Claim for Old Age / Disability Pension

You can find your Japanese Basic Pension
Number or Number on Pension Handbook
on your Notice of Basic Pension Number oron your Pension Handbook.
日本の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号は基礎年金番号通知書又は年金手帳に書いてあります。

- ①, ② and ⑤: Please capitalize in Roman

For “Type of benefits claimed”, please checkthe appropriate box to indicate the benefit
you are claiming.
申請のあった給付の種類は、請求する年金をチェックしてください。

letters. (Same for the rest of this form)- Also, you may fill them in “in Katakana
letters”, if they are available. (Same for therest of this form)
・①、②、⑤のローマ字は、大文字で記入してください。
・①、②、⑤の「カタカナ」欄には、カタカナ及び漢字を記入してください。

If you have an eligible spouse, please fill inthis section.
An eligible spouse includes a de facto spouse(common-law spouse) to whom you are notlegally married.
配偶者がいるときに記入してください。な お、配偶者とは、婚姻の届出はしていないが、事実上あなたと婚姻関係と同様の事情にある方を含みます。

Please enter the four-digit year and two-digit
month, such as “1955 12 15” for December
15, 1955. (Same for the rest of this form)
年月日の年は西暦4桁を記入してください。
例：1955年12月15日

If you have an eligible child(ren), please fillin this section.
An eligible child is a child who on March 31,
is age 18 or younger, or is aged under 20 if
he/she is disabled.
子がいるときに記入してください。子は18歳到達
日以後の最初の3月31日までの間にある子又は障害の状態にある20歳未満の子に限ります。

Please capitalize in Roman letters the bankname and branch name.
銀行の名前及び支店名はアルファベットの大文字で記入してください。

- Section 5.1: Please indicate whether you
are receiving or in the process of filing aclaim for another Japanese public
pension for old age, disability or death.
(Refer to the list of applicable pension
systems). If so, please enter the name ofthe public pension system, type ofpension, date of entitlement, Pension
Code or Number on Pension Certificate.
If you are receiving more than one publicpension, please attach the additionalinformation.
If you are receiving one of the Mutual Aidpensions, please enter the name of theMutual Aid Association under “Name ofsystem”.
- Section 5.2: Please indicate information
about your spouse’s benefit, if applicable,in the same manner indicated above.
・５．１は申請者が日本国の公的年金制度等から老齢、障害又は死亡を支給事由とする年金を受給しているか又は申請しているか記入し、受給している場合は、その制度名、種類、受けることとなった年月日、年金コード又は年金証書の記号番号を記入してください。複数の公的年金を受給している場合は、別用紙に同様の情報を記入してください。なお、共済組合等から受けているときは、制度名には支給している共済組合等の名称を記入してください。
・５．２は配偶者について上記と同じ要領で記入してください。

Applicable public pension systems
A. National Pension Law
B. Employees’ Pension Insurance Law
C. Seamen’s Insurance Law (Only before April1986)
D. Law concerning Mutual Aid Association for
National Public Officials(IncludingtheLaws
concerning
theImplementation of Long Term Benefits
enacted before April 1986)
E. Law concerning Mutual Aid Association forLocal Public Officials(Including
theLaws
concerning
theImplementation of Long Term Benefits
enacted before April 1986)
F. Law concerning Mutual Aid for Private
School Personnel
G. Law concerning Mutual Aid Association for
Agricultural, Forestry and Fishery Institutions’
Employees
H. Law concerning Public Servants’ Pension
I. Local Government Ordinance concerning
Retirement Pension for Local Public Officials
J. Law concerning Mutual Aid Association for
Miners at Government-owned YAWATA
Works of Nippon Steel Co.
K. Supplementary Provision Article No. 13 ofthe District Court Special Officials Law
L. Law concerning Special Measures for Former
MAAs’ Beneficiaries
M. Law for Relief of War Victims and Survivors

ア 国民年金法イ 厚生年金保険法
ウ 船員保険法（1986年4月以後を除く）
エ 国家公務員共済組合法（1986年4月前の長期給付に関する施行法を含む）
オ 地方公務員等共済組合法（1986年4月前の長期給付に関する施行 法を含む）
カ 私立学校教職員共済法
キ 農林漁業団体職員共済組合法
ク 恩給法
ケ 地方公務員の退職年金に関する条例
コ 日本製鉄八幡共済組合
サ 執行官法附則第13条
シ 旧令による共済組合等からの年金受給者のための特別措置法
ス 戦傷病者戦没者遺族等援護法

