ＩＢＤニュース Vol.48

2011 年 1 月

ＩＢＤニュース Vol.48
クローン病と潰瘍性大腸炎に関する医療情報

特定非営利活動法人 日本炎症性腸疾患協会
Crohn's & Colitis Foundation of Japan〒 169-0073 東京都新宿区百人町 3-22-1
社会保険中央総合病院内
TEL：03-3364-0514 FAX：03-3364-0515
http://www.ccfj.jp/ メール：info@ccfj.jp

診療におけるエビデンス（科学的根拠）とは (3)
国立病院機構東埼玉病院

内科・総合診療科

正田良介

医師はどのようにエビデンスを使っているのでしょうか
エビデンスに基づいて行う医療をEBM（Evidence-based medicine） と 呼
ん で い ま す。EBM は、 通 常 5 つ の ス
テップからなっており、第 1 ステップ
は、目の前にいる患者さんの医療上の問題点を取り出して、回答可能な質問に転換することになります。第 2 ステッ
プでは、取り出した問題点に対して解決するためのエビデンスを効率よく検索します。第 3 のステップは、そのエビデンスが科学的に正しそうかを批判的に吟味します。第 4 ステップで、その吟味したエビデンスを当該の患者さんに適用し、第 5 ステップでは適用した結果を評価してフィードバックする構造になっています。( 図 3)
ステップ３での批判的吟味は、前回述べた科学的に正しいかの検証をします。その際に、エビデンスのレベル（前回、表１）が参考になります。最も難しいのがステップ４で、実際の診療の現場では診療科の中（病院内から広くは日本国内などの場合もあり）でそのエビデンスを用いるかの議論とその結果に基づく科の治療方針（診療科のポリシー）を決定がなされている状況下で、実際に個々の患者さんにそれを用いるかを決定する必要があります。さらにエビデンス的にはその患者さんに使えるとしても、患者さんの社会背景や権利・嗜好（ナラティブ：患者の語るところ）を考慮して、最終的に適用することになります。別の言葉にすると、臨床経験に基づきエビデンスを用いるのであって、「鬼 ( 臨床経験を持った医師 ) に金棒 ( エビデンス )」の関係のようにエビデンスは診療のための優秀な道具とも言えます。図 4 右に示す
ように、昔の大先生は自分の経験のみを中心に、新人の医師は左のように知識はあってもそれをうまくまだ扱えなかったりする可能性があり、図中央のようにバランスがとれている方が良いと例えられるかもしれません。
最も確実で手っ取り早いエビデンスの入手方法は医学書からですが、古いものではエビデンス・レベル V（前回の表１）の様な権威者の語るところがほとんどで、なおかつ改版に 5 年以上間隔があるものが普通でした。最近では、UpToDate のように、頻回に改定され、エビデンス・レベルの高いものだけを集めた電子的な医学書もあり、若手医師などは携帯端末からすぐに検索をしてくるようになってきています。
ガイドラインもかつては権威者の意見が書かれていました ( 金棒のない鬼だけがいる状態 ) が、その反動で一時エビデンスのみを列挙したガイドライン ( 金棒だけで鬼がいない状態 ) が作られたことがありましたが、実際の診療に使用することは困難でした ( 長年安全に使用されている薬で効かないというエビデンスがあるわけではないが、効くというエビデンスがないので使用をしてはいけないなどとされて、診療の現場が混乱しました )。最近のクローン病や潰瘍性大腸炎のガイドラインは、「エビデンスとコンセンサスを統合した」ガイドラインになっています。これは、単に金棒 ( エビデンス ) のみで作られるのではなく、鬼 ( 臨床経験 ) も加味して作られています。集められたエビデンスに対して、複数 (10 人程度 ) の専門医と一般医が実際の診療でどれくらい使用しているかを無記名で採点することを数回繰り返して、エビデンス・レベルと診療上のコンセンサスの両者から推奨度を決定しています。この方法は、デルファイ法と呼ばれ、権威者個人の意見に左右されない公正な方法とされています。このようなガイドラインは、ステップ 4 での治療方針のポリシーも示していることになり、日本中で比較的均質な医療を供給する助けになると考えられます。

