■の項目を全てご記入ください（全２ページ）。
2024 年 10 月 23 日版★

1/2 ページ
登録済加入者情報開示請求書【相続人（又は相続人の代理人）用】
20
株式会社証券保管振替機構

年月日

御中

私（請求者）は、開示請求の対象者（株主）の口座の開設先の情報（担保取引に係る口座の情報がある場合には、当該口座の情報を含む。
）に係る登録済加入者情報の開示を請求します。また、私は、この手続きを行うに当たり、貴社の定める手続方法（開示費用の支払いを含む。
）に従い、開示情報の取扱いに一切の責任を持つことを誓約します。
なお、本件に関連して発生した争いについては、当事者間で解決することとし、貴社には一切の迷惑をかけません。また、貴社が私に情報を開示したことに起因して、貴社に損害が生じた場合には、すべて私が貴社に対してその賠償をいたします。

請求者(ﾌﾘｶﾞﾅ)■１. 請求者の氏名又は名称〒■２. 請求者の住所（結果郵送先）■３. 請求者の電話番号（※）（請求者が法人、弁護士等の場合）

担当者名（）

平日 10：00〜16：00 に連絡のとれる電話番号をご記入ください。

相続人(ﾌﾘｶﾞﾅ)■４. 相続人の氏名又は名称※請求者と相続人が同一の場合には、「同上」とご記載ください。

■５. 株主（被相続人）との続柄※例：子、親、兄、弟 等

留意事項○請求者の住所及び氏名が、本人確認書類の記載と一致することをご確認ください。
○「登録済加入者情報開示請求のチェックリスト」に基づき、必要な本人確認書類及び住所確認書類等をコピーでご提出ください（原本の提出不可）。
○確認書類はすべてのページをコピーしてご提出ください。一部のページのみのご提出（例：戸籍が４枚つづりとなっているが、該当の３ページ目のみをご提出されるなど）の場合、落丁による書類不備となり、手続を進めることができません。
○ご提出いただいた一切の書類は万が一の郵便事故等による個人情報の漏えいを防ぐため返却しません。なお、受領したすべての書類は当社にて一定期間保管のうえ、破棄いたします。

○記入日が未記入の場合は、郵便物の消印の日を記入日とします。
※ 当機構の取り扱う個人情報、当機構の個人情報保護方針など当機構の個人情報保護に関する事項は、当機構ホームページ（http://www.jasdec.com/）に掲載されておりますので、適宜ご参照ください。

2/2 ページ【開示請求の対象者となる株主（被相続人）の情報記入欄】■６. 株主（被相続人）の氏名又は名称
お調べになりたい氏名又は名称（法人名）は、本人確認書類等（議決権行使書、配当金計算書等を含む。）どおりにご記入ください。本人確認書類等で確認が取れない氏名又は名称（法人名）での調査はできません。
現姓・旧姓両方で請求する場合は姓ごとに１枚ずつ開示請求書をご記入ください。

(ﾌﾘｶﾞﾅ)■７. 株主（被相続人）□明治 □大正 □昭和 □平成の生年月日年月日■８. 株主（被相続人）の住所
住所ごとに、住所の確認書類として本人確認書類等（議決権行使書、配当金計算書等を含む。）を添付したことを提出前にご確認ください。戸籍の本籍欄の記載（本籍地）では、住所の確認書類とすることはできません。
開示費用
（税込）

