知っていますか？

「在宅医療」のこと

住みなれた家で暮らしながら治療を受けたい
公益社団法人 鹿児島県医師会

在 宅 医 療 とは

在宅医療とは医師や看護師等が病院への通院がむずかしい患者さんの自宅または施設等に訪問して、診察や治療、処置、投薬などを行い、住み慣れた自宅等で安心して最期まで暮らせるように支援します。

在宅医療のイメージ

かかりつけ医ふだん通院して行うような治療・健康管理をかかりつけ医が自宅等に訪問して行います。

在宅患者
かかりつけ医や訪問看護師などが対応しますので、在宅で生活を続けながら病状に合った医療サービスを受けることができます。

在宅医療の良い点、心配な点
・住み慣れた自宅等で生活を続けながら療養できる。

良い点

・かかりつけ医が直接自宅等に訪問するので、療養上の相談なども、より具体的に受けてもらえる。
（服薬管理や介護負担等に関すること）
・通院のための時間（待ち時間、移動時間）の負担が少ない。

心配な点

・病気に対する不安や家族の介護の負担等が考えられる。

1

病気が理由で一人では通院が困難な方や、退院後の医療的ケアが必要な方が在宅医療を利用しています。
在宅医療が可能かどうかの判断は、患者さんやご家族の方と相談のうえ、かかりつけ医が行いますので、まずは相談してみましょう。

在宅で受けられる医療●定期的な医師による診療、処方せん発行●急変時の往診●各種検査の実施（血液検査、尿検査等）●床ずれ、傷の処置●在宅での処置・管理可能な注射、点滴治療●各種医療機器の管理や指導●痛みの緩和や看取りへの対応

加入の医療保険が利用できます

かかった医療費の 1〜3 割を自己負担
医療保険の種類や所得、年齢などによって異なりますが、医療費が一定の限度額を超えた場合は、高額医療費として支給される制度などもあります。くわしくは、加入の医療保※ガーゼ、紙オムツなどの材料費は実費

険の相談窓口に確認しましょう。

在宅医療を受けるための準備ご家族などとよく相談して、在宅で療養したいことをかかりつけ医へ意思表示しましょう。
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かかりつけ医の確認

かかりつけ医がいる場合は、訪問診療や往診が可能かを確認しましょう。
入院中の場合は、病院の医療相談室の担当者か看護師に相談しましょう。

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訪問看護の準備

かかりつけ医や介護支援専門員に相談しましょう。

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介護保険の準備

市町村の窓口に相談しましょう。申請から決定まで 1 ヶ月ほどかかります。
早めに相談しましょう。

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在 宅 医 療 とはどのような方が在宅医療を受けられますか在宅医療の Q&A
Q

夜間でも対応してくれますか？

A

心配ありません。電話による対応や必要に応じてかかりつけ医による診察や看護師による訪問看護の体制があります。

在 宅 医 療のＱ＆Ａ★緊急時の対応について事前にかかりつけ医と相談しておきましょう。

Qもし、急に具合が悪くなった場合は入院できますか？

A入院できます。病状によっては、専門医療機関への紹介になりますが、まずはかかりつけ医にご相談ください。

★緊急時の対応・連絡先など、事前にかかりつけ医や訪問看護師などと相談しておきましょう。

Q

一人暮らしでも在宅医療が受けられますか？

AQA

もちろん受けられます。かかりつけ医や訪問看護師、介護支援専門員、ホームヘルパーなど様々な職種がチームを組んでサポートします。

臨終の時に、先生は来てくれますか？
もし間に合わなかった場合も大丈夫ですか？

かかりつけ医が、臨終の場に間に合わなくても、その病気で亡くなったことが明らかであれば、呼吸が停止してから時間が経過していても、法律的な問題はありません。

もちろん、死亡診断書も発行できます。基本的に警察を呼ぶこともありません。
★事前に、かかりつけ医や訪問看護師などと相談し、その場合に備えましょう。

Q 費用はどの程度かかりますか？
A【例】あらかじめ計画して 1 ヶ月に 2 回、訪 問
診察料

A

自宅で訪問診療を受けた場合。
在宅時医学

×2回 + 総合管理料 = 58,660円

8,330円（1回）

42,000円（1回）

Q（H27.3月時点）

1割負担の場合 5,870円 3割負担の場合17,600円※上記以外に、検査、処置、注射、お薬、交通費など費用がかかります。
※緊急時の訪問診療は、時間帯でも異なります。
※24時間体制の医療機関や、自宅や施設でも異なります。

