被保険者
被扶養者

海外療養費支給申請書

健康保険被保険者 記号
証の記号と番号

番号

話番

氏名

〒

被保険者の住所
電

被保険者の-号

丁目、番地、アパート名等詳細に記入してください。
--

事 業 所 の 名 称
傷病

発病又は負傷の年月日

名

年

月日

発病又は負傷の原因

傷 病 の 経 過名称受診した医療機関名
住所及び担当医師名

住所
施術者名

診療又は手当の内容

年

月日から

うち入院日間 した期間

診療又は手当の期間

年
仕事中又は第三者行為による傷病ですか？

月日まで

年

月日から

年

月日まで

□は い ⇒ □仕事中（業務上・通勤途上） □第三者行為（交通事故等）
□いいえ

生年
月日

申請が被扶養者分の場合はその者の氏名

被保険者

年

日 との続柄月

療養を受けた海外の医療機関等に中部アイティ産業健康保険組合が文書等により当申請内容を照会することに同意します。

同意欄（被保険者氏名）・被保険者証の記号番号を記入した場合は不要です。
・マイナンバーを記載した場合は、個人番号確認、本人確認をするための添付書類が必要です。
被保険者のマイナンバー記入欄□マイナポータル等で事前登録した公金口座を利用します。（利用する場合は□にチェック、利用しない場合は下記の欄を記入。）

銀 被 注）口座情報の反映には登録から数日を要します。また、受取代理人を指定する場合は、公金口座を利用できません。
行保銀行
本店
普通 口座番号 (口険金庫
支店
座者
農協
出張所 口座名義 (私は受取代理人の欄

支 給 金 額委任します。

￥健保款 項 目組処

支 給 決 定
年 月 日
支払
年 月 日

理支給額計算合))を代理人と定め、療養費（家族療養費）の受領を（被保険者氏名）
常務
理事事
務
長

確認係

取得年月日

喪失年月日

受 付 日 付 印換算レート欄
備考
2023年4月更新

中部アイティ産業健康保険組合

Request to Attending Physician
担当医へのお願い
1 Please fill in this form so that the patient may claim the social insurance benefit.
この様式は患者の社会保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。

2 This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記入し、署名して下さい。

3 One form for each month and one form for hospitalization/outpatient (home visit) should be filled out.
各月毎、入院・入院外毎につき、この様式1枚が必要です。

Attending Physician's Statement
診 療 内 容 明 細 書Form A
様式 Ａ

1 Name of Patient (Last, First)
患者名Age(Date of Birth)Sex

年齢（生年月日）性別 （ 男 ・ 女 ）( Male / Female )2 Name of Illness or Injury preferablry with the number of International Classiffication of Diseases forthe use of Social Insurance (Please refer to the table attached to this form).
傷病名及び社会保険用国際疾病分類番号

（Ｎo.

)

3 Date of First Diagnosis :初診日,

4 Days of Diagnosis and Treatment :days

診療日数日間

5 Type of Treatment
治療の分類□ Hospitalization : From
入院

自to（至（） days）

日間□ Outpatient orHome Visit
入院外

6 Nature and Condition of Illness or Injury (in brief)症状の概要

7 Prescription, Operation and any other Treatments (in brief)
処方、手術その他の処置の概要

8 Was the treatment as a result of an accidential injury?
治療は事故の傷害によるものですか？

Ｙｅｓ

□

はいＮｏ
いいえ

9 Itemized amounts paid to Hospital and / or Attending Physician : Fill in Form B
項目別治療実費/様式Ｂによる

10 Name and Address of Attending Physician
担当医の名前及び住所

Name 名前 ：Last 姓

Address 住所：

Home 自宅
Office 病院又は診療所

Date 日付First 名Title 称号
Phone 電話
Phone 電話

Signature 署名
Attending Physician 担当医

Reference Number of your Medical Record (if applicable)
診療録の番号□邦訳 （Ａ）

２．傷病名及び社会保険用国際疾病分類番号６．症状の概要

７．処方、手術その他の処置の概要

翻訳者記入欄名
前住所

電話

Request to Attending Physician or Superintendent of Hospital / Clinic
担当医又は病院事務長へのお願い
1 Please fill in this form so that the patient may claim the social insurance benefit.
この様式は患者の社会保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。

2 This form should be completed and signed by either the attending physician or the superintendent of hospital/clinic.
この様式は担当医又は病院事務長が記入し、署名して下さい。

3 One form for each month and one form for hospitalization/outpatient (home visit) should be filled out.
各月毎、入院・入院外毎につき、この様式1枚が必要です。

