●うつ病――［ III ］治療

2．うつ病の精神療法
大野裕＊

うつ病の治療に際しては，薬物療法などの生物学的アプローチや環境調整に加えて精神療法が重要な役割を果たすことは広く認識されているところである．
わが国でも，現行の健康保険制度の枠組みによる縛りはあるものの，臨床家がさまざまな工夫を行って精神療法的アプローチを実践してきている．その一例としては，笠原嘉氏の「うつ病の小精神療法」が挙げられる．これは心理教育に近い側面をもつもので，わが国の多くの精神科臨床では一般的に用いられているものである．さらに，うつ病の治療では，より構造化された認知療法や対人関係療法などの精神療法が薬物療法に匹敵する効果があるというエビデンスも積み重ねられてきている．認知療法というのは，不適応的な認知（歪んだものの見方や考え方）の修正に焦点を当てた構造的短期精神療法であり，単極性，非精神病性の急性の外来抑うつ治療に関しては薬物療法と同等との効果が示されており，特に近年はうつ病の再発予防効果の観点からも注目されている．なお，認知療法では，非適応的思考を検討する思考記録票や，治療で習得したことを実生活の中で試してみるホームワークなども活用して治療を進めていく，対人関係療法は，うつ病の発症と経過に対人関係の問題が強く影響していることから，配偶者やパートナー，家族，親友など患者にとって重要な存在である他者との関係に焦点を当て，その問題を解決することによってうつ病を治療しようとするものである．治療を行う際には「原因」は詮索せず，もっぱら患者と「重要な他者」との間の現実的な問題の解決を図るもので，なかでも，悲哀 grief，対人関係上の役割をめぐる不和 interpersonal role dispute，役割の変化 role transition，対人関係の欠如 interpersonal deficit の 4 つの領域は特に重要であると考えられている．本稿は，こうした精神療法の概念を紹介しつつ，うつ病の治療について論じる．

Psychotherapy for depression
YUTAKA ONO Keio University, Health Center
おおの・ゆたか：慶應義塾大学保健管理センター教授．日本認知療法学会理事長．昭和53年慶應義塾大学医学部卒業．同年同大学精神神経科学教室入室．昭和60年コーネル大学医学部留学．昭和63年ペンシルベニア大学医学部留学．平
成14年より現職．主研究領域／臨床精神医学．

Key words

うつ病
精神療法
認知療法
対人関係療法うつ病 57

ど表に現れた様々なものはもちろん，患者をはじめに思いやりよりよい治療を提供しようとする内2000 年 4 月 に American Journal of Psychiatry の supplement として出版された米国精神医学会のうつ病性障害の治療ガイドライン
1）的な態度とでも呼べるものが重要になってくる．
このことを前提とした上で，次にうつ病の修正版 によれば，とくに精神療法が治療上精神療法の代表的なものについて次に概説す

中心的な役割を果たすのは，軽度から中等度る．のうつ病性障害の場合であり，急性期や回復期，維持期など治療時期によって，その方針に大きな違いはないとされている．とくに，

1．精神療法の実際精神療法は，心理社会的ストレス因が明らか

1）認知療法に存在している場合，精神内界の葛藤が認め認知療法は最も広くその効果が研究されてられる場合，対人関係に問題がある場合，パーいる精神療法であるが，これは人間の情緒がソナリティの偏りがうつ病に影響していると認知のあり方によって大きく影響を受けるこ考えられる場合には，精神療法を行うのが望とから，認知のあり方に働きかけて認知の偏ましいとされている．患者が精神療法的アプりを修正し，問題への対象能力を高め，情緒ローチを希望する場合，妊娠中や授乳中の場状態を改善させることを目的とした短期の構合や妊娠を希望している場合には積極的に考造化された精神療法である．認知療法の創始慮する必要があるとされている．

者のアーロン・ベックは，抑うつ状態と歪曲うつ病性障害に用いられる精神療法で個人
2,6）を対象としたものとしては，認知療法された認知過程!
思考過程，特にうつ病に特徴，対的 な 否 定 的 認 知 の 3 徴 候 negative cognitive，および行動療法が特に有効でtriad と彼が呼ぶ自己，世界，将来の 3 領域にある．これらの治療法の効果を比較検討した

おける悲観的な考えとの関係に注目し，その6 研究をメタ分析した研究によれば，認知療

悲観的認知を修正することによって抑うつ気法が 47％，対人関係療法が 52％，行動療法が分が改善することを実証した．

3,4）

人関係療法

55％，精神力動的短期精神療法が 35％ の反応率が得られている．
もちろん，実際の臨床場面で我々臨床家は，こうした思考!
認知過程の歪曲を認知療法
では，表層の自動思考 automatic thought と深層の仮定 assumption もしくはスキーマ sche-

特定の精神療法だけを用いるということは少ma と い う 2 つ の レ ベ ル に 分 け て 考 え て いなく，いくつかの技法を折衷的に用いる必要る．自動思考とは，ある状況で自然にそしてが あ る し，
「非 特 異 的 因 子 nonspecific fac-

自動的に沸き起こってくる思考およびイメー

tors」と呼ばれる治療関係治療関係や治療環ジをさし，その時々の感情を規定する．一方，境，治療への期待，環境の調整が治療予後重スキーマは，その人の基本的な人生観や人間要な役割を果たすことも治療技法とともに重観であり，心の底に気づかれないままより深要である．

