令和２年度 厚⽣労働省委託事業「医療機関の勤務環境マネジメント改⾰⽀援推進事業」

資料2

トップマネジメント研修

令和２年11月20日（⾦）＠中国・四国ブロック／オンライン開催【講演（取組事例）】～医師は医師しか出来ないことに徹底的に業務を絞り込んで、頑張ろう‼～
社会医療法人近森会 近森病院

院⻑

近森 正幸

配布用

近森会グループ 関連施設：792床
高度急性期から急性期、回復期、在宅まで：338床→512床
452床
地域包括ケア病棟（34床）
総合心療センター（60床）
透析センター（40床）
救命救急センター 地域医療支援病院
管理型臨床研修病院 災害拠点病院：180床

脳卒中、脊損の全館回復期リハ病棟

：100床

1

マネジメントの本質“Focus”（集中）＝

集中は足が震えるような決断が求められる＝

Focus は To Do よりもNot To Do の方が大事with コロナの時代

選択と集中病院はメロンとミカンどちらを売りますか？

産業界：「分業」と「協業」
医療界：「機能の絞り込み」と「連携」
2

医師の働き方改革に対応するために病院の「機能の絞り込み」と「連携」どうしたらいいの？
医師のコア業務への絞り込みで医療の質と労働生産性がアップする

労働生産性↑

評判良くなって

患者数↑

業務効率上がって患者数↑×単価↑＝売り上げ↑↑

単価↑

＝

医療の質↑

設備投資、人件費アップの原資機能を絞り込むと足りない機能が出てくるので連携が必要になる
病院機能の絞り込み：地域医療連携

診ないといけない外来患者に絞り込む

病棟機能の絞り込み：病棟連携 重症患者を重症病棟に集め、落ち着いたら一般病棟へ転棟
スタッフ機能の絞り込み：チーム医療診療の周辺業務を多職種に委譲し医師のコア業務に絞り込む

3

医師のコア業務への絞り込み
書類作成
学会活動

各種会議、委員会活動

診療情報管理士

秘書

治験業務
秘書
SMO
（治験施設支援機関）

看護師

薬剤師

救急救命士

臨床工学技士

臨床検査技師
放射線技師

診療、コア業務リハビリスタッフ

管理部

管理栄養士

勤怠管理

MSW

医事課

秘書

研修医育成

診断、治療歯科衛生士

臨床研究

管理部、認定看護師

秘書、管理部

診療周辺業務その他雑用
秘書、管理部
クラーク、アテンダント

電子カルテ打ち込み

診療外業務

クラーク、秘書4

チーム医療医師はじめ多職種の機能の絞り込みと連携
チーム医療の発想の転換（キーワード）「業務の標準化」と「情報共有の仕方」
5

チーム医療の基本的な考え方［機能の絞り込み］～膨大な業務を質高く、効率的に処理するために～
医師はじめ多職種のコア業務への絞り込み機能を絞り込むと足りない機能が出てくるので連携が必要になる：チーム医療
チーム医療でスタッフ数↑↑

コア業務への絞り込み

売り上げ↑↑（患者数↑ × 単価↑）

人件費↑↑するが人件費率は変わらない

チーム医療は頭では理解できるが、実践は極めて難しいマネジメント
スタッフが質、量ともに向上することで、多職種に診療の周辺業務を委譲し、医師は医師しか出来ないコア業務に絞り込み、診療業務の劇的な削減が図られる。
6

チーム医療のキーワード：業務の標準化〇業務の標準化で業務を分けると◦ ルーチン業務 ：業務を標準化して、医師以外の医療専門職が行う判断が不要なリスクの低い業務で膨大な業務を安全、確実に行うことが出来る◦ 非ルーチン業務 ： 手術やPCIといった常に判断が必要な高度なリスクの高い業務で裁量権のある医師が行うことが出来る

