［III］高血圧の治療 update●高血圧の診断と治療

5．高齢者高血圧の治療指針
日和田邦男＊

日本高血圧学会は 2000 年 6 月に『高血圧治療ガイドライン 2000 年版』を発表した．
この第 9 章に高齢者高血圧が記載されている．この 9 章の内容は長寿科学総合研究事
業の中の 1 つの研究班（班長：日和田邦男）
が作成した『老年者の高血圧治療ガイドライン―1999 年改訂版―』の内容が圧縮されたものである．この内容の特徴は次の 3点に要約できる．
1）高齢者の加齢に伴う循環動態の変化，特に脳，心，腎などの臓器循環動態を考慮して，年代別に治療対象血圧レベルと降圧目標が定められている．
2）男性 60 歳以上，女性 65 歳以上の高血圧は年齢そのものが危険因子となるので，高齢高血圧患者は全員中等リスクあるいは高リスク群に層別される．したがって，原則的には降圧薬療法が必要である．
3）高齢者高血圧治療の第一選択薬は長時間作用型 Ca 拮抗薬，ACE 阻害薬（副作用として咳がでた場合は A受容体拮抗薬）と低用量の利尿薬である．
降圧薬療法に際してはこの 3 種類の降圧薬の組み合わせで行う．しかも降圧は 2〜3 ヵ月かけて緩徐に目標血圧レベルに持っていく．

Guidelines for the treatment of hypertension in the elderly
KUNIO HIWADA 2 nd Department of Internal Medicine, Ehime University School of Medicine
ひわだ・くにお：愛媛大学医学部第２内科教授．昭和38年大阪大学医学部卒業．昭和55年愛媛大学医学部助教授．昭和63年現職．平成11年同医学部附属病院長併任．主研究領域／高血圧の基礎的・臨床的研究．
＊Key words

高齢者高血圧治療対象血圧降圧目標
第一選択薬

高血圧の診断と治療 77

2000 年に発表された『高血圧治療ガイドラ3）版―』の内容が圧縮されて記載されている．

イン 2000 年版』の第 9 章が高齢者高血圧としてまとめられている1）．この章の成立由来
は，すでに 1993 年に作られた長寿科学総合

1．治療対象血圧値と降圧目標レベル

研究班「老年者の高血圧治療ガイドライン作『高血圧治療ガイドライン 2000 年版』にお成に関する研究班」の作成したガイドライ

いては降圧目標は若年・中年者と高齢者に分2）

3）ン とその改訂版 にある．このガイドライン

けて決められている．高齢者の降圧目標は，は現在ある世界の高血圧治療ガイドラインと収縮期血圧 140〜160 mmHg 以下，拡張期血異なった 2，3 の特徴を有していた．その特圧 90 mmHg 未満である．第 9 章においては，

徴とは，1）リスクの層別化は行っていないこ

年齢別に血圧治療対象血圧レベルと降圧目標と，2）
治療対象血圧レベルと降圧目標血圧レレベルが規定されている（表 1）．80 歳代ではベルを年齢別に規定したこと，3）
第一選択薬

患者の全身状態と治療の経過を把握して，降に長時間作用型 Ca 拮抗薬，ACE 阻害薬と低圧目標レベルは収縮期血圧 160〜170 mmHg用量の利尿薬を選んだことである．ガイドラ以下が適当であると記載してある．しかし，イン作成と改訂に当たってはわが国の高血圧

一律に降圧目標レベル を 収 縮 期 血 圧 140〜

専門家による治療のコンセンサスに基づいて170 mmHg 以下とすると 60 歳，70 歳代の場いる．ところがこの数年間にわが国の高血圧

合も収縮期血圧 170 mmHg 以下でよいと誤専門家のコンセンサスを証拠付ける大規模臨解する恐れもあって，全体的な降圧目標を収床試験の結果や疫学資料の再評価などが発表

