社会保障に関する日本国とチェコ共和国との間の協定

CZ/J 2SMLOUVA MEZI JAPONSKEM A ČESKOU REPUBLIKOU O SOCIÁLNÍMZABEZPEČENÍM

チェコ→日チ ェ コ 共和国実施機関記入欄
Vyplní kompetentní instituce v Českérepublice

国民年金・厚生年金保険裁定請求書（死亡を支給事由とする年金給付）（共済年金決定請求書兼用）Žádost o národní důchod / zaměstnanecký důchod(o Pozůstalostní důchod)(i o důchod z pokladny vzájemné pomoci)※日本の照会番号
Japonské číslo jednací

受 付 日 が入 ったスタンプ
この請求書は、チェコ共和国の実施機関の窓口提出用です。
※日本保険者により記入される欄
Vyplní pouze styčné místo
JaponskaTento formulář se předkládá pouze kompetentní instituci v České republice.

死亡者の日本の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号Číslo důchodového pojištění zesnulého v Japonsku nebo číslodůchodové knížky zesnulého

Razítko kompetentní instituce s datempřijetí žádosti

死亡者のチェコ共和国における出生番号Rodné číslo zesnulého v České republice

１．死亡者に関する情報 / Zesnulá osoba
ローマ字 / v latince①氏Příjmení③性別
Pohlaví

カタカナ/ v písmu katakana

ローマ字 / v latince

漢字/ v písmu kanji

男 / Muž

女 / Žena

②名
Jméno

④生年月日
Datum
narození

カタカナ/ v písmu katakana

年/R

漢字/ v písmu kanji

月 /M

日 /D

2．申請者に関する情報 / Žadatel
ローマ字 / v latince①氏Příjmení③性別
Pohlaví

カタカナ/ v písmu katakana

ローマ字 / v latince

漢字/ v písmu Kanji

男 / Muž女 / Žena

②名
Jméno

④生年月日
Datumnarození

ローマ字 / v latince⑤住所
Adresaカタカナ / v písmu katakana⑥死亡者との続柄 / Vztah k zesnulé osobě
⑦申請者の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号Číslo důchodového pojištění žadatele v Japonsku nebo číslo důchodové knížky
⑧申請者のチェコ共和国の社会保険番号
Rodné číslo žadatele v České republice⑨電話番号 (国番号、エリアコードを含む)
Telefonní číslo včetně kódu země a oblasti

1/5

カタカナ/ v písmu katakana

年 /R

漢字/ v písmu v kanji

月 /M

日 /D３．子に関する情報 /Děti žadatele
ローマ字 / v latince①氏Příjmení１ ③性別
Pohlavíローマ字 / v latince

カタカナ/ v písmu katakana

漢字/ v písmu Kanji

男 / Muž女 / Žena②名
Jméno

カタカナ/ v písmu katakana

年/R④生年月日
Datum
narození⑤障害の状態にありますか / Dítě s postižením

漢字/ v písmu Kanji

月/M

はい / Ano

いいえ / Neはい / Ano

いいえ / Ne日 /D

⑥年収が850万円未満ですか
Roční příjem ve výši nižší než 8.5 milionů yenůローマ字 / v latince①氏Příjmení

２③性別
Pohlavíローマ字 / v latince

カタカナ/ v písmu katakana

漢字/ v písmu Kanji

男 / Muž女 / Žena

②名
Jméno

カタカナ/ v písmu katakana④生年月日年 /R

漢字/ v písmu Kanji

月 /M日 /DDatum
narození⑤障害の状態にありますか / Dítě s postižením

はい / Ano

いいえ / Neはい / Ano

いいえ / Ne

⑥年収が850万円未満ですかRoční příjem ve výši nižší než 8.5 milionů yenů４．支払金融機関に関する情報 / Údaje o finanční instituci,do které se bude dávka vyplácet③口座番号Číslo účtu①銀行の名前Název banky

ローマ字 / v latince

本店 / Centrála②本店又は支店名
Centrála nebonázev pobočky④銀行の住所
Adresa banky

支店

カタカナ/ v písmu katakan

pobočka

５．申請者が現在受給している日本の公的年金に関する情報 / Japonský veřejný důchod, který žadatel pobírá
申請者は既に日本国の公的年金を受給していますか。
Pobírá žadatel japonský veřejný důchod nebo o něj právě žádá?

