Dia Forum

介護Q I によるケアサービスの質の評価：
インターライ日本との共同研究
ダイヤ高齢社会研究財団 研究部長（主席研究員）

石橋

1. はじめに我が国では、介護保険制度の導入により介護サービスの智昭
2. 方法

（1）
質の指標（QI）

量的充足が飛躍的に進んだが、今後の急激な高齢化率の質の指標は、欧州 6ヶ国で用いられた 23項目の居宅版 QI

上昇や経済成長の鈍化に備えて、保健、医療、介護のサー（HCQIs）を用いた。前回アセスメントからの変化（悪化及ビスを包括的かつ効率的に提供する仕組みが不可欠であび改善）を評価する ADL・IADL・尿失禁・認知障害・気分・る。効率化の推進にはエビデンスとなるアウトカム指標がコミュニケーション障害・痛みの項目に加え、１回のアセス必要だが、日本では対象者の機能状態の変化（悪化・改善）メントで評価する体重減少・転倒・孤独・外出日数の減少・を定期的に把握する体制が整備されていない。客観的な不十分な疼痛管理・介護者のストレスの継続・外傷の発生・評価のためのデータ収集体制を新たに構築するためには入院・インフルエンザワクチン未接種からなる（図表1）。

10年スパンの年月が必要とされている（日本公衆衛生協会
2010）。
一方、諸外国では利用者のケアプラン策定やモニタリング業務で蓄積された “ アセスメントデータ ” を二次的に活用して、効率的にサービスの質の評価や政策評価のエビデンスを得る取り組みが始まっている。なかでも、ICF（国際 生活機能 分類 ）の理論的 枠 組みに準 拠した臨床評 価ツール（Berg, Ikegami et al., 2009）であるインターライ（interRAI）のアセスメント方 式は、欧 米を中心に国や

図表 1

QI の評価指標（居宅サービス版）（1） 尿失禁の悪化（2） 尿失禁の改善（3） ADL の悪化（4） ADL の改善（5） IADLの悪化（6） IADLの改善（7） 認知障害の悪化（8） 認知障害の改善（9） 気分の落ち込み（10） 気分の改善（11） コミュニケーション障害の悪化（12） コミュニケーション障害の改善（13） 重度の痛み（14） 痛みの改善（15） 疼痛管理の不十分（16） 体重減少（17） 転倒（18） 孤独（19） 外出日数の減少（20） 介護者のストレスの継続（21） 外傷の発生（22） インフルエンザワクチン未接種（23） 入院

自治体単位での一括採用が進んでおり、そのアセスメント

QI の算出は、ケアの質が低い状態（※改善なら高い状データから算出される「ケアの適切性を表す指標（Quality態）に該当した利用者を［分子］に、事業所の利用者総数

Indicators：以下 QI）」
（Morris et al., 2013）に基づいたベ－5 %を［分 母］に算入して、割合（％）を算出する。% の値は、ンチマーキングによって、サービスの質の向上に活用されて13% に近いほど悪く、改善では良い評価となる。
悪化では100いる。欧州 6ヶ国では QI に基づいたサービスの質の比較

例えば、≪転 倒≫の QI では、分5%母には全 利用者のうも行われている（Andrea et al.,2015）。

18%

10 %

－5 %

ち、寝たきりの人を除外
しA事業所の A事業所の （→転倒の危険性がないため）実測値の A事業所の実測値

予測値

全体平均補正値

本研究は、わが国においてアセスメントデータに基づく（QI）た人数を算入する。次に、分子にアセスメント表で「（過サービスの質の評価体制の実現可能性を探るため、介護保去 60日間に）転倒した」にチェックがついた人数を算入す険制度で主要なアセスメント方式として定着しているインる。他の QI もすべてアセスメントデータから数値を得る。

ターライ方式（MDS 方式の刷新版）による客観的な質のただし最終的な QI 値は、後述する利用者の特性（サービ評価モデルの構築を目指すものである。本稿では、2013 ～ス開始時の利用者の状 態）や事 業 所の特性（重症者の2015年厚生労働科学研究（研究代表者：池上直己［慶應義受入れ状況）から実測値を補正（リスク調整）して評価に塾大学名誉教授］, 研究分担者：高野龍昭［東洋大学准教用いる（図表 2）。

授］
・石橋智昭
［ダイヤ財団］）の研究成果の一部を報告する。
Dia News ◆ No.86

3

（8） 認知障害の改善（9） 気分の落ち込み（10）
Dia気分の改善
Forum（11） コミュニケーション障害の悪化（12） コミュニケーション障害の改善（20） 介護者のストレスの継続（21） 外傷の発生（22） インフルエンザワクチン未接種（23） 入院
図表 3

