平成29年度
全国市町村国保主管課長研究協議会

国保制度改革施行に向けた検討状況について
平成２９年８月２５日
厚生労働省保険局
国民健康保険課長 鳥井陽一

＜本日ご説明する内容・目次＞

Ⅰ．国保制度改革の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3
Ⅱ．公費の拡充・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・18
Ⅲ．納付金の試算 （激変緩和の対応方法等）・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ・・・・・36

Ⅳ．赤字繰入の取扱い・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 44
Ⅴ．保険者機能の強化・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 51

1

Ⅰ．国保制度改革の概要

持続可能な医療保険制度を構築するための国民健康保険法等の一部を改正する法律の概要（平成27年５月27日成立）
持続可能な社会保障制度の確立を図るための改革の推進に関する法律に基づく措置として、持続可能な医療保険制度を構築するため、国保をはじめとする医療保険制度の財政基盤の安定化、負担の公平化、医療費適正化の推進、患者申出療養の創設等の措置を講ずる。

１．国民健康保険の安定化○国保への財政支援の拡充により、財政基盤を強化 (27年度から約1700億円､29年度以降は毎年約3400億円)○平成30年度から、都道府県が財政運営の責任主体となり、安定的な財政運営や効率的な事業の確保等の国保運営に中心的な役割を担い、制度を安定化
２．後期高齢者支援金の全面総報酬割の導入○被用者保険者の後期高齢者支援金について、段階的に全面総報酬割を実施(26年度:1/3総報酬割→27年度:1/2総報酬割→28年度:2/3総報酬割→29年度:全面総報酬割)

３．負担の公平化等①入院時の食事代について、在宅療養との公平等の観点から、調理費が含まれるよう段階的に引上げ(27年度:1食260円→28年度:1食360円→30年度:1食460円。低所得者､難病･小児慢性特定疾病患者の負担は引き上げない)②特定機能病院等は、医療機関の機能分担のため、必要に応じて患者に病状に応じた適切な医療機関を紹介する等の措置を講ずることとする（紹介状なしの大病院受診時の定額負担の導入）③健康保険の保険料の算定の基礎となる標準報酬月額の上限額を引き上げ (121万円から139万円に)
４．その他①協会けんぽの国庫補助率を｢当分の間16.4％｣と定めるとともに､法定準備金を超える準備金に係る国庫補助額の特例的な減額措置を講ずる②被保険者の所得水準の高い国保組合の国庫補助について、所得水準に応じた補助率に見直し(被保険者の所得水準の低い組合に影響が生じないよう、調整補助金を増額)③医療費適正化計画の見直し、予防･健康づくりの促進･都道府県が地域医療構想と整合的な目標(医療費の水準､医療の効率的な提供の推進)を計画の中に設定･保険者が行う保健事業に、予防･健康づくりに関する被保険者の自助努力への支援を追加④患者申出療養を創設 (患者からの申出を起点とする新たな保険外併用療養の仕組み)【施行期日】

平成30年4月1日（４①は公布の日（平成27年５月29日）､2は公布の日及び平成29年4月1日､３及び４②～④は平成28年4月1日）

3

国保制度改革の概要（公費による財政支援の拡充）
国民健康保険に対し、平成26年度に実施した低所得者向けの保険料軽減措置の拡充（約500億円）に加え、
毎年約3,400億円の財政支援の拡充等を以下の通り実施することにより、国保の抜本的な財政基盤の強化を図る。
※ 公費約3,400億円は、現在の国保の保険料総額（約３兆円）の１割を超える規模※ 被保険者一人当たり、約１万円の財政改善効果＜平成27年度から実施＞○ 低所得者対策の強化のため、保険料の軽減対象となる低所得者数に応じた自治体への財政支援を拡充（約1,700億円）＜平成30年度から実施＞（毎年約1,700億円）○財政調整機能の強化（財政調整交付金の実質的増額）○自治体の責めによらない要因による医療費増・負担への対応

700～800億円（精神疾患、子どもの被保険者数、非自発的失業者 等）○保険者努力支援制度･･･医療費の適正化に向けた取組等に対する支援

700～800億円○財政リスクの分散・軽減方策（財政安定化基金の創設・高額医療費への対応 等） 等
・平成27年度から、財政安定化基金を段階的に造成等（平成27年度200億円⇒平成29年度約1,700億円）
・平成30年度以降は、上記の項目に約1,700億円を配分○ あわせて、医療費の適正化に向けた取組や保険料の収納率向上などの事業運営の改善等を一層推進し、財政基盤の強化を図る。

4

国保制度改革の概要（運営の在り方の見直し）○平成30年度から、都道府県が財政運営の責任主体となり、安定的な財政運営や効率的な事業の確保等の国保運営に中心的な役割を担い、制度を安定化
・給付費に必要な費用は、全額、都道府県が市町村に交付
・将来的な保険料負担の平準化を進めるため、都道府県は、市町村ごとの標準保険料率を提示（標準的な住民負担の見える化）
・都道府県は、国保の運営方針を定め、市町村の事務の効率化・広域化等を推進○市町村は、地域住民と身近な関係の中、資格管理、保険給付、保険料率の決定、賦課・徴収、保健事業等、地域におけるきめ細かい事業を引き続き担う【改革後】 都道府県が財政運営責任を担うなど中心的役割【現行】 市町村が個別に運営

市町村
市町村

・国の財政支援の拡充
市町村

市町村

都道府県が市町村ごとに決定した
国保事業費納付金を市町村が納付

都道府県

市町村

市町村

・都道府県が、国保の運営に中心的役割を果たす

国保運営方針(県内の統一的方針)

給付費に必要な費用を、全額、市町村に支払う（交付金の交付）（構造的な課題）
・年齢が高く医療費水準が高い
・低所得者が多い
・小規模保険者が多い

・ 資格管理（被保険者証等の発行）
・ 保険料率の決定、賦課・徴収・ 保険給付・ 保健事業※被保険者証は都道府県名のもの※保険料率は市町村ごとに決定※事務の標準化、効率化、広域化を進める○ 詳細については、引き続き、地方との協議を進める

・ 財政運営責任（提供体制と双方に責任発揮）
・ 市町村ごとの納付金を決定
市町村ごとの医療費水準、所得水準を考慮することが基本

・ 市町村ごとの標準保険料率等の設定
・ 市町村が行った保険給付の点検、事後調整
・ 市町村が担う事務の標準化、効率化、広域化を促進なお、国の普通調整交付金については、 都道府県間の所得水準を5調整する役割を担うよう適切に見直す

改革後の国保の運営に係る都道府県と市町村それぞれの役割
改革の方向性○ 都道府県が、当該都道府県内の市町村とともに、国保の運営を担う
１．
運営の在り方(総論)○ 都道府県が財政運営の責任主体となり、安定的な財政運営や効率的な事業運営の確保等の国保運営に中心的な役割を担い、制度を安定化○ 都道府県が、都道府県内の統一的な運営方針としての国保運営方針を示し、市町村が担う事務の効率化、標準化、広域化を推進

都道府県の主な役割

市町村の主な役割

財政運営の責任主体
・市町村ごとの国保事業費納付金を決定
・財政安定化基金の設置・運営

・国保事業費納付金を都道府県に納付

３．
資格管理

国保運営方針に基づき、事務の効率化、標準化、広域化を推進※４．と５．も同様･ 地域住民と身近な関係の中、資格を管理(被保険者証等の発行)

４．
保険料の決定賦課・徴収

標準的な算定方法等により、市町村ごとの標準保険料率を算定・公表

・ 標準保険料率等を参考に保険料率を決定
・ 個々の事情に応じた賦課･徴収

５．
保険給付

・給付に必要な費用を、全額、市町村に対して支払い
・市町村が行った保険給付の点検･ 保険給付の決定･ 個々の事情に応じた窓口負担減免等

市町村に対し、必要な助言･支援

・ 被保険者の特性に応じたきめ細かい保健事業を実施（データヘルス事業等）6

２．
財政運営

６．
保健事業

改革後の国保財政の仕組み（イメージ）○ 都道府県が財政運営の責任主体となり、市町村ごとの国保事業費納付金の額の決定や、保険給付に必要な費用を、全額、市町村に対して支払う（保険給付費等交付金の交付）ことにより、国保財政の「入り」と「出」を管理する。

※ 都道府県にも国保特別会計を設置○ 市町村は、都道府県が市町村ごとに決定した納付金を都道府県に納付する。
※ 納付金の額は、市町村ごとの医療費水準と所得水準を考慮
改革後

現行

都道府県の国保特別会計
公費

支出

収入

定率国庫負担 等

交付金

納付金

市町村の
国保特別会計市町村の国保特別会計

① 保険給付に必要な費用を、全額、市町村へ交付

Ａ市

公費・定率国庫負担
・保険料軽減 等

収入

支出

公費

収入

支出

保険料

保険給付費

保険料軽減 等

保険料

保険給付費

②災害等による保険料の減免額等が多額であることや、市町村における保健事業を支援するなど、市町村に特別な事情がある場合に、その事情を考慮して交付

7

国保事業費納付金の市町村への配分（イメージ）○ 都道府県が、都道府県内の保険料収納必要額（医療給付費－公費等による収入額）を市町村ごとの被保険者数と所得水準で按分し､それぞれに医療費水準を反映することにより、市町村ごとの国保事業費納付金の額を決定<市町村の納付金額>

医療費水準をどの程度反映するかはαにより調整＜按分方法＞＜按分方法＞

被保険者数に応じた按分額に所得水準に応じた按分額に市町村ごとの医療費水準を反映

市町村ごとの医療費水準を反映（医療費実績は、年齢構成の相違による差を調整したもの、
複数年平均）（医療費実績は、年齢構成の相違による差を調整したもの、
複数年平均）

被保険者数に応じた按分

所得水準に応じた按分

医療費水準を反映

所得水準をどの程度反映するかはβにより調整

所得水準の高い都道府県ほど、割合大（全国平均並の所得水準の場合、全体の50％）○ 市町村の所得水準が同じ場合、
年齢構成の差異の調整後の医療費水準が高いほど納付金の負担が大きくなり、
医療費水準に応じた負担となる。

○ 年齢調整後の医療費水準が同じ場合、市町村の所得水準が高いほど納付金負担が大きくなり、
公平な保険料水準となる。

医療費水準

A市の
所得水準

B市の
所得水準

C市の
所得水準

D市の
所得水準

8

保険料の設定方法の見直しの効果(イメージ)<所得水準が保険料に与える影響（医療費水準が同じ場合）><医療費水準が保険料に与える影響（平均的な所得の場合）>○ 年齢構成の差異の調整後の医療費水準が同じ市町村であれば同じ保険料水準となる。（所得水準の高い市町村ほど納付金の額のうち応能割保険料分の割合が大きくなる）○ 所得水準が同じ市町村であれば、年齢構成の差異の調
整後の医療費水準の高い市町村ほど、保険料が高くなる■ 所得水準が県内平均の市町村（※）■ 医療費水準が県内平均の市町村（※）

応益分

応能分
：

１
【保険料率】10％１倍

１

１【保険料額】3,000円

応益分
：

1.2
【保険料率】10％

１倍

１【保険料額】3,000円■ 所得水準が低い市町村（県内平均の0.8倍）

応益分

応能分
0.8

：

応益分
：

【保険料率】10％

１倍

１【保険料額】3,000円■ 医療費水準が高い市町村（県内平均の1.2倍）■ 所得水準が高い市町村（県内平均の1.2倍）

応能分

応能分

応能分
１

応益分
：

【保険料率】12％

1.2倍

１【保険料額】3,600円■ 医療費水準が低い市町村（県内平均の0.8倍）
１倍

１【保険料率】10％ 【保険料額】3,000円

応能分
１【保険料率】８％

応益分
：

0.8倍

１
【保険料額】2,400円※全国的にも平均的な所得水準の都道府県の場合※ 保険料水準が急激に変化しないよう、時間をかけて、見直しを進める必要9

医療費に係る納付金の計算方法
納付金算定の仕組みを数式にした場合のイメージ（高額医療費等について加味）
市町村の納付金の額＝（都道府県での必要総額） ×｛α・（年齢調整後の医療費指数－１）＋１｝
×｛β・（所得（応能）のシェア）＋（人数（応益）のシェア）｝／（１＋β）
× γ― 高額医療費負担金調整＋ 地方単独事業の減額調整分＋ 財政安定化基金の返済分・補填分 等※1 αは医療費指数をどの程度反映させるかを調整する係数（０≦α≦１）
α＝１の時、医療費水準を納付金額に全て反映。
α＝０の時、医療費水準を納付金額に全く反映させない（都道府県内統一の保険料水準）。
※2 βは所得のシェアをどの程度反映させるかを調整する係数であり、都道府県の所得水準に応じて設定することを原則とする。
※3 都道府県で保険料水準を統一する場合に、例外的に、収納率の多寡で保険料率が変化しないよう収納率の調整を行うことも可能とする仕組みとする。
※4 γは市町村の納付金額の総額を都道府県の必要総額に合わせるための調整係数※5 後期高齢者支援金、介護納付金に係る費用については別途所得調整を行う算式により計算した後に納付金額に加算することとする。
10

国保改革の主な流れ （イメージ）
改正法の成立(平成27年5月27日） ～～ 平成29年度○ 低所得者の多い保険者への財政支援（＋約1,700億円）◇第１弾政令の公布

平成30年度◇第２弾政令省令等の公布○ 医療費適正化等に積極的に取り組む保険者への財政支援（＋約1,700億円）○ 地方向け説明会の開催

国 ○ 厚生労働省と地方との協議（制度・運用の詳細について）※27年7月に協議再開○ 新システムの設計・開発

都 現場意見道
府○ 各都道府県で、県
都道府県と市町村との協議の場
を設置・開催

市町
村○ 地域の実情を踏まえ、・各市町村の納付金の額の算定ルール・国保の運営方針等を検討・決定○ 平成30年度の各市町村の納付金の額や、標準保険料率を検討・決定◇ 新システムの導入、現行システムの改修◇ 業務体制等の見直し◇ 条例改正新制
都道府県による
度 財政運営
の
施
行

等

現場意見
◇ 平成30年度の保険料率を検討・決定
11

都道府県の作業スケジュール（例）
Ｈ29.４
～６
Ｈ29.６
～７
Ｈ29.８

課題の検討・試算結果の分析
国からの「公費の考え方」の提示
市町村
との
合意形成
（留保事項
付き）

Ｈ29.10中旬

納付金等に係る実質的な検討・調整

国保特別
会計
設置準備

・追加公費を加えた試算を実施し、結果を分析する。
・算定方法や激変緩和等を検討し、算定方法案をまとめる。
・検討結果を運営協議会や市町村に提示する。
・30年度推計により、算定方法等が変更になる旨の留保を付けつつ、市町村と合意形成する。合意事項は知事に報告する。

予算編成

Ｈ30.1

Ｈ30.２

納付金等の確定
予算編成
運営方針
の公表等

・確定係数による算定を行い、納付金・標準保険料率を調整し確定する。
・運営協議会や市町村に提示する。

納付金（予算額）等の通知
Ｈ30.3

Ｈ30.４～

運営方針決定（知事決裁）
納付金・交付金等条例制定(12月議会)規則・要綱案の提示

α、βの告示運営方針の周知広報

市町村が連合会へ収納委託・30年度国保特別会計予算案を編成

・30年度国保特別会計予算を決定

保険給付費等交付金交付
療養給付費等負担金の交付申請（給付点検等）

都道府県運営協議会で審議、諮問・答申

予算審議(3月議会)
標準保険料率の公表

事務共同化

意見照会

・仮係数により納付金等を算定し、市町村に提示する。
・算定方法や激変緩和措置の一定割合等を改めて検討する。
・算定方法等を変更した場合、運営協議会や市町村に提示する。
・変更内容を知事や市町村長に説明する。
国保特別・算定方法、激変緩和措置等を決定。
会計・30年度国保特別会計の当初予算編成に反映させる。

国からの確定係数の提示

激変緩和・
赤字解消

合意形成

30年度推計の実施

Ｈ29.12下旬

連携会議の開催
キャッシュ
直接支払
フロー

国保運営方針案作成

国からの仮係数の提示
算定方法
・激変緩和
措置等に
ついて
確定

連携会議等における協議・運営協議会における議論

納付金納入通知書送付

基金条例改正(3月議会)
国保連合会
加入
12

市町村の作業スケジュール（例）Ｈ29.６～７

Ｈ29.８

国からの「公費の考え方」の提示
納付金等に係る実質的な検討・調整
公費の考え方に基づく第３回試算連携会議等における協議
・運営協議会における議論
連携会議の開催
保険料率、収納率、赤字の解消・削減等について検討・協議し、方針を決定する。

Ｈ29.９

都道府県からの算定結果の提示
Ｈ29.10中旬

国からの仮係数の提示
30年度推計結果の提示

Ｈ29.12下旬

国からの確定係数の提示

Ｈ30.1

納付金（予算額）等の確定

予算編成

市町村国保運営協議会からの答申

納付金（予算額）等の通知
Ｈ30.3

予算審議(3月
議会)
・30年度国保特別会計予算を決定
Ｈ30.４
Ｈ30.６

市町村国保運営協議会へ諮
問、提案及び審議

新様式による
被保険者証の
交付等

契約締結

条例改正

・直接支払を行う場
合、市町村と連合会
で保険給付費等交付金の収納事務委託契約を締結する。

交付金交付申請

・保険料率の決定

保険料の賦課・徴収
納付金の納付13

都道府県の施行準備状況（評価基準表）
都道府県の施行準備状況（評価基準表）
区分

評価指標

１

納付金の試算状況

1) 複数パターン（αβの設定、共同負担の実施等）を設定して、第３回試算を実施している。
2) 市町村ごとの保険料の増減要因が分析されている（年齢調整後医療費水準、所得水準による影響等）。
3) 前期交付金（概算額、精算額）の影響が分析されている。
4) 都道府県単位化（普通調整交付金、前期交付金）の影響が分析されている。
5) 法定外繰入、前年度繰上充用、基金繰入金等の影響が分析（実際の保険料と比較）されている。
6) 保険料水準の統一について議論されている。
7） 試算結果を適切に公表している（複数の選択肢、法定外繰入等の丈の一致等）。

２

激変緩和の検討状況

1) 一定割合（自然増＋α）と下限割合が設定されている。
2) 激変緩和の所要額が見積もられている。（激変が生じない場合、その要因が分析されている。）
3) 都道府県繰入金の必要規模、下限割合設定による確保財源の規模を把握している。
4) 子どもの特別調整交付金や暫定措置(公費)の配分方法が検討されている。
5) 保険財政共同安定化事業繰入分の規模を把握し、緩和財源が不足する場合の対応を検討している。
6) 特例基金の活用方法を検討している。（30年度は活用しない見通しを含む。）
7) 保険料水準の統一に向けた、中長期（６年等）ビジョンを持っている。
8) モデル世帯を設定して、きめ細かく激変の生じる可能性を検討している。
9) 実態を踏まえつつ、計画的・段階的に赤字の解消・削減を進めることとしている（特に30年度の軟着陸）。

３

決定プロセスの進捗状況

1) αβの設定、共同負担の実施等、基本的な算定方式が概ね合意（留保付）されている。
2) 29年12月までに納付金・交付金条例を制定し、運営方針を決定する予定である。
3) 運営協議会を設置し、諮問・答申の時期が予定されている。（実施済みである。）
また、市町村への法定意見聴取の時期が予定されている。（実施済みである。）
4) 都道府県は、知事の意向を確認し、議論を進めている。
5) 市町村は、首長に議論の状況を報告し、指示を受けている。
6) 知事と市町村長との意見交換の機会（総会等）を設けている。

４キャッシュフローの検討状況

1) 保険給付費等交付金の支払方法（概算直接払等）について、市町村と協議を進めている。
2) 年度末における交付金額の決定方法等について市町村（連合会）と調整を進めている。
3) 年度当初における交付金額の交付申請等について市町村と調整を進めている。
4) 歳入・歳出予算の年間執行計画を検討し、シミュレーションしている。
5) 市町村は、連合会と収納事務委託契約の検討を始めている。

５

都道府県担当者の状況

1) 管理職は、施行準備（納付金の算定、高額療養費等）の全体像を把握し、戦略的に準備を進めている。
2) 納付金の仕組みを理解・分析し、議会、運営協議会、マスコミ等へ適切に対応を行っている。
3) 高額療養費の多数回該当を含め、事務の共同化等を進めている。

14

国保改革に伴う政令改正等について （施行までのスケジュール）［今後のスケジュール］

29年 （※） ・第２弾政令（保険料以外関係） 公布予定
・省令公布予定
・条例参考例通知予定

H29年

1月
第（
１保
弾険
政料
令）

２月

第１弾政令
の公布
（H29年１月
18日）

第（
２納
弾付
金
政等
令）

都
市道
町府
村県
、

３月

４月

５月

６月

７月

９月

10月

11月

12月

第２弾政令の公布と同じタイミングで、省
令公布・条例参考例
を発出予定

地方税法
改正
（Ｈ29年３月31日公布）

4/10-213/28
第２弾政令案 第２弾政令案
意見照会
のお示し

８月

5/18-6/16
第２弾政令案のパブコメ（引続き審査中）・第２弾政令公布・関係省令の公布・条例参考例提示

高療多数回該当関係の改正※ 30年8月施行の高療見直しを踏まえた措置※12月議会への条例上程に向けて法制局審査中。具体的な公布スケ
ジュールは、条例作業のスケジュールを確認させていただきつつ、別途お示しする予定。

