ショートステイ
利用者プロフィール

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記入日 平成

性

ふりがな

本 氏 名

別生

男・女 Ｓ・Ｈ

人 現住所 〒
電 話
自宅電話：

－

－

自宅FAX：有・無－

年

年

月

月日

年

月日(ｃｍ

体重：歳)

－

担当行政機関身長：福祉事務所 血液型：ｋｇ型

担当相談支援事業所
氏

日

事業所

名

続 柄

生年月日

職業・その他

家
族
構
成

家族以外

氏

名

関係・職業

連絡先の支援者

緊急連絡先 （緊急時には、この順番で連絡をします）
氏

名

住所（異なる場合）

電話

自 宅
携 帯
勤務先
自 宅
携 帯
勤務先
自 宅
携 帯
勤務先
自 宅
携 帯
勤務先

１
勤務先等：
２
勤務先等：
３
勤務先等：
４
勤務先等：
1

社会福祉法人章佑会

やすらぎの杜ショートステイ
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かかりつけ医療機関
医療機関名

診療科目

主治医

１２所在地：電話番号

所在地：電話番号

所在地：

電話番号

所在地：

電話番号

３

４

学校歴・施設歴・通所歴（例：障害者センター通所）・職業歴年

月

学 校 名・施 設 名 ・職業歴（職種・仕事内容など）～～～～～～～～
ショートステイ利用 利用期間（
施設名 （経験無・有施設入所経験無・有））

利用時の様子（）利用期間（）

施設名 （）

利用時の様子（）利用の理由

2
社会福祉法人章佑会

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本人の現況（１）健康・身体に関する領域

項
手帳
関係

疾
病目

①障害福祉ｻｰﾋﾞｽ受給者証
②知的障害
③身体障害
④精神障害
⑤健康保険状区分（本人や家族の希望・願い・困っていること況） 支給量（日/1 ヶ月）

愛の手帳
度
種級（種別
障害等級級
保険記号番号
資格取得日有効期限）
保険者名

①既往歴
②現病歴③日常生活へ 転倒・けいれん・の影響
その他（④発作につい 無・有
頻度：1 日・週・月・年にて）回発作の前兆：
発作の状態：
配慮が必要なこと：

医療
面

①受診科目

内科・外科・神経科・精神科
その他（※服薬のある方は薬の説明書を）

②通院割合
週・月に回
③服薬の状況 朝 ・ 昼 ・ 夕 ・ 眠前
薬の名前（
④薬の飲み方 自立・ｽﾌﾟｰﾝに乗せる・水に溶かす
具体的に (⑤頓服薬
無・有薬の名前（添付してください）)）

どのようなときに服用するか

（）

飲ませ方

（
⑥その他の薬 無・有）
湿布・軟膏・点眼・吸入・座薬⑦医療的に配 飲ませてはいけない薬
慮が必要な点 （無・有）3
社会福祉法人章佑会

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項
食生
活状
況等

目状

本人や家族の希望・願い・困っていること況①アレルギー 無・有（②禁忌食無・有事由（）
食品名（③水分摂取状 1. 自立（補助具況））

2.半介助 3.全介助）

好きなもの・嫌いなもの（多飲 無・有（）④主食及び副 1.はし 2.スプーン 3.フォーク
4.エプロン
5.すべり止めマット
食摂取状況
1. 自立 2.半介助 3.全介助（補助具））

形態普通・刻み・極刻み・ミキサー

他（好きなもの・嫌いなもの（））

1.特別食
2.減塩・カロリー制限
3．アレルギー（⑤食事量主食ごはん1.全量）

ｇ

2.半分くらい 3.少なめ

副食
⑥態度

⑦速さ

睡
眠

1.全量
2.半分くらい 3.少なめ
1.落ち着いて食べる 2.落ち着かない
3．丸呑み
4.異食
他人の食べ物に手を1.出す
2.出さない食事中に席を1.立つ
2.立たない1. ゆっくり 2.普通 3.速い誤嚥 無・有（）むせない・むせやすい（）を詰まらせた①睡眠状態

