がん患者の在宅医療
住み慣れた自宅で最期まで過ごすために理事長・診療部長

佐々木淳

日本人の死因

がんによる死亡は増え続けている。

最期はどこで？

病院死

在宅死
H20 厚生労働省

終末期医療に関する調査

日本はギャップが最も大きい国

病院死

在宅死

最期まで自宅で過ごすために障害となる要因①「治療をしなければならない」という強迫観念② 在宅では緩和できない苦痛③ 家族の不安と介護負担＋本人の遠慮究極の健康状態

究極の不健康状態

病院での医療の価値基軸

心身機能・構造健康

個人因子

体質・病気・障害
究極の健康状態を100％とし、疾病や障害で引き算していく。

障害

実際には「なおせない」病気や病態はたくさんある。

究極の健康状態？

究極の不健康状態？

在宅での医療の価値基軸

医療・介護・支援

心身機能・構造健康生活

生活機能水準環境因子

個人因子

体質・病気・障害参加

人が生きることの全体障害

将来には暗雲が立ちこめていたが、驚くべきことに、今という時を以前よりもずっと楽しんでいる自分がいた。

Life!
病気や障害があっても、最期まで健康な生活、健康な人生を送ることができる！

がんにかかると・・・

早期がん

90%

治癒

10%
40%

治癒

進行がん
60%

末期がん

100%

死亡

がん患者さんの苦悩とは？
■マギー・ジェンクス「病院では自分では何も決められない人のように扱われた」「サプリメントや運動療法など、自分も挑戦してみたい」「適切な情報を選び取れる信頼できる案内人がほしい」「病人ではなく、一人の人間に戻れる場所がほしい」「死の恐怖の中で生きる喜びを再発見できる場所がほしい」がん患者さんの苦痛
1983年

1993年

2002年

1

嘔吐

脱毛

家族への影響

2

悪心

悪心

脱毛

3

脱毛

全身倦怠感

全身倦怠感

4

治療への不安治療への不安家事・仕事への影響

5

治療期間の長さ

うつ状態

社会活動への影響

6

注射の不快感家族への影響

性欲減退

7

呼吸促迫

不安

立ちくらみ

8

全身倦怠感

家事・仕事への影響

下痢9睡眠障害嘔吐

体重増加

10

家族への影響多尿

息切れ

Coates A. Eur J Cancer(1983)

Griffin AM, Ann Oncol(1996)

Carelie M, Cancer(2002)

「ビリーフ」が私たちを苦しめる■患者さんの固定観念「がんと闘わなければならない」「がんに負けたら人生の負け」「よい患者でなければならない」■医療者の固定観念「よい治療こそが自分の使命、患者の救済」「少しでも長持ちさせてあげたい」「患者や家族の希望を理解している」

「病院に来ると安心する」

がんの苦痛の本体
身体的な痛み精神的な痛み診断

再発手術

社会的な痛み抗癌剤

理想と現実のギャップ

治療
終了 死亡
自分の予期せぬ形で人生が進む
自分の存在がこの世から消える▶「スピリチュアルペイン」

病気を治療することで理想に近づこうとする治療でギャップを満たせるか？

診断

手術

再発

抗癌剤

「もはや効果的な治療がない」＝終末期治療が「効果的」とはどういうことか？

早期がんの90％①「根治が可能」 進行がんの40％
末期がんの00％②「根治は可能ではないけれども、延命は可能」③「延命も可能ではなく、ただ単に腫瘍が小さくなるだけ」

多くの患者さんは「治る」ことを期待する。
実際には①以外は「治らない」

治療することがベストなのか？

できるところまで治療する
治療できない▶治療しない「治療によって運命が変わらない」＝終末期「もはや効果的な治療がない」＝終末期治療をしないという積極的選択
固定観念「治療をやめたら人生が終わる」「がんと闘わなければならない」
入院による時間的・空間的拘束
自由

入院・治療
「たとえがんが治せなくても、人生は自分で選択できる。」

自分の家に帰ろう。
家に帰ろう。

在宅医療を活用しよう

自宅に往診する。
自宅で総合的・計画的な健康管理をする。
●医師が定期的に訪問（月２回以上）●具合が悪い時は365日×24時間いつでも対応（往診）●病院と連携：必要な時には受診や入院を手配●自宅で緩和ケア、自宅で看取り●医療情報の一元管理●介護サービスと連携病院医療と在宅医療の違い

