フォーカス高齢社会

在宅要介護高齢者のエンド・オブ・ライフ期のケアマネジメント−最期まで在宅療養を望む高齢者の願いを叶えるために−
横浜市立大学1

医学部看護学科助教

金田明子

人口の高齢化と在宅療養におけるケアマネジメント

活を自宅で長期的に維持できるよう対象者のためのケアをマネジメントすること6 )と述べられており、わが国におい人口の高齢化は世界共通の現象であるが、わが国はてもケアマネジメントは対象者のニーズに応じた適切な社

急速に高齢社会が進展していることが特徴的であり、会資源を用いて支援することといえる。今後、焦点を当

2035年以降は85歳以上の高齢者の増加により死亡者てるべきこととして、多死社会における高齢者の人生の1)数が増加する高齢多死社会へと向かう 。2018年の厚最終段階における支援があげられる7 )。高齢者が家族や生労働省の国民調査では、国民の69 . 2 %が最期まで友人への負担を懸念して地域生活をあきらめることのな住み慣れた自宅で過ごすことを希望している一方で、在いように、多様化・複雑化している社会資源を活用でき

2)

宅死亡率は13 . 7 %にとどまっており 、このギャップを埋るケアマネジメントを確保する必要がある。

めることが喫緊の課題と考える。先行研究では、高齢者

人生の最終段階は、エンド・オブ・ライフ期ともいい、は自身が最期まで自宅で過ごすことによって、家族や友緩和ケアやターミナルケアを包含するケアと定義されて人に負担がかかることを懸念していることが報告されておいる8 , 9 )。いつかやってくる死について考え始めた高齢者

り2 )、最期まで自宅で過ごしたい人が、それを実現するたに対し、医療・介護・福祉の多職種が高齢者・家族とめには家族や友人に過度の負担がかからないよう、地域ともに最善のケアを創造していくプロセスが展開される期に点在する多様な社会資源を効果的に活用し、加齢とと間といえる。また、エンド・オブ・ライフ期に住み慣れたもに変化するニーズに最適な支援が提供されるようにして場所で安心して過ごせるようにするためには、従来の医いく必要がある。対象者のニーズに応じた社会資源を用療機関でのケアのほか、地域においても必要なケアが滞いて支援することをケアマネジメントといい、欧米においりなく提供されるケア体制を確立する必要がある。特にては、遡ること1980年代にはその有用性について、施要介護状態の高齢者のエンド・オブ・ライフ期には、加設入所レベルの心身状態であってもケアマネジメントに齢に伴う脆弱性や恒常性の低下などに加えて医療的な3)よって地域生活を継続できると報告されている 。英国でニーズが増加することや、家族介護者自身のニーズへのは1990年にコミュニティ・ケア法の中で、地域生活継続ケアなど複合的なニーズが予測されるため、タイミングをを支援する方法としてケアマネジメントが導入され、その逃さずにニーズを捉えて、後手にならないケアマネジメン

4)後、各国に広まった 。わが国では、2000年に施行された介護保険制度においてケアマネジメントが導入され、ケアマネジメントを担う新たな専門職として介護支援専門員が誕生した。わが国におけるケアマネジメントは、対象トをおこなうことが重要であると考える。

2

わが国のケアマネジメントの特徴

者の生活上のニーズを充足させるために適切な社会資

わが国では、2000年に施行された介護保険法にもと源を結びつけること4 )、対象者や家族が納得できる地域づく公的介護保険制度においてケアマネジメントを担う介生活を営むことができるように様々な配慮をおこない、社護支援専門員が誕生したが、海外ではケアマネジメント

5)

会資源を活用しながら地域生活を支えていくこと 、複合

4

的なニーズを持つ対象者が安全で安定した自分らしい生の担い手は、一定の教育を受けた看護師や社会福祉士

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1RBB῝⛅Bࣇ࢛࣮࢝ࢫ㧗㱋⪅෌ᰯ

が多い10 )。わが国の特徴は、介護支援専門員資格取確化するための意思決定支援をおこない、対象者の望得の前提として多様な基礎資格に門戸が開けられている

みの実現に向けてケアチームが協働し、必要な時にタイことである。介護福祉士・社会福祉士・医師・歯科医

ミングを逃さず身体面・精神面・スピリチュアル面のケア師・歯科衛生士・看護師・保健師・助産師・理学療を提供できるようにするための活動」と定義づけた。

法士・作業療法士・言語聴覚士・栄養士などの多様な先行要件資格を有する者が、定められた年数の勤務経験後に、介護支援専門員になるための研修受講資格を得る試験

帰結

社会的背景

エンドオブライフ期における尊厳ある暮らし

介護支援の難しさ

エンドオブライフ期における望む最期の実現を受験する。この試験に合格すると介護支援専門員になるための研修受講資格が与えられ、研修受講後に介護支援専門員資格が与えられ、ケアマネジメントを実践していく。2019年の介護支援専門員の基礎資格の内訳
属は、介護・福祉職59 . 5 %、看護師18 . 7 %、2021年
では介護・福祉職が68 . 1 %、看護師16 . 8 %であり、今後も介護・福祉職の介護支援専門員が増加すると予性

