第２号様式(第６条関係)
有料老人ホーム重要事項説明書
作成日 令和４年１月１日
１ 事業主体概要
事業主体名

スミリンフィルケア株式会社

代表者名

代表取締役 間庭 和夫

所在地

東京都新宿区西新宿二丁目３番１号

電話番号

電話 03-5909-8750 / FAX 03-3340-8120

ホームページアドレス

https://www.fillcare.co.jp

資本金(基本財産)

1億円

主な出資者(出捐者)とその金額又は比率 ※１

住友林業株式会社

設立年月日

平成16年5月6日

直近の事業収支決算額 ※２(収益)3,901百万円 (費用)3,717百万円 (損益)184百万円

主要取引金融機関

三井住友銀行会計監査人との契約

無・ 有（

他の主な事業）

通所介護※１ 出資(出捐)額の多い順に上位３者の氏名又は名称並びに各出資(出捐)額又は比率を記入。
※２ 原則として、収益は売上高＋営業外収益、費用は売上原価＋販売費及び一般管理費＋営業外費用、損益は経常利益とする。
２ 施設概要
施設名

エスペランサ川崎類型
居住の権利形態

施設の類型及入居時の要件び表示事項

１ 介護付（一般型・外部サービス利用型）
２ 住宅型

３ 健康型

１ 利用権方式

２ 建物賃貸借方式

３ 終身建物賃貸借方式
１ 自立

２ 要介護

３ 要支援・要介護

４ 自立・要支援・要介護
１ 指定介護保険特定施設(番号1475001663、指定年月日 平成19年7月1日)

介護保険

介護専用型・混合型・混合型（外部サービス利用型）
地域密着型・介護予防・介護予防（外部サービス利用型）

２ 介護保険在宅サービス利用可
居室区分

１ 全室個室（夫婦等居室含む） ２ 相部屋あり

12.5：1以上
要介護認定を受けている方に対して、現在及び将来にわたって、要介護者2.5人に対して職員1人以上の割合(年度ごとの平均値)で介護に当たります。
介護に関わる職員体制

これは介護保険の特定施設入居者生活介護サービスの職員配置基準(3：1以上)を上回る手厚い体制であり、保険外に別途費用を受領できるとされています。
なお、職員配置基準は、非常勤職員を常勤職員に換算する方式で行います。また常時要介護者2.5人に職員が1人お世話するものではありません。
１ 提携ホーム利用可(入居者の希望により当社が運営する提携ホームの利用等

施設へ住み替えができる場合があります。)
２ 提携ホーム移行型(

)

開設年月日

平成19年7月1日

施設の管理者氏名

内川 裕亮

所在地

神奈川県川崎市川崎区榎町2-2
044-244-9300
京急「川崎駅」徒歩８分(約６４０ｍ)
https://www.fillcare.co.jp
権利形態 所有 ・ 借地
(借地の場合の契約形態) 通常借地契約・定期借地契約(借地の場合の契約期間)
年 月 日～ 年 月 日(通常借地契約における自動更新条項の有無)
無・有
敷地面積 404.48㎡
権利形態 所有 ・ 借家
(借家の場合の契約形態) 通常借家契約・定期借家契約(借家の場合の契約期間) 平成19年6月29日～平成39年6月28日(通常借家契約における自動更新条項の有無)
無・有
建物の構造
鉄筋コンクリート造
地下-階 地上7階建(耐火・準耐火・その他)
延床面積1,802.00㎡（うち有料老人ホーム1,802.00㎡）
建築年月日
平成19年6月29日建築
改築年月日
年 月 日改築
建築確認の用途指定 有料老人ホーム・その他()
居室総数 40室
定員 40人(一時介護室を除く)
(内訳)
居室定員
室 数
面
積

電話番号
交通の便 ※３
ホームページアドレス

敷地概要 ※４

建物概要

個
居室、一時介護室の概要

居室

一時介護
室

室

40室

16.13㎡～ 16.65㎡

うち２人定員室㎡～㎡

２人部屋（相部屋）

室

㎡～

㎡

人部屋（相部屋）

室

㎡～

㎡

室

室

㎡～

㎡

２人部屋（相部屋）

室

㎡～

㎡

人部屋（相部屋）

室

㎡～

㎡

個

2

共同生活室(ﾕﾆｯﾄｹｱの場合)

設置階

(

㎡)

設置階 4階(32.86㎡)

5階(

32.86㎡)

食堂※両階とも機能訓練コーナー兼用
設置階 2階
浴室(一般浴槽)

22.34㎡)

3階( 個浴 3.20㎡)

6階( 個浴 3.20㎡)

設置階 2 階
浴室(特別浴槽)((

8.00 ㎡)※ストレッチャー浴 一般浴槽と同一場所に設置（カーテンでの仕切りあり）

共用施設・設備の概要（設置箇所、面積、設備の整備状況
等）

便所設置箇所 各居室、1、4、5階に共用

洗面設備設置箇所 各居室、1、4、5階に共用

医務室(健康管理室)

設置階(

16.65㎡)

談話室

設置階

(

11.10㎡)

応接室/面談室

設置階(

11.10㎡)

事務室

設置階 1階

宿直室

設置階

洗濯室

設置階 2階(

8.84㎡)

設置階 3階(

5.17㎡)

6階(

5.17㎡)

設置階 4階(

5.17㎡)

5階(

5.17㎡)

7階(

5.17㎡)

設置階 4階(32.86㎡)

5階(

32.86㎡)

汚物処理室

看護・介護職員室

機能訓練室

他の共用施設との兼用 無・有（食堂）

健康・生きがい施設

設置階

(

㎡)

外来者宿泊室設置階(㎡)

