Guide de demande de prestations du régime de Pension Nationale/ du régime d’Assurance pension des salariés/ du régime de Pension de la Mutuelle
Demande de pension de vieillesse/d’invalidité

Votre numéro de pension de base japonaise
ou votre numéro du Guide des pensions
figurant dans votre Avis de numéro depension de base ou dans votre Guide despensions.
日本の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号は基礎年金番号通知書又は年金手帳に書いてあります。

Pour le « Type de prestations demandées »,cochez la case correspondant auxprestations que vous réclamez.
申請のあった給付の種類は、請求する年金をチェックしてください。

- ①, ② et ⑤ : Écrivez en majuscules, en
caractères romain (comme dans le reste dece formulaire).
- Vous pouvez aussi remplir ces rubriques en
caractères katakana, si c’est possible (et fairede même dans tout le reste du formulaire).
・①、②、⑤のローマ字は、大文字で記入してください。
・①、②、⑤の「カタカナ」欄には、カタカナ及び漢字を記入してください。

Inscrivez les dates en commençant par lesquatre chiffres de l’année, puis les deux
chiffres du mois et les deux chiffres du jour,par exemple « 1955 12 15 » pour le15 décembre 1955. (Inscrivez toutes les datesde cette façon dans le reste du formulaire.)

Si vous avez un conjoint admissible,
remplissez cette section.

年月日の年は西暦4桁を記入してください。
例：1955年12月15日

Le conjoint de fait qui n’est pas officiellement
réputé marié est considéré comme admissible.
配偶者がいるときに記入してください。な お、配偶者とは、婚姻の届出はしていないが、事実上あなたと婚姻関係と同様の事情にある方を含みます。

- Si vous avez un ou des enfants
admissibles, remplissez cette section.

Régimes de pension applicables
A. Loi nationale sur les pensions
B. Loi sur l’assurance pension des salariés

L’enfant admissible n’avait pas plus de18 ans au 31 mars (pas plus de 20 ans s’ilest invalide).
子がいるときに記入してください。子は18歳到達日以後の最初の3月31日までの間にある子又は障害の状態にある20歳未満の子に限ります。
Inscrivez le nom de la banque et de lasuccursale en majuscules, en caractèresromain.
銀行の名前及び支店名はアルファベットの大文字で記入してください。

- Partie 5.1 : Précisez si vous touchez desprestations de vieillesse, d’invalidité ou
de décès d’un autre régime public depension japonais ou si vous vousapprêtez à présenter une demande deprestations d’un tel autre régime.
(Reportez-vous à la liste des régimes depension applicables). Dans l’affirmative,inscrivez le nom du régime public depension, le type de pension, la dated’admissibilité, le Code de pension ou
numéro du Certificat de pension. Si vous
touchez des prestations de plus d’unrégime public de pension, donnez lesrenseignements pertinents.
Si vous touchez une pension d’un régime
de Pension de la Mutuelle, inscrivez lenom du régime de la Pension de laMutuelle sous « Nom du régime »- Partie 5.2 : Inscrivez les renseignements
pertinents sur les prestations de votre
conjoint, le cas échéant, de la mêmefaçon que ci-dessus.
・５．１は申請者が日本国の公的年金制度等から老齢、障害又は死亡を支給事由とする年金を受給しているか又は申請しているか記入し、受給している場合は、その制度名、種類、受けることとなった年月日、年金コード又は年金証書の記号番号を記入してください。複数の公的年金を受給している場合は、別用紙に同様の情報を記入してください。なお、共済組合等から受けているときは、制度名には支給している共済組合等の名称を記入してください。
・５．２は配偶者について上記と同じ要領で記入してください。

C. Loi sur l’assurance des marins (avant avril 1986
seulement)
D. Loi concernant la Mutuelle des fonctionnaires del’État (y compris les lois concernant la mise enœuvre des prestations de longue durée
promulguées avant avril 1986)
E. Loi concernant la Mutuelle des fonctionnaires descollectivités locales (y compris les lois concernant lamise en œuvre des prestations de longue durée
promulguées avant avril 1986)
F. Loi concernant la Mutuelle des personnels desétablissements d’enseignement privé
G. Loi concernant la Fédération des Mutuelles desemployés des établissements agricoles, deforesterie et de pêche
H. Loi concernant la pension des fonctionnaires
I. Ordonnance des autorités locales concernant lapension de retraite des fonctionnaires descollectivités locales
J. Loi concernant la Fédération des Mutuelles desmineurs des établissements gouvernementaux
YAWATA de Nippon Steel Co.
K. Disposition supplémentaire – Article no 13 de la Loi
sur les agents spéciaux des cours de district
L. Loi concernant les mesures spéciales pour lesbénéficiaires d’anciennes Fédérations de Mutuelles
M. Loi d’aide aux victimes et survivants de guerres

ア 国民年金法イ 厚生年金保険法ウ 船員保険法（1986年4月以後を除く）
エ 国家公務員共済組合法（1986年4月前の長期給付に関する施行法を含む）
オ 地方公務員等共済組合法（1986年4月前の長期給付に関する施行 法を含む）
カ 私立学校教職員共済法
キ 農林漁業団体職員共済組合法
ク 恩給法
ケ 地方公務員の退職年金に関する条例
コ 日本製鉄八幡共済組合
サ 執行官法附則第13条
シ 旧令による共済組合等からの年金受給者のための特別措置法
ス 戦傷病者戦没者遺族等援護法