エンドオブライフ期の環境構築

時期を逃さず意向をくみ取る
意思決定支援望む暮らしと望む最期を実現できるチーム体制の構築

望みの実現を目指した
症状コントロール

エンド･オブ･ライフ期を受容する精神面の支援

スピリチュアル面の支援測されている11 )。医療的なニーズが高まるエンド・オブ・ライフ期に、在宅療養生活を継続するためには、医療面と生活面の両面から支援する質の高いケアマネジメントが課題としてあげられている2 )。在宅要介護高齢者のエンド・オブ・ライフ期のケアマネジメントにおいては、予金田明子、叶谷由佳 (2021)：在宅要介護高齢者のエンド・オブ・ライフ期におけるケアマネ
ジメントの 概念分析と定義の検討、日本健康医学会雑誌、29(4)、434-443.（一部改変）

図1

後予測のもと高齢者の変化する体調に応じて臨機応変・迅速に対応すること12 , 13 )、症状をコントロールできる医療体制を確保したうえで、点滴などの医療行為の有効性を考慮すること13 , 14 ) など、より医療的なアセスメントが必要である。先行研究では、介護・福祉職を基礎資格

4

在宅要介護高齢者のエンド・オブ・ライフ期におけるケアマネジメントの構成概念

地域の多職種がエンド・オブ・ライフ期の在宅要介護高齢者に実践している
ケアマネジメントとする介護支援専門員は、医療面のニーズ対応に不安医療ニーズの高まるエンド・オブ・ライフ期におけるケを抱いていることや、医療職との連携に困難感を抱えてアマネジメントは、医療、介護、福祉といった幅広い社いること、ケアマネジメント実践に力量差があることが報会資源を活用して支援していくことが必要である。医療15 )

告されており 、医療ニーズに適したケアマネジメントの面については、予後予測のもと状況に応じて臨機応変に構築に看護師が貢献できる可能性がある。

ケア計画を立案し運用していくことが求められ、ケアマネジメントには生活面の支援だけではなく医療面からの支援

在宅要介護高齢者のエンド・オブ・ライフ期におけるケアマネジメントの概念も必要である。質の高いケアマネジメントを確保すること

エンド・オブ・ライフは新しい概念であるため、在宅要につながるため、医療ニーズの高まるエンド・オブ・ライ

介護高齢者のエンド・オブ・ライフ期におけるケアマネジ

フ期のケアマネジメントに医療面の視点をいかに組み込メントの概念構造についてRogers の手法を用いて分析んでいくかが課題であると考える。在宅要介護高齢者ををおこなった（図１）。その結果、2つの先行要件、6つ支える実践の場では、介護支援専門員をはじめとし、在39)は、要介護高齢者の在宅生活の継続を可能にすることの属性、2つの帰結が抽出された 。属性をもとに、在宅療養支援診療所の医師や訪問看護師、訪問介護サー宅要介護高齢者のエンドオブライフケアマネジメントの定ビス提供責任者、居宅療養管理指導をおこなっている義を検討し、在宅要介護高齢者のエンド・オブ・ライフ

薬剤師、退院調整看護師、退院調整社会福祉士など期におけるケアマネジメントは「エンド・オブ・ライフ期をがかかわっている。筆者らがおこなった地域の多職種対支える環境を整え、対象者の望む暮らしと望む最期を明象のインタビュー調査16 ) では、多職種は高齢者の望む

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5暮らしと望む最期の実現を見据えた支援やタイミングを逃さず意向をくみ取る意思決定支援、望みの実現を目指した症状のコントロールなど、自身が在宅要介護高齢者5とかかわる際に必要であると判断した際には、随時、ケ最期まで自宅で暮らすことを望むエンド・オブ・ライフ期の在宅要介護高齢者のケアマネジメ
ント実践評価尺度の開発とその有用性

アが途切れることなく円滑に提供されるようにケアマネジ

エンド・オブ・ライフ期のケアには医療・看護・介護・メントの要素をおこなっていることが明らかになった。多福祉など幅広い領域を含むケアが必要である。エンド・オ

職種は自身の役割以外にも、高齢者の望む暮らしと望むブ・ライフ期のケアを受ける場として在宅を選択した要介最期の実現のために必要なケアが継続して提供できるよ

護高齢者のケアマネジメントを担うのは、介護保険上ではうに意識して行動しており、これらから、在宅要介護高

介護支援専門員であるが、要介護高齢者のエンド・オブ・齢者にかかわる介護、医療、福祉などの多職種は、他ライフ期に使用できる標準化されたスケールがないため、の職種と境界を設けずに在宅要介護高齢者の望みを叶