If you are not sure of the specificdates, enter as much information as
you know, such as month or season,e.g. summer of year xxxx.
詳しくわからないときでも、年月まである
いは何年の夏までといったように記入してください。
- Please enter your history of coverage
under Japanese public pension
systems in chronological order fromthe oldest/first coverage to the mostrecent one.
- If your address changed during thetime you were covered by the
National Pension, please specify theold address and the period ofresidence.
- If there was any change in name oraddress of a workplace or if you weretransferred between branch offices
while you were covered under theEmployees’ Pension Insurance andsuch, please enter each workplace’s
name, address, period of coverageand name of pension system
respectively.
・加入期間は、請求者が初めて日本国の公的年金制度に加入したときから古い順に記入してください。
・国民年金の加入期間中に住所を変更したときは、住所地および住んでいた期間が分かるように記入してください。
・厚生年金保険等の加入期間中に事業所の名称変更や所在地の変更、転勤があったときは、それぞれの事業所等について名称、所在地、期間、加入していた年金制度を記入してください。

Please enter the corresponding number
to each system, which is provided at thebottom of Section 6.
欄外の該当する年金制度の番号を記入してください。
Please enter the address. You must atleast provide the name of the county, cityor ward, if you do not know the details.
Some employees who are actuallyworking in the Osaka branch office of acompany may have been enrolled in theEmployees’ Pension Insurance (EPI) at
the Branch Office of Japan Pension
Service ( Social Insurance Office) inTokyo where the workplace’s headquarters
is located. If this applies to you, enter theaddress of the workplace where you wereenrolled in the EPI.
Please do the same for workplaces of a
Mutual Aid Association.
・詳しくわからないときでも、郡市区名までは記入してください。
・また、実際には大阪で勤務していたが、厚生年金保険は東京の本社などで一括して東京の年金事務所（社会保険事務所）に届け出ていたようなときは、東京の本社の所在地を記入するといったように、厚生年金保険の適用があったところの所在地を記入してください。
Please enter the official name of the workplace whichwas reported to the Branch Office of Japan Pension
Service ( Social Insurance Office) during the time youwere covered.
As for workplaces, enter the specific name of the branch
offices or factory as well, such as Tokyo branch office ofcorporation A.
Please do the same for workplaces of a Mutual AidAssociation.
If available, enter the Japanese name.
・被用者年金制度に加入していたときに年金事務所（社会保険事務所）に届出された正式な名称を記入してください。
・また、社名などだけではなく、Ａ株式会社東京支店というように、支社、支店、出張所、営業所、工場名などについても記入してください。
・なお、共済組合等についても同様に記入します。日本語がわかる場合は日本語名で記入してください。

If you are claiming adisability benefit, pleasecomplete this section.

Section 7.1: Please check one of the twotypes of claim below:① Claim for benefits based on the onset ofdisability while contributing: If you havea certain level of disability on the day
when the one year and six months has
elapsed since your first medical
examination of the sickness or injury, youcan claim this benefit. You can also
claim this benefit if you recover from yoursickness or injury at an earlier date thanthe one year and six months. If thisapplies, the effective date will be the dayof recovery. Please note you need tohave certain periods of coverage to beeligible.

In signing, you attest to the truth of
the information given in theapplication.
You also authorize the Canadiancompetent institution to provide to
the Japanese competent institutions
information which may affect yourentitlement to the Japanese benefits
for which you are applying.

下線部に署名をしてください。
署名に際して、あなたは申請書で提供した情報が真実であることを証明します。
あなたはカナダの実施機関に対し、あなたが申請している日本年金の給付を受ける資格に影響を与えうる情報を日本の実施機関に提供する権限を与えます。

② Claim for benefits based on advanced
degree of disability: If the conditions of① above do not apply to you, you canstill claim this benefit if your disability
advances to a certain level at a later
date. Please note you must apply before
you attain age 65. You are entitled to thebenefit the month following the month ofyour claim.
７．１は、障害認定日による請求又は事後重症による請求のいずれか該当する欄をチェックしてください。
① 障害認定日による請求
障害給付は、病気又はケガによって初めて医師の診療を受けた日（初診日）から1年6ヶ月目（その期間内に治ったときにはその日）に一定の障害の状態があるときに受けられます。（ただし、一定の資格期間が必要です。）② 事後重症による請求①に該当しなかった方でもその後病状が悪化し、一定の障害の状態になったときには本人の請求により障害給付が受けられます。ただし、請求は65歳前に行わなければいけません。
また、年金は請求した月の翌月分から支給されます。