研究の体制

研究推進母体

図表 2

インターライ日本

QI 算定におけるリスク調整
18%

作成

ダイヤ財団

介護 QI

① 匿名化データの取得② 評価用データベース構築③ 介護 QI の算定

－5 %

13%

10 %

－5 %

レポート

実測値の A事業所の全体平均補正値
（QI）

（2）
データベースの構築
本研究では、介護支援専門員（ケアマネジャー）や相談ASPIC
インターライ方式
ケアアセスメント
クラウドサービス

5%
A事業所の A事業所の実測値
予測値

アセスメント
データ排出発行

介護サービス事業所

ソフトの業務利用（データ入力）3. 結果（1）
QIによる事業所の質の評価員（アセスメント担当者）が、受け持ちの利用者のケアプラ

QI の23事象（イベント）の発生率は、≪重度の痛み≫や≪ン作成のために行ったアセスメントデータを二次利用して、外傷の発生≫、≪孤独≫、≪尿失禁の改善≫など3% 以下の項データベースを構築する。日本では、インターライ方式のコ目がある一方、≪インフルエンザワクチンの未接種≫、≪入院

ンピューターソフトは特定非営利活動法人 ASP・SaaS ク≫などは20% を超えていた（図表4）。

ラウドコンソーシアム（略称：ASPIC）が提供する『インター各 QI の事業所ごとの発生率（実測値）には差はみられ、居ライ方式ケアアセスメント クラウドサービス』に統一化さ宅事業所では、≪ ADL の悪化≫7% ～30%、≪転倒≫6% ～れており、すべてのアセスメントデータが同一のサーバーに33%、
施設では≪ADLの改善≫8%～26%、≪コミュニケーショ

蓄積されている。

ン障害の改善≫7% ～40% など広く分布した。しかし、この実アセスメントデータの取得は、システム上に個人情報を測値は各事業所の利用者構成の違いが考慮されていないの除外した状態でダウンロードできる機能が備わっており、で、それを補正（リスク調整）して比較すると、優劣が逆転する研究参加法人によるダウンロード承認手続きを経て、ダイ事業所も見られ、リスク調整の必要性が確認された。例えば、

ヤ財団が定期的に直接システムから取得し、個人単位で接図表5の≪ ADL の悪化≫における G 事業所と O 事業所の実合したデータベースを作成した（図表 3）。

測値は同値だが（8％）
、O 事業所の方がハイリスクの利用者が（3）評価事業への参加法人多かったため予測値が高くなり、補正値は G 事業所（12％）よ対 象の介護事 業 所は、人口規模や交 通等の社会基盤りも O 事業所（8％）がより低い値、つまり優れた評価となった。

が異なる地区から募り、2013年からの 3年間で居宅 8法

ちなみに、≪ ADL の悪化≫では、年齢、認知機能の水準、ADL人47事業所、施設 8法人 10事業所が参加した。このうち、の水準、うっ血性心不全の有無、痛みの頻度、転倒の有無、入データベースに 2回以上の連続したアセスメントデータを院回数などの情報がリスク調整に用いられている。

持つ利用者数が10人以下の事業所を除外した結果、居宅次に、QI 23項目の算定値を標準化してレーダーチャートで5法人 11事業所、施設 3法人 5事業所（利用者総数 : 1,076

比較した結果、“ 悪化防止 ” に優れている事業所や “ 改善 ” に人［居宅 659人、施設417人］）が QI の対象事業所となった。

優れている事業所など、その特徴が可視化できた。たとえば、

なお、本研究はダイヤ高齢社会研究財団の研究倫理審

図表 6の E 事業所は “ 悪化防止”の QIの成績は悪いが “ 改善 ”査の承認を得た上で、各研究参加法人と個人情報保護をの QI は優れており、逆に O 事業所は “ 改善 ” は平均的だが “ 悪定めた研究協定書を締結した後に実施した。

化防止”に優れている。
こうした相対的な位置を把握できれば、事業所の強み（得意分野）を明確にしてセールスポイントとしたり、弱点となった領域を重点的な研修内容に設定したりするなど、根拠に基づくサービス管理が可能となる。

