備考（別紙１－３）地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス

備考

１

事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、LIFE（科学的介護情報システム（Long-term care Information system For Evidence）への登録欄、その他該当する体制等欄に掲げる項目につき該当する番号に○印を付してください。

２ 「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」欄で施設・設備等に係る加算（減算）の届出については、「平面図」（別紙６）を添付してください。
３

人員配置に係る届出については、勤務体制がわかる書類（「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙７）又はこれに準じた勤務割表等）を添付してください。

４ 「割引｣を｢あり｣と記載する場合は「地域密着型サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」（別紙5－2）を添付してください。
５ 「訪問看護体制減算」、「看護体制強化加算」及び「サテライト体制未整備減算」については、「看護体制及びサテライト体制に係る届出書」（別紙８－３）を添付してください。
６ 「緊急時訪問看護加算」「特別管理体制」「ターミナルケア体制」については、「緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」（別紙８）を添付してください。
７「その他該当する体制等」欄で人員配置に係る加算（減算）の届出については、それぞれ加算（減算）の要件となる職員の配置状況や勤務体制がわかる書類を添付してください。
（例）－「機能訓練指導体制」…機能訓練指導員、「夜間勤務条件基準」…夜勤を行う看護師（准看護師）と介護職員の配置状況

等

８ 「時間延長サービス体制」については、実際に利用者に対して延長サービスを行うことが可能な場合に記載してください。
９ 「入浴介助加算」については、浴室の平面図等を添付してください。
10 「栄養ケア・マネジメントの実施の有無」及び「栄養マネジメント強化体制」については、「栄養マネジメント体制に関する届出書」（別紙11）を添付してください。
11 「夜間看護体制」については、「夜間看護体制に係る届出書」（別紙９）を添付してください。
12 「看護体制加算」については、「看護体制加算に係る届出書」（別紙９－３）を、「看取り介護体制」については、「看取り介護体制に係る届出書」（別紙９－４）を添付してください。
13 「サービス提供体制強化加算」については、「サービス提供体制強化加算に関する届出書」（別紙12）～（別紙12－６）までのいずれかを添付してください。
14 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領で記載してください。
看護職員、介護職員、介護従業者、介護支援専門員の欠員（看護師の配置割合が基準を満たしていない場合を含む。）…「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種を選択する。
15 「日常生活継続支援加算」については、「日常生活継続支援加算に関する届出書」（別紙16）を添付してください。
16 「入居継続支援加算」については、「入居継続支援加算に係る届出書」（別紙20）を添付してください。
17 「配置医師緊急時対応加算」については、「配置医師緊急時対応加算に係る届出書」（別紙21）を添付してください。
18 「テクノロジーの導入」については、「テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書」（別紙16ー２）、「テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書」（別紙20ー２）、「テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書」（別紙22）のいずれかを添付してください。
19 「褥瘡マネジメント加算加算」については、「褥瘡マネジメントに関する届出書」（別紙23）を添付してください。
注

地域密着型介護予防サービスについて、一体的に運営がされている地域密着型サービスに係る届出の別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。

備考（別紙１－３）地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス

備考

１

サテライト事業所

この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

1－57

（別紙１－４）
介 護 予 防・日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

人員配置区分

その他
１

特別地域加算A2 訪問型サービス（独自）A6 通所型サービス（独自）

該

当

なし

２

す

る

体

中山間地域等における小規模事業所
１
加算（地域に関する状況）

非該当

２

該当

中山間地域等における小規模事業所
１
加算（規模に関する状況）

非該当

２

該当

介護職員処遇改善加算

１
４

なし ６
加算Ⅴ

加算Ⅰ ５

介護職員等特定処遇改善加算

１

なし

２

加算Ⅰ ３

加算Ⅱ

職員の欠員による減算の状況

１

なし

２

看護職員

３ 介護職員若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

生活機能向上グループ活動加算

１

なし

２

あり

運動器機能向上体制
栄養アセスメント・栄養改善体制

１

なし

２

あり

１

なし

２

あり

口腔機能向上加算

１

なし

２

あり

選択的サービス複数実施加算

１

なし

２

あり

事業所評価加算〔申出〕の有無

１

なし

２

あり

サービス提供体制強化加算

１

なし

５

加算Ⅰ ４

加算Ⅱ

生活機能向上連携加算

１

なし

３

加算Ⅰ ２

加算Ⅱ

科学的介護推進体制加算

１

なし

２

あり

介護職員処遇改善加算

１
４

なし ６
加算Ⅴ

加算Ⅰ ５

加算Ⅱ

介護職員等特定処遇改善加算

１

なし

加算Ⅰ ３

加算Ⅱ

1－57

制

等

あり

２

加算Ⅱ

２ 加算Ⅲ ３

割引
なし ２

あり

１ なし ２ あり １

なし ２

あり

加算Ⅳ

６ 加算Ⅲ

２ 加算Ⅲ ３

LIFEへの登録
１ なし ２ あり １

加算Ⅳ

介 護 予 防・日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分そ

人員配置区分A2

訪問型サービス（独自）A6 通所型サービス（独自）

備考

１

の
１

特別地域加算

他

なし

２

該

当

す

あり

中山間地域等における小規模事業所
１
加算（地域に関する状況）

非該当

２

該当

中山間地域等における小規模事業所
１
加算（規模に関する状況）

非該当

２

該当

職員の欠員による減算の状況

１

なし

２

看護職員

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

生活機能向上グループ活動加算

１

なし

２

あり

運動器機能向上体制

１

なし

２

あり

栄養改善体制

１

なし

２

あり

口腔機能向上加算

１

なし

２

あり

事業所評価加算〔申出〕の有無

１

なし

２

あり

生活機能向上連携加算

１

なし

３

加算Ⅰ ２

科学的介護推進体制加算

１

なし

２

あり

３ 介護職員加算Ⅱ

この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

1－58

る

体

制

等

（別紙２）
受付番号
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞
令和
知事

年

月

日

殿
所在地
名 称

このことについて、関係書類を添えて以下のとおり届け出ます。
事業所所在地市町村番号
フリガナ
名
称
届 主たる事務所の所在地
出 連絡先
法人の種別
者 代表者の職・氏名代表者の住所(郵便番号―
県(ビルの名称等)
電話番号

)
郡市
FAX番号
法人所轄庁

職名
(郵便番号
県

氏名
―

)
郡市

―

)
郡市

―

)
郡市

フリガナ
事業所・施設の名称
事
業
所
・
施
設
の
状
況

主たる事業所・施設の所在地
連絡先
主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在
地

連絡先
管理者の氏名管理者の住所

(郵便番号
県
電話番号
(郵便番号
県

FAX番号

電話番号
(郵便番号
県

FAX番号
―

)
郡市

ー

同一所在地において行う
実施 指定（許可）
事業等の種類
事業 年月日
訪問介護
訪問入浴介護
訪問看護
訪問ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ
居宅療養管理指導届
通所介護
出を 指 通所ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ
行 定 短期入所生活介護う 居 短期入所療養介護事 宅 特定施設入居者生活介護業 サ 福祉用具貸与
所
介護予防訪問入浴介護
・ ビ 介護予防訪問看護
施 ス 介護予防訪問ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ
設
介護予防居宅療養管理指導の介護予防通所ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ種
介護予防短期入所生活介護類
介護予防短期入所療養介護
介護予防特定施設入居者生活介護
介護予防福祉用具貸与
介護老人福祉施設
施 介護老人保健施設
設 介護療養型医療施設
介護医療院
介護保険事業所番号
医療機関コード等
変 更 前
特
記
事
項
関係書類

異動（予定）
年月日

異動等の区分
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規

2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更

異動項目
(※変更の場合)

3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了

変

更 後

別添のとおり備考1 「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄には記載しないでください。
2 「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
3 「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所・施設について該当する数字に「〇」を記入してください。
6 「異動項目」欄には、(別紙1，1－2)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目（施設等の区分、
人員配置区分、その他該当する体制等、割引）を記載してください。
7 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。
8 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。

1－59

（別紙３）
受付番号
介護給付費算定に係る体制等に関する進達書＜基準該当事業者用＞
令和
知事

年

月

日

殿

市町村長名
このことについて、以下のとおり事業者から届出がありましたので関係書類を添えて進達します。
フリガナ
名
称
届 主たる事務所の所在地
出 連絡先
法人である場合その種別
者 代表者の職・氏名代表者の住所(郵便番号―
県(ビルの名称等)
電話番号

)
郡市
FAX番号
法人所轄庁

職名
(郵便番号
県

氏名
―

)
郡市

―

)
郡市

―

)
郡市

フリガナ
事業所・施設の名称
主たる事業所の所在地
事
業
所
の
状
況

連絡先
主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地

連絡先
管理者の氏名管理者の住所

(郵便番号
県
電話番号
(郵便番号
県

FAX番号

電話番号
(郵便番号
県

FAX番号
―

ー

実施 登録年
同一所在地において行う事業 月日
事業等の種類
基 訪問介護準 訪問入浴介護
該 通所介護当 短期入所生活介護
居 福祉用具貸与
宅 居宅介護支援サ 介護予防訪問入浴介護
介護予防短期入所生活介護
ビ 介護予防福祉用具貸与
ス 介護予防支援基準該当事業所番号登録を受けている市町村
介護保険事業所番号
既に指定等を受けている事業
医療機関コード等
変 更 前
特
記
事
項
届
出
を
行
う
事
業
所
の
状
況

関係書類

)
郡市
異動等の区分
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規

2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更

3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了

異動（予定）
異動項目
市町村が定める率
年月日(※変更の場合)(市町村記載)
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％

（指定を受けている場合）
変 更後別添のとおり備考1 「受付番号」欄には記載しないでください。
2 「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
3 「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字に「〇」を記入してください。
6 「異動項目」欄には、(別紙1，1－2)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目（施設等の区分、
人員配置区分、その他該当する体制等、割引）を記載してください。
7 「市町村が定める率」欄には、全国共通の介護報酬額に対する市町村が定める率を記載してください。
8 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。
9 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。

1－60

（別紙３－２）
受付番号
介護給付費算定に係る体制等に関する進達書＜地域密着型サービス事業者・地域密着型介護予防サービス事業者用＞＜居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者用＞
令和
年
月
日
知事
殿
市町村長名
このことについて、以下のとおり事業者から届出がありましたので関係書類を添えて進達します。
フリガナ
名
称
届 主たる事務所の所在地
出 連絡先
法人である場合その種別
者 代表者の職・氏名代表者の住所(郵便番号―
県(ビルの名称等)
電話番号

)
郡市
FAX番号
法人所轄庁

職名
(郵便番号
県

氏名
―

)
郡市

―

)
郡市

―

)
郡市

フリガナ
事業所・施設の名称
主たる事業所の所在地
事
業
所
の
状
況

連絡先
主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地

(郵便番号
県
電話番号
(郵便番号
県

連絡先
管理者の氏名管理者の住所

FAX番号

電話番号
(郵便番号
県

FAX番号
―

実施 指定年
同一所在地において行う事業 月日
事業等の種類
夜間対応型訪問介護
地域密着型通所介護地 療養通所介護域 認知症対応型通所介護
密 小規模多機能型居宅介護
着 認知症対応型共同生活介護型 地域密着型特定施設入居者生活介護
サ 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
ー

届
出
を
行
う
事
業
所
の
定期巡回・随時対応型訪問介護看護状 ビ 複合型サービス
況 ス 介護予防認知症対応型通所介護
介護予防小規模多機能型居宅介護
介護予防認知症対応型共同生活介護

居宅介護支援介護予防支援地域密着型サービス事業所番号等
指定を受けている市町村
介護保険事業所番号
既に指定等を受けている事業
医療機関コード等
変 更
特
記
事
項
関係書類

)
郡市
異動等の区分
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規

2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更

3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了

異動（予定） 異動項目 市町村が定める単位の有無
年月日(※変更の場合)(市町村記載)
1有
2無
1有
2無
1有
2無
1有
2無
1有
2無
1有
2無
1有
2無
1有
2無
1有
2無
1有
2無
1有
2無
1有
2無
1有
2無

（指定を受けている場合）
前

変

更

後

別添のとおり

備考1
2「受付番号」欄には記載しないでください。
「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
3 「法人所轄庁」欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字に「〇」を記入してください。
6 「異動項目」欄には、(別紙1－３)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目（施設等の区分、
人員配置区分、その他該当する体制等、割引）を記載してください。
7 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。
8 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。

1－61

（別紙４）
令和
知事

年

月

日

殿
市町村名

基準該当サービスに係る特例居宅介護サービス費、特例介護予防サービス費、特例居宅介護
サービス計画費及び特例介護予防サービス計画費の支給に係る上限の率の設定について

このことについて、上限の率を下記のとおり設定しましたのでお知らせします。
記1

全国共通の介護報酬額に対して定める率項

目

特例居宅介護サービス費

特例介護予防サービス費

サービスの種類

全国共通の介護報酬額に対して定める率

訪問介護％

訪問入浴介護％通所介護％

短期入所生活介護％

福祉用具貸与

％介護予防訪問入浴介護％

介護予防短期入所生活介護％

介護予防福祉用具貸与％

特例居宅介護サービス計画費％

特例介護予防サービス計画費％2

適用開始年月日

年

月

1－62

日

（別紙５）
令和
知事

年

月

殿
事業所・施設名指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について
1 割引率等
事業所番号
サービスの種類
訪問介護
訪問入浴介護通所介護
短期入所生活介護
特定施設入居者生活介護
介護老人福祉施設
介護予防訪問入浴介護
介護予防短期入所生活介護
介護予防特定施設入居者
生活介護

割引率

適用条件

（例）10 ％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％

（例）毎日

備考

午後２時から午後４時まで「適用条件」欄には、当該割引率が適用される時間帯、曜日、日時について具体的に記載してください。

2 適用開始年月日

年

月

1－63

日

日

（別紙５ー２）
令和
市町村長

年

月

殿
事業所・施設名

地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について
1

割引率等
事業所番号
サービスの種類

割引率

夜間対応型訪問介護

適用条件
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％

地域密着型通所介護認知症対応型通所介護

小規模多機能型居宅介護

認知症対応型共同生活介護

地域密着型特定施設入居者
生活介護
地域密着型介護老人福祉施設
入所者生活介護
定期巡回・随時対応型訪問介
護看護
複合型サービス

介護予防認知症対応型
通所介護
介護予防小規模多機能型
居宅介護
介護予防認知症対応型
共同生活介護備考「適用条件」欄には、当該割引率が適用される時間帯、曜日、日時について具体的に記載してください。

2

適用開始年月日

年

月

日

1－64

日

（別紙６）
平面図
事業所・施設の名称

調理室㎡「該当する体制等

談話室

相談室

㎡

診察室

㎡

ー

」

展示コーナー

㎡

調剤室
玄関ホール

機能訓練室

㎡

（食堂兼用）

便所
浴室

㎡

㎡

備考1 届出に係る施設部分の用途や面積が分かるものを提出すること。
2 当該事業の専用部分と他との共用部分を色分けする等使用関係を分かり易く表示してください。

1－65

事務室

㎡

（別紙７）
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表「人員配置区分―

（

年

月分）

型」又は「該当する体制等―

」

種

勤務
形態

氏 名

1

第2週

2

3

4

5

6

7

8

9

①

①

③

②

④

①

④

（記載例―2）

ab

ab

ab

cd

cd

e

e

（再掲）
夜勤職員

第3週

１日の夜勤の合計時間

常勤換算後の人数（16h換算）＜配置状況＞
看護職員：介護職員（：
看護師：准看護師（：

事業所・施設名（）

第4週

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28＊（記載例―1））［入所（利用）定員（見込）数等

第1週
職

サービス種類（)(日中))

看護師：准看護師 （夜間）
（
：
)

1－66

4週の
合計

名］
週平均
の勤務
時間

常勤換
算後の
人数

備考1 ＊欄には、当該月の曜日を記入してください。
2 「人員配置区分」又は「該当する体制等」欄には、別紙「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる人員配置区分の類型又は該当する
体制加算の内容をそのまま記載してください。
3 届出を行う従業者について、4週間分の勤務すべき時間数を記入してください。勤務時間ごとあるいはサービス提供時間単位ごとに区分して番号を付し、その番号を記入してください。
（記載例1―勤務時間 ①8：30～17：00、②16：30～1：00、③0：30～9：00、④休日）（記載例2―サービス提供時間 a 9：00～12：00、b 13：00～16：00、c 10：30～13：30、d 14：30～17：30、e 休日）※複数単位実施の場合、その全てを記入のこと。
4 届出する従業者の職種ごとに下記の勤務形態の区分の順にまとめて記載し、「週平均の勤務時間」については、職種ごとのAの小計と、Ｂ～Ｄまでを加えた数の小計の行を挿入してください。

勤務形態の区分 Ａ：常勤で専従 Ｂ：常勤で兼務 Ｃ：常勤以外で専従 Ｄ：常勤以外で兼務
5 常勤換算が必要なものについては、Ａ～Ｄの「週平均の勤務時間」をすべて足し、常勤の従業者が週に勤務すべき時間数で割って、「常勤換算後の人数」を算出してください。
6 短期入所生活介護及び介護老人福祉施設について、テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）を適用する場合においては、「（再掲）夜勤職員」欄を記載してください。「１日の夜勤の合計時間」は、夜勤時間帯に属する勤務時間（休憩時間を含む）の合計数を記入してください。
また、別添の「テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書」を添付してください。
7 算出にあたっては、小数点以下第2位を切り捨ててください。
8 当該事業所・施設に係る組織体制図を添付してください。
9 各事業所・施設において使用している勤務割表等（変更の届出の場合は変更後の予定勤務割表等）により、届出の対象となる従業者の職種、勤務形態、氏名、当該業務の勤務時間及び看護職員と介護職員の配置状況(関係する場合)が確認できる場合はその書類をもって添付書類として差し支えありません。

1－67

（別添）

令和

年

月

テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書
事業所名
異動等区分

1

新規 2

変更

3

施設種別

1
3

介護老人福祉施設
短期入所生活介護終了
2

地域密着型介護老人福祉施設① 入所（利用）者全員に見守り機器を使用

有・無② 夜勤職員全員がインカム等のICTを使用

有・無③ 導入機器
名 称
製造事業者
用 途
④ 利用者の安全やケアの質の確保、職員の負担の軽減を図るため、以下のすべての項目について、テクノロジー導入後、少なくとも３か月以上実施
ⅰ 利用者の安全やケアの質の確保、職員の負担を軽減するための委員会の設置

有・無ⅱ 職員に対する十分な休憩時間の確保等の勤務・雇用条件への配慮

有・無ⅲ 緊急時の体制整備（近隣在住職員を中心とした緊急参集要員の確保等）

有・無

ⅳ 機器の不具合の定期チェックの実施（メーカーとの連携を含む）

有・無ⅴ 職員に対するテクノロジー活用に関する教育の実施

有・無

ⅵ 夜間の訪室が必要な利用者に対する訪室の個別実施

有・無⑤ ④ⅰの委員会で安全体制やケアの質の確保、職員の負担軽減が図られている
ことを確認

有・無

備考１ 要件を満たすことが分かる議事概要を提出すること。このほか要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
備考２ ④ⅰの委員会には夜勤職員をはじめ実際にケア等を行う多職種の職員が参画すること。

1－68

日

（別紙８）
緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書
事業所名

異動等区分

1

新規

2

施設等の区分1234(介護予防）訪問看護事業所（訪問看護ステーション）(介護予防）訪問看護事業所（病院又は診療所）
定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所
看護小規模多機能型居宅介護事業所

届出項目

1
3

緊急時（介護予防）訪問看護加算 2
ターミナルケア体制

1

変更

3

終了

特別管理加算に係る体制

緊急時（介護予防）訪問看護加算に係る届出内容① 連絡相談を担当する職員(

)人

保健師

人 常勤

人 非常勤

人

看護師

人 常勤

人 非常勤

人

② 連絡方法③ 連絡先電話番号

2

1

（

）

4

（

）

2

（

）

5

（

）

3

（

）

6

（

）

特別管理加算に係る体制の届出内容①

24時間常時連絡できる体制を整備している。

② 当該加算に対応可能な職員体制・勤務体制を整備している。
③ 病状の変化、医療器具に係る取扱い等において医療機関等との密接な連携体制を整備している。

3

有・無
有・無
有・無

ターミナルケア体制に係る届出内容①

24時間常時連絡できる体制を整備している。

② ターミナルケアの提供過程における利用者の心身状況の変化及びこれに対する看護の内容等必要な事項が適切に記録される体制を整備している。

有・無
有・無

備考 緊急時の（介護予防）訪問看護、特別管理、ターミナルケアのそれぞれについて、体制を敷いている場合について提出してください。

1－69

（別紙８－２）

看護体制強化加算に係る届出書（(介護予防)訪問看護事業所）○ 訪問看護事業所
事業所名
届出項目
１ 緊急時訪問看護加算の算定状況

２ 特別管理加算の算定
状況

３ ターミナル
ケア加算の算定状況

４ 看護職員の割合

異動等区分
１ 看護体制強化加算（Ⅰ）

1 新規

2 変更

3 終了

２ 看護体制強化加算（Ⅱ）①

前６か月間の実利用者の総数

人②①のうち緊急時訪問看護加算を算定した実利用者数人 → ②の割合が①

前６か月間の実利用者の総数

人②①のうち特別管理加算(Ⅰ)又は(Ⅱ)を算定した実利用者数人 → ②の割合が前１２か月間のターミナルケア加算の
算定人数

人

①

①に占める
有・無

５０％以上

①に占める
有・無

２０％以上

→ 1人以上有・無→ 5人以上有・無①

指定訪問看護を提供する従業員数（常勤換算法）人②①のうち看護職員の人数（常勤換算法）人 → ②の割合が

①に占める
有・無

６０％以上

○ 介護予防訪問看護事業所
事業所名
届出項目
１ 緊急時介護
予防訪問
看護加算の
算定状況

２ 特別管理加算の算定状況

３ 看護職員の
割合

異動等区分

1 新規

2 変更

3 終了

１ 看護体制強化加算①

前６か月間の実利用者の総数

人②①のうち緊急時介護予防訪問看護加算を算定した実利用者数人 → ②の割合が①

前６か月間の実利用者の総数

人②①のうち特別管理加算(Ⅰ)又は(Ⅱ)を算定した実利用者数人 → ②の割合が①

指定訪問看護を提供する従業員数（常勤換算法）人②①のうち看護職員の人数（常勤換算法）人 → ②の割合が

①に占める

①に占める
有・無

２０％以上

①に占める
６０％以上

備考 看護体制強化加算に係る体制を敷いている場合について提出してください。

1－70

有・無

５０％以上

有・無

（別紙８－３）

看護体制及びサテライト体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護事業所）
事業所名
届出項目

異動等区分
１
３

看護体制強化加算（Ⅰ）
訪問看護体制減算○

看護体制強化加算に係る届出内容

１

看護サービス
の提供状況

２ 緊急時訪問看
護加算の算定状況

３

特別管理加算の算定状況

４ ターミナルケ
ア加算の算定状況

２
４

1

新規 2

①

前３か月間の実利用者の総数

人②①のうち主治の医師の指示に基づき看護サービスを提供した実利用者数人 → ②の割合が①

前３か月間の実利用者の総数

人②①のうち緊急時訪問看護加算を算定した実利用者数人 → ②の割合が①

前３か月間の実利用者の総数

人②①のうち特別管理加算(Ⅰ)又は(Ⅱ)を算定した実利用者数人 → ②の割合が前１２か月間のターミナルケア加算の算定人数

人 → １人以上

①

①に占める

①に占める

①に占める
有・無

２０％以上

訪問看護体制減算に係る届出内容

１

看護サービス
の提供状況

○

有・無

５０％以上

○

特別管理加算
の算定状況

有・無

８０％以上

登録特定行為事業者又は登録喀痰吸引等事業者として届出がなされている

３

終了

看護体制強化加算（Ⅱ）
サテライト体制未整備減算

５

２ 緊急時訪問看
護加算の算定状況

変更 3①

前３か月間の実利用者の総数

人②①のうち主治の医師の指示に基づき看護サービスを提供した実利用者数人 → ②の割合が①

前３か月間の実利用者の総数

人②①のうち緊急時訪問看護加算を算定した実利用者数人 → ②の割合が①

前３か月間の実利用者の総数

人②①のうち特別管理加算(Ⅰ)又は(Ⅱ)を算定した実利用者数人 → ②の割合が

有・無

有・無

①に占める
有・無

３０％未満

①に占める
有・無

３０％未満

①に占める
有・無

５％未満

サテライト体制未整備減算に係る届出内容

１ 訪問看護体制
減算の届出状況①

サテライト型看護小規模多機能型居宅介護事業所の本体事業所における訪問看護体制減算の届出

有・無②

サテライト型看護小規模多機能型居宅介護事業所における訪問看護体制
減算の届出

有・無

1－71

（別紙９）
夜間看護体制に係る届出書
事業所名
異動区分

1

新規

2

変更

3

終了

施設種別

１
２

特定施設入居者生活介護
地域密着型特定施設入居者生活介護

夜間看護体制加算に係る届出内容
看護職員の状況
保健師

常勤

人

看護師

常勤

人

准看護師

常勤

人

24時間常時連絡できる体制を整備している。

有・無

必要に応じて健康上の管理等を行う体制を確保している。

有・無

1－72

（別紙９－２）
看護体制加算に係る届出書（短期入所生活介護事業所）
事業所名
異動等区分

1

新規

2

変更

3

終了

届出項目

1
3
5

看護体制加算（Ⅰ）
看護体制加算（Ⅲ）イ
看護体制加算（Ⅳ）イ246

看護体制加算（Ⅱ）
看護体制加算（Ⅲ）ロ
看護体制加算（Ⅳ）ロ

看護体制加算に係る届出内容
定員及び利用者数の状況
定員

人

利用者数

人

看護職員の状況
看護師

常勤

人

看護職員（看護師・准看護師）常勤換算

人

連携する病院・診療所・訪問看護ステーション
病院・診療所・訪問看護ステーション名

事業所番号

24時間常時連絡できる体制を整備している。

有・無中重度者の受入状況[前年度・前三月]における（[ ]はいずれかに○を付ける）利用者の総数のうち、要介護３、要介護４又は要介護５の利用者の占める割合が70％以上
備考

有・無

看護体制について、体制を整備している場合について提出してください。

1－73

（別紙９－３）
看護体制加算に係る届出書
事業所名
異動等区分

1

新規

2

変更

3

終了

施設種別

1

介護老人福祉施設

届出項目

1
3

看護体制加算（Ⅰ）イ
看護体制加算（Ⅱ）イ2

地域密着型介護老人福祉施設2
4

看護体制加算（Ⅰ）ロ
看護体制加算（Ⅱ）ロ

看護体制加算に関する届出内容
定員及び入所者の状況
定員

人

入所者数

人

看護職員の状況
保健師

常勤

人

常勤換算

人

看護師

常勤

人

常勤換算

人

准看護師

常勤

人

常勤換算

人

連携する病院・診療所・訪問看護ステーション
病院・診療所・訪問看護ステーション名

24時間常時連絡できる体制を整備している。

1－74

事業所番号

有・無

（別紙９－４）
看取り介護体制に係る届出書
事業所名
異動等区分

1

新規

2

変更

3

施設種別

1

介護老人福祉施設

終了
2

地域密着型介護老人福祉施設

看取り介護体制に関する届出内容
看護職員の状況
看護師

常勤人

連携する病院・診療所・訪問看護ステーション
病院・診療所・訪問看護ステーション名

①

事業所番号

24時間常時連絡できる体制を整備している。

有・無② 看取りに関する指針を定め、入所の際に、入所者又はその家族等に説明し、同意を得る体制を整備している。

有・無③ 医師、看護職員、生活相談員、介護職員、介護支援専門員
その他の職種の者による協議の上、施設における看取りの実
績等を踏まえ、適宜、看取りに関する指針の見直しを行う体制を整備している。

有・無④ 看取りに関する職員研修を行う体制を整備している。

有・無⑤ 看取りを行う際の個室又は静養室の利用が可能となる体制を整備している。

有・無⑥ 配置医師緊急時対応加算の算定体制の届出をしている。

有・無⑦ 「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容に沿った取組を行っている。

有・無

1－75

（別紙９－５）
看取り介護体制に係る届出書
事業所名

１

異動等区分

1

新規

2

変更

3

終了

施設種別

1

特定施設入居者生活介護2

地域密着型特定施設入居者生活介護

看取り介護体制に関する届出内容（看取り介護加算（Ⅰ）（Ⅱ）共通）
看護職員の状況
看護師

常勤人

連携する病院・診療所・訪問看護ステーション
病院・診療所・訪問看護ステーション名

事業所番号

①

看取りに関する指針を定め、入居の際に、利用者又はその家族等に説明し、同意を得る体制を整備している。
医師、看護職員、生活相談員、介護職員、介護支援専門員、その他の職種の者による協議の上、施設における看取りの実績等を踏まえ、適宜、看取りに関する指針の見直しを行う体制を整備している。

有・無②③

看取りに関する職員研修を行う体制を整備している。

④「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容に沿った取組を行っている。

⑤

夜間看護体制加算の届出をしている。

1－76

有・無

有・無
有・無
有・無

（別紙10）
令和

年

月

日

特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅳ）に係る届出書（訪問介護事業所）
事業所名
届出項目

〔

体

制

異動等区分
1 特定事業所加算(Ⅰ)
4 特定事業所加算(Ⅳ)

要 件

1 新規

2 特定事業所加算(Ⅱ)

2 変更

3 特定事業所加算(Ⅲ)

〕(1)－① 個別の訪問介護員等に係る研修計画を策定し、当該計画に従い、研修を実施している又は実施することが予定されている。
(1)－② 個別のサービス提供責任者に係る研修計画を策定し、当該計画に従い、研修を実施している又は実施することが予定されている。
(2) 訪問介護員等の技術指導を目的とした会議を定期的に開催している。
(3) サービス提供責任者と訪問介護員等との間の情報伝達及び報告体制を整備している。
(4) 訪問介護員等に対する健康診断の定期的な実施体制を整備している。
(5) 緊急時等における対応方法を利用者に明示している。
〔

人

材

要 件

3 終了

有・無
有・無
有・無
有・無
有・無
有・無

〕

(1) 訪問介護員等要件について下表の①については必ず記載すること。②・③についてはいずれかを記載することで可。
[前年度・前三月］における一月当たりの実績の平均（［］はいずれかに○を
付ける。）
常勤換算
職員数
①
②

訪問介護員等の総数（常勤換算）

有・無人①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）①のうち介護福祉士、実務者研修修了者、介護職員基礎研修課程③
修了者及び1級課程修了者の総数（常勤換算）人 →①に占める②の割合が３０％以上有・無人 →①に占める③の割合が５０％以上

有・無(2) サービス提供責任者要件について
職員数
サービス提供責任者

常勤

常勤換算職員数
人

非常勤

人
人
↓
すべてが3年以上の介護業務の実務経験を有する介護福祉士又は5年以上の実務経験を有する実務者研修修了者若しくは介護職員基礎研修課程修了者
若しくは1級課程修了者である。
〔重度要介護者等対応要件〕[前年度・前三月]における（[]はいずれかに○を付ける）① 利用者の総数のうち、要介護４及び要介護５である者、認知症日常生活自立度
ランクⅢ、Ⅳ又はＭである者並びにたんの吸引等が必要な者が占める割合が20％以上② 利用者の総数のうち、要介護３、要介護４又は要介護５である者、認知症日常
生活自立度ランクⅢ、Ⅳ又はＭである者並びにたんの吸引等が必要な者が占める割合が60%以上

有・無

有・無
有・無

備考１ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）
書類も提出してください。
備考２ 平成25年４月以降は、「介護職員基礎研修課程修了者」とあるのは「旧介護職員基礎研修課程修了者」と、「１級課程修了者」とあるのは「旧１級課程修了者」と読み替える。
備考３ 「たんの吸引等が必要な者」は、社会福祉士及び介護福祉士法の規定に基づき、たんの吸引等の業務を行うための登録を受けている事業所に限り該当するものである。

1－77

（別紙10－２）
令和年月

特定事業所加算（Ⅴ）に係る届出書（訪問介護事業所）
事業所名

〔

体

制

異動等区分

要 件

1 新規

2 変更

〕

(1) 個別の訪問介護員等に係る研修計画を策定し、当該計画に従い、研修を実施している又は実施することが予定されている。
(2) 訪問介護員等の技術指導を目的とした会議を定期的に開催している。
(3) サービス提供責任者と訪問介護員等との間の情報伝達及び報告体制を整備している。
(4) 訪問介護員等に対する健康診断の定期的な実施体制を整備している。
(5) 緊急時等における対応方法を利用者に明示している。
〔

人

材

要 件

3 終了

有・無
有・無
有・無
有・無
有・無

〕

勤続年数の状況について
常勤換算
職員数
訪問介護員等の総数（常勤換算）

人①のうち勤続年数７年以上の者の総（常勤換算）

人→

①
②

数

有・無
①に占める②の割合が30％以上

有・無

備考 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）
書類も提出してください。

1－78

日

（別紙10－３）
令和

年

月

日

特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所）
事

業

異

動

届

出

所

名

区

分

1 新規

目

1
4

等
項

2 変更

3 終了

特定事業所加算(Ⅰ) 2 特定事業所加算(Ⅱ) ３ 特定事業所加算(Ⅲ)
特定事業所医療介護連携加算
5 ターミナルケアマネジメント加算

１．特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅲ)に係る届出内容
届出項目が「1 特定事業所加算(Ⅰ)」の場合は(1)を、「2 特定事業所加算(Ⅱ)」及び「３特定事業所加算（Ⅲ）」の場合は（2）を記載すること。
(1)
(2)
(3)

常勤かつ専従の主任介護支援専門員２名を配置している。
常勤かつ専従の主任介護支援専門員を配置している。
介護支援専門員の配置状況
介護支援専門員

(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)

(12)
(13)
(14)

常勤専従

有・無
有・無

人

利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項に係る伝達等を目的とした会議を定期的に開催している。
24時間常時連絡できる体制を整備している。
利用者の総数のうち、要介護３、要介護４又は要介護５である者の占める割合が４０％以上
介護支援専門員に対し、計画的に、研修を実施している。
地域包括支援センターからの支援困難ケースが紹介された場合に、当該ケースを受託する体制を整備している。
地域包括支援センター等が実施する事例検討会等に参加している。
運営基準減算又は特定事業所集中減算の適用の有無
介護支援専門員1人当たり（常勤換算方法による）の担当件数について①居宅介護支援費(Ⅰ)を算定している場合 40件以上の有無②居宅介護支援費(Ⅱ)を算定している場合 45件以上の有無
介護支援専門員実務研修における科目「ケアマネジメントの基礎技術に関する実習」等に協力又は協力体制の確保の有無
他の法人が運営する指定居宅介護支援事業者と共同で事例検討会、研修会等を実施している。
必要に応じて、多様な主体により提供される利用者の日常生活全般を支援するサービスが包括的に提供されるような居宅サービス計画を作成している

有・無
有・無
有・無
有・無
有・無
有・無
有・無
有・無
有・無
有・無
有・無
有・無

２．特定事業所医療介護連携加算に係る届出内容
(1)
(2)
(3)

退院・退所加算の算定に係る病院又は診療所等との連携回数の合計が年間３５回以上である。
ターミナルケアマネジメント加算を年間５回以上算定している。
特定事業所加算(Ⅰ)、(Ⅱ)又は(Ⅲ)を算定している。

有・無
有・無
有・無

※

各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

３．ターミナルケアマネジメント加算に係る届出内容(1)

ターミナルケアマネジメントを受けることに同意した利用者について、24時間連絡できる体制を確保しており、かつ、必要に応じて指定居宅介護支援を行うことができる体制を整備している。

1－79

有・無

（別紙10－４）
令和

年

月

日

特定事業所加算(A)に係る届出書（居宅介護支援事業所）
事

業

所

名

連携先事業所名
異

動

等

区

分

1

新規

2

変更

3

終了

特定事業所加算(A)に係る届出内容
(1)
(2)

(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)

(10)
(11)
(12)

※

常勤かつ専従の主任介護支援専門員を配置している。
介護支援専門員の配置状況
介護支援専門員

常勤専従

人

介護支援専門員

非常勤人

利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項に係る伝達等を目的とした会議を定期的に開催している。
24時間常時連絡できる体制を整備している。（連携可）
介護支援専門員に対し、計画的に、研修を実施している。（連携可）
地域包括支援センターからの支援困難ケースが紹介された場合に、当該ケースを受託する体制を整備している。
地域包括支援センター等が実施する事例検討会等に参加している。
運営基準減算又は特定事業所集中減算の適用の有無
介護支援専門員1人当たり（常勤換算方法による）の担当件数について①居宅介護支援費(Ⅰ)を算定している場合 40件以上の有無②居宅介護支援費(Ⅱ)を算定している場合 45件以上の有無
介護支援専門員実務研修における科目「ケアマネジメントの基礎技術に関する実習」等に協力又は協力体制の確保の有無（連携可）
他の法人が運営する指定居宅介護支援事業者と共同で事例検討会、研修会等を実施している。（連携可）
必要に応じて、多様な主体により提供される利用者の日常生活全般を支援するサービスが包括的に提供されるような居宅サービス計画を作成している

有・無

有・無
有・無
有・無
有・無
有・無
有・無
有・無
有・無
有・無
有・無

有・無

各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

1－80

（別紙10－５）
情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書
事業所名
異動等区分

1

新規

2

変更 3

終了

１．情報通信機器（AI含む）の活用(１) 活用の有無
有 ・ 無(２) 具体的な活用方法・製品名(３) 業務負担の軽減や効率化できる具体的な業務内容

２．事務職員の配置(１) 配置の有無
有 ・ 無(２) 配置状況①②③

常勤 ・ 非常勤
１週間の勤務日数
１日あたりの勤務時間数

日/週
時間/日

(３) 業務負担の軽減や効率化できる具体的な業務内容

1－81

（別紙11）
栄養マネジメント体制に関する届出書
1 事業所名2 異動区分

１

新規

２

変更

３

終了

3 施設種別１

介護老人福祉施設

２

介護老人保健施設

３

介護療養型医療施設４

地域密着型介護老人福祉施設

５

介護医療院

4 栄養マネジメント
１．基本サービス（栄養ケア・マネジメントの実施）の状況
栄養マネジメントに関わる者（注）
職

種

医

氏

名

師

歯科医師
管理栄養士
看

護

師

介護支援専門員２．栄養マネジメント強化加算
ａ．入所者数人

ｂ．栄養マネジメントを実施している管理栄養士の総数（常勤換算）人

ｃ．給食管理を行っている常勤栄養士（ｂ．の管理栄養士は含まない）

注
※

人

入所者数を
→ 50で除した数以上（給食管理を行う常勤栄養士が1名以上配置されている場合）70で除した数以上「栄養マネジメントに関わる者」には、共同で栄養ケア計画を作成している者の職種及び氏名を記入してください。
要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出してください。

1－82

（別紙１２）
令和

年

月

日

サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）
1

事業所名

2

異動区分

3

施設種別

4

届出項目

１

新規

２ 変更

３

終了

１
３
１
３

（介護予防）訪問入浴介護 ２ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護夜間対応型訪問介護
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） ２ サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
サービス提供体制強化加算（Ⅲ）

①

5

研修等に
関する状況

研修計画を作成し、当該計画に従い、研修（外部における研修を含む）を実施又は実施を予定していること。
② 利用者に関する情報若しくはサービス提供にあたっての留意事項の伝達又は技術指導を目的とした会議を定期的に開催すること。
③ 健康診断等を定期的に実施すること。

有・無
有・無
有・無

6 介護職員等の状況（１）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

介護福祉士等の状況①に占める②の割合が60％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）又は①に占める③の割合が25％以上①のうち勤続年数10年以上の介護福祉③ 士の総数（常勤換算）

人
人

有・無

人

有・無

人
人

有・無

人

有・無

人
人

有・無

人

有・無

人
人

有・無

（２）サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

介護福祉士等の状況①に占める②の割合が40％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）又は①に占める③の割合が60％以上①のうち介護福祉士、実務者研修修了③ 者等の総数（常勤換算）（３）サービス提供体制強化加算（Ⅲ）※介護福祉士等の状況、常勤職員の状況、勤続年数の状況のうち、いずれか１つを満たすこと。

介護福祉士等の
状況

常勤職員の
状況
（定期巡回のみ）

勤続年数の状況①に占める②の割合が30％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）又は①に占める③の割合が50％以上①のうち介護福祉士、実務者研修修了③ 者等の総数（常勤換算）①に占める②の割合が60％以上① 従業者の総数（常勤換算）② ①のうち常勤の者の総数（常勤換算）①に占める②の割合が30％以上① 従業者の総数（常勤換算）①のうち勤続年数７年以上の者の総数② （常勤換算）人人有・無

備考１ 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
備考２ 「実務者研修修了者等」には「旧介護職員基礎研修課程修了者」を含む。
備考３ 従業者とは、訪問入浴介護における訪問入浴介護従業者、定期巡回・随時対応型訪問介護看護における定期巡回・随時対応型訪問介護看護従業者、夜間対応型訪問介護における夜間対応型訪問介護従業者をいう。

1－83

（別紙１２－２）
令和

年

月

日

サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問看護、（介護予防）訪問リハビリテーション、療養通所介護）
1 事業所名2 異動区分１

新規

3 施設種別１
３（介護予防）訪問看護
療養通所介護

4 届出項目

２

変更

３
２

終了
（介護予防）訪問リハビリテーション（訪問看護、訪問リハビリテーション）
１ サービス提供体制強化加算(Ⅰ)
２ サービス提供体制強化加算(Ⅱ)（療養通所介護）３ サービス提供体制強化加算(Ⅲ)イ ４ サービス提供体制強化加算(Ⅲ)ロ①

5 研修等に関する状況(訪問看護のみ）

研修計画を作成し、当該計画に従い、研修（外部における研修を含む）を実施又は実施を予定していること。
② 利用者に関する情報若しくはサービス提供にあたっての留意事項の伝達又は技術指導を目的とした会議を定期的に開催すること。
③ 健康診断等を定期的に実施すること。

有・無
有・無
有・無

6 勤続年数の状況（１）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

訪問看護

勤
続
年
数
の
状
況

訪問リハ

療養通所
介護

①に占める②の割合が30％以上① 看護師等の総数（常勤換算）①のうち勤続年数７年以上の者の総数② （常勤換算）人人①に占める②の者が１名以上サービスを直接提供する理学療法士、① 作業療法士又は言語聴覚士の総数② ①のうち勤続年数７年以上の者の総数

人①に占める②の割合が30％以上サービスを直接提供する職員の総数① （常勤換算）①のうち勤続年数７年以上の者の総数② （常勤換算）

人

人

人

有・無

有・無

有・無

（２）サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

訪問看護

勤
続
年
数
の
状
況

訪問リハ

療養通所
介護

備考

①に占める②の割合が30％以上① 看護師等の総数（常勤換算）①のうち勤続年数３年以上の者の総数② （常勤換算）人人①に占める②の者が１名以上サービスを直接提供する理学療法士、① 作業療法士又は言語聴覚士の総数② ①のうち勤続年数３年以上の者の総数

人①に占める②の割合が30％以上サービスを直接提供する職員の総数① （常勤換算）①のうち勤続年数３年以上の者の総数② （常勤換算）

人

人

人

有・無

有・無

有・無

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

1－84

（別紙１２－３）
令和

年

月

日

サービス提供体制強化加算に関する届出書
通所介護、（介護予防）通所リハビリテーション、
地域密着型通所介護、（介護予防）認知症対応型通所介護
1

事業所名

2

異動区分

１

新規

3

施設種別

１
３

通所介護
地域密着型通所介護

4

届出項目

１
３

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
サービス提供体制強化加算（Ⅲ）

２

変更

３
２
４

終了

（介護予防）通所リハビリテーション（介護予防）認知症対応型通所介護
２サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

5 介護職員等の状況（１）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）①に占める②の割合が70％以上① 介護職員の総数（常勤換算）
介護福祉士等の状況② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）又は①に占める③の割合が25％以上①のうち勤続年数10年以上の介護福祉士の③ 総数（常勤換算）

人
人

有・無

人

有・無

（２）サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
介護福祉士等の状況①に占める②の割合が50％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

人
人

有・無

（３）サービス提供体制強化加算（Ⅲ） ※介護福祉士等の状況、勤続年数の状況のうち、いずれか１つを満たすこと。
介護福祉士等の状況

勤続年数の状況①に占める②の割合が40％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）①に占める②の割合が30％以上サービスを直接提供する者の総数① （常勤換算）①のうち勤続年数７年以上の者の総数（常② 勤換算）

備考

人
人

有・無

人
人

有・無

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

1－85

（別紙１２－４）
令和

年

月

日

サービス提供体制強化加算に関する届出書（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院
1 事業所名2 異動区分

１ 新規

3 施設種別１（介護予防）短期入所生活介護（ア 単独型 イ 併設型 ウ 空床利用型）
２（介護予防）短期入所療養介護
３ 介護老人福祉施設
４ 地域密着型介護老人福祉施設
５ 介護老人保健施設
６ 介護療養型医療施設
７ 介護医療院

4 届出項目

１ サービス提供体制強化加算（Ⅰ） ２ サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
３ サービス提供体制強化加算（Ⅲ）

２ 変更

３ 終了

5 介護職員等の状況（１）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

介護福祉士等の状況①に占める②の割合が80％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）又は①に占める③の割合が35％以上①のうち勤続年数10年以上の介護福祉③ 士の総数（常勤換算）

人
人

有・無

人

有・無

※（地域密着型）介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院は記載

サービスの質の向上に資する
取組の状況（２）サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
介護福祉士等の状況①に占める②の割合が60％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

人
人

有・無

（３）サービス提供体制強化加算（Ⅲ）※介護福祉士等の状況、常勤職員の状況、勤続年数の状況のうち、いずれか１つを満たすこと。

介護福祉士等の状況①に占める②の割合が50％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

人
人

有・無

常勤職員の
状況

①に占める②の割合が75％以上① 看護・介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち常勤の者の総数（常勤換算）

人
人

有・無

①に占める②の割合が30％以上サービスを直接提供する者の総数（常① 勤換算）

人①のうち勤続年数７年以上の者の総数（常勤換算）

人

勤続年数の状況②

有・無

備考１ 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
備考２ 介護老人福祉施設又は地域密着型介護老人福祉施設と（介護予防）短期入所生活介護において、別の加算を取得する場合は、別に本届出書を提出すること。空床利用型の（介護予防）短期入所生活介護について届け出る
場合は、本体施設である介護老人福祉施設又は地域密着型介護老人福祉施設における状況を記載すること。

1－86

（別紙１２－５）
令和

年

月

日

サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護）
1 事業所名2 異動区分

１ 新規

3 施設種別１ (介護予防)小規模多機能型居宅介護4 届出項目

１ サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
３ サービス提供体制強化加算（Ⅲ）

5 研修等に
関する状況

２

変更

３

終了
２
２

看護小規模多機能型居宅介護
サービス提供体制強化加算（Ⅱ）① 研修計画を作成し、当該計画に従い、研修（外部における研修を含む）を実施又は実施を予定していること。
② 利用者に関する情報若しくはサービス提供にあたっての留意事項の伝達又は技術指導を目的とした会議を定期的に開催すること。

有・無
有・無

6 介護職員等の状況（１）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

介護福祉士等の状況①に占める②の割合が70％以上
従業者（看護師又は准看護師である者を除① く（※））の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

人
人

有・無

人

有・無

※看護小規模多機能型居宅介護にあっては、「保健師、看護師又は准看護師である者を除く。」と読み替えるものとする。

又は①に占める③の割合が25％以上①のうち勤続年数10年以上の介護福祉士の③ 総数（常勤換算）（２）サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

介護福祉士等の状況①に占める②の割合が50％以上
従業者（看護師又は准看護師である者① を除く（※））の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

人
人

有・無

※看護小規模多機能型居宅介護にあっては、「保健師、看護師又は准看護師である者を除く。」と読み替えるものとする。

（３）サービス提供体制強化加算（Ⅲ）※介護福祉士等の状況、常勤職員の状況、勤続年数の状況のうち、いずれか１つを満たすこと。

介護福祉士等の状況①に占める②の割合が40％以上
従業者（看護師又は准看護師である者① を除く（※））の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

人
人

有・無

人
人

有・無

※看護小規模多機能型居宅介護にあっては、「保健師、看護師又は准看護師である者を除く。」と読み替えるものとする。

常勤職員の
状況

①に占める②の割合が60％以上① 従業者の総数（常勤換算）② ①のうち常勤の者の総数（常勤換算）

勤続年数の状況①に占める②の割合が30％以上① 従業者の総数（常勤換算）①のうち勤続年数７年以上の者の総数② （常勤換算）人人有・無

備考１ 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
備考２ 従業者とは、小規模多機能型居宅介護における小規模多機能型居宅介護従業者、看護小規模多機能型居宅介
護における看護小規模多機能型居宅介護従業者をいう。

1－87

（別紙１２－６）
令和

年

月

日

サービス提供体制強化加算に関する届出書（介護予防）特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護
1

事業所名

2

異動区分

１

新規

3

施設種別

１
２
３

（介護予防）特定施設入居者生活介護
地域密着型特定施設入居者生活介護（介護予防）認知症対応型共同生活介護

4

届出項目

１
３

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
サービス提供体制強化加算（Ⅲ）

２

変更

３

終了

２

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

5 介護職員等の状況（１）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

介護福祉士等の状況①に占める②の割合が70％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）又は①に占める③の割合が25％以上①のうち勤続年数10年以上の介護福祉③ 士の総数（常勤換算）

人
人

有・無

人

有・無

※（介護予防）特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護は記載

サービスの質の向上に資する
取組の状況（２）サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
介護福祉士等の状況①に占める②の割合が60％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

人
人

有・無

（３）サービス提供体制強化加算（Ⅲ）※介護福祉士等の状況、常勤職員の状況、勤続年数の状況のうち、いずれか１つを満たすこと。

介護福祉士等の状況①に占める②の割合が50％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

人
人

有・無

常勤職員の
状況

①に占める②の割合が75％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち常勤の者の総数（常勤換算）

人
人

有・無

①に占める②の割合が30％以上サービスを直接提供する者の総数（常① 勤換算）

人①のうち勤続年数７年以上の者の総数（常勤換算）

人

勤続年数の状況②

有・無

備考１ 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
備考２ 認知症対応型共同生活介護については、常勤職員の状況の「介護職員」は、「看護・介護職員」と読み替えるものとする。

1－88

（別紙１３－１－１）
令和

年

月

日

介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出
１

事 業 所 名２

異 動 区 分１ 新規

３

人員配置区分

１ 介護老人保健施設（在宅強化型）

２

介護老人保健施設（基本型）

届 出 項 目

１ 在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅰ）（介護老人保健施設（基本型）のみ）

２

在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅱ）（介護老人保健施設（強化型）のみ）

４

５ 在宅復帰・在宅療養支援に関す
る状況

２ 変更

３ 終了

在宅復帰・在宅療養支援等指標

A

B

C

在宅復帰率
①

前６月間における居宅への退所者の延数（注１,２,３,４）

人②

前６月間における退所者の延数（注３,４）人③

前６月間における死亡した者の総数（注３）

直近３月間の延入所者数（注６）人②

直近３月間の新規入所者の延数（注６,７）人③

直近３月間の新規退所者数（注８）人％→ ５０％超20→ ３０％超５０％以下

10

３０％以下

0

→ １０％以上

20→ ５％以上１０％未満

10→ ５％未満0→ ３０％以上

10

→

→

④

30.4÷①×(②＋③)÷２×
100％

入所前後訪問指導割合
前３月間における新規入所者のうち、入所前後訪問指導を行った者の延数（注９,１０,１１）人

前３月間における新規入所者の延数
（注１１）

人

→
④

①÷②×１００（注１２）％→

１０％以上３０％未満

5→ １０％未満0→ ３０％以上

10→ １０％以上３０％未満

5

退所前後訪問指導割合①

前３月間における新規退所者のうち、退所前後訪問指導を行った者の延数（注１３,１４,１５）②

前３月間における居宅への新規退所者の延数（注１５）人→④①÷②×１００（注１６）

％

人

→

１０％未満

0

→

３サービス

5

→

２サービス

3

→

１サービス

2

→

０サービス

0

居宅サービスの実施状況①

F①÷（②ー③）×１００
（注５）

人

①

②

E

④

ベッド回転率①D→

前３月間に提供実績のある訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション及び短期入所療養介護の種類数（注１７）→

リハ専門職員の配置割合①

前３月間における理学療法士等の当該介護保健施設サービスの提供に従事す
る勤務延時間数（注１８）時間②

理学療法士等が前３月間に勤務すべき時間（注１８,１９）時間③

算定日が属する月の前３月間における延入所者数（注２０）人④

算定日が属する月の前３月間の日数

日

→

⑤

①÷②÷③×④×１００

→ ５以上

5

→ ３以上５未満

3

→ ３未満

0

→ ３以上

5

→ ２以上３未満

3

→ ２未満

0

→ ５０％以上

5→ ３５％以上５０％未満

3→ ３５％未満0→ １０％以上

5→ ５％以上１０％未満

3→ ５％未満0→ １０％以上

5→ ５％以上１０％未満

3

G 支援相談員の配置割合

H

I

①

前３月間において支援相談員が当該介護保健施設サービスの提供に従事する
勤務延時間数（注２１）

時間②

支援相談員が前３月間に勤務すべき時
間
（注１９）

時間

③

前３月間における延入所者数
（注２０）

人

④

前３月間の延日数日⑤①÷②÷③×④×１００

要介護４又は５の割合①

前３月間における要介護４若しくは要介護５に該当する入所者の延日数②

当該施設における直近３月間の入所者
延日数

日

→

③

①÷②×１００％日

喀痰吸引の実施割合
①

②

J

→

直近３月間の入所者ごとの喀痰吸引を実施した延入所者数（注２２,２３）

人

当該施設における直近３月間の延入所
者数

人

→

③

①÷②×１００％

経管栄養の実施割合①②

直近３月間の入所者ごとの経管栄養を実施した延入所者数（注２２,２４）

人

当該施設における直近３月間の延入所
者数

人

→

③

①÷②×１００％0→ ５％未満↓上記評価項目（A～J）について、項目に応じた「在宅復帰・在宅療養支援等指標」の合計値を記入

1－89

合計

６

介護老人保健施設の基本サービス費に係る届出内容
①

②

７

基本型

在宅強化型

①

在宅復帰・在宅療養支援等指標の合計値が２０以上

有・無②

退所時指導等の実施（注２５）

有・無③

リハビリテーションマネジメントの実施（注２６）

有・無①

在宅復帰・在宅療養支援等指標の合計値が６０以上

有・無②

退所時指導等の実施（注２５）

有・無③

リハビリテーションマネジメントの実施（注２６）有・無④

地域に貢献する活動の実施

有・無⑤

充実したリハビリテーションの実施（注２７）

有・無在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出内容① 在宅復帰・
在宅療養支援機
能加算（Ⅰ）② 在宅復帰・
在宅療養支援機能加算（Ⅱ）①「６介護老人保健施設の基本サービス費に係る届出内容」における「①基本型」の項目が全て「有」

有・無②

在宅復帰・在宅療養支援等指標の合計値が４０以上

有・無③

地域に貢献する活動の実施

有・無①「６介護老人保健施設の基本サービス費に係る届出内容」における「②在宅強化型」の項目が全て「有」

有・無②

在宅復帰・在宅療養支援等指標の合計値が７０以上

有・無

注１：当該施設における入所期間が一月間を超えていた者の延数。
注２：居宅とは、病院、診療所及び介護保険施設を除くものである。
注３：当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者については、当該入院期間は入所期間とみなすこととする。
注４：退所後直ちに短期入所生活介護又は短期入所療養介護若しくは小規模多機能型居宅介護の宿泊サービス等を利用する者は居宅への退所者に含まない。
注５：分母（②ー③の値）が０の場合、④は０％とする。
注６：入所者とは、毎日24時現在当該施設に入所中の者をいい、この他に、当該施設に入所してその日のうちに退所又は死亡した者を含むものである。
注７：新規入所者数とは、当該３月間に新たに当該施設に入所した者の数をいう。当該３月以前から当該施設に入所していた者は、新規入所者数には算入しない。
また、当該施設を退所後、当該施設に再入所した者は、新規入所者として取り扱うが、当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者については、新規入所者数には算入しない。
注８：当該３月間に当該施設から退所した者の数をいう。当該施設において死亡した者及び医療機関へ退所した者は、新規退所者に含むものである。ただし、当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者については、新規退所者数には算入しない。
注９：居宅を訪問し、当該者及びその家族等に対して退所を目的とした施設サービス計画の策定及び診療方針の決定を行った者の数。
また、居宅とは、病院、診療所及び介護保険施設を除くものである。
注１０：退所後に当該者の自宅ではなく、他の社会福祉施設等に入所する場合であって、当該者の同意を得て、当該社会福祉施設等を訪問し、退所を目的とした施設サービス計画の策定及び診療方針の決定を行った者を含む。
注１１：当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者については、入所者数には算入しない。
注１２：分母（②の値）が０の場合、④は０％とする。
注１３：退所後生活することが見込まれる居宅を訪問し、当該者及びその家族等に対して退所後の療養上の指導を行った者。
また、居宅とは、病院、診療所及び介護保険施設を除くものである。
注１４：退所後に当該者の自宅ではなく、他の社会福祉施設等に入所する場合であって、当該者の同意を得て、当該社会福祉施設等を訪問し、退所を目的とした施設サービス計画の策定及び診療方針の決定を行った者を含む。
注１５：当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者については、当該入院期間は入所期間とみなすこととする。
注１６：分母（②の値）が０の場合、④は０％とする。
注１７：当該施設と同一敷地内又は隣接若しくは近接する敷地の病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院であって、相互に職員の兼務や施設の共用等が行われているもの
において、算定日が属する月の前３月間に提供実績のある訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション及び短期入所療養介護の種類数を含む。
注１８：理学療法士等とは、当該介護老人保健施設の入所者に対して主としてリハビリテーションを提供する業務に従事している理学療法士等をいう。
注１９：１週間に勤務すべき時間数が32時間を下回る場合は32時間を基本とする。
注２０：毎日24時現在当該施設に入所中の者をいい、当該施設に入所してその日のうちに退所又は死亡した者を含むものである。
注２１：支援相談員とは、保健医療及び社会福祉に関する相当な学識経験を有し、主として次に掲げるような入所者に対する各種支援及び相談の業務を行う職員をいう。
① 入所者及び家族の処遇上の相談、② レクリエーション等の計画、指導、③ 市町村との連携、④ ボランティアの指導
注２２： 喀痰吸引及び経管栄養のいずれにも該当する者については、各々該当する欄の人数に含めること。
注２３：過去１年間に喀痰吸引が実施されていた者（入所期間が1年以上である入所者にあっては、当該入所期間中（入所時を含む。）に喀痰吸引が実施されていた者）であって、口腔衛生管理加算を算定されている者又は平成27年度から令和２年度の口腔衛生管理体制加算の算定要件を満たしている者(平成26年度以前においては、口腔機能維持管理加算又は口腔機能維持管理体制加算を算定されていた者及び平成27年度から令和２年度においては口腔衛生管理加算又は口腔衛生管理体制加算を算定されていた者)を含む。
注２４：過去１年間に経管栄養が実施されていた者（入所期間が1年以上である入所者にあっては、当該入所期間中（入所時を含む。）に経管栄養が実施されていた者）であって、経口維持加算を算定しているもの又は管理栄養士が栄養ケア・マネジメントを実施するもの（令和2年度以前においては、経口維持加算又は栄養マネジメント加算を算定されていた者）を含む。
注２５：退所者（当該施設内で死亡した者及び当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者を除く。）の退所後30日以内（当該退所者の退所時の要介護状態区分が要介護四又は要介護五の場合にあっては、14日以内）に、当該施設の従業者が当該退所者の居宅を訪問し、又は指定居宅介護支援事業者から情報提供を受けることにより、当該退所者の居宅における生活が継続する見込みであることを確認し、記録していること。
注２６：入所者の心身の諸機能の維持回復を図り、日常生活の自立を助けるため、理学療法、作業療法その他必要なリハビリテーションを計画的に行い、適宜その評価を行っていること。
注２７：入所者に対し、少なくとも週三回程度のリハビリテーションを実施していること。

※※

各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。
この届出は令和３年９月サービス提供分まで使用可能です。令和３年10月サービス提供分以降は別紙13－１－２を使用してください。

