2019 Vol.23-2

わかり易い眼科講座
白内障手術
小野江

元

日本大学医学部視覚科学系眼科学分野といわれます。加齢以外の原因としては、ア

1．白内障

トピー性皮膚炎、外傷、糖尿病等は若年者の白内障の原因となります。

目をカメラと例えたときに、レンズに相当するものとして角膜と水晶体があります（図2．白内障治療1）。角膜も水晶体も透明な組織で、ともに目に入る光をフィルムに相当する網膜に結像さ白内障にはいくつかの治療方針がありませる屈折という役割をしています。水晶体す。白内障が軽度であり、日常生活に支障がは、この屈折の他に厚みが変化することによないようであれば、経過観察をすることがあり網膜に焦点を合わせる調節という役割もります。薬物治療としては、点眼薬により水担っています。水晶体は大きく水晶体嚢、皮晶体の濁りの進行を遅らせる効果は期待され質、核に分けられます。水晶体嚢の角膜側をますが、濁りを透明にすることはできないた

前嚢、硝子体側を後嚢といいます。水晶体はめ、根治的な治療ではありません。根治的なチン小帯によって毛様体に固定されています

治療としては、現在は手術治療しかありませ（図 2）。この水晶体が濁ってしまうのが白内ん。日本では年間約 140 万件の白内障手術が障です。白内障は加齢に伴って発生する割合行われています。

が多く、早ければ 40 歳から発症し、80 歳を超えるとほとんどの人が白内障の状態にある

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図1

眼球の模式図

水晶体前囊

水晶体核

チン小帯

水晶体後囊
図2

水晶体皮質水晶体、チン小帯の模式図酔で行うこともあります。白内障手術は正式

3．白内障手術方法には水晶体再建術といいます。以前は嚢内水晶体摘出術、嚢外水晶体摘出術という方法等

白内障手術は点眼麻酔による局所麻酔で行が行われていましたが、現在はほとんどが超うのが一般的ですが、病状によってはテノン

音波乳化吸引術と眼内レンズ挿入術が行われ嚢下麻酔、球後麻酔という局所注射による麻ており、一番大きな切開創が 2-2.5 mm 程度

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図3

超音波チップで水晶体核を乳化、吸引と、とても小さな切開創で手術ができるようよび前房中の粘弾性物質を吸引し、創口の閉になっています。その手術方法としては、角鎖を行い、手術終了となります（図 4）。

膜、もしくは強膜から前房に切開を入れます。前房は房水で満たされていますが、この4．白内障手術の合併症前房を粘弾性物質（ヒアルロン酸、コンドロイチン硫酸等）で満たし、前房形状を保持し白内障手術には比較的稀ではありますが、た状態で、水晶体前嚢をチストトームと言わ合併症が生じることがあります。手術中に起れる先が折れ曲がった針もしくは鑷子を使用こる合併症と、手術後に起こる合併症に分けし円形に切開します。続いて水晶体嚢と皮質てその主なものを解説します。の間に房水の組成を基本とした水を注入し、嚢と皮質を分離し、嚢内の皮質と核を嚢内で・手術中の主な合併症動かせる状態にします。この状態で、超音波

1） 後囊破損、チン小帯断裂、水晶体核落下

ハンドピースのチップを前房内に挿入し、水手術中に水晶体の後嚢が破れたり、チン小晶体核を細かく乳化し、それを吸引します

帯が断裂することがあります。そのときには（図 3）。その後残存した皮質を I/A ハンド

眼内レンズが水晶体嚢内に入らないことがあピースで吸引します。そして皮質と核がなくり、場合によっては眼内レンズを眼内に縫いなり、円形切開により前房が袋の入り口に付けたり、固定しないといけないことがありなったような水晶体嚢内に粘弾性物質を入れます。また後嚢が破れたことにより、水晶体て水晶体嚢を広げ、それでできたスペースにの一部が硝子体に落下してしまうことがあり折りたたまれた眼内レンズを挿入します。水ます。この場合は、追加で硝子体の手術も必

晶体嚢内で眼内レンズが開いた後、嚢内、お要になることがあります。

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2019 Vol.23-2水晶体前囊
チン小帯

水晶体後囊

図4

眼内レンズ

眼内レンズ眼内挿入後

2） 駆逐性出血
手術中に切開を行うことによって眼球の外ます。日本では 0.0245％と頻度は低いです
が、早期に治療をしないと失明につながる可との交通ができることにより急な眼圧低下を能性もあります。

来すと、脈絡膜の血流が急に増加して脈絡膜

2） 創口閉鎖不全に出血を起こすことがあります。その程度に手術中に作成した傷口が閉じないことでよっては眼球の内容が脱出してしまいます。

す。眼球内の房水が傷口から漏出し、低眼圧

この合併症の頻度は低いですが、失明に至るや、感染のリスクにもなります。

可能性もある重篤な合併症です。

3） 眼内レンズ偏位3） 角膜内皮損傷

様々な原因によって眼内に入れた眼内レン

角膜内皮細胞は角膜の前房側に位置し、レズの位置がずれてしまうことがあります。程ンズである角膜を透明に保つのに重要な細胞度が強い場合、眼内レンズの位置を補正するです。これは手術中に損傷し、脱落してしま手術が必要なことがあります。

うことがあります。一度脱落した角膜内皮細4） 後発白内障

胞は再生することはほとんどなく、一定以上手術後数か月から数年で水晶体後嚢が濁っに細胞密度が低下すると水疱性角膜症を発症てきてしまうことがあります。これにより視し、角膜が濁ってしまいます。

