寄稿

オンライン診療の現状と課題
黒木春郎 医療法人社団嗣業の会 外房こどもクリニック 理事長

医療は時代とともに変遷する。関連領域の発

この原稿を執筆中の 9 月下旬、COVID-19 は、展は医療に反映される。そして、日本は少子高日本ではいったん落ち着いてきているかのよう齢化、人口減少が急速に進行している。これはな様相を呈している。一方、世界的には未だ流地域医療改革を必定のものとする。地域医療改

行 は 続 い て い る。世 界 的 な 発 生 が あ る 以 上、革の大きな項目は、地域医療構想・働き方改革・COVID-19 が日本のみで終息することはあり得医療資源偏在対策である。この変革の基礎を担ない。現状は予断を許すべき状況ではない。オうものが AI であり IoT であり、オンライン診ンライン診療を通常の地域医療の視点からと現療である。今年の新型コロナウイルス感染症（以下の COVID-19 に関連して考察する。

下、COVID-19）の感染拡大に伴い、オンライン診療の意義はさらに強く認識された。
オンライン診療とは「情報通信機器を使用したリアルタイムの診療」である 1）。TV 画面上で1990 年代に遠隔医療として携帯電話などを使医師と患者が面談して、診療するものである。

用した医療が開始され、現在のオンライン診療

Web 会議、Web 面会を想定していただければにつながっている。2018 年厚生労働省指針では、よい。オンライン診療は外来診療の単なる補完

遠隔医療を「情報通信機器を活用した健康増進、代替ではない。外来診療とは得られる情報の質医療に関する行為」として定義し、その中にオが異なるといえる。したがって、オンライン診ンライン診療を位置付けている。同時期、オン療は入院・外来・在宅に続く第 4 の医療概念でライン診療は診療報酬体系の中にも組み込まれある（図表 1）。一方、その利点と限界を考慮すた。これらは、オンライン診療が日本の医療体る必要がある。

系の中で 1 つの医療として認知されたことを意味する。なお、オンライン診療を実施する医師は、●図表 1 オンライン診療とは厚生労働省が指定する研修の受講が必須である。

オンライン診療は入院・外来・在宅に続く第 4 の診療形態である
外来診療とは得られる情報の質が異なる

入院

オンライン
在宅

新しい診療形態

オンライン診療の適応は疾患別ではなく、その時の患者の状態による。
適応を判断するのは医師である。

JAHMC 2020 November

地域医療におけるオンライン診療の意義
日本の総人口は減少に転じており、2053 年に外来

8

医療行政におけるオンライン診療の位置付け

は 1 億人を下回ることが予測される。65 歳以上の高齢者は増加し、高齢化率は上昇を続ける。
出生数は減少を続け、小児人口（0 〜 14 歳）は現在の半分程度になることが推計される。少子高齢化は、各市区町村の存続に大きく影響を及ぼす。2040 年には全国の 896 市区町村が「消滅」

寄稿●図表 2 都道府県別小児科医数（15 歳未満人口 10 万人対、2018 年）○ 2018 年における 15 歳未満の人口に対する小児科医数を示す。

○ 最少は茨城県の 83 人、最大は鳥取県の 181 人と、2.2 倍の格差がある。
200150100500

全 北 青 岩 宮 秋 山 福 茨 栃 群 埼 千 東 神 新 富 石 福 山 長 岐 静 愛 三 滋 京 大 兵 奈 和 鳥 島 岡 広 山 徳 香 愛 高 福 佐 長 熊 大 宮 鹿 沖
国 海 森 手 城 田 形 島 城 木 馬 玉 葉 京 奈 潟 山 川 井 梨 野 阜 岡 知 重 賀 都 阪 庫 良 歌 取 根 山 島 口 島 川 媛 知 岡 賀 崎 本 分 崎 児 縄道川山島

出所：厚生労働省「平成 30 年（2018 年）医師・歯科医師・薬剤師調査の概況」，p.14●図表 3 2040 年を展望した医療提供体制の改革について（イメージ）◯医療提供体制の改革については 2025 年を目指した地域医療構想の実現等に取り組んでいるが、2025 年以降も少子高齢化の進展が見込まれ、さらに人口減に伴う医療人材の不足、医療従事者の働き方改革といった新たな課題への対応も必要。
◯ 2040 年の医療提供体制の展望を見据えた対応を整理し、地域医療構想の実現等だけでなく、医師・医療従事者の働き方改革の推進、実効性のある医師偏在対策の着実な推進が必要。

