学外講師

記入例【機密性２（申請者，担当者限り）】
郵送または年月日
窓口へご提出ください

島根大学メールアドレス利用申請書
メールアドレスの利用について，島根大学情報ネットワーク利用規則を遵守し，下記のとおり申請します。
□新規

フリガナ

ショクタク ハナコ

氏

名

嘱託 花子

所

属

法文学部

電話番号
(内 線)

職員番号12345678※ お持ちの方は記入してください。

フリガナ

エーディーディーアールイーエスエス

ユーザ名

address

記入してください

延長期間

2022 年 3 月 31 日

延長申請※1
入力項目

緊 急
連絡先

0852-00-0000

延長理由

前期講義「○○学」で利用するため

請

区

申請者情報を記入してください
申 請 者※2

メールアドレス

延長する場合は□変更

□廃止

□延長※1

分

申（印）

職名

嘱託講師

※ ＠の左側を記入してください。

まで

退職日

前期講義「○○学」で利用 期限：4 月 1 日～9 月 30 日
備

※期限は年度末となっておりますので，毎年度提出してください※別途，契約条件が証明できる資料を添付してください

考

利用目的と期限を記入してください----- 申請者が本学教職員である場合，以下の欄は記入不要です-----

責 任 者※2

フリガナ

シマネ タロウ氏

名

島根 太郎

所

属

法文学部法経学科

職（印）

名

教授

学内教職員の電話番号1234(内 線)
自著または押印※1 メール転送サービスのみ，退職後最大 1 年を限度として延長可能です。それ以外の延長は原則としてお受けできませんのでご了承ください。また，延長申請入力項目を必ず記入してください。
※2 本学教職員以外の方が申請される場合，責任者となる本学教職員(担当部署や講座の長等)の承認が必要です。責任者欄に必要事項を記載し，責任者の承認印を得た上で申請してください。

※ 嘱託講師，共同研究者等の方においては，別途，契約条件が証明できる書類，共同研究を実施していることがわかる書類を添付してください。
また，利用期間は申請した年の年度末までですので，翌年度分は延長申請をしてください。
※ 名誉教授においては，※1 および※2 を除きます。
※ 代表メールアドレスを申請される場合，或は，名誉教授の方の利用期間は，申請した年の年度末までですので，翌年度分は延長申請をしてください。
※ 個人情報は，法律に基づき開示が義務付けられている等の特段の事情がない限り，同意なく目的外利用及び第三者に開示・提供することはありません。

----- 総合情報処理センター 処理欄 ----受付年月日
備考

年月日

承認年月日

年月日

Example entries for off-campus lecturers【機密性２（申請者，担当者限り）】Date(Y/M/D)

年月日

Application for use of Shimane University Email address
Pleasebring
it to ouroffice
I hereby agree to comply with the regulations of Shimane Universityandemailapplyus
foror
useof ShimaneUniversityEmail address.
□New

Category

Please write applicant’sIn Kana
information

NameApplicant※2

Hand-written or seal

ハナコ ショクタク（Seal）

Hanako Syokutaku

A part-time
lectureJob title

Faculty of Human Sciences

Phone no.

Staff No.

12345678※ Fill in if you already have

User name

Please write the details

if you want to extend
Period to extend
Fill in when
applying forextension※１□Extension※1□EndAffiliation

rubyEmail address□Change

エーディーディーアールイーエスエス※ Write the left side of @.

address
Date of retirement

Until March 31,2022

Please write the purposeEmergency
contact

0852-00-0000

Reason forextension

Used by a lecture of “○ ○ study” in the first half a year

and period of the use

Used by a lecture of “○ ○ study” in the first half a year: From April 1 until
September 30※The account is valid until the end of fiscal year. Please submit this paper every year.
※When the category is “New”, please include document of your contract.

Remarks----- Leave this section blank if you are a Shimane University member . -----

RepresentativeIn Kana

シマネ タロウ

Name

Taro Shimane（Seal）Faculty of Human Sciences

Hand-written
Phone orno.seal1234※2Affiliation

Job Title

Professorof Shimane Univ. Staff※1 Email transfer service is available for one year after retirement. No further use is allowed.
※2 If the applicant is a non-Shimane University member, obtain the approval from a Shimane University member (such as

the head of department/office) as a representative and have his/her seal on it.
※ Those who are contract lecturers and research collaborators are required to attach their contract or any document showing that youare engaged in a collaborative research at Shimane University. The account is valid until the end of fiscal year. Apply for theextension if you wish to continue to use for next fiscal year.
※ Professors emeritus do not need to apply for ※1 or ※2.
※ If you are applying for a representative email address or you are a professor emeritus, the account is valid until the end of fiscalyear. Apply for the extension if you wish to continue to use for next fiscal year.
※ Your personal information is not exposed or given to third parties or to be used without your prior permission, unless required toby the law.
----- Office use ----受付年月日
備考

年月日

承認年月日

年月日