EBM の 流 れ を 再 度 ま と め る と、 ①
患者さんから問題点を抽出する、②その問題点を解決するためのエビデンスを検索する、③検索したエビデンスを批判的に吟味する、④吟味したエビデンスを患者さんに適用する、⑤その結果を評価して、フィードバックをする、という 5 つのステップからなっています。この流れをサポートする教科書やガイドラインも最近では数多く存在しており、より適切な診療が可能な環境が作られてきています。残念ながら、炎症性腸疾患は原因が不明で多くの因子が関わっていることから、治療に関してもここで書かれているようには単純ではなく、絡み合ったエビデンスをうまく使ったうえで、患者さん個々の特性や社会背景も含めて治療をすることが必要となります。

おわりにある疾患に有効である薬物 A を患者さんに EBM に基づいて治療することを考えた場合には、図 5 で示すように数多くのステップを踏んでより正しいと思われる治療法が行われるべきである
ことを理解していただき、主治医の先生とともに EBM がきちんと行われる環境を作り出していただければ幸いです。

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ガイドラインと治療の実際
横浜市立市民病院
最近、高血圧、糖尿病、大腸癌など多くの患者さんがいる疾患を中心に診療ガイドラインが作成されています。
多くは学会やその領域を専門とする研究会を中心に作成されており、医療従事者を対象としたものだけでなく、患者さん向けのものもあり、医師の日常診療上、あるいは、患者さんが診療を受ける際に大変役に立つものです。炎症性腸疾患のガイドラインもアメリカ（American Collage of Gastroenterology）
や ヨ ー ロ ッ パ（British Society ofGastroenterology、European Crohn'sColitis Organization など）で作成され、ご覧ください。一方、すべての診療項目に高いエビデンスが得られているわけではありません。例えば、急性虫垂炎で炎症が強い場合は手術を行います。
し か し、 そ の 経 過（ 結 果 ） に つ い て、手術を行わなかった場合と比較した研究結果を基にした信頼度の高いエビデンスがあるわけではありません。手術を行わないと多くの患者さんに腹膜炎をおこし、場合によっては生命の危険があるという経験の集積を根拠にして、手術を行っているのです。ガイドラインではその点を補うため作成の際にエビデンスのみを追求するのではなく、本邦でも厚生労働省研究班から潰瘍性大腸炎の診療ガイドラインが、また、消化器病学会からクローン病ガイドラインが示され利用されるようになりま

当該疾患について経験豊富な専門家の意見が加えられています。特に炎症性腸疾患は疾患自体の原因が明らかでなく、根治する治療法がないことや高血圧、糖尿病、大腸癌などと比べ、患者さんの数が少なく専門診療の性格が強いことから、どの臨床状況での記述にもエビデンスに加えて複数の専門家で検討した意見が書かれています。このことは一般医が実際の診療を行う際に専門医の意見をとりいれることができした。
そもそも診療ガイドラインとはどのようなものでしょうか？ 特定の臨床状況のもとで、適切な判断や決断を下せるように支援する目的で系統的に作成された文書と定義されています。ある条件下で、どのように診察したほうがより良いか、どういう治療を行うとどれくらいの結果がえられそうかという大まかな方向性が示されています。
医療者にとっては、ある患者さんを診療するときにより有用な診療ができるよう判断の手助けをしてくれる訳です。
専門医ばかりでなく広くその疾患を診療する一般医が利用でき、行われる医療に施設間あるいは専門医と一般医で差が小さくなるように考えられていています。ガイドラインの目的はどこでも過不足ない診療が行われ、医療の安全性や治療効果が向上し、結果的に医療を受ける側の患者さんの生活の質（QOL）が向上することです。
さて、ガイドラインはよりよい診療の道筋を示すわけですから、行おうとしている医療の妥当性を示す科学的根拠（エビデンス）が求められ、実際に現時点でより信頼度の高い研究の結果が広く集められています。エビデンスについては本紙 47 号と 48 号で正田先生が解説されていますので、そちらをる利点でもあります。
患者さんにとってガイドラインは御自分がおかれた状況で診断や治療を受けようとする際にそれがどのようなエビデンスや過去のデータに基づいて判断され、どのように行われようとしているか、またその医療行為の良い点、悪い点を含めた結果などの情報を医師と共有しながら考えてゆくことができる長所があります。
診療ガイドラインを使うときにはいくつかの点を理解しておく必要があります。前にも述べましたが、ガイドラインは疾患の診療の大まかな流れをしめしたもので、それ以外は間違っているというような絶対的な方針を示したものではありません。最も多くの患者さんにとってふさわしいであろうという医療を示しているだけです。例えば、
ガイドラインでは重症の潰瘍性大腸炎に対してシクロスポリンはステロイドより効果に優れ、この臨床状況で標準的な診療行為として強く推奨できると外科

