地道なかかわりが大切‼
私たちが取り組んだ精神障がい者への退院支援~事例と社会機能の変化から考える~
和歌山県立医科大学保健看護学部

精神看護学

樫葉雅人

12

海南海草障害者地域自立支援協議会「精神保健福祉部会」【目的】
・主として精神障害者等が地域社会での生活を豊かに送ることができるよう推進するために必要な課題等について、医療・保健・福祉または雇用などの多角的な側面から、解決に向けての検討や方策ならびに地域の支援体制の整備、およびサービスの質の向上について協議・検討すること。
【所掌】
・障害者総合支援法、精神保健福祉法、発達障害者支援法に規定する目的を達成するために必要な事項について必要な協議・検討
・支援者間のネットワーク構築について必要な協議・検討
・治療目的外に長期入院を余儀なくされている精神障害者等の地域移行推進に向けた具体的方策についての協議・検討
・精神障害者等への支援における困難事例および好事例についての助言・検討・精神障害者等への支援における課題抽出とその分析、課題解決の具体的方策についての助言・検討
目的達成への道順

３年後に１０人が地域移行している
３年目（平成30年度）
移行した当事者の地域生活の維持安定✓ 当事者の“揺れ”に備える体制の構築✓ 新たな地域移行対象者の掘り起し等

２年目（平成29年度）
地域移行を進める具体的方策を検討✓ ツールの効果検証✓ 受け皿整備の課題✓ 地域移行支援事業者の拡大

１年目（平成28年度）

これが目標!!

意欲喚起についての方策を検討✓ 地域移行ツアー✓ 啓発パンフレット等のツール✓ 退院意欲と支援意欲喚起

病院

地域行政

横 串 を 刺 し た 連 携 で ゴ ー ル を 目 指 す ！
海南海草障害者地域自立支援協議会精神保健福祉部会資料 一部改編

3

取り組み
当事者への

• 当事者との面談• 院内茶話会の定期的な開催

退院意欲喚起ピアサポーターの導入
地域住民・支援者向け
研修• 病棟にポスターを掲示• ピアサポーター養成研修への参加促進• 院内茶話会等への参加

病棟に地域移行促進員がいることが自然な光景に圏域で5名がピアサポーターとなり院内茶話会に• 年に数回は開催• 地域住民や地域援助事業者への退院支

長期入院問題をともに考える

援意欲喚起

地域住民向け研修

地域援助事業者者に向けた研修内容

院内茶話会の様子

4取り組み【事務局会議】⇒ みえてきた圏域の精神保健医療福祉の現状と課題①地域生活へ移行する訓練の場が存在しない②日中活動の場の不足（就労継続支援施設とデイケアのみ)③精神障害への理解促進④介護分野との連携【定例部会】
・医療従事者と地域援助事業者が顔を合わす
・両者のネットワーク構築と精神保健医療福祉の基礎的な知識の共有
・両者が講師を務める研修会や意見交換を行い、実践に活かしてもらう
・「精神障害とは」「精神保健医療福祉の現状と課題」「地域移行支援事業で退院した患者の紹介」「高齢となった精神障害者」

中高生対象『こころの病気ってなんだろう』
精神障害普及啓発パンフレット
全15ページ
5「障害者地域自立支援協議会精神保健福祉部会による包括的退院支援を利用した長期入院精神障がい者の社会機能の変化」
研究の概要

6

はじめに➢2010年，障害者地域自立支援協議会（以下，協議会）
地域生活支援事業として，地域における障害福祉に関する連携及び支援の体制に関する協議を行う会議として位置づけ「障害者自立支援法の一部改正(2012年)」をもって法定化➢2017年度，厚生労働省「これからの精神保健医療福祉のあり方に関する検討会」⇒精神障がい者の一層の地域移行を地域において具体的な政策手段により実現するよう提言

7

研究の目的協議会の精神部会の支援者による包括的支援が，それを利用した長期入院者の社会機能にどのような変化をもたらしたのかを明らかにし，今後の包括的支援のための基礎的資料を得ること．

8

研究の方法
➢対象者
精神部会に現在所属する支援者
2016年から2019年の3年間，包括的支援にかかわった5名➢調査項目
社会機能指標①精神科リハビリテーション行動評価尺度(Rehabilitation Evaluation Hall and Baker; REHAB)②精神障害者社会生活評価尺度(Life Assessment Scale for the Mentally Ill; LASMI)➢倫理的配慮
和歌山県立医科大学倫理審査委員会の承認を受けて実施
9

