在宅医療推進のための医療と介護の連携ガイドライン

鹿児島県医師会

公益社団法人 鹿 児 島 県 医 師 会

はじめに

本県の高齢化率は、全国の１０年先を進んでいると言われ、今後ますます、医療ニーズの高い高齢者や要介護者が増加することが見込まれております。在宅でこうした高齢者を支えていくためには、在宅医療や在宅介護の充実がこれまで以上に重要になると考えられます。
このため、鹿児島県医師会では、平成２５年１０月から、地域医療再生臨時特例交付金を活用し、県民が住み慣れた地域で安心して最期まで暮らせる地域づくりを目指し、地域の医療･介護の関係機関・関係団体、行政等と連携した地域包括ケア体制を構築するべく在宅医療提供体制推進事業を展開しております。
在宅医療と介護を一体的に提供するためには、医療と介護の連携が重要となりますが、それぞれを支える保険制度が異なることなどにより、相互の理解や情報の共有が十分に図られていないなど、必ずしも円滑に連携がなされていないという課題もあります。
そこで、今回、「医師と介護支援専門員の連携」や「入院時から患者の退院後の生活を意識した支援」のあり方などについて、医療と介護の連携時のポイントをまとめた「在宅医療推進のための医療と介護の連携ガイドライン」を作成しました。
このガイドラインを医療機関の医師、看護師等や介護支援専門員をはじめ、その他関係職種の皆様に確認していただき、医療と介護の円滑な連携のために活かしていただけたら幸いです。
終わりに、このガイドラインの作成に当たり、貴重なご意見をいただきました「ガイドライン作成部会」の皆様をはじめ、医療と介護の連携に関する現状や課題を把握するために実施した調査（「医療と介護の連携に関する調査」）にご協力をいただきました医療機関や居宅介護支援事業所の関係者の皆様など多くの方々に対し、心からお礼を申し上げます。
平成２７年３月
鹿児島県医師会長

池田琢哉

在宅医療推進のための医療と介護の連携ガイドライン
平成27年3月作成
発行：鹿児島県医師会 在宅医療推進支援室〒890 0053 鹿児島市中央町8番地1
ＴＥＬ：（099）254 8121
ＦＡＸ：（099）254 8129

目

次

Ⅰ

ガイドラインの目的… 1

Ⅱ

医療と介護の連携… 2

１ 患者・利用者の思いを中心とした連携
２ 顔の見える関係づくり

Ⅲ

医療と介護の連携の現状と課題… 3

１ 医療と介護の連携に関する調査
２ 調査結果（１）介護支援専門員とかかりつけ医等との連携の現状と課題（２）解決すべき課題

Ⅳ

医療と介護の連携時のポイント

１ かかりつけ医と介護支援専門員との連携（１）かかりつけ医との面談（２）かかりつけ医との面談の準備と実際（３）サービス担当者会議
２ 医療機関と介護支援専門員との連携（１）医療連携室等との連携（２）入院時の連携（３）退院時の連携（４）入院・退院時の連携(在宅復帰支援)の実際（５）連携のための共有シート

… 5

… 11

Ⅴ

まとめ

… 17

Ⅵ

参考資料

… 19

ＴＥＬ：（099）254 8121
ＦＡＸ：（099）254 8129
医療と介護の連携に関する調査結果(概要)

… 37

１
２
３
４

Ⅶ

在宅医療推進のための医療と介護の連携ガイドライン
在宅医療に関わる多職種とその役割
平成27年3月作成
医療と介護の連携により算定できる診療報酬・介護報酬の項目
介護保険制度 発行：鹿児島県医師会 在宅医療推進支援室
医療と介護の連携のためのツール情報〒890 0053 鹿児島市中央町8番地1

Ⅰ ガイドラインの目的
高齢者等が医療や介護が必要な状態になっても、できる限り住み慣れた地域で、安心して自分らしい暮らしを最期まで続けることができるよう、
医療と介護が連携した切れ目のないサービスを受けられる体制づくりが求められています。
特に高齢者等が、急性期病院や回復期病院から退院後、これまでの生活に円滑に戻る
ためには、地域における医療と介護に携わる関係者が相互理解を深め個々の状況に合わせて柔軟に連携し、支援していくことが重要です。
しかしながら、介護支援専門員が医療機関から入退院時の情報が得られない、
医療機関
が患者の担当の介護支援専門員が誰かわからないなど、必ずしも医療と介護の連携体制
が十分とは言えない現状があります。
これらのことを改善するために医療分野を支える病院・診療所、介護分野で重要な役割を担う介護支援専門員に対し、「医療と介護の連携に関する調査」を実施し、連携の課題等を明らかにするとともに、病院・診療所と介護支援専門員が円滑に連携するためのポイントをまとめたガイドラインを作成しました。
ガイドラインは、初心者でも、連携について理解できる内容となっていますので各職種の方々に活用していただき、多職種が必要な情報を共有し相互に連携しながら、患者・利用者やその家族の思いを大切にした支援が行われることを期待します。

介護支援専門員

かかりつけ医看護師等

MSW、連携担当者

医療と介護の協働による、安心して療養できる体制づくり

患者・利用者や家族の思いを大切にした支援を行うために、かかりつけ医・介護支援専門員等が顔の見える関係を築き、お互いが積極的にアプローチしていきましょう。

1

Ⅱ 医療と介護の連携
１

患者・利用者の思いを中心とした連携（１）患者・利用者本意の支援・連携

常に患者・利用者の思いを中心におき、多職種が連携して支援することにより、患者・利用者が持っている能力を最大限に活かし、その人らしい生活を送り続けられるように支援することが重要です。
（２）総合的かつ継続的な支援のための多職種協働・連携
患者・利用者が望む場所で生活を継続していくには、必要なサービスを適切に組み合わせて多職種が協働・連携し、チームで支えることが大切です。医療と介護、あるいはその他のサービスに関わる多様な職種が、患者・利用者に関する情報を共有しながら、各専門職の役割に基づいて、適切にサービスを提供することが必要です。

２

顔の見える関係づくり（１）お互いを知り、顔の見える関係をつくる
各職種が自分の専門性や役割、自分が所属する事業所について理解し、他職種に対し、自分の事業所がどのようなサービスを提供できるかを知ってもらうとともに、他の職種や他のサービスについても把握することが大切です。
医療・介護関係者がお互いに｢顔の見える関係｣を築き、日ごろから患者・利用者に関する必要な情報の共有に努めることが重要です。
（２）患者・利用者が望む場所での生活を多職種で連携しチームで支援する
医療・介護関係者間の｢顔の見える関係｣を築き、入院時から退院後の生活を念頭に、多職種が連携しチームで必要な医療や介護サービスの調整を行うことで、患者・利用者やその家族などが安心して、これまでの生活に戻れることにつながります。

2

Ⅲ 医療と介護の連携の現状と課題
１

医療と介護の連携に関する調査
在宅医療の推進には、医療と介護の連携が重要であることから、今回、連携の現状や課題を把握するために、県内の医療機関の医師・連携担当者等と居宅介護支援事業所の介護支援専門員を対象とした｢医療と介護の連携に関する調査｣を実施しました。
調査方法は郵送によるアンケート調査で、各配布数並びに回収数、回収率は、医療機関（配布数 1,344 施設、回収数 803 施設、回収率 59.7％）、居宅介護支援事業所（配布数556 施設、回収数 442 施設、回収率 79.5％）でした。
なお、調査結果の概要は、Ｐ37 〜 42 をご覧ください。

２

調査結果

（１）介護支援専門員とかかりつけ医等との連携の現状と課題
介護支援専門員は、かかりつけ医等と連携する際に事前に時間調整を行い医療機関で面談を行っているが、電話・FAX・電子メールのみで連絡をとり、全く面談していない現状もある。
介護支援専門員は、多忙なかかりつけ医等に対して遠慮したり、かかりつけ医等に連絡するのに抵抗があると感じている。
医療機関は、患者の入院・退院時に介護支援専門員と連携し、在宅復帰支援を行っているが、一方で、担当の介護支援専門員がわからず連携がうまく図れていない現状もある。
①

かかりつけ医等との連携の方法
かかりつけ医との連携が必要だと思うケースでは、介護支援専門員の 85.3％が「十分連携が図れている」「おおむね連携が図れている」と回答しており、その際のかかりつけ医との連携方法は、｢通常は質問内容を FAX、電子メール等でやり取りし、必要がある場合に面談している｣53.1%、「事前に時間調整を行い医療機関等で必ず面談している」20.5％と回答している。
かかりつけ医との連携が必要だと思うケースで、｢あまり連携が図れていない｣「まったく連携が図れていない」と回答した理由として、｢かかりつけ医が多忙なため連絡しても会ってもらえないことがある｣58.3%、｢かかりつけ医に連絡するのに抵抗がある｣50.5% と回答している。

②

かかりつけ医等との面談
介護支援専門員の 62.0％は、かかりつけ医と連携する際に面談を行っているが、36.3％の介護支援専門員が「あまり行っていない」「全く行っていない」と回答している。

3

③

サービス担当者会議への参加要請
介護支援専門員の 51.5％がサービス担当者会議に、かかりつけ医の参加を｢要請していない｣と回答しており、その理由として、「時間の調整が困難」｢要請しにくい｣｢要請しても断られると感じる｣と回答している。

④

入院時の連携介護支援専門員は、利用者が入院した時、在宅での生活状況やケアプランなどの情報について、「医療機関からの要請に関わらず提供している」53.5％、「要請があった場合に提供している」38.1％と回答している。その際の方法は「ほとんどの場合 FAX・電子メール等でやり取りし、必要がある場合のみ面談する」40.3％、「担当医と必ず面談して情報提供する」20.4％と回答している。その一方で、8.7％の介護支援専門員が｢電話・FAX・電子メール等のみでやり取りし面談していない｣と回答している。
医療機関の 74.5％は、介護支援専門員と「十分連携が図れている」「おおむね連携が図れている」と回答している。
「介護支援専門員との連携が図れていない」と回答した医療機関の理由として、「担当の介護支援専門員が誰か分からない」61.3％、「電話番号など連絡先が分からない」33.7％、「面談ではなく電話・FAX・電子メールのみの連携となっている」
23.3％と回答している。

⑤

介護支援専門員とかかりつけ医等がお互いに必要としている情報
かかりつけ医等が介護支援専門員から聞きたい情報は、「在宅での生活の状況」
74.3% が最も多く、次いで「介護サービスの利用状況等ケアプランの内容」58.0％、「家族構成や介護協力の有無などに関すること」57.8% となっている。
退院する時に医師が介護支援専門員に引き継ぎたい情報及び介護支援専門員がかかりつけ医等から聞きたい情報として、「利用者等の疾患に関すること（疾患名、治癒の見込み、今後起こりうること等）」や「在宅生活で必要な医療に関すること（薬の服用、副作用、通院の必要性など）」に関する情報を医師、介護支援専門員ともに求めていた。

（２）解決すべき課題
介護支援専門員が、かかりつけ医等に連絡することへの抵抗を小さくし連携を円滑にすること。
かかりつけ医と介護支援専門員が、お互いに連絡を取り合い、「顔の見える関係」をつくり、情報の提供・共有に努めること。
入院時から、医療機関の医師、看護師等との面談やカンファレンスなどを通して情報交換し、医療機関のスタッフ等と信頼関係を築くこと。

