令和4年度
介護老人保健施設

評価年月日

令和5年

自

己

6月

１日

評

価

はるか
票

評価者 土居義人①

各設問の該当項目に レ 印を付る。その他、行なっている取り組みや工夫している点があれば、自由記述欄に記入。

②

各項目の☆印は重点項目を示す。

③☆印は2点 その他の項目は1点として計算し、最高8点とする。

④

評価は、次の4段階で行う。

⑤

評価時点のサービス提供状況で 設問に該当する利用者がいない場合は、いると仮定した場合 どのような対応をするか

8点～6点 ⇒ Ａ

5点～4点 ⇒ Ｂ

3点～2点 ⇒ Ｃ

1点以下 ⇒ Ｄという視点で回答する。
⑥ 用語凡例●職員････設問の内容に関わる業務を行う職種の職員（常勤・非常勤の両方を含む。）●研修････職場外で受講する研修、職場内で行う研修（集合型・個別型）の両方をさす。
●取り組み････事業として取り上げて取り組んでいない場合も、そのような状況がありルール化されている場合も含む。
●マニュアル････体裁や記載内容の濃淡を問わず、設問の内容に関する内容の記載があるものをさす。
●手順････体裁の有無を問わず、設問の内容に関する内容についてルール化されているものをさす。

.

１ 日常生活支援サービス
(1)食事
No.

設問

小項目

自己評価

判断した理由など

食事をおいしく，楽しく食べるための食堂の雰囲気づくりを行っていますか。
☆☑ ① 入所者にあった椅子，テーブルの高さや形等を工夫している
１

①食堂の
雰囲気づ
くり

☑ ② テーブルクロスを使用したり，絵や観葉植物を置くなど工夫している☑ ③ 食堂の採光，照明，通風，温度に気を配っている

B

個々の利用者により対応行う。

☑ ④ 介助者は食事用のエプロンを着用している料理に合う食器を使ったり，盛りつけ等の工夫をして，見て楽しめるようにし□ ⑤ ている

No.

小項目

設問

自己評価

判断した理由など

食事の選択が可能になっていますか。
☆□ ① 毎日，複式献立（選択食）にしている
２

②食事の
選択

□ ② 週１回以上，複式献立（選択食）にしている□ ③ 月１回以上，複式献立（選択食）にしている□ ④ バイキング方式をとっている（月に１回以上）□ ⑤ 常設喫茶等を設けている（食事も可能な喫茶であること）

D

該当なし

No.

設問

小項目

自己評価

判断した理由など

A

食事は温冷配膳車を使用し、おやつは配膳まで冷蔵庫で保管している。

自己評価

判断した理由など

温かいものは温かく，冷たいものは冷たい状態で食べられるような配慮がされていますか。
☆☑ ① 冷蔵庫，電子レンジの使用により，温めることや冷やすことができる
３

③料理の
保温に対
する配慮

□ ② 食事をとる直前に配膳（盛りつけ）をしたり，保温食器を使用している☐ ③ 居室へ配膳する際も保温に配慮している□ ④ イベントメニューでは作りながら出している□ ⑤ お茶やコーヒーは希望を聞いてからつくるようにしている

No.

設問

小項目

食事介助は入所者のペースに合わせていますか。
個人の身体状況に合わせて入所者自身が，自分のペースで食べられるよう☆☑ ① に食器や自助具を工夫している
４

④食事介
助のペー
ス

要介助者には，コミュニケーションを図りながら，あせらずに食べられるよう☑ ② にしている

１回に口に運ぶ量にも気を配り，飲み込んだのを確認してから次の介助をし☑ ③ ている

介助者は，入所者自身で行える範囲を把握しており，必要以上の介助をし☑ ④ ていない☑ ⑤ 食事介助等にゆとりがもてるようにしている

A

No.

設問

小項目

自己評価 判断した理由など

入所者に対する栄養管理が適切に行われていますか。
☆☑ ① 医師，看護・介護職員等と常時，入所者別の状況について綿密な連携を行っている
５

⑤栄養管
理

☑

② 常勤の管理栄養士が配置されている☑

③ 入所者個々人の病状・健康状態及び栄養面・形態に配慮した食事になっている☑

④ 食事摂取量のチェックを行っている☑

⑤ 入所者の要望や嗜好を調査し，献立に反映させているA

(２)入浴
No.

設問

小項目

自己評価

判断した理由など

D

現状個別の対応・自由な入浴への対応はできていない。

自己評価判断した理由など

入浴日以外の日でも希望があれば入浴あるいはシャワー浴ができますか。
☆□ ① 希望があれば毎日でも入浴やシャワー浴ができる
６

①入浴日
以外の入
浴

入浴日以外でも，週に何度かは希望により，入浴できる日を設けて実施して□ ② いる

入浴日以外でも，入所者が希望すれば，いつでもシャワー浴ができるような□ ③ 体制が整っている□ ④ 夜間の入浴日を設けている□ ⑤ 希望により家族との入浴ができるようにしている

No.

小項目

設問
身体の状況に応じた入浴方法（安全・形態）をとられていますか。
必要に応じて職員間で入浴方法や形態について検討が行われたり，リハビリ用（家庭生活対☆☑ ① 応型）の浴槽が用意されたり，好みの湯の温度・量・時間等が調整されている
７

②身体の
状況に応
じた入浴
方法

入浴チェックマニュアルがあり，入浴前後の個々人の健康状態の確認ととも☑ ② に，入浴介助の際にも利用がされている□ ③ 機械浴・リフト浴・一般浴等，浴槽は数種類用意されている
シャワーチェアー，その他の介護福祉用品も，入所者の状況に合わせたタ☑ ④ イプが何種類か準備されている☑ ⑤ 入浴後の水分摂取やスキンケアがなされている

B

No.

設問

小項目

自己評価

判断した理由など

入浴時，裸体を他人（介助者は除く）に見せない工夫がとられていますか。
入浴マニュアルの中で，羞恥心への配慮が明文化されており，実行されて☆☑ ① いる
８

③羞恥心
への配慮

☑ ② 着脱は浴室内の脱衣所において行われている
脱衣は入浴の直前に行われ，何らかの理由で早く脱衣を済ませた入所者☑ ③ には，バスタオルで身体をおおう等の配慮をしている

B□ ④ 浴室はドアやカーテンで仕切り，性別に配慮している☑ ⑤ 個別入浴を実施している

No.

