施 設 入 所 利 用 料 金 表 <別紙２-①> 2割負担

令和6年4月1日より適用◆４人部屋（1ヵ月を30日間とし多床室利用する場合の目安）
要介
護
1◆個別加算：対象者のみ個別に係る費用

負担段階

基本料金

体制加算（1～3）

食費

居住費

日数30日間 自己負担額

個別加算

実費

2割

1,672円

228円

1,900円

550円

×30日

130,500円

個別加算①～㉝

使用した費用

要介
護
22割

要介
護
32割

要介
護
42割

要介
護
52割

1,778円

1,916円

2,026円

2,134円

228円

228円

228円

228円

1,900円

1,900円

1,900円

1,900円

550円

550円

550円

550円

133,680円

×30日

137,820円

×30日

141,120円

×30日

144,360円

×30日（体制加算4～6）

個別加算
①～㉝

使用した費用使用した費用（体制加算4～6）

個別加算①～㉝加算②認知症短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅰ）（週3日を限度）
認知症短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅱ）（週3日を限度）使用した費用（体制加算4～6）

個別加算
①～㉝

短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅰ）
短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅱ）

加算③加算④加算⑤加算⑥加算⑦加算⑧加算⑨加算⑩加算⑪加算⑫（体制加算4～6）

個別加算①～㉝加算①加算⑬

使用した費用加算⑭（体制加算4～6）加算⑮◆個室（１ヶ月を30日間として個室利用する場合の目安）
負担段階

要介
護
12割

要介
護
22割

要介
護
32割

要介
護
42割

要介
護
52割

基本料金

1,512円

体制加算（1～3）

228円

食費

1,900円

居住費1,820円

特別室料

2,750/日（税込）

日数×30日30日間 自己負担額

個別加算

246,300円

個別加算①～㉝

実費使用した費用（体制加算4～6）

個別加算

加算⑯
加算⑰
加算⑱
加算⑲

1,610円

228円

1,900円

1,820円2,750/日（税込）

×30日

249,240円

個別加算①～㉝

使用した費用（体制加算4～6）

加算⑳
加算㉑
加算㉒

1,746円

1,862円

228円

228円

1,900円

1,900円

1,820円

1,820円2,750/日（税込）

2,750/日
（税込）

×30日

×30日

253,320円

256,800円

個別加算①～㉝

使用した費用（体制加算4～6）

個別加算
①～㉝

加算㉓
加算㉔
加算㉕

使用した費用（体制加算4～6）加算㉖

1,966円

228円

1,900円

1,820円2,750/日（税込）

×30日※２階個室の特別室料は1,100円/日となります※注意事項 基本料金+加算①～㉝は、地域加算（４級地） 10.54円加算されております

259,920円

個別加算①～㉝（体制加算4～6）使用した費用

加算㉗
加算㉘
加算㉙
加算㉚
加算㉛
加算㉜
加算㉝

認知症ケア加算
若年性認知症入所者受入加算
経口移行加算
経口維持加算（Ⅰ） 1ヶ月につき経口維持加算（Ⅱ） 1ヶ月につき口腔衛生管理加算（Ⅰ）
口腔衛生管理加算（Ⅱ）
療養食加算（1日3食を限度とし、1食1回）
栄養マネジメント強化加算
再入所時栄養連携加算
かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅰ）イ
かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅰ）ロ
かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅱ）
かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅲ）
排せつ支援加算（Ⅰ）
排せつ支援加算（Ⅱ）
排せつ支援加算（Ⅲ）
褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）
褥瘡マネジメント加算（Ⅱ）
入所前後訪問指導加算（Ⅰ）
入所前後訪問指導加算（Ⅱ）
施行的退所時指導加算（3ヶ月に限り 1回）
退所時情報提供加算（Ⅰ）（1回を限度：在宅等）
退所時情報提供加算（Ⅱ）（1回を限度：医療機関）入退所前連携加算（Ⅰ）
入退所前連携加算（Ⅱ）
訪問看護指示加算
退所時栄養情報連携加算（月1回限度）
在宅復帰在宅療養支援機能加算（Ⅰ）基本型
在宅復帰在宅療養支援機能加算（Ⅱ）在宅強化型
外泊時費用（月6日間を限度）
外泊時費用（在宅サービスを利用したときの費用）
ターミナルケア加算（死亡日）
ターミナルケア加算（2～3日）
ターミナルケア加算（4～30日）
ターミナルケア加算（31～45日）
リハビリテーションマネジメント計画提出料加算（Ⅰ）
リハビリテーションマネジメント計画提出料加算（Ⅱ）
自立支援推進加算
科学的介護推進体制加算（Ⅰ）
科学的介護推進体制加算（Ⅱ）
所定疾患施設療養費 （Ⅰ） ～7日間を限度～
所定疾患施設療養費 （Ⅱ） ～10日間を限度～
緊急時治療管理（月1回、1回につき連続で3日間を限度）
認知症行動・心理状態緊急対応加算（入所してから起算して7日間を限度）