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介護疲れで大変…
どこに相談すればいい？
◉介護施設への短期入所◉病院への一時入院◉デイサービスなどのサービスがあります。

かかりつけ医、担当介護支援専門員、市町村の地域包括支援センターにご相談ください。

かかりつけ医を持ちましょう
かかりつけ医とは、日常的な診療や健康管理をしてくれる医師のことです。体調に関する悩みや治療方法など気軽に相談ができ、必要な時は専門医、専門医療機関を紹介できる、身近で頼りになる地域医療・保健・福祉を担う総合的な能力を有する医師のことです。

かかりつけ医のメリット

家族の病状・病歴、健康状態を把握しているのでもしもの時にも素早い対応ができます。
入院や検査などが必要な場合、適切な病院・診療科を指示、紹介してもらえます。
食事や運動など、日常の健康管理のアドバイスをしてもらえます。

かかりつけ医一般病院
aa 入院や精密検査などが必要
a な病気の外来診療や治療・紹介
ababbaaabbbba

かかりつけ医を持ちましょう

受診
aaaa

bbbbb

体の調子が悪いときなどの相談先。日常的な病気の治療や相談、入院や精密検査などが必要な場合は適切な病院を紹介してくれます。

aaa
検査を行います。かかりつaa 連携 け医の紹介状をもらって受a
紹介b 診します。
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紹介bbb
連携専門病院

重い病気や特殊な病気等で高度な医療を必要とする検査・治療などを行います。

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連携

鹿児島県医師会は、「認定かかりつけ医制度」をスタートしました

急速に進む高齢化時代に備え、地域医療のさらなる充実を目指すための取組です。
かかりつけ医の目標

1

患 者 さ んの 現 在 の 病
気 だ け で な く︑こ れ
ま での 健 康 状 態 を 理
解 し︑適 切 な 診 療 を行います︒

42

病 院や他の診 療 所 とも 連 携 し︑つ ぎ 目 のない 最 良 の 医 療 を 目指します︒

3

患 者 さんから寄 せられ た 保 健・医 療・福祉 な ど の 問 題 に︑何でも 相 談できる 医 師と し て︑全 人 的 に 対応します︒

4

地域の一員として地域住 民の皆 さんと信 頼関係構築に努めます︒

5

健 康 相 談 等の地 域の社 会 的 活 動に積 極 的に参加します︒

6

保 健・介 護・福 祉 関係 者 との 連 携 に 努 めます︒

地 域の高 齢 者 が 少しでも 長 く 地 域で生 活
で き る よ う︑在 宅 医療に取り組みます︒

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みんなで療養生活を支えます
患者さんが住み慣れた場所で安心して療養生活を送るためには、自宅や施設などでも訪問診療や訪問看護等の在宅医療と介護保険サービスを受けられる体制づくりが必要です。地域のさまざまな医療・介護・福祉の専門職や介護施設等の方、行政の方がチームとなり、療養生活を送る患者さん、そしてご家族を支援します。

あなたの在宅での療養生活を支える人たち

看護師

医師

ソーシャルワーカー（社会福祉士・精神保健福祉士）

ホームヘルパー
みんなで療養生活を支えます

栄養士
歯科医師
歯科衛生士

患者さんとご家族

介護支援専門員（ケアマネジャー）ボランティア5

薬剤師

理学療法士・作業療法士

妻の在宅療養を続けたいのですが…
悩みごと

自宅療養の妻を夫の私が月2回車に乗せて病院まで通院しています。最近、持病の腰痛がひどく、いつまで車を運転できるか心配です…。また、妻が入れ歯が合わず物が食べれなくなってきたと言っています。どうしたらよいか…。

●在宅医療（訪問診療・往診）！
相談しました！

病院へ通えない方や急に体調が悪くなら

員 に 相 談 し、
担 当の介 護 支 援専門に お 願 い して、
早 速、か か り つ け 医。か かりつ け
在 宅 医 療 を 始 め ました
回訪問。歯科医と訪問看護師が週 1、入れ 歯 を 調
医 師 にも 訪 問して 頂 き整してもらいました。て自 宅 で 療 養
今 で は 私も 妻 も 安 心 しれた場合には、症状に応じて医師が訪問して診察します。

