東 労 発 徴 0301 第 1 号
令和 3 年 3 月 1 日
東京都社会保険労務士会会長

殿
東京労働 局長

令和 3 年度臨時労働保険指導員の推薦について貴会におかれましては、益々ご清栄のこととお慶び申し上げます。
日頃から労働行政の運営につきまして、多大なるご理解とご協力を賜り、厚く御礼申し上げます。
さて、例年、労働保険の年度更新業務にあたりましては、貴会所属社会保険労務士各位のご協力をいただいているところであります。
つきましては、令和 3 年度におきましても例年同様にご協力いただき、年度更新業務を進めて参りたいと考えておりますので、他の業務との調整をいただき、貴会から所属支部を通じ臨時労働保険指導員の推薦方よろしくお願い申し上げます。
（各支部長には下記要領に基づき、別途当局から推薦の依頼を行います。
）
また、局受理・相談コーナーへの臨時労働保険指導員の派遣につきましても重ねてお願い申し上げます。
記
１ 趣 旨
労働保険事務について豊富な知識と経験を有する社会保険労務士及び社会保険労務士事務所で勤務する職員を臨時労働保険指導員（以下「指導員」という。）に委嘱し、労働保険の年度更新手続等について、事業主に対し適切な指導及び相談を行い、年度更新業務の円滑な運営を図ることを目的とする。
２ 資 格
下記のいずれかに該当する者で、年度更新業務に対し、理解を有し積極的協力意志のある者。
（１）東京都社会保険労務士会に所属する社会保険労務士。
（２）社会保険労務士事務所に勤務し、東京都社会保険労務士会支部長の推薦を受けた者。

３ 職 務
労働保険年度更新申告書受理・相談コーナー（局・監督署内等に設置）会場において、申告書の作成指導、相談及び受理業務。
４ 身 分
指導員は非常勤の一般職国家公務員であり、職務上知り得た秘密を守る義務、政治的行為の制限、地位利用の禁止等の国家公務員法の適用を受ける。
５ 委嘱期間
令和 3 年 6 月 14 日（月）～令和 3 年 7 月 12 日（月）６ 推薦人数
令和 3 年度の労働保険年度更新申告書受理・相談コーナー日数・人日を目安にして、所轄労働基準監督署と各支部の実情により調整してください。
７ 推薦及び書類の提出（１）協力希望者については、各支部長がその適否を判断の上、「推薦者名簿」に「承諾書兼口座振込依頼書」、「学歴・職歴申出書」を添付し、各労働基準監督署(支署)長あて提出してください。
なお、東京局内で過去に協力経験のない方に対しては「履歴書」の添付をお願いします。
（２）推薦者名簿、履歴書、承諾書、申出書等の書式に必要箇所を記載の上、押印をした原本（紙媒体）を、令和 3 年 3 月 31 日（水）までに各労働基準監督署（支署）長あて提出してください。
なお、「臨時労働保険指導員推薦者名簿」については、上記期日までに局担当者あて電子媒体によるデータ提出（全支部下記アドレスへの提出）も併せてお願いします。

≪提出先メールアドレス≫
東京労働局 労働保険徴収部 適用・事務組合課
適用指導官

荻原 秀恒

ogihara-hidetsune.n81@mhlw.go.jp

あて【提出書類等】
各統括支部長、各支部長あて局から下記データを送信させていただきます。
① 労働基準監督署（支署）長あて送付状② 臨時労働保険指導員推薦者名簿（一葉２０名）③ 承諾書・口座振込依頼書（推薦者全員分作成）④ 学歴・職歴申出書（推薦者全員分作成）⑤ 履歴書（東京局管内署で過去に指導員の経験のない方のみ）⑥ 通勤届（推薦者全員分作成

