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島根医学 第!
巻 Q
第 !号

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W〜(!頁 ("#6)-XYとよ豊田たのぶみうらよし三浦暢義T )-Y -ひこ

はっおしお彦夫

服塩とりしん晋司

たせつ

じょう部
田摂

じ成

キーワード：直腸異物, 直腸穿孔, 腹膜炎  

家族歴：特記すべきことなし
来院時現症：身長 %%&', 体重 ()*+｡ 血圧

直腸異物は日常診療で遭遇することは比較的稀(%,#''.+, 脈 拍 ))回 ,分 , /01" -％ではあるが, 精神障害や性的嗜好あるいは事故に(233' 452), 体温!
67%℃と 85
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5+<;は保たれより肛門から異物が挿入され, 抜去不能となったていた｡ 眼瞼および眼球結膜に貧血・黄染はなく,ものである)｡ 疾患の性格上, 比較的容積の大き胸部理学的所見に異常所見は認めなかった｡ 腹部

いものが挿入され, 多くは経肛門的に摘出可能では膨満し, 下腹部を中心に筋性防御を伴う圧痛があるが, 経腹的操作を必要とする症例も少なくな著明であった｡

い｡

血液検査所見：赤血球 (万,μ=, .>7!

今回われわれはボールペンという鋭利な異物に+,?=と貧血はなく, 肝機能 (総ビリルビン#7-より, 直腸穿孔から腹膜炎を併発した症例を経験-B,=) や腎機能'+,?=, @/A6B,=, @=A

したので, 若干の文献的考察を加え報告する｡(CBD7!'+,?=, E2#
7 '+,?=) にも異常は!

認めなかったが, 白血球 F##,μ=, EGH!%
7'+,?=と高度の炎症反応の亢進を認めた｡

患者： !歳, 男性

腹部 EA所見：腹水と I2JJ452を認め, 直腸内主訴：腹痛に細い異物片を確認した (図K)｡ また異物の先

現病歴：生来病的な性癖はない｡ "#!
年$月,端による直腸穿孔も示唆された (図L)｡

来院数日前より腹痛, 下痢を認め, 近医を受診し本人に病歴を再確認したところ, K週間前に便た｡ 右下腹部に圧痛を認め, 急性虫垂炎の疑いでが出ないため, 飲酒後にボールペンで便を掻き出当科に紹介となった｡

そうとしたが, そのまま中に入ってしまい放置し既往歴：冠動脈バイパス術"#$%&'(#)*+*), ./0
1
益田赤十字病院外科
連絡先：〒%-)Z)(#益田市乙吉町イ
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益田赤十字病院外科ていたとのことであった｡ 以上より, 直腸異物(ボールペン) 穿孔による汎発性腹膜炎と診断し緊急手術を施行した｡
手術所見：全身麻酔下に下腹部正中切開にて開6-/ .
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腹水および 7899:;
8を認め<直腸に異物の存在を疑わせる｡

腹すると, 腹腔内には膿性腹水を中等量認め, 可及的に腹腔内を洗浄後, 直腸前壁 () にボールペンの先端部による穿孔を確認した (図)｡最初に穿孔部の口側でＳ状結腸を離断し, その肛門側を切開して異物を取り出した後, 再度穿孔部の肛門側で直腸を離断した｡ 吻合は行わずに口側のＳ状結腸をそのまま挙上し人工肛門を造設した(図!)｡摘出・切除標本所見：芯が出たままのボールペンを認め, 直腸 () に穿孔を認めたが, 他に
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直腸にボールペンを認め<先端による直腸の穿孔を示唆する｡

憩室や腫瘍性病変は認めなかった (図")｡術後経過：腹腔内膿瘍を併発したが保存的に軽快し, !か月後に人工肛門を閉鎖した｡

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中等量の膿性腹水を認め, 直腸 () 前壁に穿孔を認める｡

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ボールペンは芯が出た状態で, 直腸は穿孔部位以外に憩室や腫瘍性病変は認めない｡