4

Ⅳ 医療と介護の連携時のポイント
１

かかりつけ医と介護支援専門員との連携（１）かかりつけ医との面談
介護支援専門員は在宅で療養する高齢者等の医療と介護を結ぶキーパーソンであり、日頃からかかりつけ医との連携を緊密に行うことが重要です。
また、新規にケアプランを作成する場合、要介護認定の更新時、ケアプランを変更する場合はかかりつけ医からの意見を聴取することが介護保険法に定められています。
かかりつけ医との連携の方法は面談が基本です。面談には時間と手間、相手への気遣いなどが必要です。円滑な連携のためには、まず患者の担当の介護支援専門員であることをかかりつけ医に知ってもらいましょう。

かかりつけ医・介護支援専門員のお互いが「顔の見える関係」をつくり、情報の提供・共有に努め、信頼関係を築きましょう「医療と介護の連携に関する調査」自由意見から抜粋
医師
医師
お互いに気楽に電話で連絡取れる関係にしておきたい。かねてから、「顔のお互いに気楽に電話で連絡取れる関係にしておきたい。かねてから、「顔の見える関係」づくりが必要です。
見える関係」づくりが必要です。
介護支援専門員が主治医と連携するのに遠慮しているように見える時がある
介護支援専門員が主治医と連携するのに遠慮しているように見える時があるので、もっと積極的になっても良いのではないでしょうか。
ので、もっと積極的になっても良いのではないでしょうか。
MSW・連携担当者
少しずつお互いの理解もできるようになってきましたが、今後さらに在宅医療を見据えた視点で連携が図れるようになると良いと思います。
患者の支援について情報共有したいので積極的に連携したいです。
介護支援専門員
介護支援専門員医療機関との連携において、先ずは面談して情報収集することを心がけています。
医療機関との連携において、先ずは面談して情報収集することを心がけています。
医療の知識が乏しく質問も緊張してうまくできないこともありますが、最近は、医療の知識が乏しく質問も緊張してうまくできないこともありますが、最近は、医師からも介護保険のサービス導入に関して直接相談があることもあり、少しずつ医師からも介護保険のサービス導入に関して直接相談があることもあり、少しずつ連携ができていると思います。
連携ができていると思います。
主治医サイドからのアプローチがあると助かります。医師から、「すぐ連絡して主治医サイドからのアプローチがあると助かります。医師から、「すぐ連絡してください。教えてください」と言われると連絡しやすいです。
ください。教えてください」と言われると連絡しやすいです。

5

介護支援専門員が利用者の医療に関する知識を深めるために工夫していること
患者・家族・医師の同意を得た上で、利用者の外来受診時や訪問診療時に同席して医師から情報を得ています。
医師が患者に病気のことを説明する時に同席させてもらっています。
医師が患者や家族に説明するときは、わかりやすく病状や治療について説明があり理解しやすい。また、同席することで患者の理解度も把握することができます。

（２）かかりつけ医との面談の準備と実際「医療と介護の連携に関する調査」では、介護支援専門員はかかりつけ医等に連絡するのに抵抗があると感じたり、多忙なかかりつけ医等に対して遠慮しています。介護支援専門員が、かかりつけ医等に連絡することへの抵抗を小さくし連携を円滑にするために、かかりつけ医との面談の準備や実際について手順を作成しました。

6

かかりつけ医との面談の準備と実際〈例〉
介護支援専門員□ 本人・家族の同意を得ましょう。
□ 利用者に知りたい内容がない
か確認しましょう。
□関係サービス担当者からもかかりつけ医から得たい情報がないか確認しましょう。
□面談の目的、内容を整理しま
しょう。
〇面談目的（報告・連絡・相談）〇利用者の生活状況〇家族構成〇服用薬状況
〇サービス利用状況 等※簡潔に内容をまとめておく□ 面談できる日時を複数確認しましょう。
□面談の申し込みをしましょう。まず電話で行う。
①名前、事業所名を名乗り、利用者（〇〇様）の担当であることを説明する②かかりつけ医と面談したいことを伝える③かかりつけ医の対応できる日時を確認する④面談内容（報告・連絡・相談）を確認される場合があるので、事前に整理しておく⑤面談時間を復唱し、再度確認する⑥対応された職員の名前も確認
しておく

医療機関

面談の準備

□患者の介護保険被保険者証を確認し、介護認定を受けているか確認しましょう。
□担当する介護支援専門員については、患者や家族に聞くなどして把握しましょう。
□医療連携に重要な介護支援専
門員の仕事を理解し協力しま
しょう。
□認定結果が出る(１ヶ月以上)までの暫定ケアプランについて理解し情報提供を行い介護支援専門員と連携する面談の申込みポイント□ 介護支援専門員から、面談の申し出があった場合には、次の点を確認しましょう。
〇介護支援専門員の名前、所属、連絡先〇担当する患者名〇いつ、誰と面談するのか
・外来受診に同行
・一人で訪問〇面談目的（報告・連絡・相談）〇要する時間の確認〇面談の時間帯を指定する〇日程変更、待ち時間があるかもしれない旨の説明□必要な情報を整理しましょう。
〇利用者の生活状況等、確認したい点、療養上の注意点など
伝えたい点を整理しておきま
しょう。

〇事前に医師の診療スタイル（診療時間等）を把握し、医師が面談しやすい日時を設定しましょう。
〇面談の目的を端的に伝えることを心がけましょう。

□主治医意見書を確認し基本情報を得ましょう。

7

介護支援専門員

医療機関□面談の時間と場所は守りましょう。
（５～１０分前には到着しましょう。）□患者（〇〇様）の担当の介護支援専門員であることを確認しましょう。
①介護支援専門員証、名刺で介面談の実際□医療機関の受付に、利用者（〇〇様）の担当の介護支援専門員であることを伝えましょう。
①受付に挨拶。介護支援専門員
証、名刺で介護支援専門員であることを証明しましょう。
※面談申し込み時に対応した方を窓口にすると良いでしょう。
②誘導があるまで待つ。
③待つ間に質問内容をもう一度、確認しておきましょう。

護支援専門員であることを確認しましょう。

□なるべく医学用語を避け、わかりやすく説明するように心がけましょう。

□面談は、目的を明確にし、簡潔に説明しましょう。
〇質問内容に沿って簡潔に話を進めましょう。
〇利用者に対する注意点などを確認しましょう。
〇利用者の知りたいことなどを確認しましょう。
○特に医療サービスを立案したい時は、その目的を説明しかかりつけ医に許可・指示を受けましょう。

□連絡の取りやすい日時、連携
ツールを確認しましょう。
（面
談、ｅメール、FAX 等）□多忙な場合でも、できる限り面談の機会を設けるようにしましょう。
□ 緊急に面談ができなくなった
場合はなるべく早く連絡しま
しょう。

□かかりつけ医に、利用者のことについて質問がないかを確認しましょう。

ポイント〇面談は、明確な質問を行い、医師の返答等を確認しましょう。自分たちが欲しい情報だけではなく、医師が欲しい情報がないかを確認しましょう。

8

介護支援専門員

医療機関□次回からの連携の取りやす
い日時、連携ツールを確認しましょう。
（面談、ｅメール、ＦＡＸ等）□面談終了時は感謝の言葉をかかりつけ医、受付の方にも伝えましょう。
□面談の内容を記録する□利用者や関係者へ報告

ポイント

面談後の処理〇介護支援専門員は、患者の生活状況や介護状況などの情報を把握しています。連絡を待つだけではなく、積極的に連携を図りましょう。

□かかりつけ医からの面談時の要望に対する回答を報告。
〇更に問題がある場合には、再検討し、報告、相談する。
□その後の状況等について、面談や連絡票等を利用し報告□患者の状況に変化があった

する時はできる限り担当介護支□更新・新規・変更申請を行っ

援専門員に連絡しましょう。

たことを報告する。その際現(治療方法等)状の生活について報告に努める。
ポイント〇かかりつけ医から得た情報は、関係スタッフで共有しましょう。
〇かかりつけ医に対する結果報告を行いましょう。
〇情報交換を行い、問題意識を一本化していきましょう。

面談を補完する連絡手段(FAX 等)を使用する時の留意事項□

事前に面談していること(顔見知りになること)が前提であること・連携の基本は面談であり、面談を補うものとして活用することが必要です。
・面談せずに済ませるための連絡手段ではないこと□ ＦＡＸを送信する前には、事前に電話で連絡しておくこと□ 相談事項は、要点を整理し、簡潔にまとめること□ かかりつけ医は、FAX のみを連絡手段とすることなく、できる限り介護支援専門員との面談の機会を設けるように努める必要があること

9（３）サービス担当者会議「医療と介護の連携に関する調査」
では、半数以上の介護支援専門員がサービス担当者
会議を開催する時、「時間調整が困難」「要請しにくい」という理由でかかりつけ医に参加を要請していません。
サービス担当者会議は、介護支援専門員が作成したケアプランの原案を基に、本人及び家族、かかりつけ医、サービスを担当する事業者等が一同に会し、本人に対する支援の方向性を確認し共有するために開催されます。
また、かかりつけ医の意見は、医学的観点からのケアプラン作成につながることや会議に参加したサービス提供者との情報共有の機会となることから、かかりつけ医が参加しやすいように日時の調整を行うなど工夫することが必要です。

「医療と介護の連携に関する調査」自由意見から抜粋
医師サービス担当者会議の開催日、時間、場所をもう少し考えて欲しい。会議に参加できない場合、書面では伝えられないこと、また、介護支援専門員やサービス担当者
から聞きたいことがたくさんあります。

サービス担当者会議の留意事項□

日時に余裕を持って開催の案内をすること
関係者全員が参加することは難しいと思いますが、皆がスケジュールを確保しやすいように工夫することが必要です。

□

会議の趣旨に合わせて、キーマンの出席を確保すること
ケアプランの中で、主要な役割を果たすサービス提供機関からの出席を得ることが必要です。

□

プライバシーの保護について、了解を得ておくこと
患者や利用者の個人情報について事前に了解を得ることが必要です。

□

かかりつけ医もなるべく参加に努めること
かかりつけ医は、会議に参加するように努めるとともに、参加できない場合でも、会議の検討に必要な情報の提供に努めましょう。

□

専門用語や略語の使用を避け、わかりやすい説明を行うこと
会議で話されている内容が参加者全員に理解できるように十分配慮することが必要です。

□

検討結果は関係者へ速やかに報告し、情報を共有すること欠席した関係者に対し、検討結果を簡潔にまとめた報告書等で伝え、情報共有に努めることが必要です。

10

２

医療機関と介護支援専門員との連携（１）医療連携室等との連携医療機関との連携には、医療連携室等を窓口として活用することが有効です。
多くの病院では「医療連携室」等が配置され、ソーシャルワーカーや看護師等が介護支援専門員等との連携を担い、関係機関や多職種との情報共有のためのカンファ
レンスや会議を開催しています。

医療連携室等に担当の介護支援専門員であることを知ってもらうこと
医療連携室（地域連携室）等に、担当の介護支援専門員であることや連絡先などを伝え、担当医等との面談方法を確認することが重要です。
（２）入院時の連携「医療と介護の連携に関する調査」では、介護支援専門員は、利用者が入院した時、在宅での生活状況やケアプランなどの情報を医療機関に提供し、担当医や病棟看護師、連携室担当者（MSW 等）と面談を行い、利用者の状況を把握しています。
また、医療機関に介護保険を利用している患者が入院した場合、半数以上の医療機関
は、直接、介護支援専門員に連絡をとっていますが、担当の介護支援専門員が分からないなど連携が図れていない課題もあります。
入院時から「退院後の生活」を意識した支援が必要です
退院直前ではなく、入院早期からカンファレンスなどを通じて情報交換をし、患者や家族はもとよりスタッフ間も含めて信頼関係を築くことが理想的です。

