寄稿1

リハビリテーション医療における改定の影響と今後の対策
長谷川均 （株）ルーセント代表取締役

2016 年度診療報酬改定の内容が公表されてから半年余り。経過措置期間が設けられている項●図表 2

外来リハへの影響 （A 病院 ）

運動器疾患
要介護被保険者
7％目もあるが、多くは 4 月から実施され、大幅な減収を余儀なくされている病院も現れ、「勝ち組」と「負け組」が顕著になってきた。
回復期リハビリテーション（以下、回復期リハ）

要介護被保険者以外
93％

病棟を中心に、リハビリテーション（以下、リハまたはリハビリ）関連の診療報酬も見直され、各病医院や現場では、早急な対応に迫られている。

医療・介護保険の併給が可能な「目標設定等支援・管理料」に注目
医療と介護の役割分担を勘案し、要介護被保険者に対する維持期リハの評価の適正化と介護保険への移行については従来から実施されてきたが、今回の改定で要介護被保険者に対する維

●図表 3

金額（円）
2,388,350
88,110-90,0902,476,460
54,000-25,540
015,360-16,640

69,360-16,640

2,442,350+64,550

103,470-106,730

2,545,820-42,180

維持期リハ（ 要介護被保険者 ）
34%

維持期リハ
（ 未申請者 ）
36%

区分

差引額

リハ標準点数での金額

528,800

リハ減算後の金額

290,180

減算額対比-238,620

1月の平均リハ単位数

3.5単位減算額合計-835,170

維持期リハ （ 非該当者 ） 7%

持期リハ料が、100 分の 90 から 100 分の 60 算

かの病院の外来リハで検証したところ、整形外定に減額された（図表 1）。その影響を、いくつ科が主体の A 病院では、要介護被保険者の割合●図表 1

要介護被保険者の維持期リハの見直し【見直し】●要介護被保険者に対する維持期のリハビリテー ション料※本則の 100 分の 60 に減算●維 持期リハビリテーションを提供する医療機関に介護保険のリハビリテーションの実績がない場合※
所定点数の 100 分の 80 に減算※ 2018 年 4 月 1 日以降は原則として対象外が全体の 7％にすぎず、「運動器リハビリテーション料（ Ⅰ）」 が 5 点 / 回 引き上げられ たことで、全体では「－ 42 千円 / 月」と極めて限定的である（図表 2）。一方、脳血管疾患患者の割合が高
い B 病院では、4 月時点で維持期リハを実施している要介護被保険者が 34％を占め、「－ 835【新設】
目標設定等支援・管理料・初回の場合…250 点 ・2 回目以降の場合…100 点千円 / 月」と減額幅が大きい（図表 3）。このこ

目標設定等支援・管理料を算定してから 3 カ月間は、1 カ月に 5 日を超えない範囲で、医療保険と 介護保険のリハビリテーションの併給が可能の割合が高い病医院ほど大きいと考えられるが、［算定要件等］
・脳 血管疾患等リハビリテーション、廃用症候群リハビリテーション、運動器リハビリテーションを実施している要介護被保険者等にリハビリテーションの目標設定等の支援、介護保険のリハビリテーションの紹介等を行った場合に算定。
・標 準的算定日数の 3 分の 1 経過後、目標設定等支援・管理料を算定せず疾患別リハビリテーションを行う場合、10 0 分の 90 に減算。

出所：厚生労働省「平成 28 年度診療報酬改定の概要」2016 年 3 月
4 日説明会資料より抜粋

差引額+64,550

外来リハへの影響 （B 病院 ）

外来リハ （ｎ＝269）

その他
23%

区分
実施回数
運動器Ⅰ
1,291
運動器Ⅰ
99（要介護被保険者）
計
1,390
脳血管疾患Ⅱ
27
脳血管疾患Ⅱ
16（要介護被保険者）
計43
要介護被保険者
1,318以外合計
要介護被保険者
115
合計
合計
1,433とから、外来リハへの影響は、脳血管疾患患者
多くのリハビリ病院では、通所リハなどへの移行がすでに行われており、筆者の問いかけに対して、現段階では「ほとんど影響はない」と回答する病院も少なくなかった。
いずれにせよ、この減算は 2018（平成 30）

