指定特定相談事業所

風の又三郎
契約書

サポートルーム〒020-0117

盛岡市緑が丘三丁目２０番５６号

電話・FAX019-662-3303
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指定特定相談支援利用契約書【様】（以下「利用者」という。）と特定非営利活動法人ハートピュア盛岡

サポートルーム風の又三郎（以下「事業者」といいます。）は、利用者が事業者から提供される指定特定相談支援サービス（計画、モニタリング）を受けることについて、次のとおり契約（以下「本契約」といいます。）を締結します。
第1 条（契約の目的）
本契約は、利用者がその有する能力及び適性に応じ、自立した日常生活又は社会生活を営むことができるよう、事業者が利用者に対して必要な障害者総合支援法に基づく指定特定相談支援サービスを適切に提供することを目的とします。
第２条（契約期間）
本契約の契約期間は、令和年月日から令和年月日とし、以後自動更新とします。
第３条（サービス利用計画の作成）
１ 事業者は、相談支援専門員にサービス利用計画の作成に関する業務を担当させるものとします。
２ 相談支援専門員は、利用者及びその家族に面接して利用者及び家族の置かれている状況、利用者が希望する生活、解決すべき課題等を把握します。
３ 相談支援専門員は、サービス利用計画の作成の開始にあたっては、当該地域における指定障害福祉サービス事業者に関するサービスの内容、利用料の情報を適正に利用者又は家族に対して提供し、利用者にサービスの選択を求めるものとします。
４ 相談支援専門員は、利用者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、利用者の選択に基づき、適切な保健、医療、福祉、就労支援、教育等のサービス（以下、「福祉サービス等」という。）が、多様な事業者から、総合的かつ効率的に提供されるように配慮します。
５ 相談支援専門員は、提供される福祉サービス等の目標及びその達成時期、福祉サービス等の種類、内容、量及び利用料並びに福祉サービス等を提供する上での留意事項等を記載したサービス利用計画の原案を作成します。
６ 相談支援専門員は、前項で作成したサービス利用計画の原案に盛り込んだ福祉サービス等について、介護給付費等の対象となるか否かを区分した上で、当該サービス利用計画書の原案の内容について、利用者及び家族に対して説明し、利用者の同意を得た上で決定するものとします。
第４条（サービス利用計画作成後の便宜の供与）事業者は、サービス利用計画作成後において、次の各号に定める指定相談支援サービスを提供するものとします。
１ 利用者及びその家族等と面接し、経過を把握します。
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２ サービス利用計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう、福祉サービス等の事業者等との連絡調整を行います。
３ 指定障害者福祉サービス等の利用者負担額合計額を毎月算定し、利用者及び当該福祉サービス等を提供した事業者等に通知します。
４ 福祉サービス等の実施状況や利用者の状況について定期的な再評価を行い、サービス利用計画の変更、支給決定の更新申請等に必要な援助を行います。
第５条（サービス利用計画の変更）
利用者がサービス利用計画の変更を希望した場合、または事業者がサービス利用計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意に基づき、サービス利用計画を変更します。
第６条（障害者支援施設の紹介）
事業者は、利用者が居宅において日常生活を営むことが困難になったと認められる場合又は利用者が障害者支援施設等への入院又は入所を希望する場合には、障害者支援施設等への紹介又はその他の便宜の提供を行うものとします。
第７条（利用者負担額及び実費負担額）
１ 事業者の提供する指定相談支援サービスに関する利用料金について、事業者が法律の規定に基づいて、市町村からサービス利用料金に相当する給付を受領する場合（法定代理受領）は、利用者の自己負担はありません。
２ 前項の他、利用者は、通常の実施地域以外の地域の居宅への訪問を受けて指定相談支援サービスの提供を受ける場合には、交通費実費相当額を事業者に支払うものとします。
第８条（事業者の基本的義務）
１ 利用者がその有する能力及び適性に応じ、自立した日常生活又は社会生活を営むことができるよう、必要な指定相談支援サービスを適切に行います。
２ 事業者は、利用者の意思と人格を尊重し、常に利用者の立場にたって、指定相談支援サービスを提供します。
第９条（事業者の具体的義務）
１（安全配慮義務）
事業者は、指定相談支援サービスの提供にあたって、利用者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮します。
２（説明義務）
事業者は、本契約に基づく内容について、利用者の質問等に対して適切に説明します。
３（守秘義務）
事業者及び相談支援専門員は、本契約による指定相談支援サービスを提供するにあたって知り得た利用者や家族等の秘密について、正当な理由がある場合を除き、第三者に開示することはありません。