1－90

（別紙１３－１－２）
令和

年

月

日

介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出
１

事 業 所 名２

異 動 区 分１ 新規

３

人員配置区分

１ 介護老人保健施設（在宅強化型）

２

介護老人保健施設（基本型）

届 出 項 目

１ 在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅰ）（介護老人保健施設（基本型）のみ）

２

在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅱ）（介護老人保健施設（強化型）のみ）

４

５ 在宅復帰・在宅療養支援に関す
る状況

２ 変更

３ 終了

在宅復帰・在宅療養支援等指標

A

B

C

在宅復帰率
①

前６月間における居宅への退所者の延数（注１,２,３,４）

人②

前６月間における退所者の延数（注３,４）人③

前６月間における死亡した者の総数（注３）①÷（②ー③）×１００
（注５）

％

人

①

直近３月間の延入所者数（注６）人②

直近３月間の新規入所者の延数（注６,７）人③

直近３月間の新規退所者数（注８）人→ ５０％超20→ ３０％超５０％以下

10

３０％以下

0

→ １０％以上

20→ ５％以上１０％未満

10→ ５％未満0→ ３０％以上

10

→

→

④

30.4÷①×(②＋③)÷２×
100％

入所前後訪問指導割合

②

E

④

ベッド回転率①D→

前３月間における新規入所者のうち、入所前後訪問指導を行った者の延数（注９,１０,１１）人

前３月間における新規入所者の延数
（注１１）

人

→
④

①÷②×１００（注１２）％→

１０％以上３０％未満

0→ ３０％以上

10→ １０％以上３０％未満

5

退所前後訪問指導割合①

前３月間における新規退所者のうち、退所前後訪問指導を行った者の延数（注１３,１４,１５）②

前３月間における居宅への新規退所者の延数（注１５）人→④①÷②×１００（注１６）

％

人

１０％未満

0

→ ３サービス

5→

居宅サービスの実施状況
２サービス（訪問リハビ①

前３月間に提供実績のある訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション及び短期入所療養介護の種類数（注１７）→ リテーションを含む）
→
→
→

F

5

→ １０％未満２サービス（訪問リハビ
リテーションを含まない）
１サービス以下

3
1
0

リハ専門職員の配置割合
前３月間における理学療法士等の当該介護保健施設サービスの提供に従事す
る勤務延時間数（注１８）時間②

理学療法士等が前３月間に勤務すべき時間（注１８,２０）

時間③

算定日が属する月の前３月間における延入所者数（注２１）④

算定日が属する月の前３月間の日数①

５以上かつ理学療法士、→ 作業療法士、言語聴覚士

5を配置（注１９）

→ ５以上

3

人

→ ３以上５未満

2

日

→ ３未満

0

→ ３以上

5

→ ２以上３未満

3

→ ２未満

0

→ ５０％以上

5→ ３５％以上５０％未満

3→ ３５％未満0→ １０％以上

5→ ５％以上１０％未満

3→ ５％未満0→ １０％以上

5→ ５％以上１０％未満

3

→

⑤

①÷②÷③×④×１００

G 支援相談員の配置割合

H

I

①

前３月間において支援相談員が当該介護保健施設サービスの提供に従事する
勤務延時間数（注２２）時間②

支援相談員が前３月間に勤務すべき時
間
（注２０）

時間

③

前３月間における延入所者数
（注２１）

人

④

前３月間の延日数日⑤①÷②÷③×④×１００

要介護４又は５の割合①

前３月間における要介護４若しくは要介護５に該当する入所者の延日数②

当該施設における直近３月間の入所者
延日数

日

→

③

①÷②×１００％日

喀痰吸引の実施割合
①

②

J

→

直近３月間の入所者ごとの喀痰吸引を実施した延入所者数（注２３,２４）

人

当該施設における直近３月間の延入所
者数

人

→

③

①÷②×１００％

経管栄養の実施割合①②

直近３月間の入所者ごとの経管栄養を実施した延入所者数（注２３,２５）

人

当該施設における直近３月間の延入所
者数

人

→

③

①÷②×１００％0→ ５％未満↓上記評価項目（A～J）について、項目に応じた「在宅復帰・在宅療養支援等指標」の合計値を記入

1－91

合計

６

介護老人保健施設の基本サービス費に係る届出内容
①

②

７

基本型

在宅強化型

①

在宅復帰・在宅療養支援等指標の合計値が２０以上

有・無②

退所時指導等の実施（注２６）

有・無③

リハビリテーションマネジメントの実施（注２７）有・無④

医師の詳細な指示の実施（注２８）

有・無①

在宅復帰・在宅療養支援等指標の合計値が６０以上

有・無②

退所時指導等の実施（注２６）

有・無③

リハビリテーションマネジメントの実施（注２７）有・無④

医師の詳細な指示の実施（注２８）有・無⑤

地域に貢献する活動の実施

有・無⑥

充実したリハビリテーションの実施（注２９）有・無在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出内容① 在宅復帰・
在宅療養支援機
能加算（Ⅰ）② 在宅復帰・
在宅療養支援機能加算（Ⅱ）①「６介護老人保健施設の基本サービス費に係る届出内容」における「①基本型」の項目が全て「有」

有・無②

在宅復帰・在宅療養支援等指標の合計値が４０以上

有・無③

地域に貢献する活動の実施

有・無①「６介護老人保健施設の基本サービス費に係る届出内容」における「②在宅強化型」の項目が全て「有」

有・無②

在宅復帰・在宅療養支援等指標の合計値が７０以上

有・無

注１：当該施設における入所期間が一月間を超えていた者の延数。
注２：居宅とは、病院、診療所及び介護保険施設を除くものである。
注３：当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者については、当該入院期間は入所期間とみなすこととする。
注４：退所後直ちに短期入所生活介護又は短期入所療養介護若しくは小規模多機能型居宅介護の宿泊サービス等を利用する者は居宅への退所者に含まない。
注５：分母（②ー③の値）が０の場合、④は０％とする。
注６：入所者とは、毎日24時現在当該施設に入所中の者をいい、この他に、当該施設に入所してその日のうちに退所又は死亡した者を含むものである。
注７：新規入所者数とは、当該３月間に新たに当該施設に入所した者の数をいう。当該３月以前から当該施設に入所していた者は、新規入所者数には算入しない。
また、当該施設を退所後、当該施設に再入所した者は、新規入所者として取り扱うが、当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者については、新規入所者数には算入しない。
注８：当該３月間に当該施設から退所した者の数をいう。当該施設において死亡した者及び医療機関へ退所した者は、新規退所者に含むものである。ただし、当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者については、新規退所者数には算入しない。
注９：居宅を訪問し、当該者及びその家族等に対して退所を目的とした施設サービス計画の策定及び診療方針の決定を行った者の数。
また、居宅とは、病院、診療所及び介護保険施設を除くものである。
注１０：退所後に当該者の自宅ではなく、他の社会福祉施設等に入所する場合であって、当該者の同意を得て、当該社会福祉施設等を訪問し、退所を目的とした施設サービス計画の策定及び診療方針の決定を行った者を含む。
注１１：当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者については、入所者数には算入しない。
注１２：分母（②の値）が０の場合、④は０％とする。
注１３：退所後生活することが見込まれる居宅を訪問し、当該者及びその家族等に対して退所後の療養上の指導を行った者。
また、居宅とは、病院、診療所及び介護保険施設を除くものである。
注１４：退所後に当該者の自宅ではなく、他の社会福祉施設等に入所する場合であって、当該者の同意を得て、当該社会福祉施設等を訪問し、退所を目的とした施設サービス計画の策定及び診療方針の決定を行った者を含む。
注１５：当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者については、当該入院期間は入所期間とみなすこととする。
注１６：分母（②の値）が０の場合、④は０％とする。
注１７：当該施設と同一敷地内又は隣接若しくは近接する敷地の病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院であって、相互に職員の兼務や施設の共用等が行われているもの
において、算定日が属する月の前３月間に提供実績のある訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション及び短期入所療養介護の種類数を含む。
注１８：理学療法士等とは、当該介護老人保健施設の入所者に対して主としてリハビリテーションを提供する業務に従事している理学療法士等をいう。
注１９：常勤換算方法で入所者に対して主としてリハビリテーションを提供する業務に従事している理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士のいずれの職種も入所者の数で除した数に100で乗じた数が0.２以上であること。
注２０：１週間に勤務すべき時間数が32時間を下回る場合は32時間を基本とする。
注２１：毎日24時現在当該施設に入所中の者をいい、当該施設に入所してその日のうちに退所又は死亡した者を含むものである。
注２２：支援相談員とは、保健医療及び社会福祉に関する相当な学識経験を有し、主として次に掲げるような入所者に対する各種支援及び相談の業務を行う職員をいう。
① 入所者及び家族の処遇上の相談、② レクリエーション等の計画、指導、③ 市町村との連携、④ ボランティアの指導
注２３： 喀痰吸引及び経管栄養のいずれにも該当する者については、各々該当する欄の人数に含めること。
注２４：過去１年間に喀痰吸引が実施されていた者（入所期間が1年以上である入所者にあっては、当該入所期間中（入所時を含む。）に喀痰吸引が実施されていた者）であって、口腔衛生管理加算を算定されている者又は平成27年度から令和２年度の口腔衛生管理体制加算の算定要件を満たしている者(平成26年度以前においては、口腔機能維持管理加算又は口腔機能維持管理体制加算を算定されていた者及び平成27年度から令和２年度においては口腔衛生管理加算又は口腔衛生管理体制加算を算定されていた者)を含む。
注２５：過去１年間に経管栄養が実施されていた者（入所期間が1年以上である入所者にあっては、当該入所期間中（入所時を含む。）に経管栄養が実施されていた者）であって、経口維持加算を算定しているもの又は管理栄養士が栄養ケア・マネジメントを実施するもの（令和2年度以前においては、経口維持加算又は栄養マネジメント加算を算定されていた者）
を含む。
注２６：退所者（当該施設内で死亡した者及び当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者を除く。）の退所後30日以内（当該退所者の退所時の要介護状態区分が要介護四又は要介護五の場合にあっては、14日以内）に、当該施設の従業者が当該退所者の居宅を訪問し、又は指定居宅介護支援事業者から情報提供を受けることにより、当該退所者の居宅における生活が継続する見込みであることを確認し、記録していること。
注２７：入所者の心身の諸機能の維持回復を図り、日常生活の自立を助けるため、理学療法、作業療法その他必要なリハビリテーションを計画的に行い、適宜その評価を行っていること。
注２８：医師は、リハビリテーションの実施にあたり、理学療法士等に対し、リハビリテーションの目的に加えて、当該リハビリテーション開始前又は実施中の留意事項、やむを得ず
当該リハビリテーションを中止する際の基準、当該リハビリテーションにおける負荷量等のうちいずれか一つ以上の指示を行うこと。
注２９：入所者に対し、少なくとも週三回程度のリハビリテーションを実施していること。

※

各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

1－92

（別紙１３－２）
令和

年

月

日

介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（Ⅱ）に係る届出

１

事 業 所 名２

異 動 区 分１

新規

３

人員配置区分１

介護老人保健施設（療養型）

４

届 出 項 目１

療養体制維持特別加算（Ⅱ）（介護老人保健施設（療養型）のみ）

５

介護老人保健施設（療養型）に係る届出内容① 新規入所者の状況（注）② 入所者・
利用者の利用状況

６

２ 変更

３

終了
（削除）

①

前12月の新規入所者の総数

人②①のうち、医療機関を退院し入所した者の総数

人③①のうち、自宅等から入所した者の総数

人④（①に占める②の割合）－（①に占める③の割合）％

前々々月末 前々月末

前月末

→

有・無

３５％以上

平均

①

前3月の入所者及び利用者の総数

人

人

人

②

①のうち、喀痰吸引若しくは経管栄養が実施された入所者及び利用者

人

人

人

3月間の平均③①に占める②の割合％％％％ → １５％以上④①のうち、日常生活自立度のランクＭに該当する入所者及び利用者

人

人

人

⑤

①に占める④の割合％％％

前々々月末 前々月末

前月末

又は

有・無

％ → ２０％以上

療養体制維持特別加算（Ⅱ）に係る届出内容① 入所者及び利用者の状況

平均①

前3月の入所者及び利用者の総数

人

人

人

②

①のうち、喀痰吸引若しくは経管栄養が実施された入所者及び利用者

人

人

人

3月間の平均③①に占める②の割合％％％％ → ２０％以上④①のうち、日常生活自立度のランクⅣ又はＭに該当する入所者及び利用者

人

人

人

⑤

①に占める④の割合

％

％

％

かつ
％ → ５０％以上

注：当該施設が介護療養型老人保健施設への転換以後の新規入所者の実績が12月に達した時点から適用する。
※ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

1－93

有・無

（別紙１３－３）
令和

年

月

日

介護療養型医療施設（療養機能強化型）の基本施設サービス費に係る届出

１

事 業 所 名２

異 動 区 分

１ 新規
１
２
３
４
５

２

変更

３ 終了

介護療養型医療施設（（ユニット型）療養型、看護6:1、介護4:1、療養機能強化型A）
介護療養型医療施設（（ユニット型）療養型、看護6:1、介護4:1、療養機能強化型B）
介護療養型医療施設（（ユニット型）療養型、看護6:1、介護5:1、療養機能強化型）
介護療養型医療施設（（ユニット型）診療所型、看護6:1、介護6:1、療養機能強化型A）
介護療養型医療施設（（ユニット型）診療所型、看護6:1、介護6:1、療養機能強化型B）

３

人員配置区分（注１）４

介護療養型医療施設（療養機能強化型）に係る届出内容①

前３月間の入院患者等の総数

人②①のうち、重篤な身体疾患を有する者の数（注２）人③①のうち、身体合併症を有する認知症高齢者の数（注２）

人

④

②と③の和

人

⑤

①に占める④の割合％ →① 重度者の割合

５０％以上

→

４０％以上
（人員配置区分５のみ）①

前３月間の入院患者等の総数人②

前３月間の喀痰吸引を実施した入院患者等の総数（注３・４）

人③

前３月間の経管栄養を実施した入院患者等の総数（注３・５）

人④

前３月間のインスリン注射を実施した入院患者等の総数（注３・６）人⑤②から④の和人⑥①に占める⑤の割合

％ →

有・無
有・無

② 医療処置の実施状況

５０％以上

→

３０％以上
（人員配置区分２，３）→ ２０％以上（人員配置区分５のみ）③ ターミナルケアの実施状況①

前３月間の入院患者延日数日②

前３月間のターミナルケアの対象者延日数

日③①に占める②の割合（注７）

％ →

１０％以上

→

５％以上
（人員配置区分２，３，５）

有・無
有・無
有・無

有・無
有・無

④ 生活機能を維持改善するリハビリテーションの実施

有・無⑤ 地域に貢献する活動の実施

有・無

注１：・人員配置区分１、４を選択する場合は、「①重度者の割合」における⑤の割合が50％以上、「②医療処置の実施状況」における⑥の割合が50％以上及び「③ターミナルケアの実施状況」における③の割合が10％以上を満たす必要がある。
・人員配置区分２、３を選択する場合は、「①重度者の割合」における⑤の割合が50％以上、「②医療処置の実施状況」における⑥の割合が30％以上及び「③ターミナルケアの実施状況」における③の割合が５％以上を満たす必要がある。
・人員配置区分５を選択する場合は、「①重度者の割合」における⑤の割合が40％以上、「②医療処置の実施状況」における⑥の割合が20％以上及び「③ターミナルケアの実施状況」における③の割合が５％以上を満たす必要がある。
注２： ②及び③のいずれにも該当する者については、いずれか一方についてのみ含めること。
注３：②、③及び④のうち複数に該当する者については、各々該当する数字の欄の人数に含めること。
注４：過去１年間に喀痰吸引が実施されていた者（入院期間が1年以上である入院患者にあっては、当該入院期間中（入院時を含む。）に喀痰吸引が実施されていた者）であって、口腔衛生管理加算を算定されている者又は平成27年度から令和２年度の口腔衛生管理体制加算の算定要件を満たしている者(平成26年度以前においては、口腔機能維持管理加算又は口腔機能維持管理体制加算を算定されていた者及び平成27年度から令和２年度においては口腔衛生管理加算又は口腔衛生管理体制加算を算定されていた者)を含む。
注５：過去１年間に経管栄養が実施されていた者（入院期間が1年以上である入院患者にあっては、当該入院期間中（入院時を含む。）に経管栄養が実施されていた者）であって、経口維持加算を算定しているもの又は管理栄養士が栄養ケア・マネジメントを実施するもの（令和2年度以前においては、経口維持加算又は栄養マネジメント加算を算定されていた者）を含む。
注６：自ら実施する者は除く。
注７：診療所の場合は、①に占める②の割合と、19を当該診療所の介護保険適用病床数で除した数との積を記入すること。
※

各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

1－94

（別紙１３－４）
令和

年

月

日

→

有・無

→

有・無

介護療養型医療施設（療養機能強化型以外）の基本施設サービス費に係る届出

１ 事 業 所 名
２ 異 動 区 分

３ 人員配置区分

１
１
２
３
４
５
６
７
８
９
10
11
12

新規

２

変更

３

終了

介護療養型医療施設（（ユニット型）療養型、看護6:1、介護4:1）
介護療養型医療施設（療養型、看護6:1、介護5:1）
介護療養型医療施設（療養型、看護6:1、介護6:1）
介護療養型医療施設（（ユニット型）療養型経過型、看護6:1、介護4:1）
介護療養型医療施設（療養型経過型、看護8:1、介護4:1）
介護療養型医療施設（（ユニット型）診療所型、看護6:1、介護6:1）
介護療養型医療施設（診療所型、看護・介護3:1）
介護療養型医療施設（（ユニット型）認知症疾患型、看護3:1、介護6:1）
介護療養型医療施設（（ユニット型）認知症疾患型、看護4:1、介護4:1）
介護療養型医療施設（認知症疾患型、看護4:1、介護5:1）
介護療養型医療施設（認知症疾患型、看護4:1、介護6:1）
介護療養型医療施設（認知症疾患型経過型、看護5:1、介護6:1）

４ 介護療養型医療施設（療養型、療養型経過型、診療所型）に係る届出内容（医療処置の実施状況）①

前３月間の入院患者等の総数

人②①のうち、喀痰吸引を実施した入院患者等の総数（注１・２）

人③①のうち、経管栄養を実施した入院患者等の総数（注１・３）

人

④

②と③の和

人

⑤

①に占める④の割合（注４）％（重度者の割合）①

前３月間の入院患者等の総数

人②①のうち、日常生活自立度のランクＭに該当する入院患者等の総数

人③①に占める③の割合（注５）％「医療処置の実施状況」における⑤の割合が１５％以上、又は「重度者の割合」における③の割合が２０％以上

５ 介護療養型医療施設（認知症疾患型、認知症疾患型経過型）に係る届出内容（医療処置の実施状況）①

前３月間の入院患者等の総数

人②①のうち、喀痰吸引を実施した入院患者等の総数（注１・２）

人③①のうち、経管栄養を実施した入院患者等の総数（注１・３）

人

④

②と③の和

人

⑤

①に占める④の割合（注４）％（重度者の割合）①

前３月間の入院患者等の総数

人②①のうち、日常生活自立度のランクⅣ又はＭに該当する入院患者等の総数

人③①に占める③の割合（注５）％「医療処置の実施状況」における⑤の割合が１５％以上、又は「重度者の割合」における③の割合が２５％以上

注１：②及び③のうち複数に該当する者については、各々該当する数字の欄の人数に含めること。
注２：過去１年間に喀痰吸引が実施されていた者（入院期間が1年以上である入院患者にあっては、当該入院期間中（入院時を含む。）に喀痰吸引が実施されていた者）であって、口腔衛生管理加算を算定されている者又は平成27年度から令和２年度の口腔衛生管理体制加算の算定要件を満たしている者(平成26年度以前においては、口腔機能維持管理加算又は口腔機能維持管理体制加算を算定されていた者及び平成27年度から
令和２年度においては口腔衛生管理加算又は口腔衛生管理体制加算を算定されていた者)を含む。
注３：過去１年間に経管栄養が実施されていた者（入院期間が1年以上である入院患者にあっては、当該入院期間中（入院時を含む。）に経管栄養が実施されていた者）であって、経口維持加算を算定しているもの又は管理栄養士が栄養ケア・マネジメントを実施するもの（令和2年度以前に
おいては、経口維持加算又は栄養マネジメント加算を算定されていた者）を含む。
注４：診療所の場合は、①に占める④の割合と、19を当該診療所の介護保険適用病床数で除した数との積を記入すること。
注５：診療所の場合は、①に占める③の割合と、19を当該診療所の介護保険適用病床数で除した数との積を記入すること。
※ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

1－95

（別紙１３－５）
令和

年

月

日

介護医療院（Ⅰ型）の基本施設サービス費に係る届出
１ 事 業 所 名
２ 異 動 区 分

３ 人員配置区分

１
１
２
３

新規

２

変更

３

終了

Ⅰ型介護医療院サービス費Ⅰ（（ユニット型）Ⅰ型療養床、看護6:1、介護4:1）(併設型小規模介護医療院）
Ⅰ型介護医療院サービス費Ⅱ（（ユニット型）Ⅰ型療養床、看護6:1、介護4:1）(併設型小規模介護医療院）
Ⅰ型介護医療院サービス費Ⅲ（Ⅰ型療養床、看護6:1、介護5:1）

４ 介護医療院（Ⅰ型）に係る届出内容①

前３月間の入所者等の総数

人②①のうち、重篤な身体疾患を有する者の数（注１）人③①のうち、身体合併症を有する認知症高齢者の数（注１）

人

④

②と③の和

人

⑤

①に占める④の割合％ →① 重度者の割合

５０％以上

有・無

（人員配置区分１～３）①

前３月間の入所者等の総数人②

前３月間の喀痰吸引を実施した入所者等の総数（注２・３）

人③

前３月間の経管栄養を実施した入所者等の総数（注２・４）

人④

前３月間のインスリン注射を実施した入所者等の総数（注２・５）人⑤②から④の和人⑥①に占める⑤の割合％ →② 医療処置の実施状況

５０％以上

有・無

（人員配置区分１のみ）

→

３０％以上

有・無

（人員配置区分２，３）③ ターミナルケアの実施状況①

前３月間の入所者延日数日②

前３月間のターミナルケアの対象者延日数

日③①に占める②の割合

％ →

１０％以上

有・無

（人員配置区分１のみ）

→

５％以上

有・無

（人員配置区分２，３）④ 生活機能を維持改善するリハビリテーションの実施

有・無⑤ 地域に貢献する活動の実施

有・無（平成30年度中に限り、平成31年度中において実施する見込み）

注１：・人員配置区分１を選択する場合は、「①重度者の割合」における⑤の割合が50％以上、「②医療処置の実施状況」における⑥の割合が50％以上及び「③ターミナルケアの実施状況」における③の割合が10％以上を満たす必要がある。
・人員配置区分２、３を選択する場合は、「①重度者の割合」における⑤の割合が50％以上、「②医療処置の実施状況」における⑥の割合が30％以上及び「③ターミナルケアの実施状況」における③の割合が５％以上を満たす必要がある。
注１： ②及び③のいずれにも該当する者については、いずれか一方についてのみ含めること。
注２： ②、③及び④のうち複数に該当する者については、各々該当する数字の欄の人数に含めること。
注３：過去１年間に喀痰吸引が実施されていた者（入所期間が1年以上である入所者にあっては、当該入所期間中（入所時を含む。）に喀痰吸引が実施されていた者）であって、口腔衛生管理加算を算定されている者又は平成27年度から令和２年度の口腔衛生管理体制加算の算定要件を満たしている者(平成26年度以前においては、口腔機能維持管理加算又は口腔機能維持管理体制加算を算定されていた者及び平成27年度から令和２年度においては口腔衛生管理加算又は口腔衛生管理体制加算を算定されていた者)を含む。
注４：過去１年間に経管栄養が実施されていた者（入所期間が1年以上である入所者にあっては、当該入所期間中（入所時を含む。）に経管栄養が実施されていた者）であって、経口維持加算を算定しているもの又は管理栄養士が栄養ケア・マネジメントを実施する者（令和2年度以前に
おいては、経口維持加算又は栄養マネジメント加算を算定されていた者）を含む。
注５：自ら実施する者は除く。
※ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

1－96

（別紙１３－６）
令和

年

月

日

介護医療院（Ⅱ型）の基本施設サービス費に係る届出

１

事 業 所 名２

異 動 区 分３

人員配置区分４

介護医療院（Ⅱ型療養床）に係る届出内容

１
１
２
３

新規

２

変更

３

終了

Ⅱ型介護医療院サービス費Ⅰ（（ユニット型）Ⅱ型療養床、看護6:1、介護4:1）（併設型小規模介護医療院）
Ⅱ型介護医療院サービス費Ⅱ（Ⅱ型療養床、看護6:1、介護5:1）
Ⅱ型介護医療院サービス費Ⅲ（Ⅱ型療養床、看護6:1、介護6:1）（医療処置の実施状況）①

前３月間の入所者等の総数

人②①のうち、日常生活自立度のランクＭに該当する入所者等

人③①に占める②の割合（注４）％④①のうち、日常生活自立度のランクⅣ又はＭに該当する入所者及び利用者

人⑤①に占める④の割合（注５）％（重度者の割合）①

前３月間の入所者等の総数

人②①のうち、喀痰吸引を実施した入所者等の総数（注２・３）

人③①のうち、経管栄養を実施した入所者等の総数（注２・４）

人

④

②と③の和

人

⑤

①に占める④の割合（注６）％「医療処置の実施状況」における③の割合が２０％以上、⑤の割合が２５％以上、「重度者の割合」における⑤の割合が１５％以上のいずれかを満たす

ターミナルケアの実施体制

→

有・無

有・無

注１： ②及び③のうち複数に該当する者については、各々該当する数字の欄の人数に含めること。
注２：過去１年間に喀痰吸引が実施されていた者（入所期間が1年以上である入所者にあっては、当該入所期間中（入所時を含む。）に喀痰吸引が実施されていた者）であって、口腔衛生管理加算を算定されている者又は平成27年度から令和２年度の口腔衛生管理体制加算の算定要件を満たしている者(平成26年度以前においては、口腔機能維持管理加算又は口腔機能維持管理体制加算を算定されていた者及び平成27年度から令和２年度においては口腔衛生管理加算又は口腔衛生管理体制加算を算定されていた者)を含む。
注３：過去１年間に経管栄養が実施されていた者（入所期間が1年以上である入所者にあっては、当該入所期間中（入所時を含む。）に経管栄養が実施されていた者）であって、経口維持加算を算定しているもの又は管理栄養士が栄養ケア・マネジメントを実施する者（令和2年度以前に
おいては、経口維持加算又は栄養マネジメント加算を算定されていた者）を含む。
注４：小規模介護医療院の場合は、①に占める②の割合と、19を当該小規模介護医療院におけるⅡ型療養床数で除した数との積を記入すること。
注５：小規模介護医療院の場合は、①に占める④の割合と、19を当該小規模介護医療院におけるⅡ型療養床数で除した数との積を記入すること。
注６：小規模介護医療院の場合は、①に占める④の割合と、19を当該小規模介護医療院におけるⅡ型療養床数で除した数との積を記入すること。
※

各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

1－97

（別紙１４）
令和年

訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書

1

事業所名

2

異動区分

1

新規

3

施設等の区分1
2

訪問看護事業所（訪問看護ステーション）
訪問看護事業所（病院又は診療所）

2

変更

3

終了

連携する定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所
事業所名

事業所番号

1－98

月

日

（別紙15）
令和

年

月

日

定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護事業所）
事業所名

異動等区分

1 新規

2 変更

3 終了

(1) 利用者又はその家族等から電話等による連絡があった場合に、24時間対応
できる体制にあること。

有・無

連絡方法

(2)

指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の指定を併せて受けている。

有・無

(3)

指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の指定を受けようとする計画を策定
している。

有・無

実施予定年月日年

月日※ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

1－99

（別紙１６）
令和

年

月

日

日常生活継続支援加算に関する届出書（介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設）

1

事業所名

2

異動区分

1

新規

3

施設種別

1

介護老人福祉施設

4

届出項目

1

日常生活継続支援加算（Ⅰ）

2

変更

3

終了
2

地域密着型介護老人福祉施設2

日常生活継続支援加算（Ⅱ）

入所者の状況
（下表については①を記載した場合は②若しくは③のいずれかを、④を記載した場合は⑤を必ず記載すること。）
5

入所者の状況及び介護福祉士の状況

①

前６月又は前12月の新規新規入所者の
総数

人

②

①のうち入所した日の要介護状態区分が
要介護４又は要介護５の者の数

人 → ②の割合が

①に占める
７０％以上
①に占める
人 → ③の割合が６５％以上③①のうち入所した日の日常生活自立度がランクⅢ、Ⅳ又はⅤに該当する者の数

④

入所者総数

人

⑤

①のうち社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号に掲げる行為を必要とする者の数

人 → ⑤の割合が

有・無

有・無

④に占める
有・無

１５％以上

介護福祉士の割合
介護福祉士数

常勤換算

介護福祉士
数：入所者
人 → 数が１：６
以上

有・無

備考１

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出してください。

備考２①で前６月（前12月）の新規入所者の総数を用いる場合、②及び③については、当該前６月（前12月）の新規入所者の総数に占めるそれぞれの要件に該当する者の数を記載して
ください。

1－100

（別紙１６－２）
令和

年

月

日

テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書

1 事業所名2 異動区分

1 新規

2 変更

3 終了

3 施設種別

1 介護老人福祉施設 2 地域密着型介護老人福祉施設

4 届出項目

1 日常生活継続支援加算（Ⅰ）

2 日常生活継続支援加算（Ⅱ）

入所者の状況
（下表については①を記載した場合は②若しくは③のいずれかを、④を記載した場
合は⑤を必ず記載すること。）
5 入所者の状況及び介護福祉士の状況

①

前６月又は前12月の新規新規入所者の総数

人②①のうち入所した日の要介護状態区分が要介護４又は要介護５の者の数人 →③①のうち入所した日の日常生活自立度がランクⅢ、Ⅳ又はⅤに該当する者の数

人 →

④

入所者総数

人

⑤

①のうち社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号に掲げる行為を必要とする者の数

人 → ⑤の割合が介護福祉士の割合
介護福祉士数常勤換算①に占める②の割合が７０％以上①に占める③
の割合が６
５％以上

有・無
有・無

④に占める
有・無

１５％以上
介護福祉士
数：入所者

人 → 数が１：７

有・無以上

以下の①から④の取組をすべて実施していること。
① テクノロジーを搭載した機器について、少なくとも以下のⅰ～ⅲの項目の機器を使用
ⅰ 入所者全員に見守り機器を使用

有・無ⅱ 職員全員がインカムを使用

有・無ⅲ 介護記録ソフト、スマートフォン等のICTを使用

有・無ⅳ 移乗支援機器を使用

有・無（導入機器）

6 テクノロ
ジーの使用
状況

名

称

製造事業者
用

途

② 利用者の安全やケアの質の確保、職員の負担の軽減を図るため、以下のすべての項目について、テクノロジー導入後、少なくとも３か月以上実施
ⅰ 利用者の安全やケアの質の確保、職員の負担を軽減するための委員会を設置

有・無ⅱ 職員に対する十分な休憩時間の確保等の勤務・雇用条件への配慮

有・無ⅲ 機器の不具合の定期チェックの実施（メーカーとの連携を含む）

有・無ⅳ 職員に対するテクノロジー活用に関する教育の実施

有・無③ ②のⅰの委員会で安全体制やケアの質の確保、職員の負担軽減が図られていることを確認

有・無④ ケアのアセスメント評価や人員体制の見直しをPDCAサイクルによって継続して実施

有・無

備考１

要件を満たすことが分かる議事概要を提出すること。このほか要件を満たすことが分かる
根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

備考２

５①で前６月（前12月）の新規入所者の総数を用いる場合、②及び③については、当該前６月（前12月）の新規入所者の総数に占めるそれぞれの要件に該当する者の数を記載すること。

備考３

６②ⅰの委員会には、介護福祉士をはじめ実際にケア等を行う多職種の職員が参画すること。

1－101

（別紙１７）
令和年

月

訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出

1 事業所名2 異動区分

1 新規

3 届出項目

1 移行支援加算① 終了者数の状況② 事業所の
利用状況

2 変更

3 終了

①

評価対象期間の訪問リハビリテーション
終了者数

人

②

①のうち、指定通所介護等を実施した者の数（注１）人③ ①に占める②の割合％ → ５％超① 評価対象期間の利用者延月数

月② 評価対象期間の新規利用者数人③ 評価対象期間の新規終了者数（注２）人④ 12×（②＋③）÷２÷①％ → ２５％以上

有・無

有・無

注１： 「指定通所介護等を実施」とは、指定通所介護、指定通所リハビリテーション、指定認知症対応型通所介護等の利用、及び自宅において役割を持って生活している場合を含み、サービス提供の終了の事由が入院、介護保険施設への入所、指定訪問リハビリテーション、指定認知症対応型共同生活介護等を含めない。
注２： 入院、入所、死亡を含む。
※ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

1－102

日

（別紙１８）
令和年

月

通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出

1 事業所名2 異動区分

1 新規

3 届出項目

1 移行支援加算① 終了者数の状況② 事業所の
利用状況

2 変更

3 終了

①

評価対象期間の通所リハビリテーション
終了者数（注１）

人②①のうち、指定通所介護等を実施した者の数（注２）人③ ①に占める②の割合％ → ３％超① 評価対象期間の利用者延月数

月② 評価対象期間の新規利用者数人③ 評価対象期間の新規終了者数（注３）人④ 12×（②＋③）÷２÷①％ → ２７％以上

有・無

有・無

注１： 「指定通所介護等を実施」とは、指定通所介護、指定認知症対応型通所介護等の利用、及び自宅において役割を持って生活している場合を含み、サービス提供の終了の事由が入院、介護保険施設への入所、指定訪問リハビリテーション、指定通所リハビリテーション、指定認知症対応型共同生活介護等を含めない。
注２： 入院、入所、死亡を含む。
※ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

1－103

日

（別紙１９）
令和

年

月

日

ＡＤＬ維持等加算に係る届出書（（地域密着型）通所介護事業所）

１

事 業 所 名２

異 動 区 分１ 新規

３

施 設 種 別１ 通所介護事業所

４

届 出 項 目

１

５

届 出 内 容（１）評価対象者数（４）評価報告者の割合（５）ADL利得の状況

３ 終了
２

地域密着型通所介護事業所

ＡＤＬ維持等加算①

評価対象期間（注１）に連続して６月以上利用した期間（注２）（評価対象利用期間）のある要介護者（注３）の数人 →②①のうち、評価対象利用期間の最初の月（評価対象利用開始月）において、要介護度が３，４または５である者の数

人③①に占める②の割合％ →④①のうち、評価対象利用開始月の時点で初回の要介護・要支援認定があった月から起算して12月以内である者の数人⑤①に占める④の割合％ →⑥①のうち、評価対象利用開始月と当該月から起算して６月目に、事業所の機能訓練指導員がBarthel Indexを測定し、その結果を報告している者の数人⑦①に占める⑥の割合％ →⑧⑥の要件を満たす者のうちADL利得（注４）が上位85％（注５）の者について、各々のADL利得が０より大きければ１、０より小
さければ－１、０ならば０として合計したもの（２）重度者の割合（３）直近12月以内に認定を受けた者の割合

２ 変更→

注１：加算を算定する年度の初日の属する年の前年の１月から１２月までの期間。
注２：複数ある場合には最初の月が最も早いもの。
注３：評価対象利用期間中、５時間以上の通所介護費の算定回数が５時間未満の通所介護費の算定回数を上回るものに限る。
注４：評価対象利用開始月から起算して六月目の月に測定したＡＤＬ値から評価対象利用開始月に測定したＡＤＬ値を控除して得た値。
注５：端数切り上げ。

1－104

２０人以上

該当
非該当

１５％以上

該当
非該当

１５％以下

該当
非該当

９０％以上

該当
非該当

０以上

該当
非該当

（別紙２０）
令和

年

月

日

入居継続支援加算に関する届出

4

1

事業所名

2

異動区分

1

新規

3

施設種別

1
2

特定施設入居者生活介護
地域密着型特定施設入居者生活介護

4

届出区分

1

入居継続支援加算（Ⅰ）

2

変更 3

終了

2

入居継続支援加算（Ⅱ）

入居継続支援加算（Ⅰ）に係る届出入居者の状況

入居者の状況
及び介護福祉
士の状況①

入居者（要介護）総数人②①のうち社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号に掲げる行為を必要とする者の数

人 → ②の割合が

①に占める
有・無

１５％以上

介護福祉士の割合
介護福祉士数

5

介護福祉士
数：入所者
人 → 数が１：６
以上

常勤換算

有・無

入居継続支援加算（Ⅱ）に係る届出入居者の状況

入居者の状況
及び介護福祉
士の状況①

入居者（要介護）総数人②①のうち社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号に掲げる行為を必要とする者の数

人 → ②の割合が

①に占める
有・無

５％以上

介護福祉士の割合
介護福祉士数

介護福祉士
数：入所者
人 → 数が１：６
以上

常勤換算

備考

有・無

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出してください。

1－105

（別紙２０－２）
令和

年

月

日

テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書

1

事業所名

2

異動区分

1

新規 2

3

施設種別

1
2

特定施設入居者生活介護
地域密着型特定施設入居者生活介護

4

届出区分

1

入居継続支援加算（Ⅰ）

5-1

変更

3

終了

2

入居継続支援加算（Ⅱ）

入居継続支援加算（Ⅰ）に係る届出入居者の状況

入居者の状況
及び介護福祉
士の状況①

入居者（要介護）総数人②①のうち社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号に掲げる行為を必要とする者の数

人 → ②の割合が

①に占める
有・無

１５％以上

介護福祉士の割合
介護福祉士数

5-2

人 →

常勤換算

介護福祉士数：
入所者数が１：
７以上

有・無入居継続支援加算（Ⅱ）に係る届出入居者の状況

入居者の状況
及び介護福祉
士の状況①

入居者（要介護）総数人②①のうち社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号に掲げる行為を必要とする者の数

人 →①に占める②の割合が５％以上

有・無人 →介護福祉士数：
入所者数が１：
７以上

有・無介護福祉士の割合
介護福祉士数

常勤換算

以下の①から④の取組をすべて実施していること。
① テクノロジーを搭載した機器について、少なくとも以下のⅰ～ⅲの項目の機器を使用
ⅰ 入所者全員に見守り機器を使用

有・無ⅱ 職員全員がインカムを使用

有・無ⅲ 介護記録ソフト、スマートフォン等のICTを使用

有・無ⅳ 移乗支援機器を使用

有・無（導入機器）

5

テクノロ
ジーの使用
状況

名 称
製造事業者
用 途
② 利用者の安全やケアの質の確保、職員の負担の軽減を図るため、以下のすべての項目について、テクノロジー導入後、少なくとも３か月以上実施
ⅰ 利用者の安全やケアの質の確保、職員の負担を軽減するための委員会を設置

有・無ⅱ 職員に対する十分な休憩時間の確保等の勤務・雇用条件への配慮

有・無ⅲ 機器の不具合の定期チェックの実施（メーカーとの連携を含む）

有・無ⅳ 職員に対するテクノロジー活用に関する教育の実施

有・無③ ②のⅰの委員会で安全体制やケアの質の確保、職員の負担軽減が図られている
ことを確認

有・無

④ ケアのアセスメント評価や人員体制の見直しをPDCAサイクルによって継続して実施

有・無

備考１

要件を満たすことが分かる議事概要を提出すること。このほか要件を満たすことが分かる
根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
備考２ ５②ⅰの委員会には、介護福祉士をはじめ実際にケア等を行う多職種の職員が参画すること。
1－106

（別紙２１）
配置医師緊急時対応加算に係る届出書
事業所名
異動等区分

1

新規

2

変更

3

施設種別

1

介護老人福祉施設

終了
2

地域密着型介護老人福祉施設

配置医師緊急時対応加算に関する届出内容
配置医師名

連携する協力医療機関
協力医療機関名①

医療機関コード

有・無看護体制加算（Ⅱ）を算定している。

②

入所者に対する注意事項や病状等の情報共有並びに、曜
日や時間帯ごとの配置医師又は協力医療機関との連絡方法や診察を依頼するタイミング等について、配置医師又は協力医療機関と施設の間で具体的な取り決めがなされている。

③

複数名の配置医師を置いている、若しくは配置医と協力
医療機関の医師が連携し、施設の求めに応じて24時間対応
できる体制を確保している。

④

有・無

有・無
有・無

②及び③の内容について届出を行っている。

備考１

配置医師については、「特別養護老人ホーム等における療養の給付の取扱いについて」（平成18年３月31日保医発0331002）別紙様式「特別養護老人ホーム等の施設の状況及び配置医師等について」に記載された配置医師を記載してください。
備考２ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）
書類も提出してください。

1－107

（別紙２２）

令和

年

月

日

テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書
事業所名
異動等区分

1

新規

2

変更

3

施設種別

1
3

介護老人福祉施設
短期入所生活介護終了
2

地域密着型介護老人福祉施設

以下について、該当する届出項目における必要事項を記載すること。
配置要件①

最低基準に加えて配置する人員が「0.9人配置」① 入所（利用）者数人② 見守り機器を導入して見守りを行っている対象者数人③ ①に占める②の割合
％

→

１０％以上

有・無

④ 導入機器
名

称

製造事業者
用

途

⑤ 導入機器の継続的な使用（９週間以上）

有・無⑥ 導入機器を安全かつ有効に活用するための委員会における、ヒヤリハット・
介護事故が減少していることの確認、必要な分析・検討等

有・無

配置要件②

最低基準に加えて配置する人員が「0.6人配置」① 入所（利用）者全員に見守り機器を使用

有・無② 夜勤職員全員がインカム等のICTを使用

有・無③ 導入機器
名

称

製造事業者
用

途

④ 利用者の安全やケアの質の確保、職員の負担の軽減を図るため、以下のすべての項目について、テクノロジー導入後、少なくとも３か月以上実施
ⅰ 利用者の安全やケアの質の確保、職員の負担を軽減するための委員会の設置

有・無ⅱ 職員に対する十分な休憩時間の確保等の勤務・雇用条件への配慮

有・無ⅲ 機器の不具合の定期チェックの実施（メーカーとの連携を含む）

有・無ⅳ 職員に対するテクノロジー活用に関する教育の実施

有・無ⅴ 夜間の訪室が必要な利用者に対する訪室の個別実施

有・無⑤ ④ⅰの委員会で安全体制やケアの質の確保、職員の負担軽減が図られている
ことを確認
備考１

有・無

配置要件②については、要件を満たすことが分かる議事概要を提出すること。このほか要件を満たすことが分かる
根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
備考２ 配置要件②の④ⅰの委員会には、夜勤職員をはじめ実際にケア等を行う多職種の職員が参画すること。
備考３ テクノロジーを導入した場合の介護老人福祉施設の夜間の人員配置基準（従来型）を適用する場合は、当該加算の配置要件②の「0.6人配置」を「0.8人配置」に読み替えるものとする。

1－108

（別紙２３）褥瘡マネジメントに関する届出書
1 事業所名2 異動区分

3 施設種別4 褥瘡マネジメント
の状況

１ 新規

２

変更

１ 介護老人福祉施設

３

終了

２

介護老人保健施設

３ 看護小規模多機能型居宅介護褥瘡マネジメントに関わる者
職
医

種

氏

名

師

歯科医師
看 護

師

管理栄養士
介護支援専門員※「褥瘡マネジメントに関わる者」には、共同で褥瘡ケア計画を作成している者の職種及び氏名を記入
してくだい。

1－109

（別紙２４）
令和年月

介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出

４

1

事業所名

2

異動区分

1

3

届出項目

１

新規

2

変更 3

終了

重度認知症疾患療養体制加算（Ⅰ）

２

重度認知症疾患療養体制加算（Ⅱ）

重度認知症疾患療養体制加算（Ⅰ）に係る届出
①

②

③

体制

入所者の状況

① 看護職員の数が、常勤換算方法で、４：１以上であること（注１）有・無② 専任の精神保健福祉士の数（注２）

人

→

１人以上

有・無

③ 専任の理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士の数

人

→

１人以上

有・無

① 当該介護医療院における入所者等の数人② ①のうち、認知症の者の数（注３）人③ ①に占める②の割合

％ →

１００％

有・無

④ 前３月における認知症の者の延入所者数（注３）
前３月における認知症高齢者の日常生活自立度のラ⑤
ンクⅢb以上に該当する者の延入所者数⑥ ④に占める⑤の割合

人

５０％以上

有・無

連携状況

人
％

→

連携する精神科病院の名称
有・無④ 身体拘束廃止
未実施減算

５

前々々月末 前々月末

前３月間における身体拘束廃止未実
施減算の算定実績

有・無

有・無

前月末

有・無

→

全て「無」

② 専従の精神保健福祉士の数（注２）

人

→

１人以上

有・無

③ 専従の作業療法士の総数

人

→

１人以上

有・無

①

有・無

重度認知症疾患療養体制加算（Ⅱ）に係る届出①

体制① 看護職員の数が、常勤換算方法で、４：１以上であること②

床面積６０ｍ２以上の生活機能回復訓練室の有無（注４）③

入所者の状況

④

連携状況

有・無

有・無

① 当該介護医療院における入所者等の総数人② ①のうち、認知症の者の数（注３）人③ ①に占める②の割合％ →④ 前３月における認知症の者の延入所者数（注３）
前３月における認知症高齢者の日常生活自立度のラ⑤
ンクⅣ以上に該当する者の延入所者数⑥ ④に占める⑤の割合

人

１００％

有・無

５０％以上

有・無

人
％ →

連携する精神科病院の名称
有・無⑤ 身体拘束廃止
未実施減算

前々々月末 前々月末

前３月間における身体拘束廃止未実①
施減算の算定実績

有・無

有・無

前月末

有・無

→

全て「無」

有・無

注１：看護職員の数については、当該介護医療院における入所者等の数を４をもって除した数（その数が１に満たないときは、１とし、その数に１に満たない端数が生じるときはこれを切り上げるものとする。）から当該介護医療院における入所者等の数を６をもって除した数（その数が１に満たない端数が生じるときはこれを切り上げるものとする。）を減じた数の範囲内で介護職員とすることができる。
注２：精神保健福祉士とは、精神保健福祉士法（平成９年法律第131号）第二条に規定する精神保健福祉士又はこれに準ずる者をいう。
注３：認知症と確定診断されていること。ただし、入所者については、入所後３か月間に限り、認知症の確定診断を行うまでの間はＭＭＳＥ（Mini Mental State Examination）において23点以下の者又はＨＤＳ―Ｒ（改訂長谷川式簡易知能評価スケール）において20点以下の者を含むものとする。短期入所療養介護の利用者については、認知症と確定診断を受けた者に限る。
注４：生活機能回復訓練室については、機能訓練室、談話室、食堂及びレクリエーション・ルーム等と区画せず、１つのオープンスペースとすることは差し支えない。また、入所者に対する介護医療院サービスの提供に支障を来さない場合は、他の施設と兼用して差し支えない。

1－110

日

（別紙２５）
令和 年 月日

介護療養型医療施設の移行に係る届出
１

事業所名

２

所在地

３

許可病床数
一般病床

療養病床
床

４

床

（うち）
介護療養
病床
床

精神病床

感染症病床

床

結核病床

床

全体

床

床

移行計画
現在の介護
令和4年4月 令和5年4月 令和6年4月
療養型医療1日の予定 1日の予定 1日の予定
施設に係る
病床数
病床数
病床数
届出病床数
介護療養病床床

床

床

老人性認知症疾患療養病棟

床

床

床

介護医療院

床

床

床

介護老人保健施設

床

床

床

介護老人福祉施設

床

床

床

その他の介護施設床

床

床

医療療養病床

床

床

床

一般病床

床

床

床

精神病床

床

床

床

その他の病床

床

床

床

病床廃止
（上記のいずれにも転換しない）

床

床

床

未定

床

床

床

床

床

地域医療介護総合確保基金

１あり

２なし

３未定

病床転換助成事業

１あり

２なし

３未定

介護保険

医療保険

合計病床数

５

床

補助金の使用予定

その他使用予定補助金（

）

1－111

（別紙２６）
受付番号
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞
令和
年
市町村長
殿
所在地
名 称
このことについて、関係書類を添えて以下のとおり届け出ます。
事業所所在地市町村番号
フリガナ
名
称
(郵便番号
―
)
県
郡市
届 主たる事務所の所在地(ビルの名称等)
電話番号
FAX番号
出 連絡先
法人の種別
法人所轄庁
者 代表者の職・氏名
職名
氏名
(郵便番号
―
)
代表者の住所
県
郡市
主たる事業所・施設の
事 所在地
業 連絡先
所
主たる事業所の所在地以外の場所
・
で一部実施する場合の出張所等の
施 所在地
設
連絡先
の
状 管理者の氏名
況
管理者の住所

(郵便番号
県
電話番号
(郵便番号
県

―

)
郡市

―

)
郡市

同一所在地において行う
届 事業等の種類
出を
訪問型サービス（独自）行う
訪問型サービス（独自・定率）
事
業
所
訪問型サービス（独自・定額）・施
通所型サービス（独自）設の通所型サービス（独自・定率）
種
類

FAX番号
―

)
郡市

実施 指定（許可）
事業 年月日

通所型サービス（独自・定額）
介護保険事業所番号
変 更 前
特
記
事
項
関係書類

日

FAX番号

電話番号
(郵便番号
県

月

異動（予定）
年月日

異動等の区分
1新規

2変更

3終了

1新規

2変更

3終了

1新規

2変更

3終了

1新規

2変更

3終了

1新規

2変更

3終了

1新規

2変更

3終了
変

更

異動項目
(※変更の場合)

後別添のとおり

備考1
2「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄には記載しないでください。
「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
3 「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所・施設について該当する数字に「〇」を記入してください。
6 「異動項目」欄には、(別紙1-4)「介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。
7 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。
8 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。

1－112

（別紙２７）
令和
市町村長

年

月

殿
事業所・施設名

介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について

1 割引率等
事業所番号
サービスの種類

割引率

訪問型サービス（独自）

適用条件
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％

訪問型サービス（独自／定率）
通所型サービス（独自）

通所型サービス（独自／定率）
その他サービス（配食／定率）
その他サービス（見守り／定率）
その他サービス（その他／定率）

備考「適用条件」欄には、当該割引率が適用される時間帯、曜日、日時について具体的に記載してください。

2 適用開始年月日

年

月

日

1－113

日

（別紙２９）
令和

年

月

日

サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所型サービス）
1

事業所名

2

異動区分

１

新規

3

届出項目

１
３

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
サービス提供体制強化加算（Ⅲ）

２

変更

３

終了
２

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

5 介護職員等の状況（１）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）①に占める②の割合が70％以上① 介護職員の総数（常勤換算）
介護福祉士等の状況② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）又は①に占める③の割合が25％以上①のうち勤続年数10年以上の介護福祉士の③ 総数（常勤換算）

人
人

有・無

人

有・無

（２）サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
介護福祉士等の状況①に占める②の割合が50％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

人
人

有・無

（３）サービス提供体制強化加算（Ⅲ） ※介護福祉士等の状況、勤続年数の状況のうち、いずれか１つを満たすこと。
介護福祉士等の状況

勤続年数の状況①に占める②の割合が40％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）①に占める②の割合が30％以上サービスを直接提供する者の総数① （常勤換算）①のうち勤続年数７年以上の者の総数（常② 勤換算）

備考

人
人

有・無

人
人

有・無

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、保険者の定めに基づき、提出又は事業所に保管すること。

1－114

別紙 17○

介護給付費請求書等の記載要領について（平成13年11月16日老老発第31号）

新

旧

１

介護給付費請求書に関する事項（様式第１）サービス提供年月請求対象となるサービスを提供した年月を和暦で、「年」｢月｣それぞれ右詰で記載すること。
⑵ 請求先
保険者名、公費負担者名等を記載すること。ただし、記載を省略して差し
支えないこと。
⑶ 請求日
審査支払機関へ請求を行う日付を記載すること。
⑷ 請求事業所① 事業所番号
指定事業所番号又は基準該当事業所の登録番号を記載すること。
② 名称
指定等を受けた際に届け出た事業所名を記載すること。
③ 所在地
指定等を受けた際に届け出た事業所の所在地とその郵便番号を記載す
ること。
④ 連絡先
審査支払機関、保険者からの問い合わせ用の連絡先電話番号を記載すること。
⑸ 保険請求（サービス費用に係る部分）
保険請求の介護給付費明細書（介護保険制度の被保険者でない 40 歳以上
65 歳未満の要保護者で介護保険法施行令（平成 10 年政令第 412 号）第２条
各号の特定疾病により要介護状態又は要支援状態にある者（以下「被保険者でない要保護者」という。
）の場合を除く。
）について居宅サービス・施設サービス・介護予防サービス・地域密着型サービス等及び居宅介護支援・介護予防支援の２つの区分ごとに、以下に示す項目の集計を行って記載すること。合計欄には２つの区分の合計を記載すること。
① 件数
保険請求対象となる介護給付費明細書の件数（介護給付費明細書の様式ごとに被保険者等１人分の請求を１件とする。
）を記載すること。
② 単位数・点数１

介護給付費請求書に関する事項（様式第１）サービス提供年月請求対象となるサービスを提供した年月を和暦で、「年」｢月｣それぞれ右詰で記載すること。
⑵ 請求先
保険者名、公費負担者名等を記載すること。ただし、記載を省略して差し
支えないこと。
⑶ 請求日
審査支払機関へ請求を行う日付を記載すること。
⑷ 請求事業所① 事業所番号
指定事業所番号又は基準該当事業所の登録番号を記載すること。
② 名称
指定等を受けた際に届け出た事業所名を記載すること。
③ 所在地
指定等を受けた際に届け出た事業所の所在地とその郵便番号を記載す
ること。
④ 連絡先
審査支払機関、保険者からの問い合わせ用の連絡先電話番号を記載すること。
⑸ 保険請求（サービス費用に係る部分）
保険請求の介護給付費明細書（介護保険制度の被保険者でない 40 歳以上
65 歳未満の要保護者で介護保険法施行令（平成 10 年政令第 412 号）第２条
各号の特定疾病により要介護状態又は要支援状態にある者（以下「被保険者でない要保護者」という。
）の場合を除く。
）について居宅サービス・施設サービス・介護予防サービス・地域密着型サービス等及び居宅介護支援・介護予防支援の２つの区分ごとに、以下に示す項目の集計を行って記載すること。合計欄には２つの区分の合計を記載すること。
① 件数
保険請求対象となる介護給付費明細書の件数（介護給付費明細書の様式ごとに被保険者等１人分の請求を１件とする。
）を記載すること。
② 単位数・点数⑴⑴

1

保険給付対象の単位数及び点数の合計を記載すること。
費用合計
介護給付費明細書の保険請求対象単位数（点数）に単位数（点数）あた
り単価を乗じた結果（小数点以下切り捨て）の合計を記載すること（金額は保険請求額、公費請求額及び利用者負担の合計額）。
④ 保険請求額
介護給付費明細書の保険請求額の合計額を記載すること。
⑤ 公費請求額
介護給付費明細書の公費請求額の合計額を記載すること。
⑥ 利用者負担
介護給付費明細書の利用者負担額と公費分本人負担額を合計した額を記載すること。
⑹ 保険請求（特定入所者介護サービス費等に係る部分）
保険請求の介護給付費明細書（被保険者でない要保護者の場合を除く。）
について以下に示す項目の集計を行って記載すること。合計欄に同じ内容を記載すること。
① 件数
特定入所者介護サービス費又は特定入所者介護予防サービス費（以下「特定入所者介護サービス費等」という。）として、食費及び居住費（滞在費を含む。以下同じ。）が記載された介護給付費明細書の件数を記載すること。
② 費用合計
介護給付費明細書の食費及び居住費の費用額を合計した額を記載すること。
③ 利用者負担
介護給付費明細書の食費及び居住費の利用者負担額と公費分本人負担額を合計した額を記載すること。
④ 公費請求額
介護給付費明細書の食費及び居住費の公費請求分を合計した額を記載すること。
⑤ 保険請求額
介護給付費明細書の食費及び居住費の保険請求分を合計した額を記載すること。
⑺ 公費請求（サービス費用に係る部分）

保険給付対象の単位数及び点数の合計を記載すること。
費用合計
介護給付費明細書の保険請求対象単位数（点数）に単位数（点数）あた
り単価を乗じた結果（小数点以下切り捨て）の合計を記載すること（金額は保険請求額、公費請求額及び利用者負担の合計額）。
④ 保険請求額
介護給付費明細書の保険請求額の合計額を記載すること。
⑤ 公費請求額
介護給付費明細書の公費請求額の合計額を記載すること。
⑥ 利用者負担
介護給付費明細書の利用者負担額と公費分本人負担額を合計した額を記載すること。
⑹ 保険請求（特定入所者介護サービス費等に係る部分）
保険請求の介護給付費明細書（被保険者でない要保護者の場合を除く。）
について以下に示す項目の集計を行って記載すること。合計欄に同じ内容を記載すること。
① 件数
特定入所者介護サービス費又は特定入所者介護予防サービス費（以下「特定入所者介護サービス費等」という。）として、食費及び居住費（滞在費を含む。以下同じ。）が記載された介護給付費明細書の件数を記載すること。
② 費用合計
介護給付費明細書の食費及び居住費の費用額を合計した額を記載すること。
③ 利用者負担
介護給付費明細書の食費及び居住費の利用者負担額と公費分本人負担額を合計した額を記載すること。
④ 公費請求額
介護給付費明細書の食費及び居住費の公費請求分を合計した額を記載すること。
⑤ 保険請求額
介護給付費明細書の食費及び居住費の保険請求分を合計した額を記載すること。
⑺ 公費請求（サービス費用に係る部分）

③

③

2

保険請求の介護給付費明細書のうち、公費の請求に関わるものについて公費の法別に、以下に示す項目の集計を行って記載すること（生活保護の単独請求の場合は、居宅サービス・施設サービス・介護予防サービス・地域密着型サービス等及び居宅介護支援・介護予防支援の２つの区分ごとに集計を行って記載すること。
）。合計欄のうち斜線のない欄には全ての公費請求の介護給付費明細書に関する集計を記載すること。
① 件数それぞれの公費の請求対象となる介護給付費明細書の件数（介護給付費
明細書の様式ごとに被保険者等１人分の請求を１件とする。）を記載すること。
ただし、市町村合併等により被保険者等１人につき２か所の生活保護又は中国残留邦人等公費に係る介護支援給付実施機関へ請求を行う場合には、２件と記載すること。
② 単位数・点数
介護給付費明細書の単位数及び点数（公費対象以外を含む。）の合計を記載すること。
③ 費用合計
介護給付費明細書の保険請求対象単位数（点数）に単位数（点数）あた
り単価を乗じた結果（小数点以下切り捨て）の合計を記載すること。
特定診療費、特定治療、特別療養費及び特別診療費については、単位数（点数）あたり 10 円を乗じた額の合計額を記載すること。
④ 公費請求額
介護給付費明細書の当該公費請求額の合計額を記載すること。
⑻ 公費請求（特定入所者介護サービス費等に係る部分）
保険請求の介護給付費明細書のうち、特定入所者介護サービス費等として食費及び居住費に係る公費（生保のみ）の請求があるものについて、以下に示す項目の集計を行って記載すること。斜線のない合計欄には介護給付費明細書に関する集計を記載すること。
① 件数
特定入所者介護サービス費等として、食費及び居住費が記載された介護給付費明細書の件数を記載すること。
② 費用合計
介護給付費明細書の食費及び居住費の費用額を合計した額を記載すること。

保険請求の介護給付費明細書のうち、公費の請求に関わるものについて公費の法別に、以下に示す項目の集計を行って記載すること（生活保護の単独請求の場合は、居宅サービス・施設サービス・介護予防サービス・地域密着型サービス等及び居宅介護支援・介護予防支援の２つの区分ごとに集計を行って記載すること。
）。合計欄のうち斜線のない欄には全ての公費請求の介護給付費明細書に関する集計を記載すること。
① 件数それぞれの公費の請求対象となる介護給付費明細書の件数（介護給付費
明細書の様式ごとに被保険者等１人分の請求を１件とする。）を記載すること。
ただし、市町村合併等により被保険者等１人につき２か所の生活保護又は中国残留邦人等公費に係る介護支援給付実施機関へ請求を行う場合には、２件と記載すること。
② 単位数・点数
介護給付費明細書の単位数及び点数（公費対象以外を含む。）の合計を記載すること。
③ 費用合計
介護給付費明細書の保険請求対象単位数（点数）に単位数（点数）あた
り単価を乗じた結果（小数点以下切り捨て）の合計を記載すること。
特定診療費、特定治療、特別療養費及び特別診療費については、単位数（点数）あたり 10 円を乗じた額の合計額を記載すること。
④ 公費請求額
介護給付費明細書の当該公費請求額の合計額を記載すること。
⑻ 公費請求（特定入所者介護サービス費等に係る部分）
保険請求の介護給付費明細書のうち、特定入所者介護サービス費等として食費及び居住費に係る公費（生保のみ）の請求があるものについて、以下に示す項目の集計を行って記載すること。斜線のない合計欄には介護給付費明細書に関する集計を記載すること。
① 件数
特定入所者介護サービス費等として、食費及び居住費が記載された介護給付費明細書の件数を記載すること。
② 費用合計
介護給付費明細書の食費及び居住費の費用額を合計した額を記載する
こと。

