在宅医療・ケアでの情報共有を目的とした ICT 活用の好事例
医療現場での ICT（情報通信技術、information and communication technology）利用の必要性は広く認識され、技術進歩、情報網整備もめざましい一方、地域医療・介護現場、特に在宅医療・ケアの現場での利活用状況は明らかでなかった。そこで実態把握を目的に本会（国診協）の会員施設を対象として令和 3 年度にアンケートを実施した。279 施設から回答いただいた中で、すでに ICT を地域包括ケアシステム、在宅医療・ケアの情報共有ツールとして利用しているのは 30 施設（10.8%）であり、決して多くはないものの関心の高さが窺えた。その既実施施設の中から、在宅医療・ケア分野で先進的な ICT 利活用の好事例と思われる 3 施設（地域）に協力を要請し、ヒアリングを行った。それぞれの地域特性や利用するシステムに違いはあるものの、多職種連携の促進、即時性のある情報共有、そして何より地域医療、医療介護ケアの質の担保がなされていた。そのヒアリング結果を「在宅医療・ケアでの情報共有を目的とした ICT 活用の好事例」報告書として纏めさせて頂いた。
お忙しい中資料作成、web 面接対応頂いた各関係者各位に深く感謝したい。この報告書が今後の地域包括ケアシステム及び在宅医療・ケア現場での ICT 導入、利活用の一助になれ
ば幸甚である。
令和５年３月公益社団法人全国国民健康保険診療施設協議会
地域医療学術委員会 在宅医療・ケア部会
部会長 東條環樹

在宅医療・ケアでの情報共有を目的とした ICT 活用の好事例

0INDEX

在宅医療・ケアでの情報共有を目的とした ICT 活用の好事例▶ モデルケース１
北海道空知南部医師会（バイタルリンクⓇ）▶ モデルケース２
秋田県医師会、および同県由利本荘医師会（ナラティブブックⓇ）▶ モデルケース３
佐賀県唐津市、唐津東松浦地区医師会、唐津市民病院きたはた（クラウド型情報共有シ
ステム TRITRUS、カナミック）
資料編・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・○調査実施者名簿
地域医療学術委員会「在宅医療・ケア部会」
部会長

東條環樹（広島県：北広島町雄鹿原診療所長）

副部会長 齊藤稔哲（宮城県：気仙沼市立本吉病院長）
委員

松本康博（長崎県：平戸市立生月病院地域連携室医療ソーシャルワーカー）委員

安部美保（大分県：国東市民病院訪問看護ステーション管理者）

在宅医療・ケアでの情報共有を目的とした ICT 活用の好事例

1

モデルケース１

在宅医療・ケアでの情報共有を目的とした ICT 活用の好事例・モデルケース １

北海道空知南部医師会（バイタルリンクⓇ）

1 当該地域、施設での ICT を活用した生活支援活動に関する取り組み内容／導入の経緯
2018 年から国民健康保険由仁町立診療所（以下、「当院」と記す）の訪問診療が始まり、在宅でケアを行う多職種との連携場面が増加した。当初は訪問看護やケアマネジャーに訪問診療の状況を FAX で提供していたが、患者数がどんどん増加し、関わる事業所も増えてきたところで、情報共有の方法を模索していた。情報のあったバイタルリンクの導入を検討するため、地域ケア会議で多職種とともに説明を受け、有効性を確認した。広域性、公平性を保つため、医師会に相談し（当院長が医師会理事であったため調整はスムーズであった）、
承諾を得られたため導入、実務を当院が担うこととなった。導入前にルール作りなど、充分な準備期間を持ったうえで、2021 年 3 月に本格運用を開始した。
２ ICT を活用した生活支援活動により得られた効果
患者の情報が多面的に、時間の差がなく得られるようになり、治療やケアに役立てることができるようになった。医療と介護関係者が、相互に情報提供を行うことができるため、連携が深まり、ケアの質向上につながっている。情報量が豊富で、途中からグループに加わった事業者も、過去の関わりを確認することができるため、ケアチームとして協力しやすい環
境ができている。終末期など、患者の状態が刻一刻と変化するような事例であっても、医師等からのきめ細かい指示や助言が得られ、関わるスタッフは安心してケアを提供できる状
況にある。
緊急の際には電話で連絡することにはなっているが、最近は関連スタッフの活用が進んでいるので、タイムラグがあまりなく返信が来るようになった。同システムのみで対応できることが多くなり、電話や FAX はほぼなくなった。
３ システム名、運用開始年
南空知バイタルリンク（通称）2021 年３月から運用開始
４ 参加施設、情報管理の責任者
システム管理事務局は、空知南部医師会であるが、委任を受けて当院が実務を行っている。
参加施設は、添付 1 のとおり（2022 年 10 月 1 日現在）徐々に増えている。
患者登録は当院が事務局として実施しているが、簡便にできるので事務負担はそれほどな
在宅医療・ケアでの情報共有を目的とした ICT 活用の好事例

