改修，ゼロエネ以外 （１／３）
省エネ改修 （１／５）
ゼロエネ （１／４）

【様式第２号】

令和６年度

スマートエネルギー住宅普及促進事業補助金交付申請書兼完了報告書
申請日

令和年月日

一般財団法人 宮城県建築住宅センター 理事長殿
一般財団法人宮城県建築住宅センターが定める「スマートエネルギー住宅普及促進事業補助金交付要綱」に同意のうえ、交付要綱第８第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
※ 申請書及び添付書類は，全て消すことができないボールペン等で記入してください。（入力したものでも差し支えありません）※ チェック欄は、枠内の該当する項目にチェック（✓）を入れてください。Excelファイルで申請書を作成する場合は、プルダウンリストから✓を選択してください。
※ 申請書及び添付書類は、全てＡ４サイズの片面使用としてください。
※ 申請書及び添付書類は、チェックリストの順番に並べ、ホッチキス留めせずにクリップ又はダブルクリップで左上を綴じてください。

１ 申請者
個人

6

受付番号

法人

個人事業主

0－

〒

※住民票に記載されている住所を記載してください

住所

フリガナ

氏名
電話番号

緊急連絡先

－－

※ 携帯など、日中、連絡先がとれる番号－－

連絡先
電子メールアドレス

２ 補助対象設備等を導入した場所

1の住所と異なる（以下の記入も必要）

申請者の住所と一致※ 原則として、申請者等が自ら居住する住宅に設備等を導入した場合に、補助対象とします。
１と異なる場合
補助対象設備等を導入した場所

－

〒
宮城県

①申請者は単身赴任中等の理由により、申請住宅に居住していないが生計同一者が居住している②既存住宅省エネルギー改修の申請であり、かつ１の住宅に、今後１年以内に転居予定である。

③１の申請住宅に住んでいるが、住民票を異動できない「特段の事由」がある④その他（１と異なる理由）※①に該当する場合は、「補助金申請の手引き」28ページに記載のある書類の提出をお願いします。
※③・④に該当する場合は、事前に申請窓口（℡022-265-3605）へご相談ください。

３ 建築区分

新築住宅（分譲住宅含む）

既存住宅（一戸建て）

既存住宅（共同住宅）

４ 補助金額に係る情報補助を申請する設備等※選択項目（□）は、枠内の該当する項目にチェック（✓）を入れてください

対象設
備

補助申込金額①

太陽光発電システム（蓄エネ設備併設タイプ）， 000 円②

地中熱ヒートポンプシステム， 000 円③EV・PHV， 000 円

④蓄電池

， 000 円

⑤Ｖ２Ｈ

， 000 円

家庭用燃料電池（エネファーム）， 000 円

⑥SOFC活用タイプ⑦

既存住宅省エネルギー改修， 000 円⑧

みやぎゼロエネルギー住宅， 000 円

， 000 円

合計20240531

改修，ゼロエネ以外 （２／３）
省エネ改修 （２／５）
ゼロエネ （２／４）

【様式第２号】

５ 手続き代行者に係る情報

令和６年度※ 申請者以外が補助金申請を代行する場合は、下記枠線内も記入してください。その場合、申請書類等に関する連絡は、原則として代行者に行います。
代行者名※支店名・営業所名も記載してください。

－

〒
所在地

担当者名
電話番号

※携帯など、日中連絡がとれる番号

-

連絡先

ＦＡＸ番号

--

-

電子メールアドレス（原則として、不備指摘はメールで行うため、アドレスが存在する場合は必ず記入してください。）

６ 補助金振り込み先に関する情報※ 振込先の口座名義は、「１申請者」欄に記載の氏名と同一にしてください。

金融機関名
支店名
（現存することを要確認）

金融機関コード

支店コード
預金種別

口座名義（カタカナ）

普通預金（普通預金以外不可）

口座番号（右詰）

７ 申請者による確認欄
必ず申請者自身が次の項目を確認し、相違がなければ右欄にチェックをしてください。
No.