出所：第 66 回社会保障審議会医療部会（2019 年 4 月 24 日）資料 1-1「医療提供体制の改革について」．の危機に直面するといわれている 2）。すでに医した、人口減少・少子高齢化・医療資源偏在に師の地域偏在は顕著である（図表 2） 。2008

対して地域医療改革が構想された。図表 3 に概年度以降、医学部定員は増員されたが医師の地要を示す 4）。この構想の基盤として、AI、IoT、域偏在は解消されていない。今後さらに深刻なオンライン診療が位置付けられる。

3）

医療資源偏在が生じることが予想される。こうJAHMC 2020 November

9●図表 4

外房こどもクリニックのオンライン診療患者数と分布

2020 年 9 月 30 日現在 1,089 人
港区

9

鴨川市

143

渋谷区

25

鎌ｹ谷市

0

文京区

4

君津市

0

神奈川県 川崎市

1

富津市

15

埼玉県 草加市栄町

29

袖ヶ浦市

0

茨城県 水戸市

6

印西市

17

千葉市中央区

7

南房総市

0

千葉市花見川区

4

いすみ市

23

千葉市稲毛区

5

大網白里市

21

千葉市緑区

0

印旛郡栄町

2

船橋市

21

山武郡九十九里町

0

館山市

0

長生郡一宮町

00

長生郡睦沢町

144

茂原市

0

長生郡長生村1

東金市

38

長生郡白子町

6

習志野市

14

長生郡長南町4

勝浦市

1

夷隅郡大多喜町0

市原市0

夷隅郡御宿町

0

流山市

0

東京都

千葉県 木更津市

千葉県

兵庫県 淡路市▲
外房こどもクリニック

5

オンライン診療の優位性と留意点

100 万件中、1 件の割合である 6）。つまり、オンライン診療は指針で検討され、保険診療に組み込まれたが、実際にはこの COVID-19 に伴う時オンライン診療の患者側から見る優位性は、限・特例的措置以前は、保険診療ではほとんど行主には直接医療施設に赴く必要がないという利われていなかった。これが、冷厳たる事実である。

便性であり、非対面診療によって医療施設内でその理由は、その疾患制限と、外来診療と比べ感染症に曝露されないことにある。この利便性て廉価な点数設定である。2020 年の診療報酬改は通院支援といえるものであり、疾患管理の向定で慢性頭痛などへ適応疾患は拡大されたが、上 が 期 待 さ れ る。 ま た、 非 対 面 の 優 位 性 は疾患制限・低点数という本質に変わりはない。

COVID-19 拡大に際して強調されている。
懸念される点として、当初より医師・患者の「なりすまし」、処方薬の「転売、不適正使用」が指COVID-19 による時限的・特例的措置に関して摘されてきた。こうした問題点に対しては、受COIVD-19 が問題になり、日本中で横浜港の診時の身分証明、診療計画書と同意書の取得、クルーズ船の動向から市中での発生が注視されオンライン診療システムのセキュリティ確保がてきた。欧米では COVID-19 発生の早期からオ5）行われている 。こうした問題点はオンラインンライン診療がその対策の第一線とされていた。

診療に特異的なものではなく、通常の対面診療

日本では CPOVID-19 拡大の最中にあってもオでも同様であることに留意するべきである。日ンライン診療はまったく対策として挙げられて本における Personal Health Record（PHR）いなかった。筆者は一読者として朝日新聞「声」の整備が課題といえる。に投稿し、2 月 16 日に掲載された 7）。それが契機となりようやく COVID-19 対策にオンライン保険診療での強い抑制診療導入が検討された。その後、時限・特例的措置として COIVD-19 の拡大に際して、オンラ現状の保険診療でのオンライン診療の普及はイン診療は初診から可能になり、その疾患制限極めてわずかである。オンライン診療料としても撤廃された。この措置はオンライン診療本来診療報酬に組み込まれているが、その算定は極の意義に沿う面もあるが、混乱も招いている。