小項目

設問

自己評価

入浴の際のタオルは１人１枚以上用意されていますか。
☆☑ ① 必要があれば１人何枚でも使用できる状態にある
９

④タオル
の準備

☑ ② 使用部位別にタオルの種類を備えている☑ ③ タオルは尐なくともプライバシー保護用と，洗顔用の２枚は用意されている
洗髪後には，新たなタオルで十分に拭き取り，身体を拭き取るためのタオル☑ ④ （バスタオル）も用意されている☑ ⑤ 希望があれば，個人用のタオルも使用できるA判断した理由など

(３)排泄
No.

設問

小項目

自己評価

判断した理由など

入所者に対して排泄自立のための働きかけをしていますか。
ケア会議等において，個別の排泄自立支援への対応策が職員間で検討さ☆☑ ① れている入所者に対して，どの部分に介助が必要であるのかを把握し，実行してい

①排泄自
１０
立

☑ ② る

A

☑ ③ 尿意や便意のあった時には，自分で行けるよう，介助バー，ポータブルトイレ等を設置したり，衣類は着脱しやすいものにし，パンツやパットの工夫
尿意や便意のある入所者には，おむつをあてていても，ポータブルやトイレ☑ ④ で介助している☑ ⑤ 認知症のある入所者にも，声をかけて誘導し，トイレでの排泄を促している

No.

設問

小項目

自己評価

深夜・早朝のおむつ交換に配慮していますか。
必要に応じて職員間でおむつの検討を行い，理由付けがなされたうえで，☆☑ ① 行われている②深夜・
１１ 早朝のおむつ交換☑ ② 安眠のために何種類かのおむつを組み合わせて利用している☑ ③ 個々の排尿量によって，深夜・早朝の回数を設定し交換している
夜間おむつ交換が必要な入所者には，安眠の妨げにならない範囲で必要☑ ④ 時に実施している☑ ⑤ 交換の都度，皮膚の観察，清拭等で清潔の保持と褥瘡予防に努めている

A

判断した理由など

No.

設問

小項目

自己評価

判断した理由など

A

個室の為、プライバシーは扉を閉め守ら
れている。

自己評価

判断した理由など

排泄介助時にカーテンを引く等プライバシーが守られていますか。
ポータブルトイレの位置に配慮し，スクリーン等の利用によりプライバシーを☆☑ ① 守るようにしている

トイレ介助の際は，カーテン等は必ず閉めてから介助する等，プライバシー

③羞恥心
１２
への配慮

☑ ② を守っている☑ ③ おむつ使用者には，ベッド周りにカーテン等を使用している☑ ④ 居室でのポータブル使用の際，支障の生じないスペースがある☑ ⑤ 臭気を取り除くための配慮をしている

No.

設問

小項目

排泄記録表が作成され，健康管理その他の面で活用されていますか。
ケア会議等において，排泄関連問題の対応策が職員間で話し合われる体☆☑ ① 制がある④排泄記
１３ 録表の作成

個別の排泄記録表が作成され，排尿・排便の状況を記録し，泄自立のため☑ ② の働きかけをしている

排尿・排便が困難な入所者に対しては，必要に応じて関係者と連携のうえ，☑ ③ 対応している
水分の摂取量とともに補給する内容の検討，また，食事面への配慮にも努☑ ④ めている気にかかる入所者については，．観察したことも含めて記録のうえ，申し送☑ ⑤ りをしている

A

看護師との連権を行っている。

No.

設問

小項目

自己評価

判断した理由など

A

穂高便座時、利用者の合わせた用具を選んでいる。

おむつやおむつカバー，便器等は入所者に適したものが使用できるよう配慮されていますか。
各人にあったものが準備できるよう，ケア会議等において検討ができる体制☆☑ ① になっている⑤適切な
１４ 用具の使用

可能な限り入所者との話し合いによって，個人に適したものが使用できるよ☑ ② う努力している

時には職員間での実体験等も取り入れて，入所者に適した用具を活用する☑ ③ 努力をしている☑ ④ 排泄自立に向けた用具の使用がされている☑ ⑤ 新しい用具の情報収集に努めている

(４)寝たきり防止
No.

設問

小項目

自己評価

判断した理由など

A

胃瘻の利用者様も食事以外の時間に離床している。

自己評価

判断した理由など

寝たきり防止が徹底され，尐なくとも寝・食分離が行われていますか。
食事は医師等の指示により安静が必要な人を除いて，必ずベッド以外の場☆☑ ① 所でとれるようにしている

日中グループ活動や行事等を設定し，離床する機会・時間が増えるようにし

①寝・食
１５
分離

No.

☑ ② ている長時間の離床が困難な入所者でも，食事以外のときでもベッドと車椅子の☑ ③ 移乗介助を行い，寝たきりにならないようにしている
車椅子に移乗できない入所者は福祉用具等を利用し，尐しでも座位を保つ☑ ④ よう努力している
入所者個々の状態に応じた補助具等を使用し，尐しでもベッドから離れる☑ ⑤ ことができるよう配慮している

設問

小項目

１日の総臥床時間を減尐する努力が行われていますか。
本人の状態を把握したうえで，休養以外でベッドに常時寝ていることがない☆☑ ① ようにしている②総臥床
１６ 時間減尐の努力

訓練を日常の中に取り入れ，尐しでも起座時間を延ばすことができるように☑ ② している

車椅子へ移乗できない入所者は，福祉用具等を利用し，尐しでも起座でき☑ ③ るようにしている拘縮のひどい入所者や全面介助の入所者でも個々の病態にあった車椅子☑ ④ を利用し，尐しでも起きていることができるようにしている☑ ⑤ 起きている時の過ごし方にも配慮している

A

No.

