委員会⇒美郷町（みさとちょう）＞島根県

人口：5,257 人、高齢化率：43.4％
国保被保険者数：1,235 人

美郷町︵みさとちょう︶【保険者概要】※平成 26 年 4 月 1 日（平成 26 年 3 月 31 日）現在

※平成 25 年度末現在

特定健診実施率：50.7％、特定保健指導実施率：23.3％
被保険者１人当たり医療費：457,512 円※平成 25 年度※平成 25 年度末

データヘルス計画担当職員数：事務職 1 人、保健師 2 人（いずれも国保部門）

支援を申請した経緯
島根県美郷町は、県内でも医療費が高い保険者の一つで、平成 26 年度に国保連合会による医療費分析事
業（国保財政安定化研究事業）の対象保険者となっていた。
この研究事業で調査・分析を行うため、美郷町の国保・衛生部門主管課、学識経験者（大学教授）、島根県（国保主管課・保健環境科学研究所・圏域保健所）、国保連合会からなる研究会が設置され、この中で、医療費・
特定健診・死亡統計などの分析が既に行われていた。より深めたデータ分析を行うことで町の課題を明らかにし、一層の医療費の適正化を図るために、研究会における検討と同時期に、保健事業支援・評価委員会による支援を申請した。

支援の経過■ 事務局による事前の支援

島根県保健事業支援・評価委員会は、第 1 回の委員会（平成 26 年 11 月 25 日開催）において、各支援対

象保険者に対し、課題抽出のためのワークシートの提出を求め、その内容を確認した上で助言及びデータヘ
ルス計画策定に向けた支援につなげていくという方向性を決定した。
これを受け、保健事業支援・評価委員会事務局は、データヘルス計画策定の参考とするための手順書を提示し、課題抽出のためのワークシートの提出を依頼した。

35＜別冊＞事例集.indd

35

2017/08/29

17:08:08

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例

図表 20

手順書のポイント・データヘルス計画の策定体制として、関係課（衛生部門、介護部門等）や関係機関（管内保健所等）と密接な連携、調整を図り、共通認識のもとで取り組みを進めていくように促したこと。
・データ分析のポイント等、留意すべきことを明記しており、下記のような例示をしながらワークシートに記載すべき事項について取りまとめたこと。
（例）1 人当たり医療費の水準を他保険者等との比較で明らかにする
次に、1 人当たり医療費が高い疾患、他保険者等と比べて高い疾病は何か確認し、対策が必要な疾病、予防が可能な疾病を明確にする

図表 21

現状分析による課題抽出のためのワークシート（様式１） 抜粋
現状

健診データ
（H20 〜 H25）

課題

・目標とする受診率に達してな●特定健診・特定保健指導
いため、継続して無受診者に＜受診者数・受診率＞
対する電話や訪問による受診・受診者は毎年 500 人強で推移。65 歳以上の男性の受診は微増しているが、50代後半の男女は減少してきている。各年の被保険者を母数とする受診率は、男勧奨と治療中の方の定期受診
性は 20 年が 37.5 ％、25 年が 43.8 ％と年々増加しているが、女性は毎年約の際に 1 回は受診券を使ってもらうように対象者と指定医50 ％と横ばいで推移している。全体の受診率は平成 25 年度の目標値である
療機関に周知していく必要が50％に達していない。
ある。
＜特定保健指導＞ H24 年度速報値
・各種精密検査受診率は特定健・実施率：43.2％（県内 3 番目に高い）・保健指導実施による対象者の減少率 38.1％（県内 2 番目に高い）診、肺がん検診において低迷している。事業所健診と大腸・内蔵脂肪症候群 基準該当 16.7％（県 16.8％）予備軍該当 9.7％（10.5％）
がん検診では約半数であり、＜ BMI ＞
引き続き電話や訪問等による・男性の 25.7％、女性の 20.7％が BMI25.0 以上の肥満者だった。反対に、男性受診勧奨を行い、確実に医療の 3.5％、女性の 5.9％は BMI18.5 未満のやせだった＜高血圧＞につなげていく必要がある。
・有病率：「服薬あり、または、服薬なしで収縮期血圧140mmHg 以上または拡 ・特定保健指導の実施率向上の張期血圧 90mmHg 以上」の人を高血圧有病者とした。男女の約 5 割が有病者で、 ために、対象となった方が利用しやすいように個々の状況
男女ともに年代が上がるほど、有病者の割合が増えた
・血圧の服薬割合は男女とも約 4 割で、年代が高くなるほど服薬割合も増え、70に応じた方法と魅力ある教室づくりをしていく必要がある。
代女性では約 5 割が服薬していた

提出されたシートについては、事務局で以下の修正を依頼したうえ、参考資料として年齢調整を行った医療費等のデータを提供した。

図表 22

事務局から美郷町へのワークシートへの修正内容＜現状分析について＞
・統計情報等の根拠となる資料の添付＜健診データについて＞
・受診率等の目標値を記入＜課題について＞
・「50 歳代」「男性」「生活習慣」といったキーワードに着目し、職域との連携が必要な根拠を「現状」から追記
・精神保健対策についての必要性を明記

36＜別冊＞事例集.indd36

2017/08/29

17:08:08

第 2 回の保健事業支援・評価委員会（平成 27 年 1 月 29 日開催）は、他の保険者支援が中心に進められたが、分析のためのワークシート（様式 1）、既存関連事業整理のためのワークシート（様式 2）にかかる支援・評価委員からの助言内容を文書（電子メール）により美郷町に伝えた。

美郷町が作成した既存関連事業整理のためのワークシート（様式 2）

対象

方法

実施
体制

健康受診促進保健指導（特定・それ以外）

未治療

特定健診実施率を増加させる●目標値：

特定保健指導実施率を増加させる

糖尿病有病者数を今より増加
させない

全住民

40 〜 74 歳約 1200 人

40 〜 74 歳の保健指導対象者約 40 人40 〜 74 歳の糖尿有病者以外： 糖尿病患者：約 250 人
約千人

年 3 回のウォーキング
耳寄り情報・お元気教室（2会場）月 1 回、1 年間かけて保健師による健康教室を開催。

3 年 以 上 の 未 受 診 者・1 年 間 対象者に対してからだスッ 特定健診、人間ドック、職場 特 定 健 診、 人 間 ド ッ ク、 医 療 機 関 よ り 診 療 情の無受診者に対して電話や訪 キ リ 運 動 教 室 へ の お 誘 い、 健診 ( 産業保健会加入事業所 ) 職場健診 ( 産業保健会加 報提供書、栄養指導・
問での受診勧奨。保健班長会 助 成、 月 1 回 の 状 況 確 認。 の結果を基に糖尿病台帳作成。 入事業所 ) の結果を基に 保 健 指 導 連 絡 票 に よや各自治体へ周知。

個別に電話や訪問での状況確認。

交流センター等と共催、地域の活動グループへ出向いて実施

地区担当保健師が訪問や電話にて受診勧奨を実施

健康運動施設ゴールデン・ 産業保健会や事業所とも連携
ユートピアと共催
し地区担当者が実施。

メタボリックシンドローム該
当者・予備軍の割合を減少させる● 目 標 値：H29 ま で に 20%
減らす〜現状〜
40 〜 64 歳 /65 〜 74 歳
該当者（％）
男：24.5/23.6、女：8.0/12.6
予備軍（％）
男：9.6/6.9、女：5.3/5.5
H22 特定健診生活集計より

H 2 7 ： 5 6 % 、 H 2 8 ： 5 8 % 、 ●目標値：●目標値：今より高くしない
H29：60%
H27 ： 57% 、 H28 ： 60% 、 〜現状〜
〜現状〜
H29：64%40 〜 64 歳 /65 〜 74 歳（%）
46.9%
〜現状〜
男性：11.8/22.8
H22 法定報告41.5%
女性：2.1/10.2
H22 法定報告
H22 特定健診生活集計より

電話や訪問にて現状等聴取。

治療中

重症疾病

血糖コントロールが不良 糖 尿 病 合 併 症 発 病 者を減少させるな者を減少させる●目標値：減少●目標値：30%減らす
〜現状〜
〜現状〜
40 〜 64歳/65 〜 74歳（%） 糖尿病性腎症による新HbA1c：7.0％以上
規透析導入者率 100％
男性：2.1/6.3、女性2.6/2.2
町独自調べ
HbA1c：8.0％以上
男性：4.3/1.4、女性：0/0.5
H22特定健診生活集計より

糖尿病台帳作成。電話や訪問にて現状等聴取。

合併症患者：約 30 人る 紹 介。 訪 問 や 町 の保健事業の紹介と医療機関への報告。

産業保健会や事業所とも 医 療 機 関 と 連 携： 毎
連携し地区担当者が実施。 月 1 回 月 初 め に 依 頼している医療機関へ
連絡。

事業
評価

・教室については身近な場所 ・未受診理由に治療中である ・継続して特定保健指導の ・国保加入前から職場の健診 ・糖尿病管理台帳を基に ・依頼している４医療で開催することや、その地ため、同じような検査をし対 象 と な る 方 が お ら れ、 において、H10 から町保健地区担当の保健師がレ機関からの紹介は年
師が個別指導にあたってい域の住民から住民への声かていることで受診しないと実施率が低迷している。
セ プ ト 確 認 や 電 話、 訪間 10 件に満たない。
る。
けや勧誘となり、役場からいう方もおられる。
・町内の健康運動施設と連問等で状況確認をして ・診療情報提供書を基携をとることで魅力ある ・事業所訪問を実施しており、 いる。
に栄養士や地区担当
周知するより地域の方から ・料金の減額等より魅力ある健診に努め、久々に健診を
要精密検査の受診勧奨につ ・職域に関しては ( 産業保運動教室へ参加しやすいの保健師が訪問し、呼びかけて頂くことで参加
健会加入事業所 ) 各事業
受診する人もあった。
いても確認している。受診
体制 ( 送迎、利用料の助成 )本人や家族に対して者が増えた。
にしたことで参加者が増
所 の 承 諾 が あ れ ば、 直率は 40％前後である。
食事調査とその結果
・ウ ォ ー キ ン グ に つ い て は、
昨年度より参加人数は増え加した。( 特に男性 )・特定健診受診者における要接本人と連絡をとり状返し、必要な情報提精密検査の受診勧奨は健診たが、参加の固定化がある。
況 等 を 聞 き、 必 要 な 情
供をしている。訪問
終了後 3 か月後と半年後に公民館事業等と共催し参加
報提供や栄養調査票の結果については主治地区担当の保健師が行って者を増やしていきたい。
記入と栄養指導を実施
医に返している。
いる。受診率は 50 ％前後でしている。
・数名新規透析となっある。
た人がいる。
・症状が軽減した人や友の会に入会した人も数
・糖尿病新規有病者は数名い
る。
名あった。

課題

・住民主体の地区ごとの健康づくり活動を進めていくために、自治会や地域の活動グループ、公民館等と一層連携が必要である。
・特定健診受診率向上のために定期受診の 1 回分を健診として受診してもらうように医療機関にも働きかける必要がある。特定保健指導実施率向上のために保健指導のスキルアッ
プや、より身近な地域で女性も参加しやすい教室づくりが必要である。
・糖尿病未治療者を増やさないために健診後の精検受診率向上を目指し、継続して電話や訪問で受診勧奨し、受診結果まで確実に把握する必要がある。
・糖尿病管理良好者を増加させ、重症化防止のために管理台帳を基に個別にはたらきかけ、医療機関とより一層連携をとる必要がある。

図表 24

美郷町︵みさとちょう︶

目的・
目標

糖尿病・高血圧等管理

26

島根県

図表 23
ポピュレーション（生活習慣）

平成 年度

第 2 回委員会終了後から第 3 回の保健事業支援・評価委員会（平成 27 年 3 月 3 日開催）までの間に、課題

事例■ 委員の文書による支援

美郷町が作成したワークシートに対する保健事業支援・評価委員会の助言（抜粋）・（様式１について）「質的情報」については、目標達成に向けた対策としての予防的活動の展開につながるので、日頃のポピュレーション活動から整理・分析情報があると良い。
・（様式２について）「ポピュレーションアプローチ」の取り組みについては、健康増進計画の推進にあわせて地域全体
で生活習慣の改善を実践されていると推測するので、地域における実践活動状況と課題について加味されると良い。

上記の内容については事務局から美郷町に伝えられ、美郷町はその内容を受け、ワークシートの修正を行った。また、目的・目標設定のためのワークシート（様式 3）の作成を行った。

■ 保険者への対面支援＜第３回保健事業支援・評価委員会での報告・助言（平成 27 年 3 月 3 日）＞

保健事業支援・評価委員による保険者への対面支援は、美郷町および圏域保健所からの出席のもと行われた。

まず美郷町からワークシートに沿って報告があり、委員からは以下の助言があった。

37＜別冊＞事例集.indd37

2017/08/29

17:08:08

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例

図表 25

美郷町に対する支援・評価委員会の助言（抜粋）

美郷町の現状等

支援・評価委員会からの意見

・特定保健指導対象者も含めた全町民を対象とした健康・ポピュレーションアプローチの評価や町の健康増進

教室を旧町単位で開催してきたが、参加者が少なく、計画との整合性も考えられた上で、課題が整理され固定化していた。また、特定保健指導対象者の参加が

ている。

少ない。

・ウォーキング教室等、参加者の固定化は悪い結果と・産業保健会は、町村合併前から壮年期の平均寿命が短は限らず、固定化した参加者からつながりが増えていくことも考えられる。

いということで、町内の事業所と町が協力して立ち上げ、活動していた。事務局は庁内の担当課が担ってい・産業保健会を通して、働き盛り世代への取り組みをる。5 年前から事業所健診の際に、保健師が出向き保行っており、医療機関へつなげる際にも、間を取り健指導を行っており、参加している事業所の健診デー

持って情報交換するなど、積極的な取組が行われてタも分析している。

いる。

・一人あたりの費用額の上位を精神・行動の障害が占め、・精神疾患や特定健診未受診者に関連して、引きこも近年高い水準で推移している。年齢別に見ると 20 〜

りの生活習慣病罹患者の存在も意識されると良い。

64 歳がほとんどで、気分障害が半数を占める。国保・糖尿病管理台帳による保健活動について、その成果

取得理由は社保離脱が多くを占める。

がまとめられると良い。

・糖尿病管理台帳を基に、地区担当の保健師がレセプト
確認や電話、訪問等で状況を確認している。

上記助言を受けて、美郷町は具体的な保健事業の展開（①糖尿病管理台帳を基にした医療機関とのより一層の連携体制の構築、② 50 歳〜 60 歳代の男性の医療費が高いことから、美郷町産業保健会との連携による
生活習慣病予防と生活習慣病の管理状況を良好に保持していくための対策。事業所健診時における個別指導の場を活かした適正体重、バランス食、生活習慣病等に関する情報提供、③精神保健対策として、医療機関
や地域の関係機関、民生児童委員等との連携をとりながら未受診者に対する早期介入、治療中断防止及び重症化防止の取り組み）に着手することとし、今後、データヘルス計画を策定する際の足がかりとした。

支援を受けた保険者の気づきと今後の展望
支援を受けて、美郷町は多くのデータを保健事業の展開に十分には活かしきれていないことを改めて認識した。しかし、今回保健事業支援・評価委員会による助言を受け、データの分析・評価ができるようになり、
ライフステージに沿った一次予防、二次予防、三次予防の段階別のターゲットを鮮明にすることができた。
また、段階を分けて考えることで、今後の保健事業に対し優先順位をつけることができるようになった。
今後、国保のみならず職域等も含めたすべての町民に対して疾患別の対策を行い、保健事業を行政だけで進めるのではなく、地域住民を巻き込む体制作りを行っていきたいと考えている。

38＜別冊＞事例集.indd

38

2017/08/29

17:08:08

事例

庁内ワーキングでの検討に対して事務局を通じたデータヘルス計画策定支援

平成 年度〜事務局の関わりと日頃の庁内連携が実を結び、健康課題の明確化と保健事業の実施に至った事例〜

26＜広島県保健事業支援・評価委員会⇒庄原市（しょうばらし）＞広島県

人口：38,612 人、高齢化率：39.2％
国保被保険者数：9,184 人

庄原市︵しょうばらし︶【保険者概要】※平成 26 年 4 月 1 日（平成 26 年 3 月 31 日）現在

※平成 25 年度末現在

特定健診実施率：39.5％、特定保健指導実施率：25.3％
被保険者１人当たり医療費：339,744 円※平成 25 年度※平成 25 年度末

データヘルス計画担当職員数：事務職 1 人（国保部門）、保健師 2 人（衛生部門）＊上記が主な担当者ではあるが、庁内の保健師・栄養士による高血圧・糖尿病対策ワーキンググループの会議の中でデータヘルス計画（保健事業）の検討を行った。

支援を申請した経緯
広島県庄原市では、一人当たりの医療費が県平均よりも高く、年々増加傾向にあり、それに伴い国保の基金保有残高率も年々低下し、対策を講じなければならない状況になっていた。そのため平成 26 年度中は、①医療費に見合った保険税率の設定、②健康課題に沿った保健事業の内容を検討すること、が喫緊の課題となっていた。そこで庄原市は、データヘルス計画を策定し、具体的な保健事業の展開を目指すこととした。

支援の経過■ 事務局による事前ヒアリングの実施（平成 26 年 11 月 18 日）

庄原市では、合併により保健師等専門職が支所等に分散配置されている状況において、組織内での横断的な連携を図ることを目的として、保健事業についてのワーキンググループを立ち上げていた。
事務局による事前ヒアリングは、その中の、保健師・栄養士による高血圧・糖尿病対策ワーキンググルー
プの会議を活用して実施した。
このワーキンググループでは、事務局が様式を作成・提供したワークシート（健康リスクの進展に沿った
効果的な支援策の検討）や KDB データを使った活用事例等による、データ分析に基づいた健康課題の分析や既存の保健事業の振り返り等について協議されており、協議内容及び体制等を事務局で詳細に確認・把握するため、庄原市を訪問し事前ヒアリングを実施した。

39＜別冊＞事例集.indd

39

2017/08/29

17:08:09

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例

図表
図表26
事務局提供のワークシート
事務局提供のワークシート

■ 第 1 回保健事業支援・評価委員会（平成 26 年 12 月 18 日）を踏まえての保険者への情報提供

広島県における保健事業支援・評価委員会は、保険者から提出された各種資料及び事前ヒアリングにより事務局が把握した保険者の情報に基づき協議を行った。また、協議内容については、事務局が委員会後に再度訪問すること等により、保険者にフィードバックすることとした。
第 1 回保健事業支援・評価委員会において、庄原市に関しては、健康課題やそれに対応する事業等についての協議が行われ、健康課題の抽出方法や事業の方向性等について具体的な助言等が示され、その内容は次表のとおり事務局から庄原市にフィードバックした。

図表 27

庄原市に対しての支援・評価委員会の助言（抜粋）・独自のキャラクターを使ったユニークな取り組みがなされている。
・総医療費で糖尿病が 1 位であり、しっかり課題に挙げられていることは良い。
・治療中であるもののコントロールできていない人に対してどのようにアプローチしていくのか、また、医師会との連携が重要となる。
・医療費において精神疾患が高いことから、ポピュレーションアプローチによる心のケア等も必要と思われる。ただし、事業の選択として発症予防の可能な疾病を優先的に取り組むことも大切になる。

40＜別冊＞事例集.indd

40

2017/08/29

17:08:09

事例

・生活習慣病対策としてのポピュレーションアプローチについては、しっかりとした事業展開を図られているが、ハイリスク層や重症化予防対策の強化が必要と思われる。

平成 年度

・庄原市の壮年層は健診受診率が低く、糖尿病罹患者が多い。重症化予防も大切だが、受診率向上対策も必要である。壮年層からの受診率向上への具体的な対策や、運動をしている人が少ないなどの課題への対策が必要である。健康増進計画では、健康づくりに携わっている住民組織とのつながりを重視されておられ、ここを活用

26

したポピュレーションアプローチを打ち出したデータヘルス計画が作られればよいと思う。
・糖尿病罹患者については新規患者の増減を検証する考え方も必要である。

広島県

・総医療費、1 人当たりの医療費、疾病ごとの医療費、糖尿病等の新規患者の増減等、過去分も含め経年比較できるデータを活用することが必要である。

第 2 回保健事業支援・評価委員会では、第 1 回での助言等を踏まえ作成されたデータヘルス計画案について協議した。計画案は、委員会に先駆け事務局から各委員に提示しており、委員会当日は、事務局がこれまでの経緯や補足情報等を説明し、その後意見交換が行われた。

庄原市︵しょうばらし︶■ 第 2 回保健事業支援・評価委員会（平成 27 年 2 月 26 日）を踏まえての保険者への情報提供

この協議結果については、次表のとおり事務局から庄原市にフィードバックした。

図表 28

庄原市に対する支援・評価委員会の助言（抜粋）＜データヘルス計画全般について＞・庄原市の計画は、ユニークな取り組み等もあり、コンパクトにわかりやすくまとめてある。
・ポピュレーションアプローチを工夫されていると感心した。難しい部分を工夫して事業を拡大されている。
・庄原市においては、保健師が計画策定に向け定期的に集まり、母子保健・健康増進・地域包括の保健師と意見を出しながら計画を作られていることは良いことと思う。
＜データヘルス計画の評価方法について＞・データヘルス計画に記載されている評価方法は、コンパクトに示されていて良い。
・評価項目等がグラフで示されるとわかりやすい。
・計画期間を明記する必要がある。
＜今後に向けて＞
今後、各事業を実施し、評価指標に基づき目標の達成状況を評価する中で、必要に応じてデータの追加や目標、
評価指標、事業内容の見直しを行っていただきたい。

上記助言等を踏まえ、庄原市は最終的にデータヘルス計画を確定させた。

支援を受けた保険者の気づきと今後の展望
庄原市はデータヘルス計画策定のための一連の作業によって、健康課題が明確となり、必要な保健事業について検討を行うことができた。この際、保健事業支援・評価委員会から庄原市に対して助言があり、庄原市は国保部門と衛生部門の担当者が互いに情報共有することの大切さを認識し、前向きに事業を検討することができた。
今後の課題としては、①策定したデータヘルス計画を被保険者に対して周知すること、②国保部門と衛生部門が連携しながら、常に目標を念頭においた保健事業を展開すること、③特定健診等実施計画や健康増進計画等他の計画と一体化し、医師会や自治会等との連携をより具体化すること、が挙げられる。

41＜別冊＞事例集.indd

41

2017/08/29

17:08:09

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例

後期高齢者医療広域連合への計画策定支援〜効果的な保健事業の展開にあたり市町との連携のあり方についての気づきを与えた事例〜＜長崎県保健事業支援・評価委員会⇒長崎県後期高齢者医療広域連合＞【広域連合概要】】
被保険者数：206,494 人
健診実施率：13.7％ ※ 75 歳以上の健診受診率
被保険者 1 人当たり医療費：1,071,070 円

データヘルス計画担当職員数：事務職 1 人、保健師 1 人

支援を申請した経緯
長崎県後期高齢者医療広域連合では、独自に医療費分析等を行った結果、前期高齢者の医療費が全国 1 位であり、後期高齢者に多い疾患の高血圧症や介護認定の原因疾患となる虚血性心疾患、脳梗塞、骨折等への対策が必要であるということが分かっていながらも、どのような事業を展開すればよいのか迷いがあった。
また、事業の評価にあたっては、検査値や医療費の結果には表れない部分の評価も必要と考えているが、評価の具体的な方法が分からないため、保健事業支援・評価委員会の支援を受けることとした。

支援の経過■ 事務局による事前ヒアリング（平成 26 年 11 月 10 日）

保健事業支援・評価委員会の開催に先立ち、平成 26 年 11 月に、後期高齢者医療広域連合の担当者（事務職員 4 人・嘱託保健師 1 人）と国保連合会事務局（事務職員 3 人・保健師 2 人）が面談し、後期高齢者医療広域連合の現状の聞き取りを行った。広域連合としては、既存事業をそのままデータヘルス計画に取り込みたい、計画策定は平成 27 年 1 月末には策定したいので、平成 26 年 12 月中には案を策定したいという意向を示していた。
これら事前ヒアリングで聞き取った内容については、事務局が第 1 回の保健事業支援・評価委員会で報告した。

■ 第 2 回保健事業支援・評価委員会での報告・助言（平成 26 年 12 月 8 日）

長崎県の保健事業支援・評価委員会に支援申請をした保険者は、後期高齢者医療広域連合以外に国保ヘルスアップ事業申請保険者が 2 保険者、国保ヘルスアップ事業以外での申請保険者が 10 保険者あったため、1保険者あたりの状況説明等にとれる時間が限られていた。第 2 回保健事業支援・評価委員会では、国保連合会事務局が、事前ヒアリングで困っている事項・助言を得たい事項を報告した。その報告に対して保健事業
支援・評価委員会委員が回答し、結果を国保連合会事務局が後期高齢者医療連合に伝える形となった。ただし、

42＜別冊＞事例集.indd

42

2017/08/29

17:08:09

の事業実施に生かしてもらうこととした。

平成 年度

図表 29

広域連合からの質問と保健事業支援・評価委員会の助言

広域連合からの質問事項

支援・評価委員会からの助言

・前期高齢者の一人当たり医療費が全国 1 位と高止ま・各保険者に計画や分析内容等の資料を公表し、意見をりであり、このまま推移すると後期高齢者の一人当聞くことが大切である。一緒にやりませんかという姿

たり医療費も全国 1 位になることが懸念される。よ勢、連携が必要であり、その連携をどういう形でやっり若い時期の対策を他の保険者と連携することが必ていくかということを計画に盛り込んではいかがか。

要で、それぞれのデータヘルス計画においても対策

・各保険者のデータヘルス計画が出てきた際に、内容が26

・疾病分類統計では、高血圧が大半を占めている。高・「75 歳以上の基準値は決められていないため、保健指

血圧対策を高齢者に対し、どのように、またどの程導のあり方に関しては配慮が必要」という厚労省の見度行ったらよいのか。

解がある。

・介護認定を受けているものの原因疾患は虚血性心疾

・高血圧対策・循環器対策については、74 歳以下での患、脳梗塞、骨折等が多いが、この対策を行う際には、対策が必要であり、基準値を超える者への対策は事業

いくつ
（年齢）
からどのような対策を行うと良いのか。

を委託する先となる構成市町と検討する必要がある。

・評価について、受診率や改善率を想定しているが、・どのくらい努力しているかの達成度でみる評価方法の改善が目に見えてはかられないものの評価はどのよ長崎県後期高齢者医療広域連合

一致しているかを確認してはどうか。

長崎県が必要であると考える。

事例

後期高齢者医療広域連合は、既にデータヘルス計画策定の作業に取り掛かっていたので、助言の内容を実際ままでよいのではないか。

うにすればよいか。

■ 第 3 回保健事業支援・評価委員会での直接の意見交換（平成 27 年 2 月 17 日）

第 3 回の保健事業支援・評価委員会では、策定したデータヘルス計画をもって、保険者等と支援・評価委

員会委員が直接意見交換をできる時間を設けた。そのため、国保連合会は保険者に事前に概要シートを提出するよう求め、記載内容を事前に確認した上で、委員会の資料とした。
委員会の場では、後期高齢者医療広域連合からの説明に 20 分間、委員からの助言に 10 分間の時間を設け、今後の事業の方向性について意見交換を行った。

支援により明らかとなった課題と今後に向けての示唆■ 支援により明らかとなった課題➢ 広域連合と市町の関係

広域連合と市町間での連絡調整において、市町側の窓口は後期高齢者担当課のため、データヘルス
計画や保健事業の委託説明について、実際に事業に関わる保健事業の担当者と意見交換がほとんどできていなかった。保健事業支援・評価委員会は、広域連合が全県下の 75 歳以上の高齢者に対して直接支援を行うことも重要であるが、広域連合が持つ情報を構成市町の保健事業担当課へフィードバッ
クし、それぞれの市町がそれらを活かした予防事業が展開されることも重要であることから、広域連
合と市町と顔の見える関係を築き、連携を強化することを助言した。市町との連携を計画に盛り込むと良いという助言を受けた広域連合は、計画の中にその事項も盛り込み、現在は広域連合から各市町の国保所管課に対し直接働きかけを行うことで、意見交換ができるようになってきている。

43＜別冊＞事例集.indd

43

2017/08/29

17:08:09

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例➢75 歳からの効果的な予防的保健事業
保健事業支援・評価委員会からも「（75 歳以上の）基準値を超える者への対策は委託先の市町と検討した方がよい」と助言されたことに対しても、今後の構成市町との連携の中で、実際にどのような事業を行うことが効果的かについても検討課題としている。

➢ 構成市町における保健事業の実施体制や健康課題の把握に苦慮
広域連合の体制は、市町とのやり取りは事務職が担っており、構成市町における保健事業の実施体制
や健康課題の把握に苦慮しているため、委託した事業の構成市町における実施状況にもバラつきがある。
これらの課題の一つの解決策として保健師（嘱託勤務）の活用が考えられる。

■ 保健事業支援・評価委員会が感じた今後に向けての示唆➢広 域連合は構成市町の広域連合の担当部署とともに保健事業の担当部署との連携を強化し、保健事業の実施体制や健康課題を把握する➢連 携のあり方を計画に盛り込み、それができているかを評価する評価指標を設定する➢構 成市町の保健事業の特徴をつかむために、広域連合の部署の職員が市町の保健師が集まる場に参加できるよう依頼する➢ 広域連合と構成市町との国保データの分析結果の情報共有するネットワークを構築する➢ 広域連合のデータヘルス計画と県下の市町のデータヘルス計画との整合性を図る
支援を受けた広域連合の気づきと今後の展望
保健事業支援・評価委員会の助言を受けて、後期高齢者の保健事業を効率的に進めていくにあたっては構
成市町と連携をしていくことが必要であるということを再認識した。これまでは市町の事業担当部署との関わりが薄く、広域連合の事業をより効果的に実施するための新たな考えを聞く機会を設けることができなかった。今後は広域連合から全県のデータをもとにそれぞれの市町へウィークポイントを示しながら、市町に自ら気づいてもらうと同時に市町の考えを聞く場を設け、互いに連携しながら保健事業を展開していきたい。

44＜別冊＞事例集.indd

44

2017/08/29

17:08:09

支援・評価委員会の支援により気付きがあり、効果的な変化が見られた保険者等の事例（平成 27 年度）＜別冊＞事例集.indd

45

2017/08/29

17:08:09

＜別冊＞事例集.indd

46

2017/08/29

17:08:09

事例

長期スパンで取り組む重症化予防事業の具体的な企画立案支援

平成 年度〜データヘルス計画の策定を踏まえて、具体的な個別保健事業の実施に向け準備を進めた事例〜

27＜北海道保健事業支援・評価委員会⇒苫小牧市（とまこまいし）＞北海道【保険者概要】特定健診実施率：33.4％、特定保健指導実施率：11.3％
被保険者１人当たり医療費：364,944 円

苫小牧市︵とまこまいし︶

人口：173,640 人、高齢化率：24.96％、国保被保険者数：39,887 人※平成 27 年 3 月 31 日現在※平成 27 年度※平成 27 年度

データヘルス計画担当職員数：事務職 2 人（国保部門）、保健師 2 人（衛生部門） ※平成 27 年度

支援を申請した経緯
苫小牧市は、データヘルス計画策定にあたり、一定の健康課題は抽出したが、適切であるのか、さらに課題に応じた計画の立案の中で、目標値の設定や評価等についての不安があり、第三者の支援の必要性を感じ、平成 26 年度に支援を申請した。
平成 27 年度も継続して支援を申請し、平成 26 年度の助言内容を踏まえて保健事業を実践し、その結果から見えてきた課題について、平成 27 年度の支援・評価委員会で検討を行った。

支援の経過■ 保健事業支援・評価委員会による支援（平成 27 年 8 月 7 日）（書面）

平成 26 年度に保健事業支援・評価委員会がデータヘルス計画策定に係る支援を実施した保険者を対象に、策定したデータヘルス計画の評価・助言を書面により実施した。苫小牧市の第 1 期データヘルス計画の評価できる点及び今後力を入れて欲しい点については、下記のとおり書面により助言があった。
【評価できる点】●計画の理念や考え方
イラストが豊富で、知っておいて欲しい内容についてコラムを取り入れる、図表やその説明もわかりやすくするなど、被保険者に読んでもらうための工夫が随所に見られ、大変評価できる。
●現状分析
国保データベース（KDB）システムを用いて、レセプト、介護、健診データと複数の視点から現状分
析と健康課題の抽出が行われており、評価できる。
●個別保健事業計画立案
既存の計画との整合性や位置づけも考慮されており、具体的な保健事業内容が記載されていること、
これまでの保健事業の強化に加えて新規の事業も追加されており非常によい。
●データヘルス計画の評価について

3 年間での評価ということで、段階を追った目標が設定されていることや、短期・長期の目標という考え方が取り込まれていることは評価できる。

47＜別冊＞事例集.indd

47

2017/08/29

17:08:09

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例【今後力を入れて欲しい点】●現状分析について
肥満や高脂血症、メタボの該当率などが健康課題であるのはよいが、その原因につながる被保険者の生活スタイルといった「質的情報」が少ない印象である。「こんな生活習慣をしている人が多いので、上記有所見者が多いと考えられます。こんな生活習慣をしている人の数が少なくなることを目標としたポピュレーションアプローチを行っていきます。」といった内容も盛り込まれると、被保険者としてもどんなことに注意すればよいのかが分かりやすくなるので、さらに良い計画になると考える。
●地域資源の利活用について
地域の健康ボランティアのような人材育成についての記載もあるとよい。また、将来的には重症化予
防対策も行っていかなければいけないことを考えると、今後、医療連携体制の強化を進めていくことについての記載もあるとよいと思う。
●データヘルス計画の評価について全ての評価指標について記載するのはページ数の問題もあって難しいと考えるが、出前講座などのポピュレーションアプローチで、「健康づくりに取り組む人の割合」がどのくらい増えるかについて短期間で評価するのは難しい可能性もある。健康教室の累積受講率（3 年間で一度は健康教室を受講した人）を指標とすることや、手間はかかるが、事後アンケートを実施して、知識として身についたか、自己の好ましくない生活習慣を列挙できるか、何か日常生活の中で行動を変化させたか、誰かに知識を伝えた
かなどについて確認し、その人数の変化をみる等、より短期でも達成できる評価指標を複数用意しておくことを勧める。

■ 事務局による事前ヒアリング（平成 28 年 3 月 16 日）

北海道の保健事業支援・評価委員会では、支援を行うにあたり、保険者の進捗状況や助言を求めることを把握するため、事務局が事前ヒアリングを実施している。なお、北海道は支援保険者の数も多く、地理的にも広範囲にわたっていることから、電話によるヒアリングとした。
苫小牧市は、平成 29 年度までの第 1 期データヘルス計画では基礎疾患の発症予防・悪化予防に取り組み、

3 年間の取り組みから見えた特徴的な健康課題に対して、第 2 期の計画において重症化予防に取り組みたいと考えており、当初から長期スパンを見据え第 2 期データヘルス計画を本番と位置付けて、第 1 期データヘルス計画の実践に取り組んでいるとのことであった。
そのため、第 2 期を見据えて、庁内関係部署が連携し、住民組織へのアプローチや住民支援を通して、生活習慣改善対策に向けての協力体制づくりや、住民への健康意識啓発を主に保健事業を展開していくことを考えており、平成 28 年度からは医療連携へ具体的に動き出そうとも考えていることが明らかになった。
そうした中具体的な重症化予防の取組内容を検討するにあたり、①重症化予防の進め方についての基本的な考え方、②高血圧・糖尿病等の基礎疾患の悪化予防に対する考え方、③保険者が直営で取り組む重症化対策、④超ハイリスク者への支援の委託を含めた考え方について、⑤医療機関等の協力体制の在り方、⑥対象者の健康レベルに応じた重症化予防フローチャートの作成、実施に向けた基本的な押さえておくべき点、⑦重症化予防のフローチャートを医師会や薬剤師会と共有する際の留意点などについて助言を求めていることが明らかとなった。

48＜別冊＞事例集.indd48

2017/08/29

17:08:09

保健事業支援・評価委員会では、保険者の特性や活動体制に応じた支援となるよう、保険者個々への個別

事前に提出された個別保健事業計画のワークシート等に基づき、苫小牧市の現状や課題を確認し合いながら、第 1 期データヘルス計画に基づく個別保健事業の評価や第 2 期データヘルス計画で取り組む重症化予防

平成 年度

支援（対面）を 1 保険者 2 時間程度実施した。

事例■ 保健事業支援・評価委員会による支援（平成 28 年 3 月 22 日）

27

対策の考え方や進め方等について、委員より助言を行った。
北海道

図表 1

苫小牧市の現状や課題と支援・評価委員会からの助言（抜粋）

重症化予防対策

支援・評価委員会からの助言○ 第１に、ポピュレーションアプローチとして出前講座による健康意識の向上を図り、次に対象を絞り意識向上を図るため、対象者別のリーフレッ
トを活用した講座を考えている。
○ 出前講座参加者の反応は良いが、アンケート等
は取っておらず、話している時の受講者の反応からとらえている。
○ 評価については、アウトプットは実施数等、ア
ウトカムは健康支援課の健康増進計画改定時のアンケートを活用しようと考えているが、健康講
座等のリーフレットのチェックリストとの連動にまでは至ってないため、
平成 29 年度にアンケー
ト内容を作成する時に検討したい。

○ 出前講座を今後本格的に取り組んでいくためには、評価をどうするか、講座を聞いた市民の変化を見る
データが必要である。
リーフレットにある内容を実行する人が増える、リーフレットを見た人が増えるなど、見た人、取り組んだ
人のデータを取ることを考えた方が良い。
○ 住民の変化を評価することが次の対策や評価につながる。評価を意識した項目を取る。パンフレットを見て健診に来たのか、講座を受け受診に繋がったのか、その割合も評価になる。
○ 講座を受けた人の出欠管理ができるのであれば、講座前後の健診の有無の実態把握をして行くことも講座の評価になる。
○ 講座受講により健康行動が変化した人のデータや、講座の継続受講者と新規受講者の数を押さえることにより、講座の広がりが見え評価となる。
○ 講座やリーフレットを活用した支援により、健診受
診行動や健康行動が取れる等の意識の変化をデータで見せていくことが重要である。

○ 平成 30 年度の第 2 期計画が本番であり、重症化予防に向けた取り組みを進めていくため、今後は市民の意識の醸成を図り、関係機関との連携を
平成 28 年度から進めていく予定。
○ 重症化予防対策を進める上で、医師会には計画段階からかかわっていただき、医療と市の双方のメリットが図れるよう体制を整備していきたい。
○ 支援対象者の基準をどうするか、対象は妥当であるか、どのような進め方をし、どんな取り組み
をしたらよいのか等をアクションプログラムで作っていきたいが、先駆的に取り組んでいる事例のノウハウを取得し実施するのが良いのか、アクションプログラムを具体的に作っていきたいが、支援対象者の基準をどうするか、対象は妥当であるか、どのような進め方をし、どんな取り組みをしたらよいのかついて、迷いが生じている。
○ 糖尿病対策は医療・介護データから見た国保・衛生の共通課題である。
○ 高血圧対策も実施したいが、最初は疾病を絞って実施し、事業が上手く回るのを見極め、高血圧対策に広げていきたい。

○ 重症化予防対策は、先行事例が市に合っているのかといった視点で考え、独自に考えるのがベストである。
○ 重症化予防対策には医療連携が欠かせないため、そこを踏まえて内容を決定していくプロセスは非常に良い。医療連携を進め重症化予防に取り組むことが基本である。
○ 未治療者を医療につなげるのが第 1 歩であるが、対象が広がらないことが予測されるため、次に治療中者に広げていく。
○ アクションプログラムを作ったことにより、患者を介してかかりつけ医師の協力を得ていくのも良い。医師からの発信もあり、利用者からの発信もある。
○ 重症化予防の必要性は病院や医師だけに知ってもらえればよいのではなく、健診を受けてなくてもプログラムに参加していただくことも良い。重症化予防のア
クションプログラムをとおして治療中者へのアプロー
チになるとよい。
○ 超ハイリスクの方だけに着目しがちだが、全てのステージを網羅し、対象者がある程度絞られる糖尿病に絞って医療連携をうまく回し、次の段階で高血圧対策に手を手掛けるのは良い手法である。

苫小牧市︵とまこまいし︶

ポピュレーションアプローチの評価

苫小牧市の現状や課題等

49＜別冊＞事例集.indd49

2017/08/29

17:08:10

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例支援を受けての保険者の気付きと今後の展望○

当初は国保部門のみで支援を受けていたが、衛生部門との連携の重要性が委員会において強調され、平成 27 年度からは国保・衛生から各 2 名が保健事業支援・評価委員会に参加となった。
個別保健事業を実施するうえで、全てに市が関わらなくても、住民とコラボすることで、活動以上の○成果が期待できるので、市内の既存の町内会や青年団体、高齢者や若い世代の集いの場を活用し、ある程度知識のある人が健康づくりを拡げてくれる「健康ボランティア」の育成が大事であるとの助言を受け、地域資源を活用した保健事業の実施が進み、データヘルス計画を多角的に推進する力量や連携のスキルが高まった。
長期スパンを見据え段階的に進めていく姿勢を委員会の場で評価されることにより、自信を持ち次に○進むことができた。
市の第 1 期データヘルス計画の中核になるポピュレーションアプローチの質的評価及び量的評価の考○え方等が明確になり、地域資源を活用し、様々な活動を駆使して展開するポピュレーションアプローチの具体的な進め方や評価の方法について明らかになった。
○

第 2 期計画で取り組む重症化予防の基本的な考え方と進め方についての理解が深まったため、今後は重症化予防対策に欠かせない医療連携を進め、具体的な内容を決定していきたい。
○

国保・衛生部門が一体となって重症化予防に取り組むために、その目的・目標を共有し、市としての方向性を一致させた上で関係機関と協議を進めていきたい。

50＜別冊＞事例集.indd

50

2017/08/29

17:08:10

事例

ワーキング委員の促しによる自立的な計画策定に向けた支援

平成 年度〜ワーキング委員による助言に基づき、国保・健康づくり部門の一層の連携促進が図られ事業展開につながった事例〜

27＜青森県保健事業支援・評価委員会⇒おいらせ町（おいらせちょう）＞青森県【保険者概要】特定健診実施率：40.2％、特定保健指導実施率：55.3％
被保険者１人当たり医療費：291,187 円

おいらせ町︵おいらせちょう︶

人口：25,007 人、高齢化率：23.6％、国保被保険者数：7,000 人※平成 27 年 4 月 1 日現在※平成 27 年度※平成 27 年度

データヘルス計画担当職員数：事務職 1 人（国保部門）、保健師 1 人（健康づくり部門） ※平成 27 年度＊策定には、健康づくり部門の保健師及び事務職の協力も得た。

支援を申請した経緯
青森県おいらせ町は、これまでもレセプトや統計資料等を活用し、保健事業を実施してきた。今後は、さらに国保データベース（KDB）システムを活用した被保険者の健康保持増進に努めるため、健康課題に即した保健事業を進めていくことが求められている。このことから健康・医療情報を活用した効果的かつ効率的な保健事業の推進を図るため、支援を申請した。

支援の経過■ 平成 27 年度実施体制（平成 26 年度からの変更点）

・ 青森県保健事業支援・評価委員会は委員会の機能を強化するため、地域の状況を把握されている保健所長 5 名と在宅保健師 1 名を新たに委員として増員した。また、支援希望保険者が 1 保険者から 13 保険者に増えたこともあり、対面支援は保健所管内毎に各 2 回、圏域保険者に集合してもらうヒアリング形
式で行うこととした。

■ ワーキング委員による第 1 回ヒアリング（平成 27 年 11 月 9 日）

・ 対面支援は、医師 2 名（保健所長 1 名含む）と保健師 1 名のワーキング委員 3 名を 1 チームに編成し、保健所長を座長とし「保険者に成り代わってやってあげるのではなく、保険者が自身でやれるように支援する」という支援方針で進めた。

・ ワーキング委員の質問により保険者に気付きを促すヒアリング形式で、おいらせ町が独自で作成した「データヘルス計画（案）」を用いて 40 分ほど意見交換を行った。
・ 第 1 回の対面支援の場には、ワーキング委員 2 名とおいらせ町の国保担当課から 2 名、同課健康づくり担当係から 3 名と、その他 2 町、事務局が出席した。
「データヘルス計画作成の手引き」に沿った
・ この支援によっておいらせ町は、作成した計画案について、構成になっておらず、特に「過去の取組の考察」が十分でないということに気が付き、計画全体の大幅な修正が必要であると認識した。

51＜別冊＞事例集.indd51

2017/08/29

17:08:10

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例

図表 1 データヘルス計画（案）に対するワーキング委員からの助言（1） データヘルス計画の作成にあたって・ 「データヘルス計画作成の手引き」に沿って作成する。
・ 「市町村健康増進計画（通称：21 計画）」や「特定健診等実施計画」と整合性をとる。
・

国保部門と健康づくり部門が協働して取り組む。

・

自分たちの町の健康レベルを上げるためには何が必要かという視点を持つ。

（2） データヘルス計画に盛り込む保健事業について
・ 「国保ヘルスアップ事業評価事業報告書」P14 図表 2-4 を参考に、対象者にあった事業を考える。
・

これまで実施してきた事業の評価から、事業の実施方法の変更や新たな取り組みなどを検討する。

・

40 代、50 代の働き盛りの方々へのアプローチには、町健康づくり推進協議会を活用し、農協、漁協、商工会などの組織（の長）への働きかけなど検討する。

・

特定健診受診率向上には、医師（医療機関）との連携を図る。

・

保健所を上手く活用する。

（3） 保健事業の評価について
・ 「国保ヘルスアップ事業評価事業報告書」P145 のチェックリストを活用する。
（4） その他
・

複数年計画とする。

・

これまでの取り組みに対する考察・評価が必要である。（受診率向上対策や運動教室の実施、ハイリスク対策コントロール不良者との面接なども行っているとのことなので、これらを盛り込めばいいのではないか。）■ ワーキング委員による第 2 回ヒアリング（平成 28 年 1 月 12 日）

第 1 回ヒアリングを踏まえ、おいらせ町が修正したデータヘルス計画（案）が提出された。第 2 回の対面支援では、ワーキング委員 3 名とおいらせ町の国保担当課から 2 名・同課健康づくり担当係 4 名と、その他 2 町、事務局が出席し、40 分ほど意見交換した。

図表 2 データヘルス計画（案）に対するワーキング委員からの助言○第 4 章「健康課題と目的・目標」
・ 国保・後期高齢者ヘルスサポート事業ガイドライン P45 を参考に、「目的・目標の設定」を追加する（図表 3）。
○第 4 章（2）「保健事業の目標・評価指標」
・ アウトプットとアウトカムの設定について考える。（例えば、健診受診率アップ自体が目標であれば、健診受診率がアウトカムとなり、健診受診率アップ後の成果を期待する事業の場合は、健診受診率はアウトプットになる。）
・ 特定健診とがん検診の目標は一緒にせず分けて設定する。
・「新規人工透析患者を出さない」は血糖・血圧・脂質のリスクがある方などに対象を絞った方がよい。
・ がん検診受診率を年代別に捉え、40 代、50 代の受診率アップを図る。
○第 5 章〜第 7 章
・ データヘルス計画作成の手引き P6 を参考に、庁内連携体制と庁外（関係機関）との連携体制について明記する（図表 4）。
○その他
・ がんや各種疾病のリスクであるタバコ対策についても考える。

上記助言を受けて、おいらせ町は再度国保部門・健康づくり部門の両者で協議し、データヘルス計画（案）を修正、最終版として完成させた。

52＜別冊＞事例集.indd52

2017/08/29

17:08:10

事例

図表 3 目的・目標設定のためのワークシート（青森県おいらせ町）

平成 年度

目的
被保険者一人ひとりが、自分自身の健康課
題を正しく理解し、自主的に健康増進及び疾病予防に取り組むことで、生涯にわたり生活の質を維持・向上できるよう保健事業を推進する。
＜事業目的＞
・健康寿命の延伸
・生活習慣病の発症予防と重症化予防

27

青森県

目標

・幼児期から肥満の割合、う歯の保有率が県平均より高い。
・特定健診では働き盛りの年代の受診率が低い。
・非肥満者の高血糖の割合が高い。
・妊婦の喫煙率が高く、多量飲酒者の割合も高い。
・医療費の総額では、糖尿病、高血圧、腎不全の順に高く、入院費では脳血管疾患、悪性新生物の割合が上位を占めている。
・20 歳以下から生活習慣病の発症が見られる。
・要介護（支援）者の内、特に「心臓病」「高血圧」「筋・骨格」「精神」の割合が高い。
・標準化死亡比では、男性は自殺、腎不全、肺炎、糖尿病が多く、女性は脳血管疾患と糖尿病が高い。

・乳幼児期・学童期からの生活習慣病予防対策を徹底する。
・健康長寿のまちづくり締結企業を増やし、働き盛りの世代への生活習慣病予防啓発を図る。
・特定健康診査及び特定保健指導の実施体制、内容を拡充し、受診 ( 実施 ) 率を向上させて、被保険者の健康状態を把握する。
・40 才到達者への健診・がん検診招待券を継続実施し、健診の新規受診者を獲得し、受診率を向上させる。
・糖尿病を発症する前段階の若年層、及び血糖値が高く未治療の者に予防対策を実施し、糖尿病の発症及び重症化を防ぐ。
・こころの健康づくりのため学校保健と連携し学童期から健康教育を実施するとともに、自殺の危険度の高い集団に対し「こころの健康診断」を実施し自殺率の減少を図る。

おいらせ町︵おいらせちょう︶

課題

53＜別冊＞事例集.indd

53

2017/08/29

17:08:10

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例

図表
P6P6
図表44 データヘルス計画作成の手引き
データヘルス計画作成の手引き支援を受けての保険者の気付きと今後の展望
おいらせ町は、第 1 回ヒアリングにて提出したデータヘルス計画（案）を手引きに沿った構成とするなど、計画全体の大幅な修正を行い、第 2 回ヒアリングまでには、ワーキング委員の助言を真摯に受け止めて計画に反映させた。その結果、おいらせ町の状況がイメージできるようなストーリー性のある、住民に理解が得られる計画となった。
国保部門と健康づくり部門は課が同じということもあってこれまでも連携は取れていたが、データヘルス計画の策定を機に、両部門が目標達成に向けてこれまで以上に連携を深め、常に活動を評価しつつ進めるという視点を持ちながら事業展開している。

54＜別冊＞事例集.indd

54

2017/08/29

17:08:10

事例

非肥満型高血糖者保健指導事業に関する事業計画策定支援

平成 年度〜支援・評価委員会／事務局の助言により不安を解消し、実践につながる事業計画の修正を行った事例〜

27＜群馬県保健事業支援・評価委員会⇒高崎市（たかさきし）＞群馬県【保険者概要】特定健診実施率：36.5％、特定保健指導実施率：13.6％
被保険者１人当たり医療費：274,125 円

高崎市︵たかさきし︶

人口：370,720 人、高齢化率：26.5％、国保被保険者数：93,723 人※平成 27 年 4 月 1 日現在※平成 27 年度※平成 27 年度

データヘルス計画担当職員数：事務職 4 人（国保部門

衛生部門）、保健師 2 人（衛生部門）※平成 27 年度

支援を申請した経緯
高崎市は、平成 26 年度に支援・評価委員会によるデータヘルス計画策定のための支援を受けた。その中で健診結果において糖尿病有所見の割合が県より高いこと、糖尿病患者数が増加していること、透析者の54％が糖尿病であることが明確になり、今まで以上に糖尿病対策の必要性を認識した。
さらに、高崎市は非肥満高血糖の割合が国、県、同規模と比べ高いことが特徴として明らかになったことから、対象者を非肥満高血糖者とする糖尿病対策のための保健事業を実施することにした。
非肥満者という特定保健指導対象者以外の新たな取組になるため、平成 27 年度は個別保健事業の計画策
定支援を申請した。

支援の経過
支援・評価委員会では 2 回のヒアリング及び書面による助言を行った。ヒアリングに出席した委員の構成
は糖尿病専門医、県保健師、他市保健師であり、高崎市は国保部門と衛生部門の担当者が出席した。
委員会とは別途、事務局である国保連合会が市の担当保健師に対し 2 回の訪問と数回の電話支援を実施した。

■ 事務局による事前準備（平成 27 年 8 月）
データヘルス計画の現状分析結果、課題及び目的・目標と個別保保険者名（ていただき、委員に渡した。

高崎市）459.16ｋ㎡

面積
国保被保険者数

保
険
者
の
概
況

記載欄（資料の別添も可）
374,905人（H27.3.31現在 住民基本台帳 外国人含む）

総人口

健事業の実施計画の内容を記入するための用紙を高崎市より提出し図表11 事前準備で使用したワークシート
事前準備で使用したワークシート
図表

４０-６４歳

32,960人（H27.3.31現在）

６５-７４歳38,260人（H27.3.31現在）

地域の概要

人口構成、人口動態等

高崎市は東京から約１００ｋｍに位置し、太平洋側と北陸・新潟などの日本海側を結ぶ広域交通拠点都市として、発展してきた。市制の施行は明治３３年で、平成１８年１月から平成２１年６月にかけて、近隣の６町村と３度の合併を経て、人口は３７万人を超え、県内最大の市となった。就業人口は減少傾向にあり、第１次産業・第２次産業から第３次産業へのシフトが進んでいる
ものの古くから商業都市として栄えてきたという歴史があるほか、現在は、合併により平野部から山間部まで市域が拡大したことで、地域の特性を生かした多様な農産物が生産されるなど、各分野に渡る産業・経済基盤を有しているという特徴がある。
平成21年6月に旧吉井町と合併しており、その直後の平成22
年の国勢調査の人口は、371,302人で、平成26年9月末の人口は374,416人であることから、総人口は微増しているものの、人口構造では、0から14歳が13.6％、15～64歳が61.6％、65歳以上が24.8％で、高齢化が進行しており、人口減少に転じるのは時間の問題と思われる。
・特定健診受診率の伸びが鈍化しており、県、国の平均を下回っている。（特に、４０～５４歳までの受診率が低い。）
・特定健診の結果 HbAc1・LDLコレステロールの有所見者の割

55＜別冊＞事例集.indd

55

2017/08/29

17:08:10

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例■ 1 回目の保健事業支援・評価委員会による支援（平成 27 年 8 月 21 日）

1 回目の支援は、支援・評価委員会の場でのヒアリングとし、データヘルス計画と個別保健事業の整合性を確認し、課題について協議した。

図表 2 高崎市が感じる課題と支援・評価委員会からの助言
高崎市が感じる課題等

支援・評価委員会からの助言① 対象者選定条件について。BMI 考慮するか、他の血液検査項目含めるか。

① 肥満はメタボ定義を参考として、高血糖、高血圧、高中性脂肪、低 HDL 血症のいずれかをあわせもつ者を対象としてはどうか。
（委員より糖尿病の理解を深める、糖尿病の一次、二次、三次予防を特集した専門雑誌の資料情報提供あり）。

② 目標や評価指標について、BMI24 から 22 に近づけるといった目標指標でよいのか。教室の評価指標
何を使えばよいか。

② 評価指標は 3 ヵ月後の生活改善目標達成状況といった行動変容を指標にしてはどうか。ジュースの本数が減ったとか、教室参加前後の食事の写真を皆でみるなど。

③ プログラム内容は対象者のモチベーション上げる
ためにどうしたらよいか。非肥満者の特徴として「気をつけて頑張っている。これ以上何をしたら・・・」という方がいた。

