Guide pour les demandes de pension nationale / assurance pension pour travailleurs salariés / pension d'assistance mutuelle【国民年金・厚生年金保険裁定請求書・共済年金決定請求書記入要領】

Vous pouvez trouver le numéro de pension
japonaise de base ou le numéro de livret depension du défunt et des demandeurs dans son
avis de numéro de pension japonaise de baseou dans son livret de pension.
死亡者及び申請者の日本の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号は、基礎年金番号通知書又は年金手帳に書いてあります--

1, 2, et 5: Prière d'écrire en lettres
majusculesdel'alphabetromain.
(également dans la suite du formulaire)
Vous pouvez également écrire “encaractèresKatakana”,s'ilssontdisponibles. (également dans la suite duformulaire)

Indiquez quatre chiffres pour l'année et deuxchiffres pour le mois: “1955 12 15” pour 15
décembre 1955 (idem dans la suite duformulaire).

-①、②、⑤のローマ字は、アルファベット

年月日の年は、西暦４桁を記入します。
例：１９５５年１２月１５日-①、②、⑤のカタカナは、わかれば記入します。の大文字で記入します。

Régimes de pensions publics applicables
Si le défunt a un (des) enfant(s) entrant enconsidération, prière de remplir cette rubrique. Si
le demandeur est l'enfant et a un(e) (des)frère(s) et sœur(s), prière des les mentionner ici.
Un enfant entrant en considération est un enfantde moins de 18 ans (jusqu'au 31 mars suivanteson 18 anniversaire), ou jusqu'à l'âge de 20 ans
lorsqu'il s'agit d'un enfant handicapé.
請求者に子（請求者が子の場合は他の兄弟妹）がいるときに記入します。
なお、子とは、１８歳到達日以後の最初の３月３１日までの間にある子又は障害の状態にある２０歳未満の子に限ります。

A. la loi nationale sur les pensions
B. la loi sur l'assurance pension des travailleurssalariésC. la loi sur l'assurance des marins (uniquement avantavril 1986)
D. la loi concernant l'association d'assistance mutuelle
des fonctionnaires nationaux(y compris les lois concernant les prestations delongue durée antérieures à avril 1986)
E. la loi concernant l'association d'assistance mutuelle
des fonctionnaires locaux(y compris les lois concernant les prestations delongue durée antérieures à avril 1986)
F. la loi concernant l'assistance mutuelle du personneldes écoles privées

Prière d'écrire le nom de la banque et le nom del'agence en majuscules.

G. la loi concernant l'association d'assistance mutuelledes travailleurs salariés des entreprises agricoles,forestières et de la pêche

銀行の名前及び支店名は、アルファベットの大文字で記入します。

H. la loi concernant la pension des fonctionnaires

Veuillez indiquer le demandeur perçoit une autre
pension publique japonaise de vieillesse,d'incapacité de travail ou de décès ou s'il aintroduit une demande à cet effet (voir liste derégimes de pensions applicables ci-contre).
Dansl'affirmative,
veuillez
indiquerladénomination du régime de pension public, letype de prestation de pension, la date de prisede cours, le code pension ou le numéro dubrevet de pension.
Si le demandeur perçoit une des pensions
d'assistance mutuelle, veuillez indiquer le nom
de l'association d'assistance mutuelle dans“Nom du régime”.
申請者が日本国の公的年金制度等（以下の一覧を参照のこと）から老齢、障害又は死亡を支給事由とする年金を受給しているか又は申請しているか記入し、受給している場合は、その制度名、種類、受けることとなった年月日、年金コード又は年金証書の記号番号を記入します。
なお、共済組合等から受けているときは、制度名には支給している共済組合等の名称を記入してください。