めて少ない。2018 年の半年間でのレセプト算定

以下概説する。

10 JAHMC 2020 November

寄稿●図表 5 外房こどもクリニックのオンライン診療の患者内訳
2020 年 5 月 31 日現在

年齢別利用者数（人）

病

2020年9月30日現在

名

鉄欠乏性貧血350

人数
2

中枢性尿崩症

1300

気分障害

19250

身体表現性障害

4

睡眠障害

4

会話及び言語の特異的発達障害

1200
150
100
50
00〜4

5〜9

10 〜 1420 〜 （歳）15 〜 19

利用者数推移（人）

2020年9月30日現在

80
70
6050

2020年9月

2020年7月

2020年5月

2020年3月

2020年1月

2019年9月

2019年11月

2019年7月

2019年5月

2019年3月

2019年1月2018年9月

2018年11月

2018年7月

2018年5月

2018年3月

2018年1月

2017年9月

2017年11月

2017年7月

2017年5月

2017年3月

2017年1月

2016年9月

29

夜尿症

6

てんかん

2片頭痛

1脳性麻痺

1

アレルギー性結膜炎

5起立性調節障害1

アレルギー性鼻炎

100

慢性副鼻腔炎1気管支喘息

53

慢性胃腸炎

11

アトピー性皮膚炎

32

蕁麻疹

3

月経困難症

3

嚥下障害

2

反復性発熱

2

食物アレルギー

6

ＣＯＶＩＤ−１９の疑い

310
2016年11月

注意欠如・多動症

1520

2016年7月

16

便秘症

30

（1）オンライン診療の適応1

自閉スペクトラム症

過敏性腸症候群400

学習能力の特異的発達障害

検査結果、急性期フォロー

2317

トなどによる情報漏洩に注意が必要である。オ

オンライン診療は非対面の診療であり、処置、ンライン診療の受診場所も意識する必要がある。

検査は不可能である。また、聴診・触診も困難医療行為としてふさわしい場所であることが前である。したがって、オンライン診療では問診・提である。周囲に人がいる店などは不可であり、視診で診療可能な状態であることが前提である。

自動車運転中の受診は危険である。何よりも、医療の継続が必要であるがほぼ安定している状

患者側にとっては単なるスマホを使っての会話

態、あるいは急性疾患でも軽症であり、画面上ではなく、診療行為であることの自覚が必須でで診療が完結できる状態であることがオンライある。

ン診療のよい適応である。オンライン診療です（3）オンライン服薬指導と当院におけるオンラべてが完遂するわけではない。

イン診療の実績

急性症状で重篤な状態であるときは、オンラ改正薬機法によりオンライン服薬指導が可能

イン診療は適応ではない。急な胸痛、腹痛、頭痛、となる。これは、Web 画面上で薬剤師による服外傷、出血など緊急の処置や検査を要する場合薬指導を患者が受け、処方薬は自宅に配送されには、オンライン診療ではなく対面の救急を要るものである（配送料は患者負担）。このオンラ請するべきである。また、病態評価が定まらな