3

③

公費請求額
③ 公費請求額
介護給付費明細書の食費及び居住費の公費請求分を合計した額を記載
介護給付費明細書の食費及び居住費の公費請求分を合計した額を記載
すること。
すること。
２ 介護予防・日常生活支援総合事業費請求書に関する事項（様式第１の２）
２ 介護予防・日常生活支援総合事業費請求書に関する事項（様式第１の２）⑴ サービス提供年月⑴ サービス提供年月
請求対象となるサービスを提供した年月を和暦で、「年」｢月｣それぞれ右請求対象となるサービスを提供した年月を和暦で、「年」｢月｣それぞれ右詰で記載すること。
詰で記載すること。
⑵ 請求先
⑵ 請求先
保険者名、公費負担者名等を記載すること。ただし、記載を省略して差し
保険者名、公費負担者名等を記載すること。ただし、記載を省略して差し
支えないこと。
支えないこと。
⑶ 請求日⑶ 請求日
審査支払機関へ請求を行う日付を記載すること。
審査支払機関へ請求を行う日付を記載すること。
⑷ 請求事業所⑷ 請求事業所① 事業所番号① 事業所番号
介護予防・日常生活支援総合事業事業所の登録番号を記載すること。
介護予防・日常生活支援総合事業事業所の登録番号を記載すること。
② 名称
② 名称
指定等を受けた際に届け出た事業所名を記載すること。
指定等を受けた際に届け出た事業所名を記載すること。
③ 所在地
③ 所在地
指定等を受けた際に届け出た事業所の所在地とその郵便番号を記載す
指定等を受けた際に届け出た事業所の所在地とその郵便番号を記載す
ること。
ること。
④ 連絡先
④ 連絡先
審査支払機関、保険者からの問い合わせ用の連絡先電話番号を記載する
審査支払機関、保険者からの問い合わせ用の連絡先電話番号を記載すること。
こと。
⑸ 事業費請求⑸ 事業費請求
介護予防・日常生活支援総合事業費（以下、事業費とする。）請求の介護
介護予防・日常生活支援総合事業費（以下、事業費とする。）請求の介護予防・日常生活支援総合事業費明細書（生活保護の単独請求の場合を除く。
）
予防・日常生活支援総合事業費明細書（生活保護の単独請求の場合を除く。
）
について訪問型サービス費・通所型サービス費・その他の生活支援サービスについて訪問型サービス費・通所型サービス費・その他の生活支援サービス
費及び介護予防ケアマネジメント費の２つの区分ごとに、以下に示す項目の費及び介護予防ケアマネジメント費の２つの区分ごとに、以下に示す項目の集計を行って記載すること。合計欄には２つの区分の合計を記載すること。
集計を行って記載すること。合計欄には２つの区分の合計を記載すること。
① 件数
① 件数
事業費請求対象となる介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の件数
事業費請求対象となる介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の件数（介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の様式ごとに被保険者等１人（介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の様式ごとに被保険者等１人分の請求を１件とする。
）を記載すること。
分の請求を１件とする。
）を記載すること。
② 単位数
② 単位数

4

事業費給付対象の単位数の合計を記載すること。
費用合計
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の事業費請求対象単位数に単位数あたり単価を乗じた結果（小数点以下切り捨て）の合計を記載すること（金額は事業費請求額、公費請求額及び利用者負担の合計額）。
④ 事業費請求額
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の事業費請求額の合計額を記載すること。
⑤ 公費請求額
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の公費請求額の合計額を記載すること。
⑥ 利用者負担
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の利用者負担額と公費分本人負担額を合計した額を記載すること。
⑹ 公費請求事業費請求の介護予防・日常生活支援総合事業費明細書のうち、公費の請求に関わるものについて公費の法別に、以下に示す項目の集計を行って記載すること（生活保護の単独請求の場合は、訪問型サービス費・通所型サービ
ス費・その他の生活支援サービス費及び介護予防ケアマネジメント費の２つの区分ごとに集計を行って記載すること。
）。合計欄のうち斜線のない欄には全ての公費請求の介護予防・日常生活支援総合事業費明細書に関する集計を記載すること。
① 件数
それぞれの公費の請求対象となる介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の件数（介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の様式ごとに被保険者等１人分の請求を１件とする。
）を記載すること。
ただし、市町村合併等により被保険者等１人につき２か所の生活保護又は中国残留邦人等公費に係る介護支援給付実施機関へ請求を行う場合には、２件と記載すること。
② 単位数
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の単位数（公費対象以外を含む。
）の合計を記載すること。
③ 費用合計
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の事業費請求対象単位数に単事業費給付対象の単位数の合計を記載すること。
費用合計
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の事業費請求対象単位数に単位数あたり単価を乗じた結果（小数点以下切り捨て）の合計を記載すること（金額は事業費請求額、公費請求額及び利用者負担の合計額）。
④ 事業費請求額
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の事業費請求額の合計額を記載すること。
⑤ 公費請求額
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の公費請求額の合計額を記載すること。
⑥ 利用者負担
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の利用者負担額と公費分本人負担額を合計した額を記載すること。
⑹ 公費請求事業費請求の介護予防・日常生活支援総合事業費明細書のうち、公費の請求に関わるものについて公費の法別に、以下に示す項目の集計を行って記載すること（生活保護の単独請求の場合は、訪問型サービス費・通所型サービ
ス費・その他の生活支援サービス費及び介護予防ケアマネジメント費の２つの区分ごとに集計を行って記載すること。
）。合計欄のうち斜線のない欄には全ての公費請求の介護予防・日常生活支援総合事業費明細書に関する集計を記載すること。
① 件数
それぞれの公費の請求対象となる介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の件数（介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の様式ごとに被保険者等１人分の請求を１件とする。
）を記載すること。
ただし、市町村合併等により被保険者等１人につき２か所の生活保護又は中国残留邦人等公費に係る介護支援給付実施機関へ請求を行う場合には、２件と記載すること。
② 単位数
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の単位数（公費対象以外を含む。
）の合計を記載すること。
③ 費用合計
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の事業費請求対象単位数に単

③

③

5

位数あたり単価を乗じた結果（小数点以下切り捨て）の合計を記載するこ
位数あたり単価を乗じた結果（小数点以下切り捨て）の合計を記載すること。
と。
④ 公費請求額④ 公費請求額
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の当該公費請求額の合計額を介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の当該公費請求額の合計額を記載すること。
記載すること。
３ 介護給付費明細書記載に関する事項（様式第２及び第２の２、第３から第７ ３ 介護給付費明細書記載に関する事項（様式第２及び第２の２、第３から第７の２まで、並びに様式第８から第 10 まで）の２まで、並びに様式第８から第 10 まで）⑴ 共通事項⑴ 共通事項① 基本的留意事項① 基本的留意事項
ア 介護給付費明細書は１事業所（複数のサービス種類を提供する場合でア 介護給付費明細書は１事業所（複数のサービス種類を提供する場合で同一事業所番号が割り当てられた事業所を含む。）の被保険者１人（介同一事業所番号が割り当てられた事業所を含む。）の被保険者１人（介護給付費明細書に複数の被保険者分を記載する居宅介護支援費及び介
護給付費明細書に複数の被保険者分を記載する居宅介護支援費及び介護予防支援費の請求の場合を除く。
）あたり、１月に１件作成すること。
護予防支援費の請求の場合を除く。
）あたり、１月に１件作成すること。
ただし、月途中で要介護状態と要支援状態をまたがる区分変更認定が
ただし、月途中で要介護状態と要支援状態をまたがる区分変更認定がある被保険者に対して、１事業所から変更前後において居宅サービス及ある被保険者に対して、１事業所から変更前後において居宅サービス及び介護予防サービスを提供した場合、１月に２件以上作成することとな
び介護予防サービスを提供した場合、１月に２件以上作成することとなる。
る。
イ １枚の介護給付費明細書の明細記入欄に請求明細が記入しきれない
イ １枚の介護給付費明細書の明細記入欄に請求明細が記入しきれない
場合は、何枚中の何枚目であるかを所定の欄に記載し、複数の介護給付
場合は、何枚中の何枚目であるかを所定の欄に記載し、複数の介護給付費明細書に分けて明細の記入を行うこと。この際、２枚目以降について
費明細書に分けて明細の記入を行うこと。この際、２枚目以降については、被保険者番号を除く被保険者欄、事業所番号を除く請求事業者欄のは、被保険者番号を除く被保険者欄、事業所番号を除く請求事業者欄の記載を省略して差し支えないこと。
記載を省略して差し支えないこと。
また、請求額集計欄は１枚目にのみ記載するものとすること。
また、請求額集計欄は１枚目にのみ記載するものとすること。
ウ １人の被保険者について同一月分の、同一様式の介護給付費明細書をウ １人の被保険者について同一月分の、同一様式の介護給付費明細書を２件にわけて作成することはできないこと（イの場合及び公費併用請求
２件にわけて作成することはできないこと（イの場合及び公費併用請求
で介護給付費明細書が２枚以上にわたる場合を除く。
）。
で介護給付費明細書が２枚以上にわたる場合を除く。
）。
② サービス種類と介護給付費明細書様式の対応関係② サービス種類と介護給付費明細書様式の対応関係（※表は別記）（※表は別記）③ 介護給付費明細書様式ごとの要記載内容③ 介護給付費明細書様式ごとの要記載内容（※表は別記）（※表は別記）④ 生活保護受給者に係る介護給付費明細書④ 生活保護受給者に係る介護給付費明細書
生活保護法（昭和 25 年法律第 144 号）の指定を受けた介護機関が、介生活保護法（昭和 25 年法律第 144 号）の指定を受けた介護機関が、介護保険の被保険者でない生活保護受給者の介護扶助に係る介護サービス
護保険の被保険者でない生活保護受給者の介護扶助に係る介護サービスを提供した場合、その費用に関する請求は介護給付費明細書によって行うを提供した場合、その費用に関する請求は介護給付費明細書によって行う

6

こと。この場合、受給者は被保険者証を保有していないため、福祉事務所の発行する生活保護法介護券の記載事項をもとに介護給付費明細書の記載を行うこと。なお、記載要領については、被保険者でない生活保護受給者に関する場合についても同様とし、「被保険者」と記載している場合は、被保険者でない介護扶助の対象者も含むものとすること。
⑤ 公費負担医療等受給者に係る介護給付費明細書
公費負担医療等受給者である被保険者において、公費本人負担額を含め公費への請求額が発生しない場合には、該当の公費負担医療に係る情報（公費負担者番号・公費受給者番号等）の記載は行わないこと。
⑵ 項目別の記載要領① サービス提供年月
請求対象となるサービスを提供した年月を和暦で、「年」「月」それぞれを右詰で記載すること。
② 公費負担者番号・公費受給者番号
ア 公費負担者番号
公費単独請求、公費と公費又は公費と保険の併用請求の場合に、公費負担者番号を記載すること。
イ 公費受給者番号
公費単独請求、公費と公費又は公費と保険の併用請求の場合に、公費受給者番号を記載すること。
③ 保険者番号
被保険者証若しくは資格者証又は生活保護受給者で介護保険の被保険者でない場合は福祉事務所から発行される生活保護法介護券（以下「被保険者証等」という。）の保険者番号欄に記載された保険者番号を記載すること。
④ 被保険者欄
様式第７及び第７の２においては１枚に複数の被保険者欄が存在する
が、記載方法は他の様式の場合と同様であること。
ア 被保険者番号
被保険者証等の被保険者番号欄に記載された番号を記載すること。
イ 公費受給者番号（様式第７及び第７の２の場合のみ記載）
生活保護受給者で、介護保険の被保険者でない場合については、福祉事務所から発行される生活保護法介護券に記載された公費受給者番号を記載すること。

7こと。この場合、受給者は被保険者証を保有していないため、福祉事務所の発行する生活保護法介護券の記載事項をもとに介護給付費明細書の記載を行うこと。なお、記載要領については、被保険者でない生活保護受給者に関する場合についても同様とし、「被保険者」と記載している場合は、被保険者でない介護扶助の対象者も含むものとすること。
⑤ 公費負担医療等受給者に係る介護給付費明細書
公費負担医療等受給者である被保険者において、公費本人負担額を含め公費への請求額が発生しない場合には、該当の公費負担医療に係る情報（公費負担者番号・公費受給者番号等）の記載は行わないこと。
⑵ 項目別の記載要領① サービス提供年月
請求対象となるサービスを提供した年月を和暦で、「年」「月」それぞれを右詰で記載すること。
② 公費負担者番号・公費受給者番号
ア 公費負担者番号
公費単独請求、公費と公費又は公費と保険の併用請求の場合に、公費負担者番号を記載すること。
イ 公費受給者番号
公費単独請求、公費と公費又は公費と保険の併用請求の場合に、公費受給者番号を記載すること。
③ 保険者番号
被保険者証若しくは資格者証又は生活保護受給者で介護保険の被保険者でない場合は福祉事務所から発行される生活保護法介護券（以下「被保険者証等」という。）の保険者番号欄に記載された保険者番号を記載すること。
④ 被保険者欄
様式第７及び第７の２においては１枚に複数の被保険者欄が存在する
が、記載方法は他の様式の場合と同様であること。
ア 被保険者番号
被保険者証等の被保険者番号欄に記載された番号を記載すること。
イ 公費受給者番号（様式第７及び第７の２の場合のみ記載）
生活保護受給者で、介護保険の被保険者でない場合については、福祉事務所から発行される生活保護法介護券に記載された公費受給者番号を記載すること。

ウ

氏名
被保険者証等に記載された氏名及びふりがなを記載すること。
エ 生年月日
被保険者証等に記載された生年月日を記載すること。
元号欄は該当する元号の番号を〇で囲むこと。
オ 性別
該当する性別の番号を〇で囲むこと。
カ 要介護状態区分
請求対象となる期間における被保険者の要介護状態区分を被保険者証等をもとに記載すること。月の途中で要介護状態区分の区分変更認定
等（要介護状態と要支援状態をまたがる変更の場合を含む。
）があって、
要介護状態区分が変わった場合は、月の末日における要介護状態区分（月の末日において要介護認定等の非該当者又は介護予防・生活支援サービ
ス事業対象者（以下「事業対象者」という。
）である場合は、最後に受けていた要介護認定等の要介護状態区分）を記載すること。月途中で要介
護状態と要支援状態をまたがる変更を行う場合等、記載すべき要介護状
態区分又は要支援状態区分が様式に存在しない場合は、補記を行うこと（ただし、補記する名称は「要支援１」等正確に記載し、「要１」等の省略は不可とする。
）。この場合において、当該要介護状態区分と、当該月の支給限度基準額設定のもととなった要介護状態区分は一致しない場合があることに留意すること。
キ 旧措置入所者特例（様式第８の場合のみ記載）
旧措置入所者の報酬区分の適用有無を確認し、該当する番号を〇で囲むこと。
ク 認定有効期間
サービス提供月の末日において被保険者が受けている要介護認定及び要支援認定（以下「要介護認定等」という。
）の有効期間を記載すること。
ケ 居宅サービス計画又は介護予防サービス計画の作成依頼届出年月日（様式第７及び第７の２の場合のみ記載）
被保険者証に記載された居宅介護支援事業者又は介護予防支援事業者（地域包括支援センター）に係る居宅サービス計画又は介護予防サービス計画の作成依頼届出年月日を記載すること。ただし、被保険者でない生活保護受給者の場合は記載は不要であること。

8

ウ

氏名
被保険者証等に記載された氏名及びふりがなを記載すること。
エ 生年月日
被保険者証等に記載された生年月日を記載すること。
元号欄は該当する元号の番号を〇で囲むこと。
オ 性別
該当する性別の番号を〇で囲むこと。
カ 要介護状態区分
請求対象となる期間における被保険者の要介護状態区分を被保険者証等をもとに記載すること。月の途中で要介護状態区分の区分変更認定
等（要介護状態と要支援状態をまたがる変更の場合を含む。
）があって、
要介護状態区分が変わった場合は、月の末日における要介護状態区分（月の末日において要介護認定等の非該当者又は介護予防・生活支援サービ
ス事業対象者（以下「事業対象者」という。
）である場合は、最後に受けていた要介護認定等の要介護状態区分）を記載すること。月途中で要介
護状態と要支援状態をまたがる変更を行う場合等、記載すべき要介護状
態区分又は要支援状態区分が様式に存在しない場合は、補記を行うこと（ただし、補記する名称は「要支援１」等正確に記載し、「要１」等の省略は不可とする。
）。この場合において、当該要介護状態区分と、当該月の支給限度基準額設定のもととなった要介護状態区分は一致しない場合があることに留意すること。
キ 旧措置入所者特例（様式第８の場合のみ記載）
旧措置入所者の報酬区分の適用有無を確認し、該当する番号を〇で囲むこと。
ク 認定有効期間
サービス提供月の末日において被保険者が受けている要介護認定及び要支援認定（以下「要介護認定等」という。
）の有効期間を記載すること。
ケ 居宅サービス計画又は介護予防サービス計画の作成依頼届出年月日（様式第７及び第７の２の場合のみ記載）
被保険者証に記載された居宅介護支援事業者又は介護予防支援事業者（地域包括支援センター）に係る居宅サービス計画又は介護予防サービス計画の作成依頼届出年月日を記載すること。ただし、被保険者でない生活保護受給者の場合は記載は不要であること。

コ

担当介護支援専門員番号（様式第７又は第７の２の場合のみ記載）
給付管理を行った介護支援専門員の指定介護支援専門員番号を記載すること。ただし、介護予防支援事業所（地域包括支援センター）での介護予防支援において、介護支援専門員番号を記載できない場合には記載は不要であること。
⑤ 請求事業者（様式第７及び第７の２においてはそれぞれ居宅介護支援事
業者及び介護予防支援事業者）
事前印刷又はゴム印等による記載であっても差し支えないこと。
ア 事業所番号
指定事業所番号又は基準該当事業所の登録番号を記載すること。
イ 事業所名称
指定等を受けた際に届け出た事業所名を記載すること。
同一事業所番号で複数のサービス種類を提供しており、それぞれの名称が異なることで事業所名を特定できない場合は、指定申請等を行った
際の「申請（開設）者」欄に記載した名称を記載すること。
ウ 所在地
指定等を受けた際に届け出た事業所の所在地とその郵便番号を記載
すること。
エ 連絡先
審査支払機関、保険者からの問い合わせ用連絡先電話番号を記載すること。
オ 単位数単価（様式第七及び第七の二の場合のみ記載）
事業所所在地における単位数あたりの単価を小数点以下２位まで記載すること。
月の途中で、単位数単価の異なる地域区分をまたがる移転等を行った
場合は、月内で最も高い単位数単価を記載すること。
⑥ 居宅サービス計画及び介護予防サービス計画（様式第２及び第２の２、第３から第５の２まで、並びに第６の５から第６の７までについて記載）
区分支給限度管理の対象のサービスの請求を行う場合に記載すること（居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費のみの請求の場合は記載しないこと。
）。
ア 作成区分
居宅サービス計画及び介護予防サービス計画の作成方法について該当するものを選んで〇で囲むこと。

コ

担当介護支援専門員番号（様式第７又は第７の２の場合のみ記載）
給付管理を行った介護支援専門員の指定介護支援専門員番号を記載すること。ただし、介護予防支援事業所（地域包括支援センター）での介護予防支援において、介護支援専門員番号を記載できない場合には記載は不要であること。
⑤ 請求事業者（様式第７及び第７の２においてはそれぞれ居宅介護支援事
業者及び介護予防支援事業者）
事前印刷又はゴム印等による記載であっても差し支えないこと。
ア 事業所番号
指定事業所番号又は基準該当事業所の登録番号を記載すること。
イ 事業所名称
指定等を受けた際に届け出た事業所名を記載すること。
同一事業所番号で複数のサービス種類を提供しており、それぞれの名称が異なることで事業所名を特定できない場合は、指定申請等を行った
際の「申請（開設）者」欄に記載した名称を記載すること。
ウ 所在地
指定等を受けた際に届け出た事業所の所在地とその郵便番号を記載
すること。
エ 連絡先
審査支払機関、保険者からの問い合わせ用連絡先電話番号を記載すること。
オ 単位数単価（様式第七及び第七の二の場合のみ記載）
事業所所在地における単位数あたりの単価を小数点以下２位まで記載すること。
月の途中で、単位数単価の異なる地域区分をまたがる移転等を行った
場合は、月内で最も高い単位数単価を記載すること。
⑥ 居宅サービス計画及び介護予防サービス計画（様式第２及び第２の２、第３から第５の２まで、並びに第６の５から第６の７までについて記載）
区分支給限度管理の対象のサービスの請求を行う場合に記載すること（居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費のみの請求の場合は記載しないこと。
）。
ア 作成区分
居宅サービス計画及び介護予防サービス計画の作成方法について該当するものを選んで〇で囲むこと。

9

月を通じて利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、居宅介護支援事業者作成を〇で囲むこと。また、月を通じて利用者が介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、介護予防支援事業者作成を〇で囲むこと。
月の一部の期間において利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて居宅介護支援を受けた場合には、居宅介護支援事
業者作成を〇で囲むこと。
月の一部の期間において利用者が介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントを受けた場合には、介護予防支援事業者作成
を〇で囲むこと。
月の途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる区分変更認定等があった場合には、月末時点の該当する作成方法を〇で囲むこと。
記載すべき作成方法が様式にない場合は、補記を行うこと（ただし、補記する名称は「居宅介護支援事業者作成」等正確に記載し、「居宅作成」
等の省略は不可とする。
）。
イ 事業所番号
居宅介護支援事業者作成又は介護予防支援事業者作成の場合に、サービス提供票に記載されている居宅サービス計画又は介護予防サービス計
画を作成した居宅介護支援事業者又は介護予防支援事業者（地域包括支援センター）の事業所番号を記載すること。
月を通じて利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機
能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、当該小規模多機
能型居宅介護事業者、介護予防小規模多機能型居宅介護事業者又は看護
小規模多機能型居宅介護事業者が自事業所番号を記載すること。
月の一部の期間において利用者が小規模多機能居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、月末時点の自事業所番号を記載すること。
月の一部の期間において利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用

10

月を通じて利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、居宅介護支援事業者作成を〇で囲むこと。また、月を通じて利用者が介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、介護予防支援事業者作成を〇で囲むこと。
月の一部の期間において利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて居宅介護支援を受けた場合には、居宅介護支援事
業者作成を〇で囲むこと。
月の一部の期間において利用者が介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントを受けた場合には、介護予防支援事業者作成
を〇で囲むこと。
月の途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる区分変更認定等があった場合には、月末時点の該当する作成方法を〇で囲むこと。
記載すべき作成方法が様式にない場合は、補記を行うこと（ただし、補記する名称は「居宅介護支援事業者作成」等正確に記載し、「居宅作成」
等の省略は不可とする。
）。
イ 事業所番号
居宅介護支援事業者作成又は介護予防支援事業者作成の場合に、サービス提供票に記載されている居宅サービス計画又は介護予防サービス計
画を作成した居宅介護支援事業者又は介護予防支援事業者（地域包括支援センター）の事業所番号を記載すること。
月を通じて利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機
能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、当該小規模多機
能型居宅介護事業者、介護予防小規模多機能型居宅介護事業者又は看護
小規模多機能型居宅介護事業者が自事業所番号を記載すること。
月の一部の期間において利用者が小規模多機能居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、月末時点の自事業所番号を記載すること。
月の一部の期間において利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用

を除く）又は看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて居宅介護支援を受けた場合には、当該居宅介護支
援事業所番号を記載すること。
月の一部の期間において利用者が介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて介護予防支援を受けた場合には、当該介護予防事業所番号を記載すること。
月の途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる区分変更認定等があった場合には、月末時点で要介護状態である場合は、居宅介護支援事業者、月末時点で要支援状態である場合は、介護予防支援事
業者（地域包括支援センター）の事業所番号を記載すること。
ウ 事業所名称
居宅介護支援事業者作成又は介護予防支援事業者作成の場合に、サービス提供票に記載されている居宅サービス計画又は介護予防サービス計
画を作成した居宅介護支援事業者又は介護予防支援事業者（地域包括支援センター）の名称を記載すること。居宅介護支援事業者作成又は介護予防支援事業者作成の場合は被保険者が市町村に届け出て、被保険者証の「居宅介護支援事業者又は介護予防支援事業者及び事業所の名称」欄に記載された事業所（被保険者でない生活保護受給者の場合は、生活保護法介護券の「指定居宅介護支援事業者名・指定介護予防支援事業者名」
欄に記載された事業所）であることが必要であること。
⑦ 開始日・中止日等（様式第２又は第２の２について記載）
ア 開始年月日
被保険者に対し、サービスの提供を開始した月に、最初にサービスを提供した日付（ただし、以下のいずれかのサービスを提供している場合
で、月途中において以下に記載する事由に該当する場合については、利用者との契約日）を記載すること。前月以前から継続している場合は記載しないこと。なお、小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機
能型居宅介護（短期利用を除く）においては、前月以前から継続している場合においても、前月以前のサービス提供開始日を記載すること。
複数のサービス種類が記載されている場合は、記載すべき開始年月日
において最も前の日付を記載すること。
〈該当サービス種類〉
・訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を

11を除く）又は看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて居宅介護支援を受けた場合には、当該居宅介護支
援事業所番号を記載すること。
月の一部の期間において利用者が介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて介護予防支援を受けた場合には、当該介護予防事業所番号を記載すること。
月の途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる区分変更認定等があった場合には、月末時点で要介護状態である場合は、居宅介護支援事業者、月末時点で要支援状態である場合は、介護予防支援事
業者（地域包括支援センター）の事業所番号を記載すること。
ウ 事業所名称
居宅介護支援事業者作成又は介護予防支援事業者作成の場合に、サービス提供票に記載されている居宅サービス計画又は介護予防サービス計
画を作成した居宅介護支援事業者又は介護予防支援事業者（地域包括支援センター）の名称を記載すること。居宅介護支援事業者作成又は介護予防支援事業者作成の場合は被保険者が市町村に届け出て、被保険者証の「居宅介護支援事業者又は介護予防支援事業者及び事業所の名称」欄に記載された事業所（被保険者でない生活保護受給者の場合は、生活保護法介護券の「指定居宅介護支援事業者名・指定介護予防支援事業者名」
欄に記載された事業所）であることが必要であること。
⑦ 開始日・中止日等（様式第２又は第２の２について記載）
ア 開始年月日
被保険者に対し、サービスの提供を開始した月に、最初にサービスを提供した日付（ただし、以下のいずれかのサービスを提供している場合
で、月途中において以下に記載する事由に該当する場合については、利用者との契約日）を記載すること。前月以前から継続している場合は記載しないこと。なお、小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機
能型居宅介護（短期利用を除く）においては、前月以前から継続している場合においても、前月以前のサービス提供開始日を記載すること。
複数のサービス種類が記載されている場合は、記載すべき開始年月日
において最も前の日付を記載すること。
〈該当サービス種類〉
・訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を行う場合）
・介護予防通所リハビリテーション
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・地域密着型通所介護（療養通所介護）〈利用者との契約日を記載する事由〉
・要介護状態と要支援状態をまたがる区分変更認定が行われた場合
・サービス事業者の指定効力停止期間の終了
・サービス事業者の変更があった場合（同一保険者内に限る）
イ 中止年月日
月の途中にサービスの提供を中止した場合に、最後にサービスを提供した日付（ただし、以下のいずれかのサービスを提供している場合で、月途中において以下に記載する事由に該当する場合については、利用者との契約解除日等）を記載すること。翌月以降サービスを継続している場合は記載しないこと。
月の途中で、転出等により保険者をまたがる異動が発生し、かつサービスの提供が継続されている場合には、当該転出日を記載すること。
複数のサービス種類が記載されている場合は、記載すべき中止年月日
において最も後の日付を記載すること。
〈該当サービス種類〉
・訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を行う場合）
・介護予防通所リハビリテーション
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・地域密着型通所介護（療養通所介護）・小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）〈利用者との契約解除日等を記載する事由〉
・月の途中において要介護状態と要支援状態をまたがる区分変更認定等又は受給資格喪失（※）が行われた場合
・サービス事業者の事業廃止（※）、更新制の導入に伴う指定有効期間の満了及び指定効力停止期間の開始があった場合

12

行う場合）
・介護予防通所リハビリテーション
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護（新設）〈利用者との契約日を記載する事由〉
・要介護状態と要支援状態をまたがる区分変更認定が行われた場合
・サービス事業者の指定効力停止期間の終了
・サービス事業者の変更があった場合（同一保険者内に限る）
イ 中止年月日
月の途中にサービスの提供を中止した場合に、最後にサービスを提供した日付（ただし、以下のいずれかのサービスを提供している場合で、月途中において以下に記載する事由に該当する場合については、利用者との契約解除日等）を記載すること。翌月以降サービスを継続している場合は記載しないこと。
月の途中で、転出等により保険者をまたがる異動が発生し、かつサービスの提供が継続されている場合には、当該転出日を記載すること。
複数のサービス種類が記載されている場合は、記載すべき中止年月日
において最も後の日付を記載すること。
〈該当サービス種類〉
・訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を行う場合）
・介護予防通所リハビリテーション
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護（新設）
・小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）〈利用者との契約解除日等を記載する事由〉
・月の途中において要介護状態と要支援状態をまたがる区分変更認定等又は受給資格喪失（※）が行われた場合
・サービス事業者の事業廃止（※）、更新制の導入に伴う指定有効期間の満了及び指定効力停止期間の開始があった場合

・サービス事業者の変更があった場合（小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
及び看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）以外の場合は同一保険者内に限る）
・利用者との契約解除（※）（※）の事由については、小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、
介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模
多機能型居宅介護（短期利用を除く）に適用される。
前記事由のうち、受給資格喪失の場合は喪失日、事業廃止の場合は廃止日、指定有効期間満了の場合は満了日、指定効力停止期間の開始の場合は開始日を記載すること。
ウ 中止理由月の途中にサービスの提供を中止した場合の理由について、該当する番号を〇で囲むこと。
月の途中に要介護状態と要支援状態をまたがる区分変更認定等がありサービスを終了した場合は、「５ その他」を〇で囲むこと。
⑧ 入退所日等（短期入所分（認知症対応型共同生活介護（短期利用）、介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用）、特定施設入居者生活介護（短期利用）及び地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用）を含む。
）。様式第３から第５の２まで、第６の５から第６の７までについて記
載）ア 入所（居）年月日
前月から継続して入所（居）している場合はその入所（居）した日付を記載、それ以外の場合は当該月の最初の入所（居）した日付を記載すること。
介護療養型医療施設等から介護医療院に転換した場合の、介護医療院
における短期入所療養介護等の明細書（様式第４の３および第４の４）の入所年月日については、転換日を記載する。
イ 退所（居）年月日
当該月における最初の退所（居）した日付（月の途中に要介護状態と要支援状態をまたがる区分変更認定等がありサービスを終了した場合を含む。
）を記載すること。ただし、当該月に退所（居）がなく月末日において入所（居）継続中の場合は記載しないこと。
（連続入所（居）が 30
日を超える場合は、30 日目を退所（居）日とみなして記載すること。
）

13

・サービス事業者の変更があった場合（小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
及び看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）以外の場合は同一保険者内に限る）
・利用者との契約解除（※）（※）の事由については、小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、
介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模
多機能型居宅介護（短期利用を除く）に適用される。
前記事由のうち、受給資格喪失の場合は喪失日、事業廃止の場合は廃止日、指定有効期間満了の場合は満了日、指定効力停止期間の開始の場合は開始日を記載すること。
ウ 中止理由月の途中にサービスの提供を中止した場合の理由について、該当する番号を〇で囲むこと。
月の途中に要介護状態と要支援状態をまたがる区分変更認定等がありサービスを終了した場合は、「５ その他」を〇で囲むこと。
⑧ 入退所日等（短期入所分（認知症対応型共同生活介護（短期利用）、介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用）、特定施設入居者生活介護（短期利用）及び地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用）を含む。
）。様式第３から第５の２まで、第６の５から第６の７までについて記
載）ア 入所（居）年月日
前月から継続して入所（居）している場合はその入所（居）した日付を記載、それ以外の場合は当該月の最初の入所（居）した日付を記載すること。

イ

退所（居）年月日
当該月における最初の退所（居）した日付（月の途中に要介護状態と要支援状態をまたがる区分変更認定等がありサービスを終了した場合を含む。
）を記載すること。ただし、当該月に退所（居）がなく月末日において入所（居）継続中の場合は記載しないこと。
（連続入所（居）が 30
日を超える場合は、30 日目を退所（居）日とみなして記載すること。
）

月の途中で、転出等により保険者をまたがる異動が発生し、かつ継続して入所（居）している場合には、当該転出日を記載すること。
介護療養型医療施設等から介護医療院に転換した場合の、介護療養型
医療施設等における短期入所療養介護等の明細書（様式第５および５の２）の退院年月日については、記載の必要はない。
ウ 短期入所実日数（短期利用実日数）
給付費明細欄で記載対象とした実日数（ただし報酬告示上算定可能な日数とする。連続 30 日を超え報酬算定できない日数は含まず、区分支給限度基準額を超える部分に相当する日数は含む）を記載すること。
⑨ 入退所日等（施設等入所分。様式第６から第６の４、第８、第９、第９の２及び第 10 について記載）
ア 入所（院）（居）年月日
当該施設に入所（院）（居）した日付を記載すること。
（医療保険適用
病床から介護保険適用病床に転床した場合は、当該転床した日付を記載すること。
）
同一月内に同一の施設の入退所（院）（居）を繰り返した場合、月初日に入所（院）（居）中であれば、当該入所（院）（居）の年月日を記載する。月初日に入所（院）（居）中でなければ、当該月の最初に入所（院）（居）した年月日を記載する。
介護療養型医療施設等から介護医療院に転換した場合の、介護医療院における明細書（様式第９の２）の入所年月日については、転換日を記載する。
イ 退所（院）（居）年月日
月の途中に退所（院）（居）した場合（月の途中に要介護状態と要支援状態をまたがる区分変更認定等がありサービスを終了した場合を含む。
）に、退所（院）（居）した日付を記載すること。
（介護保険適用病床から医療保険適用病床に転床した場合は、当該転床した日付を記載すること。
）
同一月内に同一の施設の入退所（院）（居）を繰り返した場合、月末日に入所（院）（居）中であれば記載を省略する。月末日に入所（院）（居）
中でなければ、当該月の最後に退所（院）（居）した年月日を記載すること。
退所（院）日の翌月に退所後訪問相談援助加算、退所（院）後訪問指導加算、看取り介護加算又はターミナルケア加算を算定する場合は、退14

月の途中で、転出等により保険者をまたがる異動が発生し、かつ継続して入所（居）している場合には、当該転出日を記載すること。

ウ

短期入所実日数（短期利用実日数）
給付費明細欄で記載対象とした実日数（ただし報酬告示上算定可能な日数とする。連続 30 日を超え報酬算定できない日数は含まず、区分支給限度基準額を超える部分に相当する日数は含む）を記載すること。
⑨ 入退所日等（施設等入所分。様式第６から第６の４、第８、第９、第９の２及び第 10 について記載）
ア 入所（院）（居）年月日
当該施設に入所（院）（居）した日付を記載すること。
（医療保険適用
病床から介護保険適用病床に転床した場合は、当該転床した日付を記載すること。
）
同一月内に同一の施設の入退所（院）（居）を繰り返した場合、月初日に入所（院）（居）中であれば、当該入所（院）（居）の年月日を記載する。月初日に入所（院）（居）中でなければ、当該月の最初に入所（院）（居）した年月日を記載する。

イ

退所（院）
（居）年月日
月の途中に退所（院）（居）した場合（月の途中に要介護状態と要支援状態をまたがる区分変更認定等がありサービスを終了した場合を含む。
）に、退所（院）（居）した日付を記載すること。
（介護保険適用病床から医療保険適用病床に転床した場合は、当該転床した日付を記載すること。
）
同一月内に同一の施設の入退所（院）（居）を繰り返した場合、月末日に入所（院）（居）中であれば記載を省略する。月末日に入所（院）（居）
中でなければ、当該月の最後に退所（院）（居）した年月日を記載すること。
退所（院）日の翌月に退所後訪問相談援助加算、退所（院）後訪問指導加算、看取り介護加算又はターミナルケア加算を算定する場合は、退所（院）年月日を記載すること。
月の途中で、転出等により保険者をまたがる異動が発生し、かつ継続して入所（居）している場合には、当該転出日を記載すること。
介護療養型医療施設等から介護医療院に転換した場合の、介護療養型
医療施設等における明細書（様式第 10）の退院年月日については、記載の必要はない。
ウ 入所（院）（居）実日数被保険者等が実際に入所（居）していた日数を記載すること。日数には入所（院）（居）日及び退所（院）（居）日を含むものとし、外泊日数（介護老人福祉施設及び地域密着型介護老人福祉施設の場合は入院日数を含む）は含めないこと。なお、介護療養型医療施設又は介護医療院の場合の他科受診の日数を含むものとする。
エ 外泊日数（介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、認知症
対応型共同生活介護及び介護予防認知症対応型共同生活介護の場合は入院日数を含む）
入所（院）（居）期間中に、被保険者等が外泊、介護老人保健施設又は介護医療院入所中に試行的退所若しくは療養病床を有する病院である経過型介護療養型医療施設入院中に試行的退院（介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、認知症対応型共同生活介護及び介護予防
認知症対応型共同生活介護の場合は入院を含む）した場合、外泊、介護老人保健施設又は介護医療院入所中に試行的退所若しくは療養病床を有する病院である経過型介護療養型医療施設入院中に試行的退院（介護
老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、認知症対応型共同生活介
護及び介護予防認知症対応型共同生活介護の場合は入院を含む）を開始
した日及び施設に戻った日を含まない日数（例えば２泊３日の場合は１日）を記載すること。
オ 主傷病（様式第９、第９の２及び第 10 について記載）
介護老人保健施設、介護医療院又は介護療養型医療施設に入所（院）を要することとなった、看護、医学的管理を要する主原因となる傷病名を記載すること。
カ 入所（院）（居）前の状況
当該施設に入所（院）（居）した場合に、入所（院）（居）前の直近の状況として該当する番号を○で囲むこと。
医療保険適用病床から介護保険適用病床に転床した場合は、「２．医15所（院）年月日を記載すること。
月の途中で、転出等により保険者をまたがる異動が発生し、かつ継続して入所（居）している場合には、当該転出日を記載すること。

ウ

入所（院）
（居）実日数被保険者等が実際に入所（居）していた日数を記載すること。日数には入所（院）（居）日及び退所（院）（居）日を含むものとし、外泊日数（介護老人福祉施設及び地域密着型介護老人福祉施設の場合は入院日数を含む）は含めないこと。なお、介護療養型医療施設又は介護医療院の場合の他科受診の日数を含むものとする。
エ 外泊日数（介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、認知症
対応型共同生活介護及び介護予防認知症対応型共同生活介護の場合は入院日数を含む）
入所（院）（居）期間中に、被保険者等が外泊、介護老人保健施設又は介護医療院入所中に試行的退所若しくは療養病床を有する病院である経過型介護療養型医療施設入院中に試行的退院（介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、認知症対応型共同生活介護及び介護予防
認知症対応型共同生活介護の場合は入院を含む）した場合、外泊、介護老人保健施設又は介護医療院入所中に試行的退所若しくは療養病床を有する病院である経過型介護療養型医療施設入院中に試行的退院（介護
老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、認知症対応型共同生活介
護及び介護予防認知症対応型共同生活介護の場合は入院を含む）を開始
した日及び施設に戻った日を含まない日数（例えば２泊３日の場合は１日）を記載すること。
オ 主傷病（様式第９、第９の２及び第 10 について記載）
介護老人保健施設、介護医療院又は介護療養型医療施設に入所（院）を要することとなった、看護、医学的管理を要する主原因となる傷病名を記載すること。
カ 入所（院）（居）前の状況
当該施設に入所（院）（居）した場合に、入所（院）（居）前の直近の状況として該当する番号を○で囲むこと。
医療保険適用病床から介護保険適用病床に転床した場合は、「２．医療機関」を○で囲むこと。
同一月内に同一の施設の入退所（院）（居）を繰り返した場合、月初日に入所（院）（居）中であれば、当該入所（院）（居）前の直近の状況を○で囲むこと。月初日に入所（院）（居）中でなければ、当該月の最初の入所（院）（居）前の直近の状況を○で囲むこと。
月の途中で、転出等により保険者をまたがる異動が発生し、かつ継続して入所（院）（居）している場合は、入所（院）（居）後の状況として「８．その他」を○で囲むこと。
長期入所等により、入所前の状況が不明な場合は、当該施設への入所前の状況として「８．その他」を○で囲むこと。
キ 退所（院）（居）後の状況
月の途中に退所（院）（居）した場合に、退所（院）（居）後の状況として該当する番号を〇で囲むこと。
月の途中で、転出等により保険者をまたがる異動が発生し、かつ継続して入所（院）（居）している場合に、退所（院）（居）年月日に転出日を記載する場合には、退所（院）（居）後の状況として「５ その他」
を〇で囲むこと。
⑩ 給付費明細欄（様式第７及び第７の２においては１枚に複数の給付費明細欄が存在するが、記載方法は他の様式と同様）
当該事業所において頻繁に使用するサービス内容、サービスコード及び単位数を事前に印刷し、回数、サービス単位数等を後から記入する方法をとっても差し支えないこと。
なお、あらかじめ都道府県に届け出て、介護給付費単位数サービスコー
ド表に記載される単位数より低い単位数を請求する場合は、同一のサービ
スコードに対し、１回、１日又は１月あたりの介護給付費の単位数が異なるごとに行を分けて記載すること。
また、以下のサービスにおいて、月途中において以下に記載する事由に該当する場合については、算定単位が「１月につき」のサービスコードを記載せず、算定単位が「１日につき」のサービスコードを記載し、請求すること。
〈該当サービス種類〉
・訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を行う場合であって、日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・介護予防特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護16療機関」を○で囲むこと。
同一月内に同一の施設の入退所（院）（居）を繰り返した場合、月初日に入所（院）（居）中であれば、当該入所（院）（居）前の直近の状況を○で囲むこと。月初日に入所（院）（居）中でなければ、当該月の最初の入所（院）（居）前の直近の状況を○で囲むこと。
月の途中で、転出等により保険者をまたがる異動が発生し、かつ継続して入所（院）（居）している場合は、入所（院）（居）後の状況として「８．その他」を○で囲むこと。
長期入所等により、入所前の状況が不明な場合は、当該施設への入所前の状況として「８．その他」を○で囲むこと。
キ 退所（院）（居）後の状況
月の途中に退所（院）（居）した場合に、退所（院）（居）後の状況として該当する番号を〇で囲むこと。
月の途中で、転出等により保険者をまたがる異動が発生し、かつ継続して入所（院）（居）している場合に、退所（院）（居）年月日に転出日を記載する場合には、退所（院）（居）後の状況として「５ その他」
を〇で囲むこと。
⑩ 給付費明細欄（様式第７及び第７の２においては１枚に複数の給付費明細欄が存在するが、記載方法は他の様式と同様）
当該事業所において頻繁に使用するサービス内容、サービスコード及び単位数を事前に印刷し、回数、サービス単位数等を後から記入する方法をとっても差し支えないこと。
なお、あらかじめ都道府県に届け出て、介護給付費単位数サービスコー
ド表に記載される単位数より低い単位数を請求する場合は、同一のサービ
スコードに対し、１回、１日又は１月あたりの介護給付費の単位数が異なるごとに行を分けて記載すること。
また、以下のサービスにおいて、月途中において以下に記載する事由に該当する場合については、算定単位が「１月につき」のサービスコードを記載せず、算定単位が「１日につき」のサービスコードを記載し、請求すること。
〈該当サービス種類〉
・訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を行う場合であって、日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・介護予防特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護

予防通所リハビリテーション、訪問介護系サービスにおける総合事業（「指定第一号訪問事業」）、通所介護系サービスにおける総合事業（「指定第一号通所事業」）（ただし、日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・介護予防通所リハビリテーション（ただし、日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護（ただし、日割り計算用サービス
コードがない加算は除く。
）
・夜間対応型訪問介護（ただし、日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用及び日割り計算用サービ
スコードがない加算は除く。
）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用及び日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・看護小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用及び日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・地域密着型通所介護（療養通所介護）（ただし、日割り計算用サービ
スコードがない加算は除く。
）〈日割り計算を行う事由〉
・要介護認定と要支援認定をまたがる区分変更認定（※１）、要介護１から要介護５の間若しくは要支援１と要支援２の間での区分変更認定（※１）
、資格取得・喪失（※２）
、転入・転出（※２）及び認定有効期間の開始・終了（※２）
・サービス事業者の事業開始・事業廃止、更新制の導入に伴う指定有効期間・効力停止期間の開始・終了
・月の一部の期間が公費適用期間であった場合・サービス事業者の変更があった場合（同一保険者内に限る。
）
・サービス提供開始（ただし、前月以前から引き続きサービスを提供している場合を除く。
）
・利用者との契約解除（※２）
・月の一部の期間に利用者が介護予防短期入所生活介護、介護予防短期入所療養介護、短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居
者生活介護（短期利用）、認知症対応型共同生活介護（短期利用）、地
域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用）、小規模多機能型居宅介護（短期利用）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用）、看17

予防通所リハビリテーション、訪問介護系サービスにおける総合事業（「指定第一号訪問事業」）、通所介護系サービスにおける総合事業（「指定第一号通所事業」）（ただし、日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・介護予防通所リハビリテーション（ただし、日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護（ただし、日割り計算用サービス
コードがない加算は除く。
）
・夜間対応型訪問介護（ただし、日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用及び日割り計算用サービ
スコードがない加算は除く。
）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用及び日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・看護小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用及び日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）（新設）〈日割り計算を行う事由〉
・要介護認定と要支援認定をまたがる区分変更認定（※１）、要介護１から要介護５の間若しくは要支援１と要支援２の間での区分変更認定（※１）
、資格取得・喪失（※２）
、転入・転出（※２）及び認定有効期間の開始・終了（※２）
・サービス事業者の事業開始・事業廃止、更新制の導入に伴う指定有効期間・効力停止期間の開始・終了
・月の一部の期間が公費適用期間であった場合・サービス事業者の変更があった場合（同一保険者内に限る。
）
・サービス提供開始（ただし、前月以前から引き続きサービスを提供している場合を除く。
）
・利用者との契約解除（※２）
・月の一部の期間に利用者が介護予防短期入所生活介護、介護予防短期入所療養介護、短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居
者生活介護（短期利用）、認知症対応型共同生活介護（短期利用）、地
域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用）、小規模多機能型居宅介護（短期利用）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用）、看護小規模多機能型居宅介護（短期利用）を利用した場合（※３）
・月の一部の期間に利用者が介護予防特定施設入居者生活介護、介護予
防認知症対応型共同生活介護に入居、又は介護予防小規模多機能型居宅介護を利用した場合（※４）
・利用者が医療保険の給付対象となった場合（特別訪問看護指示書の場
合を除く。
）
（※５）
・利用者が医療保険の給付対象となった場合（特別訪問看護指示書の場
合に限る。
）
（※６）
（※１）の事由については、夜間対応型訪問介護及び地域密着型通所介護（療養通所介護）以外の場合に適用される。
（※２）の事由については、訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介
護看護と連携して訪問看護を行う場合）、小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、定期巡回・随時対応型訪問介護看護又は看護小規模多機
能型居宅介護（短期利用を除く）に適用される。
（※３）の事由については、介護予防通所リハビリテーション、訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を行う場合）、定期巡回・随時対応型訪問介護看護に適用される。
（※４）の事由については、介護予防通所リハビリテーションに適用される。
（※５）の事由については、訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介
護看護と連携して訪問看護を行う場合）、定期巡回・随時対応型訪
問介護看護（訪問看護サービスを行う場合）に適用される。
（※６）の事由については、定期巡回・随時対応型訪問介護看護（訪問看護サービスを行う場合）に限る。
ア サービス内容
請求対象サービスの内容を識別するための名称として介護給付費単
位数サービスコード表のサービスコード内容略称を記載すること。欄内に書ききれない場合はサービス種類の名称（訪問介護、訪問看護等）を記載するだけでも差し支えないこと。
イ サービスコード
請求対象サービスに対応するサービスコード（６桁）を介護給付費単
位数サービスコード表で確認して記載すること。
ウ 単位数

18

護小規模多機能型居宅介護（短期利用）を利用した場合（※３）
・月の一部の期間に利用者が介護予防特定施設入居者生活介護、介護予
防認知症対応型共同生活介護に入居、又は介護予防小規模多機能型居宅介護を利用した場合（※４）
・利用者が医療保険の給付対象となった場合（特別訪問看護指示書の場
合を除く。
）
（※５）
・利用者が医療保険の給付対象となった場合（特別訪問看護指示書の場
合に限る。
）
（※６）
（※１）の事由については、夜間対応型訪問介護以外の場合に適用される。
（※２）の事由については、訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介
護看護と連携して訪問看護を行う場合）、小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、定期巡回・随時対応型訪問介護看護又は看護小規模多機
能型居宅介護（短期利用を除く）に適用される。
（※３）の事由については、介護予防通所リハビリテーション、訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を行う場合）、定期巡回・随時対応型訪問介護看護に適用される。
（※４）の事由については、介護予防通所リハビリテーションに適用される。
（※５）の事由については、訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介
護看護と連携して訪問看護を行う場合）、定期巡回・随時対応型訪
問介護看護（訪問看護サービスを行う場合）に適用される。
（※６）の事由については、定期巡回・随時対応型訪問介護看護（訪問看護サービスを行う場合）に限る。
ア サービス内容
請求対象サービスの内容を識別するための名称として介護給付費単
位数サービスコード表のサービスコード内容略称を記載すること。欄内に書ききれない場合はサービス種類の名称（訪問介護、訪問看護等）を記載するだけでも差し支えないこと。
イ サービスコード
請求対象サービスに対応するサービスコード（６桁）を介護給付費単
位数サービスコード表で確認して記載すること。
ウ 単位数

請求対象サービスに対応する１回、１日又は１月あたりの介護給付費の単位数を介護給付費単位数サービスコード表で確認して記載すること。
ただし、介護給付費の割引、率による加減算等、介護給付費の単位数を計算で求める場合は、介護給付費単位数表の計算方法及び端数処理（単位数の算定に関する端数処理は、基本となる単位数に加減算の計算（何らかの割合を乗ずる計算に限る。）を行うごとに小数点以下の四捨五入を行っていくこととし、絶えず整数値に割合を乗じていく計算とする。）にしたがって算出した単位数を記載すること。また、特定事業所
加算Ⅴ、感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の加算、特別地域加算、中山間地域等における小規模事
業所加算、中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算、介護職員処遇改善加算又は介護職員等特定処遇改善加算の場合は、対象となるサービスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じ小数点以下の四捨五入を行って算出した単位数を記載すること。
令和３年９月 30 日までの上乗せ分は基本となる単位数の 1000 分の１（小数点以下第１位四捨五入。ただし、１単位未満となる場合は小数点以下切り上げ）に相当する単位数を記載すること。
以下に該当する場合は記載を省略すること。
・訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を行う場合であって、日割り計算用サービスコードを記載する場合を除く。
）
・福祉用具貸与
・介護予防福祉用具貸与
・特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の福祉用具貸与、地域密着型通所介護（療養通所介護）（ただし、日割り計算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・介護予防特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防通所リハビリテーション、介護予防福祉用具貸与、訪問介護系サービスにおける総合事業（「指定第一号訪問事業」）、通所介護系サー
ビスにおける総合事業（「指定第一号通所事業」）（ただし、日割り計
算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・介護予防通所リハビリテーション（ただし、日割り計算用のサービス
コードを記載する場合を除く。
）

19

請求対象サービスに対応する１回、１日又は１月あたりの介護給付費の単位数を介護給付費単位数サービスコード表で確認して記載すること。
ただし、介護給付費の割引、率による加減算等、介護給付費の単位数を計算で求める場合は、介護給付費単位数表の計算方法及び端数処理（単位数の算定に関する端数処理は、基本となる単位数に加減算の計算（何らかの割合を乗ずる計算に限る。）を行うごとに小数点以下の四捨五入を行っていくこととし、絶えず整数値に割合を乗じていく計算とする。）にしたがって算出した単位数を記載すること。また、特別地域加算、中山間地域等における小規模事業所加算、中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算、介護職員処遇改善加算又は介護職員等特定処
遇改善加算の場合は、対象となるサービスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じ小数点以下の四捨五入を行って算出した単位数を記載すること。

以下に該当する場合は記載を省略すること。
・訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を行う場合であって、日割り計算用サービスコードを記載する場合を除く。
）
・福祉用具貸与
・介護予防福祉用具貸与
・特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の福祉用具貸与

・介護予防特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防通所リハビリテーション、介護予防福祉用具貸与、訪問介護系サービスにおける総合事業（「指定第一号訪問事業」）、通所介護系サー
ビスにおける総合事業（「指定第一号通所事業」）（ただし、日割り計
算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・介護予防通所リハビリテーション（ただし、日割り計算用のサービス
コードを記載する場合を除く。
）

・夜間対応型訪問介護（ただし、日割り計算用のサービスコード及び算定単位が「１回につき」のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用、初期加算及び日割り計
算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用、初期加算及び日割り計算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護（ただし、初期加算、退院時共同指導加算及び日割り計算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・看護小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用、初期加算、退院時共同指導加算及び日割り計算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・地域密着型通所介護（療養通所介護）（ただし、日割り計算用のサー
ビスコードを記載する場合を除く。
）
・訪問介護（※１）、通所介護、短期入所生活介護、介護予防短期入所
生活介護、地域密着型通所介護における共生型サービス（※１）指定居宅介護事業所で障害者居宅介護従業者基礎研修課程修了者等により行われる場合、指定居宅介護事業所で重度訪問介護従業者養成研修修了者により行われる場合又は指定重度訪問介護事
業所が行う場合
・通所リハビリテーションにおける生活行為向上リハビリテーションの実施後にリハビリテーションを継続した場合の減算
・訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、介護
予防訪問入浴介護、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーシ
ョン、夜間対応型訪問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合
・介護療養型医療施設における移行計画が未提出である場合の減算
減算のサービスコードの場合は、単位数の前に「－」の記載をすること。
（記載例 療養型施設医師配置減算「－12」）エ 回数日数（様式第２、第２の２、第７及び第７の２においては「回数」の欄）
サービスの提供回数（期間ごとに給付費を算定するサービスについて
は算定回数）又は提供日数を記載すること。

20

・夜間対応型訪問介護（ただし、日割り計算用のサービスコード及び算定単位が「１回につき」のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用、初期加算及び日割り計
算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用、初期加算及び日割り計算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護（ただし、初期加算、退院時共同指導加算及び日割り計算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・看護小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用、初期加算、退院時共同指導加算及び日割り計算用のサービスコードを記載する場合を
除く。
）
（新設）
・訪問介護（※１）、通所介護、短期入所生活介護、介護予防短期入所
生活介護、地域密着型通所介護における共生型サービス（※１）指定居宅介護事業所で障害者居宅介護従業者基礎研修課程修了者等により行われる場合、指定居宅介護事業所で重度訪問介護従業者養成研修修了者により行われる場合又は指定重度訪問介護事
業所が行う場合（新設）・訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、介護
予防訪問入浴介護、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーシ
ョン、夜間対応型訪問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合（新設）
減算のサービスコードの場合は、単位数の前に「－」の記載をすること。
（記載例 療養型施設医師配置減算「－12」）エ 回数日数（様式第２、第２の２、第７及び第７の２においては「回数」の欄）
サービスの提供回数（期間ごとに給付費を算定するサービスについて
は算定回数）又は提供日数を記載すること。

訪問介護（※１）、通所介護、短期入所生活介護、介護予防短期入所
生活介護、地域密着型通所介護における共生型サービス若しくは訪問介
護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、介護予防訪問
入浴介護、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、夜間対応型訪問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、「１」を記載すること。
（※１）指定居宅介護事業所で障害者居宅介護従業者基礎研修課程修了者等により行われる場合、指定居宅介護事業所で重度訪問介護従業者養成研修修了者により行われる場合又は指定重度訪問介護事業所が行う場合
通所リハビリテーションにおける生活行為向上リハビリテーションの実施後にリハビリテーションを継続した場合の減算を行う場合、「１」を記載すること。
介護療養型医療施設における移行計画が未提出である場合の減算を行う場合、「１」を記載すること。
令和３年９月 30 日までの上乗せ分のサービスコードを記載する場合、「１」を記載すること。
福祉用具貸与若しくは介護予防福祉用具貸与又は特定施設入居者生
活介護における外部サービス利用型の福祉用具貸与若しくは介護予防
特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防福祉
用具貸与の場合は、福祉用具貸与若しくは介護予防福祉用具貸与を現に行った日数を記載すること。
以下のサービスにおいて、算定単位が「１月につき」のサービスコー
ドを記載する場合は「１」を、算定単位が「１日につき」のサービスコードを記載する場合はサービス提供を開始した日から月末までの日数（ただし、月末前に契約を解除した場合は解除日までの日数を、また事業所の指定有効期間が停止した場合は有効期間の停止日までの日数）を、「１回につき」のサービスコードを記載する場合はサービスを提供した回数を記載すること。
・訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を行う場合）
・特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の地域密着型通所介護（療養通所介護）・介護予防特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護

21

訪問介護（※１）、通所介護、短期入所生活介護、介護予防短期入所
生活介護、地域密着型通所介護における共生型サービス若しくは訪問介
護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、介護予防訪問
入浴介護、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、夜間対応型訪問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、「１」を記載すること。
（※１）指定居宅介護事業所で障害者居宅介護従業者基礎研修課程修了者等により行われる場合、指定居宅介護事業所で重度訪問介護従業者養成研修修了者により行われる場合又は指定重度訪問介護事業所が行う場合

福祉用具貸与若しくは介護予防福祉用具貸与又は特定施設入居者生
活介護における外部サービス利用型の福祉用具貸与若しくは介護予防
特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防福祉
用具貸与の場合は、福祉用具貸与若しくは介護予防福祉用具貸与を現に行った日数を記載すること。
以下のサービスにおいて、算定単位が「１月につき」のサービスコー
ドを記載する場合は「１」を、算定単位が「１日につき」のサービスコードを記載する場合はサービス提供を開始した日から月末までの日数（ただし、月末前に契約を解除した場合は解除日までの日数を、また事業所の指定有効期間が停止した場合は有効期間の停止日までの日数）を、「１回につき」のサービスコードを記載する場合はサービスを提供した回数を記載すること。
・訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を
行う場合）
（新設）
・介護予防特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護

予防通所リハビリテーション、訪問介護系サービスにおける総合事業（「指定第一号訪問事業」）、通所介護系サービスにおける総合事業（「指定第一号通所事業」）
・介護予防通所リハビリテーション
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護・地域密着型通所介護（療養通所介護）
オ サービス単位数「ウ 単位数」に「エ 回数日数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
訪問介護（※１）、通所介護、短期入所生活介護、介護予防短期入所
生活介護、地域密着型通所介護における共生型サービス若しくは訪問介
護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、介護予防訪問
入浴介護、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、夜間対応型訪問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、対象となるサービスコー
ドの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
（※１）指定居宅介護事業所で障害者居宅介護従業者基礎研修課程修了者等により行われる場合、指定居宅介護事業所で重度訪問介護従業者養成研修修了者により行われる場合又は指定重度訪問介護事業所が行う場合
通所リハビリテーションにおける生活行為向上リハビリテーションの実施後にリハビリテーションを継続した場合の減算を行う場合、対象となるサービスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
介護療養型医療施設における移行計画が未提出である場合の減算を行う場合、対象となるサービスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
福祉用具貸与若しくは介護予防福祉用具貸与又は特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の福祉用具貸与若しくは介護予防特定

22

予防通所リハビリテーション、訪問介護系サービスにおける総合事業（「指定第一号訪問事業」）、通所介護系サービスにおける総合事業（「指定第一号通所事業」）
・介護予防通所リハビリテーション
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護（新設）
オ サービス単位数「ウ 単位数」に「エ 回数日数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
訪問介護（※１）、通所介護、短期入所生活介護、介護予防短期入所
生活介護、地域密着型通所介護における共生型サービス若しくは訪問介
護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、介護予防訪問
入浴介護、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、夜間対応型訪問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、対象となるサービスコー
ドの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
（※１）指定居宅介護事業所で障害者居宅介護従業者基礎研修課程修了者等により行われる場合、指定居宅介護事業所で重度訪問介護従業者養成研修修了者により行われる場合又は指定重度訪問介護事業所が行う場合

福祉用具貸与若しくは介護予防福祉用具貸与又は特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の福祉用具貸与若しくは介護予防特定

施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防福祉用具貸与については、費用の額（消費税を含む。
）を事業所の所在地域の単位数あたり単価で除した結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
以下のサービスにおいて、「ウ 単位数」の記載を省略した場合は、「イ
サービスコード」に記載したサービスコードに対応する単位数を、介護給付費単位数サービスコード表で確認して記載すること。
・訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を行う場合）
・特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の地域密着型通所介護（療養通所介護）・介護予防特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防通所リハビリテーション、訪問介護系サービスにおける総合事業（「指定第一号訪問事業」）、
通所介護系サービスにおける総合事業（「指定第一号通所事業」）
・介護予防通所リハビリテーション
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・地域密着型通所介護（療養通所介護）
カ 公費分回数等（様式第２及び第２の２においては「公費分回数」の欄、
様式第７及び第７の２を除く）「エ 回数日数」のうち、公費負担の対象となる回数又は日数を記載すること（月の途中で公費受給資格に変更があった場合は、対象となった期間に対応する回数又は日数を記載すること）。
訪問介護（※１）、通所介護、短期入所生活介護、介護予防短期入所
生活介護、地域密着型通所介護における共生型サービス若しくは訪問介
護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、介護予防訪問
入浴介護、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、夜間対応型訪問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、「１」を記載すること。
（※１）指定居宅介護事業所で障害者居宅介護従業者基礎研修課程修了者等により行われる場合、指定居宅介護事業所で重度訪問介護従業者