安定・不安定②睡眠環境（就床：時頃・起床：不眠が続くことが 無・有
不眠時薬 無・有（自室で一人・家族と同室その他（時頃）））

ベッドの使用 可・不可

③夜尿無・有夜尿起こし 無・有（時頃）

配慮が必要なこと（）

4
社会福祉法人章佑会

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情緒当てはまるものに○をつけてください

考えられる要因や対処方法（どうするとおさまるか）ァ.大声をだすことが1.ない 2.ときどきある 3.ある始まるきっかけ
落ち着く方法配慮が必要な事
ィ.１人で外に出たがり目が離せないことが1.ない 2.ときどきある 3.ある
ゥ.物や衣類を壊したり、破いたりすることが1.ない 2.ときどきある 3.ある始まるきっかけ
落ち着く方法配慮が必要な事
ェ.特定の物や人に対する強いこだわりが1.ない 2.ときどきある 3.ある
ォ.多動または行動の停止が1.ない 2.希にある 3.週に 1 回以上
ヵ.パニックや不安定な行動が1.ない 2.希にある 4.週に１回以上始まるきっかけ
落ち着く方法配慮が必要な事
ｷ.自分の体を叩いたり傷つけたりするなどの行為が1.ない 2.希にある 3.週に１回以上始まるきっかけ
落ち着く方法配慮が必要な事ｸ.人や物を叩いたり蹴ったり器物を壊したりなどの行為が1.ない 2.希にある 3.週に１回以上始まるきっかけ
落ち着く方法配慮が必要な事ｹ.他人に突然抱きついたり、断りもなく物を持ってくる

1.ない 2.希にある 3.週に１回以上

ｺ.環境の変化により、突発的に通常と違う声を出すことが 1.ない 2.希にある 3.週に１回以上始まるきっかけ
落ち着く方法配慮が必要な事
ｻ.突然走っていなくなるような突発的行動が1.ない 2.希にある 3.週に１回以上

5
社会福祉法人章佑会

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ｼ.気分が憂鬱で悲観的になったり、時には思考力も低下することが1.ない 2.ときどきある 3.あるｽ.再三の手洗いや、繰り返しの確認のため、日常動作に時間がかかることが1.ない 2.ときどきある 3.あるｾ.他者と交流することの不安や緊張のため外出できないことが 1.ない 2.ときどきある 3.あるｿ.一日中横になっていたり、自室に閉じこもって何もしないでいることが1.ない 2.ときどきある 3.あるﾀ.異食することが異食するもの

1.ない 2.ときどきある 3.あるﾅ.話がまとまらず、会話にならないことが1.ない 2.ときどきある 3.ある
ﾆ.集中が続かず、いわれたことをやりとおせない
ことが1.ない 2.ときどきある 3.あるﾇ.現実には合わず高く自己を評価することが1.ない 2.ときどきある 3.あるﾈ.他者に対して疑い深く拒否的であることが1.ない 2.ときどきある 3.ある（２）日常生活に関する領域

項
更衣

目

①衣類の着脱②衣類の寒暖調節
衛
生
・整
容

①手洗い

②歯磨き

③洗顔状

況

本人や家族の希望・思い
・困っていること

1.不自由なく自力
2.時間をかければ自分で出来る
3.一部介助があれば出来る
4.全面介助が必要
1.自分で適切に選べる
2.具体的な指示があれば選べる
3.全面介助が必要
1.自分で出来る
2.時間をかければ自分で出来る
3.一部介助があれば出来る
4.全面介助が必要
1.自分で出来る
2.時間をかければ自分で出来る
3.一部介助があれば出来る
4.全面介助が必要
1.自分で出来る
2.時間をかければ自分で出来る
3.一部介助があれば出来る
4.全面介助が必要

