記載の仕方

令和7年度コミュニティ助成事業 別記様式第1号別表都道府県名：市区町村名：【事業収支の内訳】
収入内容
コミュニティ助成金（＝Ａ－Ｂ）
例）寄付金

事業実施主体名：金額（円）

備考例）一般コミュニティ助成事業例）○○月○○日現在○○円
例）○○月○○日残高○○円例）○○自治会一般会計（または特別会計）、積立金

収入内容、備考：事業費総額からコミュニティ助成金を除いた、一般財源等充当額の内訳及び算定根拠を記載してください。
エクセルの行は、必要に応じて追加・削除してください。（合計欄の計算式にご注意ください）

事業収入合計（＝事業費総額Ａ）
規格・仕様・見積書 備品・設備名、形式・メーカー、 数量 単価（円）
番号
費用区分
費用項目等
1 物置
1 テーブル
1 太鼓
1 太鼓バチ0
対象外 整備目的・用途 広報
経費
表示

金額（円）

○
○
○
○

2 防犯灯
2 既存防犯灯撤去

保管場所
設置場所
名称
○○集会所敷地○○集会所○○集会所○○集会所○ 集会所敷地、広場
○

3 除雪機

○ 物置（今回整備）

見積書番号：見積書に付した番号を記載してください。
備品・設備名：整備する備品・設備の名称を、原則見積書記載事項と一致するように、記載してください。
規格・仕様・形式・メーカー等：原則見積書やカタログ等の記載事項と一致するように、記載してください。
金額の記載（内税・外税）は、見積書の記載と一致するように、記載してください。
対象外経費：対象外となる経費に「○」を記載してください。（対象外経費合計②に計算されます）
整備目的・用途：整備する備品・設備の、整備する目的や用途を簡潔に記載してください。
広報表示：広報表示を行う備品・設備（原則すべての備品・設備となります）に「○」を記載してください。
保管場所・設置場所名称：備品・設備の保管場所、設置場所の名称を記載してください。（下の保管場所・設置場所の説明と一致するようにしてください）
エクセルの行は、必要に応じて追加・削除してください。（合計欄の計算式にご注意ください）

対象経費合計①
対象外経費合計②
事業支出合計（①＋②＝事業費総額Ａ）

000【コミュニティセンターの建設・大規模修繕についての説明】
所在地（地番）
備品・設備の保管場所、設置場所をそれぞれ記載してください。
土地の所有者
使用承諾の有無（無の場合の承諾予定日）「土地を要する場合」は土地、「建物を要する場合」は建物についての記載となります。
権利部（乙区）の有無（有の場合のその内容）
土地面積
建物面積（計画）
建物の構造
所在地（地番）：土地又は建物の所在地及び地番（登記簿謄本で確認）を記載してくだ
建物の所有者（大規模修繕の場合） さい。
地縁団体認可の有無（無の場合の認可予定日）
広報表示場所
土地または建物の所有者：所有者（登記簿謄本で確認）を記載してください。
使用承諾の有無（無の場合の承諾予定日）：備品・設備を維持管理する団体と、土地【備品・設備の保管場所・設置場所についての説明】又は建物の所有者が別となる場合に記載してください。
保管場所・設置場所名称
権利部（乙区）の有無（有の場合のその内容）：土地登記簿謄本を確認して、記載してく所在地（地番）
土地または建物の所有者 土地所有者： ださい。
建物所有者：使用承諾の有無（無の場合の承諾予定日）
土地
建物
権利部（乙区）の有無（有の場合のその内容） 保管・管理場所の説明：保管・管理場所として選定した理由を記載してください。
有無有の内容：
保管・設置場所の説明
管理方法：管理規程に従って管理方法を簡潔に説明をしてください。
管理方法（例えば、他の団体が所有する備品・設備と分別して管理を行う方法等）

