2021 Vol.25-2

わかり易い眼科講座
緑内障―

閉塞隅角緑内障と開放隅角緑内障 ―澤充

日本大学名誉教授・（公財）一新会理事長

Ⅰ．はじめに（黒目、実際は透明）が合わさる部分（図 1）を指します。この虹彩（中央に瞳孔がありその奥には水晶体があります。虹彩と角膜とで緑内障は他の疾病との合併症による続発緑構成されるスペースを前房（解剖学用語では内障、発達緑内障および原発緑内障にわけら前眼房）と呼びます。この前房内には毛様体れます。続発性緑内障は他に眼、全身またはで産生される房水（生体の特殊な眼内液）が薬物による影響などと多岐にわたるので関係水晶体の表面と虹彩裏面で構成されるスペーする病気について具体的に担当医から説明をス（解剖名、後眼房（後房））を満たした後、受ける必要がありますので今回の解説の対象

瞳孔部分から前房内に移動し（（前）房水と外になります。

呼ばれます）、隅角部（ここに線維柱帯とい原発緑内障は隅角の状態により開放隅角緑内障と閉塞隅角緑内障に分けられます。開放隅角緑内障はアイバンクジャーナル（Vol.
22-1）で解説しましたのでその内容と今回重う組織があります）から眼外に浸透、排出されます。

Ⅲ．閉塞隅角、開放隅角とは？

複します。まず、閉塞隅角緑内障について解説をします。

Ⅱ．隅角とは？

隅角は前述のごとく房水が眼外に排出されるルートとして重要な解剖学的部位です。この隅角が何らかの理由（後述）で閉塞してしまった状態を閉塞隅角と呼び、閉塞していな

隅角は解剖学的用語で虹彩（茶目）と角膜30い状態を開放隅角とよびます。この状態は細2021 Vol.25-2

図１．眼球の断面像と解剖名（眼球）結膜

水晶体

網膜（一番内層）

前房

脈絡膜（中層）

角膜

強膜（外層）
虹彩
チン小帯

視神経

毛様体

隅角

硝子体
（眼瞼）結膜
図1（眼球）結膜眼球の断面像と解剖名

隅角鏡

角膜裏面
虹彩根部
隅角（線維柱帯）

図 2a

隅角鏡検査

図 2b

隅角鏡による隅角所見

隙灯顕微鏡を使用して角膜最周辺部で虹彩とな自律神経系の問題による心拍数の低下などの距離をみる方法がありますが、これは隅角が生じる可能性が僅かではありますが、ありを直接観察できているわけではないので閉塞ます。眼科医にとっては隅角鏡の使用法の熟隅角であるのか否かを正確に判定することは知および観察された所見（隅角の開放度なできません。細隙灯顕微鏡を使用し、隅角鏡ど）を評価できる能力が必要です。最近、前（図 2）を併用することで隅角の閉塞やどの眼部光干渉断層装置が臨床に導入され、隅角ような程度に狭い隅角であるのかを判定するの断面像（図 3）が得られるようになりましことができます。隅角鏡は角膜に直接接触さた。本装置を使用することで手術適応などのせて使用する必要があり、患者さんにとって検討が容易になってきています。

は不快感があったり、眼心臓反射という特殊

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図3

前眼部光干渉断層計による画像（狭隅角例）

Ⅳ．閉塞隅角緑内障が急に阻害される結果、房水の行き場がなくな り 前 房 内 に 房 水 が 充 満 し、 眼 圧 が40 mmHg 以上と（正常眼圧は 10～20 mmHg）

閉塞隅角緑内障には慢性と急性とがあります。
1．慢性閉塞隅角緑内障

急激に高くなり、眼痛と頭痛が強く、視力も極端に低下します。これが急性緑内障発作と言われる症状で昔から、緑内障は急に失明する怖い病気と言われてきた状態のものです。

慢性閉塞隅角緑内障は眼圧がある程度高急性緑内障発作の場合、結膜（白目）は充血く、慢性に経過し視野などの変化がみられまし、角膜は浮腫（むくみ）で白濁します（こす。自覚症状に乏しい例もみられます。治療のために視力が低下し、失明状態になりま法は眼圧、水晶体（眼内での位置や白内障）す）。発作を起こした眼部は疼痛が強く、頭および視野の状態を総合的に判定する必要が痛や吐き気を生じます。そのため救急搬送時あり、視野の状態を中心にして房水ろ過手に頭蓋内病変を疑われ、脳外科を受診する例

