(2024.02.08)

我が国に今後求められるかかりつけ医機能〜欧州医療調査も踏まえて

内閣官房 健康･医療戦略室 政策参与
Boston Consulting Group Senior Advisor
元 厚生労働省 医政局長

武田俊彦

我が国に今後求められるかかりつけ医機能〜欧州医療調査も踏まえてはじめに1

日本の医療• 国民皆保険制度（保険証1枚で誰でもどこでも）• 民間医療機関中心の医療制度（自由開業医制度）• 自由標榜制度
• フリーアクセス日本の医療のマネジメント• フリーアクセス下での患者自己負担強化• 診療報酬制度による機能評価（インセンティブ）• 地方自治と計画行政（第1次〜第8次医療計画）• 患者選択のための情報提供（広告規制緩和、公的情報）

日本の医療政策の基本• 医療へのアクセスの確保 （ex. 医薬品の確保）• 医療の質の向上と効率化 （＝最適な医療の追求）• 予防の重視 （生活習慣病予防＋フレイル予防）• 治す医療から、治し・支える医療へ （地域包括ケア）（個人的には、さらに、「薬から食へ」、「三つのライフ＝生命・生活・人生＝いきがいの重視」）

我が国に今後求められるかかりつけ医機能〜欧州医療調査も踏まえてコロナ前とコロナ後と5

コロナで問われる医療提供体制（入院から在宅へ）•陽性者全員を入院・隔離できる医療体制↓•

自宅療養、宿泊療養と入院医療の組み合わせ↓•

重症者を受け入れられる病床の増強↓•

後方病棟への転院の促進↓•

在宅医療による患者支援・多職種協働（振り分けとフォローアップ）（病院に求められる機能の純化・強化）（機能分化・連携、患者の流れ）（ネットワーク・医療介護連携拠点）→ 「高度医療提供」と「地域包括ケア」の充実が切り札※ 在宅医療も、看取りの医療から急性期にも対応する医療へ予防も含めて、真の「かかりつけ医」とそのための政策が問われる。
※※ オミクロン株が救急をマヒさせる → 高齢者施設で（外から）医療を6

今後の医療提供体制（想定される論点）→ 「高度医療提供」と「地域包括ケア」の充実が切り札※ 在宅医療も、看取りの医療から急性期にも対応へ予防も含めて、真の「かかりつけ医」とそのための政策が問われる。
※※ オミクロン株が救急をマヒさせる → 高齢者施設で（外から）医療を・ 高度急性期の必要性＝ ICUの必須化 ＝ 地域中核、スタッフ集積、常時稼働病床減
注：キャノングローバル戦略研 CIGS「ポストコロナの医療提供体制シンポジウム」(HPで動画公開中）

・ 地域包括ケアの機能強化 （２０４０年も見据えて）＝ 看取りから軽度救急、急性増悪、介護重度化も視野に→ 病院なのか、診療所ネットワークなのか、介護なのか7

国民の意識の変化

日医総研：日本の医療に関する意識調査 2022年
臨時中間調査 より

我が国に今後求められるかかりつけ医機能〜欧州医療調査も踏まえて

厚生労働省の医療政策の変遷

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医療政策の動向（過去半世紀）• 老人医療費無料化時代（１９７３～１９８３）• 財政再建（臨調行革時代）（１９８０年代）• 介護対策の10年 （１９９０年代）
平成元年 ゴールドプラン 高齢者対策の充実
平成9年介護保険法成立 → 12年施行• 医療提供体制の改革 （２０００年代）
厚生労働省初の医療ビジョン、21世紀医療提供の姿
病床の機能分化・機能連携• 社会保障・税一体改革 （２０１０年代）
公費の投入で医療機能を強化 （消費税）
治す医療から、治し・支える医療へ

医療提供体制の各国比較（２０００年）

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医療制度改革試案公表時の講演資料より （２００２年）

12

医療制度改革試案公表時の講演資料より

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医療政策の流れ・一体改革における方向性• 医療提供体制の改革 （２０００年代）
厚生労働省初の医療ビジョン、21世紀医療提供の姿
病床の機能分化・機能連携• 社会保障・税一体改革 （２０１０年代）
公費の投入で医療機能を強化 （消費税）
治す医療から、治し・支える医療へ世界が注目する最先端の医療介護の仕組み＝ 地域包括ケア
New!

世界標準の医療体制
高度医療へのアクセス確保（継続・さらに深化）

医療の在り方そのものの改革 → 国民皆の課題
まちづくり、地域づくり→ 自治体・地域を巻き込んだ課題 New!