保管場所・設置場所名称
所在地（地番）
土地または建物の所有者 土地所有者：
使用承諾の有無（無の場合の承諾予定日）
権利部（乙区）の有無（有の場合のその内容）

保管・設置場所の説明
管理方法

表は、保管場所・設置場所の数に応じて追加・削除してください。

土地有無

建物所有者：
建物有の内容：

記載の仕方

令和7年度コミュニティ助成事業 別記様式第1号別表都道府県名：【事業収支の内訳】
収入内容
コミュニティ助成金（＝Ａ－Ｂ）
例）○○自治会負担金（積立金）
例）○○銀行より借入例）○○市補助金（助成金）

市区町村名：事業実施主体名：金額（円）
備考例）コミュニティセンター助成事業例）○○円／月×○○戸×○○ヶ月、○○月○○日残高○○円例）借入期間○年予定、担保の有無について等例）○○月○○日補助（助成）決定予定

収入内容、備考：事業費総額からコミュニティ助成金を除いた、一般財源等充当額の内訳及び算定根拠を記載してください。
エクセルの行は、必要に応じて追加・削除してください。（合計欄の計算式にご注意ください）

見積書
番号

事業収入合計（＝事業費総額Ａ）
規格・仕様・
備品・設備名、
形式・メーカー、 数量
費用区分
費用項目等

0単価（円）

対象外
経費

金額（円）

1 例）共通仮設
1 例）建築本体工事
1 例）電気設備工事
1 例）機械設備工事
1 例）諸経費1 例）外構工事

整備目的・用途

広報表示○例）既設建物解体

1 撤去工事○2 テーブル○

見積書番号：見積書に付した番号を記載してください。
備品・設備名、費用区分：整備する備品・設備の名称、コミセン工事の費用区分を、原則見積書記載事項と一致するように、記載してください。
規格・仕様・形式・メーカー、費用項目等：原則見積書やカタログ等の記載事項と一致するように、記載してください。
（費用項目が多数となる場合は、項目をまとめる等してください）

金額の記載（内税・外税）は、見積書の記載と一致するように、記載してください。
対象外経費：対象外となる経費に「○」を記載してください。（対象外経費合計②に計算されます）
整備目的・用途：整備する備品・設備の、整備する目的や用途を簡潔に記載してください。
広報表示：広報表示を行う備品・設備（原則すべての備品・設備となります）に「○」を記載してください。
保管場所・設置場所名称：備品・設備の保管場所、設置場所の名称を記載してください。

対象経費合計①
対象外経費合計②
事業支出合計（①＋②＝事業費総額Ａ）

エクセルの行は、必要に応じて追加・削除してください。（合計欄の計算式にご注意ください）

保管場所
設置場所名称000【コミュニティセンターの建設・大規模修繕についての説明】
所在地（地番）土地の所有者
使用承諾の有無（無の場合の承諾予定日）
権利部（乙区）の有無（有の場合のその内容）
土地面積
建物面積（計画）
建物の構造
建物の所有者（大規模修繕の場合）
地縁団体認可の有無（無の場合の認可予定日）
広報表示場所
所在地（地番）：土地の所在地及び地番（土地登記簿謄本で確認）を記載してください。
土地の所有者：所有者（土地登記簿謄本で確認）を記載してください。

建物所有者：

建物
使用承諾の有無（無の場合の承諾予定日）：建物の所有者と土地の所有者が別となる場合に記載してください。
権利部（乙区）の有無（有の場合のその内容）：土地登記簿謄本を確認して記載してください。
建物の所有者：大規模修繕の場合に、建物登記簿謄本を確認して記載してください。
地縁団体認可の有無（無の場合の認可予定日）：認可地縁団体の認可状況を記載してください。

建物所有者：
建物

広報表示場所：宝くじの社会貢献広報表示を行う場所について、建物のどの場所か具体的に記載してください。

○○集会所

記載の仕方

令和7年度コミュニティ助成事業 別記様式第1号別表都道府県名：市区町村名：【事業収支の内訳】
収入内容
コミュニティ助成金（＝Ａ－Ｂ）
例）参加者負担金等例）○○自治会一般会計例）○○市補助金（助成金）