縮期血圧 140〜160 mmHg 以下とした．

されてきている．

高齢者における上記の降圧目標レベルの妥

1 つの国の中に一般的な高血圧治療ガイド当性について検証する．WHO―ISH 高血圧治ラインと各論である高齢者のみを対象とした療ガイドライン4）では，高齢者でも少なくと治療ガイドラインが共存することは混乱を生も 140 90 mmHg 未満に到達することが望まむ原因である．したがって，今回のわが国のしいと勧告されている．米国の JNC VI5）にお高血圧治療ガイドラインの中に，第 9 章としいては，高齢者の治療目標は若年者と同じ，て「高齢者高血圧」が項立てられ，『老年者のすなわち 140 90 mmHg 未満であるが，収縮高 血 圧 治 療 ガ イ ド ラ イ ン―1999 年 改 訂期高血圧の著明な患者では収縮期 血 圧 160

表１





高齢者高血圧における降圧薬治療対象血圧値，降圧目標レベル（合併症のない場合の一般的方針）

60 歳代

70 歳代

80 歳代

治療対象血圧値（mmHg）
収縮期血圧
拡張期血圧

≧ 140 〜 160≧ 90≧ 160 〜 170≧ 90≧ 160 〜 180≧ 90

降圧目標値（mmHg）
収縮期血圧
拡張期血圧

≦ 140＜ 90≦ 150 〜 160＜ 90≦ 160 〜 170＜ 90

注：高齢者では個人差が大きく，暦年齢よりも生理的年齢が重要である．病態を総合的に勘案した主治医による裁量を重視するために数値には幅を持たせてある．
（『老年者の高血圧治療ガイドライン ―1999 年改訂版―』
より引用）

78 第 118 回日本医学会シンポジウム

80
男女
閾値

1,000人当たりの死亡数

70
60

65-74歳5055-64歳
4065-74歳
45-54歳30
2055-64歳
44-54歳100100120140160180200

収縮期血圧（mmHg）

図1

性別・年齢別の収 縮 期 血 圧 と 死 亡 率（Port S, et al . : Systolic blood pressure andmortality．より引用）

mmHg 未満を中間目標とすると勧告されている．上記の考え方の背景には HOT 試験6）の結果が大きく影響している．ところで，Port

2．降圧薬の選択ら7）は Framingham 研究のデータから収縮期『高血圧治療ガイドライン 2000 年版』にお血圧値と 18 年間の全死亡率あるいは心血管いては，第一選択薬は 6 種類の降圧薬が同一系疾患の死亡率の関係を再検討している．個

線上に並記されている．ところが第 9 章にお人 の 年 齢 と 性 に よ っ て，収 縮 期 血 圧 の 70

いては，高齢者高血圧の第一選択薬は長時間

パーセンタイルの閾値以下では，全死亡率と作用型 Ca 拮抗薬，ACE 阻害薬（咳の副作用が心血管系疾患による死亡率は収縮期血圧とはあれば A II 受容体拮抗薬）と少量の利尿薬の無関係である．ところが 80 パーセンタイル

3 種 類 に 絞 っ て あ る．そ し て 図 2 の 治 療

以上では両者の危険率が急峻に増加する．収

チャートに示したように，できる限りこの 3

縮期血圧は加齢とともに上昇しているので，薬剤の組み合わせによって血圧のコントロー

収縮期血圧の 70 パーセンタイルの閾値は加ルを図るように勧告している．ただし利尿薬

齢とともに高くなる（図 1）．この分析法が正は ACE 阻害薬（A II 受容体拮抗薬）や Ca 拮抗

しければ，高齢者高血圧の年代別区分によっ薬の併用薬として用いるのがよい．て治療対象収縮期血圧値と降圧目標レベルをさらに高齢者でしばしば遭遇する合併症を高めに決定したことの妥当性が示されたこともった高齢高血圧患者の第一選択薬を表 2 にになる．

示した．それぞれの合併症を悪化させない降圧薬を選ばなければならない．長時間作用型
Ca 拮抗薬は心不全の合併を除いては表に示されたどの合併症にも第一選択薬として使用
高血圧の診断と治療 79