23

施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防福祉用具貸与については、費用の額（消費税を含む。
）を事業所の所在地域の単位数あたり単価で除した結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
以下のサービスにおいて、「ウ 単位数」の記載を省略した場合は、「イ
サービスコード」に記載したサービスコードに対応する単位数を、介護給付費単位数サービスコード表で確認して記載すること。
・訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を
行う場合）
（新設）
・介護予防特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防通所リハビリテーション、訪問介護系サービスにおける総合事業（「指定第一号訪問事業」）、
通所介護系サービスにおける総合事業（「指定第一号通所事業」）
・介護予防通所リハビリテーション
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）（新設）
カ 公費分回数等（様式第２及び第２の２においては「公費分回数」の欄、
様式第７及び第７の２を除く）「エ 回数日数」のうち、公費負担の対象となる回数又は日数を記載すること（月の途中で公費受給資格に変更があった場合は、対象となった期間に対応する回数又は日数を記載すること）。
訪問介護（※１）、通所介護、短期入所生活介護、介護予防短期入所
生活介護、地域密着型通所介護における共生型サービス若しくは訪問介
護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、介護予防訪問
入浴介護、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、夜間対応型訪問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、「１」を記載すること。
（※１）指定居宅介護事業所で障害者居宅介護従業者基礎研修課程修了者等により行われる場合、指定居宅介護事業所で重度訪問介護従業者

養成研修修了者により行われる場合又は指定重度訪問介護事業所が行う場合
通所リハビリテーションにおける生活行為向上リハビリテーションの実施後にリハビリテーションを継続した場合の減算を行う場合、「１」を記載すること。
介護療養型医療施設における移行計画が未提出である場合の減算を行う場合、「１」を記載すること。
令和３年９月 30 日までの上乗せ分のサービスコードを記載する場合、「１」を記載すること。
福祉用具貸与若しくは介護予防福祉用具貸与又は特定施設入居者生
活介護における外部サービス利用型の福祉用具貸与若しくは介護予防特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防福祉用具貸与の場合は、月の一部の期間が生活保護適用期間であった場合については、福祉用具貸与若しくは介護予防福祉用具貸与を現に行った期間中の生活保護対象期間の日数を記載すること。
以下のサービスにおいて、月の一部の期間が公費適用期間であった場合については、公費適用の有効期間中の公費適用期間の日数を記載する
こと。
・訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を行う場合）
・特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の地域密着型通所介護（療養通所介護）・介護予防特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防通所リハビリテーション、訪問介護系サービスにおける総合事業（「指定第一号訪問事業」）、通所介護系サービスにおける総合事業（「指定第一号通所事業」）
・介護予防通所リハビリテーション
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・地域密着型通所介護（療養通所介護）
キ 公費対象単位数（様式第７及び第７の２を除く）

24

養成研修修了者により行われる場合又は指定重度訪問介護事業所が行う場合

福祉用具貸与若しくは介護予防福祉用具貸与又は特定施設入居者生
活介護における外部サービス利用型の福祉用具貸与若しくは介護予防特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防福祉用具貸与の場合は、月の一部の期間が生活保護適用期間であった場合については、福祉用具貸与若しくは介護予防福祉用具貸与を現に行った期間中の生活保護対象期間の日数を記載すること。
以下のサービスにおいて、月の一部の期間が公費適用期間であった場合については、公費適用の有効期間中の公費適用期間の日数を記載する
こと。
・訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を
行う場合）
（新設）
・介護予防特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防通所リハビリテーション、訪問介護系サービスにおける総合事業（「指定第一号訪問事業」）、通所介護系サービスにおける総合事業（「指定第一号通所事業」）
・介護予防通所リハビリテーション
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）（新設）
キ 公費対象単位数（様式第７及び第７の２を除く）

「ウ 単位数」に「カ 公費分回数等」を乗じて算出した単位数を記載すること。
訪問介護（※１）、通所介護、短期入所生活介護、介護予防短期入所
生活介護、地域密着型通所介護における共生型サービス若しくは訪問介
護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、介護予防訪問
入浴介護、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、夜間対応型訪問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、対象となるサービスコー
ドの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
（※１）指定居宅介護事業所で障害者居宅介護従業者基礎研修課程修了者等により行われる場合、指定居宅介護事業所で重度訪問介護従業者養成研修修了者により行われる場合又は指定重度訪問介護事業所が行う場合
通所リハビリテーションにおける生活行為向上リハビリテーションの実施後にリハビリテーションを継続した場合の減算を行う場合、対象となるサービスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
介護療養型医療施設における移行計画が未提出である場合の減算を行う場合、対象となるサービスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
福祉用具貸与若しくは介護予防福祉用具貸与又は特定施設入居者生
活介護における外部サービス利用型の福祉用具貸与若しくは介護予防特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防福祉用具貸与の場合は、月を通じて生活保護適用期間である場合は「オ サービ
ス単位数」をそのまま転記し、月の一部の期間が生活保護適用期間であった場合については、「オ サービス単位数」を「エ 回数日数」で除した結果に「カ 公費分回数等」を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
以下のサービスにおいて、「ウ 単位数」の記載を省略した場合は、「オ
サービス単位数」に記載した単位数をそのまま転記すること。
・訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を行う場合
・特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の地域密着型通25「ウ 単位数」に「カ 公費分回数等」を乗じて算出した単位数を記載すること。
訪問介護（※１）、通所介護、短期入所生活介護、介護予防短期入所
生活介護、地域密着型通所介護における共生型サービス若しくは訪問介
護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、介護予防訪問
入浴介護、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、夜間対応型訪問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、対象となるサービスコー
ドの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
（※１）指定居宅介護事業所で障害者居宅介護従業者基礎研修課程修了者等により行われる場合、指定居宅介護事業所で重度訪問介護従業者養成研修修了者により行われる場合又は指定重度訪問介護事業所が行う場合

福祉用具貸与若しくは介護予防福祉用具貸与又は特定施設入居者生
活介護における外部サービス利用型の福祉用具貸与若しくは介護予防特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防福祉用具貸与の場合は、月を通じて生活保護適用期間である場合は「オ サービ
ス単位数」をそのまま転記し、月の一部の期間が生活保護適用期間であった場合については、「オ サービス単位数」を「エ 回数日数」で除した結果に「カ 公費分回数等」を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
以下のサービスにおいて、「ウ 単位数」の記載を省略した場合は、「オ
サービス単位数」に記載した単位数をそのまま転記すること。
・訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を
行う場合
（新設）

所介護（療養通所介護）・介護予防特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防通所リハビリテーション、訪問介護系サービスにおける総合事業（「指定第一号訪問事業」）、通所介護系サービスにおける総合事業（「指定第一号通所事業」）
・介護予防通所リハビリテーション
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・地域密着型通所介護（療養通所介護）
ク 摘要（様式第７を除く）
サービス内容に応じて（別表１）にしたがって所定の内容を記載すること。
ケ サービス単位数合計（様式第７及び第７の２の場合のみ）「オ サービス単位数」の合計単位数を記載すること。
コ 請求額合計（様式第７及び第７の２の場合のみ）「ケ サービス単位数合計」に単位数単価を乗じて得た結果（小数点以下切り捨て）を記載すること。
⑪ 給付費明細欄（住所地特例対象者）（様式第２及び第２の２における特定地域密着型サービス（定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型
訪問介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、看護小規模
多機能型居宅介護及び地域密着型通所介護）及び特定地域密着型介護予防サービス（介護予防認知症対応型通所介護及び介護予防小規模多機能型居宅介護）のみ記載）
当該事業所において頻繁に使用するサービス内容、サービスコード及び単位数を事前に印刷し、回数、サービス単位数等を後から記入する方法をとっても差し支えないこと。
なお、あらかじめ都道府県に届け出て、介護給付費単位数サービスコー
ド表に記載される単位数より低い単位数を請求する場合は、同一のサービ
スコードに対し、１回、１日又は１月あたりの介護給付費の単位数が異なるごとに行を分けて記載すること。
また、以下のサービスにおいて、月途中において以下に記載する事由に

26

・介護予防特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防通所リハビリテーション、訪問介護系サービスにおける総合事業（「指定第一号訪問事業」）、通所介護系サービスにおける総合事業（「指定第一号通所事業」）
・介護予防通所リハビリテーション
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）（新設）
ク 摘要（様式第７を除く）
サービス内容に応じて（別表１）にしたがって所定の内容を記載すること。
ケ サービス単位数合計（様式第７及び第７の２の場合のみ）「オ サービス単位数」の合計単位数を記載すること。
コ 請求額合計（様式第７及び第７の２の場合のみ）「ケ サービス単位数合計」に単位数単価を乗じて得た結果（小数点以下切り捨て）を記載すること。
⑪ 給付費明細欄（住所地特例対象者）（様式第２及び第２の２における特定地域密着型サービス（定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型
訪問介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、看護小規模
多機能型居宅介護及び地域密着型通所介護）及び特定地域密着型介護予防サービス（介護予防認知症対応型通所介護及び介護予防小規模多機能型居宅介護）のみ記載）
当該事業所において頻繁に使用するサービス内容、サービスコード及び単位数を事前に印刷し、回数、サービス単位数等を後から記入する方法をとっても差し支えないこと。
なお、あらかじめ都道府県に届け出て、介護給付費単位数サービスコー
ド表に記載される単位数より低い単位数を請求する場合は、同一のサービ
スコードに対し、１回、１日又は１月あたりの介護給付費の単位数が異なるごとに行を分けて記載すること。
また、以下のサービスにおいて、月途中において以下に記載する事由に該当する場合については、算定単位が「１月につき」のサービスコードを記載せず、算定単位が「１日につき」のサービスコードを記載し、請求すること。
〈該当サービス種類〉
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護（ただし、日割り計算用サービス
コードがない加算は除く。
）
・夜間対応型訪問介護（ただし、日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用及び日割り計算用サービ
スコードがない加算は除く。
）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用及び日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・看護小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用及び日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・地域密着型通所介護（療養通所介護）（ただし、日割り計算用サービ
スコードがない加算は除く。
）〈日割り計算を行う事由〉
・要介護認定と要支援認定をまたがる区分変更認定（※１）、要介護１から要介護５の間若しくは要支援１と要支援２の間での区分変更認定（※１）
、資格取得・喪失（※２）
、転入・転出（※２）及び認定有効期間の開始・終了（※２）
・サービス事業者の事業開始・事業廃止、更新制の導入に伴う指定有効期間・効力停止期間の開始・終了
・月の一部の期間が公費適用期間であった場合・サービス事業者の変更があった場合（同一保険者内に限る。
）
・サービス提供開始（ただし、前月以前から引き続きサービスを提供している場合を除く。
）
・利用者との契約解除（※２）
・月の一部の期間に利用者が介護予防短期入所生活介護、介護予防短期入所療養介護、短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居
者生活介護（短期利用）、認知症対応型共同生活介護（短期利用）、地
域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用）、小規模多機能型居宅介護（短期利用）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用）、看護小規模多機能型居宅介護（短期利用）を利用した場合（※３）
・利用者が医療保険の給付対象となった場合（※４）

27

該当する場合については、算定単位が「１月につき」のサービスコードを記載せず、算定単位が「１日につき」のサービスコードを記載し、請求すること。
〈該当サービス種類〉
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護（ただし、日割り計算用サービス
コードがない加算は除く。
）
・夜間対応型訪問介護（ただし、日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用及び日割り計算用サービ
スコードがない加算は除く。
）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用及び日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・看護小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用及び日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）（新設）〈日割り計算を行う事由〉
・要介護認定と要支援認定をまたがる区分変更認定（※１）、要介護１から要介護５の間若しくは要支援１と要支援２の間での区分変更認定（※１）
、資格取得・喪失（※２）
、転入・転出（※２）及び認定有効期間の開始・終了（※２）
・サービス事業者の事業開始・事業廃止、更新制の導入に伴う指定有効期間・効力停止期間の開始・終了
・月の一部の期間が公費適用期間であった場合・サービス事業者の変更があった場合（同一保険者内に限る。
）
・サービス提供開始（ただし、前月以前から引き続きサービスを提供している場合を除く。
）
・利用者との契約解除（※２）
・月の一部の期間に利用者が介護予防短期入所生活介護、介護予防短期入所療養介護、短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居
者生活介護（短期利用）、認知症対応型共同生活介護（短期利用）、地
域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用）、小規模多機能型居宅介護（短期利用）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用）、看護小規模多機能型居宅介護（短期利用）を利用した場合（※３）
・利用者が医療保険の給付対象となった場合（※４）

（※１）の事由については、夜間対応型訪問介護及び地域密着型通所介護（療養通所介護）以外の場合に適用される。
（※２）の事由については、小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、定期巡
回・随時対応型訪問介護看護又は看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）に適用される。
（※３）の事由については、定期巡回・随時対応型訪問介護看護に適用される。
（※４）の事由については、定期巡回・随時対応型訪問介護看護（訪問看護サービスを行う場合）に適用される。
ア サービス内容
請求対象サービスの内容を識別するための名称として介護給付費単
位数サービスコード表のサービスコード内容略称を記載すること。欄内に書ききれない場合はサービス種類の名称を記載するだけでも差し支えないこと。
イ サービスコード
請求対象サービスに対応するサービスコード（６桁）を介護給付費単
位数サービスコード表で確認して記載すること。
ウ 単位数
請求対象サービスに対応する１回、１日又は１月あたりの介護給付費の単位数を介護給付費単位数サービスコード表で確認して記載すること。
ただし、介護給付費の割引、率による加減算等、介護給付費の単位数を計算で求める場合は、介護給付費単位数表の計算方法及び端数処理（単位数の算定に関する端数処理は、基本となる単位数に加減算の計算（何らかの割合を乗ずる計算に限る。）を行うごとに小数点以下の四捨五入を行っていくこととし、絶えず整数値に割合を乗じていく計算とする。）にしたがって算出した単位数を記載すること。また、感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の加算、特別地域加算、中山間地域等における小規模事業所加算、中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算、介護職員処遇改善加算又は介護職員等特定処遇改善加算の場合は、対象となるサービスコードの所
定単位数の合計に所定の率を乗じ小数点以下の四捨五入を行って算出した単位数を記載すること。

28（※１）の事由については、夜間対応型訪問介護以外の場合に適用される。
（※２）の事由については、小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、定期巡
回・随時対応型訪問介護看護又は看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）に適用される。
（※３）の事由については、定期巡回・随時対応型訪問介護看護に適用される。
（※４）の事由については、定期巡回・随時対応型訪問介護看護（訪問看護サービスを行う場合）に適用される。
ア サービス内容
請求対象サービスの内容を識別するための名称として介護給付費単
位数サービスコード表のサービスコード内容略称を記載すること。欄内に書ききれない場合はサービス種類の名称を記載するだけでも差し支えないこと。
イ サービスコード
請求対象サービスに対応するサービスコード（６桁）を介護給付費単
位数サービスコード表で確認して記載すること。
ウ 単位数
請求対象サービスに対応する１回、１日又は１月あたりの介護給付費の単位数を介護給付費単位数サービスコード表で確認して記載すること。
ただし、介護給付費の割引、率による加減算等、介護給付費の単位数を計算で求める場合は、介護給付費単位数表の計算方法及び端数処理（単位数の算定に関する端数処理は、基本となる単位数に加減算の計算（何らかの割合を乗ずる計算に限る。）を行うごとに小数点以下の四捨五入を行っていくこととし、絶えず整数値に割合を乗じていく計算とする。）にしたがって算出した単位数を記載すること。また、特別地域加算、中山間地域等における小規模事業所加算、中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算、介護職員処遇改善加算又は介護職員等特定処
遇改善加算の場合は、対象となるサービスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じ小数点以下の四捨五入を行って算出した単位数を記載すること。

令和３年９月 30 日までの上乗せ分は基本となる単位数の 1000 分の一（小数点以下第１位四捨五入。ただし、１単位未満となる場合は小数点以下切り上げ）に相当する単位数を記載すること。
以下に該当する場合は記載を省略すること。
・夜間対応型訪問介護（ただし、日割り計算用のサービスコード及び算定単位が「１回につき」のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用、初期加算及び日割り計
算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用、初期加算及び日割り計算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護（ただし、初期加算、退院時共同指導加算及び日割り計算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・看護小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用、初期加算、退院時共同指導加算及び日割り計算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・地域密着型通所介護（療養通所介護）（ただし、日割り計算用のサー
ビスコードを記載する場合を除く。
）
・地域密着型通所介護における共生型サービス
・夜間対応型訪問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合
減算のサービスコードの場合は、単位数の前に「－」の記載をすること。
（記載例 認知通所介護送迎減算「－47」）エ 回数
サービスの提供回数（期間ごとに給付費を算定するサービスについて
は算定回数）を記載すること。
地域密着型通所介護における共生型サービス若しくは夜間対応型訪
問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、「１」を記載すること。
令和３年９月 30 日までの上乗せ分のサービスコードを記載する場合は「１」を記載すること。
以下のサービスにおいて、算定単位が「１月につき」のサービスコー
ドを記載する場合は「１」を、算定単位が「１日につき」のサービスコ

29

以下に該当する場合は記載を省略すること。
・夜間対応型訪問介護（ただし、日割り計算用のサービスコード及び算定単位が「１回につき」のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用、初期加算及び日割り計
算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用、初期加算及び日割り計算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護（ただし、初期加算、退院時共同指導加算及び日割り計算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・看護小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用、初期加算、退院時共同指導加算及び日割り計算用のサービスコードを記載する場合を
除く。
）
（新設）
・地域密着型通所介護における共生型サービス
・夜間対応型訪問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合
減算のサービスコードの場合は、単位数の前に「－」の記載をすること。
（記載例 認知通所介護送迎減算「－47」）エ 回数
サービスの提供回数（期間ごとに給付費を算定するサービスについて
は算定回数）を記載すること。
地域密着型通所介護における共生型サービス若しくは夜間対応型訪
問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、「１」を記載すること。

以下のサービスにおいて、算定単位が「１月につき」のサービスコー
ドを記載する場合は「１」を、算定単位が「１日につき」のサービスコ

ードを記載する場合はサービス提供を開始した日から月末までの日数（ただし、月末前に契約を解除した場合は解除日までの日数を、また事業所の指定有効期間が停止した場合は有効期間の停止日までの日数）を、「１回につき」のサービスコードを記載する場合はサービスを提供した
回数を記載すること。
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・地域密着型通所介護（療養通所介護）
オ サービス単位数「ウ 単位数」に「エ 回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
地域密着型通所介護における共生型サービス若しくは夜間対応型訪
問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、対象となるサービスコードの所定
単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
以下のサービスにおいて、「ウ 単位数」の記載を省略した場合は、「イ
サービスコード」に記載したサービスコードに対応する単位数を、介護給付費単位数サービスコード表で確認して記載すること。
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・地域密着型通所介護（療養通所介護）
カ 公費分回数「エ 回数」のうち、公費負担の対象となる回数を記載すること（月の途中で公費受給資格に変更があった場合は、対象となった期間に対応する回数を記載すること）。
地域密着型通所介護における共生型サービス若しくは夜間対応型訪
問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の30ードを記載する場合はサービス提供を開始した日から月末までの日数（ただし、月末前に契約を解除した場合は解除日までの日数を、また事業所の指定有効期間が停止した場合は有効期間の停止日までの日数）を、「１回につき」のサービスコードを記載する場合はサービスを提供した
回数を記載すること。
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）（新設）
オ サービス単位数「ウ 単位数」に「エ 回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
地域密着型通所介護における共生型サービス若しくは夜間対応型訪
問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、対象となるサービスコードの所定
単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
以下のサービスにおいて、「ウ 単位数」の記載を省略した場合は、「イ
サービスコード」に記載したサービスコードに対応する単位数を、介護給付費単位数サービスコード表で確認して記載すること。
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）（新設）
カ 公費分回数「エ 回数」のうち、公費負担の対象となる回数を記載すること（月の途中で公費受給資格に変更があった場合は、対象となった期間に対応する回数を記載すること）。
地域密着型通所介護における共生型サービス若しくは夜間対応型訪
問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、「１」を記載すること。
令和３年９月 30 日までの上乗せ分のサービスコードを記載する場合、「１」を記載すること。
以下のサービスにおいて、月の一部の期間が公費適用期間であった場合については、公費適用の有効期間中の公費適用期間の日数を記載する
こと。
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・地域密着型通所介護（療養通所介護）
キ 公費対象単位数「ウ 単位数」に「カ 公費分回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
地域密着型通所介護における共生型サービス若しくは夜間対応型訪
問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、対象となるサービスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
以下のサービスにおいて、「ウ 単位数」の記載を省略した場合は、「オ
サービス単位数」に記載した単位数をそのまま転記すること。
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・地域密着型通所介護（療養通所介護）
ク 施設所在保険者番号
住所地特例対象者が入所（居）する施設の所在する市町村の証記載保険者番号を記載すること。
ケ 摘要
サービス内容に応じて（別表１）にしたがって所定の内容を記載すること。

31

利用者 20 人以上にサービスを行う場合、「１」を記載すること。

以下のサービスにおいて、月の一部の期間が公費適用期間であった場合については、公費適用の有効期間中の公費適用期間の日数を記載する
こと。
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）（新設）
キ 公費対象単位数「ウ 単位数」に「カ 公費分回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
地域密着型通所介護における共生型サービス若しくは夜間対応型訪
問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、対象となるサービスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
以下のサービスにおいて、「ウ 単位数」の記載を省略した場合は、「オ
サービス単位数」に記載した単位数をそのまま転記すること。
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）（新設）
ク 施設所在保険者番号
住所地特例対象者が入所（居）する施設の所在する市町村の証記載保険者番号を記載すること。
ケ 摘要
サービス内容に応じて（別表１）にしたがって所定の内容を記載すること。

⑫

緊急時施設療養費（様式第４、第４の２）
緊急時傷病名
入所者の病状が著しく変化し、緊急その他やむをえない事情により施設療養を行った場合に、その傷病名を記載すること
傷病名が３つを超える場合は、欄内に番号を補記して記載すること。
イ 緊急時治療開始年月日
緊急時傷病名ごとの治療を開始した日付を「ア 緊急時傷病名」に対応させて記載すること。
傷病名が３つを超える場合は、欄内に番号を補記して記載すること。
ウ 緊急時治療管理（再掲）
緊急時治療管理の合計単位数と１日あたりの所定の単位数、緊急時治療管理を行った日数をそれぞれ記載すること。
（合計単位数＝１日あたり単位数×緊急時治療管理日数）エ 特定治療の内訳
リハビリテーション、処置、手術、麻酔、放射線治療の区分ごとに点数の合計を記載すること。
オ 特定治療の合計
特定治療の点数の合計を記載すること。
カ 摘要
特定治療の内容について、処置名等、回数、点数及び使用した薬剤名等の内訳をリハビリテーションから放射線治療の項目との対応が明らかになるように、診療報酬明細書の記載方法に準じて記載すること。
キ 往診日数入所者のために病院又は診療所から往診を求めた日数（複数の病院又は診療所から往診を求めた場合はその合計日数）を記載すること。
ク 医療機関名
往診を行った医療機関名を記載すること。複数にわたる場合は、すべての医療機関名を記載すること。
ケ 通院日数
入所者を病院又は診療所に通院させた日数（複数の病院又は診療所に通院させた場合はその合計日数）を記載すること。
コ 医療機関名
通院した医療機関名を記載すること。複数にわたる場合は、すべての医療機関名を記載すること。
ア

32

⑫

緊急時施設療養費（様式第４、第４の２）
緊急時傷病名
入所者の病状が著しく変化し、緊急その他やむをえない事情により施設療養を行った場合に、その傷病名を記載すること
傷病名が３つを超える場合は、欄内に番号を補記して記載すること。
イ 緊急時治療開始年月日
緊急時傷病名ごとの治療を開始した日付を「ア 緊急時傷病名」に対応させて記載すること。
傷病名が３つを超える場合は、欄内に番号を補記して記載すること。
ウ 緊急時治療管理（再掲）
緊急時治療管理の合計単位数と１日あたりの所定の単位数、緊急時治療管理を行った日数をそれぞれ記載すること。
（合計単位数＝１日あたり単位数×緊急時治療管理日数）エ 特定治療の内訳
リハビリテーション、処置、手術、麻酔、放射線治療の区分ごとに点数の合計を記載すること。
オ 特定治療の合計
特定治療の点数の合計を記載すること。
カ 摘要
特定治療の内容について、処置名等、回数、点数及び使用した薬剤名等の内訳をリハビリテーションから放射線治療の項目との対応が明らかになるように、診療報酬明細書の記載方法に準じて記載すること。
キ 往診日数入所者のために病院又は診療所から往診を求めた日数（複数の病院又は診療所から往診を求めた場合はその合計日数）を記載すること。
ク 医療機関名
往診を行った医療機関名を記載すること。複数にわたる場合は、すべての医療機関名を記載すること。
ケ 通院日数
入所者を病院又は診療所に通院させた日数（複数の病院又は診療所に通院させた場合はその合計日数）を記載すること。
コ 医療機関名
通院した医療機関名を記載すること。複数にわたる場合は、すべての医療機関名を記載すること。
ア⑬

所定疾患施設療養費等（様式第９）所定疾患施設療養費傷病名
入所者が所定の疾患を発症し、施設療養を行った場合に、その傷病名を記載すること。
イ 所定疾患施設療養費開始年月日
所定疾患施設療養傷病名ごとの治療を開始した日付を「ア所定疾患施設療養費傷病名」に対応させて記載すること。
傷病名が３つを超える場合は、欄内に番号を補記して記載すること。
ウ 所定疾患施設療養費（再掲）
所定疾患施設療養費の合計単位数と１日あたりの所定の単位数、所定疾患施設療養を行った日数をそれぞれ記載すること。
（合計単位数＝１日あたり単位数×所定疾患施設療養日数）
エ 緊急時治療管理傷病名
入所者の病状が著しく変化し、緊急その他やむをえない事情により施設療養を行った場合に、その傷病名を記載すること。
傷病名が３つを超える場合は、欄内に番号を補記して記載すること。
オ 緊急時治療開始年月日
緊急時傷病名ごとの治療を開始した日付を「ア 緊急時治療管理傷病名」に対応させて記載すること。
傷病名が３つを超える場合は、欄内に番号を補記して記載すること。
カ 緊急時治療管理（再掲）
緊急時治療管理の合計単位数と１日あたりの所定の単位数、緊急時治療管理を行った日数をそれぞれ記載すること。
（合計単位数＝１日あたり単位数×緊急時治療管理日数）
キ 特定治療の内訳
リハビリテーション、処置、手術、麻酔、放射線治療の区分ごとに点数の合計を記載すること。
ク 特定治療の合計
特定治療の点数の合計を記載すること。
ケ 摘要
特定治療の内容について、処置名等、回数、点数及び使用した薬剤名等の内訳をリハビリテーションから放射線治療の項目との対応が明らかになるように、診療報酬明細書の記載方法に準じて記載すること。
所定疾患施設療養費の内容について、投薬、検査、注射、処置の内容
ア

33

⑬

所定疾患施設療養費等（様式第９）所定疾患施設療養費傷病名
入所者が所定の疾患を発症し、施設療養を行った場合に、その傷病名を記載すること。
イ 所定疾患施設療養費開始年月日
所定疾患施設療養傷病名ごとの治療を開始した日付を「ア所定疾患施設療養費傷病名」に対応させて記載すること。
傷病名が３つを超える場合は、欄内に番号を補記して記載すること。
ウ 所定疾患施設療養費（再掲）
所定疾患施設療養費の合計単位数と１日あたりの所定の単位数、所定疾患施設療養を行った日数をそれぞれ記載すること。
（合計単位数＝１日あたり単位数×所定疾患施設療養日数）
エ 緊急時治療管理傷病名
入所者の病状が著しく変化し、緊急その他やむをえない事情により施設療養を行った場合に、その傷病名を記載すること。
傷病名が３つを超える場合は、欄内に番号を補記して記載すること。
オ 緊急時治療開始年月日
緊急時傷病名ごとの治療を開始した日付を「ア 緊急時治療管理傷病名」に対応させて記載すること。
傷病名が３つを超える場合は、欄内に番号を補記して記載すること。
カ 緊急時治療管理（再掲）
緊急時治療管理の合計単位数と１日あたりの所定の単位数、緊急時治療管理を行った日数をそれぞれ記載すること。
（合計単位数＝１日あたり単位数×緊急時治療管理日数）
キ 特定治療の内訳
リハビリテーション、処置、手術、麻酔、放射線治療の区分ごとに点数の合計を記載すること。
ク 特定治療の合計
特定治療の点数の合計を記載すること。
ケ 摘要
特定治療の内容について、処置名等、回数、点数及び使用した薬剤名等の内訳をリハビリテーションから放射線治療の項目との対応が明らかになるように、診療報酬明細書の記載方法に準じて記載すること。
所定疾患施設療養費の内容について、投薬、検査、注射、処置の内容
アが明らかになるように記載すること。

コ

往診日数
入所者のために病院又は診療所から往診を求めた日数（複数の病院又は診療所から往診を求めた場合はその合計日数）を記載すること。
サ 医療機関名
往診を行った医療機関名を記載すること。複数にわたる場合は、すべての医療機関名を記載すること。
シ 通院日数
入所者を病院又は診療所に通院させた日数（複数の病院又は診療所に通院させた場合はその合計日数）を記載すること。
ス 医療機関名
通院した医療機関名を記載すること。複数にわたる場合は、すべての医療機関名を記載すること。
⑭ 特別療養費（様式第４、第４の２及び第９）
ア 傷病名
特別療養費として定められている指導管理等を行った場合、その主な原因となった傷病名を記載すること。
ただし、「感染対策指導管理」及び「褥瘡対策指導管理」のみの場合には、記載は不要であること。
イ 識別番号
特別療養費の項目に対応する識別コード（２桁）を特別療養費識別一覧（別表４）で確認して記載すること。
ウ 内容
特別療養費の内容を識別するための名称として特別療養費識別一覧（別表４）の名称を記載すること。
エ 単位数
特別療養費の項目に対応する１回又は１日あたりの介護給付費の単位数を記載すること。
オ 回数
サービスの提供回数（期間ごとに給付費を算定するサービスについて34が明らかになるように記載すること。
また、所定疾患施設療養費(Ⅱ)を算定する場合は、投薬（薬剤の選択理
由、１日当たりの投薬量及び投薬日数を含む）、検査（培養検査及び薬剤感受性試験の実施の有無と結果概要）、注射、処置の内容が明らかになるように記載すること。
コ 往診日数入所者のために病院又は診療所から往診を求めた日数（複数の病院又は診療所から往診を求めた場合はその合計日数）を記載すること。
サ 医療機関名
往診を行った医療機関名を記載すること。複数にわたる場合は、すべての医療機関名を記載すること。
シ 通院日数
入所者を病院又は診療所に通院させた日数（複数の病院又は診療所に通院させた場合はその合計日数）を記載すること。
ス 医療機関名
通院した医療機関名を記載すること。複数にわたる場合は、すべての医療機関名を記載すること。
⑭ 特別療養費（様式第４、第４の２及び第９）
ア 傷病名
特別療養費として定められている指導管理等を行った場合、その主な原因となった傷病名を記載すること。
ただし、「感染対策指導管理」及び「褥瘡対策指導管理」のみの場合には、記載は不要であること。
イ 識別番号
特別療養費の項目に対応する識別コード（２桁）を特別療養費識別一覧（別表４）で確認して記載すること。
ウ 内容
特別療養費の内容を識別するための名称として特別療養費識別一覧（別表４）の名称を記載すること。
エ 単位数
特別療養費の項目に対応する１回又は１日あたりの介護給付費の単位数を記載すること。
オ 回数
サービスの提供回数（期間ごとに給付費を算定するサービスについて

は算定回数）又は提供日数を記載すること。
保険分単位数「エ 単位数」に「オ 回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
キ 公費回数「オ 回数」のうち、公費負担の対象となる回数又は日数を記載する
こと（月の途中で公費受給資格に変更があった場合は、対象となった期間に対応する回数又は日数を記載すること）。
ク 公費分単位数「エ 単位数」に「キ 公費回数」を乗じて算出した単位数を記載す
ること。
ケ 摘要
特別療養費の項目に対応して特別療養費識別一覧（別表４）にしたがって所定の内容を記載すること。
コ 合計
保険分単位数、公費分単位数についてそれぞれの行の合計を合計欄に記載すること。
⑮ 特定診療費（様式第５、第５の２及び第 10）
ア 傷病名
特定診療費として定められている指導管理等を行った場合、その主な原因となった傷病名を記載すること。
ただし、「感染対策指導管理」及び「褥瘡対策指導管理」のみの場合には、記載は不要であること。
イ 識別番号
特定診療費の項目に対応する識別コード（２桁）を特定診療費識別一覧（別表３）で確認して記載すること。
ウ 内容
特定診療費の内容を識別するための名称として特定診療費識別一覧（別表３）の名称を記載すること。
エ 単位数
特定診療費の項目に対応する１回又は１日あたりの介護給付費の単位数を記載すること。
オ 回数
サービスの提供回数（期間ごとに給付費を算定するサービスについて
カ

35

は算定回数）又は提供日数を記載すること。
保険分単位数「エ 単位数」に「オ 回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
キ 公費回数「オ 回数」のうち、公費負担の対象となる回数又は日数を記載する
こと（月の途中で公費受給資格に変更があった場合は、対象となった期間に対応する回数又は日数を記載すること）。
ク 公費分単位数「エ 単位数」に「キ 公費回数」を乗じて算出した単位数を記載す
ること。
ケ 摘要
特別療養費の項目に対応して特別療養費識別一覧（別表４）にしたがって所定の内容を記載すること。
コ 合計
保険分単位数、公費分単位数についてそれぞれの行の合計を合計欄に記載すること。
⑮ 特定診療費（様式第５、第５の２及び第 10）
ア 傷病名
特定診療費として定められている指導管理等を行った場合、その主な原因となった傷病名を記載すること。
ただし、「感染対策指導管理」及び「褥瘡対策指導管理」のみの場合には、記載は不要であること。
イ 識別番号
特定診療費の項目に対応する識別コード（２桁）を特定診療費識別一覧（別表３）で確認して記載すること。
ウ 内容
特定診療費の内容を識別するための名称として特定診療費識別一覧（別表３）の名称を記載すること。
エ 単位数
特定診療費の項目に対応する１回又は１日あたりの介護給付費の単位数を記載すること。
オ 回数
サービスの提供回数（期間ごとに給付費を算定するサービスについてカ

は算定回数）又は提供日数を記載すること。
保険分単位数「エ 単位数」に「オ 回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
キ 公費回数「オ 回数」のうち、公費負担の対象となる回数又は日数を記載する
こと（月の途中で公費受給資格に変更があった場合は、対象となった期間に対応する回数又は日数を記載すること）。
ク 公費分単位数「エ 単位数」に「キ 公費回数」を乗じて算出した単位数を記載す
ること。
ケ 摘要
特定診療費の項目に対応して特定診療費識別一覧（別表３）にしたがって所定の内容を記載すること。
コ 合計
保険分単位数、公費分単位数についてそれぞれの行の合計を合計欄に記載すること。
⑯ 緊急時施設診療費（様式第４の３、第４の４及び第９の２）
ア 緊急時傷病名
入所者の病状が著しく変化し、緊急その他やむをえない事情により施設診療を行った場合に、その傷病名を記載すること。傷病名が３つを超える場合は、欄内に番号を補記して記載すること。
イ 緊急時治療開始年月日
緊急時傷病名ごとの治療を開始した日付を「ア 緊急時傷病名」に対応させて記載すること。傷病名が３つを超える場合は、欄内に番号を補記して記載すること。
ウ 緊急時治療管理（再掲）
緊急時治療管理の合計単位数と１日あたりの所定の単位数、緊急時治療管理を行った日数をそれぞれ記載すること。
（合計単位数＝１日あたり単位数×緊急時治療管理日数）エ 特定治療の内訳
リハビリテーション、処置、手術、麻酔、放射線治療の区分ごとに点数の合計を記載すること。
オ 特定治療の合計
カ

36

は算定回数）又は提供日数を記載すること。
保険分単位数「エ 単位数」に「オ 回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
キ 公費回数「オ 回数」のうち、公費負担の対象となる回数又は日数を記載する
こと（月の途中で公費受給資格に変更があった場合は、対象となった期間に対応する回数又は日数を記載すること）。
ク 公費分単位数「エ 単位数」に「キ 公費回数」を乗じて算出した単位数を記載す
ること。
ケ 摘要
特定診療費の項目に対応して特定診療費識別一覧（別表３）にしたがって所定の内容を記載すること。
コ 合計
保険分単位数、公費分単位数についてそれぞれの行の合計を合計欄に記載すること。
⑯ 緊急時施設診療費（様式第４の３、第４の４及び第９の２）
ア 緊急時傷病名
入所者の病状が著しく変化し、緊急その他やむをえない事情により施設診療を行った場合に、その傷病名を記載すること。傷病名が３つを超える場合は、欄内に番号を補記して記載すること。
イ 緊急時治療開始年月日
緊急時傷病名ごとの治療を開始した日付を「ア 緊急時傷病名」に対応させて記載すること。傷病名が３つを超える場合は、欄内に番号を補記して記載すること。
ウ 緊急時治療管理（再掲）
緊急時治療管理の合計単位数と１日あたりの所定の単位数、緊急時治療管理を行った日数をそれぞれ記載すること。
（合計単位数＝１日あたり単位数×緊急時治療管理日数）エ 特定治療の内訳
リハビリテーション、処置、手術、麻酔、放射線治療の区分ごとに点数の合計を記載すること。
オ 特定治療の合計
カ

特定治療の点数の合計を記載すること。
摘要
特定治療の内容について、処置名等、回数、点数及び使用した薬剤名等の内訳をリハビリテーションから放射線治療の項目との対応が明らかになるように、診療報酬明細書の記載方法に準じて記載すること。
キ 往診日数入所者のために病院又は診療所から往診を求めた日数（複数の病院又は診療所から往診を求めた場合はその合計日数）を記載すること。
ク 医療機関名
往診を行った医療機関名を記載すること。複数にわたる場合は、すべての医療機関名を記載すること。
ケ 通院日数
入所者を病院又は診療所に通院させた日数（複数の病院又は診療所に通院させた場合はその合計日数）を記載すること。
コ 医療機関名
通院した医療機関名を記載すること。複数にわたる場合は、すべての医療機関名を記載すること。
⑰ 特別診療費（様式第４の３、第４の４及び第９の２）
ア 傷病名
特別診療費として定められている指導管理等を行った場合、その主な原因となった傷病名を記載すること。ただし、「感染対策指導管理」及び「褥瘡対策指導管理」のみの場合には、記載は不要であること。
イ 識別番号
特別診療費の項目に対応する識別コード（２桁）を特別診療費識別一覧（別表６）で確認して記載すること。
ウ 内容
特別診療費の内容を識別するための名称として特別診療費識別一覧（別表６）の名称を記載すること。
エ 単位数
特別診療費の項目に対応する１回又は１日あたりの介護給付費の単位数を記載すること。
オ 回数
サービスの提供回数（期間ごとに給付費を算定するサービスについて
は算定回数）又は提供日数を記載すること。
カ37

特定治療の点数の合計を記載すること。
摘要
特定治療の内容について、処置名等、回数、点数及び使用した薬剤名等の内訳をリハビリテーションから放射線治療の項目との対応が明らかになるように、診療報酬明細書の記載方法に準じて記載すること。
キ 往診日数入所者のために病院又は診療所から往診を求めた日数（複数の病院又は診療所から往診を求めた場合はその合計日数）を記載すること。
ク 医療機関名
往診を行った医療機関名を記載すること。複数にわたる場合は、すべての医療機関名を記載すること。
ケ 通院日数
入所者を病院又は診療所に通院させた日数（複数の病院又は診療所に通院させた場合はその合計日数）を記載すること。
コ 医療機関名
通院した医療機関名を記載すること。複数にわたる場合は、すべての医療機関名を記載すること。
⑰ 特別診療費（様式第４の３、第４の４及び第９の２）
ア 傷病名
特別診療費として定められている指導管理等を行った場合、その主な原因となった傷病名を記載すること。ただし、「感染対策指導管理」及び「褥瘡対策指導管理」のみの場合には、記載は不要であること。
イ 識別番号
特別診療費の項目に対応する識別コード（２桁）を特別診療費識別一覧（別表６）で確認して記載すること。
ウ 内容
特別診療費の内容を識別するための名称として特別診療費識別一覧（別表６）の名称を記載すること。
エ 単位数
特別診療費の項目に対応する１回又は１日あたりの介護給付費の単位数を記載すること。
オ 回数
サービスの提供回数（期間ごとに給付費を算定するサービスについて
は算定回数）又は提供日数を記載すること。
カ

カ

保険分単位数「エ 単位数」に「オ 回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
キ 公費回数「オ 回数」のうち、公費負担の対象となる回数又は日数を記載する
こと（月の途中で公費受給資格に変更があった場合は、対象となった期間に対応する回数又は日数を記載すること）。
ク 公費分単位数「エ 単位数」に「キ 公費回数」を乗じて算出した単位数を記載す
ること。
ケ 摘要
特別診療費の項目に対応して特別診療費識別一覧（別表６）にしたがって所定の内容を記載すること。
コ 合計
保険分単位数、公費分単位数についてそれぞれの行の合計を合計欄に記載すること。
⑱ 請求額集計欄（様式第２及び第２の２における給付率の記載方法）
ア 保険
介護給付費の基準額のうち保険給付を行う率を負担割合証を参考にして百分率で記載すること（例えば通常の場合は 90、一定以上所得者の場合は 80 又は 70）。利用者負担の減免対象者、保険給付額の減額対象者等については被保険者証、減免証等を参考にして記載すること。
保険給付を行う率が月の途中で変更となった場合には、月内で最も大きい率を記載すること。（ただし、旧措置入所者に係る利用者負担減免
にて、その効力が申請日の属する月の初日にさかのぼる場合を除く。
）
イ 公費
公費負担の給付を行う率を百分率で記載すること。当該率等について
は（別表２）を参照すること。
障害者対策（いわゆる特別対策）における訪問介護（介護予防を含む）、
定期巡回・随時対応型訪問介護看護及び夜間対応型訪問介護について
は、公費負担医療に準じた取扱いを行うため、保険給付率を加えた率（例
えば保険給付率が 90％、公費負担率が 10％の場合は 100（％））として記載すること。
⑲ 請求額集計欄（様式第２及び第２の２におけるサービス種類別の集計）

38

カ

保険分単位数「エ 単位数」に「オ 回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
キ 公費回数「オ 回数」のうち、公費負担の対象となる回数又は日数を記載する
こと（月の途中で公費受給資格に変更があった場合は、対象となった期間に対応する回数又は日数を記載すること）。
ク 公費分単位数「エ 単位数」に「キ 公費回数」を乗じて算出した単位数を記載す
ること。
ケ 摘要
特別診療費の項目に対応して特別診療費識別一覧（別表６）にしたがって所定の内容を記載すること。
コ 合計
保険分単位数、公費分単位数についてそれぞれの行の合計を合計欄に記載すること。
⑱ 請求額集計欄（様式第２及び第２の２における給付率の記載方法）
ア 保険
介護給付費の基準額のうち保険給付を行う率を負担割合証を参考にして百分率で記載すること（例えば通常の場合は 90、一定以上所得者の場合は 80 又は 70）。利用者負担の減免対象者、保険給付額の減額対象者等については被保険者証、減免証等を参考にして記載すること。
保険給付を行う率が月の途中で変更となった場合には、月内で最も大きい率を記載すること。（ただし、旧措置入所者に係る利用者負担減免
にて、その効力が申請日の属する月の初日にさかのぼる場合を除く。
）
イ 公費
公費負担の給付を行う率を百分率で記載すること。当該率等について
は（別表２）を参照すること。
障害者対策（いわゆる特別対策）における訪問介護（介護予防を含む）、
定期巡回・随時対応型訪問介護看護及び夜間対応型訪問介護について
は、公費負担医療に準じた取扱いを行うため、保険給付率を加えた率（例
えば保険給付率が 90％、公費負担率が 10％の場合は 100（％））として記載すること。
⑲ 請求額集計欄（様式第２及び第２の２におけるサービス種類別の集計）

以下の「ア サービス種類コード」から「シ 公費分本人負担」までについては、給付費明細欄の内容からサービス種類が同じサービスの情報を抽出し、集計を行って記載すること。
ア サービス種類コード
当該サービス種類のコード（サービスコードの上２桁）を記載すること。
イ サービス種類の名称
当該対象サービス種類の名称（訪問介護、訪問入浴介護等）を記載すること。
ウ サービス実日数
当該対象サービス種類のサービスを行った実日数として、当該事業所において訪問サービス（介護予防を含む。
）、通所サービス（介護予防を含む。
）又は地域密着型サービス（介護予防を含む。
）のいずれかを実施
した日数、居宅療養管理指導又は介護予防居宅療養管理指導のために利用者の居宅を訪問した日数、福祉用具貸与又は介護予防福祉用具貸与を現に行った日数をそれぞれ記載すること。
エ 計画単位数
居宅介護支援事業者、介護予防支援事業者（地域包括支援センター）
又は被保険者が作成したサービス提供票の別表に記載された、当該月中に当該事業所から提供する当該サービス種類における区分支給限度基
準内単位数を記載すること。ただし、居宅療養管理指導及び介護予防居宅療養管理指導の場合には記載不要であること。
オ 限度額管理対象単位数
当該サービス種類のうち、支給限度額管理対象のサービス単位数を合計して記載すること。
カ 限度額管理対象外単位数
当該サービス種類のうち、支給限度額管理対象外のサービス単位数を合計して記載すること。
キ 給付単位数「エ 計画単位数」と「オ 限度額管理対象単位数」のいずれか低い
方の単位数に「カ 限度額管理対象外単位数」を加えた単位数を記載すること。
ク 公費分単位数
当該サービス種類の公費対象単位数の合計と「キ 給付単位数」のい39

以下の「ア サービス種類コード」から「シ 公費分本人負担」までについては、給付費明細欄の内容からサービス種類が同じサービスの情報を抽出し、集計を行って記載すること。
ア サービス種類コード
当該サービス種類のコード（サービスコードの上２桁）を記載すること。
イ サービス種類の名称
当該対象サービス種類の名称（訪問介護、訪問入浴介護等）を記載すること。
ウ サービス実日数
当該対象サービス種類のサービスを行った実日数として、当該事業所において訪問サービス（介護予防を含む。
）、通所サービス（介護予防を含む。
）又は地域密着型サービス（介護予防を含む。
）のいずれかを実施
した日数、居宅療養管理指導又は介護予防居宅療養管理指導のために利用者の居宅を訪問した日数、福祉用具貸与又は介護予防福祉用具貸与を現に行った日数をそれぞれ記載すること。
エ 計画単位数
居宅介護支援事業者、介護予防支援事業者（地域包括支援センター）
又は被保険者が作成したサービス提供票の別表に記載された、当該月中に当該事業所から提供する当該サービス種類における区分支給限度基
準内単位数を記載すること。ただし、居宅療養管理指導及び介護予防居宅療養管理指導の場合には記載不要であること。
オ 限度額管理対象単位数
当該サービス種類のうち、支給限度額管理対象のサービス単位数を合計して記載すること。
カ 限度額管理対象外単位数
当該サービス種類のうち、支給限度額管理対象外のサービス単位数を合計して記載すること。
キ 給付単位数「エ 計画単位数」と「オ 限度額管理対象単位数」のいずれか低い
方の単位数に「カ 限度額管理対象外単位数」を加えた単位数を記載すること。
ク 公費分単位数
当該サービス種類の公費対象単位数の合計と「キ 給付単位数」のいずれか低い方の単位数を記載すること。
ケ 単位数単価
事業所所在地における当該サービス種類の単位数あたり単価を記載すること。
出張所（サテライト事業所）の場合は、出張所所在地における当該サービス種類の単位数あたり単価を記載すること。なお、この場合、「請求事業者欄」には事業所番号が附番されている事業所の状況を記載すること。
月の途中で、単位数単価の異なる地域区分をまたがる移転等を行った
場合は、月内で最も高い単位数単価を記載すること。
コ 保険請求額「キ 給付単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）に、保険の給付率を乗じた結果の金額（小数点以下切り捨て）を記載すること。
計算式：保険請求額＝《《給付単位数×単位数単価》×保険給付率》（《 》は、囲まれた部分の計算結果の小数点以下を切り捨てることを示す。以下同じ。
）。
サ 利用者負担額「キ 給付単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、「コ 保険請求額」、「シ 公費請求額」及び「ス 公費分本人負担」を差し引いた残りの額を記載すること（サービスの提供の都度利用者負担を徴収している場合等においては、端数処理により徴収した利用者負担の合計とは一致しない場合がありうること。
）。
計算式：利用者負担額＝《給付単位数×単位数単価》－保険請求額－
公費請求額－公費分本人負担
シ 公費請求額「ク 公費分単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）に、更に公費給付率から保険の給付の率を差し引いた率を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、「ス 公費分本人負担」を差し引いた残りの額を記載すること。
公費の給付率が 100／100 で、保険給付対象単位数と公費対象単位数が等しく、利用者負担額（公費の本人負担額を除く。）が発生しない場
合は、「キ 給付単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、「コ 保険請求額」と「ス 公費分本人負担」を40

ずれか低い方の単位数を記載すること。
ケ 単位数単価
事業所所在地における当該サービス種類の単位数あたり単価を記載すること。
出張所（サテライト事業所）の場合は、出張所所在地における当該サービス種類の単位数あたり単価を記載すること。なお、この場合、「請求事業者欄」には事業所番号が附番されている事業所の状況を記載すること。
月の途中で、単位数単価の異なる地域区分をまたがる移転等を行った
場合は、月内で最も高い単位数単価を記載すること。
コ 保険請求額「キ 給付単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）に、保険の給付率を乗じた結果の金額（小数点以下切り捨て）を記載すること。
計算式：保険請求額＝《《給付単位数×単位数単価》×保険給付率》（《 》は、囲まれた部分の計算結果の小数点以下を切り捨てることを示す。以下同じ。
）。
サ 利用者負担額「キ 給付単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、「コ 保険請求額」、「シ 公費請求額」及び「ス 公費分本人負担」を差し引いた残りの額を記載すること（サービスの提供の都度利用者負担を徴収している場合等においては、端数処理により徴収した利用者負担の合計とは一致しない場合がありうること。
）。
計算式：利用者負担額＝《給付単位数×単位数単価》－保険請求額－
公費請求額－公費分本人負担
シ 公費請求額「ク 公費分単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）に、更に公費給付率から保険の給付の率を差し引いた率を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、「ス 公費分本人負担」を差し引いた残りの額を記載すること。
公費の給付率が 100／100 で、保険給付対象単位数と公費対象単位数が等しく、利用者負担額（公費の本人負担額を除く。）が発生しない場
合は、「キ 給付単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、「コ 保険請求額」と「ス 公費分本人負担」を

差し引いた残りの額を記載すること。
計算式：公費請求額＝《《公費分単位数×単位数単価》×（公費給付率－保険給付率）》－公費分本人負担
ス 公費分本人負担
公費負担医療、又は生活保護受給者で本人負担額がある場合に、その額を記載すること。
セ 合計
保険請求額から公費分本人負担についてそれぞれの行の合計金額を合計欄に記載すること。
⑳ 請求額集計欄（様式第３、第３の２、第４、第４の２、第４の３、第４の４、第５、第５の２、第６の５から第６の７までの㉒、㉓、㉔、㉕、㉖
以外の部分）
様式第３から第５の２、第６の５及び第６の６の特定診療費、緊急時施設療養費、特別療養費、緊急時施設診療費及び特別診療費以外の請求額集計欄は以下の方法により記載すること。
（※表は別記）㉑ 請求額集計欄（様式第６、第６の２、第８、第９、第９の２及び第 10の㉒、㉓、㉔、㉕、㉖以外の部分）
様式第６、第６の２及び第８から第 10 までの特定診療費、緊急時施設
療養費、所定疾患施設療養費等、特別療養費、緊急時施設診療費及び特別診療費以外の請求額集計欄は以下の方法により記載すること。
（※表は別記）㉒ 請求額集計欄（緊急時施設療養費、所定疾患施設療養費等、特別療養費、緊急時施設診療費及び特別診療費）
様式第４、第４の２、第４の３、第４の４、第９及び第９の２の請求集
計欄における緊急時施設療養費、所定疾患施設療養費等、特別療養費、緊急時施設診療費及び特別診療費部分は以下の方法により記載すること。
「項目」における（ ）内は様式第４、第４の２、第４の３及び第４の４における項目名。
（※表は別記）㉓ 請求額集計欄（特定診療費）
様式第５、第５の２及び第 10 の請求額集計欄における特定診療費部分
以下の方法により記載すること。「項目」における（ ）内は様式第５及び第５の２における項目名。

41

差し引いた残りの額を記載すること。
計算式：公費請求額＝《《公費分単位数×単位数単価》×（公費給付率－保険給付率）》－公費分本人負担
ス 公費分本人負担
公費負担医療、又は生活保護受給者で本人負担額がある場合に、その額を記載すること。
セ 合計
保険請求額から公費分本人負担についてそれぞれの行の合計金額を合計欄に記載すること。
⑳ 請求額集計欄（様式第３、第３の２、第４、第４の２、第４の３、第４の４、第５、第５の２、第６の５から第６の７までの㉒、㉓、㉔、㉕、㉖
以外の部分）
様式第３から第５の２、第６の５及び第６の６の特定診療費、緊急時施設療養費、特別療養費、緊急時施設診療費及び特別診療費以外の請求額集計欄は以下の方法により記載すること。
（※表は別記）㉑ 請求額集計欄（様式第６、第６の２、第８、第９、第９の２及び第 10の㉒、㉓、㉔、㉕、㉖以外の部分）
様式第６、第６の２及び第８から第 10 までの特定診療費、緊急時施設
療養費、所定疾患施設療養費等、特別療養費、緊急時施設診療費及び特別診療費以外の請求額集計欄は以下の方法により記載すること。
（※表は別記）㉒ 請求額集計欄（緊急時施設療養費、所定疾患施設療養費等、特別療養費、緊急時施設診療費及び特別診療費）
様式第４、第４の２、第４の３、第４の４、第９及び第９の２の請求集
計欄における緊急時施設療養費、所定疾患施設療養費等、特別療養費、緊急時施設診療費及び特別診療費部分は以下の方法により記載すること。
「項目」における（ ）内は様式第４、第４の２、第４の３及び第４の４における項目名。
（※表は別記）㉓ 請求額集計欄（特定診療費）
様式第５、第５の２及び第 10 の請求額集計欄における特定診療費部分
以下の方法により記載すること。「項目」における（ ）内は様式第５及び第５の２における項目名。

（※表は別記）
特定入所者介護（予防）サービス費等欄（様式第３、第３の２、第４、第４の２、第４の３、第４の４、第５、第５の２、第８、第９、第９の２
及び第 10）
様式第３から第５の２まで及び様式第８から第 10 までの特定入所者介護（予防）サービス費等の食費及び居住費の欄は、以下の方法により記載すること。
（※表は別記）㉕ 社会福祉法人等による軽減欄（様式第２、第２の２、第３、第３の２及び第８）
様式第２から第３の２まで及び第８の社会福祉法人等による軽減欄は、
以下の方法により記載すること。
（※表は別記）㉖ 請求額集計欄（様式第６の３、第６の４の請求額集計欄の部分）
様式第６の３及び第６の４の請求額集計欄は以下の方法により記載すること。
（※表は別記）㉗ 基本摘要欄（様式第４の３、第４の４及び第９の２）
基本摘要欄記載事項（別表５）にしたがって、所定の内容を記載すること。
４ 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書記載に関する事項（様式第２の３及び第７の３）⑴ 共通事項① 基本的留意事項
ア 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書は１事業所（複数のサービ
ス種類を提供する場合で同一事業所番号が割り当てられた事業所を含む。
）の被保険者１人あたり、１月に１件作成すること。
ただし、要支援認定を受けている被保険者に対して、１事業所から介護予防サービス及び介護予防・日常生活支援総合事業のサービスを提供した場合、１月に介護給付費明細書と介護予防・日常生活支援総合事業費明細書を２件以上作成することとなる。
イ １枚の介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の明細記入欄に請求明細が記入しきれない場合は、何枚中の何枚目であるかを所定の欄に記載し、複数の介護予防・日常生活支援総合事業費明細書に分けて明細の㉔（※表は別記）特定入所者介護（予防）サービス費等欄（様式第３、第３の２、第４、第４の２、第４の３、第４の４、第５、第５の２、第８、第９、第９の２
及び第 10）
様式第３から第５の２まで及び様式第８から第 10 までの特定入所者介護（予防）サービス費等の食費及び居住費の欄は、以下の方法により記載すること。
（※表は別記）㉕ 社会福祉法人等による軽減欄（様式第２、第２の２、第３、第３の２及び第８）
様式第２から第３の２まで及び第８の社会福祉法人等による軽減欄は、
以下の方法により記載すること。
（※表は別記）㉖ 請求額集計欄（様式第６の３、第６の４の請求額集計欄の部分）
様式第６の３及び第６の４の請求額集計欄は以下の方法により記載すること。
（※表は別記）㉗ 基本摘要欄（様式第４の３、第４の４及び第９の２）
基本摘要欄記載事項（別表５）にしたがって、所定の内容を記載すること。
４ 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書記載に関する事項（様式第２の３及び第７の３）⑴ 共通事項① 基本的留意事項
ア 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書は１事業所（複数のサービ
ス種類を提供する場合で同一事業所番号が割り当てられた事業所を含む。
）の被保険者１人あたり、１月に１件作成すること。
ただし、要支援認定を受けている被保険者に対して、１事業所から介護予防サービス及び介護予防・日常生活支援総合事業のサービスを提供した場合、１月に介護給付費明細書と介護予防・日常生活支援総合事業費明細書を２件以上作成することとなる。
イ １枚の介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の明細記入欄に請求明細が記入しきれない場合は、何枚中の何枚目であるかを所定の欄に記載し、複数の介護予防・日常生活支援総合事業費明細書に分けて明細の42㉔

記入を行うこと。この際、２枚目以降については、被保険者番号を除く
被保険者欄、事業所番号を除く請求事業者欄の記載を省略して差し支えないこと。
また、請求額集計欄は１枚目にのみ記載するものとすること。
ウ １人の被保険者について同一月分の、同一様式の介護予防・日常生活
支援総合事業費明細書を２件にわけて作成することはできないこと（イの場合 及び公費併用請求で介護予防・日常生活支援総合事業費明細書が２枚以上にわたる場合を除く。
）。
② サービス種類と介護予防・日常生活支援総合事業費明細書様式の対応関係（※表は別記）③ 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書様式ごとの要記載内容（※表は別記）④ 生活保護受給者に係る介護予防・日常生活支援総合事業費明細書
生活保護法（昭和 25 年法律第 144 号）の指定を受けた介護機関が、介護保険の被保険者でない生活保護受給者の介護扶助に係る介護予防・日常
生活支援総合事業のサービスを提供した場合、その費用に関する請求は介護予防・日常生活支援総合事業費明細書によって行うこと。この場合、受給者は被保険者証を保有していないため、福祉事務所の発行する生活保護
法介護券の記載事項をもとに介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の記載を行うこと。なお、記載要領については、被保険者でない生活保護受給者に関する場合についても同様とし、「被保険者」と記載している場合
は、被保険者でない介護扶助の対象者も含むものとすること。
⑤ 公費負担医療等受給者に係る介護予防・日常生活支援総合事業費明細書
公費負担医療等受給者である被保険者において、公費本人負担額を含め公費への請求額が発生しない場合には、該当の公費負担医療に係る情報（公費負担者番号・公費受給者番号等）の記載は行わないこと。
⑵ 項目別の記載要領① サービス提供年月
請求対象となるサービスを提供した年月を和暦で、「年」「月」それぞれを右詰で記載すること。
② 公費負担者番号・公費受給者番号
ア 公費負担者番号
公費単独請求、公費と公費又は公費と事業費の併用請求の場合に、公43記入を行うこと。この際、２枚目以降については、被保険者番号を除く
被保険者欄、事業所番号を除く請求事業者欄の記載を省略して差し支えないこと。
また、請求額集計欄は１枚目にのみ記載するものとすること。
ウ １人の被保険者について同一月分の、同一様式の介護予防・日常生活
支援総合事業費明細書を２件にわけて作成することはできないこと（イの場合 及び公費併用請求で介護予防・日常生活支援総合事業費明細書が２枚以上にわたる場合を除く。
）。
② サービス種類と介護予防・日常生活支援総合事業費明細書様式の対応関係（※表は別記）③ 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書様式ごとの要記載内容（※表は別記）④ 生活保護受給者に係る介護予防・日常生活支援総合事業費明細書
生活保護法（昭和 25 年法律第 144 号）の指定を受けた介護機関が、介護保険の被保険者でない生活保護受給者の介護扶助に係る介護予防・日常
生活支援総合事業のサービスを提供した場合、その費用に関する請求は介護予防・日常生活支援総合事業費明細書によって行うこと。この場合、受給者は被保険者証を保有していないため、福祉事務所の発行する生活保護
法介護券の記載事項をもとに介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の記載を行うこと。なお、記載要領については、被保険者でない生活保護受給者に関する場合についても同様とし、「被保険者」と記載している場合
は、被保険者でない介護扶助の対象者も含むものとすること。
⑤ 公費負担医療等受給者に係る介護予防・日常生活支援総合事業費明細書
公費負担医療等受給者である被保険者において、公費本人負担額を含め公費への請求額が発生しない場合には、該当の公費負担医療に係る情報（公費負担者番号・公費受給者番号等）の記載は行わないこと。
⑵ 項目別の記載要領① サービス提供年月
請求対象となるサービスを提供した年月を和暦で、「年」「月」それぞれを右詰で記載すること。
② 公費負担者番号・公費受給者番号
ア 公費負担者番号
公費単独請求、公費と公費又は公費と事業費の併用請求の場合に、公費負担者番号を記載すること。
イ 公費受給者番号
公費単独請求、公費と公費又は公費と事業費の併用請求の場合に、公費受給者番号を記載すること。
③ 保険者番号
被保険者証若しくは資格者証又は生活保護受給者で介護保険の被保険者でない場合は福祉事務所から発行される生活保護法介護券（以下「被保険者証等」という。）の保険者番号欄に記載された保険者番号を記載すること。
④ 被保険者欄（様式第２の３について記載）
ア 被保険者番号
被保険者証等の被保険者番号欄に記載された番号を記載すること。
イ 氏名
被保険者証等に記載された氏名及びふりがなを記載すること。
ウ 生年月日
被保険者証等に記載された生年月日を記載すること。
元号欄は該当する元号の番号を〇で囲むこと。
エ 性別
該当する性別の番号を〇で囲むこと。
オ 要支援状態区分等
請求対象となる期間における被保険者の要支援１若しくは要支援２
又は事業対象者の区分（以下⑤オの項目名を除き、「要支援状態区分等」という。）を被保険者証等をもとに記載すること。月の途中で要支援状態区分等の区分変更認定等（要支援状態と事業対象者をまたがる変更の場合を含む。）があって、要支援状態区分等が変わった場合は、月の末日における要支援状態区分等（月の末日において要介護認定の要介護状態又は非該当者である場合は、最後に受けていた要支援状態区分等）を記載すること。
カ 認定有効期間
サービス提供月の末日において被保険者が受けている要支援認定の有効期間を記載すること。なお、事業対象者については認定有効期間の開始年月日に介護予防ケアマネジメント作成（変更）依頼の届出日を記載すること。事業対象者の場合、認定有効期間の終了年月日は記載しない。

