信州医誌，59⑹：477〜482，2011

抄

録
第106回

信州脳神経外科集談会

日時：平成22年５月29日（土）場

所：信州大学医学部附属病院外来診療棟中会議室

世話人：諏訪湖畔病院脳神経外科
１

術中蛍光血管撮影が有用であった破裂内頸動脈前壁動脈瘤の１例
前橋赤十字病院

山﨑

英俊

WFNS 分類で Grade Ⅴであった。緊急に開頭クリッ
ピング術および脳内血腫除去術を施行した。術後水頭症をきたしたため V‑P シャント術を施行し，意識レ〇藍原 正憲，神徳 亮介，押田 奈都

ベルの改善を認めている。
【考察】側頭葉血腫は中大宮城島孝昭，嶋口 英俊，藤巻 広也

脳動脈瘤破裂の可能性が高いとされている。本症例は

朝倉

CT 上で側頭葉血腫を形成しており，出血源としては

健，宮崎 瑞穂内頸動脈前壁動脈瘤は血管外膜，またはフィブリン

中大脳動脈瘤が疑われたが，内頚動脈瘤の破裂であり，の脆弱な壁から成り手術操作中に容易に破裂しやすく，

比 的稀な症例と考えられた。本症例では既往歴とし適切に処置されなかった場合再破裂しやすい。治療はて片頭痛があり，過去にくも膜下出血をきたし，動脈

母血管の血流を温存するためParallel clipping，Sutur-

瘤とくも膜との癒着および突出方向との関係で今回のing，encircling clip，wrap‑clipping などの報告があ血腫分布に影響した可能性も考えられる。

る。
今回我々は橈骨動脈を用いた high ﬂow bypass，動脈瘤 trapping にて良好な結果が得られたので報告する。症例は27歳男性。突然の頭痛にて発症。搬入時3
DCTA では頭蓋内に明らかな動脈瘤認められず。再３

ワーファリン内服中の頭蓋内出血の検討
Intracerebral hemorrhage with anticoagulant therapy
新潟県立中央病院脳神経外科

検した3DCTA にて右内頸動脈前壁（前脈絡層動脈と〇小倉 良介，近貴志，田村 哲郎

後交通動脈の間）に動脈瘤を認めた。M EP モニタリ

【目的】心原性脳塞栓症の予防として，ワーファリン

ング，術中蛍光血管撮影を用意して動脈瘤 trapping，

は第一選択薬であるが，重篤な頭蓋内出血（ICH）をき

high ﬂow bypass を施行。くも膜下出血の合併症としたすことが問題である。ワーファリン内服群（Wa群）て右硝子体出血を認めた他は神経脱落症状なく退院しと非内服群の ICH の臨床的特徴について比た。

行ったので報告する。

検討を【方法】2008年１月から2009年12月までの２年間に

２

側頭葉内血腫を形成した破裂内頚・後交通動脈瘤の１例
佐久総合病院脳神経外科〇米澤あづさ，風間渡辺仁，斎藤

入院した ICH 171例を，Wa 群と非 Wa 群に分け，出血部位，来院時 GCS，退院時 mRS，抗血小板剤の有無，合併症などについて調べた。

健，河野 和幸【結果】Wa 群は32例，非 Wa 群139例であった。出

太

血部位では，両群とも被殻，視床が多かったが，Wa【症例】69歳，女性。入院前日までは普段と変わり群では脳室内，硬膜下など非典型的な部位の割合が高なかった。入院当日の早朝，起きてこないため家人がかった。Wa 群は，入院時から重症例が多く，予後も見に行くと，様子がおかしいとのことで当院へ救急搬不良であった。INR 推奨治 療 域（年 齢 ＜ 70歳 INR送された。頭部 CT で左側頭葉内血腫とくも膜下出血