小項目

設問

自己評価

判断した理由など

A

家での生活と同じ着替えの生活に合わせる。全面介助も着替えを行う。

日中は，寝間着から日常着に着替えるようにしていますか。
☆☑ ① 全面介助者でも起床時に着替えるようにしている③寝間
１７ 着・日常着の区別☑ ② 全面介助者でも，日中職員が増えた時点で着替えをしている
全面介助者を除いては．起床時の介助として日常着への着替えを行ってい☑ ③ る
着脱が自立している入所者には，取り出しやすい場所に衣類を収納する等☑ ④ の働きかけをし，日常着に着替えやすいような配慮をしている☑ ⑤ 日常着も個別の障害に合わせてリフォームしている

(５)自立支援
No.

設問

小項目

自己評価

判断した理由など

日常生活動作にすべて手を貸すのではなく，入所者ができるだけ自分で取り組めるように配慮していますか。
ＡＤＬ調査表の見直しや多職種の連携等により，より正確な評価ができるよ☆☑ ① うにしている①自立を
１８ 促す適切な介助調査を行い，データを分析するなどして入所者自らの取り組みへの働きか☑ ② けをしている

残存機能と，現在の機能をきちんと評価し，できる所は手を貸さずに見守る☑ ③ ようにしているA

居室レイアウト変更を行う。

☑ ④ 設備や環境を整える等により，入所者が自分で取り組めるようにしている
入浴・食事等，介助者が忙しい場面でも，入所者が自分で取り組めるよう☑ ⑤ にしている

No.

設問

小項目

自己評価

入所者の障害にあわせた，自助具や補装具などが，準備されていますか。
定期的に個々の障害のレベルについて検討され，自助具や補装具の見直☆☑ ① しをしている②自助
１９ 具・補装具の設置

入所者の障害を正確に把握し，個々のレベルに応じた自助具や補装具を☑ ② 用意し，それぞれのレベルでの自立生活ができるように配慮している

必要に応じて，理学療法士や作業療法士等，他職種との連携を図り，個別☑ ③ の対応，適した自助具・補装具の選択に努めている

心身機能が低下した入所者にも使いこなすことができる自助具であるよう配☑ ④ 慮している

既存の物だけでなく，入所者を観察したり，話し合いをする中で自助具を考☑ ⑤ 案しているA判断した理由など

(６)外出や外泊への援助
No.

設問

小項目

自己評価

判断した理由など

1人で外出することが困難な入所者に対して，希望を聞き，外出の機会を確保していますか。
☆☑ ① 入所者が自由に希望を述べられる機会づくりに配慮している①外出の
２０ 機会の確
保□ ② 社会資源等も活用し，希望に応じて１対１での外出もできるようにしている
生活場面，面接等を通し，入所者の希望を把握し，外出の機会を多く設定□ ③ しているB☑ ④ 季節ごとに外出の機会を設け，計画的に実施している☑ ⑤ 日常の中で，個別に散歩の機会を設ける等の配慮をしている

No.

設問

小項目

自己評価

判断した理由など

外出・外泊の機会を多く持ってもらうよう家族等に積極的に働きかけていますか。
入所者の希望を聞き，年末・年始以外でも外出・外泊の機会を持てるよう家☆☐ ① 族への働きかけをしている②家族へ
２１ の働きかけ□ ② 年末・年始には，外出・外泊の機会が持てるように働きかけている□ ③ 入所面接の段階で，家族に外出・外泊について説明し，協力を得ている□ ④ 家族会を組織化し，外出・外泊の機会を家族等に積極的に働きかけている
行事等には家族も一緒に参加できるようなものを計画し，外出の機会とし□ ⑤ ている

該当 コロナ対応中につき該当なし
なし

(７)会話
No.

小項目

設問

自己評価

判断した理由など

入所者への言葉づかいに特に注意し，そのための検討が行われていますか。
入所者の心身の機能レベルにかかわらず，自尊心を傷つける言葉づかい☆☑ ① や幼児語を用いないよう注意している①入所者
２２ への言葉づかい□ ② マニュアル等を利用し，個人の意識の高揚に努めている□ ③ 日常的にマニュアルの検討ができるよう，検討委員会等を設けている

B☑ ④ 接遇教育を継続的に行っている☑ ⑤ 入浴等の場面でも，決して指示的な言葉にならないように注意している

No.

小項目

設問

自己評価

日常会話が不足している入所者に対して，言葉かけと相手の話に耳を傾ける
ように配慮していますか。
入所者からの話を引き出す努力をするとともに，入所者から話しかけがあっ

②適切な
コミュニ
２３ ケーション方法の実行☆☑ ① た時は，他の業務よりも優先し，ゆっくりと話が聴けるように配慮している

失語症等により，会話が不可能な入所者には，個別にコミュニケーションの☑ ② 方法を考え，本人との話し合いでサイン等を活用したりしている☑ ③ 入所者全員の意見が出せる場を設定している☑ ④ 会話の不足している入所者には，特に気を配っている

日常生活の各場面で身体介護のみにとらわれず，コミュニケーションの重☑ ⑤ 要性を認識し，言葉かけを行っているA判断した理由など

(８)レクリエーション等
No.

設問

小項目

自己評価

判断した理由など

レクリエーション等のプログラムは，入所者が積極的に参加しやすいように計画され，実施されていますか。
☆☑ ① 日常生活援助の中でも，活動に対する動機付けが充分配慮されている①主体的
２４ な参加・活動☑ ② 参加者間の主体的な参加・活動を促している□ ③ 参加者が企画・運営にかかわれる体制がある

B☑ ④ 参加者の特性を十分に把握し，趣味や興味を重視した計画がされている個々の身体状況や日課等を考慮し，活動しやすい時間を設定し，実施して☑ ⑤ いる

No.

設問

小項目

自己評価

判断した理由など

レクリエーション活動（クラブ活動等）は，趣味・娯楽などを活かした小グループで行われ，自由に選択できる多彩なメニューをそろえていますか。
それぞれの活動が入所者個々に明らかにされ，選択するための個別の働き☆☑ ① かけに配慮している②多彩な
２５ メニュー
の工夫☑ ② 常に入所者の趣味・興味，希望を把握することに努めている☑ ③ 必要があれば，新たな活動を設定したり，社会資源を活用している入所者個々の趣味や興味等に応じ，それぞれが選択できるように配慮され☑ ④ ている

継続性のあるクラブ活動から，単発的なレクリエーションまで入所者の特性☑ ⑤ を配慮した小グループの活動が設けられているA

塗り絵など小グループにて行う。

No.

