●医学・医療安全の科学――［ III ］医療安全への工学アプローチ

2．医療事故防止への工学的方法論適用の実際
棟近雅彦＊・井上文江＊＊

医療事故の問題が深刻になるにつれ，多くの病院では医療事故の記録をとり，事故現象の把握に努めるようになってきた．しかしながら，その事故記録の解析方法が確立されておらず，せっかく収集した事故の情報を対策まで結びつけることができていないのが現状である．一方，工業における品質管理の分野では，作業ミス，製品の安全性，PL（製造物責任）問題，航空機事故などの問題に対してこれまでにさまざまな取り組みがなされており，一定の成果を収めてきた実績がある．これらの問題と医療事故は多くの似た側面があり，これらの経験を通じて得られた問題解決や改善のための方法論は，医療事故の減少のために有用と考えられる．
現在，病棟で起きている二大事故は，誤薬と転倒・転落である．誤薬防止には，プロセス指向，すなわちよいプロセスがよい結果を生むという考え方をもとに，与薬の手順を改善していくことが必要である．プロセス指向は，事故報告書書式の工夫，POAM（Process Oriented Analysis Method for Medical Incidents）
による分析，エラープルーフを活用した対策の実施で実践することができる．また，プロセスを改善していくとともに，看護師に対する教育を体系的に実施する必要がある．その一つの方法は，誤薬防止ハンドブックの活用である．
転倒・転落の防止には，患者状態の評価，それに基づく看護計画・対策の立案を行い，考えられる対策を徹底して行うことが必要である．
（株）麻生飯塚病院では，以上のような工学的方法論を数年にわたって現場に適用し，効果を上げている．具体的ないくつかの改善事例を紹介する．医療現場で，真に有効な改善活動を進めていくためには，このような工学的方法論を習得するとともに，質改善活動を推進するためのさまざまな仕掛けや，強力に推進する牽引者が必要である．そのような推進のための組織体制についても論じる．

Application of Engineering Methodology to Preventing Medical Accidents
MASAHIKO MUNECHIKA Department of Industrial and Management Systems Engineering, School of Science and Engineering, Waseda University

むねちか・まさひこ：早稲田大学
理工学部経営システム工学科教授．昭和62年東京大学大学院工学系研究科修了．平成４年早稲田大学理工学部経営システム工学科専任講師．平成５年同助教授．平成11年現職．主研究領域／品質管理と統計解析．
＊＊
いのうえ・ふみえ：株式会社麻生飯塚病院看護管理師長．
＊

68 第 127 回日本医学会シンポジウム

Key words

与薬事故
プロセス指向エラープルーフ
誤薬防止ハンドブック

はじめにPOAM は，図 3 に示すモデル図を用いる分析方法である．図 3 は，尿量の情報が正しく医療事故の問題が深刻になるにつれ，多く伝わらなかったために，ラシックス!を 1!
2の病院では医療事故の記録をとり，事故現象A 静注する必要がなかったのに静注してしの把握に努めるようになってきた．しかしなまったインシデントである．

がら，その事故記録の解析方法が確立されてこのインシデントでは，前勤務の看護師がおらず，せっかく収集した事故の情報を対策処理した尿量が伝わっておらず，担当看護師まで結びつけることができていないのが現状

が尿の総量を誤って認識したために起きたもである．一方，工業における品質管理の分野のである．ここで業務手順として問題となる

では，作業ミス，製品の安全性，PL（製造物のが，尿の処理の担当はどのように決まって責任）問題，航空機事故などの問題に対して，いるのか，尿を処理した場合に尿量の伝達はこれまでにさまざまな取り組みがなされておどのようにして行うのかということである．

り，一定の成果を収めてきた実績がある．こ

ここで，プロセス図と照らし合わせて，これれらの問題と医療事故は多くの似た側面があに関連する業務手順があるのかないのか，あり，これらの経験を通じて得られた問題解決

るとすればその手順に問題はないのかを検討や改善のための方法論は，医療事故の減少のすればよい．

ために有用と考えられる．

こ の モ デ ル 図 は，input→process→output

本稿では，病院で起きている二大事故であを記述したもので，製造業では業務フローのる誤薬と転倒・転落を防止するための工学的標記，ソフトウェアでの入出力の記述などに方法について論じる．また，その方法を実際一般的に用いられているものを，与薬プロセに活用している株式会社麻生飯塚病院の活動スに当てはめたものと見なすことができる．