認知症チームケア推進加算（Ⅰ）
認知症チームケア推進加算（Ⅱ）◆全利用者対象加算・減算…等は裏面参照

544円/日422円/日506円/日254円/日162円/日254円/日60円/日844円/月212円/月190円/月232円/月14円/回24円/日422円/回296円/回148円/回506円/回212円/回22円/月32円/月44円/月8円/月28円/月950円/回1,012円/回844円/月
1,056円/回528円/回
1,266円/回844円/回634円/回148円/回108円/日108円/日764円/日
1,688円/日
4,006円/日
1,920円/日338円/日152円/日112円/月70円/月634円/月86円/月128円/月504円/日
1,012円/日
1,092円/日422円/日318円/月254円/月

◆全利用者対象加算
夜勤職員配置加算
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
初期加算（Ⅰ）（入所利用開始後30日間）
初期加算（Ⅱ）（入所利用開始後30日間）
安全対策体制加算（入所中1回）
協力医療機関連携加算（R7年3月31日まで）
協力医療機関連携加算（R7年4月1日～）
生産性向上推進体制加算（Ⅰ）
生産性向上推進体制加算（Ⅱ）

52円/日48円/日38円/日14円/日128円/日64円/日44円/回
212円/月106円/月212円/月22円/月

身体拘束廃止未実施減算
夜勤職員勤務条件を満たさない場合の減算
体制要件を満たさ 安全管理体制未実施減算
ない場合の減算 栄養ケア・マネジメントを実施していない場合
高齢者虐待防止処置未定の場合減算
業務継続計画未策定の場合減算

10% /日 減算
3% /日 減算
5% /日 減算
14% /日 減算
1% /日 減算
3% /日 減算

加算 1加算 2体制
加算

加算 3加算 4加算 5加算 6◆減算
減算◆感染発生時の加算
体制加算

高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）
感染発生時の高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）
加算
新興感染症等施設療養費（1ヶ月1回 5日限度）22円/月12円/月506円/日◆その他の加算 ※令和6年6月より施行
その他の加算介護職員処遇加算（Ⅰ）
介護職員処遇加算（Ⅱ）
介護職員処遇加算（Ⅲ）
介護職員処遇加算（Ⅳ）

介護サービス従事する職員の賃金改善に充てる

1ヶ月の総単位数×○％7.5% /月
7.1% /月
5.4% /月
4.4% /月※令和6年5月31日まで
介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
介護職員等ベースアップ当支援加算

3.9% /月
2.1% /月
0.8% /月◆実費…（税込）
・電気使用料金…90円/日
実 ・フットケア（両足）…1,600円/回
費 ・理美容費…（外部委託） カット：2,220円 カット&パーマorカラー：7,500円 カット&パーマ&カラー：13,200円
・クリーニング代…（外部委託） 5,500円/月◆実費…アメニティ費用（税込）

ィアメニ
テ

Aセット

270円/日 日用品費、フェイスタオル

Bセット

638円/日 日用品費、フェイスタオル、衣類（下着、靴下等すべて含む）：クリーニング代込み◆実費…レクリエーション等に参加した場合（税込）
活動費

行事・レクリエーション等に参加した場合は物品費用を請求させて頂きます（※リハビリテーション以外で介護職員が提供するサービス費用）

200～300円/回