経路・運賃の確認に時間を要するため、活動日欄は空欄のまま推薦書類と併せて提出いただくもの。両面印刷様式です。）

８ 基本給与額について指導員の基本給与額は、学歴・職務歴を勘案し決定された級号俸かつ勤務地に応じ規定される級地区分に対応した額を１日単価で取り扱う。
≪令和 3 年度相談員級地別日額≫
1 級地 12,863 円(最低)～14,766 円(最高)局・監督署所在地：特別区

2 級地 12,434 円(最低)～14,274 円(最高)監督署所在地：武蔵野市・町田市

3 級地 12,327 円(最低)～14,151 円(最高)監督署所在地：八王子市・青梅市

4 級地 12,005 円(最低)～13,782 円(最高)監督署所在地：立川市

９ その他
東京労働局で実施する申告書受理・相談コーナー【6 月 14 日(月)～7 月 12 日（月）】に指導員の派遣、及び当該支部との調整をお願いいたします。
局より、東京都社会保険労務士会担当者様あて「編成表」データを送信させていただ
きます。
令和 3 年 3 月 31 日（水）までに局担当者あて電子媒体によるデータ提出（下記アドレスへの提出）くださいますようお願いします。
≪提出先メールアドレス≫
東京労働局 労働保険徴収部 適用・事務組合課
適用指導官

荻原秀恒

ogihara-hidetsune.n81@mhlw.go.jp

あて≪局受理・相談コーナー開設期間・場所≫
6 月 14 日(月)～7 月 12 日（月） 東京労働局 11 階

国共用会議室 2-1・2-2

令和

労働基準監督署(支署）長年月日殿
東京都社会保険労務士会

支部

支部長

令和３年度臨時労働保険指導員の推薦について標題の件につきまして、別紙｢臨時労働保険指導員推薦名簿」のとおり推薦いたします。併せて、承諾書兼口座振込依頼書、学歴・職歴申出書、通勤届及び履歴書(新規のみ)を添えて提出いたします。

別紙
姓と名の間は1文字空けてください。

臨時労働保険指導員推薦者名簿
新規の推薦者は【新規】・局相談コーナーに派遣予定の方は【〇月〇日局】・他支部等からの変更の場合は【前〇〇支部】と備考欄に必ず記入してください。

労働基準監督署番号

氏 名

支部

ふりがな

現 住 所（居住地）

登録番号

1
234567891011121314151617181920

注１：委嘱状･身分証明書は上記氏名をそのまま使用しますので間違いのない様ご留意ください。
注２：社会保険労務士の資格を有する方は、登録番号欄に記入して下さい。
注３：新規の推薦者については、備考欄に「新規」と記入してください。
注４：局相談コーナーに派遣予定の方は備考欄「7月12日 局」等記入してください。
注５：同一期間において他支部と重複しないようにご注意願います。
注６：今回の推薦に際し、前回他支部、事務組合協議会から変更になった場合には前支部名等を備考欄に記入願います。

備 考

承諾

書
令和年月日

東京労働局長 殿※推薦者名簿番号(支部で記入)〒－現住所※勤務先住所ではなく、居住地の住所を記入願います。
ふ り が な

氏

名

生年月日㊞
西暦
Ｓ・Ｈ
□勤務先

昼間連絡先 □その他（）

年

月

℡

（日）

登録番号
他署での委嘱 委嘱年度⇒
履歴（有・無） 他署名称⇒◎他署での委嘱履歴（有、無）欄には、必ず「有」又は「無」いずれかを、○で囲んで下さい。
「有」の場合：過去の委嘱年度（H○○～R□□）とし、委嘱された署の名称を記入して下さい。