小項目

設問

自己評価

判断した理由など

各種行事に，家族やボランティア，地域住民も参加できるように配慮していますか。
年間の行事計画の中に，家族やボランティア，地域住民が参加できるもの☆□ ① を設定し，その計画を明らかにしている
③家族・
ボランティ
２６
ア等の参
加

☐ ② 定期的に参加できる行事を設定している
家族やボランティア，地域住民も企画から参加し，一緒に楽しめるようにして□ ③ いる□ ④ 地域住民が参加しやすいよう開催時間等に配慮している
月単位程度の諸活動でも，常に家族やボランティア，地域住民の存在を意□ ⑤ 識化し，いろいろな通信手段を利用して参加を呼びかけている

該当 コロナ対応中につき該当なし
なし

(９)認知症高齢者
No.

設問

小項目

自己評価

判断した理由など

周辺症状（BPSD)等の観察と分析を行い，その行動への適切な対応を行っていますか。
周辺症状（BPSD)を早急に抑制しようとするのではなく，環境を整備したり，☆☑ ① 受容的な態度で行動を受けとめている

周辺症状（BPSD)を呈する入所者には，一定期間の観察と記録を行ってい

①適切な
２７
対応

☑ ② る

☑ ③ 周辺症状（BPSD)の行動パターン，危険性等を職員が認識しているA☑ ④ 医療スタッフ等，他職種との連携のもと，より細かな分析を行っている☑ ⑤ 周辺症状（BPSD)の記録から原因や対応策等を検討している

No.

設問

小項目

自己評価

認知症高齢者等に対しての生活上の配慮が行われていますか。
☆☑ ① 認知症高齢者への援助方針と個別的援助プランが確立されている②プログ
２８ ラム等への配慮

認知症高齢者に対しては，日常生活能力を評価し，その機能の維持，及び☑ ② 残存機能を発見する配慮をしている☑ ③ あらゆる場面で支持的援助を重視し，生活への配慮をしている
介助においても，排泄の状況や水分摂取等，特に気を配るとともに，保清に☑ ④ 関する気配りもされている☑ ⑤ 他職種との連携のもとに，定期的な援助の見直しが検討されているA判断した理由など

No.

設問

小項目

自己評価

判断した理由など

抑制・拘束は行わないようにしていますか。
専門他職種との連携を通して，個別の対応を行う等，事故防止対策を十分☆☑ ① に講じて抑制をしないようにしている③抑制・
２９ 拘束の有無No.

☑ ② 止むを得ない場合に限って，家族への説明と同意により車椅子の安全ベルトを活用するなどしているが，そのような場合でも，できる限り見守るな
利用者の観察時間をとり」、レイアウトや拘束や抑制をせざるを得ない場合であっても，個別に機能訓練を行うととも☑ ③ に，職員の接触時間を長くとり情緒的な安定が得られるよう努力している
環境面に充分な工夫をし，入所者の行動が抑制されたり拘束されたりする☑ ④ ことのないようにしている
抑制や拘束のみを目的にした大量の向精神薬投与は行わないようにして☑ ⑤ いる

設問

小項目

A

環境面、職員周知等で事故防止行って
いる。

自己評価

判断した理由など

認知症高齢者に対し，夜間安眠できるように，日中できるだけ活動的な生活を援助していますか。
入所者個々の特性に合わせ，個人あるいはグループで継続的に行えるよう☆☑ ① な活動を設けている④活動的
３０ な生活の援助☑ ② グループ活動の困難な入所者に対しても，個別の活動を行っている☑ ③ 認知症高齢者の特性に応じたリハビリ，クラブ活動等を行っている
活動メニューは，知的機能を活発化したり，情緒に訴えるようなものなど，入☑ ④ 所者個々の症状に配慮している☑ ⑤ 四季折々の活動を用意し，日中の活動的な生活の工夫をしている

A

個別対応等を行う。

No.

設問

小項目

自己評価

判断した理由など

認知症高齢者が安心して生活できるよう，環境が整備されていますか。
☆☑ ① 認知症高齢者の居室については，慎重に検討し，特に配慮している
共有スペースは，くつろげるよう工夫がされており，認知症高齢者のための

⑤環境の
３１
整備

☑ ② 環境整備を進めている☑ ③ 居室・トイレ等，一目でわかるような表示をする等の工夫を行っているA

ハード面では安全性を重視したうえで，心の潤いに通じるような環境整備の☑ ④ 工夫をしている☑ ⑤ ベッドの周囲には写真や個々の好みのものを飾る等配慮している

No.

設問

小項目

自己評価

認知症高齢者に対する医学的配慮が適切に行われていますか。
認知症の病態等を把握し各入所者ごとに施設サービス計画に基づいたサービスを実施する☆☑ ① ため，必要に応じて医師・看護・介護職員等によるケアカンファレンスを行っている
３２

⑥医学的
配慮

☑ ② 入所者ごとの詳細な行動分析・評価を行っている
特に周辺症状（BPSD)の著しい入所者については，専門医等の指導を受け☑ ③ る等の対応を行っている□ ④ 専門医等の助言を得て，マニュアルが作成されている☑ ⑤ 併存する可能性のある医学的問題の検討を行っている

B

判断した理由など

No.

小項目

設問

自己評価

認知症疾患の専門的診断・評価がなされていますか。
☆□ ① 認知症の専門医の定期的な診察を受けている
⑦認知症
の専門的
３３
診断・評
価

☑ ② 認知症の疑いのある入所者に対しては，専門医に診断を依頼している□ ③ 必要に応じて，ＣＴなどの検査を受け，認知症の疾病診断が行われている□ ④ 一定の認知症評価基準によって，定期的に評価を行っている☑ ⑤ 評価・診断の記録が整備され，活用されているC判断した理由など

(１０)入所者の自由選択
No.

