●医学・医療安全の科学――［ III ］医療安全への工学アプローチ

4．医療安全学ことはじめ飯塚

悦功＊

工業分野における製品・サービスの質保証・質改善の経験から，質を確保するための一般論として 6 つの要件を挙げておく．安全の確保についても同様のことが言える．
!動機（質・安全への取り組みの動機，インセンティブ，ドライビングフォース）"思想（質・安全に関わる基本的考え方，コンセプト，フィロソフィー）#技術（質・安全を確保するための再現可能な方法論，知識）$マネジメント（技術を生かす管理の仕組み，システム，プロセス，手順，インフラ）%ひと（能力，志気，意識，感度，認識）&推進（運動論）
これら 6 つの要件の実現のために，これまで工業界が何をしてきたかを振り返り，医療分野で何が必要かを考察する．
この考察により，医療安全が医療従事者当事者のみによって達成されるものではな
く，いわば社会が保有しなければならないことに気づく．こうした技術を「社会技術」と呼ぶことにし，医療安全のために社会が保有すべき技術について考察する．また医療事故防止のためにその醸成が必要とされる「安全文化」について，それが何を意味するのか論ずる．
最後に，工学をバックグランドにするものが医療界を見つめ不思議に思うことの連続の中から，医療の質（もちろん安全を含む）への取り組みにおいて原則にすべきであると信ずる 4 項目を提案する．
原則 1：患者本位〜医療提供側の価値観重視から患者中心の医療へ〜

原則 2：システム志向
原則 3：全員参加
原則 4：失敗の研究〜個人の献身と悔悟からシステムによる保証と改善へ〜〜専門家の独り相撲から全員参加の取り組みへ〜〜過去の責任の追及から将来に向けた教訓の獲得へ〜

More Forward for Healthcare Safety
YOSHINORI IIZUKA School of Engineering, The University of Tokyo
いいづか・よしのり：東京大学大学院工学系研究科化学システム工学専攻教授．昭和49年東京大学大学院工学系研究科修了．昭和57
年東京大学工学部講師．昭和59年同助教授．平成６年東京大学大学院工学系研究科助教授．平成９年現職．主研究領域／システム解析工学，品質マネジメント，
医療社
会システム工学，構造化知識工学．
＊90 第 127 回日本医学会シンポジウム

Key words

医療安全
医療の質システム取り組み成果を上げている「よい組織」が勝

1．品質専門家から見た医療界の不思議てる何らかの市場原理，よい組織が経営・財務の面で成功できるビジネスモデルが必要だ

筆者は医療分野プロパーの人間ではない．

が，必ずしもそうなっていないなかで，使命長いこと工業分野における品質マネジメント感を感じた信念を持つ気高い方が孤軍奮闘しの理論，方法論，技法の開発研究に携わってている状況に驚き，また感動した．

きた．その質マネジメントの概念と方法論をこうした状況にある医療界において，いま医療分野に適用しようというプロジェクトにこそ「医療安全学」の確立が必要と信ずる．

関わったことを契機に医療の質と安全の維

本稿において，その基本的考え方と枠組みに持・向上に大きな関心を抱くようになった．

ついて考察したい．

大変失礼ながら，産業界での質に関わる常識に照らして不思議に思ったことがいくつかある．その第一が「『質』概念の希薄さ」であ2．質・安全の確保のための 6 つの要件

る．経営・管理における質の重要性は分かっ工業分野における製品・サービスの質保ているのだろうか，顧客志向（患者中心）と証・質改善の経験から，質を確保するための言えるのだろうか．質の真意を理解すること一般論として 6 つの要件を挙げておく．安全は目的志向と同義と思うが，医療界の方々はの確保についても同様のことが言える．

目的志向の思考行動様式を持っていると言えるのだろうか．
第二は「個人的能力への依存」である．優れた少数の医師，看護師，薬剤師らの個人的能力や意欲に支えられてすぎてはいないだろうか．この意味で，よい結果を得るためのプ

1）動機（質・安全への取り組みの動機，インセンティブ，ドライビングフォース）2）思想（質・安全に関わる基本的考え方，コンセプト，フィロソフィー）
3）技術（質・安全を確保するための再現可能な方法論，知識）ロセス志向という考え方は理解されているの

