様式１
年
大阪広域環境施設組合

管理者

月日

様

質疑書

大阪広域環境施設組合定金融機関に係るプロポーザル実施要領等について、次のとおり質問をします。
所
在地
商号又は名称所属部署
担当者氏名
電話番号
FAX 番号
E-mail アドレス
No

該当資料名頁

質問事項

1

2

3

※欄が不足する場合は、適宜追加して作成すること。
※質疑書は、令和４年１１月１６日（水）正午までに直接持参するか、E メールで送信してください。なお、Ｅメールによる場合は、送信後に電話連絡してください。
Ｅメール：ja1000@osaka-env-paa.jp

様式２
年
大阪広域環境施設組合

管理者

月日

様

参

加

所

申

在込書

地

商号又は名称代表者職氏名印

大阪広域環境施設組合指定金融機関に係るプロポーザル方式業者選定に参加しますので、関係書類を添えて申込みます。
なお、手続にあたっては、大阪広域環境施設組合指定金融機関に係るプロポーザル実施要領、仕様書及び資格要件等を全て確認し、提出する書類の記載内容等については、全て事実と相違ないことを誓約します。虚偽の記載があった場合、提案参加資格を取り消されても異議申立ていたしません。
（連絡先・担当者）
〒
住所

所属部署

担当者職・氏名

電話番号

FAX 番号
メールアドレス

様式３
年

業

契約先

務実

績月

表

指定金融機関関連業務実績
業務名称
業務概要

12

3

4

5

6

78910

※最大１０件まで記入してください。
国や自治体との契約実績があれば、優先して記入してください。

契約期間日

様式４

業

務体

制

氏名

総括
責表

所属

担当業務内容経験年数

任

関連業務経験年数

者

保有資格等

通算：

年
年

関連業務実績（契約先、名称等）
氏名

業
務担当業務内容

担

経験年数

当

関連業務経験年数

者
１

所属

通算：年
年

保有資格等
関連業務実績（契約先、名称等）
氏名

業
務

担当業務内容担

経験年数

当関連業務経験年数

者

保有資格等

２

所属

通算：年
年関連業務実績（契約先、名称等）※業務担当者について２件を超える場合は、適宜行数を追加して作成すること。

様式５

使用印

鑑届使用印

大阪広域環境施設組合指定金融機関に係るプロポーザル方式業者選定の提出書類、契約締結のため、上記の印鑑を使用したいので、届け出ます。
年
大阪広域環境施設組合

管理者

月日

様

所

在地

商号又は名称代表者職氏名

実印

様式６
年

委
大阪広域環境施設組合

管理者

任

月日

状

様

（申請者・委任者）
所

在地

商号又は名称代表者職氏名

実印

私は、下記の者を代理人と定め、下記により権限を委任します。

（受任者）
所

在地

商号又は名称受任者職氏名
電 話

印

番 号

（委任事項）
・大阪広域環境施設組合指定金融機関に係るプロポーザル実施に係る書類の作成及びその提出に関すること。
・代金の請求及び領収に関すること。
・その他、契約に関すること。

様式７
令和年

月日

大阪広域環境施設組合 管理者 様
住所又は事務所所在地
フ

リガナ

商号又は名称フリガナ

氏名又は代表者職氏名
生 年 月 日受 任 者 名誓約

実印年月日生書

私は、貴組合が大阪広域環境施設組合契約関係暴力団排除措置要綱に基づき、公共工事その他の事務事業により暴力団を利することとならないように、暴力団員及び暴力団密接関係者を入札、契約等から排除していることを承知したうえで、次に掲げる事項を誓約します。
１ 私は、次の公共事業等を受注するに際して、暴力団員又は大阪広域環境施設組合契約関係暴力団排除措置要綱第２条第５号アからカまでに掲げる者のいずれにも該当しません。

工事又は業務の名称：大阪広域環境施設組合指定金融機関業務

２ 私は、大阪広域環境施設組合契約関係暴力団排除措置要綱第２条第５号アからカに掲げる者の該当の有無を確認するため、貴組合から役員名簿等の提出を求められたときは、速やかに提出します。
３ 私は、本誓約書及び役員名簿等が貴組合から大阪府警察本部に提供されることに同意します。
４

私が本誓約書１に該当する事業者であると貴組合が他の地方公共団体その他公共団体から情報提供等を受け、又は貴組合の調査により判明した場合は、貴組合が大阪広域環境施設組合契約関係暴力団排除措置要綱に基づき、大阪広域環境施設組合ホームページ等において、その旨を公表することに同意します。
５ 私が大阪広域環境施設組合契約関係暴力団排除措置要綱第２条第８号に規定する下請負人等を使用する場合は、これら下請負人等（ただし、契約金額 500 万円未満のものは除く。）から誓約書を徴し、当該誓約書を貴組合に提出します。
６ 私が使用する下請負人等が、本誓約書１に該当する事業者であると貴組合が他の地方公共団体その他公共団体から情報提供等を受け、又は貴組合の調査により判明し、貴組合から下請契約等の解除又は二次以降の下請負にかかる契約等の解除の指導を受けた場合は、当該指導に従います。

