はじめに日 本 の 少 子 化 は，2019 年 末 に 始 ま る 新 型 コ ロ ナ ウ イ ル ス 感 染 症（COVID­19）の感染拡大，いわゆる「コロナ禍」で加速したといわれ，2022 年の出生数は約 77 万人と，統計開始以来，初めて 80 万人を割り込んだ。
出生数の減少に伴い，分娩取り扱い施設も年々減少しており，分娩を取り扱う一般病院においては，妊産婦のほかに複数の診療科の患者が産科病棟に入院するという，「混合病棟化」が進んでいる。この状況は，妊産婦へのケアの質を維持することを困難にするほか，助産師が活動する地域や医療施設の偏在化を加速させている。また，助産師の助産実践能力の維持・向上への影響も懸念されている。
妊産婦・乳幼児を取り巻く環境も，大きく変化している。たとえば，晩婚化・晩産化，地域でのつながりの希薄化などが背景となり，子育てにおいて周囲の支援が得られず，孤立や不安感の増大から，メンタルヘルスの不調を抱える妊産婦も多い。その対応が，社会的課題となっている。
そうした状況の中，第 8 次医療計画の策定に向けた検討が行われ，その検討に基づいた周産期医療の提供が 2024 年度より開始する。
「目指すべき方向」として，「母子に配慮した周産第 8 次医療計画では，期医療の提供が可能な体制」が明記された。分娩を取り扱う医療機関は，母子の心身の安定・安全の確保等を図る観点から，産科区域の特定や，安全な無痛（麻酔）分娩の実施などの対応を講ずることが望ましいとして，当該医療機関の実情を踏まえた適切な対応を推進することが記された。なお，「産科区域の特定」には，院内助産・助産師外来や，医療機関における産後ケア事業の実施，母子保健や福祉に関連する事業と連携する機能を包括的に実施する機能を備えた病棟の概念が含まれる（厚生労働省医政局地域医療計画課長通知，令和 5 年 3 月 31 日

医政地発 0331 第 14 号）。

また，2023 年 3 月に閣議決定された，成育医療等の提供に関する施策の総合的な推進に関する基本的な方針（成育医療等基本方針）の改定においても，産科区域の特定が盛り込まれた。
さらに，「女性活躍・男女共同参画の重点方針 2023」には，女性の健康に関する理解の増進等を図る方策として，助産師等の活用を進めることが示された。
i以上のことから，現代の助産師には，周産期を核とした「マタニティケア」のみならず，女性の生涯を見すえた「ウィメンズヘルスケア」を提供することが求められていると示唆される。
本書『助産師業務要覧』は，助産師業務を実施する上で必要となる法律とその解釈をまとめたものとして，1970 年に発刊された。以降，巻構成などを変えながら改訂・増刷を重ね，助産教育・実践・研究の現場にある皆様のご支持を頂戴してきた。

2017 年刊行の「第 3 版」からは，主に助産学生を対象とするⅠ巻〔基礎編〕，助産実践者を対象とするⅡ巻〔実践編〕に加え，中堅・管理者的立場や開業助産師，「アドバンス助産師」を主な読者対象とするⅢ巻〔アドバンス編〕を設け，3 巻構成とした。
今回の改訂「第 4 版」では，収載内容とともに構成から見直しを図り，「第 3 版」も踏襲しつつ，近年の動向を加えた。なお，Ⅲ巻については，2025 年度以降の「助産実践能力習熟段階（CLoCMiP®）レベルⅢ認証制度」の必読本として活用するため，より高度な助産実践の展開に必要なマネジメントや政策の視点を加えている。
また，各巻の中心的な読者層を想定しつつも，全巻を通覧することにより，基本的な知識から具体的な実践内容，そして実践の応用や政策の視点までを理解できるように再構成した。たとえば，本改訂で新たに記載したテーマ，「助産政策」に関しては，概論をⅠ巻〔基礎編〕に，各論をⅢ巻〔アドバンス編〕に分けて収載している。ぜひ，各巻別々にではなく，〔基礎編〕から〔アドバンス編〕まで，通して活用していただきたい。
妊産婦へ切れ目ない支援を提供するための医療・保健・福祉における新たな体制整備は，「待ったなし」の状況である。母子保健，医療・福祉政策が大きく動いていく時機にあって，本書が，助産学生，助産師諸姉に活用され，教育と臨床，研究，政策が一体となってケア環境を整え，母子保健がそのあるべき姿に向かうことを期待している。
2023 年 9 月
編者