エレベーター ※５

1基(うちｽﾄﾚｯﾁｬｰ搬入可

1基)

設置箇所 全館

スプリンクラー(各居室、設備、廊下)

居室のある区域の廊下幅

両手すり設置後の有効幅員 （1.8ｍ～1.8ｍ）

緊急通報装置等の種類及び設置箇所
緊急通報装置等緊急連絡・安否確認

各居室(ベット横)に会話可能なケアコールを設置。各居室(トイレ横)及び共用部分(浴室、トイレ)にコールを設置
安否確認の方法・頻度等
要介護の方は2時間に1回。その他必要に応じ適宜見回り。

同一敷地内の併設施設又は事業所等の概要 ※６-

有料老人ホーム事業の提携

入居者の希望により当社が運営する施設へ住み替えができる場合があホーム及び提携内容

ります。

※３ 最寄りの交通機関からの距離を徒歩で示す場合は、１分を 80ｍ以下の距離で換算すること。
※４ 借地契約を締結していない場合は、敷地面積のみ記入する。
※５ ここでいうストレッチャーは標準仕様のものとする。
※６ 同一建物内の施設は全て、営業主体と面積とともに記入する。併設施設又は事業所等が、介護保3

険法により居宅サービス事業者として指定されている場合（指定居宅介護支援を含む）は、その種類と番号を記載すること。
３ 利用料 ※７（１）利用料の支払い方式
支払い方式 ※８

一時金方式

月払い方式

選択方式

（２）一時金方式
費用の支払方法 ※９入居日までに弊社指定の銀行口座へお振込み下さい。

敷金

無 ・ 有（入居一時金

１ 法第29条第6項に規定される前払金(介護費用の一時金除く)

２ 上記以外の一時金想定居住期間又は償却期間円、家賃相当額のか月分）
4,560,000 円～17,400,000 円

48ヶ月～120ヶ月■特別プラン
月額単価(145,000 円)の全額を前払金として受領月額単価(145,000 円)×想定居住期間(48 ヶ月～120 ヶ月)により算出■基本プラン
月額単価(145,000 円)の一部(95,000 円)を前払金として受領し、残額算定の基礎（内訳）(50,000 円)を月額利用料として受領月額単価(95,000 円)×想定居住期間(48 ヶ月～120 ヶ月)により算出〔月額単価の説明〕
近傍同種家賃を参照し算出〔想定居住期間の説明〕
当社既存施設を元に統計的に算定し、居住継続率が概ね50％になるところから算出【入居金償却期間内の場合】
・想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額は、前払金の非返還対象分とし、入居日の翌日に償却するとともに、残金を各月毎に均等に償却期間月数で償却。
・償却期間は想定居住期間・返還金は本契約終了の翌日から起算して 90 日以内に返還＜算定式＞(前払金－想定居住期間を超えて事業者が受領する額)÷ 償却期間の日
数 × 契約終了日から償却期間満了日までの日数

解約時の返還金（算定方法 償却期間月数等）

65 歳～69 歳

120 ヶ月

70 歳～79 歳

96 ヶ月

80 歳～89 歳

72 ヶ月

90 歳以上48 ヶ月【入居日より 3 月以内に退去した場合】
前払金全額を返還します。但し、この場合、一日あたりの利用料、及び原状回復費用(必要な場合)を徴収します。
＜算定式＞
前払金の 1 日当たりの利用料「(前払金÷想定居住期間の月数)÷30」

4

返還の対象とならない額の有無
初期償却の開始日

無 ・ 有（想定居住期間を超えて事業者が受領する額を入居日の翌日に事業者は取得する）
入居日の翌日に事業者は取得する

介護費用の一時金算定の基礎（内訳）
解約時の返還金（算定方法等）
返還の対象とならない額の有無
初期償却の開始日
月額利用料
年齢に応じた金額設定
要介護状態に応じた金額
設定

-円 ～

無 ・ 有（円）

１８５，９００円(うち消費税１６，９００円) ～２３５，９００円(うち消費税１６，９００円)
無 ・有
無 ・有
内
月額利用料
①185,900

料金プラン ※１０

-円

訳

管理費

介護
費用

88,0000

うち消費税 うち消費税

16,9008,000②235,900

88,000

うち消費税 うち消費税

16,900

食費

光熱

家賃

水費

相当額

75,90022,000

その他

0

0

0

うち消費税 うち消費税

6,900

2,000

75,90022,00050,000

うち消費税 うち消費税

非課税

0

8,000

6,900

2,000

①特別プラン、②基本プラン【内訳】
８５，８００円（うち消費税 ７，８００円）
共用施設等の維持管理費、事務管理部門の人件費・事務管理費

費（居室内の電話代、ＮＨＫ受信料・衛星放送受信料等は別途実費負担）２，２００円（うち消費税 ２００円）
感染症対策費※感染症対策費は月単位の計算といたします。

算定根拠 ※１１

介護費用

1 日当たり 2,530 円(うち消費税 230 円)×30 日で積算
1 日 2,530 円(うち消費税 230 円)(内訳)
朝食 715 円(うち消費税 65 円)

食費

昼食 935 円(うち消費税 85 円)
夕食 880 円(うち消費税 80 円)※外泊・入院等で欠食し、前々日までに届出があった場
合は、厨房維持管理費を除く朝食 280 円・昼食 393 円・
夕食 452 円を返金させて頂きます。

5

光熱水費
家賃相当額

入居者等が居室で使用する水道、電気の使用料について
は光熱水費として既定の額をお支払いいただきます。
近傍同種家賃を参照し算出。なお、プランによって一部または全額を前払金充当
77,000 円(うち消費税 7,000 円) 自立者の別途負担