③ 教室だけでなく個別支援についても検討し、内容も 1 日
目栄養指導、2 日目運動指導というように様々なプログラ
ムで、ニーズに対応していく。今までと違う自由な発想で考えてみてはどうか。非肥満の場合「カルピスは薄めて頻回に飲む」「果物を欠かさずビタミンミネラル摂っている」など生活と意識を個別にじっくり聞く必要があるのではな
いか。
④ 今までの経験上、事業への参加は対象者の 1 割ということであれば、参加しない人へも教育的要素のある通知
内容を考えてはどうか。

■ 事務局による電話支援（平成 27 年 8 月下旬〜 9 月）

支援・評価委員会での 1 回目の支援の後、市の担当者には、不安が残っていたため、事務局が電話をし、その不安点を聞き取り、解決策を一緒に考えるようにした。
具体的には事業を担当するスタッフが今までは、保健指導において健康課題がはっきりした人に係わってきたため、非肥満の方への指導に当たり、「やせた人が来たときにどのような指導をしたらよいかイメージできない」という不安を抱えていた。そこで、事務局としては市の内部で勉強会の機会を作る提案をした。
また、支援・評価委員会委員に状況報告したところ「糖尿病看護認定看護師に相談してみたらどうか」と提案があったため、その旨を高崎市に伝えた。

■ 糖尿病看護認定看護師訪問への同行（平成 27 年 10 月 6 日）

高崎市がアポイントを取り、市の事務職、保健師と事務局保健師で医療機関の糖尿病看護認定看護師に対面で助言を受けるために訪問した。高崎市から個別保健事業の計画の内容について伝え、病院で行っている指導内容、媒体などについて情報を得た。また、「数値でわかることや、参加者が体験できることがモ
チベーションに繋がる。とにかくじっくり話を聞くことが重要」というアドバイスも受けた。さらに、①
随時血糖測定を行うと良いこと、② 6 ヶ月プログラムが良いこと（6 ヶ月継続で習慣化する。3 ヶ月では成果が見えにくい）、③「やせているのになぜ血糖が高いのか」という疑問にこたえる教材、④セルフモニ
タリングを行わせると良いこと、などについて助言いただき、内部検討することとした。

56＜別冊＞事例集.indd

56

2017/08/29

17:08:10

糖尿病看護認定看護師の助言を受けて修正した事業計画の不安点を確認した。1 日目は血糖測定、高血糖だった。①参加者が目標を立てられるか、②保健師の講話の内容を「非肥満の病態」にしてはどうかという点について、一緒に考えた。

平成 年度

状態の理解に関する保健師の講話、血糖値を下げやすい食生活に関する管理栄養士の講話、目標設定の内容

事例■ 1 回目の事務局による訪問支援（平成 27 年 10 月 20 日）

27

随時血糖測定を使い、1 時間・2 時間測定値のプロットグラフを作成することで体の理解を促進し、案内通
群馬県知にも載せて集客をはかる内容を検討した。

2 回目の支援では、1 回目のヒアリング助言及び委員提供の資料より抽出対象を確認した。

また、今までの支援をとおして整理された国保・後期高齢者ガイドライン（以下、ガイドライン）の様式 4、教室プログラム、使用媒体、講話スライド、案内通知の検討をした。
支援・評価委員会からは以下の助言があった。

高崎市︵たかさきし︶■ 2 回目の保健事業支援・評価委員会による支援（平成 27 年 11 月 6 日）

①プログラムについて・ 微調整しながら進める。想定外のこともフレキシブルに対応する。
・ 案内は「なぜ自分のところに通知が届いたのかがわかる内容にする。HbA1c の経年変化などを入れて、自分のこととして理解してもらえる工夫が必要。
・ 教室参加後の事後フォローについて検討することが必要。
②評価について・ 教室参加者の個人評価は、参加者が初回に設定した目標への自己評価、集団評価は参加の前後比較とプ
ログラムへの満足度等率直な意見を把握する。
・ 事業評価はスタッフの自己評価や参加者アンケートにより量的評価の他に質的評価を行い次年度へ繋げる。

■ 2 回目の事務局による訪問支援（平成 28 年 1 月 29 日）

ガイドラインの改正に伴い評価の 4 つの要因について考え方を共有するために事務局が訪問した。事業

評価は、教室参加者と対象者全員のどちらを対象とするのか目的と合わせて整理して聞き、参加しない人への情報提供の成果はどうするか、案内に過去 3 年間の血糖の変化を入れた評価はどうするかなど一つ一つ評価指標を一緒に考えた。

■ 保健事業支援・評価委員会及び事務局による文書支援（平成 28 年 2 月）

ヒアリングでは時間が限られているため、2 回目の事務局による訪問支援を踏まえて提出された資料内

容について委員が文書にて助言した。
情報提供のパンフレットは、空腹時血糖が正常でも食後の血糖の変化に特徴があり、食後の高血糖を抑えることを中心としていたので、委員からは、その意味がより伝わる内容に工夫するよう助言があった。
事務局は特に保健師の講話内容について、食事と血糖の関連や 1 日の血糖変化など体の仕組みを参加者が理解して随時血糖測定の意味を考えることができるかという視点で確認した。
これら全ての内容を受けて、高崎市は内部検討を重ね、非肥満型高血糖者保健指導事業に関する計画を修正し、平成 28 年度から実施することとした。

57＜別冊＞事例集.indd

57

2017/08/29

17:08:11

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例支援を受けての保険者の気付きと今後の展望
初めての事業のためどのような対象にどのように展開していくか不安があったが、支援・評価委員会という後ろ盾があり、新たな試みの具体的な方法等についての理解が深まった。
また、支援をとおして以下のような多くの気付きが得られた。
・対象者選定について、今までは HbA1c のみで見ていたが、追加のリスクや 20 歳からの体重増加などを含めて絞り込むべきという専門医の助言により、将来の重症化予防を考えた視点で選定することができた。
・案内通知は、集客だけでなく参加しない 9 割の方にも生活について気付いてもらえるような内容に変更することができた。また、HbA1c の経年の数値を入れたことの効果については、参加者アンケートで確認する計画とした。
・教室プログラムは既存のものにとらわれることなく、参加者が自分の血糖の動きを把握できるツールや食べ物の選択ができるよう考えるなど、媒体を工夫して事業目的に沿った内容を意識して考えることができた。
・事業に係わるスタッフの勉強会が必要と感じた。スタッフから「肥満の高血糖であれば、課題も明確で改善に向けての提案もしやすいが、今までの経験から非肥満でわずかに高値の方は、 改善の行動をしているのに、数値がよくならないというイメージがあり、生活習慣をよく聞いても一緒に悩んでしまう。」という言葉が聞かれた。そのため、糖尿病専門クリニックで多くの事例に接している方を交えて事例検討などを行い、スタッフの知識技術の底上げをはかっていきたい。
・評価については、今までじっくり考える機会がなかなかとれず、何人来た、満足度はこうだったとアウ
トプット中心の振り返りだった。今回支援を受ける中で、「それは事業評価につながるのか？」と問いかけられ考える機会があり、評価指標が整理できた。毎回教室終了後の反省会の意見についてもストラク
チャー、プロセス、アウトプット、アウトカムの４つに整理することで具体的・実践的に来年度に繋げることができると感じた。
この支援を受けた計画について、PDCA を意識してまわし、今後の事業の計画・実践につなげていきたい。

※認定看護師とは、日本看護協会による資格認定制度のひとつであり、特定の看護分野において熟練した看護技術と知識を用いて水準の高い看護実践の出来る認定看護師を社会に送り出すことにより、看護現場における看護ケアの広がりと質の向上を図ることを目的としている。2016 年 1 月現在、特定されている認定看護分野は 21 分野あり、以下の過程を経て認定される。
・ 日本国の看護師免許を有し、免許取得後、実務研修が通算 5 年以上あること（うち 3 年以上は認定看護分野の実務研修）
・ 認定看護師教育機関（課程）修了（6 か月・615 時間以上）
・ 認定審査・ 認定後、5 年ごとに更新※糖尿病看護の分野では、血糖パターンマネジメント、フットケア等の疾病管理および療養生活支援等が求められる。
（日本看護協会ホームページより引用）

58＜別冊＞事例集.indd

58

2017/08/29

17:08:11

事例

国保組合のデータヘルス計画策定を支援

平成 年度〜担当事務職と連合会事務局による入念な事前準備により計画策定につながった事例〜＜埼玉県保健事業支援・評価委員会⇒埼玉県薬剤師国保組合＞

27

国保被保険者数：2,811 人

高齢化率：15.3％※平成 28 年 4 月 1 日現在

データヘルス計画担当職員数：事務職１人※平成 27 年度

埼玉県薬剤師国保組合

特定健診実施率：37.5％、特定保健指導実施率：0.0％
被保険者１人当たり医療費：188,549 円

埼玉県【保険者概要】※平成 27 年度末※平成 27 年度末

支援を申請した経緯
国民健康保険法第 82 条第 4 項に基づく「保健事業の実施等に関する指針」により、データヘルス計画の策定が保険者の取組として求められている。
こうしたことから、埼玉県薬剤師国保組合では、これまでも毎年度実施していた特定健診・特定保健指導等の実施状況の把握に加え、新たなる展開としてデータから見える健康課題を明確化していくことからはじめてみようと思い、支援を申請した。

支援の経過
埼玉県薬剤師国保組合から、担当事務職 1 人が主体で計画策定を行うため、支援・評価委員会開催前に準備期間を設け、国保連合会事務局と調整しながら計画案を策定したいとの要望があった。そのため、事務局による事前支援を行うこととした。

■ 事務局による事前支援 （訪問支援 4 回実施、メールによる支援 3 回実施）
【現状分析・課題の共有】

事務局では、現状分析及び課題の共有のため、事前ヒアリングを 2 回にわたり実施した。

・

これまで埼玉県薬剤師国保組合が実施してきた保健事業の内容や申請書の内容に基づき、ワークシート
を活用して、どのような課題を抱えているかなどの情報を共有した。
【KDB システム活用支援・現状分析】
・

事前ヒアリングに加え、国保データベース（KDB）システム活用及び現状析の支援のため、事務局は訪問支援を実施した。その他、メールによる支援も行った。
具体的には、計画策定に向けたスケジュール、保健事業の課題を共有しながら、本会が作成した国保組合向けのデータヘルス計画のひな型に保険者の状況を落とし込む作業を支援した。また、データヘルス
計画に記載するデータについて、KDB システムの帳票の抽出方法、現状分析の内容等をともに確認した。

59＜別冊＞事例集.indd

59

2017/08/29

17:08:11

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例

1 事前ヒアリングで使用した事前ワークシート
図表 図表
1 事前ヒアリングで使用した事前ワークシート

図表図表
2 現状分析で使用したデータ及びワークシート
2 現状分析で使用したデータ及びワークシート【データから見える被保険者の状況】＜被保険者の状況から＞●被保険者の 62.7％が女性である。
●30～50 代の女性は７割を占める。
●市町村国保に比較すると若い世代の被保険者が多い。
＜特定健診等の状況から＞●初年度である 40 歳の受診が低迷している。
●年齢に応じた、継続受診勧奨の必要性がある。
●年齢階級別内蔵脂肪症候群（予備群）の該当者は男女差が大きく、年齢階級にも差がある。

特定健診等の状況

被保険者数の状況

特定健診を受診している方には、継続受診をおススメします
年齢に応じたお知らせの方法を工夫します

年齢階級別被保険者数(平成25年度平均)
男性

単位:人

女性

199

198

200

161

160

161

172

100

64
50

51 55 5865

73 67 68
66

122
100

88
65

75

男性

女性

男性

60%

60%

50%

50%

40%

40%

30%

30%

20%

20%

10%

10%

0%

0%

女性

154

150

108

年齢階級別内臓脂肪症候群(予備群)該当率

年齢階級別受診率

被保険者の62.7％が女性
30～50代の女性は全体の7割

250

70

81

87

82

77

91
49

64

0

平成25年度レセプトからみた疾病状況（平成25年3月～平成26年2月診療分）

平成25年度特定健診状況

薬剤師国保の既存の取組み
特定健診・特定保健指導

目的・ 目標疾病予防事業

健康増進事業

女性のための事業

その他の事業ﾒﾀﾎﾞﾘｯｸｼﾝﾄﾞﾛｰﾑに着目した健診内容で該当者・予備群を早期発見 被保険者の健康管理・疾病の早期 適度な運動及び、気分のリフレッ
被保険者の占める女性の割合が高 組合員への様々な情報発信を基し、保健指導を行うことで生活習慣 発見の為に、受診者の費用軽減と シュ等で、健全な心身を保ち疾病いことから、女性の健康保持を図 に健康及び組合事業への関心をの改善に向けての支援をし医療費 多様な受診機会の確保を図り、疾 にかかりにくくすると共に精神的疾る。
促す。
患の減少を目指す。
病の重症化を軽減する。
の伸びの適正化を図る。
当該年度の4月1日時点で被保険基本、全被保険者

基本、全被保険者者であり年度中に40～75歳に到達
対象
被保険者の62.7%が女性。特に30
基本、全組合員
項目によって対象が異なる場合が 項目によって対象が異なる場合が～50代の女性は全体の7割（ 状態像・ 人数） する者1,575人（平成25年度4月1 ある
ある
日時点）

実施方法

【特定健診】
受診方法A)
埼玉県医師会を通した集合契約に基づき対象者に「受診券」を交付し 疾病予防に対する次の事に関して
契約医療機関で特定健診を実施 補助金を交付する。
◆子宮けいがん・骨粗鬆症を郵送◆1年間無受診の世帯を表彰すする。
健康増進に対する次の事に関して検査にて実施る。
◆好きな健診（検診）の受診費用を 補助金を交付する。
◆医療費通知を年6回発送
受診方法B）
補助◆40歳未満の被保険者の健診（検◆組合広報誌を年3回発行
好きな医療機関で特定健診基本◆ｽﾎﾟｰﾂする施設を利用した際に診）補助は、自分で検査項目を選◆埼玉県薬剤師会雑誌に「国保だ項目を含む健診を受診し、その健 ◆特定健診受診者に脳ﾄﾞｯｸの受 利用料を補助択して受診できるようにする。（例：より」を毎月掲載
診結果を組合へ提出した者に対し 診費用を補助
乳がん検診等も可）て、健診費用に対する補助金を交◆契約保養施設、あるいは日本全◆その他実情に応じ適切と認めら◆ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ予防接種の接種代を 国好きな施設に宿泊した際に宿泊◆出産した被保険者に祝い金を支れる事業を随時実施
費を補助
補助
給【特定保健指導】埼玉県医師会を通した集合契約に ◆がん検診を郵送検査にて実施
基づいて対象者に「利用券」を交付し契約医療機関で実施する。
付する。

事業評価

課題

平成24年度までは契約保養施設
平成25年度に保健事業のﾘｰﾌﾚｯﾄ のみだったので利用者が少なかっを作成して配布したら大幅に利用 たが、好きな宿泊施設へ枠を広げたら利用者が急激に増大した。
者が増えた。

①特定健診の新規受診者が少ない。新たな層への働きかけが必要である。
②特定保健指導の利用率が低い。忙しい等で利用する人が増えない。初回面接から終了までの期間が長いことも低率の要因となっている。
③入院医療費で女性特有のがん等が多いことから、早期発見のための事前の健診が重要である。健診を受けられるような補助事業を充実していく必要がある。

国保・後期高齢者ヘルスサポート事業ガイドライン（様式２ 既存の関連事業の整理のためのワークシート 平成26年度作成）

60＜別冊＞事例集.indd

60

2017/08/29

17:08:12

事例

事前支援を行う中で、保険者の課題として以下が明らかとなった。
【保険者の課題】

平成 年度①特定健診の新規受診者が少ない。
②特定保健指導の利用率が低い。忙しい等で利用する人が増えない。

27③入院医療費で女性特有のがん等が多いことから、早期発見のための事前の健診が重要である。
④脂質異常の服薬状況が埼玉県、同規模、国と比較し高い。

埼玉県（薬剤師国保組合：10.2％、埼玉県：4.8％、同規模保険者：3.7％、国：5.0％）⑤外来の医療費は、生活習慣病に起因する疾病が約 23％を占めている。

埼玉県薬剤師国保組合は、事務局の支援を受けて策定したデータヘルス計画案を支援・評価委員会に提出し、委員から以下のような助言を得た。
【保健事業支援・評価委員による主な助言】

埼玉県薬剤師国保組合■ 保健事業支援・評価委員による助言（平成 28 年 1 月 26 日）① 生活習慣病に起因する疾病を減らすための具体的な方法について、保健事業の実施内容として掲載するとよい。
② 具体的な数値目標があると評価しやすいので、数値目標値を検討する。
③ 実施評価の表に実績値を入れて、目標値を入れてもよい。
④ 今回、取り組む項目を重点項目として書き出すとよい。
・新たに 40 歳に到達する者の受診率をどのようにあげるか（具体策）
・情報提供の工夫の詳細⑤ 目的、目標を明確にし、PDCA の展開が分かる表にするとよい。
これらの助言を受けて、埼玉県薬剤師国保組合は、KDB システム等を活用したデータ分析を盛り込む等の計画案の修正を行い、公表へとつなげた。

支援を受けての保険者の気付きと今後の展望
・支援を受け、事業の対象者へのアプローチ方法（一律に行うのではなく、重点的に関わる年齢、疾患等を絞る）や評価指標の考え方等が明確になり、それをデータヘルス計画に反映させることができた。
限られた人的資源・財源の中で効果的に保健事業を推進することを考えたとき、既存事業を掘り下げて、・

具体的な数値目標を立て、実施していくことが必要であるということに気がついた。
まず、
データヘルス計画や医療費の状況を広く会員に知っ
・ 現在は実際に事業を実施している段階にあり、てもらうために、薬剤師会の会報誌に「データヘルス計画に関するデータ等」をシリーズ掲載した。
また、新たに健診受診対象となる「40 歳」の被保険者に受診してもらえるよう取組を進めており、受・診勧奨通知をした対象者から反応があった。通知の仕方を工夫することにより、申込みにつながることを実感している。
・

今後、計画に基づいた事業展開にあたっては、実施した事業の振り返りと評価について意識していき

たい。

61

＜別冊＞事例集.indd

61

2017/08/29

17:08:12

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例

グループワーキングで得た他の保険者の情報を活用〜委員会及びグループワーキングの場を活用した
複数保険者に対する細やかな支援の実施により計画策定につなげた事例〜＜神奈川県保健事業支援・評価委員会⇒厚木市（あつぎし）＞【保険者概要】人口：225,126 人、高齢化率：23.2％、国保被保険者数：61,374 人
特定健診実施率：32.1％、特定保健指導実施率：16.5％
被保険者 1 人当たり医療費：287,639 円※平成 28 年 4 月 1 日現在※平成 27 年度※平成 27 年度（KDB より）

データヘルス計画担当職員数：事務職 2 人（国保部門）、保健師 1 人（衛生部門）※平成 27 年度

支援を申請した経緯
国民健康保険法に基づく保健事業の実施等に関する指針の改正等、データヘルス計画の作成・実施が推進される中、厚木市では特定健康診査及び特定保健指導の実施率の減少等の課題があった。これらの対策としてもデータヘルス計画を策定し、計画に基づいた特定健康診査の実施率向上等による生活習慣病等の予防・早期発見や糖尿病性腎症重症化予防等を実施することで被保険者の健康寿命の延伸及び医療費の適正化に繋げることを目指した。
そこで、国保ヘルスアップ事業に申請し、実効性のある計画及び効果的な保健事業の実施に繋げるため、
保健事業支援・評価委員会から計画策定や事業内容について助言を求めることとした。

支援の経過■ 事務局及び県保健福祉事務所による事前のグループヒアリング（平成 27 年 9 月 2 日）

国保連合会事務局では、平成 27 年度に国保・後期高齢者ヘルスサポート事業の支援希望保険者が増加したため、効果的な事業実施の手段として、県保健福祉事務所にも事業に協力してもらい、保健福祉事務所管
轄でのグループ支援を実施することとした。そのため、委員会事前ヒアリングについても保健福祉事務所職
員の参加のもと 2 保険者同時に行い、これまでに実施している保健事業の振り返りをワークシートにまとめ、課題の共有を図った。
近隣地域でのグループで事業の振り返りを行ったことにより、ヒアリング時点でも取組や課題に対し保険者同士で相互にアドバイスなどが行われた。

62＜別冊＞事例集.indd

62

2017/08/29

17:08:12

事業名

開始
年度

事業の目的及び概要

対象
対象者

範囲

健診対象者
対象者 発送数 12,140 人
男女 40 〜 74
で未受診者
全員 受診者数 2,044 人
受診率 16.8％

男女

全員

全員

成功・推進要因

各年度に応じて、受診勧奨対象者を変更させるな 全 体 の 受 診 率 は 増 加 せど、その年度に応じた対 ず、減少している。
応をとることができた。

広報市紙、ホームページ、
ケーブルテレビ等による啓発
H26 年度から駅前広場にて
街頭キャンペーン

27

全体の受診率は増加せず、減少している。

モデル地区を選定し、啓衛生部門等、関係各課と 発事業等を衛生部門等と連 携 を 図 ることに より、 連携し実施しているが、受行事等の際に啓発するな 診率は増加していな い。
ど連携を図ることができ まちの保健室参加者は高た。
齢者が多く、また、参加者は固定傾向にある。

厚木市︵あつぎし︶

モデル地区選定（10 地区中）H25 2 地区・荻野 ▲ 1.1％
・玉川 ▲ 1.1％
モデル地区
対象者 H26 4 地区
男女 40 〜 74
直営
健診対象者
全員 ・荻野 0.6％
・玉川 2.3％
・依知 0.5％
・相川 2.6％
H27 6 地区
（H25、H26 実施地区）

課題及び阻害要因

神奈川県

■

年齢

H26

直営

特定健診
【目的】特定健診受診率向上
健康
H20
受診率向
【概要】メディア等を活用し、 直営 市民
診査
年度
上対策
健診の受診を促す。

【目的】特定健診受診率向上
特定健診【概要】受診勧奨モデル地区
健康
H25
受診率向
を選定し、
「まちの保健室
（健
診査
年度
上対策
康相談事業）」会場で啓発事業等を実施する。
（ 月 1 回）

性別

振り返り
実施状況
※アウトプット等

平成 年度

特定健診
【目的】特定健診受診率向上
健康
H20
受診率向
【概要】モデル地区未受診者
診査
年度
上対策
に受診勧奨ハガキを送付

実施
体制

事例

図表 1 これまでに実施している保健事業の振り返りのためのワークシート

保健事業支援・評価委員会（平成 27 年 9 月 24 日）とグループワーキング（11 月 11 日）による事
業課題に対する支援の実施

1 回目の保健事業支援・評価委員会ではワークシートの内容を確認し、委員からは次のような助言がされ、特定健診・特定保健指導の課題についてはグループワーキングで掘り下げることとなった。
【委員からの助言内容】
・

公民館単位での健診受診率向上の取組を、受診率が低い地区を対象に行っても、ノウハウがないのに難
しく、頑張っても効果が出にくいため、協力を得られそうなところで受診率向上に繋がる仕組みをつくってから、それ以外の地区（低い地区）で実施してみると良い。

・

受診率向上の仕組みについては、国保担当者だけが直接行うものではなく、地域の自治会等の住民組織をうまく使うことが重要。

・

若い層の受診率向上については、医療機関から検査データを貰い特定健診を受けたとみなす、みなし健診の仕組みを採用するのも良い。

グループワーキングでは、3 保険者が特定健診・特定保健指導の法定業務に関する事業の課題について委
員と課題対策に向けて意見交換を行った。委員からは「医療機関等に協力説明する場合は、どれくらいの働
きかけが必要なのかを示した方が良い。受診率を 5% 上げたいから、今より 1 医療機関で 30 人多く受けていただければ達成できるなど、具体的に説明をする方が医療機関の関わりが分かりやすくなる。」など事業を行う上での基本的なことや、「人間ドックの補助等については、受診してほしい年代に対し、補助額を手厚くするなどの工夫が必要。」など、他市町村へのアドバイスも含め多くの助言がされ、参加保険者全体で
共有した。

■

保健事業支援・評価委員会（平成 27 年 12 月 10 日）と個別支援（平成 29 年 1 月 19 日）による計画策定に対する支援の実施

2 回目の保健事業支援・評価委員会では、各保険者から計画の素案が提出され、それぞれについて委員会から改善が必要なことについて意見が上げられたが、委員会の場で全てを見ることはできないため、追加支援が必要な保険者に対し、担当委員を決めて個別支援を行うことになった。

63＜別冊＞事例集.indd

63

2017/08/29

17:08:13

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例

2 時間を限度に 2 回実施した個別支援では厚木市が作成した計画の素案に対し、改善が必要と見受けられる点について、委員より改善案の説明を含めた細かな支援が実施された。事務局は、委員会及び個別支援の場での意見を基に、委員会による意見書を作成し、保険者へ提供した。

図表 2 委員会による意見報告書の内容○計画に使われている図（グラフ等）が複合表示されているものが多く見受けられますが、分かりづらいものにつ
いては、その図が示している特徴が分かりやすいように整理してください。
受診率の推移のグラフでは県内平均受診率と厚木市の受診率の推移を折線グラフで、更に厚木市の健診対象者と健診受診者を棒グラフで一つの図表にまとめていたが、グラフから読み取れる特徴は「受診率は県内平均と比べ高いものの、県内平均は増加傾向にある中、厚木市は減少傾向にある。」ということであり、対象者と受診者
は経年の比較では変化が見えないので、グラフから削除する。
○全ての図表に対し、図表から読み取った分析の考察を文章にして計画に記載してください。その上で図表の示す内容を再度確認し、課題や対策に結び付かないものについては省略し、逆に対策を行う上で根拠が少ないものについては、図表を追加するなどして一般の被保険者にとって分かりやすい構成で計画をまとめてください。
例：生活習慣病発症・重症化予防の対策において事業を実施する上で、対象者の把握や現状を説明する図表が無いため、対策を進めるための根拠が乏しくなるので、健診結果におけるリスク有所見者の状況や重症度別の治療状況を分析した図表を追加する。
○特定保健指導利用率の減少については、重大な課題の一つであると見受けられます。利用率の減少等に対して、国保部門と衛生部門とでこれまでの経過や取組についての考察等の議論が充分に出来ていない印象も感じますので、両部門で連携して事業が進められるための議論の場や仕組み作りを計画の中にも記載して、事業に取り組んでください。

支援を受けての保険者の気付きと今後の展望（保険者の意見）
厚木市では従来特定健康診査受診率及び特定保健指導利用率の向上のために、受診勧奨通知以外に地区の行事に事業担当職員が参加するなどして受診勧奨を行ってきたが、地区行事への参加は高齢者がほとんどで健診対象者が少ないなど、保健事業支援・評価委員会から、あまり効率的ではないとの指摘を受け、実施方法を見直す機会となった。改善を図るため、受診勧奨者の抽出に関して未受診者を医療分析の結果から調査し、生活習慣病患者においては、通常の診察で特定健康診査と同等の診療（検査）を行っていることが分かり、受診率が上がらない一因となっていることが判明した。今年度については、アプローチする対象者を絞るな
ど一部改善して行うことで受診勧奨をより効率よく実施したい。
また、保健事業支援・評価委員会および委員参加のグループワーキングにおいて、近隣市町村の状況把握や課題等について意見交換する事が出来たため、被保険者にインセンティブを提供する取組の事例やデータ
ヘルス計画策定時の目標値の設定方法を参考にすることが出来た。
（今後の展望）厚木市では平成 28 年度より糖尿病性腎症重症化予防事業を委託で実施しているが、担当課に非常勤保健師
を 1 名配置し、実際の保健指導のノウハウ等を学びながら進めてきた。現在は 1 医療機関のみでの実施だが、平成 30 年度からは市全体への展開を目指しており、平成 28 年度の保健事業支援・評価委員会では対象者の選定方法等について助言を受けている。特定健康診査及び特定保健指導の実施率向上等の取組についても、計画で設定した評価指標の達成状況を踏まえ、今後も事業内容の改善等について保健事業支援・評価委員会
による助言をもとに、効果的な保健事業の実施に繋げられるよう継続した支援を受けたいと考えている。

64＜別冊＞事例集.indd

64

2017/09/05

19:12:19

事例

委員会での進捗報告により計画内容を着実に推進

平成 年度〜地域全体を俯瞰し、ポピュレーションアプローチとハイリスクアプローチの両輪で保健事業を体系化し実践に取組んでいる事例〜

27＜福井県保健事業支援・評価委員会⇒敦賀市（つるがし）＞
福井県【保険者概要】国保被保険者数：15,193 人

敦賀市︵つるがし︶

人口：66,143 人、高齢化率：26.7％※平成 27 年 10 月現在※国保データベースシステム（KDB）平成 27 年度累計

特定健診実施率：26.3％、 特定保健指導実施率：22.5％
被保険者１人当たり医療費：363,530 円※平成 27 年度法定報告※平成 26 年度

データヘルス計画担当職員数：保健師 4 人（保健衛生部門）※平成 27 年度

支援を申請した経緯
敦賀市では、平成 26 年度に健康増進計画を見直した際、市民の健康寿命を延伸するためには、個別指導を中心とするハイリスクアプローチだけでは不十分で、ポピュレーションアプローチとの併用が重要であると感じていた。これらの視点を盛り込んだデータヘルス計画を策定したいと考えていたところ、専門家のアドバイスをもらえる「保健事業支援・評価委員会」のことを知り、平成 26 年度に支援を申請した。
平成 26 年度の計画策定支援に続き、平成 27 年度はそれを踏まえた国保ヘルスアップ事業の実施について支援を申請した。

支援の経過
委員会の開催前に、保険者が保健事業を展開していく上で何に困っているのか、委員からどんな助言を得たいのかを明確にするため、事務局による敦賀市への聞き取りを行った。その内容を委員に報告し、委員会の持ち方を企画した。

■ 事前ヒアリング（平成 26 年 12 月〜平成 27 年 3 月 計 26 回）

委員会という限られた時間内で、敦賀市が求める助言を十分に行うには限界があると予想されたため、事務局が事前に聞き取りを行い、委員会までに解決すべき課題と委員会で協議する課題に分類した。そして、事前に解決すべき課題については、事前ヒアリングで解決できるよう委員長に協力を求めた。
事前ヒアリングは主に委員長と事務局が担当し、委員長は「計画策定の基本的な考え方」「目標・評価指標
設定」等について助言し、事務局は助言内容が反映されているかチェックし、反映されていなければ、さらに委員長の助言を得られるよう取り計らった。課題が解決されるまで、事前ヒアリングを重ねたことで敦賀市の学びが深まったと同時に、委員会で協議すべき論点が絞り込まれ的確な助言を受けることができた。さらに、委員会を傍聴した他の保険者も、委員会の目的を明確に捉えることができた。
事前ヒアリングの概要は以下のとおりである。

65＜別冊＞事例集.indd

65

2017/08/29

17:08:13

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例

図表 1 事前ヒアリングの概要
日

時

方

法

面接
H26 年 12 月
計1回

H27 年

面接

1〜3月
計2回
電話、メール4月
計 3 回 （委員長、連合会保健師）

ヒアリング内容
第1回ヒアリング（参加者：市担当者、保健所長、大学講師、県国保担当課、連合会）〇地域全体を俯瞰するために必要な医療・健診等データを連合会が提供し、協議を通じて健康課題を明確にした。
第2、3回ヒアリング（参加者：市担当者、保健所長、大学講師、県国保担当課、連合会）〇計画の目標・アウトカム指標について協議した。
〇敦賀市の全体像が把握できる福井県オリジナル「標準データ集」を作成提供し、健康課題について読み取り支援を行う。
※標準データ集（抜粋）〇データヘルス計画における目標・アウトカム指標の再確認
・健康課題と目標は、表裏一体の関係とする
・上位目標には、被保険者が3年後に「なっていてほしい状態」を文章で記述する
・「なっていてほしい状態」を定量的なアウトカム指標とその数値で表す。
・上位目標が達成できるような2年目、1年目の中間目標を設定する
電話、メール
計 4 回 （委員長、連合会保健師）

5月

5 月 13 日
6月9日〇データヘルス計画 確認
各目標に届く介入策がモレなく用意されていて、2年目の介入策の準備を1年目で終える計画とする【第1回保健事業支援・評価委員会】

訪 問〇1年目の中間目標に届く介入策の実施状況について意見交換
計 1 回 （連合会保健師）

6 月 24 日
電話、メール
計 4 回 （委員長、連合会保健師）

11 〜 12 月
12 月 15 日

電話、メール
計 11 回 （委員長、連合会保健師）12 〜 3 月
H28 年
3 月 15 日【第2回保健事業支援・評価委員会】〇1年目の中間目標の到達度を確認する【第3回保健事業支援・評価委員会】〇福井県オリジナル「PDCAサイクルシート」を活用し、事業を展開して中間目標を達成できたか、次年度には何を修正すべきか確認する。
【第４回保健事業支援・評価委員会】■ 保健事業支援・評価委員会による支援＜第 1 回支援・評価委員会（平成 27 年 5 月 13 日）＞

敦賀市が、平成 26 年度に策定したデータヘルス計画の概要を報告し、各委員から以下のような助言を得た。

【委員からの助言】
・現状に対する考察が足りない印象を受けた。仮説を立てて検証する方法で考察をさらに深めるとよい。
・特定健診、保健指導の目的は生活習慣病の予防・改善であり、いくら受診者を増やしても、長期にわたって生活習慣が改善され、維持されなければ意味がない。改善効果が期待できる健診後の仕組みを確立することが第一である。加えて、有所見者に限らず、すべての受診者に生活習慣改善を勧め、生活習慣改善にチャレンジするようにテーマを与えることが望ましい。

66＜別冊＞事例集.indd

66

2017/09/05

19:19:14

加するなどして「受診しないと損だ」と思わせる仕掛けを作り、経年受診へ誘導することも有効である。
では紹介状を届け、返書を送り返す仕組みがあるが、特定健診では確立していないため、地元医師会と

平成 年度

・重症化予防としては、健診結果で要医療となった方を確実に医療につなげることが重要である。医師間

事例・特定健診受診率を向上させるには、ただ受診するよう促すのではなく、年替わりのオプション検査を追27の連携を図る必要がある。

福井県■ 保健事業支援・評価委員会による支援＜第 2 回支援・評価委員会（平成 27 年 6 月 24 日）＞
敦賀市がデータヘルス計画 1 年目の介入策の実施状況を報告し、委員から助言を得た。

め、複数の介入策（①地域で Face to Face 勧奨、②対象者の特徴に応じた勧奨を検討する、③申し込みを簡便にする、④健診受け忘れを予防する）を実施していた。それらのうち、健診未受診者をセグメント化し、各層にあった受診勧奨を行う取組について委員の助言を求めた。

敦賀市︵つるがし︶

目標の一つに掲げている『「医療なし・健診なし」群の被保険者が健診を受けるようになる』を実現するた【委員からの助言】
・『平成 29 年度までに「医療なし・健診なし」群の割合を 23 ％に減らす』を評価指標に挙げているが、健診を一度も受診したことがない者への勧奨と、不定期受診者への勧奨等を併せて実施するのであれば、各々のセグメントごとに目標値を挙げるとよい。
上記助言に対し、敦賀市は、下記のようにセグメントごとに目標値を設定し直した。
対象者数

受診者数

目標値

受診率

1. 不定期受診者①・前年度受診歴あり
・前年度受診歴なし＆医療あり

1,461

730

50.0%

2,664

200

7.5%

2,860
2,828

143
283

5.0%
10.0%

2. 不定期受診者②・前年度受診歴なし＆医療なし
・健診未経験者＆医療なし

3. 健診未経験者＆医療あり
4. 過去 3 年間の新規国保加入者■ 保健事業支援・評価委員会による支援＜第 3 回支援・評価委員会（平成 27 年 12 月 15 日）＞

敦賀市は計画 1 年目の評価指標としてどのようなものを設定したかを提示し、各委員より具体的な助言を得た。
【委員からの助言】
・「計画の各年度の目標とアウトカム指標」の中にアウトプット指標が紛れ込んでいる。アウトカム・アウ
トプット指標を再整理する必要がある。
委員会終了後、委員長から敦賀市に個別指導をしていただき、下記のように評価指標を整理した。

67＜別冊＞事例集.indd

67

2017/09/05

19:19:14

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例〇修正前

図表 1 「計画の各年度の目標とアウトカム指標」の整理（抜粋）

上位目標【最終アウトカム指標と目標値】

2 年目の中間目標【中間アウトカム指標と目標値】

1 年目の中間目標【中間アウトカム指標と目標値】

1「体に良い生活習慣についての情報」 体に良い生活習慣についての情報を、 体に良い生活習慣についての情報をが無関心層にも届くようになる
よく見聞きするようになったと感じる わかりやすく発信する【健康情報発信に協力してくれる地 人が増える
区・企業・団体数が前年度より増える】【健康情報の発信に協力してくれる地
区・企業・団体数 6 か所】

2

2-1 40.50 歳代の受診率が上がる【40 歳代の受診率 13%】
H26 年度 8.5% → 4.5% アップ【50 歳代の受診率 20%】
H26 年度 13.3% → 6.7% アップ

2-1「今から健診年齢！」を実感でき 2-1「今から健診年齢！」を実感できる人が増える【40 歳代の受診率 4% アップ】
【50 歳代の受診率 4% アップ】る人が増える【40 歳代の受診率 4% アップ】
【50 歳代の受診率 4% アップ】

2-2 毎年健診を受けることが習慣に 2-2 来年も健診を受けようと思う受 2-2 健診に対する良い印象を持つ受なる人が増える
【継続受診者の割合前年度以上】診者が増える【継続受診者の割合

高血圧Ⅲ度の人が減る

未治療・治療中断者が減る

未治療・治療中断者が減る

がる】【尿蛋白陽性者の全数フォロー】【尿蛋白陽性者の全数フォロー】60％】

診者が増える【新規受診者のうち受けて良かったと感じた方 60％】

3 【受診者の血圧のコントロール率が上 【集団健診時Ⅲ度高血圧者全数フォロー】【集団健診時Ⅲ度高血圧者全数フォロー】

〇修正後
上位目標
【最終アウトカムと目標値】

H28 年度末の中間目標【中間アウトカム指標と目標値】

H27 年度末の中間目標【中間アウトカム指標と目標値】

生活習慣改善策を実践中の被保険者 生活習慣改善策を実践しようと思う被 全被保険者向けに生活習慣改善策をが増える
保険者が増える
検討・準備する【実践しようと思ったと回答する来所【実践しようと思ったと回答する来所【生活習慣改善策が準備できたか】
A-1
被保険者 80％以上】
被保険者 70% 以上】【実践中の来所被保険者 60% ↑】【実践中の来所被保険者 50%】
受診者が健診後に生活習慣改善に取 受診者が健診後に生活習慣改善に取組 受診者が健診後に生活習慣改善に取組む
む
組もうと思うA-2 【29 年度問診票で「改善に取組んで 【28 年度問診票で「改善に取組んで半 【健診後結果相談会や教室アンケー
半年未満、半年以上」と答える継続 年未満、半年以上と答える継続受診者 トで「生活習慣改善しようと思う」
40% 以上】
受診者 55% 以上】と答える参加者 90% 以上】
健診で見つかった要医療者が医療に 健診で見つかった要医療者が医療につ 健診で見つかった要医療者が医療に
つながる
ながる
つながる
【29 年度健診のⅢ度高血圧、【28 年度健診のⅢ度高血圧、【27 年度健診のⅢ度高血圧、
HbA1c7.0 以上、肝炎保因者が医療 HbA1c7.0 以上、肝炎保因者が医療受 HbA1c7.0 以上者が年度内に医療受受診する 80％以上】診する 80％以上】診する 70% 以上】【28 年度健診のⅢ度高血圧、【27 年度健診のⅢ度高血圧、
A-3 HbA1c7.0 以上、肝炎保因者が医療 HbA1c7.0 以上者が医療継続中 60 ％継続中 70％以上】
以上】【29 年度健診の尿蛋白陽性者が再検 【28 年度健診の尿蛋白陽性者が再検査 【27 年度健診の尿蛋白陽性者が再検査を受ける 80% 以上】を受ける 80% 以上】査を受ける 80% 以上】【28 年度健診の尿蛋白陽性者が医療 【27 年度健診の尿蛋白陽性者が医療受受診中 70% 以上】
診中 60% 以上「医療なし群」の健診受診者が増える 「医療なし群」の健診受診者が増える 「医療なし群」の健診受診者が増え【医療なし健診受診者 1,750 人【医療なしの健診受診者 1,650 人（対 る【 医 療 な し の 健 診 受 診 者 1,500 人 】
前年比 150 人増）】
B-1 （対前年比 100 人増）】
【健診も医療もかかっていない人の割（対前年比 200 人増）
合 21%】
継続して健診を受ける人が増える
健診に対する良い印象を持つ受診者
継続して健診を受ける人が増える【28 年 度 新 規 受 診 者 の 継 続 受 診 率 【27 年 度 新 規 受 診 者 の 継 続 受 診 率 が増える
B-2 60％以上】
55% 以上】【新規受診者が健診に好印象を持つ
80％以上】

68＜別冊＞事例集.indd

68

2017/08/29

17:08:13

整理し直した評価指標を用いて、目標への到達状況を市が報告し、それを受けて 2 年目に向けた改善点

平成 年度について助言がされた。

事例■ 保健事業支援・評価委員会による支援＜第 4 回支援・評価委員会（平成 28 年 3 月 15 日）＞【委員からの助言】

27

・ 計画は庁内でいかに連携していくか、地域組織活動を活用できるかが重要なポイントになる。

保健事業支援・評価委員会及び委員長等からの個別支援は、敦賀市にとって保健事業を俯瞰的にみるきっ支援を受けて、「特定健診等事業実施計画」は健診を入り口とした計画であるため、被保険者のごく一部にしか介入できないことに気付くことができた。そこで、被保険者全体を見て健康づくりをしていくポピュレー
ションアプローチの視点を盛り込みながら、委員会の助言のもとデータヘルス計画を策定していった。

敦賀市︵つるがし︶かけとなった。

福井県

支援を受けての保険者の気付きと今後の展望

前年度に「健康増進計画」の見直しを行い、市民一人一人の健康づくりを推進する必要性を強く感じていたことや本計画の戦略的な保健事業の枠組みに市の上層部も大いに理解を示し、折しも、敦賀市総合計画策
定の時期と重なったことから、健康づくりが本市の総合計画の柱の一つに位置づけられた。そのことが、市として健康づくりに積極的に取組むきっかけとなった。さらに本計画の上位目標の一つである生活習慣病の重症化予防については、委員の助言を受けながら実際の事業実施をしていく中で、医師会との連携のもと健診後のフォロー体制整備が進み、さらに健診受診率の４％向上にもつながった。
今後も、保健事業支援・評価委員会や、国保連合会で開催される「データヘルス計画モニタリング研修会」
等の支援を受けながら、各年度の評価が次年度の事業展開にしっかり繋がるよう保健事業を PDCA サイクルに沿って実施していく。

69＜別冊＞事例集.indd

69

2017/09/06

10:08:21

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例

丁寧な既存事業の振り返りによる個別保健事業計画立案を支援〜保険者がこれまでの活動の足元を見つめるきっかけとなった事例〜＜岐阜県保健事業支援・評価委員会⇒関市（せきし）＞【保険者概要】人口：91,057 人、高齢化率：26.4％、国保被保険者数：24,603 人
特定健診実施率：33.5％、特定保健指導実施率：17.4％
被保険者１人当たり医療費：352,041 円※平成 27 年 4 月 1 日現在※平成 27 年度※平成 27 年度

データヘルス計画担当職員数：保健師 1 人（国保部門）、保健師 2 人栄養士 1 人（衛生部門）※平成 27 年度

支援を申請した経緯
関市では、これまで市独自で特定健診の結果や国保連のシステム（国保データベース（KDB）システム、岐阜県独自システム健康情報データバンクシステム）を活用して市の現状分析を行い、保健事業を展開してきた。データヘルス計画を策定するにあたり、現状分析や保健事業の方向性が妥当なのかどうか、また今後の保健事業の展開・評価の仕方等について、第三者の意見を聞いて検討できるチャンスだと思い、国保ヘル
スアップ事業の申請はしないものの、専門家の助言が受けられるということで、保健事業支援・評価委員会
へ支援を申請した。

支援の経過■ 事務局による事前ヒアリング

国保連合会事務局では、関市の職員と連合会職員の相互理解を深めるとともに、市の保健事業について関係者から直接状況を聞くことにより、委員からの具体的な助言を得ることをねらいとして、支援・評価委員
会開催前に入念な事前ヒアリングを行った。

70＜別冊＞事例集.indd

70

2017/08/29

17:08:13

日時／
所要時間

場所もしくは手段

ヒアリングの中心となる項目（メール / 電話等）

事例

図表 1 事前ヒアリングの概要
内容

関市保健センター

現状分析
事業評価
課題設定
事業選択

保健事業の振り返り：糖尿病予防対策事業の現状の洗い出しと健康課題を解決するための具体的方法を話し合う。事業のフロー図の作成、事業評
価について話し合った。

国保連合会

目標設定
事業評価
課題設定
事業選択

評 価 委 員（ 山 本 Dr、 田 中 先 生 ） よ り、 計 画 に盛り込むべき課題と事業について直接助言をもらった。保健事業の妥当性について、現状把握の段階での再度確認が必要と感じた。

中部学院大学

事業選択
事業評価
その他

9 月 30 日の内容に対して田中委員から助言を得た。現状分析及び対象事業と評価方法の具体的助言を直接やり取りしながら進め、これから進めようと考えているデータヘルス計画の目的・目標の設定を確認した。

11 月 10 日
関市保健センター（1.5 時間）

目標設定
事業評価
課題設定
事業選択

データヘルス計画の対象事業の絞り込みと効果について、今までのデータと保健事業の振り返りを行って保健事業でねらえる効果について話し合った。

12 月 7 日（1.5 時間）

目標設定
課題設定
事業選択
事業評価

重点保健事業の位置づけとデータヘルス計画の目的・目標についてと保健事業の効果と今後目指す方向性について確認をした。

8 月 26 日（2 時間）

支援の状況

9 月 30 日（2.5 時間）

11 月 4 日（2.5 時間）

国保連合会

27

関市︵せきし︶情報提供された資料と追加（SMR、生活習慣病の医療費、医療費増加の要因など）を使って、市の現状分析を行い、健康課題までを話し合った。

岐阜県

現状分析

平成 年度

関市武芸川保健センター

7 月 16 日（2 時間）

事前ヒアリングにおける関市の気付きは以下のようなものであった。

1） システムを使ったデータを多く用いて、国保と衛生の職員が現状分析や課題の抽出に多くの時間を費やして検討を行った。事務局による支援を通じて今までもデータを見てきたが、データのつながりや関連性について考えることができた。

2） 保健事業の振り返りでは、平成 26 年度に実施した保健事業の結果と平成 27 年度に実施している保健事業の目的・目標について、資料（市の保健事業実施報告書）を使って振り返った。振り返りの結果明らかになったのは、平成 27 年度の事業の目的に対しての評価や事業のねらいが前年度の結果を踏まえたものになっていなかったということであった。具体的には、参加者や対象者の減少は気にしていたが、関わった人たちが事業を実施した後にどうなっているのかの追跡を意識して行っていなかったことに気が付いた。事業の効果を継続的に見ていき、事業で関わった人たちの変化を見逃さないようにしたいと考えた。

3） 事業の目的・目標の設定においては、単年の事業見直しとは違い、中・長期的な計画の中でどのようなことを実現していこうと考えているのかをまとめる必要があったため、国保と衛生の関係者全員で何回か話し合いをもった。今後の事業の目的や方向性について皆の意見を出しあって、深めることができた。

■ 保健事業支援・評価委員会による支援

関市は事業評価を行うためには計画的に事業を実施するだけでなく、どのような効果があるのかを事前に考える必要性があると認識していたが、委員会の場において、経年的な評価方法と評価指標など助言を得ることができた。
また、以前からデータ分析は行ってきていたが、委員会からは、データの見方をより広げていく方法についての助言も得られた。加えて、現状分析の手法が正しいかなど、担当者の漠然とした不安にも対応していただけたので、市は事業の目標設定に生かすことができた。

71＜別冊＞事例集.indd

71

2017/08/29

17:08:14

支援の状況

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例

図表 2 保健事業支援・評価委員会による支援
日時／
所要時間

支援内容

具体的な支援内容

12 月 22 日（30 分間）

目標設定
事業評価
課題設定

支援・評価委員会ワーキンググループによる支援
保険者とのヒアリング

平成 28 年1 月 14 日（2 時間）

その他

ワーキンググループによる助言を元に追加・修正された計画の提示支援を受けての保険者の気付きと今後の展望
連合会からの特定健診結果やレセプト情報などを使った豊富な統計資料の提供により、関市の現状を多角的に分析でき、健康課題が明確になった。また今後の保健事業の在り方だけでなく、方向性についても検討することができた。そして保健指導に関わる全ての職員が、市の健康課題をふまえた個別保健事業を実施することが必要であると確認できた。
今回支援を受け、様々な検討をした結果、関市の重点的に取組む健康課題を「糖尿病対策」とした。平成

21 年度から糖尿病予防対策事業として 75g 糖負荷試験（OGTT）を実施しながら保健指導の強化を行っていたが、連合会から年齢調整後のデータや、標準化や重症化疾患の分析を行えるデータの提供を受けたことにより課題が明確になり、今後も糖尿病対策事業の継続が必要であること及び特定健診の受診を促進させる必要性を再認識できた。
市は既に多くの保健事業を実施してきている。事業の実施根拠は市や保健所保有のデータで分析し、評価
は事業実施回数や参加者・対象者の数、割合などで実施していたが、今後は保健事業に参加した人たちにどのような影響を与えているのかという視点も大切にして、住民の声もデータとして残し事業評価の中に入れていきたい。従来行ってきている保健事業についてどこまですべきかという観点と、どこまで出来るのかという観点から見直すことが出来た。
市にとってデータヘルス計画策定は国保・衛生担当者がともに、意見を出し合いながら、自分たちの活動の足元を見つめる良い機会となった。

72＜別冊＞事例集.indd

72

2017/08/29

17:08:14

事例

ワークシートの活用により保険者の課題を明確にした支援

平成 年度〜委員会・補助委員の助言等により課題が明確化でき、必要な保健事業に気付けた事例〜＜滋賀県保健事業支援・評価委員会⇒野洲市（やすし）＞

27

人口：50,768 人、高齢化率：23.8％、国保被保険者数：10,470 人
被保険者１人当たり医療費：360,616 円※平成 27 年 4 月 1 日現在

野洲市︵やすし︶特定健診実施率：53.3％、特定保健指導実施率：29.9％

滋賀県【保険者概要】※平成 27 年度※平成 27 年度

データヘルス計画担当職員数：事務職 2 人（国保部門）、保健師 2 人（衛生部門）※平成 27 年度

支援を申請した経緯
野洲市は、「野洲市ほほえみやす 21 健康プラン」および「野洲市国民健康保険特定健康診査・特定保健指導実施計画」に基づいて保健事業を実施している。更なる被保険者の健康増進を図るため、「野洲市国民健康
保険保健事業実施計画」（以下、「データヘルス計画」）については、市の国保部門の事務職と衛生部門の保健師とで作成することとなり、国保ヘルスアップ事業の申請はしないものの、専門家の助言が受けられるということで、保健事業支援・評価委員会（以下、「委員会」）へ支援の申請をした。

支援の経過
委員会では、保険者との対面による支援を実施している。また、傍聴も可能で、提出資料は委員会参加保険者と希望する保険者に提供している。
委員会において、データヘルス計画の策定支援を希望する保険者は、提出資料として「国保・後期高齢者
ヘルスサポート事業ガイドライン」で示された様式 1 〜 3 の作成と提出を必須としている。また、平成 27
年度より円滑な委員会の進行のために、補助委員（公衆衛生部門の大学院生）と事務局、保険者による事前打合せを行っている。

■ 市での事前準備（平成 27 年 8 月から 5 回）

野洲市では、先に委員会に参加していた他の保険者の提出資料や国保データベース（KDB）システムのデータ等を参考に、1 回目（10/18）の委員会に提出する様式 1~3 を作成するため、国保部門から 3 名と衛生部門から 5 名の職員が、課題の抽出等を協議しながら計画素案の作成にとりかかった。

■ 1 回目の補助委員及び事務局による事前打合せ（平成 27 年 10 月 14 日）

事前打合せには、市の国保部門の事務職 1 名と衛生部門の保健師 1 名が出席し、提出資料である様式 1 〜

3 の内容について、補助委員と事務局とで 1 時間程度内容の確認を行い、以下の点について、助言を受けた。
・様式 1 の医療費のデータにおいて、人工透析の対策をたてるためには、原因疾患を把握する必要がある。
・様式 2 において、既存の保健事業は、具体的な事業内容の記載が必要である。

73＜別冊＞事例集.indd

73

2017/08/29

17:08:14

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例■ 1 回目の保健事業支援・評価委員会による支援（平成 27 年 10 月 28 日）

市は、事前打合せを受けて人工透析患者の高血圧・糖尿病・脂質異常症の有所見率を透析患者の起因疾病のデータに修正した提出資料と助言を受けたい内容をまとめたものを併せて委員会に提出した。1 回目の委員会へは、国保部門の事務職 1 名と衛生部門の保健師 1 名が出席し、市からの質問に対して以下のような助言を受けた。

図表 1 1 回目の保健事業支援・評価委員会での助言内容
市からの質問内容（データの読み方について）
健診受診者の 1 人当たりの医療費が高いのは、健診受診後適切に医療にかかっていると考えてよいか。

（保健指導事業について）
特定保健指導の利用率を上げる方法について。

（計画策定について）「歯科分野」について計画の中に盛り込む方がよいか。

委員の助言
健診受診率が高く、健診未受診理由の調査にて上位の理由にあがる医療機関受療中の人が健診受診者に含まれているため、医療費が県や国と比較して高いと思われる。健診受診後医療機関に繋がると医療費は上がり、１人当たり医療費が上がる１つの要因と考えられる。しかし、1 人当たりの医療費が高いのは、健診受診後適切に医療にかかっているとまでは言いきれない。
アウトソーシングの利用や、個別指導をされているのであれ
ば集団指導を取り入れる方法もあるが、特定保健指導の利用率が上がらない原因を分析することが重要である。その対策を考えないと、利用率の向上には繋がらない。
歯科について数値で示すことのできる指標項目がないと評価できず、計画に取り入れられないのではないか。歯科分野について「野洲市ほほえみやす 21 健康プラン」で取り組まれているのであれば、高血圧や糖尿病、脂質異常症の方が重要な危険因子であり、その対策がより必要ではないか。

質問項目に対する助言以外に、以下の助言を受けた。
・いろいろな方面から分析できているので、死亡が多い疾患は何か → 危険因子は多いのか（健診有所見率）→ 医療費はどうなのかという順に課題を整理してはどうか。
・健診有所見率は、県内の順位をみて評価されてはどうか。

■ 2 回目の補助委員及び事務局による事前打合せ（平成 27 年 12 月 24 日）

市の国保部門の事務職 1 名と衛生部門の保健師 1 名が出席し、「データヘルス計画」と「個別保健事業実施計画」の素案について、補助委員と事務局とで 1 時間程度内容の確認を行い、以下の点について助言を受けた。
・健康課題と個別保健事業計画とで連動性が必要である。
・アウトカムの目標値に具体的な数値が必要である。