福井トシ子
井本ii

寛子

カンファ
レンス

デイルーム

陣痛室
分娩室

分娩室

診察室 授乳室

新生児室

ナースステーション

観察室
処置室

デイルーム
産科ユニット
Aチーム：主に産科，原則女性のみ，助産師が担当
Bチーム：主に内科，看護師が担当
エレベーターホール

図 2‒10

T 病院における産科混合病棟の構造

ユニットマネジメントの運用例
T 病院：産婦人科と，男性患者を含む消化器内科からなる混合病棟，病床数 44 床。
分娩室・陣痛室・新生児室などを含む 10 床をゾーニングし，産科ユニット（濃い紫色の枠の部分）として管理している。産科ユニット 10 床を含む北側の区域（灰色の枠部分）は原則，女性のみの入院とし，助産師のいる A チームが，その他の区域（薄紫色の枠の部分）は主に内科の B チーム（主に看護師）が担当している。
「産科区域」を特定する上での工夫として，床板の色を変える，看板を用いるな
ど，妊産婦や他科患者，職員への周知を図っている。

産科混合病棟では，感染症患者や他科患者，男性患者がユニット内に入らないことで安心・安全にケアを提供できる。出産・育児の場所として安寧な入院環境の整備のためにユニットマネジメントの導入が推奨される。
（2）病床管理
空床は，1 日 1 床につき数万円の損失となり，病院経営に大きく影響する。経営上，空床があれば入院を受け入れるべきであり，それに伴う混合病棟化は避けられないのが現状である。その中で出産環境を整備するには，各病院に適した「他科患者受け入れ基準」を決める必要がある。基準作成にあっては，院内全体で検討し，決定することが重要である。
基準の例として，「産科ユニット以外の病室」「男性を除く」「感染症がない」「重症患者・終末期・認知症がない」「日常生活動作（ADL）が自立している」「検査入院や短期入院，パス適応である」などがあげられる。

T 病院では，院内の統一基準として，「産科ユニットには原則，産科以外入院しない」こととしている。病棟内の運用として「分娩が多いときは内科の個室を借り，少ないときは婦人科ベッドを提供して，女性の入院を受
36

第2章

助産サービスのマネジメント

ける」「やむをえず，病棟内に感染症患者が入院する場合は，産科ユニットから遠い個室にする」など，他科・他病棟とも協力し，母子の安心・安全を確保している。
産科混合病棟の空床を，産後ケア入院に活用する施設も増えている。ハイリスク妊婦が増加する一方で，産後ケア入院の受け皿は不足している。
空床の有効利用として検討する施設が増えることを期待する。
COVID‒19 罹患妊産婦への対応

COVID‒19 罹患妊婦も増加しており，病院の構造や助産師数によっては，コロナ病棟での対応が困難な状況が生じている。産科混合病棟におけるさらなるユニット化，隔離病棟での助産師のケアも必要となる。
T 病院では，産科混合病棟内に COVID‒19 産婦対応ユニットを設け，陽性産婦は入院から分娩後（帝王切開も含む），歩行確認までを産科病棟で助産師が対応する。その後，コロナ病棟に転室し，1 日 1 回訪室のほか，リモート（オンライン）による面談や新生児との面会，育児指導を行う。初経産にかかわらず，隔離解除後は産科病棟に転室し，実際に育児を経験した後，退院としている。
COVID‒19 に罹患した母親は，隔離期間中，予想を超える不安とストレスを抱えている。コロナ病棟にあっても，混合病棟同様，重症者や認知症患者が優先される傾向にあり，専門的知識を持った助産師が寄り添い，ケアすることが重要となる。