イン服薬指導とオンライン診療を組み合わせる

い状態の時もオンライン診療は第一選択ではなことで一気通貫のオンライン医療が可能となる。

い。日本プライマリ・ケア連合学会ホームペー

オンライン服薬指導に関して、筆者は千葉市

ジ8）にこうした例を示してある。

（2）オンライン診療に際して、患者側が留意すること

国家戦略特区事業に参加し、また今回の時限・特例的措置でのオンライン服薬指導の経験を別稿 9）にまとめた。ここでは、当院でのオンライ

患者側はスマートフォン紛失、アプリへのウン診療の実績を図表 4・5 に示す。保険収載以前

イルス感染、外部 URL への誘導を含むチャッから開始していることと、今回の時限・特例的JAHMC 2020 November

11

●図表 6

時限・特例的措置のオンライン診療受診患者の背景（主な疾患・症候

10 歳未満便秘 5.4%

結膜炎 3.3%

扁桃炎 0.7%
咽頭痛 0.3%

10 歳以上 30 歳未満

喉頭炎 0.5%
発熱 7.3%結膜炎 2.2%年代別）
喉頭炎 2.3%
ざ瘡 4.2%

便秘 0.6%
発熱 22.8%

扁桃炎 4.4%

気管支喘息 4.4%

上気道炎 16.0%

感冒 2.3%

咳 4.0%

咽頭痛 4.0%
気管支喘息 3.8%

咽頭炎 10.2%

気管支炎 12.4%

湿疹 22.7%

アレルギー性鼻炎 10.3%

感冒 7.0%

上気道炎 13.0%

咳 4.0%

気管支炎 8.0%

咽頭炎 8.2%

湿疹 4.6%アレルギー性鼻炎 10.8%

30 歳以上 60 歳未満

結膜炎 1.3%

便秘 0.9%
扁桃炎 3.3%

喉頭炎 2.4%
高血圧症 1.0%
ざ瘡 1.2%

咽頭痛 4.9%

発熱 20.5%

気管支喘息 4.8%

60 歳以上喉頭炎 3.8%

高血圧症 6.5%

結膜炎 3.4%
発熱 19.3%

便秘 3.4%
扁桃炎 1.9%
咽頭痛 3.2%

感冒 6.3%
上気道炎 13.3%

咳 6.3%

感冒 5.4%気管支炎 11.1%

咽頭炎 9.1%
アレルギー性鼻炎 9.3%

上気道炎 10.2%

気管支喘息 2.5%

湿疹 4.3%気管支炎 10.4%
咳 7.2%
咽頭炎 8.5%

湿疹 7.4%アレルギー性鼻炎 7.0%

出所：第 10 回オンライン診療の適切な実施に関する指針の見直しに関する検討会（2020 年 8 月 6 日）資料 2「令和 2 年 4 月〜 6 月の電話診療・オンライン診療の実績の検証について」，p.8．

措置においても実施していることから、対象疾救急外来でのオンライン診療導入など、可能性

患は日常診療での事例が多く、また、COVID-19が広がる。欧米ではすでに救急医療でのオンラ拡大以降の利用が急増している。利用者は、日イン診療は実現されている 10）。日本においても、常診療の範囲内から 100km 以上の遠方まで様々

適切な普及により新しい技術が医師・患者双方である。に大きな利点をもたらすだろう。

COVID-19 から見える
オンライン診療の可能性

時限・特例的措置から見えてくるもの

COVID-19 に関連して、オンライン診療の適COVID-19 拡大に際して、時限・特例的措置応は広い。
「新型コロナウイルス感染の疑い」のとしてオンライン診療が疾患制限なく、初診か患者をまず、オンライン診療で診療し、問診とら認められた。この措置が今後どのように扱わ視診、さらに簡単なバイタルサイン、可能なられるかは、本稿執筆中の現時点では不明である。

家庭で酸素飽和度を測定することで診療は可能

ちょうど、新しい首相が誕生し内閣が再編成さで あ る。 欧 米 で は、 オ ン ラ イ ン 診 療 をれた。デジタル化の強力な推進が新内閣の下でCOVID-19 対策の第一に挙げていることは前述謳われている。医療に関して、そのデジタル化した。

が何を意味するのかはこれからの検討課題であ

もう一つは、今回の情勢下における「受診を控えている慢性疾患の患者」への対応である。
感染の危険なく受診できるオンライン診療を導入することで、患者の通院支援となる。

り、また他領域のデジタル推進とは異なる展開を考えなければならないだろう。
今回の時限・特例的措置の簡単な総括が厚生労働省から報告されている 11）。これは、オンラ

今回の COVID-19 への対応をさらに敷衍すれ

イン診療（ないし電話診療）を行った医療機関

ば、災害時のオンライン診療、二次救急病院のからのアンケート調査であり、元の入力方法が12 JAHMC 2020 November

寄稿

調査目的で厳密に定められていたわけではない診療が適切であるかの議論が、今後必要になる。

ために、このデータの読み方に限界はある。ただ、オンライン診療が地域医療改革の基盤となるにここで明らかなことがある。それは、オンライは、保険診療での制限がある限り困難である。オ

ン診療が日常診療で幅広く利用されていること

ンライン診療は疾患別に使われるものではなく、である。そのことは、オンライン診療が行われその時の患者の状態によって適応となるべきものた疾患名、診療科、年齢層などのデータから明である。すでにオンライン診療（telemedicine、らかに読み取れる（図表 6）。ここが、これまでtelehealth）が幅広く行われている欧米では、様々の保険診療内でのオンライン診療と大きく変な疾患に対して使用されている。また、多くのわった点である。オンライン診療は慢性疾患の国民、家族がオンライン診療（Video-visit）の管理としてのみではなく、また離島へき地のみ利用を望んでいる。オンライン診療は患者志向ではなく、日常診療で有用であることが示唆さの新しい診療概念として期待される。COVID-19

