◎ご記入いただいた内容を訂正する場合は、訂正箇所を二重線で抹消し、正しい内容をご記入ください。

健康保険 出産手当金支給申請書 （第 1 回）

◎労務に服することができなかった期間の出勤簿、賃金台帳の写しを添付してください。
(12)労務に服することができなかった期間を含む賃金計算期間の勤務状況を記入してください(1)被保険者証記号(2)事業所名称番号1000

出勤・・・○ 欠勤・・・×200（フリガナ）

情報サービス株式会社

ケンポ トモコ(3)被保険者
（申請者）
被保
険者
が記
入す
るところ

勤務状況は有給・・・△ 公休・・・公(4)被保険者の生年月日(13)給料の 月給 ・日給月給 ・日給
種 類

昭和

健保 知子

３氏名年３月３事

愛知県名古屋市中区栄〇〇－□□がＴＥＬ（ ０５２ ） ×××－ 〇×〇×

住所・電話番号

５ 日 から仕事を休んだ期間（申請期間）(7)出産予定日 令 和〇年２ 月

証
２０ 日〇 年 ４ 月 １２ 日 まで明
す

９８ 日間
令和

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

24 25 26 27 28 29 30 31

1112 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9101112 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9101112 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

24 25 26 27 28 29 30 31

月

1 2 3 4 5 6 7 8 9101112 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

24 25 26 27 28 29 30 31

給料締切日末）

日締

給料支払日

備

交通費は１１月に３ヵ月分（４万５千円）をまとめて支給しているため、当月考

１月分の賃金台帳に記載なし

翌月

末 日払

労務に服さなかった期間中の給料支給状況（給料の締切日に合せて記入）(14)１ヵ月分の基本給・諸手当の額
１日

２ 月

1日

３ 月

１日

４ 月

１日

月日

１ 月 ３１日

２ 月 ２８日

３ 月

３１日

４ 月

３０日

月日

主（申請者）〇 年 １ 月1110

業(5)被保険者

令和

10

1 2 3 4 5 6 7 8 9１ 月

〒 ４６０－００００(6)出産のため

時間給 ・その他（

1 2 3 4 5 6 7 8 9日

平成

※自署してくださいと記入

1月

2月
3月
4月(8)出 産 日 令 和〇年 ２月

１５ 日

る

（１ヵ月200,000 円）

170,000

家族手当 （１ヵ月5,000 円）

4,250

住宅手当 （１ヵ月30,000 円）

30,000通勤手当 （１ヵ月15,000 円）

15,000

基本給

基本給全額支給される・一部支給・支給されないを休んだ期間（１ヵ月円）（１ヵ月円）

0000000000↑
実際に支給した給料を記入※欠勤控除後の賃金円）※欠勤控除前の賃金を記入と(9)出産のため仕事↑（１ヵ月0000こ合ろ219,250

計0（申請期間）の諸手当

給料支給状況

全額支給される・一部支給・支給されない

基本給・家族手当÷２０×欠勤日数(15)欠勤控除計算式

上記のとおり相違ないことを証明します。
(10)この申請書は申請者本人が作成したものであり、本申請書に基づく給付金に関する受領を下記の者に委任することを申請者本人が確認しています。

令和 〇令和 〇 年 ５ 月 ３ 日

委任状

被保険者氏名年 ５ 月 ３ 日

健保 知子
※自署してください

委任された者の事業所所 在地

愛知県名古屋市中区錦〇〇－△△

事 業 所 名 称

情報サービス株式会社

代 表 者 氏 名

情報 太郎

事業所所在地愛知県名古屋市中区錦〇〇－△△

事 業 所 名 称

情報サービス株式会社

代 表 者 氏 名

情報 太郎
ＴＥＬ（ ０５２ ） △△△ － △△△△◎

(11)被保険者が出産手当金申請時に退職している場合のみ記入してください。（申請者名義の口座のみ振込可能）
公金受取口座□マイナポータル等で事前登録した公金受取口座を利用します。（利用する場合は☑。利用しない場合は下記の欄を記入。）
銀行等名称
本・支店名
口座種別
口座番号
口座名義（カタカナ）銀行

