総特集“小さな願い”をかなえる

意思決定支援SPECIALFEATURE

患者の生活は、意思決定の積み重ねの上にあります。
「食べること」「排泄すること」「眠ること」、さらに「外に出かけたい」「〇〇さんに会いたい」といった“小さな願い”。時に、看護職との対話によって、本人も気づかなかったような願いが顕在化し、また、信頼関係が生まれることで患者が語り出す願いもあるでしょう。こうした“小さな願い”は、その人にとって人生のかけがえのない価値です。看護職には、その願いを言葉にする支援を行うこと、そして、それをかなえようと努力することが求められるのではないでしょうか。
本総特集では、まず、“小さな願い”をすくい上げるための方策について、医療職ができることを解説するとともに、日ごろの忙しさから疎かになりがちな「対話」の意味を問い直します。その上で、“小さな願い”をかなえる意思決定支援のあり方を考えます。
さらに、看護管理者の立場から、看護職が患者のそばに居る／患者と対話する時間をどう確保するのか、労働環境の整備、DX 推進などを踏まえて論じます。併せて、新型コロナウイルス感染症がアドバンス・ケア・プランニング（ACP）に与えた影響や、ACP の目的についてあらためて確認します。

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1章

総論

人生のかけがえのない価値“小さな願い”

1―1“小さな願い”とは何か

村上 靖彦
大阪大学大学院人間科学研究科 教授

看護師の語りを分析して研究する中で、村上さんカ月後に敗血症で亡くなりました。

が気づいた“小さな願い”とは何なのか、そしてそそのころの私は、研究会などで看護師から話をれをかなえる意思決定支援のあり方などについてう聞く機会を持てるようになってきたところでしかがいます。

た。 ア ド バ ン ス・ ケ ア・ プ ラ ン ニ ン グ（ 以 下：ACP）の問題ともかかわるのですが、父が何を願っ―（ 編 集 部、 以 下 同 ）先 生 は 看 護 師 へ の イ ン タていたのかもわからないまま亡くなってしまった

ビューを通して、現象学から「看護師の目線でことに、「別の最期の迎え方があったのでは」と感捉えた世界を描き出す」 研究をされています

じました。これは父への罪悪感というよりも、そが、看護師の行うケアに興味を持ったきっかけの出来事自体がブラックボックスのようになったは何だったのでしょうか。

ままであることがずっと引っかかっていたので最初のきっかけは、看護学者である西村ユミさす。この裏返しとして、もっと違ったケアのありんとの出会いでした。私は医療者ではなく、哲学方というものに興味を持ったのではないかと思いの方法論である現象学の研究者です。西村さんのます。

1）

著書を読む前に研究発表を聞く機会があり、その分析の切れ味に大きな衝撃を受けました。

006

実際に看護師へのインタビューを始めてみると、志やスキルに基づいた看護ケアとしての“対また、このころ、私は父を亡くしており、その人関係”は、哲学の本に書かれているような“対人最期について、思うところもありました。父はパー関係”のずっと先を行っていると思いました。
“対キンソン病と重度の糖尿病、認知症があり、母が人関係”を極限まで追いつめた姿が看護の世界に家で介護をしていたのですが、骨折して介護がではあると知り、理論的にも魅力を感じました。

きなくなったので、父を病院に入院させたのです。

後になって、福祉の仕事をしている人たちへのすぐに命にかかわる病気ではないのですが、父はインタビューを始めたとき、福祉の“対人関係”の入院してからどんどん認知症が進み、入院から 3

つくり方は看護とまったく違うことに気がつきま

看護 2023. 11 臨時増刊号

2章

解説 “小さな願い”を聴くこと― 当事者の思いを引き出す対話

2―1

当事者に関心を持つ

海津 未希子生活支援ステーションじょんのび
がん看護専門看護師／博士（看護学）

患者家族としての自身の経験や忘れられないエピソードを織り交ぜながら、“相手の思いに触れることを許される看護師”になるために心がけたい点やコミュニケーション方法について解説します。

目尻には乾いた眼脂、マスクの隙間からは口元の汚れが見えました。
入退院や手術が多く、忙しい病棟。1 人の患者に割ける時間には限りがあり、多くを求めることはできません。病棟看護師に様子を聞くと、排泄患者家族の立場になって思うことはオムツ、食事はベッド上。食事中に一度咳込みが見られたようで、刻み食になっていました。日2023 年 6 月、認知症とパーキンソン病を患う