私は、臨時労働保険指導員に就任することを承諾します。
口座振込依頼書
労働保険指導員の委嘱に伴う謝金は、下記に振込願います。
記
金融機関名
種別銀行

本店金庫支店

普通 ・ 当座 ・ その他（）

口座番号
ふ り が な

口座名義人
過年度委嘱の有無

有 (H・Ｒ年度に署） ・ 無《有の場合》 過年度と同一口座を指定 はい ・ いいえ◎過年度委嘱の有無欄には、必ず「有」（有の場合は直近の委嘱年度と署の名称も記入）・「無」いずれか○で囲んで下さい。
◎過年度委嘱の有無欄に「有」とした場合、直近の年度と同一口座を指定するか否かも○で囲んで下さい。
◎振込先は、上記承諾者の個人口座または個人名が入っている個人事務所の口座でお願いします。
◎外資系及びインターネット系銀行は指定できません。
◎過年度と同一口座を指定する場合も確認のため必ず口座内容をご記入ください。
◎氏名、住所、振込先に変更があった場合、本承諾書に再度記入の上、再出をお願いします。

履

歴書

現住所℡氏（名）性別

生年月日

西暦 ・昭和 ・平成年

月日生

男･女（満歳）

勤務先
勤務先
所在地

℡

年号

年

月日

主年号

年月日

表年号年月日賞

な

職歴及（び現彰年月罰

日

氏 名※氏名は正しく楷書でご記入願います。

職歴

上記のとおり相違ありません。
令和）㊞学歴・職歴申出書
あなたの給与額の決定に使用しますので、以下の１から４について記入してください。

１．氏名

２．採用された職種
昭和・平成

３．高校卒業年月年月４．学歴及び職務歴※ 高校卒業後の学歴及び職務歴のうち、確実に就学または勤務していた期間についてのみ記入してください。
※ 正社員、アルバイト等雇用形態を問わず記入してください。
※ 開始月及び終了月について、一月に満たない月も含めてください。
就学先、勤務先

職種等（裏面より選択してください）

開始月

～終了月

期 間

（例）株式会社○○

１－Ａ

H23.4～

H26.12

3年9月～

年月～

年月～年月～

年月～年月～年月～

年月～

年月～年月～年月年月合計※ 記載の内容について、証明のための書類の提出を求める場合があります。
※ 記載した内容が事実と異なる場合は、給与の回収または処分の対象となることがあります。
以上に同意します。

□
令和年月日（□には本人がチェックをしてください。）

以下、採用担当者記載欄
採用職種の初任給号俸級

学歴及び職歴年号

４号俸加算の可否

可・否

８号俸加算の可否

可・否

１２号俸加算の可否

可・否

１６号俸加算の可否

可・否

２０号俸加算の可否

可・否

２４号俸加算の可否

可・否

決定級号俸級号

裏面

以下を組み合わせた番号をご記入ください。
（例）

正社員で事務職であった期間・・・１－Ａ
パートでサービス職であった期間・・・３－Ｃ
大学生であった期間・・・5－Ｆ【雇用形態等】
1 正社員
2 フルタイムの契約社員
3 パートタイム
4 自営
5 学生

【職種】
Ａ 事務
Ｂ 販売
Ｃ サービス
Ｄ 技術
Ｅ その他
Ｆ 学生

通勤

各庁の長

勤務官署名

東京労働局長殿

所 在 地

臨時労働保険指導員

相 談 員 名住届

氏

名

居委嘱年月日令和 3 年 6 月 14 日

届出の理由が生じた日

順路 通勤方法の別区

住居

令和年月日

間

から （経由）

まで

2から （経由）まで

3から （経由）まで

4から （経由）まで

5から （経由）まで

1(１)

通勤にかかる交通費の支給については、一般職員における通勤手当の支給要件に準じた方法により算出するため、必ずしも実費が補償されるものではありません。(交通費は謝金と合算で支給されます。）（２）通勤にかかる交通費の支給要件は、住居から勤務官署まで、徒歩により最短経路で通勤した場合の通勤距離が片道２㎞以上で、一般的には交通機関の利用距離が片道１㎞以上の場合が支給対象となります。 また、自動車等（自転車含む）を使用する場合については、その区間の最短経路に応じた距離が片道2㎞以上の場合は、その最短距離に応じた定額が支給されます。