2

い。ただし、事業所登録には、利用説明等もあり時間がかかるので、登録事業者が増えると負担になる可能性はある。
５ 使用デバイス、ソフトウエア
帝人ファーマ株式会社 のバイタルリンク。
PC 入力もできるが、スマートフォンからも入力できるので、各端末は利用者が用意している。
６ 使用用途、取り扱う情報の種類、範囲
患者の医療やケアに関わる情報を多職種で共有している。
在宅医療を受ける患者等を登録し、その方のケアに関わる多職種をグループとして登録する。患者毎に紐づけられた関連スタッフのみで情報共有でき、紐づけられていないスタッフには、患者情報は伝わらないようになっている。各スタッフが紐づけられている患者は一覧できるようになっている。
日々の関わりについて、それぞれが書込みを行う。
（患者の氏名、生年月日、住所、連絡先を登録、各職種が関わった際の状況など）
バイタルリンクのソフトを立ち上げておくと、記載があったことがリアルタイムに表示される。ソフトを立ち上げていない場合であっても、緊急連絡等の場合、登録されたメール
アドレスにも記載があった旨お知らせがいくようになっている。入力内容には既読人数が表示され、誰が閲覧して、誰が閲覧していないかはわかるようになっている。
カルテの内容や、薬剤情報については、カルテとはリンクさせていないので、共有が必要な場合のみ改めて記載する必要がある。医師に関しては入力に手間はかかる（当院では今後
電子カルテ導入を予定しており、導入に際しては電子カルテ端末でバイタルリンクへの入力もできるようになるので、コピー＆ペーストで情報を共有できるようになるため、情報共有のハードルは下がる）。このため、地域包括ケアを推し進めようという気持ちがない医療機関には、入力の負担感が大きくなり継続の支障になると考えられる。一方、このシステム
は介護-介護連携に重点が置かれており、介護サービスの連携に使われる場面も多く、現在、医師が記載する場面はそれほど多くないことも事実であり、情報共有のメリットを感じているスタッフが利用しているので、負担よりも、得られるメリットの方が大きい。
７ 導入後の利点、成功事例
グループ内で多職種が同時に情報を得ることができ、連携の質が向上し、効率化された。
また、参加している事業所に一斉に連絡することもできる。
Zoom 機能と連携し、多職種向けのオンライン研修会の企画、参加勧奨も容易に行うことが可能。現在まで Zoom を活用したサービス担当者会議はまだ実施されていないが、利用者を対象とした定期勉強会は開いている。バイタルリンクを活用すると Zoom を無制限に利用できるわけではなく、利用の際には、Zoom の規約にのっとっている。Zoom を制限なく利用するには Zoom の有料契約が必要。
在宅医療・ケアでの情報共有を目的とした ICT 活用の好事例