44

費負担者番号を記載すること。
イ 公費受給者番号
公費単独請求、公費と公費又は公費と事業費の併用請求の場合に、公費受給者番号を記載すること。
③ 保険者番号
被保険者証若しくは資格者証又は生活保護受給者で介護保険の被保険者でない場合は福祉事務所から発行される生活保護法介護券（以下「被保険者証等」という。）の保険者番号欄に記載された保険者番号を記載すること。
④ 被保険者欄
ア 被保険者番号
被保険者証等の被保険者番号欄に記載された番号を記載すること。
イ 氏名
被保険者証等に記載された氏名及びふりがなを記載すること。
ウ 生年月日
被保険者証等に記載された生年月日を記載すること。
元号欄は該当する元号の番号を〇で囲むこと。
エ 性別
該当する性別の番号を〇で囲むこと。
オ 要支援状態区分等
請求対象となる期間における被保険者の要支援１若しくは要支援２
又は事業対象者の区分（以下「要支援状態区分等」という。）を被保険者証等をもとに記載すること。月の途中で要支援状態区分等の区分変更
認定等（要支援状態と事業対象者をまたがる変更の場合を含む。）があって、要支援状態区分等が変わった場合は、月の末日における要支援状
態区分等（月の末日において要介護認定の要介護状態又は非該当者である場合は、最後に受けていた要支援状態区分等）を記載すること。
カ 認定有効期間
サービス提供月の末日において被保険者が受けている要支援認定の有効期間を記載すること。なお、事業対象者については認定有効期間の開始年月日に介護予防ケアマネジメント作成（変更）依頼の届出日を記載すること。事業対象者の場合、認定有効期間の終了年月日は記載しない。

⑤

被保険者欄（様式第７の３について記載）
被保険者番号
被保険者証等の被保険者番号欄に記載された番号を記載すること。
イ 氏名
被保険者証等に記載された氏名及びふりがなを記載すること。
ウ 生年月日
被保険者証等に記載された生年月日を記載すること。
元号欄は該当する元号の番号を〇で囲むこと。
エ 性別
該当する性別の番号を〇で囲むこと。
オ 要支援状態区分等
請求対象となる期間における要支援状態区分等（継続利用の場合の要介護状態区分を含む。
）を被保険者証等をもとに記載すること。
月の途中で要支援状態区分等の区分変更認定等（要支援状態と事業対象者をまたがる変更の場合を含む。
）があって、要支援状態区分等が変わった場合は、月の末日における要支援状態区分等（月の末日において要介護認定の要介護状態又は非該当者である場合は、最後に受けていた要支援状態区分等）を記載すること。
また、月の途中で給付管理者が介護予防支援事業者（地域包括支援センター）から小規模多機能型事業所（短期利用を除く）、介護予防小規模
多機能型事業所（短期利用を除く）若しくは看護小規模多機能型事業所（短期利用を除く）に変更となり、介護予防支援事業者（地域包括支援センター）で計画したサービスを実施している場合は、介護予防支援事
業者（地域包括支援センター）が給付管理を行った時点の要支援状態区分等を記載すること。
カ 認定有効期間
様式第７の３の認定有効期間の欄は、サービス提供月の末日において被保険者が受けている要介護認定等の有効期間を記載すること。なお、事業対象者については認定有効期間の開始年月日に介護予防ケアマネジ
メント作成（変更）依頼の届出日を記載すること。事業対象者の場合、認定有効期間の終了年月日は記載しない。
⑥ 請求事業者
事前印刷又はゴム印等による記載であっても差し支えないこと。
ア 事業所番号

（新設）

ア

45

⑤

請求事業者
事前印刷又はゴム印等による記載であっても差し支えないこと。
ア 事業所番号介護予防・日常生活支援総合事業事業所の登録番号を記載すること。
事業所名称
指定等を受けた際に届け出た事業所名を記載すること。
同一事業所番号で複数のサービス種類を提供しており、それぞれの名称が異なることで事業所名を特定できない場合は、指定申請等を行った
際の「申請（開設）者」欄に記載した名称を記載すること。
ウ 所在地
指定等を受けた際に届け出た事業所の所在地とその郵便番号を記載
すること。
エ 連絡先
審査支払機関、保険者からの問い合わせ用連絡先電話番号を記載すること。
⑦ 介護予防サービス計画（様式第２の３について記載）
区分支給限度管理の対象のサービスの請求を行う場合に記載すること。
ア 作成区分
介護予防サービス計画の作成方法について該当するものを選んで〇で囲むこと。
月の一部の期間において利用者が介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントを受けた場合には、介護予防支援事業者・地域包括支援センター作成を〇で囲むこと。
月の途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる区分変更認定等があった場合には、月末時点の該当する作成方法を〇で囲むこと。
記載すべき作成方法が様式にない場合は、補記を行うこと（ただし、補記する名称は「居宅介護支援事業者作成」等正確に記載し、「居宅作成」等の省略は不可とする。
）。
イ 事業所番号
介護予防支援事業者（地域包括支援センター）作成の場合に、サービス提供票に記載されている介護予防サービス計画を作成した介護予防支援事業者（地域包括支援センター）の事業所番号を記載すること。
月の一部の期間において利用者が介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントを受けた場合には、当該介護予防事業所番号イ46

介護予防・日常生活支援総合事業事業所の登録番号を記載すること。
事業所名称
指定等を受けた際に届け出た事業所名を記載すること。
同一事業所番号で複数のサービス種類を提供しており、それぞれの名称が異なることで事業所名を特定できない場合は、指定申請等を行った
際の「申請（開設）者」欄に記載した名称を記載すること。
ウ 所在地
指定等を受けた際に届け出た事業所の所在地とその郵便番号を記載
すること。
エ 連絡先
審査支払機関、保険者からの問い合わせ用連絡先電話番号を記載すること。
⑥ 介護予防サービス計画（様式第２の３について記載）
区分支給限度管理の対象のサービスの請求を行う場合に記載すること。
ア 作成区分
介護予防サービス計画の作成方法について該当するものを選んで〇で囲むこと。
月の一部の期間において利用者が介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントを受けた場合には、介護予防支援事業者・地域包括支援センター作成を〇で囲むこと。
月の途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる区分変更認定等があった場合には、月末時点の該当する作成方法を〇で囲むこと。
記載すべき作成方法が様式にない場合は、補記を行うこと（ただし、補記する名称は「居宅介護支援事業者作成」等正確に記載し、「居宅作成」等の省略は不可とする。
）。
イ 事業所番号
介護予防支援事業者（地域包括支援センター）作成の場合に、サービス提供票に記載されている介護予防サービス計画を作成した介護予防支援事業者（地域包括支援センター）の事業所番号を記載すること。
月の一部の期間において利用者が介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントを受けた場合には、当該介護予防事業所番号イを記載すること。
月の途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる区分変更認定等があった場合には、月末時点で要介護状態である場合は、居宅介護支援事業者、月末時点で要支援状態である場合は、介護予防支援事
業者（地域包括支援センター）の事業所番号を記載すること。
ウ 事業所名称
介護予防支援事業者（地域包括支援センター）作成の場合に、サービス提供票に記載されている介護予防サービス計画を作成した介護予防支
援事業者（地域包括支援センター）の名称を記載すること。介護予防支
援事業者（地域包括支援センター）作成の場合は被保険者が市町村に届
け出て、被保険者証の「介護予防支援事業者（地域包括支援センター）
及び事業所の名称」欄に記載された事業所（被保険者でない生活保護受給者の場合は、生活保護法介護券の「指定介護予防支援事業者名」欄に記載された事業所）であることが必要であること。
⑧ 開始日・中止日等（様式第２の３について記載）
ア 開始年月日
被保険者に対し、サービスの提供を開始した月に、最初にサービスを提供した日付（ただし、月途中において以下に記載する事由に該当する
場合については、利用者との契約日）を記載すること。前月以前から継続している場合は記載しないこと。
〈利用者との契約日を記載する事由〉
・要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる区分変更認定が行われた場合・サービス事業者の指定効力停止期間の終了
・サービス事業者の変更があった場合（同一保険者内に限る）
・利用者と契約を開始した場合
イ 中止年月日
月の途中にサービスの提供を中止した場合に、最後にサービスを提供した日付（ただし、月途中において以下に記載する事由に該当する場合については、利用者との契約解除日等）を記載すること。翌月以降サービスを継続している場合は記載しないこと。
月の途中で、転出等により保険者をまたがる異動が発生し、かつサービスの提供が継続されている場合には、当該転出日を記載すること。
〈利用者との契約解除日等を記載する事由〉

47を記載すること。
月の途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる区分変更認定等があった場合には、月末時点で要介護状態である場合は、居宅介護支援事業者、月末時点で要支援状態である場合は、介護予防支援事
業者（地域包括支援センター）の事業所番号を記載すること。
ウ 事業所名称
介護予防支援事業者（地域包括支援センター）作成の場合に、サービス提供票に記載されている介護予防サービス計画を作成した介護予防支
援事業者（地域包括支援センター）の名称を記載すること。介護予防支
援事業者（地域包括支援センター）作成の場合は被保険者が市町村に届
け出て、被保険者証の「介護予防支援事業者（地域包括支援センター）
及び事業所の名称」欄に記載された事業所（被保険者でない生活保護受給者の場合は、生活保護法介護券の「指定介護予防支援事業者名」欄に記載された事業所）であることが必要であること。
⑦ 開始日・中止日等（様式第２の３について記載）
ア 開始年月日
被保険者に対し、サービスの提供を開始した月に、最初にサービスを提供した日付（ただし、月途中において以下に記載する事由に該当する
場合については、利用者との契約日）を記載すること。前月以前から継続している場合は記載しないこと。
〈利用者との契約日を記載する事由〉
・要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる区分変更認定が行われた場合・サービス事業者の指定効力停止期間の終了
・サービス事業者の変更があった場合（同一保険者内に限る）
・利用者と契約を開始した場合
イ 中止年月日
月の途中にサービスの提供を中止した場合に、最後にサービスを提供した日付（ただし、月途中において以下に記載する事由に該当する場合については、利用者との契約解除日等）を記載すること。翌月以降サービスを継続している場合は記載しないこと。
月の途中で、転出等により保険者をまたがる異動が発生し、かつサービスの提供が継続されている場合には、当該転出日を記載すること。
〈利用者との契約解除日等を記載する事由〉

・月の途中において要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる
区分変更認定等が行われた場合
・更新制の導入に伴う指定有効期間の満了及び指定効力停止期間の開始があった場合・サービス事業者の変更があった場合（同一保険者内に限る）
前記事由のうち、指定有効期間満了の場合は満了日、指定効力停止期間の開始の場合は開始日を記載すること。
⑨ 事業費明細欄
当該事業所において頻繁に使用するサービス内容、サービスコード及び単位数を事前に印刷し、回数、サービス単位数等を後から記入する方法をとっても差し支えないこと。
なお、あらかじめ市町村に届け出て、市町村が定める単位数より低い単位数を請求する場合は、同一のサービスコードに対し、１回、１日又は１月あたりの介護予防・日常生活支援総合事業費の単位数が異なるごとに行を分けて記載すること。
また、以下のサービスの場合において、月途中において以下に記載する事由に該当する場合については、算定単位が「１月につき」のサービスコードを記載せず、算定単位が「１日につき」のサービスコードを記載し、請求すること。
〈該当サービス種類〉
・訪問型サービス（独自）（ただし、日割り計算用サービスコードがない
加算は除く。
）
・通所型サービス（独自）（ただし、日割り計算用サービスコードがない
加算は除く。
）〈日割り計算を行う事由〉
・要介護認定、要支援認定及び事業対象者をまたがる区分変更認定
・要支援１と要支援２の間での区分変更認定
・サービス事業者の事業開始・事業廃止、更新制の導入に伴う指定有効期間・効力停止期間の開始・終了
・月の一部の期間が公費適用期間であった場合・サービス事業者の変更があった場合（同一保険者内に限る。
）
・サービス提供開始（ただし、前月以前から引き続きサービスを提供している場合を除く。
）
・月の一部の期間に利用者が介護予防短期入所生活介護、介護予防短期入48

・月の途中において要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる
区分変更認定等が行われた場合
・更新制の導入に伴う指定有効期間の満了及び指定効力停止期間の開始があった場合・サービス事業者の変更があった場合（同一保険者内に限る）
前記事由のうち、指定有効期間満了の場合は満了日、指定効力停止期間の開始の場合は開始日を記載すること。
⑧ 事業費明細欄
当該事業所において頻繁に使用するサービス内容、サービスコード及び単位数を事前に印刷し、回数、サービス単位数等を後から記入する方法をとっても差し支えないこと。
なお、あらかじめ市町村に届け出て、市町村が定める単位数より低い単位数を請求する場合は、同一のサービスコードに対し、１回、１日又は１月あたりの介護予防・日常生活支援総合事業費の単位数が異なるごとに行を分けて記載すること。
また、以下のサービスの場合において、月途中において以下に記載する事由に該当する場合については、算定単位が「１月につき」のサービスコードを記載せず、算定単位が「１日につき」のサービスコードを記載し、請求すること。
〈該当サービス種類〉
・訪問型サービス（みなし）、訪問型サービス（独自）（ただし、日割り計
算用サービスコードがない加算は除く。
）
・通所型サービス（みなし）、通所型サービス（独自）（ただし、日割り計
算用サービスコードがない加算は除く。
）〈日割り計算を行う事由〉
・要介護認定、要支援認定及び事業対象者をまたがる区分変更認定
・要支援１と要支援２の間での区分変更認定
・サービス事業者の事業開始・事業廃止、更新制の導入に伴う指定有効期間・効力停止期間の開始・終了
・月の一部の期間が公費適用期間であった場合・サービス事業者の変更があった場合（同一保険者内に限る。
）
・サービス提供開始（ただし、前月以前から引き続きサービスを提供している場合を除く。
）
・月の一部の期間に利用者が介護予防短期入所生活介護、介護予防短期入所療養介護を利用した場合
・月の一部の期間に利用者が介護予防特定施設入居者生活介護、介護予防
認知症対応型共同生活介護に入居、又は介護予防小規模多機能型居宅介
護を利用した場合
ア サービス内容
請求対象サービスの内容を識別するための名称として介護予防・日常
生活支援総合事業費単位数サービスコード表のサービスコード内容略
称を記載すること。欄内に書ききれない場合はサービス種類の名称（訪問型サービス（独自）等）を記載するだけでも差し支えないこと。
イ サービスコード
請求対象サービスに対応するサービスコード（６桁）を介護予防・日常生活支援総合事業費単位数サービスコード表で確認して記載すること。
ウ 単位数
請求対象サービスに対応する１回、１日又は１月あたりの介護予防・
日常生活支援総合事業費の単位数を介護予防・日常生活支援総合事業費
単位数サービスコード表で確認して記載すること。ただし、介護予防・
日常生活支援総合事業費の割引、率による加減算等、介護予防・日常生
活支援総合事業費の単位数を計算で求める場合は、介護予防・日常生活
支援総合事業費単位数表の計算方法及び端数処理（単位数の算定に関する端数処理は、基本となる単位数に加減算の計算（何らかの割合を乗ずる計算に限る。）を行うごとに小数点以下の四捨五入を行っていくこととし、絶えず整数値に割合を乗じていく計算とする。）にしたがって算出した単位数を記載すること。また、特別地域加算、中山間地域等における小規模事業所加算、中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算、介護職員処遇改善加算又は介護職員等特定処遇改善加算の場合は、対象となるサービスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じ小数点以下の四捨五入を行って算出した単位数を記載すること。
なお、令和３年９月 30 日までの上乗せ分は基本となる単位数の 1000
分の１（小数点以下第１位四捨五入。ただし、１単位未満となる場合は小数点以下切り上げ）に相当する単位数を記載すること。
以下に該当する場合は記載を省略すること（ただし、算定単位が「１回につき」又は「１日につき」のサービスコードを記載する場合を除
く。
）
。

49

所療養介護を利用した場合
・月の一部の期間に利用者が介護予防特定施設入居者生活介護、介護予防
認知症対応型共同生活介護に入居、又は介護予防小規模多機能型居宅介
護を利用した場合
ア サービス内容
請求対象サービスの内容を識別するための名称として介護予防・日常
生活支援総合事業費単位数サービスコード表のサービスコード内容略
称を記載すること。欄内に書ききれない場合はサービス種類の名称（訪問型サービス（みなし）等）を記載するだけでも差し支えないこと。
イ サービスコード
請求対象サービスに対応するサービスコード（６桁）を介護予防・日常生活支援総合事業費単位数サービスコード表で確認して記載すること。
ウ 単位数
請求対象サービスに対応する１回、１日又は１月あたりの介護予防・
日常生活支援総合事業費の単位数を介護予防・日常生活支援総合事業費
単位数サービスコード表で確認して記載すること。ただし、介護予防・
日常生活支援総合事業費の割引、率による加減算等、介護予防・日常生
活支援総合事業費の単位数を計算で求める場合は、介護予防・日常生活
支援総合事業費単位数表の計算方法及び端数処理（単位数の算定に関する端数処理は、基本となる単位数に加減算の計算（何らかの割合を乗ずる計算に限る。）を行うごとに小数点以下の四捨五入を行っていくこととし、絶えず整数値に割合を乗じていく計算とする。）にしたがって算出した単位数を記載すること。また、特別地域加算、中山間地域等における小規模事業所加算、中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算、介護職員処遇改善加算又は介護職員等特定処遇改善加算の場合は、対象となるサービスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じ小数点以下の四捨五入を行って算出した単位数を記載すること。

以下に該当する場合は記載を省略すること（ただし、算定単位が「１回につき」又は「１日につき」のサービスコードを記載する場合を除
く。
）
。

（削る）
・訪問型サービス（独自）・訪問型サービス（独自／定率）
・訪問型サービス（独自／定額）（削る）
・通所型サービス（独自）・通所型サービス（独自／定率）・通所型サービス（独自／定額）・その他の生活支援サービス（配食／定率）
・その他の生活支援サービス（配食／定額）
・その他の生活支援サービス（見守り／定率）
・その他の生活支援サービス（見守り／定額）
・その他の生活支援サービス（その他／定率）
・その他の生活支援サービス（その他／定額）
・訪問型サービスにおける事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合
減算のサービスコードの場合は、単位数の前に「－」の記載をすること。
（記載例 通所型サービス同一建物減算１「－376」）
エ 回数
サービスの提供回数（期間ごとに事業費を算定するサービスについて
は算定回数）を記載すること。
算定単位が「１月につき」のサービスコードを記載する場合は「１」を、算定単位が「１日につき」のサービスコードを記載する場合はサービス提供を開始した日から月末までの日数（ただし、月末前に契約を解除した場合は解除日までの日数を、また事業所の指定有効期間が停止した場合は有効期間の停止日までの日数）を、「１回につき」のサービス
コードを記載する場合はサービスを提供した回数を記載すること。
訪問型サービスにおける事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、「１」を記載すること。
令和３年９月 30 日までの上乗せ分のサービスコードを記載する場合は「１」を記載すること。
オ サービス単位数

50・訪問型サービス（みなし）・訪問型サービス（独自）・訪問型サービス（独自／定率）
・訪問型サービス（独自／定額）
・通所型サービス（みなし）・通所型サービス（独自）・通所型サービス（独自／定率）・通所型サービス（独自／定額）・その他の生活支援サービス（配食／定率）
・その他の生活支援サービス（配食／定額）
・その他の生活支援サービス（見守り／定率）
・その他の生活支援サービス（見守り／定額）
・その他の生活支援サービス（その他／定率）
・その他の生活支援サービス（その他／定額）（新設）
減算のサービスコードの場合は、単位数の前に「－」の記載をすること。
（記載例 通所型サービス同一建物減算１「－376」）
エ 回数
サービスの提供回数（期間ごとに事業費を算定するサービスについて
は算定回数）を記載すること。
算定単位が「１月につき」のサービスコードを記載する場合は「１」を、算定単位が「１日につき」のサービスコードを記載する場合はサービス提供を開始した日から月末までの日数（ただし、月末前に契約を解除した場合は解除日までの日数を、また事業所の指定有効期間が停止した場合は有効期間の停止日までの日数）を、「１回につき」のサービス
コードを記載する場合はサービスを提供した回数を記載すること。

オ

サービス単位数

「ウ 単位数」に「エ 回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
訪問型サービスにおける事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、対象となるサービ
スコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
「ウ 単位数」の記載を省略した場合は、「イ サービスコード」に記載したサービスコードに対応する単位数を、介護予防・日常生活支援
総合事業費単位数サービスコード表で確認して記載すること。
カ 公費分回数「エ 回数」のうち、公費負担の対象となる回数を記載すること（月の途中で公費受給資格に変更があった場合は、対象となった期間に対応する回数を記載すること）。
月の一部の期間が公費適用期間であった場合については、公費適用の有効期間中の公費適用期間の日数を記載すること。
キ 公費対象単位数「ウ 単位数」に「カ 公費分回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
「ウ 単位数」の記載を省略した場合は、「オ サービス単位数」に記載した単位数をそのまま転記すること。
ク 摘要サービス内容に応じて（別表１）にしたがって所定の内容を記載すること。
⑩ 事業費明細欄（住所地特例対象者）
当該事業所において頻繁に使用するサービス内容、サービスコード及び単位数を事前に印刷し、回数、サービス単位数等を後から記入する方法をとっても差し支えないこと。
なお、あらかじめ市町村に届け出て、市町村が定める単位数より低い単位数を請求する場合は、同一のサービスコードに対し、１回、１日又は１月あたりの介護予防・日常生活支援総合事業費の単位数が異なるごとに行を分けて記載すること。
また、以下のサービスの場合において、月途中において以下に記載する事由に該当する場合については、算定単位が「１月につき」のサービスコードを記載せず、算定単位が「１日につき」のサービスコードを記載し、

51

「ウ
と。

単位数」に「エ回数」を乗じて算出した単位数を記載するこ「ウ 単位数」の記載を省略した場合は、「イ サービスコード」に記載したサービスコードに対応する単位数を、介護予防・日常生活支援
総合事業費単位数サービスコード表で確認して記載すること。
カ 公費分回数「エ 回数」のうち、公費負担の対象となる回数を記載すること（月の途中で公費受給資格に変更があった場合は、対象となった期間に対応する回数を記載すること）。
月の一部の期間が公費適用期間であった場合については、公費適用の有効期間中の公費適用期間の日数を記載すること。
キ 公費対象単位数「ウ 単位数」に「カ 公費分回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
「ウ 単位数」の記載を省略した場合は、「オ サービス単位数」に記載した単位数をそのまま転記すること。
ク 摘要サービス内容に応じて（別表１）にしたがって所定の内容を記載すること。
⑨ 事業費明細欄（住所地特例対象者）
当該事業所において頻繁に使用するサービス内容、サービスコード及び単位数を事前に印刷し、回数、サービス単位数等を後から記入する方法をとっても差し支えないこと。
なお、あらかじめ市町村に届け出て、市町村が定める単位数より低い単位数を請求する場合は、同一のサービスコードに対し、１回、１日又は１月あたりの介護予防・日常生活支援総合事業費の単位数が異なるごとに行を分けて記載すること。
また、以下のサービスの場合において、月途中において以下に記載する事由に該当する場合については、算定単位が「１月につき」のサービスコードを記載せず、算定単位が「１日につき」のサービスコードを記載し、請求すること。
〈該当サービス種類〉
・訪問型サービス（独自）（ただし、日割り計算用サービスコードがない
加算は除く。
）
・通所型サービス（独自）（ただし、日割り計算用サービスコードがない
加算は除く。
〈日割り計算を行う事由〉
・要介護認定、要支援認定及び事業対象者をまたがる区分変更認定
・要支援１と要支援２の間での区分変更認定
・サービス事業者の事業開始・事業廃止、更新制の導入に伴う指定有効期間・効力停止期間の開始・終了
・月の一部の期間が公費適用期間であった場合・サービス事業者の変更があった場合（同一保険者内に限る。
）
・サービス提供開始（ただし、前月以前から引き続きサービスを提供している場合を除く。
）
・月の一部の期間に利用者が介護予防短期入所生活介護、介護予防短期入所療養介護を利用した場合
・月の一部の期間に利用者が介護予防特定施設入居者生活介護、介護予防
認知症対応型共同生活介護に入居、又は介護予防小規模多機能型居宅介
護を利用した場合
ア サービス内容
請求対象サービスの内容を識別するための名称として介護予防・日常
生活支援総合事業費単位数サービスコード表のサービスコード内容略
称を記載すること。欄内に書ききれない場合はサービス種類の名称を記載するだけでも差し支えないこと。
イ サービスコード
請求対象サービスに対応するサービスコード（６桁）を介護予防・日常生活支援総合事業費単位数サービスコード表で確認して記載すること。
ウ 単位数
請求対象サービスに対応する１回、１日又は１月あたりの介護予防・
日常生活支援総合事業費の単位数を介護予防・日常生活支援総合事業費
単位数サービスコード表で確認して記載すること。ただし、介護予防・
日常生活支援総合事業費の割引、率による加減算等、介護予防・日常生

52

請求すること。
〈該当サービス種類〉
・訪問型サービス（みなし）、訪問型サービス（独自）（ただし、日割り計
算用サービスコードがない加算は除く。
）
・通所型サービス（みなし）、通所型サービス（独自）（ただし、日割り計
算用サービスコードがない加算は除く。
〈日割り計算を行う事由〉
・要介護認定、要支援認定及び事業対象者をまたがる区分変更認定
・要支援１と要支援２の間での区分変更認定
・サービス事業者の事業開始・事業廃止、更新制の導入に伴う指定有効期間・効力停止期間の開始・終了
・月の一部の期間が公費適用期間であった場合・サービス事業者の変更があった場合（同一保険者内に限る。
）
・サービス提供開始（ただし、前月以前から引き続きサービスを提供している場合を除く。
）
・月の一部の期間に利用者が介護予防短期入所生活介護、介護予防短期入所療養介護を利用した場合
・月の一部の期間に利用者が介護予防特定施設入居者生活介護、介護予防
認知症対応型共同生活介護に入居、又は介護予防小規模多機能型居宅介
護を利用した場合
ア サービス内容
請求対象サービスの内容を識別するための名称として介護予防・日常
生活支援総合事業費単位数サービスコード表のサービスコード内容略
称を記載すること。欄内に書ききれない場合はサービス種類の名称を記載するだけでも差し支えないこと。
イ サービスコード
請求対象サービスに対応するサービスコード（６桁）を介護予防・日常生活支援総合事業費単位数サービスコード表で確認して記載すること。
ウ 単位数
請求対象サービスに対応する１回、１日又は１月あたりの介護予防・
日常生活支援総合事業費の単位数を介護予防・日常生活支援総合事業費
単位数サービスコード表で確認して記載すること。ただし、介護予防・
日常生活支援総合事業費の割引、率による加減算等、介護予防・日常生

活支援総合事業費の単位数を計算で求める場合は、介護予防・日常生活
支援総合事業費単位数表の計算方法及び端数処理（単位数の算定に関する端数処理は、基本となる単位数に加減算の計算（何らかの割合を乗ずる計算に限る。）を行うごとに小数点以下の四捨五入を行っていくこととし、絶えず整数値に割合を乗じていく計算とする。）にしたがって算出した単位数を記載すること。また、特別地域加算、中山間地域等における小規模事業所加算、中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算、介護職員処遇改善加算又は介護職員等特定処遇改善加算の場合は、対象となるサービスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じ小数点以下の四捨五入を行って算出した単位数を記載すること。
なお、令和３年９月 30 日までの上乗せ分は基本となる単位数の 1000
分の１（小数点以下第１位四捨五入。ただし、１単位未満となる場合は小数点以下切り上げ）に相当する単位数を記載すること。
以下に該当する場合は記載を省略すること（ただし、算定単位が「１回につき」又は「１日につき」のサービスコードを記載する場合を除
く。
）
。
（削る）
・訪問型サービス（独自）・訪問型サービス（独自／定率）
・訪問型サービス（独自／定額）（削る）
・通所型サービス（独自）・通所型サービス（独自／定率）・通所型サービス（独自／定額）・その他の生活支援サービス（配食／定率）
・その他の生活支援サービス（配食／定額）
・その他の生活支援サービス（見守り／定率）
・その他の生活支援サービス（見守り／定額）
・その他の生活支援サービス（その他／定率）
・その他の生活支援サービス（その他／定額）
・訪問型サービスにおける事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合
減算のサービスコードの場合は、単位数の前に「－」の記載をすること。

53

活支援総合事業費の単位数を計算で求める場合は、介護予防・日常生活
支援総合事業費単位数表の計算方法及び端数処理（単位数の算定に関する端数処理は、基本となる単位数に加減算の計算（何らかの割合を乗ずる計算に限る。）を行うごとに小数点以下の四捨五入を行っていくこととし、絶えず整数値に割合を乗じていく計算とする。）にしたがって算出した単位数を記載すること。また、特別地域加算、中山間地域等における小規模事業所加算、中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算、介護職員処遇改善加算又は介護職員等特定処遇改善加算の場合は、対象となるサービスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じ小数点以下の四捨五入を行って算出した単位数を記載すること。

以下に該当する場合は記載を省略すること（ただし、算定単位が「１回につき」又は「１日につき」のサービスコードを記載する場合を除く。
）。
・訪問型サービス（みなし）・訪問型サービス（独自）・訪問型サービス（独自／定率）
・訪問型サービス（独自／定額）
・通所型サービス（みなし）・通所型サービス（独自）・通所型サービス（独自／定率）・通所型サービス（独自／定額）・その他の生活支援サービス（配食／定率）
・その他の生活支援サービス（配食／定額）
・その他の生活支援サービス（見守り／定率）
・その他の生活支援サービス（見守り／定額）
・その他の生活支援サービス（その他／定率）
・その他の生活支援サービス（その他／定額）（新設）
減算のサービスコードの場合は、単位数の前に「－」の記載をするこ
と。

エ

回数
サービスの提供回数（期間ごとに事業費を算定するサービスについて
は算定回数）を記載すること。
算定単位が「１月につき」のサービスコードを記載する場合は「１」を、算定単位が「１日につき」のサービスコードを記載する場合はサービス提供を開始した日から月末までの日数（ただし、月末前に契約を解除した場合は解除日までの日数を、また事業所の指定有効期間が停止した場合は有効期間の停止日までの日数）を、「１回につき」のサービス
コードを記載する場合はサービスを提供した回数を記載すること。
訪問型サービスにおける事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、「１」を記載すること。
令和３年９月 30 日までの上乗せ分のサービスコードを記載する場合は「１」を記載すること。
オ サービス単位数「ウ 単位数」に「エ 回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
「ウ 単位数」の記載を省略した場合は、「イ サービスコード」に記載したサービスコードに対応する単位数を、介護予防・日常生活支援
総合事業費単位数サービスコード表で確認して記載すること。
訪問型サービスにおける事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、対象となるサービ
スコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
カ 公費分回数「エ 回数」のうち、公費負担の対象となる回数を記載すること（月の途中で公費受給資格に変更があった場合は、対象となった期間に対応する回数を記載すること）。
月の一部の期間が公費適用期間であった場合については、公費適用の有効期間中の公費適用期間の日数を記載すること。
訪問型サービスにおける事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、「１」を記載すること。
キ 公費対象単位数

54

エ

回数
サービスの提供回数（期間ごとに事業費を算定するサービスについて
は算定回数）を記載すること。
算定単位が「１月につき」のサービスコードを記載する場合は「１」を、算定単位が「１日につき」のサービスコードを記載する場合はサービス提供を開始した日から月末までの日数（ただし、月末前に契約を解除した場合は解除日までの日数を、また事業所の指定有効期間が停止した場合は有効期間の停止日までの日数）を、「１回につき」のサービス
コードを記載する場合はサービスを提供した回数を記載すること。

オ

サービス単位数「ウ 単位数」に「エ 回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
「ウ 単位数」の記載を省略した場合は、「イ サービスコード」に記載したサービスコードに対応する単位数を、介護予防・日常生活支援
総合事業費単位数サービスコード表で確認して記載すること。

カ

公費分回数
「エ 回数」のうち、公費負担の対象となる回数を記載すること（月の途中で公費受給資格に変更があった場合は、対象となった期間に対応する回数を記載すること）。
月の一部の期間が公費適用期間であった場合については、公費適用の有効期間中の公費適用期間の日数を記載すること。

キ

公費対象単位数

「ウ 単位数」に「カ 公費分回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
「ウ 単位数」の記載を省略した場合は、「オ サービス単位数」に記載した単位数をそのまま転記すること。
訪問型サービスにおける事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、対象となるサービ
スコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
ク 施設所在保険者番号
住所地特例対象者が入所（居）する施設の所在する市町村の証記載保険者番号を記載すること。
ケ 摘要
サービス内容に応じて（別表１）にしたがって所定の内容を記載すること。
⑪ 請求額集計欄（様式第２の３における給付率の記載方法）
ア 事業
介護予防・日常生活支援総合事業費の基準額のうち事業費として支払う率を負担割合証を参考にして百分率で記載すること（例えば通常の場
合は 90、一定以上所得者の場合は 80 又は 70）。利用者負担の減免対象者については被保険者証、減免証等を参考にして記載すること。
事業費として支払う率が月の途中で変更となった場合には、月内で最も大きい率を記載すること。
以下のサービスについては給付率を記載しない。
・訪問型サービス（独自／定率）
・訪問型サービス（独自／定額）
・通所型サービス（独自／定率）・通所型サービス（独自／定額）・その他の生活支援サービス（配食／定率）
・その他の生活支援サービス（配食／定額）
・その他の生活支援サービス（見守り／定率）
・その他の生活支援サービス（見守り／定額）
・その他の生活支援サービス（その他／定率）
・その他の生活支援サービス（その他／定額）
イ 公費

55

「ウ 単位数」に「カ 公費分回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
「ウ 単位数」の記載を省略した場合は、「オ サービス単位数」に記載した単位数をそのまま転記すること。

ク

施設所在保険者番号
住所地特例対象者が入所（居）する施設の所在する市町村の証記載保険者番号を記載すること。
ケ 摘要
サービス内容に応じて（別表１）にしたがって所定の内容を記載すること。
⑩ 請求額集計欄（様式第２の３における給付率の記載方法）
ア 事業
介護予防・日常生活支援総合事業費の基準額のうち事業費として支払う率を負担割合証を参考にして百分率で記載すること（例えば通常の場
合は 90、一定以上所得者の場合は 80 又は 70）。利用者負担の減免対象者については被保険者証、減免証等を参考にして記載すること。
事業費として支払う率が月の途中で変更となった場合には、月内で最も大きい率を記載すること。
以下のサービスについては給付率を記載しない。
・訪問型サービス（独自／定率）
・訪問型サービス（独自／定額）
・通所型サービス（独自／定率）・通所型サービス（独自／定額）・その他の生活支援サービス（配食／定率）
・その他の生活支援サービス（配食／定額）
・その他の生活支援サービス（見守り／定率）
・その他の生活支援サービス（見守り／定額）
・その他の生活支援サービス（その他／定率）
・その他の生活支援サービス（その他／定額）
イ 公費

公費負担の給付を行う率を百分率で記載すること。当該率等について
は（別表２）を参照すること。
⑫ 請求額集計欄（様式第２の３におけるサービス種類別の集計）
以下の「ア サービス種類コード」から「シ 公費分本人負担」までについては、事業費明細欄の内容からサービス種類が同じサービスの情報を抽出し、集計を行って記載すること。
ア サービス種類コード
当該サービス種類のコード（サービスコードの上２桁）を記載すること。
イ サービス種類の名称
当該対象サービス種類の名称（訪問型サービス（独自）等）を記載すること。
ウ サービス実日数
当該対象サービス種類のサービスを行った実日数として、当該事業所において訪問型サービス、通所型サービス又はその他の生活支援サービ
スのいずれかを実施した日数をそれぞれ記載すること。
エ 計画単位数
介護予防支援事業者（地域包括支援センター）が作成したサービス提供票の別表に記載された、当該月中に当該事業所から提供する当該サー
ビス種類における区分支給限度基準内単位数を記載すること。
オ 限度額管理対象単位数
当該サービス種類のうち、支給限度額管理対象のサービス単位数を合計して記載すること。
カ 限度額管理対象外単位数
当該サービス種類のうち、支給限度額管理対象外のサービス単位数を合計して記載すること。
キ 給付単位数「エ 計画単位数」と「オ 限度額管理対象単位数」のいずれか低い
方の単位数に「カ 限度額管理対象外単位数」を加えた単位数を記載すること。
ク 公費分単位数
当該サービス種類の公費対象単位数の合計と「キ 給付単位数」のいずれか低い方の単位数を記載すること。
ケ 単位数単価56

公費負担の給付を行う率を百分率で記載すること。当該率等について
は（別表２）を参照すること。
⑪ 請求額集計欄（様式第２の３におけるサービス種類別の集計）
以下の「ア サービス種類コード」から「シ 公費分本人負担」までについては、事業費明細欄の内容からサービス種類が同じサービスの情報を抽出し、集計を行って記載すること。
ア サービス種類コード
当該サービス種類のコード（サービスコードの上２桁）を記載すること。
イ サービス種類の名称
当該対象サービス種類の名称（訪問型サービス（みなし）等）を記載すること。
ウ サービス実日数
当該対象サービス種類のサービスを行った実日数として、当該事業所において訪問型サービス、通所型サービス又はその他の生活支援サービ
スのいずれかを実施した日数をそれぞれ記載すること。
エ 計画単位数
介護予防支援事業者（地域包括支援センター）が作成したサービス提供票の別表に記載された、当該月中に当該事業所から提供する当該サー
ビス種類における区分支給限度基準内単位数を記載すること。
オ 限度額管理対象単位数
当該サービス種類のうち、支給限度額管理対象のサービス単位数を合計して記載すること。
カ 限度額管理対象外単位数
当該サービス種類のうち、支給限度額管理対象外のサービス単位数を合計して記載すること。
キ 給付単位数「エ 計画単位数」と「オ 限度額管理対象単位数」のいずれか低い
方の単位数に「カ 限度額管理対象外単位数」を加えた単位数を記載すること。
ク 公費分単位数
当該サービス種類の公費対象単位数の合計と「キ 給付単位数」のいずれか低い方の単位数を記載すること。
ケ 単位数単価

訪問型サービス（独自）、通所型サービス（独自）（以下保険者独自サービスという。コ、サ及びシにおいても同じ。
）、訪問型サービス（独自／定率）、通所型サービス（独自／定率）、その他の生活支援サービス（配食／定率）、その他の生活支援サービス（見守り／定率）、その他の生活支援サービス（その他／定率）（以下保険者独自（定率）サービスという。コ、サ及びシにおいても同じ。）、訪問型サービス（独自／定額）、
通所型サービス（独自／定額）、その他の生活支援サービス（配食／定額）、その他の生活支援サービス（見守り／定額）及びその他の生活支援サービス（その他／定額）（以下保険者独自（定額）サービスという。
コ、サ及びシにおいても同じ。）は、市町村がサービスの内容に応じて設定した、当該市町村所在地における当該サービス種類の単位数あたり単価若しくは、10 円を記載すること。
月の途中で、単位数単価の異なる地域区分をまたがる移転等を行った
場合は、月内で最も高い単位数単価を記載すること。
コ 事業費請求額＜保険者独自サービスの場合＞「キ 給付単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）に、事業の給付率を乗じた結果の金額（小数点以下切り捨て）を記載すること。
計算式：事業費請求額＝《《給付単位数×単位数単価》×事業給付率》（《 》は、囲まれた部分の計算結果の小数点以下を切り捨てることを示す。サービスの提供の都度利用者負担を徴収している場合等においては、端数処理により徴収した利用者負担の合計とは一致しない
場合がありうること。以下同じ。
）。
＜保険者独自（定率）サービスの場合＞

57

訪問型サービス（みなし）及び通所型サービス（みなし）（以下みなしサービスという。コ、サ及びシにおいても同じ。）は、事業所所在地における当該サービス種類の単位数あたり単価を記載すること。
出張所（サテライト事業所）の場合は、出張所所在地における当該サービス種類の単位数あたり単価を記載すること。なお、この場合、「請求事業者欄」には事業所番号が附番されている事業所の状況を記載する
こと。月の途中で、単位数単価の異なる地域区分をまたがる移転等を行った場合は、月内で最も高い単位数単価を記載すること。
訪問型サービス（独自）、通所型サービス（独自）（以下保険者独自サービスという。コ、サ及びシにおいても同じ。
）、訪問型サービス（独自／定率）、通所型サービス（独自／定率）、その他の生活支援サービス（配食／定率）、その他の生活支援サービス（見守り／定率）、その他の生活支援サービス（その他／定率）（以下保険者独自（定率）サービスという。コ、サ及びシにおいても同じ。）、訪問型サービス（独自／定額）、
通所型サービス（独自／定額）、その他の生活支援サービス（配食／定額）、その他の生活支援サービス（見守り／定額）及びその他の生活支援サービス（その他／定額）（以下保険者独自（定額）サービスという。
コ、サ及びシにおいても同じ。）は、市町村がサービスの内容に応じて設定した、当該市町村所在地における当該サービス種類の単位数あたり単価若しくは、10 円を記載すること。

コ

事業費請求額＜みなしサービス、保険者独自サービスの場合＞「キ 給付単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）に、事業の給付率を乗じた結果の金額（小数点以下切り捨て）を記載すること。
計算式：事業費請求額＝《《給付単位数×単位数単価》×事業給付率》（《 》は、囲まれた部分の計算結果の小数点以下を切り捨てることを示す。サービスの提供の都度利用者負担を徴収している場合等においては、端数処理により徴収した利用者負担の合計とは一致しない
場合がありうること。以下同じ。
）。
＜保険者独自（定率）サービスの場合＞

事業費明細欄若しくは事業費明細欄（住所地特例対象者）において、当該サービス種類の給付率が同一のサービスコードごとに以下の計算式にて事業費請求額を求め、同一のサービス種類で足し合わせた額を記載すること。
計算式：事業費請求額＝《《サービス単位数×単位数単価》×市町村で定められた給付率 》（サービス単位数は給付率が同一のサービスコード分を合算した単位数とする。
）。
＜保険者独自（定額）サービスの場合＞「キ 給付単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、「サ 利用者負担額」を差し引いた残りの額を記載すること。
サ 利用者負担額＜保険者独自サービスの場合＞「キ 給付単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、「コ 事業費請求額」、「シ 公費請求額」及び「ス
公費分本人負担」を差し引いた残りの額を記載すること。
計算式：利用者負担額＝《給付単位数×単位数単価》－事業費請求額－公費請求額－公費分
本人負担＜保険者独自（定率）サービスの場合＞
事業費明細欄若しくは事業費明細欄（住所地特例対象者）において、当該サービス種類のサービス単位数を足し合わせた単位数に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、「コ 事業費
請求額」、「シ 公費請求額」及び「ス 公費分本人負担」を差し引いた残りの額を記載すること。
計算式：利用者負担額＝《サービス単位数×単位数単価》－事業費請求額－公費請求額－公費分本人負担（サービス単位数はサービスコードごとの単位数を合算した単位数とする。
）＜保険者独自（定額）サービスの場合＞
事業費明細欄若しくは事業費明細欄（住所地特例対象者）における当該サービス種類について、市町村で定められたサービスコードの利58

事業費明細欄若しくは事業費明細欄（住所地特例対象者）において、当該サービス種類の給付率が同一のサービスコードごとに以下の計算式にて事業費請求額を求め、同一のサービス種類で足し合わせた額を記載すること。
計算式：事業費請求額＝《《サービス単位数×単位数単価》×市町村で定められた給付率 》（サービス単位数は給付率が同一のサービスコード分を合算した単位数とする。
）。
＜保険者独自（定額）サービスの場合＞「キ 給付単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、「サ 利用者負担額」を差し引いた残りの額を記載すること。
サ 利用者負担額＜みなしサービス、保険者独自サービスの場合＞「キ 給付単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、「コ 事業費請求額」、「シ 公費請求額」及び「ス
公費分本人負担」を差し引いた残りの額を記載すること。
計算式：利用者負担額＝《給付単位数×単位数単価》－事業費請求額－公費請求額－公費分
本人負担＜保険者独自（定率）サービスの場合＞
事業費明細欄若しくは事業費明細欄（住所地特例対象者）において、当該サービス種類のサービス単位数を足し合わせた単位数に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、「コ 事業費
請求額」、「シ 公費請求額」及び「ス 公費分本人負担」を差し引いた残りの額を記載すること。
計算式：利用者負担額＝《サービス単位数×単位数単価》－事業費請求額－公費請求額－公費分本人負担（サービス単位数はサービスコードごとの単位数を合算した単位数とする。
）＜保険者独自（定額）サービスの場合＞
事業費明細欄若しくは事業費明細欄（住所地特例対象者）における当該サービス種類について、市町村で定められたサービスコードの利

用者負担額に回数を乗じた額（以下の計算式）の各サービスコード分の合計額を記載すること。
計算式：利用者負担額＝市町村で定められたサービスコードにおける利用者負担額×回数
シ 公費請求額＜保険者独自サービスの場合＞「ク 公費分単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）に、更に公費給付率から事業の給付の率を差し引いた率を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、「ス 公費分本人負担」
を差し引いた残りの額を記載すること。
公費の給付率が 100／100 で、事業給付対象単位数と公費対象単位数が等しく、利用者負担額（公費の本人負担額を除く。）が発生しない場合は、「キ 給付単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、「コ 事業費請求額」と「ス 公費分本人負担」を差し引いた残りの額を記載すること。
計算式：公費請求額＝《《公費分単位数×単位数単価》×（公費給付率－事業給付率）》－
公費分本人負担＜保険者独自（定率）サービスの場合＞
事業費明細欄若しくは事業費明細欄（住所地特例対象者）において、当該サービス種類の給付率が同一のサービスコードごとに以下の計算式にて公費請求額を求め、同一のサービス種類で足し合わせた額から「ス 公費分本人負担」を差し引いた残りの額を記載すること。
公費の給付率が 100／100 で、事業給付対象単位数（※）と公費対象単位数が等しく、利用者負担額（公費の本人負担額を除く。）が発生しない場合は、「キ 給付単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、「コ 事業費請求額」と「ス 公費分本人負担」を差し引いた残りの額を記載すること。
※給付率が 100/100 のサービスコードが存在する場合、当該サービス単位数を除いた単位数
計算式：公費請求額＝《《公費分単位数×単位数単価》×（公費給付率－市町村で定められた給付率）》（公費分単位数は給付率が同一のサービスコード分の公費対象単59

用者負担額に回数を乗じた額（以下の計算式）の各サービスコード分の合計額を記載すること。
計算式：利用者負担額＝市町村で定められたサービスコードにおける利用者負担額×回数
シ 公費請求額＜みなしサービス、保険者独自サービスの場合＞「ク 公費分単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）に、更に公費給付率から事業の給付の率を差し引いた率を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、「ス 公費分本人負担」
を差し引いた残りの額を記載すること。
公費の給付率が 100／100 で、事業給付対象単位数と公費対象単位数が等しく、利用者負担額（公費の本人負担額を除く。）が発生しない場合は、「キ 給付単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、「コ 事業費請求額」と「ス 公費分本人負担」を差し引いた残りの額を記載すること。
計算式：公費請求額＝《《公費分単位数×単位数単価》×（公費給付率－事業給付率）》－
公費分本人負担＜保険者独自（定率）サービスの場合＞
事業費明細欄若しくは事業費明細欄（住所地特例対象者）において、当該サービス種類の給付率が同一のサービスコードごとに以下の計算式にて公費請求額を求め、同一のサービス種類で足し合わせた額から「ス 公費分本人負担」を差し引いた残りの額を記載すること。
公費の給付率が 100／100 で、事業給付対象単位数と公費対象単位数が等しく、利用者負担額（公費の本人負担額を除く。）が発生しない場合は、「キ 給付単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、「コ 事業費請求額」と「ス 公費分本人負担」を差し引いた残りの額を記載すること。

計算式：公費請求額＝《《公費分単位数×単位数単価》×（公費給付率－市町村で定められた給付率）》（公費分単位数は給付率が同一のサービスコード分の公費対象単位数を合算した単位数とする。
）＜保険者独自（定額）サービスの場合＞
事業費明細欄若しくは事業費明細欄（住所地特例対象者）における当該サービス種類について、市町村で定められたサービスコードの利
用者負担額に公費分回数を乗じた額（以下の計算式）の各サービスコード分の合計額から「ス 公費分本人負担」を差し引いた残りの額を記載すること。
計算式：利用者負担額＝市町村で定められたサービスコードにおける利用者負担額×公費分回数
ス 公費分本人負担
公費負担医療、又は生活保護受給者で本人負担額がある場合に、その額を記載すること。
セ 合計
保険請求額から公費分本人負担についてそれぞれの行の合計金額を合計欄に記載すること。
⑬ 請求額集計欄（様式第７の３における集計）
ア 事業分サービス単位数合計
事業費明細欄におけるサービス単位数の合計単位数を記載すること。
イ 公費分サービス単位数合計
事業費明細欄における公費対象単位数の合計単位数を記載すること。
ウ 単位数単価
事業所所在地における当該サービス種類の単位数あたり単価を上限として市町村が規定した単価又は 10 円を記載すること。
出張所（サテライト事業所）の場合は、出張所所在地における当該サービス種類の単位数あたり単価を記載すること。なお、この場合、「請求事業者欄」には事業所番号が附番されている事業所の状況を記載すること。
月の途中で、単位数単価の異なる地域区分をまたがる移転等を行った
場合は、月内で最も高い単位数単価を記載すること。
エ 公費分給付率
公費負担の給付を行う率を百分率で記載すること。公費負担がある場
合は 100（％）と記載すること。
オ 事業分事業費請求額

60

位数を合算した単位数とする。
）＜保険者独自（定額）サービスの場合＞
事業費明細欄若しくは事業費明細欄（住所地特例対象者）における当該サービス種類について、市町村で定められたサービスコードの利
用者負担額に公費分回数を乗じた額（以下の計算式）の各サービスコード分の合計額から「ス 公費分本人負担」を差し引いた残りの額を記載すること。
計算式：利用者負担額＝市町村で定められたサービスコードにおける利用者負担額×公費分回数
ス 公費分本人負担
公費負担医療、又は生活保護受給者で本人負担額がある場合に、その額を記載すること。
セ 合計
保険請求額から公費分本人負担についてそれぞれの行の合計金額を合計欄に記載すること。
⑫ 請求額集計欄（様式第７の３における集計）
ア 事業分サービス単位数合計
事業費明細欄におけるサービス単位数の合計単位数を記載すること。
イ 公費分サービス単位数合計
事業費明細欄における公費対象単位数の合計単位数を記載すること。
ウ 単位数単価
事業所所在地における当該サービス種類の単位数あたり単価を上限として市町村が規定した単価又は 10 円を記載すること。
出張所（サテライト事業所）の場合は、出張所所在地における当該サービス種類の単位数あたり単価を記載すること。なお、この場合、「請求事業者欄」には事業所番号が附番されている事業所の状況を記載すること。
月の途中で、単位数単価の異なる地域区分をまたがる移転等を行った
場合は、月内で最も高い単位数単価を記載すること。
エ 公費分給付率
公費負担の給付を行う率を百分率で記載すること。公費負担がある場
合は 100（％）と記載すること。
オ 事業分事業費請求額

「ア 事業分サービス単位数合計」に「ウ 単位数単価」を乗じて得た結果（小数点以下切り捨て）を記載すること。公費負担がある場合は〇円と記載すること。
カ 公費分事業費請求額「イ 公費分サービス単位数合計」に「ウ 単位数単価」を乗じて得た結果（小数点以下切り捨て）を記載すること。
⑭ 社会福祉法人等による軽減欄（様式第２の３）
様式第２の３の社会福祉法人等による軽減欄は、以下の方法により記載すること。ただし、その他の生活支援サービス費に係る請求の場合は記載しないこと。
（※表は別記）５ 給付管理票に関する事項（様式第 11）⑴ 留意事項① 月途中で居宅介護支援事業者が変更になった場合（転居等による保険者の変更の場合を除く）、月末時点に市町村への届出対象となっている居宅介護支援事業者が給付管理票を作成すること。
月途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる変更があった場合、月末時点で市町村への届出対象となっている居宅介護支援事業者
若しくは介護予防支援事業者（地域包括支援センター）が給付管理票を作成すること。この場合、居宅介護支援事業者が介護予防サービス、地域密
着型介護予防サービス及び介護予防・日常生活支援総合事業のサービスの記載を、介護予防支援事業者（地域包括支援センター）が居宅サービス及び地域密着型サービスの記載を行うことになるので留意すること。
月を通じて利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、介護
予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機能型
居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、当該小規模多機能型居宅介護事業所、介護予防小規模多機能型居宅介護事業所又は看護小規模多機能型居宅介護事業所が給付管理票を作成すること。
月の一部の期間において利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて居宅介護支援を受けた場合には、当該居宅介護支援事
業者が給付管理票を作成すること。
月の一部の期間において利用者が介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて介護予防支援又は介護予「ア 事業分サービス単位数合計」に「ウ 単位数単価」を乗じて得た結果（小数点以下切り捨て）を記載すること。公費負担がある場合は〇円と記載すること。
カ 公費分事業費請求額「イ 公費分サービス単位数合計」に「ウ 単位数単価」を乗じて得た結果（小数点以下切り捨て）を記載すること。
⑬ 社会福祉法人等による軽減欄（様式第２の３）
様式第２の３の社会福祉法人等による軽減欄は、以下の方法により記載すること。ただし、その他の生活支援サービス費に係る請求の場合は記載しないこと。
（※表は別記）５ 給付管理票に関する事項（様式第 11）⑴ 留意事項① 月途中で居宅介護支援事業者が変更になった場合（転居等による保険者の変更の場合を除く）、月末時点に市町村への届出対象となっている居宅介護支援事業者が給付管理票を作成すること。
月途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる変更があった場合、月末時点で市町村への届出対象となっている居宅介護支援事業者
若しくは介護予防支援事業者（地域包括支援センター）が給付管理票を作成すること。この場合、居宅介護支援事業者が介護予防サービス、地域密
着型介護予防サービス及び介護予防・日常生活支援総合事業のサービスの記載を、介護予防支援事業者（地域包括支援センター）が居宅サービス及び地域密着型サービスの記載を行うことになるので留意すること。
月を通じて利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、介護
予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機能型
居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、当該小規模多機能型居宅介護事業所、介護予防小規模多機能型居宅介護事業所又は看護小規模多機能型居宅介護事業所が給付管理票を作成すること。
月の一部の期間において利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて居宅介護支援を受けた場合には、当該居宅介護支援事
業者が給付管理票を作成すること。
月の一部の期間において利用者が介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて介護予防支援又は介護予61

防ケアマネジメントを受けた場合には、当該介護予防支援事業者（地域包括支援センター）が給付管理票を作成すること。
月の一部の期間において利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合は、月末時点において利用するサービス事
業所が給付管理票を作成すること。
② 事業所ごと及びサービス種類ごとの居宅サービス計画若しくは介護予防サービス計画又は介護予防ケアマネジメントに位置付けられた介護サービス若しくは介護予防サービス又は介護予防・日常生活支援総合事業の給付額又は事業費を月末時点の「サービス利用票（控）」から作成すること。
なお、当初の「サービス利用票」に記載された事業所ごと、サービス種
類ごとの給付計画単位数を上回るような場合には、「サービス利用票」等の再作成が必要であり、再作成後の「計画」を記載する。給付管理票の事
業所ごとの上限管理に影響がなく、「サービス利用票」の再作成が必要でない場合は、当初の計画を記載する。
③ 要支援認定を受けている被保険者が介護予防・日常生活支援総合事業を利用する場合には、予防給付の支給限度基準額の範囲内とする。
事業対象者が介護予防・日常生活支援総合事業を利用する場合には、予防給付の要支援１の支給限度基準額を目安とし、市町村が定める支給限度額（要支援２の支給限度額）を超えないものとする。
⑵ 項目別の記載要領① 対象年月居宅サービス計画若しくは介護予防サービス計画又は介護予防ケアマ
ネジメントの対象となった年月を和暦で記載すること。
② 保険者番号
サービス利用票（控）の保険者番号欄に記載された保険者番号を記載すること。
③ 被保険者番号
サービス利用票（控）の被保険者番号欄に記載された被保険者番号を記載すること。
④ 被保険者氏名
サービス利用票（控）に記載された氏名及びフリガナを記載すること。
⑤ 生年月日62

防ケアマネジメントを受けた場合には、当該介護予防支援事業者（地域包括支援センター）が給付管理票を作成すること。
月の一部の期間において利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合は、月末時点において利用するサービス事
業所が給付管理票を作成すること。
② 事業所ごと及びサービス種類ごとの居宅サービス計画若しくは介護予防サービス計画又は介護予防ケアマネジメントに位置付けられた介護サービス若しくは介護予防サービス又は介護予防・日常生活支援総合事業の給付額又は事業費を月末時点の「サービス利用票（控）」から作成すること。
なお、当初の「サービス利用票」に記載された事業所ごと、サービス種
類ごとの給付計画単位数を上回るような場合には、「サービス利用票」等の再作成が必要であり、再作成後の「計画」を記載する。給付管理票の事
業所ごとの上限管理に影響がなく、「サービス利用票」の再作成が必要でない場合は、当初の計画を記載する。
③ 要支援認定を受けている被保険者が介護予防・日常生活支援総合事業を利用する場合には、予防給付の支給限度基準額の範囲内とする。
事業対象者が介護予防・日常生活支援総合事業を利用する場合には、予防給付の要支援１の支給限度基準額を目安とし、市町村が定める支給限度額（要支援２の支給限度額）を超えないものとする。
⑵ 項目別の記載要領① 対象年月居宅サービス計画若しくは介護予防サービス計画又は介護予防ケアマ
ネジメントの対象となった年月を和暦で記載すること。
② 保険者番号
サービス利用票（控）の保険者番号欄に記載された保険者番号を記載すること。
③ 被保険者番号
サービス利用票（控）の被保険者番号欄に記載された被保険者番号を記載すること。
④ 被保険者氏名
サービス利用票（控）に記載された氏名及びフリガナを記載すること。
⑤ 生年月日サービス利用票（控）に記載された生年月日を記載すること。
元号は該当する元号を〇で囲むこと。
⑥ 性別該当する性別を〇で囲むこと。
⑦ 要介護状態区分等
サービス利用票（控）に記載された要介護状態区分等を記載すること。
要介護状態区分等については、月途中で変更があった場合には、いずれか
重い方の要介護状態区分等を記載すること。月途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる変更があった場合、介護予防支援事業者（地域包括支援センター）が要介護１から要介護５までの記載を行う場合があるので留意すること。
要介護状態区分等が重い順は以下とすること。
要介護５＞要介護４＞要介護３＞要介護２＞要介護１＞要支援２＞事業対象者＞要支援１⑧ 作成区分
該当する作成者の番号を〇で囲むこと。
月途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる変更があった場合、月末時点での作成者の番号を〇で囲むこと。
月を通じて利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、居宅介護支援事業者を、月を通じて利用者が介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、介護予防支援事業者・地域包括支援センター作成を〇で囲むこと。
⑨ 居宅介護／介護予防支援事業所番号
居宅サービス計画若しくは介護予防サービス計画を作成した居宅介護支援事業所若しくは介護予防支援事業所（地域包括支援センター）の指定
事業所番号又は基準該当登録番号を記載すること。
月を通じて利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、介護
予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機能型
居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、当該小規模多機能型居宅介護事業所、介護予防小規模多機能型居宅介護事業所又は看護小規模多機能型居宅介護事業所が自事業所番号を記載すること。
ただし、市町村が給付管理票を作成する場合は記載不要であること。
（以下、⑩から⑭についても同様）