収縮期血圧または拡張期血圧

治療開始

60歳代

70歳代

80歳代

140〜160mmHg 以上
90mmHg 以上

160〜170mmHg 以上
90mmHg 以上

160〜180mmHg 以上
90mmHg 以上

生活習慣の修正

第１ステップ
長時間作用型（降圧不十分や忍容性に問題が Ca 拮抗薬
ある場合には他の第１ステップ
薬物への変更も可）第２ステップ

ACE阻害薬 または第３ステップ

ACE阻害薬

少量の利尿薬または少量の 長時間作用型
少量の 長時間作用型
またはまたは ACE阻害薬
利尿薬 Ca拮抗薬
利尿薬 Ca拮抗薬

長時間作用型Ca拮抗薬＋ACE阻害薬＋少量の利尿薬

収縮期血圧
かつ拡張期血圧

治療目標

または140mmHg 以下
90mmHg 未満

150〜160mmHg 以下
90mmHg 未満

160〜170mmHg 以下
90mmHg 未満※ ACE阻害薬で咳が出た場合，アンジオテンシンÀ受容体拮抗薬に変更する．

図2（『老年者の高血圧治療ガイドライン
合併症を有さない高齢者高血圧の治療計画―1999 年改訂版―』より引用）できる．ACE 阻害薬も腎障害（血清クレアチ

これらの証拠から，長時間作用型 Ca 拮抗薬

ニン，2 mg dl 以上）
を除いてはどの合併症にを第一選択薬に選んだことには十分な妥当性も第一選択薬である．

が与えられていると思う．低用量の利尿薬にACE 阻害薬（A II 受容体拮抗薬）を第一選択薬として認めることに異をとなえる高血圧

関してはすでに多くの証拠となる成績が示されている．

学者はいないであろう．ところが，持続性 Ca

高齢高血圧患者には中枢神経系に作用する拮抗薬については現在も否定的な学者がい降圧薬であるレセルピン，メチルドパ，クロる8）．わが国で行われた高齢高血圧患者に対ニジンなどは比較的禁忌薬である．またわがする Ca 拮抗薬と利尿薬の比較試験（NICS-

国の現状は β 遮断薬と α 遮断薬の使用を比9）10）EH），STOP-Hypertension 2 ，60 歳以上を較的避けている．確かに高齢高血圧患者には

11）

β 遮断薬が禁忌あるいは注意深く使用しなけ

12）含む（50〜74 歳）NORDIL 試験 ，60 数％が60 歳以上である INSIGHT 試験 の結果から，ればならない合併症が多いからである．
また，

Ca 拮抗薬は全死亡，心血管系疾患発症あるいMesserli ら13）の高齢者高血圧の治療試験のメは死亡に関して標準である利尿薬との間に有タアナリシスによれば，対照の利尿薬に比較意差がない（細部においては若干の有意差はして β 遮断薬は冠動脈疾患の発症，心血管系あったとしても）ことが明らかになっている．

疾患の死亡と全死亡を有意に抑制できなかっ

80 第 118 回日本医学会シンポジウム

表２

合併症を有する高齢者高血圧に対する第一選択薬と併用薬

合併症

Ca 拮抗薬ACE 阻害薬（ジヒドロピリジン）

脳梗塞慢性期○○

脳出血慢性期○○

虚血性心疾患○○

心不全利尿薬

β遮断薬 α遮断薬

○＊3

○

○

腎障害

○

○＊1

○＊2

糖尿病

○

○

△

△

高脂血症

○

○

△

△

痛風（高尿酸血症）○○

×

慢性閉塞性肺疾患○

閉塞性動脈硬化症

○

骨粗鬆症
前立腺肥大

△

○

×
○

△×

○
○

○：第一選択，△：使用に際して注意が必要，×：禁忌＊1：クレアチニン 2mg/dl 以上は禁忌， ＊2：フロセミド， ＊3：冠攣縮性狭心症は禁忌（『高血圧治療ガイドライン 2000 年版』より引用）

た．このことも今回のガイドラインで第一選択薬に選ばなかった理由である．高齢者には起立性低血圧の頻度が高いことから α 遮断薬は比較的禁忌薬に近い．ただし，前立腺肥大症による排尿障害を合併している場合には注意深く使用することもよい．
〔文献〕
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高血圧の診断と治療 81

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