条例等の整備（H29年12月の議会に条例を諮るイメージ）(保険料率など予算案確定後に内容が固まる条項については、年明け改正となる予定)［条例の主な改正事項］［都道府県の条例］○国民健康保険保険給付費等交付金の交付に係る規定整備（改正国保法第75条の2第1項）○国民健康保険事業費納付金の徴収に係る規定整備（改正国保法第75条の7第1項）○国民健康保険運営協議会(都道府県協議会)の委員の定員（国保令第3条第5項改正予定）○財政安定化基金の交付事由となる「特別な事情」（算定令に新設予定）○財政安定化基金拠出金の徴収方法（算定令に新設予定）○財政安定化基金の運用に関し必要な事項（算定令に新設予定）［市町村の条例］○保険料率に関する事項（改正国保法第81条）○国民健康保険運営協議会（市町村協議会）の委員の定員（改正国保令第3条第5項）※ 改正国保法等において、条例で定めることとされている項目を機械的にピックアップしたもの（追加修正ありうべし）

15

条例参考例の記載項目（案）［都道府県の条例］（平成29年12月議会を想定）○国民健康保険保険給付費等交付金の交付に係る規定整備（改正国保法第75条の2第1項＋算定政令に新設予定）⇒ 具体的な条例事項（案）の例 ： 普通交付金・特別交付金の対象費用の範囲○国民健康保険事業費納付金の徴収に係る規定整備（改正国保法第75条の7第1項＋算定政令に新設予定）⇒ 具体的な条例事項（案）の例 ： 納付金算定に用いる係数（平成30年３月議会を想定）○国民健康保険運営協議会(都道府県協議会)の委員の定数（国保令第3条第5項改正予定）○都道府県繰入金に係る規定整備、繰入れ総額（算定政令第4条の2第1項改正予定）○財政安定化基金の交付事由となる「特別な事情」（算定政令に新設予定）○財政安定化基金拠出金の徴収方法（算定政令に新設予定）○財政安定化基金の運用に関し必要な事項（算定政令に新設予定）［市町村の条例］（平成30年３月議会または６月議会を想定）○保険料率に関する事項（改正国保法第81条）○国民健康保険運営協議会（市町村協議会）の委員の定数（改正国保令第3条第5項） ※定数を変更する場合※ （）内は、それぞれの項目を条例事項と定めている／定める予定である法令である。

16

Ⅱ．公費の拡充

国保制度改革の概要（公費による財政支援の拡充）
国民健康保険に対し、平成26年度に実施した低所得者向けの保険料軽減措置の拡充（約500億円）に加え、
毎年約3,400億円の財政支援の拡充等を以下の通り実施することにより、国保の抜本的な財政基盤の強化を図る。
※ 公費約3,400億円は、現在の国保の保険料総額（約３兆円）の１割を超える規模※ 被保険者一人当たり、約１万円の財政改善効果＜平成27年度から実施＞○ 低所得者対策の強化のため、保険料の軽減対象となる低所得者数に応じた自治体への財政支援を拡充（約1,700億円）＜平成30年度から実施＞（毎年約1,700億円）○財政調整機能の強化（財政調整交付金の実質的増額）○自治体の責めによらない要因による医療費増・負担への対応

700～800億円（精神疾患、子どもの被保険者数、非自発的失業者 等）○保険者努力支援制度･･･医療費の適正化に向けた取組等に対する支援

700～800億円○財政リスクの分散・軽減方策（財政安定化基金の創設・高額医療費への対応 等） 等
・平成27年度から、財政安定化基金を段階的に造成等（平成27年度200億円⇒平成29年度約1,700億円）
・平成30年度以降は、上記の項目に約1,700億円を配分○ あわせて、医療費の適正化に向けた取組や保険料の収納率向上などの事業運営の改善等を一層推進し、財政基盤の強化を図る。

18

国民健康保険への財政支援の拡充○ 平成２７年度に保険料の軽減対象者数に応じた保険者への財政支援を拡充。

《拡充の内容》① 財政支援の対象となっていなかった２割軽減対象者についても、財政支援の対象とするとともに、軽減対象の拡大に応じ、財政支援の対象を拡大。
② ７割軽減・５割軽減の対象者数に応じた財政支援の補助率を引き上げ。
③ 財政支援額の算定基準を平均保険料収納額の一定割合から、平均保険料算定額の一定割合に変更。
※ 収納額 ＝ 算定額 － 法定軽減額 － 未納額【改正前】 軽減対象者１人当たりの支援額 ＝ 平均保険料収納額の12％（7割軽減）、6％（5割軽減）【改正後】 軽減対象者１人当たりの支援額 ＝ 平均保険料算定額の15％（7割軽減）、14％（5割軽減）、13％（2割軽減）※ 平成２９年度予算額（公費）１,６６４ 億円（国：1/2、都道府県：1/4、市町村：1/4）

改正前

改正後
保険料額

保険料額
保険者
支援制度

12%

低所得者が多い保険者の財政基盤を強化

保険者
支援制度

6%

15%

14%

低所得者が多い保険者の財政基盤を更に強化

13%

応能分（約５０％）

７割
軽減

５割 ２割

応能分（約５０％）７割
軽減

応益分（約５０％）

収入

５割

２割

応益分（約５０％）

収入19

平成30年度の公費について（拡充分の全体像）＜普調＞【300億円程度】

平成30年度の公費の在り方についてとりまとめ
平成29年７月５日
国保基盤強化協議会事務レベルＷＧ＜暫定措置（都道府県分）＞【300億円程度】
・追加激変緩和（都道府県間の公平性に十分配慮しつつ配分）○財政調整機能の強化（財政調整交付金の実質的増額）【800億円程度】※予算額は徐々に減少させるものとする。減少相当額の取扱いは、政令上、普調と特調の配分について７：２が原則とされていることも踏まえつつ、改革の円
滑な施行の観点も含め検討（「財政調整機能の強化」の総額（800億円程度）
は将来にわたり維持する）＜特調（都道府県分）＞【100億円程度】
・子どもの被保険者【100億円程度】（既存分と合わせ200程度）※平均以下の子ども被保険者数を交付対象に追加。市町村の過去の交付実績及び子ども被保険者数に着目した再配分を行うことを基本とする＜特調（市町村分）＞【100億円程度】
・精神疾患【70億円程度】（既存分と合わせ200程度）
・非自発的失業【30億円程度】（既存分と合わせ70程度）＜都道府県分＞【500億円程度】○保険者努力支援制度･･医療費の適正化に向けた取組等に対する支援【800億円程度】

・医療費適正化の取組状況（都道府県平均）【200億円程度】
・医療費水準に着目した評価【150億円程度】
・各都道府県の医療費適正化等に関する取組の実施状況【150億円程度】※改革施行後の医療費適正化の取組状況を見つつ、アウトカム評価の比重を高めていくものとする＜市町村分＞【300億円程度 ※別途、特調より200億円程度追加】
・前倒し実施分（一部指標を発展）
・事務等の適正化に係る指標※都道府県単位化の趣旨を踏まえ、改革施行後の状況を見つつ、徐々に都道府県分重視の仕組みに見直していくことを検討※特別高額医療費共同事業への国庫補助の拡充に数十億円程度を確保※平成31年度以降の公費の在り方については、施行状況を踏まえ、地方団体と十分に協議を行った上で決定するものとする

20

保険者努力支援制度について（市町村分 (ⅰ)全体像）
Ⅰ．考え方について【評価指標の考え方について】○ 保険者共通の指標である、特定健診受診率や糖尿病等の重症化予防などの医療費適正化に資する取組の実施状況については、新たに取組の達成度や充実度を評価する指標を追加・変更。国保固有の指標である、データヘルス計画の実施状況や第三者求償などの健全な事
業運営に資する取組の実施状況については、取組段階の引上げを促す新たな指標を追加変更。
○ 特別調整交付金の経営努力分で評価を行っていた「適正かつ健全な事業運営の実施状況」のうち、主要な項目について、新たに市町村分の保険者努力支援制度の評価項目に加える。
【評価指標ごとの加点の考え方について】○ 各評価指標ごとに医療費適正化効果、取組の困難さ及び基礎的な体制構築等を総合的に考慮し、25〜100点を配点する。
【予算規模について】○ 300億円程度 ※特調より200億円程度を追加

Ⅱ．評価指標について
保険者共通の指標

国保固有の指標

指標① 特定健診･特定保健指導の実施率、メタボリックシンドローム該当者
及び予備群の減少率○特定健診受診率・特定保健指導受診率○メタボリックシンドローム該当者及び予備群の減少率

指標① 収納率向上に関する取組の実施状況

指標② 特定健診･特定保健指導に加えて他の健診の実施や健診結果等に基づく受診勧奨等の取組の実施状況○がん検診受診率○歯科疾患（病）検診実施状況

指標② 医療費の分析等に関する取組の実施状況

指標③ 糖尿病等の重症化予防の取組の実施状況○重症化予防の取組の実施状況
指標④ 広く加入者に対して行う予防･健康づくりの取組の実施状況○個人へのインセンティブの提供の実施○個人への分かりやすい情報提供の実施
指標⑤ 加入者の適正受診・適正服薬を促す取組の実施状況○重複服薬者に対する取組
指標⑥ 後発医薬品の使用促進に関する取組の実施状況○後発医薬品の促進の取組○後発医薬品の使用割合○保険料（税）収納率※過年度分を含む○データヘルス計画の実施状況
指標③ 給付の適正化に関する取組の実施状況○医療費通知の取組の実施状況
指標④ 地域包括ケアの推進に関する取組の実施状況○国保の視点からの地域包括ケア推進の取組
指標⑤ 第三者求償の取組の実施状況○第三者求償の取組状況
指標⑥ 適正かつ健全な事業運営の実施状況○適切かつ健全な事業運営の実施状況

21

保険者努力支援制度について（市町村分(ⅱ)配点）○配点について
加点100点

項目
重症化予防の取組、収納率向上※本来「後発医薬品の使用割合」はこの配点であるが、使用割合の把握方法が不十分なため暫定的に低い点数とする。

70点

個人へのインセンティブ提供

50点

特定健診受診率、特定保健指導実施率、メタボリックシンドローム該当者及び予備群の減少率、適正かつ健全な事業運営の実施状況

40点

後発医薬品の使用割合、データヘルス計画の取組、第三者求償の取組

35点

重複服薬者に対する取組、後発医薬品の促進の取組

30点

がん検診受診率25点

歯周疾患（病）健診、個人への分かりやすい情報提供、医療費通知の取組、地域包括ケアの推進○交付イメージ

総得点に応じて500億円程度を按分

500億円

22

（参考）保険者努力支援制度

各年度配点比較平成２８年度（前倒し分）

平成２９年度（前倒し分）

平成３０年度

加点（A）に対して占める割合

加点（A）に対して占める割合

加点（A）に対して占める割合（１）特定健診受診率

20

6%

35

6%

50

6%

（２）特定保健指導実施率

20

6%

35

6%

50

6%

（３）メタボリックシンドローム該当者及び予備群の減少率

20

6%

35

6%

50

6%

（１）がん検診受診率

10

3%

20

3%

30

4%

（２）歯周疾患（病）検診

10

3%

15

3%

25

3%

共通③

重症化予防の取組

40

12%

70

12%

100

12%

共通④

（１）個人へのインセンティブ提供

20

6%

45

8%

70

8%

（２）個人への分かりやすい情報提供

20

6%

15

3%

25

3%

共通⑤

重複服薬者に対する取組

10

3%

25

4%

35

4%

共通⑥

（１）後発医薬品の促進の取組

15

4%

25

4%

35

4%

（２）後発医薬品の使用割合

15

4%

30

5%

40

5%

固有①

収納率向上

40

12%

70

12%

100

12%

固有②

データヘルス計画の取組

10

3%

30

5%

40

5%

固有③

医療費通知の取組

10

3%

15

3%

25

3%

固有④

地域包括ケアの推進

5

1%

15

3%

25

3%

固有⑤

第三者求償の取組

10

3%

30

5%

40

5%

固有⑥

適正かつ健全な事業運営の実施状況

50

6%

60

7%

共通①

共通②

全体

体制構築加点

70

体制構築加点含まず

275

510

790

体制構築加点含む（A）

345

580

850

20%

70

12%

23

保険者努力支援制度について（都道府県分(ⅰ)指標①）
指標① ：主な市町村指標の都道府県単位評価
評価の概要

○

市町村分の主要指標について、都道府県平均値に基づく評価を行う。
【予算規模：200億円程度】
総得点：100点（体制構築含む）
体制構築加点 20点○ 以下の指標について、都道府県平均値に基づく評価を実施（ⅰ）特定健診・特定保健指導の実施率（平成27年度実績を評価）

加点 各10×２＝20① 特定健診（特定保健指導）受診率の都道府県平均値が目標値（60％）を達成しているか。

６② ①の基準は満たさないが、特定健診（特定保健指導）受診率の都道府県平均値が上位３割相当の数値を達成しているか。

４③ ①②の基準は満たさないが、特定健診（特定保健指導）受診率の都道府県平均値が上位５割相当の数値を達成しているか。

２

④

４

特定健診（特定保健指導）受診率の都道府県平均値が平成26年度実績と比較して0.9ポイント（特定保健指導の場合は0.3ポイント）以上向上しているか。

(ⅱ)糖尿病等の重症化予防の取組状況

具体的
評価方法

2０

加点

１0

① 管内市町村のうち、市町村指標①から⑤までを満たす市町村の割合が、８割を超えているか。

１０② ①の基準は満たさないが、管内市町村のうち市町村指標①から⑤までを満たす市町村の割合が、６割を超えているか。

５(ⅲ)個人インセンティブの提供

加点

10① 管内市町村のうち、市町村指標①、②を満たす市町村の割合が４割を超えているか。

１０② ①の基準は満たさないが、管内市町村のうち市町村指標①、②を満たす市町村の割合が２割を超えているか。

５(ⅳ) 後発医薬品の使用割合（平成28年度実績を評価）

加点

２0① 後発医薬品の使用割合の都道府県平均値が上位２割相当の数値を達成しているか。

１０② ①の基準は満たさないが、後発医薬品の使用割合の都道府県平均値が上位４割相当の数値を達成しているか。

５③ 後発医薬品の使用割合の都道府県平均値が平成27年度実績と比較して3.7ポイント以上向上しているか。

１０④ ③の基準は満たさないが、後発医薬品の使用割合の都道府県平均値が平成27年度実績と比較して向上しているか。

５(ⅴ) 保険料収納率（平成28年度実績を評価）

加点

20① 保険料収納率の都道府県平均値が上位2割相当の数値を達成しているか。

１０② ①の基準は満たさないが、保険料収納率の都道府県平均値が上位４割相当の数値を達成しているか。

５③ 保険料収納率の都道府県平均値が平成27年度の実績と比較して0.4ポイント以上向上しているか。

１０④ ③の基準は満たさないが、保険料収納率の都道府県平均値が平成27年度実績と比較して向上しているか。

５※体制構築加算は制度施行当初の暫定措置とする

24

保険者努力支援制度について（都道府県分(ⅱ)指標② ）指標② ：医療費適正化のアウトカム評価○

国保被保険者に係る年齢調整後一人当たり医療費に着目し、・その水準が低い場合
・前年度より一定程度改善した場合に評価を行う。

評価の概要○

国保被保険者に係る年齢調整後一人当たり医療費の当該都道府県の数値について、以下の場合に評価【予算規模：150億円程度】(ⅰ)全国上位である場合
平成27年度の数値が全国平均よりも低い水準である場合
・１～５位
20点
・６～10位 15点
・11位～
10点

具体的
評価方法

(ⅱ)改善した場合
平成27年度の数値が前年度より改善した場合
・１～５位
30点
・６～10位 25点
・11位～
20点
※ 年齢調整後一人当たり医療費の改善は、当該年度の国保被保険者に係る医療費の伸びが、全国平均よりも相対的に低いことを意味する
改善幅については、誤差を排除できる程度の線引きを想定※

使用する年齢調整後一人当たり医療費の年度については、評価の時期によって変動があり得る⇒※(ⅰ)と(ⅱ)の点数を合計した上で、各都道府県の被保険者数を乗じた値に基づいて交付額を決定

25

保険者努力支援制度について（都道府県分(ⅲ)指標③ ）指標③：都道府県の取組状況
評価の概要○ 各都道府県の医療費適正化等に関する取組の実施状況について評価を行う。
○

都道府県の取組状況
評価項目【予算規模：150億円程度】
評価内容

・保険者協議会に積極的に関与している場合（※今後の保険者協議会に係る検討状況を踏まえ、具体的な評価内容を検討）－

・都道府県がＫＤＢを活用して県内医療費の分析を行い、市町村に提供している場合（※29年度中の評価は困難）－

1.医療費適正化
・都道府県医師会、都道府県糖尿病対策推進会議等との連携協定を締結するな等の主体的な・重症化予防 ど、市町村における重症化予防の取組を促進するための支援策を講じている
取組状況
場合
の取組
・都道府県版重症化予防プログラムを策定している場合

具体的
評価方法

点数

・医療費適正化に向けた取組として、都道府県が市町村へ指導・助言等（※）を行っているか。
2.医療提供体制 （※今後の地域医療介護総合確保基金に係る検討状況等を踏まえ、具体的な評価内容を検適正化の推進討）・都道府県内の市町村が決算補填等目的の法定外一般会計繰入等を行っていない場合、また3.法定外繰入の は、決算補填等目的の法定外一般会計繰入等を行っている市町村ごとに、削減の目標年次を定めた個別の計画を作成している場合
削減※評価内容については、30年度以降の取組の進捗状況等を踏まえつつ必要な見直しを行う

10
10
10
（30）

30

（※）「市町村への指導・助言等」に係る指標の中身については、今後検討を行う。

（交付額の算定方法）
評価指標毎の加点の合計×各都道府県内被保険者数（退職被保険者を含む）により算出した点数を基準として、全都道府県の算出点数の合計に占める割合に応じて、予算の範囲内で交付する。

26

保険者努力支援制度（28年度前倒し分）の結果の「見える化」について
平成28年度 保険者努力支援制度 都道府県別平均獲得点（345点満点）※体制構築加点含む
300.00254.87245.65250.00246.95200.00159.88162.71

166.59150.00100.0050.00

0.00
全 北 青 岩 宮 秋 山 福 茨 栃 群 埼 千 東 神 新 富 石 福 山 長 岐 静 愛 三 滋 京 大 兵 奈 和 鳥 島 岡 広 山 徳 香 愛 高 福 佐 長 熊 大 宮 鹿 沖
国 海 森 手 城 田 形 島 城 木 馬 玉 葉 京 奈 潟 山 川 井 梨 野 阜 岡 知 重 賀 都 阪 庫 良 歌 取 根 山 島 口 島 川 媛 知 岡 賀 崎 本 分 崎 児 縄
道 県 県 県 県 県 県 県 県 県 県 県 都 川 県 県 県 県 県 県 県 県 県 県 県 府 府 県 県 山 県 県 県 県 県 県 県 県 県 県 県 県 県 県 県 島 県
県
県
県

27

財政安定化基金の設置
１．趣旨○ 財政の安定化のため、給付増や保険料収納不足により財源不足となった場合に備え、一般財源からの財政補填等を行う必要がないよう、都道府県に財政安定化基金を設置し、都道府県及び市町村に対し貸付・交付を行うことができる体制を確保する。
２．内容○ 貸付・・・各年度、財源不足額を貸付。原則３年間で償還（無利子）○ 交付・・・特別な事情が生じた場合、モラルハザードが生じないよう留意しつつ、財源不足額のうち保
険料収納不足額×１／２以内を交付
特別な事情に該当する場合 ･･･災害、景気変動等（詳細は、今後地方と協議の上、政省令で規定）
３．基金規模等○ 2,000億円規模をめざし、国費で創設・順次積増しすることとし、平成27年度は200億円、平成28年度
は約400億円（予算案）を措置。
○ 交付分に対する補填は各都道府県が決定。
※国・都道府県・市町村（保険料、交付を受けた当該市町村が負担することを基本）で１／３ずつ補填

都道府県・市町村

国
※ 創設時

財
（
都
道政
府安
県定
に化
設
置基
）金

貸付

給付増分

交付

保険料
未納分
保険料で賄う部分

償還

保険料
28

財政安定化基金による貸付・交付（イメージ）
趣旨○ 財政の安定化のため、給付増や保険料収納不足により財源不足となった場合に備え、一般財源からの財政補填等を行う必要がないよう、都道府県に財政安定化基金を設置し、都道府県及び市町村に対し貸付・交付を行うことができる体制を確保する。
⇒キャッシュフロー不足への対応が基本

