OCTOBER 2022
APPLICATION FOR ADMISSION※ For graduate admission use only

受験番号OVERSEAS SPECIAL ADMISSION EXAMINATION FOR INTERNATIONALSTUDENTS
OKAYAMA UNIVERSITY (DOCTOR’S COURSE)

Examinee’s
Number岡山大学大学院（博士後期課程）外国人留学生海外特別入試入学願書
Please type or write in Japanese or English in block letter
申請年月日 Date of application

年(year)月(month)日(day)

Please check the Graduate School□ 大学院自然科学研究科 Graduate School of Natural Science□ 大学院環境生命科学研究科 Graduate School of Environmental and Life Science□ 大学院ヘルスシステム統合科学研究科 Graduate School of Interdisciplinary Science and Engineering in Health System

氏名NameFamily Na me/Surna meFirst Na me /Given na me

Middle Na me(Signature)

Please handwrite your full name here（氏名を自署してください。）
生年月日 Date of Birthyearmonth年

国籍 Nationality

月

性別 SexAgeday日（満歳）

MaleFemale

男女写真
出願前３か月以内に上半身，無帽，正面向きで撮影したものを貼り付けてください。
Paste your photograph taken
within the past 3 months.
Write your name andnationality in block letters on
the back of the photo.
（Photo４×３㎝）

現住所
Current Address

電話

E-mailTelephone number"@qq.com"以外のメールアドレス*An e-mail address except for "@qq.com"

志望先 Desired Division, Department, etc.

※You must get Letter of Acceptance from your prospective supervisor before you send this application form.
志望専攻 Desired Division

志望講座 Desired Department

志望教育研究分野 Desired Research Areas

指導予定教員教

Prospective SupervisorProf.

授 ・ 准教授
・ 講師
・ Associate Prof. ・ Senior Assistant Prof.

勤務先 Present employment
名称
Name of Organization

住所Address

出身大学院 Previous Graduate School or most recent educational background
国名学位
Degree

学校名 Name of University or Institution

Country□ Master of学位修得(予定)日Date of (expected)
completion of above degree

専攻 Division（Research field）□ Postgraduate Diploma ofyear

年

外国人留学生用 International Student Onlymonthday

月日□ 修了 Completed□ 修了見込み Expected to Complete

Please check □✓□ 岡山大学の宿舎へ入居を希望する。I would like to apply for a dormitory (*)□ 国費留学生 Japanese Government (Monbukagakusho) Scholarship Students□ 私費留学生 Private Students(*) 注意 Caution
・海外から直接渡日する場合のみ，宿舎への入居希望が可能です。If you live outside Japan when you apply for the student, you can apply for a dormitory.
・宿舎への入居希望の有無を確認するものであり，入居を確約するものではありません。This application does not guarantee an offer of accommodation.
・宿舎の詳細は以下の URL を参考にして下さい。For more detailed information about dormitories, please visit the website below.
URL：https://www.okayama-u.ac.jp/user/ouic/japanese/interstudents/students_current/3-05house_jpn.html※ For graduate admission use only

安全保障輸出管理□

審査済み□ 審査不要【※受験番号】

CURRICULUM VITAE 履歴書
１ 氏 名 (Name)

Family Name/SurnameFirst Name/Given name

署名 Signature

Middle Name

２ 学歴(Educational Background)Name（学校名）

Year and Month of Entranceand Completion（入学及び卒業年月）
From 月(month) / 日(day)（入学）

Location（所在地）To 月(month) / 日(day)（卒業）

Name（学校名）

From 月(month) / 日(day)（入学）

Location（所在地）To 月(month) / 日(day)（卒業）

Name and Address of School（学校名及び所在地）

HigherEducation（高等教育）
Undergraduate
Level（大学）HigherEducation（高等教育）
Graduate
Level（大学院）

Major Subject（専攻科目）

Diploma ofDegree Awarded（学位・資格）* In the case the blank spaces above are insufficient for information required, please attach an additional sheet to this form.
（（注）上欄に書ききれない場合には，適当に別紙に記入して添付してください。
）

３ 職歴(Employment Records)
Name and Address of Organization（勤務先及び所在地）

Period of Employment（勤務期間）
From

Occupation（役職名）

Type of work
（職務内容）To
FromToFromTo

４ 賞罰・資格等(Reward and Punishment, License)

５ 家族連絡先(Person to be notified in applicant’s home country, in case of emergency)
氏 名(Name)

続柄(Relationship)

住 所(Address)
電 話(Telephone number)＜事務記入欄：自・環・HS＞

【※受験番号】

入学検定料支払証明書

Official entrance examination fee payment certificate
入学検定料の支払後にダウンロードできる書類を印刷し入学検定料支払証明書を点線に沿って切り取り，以下へ貼付してください。
Please print documents that can be downloaded after payment of the entrance examination fee, cut the entrance examination fee payment certificate along
the dotted line, and paste it to the following.
この部分に糊を付け剥がれないように貼り付けてください

Please paste the receipt in thissection using glue so that thereceipt does not become
unfastened.