大きな方向性を決めたもの：日医四病協合同提言（２０１３年８月８日）

機能分化と病院類型（例）高度急性期機能（ＩＣＵ等）＝Ａ、 急性期医療機能（病棟）＝Ｂ、 地域医療機能（地域急性期医療機能、回復期医療機能）（病棟）＝Ｃ 、リハビリテーション機能（病棟）＝Ｒ、 慢性期入院医療機能（病棟）＝Ｄ としている。

機能B1

病院類型１

機能A

病院類型２

機能B1

機能B2

（総合型）

（専門型）

病院類型３

機能B3

機能C1

機能C2

(地域型)

(地域包括機能強化型)(回復期治療型)

病院類型４

機能R機能C2(リハ)(回復期治療型)

病院類型５

機能D（総合型）（高度急性期等、急性期特化型病院）（総合急性期型病院）

機能C1

機能C2

(地域包括機能強化型)(回復期治療型)（（専門単科病院））（地域急性期型病院）（回復期リハ型病院）（療養・機能強化型病院）
出典：日医・四病協合同提言 P10

必要な機能分化のイメージ
高度急性期機能（ＩＣＵ等） Ａ（患者の視点： きわめて重い病状で救急搬送された場合など）
急性期医療機能（病棟） Ｂ（患者の視点： 専門医療が受けられる病院）
地域医療機能（地域急性期医療機能、回復期医療機能） （病棟、病院）Ｃ（患者の視点： 身近な医療拠点かつ大学病院等からの転院先）

リハビリテーション機能（病棟） Ｒ（患者の視点：急性期治療後、集中的にリハビリを受ける病院）
慢性期入院医療機能（病棟） Ｄ（患者の視点：医療が継続的に必要で退院が困難な場合）
このような大くくりの機能分類にした上で、個々の機能についてはさらに細分化し、必要な機能を定めるとともにそれを反映した診療報酬体系とすべき。

政策の在り方：日医四病協合同提言における記述より

出典：日医・四病協合同提言 P10

その後の四病協提言における機能の整理

19小さなまとめ• 日本の医療提供体制は民間が主体。過度なインセンティブや抑制をかけずに、必要な機能を果たす医療機関には、どの機能であっても安定的運営が確保される診療報酬であるべき• 医療提供体制の将来像は、主体となっている民間医療機関がそこに向かわない限り実現できない• 日医・四病協合同提言が大きな意味を持ったのは、医療提供体制を担う当事者の提言であったことが大きかったのではないか我が国に今後求められるかかりつけ医機能〜欧州医療調査も踏まえて診療報酬について（DPCを題材に）

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DPC導入時に考えたこと（個人として）• どの診断群であっても、コストに基づく報酬が支払われるものにすること （米国DRGよりも分類を細かくすること）• 電子点数表を実現すること。（算定ロジックを変えず表形式に）• 点数ではなく係数とすること。（点数設定の重み付けが明確化）• 前年度所得保障の観点を入れること。ただし、重症度評価で重み付けができるようにすること。（調整係数＋DPC重み付け）• 診断名の標準化を進めること（医療の情報化に必須）• １入院ごとのサマリーを作ること。（医療データとして必須）• 情報公開機能を持つこと（医療費の予測可能性、平均との比較）• 病院の単価を二倍にすること。真の病院経営（コスト管理等）を可能にすること。

DPCの効果

我が国に今後求められるかかりつけ医機能〜欧州医療調査も踏まえてかかりつけ医の議論

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全世代型社会保障構築会議 「議論の中間整理」 （令和4年5月17日）より

骨太方針2022（抄）25（参考） 財政制度審議会建議「歴史の転換点における財政運営」（令和4年5月25日）
参考資料 資料Ⅱｰ1ｰ38 より〇 第6波における電話・オンライン診療や訪問診療の実績を見ても地域差が大きく、十分な診療が行われていたか検証の余地があり、世界有数の外来受診回数の多さをもって我が国医療保険制度の金看板とされてきたフリーアクセスは、肝心な時に十分に機能しなかった可能性が高い。
〇 新型コロナ禍の教訓を踏まえると、「いつでも、好きなところで」という意味で捉えられがちで、受診回数や医療行為の数で評価されがちであった「量重視」のフリーアクセスを、「必要な時に必要な医療にアクセスできる」という「質重視」のものに切り替えていく必要がある。 このような転換が、国民の上手な医療のかかり方に関する広報、好事例の横展開などといった通り一遍の方策では到底果たしえないことは、もはや自明である。
〇 制度的対応が不可欠であり、具体的には、1地域の医師、医療機関等と協力している、2休日や夜間も患者に対応できる体制を構築している、3在宅医療を推進しているといったかかりつけ医機能の要件を法制上明確化したうえで、これらの機能を備えた医療機関をかかりつけ医として認定するなどの制度を設けること、こうしたかかりつけ医に対して利用希望の者による事前登録・医療情報登録を促す仕組みを導入していくことを、段階を踏んで検討していくべきである。