事例を紹介する．

つまり，プロセスを記述するための標準的な記法であり，このモデル図を用いることに

1．与薬事故の分析方法

よって，自然にプロセス指向を実践することができる．

与薬事故の対策にはさまざまなものがあり得るが，与薬手順をミスの少ないものにしていくことが大切である．質マネジメントにお2．エラープルーフを活用した事故防止

ける重要な考え方に，「プロセス指向」がある．

人間がちょっとした気のゆるみから犯すミ

これは「よいプロセスがよい結果を生む」とスや過失を防ぐ，あるいはそれによって引きいう考え方を理解し，問題を正していくため起こされる不具合を低減し，影響を小さくすに仕事のやり方，仕組みを変えていくことをるためのさまざまな工夫をエラープルーフと主に実践する改善の進め方である．

呼ぶ．

1）

棟近 は，プロセス指向を実現するためのエラープルーフを適用する際は，作業ミス

分 析 手 法 と し て，POAM（Process Orientedを誘発する要因に対策をとる．尾崎ら2）は，与Analysis Method for Medical Incidents）を提案

薬事故から与薬業務における作業ミスをエしている．また，この手法とあわせて用いる

ラーモードとして，それを誘発する要因をエ

与薬手順のプロセス図（図 1）と事故報告書のラー要因として網羅的に抽出した．さらに，書式（図 2）も提案している．

エラー要因ごとに有効なエラープルーフ化の
医学・医療安全の科学 69

70 第 127 回日本医学会シンポジウム

・番号は右頁の番号と対応している
病棟

ものの流れ

・番号は，注射事故報告書の「業務の流れを振り返る」の欄で用いる

ものの流れ

1．指示段階Drが指示をチャートに記載
注射伝票に記入
注射箋A
注射箋B
注射箋C
注射箋D
指示簿

注射の指示が出された場面
医師の指示

チャート
Nsが指示を受ける．
また，担当Nsに申し送る
指示を受けたNsが伝票を確認し，
分類

注射箋C

薬局へ

注射箋D

カルテに保管

2．準備段階注射箋A
注射箋B

薬局からの薬剤と送付箋の確認・仕分け・保管
薬剤
注射伝票の内容を理解し，伝票と薬剤を照合し確認する

業

務 の 流 れび仕分けと保管
２−b 注射伝票の内容（日にち，種類，量，投与方法）
を正しく理解する
２−c インスリンのスライディングスケールの指示を正確に理解する
２−d 量や濃度の計算を正確に行う
２−e 伝票と薬液を照合し確認する（Wチェック）２−f 準備作業を行う（薬液の注射器への吸い上げ，混注，セットの接続，薬液容器の隔壁開通 など準備作業全般とサイン）
２−g 実施直前に混入する特殊薬や冷所保存薬の準備作業を行う（サインも）（抗癌剤，麻薬，ステロイド剤，ヘパリン，インスリン 等）
２−ｈ その他（）

まとめて薬局へ

インスリンのスケール計算も含む

看護婦の実施の ３ 実施段階
３−a ベッドサイドにおいてリストバンドを見て，患者名を呼称し確認する．
場面

注射の準備作業を行う（対象確認）
３−ｂ 伝票と薬液を照合・確認し，（与薬時間，与薬方法，与薬経路について）上記の患者に正確に実施する
３−c 点滴では，滴下速度の計算と速度合わせをする
３−d 輸液ポンプ，シリンジポンプへの設置と設定速度で開始する
３−e その他（）

３．実施段階患者名・伝票・薬剤を確認し，正確に実施する

4．実施後の管理・観察
巡回を適宜行い，観察及び管理を行う

射

看護婦が準備行 ２ 準備段階
薬液，時間などの確認（サイン）及動に入った場面 ２−a 薬局からの薬剤と送付箋の氏名，薬局から薬剤 送付箋
送付箋

看護婦の指示受け申し送り

注

１ 指示段階１−a 注射伝票に，薬剤の種類，量，注射すべき日時，与薬方法，速度等の指示を記載する
１−b 指示簿に記載する
１−c DrよりNsへの指示伝達（口頭かどうか，読みにくい字か）１−d 指示を受けたNsが伝票を確認し，分類する
１−e 指示を受けたNsから，他のNｓへの申し送りも含む
１−f 注射指示の変更がある
１−g その他（）（実施，観察終了後）
病棟で保管
注射箋A
注射箋B

会計へ

図1

実施後の管理の場面（注射に関する業務は継続中）

与薬業務プロセス図の例

４ 実施後の観察・管理
４−a 液もれ，固定不良（接続はずれ等）の点検をする
４−b 滴下調節を適宜行う
４−c IVHライン閉塞の有無を含めてのライン管理をする
４−d 薬剤管理（麻薬等）
を行う
４−e 患者側の要因（状況理解できず自己抜去する・患者，家族が滴下調節してしまう・薬剤副作用等の発現 など）
４−f その他（）