設問

小項目

自己評価

判断した理由など

嗜好品について適切な対応がなされていますか。
☆☑ ① 心身状況等に問題のある人でも，個別的な対応をしている
３４

①嗜好品
の自由

□ ② 嗜好品が自由に購入できるような売店等が，施設内にあって利用できる□ ③ 付き添いの必要な施設外での飲食，喫茶等の希望にも応じている

C

個々の嗜好を考慮し，集団生活を営んでいることを配慮したうえで，喫煙場□ ④ 所や飲酒時間の設定等で対応している☑ ⑤ 個々の嗜好が職員に周知されている

No.

設問

小項目

自己評価

テレビ・ラジオ・新聞・雑誌・図書・ビデオが自由に利用できますか。
種類を多く準備し，さまざまな状態の入所者が利用できるように配慮してい☆☑ ① る
②テレビ・
新聞・雑
３５
誌等の自
由な利用

☑ ② 希望があれば個人で購入できる
心身機能の状況により自分で読む事が困難な入所者には，ボランティアの□ ③ 導入等により，朗読のサービスが提供できる

新聞・雑誌・図書等が，皆で自由に利用できるような閲覧コーナーを設けて☑ ④ いる☑ ⑤ テレビやビデオを設置して，入所者が自由に見られるようにしているB判断した理由など

No.

設問

小項目

自己評価

判断した理由など

髪形や服装・化粧は，入所者の好みで自由に選ぶことができますか。
身だしなみの介助が必要な入所者でも，入所者の好み，希望を尊重してい☆☑ ① る③髪型・
３６ 服装の自由

服装は，着脱しやすい形・素材にのみとらわれるのではなく，入所者の好み☑ ② の柄・色等を重視している

日常的に買物の機会を設けたり，施設内で衣料品販売を行うなど，入所者□ ③ が自分で選べるようにしているB

理美容室への外出の機会や理美容師の施設内への導入等に配慮してい□ ④ る☑ ⑤ 希望があれば，化粧ができる

No.

設問

小項目

自己評価

外部と自由に通信（電話・ファクシミリ・手紙）することができますか。
☆☑ ① 個人の携帯電話の持ち込みが可能である④外部と３７ の自由な
連絡入所者のプライバシーを守るために，会話の内容が他人に聞こえないように☑ ② している☑ ③ 公衆電話等を設置し，自由に電話できるよう配慮している
便箋・封筒・切手類が自由に購入でき，また自由に投函できる設備等を工☑ ④ 夫している

電話・手紙が自分でできない入所者には，信頼関係にある職員が，極力プ☑ ⑤ ライバシーを守る配慮をしながら代行し，外部と通信できるようにしているA判断した理由など

No.

設問

小項目

自己評価

判断した理由など

C

自己管理できる環境設定はできていな
い。

自己評価

判断した理由など

金銭等を自己管理できる人は，自己管理できるように配慮していますか。
☆☑ ① 日常の経済活動が支障なくできるような工夫や，その場面を設定している⑤金銭等
３８ の自己管理

No.

多額の現金は所持せず，個人財産として管理を希望する場合は，適当な金□ ② 融機関を紹介するなどして自己管理しやすいよう配慮している

個々のベッドの周囲に個人で財産等の管理ができるための環境整備をして□ ③ いる
全面的に職員が管理するのではなく，小銭等日常の小遣い程度は入所者□ ④ が自己管理できるよう配慮している
一部を職員が預かっている場合でも，定期的に入所者に確認をしてもらっ☑ ⑤ ている

設問

小項目
施設外部との交流が自由ですか。

自分で外出できない入所者には，職員やボランティアが付き添ったり，団体☆□ ① の人に訪問してもらう等の配慮をしている⑥施設外
３９ 部との交流☑ ② 友人，家族，地域の関係者が来訪しやすい雰囲気をつくっている□ ③ 地域の保育所や小学校等からの訪問を継続的に受け入れている
入所前の団体等へ参加を希望する場合には，参加できるように配慮してい□ ④ る□ ⑤ 地域行事等の情報を入所者に提供している

D

コロナ対応中につき制限がある

２ 専門サービス(1)施設サービス計画
No.

設問

小項目

自己評価

判断した理由など

A

相談員より情報収集を行い、ご本人・ご家族のニーズを明確にしケアプランへ活用できた。
ショートステイ利用者様においては居宅ケアプランやアセスメント用
紙を見る事で反映できた
分かりやすい言葉を使用し誰が見ても分かる
ケアプランとなるように作成した。

自己評価

判断した理由など

A

方向性を見出す為定期以外のケアカン
ファレンス開催を提案し行った。ご家族へ伝達、了承頂き次のケアへ繋げた。
電子カルテを活用し他職種への情報共有行った。

ケアプラン（施設サービス計画）は，入所者の意見を取り入れて作成されていますか。
入所者のケア目標・計画を立案する際に，入所者・家族の意見を必ず取り

①ケアプ
ランの策
４０ 定（入所者の意見の反映）☆☑ ① 入れ，文書で示して同意を得ている

入所当日からケアは始まるので，入所前と入所当日に得た情報から暫定ケ☑ ② アプランを作成して対応しているすべての入所者について，入所後２週間以内にケアプランを立案し．以☑ ③ 後，定期的に見直しを行っている
入所前に訪問し，情報収集を行ったうえで，ケアプランが作成されており，☑ ④ 在宅ケアプランと連動している☑ ⑤ 入所者や家族から意見が出やすいように配慮している

No.

設問

小項目

ケアカンファレンスを定期的に行っていますか。
医師も含めて全職種が参加しており，参加できない場合でも全職種の意見

②ケアプ
ランの策
４１ 定（ケアカ
ンファレン
ス）☆☑ ① が出そろっている☑ ② 必要に応じて，入所者や家族，施設外の関係者も参加している☑ ③ 週１回以上定期的に実施している
司会・記録などの役割，進行のしかたが決められており，発言が偏ったりトッ☑ ④ プダウンの進め方にならないように配慮されている

ケアカンファレンスの結果が，参加していない職員全員に伝達される仕組み☑ ⑤ にしてある

No.