小金井一隆

されています。一方、実際の臨床上では副作用や血液中の薬剤濃度を厳密にコントロールする必要があり、短期的な効果の比較はあるものの、長期的には外科手術が必要となる場合も少なくないため、どの施設にも推奨できる治療ではなく、すぐにシクロスポリンを第 1 選択と決定するものではないとも書かれています。効果があることがわかっていても、その患者さんの全身状態、年齢、社会的状況によってはステロイドによる治療や手術など他の選択をする場合があるということです。ガイドラインに書いてある通りにすることが必ずしも正しい唯一の方法とは限らないのです。実際にどういった診療を行うかは担当する医師に任されており、医師は患者さんの状態や経験などを考慮して総合的に最も良い診療を選択します。ガイドラインはそこに書かれている診療をしないと間違いであるとか、それ以外の治療法が行われたからおかしいといった判断の材料には使用できません。また、その内容は研究の進歩や新たな診断治療法の登場によって改変されてゆくもので、普遍的なものでもありません。
炎症性腸疾患の診断や治療の道筋は1 つではありません。いろいろな道があります。炎症性腸疾患のガイドラインが正しい理解のもとに、診断、治療の道筋を決めてゆく際に積極的に利用され、医療の質が向上し、結果として患者さんの QOL が向上するとよいと思います。

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免疫調節剤
社会保険中央総合病院

内科

吉村直樹

シクロスポリン（CsA）

はじめに潰瘍性大腸炎 (UC) とクローン病 (CD)CsA はまだ保険適用となっていません

は炎症性腸疾患 (IBD) と総称され、原が、現行の厚生労働省の治療指針にも因がいまだ不明の難治性の疾患です。

明記されており、本療法の導入によりステロイドは以前より中等症以上の症ステロイド抵抗性重症難治性 UC 患者例に対し UC 治療の中心的薬剤に位置の寛解導入率は飛躍的に向上しました。

づけられ、ステロイドの投与により寛通常、中心静脈栄養 (IVH)) 管理下に解導入できる症例が増加しました。しサ ン デ ィ ミ ュ ン ® を 24 時 間 持 続 静 注

かし、ステロイド大量投与に反応しな療法にて投与します。投与中は有効濃い抵抗性症例や、ステロイドが有効で度の維持および副作用発現予防のため、与後 2 〜 4 週間以内に出現します。投あっても減量により再燃を繰り返す依CsA の血中濃度のモニタリングを行い与開始後しばらくは頻回に血液検査を存性症例などの難治例も少なくありまます。本療法は作用発現が極めて速く、施行し白血球数が 3000 以下になった場せん。以前より臓器移植後の拒絶反応

多くの症例で投与開始後 7 日以内には合は薬剤の中止ないし減量の必要があの抑制に用いられてきた免疫抑制剤 ( 以血便、腹痛の軽減など臨床症状の改善ります。

下、免疫調節剤 ) の中にも免疫異常をうを認めます。原則、２週間の持続静注

まくコントロールし IBD の治療に有効療法を施行し、寛解導入後に食事を開なものがあることがわかりました。最始し CsA を経口薬に替えます。CsA の近、難治症例に対する免疫調節剤の有投与期間は通常２週間であり、２週間邦で開発された薬剤で、2009 年７月に効性が多数報告され、わが国でも使用で治療効果が得られない場合は内科的難治性 ( ステロイド抵抗性、依存性 )UC例が増加しています。現行の厚生労働治療の限界であり、外科的治療の適応の寛解導入に保険適用となりました。

省の治療指針に記載されている代表的となります。

通常、１回 0.025mg/kg の量を１日２回

表１

タクロリムス（FK506）
FK506 は他の免疫調節剤と異なり本な免疫調節剤はアザチオプリン (AZA:CsA の副作用としては、肝腎機能障経口投与します。CsA 以上に血中濃度