4）マネジメント（技術を生かす管理の仕だろうか．個々人の技量に基づく組織的・計組み，システム，プロセス，手順，インフラ）

画的運営の重要性，標準化の意義と重要性，

5）ひと（能力，志気，意識，感度，認識）そして（マネジメント）システムの重要性は6）推進（運動論）理解されているのだろうか．

すなわち第一に，質，安全に取り組もうと第三は「技術普遍化技術の軽視」である．

いう気になることが必須である．いまさら何

ここでいう「技術普遍化技術」とは，目的達を言うかと思われるかもしれないが，実は こ成のためにどうすればよいか分かっていることが起こる ためにはこれが最も重要である．と（技術）を自然体で実施する（普遍化）た

そのために，インセンティブやドライビングめの方法論（技術）という意味である．最先フォースが必要となる．

端の医療技術も重要だが，普通の病気をごく第二に，質や安全に関する価値観が必要でごく普通に回復させる技術こそが重要と思うある．思想，哲学と言ってもよい．たとえばのだが，ご理解いただいているのだろうか．

「安全第一」「品質第一」「患者本位」というよう第四は「改善・改革へのインセンティブのな基本的な考え方がそれである．こうした思ない世界」である．これは医療界への一種の想や価値観が確立していることによって，さ同情である．すなわち，質や安全に積極的にまざまな新たな方法論の開発の方向性が正し
医学・医療安全の科学 91いものとなる．

に対する最終的ドライビングフォースは，社

第三に，質や安全を確保するために必要な会の価値観であろう．文化，そして（よい意技術 や 知識 が必要である．たとえば，味の）圧力ではないだろうか．

ヒトはこんなときにミスを起こしやすい，ミ2）思想をどうするか．医療を提供する病ス防止にこのような方法が有効であるという院や医療従事者，そして医療に関心を持つすようなことや，質のよい仕事をするための方べての人，ひいては社会が，医療に質・安全法，コツ，原理・原則が明らかになっているへの取り組みに関わる哲学を確立する必要がことが必要である．

ある．さらにそれを醸成する方法を考えなけ

第四に，それら技術，知識を業務手順のなればならない．
何をインセンティブとして 正かに埋め込んで，実際にそうした技術，知識しいが生かされるように図らなければならない．

位」という至極当然の価値観をどのように普実施方法を手順化したり，責任・権限を明確及するか，その方法論を開発しなければならにしたりして，仕組みを構築し，仕掛けを作っない．ていくことが必要である．
第五に，そうして決めた仕組み通りに実施

思想を普及するか，たとえば「患者本3）技 術 は ど の よ う に 発 展 す れ ば よ い のか．工業においてはよいものを作るためできる「ひと」を鍛えておかねばならない．の方法論を各社が競って開発し技術が進展し技術が確立し手順化してあっても，技能の点てきた．医療安全のための技術はどのようにで劣る人がいるし，必要な知識を持ち合わせ蓄積され進展するのか．そもそも医療安全技ていない人がいるし，やる気のない人がいた

術は誰が開発すべきか．ミスをし，事故を起ら，質も安全も確保できない．

こしてきた当事者か．当事者を責めてもミス

第六に，上述したことを推進していくためはなくならない．ミスを誘発するあらゆる要の，推進論，運動論，いわばイベント，お祭因に対する巧みな対応策が必須である．それり，盛り上げもまた必要であるということでは医療機関内における対応にとどまらず，薬ある．

品メーカ，医療機器メーカ，関連制度，規制，世論など多岐にわたる諸施策が必要である．

3．6 つの要件の実現のために質と安全の確保のために，これだけ幅広い側面が要求されるときに，工業界はどのよう

4）マネジメント，5）ひと，6）推進についても，医療機関や医療従事者個人にとどまらず，社会として何らかの仕掛けがなければ有効な対応にならないことは自明であろう．にそれを実現してきたのか．実は健全な発展経済性という単純なインセンティブによっは 1）
動機によっていた．とくに製品・サービて健全な発展を望むことが難しく，何よりもスの品質の場合には，質のよいものを顧客にその良し悪しが社会に与える影響が大きく，提供しなければ，いずれはその組織は存在意

社会全体として何らかの方法論を有していな義を失うのであり，その意味での経済合理性，ければいけないとき，その思想や方法論の全利益追求というインセンティブによって，十体を「社会技術」と呼びたい．医療は，この分に品質向上へのドライビングフォースに意味での社会技術がなければ，質も安全も確なったのである．
では医療ではどうだろうか．

保できない，そんな難しさを内在した分野で経済合理性だけで健全な発展は望めないだろはないだろうか．こうした認識をもった改善う．新たな価値観が必要である．医療提供者への取り組みが必要であると信ずる．

