様式第１号（第２条関係）
環境センター搬入許可申請書
年月日

宇和島地区広域事務組合組合長
様
申請者 住所氏名㊞（法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）
電話番号（）

次のとおり環境センターの搬入許可を受けたいので、宇和島地区広域事務組合環境センタ
ーの設置及び管理に関する条例施行規則第２条の規定により、関係書類を添えて申請します。
申

請の区

分

(1) 新 規 ・(2) 更 新 ・ （3）変 更営業所の所在地及び代表者の氏名（☎）

〔代表者〕

排 出 元 の 市 町 名□ 宇和島市 □ 松野町 □ 鬼北町 □ 愛南町

搬

入形

態

□ 直 営 □ 委 託 □ 許 可 □ 事業所

搬

入期

間

年

☎月日 ～－年

月－日□生活系の一般廃棄物・可燃・不燃 ・粗大 ・資源（取り扱う一般廃棄物の種類）

・その他（□事業系の一般廃棄物）・可燃・不燃 ・粗大・その他（）

搬入車両の形状及び積載量
車両区分

積載量（㎏）

1□パッカー車 □ダンプ □その他()

2□パッカー車 □ダンプ □その他()

3□パッカー車 □ダンプ □その他()

4□パッカー車 □ダンプ □その他()

5□パッカー車 □ダンプ □その他()

車両番号〔添付書類〕
１市町発行の一般廃棄物処理業許可書の写し又は委託契約書、直営にあっては各市町長の証明書
２運転に大型免許を要する搬入車両の場合は車検証の写し
３誓約書（様式第２号）

様式第２号（第２条関係）
誓約書

私は、環境センター搬入許可書を交付された上は、許可期間中は次の事項を守ることを誓います。
記
１ 環境センターへの搬入にあたっては、その適正な搬入に努めるとともに、関係職員に指示された事項に従います。
２ 宇和島地区広域事務組合環境センターの設置及び管理に関する条例第１１条の規定により報告を求められたときは、すみやかに報告いたします。
３ その他関係法令等を遵守し、住民から苦情が出るような行為はいたしません。
４ 本誓約を履行せず、又は宇和島地区広域事務組合環境センターの設置及び管理に関する条例及び施行規則に違反した場合には、搬入許可取り消し等の処分に従います。

年月

宇和島地区広域事務組合

日

組合長 様

住 所
氏 名㊞

（法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）
電話番号（）

様式第３号（第３条関係）
環境センター搬入許可書
年月日

様
宇和島地区広域事務組合
組合長
宇和島地区広域事務組合環境センターの設置及び管理に関する条例施行規則第３条の規定に基づき、下記条件を付して許可する。
記
許可番

号 宇広環許可第住所

氏名号

営 業 所 の 所 在 地□生活系の一般廃棄物・可燃

取り扱い廃棄物の種類

・不燃 ・粗大 ・資源（・その他（）□事業系の一般廃棄物
・可燃・不燃 ・粗大・その他（営業の区域及び種類許可期

許可条可車）

市・町〔 直営・委託・許可・事業所 〕

年月日 ～年月日※登録カードの交付を受けた者はその有効期間内※ 廃棄物の処理及び清掃に関する法律、宇和島地区広域事務組合環境センターの設置及び管理に関する条例、同施行規件則等を遵守し、搬入する際は関係職員の指示に従うこと。
間台数許）

両

123
4
5

車両区分

許可搬入車両番号

積 載 量(kg)様式第４号（第５条関係）
登録カード破損・紛失届出書年月日

宇和島地区広域事務組合組合長
様
住所

氏名㊞

（法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）
電話番号（）

宇和島地区広域事務組合環境センターの設置及び管理に関する条例施行規則第５条の規定により届出します。
(1) 破損(3) 盗難破 損 ・ 紛 失 等 の 別(2)紛失(4)その他（）

破 損 ・ 紛 失 等 の 理 由（具体的に記載すること）

車両番号□生活系の一般廃棄物・可燃・不燃 ・粗大

破損・紛失した登録カードの 対 象 車両 及 び種 別 登 録 カ ー ド 種 別・資源 （・その他（））□事業系の一般廃棄物
・可燃・不燃 ・粗大・その他（要登録カード再発行の要否
実費