3バイタルリンクは在宅医療に最適化されているため、在宅医療を行っているクリニックで活用されていることが多い。広域で利用する場合には、地域包括ケアを推し進めようと考えている医療施設には活用しやすい。
導入当初は当地域での活用は少なかったが、現在は登録患者 300 人（死亡等で記載終了患者もいるため、実際に情報共有している患者は 260 人程度）
、月 1000 件程度の書き込みあり。訪問患者だけでなく介護保険・障害サービスを利用している外来患者の情報共有にも使用している。また、管理者である当院に関わりのない患者についても、ケアマネ等からの依頼で患者登録、グループ作成を行っており、このような利用も積極的に推し進めている。
８ 導入後の危機管理（個人情報管理など）
個人情報の取扱い方針を定め、利用申し込み時に宣誓してもらい、包括同意を行っている。
端末の紛失等の際には、管理者で利用停止することが可能なため、即時の報告を依頼している。
利用開始後 1 年半を経過しているが現時点までシステムトラブルの経験はない
９ 今後の展望（システムのバージョンアップ、参加施設の拡大、扱う情報の拡充、他事業への展開など）
参加施設の拡大では、患者を担当する新たな事業所に声をかけ、参加を促している。
当院に関わりのない患者についても、バイタルリンクを有効活用してほしいことを、利用者に伝えている。通称のとおり南空知全域で活発に活用され、多職種連携が進み、地域包括ケアシステムが推進されることを目指す。都市部に劣らないケア体制づくり。
１０ その他、ICT を導入した特筆すべき事項
バイタルリンクを活用している医療機関や地域は多いと思うが、書込み数に関しては、かなり多い方ではないかと思う。介護資源、人材不足が常態化している地域だが、これだけ多職種が情報を求めあい、チーム力を高めて患者のケアに当たっていることは、都市部に劣ることはないと思っている。
総 評
地域で多職種連携を行う際に、一医療機関と地域の福祉施設等の間での連携という形が多くみられるが、由仁町の事例では医師会が主体となることで、医療機関を含め、地域の関連機関ほとんどが連携の輪に参画しているところがすばらしいと感じた。
また、情報共有の在り方に関しても、医療機関と関連機関の情報の往復という一般的にみられる共有だけではなく、患者さんにかかわる多職種が網の目のように情報をやり取りすることで患者さんの生活を支えておられることが特徴的と感じた（インタビューの中で、「介護サービスの連携に使われる場面も多く、医師が記載する場面はそれほど多くない」との回答はまさに地域に根差した情報共有ツールになっていることを示している）。
システムとしては、患者さん毎のタイムラインがあり、記載があるごとにラインの上部に情
在宅医療・ケアでの情報共有を目的とした ICT 活用の好事例

4

報が追加され、患者さんの経過を追いやすい形式となっていた。また、既読者・未読者も一目でわかるので、情報がどこまで共有されているのか判断しやすいと感じた。画像も添付でき、共有できる情報も豊富である。システム上で Zoom による担当者会議も開催できる機能はあるようだが、この利用については今後の課題とのことであった。
都市部では施設数が多くなりすぎて、地域全体の関係機関すべてが参加するシステムを構築することは困難であると思われるが、国診協加盟施設が活動しているような地域では導入のハードルは低く、かつ得られるメリットが大きいシステムであると感じた。
ヒアリング
実施日：
令和 4 年 11 月 18 日（金）14：00会場：
オンライン（Zoom）
出席者：
桐越 佳世 様（国民健康保険由仁町立診療所事務長）
島田 啓志 先生（国民健康保険由仁町立診療所医長／医療福祉相談センター長）【国診協側】
東條 環樹（北広島町雄鹿原診療所長）
齊藤 稔哲（気仙沼市立本吉病院長）
国診協事務局