市町村において収納不足が生じた場合

都道府県全体で給付増が生じた場合※定率国庫負担等

貸付・当該市町村が償還

貸付
市
町
村
保
険
料
収
納
見
込
額

交付

保
険
料
収
納
額

国

・特別な事情の場合・不足分の1/2以内⇒都道府県が
適切に判断

都道府県

市町村
（保険料）

・都道府県が翌年度以降納付金に含めて徴収し償還

医
療
給
付
費
見
込
額

医
療
給
付
費
実
績

・当該市町村が補填することが基本

〈特別調整交付金から交付する場合〉

・非自発的失業者に対する保険料軽減
・災害（東日本大震災など）〈

財政安定化基金から貸付する場合

・収納率の減少、・被保険者数の減少（総所得額の減少を含む）〉〈

財政安定化基金から交付する場合〉

・多数の被保険者の生活に影響を与える災
害（台風、洪水、噴火など）の場合
・地域企業の破綻や主要産物の価格が大幅に下落するなど地域の産業に特別な事情が生じた場合・その他、上記に類するような大きな影響が多数の被保険者に生じた場合〈

特別調整交付金から交付する場合〉

・災害（東日本大震災など）
・流行病（インフルエンザなど）
・特殊疾病

〈

財政安定化基金から貸付する場合〉

・給付費見込みの誤り（上振れ）・一人当たり医療費の伸び 等※ 実績が下振れした場合には、国保特会の積立金として繰り越されることとなる29

【参考】平成30年度以降の国保財政の姿（赤字は国保改革による変更点）
調整交付金（国）

市町村への地方財政措置：1,000億円○ 著しく高額な医療費（１件420万円超）について、都道府県からの拠出金を財源に全国で費用負担を調整。国は予算の範囲内で一部を負担。
※ 平成30年度以降、数十億円程度増額～～

特別高額医療費共同事業

財政安定化支援事業

保険料

高額医療費負担金

特別高額医療費
共同事業○ 高額な医療費（１件80万円超）の発生による国保財政の急激な影響の緩和を図るため、国と都道府県が高額医療費の１/４ずつを負担

高額医療費負担金○特別調整交付金（２％）
画一的な測定方法によって、措置できない都道府県・市町村の特別の事情（災害等）を考慮して交付。

調整交付金（国）（９％）※ 平成30年度以降、800億円程度について、実質的増額。

前期高齢者交付金

定率国庫負担（32％）

保険者努力支援制度

前期高齢者
交付金

○ 都道府県・市町村の医療費適正化、予防・健康づくり等の取組状況に応じ支援。
事業規模： 800億円程度

保険者支援制度○国保・被用者保険の65歳から74歳の前期高齢者の偏在による保険者間の負担の不均衡を、各保険者の加入者数に応じて調整。（市町村単位→都道府県単位の交付に）保険者努力支援制度【財政安定化基金】○ 低所得者数に応じ、保険料額の一定割合を公費で支援（国 1/2、都道府県 1/4、市町村 1/4）

保険者支援制度

保険料軽減制度

保険料軽減制度

50％

都道府県
繰入金
（９％）

50％

～
～

○ 低所得者の保険料軽減分を公費で支援。
（都道府県 3/4、市町村 1/4）

○普通調整交付金（７％）
都道府県間の財政力の不均衡等（医療費、所得水準）を調整するために交付。

○ 貸付・交付分（2,000億円）
給付増や保険料収納不足により財源不足になった場合に備え、都道府県に基金を設置し、都道府県・市町村に対して貸付・交付を行う。
○ 激変緩和分（300億円）
平成35年度までの間、新制度の円滑な施行に必要な資金として活用可能。

30

国民健康保険における財政支援について（国保基盤強化協議会のとりまとめ）

国民健康保険における財政支援について
平成28年12月22日
国民健康保険制度の基盤強化に関する
国と地方の協議(国保基盤強化協議会)○ 国保への財政支援の拡充については、後期高齢者支援金の全面総報酬割の実施に伴い生じる国費を含めた社会保障の充実財源の中で、下記の通り対応する。
① 平成30年度以降、国保改革（都道府県単位化）と併せて実施される保険者努力支援制
度等の実施のために必要となる約1,700億円を確保
その際、平成30年度及び31年度においては財政安定化基金の一部を活用② 平成29年度予算においては、都道府県が保険料の激変緩和を目的として市町村に資金を交付するための約300億円及び上記①による活用も念頭に置いた約500億円を別途財政安定化基金の積立てとして措置③ 上記②による積立て分を除く財政安定化基金については、平成29年度はこれまでの積立て分と合わせて1,700億円規模を確保するとともに、平成32年度末までに速やかに必要な積み増しを行い、2,000億円規模を確保○ 平成30年度の国保改革の施行に向け、国として必要な情報等を速やかに示しつつ、引き続き、地方との協議を進める。
31

国民健康保険における財政支援について（社会保障制度改革推進本部のとりまとめ）
今後の社会保障改革の実施について
平成28年12月22日
社会保障制度改革推進本部決定案「医療保険制度改革骨子」（平成27年1月13日社会保障制度改革推進本部決定。以下「改革骨子」という。）における制度改革の実施については、「社会保障の安定財源の確保等を図る税制の抜本的な改革を行うための消費税法の一部を改正する等の法律等の一部を改正する法律」（平成28年法律第85号）等に基づき平成31年10月に消費税率が引き上げられることを踏まえ、以下の方針により、引き続
き着実に進めていくこととする。

（１）国民健康保険への財政支援の拡充については、改革骨子の考え方に沿って国保改革を着実に実施していくため、後期高齢者支援金の全面総報酬割の実施に伴い生じる国費を含めた社会保障の充実財源の中で、下記のとおり対応する。
①

平成30年度以降、国保改革（都道府県単位化）と併せて実施される保険者努力支援制度等の実施のために必要となる約1,700億円を確保する。このため、平成32年度に消費税収（国分）が満年度化することも踏まえ、平成30年度及び平成31年度において、財政安定化基金の一部を活用する。

②

平成29年度予算においては、都道府県が保険料の激変緩和を目的として市町村に資金を交付するための約300億円及び上記①による活用も念頭に置いた約500億円を別途財政安定化基金の積立てに措置する。

③

上記②による積立分を除く財政安定化基金については、平成29年度はこれまでの積立分と合わ
せて1,700億円規模を確保し、平成32年度末までに、新制度の運営状況を踏まえながら、速やかに必要な積増しを行い、2,000億円規模を確保する。
32

国保への財政支援の拡充について（イメージ）
当初案【27年度～】
1,700億円

変更後【２９年度】
1,700億円【３０年度】
1,700億円【３１年度】
1,700億円【27年度～】
1,700億円

低所得者数に応じた
保険者支援

１，７００億円

毎
年
へ度
の
補の
助事
業
費

１，７００億円

1,700

保険者
努力支援
制度等

保険者
努力支援
制度等

特例基金積立分（保険料の激変緩和に活用）

財
政
安
定
化
基
金

【３１年度】
1,700億円【ポイント①】
平成30年度以降の1,700億円の予算の確保【ポイント②】
激変緩和のための300億円を確保

500

30・31年度
に活用

300

300
【ポイント③】
制度施行時に1,700億円を確保

1,400

計2,000億円
600【３０年度】
1,700億円

１，４００億円＋
５００億円

１，７００億円

1,700【２９年度】
1,700億円

28年度までの積立分

計1,700億円（▲300億円）

300
1,100

600

【ポイント④】
平成32年度末までに速やかに必要な積み増しを行い、2,000億円規模を確保
33

都道府県ガバナンスの強化に向けた国保制度のインセンティブ改革について

H29.5.23経済財政諮問会議厚労大臣提出資料● 国保制度における医療費適正化等のインセンティブを強化し、都道府県間の医療費格差を解消していくため、・平成30年度より、①医療費適正化等の取組の成果を評価する指標の導入、②1,000億円規模のインセンティブの仕組みを設けるとともに、
・③普通調整交付金の見直しについても検討していく
課題 平成30年度に、都道府県が国保の保険者に加わる国保改革が施行
 この機会を捉え、地域の予防・医療等の司令塔としての都道府県の役割発揮を促すため、国保制度において様々なインセンティブを付与する必要①「成果を評価する指標」の導入【平成30年度から実施】○ 取組状況中心の指標に加え、各都道府県の医療費適正化等の取組の「成果を評価する指標」（年齢調
整後医療費水準等）を導入することで、都道府県による実効的な取組を推進②1,000億円規模のインセンティブ制度の構築

予防・健康
都道府県
の役割

適正化計画
の策定

医療
提供体制

保険

医療計画
の策定

国保の保険者（Ｈ30～）【①保険者努力支援制度】
700～800億円（30年度～）
成果を評価
重症化予防
後発医薬品

取組状況中心
の評価

見
直
し

国調整
交付金

９％

国定率負担

３２％

県調整
交付金

９％

保険料

重症化予防
後発医薬品

医療費水準等に基づく評価を追加【②特別調整交付金＋保険者努力支援制度】【平成30年度から実施】○ 保険者努力支援制度に加え、調整交付金からの財源も追加することで、総額1,000億円規模のインセ
ンティブの仕組みを構築

保険者努力支援制度（700～800億円）に加え、特別調整交付金の財源（200～300億円）
も活用③普通調整交付金の見直しの検討【③普通調整交付金】【検討を開始】○ 都道府県が責任を持って減らすべき「地域差」について分析を進めた上で、普通調整交付金における調整の在り方について、改革の施行状況も踏まえつ
つ関係者間で議論し、結論を得て対応⇒ この機能を維持しつつ、解消すべき「地域差」を算定対象とすることの是非について検討

住民の負担
（５０％）

所得調整の仕組みとして有効に機能。

１
人
当
た
り
普
通
調
整
交
付
金
（
円
）

医療費との関係

１人当たり医療費（円）

国・県の負担（５０％）
所得との関係１人当たり所得（円）34骨太方針（抜粋）□経済財政運営と改革の基本方針2017（抜粋）
第３章 経済・財政一体改革の進捗・推進
３ 主要分野ごとの改革の取組（１）社会保障②地域医療構想の実現、医療計画・介護保険事業計画の整合的な策定等

国保の財政運営責任を都道府県が担うことになること等を踏まえ、都道府県のガバナンスを強化するとともに、アウトカム指標等による保険者努力支援制度、特別調整交付金等の配分によりインセンティブを強化する。現行の普通調整交付金
は、医療費が増えると配分が増える算定方法ともなっているため、所得調整機能を維持しながら、医療費適正化のインセンティブを効かせる観点から、地域差に関する調整・配分の在り方を検証し、2018 年度（平成30 年度）の新制度への円滑な移行に配慮しつつ速やかに関係者間で見直しを検討する。また、市町村の法定外一般会計繰入れの計画的な削減・解消を促す。

35

Ⅲ.納付金の試算（激変緩和の対応方法等）

第３回試算の概要○ 第３回試算は、公費の在り方の検討結果を踏まえ、初めて新制度を前提に実施する。追加公費（1,700億円）のうち一部(1,200億円)を含めるとともに、普通調整交付金等の交付見込額を「都道府県単位」で算定する。また、平成29年度予算ベースの丈を直近の規模に近づける。(所得、医療給付費等のデータを最新のものに更新することで、規模が縮小する。)○ 今回の試算において、激変緩和を予行する。激変緩和は、保険料の伸びの上限として都道府県が定める一定割合と国が提示する一定割合の双方を活用して行う。一定割合を超過した市町村に対し、都道府県繰入金及び暫定措置(国公費)を投入して、一定割合で頭打ちとする。また、一定割合と同率で下限割合も設定して、都道府県繰入金の重点配分による激変緩和も行う。
○ 都道府県及び市町村は、試算結果を活用して、αβの設定等の納付金の算定方法や激変緩和策の在り方等について、具体的に協議・検討し、30年度予算ベースではないことの留保条件をつけつつ、合意形成を進める。また、自然増分や医療費適正化
効果等について、独自に仮定を置くことによって、試算結果を30年度予算編成に活用できる。

内訳

平成28年11月

平成29年１月

平成29年７月

平成29年11月

平成30年１月

第１回試算
（仮係数）

第２回試算
（確定係数）

第３回試算（確定係数＋一部更新）

第１回算定
（仮係数）

第２回算定
（確定係数）

対象予算

平成29年度予算ベース(見込みのため過大)

平成29年度予算ベース(実態に近い丈に縮小)

制度前提

現行制度
（市町村単位）

新制度（都道府県単位）

追加公費

未反映

ほぼ反映(1,200億円)

普通調整交付金－約300億円

約300億円

同左

暫定措置

－

約250億円

約300億円同左

特別調整交付金－約100億円（子ども）約100億円（子ども）同左

保険者努力（都道府県）－

約200億円

約500億円同左

保険者努力（市町村）－約300億円（別途特調より200億）

約300億円（別途特調より200億）

同左※特別高額医療費共同事業分については公費60億円を仮置き。

平成30年度予算ベース
新制度を前提（都道府県単位）
基本的に反映 （約1,600億円）※結核・精神、非自発分のみ未反映※既存の特別調整交付金についても可能な限り算定。

37

第３回試算の進め方
試
算
準
備
・
試
算

激
変
緩
和
の
予
行

① 医療給付費の推計
平成29年２月診療分までの実績と平成29年２月末までの被保険者数実績を反映して、医療給付費等を推計。
その結果、第２回試算時と比較して、医療給付費の見込額や公費は、全体として小さくなると想定される点に留意。
② 所得額の変更
普通調整交付金の確定交付額を算定する際に活用した、平成26～28年度の所得額を活用して、市町村ごとに３年平均所得額を算出。
これに基づき、βを変更。
③ 保険者努力支援制度等の公費拡充分の反映
保険者努力支援制度の市町村向けについては、平成30年度の交付予定額を平成29年度に前倒しで実施したと仮定した500億円を都道府県に提示。当該額を平成28年度における市町村への交付実績に基づき按分して市町村への交付額を推計。都道府県向けについては、平成29
年度に前倒しで一部実施したと仮定した額200億円とする（重点配分も可能）。その他、拡充された公費を配分。
④ 試算⑤ 激変緩和の予行
激変緩和の予行は、一人当たり保険料額の比較によることとする。平成29年度一人当たり保険料額（試算結果）と平成27年度の一人当たり保険料額（決算ベース）を比較した上で、次の一定割合を置いて、上昇抑制を図る。※納付金ベースで読み替えることも可能。
【激変緩和】 ①～④全ての一定割合パターンについて、例えば以下２つの流れ(下限割合を設定する場合と設定しない場合)が想定される【一定割合のパターン設定】① 都道府県の定める一定割合（＝自然増＋α）② 一定割合＝自然増分のみ。 α＝ゼロ
③ 一定割合＝２％ (単年度)④ 一定割合＝３％ (単年度)ア) 暫定措置額(国公費)全額を投入して増加を抑制する。

①は暫定措置がない前提で都道府県と市町村があるべき数値として設定したもの。
③と④は、激変緩和後の一人当たり平均保険料額の平均伸び率が自然増を下回る場合がある。

ウ) 暫定措置額及び下限割合の設定により生じた財源を活用してもなお一定割合を超過する場合、都道府県繰入金(１号分)を活用する。

イ) 保険料の下げ幅を制限する下限割合は、一定割合と同率に設定する。
その結果得られた財源額は、暫定措置額に上乗せして増加を抑制する。

一人当たり保険料額の伸び率が、一定割合で頭打ちとなる。

試算後直ちに国に速報を提出
公表等※最終報告期限：8月31日⑥ 都道府県・市町村の判断により試算結果を公表（運営協議会、議会、マスコミ等への公表において共通）
第３回試算結果を公表する都道府県及び市町村は、上記４パターンの一定割合を当てはめて算定した、市町村別の平成29年度一人当たり保険料額（激変緩和後）と平成28年度一人当たり保険料額の比較結果を公表する。（28年度に法定外繰入・前年度繰上充用・財政調整基金
取崩等により増加抑制を図った市町村は、一人当たり同額の法定外繰入等を29年度にも繰入れた額とする。保険基盤安定負担金も一人当たり同額で繰入れた保険料軽減後の額とする。）
38⑦ 予算編成都道府県内の議論に向けて◎今回の改革は都道府県も巻き込んでの制度創設以来と言われる
大きな改革〔議論において望まれる視点〕○関係者を挙げて、国民皆保険の最後の拠り所である国民健康保険を守っていくこと。

○市町村個別の財政運営では厳しい状況に至っているという現状認
識をもって市町村の立場を超えた検討を進めること。
○都道府県単位での財政運営は、従来からある市町村の被保険者
相互の支え合いの仕組みに加え、市町村相互の支え合いの仕組みを加えるものでもあることを踏まえること。
○それぞれの都道府県において、何が地域の被保険者全体にとって「公平」な分担かを考え、そこに向けて計画的に取組を進めること。
39

三段階の激変緩和措置○ 財政運営責任等を都道府県へ移行する際（平成30年度）、財政改善効果を伴う追加公費の投入(1,700億円規模)が行われるため、一般的には、平成29年度から平成30年度にかけての保険料の伸びは抑制・軽減されることとなる。
○ ただし、国保の財政運営の仕組みが変わる（納付金方式の導入等）ことに伴い、一部の市町村においては、被保険者の保険料負担が上昇する可能性がある。
※ここでは「本来保険料で取るべき額」の変化に着目しており、決算補填目的等のための法定外一般会計繰入を削減したことによる変化は緩和措置の対象外

被保険者の保険料負担が急激に増加することを回避するための措置
ア）市町村ごとの納付金の額を決定する際の配慮○納付金の算定にあたって、各都道府県はαやβの値を設定するが、その際、各都道府県は市町村の「年齢調整後の医療費指数」の格差や29年度までに実施している保険財政共同安定化事業の拠出金の算定方式等により、激変が生じにくいαやβ’の値を用いることを可能とする。
イ）都道府県繰入金による配慮○ア）納付金の算定方法の設定による激変緩和措置については、都道府県で一つの計算式を用いるため、個別の市町村についての激変緩和措置が行えるわけではない。そのため、都道府県繰入金による激変緩和措置を設け、市町村ごとの状況に応じきめ細やかに激変緩和措置を講じることが可能な仕組みを設ける。
ウ）特例基金による配慮○施行当初においては、予め激変緩和用として積み立てる特例基金を計画的に活用することとし、当該基金を都道府県特別会
計に繰り入れることで、イ）都道府県繰入金による激変緩和措置により、他の市町村の納付金の額に大きな影響が出ないように調整を行うこととする。（Ｈ30～35）40三段階の激変緩和措置イメージ
ア．市町村ごとの納付金の額を決定する際のα・β等の設定による配慮
集めるべき保険料額

保険料額の急上昇

平成28年度

激変緩和措置平成30年度（激変緩和措置を加味しない算定方式の場合）
平成30年度（激変緩和措置を加味した算定方式の場合）
A市

B市

C市

D市

イ．都道府県繰入金による配慮
激変緩和丈比べの基点は、
平成28年度保険料決算額で固定する。都道府県は毎年度一定割合を定めて、市町村ごとに都道府県繰入金の必要を判断する。

本来の算定方式における保険料額

激変緩和
措置不要

都道府県繰入金による激変緩和措置○％以内
当該年度の保険料額
29年度
28年度

30年度

ウ．特例基金による配慮（平成35年度までの措置）
仮にＤ市のような自治体が多数あった場合、当該県において必要となる激変緩和用の都
道府県繰入金総額の推移

30年度 31年度 32年度 33年度

31年度

32年度

33年度

都道府県繰入金を激変緩和用として多く活用する場合、他の市町村の納付金を増加させる影響が大きいこと
から、激変緩和用の特例基金を活用して繰入金減少分を補填する。
また、独自に決算剰余金等の財源を特例基金に積み立てた場合には、その財源を活用して、各市町村の納付金を個別に減算することも可能。

30年度 31年度 32年度 33年度

41

暫定措置
○ 改革施行当初の激変緩和に充てるため、平成30年度から投入される1,700億円のうち300億円
程度を、追加激変緩和のための「暫定措置（都道府県分）」として確保する。
○ 当該予算の配分に当たっては、都道府県間の公平性に十分配慮することとし、予算総額のうちの多くの部分は、各都道府県の被保険者数に応じて配分を行うものとする。
○ 当該予算については、納付金計算のc→dの算出の際に、都道府県繰入金（１号分）に先だって投入することで、激変緩和を行うものとする。
※ 予算額は徐々に減少させるものとする。減少相当額の取扱いは、政令上、普調と特調の配分について７：２が原則とされていることも踏まえつつ、改革の円滑な施行の観点も含め検討※ 第3回試算においては、300億円のうちの250億円について、各都道府県の被保険者数に応じて配分した前提で係数を作成※ 暫定措置部分の法令上の位置付けについては、今後の政令等審査において検討

平成30年度の公費の在り方についてとりまとめ（平成29年７月５日国保基盤強化協議会事務レベルＷＧ）【抜粋】＜暫定措置（都道府県分）＞【300億円程度】
・追加激変緩和（都道府県間の公平性に十分配慮しつつ配分）※予算額は徐々に減少させるものとする。減少相当額の取扱いは、政令上、普調と特調の配分について７：２が原則とされていることも踏まえつつ、改革の円滑な施行の観点も含め検討（「財政調整機能の強化」の総額（800億円程度）は将来にわたり維持する）
42

激変緩和措置モデル（イメージ）○ 新制度の円滑な施行の観点から、納付金の仕組みの導入等による激変緩和措置は、①初めから措置対象期間を限定せず、②給付費の増加や所得の変動による負担増も緩和し、年度間の平準化を図りつつ、③緩やかに上昇するような、都道府県と市町村の相互協力による複合的・総合的な対策を講じる必要がある。
※ 納付金算定の仕組みでは、年度間の所得変動による保険料の変動が均されるよう過去３年平均の１人当たり所得を活用。
★1人当たりの年間保険料額