「医療と介護の連携に関する調査」自由意見から抜粋
MSW・連携担当者
担当の介護支援専門員がすぐにわかるようにしてほしい（例えば、保険証みたいなカードに、居宅介護支援事業所・介護支援専門員・利用しているサービス等が記載してあるもの等）。
利用者は担当の介護支援専門員を把握していないことがあります。確実に担当の介護支援専門員を把握できる方法があれば助かります。
利用者が入院すると介護支援専門員も安心して様子を見に来てくれなくなります。
入院中も複数回来院し、病院の連携担当者や家族と連携を図ることで在宅復帰支援にむけて情報共有がしやすいです。
介護支援専門員
利用者が入院している時は病院に行くようにしています。また、MSW の方とは
特に連携をとるようにしています。

11

利用者が入院した場合の連携の留意事項《介護支援専門員》□

医療連携室等を連携の窓口として連絡をとること
医療連携室等のＭＳＷ等を窓口として連携を図り、担当医との面談の手順等を確認することが必要です。

□

一方的な情報の提供は避けること
医療機関（担当医等）が知りたい情報は利用者に応じて異なるので、医療連携室等と電話等で連絡をとり情報を提供することが必要です。

《MSW・連携担当者》□

医療機関は、担当の介護支援専門員に入院の連絡を行うこと
緊急時等に備え、担当の介護支援専門員の連絡先等を把握しておく必要があります。すぐにわからないときは、患者や家族の了解を得て市町村の介護保険担当係に確認を取りましょう。
患者や家族は急な入院等で混乱している時もあります。質問が理解できない場
合は、わかりやすく説明し聞き取りましょう。
その際、担当医等との面談ができることを説明することが大切です。

参考 「入院時情報連携加算」（医療連携加算の改定）
下記の基準に該当する場合は、加算を算定する。（利用者１人につき１月に１回を限度、入院から７日以内に情報提供。(Ⅰ)(Ⅱ)の算定はいずれか一方に限る。）①病院又は診療所に入院するにあたり、当該病院又は診
入院時情報連携加算(Ⅰ)
療所を訪問し、必要な情報提供を行った場合②病院又は診療所に入院するにあたり、当該病院又は診療所を訪問する以外の方法により、必要な情報提供を行

２００単位／月
入院時情報連携加算(Ⅱ)

１００単位／月った場合＊退院時・在宅時の連携加算についてはガイドライン参考資料２連携と診療報酬を参照してください。

「医療と介護の連携に関する調査」自由意見から抜粋
介護支援専門員
在宅リハビリに向けて、理学療法士や作業療法士と同行訪問して連携を図るようにしています。
退院前カンファレンス（主治医と在宅医同席）には必ず参加し、介護支援専門員として、在宅での受け入れ状況などを説明しています。会議に参加することで患者の病状がわかるのでケアプランに活かすことができます。
MSW・連携担当者維持期としての機能を持つ当院では、急性期治療を終えた患者の転院も多いため、入院時に患者の意向についてのカンファレンスを必要に応じて行っています。介護支援専門員にも是非参加していただきたいです。

12

（３）退院時の連携「医療と介護の連携に関する調査」に回答した医療機関の半数近くは、介護支援専門員に対して、退院前カンファレンスへの参加を要請しており、要請時期について
は、利用者の退院前が多くなっています。また、ほとんどの介護支援専門員が、医療機関から要請があると、時間さえ合えば必ず参加しています。
患者が自分の病気や障がいを理解し、退院後も必要な医療・介護等のサービスを受けながら生活ができる環境づくりを支援することが必要です。
退院前カンファレンスは、入院中の主治医をはじめとする各医療スタッフや在宅ケアを担当する各職種が一同に会して、退院後の在宅生活で予想される問題やその対応策を話し合う大変重要な会議です。

参考 「退院・退所加算」（医療連携加算の改定）
下記の基準に該当する場合は、加算を算定する。（入院又は入所期間中に３回を限度）
退院又は退所に当たり、病院、診療所、地域密着型介護老人保健施設の職員と面談を行い、必要な情報を受けたうえで、

退院・退所加算

居宅サービス又は地域密着型サービスの利用に関する調整を３００単位／月

行った場合。
＊入院時・在宅時の連携加算についてはガイドライン参考資料２連携と診療報酬を参照してください。

退院前カンファレンス開催時の留意事項□

患者や家族の思いに沿った内容になっているかを常に確認しながら進めます。

□

在宅主治医が参加することで、患者や家族、在宅ケアを担当する各職種の大きな
安心感につながります。

□

患者や家族、在宅ケアを担当する多職種が参加することが多い会議では、できるだけ専門用語を避け、わかりやすい言葉で話すように心がける。

□

在宅に移行しても病院の主治医としっかり連携をとりながら、必要に応じた緊急入院も含めて共同で診ていくという姿勢を示すことが求められます。患者や家族は、退院すると病院から見放されてしまうのではないかという不安を感じることもあります。

（４）入院･退院時の連携（在宅復帰支援）の実際
入院時から、医療機関の医師・看護師等と介護支援専門員が面談やカンファレンス
を通して情報共有し、患者や家族の意向を取り入れた退院支援を行うために、入院から退院までの連携の手順を作成してみました。

13

入院・退院時の連携(在宅復帰支援)の実際（例）

入院前

入院医療機関

本人・家族介護支援専門員

かかりつけ医は、在宅の生活状況の把握に努める

・日頃から在宅生活の状況
または、サービス利用についてかかりつけ医と話をする
・病状の説明を受けたり薬についてよく相談したり説明を受ける

・日頃から利用者の健康状態把握に努め、状態に応じて受診を勧める・緊急時・入院時は担当
介護支援専門員に連絡するよう伝える・必要時は、入・通院に同行・同席できる旨を伝える

入院した旨を連絡する

利用者・家族から入院の連絡かかりつけ医から患者の情
報を受ける

入院

介護保険証を確認する

直後

担当の介護支援専門員がわかれば利用者が入院した旨を連絡する※介護保険証や担当介護支
援専門員がわからない時は不必要に不安にならないよう心がけ、本人・家族の同意を得て市町村介護保険担当係に確認する

病院訪問し状態を確認する

入院医療機関に在宅時の情報を提供することに同意する

担当窓口・担当者の確認。提
供方法の確認を行い情報提供する。(入院前のＡＤＬ・家族の介護力・住環境・家族の不安点)

介護支援専門員等からの在宅時の情報を受け取り、保存しておく。
本人・家族にわかりやすく病状・経過説明を行い、書面(入院診療計画書)を渡す
おおむねの入院期間を伝える

カンファ
レンス

カンファレンスの開催を調整。
家族・介護支援専門員へ連絡する

利用者・家族に在宅時の情報を提供することの同意を得る(個人情報同意書で同意を得ておく)

病状・経過説明を聞き、介護支援専門員に伝える(必要ならば同席の依頼する)

病状・経過説明を本人・病院から聞く(同意が得られれば同席する)
随時訪問し、病状を把握する

退院後の対応を考えておき、その意向を入院医療機関、介護支援専門員に伝えておく

カンファレンスに参加し必要な情報を提供する。病状把握しながらも本人・家族の思いを確認する。

カンファレンスの留意

・退院時の目標を明確にするため、病状説明や回復予測を含めて開催する・理学療法士・作業療法士等も参加して、在宅復帰するためにどの身体機能に重点をおいてリハビリを支援するか検討する
・管理栄養士からの栄養指導や食事形態（胃ろうや経鼻や口から摂取する場合）等の注意や薬の関係で摂取できない食材などについて検討する。
・薬の副作用や胃ろう等で特殊な服用方法が必要な場合等、薬剤師の支援の必要性について検討する。
・歯科疾患や口腔内に問題を抱えている場合等、歯科医師や歯科衛生士の支援の必要性について検討する。
・本人の生活歴や趣味を入院医療機関も理解することで、在宅生活に向けた支援が可能となるよう 情報を共有する

14

安定

入院医療機関

本人・家族介護支援専門員

在宅時に介護支援専門員が関わっていない方で、後遺症のために生活支援が必要と思われる時は、家族に介護保険制度の概略を説明し、認定申請を受けることと、介護支援専門員を選ぶことを提案する【相談窓口】市町村

今後の生活の場を決定し医療機関や担当の介護支援専門員に思いを伝える
・不安と思うところをよく相談する
・かかりつけ医でない入院の場合、今後の退院後の療養について相談する

新規または変更申請の代行を行う(本人・家族・医師の同意を得る)

退院時期に予測される身体状況を病院に確認する

病状が安定した時期に、定期的に面談し情報収集する

担当介護支援専門員と状態や今後の生活状況を考慮し、認定変更を検討する

退院時に予測される身体状
況を病院に確認する
退院時に予測される身体状況を把握した上で在宅復帰の意思の確認を行う
在宅復帰の意思を確認した
上で、介護技術・医療行為の説明や指導を始める時期を検討する

退院時期の話が病院からあったら知らせてもらうよう本
人・家族に話す

退院予定を連絡する(目途が立った時点で。可能ならば１週間以上前に)退院できる時期になった時は知らせてくれるよう依頼する

本人・家族に退院時期を説明する

病院から退院時期の説明があった場合は連絡する

家族の不安などを確認し、アドバイスを行う。

退院後の生活について考える。再度、家族間で話しあって伝える

在宅で必要とする介護技術、医療行為の説明と指導を行う。
手順書・説明書の作成する

外出
外泊

介護技術、医療行為の必要性の理解、技術の習得をする

介護保険外で使える地域の社会資源を把握する(車椅子や自宅までの移動に必要な特殊車両など)外泊・外出の調整を行う

外泊・外出の日程等を連絡する

リハビリスタッフ等が自宅に訪問し、在宅生活にあわせたリハビリを検討する

退院後に利用できる支援やサービスについて説明し、過剰な不安感を持たせないように支援する

外泊・外出する

15

外出・外泊時に訪問して自宅での動作を確認し、環境調整を検討する

本人・家族

入院医療機関外出
外泊後

在宅復帰の意思を再確認する(本人・家族それぞれに)
在宅生活をイメージし、リハビリを行う。

家族が習得・未習得の医療技
術や介護技術を評価し、介護支援専門員に情報提供を行う

退院前

退院を決定する・介護技術を習得する
・栄養指導等を受ける
退院に不安が大きくなった
場合は、関係者に相談する

在宅生活における療養上の注意点を説明する

利用サービス(保険内外)の選択・決定をする

退院時カンファレンスの開催を調整。家族・介護支援専門員へ連絡する
予後予測・緊急時の対応を確認する

利用サービス調整を開始する

退院前カンファレンスの開催を関係機関に連絡する。必要によっては、在宅でサービスを行う担当者に参加依頼する

居宅サービス計画書原案の作成。必要に応じて入院医療機関へ交付する
かかりつけ医等へ配布。本人・家族に説明する

利用者や家族が気づいていない注意事項については書面にまとめて情報提供するサービス担当者会議において、居宅サービス計画書原案の検討を行う
次回受診の確認、投薬の説
明
・かかりつけ医への返書の確認や転院書類を確認する