I. l'ordonnance du gouvernement local concernant lapension de retraite des fonctionnaires locaux
J. la loi concernant l'association d'assistance mutuelle
des mineurs de l'usine YAWATA de Nippon Steel Co
dont le gouvernement est propriétaire.
K. la disposition supplémentaire de l'article 13 de la loi
concernant les fonctionnaires spéciaux des tribunauxd'arrondissement
L. la loi concernant les mesures particulières pour lesanciens bénéficiaires des AAM
M. La loi d'assistance aux victimes et survivants de laguerre公的年金制度一覧
ア 国民年金法イ 厚生年金保険法
ウ 船員保険法（1986 年４月以後を除く）
エ 国家公務員共済組合法（1986 年４月前の長期給付に関する施行法を含む）
オ 地方公務員等共済組合法（1986 年４月前の長期給付に関する施行法を含む）
カ 私立学校教職員共済法
キ 農林漁業団体職員共済組合法
ク 恩給法
ケ 地方公務員の退職年金に関する条例
コ 日本製鉄八幡共済組合
サ 執行官法附則第 13 条
シ 旧令による共済組合等からの年金受給者のための特別措置法
ス 戦傷病者戦没者遺族等援護法

Si ne connaissez pas de dates précises,mentionnez le maximum d'informations, telles
que le mois ou la saison, par exemple l'été del'année xxxx.

Veuillez indiquer le nom correspondant dechaque régime, mentionné au bas de la section
6.

詳しくわからないときでも、年月まであるいは欄外の該当する年金制度の番号を記入します。

何年の夏までといったように記入します。
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Veuillez mentionner votre historique depériodes d'assurance en vertu d'un régime
depension
publicdans
l'ordrechronologique, de la période la plus
ancienne (la première) à la plus récente.
Si votre adresse a changé pendant votre
période d'assurance de la pension
nationale, veuillez mentionner votre
ancienne adresse et la période derésidence.
Si le lieu de travail a changé de nom oud'adresse ou si vous avez été transféréd'une filiale à une autre pendant votre
périoded'assurance
pensionpourtravailleurs salariés et autre, veuillez
mentionner le nom du lieu de travail
individuel, l'adresse et la périoded'assurance et la dénomination du régime
de pension respectif.
加入期間は、請求者が初めて日本国の公的年金制度に加入したときから古い順に記入します。
国民年金の加入期間中に住所を変更したときは、住所地及び住んでいた期間がわかるように記入します。
厚生年金保険等の加入期間中に事業所等の名称変更や所在地の変更、転勤などがあったときは、それぞれの事業所等について名称、所在地、期間、加入していた年金制度を記入します。

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Veuillez mentionner le nom officiel du lieu de travail déclaré
au service d'assurance sociale ou au bureau régionald'assurance sociale pendant votre période d'assurance.
En ce qui concerne les lieux de travail, mentionnezégalement le nom spécifique des filiales ou usines, tel quela filiale de Tokyo d'une entreprise.
Si vous être assuré par les associations d'assistancemutuelle, veuillez mentionner le nom des associations et dulieu de travail pendant votre période d'assurance.
Si vous le connaissez, mentionnez le nom japonais.
Si vous êtes assuré par le régime de la pension nationale,veuillez indiquer “pension nationale”.
被用者年金制度に加入していたときに社会保険事務所（又は地方社会保険事務局）に届出された正式な名称を記入します。
また、社名などだけでなく、例えば、A 株式会社東京支店というように、支社、支店、出張所、営業所、工場名などについても記入します。
なお、共済組合等に加入していた場合は、共済組合の名称と当時の事業所名称を記入します。
日本語名がわかる場合は日本語名で記入します。
国民年金の場合は「国民年金」と記入してください。

