●糖尿病をめぐる最近の話題

第 116 回日本医学会シンポジウム

総合討論（司会）田中岩本
春日

▲田中

岩本平三

平三（東京医科歯科大学難治疾患研究所）
安彦（東京女子医科大学糖尿病センター）
雅人（神戸大学医学部内科学）

▲岩本安彦

▲春日雅人

それでは早速今日の全体を振り返っ

A1c を血糖と合わせて検査しても，保険上削らて総合討論を行いたいと思います．私としまれることはおそらくないのではないかと思いしては，できるだけフロアの先生からのご質ますが．

問，あるいはコメントを優先したいと思いま中浦

そうでしょうか．

岩本

そういう前提に立ってあのような診すので，この機会にそれぞれのセッションを振り返って，改めてご質問等いただければと断基準があると思います．しかし HbA1c を主思いますがいかがでしょうか．

項目としてそれだけで診断するということは中浦雅文（中浦医院） 糖尿病の新しい診断基準についておうかがいしたいと思います．

ないと思います．
中浦

もちろんそれはよくわかっているの新しい診断基準で HbA1c 6.5％ 以上という一ですが，あの診断基準で行きますと，それもつの基準があるのですが，今までですと，何か疑い病名で測定できるような印象を受け

HbA1c というと，糖尿病の確定診断がついてたものですから伺いました．

いなければ現実的に保険診療上通らないと思いますが，そのあたりはどのように扱えばよろしいのでしょうか．
岩本岩本

ありがとうございました．他にご質問がございますでしょうか．
亀井滋（亀井整形外科医院） 先ほど小林

今保険診療のご質問が出ましたが，先生のご講演のところで，経口糖尿病薬を使

たとえば老人保健法に基づいた検診でも，補い分ける時に，空腹時の血中インスリン値を助的な項目として HbA1c も採用さ れ て い ま計測するというお話があったと思います．そす．その一つの根拠として，日本での HbA1c

れで血中のインスリン値をどの程度信用しての検査の標準化が幅広く行われまして，どこよいのかということが問題になると思いまの施設で検査しても，一定のデータが出るよす．やはり河盛先生のご講演にもありました

うになりました．そういうことを踏まえて，ように，1 日蓄尿で，尿中 C-peptide を計測す

診断基準の補助的なものとして，HbA1c を加るのが一番正確ではないかと思うのですが，える方向性がとられたのだろうと思います．

この空腹時の血中インスリン値（IRI）に関し

私としては，スクリーニングでヘモグロビンて，どの程度のバラツキがあるのかと，これ82 第 116 回日本医学会シンポジウム

だけで経口糖尿病薬の使い分けを決定してよ

スリン値は上がっているとなれば，SU 薬も有いのかどうか，お聞きしたいと思います．

効という判断ができます．したがって絶対値

岩本

このセッションで司会をつとめられました春日先生から，一言お願いします．

としての信用度は低くても，同一患者で経時的に見ていく時には有効な指標と思います．

今のご指摘の点は，とくに日常の診堀江浩章（堀江医院） 糖尿病性腎症の治療療では非常に重要な点だと思います．今お話について二つほどお聞きしたいと思います．のありました尿中 C-peptide は，われわれはまず，糖尿病性腎症の中に，遺伝性かもしれ比較的よく使っていますが，実際には，腎機ませんが，急速に進行するタイプの患者さん能の程度によるとか，蓄尿が完全に行われながおられると思います．それで患者さんを診いとか，食事によって値が変化するというこ

察した場合，この患者さんは急速に進行するとがありまして，実際に測定してみますとかタイプであることを想定させるような臨床的なり変化があるものです．それから血中のマーカー，あるいは所見がありましたら教え

IRI というのは，基本的には空腹時血糖値がていただきたいと思います．

春日

あまり高くない状態であればよいと思います

もう一つは，腎症が進行しますと，血糖コが，血糖値がある程度高くなるだけでインスントロールが改善してインスリン治療が不要

リン分泌能低下の問題が出てきますので，一になることがよくあるのですが，腎不全期，般的には空腹時の IRI，あるいはそれと血糖クレアチニン値で 2 以上というような患者値を掛けた HOMA-R も，空腹時の血糖値が大さんの場合，腎臓を守るためには，たとえ少体 150 mg dl 以下の人であれば，かなり信用量でもインスリン治療を続けた方がよいのかしてよいのではないかと考えられます．

