日本生命財団助成研究2020

地域における自閉スペクトラム児の早期発見・支援モデルの構築
井上雅彦

鳥取大学医学系研究科
臨床心理学講座

目的• 発達障害の１つである自閉スペクトラム症(以下ASD)は米国では8歳時点の有病率の推計が36名に1人とされている（Maenner, ら2023）。また米
国小児医学会では2歳までにスクリーニングを行うことが推奨され、早期療育システムの確立が望まれている。

• わが国では、乳幼児健診に発達障害のスクリーニング項目が各自治体ごとに取り入れられているが、ASDをスクリーニングし、療育していくエビデンスのある仕組みは未整備である。
• 本研究は、人口規模5万人の倉吉市と鳥取大学が連携することで、乳幼児健診から、親支援としてのペアレントトレーニング、保育園での早期療育までのシステムを実装し、2年間でその効果を検証していく倉吉市の地域特徴を踏まえた早期支援システムの構築と４つの研究パート①

ASD傾向を早期に把握し支援につなげるための乳幼児健診
乳幼児健診体制➂保育園を中心としたペアレントト
レーニング

保育所

２歳児の９割以上が就園

保護者②有効な保育所への巡回相談体制の構築④ ASD傾向のある児に対する１歳代からの早期支援

発達支援センター

①倉吉市における乳幼児健診システムの再検証
倉吉市では、2005年より独自に作成した行動質問票によりASD児を早期発見し、子育て教室やフォロー健診につなぐなどの早期支援の取り組みを行っている。
行動問診票は、ASDの早期発見、支援を目的としてDSM-Ⅳ-TRにおける自閉症の診断基準に含まれる項目及びM-CHAT(日本版Modified Checklist for Autism in Toddlers)（神尾, 2006）の項目を元に、1歳6ヵ月児健診17項目、3歳児健診20項目から成る保護者記入式の質問票である。
・2016年調査
倉吉市において1歳6か月児健診及び3歳児健診を受診した2006年度生～2008年度生（調査当時小学2年～小学4年）の1191名を対象に調査を行い、ASD圏域群（PDD）と診断された児は36名(3.0%：男児31名、女児5名)、確定診断時期が判明している32名の診断時年齢は4歳代～9歳代で、31名(96%)の子どもが小学校低学年までにASD圏域の診断を有していたとの結果を得た。

2016年調査

2023年調査（本研究）2016年7月に住民票がある小学2年～小学4年

n=1331

2023年7月に住民票がある中学3年～高校2年

n=1281

倉吉市の1.6健診と3歳児健診のデータがある

n=1191

倉吉市の1.6健診と3歳児健診のデータがある

n=10842016年7月に障がいの診断があり子ども家庭課と教育委員会が把握している

n=81

2023年7月に障がいの診断があり子ども家庭課と教育委員会が把握している

n=90

ASD診断（PDDを含む）を有する

n=36

ASD診断（PDDを含む）を有する

n=41

• 本研究では、2023年7月に上記対象者の中学校在籍時までのさらなる追跡調査を行い（調査時中学3年～高校2年）、中学時点でのASD圏域群の診断率、及び診断時期の違いによる幼児期兆候の差の有無について検討を行った。
• 教育委員会からのデータより2023年7月時点で中学校在籍時点におけるASD圏域群と診断された児は41名(3.4％：男児34名、女児7名)であった(赤枠内)。その上で、2016年度調査と2023年度調査を比較すると、その診断経過に関しては表1のとおり5群に分けられた。

表１ ASD圏域診断 経過2016年調査① ASD圏域診断名あり② ASD圏域診断なし、別診断名あり③ いずれも診断名なし④ ASD圏域診断名あり⑤ ASD圏域診断名あり

2023年調査
ASD圏域診断名あり
ASD圏域診断名追加
ASD圏域診断名追加
ASD圏域診断名消失、別診断のみ残る
診断名消失

人数
2381065割合

男女比(1.93%)

203(0.67%)

71(0.84%)73(0.50%)51(0.42%)41• また、診断時期に関しては2016年度調査においてASD圏域診断名がついた児で診断時期が把握できる児33名のうち、診断がつく時期としては年長児時点での19名(57.5%)が最も多く、小学3年までに31名(93.9%)に診断がなされていた。
• 2023年度調査で、それまで全く診断名がなく初めてASD診断がついた児9名について診断時期が把握できる児7名のうち、小学6年生時点が最も多く4名であった。この2点より、ライフステージが変わる就学支援に係る時期（小学校入学、中学校入学時）に診断がなされることが多いことが示された。
• さらに、使用している行動問診票において1歳6か月児健診使用の行動問診票については5群間に大きな差は見られなかったが、3歳児健診使用の行動問診票では、いずれの時期かにASD圏域の診断を有する児は、⑬ひとつの遊びを繰り返す、⑭融通がきかず困る。⑮急な変更に興奮する項目において不通過となる児童が多いことが示された。