その他(要介護者等以外の入居者に対する日常生活支援サービ
ス等にかかる人件費として)〔自立〕
おむつ代、希望による清拭、週２回以上の清掃・リネン交換、週４回以
上の洗濯、被服クリーニング、理美容、通常の利用区域内への週２回以上の買い物代行、通常の利用区域外への買い物代行、月２回以上の役所
手続き、年３回以上の定期健康診断、通院の介助、医療費、市外への移送サービス、協力医療機関以外への入退院時の同行、入院中の洗濯交換・買物、小旅行、レクリエーション材料費、行事食の通常食との差額
月額利用料に含まれない実費負担等 ※１２〔要介護者・要支援者〕
介護保険の本人負担分、おむつ代、希望による清拭、週２回以上の清掃・リネン交換、週４回以
上の洗濯、被服クリーニング、理美容、通常の利用区域内への週２回以上の買い物代行、通常の利用区域外への買い物代行、月２回以上の役所
手続き、年３回以上の定期健康診断、通院の介助、医療費、市外への移送サービス、協力医療機関以外への入退院時の同行、入院中の洗濯交換・買物、小旅行、レクリエーション材料費、行事食の通常食との差額

介護保険に係る利用料

特定施設入居者生活介護（１か月30日の例）
月

※１３

額

自己負担額

(適用を受ける場合は１割が要介護１173,021円

17,303円

自己負担)

要介護２

194,247円

19,425円

要介護３216,759円

21,676円

要介護４237,341円

23,735円

要介護５259,532円

25,954円

個別機能訓練加算（無・有）、夜間看護体制加算（無・有）医療機関連携加算（無・有）、看取り介護加算（無・有）介護職員処遇改善加算（無・有）介護予防特定施設入居者生活介護月（１か月30日の例）

額

自己負担額

要支援１

58,532円

5,854円

要支援２

100,018円

10,002円

個別機能訓練加算（無・有）、医療機関連携加算（無・有）介護職員処遇改善加算（無・有）6

（３）月払い方式
費用の支払方法 ※９

契約締結日までに一括払い

敷金

無 ・ 有（600,000円、家賃相当額の4.1か月分）

月額利用料

３３０，９００円(うち消費税１６，９００円)

年齢に応じた金額設定
要介護状態に応じた金額
設定

無 ・有
無 ・有
内
月額利用料

料金プラン ※１０

330,900

管理費

介護
費用

88,000

うち消費税 うち消費税

16,900

食費

0

訳
光熱

家賃

水費

相当額

75,90022,000 145,000

うち消費税 うち消費税

8,000

6,900

その他
0

非課税

2,000

【内訳】
８５，８００円（うち消費税 ７，８００円）
共用施設等の維持管理費、事務管理部門の人件費・事務管理費

費（居室内の電話代、ＮＨＫ受信料・衛星放送受信料等は別途実費負担）２，２００円（うち消費税 ２００円）
感染症対策費※感染症対策費は月単位の計算といたします。

介護費用

1 日当たり 2,530 円(うち消費税 230 円)×30 日で積算
1 日 2,530 円(うち消費税 230 円)(内訳)
朝食 715 円(うち消費税 65 円)

算定根拠 ※１１
食費

昼食 935 円(うち消費税 85 円)
夕食 880 円(うち消費税 80 円)※外泊・入院等で欠食し、前々日までに届出があった場
合は、厨房維持管理費を除く朝食 280 円・昼食 393 円・
夕食 452 円を返金させて頂きます。

光熱水費
家賃相当額

入居者等が居室で使用する水道、電気の使用料について
は光熱水費として既定の額をお支払いいただきます。
近傍同種家賃を参照し算出。なお、プランによって一部または全額を前払金充当
77,000 円(うち消費税 7,000 円) 自立者の別途負担

その他(要介護者等以外の入居者に対する日常生活支援サービ
ス等にかかる人件費として)

7

〔自立〕
おむつ代、希望による清拭、週２回以上の清掃・リネン交換、週４回以上の洗濯、被服クリーニング、理美容、通常の利用区域内への週２回以上の買い物代行、通常の利用区域外への買い物代行、月２回以上の役所手続き、年３回以上の定期健康診断、通院の介助、医療費、市外への移送サービ
ス、協力医療機関以外への入退院時の同行、入院中の洗濯交換・買物、小旅行、レクリエーション材料費、行事食の通常食との差額
月額利用料に含まれない実費負担等 ※１２〔要介護者・要支援者〕
介護保険の本人負担分、おむつ代、希望による清拭、週２回以上の清掃・リネン交換、週４回以上の洗濯、被服クリーニング、理美容、通常の利用区域内への週２回以上の買い物代行、通常の利用区域外への買い物代行、月２回以上の役所手続き、年３回以上の定期健康診断、通院の介助、医療費、市外への移送サービ
ス、協力医療機関以外への入退院時の同行、入院中の洗濯交換・買物、小旅行、レクリエーション材料費、行事食の通常食との差額
特定施設入居者生活介護（１か月30日の例）
月

額

自己負担額

要介護１

173,021円

17,303円

要介護２194,247円

19,425円

要介護３216,759円

21,676円

要介護４237,341円

23,735円

要介護５259,532円

25,954円

介護保険に係る利用料

個別機能訓練加算（無・有）、夜間看護体制加算（無・有）※１３

医療機関連携加算（無・有）、看取り介護加算（無・有）(適用を受ける場合は１割が介護職員処遇改善加算（無・有）

自己負担)
介護予防特定施設入居者生活介護月（１か月30日の例）

額

自己負担額

要支援１

58,532円

5,854円

要支援２

100,018円

10,002円

個別機能訓練加算（無・有）、医療機関連携加算（無・有）介護職員処遇改善加算（無・有）8

（４）共通事項
改定ルール（勘案する要素及 消費者物価指数及び人件費、物価の変動を勘案し、運営懇談会の意見を聴
び改定手続等）

いて同意を得た上で行う。
保全措置の内容(不動産信用保証株式会社が行う一時金の返還金の保全措置

無・ 有「前払金保証事業」に拠出し、保全を実施。
保証金については保全措置の対象外とします。)
無の場合の理由(

サービスの提供に伴う事故

無・ 有等が発生した場合の損害賠

三井住友海上火災保険株式会社

有の場合の保険名

償保険等への加入(総合賠償責任保険、団体総合生活補償保険)