●訪問看護看護師等が訪問して、かかりつけ医と連携して、療養の管理を行います。

●歯科医師の訪問診療

歯の治療はもちろん、入れ歯の調整など、生 活をしています。

訪問して診察します。

訪問看護とはかかりつけ医や病院の主治医の指示により、看護師等が自宅等を訪問して療養上の訪問看護サービス 利用の流れ
訪問看護サービスを提供

訪問看護ステーション

訪問看護指示書により指示

在宅患者利用について相談

利用について相談
介護保険の場合

介護支援
専門員（ケアマネジャー）

かかりつけ医（主治医）
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訪問看護指示書を依頼

みんなで療養生活を支えます

お世話や必要な医療処置などを行います。

歯と口のことで困った時は？
悩みごと歯科治療を受けたいが通院できない。
入れ歯の調子が悪い。

！
相談しました！

口腔内の衛生管理は、高齢になるほど重要になることから、在宅医療ではかかりつけ医とが歯科医師、歯科衛生士ご自宅等を訪問してめの口腔内を清潔に保つた！
治療や指導を行います

連携しながら、歯科医が訪問して歯の治療や入れ歯等の調整などを行います。また、歯科衛生士が歯石を除去したり、歯と口の正しい手入れの仕方などの指導を行ったりします。

歯と口の健康が損なわれると、全身の健康状態にも影響します。
虫歯や歯周病が進んだり、口腔内が不衛生になることで、肺炎を招いたり、認知症を招きやすくなります。

お口の健康チェック
みんなで療養生活を支えます□ 痛いところがある□ 歯ぐきがはれている□ 歯がグラグラする□ 物が良くかめない□ 口臭がする□ 歯がないのに入れ歯を入れていない□ 入れ歯があるのに使っていない□ 口の中が乾く□ 起床時に口の中がネバネバする□ 舌が白くなっている

在宅での歯科診療と口腔ケアの相談は…

身近なかかりつけの歯科医院や地域の歯科医師会、市町村の保健関連の窓口に相談しましょう。
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薬のことで困った時は？
悩みごと最近、薬の管理ができない。
どうすれば…

！
相談しました！
薬剤師がご自宅等を訪問して、お薬の説明や管理を行います！

薬の種類や量が多いために飲み方や使い方がわからなかったり、服薬時間の管理ができずに飲み忘れたりするなどトラブルも少なくありません。
在宅医療では、かかかりつけ医と連携しながら、薬剤師が自宅を訪問し、服薬についての説明や、飲み合わせの管理など、服薬治療についてのサポートを行います。

服薬治療でよく起こる問題● 薬の飲み方がわからない、覚えられない。
● つい薬を飲み忘れてしまう。
● 服薬時間や保管などの管理ができない。
● 薬の飲み合わせが心配。
● 薬を飲んでも体調がよくならない。または悪くなった。
● 薬局まで薬をとりにいけない。

安心・安全に薬が使えるようお薬手帳を持ちましょうお薬手帳があると● 薬の飲み合わせの確認がスムーズです。
● 副作用・アレルギー歴の確認ができます。
● 緊急時・災害時に役立ちます。

在宅でのお薬の悩みの相談は…
身近なかかりつけ薬局や地域の薬剤師会に相談しましょう。
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みんなで療養生活を支えます● 薬が飲みにくい。錠剤やカプセルが喉につかえる。

このような問題があったらかかりつけ医、かかりつけ薬局にご相談ください！

医療と介護の両方からサービスが受けられます

自宅等で療養生活を続けるうえで、介護の役割は重要になります。患者さんの状態に応じて、在宅医療と介護保険サービスを組み合わせることで、安心して療養生活を送れるようにサポートします。なお、訪問看護は医療保険と介護保険の両方からサービスを受けることができます。

医療保険
●外来診療
●在宅医療

●入院治療

●訪問看護

介護保険
●訪問介護
●訪問リハビリ●訪問入浴介護●通所介護など

介護保険サービスを利用するには本人もしくは家族の方が、市町村の介護保険担当の窓口に「要介護認定の申請」をして、利用者の介護の必要な度合いを決定する「要介護状態区分」に応じてサービスを受けることができます。