確認事項

チェック

①

申請住宅は、申請者自身が所有しています。

②

補助対象設備（又は工事）概要書に記載した設備等について、これまで本補助金の申請を行ったことはありません。

③

補助対象設備等から供給される電力・熱等は、申請者（申請者が法人である場合は代表者）又は生計同一者が、住居として使用する建物において使用しています。

④

私は、本補助金交付申請に当たり、暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号)第2条第6号に規定する暴力団員(以下同じ。））又は暴力団関係事業者(暴力団員が実質的に経営を支配する事業者、その他同法同条第2号に規定する暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する事業者をいう。）に該当しない者であるとともに、今後、これらの者にならないことを誓約します。
上記の誓約に反することが明らかになった場合は、申請を却下されても異存ありません。

⑤

交付申請書及び添付書類について、虚偽の事実はありません。

８ 申請住宅棟数及び用途に関する確認欄① 申請住宅の住宅用途以外の部分の有無※②

登記上の用途別登記面積（建物登記等の提出が必要）

有 （有の場合②も記入してください）ａ：住宅用途㎡

b：住宅以外の用途

無㎡

ａ＜ｂの場合申請不可※太陽光、蓄電池、Ｖ２Ｈ、エネファーム，ゼロエネ住宅の省エネ改修又は地中熱以外の場合で、発電又は蓄電した電力を供給できる（離れを含む）居宅用途以外の部分を指します。

ゼロエネ （３／４）

【様式第２号別紙４】

令和６年度

設備・工事概要書【みやぎゼロエネルギー住宅】
１ 概要※ 工事請負契約書等の記載内容と一致させてください。

（１）対象住宅
住居の形態

住宅の新築

建物所在地の地域区分

仙台市，多賀城市，山元町（５地域）

外皮平均熱貫流率（UA）

W/㎡・K

再生可能エネルギー等を除く基準一次エネルギー削減量%

再生可能エネルギー等を含む基準一次エネルギー削減量%

新築建売住宅の購入

七ヶ宿町（3地域）

左記以外（４地域）（２）施工業者（建売住宅の場合は販売業者）
施工業者の名称、所在地、連絡先は、様式第１号の「５ 手続き代行者に係る情報」と同じである。（下記枠線内の記載は不要）
手続代行者と異なる場合には、下記枠線内に記載願います。

施工業者名※支店名・営業所名も記載してください。

－〒

所在地

担当者名
電話番号

※携帯など、日中、連絡がとれる番号

ＦＡＸ番号

連絡先
電子メールアドレス（３）住宅引渡日 （基準日）
令和

年

月日

住宅引渡日よりも電力受給開始日の方が遅いため基準日を２のイに読替

２ 太陽光発電システム
イ 電力受給開始日

令和年

月日

契約締結している場合はいずれかにチェック

ロ 売電の状況（いずれかにチェック）

売電契約を締結している

（．

kW

FIT契
約非FIT契約）

系統連系のみモジュール
ニ メーカー名
パワーコンディショナ

ホ 受給最大電力（受給契約書等に記載の数値）

ヘ モジュールの公称最大出力10Kw以上の場合は申請不可
小数点第1位まで（第2位を四捨五入）

kW．
小数点第2位まで（第3位以下を切り捨て）

３ー１ 蓄電池
イ 引渡年月日

令和年

月日

ロ メーカー名
SII登録型番（パッケージ型番）

国補助金の補助対象として登録を受けている機種である

ハ 設置機器の国補助金における登録

kWh

ニ 蓄電池容量

小数点第2位まで（第3位を四捨五入）

３ー２ V2H
イ 引渡年月日

令和年月日

ロ メーカー名
国の補助登録型番

ハ 設置機器の国補助金における登録

国補助金の補助対象として登録を受けている機種である

ゼロエネ （４／４）

【様式第２号別紙４】高断熱外皮
4 高断熱外皮

令和6年度（１）窓等開口部
建具の仕様

ガラスの仕様

製品名称（２）断熱材【壁】
断熱材の施工方法

断熱材の種類・製品名

断熱材の施工方法

断熱材の種類・製品名

断熱材の施工方法

断熱材の種類・製品名【屋根・天井】【床】

数量