注射事故報告書
No.
平成

NO.1
記
入者
患者
名

月
発生日時
実施すべきこと

部署名

職
種（日男 入歳）女 院 平成月

月日

経験年数年ヶ月

病

日 名： （8-16，16-0，0-8） 発見日時
月日
： （8-16，16-0，0-8）
間違ったこと （間違ったことのみを記入）

患者名

氏に薬剤名を量（単位）
与薬時間
時間帯

年

年

（患者名氏に薬剤名を実際には）量（単位）に与薬時間
時間帯

（）に

（チェックして選択） □実施した□注射する予定が□実施しなかった□その他（）予定が□その他（）
注射業務の振り返り＊別紙の業務の流れでの業務番号参照
ミスがあったところだけでなく，全ての業務を詳しく，業務番号を用いて実際にやった業務順に記入
業務番号
実際にやったこと （ミスの起きた業務番号には○印をする）

１．指示段階２．準備段階３．実施段階４．実施後の管理・観察

事故に気づいた状況（いつ・どうやって・誰が）

図2

事故報告書の例

実現方法を対応付け，対策立案のための手順

トを示す（図 4）．従来は指示書に記載されたを示した．

情報を確認し，人間が情報を記憶していた．

エラープルーフ化の一例として，与薬カー

その際，記憶への依存を行うことにより，医学・医療安全の科学 71

モノラシックス
If 尿量100ml/4時間以下
ラシックス1/2A iv

尿量50ml/4時間
ラシックス1/2A iv
・尿の処理は・尿量の情報伝達は

図3

POAM のモデル図の薬から必要な数の薬だけを選択していた．
【対策前】与薬時間になったら，指示書から指示を確認し，ある一定期間の薬が入った薬袋から必要な薬だけを取り出す．

その際，複数の選択肢が存在することにより，誤った薬を選ぶ間違いが起きていた．対策後は，1 回に与薬する分量に薬を分類して【対策後】一定期間の薬が処方された時点で，しきりによって4列×7列（4列：朝・昼・夕・眠前，7列：1週間の曜日）に分けられたトレーがある与薬カート（以下の写真参照）に，薬を一回分ずつに分けて保管する．
4列
朝 昼 夕 眠前

図4いるため，一度に確認するべき情報量が減り，人間の情報処理負担が軽減される．また，従来は指示書に記載された情報を確認し，人間が情報を理解していた．その際，知識・記憶のバイアスが影響を与え，確認間違いが起月
火･･･きていた．対策後は，何時にどの薬を与薬す

日存在として表され，与薬カートが人間の代わ7列りに情報を受け取ることになる．

与薬カートるのか，という情報が与薬カートの中に薬の3．誤薬防止ハンドブックを活用した教育と事故防止準備忘れが起きていた．対策後は，何時にどミスを防ぐ有効な手段として，業務プロセの薬を与薬するのか，という情報が与薬カー

スをミスの起きにくい仕組みにすることが重トの中に薬の存在として表され，与薬カート要である．しかし，業務プロセスを改善するが人間に代わり情報を記憶することになる．

だけではミスを完全に防ぐことはできず，看この与薬カートを用いた対策は，記憶への護師に薬剤や与薬プロセスなどに関する十分依存 以外にも，複数の選択肢 ，記憶・知識な知識があれば，ミスの発生確率を下げられのバイアスたと考えられる事例も多くみられる．にも効果がある．従来は，複数

72 第 127 回日本医学会シンポジウム

小宮山ら3）は，看護師がミスを防ぐためにいて分析し，与薬プロセスの改善に取り組ん必要な教育内容を明らかにし，それを教育すでいる．一例として，ワーファリン!2 錠を 14るためのハンドブックを作成し，その有効性時に与薬する予定が与薬しなかった事故を取を検証した．ハンドブックの目次構成を図 4り上げる．POAM で分析した結果を図 5 に示に示す．適用後の検証結果から，業務手順やす．

物の標準化の促進，インシデントの減少，教分析の結果，情報伝達に問題があることが育用資料としての有効活用，業務内容の伝達わかり，プロジェクトチーム（医師・薬剤師・などの効果や，作成過程において病院全体に看護師各 2 名，情報システム室 1 名）を結成

改善の風潮を広めるきっかけになるなどの効し，PC でオーダするシステムとした．その結果があることがわかった．

果，検査結果の伝達や口頭指示，転記がなくなり，この類のエラーは激減した．ワーファ

4．転倒・転落事故の分析と防止
転倒・転落は，与薬と異なり手順が存在しない事故であるから，分析の方法はまったくリンの治療も個々の患者の状態を把握した治療が容易となった．
2）与薬カートの効果的な活用
内服薬を与薬カートに 1 回分ずつセットすることで，看護師の認知的負担を軽くした．