術、眼内レンズ挿入術併用水晶体摘出術（眼もみられます。

圧測定値の低下が少しですが見られます）および緑内障点眼薬療法などが症状、所見よっ

2）検査所見て個別に選択されます。

発作は通常、片眼に生じますが、その僚眼

2．急性閉塞緑内障

32（反対側の眼）も発作を生じる可能性が高いです（未発作眼）。発作眼の眼圧を測定する

1）病態と症状と高眼圧（40 mmHg 以上）で触診でも発作

急性閉塞緑内障では隅角からの房水の排出

眼は非常に硬い状態ですが、非発作僚眼は通2021 Vol.25-2常の弾性です。結膜は強い充血（角膜辺縁にてさらに隅角部を圧迫するリスクがある

沿っての充血がつよい毛様充血と呼ばれる状ことがあるため、場合によっては次の③態）があり、細隙灯顕微鏡検査では角膜に上の散瞳点眼薬治療を選択します。

皮と実質の浮腫による白濁と瞳孔の散大と対③ 散瞳点眼薬療法：毛様体の炎症による光反応の消失（瞳孔は光があたると瞳が小さ緊張や水晶体の前方移動による隅角閉塞

くなり、光を当てた目のみならず僚眼に光をの場合は散瞳点眼薬を使用します。以前

当てた場合でも瞳は小さくなります。これをは緑内障発作時の散瞳点眼薬は禁忌であ

対光反射・反応といいます）がみられます。

り縮瞳点眼薬を使用するとなっていましまた前房深度は浅くなり、その変化は非発作たので散瞳点眼薬の適応は難しい判断を僚眼との比較で明瞭です。さらに瞳孔縁が必要とします。したがって入院で点眼後水晶体に圧迫されることで虹彩色素が輪状の経過を診ることになります。散瞳点眼に 水 晶 体 に 沈 着（ こ れ を ボ シ ウ ス 輪：

薬が奏功すると隅角閉塞が解除される例

Vossius’ring と呼びます）したり、水晶体にがあります。

混濁（これを Glaukom Fleck（ドイツ語）と称します）が生じる例があります。

④ レーザーによる周辺虹彩切開術：①と②又は③で眼圧の下降が得られ、角膜浮腫の改善が得られた場合、アルゴン又は3）治療法

ヤグレーザーによる虹彩周辺部切開を行治療の目的は高眼圧状態を改善させることいます。これは発作時隅角の閉塞とともになります。以下にあげる治療法が選択されに虹彩が後房から前房内に押し出されたますが、治療法は急性に隅角閉塞を生じた原状態であるために虹彩の周辺部を切開因と治療技術により異なります。通常は入院し、前房と後房とをつなぐバイパスルー治療が適応となります。

トをつくることで隅角の閉塞を解除し、① 高浸透利尿薬点滴療法：血液の浸透圧眼圧を下げることを目的としたものでを上げ、前房内に充満した房水を眼外にす。レーザー治療方法が臨床応用される排出させる目的（浸透圧の高い方に液体以前は角膜周辺部を切開し、その切開創（房水）が移動する性質を利用）の治療を通して手術的に周辺部虹彩を切除するです。短時間に点滴を行うので心臓など方法（観血的周辺虹彩切除術、フォングに持病のある場合は要注意です。またこレーフェ（von Graefe））が開発した手の治療法を何回も行うことには問題があ術方法）が行われていました。レーザーります。

による周辺虹彩切開は角膜、虹彩に浮腫② 縮瞳薬点眼療法：ピロカルピン（縮瞳がある場合には視認性と組織の問題があ薬）点眼により縮瞳を図り房水の流れをるので難しい例がありますが、観血的周促すことでの眼圧下降を目的とします。