どうか，この 2 点についてうかがいたいと思岩本ありがとうございました．ただ今の点について河盛先生からも一言お願いいたします．

います．
吉川隆一（滋賀医大） まず一つ目のご質問に関しては，基本的に糖尿病性腎症はゆっく

河盛隆造（順天堂大） 日常診療でインスリりと進行する病気である，というようにご理ンを測る時に，今ご指摘のように，血糖値や解いただきたいと思います．もし急速に腎機

グリコヘモグロビン値に関して施設間の誤差能が低下してくる，たとえばクレアチニンがはほとんどありません．ところがインスリン0.7 であったものが，3 ヵ月，4 ヵ月，6 ヵ月の自身は，enzyme-immunoassay で測るのか，あ間に 1.0，1.5 というように上がってゆくといるいは radio-immunoassay を用いて測るのかうケースは，糖尿病性腎症以外の腎疾患であによってかなりバラツキがあると思います．

る可能性が高いと思いますので，いろいろな

しかしながら，今春日先生がおっしゃいまし他の指標も考慮に入れられて，腎生検をしてた HOMA-R のような，一人の患者で空腹時血いただくことが正しいのではないかと思いま

糖値とインスリン値を経過を追って見て行っす．まったくゼロということはいえないと思て，それによってインスリン抵抗性がどの程いますが，一般的にはそうだろうと思います．

度軽くなったのかわかります．外来では朝食

堀江

急速というのはちょっと言葉が強過後 2〜3 時間でやって来る患者が多いのです

ぎましたが，たとえば 3 年，5 年，7 年というが，その時に，SU 薬を処方する前に血糖値と間に透析を導入するようなケースはいかがでインスリン値を測って，その後 SU 薬を投与すか．

した後に，食後 2 時間の血糖値は下がり，
イン

吉川

それは，糖尿病性腎症の場合，たと糖尿病をめぐる最近の話題 83

えば尿蛋白が現れてから 5 年くらい，クレア与している可能性があって，このあたりは今チニンが 2 を超えてからまた 3 年ぐらいで後数年のうちに明らかになるのではないかと末期腎不全になるというような時間経過をと思っています．ただインスリン治療を行うとるのが一般的ではないかと思います．先生がいうことは，おそらく血糖をさらに下げるこいわれるように，血清クレアチニンが 2 からと以外に，インスリンそのものの腎保護作用8 になるまでに 1 年程度で行ってしまうといを期待するということだろうと思いますが，うケースも，中にはあるのではないかと思いそういうことは今のところあまりないと思います．ただしそこにはおそらくいろいろな因ますので，必要はないと思います．

子が加わっていると思います．少し脱水があ

三島修一（国立精神・神経センター国府台病るとか，あるいは尿路感染症があるとか，い院） 臨床における HbA1c の考え方についてろいろな増悪因子が加わっている可能性があ

質問させていただきます．先ほどから糖尿病りますので，そういう時には，糖尿病性腎症の診断の参考値として HbA1c 6.5％ という数としては比較的急速と思われるような経過を値が出ていますが，実際に HbA1c が 6.0％ にとるケースはあると思います．

なった時点で，動脈硬化性病変の予防というそれから，血糖コントロールに関しては，点から，早めに本腰を入れて治療した方がよ

血清クレアチニンが 2〜3 を超えるようにな

いのか，α-GI をどんどん使った方がよいの

ると，だんだん耐糖能がよくなってくるケー

か，そのあたりの考え方についてご教示下さスが結構みられます．たとえばそういうケーい．

スで，これはまた少し貧血が出ていた時の岩本たいへん重要な点だと思います．グ

HbA1c 値の解釈という問題があるのですが，リコヘモグロビンが比較的低い段階で早期にたとえば HbA1c が 5.5％ という値になった時介入して，薬物治療を行うことが，動脈硬化に，何か糖尿病治療をするかということにな症の発症を抑えるのに有効ではないか，といりますと，それはほとんど必要はないのではうご質問ではないかと思います．今の点に関ないかと思います．ただし貧血があってエリして河盛先生，ご意見をお願いいたします．