63

サービス利用票（控）に記載された生年月日を記載すること。
元号は該当する元号を〇で囲むこと。
⑥ 性別該当する性別を〇で囲むこと。
⑦ 要介護状態区分等
サービス利用票（控）に記載された要介護状態区分等を記載すること。
要介護状態区分等については、月途中で変更があった場合には、いずれか
重い方の要介護状態区分等を記載すること。月途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる変更があった場合、介護予防支援事業者（地域包括支援センター）が要介護１から要介護５までの記載を行う場合があるので留意すること。
要介護状態区分等が重い順は以下とすること。
要介護５＞要介護４＞要介護３＞要介護２＞要介護１＞要支援２＞事業対象者＞要支援１⑧ 作成区分
該当する作成者の番号を〇で囲むこと。
月途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる変更があった場合、月末時点での作成者の番号を〇で囲むこと。
月を通じて利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、居宅介護支援事業者を、月を通じて利用者が介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、介護予防支援事業者・地域包括支援センター作成を〇で囲むこと。
⑨ 居宅介護／介護予防支援事業所番号
居宅サービス計画若しくは介護予防サービス計画を作成した居宅介護支援事業所若しくは介護予防支援事業所（地域包括支援センター）の指定
事業所番号又は基準該当登録番号を記載すること。
月を通じて利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、介護
予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機能型
居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、当該小規模多機能型居宅介護事業所、介護予防小規模多機能型居宅介護事業所又は看護小規模多機能型居宅介護事業所が自事業所番号を記載すること。
ただし、市町村が給付管理票を作成する場合は記載不要であること。
（以下、⑩から⑭についても同様）

⑩

担当介護支援専門員番号
給付管理を行った介護支援専門員の指定介護支援専門員番号を記載すること。介護予防支援事業所（地域包括支援センター）において、介護支
援専門員番号を記載できない場合には記載は不要であること。
月を通じて利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、介護
予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機能型
居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、当該小規模多機能型居宅介護事業所、介護予防小規模多機能型居宅介護事業所又は看護小規模多機能型居宅介護事業所の担当の介護支援専門員番号を記載すること。
⑪ 居宅介護／介護予防支援事業者の事業所名
指定等を受けた際に届け出た事業所名を記載すること。
⑫ 居宅介護支援事業者の事業所所在地及び連絡先指定等を受けた際に届け出た事業所の所在地と審査支払機関、保険者からの問い合わせ用連絡先電話番号を記載すること。
⑬ 委託した場合・委託先の居宅介護支援事業所番号
介護予防支援事業所（地域包括支援センター）が介護予防支援を居宅介護支援事業所に委託した場合、委託先の居宅介護支援事業所の指定事業所
番号又は基準該当登録番号を記載すること。
⑭ 委託した場合・居宅介護支援専門員番号
介護予防支援事業所（地域包括支援センター）が介護予防支援を居宅介護支援事業所に委託した場合、委託先の居宅介護支援事業所の担当の介護支援専門員の指定介護支援専門員番号を記載すること。
⑮ 居宅サービス・介護予防サービス・総合事業支給限度基準額
サービス利用票（控）に記載された居宅サービス若しくは介護予防サー
ビス又は介護予防・日常生活支援総合事業にかかる支給限度基準額を記載すること。
ただし、要介護状態区分等が事業対象者である場合は要支援１の支給限度基準額を記載すること。
⑯ 限度額適用期間
サービス利用票（控）に記載された限度額適用期間を記載すること。
ただし、要介護状態区分等が事業対象者の場合、限度額適用期間の終了
年月日は未記載であること。
⑰ 居宅サービス事業者・介護予防サービス事業者・介護予防・日常生活支援総合事業事業者の事業所名64⑩

担当介護支援専門員番号
給付管理を行った介護支援専門員の指定介護支援専門員番号を記載すること。介護予防支援事業所（地域包括支援センター）において、介護支
援専門員番号を記載できない場合には記載は不要であること。
月を通じて利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、介護
予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機能型
居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、当該小規模多機能型居宅介護事業所、介護予防小規模多機能型居宅介護事業所又は看護小規模多機能型居宅介護事業所の担当の介護支援専門員番号を記載すること。
⑪ 居宅介護／介護予防支援事業者の事業所名
指定等を受けた際に届け出た事業所名を記載すること。
⑫ 居宅介護支援事業者の事業所所在地及び連絡先指定等を受けた際に届け出た事業所の所在地と審査支払機関、保険者からの問い合わせ用連絡先電話番号を記載すること。
⑬ 委託した場合・委託先の居宅介護支援事業所番号
介護予防支援事業所（地域包括支援センター）が介護予防支援を居宅介護支援事業所に委託した場合、委託先の居宅介護支援事業所の指定事業所
番号又は基準該当登録番号を記載すること。
⑭ 委託した場合・居宅介護支援専門員番号
介護予防支援事業所（地域包括支援センター）が介護予防支援を居宅介護支援事業所に委託した場合、委託先の居宅介護支援事業所の担当の介護支援専門員の指定介護支援専門員番号を記載すること。
⑮ 居宅サービス・介護予防サービス・総合事業支給限度基準額
サービス利用票（控）に記載された居宅サービス若しくは介護予防サー
ビス又は介護予防・日常生活支援総合事業にかかる支給限度基準額を記載すること。
ただし、要介護状態区分等が事業対象者である場合は要支援１の支給限度基準額を記載すること。
⑯ 限度額適用期間
サービス利用票（控）に記載された限度額適用期間を記載すること。
ただし、要介護状態区分等が事業対象者の場合、限度額適用期間の終了
年月日は未記載であること。
⑰ 居宅サービス事業者・介護予防サービス事業者・介護予防・日常生活支援総合事業事業者の事業所名

サービス利用票別表（控）の事業所、サービス種類ごとの集計行に記載
サービス利用票別表（控）の事業所、サービス種類ごとの集計行に記載された居宅サービス事業者若しくは介護予防サービス事業者又は介護予された居宅サービス事業者若しくは介護予防サービス事業者又は介護予防・日常生活支援総合事業事業者の事業所名を記載すること。
防・日常生活支援総合事業事業者の事業所名を記載すること。
⑱ 事業所番号⑱ 事業所番号
サービス利用票別表（控）の事業所、サービス種類ごとの集計行に記載
サービス利用票別表（控）の事業所、サービス種類ごとの集計行に記載された居宅サービス事業者若しくは介護予防サービス事業者又は介護予された居宅サービス事業者若しくは介護予防サービス事業者又は介護予防・日常生活支援総合事業事業者の事業所番号を記載すること。
防・日常生活支援総合事業事業者の事業所番号を記載すること。
⑲ 指定／基準該当／地域密着型サービス／総合事業識別⑲ 指定／基準該当／地域密着型サービス／総合事業識別指定、基準該当、地域密着型又は総合事業の区分を〇で囲むこと。
指定、基準該当、地域密着型又は総合事業の区分を〇で囲むこと。
⑳ サービス種類名⑳ サービス種類名
サービス利用票別表（控）の事業所、サービス種類ごとの集計行に記載
サービス利用票別表（控）の事業所、サービス種類ごとの集計行に記載されたサービス種類の名称（訪問介護、訪問入浴介護等）を記載すること。
されたサービス種類の名称（訪問介護、訪問入浴介護等）を記載すること。
㉑ サービス種類コード㉑ サービス種類コード
当該サービス種類のコード（サービスコードの上２桁）を記載すること。
当該サービス種類のコード（サービスコードの上２桁）を記載すること。
㉒ 給付計画単位数㉒ 給付計画単位数
サービス利用票別表（控）のサービス種類ごとの集計行の区分支給限度
サービス利用票別表（控）のサービス種類ごとの集計行の区分支給限度
基準内単位数に記載された額（単位数）を記載すること。
基準内単位数に記載された額（単位数）を記載すること。
月を通じてサービス利用の実績がない場合で居宅介護支援費等の算定を行う場合は「０」を記載すること。
６ 公費の介護給付費明細書等に関する事項
６ 公費の介護給付費明細書等に関する事項⑴ 公費の請求が必要な場合における請求明細記載方法の概要⑴ 公費の請求が必要な場合における請求明細記載方法の概要① 介護給付費明細書又は介護予防・日常生活支援総合事業費明細書（以下① 介護給付費明細書又は介護予防・日常生活支援総合事業費明細書（以下「介護給付費明細書等」という。）で公費の請求を行う場合は、左表によ「介護給付費明細書等」という。）で公費の請求を行う場合は、左表によるものとすること。
るものとすること。
（※表は別記）（※表は別記）② ２種類以上の公費負担医療の適用がある場合は適用の優先順（別表２を② ２種類以上の公費負担医療の適用がある場合は適用の優先順（別表２を参照）に１枚目の介護給付費明細書等から順次公費負担医療の請求計算を参照）に１枚目の介護給付費明細書等から順次公費負担医療の請求計算を行うこと。さらに、生活保護又は中国残留邦人等公費に係る介護支援給付行うこと。さらに、生活保護又は中国残留邦人等公費に係る介護支援給付の適用（様式第２で医療系サービスと福祉系サービスをあわせて請求するの適用（様式第２で医療系サービスと福祉系サービスをあわせて請求する場合など）があれば、最後の介護給付費明細書等で生活保護又は中国残留場合など）があれば、最後の介護給付費明細書等で生活保護又は中国残留
邦人等公費に係る介護支援給付の請求額を計算すること。この場合、介護邦人等公費に係る介護支援給付の請求額を計算すること。この場合、介護給付費明細書等は３枚以上になる場合があること。
給付費明細書等は３枚以上になる場合があること。
なお、ここでいう公費負担医療には生活保護法の介護扶助、「被爆体験
なお、ここでいう公費負担医療には生活保護法の介護扶助、「被爆体験者精神影響等調査研究事業の実施について」（平成 14 年４月１日健発第者精神影響等調査研究事業の実施について」（平成 14 年４月１日健発第65

⑵0401007 号）、「水俣病総合対策費の国庫補助について」（平成４年４月 30
日環保業発第 227 号環境事務次官通知）、「メチル水銀の健康影響に係る調査研究事業について」（平成 17 年５月 24 日環保企発第 050524001 号環境事務次官通知）、「茨城県神栖町における有機ヒ素化合物による環境汚染及び健康被害に係る緊急措置事業要綱について」（平成 15 年６月６日環保企発第 030606004 号環境事務次官通知）、「原爆被爆者の訪問介護利用者負担に対する助成事業について」（平成 12 年３月 17 日健医発第 475 号厚生省
保健医療局長通知）による介護の給付、「原爆被爆者の介護保険等利用者負担に対する助成事業について」（平成 12 年３月 17 日健医発第 476 号厚生省保健医療局長通知）による介護の給付並びに特別対策（低所得者利用者負担対策）としての「障害者ホームヘルプサービス利用者に対する支援措置」も含むものとすること。
各様式と公費併用請求の関係
各様式ごとの公費併用請求組み合わせは左表のようになること（※表は別記）
（表）
３⑴２
４⑴２
別表１
別表２
別表５
別表６

（内容変更有）（内容変更有）（内容変更有）（内容変更有）（内容変更有）（内容変更有）⑵0401007 号）、「水俣病総合対策費の国庫補助について」（平成４年４月 30
日環保業発第 227 号環境事務次官通知）、「メチル水銀の健康影響に係る調査研究事業について」（平成 17 年５月 24 日環保企発第 050524001 号環境事務次官通知）、「茨城県神栖町における有機ヒ素化合物による環境汚染及び健康被害に係る緊急措置事業要綱について」（平成 15 年６月６日環保企発第 030606004 号環境事務次官通知）、「原爆被爆者の訪問介護利用者負担に対する助成事業について」（平成 12 年３月 17 日健医発第 475 号厚生省
保健医療局長通知）による介護の給付、「原爆被爆者の介護保険等利用者負担に対する助成事業について」（平成 12 年３月 17 日健医発第 476 号厚生省保健医療局長通知）による介護の給付並びに特別対策（低所得者利用者負担対策）としての「障害者ホームヘルプサービス利用者に対する支援措置」も含むものとすること。
各様式と公費併用請求の関係
各様式ごとの公費併用請求組み合わせは左表のようになること（※表は別記）

（表）
３⑴２
４⑴２
別表１
別表２
別表５
別表６

66

３ 介護給付費明細書記載に関する事項（様式第二及び第二の二及び第三から第七の二まで、並びに様式八から第十まで）（１）共通事項②サービス種類と介護給付費明細書様式の対応関係
４ 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書記載に関する事項（様式第二の三及び第七の三）（１）共通事項②サービス種類と介護予防・日常生活支援総合事業費明細書様式の対応関係
介護給付

区 分

サービス種類

予防給付
明細書様式

サービス種類

介護予防・日常生活支援総合事業
明細書様式

訪問介護

居宅サービス

サービス種類

明細書様式

訪問型サービス（独自）

訪問入浴介護

介護予防訪問入浴介護

訪問型サービス（独自／定率）

訪問看護

介護予防訪問看護

訪問型サービス（独自／定額）

訪問リハビリテーション

介護予防訪問リハビリテーション

通所型サービス（独自）

居宅療養管理指導

介護予防居宅療養管理指導

通所型サービス（独自／定率）

通所介護

通所型サービス（独自／定額）

通所リハビリテーション

介護予防通所リハビリテーション

その他の生活支援サービス（配食／定率）

福祉用具貸与

介護予防福祉用具貸与

その他の生活支援サービス（配食／定額）

様式第二の三その他の生活支援サービス（見守り／定率）
その他の生活支援サービス（見守り／定額）
その他の生活支援サービス（その他／定率）
様式第二の二 その他の生活支援サービス（その他／定額）

様式第二夜間対応型訪問介護
地域密着型通所介護

地域密着型
サービス

認知症対応型通所介護
小規模多機能型居宅介護（短期利用以外）
小規模多機能型居宅介護（短期利用）
定期巡回・随時対応型訪問介護看護看護小規模多機能型居宅介護（短期利用以外）
看護小規模多機能型居宅介護（短期利用）
短期入所生活介護
介護老人保健施設における短期入所療養介護

居宅サービス

介護医療院における短期入所療養介護
病院・診療所における短期入所療養介護

地域密着型
サービス
居宅サービス

地域密着型
サービス
地域密着型
サービス

認知症対応型共同生活介護（短期利用以外）
特定施設入居者生活介護（短期利用以外）
特定施設入居者生活介護（短期利用）
地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用以外）
地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用）
認知症対応型共同生活介護（短期利用）

居宅介護支援・
居宅介護支援介護予防支援施設サービス

介護福祉施設サービス

地域密着型
サービス

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護施設サービス

介護予防認知症対応型通所介護
介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用以外）
介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用）

様式第三介護予防短期入所生活介護様式第三の二様式第四介護老人保健施設における介護予防短期入所療養介護様式第四の二介護医療院における様式第四の三介護予防短期入所療養介護様式第四の四様式第五病院・診療所における介護予防短期入所療養介護様式第五の二様式第六介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用以外）

様式第六の二様式第六の三 介護予防特定施設入居者生活介護様式第六の四様式第六の七
様式第六の三様式第六の七
様式第六の五様式第七介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用）

様式第六の六介護予防支援様式第七の二 介護予防ケアマネジメント

様式第八

介護保健施設サービス

様式第九

介護医療院サービス

様式第九の二介護療養施設サービス

様式第十

-1-

様式第七の三３ 介護給付費明細書記載に関する事項（様式第二及び第二の二及び第三から第七の二まで、並びに様式八から第十まで）（１）共通事項③介護給付費明細書様式ごとの要記載内容
４ 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書記載に関する事項（様式第二の三及び第七の三）（１）共通事項③介護予防・日常生活支援総合事業費明細書様式ごとの要記載内容
事
業
費
明
細
欄

緊
急
時
施
設
診
療
費

特
定
診
療
費

特
別
診
療
費

特
別
療
養
費

請
求
額
集
計
欄

特
定
入
所
者
介
護
予
防

）

請
限求
度額
額集
管計
理欄
欄
等
を
含
む

）

分

所
定
疾
患
施
設
療
養
費
等

（

緊
急
時
施
設
療
養
費

）

事
住業
所費
地明
特細
例欄
対
象
者

）

）

給
住付
所費
地明
特細
例欄
対
象
者

（

給
付
費
明
細
欄

（

）

利日
用等

基
本
摘
要

（

入
介退
護所
保
険居
施
設日
等等
分

（

入
短退
期所
入
所居

）

ビ
ス
計
画

開
始
日
・
中
止
日
等

）

ビ
ス
計
画

介
護
予
防
サ

（

居
宅
サ

）
（

請
求
事
業
者

（

被
保
険
者
欄

ー

様式

保
険
者
番
号

ー

ビ
ス
提
供
年
月

公
費
負
担
者
・
受
給
者
番
号

（

ー

サ

ー

サ

社
会
福
祉
法
人
に
よ
る
軽
減
欄

ビ
ス
費
等
様式第二

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様式第二の二

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様式第二の三

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様式第三

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様式第三の二

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様式第四

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様式第四の二

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様式第四の三

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様式第四の四

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様式第五

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様式第五の二

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様式第六

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様式第六の二

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様式第六の三

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様式第六の四

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様式第六の五

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様式第六の六

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様式第六の七

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様式第七

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*1

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様式第七の二

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*2

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様式第七の三

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○

*2

様式第八

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様式第九

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様式第九の二

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様式第十

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○

○

*1は居宅介護支援事業者欄*2は介護予防支援事業者欄（地域包括支援センター）-2-

３ 介護給付費明細書記載に関する事項（様式第二及び第二の二及び第三から第七の二まで、並びに様式八から第十まで）（２）項目別の記載要領⑳ 請求額集計欄（様式第三、第三の二、第四、第四の二、第四の三、第四の四、第五、第五の二、第六の五及び第六の六の㉒、㉓、㉔、㉕、㉖以外の部分）
様式第三から第五の二、第六の五及び第六の六の特定診療費、緊急時施設療養費、特別療養費、緊急時施設診療費及び特別診療費以外の請求額集計欄は以下の方法により記載すること。
項目①計画単位数②限度額管理対象単位数③限度額管理対象外単位数④給付単位数⑤単位数単価⑥給付率⑦請求額⑧利用者負担額

保険分
公費分
居宅介護支援事業者または介護予防支援事業者または被保険者が作成したサービス
提供票の別表に記載された、当該月中に当該事業所から提供する当該サービス種類における区分支給限度基準内単位数を記載すること。
給付費明細欄のサービス単位数のうち、支給限度額管理対象部分（緊急時治療管理を除く。）のサービス単位数を合計して記載すること。
給付費明細欄のサービス単位数のうち、支給限度額管理対象外（緊急時治療管理）のサービス単位数を合計して記載すること。
①計画単位数と②限度額管理対象単位数 当該サービス種類の公費対象単位数の合のいずれか低いほうの単位数に③限度額管 計と④給付単位数（保険分）のいずれか低
理対象外単位数を加えた単位数を記載する い方の単位数を記載すること。
こと。
事業所所在地における当該サービス種類の単位数あたり単価を記載すること。
介護給付費の基準額のうち保険給付を行 公費負担の給付を行う率を百分率で記載
う率を百分率で記載すること。
すること。
④給付単位数（保険分）に⑤単位数単価 ④給付単位数（公費分）に⑤単位数単価を乗じた結果（小数点以下切り捨て）に⑥ を乗じた結果（小数点以下切り捨て）に、給付率（保険分）を乗じた結果の金額（小 更に⑥給付率（公費分）から⑥給付率（保数点以下切り捨て）を記載すること。
険分）を差し引いた率を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、⑧利用者負担額（公費分）を差し引いた残りの額を記載すること。
公費の給付率が100/100で、保険分と公費分の④給付単位数が等しい時は、④給付単位数に⑤単位数単価を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、⑦請求額（保険分）と⑧利用者負担額（公費分）を差し引いた残りの額を記載すること。
④給付単位数（保険分）に⑤単位数単価 公費負担医療、または介護扶助で本人負を乗じた結果（小数点以下切り捨て）か 担額がある場合に、その額を記載するこら、⑦請求額（保険分、公費分）と⑧利用 と。
者負担額（公費分）を差し引いた残りの額を記載すること。

-3-

３ 介護給付費明細書記載に関する事項（様式第二及び第二の二及び第三から第七の二まで、並びに様式八から第十まで）（２）項目別の記載要領㉑ 請求額集計欄（様式第六、第六の二、第八、第九、第九の二及び第十の㉒、㉓、㉔、㉕、㉖以外の部分）
様式第六、第六の二及び様式第八から第十までの特定診療費、緊急時施設療養費、所定疾患施設療養費等、特別療養費、緊急時施設診療費及び特別診療費以外の請求額集計欄は以下の方法により記載すること。
項目①単位数合計②単位数単価③給付率④請求額⑤利用者負担額

保険分

公費分

給付費明細欄のサービス単位数の合計を 給付費明細欄の公費対象サービス単位数
記載すること。
の合計を記載すること。
事業所所在地における当該サービス種類の単位数あたり単価を記載すること。
介護給付費の基準額のうち保険給付を行 公費負担の給付を行う率を百分率で記載
う率を百分率で記載すること。
すること。
①単位数合計（保険分）に②単位数単価 ①単位数合計（公費分）に②単位数単価を乗じた結果（小数点以下切り捨て）に③ を乗じた結果（小数点以下切り捨て）に、給付率（保険分）を乗じた結果の金額（小 更に③給付率（公費分）から③給付率（保数点以下切り捨て）を記載すること。
険分）を差し引いた率を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、⑤利用者負担額（公費分）を差し引いた残りの額を記載すること。
公費の給付率が100/100で、保険分と公費分の①単位数合計が等しい時は、①単位数合計に②単位数単価を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、④請求額（保険分）と⑤利用者負担額（公費分）を差し引いた残りの額を記載すること。
①単位数合計（保険分）に②単位数単価 公費負担医療、または介護扶助で本人負を乗じた結果（小数点以下切り捨て）か 担額がある場合に、その額を記載するこら、④請求額（保険分、公費分）と⑤利用 と。
者負担額（公費分）を差し引いた残りの額を記載すること。

-4-

３ 介護給付費明細書記載に関する事項（様式第二及び第二の二及び第三から第七の二まで、並びに様式第八から第十まで）（２）項目別の記載要領㉒ 請求額集計欄（緊急時施設療養費、所定疾患施設療養費等、特別療養費、緊急時施設診療費及び特別診療費）
様式第四、第四の二、第四の三、第四の四、第九及び第九の二の請求集計欄における緊急時施設療養費、所定疾患施設療養費等、特別療養費、緊急時施設診療費及び特別診療費部分は以下の方法により記載すること。「項目」における（ ）内は様式第四、第四の二、第四の三及び第四の四における項目名。
項目①点数・単位数合計（④給付点数・単位数）②点数・単位数単価（⑤点数・単位数単価）③給付率（⑥給付率）④請求額（⑦請求額）⑤利用者負担額（⑧利用者負担額）

保険分特定治療・特別療養費・特別診療費 公費分特定治療・特別療養費・特別診療費
緊急時施設療養費、所定疾患施設療養費 緊急時施設療養費、所定疾患施設療養費
等若しくは緊急時施設診療費における特定 等若しくは緊急時施設診療費における特定治療の保険分点数合計（緊急時治療管理及 治療のうちの公費分点数又は特別療養費若び所定疾患施設療養費の単位数は除く。） しくは特別診療費の公費分単位数合計を記又は特別療養費若しくは特別診療費の保険 載すること（緊急時施設療養、所定疾患施分単位数合計を記載すること。
設療養等、緊急時施設診療、特別療養、特同月内に緊急時施設療養費、所定疾患施 別診療途中で公費適用の異動がない限り保設療養費等又は緊急時施設診療費における 険分と同じ。）。
特定治療、特別療養費又は特別診療費の両 同月内に緊急時施設療養費、所定疾患施方のサービスを提供した場合には、緊急時 設療養費等又は緊急時施設診療費における施設療養費、所定疾患施設療養費等又は緊 特定治療、特別療養費又は特別診療費の両
急時施設診療費における特定治療の保険分 方のサービスを提供した場合には、緊急時
点数合計（緊急時治療管理及び所定疾患施 施設療養費、所定疾患施設療養費等又は緊設療養費の単位数は除く。）に特別療養費 急時施設診療費における特定治療の公費分又は特別診療費の保険分単位数合計を加え 点数合計（緊急時治療管理及び所定疾患施た結果を記載すること。
設療養費の単位数は除く。）に特別療養費
又は特別診療費の公費分単位数合計を加えた結果を記載すること。
10円/点・単位固定

10円/点・単位固定

介護給付費の基準額のうち保険給付を行 公費負担の給付を行う率を百分率で記載
う率を百分率で記載すること。
すること。
①点数・単位数合計（保険分）に②点①点数・単位数合計（公費分）に②点数・単位数単価を乗じた結果に③給付率 数・単位数単価を乗じた結果に、更に③給（保険分）を乗じた結果の金額（小数点以 付率（公費分）から③給付率（保険分）を下切り捨て）を記載すること。
差し引いた率を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、⑤利用者負担額（公費分）
を差し引いた残りの額を記載すること。
公費の給付率が100/100で、保険分と公費分の①点数・単位数合計が等しい時
は、①点数・単位数合計に②点数・単位数
単価を乗じた結果から、④請求額（保険分）と⑤利用者負担額（公費分）を差し引いた残りの額を記載すること。
①点数・単位数合計（保険分）に②点
公費負担医療、又は介護扶助で本人負担数・単位数単価を乗じた結果から、④請求 額がある場合に、その額を記載すること。
額（保険分、公費分）と⑤利用者負担額（公費分）を差し引いた残りの額を記載す
ること。

-5-

３ 介護給付費明細書記載に関する事項（様式第二及び第二の二及び第三から第七の二まで、並びに様式八から第十まで）（２）項目別の記載要領㉓ 請求額集計欄（特定診療費）
様式第五、第五の二及び様式第十の請求額集計欄における特定診療費部分は以下の方法により記載すること。「項目」における（ ）内は様式第五及び様式第五の二における項目名。
項目①単位数合計（④給付単位数）②単位数単価（⑤単位数単価）③給付率（⑥給付率）④請求額（⑦請求額）⑤利用者負担額（⑧利用者負担額）

保険分特定診療費
公費分特定診療費
特定診療費の保険分単位数の合計を記載
特定診療費の公費分単位数の合計を記載
すること。
すること。
10円/単位固定
10円/単位固定
介護給付費の基準額のうち保険給付を行
公費負担の給付を行う率を百分率で記載
う率を百分率で記載すること。
すること。
①単位数合計（保険分）に②単位数単価①単位数合計（公費分）に②単位数単価を乗じた結果に③給付率（保険分）を乗じ を乗じた結果に、更に③給付率（公費分）
た結果の金額（小数点以下切り捨て）を記 から③給付率（保険分）を差し引いた率を載すること。
乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、⑤利用者負担額（公費分）を差し引いた残りの額を記載すること。
公費の給付率が100/100で、保険分と公費分の①単位数合計が等しい時は、①単位数合計に②単位数単価を乗じた結果から、④請求額（保険分）と⑤利用者負担額（公費分）を差し引いた残りの額を記載すること。
①単位数合計（保険分）に②単位数単価
公費負担医療、または介護扶助で本人負を乗じた結果から、④請求額（保険分、公 担額がある場合に、その額を記載するこ
費分）と⑤利用者負担額（公費分）を差し と。
引いた残りの額を記載すること。

-6-

３ 介護給付費明細書記載に関する事項（様式第二及び第二の二及び第三から第七の二まで、並びに様式八から第十まで）（２）項目別の記載要領㉔ 特定入所者介護（予防）サービス費等欄（様式第三、第三の二、第四、第四の二、第四の三、第四の四、第五、第五の二、第八、第九、第九の二及び第十）
様式第三から第五の二まで及び様式第八から第十までの特定入所者介護（予防）サービス費等の食事及び居住費の欄は、以下の方法により記載すること。
項目①サービス内容②サービスコード③費用単価（円）④負担限度額⑤日数⑥費用額（円）

⑦保険分
⑧公費日数
⑨公費分
⑩利用者負担額⑪合計⑫公費分本人負担月額⑬保険分請求額⑭公費分請求額

記載内容
備考
請求対象サービスの内容を識別するための名称として介護給付費単位数サービス
コード表のサービス内容略称を記載すること。欄内に書ききれない場合は、食費、居住費（又は滞在費）と記載するだけでも差し支えないこと。
請求対象サービスに対応するサービス
コード（６桁）を介護給付費単位数サービ
スコード表で確認して記載すること。
特定入所者が当該月において利用した食費及び居住費（滞在費）につき、ユニット
型個室、ユニット型個室的多床室、従来型
個室及び多床室の区分に対応する1日あたりの費用単価（平均的な費用を勘案して厚生労働大臣が定める額もしくは各施設における現に要した額の低い方の額）を記載すること。
「介護保険負担限度額認定証」又は「介護保険特定負担限度額認定証」 に記載された食費及び居住費に係る負担限度額を記載する。
③に対応する食事及び居住（滞在を含む。）の利用に係る日数（外泊日数を含む）を記載すること。
「⑦保険分」に「⑨公費分」と「⑩利用者負担額」を加えた結果の金額を記載すること。
「③費用単価」から「④負担限度額」を 生活保護の単独請求の場合は、当該項目控除した結果に「⑤日数」を乗じた結果の は記載しない。
金額を記載すること。
食費及び居住費の区分に対応して公費適用対象の日数を記載すること。
公費適用期間分の利用者負担額を記載す 生活保護の単独請求の場合は、「③費用る。
単価」に「⑧公費日数」を乗じた額となる。
当該月に利用者から現に徴収した額を記載する。
「⑥費用額」、「⑨公費分」及び「⑩利用者負担額」についてそれぞれの行の合計金額を記載する。
生活保護で本人負担額がある場合に、その額を記載すること。
「⑦保険分」の合計額を記載すること。
「公費分」の合計額から「⑫公費分本人負担月額を控除した結果の金額を記載する
こと。

-7-

３ 介護給付費明細書記載に関する事項（様式第二及び第二の二及び第三から第七の二まで、並びに様式八から第十まで）（２）項目別の記載要領㉕ 社会福祉法人等による軽減欄（様式第二、第二の二、第三、第三の二及び第八）
様式第二から第三の二まで及び第八の社会福祉法人等による軽減欄は、以下の方法により記載すること。
項目

記載内容

「社会福祉法人等利用者負担軽減確認証」に記載された減額割合を百分率で小数点第一位まで記載すること。
②受領すべき利用者負担の総額 請求額集計欄の該当サービス種類の利（円）
用者負担額を転記すること。

備考

①軽減率

③軽減額（円）④軽減後利用者負担額（円）⑤備考「②受領すべき利用者負担の総額（円）」に「①軽減率」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）を記載すること。
「②受領すべき利用者負担の総額（円）」から「③軽減額（円）」を差し引いた額を記載すること。
「社会福祉法人等利用者負担軽減確認証」に記載された確認番号を記載すること。

-8-

様式第三及び第八においては、特定入所者介護サービス費等欄の利用者負担額、様式第三の二においては、特定入所者介護予防サービス費欄の利用者負担額を含めないこと。

３ 介護給付費明細書記載に関する事項（様式第二及び第二の二及び第三から第七の二まで、並びに様式八から第十まで）（２）項目別の記載要領㉖ 請求額集計欄（様式第六の三、第六の四の請求額集計欄の部分）
様式第六の三及び第六の四の請求額集計欄は以下の方法により記載すること。
項目①外部利用型給付上限単位数

保険分
特定施設入居者生活介護（介護予防を含む）において外部サービス利用型のサービスを実施した場合は、要介護状態・要支援
状態ごとに定められた外部サービス利用型にかかる限度単位数を記載すること。
特定施設入居者生活介護（介護予防を含む）において一般型のサービスを実施した
場合、及び地域密着型特定施設入居者生活
介護のサービスを実施した場合は、記載不要であること。

②外部利用型上限管理対象単
位数

特定施設入居者生活介護（介護予防を含む）において外部サービス利用型のサービスを実施した場合は、給付費明細欄のサー
ビス単位数のうち、外部利用型上限管理対
象の単位数の合計を記載すること。
特定施設入居者生活介護（介護予防を含む）において一般型のサービスを実施した
場合、及び地域密着型特定施設入居者生活
介護のサービスを実施した場合は、記載不要であること。

③外部利用型外給付単位数

特定施設入居者生活介護（介護予防を含む）において外部サービス利用型のサービスを実施した場合は、給付費明細欄のサー
ビス単位数のうち、外部利用型上限管理対
象外の単位数の合計を記載すること。
特定施設入居者生活介護（介護予防を含む）において一般型のサービスを実施した
場合、及び地域密着型特定施設入居者生活
介護のサービスを実施した場合は、記載不要であること。
特定施設入居者生活介護（介護予防を含む）において外部サービス利用型のサービスを実施した場合は、①外部利用型給付上限単位数と②外部利用型上限管理対象単位
数のいずれか低いほうの単位数に③外部利用型外給付単位数を加えた単位数を記載すること。
特定施設入居者生活介護（介護予防を含む）において一般型のサービスを実施した
場合、及び地域密着型特定施設入居者生活
介護のサービスを実施した場合は、給付費明細欄のサービス単位数の合計を記載する
こと。
事業所所在地における当該サービス種類の単位数あたり単価を記載すること。
介護給付費の基準額のうち保険給付を行う率を百分率で記載すること。
③給付単位数（保険分）に④単位数単価を乗じた結果（小数点以下切り捨て）に⑤給付率（保険分）を乗じた結果の金額（小数点以下切り捨て）を記載すること。

④給付単位数⑤単位数単価⑥給付率⑦請求額⑧利用者負担額③給付単位数（保険分）に④単位数単価を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、⑥請求額（保険分、公費分）と⑦利用者負担額（公費分）を差し引いた残りの額を記載すること。

-9-

公費分

給付費明細欄の公費対象サービス単位数の合計を記載すること。

公費負担の給付を行う率を百分率で記載すること。
③給付単位数（公費分）に④単位数単価を乗じた結果（小数点以下切り捨て）に、更に⑤給付率（公費分）から⑤給付率（保険分）を差し引いた率を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、⑦利用者負担額（公費分）を差し引いた残りの額を記載すること。
公費の給付率が100/100で、保険分と公費分の③給付単位数が等しい時は、③
給付単位数に④単位数単価を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、⑥請求額（保険分）と⑦利用者負担額（公費分）
を差し引いた残りの額を記載すること。
公費負担医療、または介護扶助で本人負担額がある場合に、その額を記載する
こと。

４ 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書記載に関する事項（様式第二の三及び第七の三）（２）項目別の記載要領⑭ 社会福祉法人等による軽減欄（様式第二の三）様式第二の三の社会福祉法人等による軽減欄は、以下の方法により記載すること。
ただし、その他の生活支援サービス費に係る請求の場合は記載しないこと。
項目

記載内容

①軽減率

「社会福祉法人等利用者負担軽減確認証」に記載された減額割合を百分率で小数点第一位まで記載すること。
②受領すべき利用者負担の総額 請求額集計欄の該当サービス種類の利（円）
用者負担額を転記すること。

③軽減額（円）④軽減後利用者負担額（円）⑤備考「②受領すべき利用者負担の総額（円）」に「①軽減率」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）を記載すること。
「②受領すべき利用者負担の総額（円）」から「③軽減額（円）」を差し引いた額を記載すること。
「社会福祉法人等利用者負担軽減確認証」に記載された確認番号を記載すること。

- 10 -

備考

６ 公費の介護給付費明細書等に関する事項（１）公費の請求が必要な場合における請求明細記載方法の概要① 社会福祉法人等による軽減欄（様式第二、第二の二、第二の三、第三、第三の二及び第八）区分
保険と生活保護の併用

適用条件
被保険者が生活保護受給者の場合被保険者でない要保護者被保険者でない生活保護受給者の介護扶助又は特定医療費の現物給付に関する請求を行う場合
保険と公費負担医療、生活保護 生活保護受給者である被保険者が保険の併用
優先公費負担医療の受給者であり、介護保険の給付対象サービスが当該公費負担
医療の対象となる場合
保険と公費負担の併用
被保険者が保険優先公費負担医療の受給者であり、介護保険の給付対象サービスが当該公費負担医療の対象となる場合生活保護と公費負担医療の併用 被保険者でない生活保護受給者の介護扶助の現物給付に関する請求を行う場合
で、生活保護受給者が保険優先公費負担
医療の受給者であり、介護保険の給付対
象サービスが当該公費負担医療の対象となる場合- 11 -

請求明細記載方法の概要
一枚の介護給付費明細書等で保険請求と併せて生活保護の請求額を公費請求欄
で計算
一枚の介護給付費明細書等で生活保護又は難病の請求額を公費請求欄で計算
一枚目の介護給付費明細書等で保険請
求と併せて公費負担医療の請求額計算を行い、二枚目の介護給付費明細書等で生活保護の請求額を計算
一枚の介護給付費明細書等で保険請求と併せて公費負担医療の請求額を公費請
求額欄で計算一枚目の介護給付費明細書等で公費負
担医療の請求額計算を行い、二枚目の介
護給付費明細書等で生活保護の請求額を計算

６ 公費の介護給付費明細書に関する事項（２）各様式と公費併用請求の関係
各様式ごとの公費請求の組み合わせは下表のようになること。
保険単独

保険
＋生保

生保単独

難病単独

保険
＋生保
＋公費

保険
＋公費

生保
＋公費

様式第二

○

○

○

○

○

○

○

様式第二の二

○

○

○

○

○

○

○

様式第二の三

○

○

○

○

○

○

様式第三

○

○

○

○

○

○

様式第三の二

○

○

○

○

○

○

様式第四

○

○

○

○

○

○

様式第四の二

○

○

○

○

○

○

様式第四の三

○

○

○

○

○

○

様式第四の四

○

○

○

○

○

○

様式第五

○

○

○

○

○

○

様式第五の二

○

○

○

○

○

○

様式第六

○

○

○

様式第六の二○○○様式第六の三○○○様式第六の四○○○様式第六の五○○○

様式第六の六○○○様式第六の七

○

○

○

様式第七

○

○

様式第七の二○○様式第七の三

○

○

様式第八

○

○

○

○

○

○

様式第九

○

○

○

○

○

○

様式第九の二

○

○

○

○

○

○

○

様式第十

○

○

○

○

○

○

○

備考

（生保：生活保護及び中国残留邦人等 公費：公費負担医療）- 12 -

（別記）
介護保険請求時の福祉用具貸与における商品コード等の介護給付費明細書の記載について
介護給付費明細書へ記載するコードについては、公益財団法人テクノエイド協会が付している
ＴＡＩＳコード又は福祉用具届出コードのいずれかを記載すること。
いずれのコードについても、企業コード（５桁）及び商品コード（６桁）（半角英数字）を左詰で記載すること（英字は大文字で記載すること。）。その際に企業コードと商品コードの間は「-」（半角）でつなぐこと。
給付費明細欄（例）同一商品を複数貸与している場合は、給付費明細欄の行を分けて記載すること。
サービス内容サービスコード

単位数

公費分
回数

サービス単位数

回数

公費対象単位数

摘要

手すり貸与

1

7

1

0

0

7

3

1

3

0

0

00000-111111

手すり貸与

1

7

1

0

0

7

3

1

3

0

0

00000-111111（例）付属品を併せて貸与している場合は、それぞれのサービス単位数を記載すること。
給付費明細欄

サービス内容サービスコード

単位数

回数

公費分
回数

サービス単位数

公費対象単位数

摘要

特殊寝台貸与

1

7

1

0

0

3

3

1

9

0

0

00000-222222

特殊寝台
付属品貸与

1

7

1

0

0

4

3

1

1

0

0

00000-Z33333- 13 -

（別表１）
摘要欄記載事項
サービス内容摘要記載事項（算定項目）
サテライト事業所からのサービ「サテライト」の略称として英字２文字を記ス提供（訪問介護、訪問看護、 載すること。
訪問リハビリテーション、通所
例 ST
介護、介護予防訪問看護、介護
予防訪問リハビリテーション、
定期巡回・随時対応型訪問介護
看護、夜間対応型訪問介護、地域密着型通所介護、認知症対応
型通所介護、小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護、介護予防認知症対応型
通所介護、介護予防小規模多機
能型居宅介護、訪問型サービス（独自）、訪問型サービス（独自／定率）、訪問型サービス（独自／定額）、通所型サービス（独自）、通所型サービス（独自／定率）、通所型サービス（独自／定額）、その他の生活支援サービス（配食／定率）、その他の生活支援サービス（配食／定額）、その他の生活支援サービス（見守り／定率）、その他の生活支援サービス（見守り／定額）、その他の生活支援サービス（その他／定率）、その他の生活支援サービ
ス（その他／定額））
サービス種類ADL値の提出（通所介護、地域
指定居宅サービスに要する費用の額の算定に密着型通所介護）関する基準等の一部を改正する告示（令和３年（令和5年3月31日まで）
厚生労働省告示第73号）附則第５条（ADL維持等加算に係る経過措置）によって求められる
ADL値の提出は、評価対象期間において連続して６月利用した期間（複数ある場合には最初の月が最も早いもの。）の最初の月と、当該最初の月から起算して６月目に、事業所の機能訓練指導員がBarthel Indexを測定した結果をそれぞれの月のサービス本体報酬の介護給付費明細書の摘要欄に記載することによって行う。

例１ 75
例２ ST/75（当該事業所がサテライト事業所である場
合）- 14 -

備

考

訪問介護

身体介護４時間以上の場合計画上の所要時間を分単位で記載すること。 身体介護４時間以上に単位を省略する。
ついては、１回あたりの例 260
点数の根拠を所要時間にて示すこと。
訪問看護の実施回数を記載すること。
単位を省略する。
例 20

訪問看護

定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連
携して指定訪
問看護を行う場合
看 護 ・ 介 護 職 介護職員と同行したんの吸引等の実施状況を
員 連 携 強 化 加 確認した日又は、会議等に出席した日を記載。
算
単位を省略する。
例 15
タ ー ミ ナ ル ケ 対象者が死亡した日を記載すること。
ア 加 算 を 算 定 なお、訪問看護を月の末日に開始しターミナする場合
ルケアを行い、その翌日に対象者が死亡した場合は、死亡した年月日を記載すること。
例 20030501（死亡日が2003年5月1日の場合）

訪問看護、予防訪問看護

訪問リハビリテーション、
介護予防訪問リハビリテーション

退院時共同指導加算

短期集中リハビリテーショ
ン実施加算を算定する場合算定回数に応じて医療機関での指導実施月日を記載すること。
なお、退院の翌月に初回の訪問看護を実施した場合は、医療機関で指導を実施した月日を記載すること。
例 0501（指導実施日が5月1日の場合）
病院若しくは診療所または介護保険施設から退院・退所した年月日又は要介護・要支援認定
例 20060501（退院（所）日が2006年5月1日の場合）- 15 -

居宅療養管理指導、介護予防居宅療養管理指導

算定回数に応じて訪問日等を記載すること（訪問日 等が複数ある ときは「,（半角カンマ）」で区切る）。
薬剤師による居宅療養管理指導において、サポート薬局による訪問指導を行った場合、訪問日等の前に「ｻ」と記載すること。
単位を省略する。
例 6,20（訪問指導を6日と20日に行った場合）
例 ｻ6,ｻ20

介護福祉施設サービス、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護保健施設サービス褥瘡マネジメント加算（Ⅲ）を算定する場合（令和4年3月31日まで）（サポート薬局による訪問指導を6日と20日に行った場合）
以下の項目について、連続した12桁の数値を入力すること。
（自分で行っている場合は0、自分で行っていない場合は1、対象外の場合は2）
・入浴
・食事摂取
・更衣（上衣）・更衣（下衣）・寝返り・座位の保持・座位での乗り移り・立位の保持（なしの場合は0、ありの場合は1、対象外の
場合は2）
・尿失禁
・便失禁
・バルーンカテーテルの使用（いいえの場合は0、はいの場合は1）・過去３か月以内に褥瘡の既往があるか
例 入浴を自分で行っていない、更衣（下衣）を自分で行っていない、立位の保持を自分で行っていない、尿失禁あり、過去３ヶ月以内に褥瘡の既往がない場合（その他は自分で行っている、もしくはなし） 100100011000- 16 -

通所リハビリ
テーション

福祉用具貸
与、介護予防福祉用具貸与

短期入所生活介護

短期集中個別リハビリテー
ション実施加算を算定する場合

病院若しくは診療所または介護保険施設から退院・退所した年月日又は要介護認定を受けた日を記載すること。
例 20060501（退院（所）日が2006年5月1日の場合）

重度療養管理
加算を算定する場合

摘要欄に利用者（要介護３、要介護４又は要介護５）の状態（イからリまで）を記載すること。なお、複数の状態に該当する場合は主たる状態のみを記載すること。
例 ﾊイ 常時頻回の喀痰吸引を実施している状態
ロ 呼吸障害等により人工呼吸器を使用している状態
ハ 中心静脈注射を実施している状態
ニ 人工腎臓を実施しており、かつ、重篤な合併症を有する状態
ホ 重篤な心機能障害、呼吸障害等により常時モニター測定を実施している状態
ヘ 膀胱または直腸の機能障害の程度が身体障害者福祉法施行規則別表第５号に掲げる身体障害者障害程度等級表の４級以上に該当し、かつ、ストーマの処置を実施している状態
ト 経鼻胃管や胃瘻等の経腸栄養が行われている状態
チ 褥瘡に対する治療を実施している状態
リ 気管切開が行われている状態

福祉用具貸与
特別地域加算、中山間地域等における
小規模事業所
加算、中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算を算定する場合
医療連携強化
加算を算定する場合

別記を参照
福祉用具貸与を開始した日付を記載するこ
単位を省略する。
例 6

摘要欄に利用者の状態（イからリまで）を記載すること。なお、複数の状態に該当する場合
は主たる状態のみを記載すること。
例 ﾊイ 喀痰吸引を実施している状態
ロ 呼吸障害等により人工呼吸器を使用している状態
ハ 中心静脈注射を実施している状態
ニ 人工腎臓を実施している状態
ホ 重篤な心機能障害、呼吸障害等により常時モニター測定を実施している状態
ヘ 人口膀胱又は人口肛門の処理を実施している状態
ト 経鼻胃管や胃瘻等の経腸栄養が行われている状態
チ 褥瘡に対する治療を実施している状態
リ 気管切開が行われている状態- 17 -

短期入所生活介護、介護予防短期入所生活介護

多床室のサー
ビスコードの適用理由

適用理由の番号を摘要欄に左詰めで記載する 一月内で複数の滞在理こと。
由に該当する場合は、最初の滞在理由を記載する
１ 多床室入所こと。
３ 感染症等により医師が必要と判断した
同時に複数の理由（例従来型個室への入所者
えば感染症等による入所で居住面積が一定以下）
４ 居住面積が一定以下
５ 著しい精神症状等により医師が必要と に該当する場合は、最も小さい番号を記載するこ判断した従来型個室への入所者と。

短期入所療養介護、介護予防短期入所療養介護

多床室のサー
ビスコードの適用理由

適用理由の番号を摘要欄に左詰めで記載する 一月内で複数の滞在理こと。
由に該当する場合は、最１ 多床室入所初の滞在理由を記載する
３ 感染症等により医師が必要と判断した こと。
同時に複数の理由（例従来型個室への入所者
えば感染症等による入所
４ 居住面積が一定以下
で居住面積が一定以下）
５ 著しい精神症状等により医師が必要と に該当する場合は、最も判断した従来型個室への入所者
小さい番号を記載すること。

重度療養管理
加算を算定する場合（老健のみ）摘要欄に利用者（要介護４又は要介護５）の状態（イからリまで）を記載すること。なお、複数の状態に該当する場合は主たる状態のみを記載すること。
例 ﾊ
イ 常時頻回の喀痰吸引を実施している状態
ロ 呼吸障害等により人工呼吸器を使用している状態
ハ 中心静脈注射を実施している状態
ニ 人工腎臓を実施しており、かつ、重篤な合併症を有する状態
ホ 重篤な心機能障害、呼吸障害等により常時モニター測定を実施している状態
ヘ 膀胱または直腸の機能障害の程度が身体障害者福祉法施行規則（昭和二十五年
厚生省令第十五号）別表第五号に掲げる身体障害者障害程度等級表の四級以上に該当し、かつ、ストーマの処置を実施している状態
ト 経鼻胃管や胃瘻等の経腸栄養が行われている状態
チ 褥瘡に対する治療を実施している状態
リ 気管切開が行われている状態- 18 -

短期入所療養
介護、介護予防短期入所療養介護

療養型(介護予下記イからヌまでに適合する患者について
防)短期入所療 は、摘要欄にその状態を記載すること。なお、
養介護費
複数の状態に該当する場合は主たる状態のみを(Ⅰ)(ⅱ)(ⅲ)(ⅴ) 記載すること。
(ⅵ)、療養型(介護予防)短期例１ ｲ
入所療養介護費
例２ ﾊD(Ⅱ)(ⅱ)(ⅳ)、
イ NYHA分類Ⅲ以上の慢性心不全の状態
ユニット型療ロ Hugh-Jones分類Ⅳ以上の呼吸困難の養型(介護予防)
状態又は連続する１週間以上人工呼吸
短期入所療養器を必要としている状態
介護費(Ⅱ)(Ⅲ)(Ⅴ)(Ⅵ) ハ 各週２日以上の人工腎臓の実施が必、診療所型(介要であり、かつ、次に掲げるいずれか
護予防)短期入の合併症を有する状態。
所療養介護費(Ⅰ)(ⅱ)(ⅲ)(ⅴ)
A 常時低血圧（収縮期血圧が90mmHg(ⅵ)又はユニッ以下）
ト型診療所型
B 透析アミロイド症で手根管症候群や(介護予防)短期
運動機能障害を呈するもの
入所療養介護C 出血性消化器病変を有するもの
費
D 骨折を伴う二次性副甲状腺機能亢進
(Ⅱ)(Ⅲ)(Ⅴ)(Ⅵ)
症のものを算定する場合ニ Child-Pugh分類Ｃ以上の肝機能障害の状態
ホ 連続する３日以上、JCS100以上の意
識障害が継続している状態
ヘ 単一の凝固因子活性が40%未満の凝固異常の状態。
ト 現に経口により食事を摂取している者であって、著しい摂食機能障害を有し、造影撮影（医科診療報酬点数表中「造影剤使用撮影」をいう。）又は内視鏡検査（医科診療報酬点数表中「喉頭ファイバ
ースコピー」をいう。）により誤嚥が認められる（喉頭侵入が認められる場合を含む。）状態チ 認知症であって、悪性腫瘍と診断された者
リ 認知症であって、次に掲げるいずれかの疾病と診断された者
A パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病）B 多系統萎縮症（線条体黒質変性症、
オリーブ橋小脳萎縮症、シャイ・ドレ
ーガー症候群）C 筋萎縮性側索硬化症
D 脊髄小脳変性症
E 広範脊柱管狭窄症
F 後縦靱帯骨化症
G 黄色靱帯骨化症
H 悪性関節リウマチ
ヌ 認知症高齢者の日常生活自立度のラン
クⅢｂ、Ⅳ又はMに該当する者- 19 -

特定施設入居者生活介護、
地域密着型特定施設入居者
生活介護
特定施設入居者生活介護、
介護予防特定施設入居者生活介護

看取り介護加算

外部サービス
利用型における福祉用具貸与、介護予防福祉用具貸与

対象者が死亡した日を記載すること。
例 20120501（死亡日が2012年5月1日の場合）

別記を参照- 20 -

介護福祉施設
サービス、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

退所前訪問相談援助加算
退所後訪問相談援助加算

家庭等への訪問日を記載すること。
単位を省略する。
例 20
家庭等への訪問日を記載すること。
単位を省略する。
例 20

多床室のサー
ビスコードの適用理由

適用理由の番号を摘要欄に左詰めで記載する 一月内で複数の滞在理こと。
由に該当する場合は、最１ 多床室入所初の滞在理由を記載する
２ 制度改正前入所による経過措置こと。
同時に複数の理由（例
３ 感染症等により医師が必要と判断した
えば感染症等による入所
従来型個室への入所者（30日以内の者）
で居住面積が一定以下）
４ 居住面積が一定以下に該当する場合は、最も５ 著しい精神症状等により医師が必要と 小さい番号を記載するこ判断した従来型個室への入所者と。

看取り介護加算

対象者が死亡した時間帯の番号を摘要欄に左詰めで記載すること（早朝・夜間の場合のみ）。
１ 18：00～19：59
２ 20：00～21：59
３
6：00～ 8：00
対象者が死亡した場所の番号を摘要欄に左詰めで記載すること。
１ 施設内
２ 施設外
例 19時に施設内で死亡した場合
1/1対応を要した入所者の状態についての番号を摘要欄に左詰めで記載すること。
１ 看取り期
２ 看取り期以外
配置医師を呼ぶ必要が生じた理由についての番号を摘要欄に左詰めで記載すること（複数該当する場合は最もあてはまるものを１つ選択すること。

配置医師緊急時対応加算

１ 転倒や外傷に関連する痛み、創傷処置
２ 外傷以外の痛み（関節、頭痛、胸痛、腰痛、背部痛、腹痛、その他痛み）
３ 服薬に関連すること（誤薬、服薬困難、
処方内容の変更後の予期せぬ変化など）
４ 発熱、食欲低下、水分摂取不足、排便の異常、排尿の異常、嘔気・嘔吐、血圧の異常、血糖値の異常
５ 認知症BPSD関連
６ 医療機器のトラブル（カテーテルの抜去・閉塞、点滴トラブルなど）
７ 神経障害（感覚障害・運動障害など）、意識レベルの変化、呼吸の変化
８ 死亡診断の依頼
９ 上記以外例 月のうちに３回緊急時の訪問が行われた
場合
24,27,28- 21 -

介護保健施設
サービス

入所前後訪問指導加算
訪問看護指示加算
多床室のサー
ビスコードの
適用理由

短期集中リハビリテーショ
ン実施加算、認知症短期集中リハビリ
テーション実
施加算を算定する場合
ターミナルケ
ア加算
かかりつけ医連携薬剤調整加算(Ⅰ)(Ⅱ)(Ⅲ)
地域連携診療計画情報提供加算

家庭等への訪問日を記載すること。
単位を省略する。
例 20
訪問看護指示書の交付日を記載すること。
単位を省略する。
例 20
適用理由の番号を摘要欄に左詰めで記載する 一月内で複数の滞在理こと。
由に該当する場合は、最初の滞在理由を記載する
１ 多床室入所こと。
２ 制度改正前入所による経過措置
同時に複数の理由（例
えば感染症等による入所
３ 感染症等により医師が必要と判断した
で居住面積が一定以下）
従来型個室への入所者（30日以内の者）に該当する場合は、最も４ 居住面積が一定以下
小さい番号を記載するこ
５ 著しい精神症状等により医師が必要と と。
判断した従来型個室への入所者
当該施設に入所した日を記載すること。
例 20060501（入所日が2006年5月1日の場合）

対象者が死亡した日を記載すること。
例 20080501（死亡日が2008年5月1日の場合）
退所の際に減薬した旨等を主治の医師に報告した日を記載すること。
例 20180501（報告日が2018年5月1日の場合）入所者が入所する直前に、対象となる医療機
関を退院した日を記載すること。
例 20080501（退院日が2008年5月1日の場合）- 22 -

介護療養施設サービス

他科受診時費
用

他科受診を行った日を記載すること（複数日行われたときは「,（半角カンマ）」で区切る）。
単位を省略する。
例 6,20
退院前訪問指家庭等への訪問日を記載すること。
導加算
単位を省略する。
例 20
退院後訪問指家庭等への訪問日を記載すること。
導加算
単位を省略する。
例 20
訪問看護指示
訪問看護指示書の交付日を記載すること。
加算
単位を省略する。
例 20
療養型介護療すべての入院患者について、医療資源を最も養施設サービ 投入した傷病名を、医科診療報酬における診断
ス費群分類（DPC）コードの上６桁を用いて摘要欄(Ⅰ)(ⅱ)(ⅲ)(ⅴ) に左詰めで記載すること。
(ⅵ)、療養型介下記イからヌまでに適合する患者について
護療養施設
は、摘要欄にDPC上６桁に続けてその状態を記
サービス費
載すること。なお、複数の状態に該当する場合(Ⅱ)(ⅱ)(ⅳ)、 は主たる状態のみを記載すること。
ユニット型療養型介護療養施設サービス
例１ 050050,ｲ
費(Ⅱ)(Ⅲ)、経 （傷病名が慢性虚血性心疾患で、下記のイに該
過的ユニット 当する場合）型療養型介護例２ 110280,ﾊD
療養施設サー （傷病名が慢性腎不全で、下記のハDに該当す
ビス費る場合）(Ⅱ)(Ⅲ)、診療例３ 040120
所型介護療養 （傷病名が慢性閉塞性肺疾患で、下記のイから
施設サービス ヌまでに該当しない場合）
費(Ⅰ)(ⅱ)(ⅲ)(ⅴ) イ NYHA分類Ⅲ以上の慢性心不全の状態(ⅵ)、ユニット
ロ Hugh-Jones分類Ⅳ以上の呼吸困難の型診療所型介状態又は連続する１週間以上人工呼吸
護療養施設器を必要としている状態
サービス費(Ⅱ)(Ⅲ)又は経ハ 各週２日以上の人工腎臓の実施が必要で過的ユニットあり、かつ、次に掲げるいずれかの合併症型診療所型介を有する状態。
護療養施設
A 常時低血圧（収縮期血圧が90mmHg以
サービス費下）(Ⅱ)(Ⅲ)を算定
B 透析アミロイド症で手根管症候群やする場合
運動機能障害を呈するもの
C 出血性消化器病変を有するもの
D 骨折を伴う二次性副甲状腺機能亢進症のもの
ニ Child-Pugh分類Ｃ以上の肝機能障害の状態
ホ 連続する３日以上、JCS100以上の意
識障害が継続している状態
ヘ 単一の凝固因子活性が40%未満の凝固異常の状態。

- 23 -

ト 現に経口により食事を摂取している者であって、著しい摂食機能障害を有し、造影撮影（医科診療報酬点数表中「造影剤使用撮影」をいう。）又は内視鏡検査（医科診療報酬点数表中「喉頭ファイバ
ースコピー」をいう。）により誤嚥が認められる（喉頭侵入が認められる場合を含む。）状態チ 認知症であって、悪性腫瘍と診断された者
リ 認知症であって、次に掲げるいずれかの疾病と診断された者
A パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病）B 多系統萎縮症（線条体黒質変性症、
オリーブ橋小脳萎縮症、シャイ・ドレ
ーガー症候群）C 筋萎縮性側索硬化症
D 脊髄小脳変性症
E 広範脊柱管狭窄症
F 後縦靱帯骨化症
G 黄色靱帯骨化症
H 悪性関節リウマチ
ヌ 認知症高齢者の日常生活自立度のラン
クⅢｂ、Ⅳ又はMに該当する者
上記以外の療養型介護療養施設サービス費
診療所型介護
療養施設サー
ビス費
認知症型介護
療養施設サー
ビス費を算定する場合（経過型を含む。加算を除く。）（ユニット型も同様。）

すべての入院患者について、医療資源を最も投入した傷病名を、医科診療報酬における診断
群分類（DPC）コードの上６桁を用いて摘要欄に左詰めで記載すること。ただし、平成30年9月30日までは、適切なコーディングが困難な
場合、XXXXXXと記載すること。

多床室のサー
ビスコードの適用理由

適用理由の番号を摘要欄に左詰めで記載する 一月内で複数の滞在理こと。
由に該当する場合は、最１ 多床室入所初の滞在理由を記載すること。
２ 制度改正前入所による経過措置
同時に複数の理由（例
３ 感染症等により医師が必要と判断した
えば感染症等による入所
従来型個室への入所者（30日以内の者） で居住面積が一定以下）に該当する場合は、最も４ 居住面積が一定以下
５ 著しい精神症状等により医師が必要と 小さい番号を記載すること。
判断した従来型個室への入所者- 24 -

介護医療院サービス

他科受診時費用

退所前訪問指導加算
退所後訪問指導加算
訪問看護指示加算
多床室のサー
ビスコードの適用理由

認知症対応型
共同生活介護

看取り介護加算

小規模多機能型居宅介護

看取り連携体制加算

小規模多機能型居宅介護（短期利用以外）、介護予防小規模多機能型居宅介護
（短期利用以外）

小規模多機能型居宅介護費、介護予防小規模多機能型居宅介護費（加算を除く）

他科受診を行った日を記載すること（複数日行われたときは「,（半角カンマ）」で区切る）。
単位を省略する。
例 6,20
家庭等への訪問日を記載すること。
単位を省略する。
例 20
家庭等への訪問日を記載すること。
単位を省略する。
例 20
訪問看護指示書の交付日を記載すること。
単位を省略する。
例 20
適用理由の番号を摘要欄に左詰めで記載する 一月内で複数の滞在理こと。
由に該当する場合は、最１ 多床室入所初の滞在理由を記載すること。
２ 制度改正前入所による経過措置
同時に複数の理由（例
３ 感染症等により医師が必要と判断した えば感染症等による入所
従来型個室への入所者（30日以内の者） で居住面積が一定以下）に該当する場合は、最も４ 居住面積が一定以下
５ 著しい精神症状等により医師が必要と 小さい番号を記載すること。
判断した従来型個室への入所者
対象者が死亡した日を記載すること。
例 20090501（死亡日が2009年5月1日の場合）
対象者が死亡した日を記載すること。
例 20060501（死亡日が2006年5月1日の場合）
通所、訪問、宿泊のサービスを提供した日数 同日内に複数のサービスを、二桁の数字で続けて記載すること。
を提供した場合においても、それぞれのサービス
例 100302
で日数を集計し、記載す（通所サービスを10日、訪問サービスを3ること。（例えば通所と日、宿泊サービスを2日提供した場合）
訪問のサービスを同日に例 150000（通所サービスを15日提供し、訪問サービ 提供した場合、通所と訪問のそれぞれで１日としス・宿泊サービスを提供しなかった場合）て記載すること。）- 25 -

