令和 3・４年度建設工事に係る入札参加申請書の提出要領書

佐賀西部広域水道企業団が発注する建設工事に係る競争入札（「測量・建設コンサルタント等」、「物品の製造、修理、購入又は賃貸借」及び「庁舎等維持管理業務、産業廃棄物処理業務及び浄水施設等運転監視業務」を除く。
）に参加を希望される方は、下記事項を確認して、申請書を提出してください。

記

１ 受付期間
令和 2 年 12 月 1 日（火）から令和 3 年 1 月 29 日（金）まで（ただし、土・日・祝祭日は除く）
なお、上記期間以外にも随時受付を行いますが、申請の時期によっては、希望する入札等に間に合わないことや有効期間が短くなる場合があります。

２ 提出方法及び提出先原則郵送（令和 3 年 1 月 29 日消印有効）※新型コロナウイルス感染防止のため、郵送での申請にご協力ください。
〒849-0201
佐賀市久保田町大字徳万 1869 番地
佐賀西部広域水道企業団 総務課 総務係※

郵送の場合は、必ず封筒に「入札参加申請書在中」と朱書きしてください。

３ 提出書類及び記入要領
別紙のとおり４ 入札参加申請書を提出することができない者
次の各号に該当する場合は、申請書を提出できません。
（１） 契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者（２） 企業長から入札参加資格を取り消された者で、その取り消しの日から２年を経過しない者（３） 当該契約の履行に関し、官公署の許可、認可等（以下「許可等」という。）を要する場合
において、許可等を得ていない者（４） 申請書を提出する日現在において、営業を開始した日から２年を経過しない者又は営業を停止し、若しくは休止した者で営業を再開した日から２年を経過しない者（５） 暴力団員が実質的に経営に関与している等、企業長が特に不適当と認める者

５ 有効期間
令和 3 年 4 月 1 日から令和 5 年 3 月 31 日まで

別 紙Ⅰ

提出書類

以下の書類を番号順にＡ4 版ファイル（青色）（押え板は金属製でないもの）に綴り、ファイルの表紙及び背表紙に「令和 3・4 年度入札参加申請書（建設工事）」と「申請者名」を記入してください。
なお、下表の○印のついているものは必須、△印のついているものは該当する場合のみ提出してください。
番号

書類等の名称法人

個人―

入札参加申請書
チェック一覧表

○

○

○

○

○

○

１２

一般競争（指名競争）
参加資格審査申請書（様式 1-1）
工 種 別 完 成
工事高（様式 1-2）

３

営業所一 覧表（様式 2）○○

４

工 事 経 歴 書
（様式 3）○○

５

技術者経 歴書（様式 4）○○

６

総合評定値通知書○○

７

建設業許可証明書

○

○

○

○

備考

指定様式又は中央公共工事契約業務連絡協会(中央公契連)統一様式

社会保険等の加入

８についての誓約書（様式 5）
９

使 用 印 鑑 届（様式 6）

○

○

10

印 鑑 証 明 書○○任状
（様式 7）△―12

登記事項証明書
身 分 証 明 書

○

○

13

納 税 証 明 書

○○△△

1114

委

返 信 用 封 筒
（受付確認票送付用）

支社等に入札等の権限を委任する場合のみ提出してください。

郵送の場合のみ提出してください。

Ⅱ

提出書類の記入要領

1．一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（様式１-1）
支社、支店、営業所又は出張所（以下「支社等」という。）に入札等の権限を委任する場合であっても、本社又は本店名（以下「本社等」という。
）で申請してください。

なお、印鑑は実印を使用してください。

2．工種別完成工事高（様式 1-2）
希望する工種コードを◯で囲み、基準決算以前の決算、基準決算及び年間平均完成工事高（消費税を含まない金額）を記入してください。ただし、希望しない工種については、記入不要です。

