はじめに日 本 の 少 子 化 は，2019 年 末 に 始 ま る 新 型 コ ロ ナ ウ イ ル ス 感 染 症（COVID­19）の感染拡大，いわゆる「コロナ禍」で加速したといわれ，2022 年の出生数は約 77 万人と，統計開始以来，初めて 80 万人を割り込んだ。
出生数の減少に伴い，分娩取り扱い施設も年々減少しており，分娩を取り扱う一般病院においては，妊産婦のほかに複数の診療科の患者が産科病棟に入院するという，「混合病棟化」が進んでいる。この状況は，妊産婦へのケアの質を維持することを困難にするほか，助産師が活動する地域や医療施設の偏在化を加速させている。また，助産師の助産実践能力の維持・向上への影響も懸念されている。
妊産婦・乳幼児を取り巻く環境も，大きく変化している。たとえば，晩婚化・晩産化，地域でのつながりの希薄化などが背景となり，子育てにおいて周囲の支援が得られず，孤立や不安感の増大から，メンタルヘルスの不調を抱える妊産婦も多い。その対応が，社会的課題となっている。
そうした状況の中，第 8 次医療計画の策定に向けた検討が行われ，その検討に基づいた周産期医療の提供が 2024 年度より開始する。
「目指すべき方向」として，「母子に配慮した周産第 8 次医療計画では，期医療の提供が可能な体制」が明記された。分娩を取り扱う医療機関は，母子の心身の安定・安全の確保等を図る観点から，産科区域の特定や，安全な無痛（麻酔）分娩の実施などの対応を講ずることが望ましいとして，当該医療機関の実情を踏まえた適切な対応を推進することが記された。なお，「産科区域の特定」には，院内助産・助産師外来や，医療機関における産後ケア事業の実施，母子保健や福祉に関連する事業と連携する機能を包括的に実施する機能を備えた病棟の概念が含まれる（厚生労働省医政局地域医療計画課長通知，令和 5 年 3 月 31 日

医政地発 0331 第 14 号）。

また，2023 年 3 月に閣議決定された，成育医療等の提供に関する施策の総合的な推進に関する基本的な方針（成育医療等基本方針）の改定においても，産科区域の特定が盛り込まれた。
さらに，「女性活躍・男女共同参画の重点方針 2023」には，女性の健康に関する理解の増進等を図る方策として，助産師等の活用を進めることが示された。
i以上のことから，現代の助産師には，周産期を核とした「マタニティケア」のみならず，女性の生涯を見すえた「ウィメンズヘルスケア」を提供することが求められていると示唆される。
本書『助産師業務要覧』は，助産師業務を実施する上で必要となる法律とその解釈をまとめたものとして，1970 年に発刊された。以降，巻構成などを変えながら改訂・増刷を重ね，助産教育・実践・研究の現場にある皆様のご支持を頂戴してきた。

2017 年刊行の「第 3 版」からは，主に助産学生を対象とするⅠ巻〔基礎編〕，助産実践者を対象とするⅡ巻〔実践編〕に加え，中堅・管理者的立場や開業助産師，「アドバンス助産師」を主な読者対象とするⅢ巻〔アドバンス編〕を設け，3 巻構成とした。
今回の改訂「第 4 版」では，収載内容とともに構成から見直しを図り，「第 3 版」も踏襲しつつ，近年の動向を加えた。なお，Ⅲ巻については，2025 年度以降の「助産実践能力習熟段階（CLoCMiP®）レベルⅢ認証制度」の必読本として活用するため，より高度な助産実践の展開に必要なマネジメントや政策の視点を加えている。
また，各巻の中心的な読者層を想定しつつも，全巻を通覧することにより，基本的な知識から具体的な実践内容，そして実践の応用や政策の視点までを理解できるように再構成した。たとえば，本改訂で新たに記載したテーマ，「助産政策」に関しては，概論をⅠ巻〔基礎編〕に，各論をⅢ巻〔アドバンス編〕に分けて収載している。ぜひ，各巻別々にではなく，〔基礎編〕から〔アドバンス編〕まで，通して活用していただきたい。
妊産婦へ切れ目ない支援を提供するための医療・保健・福祉における新たな体制整備は，「待ったなし」の状況である。母子保健，医療・福祉政策が大きく動いていく時機にあって，本書が，助産学生，助産師諸姉に活用され，教育と臨床，研究，政策が一体となってケア環境を整え，母子保健がそのあるべき姿に向かうことを期待している。
2023 年 9 月
編者