4Dia News ◆ No.86

図表 4

各 QI 全体平均（n= 居宅事業所 11 か所）
30%

30%
24%

≪悪化の指標≫20%
14%

13%10%7%3%

図表 52%1%

予測値

補正値

25%
23% 23%
21%
20%
17%

20%

13%

0%

7%

9%

7%

4%

5%

4%

子に該当した）利用者のケアプランを再検討することで、サービスの質を改善する仕組みも用意さ24%れている。そこで、QI 算定においてイベント発生

21%
16%

12%

11%10%3%4%

インターライの QI には、イベントの発生した（分30%30%8%（2）ケアプラン見直しへの活用

34%

全体平均

10%0%

QI ≪ ADL の悪化≫の結果（n= 居宅 11 事業所）

実測値

10%

5%

5%

0%

40%

20%

14%

13%

9% 8% 8%10%≪改善の指標≫21%に該当した利用者の情報を担当者にフィードバッ
12%

クして、実際にケアプランの見直しを試行してもら

8% 8%

8%

い、その有用性を検証した。
10%

10%

11%

11%

9%

9%

10%

9%

13%

12% 1%

対象は、QI を算出した全事業所であり、居宅介護事業所では介護支援専門員36名のうち28名（回収率77.8％）から、施設ではアセスメント担

図表 6レーダーチャートによる QI の分布

当者15名のうち11名（回収率76.5％）からレポー

悪化の QI（居宅）改善の QI（居宅）※赤枠の内側ほど、悪化の割合が低い※赤枠の外側ほど改善の割合が高い

E 事業所

E 事業所

ADL の悪化

ADL の改善

重度の痛み

尿失禁の悪化

気分の落ち込み認知障害の悪化
コミュニケーション障害の悪化

IADL の悪化

ADL の悪化≫、≪痛みのコントロール不十分≫の尿失禁の改善

気分の改善

認知障害の改善コミュニケーション障害の改善

O 事業所

ADL の悪化

ADL の改善
尿失禁の悪化≪転倒≫33例、≪ ADL の悪化≫18例、≪痛みのコントロール不十分≫13例の計 64例となった。
試行の結果から、主なものを以下に示す。まず、見直し作業の過程で、インターライ方式のマニュアルに収録されているケアプラン作成の指針となる「［CAP（Client Assessment Protocols）：キャッO 事業所

重度の痛み

3つの QI を取り上げ、検討されたケアプラン数は、痛みの改善

IADL の改善ト提出を受けた。今回の検証では、≪転倒≫、≪プ］を読む契機となったか」との設問に、約8割が肯定的（そう思う・やや思う）な回答をした（図表

痛みの改善

尿失禁の改善

気分の改善

認知障害の改善7）。インターライ方式は、当該利用者において［問題の解消］、［悪化リスクの低減］、［改善の可能性の向上］が期待できる27領域の CAP が設定され気分の落ち込み
IADL の悪化

認知障害の悪化
コミュニケーション障害の悪化

IADL の改善

コミュニケーション障害の改善ており、アセスメント表への記入（入力）結果から該当する CAP が自動的に選定される。また、それDia News ◆ No.86

5

Dia Forum
図表 7

ケアプラン見直しに対するケアマネジャーの評価

CAPを読む契機となったか

3942

で約 6ヶ月前のアセスメント情報に基づいて136行われていることから、それ以降の利用者の状態変化は反映されない。

36

ケアプラン変更に至ったか

64

このように、情報のタイムラグによって十分に活用できない場合もあるが、見直し作業

4128

全体として役立つと思うか

223 610% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

直しは全体として役に立ったか」への回答は、やや思う どちらとも 検討の内容
あまり思わない 思わない(いいえ)
見直しの結果、筋持久力等の低下を認めたため、椅子への移乗やトイ「おおいに役立った（28.1%）」と「やや役立っ0%

種別そう思う(はい)
検討領域
施設
種別

8 ケアプラン見直しの検討内容（抜粋）
転倒 図表
レ動作に伴う立位保持時など日常生活の場面を利用した身体機能を維検討領域 持向上させるエクササイズを取り入れる。
検討の内容

施設
居宅

ADL の転倒
悪化

居宅
居宅

居宅
居宅

居宅

ADL の痛み悪化
ADL の痛み悪化
ADL の悪化

見直しの結果、筋持久力等の低下を認めたため、椅子への移乗やトイ再アセスメントにより下肢筋力の低下を再認識した。このままでは、
レ動作に伴う立位保持時など日常生活の場面を利用した身体機能を維
トイレの自立が危ぶまれる為、筋力向上を目的に中断していたデイサ持向上させるエクササイズを取り入れる。
ービスの再開を本人に再提案したい。
再アセスメントにより下肢筋力の低下を再認識した。このままでは、咽頭癌による喉の痛みが増しているが、緩和ケアの疼痛管理も行ってトイレの自立が危ぶまれる為、筋力向上を目的に中断していたデイサ
おり痛み軽減への介入は困難。検討の過程で、痛みで食事が不十分なービスの再開を本人に再提案したい。
ため低栄養リスクが把握されたので、栄養剤等の補助食を提案したい。
咽頭癌による喉の痛みが増しているが、緩和ケアの疼痛管理も行って同時に選定されている[気分]の CAP も参照した結果、身体機能低下のおり痛み軽減への介入は困難。検討の過程で、痛みで食事が不十分な要因として抗精神薬の影響が考えられた。主治医に ADL 低下の状況ため低栄養リスクが把握されたので、栄養剤等の補助食を提案したい。
を伝え、服用する薬の内容について相談したい。
同時に選定されている[気分]の CAP も参照した結果、身体機能低下のた（40.6%）」を合わせて約７割が有用であると評価した（図表7）。