3．営業所一覧表（様式 2）4．工事経歴書（様式 3）（１） 許可を受けた建設業の種類に対応した建設工事の種類ごとに作成してください。
（２） 申請日前２年間に完成した工事を記入してください。
（３） 工事概要は、工事の内容、範囲、規模等が分かるように具体的に記載してください。
（４） 自社様式を使用する場合は工事概要を明記したものであることとします。

5．技術者経歴書（様式 4）（１） 許可を受けた建設業の種類に対応した工種ごとに作成してください。
（２） 自社で雇用している技術者について記入してください。
（３） 異なる資格を併せて持つ技術者は、工種ごとに別々に記載してください。
（４） 監理技術者の資格を持つ者は、資格区分とは別に監理技術者区分に○印を付けてください。
（５） 「氏名」の記載は、営業所（本社等又は支店等）ごとにまとめて行い、その直前に括弧書きで営業所名（本社等又は支店名等）を記載してください。
（６） 自社様式を使用する場合は資格を明記したものであることとします。

6．総合評定値通知書（１） 申請日時点で有効な「総合評定値通知書」を提出してください。
（２） 経営事項審査を受けた者で、総合評定値通知書がまだ届いていない場合には、審査済の印が押された書類を提出し、総合評定値通知書が届き次第速やかに提出してください。

（３） 本通知書については、コピーしたものを提出しても可とします。

7．建設業許可証明書（１） 申請日時点で有効な許可についての証明書を提出してください。
（２） 上記証明書は、建設業法第３条第１項の規定による許可を証する書類とします。
ただし、更新許可通知書の発行が申請日より６か月以内のものであれば通知書でも可とします。
（３） 更新中のものは、更新手続き済みであることが確認できる書類（更新申請書で受付印のあるもの等）を提出してください。
（４） 本証明書等については、コピーしたものを提出しても可とします。

8．社会保険等の加入についての誓約書（様式 5）
企業団では、建設産業における人材の確保と健全な競争環境を構築するため、申請者に社会保険等（健康保険、厚生年金及び雇用保険）の加入についての誓約をお願いしています。
なお、社会保険等に関して、それぞれ法令で強制適用となる者については、参考資料 2（国土交通省より引用）を参照してください。
（詳細は国土交通省 HP をご参照ください。
）

9．使用印鑑届（様式 6）（１） 入札等に実際使用する印鑑（代表者印）を押印してください。
（２） 支社等に入札等の権限を委任する場合は、委任状の受任者印と使用印は同一印となります。
（３） 法人で丸印に会社名・代表者（受任者）名が含まれる場合は丸印のみを押印してください。
（４） 会社名のみが記載された印鑑（角印）を使用印とすることはできません。

10．印鑑証明書（１） 一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（様式 1-1）
、社会保険等の加入についての誓約書（様式 5）及び使用印鑑届（様式 6）に押印した実印の印鑑証明書を提出してください。
（２） 申請日前３か月以内に発行されたものを提出してください。
（３） 本証明書については、コピーしたものを提出しても可とします。

11．委任状（様式 7）（１） 入札参加資格の有効期間を通して、入札・見積、契約締結、代金の請求・受領等の権限を、本社等代表者（社長等）から代理人（支社等長）に委任する場合は、委任状を提出してください。
（２） 受任者の印は、使用印鑑届（様式 6）の代表者印（使用印）欄に押印した印と一致します。
（３） 委任状は自社様式でも可とします。ただし、委任事項を(様式 7)と照合する等、内容に留意してください。

12．登記事項証明書・身分証明書（１） 法人は履歴事項全部証明書、個人は本籍のある市町村発行の身分証明書及び東京法務局発行の「登記されていないことの証明書（成年被後見人、被保佐人、被補助人とする記録がない。
）」を提出してください。
（２） 申請日前３か月以内に発行されたものを提出してください。

