第 129 回日本医学会シンポジウム!!●うつ病

総合討論（司会）樋口輝彦（国立精神・神経センター武蔵病院）
久保木富房（東京大学・名誉教授）
上島 国利（昭和大学・精神医学）▲樋口久保木輝彦▲久保木富房

本日は本当に長い時間お付き合い頂きましてありがとうございました．

▲上島国利

いしたいのです．お名前は省略させていただ
きます．軽症うつ病あるいは高齢者のうつ病

今日はうつ病というテーマで，シンポジウの方に対する薬物治療の実際について，少しムを開催させていただいて，これほど多くのお答えいただきたいというご質問がありま先生方に参加していただいたことを本当に感す．中村先生，よろしくお願いいたします．

謝申し上げます．また，シンポジストをお願中村純（産業医大） お答えさせていただきいした先生方には，お忙しい中，たいへんごます．軽症うつ病というのは，先ほど野村先苦労をおかけして，誠にありがとうございま

生のお話にありましたように，果たして軽症した．

かという問題が 1 つあると思いますけれど

30 分しか時間がございません．フロアの先も，いわばうつ病で症状が軽いものというふ生方に，できるだけ多く質問をお受けしたいうに解釈しますと，抗うつ薬ではなくてベンと思います．医学会を通じて私の手元に十数ゾジアゼピン系の抗不安薬で，症状が乗り切枚質問が来ております．せっかくでございまれるのではないかというお考えが，ひょっとすので，その中からいくつか答えていただくしたらあるのかもしれませんが，やはり抗う先生方を私のほうから勝手に指名して，お答つ薬を使うべきだろうと思います．

えを頂こうと思います．

これは高齢者の薬物療法のご質問とも関連

まず私の感想から申し上げます．うつ病とします．最近の SSRI，SNRI というのは，もしいうことで今日いろいろなテーマでお話，情単剤で運悪く大量服薬をされたとしても，事報があったので，お役に立てていただければ故は起こらないといわれています．これにベ幸いです．もちろん，いろいろ問題はありまンゾジアゼピン系の抗不安薬を併用されて一すが，ずいぶん進歩もしてきております．見緒に飲まれると，ひょっとしたら事故が起こ通しが立たないということでもありません．

る可能性も否定できませんし，ベンゾジアゼぜひ先生方にまたいろいろとご協力をお願い

ピン系では，やはり良くならないと思います．

したいと思います．
それではまず最初に中村先生に回答をお願
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軽症だから，ベンゾジアゼピン系薬剤を使ってだらだらと治療するよりは，抗うつ薬

を使うべき．新しい抗うつ薬であれば高齢者

ころ，特に青魚を食べるところでは，うつがであっても，薬の用量を相当量に上げたとし少ないという疫学データが出たことがあっても，あまり問題は起こらないのではないでて，そこから研究がされているところがありしょうか．

ます．

したがって，結論的にいい ま す と，SSRI

あとは，セントジョーンズワートとか，そあるいは SNRI を使うべきではないかと考えういうハーブの種類があります．もう 1 つています．

は，先ほどの不眠，食欲の問題について尾崎

久保木先生がおっしゃいました．やはりバランスい

中村先生，ありがとうございます．

それでは，勝手でございますが，私からどんどん指名させていただきます．

い食事というのが大事かなと思います．
久保木

大野先生，ありがとうございます．

本日の最後の講演は島先生にいただきまし

それでは次に，野村先生，徐放剤の件で質たが，この質問には島先生にお答えいただく問が来ています．抗うつ薬は長く飲む必要がのがいいと思います．うつ病の疾病性とか事あります．また，ちゃんと飲めない方もあり例性ということが質問に来ております．それますので，徐放剤の開発ということがいわれからもう 1 つ，これもお名前は避けておきまているのですが，先生の立場からご意見があす．職場に 2 例，違ったタイプのうつの方がりましたらお願いいたします．

