令和５年度
高齢者肺炎球菌予防接種実施要領

Ⅰ.目的・・・・ P2-3

Ⅱ.予防接種の実施

・・・・ P4

１．受付

・・・・ P5-6

２．予診・・・・ P7-9

３．接種・接種後・・・・ P10

４．実施報告及び委託料の請求・支払・・・・ P10

５．予防接種による健康被害等への対応について・・・・ P11

６．その他

・・・・ P11-12

Ⅲ．資料
様式1

同意書

・・・・ P13

様式2

医療機関別実施報告書

・・・・ P14

様式3相互乗り入れ予防接種実施報告書

・・・・ P15

別紙1

60歳以上65歳未満の接種者チェック票

・・・・ P16-17

別紙2

疾病による適応の方へのお知らせ

・・・・ P18

別紙3

予防接種説明書・・・・ P19-20

別紙様式1

予防接種後副反応疑い報告書・報告基準・調査票

・・・・ P21-27

予防接種後副反応報告書（別紙様式１）記入要領

・・・・ P28-37

参考資料1

非課税世帯の所得・税額証明書の流れ・・・・ P38

参考資料2「所得・税額証明書」の請求方法・・・・ P39

参考資料3

別表(特定疾病等の特別な事情一覧)

・・・・ P40-42

参考資料4

定期予防接種(B類)健康被害救済表

・・・・ P43

参考資料5

高齢者肺炎球菌予防接種対象者

・・・・ P44

参考資料6

令和5年度助成クーポン券

・・・・ P45

Ⅰ．目的
１．目

的

感染のおそれがある疾病の発生及びまん延を予防するために安全で効果的な予防接種を行う。

２．実施期間

令和 5 年 4 月 1 日～令和 6 年 3 月 31 日

３．助成回数

1 人につき 1 回

４．対象者

対象予防接種で定める者且つ以下 1）～4）に該当する者
1）別府市に住民票を有する者（住民登録をしていること）
2）原発特例法による適用市町村に住民票を有する者
3）特定疾病等の特別な事情があった者
4）その他市長が必要と認めた者

令和 5 年度高齢者肺炎球菌予防接種対象者
自らの意思と責任で接種を希望する者のうち、（１）または（２）に該当する者※過去に接種したことのある方は対象者にはなりません。
（１）以下の生年月日に該当する者。 ＊参考資料 5（P44）参照
昭和 33 年 4 月 2 日 ～ 昭和 34 年 4 月 1 日生
昭和 28 年 4 月 2 日 ～ 昭和 29 年 4 月 1 日生
昭和 23 年 4 月 2 日 ～ 昭和 24 年 4 月 1 日生
昭和 18 年 4 月 2 日 ～ 昭和 19 年 4 月 1 日生
昭和 13 年 4 月 2 日 ～ 昭和 14 年 4 月 1 日生
昭和 8 年 4 月 2 日 ～ 昭和 9 年 4 月 1 日生
昭和 3 年 4 月 2 日 ～ 昭和 4 年 4 月 1 日生
大正 12 年 4 月 2 日 ～ 大正 13 年 4 月 1 日生
該当者のうち、公費による接種歴がない者へ、令和 5 年４月中に助成クーポン券を送付します。＊参考資料６（P45）（２）満 60 歳以上 65 歳未満の者で、心臓、腎臓または呼吸器の機能に自己の身辺の日常生活が極度に制限される程度の障害を有する者及びヒト免疫不全ウイルスにより免疫の機能に日常生活がほとんど不可能な程度の障害を有する者（かかりつけ医による別紙 1（P16～17）の記入が必要です。市県民税が全員非課税である対象者には医療機関より別紙 2（P18）を渡してください。
）-2-

※下記の者も対象者となります。
１) 長期にわたり療養を必要とする疾病にかかった者等
インフルエンザを除く法の対象疾病（以下「特定疾病」という。
）について、それぞれ政令で定める予防接種の対象者であった者（当該特定疾病にかかっている者又はかかったことのある者その他
施行規則第２条各号に規定する者を除く。
）であって、当該予防接種の対象者であった間に、２）の特別の事情があることにより予防接種を受けることができなかったと認められる者については、当該特別の事情がなくなった日から起算して 1 年を経過する日までの間、当該特定疾病の定期接種の対象者とする。
２）特別の事情(１) 次の①から③までに掲げる疾病にかかったこと（やむを得ず定期接種を受けることができなかった場合に限る。
）①重症複合免疫不全症、無ガンマグロブリン血症その他免疫の機能に支障を生じさせる重篤な疾病②白血病、再生不良性貧血、重症筋無力症、若年性関節リウマチ、全身性エリテマトーデス、潰瘍性大腸炎、ネフローゼ症候群その他免疫の機能を抑制する治療を必要とする重篤な疾病③①又は②の疾病に準ずると認められること（注）上記に該当する疾病の例は、別表(P40-42)に掲げるとおりである。ただし、これは、別表(P4042)に掲げる疾病にかかったことのある者又はかかっている方が一律に予防接種不適当者であるということを意味するものではなく、予防接種実施の可否の判断は、あくまで予診を行う医師の診断の下、行われるべきものである。

(２) 臓器の移植を受けた後、免疫の機能を抑制する治療を受けたこと（やむを得ず定期接種をうけることができなかった場合に限る。
）(３) 医学的知見に基づき(１)又は(２)に準ずると認められること-3-Ⅱ．予防接種の実施
予