（３） 本証明書については、コピーしたものを提出しても可とします。

13．納税証明書（１） 国税、県税及び市区町村税それぞれの未納税額のない証明書（完納証明書）を提出してください。
（２） 支社等に委任する場合は、受任地の県税及び市区町村税の証明書も併せて提出してください。
（３） 消費税・地方消費税については、課税業者の方のみ提出してください。
なお、地方消費税の納入を免除されている方は、（別紙）「免税事業者届出書」を提出してください。
（４） 県税について、全税目に関し未納がないことの証明書の発行を取り扱っていない
場合は、法人事業税及び法人県（都道府）民税の納税証明書でこれに代えるものとします。
（５） 市区町村税について、全税目に関し未納がないことの証明書の発行を取り扱っていない場合は、法人市町村民税及び固定資産税の納税証明書でこれに代えるものとします。
（６） 申請日前３か月以内に発行されたものを提出してください。
（７） 本証明書については、コピーしたものを提出しても可とします。
税種

証明書発行所内容

国税

法人税又は所得税及び消 費 税

管轄税務署

納税証明書「その３の３」（個人事業者は「その３の２」）

県税

全税目

都道府県税事務所

県税（全税目）の未納がない証
明書

市区町村税全税目

市区町村

市区町村税（全税目）の未納がない証明書

14．返信用封筒（受付確認票送付用）（１） 郵送による申請の場合に、受付票を送付するために用いるものです。
（２） 封筒には返信宛先を記載し、84 円切手を貼付のうえ提出してください。

参考資料２（参考）社会保険の適用関係について①○雇用保険就労属性は？

※本資料は社会保険の大まかな適用関係を整理したものです。詳しい適用関係については、お近くのハローワーク等にお問い合わせ下さい。

事業主
代表者・役員

加入不可※※ ただし、使用人兼務役員（例えば、取締役・工事部長）について、使用人部分は加入可

労働者

適用除外となる者以外

強制適用適用除外となる者

適用除外

・１週間の所定労働時間が２０時間未満である者・同一の事業主の適用事業に継続して３１日以上雇用されることが見込まれない者
・季節的に雇用される者であって以下のいずれかに該当する者
ⅰ ４ヶ月以内の期間を定めて雇用されるものⅱ １週間の所定労働時間が２０時間以上３０時間未満であるもの
・大学や専修学校の学生・生徒等であって厚生労働省令に定める者 等・強制適用となる者は、雇用保険の被保険者となります。
・ただし、労働者のうち、日々雇い入れられる者で、日雇雇用保険に加入する場合は、被保険者自らが届け出る必要があります。

（参考）社会保険の適用関係について②○医療保険※本資料は社会保険の大まかな適用関係を整理したものです。詳しい適用関係については、お近くの年金事務所等にお問い合わせ下さい。

協会けんぽ等の事業所の形態は？

常時使用される者※が５人未満の個人事業所※家族従事者を含まない（使用される者ではないため）。

法人事業所もしくは常時使用される者※が５人以上の個人事業所

適用事業所ではない※

国民健康保険、国民健康保険組合に個人で加入※事業所従業員の1/2以上の加入同意がある場合、健康保険に任意加入することができる

適用事業所※家族従事者を含まない（使用される者ではないため）。

適用事業所で働いている人は？

・ 臨時に使用される者であって、以下のいずれかに該当する者
ⅰ 日々雇い入れられる者（１ヶ月を超え、引き続き使用されるに至った場合を除く）
ⅱ .２ヶ月以内の期間を定めて使用される者（２ヶ月を超え、引き続き使用されるに至った場合を除く）
・ 事業所又は事務所で所在地が一定しないものに使用される者
・ 季節的業務に使用される者（継続して４ヶ月を超えて使用されるべき場合を除く）
・ 臨時的事業の事業所に使用される者（継続して６ヶ月を超えて使用されるべき場合を除く）
・ 国民健康保険組合の事業所に使用される者
・ 後期高齢者医療の被保険者となる者
・ 厚生労働大臣、健康保険組合又は共済組合の承認を受けた者（健康保険の被保険者でないことにより国民健康保険の被保険者であるべき期間に限る。） 等