包括的支援の内容➢すべての支援者が病棟に出向く①退院後も継続した支援を行うため②長期入院者との関係づくり③退院後に利用できるサービスの詳細な情報と利用方法を確認④退院後の地域生活について具体的なイメージを話し合い⑤不安・負担・疑問があれば，軽減する方法を考える➢長期入院者と共に，退院後に生活する住居や土地に出向く①生活環境を把握②居住予定の住居への外出・外泊支援を行う③退院後の生活を具体的にシミュレーション➢以上の支援を6ヵ月～1年間実施
10社会機能とは➢精神障がい者が地域社会で生活するうえで重要な要素➢社会機能に影響する要因①精神障がいの症状に関連する問題から健康状態や対人関係②個人の属する社会的，文化的規範や価値観にも大きく依存⇒幅広い＊よく似た考え
基本的日常生活動作 → 寝返り，歩行，着衣，食事など
手段的日常生活動作 → 調理，掃除，買い物，金銭管理など
11

REHAB（社会機能指標）
大項目
中項目【逸脱行為】

小項目
1. 失禁
2. 暴力
3. 自傷
4. 性的問題行動
5. 無断離院・外出
6. 怒声・暴言
7. 独語・空笑

大項目中項目【全般的行動】
社会的活動性小項目

8. 病棟内交流
9. 病棟外交流
10. 余暇
11. 活動性
12. ことばの量
13. 自発的言語
ことばのわかりやすさ

14. ことばの意味
15. 明瞭さセルフケア
16. 食事の仕方
17. 身繕い
18. 身支度
19. 所持品の整頓
20. 助言・援助
社会生活の技能21. 金銭管理
22. 施設・機関の利用
23. 全般的評価
12LASMI（社会機能指標）
大項目
中項目
1. D(Daily living)／日常生活
①身辺処理

小項目

D-1. 生活リズムの確立
D-2. 身だしなみへの配慮ー整容
D-3. 身だしなみへの配慮ー服装
D-4. 居室(自分の部屋)の掃除やかたづけ
D-5. バランスの良い食生活②社会資源の利用
D-6. 交通機関
D-7. 金融機関
D-8. 買物③自己管理
D-9. 大切な物の管理
D-10. 金銭管理
D-11. 服薬管理
D-12. 自由時間のすごし方
2. I(Interpersonal relations)／対人関係①会話

大項目
中項目小項目
3.W(Work)／労働または課題の遂行
W-1. 役割の自覚
W-2. 課題への挑戦
W-3. 課題達成の見通し
W-4. 手順の理解
W-5. 手順の変更
W-6. 課題遂行の自主性
W-7. 持続性・安定性
W-8. ペースの変更
W-9. あいまいさに対する対処
W-10. ストレス耐性
4. E(Endurance & Stability)／持続性・安定性
E-1. 現在の社会適応度
E-2. 持続性・安定性の傾向
5. R(self-Recognition)／自己認識
R-1. 障害の理解
R-2. 過大な自己評価・過小な自己評価
R-3. 現実離れ

I-1. 発語の明瞭さ
I-2. 自発性I-3. 状況判断
I-4. 理解力
I-5. 主張
I-6. 断る
I-7. 応答②集団活動
I-8. 協調性
I-9. マナー③人づきあいI-10. 自主的なつきあい
I-11. 援助者とのつきあい
I-12. 友人とのつきあい
I-13. 異性とのつきあい

13

回収例数，分析方法➢延べ12名分の長期入院者の評価
長期入院者
a

支援者

A〇

B〇

bcd〇

C〇〇

〇

D〇〇

〇

E〇〇〇

➢REHABとLASMIを用いて，支援前後の合計得点平均値の差を評価➢p値：分析した結果が統計的に意味をもつのかの目安➢0.05未満であれば統計的に意味のある差と判断
14

