令和6年２月8日
日本医師会

フランスとドイツのかかりつけ医制度
産業医科大学医学部 公衆衛生学教室
松田晋哉

かかりつけ医の議論をする前提としてのフランスとドイツの医師養成課程• 両国とも、専門診療科別の医師数は、卒業時に法的にコントロールされている。
• 両国とも、約40％が一般医（仏）あるいは家庭医（独）になる。
フランスの診療科別医師の構成（2017年）

ドイツの診療科別医師の構成（2017年）

合計

219,146

合計

147,350

一般医99,294 45.3%

一般医34,751 23.6%

その他の専門医（抜粋）119,852 54.7%

その他の専門医（抜粋）112,599 76.4%

%

内科医

%

27,490 18.7%

内科医

2,388

1.1%

呼吸器科

2,955

1.3%

循環器内科

6,940

3.2%

小児科医

7,626

5.2%

小児科医

7,807

3.6%

外科医

6,114

4.1%

一般外科医

3,4781.6%

うち家庭医を行う内科医

家庭医療を行う者

15,417 10.5%

54,741 37.2%

フランスの現在の医師養成課程（2005～）
高校生
全国クラス分け試験
（ECN）

バカロレア
第一
サイ
ク
ル

大学医学部1年生

進級試験

学生はインターネット上で仮登録を行い、希望（複数可能）ごとの順位を参考に最終的な研修先を決定する

大学医学部2年生
一般医

第二
サイ
ク
ル

内科系
専門医

Ｖｖ

婦人科
専門医

大学医学部３年生
エクステルナ（3年間）（見習い： 有給）

専門診療科別、地域別に各ポストの数に制限がある

2022年のENCの結果

募集人員最高順位

最低順位

2022年のENCの結果

医師の偏在問題

専門診療科別の入り口規制は、研修場所に限定されている。研修終了後の勤務先及び開業先は自由。
その結果、医師の偏在が大きな問題となっている。

フランスの若手医師はどのような働き方を望んでいるのか？（Berland報告2005年）• 若い医師は技能形成に関する魅力及び生活環境を開業する地域を選定するに当たって重視している。
• 若い医師は、医療技術のレベルの維持向上及び家庭生活との両立を図るために、ソロプラクティスよりもグループプラクティスを好んでいる。
• 多くの医師、特に専門医は開業医よりも病院医師として勤務し続けることを望んでいる。

• 若い一般医は徐々に開業をしなくなってきているが、その理由として長い診療時間がある。

リヨン郊外の多機能診療所 (Maison multifonctionelle)
共済組合立（開設責任者はPT）
主にリヨン居住の医師が交代で勤務

2004年8月13日法によって導入されたかかりつけ医制度（le médecin traitant）

•
•
•
•
•

フランスの自由開業制における「患者による医師選択の自由」を維持したうえで、緩やかなGate keepingを導入
16歳以上の全国民は自分のかかりつけ医を選択することを義務付けられた。
医師は一般医でも専門医でも可能。また、病院の選択することも可能。
眼科などの専門診療科には紹介状なしでかかることができる。
かかりつけ医の３つの機能• 患者の継続的な管理（健康管理票の作成）• 必要な場合の専門医への紹介（Gate keeping）• 守秘義務フランスにおける「かかりつけ医」の議論の歴史的経緯
2000年台以降