注：国費留学生（大使館推薦・大学推薦）は検定料が不要です。間違って支払わないでください。

University / Embassy Recommended Japanese Government (Monbukagakusho) Scholarship Students do not needto pay the official entrance examination fee.

＜事務記入欄：

自・環・HS＞

【※受験番号】

RESEARCH PLAN 研究計画書

Name of applicant:Family Name/SurnameFirst Name/Given name

＜事務記入欄：

Middle Name

自・環・HS＞

【※受験番号LETTER OF RECOMMENDATION】(Form 1) 様式 1

学長宛推薦書Name of applicant:Family Name/SurnameFirst Name/Given nameMiddle Name

To the Recommender (the director of affiliated laboratory or the head of university department (President or Dean)),
The person named above is applying to Overseas Special Admission Examination for International Students of Okayama University (Doctor’s Course). We
should appreciate it very much if you would let us know your confidential opinion of the applicant’s academic abilities and potential for research, together withsome comments on his/her personality, in the following form.
推薦者（出願者所属研究所の所長または大学の所属長（学長または学部長））殿
上記の者は、岡山大学留学生海外特別入学試験（博士後期課程）を受験します。 つきましては、志願者の学力、研究能力、人物像について、下記の要領でご意見をお聞かせくださいますようお願い申し上げます。

To: President,
Okayama University

Date:
Recommender
Signature:
Name:
Position and Institution (or Company):
Present Address:
Please seal the envelope securely, and sign over the seal before returning it to applicant. The applicant will turn forward yourrecommendation to us with the application form. Thank you.
封筒に封をし、その上にサインをしてから出願者に返送してください。出願者は出願書類とあわせ，本推薦状を本学へ提出します。

＜事務記入欄：自・環・HS＞

【※受験番号LETTER OF RECOMMENDATION】(Form 2) 様式２

学長宛推薦書Name of applicant:Family Name/SurnameFirst Name/Given nameMiddle Name

To the academic advisors of the applicant,Please rate the applicant relative to other students in the same field in recent years.
出願者の指導教員 殿
近年の同分野の他の学生と比較して、出願者について評価してください。

EVALUATION
50%
Average

Top 20%Good

Top 10%Top 5%
ExcellentTop 2%

Academic abilities
English proficiency
We should appreciate it very much if you would let us know your confidential opinion of the applicant’s academic abilities and potential for research,
together with some comments on his/her personality, in the following form.
出願者について，人物像とあわせ学力や研究能力についてご意見をお聞かせいただければ幸いです。

To: President,
Okayama University

Date:Recommender
Signature:
Name:
Position and Institution:
Present Address:
Please seal the envelope securely, and sign over the seal before returning it to applicant. The applicant will turn forward yourrecommendation to us with the application form. Thank you.
封筒に封をし、その上にサインをしてから出願者に返送してください。出願者は出願書類とあわせ，本推薦状を本学へ提出します。

＜事務記入欄：

自・環・HS＞

【※受験番号】

Letter of Acceptance
入学 受入内諾書
２０２２年１０月入学

氏 名殿(Name in Block Letters)

岡山大学大学院＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿研究科が行う博士後期課程外国人留学生海外特別入試に合格し，入学をした場合，指導教員となることを内諾します。
If you pass the Overseas Special Admission Examination for International Students this time, I willagree to become your academic adviser.

年

指導予定教員Prospective Supervisor

月日

所 属
Department of affiliation

氏 名印

NameSeal※ 指導予定教員チェック欄□ 安全保障輸出管理 事前確認シートを提出し，「受入可」の判定を得ている。
（受入内諾書発行前に，事前確認シートを提出し，「受入可」の判定を得てください。
）※ 指導予定教員は，作成した受入内諾書を PDF ファイル等にして，志願者へファイルデータを送付してください。
また，受入内諾書の原本は，学務課大学院担当へ提出してください。

＜事務記入欄：自・環・HS＞