一定割合

所得水準が一定の市町村

都道府県繰入金による激変緩和措置の対象

所得水準が変動する市町村
一定割合＝自然増＋α（%）※将来的な激変緩和措置の終了に向けてαは一定率とすることで、その額は（ ）固定されず、徐々に増加していく。

自然増

αの値を金額で固定（ ）すると平行線になり、激変緩和措置は、終わらない。

◆一定割合を下回る激変への対応【市町村】

激変緩和後の一人当たり保
険料額
＝一定割合

H28年度

H29年度

①市町村財政調整基金の活用による平準化②実際の保険料引き下げ幅の縮減※市町村において実際の保険料率を引き下げるときは、慎重な検討が必要。
※都道府県繰入金の活用については市町村と協議のうえ対応

H30年度

H31年度

H32年度 H33年度

H34年度 H35年度

都道府県繰入金と特例基金を激変緩和財源として活用できる期間（※特例基金は繰入金減少分の補填に活用する）※α＝１、β＝βで固定し、給付費の伸び、医療費指数及び前期高齢者交付金が一定であると仮定。

H36年度

H37年度

都道府県繰入金のみを激変緩和財源として活用する期間

43

Ⅳ．赤字繰入の取扱い

赤字解消の取組経緯
昭和34年1月
新国民健康保険法成立

昭和46年11月

昭和36年4月

平成22年5月

国民皆保険の達成

実質収支の均衡・繰上充用の解消

保険者の自主的な財政再建→収支均衡の実質的な回復
多額の赤字を生じ、国保事業の運営に支障をきたしている保険者がみうけられる。赤字保険者は、財政再建計画を定め、自主的な財政再建を行うこととし、おおむね５年以内の国保特別会計（事業勘定）の収支均衡の実質的な回復を図る。

平成30年4月
国民健康保険改革

平成30年3月

広域化等支援方針の取組

繰上充用の解消・一般会計繰入の解消

赤字保険者に赤字解消計画を義務づけ

広域化等支援方針に基づく赤字解消の取組→実質収支の均衡・累積赤字解消→まずは繰上充用の計画的解消、次いで、一般会計繰入による赤字補填分のできる限り早期の解消国保特別会計（事業勘定）の実質収
支が２年連続して赤字の保険者が策定するものであるが、恒常的支出に対応する収入を確保しつつ、原則５年以内に累積赤字を解消するための計画。

第１期 国保運営方針

赤字解消の目標年次については、まずは、繰
上充用分の計画的な解消を図り、目標を定める。
次いで、一般会計繰入による赤字の補てん分については、保険料の引上げ、収納率の向上、医療費適正化策の推進等により、できる限り早期に解消するよう努める。

平成36年4月

第２期 国保運営方針

都道府県も国保の保険者に（3400億円の公費拡充）

決算補填等目的の一般会計繰入と前年度繰上充用金の新規増加分の計画的・段階的な解消、削減

国保財政の基盤強化 ･ 財政運営の安定化→「決算補填等を目的とする一般会計繰入」と「前年度繰上充用金の新規増加分」を計画的・段階的に解消・削減※30年度以前の累積赤字（前年度繰上充用）は、市町村の実情に応じ、可能な限り計画的な解消・削減を目指す
決算補填等を目的とする一般会計繰入や前年度繰上充用について、収納率の向上や医療費適正化の取組にあわせ、保険料の適正な設定等により、計画的・段階的な解消が図られるよう、実効性のある取組を定める。
赤字市町村については、赤字についての要因分析、必要な対策の整理を行う。これを踏まえ、都道府県は、市町村ごとの赤字の解消
又は削減の目標年次及び赤字解消に向けた取組を定める。
45

解消・削減すべき赤字の定義の変遷
平成30年度

平成22年度
赤字解消計画に
よる取組

負担抑制分
（黒字分）

実質収支の赤字繰上充用金

国保運営方針による取組

広域化等支援方針に
よる取組

繰上充用金
新規増加分

決算補填等
目的の
一般会計繰入繰上充用金（新規増加分）

赤字補填分の一般会計繰入実質収支の赤字

繰上充用金
（累積分）

平成30年度以降、国保運営方針のもと、市町村が計画的に解消･削減すべき赤字※ 定義の変更により対象市町村数は増加するが、公表する場合には、従前の定義による対象市町村数も併せて公表することとし、新定義との違いを区別する。

平成30年度以降、市町村が地域の実情に応じて可能な限り計画的に解消･削減46

Ⅴ．保険者機能の強化

１．特定健診・保健指導の推進特定健診･特定保健指導の実施状況（保険者種別）（１）特定健康診査の保険者種類別の実施率※（ ）内は、平成26年度特定健診対象者数

総数（5,385万人）

市町村国保（2,216万人）

国保組合（148万人）

全国健康保険協会（1,474万人）

船員保険
（5万人）

健保組合
（1,181万人）

共済組合（361万人）

平成26年度

48.6%

35.3%

45.5%

43.4%

40.9%

72.5%

74.2%

平成25年度

47.6%

34.2%

44.0%

42.6%

40.1%

71.8%

73.7%

平成24年度

46.2%

33.7%

42.6%

39.9%

38.9%

70.1%

72.7%

平成23年度

44.7%

32.7%

40.6%

36.9%

35.3%

69.2%

72.4%

平成22年度

43.2%

32.0%

38.6%

34.5%

34.7%

67.3%

70.9%

平成21年度

41.3%

31.4%

36.1%

31.3%

32.1%

65.0%

68.1%

平成20年度

38.9%

30.9%

31.8%

30.1%

22.8%

59.5%

59.9%

（２）特定保健指導の保険者種類別の実施率※（ ）内は、平成26年度特定保健指導対象者数

総数（440万人）

市町村国保（92万人）

国保組合（13万人）

全国健康保険協会（123万人）

船員保険（0.8万人）

健保組合（161万人）

共済組合（50万人）

平成26年度

17.8%

23.0%

9.1%

14.8%

5.9%

17.7%

18.1%

平成25年度

17.7%

22.5%

9.0%

15.3%

7.1%

18.0%

15.7%

平成24年度

16.4%

19.9%

9.5%

12.8%

6.3%

18.1%

13.7%

平成23年度

15.0%

19.4%

8.3%

11.5%

6.5%

16.7%

10.6%

平成22年度

13.1%

19.3%

7.7%

7.4%

6.3%

14.5%

8.7%

平成21年度

12.3%

19.5%

5.5%

7.3%

5.8%

12.2%

7.9%

平成20年度

7.7%

14.1%

2.4%

3.1%

6.6%

6.8%

4.2%
49

第３期実施計画期間における保険者の特定健診・保健指導の目標値（１）特定健診実施率の目標値○

第３期の特定健診実施率の保険者の目標値は、第２期と同様、70％以上の実施率を保険者全体で達成するため、実績に比して等しく実施率を引き上げた場合の実施率を基準に設定（実績が高い保険者には計算上の上限値を置き、実施率の低い保険者の目標値に振り分けて設定）することとし、第２期と同じ目標値とする。

90％

90％を上限

70％
Ｈ26年度
実績

1.44倍

1.44倍＋α1.44倍＋α1.44倍＋α

48.6％

35.3％

45.5％

43.4％

保険者全体
目標
70％以上

市町村国保
目標
60％以上

国保組合
目標
70％以上

協会けんぽ
目標
65％以上

85％を上限90％を上限

74.7％

68.0％

75.6％

単一健保
目標
90％以上

総合健保
目標
85％以上

共済組合
目標
90％以上

※私学共済は総合健保の目標値と同じ設定（２）特定保健指導実施率の目標値○

第３期の特定保健指導実施率の保険者の目標値は、第２期と同様、45％以上の実施率を保険者全体で達成するため、実績に比して等しく実施率を引き上げた場合の実施率を基準に設定（実績が高い保険者には計算上の上限値を置き、実施率の低い保険者の目標値に振り分けて設定）する。
（※）保険者全体で等しく実施率を引き上げる際、保険者全体の目標に達していない目標値は引き上げる一方、保険者全体の目標を超えている目標値は維持又は引き下げ、第２期の目標値との増減幅を５％以内とする。
60％
45％
Ｈ26年度
実績

約2.53倍（55％）

約2.53倍（60％）
2.53倍

17.8％

23.0％

保険者全体
目標
45％以上

市町村国保
目標
60％以上

2.53倍＋α
9.1％
国保組合
目標
30％以上

約2.53倍（35％）
14.8％

2.53倍＋α
21.5％

単一健保
協会けんぽ
目標
目標
30％⇒35％以上 60％⇒55％以上（ 船員保険は30％以上の目標を維持）

約2.53倍（45％）

10.5％

18.8％

総合健保
目標
30％以上

共済組合
目標
40％⇒45％以上※私学共済は総合健保の目標値と同じ設定

50

特定健康診査受診率向上の取組方法○受診率向上の取組方法では、「個別通知（ハガキ、手紙、ｅメール等）による受診勧奨」が最も多く9割弱の保険者が実施していた。
○取組方法を人口規模別でみると、大規模保険者のほうが「個別通知による受診勧奨」「一斉周知」「特定健診の休日・夜間実施」「電話による受診勧奨」「特定健診受診における受診対象者へのインセン
ティブ付け」は実施されているが、一方で小規模保険者のほうが「面談による受診勧奨」「特定健診会場までの送迎」は実施されている。

（１）取組方法 全体

Ｈ２８糖尿病性腎症重症化予防取組内容調査結果

n＝1619
複数選択（２）取組方法 人口規模別51

特定健康診査受診率向上の取組方法（その他）○実施の仕方・がん検診、肝炎ウィルス検診（一部）、歯周病健診(一部）と同時実施
・心電図・眼底・貧血検査を追加項目として内容充実
・40歳健診の無料化30歳代健診の実施
・漁協や農協と連携して優先日を設ける
・男性専用日、女性専用日の設定
・町内会とタイアップした出前型セット健診
・通年で実施・受診率の低い地域の健診実施日を増やした
・24時間インターネット予約（集団健診）
・農家の多い地域なので、出荷や生産時期（農繁期）から集団検診の日をずらし、秋から冬にかけ小集団検診を実施
・保健部門と提携して、各種がん検診の受診票と国保特定健診の受診券を一体化○連携
・農協・漁協とのタイアップ
・町内医療機関と連携し、定期検査を特定健診として実施
・診療所の医師に患者に対し特定健診を受けるように言ってもらう（医師が言うとかなりの確率で特定健診を受診する）
・JA、商工会、消防団、勤医協友の会などの協力を依頼して、健診を受ける
ように呼びかけ・乳幼児健診や新生児訪問などの母子保健事業での受診勧奨○データ受領・医療機関で受診した項目をデータにて受領することで医療機関と提携
・町外で健診を受けている場合は健診結果データを提供してもらう
・職場健診のデータ受領
・データ不足分をかかりつけ医からもらい始め、個人でのデータ持参も受け付けている・県医師会に委託し、特定健診に係る診療情報提供事業を実施
・JAからの健診結果情報提供
・事業者健診（ＪＡ、消防団、商工会）から結果の情報提供を受ける○インセンティブ・55歳到達者に特定健診とがん検診を無料で受けられる受診券を発行
・健康マイレージ事業の対象として特定健診を入れた・町のセルフケア推進方針に基づいた金融機関と連携した有利な金融商
品の提供
・温泉組合、スポーツ施設、健康のおもてなし協力店との連携による日帰り温泉等割引券の提供
・健康朝食・日帰り温泉の提供
・民間信用金庫との連携事業として、預金金利上乗せ
・市内の商工会の協力を得て、満点カード１枚で買い物交換
・信用組合の協力により、スーパー定期（１年）利用した場合，健診受診者は店頭表示利率が＋0.2％加算
・各区で受診率ダービーを実施し、上位には報奨金を授与○同時イベント○自治会での周知啓発
・保健推進員による健診スタンプラリーの実施などお祭り的な会場の場づくり ・町内会・保健推進員と連携し、地域の集まりでの周知や町内回覧など
・集団健診での地元野菜販売及び健康メニュー紹介
情報発信を実施
・ボランティアによる喫茶コーナー設置
・健康づくり推進員の総会や自治会の老人クラブ
・高齢者サロンや老人クラブ、婦人会で受診の必要性など周知○サービス・山間部の一部の医療機関は受診時の送迎サービス○広報・子育て世代へ向けて（特に母親）託児サービスの実施
・年に２回ほど、健診の広報周知としてパネル展を公共施設で実施
・包括連携協定を結ぶイオン等市内スーパー各店舗における健診問診○健康意識の向上
票の設置
・町内医療機関所属医師による健康講話
・町内放送、市ホームページやSNS(Facebook、ツイッター）での周知
・モデル地区における健康教室の開催
・健診の勧誘以外の時期に家庭訪問し血圧を測ったり、医療への受診状況 ○体制を聞いたりして、日頃の積み重ねを大事にして健診受診へと導く
・保健推進員により全戸取りまとめ
・受診率の低い地域から２地区を選定し、授業時間を利用し、両親や祖父母・個人健診が受けられる検査・医療機関の拡大に健康メッセージの手紙を書く
52

特定健康診査受診率向上に向けた現状分析の実施内容○特定健康診査受診率向上に向けて現状分析を実施している保険者の中では、「特定健診未受診者へのアンケート」が最も多く実施され、4割弱の保険者が実施していた。
○現状分析を人口規模別でみると、どの規模の保険者も「特定健診未受診者へのアンケート」を最も多く実施しており、小規模保険者はより「特定健診受診者の職業等の情報から分析」を比較的多く実施している。

（１）実施内容 全体
n＝962
複数選択

（２）実施内容 人口規模別

Ｈ２８糖尿病性腎症重症化予防取組内容調査結果

53市町村国保における特定健診の受診率の傾向○ 特定健診対象年齢のうち若年（就業年齢）になるほど受診率は低くなっている○ 対象者規模が小さい方が特定健診受診率が高い傾向にある○ 未受診の理由は、40歳代・50歳代・60歳代では「忘れていた」が最も多く、70歳代では「通院中」が多い○ 未受診の理由は、「健康である・メタボでない」はどの年代も多い○ 未受診の理由の約２割は、「市からの情報不足（場所・申込方法が不明・会場が遠い・無料）」
未受診理由

特定健診受診率（年齢階級別）
合計

35.4％

70～74歳

75.9％

65～69歳70.8％

60～64歳
55～59歳

57.8％
48.9％

50～54歳45.7％

45～49際

39.9％

40～44歳

37.9％
0

対象者
受診者

5,000,000

10,000,000

15,000,000（人）
20,000,000

特定健診受診率（対象者規模別）
全国平均35.4%

40.8%

24.5%

29.1%

小規模

中規模

大規模

（5千人以下）（5千人～10万人以下）（10万人以上）

平成26年度

市町村国保特定健康診査・特定保健指導の実施概況

平成23年 高槻市国民健康保健特定健康診査について－医師・市民へのアンケート調査の解析より－

54

市町村国保の特定健診受診率が低い要因と受診率向上に向けて考えられる対応例
特定健診受診率を向上させるためには、各市町村国保において、受診率が低い要因を分析し、その結果を踏まえた対応を行う必要がある。考えられる要因と対応例は以下のとおり。

考えられる要因
1．医療機関に定期的に通院中のため
特定健診を受診する必要がないと誤解している。

２．職場における健康診断と異なり、健診場所へ行くことを仕事や家事が忙しいと後回しにしてしまう。

対

応

例

医師会・かかりつけ医等と連携した受診の啓発○通院していても、全身的な管理を受けていない場合もあるため、特定健診受診の意義を周知・啓発○医療機関との連携・契約等により保険者が入手した検査データの結果をもって特定健診を受けたものとみなす
等保険者による受診環境の整備○市町村の国保担当課と健康増進担当課で連携し、特定健診とがん検診との同時実施の促進（※経済財政運営と改革の基本方針2016記載事項）○特定健診の夜間・休日実施、実施期間の延長、送迎等被保険者に対する受診の働きかけ

３．被保険者に情報が届いていない。

４．「忘れていた」、「健康である」
等、受診の優先順位が低い。

○アンケート結果の未受診理由に対応した受診勧奨の実施等、効果的な受診勧奨の好事例を参考に、受診勧奨を実施○自治会等の市民団体との協働によるきめ細やかな受診への働きかけの実施○勧奨はがきの送付回数を増やす等の受診への働きかけの強化 等

個人へのインセンティブ付け○保険者において、被保険者が特定健診を受診した場合にポイントを付与する等の個人へのインセンティブを提供する取組を推進等
55

２．データヘルス計画

「データヘルス計画」とはレセプト・健診情報等のデータの分析に基づく、効率的・効果的な保健事業をＰＤＣＡサイクルで実施するための事業計画※ 計画の策定にあたって、電子化された健康・医療情報を分析し、被保険者等の健康課題を明確にした上で、事業の企画を行う。

※ ヘルスサポート事業

Plan（計画）

データヘルス計画の作成支援
保健師等による・データヘルス計画策定への助言
・具体的な保健事業の取組の提示
・保健事業の評価・分析
・市町村職員への研修 等

・データ分析に基づく事業の立案○健康課題、事業目的の明確化○目標設定○費用対効果を考慮した事業選択

全国の
国保連合会

・支援・評価に関するガイドラインの策定
・国保連の支援・評価結果を分析
支・好事例の情報提供
援・国保連合会職員・保健師等への研修 等(例) - 加入者に対する全般的・個別的な情報提供- 特定健診・特定保健指導等の健診・保健指導- 重症化予防※ 被保険者等に自らの生活習慣等の問題点を発見させ、その改善を促すための取組を重視する。

57
国保中央会

Act（改善）Do（実施）

・次サイクルに向けて目標値及び事業内容を見直す

・事業の実施Check（評価）・データ分析に基づく効果測定・評価
57

保険者によるデータ分析に基づく保健事業（データヘルス）の実施○ 平成25年６月に閣議決定された「日本再興戦略」において、全ての健康保険組合等に対して、データヘルス計画の作成と事業実施等を求めることとされ、平成26年４月には保健事業の実施等に関する指針の改正等を実施。
日本再興戦略（平成２５年６月１４日閣議決定） 抄
健康保険法等に基づく厚生労働大臣指針（告示）を今年度中に改正し、全ての健康保険組合に対し、レセプト等のデータの分析、それに基づく加入者の健康保持増進のための事業計画として「データヘルス計画（仮称）」の作成・公表、事業実施、評価等の取組を求めるとともに、市町村国保が同様の取組を行うことを推進する。
○ 医療保険者が、平成26年度以降、順次、レセプト・健診情報等を活用した「データヘルス計画」の作成・公表を行い、平成27年度までにレセプト・健診情報等のデータ分析に基づく保健事業を実施することを推進。市町村国保等においては、中央・都道府
県レベルで有識者等からなる支援体制を整備し、データヘルスへの取組の支援を進めていく。
○ 今後、全ての医療保険者が保険者機能をより一層発揮し、加入者の健康の保持増進に資する取組が円滑に進むよう、国としても支援していく。

＜データヘルス計画の実施スケジュール＞
平成26年度

市
町
村
国
保
・
広
域
連
合

平成27年度

市町村国保及び後期高齢者
医療広域連合でデータヘルス
計画を作成

平成28年度

第１期計画の実施

ヘルスサポート事業による支援
計画の実施（３年間）

平成29年度

平成30年度

第２期計画期間

国民健康保険における第１期データヘルス計画の策定状況と課題

健康増進・予防等①⑵○ 平成26年度以降、国民健康保険においてレセプト・健診情報等を活用しデータ分析に基づく保健事業を実施するため「データヘルス計画」の作成・公表を推進している。
○ 現在、９割を超える市町村がデータヘルス計画を策定済又は策定中であるが、未着手の市町村が１割弱存在する。未着手である理由には「人的資源の不足」、「データ分析のスキル・ノウハウがないこと」等が挙げられている。
○ また、策定済の市町村ではデータヘルス計画の策定段階や実施段階において、衛生部署や介護部署等との庁内連携や医療機関をはじめとする外部組織との連携が必ずしも十分でないこと等が課題となっている。
第１期データヘルス計画策定状況 （平成28年7月1日時点）