在宅医療・ケアでの情報共有を目的とした ICT 活用の好事例

5モデルケース２

在宅医療・ケアでの情報共有を目的とした ICT 活用の好事例・モデルケース ２

秋田県医師会、および同県由利本荘医師会（ナラティブブックⓇ）

1 当該地域、施設での ICT を活用した生活支援活動に関する取り組み内容／導入の経緯
2015 年に由利本荘医師会副会長であった伊藤伸一医師と現在秋田県医師会 ICT 顧問である岡崎光洋氏により、医療介護総合確保基金（補助金）の事業としてナラティブブック®
が運用開始された。医療介護連携において個人の情報は個人に付属するものであるという理念の下で、利用者や患者さんが自分の情報を共有してもいいと思う人を選ぶことができる。同じ事業所内であっても見ていい人と見てはいけない人が選べることが、最大の特徴である。ナラティブ（＝個人の物語）を情報共有することによって作っていきたいという方向性で行われている。家族間や医療介護関係者が情報共有とともに介入すべきところを理解し、検討することができる。
２ ICT を活用した生活支援活動により得られた効果
本システムでは「ナラティブ＝物語＋語りの共有」「個人の情報は個人に持たせる、それをみんなで見にいく」を理念としている。写真、音声、動画（ビデオ）をデータとして共有できる。また、“ピンマーク”機能として“タグ”や“投稿者”が設定されており、それらを指定することで記事を集める（並べ替え、抽出する）ことが可能になる。
ナッジ（nudge、お節介）やウィッシュ（wish、思い、夢、希望、治療目標）、本人曰く（本人が認知機能低下や身体疾患によりデバイス入力ができない場合にコメントをサポーターが代理入力する）といった“ピンマーク”機能を使うことで、医療データのみならず本人の物
語、生活、想いを共有するシステムとなっている。これらは全て本人も閲覧可能であり、「個
人の情報は個人に持たせる、皆でそれを見に行く」ナラティブブックの理念に重なる。
これらは在宅療養する患者、家族の安心感につながる。本人の「物語」を軸として「生活」
や「想い」を尊重することを前提として多職種が参加する。これによりチームとしての関係性も改善し、さらに経験を重ねることで成熟していく。特に在宅での終末期医療では、関連する多職種が患者さん家族を中心としたワンチーム（one team）になることができた。
システムのバージョンアップで Zoom 機能が加わり、多職種カンファレンスも同システ
ム内で行えるようになった。現在オンライン診療も実施されている。
今回のコロナ禍でも地域連携に支障、困難感は来たしていない。
３ システム名、運用開始年
ナラティブブック（登録商標、クロスケアフィールド株式会社）、2015 年 10 月運用開始
在宅医療・ケアでの情報共有を目的とした ICT 活用の好事例

6

（由利本荘市医師会での導入時期）
現在はナラティブブック秋田の従来業務を引き継ぐケアナラティブ秋田と、医療的ケア
児を対象とするキッズナラティブ秋田に分かれている。
４ 参加施設、情報管理の責任者
秋田県医師会管理責任者は同医師会副会長伊藤伸一氏、本システム開発者は同医師会 ICT顧問、岡崎光洋氏。秋田県医師会、各郡市医師会にナラティブブック運営委員会が設置されている。そこで運用上の課題やシステムの機能充実に関する情報を共有する。多職種、医療介護サービス事業所へ働きかけ協力（参加）者、施設を増やしていった。
（郡市医師会で受付け、県医師会で管理している。
）また同運営委員会では地域専門職への啓発や教育機会、一般住民に対する研修会、講演会の企画運営も話し合われる。
５ 使用デバイス、ソフトウエア
使用デバイス：スマートフォン、タブレット端末、パソコン。
使用するソフトウエアは専用アプリ「ナラティブブック」で、無料インストールが行える。
個人（オフライン）で使用しても利用料はかからないが、本ケースのように情報共有を目的として（オンライン）利用できるのは現在、ナラティブブック秋田のシステム内と富山県砺
波市のものがたり診療所のみ。
現在の運営資金については前述の基金利用のため実費負担はないが、基金終了後、もしくは本システムを他地域で利用するためにはビジネスモデルに載せる必要があり、その際は受給者負担での運用となるだろう。
６ 使用用途、取り扱う情報の種類、範囲
患者（住民）への説明は承諾書とセットとなったリーフレットで行われ、医師や看護師などが登録の手助けをする。本人ができないときには家族＝代理人が行うこともある。タイム
ラインとして患者の状態、バイタルサイン、お薬の内容など紙ベースの医療介護 連絡帳のレベルの情報は取り扱っているが、記入者は本人（家族）が読むことを前提として（思いやって）記載していることが特徴的である。
基本項目として緊急連絡先やリビングウィル、人生観、宗教観、死生観など ACP に関係する事柄を記載し、それらが時間、経過とともに変化することも受け入れる。扱う情報はあ
くまでもその個人と関わる一定の人・ものに絞られている。事例によっては本人不在の情報連絡になることもある点が課題である。
７ 導入後の利点、成功事例
思いを伝えたい人に、伝えられるということ。
情報共有がスムーズに行えること。（医師や看護師、ご家族、本人で心配や不安に思っている事、できること等が異なるため、ご本人を中心として考えることができること）
在宅看取りの事例では、本人の満足も得られるのはもちろん、家族や関わった多職種の満在宅医療・ケアでの情報共有を目的とした ICT 活用の好事例