92 第 127 回日本医学会シンポジウム

安全を獲得するために必要なこれらの原則を

4．社会技術としての医療安全技術

安全技術として社会にとっての常識にしなければならない．
そうしたことができたときに，医療安全が社会技術であると認識するとし安全は私たちのものとなる．安全への取り組て，社会として医療安全をどのように獲得すみにおいて，誤ったアプローチが採用されてればよいのだろうか．医療事故，医療ミスをしまうのは，常識が浸透していないという意

分析してみると，その原因のうちヒューマン味で社会技術としてのレベルが低いというこエラーに関わることについては，目新しいことである．とはほとんどない．あいかわらず同じような現在のわが国の医療界において，安全向上ミスが繰り返されている．では，どうすればの観点から最も大きな問題と思われるのは，よいか．安全を獲得するための技術があるな

安全のために必要となる技術的側面に対するら，それは技術普遍化技術と呼ぶべきもので配慮が不足していることである．原子力や航ある．ヒューマンエラーがいつどのような状

空などは幾重にも防護策を講じているが，そ況で起こるか理論的にはほぼ分かっている．

れでも事故が起こっている．病院では，一重このように確立した技術を普通の人々が普遍か二重の防護策であり，しかも極めて些細な的に利用できるようにするための方法論（技ことが事故に結びついている．事故はさまざ術）が不十分なのである．だから，起きてみまな要因が連鎖して起こるということや，されば，そうだろうと納得できるが，起こる前まざまな深層要因で引き起こされるものといに，具体的にどの作業でいつ起こるか予測すうこと，さらには「人間は他者から見て誤りることが難しい．と認知されるような行動をとる生物である」

こうした難しさをもつ安全の確保のための条件を挙げておく．
1）「人間中心」という哲学をもつこと（人がミスをするのではなく，周囲とのアンマッというようなさまざまな側面について，もっと認識を深める必要がある．
こうした状況は，医療安全という社会技術がいかにも未成熟であることの証でもある．

チによって，ミスと呼ばれる言動を行うと考えること）．
2）エラーを引き起こす一般的誘因を知る

5．安全文化こと（どんなときどう危ないかを知ること）．

医療事故，医療ミスが起きるなか，医療機

3）自分たちの行動シーンに潜む，2）で挙関においては「安全文化」の醸成が必要であげたリスクを特定すること．特定できたリスるというようなことが言われる．だが，このクを軽減する策を講じること（具体的にいつ「文化」という用語の意味を日本という社会は危ないか知り，対策すること）．

どれほど理解しているのであろうか．
「文化」

4）自然体で安全な行動をとれるように，とは価値観そのものである．安全意識が高い安全知識，安全感度，安全意識，能力，志気組織では，必ずトップがあらゆる中で安全がを高めること．

一番大切だということを行動で示している．

5）安全を重視する「組織」を構築するよ

たとえば，安全を確保することとコストや利う，経営・管理者が本気で安全に取り組むこ

益が二律背反の関係にある局面において，経と．

済性を超越して安全を選択するということが医療安全を私たちのものとするためには，実行されない限り文化などが醸成されない．
医学・医療安全の科学 93

何かあるごとに，安全が一番大切という考え

対して，登録商標権や知的所有権を侵害してを，身をもって示すことが必要である．こうまで規制を行おうとすること，このことにしたことを，各病院においても，また国レベよって安全文化というものの醸成を意図してルでも実施していかなければならない．それもよいのではないかと思う．このような規制ができて社会技術としてレベルアップしたとを行うとすれば係争に持ち込まれるであろ言えるのではないだろうか．

う．これまでの商品開発に関わる権利の考え

たとえば，安全の確保のために「規制」を方を踏襲すれば，規制側は負ける可能性が高

どう位置づけるかは，安全文化の問題とも言い．だが係争を通じて，医療安全とさまざまえる．安全を確保するために，政府は，積極な権利の保護のどちらを取るのかという価値的に規制を行うべきである．通常「よいもの」

観のぶつかり合いが起こり，安全に関わる新は，市場原理によって自然淘汰現象として広たな価値観，考え方が国民レベルで生まれれまる．この意味で規制緩和は基本的に「善」でば，これこそが「文化」と呼ぶべきものであある．だがこの原理にも落とし穴がある．自る．こうした過程を経てはじめて国民の間に然淘汰が即座には効かないのである．何がよ

安全文化が浸透するものと思う．こうしたこいかが分かるまでの過渡的状況において，悪とができる社会を，ここでは安全に関わる社いものが存在を許されることになる．邪悪な会技術レベルが高いと言いたい．

