信州医誌，68⑷：209～216，2020

トルコ鞍部アスペルギルス膿瘍により両側外転・動眼神経麻痺を呈した１例
神 谷 圭 祐1）＊ 荻 原 利 浩2） 佐々木哲郎1）
佐藤篤1） 本 郷 一 博1）
1） 伊那中央病院脳神経外科
2） 信州大学医学部脳神経外科学教室

A Case of Severe Bilateral Abducens and Oculomotor Nerve Palsy Caused
by Aspergillus Sellar Abscess
Keisuke Kamiya1）, Toshihiro Ogiwara2）, Tetsuo Sasaki1）
Atsushi Sato1） and Kazuhiro Hongo1）
1） Department of Neurosurgery, Ina Central Hospital2） Department of Neurosurgery, Shinshu University School of Medeicine
An 82-year-old man had suffered from diplopia for1.5 months, and he was referred to our department by anophthalmologist due to bilateral abducens and oculomotor nerve palsy. Head CT and contrast brain MRI
revealed a mass lesion with compression of the pituitary gland and bilateral cavernous sinus at the parasellar
region. Bony erosion in the sella turcica and clivus was also confirmed. The serum β-D glucan and aspergillus
antigen level were not elevated. The lesion was removed by the endoscopic endonasal approach. Creamy yellowpus and a black necrotic mass were removed. Histopathological examination demonstrated numerous aspergillus
hyphae. Voriconazole and prednisolone were given postoperatively. The bilateral abducens and oculomotor
nerve palsy gradually improved. Aspergillus sellar abscess is extremely rare and not recognized well amongneurosurgeons. However, aspergillus sellar abscess is a life-threatening infection. Systemic antifungal therapy
following endoscopic surgical resection in the acute phase is required for improvement of cranial nerve palsy
and prevention of intracranial invasion. Preoperative diagnosis of aspergillus abscess in the sellar region isdifficult in some cases. We report the clinical features, characteristics of radiological findings and optimaltreatment for aspergillus sellar abscess. Shinshu Med J 68 : 209―216, 2020
(Received for publication March 13, 2020 ; accepted in revised form April 10, 2020)
Key words : aspergillus, sellar abscess, abducens nerve palsy, oculomotor nerve palsy
アスペルギルス，トルコ鞍部膿瘍，外転神経麻痺，動眼神経麻痺

Ⅰ 緒

言する蝶形骨洞アスペルギルス症は耳鼻咽喉科から多数の報告例がある。一方で脳神経外科からの浸潤型アストルコ鞍部アスペルギルス膿瘍は浸潤型アスペルギ

ペルギルス症の報告は少なく，臨床的に遭遇する機会ルス症の一つで，これまでの報告はわずか20例と極めが少ないため認知度が低いものと予想される。しかし1）て稀な疾患である 。浸潤型アスペルギルス症は副鼻ながら眼窩先端や海綿静脈洞への病変や炎症の波及に腔真菌症の一つとしても知られており，本疾患と類似よる脳神経麻痺の合併に加え，頭蓋内へ進展する可能＊性があり，さらには日，週単位で悪化する急性浸潤型

別刷請求先：神谷圭祐
松本市旭３-１-１〒390-8621

信州大学医学部脳神経外科学教室

E-mail : kkamiya@shinshu-u.ac.jp

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は診断・治療が遅れた場合には致命的となる可能性があるため，本疾患について認知しておく必要がある。
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神谷・荻原・佐々木ら

図１ 治療前後の眼球運動
Ａ：治療前，右完全外転神経麻痺，右不全動眼神経麻痺，左不全外転神経麻痺，左動眼神経麻痺を認めた。
Ｂ：術３週間後，両側外転神経麻痺と動眼神経麻痺は部分的に改善した。