防

接

種

の

手

順

対象者の確認（保険証などで確認）①P2〜3「４.対象者」参照②助成クーポン券（⻩⾊）P45

別府市⺠

別府市⺠以外

対象年齢外、接種歴有
助成クーポン無助成クーポン有

⼤分県内

⼤分県外
任意・有料

受
付

相互乗り⼊れ・予防接種実施依頼①⽣活保護世帯

実施医療機関書を確認（住⺠票の⇒診療依頼証で確認

住⺠票のある

⾃⼰負担者
3,000円

⾃⼰負担免除者※接種当日に助成クーポ ②住⺠票の世帯員すべての⼈ンを持参していない場合に市県⺠税がかかっていないは接種不可。

ある市町村で「予防接種実施依頼書」が市町村の発⾏され、医療機関

委託⾦額

もしくは別府市に提

世帯

出される）

⇒次のいずれかで確認＊委託⾦額は医・接種費⽤は全額⾃所得・税額証明書、後期⾼齢者医師会より通知費

療限度額適⽤・標準負担額減額認＊必ず、予防接種依頼

定証、介護保険負担限度額認定証書を発⾏したかを確認後に接種する。

①被接種者が⾃らの意思で接種を希望することを確認。

予 ②実施する予防接種説明書配布及び副反応・予防接種健康被害救済制度等の説明。
③問診、検温、視診・聴診等の診察。

診 ④予診、医師による接種の可否の判断及び署名⼜は記名押印。
⑤被接種者⾃署（代筆の場合は代筆者⽒名及び被接種者との続柄を記載）

接 ・接種液の種類、有効期限等の確認

不 ・必要に応じ精密検査指導

種 ・接種量、接種部位、⽤法等に注意

可 ・次回接種の説明

接 ・接種後注意事項指導
種 ・接種済み証明（予診票より接種済証を切り取り、本⼈に渡す）・⾃⼰負担者については料⾦徴収

後 ・⾃⼰負担者については料⾦徴収

-4-

１．受付
1）対象者の確認（助成クーポン券及び身分証明証等で確認）■助成クーポン券 参考資料 6(P45)を確認。対象者については P2-3 参照。
■身分証明証（健康保険証等）で別府市民であることを確認。
【注意点】「満６０歳以上６５歳未満の者で、心臓、腎臓または呼吸器の機能に自己の身辺の日常生活が極度に制限される
程度の障害を有する者及びヒト免疫不全ウイルスにより免疫の機能に日常生活がほとんど不可能な程度の障害を有する者」が受ける場合①

医師が確認した別紙１「満６５歳以上６５歳未満の接種者チェック票」（P16-17）のコピーを本人に渡す。

②

本人及びその家族は、「満６５歳以上６５歳未満の接種者チェック票」のコピーを健康推進課窓口に持参し、助成クーポン券の交付を受ける。

■負担区分等の確認
負担区分
負担区分
1.負担者
2.免除者

世帯の区分
課税世帯の者
・生活保護世帯の者
・住民票の世帯員すべての人に
市県民税がかかっていない世帯の者

委 託 料 （委託料の額は、手技料＋ワクチン代＋消費税）
負担区分
1.負担者(ｼﾘﾝｼﾞ)
2.免除者(ｼﾘﾝｼﾞ)
接種不可者

委託料の額
５，３４４円８，３４４円
９９８円

自己負担額
３，０００円
０円
０円

1.負担者 … それぞれの自己負担金を各医療機関の窓口で徴収
2.免除者 … 自己負担免除者の確認方法＊接種前に下記確認書類の提示あるいは提出を求める。

① 生活保護世帯 の場合
窓口で、診療依頼証（資格確認欄に、接種月の印が押されていることを確認）の提示を求め、コピーを予診票とともに添付する。
入院中で生活保護診療依頼証をもっていない方は医療券で確認し、コピーを予診票に添付する。
介護病棟に入院している生活保護世帯の方は、介護券で確認し、コピーを予診票に添付する。
※予防接種当日に診療依頼証等が提示出来なかった場合は、様式 1 同意書(P13)を記載してもらう。
（同意書は予診票に添付）-5-

② 住民票の世帯員すべての人に市県民税がかかっていない世帯 の場合〇所得・税額証明書（原本）の提出を求め、予診票に添付する。
（市民税均等割決定額、市民税所得割決定額の世帯合計がともに０円であることを確認。
）■所得・税額証明書について、 参考資料 2(P39)参照
・本人または同一世帯員が同月に同一医療機関で接種を行った場合は、１枚で可（予診票の余白に〇〇に添付等記載）〇後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証（有効期限内）の提示を求め、コピーを添付する。
〇介護保険負担限度額認定証（有効期限内）の提示を求め、コピーを添付する。

＊確認後は、予診票の右上の該当欄に「○」もしくは「☑ 」を記入する。
医療機関記入欄(○をつけてください)

免除者
負
担
者

□診療依頼証、医療券、介護券□税額証明書□後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証□介護保険負担額限度額認定証□予防接種助成クーポン対象

2）別府市民以外(１) 大分県内に住民登録がある者【大分県相互乗り入れ予防接種】※ 委託料、自己負担額、自己負担免除者の確認方法は各市町村により異なる。
（別府市医師会を通じて一覧表が送付される）(２) 大分県外に住民票がある者
・ 住民票を有する市町村が発行した『予防接種依頼書』を確認し、別府市の医療機関で接種可能。
・ 各医療機関の設定した金額を徴収し、領収証を発行する。
・ 住民票を有する市町村へ、接種報告（予診票の送付）
。