なぜいまかかりつけ医なのか• コロナ前の問題状況➢ かかりつけ医の評価について機運醸成
これは、日医・四病協合同提言で定義が明らかにされ、国としても政策課題に載せたことが大きい➢ しかしかかりつけ医が実際には持てていないことが課題に
特に救急のひっ迫、ポリファーマシー、予防の重視等において顕著• コロナで明らかになった課題➢ 大多数の国民にとってかかりつけ医が不在➢ 発熱外来、ワクチン、緊急時往診、いずれもかかりつけ医の機能が問われる事態に➢ オンライン診療においてもかかりつけ医の定義が課題となった→ 妥当適切な患者の流れ、医療のアクセス、医療におけるデータの扱い、医療における信頼性の確保、等々の観点から、かかりつけ医機能（何と呼ぶかどうかは別にして）の議論はある意味必須だった。
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イギリスのＧＰ／プライマリケア（私見）• コロナへの対応：

感染症・急性期対応は病院側• ＧＰに勤務する医師の動向： グループ化・パート化• コロナ前後での変化： リモート対応（主に電話）へ• 高齢化への対応： 多職種対応• 社会的処方：• その他：

Social Prescriber = Link Worker

プライマリケアと日本の「かかりつけ医」

医療制度は各国様々抱えている課題は共通
自分たちの立つ地面の上に政策論を
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救急医療が医療アクセス確保の大きな役割を果たしている

つまり、実態としては、かかりつけ医機能が多くの人にとって利用できないものになっているため、必要があれば救急に駆け込むことになっているということではないか（私見ですが）29外来診療の変化と急病の際のアクセスの変化【医療の変化】➢ 検査の高度化 →➢ 救命医療の進化 →病院で検査
病院医療へのシフト【制度の変化】➢ 国民皆保険（昭和36年）→ アクセスの改善、国保病院、最新の医薬品の保険適用➢ 救急搬送業務の法定化（昭和38年）→ 本来は交通事故対応、後に一般化
30救急医療の歴史(主要事項）
••
•
•
•

昭和6年
昭和8年
昭和38年
昭和39年
昭和52年

•
••
•
•
•

昭和57年
平成3年
平成9年
平成11年
平成12年
平成13年

日赤大阪支部で救急業務
法的には大都市部の警察で救急車運用
ここから消防法に救急搬送業務を位置づけ
救急医療機関告示制度
初期・2次・3次救急医療機関、救命医療情報センターの整備
救急の日の制定
救急救命士法の制定
救急医療体制基本問題検討員会
小児救急医療支援事業開始（2次病院当番制）
病院前救護体制の在り方に関する検討会
ドクターヘリ導入促進事業開始、MC体制の構築

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#7119の取り組み

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#7119の取り組み

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#7119の取り組み

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かかりつけ医を持つ国民は５５．７％

かかりつけ医を持つ国民は５５．７％

(参考）かかりつけ医とかかりつけ医機能
その時思ったのは、私たちはかかりつけ医として医療を行っていますが、本当にかかりつけ医として機能しているのか考えると、実際なかなかかかりつけ医としての機能を本当には発揮できていないと思うんですね。かかりつけ医として機能するためには臨床的な能力、いろいろなことができなければならない、加えて心意気というか使命感というか、そういうものがないとできないんだと思うんです。（中略）
施設あるいは在宅の患者が繰り返して入院というのはどこでもあると思うんですが、同じ患者は同じ病院に入ってくるような仕組みを地域でつくらなければならないと思います。そうしないと、普段はいろいろな先生方に見ていただいてよくても、本当にピンチになったときに病院に入院してきて、場合によってはそこでなくなる前までのケアがきちんと出来るということを、病院側としても担保しなければならないんじゃないかなと思います。
井上病院理事長井上健一郎、「本人の意思確認不能」「キーパーソン不明」が困難ケースでなくなる日 高齢おひとりさま社会の生前契約、へるす出版新書

