平成３０年４月１日改正

中部地方防災エキスパート登録申込書○個人情報取り扱いについて、裏面に記載してあります○
平成※※（ふりがな）
氏名

住（※※

性別
男・女

所

電話番号

（自宅）

ＦＡＸ番号

（自宅）

メールアドレス

（自宅））

自宅

※

月

〒

※

連
絡
先

生年月日・年齢印

年

（携帯）

（携帯）

勤務先会社名
〒

連
絡
先

住所

（※２）

勤
務
先

電話番号

（勤務先）

ＦＡＸ番号

（勤務先）

※２
メールアドレス※（勤務先）

勤務先の同意※ 希望する担当事務所（第一希望を記入ください）※ 活動可能な事務所（3つまで記入ください）

（携帯）

同意を得た

（携帯）
必要ない

（第1希望）①②③

専門とする技術分野、これまで経験した業務分野 ※過去の業務従事先あるいは現在の従事先※

在 職 期 間公共土木施設等の整備・管理等についての職歴またはこれまで経験した職歴※
現在従事、または過去に従事した業務内容※
公共土木施設に関する保有資格等

そ の 他
裏面に続きます。
※ の付いた項目は必須事項です。必ず記載願います。
※２ 勤務先を主な連絡先としたい場合は必ず記載してください。

日中部地方防災エキスパート個人情報取り扱い承諾書○個人情報取り扱いについて （平成30年4月1日改正）
申込書類にて収集した個人情報については、制度要綱第６条に基づく事務局である一般社団法人中部地域づくり協会、制度要綱第８条に基づく中部地方防災エキスパート地区代表、世話役、及び中部地方整備局企画部防災課及び局内の該当する事務所・管理所にて共有させて頂きます。なお、本人の事前承諾なしにその他の第三者に提供する事はありません。
登録申込書に記載されている個人情報の取り扱いについて（どちらかに○）※
個人情報取り扱いについて了解する

そ の 他※の付いた項目は必須事項です。必ず記載願います。

顔写真の貼り付け

２．５ｃｍ×２．５ｃｍ程度以上了解しない（平成30年4月1日改正）

記載例

中部地方防災エキスパート活動申込書
平成○年○月○日※※（ふりがな）
氏
名

ちゅうぶ
中部

住（

※所電話番号自宅）

ＦＡＸ番号※（自宅）058-9○○-8○○○←

氏名（ふりがなも）・生年月日（和暦）・年齢・性別を書いて下さい。

（携帯）090-○○○○－○○○○←（自宅）052-○○○-○○○○（自宅）○○○@○○.co.jp

勤務先会社名○○会社

注１：要請に基づく協力活動であっても、担当事務所エリア内の場合は旅費等は支給されません。担当事務所エリア外の場合は支給されます。
注２：居住地から離れていたとしても、過去の経験等により活動が可能と判断される場合は、記載いただいて構いません。
例：「名古屋在住だが、飯田国道での勤務経験が長く、飯田国道管内での要請活動には対応できるし、要請があれば飯田国道管内に赴いて活動する意志がある」という場合は、活動可能事務所に記載下さい。

・ご自宅の住所・電話番号・メールアドレスを書いて下さい。
・電話番号については、携帯番号でも結構です。
災害時に連絡が付きやすい方（あるいは両方）を書いて下さい。
・メールアドレスについては、ご自宅のPCメール、携帯のメールアドレスを書いて下さい。

