訪問ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ・介護予防ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ

重要事項説明書

ご利用者様：様医療法人 徳洲会
事業所：
介護老人保健施設 はさま徳洲苑

令和6年 6月

1 日 改訂１．事業者の概要
介護老人保健施設 はさま徳洲苑が実施する訪問ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝおよび介護予防ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ(以下訪問リハビリテーション)の概要は以下の通りです。
（１）施設の名称等
・施設名

介護老人保健施設

はさま徳洲苑・介護保険指定番号

介護老人保健施設 1250980073 号

・サービス種類

入所/短期入所/通所/訪問・開設年月日

平成 24 年 5 月 1 日

・所在地

千葉県船橋市飯山満町 2-685-3

・電話番号

047-401-5161

・FAX 番号

047-401-5160

・管理者名施設長

可世木 久幸(医師)（２）事業の方針／サービス内容
１） 介護老人保健施設 はさま徳洲苑が実施する訪問リハビリテーションの従事者は、要介護者が、その有する能力に応じた日常生活を営むことができるよう 必要なリハビリテーションサー
ビスを行うことにより、心身の機能の維持回復・活動や参加への支援を図ります。
２） 訪問リハビリテーションの実施にあたっては、利用者の要介護状態の軽減 もしくは 悪化の防止に資するようその目的を設定し、その目的に沿ったリハビリテーションを計画的に行います。
３） 訪問リハビリテーションの実施にあたっては、関係区市町村、地域包括支援センター、地域の保健･医療福祉サービスとの連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。
（３）訪問リハビリテーションに関わる職種・員数 及び職務の内容
１） 医師

常勤 1 名訪問リハビリテーションの従事者の管理・教育・指導 及び 訪問リハビリテーションを実施するにあたっての利用者の健康状態の確認、指導を行います。
２） 理学療法士/作業療法士
言語聴覚士

常勤 6 名（理学療法士 3/作業療法士 3 名）
非常勤２名

利用者に交付した訪問リハビリテーション計画に基づき、適正なサービスを提供します。
３） 事務担当職員
訪問リハビリテーションに関する管理業務、請求業務を行います。
（４）営業日 及び 営業時間
１） 営業日月曜日から土曜日（ただし、日曜、年末年始は除く）

２） 営業時間

午前９時００分から午後５時００分まで(移動時間含む)（５）サービス提供地域
船橋市市内(提供地域外の場合はご相談下さい)

２．サービス利用料 及び 利用者負担(端数処理の都合で実際のご請求額が変わることがございます)
１） ご利用のお申し込みにあたり、ご利用希望者の介護保険証を確認させて頂きます。
２） 訪問リハビリテーションを提供した場合の利用料の額は、厚生労働大臣が定める額とし、その額の利用者負担割合での負担となります。
利用料、その他の費用については、別紙 料金表をご参照下さい。

３） 介護保険法の改正により利用料金に変更が生じた場合は、利用料金案内を改めて作成し、新しい利用料金表にてご案内させて頂きます。
なお利用中に料金の変更が生じた場合は、利用料金案内を利用者及び身元引受人にご説明し、捺印を頂いた後に差し替えさせて頂きます。
４） ご利用料金は毎月末締めです。翌月 15 日までに 利用者が指定する送付先に 利用月の料金の請求書及び明細書を発行し、所定の方法により交付します。
５) 支払い方法は口座振替となります(手続きが間に合わない場合には集金させて頂きます)。
６） 利用者の住まいにおいてサービスを提供する為に使用する、水道・ガス・電気・電話などの費用は、ご利用者様の負担になります。
３．キャンセルについて
1) 利用者の都合でｻｰﾋﾞｽをキャンセルする際には、利用予定日前日 17:00 までにご連絡下さい。
当日のキャンセルは、下記のキャンセル料を申し受けることになりますのでご了承下さい。
※利用者の容態の急変など、緊急やむを得ない事情がある場合には キャンセル料は不要です
当日(リハビリ職員が伺う前までのご連絡)のご連絡

介護保険利用者自己負担分

当日、訪問に伺った際に不在だった場合介護保険利用者自己負担分 及び 交通費

2) 利用者が訪問リハビリテーションサービスの中止(終了)を希望する際には、速やかに 担当の居宅ケアマネジャーへの御連絡をお願い致します。
４．事故発生時 もしくは 緊急時の対応
１） 訪問リハビリテーション実施時に利用者に、事故 もしくは 緊急の事態が発生した場合は、市町村、利用者家族(契約時に取決めた連絡先 もしくは身元引受人)、利用者に係わる居宅介護支援事業所等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
２） 事業者は、前項の事故 もしくは緊急の事態に際して採った処置について記録します。
３） 事業者は、訪問リハビリテーション提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
※当苑の契約保険会社 ： 東京海上日動火災保険株式会社
５．高齢者虐待防止について事業者は、利用者等の人権擁護・虐待防止等の為、研修等で従業者の意識を高め 適切な支援を行えるように努めます。また、虐待の事実を発見した場合 関係機関に連絡致します。
６．相談・苦情受付の窓口連絡先/受付時間
老人保健施設 はさま徳洲苑では、訪問リハビリテーションに係わる利用者 及び その家族からの相談もしくは苦情に、迅速かつ適切に対応致します。
・電話番号