JAHMC 2016 September11

年 4 月以降は「原則対象外」と明記されており、同年度の W 改定では介護保険への完全移行が目されている。要介護被保険者の維持期リハについては、通所リハへなど介護保険への移行や取り組みが必要となるが、実際、現場からは「外来リハを受けている患者に介護保険への移行を勧めても、なかなか同意が得られず苦労している」との話を聞く。
一方、入院部門では、維持期リハ患者の占める割合が高い医療療養病床を持つ病院で影響が大きかった。たとえば、C 病院の療養病床は、要介護保険被保険者が 32％を占める。
病院の中には、このような場合の対応策として、医療療養病床への長期入院があらかじめ予想される場合に、本人が要介護認定を辞退してから入院するケースもあるとの話も聞く。しか●図表 4

回復期リハ病棟へのアウトカム評価導入【見直し】●リハビリテーションの効果に係る実績が一定の水準に達しない場合、疾患別リハビリテーションは 6 単位まで出来高算定（6 単位を超えるリハビリテーションは入院料に包括※）※急性疾患の発症後 60 日以内のものを除く
回復期リハビリテーション病棟におけるリハビリテーション料の一部が包括される場合
回復期リハビリテーション病棟におけるリハビリテーションについて、①提供実績を相当程度有し、②効果に係る相当程度の実績が認められない状態
が、3 カ月ごとの集計・報告で 2 回連続した場合。

【注】• ①は過去 6 カ月間に退棟した患者の数が 10 名以上で、入院患者に対して提供されたリハビリテーション単位数が 1 日平均 6 単位以上である状態をいう。• ②は、実績指数 (「各患者の在棟中の ADL スコアの伸びの総和」を「各患者の ( 入棟から退棟までの日数 )/( 疾患毎の回復期リハビリテーション病棟入院料の算定上限日数 ) の総和」で割ったもの ) が 27 未満である場合をいう。

・②における ADL スコアの評価については、FIM(Functional IndependenceMeasure) の運動項目 (91 点満点 ) を用いる。
・②の算出においては、ADL が高いもの (FIM 運動項目 76 点以上 )、低いもの(FIM 運動項目 20 点以下 )、高齢者 (80 歳以上 )、認知機能の障害が大きいもの (FIM 認知項目 24 点以下 ) を入棟患者の 3 割を超えない範囲で、また高次脳機能障害の患者 ( 入棟患者の 4 割以上を占める保険医療機関に限る ) をすべて計算対象から除外できる。

出所：厚生労働省「平成 28 年度診療報酬改定の概要」2016 年 3 月
4 日説明会資料より抜粋

し、要介護認定の辞退を「認めるか、認めないか」の判断は、各都道府県市町村での対応にバラつら）になった（図表 4）。算定要件については、きがある。そこでもう 1 つの方法として注目さすでに公表されているので詳細は省くが、「効果れるのが、今回の改定で新設された「目標設定実績が一定の水準を下回る」とは、過去 6 カ月等支援・管理料」である（図表 1）。初回 250 点、間に回復期リハ病棟から退棟した全患者（規定の2 回目以降 100 点が算定でき（ただし初回算定除外対象患者を除く）について、①各患者の退棟は起算日［入院日］で、現在入院中の患者への時の FIM 得点（運動項目）－入棟時 FIM 得点（運算定は困難と考えられる）、算定してから 3 カ月動項目）の総和「平均 FIM 運動項目利得」を、間は、「1 カ月に 5 日を超えない範囲で、医療保②各患者の入棟から退棟までの日数 ÷ 当該患者険と介護保険のリハビリの併給が可能」であるの入棟時の状態に応じた算定上限日数の総和がが、この管理料の算定に当たっては、3 カ月ご27 未満であるものをいう。簡略化して示すと、とに各患者について「目標設定等支援・管理シー①平均 FIM 運動項目利得／②平均（入院日数／ト」の作成が必須とされている。そのため、全疾患別算定上限日数）＝ 27 未満である。

患者分を作成すると決定している病院もある一この式から、①については利得率の高い脳疾方で、作成に当たって医師の業務量が増加する患血管が有利となり、②については入院日数がことから、算定に躊躇する病院も数多く存在す短いことと併せて、算定上限日数の長い疾患のるのが現状のようだ。

