島根医学巻,
頁 (-#"&)./01 第323&4 第2 &号
5 &"〜(&6789
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 !"#!$%&'()*+たけ竹ばやし林まさ正たか孝

キーワード：大腸悪性リンパ腫, 小腸悪性リンパ腫, 多中心性発生

01

同時性に多発した大腸原発悪性リンパ腫を経験したので報告する｡ 症例は!
"歳代, 男性｡
主訴は高度貧血｡ 大腸内視鏡検査にて上行結腸とバウヒン弁>箇所に病変を認め, 生検で>箇所とも悪性リンパ腫 (?@AABCDEFG*DH=$DEEEI%JKL%F) と診断されたため手術を施行した｡ 盲腸・上行結腸に腫瘤を触知し右半結腸切除術を施行した｡ さらに空腸にも腫瘍を触知したため, 小腸部分切除術を追加した｡ 切除標本では盲腸にⅡｃ病変, 上行結腸に全周性潰瘍性病変を認め, 小腸には全周性のⅡｃ様病変と肛門側に小型の潰瘍性病変を認めた｡ 病理組織検査では結腸>病変, 小腸>病変は同様の組織型を示し, 単核の E
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?$
DEECが ?@AABC
Dに増殖しており, 免疫組織染色にて %FE@
*MFMNEI%JKL%F (?@A=ABCDEFG*DH=$DEENIJD) と診断された｡ 大腸悪性リンパ腫は大腸原発悪性腫瘍の％以下を占めるに過ぎない｡ なかでも小腸と大腸に同時性にしかもそれぞれ多発した例はまれである｡ 文献的考察を加え報告する｡

   !

消化管原発の悪性リンパ腫は, 節外性リンパ腫

症例：!
"歳代, 男性｡の中では最も頻度は高いが, 発生部位は胃, 小腸

主訴：高度貧血, 浮腫｡に多く大腸での発生はまれである)｡ 今回われわ

現病歴：左大腿骨転子部骨折で整形外科入院中

れは, 小腸および大腸に同時性かつ多発性に発生であった｡ 整形外科術後に進行性の貧血が認めらした悪性リンパ腫の 例を経験したので若干の文れ, さらに下腿浮腫, 胸水貯留, 下血等が認めら献的考察を加え報告する｡

れたため精査が施行された｡
現症：身長 #"$%, 体重 &#'()*, 血圧
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島根県済生会江津総合病院外科
連絡先：〒#<(=!
("(江津市江津町"#=3,脈拍#,+分, 整｡ 眼瞼結膜に貧血あり｡ 眼球結膜に黄疸なし｡ 胸腹部理学的所見に異常は認めな

"/M &"SFGHI J"
KJ "L 0&"MNOPQ&RSかった｡
血液検査所見：検血で  と高度貧血を示し, 生化学では !" , #$%&
' と低蛋白血症を呈した｡ 腫瘍マーカーは ()#,(#&*+*は正常範囲であったが可溶性 ,$+リセプター .
/01 2
, と上昇していた｡
腹部 ( 検査：胸部では胸水貯留を認め, 腹部では上行結腸に全周性の壁肥厚を認めた｡ 腸間膜に微小結節を認めた｡
注腸造影検査：上行結腸に 344
56785像を認め, 悪性疾患が疑われた (図9)｡上行結腸に 344
56785像を認めた｡
バウヒン弁は軽度の壁不正を示した｡

大腸内視鏡検査：上行結腸に全周性腫瘍を認め,腫瘍表面は粗大結節状で浅い潰瘍が多発していた(図:ａ)｡ さらに口側のバウヒン弁に一致して全手術所見：中腹部正中切開で開腹した｡ 腹水は周性の腫瘍を認めた (図:ｂ)｡ 生検での免疫染認めず, 腹膜播種や肝転移も認めなかった｡ 術前

色 に よ っ て : 病 変 と も に ;
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5
38
5 %+65に診断された盲腸および上行結腸に腫瘍を触知し?24@723(以下 A$%($) と診断された｡

たため, リンパ節郭清を伴う結腸右半切除術を施生検の結果を受けて施行した B3シンチグラム行した｡ さらに検索すると

85;
DE靭帯から 0では右腹部に注腸造影像に一致する部分に集積像

62 肛門側の空腸にも互いに近接した:箇所の腫を認め, さらに左上腹部にも集積を認め, 多発性瘍を認めたため, 小腸悪性リンパ腫の併存疑いと病巣を疑わせた (図C)｡ 以上から, 多発性大腸診断し, 小腸部分切除術を追加した｡

悪性リンパ腫の診断で手術を施行した｡

切除標本：盲腸に 0×
22 のⅡｃ様病変,

ａ：上行結腸に全周性腫瘍を認めた｡ 腫瘍表面は粗大結節状で浅い潰瘍部分も認められた｡
ｂ：バウヒン弁に一致して全周性腫瘍を認めた｡

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右腹部には消化管に相当する集積像を認める｡ →部分は悪性リンパ腫が疑われる｡ 左上腹部にも集積を認める( )上行結腸に
×!! の全周性潰瘍病変を認め