74＜別冊＞事例集.indd

74

2017/08/29

17:08:14

市は 1 回目の委員会の場での対面支援と同様に、事前打合せを踏まえ、健康課題と整合性のとれた保健をまとめたものも併せて提出した。出席者についても 1 回目と同様に、国保部門の事務職 1 名と衛生部門の保健師 1 名が出席し助言を受けた。

委員の助言

特定健診受診率、特定保健指導利用率
やメタボ該当者予備群の減少率を特定健診・特定保健指導第 2 期実施計画と同様にしているが、目標値が過大となっていないか。

市の他の計画との整合性もあるため、目標値は特定健診・特定保健指導第 2 期実施計画と同じでよいのではないか。また、目標値が過大と思われる場合は、実現可能な目標値をもう 1
つ設定されてはどうか。健診受診率は高いため、目標達成可能ではないか。

目標値のアウトカムの設定が妥当か。

アウトカムは保健事業の目的に合致した設定が必要であるが、個別保健事業の課題に対する目標と事業に対する目標があ
るため、どちらか 1 つにした方がわかりやすいのではないか。
また、目標値は現状値から妥当な値を設定してはどうか。

野洲市︵やすし︶市からの質問内容27

滋賀県

図表 2 2 回目の保健事業支援・評価委員会での助言内容

平成 年度

事業計画にされ、アウトカムに目標値を可能なかぎり入れて修正した資料、委員会で助言を受けたい内容

事例■ 2 回目の保健事業支援・評価委員会による支援（平成 28 年１月 14 日）

質問項目への助言以外に、以下の助言を受けた。
「健康課題と対策の方向性」は具体的な内容を示されているため、これを反映した目標値をたてると、よ・
り具体的な保健事業の実施計画ができるのではないか。
・重点項目を決めて、個別保健事業を策定されてはどうか。
これらの助言をふまえ、市は素案の保健事業の実施計画などを修正し、計画の策定へとつなげた。

支援を受けての保険者の気付きと今後の展望（保険者の気付き）
野洲市は、様式 1 〜 3 を作成することで、細かなデータ分析を実施した。データ分析に関しては、委員会から助言を受けることで、（死亡にいたる疾患）→（健診有所見率）→（医療費）という手順に基づき健康課
題を抽出し、より具体的な対策の方向性をたてることができた。また、事務局より提供された「平成 26 年
度委員会の助言内容」を参考に、課題抽出に必要なデータの選択や県や国との経年比較を行い、データ分析を深めることができた。データヘルス計画素案を作成する際は、委員会の傍聴で得た保健事業計画のアウト
プット・アウトカムの目標値設定の考え方や他の保険者のデータヘルス計画の健康課題から重点施策設定の流れなど参考に作成した。また、補助委員及び事務局との事前打合せを通して、委員会への質問項目等が明確になり、委員会当日に臨むことができた。

75＜別冊＞事例集.indd

75

2017/08/29

17:08:14

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例

図表 3 野洲市のワークシート（目的・目標設定のためのワークシート）※数年後に実現している
べき「改善された状態」

目的
・予防可能な生活習慣病の発症を抑えるとともに、糖尿病重症化予防の対策を行うことで、医療費の抑制・適正化につなげる
・被保険者が健診を受け、自らの健康課題を正しく理解し、健康増
進および疾病予防に取り組むことができる※目的を達成する
ための条件

課題

目標

・健診受診者より健診未受診者の医療費が高いことから、特定健診の受診率を高めることが必要・特定保健指導実施医療機関が少ない
・狭心症、脳梗塞、脳出血、糖尿病、高血
圧症、脂質異常症の医療費が高いことや、
2 号被保険者の糖尿病合併症による利用が増えていることから、若い頃から予防
可能な生活習慣病の発症を抑えるとともに、糖尿病重症化予防の対策が必要
・生活習慣を改善する啓発の強化が必要
・喫煙対策の強化を行うとともに、肺がん
や COPD に対する対策が必要

・引き続き高いレベルで特定健診の受診率の維持を前提に、計画目標である 60％の受診率をめざす（第 2 期特定健診・
特定保健指導事業実施計画）
・保健指導利用率 60％をめざす（第 2 期特定健診・特定保健指導事業実施計画）
・特定保健指導の受託機関を増やす
・新たに人工透析に移行する患者数の減少のため、糖尿病重症化予防への取り組みを継続的に実施し、参加者の増加を図る
・非肥満高血糖者への保健指導を強化する
・食生活や運動習慣についての正しい情報の周知を図る→ 1 日 30 分以上の運動習慣がない人の割合を 55％以下にする
・市民が主体的に自らの健康づくりに取り組むため、健康づ
くり計画や健康を考える会等を連携していく
・COPD の分析を行い、喫煙率を下げる（今後の展望）
今後は、毎年度、事業の実施状況および目標の達成状況について調査・分析を行い、事業の成果を評価し改善を図る、という PDCA サイクルにより個別保健事業を展開していきたい。
また、平成 29 年度は平成 30 年度以降の第 2 期データヘルス計画に向けて計画を見直す時期であるため、第 1 期データヘルス計画をストラクチャー、プロセス、アウトプット、アウトカムの 4 つの視点で評価し、それに基づいた第 2 期データヘルス計画の策定をすすめ、PDCA サイクルに沿ったデータヘルス計画を展開していきたい。

76＜別冊＞事例集.indd76

2017/09/05

19:16:13

事例「 P 」や「 D 」で終わらない PDCA サイクルの実現に向けた支援

平成 年度〜委員による対面支援によりデータヘルス計画の目標値を実現可能性の高いものに変更できた事例〜

27＜京都府保健事業支援・評価委員会⇒綾部市（あやべし）＞
京都府【保険者概要】特定健診実施率：32.4％、特定保健指導実施率：16.5％
被保険者１人当たり医療費：362,245 円

綾部市︵あやべし︶

人口：33,445 人、高齢化率：35.1％、国保被保険者数：7,557 人※平成 27 年 4 月 1 日現在※平成 27 年度※平成 27 年度

データヘルス計画担当職員数：事務職１人（国保部門）、保健師１人（衛生部門）※平成 27 年度

支援を申請した経緯
綾部市はデータヘルス計画の策定に向け、京都府からの提供データ、レセプトや健診結果等を活用した現状分析を予定していたが、データの関連性を読み取ることが難しいと感じていた。
また、特定健診受診率が低いこと、他保険者と比較して糖尿病の患者が多く医療費が高い傾向であるが、その要因の分析を行うことが難しいとも感じていた。
以上のことに対し支援・評価委員会から助言を受けたいと考え、支援を申請した。

支援の経過■ 事務局の訪問による事前ヒアリング（平成 27 年 11 月 30 日）

京都府保健事業支援・評価委員会では支援を申請した全ての市町村の状況を把握するため、事務局が訪問による事前ヒアリングを実施した。ヒアリングは全市町村において国保担当者と衛生部署の保健師に同席していただくようにした。
綾部市はデータ分析、データヘルス計画の立案と事業実施の一部を業者に委託する予定であったため、ヒアリングでは委託業者が作成した計画案に基づき、事務局による支援を実施した。
ヒアリングでは以下の事項が明らかになった。
・ 委託内容については、保健師も業者との協議に参加し計画案や分析内容を具体的に依頼していることは良い点であった。
・ 平成 26 年度に京都府が健康寿命延伸のための取り組みとして各市町村の健康課題分析が行われていたことと、業者委託での分析結果から健康課題は「高血圧症」と「糖尿病」の増加ということが明らかになっていた。
・ 健康寿命については、KDB システムのデータと京都府が市町村に提供しているデータの違いがあっため、データの活用について、支援・評価委員からの助言希望があった。
・ 住民性として疾病予防の意識が低く、特定健診受診率も低く、受診率の向上が課題である。
・ 業者が設定している目標は達成が難しいように思われる。
・ 計画全体については、業者のひな形となっている。

77＜別冊＞事例集.indd

77

2017/08/29

17:08:15

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例

また、事務局として以下のアドバイスも実施した。
・特定健診受診率・特定保健指導実施率等について、最新の法定報告結果データを記載するべきである。
・目標値の設定について、PDCA サイクルを回せるようにするためには保険者で達成できる数値に設定することが必要である。
・計画に記載する内容の順番を変更した方がわかりやすくなり、計画の内容には実施してきた保健事業も整理して記載するべきである。

■ 1 回目の委員による対面支援＜第 3 回保健事業支援・評価委員会（平成 27 年 12 月 22 日）＞

京都府保健事業支援・評価委員会では平成 26 年度の支援方法（全保険者に文書で支援）を見直し、平成

27 年度は、出席可能な保険者に委員会へ出席していただき、委員が対面で支援することとした。
綾部市は事務局による事前ヒアリングをもとにデータヘルス計画案を修正したうえで、保健事業支援・評価委員会に出席した。
対面支援は保険者が助言を得たい内容について 1 時間行われた。

図表 1 綾部市データヘルス計画案に対する保健事業支援・評価委員会の助言
綾部市が感じる課題等

支援・評価委員会からの助言

・特定健診受診率向上のために検査項目を増やすな ・綾部市役所内で受診率が低いという共通認識を持っていただき、どの工夫をしているが、受診率が低迷している。
他部署の事業とのタイアップも考えてみても良い。
・受診率の高い保険者では 30 歳代の健診を実施しているところもあり、今後は若い年代からのアプローチも考えられると良い。
・60 歳代の受診率が減少しており、新たに国保加入者となる人への取組が必要ではないか。
・地域の既存のつながりを活用した受診勧奨を検討しても良いのではないか。
・疾病予防に対する住民の意識が低い。

・住民に分析結果を身近に感じてもらうことも重要である。シンポジウムなどでポピュレーションアプローチを行い、地域は個別で回るなど綾部市の状況を住民に働きかけることが必要ではないか。

・データの見せ方について・業者作成のグラフが見にくいため、再作成を依頼した方が良い。

・事業目標の設定について・達成可能な目標値を設定すること。
・健康課題からの保健事業目標では、虚血性心疾患を減らすとなっているが、アウトカム目標の設定が特定健診及び特定保健指導受診率にとどまっているため、受診率向上の結果により、その先に達成できる目標を設定すると良い。

■ 2 回目の委員による対面支援＜第 5 回保健事業支援・評価委員会（平成 28 年 3 月 15 日）＞

綾部市に対する 2 回目の支援も対面にて行い、主に保険者の助言希望であった、目標達成につながる効果

的な保健事業の実施方法について 1 時間の支援を実施した。

1 回目の保健事業支援・評価委員会での助言を受けて、平成 29 年度までの 2 年間で達成可能な目標値に修正されていた。具体的には、これまでの実績値から特定健診未受診者対策、特定保健指導実施により重症化予防対象となる人の割合や要治療者対策について目標値が修正された。
また、特定健診受診率向上のための受診勧奨事業については対象者を 40 〜 44 歳に絞った内容になり、事業の実施方法がより明確になっていた。

2 回目の支援では、効果的な事業の実施方法、関係機関との連携や無関心層への働きかけ等についての助言が行われた。

78＜別冊＞事例集.indd

78

2017/08/29

17:08:15

・何回も保健指導を受けている人は知識もあり、なかなか習慣が改善しないため、特定保健指導で効果ををさせると専門職から言われる場合とは違う効果がある、住民が自分の経験を人に話すことは、自分自平成 年度

出すための方法としては、1 対 1 で指導すると難しいが、グループで実施し同じ立場の人同士で話合い事例＜効果的な事業の実施方法＞

27

身のためにもなる。
＜関係機関との連携＞ていないが、医療機関と介護施設等が併設している関係者に絞った方が効果的である。
・地域の既存のグループに働きかけてはどうか。地域の核となるような人の集まりを活用する方法もある。
・参加された住民から、こういう風にしていかないといけないという声が出てくれば良い。
・個別指導が必要な人もいるので、一度、事業の組み立ての検討をされてはどうか。

綾部市︵あやべし︶＜無関心層への働きかけ＞

京都府

医療従事者を通じて情報提供するという市の方向は間違っ
・教室開催を広報紙や HP による周知とは別に、

また、庁内連携の状況については、以下の理由により、国保と衛生の連携がうまくいっていると委員から評価された。
・衛生部署の保健師は市役所から離れた場所にある保健福祉センターにいるが、国保担当者が国保部署に設置している KDB システムより情報提供を行っていること
・保健事業については保健師と協議しながら企画を進めていること・助言を受けたデータヘルス計画案について保健師と共有していること支援を受けての保険者の気付きと今後の展望
支援を受けて綾部市はアウトプットとアウトカムの違いが明らかになり、データ分析による健康課題に対応した目標値を設定をすることができるようになった。また、目標値は平成 29 年度に達成可能な値に設定され、「 P 」や「 D 」だけで終わらないよう PDCA サイクルを回すことを意識されるものとなった。
綾部市は特定健診開始前の基本健診を実施していた頃から受診率が低く、疾病予防の意識が低い傾向にある。そのため健診を受診しないままに、生活習慣病が重症化する傾向がある。しかし委員の助言にもあるよ
うに、地域には既存の住民組織があるという地域特性を踏まえ、個別保健事業の内容については、住民の意
識変容への取組みについて以下のことが意識されるようになった。
・住民に問題を把握してもらうこと、うまく分析結果を身近に感じてもらうことが大事である。シンポジ
ウムなどで全体にアプローチを行い、地域は個別に回るなど「（この状況を）どうしますか？」という視点で働きかけることが大事である。
・受診率のランキング化という見える化も効果的である。
・地域別で受診率が低い地域にターゲットを絞るなど、今のマンパワーでできることを行っていくことが大切である。
・綾部市役所の中でも、受診率が低いという共通認識を持つことも重要である。
健康への意識を高める、生活習慣病の早期から取組むことが長期的には重症化予防につながることが 2 回の支援を通じて助言され、対象者と事業内容を具体化した計画となった。
綾部市は国保ヘルスアップ事業を展開していくにあたり、引き続き保健事業支援・評価委員会の支援を受ける予定である。今後は策定したデータヘルス計画に基づき個別保健事業の実施及び事業評価をしていきたい。

79＜別冊＞事例集.indd

79

2017/08/29

17:08:15

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例

グループ単位での効率的な保険者支援〜グループ支援を補完するための事務局による頻回なバックアップによって健康課題が明確となり、適切な評価指標及び目標を設定することができた事例〜＜和歌山県保健事業支援・評価委員会⇒和歌山市（わかやまし）＞【保険者概要】人口：375,708 人、高齢化率：28.2％、国保被保険者数：98,025 人
特定健診実施率：33.3％、特定保健指導実施率：42.1％
被保険者１人当たり医療費：366,743 円※平成 27 年 4 月 1 日現在※平成 27 年度※平成 27 年度

データヘルス計画担当職員数：保健師 5 人（国保部門）※平成 27 年度

支援を申請した経緯
和歌山市は、これまでも、レセプト情報や特定健診受診結果など保有するデータを活用しながら、保健事業を実施し、評価を行ってきた。さらなる被保険者の健康の保持増進に努めるため、課題を明確にすることで、効率的かつ効果的に保健事業を展開できるよう、データヘルス計画を策定することとした。策定に当たっては、ヘルスアップを申請せず、市で策定することとしたが、健康課題の抽出や優先順位の考え方などについて、
保健事業支援・評価委員会に助言を求めることにした。

支援の経過
和歌山県支援・評価委員会は、支援申請保険者が増えたことにより、平成 27 年度からグループ支援を実施した。支援に当たり、事務局は委員長と相談しながら、支援保険者に対し個別に対面や電話によるヒアリ
ング・助言を行うこととした。また、各支援保険者の業者委託の有無と進捗状況を把握するために、事前にスケジュール調査も実施した。

■ 事務局による事前ヒアリング（平成 27 年 12 月 11 日）

事前にスケジュール調査で把握していたとおり、和歌山市は既に計画策定に着手し、データの収集と表やグラフの作成、データの読み取り等を行っていた。KDB 帳票から、健診データにおける HbA1c 有所見率が全国・県に比べ 10％近く上回っているということを認識していたが、課題の抽出はまだ十分ではなかった。
また、特定健診開始以来上昇していた受診率が、平成 26 年度に初めて低下していたこともあり、保健事業の優先順位や目標の設定、事業の評価と見直しについて、委員会の助言を求めていることが明らかとなった。

■ 委員会に向けて事務局による電話による支援（平成 27 年 12 月 16 日）

委員会では、グループ支援における個別の対面協議を 1 保険者 30 分と設定し、ヘルスサポート事業ガイ

ドラインワークシート（様式 1 〜 3）に基づいて行うこととした。そのため、協議がスムーズに進むよう、
事前ヒアリング時に和歌山市が提出したワークシートの記載内容について、具体的な数字を記載して現状を明確にし、課題の裏付けとなるデータを用いて要点をまとめるよう電話にて助言した。

80＜別冊＞事例集.indd

80

2017/08/29

17:08:15

現状

事例

図表 1 和歌山市の現状分析による課題抽出のためのワークシート
課題

健診データ

27

受診率は低い。

メタボ該当者（男：30.5%、女：9.9%）及び予備群者（男：17.6%、女：5.6%）の割合は男性が高く年齢とともに増加傾向ではある。40 歳代は男女とも予備群のほうが多く、50 歳以降は該当者のほうが上回っている。

抱えている状況であり、中でも HbA1c においては全国 53%、和歌山県 52.6% に比べ 10％近く高い状況が見ら①医療費の総額及び１人当たりの医療費は年々増る 45％に近づくことが出来ている。

加しており、糖尿病など

総医療費は、平成 23 年度 355 億円となっており、平成 24、25 年度には減少していたが、平成 26 年度には356 億円を超え、前年より 2 億 7 千万円増加している。被保険者数が年々減少しており、１人当たり医療費は
平成 21 年度 271,428 円であったが、平成 26 年度 291,733 円まで増加しており、5 年間で約 20,000 円増加しの生活習慣病が占める割合が多い。今後も高齢化

１人あたり医療費は、県、全国と比較しても高くなっている。平成 26 年度の診療費 ( 入院、外来、歯科 ) をめ、生活習慣病の予防にている。

が進み、将来の医療費も増加すると考えられるた

年齢別でみると、60 歳を境に急激に増加している。診療費に占める生活習慣病の割合は、38.3％となっており、 努める必要がある。
その内訳は、悪性新生物 12.0％、高血圧性疾患 7.1％、腎不全 5.2％、糖尿病 4.9％となっている。医療費が高額になる人工透析の新規申請者数は、平成 26 年度 80 人となっており、男性が女性の 2 倍となっている。申請時の年齢階層別にみると、60 〜 69 歳が 38.8％と最も多く、次いで 70 〜 74 歳が 26.3％となっている。

介護データ

その他

定量的データ

介護給付費は、年々増加している。介護保険認定率は 22.1％と県と比較して高い率となっている。2 号被保険者の認定理由は、脳血管疾患 47.0％、難病 19.2％、末期がん 13.4％の順となっており、末期がんが増加傾向にある。

②特定健康診査受診率が和歌山市︵わかやまし︶れる。特定保健指導実施率（終了率）は 44.3%（H26 年度）で県市町村国保（28.5%）を上回り、目標値であ和歌山県

収縮期血圧（53.8%）、LDL コレステロール（57.1%）、HbA1c（62.8%）と、半数以上の多くの方がリスクを医療費データ

平成 年度

特定健診開始以降、増加傾向であった受診率（H20:10.9%,H21:11.3%,H22:29.3%,H23:33.4%,H24:34.6%,
H25:35.7%）、H26 年度（33.3%）は、県市町村国保（30.7%）を上回るものの、初めて下がってしまう。男性（30,4%）、女性（35.6%）と、男性の方が受診率は低く、40 歳代（男：14.5%・女 16.2%）50 歳代（男：18.4%・女 25.2%）60 歳代（男：33.7%・女 39.9%）70 歳代（男：41.2%・女 42.5%）と、年齢が低いほど低迷しており、生活習慣病の予防のために有効に利用されていないため、受診率向上に努める必要
27.8％（H26 年度）、県（30.5％）に比べるとやや低いが、年々上昇し続けている。人口構成割合では、 がある。
高齢化率は、
県に比べ 0 〜 39 歳の人口割合が多く（市 39.0％、県 35.9％）、65 歳以上の人口割合が少ない（市 27.8％、県30.4％）状況である。

死亡数は概ね増加傾向で推移し、死亡率も上昇傾向にあり、和歌山県に比べると低く、全国よりも高い値で推移していた。平成 26 年度の選択死因別割合は悪性新生物 29.0％、心疾患 17.5％、肺炎 11.2％の順に多く、全国に比べて高くなっている。続いて死亡割合の多い脳血管疾患は、全国・県の割合に比べて低くなっている。
質的情報

教室などに参加する方の年齢は 60 歳代以降が多い。男性参加者の場合、家族などに勧められることも多い。

また、食事に関しては妻に任せていて、出てくるものを食べている人が多い。教室参加者の傾向として、時間に余裕があり、教室等への参加が好きな人が多い。

■ 委員による対面支援＜第 2 回保健事業支援・評価委員会（平成 28 年 1 月 7 日）＞

委員会のグループ支援における対面協議は、ヘルスアップ申請や業者委託の有無などにより支援保険者を3 グループ（第 2 〜 4 回）に分け実施した。和歌山市は第 2 回委員会にて、同条件（ヘルスアップ申請無・業者委託無）の 3 保険者同席のうえ支援を受けた。各保険者からワークシートに基づき、現状分析、課題抽出、目標設定を説明後、意見交換、助言が行われた。

■ 計画案作成に向けて事務局の支援（平成 28 年 1 月〜 2 月）

1 月の委員会翌日、保険者退席後の協議内容を和歌山市に報告し、その後 2 月末まで計画案策定に向けた相談や助言を随時電話とメールで行った。

■ 計画案作成に向けて事務局の支援（平成 28 年 3 月 2 日・7 日）

助言を受けて作成した計画案を委員会へ提出するに当たり、和歌山市が現状分析の読み取りの記載や計画案の構成などについて事務局の助言を求めたため、事務局レベルで支援可能な部分について対応した。所在地が近いこともあり、和歌山市が事務局へ 2 回来会した。

81＜別冊＞事例集.indd

81

2017/08/29

17:08:15

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例

図表 2 保健事業支援・評価委員会からの助言と和歌山市の気付き・効果的な変化
支援・評価委員会からの助言（抜粋）◆支援を受けて課題を再検討◆＜既存事業の評価＞

・ 医療費と健診データのつながりを意識する。
・ 被保険者全体をとらえるマクロ的視点から性・様式 1 の健診データ、医療費データは結果評

年齢別、対象者別と掘り下げた視点でデータ価にも当たり、様式 2 のこれまでの保健事業がを読み取る。

良かったのか、様式 1 の健康課題をみて、不足

・ 健康課題に対する既存事業の対応状況とこれ

あるいは変えるところはないか検討する。

までの事業の成果から課題を整理する。

＜データの読み取り＞

40 歳代では予備群者が多いが、50 歳代になるとメタボ該当者になってしまうことから、こ課題が明確にの 10 年間に積極的にアプローチする必要がある。また、人工透析は 60 歳代が多く、糖尿病

・ 平成 24 年度から重点を置いてきた糖尿病対策を発症して 20 年くらいで人工透析になるとしは、医療費データと健診データをつなげて現状を再確認し、これまで実施してきた糖尿病

たら、40 歳代へのアプローチが重要になるとい

重症化予防教室の効果（参加者と未参加者のうように、健診データと医療費データを結び付

HbA1c 改善状況を比較）を評価し、今後も事

けて課題を読み取る。

業を継続する必要性を裏付けたうえで課題を＜課題の明確化＞

設定した。

目標には「糖尿病などの生活習慣病を発症す

・ 人工透析の新規申請者の年齢から 10 〜 20 年

る前段階のハイリスク者、治療域の未治療者に遡って、40 〜 50 歳代の健診データとつなげ予防策を講じ、…」と具体的に記載されている。
課題にも何が問題で何を強化すべきか、もう少て現状をみることで、より若い年代から健診を受診し、重症化を予防する必要性を裏付け、若年層の未受診者対策を行う根拠とした。

し具体的内容を追加する。
＜目標の設定＞様式 3 の目標は、様式 2 を踏まえ、これまで

ターゲットを絞った目標設定に実施してきた保健事業の何を変えるか、どこに重点を置いて実施していくか強弱をつける。課題 1

40 〜 50 歳代の健診受診率が低いことから、つに対して保健事業をみて、さらにこうした方がよいという目標を立てたうえで原案を作成し、それを組み替えていくとより良い目標になる。

若い世代に対する受診率向上を目標に設定し、特定健診の未受診者対策では 40 歳の特定健診受診率をアウトカム指標に加えた。

■ 第 5 回保健事業支援・評価委員会（平成 28 年 3 月 18 日）

第 2 〜 4 回委員会の助言を踏まえ、作成した計画案を 7 保険者が提出した。複数保険者の計画案を 1 回の委員会で確認することとなったため、計画案の内容から計画案確認表の作成を支援保険者へ依頼した。委員
会では、この確認表と計画案に基づき、現状分析から課題の抽出、目標設定、個別保健事業、評価指標までのつながりが一貫しているかなどを確認した。
和歌山市計画案に対し、委員からは、保健事業毎にアウトプット指標・アウトカム指標をあげているが、計画としての目標も記載するよう助言があった。また、事業実施量がアウトカム指標の目標値を達成することに見合っているかなどの意見が出された。

82＜別冊＞事例集.indd

82

2017/09/05

19:16:41

目

保険者名
的

被保険者 1 人ひとりが、自分自身の健康課題を正しく理解し、自主的に健康増進及び生活習慣等の発症や重症化の予防に取り組むことで、生涯にわたり生活の質を維持・向上できる。
健康課題

保健事業

中長期目標（29 年度）○電話勧奨実施者件数の増加

特定健診の受診率向上
平成 29 年度 38％

平成 28 年度

2,000 件

＊平成 26 年度実績 1,864 件＊平成 26 年度実績

43.4％

○電話勧奨した者のうち特定健診受診者の割合（注 2）
平成 28 年度

＊平成 26 年度実績
15.5％

40％

＊平成 26 年度実績

30.4％

○特定保健指導利用券発行者に 特定保健指導終了率
対する電話勧奨実施率（注１） 平成 28 年度 50％
平成 28 年度

65％

＊平成 26 年度実績

和歌山市︵わかやまし︶

33.3％（22,561 人）○新 規 受 診 者（40 歳 ） へ の
電話勧奨実施率（注 1）
40歳の特定健診受診率の向上
平成 28 年度 50％
平成 29 年度 20％＊平成 26 年度実績

27

和歌山県

①医療費について
受 診 率 は 平 成 26 年 度 健診未受診者への受診勧奨・医療費については、平成23年以降横ばいで推移していたが、平 低下している。とりわけ男女とも 40 〜 50 歳代の ・前年度未受診者世帯・当該
成26年には前年度より約3億1千万円増加している。
平成25年度 345億7200万円
平成26年度 348億8300万円 健診受診率が低いため、 年 度 40 歳 到 達 者 に 対 し て
若い世代の受診勧奨をよ
は、受診勧奨ハガキを送付し、電話での受診勧奨を行う
・1 人当たり医療費も、年々増加し、年齢別で見ると 40 歳以降で り一層進め、受診しやす高くなっている。医療費のうち、「高血圧性疾患」「腎不全」「糖 い環境づくりに努めると尿病」などの生活習慣病（悪性新生物を除く）
は、
28.0％を占める。 ともに、全体の受診率向 ・電話での受診勧奨は、受診上を図ることが必要であ率の低い 40 〜 50 歳代の若い年齢層及び当該年度新た・人工透析の新規導入者の年齢構成は 60 〜 64 歳が最も多く、男 る。
に対象となった 40 歳の人
性の方が多くなっている。
を優先的に勧奨②特定健診について
・特定健診の受診率は、平成 20 年度 10.9％と非常に低かったが、・働き盛り世代が受けやすい
健診の無料化、検査内容の充実、様々な広報活動を行い、受診環境をつくるため、日曜日
率は年々向上し、平成 25 年度には 35.7％となっていた。しかし、の集団健診を更に充実
平成 26 年度には 33.3％と前年度と比べて減少している。
・様々な媒体を通じて特定健診の受診啓発を強化
・女性よりも男性の健診受診率が低くなっている。
平成 26 年度 男性：30.4％ 女性 35.6％
特定健診の受診結果で 特定保健指導の利用勧奨
は、40 歳 代 は メ タ ボ 予
・年齢別受診状況では、40 〜 50 歳代の受診率が低い。
備 群 が 多 く、50 歳 以 降 ・特定保健指導利用発行者に50歳代 60歳代 70歳代
平成26年度 40歳代はメタボ該当者の方が上
対して電話による利用勧奨
男性
14.5％
18.4％
33.7％
39.9％
回っている。人工透析の
の継続実施
女性
16.2％
25.2％
41.2％
42.5％
新 規 導 入 者 の 年 齢 も 60
〜 64 歳 が 最 も 多 く、 糖 ・案内通知や指導内容の工夫
・未受診者に対するアンケート調査では、「定期的に病院にかかっ 尿病などの生活習慣病がている（通院）」と答えた者が 48.9％であった。40 歳代では、「時 重症化し透析へ至ってい ハイリスク者への保健指導

成果目標
短期目標

平成 年度

現状分析

和歌山市

事例

図表 3 和歌山市が提出したデータヘルス計画案チェック表
データヘルス計画案チェック表＊平成 26 年度実績

44.3％
（969 人）59.9％○電話による受診勧奨実施率（注 1）
ることが考えられる。
したがって、より若い ・健診結果により、特定保健指導の対象外で血圧、脂質、 平成 28 年度 60％
・平成 26 年度の特定健診の結果、メタボ該当者は 18.4％、予備 年代から重症化予防の対血糖の項目が、受診勧奨域
群は 10.5 ％となっている。男女別で見ると、圧倒的に男性が 策を講じていく必要があの者に対して、受診勧奨及 ＊平成 26 年度実績 54.6％
多く見られるが、男女とも 40 歳代はメタボ予備群の方が多く、 る。
び保健指導を継続実施
50 歳以降は該当者が上回っている。
間がとれない」、50 歳代以降では「通院」の割合が多い。

糖尿病予防教室・有所見率は、収縮期血圧 53.8％、LDL コレステロール 57.1％、HbA1c62.8 ％と半数以上の方がリスクを抱えている状況である。 特 に、HbA1c に お い て は、 全 国（53.0 ％）・ 県（52.6%）と比べて 10％以上高くなっている。

○糖尿病予防教室参加者割合

平成 28 年度 20％
・参加者を増やすために、対象者全員へ電話勧奨を継続実施＊平成 26 年度実績 16.9％
電話勧奨の結果、未参加者に対しては、医療機関への受診勧奨や保健指導を継続実施③特定保健指導・その他の保健指導について
・平成 26 年度の特定保健指導の実施率は 44.3 ％となっており、国の目標値に近づいている。

糖尿病予防教室参加者のうち、翌 年 の 健 診 で
HbA1c が改善した者の割合
平成 28 年度

75％

＊平成 26 年

70.4％（注 1）電話勧奨実施率は、本人又は家族、伝言の着信人数 / 対象者で算出不在や不通は実施数に含まない（注 2）特定健診受診者の割合は、受診者数 / 電話勧奨実施数（不在・不通含まない）で算出■ 計画策定に向けて事務局の支援（平成 28 年 3 月）

事務局は委員会の助言と意見を和歌山市に報告し、和歌山市は委員会の助言を受けて、計画書案に目標を追加した。また、人工透析の年齢階層別新規申請者割合の読み取りとこれに伴う課題などについても変更した。その間事務局は随時、進捗確認と助言を行った。

支援を受けての保険者の気付きと今後の展望
保健事業支援・評価委員会の支援を受けて和歌山市は、医療費と健診結果を系統立ててみていくことで、市が優先的に取組むべき健康課題が明確となり、必要な保健事業について検討することができた。評価方法に関してもアドバイスを受けることで、適切な評価指標及び目標を設定することができ、計画に生かすことができたと思われる。
今後は策定したデータヘルス計画をもとに、PDCA を意識しながら実際の保健事業を展開していく予定であるが、事業評価や計画の見直し等、引き続き保健事業支援・評価委員会の支援を受けながら実施していきたいと考えている。

83＜別冊＞事例集.indd

83

2017/08/29

17:08:15

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例

個別保健事業計画・事業評価シートで事業内容の整理を促した支援〜保健事業の優先順位付けを行った後、評価指標の設定、事業実施、評価という PDCA サイクルが再構築出来た事例〜＜島根県保健事業支援・評価委員会⇒邑南町（おおなんちょう）＞【保険者概要】人口：11,112 人、高齢化率：42.2％、国保被保険者数：2,947 人
特定健診実施率：57.4％、特定保健指導実施率：67.3％
被保険者１人当たり医療費：394,736 円※平成 27 年 4 月 1 日現在※平成 27 年度※平成 27 年度

データヘルス計画担当職員数：事務職 1 人（国保部門）、保健師 3 人（衛生部門）※平成 27 年度

支援を申請した経緯
邑南町では、従来からデータ分析に基づく保健事業を推進していたが、健康課題をより明確にし、実態に即した事業を実施するため、平成 26 年度に国保ヘルスアップ事業を申請。同時に、ヘルスサポート事業に申請し、支援・評価委員会による支援を受けながら、データヘルス計画を策定した。
計画策定の際には、関係スタッフ全員で協議を行っていき、どの事業を優先的に実施するか、効果的な事
業はどの事業であるのかということについて共有できた。また、邑南町は、保健師・栄養士・歯科衛生士等
専門職のスタッフを 1 支所に集約しており、協議や検討が必要時タイムリーに行えているのが特徴のひとつである。
平成 27 年度は、引き続き効果的かつ効率的な事業実施及び評価を行うため、支援を申請した。

支援の経過■ 事務局による事前ヒアリング（平成 27 年 5 月上旬）

国保ヘルスアップ事業の申請の意向及び支援・評価委員会から助言を得たい事項について、事務局が電話で確認を行った。
＜助言を得たい事項＞（1）事業評価の方法と、評価を踏まえた次年度事業への生かし方（2）効果的な事業とするための体制づくりのポイント■ 第 1 回保健事業支援・評価委員会（平成 27 年 5 月 25 日）及び事務局による第 2 回委員会に向けた支援

第 1 回委員会は、委員及び事務局のみで今後の支援内容等について協議を行い、邑南町へ支援決定の通知を送付した。
それを受け、7 月上旬、邑南町から第 2 回委員会の準備として、評価支援を受けたい個別保健事業計画及び助言を受けたい事項について提出があった。
事務局は、その内容等について邑南町に確認を行い、第 2 回委員会開催前に事前に確認いただくため、委員に送付した。

84＜別冊＞事例集.indd

84

2017/08/29

17:08:15

事例■ 1 回目の委員会による支援 ＜第 2 回保健事業支援・評価委員会（平成 27 年 7 月 30 日）＞
第 2 回委員会も委員及び事務局のみで協議を行った。

設定や、28 年度実施予定の事業に係る実施体制の整備方法等について）に沿って、図表 1 のとおり協議した。

図表 1 第 2 回委員会における協議の内容
委員会からの助言

1 既存事業の目標と評価指標の設定、評価の方法

以下の項目をクリアできる指標であること。
＊随時、指標の入手が可能である＊目標としているものが反映されている＊他との比較が可能である＊実現可能性がある

2 新規に取り組みを始める事業に対する助言（1）糖尿病性腎症対策① 罹患予防か、重症化予防か等、町で取り組むべ①対象者の選定

き対策の方向性を明確にしたうえで、数値を検平成 27 年度から、e-GFR と尿中アルブミン値をもとに、
ハイリスク者の状況を分析する予定であるが、どのレベルの討してはいかがか。
②

邑南町︵おおなんちょう︶

データヘルス計画において目標値・評価指標を設定しているが、妥当な数値であるか検証したい。

27

島根県

邑南町が助言を受けたい事項

平成 年度

個別保健事業計画等について、邑南町が助言を受けたい事項（平成 27 年度実施事業における評価指標の行政と医療（糖尿病専門医）の役割を分担し、関係者間で確認ができるとよいのでは。

方を対象とすると良いか（対象者選定の基準）。
③②施策の体系化

評価指標に関する情報（腎臓専門医への紹介基
準等）を提供。また、島根県が示している指標③評価方法・評価指標も参考としてはいかがか。
（2）重複リスク者対策①対象者の選定①

重複リスク者」でよいのではないか。

高血圧・高血糖・脂質異常をリスクとするが、全てのリスクをもつ者を対象とすべきか。また、2 つの重複リスク者と②する場合は、どの組み合わせが効果的なのか。なお、1 人当たり医療費をみると、全てのリスクをもつ者よりも、高血圧+ 高血糖の重複リスク者の方が医療費が高い。

他と比較して医療費が高い「高血圧と高血糖の衛生部門のみで行うのではなく、国保を巻き込んで施策化をすすめていただきたい。

③

評価指標にかかる情報提供（参考文献「動脈硬化性疾患予防のための脂質異常症治療のエッセ②施策の体系化

ンス」等から抜粋資料を紹介）

平成 27 年度は対象者を選定し、対策を体系化するところまでを計画しているが、施策化に向けてのアドバイスをいただ
きたい。
③評価方法・評価指標

後日、図表１に係る報告及び委員から情報提供のあった参考文献の紹介、抜粋資料について、事務局から邑南町へ電子メール及び電話にて提供した。
邑南町では、個別保健事業計画及び評価指標を再度確認したうえで、平成 27 年度事業の実施及び平成 28
年度以降の事業計画作成に反映させた。

■ 事務局による事前支援（平成 28 年 2 月〜 3 月上旬）

事務局では、ヘルスサポート事業運営委員会において新たに作成された評価支援に係る様式 4（個別保健事業計画）及び様式 5（事業評価シート（事業実施後））と、事務局で作成した「データヘルスの推進に向けた手引き【事業評価版】」を邑南町へ 2 月に提供した。

85＜別冊＞事例集.indd85

2017/08/29

17:08:15

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例

図表「データヘルスの推進に向けた手引き【事業評価版】」
（抜粋）
図表 2
2 「データヘルスの推進に向けた手引き【事業評価版】」（抜粋）【事業評価版】
１ 事業評価の考え方
PDCAサイクルに沿った保健事業の展開においては、事業の評価は必ず行うことが前提となっています。事業の評価は、健診や保健指導等の保健事業を実施した結果を基に、事業の効果を立証するため、また事業の見直しや改善、次年度の企画・立案につなげるために行います。
保険者等が実施した保健事業について自ら評価を行う際、ストラクチャー評価（構造）、プロセス評価（過程）、アウトプット評価（事業実施量）、アウトカ
ム評価（結果）の4つの観点で行います。

ストラクチャー評価（構造）アウトプット評価（事業実施量）

保健事業を実施するための仕組みや体制を評価

目的・目標の達成のために行われる事業の結果を評価

評価指標は、職員の体制、予算、施設・評価指標は、健診受診率、保健指導実施

設備の状況、他機関との連携体制、社会率、保健指導の継続率

資源の活用

等

等

プロセス評価（過程）アウトカム評価（結果）事業の目的や目標の達成に向けた事業の目的や目標の達成度、また過程（手順）や活動状況を評価

成果の数値目標を評価

評価指標は、情報収集、アセスメント、

評価指標は、肥満度や血液結果等の健診問題の分析、目標の設定、指導手段、保結果の変化、糖尿病等の生活習慣病の有健指導実施者の態度、記録状況、対象者

病者・予備群、死亡率、要介護率、医療の満足度 等

費の変化

等

厚生労働省健康局「標準的な健診・保健指導プログラム」をもとに作成

注意！！
事業評価は、そのこと自体が目的ではないため、過度な労力をかけるべきではありません。アウトカム評価のための指標は、
定期的に入手が可能なデータ（基本的に毎年実施される特定健診の結果等）等を用いましょう。

※「ヘルスサポート事業ガイドライン」から抜粋し、委員会で確認した事項等をコメントとして追記（図中の吹き出し「注意！！」等）

その後、委員会の準備として、邑南町が年度当初に提出した個別保健事業計画について、評価計画等がよ
り明確となるように様式 4 及び様式 5 の作成・提供を依頼した。邑南町から提供を受けた様式を第４回委員
会開催前に、委員に送付した。

■ 2 回目の委員会による支援 ＜第 4 回保健事業支援・評価委員会（平成 28 年 3 月 11 日）＞

第 4 回委員会では、事業評価について、邑南町及び管轄保健所である県央保健所を交えて意見交換を実施した。より広域的な状況を把握している保健所の参加により、事業評価にかかる分析及び今後の事業の推進について検討が深まった。
★邑南町が評価を行った個別保健事業
・特定健診受診者を増やす取り組み

・特定保健指導・ハイリスク者対策（糖尿病性腎症・CKD）

・糖尿病対策・医療と連携した生活習慣病予防委員からは、事業の目標を見据えていること、また、実現が可能と思われるなど全般的に適切な評価指標の設定、丁寧な事業実施及び評価ができているとのことであった。
また、今後、取り組みを進める中で、より効果的な事業実施及び評価に繋がると考えられる内容について、図表 3 のとおり委員から確認、提案があった。

86＜別冊＞事例集.indd

86

2017/08/29

17:08:16

委員から確認事項、提案
教室参加者の満足度は、指標の一つとなるので、把握してはいかがか。

邑南町、県央保健所の反応
邑南町:参加者が自ら立てた目標の達成状況等を毎回確認しているが、満足度は把握していない。今後、取り組みたい。

（2） 医師との連携
住民の受診行動を踏まえた上で、町だけで取り組むのではなく保健所管内全体で連携してはいかがか。

保健所:現在、糖尿病対策に限ってではあるが、圏域内の医師で検討会を実施している。今後、保健所が調整役を担うことができると考えている。

（3） 島根大学との連携
大学と連携したことによる受診率の変化 邑南町:島根大学とは、平成22年度から10年間の計画で、健診に係る連携を図ることとしており、町の健康状態に応じて検査項目を追や、受診のきっかけとなった理由を把握し、加し、課題の分析を共同で実施している。受診者は年々増加し
性別や年齢階級別に分析を行い、効果が期待ているが、その理由が大学との連携によるものかどうか（可能できるところに働きかけてはいかがか。
性はある）は把握していないので、今後把握したい。

邑南町︵おおなんちょう︶

邑南町:今後、取り組みたい。

特徴を分析して対象を絞ってはいかがか。

27

島根県

2 特定健診受診者を増やす取り組み（1） 継続未受診者の対策

平成 年度

1 糖尿病対策事例

図表 3 第 4 回委員会における意見交換の内容（4） 地域との連携
口コミによる受診者増の効果は絶大。町と、 邑南町:各集落保健衛生委員、商工会や町内事業所等に、受診勧奨の際に協力いただいた。健康増進計画の中でも部会を作り、住民代
地域のキーパーソンとで役割分担してはいか
表の方の協力を要請している。
がか。

3 医療と連携した生活習慣病予防（1） 医師との連携
より連携を深めるために、町主催で 2 次医
療圏域内医療機関や保健所スタッフ等を対象にして開催している「糖尿病予防・管理研修会」を医師の要望に沿った形としてはいかがか。また、保健所に圏域内の医師との調整役を担っていただいてはいかがか。
（2） 歯科医師との連携
連携状況はいかがか。

邑南町:糖尿病性腎症とCKDについては、必要な方をかかりつけ医から専門医に紹介できる体制づくりに継続して取り組む。
保健所:研修会が医師の理解を得られる場となっている。糖尿病については郡や市の医師会に担当医師がいるので、各医師に依頼していけたらと考える。

邑南町:健診時、指導（診療）が必要な対象者には、歯科衛生士や保健師が歯科受診を勧めている。また、生活習慣病と歯科との関係を周知するため、健康教室の中で、必ず歯科衛生士からの説明を実施している。取り組みについては、随時歯科医師に相談している。

この他、委員から次のとおり助言があった。「邑南町での保健事業は幅広く取り組まれているが、町保健師の負担が多い印象を受ける。より効果的・効率的に事業を実施するためには、費用対効果を分析し、効率の良い保健事業に、もう少し絞り込んでも良いのではないか。保健所や病院、商工会等の関係機関や地域を巻き込んで積極的に連携を図り、分担できることは分担し、活動が地域に根付いていくことを視野に入れて展開されると、なお良いのではないか。」
これらの助言を受けて、邑南町はさらに評価指標や実施体制について見直しを行った。

支援を受けての保険者の気付きと今後の展望
邑南町が平成 27 年度に個別保健事業計画を作成した当初、評価指標の設定に苦慮したが、委員である島根県（健康推進課、医療対策課及び研究機関）、島根大学の他、保健所等から俯瞰的な立場で直接アドバイスを受けたことにより、例えば、糖尿病対策については、検査値の変化や個別フォローの実施率に加え、教室参加率（30%）・教室参加者の満足度（50%）・教室参加者のうち 6 か月後に生活改善が継続できている人の割合（50%）等、参加者からの評価等を加えたより広い視点で指標を設定することができた。

87＜別冊＞事例集.indd87

2017/08/29

17:08:16

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例

更に、個別保健事業計画・事業評価シート（様式 4 及び 5）を作成することで、計画したことをどのように実施、評価していくのかという整理ができた。具体的には、事業実施の際には、アウトプット評価だけでなくアウ
トカム評価の指標も意識しながら取り組み、ストラクチャー評価やプロセス評価についても体系的に整理することができ、これまでよりも効果的に PDCA サイクルを回す体制ができた。
邑南町では、保健事業について町単独で検討するよりも、ヘルスサポート事業を活用することで、多角的、専門的な視点で保健事業の方向性が見い出せた。特に、保健師に負担がかかり過ぎではないかとの指摘を受けたことを踏まえ、図表４及び５のとおり平成 28 年度事業の実施体制は、関係者・機関等との連携、役割分担を意識した体制に整えることができた。
今後、生活習慣病予防対策やハイリスク者対策等について、今回整備した体制に沿って事業の推進を図っていきたいが、医療との連携等、邑南町だけでは解決しにくい課題がある。引き続き、保健所や保健事業支援・評価委員会の助言を受けながら改善できるよう取り組んでいきたい。

図表 4 平成 28 年度個別保健事業計画一例（様式 4）
ハイリスク者対策（糖尿病性腎症・CKD）
事業企画

事業目的

対象者

実施期間

町 の 医 療 費 を 分 析 し て み る （早期予防）

7 月〜 9 月と、年間総医療費の内訳で、 健診結果報告会
慢性腎不全が 1 位である。

⇒特定健診受診者費 3 位）（発症・悪化予防）

関わることで発症を予防す⇒ HbA1c（入院医療費 5 位、外来医療
糖尿病について、早期からる。また、管理をきちんと行・要医療者の状況把握・生活指導実
年間

奇数月

6.0 以上うことで悪化予防を図る。糖 （合併症・重症化予防）
個別フォロー

活改善を図ること、医療と連⇒ HbA1c

ク者を把握し、指導により生携して関わることで、悪化・特定健診結果報告会

・予備群の方に生活指導を行い、予実施体制・方法
・健診約 1 か月後に報告会を行い、健診結果の説明と、それをもとに生活改善のための指導を行う。個別に取り組み目標を立て、健康手防教室等の保健事業へ参加勧奨。

糖尿病予防教室

尿病性腎症や CKD ハイリス

事業内容

10･12・2 月①糖尿病ハイリスク

7.0 以 上 か つ 69歳以下の方

重 症 化 を 防 止 し、 対 象 者 の②糖尿病性腎症目指す。

⇒糖 尿 病 性 腎 症 病 期 分 類 2

年間

QOL の 向 上、 医 療 費 削 減 を ・CKD ハイリスク
期 ~4 期の方⇒尿蛋白 + 以上かつまたは

eGFR60 未満

施。

・治療中断者への受診勧奨。
糖尿病予防教室

帳に貼ることで、目標を意識して生活する。

・必要な方に対しては受診勧奨を行う。

・医師・管理栄養士・健康運動指導士・歯科衛生士が、ぞれぞれの立場から生活改善につい・糖尿病発症予防と悪化防止のため、食・運動を中心に生活改善の啓発と取組継続の支援を行う。

CKD 教室て啓発。具体的な方法も指導。2 か月に 1 回開催し、生活改善の継続を支援する。

・ 専門医による講演会、食（減塩）・血圧管理の必要性・運動等具体的な改善指導を行う。

・自己管理や治療のために必要な情・チャレンジ事業等を活用し、自分の血圧に目

個別フォロー・ハイリスク者は、島根大学の協力を得て担当

報提供 ( 減塩・血圧管理等 ) を行う。

・糖尿病性腎症・CKD ハイリスク者を抽出し台帳作成、かかりつけ医と連携しながら、個別にフォローを行う。

を向けるとともに、血圧測定を習慣化する。
者が抽出、ハイリスク者名簿を作成。

・個別フォローは地区担当・成人担当が実施。

・必要に応じて、かかりつけ医と連携しながら、・指導にあたっては、栄養士・保健師を中心に勉強会を開催する。

フォローしていく。必要な方は、専門医（腎臓内科）へつなぐ。

評価計画

目標値
︵評価項目・評価指標︶

ストラクチャー評価

プロセス評価・対象者抽出・全体の進行管理は事業

・ハイリスク対象者が、かかりつけ医・受診勧奨や個別フォローは、地区担要に応じて腎臓専門医につなぐ体制

担当者が行う。

当保健師が行う。

アウトプット評価

・治療中の方、管理不十分者については、主治医と連携を図りながらフォローする。

・糖尿病性腎症による・CKD 教室への参加率 30%

・透析者のうち糖尿病性腎症の割合

・各教室で 6 か月後に生活改善目標

・血糖コントロール不良者に受診し、定期的に検査を実施、必・糖尿病教室への参加率 20%

づくりをする。

・各教室参加者の満足度 50%

・予算は、
町民課国保特別会計に計上。 ・かかりつけ医からの診療情報提供書に基づいて、減塩指導等が的確にできるよう、スタッフの資質の向上をが継続できている人の割合 50%図る。

（詳細は邑南町生活習慣病予防対策フロー図参照）

評価体制
・方法

年度末

・保健課事業連絡会で検討・評価

実施
時期

毎年

年度末

年度末

・保健課事業連絡会で検討・評価

毎年

年度末

アウトカム評価

・個別フォローの実施率 100%

データヘルス計画終了時に評価

透析移行者 0 人

25% 以下HbA1c7.4 以上の割合
男性 2.7%、女性 0.7% 以下
HbA1c8.4 以上の割合
男性 0.5% 以下、女性 0%

データヘルス計画終了時に評価（H27~29 までの 3 計画）（H27 〜 29 までの 3 計画）

進捗状況を確認する。

進捗状況を確認する。

目標 H29 年度

目標 H29 年度

なお、毎年度末には状況を把握し、 なお、毎年度末には状況を把握し、88＜別冊＞事例集.indd

88

2017/08/29

17:08:16

事例

図
図表 55 平成平成28
28年度邑南町生活習慣病予防対策
年度邑南町生活習慣病予防対策
フロー図
図表
フロー図
ポピュレーションアプローチ（生活習慣病予防の意識啓発）

ケーブル
テ レビ

元気館

ウォーキング

公民館
活動

出前
講座

健康長寿おおなん推進会議で連携

医療との連携医療機関訪問

平成 年度

地域
運動教室

職場との連携27

どんなアプローチが必要か検討
被保険者台帳※４０～７４歳の被保険者を抽出

保
健
事
業
対
象
者
の
明
確
化

健診受診者

情報提供
（受診勧奨を含む）

生活習慣病のコントロール
良

治療継続

保
健
事
業
の
計
画

受診必要

不良

問題なし

要医療

ハイリス ク管理（ 台帳整備）

診療情報提供書①糖尿病合併症予防
HbA1c7.0%以上、69歳以下

報告

栄養指導
・保健指導等報告書

保健システム
未受診者把握未受診者通知邑南町保健事業

栄養相談、健康相談
随時受付（要予約制）
保健師、管理栄養士
健康運動指導士

要指導

積極的
支援

要指導

特定保健指導実施率
H25年度 ７１％ １０５人
H26年度 ７２％ １０８人
H27年度 ７３％ １０９人
H28年度 ７４％ １１０人
H29年度 ７５％ １１１人
（H26実績 70% 70人）

特定保健指導個別指導
特定保健指導による改善率（５年後の目標値）

医療機関との連携

紹介

動機づけ
支援

腹囲非該当
血圧・血糖・脂質等
異常あり

かかり つけ医
合併症予防と管理

保
健
事
業
の
実
践

特定保健指導受診不要

特定健診受診率
H25年度 ５５％ １２２９人
H26年度 ５７％ １２４８人
H27年度 ５８％ １２４５人
H28年度 ５９％ １２４１人
H29年度 ６０％ １２３７人（H27実績 60.7%
1328人）

健診結果報告会

未受診者
対策

評
価

治療なし

生活習慣病治療中

生活習慣病治療中

邑南町︵おおなんちょう︶

情報提供

健診未受診者

治療なし

評価指標（数値目標）

事業主・ 医療との連携

集団健診・１日人間ドック・個別健診（年１回）

島根県

健診対象者

健
康
診
査

メタボ該当者および予備軍の減少率
減少目標 ２５％
対象者数
H20年度を基準として確定する②CKD予防尿蛋白＋以上、eGFR50未満（CKD重症度分類：赤）糖尿病性腎症2～4期③脳卒中発症予防血圧160/95以上

終了後の
フォロー

重症化予防

訪問等による個別支援（地区担当保健師が状況把握、生活指導）

CKD教室
尿蛋白＋以上,eGFR60未満
糖尿病性腎症2期～4期

糖尿病教室（２か月に１回）
HbA1c6.0%以上

ポピュ レーシ ョン
ア プローチの場を活用

邑南町生活習慣病予防検討会・実務者会

今年度の目標①糖尿病手帳の活用②年1回眼科・歯科受診の体制づくり③専門医との連携について検討

89＜別冊＞事例集.indd

89

2017/08/29

17:08:17

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例委員会での協議内容を事務局が電話及び書面でフィードバックする支援〜委員による助言を自ら整理し、市の現状に照らして具体的な事業計画につなげた事例〜＜広島県保健事業支援・評価委員会⇒三原市（みはらし）＞【保険者概要】人口：98,290 人、高齢化率：31.6％、国保被保険者数：23,091 人
特定健診実施率：25.8％、特定保健指導実施率：24.2％
被保険者１人当たり医療費：372,864 円※平成 27 年 4 月 1 日現在※平成 27 年度※平成 27 年度

データヘルス計画担当職員数：事務職 3 人（国保部門）、保健師 3 人（衛生部門）※平成 27 年度

支援を申請した経緯
三原市は、月平均で被保険者の 46％が医療機関を受診している状況であり、一人当たり医療費も県や国と比較して高額となっていた。
医療費総額の多い疾病・患者数の多い疾病・患者一人当たりの医療費が高い疾病等の分析から、三原市においても複数の健康課題があることを認識していたが、データヘルス計画を策定するに当たりどの健康課題を優先し保健事業に取り組むべきか、助言を得るために支援を受けたいと考えていた。
また、限られた人員で効率的に保健事業を実施するための方法についても助言を得たいと考えていた。
そこで、保健事業支援・評価委員会は、市の事業について第三者の有識者の見解を聞く貴重な機会である
ため、支援を申請することとした。