スロポエチンを投与して，赤血球のターン

河盛

糖尿病の患者を管理している時に，オーバーがどんどん速くなっている時には，

発 見 時 に グ リ コ ヘ モ グ ロ ビ ン が 8％ に もHbA1c が見かけ上低くなることがあります．

なっている例も多いわけです．しかし食事療

確か東京医科大学の中尾俊之先生などが補正法，運動療法を開始して，さらに α-GI 等を用係数のようなものを出しておられて，それでいておりますと，6％ を切ることをよく経験補正しますとある程度真の HbA1c 値が出るのいたします．その時にたとえば α-GI を止めてではないかと提案されています．いずれにししまったり，少し管理が甘くなってよいかとてもそのあたりを考慮する必要があると思いいうことになりますと，私は決してそうではます．

なくて，やはりずっとよい血糖管理を続ける堀江

少量でもインスリンを続けた方が，腎臓を守ることになるのでしょうか．
吉川ことが，動脈硬化症の進展予防にもよいと思います．

それはならないと思います．何が腎と申しますのは，糖尿病の方の遺伝表現型

臓を悪くしているかということですが，結局として間違いのない点は，食後に血糖値が上高血糖だろうと思います．もう一つは，血管昇しても，遅れてインスリンが出てくるといの病変に関してはインスリン抵抗性が何か関う特徴です．食後 2 時間血糖値が 150，160mg

84 第 116 回日本医学会シンポジウム

dl で，その時にインスリンがピークになってて 2 回打ちでもよいのではないかと思うの

30，40 µU ml という状態になってし ま い まですが，先生のお考えについてうかがいたくす．そのような状態，いわゆる食後の軽度な思います．

高血糖が，たとえば齋藤先生がおっしゃった

それからグリコアルブミンに関して，これVLDL や small dense LDL 等を増やしたり，わは確かに先生がおっしゃるように非常によいずかな高インスリン血症が高血圧等の引き金と思いますが，ただ保険で削られる可能性がにもなると考えられます．食後の軽い高血糖かなり高いと思うのです．その 2 点についての存在が，インスリンを介して動脈硬化を進教えていただきたいと思います．

展させる可能性もあると思いますし，そのよ

河盛

第 1 点は高齢者に対してのイ ン ス

うな状態が続きますと，いずれインスリン分リン療法ですね．私が最初にこういうことを泌も弱まってきて，インスリン抵抗性も大き言い出した時に，2 型糖尿病の患者にインスくなって，さらには細小血管合併症も起こしリンを 1 日に 1 回注射していただくのも大てくる可能性があると思います．
したがって，変なのに，お前は 3 回も注射させるのかとい糖尿病が早期に見つかってよい管理をされてわれました．しかし今のインスリン療法は，いる場合は，それを続けることが重要ではな

先生方もきっと試しておられると思います

いかと思います．

が，ほとんど痛みもありません．針も 31 ゲー

最近私どもは企業の医務室で，糖尿病が発ジになりました．したがって，治療を開始し見された時から積極的に管理されている方々てみると，1 日 3 回注射することに対して苦の成績をまとめてみましたが，10〜15 年の長情をおっしゃる方は少ないのです．

期にわたって体重も増えない，グリコヘモグ

しかし，高齢で一人で住んでいる方もよくロビンもほとんど上がらない，したがって血おられます．私どもも，何が何でも 3 回とい管合併症が何もなくて，ずっとよい状態が続うのではなくて，たとえば朝 50 R 製剤を注射いている方々が多く，糖尿病が悪化した状態

しますとそれがかなりうまく昼食後の血糖もで発見された方々とは，かなり違った自然史抑えてくれますので，夜は R 製剤だけにしてをとっているということも実感しました．

おきます．その方が夜中に低血糖になるリス

せっかくよい管理になっておられる方は，そクが少ないのです．したがって 50 R 製剤と Rの状況を続けていただくことが大切と思いま

製剤の 2 回にするとか，どうしても空腹時のす．

朝の血糖値が高いようであれば，50 R 製剤と橋田昌晴（橋田内科クリニック） 河盛先生

30 R 製剤にするとか，種々の組み合わせににまたおうかがいしたく思います．先生のイ

よって 3 度の食後の血糖値も抑えることがンスリンの外来療法に関するご講演は，目かできると思います．
私が申しあげているのは，らウロコが落ちたような感じを受けたのですインスリンを早くから使うということではなが，ただコンプライアンスの点で，1 日 3 回注くて，もう SU 薬が効かないからインスリン射するということになると，なかなかやってしかないという時に，漫然と 30 R 製剤を 1いただけないこともあると思うのです．とく日 1 回だけ注射するよりも，食後の高血糖をに高齢の方はどうしてもインスリン注射に対抑えるようにした方が，インスリンから離脱する抵抗があります．3 回はなかなかむずかできるケースが大きいということです．した