第１期データヘルス計画の実施

未着手の理由複数選択

計画策定済みの市町村が抱えるデータヘルス計画の策定段階・実施段階における課題

59

データヘルス計画策定状況（都道府県別）
データヘルス計画策定状況
都道府県

保険者
数

策定して
いる

データヘルス計画策定状況

策定中の場合
平成28
年度中

平成29
年度中

未着手

それ
以外

都道府県

保険者
数

策定中の場合
策定して
いる

平成28
年度中

平成29
年度中

それ
以外

未着手

北海道

157

84

36

9

1

27

滋賀県

19

19

0

0

0

0

青森県

40

27

7

5

0

1

京都府

26

18

7

0

0

1

岩手県

33

28

4

1

0

0

大阪府

43

34

5

0

0

4

宮城県

35

20

11

0

0

4

兵庫県

41

27

14

0

0

0

秋田県

25

5

6

14

0

0

奈良県

39

13

11

5

0

10

山形県

32

30

2

0

0

0

和歌山県

30

8

7

2

1

12

福島県

59

28

22

4

1

4

鳥取県

19

6

6

0

0

7

茨城県

44

34

10

0

0

0

島根県

19

8

3

5

1

2

栃木県

25

10

14

1

0

0

岡山県

27

15

6

1

1

4

群馬県

35

20

7

2

0

6

広島県

23

18

5

0

0

0

埼玉県

63

16

30

9

2

6

山口県

19

16

3

0

0

0

千葉県

54

33

12

3

0

6

徳島県

24

23

0

1

0

0

東京都

62

30

12

5

1

14

香川県

17

14

3

0

0

0

神奈川県

33

11

10

3

2

7

愛媛県

20

19

1

0

0

0

新潟県

30

22

7

1

0

0

高知県

34

28

6

0

0

0

富山県

15

14

1

0

0

0

福岡県

60

49

9

2

0

0

石川県

19

19

0

0

0

0

佐賀県

20

18

2

0

0

0

福井県

17

13

2

1

1

0

長崎県

21

21

0

0

0

0

山梨県

27

10

9

3

0

5

熊本県

45

39

5

1

0

0

長野県

77

62

8

4

0

3

大分県

18

16

1

0

0

1

岐阜県

42

20

13

3

0

6

宮崎県

26

26

0

0

0

0

静岡県

35

28

3

1

0

3

鹿児島県

43

33

9

0

0

1

愛知県

54

40

1

10

1

2

沖縄県

41

39

2

0

0

0

三重県

29

20

6

0

0

3

計

1,716

1,131

338

96

12

139

60

国民健康保険の保健事業の実施状況に関する調べ

国保における第2期データヘルス計画の策定・実施に向けて○ 平成26年度以降、順次、国保がレセプト・健診情報等を活用した「データヘルス計画」の作成・公表を行い、レセプト・健診情報等のデータ分析に基づく保健事業を実施することを推進。
○ 平成30年度からの第2期データヘルス計画の策定・実施に向けて、国では、効果的なデータヘルス計画のあり方を検討のうえガイドラインを公表し、普及啓発するとともに、国保連における直接的な支援の更なる充実を図る予定。
○ また、保険者努力支援制度の前倒しにより、データヘルス計画を策定し、PDCAサイクルに沿った
効果的かつ効率的な保健事業を実施している国保を評価することで、取組を推進。
平成28年度
保
険
者
国
保
連

国

第1期データヘルス計画実施

平成29年度
第2期データヘルス計画の策定・公表

平成30年度
第2期データヘルス計画実施

ヘルスサポート事業による支援
ヘルスサポート事業実態調査結果の公表

国保におけるデータヘルス
計画のあり方に関する検討会（仮）ヘルスサポート事業
報告書の公表ガイドライン
の公表

保険者努力支援制度前倒し（平成28年度～）

保険者努力支援制度（平成30年度～）
61

３．糖尿病性腎症の重症化予防

透析患者数、新規透析導入患者数、死亡患者数の推移
１９８３年末
透析患者数
５３，０１７人

２０１５年末
透析患者数
３２４，９８６人＜人工透析に係る医療費＞
１人月額約４０万円
出典：第19回透析医療費実態調査報告（日本透析医会）

年間総額約１．５７兆円（2015年）※推計

出典：我が国の慢性透析療法の現状（日本透析医学会）※：１９８９年の減少はアンケート回収率が８６％と例外的に低かった事による見かけ上の影響（２０１３年は回収率９９％） 63

日本健康会議「健康なまち・職場づくり宣言2020」○

日本健康会議で、2020年の数値目標を入れた「健康なまち・職場づくり宣言2020」を取りまとめ（H27年7月）。
政府の「改革工程表」のＫＰＩにも位置づけられた。
宣言１

予防・健康づくりについて、一般住民を対象としたインセンティブを推進する自治体を800市町村以上
とする。

宣言２

かかりつけ医等と連携して生活習慣病の重症化予防に取り組む自治体を800市町村、広域連合を24団体以上とする。その際、糖尿病対策推進会議等の活用を図る。

宣言３

予防・健康づくりに向けて、47都道府県の保険者協議会すべてが地域と職域が連携した予防に関する活動を実施する。

宣言４ 健保組合等保険者と連携して健康経営に取り組む企業を500社以上とする。
宣言５ 協会けんぽ等保険者のサポートを得て健康宣言等に取り組む企業を１万社以上とする。
宣言６

加入者自身の健康・医療情報を本人に分かりやすく提供する保険者を原則100％とする。その際、情報通信技術（ICT）等の活用を図る。

宣言７

予防・健康づくりの企画・実施を提供する事業者の質・量の向上のため、認証・評価の仕組みの構築も視野に、保険者からの推薦等一定の基準を満たすヘルスケア事業者を100社以上とする。

宣言８

品質確保・安定供給を国に求めつつ、すべての保険者が後発医薬品の利用勧奨など、使用割合を高める
取組を行う。

「経済・財政再生計画改革工程表」のＫＰＩ（2020年度まで）
・予防・健康づくりのインセンティブを推進する自治体・保険者【800市町村、600保険者】
・かかりつけ医等と連携して生活習慣病の重症化予防に取り組む自治体等【800市町村、24後期広域連合】
・好事例を反映したデータヘルスの取組を行う保険者【100％】
・後発品医薬品の利用勧奨など使用割合を高める取組を行う保険者【100％】・保険者と連携して健康経営に取り組む企業の数【500社】
等
64

糖尿病性腎症重症化予防に係る連携協定の締結（28年3月24日）
１．趣旨○ 呉市等の糖尿病性腎症重症化予防の取組を全国的に広げていくためには、各自治体、郡市医師会が協働・連携できる体制の整備が必要。
○ そのためには、埼玉県の例のように、都道府県レベルで、県庁等が県医師会と協力して重症化予防プログラムを作成し、県内の市町村に広げる取組を進めることが効果的。
○ そのような取組を国レベルでも支援する観点から、国レベルで糖尿病性腎症重症化予防プログラムを策定する
旨、「厚労省・日本医師会・日本糖尿病対策推進会議」の三者で、連携協定を締結した。
２．参加者
日本医師会
日本糖尿病対策推進会議

横倉会長（糖尿病対策推進会議会長を兼任）
門脇副会長（糖尿病学会理事長）
清野副会長（糖尿病協会理事長）
堀副会長（日本歯科医師会会長）
今村副会長（日本医師会副会長）

塩崎厚生労働大臣
３．協定の概要○ 日本医師会、日本糖尿病対策推進会議及び厚生労働省は、「糖尿病性腎症重症化予防プログラム」を速やかに定める。
○ 策定したプログラムに基づき、三者は次の取組を進める。
日本医師会

日本糖尿病対策推進会議

厚生労働省

・プログラムを都道府県医師会や郡市区医師会へ周知
・かかりつけ医と専門医等との連携の強化など自治体等との連携体制の構
築への協力

・プログラムを構成団体へ周知
・国民や患者への啓発、医療従事者への研修に努める・自治体等による地域医療体制の構築に協力

・プログラムを自治体等に周知・取組を行う自治体に対するインセン
ティブの導入等
・自治体等の取組実績について、分析及び研究の推進65糖尿病性腎症重症化予防プログラムについて（平成28年４月20日）
１．趣旨○ 呉市等の先行的取組を全国に広げていくためには、各自治体と医療関係者が協働・連携できる体制の整備が必要。
○ 国レベルでも支援する観点から、日本医師会・日本糖尿病対策推進会議・厚生労働省の三者で、糖尿病性腎症重症化予防プログラムを策定したもの（それに先立ち本年3月24日に連携協定締結）。
２．基本的考え方○ 重症化リスクの高い医療機関未受診者等に対する受診勧奨・保健指導を行い治療につなげるとともに、通院患者のうち重症化リスクの高い者に対して主治医の判断で対象者を選定して保健指導を行い、人工透析等への移行を防止する。
３．関係者の役割（市町村）○ 地域における課題の分析・対策の立案・対策の実施・実施状況の評価（都道府県）○ 市町村の事業実施状況のフォロー、都道府県レベルで医師会や糖尿病対策推進会議等と取組状況の共有、対応策等について議論、連携協定の締結、糖尿病性腎症重症化予防プログラムの策定（地域における医師会等）○ 都道府県医師会等の関係団体は、郡市区医師会等に対して、国・都道府県における動向等を周知し、必要に応じ助言○ 都道府県医師会等や郡市区医師会等は、都道府県や市町村が取組を行う場合には、会員等に対する周知、かかりつけ医と専門医等との連携強化など、必要な協力に努める（都道府県糖尿病対策推進会議）○ 国・都道府県の動向等について構成団体に周知、医学的・科学的観点からの助言など、自治体の取組に協力するよう努める○ 地域の住民や患者への啓発、医療従事者への研修に努める
４．対象者選定 ※取組内容については地域の実情に応じ柔軟に対応① 健診データ・レセプトデータ等を活用したハイリスク者の抽出② 医療機関における糖尿病治療中の者からの抽出※生活習慣改善が困難な方・治療を中断しがちな患者等から医師が判断③ 治療中断かつ健診未受診者の抽出

５．介入方法 ※取組内容については地域の実情に応じ柔軟に対応① 受診勧奨：手紙送付、電話、個別面談、戸別訪問等② 保健指導：電話等による指導、個別面談、訪問指導、集団指導等※

受診勧奨、保健指導等の保健事業については外部委託が可能

６．かかりつけ医や専門医等との連携○ 都道府県、市町村において、あらかじめ医師会や糖尿病対策推進会議等と十分協議の上、推進体制を構築。郡市医師会は各地域での推進体制について自治体と協力。
○ かかりつけ医は、対象者の病状を把握し、本人に説明するとともに、保健指導上の留意点を保健指導の実施者に伝えることが求められる。
○ 必要に応じてかかりつけ医と専門医の連携、医科歯科連携ができる体制をとることが望ましい。
７．評価○ 事業の実施状況の評価に基づき、今後の事業の取組を見直すなど、PDCAサイクルを回すことが重要。

都道府県版プログラムの策定等の要請〇平成２８年１０月に都道府県・市町村に対し取組内容調査を行ったところ、次のような課題が見られた。
・都道府県版プログラムを策定したのは６府県に止まる。
・国保担当と健康推進担当の連携が必ずしも取れていない。
・行政とかかりつけ医・医師会・糖尿病対策推進会議等との連携が必ずしも取れていない。
〇このため、平成２９年３月に、厚生労働省から都道府県及び市町村に対して①都道府県版プログラムの策定、②庁内連携の推進、③連携協定の締結を要請した。(H29.3.10国保課・高齢者医療課・健康推進課通知）

１ 都道府県版プログラムの策定

２ 庁内連携の推進

３ 連携協定の締結

・都道府県レベルでの糖尿病性腎症重症化予防プログラムは、関係者の役割を明確にし、連携体制の構築を行い、市町村への様々な支援を行うことで、取組の重要性を関係者に明らかにし、
市町村、広域連合が体制を構築する際の負担を軽減させ、継続的な取組の展開を促すもの。
・特に、医療機関との連携が必要不可欠であり、都道府県の役割を期待。
・未策定の都道府県は、国のプログラム
を踏まえ、市町村、広域連合の取組が円滑に行われるよう関係者と調整の上、都道府県版プログラムを速やかに策定することを求める。

・都道府県、市町村においては国
民健康保険担当課のみならず組
織横断的な取組が必要
・一方で、必ずしも国民健康保険担当課と健康増進担当課等で十分連携が図られていない。
・都道府県・市町村それぞれ国民健康保険担当課、後期高齢者医療担当課、健康増進担当課等の間において庁内連携を推進し、それぞれの視点を生かしながら重症化予防の取組が都道府県・市町村全体で効果的・効率的に行われるよう調整する。

・重症化予防に向けて受診
勧奨、保健指導等といった取組を進めるに当たっては、地域の医療機関や糖尿病性腎症の専門医
等の専門関係団体・専門家との連携が不可欠。
・そのため、各都道府県の関係団体、糖尿病対策推進会議等との間で連携協定を締結することで、目的を共有し、それぞれの立場から協力して取組を進める体制づくりを進める。

67

糖尿病性腎症重症化予防の更なる展開に向けて（平成29年７月10日 重症化予防（国保・後期広域）ワーキンググループとりまとめ）
1．現状○ 新規人工透析導入患者は約３万１千人であり、世界主要国のなかでは日本が最も人工透析患者数（人口当たり）が多い。このうち、原疾患が糖尿病性腎症である者が4３.7％と最も多い。
○ 医科診療医療費全体のうち糖尿病による医療費は約1.2兆円（4.4％）を占める。
○ 人工透析には一人月額約40万円、年間約1.57兆円を要する等、医療費全体から見ても大きな課題。
2．重症化予防を進める意義（都道府県）○ 都道府県内の医療費適正化を推進、国保財政の基盤強化（市町村・広域連合）○ 住民の健康保持・増進○ 医療費適正化、保険料の伸び抑制（患者及び家族）○ 心身の苦痛、行動制限、金銭等の負担軽減○ 健康保持・増進、健康寿命の延伸、QOL向上（かかりつけ医・専門医等）○ 医療機関未受診・治療中断患者の受診○ 医療機関の人的・物的資源の効率的活用

３．基本的な取組の流れ○ 市町村等が基本的な取組を実施するときは、庁内連携、地域連携、事業計画策定、事業実施、事業評価、次年度事業の修正をPDCAにより実施することが必要である。
○ 特に、あらかじめ地域における医師会等の関係者と密接に連携することが必要である。
【実施すべき事項】
・医師会等に市町村等の課題や事業のねらいを情報提供する・医師会等と連携方策について協議し共通認識の形成を図る（参考）糖尿病性腎症重症化予防プログラム（平成28年４月20日付け保発
0420第４号保険局長通知）において、基本的な取組の考え方や取組例を示している。地域の実情に応じた柔軟な対応が可能。

重症化予防の基本的な取組の流れ
庁内連携

NO

項目

NO

１

チーム形成（国保・衛生・広域等）

20

D

介入開始（受診勧奨）

２

健康課題の把握21

チーム内での情報共有

22

保健事業の構想を練る（予算等）

23

受
診
勧
奨

記録、実施件数把握

３
４
地域連携

５

P 医師会等への相談（情報提供）

24６

糖尿病対策推進会議等への相談
計 情報連携方法の確認
画・準 対象者選定基準検討
備 基準に基づく該当者数試算

25

７
事業計画

８
９

事業実施

事業評価

次年度
事業修正

26

27
28

項目

D
保
健
指
導

かかりつけ医との連携状況把握
レセプトにて受診状況把握
募集（複数の手段で）対象者決定介入開始（初回面接）

継続的支援
カンファ レンス、安全管理

10

介入方法の検討29

11

予算・人員配置の確認

30

かかりつけ医との連携状況確認

12

実施方法の決定

31

13

計画書作成

32

14

募集法の決定33

15マニュアル作成34

16

保健指導等の準備

35

17（外部委託の場合）事業者との協議、関係者へ共有

36

A

改善点の検討37

マニュアル修正18

個人情報の取り決め

38

改
善

19

苦情、トラブル対応

記録、実施件数把握

C
評
価
報
告

３か月後実施状況評価
６か月後評価（実施状況、データ）
１年後評価（健診・レセプト）

医師会等への事業報告
糖尿病対策推進会議等への報告

次年度計画策定平 成 28年 度 厚生労 働科学 研究「 糖尿病 性腎症 重症化 予防プ
ロ グラム の開発 のため の研究 」 津 下一代 ほか

５．更なる展開に向けた取組（１）市町村課題

更なる展開に向けて● 取組を実施しない市町村の ○ 市町村の意識の啓発
・首長・幹部等が意義を理解しリーダーシップを発揮し優先順位を上げることが重要。
存在・都道府県や国保連の研修等を活用した専門的人材の育成、国保担当課と健康増進担当課● 幹部等のリーダーシップの等との連携による庁内人材の効率的活用、外部委託事業者の活用等が必要。
不足
・健康の保持増進、健康寿命延伸と医療費適正化を目指す目標の明確化が重要。
● 組織の縦割りの弊害○ 担当課の縦割の排除
・予防・健康づくりの施策と医療費を踏まえた対応に向け、健康増進担当課と国保担当課等における縦割を排除し、組織一体的に取り組むことが必要。
・事務職の役割も大きく 業務を整理し個人の属性に頼らない仕組み化が重要。
・窓口を明示して内外の情報共有や協議を円滑にする工夫が必要。

● 事業目的とのかい離● 状況に応じた対象者の限定・変更○ 抽出基準の明確化
・従来の業務との連続性が重要。
・市町村等の状況に即した適切な対象者の抽出基準を設定することが必要。
・抽出基準が課題を解決するために適切か、医師会等と検討が必要。

● 医師会・かかりつけ医等との連携不足○ 医師会等との連携の推進
・対象者への継続的な医療を担うかかりつけ医等との連携は不可欠。特に、受療中断者や治療中の患者を対象とする場合は個別に連携・協力が必要。このため、企画段階から医師会等と協議し実施体制の合意形成が重要。
・かかりつけ医・専門医等の連携が円滑に進むよう地域の連携体制の整備が必要。

● 糖尿病対策推進会議等との低い連携○ 都道府県糖尿病対策推進会議等との連携
・都道府県との連携体制を確認したうえで、糖尿病対策推進会議等と連携することが必要。
CKD対策のネットワークも活用が可能。
・情報提供のみではなく、取組のあり方や実施方法等について糖尿病対策推進会議と直接相談することが重要。
69

（２）広域連合
課題

更なる展開に向けて● 市町村との連携不足○ 市町村との連携の推進
・保険者機能を有する者として、保有する後期高齢者の健診・医療情報を積極的に構成市町村に提供。
・広域連合と市町村の双方参画のもとで企画運営組織を設け、定期的に会議を開催するなど、実施体制の確保に努めることが必要。
・高齢期に一貫性、連続性のある取組を行えるよう、市町村と情報や課題を共有し、一貫した保健指導を行うなど連携を推進が必要。

（３）都道府県課題

更なる展開に向けて● 幹部等のリーダーシップの不足○ 都道府県の意識の啓発
・平成30年度から国保の保険者としての役割を担うため、都道府県全体の問題として幹部等のリーダーシップが発揮されるよう進め、主体的な取組と市町村等への支援を行うことが重要。

● 庁内の縦割○ 担当課の縦割りの排除
・部署間の連携を密にすることが必要。
・健康増進計画、医療費適正化計画等の策定主体として、関係課が一体で取り組むべき。

● 都道府県の取組の温度
差○ 市町村等への支援
・都道府県の連携体制、支援内容の機能等を市町村等へ示すことが必要。
・市町村等の実施状況を定期的に把握し、遅れている市町村を重点的に支援することが必要。
・市町村等に都道府県の持つデータを提供することが必要。
・人材不足・財政不足に悩む市町村等に人的・財政的支援を行うことが必要。
・保健所の機能・人材を有効に活用し、医療関係者と市町村等のつなぎ役となる。

70

（３）都道府県（つづき）● 少ない連携協定の締結○ 医療関係者との連携の促進
・都道府県医師会・糖尿病対策推進会議・拠点病院等の医療関係者との連携を仲立ちする役● 都道府県医師会・都道府割が必要。
県糖尿病対策推進会議等と・糖尿病対策推進会議等の地域の実情に応じた組織を柔軟に活用して連携の枠組みを作り、の連携不足
市町村に具体的な連携方法等を情報提供することが必要。
・都道府県医師会・糖尿病対策推進会議等と連携協定を締結する。
● 都道府県版プログラムの未策定○ 都道府県版重症化予防プログラム策定の推進
・市町村等の状況に応じた選定基準が設定できるようにする。
・かかりつけ医等と保険者が相互に補完しながら策定することが必要。
・地域の課題に柔軟に対応できるものとしつつ、連携体制など共通事項を示し、関係者との関係づくり、進捗管理、人材の計画的養成などを行う。
・策定に当たっては、保険者努力支援制度で市町村・都道府県が評価されることを念頭におく。

（４）糖尿尿対策推進会議等
課題更なる展開に向けて● 市町村等との連携不足● 連携の認識不足○ 糖尿病対策推進会議等と市町村等との連携の意義
・従来の事業のほか、行政と連携・協力して行う個々の支援を想定した具体的取組の検討を進めることが必要。

● 構成団体の地域差● 市町村への周知不足○ 糖尿病対策推進会議等の体制のあり方
・かかりつけ医等と専門医等が連携できる団体構成とするとともに、歯科・保健・看護・栄養・薬剤等の幅広い専門職と連携を図ることができる体制が必要。

● 市町村等との直接的な連携の不足○ 市町村等との連携体制の構築
・都道府県と連携を進め、都道府県糖尿病対策推進会議と市町村等の連携のあり方をあらかじめ協議し、地域の実情に合った体制構築に協力することが必要。
・必要な場合には専門医等へ相談できる支援体制を構築することが必要。
71
・市町村担当者が直接相談できる一元的な窓口を提示する。

（４）糖尿尿対策推進会議等（つづき）
課題

更なる展開に向けて● 多様な治療ガイドラインの ○ 構成団体による取組の推進
・各構成団体は、担当者を置き専門性に応じた可能な取組を行うことが必要。
存在・重症化予防に寄与する多職種は必要に応じて協力体制を構築し効果的に実施する。
● 多くの専門職種の関わり・学会等でのシンポジウムや研修会を関係団体共同で開催することにより、会員へ連携体制を周知・啓発することが重要。
・かかりつけ医と専門医等が地域で連携できる仕組みを築くことが必要。
（５）関係団体
課題