徴収

額

1,000 円×枚＝・不要円）様式第５号（第６条関係）
環境センター搬入変更許可申請書年月日

宇和島地区広域事務組合組合長
様
申請者 住所氏

名㊞（法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）
電話番号（）

宇和島地区広域事務組合環境センターの設置及び管理に関する条例施行規則第６条の規定により申請します。
所属する市町名及び形態

市・町〔 直営・委託・許可・事業所〕□生活系の一般廃棄物
・可燃

取 り 扱 う一 般 廃棄 物

・不燃 ・粗大 ・資源（・その他（更変更のの年）□事業系の一般廃棄物・可燃変）・不燃 ・粗大・その他（）

種

別 (1) 搬入車両の変更(2) 搬入車両の増車

月日

日

年
車

両

最大

変 更 し た車 両 の状 況 旧車

月番号

積

載

量両番号

登録カードの変更有り ・ 無し登録カードの返還有り ・ 無し新車 ・ 中 古 車

車両

増 車 し た車 両 の状 況 最大車

両番号

積

載

量の状

況

〔添付書類〕
１市町発行の一般廃棄物処理業許可書の写し又は委託契約書、直営にあっては各市町長の証明書
２運転に大型免許を要する搬入車両の場合は車検証の写し

様式第６号（第６条関係）
環境センター搬入変更許可書
年月日

様
宇和島地区広域事務組合
組合長

宇和島地区広域事務組合環境センターの設置及び管理に関する条例施行規則第６条の規定に基づき許可する。

(1) 搬入車両の変更(2) 搬入車両の増車

変 更 許 可 の 種 別(3) 登録カードの変更

変 更 許 可 の 年 月 日

年月日

(1)変

更車

両

車両番号

積 載 量（kg）(2)増車

車

両

車両番号

積 載 量（kg）

様式第７号（第７条関係）
変

更届
年月日

宇和島地区広域事務組合
組合長
様
住所

氏名

㊞

（法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）
電話番号（）

宇和島地区広域事務組合環境センター搬入許可書の記載事項に、下記のとおり変更が生じたので、宇和島地区広域事務組合環境センターの設置及び管理に関する条例施行規則第７条の規定により届け出ます。
記

変更前

変

更後

様式第８号（第７条関係）
休 業 ・ 廃 業 届年月日

宇和島地区広域事務組合
組合長
様
住所

氏名㊞

（法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）
電話番号（一般廃棄物処理業を 休業 ・ 廃業）したので、宇和島地区広域事務組合環境センターの設置及び管理に関する条例施行規則第７条の規定により届け出ます。
□生活系の一般廃棄物・可燃取り扱い廃棄物の種類

・不燃 ・粗大 ・資源（・その他（□事業系の一般廃棄物）・可燃・不燃 ・粗大・その他（許可番））

号

許可

年

月日

廃業

年月日

休業の期

間休業、廃業する理由

年

月日から

年

月日まで

様式第９号（第１１条関係）
環境センター手数料免除申請書
年月日

宇和島地区広域事務組合組合長
様
申請者 住

所

氏

名

㊞

（法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）
電話番号（）

環境センターの手数料を免除されたく、宇和島地区広域事務組合環境センターの設置及び管理に関する条例施行規則第１１条の規定により申請します。

年
年

免 除 の 日 時
廃棄物種類及び 廃棄物種類
搬 入 予 定 量 搬入予定量

月月日日曜日曜日時
時分から分まで（）kg

免 除 の 理 由

備

考

市町処理欄
上記の申請は、災害その他特別の事情があると認められます。つきましては宇和島地区広域事務組合環境センターの搬入基準に従って搬入しますので、手数料を免除すべきものと認め副申します。
< 市町意見欄 >
年月日
市町長

印

組合処理欄
次のとおり承認する。
承認年月日
免除する金額年月日円

様式第１０号（第１１条関係）
環境センター手数料免除 決定 ・ 却下 通知書
年月日

様
宇和島地区広域事務組合組合長
年
おり 決定

月

日付で申請のあった環境センター手数料の免除について、下記のと・ 却下 する。
記

免 除 の 日 時

廃棄物種類及び 廃棄物種類
搬 入 予 定 量 搬入予定量

却

下理由

年

月日

曜日時分から年

月日

曜日時分まで（）kg