層に存在している個人的な確信である．こう

非特異的要素は，言語的内容としてではなした自動思考やスキーマは私たちの瞬間的なく非言語的雰囲気の中で伝わる部分が多い．

判断を助ける適応的な働きをしているが，な

そこでは，臨床家の態度や声の音調やイントんらかの要因でそのバランスが崩れるとそれネーション，その言葉を発するタイミングなに関連した非適応的なスキーマが賦活化さ

58 第 129 回日本医学会シンポジウム

れ，その影響で極端な認知の歪みが生じてき

4 つはとくに重要視されている問題領域であて，思考や行動，感情，身体の各領域に問題り，精神療法の過程ではその中から 1 つか 2が生じてくる．

つの問題領域を選択して問題を解決していく

こうした思考―感情―行動―身体の各領域ようにする．に生じる問題を解決するために，認知療法で対人関係療法は，認知療法や薬物療法に匹は思考（認知）に焦点を当て，否定的な自動敵 す る 効 果 が 報 告 さ れ て お り，前 述 し た

思考やイメージを明らかにして認知の歪みをNIMH の精神療法効果研究によれば，とくに修正しながら，より柔軟性のある適応的な形重症のうつ病に対して認知療法以上に効果的に修正していくようにする．なお，認知の修であり，薬物療法と同程度の効果が認められ正には，5 つのコラム法と呼ばれる方法を用ている．また，最近の研究では HIV 陽性者のいて精神的に動揺した場面，そのときの感情うつ病に対しても効果的であることがわかっとそれに関係した思考やイメージ，より適応ている．なお，強迫的なパーソナリティの偏的な代わりの思考，などを書き出すようにすりのある患者や単身者に対しては認知療法よる．また，患者個人に特徴的な思考パターンりも効果的であるとされている．に気づき修正できるようにするために患者が3）その他の精神療法

日常生活で行うことができるホームワークを認知療法や認知行動療法，対人関係以外に課すことも重要である．このような現実でのも，多くの精神療法がうつ病の治療で用いら認知の修正には行動療法技法が多く使われるれている．たとえば，行動療法としては，活ことから，こうしたアプローチを認知行動療動計画，自己コントロールの獲得，社会技能法と呼ぶことも多い．

訓練，問題解決法があり，メタ分析によれば認知療法の治療効果に関しては，対照群をウェイティング・リストで精神療法が行われ設定した実証的研究が数多く行われ，薬物療ていない場合よりは効果的であるし，薬物療法に匹敵するほどの効果があるとされてお法や認知療法に匹敵する効果が認められたとり，特に軽度のうつ症状に対しては薬物療法いう報告もある．また，思春期の患者の場合を上回る効果を報告している研究もある．には，親が参加している場合のほうが効果的

2）対人関係療法とされている．この他にも，精神力動的精神対人関係療法は，対人問題がうつ病性障害療法，夫婦療法や家族療法，支持的な集団療の発症と進行に関与するという理解のもとに法なども症例によっては効果が認めらられ抑うつ症状と現在の対人関係の問題に焦点をる．

当ててその問題を解決し治療することを目的としたものである．治療では，患者と「重要おわりに：一般臨床への応用な他者」（家族・恋人・親友など，その人の情精神療法はともすれば時間をかけた面接の緒にもっとも大きな影響を与える他者）とのみが想像され，忙しい外来診療の中では難し関係に注目し，患者が直面している現実の人いと考えられがちである．しかし，本稿で述間関係の問題に焦点を当て，最も影響が現れべたような認知や対人関係に焦点を当てるこている領域を明らかにする．なかでも，悲哀とによって，短時間に問題を明確化し解決のgrief，対人関係上の役割をめぐる不和 inter-手助けをすることが可能であると筆者は考え

personal role dispute，役割の変化 role transi-ている5）．さらに，外来診療における薬物療

tion，対人関係の欠如 interpersonal deficit の法や精神療法などの心理的アプローチに地域
うつ病 59

介入7）などの社会的アプローチを併用することによって，幅の広い効率的な治療を提供することが可能になると考えられる．
本論文の一部は，
平成 17 年度厚生科学研究
費こころの健康科学研究事業「精神療法の実施方法と有効性に関する研究」の成果に基づいて書かれている．

〔文献〕
1）American Psychiatric Association : Practice guideline
for the Treatment of Patients with Major DepressiveDisorder（revision）. Am J Psychiatry 157（4, Supple）,
2000
2）Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, et al : Cognitive Therapy of depression . 1979, New York : Guilford Press.

60 第 129 回日本医学会シンポジウム（坂野雄二監訳『うつ病の認知療法』，岩崎学術出版社）
3）Klerman GL, Weissman MM, Rounsaville BJ, et al : Interpersonal Psychotherapy of Depression , BasicBooks, New York, 1984
（水島広子・嶋田 誠・大野 裕
訳：うつ病の対人関係療法，岩崎学術出版社，東京，
1997）4）水島広子：対人関係療法（IPT）．精神療法 1997 : 23,25―32,
5）Ono Y, Berger D : Zen and the art of practical psychotherapy : brief session cognitive therapy. J Practical
Psychiatry and Behavioral Health 1995 : 1 : 203―214,6）大野 裕：認知療法．精神医学，1989. 31 : p. 794―
805；大野 裕，認知障害とその治療――臨床（認知療法），精神医学大系年刊版 89．1990，中山書店
7）大野 裕（主任研究者）：厚生科学研究費補助金障害保健福祉総合研究事業「うつ状態のスクリーニングとその転機としての自殺の予防システム構築に関する研究」報告書，2001