病院医療

在宅医療

病気を治療する

治らない病気や障害

医師の支配下患者と家族に主権治療が最優先

生活が最優先生活の一部としての医療生活を支えるための医療

住み慣れた空間が持つ「力」

経管栄養、中心静脈栄養、微量輸液
尿道留置カテーテル、膀胱瘻、腎瘻、胸腹水ドレナージ
在宅酸素、気管切開、吸引療法、人工呼吸器
形成外科的処置・手術、関節内注射、神経ブロック
検体検査、心電図、超音波、骨塩定量・・・

急性期治療から医療機器管理まで、幅広く患者のニーズに対応できる。

YUSHOUKAI MEDICAL CORP.

OVERVIEWYUSHOUKAI is the largest home medical care provider in Tokyo Metropolitan Area.
In 2006, Japanese government defined the “Home Medical Care Support Clinic” in Medical Care Law.
We started to provide home medical care at the same time, and expanded our business in accordance with the request of the local community .
Now, we operate 9 clinics in Tokyo Metropolitan Area.
We work 365 days 24 hours and has supported the home life of over 13000 patients.

9 Clinics
76 Doctors

5 in Tokyo, 2 in Saitama, 1 in Chiba, 1 in Kanagawa
All clinics has certified by the government
as “High-Performance Home Care Clinic”

SAITAMA

28 regular doctors + 48 part-time doctors
including 49 General physicians,12 Palliative care specialists and 6 Psychologists.
covers all category except for Obstetrics.

102 Co-Medical Staff

CHIBA

4 Dentists
30 Nurses
2 Physical therapists
5 Dental hygienists
2 Nutrition specialists
4 Acupuncturists
3 Care managers
12 Medical social workers
18 Medical secretaries
22 Distribution staff

TOKYO

Location of Clinics

2200 at home, 800 in nursing home
1400 new patients yearly

3.000 Patients
760 Deaths 560 Deaths (73.7%) at home yearly
96,250 regular visits +4,380 emergent visits100.630 Visits
by doctors yearly
28 Cars333.300 Km①Shimbashi②Shinjuku③Kanamachi④Shinagawa⑤Kitasenju⑥Kawaguchi⑦Koshigaya⑧Kawasaki⑨Kashiwa30 Cars runs
33,3300km yearly to visits patients home.

YOKOHAMAYUSHOUKAI MEDICAL CORP.

CONCEPT
Many of our patients has chronic diseases or disorders.
We cannot cure their disease and recover their physical health, but we can care their daily life and social condition.

We save not only Biological Life,but also Biographical Life.
We choose treatment not only by Evidence Based Medicine,
but also by Narrative Based Medicine.
We care not only Body Functions and Structures,
but also Activities and Participation.
We hear patients’ and families’ story.
We respect the values ​and outlook on life of the patient.
Through the dialogue, we share the process of decision making about their lives.
“Home” is an important part of the patients’ life.
We provide optimized medical services for each patient
to continue to live at home until the last moment.

YUSHOUKAI MEDICAL CORP.

PATIENTS
The clients of the home medical care are patients who needs medical support but has difficulty to go to hospital regularly.
Almost all of the patients are in the end stage of their lives.
Our team consists of large number of doctors with a variety of expertise.
We can manage almost all kind of diseases, disorders and symptoms at home.

4280 Patients/year
Dementia
Cancer2482
1081

Malnutrition (including “at risk”)
Physical Functional Disorder
Musculoskeletal Disorder
Neurological Disorder
Chronic Renal Disease
Heart Disease
Psychological Disorder
Lung Disease
Liver Cirrhosis

3809
3384
2468
618
482
278
188
185
42Special Care and Medical Equipment Support
Palliative Care
Psychological Care

1183
1082

Tubal Feeding Nutrition
Urethral Catheter
Home Oxygen Therapy
Home Parenteral Nutrition
Ventilation
Cancer Chemotherapy
Ascites and PE Drainage Catheter
Hemodialysis
Blood Transfusion

1231189838210181411

YUSHOUKAI MEDICAL CORP.

SERVICES
Home medical services is covered by social insurance system in Japan.
The self-pay of the patients is about 7000yen (60USD) /month.
If they use additional services, it needs additional costs,
but it doesn’t exceed 12000yen (100USD) by social insurance support.

