第 123 回日本医学会シンポジウム!!●ウイルス肝炎

総合討論（司会）真弓

吉澤
小俣

▲真弓

真弓

忠

忠（自治医大・名誉教授）
浩司（広島大・疫学・疾病制御学）
政男（東京大・消化器内科）▲吉澤

今日は肝炎ウイルスということで，冒頭に申しあげたように，慢性の肝疾患が持

浩司

▲小俣

政男

り，治療上の問題もあるという意味で，もし何か討議がございましたらお願いします．

続性の感染に基づくということが，ウイルス

たとえば年間の届出が 1,000 例の急性肝炎の同定ができたことからようやくハッキリしで，劇症肝炎は急性肝炎の 1％ 前後というこてきました．そうしますとその対応も，予防とになっていますが，日本では劇症肝炎が何から診断，および治療も原因療法まで行くよ

百例も届けられていることからみますと，やうになって，確かに昔から対症療法としてのはり急性肝炎の問題も少し念頭に置かなけれ問題はあるのですが，合理的な形でようやくばならないだろうと思うのです．吉澤先生，

いま慢性の肝疾患，とくに肝癌の問題にアプ

そのあたりは実際にはいかがでしょうか．

ローチすることができるようになってきまし吉澤

急性肝炎の話からまいりますが，た．そういう意味で今日のシンポジウムがあサーベイランスシステムによる急性ウイルス

るわけです．

肝炎の全数把握が開始されて 4 年，今日岡部

総合討論は，主として慢性の，特に C 型肝先生がまとめて下さったように，ウイルス肝炎からの肝癌を目指した制御が日本でどう行

炎のサーベイランスに関しては，その目的をわれるかがメインになります．しかし午前中達成しつつあるように思います．
しかしまだ，

から，総合討論にこういう討議をしましょう

いくつかの問題が残されていることも事実だということで話が進んでまいりましたから，と思います．

短く基礎的な面の話をしていただき，その後

まずよかった点は，数を数えるだけではな

主とした臨床の問題へ行きたいと思います．

いかという批判が当初あったわけですが，実第 1 席は急性肝炎のお話でしたが，急性肝際に稼動しますと，それが契機となって，い炎は届出の数も少なく，みなさま方もほとん

くつかの集団発生事例が見つかりました．そど問題がないような印象を受けておられて，して一つ一つの事例について調査をし，再発

いまは確かに慢性の疾患というわけですが，防止対策を講じることが可能になったと思い

急性肝炎で一つ問題になる点に劇症肝炎といます．

うことがあります．それは死亡につながった
78 第 123 回日本医学会シンポジウム

一方残された問題点として，依然として届

出率が低いこと，それから原因ウイルスの不全体をとらえられるようになったというこ

明例が多くありました．臨床の現場では急性とは，サーベイランスの結果から全体の対策

ウイルス肝炎の病原ウイルスの診断についをとるという意味ではよいのですが，個々のて，多少の問題も残されているだろうと思い

詳細ということになりますと少し弱くなりまます．

す．そこは研究グループの方々と，このサー

岡部先生，この 4 年間，現場で解析・評価

ベイランスについてコミュニケーションをとをしていただいたところで，残された問題点

り合いながら行えば，より詳細なデータが出について，もしよろしければコメントをいたてくるのではないかと思っています．

だきたいと思います．

少し話が長くなりますが，私どもはいただ岡部信彦（国立感染症研究所） いま吉澤先いたデータをなるべく早く還元して，少しで生がおっしゃいましたように，私どもは数とも臨床サイドで役に立つなと思っていただけ

してはつかんではいるのですが，そのバック

ればありがたいと思っています．そうすればグラウンドがどのくらいかということは非常

よりよい報告をいただけるのではないかとにわかりにくいのです．また，数としてもお思っています．サーベイランスデータがよい

そらくもっとあるだろうと思うのですが，そものになるためには，一方でよい報告をいた

れはやはり届けていただかなければ不明の部

だくことが必要です．お互いにうまく動かな

分です．

ければ，結局は届けるだけ，数字を出すだけ

それから診断の問題は，やはり報告のための基準は診断技術の進歩で変化してきますのになってしまいます．
吉澤

ありがとうございました．このサーで，もう少し柔軟に運用あるいは修正していベイランスのシステムは，4 年前に運用されく必要があろうかと思っています．新しい方始めたわけで，4 年たったところで功罪両方法をなるべく早く取り入れて，診断方法をよがハッキリしてきたわけです．よいところはり明確にしていくということです．ただし，よくわかりましたが，問題点も出てきました．