③支給を受けることとなった年月日
Datum vzniku
nároku①制度名
Název
systému②年金の種類Druhdůchodu

老齢を支給事由とする年金/ Starobní

いいえ / Neはい / Ano

障害を支給事由とする年金/Invalidní④年金コード又は年金証書の記号番号Číslo důchodu nebo číslo důchodového osvědčení

2/5

年 /R月 /M

日 /D

死亡を支給事由とする年金/ Pozůstalostní

６．死亡者の日本の保険加入期間に関する情報 / Historie dob pojištění zesnulé osoby v japonském systému pojištění
公的年金制度の加入経過を、できるだけ詳しく正確に記入してください。
Vyplňte detailně a co nejpřesněji jeho/její historii dob pojištění, které získal ve veřejném japonském systému důchodového pojištění.
加入期間（年／月／日）
Doby pojištění
Od R/M/D
Do R/M/D//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで

事業所（船舶所有者）の名称及び船員であったときはその船舶名 / Místo zaměstnání nebo majitel
lodi v případě, že zesnulý/á pracoval/a na lodi

事業所(船舶所有者)の所在地又は国民年金加入時の住所 / Adresa zaměstnavatele nebo majitele lodi,
nebo adresa zesnulé/ho v době účasti v národním
pojištění

加入していた年金制度等（注）Důchodovýsystém, ve kterém
byl/a účasten (*)

(＊)

(注）

- Vyplňte číslo “1” pro Národní důchod, číslo “2” proZaměstnanecké důchodové pojištění, číslo“3” proZaměstnanecké námořní pojištění a číslo “4” pro důchod zpokladny Vzájemné pomoci○ 国民年金は「１」、厚生年金保険は「２」、厚生年金（船員）保険は「３」、共済組合は「４」を記入してください。
○ 共済組合「４」の場合は、加入した共済組合の名称もこの欄に記入してください。

- Jestliže vyplníte číslo “4”, napište prosím jméno pokladnyVzájemné pomoci, ke které zesnulý/á patřil/a.

○ 婚姻等により、加入当時の氏名が現在の氏名と異なる場合は、この欄に加入当時の氏名を記入してください。

- Vyplňte prosím dřívější jméno zesnulé osoby, pokud se jejíjméno změnilo v důsledku sňatku nebo jiným způsobem.

最後に勤務した事業所又は死亡時勤務していた事業所についてÚdaje o místě výkonu posledního zaměstnání při pojištění v japonském
důchodovém systému zesnulé osoby①名称
Název místavýkonu práce②健康保険の被保険者証の記号番号（わかれば記入）Číslo karty zaměstnaneckého zdravotního pojištění zesnulé osoby (pokudje to možné)個人で保険料を納める第四種被保険者、船員保険の年金任意継続被保険者となったことがありますか。
Byla zesnulá osoba někdy pojištěna v systému číslo 4 v
zaměstnaneckém systému pojištění nebo v dobrovolném apokračujícím systému pojištění pro námořníky?

はい / Ano

いいえ / Ne

①被保険者の整理記号番号
Referenční kód (číslo) pojištěnce年 /R②保険料を納めた期間
Doby, za které bylo zaplaceno pojistné

自 / Od至 / Do

③保険料を納めた社会保険事務局名又は社会保険事務所名
Název regionální pobočky Úřadu sociálního pojištění, kterému bylo placeno
pojistné.

3/5

月/M

日 /D

７．死亡を支給事由とする年金に関する情報 / Údaje k žádosti o pozůstalostní důchod年/R

月/M

日 /D

①死亡年月日 / Datum úmrtí

②死亡の原因である疾病又は負傷の名称
Název nemoci/úrazu, která způsobila smrt

③疾病又は負傷の発生した日

年/R

月/M

④疾病又は負傷の初診日
Datum prvního lékařskéhovyšetření

日/D

Datum začátku nemoci/zranění

年 /R

月/M

日/D

⑤死亡の原因である疾病又は負傷の発生原因
Příčina nemoci/úrazu, která způsobila smrt
⑥死亡の原因は第三者行為によりますか？
Byla smrt způsobena třetí osobou?