辺虹彩切除術はそうした治療時の解剖学

ただし、ピロカルピンは毛様体に作用し的問題は軽度ですが、手術手技に習熟し332021 Vol.25-2ていることが必要であるため、現在は殆ど行われません。
⑤ 水晶体摘出術＋眼内レンズ挿入術：前房が浅く、角膜の状態が悪い（浮腫）状

注意を要する点としては糖尿病網膜症などで眼底検査のために散瞳を必要とする場合、または全身処置として緑内障には要注意とされる薬物などの使用が挙げられます。

態での白内障手術は一般的な加齢白内障手術よりも難易度が高く、術中合併症も6）どのような対応があるのか？

あり得ます。また、眼内レンズ挿入術併対応としては①経過観察、②レーザーによ用水晶体摘出術が問題無く終了しても癒る周辺虹彩切開、③眼内レンズ挿入術併用水着した隅角の再建（部分的癒着も含む）晶体摘出術があります。

が難しい例もあり、緑内障の薬物療法、さらには手術が必要となります。

① 経過観察：眼圧上昇が生じた場合に処置ができる状態でネオシネジン、またはトロピカミド（ミドリン PⓇ ）点眼を行

4） 急性閉塞緑内障の予防は？

い、点眼前後での眼圧の変動を検査す

急性閉塞緑内障は隅角が狭い（狭隅角）状る。点眼により散瞳よりも縮瞳フェーズ態が進行することで生じるので狭隅角症の状で眼圧が上昇することがあるのでその態で発作を予防することが大事です。

間、経過を診て貰う必要があります。点狭隅角症のリスク要因

眼前後での眼圧の上昇がない、隅角は点① 遠視の中高年女性にリスクが高く、夜眼後広くなる例は経過観察で良いです。

間（睡眠時）に眼が重いなどの自覚例。

②	

レーザーによる周辺虹彩切開：①の

これは夜間瞳孔が開くことで隅角が狭く処置のリスク等が想定される場合、視力なり一時的に眼圧上昇が生じていることおよび眼圧が正常範囲例などが対象となが考えられます。

ります。ただし、現在は頻度が低下した②

水晶体の前方移動例が、レーザー処置後、数年以上経過して③膨潤白内障角膜内皮細胞密度の低下による水疱性角④急性閉塞性緑内障発作例の僚眼膜症を生じる例があります。
③ 水晶体摘出＋眼内レンズ挿入術：白内345）眼科での検査

障手術の成功率が高くなり、隅角を開大眼科では④は要注意として必ず隅角の検させる効果が最も高い（図 4）。したがっ査を行います。①から③については視力がて、白内障が軽度で視力が良い場合でも良く眼圧が正常範囲内（10～20 mmHg、多本術式が適応とされることが多いです。

くは 15 mmHg 以下のことも多い）の場合、遠視が強い症例では遠方、近方視に不自隅角検査まで行われない、もしくは隅角閉塞由があるので左右眼の屈折度のバランスのリスクを考慮しつつも積極的な治療に至らを考慮し、生活様式に合わせて術後に正ない例もあります。

視または軽度近視になるように眼内レン2021 Vol.25-2

図4狭隅角症に対する眼内レンズ挿入術併用白内障手術例（77 歳女性）

ズの度数の選択により、いわば屈折矯正手術としての役割を担う例もあります。
 ただし、水晶体の前方移動例では水晶えられています。
2．原因

体を支えているチン氏帯が脆弱である例

原因は視神経の圧迫（機械的障害）と循環が多く、通常の加齢白内障、眼内レンズ障害とが考えられています。家族性にみられ挿入とは異なる注意が術中に必要です。

る例があり、遺伝子レベルで解明されている

また白内障手術では 5,000 から 10,000 例ものもあります。に 1 例に術中合併症があることにも留意する必要があります。

V．原発開放隅角緑内障
（本稿は前述のごとくアイバンクジャー
ナル Vol. 22-1の内容と重複しています。）
1．頻度と種類

3．診断
診断は眼圧と視神経乳頭の形状（陥凹）をもとに視野の検査結果を基に診断を確定と病期の評価をします。
眼圧測定装置は圧平眼圧計（ゴールドマン
ア プ ラ ネ ー シ ョ ン ト ノ メ ー タ（GoldmannApplanation TonometerⓇ ）（ 図 5）） と 非 接開放隅角緑内障は 40 歳以上の約 5% にみ