（３） 通勤にかかる交通費の算出については、運賃、時間、距離等の事情に照らし、最も経済的かつ合理的と認められる経路・方法での算出になります。（届出をした経路・方法と一致しない場合もあります。）
また、交通機関の運賃は、ＩＣ運賃での算出になります。
（４） 通勤届は、支給要件の有無に関わらず提出してください。

局担当者確認欄適用課担当者確認印●適用・事務組合課担当者チエック欄（該当箇所に通勤手当の支給要件該当通勤手当額適正●会計課担当者チエック欄（該当箇所に通勤手当の支給要件該当通勤手当額適正
通勤手当日額円する。）
通勤手当の支給要件非該当する。）

会計課担当者確認印

通勤手当の支給要件非該当署 受 付 印 押 印 欄

（署担当者確認欄裏面）

署担当者確認欄
臨時労働保険指導員から届出された通勤届に添付が必要な書類（1） 住居から最寄駅又は勤務官署までの地図（インタネット上で検索できるYahoo地図）（2） 住居の最寄り駅（バス利用の場合は最寄りのバス停）から勤務官署までの駅すぱあと検索（業務課備付けの端末）●署担当者チエック欄（該当する箇所にする。）①住居から勤務官署まで、徒歩による最短経路が片道2㎞以上で、交通機関の利用者
住居と最寄駅までの地図を添付

住居最寄り駅から勤務官署までの駅すぱあと検索を添付（ＩＣ運賃で検索）

交通機関の利用距離片道1㎞以上

交通機関の利用距離片道１㎞未満（支給対象外）②住居から勤務官署まで徒歩による最短経路が片道2㎞以上で、利用する交通機関の中に住居から最寄駅までバス利用している場合
住居と最寄駅までの地図を添付（キロ数が表示されているもの）

住居最寄りバス停から勤務官署までの駅すぱあと検索を添付（ＩＣ運賃で検索）

住居と最寄駅まで徒歩による最短経路が片道１㎞以上でバスの利用距離片道１㎞以上
住居と最寄駅まで徒歩による最短経路が片道１㎞未満又はバスの利用距離片道１㎞未満（支給対象外）③住居から勤務官署まで徒歩による最短経路が片道２㎞以上で、自動車等（自転車含む）と交通機関の併用者
住居と最寄駅までの地図を添付（キロ数が表示されているもの）

住居最寄り駅から勤務官署までの駅すぱあと検索を添付（ＩＣ運賃で検索）

住居と最寄駅まで徒歩による最短経路が片道２㎞以上

自動車等（自転車含む）の最短距離片道２㎞以上（日額９５円）

自動車等（自転車含む）の最短距離片道５㎞以上（日額２００円）

自動車等（自転車含む）の最短距離片道１０㎞以上（日額３３８円）④住居から勤務官署まで徒歩による最短経路が片道２㎞以上で、自動車等（自転車含む）の利用者
住居と勤務官署までの地図を添付（キロ数が表示されているもの）
自動車等（自転車含む）の最短距離片道２㎞以上（日額９５円）

自動車等（自転車含む）の最短距離片道５㎞以上（日額２００円）

自動車等（自転車含む）の最短距離片道１０㎞以上（日額３３８円）⑤住居から勤務官署まで、徒歩による最短経路が片道2㎞未満（支給対象外）
住居と勤務官署までの地図を添付（キロ数が表示されているもの）
特記事項
通勤届が提出されなかった（支給対象外）
理由