更なる展開に向けて● 都道府県・市町村との連携体制構築の問題○ 医師会等関係団体による行政機関との連携
・医療関係団体それぞれが連携が進んでいない市町村等の求めに応じて必要な協力を行うよう周知・啓発が必要。

（６）国保連課題

更なる展開に向けて○ 保険者保有データの未活
用○ KDB活用等による支援
・健診データと合わせてレセプトデータから受診状況、服薬等の状況の確認ができるため、KDB
によりレセプトデータの活用を再検討することが重要。
・今後も支援・評価委員会やKDBを充実して市町村への支援を行うことが必要。

72

（７）取組内容の充実
課題

更なる展開に向けて● 対象者からの受診勧奨や保 ○住民の理解と参加を得るための方策の推進
健指導の断り・対象者及び家族や近隣住民、地域の企業等へわかりやすい方法で周知徹底が重要。
・対象者自身が自主的に取り組むよう、個人インセンティブを併用することも必要。
・保健指導員や健康づくり推進員の養成や催しの開催、要望の吸い上げ等、住民を受け手から担い手にする健康なまちづくりの工夫が必要。
● 取組等の濃淡の存在○取組等の濃淡を比較する手法の検討・開発
・基本的な取組を他市町村等と比較することが難しく、実施状況の濃淡や自市町村等の位置づけが見える手法が検討・開発されることが必要。
○取組の目標・評価・手法の検討
・短・中・長期の評価指標を設定し、各期間でPDCAサイクルを意識した評価が必要。
・エビデンスを踏まえたより効果の高い取組の手法が検討されることが必要。
・効果的な介入方法、相関の高い評価指標を検討・開発することが必要。

● 保健・医療・福祉等との連携 ○地域包括ケアに向けての体制づくり
不足
・国保では前期高齢者の割合が高いことから、医療サービスに止まらず、高齢者を支える地域
包括ケアシステムの構築を念頭に重症化予防に取り組むことが必要。
６．国による支援○ 研究の推進・継続的に市町村等の取組状況を把握し、国版プログラムの評価・検証することが必要。
○ 取組状況の把握と情報提供・働きかけ
・市町村等の取組状況を評価・分析し、今後の取組の方向性を整理することが必要。
・都道府県の支援状況等を把握し、都道府県間の進捗状況をフィードバックし助言することが必要。
○ 先進的事例の収集と横展開
・好事例の収集・横展開に努めることが重要。（とりまとめ別冊として事例集を作成）○ 医療関係者との連携
・国、都道府県、市町村、広域連合それぞれのレベルで医療関係者と連携を図ることが重要。特に国では、施策の更な73る深化に努め、各地域での取組を支援することが必要。

６．国による支援（つづき）○ 制度的なインセンティブの活用
・平成30年度からの保険者努力支援制度（支援金）では重症化予防の取組を指標としているが、今後さらに指標の内容を進化させることが必要。
○ 関係施策との連携
・法定の計画や施策と密に連携する必要があることを都道府県に周知・啓発することが重要。
７．留意点○ 外部委託事業者の活用と留意点
・市町村等は、地域の実情に応じた必要な指示を行うなど、司令塔としての役割を果たすことが必要。
○ 個人情報の取扱い
・健診・レセプトデータは個人情報保護法に定める要配慮個人情報に該当するため、あらかじめ取扱いについて整理することが重要。
・市町村等による保健事業での個人情報の活用は一般的に条例で定める法令上通常想定される目的内利用であり、改めての個人同意は不要。
・市町村等が有する健診・レセプトデータ等の個人情報は本人同意があれば都道府県への情報提供が可能。平成30年4月以降は給付点検等に必要な範囲は、条例の範囲内で本人同意なくとも活用可能。
74
・医療機関はガイダンスに従い個人情報を取り扱うことが必要。
・外部委託事業者は条例・契約書の定めに従い、安全管理措置等万全の対策を講じることが必要。
○ 被用者保険との連携
・国保の加入前からの予防・健康づくりが重要であり、被用者保険との情報提供の推進が重要。
・保険者協議会等を通じて、被用者保険から国保、後期高齢者医療制度の一貫した重症化予防の取組が重要。
○ 高齢者に対する対応
・後期高齢者は、前期高齢者であったときの状況やその後の状況変化が、加齢に伴う心身機能の変化とともに健康状態等へ影響を及ぼす可能性を考慮し、国保等の若者世代から連続した取組を進めることが必要。

74

【再掲】保険者努力支援制度について（市町村分 (ⅰ)全体像）
Ⅰ．考え方について【評価指標の考え方について】○ 保険者共通の指標である、特定健診受診率や糖尿病等の重症化予防などの医療費適正化に資する取組の実施状況については、新たに取組の達成度や充実度を評価する指標を追加・変更。国保固有の指標である、データヘルス計画の実施状況や第三者求償などの健全な事
業運営に資する取組の実施状況については、取組段階の引上げを促す新たな指標を追加変更。
○ 特別調整交付金の経営努力分で評価を行っていた「適正かつ健全な事業運営の実施状況」のうち、主要な項目について、新たに市町村分の保険者努力支援制度の評価項目に加える。
【評価指標ごとの加点の考え方について】○ 各評価指標ごとに医療費適正化効果、取組の困難さ及び基礎的な体制構築等を総合的に考慮し、25〜100点を配点する。
【予算規模について】○ 300億円程度 ※特調より200億円程度を追加

Ⅱ．評価指標について
保険者共通の指標

国保固有の指標

指標① 特定健診･特定保健指導の実施率、メタボリックシンドローム該当者
及び予備群の減少率○特定健診受診率・特定保健指導受診率○メタボリックシンドローム該当者及び予備群の減少率

指標① 収納率向上に関する取組の実施状況

指標② 特定健診･特定保健指導に加えて他の健診の実施や健診結果等に基づく受診勧奨等の取組の実施状況○がん検診受診率○歯科疾患（病）検診実施状況

指標② 医療費の分析等に関する取組の実施状況

指標③ 糖尿病等の重症化予防の取組の実施状況○重症化予防の取組の実施状況
指標④ 広く加入者に対して行う予防･健康づくりの取組の実施状況○個人へのインセンティブの提供の実施○個人への分かりやすい情報提供の実施
指標⑤ 加入者の適正受診・適正服薬を促す取組の実施状況○重複服薬者に対する取組
指標⑥ 後発医薬品の使用促進に関する取組の実施状況○後発医薬品の促進の取組○後発医薬品の使用割合○保険料（税）収納率※過年度分を含む○データヘルス計画の実施状況
指標③ 給付の適正化に関する取組の実施状況○医療費通知の取組の実施状況
指標④ 地域包括ケアの推進に関する取組の実施状況○国保の視点からの地域包括ケア推進の取組
指標⑤ 第三者求償の取組の実施状況○第三者求償の取組状況
指標⑥ 適正かつ健全な事業運営の実施状況○適切かつ健全な事業運営の実施状況

75新たな国保制度に向けた
課題への対応について

政策研究大学院大学

島崎謙治

社会保障制度改革国民会議 報告書（抄）（平成25年８月６日）

国民健康保険の保険者の在り方等について
第２部 社会保障４分野の改革
Ⅱ 医療・介護分野の改革
２ 医療・介護サービスの提供体制改革（２）都道府県の役割強化と国民健康保険の保険者の都道府県移行
・・・A:国民健康保険に係る財政運営の責任を担う主体（保険者）を都道府県とし、B: 更に地域における医療提供体制に係る責任の主体と国民健康保険の給付責任の主体を都道府県が一体的に担うことを射程に入れて実務的検討を進め、Ｃ：都道府県が地域医療の提供水準と標準的な保険料等の住民負担の在り方を総合的に検討することを可能とする体制を実現すべきである。ただし、Ｄ：国民健康保険の運営に関する業務について、財政運営を始めとして都道府県が担うことを基本としつつ、 保険料の賦課徴
収・保健事業など引き続き市町村が担うことが適切な業務が存在することから、都道府
県と市町村が適切に役割分担を行い、Ｅ： 市町村の保険料収納や医療費適正化へのインセンティブを損なうことのない分権的な仕組みを目指すべきである。
※ ＡからＥのアルファベットは原文にはない。説明の便宜上、島崎が付したものである。

（質問）
Ａについて ・・・ 保険者とは何か？ 財政運営に責任を負う主体だけが保険者か？
Ｂについて ・・・ これはどういう意味か？ 今回の国保制度改革の眼目は何か？
Ｃについて ・・・ 「地域医療の提供水準と標準的な保険料等の住民負担」との関係如何？
Ｄについて ・・・ 具体的にどのような役割分担となるか。そして、それはなぜなのか？
Ｅについて ・・・ これは (特に 「分権的な仕組み」とは）何を言っているのか？

（出典）厚生労働省資料

（出典）財政制度等審議会財政制度分科会（2015年4月27日開催）

将来人口の基本指標
人 口 ３ 区 分

年

総人口(A)

年少
人口(B)(15歳未満)
(万人)

生産年齢
人口(C)
(15～64歳)
(万人)

老年
人口(D)
(65歳以上)
(万人)

(参考)
再掲
(75歳以上)
(万人)

高齢化率
(D/A)

老年人口の
生産年齢人
口に対する
割合(D/C)(参考)
生産年齢人口を20～69歳、老年人口を70歳以上とした場合の老年人口の生産年齢
人口の割合

(万人)

２０１５

12,709
（100）

1,595
(100)

7,728
(100)

3,387
(100)

1,632
(100)

26.6 ％

2.3人で
1人を
支える

3.4人で
1人を
支える

２０４０

11,092
(87)

1,194
(75)

5,978
(77)

3,921
(116)

2,239
(137)

35.3 ％

1.5人で
1人を
支える

2.1人で
1人を
支える

２０６５

8,808
(69)

898
(56)

4,529
(59)

3,381
(100)

2,248
(138)

38.4 ％

1.3人で
1人を
支える

1.7人で
1人を
支える

（注） 括弧書は2015年を100とした場合の割合。
（出典）国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口（2017年推計）」（出生中位・死亡中位の場合）

都道府県別高齢化率と人口減少率 （2010年,2040年）（原出典）総務省統計局「国勢調査」、国立社会保障・人口問題研究所「日本の地域別将来推計人口（平成25年3月推計）」（出典）国立社会保障・人口問題研究所金子副所長のスライドを本人の承諾を得て借用。一部筆者加工。

今回の国保制度改革の位置づけと課題〇 今回の国保制度改革は、一連の医療費適正化や医療提供体制改革と密接に結びついている。
〇 今回の国保制度改革の影響は決して小さくない。それだけにうまく “ソフト・ランディング”させないといけない。
⇒ 短期的視点と中長期的視点の双方が必要。
〇 国保は 「住所」（生活の本拠）により保険関係が成立。
⇒ 「住所」を管理するのは市町村である以上、都道府県だけで国保事務は完結しない。
〇 「共同保険者」はガバナンスが難しい仕組み。権限と責任の明確化と共通目的に向けた協働が不可欠。

各事例発表者に尋ねたい事項
１．総論〇 今回の国保制度改革の意義や影響について、都道
府県・市町村の間で十分認識が共有されているか。
〇 円滑に施行するには、激変緩和措置と併せて、住民の理解を得るべく丁寧な説明が大切だが、その対応如何。
２．各論〇 都道府県間、市町村間で、人口・面積、医療資源の分布、所得水準等の格差がある中で、医療費水準の反映（α）および所得水準の反映（β）の考え方如何。
〇 短期的課題（例：激変緩和）、中長期的課題（例：医療費の地域差縮小・保険料の平準化）への方策如何。

国 保 制 度 改 革 に 向 け た

北

海

道

の

取

組

平成２９年８月２５日

北海道保健福祉部国保医療課

北 海 道 の 概 況■ 市町村数が多い ～ 全国の市町村の約１割
全国1,741市町村のうち、１７９市町村が北海道。
広大な面積と相まって、他の都府県と比べ医療費や所得の地域差が大きい。

所得は都市部や旧産炭地域で低く、一次産業が中心の地域で高い傾向にある。
医療費は、圏域の病床数との相関が強い。

■ 面積が広大 ～ 国土面積の２２％

根室市(道東)から函館市(道南)まで、６６５kmあり、
これは東京都から岡山県までの距離と等しい。
地域によって、気候や産業などが大きく違う。

-１-

国保の都道府県単位化の概要
制度改正に向けた北海道の考え方
保険料の平準化

事務の標準化・広域化

所得に応じた保険料とすることにより保険料が大きく増減する市町村がある。
都市部の保険料率が下がる傾向

高い保険料率(所得低い)Ａ市
・
・
・

平準化した
保険料率

システムの共同化
1.事務処理システムのクラウド化による共同運用
国が開発した全国統一システムをクラウド化により共同運用。
制度改正などによるシステム改修の事務的･経費的な軽減。
給付データから国庫支出金の申請・実績報告を作成。

2.地方単独事業の請求及び支払事務の効率化
単独事業に公費番号を符番、レセプトにより請求・支払い。

対応

低い保険料率(所得高い)Ｚ町村

激変緩和

1.市町村のシステム導入促進
国庫補助金の活用及び道交付金の適用拡大による経費負担の軽減。

対応

2.医療機関などへの周知徹底請求及び審査支払い業務の変更を周知。（業務は軽減される）

激変緩和の検討
医療費増加分を除き１人当たり収納必要額が対前年度２％を超えないことを基本。
1.医療費水準及び所得水準の影響緩和
国基準：α＝１、β＝0.87 ➡ 道：α＝0.5、β＝0.75

2.中間所得層の負担軽減(独自)
所得階層の偏りによる中間層の負担を軽減するための調整。

3.激変緩和の実施期間

事務の標準化
1.標準的な規定(要綱等)や事務処理フローの作成
保険料滞納処分の標準的な事務フロー提示、関係機関の連携
保険料及び一部負担金の減免の所得要件や減免対象者に関する規定

2.給付額及び基準などの統一資格取得の届出遅滞にかかる遡及給付(原則適用日まで遡及)
高額療養費の支給にかかる申請勧奨(勧奨基準の統一)

対応

６年間(基金に準拠)を基本に３年ごとの方針見直しで検討。

4.交付金精算による保険料への影響緩和(独自)
前期高齢者交付金などの精算による影響の緩和策(H30、31)

5.緩和期間後の保険料安定化対策(独自)
激変緩和期間の終了後における保険料上昇への対応策

1.整備すべき条例等の整理
市町村において整備すべき条例や規則等の内容及び時期等の提示。

2.事務処理マニュアルの策定・共有
Web上で常に最新のマニュアルを掲示し検索を容易にするなど。

-２-

国保事業費納付金算定の概要１
１

基本的考え方

◆新制度への移行にあたり加入者の保険料増加に配慮しつつ、全道で加入者の負担を公平なものとする
ため、各市町村と協議し保険料の平準化
を進める。

２

経

H28.10H29. 1
H29. 2■ 市町村特会の健全化→ 市町村の実情に応じた赤字や法定外繰入の解消を協議■ 急激な負担増の回避→ 所得や世帯など市町村の状況に応じた納付金の算定。
■ 保険料の平準化推進→ 急激な負担増に配慮しつつ保険料の平準化を進める。

急激な負担増に留意しつつ保険料の平準化を進める。

① 市町村の赤字や法定外繰入の解消→ 解消による保険料増加を考慮し市町村と協議。

② 独自の緩和措置を検討→ ガイドラインによる激変緩和の終了後に保険料の大幅増となる市町村への緩和措置を検討。

③ 全道の保険料水準の平準化→ 小規模市町村の負担の安定化のため、一定期間後に医療費水準の反映を０とすることを検討。

過第１回仮算定 医療費水準の反映(α)＝０．５、所得水準の反映(β)＝０．７５、激変緩和なし
第２回仮算定 道調整交付金(50億)と特例基金(12億)を算入、限度額超過所得の調整(所得再設定)、激変緩和５％
第2.5回仮算定 所得再設定２回実施、激変緩和２％◆試算結果の概要
現行保険料より減少 ＝
一人あたり収納必要額＝

３

主な論点

市町村の５３％、加入者の８１％
１０５，５５４円（現行の▲１０．９％）※激変緩和２％

道の方針

１．加入者の保険料増加に配慮しつつ、各市町村と協議し保険料の平準化を進める。
２．試算を基に、各市町村とのオープンな議論により納付金の算定方法などを決定する。

３．事務レベルＷＧや連携会議などできる限り多く協議の場を設定し、本道の実情に応じた算定方法とすることを目指す。
-３-

国保事業費納付金算定の概要２
４納付金の算定条件（１）基本的事項① 算定の基礎数値
・被保険者数、世帯数、所得＝算定年度４月１日時点（本算定は変更予定）
・国庫支出金等は平成２７年度実績を基に道が一括して算入② 市町村間の保険料比較のための要件(標準保険料率の算定)・賦課割合は、所得割・５０：均等割・３５：平等割・１５・賦課限度額は法定どおり・現行保険料との増減比較は法定外繰入等を加えた保険料収納必要額で行う。

◆賦課割合
全道統一の賦課割合による料率のほか、市町村の賦課割合に応じた料率も算定◆保険料収納必要額
保険料収入＋基盤安定繰入＋法定外繰入＋繰上充用(単年度分)＋繰越金(保険料充当分)＋基金繰入金(保険料充当分)（２）加入者負担の安定化① 納付金算定に用いる所得は過去３年間(H30は２年間)の平均。
② 標準保険料率の設定に用いる収納率は過去３年間の平均。
③ 高額な医療費(80万円以上)を全道で共同負担。

α＝医療費急増などを考慮しつつ、医療費（３）保険料の激変緩和① 医療費水準を反映する割合(α)は、国の基準＝１から０.５へ緩和。
② 所得水準を反映する割合(β)は、国の基準＝０.８７から０.７５へ緩和。
③ 保険料率の上昇により新たに保険料の限度額を超える所得を控除(所得再設定)。
④ 算定した納付金が前年度の収納必要額の１０２％を超える額を激変緩和。

◆所得再設定市町村で収納可能な保険料とするため実際に世帯単位の保険料を算定し５適正化の取組も考慮し０.５に設定。
医療費適正化のインセンティブは道調
整交付金でも担保。
β＝平均所得が高い市町村の保険料上昇を緩和するため０.７５に設定。

◆激変緩和
制度移行後６年間。緩和期間終了後に激変が生じないよう対応を検討

第３回仮算定の変更点（１）国庫支出金をH27決算額からH30見込額（国の示した額）とする。
（２）仮算定結果と比較する現行保険料は平成２８年度決算を用いる(比較は市町村の個別費用算入後(e)で行う)。
（３）特例基金（12億）の算入時期は今後検討(第３回仮算定では算入しない)（４）国の追加公費（1,700億）を市町村別に算入（前回は一律１人5,000円算入）。 ※現時点の判明分のみ算入-４-国保事業費納付金算定の概要３
６

北海道における納付金の算定
新たに限度額を超える所得の調整イメージ
ガイドラインに基づき算定した標準保険料率
では、市町村が実際に世帯単位で賦課する際に納付金を集めきれない場合がある。
料
率
下
が
る

■新たな限度超過への対応■➀➁

標準保険料率(赤実線)を算出する。
現行の料率(青実線)より標準保険料率が高くなると新たに限度額超過が生じ(標準保険料率の方が低くなる場合は逆)、実際の料率は(緑破線)となる。
➂ 新たな限度超過分のうち-Ａの部分を減額(+Ａに加算)す
るために世帯単位で保険料を再計算し、標準保険料率で収納可能な納付金を再算定する。
➃ 対前年度２％を超える額を激変緩和。
➄ 料率が上がる市町村は(赤点線)の料率に抑えられる。

減少162億円【加入者の８割】

２
+A

←
保
険
料
率

所得 →

-A

額

増加 20.5億円

激【加入者の２割】

変３

10.2億円

１

標準保険料率

現行よりも標準保険料率が低い場合、より低い料率で納付金を集められる。

減

現行よりも標準保険料率が高い場合、標準保険料率より高い料率でなければ納付金を集めきれない。

新たな限度額超の調整後、現行保険料の２％を超える額を激変
緩和。

料
率
上
が
る

４

激変緩和額

6.6億円

緩
和

対前年度２％以上の上昇とならないよう激変
緩和を実施。

２
％

3.7億円
-５-

国保事業費納付金算定の概要４６

検 討 課 題（１）前期高齢者交付金などの精算の影響緩和
交付金の精算はH31年度まで市町村ごとに行うが、保険料への影響が大きいため緩和策が必要。
追加交付または返還となる市町村それぞれに不均衡が生じないよう配慮が必要。
返還が多額な市町村の当該年度の保険料への影響を緩和する方策の検討を行う。
（２）道調整交付金の交付要件を追加
従前からの医療費適正化や健全財政の取組の評価と交付金への反映（国の保険者努力支援制度を補完）。
（３）激変緩和期間終了後の対応
激変緩和期間終了後の保険料上昇への対応策の検討(算定方法の見直しや緩和措置の検討)。
（４）道の特別会計の年度間調整の手法（繰越金の確保、財政調整基金の積立てなど）。
剰余金を確保し基金を積み立てるなどして、年度初めの資金確保など特別会計の年度間調整を行うことが必要。
（５）努力支援制度にかかる算入(見込み)方法の検討
保険者努力支援制度分の算入(道事業の検討)、市町村ごとの算入額検討。