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Veuillez mentionner l'adresse ou au moins
la nom de la province, de la ville ou de lalocalité, si vous ne connaissez pas lesdétails.
Certains
travailleurstravaillant
effectivement dans la filiale d'Osaka d'une
entreprise peuvent avoir été enregistréspour l'assurance pension des travailleurssalariés au service d'assurance sociale àTokyo où se situe le siège social du lieu detravail. Si tel est votre cas, mentionnez
l'adresse du lieu de travail où vous avez étéenregistré pour l'APTS.
Veuillez procéder de la même manière
pourlesassociations
d'assistancemutuelle.
Si vous êtes assuré par le régime de lapension nationale, veuillez indiquer votre
adresse.
詳しくわからないときでも郡市区名までは記入します。
また、実際には大阪で勤務していたが、厚生年金保険は、東京の本社などで一括して東京の社会保険事務所に届け出ていたようなときは、東京の本社の所在地を記入するといったように、厚生年金保険の適用があったところの所在地を記入します。
なお、共済組合等についても同様に記入します
国年の場合は自宅の住所を記入します。

De c à g: Veuillez faire référence au certificat de décès du défunt.

Veuillez remplir s'il existe des personnes qui ont le même ordre de priorité

７．①から７．⑤については、死亡診断書等で確認して記入します。

８．同順位の方がいる場合に記入します。

cf. Ordre de priorité(1) L'épouse du défunt
(2) L'enfant (les enfants) du défunt, âgé(s) de moins de 18 ans(20 s'il(s) a (ont) un degré de handicap spécifié légalement)(3) L'époux du défunt, âgé de 55 ans au plus
(4) Le père ou la mère du défunt, âgé(e) de 55 ans au plus
(5) Le(s) petit(s)-enfan(s) du défunt, âgé(s) de moins de 18 ans(20 if s'il(s) a (ont) un degré de handicap spécifié légalement)(6) Le grand-père ou la grand-mère du défunt, âgé(e) de 55 ans au plus
参考）順位
1. 妻
2. 18 歳未満の子(障害の状態にある場合は 20 歳未満)
3. 55 才以上の夫
4. 55 才以上の父母
5. 18 未満の孫
（障害の状態にある場合は 20 歳未満）
6. 55 歳以上の祖父母

Pièces justificatives dont nous avons besoin
1.

2.

3.

4.
5.

6.

Le livret de pension original ou le brevet de personne assurée original du défunt (si vous nepouvez joindre l'un ou l'autre, veuillez ajoutez un document exposant les raisons pourlesquelles vous ne pouvez le faire.)
Une copie du registre familial ou tout document de remplacement valable prouvant la datede naissance du demandeur et de l'enfant (des enfants) et leur lien de parenté avec ledéfunt.
Une copie d'un extrait du registre de la population ou tout document de remplacement
valable prouvant que le demandeur et le défunt vivaient dans le même ménage etpartageaient la vie familiale (s'ils habitaient à une adresse distincte, veuillez joindre une
note exposant la raison).
Une attestation des revenus ou ressources du (de la) conjoint(e) survivant(e) (l'attestationde la qualité d'étudiant de l'enfant peut également être acceptée)
Un document attestant la dénomination de l'institution financière et du numéro de compte
du demandeur, par exemple une photocopie de son extrait de compte sur lequel ces
informations sont mentionnées.
Une attestation délivrée par le bourgmestre de la ville ou commune concernée, au sujet ducontenu de l'attestation de décès du défunt ou de son rapport d'autopsie, ou tout autre
document de remplacement valable.
a)
Un document prouvant la date à laquelle la disparition de la personne a été
officiellement déclarée, dans le cas où la personne était présumée décédée
après sa disparitionb)
Un document prouvant que la personne décédée a disparu, dans la cas où lapersonne a disparu alors qu'elle se trouvait à bord d'un avion ou d'un navire. Ou
un document prouvant son décès au cas où vous connaissez la réalité de son
décès mais la date du décès est inconnue.

この請求書に添えなければならない書類等
1.
死亡した方及び請求する方の年金手帳又は被保険者証（添えることができないときは、その事由書）
2.

請求する方及び子の生年月日並びに死亡した方との身分関係を明らかにすることができる
戸籍の謄本又はそれに代わるもの

3.