いて，対応の仕方に困っているということです．A 君は，年齢がわからないのですが，まじ野村総一郎（防衛医大） 徐放剤というと，デポ剤ですか．

めで責任感の強い方で，うつ病歴は 1 年．時

久保木

折自殺をほのめかす．週に 3，4 日出勤する．

野村

そうですね．
そうなると，現状では注射 で す かまじめに薬は飲んでいるというタイプです．

ね．デポ剤は，ご存じのように，精神科領域

それからもう一方の B 君は，これも年齢がな

では抗精神病薬でありますけれど，もちろんいのですが，ルーズでもともと仕事ができな

抗うつ薬にはないわけですが，これが必要かい．ハイとローの部類かもしれません．しかどうかというご質問だろうと思います．

しプライドは高い．うつ病歴は 3〜5 年．薬をデポ剤は，もちろんメリットと危険性とがすぐやめてしまう． 1 カ月に 10 日ほど休む．

あると思います．メリットといったら，やはお 2 人とも独身だということです．このようり必ずしもコンプライアンスが良好でないな A 君，B 君のケースに，先生だったらどの人，拒否するとまでは行かなくても忘れがちようなアドバイスをなさるか．島先生，少しな人，病気に対する意識が強くて，薬のコン時間をおきますのでお考えください．

プライアンスがあまり良くない人にはメリッ

その間に，これはすぐに答えられると思う

トがあるのだろうと思います．一方で，リスので大野先生に，薬以外にも治す方法としクがある程度あって，投与量の変更ができなて，うつ病を治す良い食べ物やサプリメントいとか，副作用が出たときに対応しにくいとはあるのかという質問が来ています．大野先か，そういう問題があると思います．

生は非常に情報を多くおもちなのでお願いします．
大野裕（慶應大） なかなか難しいのです．
いま注目されているのは，野村先生によると，リン脂質ですよね．以前，魚を多く食べるとそういうリスクとベネフィットを秤にかけたときに，私自身の個人的な考えでは，抗うつ薬，うつ病領域に，それほどデポ剤が必要であるというふうには思わないのです．
一つは，うつ病の方は，精神病圏の方と違っうつ病 71

て，基本的な病識，病感があって，治療に対のだろうと思います．

しては非常に協力的．特にうつの方は几帳面

ただ，複雑にたくさんの薬を併用投与してですから，薬を飲むことに対してはきちんとは絶対いけないのかといったら，そうではな

守っていく．
守らない場合には，それをエデュい．必要な場合には特に，これとこれを組みケートすることが，一つの精神療法的なかか合わせた場合にいいというエビデンスがあれわりになりますので，非常にメリットが大きば，これはいい．つまり，多剤併用，たくさいということがあります．

んの薬を併用するときには，その論拠，根拠

また，デメリットとしては，注射というのが要求されているのだろうという当然のこと

は，メディカルな治療を受けているというイだと思います．例えば 10 種類の薬の併用をメージがありますけれど，やっぱり，うつ病してメリットがあるということを，エビデンの方というのはあまり喜ばないのかなというスとして出すことはもちろん不可能ですかことがあります．

ら，エビデンスベースドではないのだけれど

それから，特に SSRI の場合には，相互作用ということがあったり，セロトニン症候群なも，それなりの論理的な理由があればいいのだろうと思います．

んてめったにないですが，そういう報告もあ

この方の場合，躁状態で入院しているわけります．少し合わない場合に，1 回注射してしだから，躁状態の場合はうつよりも圧倒的に，まうとそれの取り消しができないというデメ

特に躁で入院といったら重症にまず間違いなリットもある．デメリットのほうがむしろ大いですから，ましてや自殺ということがあるきいのではないか，個人的にはそんなふうにとしたら，非常に複雑な病態ということにな思っています．

りますので多剤併用になりやすいのだろうと

久保木

ありがとうございます．
野村先生，思います．

もう一つご質問で，マニーの方で 50 ぐらい

単純に考えて抗うつ薬と気分安定薬というの方が入院治療を受けていて，お薬を 10 種のは併用ということにもなります．そうする類以上もらっていて，本人は自殺をしたいとと複雑になって．あるいは，重症であれば抗いっているというケースのご相談があるので精神病薬も必要でしょうから，おそらく多剤す．これに関して，先生，プロとして何かコ併用にならざるをえないような状況はあるのメントをお願いいたします．

かなと．そのご質問だけからはそういうふう野村躁状態で入院されていて，躁だけどなことを感じます．

自殺したいという場合でしょうか．躁状態で久保木入院している人の治療で，薬がたくさん出てそれでは，島先生，先ほどのケースのほういるようなことでしょうか．

ありがとうございます．

だけでも結構ですのでお願いします．

おそらくそこが一段落あって，そ島悟（東京経済大） ご質問いただいた事例

んなにお薬を飲まなければならないのかとい

性ということに関しては，恩師である加藤

う意味と，自殺の問題がちょっと違うのかも正明先生が常におっしゃっていたことです．

久保木

しれませんが，そういう質問であると思いま
野村

私どもも職場で見ていまして，病気があっても今までは特に問題にならなかった方が，す．
まず一般論として，うつ病圏，気分昨今の職場環境の激変の中で，事例として浮障害の場合には，単剤投与が原則であるといかび上がってきているという例が非常に多い