７

今後の日程
７月下旬
８月中旬
中旬
下旬
中旬
11月中旬
１月中旬

第３回納付金仮算定（～８月上旬）
仮算定結果通知（道・連合会 → 市町村）
道の国保運営方針決定（国の状況を踏まえ内容検討）
２９年度第２回市町村連携会議（道内７ブロック）仮係数により本算定（10月下旬まで）各市町村へ概算納付金及び標準保険料率を通知
各市町村へ確定納付金及び標準保険料通知（退職合算分は２月上旬）-６-事務処理システムのクラウド化による運用 １■

国保制度改革により、30年度から都道府県は国保の財政運営の責任主体となり、『国保運営方針』を定め、事務の標準化、効率化、広域化を推進することとなった。
■ 新たな国保制度における市町村の事務が効率的に実施されるよう、国が主導的に〈市町村事務処理標準システム〉を開発、無償配布することで、制度改正のたびに発生するシステム改修にも対応する方針が示された。
北海道では〈市町村事務処理標準システム〉の導入により、システムを統一し、事務の標準化を目指す方針を決定。
市町村事務の効率化・広域化を推進するため、クラウド（共同利用）により導入することとした。
北海道クラウド
参加市町村
Ａ市◆北海道が事業全体の推進主体となり、標準システムのクラウド化による共同利用を促進する。
◆現在の国保事務との関係からクラウド提供者は、北
海道国保連合会とした。
◆国保連合会がクラウド提供者となることで、北海道クラウドに係る市町村窓口を一本化することが可能となる。

▸

クラウド運用事業者

申
請補
及助
び金
交の
付

B町

C村

クラウド提供ベンダ事業推進主体

基国
づ保
き連
負と
担の
金契
を約
納
入に

※データセンタ設備

北海道
提
供
者
依
頼

提
供
者
受
諾

株式会社○○システム

事
業
者
選
定

クラウド提供者

監理事業者

要請受諾
北海道国保連合会【業務内容】
・環境構築、運用ベンダの選定・運用方法の検討、決定
・市町村との契約締結
・市町村やベンダ向け説明 等

株式会社△△

業務支援要請※道の三セク
電子自治体の推進事業体【支援内容】・クラウド運用事業者選定
・調達仕様書、サービス仕様書
・ベンダ間調整など-７-

事務処理システムのクラウド化による運用 ２
北海道クラウドでは、標準システムと国保連合会の情報集約システムと国保総合システム、また納付金算定システムと事業報告システムとの連携により、給付から各種統計、国庫支出金申請、納付金の算定までの自動化を目標にシステムを構築。

北海道国保連合会

納付金等算定標準システム

次期国保総合システム
レ
セ
電
シ
ス
テ
ム

国
保
請
求
シ
ス
テ
ム

レ
セ
管
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給
付
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ス
テ
ム

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報
集
約
シ
ス
テ
ム

納
付
金
算
定
シ
ス
テ
ム

納
付
金
算
定
シ
ス
テ
ム

一次受付

保守端末

北海道クラウド
データセンタ（北海道内）
市町村事務処理標準システム
宛
名
管
理

資
格
管
理

)

市町村

保険者NW

ｼｽﾃﾑ利用

既設の業務端末
住記システム

データ連携

給
付

F/W

DBｻｰﾊﾞ
ﾊﾞｯﾁｻｰﾊﾞ
APｻｰﾊﾞ
ﾌﾟﾘﾝﾄｻｰﾊﾞ

メール

国保総合端末

保
収険
納料
税

)

保
賦険
課料
税

(

共通基盤

事
業
報
告
シ
ス
テ
ム

保守センタ

(

共通基盤

北海道専用
ヘルプデスク

北海道

・・・・・
VPN

F/W

F/W

LGWAN回線

VPN

ﾌﾞﾚｰﾄﾞｻｰﾊﾞ

税システム

ｽﾄﾚｰｼﾞ

外付システム・・・・・-８-

国保制度改革に係る栃木県の取組状況
平成２９年８月２５日
栃木県保健福祉部国保医療課長

亀田

隆夫

１

本県の市町村国保の特徴○H29.4.1保険者数

25 （H16.4.1

49）○１保険者当たりの被保険者数：やや多い（H27）
平均21,927人（131,313人～ 3,207人）

全国平均 19,036人○１人当たりの医療費：少ない（H27）
平均 317,797円（372,941円 ～ 285,016円）

全国平均 349,697円○１人当たりの所得：やや少ない（H27）
平均66.3万円 （ 83.4万円 ～ 49.6万円）

全国平均 68.3万円○保険税徴収率：全国ワースト２位（H27・現年分）
平均

88.94％ （95.12％～ 86.43％） 全国平均 91.45％【１人当たり調定額】平均 90,669円（110,780円～75,428円）

全国平均 84,156円

２

市町等との協議体制

Ｈ27.5.19「国民健康保険制度に関する検討会」の設置・検討会：県及び各市町の国保主管課長、国保連事務局長
・４分科会：県及び各市町の国保主管課並びに国保連の担当職員
財政運営、資格管理・保険給付、国保税、保健事業

Ｈ28.4.22

上記検討会を「栃木県国保運営方針連携会議」に改組（組織の構成、分科会の設置については、従前どおり）

３

協議における主な検討課題（１）納付金の算定（試算）方法（２）納付金試算結果（３）激変緩和の方法（４）保険者努力支援制度（都道府県分）の配分

４ 主な検討課題への対応（１）納付金の算定（試算）方法① 第２回（ ← 追加公費1,700億円を反映せず）
・国のガイドラインの考え方に基づき算定・各市町の H27納付金相当額 → H29納付金額

最大 112.48％～ 最小 85.11％（医療費の伸び 2.25％）② 第３回（ ← 追加公費のうち1,200億円を反映）
・国のガイドラインの考え方に基づき算定・激変緩和措置後の納付金額について試算

４ 主な検討課題への対応（２）納付金試算結果① 第２回試算結果
・追加公費を見込まなければ、納付金総額の増額は必然

・追加公費の投入により国保財政は安定化するものとの認識の中で、負担増となることへの不安や不満の発生も懸念
・県議会の一部の会派からは、早急に公表すべきとの意見→

全市町長に対する個別説明を実施し、現状について問題意識を共有化（「５

市町長への個別説明」で）

４ 主な検討課題への対応（２）納付金試算結果② 第３回試算結果
・負担増となる市町においては、激変緩和措置が重要な要素
・県国保運営協議会、市町国保運営協議会での協議スケジュールを考えれば、速やかな試算結果の公表が求められる→ 「保険者努力支援制度等は、参考値・変動する見込み」として、激変緩和
後の市町別納付金一覧を作成予定

４

主な検討課題への対応（３）激変緩和（丈比べ）の方法■国のガイドライン：被保険者１人当たりの保険料（保険税）決算額

又は、被保険者１人当たりの納付金額ベースの保険料（保険税）決算額■本県案：次の理由から、市町の納付金総額 又は １人当たりの納付金額 で実施予定・納付金算定に用いない「保険者努力支援制度」等の影響を除外すること・医療費及び所得の水準による影響を、より明確にできるものあること

４

主な検討課題への対応（４）保険者努力支援制度（都道府県分）の配分

都道府県分（500億円）の再配分のあり方については、
医療費適正化に係る都道府県のガバナンスの強化の観点から、
県調整交付金の対象事業との調整も含めて、現在、庁内調整中

４ 主な検討課題への対応（５）その他の調整事項① 県又は二次医療圏ごとの保険税及び賦課方式の統一並びに高額医療費を共同で負担するための調整は、当分の間、行わない。
② 標準保険料は、３方式で試算する。
③ 納付金・保険給付費等交付金の対象範囲を療養の給付以外の事業にも拡大するかの検討については、将来の保険税の一本化に併せて行う。
④ H30年度から、国保被保険者証及び高齢受給者証の一体化カードを導
入する。

５

市町長への個別説明（１）説明要旨等■実施期間 H29.6.12～H29.7.6■説明の要旨・今回の試算には追加公費を含んでいないため、県全体で、医療費の伸び分だけ納付金総額が増加していること。
・試算結果は、市町の医療費及び所得の水準がどのように納付金に影響するかを見るためのもの。
・今後、追加公費（約1,700億円）の反映により、納付金額は減少する見込み。
その際、負担が大きく増加する市町については、激変緩和措置を講じる予定であること。
・試算結果のみが一人歩きすると、住民の不安が生じる懸念があるので、取扱いについては、十分留意されたいこと。

５

市町長への個別説明（２）個別説明の結果及び対応■各市町の反応・医療費及び所得水準による納付金の傾斜配分については、基本的に了承。
・傾斜配分により負担が増加する市町においては、配分方針を理解するも、試算結果を見て判断したいとの意向。
・負担の増減に関わらず、ほとんどの市町において、H30の予算要求や保険税への影響を懸念。

→

各市町の予算編成の参考となるよう、「予算編成支援シート」を作成

６ 予算編成支援シート■考え方・H27の納付金相当額は、決算ベースの数値である。

・納付金額と同相当額の比較は、予算と決算の比較となり、結果的に、負担増の印
象を抱かれる傾向となる。
→

このため、各市町の納付金額・同相当額から、制度改正前後の保険料収納必要額を算出し、予算編成や保険税額への影響を明らかにする。

６

予算編成支援シート（イメージ）

H29保険料収納総額を基礎とした納付金相当額－

納付金算定に用いない
公費＋

保健事業、特定健診費、出産育児諸費等－ 基盤安定負担金＝ 保険料収納必要総額
÷ 収納率＝ 調定予定額（予算額）

H29納付金試算結果

実
際
の
予
算
額
か
ら
納
付
金
相
当
額
を
算
定

－

納付金算定に用いない
公費＋

保健事業、特定健診費、出産育児諸費等－ 基盤安定負担金＝ 保険料収納必要総額
÷ 収納率＝ 調定予定額（予算額）

納
付
金
額
か
ら
必
要
な
予
算
額
を
算
定

７ まとめ（１）タイトな協議日程
・現時点において、明確でない事項も少なくない中、前述のとおり、協議・調整すべき事
項は多数。
・県としては、関係条例案を12月議会に上程する必要があるが、協議日程は、極めてタ

イト。
・県（市町）議会、県（市町）運営協議会も、新制度について強い関心を抱いており、時宜を得た報告・答申が必要。

（２）H30年度の国保制度の円滑な施行を最優先に調整
このため、H30年４月に国保制度の円滑な施行を最優先に考え、諸課題については、
当面、H30年度の対応として速やかに調整し、次年度以降も継続して検討。

国保制度改革に向けた
課題への対応について

高知市健康福祉部長
平成29年度

村岡 晃

全国市町村国民健康保険主管課長研究協議会

日時 ： 平成29年８月25日

■ はじめに～国保制度改革に向けた課題～

１ 平成30年4月をどう迎えるか・国保事業納付金への対応や制度改正への準備・各都道府県と市町村との関係・協議
・国保連合会との連携・システムの改修，準備等

２ 制度改革の関係
・将来的な都道府県内保険料の平準化
・法定外繰入の解消への対応
・保険料賦課限度額の問題
・改革により期待される業務の効率化
３ 保険者努力支援制度への対応
・医療費水準の適正化など保険者としての取り組み
４ 公費支援3,400億円で充分か？
などなど
1

１

高知市・高知県の現状◇ 高知市の人口 33.2万人（46.4％）◇

国保の被保険者数

高知県の人口 71.5万人（34市町村）

71,564人（60歳以上が38,303人

53.5％）

被保険者数は，年々減少傾向。高齢化が進んでいる。

◇ 医療費水準 高い （伸び率は，ほぼ全国平均並み）
H27一人当たり医療費
◇

所得水準

H27
◇

（高齢者が増加し，無職の被保険者が増加）

所得100万円未満の世帯が保険料の調定額
H25★

低い

高知市399,459円，県405,941円，国347,352円

74.2億円

６８％（前年度より１ポイント増）

年々減少している
H26

73.1億円

H27

70億円

H28 68.5億円

保険料収納率（現年・一般）は，上昇している
H25

88.98%

H26 89.33%◇ 特定健診受診率が低い

H27 89.90%

H28 90.97%

H27 25.50%

H28 28.86％

2

２

都道府県と市町村の関係性

改正前国民健康保険法
第4条2項 都道府県は、国民健康保険事業の運営が健全に行われるように必要な指導をしなければならない「これまでは，指導される側」

改正後
第3条
都道府県は，当該都道府県内の市町村とともに 国民健康保険を行うものとする。
第4条2項 都道府県は，安定的な財政運営，市町村の国民健康保険事
業の効率的な実施の確保その他の都道府県及び当該都道府県内の市町村の国民健康保険事業の健全な運営について中心的な役割を果すものとする。
都道府県と市町村は，共同保険者○対等な関係性の下で，国民健康保険事業をより良いものにしていくという視点が重要ではないか
3

３

保険料の将来的な平準化に関して

皆保険制度である以上，全国のどの地域に住んでいても，同じ保険料の負担で同水準の医療が提供されること（負担の公平・給付の平等）が望ましい！
全国市長会・全国町村会・国保中央会も医療保険制度の一本化を要望
しかし，現実は ⇒ 現在の国保には，構造的な問題である大きな格差がある
項目

現

1人当たり医療費

・最大３．３倍
・最低１．２倍

１人当たり所得・最大で１４．６倍
・最低１．３倍

保険料水準

・最大で２．８倍
・最低１．３倍状は ？

・２倍以上５都道県・本県でも１．８倍

・２倍以上２５都道県

・２倍以上６都道県・本県でも２倍・本県でも１．５倍

将来的には，同じ都道府県内の保険料水準の平準化をめざすべきと考えるが市町村の理解と納得の下にすすめていくことが重要。
※ドラスティックな改革は，混乱を招くのでは4

４

国保賦課限度額の問題

現在 ８９万円（医療基礎54万，後期支援金19万，介護納付金16万）
この間，４万円づつ引き上げ（平成26～28年度）※国の方針 限度額超過世帯が１．５％に近づくよう段階的に引き上げ
平成28年度 給与・年金所得で，820万円の方が限度額に到達
実態は，どうでしょう？
私の試算では，北海道A市では，二人世帯で給与所得477万円で中国地方B市では，二人世帯で給与所得4９６万円で■今後，法定外繰入の解消によって，保険料水準を引き上げていけば＊国の方針である限度額超過世帯は，１．５％よりも増加⇒更なる引き上げ？ 追いかけても追いかけても追いつかない＊保険料水準が高くなれば，限度額到達所得は，さらに低くなる★国保の賦課限度額のあり方は，真剣に議論していかなくてはならない
5

５

保険者努力支援制度・医療費適正化の取り組み≪医療費の適正化≫
今後の高齢化，医療の高度化，社会保障費の伸びを考えると，医療費の適正化は，真剣に取り組まなくてはならないし，これまでも取り組んできたと思うが･･（一方での，経済財政諮問会議等の議論）

国保の基盤強化（構造問題の解決）

市町村の格差の解消も課題の一つ≪保険者努力支援制度≫が，格差の解消につながる制度になることを期待
インセンティブと言いながら，大きなペナルティになるような仕組みとなってはいけない！
例えば，何を持って評価していくか 評価のあり方は難しい
医療費の地域差の解消 地域の風土や文化の違い，疾病構造の違いなどなど，背景は様々★保険者の努力を後押しし，応援する制度としての充実を！
6

６

公費支援の3,400億円で大丈夫？
財政運営の都道府県単位化が実現したが，将来の見通しは，決して明るいものではない！

※高齢化の進展や医療の高度化，支える現役世代の減少
保険料負担も限界にきている保険者もいる○今回の国保制度改革 振り返ってみると具体的に進み始めたきっかけは，H20～後期高齢者医療制度の発足
H21～22高齢者医療制度改革会議
その後の社会保障制度改革国民会議などを経て，今回の制度改革⇒

制度を変えていくには，10年ぐらいは必要

制度をどう守り，どうしていくべきか，常に考えなくてはならない！
★皆保険制度を守り，国民健康保険制度を今後も持続可能なものにしていく責任は，今，国保制度に関わる私たち自身にあるとも言える！
7

平成30年度の国保制度改革に向けて，残り７カ月

国・都道府県・市町村，

力をあわせ，スムーズな移行をめざしましょう！

ご清聴ありがとうございました
8平成29年度

全国市町村国民健康保険主管課長研究協議会

平成29年8月25日「新たな国保制度に向けた課題への対応について」

奥多摩町イメージキャラクターわさぴー

小規模自治体での取組み～東京都奥多摩町の場合～
東京都奥多摩町福祉保健課長 清水 信行

東京都の基礎自治体

23区 26市 5町 8村 62区市町村

１

東京都の国保の状況
東京都には、区市町村保険者が62保険者（内訳は、23特別区、26市、５町、８村）あり、その他に22の国保組合が設置され、東京都全体で473万人余りの国保被保険者がいるが、国保組合には86万人余りの都外被保険者が含まれている。

被保険者の状況
東京都計4,739,689

特別区 2,383,139

被保険者数

国保組合 1,288,271
市町村 1,068,279

0

500,000 1,000,000 1,500,000 2,000,000 2,500,000 3,000,000 3,500,000 4,000,000 4,500,000 5,000,000

平成27年度末における被保険者数は、都内被保険者数で387万5千人で、前年度より3.4％減少している。都内被保険者総数が、東京都の人口に占める割合（加入率）は28.8％で、前年度より1.3ポイント減となっている。
このうち、特別区では25.6％、市町村では25.4％で、市町村のうち多摩地区では25.4％であるが、島しょ地区では40.7％と国保加入者の割合が大きい状況である。
平成27年度末現在の都内での加入世帯数は、2,507,470世帯で、前年度と比べて1.8％減、世帯の被保険者の状況
は、都内全体で未就学児は、3.5％、前期高齢者は29.8％であるが、未就学児においては島しょ地区が高く、前期高齢者においては、多摩地区市町村における割合が高くなっている。
平成27年度２

東京都国民健康保険事業状況

東京都の医療費の状況
療養諸費費用額の状況―全体分―平成27年度

1,097,315,920千円
748,371,185千円

東京都全体

特別区全体

費用額
348,944,736千円
260,532,647千円

0200,000,000

市町村全体

組合全体

400,000,000
東京都全体

600,000,000
特別区全体

800,000,000

市町村全体

1,000,000,000

1,200,000,000

組合全体

平成27年度の公営保険者分の療養諸費の費用額は、全体では前年度に比べ1.0％増の1兆973億円で、そのうち一般被保険者分が1.8％の増、退職者分が20.0％減であり、内訳では特別区で1.0％の増、市町村で0.9％増、組合で2.9％の増である。
診療費の状況は、受診件数で1.6％減、費用額で0.2％増となっており、調剤費では、件数で1.2％減、費用額で4.3％増であり、療養費等では、4.7％の減である。
３

東京都の保険料(税）の賦課及び収納状況
保険料（税）について、特別区は「保険料」として賦課しており、市町村
は、2市が「保険料」他の37市町村が「保険税」として賦課している。賦課方式
では、医療分において所得割、均等割の2方式を採用しているのは41区市町村、平等割を加えた3方式を採用しているのは5市町村、さらに資産割を加えた4方式を採用しているのは16市町村で、2方式の区市町村が66％を占めている。
平成27年度における保険料（税）の収納状況は、現年分の一般被保険者分及び退職被保険者分を合わせた3,524億8,841万8,704円の調定額に対して、3,082億
1,131万3,787円の収納額となり、87.44％の収納率であった。
また、同じく滞納繰越分については、一般被保険者分及び退職被保険者分を合わせた984億3,983万9,983円の調定額に対して、287億9,723万95円の収納額であり、29.25％の収納率となった。
1世帯当たりの調定額では、全体では151,582円で、前年度に比較して1.4％の減となり、１人当たりの調定額では99,633円で前年度とほぼ同額になり、１人当たりの収納額では、87,118円と0.8％の増で、収納率については、87.44％とな
り、前年度より0.7ポイント改善している。特別区と市町村を比較すると1世帯当たり調定額では23％、1人当たり保険料額で33％、特別区が市町村を上回っているが、収納率では市町村が特別区を6.8ポイント上回っている。

４

奥多摩町について
奥多摩町は、東京都の西北端に位置し、東は青梅市、西は山梨県北都留郡、北は埼玉県秩父市、南は檜原村に接し、全域が秩父多摩甲斐国立公園に含まれる豊かな自然に恵まれた地域で、東京都の約10分の1の面積を有しており、町の面積のうち約96％が山林で、急峻な地形の中に集落が点在しています。
高度経済成長期の産業構造の転換により基幹産業であった林業が衰退し、人口流出が進んで、国保加入者の種別も退職者や高齢者に偏ってきたことから、国保固有の構造的課題がより顕著となっております。
位置

埼玉県
山梨県

青梅市

千葉県
檜原村

神奈川県

５

奥多摩町の社会的条件の概要
奥多摩町の公共交通機関は、ＪＲ青梅線と西東京バスがあり、ＪＲ青梅線はＪ
Ｒ中央線を経由し、約２時間１０分で都心までを接続しています。
西東京バスは、町内を運行する１０路線と隣接の山梨県丹波山村及び小菅村とを結ぶ３路線が運行されています。