上記チエックの結果、通勤にかかる交通費の合計額
交通機関（鉄道・バス）利用
円（往復）

自動車等（自転車含む）使用円（日額）

１日の通勤にかかる交通費合計額円

労災課長確認印

官署名
中央労働基準監督署
上野労働基準監督署
三田労働基準監督署
品川労働基準監督署
大田労働基準監督署
渋谷労働基準監督署
新宿労働基準監督署
池袋労働基準監督署
王子労働基準監督署
足立労働基準監督署
向島労働基準監督署
亀戸労働基準監督署
江戸川労働基準監督署
八王子労働基準監督署
立川労働基準監督署
青梅労働基準監督署
三鷹労働基準監督署
八王子労働基準監督署 町田支署
東京労働局 労働保険徴収部 適用・事務組合課

所在地
文京区後楽1-9-20飯田橋合同庁舎７F
台東区池之端1-2-22上野合同庁舎７F
港区芝5-35-2安全衛生総合会館3F
品川区上大崎3-13-26
大田区蒲田5-40-3月村ビル
渋谷区神南1-3-5渋谷神南合同庁舎
新宿区百人町4-4-1新宿労働総合庁舎5F
豊島区池袋4-30-20豊島地方合同庁舎1F
北区赤羽2-8-5
足立区千住旭町4-21足立地方合同庁舎4F
墨田区東向島4-33-13
江東区亀戸2-19-1カメリアプラザ8F
江戸川区船堀2-4-11
八王子市明神町3-8-10
立川市緑町4-2立川地方合同庁舎3F
青梅市東青梅2-6-2
武蔵野市御殿山1-1-3クリスタルパークビル3F
町田市森野2-28-14町田地方合同庁舎2F
千代田区九段南1-2-1九段第三合同庁舎12F

記 載 例

①電車利用

通

勤

各庁の長

ご本人の住居を記入して下さい。

東京労働局長

住勤務官署名

中央労働基準監督署

所 在 地

文京区後楽１－９－２０

殿

臨時労働保険指導員

相 談 員 名氏

東京都豊島区△△居

令和1年6月11日

委嘱年月日

徒歩2

メトロ有楽町線徒歩、ＪＲ○○線、都営、 3 徒
メトロ○○線、○○バス、自転車、自動車 4等の 交通手段を記入して 5下さい。

歩東 京

名太 郎

印

氏名を記入し、本人印の押印をお願いします。（印○－○－○

届出の理由が生じた日

平成年

区

間

住居から（経由）

東池袋駅

から（経由）

飯田橋駅

から（経由順路 通勤方法の別

1届

月

東池袋駅 まで
飯田橋駅 まで）

から（経由）

から（経由）

日

官署

鑑がない場合は署名のみでも可。）

記入しないでください。
(実際の活動日に記入）

まで

記 載 例
②バス＋電車利用

通

勤

各庁の長

ご本人の住居を記入して下さい。

勤務官署名

東京労働局長相 談 員 名住居殿

臨時労働保険指導員

令和1年6月11日

委嘱年月日

徒

歩東 京

名

届出の理由が生じた日

平成区住居太 郎

氏名を記入し、本人印の押印をお願いします。

印

○－○－○

順路 通勤方法の別

1

中央労働基準監督署

所 在 地 文京区後楽１－９－２０

氏

東京都小平市△△届

から（経由年月日間）

旭ヶ丘（バス停） まで

西武バ 旭ヶ丘（バス停） から（経由） 国分寺駅北入口（バス停）まで
ス
徒歩、ＪＲ
JR中央
国分寺駅 から（経由） 中野駅まで○○線、都営、 3線
メトロ○○線、○○バス、自 4 メトロ 中野駅 から（経由）飯田橋駅まで転車、自動車東西線
等の 交通手段を記入して 5 徒 歩 飯田橋駅 から（経由） 官署まで下さい。
2（印鑑がない場合は署名のみでも可。）