7足度も上げる。本人逝去後もしばらく書き込みが続くこともある。
成功事例として
事例１
寝たきりの患者さんが着物を着たいと話されていたのをご家族が聴き、タンスの中から着物を選び、実際に起きて着物を着ることはできないが、寝たうえに着物をかけて、それをアップしてくれたことがある。本人の喜びが伝わったし、ご家族も少しでも本人の望む形のことができたと喜んでいた。かかわる人々もそのことを知り、温かい気持ちになった。また、食事についても、実際にご飯がどれだけ食べられたか、どんなものが食べられたかなどにより、食形態を考えたり、好きなものをどのように食べさせるかなどをご家族とともに訪問看護師等も関わって検討することができた。
事例２
在宅で療養されていたガン終末期の女性が「最期まで絶対病院には行かない」と話されており、本人の希望、価値観を共有して自宅で亡くなられた。
事例３
神経難病の患者さんで徐々に嚥下困難が進む中、「とにかく口から食べたい」という本
人の強い思いに応えようと多職種で検討、協力できた。
事例４
神経難病で病院入院した方が、入院中も本システムを介して在宅ケアチーム（ケアマネジャー、訪問看護師など）と対話、繋がりを持ち続け、それを皆で共有することで退院後の生活をイメージしながら治療継続することができた。
（病院の入退院支援室の協力もあった。
）
８ 導入後の危機管理（個人情報管理など）
ログインは ID とパスワードで管理され、データはクラウドサーバーで管理（暗号化、二重バックアップ）されている。運用開始から 7 年経過しているが、現時点で大きなシステム
トラブルはなし。
個別のトラブルとして遠方に居住する熱心すぎる家族が、治療や介護について繰り返し
強く意見することで周囲の専門職が「引いて」しまうことがあった。対応として「場を変える」必要があり、医師がその調整役となった。また、このような事案を郡市医師会のナラティブブック運営委員会に上げて共有、検討する仕組みがある。
９ 今後の展望（システムのバージョンアップ、参加施設の拡大、扱う情報の拡充、他事業への展開など）
運用は、秋田県医師会、郡市医師会のナラティブブック運営委員会が担っている。現時点で全９郡市医師会のうち５医師会ですでに稼働しており、令和 4 年度からは残る４医師会にも導入が開始された。また、在宅医療・ケアで必須と思われる施設・事業所が加わっていない地域もあり、それらへの加入勧奨を継続していく。
（秋田全県への拡大。ヒアリング実
在宅医療・ケアでの情報共有を目的とした ICT 活用の好事例