設問

小項目

自己評価

判断した理由など

B

月に１回モニタリングを行い、ブロック会
議に参加を行う事で見直しや意見を得ることができた。ケアカンファレンス記録を残しタブレットにて他職種や現場スタッフへ情報共有ができた。

ケアプランについての記録は適切に記入され，管理され，活用されていますか。
ケアプランに沿ったケア実施記録があり，これに基づいてモニタリング，評価☆☑ ① がなされている
③ケア記
録（記録
４２
の管理と
活用）

ケアプラン表があり，入所者・家族の希望とニーズ，目標，ケア項目，行動計画（い☑ ② つ，どこで，だれが，どのように，いつまで），ケアスケジュールがわかる☑ ③ ケアカンファレンス記録がある

ケアカンファレンス記録には，入所者，各職種の意見，今後の方向性が整☑ ④ 理されている□ ⑤ 記録の方法が職員間で統一されている

(２)看護・介護
No.

設問

小項目

自己評価

判断した理由など

A

終末期に入ると思われる利用者家族には、医師、看護師から状況ほうこくを実施している。また、多職種でケアカンファレンスを実施し、話し合いの結果を家族に報告し、利用者、家族の以意向に沿って対応しているため。

自己評価判断した理由など

B

１回/月の感染対策委員の定例会議を実施しており、また、感染症拡大の可能性がある場合は適宜、緊急の感染対策委
員会を実施してるため。
１年に１回の定期的な胸部レントゲン撮影は実施していないが、肺炎の兆候を認めれば、医師の指示で病院受診をしている。

重篤な状態や終末期に入った場合，家族との連携が密にとれていますか。
☆☑ ① 医師が病状等について，家族に充分な説明を行っている
４３

①家族と
の連携

☑ ② 関係職員が適切に対応できるよう周知徹底されている☑ ③ 医師の適切な処置が行われている☑ ④ 家族への連絡が可能になっている☑ ⑤ 施設から家族に対して連絡を取り，状況を説明している

No.

設問

小項目

感染症（例：かいせん・ＭＲＳＡ・インフルエンザ・結核等）に対する対策は検討されていますか。
☆☑ ① 施設内感染対策マニュアルが作成され，職員間で周知徹底されている
②感染症
４４
対策

☑ ② 施設内感染症対策委員会が設置されている☑ ③ 必要な手洗器・消毒薬等の設備機器等が設置されている予防接種や発症時には，感染が他の入所者に波及しないような体制をとっ☑ ④ ている１年を超えて入所している者に対して，胸部Ｘ線撮影による健診の実施，ま□ ⑤ たは主治医との連携により，その確認がなされている

No.

設問

小項目

自己評価

判断した理由など

B③においては、利用者居室には貼付されているが、詰所では管理されていない。
④一覧表の作成は実施していない。
日々、確認していない。

十分な体位変換は定期的に行われていますか。
☆☑ ① ケアプランに沿った体位変換を行っている
４５

③十分な
体位変換

個人の状態に適した体位変換をおこなうために，ビーズマット等の工夫をし☑ ② ている
体位変換の必要な人の一覧表が，ステーション（一覧表）とベッドサイド（個□ ③ 人）に配布されている

他は実施しているため。

□ ④ 体位変換の必要な人の一覧表が作成され，日々確認されている☑ ⑤ 個人の状態に適した体位変換を行っている

No.

設問

小項目

自己評価

判断した理由など

A

職員間の情報共有はおおむねなされており、各職職種が統一したケアを実施し、また、適宜、利用者個々の状況を検討しケアの方向性を決定している。

職員間の情報交換や伝達はスムースにできるような体制になっていますか。
☆☑ ① 各職種ごとの情報交換や伝達が，常時適切に行われている④職員間
４６ の情報交換☑ ② 看護・介護の業務分担が明確にされている☑ ③ 責任者が明確にされている☑ ④ 入所者ごとの記録が記載され，適切に申し送りされている☑ ⑤ 各職種ごとの情報交換も適時実施できるように配慮している

No.

設問

小項目

自己評価

判断した理由など

A

各職種が担当利用者を決定しており、担当職員が問題の抽出を行い、それぞれの職種でケアの方向性を話し合い、多職種で対応にあたっている。

自己評価

判断した理由など

B⑤副作用についての勉強会…実施していないが、どのような副作用が出現する
か、予測を立てることができている。内服薬の管理は臨時処方箋、定期処方箋に分けて管理しており、また、ストック薬を使用の際も表を活用し、誰に何を使用したか明確にしている。

入所者の睡眠・食事・排泄状況等の把握をしていますか。
☆☑ ① アセスメントが入所者のケアに反映されている
⑤睡眠・
食事・排
４７
泄状況等
の把握

☑ ② 必要に応じ，睡眠・食事・排泄状況等の個別のアセスメントを行っている☑ ③ 入所者の日々の状況が把握されている☑ ④ 健康状態・医療・看護・介護等について記録されている入所者の日々の状況について，看護・介護職員等の情報伝達が随時なさ☑ ⑤ れている

No.

設問

小項目

入所者に対する服薬管理が適切に行われていますか。
投薬の指示に基づき，各入所者ごとに看護・介護職員が適切に服薬管理し☆☑ ① ている
４８

⑥服薬管
理

☑ ② 誤薬がないよう，日々チェックしている☑ ③ 副作用のチェックも考慮してケアを行っている☑ ④ 副作用について，介護職員にも周知が図られている□ ⑤ 副作用についての勉強会等が開催されている

No.