365days 24hours, We provide Comprehensive
Home Medical and Care Support.

1Regular2
3
4

Specialists

VisitsVisitsEmergency
VisitsMobileTeam
VisitsAttending General Physicians & nurses visits patients home
usually twice a month and1. treat and manage diseases and symptoms.
2. support management of medical equipment.
3. advise for more comfortable and safe home life.
4. provide preventive medical care.
5. provide spiritual care & palliative care.
6. support end of life and death at home.
7. work together with multi-occupation.
8. arrange for hospitalization if necessary.
Specialists can support the medical care except for Obstetrician.
1. regular visit as a sub-attending doctor.
2. one time visit for support attending doctor.

Patients can call doctors for 365 days 24 hours.
If necessary, Doctors visits patients home immediately.
Attending GPs take the first call.
During absence, emergency team supports instead.
In preparation for emergency, 3 doctors are always waiting in the clinic.
To Improve patients’ and families’ quality of life,
4 teams composed by multi-occupation can support patients.
1. Nutrition Support Team
2. Palliative Care Support Team
3. Dementia Support Team
4. Wound Treatment Support Team

在宅医療のコスト

主治医
担当
看護師

患者

訪問診療

66,600円/月～

緊急対応

6,500円/回～

専門診療8,330円/回

モバイルチーム

3,500円/回～

緩和ケア医▼ 緩和ケア医
▼

麻酔科医
▼

看護師
▼

看護師
▼

看護師
▼

管理栄養士
歯科医師 ▼ 管理栄養士▼▼
心臓血管外科医
呼吸器外科医
内科医▼▼
循環器内科医
▼看護師
▼

看護師
▼

▼

歯科衛生士▼歯科衛生士▼歯科衛生士
▼

▲
精神科医

▲
看護師

看護師
▼

医師
▼

医師
▼

看護師 SE
▼
医師
▼
看護師
▼
▼

▲
看護師

▲
理学療法士

看護師
▼看護師

医師
▼
管理栄養士 ▼SE 歯科衛生士
▼▼
医師
▼
▼

歯科医師
▼
看護師
▼

医師
▼

歯科衛生士
▼歯科衛生士
▼

▲
看護師

事務当直

訪問診療車両 1日平均28台稼働
昨年度の年間総走行距離333300㎞

最期まで自宅で過ごすために障害となる要因①「治療をしなければならない」という強迫観念② 在宅では緩和できない苦痛③ 家族の不安と介護負担＋本人の遠慮

最期まで自宅で過ごすために

早期からの緩和ケアが生命予後も改善する

適切な緩和ケアの提供が重要！

がんの疼痛緩和

75％

37％
癌性疼痛
出現率

24％
治療期

保存期

終末期

十分な緩和ケアが提供されていないケースが多い

注射オピオイドに対応できない
在宅医：40％超
経口オピオイドに対応できない
在宅医：10％超

在宅緩和医療の普及にむけて

最期まで自宅で過ごすために障害となる要因①「治療をしなければならない」という強迫観念② 在宅では緩和できない苦痛③ 家族の不安と介護負担＋本人の遠慮

がんの経過健常者レベルがん
非がん疾患・老衰急激に変化！
要介護レベル死亡

ゆっくりと衰弱していく

入退院

がんの症状は終末期に急激に出現する
全身倦怠感
食欲不振

痛み

不眠・便秘
呼吸困難
嘔気・嘔吐

喘鳴・不穏
腸閉塞・腹水

60日前

30日前

死亡当日

必要な介護量も急激に増大する
100%

75%

50%

③排尿介助