8施時点での参加施設数：添付 2）
ACP 普及、地域包括ケアシステム充実につながる取り組みとして、各郡市医師会のナラ
ティブブック運営委員会は多職種で構成され、専門職の研修会、サポーター養成、システム
操作方法の説明会、サービス事業所への加入要請、住民啓発のための講演会の企画運営などをおこなってきた。ナラティブブックはアプリ化が実現でき、スマートフォンやタブレットのアプリケーションとしてダウンロードできる。個人使用に限り無料使用できるため、住民全体、特に若年者へ啓発、勧奨することを考えている。ナラティブブックの理念自体が地域
包括ケアシステム、ACP と強く相関するため、県からの事業委託を受けるなどして様々な手段、手法を用いて啓発している。YouTube 動画利用やパンフレット作成など、本システ
ムを住民に周知することで ACP を啓発している。
１０ その他、ICT を導入した特筆すべき事項
あくまで本人、家族を中心として関係者全員で物語を一緒に作っていく、それが多職種連
携と地域包括ケアシステムに繋がり、地域に広がっていけば大変素敵なものになると思う。
入力もアクセスしての閲覧も各自のタイミングで行うため、相手の業務を妨げないこともメリットである。急いで伝えるべき事項は、相手にメール通知して確知させる機能もある。
総 評
限られた医療・介護資源の中で患者満足度の高い在宅医療・ケアを提供するために、ICT活用は解決策の一つであろう。国内には既にいくつかの情報共有ツールがあり実働もしているが、本事例のナラティブブック®は他とは異なる特徴を持つシステムではないだろうか？
2015 年に本システムは「本人の情報は本来本人のものであるはず」、「ナラティブ＝物語＋語りの共有」、「個人の情報は個人に持たせる、それをみんなで見にいく」を理念とし、基金の事業として始まっている。患者（本人）に情報を持たせる、という一見至極普通のアイデアであるが、医療介護現場で情報共有してみるとそれがいかに難しいことかわかる。これが成立するためには本人が「自分の情報」とその事項を認識している必要があるが、このシステムでは本人の「想い」や「物語」をメインの情報とし、一般的な医療介護情報をサブの情報として階層化することでそのギャップを埋めている。その後も理念に忠実に、かつ現場の要望を繁栄しながらバージョンアップを続け、「痒い所に手が届く」、「あったらいいなの形になる」仕組みとなっている。これはシステム開発者と利用している現場の関係性が密接で、限局した地域での稼働であることの正の側面と思われる。現在も「進化中」である。また、ナラティブブックを軸として多職種連携を推進していること、地域住民に対し ACP や
地域包括ケアシステムの啓発、教育をおこなっていることも特筆するべき取り組みである。
現在は基金を利用した秋田県と富山県砺波市の一診療所のみでの運用であるが、基金終了後の継続、および全国で利用可能としていくためには商業ベースに載せて行く必要がある。これらは既に検討、計画されているとのことで、秀逸な理念を具現化した「ステキ」な
ナラティブブックが各地で住民に恩恵をもたらすことを願っている。
在宅医療・ケアでの情報共有を目的とした ICT 活用の好事例

9ヒアリング実施日：
令和 4 年 12 月 1 日（木）15：00会場：
オンライン（Zoom）
出席者：
和田 智子 先生（にかほ市国民健康保険小出診療所長）
伊藤 伸一 先生（伊藤医院／秋田県医師会）【国診協側】
東條 環樹（北広島町雄鹿原診療所長）
松本 康博（平戸市立生月病院地域連携室医療ソーシャルワーカー）
安部 美保（国東市民病院訪問看護ステーション管理者）
国診協事務局

在宅医療・ケアでの情報共有を目的とした ICT 活用の好事例

10モデルケース３

在宅医療・ケアでの情報共有を目的とした ICT 活用の好事例・モデルケース ３

佐賀県唐津市、唐津東松浦地区医師会、唐津市民病院きたはた（クラウド型情報共有システム TRITRUS、カナミックⓇ）

1 当該地域、施設での ICT を活用した生活支援活動に関する取り組み内容／導入の経緯
佐賀県内で本システムの導入がおこなわれ、唐津東松浦地区も同システムを利用することとなった。唐津東松浦地区では医師会が主体となってこのシステムを動かしており、唐津
市民病院きたはたは 2019 年からこの取り組みに参加している。システムへの参加登録は、医師会が主体となり実施している。登録する際の書類の窓口的な役割を唐津市民病院きた
はたの地域連携室が担っている。
２ ICT を活用した生活支援活動により得られた効果
本システムの導入によりケアマネジャー、介護サービス事業所等、関係機関における連携構築ができた。2020 年からコロナ禍となり、これまで直接会って話ができていた多職種・他事業所の方々と会う機会が減ったが、この情報共有システムを利用していたお陰で、利用者の情報を関係者がアップするので、コロナ禍でもタイムリーな情報を得ることができた。
訪問看護師や有料老人ホーム・宅老所職員などの書き込みが多い。登録事業所などシステム
利用者は増えており、医師の利用もある。唐津市民病院きたはたの医師は全員登録している。
医師は大変協力的で必要時コメントを入れてくれる。システムへの情報入力は通常業務にプラスされるため負担感が危惧されたが、それらの声は上がっていない。
システム使用以前は、宅老所や有料老人ホームの職員からの情報は、ケアマネを介してしか情報が入ってこなかったが、関係スタッフが直接情報を入力してくれるようになったことで、タイムリーな情報を、関係者間で閲覧することができるようになった。
在宅看取りの利用者にも活用されている。看取り件数などの具体的なデータはだしてい
ないが件数は増えている。メリットとして本人・家族の希望が関係者間で共有できる。また、自施設がサービスを提供していない時間帯の様子が、他の事業所の書き込みによって理解できるといった情報の共有がすすんだ。看取りの時期における、本人・家族の揺れる思いを
タイムリーに共有することができ、今後の看取りの方針決定にも役立っている。在宅看取りなど状態の変化が大きい場合、タイムラグが発生することが懸念されるが、急を要するような情報は、電話などで対応するようにしている。
ICT の活用で空き時間の合間に情報の書き込みをしたり、届いた情報を確認したりできるので仕事の効率が上がる。情報入力のタイミングは各々あるが、事業所に戻ってから入力するパターンが多いと思われる。