福井トシ子
井本ii寛子

1 〈倫理的感応力〉とは
妊産婦と新生児，その家族をケアの対象としている助産師には，高い倫理性が求められる。
日本助産師会の示す「助産師のコア・コンピテンシー」の一つ，〈倫理的感応力〉とは，「対象となる人々の行為や言動の意味を心に感じ，倫理的に応答する能力。『倫理的に応答する』とは，対象とかかわる中で援助を必要とするニーズを見極め，対象と情報を共有しながら対象にとってよりよい選択ができるように支援していくこと」1）とされている。
ここでは，この視点で，次に示す事例を振り返りながら，具体的に〈倫理的感応力〉について考えてみよう。
事例紹介
A さんは，30 歳の初産婦。妊娠 38 週にて正常分娩した。児は 3,050 g で出生した。本日，産後 4 日目で，母児ともに経過は順調である。母児同室で，病室にて自律授乳を行っていた。
午前 6 時半：
深夜勤の助産師より「今日は，小児科医師によるお子さんの退院診察があるので，授乳を済ませて，10 時までに新生児室にお子さんを連れて来てください」と説明を受ける。
午前 7 時半：児が覚醒し，動き出したので，授乳を開始した。児の吸啜はよく，20 分ほど左右の乳房から授乳をし，児が吸啜を止めて眠ったので，授乳を終えた。
午前 9 時：
日勤の助産師より再度，「10 時までに授乳を終えて，お子さんを新生児室に連れて来てください」と伝えられる。
午前 9 時半：
10 時になる前に終えようと授乳を試みるが，児が眠っており，吸啜する様子がなかった。A さんは，ちょうどそのときに訪室したまた別の助産師に「子どもが眠っていて，飲んでくれないのですが」と相談した。助産師は，「お子さんを起こして，授乳をしてください」と伝えた。さらに，助産師は，児が覚醒し吸啜するのを促すように児の足を刺激し，授乳を促した。
このときの A さんの思い
A さんは，子どもが眠っているので，退院診察が終わってから授乳をしたいと思い，助産師に相談した。しかし，助産師からは，A さんが希望していたこととは反対の返答があった。子どもが静かに眠っているのに足を刺激して授乳をする
ことに，A さんは，児に対して心苦しい気持ちであった。無理に授乳をする必要があるのか，授乳をせずに新生児室に児を連れて行ってはいけないのかと疑問に感じていた。一方で，朝から 3 人の助産師より同じ説明を受けていたので，仕方がないという思いがあり，助産師がすることを黙って受け入れた。

8第2章

倫理的感応力以下，倫理的に応答する（倫理的感応力）という 3 つの視点から，この事例を振り返る。
（1）対象となる人々の行為や言動の意味を心に感じる
まず，「子どもが眠っていて，飲んでくれないのですが」という A さんの発言に意味を感じることが重要である。A さんは，このときにどのような思いから助産師にこの言葉を発したのか，そして，助産師はどう受け取ったのか（解釈したのか）を振り返る。
【A さんの言動の意味】
眠っている子どもへ授乳することに抵抗を感じており，A さんにとってのこの発言の意味は，「今，子どもは眠っているので，退院診察後に授乳をしたい」ということであった。
【助産師の解釈】
助産師は，「A さんは，児が眠っていて授乳ができないと困っている」と解釈したと推察される。
【〈倫理的感応力〉の視点から検討】
助産師は，A さんの言動の意味を，A さんの側に立って適切に察知できていなかったのではないか。さらに，助産師は，A さんの思いとは異なる意味づけをしていたと考えられる。
（2）対象と関わる中で援助を必要とするニーズを見極めるこのときの A さんのニーズは何であったのか，助産師はどのようにニーズをとらえ，援助したのかを振り返る。
【A さんのニーズ】
児が眠っているので，退院診察後に授乳したいという希望があり，そのことについて助産師に相談したかった。
【助産師がとらえたニーズと行った援助】