利用サービス(保険内外)の検討と提案、説明をする

予後予測・緊急時の対応を確認・検討し、在宅支援用に書面に整理する予後予測を明確に提示し、本人・家族にわかりやすく書面にて説明する

退院

在宅生活における療養上の注意点を確認する

退院前アセスメントを開始。カ
ンファレンスで確認すべき内容、医師からもらいたい助言
等を整理しカンファレンスに出席する準備を行う決定した退院日を伝える

退院後のかかりつけ医に参加を要請する

在宅生活をイメージしたリハ
ビリをしてもらえるように入院医療機関に具体的に依頼する(福祉用具の選定等検討)

家族が習得・未習得の医療技術や介護技術を確認し、支援計画を検討する。
環境整備が必要な場合、早期に対応し、退院に備える(事前改修同意を得る)
在宅生活における療養上の注意点を確認する・栄養指導等が必要な場合
は、利用者・家族に負担とならない日程を計画する
・医療処置(吸入・吸引・胃ろうなど)が必要な場合は、家族が十分に習得できるよう配慮する(訪問看護と連携)

退院前
カンファ
レンス

介護支援専門員

書類を関係者へ渡す
かかりつけ医への返書を届ける

最終的なサービス調整・計画再立案などをする
訪問診療・居宅療養管理指導の関係機関と連携する
サマリーの依頼・確認をする

退院時サマリーを提供する

本人・家族の体調や精神状態の確認する

患者が退院したことをかかり
つけ医に連絡をする

主治医が異なる場合の連携をとる(各書類の確認)

16

（５）連携のための共有シート○ 情報共有シートの例
本人や家族の思いや希望を明らかにして、多職種が連携して支援することで、本人・利用者が持っている能力を最大限に活かし、その人らしい生活を送り続けられることにつながります。
本人が望む生活を情報共有して支援していくための医療・介護の連携として、ICF（国際生活機能分類）の理念を基本として、本人の思いや希望の共有、医療関係者には
生活情報の提供、介護・福祉関係者には医療情報の提供を行うための情報共有シート（例）を作成しました。

Ⅴ まとめ
在宅医療の推進にあたっては、医療・介護・福祉・保健等の多職種が連携して活動する
ことにより、患者・利用者のニーズに沿った支援ができ、お互いの負担を軽減することにつながります。
今回、医療と介護の連携の現状と課題を把握するために、「医療と介護の連携に関する調査」を実施しましたところ、医療機関の医師、看護師、連携担当者及び居宅介護支援
事業所の介護支援専門員の皆様には多大な協力をいただきました。
介護支援専門員は、「かかりつけ医との面談」については、かかりつけ医と時間調整を行い、面談の時間を確保しようとする努力が見られる一方で、「医療機関に連絡することへの抵抗（医療は敷居が高い）」を感じていることもわかりました。
医療と介護の連携を図るためには、こうした連携の意識を改善するなど、介護支援専門員の資質向上を図るとともに、医療機関の医師、看護師、連携担当者等からも積極的に
介護支援専門員にアプローチして、必要な情報を得ていく必要があると思います。

連携のポイント
患者・利用者の思いを中心とした連携を進めること〇

患者・利用者が持っている能力を最大限に活かし、その人らしい生活を送り続けられるよう、患者・利用者の思いや希望を大切にした連携を進めましょう

お互いが顔の見える関係になること〇 同じ目的を持ったパートナーとして、かかりつけ医、介護支援専門員の双方から、積極的に情報提供・共有に努めましょう〇

顔の見える関係をつくるためには、マナーを守ることが大切です。連携
方法が決まっていても、面談時の留意点などを踏まえ、丁寧な対応に心がけましょう

17

記載日
記入者

情報共有シート(例)

年

月
日（
所属

）

（住所）〒

ﾌﾘｶﾞﾅ

氏名（

様） 性別 （□男・□女）

要介護度：
有効期間
（在宅療養開始日 平成年月日）
医療機関と主治医 病名 ①
既往歴 ②
①

～
発症

年
年
年

③
感染症 □無 ・□有 （
医療内容□点滴（CV・）□経管栄養（胃ろう・経鼻）□透析（人工・腹膜）単位 ）担当ケアマネジャー □ｲﾝｽﾘﾝ（□人工呼吸
所属□留置カテーテル
□人工肛門
□その他（
氏名
異変時の対応：

月
月
月

（TEL）
□M・□T・□S・□H
日
内服薬 ①
日
日

年

月

日

才

②
③
④

）

②

基
本
情
報

□浣腸・摘便寝たきり度：ランク □J ・□A ・□B1 ・□B2 ・□C
□酸素療法
□気管切開
認知度：ランク□Ⅰ ・□Ⅱa ・□Ⅱb
□褥瘡等の処置□Ⅲa ・□Ⅲb ・□Ⅳ ・□M□吸引・吸入□緩和ケア
認知症周辺症状（含：原因が認知症以外の疾患）
麻痺 □無 ・□有（
）
）
歩行状況（
）

経済状況 年金 □厚生年金 □国民年金 □障害年金 □その他（） □無障害者手帳 □身体 □精神 □療育指定難病 □無 □有 （）
利用しているサービス ：□訪問介護 □訪問入浴 □訪問看護 □通所介護 □通所リハ □ｼｮｰﾄｽﾃｲ□訪問歯科 □在宅療養管理指導（医・歯・薬・栄・看）□福祉用具（） □住宅改修 □その他（
生活史・趣味・好きな食べ物・好きな事・嫌いな事・信条・最近嬉しかった事・困った事 家族構成：（本人◎ 女性○男性□）
本
人
の
思
い
や
家
族
の
状
況

キーパーソンには★印を付記□独居 □老人世帯

本人の願い・希望：
終末期や緩和ケアへの思い（

年

月

日現在）：

家族の願い・希望：
家族の介護力：
社会的要因：

装具・補助具等についても記
入すること

緊急連絡先：

現
頑張れば自分でできる状生活の中でしている

屋外活動
屋内移動
活
動

食事
排泄（トイレ移動）
入浴（清潔保持）口腔ケア
コミュニケーション
家事状況
参 （社会参加：家庭の役
加 割を含む）18目 標

Ⅵ 参考資料
１.在宅医療に関わる多職種とその役割…20

２.医療と介護の連携により算定できる診療報酬
・介護報酬の項目…23

３.介護保険制度…25

４.医療と介護の連携のためのツール情報

…27

19

1.在宅医療に関わる多職種とその役割(１) かかりつけ医
・自分の身体･健康に関して日常的に相談でき、緊急の場合にも対処してくれる身近な医師。患者さんの求めに応じて「往診」や「訪問診療」「居宅療養管理指導」を行い在宅療養生活のサポートを行う。

(２) 歯科医師・通院困難な患者の自宅や施設など訪問診療、居宅療養管理指導を行います。
・口腔内の診察、虫歯･歯周病の治療、入れ歯の制作・調整、口腔内の清掃、誤嚥防止指導･訓練など、継続的な口腔機能の維持、管理を行う。
・歯科衛生士の訪問指示を行い、専門による口腔ケアができるようにします。

(３) 薬剤師
・自力で通院困難な方など、薬を取りにいけない患者さん宅を訪問し、薬の説明や残薬管理･飲み合わせ･副作用等の相談を行います。
・処方箋に基づく状態に応じた調剤、医薬品の供給、薬の飲み合わせなど薬歴管理、薬の効果などの説明、服薬指導、服薬状況と保管状況の確認。
また、在宅での薬の管理･処方薬の提案、副作用の相談など行う。

(４) 介護支援専門員(ケアマネジャー)
・介護が必要になった場合、要介護者からの相談を受け、生活全体を把握し、本人や家族の思いに寄り添い介護保険サービスの利用に必要となるケアプランを作成したり、医療機関･介護サービス事業者との調整などを行います。

(５) 訪問看護師
・医師の指示に基づいた医療処置、血圧･体温･脈拍など健康状態の確認、入浴や排せつなどの日常生活の介助、栄養指導、リハビリテーションなどを
行います。

20

(６) ソーシャルワーカー
・病院内において、医師とは違う立場で療養生活上の経済的、心理的、社会的問題に対して相談を受けたり、関係者との調整を図ります。

(７) 介護福祉士・ホームヘルパー
・家事や炊事など身の回りの日常生活全般のサポートや身体介護の支援を行います。

(８) 理学療法士・作業療法士・言語聴覚士
・麻痺や後遺症など体に不自由がある場合、心身の機能の維持回復を目的に、拘縮予防や日常動作訓練、言葉のコミュニケーション、嚥下訓練などのリハビリテー
ションを行います。

(９) 管理栄養士
・食欲の低下、生活習慣病、嚥下障害、拒食・過食、便秘･脱水･褥瘡、食欲不振など、病状栄養状態に適した栄養食事指導を行い、患者さんの生活習慣や経済状況を考慮した上で、おいしく食べられる食事のサポートを行います。
また、栄養管理･具体的な献立を示し実技を伴う指導も行ったりします。

(10) 地域包括支援センター職員
・保健師、社会福祉士、主任ケアマネジャーなどの職員が高齢者の必要な介護サービスや保健福祉サービス、その他、日常生活支援などの相談に応じてくれます。
・介護予防サービスの利用支援
・権利擁護支援など

21

(11) 地域医療連携室職員
・地域の医療機関からの紹介患者さんの受診予約受付
・他の医療機関への紹介時の連絡･予約日時などの調整
・患者やご家族の相談業務
・介護支援専門員との連携
・他医療機関との連絡調整をして、患者さんやご家族が安心して退院や転院に向けての支援を行います。

(12) 生活支援相談員
・通所介護や老人福祉施設･老人福祉施設等で生活相談業務を行いながら医療関係者と連携します。

(13) 保健師(市町村・保健所)
・市町村保健師は、乳幼児や妊婦、成人、高齢者、障がい者など幅広い年齢層を対象とした保健･福祉サービスを行っています。
・保健所保健師は、難病患者や医療依存度の高い小児の在宅ケアを行っています。
・市町村保健師･保健所保健師はお互いに連携して地域における保健、医療、福祉の橋渡し的な役割を担っています。

介護保険に関する相談窓口○市町村の介護保険・高齢者福祉担当窓口
介護サービスや介護予防などの保健・福祉サービスの利用の仕方、日常生活のアドバイ
スや介護の方法などについての相談に応じています。

○地域包括支援センター
市町村が設置する高齢者のケアや介護予防に関する相談窓口です。
「どこに相談したらよいのかわからない」時には、まず連絡・相談してください。

22

２.医療と介護の連携により算定できる診療報酬・介護報酬の項目※算定される際は、必ず算定要件の確認をしましょう。

(１)介護支援専門員が連携により算定できる介護報酬の項目（平成 2７年度現在）
いつ

項目／報酬

算定要件

入院時

○入院時情報連携加算ア）入院時情報連携加算（Ⅰ）
200 単位／月

病院又は診療所に出向いて、当該医療機関の職員と面談し、必要な情報提供を行った場合

イ）入院時情報連携加算（Ⅱ）
100 単位／月

病院又は診療所に訪問する以外の方法により、必要な情報提供を行った場合○退院・退所加算

退院又は退所に当たり、病院、診療所、地域密着型
介護老人福祉施設又は介護保険施設の職員と面談を行い、必要な情報を受けた上で、居宅サービス又は地域密着型サービスの利用に関する調整を行っ
た場合

退院時

300 単位／月※入院又は入所期間中に 3 回を限度として所定単位に加算
在宅時○緊急時等居宅ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ加算
200 単位／回※利用者 1 人につき 1 月に 2 回を限度として所定単位に加算

病院又は診療所の求めにより、医師又は看護師と共に利用者の居宅を訪問し、カンファレンスを行
い、必要に応じて、利用者に必要な居宅サービス又は地域密着型サービスの利用に関する調整を行った場合(２)医療機関が介護支援専門員と連携により算定できる診療報酬の項目
いつ