この結果を踏まえ、今後、これらの対象について、幼児期からの支援ルートを重ねて分析する。
特に小学校中学年以降の診断がついた9名、ASD診断が消失した5名について詳細な分析を行っていきたい。これによって早期発見からの適切な支援ルートを示すことが可能となる。

② 巡回相談での評価ツールの導入とフィードバッ
クによる保育士の変化• 健診後フォローにおける保育園巡回相談において、保育士記入の児童実態票にJASPERで用いられる評価方法Short Play andCommunication Evaluation(SPACE)を取り入れ使用することで、保育士らの保育への意識変化及びかかわり技術取得効果の検証を図る。
• JASPERとSPACEについて、保育士のWEB研修の機会を設定• （12月、１月、２月の3回）講師 大正大学 井澗准教授

倉吉市における園の巡回相談システムの再検証
相談事例抽出のアルゴリズム作成
クラス在籍児童

MEPA-Rで確認

個別の視覚支援
必要ない

第1層保育
対象児童

何らかの支援は必要？
個別の視覚支援は常に必要か？

必要

集団の環境調整・お知らせの工夫

常に必要

人の支援が多く必要か？

多く必要必要ない
必要ない
同意なし

保育指導主事に ご相談を動ける

第3層保育対象児童

巡回相談に挙げていただく

全体指示で動けるか？
保護者同意はあるか？

動けない

全体指示の後、個別に声をかければ動けるか？
動ける第2層
対象児童

動けない

同意あり

加配をつけて対応
児童17

実態把握のためのチェックリスト＋教示動画の作成

表3 管理職対象「相談確認シート」における有益度の平均点
第１回アンケート(N = 25)

第2回アンケート(N = 25)ｐ

Effect sized

相談内容の確認4.0±0.89

4.2±0.96

0.32

対象児童のピックアップ

3.9±0.86

4.2±0.81

0.07†

0.15
0.49

対象児童の優先順位付け

3.52±1.06

4.1±0.81

0.02*

0.62

取り組みの確認4.0±0.89

4.1±0.73

0.35

0.15

主訴の挙げやすさ

4.1±0.73

4.3±0.68

0.21

２歳時点での就園率が9割を超
0.43

える地域特性を生かして、より有効な巡回相談システムを再構築した。

注：t検定を実施，†：p<.10, * ：p<.05
表5 保育士対象「児童の実態をつかむためのシート」における有益度の平均点

コミュニケーション

遊び方・関わり方

第１回アンケート(N = 45)

第2回アンケート(N = 55)

ｐEffect sized

書きやすさ

3.8±0.96

3.8±0.75

0.50

0つかみやすさ3.7±0.91

4.0±0.62

0.03*

0.48

理解の手がかり3.8±0.92

4.0±0.63

0.05*

0.43

書きやすさ

3.8±1.01

3.8±0.88

0.43

0

つかみやすさ3.7±1.02

3.9±0.83

0.15

0.22

理解の手がかり3.75±0.98

3.9±0.84

0.20

0.12

注：t検定を実施，*：p<.05

巡回相談の事例抽出の基準となるアルゴリズム、実態把握のチェックリスト、動画教材を開発した。事前事後のアンケート
調査では管理職、保育士ともにポジティブな変化がみとめられた。

➂ 保育士が行うペアレントトレーニングの開発と効果• 子育て支援として倉吉市が公立保育所で実施・定着していた短縮版ペアレントトレーニング（PT）を見直し、WEB講義と保育士との連絡帳のやり取りからなる簡易版PTを作成し、公立保育園10箇所に通っている2～3歳児クラスに在籍児の保護者157名を対象に親の精神科健康と子どもの問題行動の変容に関する効果検証を行った。

参加者と効果評価について• 参加園：公立園 8カ所• 参加者数：58名（うち57名から同意取得）• 使用した効果評価尺度：

参加者
子ども

性別

1女

平均
年齢

5635.224332.2男• 日本語版ECBIアイバーグ子どもの行動評価尺度• 子どもの行動上の問題と親の育児困難感を同時に評価できる尺度• 得点が高いほど困難であることを示す• PSI-SF（PSI育児ストレスインデックスショートフォーム）• 親の育児ストレスを測定する尺度• 得点が高いほどストレスが高いことを示す• 満足度アンケ―ト• 5点満点で回答を求めた

プログラムの効果• 21名が3回すべてに参加した。
• データの欠損がある回答は除外してウィルコクソンの順位和検定を行った。

ECBI

PSISF

* p <.05

事前

検査名

人数

強度

1882.0 (20.5)

問題

16

親の側面に関するストレス

子どもの側面に関するストレス

事後p

効果量 r

71.0(18.5)

n.s.