イムラン ®、アザニン ®)、6- メルカプ

害、高血圧、中枢神経症状、手指振戦、が効果発現に反映され、有効血中濃度

トプリン (6-MP: ロイケリン ®)、タクロ多毛などが報告されています。

が維持できれば 3 〜 7 日で効果が発現

リムス (FK506: プログラフ )、シクロ®

します。寛解導入では 10 〜 15ng/ml の( 表１)。今回は上記の免疫調節剤につアザチオプリン / メルカプトプリン（AZA/6-MP）

いて UC と CD に分けて適応と有効性、

AZA/6-MP は臨床効果を発揮するの導入できます。寛解後は 5 〜 10ng/mlに通常 2 〜 3 ヶ月を要するため、ステになるように投与量を調節しますが長ロイドのような即効性はなく、ステロ潰瘍性大腸炎で用いられる免疫調節剤期投与による寛解維持の有効性、安全イド抵抗性 UC 症例の寛解導入には適性についてはまだ認められていません。

UC で免疫調節剤の適応となるのはしません。CsA による寛解導入後の寛経口剤であるため食事摂取の有無で吸ステロイドを十分量投与しても 1 〜解維持療法またはステロイド依存性症

収率が変わり、また有効濃度に達する

2 週間以内に明らかな改善を認めない例のステロイドの減量、離脱および寛まで１週間を要するため手術回避のたステロイド抵抗性症例とステロイド解維持を目的として用いられる免疫調めに迅速な効果発現が求められる重症を減量すると再燃を繰り返すためステ節剤です。

〜劇症例では不向きな薬剤です。ステスポリン (CsA: サンディミュン ®) です

安全性について概説します。

血中濃度の維持が推奨されておりこの濃度が維持できれば、約２週間で寛解

ロイドから離脱できないステロイド依AZA/6-MP の投与は通常 AZA50mg、ロイド抵抗性症例でも外来で観察でき存性症例です。ステロイド抵抗性の難6-MP30mg を初期投与量として白血球る程度の中等症の患者が良い対象だと治症例で手術を回避するために用いる減少などの副作用に注意しながら AZA考えられます。副作用には CsA 同様の免 疫 調 節 剤 が CsA、FK506 で す。 まは 50 〜 100mg、6-MP は 30 〜 50mg の腎機能障害、手指振戦の他、血糖上昇、た、ステロイド依存性の難治症例でス範囲で維持投与します。

血清マグネシウムの低下がありますが、テロイドからの離脱および寛解維持

副作用としては、骨髄抑制による白のために用いる免疫調節剤が AZA と血球減少、脱毛、発熱、発疹、倦怠感、6-MP(AZA/6-MP) です。

嘔気、下痢、膵炎などがあり、通常投いずれも血中濃度を下げることで原則回復します。

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クローン病で用いられる免疫調節剤性痔瘻、外瘻に対する寛解導入効果、CD は UC と異なり、活動期の寛解導腸管切除後の再発予防に有効です。ま

IBD の治療で用いられている代表的入目的で用いるべき即効性のある免疫た、IFX 投 与 例 に お い て AZA/6-MPな免疫調節剤について概説しました。

調節剤はなく、現在その役割はレミケが IFX に対する抗体産生を抑制し、効6- メルカプトプリン、シクロスポリンードなどの抗 TNF- α果減弱の抑制に有用なことから以前ははまだ保険適用外の薬剤ですが、アザ抗体製剤に委ねられているのが現状でAZA/6-MP の併用が推奨されていましチオプリン、タクロリムスは保険適用す。CD では以前より AZA/6-MP 対す

たが、最近では若年男性において両薬となっており免疫調節剤の IBD 治療にる有用性が認められていますが、効果剤併用で肝脾 T 細胞リンパ腫の発症リおける有用性は確立されつつあります。

発現に 2 〜 3 ヶ月を要するためステロスクが高まるという海外での報告もあ

免疫調節剤も副作用に留意し十分な説

イド抵抗性症例における早期の寛解導り注意が必要です。

明の下に投与すれば、無意味な長期大®

やヒュミラおわりに®

入効果は期待できません。AZA/6-MP

上記の免疫調節剤は妊娠、授乳に関量ステロイド投与により生じる合併症は主としてステロイド依存性難治性 CD

しては問題ないという報告もあります

を回避でき、患者の QOL 向上に寄与すのステロイドの減量と中止、寛解維持、が、現時点では妊娠適齢期の女性患者る薬剤に成り得ることを最後に強調し及び難治性瘻孔に対して用いられます。