触 型 眼 圧 計（non-contact tonometer） と がられるとされ、かつその約 7 割は眼圧が正常ありますが、通常の眼では圧平眼圧計のほう範囲内とされます。

が精度が高いので、これによる測定値（正常これらの中には正常眼圧を超えるものの視範囲 10～20 mmHg）を診断に使用します。

野には変化がない高眼圧症と分類されるもの

視神経乳頭陥凹は眼底検査で診断されますがあります。視野に変化がない場合でも現在が（図 6）、場合によっては網膜光干渉断層広く使用されている静的量的視野計では検出計で評価します。緑内障眼では網膜視神経層できないレベルの視野変化がある可能性も考の菲薄化が網膜光干渉断層計でみられます35

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図5

ゴールドマン細隙灯顕微鏡と眼圧計

網膜静脈
網膜動脈

網膜黄斑部

図 6a

視神経乳頭
眼底写真像

図 6b 正常眼圧緑内障（視神経乳頭陥凹拡大と乳頭上出血）

が、網膜光干渉断層計での網膜の菲薄化は緑でないと光が認識できない状態を測定（確率内障の傍証として考えるのが妥当です。

で示される）するもので、早期の網膜感度の視野検査は静的量的視野計（図 7）で行い異常を検出するものです。そのうえで測定点ます。これは物を認識するのに重要な役割をが網膜神経線維の走行に一致して感度低下を担っている眼底中央の網膜定点での感度を測示す程度により緑内障の診断および程度判定定するものです。すなわち同世代、同性の網を行います（図 8）。

膜感度との差（低下）を測定するもので、いわば正常者では 40 ワットの明るさで認識できるのに対し、60 ないし 80 ワットの明るさ

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視神経乳頭上出血（Splinter hemorrhage:線状出血）

4．病期と治療方針
開放隅角緑内障は臨床では早期、中期、進2021 Vol.25-2

図7

自動静的量的視野計（ハンフリー視野計）

図8

静的視野検査結果行期例などにわけられます。早期は点眼薬療になります。高度進行例では手術療法により法での経過観察となります。中期は眼圧と視可能な限り眼圧を低下させ、併せて点眼薬療

野の進行度により、点眼療法に手術療法（線法が併用されますが中期と同様に手術の適応

維柱帯切開術、線維柱帯切除術または近年には高度の専門的判断が必要となります。

Minimally invasive glaucoma surgery（MIGS）（低侵襲緑内障手術）など）が適応

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5．治療法

す。

緑内障の治療法としては前述のように薬物

次に重要なことは薬理効果が点眼薬により療法と手術療法とにわけられますが、手術療異なることです。どんな薬物でも同じです

法はその適応と術式とを個別かつ具体的に考が、同じ薬理効果の薬物を併用する場合には慮する必要がありますので本稿では割愛致し併用することの意味がなければならず、併用ます。

する場合は薬の効果の相乗効果以外に互いの薬物療法としては点眼薬と内服薬とがありますが、現在は点眼薬が主体ですので点眼薬効果の減弱や副作用が強くなるなどの問題を考慮する必要があります。の効能等を中心に記載します。点眼薬として緑内障の場合、視神経、網膜視細胞を保護は効能（作用）を基に眼圧下降効果を高めるできると良いのですが、こうした効果を明確目的で 2 種類以上または配合薬（異なる効果に有するとされる点眼薬はないと言えます。

を有する点眼薬を混合した点眼薬）が処方さそのために眼圧を低下させるのが点眼薬の効れる場合があります。

果です。

点眼薬使用で大事なことは処方に従って使房水は前述のように毛様体で産生され、後用すること以外に点眼の方法があります。緑房から前房に移動し、眼外に排出されます。

内障点眼薬以外の点眼薬と併用する場合や複この排出経路は①隅角の強膜側にある線維柱数の緑内障点眼薬が処方された場合、原則と帯からシュレム管経路（主経路）と②ブドウして点眼薬の順番は問わないですが、点眼と膜強膜経路（副経路）の 2 経路があります。