-6-

２.予診
1）予診並びに予防接種不適当者及び注意者（１） 予診① 接種医療機関は、市が作成・配布している予診票を用い、接種当日あらかじめ各項目について被接種者に記入を求める。
② 接種医療機関の医師は、問診、検温、視診、聴診等の診察を接種前に行い予防接種を受けることが適当でない者、又は予防接種の判断を行うに際して注意を要する者に該当するか否かを確認する。
③ 満６０歳以上６５歳未満の者で、心臓、腎臓または呼吸器の機能に自己の身辺の日常生活が極度に制限される程度の障害を有する者及びヒト免疫不全ウイルスにより免疫の機能に日常生活がほとんど不可能な程度の障害を有する者については医師が、別紙１「満６５歳以上６５歳未満の接種者チェッ
ク票」（P16-17）を用いて確認し、予診票に添付する。
（２） 予防接種不適当者① 明らかに発熱のある者（一般的に３７．５℃を超える場合を指す）② 重篤な急性疾患にかかっている者③ 当該疾病に係る予防接種の接種液の成分によって、アナフィラキシーショックを呈したことが明ら
かな者④ 予防接種後２日以内に発熱のみられた者および全身性発疹などのアレルギーを疑う症状を呈したことがある者⑤ ①から④までに掲げる者のほか、予防接種を行うことが不適当な状態にある者（３）接種不適当者への対応
予診の結果、異常がみられ当日の接種が適切でないと判断した場合、次回接種の説明を行う。その際、予防接種法の趣旨をふまえ、積極的な接種勧奨にならないように留意する。また、必要に応じ精密検査を受けるように指示を行う。
（４） 予防接種要注意者① 被接種者の健康状態および体質を勘案し、慎重に予防接種の適否を判断す
るとともに、接種を行うに際しては、接種を希望する意思を確認した上で、説明に基づく同意を確実に得る。その際、積極的な接種勧奨に該当することのないよう、特に留意する。
-7-

②以下の者に対しては、主治医及び専門性の高い医療機関の医師に対し、必要に応じて、接種の適否について意見を求め、接種の適否を慎重に判断する。
ア．心臓・腎臓又は呼吸器の機能に自己の身辺の日常生活が極度に制限される程度の障害を有する者
イ．ヒト免疫不全ウイルスにより免疫の機能に日常生活がほとんど不可能な程度の障害を有する者

2）予防接種後副反応等に関する説明及び同意（１）予診の際は、予防接種後の通常起こりうる反応及びまれに生じる重い副反応並びに予防接種健康被害救済制度について、十分に説明する。
（２）予防接種対象者がその内容を理解した上で、自らの意思で接種を希望した場合に接種を行う。
＊接種前に必ず別府市が配布する別紙 3 説明書（P19－20）を対象者に渡す。
3）接種の意思確認と署名について（１）接種の意思確認について、認知症等で対象者の意思確認が難しい場合は、かかりつけ医等の協力を得て、慎重に判断する。

意思確認ができない場合は、法定接種はできず、任意接種となる。
（２）また、意思確認はできるものの、肉体的理由で予診票に自署ができない場合は、改めて意思確認を行った上で、家族等の本人の意思が確実に確認できる者による代筆を行った上、続柄を必ず記入してもらう。

接種する医師及び本人と普段関りを持たない医療施設の職員が代筆することはできない。
＜代筆の例＞
良い見本
・ 被接種者自署

別府 太郎（代筆者氏名別府 次郎

続柄 息子）（代筆者氏名別府 次郎

続柄 息子）

悪い見本
・ 被接種者自署→被接種者自署の記入がない
・ 被接種者自署

別府 太郎（代筆者氏名→代筆者が本人をよく知らない病院職員

-8-

温泉 花子

続柄 病院職員）

【予診票の記入について】記入漏れがないように
原則被接種者が記入

該当欄に必ず○を発熱者は中止副反応の確認「はい」でも確認を

病気の種類により医師の判断で接種の可否を代筆の際は・被接種者の氏名、代筆者の氏名、続柄を記載
・代筆できるのは、本人の同意が確実に確認できると認められる者（家族や本人をよく知る人物）に限る。
・接種する医師が代筆することはできません。

もれやすいので注意

もれやすいので注意
医師の署名は直筆（ゴム印等で記名した場合は医師の押印。シャチハタは不可）
・介護施設・福祉施設等で、嘱託医が接種する場合でも、指定医療機関の医師であれば施設内での接種は可能。
・予診票の実施場所は、指定医療機関名を記載。

接種日に意思確認を切り取って本人に渡す-9-

３.接種・接種後
1）接種
接種液の種類、有効期限等の確認。接種量、接種部位、用法等に注意して行う。
・ ニューモバックスＮＰ（23 価肺炎球菌萊膜ポリサッカライドワクチン）を使用。
・ 皮下注射又は筋肉内注射にて接種。
2）接種後
・ 接種後の注意事項を指導する
・ 接種済証を、予診票より切り取り被接種者に渡す。

４. 実施報告及び委託料の請求・支払
1）請求（１)別府市民
提出書類① 様式 2「医療機関別実施報告書」（P14）②「予診票」1 枚目（別府市）⇒ ＊免除者は各添付書類を添付。

