扶養状況届－1/2
常務理事事務長

担

扶当養状

況

届

「被扶養者(異動)届の付属調書」※この届出書は、「被扶養者(異動)届」の増加申請時に添付してください。
ただし、義務教育までの同居の子を申請する場合は、添付不要です。
令和記号【Ａ】従業員氏名【被保険者】

年月日【Ｂ】申請する家族

続 柄番号(１)．以下の項目をお伺いします。質問事項について記入または該当する箇所に○印を付けてください。
【Ａ】とはダイキン健保に加入している従業員【被保険者】のことを指します。
【Ｂ】とは今回申請する家族のことを指します。

扶養申請をする理由

１

収入がないため（無職、無収入のため）

２

年間収入が健康保険の収入基準内のため(年間収入が１３０万円未満、６０歳以上または障害厚生年金を受けられる程度の障害者は１８０万円未満)

結婚を機に申請する
場合は入籍日を記入
年

その他 : 理由を詳しく記入

３月日「無」の方は以下該当する事由に〇印をつけ、証明書を提出してください【Ｂ】は日本国内に住民票がありますか有無

海外に留学中の学生査証(ビザ)と学生証、在学証明書等(写)海外赴任に同行の家族
観光、保養またはボランティア活動で一時的な海外渡航中の者

査証(家族帯同ビザ)(写)
査証(ビザ)とボランティア派遣機関の証明書(写)等 ※就労以外の目的であること

そ の 他【Ａ】は【Ｂ】の生活費を、１:８０％以上
２:５０％以上 ８０％未満
どの程度負担していますか
現在【Ａ】と同居している家族はおられますか 【例：有（妻・子供２人）】

健保組合へご連絡ください
３:５０％未満

４:していない有（）・ 無【Ｂ】が実父母の場合は、お答えください【Ａ】に兄弟姉妹はおられますか【例： 有（兄１人・妹１人）】

有（）
・ 無

【Ｂ】が義父母の場合は、お答えください【Ａ】の配偶者に兄弟姉妹はおられますか有（）・ 無(２)．
【Ｂ】についてお伺いします。
【Ｂ】は【Ａ】と同

居 ・ 単身赴任による別居※

居 ・ 別【Ｂ】の配偶者は有 ・ 無 （ 未婚 ・ 離別 ・ 死別 ）※ 単身赴任とは、被保険者が転勤等により配偶者と別居している状態をいう(３)．
【Ｂ】が申請前に加入していた健康保険または、退職後に加入している健康保険に〇印を付けてください。
１：組合健康保険・全国健康保険協会（協会けんぽ）
２：国民健康保険
３：共済組合４：任意継続保険 【保険料年月分まで納付済】
５：その他(加入状況)(４)．
【Ｂ】の今までの就労状況等についてお伺いします。
①【Ｂ】は過去１年間にお勤めをしていましたか。もしくは、現在お勤めですか（パート・アルバイト含む）

・・

いいえは い

②

退③

勤

④

出産予定について職日年月日

続な い・あ る（ 出産予定日⇒ 質問（５）へ⇒ 下記の質問②～⑥をお答えください年数

令和年年か月月日）⑤【Ｂ】の雇用保険(失業給付)について該当する番号に○印を付け、必要書類(証明書)を提出してください。
該当する
方はお答
えくだ
さい

・「退職証明書」(写)または「退職日が記載された源泉徴収票」(写)と「直近の給与明細書」(写)・《別紙３》「誓約書」※《別紙１》《別紙２》の内容を確認ください
・「離職票－１」と「離職票－２」（写）、または離職票の発行がない場合は、「雇用保険被保険者資格喪失確認通知書」（写）１

雇用保険に加入していない➡

２

失業給付を申請しない／受給資格なし➡

３

失業給付を受ける予定

４

失業給付の受給期間を延長する予定

５

失業給付金を受給中➡

※基本手当日額が 3,612 円以上、年齢 60 歳以上または障害厚生年金受給要件に該当する程度の障害者は 5,000 円以上の場合認定できません。

６

失業給付金を受け終わった➡

・「雇用保険受給資格者証」全ﾍﾟｰｼﾞ(写)➡

・《別紙３》「誓約書」※《別紙１》《別紙２》の内容を確認ください
・「離職票－１」と「離職票－２」（写）・「雇用保険受給資格者証」全ﾍﾟｰｼﾞ(写)⑥ 保険給付について2024.04※支給終了の表示があるもの