わかったこと(REHAB)
大項目

退院支援開始時点

退院実現時点

Mean ±SD

Mean ±SD

2.04±2.12

1.29±1.87

0.26

1. 失禁

0.38±0.65

0.25±0.43

0.39

2. 暴力

0.13±0.22

0.00±0.00

0.39

3. 自傷

0.13±0.22

0.00±0.00

0.39

4. 性的問題行動

0.00±0.00

0.00±0.00

ー

5. 無断離院・外出

0.00±0.00

0.00±0.00

ー

6. 怒声・暴言

0.75±0.83

0.38±0.65

0.22

中項目

小項目

逸脱行為

7. 独語・空笑
全般的行動
社会的活動性ｐ値

0.67±0.82

0.67±0.82

ー

58.36±23.16

37.25±15.62

0.04*

29.81±5.35

21.33±3.31

0.04*

8. 病棟内交流5.54±1.06

3.69±1.93

0.04*

9. 病棟外交流7.44±1.11

5.48±0.81

0.08

10. 余暇

5.81±1.65

4.25±1.80

0.04*

11. 活動性4.96±1.71

4.08±1.22

0.13

12. ことばの量3.21±1.84

1.92±1.09

0.15

13. 自発的言語

2.85±1.50

1.91±0.95

0.28

ことばのわかりやすさ

2.38±1.98

2.25±2.06

0.39

14. ことばの意味

1.94±1.87

1.81±1.90

0.39

15. 明瞭さ

0.44±0.37

0.44±0.37

ー

セルフケア

17.23±15.88

7.79±9.29

0.11

16. 食事の仕方

1.71±1.87

1.29±1.87

0.39

17. 身繕い

2.17±2.18

1.30±1.45

0.31

18. 身支度2.63±2.68

1.38±1.47

0.28

19. 所持品の整頓

3.94±3.46

1.54±2.30

0.13

20. 助言・援助

4.29±2.80

2.29±2.36

0.02*

社会生活の技能8.96±2.68

5.88±2.73

0.02*

21. 金銭管理

4.50±2.19

2.92±2.70

0.02*

22. 施設・機関の利用

4.46±2.31

2.96±2.27

0.02*

23. 全般的評価

6.04±1.47

4.23±1.33

0.00**【逸脱行為】
7小項目【全般的行動】
中等度困難レベル → 社会生活可能レベル［社会的活動性］「病棟内交流」「余暇」［ことばのわかりやすさ］［セルフケア］「助言・援助」［社会生活の技能］「金銭管理」「施設・機関の利用」**p<0.01 *p<0.05 Paired T-test＊有意に低下した項目を赤字で示す
15

わかったことからの考え(REHAB)【逸脱行動】• 急性期に多い逸脱行動を示すことは少ない• ホスピタリズムの影響を考慮せざるを得ない状態像を示す【全般的行動】• ［社会的活動性］［社会生活の技能］の障がい程度が重い報告• 具体的な生活イメージをもてるプログラムを提供• 長期入院者が抱く不安や疑問にひとつひとつ答えた• 支援者を媒介として病院内外の対人交流が促進• ［セルフケア］に変化が乏しいのはホスピタリズムの頑強さ• 「助言・援助」は複雑な社会で生活して行くために必須• 支援者とのかかわりの中で培われた信頼関係が，主体的に助言や援助を他者に求めることの必要性や正当性の理解をもたらした16わかったこと(LASMI)
大項目