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主訴の多くは異物挿入後の摘出困難 ((!
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％) であり, 発症の契機としては自慰行為 (*#)％) が直腸異物は, 近年価値観や性観念の多様化によ多かった｡ 異物の種類としてはビン類・性的玩り増加傾向にあり, 医療行為に伴うものを除けば具・プラスチック容器などであった｡ 直腸異物をほとんどの場合, 精神障害や性的嗜好により経肛無麻酔下で経肛門的に摘出した報告もあるが,門的に挿入される)｡ 本邦の経肛門的直腸異物の大半は腰椎麻酔や硬膜外麻酔や全身麻酔を行い,報告は, 高垣ら )が!
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年に"!
例の報告をしてお経肛門的に摘出されていた｡ これらと自験例を対り, その後岩田ら#)は, 医学中央雑誌にて ｢経肛比してみると, 自験例は男性, 歳, 飲酒後の摘門的直腸異物｣ をキーワードに"$%
年から!
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年

便 (ある意味での自慰行為？), 腹痛で発症, 全(会議録を含む) を検索した結果,身麻酔下での経腹的摘出と"%!例の傾向と類似し&月の報告"%!
例をまとめて !"
年に報告している (表&)｡ている｡

年齢は'ヵ月から%(歳, 平均年齢は %)#歳であっ診断は問診にて確定診断することができるため,た｡ 男性"*"
例, 女性'例であり男性が多かった｡

問診が重要であるが, 羞恥心のため異物挿入を申:24 3(29

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2)3&4562(7 (89孔のリスクは高く, 早期の対応が望まれた｡ しかし飲酒時の挿入であり, その分本人の認知が遅れ,来院時はすでに腹膜炎を呈していた｡
直腸異物の治療 (摘出) は経肛門的摘出がまず試みられるが, 患者の全身状態, 異物の性状, 肛門直腸外傷の有無,消化管穿孔の可能性を考慮し, その適応は症例毎に慎重に検討する必要がある｡ 非腸管穿孔の場合, 経肛門的摘出が原則であるが, 直腸異物は予想以上に抜去が困難である｡
その理由として "#$%#ら&) は, ①極度に直径の大きな異物を無理に挿入されたことで, 局所に浮腫が生じ, 強く締め付けられ, 肛門括約筋の痙攣を引き起こす｡ ②挿入された異物が長い場合は,␗≀䛾✀㢮ᛶⓗ⋵ල䝡䞁㢮䝥䝷䝇䝏䝑䜽〇ရ⨁㢮➹グල䝨䝑䝖䝪䝖䝹䛭䛾௚୙᫂

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直腸の走行から仙骨前面と肛門管とで異物が固定されてしまう｡ ③異物の牽引により口側の腸管内圧が陰圧になる｡ ④異物の形状や材質により把持牽引が困難となる, などをあげている｡
西森ら')は異物摘出に関しては, 腸管穿孔がない場合は無麻酔で経肛門的摘出を試みるべきであり, 大腿を()度に高く上げた砕石位が有用であると報告している｡ 疼痛や腸管浮腫などで摘出困難の場合は腰椎麻酔や硬膜外麻酔を行うことによっ138366䠄ᒾ⏣ ຊ,௚䠖᪥⭡㒊ᩆᛴ་఍ㄅ 33䠖2013䜘䜚䠅て, 十分な鎮痛と肛門括約筋の弛緩が得られ, 経肛門的摘出が可能となる｡ しかし無理に経肛門的摘出に固執すると腸管損傷を起こすこともあるので, その場合は開腹手術を選択するべきと述べて告しない症例もある｡ そのため個人のプライバいる｡ 開腹手術は, 経肛門的摘出が困難な場合や,シーを尊重しつつ, 異物の種類, 直腸内留置の時腸管損傷による腹膜炎を起こしている場合が適応

間, 臨床症状などを丁寧に聴取することが重要でとなる｡ 異物の端が鋭利であるものや形状によっある)｡ 中でも最も重要なことは穿孔を見逃さなては, 経肛門的摘出後に肛門管の挫滅や腸管損傷いことであり, そのためには病歴聴取, 理学的所による腹膜炎が生じる可能性もあるため, 尾野

