信州医誌，68⑷：217～219，2020

糖尿病患者における食事療法の新たな展開～高齢者に食事制限はナンセンス⁉
信州大学医学部附属病院糖尿病・内分泌代謝内科

大岩

Ⅰ はじめに亜子
表１「糖尿病と言えば食事療法」と考えられてきた糖尿病治療の根幹をなす食事療法の指針が大きく変化してきている。食の欧米化や糖質制限の流行，さらには高齢者のサルコペニア・フレイル問題が取り上げられている昨今，従来の糖尿病の食事療法の見直しが迫られ摂取エネルギー量算定の目安（従来のもの）

摂取エネルギー量＝標準体重×身体活動量
標準体重（kg）＝［身長（ｍ）］2×22
身体活動量（kcal/kg 標準体重）＝25～30 軽い労作（デスクワークが多い職業等）
30～35 普通の労作（立ち仕事が多い職業等）
35～重い労作（力仕事が多い職業等）てきている。日本糖尿病学会刊行の「糖尿病診療ガイドライン2019」において提案されている新しい食事療法の指針について述べたい。
Ⅱ方そのものが存在しないことは意外と知られていない。
高齢者の糖尿病が増え，サルコペニアやフレイルの新基準設定の流れ問題も出てきている。フレイルとは，健常から要介護２型糖尿病の食事療法の目的は，全身における良好へ移行する中間の段階と言われている。フレイルは，な代謝状態を維持することによって併発症を予防し，身体的問題のみならず，認知機能障害やうつなどの精かつ進行を抑制することである。その際には総エネル

神・心理的問題，独居や経済的困窮などの社会的問題

ギー摂取量を設定する必要があり，この考え方は従来が含まれる，多面的な概念である。高齢者の多くの場から変わらない。今回の変更内容は，適正な総エネル合，フレイルの時期を経て要介護状態に陥ると考えらギー摂取量の求め方である。従来の方法は，表１に示れているため，フレイルの段階さらにその前に適切にすように，個人の身長に22をかけて導き出された「標対応することが重要だと言われている。その中でも特準体重」に，さらに身体活動量をかけた数値で算定さに身体的要素のみに着目したのがサルコペニアであり，れていた。この計算式は，肥満者など特殊な食事療法

筋肉量の減少により筋力の低下や，身体機能が低下しが必要と考えられる患者をのぞいて年齢に関わらず一た状態を指す。加齢と共に筋肉量は低下するが，日常律に使用されてきた。

生活に支障が生じるほどに影響を受けている状態がサ

そもそもこの「22」という数値はどこから導き出さルコペニアである。サルコペニアを予防するのに最もれたかというと，職域健診で異常所見の合計が最も少重要なのは，十分な栄養の摂取と適度な運動だと言わ1）ない日本人の BMI が22であるとした研究に基づき ，れている。高齢者の糖尿病患者ではサルコペニア状態

これを標準体重としてきた。しかし，BMI と死亡率に陥りやすいという報告が相次ぎ3），従来の，摂取カとの関係を検討した近年の研究では，最も死亡率の低ロリーを規定する高齢者糖尿病患者への食事療法が問いアジア人の BMI は20～25であり，日本人の２型糖題視され始め，新しい算定式が考案される大きな一因

尿病でも総死亡率が最も低い BMI は20～25であったとなった。

いう報告，さらには75歳以上の高齢者では，BMI25以
2）

一方で総エネルギー摂取量を一律に増やせば良いか上でも死亡率の増加は認められない報告が相次いだ 。というとそういうわけでもない。最近のメタ解析では，

このように，総死亡率との関係で目標とすべき BMI

肥満を伴う２型糖尿病患者では，５％の体重減少にを考えた場合，20～25の幅があることが着目されるよ

よって，有意に糖尿病に関連する臨床パラメーターのうになった。そもそも，海外では標準体重という考え改善が認められるとしている4）。さらに最近の米国糖尿No. 4, 2020217

