●医学・医療安全の科学

オーバービュー
永井良三

近年の医学・医療の進歩は，生命科学の先端を切り開き，数多くの画期的な診断法や治医療制度の問題

療法を開発してきた．しかしながら医学・医病院組織の問題

療の先端性を追求するあまり，環境，健康，病院管理の問題

さらに日常診療への配慮が軽視されてはなら

道具の問題ない．先端医療を優先し，日常診療における個人の問題

医療の質管理が不適切な場合，医療事故の多人間の本質発は必至である．
医療の発展は，生命科学と工学の進歩と密接な関係にある．両者の連携により飛躍的に進歩した血液生化学検査，画像検査，医療情報技術の結果，さまざまな疾患の診断と病態の把握が容易になった．
得られた医学知識は，専門家だけでなく患者や社会にも還元された．パターナリズムの医療から患者中心の医図1

医療事故における多層な背景療への転換にはこれらの技術進歩によるとこおける経験は，医療安全の確立にも有効な手ろも大きい．
医療と工業は多くの共通点がある．技術者段になると期待される．

や医師が名工・名医のみを目指し，作業工程医療事故には，医療体制から個々人の問題の標準化や労働基準法を軽視すれば，安全性にまで及ぶ多段階の要因が存在する（図 1 ）．

は確保されない．超人的努力のみに依存しな

1）医療体制自体の問題

い安全なシステムをどのように構築するか

日本における病床数（人口あたり）は米国

は，あらゆる技術の応用に際して重要な課題の 3 倍以上であるが，職員数の平均は 1 床あである．医療に先行して近代化した工業界にたり 1 名であり，米国の 1!
4 に過ぎない（図2）．特に高度医療を担う病院における彼我のながい・りょうぞう：東京大学大学院医学系研究科内科学教授（循環器内科）．昭和49年東京大学医学部卒業．平成３年東京大学医学部第３内科講師．平成５年同助教授．平成７年群馬大学医学部第２内科教授．平成11年現職．平成15年東京大学医学部附属病院長．主研究領域／循環器内科，心血管生物学．
2 第 127 回日本医学会シンポジウム差は大きい．メディカルスタッフの不足は単に過重労働と注意力低下を生むだけでなく，個々の医療従事者の裁量を拡大させ，医療の標準化の障害となる．米国並みの体制でなくとも，現在の 2 倍程度の職員数は，医療安全と医療の質を確保するうえで必須である．こ1ベッドあたりの職員数

米国
病院数/人口（米国）

4.0 米国の平均

病院数/人口（日本）

1.0 日本の平均
小＜200床6,423施設

図2

中200-499床
2,275施設

特定機能病院
大82施設
＞500床
407施設

医療におけるアクセス，質，コストの関係の日米比較

縦軸は 1 ベッド当たりの職員数，横軸に病院を並べ，日米における人口あたりの病床数に比例するように幅を調整した．図の幅は医療へのアクセス，高さは医療の質，曲線の下の面積は医療費（対 GDP 比）を反映すると考えられる．日本の病院は米国に比較してはるかに少ない職員数で運営されている．なお，介護や自己負担を含めた医療費に占める割合は，診療所（約78,000 施設）に 32.3％，小規模病院に 15.3％，中大規模病院に 37.1％，特定機能病院に 4.4％である．

れを実現するためには，今後，病院の機能分

さらに，従来の診療体制は担当医師が 24

担と医療の質に基づく医療資源の配分が必要

時間にわたって全責任を負ってきた．しかしとなろう．

ながら，医療の高度化によって担当医の負担

2）病院組織のあり方と管理運営の問題が増すと，同時に担当医の裁量権も増大する

大学病院でとくに目立つが，診療科や医局傾向がある．医療従事者も労働基準法の順守の権限が強く，人事や院内機構改革が遅れてが求められるなかで，高度医療の現場では担きたことはしばしば指摘されるところであ