われていますので，これが基本的にはいえるです．病気があっても，つまり疾病性があっ

72 第 129 回日本医学会シンポジウム

ても，特段問題なかった方が，環境の変化のと思います．おそらく B 君は，仕事ができて中で浮かび上がってきているわけです．逆にいると勝手に思っているのでしょう．

いいますと，我々としては，いったん事例にこの種のギャップが非常に多いです．上司なった方を，その事例性をなくす，疾病ははなかなかいわない．いわないまま数年経てあっても事例ではなくなるようにしなければいる．そういうケースをよく経験します．

いけないと思っています．

ですから，そこはまず直面化させるという薬物治療や環境調整を通じて，あるいは，ことからスタートするべきであろうと思いま

家族へのアプローチを通じて，そうした活動

す．しかし，タイミングや方法については十を行う必要があると考えています．

分検討する必要があります．

ケースに関しては，断片的な情報の中でお答えするのは難しいです．

久保木

島先生，ありがとうございました．

それでは次に，午前中の基礎と病態の部分まずはアセスメントが重要であると思いまに関しましてもいくつかご質問があります．

す．本当にうつ病なのかどうか，うつ病の中担当の先生方は，いろいろ仕事が重なっておの ど う い っ た タ イ プ な の か，あ る い は，りまして，この場にいらっしゃらないのです．

ひょっとしたら身体疾患が背景にあるかない

樋口先生に座長をしていただいたので，いくか，それから，往々にしてありますのは，ア

つか樋口先生のほうからお答えいただけるもルコール問題が足を引っ張っているかというのがあれば，代わりにお願いしたいのですが，ことです．

よろしいでしょうか．

まずはきちんとしたアセスメントが求めら

樋口

そういうわけで，午前中のシンポジれると思います．そのアセスメントの中にはストの先生は所用でお帰りになっております

精神医学的なアセスメントもありますし，心ので，個々の質問に直接お答えするというこ理社会的アセスメントもあります．多面的なとにはならないかもしれませんが，私のわかアセスメントの結果をもとにして，その方にる範囲でお答えします．

合った薬物療法，あるいは，大野先生がおっ一つは，今日の話で神経新生，ニューロジェしゃっているような各種の心理療法を使う．

ネシスが起こるということに関して，非常にそれから，環境調整をどうするかということ注目をされている方がいらっしゃいまして，が非常に重要であると考えています．

ご質問もいただいております．これが，では最初の A 君というまじめな人が週に 1 日，具体的にうつ病とどういうふうにかかわって2 日休むという．ひょっとしたら，まじめで何いくのかということは，実はこれからの課題とか会社に来ているけれども，実はうつ病がでございます．手法としては，抗うつ薬を使あまりいい状態ではないのだろう．そうする

うことによって脳の中のどこにどういう変化と，いったんは休ませるという手もあるのでが起こるか，それを探していくと，一つは海はないかと思います．もう少し強力な薬物療馬における神経新生を促進する方向に働いて法や心理療法の併用が必要かもしれません．

いるというところまではわかりました．

B 君はいわゆるローパフォーマーですね．

ではそれは，うつ病に対する抗うつ薬の効少なくとも今はパフォーマンスが出ていな果とどう関係するのかというのは，実はこれい．でもプライドは非常に高いという方でからであります．ひょっとすると，抗うつ薬

す．これはなかなか難しい．まず仕事がきちの別の効果を見ているに過ぎないのかもしれんとできていないという現実の直面化だろう

ません．抗うつ効果そのものを見ているのか
うつ病 73

もしれませんし，そこのところは本当にこれいうのは，非常に限られていたわけでありまからの課題ですが，非常に大きな発見である

す．したがって，ほとんど，動物実験で抗うことは間違いないということだろうと思いまつ薬を投与して何が起こるのかという検討

す．

が，ずっと重ねられてまいりました．それにアプローチとしては，午前中のセッションは自ずと限界があったわけでありますが，ヒでありましたように，2 つの方向からのアプトを対象とした画像解析等の手法で得られるローチが今なされています．1 つは，抗うつ薬情報により，これまでできなかったアプローを使うことによって起こる脳内の変化を，最チが可能になってまいりました．