設問

小項目

自己評価

判断した理由など

B

口腔ケアを自己で実施できる利用者は自己で行っている。自己でできない利用者
はケアワーカー主体で実施しており、胃婁造設している利用者は看護師で実施している。口腔の状況を定期的に来苑される歯科医師、衛生士に報告をし、個別に対応できている。

自己評価

判断した理由など

B

言語聴覚士は１回/週に来苑し、嚥下状態の確認をし、また、歯科衛生士によるケアを実施してもらい、栄養士との連携を取っている。歯科衛生士、言語聴覚士を含めたケアカンファレンスは実施していな
いが、連絡を受けた多職種でケアカン
ファレンス時、情報共有している。

入所者に対する口腔ケアが適切に行われていますか。
☆☑ ① 食後または就寝時の口腔清掃を実施している
歯科医師，歯科衛生士による口腔清掃状態及び咀嚼嚥下機能の定期的な

⑦口腔ケ
４９
ア

☑ ② 管理・指導が行われている☑ ③ 入所者の口腔清掃の自立程度を把握して，個別の口腔ケアを実施している□ ④ 義歯の着脱，清潔，保管について指導している☑ ⑤ 利用しやすい洗口スペースを確保している

No.

設問

小項目

歯科衛生士，言語聴覚士など設置基準に規定されていない職種により，適切な入所者の処遇がなされていますか。
これらの職種を配置または雇上げ（非常勤）て，入所者に対するケア，指導，訓練等☆☑ ① を実施している，または関係機関と協力体制を取り必要に応じて対応している
５０

⑧専門職
種の配置

☑ ② これらの職種を含めたケース会議等を実施している
施設職員がこれらの職種による研修を受けている，または定期的に専門職□ ③ 種から指導を受ける機会を確保している

歯科衛生士は入所者のニーズを早期に把握し，歯科治療に結びつけてい☑ ④ る

言語聴覚士は，嚥下困難者に対して医師と連携して，必要な検査を行う，☑ ⑤ 定期的に嚥下機能を把握している(３)リハビリテーション
No.

設問

小項目

自己評価

判断した理由など

リハビリテーションを訓練室のみならず生活に役立つ視点で実施していますか。
ケアプランと連動した個別のリハビリテーション計画に基づいて，日常生活☆☑ ① 援助の中で適切に実施されている
①生活の
中のリハ
５１
ビリテー
ション

在宅で生活することを見据え，家族を訪問するなどにより，居住設備，家庭☑ ② 内環境改善等についての助言をしている

入所者や家族に対し，リハビリテーションの意義をあらかじめ十分に説明し☑ ③ ているA☑ ④ ケアプラン，リハビリテーション計画に沿った実施記録が整備されている直接関わる理学療法士・作業療法士，看護・介護職員等は，治療的機能訓練として☑ ⑤ だけではなく，生活自立支援を目標として実施するものであることを認識している

No.

設問

小項目

自己評価

自助具や介助用品の作成や改造などをしていますか。
☆☑ ① 入所者それぞれに適した自助具や介護用品の作成や改造を行っている
５２

②用具の
工夫

□ ② 記録が行われており，積極的な取り組みの姿勢がみられる
福祉機器，介護用品の展示，個々の状態に合った適切な機器等の紹介を☑ ③ 行っている☑ ④ 自助具や介護用品の新しい商品についても情報収集している☑ ⑤ 関係施設の取り組みについても情報収集しているB判断した理由など

No.

設問

小項目

自己評価

判断した理由など

リハビリテーション計画の立案（評価・目標設定・実施計画）について，ケアカ
ンファレンスを行っていますか。
☆☑ ① ケアプランに基づいて，個別のリハビリテーション計画を作っている
③立案・
会議・再
５３
評価の実
施

関係職員に十分徹底されており，関係職員によるケアカンファレンスが尐な□ ② くとも週１回以上実施されている

医師，理学療法士・作業療法士，看護・介護職員等，関係職員全員による□ ③ ケアカンファレンスが尐なくとも１か月に１回以上，定期的に実施されている

B

ケアカンファレンスにおいて，各入所者の評価・目標設定・評価についての☑ ④ 検討が行われている☑ ⑤ ケアカンファレンスの記録が整備されている

No.

設問

小項目

自己評価

医師や理学療法士，作業療法士の指導のもとに計画的に機能訓練サービス
を行っていますか。
☆☑ ① チームアプローチとして，的確に実施されるよう配慮している
④専門家
の指導に
５４ よる計画
的な機能
訓練

入所者の個々の状態に応じた訓練計画を具体的に作成し計画的に実施し☑ ② ている

医師や理学療法士・作業療法士等が細やかに指示・評価を行い適切な管☑ ③ 理のもとに行われている☑ ④ 理学療法士・作業療法士等が集団訓練と個別訓練を計画的に行っている
医師や理学療法士，作業療法士等は，入所者，家族等に対して，他職種☑ ⑤ の関わりについて，わかりやすく説明しているA

判断した理由など

(４)社会サービス
No.

設問

小項目

自己評価

判断した理由など

入所者及び家族に健康状態を分かりやすく説明していますか。
必要に応じて，医師・看護・介護職員により，入所者の病状等について，説☆☑ ① 明している①入所者
５５ 及び家族への説明

入所者の状況について，家族に対し個別に文書や電話等で定期的に報告☑ ② している

入所者の状況に変化があった時は，その都度，家族に対して，個別に報告☑ ③ しているA☑ ④ 家族が施設に来訪した機会に，入所者の状況を説明している☑ ⑤ 入所者や家族からの質問についてもよく聞くようにしている

No.

設問

小項目

自己評価

判断した理由など

家族関係についての相談に応じ，適切な調整を行っていますか。
家庭復帰促進のために，適時家族と入所者との相談に応じ，調整を行って☆☑ ① いる②家族と５６ の話し合い☑ ② 必要なときにいつでも相談にのり，調整できる体制をとっている☑ ③ 支援相談員等が，家庭への訪問指導をしたりして相談に応じている□ ④ 家族関係（調整）の課題にも配慮してケアプランを作成しているケース会議の事例としても取り上げ，家族関係調整の課題に取り組んでい

□ ⑤ る

B

家族関係調整は課題

No.

設問

小項目

自己評価

入所者や家族からの経済的・社会的な相談に応じていますか。
☆☑ ① 利用料等の支払いが困難な入所者・家族の相談に応じている③経済
５７ 的・社会的相談☑ ② 支援相談員等が，常時具体的な対応ができる工夫をしている
利用料等の支払いが困難な入所者・家族に対して，費用の減免措置や関係機関等☑ ③ との協議を適切に行っている☑ ④ 利用できる制度の情報収集を行っている☑ ⑤ 相談の際には，個人情報に留意するとともに，記録を残している

A判断した理由など

３ その他のサービス(1)入退所に関する項目
No.