機構使用欄
該当有

該当無

〒6,050 円①〒1,100 円②
計 7,150 円〒1,100 円③計 8,250 円〒1,100 円④計 9,350 円
機構使用欄

法務局発行の法定相続情報一覧図の利用

有−1,100 円
計円

機構使用欄

切り取り線

【郵送先】
封筒の宛名には、右のラベルを切り取って貼付してください。

〒103-0026

日本橋茅場町郵便局留
東京都中央区日本橋兜町７番１号 KABUTO ONE
株式会社証券保管振替機構
開示請求事務センター 行

■の項目を全てご記入ください（全２ページ）。
2024 年 10 月 23 日版★

1/2 ページ
登録済加入者情報開示請求書

記載例【相続人（又は相続人の代理人）用】
2024 年 10 月 23 日

株式会社証券保管振替機構

御中

私（請求者）は、開示請求の対象者（株主）の口座の開設先の情報（担保取引に係る口座の情報がある場合には、当該口座の情報を含む。
）に係る登録済加入者情報の開示を請求します。また、私は、この手続きを行うに当たり、貴社の定める手続方法（開示費用の支払いを含む。
）に従い、開示情報の取扱いに一切の責任を持つことを誓約します。
なお、本件に関連して発生した争いについては、当事者間で解決することとし、貴社には一切の迷惑をかけません。また、貴社が私に情報を開示したことに起因して、貴社に損害が生じた場合には、すべて私が貴社に対してその賠償をいたします。

請求者(ﾌﾘｶﾞﾅ) ホフリ■１. 請求者の氏名又は名称■２. 請求者の住所（結果郵送先）■３. 請求者の電話番号

保振

タロウ太郎

〒103-0026

東京都中央区日本橋兜町 7 番１号 KABUTO ONE
03（ 1234 ）5678（請求者が法人、弁護士等の場合）

担当者名（※）

平日 10：00〜16：00 に連絡のとれる電話番号をご記入ください。

相続人(ﾌﾘｶﾞﾅ)■４. 相続人の氏名又は名称同上※■５. 株主（被相続人）との続柄請求者と相続人が同一の場合には、「同上」とご記載ください。

子※例：子、親、兄、弟 等

留意事項○請求者の住所及び氏名が、本人確認書類の記載と一致することをご確認ください。
○「登録済加入者情報開示請求のチェックリスト」に基づき、必要な本人確認書類及び住所確認書類等をコピーでご提出ください（原本の提出不可）。
○確認書類はすべてのページをコピーしてご提出ください。一部のページのみのご提出（例：戸籍が４枚つづりとなっているが、該当の３ページ目のみをご提出されるなど）の場合、落丁による書類不備となり、手続を進めることができません。
○ご提出いただいた一切の書類は万が一の郵便事故等による個人情報の漏えいを防ぐため返却しません。なお、受領したすべての書類は当社にて一定期間保管のうえ、破棄いたします。
※ 当機構の取り扱う個人情報、当機構の個人情報保護方針など当機構の個人情報保護に関する事項は、当機構ホームページ（http://www.jasdec.com/）に掲載されておりますので、適宜ご参照ください。

2/2 ページ○記入日が未記入の場合は、郵便物の消印の日を記入日とします。

【開示請求の対象者となる株主（被相続人）の情報記入欄】■６. 株主（被相続人）の氏名又は名称
お調べになりたい氏名又は名称（法人名）は、本人確認書類等（議決権行使書、配当金計算書等を含む。）どおりにご記入ください。本人確認書類等で確認が取れない氏名又は名称（法人名）での調査はできません。
現姓・旧姓両方で請求する場合は姓ごとに１枚ずつ開示請求書をご記入ください。

(ﾌﾘｶﾞﾅ)ホフリ

保振

ハナコ

花子

■７. 株主（被相続人）□明治 ☑大正 □昭和 □平成の生年月日

10 年

2月2日

■８. 株主（被相続人）の住所
住所ごとに、住所の確認書類として本人確認書類等（議決権行使書、配当金計算書等を含む。）を添付したことを請求前にご確認ください。戸籍の本籍欄の記載（本籍地）では、住所の確認書類とすることはできません。
開示費用
（税込）

機構使用欄
該当有該当無〒103-0026①6,050 円

東京都中央区日本橋兜町７番１号 KABUTO ONE〒1,100 円②
計 7,150 円〒1,100 円③計 8,250 円〒1,100 円④計 9,350 円
機構使用欄