!"#$ａ：上行結腸の全周性病変とバウヒン弁に浅い潰瘍性病変を認める (矢印)｡ｂ：小腸では全周性潰瘍性病変とⅡｃ様病変を認めた (矢印)｡(図"ａ), 小腸は口側に全周性の#$×%
!! のⅡｃ様病変と肛門側に&'×#(!! の潰瘍性病変を認めた (図"ｂ)｡
病理組織学的所見 (図))：結腸*病変, 小腸*病変の"病変はすべて同じ組織型を示した｡ 単− で全体と− , 9;#− , @A:
＋ , =9>8?
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核の +,./+
0!123456/++7がびまん性に増殖しして 54
BBC7/+,./D?
6/+++
0!123!,(;8D98)＋,＋ , 9;%<,ており, 免疫組織染色では 89:と診断された｡ 郭清リンパ節には転移は認めな

%ａ：大型の類円形核を有する大型異型リンパ球のびまん性増殖を認める
(>@×
$$)｡
ｂ：9;$
免疫染色は陽性 (×$$)$4T #
9?Y

MNOP Q7@Rかった｡ 分類 !
"
Ⅰと判定した｡
術後経過：術後経過は良好で術後#$日目に化学療法目的で転科した｡ その後 %&'(療法を)クー

Q @S #4
9@
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変の有無にかかわらず, 腸管原発とみなす
",0の基準94)が適用されている｡ 自験例ではどちらの基準も満たしていた｡

ル施行され, 以後外来で *++,.されていた｡

診断には消化管造影, 内視鏡検査, Gシンチ

術後)ヵ月で急激な腹痛で発症し, 腹腔内 */""グラフィー, 腹部 %1などが有用とされる｡ 腸管0/から穿孔性腹膜炎と診断され, 緊急手術を施

悪性リンパ腫の肉眼形態は表面型, 隆起型, 潰瘍行した｡ 1/"0!
2靭帯から345
6 の空腸に悪性リン型, びまん浸潤型, 多発ポリープ型, 複合型などパ腫再発による穿孔部を認めた｡ 術後敗血症からに分類されるが統一された分類はない｡ 術前診断

多臓器不全となり死亡された｡は容易ではなく, 生検診断の正診率も#:〜@7％と

消化管悪性リンパ腫は節外性リンパ腫の74〜$
4

必ずしも高くない99)｡ 自験例では大腸に=箇所の病変を認めたが, =箇所ともに生検で術前に悪性リンパ腫と診断された｡％を占めるが, 全消化管悪性腫瘍における頻度は確定診断は病理組織学的検査で行われ, その組

8〜94％程度と比較的まれな疾患である#)｡ 発生織分類は, 腫瘍細胞の由来に基づいて分類された

部位別には欧米では胃:$％, 小腸;％, 回盲部<H&'分類 (第)版)9#) に従うように推奨されて％, 直腸=％, 十二指腸と結腸が8％未満, 複数いる｡ 大腸悪性リンパ腫は大部分が DE%と:％, 小腸9@％,部位>％とされ9), 本邦では胃?

IJ1リンパ腫に分類される｡ これらは免疫組

回盲部>％, 盲腸・上行結腸A％, 直腸<％の順

織化学染色, 分子生物学的検査等で確定される｡に発生するとされる7)｡ なかでも大腸悪性リンパ自験例では生検, 外科切除標本において, 悪性リ腫の頻度は比較的少なく, 大腸原発悪性腫瘍のン パ 腫 マ ー カ ー の %J と Ｂ 細 胞 マ ー カ ー の4B
9〜4B:％を占めるにすぎない@) ｡ 本邦における%D#
4, %D:C
が 強 陽 性 , Ｔ 細 胞 マ ー カ ー の上行結腸悪性リンパ腫はまれで, 医学中央雑誌にK%&9, %D7お よ び 上 皮 性 マ ー カ ー で あ るて9C
3
7年以降 ｢大腸原発悪性リンパ腫｣ ｢上行結LIJが陰性であることから DE%と診断した｡

腸悪性リンパ腫｣ で検索した結果, 報告例は自験

消化管悪性リンパ腫の病期分類には 国例を含めA例のみであった$)-3) ｡ 自験例では, そ際会議による分類が用いられることが多い97)｡ 自の上行結腸悪性リンパ腫に加えて同時性かつ多発験例では小腸, 大腸に発生した周辺臓器への浸潤性に小腸悪性リンパ腫が発生しており, 病理学的やリンパ節転移などは認められず F!
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Ⅰと判定には小腸, 大腸ともに DE%で同じであったこした｡とから, 同時性に多中心性に発生した可能性が高いと考えられ, まれな症例と思われた｡

治療としては手術療法, 化学療法, 放射線療法があり, 症例に応じて単独または併用療法が選択

腸管原発リンパ腫の診断基準としては, 以前かされる｡ 分類Ⅰ〜Ⅱ8期の限局例に対しらA項目からなる D,Fの基準C)が汎用され,ては外科的切除および術後化学療法が一般的であ

現在も症例報告等では利用されることが多いが,る｡ とくに DE%では手術単独での治癒は期待

近年は病変の主体が腸管に存在すれば, 腸管外病できないため術後化学療法は必須である｡ レジメ

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/01〜220％である3/) ｡ 実際には臨床病期, 免疫!
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%&'を併用する ()*+,療法が標準的治表現型, 組織学的悪性度によって大きく異なる｡

療法となっている｡

治療にあたっては, 各科が連携して個々の症例に予後は比較的良好である胃原発の悪性リンパ腫応じた治療を行うことが肝要と思われる｡に比べ, 大腸悪性リンパ腫は不良で-年生存率は

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腎転移再発した上行結腸悪性リンパ腫の4例：外科,<!
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-) 出射秀樹, 山口俊昌, 裏川公章, 他, 上行結腸悪性リ

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