項目／報酬

算定要件

入院中

◇介護支援連携指導料
300 点／回※入院中に 2 回を限度

入 院中の患者に対して、医師又は医師の指示を受けた看護師、社会福祉士等が介護支援専門員と共同して、患者の心身の状態を踏まえて導入が望ましい介護サービスや退院後に利用可能な介護サービス等について説明及び指導を行った場合

退院前◇退院時共同指導料２「注３」加算
2000 点／回※当該入院中に 1 回を限度。
ただし、厚労大臣が定める疾病などの患者については
2 回を限度

入院中の患者に対して、退院後の在宅療養を担う
保険医若しくは看護師等、歯科医師若しくはその指示を受けた歯科衛生士、保険薬剤師、訪問看護ス
テーションの看護師等（准看護師を除く）又は居宅介護支援事業者の介護支援専門員のいずれか 3 者
以上と共同して指導を行った場合

在宅時◇在宅患者緊急時カンファレン
ス料
200 点／回

在宅療養を行う患者の状態の急変や診療方針の変更などの場合に、患家を訪問し、関係する医療関係
職種等（訪問歯科診療を行う歯科医師、訪問薬剤管
理指導の保健薬剤師、訪問看護ステーションの看護師など又は介護支援専門員）が共同でカンファ
レンスを行い共有した診療情報などを踏まえ、各職種が患者に対し療養上必要な指導を行った場合※月 2 回を限度

23

(３)医療機関が他職種との連携により算定できる
いつ

項目／報酬

算定要件

在宅時

◇在宅患者連携指導料
900 点／回※月１回※初診日から１月以内に行った指導の費用は、初診料に含まれる

訪問診療を実施する保険医が、在宅療養を行う患者であって通院困難な者に対し、患者の同意を得て、訪問診療を行う保険医療機関、訪問薬剤管理指導を行う保険薬局、訪問看護ステーションと文書等で情報共有を行い、療養上必要な指導を行っ
た場合

在宅時

◇在宅患者緊急時カンファレン
ス料
200 点／回

在宅療養を行う患者の状態の急変や診療方針の変更などの場合に、患家を訪問し、関係する医療関係
職種等（訪問歯科診療を行う歯科医師、訪問薬剤管
理指導の保健薬剤師、訪問看護ステーションの看護師など又は介護支援専門員）が共同でカンファ
レンスを行い共有した診療情報などを踏まえ、各職種が患者に対し療養上必要な指導を行った場合※月 2 回を限度

24

3.介護保険制度（１）介護保険の被保険者
対象者

要

件

第 1 号被保険者
65 歳以上の者
原因を問わず
要介護状態が、寝たきり、認知症等で介護が必要な状態。
要支援状態が、日常生活に支障が必要な状態。

第２号被保険者
40 〜64 歳までの医療保険加入者
要介護状態、要支援状態が、末期がん・関節リウマチ等の老化（加齢）に起因する疾病（特定疾病※）による場合に限定。

※特定疾病
１．がん【がん末期】 ２．関節リウマチ
３．筋萎縮性側索硬化症
４．後縦靭帯骨化症
５．骨折を伴う骨粗鬆症６．初老期における認知症（※外傷性疾患、中毒性疾患、内分泌系疾患、栄養障害によるものは除く）
７．進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びﾊﾟｰｷﾝｿﾝ病（ﾊﾟｰｷﾝｿﾝ病関連疾患）
８．脊髄小脳変性症
９．脊椎管狭窄症
１０．早老症
１１．多系統委縮症
１２．糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
１３．脳血管疾患（原因が外傷性のものは除く） １４．閉塞性動脈硬化症
１５．慢性閉塞性肺疾患
１６．両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症（２）介護サービス利用の手続き①申
請 … 介護保険の利用を希望する人は、自治体の担当窓口で「要介護認定の申請」をします。地域包括支援センターなどが代行することもできます。

②認定調査 … 自治体の職員などが自宅を訪問して、利用希望者と家族に心身の状態などについて聞き取りを行います。また、希望者のかかりつけ医に、介護が必要となる傷病などについて「主治医意見書」を作成してもらう必
要があります。かかりつけ医がいない場合は、自治体が指定する医師の診断を受けることができます。

③審査判定 … 調査結果を、コンピューター分析による一次審査を経て、保健、医療、福祉分野の専門家で構成される介護認定審査会による二次判定を行い、要介護状態区分を決定します。

④認

定 … 「要介護１〜５」「要支援１〜２」「非該当」のいずれかに「要介護状態区分」が認定されます。

⑤認定通知 … 要介護状態区分が記載された認定結果通知書と介護保険証が送付されます。要介護区分に応じた介護保険サービスを受けられるようになります。
要介護 1〜5
介護保険サービスを利用できます。
介護保険サービスにより、生活機能の維持・改善を図るのが適切な人。

25

要支援 1〜2
要介護状態が軽く、生活機能が改善する可能性が高い人。

非該当
介護保険の対象にならない人。

（３）介護保険サービスの種類
サービス

①介護給付

②予防給付

種類

（要介護１〜５）（要支援１・２）◇居宅サービス○居宅介護支援（ケアマネジメント）○介護予防支援（ケアマネジメント）○訪問介護（ホームヘルプ）○訪問入浴介護○訪問看護○訪問リハビリテーション○居宅療養管理指導（医師・歯科医師・薬剤師・看護師・保健師・管理栄養士・歯科衛生士）○通所介護（デイサービス）○通所リハビリテーション（デイケア）○介護予防訪問介護（ホームヘルプ）○介護予防訪問入浴介護○介護予防訪問看護○介護予防訪問リハビリテーション○介護予防居宅療養管理指導（医師・歯科医師・薬剤師・看護師・保健師・管理栄養士・歯科衛生士）○介護予防通所介護（デイサービス）○介護予防通所リハビリテーション（デイケア）○短期入所生活介護（ショートステイ）○短期入所療養介護（ショートステイ）○介護予防短期入所介護（ショートステイ）○介護予防短期療養介護（ショートステイ）○特定施設入居者生活介護○福祉用具貸与○特定福祉用具販売（特定福祉用具購入費支給）○住宅改修費の支給○介護予防特定施設入居者生活介護○介護予防福祉用具貸与○特定介護予防福祉用具販売（特定介護予防福祉用具購入費支給）○介護予防住宅改修費の支給◇施設サービス○介護老人福祉施設サービス（特別養護老人ホーム）○介護老人保健施設サービス（老人保健施設）○介護療養型医療施設サービス（療養病床等）◇地域密着型サービス

無○定期巡回・随時対応型訪問介護看護○介護予防認知症対応型通所介護○介護予防小規模多機能型居宅介護○夜間対応型訪問介護○認知症対応型通所介護○介護予防認知症対応型共同生活介護○小規模多機能型居宅介護（グループホーム）○認知症対応型共同生活介護（グループホーム）○地域密着型特定施設入居者生活介護○地域密着型介護老人福祉施設入所者
生活介護○複合型サービス

26

４.医療と介護の連携のためのツール情報
姶良地区医師会「入退院時の連携シート」の紹介
在宅医療推進チームの作業部会において、「医療と介護の円滑な連携を実現するた
めには何が必要か」の検討を重ね、入退院時のスムーズな連携を図るための標準化ツールとして、「入院時情報連携シート」と「介護支援連携指導シート」を作成し、姶良地区で活用しています。
医療と介護の関係者が、在宅医療に必要な情報だけでなく、患者や家族が地域で望む生活支援に必要な情報を共有するための連携シートです。

入退院時の連携シート○

入退院時の連携シート活用マニュアル○

入院時情報連携シート・介護支援連携指導シートのフローチャート○

入院時情報連携シート（入院時連携シート）

様式１−１（両面版）○

入院時情報連携シート（入院時連携シート）

様式１−２

○

介護支援連携指導シート（退院時連携シート）

様式２○

介護支援連携指導シート（基本情報連携シート）様式３

在宅医療推進チームの作業部会【メンバー構成】
医師・薬剤師・行政・看護師（病院・訪問看護ステーション・小規模多機
能）・ソーシャルワーカー（地域医療連携室・総合相談室）
・介護支援専門員（居宅・施設）27

入退院時の連携シートを活用ください～医療と介護の連携強化を目指して～入院される方の生活基盤は入院前の自宅での生活にあります。入院によって一旦地域から切り離されたとしても、医療と介護が切れ目なくつながることで、その人らしい地域での生活を再開することが可能です。
在宅医療に必要な情報だけではなく、ご本人やご家族が地域で望む生活を関係者が共有するためのシートです。顔の見える関係を基盤に、ご本人の意向や在宅での生活課題について、シートを活用しながらカンファレンス等で連携を図ることを期待します。

入院時情報連携シート（入院時連携シート(様式１)）
Q.シートはどのように活用するの？
A. 入院に当たって、医療機関が心身状況や生活環境、意向などの情報を介護支援専門員から説明を受けることで、入院中のケアの向上や退院に向けた支援につなげます。
Q.いつ渡すの？
A.

算定は入院してから 7 日以内に情報提供した場合に可能とありますが、医療機関が入院初期から退院を見越した支援を開始するためにも、できるだけ早く情報提供をお願いします。

Q 情報提供の手段は？
A

医療機関に出向いて職員と面談することで 200 単位の加算が可能です。顔の見える関係が円滑な情報共有とスムーズな連携につながりますので、できるだけ面談を実施してください。

28

介護支援連携指導シート（基本情報連携シート(様式 3)・退院時連携シート(様式 2)）
Q.シートはどのように活用するの？
A.

入院によって日常生活から分断されている状態から、地域の中でその人らしく生活を再開していけるための支援としてケアプランの作成等に活用します。

Q.どのような手順？
＊患者様・ご家族、介護支援専門員との面談の前にシートを記入するのがポイントです。
≪基本情報連携シート(様式 3)≫
主に新規で介護支援専門員に依頼する、もしくは担当の介護支援専門員が代わった際に情報提供するシートで、入院後病状が比較的落ち着いた段階で、患者様やご家族と話し合い、介護支援専
門員へ退院支援の協力依頼と面談の日程調整をします。面談当日までにシートは作成しておきます。
≪退院時連携シート(様式 2)≫
介護支援専門員と退院前カンファレンスの日程調整をする。本シートと各専門職が作成した情報提供書等を用意し、介護支援専門員が最終的なケアプラン作成のための指導を行う際に活用します。
※いずれの場合も、カンファレンスの前に介護支援専門員に情報提供してもよいか、必ず患者様・
ご家族の了承(署名必須)を得る。また、関係者との面談や退院前カンファレンス終了後、シートの原本を患者様・ご家族へ、コピーを介護支援専門員へ渡します。
Q 情報提供の手段は？
.必ずしも退院前カンファレンスが必要ではありませんが、介護支援専門員が来院して連携することは必須です。

A

入院時情報連携シート（一部） 介護支援連携指導シート（基本情報連携シート・退院時連携シート）
入院時情報連携シート(入退院時連携シート)
平成
事業所名

住

年

月

日作成

日生 （

）歳

電話番号

【 介護支援連携指導シート （ 基本情報連携シ ート） 】

Ｆａｘ番号

担当者名

フリガナ
本人氏名

男・女

年

月

平成

所

Tel

介護保険

介護度

認定期間

平成

（
本人氏名
年

）

住所
日
～ 平成

月

介護保険

認知症の日常生活自立度
認知症

月

認知症

認知症の日常生活自立度

自宅 ・借家、 一戸建て ・ 集合住宅、 自室 無 ・ 有（

年

月

月

日

日

【 介護支援連携指導シート ( 退院時連携シ ート) 】

担当者

病

職

病

【 介護支援連携指導シート (退院時連携シート) 】

実施日

様式 ２
医療機関名
患者氏名

担当者

職

種

病

入院日

様

名

実施日

【 ご本人の希望（患者様がどのように希望しましたか）】

説明形式

説明者・参加者

体調悪化前

入院時

(チェックシート版)