ルーチン業務を多職種に委譲することで、それぞれが主役となり、医師、看護師ばかりでなく多職種の労働環境の改善といきいき働くやりがいを高めることが出来る

7

情報共有の仕方：「形式知」と「暗黙知」「形式知」とは「人に言葉などで説明が可能な知識」
スマホや教科書、電子カルテに載っている他人に伝えやすい知識「減塩食 食塩6g」は形式知の典型。「高血圧」の病名 「減塩食食塩6g」では情報共有は効率的だが質は低い。
「暗黙知」とは「人に言葉などでは伝えることが難しい知識」
患者を診たり、カンファレンスですり合わせして得られる知識「水が多いか少ないか、循環動態、腎機能、肝機能、心機能、耐糖能異常etc.みて、嚥下機能、腸管の動き全てを考慮して減塩食

食塩6gでOK」が暗黙知。

患者を診て、暗黙知の結論の「形式知」で情報共有すると効率的で質の高い情報共有になる

8

チーム医療のキーワード：情報共有の仕方〇チーム医療を情報共有の仕方で分けると◦ 質は高いが効率の悪い ：多職種が同一時間、同一場所に集まりチーム医療

カンファレンスですり合わせして暗黙知を情報共有◦ 効率的だが質の低い ：形式知により、一言、二言のチーム医療

情報交換や電子カルテに載せて情報共有

情報共有はこれしかない⇒ と思い込んでいる

情報共有しているとは⇒ あまり思っていない

多職種がそれぞれの視点で患者を診て、判断し介入し自律、自働することで多職種の暗黙知が高まり専門性が上がり、チーム医療の質がアップする

暗黙知の結論の「形式知」で情報共有するので効率的で質の高いチーム医療になる9

チーム医療の概念の相違
医師、看護師中心の少数精鋭の医療

多職種による多数精鋭のチーム医療

医師中心のチーム医療

週一回各部署から病棟へ出てきて病棟配属（常駐）

医師が医学的に、患者を診て指示を出し、多職種は業務を行うだけ

多職種がそれぞれの視点で患者を診て、判断（自律）し、全人的に患者に介入（自働）する。

多職種の専門性が低く、カンファレンスですりあわせして、暗黙知で時間をかけ情報共有〈 医師中心のピラミッド型組織 〉

多職種の専門性が高く、暗黙知の結論の「形式知」で短時間で質の高い
情報共有〈 多職種によるフラットな組織 〉

10医師、看護業務の代替

重症病棟では医師、看護師の周辺業務を多職種に委譲し、コア業務に絞り込むことで、診療業務の劇的な削減が図られている。看護師のバーンアウトによる大量退職はないし、
11
新人看護師の最適の教育現場となっている。

心臓血管外科のICUモーニングカンファレンスは15分間

12

多職種が集まっています
医師、看護師、臨床工学技士（急性期チーム）、薬剤師、管理栄養士、理学療法士、MSW

13

電子カルテの大画面で情報共有

14

心臓手術、術後1日目
•
•••
•••

スワンガンツ抜去
ドレーン抜去動脈ライン抜去院内認定の膀胱バルーン抜去 エキスパートナース担当
末梢ヘパロック
特定看護師へ移行中点滴テーパリング
食事・立位・歩行：管理栄養士、理学療法士担当
15

心臓手術術後の患者さん

16

エキスパートナース２人による抜去ドレーンの確認

17

テープを慎重にはがしています18

広範囲に消毒しています19閉鎖用の糸を引っぱりながらドレーン抜去

20

業務の標準化の質が高く、高度な業務に対応（マニュアル化）
外科医の業務を代替し、外科医は手術に専念!!

21

当院のリハスタッフ（ＰＴ，ＯＴ，ＳＴ）：107名/452床

お正月を含め、365日、入院患者の半数に1日4～6単位のリハビリを提供する
22
ためにはこれだけのリハスタッフが必要

多職種の風景

外科医の業務を代替し、外科医は手術に専念!!