近では遺伝子のレベルで解明していこうとい他に，動物モデルに関する質問が出ておりうアプローチがあります．
それはあくまでも，ます．動物モデルについては午前中のご質問既成の抗うつ薬が脳内に引き起こす変化をとにもありました．今までの方法は，新しい薬らえようというアプローチです．そこには，を開発する上で，スクリーニング的に使うモ先ほど申し上げましたように，抗うつ薬そのデル，例えば強制水泳のモデルにしてもそうものの効果も含まれているでしょうし，抗うですが，あれは，ある意味では，うつ病のモつ効果以外の抗うつ薬の持っている作用を見デルというふうにいってしまうには，おこがているという部分も含まれる可能性がありまましいモデルでありました．
抗うつ薬が抗うつ効果を発揮することと関す．
それからもう 1 つは，これは最近の ア プ

連した動物の，一種の急性モデルというふうローチだと思います．直接，うつの方々の脳に考えていいと思います．そういったものでの中で起こっている変化を，画像等の手法であった．だから，これを感情障害であるうつ見ることができるようになりました．ファン病のモデルとするには，相当の距離がある．

クショナル MRI しかりでありますし，SPECTそういう意味での妥当性のある動物モデルがもそうであります．このような方法でとらえあるのかということに関しては，午前中の神られた変化を，今度は動物に持ち込んでいく庭先生，山脇先生のお答えにありましたようというアプローチであります．これは，うつに，それは残念ながら，妥当性の本当に確立病の病態とより直接関連した変化を，今度はしたうつ病のモデルというところへは至って基礎的なレベルで検討して，どういうことがいないのだと．しかし，うつ病のある側面をそこに生じるのか，例えばモデルとしての可動物の中に持ち込んでいくという意味でのモ能性はどうなのかということを見るアプロー

デルは，いくつかできつつあるのだというこチということになります．とであったと思います．

従前は，後者のほうがほとんど不可能でございました．ヒトを対象とした情報を得るとお答えになっているかどうかわかりませんが，答えさせていただきました．
久保木

かみじま・くにとし：昭和大学医学部精神医学教室教授．昭和40年慶應義塾大学医学部卒業．昭和41年同精神神経科助手，昭和51年杏林大学医学部精神神経科講師，平成元年現職．主研究領域／
うつ病の総合的研究，不安性障害の診断と治療．
＊

樋口先生，どうもありがとうございました．たいへんホットな話題ですが．私のところ，東大では，今 EMA という，腕時計サイズのコンピュータを開発して，実際に日常生活下でのヒトのデータ，それから気分とかそのときの感じ方などをとる研究を始めております．そんなこともこれから役に立つの

74 第 129 回日本医学会シンポジウム

ではないかと思っております．本当にありがすと，昔はたぶんテーベー（TB）の方が問題とうございました．になったのでしょうが，最近，私はある銀行

それでは，最後になりましたので，上島先に行っているのですが，9 割の方はデプレッ生に一言まとめていただきたいと思います．

ションでございまして，やはりこの問題といよろしくお願いします．

うのはこれから非常に大事な問題だろうと思

上島

今日はうつ病に関してさまざまな角度からそれぞれの専門の先生にお話をしていただきました．

います．
病態を始め，抗うつ薬などもそれなりに新しいものがどんどん出てきております．抗ううつ病はやはり，非常に有病率の高い病気

つ薬も，従来のアミン仮説だけでいいのか．

でございます．尾崎先生のスライドにござい

新しい仮説に基づくようなものも開発されてましたが，ヨーロッパの先進 6 カ国の一般のいると聞いております．いずれにしろ，この方，これは面接をしての有病率の調査でござ病気には，いろいろな職種の人たちが，関わいますが，6 カ月の有病率が 7 万 8,000 人対り合って知恵を出し合って対応していかなけ

象で約 17％ というぐらい高いものでございればいけないと思っております．

ます．そして啓発はかなり進んでまいりましそんなような趣旨から，日本うつ病学会とたが，私どもも企業に行ったり，あるいは患いうのがございます．この第 2 回が 7 月 14・者さんを診ていますと，まだまだうつ病のこ15 日， 東京の「きゅりあん」というところで，とがわかっていない方がいらっしゃるなとい先ほどの坪井先生を会長として行われます．

う気がいたします．

市民公開講座もございます．まだまだ席が空

うつ病に罹患しますと，本人並びに家族のいているそうでございますので，どうぞ興味症状に対しての苦しみだけではなくて，社会のある方はご参集いただければありがたいと生活をディスターブします．島先生がおっ思っております．

しゃるように，日本の国家経済上からも約 1兆円の影響といいます．企業に行っておりま

今日は，長い間どうもお疲れさまでございました．ありがとうございました．

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