商品に対する規制の正当性はここにある．
人間の活動というものが，十分な技術的知識を備えた気高い精神を有する者によってな

6．
「医療の質」への取り組みの原則されるものならば，規制などというものは必工学をバックグランドにするものが医療界要ない．しかし実際には，安全や信頼性に悪を見つめ不思議に思うことの連続の中から，影響を与えうる人々がそのことに無知・無関医療の質（もちろん安全を含む）への取り組心であることが多く，啓発が必要である．たみにおいて原則にすべきであると信ずる 4とえこれらの危険を承知していたとしても，項目を挙げておく．

人というものは悲しいことに，自己の短期的な狭い視野での利益のために，他人や将来を犠牲にすることができる生物種でもある．この意味で法律や規制は有効である．啓発の意
味で技術的指針を与える規格・標準もまた有効である．
「安全」は経済合理性と整合しにくい．
「安全」はコスト高を招き，売上げ増には結びつきにくいことが多い．短期的視野に立原則 1：患者本位〜医療提供側の価値観重視から患者中心の医療へ〜
原則 2：システム志向〜個人の献身と悔悟からシステムによる保証と改善へ〜
原則 3：全員参加〜専門家の独り相撲から全員参加の取り組みへ〜
原則 4：失敗の研究〜過去の責任の追及から将来に向けた教訓の獲得へ〜てば，安全をないがしろにしたほうが利益に第一の原則は品質論の基本である「顧客志結びつきやすい．提供者の見識に頼っていて向」にほかならない．なぜ医療においても患は消費者や社会・地球を保護することができ者本位，患者中心，患者満足が善なのか．専ないとき，法制化・規格化によって，安全を門性のない患者が，高度な技術に裏打ちされある程度確保することができる．

たサービスである医療とその結果について，こう考えると，医療安全のために，たとえそれがよいとか悪いとかの最終判断を下すこば薬品の名称や医療機器の制御パネル設計にとが正しいと言えるのだろうか．品質論の原

94 第 127 回日本医学会シンポジウム

点は，他人に認められなければよいとは言え上げるにはどうすればよいか？」と質問してないという哲学である．どんな取引でも，もきた．これには「よいものがあることを知らちろん医療行為でも，それを誰かに認めてもせること」と答えた．

らわない限り，相手がよいと言わない限り，意味がないということである．

良質・安全な社会の構築の責任は誰にあるのか．上述したように，品質重視社会は顧客第二の原則は，目的を達成するために必要が作る．同様に，安全な社会は社会・市民がな要素を特定し，これらを統合的に管理する作る．どんな分野もそうであるが，すべての必要があるということである．個々の医療従改革は世論が起点になる．安全文化の醸成に事者の個人的努力に頼っていては限界があしても，良質・安全社会へのインセンティブり，医療サービス提供をシステムとして運営設計にしても，結局は国民を変えなければ社しなければならない．

会は変わらない．

第三の原則は，少数の専門家がすべてを仕さてそれでは，世論醸成へのオピニオン切るのではなく，関係者全員が取り組む体制リーダは誰が務めるべきなのか．いわゆる賢にしなければならないということである．

人会ではないかと思う．賢人会はどこに生ま「質」には組織の構成員全員の活動が関係してれるか．学会ではないだろうか．医療安全学

いるし，質に関わるさまざまな問題の本質・の確立をめざし，社会への意見発信，良質・真因を最も正確に知りうるのは現場第一線だ

安全社会への正しい価値観醸成のために，早からである．

急に「医療質・安全学会」を設立することを第四の原則は，ミス，トラブル，事故等の提案する．日本品質管理学会会長として，積「失敗」の経験を教訓にして成長しようという極的に関与する用意があることを申し添えてことである．
失敗は，現在のシステムや技術・本稿を閉じる．

知識の不備や弱さの現れである．この貴重な経験から，将来に生かせる教訓を得ることを目的として失敗の研究を行うべきである．
こうした考え方が，社会技術としての医療質

疑

応

答

サービス提供に常識的な原則，行動原理とみなされる状況を作り出したいと思う．それが社会技術としての医療安全，医療質保証・改善がレベルアップした一つの姿でもある．

座長（飯塚） 私に対するご質問等がありましたら，どうぞお願いいたします．
出月康夫（日本医学会副会長） 医療の質や安全はいま医療関係者の間では大きな問題に

7．医療安全は誰が実現するのか？

なっていますが，先生がおっしゃるように，日本の国民全体がどうしたら日本の医療が20 年ほど前に，著者が中国で開催された品もっとよくなるかということを考えないと，質管理シンポジウムのパネル討論に突然駆りなかなか進んでいかないだろうと思います．