4 If not in dollars, please specify the unit used.
ドル以外の貨幣の場合はその旨を書いて下さい。

Itemized Receipt
診 療 内 容 明 細 書Form Ｂ
様式 Ｂ(1)

Fee for Initial Office Visit

初診料

＄

(2)

Fee for Follow-up Office Visit

再診料

＄

(3)

Fee for Home Visit

往診料

＄

(4)

Fee for Hospital Visit

入院管理料

＄

(5)

Hospitalization

入院費

＄

(6)

Consultation

診察費

＄

(7)

Operation

手術費

＄

(8)

Professional Nursing

職業看護婦費＄(9)

X-Ray Examinations

Ｘ線検査費

＄

(10) Laboratory Tests

諸検査費

＄

(11) Medicines

医薬費＄(12) Surgical Dressing

包帯費＄(13) Anaethetics

麻酔費＄手術室費用＄＄

その他（項目明記）

＄＄＄

貨幣単位

(14) Operating Room Charge(15) Others (Specify)

Ｕｎｉｔ ｉｓ(16) Total

合計Important : Exclude the amount irrelevant to the treatment, i.e. , payment for a luxurious room charge.
注 意 ： 高級治療室等治療に直接関係のないものは除いて下さい。
Name and Address of Attending Physician / Superintendent of Hospital or Clinic
担当医又は病院事務長の名前及び住所
Name 名前 ：Last 姓

Address 住所：

Home 自宅
Office 病院又は診療所

Date 日付First 名Title 称号
Phone 電話
Phone 電話

Signature 署名
Attending Physician 担当医

Reference Number of your Medical Record (if applicable)
診療録の番号邦訳 （Ｂ）(15) その他（項目明記）

翻訳者記入欄
名前住所

電話

Table of Internatioal Classification of Disease for the use of Social Insurance
社会保険用国際疾病分類表
Ⅰ

Certain infectious and parasitic diseases

0505 Neurotic, stress-related and somatoform disorders

感染症及び寄生虫症

0101 Intestinal infectious diseases

神経症性障害、ストレス関連障害及び身体表現障害

0506 Mental retardation

腸管感染症

0102 Tuberculosis

精神遅滞0507 Other psychoses and disorders of action

結核0103 Infections with a predominantly sexual mode of transmission

その他の精神及び行動の障害

Ⅵ

主として性的伝播様式をとる感染症

0104 Viral infections characterized by skin and mucous
membrane lesions
皮膚及び粘膜の病変を伴うウイルス疾患

0601 Parkinson's disease
パーキンソン病

0602 Alzheimer's disease

0105 Viral hepatitis
ウイルス肝炎アルツハイマー病

0603 Epilepsy

0106 Other viral diseases
その他のウイルス疾患

てんかん

0604 Cerebral palsy and other paralytic syndromes

0107 Mycoses
真菌症

脳性麻痺及びその他の麻痺性症候群

0605 Disorders of autonomic nervous system

0108 Sequelae of infectious and parasitic diseases
感染症及び寄生虫症の続発・後遺症

自律神経系の障害

0606 Others

0109 Other infectious and parastic diseases
その他の感染症及び寄生虫症

Ⅱ

その他の神経系の疾患

ⅦNeoplasms
新生物0701 Conjunctivitis
結 膜 炎0702 Cataract

0202 Malignant neoplasm of colon
結腸の悪性新生物

白 内 障0703 Disorders of refraction and accommodation

0203 Malignant neoplasm of rectosigmoid junction and rectum
直腸S状結腸移行部及び直腸の悪性新生物

屈折及び調節の障害

0704 Other diseases of the eye and adnexa

0204 Malignant neoplasm of liver and intrahepatic bile ducts
肝及び肝内胆管の悪性新生物

その他の眼及び付属器の疾患

Ⅷ0205 Malignant neoplasm of trachea, bronchus and lung
気管、気管支及び肺の悪性新生物

0801 Otitis externa
外 耳 炎0802 Other disorders of external ear

0207 Malignant neoplasm of uterus
子宮の悪性新生物

その他の外耳疾患

0803 Otitis media

0208 Malignant Lymphoma
悪性リンパ腫中 耳 炎0804 Other diseases of middle ear and mastoid0209 Leukaemia
白血病

その他の中耳及び乳様突起の疾患

0805 Disorders of vestibular function

0210 Other Malignant neoplasms
その他の悪性新生物

メニエール病0806 Other diseases of inner ear

0211 Other benign neoplasms and other neoplasms
Ⅲ0807 Other disorders of ear

Diseases of the blood and blood-forming organs andcertain disorders involving the immune mechanism

