2013‐7月

④現在服用している薬はありますか? (ない ある)※ ある方は、名前がわかれば記入して下さい。
お薬手帳をお持ちの方見せて下さい。その方は記入不要です。

⑤薬のアレルギーはありますか?

(ないある) ※名前がわかればご記入下さい。

⑥現在病気で通院していますか?

(いいえ・はい)⑦女性の方は、現在妊娠の可能性はありますか?

(ないある)⑧最近日焼けをしましたか? (いいえ・はい) (1 ヶ月以内

3 ヶ月以内6 ヶ月以内1年以内)⑨当院をどちらでお知りになりましたか?
紹介・雑誌等の記事・ビル案内・インターネットーその他(⑩ スキンタイプ 以下のどのタイプですか?
( ) 1型:白人( ) 1型:日焼けをすると赤くなるめったに黒くならない
型:日焼けをすると時々赤くなる時々黒くなる( ) N 型:日焼をしてもめったに赤くならない だいたい黒くなる( )v型:日焼をしても赤くならない 絶対黒くなる( )羽型:黒人⑪ 以下の事項がある方は Oを付けて下さい。
1日焼けした皮膚、色素沈着の強い皮膚(ない ある)()m2皮膚炎(ケロイド、活動型にきび、アトピ‑症状の強い皮膚炎、ヘルペス感染症、創傷のある方、 (ないある) (その部位:3治療部位にホク口、束IJ青、アートメイク等は? (ない4以下の薬の使用歴はありますか?
使用歴ある)(その部位:副作用使用歴)
副作用

ハイド口キノン (ない・ある) (ない・ある)

トレチノイン (ない・ある) (ない・ある)

レチノール

ビタミン c(ない・ある) (ない・ある)(ない・ある) (ない・ある)※ご使用歴のある方は、何%のお薬でしたか? その使用期間は?
(ハイドロキノン%※副作用のありました方は、具体的に記入をお願い致します。
⑭ その他、ご希望、ご質問がありましたらお書き下さい。

⑮ ご希望の製品名をお願いします。

以上、上記までの 2枚を返信して下さい。

次ページからは、製品のご案内とご使用方法です。

FAX 03‑3213‑2873 メール

net@palaceclinic.
com写真添付
ご使用される部位のお写真、携帯などで結構ですので、撮影後、送信して下さい。
携帯、スマホのカメラ撮影で結構です。 net@palaceclinic.com

同意書
1.必ずご使用前に、必ず 48H のパッチテストをお願いします。
副作用が無い事を確認してから、ご希望部位にご使用下さい。
※但し、パッチテストで問題のない場合でも使用していく間に稀に、副反応が出る場合があります。
その時も直ちに使用を中止して下さい。
2.ハイドロキノンの副作用と症状の内容を確認して頂く事。
3.治療効果と安全性の理由で原則として初回はご来院頂いているのですが、受診者様の都合により来院できない為、副作用等を承諾の上処方を希望なさる事。
以上 3 つの事について了解しました。

住所

氏名

以上、上記までの 3 枚を返信して下さい。

FAX03-3213-2873

次ページからは、製品のご案内とご使用方法です。

メール

net@palaceclinic.com

※当院の肌の治療用内服薬、治療用外用薬には次のようなものがあります。
使用したいものに丸を付けて下さい。
5％ハイドロキノン 軟膏

価格 30ｇ 2,500 円 5％、10％、15％製品は冷蔵保存

5％ハイドロキノン＋高濃度 10％ビタミンＣクリーム＋レチノール 価格 30ｇ 5,500 円
10％ハイドロキノン 軟膏

価格 30ｇ 3,500 円

10％ハイドロキノン＋高濃度 10％ビタミンＣクリーム＋レチノール 価格 30ｇ 8,000 円
安定型 7％ハイドロキノン クリーム 価格 30ｇ 3,800 円(常温保存可能)15％ハイドロキノン 軟膏 価格 30ｇ 4,500 円
15％ハイドロキノン+高濃度 10％ビタミンＣクリーム+レチノール 価格 30ｇ 10,500 円