A さんが 10 時までに授乳を終えることをニーズととらえ，児が覚醒し授乳できるよう援助した。
【〈倫理的感応力〉の視点から検討】

A さんと新生児のニーズを助産師が適切に見極めることができていなかったと考える。この場面で，「児を刺激して授乳をする」というのは，Aさんと新生児のニーズではなく，助産師側のニーズではないだろうか。
（3）対象と情報を共有しながら，対象にとってよりよい選択ができるように支援していく
この場面では，どのような情報を A さんと助産師が得ており，それらが共有されていたか。また，A さんがよりよい選択ができるために情報が十分であったのかを振り返る。
92表 3‒2 産褥期の子宮底の高さと悪露の経時的変化
産褥日数

子宮底の高さ

分娩直後

臍下 2～3 横指

分娩後 12 時間

臍高～臍上 1～2 横指
少し右方に傾く1～2 日

臍下 1～2 横指

3日

臍下 2～3 横指

4日

臍と恥骨結合の中央

5日

恥骨結合上縁 3 横指

悪露の性状
赤色～暗赤色
血液臭褐色（赤褐色・褐色）
軽い臭気

6日
7～9 日

恥骨結合上わずかに触れる

10 日以降～3 週間

腹壁上より触知できない

黄色・無臭

4～6 週間腹壁上より触知できない

白色・無臭（文献1‒3）により作成）（2）子宮収縮状態の観察
正常経過の子宮底は，産褥 1～2 日目は臍下 1～2 横指であるが，5 日目には臍下～恥骨上縁の中央にまで収縮する。触診で子宮は硬く触れるが，
産褥 10 日目以降は腹壁上から触れなくなる。
観察のポイント① 触診によって子宮収縮状態を診断する。退行性変化が順調であるかの判断のため，分娩当日は悪露交換（産褥パッドの交換）時や初回歩行時など，たびたび触診し，その後は毎日のバイタルサイン測定時に確実に行う。
② 子宮底の位置，高さ，硬度を触診し，悪露の性状とともに経時的変化を観察する（表 3—2）。
③ 後陣痛の有無，子宮底の圧痛，異常な腹痛がないか，確認する。
④ 膀胱充満など，子宮収縮を妨げる要因はないか，チェックする。

（3）悪露の観察産褥 1～2 日目は子宮口が 2 指程度，開大しており，悪露は血液成分が多く含まれた赤色である。約 1 週間で子宮口は 1 指程度になり，悪露はヘモグロビンが変性した褐色に減少していく。
観察のポイント① 子宮底の触診とともに産褥パッド上の悪露を観察する。
② 色，量，性状，臭気の有無を観察する。分娩当日は産褥パッドの重さを測定して，悪露の量が正常か判断する。
③ 子宮収縮状態が不良な場合，つまり子宮体部の硬度が十分でない，柔らかく触れる場合は，悪露が少量であっても，血塊が子宮口を塞いでいることがあるため，子宮底の輪状マッサージを行い，悪露の流出状態を観察する。

（4）外陰部・創部の観察
外陰部・創部の治癒状態は，産後 ADL（日常生活動作）の拡大，育児行動にも影響する。軟産道，周囲組織の神経障害の有無を観察し，異常の早44

第3章

マタニティケア能力

6 女性のメンタルヘルスの支援
1 女性のライフサイクルとメンタルヘルス
女性の場合は，卵巣や子宮の機能がライフサイクルや社会的役割と密接に関わっているため，そこで生じる問題は女性の人生そのものに直接影響じゃっ きを及ぼす可能性があり，その意味で心理的問題を惹起しやすいことをまず理解しておく必要がある。さらに最近では，社会における女性の役割が複雑化・多様化しているため，女性の抱える問題を画一的にとらえることは難しく，個々の女性の性格や生育歴，現在の状況などを考慮に入れ，問題がその女性にとってどのような意味を持っているのかを考えていく必要がある。
女性のライフサイクルに伴って起こる身体的変化と心理・社会的課題，およびその時期に起こりやすい産婦人科的問題を表 4—10 にまとめた。こ
こでは，この中で，思春期の問題として月経と摂食障害，性成熟期の問題として周産期に関するメンタルヘルス，更年期の心理的問題を取り上げ，そのアセスメントと支援について概説する。