1980～1990年台

1960～1970年台

Médcin référantの失敗

自由開業医・開業の自由
・診療報酬を決める自由・診療内容を決める自由

RMO*の失敗

疾病管理制度の導入

協約料金の導入（1960年）

GHM（仏版DRG）
CCAMの導入

保険者と医師組合代表との交渉

診療内容の透明化

ブラジ改革

Médcin traitantの導入（2004年）
被保険者に対する経済的インセンティ
ブを使った緩やかなGate keeping

グループ診療の増加

保険者職域を基本とした共済制度（複数保険者）
反対

ブラジ改革

ONDAMの導入
国レベルでの医療費伸び率の管理

UNCAM創設

SROSS導入（1991年）

SROSSの強化

ラロックプランジュペプラン

1945年
戦後フランスの医療制度の方向性を決めた計画
イギリスのベバリッジ
報告に強い影響を受ける

1996年
現在の社会保障制度改革の基本方針を作った。

税を財源とした
国民会保障保険者の実質的一本化

地域医療計画における契約主義の徹底

ARH

ARS

一般福祉税（CSG）*: RMO(Reccomandation Medicale Opposable )異議申し立て可能な医学的推奨事項

GHTCPTSフランスにおける地域連携推進体制の概要
地域医療計画（ARS）

GHT

GHTはあくまで異なる公的施設間の契約に基づくネットワークであり、法人格は持たない
連携

公的急性期病院連携

公的急性期病院

連携
民間営利病院

連携

連携

公的急性期病院連携

在宅入院制度

要介護高齢者への対応

開業看護師/
開業コメ
ディカル/SSIAD

薬局

連携の調整

処方医薬品/
予防接種/
健康教育

CPTS

自由開業医
/maison desanté/centrede santé

かかりつけ医登録
/受診

住民
出典：

ヒアリングに基づき著者作成

フランス医師の過重労働問題
医師年金基金の調査• 医師のうつ罹患率： 一般人口の2倍• 休職日数の増加： 対前年比2000年+3.8%、2001年12.4%、2002年
6.5%• 休職の原因： メンタルヘルスの問題ががん（21%）についで2位（18%）• メンタルヘルスが障害給付の1位（40%）
病院医師のBurn outの原因（Gleizes et Favazet ）• 管理業務的プレッシャーと業務過多（70％）• 財政的重圧感（82%）→成果報酬の導入• 電話によるハラスメント（電話対応： 62%）→患者の医療者に対する態度の変化• 私的生活における問題（57%）

若手医師の意識の変化 → より良いWork Life Balance→ 偏在問題の助長 → 特定の地域・領域での過重労働↑

フランスの労働時間に関する法律• 労働法典 Code du Travail・2010年12月12日法（Loi du 12décembre 2010）• 1週間の労働時間の上限を48時間に設定• 雇用主と労働契約を結んで勤務する医師はこの法律の対象• 評価期間である連続12週の平均労働時間が週48時間以内であること• いずれの週も60時間を超えてはならない• 当直や治療上の必要性がある場合はさらに20時間の超過が認められる。

【参考】35時間労働法（Loi du 19 janvier 2000, la loi dite Aubry ）Jospin左派政権下で導入•

失業対策的意味もあったフランスの働き方改革が開業医医療に与えた影響• フランスの開業医はそのほとんどが個人事業主であり、労働時間規制の対象外•

長い労働時間が常態化• ペーパーワークの増加（登録している患者の健康管理票の作成、ALDの手続き、など）• グループ診療を行っている診療所でPart-timeとして働く医師の増加→設立者である医師の負担増• 開業する医師（特に一般医）の減少• かかりつけ医の見つからない住民の増加（特に大都市）• 共済組合や自治体が設立した多科診療所（Centre de Santé）で勤務医として働く若手医師の増加

ドイツの医師養成課程
高校生（ギムナジウム）

専門診療科別の研修医数、地域での開業保険医数は地域ごとに需要計画によって決められる。

臨床研修（大学病院）

入学試験
大学医学部1年生

内科研修

内科系
専門医

家庭医研修

Ｖｖ

外科専
門医

大学医学部2年生
進級試験

専門医試験（年2回）
家庭医
研修

専門課程

需要計画

保険医として開業

自由診療医として開業

病院勤務医

需要計画（Bedarfsplanungs）の目的
公的保険医の外来医療提供
予算の保護(macro/meso level)▪ 需要に応じた配置計画
は診療科別の医師数を全国的に制限する▪ 地域別の専門診療科医師数の保護▪ 総額請負方式：限定された医師のみが報酬を受け取る➔医療システムの経済的効率を確保（過剰な）競争からの保護(local level)▪ 需要に応じた配置計
画は地域の医師数を制限する• ブロックすることの副作用：サービス価格が上昇➔医師は十分量の患者のケアを期待できる需要に応じた計画