力低下等症状が出て、生活に支障があるよう・手術後の主な合併症であればレーザーで水晶体後嚢を切開することにより治療できます。

1） 感染性眼内炎
手術中、もしくは手術後に眼球内に感染が5．眼内レンズ起こることがあります。それにより手術した眼の充血、急な視力低下、強い痛み等が生じ

現在、眼内レンズには様々な種類のものが19

2019 Vol.23-2ズ、多焦点眼内レンズ、トーリック眼内レンズという種類があります。
単焦点眼内レンズは、一つの距離にピントを合わせるものです。遠くにピントを合わせるか近くに合わせるか、裸眼でピントを合わせたいところに合う眼内レンズを選びます。
遠くにピントを合わせた場合、手元は裸眼で見えないため老眼鏡のように手元を見るため光学部：レンズ部分の眼鏡が必要になりますし、近くにピントを合わせた場合、近視用の眼鏡のように遠くを見るための眼鏡が必要になります。

支持部：レンズを眼内に固定する部分
図5

眼内レンズ模式図

多焦点眼内レンズは主に 2 焦点の多焦点眼内レンズが使用されています。これはピントが遠くと近くに合うようになっており、白内障手術後に眼鏡を使用されたくない方に向い20ありますが、光学部の径は 6 mm のものがほています。しかし、多焦点レンズは誰にでもとんどです（図 5）。そのため、白内障手術適応とはなりません。緑内障や加齢黄斑変性

方法の項で述べた切開創から入れるには眼内といった白内障以外の眼疾患に罹患されていレンズを折りたたむ必要があり、その素材はる方は適応にはなりません。また、多焦点眼柔らかいアクリルによるものが主体です。そ内レンズは水晶体の持っていた機能である調して、一度手術をして眼内に入れた眼内レン節とは異なり目に入る光を眼内レンズが 2 つ

ズは、合併症の項で述べた眼内炎が起こってに分け、遠方からの光と近方からの光が常にしまった場合、眼内レンズ偏位が起こった場

網膜に結像しているため、像のコントラスト合など、よほどのことがない限りは眼内からが低下したりします。また、暗い場所で電灯取り出すことはありません。そのため、白内等を見るとその周りに光が滲んだり、その周障手術を受ける前にどのような眼内レンズに囲に輪ができたりするというハロやグレアとするかをよく眼科医と相談しておく必要があいった症状が出ます。そのため細かいものをります。眼内レンズには白内障術後に青視症見ることが必要な職業の方には多焦点眼内レといわれるものが青っぽく見える症状を軽減

ンズは向きませんし、夜間の運転等でも注意したり、青色光障害を軽減したりする可能性が必要となります。そういうことで多焦点眼が示唆されている着色レンズという黄色のレ内レンズを挿入された、ある一定数の患者さンズが使用されることが多くなっています。

んが眼内レンズの交換を受けられています。

また光学的な機能の点では、単焦点眼内レン

また、多焦点眼内レンズは医療保険の対象外

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であり、保険診療が行えません。そのため医置を近く、遠くという言葉を使いましたが、療機関によって費用が異なります。厚生労働

一言で遠くといっても、主に室内で過ごされ省の先進医療の認可を受けた医療機関では、ている方がテレビを見る距離のことなのか、患者さんが先進医療特約に任意の保険で加入車を運転するのに必要な距離なのかで距離はされていればそれを使うことができ、手術前変わりますし、近くにおいても、本を読む距

後の診察等は保険適応となります。（令和元

離なのか、机の上のパソコンを見る距離なの

年 8 月現在）

か患者さんによってイメージが異なると思いトーリック眼内レンズは乱視を矯正する機ます。手術前に眼科医と話し合い、きちんと能のあるレンズです。乱視の原因としては屈ご自身のご希望を伝えていただくことが大切

折に関わる角膜乱視と水晶体乱視がありまです。

す。乱視は角膜や水晶体の表面が歪みのない球面であればおこりませんが、歪みがあると6．おわりに乱視が起こります。白内障手術によって水晶体乱視は改善が期待できますが、角膜の乱視

この稿では一般的な白内障手術について説は残ることとなります。トーリック眼内レン

明させていただきました。現在ではフェムトズを使用することで、角膜による乱視を軽減

セカンドレーザーを用いた FLACS（femto-することにより、術後の裸眼での視力の向上

second laser-assisted cataract surgery）と言が期待されます。乱視には正乱視と不正乱視われる手術を行っている施設もあります。まがありますが、トーリック眼内レンズは正乱た日本では保険適応外で自由診療になります

視の方が対象となります。正乱視は角膜や水が、多焦点眼内レンズには 3 焦点眼内レンズ

晶体がラグビーボールのように一定方向に歪という遠中近という遠方と近方の中間距離にんでしまっているもので、不正乱視は円錐角もピントを合わせる眼内レンズもあります。

膜、翼状片などといった疾患により角膜が不白内障手術は水晶体の濁りをとることによ規則に歪んでしまうものです。これを確認す

り矯正視力を改善させることが期待できます

るためには角膜形状解析等検査が必要となりが、それ以外にも乱視を軽減したり、近視をます。繰り返しになりますが、これは手術に軽くしたりすることもできます。そのためによって乱視を完全になくすというよりは軽減は患者さんそれぞれの希望に沿った眼内レンすることが目的であり、術後に乱視矯正の眼ズの種類や度数を選択する必要があります。

鏡が必要となることがあります。また、術後繰り返しになりますが、手術をされる前にはにレンズの軸がずれた際には再手術をして軸眼科医とよく相談し、手術後の見え方の希を補正する必要があることもあります。

望、裸眼で見たい距離、手術後に眼鏡を使用

以上のように、眼内レンズには様々な種類があります。この稿ではピントを合わせる位することができるか等ご自身の希望をしっかりと伝えていただくことが重要です。

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