説明形式

説明者・参加者【 ご本人の意向（患者様がどのように希望しましたか）】【 ご家族の意向（ご家族がどのように希望しましたか）】

本人・家族の意向

入院日

様

名

）
家族構成（ジェノグラム）

連絡先

緊急時
）階、連絡先住宅改修工事 無 ・ 有

本人・家族の
意向

医療機関名
患者氏名

説明を受けた人

認知症の周辺症状

続柄(excel版)

様式 ２

種

入院日

様

名

）

その他（
名前

住居状況

年

平成

その他（

経済状況

国民年金 ・ 厚生年金 ・ 障害年金 ・ 生活保護

医療機関名

患者氏名

認定期間終了日）

自立 ・Ⅰ ・ Ⅱa ・ Ⅱb ・Ⅲa ・Ⅲb ・ Ⅳ ・ Ｍ

認知症の周辺症状

生年月日

黄
し

実施日

日

障害等認定

経済状況

日作成

月

電話番号

性別

年
介護度

障害等認定 身体障害者手帳 ・ 療育手帳 ・ 精神保健福祉手帳 ・ その他（

年

氏名

事業所名

(excel版)

様式 ２

入院時情報連携シート

M・ T ・ S【 ご家族の希望（ご家族がどのように希望しましたか）】【 意向を踏まえて サービス導入に至った理由と 予定サービス(説明内容）】

担当者

家族の関係性・家族の介護力

職 種【ご本人の希望（患者様がどのように希望しましたか）】

家族構成
自宅環境の課題・自宅周囲の問題点
家族

自宅環境の課
題・自宅周囲の問題点【 意向を踏まえて サービス導入に至った 理由と 予定サービス(説明内容）】【 介護保険の情報 （この時点での介護認定状況と担当者） 】
介護保険情報認定期間◎回＝本人、○＝女性、□＝男性●■＝死亡、☆＝キーパーソン
生活歴（入院に至るまでの経緯も含む）
主介護者に「主」、副介護者に「副」(同居家族は○で囲む）

事業所【ご家族の希望（ご家族がどのように希望しましたか）】

担当 介護支援専門員【 退院日と 今後の診療予定】
退院後の主治医

退院予定日：

構
成

1日の生活・過ごし方（特徴・こだわり・趣味・楽しみ）
退院後の診療予定：

回／【 支援計画の内容 （これから何をしていくか） 】□ 週

介護保険情報現在利用しているサービス（事業所名・サービス内容・利用頻度）・□ 月【意向を踏まえてサービス導入に至った理由と予定サービス(説明内容）】

認定期間

退院後に予想されるサービスの内容【退院日と今後の診療予定】

名 前

続柄

連絡先

現病歴・既往歴・担当医

担当歯科医 （発症日

） 担当薬局 （

病名

年

）

医療機関名

医師名

情報提供先

年

現在利用しているサービス
サービス内容

月
平成

移動方法

自立

見守り

全介助

移乗方法

自立

見守り

一部介助

口腔清潔

自分の歯

事業所名 ・ 利用頻度
食事

杖使用

年

装具・補装具使用

歩行器使用

車椅子

日時点

月

全介助

義歯
治療食（

普通食

介助

退院後の診療予定：
情報提供先【 情報提供 （情報提供するものに☑を記入） 】

ＡＤＬ情報

）

不要

要

経管栄養 アレルギー

摂取方法

見守り

形態 主食

米飯

更衣

自立

見守り

一部介助

全介助

入浴

自立

見守り

一部介助

全介助

排泄

自立

見守り

一部介助

全介助方法

全粥

ミキサー副食

通常

無

有
スプーン

箸
一口大

キザミ

□
□
□

患者様基本情報：ケ ア 情 報：
□
そ
の
他：
[

事業所

介護支援専門員

介護保険情報【 各専門職より 情報提供 （情報提供するものに☑を記入） 】
その他の情報 []□ ケ ア 情 報：
□ 看護サマリ]□ リハ ビリ 情報 ：□ リハビリ情報提供□ 薬 剤 情 報：
□ おくすり説明書□ 食 事 情 報：
□ 栄養サマリ情報提供同意 ： 上記の介護支援専門員への情報提供について下記の署名をもって同意します。
□ そ
[
の
他：
※原本をお渡しします
□

平成

年

看護サマリ

月

日

【 介護保険以外に利用できる制度】

ご本人・ご家族の署名 （同意について）
トロミ

年

□
□
□
□

（

月
）

□ 要介護

（

）

退院後に予想されるサービスの内容]
その他の情報 [□ デイサービス□] デイケア□ 訪問介護その他の情報 [□ ショートステイ
その他の情報 [□ 介護用品レンタル・購入]]
その他の情報 [□ その他 （
]

情報提供先

□

月

ご本人・ご家族の署名 （同意について）ポータブルトイレ

□ 要支援

事業所

□ 訪問看護
□ 住宅改修□ 訪問リハビリ□ 配食）

介護支援専門員※身体障害者手帳 療育手帳 精神障害者保健福祉手帳等を記載

(続柄)

平成

オムツ

日

□
□
□

ケ ア 情 報：□ その他の情報 [□ その他の情報 [□ その他の情報 [□ その他の情報 [□ 看護サマリ薬 剤 情 報：食 事 情 報：その 他：

□ おくすり説明書□ 栄養サマリ【介護保険以外に利用できる制度】□ 介護保険
□ その他

]
]
]
]
]

[

(続柄)

※身体障害者手帳 療育手帳 精神障害者保健福祉手帳等を記載※指導料算定には介護支援専門員の来院とケアプラン添付を要する

備考
上記利用者の入院にあたり、情報提供を受けました。
平成年
月
日 医療機関名

□

□ 週 ・

□ 申請中

□ リハ ビリ 情報 ：□ リハビリ情報提供
情報提供同意 ： 上記の介護支援専門員への情報提供について下記の署名をもって同意します。
※指導料算定には介護支援専門員の来院とケアプラン添付を要する

尿器

回／
□無

認定期間

□

【各専門職より情報提供 （情報提供するものに☑を記入） 】

その他
ミキサー

退院後の主治医

退院予定日：

介護支援専門員

連絡先

月

月
家族の関係性 年・ 家族の介護力

緊急連絡先

事業所

□ 身体障害者手帳□ 療育手帳（□ 精神保健福祉手帳）

情報提供同意 ： 上記の介護支援専門員への情報提供について下記の署名をもって同意します。

氏名

平成

年

月

ご本人・ご家族の署名 （同意について）日(続柄)※指導料算定には介護支援専門員の来院とケアプラン添付を要する

在宅医療資源リストもご活用ください
訪問診療可能な医療機関・薬局、訪問看護ステーション、地域包括支援センター、介護保険・福祉サービス提供事業所及び施設を一覧にした在宅医療資源リストも作成しております
ので連携の際にご活用ください。

29

。
・

入院時情報連携シート（入院時連携シート）フローチャート【介護支援専門員→医療機関】

医療機関
入
院
時
連
携
シ
ー
ト
（
様
式
１
）

介護支援専門員
入院後７日以内の情報提供で算定情報を医療や看護に活用。

①「入院時連携シート」作成。
入院時情報連携加算（利用者１人につき月１回）（Ⅰ）医療機関に出向き職員に情報提供
２００単位（介護報酬）（Ⅱ）上記以外の方法（郵送・ＦＡＸ等）で情報提供
１００単位（介護報酬）②情報提供の状況を支援経過に記載（日時・場所・内容・提供手段等）

介護支援連携指導シート（基本情報連携シート）フローチャート【医療機関→介護支援専門員】※新規で認定を受ける場合もしくは担当の介護支援専門員が代わった場合に使用

医療機関

介護支援専門員基 ①病状が安定した段階で患者様・ご家族と退院後の本 生活について話し合う。
情医療機関と日程調整
報 ②介護支援専門員に退院支援の協力依頼をし（患者様・ご家族との面談含む）
連 来院の日程調整。
携
シ ③「基本情報連携シート」を作成
ー 退院に向けて患者様・ご家族の意向や支援経過
ト を記入の ④介護支援専門員へ情報提供してもよいか、
活 患者様・ご家族へ同意 署名必須 を得る。
用
◇医療機関で面談・情報共有◇（
・患者様・ご家族、医療関係者、介護支援専門員との情報共有
様・「基本情報連携シート」の原本は患者様・ご家族へ渡す
式 ⑤「基本情報連携シート」のコピーを医療機関から「基本情報連携シート」
３ 介護支援専門員に渡す。
を受け取る）
退院・退所加算：３００単位
介護支援連携指導料（但し、算定要件あり）

３００点（回に限り算定）30

介護支援連携指導シート（退院時連携シート）フローチャート【医療機関→介護支援専門員】＊退院前カンファレンス等、実施の場合

医療機関

介護支援専門員①介護支援専門員と退院前カンファレンスの日程を調整

医療機関と日程調整（患者様・ご家族との面談含む）②「退院時連携シート」を作成。
（退院に向けて患者様・ご家族の意向や支援経過を
記入）

退
院
時
連
携
シ
ー
ト
（
様
式
２
）

③介護支援専門員への情報 看護サマリー等）の提出を医療機関専門職等へ依頼。
（退院前カンファレンス当日までに揃えておく）④介護支援専門員への情報提供をしてもよいか、
患者様・ご家族へ同意（署名必須）を得る。

◇ 医療機関での退院前カンファレンス ◇・患者様・ご家族、医療関係者、介護支援専門員との情報共有
・退院日の確認・「退院時連携シート」の原本は患者様・ご家族へ渡す
医療機関から「退院時連携シート」
を受け取る⑤「退院時連携シート」のコピーを
介護支援専門員に渡す。

