様式第７号（表面）

特 別 児 童 扶 養 手 当 認 定 診 断 書（腎、肝疾患、糖尿病の障害用）（ふ り が な）
氏
名住
①

生年月日

所

（住所地の郵便番号－）

平成・令和

都道
府県年

月

日生（郡市区
傷病の発生年月日②
障害の原因と な っ た③①のため初めて医
傷 病 名師の診断を受けた日⑤ 既存
傷病の原因又は誘因初診年月日（平成・令和 年 月 日） 障害傷病が治った（症状が固定して治療傷病が治っている場合……治った日 平成・令和年④⑦性別歳）

平成
令和平成
令和年

月年

月

男・女

診療録で確認
本人の申立て診療録で確認日
本人の申立て日⑥
既往歴
月日(推定 ・ 確認)の効果が期待できない状態を含む。）
傷病が治っていない場合 ……症状の良くなる見込かどうか。
診断書作成医療機関における初診時所見

⑧

初診年月日
（平成・令和年月有・無・日）⑨

診療回数 年間
現在までの治療内容、期間、経過、その他参考となる事項

手計 測（令和⑪㎝
脈 拍㎏

身 長年月日計測） 体 重

一般状態区分表

回、月平均回

手術名 （）

術歴

⑩不明

（令和年月

血回／分 圧手術年月日 （年月日）mmHg 降圧薬服用mmHg
無 ・ 有最 大最 小日）（該当するものを選んでどれか１つを○で囲んでください。但し、乳幼児では、掲げた内容に相当すると考えられる状態とする。）
Ⅰ

無症状で社会活動ができ、制限を受けることなく、発病前と同等にふるまえるもの

Ⅱ

軽度の症状があり、強い運動は制限を受けるが、歩行、軽い運動や座業はできるもの

Ⅲ

歩行や身のまわりのことはできるが、時に少し介助のいることもあり、軽い運動はできないが、日中の５０％以上は起居しているもの

Ⅳ

身のまわりのある程度のことはできるが、しばしば介助がいり、日中の５０％以上は就床しており、自力では屋外への外出等がほぼ不可能となったもの

Ⅴ

身のまわりのこともできず、常に介助がいり、終日就床を必要としており、活動の範囲がおおむねベット周辺に限られるもの

障⑫

腎 疾 患 （令和1

臨 床 所 見年月

害の日現症）

も、必要事項を記入してください。
（記入上の注意を参照）（２） 他覚所見

悪心・嘔吐（ 無 ・ 有 ・ 著 ）浮腫（ 無 ・ 有 ・ 著 ）食 欲 不 振（ 無 ・ 有 ・ 著 ）貧血（ 無 ・ 有 ・ 著 ）頭（ 無 ・ 有 ・ 著 ）（ 無 ・ 有 ・ 著 ）腎不全に基づく
神 経 症 状 （ 無 ・ 有 ・ 著 ）痛態