方が、より有利なことがわかる。
図表 5 は、D 病院回復期リハ病棟のシミュ

回復期リハ病棟アウトカム評価への対応とレセプト審査の影響レーション結果である。除外項目などが完全に今回の改定では、回復期リハ病棟を有する病医定水準に達していた。同様に多くの病院で、「実院について、アウトカム評価が導入され、効果実績をクリアしている」と聞いている。その上で績が一定の水準を下回る場合は、患者に対して 1来年に向けての対策として、①リハビリの質の日に 6 単位を超えて提供される疾患別リハビリ向上を図り平均 FIM 運動項目利得を上げる、②料が包括されること（実施は 2017 年 1 月 1 日か

退院調整機能を高め入院日数を短縮する。特に、12 JAHMC 2016 September

反映されていない段階での試算だが、実績は一寄●図表 51

回復期リハ病棟アウトカム評価導入シミュレーション （D 病院 ）患者

運動①入院時

1稿

13退院時
13認知利得入院時

07▲▲病棟日数②退院時

入院日数

776

算定上限
日数

算定日数
上限被日数上限
FIM利得

150

0.5

0.0

2345313013459964
1384

68340391322620153152886
84
230

150
90
150
150

0.6
0.9
0.0
0.2

118.6
36.4
0.0
195.0

23242526
合計
平均

3076
15
48
1,005
38.7

8688
865
1,470
56.5

56
12-717465
17.97331519472
18.2

1833819535
20.6

1356779151,792
68.9

150150150150
3,600
138.5

0.9
0.4
0.5
0.1
13.6
0.5

62.2
26.9
-13.3
170

運動項目利得の低い患者の早期退院を促進する、③利得率が高く算定上限日数の長い脳血管疾患の比率を上げる、④算定から除外できる項目を

34.1

除外患者 3 割：6 人注）除外対象患者の選定は FIM の基準のみの選定●図表 6

脳血管疾患入院患者 1 人当たり日当円の推移 （E 病院 ）50,000（円）活用する、などが考えられるが、すでに脳血管患者 1 人 1 日当たり金額

患者 1 人 1 日当たりリハビリ金額

39,80939,60518,987

18,391

2013年度平均

2014年度平均

37,480疾患患者の獲得競争が起きている地域も出てきている。また、アウトカム実績を重視するあまり、FIM 運動項目が低いと予測される患者の入院拒否が発生する可能性もあり、課題が残る。

16,080

ところで、除外項目に「80 歳以上の高齢者」が入っている。その理由は不明であるが、現実に経営上、大きな影響を受けるのは、診療報酬0

2015年度平均改定よりもレセプト審査である。図表 6 は、E築が急がれているが、前回の介護報酬改定では、病院の回復期リハ病棟の脳血管疾患患者 1 人当リハビリの目的を「心身に障害を持つ人々の全たりの日当円の推移だが、2015 年度の収入が大人的復権を理念として、単なる機能回復訓練できく低下している。この結果は、E 病院の回復はなく潜在する能力を最大限に発揮させ、日常期リハ病棟では同年度から、80 歳以上の高齢者生活の活動を高め、家庭や社会への参加を可能に実施した 1 日平均 6 単位以上のリハビリ料がにし、その自立を促すものである」とし、活動審査ですべて切られたことによるものだ。と参加に焦点を当てたリハビリの推進が図られ全国一律の診療報酬体系でありながら、地域た（図表 7）。これを受けて今回の診療報酬改定ごとの事情でその解釈が異なることは以前から

では、社会復帰等を指向したリハビリの実施を指摘されてきたことではあるが、ある地域では促すため、IADL（手段的日常生活活動）や社会6 単位以上が認められ、ある地域では認められ生活における活動能力獲得のために、実際の状ないのは、現場にとって不公平感が残る。それ

況における訓練を行うことが必要な場合、医療以上に、今回の除外規定により、80 歳以上高齢機関外におけるリハビリを、疾患別リハビリの者への 1 日 6 単位以上のリハビリが一律切り捨対象に含むことになったのは意義深い。てにつながらないか、強く危惧もしている。

意義深い生活機能に関するリハ実施場所の拡充
高齢社会を迎え、地域包括ケアシステムの構

具体的には、移動の手段として道路の横断、エレベーター等の利用、乗り物への乗降、自動車等の運転、職業への復帰を目的とした特殊な器具、設備を用いた訓練、家事能力の獲得を目的にした店舗等への日用品の買い物、居宅におJAHMC 2016 September13