このサーベイランスの目的はあくまでも急性

もう一つの問題点は，集団発生があったと肝炎をとらえることですから，そこで先ほどきに，患者さんが県境を越えて紹介された場申し上げたように prevalence（抗体保有抗原合に，紹介先から届出がされますので，どこ保有状況）をとらえるということならば，
もうで発生したかがわからなくなる場合がありま

一つ別の機構でのサーベイランスが必要にした．そのような気がついた問題点も，今度なってくると思います．

の見直しのときには改善すべきだと思いま

劇症肝炎の話も出たのですが，劇症肝炎です．それからいま岡部先生がおっしゃった，

あれば報告の際にその旨を書いて下さいとし届出側と解析側とのコミュニケーションを図ていますが，届出というのはこれも法律上のるということは，非常に大事なことだと思いルールで，届けた時点での予後，あるいは状ます．そのあたりのところが，おそらく今後

況ですので，ある重症の患者さんがその後ど改善すべき問題点だろうと思います．

のような経過をとっているかはわからないの

真弓

フロアからのご質問の中で，角田文です．私たちとしてはこれはきちんとフォ

男先生（日本医学会幹事）
から A 型肝炎の問ローすべきではないかと思っています．その題が出て，それが日本で春先に多くなる，そあたりのサーベイランスのシステムの改善もの感染源は貝などは病歴で出てくるとして必要になってきます．

も，その元が今日は全然出てこなかったヒト
ウイルス肝炎 79

からヒトのはずであり，夏の間はほとんど出的には急性肝炎は意外に原因が A 型肝炎ウないというのです．一過性感染しかしない A

イルスでもない，B 型肝炎ウイルスでもない，型肝炎が日本であるということは，感染源はC 型肝炎ウイルスでもないということが多い

どこにあるのだろうかというご質問ですが，ように聞きますが，それはいかがでしょうか．

答えが出るわけではありませんが，どなたか

岡本先生が non-A，non-B，non-C と呼ばれるお考えをお持ちでしたらうかがいたいと思い

ケース，臨床の診断のケースについて E 型肝ます．

炎かもしれないとみたデータが出ていました

吉澤

私も答えを持っているわけではありが，意外に E 型肝炎ウイルスの比率は少なませんが，まずカキというワンパターンの考

か っ た で す ね．そ れ 以 外，A 型 肝 炎 で も B

え方は改めるべきだと思います．海の中にい型肝炎でも C 型肝炎でも E 型肝炎でもないる貝類は，大量のプランクトンを食べるときものがあるようなスライドでしたが，いかがにフィルター機能であるサイズのものを引っでしょうか．

掛けるということをするのだそうです．有名岡本宏明（自治医大） 今日お示しした 38

な上海での 20 万人を超える A 型肝炎の流行

例の急性肝炎の症例の中で， 29 例が non-A，はアカガイでしたね．また，青森県ではホタ

non-B，non-C ということですが，その中の約テガイが原因と考えられた流行もありまし1!
3，
10 例が E 型肝炎という診断になっていた．感染源としてカキはもちろん目立ちますます．残りの 19 例はというと，サイトメガロ

が，それ以外の魚介類にも目を広げて考えな

ウイルス，あるいは EB ウイルスの感染が認ければいけないのではないかと思います．

められた例が 5 例入っていますので，残りのサーベイランスの結果でわかったことは，
私たちが大学の学生だったころに習った伝染性肝炎，つまり A 型肝炎の流行時期は秋口と14 例は，依然として原因ウイルスが同定できていないということになります．
小俣日本の肝臓病の中で，重要なウイル

教科書に書いてありました．しかしこれは外スが未発見で残されているのかという設問で国の教科書をそのまま翻訳したからそうなっ入って行きますと，私は慢性肝障害ではもうただけで，日本では A 型肝炎の流行は春先にないと思います．B 型肝炎と C 型肝炎で十分ピークがあり，これはいまや常識になっていだと思います．ところが唯一残されたのが，ますが，われわれはこれを長い間気がつかず