見に加え, 腹部 !検査, 内視鏡検査, 注腸検査

ら()は, 全身麻酔と開腹手術の準備をしたうえでなどの画像所見を加えた集学的診断が必要である｡

可能な限り経肛門的摘出を試みるべきと報告して自験例はボールペンという鋭利な異物であり, 穿いる｡

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/Z[\$)] )^_しかし自験例のような腸管穿孔症例は, 開腹術が必須であり, その場合腹腔内全体を観察するたZ )'_ ,'門的異物摘出が可能となると腹腔鏡下手術の有用性を報告している｡

めには切開創を大きくする必要がある｡ そのため最後にライフスタイルや嗜好の多様化を背景に,術後の創感染や腸閉塞などの合併症発生が高くな性的嗜好が原因で直腸異物を生じる症例の中には,る｡ 近年腹腔鏡下手術の普及とともに, 低侵襲性不特定多数の相手と性交渉を持つ場合がある｡ そや傷の整容面から直腸異物に対しても腹腔鏡下手の場合 !"#を含む性感染症に対する患者の扱い術が行われるようになってきた) ｡ 腹腔鏡下手および医療関係者の感染防御対策も必須となる$)｡術では小さな傷で腹腔内全体を観察することができる利点があり, また異物の部位, 腸管損傷の部

位, 汚染腹水の有無, 膿瘍の有無などの詳細な診

今回われわれは穿孔性腹膜炎をきたした直腸異断も可能である｡ 荒川ら )は, 直腸異物に対する物の%例を報告した｡ 直腸異物を予防することは腹腔鏡下および用手補助腹腔鏡下によるアプロー

難しいが, 詳細な病歴聴取と画像診断により診断

チでは, 整容性を担保しつつ, 腹腔内を詳細に観は可能である｡ その際, 異物の形状・材質によっ察することができるとともに, 用手的愛護的に腸ては腸管穿孔の可能性もあり迅速な対応が望まれ管を圧迫して異物を肛門側に誘導することで経肛る｡!

%) 野中 隆, 福岡秀敏, 竹下浩明, 他：自動吻合器を用いて開腹下に安全に除去しえた直腸ガラス瓶異物の%例&
日腹部救急医会誌 '：()*(), $
+) 中永士師明, 遠藤重厚, 大森浩明, 他：性的倒錯により直腸異物を繰り返した%例. 外科 ,-：)*)',)).) 三宅 洋, 天野定雄, 大井田尚継, 他：肛門的直腸異物の特徴と対策. 日腹部救急医会誌)：(/*,(, )))3) 45678
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EILC $F)(*)((),Q) 西森武雄, 金 友英：経肛門的直腸異物の.例. 日本
大腸肛門病会誌 '：'*, $R) 尾野大気, 三松謙司, 川崎篤史, 他：当院における経肛門的直腸異物症例の検討. 日大医学雑誌 /：$$*$$),$-0) 高垣敬一, 村橋邦康, 岸本圭永子, 他：経肛門的直腸) 弓場孝郁, 藤村昌樹, 佐藤 功, 他：直腸内異物挿入

異物の1例 ―本邦報告
(例の検討を加えて―&日外科による直腸穿孔に対して腹腔鏡下手術を施行した%例.

系連会誌',：))*$(, $

日内視鏡外会誌 ：/''*/'/, $
1) 岩田 力, 磯谷正敏, 原田 徹, 他：石膏注入による

) 弓場孝郁, 藤村昌樹, 佐藤 功, 他：腹腔鏡補助下で//, $'
直腸異物の%例&日腹部救急医会誌 ''：//'*経肛門的にワインオープナーを用いて摘出した直腸複数2) 荒川 敏, 守瀬 善一, 伊勢谷昌志, 他：直腸異物に対し用手補助腹腔鏡下に経肛門的異物摘出術を行った%
例&日本大腸肛門病会誌 /
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異物の%例. 日内視鏡外会誌：$$$) 尾方純一, 丸谷恵子, 堀下貴文, 他：スリコギが直腸内異物となった%例&日職災医誌 ,$F$*(, $(