今回我々はトルコ鞍部アスペルギルス膿瘍による両側経麻痺（図１Ａ），瞳孔2.5/2.5 mm，対光反射は両側外転・動眼神経麻痺を呈し，診断後早期の治療で改善

迅速，眼瞼下垂なし，顔面の感覚障害なし。頭痛なし。

を得た１例を経験したため，本疾患の臨床的特徴や画鼻汁・鼻閉なし。

像所見，適切な治療について文献的考察を含め報告す血液生化学検査所見：WBC4,400/μl，好中球64.6 ％，リ ン パ 球 22.8 ％ ，CRP2.68 mg/dl ，β-D グ ル カ ンる。
Ⅱ 症

例

症例：82歳，男性。

8.0 pg/ml（基準値は11.0 pg/ml 未満），アスペルギ
ルス抗原0.3（基準値は0.5未満）であった。
頭部単純 CT：トルコ鞍から蝶形骨洞にかけて最大

主訴：複視。

径28 mm 大の辺縁明瞭な低～等吸収域を認め，内部既往歴：副鼻腔炎治療歴なし，糖尿病なし，ステロには下垂体直下に約２mm 大の高吸収域と，斜台前方

イド長期使用歴なし，膠原病や血液疾患の指摘なし，に約10 mm 大の等～高吸収域が不均一に混在する腫

悪性腫瘍の指摘なし。

瘤を認めた。トルコ鞍から斜台にかけ骨の欠損を認め，職業歴：麦栽培農家。

蝶形骨洞前壁に骨肥厚を認めた（図２）。病変はトル

生活歴：アルコールは機会飲酒，喫煙歴なし。

コ鞍から蝶形骨洞内に限局し，他の副鼻腔や脳内に病

現病歴：来院の1.5か月前に転倒し顔面を打撲した。

変は認められなかった。骨折や血腫は認められなかっ

その翌日から複視が出現し，徐々に増悪したため近医眼科を受診した。両側外転神経・動眼神経麻痺を指摘され，当科へ紹介された。

た。
頭部造影 MRI 検査：トルコ鞍から蝶形骨洞にかけて最大径28 mm の T1強調像等信号，T2強調像高信

入院時現症： 身長159.0 cm， 体重51.3 kg， 体温号，FLAIR 高信号，拡散強調像にて低信号で辺縁が36.8 ℃，意識清明，眼位は両眼軽度内転位，両側外造影される嚢胞様腫瘤と，その内部に下垂体直下硬膜転神経麻痺（右：完全，左：不全），両側不全動眼神外に約２mm，斜台部硬膜外に T1等～高信号，T2，210

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トルコ鞍部アスペルギルス膿瘍の１例

図２ 来院時頭部単純 CT
Ａ：水平断，Ｂ：矢状断，Ｃ：冠状断，Ｄ：骨条件水平断，Ｅ：骨条件矢状断，Ｆ：骨条件冠状断トルコ鞍から蝶形骨洞にかけて低～等吸収域を認め，内部の下垂体直下に約２mm（矢印）の，斜台前部に約10 mm（矢頭）の高吸収域あり。骨条件ではトルコ鞍から斜台にかけ骨の脱灰を認め，蝶形骨洞前壁に骨肥厚を認めた。

FLAIR，T2＊ 強調像，拡散強調像にて低信号で，辺台，蝶形骨洞上外側壁の骨は欠損しているが，硬膜は縁が造影される充実性腫瘤を認めた。嚢胞様腫瘤に拍動を呈し，欠損は見られなかった。硬膜外に黄色のよって下垂体は上方に圧排され，海面静脈洞は外側に小腫瘤が散在しており , 硬膜にも浸潤していたため摘偏位し，さらに骨欠損のある斜台後方への突出が認め出は行わなかった（図４）。明らかな髄液漏はなく，られた（図３）。他の副鼻腔や脳内に病変は認められ人工髄液で洗浄後手術を終了した。術中に提出した膿なかった。

汁を鏡検したところアスペルギルスと思われる糸状菌

胸腹部単純 CT：胸腹部に特記すべき異常所見は認めなかった。

を検出した。
病理検査所見：嚢胞被膜にはリンパ球，形質細胞を血液検査では β-D グルカンは陰性であったが，画主体とする炎症細胞浸潤を伴った肉芽組織の形成を認

像所見が過去のトルコ鞍部アスペルギルス膿瘍の報告めた。摘出した真菌塊からアスペルギルスが同定され例と酷似していたため本疾患を疑った。眼球運動障害た（図５）。の改善には早急な治療介入が必要と判断し，入院後３日目に準緊急的に経鼻内視鏡手術を行った。