腎性網膜症又は糖尿病を合併する例では、糖尿病（⑭）の欄に（３） 検 査 成 績（１） 自覚症状

呼 吸 困 難状視 力 障 害（ 無 ・ 有 ・ 著 ）

検検査

項査

目

夜間尿蓄尿蛋白量・2

腎生検

無 ・ 有長（ 無 ・ 有 ・ 著 ）検査年月日（令和年月日）

所見

・・・・

×１０⁴／μℓ

ヘモグロビン身・mg／hr／㎡

早朝尿蛋白量／クレアチニン比 ｇ／gｸﾚｱﾁﾆﾝ
赤血球数

低日ｇ／ｄℓ

白血球数／μℓ

血小板数×１０⁴／μℓ

血清総蛋白ｇ／ｄℓ

血清アルブミンｇ／ｄℓ

BCG法・BCP法・改良型BCP法

3

人工透析療法（１）

人工透析療法の実施の有無

無 ・ 有 （血液透析・腹膜透析・血液濾過）（２）

人工透析開始日（３）

人工透析（腹膜透析除く）実施状況（４）

人工透析導入後の臨床経過（令和年
回数 ・月日）回／週、 １回

時間

総コレステロールmｇ／ｄℓ

血液尿素窒素（ＢＵＮ）

mｇ／ｄℓ

血清クレアチニンmｇ／ｄℓ

eGFRmℓ／分

１日尿量mℓ／日

内因性ｸﾚｱﾁﾆﾝ・ｸﾘｱﾗﾝｽmℓ／分

血液ガス分析(アシドーシスの有無）（５）

長期透析による合併症

無・有・著

無・有・著

無 ・ 有所見

4

その他の所見

（１）

腎移植

無・有 （有の場合は移植年月日（令和年月日））

経過（２）

その他

本人の障害の程度及び状態に無関係な欄には記入する必要はありません。（無関係な欄は、斜線により抹消してください。）

無・有・著

障
⑬

肝 疾 患 （令和1年月

害の状態

糖尿病又は腎臓障害を合併する例では、糖尿病（⑭）、腎疾患

日現症）（⑫）の欄にも、必要事項を記入してください。

臨 床 所 見（３） 検 査 成 績（１） 自覚症状

検査日（２） 他覚所見

全 身 倦 怠 感

（ 無 ・ 有 ・ 著 ）肝萎縮（ 無 ・ 有 ・ 著 ）

検査項目

発腫

熱（ 無 ・ 有 ・ 著 ）脾大（ 無 ・ 有 ・ 著 ）ＡＳＴ（ＧＯＴ）

ＩＵ／ℓ（ 無 ・ 有 ・ 著 ）浮腫（ 無 ・ 有 ・ 著 ）ＡＬＴ（ＧＰＴ）

ＩＵ／ℓ

悪 心 ・ 嘔 吐（ 無 ・ 有 ・ 著 ）腹水（ 無 ・ 有 ・γ－ＧＰＴ

ＩＵ／ℓ

皮膚そう痒感（ 無 ・ 有 ・ 著 ）有（難治性））

血清総ビリルビンmg／dℓ

有痛性筋痙攣

（ 無 ・ 有 ・ 著 ）黄疸（ 無 ・ 有 ・ 著 ）ｱﾙｶﾘﾎｽﾌｧﾀｰｾﾞ

ＩＵ／ℓ

吐 血 ・ 下 血（ 無 ・ 有 ・ 著 ）腹壁静脈怒張（ 無 ・ 有 ・ 著 ）血清総蛋白g／dℓ

肝 性 脳 症（ 無 ・ 有 （血清アルブミンg／dℓ

出 血 傾 向（ 無 ・ 有 ・ 著 ）23Ｃ（ １０ ・ １１ ・ １２以上）

Ａ／Ｇ比

月

血小板数×１０⁴／μℓ
プロトロンビン時間％

胆道閉鎖症の治療歴
手術所見 （日時 ： 令和

（２）

治療経過年日）総コレステロールmg／dℓ

血中アンモニアμg／dℓ

ＡＦＰ4

肝 生 検所見

無・有グレード（

検査年月日（令和年月） ステージ（日）

・有

治療内容
（１） 利

検査年月日（令和mAU／mℓ）

食道・胃などの静脈瘤（１） 無年月

尿剤（ 無 ・ 有 ）（２） 特 殊 ア ミ ノ 酸 製 剤 （ 無 ・ 有 ）（５） 血（６） そ無・有 （回）（３） 抗 ウ イ ル ス 療 法 （ 無 ・ 有 ）（３） 治 療 歴無・有 （回）具体的内容