①移動介助

25%

④食事介助
②排便介助
⑤水分摂取介助⑥会話や応答ができない

1５日前

10日前

亡くなる５～１０日前から介助が必要なシーンが増加していく。

５日前

死亡当日

72歳男性胃がん
68歳 発症・胃全摘手術
術後抗癌剤治療

70歳 肝臓に転移再発
71歳 肺転移68歳の奥様と同居（品川区）
長男（44歳）夫婦 近隣に居住
長女（42歳）独身 船橋市在住

通院困難になってから死亡までの経緯
病院通院

訪問診療 病院
訪問看護
訪問介護

自力での通院困難

室内移動困難排泄全介助、寝たきりに痛みが増悪。
麻薬による鎮痛治療開始。
救急車で
病院へ

1週間

死亡

死亡前の20日間
訪問診療

病院入院
必要な支援

室内移動困難排便介助

排尿介助

介護負担の限界
食事介助
口腔ケア 飲水介助
吸引提供できた支援
救急車で病院へ

1週間

1週間

死亡

最期まで自宅で暮らすために
病院通院
在宅医療
がん
痛みの治療

非がん疾患・老衰

要介護レベル

通院不可

病院通院

在宅医療

死亡
病院死
早めに病院と在宅医療を併走させる在宅がん患者の死亡場所
2013/04-2014/03

病院死
66人

がん死亡
296人

在宅看取り率77.7%
在宅死
230人

在宅がん患者の療養場所と看取り
2013/04-2014/03

住宅施設

52人
在宅看取り率73.0%
定期巡回・随時対応型訪問介護看護の導入が進む。

特定施設

33人
在宅看取り率81.2%
看護師24時間常駐の特定施設が増えている。

居宅在宅死

0

病院死

50

100

150

200

221人
在宅看取り率74.7%
250

がんとそれ以外の疾患の療養期間
2013/04-2014/03に死亡された方

平均期間

183日

非がん患者

在宅看取り率
81.2%

がん患者

55日

0392日

がん患者の平均診療期間は2カ月未満
病院死
100

200

病院死

300

400500

在宅医療導入から死亡までの期間
長期在宅療養患者の多くは在宅看取り
在宅死▶

155人 408日

非がん患者
病院死▶

33人 58日

在宅死▶

230人 61日

がん患者病院死▶ 66 29日

在宅療養期間が1カ月未満だと病院死
在宅看取りに難しさ

2013/04-2014/03に死亡された方病院死

在宅がん患者のサービス利用状況
120
2013/04-2014/03に死亡された方100

訪問看護はほぼ必須。
訪問服薬指導も多くの患者が活用。

80

60

40

訪問看護も提供している
200
訪問看護

居宅介支

訪問服薬

訪問歯科

口腔衛生

管理栄養

リハビリ マッサージ訪問看護ステーションの対応状況
在宅死
138

病院 在宅
17 25
看取り率59.5％
非24時間116事業所

病院死
48

看取り率74.2％
24時間
68事業所

訪問看護
184拠点

24時間訪問看護ステーションが活躍
30％の事業所で全患者の85％を担当

訪問診療の立場から：地域連携における課題▶病院・緊急時入院受け入れは非常にスムーズ。
・がん患者の在宅医療導入のタイミングが遅い？
▶訪問看護・24時間対応型ステーションの貢献が大きい。
▶居宅支援
・特にがん末期、ADLの急激な低下に対応が難しさ。
▶訪問薬局・無菌調剤・夜間対応薬局が重要な役割を果たしている。
・緩和ケアにおける服薬管理の重要性▶情報共有「どのように生きるのか」

Advance Care Planning
最良を期待しつつ、最悪に備える●治療の効果
●予後の見通し●経過に応じた選択肢「一緒に考える」

Informed Consent「説明と同意」 ▶実際には「説得と妥協」▼Shared Decision Making
医者任せにしない。医療者と一緒に考える。
病院の中でなくても。

尊厳死・自然死・平穏死
死に方は選べない。
生き方を選ぶ。

在宅でがんの看取りを経験したご家族から暑い日が続きます。みなさまお変わりありませんか。
先般、●●永眠の際は、お忙しい中、厚いご配慮をいただき本当にありがとうございました。
心から御礼申し上げます。
たくさんの友人、知人に囲まれて、57年間生きた地上から、いつも以上の笑顔で旅立ったに違いありません。
死を想うときにこそ、人は「生」の重みと喜びを実感するのですね。
癌により肝臓がほぼ機能しなくなった亡くなる10日ほど前、「本当に楽しかったよ。モノを創っている人はおもしろい。
そういう人の手助けをするのが一番楽しいよ。」と静かに語ってくれました。
多くのクリエイティブな友人たちの心にこの言葉が届きますように。
最後の仕事は居住マンションの緊急時用電源確保のためのソーラーシステムでした。
見事にやり遂げました。
近隣のみなさまにも気持ちが届きますように。
愛用のＭＡＣは今もスリープ状態です。
穏やかな点滅が呼吸し続けています。
わたしたち家族とともにいつまでも。

“I’m Free”