出されたときのことである．フロアーとの質

一つは，日本の医療制度は非常にユニーク

疑応答になって，ある方から「日本の品質はで，国民皆保険，社会保険が特徴ですが，医なぜよいか？」との質問を受け，とっさに「購療の向上に対するインセンティブが働かない入者の品質意識が高いからだ」と答えた．す

診療報酬制度になっています．誰が行ってもるとパネリストの一人が「国民の品質意識を全く同じ料金であるということもあります．
医学・医療安全の科学 95

日本の医療費が 30 兆円を超えたというので思います．ですから，そういう機構をつくっ大騒ぎして，医療にはこれ以上投資をしないていくべきだと思います．という国の政策があります．こういったこと

私はいま日本品質管理学会の会長ですが，も国民全体の世論として，少しずつでも改め先生方から提案があったら乗りたいと思うていかないと限界があるだろうと思います．

し，むしろこちらから一緒に何かしませんか

米国と日本の医療費を比べますと，米国はということを申し上げたいと思います．そう人も多いし，医療費も多いし，日本の何倍ということにかかわりのある工学系の学会に呼いうお金を使ってあの程度です．費用の面かびかけて，もっとまじめに考えようよというら考えると，日本の医療の質は決して悪くなことはしたいと思っています．

いという意見もあります．もちろんこれでよ小泉明（日本医学会副会長） 先生の医療いというわけではありませんが，そうした世安全学のお考えは大変すばらしいと思いま

論をどのように形成したらよいかという点す．先生の原則 4 項目の中で，原則 1 に患者で，先生のお考えをうかがいたいと思います．

本位ということを述べておられますが，私は座長過不足なく関係者が集まって，賢人患者さんも医療に対して役割を持っていると会やグループをつくって，自分のために言っ考えたいのです．ことに現在重要視されていているのではないという，きちんとした理屈る生活習慣病は，まさに患者さん自身の生活の通った宣言や意見を述べていく機構をつく習慣が治療はもちろん予防も含めて重要な意るべきだと思います．いま医療関係者はかな

味を持っていて，これからは患者さんを力にりきちんとしたロジックで，いまの状況でさして医療を進めていくという方向も必要と思

まざまな難しさがあると考えていらっしゃいいます．おそらく先生のおっしゃる意味もそます．しかし下手にそのことを言うと，自分ういうことではないかと思いますが，お考えのために言い訳していると思われるというのを聞かせていただけますか．

で，矛先が鈍ってしまうようです．そうでな座長

ほかの製品サービスでも同じで，おいかたちで，さまざまな条件を出して，この客様がきちんとしていないとよい製品サービ中で何がよいのかときちんと述べていく機構

スを提供できません．ものを買うときもそうをつくるべきだと思います．

ですし，裁判でも良質のクライアントによっそのときには医学関係だけではないほうがて，よい弁護ができるのは当たり前です．建よいと思います．医学会が中心になって，ほ築でもお施主さんが訳のわかった人であれかの関係学会，法律の方，マネジメント，さば，きちんといくわけです．同じように医療まざまな学会のしかるべき人たちが集まっでも，患者さんが参加してくれる，言うことて，この社会をどうするのか，安全と質をどを全部言ってくれる，理解を示すという状況うするのか，ある宣言，意見を出していく．になっていなければいけないと思います．

そうすればしかるべきマスコミが見てくれ，

そこで工業製品の場合，顧客教育と言って，それはどういう意味ですかと始まるでしょお客様にアドバイス，指導を申し上げるようう．その中で専門家のさまざまな意見がメなことをします．それで初めてウイン・ウイ

ディアの上に乗って，さまざまな意見を言いン関係になれる．別に自分のためにやってい始めれば，そのことについて考えます．いまるわけではない，最終的にはお客様も得になのように事件のたびに恐怖だけあおるようなるから，商品の性質を説明し，こちらの商品かたちでは，正しい世論は巻き起こらないとがよいということを教えてあげる．それが本

96 第 127 回日本医学会シンポジウム

当のお客様のニーズ，ここで言う患者さんの門家で，どうしたらよいか，多くのことがわ

ニーズに違いないと専門家として斟酌できる

かっていらっしゃいます．その知識を自分のから，その方向に持っていきましょうという価値観ではなく，患者さん，患者さんの家族，意味も含めて患者中心です．

社会の価値観から見てほしいという意味で患者中心とはどういうことか．
「痛い，殺してくれ」と言われて殺しますか．そんなことはないですね．真のニーズをとらえて，その方向に誘導しましょう．みなさんのほうが専す．それによって患者さんにすばらしいものが提供できると思います．
ではこのセッションを終わりたいと思います．ありがとうございました．

医学・医療安全の科学 97