令和６年度徳島大学総合科学部
科目等履修生募集要項
１ 制度の概要
学部に開設される授業科目のうち，一つ以上科目を選んで履修し，試験に合格すれば，正規に単位が修得できます。
修得した単位は，後に大学（本学又は他の大学）に正規の課程の学生として入学した場合，その大学で入学後修得した単位として認定されることがあります。
また，短期大学，高等専門学校の卒業生が学位授与機構に学士の学位授与の申請をするときに正規の単位として取り扱われます。
２ 出願資格就学の目的を達することができる学力を有する者
３ 出願手続(1)願書受付期間
入学願書を含む必要書類一式を下記受付場所に，直接持参または郵送してください。
Ⅰ前期入学
外国人でビザを取得していない者：令和 5 年 11 月 13 日（月）～令和 5 年 11 月 17 日（金）上記以外の者：令和 6 年 1 月 15 日（月）～令和 6 年 1 月 19 日（金）Ⅱ後期入学
外国人でビザを取得していない者：令和 6 年 5 月 13 日（月）～令和 6 年 5 月 17 日（金）上記以外の者：令和 6 年 8 月 19 日（月）～令和 6 年 8 月 23 日（金）(2)受付場所〒770-8502 徳島市南常三島町 1-1 徳島大学総合科学部事務課学務係（★「８ 配置図」参照）
088-656-7108
skgakumk@tokushima-u.ac.jp(3)出願書類①添付の用紙に必要事項を記入し，写真（最近３ヶ月以内に撮影した上半身，脱帽，正面，縦４cm，横３cm のもの）をはって入 学 願 書ください。
②授業担当教員の承認印を得てください。
承諾書 就職者のみ提出してください。

健 康 診 断 書

添付の用紙に出願受付３ヶ月以内に医師の診断を受け，医師が作成・封印したものを提出してください。

保証書①添付の用紙に，志願者本人が自筆で書いてください。
②外国人留学生は不要です。

誓約書 添付の用紙に，志願者本人が自筆で書いてください。

卒 業 証 明 書 最終学歴の卒業証明書を提出してください。
返 信 用 封 筒
日本国内の場合は，定型封筒に郵便番号・住所・氏名を明記し，（郵送で申し込84 円切手を貼付してください。
んだ場合）
検定料

9,800 円 総合科学部事務課学務係で出願資格の確認を受けた
後，常三島会計課経理係で納付してください。

入学許可証明書 ビザ取得のため入学許可証明書が必要な場合は提出してくだ
交付願
さい。
その他

出願資格を証明するものを提出してください。

注 1）書類等に不備がある場合は受け付けません。
注 2）出願書類のうち，日本語以外で書かれた証明書等には，日本語訳を添付してください。

４ 入学の時期
毎学期の始め（前期）４月（後期）１０月

５ 入学手続(1)経費（令和 5 年 6 月 1 日現在）
①入学料
28,200 円②授業料（１単位あたり）
14,800 円(2)納付時期①入学料
教授会承認後（前期）3 月末まで
（後期）9 月末まで
②授業料（前期）4 月末まで
（後期）10 月末まで
(3)納付場所〒770-8506 徳島市南常三島町 2-1 徳島大学常三島会計課経理係（●「８ 配置図」参照）(4)納付方法 原則として窓口での現金払いとなります。
６ 徳島大学総合科学部・大学院創成科学研究科 授業概要紹介ホームページ
インターネット上に授業概要（シラバス）を掲載しています。
http://eweb.stud.tokushima-u.ac.jp/Portal/Public/Syllabus/
７ 注意事項(1)授業担当教員に履修科目の開講日，時間帯，内容等について問い合わせをし，受講できることを十分確認した上で申し込んでください。
(2)大学側の都合により開講日時等が変更になる場合があります。
(3)入学願書提出後の受講科目の変更は認められません。
(4)受講取消しをする場合は，受講取消願を下記の期限までに提出してください。
期限後は，受講の有無にかかわらず，授業料を納入していただきます。
＊受講取消願の提出期限
前期：1 月 29 日（月）17 時
後期：9 月 2 日（月）17 時(5)検定料等は令和 5 年 6 月 1 日現在のものであり，変更になる場合があります。
８ 配置図★総合科学部学務係●常三島事務部会計課経理係★
●