心臓手術当日、術後２時間でPTにより適応患者の８０％の患者が立ち、STによる飲水テストで水分摂取、リハスタッフの専門性が高く、高度な業務に23対応している手術翌日、スタッフステーション周囲５０ｍを歩いています24

早くよくなるために頑張って歩いています
心臓手術、術後1日目
馬蹄型のウォーカーでスタッフステーション一周50mを10周。
午前、午後2クール歩いています。
当然、食事は100%食べています。

25

当院の薬剤部スタッフ（2020年）

SPDのスタッフ

テクニカルスタッフ

薬剤師

SPDのスタッフ、テクニカルスタッフに権限を委譲し、業務を代替することで、臨床薬剤師の業務をコア業務に絞り込み、専門性を高め生き生きと働いている 26

心臓血管外科の指示票と患者の状態をチェックして、ルート毎に薬剤の配合禁忌や混濁を考え代行入力しています27

薬剤アセスメントを行い電子カルテに入力、医師への提言も入力

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当院の管理栄養士（2020年）

臨床栄養部
秘書

医療専門職としてすべての病棟に常駐し、土、日、祝日の重症病棟や29夜間呼出しにも対応している管理栄養士も病棟常駐、栄養サポートを行っている

30

栄養評価中31

電子カルテへの打ち込み中

32

医師と相談中
病棟配属型レゴ型のNST
お腹動き出したので経腸栄養開始していいですか33

当院の臨床工学技士

急性期チーム（ポンプチーム、心カテチーム）、透析チームに分かれ、機械を絞り込み、人工心肺、IABP、人工呼吸器などの必要な業務は24時間365日体制で対応している34

臨床工学技士を中心としたチーム医療
MEは、昔から透析を通じて患者を診て、臨床工学的に判断し介入していたが、機械を通じてのチーム医療のため、高度な専門性、質の高さが求められ、機械と専門性を絞り込み対応している。
1） 急性期チーム
ACEチーム：集中治療室、ER、OR業務、人工心肺管理（ポンプチーム）
CSチーム：心臓カテーテル、EVT業務（心カテチーム）
MEチーム：ペースメーカー、アブレーション、人工呼吸管理

人工心肺、IABP
人工呼吸器対応

2）透析チーム：透析室、CCU、ICU、救命救急病棟、救急病棟（HCU1）
人工透析、エンドトキシン吸着、血漿交換の対応
3）CAPDチーム：CAPD
4）MEチーム ：ME機器の中央管理
35

透析対応の透析チームのME

IABP対応の急性期チームのME

36

PCIにおけるチーム医療急性期チーム
循環器科医師

心カテ担当ME

放射線技師

カテを操作する循環器医師とサポートの心カテ担当ME、放射線技師、外回りのNs、 37
モニター担当の臨床検査技師、統括医師のDr.2名の6名のチームで心カテを行っている

スーパーICUでのME（急性期チーム）によるECGモニタリング

HCU

救命救急病棟

スーパーICU

EROR38その他
末梢血管

近森病院心臓血管外科
年間手術件数腹部大動脈
胸部大動脈600

心臓手術

500

335436400

3143152144
352528300

793939200
142663100
9308

33105341814102

107

33
1789

3415211591

2431311946105
40454023324594

79453218104

2836101 124

102

26253829254051

25275235243935423645

4418124 134 127 112 120
109 113

197 209 198 198
153 140

17041234

149 145 158 14955039

外科医、麻酔科医の業務をコア業務に絞り込み、医療の質と労働生産性を上げ、効率的に手術を行うことで毎年、手術室の売り上げは増加している。

40心臓血管外科医師 超過勤務一覧表

2020年8月給与
2020年9月給与
2020年10月給与
3カ月平均
普通残業 深夜残業 残業計 普通残業 深夜残業 残業計 普通残業 深夜残業 残業計 残業計

心外専門医

氏名

○

A

33:01

11:02

44:03

29:19

○

B

6:00

4:00

10:00

○

C

31:00

D

33:30

E
合計

15:00

44:19

18:52

7:00

7:00

6:00

31:00

21:30

21:30

30:30

7:40

41:10

26:45

6:45

33:30

22:15

33:16

11:00

44:16

31:00

3:30

34:30

13:20

136:47

33:42 170:29

115:3425:15 140:49

90:57

1:25

20:17

36:13

6:00

7:40

4:1534:45

29:05

2:25

24:40

33:06

13:20

30:42

99:02

27:21

8:05

6名の心臓血管外科医で年間 心臓・大血管手術300例を行い、夜間、休日には大動脈解離などの緊急手術も多いが、超過勤務は月平均30時間以内となっている。
手術がすみ、病状が安定すれば帰宅できる体制をとっている。
24時間、365日対応している急性期チームの臨床工学技士の貢献が大きい。
41