注３：災害時には、上記回答や皆様の居住地、専門分野等をもとに、状況に応じ（携帯）○○○@doco○○.co.jp〒４６０－８５１４
住所

（※２）

※男・女

岐阜県○○市○○1丁目1番地

メールアドレス

連
絡
先
勤
務
先

当申込書を記載した日付を書いて下さい。

※ 性別

印
S○○．○．○○（○歳）←〒５００－○○○○

※
連
絡
先たろう
太郎

生年月日・年齢

注： 『活動可能な事務所』とは中部地方整備局長又は事務所等の長から要請があった場合に、あなたが活動可能と判断する事務所名を記載してください。

電話番号（勤務先）052-953-8357

ＦＡＸ番号（勤務先）052-953-8362※２
メールアドレス（勤務先）○○○@○○.co.jp

勤務先の同意

同意を得た

希望する担当事務所（第一希望を記入ください）【勤務先を主な連絡先としたい場合は必ず記載してください。】

名古屋市中区三の丸２－５－１ 名古屋合同庁舎２号館（第1希望）

活動可能な事務所 （注） ①

必要ない←
←

② 多治見砂防国道 ③ 岐阜国道

専門とする技術分野、これま道路で経験した業務分野※
過去の業務従事先あるいは現在の従事先※←（携帯）○○○@doco○○.co.jp

岐阜国道

北勢国道

（3つまで記入ください）（携帯）090-○○○○－○○○○○○国道 ○○課
公共土木施設等の整備・管理等についての職歴または △○国道 ○○課
これまで経験した職歴（株）○○組・勤務先の住所・電話番号・メールアドレスを書いて下さい。
・電話番号については、携帯番号でも結構です。
災害時に連絡が付きやすい方（あるいは両方）を書いて下さい。
・メールアドレスについては、勤務先のPCメール、携帯のメールアドレスを書いて下さい。

【勤務先の同意は、「同意を得た」又は「必要ない」のどちらかを選んでください】
勤務先の同意については、各社事情が異なるため、同意の取得及び取得方法等は登録申込者本人の判断によるものとし、同意の報告や同意書等の添付は必要ありません。
右の表から「１つ」選んで記載下さい←

右の表から「３つ」選んで記載下さい（１つでも結構です）←「道路」「河川」「砂防」「ﾀﾞﾑ」「海岸」「用地」「総務・会計等」「その他」から選んで書いて下さい。

在 職 期 間地

区

愛知県
岐阜県

三重県

H15.4.1～H17.3.31
H17.4.1～H19.3.31←

愛知国道、名四国道については、名古屋国道にまとめて整理しております。

公共土木施設の管理に携わった職歴を記載願います。複数ある場合は4つまで選択して記載下さい。

H19.4.1～現在

静岡県

長野県

名該

当する事

務 所

名古屋地区

名古屋国道、庄内川河川

三河地区

豊橋河川、設楽ダム、矢作ダム

・管理第二課にて、道路の維持修繕・災害対応に従事。
・○○組にて、○○バイパス下部工事の管理技術者として従事
・用地課にて、用地交渉業務に、総務課にて広報・ロジ等の災対対応後方支援業務に従事※
公共土木施設に関する保有 ・一級土木施工管理技士
資格等・技術士（建設部門）

←

西濃地区

木曽川上流、越美砂防、岐阜国道

岐阜支所

多治見砂防国道、丸山ダム

多治見支所

飛騨地区

高山国道

高山支所

北勢地区

木曽川下流河川、北勢国道

桑名支所

中南勢地区

三重河川国道、紀勢国道、蓮ダム

三重支所

東部地区

沼津河川国道、富士砂防

沼津支所

中部地区

静岡国道、静岡河川、

静岡支所

西部地区

浜松河川国道、長島ダム

浜松支所

全域

飯田国道、天竜川上流河川、

上記の職歴において従事した業務について、その内容を簡潔に記載下さい。
公共土木施設に関する保有資格を記載下さい。幅広に記載いただいて結構です。

←←

そ の 他

登録にあたり、条件等がありましたら記載下さい。無ければ記載不要です。

裏面に続きます。
※ の付いた項目は必須事項です。必ず記載願います。
※２ 勤務先を主な連絡先としたい場合は必ず記載してください。

←※のついている項目については、必ず記入願います。

豊橋支所

東濃地区

三峰川総合、天竜川ダム統合管理※
現在従事、または過去に従事した業務内容

事務局 支部
業務センター

飯田支所（長野支所）

中部地方防災エキスパート個人情報取り扱い承諾書○個人情報取り扱いについて （平成30年4月1日改正）
申込書類にて収集した個人情報については、制度要綱第６条に基づく事務局である一般社団法人中部地域づくり協会、制度要綱第８条に基づく中部地方防災エキスパート地区代表、世話役、及び中部地方整備局企画部防災課及び局内の該当する事務所・管理所にて共有させて頂きます。なお、本人の事前承諾なしにその他の第三者に提供する事はありません
申込書に記載されている個人情報の取り扱いについて（どちらかに○）※
個人情報取り扱いについて了解する

了解しない

←

申込書に記入されている個人情報取り扱いについて確認です。

そ の 他※の付いた項目は必須事項です。必ず記載願います。

顔写真の貼り付け←２．５ｃｍ×２．５ｃｍ程度以上※のついている項目については、必ず記入願います。