健康保険の傷病手当金・出産手当金、労災保険の休業補償給付を受けている・受ける予定ですか。
いいえ ・ は い (傷病・出産・休業補償)➡「はい」の場合は、給付金の日額が確認できる証明書類を提出

ダイキン工業健康保険組合

扶養状況届－2/2(５)．
【Ｂ】の今後の収入を記入ください。また、回答に応じた必要書類を提出ください。
収入内訳の有・無は必ずどちらかに○印を付けてください

パート・アルバイト(学 生 ア ル バ イ ト 含む)※今後の年間収入

給 与 等
収入入額

必要な証明書類を提出『有』の場合の必要書類●下記①②両方を提出ください。
①直近の源泉徴収票(写)②直近の給与明細３か月分(写)●「雇用契約変更」や「勤めて３か月未満」の場合③「給与支払見込額証明書」(原本)※用紙は健保ホームページ「申請書一覧」より印刷④給与明細(写)※支給日が到来している場合

月額(約)円

賞与(約)円

年間(約)円

有・無年額円有・無老齢基礎・厚生年金

収【Ｂ】が該当する証明書を全て提出してください。
●年金受給者の方

遺

族

年

金

有・無年額円

障害年金

有・無年額円

共済年金

有・無年額円

企業

年金

有・無年額円

金

有・無年額円

年金収入

そそ の 他収入の他

年

事 業 (個人事業、農業、漁業等)
不動産(土地、家賃、車庫等）
投資(株の配当金、仮想通貨等）
雑収入、その他(

有・無開業年月日
年月年額)

日円

年間収入額合計⑤最新の「年金振込通知書」、「年金決定通知書」「年金改定通知書」などの(写)※受給者名記載のページ(写)添付●６０歳以上の方で年金を受けていない方⑥「ねんきん定期便」全ページ(写)※氏名記載のページも添付●配偶者と死別で遺族年金が「無」の方⑦年金見込額「試算結果」(写)※管轄の年金事務所にて発行依頼●直近含め３年分の⑧「確定申告書」(写)と「収支内訳書」(写)もし
くは「所得税青色申告決算書」(写)※ 税務署受付印または受信通知があること円(６)．【Ｂ】の状況で下記に該当する全てに○印をつけ、必要書類を提出ください。
状

況○印

該当する場合の必要書類
・直近の「所得証明書」(原本)※ 記載内容を省略していない、発行日が健保受付日時点で３か月以内の証明書のみ有効
１８歳以上の方【確認】下記に該当する場合は前頁の「質問(４)」へ戻り②～⑥を回答ください。
また、その該当する必要書類を提出ください。
① 提出する「所得証明書」の給与収入額が「０円」でない場合② 雇用保険の失業給付金受給終了による申請の場合③ 現在、雇用保険の失業給付金を受給中、受給期間延長中の場合※学生は除く

学生の方

・有効期限記載の最新の「学生証」(写)・「健康保険 資格喪失証明書」(写)申請前に健康保険に加入していた方※ 現在任意継続保険に加入中、夫婦収入逆転による「子」の扶養申請の場合は、健康保険喪失前に健保へご連絡ください。

※ 国民健康保険は除く(７)．
【Ｂ】が別居の場合のみ記入ください。（単身赴任による別居の場合は記入不要）【Ｂ】と同居している方について記入ください。
続 柄氏

名

年齢

職業及び学年【Ａの】【Ａの】
上記の方が【Ｂ】を扶養できない理由は何ですか【Ｂ】への生活費の負担額（仕送り）について記入ください。

必 要 書 類（送金証明）
・直近３か月分以上の銀行振込の(写)など、送金者と受毎月の【Ａ】の仕送り額月額円

領者が確認できる書類の(写)※ 現金手渡しは認められません【Ａ】以外の方の仕送りについて

有負担者の氏名（（ 月額円）

続柄（【Ａの】）・無）(８）この届出について間違いがない場合、確認欄に必ずチェックしてください。

確 認 欄

□

申請者本人（被保険者）が作成し、記載内容に相違がないか確認しました。

【注意】・必要書類は、申請内容等によって追加書類をご提出いただく場合があります。
・上記申請内容に相違があった場合は、扶養認定日に遡って被扶養者資格を取り消しするとともに、その間の医療費、保険給付等全額返納していただきますので、現状を正しく記入ください。
2024.04

ダイキン工業健康保険組合