は他の治療を選択するのが望ましいでたいと思います。

特に肛門病変、腸管皮膚瘻などの難治しょう。

診療の場から 消化器科医、小児科医、小児消化器病医
埼玉県立小児医療センター

総合診療科

鍵本聖一

お子さんがお腹を痛がったら、また、対する一般診療や全身管理、心のケア、す。

下痢をしたら、血便が出たらどうしま

食事、成長や発達の評価、学校生活の今年もまた、受験シーズンがやってすか。子どものお医者さん、小児科にアドバイス、予防接種、服薬の指導なきました。IBD のお子さんにとって受連れてゆきますね。内科の先生が診てどは小児科の先生の得意なところです。

験は大きなストレスで、たとえば中学くれるかもしれませんが、病気が本物

IBD のお子さんこそ、消化器の主治医

3 年生の女の子は大抵再燃や再発を起こであればやはり大きな病院や大学の小と小児科の先生が連携してゆくことがして、病状が悪化します。高校入試当児科へ紹介されるでしょう。その子が必要なのです。

日にひどい再燃を起こしたお子さんもIBD だったら？小児科には内科のよう一方、小児消化器病の専門医とはどいました。受験は一方では人生の大きな消化器科というのが原則的にはありんな人でしょうか。アメリカで認定さなイベントでもありますから、担当医ません。もともと小児科というのは子れる小児消化器専門医は、消化管疾患、としても緊張しますし、なんとかよいどもを全般的にみる専門家なのです。

栄養障害、肝臓病、膵臓疾患を担当し、アドバイスをして、一緒に乗り越えた

赤ちゃんから中学生くらいまで、場合内視鏡検査、消化管内圧検査、透視検いと思うのです。勉強の仕方、食事やによってはお母さんのお腹の中にいる査、肝生検などの検査を行います。消睡眠のとり方、服薬、心の持ち方など、ときから社会人として自立するまで、化管出血、乳糖不耐症、食物アレルギ

それは多岐にわたります。そして入学小児のあらゆる問題が守備範囲です。

ー、重症の便秘、胃食道逆流症、IBD、する学校が決まると尋ねることにしてIBD に詳しい、専門の小児科の先生は短腸症候群、肝疾患、急性、慢性の腹痛、います。 あなたは子ども？それとも大残念ながら多くはないのですが、小児嘔吐症、慢性の下痢症、膵機能不全と人？

科医の世界は狭いので、誰が何を得意

膵炎、栄養の問題、発育障害などを担で答えたら？そう、その時は内科の消にしているかを小児科医は知っており、当するので随分守備範囲は広いのです

化器の先生に担当をバトンタッチする

適切な先生を紹介してくださるでしょね。内科の消化器病の専門の先生、外科、タイミングです。付き添いのお母さんう。子どもも診てくださる大人の消化小児外科の先生などとも協力して診療が答えたり、自分で器の先生にお願いするかもしれません。

を進めてゆくのです。日本でも世界に言った時は、 もう少し小児科に通ってしかし、お子さんは IBD を抱えていて通用する小児消化器病の専門医を育成

ねもやはりしようと、現在整備が進められていま子どもなのです。急病にお子さんがもう大人と自分まだ子どもとと申し上げることにしています。

−事務局だより− 早いもので 2011 年も、年明けからすでに 1 ヶ月が過ぎようとしています。ＣＣＦＪは昨年、「ウォーク＆ランフェスタ」、「難病・慢性疾患全国フォーラム」、他疾患との協働による「就労シンポジウム」開催など、ＩＢＤを含めた様々な疾患との共通の問題点についても解決の糸口を模索した活動を行ってきました。また、翻訳本出版準備も進めております。今春には、みなさまのお手元にお届けできると思います。このほかにも今年も、みなさまにお役に立つ情報を発信できる活動を行ってゆきますので、どうぞよろしくお願いいたします。

発行

NPO 法人 日本炎症性腸疾患協会

編集

IBD ニュース編集委員会

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