様式第５号（表面）

特 別 児 童 扶 養 手 当 認 定 診 断 書（呼吸機能障害用）（ふ り が な）
氏
名
住①

所

（

平成
令和郡市区住所地の郵便番号－）

障害の原因と な っ た
傷 病 名

④

傷病の原因又は誘因

年

月日生（⑧

初診年月日
（平成・令和⑨年②

傷病の発生年月日③①のため初めて医師の診断を受けた日

平成
令和
平成
令和

⑤ 既存
障害

月

月

胸部Ｘ線所見 （Ａ）

無・

診療回数

年間回、月平均害の（この欄は、必ず記入してください。）

年
身長回

手術名 （）

手術年月日（歴月日 ）㎝ ：状なし ・ 軽 ・ 中 ・ 高（２）気腫化なし ・ 軽 ・ 中 ・ 高（３）

繊維化なし ・ 軽 ・ 中 ・ 高（４）不 透 明 肺なし ・ 軽 ・ 中 ・ 高（５）胸 郭 変 形なし ・ 軽 ・ 中 ・ 高（６） 心 縦 隔 の 変 形

なし ・ 軽 ・ 中 ・ 高（７）なし ・ 軽 ・ 中 ・ 高年月日）

態（ ３については、該当するものを選んでどれか一つを○で囲んでください。 ）（令和年月日）3
一般状態区分表

体重㎏（該当するものを選んでどれか一つを○で囲んでください。）（Ａ図）

胸 膜 癒 着

肺不明

術

（１）

巣

月

・手（但し、乳幼児では、揚げた内容に相当すると考えられる状態とする）
Ⅰ

蜂年

診療録で確認
本人の申立て診療録で確認日
本人の申立て日日）障

2

月日（推定 ・ 確認）有（抗結核科学療法を行った場合は、使用薬剤名及び使用期間を明記してください。）

共 通 項 目
身体計測 （ 令和年⑥
既往歴

現在までの治療の内容、期間、経過、その他参考となる事項⑩
1

男・女町区村

傷病が治っている場合 ……治った日 平成・令和年
傷病が治った（症状が固定して治療の効果が期待できない状態を含む。）
傷病が治っていない場合……症状の良くなる見込かどうか。
診断書作成医療機関における初診時所見⑦歳）