術後経過：術後よりボリコナゾールの静脈内投与を開始した。さらに外転神経麻痺・動眼神経麻痺に対し

手術所見：全身麻酔下に経鼻内視鏡手術を行った。

抗炎症作用を期待してプレドニゾロン0.5 mg/kg/day

肥厚した鋤骨をドリルで削除し蝶形骨洞前壁を開窓すの投与を開始した。その後，まず左優位に両側の動眼ると黄色の被膜を確認した。内部には黄色の膿汁が充神経麻痺が改善傾向を認め，さらに左優位に両側の外満しており吸引除去した。また，膿汁の他に真菌塊と転神経麻痺も改善傾向を認めた（図１Ｂ）。しかしな思われるような乾酪様物質を認めたため摘出した。蝶がら完全回復には至らず複視は残存した。ステロイド形骨洞を広く開窓し深部を確認すると，トルコ鞍や斜は副作用の懸念もあり，１か月の経過で漸減終了とし

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神谷・荻原・佐々木ら

図３ 来院時頭部造影 MRI
Ａ：T1強調像，矢状断，Ｂ：T2強調像，矢状断，Ｃ，Ｄ：造影 T1強調像，矢状断，Ｅ：T2強調像，冠状断，Ｆ：FLAIR，水平断，Ｇ：T2＊強調像，水平断，Ｈ：拡散強調像，水平断トルコ鞍から蝶形骨洞にかけて最大径28 ｍの T1等信号，T2高信号，FLAIR 高信号，拡散強調像にて低信号で，辺縁が造影される嚢胞様腫瘤と，その内部に下垂体直下硬膜外に約２mm（矢印），斜台部硬膜外に約10 mm（矢頭）の T1等～高信号，T2，FLAIR，T2＊強調像，拡散強調像にて低信号で，辺縁が造影される充実性腫瘤を認めた。嚢胞様腫瘤によって下垂体は上方に圧排され，骨欠損のある斜台後方への突出も認められた。海面静脈洞は嚢胞性腫瘤により外側に偏位していた。

た。術後 β-D グルカンは検出感度未満へ低下し，ア早期診断・治療が求められる2）。

スペルギルス抗原の上昇を認めなかった。フォローの

真菌性トルコ鞍膿瘍の原因のほとんどはアスペルギ

頭部造影 MRI では，蝶形骨洞内の約28 mm 大の腫瘤

ルスによるもので，多くの場合糖尿病や抗がん剤治療，は摘出され，下垂体直下の造影病変の縮小を認めた

ステロイドの長期投与，臓器移植後 3）4）などの免疫不（図６）。ボリコナゾールは血中濃度をモニタリングし，全患者などの易感染性宿主に発生しやすいと言われて目標トラフ値を２～４μg/mL に設定し，内服へ切りいる。本症例は検査した限りでは易感染性宿主と思わ替えた。投与量を調整し，独歩退院した。

れるような所見は見られなかったが，過去の報告ではⅢ考察

トルコ鞍部や蝶形骨洞を含めた副鼻腔のアスペルギ
ルス症は浸潤型と非浸潤型に分類され，浸潤型は真菌健常者においてもキノコ栽培歴のある者5）や90歳の超高齢者における感染例の報告6）がある。本例ではキノ
コ栽培歴はなかったが，82歳と高齢である点がリスクファクターであると思われた。

が周囲組織，骨，血液に浸潤することにより眼窩内や真菌性トルコ鞍膿瘍の術前診断は，症状・検査所見

海綿静脈洞，頭蓋内に進展しうる。さらに症状の経過ともに非特異的であることから困難であることが多いが４週間以内のものを急性（電撃性）浸潤型，それ以とされている7）。最も多い症状は頭痛で，トルコ鞍内上のものを慢性浸潤型と分類され，急性浸潤型は日の圧が上昇することに起因すると言われている。発熱（時間）から週単位に急速に進行し致命的となるためは伴わないことが多く，海綿静脈洞への真菌浸潤や炎