Ⅸ

0301 Anaemias
貧 血0302 Other diseases of blood and blood-forming organs andcertain disorders involving the immune mechanism
その他の血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害

Endrocrine, nutritional and metabolic diseases
内分泌、栄養及び代謝疾患

0401 Disorders of thyroid gland
甲状腺障害

0402 Diabetes mellitus
糖尿病0403 Other diseases of endocrine nutrition and metabolism
その他の内分泌、栄養及び代謝の障害

Ⅴ

その他の内耳疾患

良性新生物及びその他の新生物

血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害

Ⅳ

Diseases of the ear and mastoid process
耳及び乳様突起の疾患

0206 Malignant neoplasm of breast
乳房の悪性新生物

Diseases of the eye and adnexa
眼及び付属器の疾患

0201 Malignant neoplasm of stomach
胃の悪性新生物

Diseases of the neｒvous system
神経系の疾患Mental and behavioural disorders
精神及び行動の障害

0501 Vascular dementia and Unspecified dementia血管性及び詳細不明の痴呆

0502 Mental and behavioural disorders due to psychoactive
substance use

その他の耳疾患

Diseases of the circulatoly system
循環器系の疾患

0901 Hypertensive diseases
高血圧性疾患

0902 Ischaemic heart diseases
虚血性心疾患

0903 Other forms of heart disease
その他の心疾患

0904 Subarachnoid hemorrhage
くも膜下出血0905 Intracerebral hemorrhage
脳内出血0906 Occulusion of precerebral and Cerebral arteries
脳梗塞0907 Cerebral arteriosclerosis
脳動脈硬化（症）