横倉元日医会長の言葉より（世界医師会挨拶）
さて、私が昨年10月に開催された世界医師会台北総会におきまして、世界医師会長に立候補いたしましたのは、一つの強い思いによるものです。それは「日本の国民健康寿命を世界トップレベルにまで押し上げた、わが国の医療システムやノウハウを広く世界に発信していきたい」というものでした。
本日は、この思いについてお話しいたします。一つは私の原点からくる思いです。
私は、福岡県高田村という村で生まれ育ちました。元は無医村だったこの土地に軍医だった父が小さな診療所を建てたのです。目を閉じると、父と母の姿が浮かびます。父は、病に苦しむ人がいれば、誰でも快く受け入れました。感染症の啓発にも力を入れ、常に地域住民の健康状態の把握に努める医師でした。母は、治療費の払えない患者のために自らの着物を売って薬代に変えるような人でした。こうした両親の背中を見て育った
私は、「目の前に病んだ人がいれば、わが身を顧みずに尽くす」という医療の精神を日々の生活の中で学んでいきました。
医師は「人を診る」ことが仕事です。そして、誕生から死を迎えるまで寄り添い、より健やかな人生を患者と共につくり上げていくことを使命としています。地域社会にあって医師として働く父を思い出す時、「医療の原点」がここにあるという気持ちを新たにするのです。
現在に目を転じると、医療を取り巻く状況は、ICT（情報通信技術）、AI（人工知能）等の急速な発達とその利活用により、大きく変化しています。
このような時だからこそ、「ジュネーブ宣言」にある「人類への奉仕に自分の人生を捧げることを厳粛に誓う」という「医療の原点」に立ち戻り、こうした進歩するテクノロジーを安全かつ有効に医療に応用していかなければなりません。また、世界はスピードの違いこそあれ、高齢社会という大変革期に突入しています。日本は世界に先駆けて、2025年に団塊の世代が75歳となり爆発的な超高齢社会に突入します。それに伴い医療分野における課題も増加していきます。高齢になっても人生に積極的関与を続けていく健康長寿社会、人命を尊重する社
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会をつくり出さなくてはいけません。これは、各国が将来対処すべき大きな課題です。

かかりつけ医の定義（日医四病協提言より）

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かかりつけ医の定義（日医四病協提言より）

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42

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かかりつけ医機能をあらためて考えてみる（現役世代）

•
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•
•
•
•
•

健康情報の一元的把握 （登録時）
家族情報・健康履歴（病歴）の把握 （登録時）
健診・健康相談 （年1回）
ワクチン （必要時）
発熱外来 （必要時）
オンライン診療・オンライン健康相談
救急相談（救急車を呼ぶかどうか）

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かかりつけ医機能をあらためて考えてみる（高齢世代）
•
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•
•

健康情報の一元的把握 （登録時）
家族情報・健康履歴（病歴）の把握 （登録時）
健診・健康相談 （年1回）
ワクチン （必要時）
発熱外来 （必要時）
オンライン診療・オンライン健康相談
救急相談（救急車を呼ぶかどうか）＋• 24時間対応 （ネットワーク、機能連携、グループプラクティス等による）• 服薬の一元管理及び処方整理（他の処方医への連絡・要請を含む）• 在宅医療（往診・定期的訪問診療）• 医療介護連携、チーム医療、ケアマネ等との連携• ACP (アドバンスト・ケア・プランニング）
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かかりつけ医機能をあらためて考えてみる（高齢世代）
かかりつけ医機能 Ⅰ
健康情報の一元的把握 （登録時） かかりつけ医機能 Ⅱ
家族情報・健康履歴（病歴）の把握 （登録時）
健診・健康相談 （年1回）
ワクチン （必要時）
発熱外来 （必要時）
オンライン診療・オンライン健康相談
救急相談（救急車を呼ぶかどうか）＋• 24時間対応 （ネットワーク、機能連携、グループプラクティス等による）• 服薬の一元管理及び処方整理（他の処方医への連絡・要請を含む）• 在宅医療（往診・定期的訪問診療）• 医療介護連携、チーム医療、ケアマネ等との連携• ACP (アドバンスト・ケア・プランニング）
••
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•
•
•