定期巡回・随時対応型訪問介護看護タ ー ミ ナ ル ケ 対象者が死亡した日を記載すること。
ア 加 算 を 算 定 なお、訪問看護を月の末日に開始しターミナする場合
ルケアを行い、その翌日に対象者が死亡した場合は、死亡した年月日を記載すること。
例 20120501（死亡日が2012年5月1日の場合）
退院時共同指
算定回数に応じて医療機関での指導実施月日
導加算を記載すること。
なお、退院の翌月に初回の訪問看護を実施した場合は、医療機関で指導を実施した月日を記載すること
例 0501

看護小規模多機能型居宅介護（短期利用以外）

看護小規模多機能型居宅介護（加算を除く）

退院時共同指導加算（指導実施日が5月1日の場合）
看護、通所、訪問、宿泊のサービスを提供し 同日内に複数のサービス
た日数を、二桁の数字で続けて記載すること。 を提供した場合においても、それぞれのサービス
例 04010302（訪問看護サービスを４日、通所サービスを で日数を集計し、記載す
1日、訪問サービスを3日、宿泊サービスを2日 ること。（例えば通所と訪問のサービスを同日に提供した場合）提供した場合、通所と訪例 00150000
問のそれぞれで１日とし（通所サービスを15日提供し、訪問サービ て記載すること。）
ス・宿泊サービスを提供しなかった場合）
算定回数に応じて医療機関での指導実施月日を記載すること。
なお、退院の翌月に初回の訪問看護を実施した場合は、医療機関で指導を実施した月日を記載すること
例 0501（指導実施日が5月1日の場合）
タ ー ミ ナ ル ケ 対象者が死亡した日を記載すること。
ア 加 算 を 算 定 なお、訪問看護を月の末日に開始しターミナする場合
ルケアを行い、その翌日に対象者が死亡した場合は、死亡した年月日を記載すること。
例 20120501（死亡日が2012年5月1日の場合）
介護給付費の割引
割引の率を記載すること。
例 5
複数の摘要記載事項がある場合は、表上の掲載順に従って「/」で区切って記載すること。
例 ST/260/5（サテライト事業所から260分の訪問介護を5％の割引率で実施した場合。）- 26 -

別表２
項
番

制度

保険優先公費の一覧（適用優先度順）

給付対象

法別
番号

資格証明等

公費の
給付率

感染症の予防及び感染症 結核に関する治療・の患者に対する医療に関 検査等省令で定めるする法律（平成10年法律 もの
第114号）「一般患者に対
する医療」

1

2

21

受給者証

95

100

身体障害者に対する更生医療（ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮ
ﾝ）

15

原子爆弾被爆者に対する 健康保険と同様（医援護に関する法律（平成6 療全般）
年法律第117号）「一般疾病医療費の給付」
難病の患者に対する医療等に関する法律（平成26年法律第50号）「特定医
療」

5

患者票

通院による精神障害
の医療

3

4

介護保険を優先
し95％までを公費で負担する10

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成17年
法律第123号）「通院医療」
障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律「更生医
療」

負担割合

19

受給者証

被爆者手帳

介護保険優先利用者本人負担額がある

訪問看護、介護予防
訪問看護

介護保険優先利用者本人負担額がある

訪問看護、介護予防
訪問看護、医療機関
及び介護医療院の訪問リハビリテーショ
ン、医療機関及び介護医療院の介護予防
訪問リハビリテー
ション、医療機関及び介護医療院の通所
リハビリテーショ
ン、医療機関及び介護医療院の介護予防
通所リハビリテー
ション、介護療養施設サービス及び介護医療院サービス
介護保健施設サービ
ス及び介護医療院
サービス含め医療系
サービス（介護予防
サービスを含む）の全て
訪問看護、介護予防
訪問看護、医療機関
及び介護医療院の訪問リハビリテーショ
ン、医療機関及び介護医療院の介護予防
訪問リハビリテー
ション、居宅療養管理指導、介護予防居宅療養管理指導、介護療養施設サービス
及び介護医療院サー
ビス

100

100

特定の疾患のみ

介護保険優先残りを全額公費（※）

介護保険優先利用者本人負担額がある

54- 27 -

受給者証

100

介護保険と関連する
給付対象
医療機関の短期入所
療養介護、医療機関の介護予防短期入所
療養介護及び介護療養施設サービスにかかる特定診療費、介護医療院の短期入所
療養介護、介護医療
院の介護予防短期入所療養介護及び介護医療院サービスにかかる特別診療費及び
緊急時施設診療費並
びに介護老人保健施設の短期入所療養介
護、介護老人保健施設の介護予防短期入所療養介護及び介護保健施設サービスにかかる特別療養費

被爆体験者精神影響等調査研究事業の実施について（平成14年４月１日健発第0401007号）

被爆体験による精神的要因に基づく健康
影響に関連する特定の精神疾患又は関連する身体化症状・心
身症のみ

6

86

受給者証

8

9

51

先天性血液凝固因子障害 同上等治療研究事業について（平成元年7月24日健医発第896号厚生省保健医療局長通知）「治療研究に係る医療の給付」「水俣病総合対策費の国 水俣病発生地域にお庫補助について」（平成 いて過去に通常のレ
４年４月30日環保業発第 ベルを超えるメチル227号環境事務次官通知） 水銀の曝露を受けた「療養費及び研究治療費 可能性のある者におの支給」
ける水俣病にもみられる症状に関する医療「メチル水銀の健康影響に係る調査研究事業について」（平成17年５月24
日環保企発第050524001
10 号環境事務次官通知）「研究治療費の支給」

メチル水銀の曝露に起因するものでない
ことが明らかなものを除く疾病等の医療「茨城県神栖町における有機ヒ素化合物による環境汚染及び健康被害に係る緊急措置事業要綱」について（平成15年６月６11 日環保企発第030606004
号環境事務次官通知）「医療費の支給」

茨城県神栖町におけるｼﾞﾌｪﾆﾙｱﾙｼﾝ酸の曝露に起因する疾病
等の医療

受給者証

51

88

受給者証

医療手帳、
被害者手帳

88

87

- 28 -

医療手帳

医療手帳

訪問看護、介護予防
訪問看護、訪問リハビリテーション、介護予防訪問リハビリ
テーション、居宅療養管理指導、介護予
防居宅療養管理指
導、通所リハビリ
テーション、介護予防通所リハビリテー
ション、短期入所療養介護、介護予防短期入所療養介護、介護保健施設サービ
ス、介護療養施設
サービス及び介護医
療院サービスの医療系サービスの全て

同上

訪問看護、介護予防
訪問看護、医療機関
及び介護医療院の訪問リハビリテーショ
ン、医療機関及び介護医療院の介護予防
訪問リハビリテー
ション、居宅療養管理指導、介護予防居宅療養管理指導、介護療養施設サービス
及び介護医療院サービス

介護保険優先残りを全額公費（※）

同上

介護保険優先残りを全額公費（※）

介護保健施設サービ
ス及び介護医療院
サービス含め医療系
サービス（介護予防
サービスを含む）の全て（ただし、介護保健施設サービスに
おいては所定疾患施設療養費等に限る）

介護保険優先残りを全額公費（※）

介護保健施設サービ
ス及び介護医療院
サービス含め医療系
サービス（介護予防
サービスを含む）の全て（ただし、介護保健施設サービスに
おいては所定疾患施設療養費等に限る）

介護保険優先残りを全額公費（※）

介護保健施設サービ
ス及び介護医療院
サービス含め医療系
サービス（介護予防
サービスを含む）の全て（ただし、介護保健施設サービスに
おいては所定疾患施設療養費等に限る）

100

特定疾患治療研究事業に 特定の疾患のみついて（昭和48年4月17日衛発第242号厚生省公衆衛生局長通知）「治療研究に係る医療の給付」
7

介護保険優先残りを全額公費
（※）

100

100

100

100

100

石綿による健康被害の救 指定疾病に係る医療済に関する法律（平成18年法律第4号）「指定疾病に係る医療」
1266

特別対策（障害者施策）「全額免除」

低所得者の被爆者に対する訪問介護及び訪問型サービス（独自）原爆被爆者の介護保険等
利用者負担に対する助成事業について（平成12年
３月17日健医発第476号
厚生省保健医療局長通知）「介護の給付」

被爆者に対する介護
福祉施設サービス
等、地域密着型介護
老人福祉施設入所者
生活介護、通所介
護、短期入所生活介
護、介護予防短期入
所生活介護、認知症
対応型通所介護、介護予防認知症対応型
通所介護、小規模多機能型居宅介護、介護予防小規模多機能型居宅介護、定期巡回・随時対応型訪問
介護看護、地域密着型通所介護、看護小
規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、介護予
防認知症対応型共同
生活介護及び通所型サービス（独自）

1581

中国残留邦人等の円滑な 介護保険及び介護予帰国の促進並びに永住帰 防・日常生活支援総国した中国残留法人等及 合事業（一般介護予16 び特定配偶者の自立の支 防事業を除く）の給援に関する法律（平成6年 付対象サービス
法律第30号）「介護支援給付」
生活保護法の「介護扶助」100

介護保険優先残りを全額公費
58

原爆被爆者の訪問介護利用者負担に対する助成事業について（平成12年３月17日健医発第475号厚14 生省保健医療局長通知）「介護の給付」※

石綿健康被害医療手帳

障害者施策利用者へ
の支援措置

13

17

介護保険優先残りを全額公費

介護保険及び介護予防・日常生活支援総合事業（一般介護予防事業を除く）の給付対象サービス

81

25

12

受給者証

被爆者
健康手帳

被爆者
健康手帳

介護券

介護券

100

介護保険優先残りを全額公費（※）

訪問介護及び訪問型サービス（独自）

介護保険優先残りを全額公費（※）

介護福祉施設サービ
ス、地域密着型介護
老人福祉施設入所者
生活介護、通所介
護、短期入所生活介
護、介護予防短期入
所生活介護、認知症
対応型通所介護、介護予防認知症対応型
通所介護、小規模多機能型居宅介護、介護予防小規模多機能型居宅介護、定期巡回・随時対応型訪問
介護看護、地域密着型通所介護、看護小
規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、介護予
防認知症対応型共同
生活介護及び通所型サービス（独自）

介護保険優先利用者本人負担額がある

介護保険及び介護予防・日常生活支援総合事業（一般介護予防事業を除く）の給付対象と同様

介護保険優先利用者本人負担額がある

介護保険及び介護予防・日常生活支援総合事業（一般介護予防事業を除く）の給付対象と同様

100

100

100

100

ただし、保険料滞納による介護給付等の額の減額分については公費負担しない。

- 29 -

介護保健施設サービ
ス及び介護医療院
サービス含め医療系
サービス（介護予防
サービスを含む）の全て（ただし、介護保健施設サービスに
おいては所定疾患施設療養費等に限る）
訪問介護、夜間対応型訪問介護及び訪問型サービス（独自）（別表３）
特定診療費識別一覧
名称
感染対策指導管理褥瘡管理
初期入院診療管理
重度療養管理

識別
番号
01
34
05

摘要欄記載事項、算定条件その他
１日につき算定１日につき算定
入院中１回（又は２回）算定
摘要欄に患者の状態（イからヘまで）を記載すること。なお、複数の状態に該当する場合は主たる状態のみを記載すること。
例 ハ
患者の状態
常時頻回の喀痰吸引を実施している状態
呼吸障害等により人工呼吸器を使用している状態
中心静脈栄養を実施しており、かつ、強心薬等の薬剤を投与している状態
ニ
人工腎臓を実施しており、かつ、重篤な合併症を有する状態
ホ
重篤な心機能障害、呼吸障害等により常時モニター測定を実施している状態
へ
膀胱又は直腸の機能障害の程度が身体障害者福祉法施行規則別表第５号に掲げる身体障害者障害程度等級表の４級以上に該当し、かつ、ストーマの処置を実施している状態
イ
ロ
ハ

35

特定施設管理特定施設管理個室加算
特定施設管理２人部屋加算
重症皮膚潰瘍管理指導
薬剤管理指導

02
03
04
06
09

特別薬剤管理指導加算
医学情報提供（Ⅰ）

1011

医学情報提供（Ⅱ）
理学療法（Ⅰ）
理学療法（Ⅱ）
理学療法リハビリ計画加算

12

理学療法日常動作訓練指導加算
理学療法リハビリ体制強化加算
作業療法
作業療法リハビリ計画加算

22
48
25

作業療法日常動作訓練指導加算
作業療法リハビリ体制強化加算
言語聴覚療法言語聴覚療法リハビリ体制強化
加算
理学療法（Ⅰ）（減算）

29
49
39

理学療法（Ⅱ）（減算）
作業療法（減算）
言語聴覚療法（減算）
摂食機能療法
短期集中リハビリ加算

43
45
47
31

精神科作業療法
認知症老人入院精神療法
集団コミュニケーション療法
認知症短期集中リハビリ加算
認知症短期集中リハビリ加算

18
19

20

27

50

記号
イ
ロ
ハ
ニ
ホ
ヘ

１日につき算定１日につき算定
同上
同上
１日につき算定摘要欄に算定日を記載すること。
例 ６日、20日 単位を省略することも可。
例 ６、20
月４回を限度として算定
１回につき算定
同上
同上
１回（20分以上実施を条件とする）につき（１日３回を限度）算定
同上
月１回を限度（発症の月に限り）として算定
月１回を限度として算定
理学療法（Ⅰ）１回につき算定
１回（20分以上実施を条件とする）につき（1日3回を限度）算定
月１回を限度（発症の月に限り）として算定
月１回を限度として算定
作業療法１回につき算定
１回（20分以上実施を条件とする）につき（１日３回を限度）算定
言語聴覚療法１回につき算定52

利用を開始又は入院した日から起算して4月を超えた期間において、個別リ
ハビリテーションの合計回数が月10回を超えた場合に、11回目以降に算定
同上
同上
同上
１日につき（月４回を限度）算定
摘要欄に当該施設に入院した日付を記載すること。
例 20060501（入院日が2006年5月1日の場合）

32
33
54
55
56

理学療法、作業療法、言語聴覚療法又は摂食機能療法を行った場合、１日につき算定
１日につき算定
１週間につき算定
１回につき算定（１日３回を限度）
１日につき算定（１週に３日を限度）
１日につき算定（１週に４日を限度）

42- 30 -

（別表４）
特別療養費識別一覧
名称
感染対策指導管理褥瘡管理
初期入所診療管理
重度療養管理

識別
番号
01
34
05

摘要欄記載事項、算定条件その他
１日につき算定１日につき算定
入所中１回（又は２回）算定摘要欄に利用者の状態（イからリまで）又は入所者の状態（イからハまで）を記載すること。なお、複数の状態に該当する場合は主たる状態のみを記載
すること。
例

ハ

短期入所療養介護の利用者の状態
常時頻回の喀痰吸引を実施している状態
呼吸障害等により人工呼吸器を使用している状態
中心静脈注射を実施している状態
人工腎臓を実施しており、かつ、重篤な合併症を有する状態
ホ
重篤な心機能障害、呼吸障害等により常時モニター測定を実施している状態
へ膀胱または直腸の機能障害の程度が身体障害者福祉法施行規則別表第５号に掲げる身体障害者障害程度等級表の４級以上に該当し、かつ、ストーマの処置を実施している状態
ト
経鼻胃管や胃瘻等の経腸栄養が行われている状態

記号
イ
ロ
ハ

チ

褥瘡に対する治療を実施している状態

チ

リ

気管切開が行われている状態

リ

イ
ロ
ハ
ニ

35

入所者の状態
常時頻回の喀痰吸引を実施している状態
人工腎臓を実施しており、かつ、重篤な合併症を有する状態
ハ膀胱又は直腸の機能障害の程度が身体障害者福祉法施行規則別表第５号に掲げる身体障害者障害程度等級表の４級以上に該当し、かつ、ストーマの処置を実施している状態
イ
ロ

ニ
ホ

ヘ
ト

記号
イ
ロ

ハ

１日につき算定
特定施設管理特定施設管理個室加算
特定施設管理２人部屋加算
重症皮膚潰瘍管理指導
薬剤管理指導

02
03
04
06

09

１日につき算定
同上
同上
１日につき算定摘要欄に算定日を記載すること。
例 ６日、20日 単位を省略することも可。
例 ６、20
月４回を限度として算定
１回につき算定
同上
１日につき算定
１回（20分以上実施を条件とする）につき（１日３回を限度）算定
言語聴覚療法１回につき算定

特別薬剤管理指導加算
医学情報提供リハビリテーション指導管理
言語聴覚療法言語聴覚療法リハビリ体制強化
加算
言語聴覚療法（減算）

10
11
53
39

47

利用を開始又は入所した日から起算して4月を超えた期間において、言語聴覚療法が月10回を超えた場合に、11回目以降に算定

摂食機能療法
精神科作業療法
認知症老人入所精神療法

31
32
33

１日につき（月４回を限度）算定
１日につき算定
１週間につき算定50

（別表５）
基本摘要欄記載事項
サービス内容（算定項目）
短期入所療養 Ⅰ型介護医療
介護(介護医療 院（予防）短院)、介護予防 期入所療養介
短期入所療養 護費
介護(介護医療 （Ⅰ）、院)
Ⅰ型介護医療院（予防）短期入所療養介護費（Ⅱ）、
Ⅰ型介護医療院（予防）短期入所療養介
護費（Ⅲ）、Ⅰ型特別介護医療院（予防）短期入所
療養介護費、ユニット型Ⅰ型介護医療院（予防）短期
入所
療養介護費
（Ⅰ）、
ユニット型Ⅰ型介護医療院（予防）短期
入所
療養介護費
（Ⅱ）、
ユニット型Ⅰ型特別介護医療院（予防）
短期入所療養
介護費
サービス種類基本摘要記載事項
下記イからヌまでに適合する入所者については、基本摘要欄の摘要種類を「02：利用者状
態等コード」とし、内容にその状態を記載すること。なお、複数の状態に該当する場合は主たる状態のみを記載すること。
例１ ｲ
例２ ﾊD
イ NYHA分類Ⅲ以上の慢性心不全の状態
ロ Hugh-Jones分類Ⅳ以上の呼吸困難の状態又は連続する１週間以上人工呼吸器を必要としている状態
ハ 各週２日以上の人工腎臓の実施が必要であり、かつ、次に掲げるいずれかの合併症を有する状態。
A 常時低血圧（収縮期血圧が90mmHg
以下）
B 透析アミロイド症で手根管症候群や運動機能障害を呈するもの
C 出血性消化器病変を有するもの
D骨折を伴う二次性副甲状腺機能亢進症のもの
ニ Child-Pugh分類Ｃ以上の肝機能障害の状態
ホ 連続する３日以上、JCS100以上の意
識障害が継続している状態
ヘ 単一の凝固因子活性が40%未満の凝固異常の状態
ト 現に経口により食事を摂取している者であって、著しい摂食機能障害を有し、造影撮影（医科診療報酬点数表中「造影剤使用撮影」をいう。）又は内視鏡検査（医科診療報酬点数表中「喉頭ファイバ
ースコピー」をいう。）により誤嚥が認められる（喉頭侵入が認められる場合を含む。）状態- 32 -

備考

チ 認知症であって、悪性腫瘍と診断された者
リ 認知症であって、次に掲げるいずれかの疾病と診断された者
A パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病）B 多系統萎縮症（線条体黒質変性症、
オリーブ橋小脳萎縮症、シャイ・ドレ
ーガー症候群）C 筋萎縮性側索硬化症
D 脊髄小脳変性症
E 広範脊柱管狭窄症
F 後縦靱帯骨化症
G 黄色靱帯骨化症
H 悪性関節リウマチ
ヌ 認知症高齢者の日常生活自立度のラン
クⅢｂ、Ⅳ又はMに該当する者
介護医療院
サービス

Ⅰ型介護医療院サービス費（Ⅰ）、
Ⅰ型介護医療院サービス費（Ⅱ）、
Ⅰ型介護医療院サービス費（Ⅲ）、Ⅰ型特別介護医療院サービス費、
ユニット型Ⅰ型介護医療院
サービス費（Ⅰ）、
ユニット型Ⅰ型介護医療院
サービス費（Ⅱ）、ユニット型Ⅰ型特別介護医療院サービス
費

Ⅰ型療養床のすべての入所者について、医療資源を最も投入した傷病名を、医科診療報酬における診断群分類（DPC）コードの上６桁を用
いて基本摘要欄の摘要種類を「01：DPCコード(疾患コード)」とし、内容に記載すること。ただし、平成30年９月30日までにおいては、適切なコーディングが困難な場合、XXXXXXと記載すること。
下記イからヌまでに適合する入所者については、基本摘要欄の摘要種類を「02：利用者状
態等コード」とし、内容にその状態を記載すること。なお、複数の状態に該当する場合は主たる状態のみを記載すること。
例１ 050050,ｲ（傷病名が慢性虚血性心疾患で、下記のイに該当する場合）
例２ 110280,ﾊD（傷病名が慢性腎不全で、下記のハDに該当する場合）
例３ 040120（傷病名が慢性閉塞性肺疾患で、下記のイからヌまでに該当しない場合）
イ NYHA分類Ⅲ以上の慢性心不全の状態
ロ Hugh-Jones分類Ⅳ以上の呼吸困難の状態又は連続する１週間以上人工呼吸器を必要としている状態
ハ 各週２日以上の人工腎臓の実施が必要であり、かつ、次に掲げるいずれかの合併症を有する状態。
A 常時低血圧（収縮期血圧が90mmHg以下）
B 透析アミロイド症で手根管症候群や運動機能障害を呈するもの
C 出血性消化器病変を有するもの
D 骨折を伴う二次性副甲状腺機能亢進症のもの- 33 -

ニ Child-Pugh分類Ｃ以上の肝機能障害の状態
ホ 連続する３日以上、JCS100以上の意
識障害が継続している状態
ヘ 単一の凝固因子活性が40%未満の凝固異常の状態
ト 現に経口により食事を摂取している者であって、著しい摂食機能障害を有し、造影撮影（医科診療報酬点数表中「造影剤使用撮影」をいう。）又は内視鏡検査（医科診療報酬点数表中「喉頭ファイバ
ースコピー」をいう。）により誤嚥が認められる（喉頭侵入が認められる場合を含む。）状態チ 認知症であって、悪性腫瘍と診断された者
リ 認知症であって、次に掲げるいずれかの疾病と診断された者
A パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病）B 多系統萎縮症（線条体黒質変性症、
オリーブ橋小脳萎縮症、シャイ・ドレ
ーガー症候群）C 筋萎縮性側索硬化症
D 脊髄小脳変性症
E 広範脊柱管狭窄症
F 後縦靱帯骨化症
G 黄色靱帯骨化症
H 悪性関節リウマチ
ヌ 認知症高齢者の日常生活自立度のラン
クⅢｂ、Ⅳ又はMに該当する者- 34 -

（別表６）
特別診療費識別一覧
名称
感染対策指導管理褥瘡対策指導管理(Ⅰ)
褥瘡対策指導管理(Ⅱ)
初期入所診療管理
重度療養管理

識別
番号
01
34
56
05

摘要欄記載事項、算定条件その他
１日につき算定１日につき算定１月につき算定
入所中１回（又は２回）算定摘要欄に入所者の状態（イからヘまで）を記載すること。なお、複数の状態に該当する場合は主たる状態のみを記載すること。
例 ハ
入所者の状態
常時頻回の喀痰吸引を実施している状態
呼吸障害等により人工呼吸器を使用している状態
中心静脈栄養を実施しており、かつ、強心薬等の薬剤を投与している状態
ニ
人工腎臓を実施しており、かつ、重篤な合併症を有する状態
ホ
重篤な心機能障害、呼吸障害等により常時モニター測定を実施している状態
へ
膀胱又は直腸の機能障害の程度が身体障害者福祉法施行規則別表第５号に掲げる身体障害者障害程度等級表の４級以上に該当し、かつ、ストーマの処置を実施している状態
イ
ロ
ハ

35

特定施設管理特定施設管理個室加算
特定施設管理２人部屋加算
重症皮膚潰瘍管理指導
薬剤管理指導

02
03
04
06
09

薬剤管理指導情報活用加算
特別薬剤管理指導加算
医学情報提供（Ⅰ）

57
10
11

医学情報提供（Ⅱ）
理学療法（Ⅰ）
理学療法（Ⅱ）
理学療法リハビリ計画加算

12

理学療法日常動作訓練指導加算
理学療法リハビリ体制強化加算
理学療法（Ⅰ）情報活用加算
理学療法（Ⅱ）情報活用加算
作業療法
作業療法リハビリ計画加算

22
48
58
59
25

作業療法日常動作訓練指導加算
作業療法リハビリ体制強化加算
作業療法情報活用加算
言語聴覚療法言語聴覚療法リハビリ体制強化
加算
言語聴覚療法情報活用加算
理学療法（Ⅰ）（減算）

29
49
60
39

理学療法（Ⅱ）（減算）
作業療法（減算）
言語聴覚療法（減算）
摂食機能療法
短期集中リハビリ加算

43
45
47
31

精神科作業療法
認知症入所精神療法
集団コミュニケーション療法
認知症短期集中リハビリ加算

18
19

20

27

50
61

記号
イ
ロ
ハ
ニ
ホ
ヘ

１日につき算定１日につき算定
同上
同上
１日につき算定摘要欄に算定日を記載すること。
例 ６日、20日 単位を省略することも可。
例 ６、20
月４回を限度として算定
１月につき算定
１回につき算定
同上
同上
１回（20分以上実施を条件とする）につき（１日３回を限度）算定
同上
月１回を限度（発症の月に限り）として算定
月１回を限度として算定
理学療法（Ⅰ）１回につき算定
月１回を限度として算定
月１回を限度として算定
１回（20分以上実施を条件とする）につき（1日3回を限度）算定
月１回を限度（発症の月に限り）として算定
月１回を限度として算定
作業療法１回につき算定
月１回を限度として算定
１回（20分以上実施を条件とする）につき（１日３回を限度）算定
言語聴覚療法１回につき算定

52

月１回を限度として算定利用を開始又は入所した日から起算して4月を超えた期間において、個別リ
ハビリテーションの合計回数が月10回を超えた場合に、11回目以降に算定
同上
同上
同上
１日につき（月４回を限度）算定
摘要欄に当該施設に入所した日付を記載すること。
例 20180501（入所日が2018年5月1日の場合）

32
33
54
55

理学療法、作業療法、言語聴覚療法又は摂食機能療法を行った場合、１日につき算定
１日につき算定
１週間につき算定
１回につき算定（１日３回を限度）- 35 １日につき算定（１週に３日を限度）

42

別紙18
第６表

年

認定済・申請中
保険者
番 号

月 分 サービス利用票（兼居宅（介護予防）サービス計画）
居宅介護支援事業者事業所名担当者
名保 険 者 名作 成
年月日

フ リ ガ ナ

被保険
者番号

明・大・昭

提供時間帯

年

1

要介護状態区分

月

日

サービス
内
容

性別

サービス
事業者
事業所名

更
後
要介護状態区分
変
更
日

予定
実績
予定
実績
予定
実績
予定
実績
予定
実績
予定
実績
予定
実績

1

2

2

1

男・女 変

日付
曜日
予定
実績
予定
実績
予定
実績
予定
実績
予定
実績
予定
実績

年

届 出
年月日

保険者氏名

生 年
月 日

居宅介護支援事業者⇒利用者

2

3
3

年
3

4

5

6

4

5

4

5

月
7

8

区分支給
限度基準額

日
9

限 度 額
単位／月 適 用 期 間

月

日

年

年
年

月
日
月 から 前 月 ま で
の短期入
所利用日
月 まで 数日

月間サービス計画及び実績の記録
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

合計
回数別紙 19○

通所介護等における日常生活に要する費用の取扱いについて（平成12年３月30日老企第54号）
（抄）

新

旧

通所介護、通所リハビリテーション、短期入所生活介護、短期入所療養介護及通所介護、通所リハビリテーション、短期入所生活介護、短期入所療養介護及び特定施設入居者生活介護並びに介護福祉施設サービス、介護保健施設サービ び特定施設入居者生活介護並びに介護福祉施設サービス、介護保健施設サービス
ス、介護療養施設サービス及び介護医療院サービス並びに地域密着型通所介護、 及び介護療養施設サービス並びに地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、 小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居
地域密着型特定施設入居者生活介護及び地域密着型介護老人福祉施設入所者生 者生活介護及び地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護並びに介護予防通活介護並びに介護予防通所介護、介護予防通所リハビリテーション、介護予防短 所介護、介護予防通所リハビリテーション、介護予防短期入所生活介護、介護予期入所生活介護、介護予防短期入所療養介護及び介護予防特定施設入居者生活介 防短期入所療養介護及び介護予防特定施設入居者生活介護並びに介護予防認知
護並びに介護予防認知症対応型通所介護、介護予防小規模多機能型居宅介護及び 症対応型通所介護、介護予防小規模多機能型居宅介護及び介護予防認知症対応型
介護予防認知症対応型共同生活介護（以下「通所介護等」という。）の提供にお 共同生活介護（以下「通所介護等」という。）の提供において利用者、入所者、いて利用者、入所者、入居者又は入所者から受け取ることが認められる日常生活 入居者又は入所者から受け取ることが認められる日常生活に要する費用の取扱に要する費用の取扱いについては、指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び いについては、指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平運営に関する基準（平成 11 年厚生省令第 37 号。以下「居宅サービス基準」とい 成 11 年厚生省令第 37 号。以下「居宅サービス基準」という。
）、指定介護老人福う。
）、指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準（平成 11 年厚 祉施設の人員、設備及び運営に関する基準（平成 11 年厚生省令第 39 号。以下「福生省令第 39 号。以下「福祉施設基準」という。
）、介護老人保健施設の人員、施 祉施設基準」という。
）、介護老人保健施設の人員、施設及び設備並びに運営に関
設及び設備並びに運営に関する基準（平成 11 年厚生省令第 40 号。以下「保健施 する基準（平成 11 年厚生省令第 40 号。以下「保健施設基準」という。
）、指定介設基準」という。
）、指定介護療養型医療施設の人員、設備及び運営に関する基準 護療養型医療施設の人員、設備及び運営に関する基準（平成 11 年厚生省令第 41（平成 11 年厚生省令第 41 号。以下「療養施設基準」という。
）、指定地域密着型 号。以下「療養施設基準」という。
）、指定地域密着型サービスの事業の人員、設サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成 18 年厚生労働省令第 備及び運営に関する基準（平成 18 年厚生労働省令第 34 号。以下「地域密着基準」
34 号。以下「地域密着基準」という。
）、指定介護予防サービス等の事業の人員、 という。
）、指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な 予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成
支援の方法に関する基準（平成 18 年厚生労働省令第 35 号。以下「介護予防基準」 18 年厚生労働省令第 35 号。以下「介護予防基準」という。
）及び指定地域密着型という。
）、指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並びに 介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並びに指定地域密着型介護予防サ指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法 ービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成 18 年厚に関する基準（平成 18 年厚生労働省令第 36 号。以下「地域密着介護予防基準」 生労働省令第 36 号。以下「地域密着介護予防基準」という。
）並びに「指定居宅という。）及び介護医療院の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準（平成 サービス等及び指定介護予防サービス等に関する基準について」（平成 11 年９月
30 年厚生労働省令第５号。以下「医療院基準」という。
）並びに「指定居宅サー 17 日老企第 25 号厚生省老人保健福祉局企画課長通知）、「指定介護老人福祉施設
ビス等及び指定介護予防サービス等に関する基準について」（平成 11 年９月 17 の人員、設備及び運営に関する基準について」（平成 12 年３月 17 日老企第 43 号
日老企第 25 号厚生省老人保健福祉局企画課長通知）、「指定介護老人福祉施設の 厚生省老人保健福祉局企画課長通知）、「介護老人保健施設の人員、施設及び設備
人員、設備及び運営に関する基準について」（平成 12 年３月 17 日老企第 43 号厚 並びに運営に関する基準について」（平成 12 年３月 17 日老企第 44 号厚生省老人生省老人保健福祉局企画課長通知）、「介護老人保健施設の人員、施設及び設備並 保健福祉局企画課長通知）、「指定介護療養型医療施設の人員、設備及び運営に関
びに運営に関する基準について」（平成 12 年３月 17 日老企第 44 号厚生省老人保 する基準について」（平成 12 年３月 17 日老企第 45 号厚生省老人保健福祉局企画
健福祉局企画課長通知）、「指定介護療養型医療施設の人員、設備及び運営に関す 課長通知）及び「指定地域密着型サービス及び指定地域密着型介護予防サービス

1

る基準について」（平成 12 年３月 17 日老企第 45 号厚生省老人保健福祉局企画課
長通知）、「指定地域密着型サービス及び指定地域密着型介護予防サービスに関する基準について」（平成 18 年３月 31 日老計発第 0331003 号・老振発第 0331004
号・老老発第 0331017 号）及び「介護医療院の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準について」（平成 30 年３月 22 日老老発 0322 第１号厚生労働省老健局
老人保健課長通知）をもってお示ししているところであるが、通所介護等の提供において提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用であって、その利用者等に負担させることが適当と認められるもの（以下「その他の日常生活費」という。）の取扱いについては別途通知することとされていたところ、今般、その基本的な取扱いについて下記のとおり定めるとともに、その他の日常生活費の対象となる便宜の範囲について、別紙によりサービス種類ごとに参考例をお示しするので、御了知の上、管下市町村、関係団体、関係機関等にその周知徹底を図るとともに、その運用に遺憾のないようにされたい。

に関する基準について」（平成 18 年３月 31 日老計発第 0331003 号・老振発第0331004 号・老老発第 0331017 号）をもってお示ししているところであるが、通所介護等の提供において提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用であって、その利用者等に負担させることが適当と認められるもの（以下「その他の日常生活費」という。）の取扱いについては別途通知することとされていたところ、今般、その基本的な取扱いについて下記のとおり定めるとともに、その他の日常生活費の対象となる便宜の範囲について、別紙によりサービス種類ごとに参考例をお示しするので、御了知の上、管下市町村、関係
団体、関係機関等にその周知徹底を図るとともに、その運用に遺憾のないように
されたい。

記

記

１・２ （略）（別 紙）
各サービス種類ごとの「その他の日常生活費」の具体的な範囲について⑴～⑶ （略）⑷ 介護福祉施設サービス、介護保健施設サービス、介護療養施設サービス及び介護医療院サービス並びに地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（福祉
施設基準第９条第３項第６号関係及び第 41 条第３項第６号関係、保健施設基準第 11 条第３項第６号及び第 42 条第３項第６号関係、療養施設基準第 12 条
第３項第６号及び第 42 条第３項第６号関係、医療院基準第 14 条第３項第６号
及び第 46 条第３項第６号関係並びに地域密着基準第 136 条第３項第６号及び第 161 条第３項第６号関係）①～⑤ （略）⑸・⑹ （略）⑺ 留意事項①～③ （略）④ 介護福祉施設サービス、介護保健施設サービス、介護療養施設サービス、
介護医療院サービス及び地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の入所者等並びに短期入所生活介護、短期入所療養介護、介護予防短期入所生活

１・２ （略）（別 紙）
各サービス種類ごとの「その他の日常生活費」の具体的な範囲について⑴～⑶ （略）⑷ 介護福祉施設サービス、介護保健施設サービス及び介護療養施設サービス並
びに地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（福祉施設基準第９条第３項第６号関係及び第 41 条第３項第６号関係、保健施設基準第 11 条第３項第６号
及び第 42 条第３項第６号関係、療養施設基準第 12 条第３項第６号及び第 42条第３項第６号並びに地域密着基準第 136 条第３項第６号及び第 161 条第３項
第６号関係）①～⑤ （略）⑸・⑹ （略）⑺ 留意事項①～③ （略）④ 介護福祉施設サービス、介護保健施設サービス、介護療養施設サービス及び地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の入所者等並びに短期入所
生活介護、短期入所療養介護、介護予防短期入所生活介護及び介護予防短期2

介護及び介護予防短期入所療養介護の利用者のおむつに係る費用について
は、保険給付の対象とされていることから、おむつ代を始め、おむつカバー
代及びこれらに係る洗濯代等おむつに係る費用は一切徴収できないことに留意すること。
⑤ （略）入所療養介護の利用者のおむつに係る費用については、保険給付の対象とされていることから、おむつ代を始め、おむつカバー代及びこれらに係る洗濯代等おむつに係る費用は一切徴収できないことに留意すること。
⑤

3

（略）

別紙 20○

訪問看護計画書及び訪問看護報告書等の取扱いについて（平成12年３月30日老企第55号）（抄）

新

旧

１
２

（略）
訪問看護計画書等の記載要領⑴・⑵ （略）⑶ 訪問看護報告書に関する事項
訪問看護報告書の記載と先に主治医に提出した訪問看護計画書（当該計画書を指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成 11 年厚生省令第 37 号）第 69 条第４項において診療記録の記載をもって代えた場合を含む。）の記載において重複する箇所がある場合は、当該報告書における重複箇所の記載を省略しても差し支えないこととすること。
①～③ （略）④ 「看護の内容」の欄について（略）⑤～⑨ （略）⑩ 「作成者」の欄には氏名を記入するとともに、看護師又は保健師のうち該当する職種について○をつけること。

１
２

（略）
訪問看護計画書等の記載要領⑴・⑵ （略）⑶ 訪問看護報告書に関する事項
訪問看護報告書の記載と先に主治医に提出した訪問看護計画書（当該計画書を指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成 11 年厚生省令第 37 号）第 69 条第４項において診療記録の記載をもって代えた場合を含む。）の記載において重複する箇所がある場合は、当該報告書における重複箇所の記載を省略しても差し支えないこととすること。
①～③ （略）④ 「看護・リハビリテーションの内容」の欄について（略）⑤～⑨ （略）⑩ 「作成者①②」の欄にはそれぞれ氏名を記入し、併せて看護師若しくは保健師又は理学療法士、作業療法士若しくは言語聴覚士のうちそれぞれ該当する職種について○をつけること。なお、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による指定訪問看護を提供した場合には、「作成者①②」の両方に記入すること。
（新設）⑪ 「（別添）理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による訪問看護の詳細」についてイ 「利用者氏名」「日常生活自立度」及び「認知症高齢者の日常生活自立度」の欄には必要な事項を記入すること。
ロ 「理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が行った訪問看護、家族等への指導、リスク管理等の内容」の欄には、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が行った指定訪問看護、家族等への指導、リスク管理等の内容について具体的に記入すること。
ハ 「評価」の欄には、各項目について、主治医に報告する直近の利用者の状態について記入すること。
ニ 「特記すべき事項」の欄には、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が行った訪問看護についてイからハまでの各欄の事項以外に主治医に報告する必要のある事項を記入すること。

1

ホ 「作成者」の欄には氏名を記入するとともに、理学療法士、作業療法
士又は言語聴覚士のうち該当する職種について○をつけること。
⑷ （略）
３～５ （略）⑷ （略）３～５ （略）

別紙様式１
別紙様式２

別紙様式１
別紙様式２

（内容変更有）（内容変更有）2

別紙様式１

訪問看護計画書

利用者氏名

生年月日

要介護認定の
状況
住

要支援（１

２）

要介護（１

年

月

２

３

日 (
４

)歳

５）

所

看護・リハビリテーションの目標

年 月 日

問

題

点・ 解 決 策

衛 生 材 料 等 が 必 要 な 処 置 の 有 無
処置の内容
衛生材料（種類・サイズ）等

評価

有 ・ 無
必要量

備考(特別な管理を要する内容、その他留意すべき事項等)

作 成 者 ①
作 成 者 ②氏 名：
氏 名：職 種： 看護師・保健師
職 種： 理学療法士・作業療法士・言語聴覚士

上記の訪問看護計画書に基づき指定訪問看護又は看護サービスの提供を実施いたします。
年

月

日
事業所名
管理者氏名
殿

訪問看護報告書

別紙様式２
利用者氏名

生年月日

要介護認定の
状況
住

要支援（１

２）

月
３ ４
10 11
17 18
24 25
31

６
13
20
27

年

月

日(

要介護（１

２

３

４

１
８
15
22
29

年
２
９
16
23
30

月
３ ４
10 11
17 18
24 25
31

５
12
19
26

)歳
５）

所

１
８
15
22
29

訪問日

年
２
９
16
23
30

５
12
19
26

７
14
21
28

６
13
20
27

７
14
21
28

訪問日を〇で囲むこと。理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による訪問看護を実施した場合は◇、特別訪問看護指示書に基づく訪問看護を実施した日は△で囲むこと。緊急時訪問を行った場合は×印とすること。
なお、右表は訪問日が２月にわたる場合使用すること。

病状の経過

看護の内容

家庭での介護の状況
衛生材料等の名称:（
衛生材料等の 使用及び交換頻度:（
使用量および
使用量:（
使用状況

）
）
）

衛生材料等(種類・サイズ・必要量等)の変更の必要性：

有

・

無

衛生材料等の 変更内容
種類・量の変更特記すべき事項

作 成 者

氏 名：

職 種： 看護師・保健師

上記のとおり、指定訪問看護又は看護サービスの提供の実施について報告いたします。
年

月

日
事業所名
管理者氏名
殿

別紙様式２－⑴

理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による訪問看護の詳細

別添

利用者氏名
日常生活
自 立 度
認知症高齢者の日常生活自立度

自立

J1

J2

自立

Ⅰ

A1
Ⅱa

A2

B1

B2

C1

C2

Ⅲb

Ⅲa

Ⅲb

Ⅳ

M

理学療 法士 、作業療法 士又 は言語聴覚 士が 行った訪問 看護 、家族等へ の指 導、
リスク 管理 等の
内容

項目
食

自立
事

一部介助

全介助

備考

10
15

5
0
10 ←監視下
イスとベッド間の移乗
0
座れるが移れない→ 5
整容
5
0
0
トイレ動作
10
5
0
入 浴
5
0
0
10 ←歩行器15
平地歩行活0
車椅子操作が可能→ 5
動
階段昇降
10
5
0
更 衣
10
5
0
排便コントロール10
50
排尿コントロール
10
5
0
合計点
／100
コミュニケーション
評価
家庭内の役割

余暇活動（内容及び頻度）参加

社会地域活動（内容及び頻度）

終了後に行いたい
社会参加等の取組

看護職員との連携状況、看護の視点からの利用者の評価
特記すべき事項

作 成 者

氏 名：

職 種： 理学療法士・作業療法士・言語聴覚士

別紙21

別記様式
令和
保険医療機関年月日

殿
介護老人保健施設名称

所在地
電話番号(FAX)
医師氏名
次の者は、施設の入所者であります。通院に係る病名及び病状等は次のとおりです。
入

氏

名

男 ・

所
生年月日

明・大・昭

者
老人医療の受給者番号

通院に係る病名及び病状等

年

月

日生(

歳)

女

別紙22

訪

（別 紙）

問

看

訪問看護指示期間
入所者氏名
入所者住所

護

（

指
年

生年月日

示

書

月

日 ～

年

月

電話（

主たる傷病名

（１）

（２）

年

月
日（

）

日）
歳）

－

（３）

病 状 ・ 治 療状
態

現在の状況（該当項目に○等）

投与中の薬剤の用量・用法

１．
３．
５．

日

活

寝 た き り 度度

認知症の状況

認

定

常

自
要
褥

生
立

介

護
瘡

の

装 着 ・ 使 用
医 療 機 器 等

２．
４．
６．

の

状

深

Ｊ１ Ｊ２ Ａ１ Ａ２ Ｂ１ Ｂ２ Ｃ１ Ｃ２
Ⅰ

Ⅱa

Ⅱb

Ⅲa

Ⅲb

Ⅳ

Ｍ

況

要支援（ １ ２ ） 要介護（ １ ２ ３ ４ ５ ）さ

ＮＰＵＡＰ分類Ⅲ度

Ⅳ度 ＤＥＳＩＧＮ分類 Ｄ３

１．自動腹膜灌流装置
２．透析液供給装置
３．酸素療法（
４．吸引器
５．中心静脈栄養
６．輸液ポンプ
７．経管栄養（ 経鼻 ・ 胃瘻 ： サイズ、
８．留置カテーテル（ 部位：サイズ、
９．人工呼吸器（ 陽圧式 ・ 陰圧式 ：設定
10．気管カニューレ（サイズ）
11．人工肛門12．人工膀胱
13．その他（

Ｄ４ Ｄ５ｌ／min）
日に１回交換）日に１回交換）））

留意事項及び指示事項
Ⅰ 療養生活指導上の留意事項

Ⅱ

１．リハビリテーション
理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が訪問看護の一環として行うものについて
１日あたり 20・40・60・
（

）分を週（

）回

２．褥瘡の処置等
３．装着・使用医療機器等の操作援助・管理
４．その他
緊急時の連絡先不在時の対応特記すべき留意事項（注：薬の相互作用・副作用についての留意点、薬物アレルギーの既往、定期巡回・随時対応型訪問介護看護及び複合型
サービス利用時の留意事項等があれば記載して下さい。
）

他の訪問看護ステーションへの指示（

無有 ： 指定訪問看護ステーション名）

たんの吸引等実施のための訪問介護事業所への指示（

無有 ： 訪問介護事業所名）

上記のとおり、指示いたします。

年
介護保健施設名
住所

電話（F A X．
）
介護保健施設医師氏名

事業所名

殿

月

日

別紙23
（別紙）
［介護予防支援業務に係る関連様式例及び記入要領］
利用者基本情報（表面）作成担当者：《基本情報》
相

談

日

本人の現況

年

月

日（

所・電

話

初

その他（

回
/

）

日生（

）歳

） 再来（前

在宅・入院又は入所中（

）

ﾌﾘｶﾞﾅ

男・女

本人氏名

住

来

）

M・T・S

所

年

月

Tel

（

）

Fax

（

）

日常生活

障害高齢者の日常生活自立度

自立・Ｊ１・Ｊ２・Ａ１・Ａ２・Ｂ１・Ｂ２・Ｃ１・Ｃ２

自立度

認知症高齢者の日常生活自立度

自立・Ⅰ・Ⅱａ・Ⅱｂ・Ⅲａ・Ⅲｂ・Ⅳ・Ｍ

認定情報
障害等認定
本人の

非該当・要支１・要支２・要介１・要介２・要介３・要介４・要介５
有効期限：
身障（

年

月

）、療育（

日～

年

月

）、精神（

日

（前回の介護度
）、難病（

）、（

）
）

自宅・借家・一戸建て・集合住宅・自室の有無（）階、住宅改修の有無

国民年金・厚生年金・障害年金・生活保護・（

）

住居環境
経済状況
来

所

者

(相

談

者)

家族構成

家
族

住
連

絡

所

続

構

先

柄

成

氏名

続柄

◎回 =本 人 、 ○=女 性 、 □=男 性● ■=死 亡 、 ☆=キ ー パ ー ソ ン
主 介護 者 に 「主 」
副 介護 者 に 「副 」
（ 同居 家 族 は○ で 囲む ）住所・連絡先

緊急連絡先
家族関係等の状況

利用者基本情報（裏面）《介護予防に関する事項》

今までの生活１日の生活・すごし方

趣味・楽しみ・特技

現在の生活状況（どんな暮らしを送っているか）時間

本人

介護者・家族
友人・地域との関係《現病歴・既往歴と経過》（新しいものから書く・現在の状況に関連するものは必ず書く）
年月日

病名

医療機関・医師名

経過（主治医・意見作成者に☆）
Tel

年

月

治療中の場合は内容

治療中

日

経過観察中
その他
Tel

年

月

治療中

日

経過観察中
その他
Tel

年

月

治療中

日

経過観察中
その他
Tel

年

月

治療中

日

経過観察中
その他

《現在利用しているサービス》
公的サービス

非公的サービス

地域包括支援センターが行う事業の実施に当たり、利用者の状況を把握する必要があるときは、要介護認定・要支援認定に係る調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見、及び主治医意見書と同様に、利用者基本情報、支援・対応経過シート、アセスメントシート等の個人に関する記録を、居宅介護支援事
業者、居宅サービス事業者、介護保険施設、主治医その他本事業の実施に必要な範囲で関係する者に提示することに同意します。
年

月

日

氏名

介護予防サービス・支援計画書
Ｎｏ．

初回・紹介・継続

利用者名

様

認定年月日

年

月

日

認定の有効期間

計画作成者氏名

年

月

日～

年

月

認定済・申請中

要支援１・要支援２

地域支援事業日

委託の場合：計画作成者事業者・事業所名及び所在地（連絡先）

計画作成（変更）日

年

月日（初回作成日

年月日）

担当地域包括支援センター：

目標とする生活1日

1年

アセスメント領域と本人・家族の領域における課題（背

現在の状況

意欲・意向

景・原因）

課題に対する
総合的課題

目標と具体策具体策についての意向
本人・家族

の提案

支援計画
目標

目標についての支援のポイント

運動・移動について

□有 □無

（

）

日常生活(家庭生活)について

□有 □無

（

）

社会参加、対人関係・

□有

□無

（

）

□有

□無

（

）

本人等のセルフケアや家族の支援、インフォーマルサービス

介護保険サービスまたは地域支援事業

サービス
種別

コミュニケーションについて

健康管理について健康状態について□主治医意見書、健診結果、観察結果等を踏まえた留意点【本来行うべき支援が実施できない場合】
妥当な支援の実施に向けた方針

基本チェックリストの(該当した質問項目数)／（質問項目数）をお書き下さい。
地域支援事業の場合は必要な事業プログラムの枠内の数字に○印をつけて下さい
運動不足

予防給付または
地域支援事業

栄養
改善

口腔内
ケア

閉じこも
り予防

物忘れ
予防

うつ
予防

【意見】

総合的な方針：生活不活発病の改善予防のポイント

計画に関する同意
上記計画について、同意いたします。

地域包括支援センター

年

月

日 氏名

事業所

期間

介護予防支援経過記録（サービス担当者会議の要点を含む）
利用者氏名
年

月

計画作成者氏名

日

※１

2

内

容

年

月

日

内

容

介護予防支援経過は、具体的には、時系列に出来事、訪問の際の観察（生活の活発さの変化を含む）、サービス担当者会議の内容、利用者・家族の考えなどを記入し、介護予防支援や各種サービスが適切に行われているかを判断し、必要な場合には方針変更を行うためのサービス担当者会議の開催、サービス
事業所や家族との調整などを記入する。
サービス担当者会議を開催した場合には、会議出席者（所属（職種）氏名）、検討した内容等を記入する。

介護予防支援・サービス評価表
利用者名

殿

目標

目標
達成／未達成評価期間 目標体制状況

総合的な方針評価日
計画作成者氏名目標達成しない原因（本人・家族の意見）

目標達成しない原因（計画作成者の評価）

今後の方針

地域包括支援センター意見□ プラン継続□ プラン変更□ 終了□ 介護給付□ 予防給付□ 二次予防事業□ 一次予防事業□ 終了

別紙 24○

事業所評価加算に関する事務処理手順及び様式例について（平成18年９月11日老振発第0911001号、老老発第0911001号）（抄）

新

旧

第１
１

介護予防訪問リハビリテーション
事業所評価加算の概要
事業所評価加算は、指定介護予防訪問リハビリテーション事業所について、効果的なサービスの提供を評価する観点から、評価対象となる期間（各年１月１日から 12 月 31 日までの期間をいう。
）において、利用者の要支援状態の維持・改善の割合が一定以上となった場合に、当該評価対象期間の翌年度における介護予防訪問リハビリテーションの提供につき加算を行うものである。
２ 事業所評価加算の対象事業所の決定に係る事務処理の流れ
事業所評価加算の対象事業所の決定については、「事業所評価加算の対象
事業所の決定に関する事務フロー（概要）」（別紙１）で示すとおり、指定介護予防訪問リハビリテーション事業所による事業所評価加算（申出）の届出を踏まえ、各都道府県の国保連合会、地域包括支援センター（介護予防支援
事業所）及び各都道府県等において事務処理を行う。
３ 事業所による事業所評価加算（申出）の届出
指定介護予防訪問リハビリテーション事業所において、翌年度から事業所
評価加算の算定を希望する場合には、各事業所が各年 10 月 15 日までに各都道府県等へ「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」にて「事業所評価加算（申出）」の届出を行う必要がある（届出を行った翌年度以降に再度算定を希望する場合にその旨の届出は不要であり、届出を行った翌年度以降に算定を希望しなくなった場合にはその旨の届出が必要となる。
）。
各都道府県等は、各年 10 月 15 日までに受理した事業所評価加算（申出）の届出を各年 11 月処理分の事業所異動連絡票情報として国保連合会へ送付
する。
４

１

介護予防訪問リハビリテーション(１) 事業所評価加算の概要
事業所評価加算は、リハビリテーションマネジメント加算を算定する指定
介護予防訪問リハビリテーション事業所について、効果的なサービスの提供を評価する観点から、評価対象となる期間（各年１月１日から 12 月 31 日までの期間をいう。）において、利用者の要支援状態の維持・改善の割合が一定以上となった場合に、当該評価対象期間の翌年度における介護予防訪問リハビリテーションの提供につき加算を行うものである。
(２) 事業所評価加算の対象事業所の決定に係る事務処理の流れ
事業所評価加算の対象事業所の決定については、「事業所評価加算の対象
事業所の決定に関する事務フロー（概要）」（別紙１）で示すとおり、指定介護予防訪問リハビリテーション事業所による事業所評価加算（申出）の届出を踏まえ、各都道府県の国保連合会、地域包括支援センター（介護予防支援
事業所）及び各都道府県等において事務処理を行う。
(３) 事業所による事業所評価加算（申出）の届出
リハビリテーションマネジメント加算の届出を行い、指定介護予防訪問リハビリテーション事業所において、翌年度から事業所評価加算の算定を希望する場合には、各事業所が各年 10 月 15 日までに各都道府県等へ「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」にて「事業所評価加算（申出）」の届出を行う必要がある（届出を行った翌年度以降に再度算定を希望する場合にその旨の届出は不要であり、届出を行った翌年度以降に算定を希望しなくなった
場合にはその旨の届出が必要となる。
）。
各都道府県等は、各年 10 月 15 日までに受理した事業所評価加算（申出）の届出を各年 11 月処理分の事業所異動連絡票情報として国保連合会へ送付する。
(４) 国保連合会における事務処理⑴ 評価対象事業所の抽出
以下の要件のいずれにも該当する事業所を抽出する。

国保連合会における事務処理
評価対象事業所の抽出
各年 10 月 15 日までの届出分の事業所台帳にて、「事業所評価加算（申出）の有無」が「２：あり」である事業所を抽出する。
（削る）

⑴

①

各年 10 月 15 日までの届出分の事業所台帳にて、「事業所評価加算（申出）の有無」が「２：あり」であること。
② 事業所台帳にて、「リハビリテーションマネジメント加算の有無」を

（削る）

1

「２：あり」として届出を行っていること。
評価対象受給者の抽出
受給者台帳及び⑴の評価対象事業所の給付実績（当該事業者から国保連
合会へ請求された現物給付分に限る。）より、以下の要件のいずれにも該当する受給者を抽出する。
① ⑴の評価対象事業所にて、リハビリテーションマネジメント加算を連続して３月以上算定していること。
② （略）なお、②の更新・変更認定については、当該認定が各年 10 月末日までになされた場合、当年 12 月末までに評価対象受給者であるか否かが確定することから、翌年度の事業所評価加算に係る評価対象受給者となるが、当該認定が 11 月以降の場合には、翌々年度の加算に係る評価対象受給者となる。
＊「事業所評価加算に係る評価対象受給者及び評価対象期間の考え方（国保連合会における事務処理）」（別紙２）を参照。
⑶ （略）⑷ 評価基準値の算出等
事業所評価加算の対象事業所については、次の①及び②の算定式に適合している必要があり、⑴の評価対象事業所について、事業所番号ごとに評価基準値を算出する。
なお、評価対象受給者について、事業所の所在地が他都道府県であるものについては、所在地である都道府県の国保連合会と当該情報の交換を行った上で、評価基準値を算出する。
① リハビリテーションマネジメント加算の算定割合の算出
評価対象期間内にリハビリテーションマネジメント加算を算定した者の数≧0.6
評価対象期間内に介護予防訪問リハビリテーションを利用した者の数② 評価基準値の算出
要支援状態区分の維持者数(Ａ)＋改善者数(Ｂ)×２≧0.7
評価対象期間内にリハビリテーションマネジメント
加算を３月以上算定し、その後に更新・変更認定を受けた者の数(Ｃ)Ａ：⑶②のサービス提供終了確認情報におけるサービス提供終了者数⑵

評価対象受給者の抽出
受給者台帳及び⑴の評価対象事業所の給付実績（当該事業者から国保連
合会へ請求された現物給付分に限る。）より、以下の要件のいずれにも該当する受給者を抽出する。
① ⑴の評価対象事業所にて、介護予防訪問リハビリテーション費を連続して３月以上算定していること。
② （略）なお、②の更新・変更認定については、当該認定が各年 10 月末日までになされた場合、当年 12 月末までに評価対象受給者であるか否かが確定することから、翌年度の事業所評価加算に係る評価対象受給者となるが、当該認定が 11 月以降の場合には、翌々年度の加算に係る評価対象受給者となる。
＊「事業所評価加算に係る評価対象受給者及び評価対象期間の考え方（国保連合会における事務処理）」（別紙２）を参照。
⑶ （略）⑷ 評価基準値の算出等
事業所評価加算の対象事業所については、①の算定式に適合している必要があり、⑴の評価対象事業所について、事業所番号ごとに評価基準値を算出する。
なお、評価対象受給者について、事業所の所在地が他都道府県であるものについては、所在地である都道府県の国保連合会と当該情報の交換を行った上で、評価基準値を算出する。
（削る）

①

⑵

評価基準値の算出
要支援状態区分の維持者数(Ａ)＋改善者数(Ｂ)×２≧0.7
評価対象期間内に介護予防訪問リハビリテーション
費を３月以上算定し、その後に更新・変更認定を受けた者の数(Ｃ)Ａ：⑶②のサービス提供終了確認情報におけるサービス提供終了者数2Ｂ：⑵の評価対象受給者のうち、要支援状態区分が１ランク改善（要支援２→要支援１又は要支援１→非該当）又は２ランク改善（要支援２→非該当）した人数
Ｃ：評価対象期間内に介護予防訪問リハビリテーション費を３月以上算定し、その後に更新・変更認定を受けた者の数
なお、評価対象期間は、各年１月１日から 12 月 31 日までとされているが、各年 12 月 31 日までに、国保連合会において評価対象受給者を確定する必要があることから、10 月末日までに更新・変更認定が行われた者を翌年度の評価対象受給者とし、11 月以降に更新・変更認定が行われた者については、翌々年度の評価対象受給者とする。
② 算定基準適合一覧表等の送付①の算出結果により、次のとおり資料を作成し、各年１月上旬に都道府県宛に送付する。
(ⅰ) 次に掲げる(ア)から(ウ)の全てを満たす場合は、「事業所評価加算算定
基準適合事業所一覧表（介護予防訪問リハビリテーション）」（別紙５－１）を作成する。
(ア) 評価対象期間における指定介護予防訪問リハビリテーション事
業所の利用実人員が 10 人以上（削る）

Ｂ：⑵の評価対象受給者のうち、要支援状態区分が１ランク改善（要支援２→要支援１又は要支援１→非該当）又は２ランク改善（要支援２→非該当）した人数
Ｃ：評価対象期間内にリハビリテーションマネジメント加算を３月以上算定し、その後に更新・変更認定を受けた者の数
なお、評価対象期間は、各年１月１日から 12 月 31 日までとされているが、各年 12 月 31 日までに、国保連合会において評価対象受給者を確定する必要があることから、10 月末日までに更新・変更認定が行われた者を翌年度の評価対象受給者とし、11 月以降に更新・変更認定が行われた者については、翌々年度の評価対象受給者とする。
③ 算定基準適合一覧表等の送付①の算出結果により、次のとおり資料を作成し、各年１月上旬に都道府県宛に送付する。
(ⅰ) 次に掲げる(ア)から(ウ)の全てを満たす場合は、「事業所評価加算算定
基準適合事業所一覧表（介護予防訪問リハビリテーション）」（別紙５－１）を作成する。
(ア) 評価対象期間における指定介護予防訪問リハビリテーション事
業所の利用実人員が 10 人以上(イ) 評価対象期間における介護予防訪問リハビリテーション利用実
人数に占めるリハビリテーションマネジメント加算の算定実人数の割合が 0.6 以上(ウ) 評価基準値が 0.7 以上(ⅱ) (ⅰ)の(ア)から(ウ)のいずれか１以上を満たさない場合は、「事業所評価
加算算定基準不適合事業所一覧表（介護予防訪問リハビリテーション）」（別紙６－１）を作成する。
(５)・(６) （略）(７) 平成 30 年度介護報酬改定に伴う経過措置について
平成 30 年度介護報酬改定において、介護予防訪問リハビリテーションにおける事業所評価加算を新設したことに伴い、平成 30 年４月１日から平成
31 年３月 31 日までの間の、事業所評価加算の請求にあっては、各事業所が以下の①または②に適合していることを確認した上で、各都道府県等に対して「事業所評価加算」の届出を行う必要がある。
① 指定介護予防通所リハビリテーションを提供している事業所において
平成 30 年４月１日から平成 31 年３月 31 日までの間、介護予防通所リハ(イ) 評価基準値が 0.7 以上(ⅱ) (ⅰ)の(ア)及び(イ)のいずれか１以上を満たさない場合は、「事業所評価
加算算定基準不適合事業所一覧表（介護予防訪問リハビリテーション）」（別紙６－１）を作成する。
５・６ （略）（削る）