（2 枚目（医療機関控）⇒ 各医療機関で保管）③「高齢者肺炎球菌予防接種助成クーポン券」④満６０歳以上６５歳未満の者で、心臓、腎臓または呼吸器の機能に自己の身辺の日常生活が極度に制限される程度の障害を有する者及びヒト免疫不全ウイルスにより免疫の機能に日常生活がほとんど不可能な程度の障害を有する者については別紙１(P16-17)を予診票に添付して提出する。
（２)大分県相互乗り入れ予防接種者
提出書類① 「相互乗り入れ予防接種実施報告書」（様式 3 P15）②「予診票」1 枚目（別府市） （２枚目（医療機関控）は各医療機関で保管）
別府市分とは区別して別府市医師会に提出。
※医療機関の請求書は、実施月分を翌月１０日までに必ず別府市医師会へ提出する。
(提出が遅れると支払いに影響することがあります。)

2）支払い
委託料（消費税込み）の支払いは、医師会を通じて支払う。
- 10 -

５. 予防接種による健康被害等への対応について
別府市が実施する予防接種（予防接種法に基づく予防接種）に起因すると思われる
健康被害を診断した場合
1）予防接種後副反応報告制度
指定医療機関は別紙様式1 予防接種後副反応報告基準（P22）に該当する臨床症状があった場合は、必要な処置などを行うとともに、直ちに別紙様式1予防接種後
副反応疑い報告書（P21）を用い、独立行政法人医薬品医療機器総合機構へ直接FAX
報告（FAX：0120-176-146）または、独立行政法人医薬品医療機器総合機構ホームページよりダウンロードした入力アプリより報告。
（同時に別府市健康推進課にも連絡する）
また、その症状が急性散在性脳脊髄炎（ＡＤＥＭ）又はギラン・バレ症候群（ＧＢＳ）と疑われる場合は、それぞれ急性散在性脳脊髄炎（ＡＤＥＭ）調査票（P2324）又はギラン・バレ症候群（ＧＢＳ）調査票（P25-26）を作成して報告する。
別紙様式１は別紙様式 1 記入要領（P28-37）を確認し記入する。
※健康被害者の個人情報の取扱いについては十分注意する。
2）予防接種健康被害救済制度
予防接種による健康被害者からの健康被害救済に関する請求について、当該予防接種と因果関係がある旨を厚生労働大臣が認定した場合、別府市は健康被害に対する給付を行う。
3）予防接種間違い報告
誤った用法用量でワクチンを接種した場合や、有効期限の切れたワクチンを接種した場合、接種間隔の誤り等、予防接種の間違いがあった場合は速やかに市に報告
する。

６.その他
1）ワクチンは各医療機関で購入する。
（委託料はワクチン代込み）
2）各医療機関で無理のない予約調整をする。
3) 予診票及び説明書の予備が必要な場合は別府市医師会に問い合わせる。

- 11 -

4）異なる種類のワクチンを接種する場合の接種間隔
注射
⽣ワクチン

注射

２７⽇以上

⽣ワクチン
経⼝⽣ワクチン

⽣ワクチン

不活化ワクチン経⼝⽣ワクチン

間隔に関する規定はありません

注射注射⽣ワクチン経⼝⽣ワクチン
不活化ワクチン注射⽣ワクチン

不活化ワクチン経⼝⽣ワクチン
不活化ワクチン【注意】・接種から数日間は、発熱や接種部位の腫脹などの症状が出ることがあります。
規定上接種が可能な期間であっても、必ず、発熱や接種部位の腫脹がないことなど、体調に問題がないことを確認してから接種してください。
・特に医師が決めた場合、同時接種を行うことができます。
・同一のワクチンを複数回接種する場合の接種間隔については、規定に従ってください。
・新型コロナウイルスワクチンとの接種間隔は、前後 13 日以上必要です。

- 12 -

Ⅲ．資料
様式１

同

意

書

私は、本日（インフルエンザ・高齢者肺炎球菌）予防接種費用の助成を受けるにあたり、診療依頼証又は医療券を提示出来ませんでしたので、健康推進課からひと・くらし支援課に生活保護受給状況について照会することについて同意します。
年

別府市健康推進課

月

日

あて

住 所
別府市
（ふりがな）
自 署
生年月日 （明治・大正・昭和）- 13 -

年

月日(男・女）

様式2

高齢者肺炎球菌個別予防接種医療機関別実施報告書

（

月分）
年

月

日

別府市医師会会 長

岡 田 豊 和 殿

医療機関名
所在地
名

称

代表者名

年

印

月分を予診票添付のうえ、下記のとおり報告します。

- 14 -

様

式３

月

日

（医療機関→郡市医師会）
相 互 乗 入 れ 予 防 接 種 実 施 報 告 書（高齢者肺炎球菌予防接種）
年○○郡市医師会長

殿
所 在 地
医療機関名
代 表 者 名年

市 町 村 名印

月分を予診票を添付のうえ、下記のとおり報告します。
種類（シリンジ）
接種者

免除者

接種不可者

計
（注）

医療機関は、実施月分を翌月１０日までに別府市医師会へ提出する。

- 15 -

別紙 1

満６０歳以上６５歳未満の接種者チェック票
６０歳以上６５歳未満の者であって一定の心臓、腎臓若しくは呼吸器の機能又は免疫不全ウイルスによる免疫の機能の障害を有する者への接種確認事項※下記該当項目の□欄にチェック（✓）を記入して下さい。