配分機能(social level)▪ 需要計画は全国の被保険者に比較可能なアクセスを保証）➔需要計画はヘルスケアを提供するための中心的手法

ドイツ社会保障法典 第5編の規定に従って各地域の診療科別需要計画を作成
A計

地域の定義

基礎的自治体から州までの4レベル

B

診療科別に医師‐住民比の目標レベルを決定）

C

当該地域における現在の供給レベルを把握）

D

現在の供給レベルと目標レベルを比較)

E

0 % – 50 / 75 %50 / 75 % - 110 %

供給不足

適正供給

認可の支援

通常の認可

> 110 %

> 140%

過剰供給

開業不認可

規制及び買い上げ

2019年の制度改革で導入された有病率を用いたより厳格な需要予測計算式の考え方

Step 1: 全国レベルでの性年齢別の人口構造を検討
標準的な基準高齢化が進んだ地域→ 通常はより大きな医師需要
general physician-to-inhabitant ratio

Step 2: 地域レベルで性・年齢別傷病構造を検討
Region A:傷病構造の悪い地域

Region B: 傷病構造の良い地域

より大きな医師需要より小さな医師需要

上記を考慮した医師・患者比

上記を考慮した医師・患者比22の専門診療科群（＋12のサブグループ）ごとに、それぞれ整備すべき地理的範囲（４つ）ごとに参照医師数を計算
家庭医• General practicioner

MIDDLE LEVEL REGIONS(N= 984)

専門性の高い専門診療科

一般的な専門診療科
••
•••
•
••
•

Ophthalmologist
Surgeons and orthopedists
Gynecologist
Otolaryngologist
Dermatologist
Neurologist
Psychotherapists
Urologist
Pediatrician

COUNTY REGION (N=383)••••

Internists
Anesthetists
Radiologists
Child and Adolescent
Psychiatrist

METROPOLIS REGION(N=96)

特に専門性の高い専門診療科• Physical and Rehabilitation
Medicine• Nuclear medicine• Radiation therapists• Neurosurgeons• Human geneticist• Laboratory physicians• Pathologists• Transfusion medicine

ASHIP (N=17)ドイツにおける医師偏在の状況（最小計画地域区別
家庭医一人当たりの住民の数（2022年）

出典：https://gesundheitsdaten.kbv.de/cms/html/17016.php

2022年）

配置基準に対する家庭医の充足率（2022年）

配置基準に対する家庭医の充足率の乖離（％、2019年）

旧東ドイツ地域で充足率が低い（＝-21.0%から-8.9%の地域が多い）
他の診療科も同様（下図）耳鼻咽喉科医

外科・整形外科医

出典：https://gesundheitsdaten.kbv.de/cms/html/17014.php

参照基準に対する家庭医数の割合（地域区分別
ドイツ全体2022年）

ベルリン及びブランデンブルク州

出典：https://gesundheitsdaten.kbv.de/cms/html/17016.php

参照基準に対する皮膚科医数の割合（地域区分別
ドイツ全体2022年）

ベルリン及びブランデンブルク州

出典：https://gesundheitsdaten.kbv.de/cms/html/17016.php参照基準に対する放射線科医数の割合（地域区分別2022年）

ドイツ全体

出典：https://gesundheitsdaten.kbv.de/cms/html/17016.php

参照基準に対する脳外科医数の割合（地域区分別2022年）

ドイツ全体

出典：https://gesundheitsdaten.kbv.de/cms/html/17016.php

5,000人弱の家庭医が不足、一般的な専門診療科領域においては開業の可能性がほとんどない全国
家庭医を開業する機会(＝空席数)