支援の経過
平成 27 年度は計 5 回の保健事業支援・評価委員会を開催し、そのうち 10 月に開催したグループ会議では、保険者も出席し委員と直接意見交換を行った。他の 4 回については、委員と事務局で協議を行い、その内容を、
後日、事務局から保険者にフィードバックする形態をとり、その際には、委員の助言の背景を踏まえてまとめる等の工夫を行った。
また、事務局は、保険者からの問い合わせ等に対し、電話・メールにより随時対応するとともに、委員会
開催前に事前ヒアリングを実施しており、三原市へは 3 回訪問した。

■ 事務局による事前ヒアリング（平成 27 年 6 月 10 日）

事務局は 7 月開催の第 1 回保健事業支援・評価委員会に向けて三原市に対し事前ヒアリングを実施し、国保・後期高齢者ヘルスサポート事業ガイドラインに沿ったデータヘルス計画の策定について、今後の流れを確認した。
＜主な内容＞
・ 事務局が様式を作成・提供したデータヘルス計画策定支援ワークシートへの記載内容を確認し、データから見える健康課題や既存事業の振り返り、KDB データの活用方法等について、意見交換を行った。
・ 三原市のデータヘルス計画策定に向けた体制についても確認し、国保部門と衛生部門の連携が取れていることが分かった。

90＜別冊＞事例集.indd

90

2017/08/29

17:08:17

その方法についても委員会から助言を得たいとのことであった。

【連合会様式1】

健康・ 医療情報等からの健康課題

目 的（計画終了時点でのあるべき姿健康課題解決のた めの目標

健康課題の対応する既存事業

既存事業の評価指標

27

備考（H25年度KDBシステムより）・週2回以上1回30分の運動習慣なしの人を減ら・20歳のときの体重から10kg以上増加した人が25.5%いる。

す。男性50%、女性55%

・出前講座

・参加者数（40～50代）

・40～50歳代のポピュレーションアプローチがきて・夕食後に間食をとることが週3回以上ある人が12.4%で同規模地域より多い。

・男性の毎日飲酒者を減らす。男性50%

・ウオーキングイベント

・参加者数（30～60代）

いない。

・1回30分以上の運動習慣なしの人が55.6%(女性のみ59.3%)で、県・同規模(H28年度に向けた課題）

・人材育成(運動リーダー・食生活改善推進 ・育成人数及び活動回数

地域と比較して少ないが半数が運動不足。

員・健康づくり推進員)及び活動支援

・適正体重ではない人が28.2%いる(BMI25以上22.0%、18.5未満6.2%)

・てくてくチャレンジ(H27～)

・県・同規模地区と比較し飲酒量は多くないが、男性のうち毎日飲酒している

・40～50歳代の生活習慣の是正のため、生活習慣の背景を探る。

・参加者数及び8,000歩／日以上の ・適正飲酒のPRが弱い。
人数

推定塩分量測定（尿検査）を健診項目に追加。

・入院及び外来医療費の合計で最も高いのは糖尿病であり、精神疾患に続いて高血圧症（最小分類）である。

広島県

人は県・同規模地区と比較して55.4%と多い。

・塩分摂取に関するPRが弱い。

・40～50代に特に食習慣・運動習慣の乱れが目立つ。

健康寿命
の延伸

平成 年度

図表
図表 11 事務局が様式を作成・提供したデータヘルス計画策定支援ワークシート
事務局が様式を作成・提供したデータヘルス計画策定支援ワークシート
データヘルス計画策定支援ワークシート（三原市）

事例

・ 三原市は、特定健診受診率の低迷が大きな課題であると認識しているが、原因を把握できていないため、・医療機関が充実し、医療が受けやすい状況にあり、予防の重要性が認識され（H25年度特定健診結果から ポテンシャル分析より）

・特定健診受診率 60%（H29年度）

・特定健診受診勧奨個別通知・特定健診受診率(H28年度に向けた課題）

・特定健診受診率が低い（平成26年度暫定値22.7%）

・特定保健指導利用率 60%（H29年度）

・特定保健指導利用勧奨

・特定保健指導利用勧奨率

・非肥満に対する血糖対策（原因を探る）

・非肥満高血糖の人 9.5%

（電話・訪問・通知）・特定保健指導利用率

・特定保健指導利用率が低い（平成26年度暫定値7.1%）（H27.4末）
発病予防特初期の検査値異常
定保健指導・健診異常値放置者496人
・非肥満高血糖の人が県と比較し、20%多く存在する（10.6%）

医療費
の適正化

（KDBシステム健診ツリー図）

・肥満・非肥満で受診勧奨値の者のうち80%を・糖尿病重症化予防教室（H27～）

・セルフケア能力（知識・実践）

・レセプト確認・服薬なしの内訳は非肥満者の方が肥満者に比べ受診勧奨値が多く、フォローし、そのうち50%は治療につなげる。

・電話・訪問等による受診勧奨及び指導・対象者の受療割合(H28年度に向けた課題）（H27～）

・対象者の保健指導割合

・治療中断者への通知

特に血糖が多い。
リスクに応
じた保健指
導プログラ
ムの提供

肥満者：①血糖＋血圧＋脂質56人
ハイリスク状態（ リスクの重なり）②血糖＋血圧103人③血糖のみ33人
非肥満者：①血糖＋血圧＋脂質44人 ②血糖＋血圧180人

対象者

・かかりつけ医と連携した保健指導①血圧160／100以上（クリニック患者の指導を保健センターが担う）②血糖値126以上、HbA1c6.5以上③血糖のみ111人

三原市︵みはらし︶にくい。入院率が県より20%高い状況。（病院千人当たり三原0.5、県0.4、同規模0.3)

被保険者のQOLの向上③LDLコレステロール180以上

・血糖＋血圧（3.5%）、血糖＋脂質（1.1%）リスクが県より20%多い。
（KDBシステム糖尿病レセプト分析）(H28年度に向けた課題）

・インスリン237人（6.3%）、腎症460人（12.2%）、網膜症144人（3.8%）

・特定健診に腎機能評価項目を追加

重症化予防 超ハイリスク状態 神経障害143人（3.8%）と合併症治療者が存在し、脳血管疾患505人（13.4%）の保健指導 （ 高度のコントロー 虚血性疾患791人（21.0%）と重症疾患との合併も存在する。50歳代から患者
ル不良）
プログラム
数が増加している。
・高血圧2,378人（63.2%）と合併している者が多い。
・生活習慣病治療者のうち6割がコントロール不良者である。
（H25年度レセプトから）・透析患者 59人
人工透析
（ 重篤な疾患）

・腎症病期分類 Ⅳ16人、Ⅲ612人、Ⅱ168人、Ⅰ709人
・患者千人当たり糖尿病合併症（腎症）患者が県より20%多い。
（糖尿病合併症患者が55.9%存在し県（49.9%）より割合が高い。H26.5月診療）

疾病管理専
門医療の適
正受診と生
活のコント
ロール支援

（H25年度レセプトから）延べ人数
脳梗塞 2,351人、くも膜下出血63人、脳内出血311人、
脳血管疾患（ 重篤な疾患）

脳動脈硬化169人、その他脳血管疾患1,045人
・糖尿病合併患者が50.2%存在し、県（41.5%）より割合が高い。
H26.5月診療（H25年度レセプトから）冠動脈性疾患（ 重篤な疾患）

虚血性心疾患3,196人、その他心疾患4,077人
・虚血性心疾患の糖尿病合併患者が53.8%存在し、県（51.9%）より割合が高い。

H26.5月診療※ ワークシート提出後、既存事業については、別途、詳細な計画の提出を依頼します。

■ 第 1 回保健事業支援・評価委員会による支援（平成 27 年 7 月 8 日）

第 1 回委員会では、三原市から提出されたデータヘルス計画策定支援ワークシート・特定健康診査等実施

・健康・食育みはらプラン（健康増進計画・食育推進計画）等や事前ヒアリングの結果に基づき、計画（第 2 期）
事務局からの説明の後、協議を行った。
また、協議内容については、委員会終了後に事務局が電話及び書面により三原市へフィードバックした後、第 2 回委員会の開催前に実施する事前ヒアリングにおいて対応状況等を確認することとした。

図表 2 三原市に対しての保健事業支援・評価委員会の助言（抜粋）・連合会独自に KDB データから分析した資料では、若い 40 〜 50 代の心筋梗塞が多い。
心筋梗塞は多数の因子が関係してくる。多量飲酒を継続することで、高尿酸血症や脂肪肝になり、次第に腎機能の低下を招き人工透析や心筋梗塞につながる。
アルコールの適量飲酒を、ぜひ重点項目につなげてほしい。
・ 三原市の特定保健指導は、広島県地域保健医療推進機構に委託しているが、初年度の平成 20 年度は受診者も多く行動変容も見られた。しかし、65 歳以上になるとリスクを持つ人が多く、次年度以降も同じ人が対象になることから、次第に実施率低下を招いていると思われる。
新しい工夫が必要ではないか。
・ ハイリスク者へのアプローチについて、医師会との連携にどのように取り組んできたか振り返り、共に考えてもらえるよう、データヘルス計画策定支援ワークシートや KDB データから分析した資料を医師会で報告することを試みて
はどうか。

91

＜別冊＞事例集.indd

91

2017/08/29

17:08:18

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例■ 保健事業支援・評価委員会グループ会議による支援（平成 27 年 10 月 5 日）

委員と保険者が相互理解を深めるための直接協議を行う機会として委員会グループ会議を開催し、三原市

からは、国保部門事務職 1 名・衛生部門保健師 1 名が参加した。
ここでは、第 1 回委員会後、三原市が実施した特定健診質問票項目と検査数値のクロス集計の結果等を追加記載した各種資料を基に意見交換・助言を行った。

図表 3 三原市と保健事業支援・評価委員会の意見交換及び助言（抜粋）○適正飲酒に対する取組について＜助言＞
・ スーパーや酒造組合等に働きかけてはどうか。たばこと同様に、市民へ情報提供することは大切である。
・ ポピュレーションアプローチになるが、アルコール換算量の目安となる絵など、市民にわかりやすいもので啓発できたら良いのではないか。
飲酒は循環器疾患予防を考えると、1 合ぐらいが適量であることや、運動習慣の重要性等について、イベント等で中小企業等へも含めて啓発していけると良い。
○高血糖の者に対する取り組みについて＜助言＞・ 非肥満高血糖の人などへの、筋肉量測定などがあっても良いのではないかと思う。
・ 血糖値が高い層に、質問票での「20 歳時より 10 ｋｇ以上太った」の回答が多いことなどを、市民へ周知することが必要ではないかと思う。
○質疑応答
三原市： 40 〜 50 歳代へのアプローチが必要であるが、国保加入者の生活実態は質問票でしかわからない。
データヘルス計画に掲げるためにはどう考えていくか。
委員： 健康増進計画のアンケートを活用し、クロス集計等をしてデータ分析してはどうか。

■ 事務局による事前ヒアリング（平成 27 年 11 月 13 日）

事務局は、12 月開催の第 2 回委員会に向けて、三原市に対し事前ヒアリングを実施し、データヘルス計画の素案について記載内容を確認するとともに、分析データの見える化の必要性や記載内容の整理等について、意見交換を行った。
また、三原市では「適正塩分量推進事業」及び「糖尿病性腎症重症化予防事業での血清クレアチニン検査」を導入する予定であり、これらに係る検査値等の評価指標をどのように設定したら良いかについて、委員会からの助言を得たいとのことであった。

■ 第 2 回保健事業支援・評価委員会による支援（平成 27 年 12 月 2 日）

第 2 回委員会においては、三原市から提出されたデータヘルス計画の素案や事前ヒアリングの結果に基づき、事務局からの説明の後、協議を行った。
協議内容については、委員会終了後に事務局が電話及び書面により三原市へフィードバックした後、第 3回委員会の開催前に実施する事前ヒアリングにおいて対応状況等を確認することとした。

92＜別冊＞事例集.indd

92

2017/08/29

17:08:18

事例

図表 4 三原市に対しての保健事業支援・評価委員会の助言（抜粋）

平成 年度

27

広島県
三原市︵みはらし︶○計画素案全体について
・ 業者委託であるが、かなり主体的に計画策定をされている。
・ 計画における保健事業はハイリスクアプローチのみだが、ポピュレーションアプローチも実施されているので、計画に記載されると良いと思う。
・ 三原市は、地域に根差した活動も行っており、地区ごとのデータも持っている。
地区ごとの活動が計画には記載されていないが、三原市らしさを入れる方が良いのではないか。
○糖尿病性腎症重症化予防事業での血清クレアチニン検査について
・ 血清クレアチニンについて、1 回の断片的な数値での評価は難しい。若い人と高齢者では正常値も異なってくるであろう。経年的な変化や年齢に応じた正常値があり、基準値のみから評価することは適切ではない場合があるので、診断医の判断を仰ぎながら見ていくことが良い。
・ 対象を広げすぎると難しくなるので、そこを地元の先生方と詰めて話をされると良い。
○適正塩分量推進事業について
・ 尿中塩分量や血清クレアチニン検査をなぜ実施するのか、知識として知っていることが大切である。
また、その評価があれば、それが地域へ浸透していくのではないか。自然に地域へ浸透することは、相乗効果となる。

■ 事務局による事前ヒアリング（平成 28 年 1 月 14 日）

事務局は、2 月開催の第 3 回委員会に向けて三原市に対し事前ヒアリングを実施した。

三原市がデータヘルス計画策定支援ワークシートを有効に活用してデータヘルス計画素案を策定していること、これまでの委員会からの助言に対し、既存事業の実施状況の分析を再度実施する等積極的に対応されていることを確認した。

■ 第 3 回保健事業支援・評価委員会による支援（平成 28 年 2 月 5 日）

第 3 回委員会では、第 2 回委員会後、三原市が委員の助言を踏まえて既存保健事業の整理と新規保健事業の検討を行い、各個別保健事業の開始時期を再検討・追記したデータヘルス計画の素案や、事前ヒアリングの結果に基づき、事務局からの説明の後、協議を行った。
協議内容については、委員会終了後に事務局が電話及び書面により三原市へフィードバックした後、第 4回委員会の開催前に再提出される資料で対応状況等を確認することとした。

図表 5 三原市に対しての保健事業支援・評価委員会の助言（抜粋）・

量は多いが、すっきりしたわかりやすい計画になっている。
業者委託であり、前回の計画案は厚かったが、かなり内容を精査されている。
・ 実施事業について、「これまでの事業実施の状況」では記載されているが、「実施する保健事業の概要」には記載されていない事業があり、全体としてのコメントの記載はあるものの、選択方法及びそれをどう今後の事業につなげるかがわかりにくいため、継続する事業であれば記載が必要ではないか。
・ ｢実施する保健事業の概要」の目標設定について、これからも検討されると思うが、かなり高い目標値のものがあり、現実的な目標値にする必要があるのではないか。
・ P37、38 に「現状把握から判明したこと」を整理しているが、P39 以降につながる考え方を説明した方が、よくわかるのではないだろうか。

三原市は上記助言を受けて、国保部門・衛生部門の両者で再度協議し、現状に係る記載を、よりわかりや
すくするため、数値を盛り込む等データヘルス計画素案の修正を行い、最終版として完成させた。

93＜別冊＞事例集.indd

93

2017/08/29

17:08:18

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例■ 第 4 回保健事業支援・評価委員会による支援（平成 28 年 3 月 8 日）

三原市が最終版として完成させたデータヘルス計画について、国保・後期高齢者ヘルスサポート事業ガイ

ドラインの「保健事業の手順に沿った評価基準」に沿って、評価を行った。
評価結果は、事務局が三原市に書面で通知した。

図表 6 三原市に対してのデータヘルス計画の評価結果
平成 27 年度広島県国民健康保険団体連合会 保健事業支援・評価委員会におけるデータヘルス計画の評価結果
三原市【評価】
この計画書は、「保健事業の実施計画（データヘルス計画）作成の手引き」に基づき、概ね良好に作成されています。
また、健康課題をわかりやすく抽出されているので、今後、他団体との連携等により効率的・効果的な事業展開に繋がると思われます。
今後は、事業を推進される中で成果について評価しながら、効果的な事業の推進や必要に応じた見直しを行ってください。
評価項目に係る委員意見（評価項目：健診データ、レセプトその他統計資料等のデータに基づいて現状分析をしている）
・ 多面的な分析ができている。
・ 多面的な現状分析をしている。
・ 詳しく分析されている。（反面、焦点がしぼりにくい。）
・ データをグラフ等で効果的に使い、精力的に分析されている。
（評価項目：現行実施している保健事業の内容・体制の評価をしている）
・ 現行事業の評価がない。
・ 十分評価しているとは言い難い。
（評価項目：健康課題を明確にしている）
・ 健康課題を明確にしている。
・ 分析に基づいた課題抽出がされている。
（評価項目：地域資源を把握している）
・ 把握し、事業に活かしている。
（評価項目：事業目的を明確にしている）
・ 事業ごとの目的が明確である。
・ 課題と対応した事業目的を設定している。
（評価項目：事業目的に応じた各種保健事業を企画している）
・ 目的を明確に示し、事業を企画している。
（評価項目：事業目的に応じた対象者の選定基準を設定している）
・ 選定基準が具体的である。
・ 目的に沿って選定基準が設定されている。
・ 目的に応じた対象者の選定基準を設定している。
（評価項目：個別事業及び全体としての成果目標を設定している）
・ 成果目標を設定し達成基準が明確である。
（評価項目：関係者と調整しスケジュールを立てている）
・ 時系列的に整理するとよいのではないか
・ 生活習慣病予防について医師会との連絡調整・連携についてご検討ください。
・ 生活習慣病予防対策等、今後は医師会との協働で進めていかれることを期待する。
※ 評価項目： 「保健事業の手順に沿った評価基準の評価項目」（「国保・後期高齢者ヘルスサポート事業ガイドライン」）
から抜粋[ その他の意見 ]・・

グラフに縦軸、横軸がないものがあり、わかりにくい。
入院医療費、外来医療費の円グラフが、左横の表に沿った順番ではなく、降順の方がわかりやすい。
また、省略された数値があるため、表示されている数値の和が 100％にならないことに、違和感を感じる。

94＜別冊＞事例集.indd

94

2017/08/29

17:08:18

事例

支援を受けての保険者の気付きと今後の展望
委員会からの専門的な「助言」を受け、三原市では、表やグラフを使用した適切な見える化の方法等計画なものについては今後の検討課題とすることとした。

平成 年度に取り入れることができるものについては計画に反映し、適正飲酒に対する取り組み等現状では実施が困難

27

特に新規事業として取り入れる血清クレアチニン検査の基準値の取り扱いや、適正飲酒への取り組みにつまた、事務局から書面でフィードバックされる委員会での協議内容は、外部及び課内での協議等の参考資
平成 29 年度に実施する個別保健事業計画の策定についても委員会から支援を受けており、助言を参考にしながら具体的な対象者の選別や評価基準について検討を重ねていく。
（三原市）

三原市︵みはらし︶料に活用するとともに、適宜専門的な助言を振り返ることができる資料として、有用であった。

広島県

いての助言は、今後、事業を展開していく上で有意義であった。

95＜別冊＞事例集.indd

95

2017/08/29

17:08:18

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例

委員及び事務局が保険者を訪問して実施した支援〜複数部署の共同による事業実施の必要性に気付きを与えた事例〜＜香川県保健事業支援・評価委員会⇒高松市（たかまつし）＞【保険者概要】人口：427,565 人、高齢化率：25.6％、国保被保険者数：97,044 人
特定健診実施率：42.7％、特定保健指導実施率：32.3％
被保険者１人当たり医療費：412,407 円※平成 27 年 4 月 1 日現在※平成 27 年度※平成 27 年度

データヘルス計画担当職員数 : 事務職 3 人（国保部門）、保健師 2 人（一般衛生・介護部門）※平成 27 年度

支援を申請した経緯
高松市では、増大する国民健康保険と介護保険に係る保険給付費の適正化に対し、関係課が連携を強化し、効果的・効率的に取り組むことを目的に、各課選任職員による高松市保険給付費適正化プロジェクトチームを立ち上げ、平成 25 年度〜 27 年度を期間に第 1 期国民健康保険及び介護保険の保険給付費適正化計画を策定した。第 2 期計画をデータヘルス計画として位置付け、策定するにあたり、国保ヘルスアップ事業の助成を受けることとし、データ分析、評価指標の設定等の再考のために、香川県保健事業支援・評価委員会に支援を申請した。

支援の経過
香川県保健事業支援・評価委員会事務局では、申請の有無に関わらず県内保険者の全てのデータヘルス計
画の策定状況、個別事業の進捗状況等を把握するために直接現地に出向き、現状や問題及び課題点等を情報収集し、個別支援の必要な保険者の把握と共通課題等に対する対応について委員の助言をいただくことをねらいとし、保険者訪問を実施した。

■ 事務局による事前ヒアリング（平成 27 年 5 月）

高松市は、委員会での支援に先立ち、事務局が事前訪問し、高松市データヘルス計画素案を基に、担当保健師が助言を得たい事業を抜粋し、被保険者に対する周知活動を、データヘルス計画とその個別保健事業にどのように反映させていけばよいのか、また、その際の目標として、健康意識の醸成はどのように測っていけばよいのか、ポピュレーションアプローチの考え方について、同市が策定の健康増進計画との関連を考慮した助言を得たいとのヒアリング結果を受け、同健康増進計画策定に携わられた大学教授である該当委員同行による現地訪問を実施した。

■ 委員による現地支援 ＜ 11 月 25 日（委員同行現地支援）＞

該当委員 1 名が事務局とともに高松市を訪問し、高松市データヘルス計画素案をもとに、保健師 1 名、事務担当者 1 名、事務担当者（課長補佐）1 名と直接協議を行い、以下の助言がなされた。

96＜別冊＞事例集.indd96

2017/09/05

19:18:01

・住民の健康意識の醸成については、特定健診・特定保健指導や健診結果等による耐糖能有所見者への受がったかを評価できないか等について、具体的な助言を行った。

平成 年度

診勧奨、糖尿病治療中断者再受診勧奨、CKD 予防対策等の重症化予防対策などへの参加にどれだけつな

事例①アウトプット・アウトカムの考え方の整理について

27②事業目的を明らかにし、効率的かつ効果的な事業推進に向けての考え方の整理について
・主に糖尿病治療中断者再受診勧奨等の事業の目的等を整理し、対象者を再考したり、他の計画・事業や、ても助言がなされた。
・プロジェクトチームの特性を活かし、データ分析の結果を各部門に的確に情報提供し、それぞれの役割が認識できるような体制（定例化、会務の進め方の工夫等）を定着させる等の助言がなされた。
委員の現地支援により、高松市はデータヘルス計画を 1 部署の計画とするのではなく、他部署の計画、指高松市︵たかまつし︶③ PDCA サイクルを市全体として捉えることについて

香川県

関連する他の事業等と一体的に事業推進を行うことはできないか等の業務改善の視点をもつことについ標とすり合わせを行い、計画の策定を行った。

支援を受けての保険者の気付きと今後の展望
複数部署による連携の必要性は認識していたものの、支援・評価委員会の支援を受けて、データ分析の結果を関係各課がそれぞれの目で視ること、課題を明らかにし、対応部署への情報提供とその役割について定
例的に話し合うことの必要性を再認識した。（例 . 健康増進計画等他部署における計画との整合性のある計画とする）
また、個別保健事業の評価指標について、他事業への参加者の増加等についても、別々に考えるのではなく、計画全体を俯瞰した他事業への波及効果と捉える視点等、具体的な指標設定の考え方を整理することができ、関連する他計画及び他事業との関係性を再考する機会となった。特にポピュレーションアプローチの考え方について委員より具体例を示し助言を受けられたこと、また、事務職と専門職の連携や他部署への情報発信の必要性等、第三者の視点で指摘いただいたことに効果があった。

97＜別冊＞事例集.indd97

2017/08/29

17:08:18

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例

医学的見地に基づいた助言により重症化予防事業の計画策定を支援〜委員の意見を参考に事業対象者の抽出基準を設定した事例〜＜愛媛県保健事業支援・評価委員会⇒東温市（とうおんし）＞【保険者概要】人口：34,037 人、高齢化率：27.63％、国保被保険者数：7,946 人
特定健診実施率：36.2％、特定保健指導実施率：58.8％
被保険者１人当たり医療費：382,995 円※平成 27 年 4 月 1 日現在※平成 27 年度※平成 26 年度

データヘルス計画担当職員数 : 事務職 1 人（国保部門）、保健師 2 人（国保部門）※平成 27 年度

支援を申請した経緯
東温市は、データヘルス計画策定等のために、健診・医療費データを活用して健康課題の分析を行った結果、要介護認定を受けた第 2 号被保険者に脳血管疾患が多いことがわかり、基礎疾患である高血圧の改善の必要性が課題として、既存事業である健診結果説明会（以下「診察相談」という。
）の見直しを行うこととした。同事業は、相談日当日に、重症化予防対象者、情報提供者などが混在しており、個人の問題性（リスク）に応じたアプローチが不十分であった。
このことから、重症化予防を目的とした保健事業を実施するためには、対象者の選定基準の見直しと、保健指導体制の整備が必要であると考え、支援・評価委員会の支援を申請した。

支援の経過■ 事務局による事前ヒアリング（平成 27 年 2 月 19 日）

委員会における支援にあたり、相談事項等の詳細な状況把握、評価を求める内容の整理等を行うため、事務局が東温市に事前ヒアリングを実施した。
普段、地域の保健活動の現場に直接携わることのない委員にも保険者の実態を伝えられるよう、委員会に提出する資料（市町毎の健診受診率や重症化予防対象者数等）の準備や整理を東温市と行った。

■ 第 1 回 保健事業支援・評価委員会による支援（平成 27 年 3 月 11 日）

東温市出席のもと、重症化予防のための事業概要、事業にかかる現状と課題を市自らが説明し、健診受診者の医療機関への紹介基準や保健指導対象者の選定について、委員との間で協議を行った。また、重症化予防対象者の明確化や優先順位の考え方、継続支援のためのツールとして台帳整備の必要性などについて協議
を行った。

98

＜別冊＞事例集.indd98

2017/08/29

17:08:18

東温市の現状と課題（診察相談事業について）事例

図表 1 東温市が感じる課題・現状と支援・評価委員会の助言（抜粋）
支援・評価委員会からの助言
・マルチプルリスクファクター（複数のリスク因子）を有する対象者等、保健指導が必要な者については、東温市

混在し、個人の問題性（リスク）に応じたアプローチがスタッフ間において基準値等を確認し、課題共有するこ

出来ていない。

とが必要。

・重症化予防のための事業運営および対象者の選定基準の

27

・受診勧奨対象者に対し、予防の視点を共有できるよう、
地元の医師会との連携体制をつくることが必要となる。

（保健指導対象者について）

・高血圧治療ガイドラインによる重症化予防対象者のうち、・脳、心、腎の血管を守るため、複数のリスクを持った対血圧Ⅰ度でリスク 3 層の対象者については、機械的な紹
介状発行よりも「重点保健指導対象」として保健指導を中心に受診の必要性を伝えていく方が効果的である。
「重点保健指導対象」については、事前に対象者を把握し・・健診項目毎に医療機関紹介基準を設けているため、他リておき、スタッフ間で共通認識できる仕組みを相談日にスクとの関連については考慮されていない状況。

組み込んでいく必要がある。

東温市︵とうおんし︶象者にどのように優先順位をつけるか。
・血圧Ⅱ度以上の者については、「紹介状」を発行し、医療

愛媛県

見直しの必要がある。

機関受診につなげている。

平成 年度

・相談日当日には、重症化予防対象者、情報提供者などが■ 第 2 回 保健事業支援・評価委員会による支援（平成 27 年 7 月 14 日）

1 回目の委員会を受け、引き続き東温市担当者に出席いただき、取り組みの進捗状況について、市から報告を行った。また、東温市の課題の１つでもある脳血管疾患の解決に向けて、実態把握のための分析方法や健診データの変化における評価の考え方、予防のための 2 次検査項目について協議を行った。

図表 2 第 2 回支援・評価委員会の意見（抜粋）①重症化予防（脳血管疾患）のための実態把握について
東温市全体として、脳梗塞はラクナが多いのかアテロームが多いのかを判断して、高血圧対策を軸にするのか、糖尿病対策を軸にするのか、という方向性を見定めるためには実態把握は必要だが、正確に把握するには研究領域になり現実的に困難と考えられる。レセプトからの判別についても、今の段階では難しく、エビデンスもそう強くないので、脳出血か梗塞か、心原性か、という区分で十分だと考える。
また、重症化した症例を分析すると同時に、住民の食生活を含め、健診データの年次推移等、地域全体としての健康課題を見る視点も重要である。
②脳心血管リスク層別化の優先順位について
重症化予防に対する評価指標としては、本来の目的である「脳血管疾患の発症そのものを抑える」ことに向かえているか、という視点で評価していくことが重要である。
「脳心血管リスク層別化」には CKD 重症度分類のオッズ比に代わる日本のエビデンスはなく、リスク層が動くか血
圧重症度分類が動くか、細かい部分の評価ではなく大きな捉え方で評価した方が良い。
中長期目標の達成のための評価として、健診結果データの改善という限局的な評価だけでなく、どのくらい治療につながったか、また治療継続できているか、コントロール状況はどうか、発症そのものが減っているのか、という評価指標が挙げられる。
そのためには、保健指導のスキルアップを図り、健診の継続受診者の獲得や、医療機関未受診者を受診につなげられるような力量形成、住民に対する教材の工夫も重要になる。医療機関受診の有無や継続受診の確認は KDB システムのレセプト閲覧で確認できるため、一つの評価として見ていくと同時に、個人の経過を追うことも必要である。

東温市は、第 1 回、第 2 回の委員による助言を受け、保健指導対象者を明確にし、診察相談事業の事前に把握する運用への見直しを行った。また、使用媒体（教材）の作成や市による技術向上のための研修会を通し、保健指導スタッフの間の保健指導の力量形成、標準化に努めた。また、重症化予防対象者の台帳整備等を行い、継続支援していくための環境整備や、市医師会へ市の健康課題や保健指導・受診勧奨の対象者の考え方について説明し、協力要請を行った。

99＜別冊＞事例集.indd99

2017/08/29

17:08:19

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例■ 第 3 回 保健事業支援・評価委員会による支援（平成 28 年 1 月 20 日）

第 3 回委員会では、事業の進捗報告のほか、事業評価の準備として、評価指標について委員からの具体的な助言を受けた。血圧値については、家庭血圧値と健診会場での血圧値に差があることも多く、家庭での血圧測定を勧めるための方策や、保健指導対象者の生活習慣の改善度における評価について協議を行った。

図表 3 第 3 回支援・評価委員会の意見（抜粋）①重点保健指導における血圧値の評価方法について
今回の重症化予防の対象は、Ⅰ度以上の高血圧で他の危険因子を併せ持っている対象者となるため、最終評価としての指標は、血圧のみではなく、喫煙や糖尿病といった他の因子も併せて評価する方が良い。
また、家庭血圧値は、自己申告であることや血圧計の精度により正確な数値とならない可能性があることから、評価指標としては適さない。しかしながら、家庭血圧値は対象者本人の血圧管理のためには重要な指標であるため、血圧値の推移等を保健指導に活用したり、血圧管理に関する行動変容は評価につなげることができる。評価時期については、一定の同条件で個別・集団共に経年変化についても評価できることから、次年度健診受診時の血圧値を用いる。
②生活習慣の改善度をどう評価していくか
まずは、現在利用できる情報の中で、何が評価に活用できるか、という整理が必要。食事に関する味付けに関する事項等、本人の主観が回答に大きく影響する項目もあるため、調味料の使用量や生活習慣の改善に努めている内容など、客観的に評価できるような質問項目になっているか、精査する必要がある。
また、運動不足や野菜摂取量など、東温市の特徴を踏まえた質問内容となっているか、保健指導にも活用できるよう次年度に向けて検討してはどうか。

支援を受けての保険者の気付きと今後の展望
東温市は、支援・評価委員会の支援を受け、脳・心・腎の血管を守る（生活習慣病重症化予防）ため、保健指導対象者について学会ガイドラインを参考に、科学的根拠に基づいた対象者選定となるよう見直しを行った。既存事業である「診察相談」についても、健診結果が基準値以上の者に機械的に受診勧奨を行うのではなく、
疾病メカニズムの視点で保健指導を行うことで、値が上がる原因や意味について本人の気付きにつながるよう、スタッフ間で共通認識をもって取り組むきっかけとなった。
事業評価の方法については、血圧値等の変化をどのように評価していくか協議し、客観的な指標を用いることなどを確認することができた。
また、第 1 回の助言を受け、東温市医師会と紹介状を使った現在の取り組みについて協議を行った結果、
平成 28 年度から紹介状の様式を変更し、主治医の指示に基づき栄養指導・保健指導を行った結果を主治医に返すことになった。これを医療連携への足がかりとなるよう努めていきたい。

100＜別冊＞事例集.indd

100

2017/08/29

17:08:19

事例

委員の保険者訪問と保険者が委員会へ出席する 2 つの形態を組合せた支援

平成 年度〜既存事業の丁寧な振り返りと委員会の助言をもとに事業の見直しを行い、事業の廃止を決断した事例〜

27＜福岡県保健事業支援・評価委員会⇒桂川町（けいせんまち）＞
福岡県【保険者概要】特定健診実施率：48.5％、特定保健指導実施率：45.8％
被保険者１人当たり医療費：380,787 円

桂川町︵けいせんまち︶

人口：13,901 人、高齢化率：29.2％、国保被保険者数：3,738 人※平成 27 年 4 月 1 日現在※平成 27 年度※平成 27 年度

データヘルス計画担当職員数：事務職 1 人、保健師 3 人、管理栄養士 1 人※平成 27 年度

支援を申請した経緯
桂川町はこれまで保健事業として、健康増進や医療費適正化の取り組みを行ってきたが、小規模な自治体であるため、マンパワーや財政面で課題を感じていた。そのため国保ヘルスアップ事業を活用し、効果的・効率的な保健事業を展開するために支援を申請した。
また、保健事業支援・評価委員会（以下、「委員会」という）という外部からの多面的な支援、評価が得られることで、保健事業の評価や改善に役立てることができると考えた。

支援の経過■ 事務局による事前ヒアリング及び資料提供（平成 27 年 9 月 4 日）

桂川町のデータヘルス計画策定の進捗状況及び現在把握している健康課題、実施している保健事業等を把握するため、事務局が桂川町に出向き、事前ヒアリングを実施した。
桂川町はデータ分析及び計画策定を業者委託しており、9 月上旬時点では業者からの分析結果の報告もされていなかったため、事務局が KDB システムデータ等の資料提供を行い、医療情報や特定健診の結果から考えられる課題について協議した。また小規模な保険者であることから、入院や高額レセプトの影響を受けやすいため、医療費情報については複数年の傾向を考慮して分析することを事務局より伝えた。加えて、厚生労働省より出されたデータヘルス計画策定の手引きの中に、同規模保険者や県・国との比較により健康課
題が明確にできる等と記されていることを桂川町とともに確認し、KDB システムデータを活用すると良いこと等を伝えた。更に日頃の保健活動で把握しているデータ等も踏まえて、そこから読み取った内容も計画に入れ込むこと等を助言した。
また次回、10 月に予定している委員によるヒアリングまでに、事務局が事前に準備した指定の様式に以下を整理するよう依頼した。
① 現状分析による課題抽出及び目標設定② 平成 27 年度個別保健事業計画

101＜別冊＞事例集.indd101

2017/08/29

17:08:19

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例■ 保健事業支援・評価委員会による支援 ①委員による保険者訪問（平成 27 年 10 月 30 日）

保健事業支援・評価委員会を円滑に運営するため、委員会提出資料の打ち合わせも含め、初回の支援は委員が保険者を訪問して支援を行っている。
桂川町に対しては、事務局による事前ヒアリングの約 2 カ月後に委員 2 名及び事務局が桂川町に出向き、対面にてヒアリングを行った。業者からの分析結果はまだ部分的だったが、桂川町で把握しているデータも併せて検討した結果、以下の課題が挙げられた。
① 40 代・50 代の若い世代の健診受診率が低い② メタボリックシンドローム該当者の割合が多い③ 生活習慣病に移行しやすい生活習慣の者が多い④ 危険因子の重なりを有する者が多い⑤ 入院の割合及び入院日数が長い
これらの課題を解決するために、現在桂川町で実施している保健事業の内容を聞き取り、それらについて、委員から下記の通り、助言が行われた。

図表 1 桂川町で実施している事業の概要と支援・評価委員の助言内容
事業名

事業の概要

助言内容

特定健診受 対象者：健診対象者のうち、今年度未受診者
診勧奨事業 実施方法：個別訪問・電話勧奨・受診勧奨通知

桂川町は個別健診が 9 割を占める中で、治療者の少ない若い世代を受診につなげることは難しい。そ
のため受診勧奨の時期や勧奨資材の内容を工夫し、がん検診と同時実施するなど集団健診を受診しやすくすることが重要である。

ダイエット 対象者：基準は特に設けておらず、全ての日程参加 メタボの減少を目標とするならば、対象者の選定に教室できる希望者
ついてもそれを考慮した基準を設ける必要がある
実施回数：13 回 / 年（事業目的と対象者が合致していない）。目的に沿っ
1 クール：5 回（後期は 8 回に増やして実施） た事業を計画しなければ、期待する成果も得られな
内容：①食事記録の提出と保健指導の実施
いため、対象者の見直し及び個々の状況に応じた保②健康運動指導士による運動の実技
健指導のあり方を検討する必要がある。
③調理実習の実施
健幸サポー 対象者：血圧・血糖・脂質・CKD において保健指導
判定値を超える者
ト事業
実施回数：年 6 回（採血・説明会含む）
内容：①集団にて疾病のメカニズム等説明②食事療法について③採血結果に個別面接

教室による集団指導は、意識の高い方の参加が多くて、本当に必要な方の参加がない、また個別性に応じた保健指導ができないなどのデメリットもあり、なかなか成果につながらないという反省もある。健診・医療情報を活用し、ターゲットを絞った保健事業の展開に切り替える必要があるのではないか。

元気人（腎） 対象者：町民で腎機能低下者及び家族の会
実施回数：年 6 回（2 カ月に 1 回開催）
内容：①腎臓の機能や栄養計算等の説明や実施②特殊食品を用いた調理実習

透析予防の観点から CKD 対策を充実していることが良いことだと思うが、その手前の高血糖で未治療のまま放置されている人への受療勧奨や生活改善の支援も重要であると考える。
課題の中にもリスクの重なりのことが記載されているが、未治療者等の現状を掴んでおく必要がある。

腎機能低下 対象者：国保加入者で腎臓専門医初回レベルの者及者への訪問
び腎臓内科受診中の者
事業
実施時期：通年
実施方法：①訪問、②面談

このほか、特定健診の 9 割が個別受診であることから、なかなか健診後の保健指導につなげることが困難な状況も明らかになった。町が行っている保健事業について地域の医師に理解いただく努力をする一方で、効果的な保健事業の方法、対象者の選定などを再考する必要性が助言された。

102＜別冊＞事例集.indd

102

2017/08/29

17:08:19

よう助言された。

委員会にて桂川町より、データヘルス計画（案）及び事務局が事前に準備した様式に沿って健康課題と目

平成 年度■ 保健事業支援・評価委員会による支援 ②委員会へ保険者が出席＜ 1 回目＞（平成 27 年 11 月 18 日）事例

またデータヘルス計画については、担当者でこれまでの取り組みや成果も踏まえて十分協議し、策定する

27

標設定、平成 27 年度の個別保健事業計画の 3 点について報告があった。この時点でもデータヘルス計画に
員からの質疑、助言が行われた。
ていること、その結果、本当に保健指導が必要な個々人へのアプローチが不足していることが明らかとなった。
また事業の対象者、評価方法についても曖昧な部分があり、平成 27 年度の評価、反省を踏まえた次年度計画を作成する必要性について助言された。

桂川町︵けいせんまち︶

助言を通して、桂川町の保健事業は集団の健康教室が主であり教室の企画・運営に保健師の時間が割かれ

福岡県

ついては、数ページの骨子（案）のみであったため、平成 27 年度に実施している個別保健事業を中心に委■ 保健事業支援・評価委員会による支援 ③委員会へ保険者が出席＜ 2 回目＞（平成 28 年 2 月 25 日）
2 回目の委員会での支援は、データ分析結果とこれまでの助言等を受けて反映させた平成 27 年度事業評価、

平成 28 年度事業計画について、桂川町から報告があった。
アウトプット、アウトカム、ストラクチャー、プロセス評価の 4 つの観点から資料をまとめることで、そこから導き出した課題とその解決に向けた次年度計画の見直し、拡充へとつなげることができた。委員からは、事業計画の見直しにより、当初は課題や混乱も出てくることが想定されるが、実践の中で把握できた課題やデータによる客観的な評価を総合的に考察することで、より良い事業にしていっていただきたいと助言があった。また、医療機関との連携については、連携に前向きに取り組んでくれる医師を見つけて、そこから地道に連携を始めると良いとの助言もあった。

図表 2 桂川町の 28 年度個別保健事業計画の変更点及び拡充点
事業名

28 年度計画の変更点及び拡充点

特定健診受診勧奨事業

・勧奨資材の送付時期を集団健診実施前に設定し、集団健診の受診者を増やす。また受診勧奨通知の時期を早めることで、定数に達した場合も次回の集団健診に回せるように工夫する。
・本年度も実施した対象者のパターンに応じて作成した勧奨資材をより効果的なものへ変更を加えて通知する。

腎機能低下者への ・重症化予防として以下の対象者に訪問による個別の保健指導を実施
訪問事業①Ⅱ度以上の高血圧者（治療中も含む）②腎内科専門医紹介レベル（治療中も含む）
重症化
高血圧者Ⅱ度以上③前年度該当者で未治療かつ今年度健診未受診者
予防事業
の訪問事業
（①または②の該当者で、平成 28 年度未治療者）
・町内の医療機関を訪問し、重症化予防の説明及び協力依頼を行う。
元気人（腎）の会①対象者は透析リスクの非常に高い方で、費用対効果の面からも重要である②実際に低蛋白食の調理の工夫を体験し、学ぶことで継続性を支援できている③個別に検査結果等を見て指導を行っている
以上のことから 28 年度も継続して実施する。
一部、教室の構成を見直し、医療機関との連携を通して、患者を病院と行政の双方でサポートする体制を整える。

健幸サポート事業廃止

ダイエット教室

参加対象者の基準の設定（BMI25 以上、腹囲：男性 85cm 以上 / 女性 90cm 以上）

103＜別冊＞事例集.indd

103

2017/08/29

17:08:19

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例

桂川町は、小規模保険者の特性を活かし、町内医療機関を訪問した。行政が行っている重症化予防の取り組みについて協力を依頼するなど丁寧な対応を行うことで、医師から意見を聞くこともできた。健診受診の大部分を個別受診が占めている中で、その後の保健指導へつなぐ難しさはあるが、医師に行政の取り組みを知っていただくことで、今後、個々の事例を通した連携等も相談しながら進めていくことができると考える。
データヘルス計画については、委託にて実施した分析の結果も含め、担当者で十分に協議し、これまでの取り組みや事例を通して明らかになった課題等を盛り込むことができた。
委員会としては、保険者が委員会に出席して行う支援方法だけでなく、委員が保険者を訪問する事前ヒア
リングを実施したことで、委員が桂川町の保健事業に対する思い等を率直に聞くことができ、それを踏まえた改善点を協議することができた。
また、桂川町にとっても、複数回に渡り委員会に出席することで、前回の助言内容等を振り返り、次回へ活かすことができたのではないかと考える。事業の構成を見直すことは簡単ではなかったと思うが、助言によって気付いたことを実践することで、その重要性、有用性を実感できたのではないかと考える。

支援を受けての保険者の気付きと今後の展望
桂川町はこれまで、現状を分析し、課題を明らかにしてもそれをうまく事業実施に反映させることができていなかった。しかし、委員会で助言を受け、実施したことをアウトプット・アウトカム・ストラクチャー・
プロセス評価の４つの観点から分析することで、その事業の課題や効果が見えやすくなり、次にどこにアプローチをしたらいいか、何をしたらいいかということが考えやすくなった。また、集団の健康教室である健幸サポート事業を廃止することには、最初はためらいもあったが、課題と現状を整理することで「今、何が必要なのか」ということが明確となり、根拠をもって事業を廃止する決断ができた。
今回、データヘルス計画を策定する中で、40 代・50 代の若い世代の健診受診率が低く、この世代に虚血性心疾患発症者がいることや危険因子の重なりを有する人が多いことなどが明らかとなり、若い頃からの生
活習慣病予防の重要性を感じている。現在、桂川町健康増進・食育推進計画を策定しているところであり、保育所（園）・幼稚園・学校・医療機関・地域住民、関係機関が一体となり幼少期からの規則正しい生活習慣の確立を目指していきたい。

104＜別冊＞事例集.indd

104

2017/08/29

17:08:19

事例

個別保健事業計画の立案を通し、 PDCA サイクルを意識させた支援

平成 年度〜特定健診受診率最下位の地区を対象とした実態調査及びその結果から立案した未受診者対策事業の計画に対し委員から助言を受けた事例〜

27＜大分県保健事業支援・評価委員会⇒杵築市（きつきし）＞大分県【保険者概要】特定健診実施率：50.9％、特定保健指導実施率：57.1％
被保険者１人当たり医療費：421,429 円

杵築市︵きつきし︶人口：30,887 人、高齢化率：33.9％、国保被保険者数：8,315 人※平成 27 年 4 月 1 日現在※平成 27 年度※平成 27 年度

データヘルス計画担当職員数：事務職 1 人（国保部門）、保健師 2 人（国保部門） ※平成 27 年度

支援を申請した経緯
杵築市の特定健診受診率は平成 20 年度に 45.4％でスタートし、平成 26 年度には 50.0％と順調に上昇していたが、平成 27 年度は、50.9% と横ばい状態で伸び率が鈍化している。このように目標（平成 29 年度

60％）に到達しない状況がある中、特定健診受診率の向上を図ることを目的とし、市全体の底上げを図るた
めに特定健診受診率が最も低い地域に介入することにした。その際の介入方法、収集するデータの内容、分析方法などについて大分県保健事業支援・評価委員会から助言を受けたいと考え、支援を申請した。

支援の経過■ 1 回目の委員会による支援 ＜第１回保健事業支援・評価委員会（平成 28 年 2 月 19 日）＞

1 回目の委員会による支援では、杵築市が平成 28 年度の事業計画とその背景を発表し、それに対して委員より助言があった。
〈杵築市の計画〉・ 市内 15 校区中、高齢化率 11 位、国保加入率 1 位、国保税収納率最下位、特定健診受診率最下位という地区に対し、特定健診受診率が低い要因について実態調査・分析をし、特定健診受診率向上のための新たな施策を検討する。
〈支援・評価委員会からの助言〉
・ 未受診者の未受診理由を調査しているか。受診しない人の理由を明らかにすることが今後の対策になる。
・ 実態調査・分析の後、施策を検討するというプロセスがすばらしい。
・ 未受診者には、健康意識が低い方、医療機関に通院中で受診しなくていいと思っている方がいるので、本当にアプローチすべき人か見極めてから事業を開始するとよい。
・ どう評価するのかがわかりにくい。もっと丁寧に作戦を立てるとよい。
・ 自治会長や漁協の方など地区の方にアイデアを出してもらうのも一つ。そこにヒントがあると思う。
・ 過去のデータと比較できる調査をするとよい。
・ 来てほしい対象に、どうしたら来てもらえるのかという方策を考えられるとよい。
これらの助言を受けて、杵築市では関係者間での実態調査の内容検討を行うとともに、自治会長や健康づくり推進員等ソーシャルキャピタルを活用するため、特定健診受診率が低いこの地域の現状と 28 年度の取り組みについて説明を行い、杵築市の取り組みへの理解と協力を依頼した。

105＜別冊＞事例集.indd

105

2017/08/29

17:08:19

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例■ 事務局による事前ヒアリング①（平成 28 年 5 月 13 日）

1 回目の事前ヒアリングでは、市担当保健師 2 名が国保連合会に出向き、特定健診受診率が低い地区における現状把握のための実態調査事業の目的や概況を伝え、その事業計画等について協議した。杵築市では、
特定健診等の受診意向調査票（世帯ごとに、誰が、どこで、何の健診をいつごろ、どのように受診するかの調査票 = 以下、調査票）を作成し、40 歳以上の国保加入者に郵送している。特定健診の受診率が低い地域
は、調査票の回収率も低い状況である。そのため、調査票未提出の家庭に対して訪問し、調査票の回収を行い、併せて未提出の理由や生活実態等の調査を実施した。また、家庭訪問の際に特定健診の受診勧奨を積極的に行った。実態調査の項目として漁師町ということを踏まえ、本人達の意識がみえてくるのではないかということで生活リズムや食生活まで聞き取ることにした。また、調査と平行して漁協の影響力や地域のつながりなど地域の現状も把握することとした。
市ではこの協議を踏まえ、調査項目を職業、現病歴、健診意向調査票提出の有無、提出しない理由、健診
受診歴、健診を受診しない理由、運動・食事・喫煙状況・生活リズム等と設定し、7 〜 9 月、保健師や管理栄養士、看護師で実態調査を実施した。

■ 事務局による事前ヒアリング②（平成 28 年 10 月 20 日）

2 回目の事前ヒアリングでは、連合会保健師が市に出向き、市が実施した実態調査の集計結果をもとにデー

タの読み取りを一緒に行った。また、同じような取り組みを行った事例などを紹介した。

■ 2 回目の委員会による支援 ＜第１回保健事業支援・評価委員会（平成 28 年 11 月 11 日）＞

杵築市は、平成 27 年度に引き続き、平成 28 年度も委員会による支援を受けており、2 回目の委員による支援では、平成 27 年度に支援を受けて 28 年度実施した調査の結果等について報告し、再度委員より助言を得た。
〈杵築市の報告〉○実態調査の結果を報告
・ この地区の特定健診未受診者の聞きとりにより、漁師という自然を相手にした職業の人が多い地域では、生活を守るためにも健康な身体が資本であるということ、健康を守るために健診が必要であるということ等の地道な啓発活動や健康に関する情報を得る機会を増やすことが必要であると考えた。そのためには、集団への介入より、地区内に保健師等が出向いた健康相談や、訪問活動が有効ではないかと考える。
・ 重症化してからの医療受診になっていると思われ、それ以前の軽症段階での医療受診を理解してもらう必要がある。
・ 職業柄、経済的不安定さがあり、健康への取り組みの優先度が低いことも考えられる。
○今後の取り組み（計画）・ この調査による介入で区長や健康づくり推進員にはたびたび地域の状況を教えてもらい、地区民への特定健診受診勧奨の声かけの協力を求めた。今後も、継続して声かけを行ってもらうこととする。また、地区の住民の多くが所属している漁協に出向き、特定健診の必要性を説明し、まずは健診意向調査票の回収の協力（調査票の回収箱を漁協に設置させていただく）依頼を行う予定である。会合の時など、折に触れ健診受診の呼びかけもお願いする予定である。
・ その他、特定健診受託医療機関に受診勧奨の依頼及び医師会会合での実態調査結果の報告・受診勧奨の依頼を行う。集団としての介入を好まないため、地区内の交流拠点となっている商店や飲食店でミニ健
康相談会の実施も計画している。

106＜別冊＞事例集.indd

106

2017/08/29

17:08:19

事例〈支援・評価委員会からの助言〉
・ 特定健診受診率が高い地域の実態も調査し、比較検討するとよい。

平成 年度

・ 実態調査に意味があり、その結果を「見える化」する必要がある。
・ 地域の方と顔見知りになると保健事業に参加してくれるようになる。

27

・ 被保険者に対して、今後の活動の有効性（変化）をみせていく。

杵築市は支援を受けることで、実態調査を行う際のポイントや評価指標などがわかり、調査の実施・結果
評価⇒次年度計画）こそがまさに PDCA サイクルに沿った事業展開であることにも気付かされた。今後、委員会で助言のあった特定健診受診率が高い地域の実態も調査し比較検討すること、特定健診受診率などの変化を地区民にも返していくことなど、常に PDCA サイクルを意識して事業展開を行っていきたいと思う。ま杵築市︵きつきし︶の分析、今後の実施計画立案を行うことができた。今回の実態調査の実施プロセス（計画⇒実態調査⇒分析・

大分県

支援を受けての保険者の気付きと今後の展望

た、今回の実態調査の結果をもとに、市民病院・医師会等に対しても協力依頼を行い、通院している人への特定健診受診勧奨についても仕組みづくりを考えていきたい。
支援・評価委員会に対しても事業の進捗を随時報告し、引き続き支援を受けながら実践していきたい。
図表 11 健診意向調査表を提出しなかった理由
健診意向調査表を提出しなかった理由
図表

Ｈ区

Ｎ区

忘れていた

1%
12%

13%

6%

3%

2% 0%

意向調査票が届いていることを知らない
意向調査票の存在を知らない

6%

健診を受けないので出さなかった

意向調査票が届いていることを知らない
意向調査票の存在
を知らない

19%

14%

その他

65%

忘れていた

健診を受けないので出さなかった
その他

59%

無回答

無回答

図表 ２ 「健診を受けないので出さなかった」人の健診を受けない理由
通院しているから

Ｈ区
4%
2%
2%
5%
2%
38%

6%

11%

受ける必要姓を感じない
結果が不安なため受けたくない
時間がとれなかった

7%

39%

11%

必要な時にはいつでも医療機関を受診できる受ける必要姓を感じない費用がかかる

費用がかかる

7%
4%

元気だから

必要な時にはいつでも医療機関を受診できる
めんどうだから

5%

通院しているから

Ｎ区

元気だから

その他

入院していたから

25%

その他
無回答

4% 3%

25%

無回答

107

＜別冊＞事例集.indd107

2017/08/29

17:08:19

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例

被保険者にも分かりやすい内容を意識した計画策定支援〜委員による詳細な文書での助言をもとに被保険者目線での計画に修正した事例〜＜宮崎県保健事業支援・評価委員会⇒椎葉村（しいばそん）＞【保険者概要】
人口：2,997 人、高齢化率：40.81％、国保被保険者数：1,018 人
特定健診実施率：77.6％、特定保健指導実施率：70.0％
被保険者１人当たり医療費：331,252 円※平成 27 年 3 月末現在

※平成 27 年度※平成 27 年度

データヘルス計画担当職員数：事務職 1 人（国保部門）、保健師 2 人、栄養士 1 人（衛生部門）※平成 27 年度

支援を申請した経緯
椎葉村では、平成 26 年度に国保担当の事務職が、連合会から示されたひな型を参考にデータヘルス計画の素案を作成した。
作成した計画のデータ分析・健康課題の抽出などが十分にできているのかについて助言を受け、保健師等とともに根拠ある保健事業を展開するため、宮崎県保健事業支援・評価委員会に支援を申請した。

支援の経過■ 事務局による事前ヒアリング（平成 27 年 3 月 13 日）

宮崎県保健事業支援・評価委員会では、支援対象保険者のデータヘルス計画（案）の提出を求め、その内容について助言することとしていた。
椎葉村は支援・評価委員会の開催直前までデータヘルス計画について協議を重ね、委員会開催 5 日前にデー
タヘルス計画（案）を連合会事務局に提出した。
事務局では、提出されたデータヘルス計画（案）について、連合会事務局が作成した宮崎県版の「データヘルス計画策定に係る評価報告書