最新のトピックス
表２

摂取エネルギー量算定の目安（新規改定）■【目標体重（kg）の目安】
総死亡が最も低い BMI は年齢によって異なり，一定の幅があることを考慮し，以下の式から算出する。
265歳未満：［身長（ｍ）］
×222
65歳から74歳：［身長（ｍ）］
×22～252
75歳以上：［身長（ｍ）］
×22～25※※：75歳以上の後期高齢者では現体重に基づき，フレイル，（基本的）ADL 低下，併発症，体組成，身長の短縮，摂食状況や代謝状態の評価を踏まえ適宜判断する。

■【身体活動レベルと病態によるエネルギー係数（kcal/kg）】① 軽い労作（大部分が座位の静的活動）：25～30② 普通の労作（座位中心だが通勤・家事，軽い運動を含む）：30～35③ 重い労作（力仕事，活発な運動習慣がある）：35～
高齢者のフレイル予防では，身体活動レベルより大きい係数を設定できる。また，肥満で減量をはかる場合には，身体活動レベルより小さい係数を設定できる。いずれにおいても目標体重と現体重との間に大きな乖離がある場合は，上記①～③を参考に柔軟に係数を設定する。
■【総エネルギー摂取量の目安】
総エネルギー摂取量（kcal/日）＝目標体重（kg）※※×エネルギー係数（kcal/kg）※※：原則として年齢を考慮に入れた目標体重を用いる。
「糖尿病診療ガイドライン2019」日本糖尿病学会編病学会（American Diabetes Association : ADA）の食

65歳未満の糖尿病患者においては基本的に従来の摂事療法に関するコンセンサスレポートでも，総エネル取エネルギーの計算方法と大きく変わらないと思われギーの適正化による肥満の是正が糖尿病の予防と管理る。ただし肥満患者など目標体重と現体重に大きく乖には最も重要だとしている。

離がある場合は，実現可能なカロリー設定が推奨され以上の流れから，目標体重とエネルギー摂取量の設定目安として新しく表２の算定式が推奨されることになった。

る。
65歳以上の高齢者糖尿病患者においては，BMI 22～25であればまずは単純に現体重にエネルギー係数をか

これらの算定式の根幹を成す考え方は，「個別化」

けて総エネルギーの摂取量を設定し，以降は病態に応と「柔軟な対応」である。患者の年齢，病態，身体活じて段階的に再設定するなど柔軟に対応していくこと

動量などによって一人一人に流動的に対応することがになると思われる。BMI が上記外の高齢者糖尿病患勧められている。これらの考え方は糖尿病治療の今後者の場合は肥満やサルコペニア対策として，係数を22～の方向性に沿い理想的である一方，従来に比べ，より25の中で実現可能な範囲で個別に設定することになる漠然とした指標になるため，具体的にはどうすれば良と思われる。

いか混乱を招く可能性がある。
Ⅲ

新たな算定式の実際の使用方法を考えるⅣ

おわりに新しい算定式から分かることは，特に高齢者への食「個別化」と「柔軟な対応」の名目の下に推奨摂取事療法においては，フレイル・サルコペニアの観点かエネルギーの振り幅が非常に大きくなった新たな算定らも，基本的には甘味の過剰摂取や偏食などには気を式だが，実際にこれらを使用する場合，どのようにし付けさせつつ，「栄養のあるものをしっかり食べさせて必要エネルギー量を算出すれば良いのか？実際このる」ことだと思われる。

新たな算定式をなかなかうまく使用できないと言う声が多い。
この新しい算定式の実際の使用方法として以下のように考える。
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高齢者糖尿病患者に闇雲に食事制限を課す時代は終焉を告げた。しかし一方で「好きなものを好きなだけ食べて良い」ということが是とされたわけでもない。
高齢者糖尿病患者において，甘味の過剰摂取など食習
信州医誌

Vol. 68最新のトピックスるべきだということであろう。摂取エネルギーという慣が問題になることは非常に多い。
簡単に言ってしまえば，これからの高齢者への食事数値に振り回されてきた私たちにとって新しい食事療指導は，「量」という概念から「質」に重点が置かれ法指針に慣れるのには少し時間がかかりそうである。

文献1） Tokunaga K, Matsuzawa Y, Tarui S, et al : Ideal body weight estimated from the body mass index with the lowest
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