４（記録保存整備義務）3

事業者は、指定相談支援サービスの提供に関する記録を整備し、提供日から５年間保存します。事業者の窓口業務時間（毎週月曜日～金曜日の9時～17時）に自分の記録を見ることができるほか、実費を負担してコピーをすることができます。
第10 条（事故と損害賠償）
１ 事業者は、指定相談支援サービスの提供によって事故が生じた場合には、速やかに都道府県、市町村・利用者に連絡して必要な措置を講じます。
２ 事業者は、指定相談支援サービスを提供するにあたって、事業者の責任と認められる事由によって利用者に損害を与えた場合には、速やかに利用者の損害を賠償します。
第11 条（契約の終了事由）
本契約は、以下の各号に基づく契約の終了が生じた場合に終了するものとします。
１ 利用者が死亡した場合
２ 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合またはやむを得ない理由により事業所を閉鎖した場合
３ 事業者が指定を取り消された場合または指定を辞退した場合
４ 第12 条から第14 条に基づき本契約が解約又は解除された場合
５ 第２条の契約期間が満了した場合（ただし、満了前に契約更新の手続がとられた場合を除く）
第12 条（利用者からの中途解約）
利用者は、本契約の有効期間中、本契約を解除することができます。この場合には、利用者は契約終了を希望する日の30日前までに事業者に通知するものとします。ただし、利用者が入院した場合等、正当な理由がある場合には即時に解約することができます。
第13 条（利用者からの契約解除）
利用者は、事業者もしくは相談支援専門員が以下の事項に該当する行為を行った場合には、ただちに本契約を解除することができます。
１ 事業者若しくは相談支援専門員が正当な理由なく、本契約に定める相談支援を実施しない場合。
２ 事業者若しくは相談支援専門員が第９条第１項から４項に定める義務に違反した場合。
３ 事業者若しくは相談支援専門員が故意または過失により利用者若しくはその家族等の生命・身体・財物・信用等を傷つけることなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合。
第14条（事業者からの契約解除）
事業者は、利用者が以下の事項に該当する場合には本契約を解約することができます。
１ 利用者が、故意又は重大な過失により事業者若しくは相談支援専門員の生命・身体・財物・信用を傷つけることなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせ、その状況の改善が見込めない場合。
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２ 利用者が通常の事業の実施地域外に転居した場合。
第15 条（苦情解決）
１ 利用者は、本契約に基づく指定相談支援サービスに関して、いつでも重要事項説明書に記載されている苦情受付窓口に苦情を申し立てることができます。
２ 利用者は、本契約に基づく指定特定相談支援サービスに関して、重要事項説明書に記載された第三者委員に苦情を申し立てることもできますし、運営適正化委員会に苦情を申し立てることもできます。
第16 条（虐待の防止）事業者は、虐待防止のための体制を整備するとともに、利用者に対する虐待を早期に発見し、適切な対応を図ります。
１ 職員に対する虐待防止を啓発するための研修
２ 成年後見制度の利用支援
第17条（協議事項）
本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は障害者総合支援法その他諸法令の定めるところに従い、利用者と誠意をもって協議するものとします。
上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が記名捺印の上、各１通を保有するものとします。
令和
利用者

住所
氏

保護者・代理人

〒名

住所

氏

名印

〒印

（本人との関係：事業者

住所）〒020-0117盛岡市緑が丘三丁目２０番５６号

事業者名
代表者氏名

指定特定相談事業所サポートルーム風の又三郎
加賀山

明美

印

サポートルーム風の又三郎
相談支援専門員

氏名印

5年月日

個人情報使用同意書
私及びその家族の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することを同意します。
記１ 使用する目的事業者が、指定計画相談支援または指定障害児相談支援の提供にあたり、障害福祉サービス等を円滑に実施するために行うサービス担当者会議等において必要な場合。
２ 使用にあたっての条件
個人情報の提供は、上記１に記載する目的の範囲内で必要最小限に留め、情報提供の際には関係者以外には決して漏れることのないよう細心の注意を払うこと。
３ 個人情報の内容
・ 氏名、住所、健康状態、病歴、家庭状況等事業者が相談支援を行うために最低限必要な利用者や家族個人に関する情報。
・ 認定調査票、主治医意見書、障害程度区分認定審査会における判定結果の意見（認定結果通知書）
・ その他の情報※「個人情報」とは、利用者個人及び家族に関する情報であって、特定の個人が識別され、又は識別され得るものをいいます。
令和
事業者（法人名）特定非営利活動法人

ハートピュア盛岡（事業所）指定特定相談事業所 サポートルーム風の又三郎
利用者
（住所）〒
（氏名）

印

代筆者
（住所）〒
（氏名）

印

（続柄）

6年月日