0908 Other cerebrobascular diseases
その他の脳血管疾患

0909 Atherosclerosis
動脈硬化（症）

0910 Haemorrhoids

精神作用物質使用による精神及び行動の障害

痔 核0503 Schizophrenia, schizotypal and delusional disorders

0911 Hypotension

精神分裂病、分裂病型障害及び妄想性障害

0504 Mood (affective) disorders
気分（感情）障害（躁うつ病を含む）

低血圧（症）

0912 Other disorders of circulatory system
その他の循環器系の疾患

Ⅹ

Diseases of the respiratory system
呼吸器系の疾患

1001 Acute nasopharyngitis (common cold)
急性鼻咽頭炎（風邪）1002 Acute pharyngitis and tonsillitis
急性咽頭炎及び急性扁桃炎

1003 Other acute upper respiratory infections
その他の急性上気道感染症

1004 Pneumonia
肺 炎1005 Acute bronchitis and bronchiolitis
急性気管支炎及び急性細気管支炎

1006 Vasmotor and allergic rhinitis
アレルギー性鼻炎

1007 Chronic sinusitis
慢性副鼻腔炎1008 Bronchitis, not specified as acute or chronic
急性又は慢性と明示されない気管支炎

1009 Chronic obstructive pulmonary disease
慢性閉塞性肺疾患

1010 Asthma
喘 息1011 Other diseases of respiratory system
その他の呼吸器系の疾患

ⅩⅠ Diseases of the digestive system
消化器系の疾患

1101 Dental caries
う 蝕

1102 Gingivitis and periodontal diseases
歯肉炎及び歯周疾患

1103 Other disorders of teeth and supporting structures
その他の歯及び歯の支持組織の障害

1104 Gastric and duodenal ulcer
胃潰瘍及び十二指腸潰瘍

1105 Gastritis and duodenitis
胃炎及び十二指腸炎

1106 Alcoholic liver disease
アルコール性肝疾患

1107 Chronic hepatitis, not elsewhere classified
慢性肝炎（アルコール性のものを除く）

1108 Liver cirrhosis
肝硬変（アルコール性のものを除く）

1109 Other disorders of liver
その他の肝疾患

1110 Cholelithiasis and cholecystitis
胆石症及び胆のう炎

1111 Diseases of pancreas膵疾患1112 Other diseases of digestive system
その他の消化器系の疾患

ⅩⅡ Diseases of the skin and subcutaneous tissue
皮膚及び皮下組織の疾患

1201 Infections of the skin and subcutaneous tissue
皮膚及び皮下組織の感染症

1202 Dermatitis and eczema
皮膚炎及び湿疹

1203 Others
その他の皮膚及び皮下組織の疾患

ⅩⅢ Diseases of the musculoskeletal system andconnective tissue
筋骨格及び結合組織の疾患

1301 Inflammatory polyarthropathies
炎症性多発性関節障害1302 Arthrosis
関節症

1303 Spondylopathies
脊椎障害（脊椎症を含む）

1304 Interverteblal disc disorders
椎間板障害1305 Cervicobrachial
頸腕症候群1306 Low back pain and sciatica
腰痛症及び坐骨神経痛

1307 Other dorsopathies
その他の脊椎障害1308 Shoulder lesions
肩の傷害

1309 Disorders of bone density and structure
骨の密度及び構造の障害

1310 Other diseases of skeletal muscles and connective tissues
その他の筋骨格系及び結合組織の疾患

ⅩⅣ Diseases of the genitourinary system
尿路性器系の疾患

1401 Glomerular diseases
糸球体疾患及び腎尿細管間質性疾患

1402 Renal failure
腎不全

1403 Urolithiasis
尿路結石症

1404 Other diseases of urinary system
その他の尿路系の疾患

1405 Hyperplasia of prostate
前立腺肥大（症）

1406 Other diseases of male genital organs
その他の男性性器の疾患

1407 Menopausal and postmenopausal disorders
月経障害及び閉経周辺期障害

1408 Other disorders of breast and female genital organs
乳房及びその他の女性性器の疾患

ⅩⅤ Pregnancy, childbirth and the puerperium
妊娠、分娩及び産じょく

1501 Pregnancy with abortive outcome
流 産1502 Oedema, proteinuria and hypertensive disorders in pregnancy,
childbirth and the puerperium
妊娠中毒症* 1503 Single spontaneous delivery
単体自然分娩

1504 Others
その他の妊娠、分娩及び産じょく

ⅩⅥ Certain conditions originating in the perinatal period
周産期に発生した病態

1601 Disorders related to length of gestation and fetal growth
妊娠及び胎児発育に関連する障害

1602 Others
その他の周産期に発生した病態

ⅩⅦ Congeneital malformations, deformations and chromosomalabnormalities
先天奇形、変形及び染色体異常

1701 Congenital anomalies of heart
心臓の先天奇形

1702 Others
その他の先天奇形、変形及び染色体異常

ⅩⅧ Symptoms, signs and abnormal clinical and laboｒatory findings,
not slewhere classified
症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの

1800 Symptoms, signs and abnormal clinical and labolatory findings,
not slewhere classified
症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの

ⅩⅨ Injury, poisoning and certain other concequences ofexternal causes
損傷、中毒及びその他の外因の影響

1901 Fracture
骨 折1902 Intracranial damege and internal organ damege
頭蓋内損傷及び内臓の損傷

1903 Burns and corrosions
熱傷及び腐食1904 Poisoning
中 毒1905 Others
その他の損傷及びその他の外因の影響

Important : No.1503 with asterisk is not coverd by the social insurance.
1503番（＊印）は社会保険は適用されません。

海外療養費について海外で医療を受けたとき海外で病気やケガの治療を受けたときは、保険証が使えないため、医療費を全額自己負担しなければなりません。後で、健保組合へ申請すると海外療養費として医療費の一部が払い戻されます。
海外療養費が支給されるのは、日本国内でも健康保険の適用が受けられるものに限られます。
日本では健康保険で受けられない治療や、はじめから治療目的で海外へ渡航した場合には支給されません。
支給額海外療養費として支給される額は、日本国内の場合と同額（本人・家族＝７割、未就学児＝８割、高齢者＝７割または８割）ですが、日本での治療費を基準として算定されます。
したがって、負担した額の7割が全部戻ってくるとは限りません。海外の物価や医療費水準によっては、実際に支払った金額よりも支給額が大幅に少なくなることもあります。
支払った治療費がこれを下回った場合は、実際にかかった治療費の組合負担分（本人＝7割）が支給されます。
なお、支給額の算定に用いる邦貨換算率はその支給決定日の外国為替換算率（売レート）が用いられます。
申請の手続き申請には下記の申請書類を当健保までご提出ください。
申請書類は受診者、診療月、医療機関ごとにそれぞれ1枚ずつ証明をもらってください。
同じ医療機関でも入院と外来は別々に証明が必要です。
（申請書類）
・ 海外療養費支給申請書
・ 診療内容明細書（様式A）
邦訳A

担当医に証明をもらってください・ 領収明細書（様式B）
邦訳B

担当医又は病院事務長に証明をもらってください

・ 領収書（原本）＊ 様式Aの２、６、７と様式Bの（15）については邦訳が必要です。
邦訳A、Bにそれぞれの翻訳を付し、翻訳者の氏名、住所を記入してください。
海外から申請をするとき海外から申請をするときは事業主（国内に残った留守家族も可）を経由してください。
当健康保険組合から直接海外への送金はいたしません。
被保険者以外が受取る場合は、支給申請書の受取代理人欄で受領の委任をしてください。