しくて，2 回であれば何とかできるのではな

がって朝は 50 R 製剤，夜は R 製剤という例

いか，という人もいるので，3 回打ちではなくも，私どもはたくさん行っています．
糖尿病をめぐる最近の話題 85

それからグリコアルブミンですが，ご存じたという例を私どももよく経験しますが，そのように 2000 年 4 月から糖尿病の診療に関ういう方には食事療法，運動療法などが非常して，保険ではグリコアルブミン，グリコヘに効果的です．そして糖尿病状況が消えてしモグロビン，1-5 AG のうちどれか一つのみのまい，また HbA1c が正常化することもよくあ

算 定 と な り ました．
私どもは月 1 回の診療でりますので，そういう時こそが食事療法，運あっても，グリコアルブミンを測っています．

動療法をきちんと指導するよいタイミングでグリコヘモグロビンは 3 ヵ月前からの情報はないかと思います．そして 3〜4 ヵ月やっを引きずっていますが，グリコアルブミンはてみても，体重が減少せず，グリコヘモグロアルブミンの半減期 13 日から考えますと，ビンも高いままで 6％ を超えている場合は，大体 2 週間前からの情報になります．そうしその方のタイプ，たとえば肥満があるのか，ますと，薬の投与量を調整したり，運動療法，運動不足なのかということをみながら，薬物食事療法の効果を見るのであれば，より直近を使っても，私はかまわないと考えます．の血糖応答状況を表すグリコアルブミンの方久保田三郎（向ヶ丘久保 田 内 科） 過 去 10がよいと思います．しかもグリコアルブミン〜20 年でわが国の糖尿病患者さんが非常にはグリコヘモグロビンの 3 倍大きく変動し増えたという疫学のデータをお示しいただきます．したがって薬の効果を確かめるには，ましたが，たとえば今の 10 代，20 代の若者のよりよい指標だろうと考えて使っています．

ライフスタイルをみた時，数十年後のこの世岩本

どうもありがとうございました．こ

こで最初のセッションの座長をしていただきました田中先生に司会をお願いいたします．
田中代の糖尿病患者数に関して，どのようにお考えになっておられますでしょうか．
田中

これは先進国の中で日本の大きな特それでは，糖尿病の一次予防的な話，色ではないかと思っています．つまり現在のもう一つは合併症の予防といったところが糖糖尿病好発年齢といわれる世代は，若い時に尿病の予防の焦点ではないかと思いますが，日本の非常に厳しい社会経済状態を経験してその点につきまして，どなたかご質問はござきているわけです．極端な場合はご飯と味噌いませんでしょうか．

汁と漬物，そして夜に何か一つ根野菜の煮た

先ほどの HbA1c が 6％ になった時点で，動ものや魚が一品つけば上等という食生活を経脈硬化性病変予防を積極的に行うというお話

験してきています．私も子供時代に，魚の切は，最初に，たとえば集団検診で 6 くらいでり身が大きい，小さいで兄弟喧嘩をしたよう発見された人，あるいは以前は低かったのにな記憶もあります．いわば潜伏期間の食生活高くなってきた人に対して，積極的に薬物療が非常に高糖質であり，高食塩であり，低脂法をやるべきかどうか，ということであった

肪であり，低動物性蛋白質であった世代であように私は理解したのです．と申しますのは，るわけです．

高血圧の場合は非常に基準を低くして，かな

それに対して今の若い世代は，日本の繁栄り早い時点から降圧薬の服薬をするような傾の中に生まれ育ってきていますから，糖尿病向が出てきましたね．河盛先生，そのあたりをはじめ循環器疾患のリスクファクターを持はいかがでしょうか．