（別紙第１の３号様式）(Annex Form 1-3)

令和年度徳島大学科目等履修生入学願書((year) Tokushima University Non-Degree Student Student Enrollment Application)
令和(Date:年月日)

徳 島 大 学 長殿
(To the President of Tokushima University)
私は貴学の科目等履修生として入学したいので，許可くださるようお願いします。
(I hereby apply to enroll at Tokushima University as a Non-Degree Student.)
ふ り が な

写真貼付

( Furigana )氏名年( N a m e )最 終 学 歴(Highest level ofeducation)

勤務住

年

月

(Current address)(Male / Female)（正面・脱帽）

月(Full face with nohat)

日生（卒業・卒業見込・修了・修了見込） 縦 4cm×横 3cm(Vertical 4 cm ×horizontal 3cm)

(Date:)(Graduated / Expect to graduate / Completed a course/ Expect to complete a course)

先所(Attach photo here)(Date of birth)(Place of work)

現

男・女ＴＥＬ（）－ＴＥＬ（）－〒(Postcode)履 修 希 望 学 部
又 は 研 究 科(Faculty whereyou want to studyordepartment)

在学希望期間令和年(Desired period(From (date):of study)
授業科目名
単位数
履
(Course name)(Number of修credits)
希望科目(SubjectYouwanttostudy)

月日～ 令和前後期(Semester)月

Are you taking courses at another faculty or school in the same year?

日)

曜日・講時
(Day of theweek / time)

同一年度における他の学部又は教育部での履修の有無（有の場合は学部名又は教育部名（年to
授業担当教員氏名(Name of the tutor)

有・無承認印(Approval)）( Yes / No )）If Yes, which faculty or school?
※１ 願書は志願者本人の自筆で記入してください。(*1 The applicant should fill in the application themselves.)※２ 「承認印」欄は，事前に受講が可能であることを授業担当教員に確認の上，押印を依頼してください。
(*2 Ask the tutor who has agreed to accept you for their signature in the Approval field.)※３ 願書は，学部又は教育部ごとに提出してください。(*3 Submit a separate application for each faculty or school)※４ 提出された個人情報は，入学の選考，学籍管理に関する業務（追跡調査を含む。
）のみに使用します。
(*4 Personal information will only be used for selection and registration purposes (including tracking studies).)（別紙第１の３号様式）(Annex Form 1-3)

履

歴事学年月)

月日(Date:年)

月日(Date:年)

月日(Date:年)

月日(Date:年)

月日(Date:年)

月日(Date:年)

月日(Date:)

職年月)月日(Date:年)

月日(Date:年)

月日(Date:年)

月日(Date:年(Date:賞歴 (Professional background)日(Date:年

歴 (Academic background)日(Date:年

項 (Personal background))

月日)

罰 (Awards and penalties)※１ 学歴は高等学校卒業から記入してください。
ただし，外国人出願者は小学校から記入し，大学等で研究生として在学歴がある場合は，その期間も記入してください。
(*1 Fill in your academic background starting with the name of your high school.
However, foreign applicants should start with the name of their elementary school and add the period for anytime spent as a research student at university.)※２ 履歴に虚偽の事項を記入したことが判明した場合は，入学許可を取り消すことがあります。
(*2 If any falsehoods are discovered in the information provided, your admission may be revoked.)（別紙第２号様式）(Annex Form 2）
令和年(Date:月日)

徳 島 大 学 長殿
(To the President of Tokushima University)

所属長(Supervisor)
氏 名(Name)

印(Seal or Signature)

承諾書(Letter of acceptance)

下記の者が貴学にとして入学することを承諾します。

(I consent to the person named below to attend Tokushima University as a)記(Details)
氏名(Name)所属(Affiliation)
在学期間
令和(From (date):

年月日 ～ 令和to年月日)

（別紙第３号様式）(Annex Form 3)

令和

年度徳島大学入学志願者健康診断書((year) Tokushima University Applicant Medical Certificate)(科目等履修生・研究生)(Non-degree student / research student)
ふりがな( Furigana )氏

男(Male)名女(Female)(Name)

