多職種連携・多機関協働の実際■統合型地域包括⽀援センターの取り組みから■
2023.12.06 wed
社会福祉法人章佑会
和光市共生型福祉施設ひかりのさと和光市共生型福祉施設
ひかりのさと○ 和光市の中央部に位置しています。
○ 地域の特徴は様々

ひかりのさと・老朽化した団地（高齢化・困窮）
・古くから住む住民の多い地域

3F 身体障がい者グループホーム

・マンション建設ラッシュによる新規住民

2F 認知症対応型グループホーム

・自衛隊官舎（若年世帯、転出入の多さ）

１F 統合型地域包括支援センター○ 地域の仲間（関係機関）
・小学校、中学校、特別支援学校
・民生委員
・自治会
・地区社会福祉協議会など

1F 統合型地域包括支援センター
産前
産後

母子手帳

看取り

在宅介護
成年
後見

育児

統合型
地域包括⽀援センター

就労保育

経済
困窮

介護
予防

中央 子育て世代
包括 ⽀援セン ター

中央 第二
地域 包括⽀ 援セン ター

こども高齢あらゆる相談にチームで対応

障がい
傷病

どんな相談も、ひとつのセンターで。
統合した相談・支援の実施
療育

生計
困難

障がい

困窮

中央
地域 生活⽀ 援セン ター

中央くら し・仕事相談セン ター

就園
就学
進学
就職

1/5/2024

就労
⽀援

生活⽀援

介護
負担

社会福祉士

精神保健福祉士

保健師

助産師

ケア
マネージャー

看護師

保育士

ファイナンシャル
プランナー

親の介護

Sample Footer Text3

統合型地域包括支援センターの理念〇「地域共生社会」の実現が目的＊地域共生社会の柱=「断らない相談支援｣・｢参加支援｣・｢地域づくり」＊「アウトリーチ(訪問・接触)」は元々の基本的活動〇「ミクロ」だけでなく、｢メゾ」｢マクロ」を視野に入れて活動＊「相談支援」だと「ミクロ」のケース支援に注力しがち＊各分野の個別支援から、｢全分野｣・｢全レベル｣へ＊｢個別｣分野だけでの対応ではない、「属性(分野・レベル)｣を限定しない支援体制の構築
4地域共生社会とは制度・分野の枠や、「支える側」「支えられる側」という従来の関係を超えて、人と人、人と社会がつながり、一人ひとりが生きがいや役割をもち、助け合いながら暮らしていくことのできる、包摂的なコミュニティ、地域や社会を創る【これまでの社会・支援体制】
子育て

困

齢

障がい互
助

互
助

互
助

互
助

する側

窮

される側

一方通行な役割方向

高齢

障がい

子育て困窮

共通の支援・互助する・される

相互に関係する体制

縦割りの支援体制

高【地域共生社会の目指すかたち】

される・するされる側も役割を持つ双方向個人支援から地域づくりへの展開
Wako
Livingroom
Project

地域づくり
参加支援
循環し早期発見や支援方策を充実させることを意識

相談支援(高齢)センター長会議(障がい)センター連絡会(子育て)センター連絡会
生保CWとの情報共有

24時間365日体制
複合ケースへの多分野チームアプローチ
ジェネラリスト育成
OJT（定期ミーティング)

障がい児へのボランティアによる学習支援コーディネート

電話調査
訪問確認

小学校との定期会合（毎学期毎）
民生委員との定期会合
スーパーマーケットでの広報活動（月１回）
買い物支援地区社協づくり会合

広報チラシ
ポスティング

社協の生活支援コーディネーターとは常に協働

多職種連携スタッフ構成

2022.09.01現在

常・非所持資格 ＊

メイン

高齢障がい

子ども

困窮りびんぐ地域ネットワーク1

高 センター長

社会福祉士 精神保健福祉士 CM

all〇

〇

〇

〇

〇

△

2

常勤

看護師 CM 保育士 FP

高齢〇

〇

〇

〇

〇

3

常勤

CM 介護福祉士

高齢〇

〇

4

常勤

社会福祉士 精神保健福祉士 主任CM

高齢〇

〇

〇

5

常勤

社会福祉士

高齢〇

〇

〇

6

障・困 センター長

社会福祉士 精神保健福祉士 CM FP

障がい

〇

〇

7

常勤

社会福祉士 保育士 幼稚園教諭

障がい

8

常勤

精神保健福祉士

障がい

9子 センター長

看護師 助産師 CM FP

子ども

〇

〇

10

常勤

社会福祉士 精神保健福祉士

障がい

〇〇

11

非常勤

看護師 保健師

高齢12

非常勤

精神保健福祉士

障がい

13

非常勤

介護福祉士 CM（再研修）

高齢〇

〇

14

非常勤

ー

高齢〇

〇

＊ CM：介護支援専門員 FP：ファイナンシャルプランナー

〇〇〇

〇

〇〇

〇

〇〇〇〇

〇〇〇〇〇

〇

〇

〇〇〇〇

チームアプローチ
・全分野における継続支援実件数：869件*（外部ケアマネージャー支援含、2022.9.30現在）
分野別継続支援ケース実件数
高齢
障がい
子ども