在宅医療・ケアでの情報共有を目的とした ICT 活用の好事例

11

３ システム名、運用開始年
システム名は、クラウド型情報共有システム「TRITRUS」、唐津東松浦地区でのシステムの通称はカナミックである。当該地域の運用開始年は不明であるが、唐津市民病院きたはた
は、2019 年に参加した。システム管理者負担金として年間 11,000 円を実費負担している。
４ 参加施設、情報管理の責任者
参加施設は、唐津東松浦医師会、医療機関、居宅介護支援事業所、訪問看護ステーション、
介護サービス事業所、有料老人ホーム、宅老所、家族等である。
唐津東松浦地区の医療機関がすべてこのシステムに登録しているわけではないが、唐津
市民病院きたはたが在宅医療を実施していくうえで参加してほしいと考える関係機関はほぼ登録している。事業所単位で登録をしてもらうが、ID とパスワードは事業所で登録した
スタッフごとに発行される。唐津市民病院きたはたでの情報管理の責任者は地域連携室の医療ソーシャルワーカー2 名になっている。
５ 使用デバイス、ソフトウエア
使用デバイスは、各事業所でまちまちである。唐津市民病院きたはた地域連携室では病院所有のパソコンやタブレットを使用しており、医師は個人のスマートフォンを使っている方もいる。電子カルテとの接続のないデバイスを使用している。
６ 使用用途、取り扱う情報の種類、範囲
使用用途としては、介護情報、医療情報などの情報共有である。
患者選定は、医師が多く、時々ケアマネジャーからもある。本人・家族に同意をいただき登録となる。患者登録は唐津市民病院きたはたが行っているが、管理者の権限を持っている事
業所であれば登録をすることができる。唐津市民病院きたはたの患者以外でも患者登録は行われている。
医療・介護関護サービス事業所、家族間等で情報共有がおこなわれており、患者本人の登録はこれまではなかったが家族の登録はあり活用している。本人ももちろん希望があれば入ることはできる。本人・家族が登録した場合は 2 つ部屋をつくるようにしている。本人・家族の入らない関係者間だけの部屋もでき、情報の内容によって部屋の使い分けをしている。家族が途中から参加を希望した場合、その時点で家族の参加した部屋をつくることにな
る。書き込みがどうしても事業者間の部屋だけになってしまって、家族の入った部屋に書き込みがあまりないことがあった。このように 2 つの部屋を使い分けるのが難しいのかと感じる事例もあった。
検査画像などのアップもできる。唐津東松浦地区では、褥瘡の画像などがよくアップされている。登録事業所間で情報共有できる部屋をつくり、研修のお知らせ・施設の空き情報などの掲載をしている。
WEB 上でミーティングやカンファレンスなどを実施したことはなく、できるかどうかは不明である。
在宅医療・ケアでの情報共有を目的とした ICT 活用の好事例