確認項目」を用い、データヘルス計画の支援・評価視点のポイントを確認した。

■ 保健事業支援・評価委員会による支援 ＜第 4 回保健事業支援・評価委員会（平成 27 年 3 月 18 日）＞

平成 26 年度第 4 回保健事業支援・評価委員会では、提出された椎葉村のデータヘルス計画（案）について、事務局が報告した。その際に、事務局が事前に準備した委員に確認していただきたい評価のポイントを説明し、委員間の共有を図った。
委員会開催から 2 週間後、各委員から具体的な改善箇所や修正方法等を記した宮崎県版の「データヘルス
計画

評価報告書」が事務局へ届いた。

■ 1 回目の事務局による支援 ＜文書にて支援（平成 27 年 4 月 13 日）＞
事務局は、委員の意見を集約した宮崎県版の「データヘルス計画

評価報告書」を作成し、郵送にて椎葉村へ報告した。

108＜別冊＞事例集.indd108

2017/08/29

17:08:19

事例

図表 1 「保健事業実施計画（データヘルス計画）確認・評価報告」
図表 1 「保健事業実施計画（データヘルス計画）確認・評価報告」【保健事業実施計画（データヘルス計画）確認・評価報告】
確認・評価 項目評価○3

健康課題に応じた目的目標が設定されているか○

4

目的・目標に応じた事業が組まれているか●

5

目的・目標に応じた評価となっているか●

6

公表の方法や周知方法について、住民に分かるように記載されているか○

7

記載内容や表現に誤りはないか○27

椎葉村︵しいばそん︶○

現状分析の結果から健康課題が明確になっているか

宮崎県

手引きに沿った項目が記載され、無理のない事業計画が立てられているか

2

平成 年度

1

別添「データヘルス計画・評価報告書（特記事項）」のとおり
特記事
項【評価の段階】 ◎：最も望ましい状態○：概ね望ましい状態●：課題が残っている状態≪委員からの意見（「データヘルス計画・評価報告書（特記事項）」抜粋）≫
・ 健康問題は把握しているが、その陰に潜んでいる問題について十分把握しているとするには問題あり。
・ 目的、目標がはっきりしていないので、中長期、短期目標に繋がっていない。
・ 問題についてその原因を十分把握していないため、対策が具体性に欠けている。
・ 特性、国保の状況、介護の状況、医療の状況がわかりづらい。

■ 2 回目の事務局による支援（平成 27 年 4 月 16 日）

2 回目の連合会事務局による支援は、事務局が椎葉村に出向いて実施した。
椎葉村担当者 4 名、連合会保健師 2 名が出席した。椎葉村は、平成 26 年度まで国保の事務職が医療保険者として計画策定を担当していたが、平成 27 年度からは分析結果を踏まえ、椎葉村の医療費適正化事業として、国保部署だけでなく、衛生部署の保健師や栄養士も加わり計画の共有化を図って取り組むこととした。
事務局は、椎葉村へ提供した「保健事業実施計画（データヘルス計画）に関する評価について（報告）」と「データヘルス計画・評価報告書（特記事項）」をもとに、今回のデータヘルス計画（案）に対する委員からの評価を報告し、具体的な修正箇所等を助言した。

支援を受けての保険者の気付きと今後の展望
椎葉村は、データヘルス計画の素案について支援・評価委員会の助言を受け、健康課題の原因を十分に分析していなかったこと、それにより対策の具体性が欠けていたことが分かり、修正する部分が明らかになった。
加えて、外部機関や一般住民にも分かりやすく表現する必要性を感じた。
また、健康課題について再度分析したところ、肝機能の検査値が悪い者や尿酸値が高い者、がん患者が年々増加していることが分かった。
そのため、検討した計画の内容を明確にし住民に分かりやすくしようと考え、折れ線グラフや円グラフを入れ込んだパワーポイントで作成することとした（図表 3「データヘルス計画」（抜粋））。その結果、データ
ヘルス計画は、支援・評価委員会に提出した計画（案）の 2 分の 1 の量に減らすことができた。
今後、地域の健診結果説明会で、最新のデータに入れ替えて内容を説明する等、策定した計画を活用していく予定である。

109＜別冊＞事例集.indd

109

2017/08/29

17:08:20

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例

図表22 「データヘルス計画」（抜粋）
図表「データヘルス計画」（抜粋）
椎葉村国民健康保険
保健事業実施計画(データヘルス計画）
１．活用にあたって
２．椎葉村の概況
３．健康・医療情報の分析
４．椎葉村の課題と対策
５．本計画の全体像
６．計画の改訂
７．事業運営上の留意事項
８．データヘルス計画の公表・周知
９．個人情報の取り扱い

椎葉村国民健康保険
保健事業実施計画(データヘルス計画）
椎葉村福祉保健課 平成27年度策定③ 健診有所見者状況（全国平均比較）（４）死亡統計

健診有所見者率は,全国平均を１００としてグラフで比較すると、血圧・ALT・尿酸の値が基準外である人が多いことがわかる。

生活習慣病では、県・同規模町村・国と比較して、特に高い数値はないが、がんによる死亡が全体の４割以上を占めている。
Ｈ２６年度は、特異的に自殺による死亡が極めて多かった。

Ｈ２６年度 健診有所見率（全体）

椎葉村

収縮期血圧

140

死因

椎葉村

宮崎県

同規模町村

国

がん

41.2

44.7

44.1

48.3

心臓病

29.4

28.2

28.8

26.6

脳疾患

17.6

18.2

18.4

16.3

糖尿病

0.0

1.7

1.9

1.9

腎不全

0.0

3.5

3.7

3.4

自殺

11.8

3.6

3.1

3.5

全国

160

拡張期血圧

尿酸

120
100
80
60
40

ALT(GPT)

LDLコレステ
ロール

20
0

ＨｂA1c

２

クレアチニン

２８

10
血糖

中性脂肪

【データ】 ＫＤＢシステム・あなみツールより分析

４ 椎葉村の課題と対策【課題１】生活習慣病の重症化
被保険者のQOL低下の裏付けとなる高額医療や介護認定、死因には生活習慣病が重症化した疾患が関与している。中でも椎葉村は新生物（がん）や虚血性心疾患によるレセプトが増加しており、死亡率でも死因のトップを占めている。
【課題２】一人あたり医療費の伸び
被保険者数の減少により、総医療費の伸びはなくなっているものの、一人あたり医療費は増加し続けている。
入院件数の多さや、高額なレセプトが医療費を引き上げる一因になっていると考えられる。医療費の伸びを抑制するには生活習慣病の重症化予防対策が不可欠である。
その他、ジェネリック医薬品の利用促進や医療機関の適正受診を促進する取り組みも重要である。
３２【短期目標】①高血圧②脂質異常症等の減少③糖尿病・肝機能障害

ジェネリック医薬品の普及、適正受診の促進【中期目標】
脳血管疾患、虚血性心疾患、がん の減少
慢性腎不全への移行を阻止(新規の透析導入を防ぐ）【長期目標】
健康寿命の延伸(健康寿命を平均寿命に近づける）
医療費の抑制３４

110＜別冊＞事例集.indd

110

2017/08/29

17:08:20

事例

国保・衛生・介護部門の保健師に共通認識の醸成を促した支援

平成 年度〜事務局による研修・委員による対面での助言により事業の具体的な方法等を明確にできた事例〜

27＜鹿児島県保健事業支援・評価委員会⇒鹿屋市（かのやし）＞

鹿児島県【保険者概要】特定健診実施率：35.1％、特定保健指導実施率：33.9％
被保険者１人当たり医療費：352,858 円※平成 27 年 4 月 1 日現在

鹿屋市︵かのやし︶

人口：104,239 人、高齢化率：26.8％、国保被保険者数：27,967 人※平成 27 年度※平成 27 年度

データヘルス計画担当職員数：保健師 2 人（国保部門） ※平成 27 年度※データヘルス計画の策定にあたって、衛生部門の保健師 3 人とも話し合いを実施した。

支援を申請した経緯
鹿屋市では、健康保険課、健康増進課及び高齢福祉課の 3 つの課で保健事業を実施しているが、データヘルス計画の立案に当たり、既存事業の分析・評価で他課との連携が重要になることや、根拠のある保健事業を実施するための分析・評価及び計画立案における視点について専門的な助言を行える者が不足している等の課題があった。そのため、分析から実施・評価まで専門的な助言を受けて計画の立案を行う必要があると考え、鹿児島県保健事業支援・評価委員会に支援を申請した。

支援の経過■ 事務局による事前ヒアリング（平成 27 年 6 月 24 日）

連合会事務局は、支援を申請した保険者に対し、文書にて希望する支援の内容について調査を行っていた。

それに対して市は、現状分析、健康課題の抽出、保健事業等の計画立案、保健事業の評価についての支援を希望するとの回答をした。

■ 1 回目の事務局による支援（平成 28 年 2 月 12 日）

1 回目の事務局による支援は、1 日かけて行い、午前は鹿屋市との個別対面支援を実施し、午後は支援を受ける他の 9 保険者とともに各種保健事業支援システムの活用及びデータヘルス計画に関するブロック別研
修会を実施した。鹿屋市からは国保部門の保健師 2 名、衛生部門の保健師 3 名が出席した。
午前の対面支援では、鹿屋市のデータヘルス計画策定の進捗状況の確認と内容に対する助言を行った。進捗状況としては、データヘルス計画の総論案までの作成であったため、主に今後作成する個別保健事業計画について、①抽出した健康課題をもとに、ハイリスクアプローチとポピュレーションアプローチに分けてさらに詳細な分析を行い、保健事業の実施計画につなげること、②関係課と話し合い、実行性のある計画を立案すること、という助言を行った。
午後のブロック別研修会では、KDB システム等の活用方法を説明した。また、目標と目指すべき方向性を明確にするため、特定健診・特定保健指導実施状況、医療のかかり方、医療費の状況、特定健診結果有所見の状況等についての分析、課題抽出の方法について説明した。また、近隣の他保険者とグループワークによる情報交換を実施した。

111＜別冊＞事例集.indd

111

2017/08/29

17:08:20

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例

研修会終了後、市は助言を受けた内容について国保部門、衛生部門の保健師間で再度協議し、課題を抽出、目標など共有することができた。

図表 1 鹿屋市の国保部門及び衛生部門での協議内容
項目

内容

・特定健診受診率及び特定保健指導実施率が県平均より低く、経年的に見るとメタボリックシンドローム
該当者及び予備群の割合は改善していない。
・未治療の生活習慣病重症化予防対象者や治療中のコントロール不良者がいる。
研修会で抽出 ・全国と比較して総医療費に占める入院医療費の割合が高く、外来医療費の割合は低いことから基礎疾患
が未治療又はコントロール不良のまま重症化し、脳血管疾患、虚血性心疾患、腎不全等の医療費が高額された課題になる疾患に移行していると考えられる。
・人工透析患者の４割が糖尿病性腎症の有病者であり、糖尿病のコントロール不良により人工透析導入となっている。

目指すべき
方向性

・特定健診未受診者対策を行い、特定健診受診率向上及び特定保健指導実施率向上につなげる。
・未治療の重症化予防対象者及び治療中のコントロール不良者に対して、医療機関と連携した保健指導を実施していく必要がある。
・糖尿病の発症予防及び重症化予防と CKD 対策を行い、新規人工透析患者を減少させる。
・減塩指導を行うことで高血圧を改善し、死亡率及び要介護認定者の有病割合の高い脳血管疾患対策を行う（鹿屋市の SMR は脳出血が高くなっており、要因として高血圧が考えられるため）。

短期目標

・糖尿病有病者の増加を抑制する。
・高血圧有病者の割合を減少する。

長期目標

・慢性腎臓病対策を行い、新規透析患者数を減少する。
・若年層において、脳血管疾患による死亡及び要介護認定の割合を減少する。

■ 保健事業支援・評価委員会による支援（平成 28 年 3 月 14 日）

委員会による支援は、2 時間の委員会の場に鹿屋市から国保部門の保健師 2 名が出席し、実施した。

はじめに、鹿屋市より現状、課題、目標及びどのような事業を計画しているかを要約しながら、策定したデー
タヘルス計画案について説明した。それに対し、委員からは以下のような意見が挙げられた。

図表 2 鹿屋市データヘルス計画案に対する支援・評価委員会の意見項目

意見内容
・重症化予防では、まず特定健診を受けてもらい、対象者を把握することが重要である。効果的に行うためには、本当に重症化予防が必要な人にターゲットを絞って実施していく必要がある。
・特定健診未受診者対策では、男性及び若年を最優先の対象者としているが、理由が明確になっているか。また、実施方法やその他の年代層にはどのような対策をしていくかを具体的にしていく必要がある。
「週 3 回以上就寝前に夕食をとる」割合と「毎日飲酒」の割合が高くなっているが、・生活習慣では、対策について考えているか。
「誰が（実施者）」「何のために（目的）」実施するのかを明確にし、・マンパワーの問題もあると思うが、保健事業全般について実行しやすい保健事業から実施していくとよい。
・ポピュレーションアプローチについては、衛生部門や介護部門も関係してくるため、目標を共有し、どの部門が何を実施するのか役割を明確にしていくとよい。
・地域の健康課題（人工透析）を解決するためには被用者保険の加入者への対策も必要である。
・鹿屋市には糖尿病専門医が少ないため、市が一般のかかりつけ医に向けて数回学習会を実施し、かかりつけ医の資質向上を図っている。重症化予防にはかかりつけ医の資質向上も重要であり、有効な取組である。
・保健事業を実施する際は、地域のサポーター（健康づくり推進員・食生活改善推進員）を活用をすること。健康づくり条例を策定予定とのことなので、職域・学校・地域などで条例の内容を活かした事業を展開して欲しい。

112＜別冊＞事例集.indd112

2017/08/29

17:08:21

意見内容
・総論の中長期目標の設定が、「平成 29 年度脳血管疾患患者数及び新規人工透析患者数の伸び率を評価指標について事例

項目

平成 27 年度より減少させること」となっているが、中長期目標の数値を具体的に決めることで、・糖尿病対策の現状評価について、「特定健診結果における HbA1c 有所見者の割合が減少しているのは、実施している保健事業の効果が一因である」と分析しているが、その他に糖尿病の新薬が平成 年度達成すべき短期目標も明確になるため、具体的な数値目標を立てるとよい。

27

治療法として浸透したこともあり、全国的に HbA1c の数値は改善している。評価をする際には、評価の視点についてとができる。
・総論で、特定健診受診率向上が課題として挙がっているが、個別の保健事業計画が示されていな
い。受診率が上がらないと、重症化予防も効果的にできない。既に事業を実施しているのであれば、について個別の保健事業計画でより詳細な分析を行い、事業の見直しと具体的な方法についての記載をしたほうがよい。

上記助言を受けて、鹿屋市は再度国保部門及び衛生部門の両者で協議し、データヘルス計画案の修正、追加を行い、国保運営協議会で医師など委員の意見を聞き、最終版を完成させた。

鹿屋市︵かのやし︶

個別の保健事業計画

鹿児島県

実施している保健事業だけでなく、医療の動向についても把握しておくと、より分析を深めるこ■ 2 回目の事務局による支援（平成 28 年 3 月 16 日）

事務局は、平成 27 年度国保・保健・福祉・介護担当者研修会を開催し、その中で「データヘルス計画を活用した保健事業の実施について〜計画・事業の評価の視点〜」について国立保健医療科学院生涯健康研究部

横山徹爾先生の講演を盛り込んだ。
講話の主な内容は、限られた財源、資源の中でより効果的な保健事業を誰が実施するのかを整理すること、入院、外来、リスク因子、重症化を分けて分析すること、特定健診や医療機関など全くの未受診者へ介入する意味は大きい等であった。
研修会を受け、鹿屋市では、国保・保健・介護の担当保健師の間でデータヘルス計画策定に向けた共通理解ができ、また、評価の視点についても学ぶことができた。

支援を受けての保険者の気付きと今後の展望
支援を受けて鹿屋市では、保健事業の目標設定や評価の指標について、より具体的なものへと見直しを行うことができた。
＜保健事業の対象者や実施方法について＞
保健事業の対象者や実施方法を決める際には、理由を明確にし、地域の健康課題を意識して取組んでいく必要があると気付いた。保健事業実施の際には、衛生部門及び介護部門との共通理解のもとに連携した取組を実施していきたい。
＜データヘルス計画の修正について＞支援を受けてデータヘルス計画案には、個別保健事業計画に特定健診未受診者対策を追加した。具体的には健康づくり推進員による受診勧奨や、若い世代からの健診の定着のため 40 歳節目年齢を重点的にがん検診を含めた意向調査を実施し、それを基に特定健診の受診勧奨を行うことを追記した。
さらに計画には CKD の重症化予防、心脳血管疾患の発症を抑制するため、重点的な目標を HbA1c7.0％以上の者の減少、Ⅱ度高血圧以上の者の減少とし、特に 64 歳以下の若年での減少を重点とした。
支援で得た情報を参考にして、CKD 予防ネットワーク事業や糖尿病地域連携事業では、かかりつけ医と連
携したい。

113

＜別冊＞事例集.indd

113

2017/09/05

19:20:02

支援・評価委員会の支援により気付きがあり︑効果的な変化が見られた保険者等の事例

また、衛生部門においては、平成 28 年度から「30 代健康きっぷ事業」を新設し、生活習慣病予防を目的とした 30 代健診の充実、健康増進センターを活用した運動習慣の定着、栄養に関する正しい知識の普及に努めていく予定である。
＜評価の視点について＞評価の視点では、医療の動向等の社会情勢も地域の健康課題と関係しているということに気付くことができた。保健事業の評価の際には、実施した事業以外にも評価に影響を与える要因がないか考慮していきたい。
個別保健事業の実施の際は PDCA サイクルを意識して実施し、平成 28 年度に支援を受ける際は、よりステッ
プアップした事業になるようにしたい。

114＜別冊＞事例集.indd

114

2017/08/29

17:08:21

PDCA サイクルに沿ったデータヘルス計画を策定している保険者等の事例＜別冊＞事例集.indd

115

2017/08/29

17:08:21

＜別冊＞事例集.indd

116

2017/08/29

17:08:21

美郷町（みさとちょう）

秋田県

福島県

栃木県

2

3

4

39.1

特徴
3,148

被保険者数※ 1（人）

前橋市（まえばしし）朝霞市（あさかし）

さいたま市（さいたまし）品川区（しながわく）練馬区（ねりまく）

砺波市（となみし）

群馬県

埼玉県

埼玉県

東京都

東京都

富山県

5

6

7

8

9

10

栃木市
（とちぎし）

35.7

特定健診実施率※ 2
（％）

37.8

特定保健
指導実施率※ 2
（％）

34.7

5,227

60.7

47.7

344,493384,632

被保険者１人当たり
医療費※ 2（円）

29.2

45,133

26.6

42.6

30.0

24.1

18.8

22.2

283,362

30,74988,384

36.5

43.0

42.6

27.4

21.0

21.6

結果を出す
21.6

行政・医師会・地域協働で策定した
720,915

173,818

データヘルス計画

88,767

43.8

40.1

27.9

9,542

ターゲットを絞った効果的な保健事業を実施し、評価から改善につなげる

49,27260.7

計画策定はスタートでもゴールでもない。取組の継続や充実をベースに職員の連携協力で、 非

21.1

380,293

300,734

332,552

321,430

298,439

343,035

328,875

352,36156.6

290,772

委託により策定したデータヘルス計画

21.4

12.0

既存事業の評価を新たな事業に生かし、医療機関との連携により、医療費適正化に向けてより効果が高い事業を優先的に実施

1,273,497

腎不全対策を中心に置いた計画づくりと事業展開

136,321

保健指導室を中心に、より具体的に保健事業を推進

338,784

生活習慣病の重症化予防を図る新規事業を含めた保健事業が、より効果的に実施されるために効果検証・見直しを図る

163,170

51.1

協会けんぽの健診データを活用し町全体の健康状態を把握、住民の健康意識の醸成を図り、
セルフケア推進のためにインセンティブ制度を創設

20,505

健康づくり担当部署と連携・協議し、健診受診者の固定化などに気づき、特定健診未受診者に応じた対策を図る

10,219高齢化率※ 1（％）

21,346
34.4
5,837
会津美里町
（あいづみさとまち） より多くの保健指導対象者へ介入するため、特定健診時にプレ指導を実施

大鰐町（おおわにまち）

青森県

保険者等名

1

No. 都道府県名

人口※ 1
（人）

PDCA サイクルに沿ったデータヘルス計画を策定している保険者等の一覧（平成 27 年度）

平成 年度

117

一覧

＜別冊＞事例集.indd

27

117

2017/08/29

17:08:21

＜別冊＞事例集.indd

118

多治見市
（たじみし）

後期高齢者
医療広域連合掛川市（かけがわし）草津市（くさつし）

亀岡市（かめおかし）

御所市
（ごせし）

紀の川市
（きのかわし）

福井県

岐阜県

岐阜県

静岡県

愛知県

滋賀県

京都府

奈良県

和歌山県

12

13

14

15

16

17

18

19

20

24.5

特徴
10,524

被保険者数※1（人）

52.8

特定健診実施率※2
（％）

70.2

特定保健
指導実施率※2
（％）

27.7

3

28.5 ※ 4

25.1

27,698282,094

28,151

20.9

25,858

36.7

48.1

38.1

21.0

42.7

26.6

22,483

35.1

36.7

8,252

25.9

19,334

34.4

38.9

9.7

48.2

11.4

15.3

21.7

39.1

20 市※ 559.0

354,196

360,894368,695

362,769

357,408

310,496

829,505355,358

340,152

311,090

被保険者１人当たり
医療費※ 2（円）

合併後初めて、地区別・年代別にデータを分析することにより課題が明確になり、庁内外の関係機関との連携推進を図る

65,423

国保・衛生・介護の各部門の事業との連携を強化し、事業の推進を図る

27,362

既存事業の分析を中心に、効果的な事業実施のために他関係機関との連携を図った計画策定

90,694

ポピュレーションアプローチとハイリスクアプローチの組み合わせによる効果的な保健事業の実施計画

130,485

23,470
22.0
5,054
大口町
（おおぐちちょう） ストラクチャー・プロセスを明確にし、各分野との連携のもと計画を策定

効果的な保健事業の実施に向け、全体像を把握し、ターゲットを絞った事業を実施

117,520

県・市町村・国保連と連携した計画の推進

2,023,969

特定健診有所見者への重症化予防の取り組み

112,89172.5

データ分析から課題を明確化し、保健事業に取り組む。その過程で医師会との連携推進を図り、事業課題を検討

49,748

高齢化率※1（％）

10,692
30.1
2,668
41.1
高浜町
（たかはまちょう） ロジックツリーで分析整理し、PDCA サイクルに沿って進行管理するデータヘルス計画

石川県

能美市
（のみし）

保険者等名

11

No. 都道府県名

人口※1
（人）

サイクルに沿ったデータヘルス計画を策定している保険者等の事例

P
D
C
A

118

2017/08/29

17:08:21

松江市（まつえし）

竹原市（たけはらし）

島根県

広島県

福岡県

22

23

24

26.8

28.1

37.59

7,100

39,944

熊本市（くまもとし）別府市（べっぷし）

佐伯市（さいきし）

鹿児島市（かごしまし）

熊本県

大分県

大分県

鹿児島県

25

26

27

28

32.8

45.6

32.85

特定健診実施率※ 2
（％）

24.4

177,58828.6

31,582

44.3

27.4

36.2

21,38024.8

134,310

生活習慣病関連の医療費を適正化するため、重症化予防事業に関する評価指標を設定

603,273

質的情報をデータで裏づけ、課題やターゲットを明確化した計画

74,594

31.3

39.0

36.0

85.8

17.0

14.1

28.7

20.6

36.9

42.32

特定保健
指導実施率※ 2（％）

データヘルス計画の策定を通じて、関係各課との連携が図られ『健康寿命延伸会議』作業部会を設置

120,341

生活習慣病重症化予防対策事業を中心に庁内連携を図りながら事業を推進

732,78035.6

生活習慣病対策を効果的に実施するため、衛生部門と連携し、健康づくりの視点を導入

26,999

一人当たりの医療費対策を検討し、評価指標を明確化

204,247

特徴
41,692

被保険者数※ 1（人）

庁内組織の体制を強化し、横断的な分析と評価の実施

191,152

高齢化率※ 1（％）

954,691
25.4
236,946
北九州市（きたきゅうしゅうし） 脳血管疾患対策を最優先課題とした生活習慣病に着目した計画策定

鳥取市（とっとりし）

鳥取県

保険者等名

21

No. 都道府県名

人口※ 1
（人）

417,581384,582

388,182

305,944399,708443,209412,304

366,650

被保険者 1 人当たり
医療費※ 2
（円）

平成 年度

119

一覧

＜別冊＞事例集.indd

27

119

2017/08/29

17:08:21

＜別冊＞事例集.indd《基本情報》

120

％
％
円

35.7
37.8
384,632

津軽地方の南端に位置する本町は、豊かな自然と緑に恵まれ、800年の歴史を誇る⼤鰐
温泉や、多くのオリンピック・国体選手を輩出した⼤鰐温泉スキー場を有し、古くから観光の街として繁栄してきた。基幹産業である第１次産業は、22.2%と年々減少しているものの、国や県と比較すると高く、主に、農業、りんご農家が多い。
町⽴⼤鰐病院は、慢性期だけでなく、救急告知病院として急性期を扱っており、地域のニーズに対応している。

《わがまちの特徴》

現状分析においては、グラフを多く⽤いて、国や県、男⼥別、年代別に比較することで、本町の課題が目に⾒えるように努めた。
データヘルス計画策定は、国保担当部署と健康づくり担当部署で健康問題について協議するよい機会となり、なぜ男性に、特に40歳代から50歳代に重点的に支援が必要か、共通理解をすることができた。また、被保険者の現状分析結果は、健康増進計画の分析結果とほぼ同じ結果であり、改めて健康増進計画とデータヘルス計画は協働で進めていかなければならないと感じた。

《特徴・気付き》

計画策定にあたっては、業者委託をせず、国保担当部署の事務職1名が主担当となり、健康づくり担当部署の保健師1名とともに計画の素案を作成した。
国保担当部署が主にデータ抽出と図表の作成を、健康づくり担当部署が現状分析を⾏い、優先課題の抽出とそれに応じた指標の設定及び事業計画については、健康増進計画と整合性を図りながら、国保担当部署と健康づくり担当部署が協議して策定した。
さらに、国保運営協議会にデータヘルス計画の内容等について説明し、意⾒等を伺った。

《計画策定の体制》

本町においては、特定健診受診率及び特定保健指導実施率が他の保険者と比較して低く、循環器病（特に⼼疾患、脳⾎管疾患）の医療費が県内でも高くなっている。また、平均寿命は全国ワーストクラスに位置し、特に男性の早世死亡が多い。
「平均寿命を１歳延ばそう」をスローガンに保健事業を展開しているが、特定健診受診率、特定保健指導実施率の向上だけではなく、早世死亡の要因となる⽣活習慣病の発症予防及び重症化予防を推進していかなければならない。
データヘルス計画は、本町で既に策定されている総合計画、健康増進計画等と整合性を図りながら、さらなる被保険者の健康保持増進を図るための保健事業を具体化する非常に重要な計画である。

《背景・ねらい》

被保険者1人当たり医療費 ※平成27年度※平成27年度

特定健診実施率 ※平成27年度

特定保健指導実施率

％

人
人

39.1

10,2193,148

国保被保険者数 ※平成28年4月1日現在

高齢化率 ※平成28年4月1日現在

人口 ※平成28年4月1日現在

データヘルス計画︓平成27年度策定

 健康づくり担当部署と連携・協議し、健診受診者の固定化などに気づき、特定健診未受診者に応じた対策を図る

⻘森県⼤鰐町（おおわにまち）

サイクルに沿ったデータヘルス計画を策定している保険者等の事例

P
D
C
A

120

2017/08/29

17:08:22

 特定健診未受診者対策
未受診者の状況に応じた受診勧奨を⾏う。
 高⾎圧、糖尿病対策
対象者の状況に応じて、医療機関の受診勧奨及び保健指導を⾏う。

目標達成のために選択した事業 未受診者に葉書・電話で受診勧奨を⾏い、100名を超える受診申し込みがあったが、未受診の理由としては「治療中」が多かった。
 医療機関との連携を強化し、受診率向上を図る。

大鰐町︵おおわにまち︶

第１期データヘルス計画を確実に実施し、評価をすることが重要である。第２期では、改めて現状分析を⾏い、第１期計画に改善を加えるとともに、地域や医療機関との連携についても検討していきたい。

事業を
実施して
の改善点

Action 未受診者対策にあたっては、委託事業者の経験等も参考にしながら事業内容について協議し、事業実施中であっても事業内容を改善し、丸投げにしない形で受診勧奨を実施した。
 高⾎圧、糖尿病対策については、支援・評価委員会の支援を得ながら個別保健事業計画を策定し、既に実施している事業の充実を図るとともに、地域の実情に応じた対策を実施することとした。

 年代別、男⼥別の受診率、男性の初回受診率の評価を⾏う。
 国保担当部署と健康づくり担当部署で評価を⾏った後、毎年度、国保運営協議会において、事業計画が適切かどうかについて検証を⾏い、必要に応じて⾒直しを⾏う。

《第2期データヘルス計画に向けて》

進捗状況を確認するための
評価計画

Check

目標達成の
ための事業実施Do 特定健診の新規男性受診者を獲得し、平成26年度実績より、40歳代から50歳代の受診率を10％向上させる。
 受診勧奨判定値以上にも関わらず、医療機関未受診の者を減少させる。

課題を踏まえ設定した目標

青森県

2017/08/29

平成 年度

121

 男性の平均寿命が短く、標準化死亡比が高い。
 特定健診の結果、⾎圧及び⾎糖の有所⾒割合が高い。
 喫煙率や多量飲酒、早食い等の⽣活習慣がよくない人が多い。
 ⽣活習慣の改善意欲がない人の割合が多い。
 特定健診の初回受診者が低く、受診者が固定化している。
特に、40歳代から50歳代の男性の受診率が低い。
 がんの部位別死亡割合で肝臓がんが多く、肝炎ウイルス検
査の陽性率も高い。

既存事業の振返りや現状分析から抽出した課題

Plan

データヘルス計画の内容とPDCAサイクル

事例＜別冊＞事例集.indd

27

121

17:08:22

＜別冊＞事例集.indd

122344,493円

本町は、秋田県南部に位置し、少子高齢化・過疎化の進んだ地域で、気候は寒暖の差が大きく、冬期は平野部でも積雪が１メートルを超える豪雪地帯である。公共交通機関はあまり発達しておらず、⾃家⽤⾞が主な交通⼿段になっている。
近隣市へ働きに出ている人が多く、国保被保険者は定年退職後に被⽤者保険から移ってくる人が多い。また、農業が盛んな地域でもあり、農業従事者が被保険者数の一定割合を占めている。
医療機関としては、町内に総合病院がないため、診療所を利⽤している被保険者が多いが、⼊院を必要とする治療については近隣市の医療機関を頼らざるを得ない状況にある。

《わがまちの特徴》

現状分析においては、医療費や健診結果の量的データだけでなく、実際に保健事業に携わる職員の意⾒など、今までに蓄積された質的データも反映させることにより、量的データと質的データを組み合わせた内容としており、それにより今までの質的データを量的データが裏付けた形となった。
本町が策定したセルフケア推進⽅針や特定健康診査等実施計画とリンクさせ、具体的な目標や事業内容を明記することにより、人事異動等により担当者が交代してもスムーズに対応できる内容とした。

《特徴・気付き》

国保担当部署の事務職１人が主担当となり、衛⽣担当部署との協働により計画策定作業を進めた。
健康・医療情報分析などの専門的な業務については外部事業者へ委託したが、計画策定段階の現状分析については、国保連合会の協⼒を仰ぎながら、国保担当部
署と衛⽣担当部署の職員で課題の抽出を⾏い、それに応じた目標の設定及び具体的な事業内容の決定を⾏った。
なお、データヘルス計画を策定するにあたっては、当町と連携している協会けんぽから提供された被⽤者保険の加⼊者の健診データも参考にし、より多くの⽅の状況を踏まえた内容としている。

《計画策定の体制》

本町では、特定健診受診率・特定保健指導実施率は、県内の他の保険者に⽐べ高い⽔準にあるが、メタボリックシンドローム該当者及び予備群の割合が高く、⽣活習慣の状況を⾒ても喫煙、毎日飲酒をする人が多い状況にある。そのため、⽣活習慣病等による医療費の増加が危惧されており、医療費の伸びをできるだけ抑えるためにも、
特定健診・特定保健指導の実施にとどまらず、被保険者の健康意識を高めることが重要であると考えている。
このような背景から、データヘルス計画を策定し、本町のセルフケア推進⽅針等と整合性を図りながらより効率的で効果的な保健事業を目指すものである。

《背景・ねらい》

被保険者1人当たり医療費 ※平成27年度

％

47.7

特定保健指導実施率※平成27年度％

60.7

特定健診実施率 ※平成27年度

％

人

人

34.7

20,5055,227

国保被保険者数 ※平成28年4月1日現在

高齢化率 ※平成28年4月1日現在

人口 ※平成28年4月1日現在《基本情報》 データヘルス計画︓平成27年度策定

 協会けんぽの健診データを活⽤し町全体の健康状態を把握、住⺠の
健康意識の醸成を図り、セルフケア推進のためにインセンティブ制度を創設

秋田県美郷町（みさとちょう）サイクルに沿ったデータヘルス計画を策定している保険者等の事例

P
D
C
A

122

2017/08/29

17:08:23

かかりつけの医療機関による特定健診の実施
特定健診未受診者への受診勧奨
栄養指導や健康教室などの開催
保健センターへセルフケアコーナーの設置
重複・頻回受診者に対する訪問指導糖尿病の重症化予防

目標達成のために選択した事業

健診・医療機関を受診していない人については、健康状態がわからな
いため、特定健診受診を促す必要がある。
男性のメタボリックシンドローム該当者が増加傾向にあり、この⽅々を対象とした健康啓発活動が必要である。

美郷町︵みさとちょう︶

第1期データヘルス計画は、現状分析と保健事業の推進について重点が置かれたものになっていた。一⽅で、当該保健事業にどのくらいの効果が⾒込まれるかなどについては、データの蓄積が十分でなく踏み込んだ内容を示すことができなかった。第2期計画では、保健事業が将来の医療費に与える影響などを分析し、被保険者の健康づくりの意識付けとインセンティブ事業の実施により、健康⻑寿・医療費の適正化を図っていきたい。

事業を
実施して
の改善点

Action特定健診の受診機会を増やすため、かかりつけの医療機関等で実施できるようにし、特定健診未受診者に対し、通知や電話による受診勧奨を⾏った。
栄養指導や健康教室を開催し、被保険者の健康意識を高めた。
⾦融機関と提携し、町で「セルフケア推進者」と認定した⽅に対して、預⾦やローンで⾦利の優遇が受けられる制度を創設した。
無料で簡単な健康診査が⾏える「セルフチェックコーナー」を設置した。
協会けんぽと提携し、被⽤者保険加⼊者の健診データを活⽤することで、町⺠全体の健康状態の把握に努めている。

国保データベース(KDB)システムを利⽤し、健診・医療情報について経年
⽐較を⾏い、評価する。
国保担当部署、衛⽣担当部署と合同で⾃⼰評価を⾏った上で、⽀援・評価委員会による評価を受ける。
特定健診、特定保健指導、重症化予防、重複・頻回受診者訪問指導などの事業について、数値目標をそれぞれ設定し、達成度の評価を⾏う。

特定健診受診のパターン分析

《第2期データヘルス計画に向けて》

進捗状況を確認するための
評価計画

Check

特定健診未受診者の状況

目標達成のための事業実施Do⾃分⾃⾝で健康管理を⾏う「セルフケア」の推進
特定健診受診率 ６０％以上
特定保健指導実施率
４５％以上
重症化予防対象者の割合
３３％以下
医療費の適正化 など

課題を踏まえ設定した目標

秋田県

2017/08/29

平成 年度

123

 被保険者の高齢化とともに、⽣活習慣病関連医療費が増加する可能性がある。
 被保険者の健康意識を高め、⾃分⾃⾝で健康管理を⾏えるよう啓発活動を⾏う必要がある。
 特定健診受診率は県内の市町村に⽐べ高いが、特定保健指導実施率は低⽔準である。
 今までに蓄積した経験則的なデータと、健診・医療のデータを活⽤し、効果的な保健指導を⾏う必要がある。

既存事業の振返りや現状分析から抽出した課題

Plan

データヘルス計画の内容とPDCAサイクル

事例＜別冊＞事例集.indd

27

123

17:08:23

＜別冊＞事例集.indd

124

円

％

％

あいづじげん

会津高田町・会津本郷町・新鶴村の旧3町村が合併して平成17年10月1日に誕生。
町⾯積の広さから考えると、商店や医療機関は少なく、田畑、⼭林が多い。また、⼀定の市街地はあるが、多くの集落が点在しており、公共交通機関も⼗分に発達しているわけではない
ため、目的地までの移動⼿段は⾃家⽤⾞になりがちであり、高齢者においてはデマンド交通機
関を利⽤する⽅もいる。
国保加入者は、主に60歳代が多く加入者の約4割を占めており、町全体としても高齢化が進⾏している。町内には総合病院がないこともあり、町外の医療機関受診率が高くなっている。

《わがまちの特徴》

疾病等の分析結果において、健診未受診者の状況では、健診・治療がない⽅の多くが40歳〜64歳の年代であった。この健康無関⼼層に対するアプローチとして、未受診者勧奨にも⼒を入れ、5年間未受診者への訪問による受診勧奨を実施し、個々の実態把握に努めることが必要である。
また、生活習慣病においては高⾎圧の治療者数が多く、要介護認定者の有病状況を⾒ても脳卒中や虚⾎性⼼疾患等の⾎管疾患の割合が8割以上であるため、健診結果から重症化予防対象者を選定し⾎管変化を確認するため、⼆次健診（頚動脈超⾳波検査及び微量アルブミン尿検査）等を実施し健康管理する必要がある。

《特徴・気付き》

総論の策定においては、国保担当部門の事務職員が、資料やデータを収集し医療費の状況や被保険者の健診結果分析を進める。その分析内容について、衛生担当
部門の保健師と協議を重ね、当町の健康実態を把握し、そこから導き出される課題を明確化しそれに応じた目標設定を⾏った。
明確化された課題に対する具体的な保健事業の各論については、課題に対する改善・対策として保健師が効果的な事業の検討・選定を⾏い、事務職員は事業を実施する上での対象者選定のプロセス等を固め、事業内容を協議し各論として策定した。
なお、計画案策定経過においては、計画担当課内（衛生・国保・介護）で意⾒等をいただき、また策定した計画案に対して保健事業⽀援・評価委員会よる指導助⾔を受けている。また、国保運営協議会においても、内容を審議いただき、いただいた意⾒等を踏まえ計画を策定した。

《計画策定の体制》

特定健診受診率は毎年上昇傾向にあるが、それと同時に医療費も上がり続けている。1人当たりの医療費で⾒ると、国・県・同規模保険者よりも高い状況である。
その中でも医療費全体の約半分を占めているのが生活習慣病であるため、今後は、特定健診受診率の向上、特定保健指導実施率の向上は無論であるが、ただ受診率・実施率の向上を図るだけでなく、健診結果から生活習慣病の発症リスクが高い⽅、重症化予防対象者を明確化し早期介入することが重要である。また、健診受診をきっかけとして、⾃⼰健康管理の意識の啓発を図る必要がある。そのためには、事業内容及び事業展開を明確にした上で、ＰＤＣＡサイクルに沿った効率的かつ効果的な保健事業・保健指導を実施していかなければならない。データヘルス計画は、国保の疾病状況等を分析し、医療費適正化等を図るための具体策を明らかにし、職員が共通の認識、目的・目標を持ちながら保健事業を実施し評価していくうえでのマニュアルとも⾔える重要な計画である。

《背景・ねらい》

被保険者1人当たり医療費 ※平成27年度
352,36130.0

特定保健指導実施率※平成27年度

51.1

人

5,837

人
％

34.4

21,346

特定健診実施率 ※平成27年度

国保被保険者数 ※平成28年4月1日現在

高齢化率 ※平成28年4月1日現在

人口 ※平成28年4月1日現在《基本情報》 データヘルス計画︓平成27年度策定

 より多くの保健指導対象者へ介入するため、特定健診時にプレ指導を実施

福島県会津美⾥町（あいづみさとまち）

サイクルに沿ったデータヘルス計画を策定している保険者等の事例

P
D
C
A

124

2017/08/29

17:08:24

 健診受診率向上のため、新規対象者と未受診者への通知・電話・訪問等による受診勧奨。また、保健指導率向上のため、健診時にプレ指導。
 脳⾎管疾患・虚⾎性⼼疾患・糖尿病性腎症の発症予防のため結果に応じた⼆次健診・栄養相談・医療機関への受診勧奨。

目標達成のために選択した事業

 健診無関⼼層、定期的な医療機関受診者等への対応⽅法の検討が必要。
 ⼆次健診後の保健指導において、
特に糖尿病性腎症予防で栄養指導など専門的対応が必要なた
め、医療機関連携を検討する。

会津美里町︵あいづみさとまち︶

第1期データヘルス計画では、毎年の医療費増加の現状から高額となっている疾患を割り出し、発症リスクが高い⽅への保健事業実施が主となっていた。第2期データヘルス計画では、第1期から継続した実施が必要である事業、⾒直しが必要な事業を洗い出し、現状分析を⾏いつつ、これまでの事業実施内容・結果・改善を踏まえた計画の策定をする。

事業を
実施して
の改善点

Action 健診期間前に、新たに特定健診対象者となる⽅への通知、5年間未受診者を対象とした訪問による受診勧奨を実施した。また、健診期間中には電話勧奨を実施した。保健指導においては、より多くの対象者に介入できるよう、健診時にプレ指導を実施した。
 健診結果をもとに、あなみツールを⽤いて特定保健指導・重症化予防対象者を抽出し、栄養指導・相談を実施していく。また、重症化予防対象者には⼆次健診を実施し、結果に応じて医療につなげ、その後の受診状況等の疾病管理等継続した⽀援を⾏う。

 中⻑期的目標値、短期的な目標値に対する実績値を算出し、健診結果・疾病等の傾向を確認する。
 衛生担当部門、国保担当部門で目標達成に向けた各種事業の実施
内容の検証、効果の検証を⾏い、次年度に向けた事業の⾒直し等の協議を⾏う。評価⽅法・内容については、保健事業⽀援・評価委員会にて指導・助⾔を受ける。さらに、国保運営協議会にて内容報告のうえ、必要に応じて事業計画の⾒直し、改善を⾏う。

特定保健指導実施率《第2期データヘルス計画に向けて》

進捗状況を確認するための
評価計画

Check

特定健診年齢階層別・男女別受診率推移

目標達成のための事業実施Do 中⻑期的な目標として、虚⾎性⼼疾患・脳⾎管疾患・糖尿病
性腎症の罹患割合増加を抑制
し、医療費の伸びを抑える。
 短期的な目標として、 ⾎管変化における共通リスクである高⾎圧・脂質異常症・糖尿病、メタボ等の割合を減らしていく。

課題を踏まえ設定した目標

福島県

2017/08/29

平成 年度

125

 特定健診の受診率は受診勧奨等により50％程度まで向上しているが、その反⾯特定保健指導率は伸び悩んでいる。
 生活習慣病に関連する医療費が増加しているため、発症・重症化リスクが高い⽅への早期介入が必要である。
 メタボ該当者・予備群が多く、特に⾎圧の有所⾒者割合が高い。⾎圧の有所⾒者は脳⾎管疾患・虚⾎性⼼疾患・慢性腎不全を発症する可能性がある。
 治療をしていない重症化予防対象者の半数以上が特定保健指導対象者と重複している。

既存事業の振返りや現状分析から抽出した課題

Plan

データヘルス計画の内容とPDCAサイクル

事例＜別冊＞事例集.indd

27

125

17:08:24

＜別冊＞事例集.indd

126

42.6
円

％

％

人

％

人

栃⽊市マスコットキャラクター とち介

栃⽊市は、栃⽊市・⼤平町・藤岡町・都賀町・⻄⽅町・岩⾈町の1市5町が平成26年（2014年）4月5日に最終合併し誕生した。栃⽊県の南部に位置し、東京から電⾞で約１時間の距離にあり、豊かな⾃然環境を活かした観光振興や、農産物などを活⽤した地域ブランドの活性化による街づくりの推進を⾏っている。また、栃⽊市では地域医療を将来に亘って確保するため、全国的にも珍しい経営⺟体の異なる３病院の統合再編等の⽀援を積極的に⾏い、平成28
年4月に新病院・新施設がオープンした。施設ごとに予防、急性期、回復期、保健福祉の各機能を分担し、地域完結型の医療・介護福祉事業が提供されることになった。

《わがまちの特徴》

計画の実施結果が成果があるものかを確認するために、医療費削減効果額の推計を掲載した。また、計画の評価を⾏う上で、その効果額を参考とすることとした。
医療費を分析することや、関係部署で実施している事業との関連性を整理することで、生活習慣病の発病予防及び重症化予防の重要性を改めて感じることができた。
また、衛生担当部署が実施する保健事業との連携を記載し、事業の具体的な⾒直しについては関係部署と連携を図ることを明記することで、連携体制を明確にすることができた。

《特徴・気付き》

国保担当部署（事務職）が主担当となり、外部事業者へ委託をして計画策定作業を進めた。計画策定の過程では、関係部署との連携を図るため、データヘルス計
画策定のための庁内担当者会議を開催した。衛生担当部署の保健師や介護保険担当部署の職員に出席してもらい、各種データ資料や、事業内容、計画書の構成等について意⾒をもらい、その都度修正をしながら作成した。
また、計画策定過程の要所では、市国⺠健康保険運営協議会に報告をして意⾒を伺うとともに、栃⽊県国⺠健康保険団体連合会保健事業⽀援・評価委員会の⽀援を受けながら策定した。

《計画策定の体制》

国⺠健康保険の医療費は、被保険者の⾼齢化や医療技術の⾼度化等により年々増加傾向にある。また、本市においては、がん・⼼疾患・脳⾎管疾患の三⼤死因の死亡率が⾼く、生活習慣病が占める医療費の割合も⾼い状況である。そこで、被保険者の健康維持増進を図り、また、医療費を抑制し、安定的な財政運営を図るため、「栃⽊市国⺠健康保険データヘルス計画」を策定し、効果的かつ効率的な保健事業を実施する必要がある。
データヘルス計画は、本市で既に策定されている「特定健康診査等の実施に関する計画」及び「栃⽊市健康増進計画」と整合性を図りながら、生活習慣病の発病予防及び重症化予防に重点を置き、被保険者⼀人ひとりの健康づくりの⽀援と、医療費の適正化を目指す。

《背景・ねらい》

被保険者1人当たり医療費 ※平成27年度
328,875

26.6※平成27年度

特定健診実施率 ※平成27年度

45,13329.2

163,170

特定保健指導実施率

国保被保険者数 ※平成28年4月1日現在

⾼齢化率 ※平成28年4月1日現在

人口 ※平成28年4月1日現在《基本情報》 データヘルス計画︓平成27年度策定

 生活習慣病の重症化予防を図る新規事業を含めた保健事業が、より効果的に実施されるために効果検証・⾒直しを図る

栃木県栃木市（とちぎし）

サイクルに沿ったデータヘルス計画を策定している保険者等の事例

P
D
C
A

126

2017/08/29

17:08:25

栃木県

33.7%

動機付け支援

49.5%

Check

特定保健指導の実施率

栃木市

28.3%

積極的支援

48.0%

25.5%

44.0%

26.3%

45.3%

26.8%

45.5%

26.9%

46.4%

27.7%

46.7%

26.7%

46.5%

26.9%

46.2%

26.7%

46.9%
40.0%

45.0%

50.0%

目標達成の
ための事業実施Do 訪問指導対象者の選定⽅法を検討・⾒直した。
 通知後、連絡のない⽅へ電話をした。訪問を拒否された場合は、電話による指導を⾏った。

第１期データヘルス計画では新規に実施する事業が半数あり、実施⽅法の検討から始める必要があったが、事業の評価・⾒直しをすることで、第２期では効果的な実
施⽅法について検討していきたい。

事業を
実施して
の改善点

Action

今年度実施している受診⾏動適正化指導事業にあたっては、
 国保担当者及び保健師等は、健診結果やレセプトデータから対象者を抽出した。
 対象者に保健指導の案内文書を送付した。
 電話で対象者に詳細を説明し、対象者の同意のうえ訪問日を決定している。
 指導対象者⼀人に対し、保健師等による1回の訪問指導を⾏っている。
 訪問後1〜２か月後に１回の電話指導を⾏っている。期間は１回につき４ヶ月間。

 各年度末に内部評価を⾏うとともに、栃⽊県国保連合会保健事業⽀援・評価委員会に報告し、外部評価を受けるものとする。
 必要に応じて次年度の個別保健事業の⾒直しを⾏う。⾒直しは、栃⽊
市国保運営協議会に報告し意⾒を伺い、栃⽊県国保連合会保健事
業⽀援・評価委員会の⽀援を受ける。
 事業の具体的な⾒直しにあたっては、⾒直し検討時の体制において実施
し、関連部署と連携を図るものとする。

ジェネリック医薬品普及率

0.0%

5.0%

10.0%

15.0%

20.0%

25.0%

《第2期データヘルス計画に向けて》

01,000,000

2,000,000

3,000,000

30.0%

25.5%

43.4%

ジェネリック医薬品
普及率（％）

35.0%

25.6%

43.8%

先発品薬剤数量のうちジェネリック医薬品が存在しない数量
旧指標 ジェネリック医薬品普及率（数量）
線形 (旧指標 ジェネリック医薬品普及率（数量）)4,000,000

25.3%

42.4%

先発品薬剤数量のうちジェネリック医薬品が存在する数量
ジェネリック医薬品薬剤数量
新指標 ジェネリック医薬品普及率（数量）
線形 (新指標 ジェネリック医薬品普及率（数量）)5,000,000

6,000,000

7,000,000

薬剤数量

進捗状況を
確認するための
評価計画

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

 ジェネリック医薬品差額通知事業

 特定保健指導事業
 糖尿病性腎症重症化予防事業
 受診⾏動適正化指導事業（重複受診、頻回受診、重複服薬）
 健診異常値放置者受診勧奨事
業
 生活習慣病治療中断者受診勧奨事業

目標達成のために選択した事業

栃木市︵とちぎし︶

60.0% １０年後の医療費の抑制
 被保険者の生活習慣病予防
 被保険者の糖尿病重症化予防
 重複・頻回受診者、重複服薬者の減少
 健診異常値を放置している対象者が医療機関を受診する
 生活習慣病治療中断者の減少
 ジェネリック医薬品普及率向上

課題を踏まえ設定した目標

栃木県

2017/08/29

平成 年度

127

 特定健康診査の受診率は目標値より低い状況であるため、受診しやすい環境の整備や意識喚起が必要である。
 保健指導の受診率は⾼いが、繰返し該当になる者や生活改善意識の低い者に対してのアプローチの仕⽅の検討が必要である。
 ジェネリック医薬品の普及啓発を推進し、普及率向上を図る
必要がある。（平均45.2％）
 訪問指導を実施しても重複・頻回受診を繰り返す人が多いことから、対策が必要である。

既存事業の振返りや現状分析から抽出した課題

Plan

データヘルス計画の内容とPDCAサイクル

事例＜別冊＞事例集.indd

27

127

17:08:26

＜別冊＞事例集.indd

128

％
％
円

42.6
21.6
343,035

がんばローズ

本市は、群馬県の県庁所在地として政治・経済・文化の中心として発展してきた。雄大な⾚城⼭の南麓に位置し、利根川や広瀬川が流れる緑豊かで⾃然に恵まれた都市である。
また、全国有数の農業都市であり、なかでも豚肉の産出額は全国でもトップクラスにランクされ、市内では様々な豚肉料理を堪能できる。さらに、⾼度救命医療センターや重粒⼦線治療施設などの医療機関が整備されるなど「健康医療都市まえばし」を理念としてまちづくりを進めている。

《わがまちの特徴》

健診、医療に関するデータについては、国保データベース(KDB)システムを活用するとともに、二次加工ツールを活用した。
健康課題の対策として、特定健診の未受診者対策及び特定保健指導の未利用者対策の強化を図るほか、糖尿病や⾼⾎圧などについては、全国よりもリスクの⾼い人が多いとの傾向が分かったことから、これら抽出した課題の解決のため、重症化予防を重点事業として位置付けた。また、市広報紙でデータヘルス計画の特集記事を組み、医療費の現状や課題、さらには今後の取り組みなど図表を活用し分かり易く掲載し、広く周知を図った。

《特徴・気付き》

本市では、特定健診の受診率向上や特定保健指導の実施率向上を図るため、平成２４年度から国保部門に保健師や管理栄養⼠、事務職員を配置した保健指導室を設置し、健診の受診勧奨や保健指導などの業務を推進してきている。
計画の策定は、保健指導室が担当し、一部の健康課題データの作成を除いては、国保データベース(KDB)システムなどを活用しながら直営により策定業務を進め、平成２７年７月に群馬県内で最初に計画の公表を⾏っている。
計画策定の過程では、前橋市医師会や本市国⺠健康保険運営協議会などの関係機関への報告を⾏い、意⾒を伺っている。

《計画策定の体制》

特定健診の受診率については、平成２７年度で42.6％と平成２０年度以降、年々上昇傾向にあり、中核市の中では上位に位置している。また、特定保健指導の実施率は平成２７年度で21.6％と中核市の中では平均的な数値となっている。本市国保では市⺠の医療費の適正化と健康寿命の延伸を喫緊課題として掲げており、この中で特定健診の受診率向上及び特定保健指導実施率の向上を目指して取り組みを進めている。
データヘルス計画の策定に当たっては、「前橋市健康増進計画 健康まえばし21（第２次計画）」及び「第２次前橋市食育推進計画 元気まえばし 食育プラン」との整合性を図るとともに、「前橋市国⺠健康保険 特定健康診査等実施計画第２期」は、特定健診や特定保健指導等の保健事業の具体的な実施方法を定めたものであるため、当該計画と一体的となるよう策定上配慮した。

《背景・ねらい》

被保険者1人当たり医療費 ※平成27年度※平成27年度

特定健診実施率 ※平成27年度

特定保健指導実施率

％

人
人

24.1

338,784
88,384

国保被保険者数 ※平成28年4月1日現在

⾼齢化率 ※平成28年4月1日現在

人口 ※平成28年4月1日現在《基本情報》 データヘルス計画︓平成27年度策定

 保健指導室を中心に、より具体的に保健事業を推進

群馬県前橋市（まえばしし）

サイクルに沿ったデータヘルス計画を策定している保険者等の事例

P
D
C
A

128

2017/08/29

17:08:26

 40〜50歳代に対し、被保険者の特性に応じた健診の受診勧奨を実施する。
 ⾎糖検査の数値が⾼い人を対象にした糖尿病教室の実施や医療機関への受診勧奨を実施する。

目標達成のために選択した事業 未受診者対策については、広報などポピュレーションアプローチも含めた年間計画を作成することで、受診率の向上を図る。
 ⾎糖検査の数値が⾼い人について、通知の送付のほか、訪問指導を⾏うこととした。

前橋市︵まえばしし︶

第１期計画の策定前には、各種取り組みにおける目標または指標を設定していなかったため、計画の中でこれまでの取り組みにおける分析、評価や課題抽出が十分ではなかった。第２期データヘルス計画では第１期計画で設定した取り組み内容や目標または指標の分析、評価を⾏うこと、さらには、市⺠にとって、より⾝近で分かり易い計画となるよう⾒直しを図りたい。