※うち( )内数字は2名以上のチーム構成実件数、構成割合

高齢

障がい

子ども

困窮

503件
(332件,66.0%)

44件(35件,79.5%)

1件
(0)

2件
(2件,100%)

125件(64件,51.2%)

73件(52件,71.2%)

15件(6件,40.0%)

91件(3件,3.2%)0困窮0
単体での支援は無し*上表件数の合計と3分野にまたがる複合ケース15件(「高/障/子｣2,「高/障/困窮｣11,「障/子/困窮｣2)を合算し869件※子ども分野(子育て世代包括支援センター)における一般的な育児相談対応（415件）は除いている

全体の58.5%(509件)で2名以上のチームを構成し介入

分野単独のケース

チームを組むだけでは「連携」できない〇「なぜチームをつくるのか？」を意識する！
＊

ただチームを組んでも機能することは困難＊ 「複合的な課題に対応する」ためだけにチームを組むのではない＊

何を目的にチームを組むのかを「共通理解」していないと形骸化したチームにしかならない〇 統合型のチーム ⇒「知らなかった」を「なるほど」に変える作業でもある①

異なる専門分野で組むチーム：知識・技術の相互補完 制度・サービス資源組合わせ等②

異なる専門職で組むチーム

：

〃

③

先輩と後輩で組むチーム：OJT「やってみせ 言って聞かせて させてみせ」④

常勤と非常勤で組むチーム：ワークシェアの働き方

多面的アセスメント等
子育て女性のキャリアブランク短縮
10事例

4世代に渡る多世代世帯への支援※事例は個人が特定されないよう一部脚色をしています

多分野チームでの介入で膠着した支援を動かすことができたケース
介入契機「ひ孫の保育園送迎をしている高齢者がいる」
高齢統合型

困窮

子ども長男

長女

非正規雇用

詳細不明
支援拒否

次女
市外在住

孫
夜の仕事

保育園
曾
孫

市役所

介入内容
・本人と同居する長男、長女との関係性の歪みを確認
・KPになり得る長女が非協力的
・別居次女へアプローチ
・ひ孫の親である孫との関係構築(手続同行等）
・孫世帯の分離支援
・経済的理由から本人の別居分離
介入後・長女は、自身の孫(ひ孫)の保育園送迎をはじめた・孫世帯は分離、転出（他市申し送り）
・長男は非正規雇用も生活維持を確認

多職種連携とは・情報共有だけではうまくいかないもの
・実は押し付け合いになる危険があるもの

多機関協働主な活動

①民生委員・児童委員との協働
民生委員とは？
・特別職の任期付き地方公務員
・無報酬のボランティア
・地域に長く住む住民から選出されることが多い・活動で得た情報について守秘義務が課される・担当地域の世帯状況把握
・困っている世帯への情報提供
・地域住民と専門機関を「つなぐ」役割
・地域の多くの関係機関と連携© 全国民生委員児童委員連合会

民生委員と統合型の連携・協働の目安*2020年から活用開始

段
階

社会関係
目安の例

1

就労自治会
地区社協

2

自治会
社協
ウェルカム
りびんぐ
るーむ

3

総合事業
予防支援
要介護

関わりの目安民生委員

身体面

精神面（認知）

経済面

家族環境

行動の例

行動の例

行動の例

同居・
身寄り 関係性
独居・買物ができている・仕事をしている・他者と関われている
・年金で生活できる・定期的な約束を守れている ・貯蓄がある
・家族の支援がある

・買物ができている・転ぶことの不安がある
・持病がある・過去に大病をしたことがある・他者と関われている・外出機会が減った（見ることが少ない）
・定期的な約束を忘れることがある

包括 ・買物に苦労している
・よく転んでしまう・障がいがある・年金で生活できる・貯金がある
・家族の支援がある・話がかみ合わなくなってい ・年金でなんとか生活できるる
・貯金を切り崩している
・最近見かけない
・生活費が足りない