法人代表者・役員（常勤である者）

強制適用

個人事業主と、その家族従業員

適用除外

常用労働者（適用除外となる者以外）

強制適用

短時間労働者※

適用除外※１週間の所定労働時間、及び、１月間の所定労働日数が同一の事業所に使用される通常の労働者の４分の３未満である者

適用除外となる者

適用除外

・適用事業所に使用されるが適用除外となる者で、一定の条件を満たす者は、健康保険の日雇特例被保険者となります。
・強制適用となる者は、協会けんぽ、健康保険組合等の被保険者となります。
・強制適用となる者であっても、厚生労働大臣の承認を受けた場合は、健康保険の被保険者ではなく、国民健康保険組合の被保険者となることができます。
・生活保護を受給している者は国民健康保険の適用除外となります。

（参考）社会保険の適用関係について③○厚生年金保険事業所の形態は？

※本資料は社会保険の大まかな適用関係を整理したものです。詳しい適用関係については、お近くの年金事務所等にお問い合わせ下さい。

常時使用される者が５人未満の個人事業所※家族従事者を含まない（使用される者ではないため）。

法人事業所もしくは常時使用される者※が５人以上の個人事業所

適用事業所ではない※

国民年金に個人で加入※事業所従業員の1/2以上の加入同意がある場合、健康保険に任意加入することができる

適用事業所※家族従事者を含まない（使用される者ではないため）。

適用事業所で働いている人は？

・ 臨時に使用される者であって、以下のいずれかに該当する者
ⅰ 日々雇い入れられる者（１ヶ月を超え、引き続き使用されるに至った場合を除く）
ⅱ ２ヶ月以内の期間を定めて使用される者（２ヶ月を超え、引き続き使用されるに至った場合を除く）
・ 事業所又は事務所で所在地が一定しない者に使用される者
・ 季節的業務に使用される者（継続して４ヶ月を超えて使用されるべき場合を除く）
・ 臨時的事業の事業所に使用される者（継続して６ヶ月を超えて使用されるべき場合を除く） 等

法人代表者・役員（常勤である者）

強制適用

個人事業主と、その家族従業員

適用除外

常用労働者（適用除外となる者以外）

強制適用

短時間労働者※

適用除外※１週間の所定労働時間、及び、１月間の所定労働日数が同一の事業所に使用される
通常の労働者の４分の３未満である者

適用除外となる者

適用除外

・強制適用となる者は、厚生年金保険の被保険者となります。

入札参加申請書チェック一覧表

受付番号

建設工事

記載不要

書類等の名称

番号

法人 個人

申請者
チェック欄

不足
チェック欄

有：レあ
無：空欄

有：レあ
無：空欄

備考

1

一般競争（指名競争）
参加資格審査申請書○○

2

工種別完成工事高○○3

営業所一覧表

○

○

4

工事経歴書

○

○

5

技術者経歴書○○6

総合評定値通知書○○

7

建設業許可証明書○○

8

社会保険等の加入についての誓約書

○

○

9

使用印鑑届

○

○

10

印鑑証明書

○

○

11

委任状

△

―

履歴（現在）事項
全部証明書

○

―

（個人）
個

身分証明書

―

○人
〃〃

登記事項証明書

―

○

（個国税人

○

○

地方消費税の納税証明書がない場合は、免税事業者の有無を確認する。

（別紙）免税事業者届出書△△

免税事業者のみ〃都道府県税

○

○

市町村税

○

○

委任状がある場合は、受任地の都道府県税及び市町村税の証明書の有無も確認する。

代理人に委任する場合のみ登記事項証明書
（法人）
（法人）

12（納税証明書

1314

返信用封筒
（受付確認票送付用）△△

郵送の場合は、封筒の有無を確認し、84円切手の貼付の有無も確認する。

（様式１-1）
１ ： 新規※03 業者コード

※02
受付番号

01
２ ： 更新

06 適格
組合証明

※05

04 建設業許可番号

申請者の規模

平成・令和年

令和3・4年度において、貴企業団で行われる建設工事に係る競争に参加する資格の審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約します。
年月日