いま先生がいわれた劇症肝炎ですね．おおにきたわけです．ですから対策というのは，ざっぱな言い方をしますと，100 例の劇症肝きちんと実態をとらえたうえで，その結果を炎のうち，4 割ぐらいはやはり原因未同定な適切に解釈しながら進めるべきものだというのです．科学が進歩し，これだけ多数の未同ことも，今日の岡部先生のお話でよく理解で定な原因で命を奪う病気が残っているのは，きたと思います．

肝臓の病気では劇症肝炎だけです．

真弓

何か濃縮するものが，流行しているですから，その領域の解明に，今日議論さ地域から入ってくる可能性もある，という意

れたウイルスが何らかの関与があるかという味でしょうね．

ことだと思います．特に E 型肝炎についてで次にウイルスに移りますが，ウイルスとしすが，ご存じのように劇症肝炎は診断が非常て流行性肝炎の A 型肝炎と E 型肝炎のお話にむずかしいのです．劇症肝炎であるがゆえが出ました．急性肝炎で原因不明というのはに治療のたびに他人の血液が何十リットルもサーベイランスではほとんどないのに，臨床入るため，たとえば抗体なりウイルスの核酸

80 第 123 回日本医学会シンポジウム

が見つかっても，それが本当に原因である，たちはウイルス病の時代にいるけれども，ウと結論を急がないでいただきたいです．

イルス病の時代の前にはバクテリア病の時代ですから，陰性だったものが陽転化する，があって，バクテリア病の時代を自分たちが期待されるマーカーの変化がありますね．そ

克服できたのは抗生物質ができたからで，いういうものを慎重にみたうえで，劇症肝炎の

ま私たちが直面しているウイルス病の時代を

原因を同定するということは，われわれの責克服するためには，人間は癌死でしか死なな務だと思います．その点で，現在あるデータ

いのだから癌を治せばよいのだという観点もから，三代先生，岡本先生にお聞きしたいとありますが，やはり感染症としては，感染病

思います．劇症肝炎の原因たる E 型肝炎はど原体を駆除する薬が必要であると私は思いまのくらい重要なのかということです．

す．

三代俊治（東芝病院） その前に，先ほど真

そこで小俣先生の問題提起ですが，おっ弓先生が岡本先生にされた質問について，私

しゃったことを考慮して，
持田

智先生
（埼玉

がやはり同じ札幌の別の病院でとったデータ

医大）が劇症肝炎の全国集計をやっておられをご紹介します．

る中で，2000 年度に症例登録のあった各施設

そこは原因不明，
つまり non-A，
non-B，
non-に対して，血漿交換等をする前の，できるだ

C というカテゴリーの中には EB virus infec-

け初期の血清を任意提出してほしいといってtion や cytomegalovirus infection ， drug in-

集めて，私どもの研究室に送られてきたもの

duced などは含めていないのです．そのためがあります．それでみると確かに HEV-RNA

かそこでは 4 割ぐらいが E 型肝炎なのです．

の陽性率はかなり低かったのです．別に輸血

先ほど 3 割といわれて，そ の 中 に は 5 例 ので E 型肝炎ウイルスが多く入るなどというEB ウイルスもしくはサイトメガロウイルス

ことをいっているわけではありませんが，そが入っていたということですから，ほとんどうだったのです．

同じ数字になると思うのです．札幌のそう遠

それで中身をよくみますと，北のほうが抜

くない二つの病院で同じようなデータが出てけていたのです．先ほどからいっております

います．絶対数でいいますと，札幌地区は急ように，北海道地区の患者さんでみますと，性肝炎の最も 多 い 原 因 が E 型 肝 炎 で す．B

明らかに劇症肝炎の患者さんで HEV-RNA が型よりも A 型よりも E 型のほうが多いので血中に出現する，そしてタイムコースをみる

す．
ですからこれは大変なことだと思います．

とそれがきちんとある程度持続して消える，

これはエピソードのようなことを申します

それから抗体のレスポンスも，教科書通りとが，ある製薬会社の方が，1 年半ぐらい前に私はいわないまでも，IgM のレスポンスがあっのところに来て，「うちの会社では HIV の特て，そ の titer は 下 が っ て，IgG の titer が 上効薬を開発した．
次に HCV の特効薬を開発しがっていくというケースが厳然として存在した．次は何をやればよいでしょうか」と聞かますから，たとえば劇症肝炎の中の何割が Eれました．そこで私は「E 型肝炎がよいでしょ