2.0〜3.0，70歳≦年 齢 INR1.6〜2.6）に 管 理 さ れ てをみとめ，中大脳動脈瘤破裂が疑われたが，3D‑CTいた症例が過半数で，年齢と INR には負の相関がみ

angiographyでは内頚・後交通動脈瘤破裂と診断さられた。

れた。重症度は Hunt & Kosnik 分類で Grade Ⅳ，【結論】INR 推奨治療域にあっても出血例が多いの

No. 6, 2011477

第106回 信州脳神経外科集談会

で，高齢者では INR をより低くコントロールすべき目的で開頭腫瘍摘出術を行った（65％摘出）。病理診

かもしれない。

断は PXA で focal anaplastic features を認めた。術後５週間，３カ月に腫瘍内出血をきたし２度目の出血

４Newly Designed Device for obtaining“Column Specimen” & “Bone Tip
M arker”in Microscopic Open Surgery
小林脳神経外科病院
聰に Ki67が上昇しており Anaplastic PXA と診断した。
本症例も含めた出血例をまとめると，女性，比 的高齢という特徴があった。出血の原因は明らかではない

脳神経外科における biopsyでは，正確な確定診断を得ること，検体がどの部位から採取されたのかを確定することが重要である。我々が用いている

出），術後化学放射線療法を行った。病理では全体的約１年の経過観察中腫瘍は縮小傾向である。【考察】〇後藤 哲哉，新田 純平，黒岩 正文
小林時に MRI で腫瘍が増大していたため手術（60％ 摘が，悪性化による腫瘍内血管の増殖は原因のひとつと考えられた。

Col-

umn specimen と bone tip marker について述べ６

脳神経外科手術における tractographyの展望る。
従来の腫瘍鉗子による生検では，得られる検体が小信州大学脳神経外科

さく，確定診断が得られないことがある。病変部を十〇内山 俊哉，村田 貴弘，柿澤 幸成

分な大きさで一塊で得られれば病理学的診断が容易と

酒井 圭一，本郷 一博

なる。 Column specimen は薄い円筒を回転させな

従来より eloquent area の手術では電気生理学的モ

がら脳表から病変に挿入し，円筒の先端を閉鎖し検体

ニタリング，ナビゲーションシステムなどを用いて，を得る。十分な検体量を確保でき，脳表から病変まで機能温存しながら手術成績向上が目指されてきた。

の連続した組織の観察が可能である。

diﬀusion tensor imaging（DTI）が神経線維束の描

検体の摘出場所は，術前の画像情報を術野に合わせ出を可能にし，ﬁber tractographyとして表示し，そて行われるが，摘出した部位が術後の画像に合わせるの有用性に関する報告は多い。今回ステルスナビゲー

検討は行われていない。 bone tip marker は，開頭ション用に開発された StealthViz ソフトウェアを使

骨片の内板を２mm 角で切離し，biopsyした場所に用して過去に3Tesla で DTI を撮影した７症例で錐体留置する。術直後の CT から biopsyの場所が同定で路 tractographyを作成した。全例において上下肢のき，術後の脳の形態の変化に対応。長期にわたる観察

線維は良好に描出でき，また，大きく湾曲し描出困難が可能，自家移植なので安全，コストがかからず，準とされる咽頭・顔面の線維も７例中５例で描出できた。

備が不要である。

tracking angle・crossing ﬁber などの影響で描出困
難な神経線維束があること，作成者の主観が影響する

５

経過 中 に腫 瘍 内 出 血 を き た し た Pleomorphic xanthoastrocytoma の１例
長野市民病院脳神経外科〇浅沼恵，荻原 利浩，大屋 房一

竹前 紀樹

こと，作成された神経線維の定量的な評価は困難であることなど tractographyの作成には問題点はあるが，今まで視認不可能であった神経線維が描出可能となり病変との関係が明瞭化することで機能温存に大きく寄与すると思われた。

同 病理診断科
保坂 典子【は じ め に】Pleomorphic xanthoastrocytoma（PXA）は一般的に予後良好であり，腫瘍内出血の報告は少ない。経過中に２度の腫瘍内出血をきたした症

７

脳神経外科手術における感染予防の工夫
長野赤十字病院脳神経外科〇斎藤 隆史，倉島 昭彦，関土屋 尚人，渡辺泰弘

潤

例を経験したので，文献的考察を加え報告する。
【症

当科では脳神経外科手術における術後感染予防の一例】58歳女性。時々右上下肢の脱力としゃべりにくさ環として体内に異物をなるべく残さない方針を取ってが出現するため来院した。CT，M RI で左前頭葉白質いる。具体的には人工硬膜は使用せず，自己の筋膜かに石灰化を伴う最大径６cm の腫瘍を認め，診断治療