（3）人員配置
ハイリスク妊産婦の増加に伴い，妊娠期から子育て期のすべてにおいて，助産師の関わりはますます必要とされている。しかし，助産師の配置人数には，医療法や診療報酬上の規定がない。それゆえ，「分娩件数が減少しているのだから，助産師も減らしてもよいのではないか」などという言葉を耳にすることがある。助産師外来など，助産師の活動実績を明らかにし，分娩件数や妊産褥婦のリスク，ケアに応じた助産師の必要配置人数を算出し，確保することが重要である。また，診療報酬では新生児は入院患者には含められていないが，実際にはケアの対象となるため，病院内への周知と新生児を含めた人員配置を考慮する。
助産師の必要配置人数については，2015 年 3 月に日本看護協会から出されている「助産師の必要人数算出に関する提案」16）および第 3 章の 2 を参考にされたい。
（4）業務の明確化と協働
産科混合病棟では，助産師と看護師が一緒に働くことが多い。しかし，あつれき互いの業務を理解できていなければ，両者の間に軋轢が生じ，看護職同士がうまく連携できない。それぞれの業務内容や業務量を明確にし，分担した上で助産師が母子に関わることができるよう調整する。
分娩待機者がいる場合や入院した場合は，そちらに専念できるよう事前に調整をしておくことも重要である。反対に，分娩待機者がいないときには，助産師は産科だけでなく，他科患者の疾患や看護を理解して応援体制
372nology；情報技術）を活用していることが想像される。助産師それぞれが，活動の場における業務の特徴を理解し，適切に情報連携していくことで，妊産婦の利便性の向上を図りたい。

2）周産期で扱う医療情報の特殊性と運用
一般的に「電子カルテ」とは，個人のカルテに処方や検査のオーダリングシステム，検査システム，診療会計システムなど，各科共通で稼働する「基幹システム」を指す。電子カルテは，病院内の全職種が共通の運用を遵守することで IT としての利便性が発揮される。しかし，基幹システムは，一般病院での業務を想定して設定されているため，周産期の対象者の特殊性には対応しにくい部分がある。その補塡として，「周産期サブシステム」と組み合わせたり，基幹システムの一部を他科と分けて運用するよう取り決めたりして対応する施設が多い。
また，電子カルテは個人情報に関わるため，厳重なイントラネット内に置かれるが，地域周産期医療ネットワークの役割によっては，一部をインターネットで共有するなど，地域の状況に合わせた展開も求められる。電子カルテの利便性を活用した安全な運用のためには，産科・救急科などの診療部門（医師），医療情報管理部門（IT 担当者），看護部門（看護管理者）での調整が必須である。さらに，事務部門（会計部門）と良好な連携のもと，周産期の外来・入院に直接関わる職員（研修医・新規採用者を含めて）全員に向けてスムーズに活用するための教育研修システムの構築も必要である。
看護管理者にとっては，必要な診療情報が漏れなく記載されるための体制整備と運用チェックが課題である。
周産期の対象者に関わる診療記録の特殊性としては，以下のような事項があげられる。
周産期の対象者に関わる診療記録の特殊性・母子が同時に対象となる
電子カルテでは 1 つの ID で 1 人 1 カルテが作成されるが，胎児の情報（超音波画像など）は妊婦健康診査の記載事項として母親の記事に記載される。多胎の場合には，胎児人数に応じて記載事項が重複する。一方，出生後には新生児カルテが速やかに別の ID として立ち上がり，個別に記録できる必要がある。胎児の ID をどの段階で作成し，どのように母親と紐づけるかによって，業務の利便性は大きく影響を受ける。
・外来，入院の連携情報が多岐にわたる
外来で記載された妊婦健康診査の診療録や検査データが入院時に，また，退院後は外来で分娩情報をシームレスに（切れ目なく）閲覧できることが必要である。さらに，産科の診療では外来と入院以外にも，保険適用の有無が個別，状況によって変化することと，分娩後には新生児の分が増えることによって，記録や医事会計も複数にわたる。