はい / Ano⑦申請を行うものは死亡者の相続人になれますか？
Je žadatel zákonným dědicem zesnulé osoby?

いいえ / Neはい / Ano
いいえ / Ne

⑧死亡した人は次の年金制度の被保険者、組合員又は加入者となったことがありますか。あるときは番号を○で囲んでください。
はい / Ano
Byla zesnulá osoba někdy pojištěna ve veřejném důchodovém systému?
いいえ / Ne

Jestli ano, zatrhněte níže číslo/a příslušného systému.
１． 国民年金法 / Zákon o národním důchodovém pojištění
２． 厚生年金保険法 / Zákon o zaměstnaneckém důchodovém pojištění
３． 船員保険法（１９８６年４月以後を除く）/ Zákon o pojištění námořníků (pouze před dubnem 1986)
４． 国家公務員共済組合法 / Zákon o pokladnách vzájemné pomoci pro státní úředníky
５． 地方公務員等共済組合法 / Zákon o pokladnách vzájemné pomoci pro úředníky místních veřejných správ
６． 私立学校職員共済法 / Zákon o pokladnách vzájemné pomoci pro zaměstnance soukromých škol７． 旧市町村職員共済組合法 / Zákon o pokladnách vzájemné pomoci pro úředníky samospráv
８． 地方公務員の退職年金に関する条例 / Nařízení místní vlády o starobních důchodech pro úředníky místních veřejných správ
９． 恩給法 / Zákon o důchodu úředníků ve veřejném sektoru
１０．その他 / Jiné
⑨死亡者は⑧の年金制度の年金を受給していましたか。受けていたときは、下欄に記入してください。
Pobírala zesnulá osoba důchod z důchodového systému vyjmenované výše pod bodem ⑧?
Pokud ano, vyplňte prosím níže.
制度名Název důchodového systému
年金コードまたは年金証書の記号番号Číslo důchodu nebo číslo důchodovéhoosvědčení

4/5

はい / Ano
いいえ / Ne８．代表者選任に関する情報 / Jmenování zástupce v případě více oprávněných
ローマ字 / v latince
請求代表者の氏名
Jméno zástupce

請求代表者の生年月日
Datum narození
zástupce

カタカナ /v písmu katakana

年/R

月 /M日 /D

請求代表者の元受給者との続柄
Vztah zástupce kzesnulé osobě

請求代表者の住所
Adresa zástupce
上記の者を請求代理人とします。
Jmenujeme výše uvedenou osobu naším zástupcem.
ローマ字 / v latince

年/R
氏名
Jméno

月/M日/D

生年月日
Datum narození

カタカナ / v písmu katakana

元受給者との続柄
Vztah k zesnuléosobě

住所Adresa
ローマ字 / v latince

年/R
氏名
Jméno

月/M日/D

生年月日
Datum narození

カタカナ / v písmu katakana

同順位者記入欄

元受給者との続柄
Vztah k zesnulé
osobě

住所
Adresaローマ字v latince

年/R
氏名
Jméno

月/M日/D

生年月日
Datum narození

カタカナ / v písmu katakana

Seznam žadatelů

元受給者との続柄
Vztah k zesnuléosobě

住所Adresa
ローマ字 / v latince
氏名
Jméno

年 /R

月/M日/D

生年月日
Datum narození

カタカナ / v písmu katakana

元受給者との続柄
Vztah k zesnuléosobě

住所Adresa
ローマ字 / v latince

年/R
氏名
Jméno

月/M日/D

生年月日
Datum narození

カタカナ / v písmu katakana

元受給者との続柄
Vztah k zesnuléosobě

住所Adresa

9．署名 / Prohlášení žadatele
私は私の知る限りにおいて、本申請書に記載された情報は真正かつ完全であることを宣誓します。私はチェコ共和国の実施機関が有する本給付申請に関わる又は関わる可能性のある情報及び文書を同機関が日本の実施機関に提供することを認めます。
Prohlašuji, že jsem veškeré informace v tomto formuláři uvedl/a pravdivě a úplně. Souhlasím, aby česká kompetentní instituce postoupila moužádost japonské kompetentní instituci a doplnila k ní potřebné informace a dokumenty, které se k žádosti vztahují nebo by se vztahovat mohly.
申請者の署名Podpis žadatele:

5/5