12

７ 導入後の利点、成功事例システムの導入により、日常の生活状況の把握等がしやすくなった。また、唐津市民病院
きたはたの医師は全員システムに登録している。医師が大変協力的であり、システムを有効に活用している。看取りの事例で、家族は入っていなかったが各専門職のかかわりを事業所間で振り返るデスカンファレンス的な利用をしたことはある。
８ 導入後の危機管理（個人情報管理など）
ID、パスワードの紛失に注意している。
また、登録患者が亡くなった場合や登録スタッフが退職した場合 ID 停止が必要である。
該当事業所から唐津市民病院きたはた地域連携室を経由して医師会へ書類を提出する。患者登録の取り消しは、登録した事業所が行う。取り消し忘れがないか、年度末にチェックすることにしている。
個人情報の取り扱いの取り決めは特にしておらず、書き込み上のトラブルも生じていない。システム自体のトラブルは今までのところない。
９ 今後の展望（システムのバージョンアップ、参加施設の拡大、扱う情報の拡充、他事業への展開など）
医療介護現場でのシステムの運用を軌道に乗せるために、どういった形の運用をすれば、システムが活用されるのか試行錯誤を繰り返していった。システムのバージョンアップは運営会社に依存している。システムの利用事業所・利用者は少しずつであるが増えている。
現在のところカナミックの機能で追加を希望するものはない。
１０ その他、ICT を導入した特筆すべき事項
地域の多数の関係事業所が、ICT 導入によるシステム作りに賛同してくれたので、このシステムをスムーズに活用することができた。それは、唐津東松浦地区の医療・介護・保健などの関係事業所間の連携が、以前からできていたことがベースとしてあったことが大きな要因になっていると考える。
総 評
地域包括医療・ケアシステムの実現には、在宅医療の推進と多職種連携が要と言われている。このような中で、唐津市民病院きたはたのある佐賀県唐津東松浦地区では、多職種・多機関連携の一手段として ICT による情報共有システムを使用することで、有効に連携がおこなわれていた。
当地域では、株式会社カナミックネットワークのクラウド型情報共有システム「TRITRUS」を使っていた。地域包括ケアシステムの構築が図られるなか、コロナ禍となったことで、ICT を活用した情報共有の重要性が認識され、既存のシステムのみならず新規の開発も続いている。多数あるシステムを比較検討したわけではないので、どのシステムが良いか優劣
在宅医療・ケアでの情報共有を目的とした ICT 活用の好事例

13をつけることはできない。
今回、唐津市民病院きたはた地域連携室の医療ソーシャルワーカー力武延年氏よりヒアリングをさせていただいた。話を聞く中で、ICT を使った情報共有システムが地域の中で有効に活用されるかどうかは、システム自体の良し悪しではなく、それを使用する人たちが本当にそのシステムを有効に活用したいという思いがあるかどうかではないかと感じた。また、有効に使われるためには、なるべく多くの多職種・多機関がシステムに登録することも大切である。唐津東松浦地区では、以前から地域の関係職種間の連携が密に行われていたと聞いた。それが功を奏して、ICT 導入の声掛けに対してもスムーズに登録する事業所が多かったのではないかと考える。

ヒアリング
実施日：
令和 4 年 11 月 25 日（金）16：00会場：
オンライン（Zoom）
出席者：
力武 延年 様（唐津市民病院きたはた・唐津市役所身近な医療支援室）【国診協側】
東條 環樹（北広島町雄鹿原診療所長）
松本 康博（平戸市立生月病院地域連携室医療ソーシャルワーカー）
安部 美保（国東市民病院訪問看護ステーション管理者）
国診協事務局

在宅医療・ケアでの情報共有を目的とした ICT 活用の好事例

14

資料編
【添付 1】南空知バイタルリンク参加事業所

在宅医療・ケアでの情報共有を目的とした ICT 活用の好事例

15【添付 2】ナラティブブック参加施設数

在宅医療・ケアでの情報共有を目的とした ICT 活用の好事例

16

【参考資料 1】由仁町について、南空知バイタルリンクについて

在宅医療・ケアでの情報共有を目的とした ICT 活用の好事例

17

【参考資料 2】南空知在宅ケア連絡会（通称けあれん）案内資料

在宅医療・ケアでの情報共有を目的とした ICT 活用の好事例

18

【参考資料 3】ナラティブブック秋田 案内資料

在宅医療・ケアでの情報共有を目的とした ICT 活用の好事例

19

【参考資料 4】「カナミッククラウドサービス」参加者事業所・施設

在宅医療・ケアでの情報共有を目的とした ICT 活用の好事例

20