事業を
実施して
の改善点

Action 若年層などに対し、⼟日祝日実施の国保総合健診（特定健診+がん検診）の案内を送付した。
 糖尿病教室については、健康運動指導⼠の協⼒による運動指導を実施したほか、活動量計を活用した⽣活改善の⽀援を⾏った。
 ⾎糖数値によりｸﾞﾙｰﾌﾟ分けを⾏い、それぞれに応じた医療機関への受診勧奨通知を作成、送付した。

 データヘルス計画では、未受診者対策や糖尿病重症化予防などの個別事業について、受診勧奨後の受診状況や⾎糖検査の数値の改善状況などのアウトプット、アウトカム指標を設定しており、庁内での評価を⾏った
うえで、前橋医師会や本市国⺠健康保険運営協議会に評価結果を報告し、意⾒を受けることとする。

《第2期データヘルス計画に向けて》

進捗状況を確認するための
評価計画

Check

年代別医療費と疾病構想

目標達成のための事業実施Do

 40〜50歳代の未受診者に受診勧奨通知を送付し、平成29
年度に未受診者の4.5％が健診を受診する。
 ⾎糖検査の数値が⾼い人に対し、教室の実施や医療機関への受診勧奨により、数値の改善を図る。

課題を踏まえ設定した目標

群馬県

2017/08/29

平成 年度

129

 特定健診について、男⼥とも若年層の健診の受診率が低い
傾向にあり、受診率の向上には若年層の受診勧奨を強化する必要がある。
 55歳から医療費が大幅に増加している。また、メタボ該当者
及び予備群では⾎糖、⾎圧のリスクを持つ割合が⾼い傾向にある。さらに、非肥満でも⾎糖検査の数値が⾼い人の割合が⾼い傾向にある。

既存事業の振返りや現状分析から抽出した課題

Plan

データヘルス計画の内容とPDCAサイクル

事例＜別冊＞事例集.indd

27

129

17:08:27

＜別冊＞事例集.indd

130

人
％
％
円

43.0
21.0
298,439

特定保健指導実施率Ⓒ彩夏ちゃん

朝霞市は、県庁所在地のさいたま市から約９ｋｍ、都⼼から約２０ｋｍと近く、市の南部が東京都練⾺区と接する県の南⻄部に位置しています。交通のアクセスが良く利便性に優れると同時に、豊かな⾃然と景観があり、都会的な⽣活と穏やかな日常を両⽴できるまちです。
人口は市制施⾏以来、増加を続けています。市⺠の平均年齢が若く、⽣産年齢人口の割
合及び出⽣率は⾼く、⾼齢化の傾向はゆるやかという特徴がみられます。

《わがまちの特徴》

本市の健康課題としては、腎不全による受診率・医療費が⾼いという特徴がありました。この対策として、平成２６年度から埼玉県による⽣活習慣病（糖尿病性腎症）重症化予防対策事業に参加し、取り組んでいます。また、医療費分析の結果、循環器系の疾患による医療費が⾼額となっていることから、県の共同事業以外の独⾃実施として、⾎圧、⾎中脂質、尿蛋⽩等のデータに異常があり、すぐにでも医療受診が必要な者に対する受診勧奨通知を実施することを計画に盛り込みました。これを根拠に平成２８年度から実施しています。
計画を策定していく中で、国保部門での保健事業計画という枠に納まることなく、衛⽣部門等の計画や保健事業との整合性を図ること、役割分担を整理しておくことなどが重要であり、それにより、市全体の健康づくりを推進することに繋がることに気付きました。第２期計画ではその点を意識して策定に臨みたいと考えています。

《特徴・気付き》

計画の策定は、保険年⾦課保健事業係が中⼼となって素案を作成し、健康づくり部内の部次⻑、課⻑、課⻑補佐級の委員で構成された部内会議にて検討を⾏った
後、埼玉県国⺠健康保険団体連合会の保健事業⽀援・評価委員会及び朝霞市国⺠健康保険運営協議会委員から意⾒をいただき修正を加えました。また、市⺠に向けてはパブリックコメントを実施し、意⾒聴取の機会を作りました。その後、計画案として庁内の会議で審議していただき決定に⾄りました。
保健事業⽀援・評価委員会からは、専門的な⽴場からの助⾔をいただき、内容に反映できたことが数多くありました。例えば、特定健康診査の質問票から分析した⽣活
習慣の状況及び健診結果の分析内容について、年齢調整を⾏い、男⼥別年齢階級別に集計したほうが良いとの助⾔により実際にツールを使って分析したところ、全国、県全体、同規模保険者との⽐較ができ、本市の特徴が浮き彫りとなりました。これにより、目標設定がより的確なものとなりました。

《計画策定の体制》

特定健康診査結果やレセプトの電子化、国保データベース(ＫＤＢ)システムの整備等により、健康や医療に関するデータの分析が⽐較的容易にできるようになったことや市町村国保に対してもデータヘルス計画の策定・事業実施・評価等が求められるようになったことを踏まえ、本市においてもＰＤＣＡサイクルに沿った効果的かつ効率的な保健事業を実施するために策定することとしました。
データヘルス計画は、「２１世紀における国⺠健康づくり運動（健康日本２１（第２次））」に⽰された基本⽅針を踏まえるとともに、県の「健康埼玉２１」、市の「第５次朝霞市総合計画」「あさか健康プラン２１（第２次）」「第２期朝霞市特定健康診査等実施計画」との整合性を図るものとしました。

《背景・ねらい》

被保険者1人当たり医療費 ※平成27年度※平成27年度

国保被保険者数 ※平成28年4月1日現在

30,749％人

18.8

136,321

特定健診実施率 ※平成27年度

⾼齢化率 ※平成28年4月1日現在

人口 ※平成28年4月1日現在《基本情報》 データヘルス計画︓平成27年度策定

 腎不全対策を中⼼に置いた計画づくりと事業展開

埼玉県朝霞市（あさかし）

サイクルに沿ったデータヘルス計画を策定している保険者等の事例

P
D
C
A

130

2017/08/29

17:08:27

対象疾患の医療費の⾼さにより優先的に取り組む。
 循環器系疾患ハイリスク者に受診勧奨を⾏う。
 ⽣活習慣病(糖尿病性腎症)
重症化予防対策事業の実施
 特定健康診査受診率向上対策の実施
 特定保健指導運営の⼯夫 等

目標達成のために選択した事業

平成28年度事業は実施途中段階であるため現時点での改善点を記載
循環器系の医療受診勧奨通知では通知後1カ月時点で実際に受診につながった者は49人中4人であった。
→継続実施予定（評価は引き続き6カ月後まで実施予定）
特定保健指導実施者は検査データが改善されている。→継続実施予定

朝霞市︵あさかし︶

第1期データヘルス計画策定を踏まえ、第2期計画では特定健康診査対象者に対し、アンケート調査（特定健康診査連続受診者、不定期受診者、未受診者を区別して調査）を実施し、計画に反映させたいと考えている。また、第１期計画では盛り込めなかった他の部門との連携について検討を⾏い、計画に位置づけていきたい。

事業を
実施して
の改善点

Action

 ⽣活習慣病(糖尿病性腎症)の重症化予防のための受診勧奨及び保健指導 特定健康診査受診勧奨ハガキ内容の⼯夫︓年２回（検査でわかる疾患、受診者・未受診者の医療費状況等を掲載）
 小中学校保護者に向けた受診勧奨チラシの配布（メッセージ付き、４コマ漫画）
 特定健診等受診率向上キャンペーン（朝霞地区４市合同実施）
 健康づくりガイドブックによる⽣活習慣改善の普及啓発（食習慣・飲酒・喫煙） 特定健康診査受診勧奨実施者のうち実際の受診者数、実施率への寄与率、受診者の推移等の評価
 特定保健指導実施者のデータ改善状況、実施率の評価
 ⽣活習慣病(糖尿病性腎症)重症化予防対象者の人⼯透析導⼊状況
 個別の保健事業については、担当部署で評価を⾏った後、⽀援・評価委
員会の助⾔を受け、毎年度、国保運営協議会において、事業計画の検証を⾏い、必要に応じて⾒直しを⾏う。

《第2期データヘルス計画に向けて》

進捗状況を確認するための
評価計画

Check

目標達成の
ための事業実施Do 特定健康診査の結果、循環器系の項目で受診勧奨値の者が医療受診に繋がる。
 新規人⼯透析導⼊者を年10人以下にする。
 特定健康診査受診率が前年度よりも4%向上する
 特定保健指導実施率が前年度よりも10％向上する 等

 循環器系疾患による医療費が⾼額である。
 腎不全による受診率・医療費が⾼い。
 特定健康診査（人間ドック）未受診者の健康状態が未把握である。
 特定保健指導の対象となっても受けない人が多い。
 ジェネリック医薬品の利⽤率が県内市町村平均よりも低い。
 ⽣活習慣のうち食習慣、飲酒、喫煙に課題のある者が多い。

特定保健指導の効果分析（積極的支援：平成２６年度対象者の変化）
保健指導未利用者１６４人・保健指導利用者３１人
収縮期血圧の変化

課題を踏まえ設定した目標

埼玉県

2017/08/29

平成 年度

131

既存事業の振返りや現状分析から抽出した課題

Plan

データヘルス計画の内容とPDCAサイクル

事例＜別冊＞事例集.indd

27

131

17:08:28

＜別冊＞事例集.indd

132

人
％
％
円

36.5
27.4
321,430

特定健診実施率 ※平成27年度

特定保健指導実施率

・北関東・東北地⽅及び上信越地⽅から⾸都圏への⽞関口に位置し、新幹線5路線が集まる交通結節点という⽴地特性に加え、東北⾃動⾞道などの⾼速⾃動⾞道の利便性にも優れ、120万人を超える人口規模、また、様々な都市機能の集積があります。
・また、⾸都圏有数の⾃然資源として中央部には⾒沼⽥圃、⻄部には荒川、東部には元荒川などがあり、様々な⽣物が⽣息する緑地や水辺も残されています。
・東京に近接した⽣活都市としても発展してきた本市には、盆栽や人形づくり、サッカーなどをはじめとする多様な歴史的・文化的資源があります。

《わがまちの特徴》

つなが竜ヌゥ

1. データヘルス計画の特徴については、既存の事業と新たな対策案の洗い出しを⾏った上で、医療費の適正化に向けてより効果が⾼いと思われるものを優先内容とした。
2. ⾏政区毎の医療費分析も⾏ったが、区での実際の対策には結びつきにくい内容となってしまったため、保健事業を保健部門でも展開するためには、さらに他部署との調整を図ることが必要と感じた。
3. データヘルス計画は、ホームページ等で市⺠に公表するため、よりわかりやすいものとするためにパワーポイント形式で作成した。

《特徴・気付き》

１. 国⺠健康保険課管理係（現保健事業係）を中⼼に作成。庁内関係部署については、既存の特定健康診査の検討会議を活⽤し、適時報告・検討を⾏った。
庁外関係者への説明については、国保運営協議会でも報告しており、本協議会の委員に、庁外関係者が含まれている。また、本市の健診のインセンティブ事業における協賛企業にも配布及び説明を実施し、受診率向上への更なる協⼒を要望した。
２．支援・評価委員会の支援を受けて、特定健康診査に関する分析や対策を取り入れた。
３．分析から計画策定まで委託で実施したが、月2回以上の打合せを⾏い、市の現状について意⾒を交わしながら策定を⾏った。

《計画策定の体制》

１．健康・医療情報の分析を通して、市の健康課題や特徴の洗い出しを⾏い、既存の事業の評価と今後の事業実施に向けての⽅向性を導くために検討を⾏った。
２．策定済みの特定健康診査等実施計画（第2期）が、総合振興計画や保健福祉総合計画と整合性を保っており、同様にデータヘルス計画も整合性を保てるよ
うに検討した。

《背景・ねらい》

被保険者1人当たり医療費 ※平成27年度※平成27年度

国保被保険者数 ※平成28年4月1日現在

283,362人％

1,273,497
22.2

⾼齢化率 ※平成28年4月1日現在

人口 ※平成28年4月1日現在《基本情報》 データヘルス計画︓平成27年度策定

 既存事業の評価を新たな事業に⽣かし、医療機関との連携により、医療費適正化に向けてより効果が⾼い事業を優先的に実施

埼玉県さいたま市（さいたまし）

サイクルに沿ったデータヘルス計画を策定している保険者等の事例

P
D
C
A

132

2017/08/29

17:08:29

⽣活習慣病重症化予防対策事業
特定健診受診率向上対策事業
 特定保健指導実施率向上対策事業
ジェネリック医薬品差額通知事業

目標達成のために選択した事業

 ⽣活習慣病重症化予防対策事業における対象医療機関を計画の40機関に増やしたが、指導実施者数は計画の100人に及ばず、初回面接実施者数は63人であった。
以上の事により、医療機関との連携の強化に努めていく。

さいたま市︵さいたまし︶

本市の分析は、細かい部分まで実施できたが、県や国との比較が出せない数値も多く、本市の位置づけが明確にできない部分があった。第2期については、県や国とも比較しやすい分析をしていく必要がある。また、地域包括ケアシステムの構築を視野に入れた取り組みを実施するためには、将来の介護予防にも⽣かせるような分析を取り入れることにより、⾼齢化に対応した内容になるよう検討したい。

事業を
実施しての
改善点

Action⽣活習慣病重症化予防対策事業における医療機関数の拡大を図るために、医師会との調整を⾏う。
（H27年度 20医療機関→H28年度 40医療機関に拡大、それに伴い、各医療機関に説明を実施、実績の報告等連絡を密に⾏った。）
若年層の受診率向上に向け、電話、文書勧奨の効果的な対象者の選定および早期受診キャンペーンの内容を⼯夫する。（キャンペーン対象者 平成27年度︓早期受診者および特定保健指導終了者→平成28年度︓早期受診者および初めての受診者）
ジェネリック医薬品差額通知数の拡大。（平成27年度30,000通⇒平成28年度45,000通）

1 ⽣活習慣病の重症化予防に努める。
①-1 ⽣活習慣病重症化予防対策事業の保健指導対象者を増やす。
（H29年度目標値︓対象医療機関数︓
60医療機関、指導実施者数150人）①-2 特定健康診査の受診率向上に努める。
（H29年度目標値︓60％）
2 医療費の適正化に努める。
ジェネリック医薬品差額通知事業の拡大に努める。（H29年度目標値︓45,000通）

課題を踏まえ設定した目標

 保健指導実施者数、指導実施者の検査値の改善率、勧奨対
象者受診率などにて、各保健事業の評価を⾏う。
 担当部署での評価を⾏い、関係部署での報告を実施し、支援
評価委員会の助⾔を受け、毎年度、事業計画が適切かどうかについて検証を⾏い（主に⽣活習慣病重症化予防対策事業
や特定健康診査受診率向上対策）、必要に応じて⾒直しを⾏う。

第2期データヘルス計画に向けて進捗状況を確認するための
評価計画

Check

目標達成の
ための事業実施

Do

⽣活習慣病が重篤化した疾病は、⾼額な医療費がかかる。
⾼額な医療費がかかる人⼯透析の予備群である対象者が多数存在する。
HbA1cの値は全国及び埼玉県平均と比較し、大幅に上回っている。
⽣活習慣病の発症予防には特定健診の受診が効果的であるが、受診率は平成26年度:35.1％に留まっている。
ジェネリック医薬品の使⽤割合は、平成26年度:48.1％に留まり、国が目標とする平成29年度:70％にはまだ乖離がある。

既存事業の振り返りや現状分析から抽出した課題

埼玉県

2017/08/29

平成 年度

133

Plan

データヘルス計画の内容

事例＜別冊＞事例集.indd

27

133

17:08:29

＜別冊＞事例集.indd

134

％
％
円

40.1
12.0
332,552

品川区は、14路線述べ40もの駅があり、国際都市東京の表⽞関としての⽴地の良さを誇る。区内には３つの大きな総合病院があるほか、特定健診は約200か所の医療機関で実施している。また、商店街の数は107にのぼり、都内でも有数の商業地域とされている。ほとんどの地域が、徒歩圏内で買い物ができ、区⺠の暮らしに利便性と潤いをもたらしている。

《わがまちの特徴》

本計画では、計画書そのものより計画プロセスが重要と考え、策定段階から関係機関を巻き込み、お互いが「この計画でやっていこう」という納得が得られるよう、議論を重ねた。議論にあたり、わかりやすい資料の作成を⼼掛け、既存事業の成果を⾒える化し、課題や目的を共有した上で、⾝の丈に合った実効性の⾼い計画策定を目指した。
また、保健事業の成果を上げるには評価が重要であると考え、計画策定と翌年度の評価を合わせた委託契約とし、併せて、保健事業の評価が担当レベルで⾏えるように、保健事業⽀援システムを導入することとした。

《特徴・気付き》

国保医療年⾦課の保健師1人が主担当となり、医療情報の分析と計画策定⽀援を外部事業者へ委託し策定作業を進めた。加えて、保健事業の成果を出すためには、医師会等の関係機関と積極的な連携が必須であると考え、データヘルス計画策定委員会を組織し、関係機関と協働で計画を策定した。策定委員会は、国保医療年⾦課および委託事業者を事務局に、国保医療年⾦課⻑を委員⻑、健康課⻑を副委員⻑とし、医師会、地域栄養士会、保健指導委託事業者、研究機関、学識経験者をメンバーとし、4回開催した。委員会では、既存の保健事業の棚卸と健康課題の抽出➡保健事業の優先順位決定➡保健事業戦略の構築と評価指標の検討➡素案の確認と評価指標の再検討と議論を重ねた。策定過程から関係機関を巻き込むことで、現場感覚を取り入れた区の実態に即した計画ができた。また、関係機関と連携の強化が図れ、保健事業へのモチベーションがアップする効果があった。

《計画策定の体制》

本区において特定健診の受診率はH22年度は35.8％で、東京23区中20位と低位であった。そこで、H24年度より⾏政・⺠間・地域の協働による「受診啓発プロジェクト」を実施し、H27年度は40％まで向上した。また、特定保健指導の実施率はH24‐H25年度は12％と低下傾向にあったため、H26年度より「保健指導実施率UPプ
ロジェクト」を実施し、17.4％まで向上した。⼀⽅で、⼀人当たり医療費は増加傾向にあり23区で4番目に⾼く、医療費の内訳をみると⽣活習慣病関連疾患の割合が24.5%と最も多かった。また、⽣活習慣病の有病率も年１%増加しており23区で4番目に⾼い状況であった。そこで、⽣活習慣病を予防し、医療費の適正化を図るためにも、特定健診・特定保健指導以外に成果の出る保健事業介入が必要と考え、データヘルス計画を策定した。
なおデータヘルス計画は、本区で既に策定されている健康増進計画および第二期特定健診等実施計画整合性を図りながら計画した。

《背景・ねらい》

被保険者1人当たり医療費 ※平成27年度※平成27年度

特定健診実施率 ※平成27年度

特定保健指導実施率

％

人
人

21.1

380,293
88,767

国保被保険者数 ※平成28年4月1日現在

⾼齢化率 ※平成28年4月1日現在

人口 ※平成28年4月1日現在《基本情報》 データヘルス計画︓平成27年度策定

 ⾏政・医師会・地域協働で策定した“結果を出す”データヘルス計画

東京都品川区（しながわく）

サイクルに沿ったデータヘルス計画を策定している保険者等の事例

P
D
C
A

134

2017/08/29

17:08:30

 個別受診勧奨事業、健診結果説明会事業、未受診理由調査
 保健指導案内の⼯夫、減量⽀
援事業、喫煙対策事業
 ⽣活習慣病患者⻭科受診勧奨事業、⽣活習慣病医療受診勧奨事業、⽣活習慣病⽣活改善指導事業

目標達成のために選択した事業 未受診者勧奨を受診パターン
別に⾏ったところ、３年連続未診者が減少したため、継続して実施する。
 ⽣活習慣病重症化予防⽣活改善指導の実施件数が少ないため、実施基準を改定し、対象者枠を拡げる。

品川区︵しながわく︶

第1期で新規実施した保健事業についてアウトカム評価を徹底し、対象者選定の妥当性や保健事業の実施内容の精査を⾏いたい。第2期では、事業の成果を関係機関や委託事業者と共有しながら事業の利⽤拡大と質の向上を図ってきたい。また、協会けんぽ東京⽀部と協定を結び、本区の協会けんぽ加入者の統計分析データを共有できることとなった。データ⽐較を⾏いながら国保の特徴によりあった保健事業の計画と区全体の健康課題解決を視野に入れた事業展開を検討していきたい。

事業を
実施して
の改善点

Action 事業実施基準は策定委員会で決定し、事業はほぼ委託にて実施。委託事業者と月次および年間実施スケジュールを作成し進捗管理した。
 ⽣活習慣病重症化予防事業については医師会にて医療機関向けに事業説明を実施、
⻭科医師会にも事業説明し、実施に際しリーフレット作成の助⾔等の協⼒得た。
 データヘルス計画および⽣活習慣病重症化予防事業の周知の場として、医師会、⻭科
医師会、薬剤師会、保健事業委託事業者向けの講演会を開催した。

 各事業の進捗状況（アウトプット評価）については、毎月、保健事業⽀援システムにて、担当レベルで実施する。
 事業全体のアウトカム評価は、外部業者に委託し、検査値の改善状況、
医療費への効果等を統計的に分析・検証する。上半期で評価設計書を作成し28年度中に評価報告書を作成予定。
 データヘルス計画策定委員会をデータヘルス計画評価委員会へ改変し、保健事業の評価を関係機関と協働で⾏っていく体制とする。

《第2期データヘルス計画に向けて》

進捗状況を確認するための
評価計画

Check

目標達成の
ための事業実施

Do 健診受診率45％（5％増）。
 保健指導実施率25％（8％増）。保健指導実施者の5％
体重減少者30％。全体のメタ
ボ該当率2.7％減。
 糖尿病･⼼疾患患者の⻭科未受診者20％減。⽣活習慣病の未治療者20％減。⽣活習慣病のコントロール不良者20％減

課題を踏まえ設定した目標

東京都

2017/08/29

平成 年度

135

 健診受診率の低迷︓健診受診率は近年横ばいにあり、若年層の継続受診率が低い現状がある。
 リスク保持者の増加︓健診受診者の36％ がリスクを保有。
肥満者はやや増加傾向。保健指導の実施率は低迷、かつ、
保健指導以外の介入ができていない状況である。
 重症患者の増加︓⽣活習慣病の有病率が増加傾向、未治療者およびコントロール不良者も多くいるが、「糖尿病重症化予防事業」のみ実施しており、糖尿病以外の重症化対策ができていない。

既存事業の振返りや現状分析から抽出した課題

Plan

データヘルス計画の内容とPDCAサイクル

事例＜別冊＞事例集.indd

27

135

17:08:30

＜別冊＞事例集.indd

136《基本情報》 データヘルス計画︓平成27年度策定

％
％
円

43.8
21.4
300,734

区は、「みどりの風吹くまちビジョン」を掲げ、区政の改革を推進している。人口は、これまで、ほぼ⼀貫して増加し、全国でも有数の⼤都市となった。みどり豊かな環境と都⼼に近い利便性が両⽴する良好な住宅都市である。
⼀般・療養病床数は、23区で最も少なく、平均の3分の1以下となっており、地域医療の充実に取り組んでいる。国保は、ここ数年被保険者数が減少。同規模の保険者と⽐べ、前期高齢者の割合が⽐較的低いことが特徴である。

《わがまちの特徴》

練⾺区公式アニメ
キャラクターねり丸©練⾺区

 概ね把握していた健康課題に応じて、KDB等既存のツールを活⽤し、現状分析をした（分析がメインではなく、結果から遡るようなイメージ）。
 支援・評価委員会では、特に、①重点課題を全部やるのは難しい。欲張らず具体的な１歩を進めていく。②地域連携などの新しい取組は、連携すること⾃体を目標とし、次期計画で具体的な形にレベルアップ。③データ分析は、あまり細かいものではなく、⼤つかみな形でよい。の３点の助⾔が非常に有意義だった。
 業務委託による計画とは異なり、⾝の丈に応じた内容になっている。計画の策定を通じて専門職や国保連とのネットワークもでき、副次的な効果も⼤きいと考えている。

《特徴・気付き》

 国保主管課と健康部門（専門職）は別組織だが、特定健診・特定保健指導事業でも連携・協⼒態勢があり、良好な関係を構築している。
 全庁的に⽣活習慣病対策を検討する会議（庁内連携会議︓国保、健康部門、地域医療部門および地域担当の保健師等）を⽴ち上げ、健康推進課と共同して事務局となり、積極的に活⽤した。成人保健事業を担当する現場の専門職の会議にも出席し、意⾒、助⾔をいただいた。
 国保運営協議会、健康部門が主催する会議体など、様々なチャンネルを通じて関係団体（医師会等）に情報提供した。都国保連の支援・評価委員会も活⽤。
 データヘルス計画の策定は、外部委託を⾏わず、KDBシステム等の既存のツールを活⽤し、⾃前で策定した。そのため、国保年⾦課の担当職員は、好事例で著名な
広島県呉市を視察し、セミナー・講演会・研修等に精⼒的に参加する等、知識やスキルの向上・ノウハウの蓄積を図った。

《計画策定の体制》

 本区の国保では、「こくほ健康⼒№１プロジェクト（23〜25年度の３か年）」を策定、26年度からは、新たに「練⾺区国⺠健康保険医療費の適正化に関する基本的な⽅針」を策定し、糖尿病ハイリスク者への受診勧奨を始めとする各種保健事業に取り組んできた。
 26年3月の「保健事業実施指針」の改正を受け、最新のデータに基づく現状分析を改めて⾏い、新たな計画として位置づけることで、⼀層効果的かつ効率的な保健事業に取り組むことを目的として、「データヘルス計画」を策定することとした。
 本計画は、第二期特定健康診査等実施計画との整合を図り、練⾺区健康づくり総合計画の重点事業（働く世代（成人）の健康づくり）と連携し、健康日本２１（第２次）の趣旨も踏まえ、 “医療費の抑制”と”QOLの維持・向上“の２点をねらいとした。

《背景・ねらい》

被保険者1人当たり医療費 ※平成27年度※平成27年度

特定健診実施率 ※平成27年度

特定保健指導実施率

％

人
人

21.6

720,915
173,818

国保被保険者数 ※平成28年4月1日現在

高齢化率 ※平成28年4月1日現在

人口 ※平成28年4月1日現在

 計画策定はスタートでもゴールでもない。取組の継続や充実をベースに職員の連携協⼒で、”非”委託により策定したデータヘルス計画

東京都練馬区（ねりまく）

サイクルに沿ったデータヘルス計画を策定している保険者等の事例

P
D
C
A

136

2017/08/29

17:08:31

 受診開始や治療継続のための支援 【継続実施】
 健康部・関係団体等と連携した
受診勧奨の実施 【新規】
 健康づくりを支援するインセンティ
ブの導入 【検討】※⼀部の事業を抜粋して記載
上記を含め、９つの個別保健事業を設定(優先順位は付与しない)

目標達成のために選択した事業

 「成果の⾒える化」は、業務を担当する職員のモチベーション向上になり、PDCAサイクルの推進⼒につながるという視点も重要。
 単年で結果を出すことにこだわらないが、⾒直しの結果は必ず予算や定数への反映を目指す

練馬区︵ねりまく︶・第３期の特定健康診査等実施計画との整合、保険者努⼒支援制度の動向。
・個別保健事業のうち、「検討事業」は「実施事業」に。「実施事業」は目標の引き上げを目指す（１期⇒２期は、データヘルスという⼤きなPDCAサイクルの“A”）
・１期の計画策定では取り上げていない疾病（特に”がん”）の課題分析と対策の検討
・区の重要な施策としての位置づけ

事業を
実施して
の改善点

Action

 検討項目は、「何を・いつまでに」に着目し、スケジュール作成（安易な先送りにしない）
 地域との連携等の新規事業は、まず健康部門との連携を進め、事業を具体化 継続実施する事業は、充実・レベルアップをするため、次年度以降のPDCAサイクルも考慮し、常に業務の標準化・効率化・省⼒化も進める（マニュアル整備、委託推進など）
 国保主管課は、「計画全体の進捗管理」と「個別保健事業の推進」の1人2役

 ストラクチャー評価・プロセス評価指標は、計画に記載はない。
 9つの個別保健事業ごとに、アウトプット目標、アウトカム目標を設定。
 庁内の会議等で、専門職とともに評価結果を共有するだけでなく、評価指標が適切だったかも検証する。
 東京都国保連の支援・評価委員会による助⾔を受ける。
 事業の実績および評価結果は、年度ごとに報告書にまとめ、区⺠にも公表する。

《第2期データヘルス計画に向けて》

進捗状況を確認するための
評価計画

Check

目標達成の
ための事業実施Do 医療費の抑制
29年度の「1人当たり医療費」
について、対平成25年度⽐の伸び率を2ポイント抑制（10％増→8％増とする）
 健康寿命の延伸
29年度の「65歳健康寿命」について、男性は81.2歳(+0.3)、
⼥性は82.7歳(+0.4)に延伸

課題を踏まえ設定した目標

東京都

2017/08/29

平成 年度

137

 今後も増加が⾒込まれる「⽣活習慣病関係医療費（特に合併症を含む糖尿病関係）」を抑制すること⇒ 糖尿病対策の推進
 保健事業に必要な健康に関する情報（特定健診の結果や医療受診データ等）を把握すること⇒ 特定健診・特定保健指導の実施率向上
 ⾃主・⾃⽴的に、⽣活習慣の改善や健康増進に取り組む
人を支援するための仕組みや環境づくりをすること⇒ 健康意識の改革・改善

既存事業の振返りや現状分析から抽出した課題

Plan

データヘルス計画の内容とPDCAサイクル

事例＜別冊＞事例集.indd

27

137

17:08:32

＜別冊＞事例集.indd

138

％
％
円

60.7
56.6
290,772

チューリ君

産業構成から⾒ると、本市は第2次産業の割合が約35％と同規模市町村平均等と比べて高いことから、国保加入者の割合は約19％と低くなっている。
医療機関は、砺波医療圏の中核病院である市⽴砺波総合病院のほか、⺠間診療所が多く存在することから、病院数、医師数などの医療環境は充実している。

《わがまちの特徴》

計画策定においては、国⺠健康保険法に基づく保健事業の実施等に関する指針及び厚労省健康局が⽰した「標準的な健診・保健指導プログラム（改訂版）」図１の考え⽅を基本に本市のデータを踏まえ、短期目標・中⻑期目標を設定した。また医療費適正化の観点から、高額・⻑期入院になる疾患で予防できるものについて分析した。
現状分析については、⽀援・評価委員会の助⾔を受けて経年的数値から客観的に捉え、余分な解釈を含めないようにした。
事業実施の成果がわかりやすいよう健診データの次年度推移で改善率等をグラフ・図で⽰し、⾒せ⽅の⼯夫をした。

《特徴・気付き》

担当部署の事務職1人が主担当となり、衛⽣担当部署の管理栄養⼠1人及び保健師１人を中心とした専門職と⼀緒に計画策定作業を進めた。
計画策定の過程で⾏った現状分析の結果については、⽀援・評価委員会ワーキングに諮り、課題を抽出し、それに応じた目標の設定並びに実施する保健事業の検討・選択を⾏った。

《計画策定の体制》

本市における特定健診受診率は、開始以降50％台と県内において高い位置であったが目標値の達成には至っておらず、特に40・50代の受診率が低い状態であった。
また、特定保健指導の実施率も20％台で推移していた。
メタボリックシンドローム該当者の割合は、国・県と比較して高い状況にあり、経年で比較しても減少傾向が⾒られない状況であった。また、⼀人あたり医療費もにおいても県内では低く全国平均並であるが、毎年増加傾向であった。
そこで、特定健診・保健指導実施率の向上を図り、メタボリックシンドロームの減少及び⽣活習慣病の発症と重症化予防の保健事業を重点的に実施することにより、被保険者の健康の保持増進を推進し、医療費の適正化を目指すものとして計画を策定した。
なお、この計画は本市で策定している特定健診等実施計画及び砺波市健康プラン21との整合性を図るものである。

《背景・ねらい》

被保険者1人当たり医療費 ※平成27年度※平成27年度

特定健診実施率 ※平成27年度

特定保健指導実施率

％

人
人

27.9

49,2729,542

国保被保険者数 ※平成28年4月1日現在

高齢化率 ※平成28年4月1日現在

人口 ※平成28年4月1日現在《基本情報》 データヘルス計画︓平成26年度策定

 ターゲットを絞った効果的な保健事業を実施し、評価から改善につなげる

富山県砺波市（となみし）サイクルに沿ったデータヘルス計画を策定している保険者等の事例

P
D
C
A

138

2017/08/29

17:08:32

70

50

H26年度

60

45.9

46.4

46.7

29

30

20

H24年度

21.7

24.4

22.7

26.1

24.1

26

27.8

H25年度

40

35.1

35.2

32.1

36

10

0

40～44

45～49

50～54

55～59

60～64

65～69

70～74

0

10

20

H26年度

30

29.2

27.9

24.2

40

35.9

50.2

50

49.1

H25年度

39.2

37.7

50.8

46.6

43.9

43

女性

H24年度

60

70

63.3

61.6

60.9

76.8

80

77.9

74.9

70.7

69.9

70.1

Check

90

目標達成の
ための事業実施

Do

事業を
実施して
の改善点

Action 特定健診の実施期間を延⻑した。
 医療機関と連携し、保健指導の対象になる者に対して、かかりつけ医からも勧奨をすることとした。

砺波市︵となみし︶

特定健診実施率は、平成26年度で60.4％と6割を超え、保健指導実施率も42.2％と上昇している。第１期は⽣活習慣病のなかでも糖尿病を対象にする事業が中心となっていた。今後も引き続き、特定健診受診率・保健指導実施率の向上を図り、⽣活習慣病の早期発⾒と予防に取り組むとともに、第２期では改めて現状分析を⾏い、他の疾患についての対応を検討していきたい。また、疾病を予防する観点から、若い世代のうちから健康に対する意識高揚を図るため、⽣活習慣を⾒直す
機会及び運動習慣を身に付けるきっかけを提供する⽅法を検討していきたい。

《第2期データヘルス計画に向けて》

 60歳未満に重点をおいた健診
受診勧奨 保健指導の利⽤勧奨の実施
 糖尿病発症予防としての糖尿病予防教室の⾒直し。未治療者及び治療中断者に対する個別指導の強化

目標達成のために選択した事業

 特定健診受診勧奨は、はがきによる受診勧奨を⾏ったうえで、電話による受診勧奨を実施。また受診勧奨の結果、受診されないと回答した者にはその理由の聞き取りを⾏った。
 保健指導対象者に、連合会保健事業を活⽤し在宅保健師によるタイムリーな電話勧奨を⾏った。
また、対象者の⽣活状況を踏まえ、地区相談会の開催や訪問を強化した。
 糖尿病予防教室は、HbA1c値の年代別個別順位を記載した案内はがきを送付した。
糖尿病専門医、保健師及び管理栄養⼠による講義のほか、症例検討会を実施した。

 ストラクチャー、プロセス、アウトプット、アウトカムについて、事業担当課と⽀援・評価委員会ワーキングで⾃⼰評価を⾏なったうえで、⽀援・評価委員会による評価を受ける。
 特定健診受診勧奨事業は、新規受診者数、保健指導利⽤勧奨事業は、実施率の経年比較で評価する。
 糖尿病の発症予防については、新規有所⾒率、糖尿病重症化予防については、健診受診者全員のHbA1cのパーセンタイル値を複数年で比較し、毎年度事業内容の評価を⾏う。

年代別特定健診受診率（平成24〜26年度）

80

58.4

58.2

57.6

男性

進捗状況を
確認するための
評価計画

90

70.6

68.2

71.2

 60歳未満の健診受診率向上
 保健指導実施率の向上
 「脂質異常症」「糖尿病」「高⾎圧」の有所⾒率の減少
 糖尿病腎症による新規透析患者数の減少

課題を踏まえ設定した目標

富山県

2017/08/29

平成 年度

139

 特定健診は、前年度未受診者を対象に勧奨を実施した結果、受診率は約59％までになったが、55歳未満の男性及び45歳未満の⼥性の受診率は30％にも達していない。
 保健指導実施率は、29.4％と目標値60％に達していない。
 医療費が高額になる脳⾎管疾患、虚⾎性心疾患においては基礎疾患として、高⾎圧や糖尿病・脂質異常症を併せ持つ者が多い。

既存事業の振返りや現状分析から抽出した課題

Plan

データヘルス計画の内容とPDCAサイクル

事例＜別冊＞事例集.indd

27

139

17:08:33

＜別冊＞事例集.indd

140《基本情報》 データヘルス計画︓平成26年度策定

％
％
円

52.8
70.2
311,090

⾦沢市・⼩松市への通勤圏に含まれる本市は、ベッドタウン地として転⼊が多く社会増加で推移している。⼤企業や特殊機能を持った中⼩企業が多く⽴地しており、県内有数の産業集積エリアである。第２次産業従事者の割合が40.5％と同規模市、県、国の平均と比して高い。 医療機関は、市内に三つの総合病院（内、市⽴病院１か所）があり、糖尿病専
門医、腎専門医、循環器専門医がいる。⼤⾎管疾患における最先端の治療は、市外の医療機関を利⽤せざるを得ない。

《わがまちの特徴》

現状分析においては、医療費、健診受診状況やデータ、死亡統計、介護保険の認定・有病・給付状況、人口構成、産業構成等を把握している。データヘルス計画では、ＫＤＢを有効活⽤し、人口同規模市平均（区分４）、県、国と比較し、課題を明らかにした。特定健診未受診かつ⽣活習慣病の治療を受けていない、実態がわからない人が17％いることが明らかになった。予防可能な⽣活習慣病についての課題から、中⻑期的な目標及び短期的な目標を設定した。その目標について、具体的な市保健事業実施計画として、平成27年度は、『脳⾎管疾患』の各論を作成した。平成28年度は、『虚⾎性心疾患』・『慢性腎臓病』の各論を作成中である。

《特徴・気付き》

計画策定にあたっては、衛⽣担当部署（主は、国保担当課と兼務辞令職員４人）が主担当部署となり、国保担当課事務職員１人、管轄保健所職員２人と⼀緒にチームで作業を進めた（平成24年度から、毎年度、医療費分析チームで現状分析、課題抽出等を⾏っている。外部委託なし。）。データヘルス計画の策定に⼊る際には、衛⽣と国保担当の⼆つの課合同で学習会（健康福祉部⻑参加）を開催し、『今、なぜデータヘルス計画を⽴てなければいけないのか』について共有を図った。また、計画策定後に、同じく⼆つの課合同で学習会を開催し、本市の特徴および課題、計画を共有した。
計画策定過程の要所では、適宜、国保運営協議会や医師会に報告し、⽅向性についてご意⾒を伺った上で進めた。計画策定後、市⺠への説明の場として、健康づくり推進協議会（副市⻑参加）や町会⻑連合役員会、公⺠館⻑会等で報告した。⽀援・評価委員会が開催する研修会をとおして計画策定への指導・助⾔を受けた。

《計画策定の体制》

本市においては、特定健診の受診率は、人口同規模市の他保険者と比べると高いものの、医療費全体に占める⼊院（重症化）の件数の割合は、3.4％と同規模市平均と同じ値でありながら、⼊院費⽤額の割合は、45.5％であり、同規模市平均43.7％と比して高いことが、第１期データヘルス計画で明らかになった。総医療費は、平成23年度から平成26年度までは、横ばいで推移し医療費を抑制していたが、平成27年度は、乳幼児医療費の現物給付開始や高額薬剤、また、月200万円以上の件数増加に伴い、増加となった。後期高齢者医療費の⼀人当たり医療費は、平成26年度・27年度、前年度と比較し減少している。
医療費の伸びの抑制に向けて、データヘルス計画(総論）、第２期特定健康診査実施計画に基づき、毎年度、ＰＤＣＡサイクルを回しながら、健診項目や保健指導事業の対象者の⾒直しを⾏い、糖尿病予防対策を柱に取り組んできた。平成26年度から、特に、糖尿病およびＣＫＤ重症化予防対策に重点的に取り組んでいる。

《背景・ねらい》

被保険者1人当たり医療費 ※平成27年度※平成27年度

特定健診実施率 ※平成27年度

特定保健指導実施率

％

人
人

24.5

49,748
10,524

国保被保険者数 ※平成28年4月1日現在

高齢化率 ※平成28年4月1日現在

人口 ※平成28年4月1日現在

 データ分析から課題を明確化し、保健事業に取り組む。その過程で医師会との連携推進を図り、事業課題を検討

石川県能美市（のみし）サイクルに沿ったデータヘルス計画を策定している保険者等の事例

P
D
C
A

140

2017/08/29

17:08:33

目標達成のための事業実施

事業を
実施して
の改善点

Action 糖尿病者(HbA1c6.5％以上、治療中含む)に１次健診でアルブミン尿定量検査を実施し、糖尿病性腎症保健指導対象者を明確化した。
 未受診者対策として、退職者へ訪問した。（健診について説明） 具体的な市保健事業実施計画として各論『脳⾎管疾患』、『虚⾎性心疾患』、『慢性腎臓病』を作成
 特定健診未受診者のターゲットを絞る。⇒40〜59歳の男性への受診勧奨
 詳細健診の対象者について、市独自の追加対象を設ける。心電図所⾒で要受診・要精検・治療継続者に個別保健指導を実施
 糖尿病性腎症者へ地区担当が訪問→希望者に栄養士による個別栄養指導実施

 保健指導対象者の明確化（優先順位） 詳細健診の対象者の拡⼤及び
心電図有所⾒者への個別保健指導の実施
 特定健診で、喫煙者への個別
保健指導の実施 糖尿病性腎症者への個別保健指導の実施

目標達成のために選択した事業

能美市︵のみし︶市保健事業実施計画（脳⾎管疾患、虚⾎性心疾患、糖尿病性腎症の各論）に基づき評価及び検証する。特に、糖尿病性腎症の重症化予防について、優先的に課題を明確化する。ＣＯＰＤ（慢性閉塞性肺疾患）とタバコ対策については、具体的で実践可能な計画となるよう体制について検討していく。

《第2期データヘルス計画に向けて》

進捗状況を確認するための
評価計画

Check

39.1%

804

三疾患＊
治療中
（２，０５６人）

Do

 アウトプット、アウトカムについて、⽀援評価委員会開催の研修において助⾔を受ける。毎年度、国保運営協議会で、事業計画・健診データ・医療データについて報告し、評価を受ける、必要に応じて⾒直しをする。
 医師会との連携推進のために、事業計画・健診データ・個別保健指導等について、ストラクチャーとして、毎年度、特定健診部会(１〜2回)、
糖尿病・慢性腎不全予防保健医療連携会議(2回)で評価検討する。
医師会主催の糖尿病診療連携会議(毎月開催)で課題を検討する。

7.6%

18.0%

28.8%

（割合）

＊三疾患：高血圧症、糖尿病、脂質異常症

149

353

1,157

受診者数
治療なし （再掲）（４，０１３人) （１，９５７人） 特定保健指導

対象者数

重症化予防対象者（実人数）

科学的根拠に基づき健診結果から
対象者の抽出

優先すべき課題の明確化（各ガイドラインに基づく）

 医療費の抑制(H29年度とH25年度の比較)。①脳⾎管疾患、虚⾎性心疾患、糖尿病性腎症の疾患の⼊院医療費の伸び率を5％減少。②総医療費における⼊院医療費費⽤額の構成割合を2％減少
 HbA1c6.5％ (治療中7％)以上者割合を対前年比2％減少

課題を踏まえ設定した目標

石川県

2017/08/29

平成 年度

141

 特定健診未受診かつ⽣活習慣病未治療の場合、⽣活習
慣病の重症化の実態がわからないため、特定健診未受診者対策のターゲットを絞り進める必要がある。
 健診での脳⾎管疾患、虚⾎性心疾患、糖尿病性腎症の重症化予防対象者は、28.8％(1,157人)である。内、未治療者で特定保健指導の対象外となる者は、10.4％(204人)である。
 医療費・死亡率が高く要介護の原因疾患である脳⾎管疾
患、虚⾎性心疾患の重症化予防が最優先課題である。

既存事業の振返りや現状分析から抽出した課題

Plan

データヘルス計画の内容とPDCAサイクル

事例＜別冊＞事例集.indd

27

141

17:08:34

＜別冊＞事例集.indd

142

％
％
円

41.1
72.5
340,152

⾼浜町は福井県の最⻄端に位置し、京都府舞鶴市に隣接している。原⼦⼒発電所があり、発電所関係の仕事に従事する者が多い。また、若狭湾に⾯して7つの良質な海⽔浴場もあることから、漁業、観光業も盛んである。町内には1病院、３診療所があるが、⼤きな総合病院はなく、⼊院を要する治療については⼩浜市や京都府舞鶴市の医療機関を利⽤する町⺠が多い。⾼齢化
率は30%で、少⼦⾼齢化と人口減少が進んでいる。国保加⼊者は、60歳以上の割合が⾼い。

《わがまちの特徴》

赤ふん坊や

計画策定に先⽴って、独⾃に課題分析のロジックツリーと課題解決のロジックツリーを作成し、それらに基づいて具体策を体系化したので、上位目標・中間目標に関してぶれることはまったくなかった。基準に当てはまる者に限定して保健指導を⾏うのでは、国保加⼊者全体の健康寿命の延伸にはつながりにくいことがわかり、治療中を除く健診
受診者全員を対象に、⾏動変容ステージ（本人のやる気）に応じた保健指導を提供して、集団レベルで⽣活習慣の改善を図ることとした。また、国保ヘルスアップ事業を活⽤し、保健指導に糖尿病発症リスク予測を取り⼊れること、オプトアウト式の健診申込票を作成することなど、新たな介⼊策も盛り込んだ。すべての対策にアウトプット・ア
ウトカム指標を設け、PDCAサイクルで進⾏管理できる計画とした。保健指導の効果を個人・集団レベルで評価できるように、特定健診の21の問診項目に町独⾃の10項目を追加し、データを追跡する仕組みを作った。計画は、パワーポイントによるスライド様式とし、一目でわかる表現とした。

《特徴・気付き》

外部事業者への委託は⾏わず、国保担当部署の事務職1人、衛⽣担当部署の保健師2人が主担当となり、国保連合会の開催する研修、支援・評価委員会の個別支援を受けながら策定した。上述の標準データ集に基づいて衛⽣担当部署全員で現状分析を⾏い、健康増進計画とも整合性を持たせるように⼼がけた。
町内での策定委員会等は設けていないが、町の国保運営協議会にかけて委員からの助言を受けた。

《計画策定の体制》

本町の特定健診受診率は、H24年以降横ばいである。脂質や⾎圧等の有所⾒者割合が他保険者よりも常に⾼く、これは⺟集団全体の特徴を反映したもので、健康課題として捉えるべきものと考えていた。しかし、KDBならびに福井県国保連合会の作成した標準データ集で他保険者と⽐べると、健診受診者に占める「服薬者」（治療によりデータが正常化している者）の割合が低いことが要因の一つであることが分かった。被保険者1人当たりの医療費が県内でも低いのも同じ理由で、⽣活習慣病による⼊院外受診率は低く、⼊院受診率は⾼く、「⾃覚症状が出るまで受診しない」ことを反映しているのだと考えられた。そこで、健診も医療も受けていない人を減らす、健診だけを受ける健康な人を増やすの2つを目標として事業を展開し、国保加⼊者の健康寿命の延伸を図ることとした。健康増進計画では、「住んでいるだけで健康になれるまち⾼浜」をめざし、健康づくりを実践しやすい環境づくり、ソーシャルキャピタルの醸成を進めている。

《背景・ねらい》

被保険者1人当たり医療費 ※平成27年度※平成27年度

特定健診実施率 ※平成27年度

特定保健指導実施率

％

人
人

30.1

10,6922,668

国保被保険者数 ※平成28年4月1日現在

⾼齢化率 ※平成28年4月1日現在

人口 ※平成28年4月1日現在《基本情報》 データヘルス計画︓平成27年度策定■ ロジックツリーで分析整理し、PDCAサイクルに沿って進⾏管理するデータヘルス計画

福井県高浜町（たかはまちょう）

サイクルに沿ったデータヘルス計画を策定している保険者等の事例

P
D
C
A

142

2017/08/29

17:08:35

計画にもとづいて実施
した事業※町内および支援・評価委員会が、あらかじめ事業ごとに定めておいたアウ
トプット指標・アウトカム指標を⽤いて評価した

1-1.オプトアウト式申込票は、セット受診する率を⾼める効果があった
2-2.講座に参加するのは健康への関⼼が⾼い者ばかりに偏る

事業評価
にもとづく
改善点

Action1-1.オプトアウト式申込票への全⾯切り替え
2-2.糖尿病発症リスクの⾼い人を抽出して、個別支援を⾏うやり方に変更
2-4.健診後の介⼊が⽣活習慣を変化させたか評価する

高浜町︵たかはまちょう︶

計画の最終年度となる平成29年度に最終アウトカム指標の達成状況を評価し、特定健診等実施計画、健康増進計画の進捗も⾒極めながら計画を⾒直す。

《第2期データヘルス計画に向けて》

事業評価

Check

2.健診だけを受ける健康な人を増やす。

 健診を受けても、保健指導を受けない人が多い 保健指導を受けても、⽣活習慣改善が⻑続きしない

2-1.健診結果説明で⽣活習慣改善につなげる
2-2. ⽣活習慣改善講座で⻑期的な効果を図る2-3.職場健診受診者への保健指導

1-1.未受診者対策
1-2.継続受診を増やす取組み
1-3.要医療者への受診勧奨強化

目標を達成するための事業計画

1-1.健診未受診者をセグメント化し、勧奨方法、および受診しやすい健診体制を整備したがんと特定健診のセット受診を促すため、試験的にオプトアウト式の申込票を取り⼊れた
1-2.健康管理ファイル等を活⽤して、次年度につなげる体制を構築した
1-3.健診後に医療機関を受診し、治療が開始されたかを確認する仕組みを構築した
2-1.全ての健診受診者に、⾏動変容ステージに応じた支援・情報提供を実施した
2-2.受診者のやる気と健康状態に応じた講座を開催し、⻑期にわたって維持できる支援実施
2-3.職場で健診を受けた人のデータを取得し、保健指導を実施した
2-4.個人レベル、集団レベルで、短期・⻑期的に⽣活習慣が改善されたか評価するため、
H28より特定健診の問診項目に町独⾃の10項目を付加した

1.健診も医療も受けていない人を減らす

 特定健診も医療も受けていない人が多い 健診を受けても、⽣活習慣病で医療を受診しないため、翌年度の健診データが改善しない人が多い

Do

0.健康づくりを被保険者全体に働きかける(健康増進計画に記載)

課題を裏返して設定した目標

福井県

2017/08/29

平成 年度

143

課題︓現⾏の特定健診・特定保健指導では、被保険者の健康寿命は延伸できない。

既存事業の振返りから抽出した課題

Plan

データヘルス計画の内容とPDCAサイクル

事例＜別冊＞事例集.indd

27

143

17:08:35

＜別冊＞事例集.indd

144

59.0
円

本市は古くから陶磁器やタイルなど美濃焼の産地として発展し、名古屋市の中心部まで鉄道で約30分のため名古屋市への通勤圏に含まれる。平成27年度国保被保険者の年齢構成をみると65〜74歳の割合が46.5％と非常に⾼く、被保険者の平均年齢も本市は54.0
歳で、国・県に比べ⾼い状況となっている。平成13年度に策定した「たじみ健康ハッピープラ
ン」では「食生活」「運動」「喫煙対策」の3分野を優先課題として関係団体や地域と連携して推進している。平成15年度には「たじみ健康都市」を宣⾔し、平成17年7月にWHO健康都
市連合に加盟し、国際基準の健康づくり運動にも積極的に取り組んでいる。

《わがまちの特徴》

うながっぱ

１．特に私たちが取り組みたい効果的な受診勧奨⽅法等を検討し評価する為に、いま⾏っているハイリスク者支援のうち⼀つに絞って評価することになった。その⼀つは、
LDLコレステロール⾼値者で健診医療機関より「未受診または治療中断」と返信のあった者である。
２．KDBシステムによる分析結果等により健康課題を科学的根拠を基に示すことができた。
３．関係者との協議を重ねたことにより、健診医療機関や保健師等各々の役割が整理され、円滑に事業が実施されるようになった。

《特徴・気付き》

本市のデータヘルス計画策定は、国保連合会に情報提供と策定の相談をしながら進めていき、個別の保健事業計画については支援評価委員会と国保連合会の支援を受けて策定した。
データヘルス計画の策定と運営管理は保険年⾦課が⾏い、個別の計画の策定、実施・結果の集計については保健センターが⾏っている。
今後、個別の保健事業計画の実施・評価は、支援評価委員会や国保連合会、医師会との多治⾒市健康指標評価・保健事業検討会に協⼒を得ながら進めていくことになっている。

《計画策定の体制》

本市は男⼥とも標準化死亡比で急性心筋梗塞が男性136、⼥性136.7と⾼く、全医療費における生活習慣病の医療費の割合は、県平均と比べてやや⾼い状態である。死亡・医療費から⾒ると生活習慣病、特に心筋梗塞への対策が必要であると考えた。
特定健診受診率は42.7％であるが、⼗分な予防活動を⾏うために健診受診率の向上をめざすとともに、健診受診者の有所⾒者への対応を⾏っている。
有所⾒ではLDL、TG、クレアチニン、尿酸の値の⾼い人の割合が⾼く、治療に結びついていない人も多くいため、平成27年度ではハイリスク者支援事業を起こし健診後の未受診者及び未治療者に対しての対応をすることにした。特に脂質異常症薬の服⽤については健診医療機関からの記⼊内容によって、男⼥とも所⾒が⾼値の者であっても服⽤している割合が低い状態にあるため、医師会と協⼒し⾼値者の医療機関受診をすすめる個別の保健事業を計画し、実施している。

《背景・ねらい》

被保険者1人当たり医療費 ※平成27年度※平成27年度

355,358％42.7

特定健診実施率 ※平成27年度

特定保健指導実施率％

人

国保被保険者数 ※平成28年4月1日現在

28151

人
％

112,89127.7

⾼齢化率 ※平成28年4月1日現在

人口 ※平成28年4月1日現在《基本情報》 データヘルス計画︓平成26年度策定

 特定健診有所⾒者への重症化予防の取り組み

岐⾩県多治⾒市（たじみし）サイクルに沿ったデータヘルス計画を策定している保険者等の事例

P
D
C
A

144

2017/08/29

17:08:36

経過
観察
27%

受診
なし
35%

中
54%

尿酸

経過観
察
32%

受診な
し
25%

経過観
察
13%

中性脂肪
治療中
43%

経過
観察
29%

し
16%

経過観
察
40%

受診な
し
12%

治療
中
55%

腎機能
治療中
48%

目標達成の
ための事業実施

Do 電話・訪問の実施数（率）、未受診理由が聞けた数・内容、医療機関への保健指導連絡票の発⾏数、ハイリスク該当者決定より半年後までに生活習慣病のレセプトがある（継続率）
 担当部署で評価を⾏った後、医師会との多治⾒市健康指標評価・保健事業検討会、支援評価委員会の助⾔を受ける。毎年度、医師会との多治⾒市健康指標評価・保健事業検討会において、事業計画が適切かどうかの検証を⾏い、必要に応じて⾒直しを⾏う。