請求する方と死亡した方の生計が同じであることを確認できる住民票又はこれに代わる書類（請求する方と死亡した方の住所が異なるときは、その理由書を提出してください。）

4.

配偶者又は子の収入等を確認できる収入又は所得証明書（子については在学証明書でも可。）

５．

支払金融機関の銀行名、口座番号等を確認できる書類（預金通帳の写し等）

６． 死亡診断書、死体検案書若しくは検死調書等に書いてあることについての市区町村長の証
明書又はそれに相当する書類a)
失踪宣告によって死亡したと見なされた方にかかる裁定の請求については、失踪宣告を受けたことを明らかにすることができる書類b)
死亡した方が、船舶又は航空機に乗っていて行方不明となっているときは行方不明となっている事実を、死亡の事実がわかっていて死亡日がわからないときは死亡した事実を、それぞれ明らかにすることができる書類

7.

Un document prouvant que le défunt et le demandeur avaient un statut matrimonial de fait,bien qu'ils n'étaient pas officiellement inscrits comme époux.

8.

Une photocopie de l'attestation de pension publique du demandeur ou toute preuve deremplacement, dans le cas où le demandeur répond OUI à la section 5.

9.

Une photocopie de l'attestation de pension ou autre preuve, dans le cas où le demandeur
peut prétendre à des indemnités compensatoires de survie d'autres régimes de prestations,en raison d'un décès sur le lieu ou sur le chemin du travail.

〈Attestation de diagnostic ou preuve médicale〉
S'il existe un enfant atteint d'un handicap mentionné dans la section 3 qui entre en considération,nous enverrons au demandeur un modèle d'attestation de diagnostic à une date ultérieure.
L'attestation de diagnostic pour l'enfant doit ensuite être établie conformément au modèle et doit
nous être soumise.
Si le demandeur dispose actuellement d'un document ou d'une preuve médicale concernant salésion ou son incapacité de travail, prière de joindre ce document au présent formulaire.
〈Pour la demande de pension de survie d'assistance mutuelle〉- Si un affilié ou ancien affilié des associations d'assistance mutuelle décède sans avoir
remboursé les montants forfaitaires de retraite qu'il avait perçus dans le passé, le montant à
rembourser en souffrance sera déduit de la prestation de pension de survie.
- 8. Nomination du représentant en cas de multiples demandeurs entrant en considération
En cas de multiples demandeurs sur un pied d'égalité, tels que l'épouse et les enfants du défunt,ses enfants ou ses parents, veuillez désigner un seul représentant qui percevra la pension desurvie d'assistance mutuelle.

7.

請求する方が、婚姻の届出はしていないが、死亡した方と事実上婚姻関係と同様の事情にあった方であるときは、その事実を明らかにすることができる書類

8.

記入欄５で「はい」と答えた方は、年金証書、恩給証書又はこれらに準ずる書類の写し

9.

死亡した方の死亡の原因が業務上、公務上又は通勤による場合であって、請求する方が他の制度から遺族補償給付を受けることができるときは、その年金証書の写し等のその事実を確認できる書類＜診断書の提出について＞
記入欄３で「障害の状態にある」とされた子については、こちらから送付する様式に基づいた診断書を後日提出していただくこととなります。ただし、この請求書の提出時に傷病名や障害の状態を確認することができる書類を持っている場合は、この請求書に添付してください。
＜遺族共済年金を請求する方へ＞
過去に退職一時金を受けたことがある組合員（加入者）又は組合員（加入者）であった方が死亡し、その方に退職一時金の未返還額が残っている場合は、退職一時金の返還を年金の支給から行います。
［８ 代表者選任に関する情報］
請求する方に遺族同順位である方が複数いる場合（請求する方が死亡した方の妻及び子である場合、複数の子である場合、父母である場合など）には、遺族共済年金の支払を受ける代表者を１名選出してください。