消費税の対象外とする利用

前払金、家賃相当額

料等

なお、それ以外の費用は消費税等を含んだ金額です。

短期利用の設定（短期利用特

無 ・有定施設入居者生活介護の届

)

有の場合は
別添短期利用のサービス等の概要 参照

出がある）※７ 総額表示のこと。

※８ 一時金方式と月払い方式の併用の場合は選択方式とする。
※９ 入居一時金や月額利用料の請求時期や支払い方法等を記入する。
※10 複数の料金プランがあるときはそれぞれのプランの金額を示す。多様なプランがあるときは別紙による明記でも可能だが、その場合でも、最低額、最高額、標準的な額のプランは枠内に記載すること。
※11 介護費用は介護保険に係る利用料を除く。
食費が１日単位の場合は、１か月 30 日の場合の費用を記入するとともに、その旨記入する。
光熱水費は当該費用に含まない部分（居室等）の負担がある場合は、その旨記入する。
※12 見込まれる総ての項目名を列記すること。
※13 個別機能訓練加算、夜間看護体制加算、医療機関連携加算、看取り介護加算及び介護職員処遇改
善加算を含めて記入する。
４ サービスの内容
共用施設の管理、補修、フロントにおける各種取次ぎサ
月額利用料（介護費用、光熱 管理費

ービス、入退院時の手続き介助、生活相談、感染症対策

水費、家賃相当額を除く）に費含まれるサービスの内容・頻

食費

度等
その他

1日3食(定食方式)、おやつ
食堂内配膳(必要時居室配膳・下膳)、栄養管理-(介護予防)特定施設入居者
生活介護による保険給付及び介護費用によりホームが別添 介護サービス等の一覧表による提供する介護サービスの内
容・頻度等
月額利用料に含まれない実費負担の必要なサービスと別添 介護サービス等の一覧表及び管理規程による

その利用料

9

一部又は全部の業務を委託する場合は委託先及び委託
内容 ※１４

委託先：イフスコヘルスケア株式会社
委託内容：厨房業務全般・施設担当者(ホーム長)

内川 裕亮

連絡先：044-244-9300

・本社窓口 担当責任者(管理本部長) 北村 謙一

連絡先：03-5909-8750「苦情解決細則」に従い担当者に連絡し、誠実に対応するとともに経過
苦情解決の体制（相談窓口､責任者､連絡先、第三者機関の連絡先等） ※１５を記録に残します。
また、施設及び本社での解決が難しい場合は、次の第三者機関や行政に相談することができます。
・公益社団法人全国有料老人ホーム協会
連絡先：03-3548-1077
・神奈川県国民健康保険団体連合会 介護保険課介護苦情相談係
連絡先：045-329-3447
・川崎市健康福祉局長寿社会部 高齢者事業推進課
連絡先：044-200-2454

事故発生時の対応（医療機関等との連携、家族等への連絡方法・説明等）事故発生の防止のための指針

事故対応マニュアルに基づいて、応急措置、協力医療機関の24時間電話
窓口への連絡若しくは119番通報による医療機関への搬入を行うとともに、ホーム長から家族への連絡を行います。
また、事故についての検証、今後の防止策を講じます。
無・ 有
介護サービス等の提供にあたり、事故が発生し、入居者の生命、身体、財産に損害が発生した場合には、速やかに誠実に対応します。但し、地震、戦争、暴動等の天災、人災、あるいは入居者の故意、重大な過失が損害賠償（対応方針及び損害 ある場合には賠償額を減ずることがあります。
保険契約の概要等）（引受会社） 三井住友海上火災保険株式会社
・損害保険（死亡・後遺障害、入院・通院保険）（引受会社） 三井住友海上火災保険株式会社
・総合賠償責任（業務上の事故に伴う賠償責任）(社)全国有料老人ホーム協

協会への加入無・ 有

入居者基金への加入

無 ・有会及び同協会の入居者基金
制度への加入状況※14 施設の警備業務など入居者の処遇と直接関わらない業務は除く。
※15 施設の体制と併せて、神奈川県国民健康保険団体連合会や(社)全国有料老人ホーム協会など、入居者が利用可能な第三者機関及び行政の担当部署の名称及び連絡先を記入。

10

５ 介護を行う場所等
要介護時(認知症を含む)に介護
を行う場所
入
居
後
に
居

入居されている介護居室において介護します。

居室から一時介護室へ移る場合(判断基準･手続、追加費用の要否、居-室利用権の取扱い等)

室

介護居室等から他の介護居室への住み替え

又１．事業者からの申出による住み替えの場合

は事業者は、入居者に対してより適切な介護を提供するために必要と判

施断する場合には、本契約に基づくサービスの提供の場所を目的施設内

設において変更する場合があります。この場合、事業者は居室の住み替をえ等により、入居者の権利や利用料金等に関し本契約に重大な変更が替生じる場合は、次の各号の手続きを行います。