型肝炎であるかというような議論はまだできう」と申しました．それはまれに劇症肝炎がないにしても，E 型肝炎ウイルスが劇症肝炎

あって，これは死ぬ病気であり，インドでは，を起こしている evidence があるかといわれ

たとえば妊婦の 2 割が妊娠第 3 期に感染す

れば，
私は
「ある」
というのが現状の答えです．

ると劇症肝炎で死ぬといわれています．ですから死ぬ病気には薬はあるべきで，いま自分

小俣

再現性の問題を考えますと，劇症肝炎の責任ウイルスというので再現できなかっ
ウイルス肝炎 81

たレポートは結構あります．ですからその点

小俣

IgM 抗体は簡便で，信頼できますか．

を踏まえて，やはり E 型肝炎の問題はよほど三代

cutoff です．

真弓

どの程度をプラスにとるかでいろい

慎重にしていただかなければいけないと思いろ変わってきます．それから抗体で何かをいます．
三代

おっしゃっている意味はよくわかりうことはなかなかむずかしいですし，しかもます．G 型肝炎ウイルスが劇症肝炎の原因に抗体で，ニワトリの例のように，あってもヒト

なるかもしれないという論文を Lancet に出の E 型肝炎ウイルスが感染するわけではな

して，ひんしゅくを買ったのは私と岡本先生いという意味ではまだまだ今後の問題です．

ですから．
小俣

小俣

劇症肝炎の場合は，先生もご存じのそういう意味ではなくて，他人の血ように，B 型肝炎でなった劇症肝炎に対して，液が疾病が生じてから多量に入る病気である

抗ウイルス療法はすべて無効でしたね．それということです．

は 1970 年代ですが，たとえば本当の fulmi-

岡本

少し補足させていただきたいのですnant hepatitis の患者さんが来たときに，1,200が，今日スライドでお示ししました劇症肝炎

g の肝臓が完全に壊死に陥らんとしているとの 5 例に関しては，いずれも入院時の血清，

きに antiviral は，私は遅すぎると思います．

未治療の血清でのデータです．
小俣真弓

今日のシンポジウムの問題点が，臨振り返ればインドでウイルスが見つ

床が抗ウイルス薬をようやく手に入れた時期

かりましたし，また E 型肝炎の蔓延国ですかから，この慢性肝疾患に対する考え方と方向

ら，地道な研究をずっと続けていた．しかもが，前の時代と変わってきたということです．

インドには劇症肝炎や subactive hepatic ne-

そしてそのフィールドとして，ヨーロッパ，

crosis などが多く，関心を持たれているが，あアメリカでは HIV が抗ウイルス薬の対象にまりインドから妊婦以外の劇症化で E 型肝なったけれども，アジアでは，日本では特に炎の話は聞こえてこないのです．ですからイ

肝疾患が，ウイルスの持続感染に基づいて，ンドという，いわば E 型肝炎が最もある本場

それが必要条件だという意味では，小俣先生

で，かつ基礎的な biology の研究をや っ て いが，いま問題になっている日本での肝癌の Cて，さらに劇症肝炎疫学あるいは臨床も盛ん

型肝炎の問題に，ようやくスクリーニングかに行われている国であまり聞こえてこないのら，それへの予測，それから本当の内科的なで，なぜなのだろうという部分もあります．
でアプローチは，1.5 次の予防ということで，ウすから慎重にお願いしたいということです．

イルスを抑制したり，または消失させるとい真弓

確かに小俣先生がおっしゃるように

うことにほのかな灯が見えてきたというとこ

インド等では，妊婦というのが E 型肝炎で教ろにあるということで，そのディスカッショ

科書に出るくらいですが，genotype というのンへ移って行きたいと思います．

は全然違うのだということも一つの考慮にな

そしてなぜ今日小俣先生が，明瞭にスクるかもしれませんね．そういう意味では今後

リーニングから C 型肝炎に関しての事柄を，の問題ですが，いままで忘れられていた E

大きい体制としてお話しになって，しかも治型肝炎という，日本にはないことになってい療も，日本でいま保険で使われている治療にたものが，意外に domestic な，しかも違った