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・時間外の入院，転棟，転室が多い
産科での予定入院は，分娩誘発や帝王切開などの一部で，陣痛発来による分娩入院の多くは時間外での緊急入院となる。また，分娩室への移動，産後の転室など，時間外での実施が多いため，通常は医師のみに付与されるオーダー権限を，助産業務に拡大して運用するか検討が必要になる。
・他施設への搬送，受け入れに伴う負荷が大きい
母体搬送や新生児搬送など，他施設への搬送に伴って持参する診療録のまとめ，あるいは他施設から初診入院として受け入れるための準備など，ほぼすべてが緊急扱いとなる。病院における一般的な医療連携と比べて，担当する医療者にかかる負荷が大きい。
・手書き情報が共存する
母子健康手帳の記載はすべて手書きである。また，出生後に母子に付ける第 1標識のネームバンド，哺乳メモなど，電子カルテで処理できない手書き情報が複数存在する。出生証明書・死産証書の発行など，公文書作成が日常業務として存在し，電子化しにくい。
・外部への公開を前提としたデータがある施設の分娩数など，市町村，関連学会，職能団体などへ報告するデータ処理が業務に入る。

情報管理について，日本赤十字社医療センターの調整例を紹介する。
○ 周産期サブシステムへの登録時期と担当者
・外来初診，あるいは母体搬送時に助産師（勤務のリーダー）が登録を担当する。
○ 基幹システムへの胎児 ID 作成時期と担当者
・妊娠 16 週ごろまでに妊婦が胎児の数に合わせた申請書を提出する。事務担当者が申請書に従って胎児 ID を作成し，母親のカルテに胎児 ID を紐づける。
○ 電子カルテに関する教育研修・入職時に，全職種に対して，医療情報担当者からオリエンテーションを行う。
・ローテーション者については，部署の教育担当者がオリエンテーションを行う。
・停電やシステムダウンなど，災害時や緊急時には紙カルテを使用するため，保管場所と運用方法を年単位で確認する。
・助産学生については，教員やスタッフの指導のもと，電子カルテの閲覧のみ権限を付与する。

3）個人情報の適切な取り扱い
1980 年に経済協力開発機構（OECD）で，個人情報保護の基本となるガイドライン「OECD 8 原則」が定められた。その後，日本では個人情報の保護に関する法律（個人情報保護法）が 2005 年に施行され，3 年ごとに見直しが行われながら現在に至っている。
厚生労働省個人情報保護委員会では，2017 年に「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイダンス」を示し，医療・86第2章

助産サービスのマネジメント

1 院内助産・助産師外来の推進「助産政策とは，妊産婦や子育て環境のあるべき姿（目的）に向かって，現在の妊産婦や子育て環境の問題などを改善するために，助産師などが関係者間で政策を形成，実施し，評価を行う一連の過程である」
本書においては，このように定義した（第 4 章の 3 およびⅠ巻の第 6 章を参照）。では具体的に，何らかの問題を含んだ環境が，どのようなプロセスを辿って改善へと向かうのか。
本章では，「院内助産・助産師外来の推進」および「助産師出向事業」を例に，助産政策の実際について述べる。

1 院内助産・助産師外来の推進に係る政策の必要性
1）院内助産・助産師外来の意義
妊産婦への切れ目ない支援とそれを実現する上での課題の解決には，助産師による継続的なケア・支援提供ができる体制整備が重要である。妊産婦の出産に対する満足度の向上や，母子の安全・安心につながるからである。そして，それが実現できる体制こそ，院内助産・助産師外来である。
日本における院内助産・助産師外来の推進は，厚生労働省「安心と希望の医療確保ビジョン」で，「職種間の協働やチーム医療の充実において，院内助産・助産師外来の推進」が明記され，これを受けて「院内助産ガイドライン」（以下，旧ガイドライン）1）が作成された 2008 年に遡り，以来，約15 年が経過している。
近年，国が進める「働き方改革」において，医師の業務負担が課題とされており，特に産婦人科は，他の診療科と比較して医師の勤務時間が長いことが調査により明らかとなっている2）。その解決策の一つとして，院内助産・助産師外来のさらなる普及が推奨されている。また，ハイリスク妊産婦の増加により，医療介入を必要とする例が増加していることから，助産師が妊産婦の状態を的確に判断する実践能力を身につけてケアに責任を持つ院内助産・助産師外来を推進することは，医師がよりハイリスクな対象に専念することも可能にする。さらに，助産師と医師が，それぞれの専門性を活かしながら役割分担し，連携・協働することで，チーム医療が促進され，効率的な医療提供体制の実現につながるとともに，医師の負担軽減が図られることが期待されるのである。
216第5章

助産政策の実際