□ 心臓機能障害□（１）次のいずれか２つ以上の所見があり、かつ、安静時又は自己身辺の日常生活でも心不全症状、狭心症症状または繰返しアダムスストークス発作が起こるもの。
□ ① 胸部エックス線写真所見で心胸比０.６０以上のもの□ ② 心電図で陳旧性心筋梗塞所見があるもの□ ③ 心電図で脚ブロック所見があるもの□ ④ 心電図で完全房室ブロック所見があるもの□ ⑤ 心電図で第二度以上の不完全房室ブロック所見があるもの□ ⑥ 心電図で心房細動または粗動所見があり、心拍数に対する脈拍数の欠損が１０以上のもの□ ⑦ 心電図でＳＴの低下が０.２ｍＶ以上の所見があるもの□ ⑧ 心電図で第Ⅰ誘導、第Ⅱ誘導および胸部誘導（ただしⅣを除く）のいずれかのＴが逆転した所見があるもの□（２）人工ペースメーカーを装着したもの又は人工弁移植、弁置換を行ったもの。

□ 腎臓機能障害
腎臓機能検査において、内因性クレアチニンクリアランス値が１０ｍｌ/ 分未満、または血清クレアチニン濃度が８.０ｍｇ/ｄｌ以上であって、かつ、自己の身辺の日常生活活動が著しく制限されるか、または血液浄化を目的とした治療を必要とするものもしくはきわめて近い将来に治療が必要となるもの。

- 16 -

□ 呼吸器機能障害
予測肺活量 1 秒率、動脈血ガスおよび医師の臨床所見により、呼吸困難が強いた
め歩行がほとんどできないもの、呼吸障害のため予測肺活量 1 秒率の測定ができないもの、予測肺活量 1 秒率が２０以下のものまたは動脈血 O２分圧が５０Ｔｏｒｒ以下のもの。
予測肺活量 1 秒率とは、1 秒量（最大呼気位から最大努力下呼出の最初の 1 秒
間の呼気量）の予測肺活量（性別、年齢、身長の組合わせで正常ならば当然あると予測される肺活量の値）に対する百分率である。

□ ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能障害
ヒト免疫不全ウイルスに感染していて、次のいずれかに該当するものをいう。
□（１）ＣＤ4 陽性Ｔリンパ級数が２００／μＬ以下で、次の項目（①～⑫）のうち６
項目以上が認められるもの。
□ ① 白血球について３,０００／μＬ未満の状態が 4 週以上の間隔をおいた検査において連続して２回以上続く□ ② Ｈｂ量について男性１２ｇ／ｄＬ未満、女性１１ｇ／ｄＬ未満の状態が□4 週以上の間隔をおいた検査において連続して２回以上続く□ ③ 血小板について１０万／μＬ未満の状態が 4 週以上の間隔をおいた検査において連続して２回以上続く□ ④ ヒト免疫不全ウイルスＲＮＡ量について５,０００コピー／ｍＬ以上の状態が４週以上の間隔をおいた検査において連続して２回以上続く□ ⑤ １日１時間以上の安静臥床を必要とするほどの強い倦怠感及び易疲労が月に７日以上ある□ ⑥ 健常時に比し１０％以上の体重減少がある□ ⑦ 月に７日以上の不定の発熱（３８℃以上）が２か月以上続く□ ⑧ １日に３回以上の泥状ないし水様下痢が月の７日以上ある□ ⑨ １日に２回以上の嘔吐あるいは３０分以上の嘔気が月に７日以上ある□ ⑩ 口腔内カンジダ症（頻回に繰り返すもの）、赤痢アメーバ症、帯状疱疹、単純ヘルペスウイルス感染症（頻回に繰り返すもの）、糞線虫症および伝染性軟属腫等の日和見感染症の既往がある□ ⑪ 生鮮食料品の摂取禁止等の日常生活活動上の制限が必要である□ ⑫ 軽作業を超える作業の回避が必要である□（２）回復不能なエイズ合併症のため介助なくして日常生活がほとんど不可能な状態のもの。※※接種に当たっては、ＨＩＶ感染の治療に当る主治医の意見を十分に聞いたうえで、本人への説明をつくして意思を確認し、接種の可否を慎重に決定する。
- 17 -

別紙 2

高齢者肺炎球菌予防接種
疾病による適応の方へのお知らせ（満 60 歳～65 歳未満）
高齢者肺炎球菌予防接種の接種費用は 3,000 円です。
ただし、住民票の世帯員全ての方に市県民税がかかっていない世帯の方は接種費用が無料になります。
該当される方はこのお知らせを持って、市役所市民税課、もしくは各出張所の窓口で所得・税額証明書を受け取り、医療機関へ提出してください。(別府市内で所得・税額証明書を取得する場合の証明手数料は無料です)
別府市 健康推進課
問合せ先 ２１－１１１７- 18 -

別紙 3

高齢者 肺炎球菌予防接種について
Ⅰ．肺炎球菌予防接種とは高齢者の肺炎の中で、最も頻度の高い「肺炎球菌」という細菌感染を予防するワクチンです。
肺炎球菌による肺炎の症状は、鼻水やのどの痛み、高熱、関節痛、筋肉痛などで、普通のかぜより全身症状が強いのが特徴です。
予防接種を受けることで肺炎球菌が原因で起こる肺炎を予防します。また感染してしまった場合にもその重症化を防ぎます。

Ⅱ．接種を控えるべき方について
次のいずれかに該当すると認められる場合には、予防接種を受けることができません。
１．明らかな発熱がある方
２．重篤な急性疾患にかかっていることが明らかな方
３．上記に掲げる方のほか、予防接種を行うことが不適当な状態であると医師に判断された方Ⅲ．接種上の注意について
次のいずれかに該当する方は、健康状態や体質等を担当の医師にしっかり伝え、よく相談した上で接種を行ってください。
１．心疾患・腎疾患・肝臓疾患・血液疾患及び発育障害等の基礎疾患を有することが明らかな方２．予防接種で接種後 2 日以内に発熱のみられた方及び全身性発疹等のアレルギーを疑う症状を呈したことがある方
３．過去にけいれんの既往のある方
４．過去に免疫不全の診断がなされている方及び近親者に先天性免疫不全症の方がいる方
５．本剤の成分に対してアレルギーを呈するおそれのある方- 19 -