設問

小項目

自己評価

判断した理由など

入退所相談には，医師・看護師，生活（支援）相談員等による専門的な対応をしていますか。
特定の職種による対応ではなく，チームアプローチとして全職種の参画のも☆☑ ① とに実施されている
①専門職
員による
５８
入退所相
談

□ ② 入退所時の相談に関するマニュアルが作成されている
医療と介護サービスを一体的に提供する施設機能の特質が，記録の共有☑ ③ 化等を通して，全職種に周知徹底されている

B

マニュアル整備必要☑ ④ 入所，退所について判断の材料となる記録を整備している☑ ⑤ 入所者・家族の希望により関係する専門職員が対応している

No.

設問

小項目

自己評価

入所継続の要否判定を定期的に行っていますか。
入所者の入所継続についての判定は，関係職種のチーム会議の中で定期☆☑ ① 的に実施されている②定期的
５９ な入所継続判定

家庭復帰に向けて，家族や居宅介護支援事業所等との調整等の配慮を☑ ② 行っている☑ ③ 家庭復帰のため入所者・家族とも積極的に協議している☑ ④ 家庭復帰のための在宅サービスについて入所者・家族に情報提供している☑ ⑤ 入所者の入所継続について，定期的に判定し，その記録が残されているA判断した理由など

No.

小項目

設問

自己評価

退所にあたり，その退所先等への入所者の状態に関する情報提供は適切に行われていますか。
☆☑ ① 情報提供は入所者・家族の同意を得て行うなど適切に行われている③退所先
６０ への情報提供☑ ② 今後の方針（ケアプラン）が決定され，退所先へ情報が提供されている
退所後の主治医に対して，入所者・家族の同意を得たうえで，療養経過，検査結果，退所時☑ ③ 処方等の内容が記録された情報提供様式により，適切に情報提供が行われている

居宅介護支援事業所に対しても，入所者・家族の同意を得て情報提供を行☑ ④ い，在宅ケアの実施に配慮している□ ⑤ 情報提供にあたっての記録が整理されている

B判断した理由など

４ 地域連携(1)医療機関・他機関との連携
No.

設問

小項目

自己評価

判断した理由など

入院に関して入所者や家族等と相談していますか。
入院時には，病院の医師と十分な連絡を行い，家族や入所者に説明し，今☆☑ ① 後の問題等について相談し，的確な対応を行っている①入所者
６１ 等への説
明□ ② 具体的な説明資料を準備している入院が必要な状態となった場合の対応について，あらかじめ入所者や家族☑ ③ に対して説明し，同意を得ている

B☑ ④ 入所者・家族との相談の際の記録がある☑ ⑤ 担当者をおき，入所者・家族の不安がないようにしている

No.

設問

小項目

自己評価

判断した理由など必要な場合には，病院・診療所・歯科医療機関・介護老人福祉施設・介護老人保健施設・地域包括支援センター・居宅介護支援事業所等，各種施設と連携がとれていますか。

☆☑ ① 必要な場合には各種施設との連携が十分にとれている②関係施
６２ 設との連
携・協力□ ② 定期的な会議などを通じて，情報交換をしている□ ③ 関係する機関が把握できており，一覧に整理されている☑ ④ 関係する機関の担当者の把握ができている☑ ⑤ 担当者が決まっているB

定期的な会合など連携強化必要ある

(２)権利擁護事業の取り組み
No.

設問

小項目

自己評価

判断した理由など

B

後見制度利用に関しての体制作り必要

入所者の判断能力が低下した場合，任意後見人や法定後見人などとの連携をとれる体制にありますか。
☆☑ ① 権利擁護に関する情報を入所者・家族に提供している
６３

後見人と
の連携

□ ② 権利擁護機関や相談機関等と連携をとれる体制にある任意後見人や法定後見人がある場合は，その後見人と連携をとれる体制に☑ ③ ある☑ ④ 関係資料を収集し，制度の理解に努めている□ ⑤ 職員が制度を理解するため，制度の周知が行われている５ 施設設備環境(１)施設設備
No.

設問

小項目

自己評価 判断した理由など

施設全体の雰囲気は，入所者の快適性に配慮していますか。
☆☑ ① １人でいても快適に時間を過ごせるよう，本を置いたり，廊下の片隅にソファを置くなどしている
６４

No.

①快適性
への配慮

☑

② 本を読んだり，音楽を聴いたり，創作活動が自由にできるスペースが配慮されている☑

A③ 壁の色やカーテンの工夫，絵を飾るなどにより，快適性に配慮している☑

④ 騒音の遮断に配慮されている☑

⑤ お茶が自由に飲める

設問

小項目

廊下など季節の飾りをしている。本棚に新聞、本、雑誌のスペースを作っている。

自己評価 判断した理由など

各ベッドおよびトイレや浴室のナースコールは円滑に作動していますか。

☆☑ ① 入所者のコールにより，介護業務に支障をきたすようなことがあっても，スイッチを切ったり，撤去せずに，入所者の状態に応じた適切な対応をして②ナース ☑
６５ コールの活用☑

② 入所者から頻回のコールがあっても必ず居室等に出向き，入所者に直接会うようにしている③ ナースコールには迅速に対応している☑

④ ナースコールへの対応について職員に周知している☑

⑤ ナースコールの位置等は適切であるA

ナースコール対応は職員同士の声かけし合い迅速に行っている。

(２)施設内環境衛生
No.

設問

小項目

自己評価 判断した理由など

施設に異臭がありますか。
☆☑ ① 異臭はほとんど感じられない
６６

異臭の有
無

☑

② おむつ交換等で異臭が発生してもすぐにおさまるよう工夫している□③ トイレの周辺など特定の場所についても異臭はしない□④ 異臭の有無について，施設に出入りするボランティアや施設実習生など外部の意見を確認するようにしている☑

⑤ 空気清浄機を設置しているB窓を開けたり、、異臭をとる為の消臭剤を使用している。