大

3.0 (2.0)

1.0 (2.125)

.016*

中

21

19.0 (2.75)

19.0 (3.5)

n.s.

ほとんどなし

21

19.0 (4.5)

21.0 (3.5)

n.s.

小中央値(四分位偏差)満足度アンケート

高い満足度が得られた
全体
(53名)

3回参加
(21名)

2回参加
(14名)

1回参加
(18名)

1 講義はわかりやすかった

4.49

4.48

4.71

4.332 講義で聞いたことは、子どもと接するときの参考になった

4.57

4.52

4.71

4.50

3 参加者同士の話し合いは、子どもに接するときの参考になった

4.53

4.52

4.71

4.39

4 子どもの行動の変化に満足している

4.08

4.10

4.07

4.06

5 育児教室を通して、ご自身の子どもへの意識に変化があった

4.13

4.15

4.29

4.00

6 子どもを上手にほめることができている

3.83

3.48

4.07

4.06

7 設定を上手に整えることができている

3.64

3.24

3.93

3.89

8 自分のストレスマネジメントが上手にできている

3.64

3.43

3.93

3.67

9 これから先、子どもの問題にうまく取り組む自信がある

3.43

3.33

3.71

3.33

10 育児教室に参加してよかった

4.45

4.43

4.71

4.28

11 ご家族は、ご自身の育児教室への参加に協力的であった

3.92

3.95

4.21

3.67

12 今後もこのような勉強会があれば参加したい

4.08

4.10

4.43

3.78

項目

〇実施者（園長）アンケート結果
表 関係性変化
とても良くなった
やや良くなった

かわらない
やや悪くなった
かなり悪くなった対保護者 対子ども
2045230000【対 保護者】• 少し親密になり、声をかけやすくなった。子どもさんのことのみでなくお母さんのことについても話せている。
• 子育て教室でお母さん方がいろいろ工夫しながら子育てに頑張っておられることや楽しんでおられることを聞いて、それぞれの方の子どもへの接し方を見て受けて止めたり見守る気持ちを持つようになったように思う。
• 実際に困っていたことが少し改善されてさらにいろんなことを話してくださるようになりました。
• 子育て教室での情報交換で、それぞれが家庭でどのように過ごしておられるか、また、どのような悩みを抱えておられるかがわかり、「その後どうですか？」とききやすくなりました。保護者さんも気さくに話してくださるようになりました。
• 以前にも増して話しやすくなった• 子育て教室でいろいろな話ができたことから、保護者さんから話しかけて下さるようになりました。
• いつもと変わりなく接している。

〇実施者（園長）アンケート結果
表 関係性変化

とても良くなった
やや良くなった

かわらない
やや悪くなった
かなり悪くなった対保護者 対子ども
2045230000【対 子ども】• 褒められることにより機嫌よく生活できており意欲的に過ごしている。
• はっきりした変化はわかりません。
• 朝、行きたくない！と抱っこで登園していた子が、自ら歩いて登園した。
• 家庭での食事中うろうろしていた子が、最後まで座って食べた。
• 気持ちが安定してきたように感じます。また、お母さんの言葉に耳を傾けるようになった気がします。
• ほめられることが増えたり、気持ちをのせるような声かけをされることで、自分でしようとする姿が見られたりということがあった。
• 場面の切り替えが少し早くなった• お母さんの関わりの変化から自分の思いを通そうと大泣きする姿が減ってきている。

表 事前研修・打ち合わせ
時間・回数共に負担は全くなかった（適切な時間・回数だった）
時間にやや負担があった（回数に負担はなかった）
回数にやや負担があった（時間に負担はなかった）
時間に非常に負担があった（回数に負担はなかった）
回数に非常に負担があった（時間に負担はなかった）
時間・回数共に非常に負担だった