介護支援連携指導料
３００点（回に限り算定）

ケアプランの作成・提出⑥退院・・・退院後も必要時は情報提供。

退院・退所加算：３００単位（但し、算定要件あり）

本人の意向や生活実態に合わせて，地域の中でその人らしく生活ができるための医療と介護の連携

31

介護支援専門員⇒医療機関【入院時情報連携シート

電話番号

担当者名

Ｆａｘ番号

男・女

平成

年

月

日作成

年

月

日生 （

）歳

（

）

日 ～ 平成

年

M・T・S

Tel

所

介護保険

様式1-１（両面版）

事業所名

フリガナ
本人氏名
住

（入院時連携シート）】

介護度

認定期間

平成

年

月

月

日

障害等認定
認知症

認知症の日常生活自立度
認知症の周辺症状

自立 ・Ⅰ ・ Ⅱa ・ Ⅱb ・ Ⅲa ・ Ⅲb ・ Ⅳ ・ Ｍ

経済状況

国民年金 ・ 厚生年金 ・ 障害年金 ・ 生活保護

住居状況

自宅 ・借家、 一戸建て ・ 集合住宅、 自室 無 ・ 有（

）階、 住宅改修工事 無 ・ 有

本人・家族の意向

家族構成
家 ◎回＝本人、○＝女性、□＝男性●■＝死亡、☆＝キーパーソン
主介護者に「主」、副介護者に「副」族 (同居家族は○で囲む）

自宅環境の
課題・自宅周
囲の問題点

構
成

名 前

続柄

連絡先

家族の関係性 ・ 家族の介護力

緊急連絡先

現在利用しているサービス
サービス内容事業所名 ・ 利用頻度

（表）

32

今までの生活歴

１日の生活・過ごし方・特徴・こだわり

既往歴 ・担当医
病名

本人・家族の生活

時 間

現在の生活状況（どんな暮らしを送っているか）

趣味・楽しみ・特技○かかりつけ歯科医院（

発症年月日

友人・地域との関係性

）
医療機関名

○かかりつけ薬局（）
住所 ・電話番号

医師名

ＡＤＬ情報（特記事項があれば記入）
食事

移動

入浴

排泄

コミュニケーション

その他
備考

上記利用者の入院にあたり、情報提供を受けました。
平成

年

月

日

（裏）

医療機関名

氏名

33

介護支援専門員⇒医療機関【入院時情報連携シート (入院時連携シート)】

様式１-２

平成

事業所名

年

氏名

本人氏名

日作成

月

電話番号

性別

生年月日

年

月

日

住所
介護保険

介護度

認定期間終了日

障害等認定
認知症

平成

年

月

日

その他（
認知症の日常生活自立度

経済状況

）

認知症の周辺症状
その他（

名前

）

続柄

家族構成（ジェノグラム）

連絡先

緊急時
連絡先
本人・家族の希望

体調悪化前

入院時

家族の関係性・家族の介護力
自宅環境の課題・自宅周囲の問題点
生活歴（入院に至るまでの経緯も含む）
1日の生活・過ごし方（特徴・こだわり・趣味・楽しみ）
現在利用しているサービス（事業所名・サービス内容・利用頻度）
現病歴・既往歴・担当医○かかりつけ歯科医院 （発症日） ○かかりつけ薬局（

病名

年

月

年

月

年

月

医療機関名

移動方法

自立

移乗方法

自立

口腔清潔

自分の歯

義歯

普通食

治療食 （

食 事

医師名

平成

ＡＤＬ情報

介助

見守り

全介助

見守り

一部介助

年

米飯

更 衣

自立

見守り

一部介助

入 浴

自立

見守り

一部介助

全介助

排 泄

自立

見守り

一部介助

全介助

ミキサー

副食

通常

箸

一口大

日

スプーン

その他
トロミ

ミキサー

全介助

方法

尿器

上記利用者の入院にあたり、情報提供を受けました。
月

無

キザミ

備 考

年

装具・補装具使用

有

アレルギー

摂取方法

形態 主食

平成

日時点

月

歩行器使用

車椅子

経管栄養

見守り
全粥

連絡先

全介助

）

不要

要

杖使用

）

医療機関名

氏名

34

ポータブルトイレ

オムツ

医療機関⇒介護支援専門員【 介護支援連携指導シート (退院時連携シート) 】
様式 ２
医療機関名
患者氏名
病

入院日

様

年

月

日

名

実施日

年

月

説明形式

日

説明者・参加者
担当者

職

種【ご本人の希望（患者様がどのように希望しましたか）】【ご家族の希望（ご家族がどのように希望しましたか）】【意向を踏まえてサービス導入に至った理由と予定サービス(説明内容）】【退院日と今後の診療予定】
退院予定日：

年

退院後の診療予定：
介護保険情報

無

月

日

回／

週

申請中

退院後の主治医
月
要支援 （）

認 定 期 間年月日～
退院後に予想されるサービスの内容
デイサービス
デイケア
訪問介護
介護用品レンタル・購入
ショートステイその他 （情報提供先 事業所

要介護 （

）

年

月

日
訪問リハビリ
配食

訪問看護
住宅改修
）
介護支援専門員【各専門職より情報提供（情報提供するものに☑を記入）】
ケ ア 情 報：リハビリ情報 ：薬 剤 情 報：食 事 情 報：そ の 他：

看護サマリ
リハビリ情報提供
おくすり説明書
栄養サマリ

その他の情報その他の情報その他の情報その他の情報

[
[
[
[

]
]
]
]
]

[

※身体障害者手帳 療育手帳 精神保健福祉手帳等を記載【介護保険以外に利用できる制度】
介護保険
身体障害者手帳
療育手帳
精神保健福祉手帳
その他 （）

情報提供同意 ： 上記の介護支援専門員への情報提供について下記の署名をもって同意します。
※ご本人・ご家族へ原本をお渡しします
平成

年

月

日

ご本人・ご家族の署名(続柄※指導料算定には介護支援専門員の来院とケアプラン添付を要する

35

医療機関⇒介護支援専門員【 介護支援連携指導シート （基本情報連携シート）】
様式 ３
医療機関名
実施日

年

月

日

担当者

職

患者氏名
病

種

入院日

様

年

月

要介護

（

日

名

説明を受けた人【ご本人の希望（患者様がどのように希望しましたか）】【ご家族の希望（ご家族がどのように希望しましたか）】【意向を踏まえてサービス導入に至った理由と予定サービス(説明内容）】【介護保険の情報 （この時点での介護認定状況と担当者）】
介護保険情報
無
申請中
要支援 （
認定期間

年

月

日

）
～

年

）
月

日

介護支援専門員事業所【支援計画の内容 （これから何をしていくか）】

情報提供先 事業所

介護支援専門員【各専門職より情報提供（情報提供するものに☑を記入）】
患者様基本情報： [ケ ア 情 報：そ の 他：
[

]
看護サマリ

]
]

その他の情報 [情報提供同意 ： 上記の介護支援専門員への情報提供について下記の署名をもって同意します。
※ご本人・ご家族へ原本をお渡しします
平成

年

月

日
(続柄)

ご本人・ご家族の署名 （同意について）※指導料算定には介護支援専門員の来院とケアプラン添付を要する

36

Ⅶ

医療と介護の連携に関する調査結果（概要）Ⅰ.調査概要１.目的
医療と介護の連携により、住民が切れ目なくサービスを受けられるようにするために、在宅医療推進に係る連携の課題等を明らかにし、円滑な連携の在り方について検討する。
２.調査方法：郵送によるアンケート調査
３.調査期間：平成２６年 10 月〜11 月
４.調査対象及び回収状況
配布数

回収数

回収率

病院・診療所

1,344

803

59.７%

居宅介護支援事業所

556

442

79.5%

合

1,900

1,245

65.5%

計

Ⅱ.調査結果1.連携の方法について
介護支援専門員に対する調査（１）かかりつけ医等との連携の方法①かかりつけ医との連携が必要だと思うケースでは、実際に連携が図れていると思いますか。
十分連携が図れている

49 人

6.5%

おおむね連携が図れている

595 人

78.8%

あまり連携が図れていない

98 人

13.0%

まったく連携が図れていない

4人

0.5%

未回答

9人

1.2%

あまり連携が図
れていない
13%

十分連携が
図れている
6%

おおむね連携が
図れている
79%

755 人

②かかりつけ医との連携はおもにどのような方法で行っていますか。
※①で「十分連携が図れている」「おおむね連携が図れている」と回答の方のみ
通常はＦＡＸ、e メール等で連絡し、必要時に面談
事前に時間調整を行い、必ず面談
している

342 人

53.1%

132 人

20.5%

48 人

7.5%

33 人

5.1%

サービス担当者会議開催時に面
談している

16 人

2.5%

利用者・家族を通じて

11 人

1.7%

その他

55 人

8.5%

未回答

7人

1.1%

書類で連絡し、面談はしていない

電話・ＦＡＸ・e メール等のみ。面談なし。

644 人

37

利用者・家
サービス担当者
族を通じて会議開催時に面
2%
談している
2%
電話・FAX・e
その他
メール等のみ。
9%
面談なし。
5%
通常はFAX、e
書類で連絡
メール等で連し、面談は絡し、必要時
していないに面談
事前に時間調整7%53%を行い、必ず面
談している
21%

医療機関に対する調査（１）介護支援専門員との連携の方法①介護支援専門員との連携必要な場合、十分に連携が図れていると思いますか。
十分連携が図れている

72 人

9.0%

おおむね連携が図れている

526 人

65.5%

ほとんど連携が図れていない

117 人

14.6%

まったく連携が図れていない

46 人

5.7%

未回答

42 人

5.2%

まったく連携が図れていない
6%
ほとんど連携が図れていない
15%

十分連携が
図れている
9%

おおむね連携が
図れている
65%

803 人

②主に介護支援専門員とどのような手段で行いますか。
※①で「十分連携が図れている」「おおむね連携が図れている」と回答の方のみ
事前に時間調整を行い、担当医が面談している

145 人

24.2%

93 人

15.6%

通常はＦＡＸ・e メール等で連絡。必要時に面談

186 人

31.1%

電話・ＦＡＸ・電子メールのみ

92 人

15.4%

書類で連絡し、面談はしていない

15 人

2.5%

サービス担当者会議に参加して連
携している

19 人

3.2%

利用者・家族を通じて

15 人

2.5%

その他

26 人

4.3%

未回答

7人

1.2%

担当医ではなく病棟看護師、連携担当(ＭＳＷ等)と面談している

サービス担当者会議に参加して連携している3%

利用者・家族
を通じて
その他
3%
4%

書類で連絡
し、面談はしていない
3%
電話・FAX・e
メールのみ
15%

事前に時間調整を行い、担当医が面談
24%

通常はFAX・eメー
ル等で連絡。必要時に面談
31%

担当医ではなく
病棟看護師、連携室担当と面談
している
16%

598 人

③ケアマネジャーと連携が図れていない理由は何ですか。【複数回答】Ｎ＝163※①で「あまり連携が図れていない」「まったく連携が図れていない」と回答の方のみ担当介護支援専門員が誰かわからないことがある