れている。2015 年厚生労働省事務連絡で「遠隔という困難もこの新しい方法の適切な普及によ医療の離島へき地は例示である」とされたとき、り、乗り越えることが可能となるだろう。オン

すでにオンライン診療は日常診療に導入されるライン診療が日常診療でさらに普及されることことが想定されていた。期せずしてそれが一部を祈念している。

実現されたといえる。

参考・引用文献

なお、今回の時限・特例的措置でオンライン診療が初診から可能とされた。この議論に際しては、初診の定義が必要である。
「オンライン診療の適切な実施に関する指針の見直しに関する検討会」の議論では初診を、まったくどこにも受診歴のない例、自院の受診歴はないが他院での受診歴はある例、自院の受診歴がある例に分けている

12）。筆者はこの中で、どこにも受診歴のない例はオンライン診療での初診は困難であると考える。自院あるいは他院に受診歴があり、ある程度の評価ができている例ではオンライン診療の適応も考慮できると考える。

これからの課題
地域医療改革は AI、IoT の地域医療への導入、PHR の普及・確立が目指すところである。オンライン診療はその基盤となるものである。現状の保険診療でのオンライン診療の普及は極めてわずかである。COVID-19 に際しての時限的・特例的措置により、オンライン診療はある程度普及した。保険点数上、再診料は据え置きであり優遇されているとはいえない。地域医療における真の意味での普及には遠い。また、疾患制限撤廃と初診解禁によりどのようなオンライン

1）厚生労働省「オンライン診療の適切な実施に関する指針 平成 30
年 3 月（令和元年 7 月一部改訂）」
2）日本創成会議・人口減少問題検討分科会：提言「ストップ少子化・地方元気戦略」，2014 年 5 月 8 日 記 者 会 見．
（http://www.
policycouncil.jp/）［2020.10.5 確認］
3）厚生労働省「平成 30 年（2018 年）医師・歯科医師・薬剤師調査の概況」，2019 年 12 月 19 日．
4）第 66 回社会保障審議会医療部会（2019 年 4 月 24 日）
資料 1-1「医療提供体制の改革について」．
5）前掲 1）.
6）｢オンライン診療、「有効性・安全性のエビデンス」に基づき算定要件などを議論―中医協総会（1）」，Gem Med 2019 年 6 月 12 日
配信 .（https://gemmed.ghc-j.com/?p=26915）［2020.10.5確認］
7）黒木春郎：感染増防止にオンライン診療を，朝日新聞 2020 年 2
月 16 日朝刊 声 Voice オピニオン＆フォーラム．
8）日 本 プ ライマリ・ケア連 合 学 会ホームペ ージ（https://www.
primary-care.or.jp/）［2020.10.5 確認］
9）黒木春郎：医師の立場からオンライン服薬指導に期待すること，調剤と情報（2020 年 11 月号掲載予定）．
10）Mayo Clinic: Telemedicine: How to have an online visit
with your doctor, May 13, 2020.（https://www.mayoclinic.
org/diseases-conditions/coronavirus/in-depth/questionsabout-telemedicine/art-20485831）［2020.10.5 確認］
11）第 10 回オンライン診療の適切な実施に関する指針の見直しに関する検討会（2020 年 8 月 6 日）資料 2「令和 2 年 4 月〜 6 月の電話診療・オンライン診療の実績の検証について」．
12）第 10 回オンライン診療の適切な実施に関する指針の見直しに関する検討会（2020 年 8 月 6 日）資料 1「これまでの経緯と今後の検討の進め方について」．

PROFILE
くろき はるお：1984 年千葉大学医学部卒業。 医学博士。
同大附属病院小児科医局に所属し、 関連病院勤務を経て、1998 年より千葉大学医学研究院小児病態学教官。2002 年より（医）永津会齋藤病院小児科勤務。2005 年 6 月外房こどもクリニックを開業。
現在、千葉大学医学部臨床教授、日本外来小児科学会理事、厚生労働省「オンライン診療の適切な実施に関する指針検討会」構成員、日本遠隔医療学会幹事、日本医師会「オンライン診療研修に関する検討委員会」委員などを務める。『最新感染症ガイド R-Book 2018-2021』（岡部信彦監修，日本小児医事出版社，2019）、『これからの小児科外来 成功の鉄則』（中外医学社，2018）ほか著書・共著・共訳多数。

JAHMC 2020 November

13