法務局発行の法定相続情報一覧図の利用

有−1,100 円
計円

機構使用欄

切り取り線

【郵送先】
封筒の宛名には、右のラベルを切り取って貼付してください。

〒103-0026

日本橋茅場町郵便局留
東京都中央区日本橋兜町 7 番１号 KABUTO ONE
株式会社証券保管振替機構
開示請求事務センター 行

提出不要【相続人（又は相続人の代理人）】登録済加入者情報開示請求のチェックリスト

円滑に調査を進めるため、このチェックリストを用いて、必要書類をすべて同封したことをご提出前に改めてご確認ください。特に項番６〜７の「住所の確認書類」の添付漏れが多くなっておりますのでご留意ください。
また、開示請求書とともにご提出いただく確認書類はすべてコピーでの提出とし、原本での提出は不可といたします。確認書類はすべてのページをコピーしてご提出ください。一部のページのみのご提出（例：戸籍が４枚つづりとなっているが、該当の３ページ目のみをご提出されるなど）の場合、落丁による書類不備となり、手続を進めることができません。また、ご提出いただいた一切の書類は万が一の郵便事故等による個人情報の漏えいを防ぐた

め返却しません。なお、受領したすべての書類は当社にて一定期間保管のうえ、破棄いたします。
書類が必要となる場合
共通

No.

書類名

１

開示請求書

確認点

開示請求書（全２ページ）のすべての項目（１.〜８.）を記入した。

２

請求者の本人確認書類チェック□

請求者の本人確認書類のコピーを１つ用意した。
【本人確認資料の例】□

運転免許証、各種健康保険証、各種年金手帳、住民票 等
３

本人確認書類が有効期間内又は発行から６か月以内となっている。

４

保険者番号及び被保険者等記号・番号、個人番号又は基礎年金番号を見えないように黒く塗りつぶした。

５

法定相続情報一

法定相続情報一覧図又は法定相続人であることを証する戸籍

覧図又は戸籍等等のコピーを用意した。
※

詳細は、「被相続人との続柄に応じて必要になる戸籍等」□□□

をご覧ください。
６

住所の確認書類

開示請求書の「８. 株主（被相続人）の住所」に記載したすべての住所について、確認書類のコピーを用意した。
【住所の確認書類の例】□

法定相続情報一覧図の写し、戸籍の附票、住民票、配当金計算書等の発行者（株主名簿管理人）からの送付書類 等
７

開示請求書の「８. 株主（被相続人）の住所」に記載した住所と確認書類の記載が文字どおり一致している。

８９

旧姓の確認書類

旧姓が確認できる本人確認書類のコピーを１つ用意した。

（旧姓で調査す【旧姓の確認書類の例】

る場合）

旧姓の運転免許証、旧姓の戸籍 等
現姓・旧姓両方で請求する場合は姓ごとに１枚ずつ開示請求書を記入した。

□□□

請求者が法定10

代理人

法定代理権の確認書類

法定代理権が確認できる書類のコピーを１つ用意した。
【法定代理権が確認できる書類】
親権者：戸籍謄本、住民票

成年後見人：登記事項証明書□

破産管財人、相続財産管理人：審判書、確定証明書、選任証明書兼印鑑証明書請求者が任意11

委任状すべての項目を記入した。

□代理人
12

法定相続人の実印を押印のうえコピーした。
（当社のホームページから様式をダウンロードし、ご使用い□ただく場合は原本での提出が可能です。
）
13

受任者の受任者の本人確認書類（受任者が個人である場合には、氏名・住所・生年月日が記載されたもの）のコピーを用

□意した。
14

法定相続人の法定相続人の印鑑登録証明書のコピーを用意した。

□

印鑑登録証明書が発行から６か月以内となっている。

□

印鑑登録証明書
15

送付書類の確認※

不要な書類を開示請求書に同封していない。

□

確認書類はすべてのページをコピーして同封した。

□

当社による請求受付後に、請求のキャンセルはお受けいたしかねます。口座開設先の証券会社にお心当たりがある場合には、事前にご確認いただいたうえで当社へご請求ください。
※

このチェックリストは必要書類に不備がないことを簡易的に確認するための書類であり、開示請求の内容によってはチェックリストに記載のない書類が必要となる場合があります。

※

詳細については、「【相続人（又は相続人の代理人）】登録済加入者情報の開示請求に係るお手続について」でご確認ください。
以上