無症状で社会活動ができ、制限を受けることなく、発病前と同等にふるまえるもの

Ⅱ

軽度の症状があり、強い運動は制限を受けるが、歩行、軽い運動や座業はできるもの

Ⅲ

歩行や身のまわりのことはできるが、時に少し介助のいることもあり、軽い運動はできないが、日中の５０％以上は起居しているもの

Ⅳ

身のまわりのある程度のことはできるが、しばしば介助がいり、日中の５０％以上は就床しており、自力では屋外への外出等がほぼ不可能となったもの

撮影年月日（令和年月日）

Ⅴ

身のまわりのこともできず、常に介助がいり、終日就床を必要としており、活動の範囲がおおむねベット周辺に限られるもの

4

臨 床 所 見
（１）

5

自覚症状
咳（２） 他覚所見（ 無・有 ・ 著 ）換気機能 （令和（１） 肺活量実測値 （ＶＣ）

胸痛

（ 無・有 ・ 著 ）（ 無・有 ・ 著 ）安静時 （ 無・有 ・ 著 ）体動時 （ 無・有 ・ 著 ）呼吸困難

ばち状指（ 無 ・ 有 ）

栄養状態（ 良 ・ 中 ・ 不良 ）

音秒量日）
mlml

（３） 努力性肺活量 （ＦＶＣ）

チアノーゼ （ 無 ・ 有 ）ラ月（２） 予測肺活量

肺性心所見 （ 無 ・ 有 ）

（４） １
痰

年ml

（ＦＥＶ１．０）（５） 努力性肺活量１秒率 （ＦＥＶ１％）(4) ／ (3) ×１００

（６） 予測肺活量１秒率(4) ／ (2) ×１００6

動脈血ガス分析（酸素吸入をしないで）及び経皮酸素飽和度（令和（ 有 ・ 一部 ・ 広範囲 ）年月日）（１） 動脈血 O₂ 分圧

Torr（２） 動脈血 CO₂ 分圧

Torr（３） 動脈血 pH
喘鳴（ 無・有 ・ 著 ）（４） 経皮酸素飽和度7（３）その他の所見

（１）

（２）

8％

在宅酸素療法無 ・ 有 （令和年月日開始）

施行時期（時間／日 ・ 常時）

酸素吸入量㍑／分

酸素療法中の動脈血ガス分析①動脈血 O₂ 分圧

Torr②動脈血 CO₂ 分圧

Torr

その他の所見本人の障害の程度及び状態に無関係な欄には記入する必要はありません。（無関係な欄は、斜線により抹消してください。）

⑪ 肺結核症 （令和年月日現症）

胸部Ｘ線所見（Ｂ）

12

初診時（平成・令和年月日）

結核菌検査成績（現在陰性のときはその旨と最終陽性時期を併記してください。）
検査材料（たん、喉頭粘液、気管支洗滌液、胃液、穿刺液）

前 頁 の Ａ 図 の Ｘ 線
塗所見の日本結核病

培

養年月日 －＋ （ガフキー号） ； －＋ （コロニー）

令和年月日 －＋ （ガフキー号） ； －＋ （コロニー）3

学会分類を記入し抹

令和

その他の所見し て く だ さ い 。

側右左両

右左

病巣の拡がり

１２３

１２３

病

ⅠⅡ

Ⅲ

ⅠⅡ

Ⅲ病
日本結核病
学会分類

4型

Ⅳ

Ⅴ

両（結核予防法による公費負担医療適用の有無
Ⅳ有・無 ）

Ⅴ

安静を要する程度
１度

絶対安静

５度

一定時間内の屋外歩行はよい（1.5時間以内）

２度

ベット上の安静

６度

健康な人の2分の1程度の運動はよい３度

必要時のみ室内歩行（30分以内）

７度

軽い運動はよいが強い運動は禁ずる。ただし、休憩時間を多くとる。

４度

室内歩行はよい（1時間以内）

８度

疲れない程度の普通の生活⑫ 気管支喘息 （令和1年月日現症）

時間の経過と病状

5（１） 喘息症状の間に無症状の期間がある。

入院歴
入院歴

（２） 持続する喘息症状のために無症状の期間がない。

2

ピークフロー値 （ＰＥＦＲ）

6

Ｌ／分、最低値

Ｌ／分、平均Ｌ／分（１） 経口ステロイド薬（但し慢性安定期であることを前提とし、発作時の成績は除く）

3

治療（治療で使用している薬剤に○をつけ必要事項を記入してください。）

最近（１ヶ月程度の期間）の最高値

有 ・ 無（過去２年間に喘息のために入院した場合は、その期間を記入）

発作の強度

4

発作の頻度

発作時のみ連（１） 大発作：苦しくて動けなく、会話も困難（１）

１週に５日以上（２） 中発作：苦しくて横になれなく、会話も苦しい（２）

１週に３ ～ ４日（３） 小発作：苦しいが横になれる、会話はほぼ普通

（３）

１週に

１ ～ ２日（４） その他（４）

その他

用（投与量／日）（２） 吸入ステロイド薬
薬剤名（）、 （投与量／日）（３） その他の薬剤
長時間作用性β2刺激剤薬

①

喘鳴のみ

②

急ぐと苦しいロイコトリエン受容体拮抗薬
抗アレルギー薬③

急いでも苦しくない

テオフィリン徐放製薬
その他（⑬

その他の障害又は症状の所見等⑭

現症時の日常生活活動能力（令和年月日現症）（必ず記入してください）⑮

予後（必ず記入してください）⑯

備考
本人の障害の程度及び状態に無関係な欄には記入する必要はありません。（無関係な欄は、斜線により抹消してください。）

上記のとおり、診断します。

令和年

月

病院又は診療所の名称

診療担当科名所

医 師 氏 名在地日）

（裏注面）

意1

この診断書は、特別児童扶養手当の受給資格を認定するための資料の一つです。
この診断書は障害者の障害の状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点がありますと認定が遅くなることがありますので、詳しく記入してください。

2
3○・×で答えられる欄は、該当するものを○で囲んでください。記入しきれない場合は、別に紙片をはり付けて記入してください。
③の欄は、この診断書を作成するための診断日ではなく障害者が障害の原因となった傷病については初めて医師の診断を受けた日を記入してください。前に他の医師が診断している場合は、障害者本人又はその父母等の申立てによって記入してください。
また、それが不明な場合には、その旨を記入してください。

4⑨の欄の「診療回数」は、現症日前１年間における診療回数を記入してください。（なお、入院日数１日は、診療回数１回として計算してください。）

5「障害の状態」の欄は、本人の障害の程度及び状態に無関係な欄には記入する必要がありません。（無関係な欄は斜線により抹消してください。）なお、該当欄に記入しきれない場合は、別に紙片をはりつけてそれに記入してください。

6

胸部Ｘ線所見のあるものは、この診断書の外に、胸部Ｘ線フィルムを添えてください。