治療
中
38%

受診な
し
61%

治療中
26%

事業を
実施して
の改善点

Action

次年度に向けての課題
保健センターから医療機関への保健指導連絡票の発⾏数を増やし、更に連携強化を目指したい。
ハイリスク者との関わりは、⼀度に効果を狙いすぎず、気⻑に関わり気持ちに寄り添う。
検討会や勉強会を⾏い、関わりや計画の進⾏についても検討する。

 ハイリスク支援マニュアルの作成
 事業スケジュールの作成、進捗状況の確認
 対象者の抽出、健診医療機関へ名簿提出、記⼊後回収し、ハイリスク支援該当者の決定
 地区担当保健師による支援（訪問・電話・面接等）

 重症化予防事業
医師会と協議してハイリスクと考えられる検査値を決め、保健師
や管理栄養⼠が対象者に関わり、保健指導及び医療機関受診勧奨する。

目標達成のために選択した事業

多治見市︵たじみし︶第1期データヘルス計画に基づいた効果的な事業を実施するため、支援評価委員会や国保連合会、医師会等の支援を受け、本事業を個別保健事業と位置付け実施している。今後も関係職員及び関係機関で共有、検討し、ＰＤＣＡサイクルを意識した保健事業を積み重ねていきたい。

《第2期データヘルス計画に向けて》

進捗状況を確認するための
評価計画

Check

経過
観察
11%

なし
35%

H27年度ハイリスク対象者 健診医療機関からの回答(項目別 重複あり）
受診 血圧
LDL
受診な HbA1c
治療 平成27年度から医師会と協⼒して、特定健診の有所⾒者の⾼値の者に受診勧奨を⾏い、治療に結び付け、重症化疾患（虚血性心疾患）の減少を目指す。

課題を踏まえ設定した目標

岐阜県

2017/08/29

平成 年度

145

 多治⾒市は標準化死亡比で、⼥性が100.5と全国より⾼い。
男⼥とも急性心筋梗塞が男性136、⼥性136.7と⾼い。
 平成27年度ハイリスク者支援事業において、健診後の未受診者及び未治療者が多い。特にＬＤＬが多い。
 平成25年度特定健診の有所⾒者でＬＤＬの値と服薬状況を⾒ると、男⼥とも値が⾼値の者が服薬していない割合が⾼い。

既存事業の振返りや現状分析から抽出した課題

Plan

データヘルス計画の内容とPDCAサイクル

事例＜別冊＞事例集.indd

27

145

17:08:36

＜別冊＞事例集.indd

146※平成27年度

829,505

20市(実施市町村数)

21.0
円

％

％

人

282,094人％

28.5（岐阜県）

2,023,969（岐阜県）

岐阜県は、国土のほぼ中央に位置し、全国で7番目の⾯積を有しています。⼤半が森林で可住地が点在する構造となっています。北部⾶騨地⽅は⼭間地で、南部美濃地⽅は⽐較
的平地が多くなっています。移動⼿段は、⾃動⾞に依存する割合が多くなっています。
人口が減少する一⽅で、後期高齢者は平成42年頃まで増加が⾒込まれ、高齢者単独と高齢夫婦のみ世帯の割合が増加しています。医療資源は⼗分とはいえず、地域による偏在も⾒られます。医療費の状況は、⽣活習慣病が占める割合が高くなっており、年々増加傾向にあります。すこやか健診受診率は、21％(H27）と全国平均を下回っています。

《わがまちの特徴》

健康寿命の延伸のためには、計画の策定時から⽣活習慣病の予防は欠かせない状況にあると感じている。特に後期高齢者の健康づくりは、後期高齢者になってからの取り組みだけでなく、国保や社会保険加⼊時からの活動が不可欠であると感じている。後期高齢者にもすこやか健診受診をすすめ、後期高齢者の健康づくりを展開していきながら、疾患の重症化予防のために治療及び治療継続につなげていく取り組みを今後とも続けていきたい。
また計画を実施していく中で若年層とは違う高齢期特有の対策が必要であり、衛⽣、介護部門など後期高齢者の保健事業は関係機関との連携が必要となってくるために計画では市町村の関係部署との連携会議を計画に盛り込み、今年度から実施している。
また、計画はパワーポイントで作成した。①図や表でわかりやすくする②普段から現状や問題点を認識しやすくする③関係者で情報を共有する④PDCAサイクルを回していく上で、⽣じる問題を気づきやすくし、効果的に計画を推進すること、を念頭に⾒える化に努めた。

《特徴・気付き》

後期高齢者医療広域連合と⽀援・評価委員会、国保連合会の⽀援により策定をした。また策定に際し、後期高齢者医療広域連合の運営に関わる代表の市町村及
び岐阜県からも意⾒も⼊れて計画内容の充実を図った。健診結果の分析が独⾃では⾏えず、⽀援・評価委員会の助言を受け、すこやか健康診査の結果や介護状況等
多角的に分析を⾏った。

《計画策定の体制》

後期高齢者医療における被保険者数は年々増加しており、それに伴い医療費も増加をしている。疾病構造をはじめとする医療費の増加の背景を分析し、岐阜県の特性にあわせた保健事業を明確にして、事業展開したい。策定に際しては岐阜県医療費適正化計画、国⺠健康保険の保健事業実施計画、第2次国⺠健康づくり運動との整合性を配慮し、県・市町村・国保連とともに計画を実施していくことを目指している。

《背景・ねらい》

被保険者1人当たり医療費 ※平成27年度

特定保健指導実施率

すこやか健診実施率 ※平成27年度

後期被保険者数 ※平成28年4月1日現在

高齢化率 ※平成28年4月1日現在

人口 ※平成28年4月1日現在《基本情報》 データヘルス計画︓平成26年度策定

 県・市町村・国保連と連携した計画の推進

岐⾩県後期⾼齢者医療広域連合

サイクルに沿ったデータヘルス計画を策定している保険者等の事例

P
D
C
A

146

2017/08/29

17:08:37

目標達成のための事業実施Do すこやか健診受診率の向上。
 さわやか口腔健診の開始。
 連携会議の開催。
 重複・頻回受診者訪問の増加。

目標達成のために選択した事業

 受診率向上のための市町村⽀援を⾏っていく。
 市町村に向けデータを活用した情報提供を⾏っていく。
 重複頻回受診者訪問の実施の変更に向け、薬剤師会との事業展開を検討した。

高齢期の健康づくりには⽣活習慣病の重症化予防と高齢期特有の健康課題に取り組むことであり、改めて現状分析を⾏い保健事業の⽴案を⾏う。

事業を
実施して
の改善点

Action 受診率向上のために市町村から、受診率の高い所、低い所の状況を数年間にわたり聞き取り調査を⾏った。市町村で⼯夫している点等を参考に受診勧奨のための予算措置等の枠組の検討。保険者協議会での受診勧奨事業に参加するなど活動範囲の枠を広げる。
 保健事業推進にむけた国保・衛⽣・介護の関係者合同の連携会議、研修の実施。
 重複・頻回訪問事業の新規実施市町村の拡充。

 ⽣活習慣病の重症化予防と心身機能の低下を防止する。
 被保険者の主体的な健康増進
活動を⽀援する。

課題を踏まえ設定した目標

 第2期データヘルス計画に向け、単年度ごとで事業評価を⾏い、国保連からの助言を受け、更に計画の修正のための検討を⾏った。
 評価に際し、アウトカム評価だけでなく広域連合という組織上、事業実施に市町村との連携は欠かせないため、ストラクチャーやプロセスに重点をおき、実施可能性を探りながら改善策を模索する。
 第1期評価は市町村、県の意⾒等も受ける。

《第2期データヘルス計画に向けて》

進捗状況を確認するための
評価計画

Check

「特定健診」「ぎふ・すこやか健診」受診率 <平成20～25年度>

 特定健診とすこやか健診の受診率格差がある。70〜74歳の受診率が42.7％だが、すこやか健診の受診率が18.8％(H25）である。また死因おいて心疾患、脳血管疾患が上位を占め、⼊院医療費で脳梗塞、外来医療費で高血圧、糖尿病が占める割合が高く、医療費も年々増加していることから⽣活習慣病の重症化対策が必要である。
 死因、⼊院医療費において高齢者の肺炎の割合が高い。
 岐阜県全域に保険者を抱える広域保健事業の推進のために市町村との連携、衛⽣や介護との連携が必要である。

既存事業の振返りや現状分析から抽出した課題

Plan

後期高齢者医療広域連合

2017/08/29

岐. 阜県

147

平成 年度

データヘルス計画の内容とPDCAサイクル

事例＜別冊＞事例集.indd

27

147

17:08:37

＜別冊＞事例集.indd

148

円

％

掛川市はほぼ日本の真ん中に位置し、南は太平洋に⾯し、市の中央を東⻄に東海道、東名高速、国道１号が横断する交通の要所となる。静岡県においては、中⻄部にあたる東遠地区の中心的な存在で、農業出荷額、工業生産額ともに県下上位である。
人口は平成21年以降年々減少していたが、現在はほぼ横ばいの状況にあり、世帯数は43,059世帯と年々増加している。出生数は平成25年度以降、毎年1,000人前後で推移しているが減少傾向にある。死因１位は悪性新生物であるが、標準化死亡比は県内で最も低く、死因２位心疾患、３位脳血管疾患となっている。

《わがまちの特徴》

茶のみや
きんじろう

県平均より低いが、経年でみると増加傾向の疾患について、明らかになり、特定保健指導対象者以外の保健指導の必要性がわかった。
透析患者については、国保加入後すぐに透析開始になるケースも多く、新規の透析患者の情報を、国保担当部署と保健部署で共有するようになった。
各種計画に対し、中⻑期的目標年度・目標値を定めることにより、PDCAサイクルに基づく達成状況の評価等がし易くなった。
データヘルス計画はHPの公開、住⺠への周知、評価委員会へのプレゼン資料等に活⽤できるよう、A４横版を基本としてパワーポイントを⽤い、文字を少なく、図・表を活⽤し、作成している。

《特徴・気付き》

国保主管部署である国保年⾦課と特定健診関係等予防事業について業務委託を受けている保健予防課（保健担当部署）が連携し、計画策定作業を進めた。
策定作業は委託をせず独⾃で策定することとし、各担当ごとに現状の把握と課題の抽出をおこなうとともに、医療費の状況を分析し、計画策定作業を進め、それに基づき計画の実施内容と目標を定めた。
策定については、国保運営協議会にて報告した後、県⽀援・評価委員会に諮り、将来目標の設定⽅法などのご意⾒を伺った。

《計画策定の体制》

これまでもレセプトや統計資料等を活⽤することにより、「特定健診等実施計画」の策定や⾒直し、その他の保健事業を実施してきたが、依然として増加する医療費を抑制するため、今後は、さらに効果的な保健事業の実施が求められている。そこで、健康・医療情報を活⽤してPDCAサイクルに沿った効果的かつ効率的な保健事業を実施するため、掛川市国⺠健康保険保健事業計画（データヘルス計画）を策定した。
本計画は、被保険者の健康の保持増進に必要な事業を効果的かつ効率的に実施するため、特定健診実施計画との整合性を勘案するとともに、健康かけがわ21計画（掛川市健康増進計画）、第2次かけがわ食育推進計画との連携を図り、関係機関等との連携を図りながら推進する。

《背景・ねらい》

被保険者1人当たり医療費 ※平成27年度
310,49639.1※平成27年度

特定保健指導実施率％

人

27,698
38.1

％

人

25.1

117,520

特定健診実施率 ※平成27年度

国保被保険者数 ※平成28年4月1日現在

高齢化率 ※平成28年4月1日現在

人口 ※平成28年4月1日現在《基本情報》 データヘルス計画︓平成27年度策定

 効果的な保健事業の実施に向け、全体像を把握し、ターゲットを絞った事業を実施

静岡県掛川市（かけがわし）

サイクルに沿ったデータヘルス計画を策定している保険者等の事例

P
D
C
A

148

2017/08/29

17:08:38

 未受診者受診勧奨
 健診事後家庭訪問事業
 要医療者受診勧奨
 腎機能低下予防事業
 重複多受診者への訪問指導
 ジェネリック医薬品の普及促進

目標達成のために選択した事業より、対象にあわせた受診勧奨を⾏った。
 訪問不在者には、電話による聞き取りや、郵送での案内などで対応した。
 より高い効果を求めジェネリック希望
カードから保険証ケースへ変更。

掛川市︵かけがわし︶

第2期データヘルス計画は、健康増進計画策定年度と重なる。健康増進計画策定に向けた、健康に関する調査を今年度実施しているため、明らかになった健康⾏
動や意識、健診受診状況と、改めて⾏う医療費分析や健診結果をあわせて、策定したい。健診結果・医療費分析結果と健康⾏動の関係や、より具体的な保健事
業計画に活かしたい。

事業を
実施して
の改善点

Action  電話勧奨にて把握できた受診状況に

 生活習慣病重症化高リスク者を抽出し、家庭訪問を実施した。
 腎機能低下予防説明会は、結果説明会として実施し、未来所者には家庭訪問を実施した。指導媒体の工夫や、ケース検討会を実施した。
 経年の未受診者は、電話による受診勧奨を委託にて⾏った。
 ジェネリック差額通知、希望カードの配布

 国保運営協議会、健康づくり推進協議会で報告し、評価をうける。
 特定健診結果の要観察値者、要医療値者割合で経年比較する。
 評価指標（受診勧奨後の受診数、電話勧奨後の受診数、健診結果の経年変化等）に基づいた評価を実施する。
 ジェネリック医薬品差額通知による効果額等の評価を実施する。

《第2期データヘルス計画に向けて》

進捗状況を確認するための
評価計画

Check

目標達成の
ための事業実施

Do

特定健康診査の受診率が低い。
糖尿病・腎不全患者の医療費が上位を占めている。
医療費のうち調剤費の占める割合が高い。

 特定健診受診率の向上
 糖尿病の発症・重症化の予防
 後発（ジェネリック）医薬品の普及促進

課題を踏まえ設定した目標

静岡県

2017/08/29

平成 年度

149





既存事業の振返りや現状分析から抽出した課題

Plan

データヘルス計画の内容とPDCAサイクル

事例＜別冊＞事例集.indd

27

149

17:08:38

＜別冊＞事例集.indd

150

357,408円

愛知県の⻄北部、名古屋市から直線距離20ｋｍ圏内に位置しており、東名・名神⾼速道路へのアクセスが良く、⾦属、繊維、⼯作機械や⾃動⾞関係の企業を中⼼に200社を超える企業が⽴地する産業のまちで財政⼒と町⺠所得が⾼い。⼟地はほぼ平坦で総面積13.61㎢のコンパクトな町で市街地には、郊外型のスーパーマーケットが町内にバランスよく進出し、周辺には⽔⽥地帯が広がり、稲作を中⼼とした農業経営が⾏われており、農⼯商のバ
ランスの取れた町である。住⺠同⼠のつながりが⾊濃く残っている地域もあり、⼩学校区を単位として住⺠主体の地域づくりや地域⾃治組織活動も盛んである。⼈口規模に対して医療機関は充実し、福祉のサービス基盤も充実している。

ハッピー・スマッピー

⽀援評価委員会で、①検査データの良くない未治療者へのアプローチを優先すること②医師会との連携の必要性③健診受診率の向上対策として分析に基づき年代を絞って勧奨すること④アウトプット・アウトカムの具体的な設定についての助⾔が得られ、事業の優先順位付けをし、具体的な指標を設定できた。
データヘルス計画策定以前より、健康づくりとして全世代を対象に2万⼈体⼒測定事業を展開し、運動の普及に努め、ポールウォーキングや⾼齢者を対象とした百歳体操など地域に根づいた事業を住⺠主体で展開している。データヘルス計画策定により、さらに分野を超えての連携やデータに基づく事業の再整理・焦点化を進めることができた。

《特徴・気付き》

⼾籍保険課の事務職1名・保健師1名をはじめ、健康⽣きがい課の保健師・管理栄養⼠等(5〜7名)と16回の協議を⾏い原案を作成した。策定過程においては、⼆つの課を統括する健康福祉部⻑の出席や助⾔を得るとともに、介護分野の担当者からも資料提供等の協⼒を得ながら進めた。さらに、⽀援・評価委員会による⽀援や国保運営協議会における審議を経て策定した。

《計画策定の体制》

これまでも、レセプトや統計資料等を活⽤して「特定健診等実施計画」策定や⾒直し、その他の保健事業を実施してきたが、さらに効果を⾼めるために、リスク別にターゲットを絞った重症化予防事業や、全体に向けたポピュレーションアプローチまでを、網羅的に進めることが必要である。
本計画は、 本町総合計画・健康増進計画・特定健診等実施計画・介護保険事業計画の評価指標を⽤い、整合性を図り⽴案している。特に、健康増進計画・特定健診等実施計画との関連については、法的根拠・対象・ねらい等の違いを記し位置付けを明確化している。

《背景・ねらい》

被保険者1⼈当たり医療費 ※平成27年度

％

21.7

特定保健指導実施率※平成27年度％

48.1

特定健診実施率 ※平成27年度

％

⼈

⼈

22.0

23,470《わがまちの特徴》

5,054

国保被保険者数 ※平成28年4月1日現在

⾼齢化率 ※平成28年4月1日現在

⼈口 ※平成28年4月1日現在《基本情報》 データヘルス計画︓平成27年度策定

 ストラクチャー・プロセスを明確にし、各分野との連携のもと計画を策定

愛知県大口町（おおぐちちょう）
健康おおぐち２１シンボルマーク

サイクルに沿ったデータヘルス計画を策定している保険者等の事例

P
D
C
A

150

2017/08/29

17:08:39

0

5

10

15

20

25

30

14.1

平成25年度

愛知県

18.1

20.7

平成26年度同同同同同同

24.5

27.4

国

27.6

0

10,00010,504
9,057
8,084
6,772
5,904
4,533
4,397
4,044
4,026
3,991
3,757
3,681
3,561
3,284
2,678
2,653
2,542
2,465
2,334
2,269
2,268
2,130
2,113
2,075
1,875
1,684
1,625
1,490

5,000

15,00015,631

20,00017,767

目標達成のための事業実施Do

(１)前年未受診理由調査から、他で受けた健診情報が確実に提供されるよう提供様式や提供⽅法を変更した。
(２)重症化予防事業では、主治医連
絡票の作成・使⽤による連携体制づくりを⾏うとともに、訪問等指導⽅法の統⼀化、困難事例の共有。講座は各回事後
カンファレンスを持ち、参加者の状況や個別性を重視し、個別アプローチを強化。

第1期計画で⽣活習慣病予防事業の実施体制を明確化したことにより、関係課の連携による事業展開が実現できた。第2期計画も、引き続き関係課間でデータを共有し、協働で事業計画や実施評価を展開させるとともに、第3期特定健診実施計画や健康増進計画と連動した計画を目指す。

事業を
実施して
の改善点

Action(1)について ①現状・課題・重点事業について医師会及び指定医療機関11か所に情報提供し体制整備(5~6月) ②40歳加入者のみに⼈間ドック勧奨通知発送(3月末)､③健診期間途中に40~64
歳未受診者へ勧奨通知発送。(9月・12月)､④昨年度アンケートに基づく日曜健診実施。
(2)について ①5~10月の健診受診者から対象者を抽出し、11月~3月に電話や訪問等による受診勧奨や⽣活改善のための保健指導を実施。②⽣活習慣の定着を目的に前年度の講座受講者に11月に案内通知を発送し、11~12月に講座実施。
 上記実施前に、受診勧奨マニュアル・使⽤媒体・プログラム作成。

(１)について、勧奨通知を発送した⼈のうちの受診者数・受診率、40~64
歳受診率、初回受診者割合、全体の健診実施率を把握し、事業評価を⾏う。
(２)について、カバー率(対象者のうち介入できた⼈数・割合)よりアウトプット
評価、参加率・実施者の意識⾏動変化によりアウトカム短期評価。媒体・勧奨⽅法・プログラム等のプロセス評価、実施体制評価を⾏う。
(１)(２)について、⼾籍保険課・健康⽣きがい課が評価を⾏い、第三者の意⾒を参考に協議し、国保運営協議会において、事業計画の適正について
検証を⾏い、必要に応じ⾒直しを⾏う。

糖尿病
高血圧性疾患その他の内分泌、栄養及び代謝障害
その他の眼及び付属器の疾患
その他の悪性新生物
腎不全
その他の消化器系の疾患
その他の心疾患
脊椎障害（脊椎症を含む）
喘息
気分（感情）障害（躁うつ病を含む。）
虚血性心疾患その他の神経系の疾患
統合失調症及び妄想性障害
炎炎炎炎炎炎炎炎炎炎
その他の呼吸器系の疾患
胃炎及び十二指腸潰瘍
関節症
骨の密度及び構造の障害
白内障
皮膚炎及び湿疹
胃潰瘍及び十二指腸潰瘍
アレルギー性鼻炎
結腸の悪性新生物
急性気管支炎及び急性細気管支炎
その他の皮膚及び皮膚組織の疾患
その他の損傷及びその他の外因の影響
その他の急性上気道感染症
その他の筋骨格系及び結合組織の疾患
腰痛症及び座骨神経痛《第2期データヘルス計画に向けて》

進捗状況を確認するための
評価計画

Check

大口町

19.2

25.7

図２ 特定健診初回受診者割合の推移（円）(１)について ①40歳加入者への勧奨案内
 ②未受診者勧奨通知
 ③受診しやすい環境整備(２)について ①重症化予防事業(訪問・相談）
 ②重症化予防改善講座(糖尿病予防）(１)について 40〜64歳の受診率向上
 初回受診者割合の向上(２)について 受診勧奨判定値以上の未治療者の翌年度HbA1c改善、血圧値改
善と医療受診⾏動の変化
 HbA1c軽リスク者の翌年度健診の維持・改善

大口町︵おおぐちちょう︶（％）

図４ 平成２６年度 中分類１人当たり医療費（外来）上位３０疾病

目標達成のために選択した事業

課題を踏まえ設定した目標

愛知県

2017/09/05

平成 年度

151

 (１)特定健診受診率は県平均より⾼いレベルにあるが、横ばいか下降傾向にある。詳細をみると、初回受診者
割合が県・国・同規模保険者より低率であること
40~64歳の受診率が低いといった課題がある。
 (２)全体の医療費のうち糖尿病及び⾼血圧の占める割合が⾼く、健診結果からもHbA1c及び血圧の有所
⾒者割合や、治療者のコントロール状況において課題がある。

既存事業の振返りや現状分析から抽出した課題

Plan

データヘルス計画の内容とPDCAサイクル

事例＜別冊＞事例集.indd

27

151

19:21:43

＜別冊＞事例集.indd

152

％
％
円

36.7
15.3
362,769

たび丸

京阪神への通勤圏として転⼊者による人口増加が多く、⽐較的若いまちである。しかし、団塊の世代が多く、６５歳以上の人口増の伸びが大きく、今後、国保対象者の増加が⾒込まれる。会社勤めの人が多いが農業などの産業も盛んである。
また、県内でも医療環境が充実している地域である。

《わがまちの特徴》

・特定健診の受診結果の傾向として、ＨｂＡ１ｃが⾼い人や非肥満⾼⾎糖者が多いことから、①若い世代の特定健診受診者（４０歳代）に対する糖尿病等の⽣活
習慣病の予防対策、②慢性腎臓病（ＣＫＤ）の重症度のリスクの⾼い人や健診の継続受診者でＨｂＡ１ｃ、ＬＤＬおよび⾎圧が悪化している人を悪化させない取り組みを、計画において重点施策として位置付けた。
・具体的な内容としては、特定健診の受診率および特定保健指導の実施率の向上に向けて、電話による未受診者への受診勧奨や訪問による保健指導の利⽤勧奨など積極的にアプローチを⾏うことや、重症化予防の観点から、ハイリスクに分類される人に対する早期の医療機関への受診勧奨や、若年層の⽣活習慣病予防対策として、
特定保健指導判定値（5.6〜6.4％）の４０歳代への⽣活習慣病相談の実施などの新たな取り組みを推進した。

《特徴・気付き》

・保険年⾦課の事務職員２名に加え、専門的な⾒地からデータ分析を⾏うことができ、地域住⺠と接する機会の多い、健康増進課の保健師２名・管理栄養⼠１名を加え、１０数回にわたる関係課の協議や調整を通じて意⾒交換を⾏った。また、医療および健診データを分析するためにＫＤＢシステム等を有効活⽤し、保健事業の将来的な施策展開を⾒据えた内容とした。なお、計画策定にあたっては、業者等への委託は⾏わず、市職員による直営でデータ収集・分析した。また、本市の健康課題に対する施策展開について、市⻑等と協議を⾏い、本市国⺠健康保険運営協議会の委員の意⾒を反映し、計画案の策定を⾏った。
・滋賀県国⺠健康保険団体連合会が開催する国⺠健康保険保健事業⽀援・評価委員会から計画に対する意⾒を受けて、計画案の修正を⾏った。

《計画策定の体制について》

・特定健診の結果やレセプト等のデータを分析することで、被保険者の優先的に取り組む必要がある健康課題を明らかにし、これまでの特定健診や特定保健指導および各種の保健事業に加え、より効果的な保健事業に取り組むことで、死亡率の減少や患者数の減少などの成果につながることを目的とした。
・計画の位置付けとしては、「２１世紀における国⺠健康づくり運動（健康日本２１（第２次））」に⽰された基本⽅針を踏まえるとともに、「健康くさつ２１（第２次）」「第２期草津市特定健診等実施計画」および「草津市糖尿病対策ガイドライン第２期」との整合性を図った。

《背景・ねらい》

被保険者1人当たり医療費 ※平成27年度※平成27年度

特定健診実施率 ※平成27年度

特定保健指導実施率

％

人
人

20.9

130,485
25,858

国保被保険者数 ※平成28年4月1日現在

⾼齢化率 ※平成28年4月1日現在

人口 ※平成28年4月1日現在《基本情報》 データヘルス計画︓平成27年度策定

 ポピュレーションアプローチとハイリスクアプローチの組み合わせによる効果的な保健事業の実施計画

滋賀県草津市（くさつし）サイクルに沿ったデータヘルス計画を策定している保険者等の事例

P
D
C
A

152

2017/08/29

17:08:40

５

収縮期血圧

空腹時血糖

中性脂肪

２

３

４

５

738 人

305 人

1,541 人1,336 人2,061 人

人数

LDL

空腹時血糖

腹囲

収縮期血圧

524 人

1,293 人1,342 人1,367 人1,728 人

人数

平成２４年度
割合

42.1%

48.3%

50.1%

51.0%

64.7%

21.3%

24.1%

44.6%

59.3%

59.6%

割合

中性脂肪

空腹時血糖

収縮期血圧

LDL

HbA1c

789 人

434 人

1,632 人2,174 人2,274 人

人数

平成２４年度

有所見項目

21.8%

25.7%

45.2%

60.2%

63.3%

割合

有所見項目

中性脂肪

空腹時血糖

収縮期血圧

LDL

HbA1c

512 人

1,374 人1,379 人1,424 人

864 人

432 人

1,746 人2,261 人2,303 人

人数

平成２５年度

空腹時血糖

1,711 人

人数

平成２５年度

収縮期血圧

腹囲

LDL

HbA1c

有所見項目

割合

22.1%

26.1%

44.7%

57.9%

59.2%

割合

42.5%

47.7%

47.9%

49.5%

61.8%

目標達成の
ための事業実施Do糖尿病の情報提供⽤リーフレットの配布
特定健診の受診および特定保健
指導の利⽤勧奨の強化
ＨｂＡ１ｃ保健指導判定値の人への早期対応や医療機関への受診に向けた取り組み

目標達成のために選択した事業

 平成２８年度の上半期での事
業の進捗管理および評価を⾏った結果、現時点では、計画の⾒直しを⾏う予定はない。

草津市︵くさつし︶第１期データヘルス計画に基づき平成２８年度に実施した事業の進捗状況や評価結果を踏まえて、既存事業の拡充による展開や、糖尿病合併症等の重症化予防対策、被⽤者保険のデータとの連携など、新たな取り組みの必要性や可能性について検討を⾏う。

事業を
実施して
の改善点

Action糖尿病の予防啓発に向けて、糖尿病の解説を盛り込んだ情報提供⽤リーフレットを作成し、医療機関において特定健診受診者への配布を徹底する。
特定健診の受診率向上に向けて、受診対象者に対する通知と未受診者に対する電話による勧奨を⾏う。
特定保健指導の実施率向上に向けて、動機付け⽀援については、事業所委託により、専門職による利⽤勧奨の電話を３回以上実施する。また、積極的⽀援については、訪問による利⽤勧奨および⽀援を⾏う。
ＨｂＡ１ｃ保健指導判定値の人への早期対応として、⽣活習慣病相談の案内と糖尿病予防啓発のリーフレット送付や⽣活習慣病相談を実施する。
ハイリスク者のうち医療機関未受診者に対して、⼿紙、電話、訪問のいずれかの⽅法による医療機関への受診勧奨を⾏う。

保険年⾦課と健康増進課で、事業の進捗管理と評価を⾏ったうえで、滋賀県国⺠健康保険団体連合会の保健事業⽀援・評価委員会の意⾒および事業の評価を受けて、事業計画が適切かどうかについて検証を⾏い、必要に応じて⾒直しを⾏う。

LDL

HbA1c

１

有所見項目

順位

39.9%

47.9%

49.0%

50.2%

HbA1c

有所見項目

特定健診有所見項目と順位（女性）322 人

1,225 人1,253 人1,285 人60.9%

割合

特定健診有所見項目と順位（男性）《第2期データヘルス計画に向けて》

進捗状況を確認するための
評価計画

Check

４

人数

1,083 人

平成２３年度

腹囲

空腹時血糖

３

年度

LDL

収縮期血圧

２

HbA1c

１

平成２３年度

有所見項目

順位

年度

特定健診受診者の⽣活習慣改善
特定健診の受診率および特定保健指導の実施者の割合を６０％とする。
保健指導実施者のHbA1ｃの悪化予防による⽣活習慣病有病者・予備群の減少課題を踏まえ設定した目標

滋賀県

2017/08/29

平成 年度

153

「慢性腎不全（透析あり）」「糖尿病」の医療費とその割合
は、４０歳代から急激に⾼くなること
特定健診の受診率および特定保健指導の実施者の割合が低迷していること特定健診結果に基づく有所⾒者数および割合で最も⾼い項目
は、ＨｂＡ１ｃであり、特に非肥満⾼⾎糖者の割合が⾼いこと慢性腎臓病（ＣＫＤ）の重症度において、「治療なし」の人のうち死亡および末期腎不全などのリスクの⾼い人や健診の継続受診者でＨｂＡ１ｃ、ＬＤＬおよび⾎圧が悪化している人がいること

既存事業の振返りや現状分析から抽出した課題

Plan

データヘルス計画の内容とPDCAサイクル

事例＜別冊＞事例集.indd

27

153

17:08:41

＜別冊＞事例集.indd

154《基本情報》 データヘルス計画︓平成27年度策定

％
％
円

35.1
11.4
368,695

本市は四⽅を⼭々に囲まれた盆地の⾃然豊かなまちで、京都市に隣接し、京阪神からの利便性もよくベッドタウンとして発展してきた。近年は人口減少傾向にあり、⾼齢化が進む農村部と宅地開発が進む都市部との差が⼤きくなっている。
国保被保険者に占める⾼齢者の割合が⾼くなっており、医療費の伸びが⼤きい。
医療機関としては、総合病院が少なく診療所が多いため、⼿術、⼊院が必要となる治療については、近隣の京都市などの医療機関を利⽤している場合が多い。

《わがまちの特徴》

現状分析においては、健康課題が多い中、計画を実施するための体制が整っていないため、既存の事業を⽣かすような計画⽴案に努めた。
国保連合会保健事業⽀援・評価委員会の助言を受けて、優先すべき健康課題の目標を実⾏可能なものにすること、その他の既存事業についても評価できるように計画に盛り込んだ。
計画を策定するにあたって、今まで国保担当部署だけで保健事業を実施してきたが、他部署や医療機関と連携するきっかけとなり、幅広い保健事業を考えることができた。

《特徴・気付き》

国保担当部署の看護師が主担当となり、計画策定を⾏った。計画策定の過程での現状分析については、健康増進計画との整合性を図るために、衛⽣部門の保健師と連携した。また、実施可能かつ円滑に推進できるような計画とするため、保健センターや市内医療機関が⾏っている健康教室や健康イベント、糖尿病教室などの事業に協⼒を求めた。計画策定にあたっては、国保連合会保健事業⽀援・評価委員会に、健康課題と保健事業計画に一貫性を持たせる、かめおか健康プラン21との整合性を図る、アウトプット・アウトカムでの数値目標を記載することで実践的な計画になるなどの助言を受けた。

《計画策定の体制》

本市において、医療費全体に占める⽣活習慣病の割合が⾼く、特に⾼⾎圧症、糖尿病の伸びが著しい。また60歳前後の心筋梗塞などの循環器系疾患の増加と死亡数が増加している。特定健診の受診率は、全国平均より低く、40歳〜50歳代の若い年代の受診率が特に低くなっており、受診率の向上はもちろん、特定保健指導実施
率の向上を図ることによって、重症化予防対策につなげていく必要がある。
データヘルス計画は、特定健診の結果やレセプトデータを活⽤する中で、本市の健康増進計画と整合性を図り、保健事業計画を一体的に推進することで、加⼊者の健康レベルの改善と医療費の削減という２つの課題の解決を同時に目指しているものである。

《背景・ねらい》

被保険者1人当たり医療費 ※平成27年度※平成27年度

特定健診実施率 ※平成27年度

特定保健指導実施率

％

人
人

26.6

90,694
22,483

国保被保険者数 ※平成28年4月1日現在

⾼齢化率 ※平成28年4月1日現在

人口 ※平成28年4月1日現在

 既存事業の分析を中心に、効果的な事業実施のために
他関係機関との連携を図った計画策定

京都府⻲岡市（かめおかし）

サイクルに沿ったデータヘルス計画を策定している保険者等の事例

P
D
C
A

154

2017/08/29

17:08:42 対象者への通知は、専門⽤語などを使わず、よりわかりやすい情報
提供を⾏う必要がある。
 病院主催の糖尿病教室は、内容が治療者向けの場合が多いので、特定健診受診者向けの開催を検討する。

亀岡市︵かめおかし︶

第1期データヘルス計画では、既存の事業の⾒直しにとどまっている⾯があるが、医療機関との連携が図れてきた糖尿病重症化予防を特に推進していきたい。また、メタボリックシンドローム予備群該当者割合が非常に⾼いにも関わらず、特定保健指導の実施率が府内ワースト3位（平成26年度）であるため、特定保健指導の内容や利⽤勧奨⽅法についての⾒直しを衛⽣部門と検討していきたい。

《第2期データヘルス計画に向けて》

事業を
実施して
の改善点

進捗状況を
確認するための評価計画

 評価計画については、国保担当部署にて⾃⼰評価を⾏った上で、国保連合会保健事業⽀援・評価委員会による評価をうけることとする。
 保健事業についてのアウトプット、アウトカム指標については、毎年度、KDBやレセプト、特定健診結果などのデータで評価を⾏う。

Action 特定健診未受診者受診勧奨は、毎年、ターゲットに合わせた内容に⾒直す。
 特定健診異常値放置者受診勧奨は、健診結果に合わせたパンフレットを同封し、訪問指導時は受診勧奨だけでなく、⾷事指導や運動指導も⾏う。
 糖尿病教室案内は、通知だけでなく医療機関と連携し、参加者の把握や医療スタッフによる健康相談を実施してもらえるよう協⼒を得た。

 特定健診未受診者受診勧奨
個別性のある内容を検討。
 健診異常値放置者受診勧奨
受診勧奨案内通知を⾏い、通知後受診がない場合は訪問指導を実施。
 糖尿病教室案内
市内病院の糖尿病教室へ案内。

目標達成のために選択した事業

Check

平成25年度 特定健診受診率

目標達成のための事業実施Do 特定健診受診率40％以上。
（平成25年度31.4％）
 異常値の改善、コントロールが⾒られる者が増加する。
（40％以上） 受診勧奨値以上の者が医療機関を受診する。
（90％以上）

課題を踏まえ設定した目標

京都府

2017/08/29

平成 年度

155

 特定健診受診率は、京都府平均とほぼ同じだが、40歳〜
50歳代の受診率が低く、特に男性が低い。
 特定健診結果で受診勧奨値を超える人の割合が⾼い。
 ⾼⾎圧、糖尿病の医療費の占める割合が⾼い。
 60歳前後の循環器系疾患の増加と死亡数の増加。

既存事業の振返りや現状分析から抽出した課題

Plan

データヘルス計画の内容とPDCAサイクル

事例＜別冊＞事例集.indd

27

155

17:08:42

＜別冊＞事例集.indd

156

人
％
％
円

38.9
48.2
360,894

特定保健指導実施率

御所市は⼤和平野⻄南部に位置し、豊かな⾃然と悠久の歴史に彩られた⽂化遺産を今に伝える歴史ロマンが漂う、緑豊かな⽥園都市です。⼤阪府境には⾦剛⼭・葛城⼭が峰を連ね、それらは四季折々の変化を⾒せ、特に葛城⼭頂⼀帯に広がるツツジは圧巻で、「ひと目百万本」とも⾔われ、多くの人々が⼭頂をめがけてお越しくださいます。県庁所在地の奈良市や⼤阪市内までは、鉄道・⾃動⾞ともに１時間以内で到達する便利な⽴地ではありますが、近年の少⼦⾼齢化の進⾏は著しく、また国保加⼊率が非常に⾼い⾃治体であります。

《わがまちの特徴》

生活習慣病の発症予防・重症化予防には、⾃覚症状がない⾼リスク者をいかに洗い出すかが重要であり、特定健診実施率向上を目指して、未受診者への電話及び訪問による受診勧奨の取組強化に重点を置いた。また、特定保健指導対象外の生活習慣病罹患者が多いことから、集団特定健診実施時、受診者全員に保健指導（健康相談）を⾏うこととした。さらに、特定保健指導実施率の向上にも⼒を⼊れ、要指導者に対しては、指導終了後にも継続して取り組める保健指導を目指した。併せて、生活習慣病に密接な関連のある喫煙や飲酒、減塩、⻭周疾患に対する各対策についても、衛生・介護の各部門の事業との連携強化を図ることとした。
なお、支援・評価委員会からは、計画策定にかかる国保・衛生・介護の各部門の庁内連携体制について、評価を受けた。

《特徴・気付き》「データヘルス計画」は、本市の最上位計画である「御所市総合計画」を根幹とし、「特定健診等実施計画」と連携して、他の計画とも調和を保ちながら策定することを基本とした。策定は、国保部門（保険課）の保健師、事務職で担当し、併せて外部事業者への業務委託を⾏った。策定過程では、「健康増進計画」や「介護保険事業計画」との整合性、連携を図る必要があることから、衛生部門（健康推進課）と介護部門（⾼齢対策課）を交えた庁内調整会議を開催し、県保健所や国保連、支援・評価委員会にも参画を仰ぎながら助⾔を得た。
会議では、分析結果の検討から本市の特徴を抽出し、取り組むべき課題、それに対応する各部門（各課）既存事業の確認と新規事業の検討、目標設定等について検討を重ねた。

《計画策定の体制》

本市の人口は減少の⼀途をたどり、少⼦化の影響もあり、平成27年度の人口減少率（前年度⽐）は1.9％に達している。同時に、国保被保険者数も減少するなか加⼊者に占める⾼齢者の割合は年々増加し、1人あたり医療費も増加傾向が続いている。
特定健診実施率は、奈良県平均よりは⾼く推移しているが、生活習慣病関連医療費は奈良県平均よりも⾼く、生活習慣病での受診率も40歳代、50歳代から増加しており、⽐較的若い世代に対する生活習慣病対策が重要となっていた。
そこで、特定健診・特定保健指導のさらなる推進とともに、生活習慣病発症予防および重症化予防を強化する必要性があり、医療費データ・健診データ等の分析に基づく効果的な保健事業を実施し、もって医療費適正化に資するため、「御所市データヘルス計画（第1期）」（以下「データヘルス計画」という。）を策定するに至った。

《背景・ねらい》

被保険者1人当たり医療費 ※平成27年度※平成27年度

国保被保険者数 ※平成28年4月1日現在

8,252

％

人

36.7

27,362

特定健診実施率 ※平成27年度

⾼齢化率 ※平成28年4月1日現在

人口 ※平成28年4月1日現在《基本情報》 データヘルス計画︓平成27年度策定

 国保・衛生・介護の各部門の事業との連携を強化し、事業の推進を図る

奈良県御所市（ごせし）サイクルに沿ったデータヘルス計画を策定している保険者等の事例

P
D
C
A

156

2017/08/29

17:08:43

 対策事業について、各担当部門が⾃⼰評価を⾏ったあと、庁内会議での確認を⾏い、その後、支援・評価委員会における助⾔を受け、庁内会議で再度情報共有を図る。それを踏まえ、「データヘルス計画」の評価と内容⾒直しを⾏うこととしている。

事業を
実施して
の改善点

Action

 55歳から65歳の退職等年度途中国保加⼊者へ次年度はレセプト情報を活用した専門職による電話及び訪問健康相談及び保健指導を⾏う。
 糖尿病等起因⻭科健康診査が、定員超過となった
ため、⻭科医師会と調整し、定員拡⼤に努める。
 集団特定健診受診者を対象に、前年度までの健診履歴を基に、生活習慣病境界域以上の人に対して医療受診勧奨及び生活習慣改善指導を次年度も継続して実施する。

御所市︵ごせし︶第1期データヘルス計画では、医療費適正化に向けて特定健診実施率向上対策及び受診者の生活習慣病発症予防・重症化予防を中心にすすめている。第2期では、第1期の更なる推進と低迷している特定保健指導実施率の向上対策を重点的に⾏い、生活習慣病発症予防に努めていきたい。また、国保加⼊者が健康づくりを推進するために、ヘルスケアポイント制度等インセンティブ事業導⼊に向けて、検討していきたい。

進捗状況を確認するための
評価計画

Check

目標達成の
ための事業実施 医療費適正化対策(後発医薬品促進通知、糖尿病等起因⻭科健康診査の定員増ほか)。
 特定健診未受診者に受診勧奨を⾏う。夜間電話勧奨及び休日の訪問による受診勧奨(特に40歳代の受診勧奨に⼒を⼊れる)。
 生活習慣病予防対策
⾼⾎圧症に重点を置いた予防教室(減塩食試食など)。レセプト情報を活用した電話及び訪問による健康相談及び保健指導(40歳代）。集団特定健診実施時に受診者全員を対象に保健指導の実施。55歳から65歳までの退職等年度途中
国保加⼊者へ特定健診受診勧奨案内と受診券の送付を実施。

 各事業内容・スケジュール・事業実施・進捗状況の調整と確認（委託事業・直営事業）のため、調整会議およびカンファレンスの実施 データヘルス計画推進連携会議の開催し、衛生部門・介護部門との連携による事業の推進 「健康づくり推進員」（⾃治会から選出の市⺠）（衛生部門担当）対象の研修会を実施し、啓発と事業への協⼒依頼

 医療費適正化対策による医療費の伸びの抑制
 生活習慣病の発症予防と重症化予防 がん予防と早期発⾒・治療 介護認定者につながる生
活習慣病等の発症・重症化予防

「⾼⾎圧」「糖尿病」「脂質異常症」「脳梗塞」「がん」「筋骨格系」などの生活習慣病の受診率が県と⽐べて⾼く、40歳
代・50歳代から増加している
CKD、虚⾎性心疾患、脳⾎管疾患があわせ持つ疾患として「⾼⾎圧症」が最も多い新規の人口透析導⼊者は、55歳から65歳の年度途中での国保加⼊者（退職者等）が多い
⻭科受診率・医療費が⾼い「肺がん」「胃がん」の標準化死亡⽐が⾼く、⼥性では「全がん」で国・県より⾼いDo

課題を踏まえ設定した目標

目標達成のために選択した事業

奈良県

2017/08/29

平成 年度

157

既存事業の振返りや現状分析から抽出した課題

Plan

データヘルス計画の内容とPDCAサイクル

事例＜別冊＞事例集.indd

27

157

17:08:43

＜別冊＞事例集.indd

158※平成27年度

円

354,196

％

34.4
％

人

19,334

9.7

％

人

25.9

65,423

紀の川ぷるぷる娘

紀の川市は、平成17年11月、県北部を流れる紀の川流域の５町が合併し誕⽣した。
主要産業である農業では、特に柿、キウイ、八朔、みかん、イチゴといった果物の栽培が盛んで、フルーツ王国であると⾃負している。公共交通機関は、鉄道２路線、市内を循環するコ
ミュニティバスが運⾏されているが、運⾏本数も多くなく、日常⽣活では⾃家⽤⾞を利⽤する人が⼤半である。医療機関は、公⽴の総合病院が１箇所、⼊院設備を保有する病院が３箇所、個人経営の医療機関も各地区に点在し、市内各所から公共交通機関や⾃家⽤⾞を利⽤して通院できる環境が整っている。また、市南部⼭間地域にある鞆渕地区には国保直営診療所が設置されており、さらに南部である細野地区では、前述の診療所医師により週１回集会所を利⽤した出張診療を実施、また、診療に出向くことのできない人のための往診も⾏っている。

《わがまちの特徴》

地区（旧町）別、年代別の分析に重点を置き、グラフを多⽤した、視覚的にわかりやすい計画書作りを⼼がけた。
分析の中で明らかになった複数の課題から、実現可能な優先事業を絞り込み、計画書に掲載した。
地区別や年代別に特化して分析を実施したことで、保健事業の詳細な実施⽅法が明確化された。（受診勧奨対象者の特定等ターゲットの明確化）
庁内の複数部署のさまざまな⽴場の者で検討することの⼤切さを改めて感じた。

《特徴・気付き》

国保年⾦課の事務職１人が主担当となり、国保年⾦課事務職１人、健康推進課事務職１人、健康推進課保健師２人及び管理栄養⼠（国保年⾦課併任）１
人で策定作業グループを結成し、外部委託事業者から提出される各種分析資料を基に、計画策定作業を進めた。計画策定の過程で⾏った現状分析の結果については、
国保年⾦課並びに健康推進課の管理職（部⻑、次⻑級ほか）及び担当者が参加する庁内ワーキングに諮り、市の現状の確認、最重要課題の抽出を⾏い、今後の保健事業の⽅向性を検討した上で、具体的に取り組む事業の選定や数値目標の設定を⾏った。
また、計画策定前には、地元医師会に対し、計画書策定の趣旨を説明、計画策定中には、今後実施していく保健事業の⽅向性について意⾒を伺った。

《計画策定の体制》

平成17年の合併後１０年が経過したが、市⺠のライフスタイルや⾃⾝の健康への関⼼度については、旧町により違いが⾒受けられる。⼀⽅、これまで、特定健診や各種検診に関する結果について、旧町ごとのデータを詳細に分析したことがなかったため、健康状態や医療費適正化に向けた具体的課題が不透明であった。現状把握と⽣活習慣病関連の医療費適正化を推進するための具体策を⽰し、より効果的、効率的な保健事業を推進していくことが必要であることから、本計画の策定に⾄った。

《背景・ねらい》

被保険者1人当たり医療費 ※平成27年度

特定保健指導実施率

特定健診実施率 ※平成27年度

国保被保険者数 ※平成28年4月1日現在

⾼齢化率 ※平成28年4月1日現在

人口 ※平成28年4月1日現在《基本情報》 データヘルス計画︓平成27年度策定

 合併後初めて、地区別・年代別にデータを分析することにより課題が明確になり、庁内外の関係機関との連携推進を図る

和歌山県紀の川市（きのかわし）サイクルに沿ったデータヘルス計画を策定している保険者等の事例

P
D
C
A

158

2017/08/29

17:08:44

205

20.3

176

17.5

受診率

24.9

259

1,041

50-54

24.9%

25.6

353

1,379

55-59

25.6%

健診受診者数

32.1

904

2,812

60-64

32.1%

39.7

1,580

3,983

65-69

39.7%

受診率

（％）

0

10

20

30

40

50

60

（％）

0

10

20

30

県

国

24.4

目標達成の
ための事業実施Do

 受療勧奨対象者の優先順位のつけ⽅を変更する。
 アンケート等を実施し、被保険者の意向を反映させた勧奨内容を工夫する。
 特定保健指導未利⽤者勧奨について、地域性に応じた勧奨を⾏うため、委託ではなく、直営で勧奨を⾏う工夫をする。

第１期計画では、⾼額医療になる病名等の分析ができたため、第２期計画においては、⾼額医療が発⽣する可能性のある病気になること及び重症化を防ぐことができ、医療費適正化がより⼀層推進される事業を検討する必要がある。その実現のために、医療機関との協⼒連携をさらに深める体制づくりに取り組む必要があると考える。
第２期計画策定では、個別保健事業の評価を同時に実施するため、庁内ワーキングの機会を第１期計画以上に増やす必要がある。

事業を
実施して
の改善点

Action ポスターを作成し、市内の特定健診協⼒医療機関及び関係団体等に配布。
 特定健診未受診かつ未治療で健康状態が把握できていない人、若年者及び受診率の低い地区の人にターゲットを絞り受診勧奨。
 経験の豊富な業者に委託し、保健指導案内の通知及び電話による利⽤勧奨の実施。
また、⽐較的若年者が多い地区において休日、夜間にも教室を実施した。
 ⽣活習慣病重症化予防事業について、ＨｂＡ１ｃ6.5以上の人を対象に講演会を実施し、また、医療機関未受療者を抽出し、受療勧奨の案内通知や電話勧奨を実施した。

 ストラクチャー、プロセス、アウトプット、アウトカムについて国保年⾦課と健康推進課で⾃⼰評価を⾏い、国保連合会の⽀援・評価委員会の助⾔を受ける。
 個別保健事業については、それぞれ、アウトプット、アウトカム指標を定め、毎年度計画に掲げた目標達成状況の評価を国保年⾦課と健康推進課で共同で⾏い、必要に応じて⾒直しを⾏う。

特定保健指導実施率（平成26年度）

紀の川市

8.0

28.5

《第2期データヘルス計画に向けて》

進捗状況を確認するための
評価計画

Check

41.7

1,436

3,447

70-74

41.7%

年齢階層別特定健診受診状況（平成26年度）

1,011

1,008

被保険者数

健診受診者数

（人）

45-49

17.5%

20.3%

被保険者数

40-44

0

500

1,000

1,500

2,000

2,500

3,000

3,500

4,000

 ４０歳代、５０歳代の受診率向上、特定健診未受診者かつ⽣活習慣病未治療者への受診勧奨
 特定保健指導の周知徹底、特定保健指導未利⽤者への利⽤勧奨強化、実施体制⾒直し 重症化予防のため受療勧奨対象者の抽出及び対象者個人へのダイ
レクトメール等による受療勧奨実施

目標達成のために選択した事業

紀の川市︵きのかわし︶

4,500

 特定健診受診率
平成28年度37％
平成29年度40％
 特定保健指導実施率
平成28年度20％
平成29年度30％
 人工透析を増加させないため受療勧奨対象者の受療率を
平成29年度に30％

課題を踏まえ設定した目標

和歌山県

2017/08/29

平成 年度

159

 平成２６年度健診未受診者9,868人中、⽣活習慣病の治療歴がない者が4,566人と半数以上の健康状態を把握できていないのが現状である。なお、40歳代、50歳代の若年者及び旧５町内で貴志川地区の受診率が低い。
 特定保健指導実施率が県平均よりかなり低く、未利⽤者の利⽤勧奨⽅法の⾒直しが必要である。
 特に男⼥とも50歳代以上からＨｂＡ１ｃが5.6以上の者が増加傾向。⽣活習慣病関連で医療機関に受療していな
い糖尿病ハイリスク者に対し、受療勧奨が必要である。

既存事業の振返りや現状分析から抽出した課題

Plan

データヘルス計画の内容とPDCAサイクル

事例＜別冊＞事例集.indd

27

159

17:08:44

＜別冊＞事例集.indd

160

％
％
円

32.85
42.32
366,650▼ 本市は、平成17年に特例市へと移⾏し、県都として⼭陰東部圏域の政治・経済・⽂化の中⼼として発展し、現在は、平成30年の中核市移⾏に向け保健所設置や権限移譲等の準備を進めている。
▼ 全国で唯一スターバックスコーヒーが進出していなかった県（「スナバ」がある県）であったが、平成27年にこの⿃取市に出店を果たすとともに、コーヒー消費量が全国で2位にランクインした。さらには、カレー
ルウ消費量が全国第１位と、コーヒー・カレー⼤国の市としても躍進している。（軽⾃動⾞普及台数が全国第２位の県の県都でもある。）これが保健事業展開のヒントになるかも!?