3

第２ 介護予防通所リハビリテーション
１～６ （略）

ビリテーション費の事業所評価加算の基準に適合していること。
(７)①に適合しない事業所においては、評価対象期間（平成 29 年１月
１日から同年 12 月 31 日までの期間（同年中に指定介護予防訪問リハビリ
テーションを開始した事業所においては、指定介護予防訪問リハビリテー
ションを開始した日の属する月から同年 12 月 31 日までの期間）をいう。）に下記の要件に適合すること。
イ 介護予防訪問リハビリテーションのリハビリテーションマネジメン
ト加算の基準に適合しているものとして都道府県に届け出ていること。
ロ 評価対象期間における介護予防訪問リハビリテーション事業所の利用実人員数が 10 名以上であること。
ハ 算出された評価基準値が０.７以上であること。
要支援状態区分の維持者数(Ａ)＋改善者数(Ｂ)×２≧0.7
評価対象期間内に更新・変更認定を受けた者の数(Ｃ)Ａ：Ｃのうち、評価対象期間において要介護認定区分の変更がなかった者
Ｂ：Ｃのうち、評価対象期間に要支援状態区分が１ランク改善（要支援
２→要支援１又は要支援１→非該当）又は２ランク改善（要支援２→非該当）した人数
Ｃ：評価対象期間内に更新・変更認定を受けた者の数
２ 介護予防通所リハビリテーション(１)～(６) （略）別紙１ （内容変更有）
別紙２ （内容変更有）
別紙３ （内容変更有）
別紙４ （内容変更有）
別紙５－１ （内容変更有）
別紙５－２ （内容変更有）
別紙６－１ （内容変更有）
別紙６－２ （内容変更有）

別紙１
別紙２
別紙３
別紙４
別紙５－１
別紙５－２
別紙６－１
別紙６－２

②

4

（別紙１）
事業所評価加算の対象事業所の決定に関する事務フロー（概要）Ⅰ 加算の算定事業所を決定するまでの流れ② 選択的サービスの提供（※）① 加算の届出（申出）

指定権者

介護予防訪問リハビリテー
ション事業所／介護予防通所リハビリテーション事業所

指定都市・中核市
都道府県

利用者③ 毎月の請求（レセプト情報）④ 加算の届出情報の提供④ 認定情報の提供

国保連合会⑤ 認定区分の維持者に関する確認依頼

保険者
地域包括支援市町村⑥ サービス提供終了の確認⑦ サービス提供終了の確認ができた者の情報提供※介護予防訪問リハビリテーションにおいては選択的サービスを介護予防訪問リハビリテーション費と読み替えること。

Ⅱ 加算の算定事業所を決定した後の流れ① 認定区分変更者② 適合（不適合）事業所一覧表の作成

国保連合会③ 一覧表の提供

都道府県④ 加算算定可否の通知

保険者
市町村

指定権者

④ 加算算定可否の通知（都道府県指定分）④ 加算算定事業所の公表指定都市
中核市

介護予防訪問リハビリテー
ション事業所／介護予防通所リハビリテーション事業所④ 加算算定可否の通知（指定都市・中核市指定分）⑤ 加算が算定される事業所の周知

地域包括支援センター⑥ 加算が算定される事業所の周知

利用者

（別紙２）

事業所評価加算に係る評価対象受給者及び評価対象期間の考え方（国保連合会における事務処理）*事業所評価加算の算定期間は、4月から3月までの1年度間であり、利用者への周知期間を設けるためには、1月上旬を目処に国保連合会から都道府県に対し加算算定事業所の情報が提供される必要がある。
*このため、国保連合会における事務処理は、選択的サービスの利用者であって、毎年10月までに要支援認定が変更された利用者を対象に行うこととなり、評価対
象期間と実際の事務処理期間にズレが生じるものである。

1月

平成29年
2月 ・・・・

12月

・・・・

3月

4月

5月

平成30年
6月
7月
8月

9月

10月

11月

12月

1月

2月

平成31年
3月
4月

5月

6月

・・・・

平成30年度の加算算定期間

平成30年度分加算の評価対象期間

平成31年度分加算の評価対象期間

平成31年度の加算算定期間

例1 選択的サービス(4～6月) 更新・変更

対象者確定○評価対象とする

例2 選択的サービス(4～6月)

更新・変更

対象者確定

○評価対象とする

例3 選択的サービス(4～6月)

H31年12月に対象者確定し、H32年度の評価対象とする。

更新・変更

例4 選択的サービス(4～6月)
更新・変更

更新・変更
更新・変更

更新・変更
更新・変更

更新・変更

×評価対象としない(選択的サービスの受給が３か月に満たない時点で要支援更新認定等が行われているため）

H31年12月に対象者確定し、H32年度の評価対象とする。

例5 選択的サービス(11～1月) 更新・変更 ○評価対象とする
H31年12月に対象者確定し、H32年度の評価対象とする。

選択的サービスの受給が年をまたいだ場合でも連続したサービスとして取り扱う。

*介護予防訪問リハビリテーションにおいては選択的サービスを介護予防訪問リハビリテーション費と読み替えること。

（別紙３）〈国保連合会→地域包括支援センター〉
サービス提供終了確認情報登録対象者一覧
令和○年○月○日○頁○○県国民健康保険連合会
事業所番号
事業所名

9900000001○○○○地域包括支援センター

サービス事業所
証記載保険者番号
被保険者番号
サービス種類名番号
証記載保険者名
被保険者氏名
9900011111111111
予防通所
9999999999○○○(半角ｶﾀｶﾅ) リハビリ○○○市・事業所番号…地域包括支援センターの指定介護予防支援事業所番号
・事業所名…地域包括支援センター名・証記載保険者番号…被保険者証に記載されている保険者番号
・証記載保険者名…被保険者証に記載されている保険者（市区町村）名・被保険者番号…被保険者証に記載されている被保険者番号・被保険者氏名…被保険者証に記載されている被保険者の氏名

サービス事業所名

サービス提供開始年月

サービス提供終了年月○○○事業所

令和○年○月

令和○年○月・サービス種類名…「予防訪問リハビリ」「予防通所リハビリ」
・サービス事業所番号…サービス提供事業所の指定介護予防サービス事業者番号
・サービス事業所名…サービス提供事業所の名称
・サービス提供開始年月…介護予防訪問リハビリテーションでは介護予防訪問リハビリテーション費の、
介護予防通所リハビリテーションでは選択的サービスの提供開始年月日
・サービス提供終了年月…介護予防訪問リハビリテーションでは介護予防訪問リハビリテーション費の、
介護予防通所リハビリテーションでは選択的サービスの提供終了年月日

（別紙４）〈地域包括支援センター→国保連合会〉
サービス提供終了確認情報
令和○年○月○日○頁○○県国民健康保険連合会
事業所番号
事業所名

9900000001○○○○地域包括支援センター

証記載保険者番号

被保険者番号

990001

１000000001

・事業所番号…地域包括支援センターの指定介護予防支援事業所番号
・事業所名…地域包括支援センター名・証記載保険者番号…被保険者証に記載されている保険者番号・被保険者番号…被保険者証に記載されている被保険者番号

サービス種類コード64

サービス事業所番号
9999999999

サービス提供開始年月 サービス提供終了年月
令和

年

月

令和

年

月

・サービス種類コード…サービスコード64：予防訪問リハビリ サービスコード66：予防通所リハビリ・サービス事業所番号…サービス提供事業所の指定介護予防サービス事業者番号
・サービス提供開始年月…介護予防訪問リハビリテーションでは介護予防訪問リハビリテーション費の、
介護予防通所リハビリテーションでは選択的サービスの提供開始年月日
・サービス提供終了年月…介護予防訪問リハビリテーションでは介護予防訪問リハビリテーション費の、
介護予防通所リハビリテーションでは選択的サービスの提供終了年月日

（別紙５－１）
事業所評価加算算定基準適合事業所一覧表（介護予防訪問リハビリテーション）
以下に示す事業所について、平成○年度の事業所評価加算算定のための基準（※１）に適合しましたので、お知らせします。
令和○年○月○日○頁○○県国民健康保険連合会
都道府県番号 99
○○県
都道府県

事業所番号

サービス
事業所名

事業所所在
市町村名

サービス
種類
コード

サービス種類名

利用
実人員数
（Ｘ）

評価対象
受給者総数
（Ｃ）

改善者数
（Ｂ）

要支援状態区分
の維持者数
（Ａ）

評価基準値
（※１）

9999999991○○事業所

政令Ａ市○区

64

予防訪問リハビリ

300

90

15

35

0.72

＊ 算定のための基準＝①利用実人員数が10人以上、②評価基準値が0.7以上 の全てを満たしていること
要支援状態区分の維持者数（Ａ）＋改善者数（Ｂ）×２※１ 評価基準値＝

評価対象期間内に介護予防訪問リハビリテーション費を３月以上算定し、その後に更新・変更認定を受けた者の数（Ｃ）

・都道府県番号…加算届出先の都道府県番号・都道府県名…加算届出先の都道府県名
・事業所番号…サービス提供事業所の指定介護予防サービス事業所番号
・サービス事業所名…サービス提供事業所の名称
・サービス種類コード…サービスコード64：予防訪問リハビリ・サービス種類名…「予防訪問リハビリ」
・利用実人員数…評価対象期間内のサービスを利用した実人員数（Ｘ）
・要支援状態区分の維持者数（Ａ）…サービス提供終了確認情報におけるサービス提供終了者数
・改善者数（Ｂ）…要支援状態区分が１ランク改善（要支援２→要支援１又は要支援１→非該当）又は２ランク改善（要支援２→非該当）した人
・改善者数（Ｃ）…評価対象期間内に介護予防訪問リハビリテーション費を３月以上算定し、その後に更新・変更認定を受けた者の数
・評価基準値…上記（Ａ）～（Ｃ）より算出される変定期順となる数値。小数点以下第３位を切り上げし、小数点以下第２位までの値で示す。表示数値が、0.70以上を適合、0.69以下を不適合とする。

（別紙５－２）
事業所評価加算算定基準適合事業所一覧表（介護予防通所リハビリテーション）
以下に示す事業所について、平成○年度の事業所評価加算算定のための基準（※１）に適合しましたので、お知らせします。
令和○年○月○日○頁○○県国民健康保険連合会
都道府県番号 99

都道府県 ○○県

事業所番号

サービス
事業所名

事業所所在
市町村名

9999999991 ○○事業所 政令Ａ市○区

サービス種類
サービス種類名コード66

予防通所リハビリ

利用
実人員数
（Ｘ）
300

選択的サービス 選択的サービス 評価対象
要支援状態区分改善者数
受給者実人員数
実施率
受給者総数
の維持者数
（Ｂ）
（Ｙ）
（Ｙ/X）［%］
（Ｃ）
（Ａ）
180

60%

90

15

35

評価基準値
（※1）
0.72

＊ 算定のための基準＝①通所利用実人員数が10人以上、②選択的サービス実施率（Ｙ/X）が60%以上、③評価基準値が0.7以上 の全てを満たしていること
要支援状態区分の維持者数（Ａ）＋改善者数（Ｂ）×２※１ 評価基準値＝

評価対象期間内に運動器機能向上サービス、栄養改善サービス又は口腔機能向上サービスを３月以上利用し、その後に更新・変更認定を受けた者の数（Ｃ）

・都道府県番号…加算届出先の都道府県番号・都道府県名…加算届出先の都道府県名
・事業所番号…サービス提供事業所の指定介護予防サービス事業所番号
・サービス事業所名…サービス提供事業所の名称
・サービス種類コード…サービスコード66：予防通所リハビリ・サービス種類名…「予防通所リハビリ」
・利用実人員数…評価対象期間内のサービスを利用した実人員数
・選択的サービス受給者総数（Ｙ）…利用実人員数（Ｘ）のうち、選択的サービス（運動器機能向上、栄養改善、口腔機能、複数サービス実施）の給付実績が1以上存在する受給者とする。
・選択的サービス実施率（Ｙ/Ｘ）［％］…選択的サービス受給者総数（Ｙ）÷利用実人員数（Ｘ））×100（小数点以下切り上げ）
・要支援状態区分の維持者数（Ａ）…サービス提供終了確認情報におけるサービス提供終了者数
・改善者数（Ｂ）…要支援状態区分が１ランク改善（要支援２→要支援１又は要支援１→非該当）又は２ランク改善（要支援２→非該当）した人
・改善者数（Ｃ）…評価対象期間内に運動器機能向上サービス、栄養改善サービス又は口腔機能向上サービスを３月以上利用し、その後に更新・変更認定を受けた者の数
・評価基準値…上記（Ａ）～（Ｃ）より算出される変定期順となる数値。小数点以下第３位を切り上げし、小数点以下第２位までの値で示す。表示数値が、0.70以上を適合、0.69以下を不適合とする。

（別紙６－１）
事業所評価加算算定基準不適合事業所一覧表（介護予防訪問リハビリテーション）
以下に示す事業所について、平成○年度の事業所評価加算算定のための基準（※１）に適合しませんでしたので、お知らせします。
令和○年○月○日○頁○○県国民健康保険連合会
都道府県番号 99
○○県
都道府県

事業所番号

サービス
事業所名

事業所所在
市町村名

サービス
種類
コード

サービス種類名

利用
実人員数
（Ｘ）

評価対象
受給者総数
（Ｃ）

改善者数
（Ｂ）

要支援状態区分
の維持者数
（Ａ）

評価基準値
（※１）

9999999993○○事業所

政令Ａ市○区

64

予防訪問リハビリ

300

90

10

21

0.46

＊ 算定のための基準＝①利用実人員数が10人以上、②評価基準値が0.7以上 の全てを満たしていること
要支援状態区分の維持者数（Ａ）＋改善者数（Ｂ）×２※１ 評価基準値＝

評価対象期間内に介護予防訪問リハビリテーション費を３月以上算定し、その後に更新・変更認定を受けた者の数（Ｃ）

・都道府県番号…加算届出先の都道府県番号・都道府県名…加算届出先の都道府県名
・事業所番号…サービス提供事業所の指定介護予防サービス事業所番号
・サービス事業所名…サービス提供事業所の名称
・サービス種類コード…サービスコード64：予防訪問リハビリ・サービス種類名…「予防訪問リハビリ」
・利用実人員数…評価対象期間内のサービスを利用した実人員数（Ｘ）
・要支援状態区分の維持者数（Ａ）…サービス提供終了確認情報におけるサービス提供終了者数
・改善者数（Ｂ）…要支援状態区分が１ランク改善（要支援２→要支援１又は要支援１→非該当）又は２ランク改善（要支援２→非該当）した人
・改善者数（Ｃ）…評価対象期間内に介護予防訪問リハビリテーション費を３月以上算定し、その後に更新・変更認定を受けた者の数
・評価基準値…上記（Ａ）～（Ｃ）より算出される変定期順となる数値。小数点以下第３位を切り上げし、小数点以下第２位までの値で示す。表示数値が、0.70以上を適合、0.69以下を不適合とする。

（別紙６－２）
事業所評価加算算定基準不適合事業所一覧表（介護予防通所リハビリテーション）
以下に示す事業所について、平成○年度の事業所評価加算算定のための基準（※１）に適合しませんでしたので、お知らせします。
令和○年○月○日○頁○○県国民健康保険連合会
都道府県番号 99

都道府県 ○○県

事業所番号

サービス
事業所名

事業所所在
市町村名

9999999993 ○○事業所 政令Ａ市○区

サービス種類
サービス種類名コード66

予防通所リハビリ

利用
実人員数
（Ｘ）
300

選択的サービス 選択的サービス 評価対象
要支援状態区分改善者数
受給者実人員数
実施率
受給者総数
の維持者数
（Ｂ）
（Ｙ）
（Ｙ/X）［%］
（Ｃ）
（Ａ）
185

62%

90

10

21

評価基準値
（※1）
0.46

＊ 算定のための基準＝①通所利用実人員数が10人以上、②選択的サービス実施率（Ｙ/X）が60%以上、③評価基準値が0.7以上 の全てを満たしていること
要支援状態区分の維持者数（Ａ）＋改善者数（Ｂ）×２※１ 評価基準値＝

評価対象期間内に運動器機能向上サービス、栄養改善サービス又は口腔機能向上サービスを３月以上利用し、その後に更新・変更認定を受けた者の数（Ｃ）

・都道府県番号…加算届出先の都道府県番号・都道府県名…加算届出先の都道府県名
・事業所番号…サービス提供事業所の指定介護予防サービス事業所番号
・サービス事業所名…サービス提供事業所の名称
・サービス種類コード…サービスコード66：予防通所リハビリ・サービス種類名…「予防通所リハビリ」
・利用実人員数…評価対象期間内のサービスを利用した実人員数
・選択的サービス受給者総数（Ｙ）…利用実人員数（Ｘ）のうち、選択的サービス（運動器機能向上、栄養改善、口腔機能、複数サービス実施）の給付実績が1以上存在する受給者とする。
・選択的サービス実施率（Ｙ/Ｘ）［％］…選択的サービス受給者総数（Ｙ）÷利用実人員数（Ｘ））×100（小数点以下切り上げ）
・要支援状態区分の維持者数（Ａ）…サービス提供終了確認情報におけるサービス提供終了者数
・改善者数（Ｂ）…要支援状態区分が１ランク改善（要支援２→要支援１又は要支援１→非該当）又は２ランク改善（要支援２→非該当）した人
・改善者数（Ｃ）…評価対象期間内に運動器機能向上サービス、栄養改善サービス又は口腔機能向上サービスを３月以上利用し、その後に更新・変更認定を受けた者の数
・評価基準値…上記（Ａ）～（Ｃ）より算出される変定期順となる数値。小数点以下第３位を切り上げし、小数点以下第２位までの値で示す。表示数値が、0.70以上を適合、0.69以下を不適合とする。

別紙 25○「指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準」第 97 条第７項等に規定する自己評価・外部評価の実施等について（平成 18 年 10 月 17 日老計発第 1017001 号）
（抄）

新

旧

「指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準」第 97条第８項等に規定する自己評価・外部評価の実施等について「指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準」第 97条第７項等に規定する自己評価・外部評価の実施等について標記については、「指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準」（平成 18 年３月 14 日厚生労働省令第 34 号。以下「地域密着型
サービス指定基準」という。
）第 97 条第８項及び「指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並びに指定地域密着型介護予防サービ
スに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準」（平成 18 年３月 14 日厚生労働省令第 36 号。以下「地域密着型介護予防サービス指定基準」という。
）第 86 条第２項において、指定認知症対応型共同生活介護事業者又は指定介護予防認知症対応型共同生活介護事業者（以下「事業者」という。
）
に対し、自ら提供する介護サービスの質の評価（以下「自己評価」という。
）
を実施し、定期的に外部の者による評価（以下「外部評価」という。
）を受け、それらの結果等を公表することが義務付けられているところであるが、それらに係る具体的な事項に関し、下記のとおり定めたので、ご了知の上、管内市
町村、関係団体、該当事業所並びに各都道府県が選定する外部評価機関への周知をお願いいたしたい。
また、本通知の発出に伴い、「認知症高齢者グループホームの適正な普及について」（平成 13 年３月 12 日老計発第 13 号本職通知）、「認知症高齢者グループホームの自己評価項目の参考例等について」（平成 14 年１月 28 日老計発第３号本職通知）、「指定認知症対応型共同生活介護（認知症高齢者グループ
ホーム）が提供する外部評価の実施について」（平成 14 年７月 26 日老計発第0726002 号本職通知）、「認知症介護研究・研修東京センターが評価機関としての業務を行う際の具体的な手続等について」（平成 14 年７月 31 日老計発第0731001 号本職通知）については、廃止する。
なお、本通知は、地方自治法（昭和 22 年４月 17 日法律第 67 号）第 245 条の４第１項の規定に基づく技術的助言として発出するものである。

標記については、「指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準」（平成 18 年３月 14 日厚生労働省令第 34 号。以下「地域密着型
サービス指定基準」という。
）第 97 条第７項及び「指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並びに指定地域密着型介護予防サービ
スに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準」（平成 18 年３月 14 日厚生労働省令第 36 号。以下「地域密着型介護予防サービス指定基準」という。
）第 86 条第２項において、指定認知症対応型共同生活介護事業者又は指定介護予防認知症対応型共同生活介護事業者（以下「事業者」という。
）
に対し、自ら提供する介護サービスの質の評価（以下「自己評価」という。
）
を実施し、定期的に外部の者による評価（以下「外部評価」という。
）を受け、それらの結果等を公表することが義務付けられているところであるが、それらに係る具体的な事項に関し、下記のとおり定めたので、ご了知の上、管内市
町村、関係団体、該当事業所並びに各都道府県が選定する外部評価機関への周知をお願いいたしたい。
また、本通知の発出に伴い、「認知症高齢者グループホームの適正な普及について」（平成 13 年３月 12 日老計発第 13 号本職通知）、「認知症高齢者グループホームの自己評価項目の参考例等について」（平成 14 年１月 28 日老計発第３号本職通知）、「指定認知症対応型共同生活介護（認知症高齢者グループ
ホーム）が提供する外部評価の実施について」（平成 14 年７月 26 日老計発第0726002 号本職通知）、「認知症介護研究・研修東京センターが評価機関としての業務を行う際の具体的な手続等について」（平成 14 年７月 31 日老計発第0731001 号本職通知）については、廃止する。
なお、本通知は、地方自治法（昭和 22 年４月 17 日法律第 67 号）第 245 条の４第１項の規定に基づく技術的助言として発出するものである。

記
１

記

自己評価及び外部評価について
地域密着型サービス指定基準及び地域密着型介護予防サービス指定基準

１

1

自己評価及び外部評価について
地域密着型サービス指定基準及び地域密着型介護予防サービス指定基

は、すべての認知症対応型共同生活介護（介護予防事業所を含む。以下同じ。
）の事業者が常に遵守しなければならない最低水準の基準であり、市町村の指導監査や立ち入り調査において遵守状況の点検がなされるものである。
自己評価及び外部評価の実施については、地域密着型サービス指定基準の第 97 条第８項及び地域密着型介護予防サービス指定基準第 86 条第２項に規定されたものであるが、自己評価は、サービス水準の向上に向けた自発的努力と体制づくりを誘導し、その内容及び範囲において、これらの指定基準を上回るものとして設定されるものであり、外部評価は、第三者による外部評価の結果と、当該結果を受ける前に行った自己評価の結果を対比して両者の異同について考察した上で、外部評価の結果を踏まえて総括的な評価を行うこととし、これによって、サービスの質の評価の客観性を高め、サービスの質の改善を図ることを狙いとするものである。
各事業者は、自己評価及び外部評価の実施並びにそれらの結果の公表を行い、自らのサービスの質の改善を常に図ることが、指定基準により義務付けされているので、利用者に対しサービスを提供するに当たって、すべての介護従業者に対し、十分に意識付けを図ることが重要である。
２～５ （略）
６ 福祉サービスの第三者評価、介護サービス情報の公表制度及び運営推進会議との関係⑴・⑵ （略）⑶ 地域密着型サービス指定基準第 108 条において準用する第 34 条第１項
及び地域密着型介護予防サービス指定基準第 64 条において準用する第39 条第１項に規定される運営推進会議を活用した評価は、「第三者による評価」という点において、外部評価と同様の目的を有していることから、「指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準
第３条の 37 第１項に定める介護・医療連携推進会議、第 34 条第１項（第88 条、第 108 条及び第 182 条において準用する場合に限る。
）に規定する運営推進会議を活用した評価の実施等について」（平成 27 年３月 27 日老振発 0327 第４号、老老発 0327 第１号）で示した評価の実施方法に従い、運営推進会議を活用した評価を受けた場合は、外部評価を受けたものとみなすこととする。

2

準は、すべての認知症対応型共同生活介護（介護予防事業所を含む。以下同じ。
）の事業者が常に遵守しなければならない最低水準の基準であり、市町村の指導監査や立ち入り調査において遵守状況の点検がなされるものである。
自己評価及び外部評価の実施については、地域密着型サービス指定基準の第 97 条第７項及び地域密着型介護予防サービス指定基準第 86 条第２項に規定されたものであるが、自己評価は、サービス水準の向上に向けた自発的努力と体制づくりを誘導し、その内容及び範囲において、これらの指定基準を上回るものとして設定されるものであり、外部評価は、第三者による外部評価の結果と、当該結果を受ける前に行った自己評価の結果を対比して両者の異同について考察した上で、外部評価の結果を踏まえて総括的な評価を行うこととし、これによって、サービスの質の評価の客観性を高め、サービスの質の改善を図ることを狙いとするものである。
各事業者は、自己評価及び外部評価の実施並びにそれらの結果の公表を行い、自らのサービスの質の改善を常に図ることが、指定基準により義務付けされているので、利用者に対しサービスを提供するに当たって、すべての介護従業者に対し、十分に意識付けを図ることが重要である。
２～５ （略）
６ 福祉サービスの第三者評価及び介護サービス情報の公表制度との関係⑴・⑵ （略）（新設）

（別紙３の２）「認知症対応型共同生活介護事業所」におけるサービスの質の評価に関する業務委託契約書（参考例）（別紙３の２）「認知症対応型共同生活介護事業所」におけるサービスの質の評価に関する業務委託契約書（参考例）[事業者名を記載]（以下「甲」という。
）と[外部評価を行う評価機関名を記載]（以下「乙」という。
）は、「指定地域密着型サービス事業の人員、設備及び運営に関する基準」（平成 18 年厚生労働省令第 34 号）第 97 条第７項に定める「指定認知症対応型共同生活介護の質の評価」の一環として行われるサービスの質の外部評価（以下「外部評価」という。
）について、次のとおり委託契約を締結する。
（業務委託）
第１条 甲は、自ら運営する［事業所名を記載］の外部評価に関する業務を乙に委託し、甲は乙に対して、乙が定めるところによる評価手数料を支払う。
（協力義務）
第２条 乙は、[課長通知]に沿って定める外部評価の実施要領（以下「実施要領」という。
）に基づき、［事業所名を記載］におけるサービス提供等について外部評価を行うものとし、甲は乙の外部評価の業務につき必要な資料を提供するほか、評価業務に全面的に協力する義務を負う。
（書面調査の調査票作成及び提出）
第３条 甲は、実施要領に基づく書面調査の調査票を作成し、乙に提出する。
（外部評価結果報告書の送付）
第４条 乙は、外部評価結果報告書を作成し、甲に送付する。
（評価手数料）第５条 甲は乙に対し、実施要領に基づく評価手数料として金○○○○○円を支払う。
（評価手数料の支払方法）
第６条 甲は乙に対し、評価手数料のうち金○○○○○円を申込金として、乙から請求のあった日の翌日から 14 日以内に支払い、残金は、訪問調査実施決定の通知が甲に送達された日の翌日から 14 日以内に支払う。
２ 甲は、前項の評価手数料を、乙が指定する銀行口座に振込送金する。
（契約の解除等による措置）
第７条 甲は、書面調査票を提出した後、外部評価報告書が策定されるまでの間に、甲の都合により本契約を解除することができる。

[事業者名を記載]（以下「甲」という。
）と[外部評価を行う評価機関名を記載]（以下「乙」という。
）は、「指定地域密着型サービス事業の人員、設備及び運営に関する基準」（平成 18 年厚生労働省令第 34 号）第 97 条第７項に定める「指定認知症対応型共同生活介護の質の評価」の一環として行われるサービスの質の外部評価（以下「外部評価」という。
）について、次のとおり委託契約を締結する。
（業務委託）
第１条 甲は、自ら運営する［事業所名を記載］の外部評価に関する業務を乙に委託し、甲は乙に対して、乙が定めるところによる評価手数料を支払う。
（協力義務）
第２条 乙は、[課長通知]に沿って定める外部評価の実施要領（以下「実施要領」という。
）に基づき、［事業所名を記載］におけるサービス提供等について外部評価を行うものとし、甲は乙の外部評価の業務につき必要な資料を提供するほか、評価業務に全面的に協力する義務を負う。
（書面調査の調査票作成及び提出）
第３条 甲は、実施要領に基づく書面調査の調査票を作成し、乙に提出する。
（外部評価結果報告書の送付）
第４条 乙は、外部評価結果報告書を作成し、甲に送付する。
（評価手数料）第５条 甲は乙に対し、実施要領に基づく評価手数料として金○○○○○円を支払う。
（評価手数料の支払方法）
第６条 甲は乙に対し、評価手数料のうち金○○○○○円を申込金として、乙から請求のあった日の翌日から 14 日以内に支払い、残金は、訪問調査実施決定の通知が甲に送達された日の翌日から 14 日以内に支払う。
２ 甲は、前項の評価手数料を、乙が指定する銀行口座に振込送金する。
（契約の解除等による措置）
第７条 甲は、書面調査票を提出した後、外部評価報告書が策定されるまでの間に、甲の都合により本契約を解除することができる。

3

２甲が、書面調査票を提出した後、甲に起因する事情により訪問調査を辞退 ２ 甲が、書面調査票を提出した後、甲に起因する事情により訪問調査を辞退した場合には、乙は甲が本契約を解除したものとみなすことができる。
した場合には、乙は甲が本契約を解除したものとみなすことができる。
３ 乙は、甲が第５条及び第６条に定める評価手数料を支払わない場合その他 ３ 乙は、甲が第５条及び第６条に定める評価手数料を支払わない場合その他
本契約上の協力義務を履行しない場合は、一定の期間を定めて催告したうえ、
本契約上の協力義務を履行しない場合は、一定の期間を定めて催告したうえ、
本契約を解除することができる。
本契約を解除することができる。
４ 前３項の事由に基づき本契約が解除された場合、乙は甲に対し、支払い済 ４ 前３項の事由に基づき本契約が解除された場合、乙は甲に対し、支払い済
みの申込金は返還しない。なお、その他の部分については、委託された業務のみの申込金は返還しない。なお、その他の部分については、委託された業務の執行状況に基づき、乙の算定により支払い済みの評価手数料の一部を返還す
執行状況に基づき、乙の算定により支払い済みの評価手数料の一部を返還する。
る。
（不可抗力による契約の終了）（不可抗力による契約の終了）
第８条 天災地変その他甲乙双方の責に帰することができない事由によって、 第８条 天災地変その他甲乙双方の責に帰することができない事由によって、この契約の全部又は一部が履行不能になったときは、この契約は、その部分
この契約の全部又は一部が履行不能になったときは、この契約は、その部分について効力を失う。
について効力を失う。
２ 前項の場合には、甲の支払済み評価手数料に対する乙の取扱いは前条第４ ２ 前項の場合には、甲の支払済み評価手数料に対する乙の取扱いは前条第４項なお書の例による。
項なお書の例による。
（秘密の保持）（秘密の保持）第９条 乙は、甲より提出された資料について善良なる管理者の注意を持って 第９条 乙は、甲より提出された資料について善良なる管理者の注意を持って保管するものとする。また、乙は、第１条に規定する業務遂行上知り得た機密
保管するものとする。また、乙は、第１条に規定する業務遂行上知り得た機密事項を他に漏らしてはならない。
事項を他に漏らしてはならない。
（別途協議）（別途協議）
第 10 条 この契約に定めのない事項については、甲乙双方協議の上定める。
第 10 条 この契約に定めのない事項については、甲乙双方協議の上定める。
この契約の成立を証するため、本契約書を２通作成し、甲乙各１通を保有する。 この契約の成立を証するため、本契約書を２通作成し、甲乙各１通を保有する。
年（委託者）甲（受託者）乙月日[事業者の名称、住所、代表者の名前 ][評価機関の名称、住所、代表者の名前]

平成
年
月
日
（委託者）甲 [事業者の名称、住所、代表者の名前
印]（受託者）乙 [評価機関の名称、住所、代表者の名前 印]

4

別紙 26○

指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準第３条の37第１項に定める介護・医療連携推進会議、第85条第１項（第182条第１項において準用する場合を含む。）に規定する運営推進会議を活用した評価の実施等について（平成27年３月27日老振発0327
第４号、老老発0327第１号）（抄）
新旧指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準第３条の37 第１項に定める介護・医療連携推進会議、第 34 条第１項（第 88 条、第 108条及び第 182 条において準用する場合に限る。
）に規定する運営推進会議を活用した評価の実施等について指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準第３条の37 第１項に定める介護・医療連携推進会議、第 85 条第１項（第 182 条第１項において準用する場合を含む。
）に規定する運営推進会議を活用した評価の実施等について

指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所、指定小規模多機能型居宅介
護事業所（指定介護予防小規模多機能型居宅介護事業所を含む。以下同じ。
）又は指定看護小規模多機能型居宅介護事業所については、従来、都道府県が指定する外部評価機関が、事業所が行った自己評価結果に基づき、第三者の観点から、サービスの評価を行うこととしていたところであるが、先般の見直しにより、事業所が自らその提供するサービスの質の評価として自己評価を行い、これを指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成18 年厚生労働省令第 34 号。以下「地域密着型サービス基準」という。
）第３条の 37 第１項に規定する介護・医療連携推進会議又は第 34 条第１項（第 88 条及び第 182 条において準用する場合に限る。
）に規定する運営推進会議（以下「運営推進会議等」という。
）に報告した上で公表する仕組みとしていたところである。

指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所、指定小規模多機能型居宅介
護事業所又は指定看護小規模多機能型居宅介護事業所については、従来、都道府県が指定する外部評価機関が、事業所が行った自己評価結果に基づき、第三者の観点から、サービスの評価を行うこととしていたところであるが、今般の見直しにより、事業所が自らその提供するサービスの質の評価として自己評価を行い、これを指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成 18 年厚生労働省令第 34 号。以下「地域密着型サービス基準」という。
）第３条の 37 第１項に規定する介護・医療連携推進会議又は第 85 条第１項、第 182 条第１項において準用する場合を含む。
）に規定する運営推進会議（以下「運営推進会議等」という。
）に報告した上で公表する仕組みとすることとし、見直し後の評価に係る具体的な事項に関し、下記のとおり定めたので、御了知の上、管内市町村、関係団体、指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所、指定小規模多機能型居宅介護事業所又は指定看護小規模多機能型居宅介護事業所への周知をお願いしたい。

また、指定認知症対応型共同生活介護事業所（指定介護予防認知症対応型共
同生活介護事業所を含む。以下同じ。
）については、従来、地域密着型サービス
基準第 97 条第８項に規定する外部の者による評価と第 34 条第１項（第 108 条において準用する場合に限る。
）に規定する運営推進会議の双方で「第三者による評価」を行うこととしていたところであるが、今般の見直しにより、事業所が自らその提供するサービスの質の評価として自己評価を行い、これを市町村や地域包括支援センター等の公正・中立な立場にある第三者が出席する運営推進会議に報告し、評価を受けた上で公表する仕組みを制度的に位置づけ、当該運営推進会議と地域密着型サービス基準第 97 条第８項第１号に規定する外部の者による評価のいずれかから、第三者評価を受けることとした。
以上を踏まえ、見直し後の評価に係る具体的な事項に関し、下記のとおり定めたので、御了知の上、管内市町村、関係団体、指定定期巡回・随時対応型訪問1

介護看護事業所、指定小規模多機能型居宅介護事業所、指定認知症対応型共同生活介護事業所又は指定看護小規模多機能型居宅介護事業所への周知をお願いしたい。
なお、本通知は、地方自治法（昭和 22 年法律第 67 号）第 245 条の４第１項に基づく技術的助言として発出するものである。

なお、本通知は、地方自治法（昭和 22 年法律第 67 号）第 245 条の４第１項に基づく技術的助言として発出するものである。

記

記

１

総論
地域密着型サービス基準は、指定地域密着型サービスの事業がその目的を達成するために必要な最低限度の基準を定めたものであり、このうち運営推進会議等に関する事項は、市町村が条例を定めるに当たって参酌すべき基準に該当し、市町村の指導監査や立入調査等において遵守状況の点検対象となる場合がある。
地域密着型サービス基準では、指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事
業所は介護・医療連携推進会議をおおむね６月に１回以上、指定小規模多機
能型居宅介護事業者、指定認知症対応型共同生活介護事業者及び指定看護小
規模多機能型居宅介護事業者は運営推進会議をおおむね２月に１回以上開催することを規定しているが、サービスの改善及び質の向上を目的として、各事業所が自ら提供するサービスについて評価・点検（自己評価）を行うとともに、当該自己評価結果について、運営推進会議等において第三者の観点からサービスの評価（外部評価）を１年に１回以上行うこと（指定認知症対応型共同生活介護事業所においては地域密着型サービス基準第 97 条第８項第１号に規定する外部の者による評価との選択制）としたところである。これによりサービスの質の評価の客観性を高め、サービスの質の改善を図ることを目的とするものである。
各事業者には、運営推進会議等の開催、運営推進会議等を活用した評価の実施並びに結果の公表を行うことが地域密着型サービス指定基準により義務づけられており、利用者に対するサービス提供にあたり、職員に対し、十分に意識づけを図ることが重要である。
２ 評価の実施方法について
一・二（略）
三 認知症対応型共同生活介護
イ 自己評価について

１

総論
地域密着型サービス基準は、指定地域密着型サービスの事業がその目的を達成するために必要な最低限度の基準を定めたものであり、このうち運営推進会議等に関する事項は、市町村が条例を定めるに当たって参酌すべき基準に該当し、市町村の指導監査や立入調査等において遵守状況の点検対象となる場合がある。
地域密着型サービス基準では、指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事
業所は介護・医療連携推進会議をおおむね６月に１回以上、指定小規模多機
能型居宅介護事業者及び指定看護小規模多機能型居宅介護事業者は運営推進会議をおおむね２月に１回以上開催することを規定しているが、サービスの改善及び質の向上を目的として、各事業所が自ら提供するサービスについて
評価・点検（自己評価）を行うとともに、当該自己評価結果について、運営推進会議等において第三者の観点からサービスの評価（外部評価）を１年に１回以上行うこととしたところである。これによりサービスの質の評価の客観性を高め、サービスの質の改善を図ることを目的とするものである。

各事業者には、運営推進会議等の開催、運営推進会議等を活用した評価の実施並びに結果の公表を行うことが地域密着型サービス指定基準により義務づけられており、利用者に対するサービス提供にあたり、職員に対し、十分に意識づけを図ることが重要である。
２ 評価の実施方法について
一・二（略）（新設）

2

事業所が自ら提供するサービス内容について振り返りを行い、認知症
対応型共同生活介護事業所として提供するサービスについて個々の従業者の問題意識を向上させ、事業所全体の質の向上につなげていくことを目指すものである。
ロ 運営推進会議による評価について⑴ 運営推進会議における評価は、自己評価で取りまとめた当該事業所で提供されているサービスの内容や課題等について、運営推進会議に報告した上で、利用者、市町村職員、地域住民等が第三者の観点からの意見を得ることにより、新たな課題や改善点を明らかにし、サービスの質の向上を図るとともに、地域包括ケアの中で当該事業所が果たすべき役割を明らかにしていくことを目指すものである。
⑵ 運営推進会議における評価を行う場合には、市町村職員又は地域包括支援センター職員、サービスや評価について知見を有し公正・中立な第三者（事業者団体関係者、学識経験者、外部評価調査員研修修了者
等）の立場にある者の参加が必要である。これらの者について、やむを得ない事情により、運営推進会議への出席が困難な場合であっても、事前に資料を送付し得た意見を運営推進会議に報告する等により、一定の関与を確保すること。
⑶ 地域密着型サービス基準第 97 条第 8 項第１号に規定する外部の者による評価は、「第三者による評価」という点において、運営推進会議を活用した評価と同様の目的を有していることから、当該外部の者による評価を受けた場合には、運営推進会議を活用した評価を受けたものとみなすこととする。
四 （略）３ 様式等について⑴ （略）⑵ 自己評価及び運営推進会議等を活用した評価は、サービスの改善及び質の向上に資する適切な手法により行うものとする。
なお、評価に係る項目の参考例について、以下のとおりお示しする。
（サービスごとの様式）○ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護・ 自己評価・外部評価評価表・・・・・・・・・・・・別紙１○ 小規模多機能型居宅介護・ スタッフ個別評価・・・・・・・・・・・・・・・・別紙２－１

三 （略）３ 様式等について⑴ （略）⑵ 自己評価及び運営推進会議等を活用した評価は、サービスの改善及び質の向上に資する適切な手法により行うものとする。
なお、評価に係る項目の参考例について、以下のとおりお示しする。
（サービスごとの様式）○ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護・ 自己評価・外部評価評価表・・・・・・・・・・・・別紙１○ 小規模多機能型居宅介護・ スタッフ個別評価・・・・・・・・・・・・・・・・別紙２－１

3

・ 事業所自己評価・・・・・・・・・・・・・・・・・別紙２－２
・ 地域からの評価・・・・・・・・・・・・・・・・・別紙２－３
・ サービス評価総括表・・・・・・・・・・・・・・・別紙２－４○ 認知症対応型共同生活介護
・ 自己評価・外部評価・運営推進会議活用ツール・・・別紙２の２○ 看護小規模多機能型居宅介護・ 従業者自己評価表・・・・・・・・・・・・・・・・別紙３－１
・ 事業所自己評価・・・・・・・・・・・・・・・・・別紙３－２
・ 運営推進会議における評価・・・・・・・・・・・・別紙３－３
４ 結果の公表について⑴ 運営推進会議等を活用した評価の結果は、公表しなければならない。
なお、３に掲げる評価項目の参考例に基づき評価を行う場合には、指定
定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者については別紙１を、指定小規
模多機能型居宅介護事業者については別紙２－２及び別紙２－４を、指定認知症対応型共同生活介護については別紙２の２、指定看護小規模多機能型居宅介護事業者については別紙３－３をを公表すること。
⑵・⑶ （略）・・・○看護小規模多機能型居宅介護・ 従業者自己評価表・・・・・・・・・・・・・・・・別紙３－１
・ 事業所自己評価・・・・・・・・・・・・・・・・・別紙３－２
・ 運営推進会議における評価・・・・・・・・・・・・別紙３－３
４ 結果の公表について⑴ 運営推進会議等を活用した評価の結果は、公表しなければならない。
なお、３に掲げる評価項目の参考例に基づき評価を行う場合には、指定
定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者については別紙１を、指定小規
模多機能型居宅介護事業者については別紙２－２及び別紙２－４を、指定
看護小規模多機能型居宅介護事業者については別紙３－３を公表すること。
⑵・⑶ （略）

別紙２の２

（新設）

4

事業所自己評価・・・・・・・・・・・・・・・・・別紙２－２
地域からの評価・・・・・・・・・・・・・・・・・別紙２－３
サービス評価総括表・・・・・・・・・・・・・・・別紙２－４

（別紙２の２）

自己評価・外部評価・運営推進会議活用ツール
№

タイトル

評価項目

自己評価

記述

運営推進会議で話しあった内容

外部評価

Ⅰ.理念・安心と安全に基づく運営
地域密着型サービスの意義をふまえた
1

理念の共有と実践

事業所理念をつくり、管理者と職員は、その理念を共有して実践につなげている事業所は、利用者が地域とつながりなが

2事業所と地域とのつきあい

ら暮らし続けられるよう、認知症の人の理解や支援の方法などを共有し、事業所自体が地域の一員として日常的に交流して
いる

3

4

D．ほとんどできていない
A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

運営推進会議を活の実際、評価への取り組み状況等につB．ほぼできている

かした取り組みいて報告や話し合いを行い、そこでの意

C．あまりできていない

見をサービス向上に活かしている

D．ほとんどできていない

市町村担当者と日頃から連絡を密に取A．充分にできている

り、事業所の実情やケアサービスの取りB．ほぼできている組みを積極的に伝えながら、協力関係をC．あまりできていない築くように取り組んでいる

D．ほとんどできていない

市町村との連携

身体拘束をしない
ケアの実践

指定基準における禁止の対象となる具体的な行為」を正しく理解しており、玄関の施錠を含めて身体拘束をしないケアに取管理者や職員は、高齢者虐待防止関連法について学ぶ機会を持ち、利用者の自虐待の防止の徹底

宅や事業所内での虐待が見過ごされることがないよう注意を払い、防止に努めている

7

C．あまりできていない

A．充分にできている

り組んでいる6

B．ほぼできている

運営推進会議では、利用者やサービス

代表者および全ての職員が「介護保険法

5A．充分にできている

A．充分にできている

A．充分にできている

B．ほぼできている

B．ほぼできている

C．あまりできていない

C．あまりできていない

D．ほとんどできていない

D．ほとんどできていない

A．充分にできている

A．充分にできている

B．ほぼできている

B．ほぼできている

C．あまりできていない

C．あまりできていない

D．ほとんどできていない

D．ほとんどできていない

管理者や職員は、日常生活自立支援事

A．充分にできている

権利擁護に関する業や成年後見制度について学ぶ機会を

B．ほぼできている

制度の理解と活用

持ち、個々の必要性を関係者と話し合C．あまりできていない

い、それらを活用できるよう支援している

D．ほとんどできていない

-1-

記述

8

9

10

契約の締結、解約また改定等の際は、利A．充分にできている契約に関する説明

用者や家族等の不安や疑問点を尋ね、B．ほぼできていると納得十分な説明を行い理解・納得を図っていC．あまりできていないる

D．ほとんどできていない

運営に関する利用

利用者や家族等が意見、要望を管理者

者、家族等意見のや職員ならびに外部者へ表せる機会を反映

設け、それらを運営に反映させている

運営に関する職員
意見の反映

代表者や管理者は、運営に関する職員の意見や提案を聞く機会を設け、反映させている
代表者は、管理者や職員個々の努力やC．あまりできていない

D．ほとんどできていない

D．ほとんどできていない

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

C．あまりできていない

C．あまりできていない

D．ほとんどできていない

D．ほとんどできていない

代表者は、管理者や職員一人ひとりのケ

A．充分にできている

A．充分にできている

職員を育てる取りアの実際と力量を把握し、法人内外の研B．ほぼできている

B．ほぼできている組み修を受ける機会の確保や、働きながらト

C．あまりできていない

C．あまりできていない

レーニングしていくことを進めている

D．ほとんどできていない

D．ほとんどできていない

同業者との交流を通じた向上

流する機会を作り、ネットワークづくりや勉強会、相互訪問等の活動を通じて、サービスの質を向上させていく取り組みをしている

15

C．あまりできていない

B．ほぼできている

働時間、やりがいなど、各自が向上心を

代表者は、管理者や職員が同業者と交

14B．ほぼできている

B．ほぼできている

就業環境の整備に努めている

13

B．ほぼできている

A．充分にできている

持って働けるよう職場環境・条件の整備

12A．充分にできている

A．充分にできている

実績、勤務状況を把握し、給与水準、労11A．充分にできている本人と共に過ごし支えあう関係

馴染みの人や場との関係継続の支援

職員は、本人を介護される一方の立場におかず、暮らしを共にする者同士の関係を築いている本人がこれまで大切にしてきた馴染みの人や場所との関係が途切れないよう、支援に努めている

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない
A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない
A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない-2-

Ⅱ．その人らしい暮らしを続けるためのケアマネジメント
一人ひとりの思いや暮らし方、生活環境、

16

思いや意向の把握

一日の過ごし方の希望や意向の把握に努めている。
本人がより良く暮らすための課題とケアの17

21

D．ほとんどできていない

B．ほぼできている

B．ほぼできている

C．あまりできていない

C．あまりできていない

D．ほとんどできていない

D．ほとんどできていない日々の様子やケアの実践・結果、気づきやA．充分にできている

A．充分にできている

個別の記録と実践

工夫を個別記録に記入し、職員間で情報をB．ほぼできている

B．ほぼできているへの反映

共有しながら実践や介護計画の見直しに

C．あまりできていない

C．あまりできていない

活かしているD．ほとんどできていない

D．ほとんどできていない

本人や家族の状況、その時々に生まれる

A．充分にできている

ニーズに対応して、既存のサービスに捉わ

B．ほぼできている

れない、柔軟な支援やサービスの多機能化

C．あまりできていないに取り組んでいる

D．ほとんどできていない

一人ひとりの暮らしを支えている地域資源

A．充分にできているを把握し、本人が心身の力を発揮しながらB．ほぼできている

安全で豊かな暮らしを楽しむことができるよ

C．あまりできていないう支援しているD．ほとんどできていない

受診は、本人及び家族等の希望を大切に

A．充分にできている

かかりつけ医の受し、納得が得られたかかりつけ医と事業所

B．ほぼできている

診支援の関係を築きながら、適切な医療を受けらC．あまりできていないれるように支援している

D．ほとんどできていない

護計画とモニタリン

者と話し合い、それぞれの意見やアイディ

グアを反映し、現状に即した介護計画を作成ための事業所の多機能化

20C．あまりできていない

A．充分にできている

あり方について、本人、家族、必要な関係

一人ひとりを支える
19

B．ほぼできている

A．充分にできているチームでつくる介している

18

A．充分にできている

地域資源との協働

利用者が入院した際、安心して治療できる
ように、また、できるだけ早期に退院できる

22

入退院時の医療機
関との協働ように、病院関係者との情報交換や相談に努めている。あるいは、そうした場合に備えて病院関係者との関係づくりを行っている。

A．充分にできている

A．充分にできている

B．ほぼできている

B．ほぼできている

C．あまりできていない

C．あまりできていない

D．ほとんどできていない

D．ほとんどできていない-3-重度化した場合や終末期のあり方につい23

重度化や終末期にて、早い段階から本人・家族等と話し合い向けた方針の共有を行い、事業所でできることを十分に説明しと支援ながら方針を共有し、地域の関係者と共にチームで支援に取り組んでいる

24

25

急変や事故発生時の備え

災害対策

利用者の急変や事故発生時に備えて、全ての職員は応急手当や初期対応の訓練を定期的に行い、実践力を身に付けている

A．充分にできている

A．充分にできている

B．ほぼできている

B．ほぼできている

C．あまりできていない

C．あまりできていない

D．ほとんどできていない

D．ほとんどできていない

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

火災や地震、水害等の災害時に、昼夜を問

A．充分にできている

A．充分にできている

わず利用者が避難できる方法を全職員がB．ほぼできている

B．ほぼできている

身につけるとともに、地域との協力体制を

C．あまりできていない

C．あまりできていない

築いている

D．ほとんどできていない

D．ほとんどできていない

A．充分にできている

A．充分にできている

B．ほぼできている

B．ほぼできている

C．あまりできていない

C．あまりできていない

D．ほとんどできていない

D．ほとんどできていない

Ⅲ．その人らしい暮らしを続けるための日々の支援

26

一人ひとりの尊重

一人ひとりの人格を尊重し、誇りやプライとプライバシーのバシーを損ねない言葉かけや対応をして確保いる
職員側の決まりや都合を優先するのでは

27

日々のその人らしい暮らし

なく、一人ひとりの日常生活における希望や意向、暮らしのペースを大切にし、その日をどのように過ごしたいか、希望にそって支援している

28

29

B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

食事が楽しみなものになるよう、一人ひと

A．充分にできている

A．充分にできている

食事を楽しむことりの好みや力を活かしながら、利用者とB．ほぼできている

B．ほぼできているのできる支援職員が一緒に準備や食事、片付けをしてC．あまりできていない

C．あまりできていないいる

D．ほとんどできていない

D．ほとんどできていない

栄養摂取や水分確
保の支援

食べる量や栄養バランス、水分量が一日を通じて確保できるよう、一人ひとりの状
態や力、習慣に応じた支援をしている

口の中の汚れや臭いが生じないよう、毎30

A．充分にできている

口腔内の清潔保持

食後、一人ひとりの口腔状態や本人の力に応じた口腔ケアをしている

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない
A．充分にできている

A．充分にできている

B．ほぼできている

B．ほぼできている

C．あまりできていない

C．あまりできていない

D．ほとんどできていない

D．ほとんどできていない-4-

排泄の失敗やおむつの使用を減らし、一人ひとりの力や排泄のパターン、習慣を31

排泄の自立支援活かして、トイレでの排泄や排泄の自立にむけた支援、便秘の予防等、個々に応じた予防に取り組んでいる

32

35

B．ほぼできている

B．ほぼできている

C．あまりできていない

C．あまりできていない

D．ほとんどできていない

D．ほとんどできていない

A．充分にできている

入浴を楽しむことて入浴を楽しめるように、職員の都合でB．ほぼできているができる支援曜日や時間帯を決めてしまわずに、個々

C．あまりできていないにそった支援をしている

D．ほとんどできていない

安眠や休息の支援

況に応じて、休息したり、安心して気持ちよく眠れるよう支援している

34

A．充分にできている

一人ひとりの希望やタイミングに合わせ一人ひとりの生活習慣やその時々の状
33

A．充分にできている

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

一人ひとりが使用している薬の目的や副A．充分にできている

A．充分にできている

作用、用法や用量について理解しておB．ほぼできている

B．ほぼできている

り、服薬の支援と症状の変化の確認に努

C．あまりできていない

C．あまりできていない

めている

D．ほとんどできていない

D．ほとんどできていない

張り合いや喜びのある日々を過ごせるよ

A．充分にできている

役割、楽しみごとの

うに、一人ひとりの生活歴や力を活かし

B．ほぼできている

支援

た役割、嗜好品、楽しみごと、気分転換

C．あまりできていない等の支援をしている

D．ほとんどできていない

服薬支援

一人ひとりのその日の希望にそって、戸36

日常的な外出支援

外に出かけられるよう支援に努めてい

A．充分にできているる。また、普段は行けないような場所でB．ほぼできているも、本人の希望を把握し、家族や地域のC．あまりできていない

人々と協力しながら出かけられるように

D．ほとんどできていない

支援している37

職員は、本人がお金を持つことの大切さ

A．充分にできている

お金の所持や使うを理解しており、一人ひとりの希望や力

B．ほぼできていることの支援に応じて、お金を所持したり使えるように

C．あまりできていない

支援しているD．ほとんどできていない

家族や大切な人に本人自らが電話をした
38

電話や手紙の支援

り、手紙のやり取りができるように支援をしている

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない-5-

建物内部は一人ひとりの身体機能やわかる力を活かして、安全かつできるだけ39

自立した生活が送れるように工夫していA．充分にできている

A．充分にできている

居心地のよい共用

る。共用の空間が、利用者にとって不快

B．ほぼできている

B．ほぼできている

空間づくり

や混乱をまねくような刺激がないように配C．あまりできていない

C．あまりできていない慮し、生活感や季節感を採り入れて、一D．ほとんどできていない

D．ほとんどできていない

人ひとりが居心地よく過ごせるような工夫をしている

Ⅳ．本人暮らしの状況把握・確認項目（利用者一人ひとりの確認項目）
本人は、自分の思い、願い、日々の40

暮らし方の意向に沿った暮らしができている

41

C．あまりできていない
D．ほとんどできていない
A．充分にできている

本人主体の暮ら

暮らしの習慣、特徴など様々な情報

B．ほぼできているしをもとに、ケア・支援を受けることがでC．あまりできていない

きている

D．ほとんどできていない

本人は、自分の健康面・医療面・安全 A．充分にできている

A．充分にできている面・環境面について、日々の状況をも B．ほぼできている

B．ほぼできているとに、ケア・支援を受けることができて C．あまりできていない

C．あまりできていないいる

D．ほとんどできていない

本人は、自分のペースで、これまでの
43

暮らしの習慣にあった生活ができている

本人は、自分のなじみのものや、大生活の継続性切にしているものを、身近（自室等）に持つことができている

本人は、自分の意向、希望によって、
45

B．ほぼできている

本人は、自分の生活歴や友人関係、

42

44

A．充分にできている

戸外に出かけることや、催（祭）事に参加することができている

D．ほとんどできていない
A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない
A．充分にできている

A．充分にできている

B．ほぼできている

B．ほぼできている

C．あまりできていない

C．あまりできていない

D．ほとんどできていない

D．ほとんどできていない

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

-6-

46

本人は、自分ができること・できない

A．充分にできている

こと、わかること・わからないことを踏

B．ほぼできている

まえた、役割や、楽しみごとを行うこと C．あまりできていないができている47

本人が持つ力の活用

本人は、自分がいきいきと過ごす会
話のひと時や、活動場面を日々の暮らしの中で得ることができている

本人は、自分なりに近隣や地域の48

人々と関わったり、交流することがで
きている

49

総合

D．ほとんどできていない
A．充分にできている

A．充分にできている

B．ほぼできている

B．ほぼできている

C．あまりできていない

C．あまりできていない

D．ほとんどできていない

D．ほとんどできていない

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

本人は、この GH にいることで、職員

A．充分にできている

A．充分にできているや地域の人々と親しみ、安心のB．ほぼできている

B．ほぼできている

日々、よりよい日々をおくることができ C．あまりできていない

C．あまりできていないている

D．ほとんどできていない

D．ほとんどできていない

-7-

別紙27
様式５

利用者基本情報作成担当者：《基本情報》
相

談

日

本人の現況

年

月

日（

所・電

話

初

その他（

回
/

）

日生（

）歳

） 再来（前

在宅・入院又は入所中（

）

ﾌﾘｶﾞﾅ

男・女

本人氏名

住

来

）

所

M・T・S

年

月

Tel

（

）

Fax

（

）

日常生活

障害高齢者の日常生活自立度

自立・Ｊ１・Ｊ２・Ａ１・Ａ２・Ｂ１・Ｂ２・Ｃ１・Ｃ２

自立度

認知症高齢者の日常生活自立度

自立・Ⅰ・Ⅱａ・Ⅱｂ・Ⅲａ・Ⅲｂ・Ⅳ・Ｍ

非該当・要支１・要支２・要介１・要介２・要介３・要介４・要介５
認定情報

障害等認定
本人の
住居環境
経済状況
来

所

有効期限：

年

月

日～

年

月

日

（前回の介護度

基本チェックリスト記入結果：事業対象者の該当あり・事業対象者の該当なし
基本チェックリスト記入日： 年 月 日
身障（

）、療育（

）、精神（

）、難病（

自宅・借家・一戸建て・集合住宅・自室の有無（））階、住宅改修の有無

国民年金・厚生年金・障害年金・生活保護・・・

者

家族構成

(相談者)

家
族

住
連

絡

）

所

続

構

先

柄

成

氏名

続柄

住所・連絡先

緊急連絡先

家族関係等の状況◎=本 人、 ○ =女 性、 □ =男 性
● ■=死 亡 、☆=キ ー パ ー ソ ン
主 介護 者 に 「主 」
副 介護 者 に 「副 」
（ 同居 家 族 は○ で 囲む ）

《介護予防に関する事項》

今までの生活１日の生活・すごし方

趣味・楽しみ・特技

現在の生活状況（どんな暮らしを送っているか）時間

本人

介護者・家族
友人・地域との関係《現病歴・既往歴と経過》（新しいものから書く・現在の状況に関連するものは必ず書く）
年月日

病名

医療機関・医師名

経過（主治医・意見作成者に☆）
Tel

年

月

治療中の場合は内容

治療中

日

経観中
その他
Tel

年

月

治療中

日

経観中
その他
Tel

年

月

治療中

日

経観中
その他
Tel

年

月

治療中

日

経観中
その他

《現在利用しているサービス》
公的サービス

非公的サービス

地域包括支援センターが行う事業の実施に当たり、利用者の状況を把握する必要があるときは、基本チェックリスト記入内容、要介護認定・要支援認定に係る調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見、及び主治医意見書と同様に、利用者基本情報、アセスメントシートを、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、総合事業におけるサービス事業等実施者、介護保険施設、主治医その他本事業の実施に必要な範囲で関係する者に提示することに同意します。

年

月

日

氏名

様式６

介護予防サービス・支援計画書（ケアマネジメント結果等記録表）
※

Ｎｏ．
利用者名

殿

認定年月日

年

月

日

ケアマネジメント結果等記録表として使用する際は、網掛け部分の記載は省略可能

認定の有効期間

計画作成者氏名

年

月

日～

年

月

初回・紹介・継続日

認定済・申請中

要支援１・要支援２

地域支援事業

委託の場合：計画作成者事業者・事業所名及び所在地（連絡先）

計画作成（変更）日

年

月日（初回作成日

年月日）

担当地域包括支援センター：

目標とする生活1日

1年

アセスメント領域と本人・家族の領域における課題

現在の状況

意欲・意向

（背景・原因）課題に対する
総合的課題

目標と具体策の提案

具体策についての意向
本人・家族

支援計画
目標

目標についての支援のポイント（運動・移動について）

□有 □無

（

）

（日常生活（家庭生活）につ

□有 □無

（

）

□有

□無

（

）

□有

□無

（

）

本人等のセルフケアや家族の支援、インフォーマル
サービス（民間サービス）

介護保険サービス
又は地域支援事業（総合事業のサービス）

サービス

事業所

種別

(利用先)

いて）

（社会参加、対人関係・コミュニケーションについて）（健康管理について）

健康状態について□主治医意見書、健診結果、観察結果等を踏まえた留意点【本来行うべき支援が実施できない場合】
妥当な支援の実施に向けた方針

計画に関する同意

基本チェックリストの(該当した項目数)／（質問項目数）を記入して下さい
地域支援事業の場合は必要な事業プログラムの枠内の数字に○印をつけて下さい
運動不足

予防給付または
地域支援事業

栄養
改善

口腔内
ケア

閉じこも
り予防

物忘れ
予防

／３

／２

／３

うつ
予防

総合的な方針：生活不活発病の改善予防のポイント

上記計画について、同意いたします。
地域包括支援センター
意見

年
／５

／２

／５

月

日

期間