帽状腱膜を用いている。人工頭蓋も使用せず，減圧開478

信州医誌 Vol. 59

第106回 信州脳神経外科集談会

頭の際は自家骨を−80℃で冷凍保存し，頭蓋形成術した。

に際し自骨を解凍し戻している。輸血が見込まれる手【症例，経過】術では自己血輸血を原則とし積極的に行っている。体め搬送された。DM （HbA1c 7.3％）およびafあり投内に残す糸は全例吸収糸を用い，絹糸やナイロン糸を薬治療中であった。
（PT‑INR 3.12）頭痛以外の神経残さないように努めている。その結果直近の11年間で学的異常を認めないものの，頭部 CT にて右小脳テン

人工硬膜の使用は１枚だけであり，人工頭蓋の使用もト上下に渡り厚い急性硬膜化血腫を認めた。ワーファ

１例だけであった。また自己血輸血は14年間で344症

リン拮抗も含めた保持的加療施行し急性期血腫増大な例に準備され，202症例で使用された。2007年から当く経過したが，CT で血腫の増大，脳幹圧迫所見あり

院では JANIS（Japan Nosocomial Infections Sur-穿頭により血腫除去術施行した。術後経過良好に意識

veillance）に参加し術後感染率を報告しているが，障害改善，左麻痺も軽減し術後２週間にて退院された。

当院は開頭術で0.8％‑1.4％。シャント手術で０％‑【結語】 後頭蓋窩に限局する慢性硬膜下血腫は極7.7％と JANIS の報告に比べ遜色のない結果であっ

めて稀であり（文献上16症例の報告のみ），治療時期，た。

治療方法に関しても検討を要した。今回経験した例に66歳男性。転倒し頭部打撲したた

文献的考察を含め報告する。

８

後頭蓋窩慢性硬膜下血腫の１例
諏訪赤十字病院脳神経外科

特別講演「治療困難な脳動脈瘤の外科治療」〇市川 陽三，上條 幸弘【はじめに】 慢性硬膜下血腫は我々が経験する頻

京都大学大学院医学研究科脳神経外科教授

度の高い疾患であるがほぼ全例が円蓋部に存在する。

宮本享

今回後頭蓋窩に出現，発症した慢性硬膜化血腫を経験

第107回
日

信州脳神経外科集談会

時：平成22年12月４日（土）場

所：JA 長野県ビルＤ会議室
世話人：長野赤十字病院脳神経外科 斎藤
１

V‑P shunt後腹膜炎で発症した脳膿瘍・
脳室穿破の１例
佐久総合病院脳神経外科
太，風間生剤投与（VCM ）を行った。【考察】脳膿瘍の死亡率
は抗生剤と外科的治療の組み合わせにより10％以下と報告されているが，脳室穿破を伴った場合は38.7〇米澤あづさ，河野 和幸，渡辺
斎藤

隆史

仁

健

【症例】50代，女性。くも膜下出血で当院に転院搬％〜約80％と報告されている。本症例は膿瘍が V‑Pshunt を介して脳室から腹腔内に直接流出したことにより，重症化せず，良好な予後が得られたと考えられる。

送され，右中大脳動脈瘤を認め，クリッピング術施行した。 第15病日に脳血管攣縮による脳梗塞を発症し，２救命し得た後頭骨環椎脱臼の１小児例

第23病日には出血性梗塞，脳浮腫をきたしたため，外信州大学脳神経外科

減圧術を施行した。第65病日に頭蓋形成術を施行，第〇伊東 清志，堤圭治，藤井雄

102病日に V‑P shunt 術施行した。第167病日に腹膜児玉 邦彦，柿沢 幸成，酒井 圭一炎を発症し外科にて緊急手術となった。その後，髄液本郷 一博

検査と M RI 所見より腹膜炎で発症した脳膿瘍と診断し，頭蓋骨および shunt 除去，脳膿瘍ドレナージ，抗No. 6, 2011信州大学高度救急救命センター
岩下 具美，岡田まゆみ，岡元 和文479