在宅でのケアマネジメントは介護支援専門員の個々の能えるというゴールを共通認識したうえで、他職種に配慮力に任されている側面がある。しかし、非医療職の介護しながら必要なケアが円滑に継続して提供できるようにケ支援専門員は、医療ニーズへの対応に困難感を抱いてアマネジメント機能を有しているといえる。今後、在宅療いる12-15 )。エンド・オブ・ライフ期のケアマネジメントでは、養が推進される中で多死社会を迎えることを鑑みると、徐々に医療面のケアが欠かせない状況になるため、さらに多職種が医療ニーズの高まるエンド・オブ・ライフ期の困難感が増すと考えられる。そのため、生活面と医療面ケアマネジメント内容を共有し、自身の職域の役割を果たの両方の側面からアセスメントし、ケアを提供できることにしつつ、付加機能としてケアマネジメント機能を発揮する

向けて、特に一人開業の介護支援専門員など身近に看ことは非常に重要である。

護師が存在しない場合は、エンド・オブ・ライフ期にどのようなケアマネジメントが必要であるかを把握し、また、担EOLCM 尺度項目

12345

利用者も積極的に自身のケアマネジメントに参加できるようにしている
利用者の望みの実現に向けてケアチームが協働して支援する雰囲気を醸成している
利用者の望みを叶えるためにケアチームの他職種の不安の軽減をしている
介護支援専門員主導で情報を集約した後にケアチームで共有している
利用者と家族の意思が不一致である場合は、医療知識や予後の情報を共有しながら、折り合いがつくよう支援している
どのようにすれば利用者の望みを叶えられるかケアチームで提案している
意思決定支援のタイミングをアセスメントしているケアチーム内では自身と他職種との仕事内容に境界線を引かずに必要な支援を補完し合っている
意思決定支援では、かかわり始めた早い時期から利用者の希望する過ごし方について気持ちを引き出している
利用者の変化する気持ちに寄り添い、その時の気持ちをケアプランに反映している
ケアチームの構築では医療職がケアチーム構成員に対して医療面でフォローする関係性を構築できるようにしている
エンド・オブ・ライフ期全体の家族介護力を見据えた支援をしている
利用者の身体状況の変化を予測してスピーディーにケアプランを展開しているケアが手遅れにならないよう急変の前兆を見逃さないようにしている
医療職と連携して疾患の軌跡（がん、臓器不全、認知症・老衰）による症状経過の見通しをケアチームで共有している家族が在宅介護を継続できることを念頭に症状に応じ医学的対応を検討できるようにしている
家族の心の準備を意図して死に向かう経過の説明を行っている
在宅で十分に苦痛症状の緩和がされ家族が看取りを行えるように支援している
ケアチーム全体で家族の死の受容過程を意識して支援する体制を整える
死に対する苦悩に寄り添っている
利用者の死生観を尊重している
苦痛症状を感じることなく在宅で過ごせるようにしている加療が行われる際は、利用者が安楽でいられることを優先して検討できるようにしている
小計
得点範囲23点から115点

合計

Akiko Kaneda, Mana-Doi-kannno, Yuka Kanoya ：Development of an end-of-life care management scale for assessing the care of older adults who wish to spend
the end-of-life period at home. Geriatrics & Gerontology International, https://doi: 10 . 1111 /ggi. 14525（一部改変）

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1RBB῝⛅Bࣇ࢛࣮࢝ࢫ㧗㱋⪅෌ᰯ当するエンド・オブ・ライフ期にある在宅要介護高齢者の療の視点が取り入れられており有用性として、介護職資

ケアマネジメントの不足部分を自己評価して補足していく格がバックグラウンドである介護支援専門員のスキルアッ仕組みが必要である。そのため、筆者らはケアマネジメンプに活用できる点、エンド・オブ・ライフ期の在宅要介護トの標準化に向けて尺度開発に取り組んだ。日本国内の高齢者のケアマネジメント実践を評価することにより、必全 居 宅 介 護 支 援 事 業 所から無 作 為 抽 出 法を用いて要な支援あるいは不足している支援を把握でき必要とす

2 , 583事業所に勤務する介護支援専門員各事業所１名るアプローチにつなげることができる点である。今後、増を調査対象とした46項目から成る質問紙調査をおこなっ加するであろう在宅でエンド・オブ・ライフ期を過ごす要17 )