（参 考）○大阪広域環境施設組合契約関係暴力団排除措置要綱（抜粋）（定義）
第２条 この要綱において、次の各号に掲げる用語の意義は、当該各号の定めるところによる。
(5) 暴力団密接関係者 暴力団又は暴力団員と密接な関係を有するものとして、次のいずれかに該当するものをいう。
ア 自己若しくは第三者の利益を図り又は第三者に損害を加える目的で、暴力団又は暴力団員を利用した者
イ 暴力団の威力を利用する目的で、又は暴力団の威力を利用したことに関し、暴力団又は暴力団員に対し、金品その他の財産上の利益又は役務の供与（ウにおいて「利益の供与」という。）をした者
ウ イに定めるもののほか、暴力団又は暴力団員に対し、暴力団の活動を助長し、又は暴力団の運営に資することとなる相当の対償のない利益の供与をした者
エ 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有する者
オ 事業者で、次に掲げる者（(ｱ)に掲げる者については、当該事業者が法人である場合に限る。）のうちに暴力団員又はアからエのいずれかに該当する者のあるもの(ｱ) 事業者の役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、当該事業者に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。）(ｲ) 支配人、本店長、支店長、営業所長、事務所長その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、営業所、事務所その他の組織（以下「営業所等」という。）の業務を統括する者(ｳ) 営業所等において、部長、課長、支店次長、副支店長、副所長その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、それらと同等以上の職にある者であって、事業の利益に重大な影響を及ぼす業務について、一切の裁判外の行為をする権限を有し、又は当該営業所等の業務を統括する者の権限を代行し得る地位にあるもの(ｴ) 事実上事業者の経営に参加していると認められる者
カ アからオのいずれかに該当する者であることを知りながら、これを相手方として、公共工事等に係る下請契約、資材又は原材料の購入契約その他の契約を締結した事業者（入札等除外措置等）
第３条 管理者は、有資格者が別表各号に掲げる措置要件に該当すると認めるときは、次の各号の規定に基づき、当該有資格者を公共工事等及び売払い等の契約から同表に定める期間において、排除する措置（以下「入札等除外措置」という。）を行うものとする。
(1) 暴力団員又は暴力団密接関係者に該当すると認められる者に対し、公共工事等及び売払い等に係る入札に参加するために必要な資格を与えないこと(2) 入札の参加者の資格を有する者（以下「有資格者」という。）が暴力団員又は暴力団密接関係者に該当すると認められた場合には、当該有資格者を公共工事等及び売払い等に係る入札に参加させないこと(3) 有資格者が暴力団員又は暴力団密接関係者に該当すると認められた場合には、必要に応じ、その旨を公表すること(4) 公共工事等に係る入札の参加者の資格の登録を正当な理由がなく取り下げ、かつ、当該登録を取り下げた日から１年を経過しない者であって、暴力団員又は暴力団密接関係者に該当すると認められるものに対する前号に掲げる措置に準ずる措置(5) 暴力団員又は暴力団密接関係者に該当すると認められる者を契約の相手方としないこと(6) 公共工事等及び売払い等の契約相手方が暴力団員又は暴力団密接関係者に該当すると認められた場合には、当該公共工事等及び売払い等の契約を解除すること(7) 公共工事等の下請負人等が暴力団員又は暴力団密接関係者に該当すると認められた場合には、契約相手方に対して、当該下請負人等との契約の解除を求め、契約相手方が当該下請負人等との契約の解除の求めを拒否した場合には、契約相手方との当該公共工事等の契約を解除すること(8) 前各号に掲げるもののほか、公共工事等及び売払い等からの暴力団の排除を図るために必要な措置
２ 前項の規定は、入札参加資格の登録を正当な理由がなく取り下げ、かつ、当該登録を取り下げた日から１年を経過しない者（以下「登録取下げ者」という。）及び入札等除外措置を受けた有資格者を構成員として含む共同企業体についても適用する。この場合において、別表中「有資格者」とあるのは「登録取下げ者」と読み替えるものとする。
３ 管理者は、前２項の規定に基づき入札等除外措置を行った有資格者及び登録取下げ者について、入札等除外措置を行った日から別表各号に定める期間を経過し、かつ当該有資格者から入札等除外措置の解除の申出があり、別表各号のいずれの措置要件にも該当する事実がないと認めるときは、入札等除外措置を解除するものとする。この場合において管理者は、別表各号いずれの措置要件にも該当する事実がないことを証明する資料等の提出を求めることができる。
４ 管理者は、第１項若しくは第２項の規定により入札等除外措置を行ったときは、その事実が別表各号に掲げる措置要件に該当する
場合に応じ、それぞれに定める期間、当該措置を受けた者の氏名及び住所（法人である場合は、当該法人の名称、代表者の氏名及び事務所の所在地）、入札等除外措置の内容その他必要な事項を公表するものとする。
（誓約書の徴収等）
第12条 事務局長は、契約相手方に対し、当該契約相手方及びその下請負人等が暴力団員又は暴力団密接関係者でないことをそれぞれが表明した誓約書を徴収し、本組合に提出するよう求めるものとする。ただし、契約金額が500万円未満となる公共工事等の契約（下請負人等との契約を含む。）について、事務局長が必要でないと判断した場合はこの限りでない。
２ 管理者は、前項に規定する誓約書を提出した契約相手方又はその下請負人等が暴力団員又は暴力団密接関係者であると認めるとき（第３条の規定により入札等除外措置等を行う場合を除く。）は、当該誓約書違反者の氏名及び住所（法人である場合は、当該法人の名称、代表者の氏名及び事務所の所在地）、違反の内容その他必要な事項を次の各号に定める期間、公表するものとする。
(1) 暴力団員又は役員等のうち暴力団員の事業者に該当すると認められる場合当該認定をした日から２年(2) 第２条第１項第５号に掲げる者（前号に該当する事業者を除く。）に該当すると認められる場合当該認定をした日から１年
３ 管理者は、契約相手方が第１項に規定する誓約書を提出しないときは、その相手方と契約を締結しないよう取り扱うものとする。また、当該誓約書を提出しなかった有資格者に対し、大阪広域環境施設組合競争入札参加停止措置要綱に基づき停止措置を行うものとする。