Si vous ne savez pas exactement les
dates, inscrivez toute l’information quevous avez, comme le mois ou lasaison, par exemple l’été de l’annéexxxx.
詳しくわからないときでも、年月まである
いは何年の夏までといったように記入してください。
- Précisez de quelle couverture vousbénéficiez sous les régimes publics
de pension japonais en ordre
chronologique, de la première/la plus
ancienne à la plus récente.
- Si votre adresse a changé pendantque vous bénéficiez de la couverturede la Pension Nationale, précisez
votre ancienne adresse et sa duréed’occupation.
- Si le nom ou l’adresse de votre lieu
de travail a changé, ou si vous avez
été muté entre des succursales
pendant que vous bénéficiez de lacouverture de l’Assurance Pension
des Salariés, et ainsi de suite,
inscrivez le nom et l’adresse dechaque lieu de travail pertinent, lapériode de couverture et le nom durégime de pension applicable.
・加入期間は、請求者が初めて日本国の公的年金制度に加入したときから古い順に記入してください。
・国民年金の加入期間中に住所を変更したときは、住所地および住んでいた期間が分かるように記入してください。
・厚生年金保険等の加入期間中に事業所の名称変更や所在地の変更、転勤があったときは、それぞれの事業所等について名称、所在地、期間、加入していた年金制度を記入してください。

Inscrivez le numéro correspondant à chaquerégime. (Il figure au bas de la Partie 6.)
欄外の該当する年金制度の番号を記入してください。
Inscrivez l’adresse. Vous devez préciser
au moins le nom du comté, de la ville ou
du quartier, si vous n’avez pas tous lesdétails nécessaires.
Certains employés travaillant au bureaud’Osaka d’une compagnie peuvent par
exemple avoir été inscrits au régime del’Assurance Pension des Salariés duBureau du service de pension du Japan(Bureau d’assurance sociale) de Tokyo, oùle siège social de l’entreprise est situé. Si telétait le cas pour vous, inscrivez
l’adresse du lieu de travail où vous avez
été inscrit au régime de l’Assurance
Pension des Salariés.
Faites de même pour vos lieux de travail
dans le cas d’une Association d’aidemutuelle.
・詳しくわからないときでも、郡市区名までは記入してください。
・また、実際には大阪で勤務していたが、厚生年金保険は東京の本社などで一括して東京の年金事務所（社会保険事務所）に届け出ていたようなときは、東京の本社の所在地を記入するといったように、厚生年金保険の適用があったところの所在地を記入してください。

Inscrivez le nom officiel du lieu de travail déclaré au
Bureau d’assurance sociale ou au Bureau du service depension du Japan (Bureau d’assurance sociale)pendantla période durant laquelle vous étiez couvert.
Précisez aussi le nom des succursales ou des usines, parexemple le Bureau de Tokyo de la Société A.
Faites de même pour vos lieux de travail d’une
Association d’aide mutuelle.
Si vous le connaissez, inscrivez le nom japonais.
・被用者年金制度に加入していたときに年金事務所（社会保険事務所）に届出された正式な名称を記入してください。
・また、社名などだけではなく、Ａ株式会社東京支店というように、支社、支店、出張所、営業所、工場名などについても記入してください。
・なお、共済組合等についても同様に記入します。日本語がわかる場合は日本語名で記入してください。

Si vous réclamez une
prestation d’invalidité,remplissez cette section.

Partie 7.1 : Cochez la case correspondant À l’un desdeux types de prestations ci-dessous :En signant cette demande, vous attestez de lavéracité des renseignements que vous ydonnez.
Vous autorisez aussi l’institution canadienne
compétente à fournir à ses homologues
japonaises des renseignements susceptiblesd’influer sur votre admissibilité aux prestations
japonaises que vous demandez.
下線部に署名をしてください。
署名に際して、あなたは申請書で提供した情報が真実であることを証明します。
また、あなたはカナダの実施機関に対し、あなたが申請している日本年金の給付を受ける資格に影響を与えうる情報を日本の実施機関に提供する権限を与えます。

① Demande de prestations fondée sur le début del’incapacité pendant que vous cotisiez au régime : Sivous aviez un certain degré d’incapacité à la dated’expiration de la période d’un an et six mois après
le premier examen médical lors duquel la maladie ou
la blessure a été constatée, vous pouvez réclamer
ces prestations. Vous pouvez aussi les réclamer sivous vous êtes rétabli de votre maladie ou de votre
blessure avant l’expiration de cette période. Si celas’applique à votre cas, la date d’entrée en vigueur
sera celle de votre rétablissement. N’oubliez pas
qu’il y a des périodes de couverture à respecter pouravoir droit aux prestations.
② Demande de prestations fondée sur une grande
incapacité : Si l’état ① ci-dessus ne s’applique pas àvous, vous pouvez réclamer ces prestations si votre
incapacité s’aggrave jusqu’à un certain degré à unedate ultérieure. Rappelez-vous que vous devez
présenter une demande de prestations avant
d’atteindre l’âge de 65 ans. Vous avez droit aux
prestations le mois suivant celui de votre demande.
７．１は、障害認定日による請求又は事後重症による請求のいずれか該当する欄をチェックしてください。
① 障害認定日による請求
障害給付は、病気又はケガによって初めて医師の診療を受けた日（初診日）から1年6ヶ月目 （その期間内に治ったときにはその日）に一定の障害の状態があるときに受けられます。（ただし、一定の資格期間が必要です。）② 事後重症による請求①に該当しなかった方でもその後病状が悪化し、一定の障害の状態になったときには本人の請求により障害給付が受けられます。ただし、請求は65歳前に行わなければいけません。
また、年金は請求した月の翌月分から支給されます。