生年月日

年(Date of Birth)

月日 生(Date of birth)

現 住 所(Current address)
TEL （）－

胸部健その他の疾病(Chest)及び異常康間接(Indirect)の状(Otherdiseases

直接or(Direct)

Abnormalities)

撮影年月日
況(Date:（(State)

年

月(Date:日）)(MedicalFindings)ofhealth)

医 師 所 見所見(Findings)

診断の結果上記のとおり相違ないことを証明する。
(I hereby certify that the above findings are correct.)
令和

年

月

(Date:日)

住所(所在地) (Address)
医療機関名 (Name of medical institution)
医師の氏名 (Name of doctor)

TEL （）

印(Seal or Signature)（別紙第４号様式）(Annex Form 4)

保証書(Warranty certificate)

島大学

長殿

令和

都道府県名(Prefecture)

年

月日提出

(Submitted date:(To the President of Tokushima University)

現住所
保 (Currentaddress)証
ﾌﾘｶﾞﾅ
人 (Furigana)
氏名(Gu (Name)aran ﾌﾘｶﾞﾅtor) (Furigana)

年 度(Year:)

学部・学科(Faculty,Department)及び専攻(and Majoror)

※

徳令 和

入学年度(Academicyear of enrollment)

市区又は郡町村名(City or village)

町名・番地等)
郵名 (Street)便 番 号(Postal code)－電印 生 年月 日
(Seal or Signature)(Dateof birth)

学生との関係
大正 ・ 昭和 ・平成(Taisho / Showa/Heisei) (Relationshipwith the年月日
student)(YearMonthDay )勤務先及び職業話番号(Telephone)

自宅(Home)(Place of work and勤務先(Place of work)

occupation)

下記の者について，貴学在学中は，諸規則を遵守させることはもとより，本人の一身上のことについては，私が責任を持ちます。
なお，所定の授業料等貴学に対する一切の債務については，本人と連帯して責任を負い，貴学の御指示に従い私が納付します。
以上のことを確約するため本書を提出します｡(I hereby assume responsibility for the personal behavior of the above named person, including compliance with the various regulations while at Tokushima University
Moreover, I will ensure that the specified tuition fees and other obligations to Tokushima University are fulfilled and take responsibility for payment by the deadline set.)
現住所
学 (Currentaddress)
生

都道府県名(Prefecture)

市区又は郡町村名(City or village)

町

名・番

地

等

名 (Street)

郵便番号(Postal code)－

ﾌﾘｶﾞﾅ(Furigana)(Student)

氏名(Name)

電生 年月 日ﾌﾘｶﾞﾅ(Date(Furigana)of birth)（注）(Notes: )昭和・平成(Showa / Heisei)
年月日(YearMonthDay )

世帯主氏 名(Head ofhousehold)

学生との続 柄(Relationship withthe student)

１ ※印は記載しないこと。 (*Do not sign.)
2 保証人は，なるべく保護者とすること。ただし，やむを得ないときは，保護者以外で満21歳以上の身元確実な者でもよい。
(The guarantor should be a parent if possible. However, if this is not possible, the guarantor should be a person of good standing, aged 21 or more.)
3 保証人は，「保証書」，「身上調書」とも全て同一とすること。 (The guarantor should be the same for warranty certificate and personal record.)
4 保証人の変更又は住所等記載事項に変更を生じたときは，速やかに届け出ること。 (If the guarantor changes or changes their address, notify the university promptly.)
5 保証人 欄及び学生欄は，本人が自ら記入すること。 (The guarantor field and student fields should each be filled in by the relevant person.)

話番号(Telephone)

自宅(Home)
携帯(Mobile phone)（別紙第５の１号様式）(Annex Form 5-1)

誓約書

(Promissory letter)

徳 島 大 学 長殿

(To the President of Tokushima University)

私 は 貴 学 に 入 学 の う え は ，学 則 及 び 諸 規 則 を 守 り ， そ の構成員としての責務を履行

す る こ と を 誓 い ま す 。
(On enrolling with Tokushima University, I hereby swear to abide by the regulations of theuniversity and act responsibly as a member of the university.)

令和(Date:年月日)
所属(Affiliation)

氏

名(Name)