６

奥多摩町の国保の状況
平成28年3月31日現在●年度平均加入世帯数：1,038世帯●年度平均被保険者数：1,677人

うち、未就学児22人、前期高齢者825人

被保険者の増減：213人の増、271人の減
増の要因：社保離脱164人、転入45人：減の要因：社保加入109人、後期高齢者加入84人、転出52人●保険税の賦課方式：所得割、均等割の2方式
税

区 分

率

算定基礎

医療分

後期支援金分

介護分

所得割

4.95％

1.40％

1.60％

基礎控除控除後

均等割

24,000円

8,000円

11,000円

被保険者1人当たり●保険税収納状況

現年度分98.26％、滞納繰越分41.63％、全体94.79％●保険税軽減世帯状況
区分

全世帯の55％が軽減該当

7割軽減世帯数

5割軽減世帯数

2割軽減世帯数

医 療 分

296世帯

146世帯

130世帯

後期支援分

296世帯

146世帯

130世帯

介 護 分

143世帯

52世帯

56世帯

７

奥多摩町と東京都全体との比較◎平成28年4月1日における奥多摩町の人口：5,372人は、東京都の人口：1,345万8,848人の0.04％◎平成27年度末の奥多摩町の国保被保険者数：1,642人は、東京都の国保被保険者数：3,451,418人の0.05％◎平成27年度の療養等諸費費用額6億2,000万3,366円は、東京都全体の療養等諸費費用額1兆973億1,592万325円の0.06％◎医療費水準
1人当たりで見ると、奥多摩町費用額は、377,590円 東京都の上位3分の１
東京都費用額は、317,932円◎所得水準
1人当たりの所得金額 東京都62区市町村中、61位
都内での所得格差、約2.1倍

８奥多摩町の年齢３区分別人口の推移
年少人口及び生産年齢人口は一貫して減少し、老年人口は増加してきましたが、近年では老年人口の伸びを年少人口、生産年齢人口の減少が上回ることによる高齢化率の増加が著しくなっています。

９

奥多摩町の国保被保険者数等の推移
奥多摩町の国保被保険者数は、人口とともに減少しており、加入率も30％前後
で、平成27年度において前期高齢者数が６４歳以下の被保険者数を上回り、徐々に差が開きつつある状況となっています。

被保険者等の内訳
人口
6000

5619

被保険者数

その他の被保険者数

前期高齢者数

5,483

5,372

5,264

5000
4000
3000
2000
1000

加入率
31.0

加入率
30.4

1,707

加入率
30.6

1,700

785 922

加入率
29.7

1,642
821 879

1,561
825 817826 7350
平成25年度

平成26年度

平成27年度

１０

平成28年度東京都、区市町村及び国保連合会との連携会議について• 平成22年7月、東京都国民健康保険連携会議設置規程に基づき設置
構成員：特別区国保主管課長の代表5名
市国保主管課長の代表5名
町村国保主管課長の代表2名
東京都国民健康保険団体連合会職員2名
東京都国民健康保険課長(議長）及び医療費適正化担当課長(副議長）・平成26年度以前は、保険財政共同安定事業の拡大等について協議・平成27年度から本格的に「国民健康保険制度改革について」協議
・合わせて下部組織である実務者会議を設置し、実務者レベルで協議◎平成27年度中に3回の連携会議を開催し、制度改革に向けた検討事項等について協議◎平成28年度中に、連携会議を6回、実務者会議を4回開催し、協議した。

１１

東京都国民健康保険連携会議での協議事項
納付金の算定方法◎医療費水準：α＝１（区市町村の医療費水準を反映する）★都内の医療費格差は、１.８８倍と大きいため◎所得水準：β＝都の所得水準を反映し、所得水準に応じた負担とする
標準保険料率の算定方式◎２方式（所得割及び均等割）とする。
◎標準的な収納率：直近実績（平成27年度）の収納率とする。
◎保健事業、葬祭費等は、納付金の対象外とする。
激変緩和の方法◎「1人当たり納付金額」を27年度と比較し、一定割合以上増加する場合に調整★一定割合（自然増＋0.5～2.0％）は、今後次回試算の結果を見て、区市町村に意見照会し、決定する。

１２

国保基盤強化協議会事務レベルワーキングループでの町村としての主張●保険給付については、都道府県が担うべきである。
〇現状の通り、給付の決定は市町村が行うこととする。
●収納率の高い団体が、低い団体の分をカバーするやり方は認められない。
町村部のほうが低所得者が多いが、収納率は高い傾向にある。
〇各保険者の被保険者の規模により標準収納率を設定（都道府県との協議）●国保連への支払いを市町村を経由せずに都道府県から直接支払う方式にする。
〇現在の３－２ベースを維持しつつ、都道府県からの直接支払いを実現。
給付決定は市町村のため、請求年月日により2月診療分は暫定額となる。
●財政安定化基金からの交付・貸付について、貸付を受けた分は当該貸付を受けた市町村が補てんすることとされたい。
〇当該貸付を受けた市町村が補てんすることを基本とする。その後、すべての市町
村の意見を踏まえ、都道府県が決定する。

１３

国保制度改革への奥多摩町の取組●国保税率の改定
赤字補てんのための一般会計繰り入れの解消に向け、徐々に税率を改定
平成29年度において、前年度調定額＋５％分の増額改定実施
引き続き、平成30年度においても同程度の規模で増額改定を予定●市町村標準事務処理システム導入の検討
平成28年度において、基幹系システムの更新があったことから、標準システムの導入は困難（近隣の3町村との共同電算処理を実施している）●保険者努力支援制度（前倒し分）の活用
データヘルス計画に基づく、糖尿病性腎症重症化予防事業の実施
地域包括ケアシステムへの取組みに対する国保部局の参画

ジェネリック医薬品使用割合の向上に向けた啓発事業の実施
１４

平成30年4月に向けた、今後の取組み●引き続き東京都国民健康保険連携会議での協議
激変緩和措置の基本的な考え方の合意（意見統一）●標準保険料（税）率を受けての各区市町村内での対応
一般会計からの赤字繰り入れ額の減少に向けた取り組み
国民健康保険料（税）率の改定等
保健事業の一層の推進
保険者努力支援制度の積極的な活用※小規模自治体としてできることを選択①収納率向上に向けた取組②後発医薬品使用割合の向上③特定健診、特定保健指導実施率の向上 等
１５

平成３０年４月１日という日を余裕をもって迎えられるよう、国からの情報を目ざとくキャッチし、都道
府県、都道府県内各市区町村が歩調を合わせて、新しい制度へ移行できるよう努力しましょう！
ご清聴ありがとうございました。

１６

新たな国保制度に向けた課題への対応について～保険者のイコールパートナーを目指して～

平成29年8月25日

大阪府国民健康保険団体連合会

はじめに



保険者である市町村、新たに保険者に加わる大阪府
は、今般の国保制度改革に向け、事務の広域化や統一化など、新たな課題への対応、具体化を迫られています。
私たちは、当連合会が培ってきた実績、ノウハウを活かした提案・提言に努め、真に保険者のイコールパートナーとしてなれるよう、その取組みを進めています。

1

1 大阪府域における国保広域化推進の背景■ 平成22年5月
大阪府知事と府内市町村長との意見交換会
府内統一保険料を目指すことで一致【前提条件】①市町村の責任で累積赤字を処理②府一般会計からの法定外繰入は行わない③保険料は下がるところもあれば、上がるところもある

■

同年10月
大阪府・市長会・町村長会による国への三者要望
統一保険料の実現を目指し、市町村との適切な役割分担のもと、国保制度改革（都道府県化）を要望

2

２ 国保制度改革に向けた府域の対応（1）国保都道府県化勉強会
平成25年12月の社会保障改革プログラム法の成立を踏まえ、国保の都道府県化に向け、関係機関での情報の共有化や、各々の役割等に係る課題について、実務的な対応を含め、研究、検討する場として設置。
■平成26年６月～27年3月、合計5回の開催。

■メンバー：府福祉部国民健康保険課 課長補佐
府内市町村国保担当課長（６市町村）
府国保連合会事務局長、企画調整室長（事務局）■検討項目等

・国動向等の情報共有
・大阪府と市町村の役割分担に伴う課題点、問題点の整理
・役割分担を踏まえた連合会が行う実施事業等について
3

２ 国保制度改革に向けた府域の対応（2）大阪府・市町村国民健康保険広域化調整会議
平成３０年度の国民健康保険制度の改革に向け、「都道府県国民健康保険
運営方針」に盛り込む内容や標準保険料率等を、大阪府・市町村等で検討するために設置。
■平成27年5月～■現在の委員構成：市町村代表 部長級職員
府国保連合会 事務局次長

9名
１名

府福祉部国民健康保険課 副理事 １名（事務局）※会議の下に、参画団体の課長級職員で構成する「財政運営」と「事業運営」の２つの検討ワーキ
ング・グループを設置。
①財政運営検討WG：保険料・税の区分、賦課方式、賦課割合、保険料率、賦課限度額、保険料減免・軽減基準、標準収納・目標収納率等を検討。
②事業運営検討WG：一部負担金減免、保健事業の共通基準、医療費適正化の取組み、レセプト点検、第三者行為求償、被保険者証・その他証の基準等を検討。
また、事業運営検討WGにおける具体的な検討にかかる作業チームとして、係長級職員など、実務担当者で構成する「保健事業・医療費適正化取組検討作業チーム」、「給付点検検討作業チーム」が設置されており、本会からもテーマに即した担当職員が出席。

4

２ 国保制度改革に向けた府域の対応（3）大阪府・市町村国民健康保険広域化調整会議検討状況（平成29年7月末現在）■広域化調整会議
・27年度中 ３回、28年度中 ４回、合計 ７回■財政運営検討ワーキング・グループ
・27年度中 ８回、28年度中10回、29年度中 6回、合計24回※ 合同ワーキング・グループ3回を含む■事業運営検討ワーキング・グループ
・27年度中 ８回、28年度中10回、29年度中 6回、合計24回※ 合同ワーキング・グループ3回を含む■事業運営検討ＷＧ 作業チーム
・28年度中 5回、29年度中 3回、合計 8回
5２ 国保制度改革に向けた府域の対応（3）大阪府・市町村国民健康保険広域化調整会議検討状況■広域化調整会議年月日■財政運営検討ＷＧ
議題等

・会議立ち上げH27.5.25 ・ＷＧの設置について
・今後のスケジュール等について・国の動向について
H27.10.27 ・ＷＧでの検討状況と中間報告等について
・今後のスケジュールについて
・27年度検討状況のとりまとめについて
H28.3.29
・28年度の検討スケジュールについて
・27年度の検討状況報告
H28.5.30 ・28年度の検討スケジュールについて
・作業チーム設置について
H28.8.26 ・国保制度改革について
H28.11.7 ・府内標準設定に向けた検討について
H29.3.29 ・府内標準設定に向けた検討について

年月日■事業運営検討ＷＧ
議題等

年月日

議題等
・会議立ち上げ・ＷＧの設置について
・今後のスケジュール等について

H27.7.2･ＷＧ立ち上げ・ＷＧでの検討について
・今後のスケジュール等について

H27.7.9

H27.8.6

・事業費納付金等の算定等について

H27.8.11

・事業費納付金等の算定等について

H27.9.11

・標準化に関する検討について

H27.9.9

・標準化に関する検討について

H27.10.8

・広域化調整会議への中間報告内容について
・今後の議論の方向性について

H27.10.5

・広域化調整会議への中間報告内容について
・今後の議論の方向性について

H27.12.21 ・府内標準設定に向けた検討について
H27.12.9 ・府内標準設定に向けた検討について
・府内標準設定に向けた検討について（合同）H28.1.14
H28.2.8
・府内標準設定に向けた検討について
H28.2.3
・府内標準設定に向けた検討について
H28.2.25 ・府内標準設定に向けた検討について
H28.2.16 ・府内標準設定に向けた検討について
・28 年度の検討スケジュールについて
・28年度の検討スケジュールについて
H28.6.8
H28.6.3
・作業チーム設置について
・府内標準設定に向けた検討について
・府内標準設定に向けた検討ついて
H28.7.6
・府内標準設定に向けた検討について
H28.6.24 ・府内標準設定に向けた検討について
H28.7.28 ・府内標準設定に向けた検討について
H28.7.11 ・府内標準設定に向けた検討について
H28.8.18 ・府内標準設定に向けた検討について
H28.7.27 ・府内標準設定に向けた検討について
H28.9.1
・府内標準設定に向けた検討について
H28.8.16 ・府内標準設定に向けた検討について
H28.9.28 ・府内標準設定に向けた検討について
H28.8.30 ・府内標準設定に向けた検討について
・府内標準設定に向けた検討について（合同）H28.10.19
H28.11.21 ・府内標準設定に向けた検討について
H28.11.24 ・府内標準設定に向けた検討について
H28.12.9 ・府内標準設定に向けた検討について
H28.12.15 ・府内標準設定に向けた検討について
・府内標準設定に向けた検討について（合同）H29.2.15
・今後の想定スケジュール（案）について
・今後の想定スケジュール（案）について
H29.5.15 ・国保運営方針骨子概要について
H29.5.22 ・国保運営方針骨子概要について
・府内標準設定に向けた検討について
・府内標準設定に向けた検討について
H29.5.30 ・府内標準設定に向けた検討について
H29.5.31 ・府内標準設定に向けた検討について
H29.6.20 ・府内標準設定に向けた検討について
H29.6.27 ・府内標準設定に向けた検討について
H29.6.28 ・府内標準設定に向けた検討について
H29.7.5
・府内標準設定に向けた検討について
H29.7.11 ・府内標準設定に向けた検討について
H29.7.12 ・府内標準設定に向けた検討について
H29.7.20 ・府内標準設定に向けた検討について
H29.7.20 ・府内標準設定に向けた検討について6

２ 国保制度改革に向けた府域の対応（3）大阪府・市町村国民健康保険広域化調整会議検討状況■給付点検検討作業チーム
年月日
H28.7.19

H29.7.10

議題等
・療養費の支給に係る共通基準
・府による点検内容
・不正利得の回収範囲
・療養費の支給に係る共通基準
・府による点検内容
・不正利得の回収範囲■保健事業・医療費適正化取組検討作業チーム
年月日

議題等

H28.7.20

・医療費通知・後発医薬品差額通知にかかる共通基準設定の検討について

H28.7.22

・特定健康診査・特定保健指導について

H29.2.9
H29.2.15
H29.6.7
H29.6.21

・保健事業 共通基準等の検討について
・健康づくり・疾病予防等へのインセンティブの強化策
・医療費通知・後発医薬品差額通知にかかる共通基準設定の検討について
・医療費通知・後発医薬品差額通知にかかる共通基準設定の検討について
・保健事業 共通基準等の検討について

7

大阪府国民健康保険運営方針骨子（案）～国民健康保険制度改革に向けた検討状況～
運営方針骨子（案）の概要（Ｈ２９．３現在）■目的：平成 30 年度からの新たな国保制度において、府と市町村が一体となり、保険者事務を
共通認識の下で実施するとともに、市町村事業の広域化・効率化の推進に寄与■根
拠：医療保険制度改革関連法附則第７条・改正国保法第 82 条の２■対象期間：平成 30 年４月～平成 33 年３月（平成 29 年度中に策定）

主な内容① 府内の国保運営に関する基本的考え方

基
本
認
識

○国保は社会保険制度○国民皆保険を支えるナショナル・ミニマムであり、本来国において一元的に担うのが基本○今回の改革は将来の見直しに向けた通過点

視点「府内で一つの国保」の考え方の下、○被保険者の受益と負担の公平性の確保○保険財政の安定的運営○医療費適正化取組の推進○事業運営の広域化・効率化【府内共通（統一）基準】
オール大阪で広域化

持続可能な制度③ 市町村の保険料の標準的な算定方法○医療費の動向や国保財政の将来の見通し○「保険料引下げ目的等の一般会計繰入」等の赤字の解消
・激変緩和措置期間内の解消を前提に、当該市町村ごとに目標年次を設定し解消○従来の「累積赤字」の計画的な解消
・平成２９年度までの解消を基本認識
・「赤字解消計画」を策定している市町村は計画に基づき解消
・「計画策定対象外」市町村は早期解消○予期せぬ医療費増等に対する国保財政安定化基金の運用（貸付・交付）④ 市町村における保険料徴収の適正な実施⑦ 市町村事務の広域化・効率的な運営との連携○被保険者証等の様式統一、一斉更新事務の共同実施○医療費通知、後発医薬品差額通知の共同実施【統一時期】
平成３０年４月１日。ただし、出産育児一時金・葬祭費以外については別に定める「激変緩和措置期間」終了時② 医療に要する費用・財政見通しとの連携○目標収納率の設定○収納率向上に向けた取組実施○収納率向上に対するインセンティブ方策
・各市町村の実績・伸び率等と取組の両面から評価する仕組みの構築① 保険料率（「保険料・税区分」「賦課方式」「賦課割合」「賦課限度額」等）② 出産育児一時金及び葬祭費の額③ 保険料及び一部負担金の減免基準④ 被保険者証及びその他の証（資格証明書等）⑤ 保健事業○保険料は３方式（所得割・均等割・平等割）。各市町村の医療費水準は反映せず、府内統一保険料率（例外措置）①市町村が独自に激変緩和措置を講じる必要性がある場合（累積赤字解消、保険料減免一般会計繰入解消） ※激変緩和措置期間中に限定②財政安定化基金からの借入金の償還財源確保の必要性がある場合○医療給付費のほか、府内共通基準に係る府内全体の費用を府内全体で賄う○最長６年間の激変緩和措置を講じる（市町村における一般会計繰入による保険料抑制分は各市町村の責任で対応）⑤ 市町村における保険給付の適正な実施との連携○療養費の適正給付○レセプト点検強化○第三者求償・過誤調整等の取組強化○不正請求等に対する広域的な対応⑧ 保健医療サービス・福祉サービス等に関する施策との連携⑥ 医療費適正化への取組みとの連携○データヘルス計画に基づくPDCA サイクルによる事業実施○医療費適正化に対するインセンティブ方策
・事業費納付金への医療費水準の反映に代わるような、健康づくり・疾病予防等へのインセンティブとなる仕組みの構築⑨ 関係市町村相互の連絡調整○国保広域化調整会議等を活用○地域包括ケアシステムとの連携

8

３ 国保制度改革に向けた府連合会の対応（1）準備組織の立ち上げ
平成27年4月、事務局長直下に国保制度改革準備室を設置■体制：事務局次長兼準備室長（大阪府からの派遣）
主幹級職員２名（うち１名大阪市からの派遣）
主査級職員１名（市への交流経験者）
主事級職員１名（市からの交流職員）■事務分掌○新国保制度移行のための大阪府、市町村との連携・調整に関すること。
○新国保制度における保険者支援方策の検討、標準的な処理基準や事務の効率化などの支援及び役割検討に関すること。
○現行市町村業務の把握及び移行に際しての課題の整理に関すること。
○国保制度改革に伴う会務運営の総合的企画及び調整並びに事務の改善に関すること。
9

３ 国保制度改革に向けた府連合会の対応（2）準備組織の拡充
平成28年度より、国保制度改革準備室を組織拡充。

■体制：１課2係、12名の体制に拡充。
広域調整課（事業調整係、システム調整係）
平成29年度より、システム準備体制をさらに強化。

■体制：１課2係、15名の体制に拡充。
大阪府・大阪市からの派遣2名

市町村国保担当課への交流経験者4名■事務分掌○ 27年度の事務分掌に加え、国保制度改革下において、保険者業務を支える重要なツールであり、また「国保保険者標準事務処理システム」との関連も高まることから、「次期国保総合システム」についての業務を新たに所管。
10

３ 国保制度改革に向けた府連合会の対応（3）今後の取組みの方向性■府域の方向性（大阪府国民健康保険運営方針骨子(案)Ｐ8から）
方針案①国保運営に関する基本的考え方⇒ 府内共通（統一）基準：被保険者証及びその他証、保健事業方針案④市町村における保険料徴収の適正な実施⇒ 収納率向上に向けた取組実施

方針案⑤市町村における保険給付の適正な実施⇒ 療養費の適正給付、レセプト点検強化、第三者求償・過誤調整等の取組強化、不正請
求等に対する広域的な対応

方針案⑥医療費適正化への取組み⇒ データヘルス計画に基づくPDCAサイクルによる事業実施方針案⑦市町村事務の広域化・効率的な運営⇒ 被保険者証等の様式の統一、一斉更新事務の共同実施⇒ 医療費通知、後発医薬品差額通知の共同実施
11

３ 国保制度改革に向けた府連合会の対応（4）イコールパートナー意識の徹底、貢献
長年の保険者からの委託を受け、資格確認等やレセプト審査、支払処理、保健事業、これらに関するシステム運用等の経験・知識を踏まえ、積極的なアドバイス、支援は当然ながら、連合会職員は、委託者・受託者といった枠組みのみにとらわれず、以下の視点を意識するよう徹底。
① 国保連合会が担うべき内容を見極める視点② 保険者等オーダーが絶対的と捉えない視点③ ユーザー目線に立ったシステム開発・運用を行う視点④ より効果的な代替案を検討・提示する視点⑤ より効率的・経済的な手法を検討・提示する視点12