佐賀西部広域水道企業団 企業長
07 本社（店）郵便番号

殿-

フ リ ガ ナ08

本社（店）住所
フ リ ガ ナ09

商号又は名称10役職

フ リ ガ ナ実印

代表者氏名

11 担当者氏名

12 本社（店）電話番号13 担当者電話番号（内線番号

14 本社（店）FAX番号16

外 資 状 況）15 メールアドレス
１ 外 国 籍 会 社 ２ 日本国籍会社 ３ 日本国籍会社［ 国名：］ ［ 国名：］ ［ 国名：］ ［ 国名：（外資比率100％） （外資比率％） （外資比率※欄については、記載しないこと。

17 営業年数］％）

18 建設業従事職員数

年日号

一 般 競 争 （ 指 名 競 争 ） 参 加 資 格 審 査 申 請 書 （建設工事）
令和月

（様式１-2）

工 種 別 完 成 工 事 高
19

競争参加資格
希望工種区分

基準決算以前の決算

基準決算
年間平均完成工事高（千円）

年

月から

年

月まで(千円)年月から年

1 土木一式
2 建築一式3 大工
4 左官
5 とび・土工
6 石
7 屋根
8 電気
完 9 管
10 タイル
11 鋼構造物
成 12 鉄筋
13 舗装
14 しゅんせつ
工 15 板金
16 ガラス
17 塗装
事 18 防水19 内装仕上
20 機械器具
高 21 熱絶縁
22 電気通信
23 造園
24 さく井
25 建具
26 水道施設
27 消防施設
28 清掃施設
29 解体
そ の 他
合計
(注)1 希望する工種コードを○で囲んでください。
(注)2 完成工事高については、消費税を含まない金額を記載してください。

月まで(千円）備考(様式2)

営
番業所

電 話 番 号 （上段）
営業所名

郵便番号号

所

在地
F A X 番号 （下段）

一

覧

表

建 設 業 許 可 業 種（上段）
土 建 大 左 と 石 屋 電 管 夕 鋼 筋 舗 しゅ 板 ガ 塗 防 内 機 絶 通 園 井 具 水 消 清 解
営

業区域-記 載 要 領
１．本表は、申請日現在で作成してください。
２．「営業所名」欄には、経営事項審査を受けた建設業の許可を有するすべての本店又は支店等営業所の名称を記載してください。
３．「所在地」の欄には、営業所の所在地を上段から左詰で記載してください。
４．「電話番号・FAX番号」欄には、上段に電話番号を、下段にFAX番号を記載してください。市外局番・市内局番及び番号は、「－（ハイフン）」で区切ってください。
５．「建設業許可業種」（上段）の欄には、「営業所名称」欄の記入した営業所に対応する経営事項審査を受けた建築業許可業種の欄に○印を付けてください。
６．「営業区域」（下段）の欄には、その営業所が営業する区域について、該当するコードを記載してください。

（下段）

（様式 3）

工事

経歴書（建設工事の種類）
発注者

元請／下請の区分

件

名

工事概要
（例：橋梁上部工 300 ㎡）

施工場所のある都 道 府 県

請負金額
（千円）

着工年月
完了年月
年月年月年

月

年月年月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

（様式 4）

技術

者

経歴

書

（建設工事の種類）
最
氏

名

生年月日

終 学 歴

学校の種類

専攻学科

資格区分
１級／２級
その他
１級／２級
その他
１級／２級
その他
１級／２級
その他
１級／２級
その他
１級／２級
その他
１級／２級
その他
１級／２級
その他
１級／２級
その他
１級／２級
その他