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トルコ鞍部アスペルギルス膿瘍の１例

Ａ：嚢胞被膜Ｄ：硬膜に付着する黄色の小腫瘤

図４ 術中画像所見
Ｂ：嚢胞内部に充満していた膿汁
Ｅ：小腫瘤の硬膜への浸潤

Ｃ：嚢胞内部の真菌塊
Ｆ：摘出した菌塊

図５ 病理組織所見
Ａ：嚢胞被膜 対物10倍：リンパ球，形質細胞を主体とする炎症細胞浸潤を伴った肉芽組織の形成を認めた。
Ｂ：乾酪様物質 HE 染色対物40倍，Ｃ：乾酪様物質，グロコット染色対物40倍
Ｙ字型の分岐を示し，菌糸内部に隔壁様の構造物（矢印）が確認され，Aspergillus fumigatus と同定された。

症の波及による外転神経麻痺例 8）や動眼神経麻痺例 9）

後に海綿状脈洞の外側偏移の改善と，症状の改善を見が報告されている。本例では頭痛はなく，おそらく骨たことから，病変の海綿静脈洞への圧迫が主因であっを破壊したことにより，圧が蝶形骨洞に分散されたもた可能性が高い。また，本症例では顔面打撲を契機にのと予想される。血液検査では β-D グルカンとアス症状が出現している。来院時の頭部単純 CT で骨の脱ペルギルス抗原が診断の補助として有効とされている

灰と肥厚は見られたものの，骨折や血腫などの外傷性が，本例では両者ともに陰性であった。これは菌の血変化は明らかではなかった。しかし，受傷から1.5か中への移行はなく，海綿静脈洞への限局的な炎症の波月が経過しており，受傷当時に外傷による骨折や血腫及，病変の拡大による内圧亢進が外転神経・動眼神経が存在し症状出現の原因となった可能性も考えられる。

麻痺につながったのではないかと考えた。膿瘍除去術

顔面打撲前からトルコ鞍部アスペルギルス膿瘍が存在

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神谷・荻原・佐々木ら

図６ 術後頭部造影 MRI
Ａ：T2強調像，矢状断，Ｂ：造影 T1強調像，矢状断，Ｃ：造影 T1強調像，冠状断
真菌塊は摘出され，嚢胞内容物は減少し下垂体や両側海綿静脈洞への圧迫は軽減した。
下垂体直下の T2低信号域は残存したが造影効果の減弱を認めた（矢印）。

していたかどうかは不明であるが，外傷をきっかけに確定診断は粘膜や組織への浸潤が病理組織学的に証蝶形骨洞内の粘膜バリアが破綻し，吸入によりアスペ明されることや，膿瘍から起因菌が培養されることとルギルスが侵入し，膿瘍を形成して症状が徐々に増悪される。本症例では嚢胞内に存在した菌塊からアスペした可能性も考えられる。

ルギルスが検出され診断し得た。しかしながら生検を浸潤型アスペルギルス症の画像所見では CT で骨の行っても診断がつかない場合があり，そのような場合脱灰や肥厚がみられ，菌塊はリン酸カルシウムや硫酸には繰り返し生検を行うことが推奨されている13）。

カルシウムを多く含むため高吸収域像を呈する。また治療は経鼻内視鏡による病変の摘出と術後の全身性菌塊には鉄が沈着するため MRI で菌塊は T2強調像抗菌薬の投与が有効である。本例のように病変が被包で低信号を呈し，菌塊の存在はアスペルギルス症に特化されている場合には，開窓により好気性の環境を作