つ人は，好発年齢になった時にはおそらく増河盛

長年人間ドックを受けており，糖負えてきますね．したがって糖尿病の合併症と荷試験も正常だったけれども，グリコヘモグしての重症度も，このままであれば増える可

ロビンが 6％ を超えてきて，糖尿病型になっ能性があると思いますし，また大血管の合併

86 第 116 回日本医学会シンポジウム

症，とくに心筋梗塞や脳血栓などの増加は否できる時代を迎えるというお話がありまし

定できないと思います．しかし現在の日本のた．

脂肪の摂取量一つとってみましても，非常に第 2 の「糖 尿 病 の 診 断 と 治 療 update」のバランスがとれていて，絶対値も非常に良好

セッションでは，新しい診断基準，成因分類です． 脂肪の摂取量の平均値は約 60 g です．

について紹介させていただきました．その後そうして摂取した脂肪の割合が動物性脂肪が田嶼先生から血糖コントロールの重要性，ま4，植物性脂肪が 5，魚からが 1 ということで，た血圧コントロールの重要性についてお話し

いわば平均値で見ますと，世界に誇るべき食いただきました．それから具体的な経口糖尿生活を営んでいると，世界的な立場からは評

病薬の進歩，インスリン治療の進歩について，価されています．
私は，アメリカ人やヨーロッ小林先生と河盛先生のお二方からお話しいた

パ人のようにまで脂肪の摂取量が増加するよだきました．その中で，患者さんの病態に応うなことはあまり考えられないのではないか

じたきめ細かい治療が可能な時代を迎えておと思っています．

り，その中にあってどのように使い分けるか

岩本

どうもありがとうございました．たというお話がありましたし，インスリン治療いへん活発なご質疑をいただきましたが，そも同様に躊躇することなく必要な時には積極ろそろ時間が迫ってまいりましたので，まと的に使うことが重要であり，またその具体的めさせていただきたいと思います．

な導入の方法などについてもお話しいただき

今日のシンポジウムは「糖尿病をめぐる最ました．

近の話題」と題しまして，第 1 のセッション

第 3 の「糖 尿 病 合 併 症 の 診 断 と 治 療 up-「糖尿病の予防をめざして」
では，糖尿病の予date」のセッションでは，細小血管合併症の成防に関して，まず吉池先生から疫学データを因に関して山本先生から，主として AGE に関お示しいただいた後に，環境因子の是正が糖する詳細なご紹介と，それを踏まえておそら

尿病の予防，あるいは進展の抑制に非常に重く臨床でも同じようなことが起こっているの要であるというお話を，少し基礎的なデータではないか，それに対する薬物アプローチ等を踏まえて春日先生からお話しいただきましの可能性も期待できるというお話がありました．運動については今日は触れるところが少た．網膜症の診断と治療，腎症，大血管症になかったのですが，その中で運動療法という関しては，北野先生，吉川先生，齋藤先生よ

ものの持つインスリン感受性改善機構についりそれぞれ現時点での新しい診断法，あるいて新しい展開があるということもご紹介いたは診断マーカー，さらにはその成因等についだきました．板倉先生からは，現在進行中のて詳しいお話がありました．この中にも，合ミレニアム計画の中での生活習慣病としての併症の発症，あるいは進展を抑制するような糖尿病の遺伝子，とくに疾患感受性遺伝子へ新しい治療法が模索されている，あるいは場向けた研究が急ピッチで進められているとい合によっては遺伝子治療というものも行われう現状をお話しいただきました．残念ながらる時代を迎えているのではないかというお話

まだ同定はできておりませんが，おそらく近がありました．

い将来，2010 年頃までにはいくつかの代表的それぞれの先生方のお話を聞いております

な疾患感受性遺伝子が同定されるのではないと，始めに小泉先生のご挨拶の中にございまかということでした．その結果を踏まえて，したこの分野における過去 5 年間の進歩に個別的な介入，あるいは予防に向けた指導がつきまして，演者の先生方のご講演の中に十糖尿病をめぐる最近の話題 87

分触れられていたと思います．今日お集まり

司会の不手際で十分な討論の時間をとるこの先生方はそれを感じていただいたのではなとができなかった点をお詫びいたします．遅いかと思います．21 世紀に向けて糖尿病がまくまで熱心にご討議に参加していただきまし

すます増えるという可能性が危惧される中た皆さまに対し，厚くお礼を申しあげます．

で，今日のお話が，先生方の明日からの診療これをもちまして今日のこの総合討論を閉じのお役に立ったのではないかと感じていまさせていただきます．どうもありがとうござす．

いました．

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