※
※
※

監 理
技術者
区 分

法令による免許等
取得年月日
名 称
登 録 番 号

監理
監理
監理
監理
監理
監理
監理
監理
監理
監理

建設工事の種類ごとに記載してください。
技術者が監理技術者の資格を有する場合は、資格区分と併せて監理技術者区分欄にも○印を付けてください。
個人情報の取扱いについてお預かりした個人情報は、入札参加資格審査のためにのみ使用し、ご本人の承諾なしに第三者に提供することはありません。

経験
実務・業務経歴年数

（様式 5）

社会保険等（健康保険、厚生年金及び雇用保険）の加入についての誓約書
令和

佐賀西部広域水道企業団 企業長

委任者

年月日

様

住( 所所在地)

委任者

商号又は名称( 企 業 名 )委任者

代表者職氏名(法人の場合は役職名を入れる)

実印

１ 当社は、健康保険、厚生年金保険及び雇用保険に関して、それぞれ法令で強制適用となる者について加入していることを証します。
２ また、令和 3 年 4 月 1 日から令和 5 年 3 月 31 日において、健康保険、厚生年金保険及び雇用保険に関して、それぞれ法令で強制適用となる者について加入することを誓約します。
３ 参考：該当する□に✔を入れるか◯で囲んでください。
直近の経営事項審査等における状況
当社は、審査基準日が令和元年 9 月１日から令和 2 年 8 月 31 日までの間にある総合評定値通□知書において、健康保険、厚生年金保険及び雇用保険（以下、「社会保険等」という。）の「加入の有無」欄は、全て「加入」又は「除外」となっています。
当社は、審査基準日が令和元年 9 月１日から令和 2 年 8 月 31 日までの間にある総合評定値通□知書において、□健康保険□ 厚生年金保険□

雇用保険の「加入の有無」欄が「未加入」でしたが、その後、当該保険に加入したため、許可行政庁に対し以下のとおり報告しました。
許可行政庁 →
報告年月日 →

令和年月日

令和年月日

許可行政庁 →
報告年月日 →

（様式 6）

使

用 印 鑑 届佐賀西部広域水道企業団で行われる競争入札等のために提出する書類には、下記の印
鑑を使用することをお届けします。

記

代表者印
（使用印）

社印

（注）支社等に入札の権限を委任する場合は受任者の印

令和

佐賀西部広域水道企業団
住（企業長様所所在地）

商号又は名称（企業名）

代表者職氏名（法人の場合は役職名を入れる）

実印

年月日

（様式 7）

委任状
令和

佐賀西部広域水道企業団 企業長

委任者

年

月

様

住( 所所在)地

委任者

商号又は名称( 企 業 名 )委任者

代表者職氏名(法人の場合は役職名を入れる)

実印

私は、下記の者を代理人と定め、下記事項に関する権限を委任します。

記

１． 入札書及び見積書提出の件
２． 契約締結の件
３． 入札保証金及び契約保証金の納付並びに還付受領の件
４． 契約履行に関する件
５． 契約代金請求及び受領の件
６． 上記各号に関し復代理人選任及び解任の件
７． その他、前各項目のほか契約に関する一切の件

委任者

住( 所所在地)

受任者

商号又は名称( 企 業 名 )委任者

代表者職氏名(法人の場合は役職名を入れる)

受任者
受任者
受任者

電 話 番 号Ｆ Ａ Ｘ 番 号
Ｅ -ｍ ａ ｉ ｌ

使用印

日

（別紙）

免税事業者届出書

私（当社）は、消費税及び地方消費税の免税事業者（消費税法第９条１項本文の規定により消費税及び地方消費税を納める義務が免税される事業者）であるので、その旨を届け出ます。

令和

佐賀西部広域水道企業団 企業長

住（様所所

在地）

商号又は名称（企業名）

代表者職氏名（法人の場合は役職名を入れる）

実印

年月日