Ⅳ．副反応について接種後に注射部位の腫れ、痛み、発熱などがみられることがありますが、通常２～３日で治まります。

Ⅴ．接種後の注意
１．接種当日は激しい運動を避けてください。
（接種当日の入浴は差し支えありません。ただし接種した部位をこすらないでください。
）
２．接種後に発熱したり、接種した部位が腫れたり、赤くなったりすることがありますが、一般にその症状は軽く、通常、数日中に消失します。
３．接種後は自らの健康管理に注意し、もし、高熱や体調の変化、その他局所の異常反応に気づいた場合は、ただちに医師の診療をうけてください。

Ⅵ．重篤な副反応発生時の救済制度について予防接種を受けた方が、予防接種を受けたことによる疾病・障害の状態にある場合、死亡した場合、その健康被害が予防接種が原因であると国が認定した際は救済制度があります。別府市健康推進課へお問い合わせください。

Ⅶ．接種費用の免除について
市県民税非課税世帯（住民票の世帯員すべての人に市県民税がかかっていない世帯）
・生活保護世帯に該当される方は、税額証明書等があれば無料で接種できます。

Ⅷ．その他 注意点
過去に高齢者肺炎球菌の予防接種を受けた方は対象にはなりませんのでご注意ください。

（問合せ先）
別府市健康推進課- 20 -☏0977-21-1117

- 21 -

（別紙様式１）予防接種副反応報告基準- 22 -

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(別紙様式１)- 27 -

予防接種後副反応報告書（別紙様式１記入要領）
予防接種法上の定期接種・任意接種の別
定期接種か任意接種かの別について、該当する方に印を付けてください。
患者（被接種者）
・氏名又はイニシャル
定期接種後に症状を認めた場合にはその患者の氏名を、また、任意接種後に症状を認めた場合にはその患者のイニシャルを記入してください。
・性別
患者の性別について、該当する番号に○印を記入してください。不明の場合は記入しな
いでください。
・接種時年齢患者の予防接種時の年齢を記入してください。０歳児については、月齢まで記入してください。
・住所
患者の住所を市町村名まで記入してください。
・生年月日
患者の生年月日を記入してください。
報告者
・氏名
副反応疑い報告書を作成した者の氏名（法人である場合は法人名）を記入してください。
また、報告者と患者との関係について、該当する番号に○印を記入してください。
「その他」の場合には、具体的に記入してください。
・医療機関名
副反応疑い報告書を作成した者の所属（報告者が法人である場合には、開設。以下同じ。）する医療機関名を記入してください。
・電話番号
副反応疑い報告書を作成した者の所属する医療機関の電話番号を記入してください。
・住所
副反応疑い報告書を作成した者の所属する医療機関の所在地を記入してください。
接種場所
・医療機関名患者が予防接種を受けた医療機関名を記入してください。接種を受けた場所が、医療機関ではない場合には、その具体的な場所や名称を記入してください。
・住所患者が予防接種を受けた医療機関の所在地を記入してください。

- 28 -

（別紙様式１記入要領）
ワクチン
・ワクチンの種類
患者に接種したワクチンの種類を記入してください。
同時接種をしたワクチンがある場合には、①に報告者が最も症状と関係があると考える
ワクチンの種類を、②～④には、その他の同時接種をしたワクチンの種類を記入してください。なお、どのワクチンが症状と関係があるかどうか判断が付かない場合には、①～④に記入するワクチンの種類の順番は問いません。
なお、同時接種をしたワクチンが５つ以上ある場合には、適宜、余白や別紙に記載し、あわせて報告してください。
・各ワクチンのロット番号
患者に接種したワクチンのロット番号を記入してください。
・各ワクチンの製造販売業者名
患者に接種したワクチンの製造販売業者名（販売元ではない。）を記入してください。
・各ワクチンの接種回数患者が受けた予防接種の接種回数（期）を記入してください。なお、患者の受けた予防接種が任意接種だった場合には、可能な限り記入をお願いします。
・同時接種するワクチンが５つ以上の場合は、様式の余白や別紙に記載の上、あわせて報告してください。
接種の状況
・接種日患者が予防接種を受けた日時を記入してください。
・出生体重
患者の出生時の体重を記入してください。患者が乳幼児でない場合には、記入の必要はありません。
・接種前の体温患者の予診時の体温を記入してください。
・家族歴
患者の血縁関係のある者において、症状と関係があると考えられる疾病がある（過去にあった）場合は、記入してください。
・予診票での留意点（基礎疾患、アレルギー、最近１カ月以内のワクチン接種や病気、服薬中の薬、過去の副作用歴、発育状況等）
留意点の有無について、該当する番号に○印を記入してください。「有」を選択した場合には、その内容を具体的に記入してください。
なお、「最近１ヵ月以内のワクチン接種」については、症状の発生から１ヵ月以内に接種したワクチン（「ワクチンの種類」欄に記載したワクチンを除く。）の接種日、種類、ロ
ット番号、製造販売業者名、接種回数を記入してください。
妊娠中の場合は、妊娠週数を記入してください。
- 29 -