異なる．
4）

藁科ら は，事故要因などを把握すること

定期薬に関しては，全 21 病棟の約半数の病ができる事故報告書を提案した．そして，事棟は薬剤部でセット後に病棟へ届けられるた故を起こす患者を特定するためのアセスメン

め，さらに看護師の負担が軽減された．しかトシートを，数量化Ⅱ類の解析をもとに作成し，水薬など冷蔵庫保管のものはセットできした．さらに，アセスメントからの対策立案ないため忘れることがあった．そこで「記憶ツールとして，転倒看護計画と対策表を各病の外化」を図り，水薬に替わるカードを入れ院で作成した．
事故報告書，アセスメントシーることで，別所保管の与薬忘れは低減した．

ト，対策立案ツールという一連の活動を実施

さらには，与薬カートの運用を標準化し，患することで，事故件数や影響度の低減を実現

者の転棟時はセットしたボックスと空のボッした．

クスを交換し，ボックスの共有化で転棟時の5．麻生飯塚病院での活動事例
麻生飯塚病院における質改善活動として
は，
MRM（Medical Risk Management）委員会やレポート分析部会，
褥瘡・転倒転落・インスリン・誤薬チーム等があり，活動の礎は 12 年
間 に わ た る QC
（Quality Control）
サークル活動である．
また，これらを支援する部署として【情報】口頭による 【モノ】用法口授用の箱
ワーファリン2錠
ワーファリン2錠の指示
×
WS，医師の指示用紙の準備しなかった×
Ns.Ａ

クオリティマネジメント室がある．
今回は，
主に誤薬チームの活動内容について紹介する．

Ns.B×Pt

ワーファリン
2錠与薬 【作業】正しい与薬業務の流れ ×

ミスの流れ1）POAM による与薬事故分析
与薬事故のほぼ全例について POAM を用

図5

POAM による分析結果

医学・医療安全の科学 73

ルールを定めたもの

注意を喚起したもの（%）
121086420（%）
121086420
勤
務後
投
与忘
れの確
認

ベッド
サ
イ
ド
での確
認

滴数の目
視

隔壁開
通の手順

口頭
指示
時のルール

W
Sを
ベッ
ド
サ
イ
ドに
持
参W
Sの個別発
行

準
備
時に
W
Sを参照

類
似薬を間違い

投与前
検査の判
断ミス

WSの使
用量見落とし作
業の中
断カー
ト
内の場
所
間違
い

配布前（146件）
配布直後（124件）
配布1年後（133件）

図6

誤薬防止ハンドブックの効果薬に関する煩わしさとエラーを低減できた．
3）誤薬防止ハンドブックの作成と活用
POAM による日々の分析で，徐々にプロセス指向の考え方が院内に浸透し，緻密な作業管理への体質改善が進んでいると実感している．

まとめ

手順の統一やさまざまな工夫が可能になっ以上述べてきたように，病院と工学部門のた．それらの新たなルールの周知徹底や教育共同研究という形で，麻生飯塚病院の質マネにハンドブックは有用である．改訂後のアンジメント活動で一定の成果が収められるようケート調査では，現状の業務とハンドブックになってきた．特にプロセス管理，標準化，の手順が同じと回答している者が増加した

エラープルーフの考え方を取り入れることはが，これは標準作業が浸透してきたためと考有用である．

えられる．エラーの発生状況も調査期間中の麻生飯塚病院では，院長が質マネジメント事故件数はほぼ同じであるが，ルールを定めに関してリーダーシップを発揮するとともたものは低減している（図 6）．従来は，医師に，質マネジメントの組織体制を整えている．

が勝手にローカルルールを作っていたが，最それに加えて，管理師長が工学的アプローチ

近では医師からハンドブック記載のルール変を学びつつ質マネジメントを専門業務として更の申し入れがあるなど，ハンドブック片手遂行している．このような専門家を育成するに医師・看護師間で一緒に検討する機会がでことが，医療の質保証を促進するために効果きてきた．

的である．

以上のように，工学的品質管理の手法を経験したことで，院内の大半の部門でプロセス
74 第 127 回日本医学会シンポジウム

〔文献〕
1）棟近雅彦：医療ケアにおける質管理―インシデント
レポートの分析．月刊薬事 2003 ; 45 : 293―299.
2）尾崎郁雄，棟近雅彦，高橋高美，他：エラープルーフを活用した与薬事故低減に関する研究．医療マネジ
メント学会雑誌 2003 ; 4（1）: 149.

3）小宮山慎一，井上文江，棟近雅彦：看護師教育のための誤薬防止ハンドブックの作成．医療マネジメント学会雑誌 2003 ; 4（1）: 93.
4）藁科えりか，棟近雅彦，高橋高美，他：転倒・転落事故低減に関する研究．医療マネジメント学会雑誌
2003 ; 4（1）: 145.

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