寄●図表 7稿1

活動と参加に焦点を当てたリハビリテーションの推進「心身機能」「活動」「参加」の要素をバランスよく働きかける効果的なリハビリテーションの提供を推進するため、そのような理念を明確化するとともに、「活動」と「参加」に焦点を当てた新たな報酬体系の導入やこのような質の高いリハビリテーションの着実な提供を促すためのリハビリテーションマネジメントの充実を図る

高齢者のリハビリテーション【役割の創出・社会参加の実現】▶地域の中に生きがい・役割を持って生活できるような居場所と出番作りを支援する▶家庭内の役割作りを支援する
参加へのアプローチ

生活機能【IADL 向上への働きかけ】▶掃除・洗濯・料理・外出等ができるように意欲への働きかけと環境調整をする【ADL 向上への働きかけ】▶食事・排泄・着替え・入浴等ができるように意欲への働きかけと環境調整をする
活動へのアプローチ【機能回復訓練】▶座る・立つ・歩くことができるように訓練する

リハビリテーションの目的
リハビ リテ ーション は、心身に障害を持つ人々の全人的復権を理念として、単 なる 機 能 回 復 訓 練 ではなく、潜在する能力を最大限に発揮させ、日常生活の活動を高め、家庭や社会への参加を可能にし、その自立を促すものである。

心身機能へのアプローチ

時間軸
出所：厚生労働省ホームページ「平成 27 年度介護報酬改定の骨子」より

ける掃除、洗濯、調理などいずれも社会参加や定で、2025 年に向けてのリハビリのあり方は「単自立を促す活動である。また、QOL の向上を目なる機能回復訓練ではなく、日常生活の活動を高的に、前回の介護報酬改定では、認知機能や摂食・め、家庭や社会への参加を可能にし、その自立を嚥下機能の低下により食事の経口摂取が困難と促すもの」と定義された。また、回復期リハ病棟

なっても、自分の口から食べる楽しみを得られの年明けから始まるアウトカム評価の導入は、明るよう多職種による支援の充実を図り、今回のらかに「改善度」と「質」の評価をさらに問うも診療報酬改定では、「外来栄養食事指導料」「入のであり、共に将来に向けてのリハビリの方向性

院 栄 養 食 事 指 導 料 」が 130 点 か ら 260 点（2を示したものといえる。2018 年の「医療・介護回目以降 200 点）と大幅に引き上げられた。そ保険」同時改定は、2025 年に向けてのターニング・れに併せて摂食機能に対するリハビリを推進すポイントであるとともに、別の視点からは消費税る観点から、摂食機能療法の対象となる患者の増税を先送りにしたことの影響もあり、医療・介範囲を拡大し（内視鏡下嚥下機能検査、嚥下造

護提供者側には相当に厳しい改定内容となること

影によって他覚的に嚥下機能の低下が確認できが予想される。加えて、レセプト審査も、ますまる患者であって医学的に摂食機能療法の有効性す厳格化される可能性も高い。厳しい 2018 年をが期待できるもの）、現行より短期のアウトカム経て、2025 年までの長い道のりを生き延びるた基準を満たすことで届出できる「経口摂取回復

めには、患者・利用者から十分な満足や納得を得促進加算 2られるよう、「リハビリ医療の質を高める」こと20 点」が新設されたことに注目しに邁進することこそが、唯一無二の解決策であるたい。

2018 年Ｗ改定と2025 年までの長い道のり
上記以外にも見直されたリハビリに関する項目はあるが、現段階ではまだ顕著な経営的影響がみられる病医院は多くはないようだ。しかし、今改

14 JAHMC 2016 Septemberとの結論で本稿を締めくくりたい。
PROFILE
はせがわ ひとし：1955 年埼玉県生まれ。1972 年、医療法
人 真正会霞ヶ関南病院入職。事務局長、専務理事を歴任、2008 年退職。同年（株）ルーセント設立。医療・介護経営コンサルタントとして活躍する。埼玉県医療マネジメント学会理事、日本病院管理学会会員、福祉と医療を実践する会会員、川越市教育委員会委員長職務代理者などを務める。