事業実施主体名：

金額（円）備考例）青少年健全育成助成事業例）○○円×○○人例）○○月○○日残高○○円例）○○月○○日補助（助成）決定予定

収入内容、備考：事業費総額からコミュニティ助成金を除いた、一般財源等充当額の内訳及び算定根拠を記載してください。
エクセルの行は、必要に応じて追加・削除してください。（合計欄の計算式にご注意ください）

事業収入合計（＝事業費総額Ａ）
規格・仕様・見積書 備品・設備名、形式・メーカー、 数量
番号
費用区分
費用項目等
例）出演料
1 例）報償費
例）講師謝礼1 例）報償費
例）出演者交通費
2 例）旅費例）講師宿泊費
2 例）旅費3 例）委託料例）看板
4 例）消耗品費
例）チラシコピー用紙
4 例）消耗品費
例）パンフレット印刷代5 例）役務費例）ポスター印刷代
5 例）役務費
6 例）食糧費0単価（円）

対象外経費

金額（円）

整備目的・用途○○○○○

見積書番号：見積書に付した番号を記載してください。
費用区分：費用区分を、原則見積書記載事項と一致するように、記載してください。
費用項目等：原則見積書と一致するように、記載してください。

金額の記載（内税・外税）は、見積書の記載と一致するように、記載してください。
対象外経費：対象外となる経費に「○」を記載してください。（対象外経費合計②に計算されます）
整備目的・用途：計上する経費の用途を簡潔に記載してください。
広報表示：広報表示を行う印刷物・作成物等（原則すべての印刷物・作成物等となります）に「○」を記載してください。
保管場所・設置場所名称：記載不要

対象経費合計①0

事業支出合計（①＋②＝事業費総額Ａ）

0

エクセルの行は、必要に応じて追加・削除してください。（合計欄の計算式にご注意ください）
対象外経費合計②0【コミュニティセンターの建設・大規模修繕についての説明】
所在地（地番）土地の所有者
使用承諾の有無（無の場合の承諾予定日）
権利部（乙区）の有無（有の場合のその内容）
土地面積
建物の構造
建物の所有者（大規模修繕の場合）
地縁団体認可の有無（無の場合の認可予定日）
広報表示場所

建物面積（計画）【備品・設備の保管場所・設置場所についての説明】
保管場所・設置場所名称
所在地（地番）
土地または建物の所有者 土地所有者：
使用承諾の有無（無の場合の承諾予定日）
権利部（乙区）の有無（有の場合のその内容）

土地有無

建物所有者：
建物
有の内容：

保管・設置場所の説明
管理方法
保管場所・設置場所名称
所在地（地番）
土地または建物の所有者 土地所有者：
使用承諾の有無（無の場合の承諾予定日）
権利部（乙区）の有無（有の場合のその内容）