え① 事業者の指定する医師の意見を聴く。

る② 入居者の意思を確認する。

場③ 入居者の身元引受人の意見を聴く。

合④ 緊急やむを得ない場合を除いて一定の観察期間を設ける。
⑤ 住み替え後の居室及び介護等の内容、権利の変動、占有面積の変更に伴う費用負担の増減等について入居者及び身元引受人に説明を行う。
⑥ 入居者の同意を得る。
居室の利用権は当初の居室から新しい居室に変更となります。この場
合、居室の清掃費及び原状回復費はございません。前払金の精算につ
従前の居室から別の居 いては、現居室の償却残額を、同じ期間入居した場合の住み替え後居室へ住み替える場合（同 室の償却残額に合わせるものとします。現居室の償却残額より、住み上）替え後居室の償却残額のほうが少ない場合は、その差額をお支払いします。ただし、現居室の償却残額より、住み替え後居室の償却残額のほうが多い場合は、その差額は頂きません。
２．入居者からの申出による住み替えの場合事業者は、入居者から目的施設内におけるサービス提供の場所の変更の申出があった場合、その申出が施設運営上、支障が出る場合を除き、入居者の申出を認め、サービス提供場所の変更を行う場合があります。なお、入居者からの申出は指定の書式にて行うものとします。居
室の利用権は当初の居室から新しい居室に変更となります。また、居室の変更による契約プランの変更は致しません。この場合、入居者は居室の清掃費及び原状回復費を負担しなければなりません。前払金の精算については、現居室の前払金償却残額を、同じ期間入居した場合の住み替え後居室の前払金償却残額に合わせるものとします。現居室の前払金償却残額より、住み替え後居室の前払金償却残額のほうが少ない場合は、その差額をお支払いします。また、現居室の前払金償却
残額より、住み替え後居室の前払金償却残額のほうが多い場合は、その差額を徴収差額としてお支払い頂きます。
11

事業者は、入居者から事業者が運営する他の施設へのサービス提供の場所の変更の申出があった場合、その申出が施設運営上、支障が出る
場合を除き、入居者の申出を認め、事業者が運営する他の施設へのサービス提供場所の変更を行う場合があります。
なお、入居者からの申出は指定の書式にて行うものとします。
変更にあたっては、目的施設における全ての契約を解約し、変更を希望される施設で新たな契約を締結して頂く事で、居室の利用権は現施設における居室から、新しい施設における居室に変更となります。
この場合、入居者は、居室の清掃費及び原状回復費を負担しなければなりません。
前払金の精算については、現施設における居室の前払金償却残額を、
提携ホームへ住み替える場合（同上）同じ期間入居した場合の住み替え後施設における居室の前払金償却
残額に合わせるものとします。
現施設における居室の前払金償却残額より、住み替え後施設における居室の前払金償却残額のほうが少ない場合は、その差額をお支払いします。また、現施設における居室の前払金償却残額より、住み替え後施設における居室の前払金償却残額のほうが多い場合は、その差額を徴収差額としてお支払い頂きます。
償却年数については、住み替え後施設における居室の償却年数に合わせるものとし、住み替え後施設における居室の償却年数から、現施設における居室での居住年数（契約締結時年齢）を差し引いた年数を、住み替え後施設における居室の償却年数とします。
ただし、この申出が、申出時に先に定める償却期間を超えている場合、住み替え変更の申出はお受けできません。

６ 医療
名称

医療法人社団檜会 川崎中原クリニック

診療科目

内科、循環器科、ヒフ科
川崎市中原区西加瀬１７－８

所在地

エクセレントビュー元住吉１階

距離及び所要時間
協力医療機関（又は嘱託医）の概要及び協力内容

約１６ｋｍ 車で３０分
入居者の受診、治療、定期健康診断、

協力内容

健康相談指導 等

名称

医療法人社団黎明会 おおもり訪問クリニック

診療科目

内科
東京都大田区山王３－２７－６

所在地

大森ラルタビル４階

距離及び所要時間

約８ｋｍ 車で３０分
入居者の受診、治療、定期健康診断、

協力内容

健康相談指導 等

12

名称

医療法人社団招福会 川崎七福診療所

診療科目

内科、循環器科
神奈川県川崎市川崎区小田１－１－２

所在地

ソルスティス京町ビル４Ｆ

距離及び所要時間

約２．３km 車で８分
入居者の受診、治療、定期健康診断、

協力内容

健康相談指導 等

名称

医療法人社団葵会 AOI 国際病院

診療科目

内科、外科

所在地

神奈川県川崎市川崎区田町２－９－１

距離及び所要時間

約４．４ｋｍ 車で１４分

協力内容

医療提供

名称

医療法人社団藤栄会 日航ビル歯科室
歯科、小児歯科、歯科口腔外科、審美歯科、

診療科目

訪問歯科

所在地

川崎市川崎区日新町１ 日航ビル６階

距離及び所要時間

約１．２ｋｍ 徒歩２０分

協力内容
〔通院〕
協力医療機関への通院同行は月額使用料に含みます。
(自立者の通院介助は実費負担)
入居者が医療を要する場合〔入院〕の対応（入居者の意思確認、 ・医師の判断を基本として入居者及びご家族とお話し合いいただき、協医師の判断、医療機関の選定

力医療機関又は希望する病院に入院となります。

、費用負担、長期に入院する ・入院期間中は管理費、光熱水費、家賃相当額をお支払いください。
場合の対応等）

・入院に係る費用は入居者の負担となります。
・協力医療機関への入退院の移送・同行に係る費用は前払金及び月額利用料に含みます。
・入院中も居室利用権は存続し、施設の都合で居室を使用することはありません。また週１回の清掃を行います。

７ 入居状況等

(令和３年１０月１日現在)