比べて，費用も副作用も多くならない，よい形のものがあり得るという意味では考えなけ治療があるのにどうして日本ではできないのればいけないと思います．

かということを言外におっしゃったと思いま

82 第 123 回日本医学会シンポジウム

すので，その点についても，どうしてよい治人に与えられないということは問題です．わ

療で慢性の肝疾患，また C 型肝炎がとんとん

れわれはデータを提示してご納得いただくとと合理的に，医学的に進まないのか．このシいう立場ですが，それを決めるのはやはり国

ンポジウムの目的が，いま合理的に医学の蓄ですから．

積と知識と，手段としての抗ウイルス薬と，

吉澤

小俣先生がおっしゃる通りだと思い

まだまだ発展させなければいけませんが，そます．われわれ現場の者がすべきことと，行れですらできるのに，どうしてそれができな

政の担当者，つまり decision make する人達

い の か，そ の あ た り の こ と を 先 生 は お っとの役割分担を明瞭にしておかなければ混乱

しゃったと思いますが．

が起こるだけです．
Evidence，
データを出して小俣

簡単にいいますと，慢性 C 型肝炎にベストで，global standard な治療が日本ではそれを提示することが，私たち現場にいる者の役割だと思います．

できない．Evidence は十分あり，しかも重要

ウイルスの駆除率の問題がいきなり出ましなデータは日本から出ているのに，なぜ日本たが，その前の段階，つまり国家プロジェク

人の C 型肝炎患者さんに対して，駆除率 46

トとしての肝炎ウイルス検診を通じて多大な％，最近のデータでは 50％ を超えるものがエネルギーをかけて見つけ出しキャリアのできないかというご下問ですね．これは私の方々を，どのようにして最も合理的な治療にレベルではなくて，国の行政とかそういうレ

どのようにたどりつかせるか，これが検診がベルだと思います．

軌道に乗った後の課題になるだろうと思いま

真弓

そこが動けば，そういうレベルまで

小俣

す．大島先生もそのような観点から話をされたと思いますが，先生の現時点でのお考えを行くということですね．
そうだと思います．NIH が

HALTC study というのを 3 年前に始めまして，そお聞かせいただければと思います．
大島明（大阪府立成人病センター） 検診

この hearing に呼ばれて，日本のデータを全で見つけた方を，どのようにして望ましい治

部お話ししたのです．午前中に大島先生が世療にまでもって行くかということは，かなり界のメッセージといわれたのですが，実はま息の長い話になるのです．最初から治療の適だ肝癌が増えていないアメリカですでに，本応が全部あるわけではありませんので．です

腰を入れて，C を止めようというかけ声のからそういう対象者を，いまは老人保健事業

study，その理論的背景と基本となっているは市町村が実施体ですが，市町村と医療機関

データは，日本から出ているのです．
NIH に呼と，あるいはそこに保健所なども加わって情

ばれて先ほど講演で述べた点を 2 時間半ほ報をシェアして，働きかけていくことになる

ど，間違いなくこれだけの C 型肝炎が順序と思います．現在日本では，個人情報保護法

だって癌になっているというプロセスを説明ができまして，利用目的による制限や，第三させていただきました．C を止めるのだとい

者提携の制限などが本人同意原則ということう意気込みを，その研究のタイトルにつけたになりましたが，公衆衛生の向上という観点ぐらいの研究が開始されているわけです．

から同意原則の適用除外ということも含めそのときの具体的な方策は，いま真弓先生て，公衆衛生のサイドからはもっときちんとがおっしゃった，まさしくウイルス駆除なの主張して，きちんとした follow up に乗せるよです．その駆除率が倍，あるいは 2.5 倍ある治うな仕組みを今後作り上げる必要があるので療法が，日本ではいま癌になるかもしれないはないかと思います．このままでは検診がやウイルス肝炎 83