人数
800000• 意見を反映しながら準備をすすめていただきとてもよかった。当日の負担が少なかった• 改訂するためには時間や確認が必要だったので、回数が多くなるのは仕方がないと思う。来年は、今年よりは回数は少なくなるのかな。
• コロナで実施していなくて、久々の開催で不安だったので、打ち合わせがあって、いろいろ確認できてよかったです。
• 色々な義務が重なっているとき、打ち合わせで聞いたことを理解しているつもりがそうでなかったことがありましたが、テキストや動画をいただけたことで自分のペースで復習できました。
• 事前研修•打ち合わせがあったことで、実際の進め方等もよくわかったので、特に負担には感じなかった。
• 「子育て教室」を久し振りに行うので凄い戸惑いはあったが、研修を行ったとことで気持ちが楽になった• こまめに、打ち合わせや事前研修することで、安心して開催できた。

表 教室実施・運営
時間・回数共に負担は全くなかった（適切な時間・回数だった）
時間にやや負担があった（回数に負担はなかった）
回数にやや負担があった（時間に負担はなかった）
時間に非常に負担があった（回数に負担はなかった）
回数に非常に負担があった（時間に負担はなかった）
時間・回数共に非常に負担があった

人数

51
1001

• 家庭の状況によって3回の参加が大変な印象に感じる。
• 表彰式も意外と喜んでおられたようだった。
• 本園の場合、保護者さんが希望された時間が18時30分からだったので、片付けも含めて、勤務時間が長くなり担任の負担なども考えると、回数が減るといいな、と思いました。"• お母さん方にしか教室参加の誘いの声掛けをしていなかったので、次回はお父さんにも声を掛けたいと思います。"• 今年度は対象の世帯が少なかったので、みなさんと相談して2回目3回目の時間を決めることができたが、来年度は多いので、時間の設定が決めにくいのかもしれないと思う。参加人数も、減ることになるかもしれないと思う。
• 「早い時間が良い」と言う保護者だったので託児を6:20で終わることが出来た• 時間の調整に迷った。早い時間だと短時間利用の方が中心となってしまった。
• 回数は２回くらいがいいです。

表 子育てノート・ワークシート
とても良かった
やや良かった
特に感想はない
やや悪かった
とても悪かった

子育てノート ワークシート

5210015200• ワークシートはわかりやすかったが使うページは少しなので直してもいいかなと感じた。
• 後で確認したら記入はされていたのだが、なかなか毎日園に持ってこられる方が少なかった。毎回伝えたつもりであったが伝え方が悪かったのかも。
• ワークシートの使い方が例としてあるといいなと思いました。使い方は自由だとは思いますが、実際に書いてみて、保護者も私たちも、誰かに見せるものじゃないと思っていても、どう書くんだろう？と一瞬迷いました。書き方の例がテキストとかについていると安心してかけるかなと思いました。
• ととチャレのワークシートの記入欄がもう少し小さくてもよかったかなと思います。イラストの方を大きくしてもよいかなと思います。子育てノートは保護者さんの負担が軽く、継続につながったように思います。
• 2回目配布のシートのサイズは、もう少し小さくてもいいように思った。記入スペースがたくさんとってあったが、あれをびっしり書く時間もないし、自分が書かれたことの他は、メモ程度の記入だったりされていたので…。
• ワークシートは事例の出し方が丁寧すぎて使い方に少し困った• 子育てノートは、何に対して褒めたのか具体的に上がると、その内容で親子を褒めてあげることが出来るのでは？

④地域におけるASDリスク児に対するJASPERの実装• ASDリスク児に対する早期介入としてエビデンスが実証されている（JASPER)を市の個別療育教室・保育園１園へ導入し、SPACEを用いて、児の共同注意及び遊びのスキルレベルの向上に関する効果を検証する• 1歳6か月児健診においてASD疑いでフォロー対象（有意語数4語以下、MCHAT重要項目チェック数1以上もしくは項目チェック数3以上、SACS-J項目チェック数5以上）とした児童のうち、未就園児童で保護者より個別親子教室での療育を希望された児に対してJASPERを実施した。
• 実施者は事前にJASPER研修をうけていた共同研究者と保育士で、実践方法は子育て支援センター、もしくは所属園における30分×10回のセッションとした。

JASPER
Joint Attention, Symbolic Play, Engagement and Regulation
自然な発達的行動介入（Naturalistic Developmental Behavioral
Intervention: NDBI)UCLA（カリフォルニア大学ロサンゼルス校）のコニー・カサリ（Connie Kasari)教授が開発
自閉スペクトラム症の中核的な症状である対人コミュニケーションへの早期介入方法
個別のセラピーに加え、幼稚園で教師による実施、家庭で保護者による実施がなされている