（別紙様式１記入要領）
症状の概要
・症状
患者の受けた予防接種が定期接種だった場合該当する症状名について、様式２ページ目(P22)の「報告基準」の中から該当する番号に○印を記入してください。この際、「その他の反応」を選択した場合には、右欄にある症状の例示の中から、該当するアルファベットに○印を記入してください。（複数の症状が該当する場合には、その全てに○印を記入してください。）重ねて本欄への記入は不要です。
なお、該当するものが無く、x を選択した場合には、症状名の欄に具体的に症状名を記入してください。原則として医学的に認められている症状名を記載してください。
患者の受けた予防接種が任意接種だった場合
症状名の欄に具体的に症状名を記入してください。様式2ページ目(P22)に同じ症状名がある場合は、できる限り、様式２ページ目(P22)にある症状名で記載をお願いいたします。原則として医学的に認められている症状名を記載してください。
・発生日時
症状の発生した日時を記入してください。
・本剤との因果関係
予防接種と症状との因果関係について、報告者が該当すると考える番号に○印を記入してください。
・他要因（他疾患等）の可能性の有無
今回の症状が予防接種ではなく、他疾患の可能性があるかどうかについて、報告者が該当すると考える番号に○印を記入してください。「有」を選択した場合には、その内容を具体的に記入してください。
・概要（症状・徴候・臨床経過・診断・検査等）：詳細は別表参照
今回の症状の概要を詳しく記入してください。特に、別表に記載した代表的な臨床所見の有無及び代表的な検査の結果を記入してください。
・製造販売業者への情報提供
今回接種したワクチンの製造販売業者等に情報提供を行ったかどうか、該当する番号に○印を記入してください。不明の場合は、記入しないでください。
症状の程度
今回の症状の程度について、報告者が該当すると考える番号に○印を記入してください。
「重い」を選択した場合には、その程度について該当する番号に○印を記入してください。
なお、「入院」を選択した場合には、入院した病院名、担当医の氏名、入院日及び退院日を記入してください。
症状の転帰
今回の症状の転帰について、報告時点で判明している場合には、転帰日を記入すること。
- 30 -

（別紙様式１記入要領）
もに、その内容について、該当する番号に○印を記入してください。報告時点で、記載された症状が未回復である場合には「未回復」の欄に、記載された症状による障害等がある
場合には「後遺症」の欄に記載してください。
報告者意見
今回の症状の診断、因果関係の評価又は関連があると考えられるその他の事象について、記入してください。
報告回数
今回の症状を厚生労働省に報告する回数について、該当する番号に○印を記入してください。

- 31 -

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- 37 -

（参考資料１）

市県民税非課税世帯（住民票の世帯員全ての人に市県民税がかかっていない世帯）の方の接種（所得・税額証明書の流れ）① 市役所市民税課か各出張所で所得・税額証明書の交付を受ける（60 歳以上 65 歳未満で「疾患による適応」がある方は、医療機関より交付された別紙 2（P18）の持参が必要です）② 所得・税額証明書（健康診査・予防接種申請用）（税額 0 円の記載があります）を医療機関に提出して無料で接種を受ける- 38 -

（参考資料２）「所得・税額証明書」の請求方法【市役所・出張所で取得する場合】○ 交付場所・・・市民税課もしくは各出張所○ 必要なもの・・・①本人が取得する場合・・・身分証明書（※１）②同一世帯の人が取得する場合・・・窓口に行く人の身分証明書③第三者が取得する場合・・・委任状（※２）
・窓口に行く人の身分証明書

注意！！
接種する人の委任状が必要になります！
（※１）身分証明書とは・・・・運転免許証 ・健康保険証 ・パスポート ・身体障害者手帳・精神障害者保健福祉手帳 ・療育手帳 ・在留カード ・特別永住者証明書
・写真つき住民基本台帳カード ・運転経歴証明書 ・マイナンバーカード 等（※２）委任状の注意点・・・便箋等の用紙に、証明される本人が自筆で記入してください。

委任状

見 本

平成

年

月

日

別府市長宛
代理人 住 所
氏 名
高齢者肺炎球菌（又はインフルエンザ）予防接種のため、上記の者に所得・税額証明書の交付請求及び受領に関する権限を委任します。
委任者 住所

氏名

印

生年月日

※委任者の欄は、接種する人の分だけでよいです。
【郵送にて請求する場合】
市民税課 にお問い合わせください。
電話番号 ２１－１１１１（代）- 39 -

（参考資料 3）

別表(特定疾病等の特別な事情一覧)
分類
悪性新生物

血液・免疫疾患

神経・筋疾患名称
白血病
悪性リンパ腫ランゲルハンス（細胞）組織球症（Histiocytosis X）
神経芽細胞腫ウィルムス（Wilms）腫瘍
肝芽腫
網膜芽細胞腫
骨肉腫
横紋筋肉腫
ユーイング（Ewing）肉腫
末梢性神経外胚葉腫瘍
脳腫瘍
血球貪食リンパ組織球症
慢性活動性 EB ウイルス感染症
慢性 GCHD（Graft Versus Host disease、移植片対宿主病）
骨髄異形性症候群
再生不良性貧血
自己免疫性溶血性貧血
特発性血小板減少性紫斑病
先天性細胞性免疫不全症
無ガンマグロブリン血症
重症複合免疫不全症
バリアブル・イムノデフィシエンシー（Variable immunodeficiency）
ディジョージ（DiGeorge）症候群
ウィスコット・アルドリッチ（Wiskott-Aldrich）症候群
後天性免疫不全症候群（AIDS、HIV 感染症）
自己炎症性症候群
ウェスト（Wset）症候群（点頭てんかん）
レノックス・ガストウ（Lennox-Gastaut）症候群
重症乳児ミオクロニーてんかん
コントロール不良な「てんかん」
Werdnig Hoffmann 病
先天性ミオパチー
先天性筋ジストロフィー
ミトコンドリア病
ミニコア病
無痛無汗症
リー（Leigh）脳症
レット（Rett）症候群
脊髄小脳変性症
多発性硬化症
重症筋無力症
ギラン・バレー症候群
慢性炎症性脱髄性多発神経炎
ペルオキシソーム病
ライソゾーム病
亜急性硬化性全脳炎（SSPE）- 40 -