6
社会福祉法人章佑会

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1.自分で出来る
2.一部介助があれば出来る
3.全面介助が必要
1.自分で出来る⑤耳掃除
2.一部介助があれば出来る
3.全面介助が必要
1.自分で出来る⑥髭剃り・
2.一部介助があれば出来る
化粧3.全面介助が必要⑦髪の手入れ 1.自分で出来る
2.一部介助があれば出来る
3.全面介助が必要
1.全て自力で排尿出来る①小便
2.一部介助あれば、排尿出来る
3.排尿動作に全面介助必要
4.時間を決めてトイレに連れていく
排尿間隔：時間・分おき尿意を 伝える・伝えない（合図）
おむつ使用：無・有
1.全て自力で排便出来る②大便
2.一部介助あれば、排便出来る
3.排便動作に全面介助必要
4.時間を決めてトイレに連れていく
5.排便の意思表示がない
排便間隔：毎日・2 日目・3 日目・4 日目
下剤の服用：無・有（日目にを服用）
便意を 伝える・伝えない（合図）
おむつ使用：無・有
便こね：無・有無・有③生理
周期：一定（）日不定（）生理を知らせることが 無・有1.自分で出来る
2.一部介助があれば出来る
3.全面介助が必要④排泄後の保 1.自分で出来る
2.一部介助があれば出来る清3.全面介助が必要

④爪切り

排
泄等

入
浴(着衣直し等)①洗体・洗髪②前後の更衣1.自分で出来る
2.時間をかければ自分で出来る
3.一部介助があれば出来る
4.全面介助が必要
1.自分で出来る
2.時間をかければ自分で出来る
3.一部介助があれば出来る
4.全面介助が必要

7
社会福祉法人章佑会

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③その他

洗
濯

①洗濯物洗い

②洗濯物干し③洗濯物たたみ④衣類整理

食事① 食事の準備・片付け②食事配膳③食事後の顔や衣類の保清
掃除①自室の掃除②ゴミ出し③布団上げ下ろし・ｼｰﾂ交換
④布団干し

移動

①日常的な外出

回数：毎日・（）日おき
好み：好き・普通・嫌い
時間：長湯・普通・すぐ出る
温度：熱め・普通・ぬるめ
1.自分で出来る
2.一部介助があれば出来る
3.全面介助が必要
4.行っていない
1.自分で出来る
2.一部介助があれば出来る
3.全面介助が必要
4.行っていない
1.自分で出来る
2.一部介助があれば出来る
3.全面介助が必要
4.行っていない
1.自分で出来る
2.一部介助があれば出来る
3.全面介助が必要
4.行っていない
1.自分で出来る
2.一部介助があれば出来る
3.全面介助が必要
4.行っていない
1.自分で出来る
2.一部介助があれば出来る
3.全面介助が必要
4.行っていない
1.自分で出来る
2.一部介助があれば出来る
3.全面介助が必要
4.行っていない
1.自分で出来る
2.一部介助があれば出来る
3.全面介助が必要
4.行っていない
1.自分で出来る
2.一部介助があれば出来る
3.全面介助が必要
4.行っていない
1.自分で出来る
2.一部介助があれば出来る
3.全面介助が必要
4.行っていない
1.自分で出来る
2.一部介助があれば出来る
3.全面介助が必要
4.行っていない
1.自分で出掛けられる
2.決まった場所なら自分で出掛けられる
3.全面介助が必要
4.行っていない