JASPERのアセスメント（評価）～SPACE(スペース）～
Short Play And Communication Evaluation[短い遊びとコミュニケーションの評価]• 共同注意、要求、遊びにおいて、じゅうぶんできるスキルと現れ始めたばかりのスキルを理解すること• 短時間（10～15分）の構造化された遊び（5つの遊び）の観察を通して、目標を設定すること• JASPERセッションを始める前に、目標を決めるために実施• JASPERセッション中に、子どもの変化を見るために実施
24

表１ JASPER 実施児童概要
JASPER開始
年齢
1

倉吉市

2-11

2

倉吉市

2-10

3

倉吉市

2-11

4

倉吉市

1-9

5

倉吉市

3-3

6

倉吉市

2-2

7

倉吉市

4-0

8

A市

5-7

9

A市

5-810

倉吉市

1-10

11

倉吉市

2-1

診断有無
なし
医療フォローなし

保育園より相談なし
医療フォローなし
医療フォローなし

健診後フォローなし

健診後フォローなし

健診後フォローあり

自閉スペクトラム

なし
特になし
なし
医療フォローなし

健診後フォロー

実施場所

実施期間

実施回数

保育園

8か月
うち、3か月実
施できず

10回

保育園

3か月

8回

幼児教室

1か月

3回

幼児教室

3か月

10回

幼児教室

3か月

10回

幼児教室

3か月

10回

保育園

3か月

5回

保育園

3か月

5回

保育園

3か月

3回

幼児教室

2か月

6回

幼児教室

3か月

9回

SPACE 「要求」の事前事後の変化• 「手を伸ばす」「渡す」スキルにおいては11名中2名において下降が見られ、またスキル上昇と変化なしはほぼ同数であった。この領域においてはばらつきが大きい。

SPACE 「共同注意」の事前事後の変化下降はないものの、上昇の多いスキル項目と変化なしのスキル項目に差が見られた。
「指さしへの反応」「見る」「渡す」は11名中4～5名が上昇するものの、「指さし」「見せる」スキルの上昇群は2名にとどまり、変化なし群9名のうち、スキルは「なし」の状態のままが6～9名と大半を占めた。
個人の変容を個々に見た際には、どの児童においてもいずれかのスキル領域において上昇がみられており、個人のスキル獲得は果たせている。SPACE 「遊びのスキル」の事前事後の変化

個人の変容を個々に見た際には、共同注意のスキルと同様、どの児童においてもいずれかのスキル領域において上昇がみられており、個人のスキル獲得は果たせている。
単純遊びのスキル項目で1名下降がみられたのみで、他スキル項目ではいずれも上昇または変化なしであった。特に「組み合わせ(全般的・物理的・日常的)」「前象徴」「象徴遊び」においては11名中5名が上昇していた。

保護者のストレス変化(PS-SF)

親関連
25.00

子関連
25.00

21.80
17.17

20.00

20.00

15.00

15.00

10.00

10.00

5.00

5.00

0.00

0.00
事前事後

18.00

事前

16.50

事後

25• 現在までに19名を対象としたが、10回のセッションを終了した児童は14名、実践開始時の対象児の平均年齢は2歳1か月だった。
• 10回のセッションはおよそ3か月～9か月の期間内であった。実施回数及び期間に差が生じた理由として、新型コロナウィルス感染拡大防止の観点から、セッションを中断する期間が長期間にわたったケースもあったこと、その間に就園、転出となったことが挙げられる。
• SPACEの結果より、特に共同注意において改善がみられるなど、一定回数の実施であってもその効果が示唆された。一方で、保護者の自由アン
ケートでは好意的な評価が多かったものの、ストレス変化は統計的に有意な変化は認められなかった。

助成を終えて まとめと今後の課題①

ASD傾向を早期に把握し支援につなげるための乳幼児健診

乳幼児健診体制➂保育園を中心としたペアレントト
レーニング

保育所

保護者

２歳児の９割以上が就園②有効な保育所への巡回相談体制の構築④ ASD傾向のある児に対する１歳代からの早期支援

発達支援センター

検診からのASD発達リスクのある児のスクリーニ
ングと保健所、保育園、発達支援センター、保護者の連携による支援システムが構築されつつある。
現在、これを持続可能なシステムとすべく、センター職員がJASPERのトレーナー資格取得に挑戦中である。
今後、診断のタイミングを含めた医療機関との連携、就学支援における学校との連携を構築していく必要がある。