りっぱなしで終わってしまう危険性が非常にければならないと思います．

高いので，それを危惧しています．出発点はいま小俣先生がいわれたことについては，

できたわけですが，
follow up，
アフターケアの

いくつかのモデル県を設けて，かかりつけ医システムをどう構築するかが今後の大きな課と専門医の連携を，これは日本肝臓学会も地題です．

区委員を設けて一生懸命進めていますが，そ小俣

外来で患者さんをみていますと，たれ以外にもう一つは，もう少し小さいレベル

とえば C 型肝炎と節目検診で指摘され，不安で，研究班の単位でそれを行っています．そいっぱいで来られます．癌になるのかならなして最初のかかりつけ医のところでの検査のいのか，一方，治療が待てるのか，待てない

項目の中に，もちろん血小板も入れてありまのかということが，ウイルスが陽性の後のすし，肝炎の病期，活動度を判断するためのフォローとしてないのです．ですからせめて基礎的データとなる検査項目は，かかりつけ

F 分類，血小板の数を調べる．それから今日も医のフォローのところに入れて，そのデータお話ししたように fibrosis progression rate をを持って専門医のところに行く，専門医はそきちんと説明するという，肝臓専門医へののデータをベースにして次のステップの診断

ルートも必要だと思います．住民・節目検診をし，抗ウイルス療法に行くか，抗炎症療法のあとの患者さんフォローのルートがいま一に行くかという判断ができるようなシステム

つ不十分な感じがします．

を，いまいくつかのモデル地区で進行させて吉澤

検診で見つけたキャリアの方と個人います．そしてこれである程度形ができてき情報保護法との関係についてを大島先生がましたら，次々といくつもの県でそれを追いおっしゃいましたが，そういうことは折り込

かけて，小俣先生がいわれたような形を，でみ済でこの検診は始まっています．この検診

きるだけ早く日本中に作って行けたらと思っを始めるときの要綱をよく読んでいただくとています．

わかりますが，「実施主体は市町村である．し小俣

今日の話はほとんどお金がかかりまたがって検診により見いだしたキャリアの方せんので，モデルケースでなくてもいますぐのアフターケアは，市町村が責任をもってこにできることですので…．

れを行う」という 1 行を意識的に入れてあり

吉澤

佐田先生がいらっしゃいますので，ます．したがって，検診で見つかったキャリ

いまのことで何かコメントはございません

アの方のアフターケアについては，市町村のか．
もう何年も前から hyperepidemic area を

保健担当者が，当然のことながら守秘義務は抱えて，検診とその後のアフターケアを実践存在しますが，アフターケアの問題にまで足していらっしゃいますのでお願いいたします．

を踏み入れることになっていますので，先生

佐田通夫（久留米大） いまの話に直接関係がおっしゃった事柄についてはある程度クリするかどうかわかりませんが，私どもは肝癌

アできていると思います．

の多発地区を 12 年間フォローしています．

社会の中で疾病をコントロールしていくとそこで HCV キャリアの人を見つけ，かかりつきには，常に個人の人権と公衆衛生対策は相けの先生に結果をお返しするのですが，われ対峙するものだと思います．ですから，そこ

われが 12 年間やっていても，専門医のとこであまりかたく考えずに，case by case で，公ろに患者さんが紹介されてこないことが非常

衆衛生的な対応策と個人の人権は，そのつどに問題でありまして，専門医に一度は見せてよく考えながらその目的を達するようにしないただくというシステムを，早く構築しなけ

84 第 123 回日本医学会シンポジウム

ればならないと思っています．
小俣は，そういう理解で，もう癌が発生した後は，

ちなみに私の病院は専門医の施設に癌の大きさ，部位，個数というところでもの入っていないのです．私も知らなかったのでが決まるのだというような理解で先生方のおすが，ある保健師さんが，リストがあるよう話をうかがっていてよいものかどうか，そのなのですがなぜ入っていないのですかという点はいかがでしょうか．

のです．ですからそこで見つかった患者さん

國土典宏（東京大） 日本では，肝癌はいまは，専門的な医療をどこで受けたらよいのか

C 型が大多数ですので，C 型肝硬変の予後をということで，混迷を深めているのではない

無視することはできないと思います．椎名先でしょうか．この問題は，日本肝臓学会の一生のよい成績をいつもお聞きしていますが，員としても積極的に取り組んでいきたいと思

内科医の立場，あるいは外科医の立場でも，います．

とにかく目の前の癌の進行度を決めて，それ

吉澤

現時点では小俣先生のおっしゃる通をきちんと治すことをまずその場で考えまりだと思います．それができるようにするにす．それは内科でも外科でも同じだと思いまは，やはり各地区，地区の医師会の先生方のす．ただそのアプローチが違うだけです．治