1 申申請の手続き請

2 認定調査市町村の介護保険担当窓口で「要介護認定の申請」を行います。
市町村の職員等が自宅を訪問して、心身の状態などについて聞き取り調査を行います。

介 護 保 険 制 度について主治医意見書

かかりつけ医に介護が必要となる傷病などについて「主治医の意見

3 審査判定調査結果をコンピューター分析による一次判定を行った後、医療介書」を作成してもらう必要があります。

護福祉の専門職で構成される「介護認定審査会」による二次判定を行い、要介護状態を決定します。

4 要介護

認定の通知

非該当（自立）

要支援
１・２
9

要介護
１〜５主な介護保険サービスの種類
在宅サービス
●訪問介護（ホームヘルプ）
介護福祉士や介護職員が自宅を訪問し、入浴、排せつ、食事等の身体介護や調理、掃除などの生活援助を行います。

訪問されて利用●訪問入浴介護
看護職や介護職が自宅を訪問し、持参した浴槽で入浴介護を行います。
●訪問リハビリテーション
リハビリ職（理学療法士、作業療法士、言語聴覚士）が自宅を訪問し、心身の機能の維持回復、日常生活に必要な機能を向上させるためにリハビリテーションを行います。
●訪問看護
看護職やリハビリ職が自宅を訪問し、病気を抱える方の療養上のお世話や必要な診療の補助を行います。
●居宅療養管理指導
医師、歯科医師、薬剤師、管理栄養士等が自宅を訪問し、療養上の管理や指導を行います。

通所して利用

●通所介護（デイサービス）
介護施設等に日帰りで通い、食事や入浴など日常生活を送るうえで必要となるサービス及び機能訓練を行います。

短期入所
して利用

●通所リハビリテーション（デイケア）
医療機関や介護老人保健施設に日帰りで通い、心身機能の維持回復、日常生活の自立を支援するためのリハビリテーションを行います。
●短期入所生活介護・療養介護
介護老人福祉施設や介護老人保健施設・療養型医療施設に短期間入所して、日常生活を送る上で必要となる介護や機能訓練等を行います。

地域密着型サービス

地域で暮らしながら利用●定期巡回・随時対応型訪問介護看護
看護職と介護職が一体または連携し、決まった時間に訪問し、また利用者からの連絡等に対しても随時対応します。
●小規模多機能型居宅介護
自宅またはサービス拠点に通ったり、短期間宿泊したりして、入浴、排せつ、食事などの介護、その他の日常生活上で必要なサービスや機能訓練を行います。
●認知症対応型共同生活介護（グループホーム）
認知症高齢者が数人（ 5 〜 9 名）で共同生活し、家庭的な環境で地域住民との交流を行いながら日常生活上の世話や機能訓練を行います。

介護支援専門員（ケアマネジャー）とは地域包括支援センターとは要介護者などからの相談や心身の状況に応じて、適切な介護サービスが利用できるよう介護サービス計画（ケアプラン）を作成し、市町村や居宅サービス事業者、介護保険施設などと調整を行い、要介護者等が自立した日常生活を営むのに必要な援助を行います。

各市町村に設置されており、介護・保健・福祉の専門職がチームとなって、高齢者およびその家族からの相談や、高齢者の見守り、心身の状態にあわせた支援を行います。

10介 護 保 険 制 度について

介護保険サービスを受けるには、介護支援専門員、市町村の介護保険担当窓口・地域包括支援センターにご相談ください。

在宅医療を受けようと思ったらまずは、かかりつけ医に相談しましょう
在宅医療や介護保険の相談は在宅医療のこと介護保険のこと●かかりつけ医●地域包括支援センター●病院の医師・看護師・●市町村の窓口

医療相談室●介護支援専門員（ケアマネジャー）

鹿児島県医師会在宅医療提供体制推進事業
鹿児島県医師会では、県民が住み慣れた地域で安心して、自分らしい暮らしを最期まで続けることが出来るよう、地域の医療・介護等の様々な職種の方々と一緒になって取り組んでいます。事業費用は地域医療再生臨時特例基金を活用しています。

KMA

公益社団法人 鹿児島県医師会

Kagoshima prefecture Medical Association【発行】平成27年3月31日 第1刷 〒890-0053 鹿児島県鹿児島市中央町８番地１ TEL:099-254-8121 FAX:099-254-8129 URL: http://www.kagoshima.med.or.jp※本冊子は環境に優しい植物油インキで印刷しています。 ※本冊子に記載されているものの一部、又は全部を無断で複写・複製することはできません。