61.3%

必要性がない38.0%

電話番号等連絡先・手段が分からないことがある
面談ではなく電話・FAX・eメールのみの連携となっている

33.7%
23.3%

サービス担当者会議への参加要請がない

11.7%

介護支援専門員は必要な情報を提供してくれないことがある
介護支援専門員は多忙で連絡しても会えないことがある

11.0%
3.1%
7.4%

その他
未回答

3.1%
0%

20%

38

40%

60%

80%

100%

④介護サービスを利用している患者の担当介護支援専門員を把握していますか。
すべて把握している

79 人

9.8%

おおむね把握している

248 人

30.9%

必要に応じて把握している

290 人

36.1%

ほとんど把握していない

99 人

12.3%

全く把握していない

61 人

7.6%

未回答

26 人

3.2%

全く把握して
いない
8%

すべて把握
している
10%

ほとんど把握していない
12%

必要に応じて把握している
36%

おおむね把握
している
31%

803 人

⑤どのような時に介護支援専門員に連絡しますか。【複数回答】Ｎ＝803
71.2%

患者の介護サービス等について相談したい場合

50.8%

患者の生活環境について相談したいとき

41.0%

患者が入院等の必要がある場合

29.4%

主治医意見書の内容に関して相談したいとき

12.2%

その他

6.6%

未回答

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

①利用者が入院した時、在宅での生活状況やケアプラン等の情報を医療機関に提供していますか。
要請に関わらず提供している

404 人

53.5%

要請があった場合に提供して
いる

288 人

38.1%

家族を通じて提供している

8人

1.1%

提供していない

21 人

2.8%

その他

28 人

3.7%

未回答

6人

0.8%

提供していない
3%
家族を通じて提供している
1%
要請があった場合に提供し
ている
38%

要請に関わ
らず提供し
ている
53%

755 人

②どのように提供していますか。
※①で「要請に関わらず提供している」「要請があった場合に提供している」と回答の方のみ担当医と面談して情報提供している

141 人

20.4%

FAX・e メールで連絡し、必要時面談

279 人

40.3%

電話・FAX・e メール等のみ

60 人

8.7%

その他

192 人

27.7%

未回答

20 人

2.9%

その他
28%

電話・FAX・eメー
ル等のみ
9%

692 人

39

担当医と面談して情報提供してる
20%

FAX・eメールで連絡し、必要時面談40%

。

③医療機関から退院する際、医療機関のスタッフが行う「退院前訪問」の同行要請を受けたことがありますか。また「ある場合」同行していますか。
要請を受けたことがある

619 人

82.0%

要請を受けたことがない

112 人

14.8%

未回答

24 人

3.2%

要請を受けた
ことがない
15%

755 人

要請を受けたことがある
82%(要請を受けたことがある場合)
時間が合えば必ず同行している

553 人

89.3%

必要に応じて同行している

50 人

8.1%

何度か同行したことがある

6人

1.0%

まったく同行したことがない

1人

0.2%

その他

4人

0.6%

未回答

5人

0.8%

必要に応じて同行している
8%

何度か同行した
ことがある
1%

時間が合えば必ず同行している89%619 人

医療機関に対する調査①介護保険サービスを受けている患者が入院した場合、患者の介護支援専門への「入院の連絡」はどのようにして行いますか。
必ず連絡している

81 人

21.6%

ほとんど連絡している

113 人

30.1%

連絡することはない

36 人

9.6%

患者家族から連絡してもらう

99 人

26.4%

その他

23 人

6.1%

未回答

23 人

6.1%

その他
6%

患者家族か
ら連絡して
もらう
26%
連絡するこ
とはない
10%

375 人

必ず連絡し
ている
22%

ほとんど連
絡している
30%

②貴院で行われるカンファレンスに患者の介護支援専門員の参加を要請していますか。
要請している30 人

8.0%

必要に応じて要請している

150 人

40.0%

ほとんどしていない

29 人

7.7%

要請したことがない

137 人

36.5%

その他

9人

2.4%

未回答

20 人

5.3%

その他
2%

要請している
8%

要請したこ
とがない
37%

必要に応じ
て要請して
いる
40%

ほとんどして
いない
8%

375 人

40

３.連携で介護支援専門員・医師等がお互いに必要としている情報
介護支援専門員に対する調査①かかりつけ医や病院等の担当医等から聞きたい情報は何ですか。【複数回答】Ｎ＝755
95.6%

利用者の疾患に関すること

90.1%

在宅生活で必要な医療に関すること
身体機能の情報に関すること

71.3%

リハビリの必要性に関すること

70.3%
66.5%

食事・栄養に関すること

60.0%

訪問看護の必要性に関すること

55.2%

病気の受け止めや生活の意向に関すること

43.7%

在宅での介護の必要性に関すること

38.7%

福祉用具や住宅改修等の必要性に関すること

34.3%

家族支援の必要性に関すること

2.8%

その他

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

医療機関に対する調査①要介護(要支援)を含む状態の患者が自宅へ退院する場合に、介護支援専門員に引き継ぎたい情報は何ですか。
【複数回答】Ｎ＝375
79.2%

利用者の疾患に関すること

77.9%

在宅生活で必要な医療に関すること

65.6%

身体機能の情報に関すること
病気の受け止めや生活の意向に関すること

58.4%

食事・栄養に関すること

57.3%
49.9%

在宅での介護の必要性に関すること

46.1%

リハビリの必要性に関すること

44.3%

福祉用具や住宅改修等の必要性に関すること

41.9%

家族支援の必要性に関すること

36.8%

訪問看護の必要性に関すること

6.1%

未回答

1.9%

その他

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

②介護支援専門員から聞きたい情報は何ですか。【複数回答】Ｎ＝803
74.3%

在宅での生活状況
ケアプランの内容について

58.0%

家族構成や介護協力の有無

57.8%

患者や家族の意向

57.4%
50.8%

日頃の体調や服薬の状況など

26.3%

経済的な面に関すること

9.0%

未回答

2.6%

その他

0%

10%

20%

30%

41

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

6%

４.医療や介護を必要とする患者の在宅支援
介護支援専門員に対する調査①医療や介護を必要とする患者の在宅支援が円滑に進んだ事例はありますか。
ある

638 人

84.5%

ない

92 人

12.2%

未回答

25 人

3.3%

755 人

【在宅支援が円滑に進んだ理由】Ｎ＝638
家族との理解や介護の協力体制があった

89.2%

患者本人が在宅で生活したいという希望があった

88.2%

訪問診療をしてくれる、かかりつけ医、
24時間対応の訪問看護師がいた
病状悪化時に受け入れてくれる病院があった

71.0%
66.1%
38.2%

患者が経済的に安定していた

34.3%

レスパイトを受け入れる病院・施設があった薬を管理してくれる訪問薬剤師がいた

12.9%

口腔ケアをしてくれる歯科医師・歯科衛生士がいた
その他

8.9%
4.2%
0%

20%

40%

60%

80%

100%

医療機関に対する調査①医療や介護を必要とする患者の在宅支援が円滑に進んだ事例はありますか。
ある

503 人

62.6%

ない

199 人

24.8%

未回答

101

12.6%

803 人

【在宅支援が円滑に進んだ理由】Ｎ＝503
86.9%

家族との理解や介護の協力体制があった

73.2%

患者本人が在宅で生活したいという希望があった
在宅での医療・介護サービス等を調整してくれる介護支援専門員がいた

59.2%
45.1%

病状悪化時に受け入れてくれる病院があった
訪問診療をしてくれる、かかりつけ医、
24時間対応の訪問看護師がいた

42.3%
24.5%

患者が経済的に安定していたレスパイトを受け入れる病院・施設があった

21.3%

薬を管理してくれる訪問薬剤師がいた

9.9%

口腔ケアをしてくれる歯科医師・歯科衛生士がいた

4.6%
0.2%

未回答

0%

20%

42

40%

60%

80%

100%

ガイドライン作成部会委員

はじめに

忠

垂水市立医療センター垂水中央病院 在宅医療推進室

美希

いちき串木野市医師会立脳神経外科センター

妻

隆

文

鹿児島市健康福祉局すこやか長寿部長寿支援課

湊

珠

子

池

田

大

迫

上
小

部長

主事

本県の高齢化率は、全国の１０年先を進んでいると言われ、今後ますます、医療ニーズの阿久根平

高い高齢者や要介護者が増加することが見込まれております。在宅でこうした高齢者を支え

坂 上 陽 一
肝属郡医師会立病院 地域医療室 室長ていくためには、在宅医療や在宅介護の充実がこれまで以上に重要になると考えられます。
田

代

夏

子

鹿児島県訪問看護ステーション協議会

理事

このため、鹿児島県医師会では、平成２５年１０月から、地域医療再生臨時特例交付金を

沼

田

真由美

鹿児島県薬剤師会

常任理事

馬

場

美穂子

鹿児島大学医学部・歯学部附属病院地域医療連携係

活用し、県民が住み慣れた地域で安心して最期まで暮らせる地域づくりを目指し、地域の医

主任

療･介護の関係機関・関係団体、行政等と連携した地域包括ケア体制を構築するべく在宅医

鹿児島県医療ソーシャルワーカー協会
浜 辺 恵里香
療提供体制推進事業を展開しております。
福

原

和

人

鹿児島県歯科医師会

理事

理事

在宅医療と介護を一体的に提供するためには、医療と介護の連携が重要となりますが、

牧之瀬

小代子

曽於医師会立病院

看護部長

それぞれを支える保険制度が異なることなどにより、相互の理解や情報の共有が十分に図ら

鹿児島県ホームヘルパー協議会 副会長
山 下 智恵子
れていないなど、必ずしも円滑に連携がなされていないという課題もあります。
そこで、今回、「医師と介護支援専門員の連携」や「入院時から患者の退院後の生活を意鹿児島県医師会在宅医療提供体制推進事業 事業運営委員会委員

識した支援」のあり方などについて、医療と介護の連携時のポイントをまとめた「在宅医療推進のための医療と介護の連携ガイドライン」を作成しました。
池 田 琢 哉鹿児島県医師会 会長

野

村

秀

洋

鹿児島県医師会

副会長

このガイドラインを医療機関の医師、看護師等や介護支援専門員をはじめ、その他関係職

鉾之原 大 助鹿児島県医師会 常任理事
種の皆様に確認していただき、医療と介護の円滑な連携のために活かしていただけたら幸い
です。
林

黒

木

芳

郎

鹿児島県医師会

常任理事

康

文

鹿児島県医師会

常任理事

終わりに、このガイドラインの作成に当たり、貴重なご意見をいただきました「ガイドライン作成部会」の皆様をはじめ、医療と介護の連携に関する現状や課題を把握するために実施した調査（「医療と介護の連携に関する調査」）にご協力をいただきました医療機関や居宅介護支援事業所の関係者の皆様など多くの方々に対し、心からお礼を申し上げます。
平成２７年３月
鹿児島県医師会長

池田琢哉

本ガイドラインは、鹿児島県医師会が地域医療再生臨時特例交付金を活用し、在宅医療提供体制推進事業において作成しました。

43

はじめに

本県の高齢化率は、全国の１０年先を進んでいると言われ、今後ますます、医療ニーズの高い高齢者や要介護者が増加することが見込まれております。在宅でこうした高齢者を支えていくためには、在宅医療や在宅介護の充実がこれまで以上に重要になると考えられます。
このため、鹿児島県医師会では、平成２５年１０月から、地域医療再生臨時特例交付金を活用し、県民が住み慣れた地域で安心して最期まで暮らせる地域づくりを目指し、地域の医療･介護の関係機関・関係団体、行政等と連携した地域包括ケア体制を構築するべく在宅医療提供体制推進事業を展開しております。
在宅医療と介護を一体的に提供するためには、医療と介護の連携が重要となりますが、それぞれを支える保険制度が異なることなどにより、相互の理解や情報の共有が十分に図られていないなど、必ずしも円滑に連携がなされていないという課題もあります。
そこで、今回、「医師と介護支援専門員の連携」や「入院時から患者の退院後の生活を意識した支援」のあり方などについて、医療と介護の連携時のポイントをまとめた「在宅医療推進のための医療と介護の連携ガイドライン」を作成しました。
このガイドラインを医療機関の医師、看護師等や介護支援専門員をはじめ、その他関係職種の皆様に確認していただき、医療と介護の円滑な連携のために活かしていただけたら幸いです。
終わりに、このガイドラインの作成に当たり、貴重なご意見をいただきました「ガイドライン作成部会」の皆様をはじめ、医療と介護の連携に関する現状や課題を把握するために実施した調査（「医療と介護の連携に関する調査」）にご協力をいただきました医療機関や居宅介護支援事業所の関係者の皆様など多くの方々に対し、心からお礼を申し上げます。
平成２７年３月
鹿児島県医師会長

池田琢哉

在宅医療推進のための医療と介護の連携ガイドライン
平成27年3月作成
発行：鹿児島県医師会 在宅医療推進支援室〒890 0053 鹿児島市中央町8番地1
ＴＥＬ：（099）254 8121
ＦＡＸ：（099）254 8129

在宅医療推進のための医療と介護の連携ガイドライン

鹿児島県医師会

公益社団法人 鹿 児 島 県 医 師 会