中でも寝ていることが多く、安静時の収縮期血圧

母が左大腿骨頸部骨折による約 3 カ月の入院を経が 80mmHg、指示を理解しにくいという理由で、て自宅退院しました。入院前の母は、家族と同じ術後 1 週間の時点でリハビリテーションが行われものを食べ、手引きで歩き、トイレで排泄。好きていないこともわかりました。

な服を着て、髪型を整え、お気に入りの帽子をか母にとって安静時血圧 80mmHg は驚く数値でぶって車いすでデイサービスに通っていました。

はありません。刺激が少ないと眠ってしまう環境

術後は、膀胱留置カテーテルを触ってしまうので下で「さぁ、リハビリをしますよ」と言われても、つなぎの病衣になり、動こうとするので体幹抑制認知症の母には何がなんだかわからず、リハビリをされ、車いすにも抑制ベルトが付いていました。

を始めるまでに時間がかかることは容易に想像でこの対応は仕方ないと頭では理解していました

きました。

が、往来の邪魔にならないナースステーションの入院時に渡された用紙に母の普段の様子を書き片隅で車いすに座り、足早に通り過ぎる看護師にましたが、その情報が役立てられているようには「あのー、もしもし……」と戸惑った表情で声を思えませんでした。認知症で骨折入院という仕方なかけている母を見かけたときは心が痛みました。

い部分は大いにありますが、歩くこと、食べること、談話室で週 2 回だけ会える母は髪の毛が逆立ち、トイレに行くこと、身なりを整えて過ごすこと、意016

看護 2023. 11 臨時増刊号

2章

解説 “小さな願い”を聴くこと― 当事者の思いを引き出す対話

2―2

そばに居て触れるケア

川嶋 みどり日本赤十字大学 名誉教授

当事者の“そばに居て触れる”ケアの有用性を生ることが求められます。いったん意思決定した後かすことは、通常の看護場面でごく大切です。そばも再び揺れ動く思いに悩むこともしばしばです。に居ることの看護的意味、触れて癒す看護師の手の自分では判断も表出もできかねるときは、身近な持つ力などについて、筆者の経験や触れるケアに関親しい人たちが情報を共有した上で代行することするエピソードなどを基に紹介します。になりますが、代行者もやはり同様に悩むことでしょう。入院・在宅を問わず、当事者にとって加看護は、看護師が看護の受け手の精神・心理、療や療養体験は人生の貴重な 1 コマであり、自分身体面ならびに生活行動面のよりよい変化をめざの人生観に沿って療養できることがよりよく生きし、看護師自身の身体ツールを駆使して働きかけていく上で望ましいことは言うまでもありませますが、そのアプローチの基本は当事者（受け手）ん。看護師としては、療養全般にわたる疑念や起の“そばに居て（存在）”“よく聴き”“正確に見て”こり得る問題への対処を含めて、その時々の当事“暖かく触れる”ことです。ところが、昨今の現者の率直な思いを引き出し、くみ取ることが求め場では看護師が当事者のそばに居ることは限らられます。

れ、デジタルデータを重視してその人自身の訴えその際、当事者の“そばに居て触れる”ケアのを軽視する傾向があります。直接肌に触れてケア有用性を生かすことは、通常の看護場面でごく大をする手も、キーボード上に移動してしまったか切であり、過去の筆者の経験などを想起しながらのようでさえあります。

迫ってみようと思います。

ところで、医療や看護の受け手である患者や家族（当事者）が、治療の過程で重大な意思決定をそばに居て触れる醍醐味の共有求められる場面は終末期だけではありません。手022

術の可否や治療方針の選択を求められるほか、日筆者らが、1996 年から 10 年にわたって実施し常的にもさまざまな場面で自己の望みや思いを語た在宅の高齢パーキンソン病者への看護音楽療看護 2023. 11 臨時増刊号

2章

解説 “小さな願い”を聴くこと― 当事者の思いを引き出す対話

2―4対等な関係性の中で新たな価値を見いだす―医師の視点から

西 智弘
川崎市立井田病院腫瘍内科 部長
一般社団法人プラスケア 代表理事

本稿では、医師の視点から、本来の ACP とはどういったものか、支援者と患者の内的関係・外的関ましたが、今なおこの日本において患者の「人権」は真に守られているといえるでしょうか。