当医のみ責任を負うのではなく，医療チームる．医師も所属する診療科・医局の価値観にとして交代で責任を負う体制が必要である．

左右されがちで，医療安全のような病院全体担当医が時間制で交代することによって，医で取り組むべき課題への意識が希薄であっ療の透明化と標準化が進むと期待される．こた．また，各診療科の独立性が強いと，病院の体制の確立は，医療機関の増員が必要のた

管理者も各科の診療体制への介入が困難であめに個々の医療機関の努力だけでは不可能でる．大学病院の診療科は，原則として研究教ある．医療費のあり方を含めた医療体制の問育機関である講座に対応して設置される．学題として議論されなければならない．

問領域を越えると相互不干渉になりがちな関

医療安全は事故防止だけでなく，医療の質係が，大学病院運営にも反映されてきた．病の管理と密接につながっている．日常診療に院運営が各科の診療活動の集合とならないよ

おける医療の質を反映する指標の開発，継続う，医療安全，病棟運営，人事などを統括す的モニター，必要な措置とその効果判定，なる機能的組織の構築が必要である．

どを行う必要がある．
医学・医療安全の科学 33）個人の問題

メで輸液ラインを止めずにラインをポンプか

医療事故の多くは医療従事者個人の問題よ

らはずしてしまい，カテコラミン，降圧薬，りも，複数の人間が関与するなかで，多重の不整脈薬などが全開で注入される事故も繰り

防御壁を突破して発生する．したがって事故返されている．研修によって注意深く扱うよは個人の問題に帰するわけでないが，医療安う教育するのは当然であるが，人員不足の状全意識に個人差のあることは事実である．感態で輸液ポンプは頻用されており，今後も事性の鋭い者は他施設で発生した医療事故から故は発生するであろう．メーカーはこのよう教訓を学ぶが，先例に注意を払わない者も多な事故を防止するシステムを開発すべきであい．病院から通知される医療安全情報への関る．

心もさまざまである．さらに，医療安全上必

5）人間の本質要な基礎知識にも個人差がみられる．医療事注意しても一定の頻度で間違いは発生す

故情報の共有，基礎知識確認，教育・研修体る．目的とする医薬品と異なるものを手にし制の構築などで常に注意喚起するとともに，てしまうこともしばしば認められる．
問題は，これらがどの程度浸透しているか，確認と評

間違えて手にした医薬品を使用する前に確認価を行わなければならない．とくに医師の異し，誤投与を防止することである．
「ヒトは間動の激しい大学病院では独自のシステムが必違える」という特性を前提とした対策が重要要である．

である．作業工程のどの点が間違いを発生し4）医療器具の問題やすいかを明らかにし，教育，作業確認，装医療器具は必ずしも完全なものではなく，置開発などの多面的な対策を講ずる必要があ

初心者では思わぬ事故を引き起こすことがある．

る．このような技術習得は医師としてのト本シンポジウムではこれらの問題をどのよ

レーニングの一環であるが，ある確率で事故うに解決すべきか，すでに実践している医療が発生する．胃管の挿入もその一例である．

関係者だけでなく，かつて QC（Quality Con-胃管が気管に誤挿入された状態で経管栄養剤trol）活動などを通じて日本の工業製品の質をを注入してしまい，重症肺炎によって死亡す

世界的に高めた工業界の方にもご意見をうかるケースが後を絶たない．胃内への留置の確がうこととした．

認を慎重に行えば防止できるが，ときには抜けかかった胃管を押し込んだときに気管支へ迷入することもある．この際，咳反射や嗄声は必ずしも発生しないため，迷入に気づかないことがある．胃管の先端部確認は放射線撮影によるが，より簡便に確認できる装置が開発されて然るべきであろう．
輸液ポンプについても同様である．クレン

4 第 127 回日本医学会シンポジウム〔文献〕
1） Hospital Statistics 2004 Edition ; Published byHealth Forum, an American Hospital Association company.
2）厚生労働省：医療施設調査. 平成 14 年.
3）中央社会保険医療協議会：医療経済実態調査（医療機関等調査）．平成 14 年.