入居者数及び定員３３人（定員 ４０人）
性 別

男 性 １０人、女 性 ２３人
自 立０人

要介護 ２６人

入居者内訳

介護の
要否別

要介護１

６人

要介護２

３人

要介護３

５人

要介護４

７人

要介護５

５人

要支援

５人

(内訳)要支援１

３人

要支援２

２人

未認定

２人
13

平均年齢

８９．５歳（男性 ８７．９歳、女性 ９０．２歳）

運営懇談会の開催状況(開催回数、設置者の役 職
員を除く参加者数、・年2回実施

主な議題等)
注) 介護の要否別及び平均年齢については、入居者数が少ない等の状況により、個人が特定される場合には、プライバシー保護の観点から記入する必要はない。
８ 職員体制(令和３年１０月１日現在)
常勤換算後の
職員数

従業

うち自立対応人数（最少人数）

備

考（資格・委託等）

1(

0)

生活相談員

1(

1)

直接処遇職員

22(

7)

17.7

0

介護職員

20(

7)

15.7

0

看護職員

2(

0)

2.0

0

機能訓練指導員

1(

1)

理学療法士

1(

1)

作業療法士

0(

0)

その他

0(

0)

計画作成担当者

1(

1)

医師

0(

0)

栄養士

0(

0)

厨房会社委託

調理員

0(

0)

厨房会社委託

事務職員

1(

1)

その他職員

4(

4)

合

31(

15)

の
訳

(１７時～翌９時)

管理者

者
内

夜間勤務職員数計

注１) 職員数欄の(2

庶務)内は、非常勤職員数で内数。

２) 直接処遇職員は、要介護者及び要支援者に対して介護サービスを提供する職員と自立者に対して一時的な介護その他日常生活上必要な援助を行う職員を合わせた数とし、また、常勤換算後の人数において、自立者対応の人数を内数で記入。
３）機能訓練指導員及び計画作成担当者が他の職務を兼務している場合は、職員数の人数に※印をつけるとともに、兼務している職名を備考欄に記入。
４) 備考欄には、直接処遇職員や調理員等の委託、看護職員等の機能訓練指導員兼務、計画作成担当
者の介護支援専門員資格等を記入。

14

○要介護者・要支援者に対する直接処遇職員体制(特定施設入居者生活介護事業者（介護予防特定施設入居者生活介護を含む）の指定を受けた施設のみ記入。利用者数の「前年度の平均値」及び職員数の「常勤換算方法」等については、指定居宅サービ
ス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準(平成 11 年３月 31 日厚生省令第 37 号)等の規定によること)
前々年度の平均値

前年度の平均値

3
34

4
36

3
28

33.5

34.4

27.5

16.9

15.7

17.7

1.9：1

2.1：1

1.5：1

要支援１の人数
要支援２及び要介護者の人数
指定基準上の直接処遇職員の人数※１６配置している直接処遇職員の人数※１７

今年度の平均値 ※18

要支援者・要介護者の合計数人に対する配置直接処遇職員の人数の割合
常勤換算方法の考え方

常勤職員の週勤務時間40時間で除して算出
介護職員 早番

８：００～１７：００

日勤

９：００～１８：００

遅番 １０：３０～１９：３０

従業者の勤務体制の概要

夜勤 １７：００～ ９：３０
看護職員 日勤

９：００～１８：００※16 常勤換算後の人数。
※17 常勤換算後の人数。自立者対応の人数を除く。
※18 今年度の平均値は、作成日の前月までの平均値とすること。
○介護職員の保健福祉に係る資格取得状況
社会福祉士

2人（

人）

ホームヘルパー１級

0人（

人）

介護福祉士

5人（

人）

ホームヘルパー２級

1人（人）

介護支援専門員0人（人）

ホームヘルパー３級

0人（人）

介護職員基礎研修修了

10人（

人）

無資格者

2人（

人）

注) 資格を複数持っている職員がいる場合は、社会福祉士、介護福祉士の順に優先して記入する。他の資格を持っている職員を（ ）に外数で記入する。
９ 入居・退居等入居者の条件（年齢、心身の状況(自立・要支援・要介護)等）
身元引き受け人等の条件及び義務等
生活保護受給者の受入れ対応

施設又は入居者が入居契約を解除する場合の事由及び手続等 ※１９

概ね65歳以上で自立の方。
要支援及び要介護の方
身元引受人を1名定めていただきます。身元引受人は、本契約に基づく入居者の債務について、入居者と連帯して履行の責を負います。また、必要なときには、入居者の身柄を引き取ります。
否・ 可〔事業者の契約解除事由〕
１．事業者は、入居者が次の各号のいずれかに該当し、かつ、そのことにより本契約をこれ以上将来にわたって維持することが社会通念上著
しく困難と認められる場合に、本契約を解除することがあります。