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かかりつけ医機能をあらためて考えてみる（面で対応）

24時間体制かかりつけ医機能を核として担う診療所（又は地域密着型病院）①初診（初回面談）②受診・相談

連
携連携
他の診療所

①健康指導
②診察
③相談応需
④紹介

①相談

地域包括ケア機能・医療介護連
携拠点機能を備えた診療所や病院

必要に応じ紹介

消防（救急搬送）①診療所を紹介②又はかかりつけ機能を担う
受診・相談等

連携医療機関のネットワークで対応【高度急性期機能】
高度・広域急性期を担う医療機関

診察等

患者・住民

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かかりつけ医機能をあらためて考えてみる（救急・急変時）

24時間体制かかりつけ医機能を核として担う診療所（又は地域密着型病院）①初診（初回面談）②受診・相談

連
携
連携
他の診
療所

①健康指導
②診察
③相談応需
④紹介

①相談

必要に応じ
紹介

地域包括ケア機能・医療介護連
携拠点機能を備えた診療所や病院連携①診療所を紹介②又はかかりつけ機能を担う
受診・相談等

連携医療機関のネットワークで対応

救
急
往
診

【高度急性期機能】
高度・広域急性期を担う医療機関

消防（救急搬送）

診察等
急変！

患者・住民

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補論

（かかりつけ医機能に関する議論を離れて）今求められる医療とは何か

49

Ⅰ 医療の質を考える

50

CROSSING
THE QUALITYQUALITY CHASM:
CHASM: AA New
New HealthHealth System
System forfor thethe 21st21st Century
Century
CROSSING THE
医療の質〜谷間を超えて２１世紀システムへ〜(CROSSING THE QUALITY CHASM: A New Health System for the 21st Century)
Committee on the Quality of Health Care in America, Institute of Medicine
２１世紀の新しい医療システム(A New Health System for the 21st Century)
問題：Overuse, Underuse, Misuse
背景(Underlying Reasons for Inadequate Quality of Care)
1.Growing Complexity of Science and Technology
2.Increase in Chronic Conditions
3.Poorly Organized Delivery System
4.Constrains on Exploiting the Revolution in Information Technology

CROSSINGfor thethe 21st21st Century
Century
CROSSING THE
THE QUALITYQUALITY CHASM:
CHASM: A
A New
New HealthHealth System
System for
医療システムをどのように改善するか(Improving the 21st-century Health Care
System)Six Aims for Improvement
Ms. Martinez, January 2000
６つの目標
安全性、有効性、患者中心、タイムリー、効率性、公平性
Safe, Effective, Patient-Centered, Timely, Efficient, Equitable
A Vision of Future Care
Maureen Waters, January 2002

CROSSING
THE QUALITYQUALITY CHASM:
CHASM: A
A New
New HealthHealth System
System forfor thethe 21st21st Century
Century
CROSSING THE
現状のアプローチ
Care is based primarily on visits

新しいルールCare is based on continuous healing
relationshipProfessional autonomy drives variability

Care is customized according to patient needs
and values

Professionals control care

The patient is the source of control

Information is a record

Knowledge is shared and information flows

Decision making is based on training andexperience

Decision making is evidence-based

Do not harm is an individual responsibility

Safety is a system property

Secrecy is necessary

Transparency is necessary

The system reacts to needs

Needs are anticipated

Cost reduction is sought

Waste is continuously decreasedPreference is given to professional roles over Cooperation among clinicians is a prioritythe system

CROSSING THE QUALITY CHASM: A New Health System for the 21st Century

CROSSING THE QUALITY CHASM: A New Health System for the 21st Century

Ⅱ 医療とは何か（医療の目的とは何か）

56

社会保障制度改革国民会議報告書（平成25年8月6日） （抄）57社会保障制度改革国民会議報告書（平成25年8月6日） （抄）58社会保障制度改革国民会議報告書（平成25年8月6日） （抄）59医療の定義はどう変遷したか（１）

広辞苑第２版補訂版第3刷
1978年（昭和53年）9月25日

医療の定義はどう変遷したか（３）

広辞苑第7版 2018年（平成30年）1月12日） ※2021年（令和3年）9月10日購入

医療は目的なのか手段なのか、「治す」ことが絶対なのか病気を治すという意味での医療は人生の終末期に向けて縮小
その代わりに大きくなるのは生活の充実、生きがいの支援、最後は人生の満足

日本在宅ケアアライアンス「基本文書2」
p.9, 図4 より

（参考） 横倉元日本医師会会長・元世界医師会会長のスライドより

武田注：医療は「治す」こと以外にも多くの役割がある。
コロナ下において考えさせられたテーマ。

住み慣れた地域で・「住まい」の確保

65

住まいの確保（例）：コアになるのはサ高住と看多機

66お山サ髙住カンタキ

ヤギ小屋

盛岡にも新しい施設が誕生（有料住宅）