同居

良好

同居
独居あり

良好～
不調

同居
独居ありなし不調
疎遠

私たちは「支援のプロ」、民生委員は「地域のプロ」
それぞれの強みを活かすためには、何が必要か？を対等に話し合うこと

情報共有・役割確認 定期会議（毎月第4月曜日）

2023.09.25 WHO視察

②学校との連携・協働・障がい、子育て困難、不登校．．．学校との連携・協働は重要
学校
・子どもが過ごす「社会」
・学校での課題、対応
・家庭の様子・学校側の「困りごと」

統合型
・「社会」での課題を抽出→「18歳までに」・必要なサービス、支援 →環境への介入
・養育負担、困難への介入
・子どもの権利

大切な視点、姿勢⇒「教育」と「福祉」は違う！
それぞれの違いを基に、目的・目標を一つ(協働)にした役割分担(連携)①毎学期毎の学校との連絡会 + ②必要毎に担任との情報共有・会議

地域共生社会に向けて「断らない相談」から「参加支援」と「地域づくり」

Wako Living Room Project
つどう くつろぐ まちのリビング

＠ひかりのさと人が暮らす「まち（地域）」が、大きな「家」だとしたら。
「家」に住む人々はみんな「家族」になるね。
じゃあ「家族」が集い寛ぐ「リビング」って、必要だよね。
「家族」みんながすべてつながらなくたってかまわない。
でも、嬉しいことも困ったことも、「リビング」でならシェアできる。
かるい気持ちで集える「リビング」をみんなで創りたい。

しかけづくりが役割
ひと、団体、もの、活動を・孤立した・困っている・不安な・チャンスを探している・強みに気づいていない
etc…

ひと、団体、もの、活動にみつける

つながる・制度、サービスで・イベントで・体験で・訪問で・あいさつで
etc…

りびんぐるーむの役割
ひと、団体、もの、活動が1/5/2024

・人間関係が・充実感が・価値観が・地域の力が・新たな活動が・社会が⇒人の、地域の情報収集⇒つながるしかけづくり

ひろがる⇒される側がする側にSample Footer Text

20

「する側」になること、「参加を支援」すること○

脳性麻痺の男性○

生活全般に支援が必要「される側」○

日中活動の場が見つけられない日々○「話すこと」が大好き★

自分の日常を発信したい！

★

ITが得意な利用者Aさんとマッチング★

youtube動画制作し配信スタート

本人もAさんも「される側」から「する側」へ
インターネットというひとつの社会とつながる

「する側」・「参加支援」から「地域をつくる」
認知症カフェ

施設 × 統合型 × 学童 × 行政 × 民生委員

「する側」・「参加支援」から「地域をつくる」「みんなの文化祭」（2023.11.09~11.14）○ 地域住民と統合型での支援対象者の作品展示○ 支援対象者のエンパワメント⇒「市民文化祭」との違い（参加支援）○ 支援者側の「ストレングス視点」と「人(人生)を理解する姿勢」○ 「見世物」ではない主体性○ 民生委員・学童等との協働（目的理解、宣伝）○ 多くの地域住民の来場⇒多世代交流統合型地域包括支援センターの活動・実践における「ひとつの到達点」

「連携」と「協働」
6年間の実践での課題と学び「連携」・「協働」に必要なこと
連携辞書）同じ目的で何事かをしようとするものが、連絡をとり合って協力して物事を行うこと。

⇒共通理解のもと、役割分担をして行なう
協働辞書）同じ目的のために、対等の立場で協力して共に働くこと。

⇒共通理解のもとに設定した目標のために、各々の資源を最適に組合わせて達成を目指す

「共通理解」って簡単ではないんです「共通○○」×「共通○○」＝「共通理解」

「共通理解」って簡単ではないんです「共通言語」×「共通認識」＝「共通理解」

おなじ言葉をおなじ認識でとらえてはじめて共通理解

共通理解には「賞味期限」がある！

共通理解の賞味期限→時間が経過して状況が変わっている→メンバーが入れ代わるだから定期的に確認が必要

より良い実践のために人｢財｣を育成すること

共通理解と他分野理解 ⇒ 多職種連携・協働
・全員が共通のシートを使用

ケース支援検討会議
・アセスメントシートを使用
・全員参加
・各専門職の視点から多面的に検討
・支援方針の決定・支援参画チームの検討、役割確認

ジェネラリストの育成

アセスメントシート（ICFベース）

やっているようで、できていない。
• 多職種連携や多機関協働は、言葉でいうより難しい• 縦割り(各分野サービスや各制度)を基準に考えると、まず成り立たない• 視点、立場、分野の違いの理解なしに｢連携｣も｢協働｣も不可能• 「だろう」でなく、共通理解にはポジティブな「かもしれない」の姿勢が重要「かもしれない」の姿勢は、「聞いてみよう」「確認しよう」の行動に繋がる⇒対象者支援だけでなく、ネットワーク構築にも有用実践に必要な「三段階の仕事」の考え方「専門職」の業務