15

（１）入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき（２）月払いの利用料その他の支払いを正当な理由なく、しばしば遅滞するとき（３）入居契約書第3条（目的施設の終身利用契約）第４項の規定に違反したとき（４）入居契約書第20条（禁止又は制限される行為）の規定に違反したとき（５）入居者の行動が、他の入居者又は従業員の生命に危害を及ぼし、又は、その危害の切迫した恐れがあり、かつ有料老人ホームにおける通常の介護方法及び接遇方法ではこれを防止することができないとき２．前項の規定に基づく契約の解除の場合は、事業者は書面にて次の各号に掲げる手続きを行います。
（１）契約解除の通告について、90日の予告期間をおく（２）前号の通告に先立ち、入居者及び身元引受人等に弁明の機会を設ける（３）解除通告に伴う予告期間中に入居者の移転先の有無について確認し、移転先がない場合には入居者や身元引受人等、その他関係者・関係機関と協議し、移転先の確保について協力する
３．第1項5号によって契約を解除する場合には、事業者は書面にて前項に加えて次の第1号及び第2号に掲げる手続きを行います。
（１）医師の意見を聴く（２）一定の観察期間を置く
４．事業者は、入居者及び身元引受人等が次の各号のいずれかに該当した場合には、本条前項までの定めに関わらず、催告することなく本契約を解除することができます。
（１）入居契約書第45条(反社会的勢力の排除の確認)の各号の確約に反する事実が判明したとき（２）入居契約締結後に反社会的勢力に該当したとき（３）入居契約第20条(禁止又は制限される行為)第1項第6号から第8号
までの各号に掲げる行為を行ったとき〔入居者からの契約解除〕
１．入居者は、事業者に対して、少なくとも３０日前に解約の申し入れを行うことにより、本契約を解約することができます。解約の申し入れ
は事業者の定める解約届を事業者に届け出るものとします。
２．入居者が、前項の解約届を提出しないで居室を退去した場合は、事業者が入居者の退去の事実を知った日の翌日から起算して30日目をもって本契約は解約されたものと推定します。
３．入居者は、事業者又はその役員が次の各号のいずれかに該当した場
合には、前2項の規定に関わらず、催告することなく、本契約を解約することができます。
（１）第45条（反社会的勢力の排除の確認）の各号の確約に反する事
実が判明したとき（２）本契約締結後に自ら又は役員が反社会的勢力に該当したとき
16

〔前払金の返還〕について「３．利用料 解約時の返還金」の通り計算し、契約終了日の翌日から起算して90日以内に返還します。
前年度１年間の施設からの11件

契約解除件数・体験入居（最長7泊8日、3食付）
体験入居の期間及び費用負担等

1泊13,200円（うち消費税1,200円）
・長期体験入居（最長30泊31日、3食付）
1泊16,500円（うち消費税1,500円）
介護保険は適用外となります。

※19 入居契約の条項に沿って、解除の事由及び手続、予告期間、入居一時金の返還時期等を正確に記入。
１０ 情報開示

入居希
望者等
への情
報開示
※２０

重要事項説明書の公開

１ 公 開（ 閲覧 ・ 写し交付 ）２ 非公開

入居契約書の公開

１ 公 開（ 閲覧 ・ 写し交付 ）２ 非公開

管理規程の公開

１ 公 開（ 閲覧 ・ 写し交付 ）２ 非公開

財務諸表の公開

１ 公 開（ 閲覧 ・ 写し交付 ）２ 非公開

事業収支計画の公開

１ 公 開（ 閲覧 ・ 写し交付 ）２ 非公開※20 指針上、重要事項説明書、入居契約書及び管理規程は写し交付、その他は少なくとも閲覧であることに留意すること。

添付書類：「別添１ 介護サービス等の一覧表」「別添２ 短期利用のサービス等の概要」（設定がある場合のみ）契約の締結に当たり、利用料の詳細な支払い方法を含め、本有料老人ホーム重要事項説明書により説明を行いました。
年