慢性消化器疾患

慢性腎疾患

慢性呼吸器疾患

慢性心疾患

結節性硬化症
神経線維腫症Ⅰ型（レックリングハウゼン病）
神経線維腫症Ⅱ型
肝硬変
肝内胆管異形性症候群
肝内胆管閉鎖症
原発性硬化性胆管炎
先天性肝線維症先天性胆道拡張症（先天性総胆管拡張症）
胆道閉鎖症（先天性胆道閉鎖症）
門脈圧亢進症
潰瘍性大腸炎クローン病
自己免疫性肝炎
原発性胆汁性肝硬変
劇症肝炎
膵嚢胞線維症慢性膵炎
ネフローゼ症候群
巣状糸球体硬化症
慢性糸球体腎炎
急速進行性糸球体腎炎
グッドパスチャー（Goodpasture）症候群
バーター（Bartter）症候群
気管支喘息
慢性肺疾患
特発性間質性肺炎
期外収縮
心房又は心室の細動
心房又は心室の粗動
洞不全症候群
ロマノ・ワルド（Romano-Ward）症候群
右室低形成症
心室中隔欠損症
心内膜床欠損症（一次口欠損症、共通房室弁口症）
心房中隔欠損症（二次口欠損症、静脈洞欠損症）
単心室症
単心房症
動脈管開存症
肺静脈環流異常症
完全大血管転位症
三尖弁閉鎖症
大血管転位症
大動脈狭窄症
大動脈縮窄症
肺動脈閉鎖症
両大血管右室起始症
特発性肥大型心筋症
特発性拡張型心筋症
小児原発性肺高血圧症- 41 -

内分泌疾患

膠原病

先天性代謝異常アレルギー疾患
先天異常

高安病（大動脈炎症候群）
異所性副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）症候群
下垂体機能低下症
アジソン（Addison）病
クッシング（Cushing）症候群
女性化副腎腫瘍
先天性副腎皮質過形成
男性化副腎腫瘍
副腎形成不全副腎腺種
シェーグレン（Sjogren）症候群
若年性関節リウマチ
スチル（Still）病
ベーチェット病
全身性エリテマトーデス
多発性筋炎・皮膚筋炎
サルコイドーシス
川崎病
高オルニチン血症―高アンモニア血症―ホモシトルリン尿症症候群
先天性高乳酸血症
乳頭吸収不全症
ぶどう糖・ガラクトース吸収不全症
ウィルソン（Wilson）病（セルロプラスミン欠乏症）
メチルマロン酸血症
食物アレルギー
先天奇形症候群
染色体異常- 42 -

（参考資料４）

定期予防接種（B類）健康被害救済表
法的根拠
医療費

医
療
⼿
給

当

予防接種法第15,16条
健康保険等による給付の額を除いた⾃⼰負担分

通院3⽇未満（⽉額）34,900円

通院3⽇以上（⽉額）36,900円

⼊院8⽇未満（⽉額）34,900円

⼊院8⽇以上（⽉額）36,900円

同⼀⽉⼊通院（⽉額）36,900円

1級（年額）

2,809,200円

2級（年額）

2,247,600円

付
の
範
囲

障
害
年
⾦

2,452,800円

遺族年⾦※10年間を限度として⽀給

遺族⼀時⾦

7,358,400円

葬祭費

212,000円
令和４年４⽉現在 ※厚⽣労働省ホームページ参照- 43 -

- 44 -

S5.4.2〜S6.4.1

T14.4.2〜T15.4.1 T15（S1）.4.2〜S2.4.1

T9.4.2〜T10.4.1

95歳

100歳

T10.4.2〜T11.4.1

S6.4.2〜S7.4.1

S11.4.2〜S12.4.1

90歳

S16.4.2〜S17.4.1

S21.4.2〜S22.4.1

S10.4.2〜S11.4.1

S20.4.2〜S21.4.1

75歳

S26.4.2〜S27.4.1

85歳

S25.4.2〜S26.4.1

70歳

S31.4.2〜S32.4.1

S15.4.2〜S16.4.1

S30.4.2〜S31.4.1

65歳

令和３年度終了

80歳

令和２年度終了

年度末の年齢T11.4.2〜T12.4.1

S2.4.2〜S3.4.1

S7.4.2〜S8.4.1

S12.4.2〜S13.4.1

S17.4.2〜S18.4.1

S22.4.2〜S23.4.1

S27.4.2〜S28.4.1

S32.4.2〜S33.4.1

令和４年度終了

⾼齢者肺炎球菌定期接種対象者

T12.4.2〜T13.4.1

S3.4.2〜S4.4.1

S8.4.2〜S9.4.1

S13.4.2〜S14.4.1

S18.4.2〜S19.4.1

S23.4.2〜S24.4.1

S28.4.2〜S29.4.1

S33.4.2〜S34.4.1

令和５年度予定（参考資料 5）

（参考資料 6）

令和５年度クーポン券（黄色）- 45 -

別府市健康推進課
電話 ０９７７-２１－１１１７- 46 -