第107回 信州脳神経外科集談会

県立須坂病院脳神経外科

４

術後遅発性に延髄外側症状を呈した大型
後下小脳動脈瘤の１例

平山 周一
今回，診断および治療が難しいとされる後頭骨環椎

前橋赤十字病院脳神経外科

脱臼の症例を経験したので報告する。

〇藍原 正憲，神徳 亮介，宮城島孝昭

症例は７歳男児。交差点でトラックと接触し受傷し

嶋口 英俊，藤巻 広也，朝倉た。受傷時心肺停止状態であったが，心肺蘇生により

健

宮崎 瑞穂

心拍は回復した。頭部 CT にてびまん性の脳腫脹およ

症例は60歳男性。主訴は右半身のしびれ，ふらつき。

び頭蓋頸椎移行部にくも膜下出血を認めた。診断確定

精査にて Lt PICA lateral medullary segment に約22および加療のために当科へ搬送となった。搬送時 E1mm の大型紡錘状動脈瘤を認め，延髄は外側から強VTM 1，瞳孔は正円同大であるものの，対光反射はく圧迫されていた。術前下位脳神経麻痺は認められな鈍であった。自発呼吸の消失および四肢の麻痺を認めかった。手術は後頭動脈‑後下小脳動脈吻合術，動脈た。頭蓋頸椎移行部 CT にて，頭蓋骨の前方への脱臼

瘤トラッピング術を施行。術後は意識清明，明らかな所見があり，後頭骨環椎脱臼と診断した。直ちに，大神経脱落症状も認められなかった。術後約10時間後か

量ステロイド療法およびハローベストによる外固定をら嚥下障害，右温痛覚障害が出現。肺炎の合併もあり行った。意識が回復した入院３週間目に C2椎弓根ス

気 管 切 開 施 行。MRI で は 左 延 髄 外 側 に T2で 淡 いクリューを併用した後頭骨―C2，3後方固定を行った。

high intensityを呈していた。術後２カ月で ADL自立

現在まで後頭骨環椎脱臼の生存例の報告は，100例

し独歩退院（mRS 1）。本症例の術後の経過は PICA

未満であり，明確な治療方針は確立していない。過去

穿通枝の遅発性血栓化による症状，あるいは動脈瘤血の文献を参照し我々の治療経験を報告する。

栓化による expansion による延髄の圧迫症状が考えられ，大型動脈瘤の術後経過ではこれらの問題にしば３tPA 治療時にお け る CT・MRI の有 用性についてしば遭遇する。これらに対する文献的考察を加え報告する。

篠ノ井総合病院脳神経外科〇日原優，柳川 貴雄，三山浩

宮下 俊彦，外間 政信

５脳血管内治療センターの現状について
信州大学脳神経外科【目的】当院では脳梗塞の超急性期に tPA 治療を施行するか判断する際，画像診断として CT・M RI 両

〇草野 義和，本郷 一博
同 附属病院脳血管内治療センター方を施行している。だが現在 tPA 治療の除外項目で長島久必要とされている画像診断は CT のみである。CT の信州大学医学部附属病院脳血管内治療センターは，みで十分判断が可能であるのか，M RI はどこまで必2010年４月に開設された。開設から約半年が経過した要性があるのか，実際の症例画像を利用して両画像のため，その現状について報告する。

急性期脳梗塞への有用性について考察した。
【方法】

これまで45例の血管内治療を行った。その内訳は，2008年 ３ 月 か ら2010年11月 ま で の31カ 月 間 に 当 院

脳動脈瘤のコイル塞栓例が18例（うち２例はステント

で tPA治療を受けた患者21名における発症時 CT，併用），頸動脈狭窄に対するステント留置術または経MRI，24時間後 CT，NIHSS や出血性梗塞の有無，

皮的血管形成術が18例，硬膜動静脈瘻が５例，Onyx

Rankin Scale を用いて治療効果を比 した。【結果】を用いた脳動静脈奇形および外傷性内頸動脈海綿静脈治療奏功例は14名（66.7％）で あ っ た。MRA に お洞瘻がそれぞれ２例であった。永続する合併症は認め

いて閉塞・狭窄血管の検出率が95.2％と高値を示しなかった。治療を行った患者は全て他院からの紹介でた。24時間後 CT で梗塞像が縮小・消失した症例を４あったが，その紹介元は中信地区を中心に長野県の各例認めた。DWI で広範囲の梗塞像を認めた場合や地域より紹介されていた。早期からクリニカルパスを