保管・設置場所の説明
管理方法

土地有無

広報表示

建物所有者：
建物有の内容：

保管場所
設置場所
名称

記載の仕方

令和7年度コミュニティ助成事業 別記様式第3・4号別表都道府県名：

市区町村名：

事業実施主体名：※下段「表題の記載の仕方」参照【事業収支の内訳】※下段「表題の記載の仕方」参照

変更前（当初申請時、○月○日変更承認時）
収入内容
コミュニティ助成金（＝Ａ－Ｂ）

見積書
番号金額（円）

事業収入合計（＝事業費総額Ａ）
規格・仕様・備品・設備名、形式・メーカー、 数量 単価（円）
費用区分
費用項目等

変更後（○月○日変更申請時）、決算（実績報告時）
備考

収入内容
コミュニティ助成金（＝Ａ－Ｂ）

0
金額（円）

対象外
広報
整備目的・用途
経費
表示

保管場所
設置場所
名称

様式第1号別表の「記載の仕方」に従って記載をしてください。

対象経費合計①
対象外経費合計②
事業支出合計（①＋②＝事業費総額Ａ）【コミュニティセンターの建設についての説明】
所在地（地番）土地の所有者
使用承諾の有無（無の場合の承諾予定日）
土地面積
建物の構造権利部（乙区）の有無（有の場合のその内容）
地縁団体認可の有無（無の場合の認可予定日）【備品・設備の保管場所・設置場所についての説明】
保管場所・設置場所名称
所在地（地番）
土地または建物の所有者 土地所有者：
使用承諾の有無（無の場合の承諾予定日）
土地権利部（乙区）の有無（有の場合のその内容）
保管・設置場所の説明
管理方法
保管場所・設置場所名称
所在地（地番）
土地または建物の所有者 土地所有者：
土地権利部（乙区）の有無（有の場合のその内容）
保管・設置場所の説明
管理方法

使用承諾の有無（無の場合の承諾予定日）

請求書・納品書番号

金額（円）

事業収入合計（＝事業費総額Ａ）
規格・仕様・備品・設備名、形式・メーカー、 数量 単価（円）
費用区分
費用項目等

建物面積（計画）

建物所有者：
建物

建物所有者：
建物※表題の記載の仕方＜左側＞
変更申請（または事前協議）時：
・当初申請以降初めて変更をする場合：「変更前（当初申請時）」と記載。
・変更承認後再度変更をする場合：「変更前（◯月◯日変更承認時(または事前協議時)）」と記載。
実績報告時：
・報告内容が当初申請内容から変更ない場合：「当初申請時」と記載
・直近の変更承認済内容から変更がない場合 ：「◯月◯日変更承認時(または事前協議時)」と記載。
・直近の変更承認済条件から変更がある場合 ：実績報告不可。変更申請または事前協議を実施。

【備品・設備の保管場所・設置場所についての説明】
保管場所・設置場所名称
所在地（地番）
土地または建物の所有者 土地所有者：
使用承諾の有無（無の場合の承諾予定日）
土地権利部（乙区）の有無（有の場合のその内容）
保管・設置場所の説明
管理方法
保管場所・設置場所名称
所在地（地番）
土地または建物の所有者 土地所有者：
土地権利部（乙区）の有無（有の場合のその内容）
保管・設置場所の説明
管理方法

使用承諾の有無（無の場合の承諾予定日）

その他
0000000

金額（円）

対象外
広報
整備目的・用途経費
表示

保管場所
設置場所
名称

様式第1号別表の「記載の仕方」に従って記載をしてください。
実績報告時に、左記「変更前」（直近の当センター承諾内容）との相違がないようにしてください。（相違が発生する場合は、事前協議ないし変更申請を実施し、当センター承諾の後、実績報告を実施してください。）【コミュニティセンターの建設についての説明】
所在地（地番）土地の所有者
使用承諾の有無（無の場合の承諾予定日）
土地面積
建物の構造
権利部（乙区）の有無（有の場合のその内容）
地縁団体認可の有無（無の場合の認可予定日）

変更理由

金額（円）

0

対象経費合計①
対象外経費合計②
事業支出合計（①＋②＝事業費総額Ａ）

000増減
備考

数量 単価（円）0000000000000000000

金額（円）00000000000000000000000000000000000000000000【変更理由 その他】

建物面積（計画）

建物所有者：
建物

建物所有者：
建物※表題の記載の仕方＜右側＞
変更申請、事前協議時：・当初申請以降初めて変更をする場合：「変更後（◯月◯日変更申請時(または事前協議時)）」と記載。
・変更承認後再度変更をする場合：「変更後（◯月◯日変更申請時(または事前協議時)）」と記載。
実績報告時：
・「決算（実績報告時）」と記載。

変
更理
由等
を
簡
潔に記載してくだ
さい。

変
更理
由等
を
簡
潔に記載してください。