記入しな
いでください。（実際の活動日に記入）

記 載 例③最寄り駅まで自転車・自動車
利用

通

勤

各庁の長

ご本人の住居を記入して下さい。

東京労働局長住勤務官署名

東京労働局労働保険徴収部

所 在 地

千代田区九段南１－２－１

殿

臨時労働保険指導員

相 談 員 名氏

東京都調布市△△居

令和1年6月11日

委嘱年月日

届

東 京名太 郎印○－○－○

届出の理由が生じた日

区

順路 通勤方法の別

平成年月日

間

1

自転車

住居

から（経由）

調布駅 まで

2

京王線

調布駅

から（経由）

笹塚駅 まで

笹塚駅

から（経由徒歩、ＪＲ
都営新○○線、都営、 3 宿線
メトロ線○○、○○バス、自転車、自動車 4 徒 歩等の 交通手段を記入して 5下さい。

九段下駅）

から（経由から（経由）勤届

九段下駅まで）まで官署

氏名を記入し、本人印の押印をお願いします。
（印鑑がない場合は署名のみでも可。）

記入しないでください。
（実際の活動日に記入します。）

記 載 例④全行程自転車・自動車利用

通各庁の長

ご本人の住居を記入して下さい。

東京労働局長相 談 員 名住居

臨時労働保険指導員

令和1年6月11日

徒歩、ＪＲ○○線、都営、 3
メトロ線○○、○○バス、自 4転車、自動車等の 交通手段を記入して 5下さい。

立川労働基準監督署

所 在 地

立川市緑町４－２

氏

自動車

東 京名

住居太 郎

印

○－○－○

届出の理由が生じた日

区

順路 通勤方法の別

2

勤務官署名

東京都武蔵村山市△△

委嘱年月日

1

殿

平成年月日

氏名を記入し、本人印の押印をお願いします。
（印鑑がない場合は署名のみでも可。）

間から（経由）から（経由）から（経由）から（経由）から（経由）

官署 まで記入しないでください。
（実際の活動日に記入します。）

令和３年度 臨時労働保険指導員活予定【 参 考 】

R2年度

※ 臨時労働保険指導員委嘱期間：令和３年6月14日（月）から令和3年7月12日（月）署

申告書受理・相談コーナー
期間

日数

回数

予 定
延指導員数
(人日数)

申告書受理・相談コーナー
以外の期間

日数

予 定合 計延指導員数 延指導員数
(人日数)
(人日数)

中央

6/21（月）～7月12日
（月）

16

1650

6/15(火)～6/18(金)
署会議室

48

上野

7/1（木）～7/12（月）

8

821

2

三田

7/1（木）～7/12（月）

8833

8

品川

7/1（木）～7/12（月）88大田

6/29（火）～7/12（月）8渋谷

7/1（木）～7/12（月）新宿

臨時労働保険指導員
委嘱数

辞退

総 数

5889

188

42525025

15484013934343342981818200208848

48

66066

7/1（木）～7/12（月）88414153

152

池袋

6/24（木）～7/12（月）1313495740238

王子

7/5（月）～7/12（月）66212113013

足立

6/25（金）～7/12（月）121228

28

19217

向島

7/5（月）～7/12（月）66181818315

亀戸

7/2（金）～7/12（月）

7725

25

29029

江戸川

7/1（木）～7/12（月）

8819

19

19019

八王子 6/25（金）～7/12（月）

9930

30

30030

立川

6/24（木）～7/12（月）13134040

40

139

青梅

7/7（水）～7/12（月）4488808

三鷹7/2（金）～7/12（月）77101010010

町田

6/29（火）～7/12（月）101014

1414

0

14

局

6/14(月)～7/12(月)11階会議室21

21

87

6/21(月)～6/30(水)署会議室

6/14(月)～6/23(水)
署会議室

8887

局で委嘱するのではなく、該当署の委嘱者の中から配置させるもの

566

87名（中央署 名／上野署 名／三田署 名／渋谷署 名／新宿署 名／池袋署 名）

合計

180 180594

2235629R2

195 195

622

2334656

１級地 （特別区）
２級地 （武蔵野市・町田市）
３級地 （八王子市・青梅市）
４級地 （立川市）

527
2438
40

合計

629

15 551