本店

1．普通信金支店

2．当座

備 考 欄
被保険者証の記号番号に代えてマイナンバーにより申請する場合は、備考欄へ記載してください。被保険者証の記号番号を記載した場合は不要です。
（マイナンバーを記載した場合は、「個人番号確認書類（通知カード又は個人番号記載住民票の写し等）」及び「身元確認書類（運転免許証又はパスポートの写し等）」が必要です。また、事業主様経由で提出する
場合は、「委任状などの代理権が確認できる書類（申請書の提出を事業主に委任する内容を記載した文書）」及び「代理人の身元確認書類（事業主の運転免許証又はパスポートの写し等）」が必要となります。）

愛知県情報サービス産業健康保険組合

医師
また
は助
産師
が記
入す
るところ

(16) 出生児の数

単胎 ・ 多胎（児）ご記入いただいた内容を訂正する場合は、訂正箇所を二重線で抹消し、正しい内容をご記入ください。

(17) 出 産 予 定 年 月
令和日〇 年 ２ 月 ２０ 日

(18) 出(19)正常出産又は異常出産の別

正常 ・ 異常(20) 生 産 ま た は 死 産 の 別

上記のとおり相違ありません
医療施設の所在地

愛知県名古屋市中区〇×－〇×

医 療 施 設 の 名 称

情報病院

医師・助産師の氏名

健康 大一産年月日 令和〇 年 ２ 月 １５ 日

生産 ・ 死産（妊娠令和 〇 年 ５ 月 １ 日

ＴＥＬ（ ０５２）□□□ － □□□□ヵ月）

【記入上のご注意】【事業主の方へ】① 被保険者証の記号・番号および氏名を記入してください。
（保険証記号番号は健康保険証に記載されています。）⑤ 被保険者が仕事を休んだ期間中の、賃金計算期間（賃金計算の締日の翌日から締日まで）の勤務状況を記入してください。

② 出産のため仕事を休んだ期間とその日数（公休日を含む）を記入してください。
例 給料計算締日→末日締め当月末日払い

被保険者申請期間→１/５～４/１２【申請期間について】
出産手当金は、出産日（出産が出産予定日より遅れた場合は出産予定日）以前４２日（ふたご以上の出産の場合は９８日）から出産日後５６日までの期間で、出産のため仕事（１２）欄の記載→１/１～４/３０までの記載（１４）欄の記載→1月支払分（１/１～１/３１）～４月支払分（４/１～４/３０）まで記載

を休み、給料を受けられない期間について支給されます。
なお、出産日は産前の４２日間に含まれます。また、出産が出産予定日より遅れた場合は、⑥ 実際に支給した欠勤控除後の金額を記入してください。

その期間分延長されます。

※交通費等を、３ヵ月・６ヵ月分のようにまとめて支給している手当がある場合は、申請期間中の支給対象月に１ヵ月分の支給金額を記入してください。
〈出産予定日に出産、または出産予定日より早く出産した場合〉

なお、まとめて支給した月の賃金台帳（写）の添付が必要です。
また、支給後に交通費等を精算された場合は、精算が確認できる書類を添付してください。

４２日
４２日

５６日
５６日出産日以前４２日間

出産日後５６日間⑦ 就業規則、給与規定などで定められている、欠勤控除の計算式を記入してください。
例１ 基本給＋家族手当÷２０×欠勤日数
出産日

例２ 基本給＋住宅手当÷月所定日数（１・２月＝１９日、３月＝２０日、４月＝２１日）×欠勤日数〈出産予定日より遅く出産した場合〉
４２日
４２日

５６日
５６日

＋α日＋α日

出産予定日
以前４２日間

予定日より遅れた日数

出産予定日● 労務に服することができなかった期間の出勤簿、賃金台帳の写しを添付してください。

出産日後５６日間

出産日③ 被保険者が出産手当金申請時に在職中の場合、給付金は事業所振込になりますので、【注意事項】● ボールペンまたは万年筆等で記入してください。

被保険者氏名の記入及び事業所名称・所在地・代表者氏名の記入をしてください。

鉛筆、シャープペンシルにて記入された申請書は受付できません。

④ 被保険者が出産手当金申請時に退職している場合、給付金は個人振込になりますので、● 申請書は、出産手当金申請期間経過後に提出してください。

ご希望の金融機関の銀行名、支店名、口座種別、口座番号、口座名義を記入して下さい。
なお、口座名義は被保険者（申請者）に限ります。