MRAで主幹動脈の閉塞を認めた症例は予後不良で導入し，術前後のケアの標準化を行った。特に術後のあった。
【結論】急性期脳梗塞における tPA 治療が適

安静は，看護師が穿刺部を積極的に評価することによ

応にはとなりうる急性期脳梗塞では，可能な限りCT・り，異常の早期発見が可能となり，安静時間の短縮がMRI 両者の併用が望まれる。

得られた。

480

信州医誌 Vol. 59

第107回 信州脳神経外科集談会

今後も積極的に脳血管内治療を行い，成績の向上に努めたい。

PSA 陽性の腺癌であり，後に泌尿器科で除睾術とともに施行した前立腺腫瘍生検時の組織と一致したため，前立腺癌の脳転移と診断した。術後局所照射を37.5

６

頭蓋内圧亢進症状で発症し被膜開窓術後にシャント術を要した乳児シルビウス裂くも膜嚢胞の１例
長野赤十字病院脳神経外科〇関泰弘，斎藤 隆史，倉島 昭彦

Gy施行し，歩行練習の後に患者は独歩退院，現在外来通院中である。
出血で発症した前立腺癌小脳孤発転移はきわめて稀であり，手術所見の供覧とともに，臨床像について文献的考察を加えて報告する。

土屋 尚人，阿部 英明
症例は７カ月女児。食欲低下から頻回に嘔吐するよ８

５年間特発性尿崩症として加療されていた germinoma の１例

うになり近医小児科に入院。47cm（＋2SD）の頭囲拡大と，頭部 CT で左側頭部に大きな低吸収域を認め

長野市民病院脳神経外科

当院に紹介転院した。Galassi 分類３型の大きな非交〇木内 貴史，荻原 利浩，大屋 房一

通性シルビウス裂くも膜嚢胞と診断し，開頭嚢胞被膜

竹前 紀樹

切除・開窓術を行い，基底槽との髄液交通を確保した。

今回初診時に特発性尿崩症と診断され，５年後にしかし術後，大泉門が再び緊満となり，硬膜下ドレナー

germinoma と診断された１例を経験したので文献的ジを行うと髄液排出量が連日200ml 以上続き，減少

考察を加え報告する。症例は21歳，男性。17歳時に口する傾向がないため硬膜下腹腔シャント術を追加した。

渇，多尿を主訴に近医受診した。頭部 MRI 上異常所

患児は神経脱落症状を残さず退院した。

見なく特発性尿崩症と診断され，DDAVP 点鼻が開小児シルビウス裂くも膜嚢胞に対して被膜開窓術を始された。１年後に M RI 施行されていたが，この際行った症例のうち，5.8％に術後 subdural hygroma

も異常なしとの診断であったが retrospective にみるが生じて主にシャントなどの追加治療を必要としたとと下垂体柄の腫大が疑われる所見であった。21歳時にする報告がある。原因として嚢胞切除により硬膜下腔

視 力 視 野 障 害 を 自 覚 し，当 科 受 診 し た。頭 部 M RIに髄液が多量に移行することで髄液吸収障害が生じる

にて松果体部および神経下垂体部に不均一に強く造ことなどが推測されている。稀な病態であるが，大き影される腫瘍性病変を認めた。また，汎下垂体機能低な非交通性嚢胞の術後では髄液吸収障害の有無に留意

下症も呈していた。ホルモン補充療法および経鼻的することが必要と思われた。

経蝶形骨洞的に腫瘍を部 分 摘 出 し た。病 理 診 断 は
germinomaで あ っ た た め，CARE療 法 ＋ 放 射 線 治

７

前立腺癌小脳転移の１例
新潟県立中央病院脳神経外科〇近貴志，小倉 良介，田村 哲郎

同 泌尿器科糸井 俊之
前立腺癌は近年増加傾向にあるものの，脳転移の報療を行い，腫瘍は画像上消失，現在も再発は認めない。
中枢性尿崩症の症例においては，初回の画像上所見がない場合でもきめ細かな follow up は必須であり，また明らかな腫瘍がなくても下垂体柄の腫大を認めた症例に対しては，腫瘍の存在を念頭に置き早期診断，早期治療に努めるべきであると考えられた。