係という構造、そして支援をすることの本質およびそれを踏まえた上での対話例について示しながら、ACP の名を借りた一問一答患者との対話の意味を問い直します。
患者が終末期に向かっていくにあたり、その意
近年、緩和ケアの領域においては「終末期から思を治療方針に組み入れていくため、前もって患の緩和ケア」がようやく過去のものとなろうとし者と医療者、そして家族など患者本人の意思を代ています。そもそも、「早期からの緩和ケア」が弁できる人を組み入れて話し合いを行うことは『New England Journal of Medicine』に お い てAdvance Care Planning（以下：ACP）と呼ばれ、大々的に取り上げられたのですら、もう 10 年以「人生会議」という愛称までつけられてその実践上前の話ですし、それから患者は「自分には緩和が全国的に求められました。

ケアが必要です」と訴え続けてきたにもかかわらしかしどうでしょう。ふたを開けてみれば、ず、その声に適切に耳を傾けてこなかったことは、ACP の名を借りた一問一答、例えば「あなたは最医療業界全体として恥ずべきことです。

後、家で死にたいですか？ それとも病院？」「人2013 年のプラハ憲章

で、「すべての、苦痛

工 呼 吸 器 は つ け ま す か？ つけませんか？」とがある患者へ緩和ケアが提供されることは基本的いった、まるで「今日のご飯はハンバーグにしま人権である」という内容が採択されてから、各国すか？ それともパスタ？」くらいの気安さで、政府および医療関係者は、この憲章に記された内暴力的なコミュニケーションが行われている現場容を実現すべきとされ、取り組みが進められてきもあると聞きます。そこまでひどい内容ではなく★1ても、「最期は家で迎えたい」と言っていた患者が、★1 第13回ヨーロッパ緩和ケア学会（EAPC）で発表された

実際に終末期を迎え、あまりの苦しさに「やっぱVol. 75 No. 14035

4章

提言

看護師の心のゆとりをつくる― 管理者に求められること

4―1

対話を通して“患者にとっての最善”を明確にし、看護サービスを創造する

岡村 奈緒美社会福祉法人聖隷福祉事業団 執行役員
総合病院聖隷浜松病院 総看護部長／認定看護管理者

本稿では、「看護師の心のゆとりをつくる」ことに在です。人が人生を営むとき、日々、“小さな願い”ついて看護管理者に求められること、その実現に向をかなえるための意思決定があり、その積み重ねけた対話型の組織づくり、労働環境の整備、看護サーが健康で豊かな人生につながります。

ビスの創造への取り組みなどについて紹介します。

医療の現場で患者の人生にかかわり寄り添う私たち看護師は、日々、患者の“小さな願い”をかな

急激な少子高齢化や医療技術の進歩など、保健えるための意思決定が重要なことは十分理解して医療を取りまく環境が大きく変化する中で、厚生います。しかし、多忙な業務に追われる病棟・外

労働省は「保健医療 2035 提言書」で「子どもから来の看護師が、患者や家族の期待に応えられるよ

お年寄まで、また患者や住民、医療従事者まで、うに患者のそばに居る／患者と対話する時間をつすべての人が安心していきいきと活躍し続けられくることは困難な場合もあります。私たち看護師るように様々な暮らし方・働き方・生き方に対応が、医療の現場で患者に関心を持ち、患者の人生できる 20 年先を見据えた保健医療システムをつにかかわり寄り添うためには、「看護師の心のゆくる」1）と提言しています。この提言書で掲げられとりをつくる」ことが求められます。ている 3 つのビジョンのうち、ビジョン 2「ライフ・本稿では「看護師の心のゆとりをつくる」ために

デ ザ イ ン ～ 主 体 選 択 を 社 会 で 支 え る ～」で は、看護管理者として感じていることについて述べ、「人々が自ら健康の維持・増進に主体的に関与し、自施設での体制づくりや取り組みを紹介します。

デザインしていくと同時に、必要なサービスを的確な助言の下に受けられる仕組みが確立している看護師が当事者に関心を持つ必要がある」としています。
個人が各々の価値観や死生観に基づいて健康で

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1. 患者にとっての最善豊かな人生を全うできることは重要であり、私た総合病院聖隷浜松病院（以下：当院）は、地域包ち医療従事者は、その人生にかかわり寄り添う存括ケアシステムの中の高度急性期病院として診療

看護 2023. 11 臨時増刊号