専
門性を高めると・・

汎
用性もあがっていく・研修／研鑽 ・技術 ・視座 ・視点・会議 ・コンサルテーション
・開発 ・アクション ・ネットワーク形成
etc「職種」の業務・相談対応 ・プラン ・モニタリング ・実績
etc
いわゆる行政でいう「相談員」の仕事

連携・協働には不可欠市が主導してきた(各分野)＊ここだけで見ると評価を見誤る「職場」の業務・労働契約 ・規則／規律遵守 ・職場内役割
etc
勤務（出退勤/残業）/挨拶/掃除/指揮命令
法人・組織に不利益を出さない

営利・非営利法人理念
によっても変化

「統合型」の実践基準
ミクロ （対個人・家族）

メゾ （対地域・組織）

マクロ （対制度・資源）

職 場

勤務スタイルの共通理解

実践に必要な体制・機能「勤務」を通した「社会」変革への意識

・勤務体制 （在宅ワーク）

・チーム構築による負担軽減

・勤務体制 （雇用・就労多様化）

・ひかりのさと(組織)での業務・役割の分担

・他職員にも見守ってもらえる体制

・「生活」と「仕事」の関連性と課題

・ルーティーンの確立（日・週・月・年）

・自らが「伝える」側にも「伝えられる側」にもなる

・「できない壁（課題）」の分析と打開策の検討「相談員」としての業務遂行「職種の仕事」を展開「委託業務」の限界と提言

・PC技術

・関係機関との調整

・「支援」の最大化、効率化の限界点の分析

・支援の実施・新たな「資源」探しと関係性構築

・他組織との比較分析で、地域全体の課題抽出

・職員間の相互理解、サポート（協調性）

職 種・プラン作成・行政への意見、提言・チーム化 （ワークシェア）

専門職

専門職としての資質向上

ネットワーク構築と展開「足りなければ拡げ、なければ創る」

・面接、スキル、価値の理解、習得

・関係機関との相互交流と関係構築

・「（課題は）どうすればできるか？」・事例検討・構築した関係をさらに展開（ネットワーク化）→staffの能力が上がれば？ー「ジェネラリスト」

・チームアプローチによる多分野他職種の理解

・ネットワーク間で課題を抽出、共有→こんな資源があれば？

ー「地域共生社会」

・専門職業人としての自己実現
事業所、病院、保健所、学校、自治会、地区社協、民生委員、企業、etc…

「個人」と「環境」のハイブリットで考える

全て連関していることを意識し続ける
ミクロ （対個人・家族）

メゾ （対地域・組織）

マクロ （対制度・資源）

職 場

勤務スタイルの共通理解

実践に必要な体制・機能「勤務」を通した「社会」変革への意識

・勤務体制 （在宅ワーク）

・チーム構築による負担軽減

・勤務体制 （雇用多様化）

・ひかりのさと(組織)での業務・役割の分担

・他職員にも見守ってもらえる体制

・「生活」と「仕事」の関連性と課題

・ルーティーンの確立（日・週・月・年）

・「できない壁（課題）」の分析と打開策の検討

・職員間の相互理解、サポート（協調性）

職 種「相談員」としての業務遂行「職種の仕事」を展開「委託業務」の限界と提言

・PC技術

・関係機関との調整

・「支援」の最大化、効率化の限界点の分析

・支援の実施・新たな「資源」探しと関係性構築

・他組織との比較分析で、市全体の課題抽出
・行政への意見、提言

・プラン作成・チーム化 （ワークシェア）

専門職

専門職としての資質向上

ネットワーク構築と展開「足りなければ拡げ、なければ創る」

・面接、スキル、価値の理解、習得

・関係機関との相互交流と関係構築

・「（課題は）どうすればできるか？」・事例検討・構築した関係をさらに展開（ネットワーク化）→staffの能力が上がれば？ー「ジェネラリスト」

・チームアプローチによる多分野他職種の理解

・ネットワーク間で課題を抽出、共有→こんな資源があれば？

ー「地域共生社会」

・自己実現
事業所、病院、保健所、学校、自治会、
地区社協、民生委員、企業、etc…

「個人」と「環境」のハイブリットで考える