肝腫瘍治療歴・手無・小板輸

血 （無・有）の他

有術

回・局所療法回・放射線療法

回・化学療法回

7（４） アルブミン・血漿製剤 （ 無 ・ 有 ）日）（２） 吐血・下血の既往

6・ ・ng／mℓ

ＰＩＶＫＡ－Ⅱ85・ ・値・改良型ＢＣＰ法

Ｂ（ ７ ・ ８ ・ ９）（１）

準ＢＣＧ法・ＢＣＰ法

Child-PughによるgradeＡ（ ５ ・ ６ ）設・ ・基

食 欲 不 振度））

施・動脈塞栓術

9

回

その他の所見（１） 肝移植特発性細菌性腹膜炎その他肝硬変症に付随する病態の治療歴

無・有 （有の場合は移植年月日（令和年月日））

経過所見（２） その他（超音波・ＣＴ・ＭＲＩ検査等） （令和1

糖 尿 病 （令和年月日現症）
病 型 （いずれかの病型に○を付してください。）
（１）

１型糖尿病

（３）

その他の型 （病名2月5インスリン療法の自己管理状況（１）

インスリン注射の施行）□自己管理

検査成績（記入上の注意を参照）

□一部介助

□全部介助

（介助の必要な理由 ：

検査日

（２）

□自己管理

HbA1ｃ（ＮＧＳＰ）（％）（介助の必要な理由 ：（３）
空腹・随時）

血糖値測定

検査項目

□一部介助

□全部介助）

インスリン量の管理等

空腹・随時（状態に応じた適切な対応 （インスリン量の調整又は補食など） ができるかで判断して下さい。）□自己管理 □一部介助□全部介助（介助の必要な理由 ：

⑮3

治療状況

（１）

インスリンによる6（薬剤名)単位/日回/日単位/ｋｇ（体重）（薬剤名)単位/日回/日単位/ｋｇ（体重）（薬剤名)単位/日回/日単位/ｋｇ（体重）（２）インスリン以外の治療による（具体的な治療

4

合 併 症

（１）

眼の障害

（２）

神経系統の障害 有・無（（３）

その他の障害血糖コントロールの困難な状況）

症状・所見等）））

有・無（有・無（そ の 他 の 代 謝 疾 患 （令和年月日現症）（自覚症状 ・ 他覚所見 ・ 検査成績等）⑯

現症時の日常生活活動能力（必ず記入してください）⑰

予後（必ず記入してください）⑱

備考

本人の障害の程度及び状態に無関係な欄には記入する必要はありません。（無関係な欄は、斜線により抹消してください。）
上記のとおり、診断します。

令和年

月

病院又は診療所の名称

診療担当科名所

医 師 氏 名在地日）

（腎合併症を認める例では、腎疾患（⑫）の欄に必要事項を記入してください。）（２） ２型糖尿病

空腹時又は随時血糖値(mg/dl) 空腹・随時

年日）

（裏注面）

意1

この診断書は、特別児童扶養手当の受給資格を認定するための資料の一つです。
この診断書は障害者の障害の状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点がありますと認定が遅くなることがありますので、詳しく記入してください。

2○・×で答えられる欄は、該当するものを○で囲んでください。記入しきれない場合は、別に紙片をはり付けて記入してください。

3③の欄は、この診断書を作成するための診断日ではなく障害者が障害の原因となった傷病については初めて医師の診断を受けた日を記入してください。前に他の医師が診断している場合は、障害者本人又はその父母等の申立てによって記入してください。
また、それが不明な場合には、その旨を記入してください。

4⑨の欄の「診療回数」は、現症日前１年間における診療回数を記入してください。（なお、入院日数１日は、診療回数１回として計算してください。）

5「障害の状態」の欄は、次のことに留意して記入してください。
（１） ①～⑪及び⑯～⑰の欄は、全て記入してください。それ以外については本人の障害の程度及び状態に無関係な欄には記入する必要がありません。（無関係な欄は斜線により抹消してください。）なお、該当欄に記入しきれない場合は、別に紙片をはりつけてそれに記入してください。
（２） ⑫及び⑬の欄の「１ 臨床所見」の検査成績及び⑭の欄の「２ ヘモグロビンＡｌｃ及び空腹時血糖値の推移の推移」の検査成績は、過去６ヶ月間における２回以上の検査成績をそれぞれ記入してください。なお、人工透析療法を実施している人の腎機能検査成績は当該療法の導入後であって、毎回の透析実施前の検査成績を記入してください。
（３） ⑫及び⑬の欄の「１ 臨床所見」の検査成績の「血清アルブミン」については、ＢＣＧ法、ＢＣＰ法又は改良型ＢＣＰ法のいずれかに○を付してください。
（４） ⑬の欄の「２ Child-Pughによるgrade」の点数に○を付してください。
（５） ⑬の欄の「８ 治療の内容」は、⑬の欄冒頭の現症日時点の内容を記入してください。また、「具体的内容」については、（１）～（６）の治療が有る場合は、必要に応じて薬品名や（６）の内容等を記入してください。
（６） ⑭の欄の「２ 検査成績」の「ＨｂＡ１c」及び「空腹時又は随時血糖値」は、「空腹・随時」について該当する方に○で囲み、過去６か月間における２回以上の検査成績をそれぞれ記入してください。
（７） ⑭の欄の「４ 合併症」については、過去３か月間において病状を最もよく表している所見を記入してください。
（８） ⑭の欄の「６ 血糖コントロールの困難な状況」は、意識障害により自己回復ができない重症低血糖である場合等、血糖コントロールが困難な状況について、特記すべきことがあれば具体的に記入してください。
（９）⑱の欄「備考」について、①～⑰欄までに書ききれないことや、参考になる事柄があればを記入してください。