8
社会福祉法人章佑会

やすらぎの杜ショートステイ
利用者プロフィール②歩行能力

1.自分で歩ける
2.屋内なら自分で歩ける
3.一部介助が必要
4.全面的に介助がないと歩けない（３）コミュニケーションに関する領域

項
意
思
表
示

目

①意思表示
手段

②他者への意思伝達
言
わ
れた
事の理
解

①物事の理
解方法

②話し言葉の理解③文字理解

状

本人や家族の希望・思い・困っていること況1.話し言葉（文章・単語）
2.簡単な文字
3.写真・絵・カード
4.ジェスチャー・サイン
5.手を引っ張るなど直接的行動で表現
6.意思表示できない
1.話し言葉
2.ジェスチャー3.本人の様子を見て、介助者が判断する
4.理解出来ない
1.話し言葉（文章・単語）
2.簡単な文字
3.写真・絵・カード
4.ジェスチャー・サイン
5.手を引っ張るなど直接的行動で理解
6.理解できない
1.理解
2.一部理解3.難しい
1.漢字可
2.ひらがなカタカナ可
3.難しい（４）社会生活技能に関する領域

項
対人
関係

目

①友人とのつきあい②他者との付き合い

状

本人や家族の希望・思い・困っていること

況

1.大集団可 2.小集団可 3.集団不可
1.良好
2.支援者がいれば良好
3.難しい③家族との関係

家族が本人に対し配慮している点
有・無(

④性格

おとなしい・温和・甘えん坊・陽気・（）
体を動かすこと)

好き・嫌い

動き
すばやい・ゆっくり几帳面・神経質・気難しい・人見知りをする・頑固

9
社会福祉法人章佑会

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利用者プロフィール

金銭
管理社
会
ル｜
ル社
会
生
活

好きな人
男性・女性・大きい人・小さい人・その他（）
苦手な人
男性・女性・大きい人・小さい人・その他（）
1.一人で出来る①金銭収支の把握・金銭 2.金額を限定すれば出来る
3.全面的な介助が必要
管理の経験
4.経験がない
1.一人で出来る②お金を使
2.金額を限定すれば出来るう機会
3.全面的な介助が必要
4.経験がない③金銭トラ 有・無ブルの経験 (
1.できる
①社会的規則・ﾏﾅｰ理解 2.一部できる
②交通ルー
ルの理解
①電話の利用)

3.難しい
1.できる
2.一部できる
3.難しい
1.自分で出来る
2.一部介助があれば出来る
3.全面介助が必要
4.行っていない② 趣 味 的 活 あり・なし(動など③興味関心 好きなもの)（苦手なもの（））④外出先でのﾄﾗﾌﾞﾙ経験 あり・なし(具体的に⑤トラブル時の連絡)

1.自分で連絡する事が出来る
2.助けがあれば、連絡先を言える
3.出来ない（５）地域生活力に関する領域

項
家事

①掃除

②洗濯目状

況

本人や家族の希望・思い
・困っていること

1.自分で出来る
2.一部介助があれば出来る
3.全面介助が必要
4.行っていない
1.自分で出来る
2.一部介助があれば出来る
3.全面介助が必要
4.行っていない

10
社会福祉法人章佑会

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利用者プロフィール③食事の支度・後片付け
④買い物

金銭
管理

⑤ゴミの分別1.自分で出来る
2.一部介助があれば出来る
3.全面介助が必要①身近な品物の値段の理解②自分の収入についての理解③通帳・印鑑の管理

1.理解出来る
2.理解出来ない④金融機関の利用社
会
参加

1.自分で出来る
2.一部介助があれば出来る
3.全面介助が必要
4.行っていない
1.自分で出来る
2.金額を限定すれば出来る
3.全面介助が必要①ﾚｸﾘｴｰｼｮﾝやｸﾗﾌﾞへの参加②余暇の過ごし方③地域活動・ｻｰｸﾙへの参加

1.理解出来る
2.理解出来ない
1.自分で出来る
2.自分で出来ない
3.行っていない
1.自分で出来る
2.自分で出来ない
3.行っていない
1.あり（具体的に2.なし
3.分からない
1.あり（具体的に2.なし
3.分からない
1.あり（具体的に2.なし
3.分からない）））

保護者の願い

本人の願い施設に伝えておきたい本人の様子☆ 施設運営上、ご要望に添えない場合もございますので予めご了承下さい。

11
社会福祉法人章佑会

やすらぎの杜