た 。回収数542（回収率20 . 1％）、有効回答数は477

介護高齢者のケアマネジメントにおいて医療の視点のある（有効回答率18 . 5％）であった。項目分析、探索的因子

EOLCM 尺度を活用することは、介護支援専門員が生分析、確証的因子分析を経て開発された尺度（EOLCM

活面、医療面の両側面からの効果的なケアマネジメント尺度）は、4因子23小目から構成され、因子は「表明さにつながる。開発した医療・介護・福祉職がおこなっていれた本人の意向の実現に向けたチームの協働促進」、「状るケアマネジメントを融合した尺度の使用は、介護支援専

況の変化を予測したスピーディーなケアプランの展開」、

門員の基礎資格に左右されずにエンド・オブ・ライフ期の「自宅で死を看取る家族の準備に向けた支援」、「本人のケアマネジメントをおこなうことにつながる可能性がある。

死生観や苦悩に寄り添う支援」であった。この尺度は医【引用文献】
１）国立社会保障・人口問題研究所：日本の将来推計人口
https://www.ipss.go.jp/pp-zenkoku/j/zenkoku2023/

10 ) 河合英利 ( 2011 )：終末期を在宅で迎えるときのケアマ

pp̲zenkoku 2023 .asp（2023年8月1日アクセス）

11 ) 厚生労働省 ( 2021 )：第24回介護支援専門員実務研修
受 講 試 験の実 施 状 況について．https://www.mhlw.

２）厚生労働省 ( 2018 )：人生の最終段階における医療に関する意識調査報告書．https://www.mhlw.go.jp/toukei/
list/dl/saisyuiryo̲a̲h 29 .pdf（2023年8月1日アクセス）

ネジャーの役割．日本老年医学会雑誌,48(3),260-262.

go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000187425̲
00008 .html

３）Zawadski, R.T., & Ansak, M. L.(1983)：Consolidating
community-based long-term care:early returns fromthe On Lok demonstration. The Gerontologist, 23 ( 4 ),364‒369.https://doi.org/10.1093/geront/23.4.364

12 ) 池田敦子 ( 2004 )：ターミナルケアとケアマネジャー. 介
護支援専門員 , 6 ( 4 ), 19 - 24 .

４）白澤政和著．ケアマネジメント論．ミネルヴァ書房，東京，2019 .

14 ) 福本京子 ( 2010 )：今日一日をよりよく生きるためのケ
アを．コミュニティーケア, 12 ( 5 ), 54-56 .

５）岡田進一著．ケアマネジメント原論

15 ) 林 裕栄，田中敦子，津久井利恵，五十嵐いずみ，坂田伸子，関 美雪，中山久美子，武田美津代，& 木村
伸子 ( 2012 )：高齢者のターミナルケアマネジメントに関する調査 : 基礎資格として福祉系の資格を持つ介護支援専門員の不安や困難経験の実態．保健医療福祉科学，
2 , 39-44 .

高齢者と家族に対する相談支援の原理と実践方法．ワールドプランニング，東京，2011 .
６）橋本泰子，竹内孝仁，白澤政和著．海外と日本のケアマ
ネジメント．中央法規出版，東京，2002 .
７）日本老年医学会 ( 2012 )：日本老年医学会の立場表明
2012. https://www.jpn-geriat-soc.or.jp/proposal/pdf/jgs-tachiba 2012 .pdf
８）Izumi, S., Nagae, H., Sakurai,C., & Imamura, E.(2012)：
Defining end-of-life care from perspectives ofnursing ethics. Nursing ethics, 19 (5), 608‒618 .
https://doi.org/ 10 . 1177 / 0969733011436205
９）金田明子、叶谷由佳 ( 2021 )：在宅要介護高齢者のエンド・オブ・ライフ期におけるケアマネジメントの概念分析と定義の検討．日本健康医学会雑誌、29 ( 4 ), 434-443 .
https://doi.org/10.20685/kenkouigaku.29.4̲434

13 ) 佐藤博文 ( 2004 )：ターミナルケアにおけるケアマネジメ
ント．介護支援専門員 , 6 ( 4 ), 13-17 .

16 ) 金田明子、叶谷由佳 ( 2021 )：多職種がエンド・オブ・ライフ期にある在宅要介護高齢者にケアマネジメントの視点から実践している内容．日本プライマリ・ケア連合
学会誌、44 ( 2 ), 74-80 .
17 )Akiko Kaneda, Mana-Doi-kannno,Yuka Kanoya：
Development of an end-of-life care management
scale for assessing the care of older adults whowish to spend the end-of-life period at home.
Geriatrics & Gerontology International, https://doi: 10 . 1111 /ggi. 14525

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