中項目

小項目

退院支援開始時点 退院実現時点

ｐ値

Mean ±SD

Mean ±SD19.71±9.22

12.08±7.47

0.09

7.65±3.48

3.06±2.09

0.03*

D-1. 生活リズムの確立

1.66±0.39

0.65±0.36

0.01*

D-2. 身だしなみへの配慮ー整容1.23±0.95

0.33±0.41

0.11

D-3. 身だしなみへの配慮ー服装

0.90±0.90

0.83±0.14

0.16

D-4. 居室(自分の部屋)の掃除やかたづけ

1.71±1.32

0.75±0.76

0.13

D-5. バランスの良い食生活

2.15±0.29

1.25±0.76

0.05

5.85±2.47

5.04±2.03

0.35

D-6. 交通機関

2.29±0.96

1.96±0.88

0.39

D-7. 金融機関

1.94±1.40

1.77±1.30

0.39

D-8. 買物

1.63±0.69

1.31±0.66

0.27

6.21±3.59

3.98±3.78

0.18

D-9. 大切な物の管理

1.38±1.31

0.92±1.21

0.11

D-10. 金銭管理

1.92±1.07

1.33±1.25

0.18

D-11. 服薬管理

1.13±0.89

0.71±0.77

0.39

D-12. 自由時間のすごし方

1.79±0.84

1.02±0.61

0.17

19.75±9.20

13.92±5.430.118.88±4.11

6.23±2.74

0.10

I-1. 発語の明瞭さ

0.67±0.71

0.29±0.30

0.21

I-2. 自発性

1.33±0.68

0.75±0.34

0.10

I-3. 状況判断

1.98±1.10

1.31±0.82

0.06

I-4. 理解力

1.98±0.84

1.60±0.96

0.07

I-5. 主張

1.29±0.82

0.96±0.45

0.25

I-6. 断る

0.69±0.35

0.60±0.45

0.39

I-7. 応答0.94±0.76

0.71±0.51

0.24

3.06±2.64

2.27±1.74

0.30

I-8. 協調性

1.73±1.23

1.27±0.74

0.24

I-9. マナー

1.33±1.41

1.00±1.00

0.39

7.81±2.96

5.42±1.59

0.10

I-10. 自主的なつきあい

2.04±0.65

1.33±0.41

0.09

I-11. 援助者とのつきあい

1.87±0.52

1.08±0.14

0.04*

I-12. 友人とのつきあい

2.19±2.00

1.75±0.73

0.13

I-13. 異性とのつきあい

1.71±0.96

1.25±0.53

0.24

20.63±7.1515.30±6.62

0.04*

W-1. 役割の自覚

1.94±1.07

1.19±0.85

0.05

W-2. 課題への挑戦

2.15±0.60

1.56±0.46

0.18

W-3. 課題達成の見通し

2.54±0.91

1.96±0.79

0.06

W-4. 手順の理解

1.83±0.81

1.44±0.94

0.09

W-5. 手順の変更

1.90±0.79

1.38±0.82

0.01*

W-6. 課題遂行の自主性

2.21±0.98

1.52±0.82

0.05

W-7. 持続性・安定性

1.96±0.77

1.29±0.61

0.06

W-8. ペースの変更

1.98±0.73

1.58±0.89

0.09

W-9. あいまいさに対する対処

2.13±0.52

1.67±0.58

0.06

W-10. ストレス耐性

2.00±0.61

1.71±0.82

0.18

8.58±1.06

5.71±0.71

0.01*

E-1. 現在の社会適応度

4.00±0.75

2.17±0.60

0.02*

E-2. 持続性・安定性の傾向

4.58±0.43

3.54±0.36

0.00**

1. D(Daily living)/日常生活①身辺処理②社会資源の利用③自己管理

2. I(Interpersonal relations)/対人関係
①会話

②集団活動

③人づきあい3. W(Work)/労働または課題の遂行

4. E(Endurance & Stability)/持続性・安定性

5. R(self-Recognition)/自己認識

5.67±2.48

4.23±1.77

0.06

R-1. 障害の理解2.56±0.45

1.94±0.57

0.07

R-2. 過大な自己評価・過小な自己評価

2.10±0.97

1.63±0.63

0.11

R-3. 現実離れ

1.00±1.22

0.67±0.82

0.25**p<0.01 *p<0.05

Paired T-test【日常生活】［身辺処理］「生活リズムの確立」【対人関係】「援助者とのつきあい」【労働または課題の遂行】「手順の変更」【持続性・安定性】「現在の社会適応度」「持続性・安定性の傾向」【自己認識】＊有意に低下した項目を赤字で示す

17

わかったことからの考え(LASMI)【日常生活】• 生活様式を変えることの困難さが示唆• ［身辺整理］「生活リズムの確立」は退院という目標から生活パターンに変化【対人関係】• 包括的支援の影響が及ばなかったことは課題• 「援助者とのつきあい」支援者は援助専門職であると同時に中間的な存在【労働または課題の遂行】• 「手順の変更」入院中は本人の意思を忖度して状況に対処する【持続性・安定性】• ［現在の社会適応度］［持続性・安定性の傾向］精神症状がすでに安定【自己認識】• 限られた人間関係の入院生活において向上していくのは困難
18

おわりに➢包括的支援の前後で，長期入院者の社会機能の改善がみられた．
➢本来の包括的支援のアウトカム評価は，このサービスを利用して退院した人達が，その後地域社会において，真にその人らしく幸福な生活を送っているかどうか，ということ➢退院時の社会機能の改善や退院者数だけでこれを評価しても，あまり意味のあることとは思えない．
➢今後は，このサービスを利用し地域で生活する人達が，退院後にどのような生活を送っているのかについて明らかにする必要がある➢それなくして，包括的支援は完結しない

19

研究の限界➢対象の支援者が5名，評価対象の長期入院者が6名と少なく，この結果を包括的支援の効果として一般化することはできない➢支援者が当該長期入院者の退院直前の状態を想起して回答したものであり，記憶バイアスの可能性は否定できない

謝辞
精神部会の支援者ならびに評価対象となられた長期入院者の皆様，K圏域協議会長様そして所属機関長様には，本研究にご協力を賜り，こころより感謝を申し上げます．
20

研究成果の発表

21今後について➢「障害者地域自立支援協議会精神保健福祉部会による長期入院精神障がい者への包括的退院支援のあり方の提示」
令和2年度 和歌山県立医科大学保健看護学部若手研究助成 2020-2021➢「地域への移行期にある精神障がい者へ地域生活継続にむけた訪問看護師の支援内容」
令和3年度 和歌山県立医科大学保健看護学部実習施設との共同研究助成 2021-2022➢「アウトカムからみた精神科長期入院患者への包括的退院支援による地域生活継続への検証」
科学研究費助成事業(KAKEN) 基盤研究(C) 2021-202422