点眼の間隔を原則として 5 分以上あけることしたがって、点眼薬としては①房水の産生が重要で、点眼薬の効果を最大限に活用する抑制と②主経路、副経路を介しての排出促進ことができます。のいずれかまたは両者に効果を有するものがこれは、点眼薬は一旦涙液と混じり、その38眼薬の効果が得られないということになりま現在、臨床で処方されています。

後、角膜上皮を介して眼内に移行することで表 1 はやや専門的になりますが緑内障薬の効果を発揮し得るとの薬物動態理論が関係し効能の分類です。これらの異なる薬効の代表ています。眼表面に貯留可能な液体量（涙液的な点眼薬 2 種類を組み合わせることでよりを含めて）は約 30 マイクロリットル（μL）

相加的な眼圧下降効果を得るためと点眼回数です。点眼薬 1 滴は点眼薬によって異なりまを減らすことで薬物の使用法を遵守しやすくすが 25 または 50μL です。すなわち、50μL（アドヒアランスを高める）する目的の点眼の点眼薬を 1 滴点眼すると約 20μL は眼外に薬が配合薬です。

漏出（鼻涙管などを介して鼻腔内などへ）す

一方で薬物は効能とともに副作用（不具ることになります。異なる点眼薬を同時に点合）に注意を払う必要があります。表 1、2

眼すると合計 100μL になり、70μL、点眼量からわかるように緑内障点眼薬としては交感の約 7 割は眼内に到達できない、すなわち点神経β遮断薬とプロスタグランジン誘導薬が

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表1

薬効による緑内障の分類

房水産生抑制薬
交感神経β受容体遮断薬
炭酸脱水酵素阻害薬
交感神経α2 受容体刺激薬
房水流出促進主経路（線維柱帯－シュレム管経路）
副交感神経刺激薬		
Rho キナーゼ阻害薬（ROCK 阻害）
副経路（ぶどう膜強膜流経路）
プロスタグランジン誘導薬
交感神経α2 受容体刺激薬
交感神経α1 受容体遮断薬
表2配合点眼薬

点眼薬の組合わせ

プロスタグランジン誘導薬＋交感神経β遮断薬

ラタノプロストチモロール

ラタノプロスト
カルテオロール

炭酸脱水酵素阻害薬＋交感神経β遮断薬

ドルゾラミドチモロール

ブリンゾラミド
チモロール

交感神経α1 受容体遮断薬＋炭酸脱水酵素阻害薬

ブリモニジンブリンゾラミド

広く使用されています。交感神経β遮断薬の代表的な不具合は喘息の既往の有る場合、点トラボプロスト
チモロール

タフルプロストチモロール

Ⅵ．おわりに眼でも喘息を誘発するリスクがあります。単一点眼薬の場合は交感神経β遮断薬であるこ原発緑内障には閉塞隅角緑内障と開放隅角とを容易に知ることができますが、配合点眼緑内障があります。閉塞隅角緑内障は発作的薬の場合は表 2 に示すように多くの例で交感に眼圧上昇を生じ視力障害を生じる可能性が神経β遮断薬が含まれていますので喘息の既ありますが、リスク因子に該当する場合は検往の有る場合は避けること、もしくは十分な査をもとに発作を回避することができます。

注意が必要です。プロスタグランジン誘導薬

開放隅角緑内障は 40 歳以上の方に無症状では点眼薬により異なりますが、点眼時結膜充視野に異常がある例があります。したがって血（7%）眼瞼への色素沈着（3%）、睫毛（ま眼科での一般的検査に加え必要に応じて視野つ毛）の異常（太く長くなる）（1%）、上眼検査を受けることが勧められます。

瞼の菲薄化などが報告されています。

ご高閲いただいた山本哲也岐阜大学名誉教授および手術いただいた山上聡日本大学医学部教授に感謝申し上げます。

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