《わがまちの特徴》▼ 地区別に集計を⾏うことにより、地域における健康課題の抽出を⾏った。（糖尿病性腎症重症化予防対象者の多い地域等が明らかとなった。）▼ 庁内組織の横断的な分析により明らかとなる課題等もあった。

▼ ⼤分類、中分類、細⼩分類と掘り下げて医療費分析を⾏い、医療費・患者数・１人あたり医療費を押し上げている疾患ランクやその要因を探った。

《特徴・気付き》

ブサイト等で公開するとともに市議会、⽀援・評価委員会、国保運営協議会への説明を⾏った。

⽀援を受けるとともに、国保運営協議会に対して計画策定の進捗等の説明を⾏った。（５）医療費適正化推進室で取りまとめを⾏い、計画策定後は、ダイジェスト版を作成して公式ウェ

業の質を向上させるため、必要に応じて医師会や市⽴病院等の医療関係機関の助⾔を仰ぐとともに事業連携を⾏うなど、関係強化に努めた。（４）⽀援・評価委員会より計画策定の当職員で構成された「⽣活習慣病対策プロジェクトチーム」において、医療費分析の結果をもとに、課題抽出、目的・目標設定、事業提案等を⾏い、計画の基礎を組み⽴てた。（３）事（１）レセプトデータをもとに医療費のポテンシャル分析を外部委託により実施した。（２）⽣活習慣病の一次予防及び重症化予防を目的として保健、医療、福祉等の庁内各部門担《計画策定の体制》

さらには第９・第１０次⿃取市総合計画との連動性を意識した効果的かつ効率的な保健事業等を積極的に展開する。

被保険者の⽣涯にわたる健康づくりの促進を図るとともに国保財政等の安定化を図るため、第２期国保特定健診等実施計画や１次予防重視をテーマの１つに掲げる健康づくり計画、んだ。医療費分析においては、やはり⾼⾎圧や糖尿病等の⽣活習慣病の患者数や医療費が目⽴ち、重症化予防のみならず「一次予防の強化」等の課題が明らかとなった。

等の保健事業の一層の推進を図るため、国保を所管する保険年⾦課内に「医療費適正化推進室」と「健診推進室」が設置され、当該部署等が中⼼となってデータヘルス計画の策定に臨確保・向上対策、②医療費の適正化対策、③保健事業の充実」のより一層の取り組みが求められている。その中で、予防医療・給付審査体制の強化とともに特定健診・特定保健指導

近年の医療の⾼度化や急速な⾼齢化等によって、総医療費・１人当たり医療費とも右肩上がりで推移しており、国保運営の基本⽅針３本柱として本市が定める「①保険料収納率の《背景・ねらい》

被保険者1人当たり医療費 ※平成27年度※平成27年度

特定健診実施率 ※平成27年度

特定保健指導実施率

％

人
人

26.8

191,152
41,692

国保被保険者数 ※平成28年4月1日現在

⾼齢化率 ※平成28年4月1日現在

人口 ※平成28年4月1日現在《基本情報》 データヘルス計画︓平成26年度策定

 庁内組織の体制を強化し、横断的な分析と評価の実施

鳥取県鳥取市（とっとりし）

サイクルに沿ったデータヘルス計画を策定している保険者等の事例

P
D
C
A

160

2017/08/29

17:08:45

 糖尿病性腎症重症化予防・⾼⾎圧症対策・脂質異常症重症化予防に取り組む（段階的に）。
 ⽣活習慣病予防（ＣＯＰＤを含む）及び後発医薬品利⽤促
進の啓発活動を強化する。
 その他、健診未受診者や治療中断者への受診勧奨や訪問指導の事業等にも積極的に取り組む。

目標達成のために選択した事業 糖尿病性腎症重症化予防事業は、年々、参加者の確保が難しくなるた
め、案内や勧奨時期等について改善を図る。
 街頭啓発は、過去の事業実績を参考に対象者のグルーピング化を⾏った上で、啓発場所等の選定を⾏い、
効率的・効果的な啓発に繋げる。

鳥取市︵とっとりし︶減少効果にも注視しながら、幅広く２期対策に取り組んで⾏きたい。

鳥取県

次いで開発され、本市でも「ソバルディ」や「ハーボニー」などの使⽤により、肝炎治療における薬剤費が対前年⽐約８倍となっているが、一時的な医療費の増加と治癒による医療費の第１期対策の評価をベースにし、第３期国保特定健診等実施計画及び地域包括ケアとの連動性や保険者努⼒⽀援制度の導⼊を意識し、さらには、近年、超⾼額医薬品が相

事業を
実施して
の改善点

Action 平成26年度より糖尿病性腎症重症化予防事業（外部委託）を開始し、翌年には当該事業修了者を対象としたフォローアップ事業（直営）もセット事業として展開した。
 ⾎糖値、ＨｂＡ１ｃ、肺年齢の無料測定会を通じて、健診の必要性や⾼値の者への保健指導・受診勧奨を⾏った（協⼒︓⿃取市⽴病院、県臨床検査技師会）。また、市報での「シリーズ／将来の医療を考えよう」等の広報や地域等に出向いての出前講座の提供により、⽣活習慣病予防や後発医薬品利⽤促進（協⼒︓県薬剤師会）に関する啓発を⾏った。

 庁内組織（⽣活習慣病対策プロジェクトチーム）を第１の調整機関として、関係部署が連携して全体及び個別保健事業の評価及び計画の⾒直しを⾏い、その過程で⽀援・評価委員会へ助⾔・⽀援を求める。また、必要に応じて、国保運営協議会へも報告し、評価を受けることとしている。（医療費適正化推進室が招集・提案・各種照会・編集作業等を⾏う。）《第2期データヘルス計画に向けて》

進捗状況を確認するための
評価計画

Check

要介護認定者の疾病別有病状況

目標達成のための事業実施Do 特定健診・がん検診受診率５０〜６０％台をめざす。
 「糖尿病」「⾼⾎圧症」「脂質異常症」を重点３疾病と位置付け、セ
ルフコントロールできる患者を増やす。
 ⽣活習慣病の医療費⽀出額を現状以下に抑制する。
 後発医薬品切換率を６０％台まで上昇させる。

課題を踏まえ設定した目標

平成 年度

161

 特定健診、がん検診の受診率がどちらも３割と、依然として低率である。
 健診受診者のうち、⾎糖・⾎圧・脂質・腎機能検査数値がハイリスクで未治療の人が多い。
 糖尿病、⾼⾎圧症、脂質異常症の患者数が多く、重症化予防のみならず一次予防の強化が必要である。（要⽀援・要介護者の増加率の低減を図るためには若い世代からの動脈硬化等を防ぐための対策が必要である。）
 後発医薬品の利⽤促進は、医療費抑制に効果的である。

既存事業の振返りや現状分析から抽出した課題

Plan

データヘルス計画の内容とPDCAサイクル

事例＜別冊＞事例集.indd

27

161

2017/08/29

17:08:46

＜別冊＞事例集.indd162

データヘルス計画︓平成27年度策定

％
％
円

45.6
36.9
412,304

本市は、宍道湖・中海・堀川などの多様な水域に恵まれ、水の都松江として山陰のほぼ中央に位置している。県庁所在地であり、観光都市としても発展しており、物的・⼈的交流が多くなっている。国⺠健康保険被保険者は、65歳から74歳の⼈口に占める加入者の割合が高く、市の産業構造は、就業者の約73％が第3次産業に従事している。病院、診療所ともに施設・病床数は充実し、医療体制が整っている。平成22年に「健康都市まつえ宣⾔」を⾏い、
市⺠、事業所、地域、⾏政が連携を図りながら健康づくりに取り組んでいる。

《わがまちの特徴》

松江市特定健診キャラクター
メタボックリくん

6年間分の健診結果と3年間分の医療費の集計・分析の結果から明らかになった健康課題を解決するため、取り組む保健事業の方針を定めた。また、それぞれの方針に応じて目標値を設定し、保健事業による医療費効果を算出している。データヘルス計画書を作成する上で、分かりやすい構成と⾒やすさを⼯夫した。

《特徴・気付き》

保健衛⽣担当部署の保健師1名と事務職1名が主な担当者として、国保担当部署と連携を取りながら計画策定に取り組んだ。策定に当たっては、庁内ワーキンググ
ループを設置し、保健衛⽣、国保担当部署以外にアドバイザーとして専門的知識を有する者、保健事業⽀援・評価委員や国保連合会の方々に参加いただいた。医療費分析等において外部委託事業者に委託を⾏うことで、健診結果及び医療費の集計・分析の結果から国保被保険者の健康問題の特徴を分析し、庁内ワーキンググ
ループにて、疾病ごとの医療費や患者数、治療・受療歴などから優先的な課題を抽出し、データヘルス計画の策定に⾄った。また、庁内関係課職員に対して、データヘルス
計画研修会を開催し、アドバイザーの講演やデータヘルス計画策定の進捗状況、医療費分析状況等について共通認識を図る機会を持った。

《計画策定の体制》

本市の特定健診受診率は年々上昇しており、県全体より高いものの国の目標値より低い状況である。国⺠健康保険被保険者の割合は年々減少傾向だが、高齢化に伴い国保被保険者に占める高齢者の割合は上昇することが予想されている。国保総医療費約150億円は近年横ばいで推移しているが、⼀⼈あたりの医療費は増加しており、⽣活習慣病に関わる医療費が総医療費の21.2％を占めていることから、保健事業によって医療費の適正化を図ることができると考える。
データヘルス計画と他の関連する計画（特定健康診査等実施計画、健康増進計画）との位置づけを明確にし、共通の考え方として健康寿命の延伸及び健康格差
縮⼩に向けて、⽣活習慣病の発症予防や重症化予防を図りつつ、医療費適正化に取り組んでいく計画とする。

《背景・ねらい》

被保険者1⼈当たり医療費 ※平成27年度※平成27年度

特定健診実施率 ※平成27年度

特定保健指導実施率

％

⼈
⼈

28.1

204,247
39,944

国保被保険者数 ※平成28年4月1日現在

高齢化率 ※平成28年4月1日現在

⼈口 ※平成28年4月1日現在《基本情報》

 ⼀⼈当たりの医療費対策を検討し、評価指標を明確化

島根県松江市（まつえし）サイクルに沿ったデータヘルス計画を策定している保険者等の事例

P
D
C
A

162

2017/08/29

17:08:46

精神及び行動の障害
16.6億円
11.1%

悪性新生物
20.9億円
14.0%

12,740人

重症化の患者数

4,813人

4,695人8,222人

目標達成のための事業実施

Do 対象者の特性に応じた効果的な受診勧奨を実施。
 高⾎圧と脂質異常の2因子を保有する⼈に受療勧奨を実施する。
 特定保健指導の新規対象者を優先的に利⽤勧奨。
 腎症重症化予防で専門医への受診勧奨や保健指導実施。

目標達成のために選択した事業

 受診勧奨通知の効果的な方法を検討し、⾒直しを⾏った。対象者の年齢構成や健診履歴等から勧奨内容を変更した。
 腎症重症化予防の保健指導利⽤者が少ないため、勧奨方法を検討する必要がある。

松江市︵まつえし︶

平成27年度に第1期データヘルス計画を策定したが、実際に計画に基づいて保健事業を展開するのは主に次年度からとなっていた。第2期データヘルス計画に向けて、第1期計画の実施評価や現状分析を踏まえて、保健事業の改善や新規に取り組む必要がある事業の実施を検討したい。

事業を
実施して
の改善点

Action 休日健診や健診実施期間終了後に追加健診の機会を設けて受診勧奨を⾏った。前年
度の健診受診有無や年齢に応じた受診勧奨通知を⾏った。地区担当保健師による未受診者訪問や医療機関訪問を実施。
 特定保健指導の新規対象者を重点に地区担当保健師による特定保健指導の利⽤勧奨や指導を実施。
 糖尿病性腎症保健指導事業の体制を構築し、対象者に利⽤勧奨や指導を実施。

 保健事業⽀援・評価委員会による評価を受けるとともに、市医師会、保健所⻑で構成される健診等検討会議にて実施状況等を報告し助⾔を受ける。特定健診、保健事業等について評価・分析するための専門部会を設置する。
 それぞれの保健事業において、ストラクチャー、プロセス、アウトプット、アウ
トカム評価を衛⽣部門担当部署にて評価を⾏い、国保担当部署と共有する。

糖尿病性合併症

脳血管疾患

虚血性心疾患

基礎疾患の患者数

糖尿病

15,042人

14,298人《第2期データヘルス計画に向けて》

進捗状況を確認するための
評価計画

Check

総医療費の主な構成要素

その他
80.0億円
53.7%

生活習慣病
31.7億円
21.2%

高血圧症

脂質異常症

 健康寿命の延伸。
 重症化疾患の新規患者数を削減。目標値は、平成29年度
404⼈削減。
 重症化疾患の医療費を抑制。
目標値は、10年後5億600万円抑制。

課題を踏まえ設定した目標

島根県

2017/08/29

平成 年度

163

 国保総医療費に占める⽣活習慣病医療費は最も高く、全体の21.2％を占めている。⽣活習慣病医療費のうち高⾎圧症が最も高く、次いで脳⾎管疾患となっている。患者数では脂質異常症が最も⼈数が多く、次いで高⾎圧症、糖尿病、
虚⾎性心疾患となっている。
 特定健診受診率は、男性が低く、40歳代・50歳代の若い世代が低くなっている。
 特定保健指導対象者や特定健診結果要治療者では、高⾎圧と脂質異常の2因子を保有する⼈が多い。

既存事業の振返りや現状分析から抽出した課題

Plan

データヘルス計画の内容とPDCAサイクル

事例＜別冊＞事例集.indd

27

163

17:08:47

＜別冊＞事例集.indd

164

20.6
円

％

％

人

％

人

竹原市食育キャラクター
「たけはら3色レンジャー」

瀬⼾内海沿岸部の中央に位置し、美しい海と緑豊かな⾃然に恵まれている。
人口は、減少傾向にあり少子高齢化が進んでいる。
就業状況をみると第3次産業と第2次産業が中心である。
市内の国保被保険者千人あたりの医療機関数は、県・国と⽐べて高く⽐較的医療が受けやすい状況にある。
福祉バス等の運⾏はあるが、通院や買い物の交通⼿段は、⾃家⽤⾞を利⽤する人が多い。

《わがまちの特徴》

保健事業支援・評価委員会の助言や保健衛生担当部署と連携を図ることにより、ポピュレーションアプローチの重要性を再認識することができ、事業の優先順位を整理した。
このことにより、国保被保険者のみを対象とした事業に特化した内容から、市の保健衛生担当部署等の健康づくり事業を含めた内容に⾒直すことができた。
保健衛生担当部署と連携を図ることで、事業の共有ができつつある。評価時には、上位計画である健康たけはら21計画（平成20年3月策定）で実施するアンケート調査を活⽤するなど⼀体的に推進する体制づくりに努めている。

《特徴・気付き》

国保担当部署の保健師1人が主担当となり、国保担当部署の事務職と保健衛生担当部署の保健師と⼀緒に計画策定作業を⾏った。
保健事業支援・評価委員会の支援を受け、国保担当部署、保健衛生担当部署それぞれがデータヘルス計画策定支援ワークシートを使⽤し、リスク状況に応じて健康課題を抽出し、既存の事業と今後実施が必要な対策とに分けて整理を⾏い、それを基に協議して計画を策定した。
ワークシートでの課題抽出時や計画の素案段階で、ヒアリングやグループ会議を通して保健事業支援・評価委員会から助言があり、計画の方向性を確認でき、とても参考になった。

《計画策定の体制》

本市の1人あたりの医療費は、入院、外来ともに県、国と⽐べて高い。外来では糖尿病や高⾎圧などの生活習慣病が上位を占めており、脳⾎管疾患や虚⾎性心疾患などの循環器疾患の医療費を増⼤させる要因と考えられ、被保険者のQOL（生活の質）の維持向上及び医療費の適正化のためには、生活習慣病対策が⼤きな課題となっている。
保健衛生担当部署との連携を密にしてデータヘルス計画の策定作業を⾏い、「健康たけはら21計画」と整合性のある計画にすることで、生活習慣病対策を効果的に実施できると考え取り組んだ。

《背景・ねらい》

被保険者1人当たり医療費 ※平成27年度
443,20932.8※平成27年度

特定健診実施率 ※平成27年度

7,100

国保被保険者数 ※平成28年4月1日現在

特定保健指導実施率

37.59

26,999高齢化率 ※平成28年4月1日現在

人口 ※平成28年4月1日現在《基本情報》 データヘルス計画︓平成27年度策定

 生活習慣病対策を効果的に実施するため、衛生部門と連携し、健康づくりの視点を導入

広島県竹原市（たけはらし）

サイクルに沿ったデータヘルス計画を策定している保険者等の事例

P
D
C
A

164

2017/08/29

17:08:47

 健康教育・健康相談 出前講座 啓発活動(食育・運動・イベント)
 食生活推進員による地域活動
 特定健診・特定保健指導 生活習慣病講座
 がん検診・人間ドック
 特定健診後要治療者への受診勧奨 糖尿病等重症化予防事業

目標達成のために選択した事業

 ⺟子保健事業を活⽤して生活習慣病の啓発活動を⾏う。
 保健衛生担当部署が使⽤しているがん検診精密検査依頼書
を、精密検査受診率が低い国
保の要精密者へ使⽤して、受診状況を確認し、要精密検査者の受診勧奨を⾏う。

竹原市︵たけはらし︶

今回の計画では、評価までの期間が短いこともあり、現状維持から改善方向にすることを目標としたが、第2期計画では、保健衛生担当部署と協議しながら具体的な目標数値を設定して取り組んでいきたい。
また、生活習慣病など疾病そのものの対策は最重要課題であるが、医療費の適正化のための事業（後発医薬品差額通知等）も整理したデータヘルス計画としたい。

事業を
実施して
の改善点

Action

 生活習慣病の発症予防は、若年層への取り組みが重要であるが、国保の被保険者のみでなく、保健衛生部署と連携してポピュレーションアプローチにより事業を実施している。
 庁内の連携を図りながら事業実施するため、年度当初及び次年度計画時期など機会を捉えて、関係部署（保健衛生担当部署・国保担当部署）とで打ち合わせ会
議を実施している。

 担当部署を計画に明記することにより、主体性をもって実施及び評価を⾏う。
 保健衛生担当部署と事業の改善点等の意⾒交換を⾏いながら、事業実施していく。
 平成29年度に進捗状況等の事業評価を⾏うこととしている。計画策定時に評価シートを作成しており、策定時と同じ指標で評価できるようにした。

《第2期データヘルス計画に向けて》

進捗状況を確認するための
評価計画

Check

目標達成の
ための事業実施Do

 食生活習慣を改善する。
 生活習慣を改善する。
 特定健診の受診率を上げる。
 特定保健指導の実施率上げる。
 特定健診の有所⾒の割合を下げる。
 有所⾒者の未治療率を下げる。
 糖尿病性腎症により、透析に移⾏させない。

課題を踏まえ設定した目標

広島県

2017/08/29

平成 年度

165

 生活習慣病の医療費に占める割合が高く、生活習慣の改善が必要であり若年層への取組が必要である。
 特定健診結果で生活習慣病の有所⾒者割合が高く重症化させない取組が必要である。
 特定健診結果で未治療率が高く、適切な医療⾏動につなぐ取組が必要である。
 生活習慣病を要因とした人工透析の導入が多く、重症化を防ぐ取組が必要である。
 特定健診受診率に地域差等があり、ターゲットを絞った取組が必要である。

既存事業の振返りや現状分析から抽出した課題

Plan

データヘルス計画の内容とPDCAサイクル

事例＜別冊＞事例集.indd

27

165

17:08:48

＜別冊＞事例集.indd

166

人
％
％
円

35.6
28.7
399,708

特定保健指導実施率

スマッキー

本市は昭和28年に５市対等合併し、７つの⾏政区から成り⽴っている。重化学⼯業都市として発展し、物流拠点としても好⽴地の都市である。したがって、公共交通機関が発達しており、市内の⼤規模商業施設などに近隣の市町村から来訪者も多い。また、病院数、診療所数、医師数が多く、医療資源が豊富である。全国平均よりも早く⾼齢化が進んでおり、政令指定都市の中でも⾼齢化率が⼀番⾼い。国保１人当たりの医療費は政令指定都市の中で２番目に⾼いが、１人当たりの保険料は１番低くなっている。

《わがまちの特徴》

北九州市健康イメージキャラクター

優先課題は何かということで本市のデータを振り返った。そこで介護保険認定率が政令市平均と⽐べて⾼いこと、また、２号被保険者の認定率も⾼いこと、その背景には脳卒中があることがみえてきた。また、医療状況からは、医療費が政令市２位であり、他の政令市と⽐べて医療費に占める⼊院費の割合が⾼いこと、⻑期⼊院につながる疾患で予防可能なものを⾒ると、脳血管疾患が多くを占めていた。特定健診の状況からは、血圧の有所⾒者割合が⾼いこともわかっている。以上から、データヘルス計画では脳血管疾患を予防するための対策を最優先課題と捉え、計画を策定した。

《特徴・気付き》

本庁の保健福祉局国保健診係の保健師・栄養⼠が主担当となり、国⺠健康保険担当課や健康教育企画部門と協議し、計画策定業務を進めた。
計画策定の過程で⾏った現状分析の結果や保健事業の内容については、支援・評価委員会及び国保連合会、外部アドバイザー等の助言を受けながら内容を検討した。
また、重点課題や具体的な保健事業について、保健事業の実施主体となる区役所保健福祉課や市医師会に報告し健康課題の共有を図るとともに、実施可能な保健事業について意⾒を募り計画を作成した。

《計画策定の体制》

本市はこれまでも、レセプトや統計資料等を活⽤し「第⼆期特定健診等実施計画」を策定し、保健事業を実施してきた。今後はさらなる被保険者の健康保持増進に努めるため、被保険者のリスクに応じてターゲットを絞った保健事業の展開や、ポピュレーションアプローチから重症化予防までも網羅的に保健事業を進めていくことが求められている。そこで、データヘルス計画を策定することで、PDCAサイクルに沿った生活習慣病対策や、被保険者の自主的な健康増進及び疾病予防の取組について、被保険者の特性を踏まえた効果的かつ効率的な保健事業の実施を目指す。
また、データヘルス計画はすでに策定されている「北九州市健康づくり推進プラン」「第⼆期特定健診等実施計画」の両計画と整合性を持ちながら策定している。

《背景・ねらい》

被保険者1人当たり医療費 ※平成27年度※平成27年度

国保被保険者数 ※平成28年4月1日現在

236,946

％

人

25.4

954,691

特定健診実施率 ※平成27年度

⾼齢化率 ※平成28年4月1日現在

人口 ※平成28年4月1日現在《基本情報》 データヘルス計画︓平成27年度策定

 脳血管疾患対策を最優先課題とした生活習慣病に着目した
計画策定

福岡県北九州市（きたきゅうしゅうし）

サイクルに沿ったデータヘルス計画を策定している保険者等の事例

P
D
C
A

166

2017/08/29

17:08:49

 特定健診未受診者対策
 特定保健指導実施率の向上
 特定保健指導非対象者への保健指導(⼼房細動有所⾒者への保健指導H28年度追加）
 CKD予防連携システムを活⽤した腎機能低下予防対策
 健康教育等で住⺠や専門職への⼼房細動について普及・啓発

目標達成のために選択した事業

 特定健診未受診かつ医療機関
未受診者への専門職の訪問による特定健診受診勧奨を強化した。
 特定保健指導実施医療機関の追加登録及び特定保健指導未利⽤者対策の検討。
 ⼼原性脳塞栓症予防対策。
(⼼房細動への取り組み）

北九州市︵きたきゅうしゅうし︶

第1期データヘルス計画は、本市の医療費適正化や生活習慣病の予防及び重症化予防に取り組む計画とし、上記の目標に向けて特に介護、医療双⽅に影響がある脳血管疾患の減少を優先課題とした。第２期においても、引き続き生活習慣病の予防及び重症化予防に取り組み、脳血管疾患への対策に加え国・県が策定する糖尿病性腎症重症化予防プログラムに準じた糖尿病性腎症重症化予防対策を実施していく予定である。

事業を
実施して
の改善点

Action 健診受診勧奨︓専門職やコールセンターからの電話勧奨、ハガキ送付、かかりつけ医からの勧奨、ボランティア団体への協⼒依頼、広報などの他に、H27年度より専門職による個
別訪問による勧奨（訪問時に血圧測定実施）
 特定保健指導︓委託先である市医師会等関係機関へデータを提供し課題を共有した
り、保健指導実施者向けの研修を企画し保健指導⼒向上を図っている。
 重症化予防︓特定保健指導の対象でなくても⼼電図、血圧、血糖、脂質、腎機能の検査結果により優先順位をつけて訪問指導及び電話指導を実施している。

 上記事業について、プロセス、ストラクチャー、アウトプット（受診勧奨できた者の人数、受診未承諾の理由、健診受診につながった人数、保健指
導者数）、アウトカム（健診受診した者の健診結果、保健指導実施者の次年度健診結果等）について毎年度、計画策定している担当部署
で自己評価し保健事業の主担当である区役所や市医師会などに報告
し、課題や⾒直しについて情報共有する。また、国保運営協議会にて保健事業等の報告をしている。

《第2期データヘルス計画に向けて》

進捗状況を確認するための
評価計画

Check

目標達成の
ための事業実施Do 中⻑期目標︓⼊院等医療費の伸び率の減少。（脳血管疾患・糖尿病性腎症・虚血性⼼疾患）
 短期目標︓特定健診受診率の向上。特定保健指導の実施率の向上。⾼血圧症、脂質異常症、糖尿病等の減少。年間新規透析導⼊患者数の減少。

課題を踏まえ設定した目標

福岡県

2017/08/29

平成 年度

167

 特定健診の受診者は4割弱である。生活習慣病・重症化予防の対象者を把握するために受診率向上が必要である。
 メタボリックシンドロームの該当者・予備群ともに多く、特定保健指導実施率の向上が必要である。
 健診受診者の有所⾒率が⾼く、⼊院の割合や要介護認定率が⾼い。要介護認定の原因となる脳血管疾患や虚血性⼼疾患、糖尿病性腎症の発症予防・重症化予防のためには、早期に生活習慣改善できるよう保健指導を⾏う重症化予防対策が必要である。

既存事業の振返りや現状分析から抽出した課題

Plan

データヘルス計画の内容とPDCAサイクル

事例＜別冊＞事例集.indd

27

167

17:08:49

＜別冊＞事例集.indd

168

14.1%

特定保健指導実施率※平成27年度

円

歴史や自然に恵まれ、古くから九州の中核をなす拠点都市として発展しており、豊かな自然
環境と都市の利便性とが調和した、⼤変暮らしやすい都市である。まちの中心部にそびえる勇壮な熊本城、清らかな地下⽔と豊かな緑、良質な農⽔産物など歴史⽂化と自然の恵みにあ
ふれたまちである。医療機関や⾼等教育機関、商業施設が⾼度に集積するなど都市機能が充実した都市でもある。地域では、住⺠によるコミュニティ活動や校区単位の健康づくり活動、
災害時のボランティア活動が⾏われるなど⾼い地域⼒が発揮されている。

《わがまちの特徴》

１．予防可能である生活習慣病重症化予防対策に重点をおいた。
２．計画を策定したことで、重要課題のひとつである人⼯透析対策として健診結果にeGFRを表記するなど、CKD対策の推進を図っている。
３．⾒た目のわかりやすさ、説明のしやすさから、パワーポイントを⽤いて作成した。

《特徴・気付き》

国保年⾦課保健事業班の保健師が主担当となり、班員6名（事務職4名、保健師2名）で分担しながら計画策定作業を⾏った。
課題分析に必要なデータ抽出やデータ加⼯については、国保連合会の助⾔を受けながら⾏った。
計画策定にあたり、局⻑、市⻑説明を⾏った。
国保運営協議会で報告。市ホームページで公表。区役所の地区担当保健師所属課への説明を⾏った。

《計画策定の体制》

保健事業実施指針に基づき、「保健事業実施計画（データヘルス計画）」を定め、被保険者の健康増進、生活習慣病の発症や重症化予防等の保健事業の実施及び評価を⾏うものとする。特に、本市は⼈⼯透析患者数が多いことから改善のための対策が必要であった。
計画期間は、関係する計画との整合性を図るため、保健事業実施指針第4条の５において、「特定健診等実施計画及び健康増進計画との整合性を踏まえ、複数年とすること」から、具体的には、平成26年度中に保健事業実施計画(データヘルス計画）を策定し、医療費適正化計画の第2期(⾼齢者の医療の確保に関する法律第八条第一項の規定に基づき定める計画)の最終年度である平成29年度までとする。

《背景・ねらい》

被保険者1人当たり医療費 ※平成27年度％％

305,944人

27.4%

国保被保険者数 ※平成28年4月1日現在

177,588

％

人

24.4

732,780

特定健診実施率 ※平成27年度

⾼齢化率 ※平成28年4月1日現在

人口 ※平成28年4月1日現在《基本情報》 データヘルス計画︓平成26年度策定

 生活習慣病重症化予防対策事業を中心に庁内連携を図りながら事業を推進

熊本県熊本市（くまもとし）サイクルに沿ったデータヘルス計画を策定している保険者等の事例

P
D
C
A

168

2017/08/29

17:08:50

Check

8.2人

5.6人

目標達成の
ための事業実施Do 生活習慣病重症化予防対策事業
特定健診の結果、⾼⾎圧、糖尿病、CKDの未治療者へ国保年⾦課が受診勧奨。その後も治療が確認できない者へ、区役所保健子ども課による家庭訪問を実施。

目標達成のために選択した事業

 事業対象者の抽出基準を、健康づくり推進課や庁内医師とともに検討し⾒直した。
 CKD重症度分類に応じて、担当する部署を分けて分担することにした。

熊本市︵くまもとし︶

第3期特定健診実施計画とあわせて評価、改善、策定を⾏う。これまでの事業の効果検証とともに、熊本地震の影響による動向を注視し、より効率的、効果的に目標達成に近づくための方策を検討する。

事業を
実施して
の改善点

Action 対象者基準の明確化。
 国保ヘルスアップ事業の活⽤。
 事業担当の国保年⾦課と、地域担当の保健子ども課の連携による受診勧奨、訪問指導。
 進捗管理表の整理。

 国保年⾦課で対象者のレセプトを確認し受診状況を把握、2年後の健診結果確認で検査データ改善状況を把握するなど、経年でみていく。
 上記データを5区役所、関係課に報告し意⾒交換。
 支援・評価委員会で助⾔を受ける。
 CKD病診連携ﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄ会議で報告、専門医らから助⾔を受ける。
 計画の最終年度であるH29年度に中期目標の指標をもとに評価。

図2《第2期データヘルス計画に向けて》

進捗状況を確認するための評価計画

図1【短期目標】
 ⾼⾎圧、糖尿病、尿蛋⽩陽性者等の減少【中期目標】
 脳⾎管疾患、虚⾎性心疾患、慢性腎不全（人⼯透析）の減少 健康寿命の延伸、健康格差の縮小

課題を踏まえ設定した目標

熊本県

2017/08/29

平成 年度

169

【現状】
生活習慣病にかかる医療費は全体の35%を占め中でもがん、腎不全、⾼⾎圧症、糖尿病が⼤半を占めている。（図1)
健診有所⾒率では、全国と⽐べ、生活習慣病重症化疾患（脳⾎管疾患・虚⾎性心疾患・腎不全等）に関連がある⾎糖とクレアチニンが⾼い。
【課題】生活習慣病の重症化 医療費の伸び
本市は人⼯透析患者率が⾼く（図2）、生活習慣病の予防・
早期発⾒・重症化予防が重要である。

既存事業の振返りや現状分析から抽出した課題

Plan

データヘルス計画の内容とPDCAサイクル

事例＜別冊＞事例集.indd

27

169

17:08:50

＜別冊＞事例集.indd

170

17.0
円

日本⼀の湧出量と源泉数を誇る「国際観光温泉⽂化都市」であり、基幹産業は豊富な温泉資源をいかした観光産業である。市内には5つの⼤学及び⼤学施設が⽴地し、さらに外国人留学⽣の人口密度は全国トップクラスであることから、多⽂化共⽣の「⼤学のまち」でもある。
また人口千人当たり医師数は全国平均を上回り、医療機関も多数存在し、研究機能を有した施設、⾼度医療を提供する施設も点在する。

《わがまちの特徴》

現状分析において性別年齢別疾患別に年間の医療費の状況を分析し、全体医療費の内、⽣活習慣病等予防可能な疾患においてどの疾患が⾼額な医療費を要しているのか、⼜はどの年代から医療費が上がり始めているのか分析を⾏い、対策を講じるべきターゲットを絞った。また本計画策定を期にこれまで分析出来ていなかった介護の原因疾患について、関係各課が連携し分析を⾏う事が出来た。今回の計画策定を通して、課題であった関係各課との連携が進んだ様に感じる。また、保健師等の専門職のみならず、事務職と⼀緒に計画を策定することで、策定における事務面の推進が図れ、各課との調整もスムーズに⾏えた。

《特徴・気付き》

県保健所、国保連合会、庁内衛⽣担当部署・介護担当部署、事務局である国保担当部署で委員を構成し、策定委員会を計５回開催した。さらに策定委員会の協議を補完し実施事業等の詳細を協議するため、庁内担当課⻑及び担当者会議を計４回開催した。主たる担当者は、国保担当部署の事務職、保健師、管理栄養⼠
でデータの分析、委員会資料準備、計画書作成に⾄るまで作業を⾏った。

《計画策定の体制》

これまで関係各課において各種保健事業が⾏われてきたが、各課の効果的な連携が図れていない現状があり、今回の計画策定を通して当市の保健事業の目指す⽅
向性の共通認識及び保健事業における連携を図るきっかけになることを期待した。データヘルス計画は、本市において初めてとなるデータに基づいた分析及び課題抽出であるとともに、庁内各課が同じ目標を目指して進んでいく根拠計画であり、今後市の保健事業において重点的に取り組むべき⽅向性と捉え、非常に重要な計画に位置づけた。

《背景・ねらい》

被保険者1人当たり医療費 ※平成27年度※平成27年度

％

％

44.3

特定健診実施率 ※平成27年度

特定保健指導実施率
388,182

人

国保被保険者数 ※平成28年4月1日現在

31,582

人％

120,34128.6

⾼齢化率 ※平成28年4月1日現在

人口 ※平成28年4月1日現在《基本情報》 データヘルス計画︓平成27年度策定

 データヘルス計画の策定を通じて、関係各課との連携が図られ『健康寿命延伸会議』作業部会を設置

大分県別府市（べっぷし）

サイクルに沿ったデータヘルス計画を策定している保険者等の事例

P
D
C
A

170

2017/09/05

19:23:08

策

題

析

対

課

分

重症化予防

要介護状態
回避

医療費
適正化

Check

血

圧

・

糖

被保険者 ・ 住 民

高

病

目標達成の
ための事業実施

Do

事業を
実施して
の改善点

Action①CKD市⺠公開講座で減塩屋台を開催、4種類の減塩食品を完売し好評を博した。
②ウォーキングコースの看板設置について報道に取り上げられ、市⺠への周知がさらに図られた。
④成人に対する保健指導の拡充に向け協議が進んでいる。
⑤夜間集団健診により、これまでを上回る受診者を確保できた。
今後は平成28年度末に全体事業評価を⾏い、改善点については平成29年度に向けて調整を⾏う。

第1期計画では、市全体の分析のみに終っているが、第2期においてはKDB等システムを活⽤し、市内を地区毎に分析して⾏きたいと考える。

《第2期データヘルス計画に向けて》

①減塩の普及啓発
②運動習慣の定着
③疾病理解の向上
④保健指導の充実
⑤特定健診の受診率向上

目標達成のために選択した事業

①各種健康イベント等での減塩の啓発と減塩料理の普及、cookpad等を活⽤した情報
発信
②ウォーキングコースの設置と広報、介護予防体操の普及
③市⺠向け講座等で⽣活習慣病に関する学習機会の提供、市内医療機関等で実施している健康講座等情報の集約・⼀元化・広報
④国保担当課職員の増員による保健指導体制の充実、関係課連絡会の開催
⑤被保険者のニーズに合せた受診環境の整備、未受診者の詳細分析

重症化予防（特定健診受診率及び特定保健指導実施率の向上）
壮年期の死亡率減少
要介護状態の回避
医療費の適正化

課題を踏まえ設定した目標

本計画の事業実施、進捗管理及び事業評価を⾏い、予算や人員の確保にあたって庁内横断的な連携を進めるため、データヘルス計画策
定委員会解散後、関係各課による『健康寿命延伸会議』（所管︓衛⽣担当部署）に作業部会を設置する。

尿介護認定者の増加【脳血管疾患】

減塩（うま塩）の普及啓発
運動習慣の定着（ウォーキングの推奨・介護予防体操の普及）
疾病理解の向上
保健指導の拡充（重症化予防対策・特定保健指導実施率の向上）
特定健康診査の受診率向上

対策のキーワード 【減塩】【運動】【疾病に対する理解】

生活習慣病の発症・重症化の増加【慢性腎臓病】

１
２
３
４
５

壮年期の
死亡率減少

健康寿命の延伸進捗状況を確認するための
評価計画

標

目

めざす姿

⾼⾎圧における標準化死亡⽐は全国に⽐べ⼥性が⾼くなっており、服薬治療者も県及び全国平均を上回り、外来医療費も上位に位置している。また60歳代になると医療受診者が増加する。
糖尿病における標準化死亡⽐は壮年期男性が全国に⽐べ特に⾼くなっており、服薬治療者も県及び全国平均を上回り、外来医療費も上位に位置している。
脳⾎管疾患は主要死因、⼊院医療費の上位に位置しており、既往歴を持つ者も県及び全国平均を上回る。また介護認定原因疾患の上位を占めている。
慢性腎臓病は医療費の多くを占め、既往歴を持つ者も県及び全国平均を上回る。
特定健診受診率は平成24年度以降低下しており、特定保健指導は県平均を下回る。
運動習慣がなく朝食を抜く者が県及び全国平均を上回る。

既存事業の振返りや現状分析から抽出した課題

Plan

別府市︵べっぷし︶

2017/08/29

大分県

171

平成 年度

データヘルス計画の内容とPDCAサイクル

事例＜別冊＞事例集.indd

27

171

17:08:51

＜別冊＞事例集.indd

172

384,582円

佐伯市は九州⼀広い⾯積をもつまちで、⼤分県南東部に位置する。海・⼭・⾥が揃う⾃然豊かな地域であり、特に豊後水道に⾯した豊かな漁場からの新鮮で多様な海産物は有名。
人口減少・⾼齢化が進み、国保加⼊率は年々減少、被保険者の平均年齢も54.2歳と同規模平均と比べて2歳⾼い。そのため⼀人当たり医療費の伸びが近年⼤きくなっている。
特定健診受診率は、県内18市町村中15位と低迷し、未受診者対策は課題の1つである。
特定保健指導を担当する係には、正職保健師４人、臨時保健師・管理栄養⼠4人の計８人を確保、充実したマンパワーで⾼率を維持できている。直営での保健指導がほとんどで、対象者の振り分けから実施の進捗管理まで共有できる台帳で管理。効率的に取り組んでいる。

《わがまちの特徴》

24年度に市の保健師全体で「部署横断的ミーティング」を重ねながら佐伯市の健康課題を⾒直した。循環器疾患が多く、まずは⾼⾎圧対策が必要ということが整理でき、その取組を進めている段階であった。今回策定したデータヘルス計画では、その裏づけを深めることができ、また現状の取組だけでは成果を出すには不⼗分で、次に取り組む
べき課題やターゲットにすべき保健指導対象者を明確にすることが出来た。

《特徴・気付き》

26年度に、データヘルス計画策定の必要性を感じ、国保ヘルスアップ事業（3年間補助）の申請を希望したのは国保担当課の事務職からであった。
医療費グルーピング技術をもつ業者に、医療費分析等の⼀部をアウトソーシングし、並⾏して国保担当課の事務職と健康増進担当課の保健師でKDBシステムを活用
して課題を共有しながら策定作業を進めた。計画の策定や医療費分析をすべてアウトソーシングせずに、⾃分たちの目と⼿をつけ加えたことで、保健師の「思い」をデータで裏づけることができた。また国保担当課の事務職との協働は、医療費適正化に向けた今後必要な対策やその考えを共有でき、今もその関係はうまく続いている。
国保ヘルスアップ事業を申請したため、⼤分県国保連合会に位置づけられた支援評価委員会のアドバイスを3年間継続的にいただけている。27年度は前年度に策定した計画を実践に移した年であった。計画の進捗確認や⾒直しのため、両課の関係者で構成する「データヘルス計画実践プロジェクト会議」を年２回開催している。

《計画策定の体制》

第2次健康日本21や第2次生涯健康県おおいた21に示された基本方針や目標値を踏まえるとともに、既存計画の「第2期佐伯市健康づくり計画」や「第2期佐伯市特定健診等実施計画」に含まれる取組や評価指標も用い、それぞれの計画との整合性を図った。推進体制においても、すべての計画を⼀体化して事業を実施しているところである。
KDBシステムの導⼊により、以前より現状の把握や健康課題の抽出、それに対応した事業の評価も容易に把握することが可能となった。よりPDCAを意識した事業展開を心がけている。

《背景・ねらい》

被保険者1人当たり医療費 ※平成27年度

％

85.8

特定保健指導実施率※平成27年度％

39.0

特定健診実施率 ※平成27年度

％

人

人

36.2

74,594

21,380

国保被保険者数 ※平成28年4月1日現在

⾼齢化率 ※平成28年4月1日現在

人口 ※平成28年4月1日現在《基本情報》 データヘルス計画︓平成26年度策定

 質的情報をデータで裏づけ、課題やターゲットを明確化した計画

大分県佐伯市（さいきし）サイクルに沿ったデータヘルス計画を策定している保険者等の事例

P
D
C
A

172

2017/08/29

17:08:52

佐伯市
３６．５％
１２２位２５９７９．３％

１，１０７人

18

211

約３倍

12.3 %

糖尿病

22.8 %

109

131

26.1%

2.2%

HbA1c 6.5 ％以上（ 治療中7以上）

県
49.5%
43.1%
24.1%
14.5%

医療保険制度関連法☆介護認定率が同規模平均と比べて、１号２号ともに高い。
☆介護2号認定者の認定率が高く、要介護度が重度。
若くして重症化している。

（H25年度疾病医療費分析より）

脳卒中の背景は高血圧
特定健診受診者の中に、Ⅱ度Ⅲ度高血圧未治療者が多い。

脳出血

脳梗塞

0.2 280.5 02

同規模

Ｐ１２

県

0 .237

0 .592

0.5%

3,672円

8,321円

0.4%

18.9%

63,607円※H25年度KDBデータ

3,980円

19.6%

68,082円

11,647円

脳出血

脳梗塞

同規模平均

佐伯市

同規模

3,743,963

7,524,343

Ｐ８

3,170,515

7,400,782

県※国保レセプト５月診療分

0.7%
0.8%
0.9%
0.8%

有病状況

26,280人

Ｐ１５

114人
要支援1・2 29人（25.4％）
35人（30.7％）
要介護3～5 50人（43.9％）
脳卒中
35人（47.3％）
虚血性心疾患 16人（21.6％）
腎不全
6人（8.1％）※H25年度KDBデータ

介護度別人数 要介護1・2

認定者数

被保険者

40～64歳※疾病医療費分析（H２５年度累計）

5,614,685

14,790,551

介護（2号認定者の状況）

年齢

63
78
81
76

人工透析

※国保レセプト５月診療分

121 1.3%
104 1.1%
119 1.3%
117 1.3%

1保険者当たり総点数：入院

1454 15.6%
1028 11.1%
1030 11.0%1008 10.9%

虚血性心疾患 糖尿病性腎症

Ｈ２０年度
Ｈ２４年度
Ｈ２５年度
Ｈ２６年度

治療中の疾病
Ｐ１３
高血圧症
脂質異常症
糖尿病
6288 67.7% 4299 46.3% 3479 37.4%
5298 57.4% 4103 44.5% 2779 30.1%
5379 57.4% 4246 45.3% 2860 30.5%
5313 57.6% 4278 46.4% 2763 30.0%

51人
9千万(6.1％）

認定あり

認定なし

20人
0.4億（5.5％）

虚血性心疾患60人

２号認定者数（認定率）

要介護認定
別医療費

28人

1億(12.5％)

15億 1億3千万円(8.3％）

脳血管疾患

虚血性心疾患

入院は重症化した結果

脳血管疾患

711人

１号認定者数（認定率）

１件当たりの給付費

8億

220人

人数

全体

Ｐ１０

費用額

1129 12.1%
958 10.4%1013 10.8%
1039 11.3%

佐伯市

全体

高額になる 疾患（80万円以上）※疾病医療費分析（H２５年度累計）

0.2 75

0.6 95佐伯市

介護（重症化の結果）

4 7.7%

5 2.3%

費用額

長期入院（6ヶ月以上）

人数

費用額

脳血管疾患

4.1%

被保険者千人当 たりレセプ ト件数 ：入院

9294
9225
9370
9223

全体

件数

95 .9%

Do
目標達成のための事業実施

事業を
実施して
の改善点

Action Ⅱ度Ⅲ度⾼⾎圧者の医療機関
受診率は70.8％。⾃覚症状のない⾼⾎圧者をいかに⾏動変容につなげるか、保健指導のスキルアップが必要。
 28年度〜眼底検査実施基準を拡⼤し、客観的データを活用する。

 特定健診結果から、保健指導対象①Ⅱ度Ⅲ度⾼⾎圧②心房細動に該当した者を抽出し、対象者台帳を作成する。
 健診から３か月以内の早期に最優先で保健指導を実施。
 レセプトによる医療機関受診の確認と、服薬開始者の継続受診状況を3か月に1度確認。
医療機関未受診のままの者や服薬中断が確認された者に再度保健指導を実施。
 対象者台帳は保健師が共有して閲覧可能。訪問日・保健指導内容・受診状況を管理。

確実に医療機関受診につなぎ、重症化を予防する。

 特定健診の結果、Ⅱ度Ⅲ度⾼⾎圧（160/100mmHg）以上の者への保健指導※治療中を除く
 心電図所⾒「心房細動」の者への保健指導 ※治療中を除く

目標達成のために選択した事業

佐伯市︵さいきし︶

Ⅱ度Ⅲ度⾼⾎圧・心房細動を対象とした取組は今後も最優先で継続するが、医療費の伸びの抑制や脳⾎管疾患レセプト件数・費用額に効果が出るまでには時間がかかると思われる。28年度は保健指導優先対象者をCKD重症度分類に基づいて抽出し追加、重症化予防のための保健指導事業を拡⼤した。第2期に向けて、確実な保健指導を続けながらその対象者や方法が適当なのか、医療費の適正化・伸び率の抑制のための取組が⼗分なのか、検証していきたい。

《第2期データヘルス計画に向けて》

進捗状況を確認するための
評価計画

重症化

Ｈ２０年度
Ｈ２４年度
Ｈ２５年度
Ｈ２６年度

入院

外来

一人当たりの医療費：単位（円/月）
佐伯市
同規模平均
県
国
２７，１８７
２３，３７４
２８，３３８２２，６１６※KDBデータ（２５年度累計）
入院 の 状況

医療費（療養の給付）差額（伸び率）
Ｈ２０年度 Ｈ２５年度
２億円（２％）
８６億
８８億※国保連合会医療費分析システム

平成２７ 年８月２ １日作成

 事業担当者は3か月に１度レセプトを確認。保健指導のアウトカム指標となる医療機関の受診⾏動の有無・服薬の開始状況を把握する。
また、医療機関を未受診のままの者が循環器疾患等を発症していないかも確認する。
 保健指導の実施率、医療機関受診率、中断者の有無については、年に3回程度、途中経過を評価し、課内会議にて報告。改善点などを確認したり、困難事例の事例検討を⾏う。

中長期目標：
・脳血管疾患の被保険者千人当たりレ
セプト件数・費用額の、伸び率を抑制し、同規模平均並みに下げる。

短期目標：
・高血圧検査値の改善☆入院の費用が高い。

☆医療・介護のデータ分析より
循環器疾患の中でも、脳血管疾患が多い。
脳卒中 脳梗塞６７．３％ ◎脳出血２９．１％ ◎くも膜下出血 ３．６％

◎健診受診率の向上。５５％・とくに若年者の受診率向上☆特定健診受診率が低い。
健診も治療も受けてない人の7割が65歳未満の若い世代。

佐伯市の課題Check

健診未受診者の医療費

28.3 %

71.7 %

同規模
53.3%
45.2%
25.8%
15.7%

1.4%

4.1%

１８０mg/ ｄｌ以上

34.3 %※H25年度特定健診受診者状況※健診受診者に占める割合

体の状態が把握できない！

３，９０７人

２，８００人生活 習 慣病 治 療費
健診受診者
１１，４７２円
健診未受診者 ３１，７９７円

計

６５～７４歳合４０～６４歳

健診も治療も受けていない人

未受診者

Ｐ１７

6.4%

メタボリックシンドロ ーム ※２ ５年 度特定 健診 結果
佐伯市
同規模
県
該当者
14 .7%
16 .4%
16 .2%
予備軍
12 .5%
11 .0%
12 .2%

血圧値の高い人（１３０／８５以上）
佐伯市
男性
55.5%
収縮期血圧
女性
49.3%
男性
26.1%
拡張期血圧
女性
16.1%

Ｐ１６

Ｐ９

25.5%

4.1%

177

732

134

Ⅱ度Ⅲ度
高血圧以上

36.1%

6.0%

治療中

212

644

1,037

治療なし

18.1%

健診受診者 重症化予防対 メタボリックシン
象者1,681人
ドローム
6,425人

ＬＤＬ－Ｃ

4 3.3% １，１０７人

40.7% ３，９０７人

１７，１３９人 ６，９７９人

計

６５～７４歳 ８，９８４人 ３，８９２人合

3 7.9% ２，８００人

治療なし

健診未受診者※同規模平均（２５９市）
３５．７%（１２２位２５９）
県平均３９．２％
２６．２％

治療中

４０～６４歳 ８，１５５人 ３，０８７人

健診対象者

未受診者

保健指導率

受診率

健診・保健指導

短期目標レベルでの健診有所見状況

Ｐ１７

Ｐ９

佐伯市保健事業実施計画（データヘルス計画）の目指すべき方向性

 短期目標 ⾼⾎圧検査値の改善①Ⅱ度Ⅲ度⾼⾎圧者の医療機関
受診率100％②薬物治療中断
者ゼロ③Ⅰ度〜Ⅲ度⾼⾎圧に該当する割合の減少 中⻑期目標 脳⾎管疾患の被保険者千人当たりレセプト件数・費用額の伸び率を同規模並に課題を踏まえ設定した目標

大分県

2017/08/29

平成 年度

173

 本市の特徴 ⼊院医療費や介護認定の原因疾患として、
脳⾎管疾患や虚⾎性心疾患・不整脈を含む伝導障害等の循環器疾患に課題があることがわかり、まず⾼⾎圧対策に重点的に取り組む。
 特定健診の受診率が低い。
 ⼀人当たり医療費の「⼊院」が⾼い。重症化した結果。
 特定健診受診者の中に、Ⅱ度Ⅲ度⾼⾎圧に該当する未治療者が多い。

既存事業の振返りや現状分析から抽出した課題

Plan

データヘルス計画の内容とPDCAサイクル

事例＜別冊＞事例集.indd

27

173

17:08:53

＜別冊＞事例集.indd

174《基本情報》 データヘルス計画︓平成26年度策定

％
％
円

31.3
36.0
417,581

⿅児島県の県庁所在地で人口約60万人である本市は、政治・経済・文化・交通の中心地となっている。そのため、国保被保険者は主に、定年退職後に被⽤者保険から移って加⼊した⽅々である。また、年間25,000人前後の加⼊・喪失の異動があるのも特徴的である。
医療機関についても、本市に特に集中して開設されており、病院数、診療所数、病床数、医師数は、同規模平均、県と比較して高い。

《わがまちの特徴》

現状分析においては、医療費や健診結果をもとにその⽣活習慣や課題を明らかにし、本市の⽴ち位置が明確になるよう努めた。
現状分析の結果を計画の中に表記する上では、被保険者に分かりやすくするようにグラフを多⽤した。
計画の実施結果が成果があるものかを確認するために、設定した目標達成状況についてはKDBシステムの情報を活⽤し、毎年計画の評価を⾏うこととした。

《特徴・気付き》

国保担当部署の保健師が主担当となり、健康・医療情報を分析し、計画策定作業を進めた。計画策定の過程で⾏った現状分析の結果については、衛⽣担当部署の保健師や国保内でのヒアリングを⾏い、最重要課題を抽出し、それに応じた目標の設定並びに対応する事業の選択を⾏った。また、⽀援・評価委員会の助⾔を受け、修正を⾏い、計画策定に反映させた。

《計画策定の体制》

本市においては、特定健診の受診率は県内で最下位であり、健診結果から、空腹時⾎糖・HbA1c、⾎圧、クレアチニンにおいて、県、全国と比較すると該当者の割合が高い。１人あたりの医療費は、年々増加しており、H２６年度は、県平均・同規模平均と比較しても高くなっており、基礎疾患（高⾎圧・糖尿病・脂質異常症）の受療率が低く、重症化した脳・心・腎の受療率が高いという実態である。増え続けてきた医療費の伸びをできるだけ抑えるためにも、特定健診・保健指導の実施にとどまらず、
他の⽣活習慣病対策のための具体的な事業を推進することが必要である。
データヘルス計画は、本市で既に策定されている健康増進計画と整合性を図りながら、⽣活習慣病関連の医療費を適正化するための具体策を明らかにする非常に重要な計画である。

《背景・ねらい》

被保険者1人当たり医療費 ※平成27年度※平成27年度

特定健診実施率 ※平成27年度

特定保健指導実施率

％

人
人

24.8

603,273
134,310

国保被保険者数 ※平成28年4月1日現在

高齢化率 ※平成28年4月1日現在

人口 ※平成28年4月1日現在

 ⽣活習慣病関連の医療費を適正化するため、重症化予防事業に関する評価指標を設定

⿅児島県⿅児島市（かごしまし）サイクルに沿ったデータヘルス計画を策定している保険者等の事例

P
D
C
A

174

2017/08/29

17:08:54

 データヘルス計画推進活動
 疾病の重症化を予防し、人工透析の新規患者の減少を図る。
 特定健診未受診者対策
 特定健診フォローアップ

目標達成のために選択した事業

特定保健指導については、対象者が予約し出向くだけでなく、対象者のもとに直接出向くなどし、会える機会を設けることで利⽤率の向上につなげる。
特定健診未受診者の特性や⽣活状況を踏まえ、受診機会のさらなる確保と受診を促す取り組みを強化していく。

鹿児島市︵かごしまし︶第1期データヘルス計画は⽣活習慣病の医療費適正化に関する事業が中心となっていた。精神疾患等他の疾患も多く含まれはいるものの、メタボリックシンドローム該
当者・予備軍の減少も図れていないことから、⽣活習慣病の重症化予防を最優先課題として、引き続き実施していくことを検討したい。

事業を
実施して
の改善点

Action 保健センターの実施する健康教育、地区組織活動の中で、健診・医療・介護のデータから分析した
現状を地域住⺠に伝え、健診を受診し、⾃ら健康に対する⾃⼰管理を⾏うことの必要性を伝えた。
 県、協会けんぽと共催で、「CKD予防セミナー」を開催した。
 特定健診の未受診者に対して受診勧奨通知を⾏うとともに、医療機関への情報提供依頼の強化を図った。
 訪問や文書等で、健診結果からの受診の必要性、⽣活習慣改善の必要性を理解するための保健指導を⾏う。

 ストラクチャー、プロセス、アウトプット、アウトカムについて課内でヒアリングを⾏った上で、⽀援・評価委員会による評価を受ける。
 個別保健事業については、それぞれ、アウトプット・アウトカム指標を定め、毎年度、法定報告時に合わせて、国⺠健康保険課で実施し、⾒直しを図る。
 複数回の保健指導の中で、保健指導実施者（地区担当保健師）と国保保健師と連携して受療や初回⾯接時に設定した目標が達成できているかなどの評価を⾏いながら実施する。

《第2期データヘルス計画に向けて》

進捗状況を確認するための
評価計画

Check

目標達成の
ための事業実施

Do（⼊院１人あたりの医療費の伸び率を同規模
平均並みにする）

 医療費の伸びの抑制（新規患者数を同規模平均並みに減少）

 新規人工透析患者の減少（新規患者数を同規模平均並みに減少）

 虚⾎性心疾患発症の減少（新規患者数を同規模平均並みに減少）

 脳⾎管疾患発症の減少

課題を踏まえ設定した目標

鹿児島県

2017/08/29

平成 年度

175

特定健診の結果から、空腹時⾎糖、HbA1c、⾎圧、クレアチニ
ンにおいて、県・全国と比較すると受診勧奨域に該当する者の割合が高い。
特定健診の受診率が県内最下位である。
介護有病状況において、糖尿病が県・同規模と比較し高い。
基礎疾患（高⾎圧・糖尿病・脂質異常症）の受療率が低く、重症化した脳・心・腎の受療率が高い。
1号要介護認定者割合が、県内で8位 22.9％であり、県・同規模と比べて高い。
1人あたりの医療費は、年々増加しており、Ｈ26年度は、県平均・同規模平均と比較しても高い。

既存事業の振返りや現状分析から抽出した課題

Plan

データヘルス計画の内容とPDCAサイクル

事例＜別冊＞事例集.indd

27

175

17:08:54

＜別冊＞事例集.indd

176

2017/08/29

17:08:54

国保・後期高齢者ヘルスサポート事業報告書< 別冊 > 事例集

平成29 年 7月

発行

公益社団法人

国民健康保険中央会〒 100 ― 0014
東京都千代田区永田町１丁目 11 番 35 号

全国町村会館

TEL… 03― 3581― 6821
FAX… 03― 3581― 0002

本書（PDF）は、国民健康保険中央会ホームページよりダウンロード可能
ダウンロードはこちらから
国民健康保険中央会トップページ→保健事業情報→保健事業関連資料→発表資料

https://www.kokuho.or.jp/hoken/public/hokenannouncement.html＜別冊＞事例集.indd

177

2017/08/29

17:08:55

＜別冊＞事例集.indd

178

2017/08/29

17:08:55