特別処方
20％ ハイドロキノン 30ｇ ７５００円 NEW 診察の方 のみ
30％ ハイドロキノン 30ｇ ９５００円 NEW 診察の方のみ48 時間後に判定を行って下さい。

・ハイドロキノン療法と使用方法
ハイドロキノンは「肌の漂白剤」とも呼ばれる、非常に強力な漂白作用のある塗り薬です。
通常市販されている美白剤（医薬部外品）では濃度に限界があり、劇的な効果は望めません。
ハイドロキノンはメラニン色素を合成する酵素の働きを弱め、さらにメラニン色素を作る細胞（メラノサイト）の数を少なくする作用があります。現在あるシミを薄くし、更に、しみを予防する働きがあります。ハイドロキノンは単独ではなかなか皮膚に浸透しにくいため、ケミカルピーリング、レーザー治療、トレチノイン外用剤と併用すると効果的です。
・使用回数
原則として夜 1 回の使用です。
・注意事項
1.紫外線を浴びるとかえってシミが濃くなったり、白い色抜け（白斑）がおこる可能性がありますので必ず SPF20 以上の日焼け止めを使用して下さい。
2.パッチテスト（48H）で陰性でも使用していくうちに、副反応が出る場合があります。
（発赤、腫脹 皮膚の剥離、白斑）その場合、直ぐに使用を中止して下さい。
・治療法1.

洗顔します。

2.

ビタミンＣローションを塗ります。

3.

保湿を行います。

4.

少量のハイドロキノンを、しみの部分からはみ出さないように綿棒で薄く丁寧に塗ります。

5.

朝は、日焼け止めクリームを必ず塗ります。

最初は肌に赤みが出たり、お化粧のりが悪くなりますが、続けることでこれらの反応はおさまります。

：：パッチテストの仕方：：
ご使用の前に、必ずパッチテストを行って下さい。
上腕の内側や太ももの内側の皮膚の柔らかい部分に少量塗っていただきガーゼなどで保護をして下さい。48 時間後に判定を行って下さい。

発赤、かゆみ、腫脹などの反応が出たら、すぐに洗い流してください。
発赤、かゆみ、腫脹などが出なければご使用可能です。
洗顔後すぐ、もしくは化粧水で肌を整えた後、シミのきになるところに塗布してください。
本品を塗布した後、日光に当たる場合は必ず紫外線防止剤をご使用下さい。

炎症後色素沈着の治療に大変有効である。
副作用: ① 催奇形性
②灼熱感や発赤などを伴う皮膚炎症状
冷暗所保存: 非常にデリケートで変性しやすい為。

しみ治療（トレチノイン、ハイドロキノン併用療法）
・しみ治療（トレチノイン・ハイドロキノン併用療法）
ハイドロキノンは強力な肌の美白剤ですが、単独では肌に浸透しにくく、なかなか効果を得ることができません。そこで、ピーリング効果のあるトレチノインを併用することでしみやそばかすの治療を効果的に行うことができます。
・使用回数
原則として夜 1 回の使用です。
・注意事項
1.紫外線を浴びるとかえってシミが濃くなったり、白い色抜け（白斑）がおこる可能性がありますので必ず SPF20 以上の日焼け止めを使用して下さい。
パッチテスト（48H）で陰性でも使用していくうちに、副反応が出る場合があります。
（発赤、腫脹 皮膚の剥離、白斑）その場合、直ぐに使用を中止して下さい。
・治療法
1.

洗顔します。

2.

ビタミンＣローションを塗ります。

3.

保湿を行います。

4.

少量のトレチノインを、しみの部分からはみ出さないように綿棒で薄く丁寧に塗りす。

5.

3 分待ってトレチノインが充分に乾いてからハイドロキノンを指で、広めに塗ります。

6.

朝は、日焼け止めクリームを必ず塗ります。
最初は肌に赤みが出たり、お化粧のりが悪くなりますが、続けることでこれらの反応はおさまります。