047-401-5161 ／FAX 番号・受付時間

月曜日から土曜日

８時３０分～１７時００分

・担当者

入所相談員：櫻井 慈美／

047-401-5160

通所相談員：氏家 伊都子

リハビリテーション室責任者：河原 和栄◇その他 公的機関の受付窓口
船橋市役所 健康福祉局
健康・高齢部 介護保険課
千葉県国民健康保険団体連合会介護保険課

苦情処理係

千葉県船橋市湊町 2-10-25047-436-2302
月曜日～金曜日

９時００分～１７時００分

千葉県千葉市稲毛区天台 6-4-3
043-257-7428
月曜日～金曜日

９時００分～１７時００分

7．秘密の保持及び個人情報の保護 （個人情報の利用目的）
介護老人保健施設 はさま徳洲苑では、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下の通り定めます。
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】〔介護老人保健施設内部での利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービス
・介護保険事務・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務（会計・経理／事故等の報告／利用者の介護・医療サービスの向上）〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち－利用者に居宅ｻｰﾋﾞｽを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（ｻｰﾋﾞｽ担当者会議等）、照会への回答－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合－家族等への心身の状況説明
・介護保険事務のうち－保険事務の委託－審査支払機関へのレセプトの提出－審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談または届出等【上記以外の利用目的】〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料－当施設において行われる学生実習への協力－当施設において行われる事例研究〔他の事業所等への情報提供に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－外部監査機関への情報提供

サービス契約の締結に当たり、重要事項説明書を受領し、これらの内容に関して説明を受け これらを十分に理解した上で同意します。

契約締結日：

令和年

月

＜利用者＞
・住所/電話番号

日

／

・氏名

印

＜扶 養 者＞
・住所/電話番号

／

・氏名

印

＜身元引受人(及び 連帯保障人)＞
・住所/電話番号

／

・氏名

印

・保障限度額円（凡そ 利用料 3 月分）

サービスの契約の締結に当たり、重要事項の説明を致しました。

＜事業者＞
・事業所名

医療法人 徳洲会
介護老人保健施設

はさま徳洲苑 （事業所番号 1250980073 号）

・所在地

千葉県 船橋市 飯山満町 2-685-3

・管理者名

施設長

・電話番号

047-401-5161

可世木 久幸
説明者印

【別紙】

訪問リハビリテーション 及び 介護予防訪問リハビリテーション料金表

実際は 合計単位数に 10.66 円(地域加算 4 級地)をかけて算出しますので請求金額が多少異なる場合もございます

１．訪問リハビリテーション費 （308 単位）
提供時間

1 割負担額

2 割負担額

3 割負担額

20 分あたり

328 円

657 円

984 円

40 分あたり657 円

1,313 円

1,970 円60 分あたり

984 円

1,970 円

2,955 円

介護予防訪問リハビリテーション費 （298 単位）
提供時間

1 割負担額

2 割負担額

3 割負担額

20 分あたり

318 円

635 円

953 円

40 分あたり635 円

1,271 円

1,906 円60 分あたり

953 円

1,906 円2,859 円

２．リハビリテーションマネジメント加算 ：介護予防を除く※1 月あたり

項 目（イ）(180 単位)＊定期的に計画を見直し リハビリテーション
サービスを提供する

1 割負担額

2 割負担額

3 割負担額

192 円

384 円

576 円

227 円

454 円

681 円

288 円

576 円

863 円

＊定期的に計画を見直し リハビリテーション（ロ）(213 単位)サービスを提供する＊厚生労働省に計画書等の情報を提出する

事業所医師の計画書説明(270 単位)＊事業所医師から訪問ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝに関する計画の説明を定期的に行う※上記(イ)(ロ)のいずれかに加える

３．サービス提供体制強化加算Ⅰ （6 単位） ：介護予防を含む
提供時間

1 割負担額

2 割負担額

3 割負担額

20 分あたり7円

13 円

20 円40 分あたり

13 円

20 円

39 円

60 分あたり20 円

39 円

58 円

※厚生労働省が定める基準（訪問リハビリテーションを提供する理学療法士等のうち 勤続 7 年以上の者がいること）に適合しているものとして届出を行った事業所が訪問リハビリを行った際に加算されます。

４．短期集中リハビリテーション実施加算 (200 単位） ：介護予防を含む
1 日あたり1 割負担額

2 割負担額

3 割負担額

214 円

427 円

640 円

※退院(退所)日又は 認定日から週２日以上訪問した場合に算定。退院(退所)日から ３カ月以内が算定期間。

５．認知症短期集中リハビリテーション実施加算 (240 単位） ：介護予防を除く
1 日あたり1 割負担額

2 割負担額

3 割負担額

256 円

512 円

768 円

※退院(退所)日又は 訪問開始日から週２日以上訪問した場合に算定。退院(退所)日から ３カ月以内が算定期間。

６．退院時共同指導加算 (600 単位)：介護予防を含む
1 回あたり1 割負担額

2 割負担額

3 割負担額

640 円

1,279 円

1,919 円※病院又は診療所から退院するにあたり、訪問リハビリ事業所の職員が退院前ｶﾝﾌｧﾚﾝｽに出席したあと、初回の訪問ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝを行った場合に算定（1 度の入退院に対して 1 回）。

◆介護保険給付外費用
１．交通費 ： 当苑からの片道直線距離にて計算
１Km 未満100 円 ／１日

１ｋｍ以上

1ｋｍ毎に 100 円ずつ加算／1 日

1 日あたりの交通費×訪問回数※コインパーキングを利用した際の費用は別途請求させて頂きます。

２．その他の費用
訪問ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝｻｰﾋﾞｽ実施に必要な居宅の水道/ｶﾞｽ/電気/電話等の費用は、利用者負担となります

３．キャンセル料 ： 重要事項説明書 第３項に記載