2 月経に関するメンタルヘルス
月経は，思春期から更年期に至る 40 年近くもの間，ほぼ毎月繰り返して起こる生理的現象で，子宮の存在と卵巣の周期的な働き，すなわち，妊孕性を示すものととらえられている。多くの女性は月経の状態を女性とし
表 4‒10 女性のライフサイクルに伴って起こりやすい問題
時期

身体的変化

心理・社会的課題

起こりやすい産婦人科的問題

思春期

第二次性徴と月経の開始

・女性性の受容・性衝動・性行動のコントロール

・月経不順，摂食障害
・性行動の逸脱，性感染症，予期せぬ妊娠，中絶・性暴力

性成熟期

・月経周期の確立

・婦人科疾患・結婚・妊娠・出産・育児の位置
づけ
・仕事との両立

・月経随伴症状（月経困難症，月経前症候群）
・妊娠・出産・育児・不妊・避妊・DV・子宮筋腫，子宮内膜症，卵巣腫瘍，悪性腫瘍

更年期・卵巣機能の低下
・閉経

さまざまな喪失体験の受容

更年期障害

老年期

加齢に伴う変化

老いと死の受容老年期うつ病など

139

4

4

ケース 2：妊娠期に子どもが重篤な疾患であると診断された妊婦

B さん，35 歳，3 妊 2 産，妊娠 27 週。羊水過多，子宮内胎児発育不全を認め，食道閉鎖疑い，三尖弁閉鎖不全症疑いで，羊水検査を受けた。
妊娠 30 週の羊水検査結果で，ある致死的な染色体疾患の診断が確定となった。
「この疾患を持つと，出生後 1 歳までに約 90％の児が死亡する可能性が高い」と医師から説明を受けた。
B さんカップルは，この羊水検査の結果を受けて，助産師に次のように話した。
「私たちは子どもに苦しい，痛い思いをしてほしくないので，緩和ケアを選びた
い。しかし，親としてこの選択が本当によいのかどうか揺れています。出産方法をどうするか，どこまで医療介入をするかを決めることに葛藤があります。赤ちゃんがどういう状態なのか想像しながら，決めていかなければならないことがとてもつらいです。」【倫理的課題】
親は子どもの状態が不確実な中で，医療介入について代理意思決定をする必要があり，子どもにとっての最善のケアを考える過程で，緩和ケアと積極的治療の選択の間で葛藤が生じている。
【倫理的視点】
助産師は，妊婦とパートナーという「人々の権利を尊重し，人々が自らの意向や価値観にそった選択ができるよう支援する」（日本看護協会「看護職の倫理綱領」4 項）。そして，意思決定をするプロセスでは，妊婦と子どもという 2 人（双方）の対象に対して，「人間の生命，人間としての尊厳「平等に看護を提供する」及び権利を尊重する」（同 1 項）ことをしながら，（同 2 項）ことが求められるが，これらを両立させることが困難な状況にある。
【支援におけるヒント】
親は，重篤な疾患を持つ子どもとの限られた時間を「何を大切にして過ごしたいのか」などを決めていくことになる。子どもとの過ごし方の決定には，時間的・期間的制約があるため，親の意向に沿った方針を妊娠中から家族とともに考え，医療者間で共有していくことが必要である。

本ケースにおける意思決定支援のポイント（1）周産期緩和ケア
周産期緩和ケア（perinatal palliative care）は，生命を脅かす状態にある
胎児・新生児の痛みと苦痛の予防，および家族の心理的，社会的，感情的なサポートに重点を置いている4）。緩和ケアにおいては，短い間でも，家族が望む環境・状況で，親子がともに過ごすことで，子どもだけでなく，親の苦痛も少なくなる。

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第5章

専門的自律能力