10）異的であるとされている 。ガドリニウムにより腫瘤り，真菌塊や粘膜を除去することが必要である。トル周辺がリング状に造影効果を示すことがあり，慢性炎

コ鞍部アスペルギルス症では硬膜への浸潤や血中へ移5）症によるものと考えられている 。本例も菌塊の存在行している可能性があるため，術後に抗真菌薬の全身と腫瘤周辺のリング状造影効果から術前に診断し得た投与が勧められる。深在性真菌症の診断治療ガイドラため MRI は有用である。しかし脳神経外科領域におイン2014では，浸潤性アスペルギルス症の抗真菌薬のいてよく遭遇する脳膿瘍の MRI 所見では，一般的に第一選択はボリコナゾールである14）。副作用として幻リング状の造影効果と拡散強調画像で高信号を呈する。

覚や低ナトリウム血症に注意が必要で，これらを予防

これは内部の膿が高い粘稠度や細胞密度のためプロトするためには血中薬物濃度モニタリングが重要である。

ンの動きが制限されるため拡散強調画像で高信号にな

トラフ値は1.0～2.0 μg/ml 以上を維持し，かつ4.5～11）ると考えられている 。本症例は，拡散強調画像では6.0 μg/mL を超えない濃度が適切であるとされる 15）。

膿瘍部分は低信号で，通常の脳膿瘍とは異なっていた。

本症例は来院から早期の治療により，脳神経麻痺の軽この要因について，本例は症状出現から1.5か月経過減と硬膜内への進展を防ぐことができた。術前診断にしており，経過のなかで粘稠度が低下し，プロトンのは難渋することが多い疾患であるが，緊急で治療を要拡散性が保たれた可能性がある。このように拡散強調する疾患であることから本疾患については，脳神経外画像のみで膿瘍でないと判断してはならない。菌塊が科医師を含め，全ての医師が認知しておく必要があるない症例では MRI において腫瘤は様々な信号強度をと考える。確定診断及び治療のためには，発見後は緊呈し，下垂体腫瘍との鑑別に難渋することもあるとさ

急～準緊急的に経鼻内視鏡手術を行い，確定診断後早れており3）6）12），術前画像診断は容易ではない。

期に抗真菌薬を開始すべきである。

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トルコ鞍部アスペルギルス膿瘍の１例

治療による外転神経や動眼神経麻痺の改善率についるため16），１か月程度の短期間でのフォローアップをては現時点では不明であるが，外転神経麻痺発症からまずは１年行い，再発時には早期に病変の再摘出を行８日目，動眼神経麻痺発症後９日目に手術と術後抗真うべきと考える。

菌薬を実施した例では麻痺の改善が得られたと報告さⅣ 結れている。本症例は発症から約1.5か月が経過してい語たため完全には改善が得られなかったものと思われ，健康・高齢男性におけるトルコ鞍部アスペルギルス

症状出現から早期に治療介入がなされれば，脳神経麻症の一例と臨床的特徴や画像所見，治療について報告痺の寛解が得られた可能性がある。抗真菌薬の投与期した。トルコ鞍部の病変を見た場合には本疾患を鑑別間は一定の見解を得ていないが，本例においては造影疾患として考慮すべきである。術前診断は困難である

効果病変の消退を確認するまで投与を継続する予定で可能性が高く，発見後早期に経鼻内視鏡手術による減ある。浸潤型副鼻腔真菌症におけるメタ解析において，圧を兼ねた確定診断と病変の摘出，術後抗真菌薬の全807例中の全生存率は49.7 ％と予後不良であるとされ身投与が必要とされる。

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14） 深在性真菌症ガイドライン作成委員会：深在性真菌症の診断と治療のフローチャート．深在性真菌症の診断 ・ 治療ガ
イドライン2014．pp 42-43，協和企画，東京，2014
No. 4, 2020215神谷・荻原・佐々木ら
15） 日本化学療法学会抗菌薬 TDM ガイドライン作成委員会，日本 TDM 学会 TDM ガイドライン策定委員会―抗菌薬領域―：“抗菌薬 TDM ガイドライン”第１版．pp 393-445，日本化学療法学会，東京，201216） Turner JH, Soudry E, Nayak JV, Hwang, PH : Survival outcomes in acute invasive fungal sinusitis : a systematic
review and quantitative synthesis of published evidence. Laryngoscope 123 : 1112-1118, 2013

（Ｒ 2. 3. 13 受稿；Ｒ 2. 4. 10 受理）

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