月

日

説明者署名

契約の締結に当たり、利用料の詳細な支払い方法を含め、本有料老人ホーム重要事項説明書により説明を受けました。
年

月

日

17

署

名

介護サービス等の一覧表

別添１

エスペランサ川崎

特定施設入居者生活介護（介護予防を含む）の指定（ 有 ・ 無 ）区分

自提供サービスの別

利用料金に含まれるサービス

サービスの提供内容等

提供方法（回数等）

立

要支援１～２

その都度徴収するサービス
提供方法（回数等）

介護予防特定施設入居者生
活介護により提供されるサービス、又は、利用料金に含まれるサービス金額（単価）

提供方法（回数等）

要介護１～５

その都度徴収するサービス
提供方法（回数等）

特定施設入居者生活介護により提供されるサービス、
又は、利用料金に含まれる
サービス

金額（単価）

提供方法（回数等）

その都度徴収するサービス
提供方法（回数等）

金額（単価）

１.介護サービス①巡回
・昼間 時～
・夜間 時～
②食事介助
③排泄
・排泄介助

時
時

有・無 （希望により）２時間ごと
有・無 （希望により）２時間ごと
有・無 必要に応じ随時

２時間ごと及び適宜

２時間ごと及び適宜

一部または全面介助

一部または全面介助

２時間ごと及び適宜

２時間ごと及び適宜

有・無排泄の都度一部介助

排泄の都度全面介助

・おむつ交換有・無

就寝時に装着し起床時に着脱随時全面介助

・おむつ代
④入浴等

有・無

・清拭

有・無

・一般浴介助

有・無

・特浴介助
⑤身辺介助

有・無

・体位交換

有・無

必要に応じ適宜対応

毎日３回及び随時のおむつ交換時・居室からの移動

有・無杖、または歩行器で移動を介助

車椅子での移動を介助

・衣類の着脱有・無毎日 朝・夜 ・及び入浴時適宜一部介助

毎日 朝・夜 ・及び入浴時適宜全面介助

・身だしなみ介助有・無

毎日 朝・夜 ・及び入浴時適
宜一部介助

⑥機能訓練

有・無

毎日 朝・夜 ・及び入浴時適
宜全面介助
サービス計画に基づいて 実
施⑦通院の介助有・無⑧緊急時対応・ナースコール

有・無 24時間対応

実費

実費

1回につき

1,100円

入浴不可の場合及び入浴日以外で必要に応じ実施
週2回入浴時見守り
もしくは一部介助

左記以外希望により1回につき1,100円

サービス計画に基づいて実施

1時間につき1,100円

協力医療機関1時間につき1,100円

24時間対応実費
入浴不可の場合及び入浴日以 左記以外希望により外で必要に応じ実施
1回につき週2回入浴時一部または全面
介助

協力医療機関1,100円

1時間につき1,100円

24時間対応２.生活サービス①家事・清掃（日常清掃）・洗濯(私物・シーツ）
・被服クリーニング②居室配膳・下膳
③理美容
④代行
・買物
・役所手続

有・無 週１回
有・無 週３回
有・無 取次ぎ有・無有・無

左記以外30分につき

660円

週１回

左記以外30分につき

660円

週１回

左記以外30分につき660円

左記以外１回につき

220円

週３回

左記以外１回につき

220円

週３回

左記以外１回につき

220円

実費

取次ぎ

実費

取次ぎ

有・無 週１回指定日
有・無 月１回指定日

左記以外１時間につき1,100円

週１回指定日

左記以外１時間につき1,100円

週１回指定日

左記以外１時間につき1,100円

左記以外１時間につき1,100円

月１回指定日

左記以外１時間につき1,100円

月１回指定日

左記以外１時間につき1,100円有・無 年2回
有・無 随 時有・無 必要に応じ随時
有・無

左記以外

実費

年2回

左記以外

実費

年2回

左記以外

実費

必要に応じ随時

実費

必要に応じ随時

実費

実費

実費

３.健康管理サービス
・健康診断
・健康相談
・生活指導
・医師の往診随時

随必要に応じ随時時

必要に応じ随時

診療費は実費

診療費は実費

診療費は実費

４.入退院時、入院中のサービス
・医療費

有・無

・移送サービス有・無 介助適宜対応

５.その他サービス・レクリエーション

有・無

実費
協力医療機関へは同行、付添 左記以外同行、付き添い
介助１時間につき

1,100円

実費
協力医療機関へは同行、付添 左記以外同行、付き添い
介助適宜対応介助１時間につき

実費
あらかじめ

あらかじめ

1,100円

実費
通常食との差通常食との差額
有・無・行事食
お知らせします
お知らせします額※ 入院等により欠食したとき：前々日までに届けをいただいた場合、厨房維持管理費を除き朝食280円・昼食393円・夕食452円返金させて頂きます。

実費
協力医療機関へは同行、付添 左記以外同行、付き添い
介助適宜対応介助１時間につき

1,100円

実費
あらかじめお知らせします

注1) 自立・要支援１～２・要介護１～５を区分した場合は８区分となるが、提供サービス内容が同じである場合等は、適宜、複数の区分をまとめることとして差し支えない。
注2) 「提供サービスの別」の「利用料金」とは、前払金および月額利用料を指す。なお、特定施設入居者生活介護（介護予防を含む）の指定を受けていない場合は、要支援・要介護の欄は、「利用料金に含まれるサービス」とすること。
注3) 各サービスごとに提供方法（回数等）及び金額（費用負担等）を明示すること。
注4) 上記のサービス項目以外に、サービス提供の状況等に応じ、適宜、項目の順序の変更、項目の追加等を行って差し支えない。
注5）「その他サービス」欄は、上記以外のサービスを必要に応じて記入すること。

通常食との差額

エスペランサ川崎

別添３

作成年月日：平成30年7月1日

川崎市有料老人ホーム設置運営指導指針 適合表（本表は、指導指針の「建物の規模及び構造設備」の主な項目について、適合の有無を確認するものです。）
No.

指針項目

1

居室
（一時介護
室）

2

食堂

3

浴室

不適合となっている項目についてチェック設備の有無 適合・不適合

有

有

適合

個室ではない（相部屋がある）。
面積が13㎡以上(夫婦等居室は一人当たり10.65㎡以上)ない。
界壁で区分されていない。
地下に居室がある。
出入口が空地、廊下又は広間に直接面していない。

適合

手指を洗浄する設備がない。

適合

手すりがない。
スロープがない。
浴槽用リフトがない。

備考（代替措置・改善計画等）（要介護者等を入居対象とする場合）
介護浴槽（機械浴等）を設けていない。

4

便所

有

適合

居室内未設置又は居室の近くにない。
常夜灯がない。
手すりがない。
共用使用の便所が男女別に整備されていない。
居室内未設置又は居室の近くにない。
車椅子使用者に対応していない。
手すり等がない。
洗剤等を保管する設備がない。

5

洗面設備

有

適合

6

医務室
（健康管理
室）

有

適合

7

談話室

有

8

面談室

有

9

汚物処理室

有

適合

居室のある階ごとに設置していない。

10

看護・介護職員室有

適合（介護付有料老人ホームの場合）居室のある階ごとに設置していない。

11 エレベーター

有

スプリンク
ラー

有

13 緊急通報装置

有

12

14

廊下

医薬品等を錠付ロッカーなどで管理していない。
（介護付有料老人ホームの場合）
医務室（又は健康管理室）を設置していない。

談話室や廊下等を見通すことができる形状となっていない。
適合

適合

適合

ストレッチャーを収納できない。
手すり等がない。

（未設置箇所）
一時介護室
居室
浴室
脱衣室
便所
エレベーター

廊下幅が1.8m(1.4m※)以上ない。
手すり等がない。
両側に手すりがない。
連続して手すりが設けられていない。
※すべての居室が個室で、床面積が18㎡以上であって、かつ、居室内に便所及び洗面設備が設置されている
場合は廊下の有効幅員は1.4ｍ以上とすることができる。

15

居室等の出入口

適合

引き戸やドアハンドル等を備えていない。

その他（上記項目以外の主な指針不適合事項）
例（夜間対応職員を配置していない、前払金の保全措置を講じていない等、事業者が入居者に説明すべきと考える事項を記載してください。）※ 代替措置、改善計画等は、別紙で明記することも可とする。