4. まとめ本研究により、アセスメントデータに基づく質の評価指標がわが国でも算出可能であり、リスク調整を行うことにより広範な事業者に適用できることが明らかとなった。また、評価結果により “ 悪化防止 ” や “ 改善 ” など事業所の特要因として抗精神薬の影響が考えられた。主治医に ADL 低下の状況徴が可視化され、セールスポイントや職員研修を伝え、服用する薬の内容について相談したい。のテーマ設定にも活用できることも示された。

図表 9
No.

を経験した担当者 39人による「ケアプラン見さらに、QI のイベントが発生した利用者を特

今後の QI 評価事業への参加予定法人

法人名

主要施設名

所在地

1

医療法人鉄蕉会

亀田総合病院 総合相談室

千葉県鴨川市2(株)ラックコーポレーション

定し、担当者にケアプラン見直しを促す手法がTQM（Total Quality Management）サイクルとラックすみだ

東京都墨田区

法人名
No.
3 社会福祉法人こうほうえん

主要施設名
介護老人福祉施設よなご幸朋苑

所在地
鳥取県米子市14

医療法人鉄蕉会
社会福祉法人永寿福祉会

亀田総合病院 総合相談室
永寿特別養護老人ホーム

千葉県鴨川市
大阪府大阪市25(株)ラックコーポレーション
医療法人永広会

ラックすみだ
介護老人保健施設悠々亭

東京都墨田区
大阪府羽曳野市

QI は各事業所の質を客観的に評価するだけで3
6

社会福祉法人こうほうえん
医療法人永和会

介護老人福祉施設よなご幸朋苑
介護老人保健施設かなえ

鳥取県米子市
広島県福山市4

社会福祉法人永寿福祉会

永寿特別養護老人ホーム

大阪府大阪市なく、各利用者レベルにおける質の改善に結びして機能する可能性も示唆された。すなわち、介護老人保健施設悠々亭
大阪府羽曳野市
5 医療法人永広会
ぞれのCAP には、最新の知見に基づく有効なケアの方法を示つけることができる仕組みといえる。
6

医療法人永和会

介護老人保健施設かなえ

した≪ガイドライン≫が掲載されているが、現場では課題領域

広島県福山市

介護の質の評価体制の構築には、介護事業者の積極的なとなる CAP の選定のみで満足してしまい、≪ガイドライン≫が協力が不可欠である。したがって、アセスメントデータの二次活用されていなかった。今回、イベント該当者を特定して見直利用によって事業者の負担を最小化するだけでなく、事業者しを求めたことが≪ガイドライン≫を読む意欲を引き出したとのサービスの質の改善に活用できる仕組みが成否のカギとな考えられ、こうしたフィードバックの手法が実務者の内発的なる。その意味で、ケアプラン見直しを試行した担当者の評価動機づけを高める可能性が示唆された。

が高かった点は、本研究事業の大きな成果である。研究プロ

次に、ケアプラン見直し作業によって、「現在のケアプランジェクトは、今後もエビデンスに基づく質の向上を目指す介護を変更する（利用者に提案する）」に結び付いたケースは 23

事業法人（図表 9）とともに拡大・発展させる計画である。本例（35.9％）であった。その具体的な検討内容は事例として趣旨に賛同し、研究コンソーシアムに加入していただける法人

図表8に示した。一方、ケアプラン変更に結び付かなかったの参加をお待ちしています。

ケースには、進行性の疾患により介入が困難なケースや経済◇ PROFILE 石橋 智昭（いしばし・ともあき）的理由から本人・家族がサービス導入を拒否するケースなど

1990 年千葉大学大学院修了。博士（医学）。亀田総合病院（専任研究員）、慶應義塾大学医学部（助教）を経て 2011 年より現職。専門は、高齢者のヘルスサービスリサーチ。財団では、「ケアの質のアウトカム評価」「介護予防政策の自治体共同研究」「生きがい就業の予防効果」を担当。のほか、今回の見直し以前にすでにケアプランが変更されていたケースも36例（56.3%）あった。今回の QI 算定は、平均6Dia News ◆ No.86