告は極めて少ない。
今回我々は，出血発症の前立腺癌小脳孤発転移の１例を経験したので報告する。
患者は70歳男性。突然のめまいで発症。当院救急外来を受診し，左小脳に腫瘍性病変を認め当科入院。尿潜血陽性であり，全身検索で前立腺癌の診断に至った。
手術は occipital transtentorial approach で行った。
腫瘍は柔らかく，周囲の脳組織とは容易に 離できた。

９

開頭脳生検にて比 的広範な脳梗塞を合併した intravascular large B‑cell lymphoma の１例
北信総合病院脳神経外科〇塚田 晃裕，岡野美津子，塚原 隆司
同 神経内科山嵜 正志，牧下 英夫

一部に古い血腫を伴っていたが，腫瘍自体は易出血性

症例は62歳男性。平成20年９月より全身倦怠感。12ではなく，肉眼的に全摘出可能であった。組織診断は

月７日一過性の左上肢のシビレと脱力を繰り返し，12

No. 6, 2011481

第107回 信州脳神経外科集談会

月10日歩行困難感が出現。当院神経内科受診し，多まだ術後短期間の経過ではあるが，頭蓋内圧亢進症状

発脳梗塞の診断で，同日入院。入院時，意識清明，右と徴候の消失，脳室と後頭蓋窩嚢胞の縮小が得られて不全麻痺（MMT4/5）。血液生化学検査所見：WBCいる。水頭症を伴う Dandy‑Walker 症候群では，中11,300/μl， ALP478IU/l， LDH429IU/l， CRP5.5

脳水道狭窄の有無によって V‑P シャント，C‑P シャ

mg/dl，血沈１時間77mm，可溶性 IL2R 4,750U/ml，ント，あるいはその組み合わせによる治療が行われて血中 BMG 4.0。髄液検査：9/3/μl，細胞診 class Ⅰ。

きたが，今後は第三脳室底開窓術が治療における重要心エコー所見：左房内血栓，IE，シャントなし。抗な役割を占めると考える。

血小板剤，抗脳浮腫剤による点滴治療を行ったが，入院後も段階的に神経症状が増悪し，M RI 上も梗塞巣の拡大や新たな梗塞巣の出現が認められたため，血管内リンパ腫症を疑い，12月25日右側頭後頭葉の梗塞巣をターゲットに開頭生検術を施行したが，術後７日のMRI で同部周辺に比 的広範な梗塞巣が確認された。

11 思春期早発症で発症した mixed germ
cell tumor の１例
長野松代総合病院脳神経外科〇長谷川貴俊，宮岡 嘉就，村岡

尚

中村 裕一
症例は７歳男児。2010年３月に思春期早発症と診断。

10 乳児 Dandy‑Walker 症候群の神経内視鏡治療例
長野県立こども病院脳神経外科〇金谷 康平，宮入 洋祐，重田 裕明

４月頃より右上下肢に振戦が出現し始め，左基底核に約３cm 大の充実性腫瘍を認めた。症状は進行性で準緊急的に手術を行った。left anterior transcallosaltransventricular approach で 行 い，腫 瘍 は 境 界 明

信州大学脳神経外科

瞭であり肉眼的，画像的全摘出できた。組織は em-

本郷 一博

bryonal carcinoma，choriocarcinoma，germinoma

症例は５カ月女児。在胎26週で子宮内発育遅延，36が混在する腫瘍線維の豊富な mixed germ cell tumor

週で脳室拡大と小脳低形成を指摘された。出生後の頭であった。術後，右上下肢の振戦は軽快し，画像上再部 CT で後頭蓋窩嚢胞，後頭蓋窩拡大，小脳虫部低形発も認められなかった。adjuvant 療法として放射線成および進行性の脳室拡大を認め，Dandy‑Walker

治療と化学療法を施行中である。

症候群と診断され当院へ紹介された。MRI では，中

思春期早発症の原因として hCG 産生 腫 瘍 と per-

脳水道は開存し第三脳室，第四脳室，後頭蓋嚢胞の交ifocal edema による視床下部への圧迫が考えられ，通性を認め，第三脳室底の ballooning が見られた。

若干の文献的考察をふまえて報告した。

治療は神経内視鏡による第三脳室底開窓術を施行し，482

信州医誌 Vol. 59