一般的な専門診療科を開業する機会（＝空席数）

Niederlassungsmöglichkeiten Hausärzte
4,863

4,800
Anzahl ÄrzteAnzahl Niederlassungsmöglichkeiten

5,000

Niederlassungsmöglichkeiten allgemeine
fachärztliche Versorgung

+ 762

4,600
4,400
4,200

4,101

180
160
140120100806040
200160137

125

171
1189399100

706868422625

1610

3 3

4,000
3,800
3,600

2021/42022/42021年第4四半期

2022年第4四半期

4. Quartal 2021

4. Quartal 2022

2021年第4四半期

2022年第4四半期

セキュリティ地図（各地区の問題点の可視化）
ドイツ全体

ベルリン及びブランデンブルク州

経済的支援
家庭医
婦人科医
皮膚科医
耳鼻科医

医療が不足している地域における医師への経済的支援
出典：https://www.kbv.de/html/sicherstellungsatlas.php#infos

医師不足地域での開業を考える医師への経済的支援
医師不足地域における医師への経済的支援 家庭医
地域名問題
開業医の年齢構成が高いことによる外来診療の供給不足が存在する、または不足する恐れがある。また、農村地域において多職種の定着及び代替の問題

カテゴリー

財政的支援
対策
不足地域の医師に対する経済的支援

診療所を引き継ぐ場合（支部診療所の形式でも）、または州委員会によってサービスが十分に行き届いていない地域と特定された地域に新規に開業する場合の安心保障追加報酬
KVBBによってサービスが不十分な地域または資金提供地域と特定された地域での診療所（支部診療所の形式も含む）の継承ま
たは新規参入時の投資に対する補助金
関係組織
ブランデンブルク州保険医協会
疾病金庫
ブランデンブルク州の医師と疾病金庫の州委員会
市区町村/地区
出典：https://www.kbv.de/html/sicherstellungsatlas.php#infos

歴史的経緯を考えると日本に欧米的な家庭医制度を導入することには無理がある。
現在
歴史的発展過程

日本

無床診療所

有床診療所

小規模病院

大規模病院
専門診療科

標榜科の自由（診療報酬上も同じ扱い）

小規模病院
専門診療科 or
専門診療科＋一般診療

診療所
専門診療科 or
専門診療科＋一般診療

独仏

病院
診療所

公的な専門医制度（診療報酬上も異なる扱い）

病院
専門医/一般医

診療所
専門診療科

診療所
一般医

明確にしておくべきこと
現在議論されている「かかりつけ医」は必ずしも「総合医」ではない患者が抱える傷病の治療を継続的に担う医師（パーキンソン病の患者であれば、神経内科医
リウマチ患者であればリウマチ専門医がかかりつけ医ということは当然ある。また、医療資源の豊富な都市部では、傷病に応じて複数のかかりつけ医を患者が持つこともある）

しかし、その「かかりつけ医」は、患者がもつその他の医療介護ニーズを解決するために適宜、他の適切なサービス提供者に紹介する調整機能を持たなければならない。

かかりつけ医機能を明確にし、それを体系的に獲得していく生涯研修の体制づくりがもっとも重要なのではないか。

総合医の確保私案

専門医としての総合診療医と、総合診療的な技能をもった各診療科の専門医が重層的にかかりつけ医体制を構築していくのが、日本的な解決策であると考える。

医師の適正配置をどう実現するか？
• 診療報酬による誘導（日本的な解決策）• 医療過疎地域における診療を評価（加算等）• 代替政策や遠隔診療の活用• 過疎地における特定看護師・高度実践看護師の活用（医師の包括的指示の下でのより大きな裁量権）• D to P with Nを原則とする遠隔診療• フランス的な解決策• 過疎地におけるパートタイム勤務の体系化（都市部の医師会あるいは病院による支援）→すでに過疎地では行われている。

• ドイツ的な解決策• 地域別の保険医登録数制限（→わが国ではおそらく無理）

どのような解決策が日本において可能なのかを、医療提供側から提案する必要がある