理解と協力が絶対に必要ですね．それをこの療法を選択するのは患者さんで，痛みや入院場を借りて改めてお願いしておきたいと思い期間など，いろいろなことがあると思います．

ます．

再発率をみますと同じようなカーブでびっく

小俣

ここで，今日の演者の先生からご意りしたのですが，結局最後に決めるのは，C見をいただきたいと存じます．椎名先生，國型肝硬変の多中心性発癌ですから，そこを何

土先生，お互いのデータを見られて，何か一とかインターフェロンで抑えられれば，そこ言ずつお願いしたいと思います．われわれのはむしろわれわれ oncologist ではなくて，he-

医療は肝癌が日常ですが，いかがですか．

patologist の先生方のお力を借りてというこ

真弓

お話の前に一つうかがいたいのですが，話のベースとして，お二人とも癌の進行とになるのではないかと，私は今日非常に意を強くいたしました．

度と肝臓の機能というところで，手術が決椎名秀一朗（東京大） いま癌はほとんど治

まったり，破壊処置が決まれば，原因はどうせてしまいます．
肝機能さえ問題がなければ，でもよい，B 型肝炎であっても C 型肝炎 でここにもまだ癌が残っているなと思えばまたあっても他のものであっても，対象とされてちょっと治療を追加すればよいわけですかいる癌であれば，手段はともかくとして正確

ら，ほとんどの症例では癌が治せます．ただに潰し，かつ生存が保証されればよいという問題になるのは再発で，要するにもうこれ以ような理解で，それが起こってきている原因

上癌が出てこなければ，成績はもっとよくなとしてのウイルスは，この段階では考えなくるわけです．そういう意味では，やはり本当てよいということなのでしょうか．

はウイルスを治療しなければならないのかな

このシンポジウムは，今まではすべて原因
ウイルスの B 型肝炎ウイルスと C 型肝炎ウと私たちはいま思っています．
小俣

椎名先生はかつて真弓先生と，B 型

イルスは違うのだ，そしてずっと C 型肝炎の肝炎ウイルスのサブタイプにより，同じ B話が前面に出ていましたが，そこのところで型肝炎ウイルスでも病態が違うのだという明先生方のお話は，B 型，C 型とあまり区別され確な論文を最初に書かれたのです．原因をみずに，予後などいろいろなことをいわれたのすえた肝癌治療に，ぜひがんばっていただき
ウイルス肝炎 85

たいと思います．
ウイルスそのものに対するお話で，下遠野先生が，こういうレプリコンシステムでより

テンシャルが高いのではないかと考えています．
小俣

井廻先生，免疫のほうで，今後治療

よい治療法の開発をいわれたのですが，現実への応用という観点で何かございますでしょにいまポストリバビリン，ポストインター

うか．

フェロンをめざして，メーカーが覇を競って

井廻道夫（昭和大） もともとこの仕事は治いますね．そのあたりは，下遠野先生，いか療に結びつけばよいということで進めてきたがでしょうか．

わけですが，わかってきたことは，B 型肝炎ウ

下遠野邦忠
（京都大ウイルス研） 薬剤開発

イルスと C 型肝炎ウイルスでは非常に免疫という観点では素人ですので的を得たことが原性が違うということです．しかも C 型肝炎

いえるかどうかわかりませんが，いま on go-

ウイルスそのものが，免疫系を抑制するとい

ing の薬の開発は，ウイルスの酵素活性など

うことがあります．

がターゲットになっていると思います．たとそれから急性の C 型肝炎あるいは治療に

えばポリメレース，プロテース，ヘリケース

おいて，ウイルス抗原全体に対する CTL 応答などが現実的にあるわけですが，これは HIVをみますと，先生のおっしゃった急性肝炎のとはウイルスの種類が違いますので，ひょっ

時期というのは，CTL の活性がある程度あるとすると 1 種類の薬で非常によく効くかものです．この時期は治療によく反応します．

しれないという希望はあります．しかし一方それから，急性肝炎になって持続化した人で，では，非常に変異しやすいウイルスでもあり

6 カ月に 1 回くらいずつ CTL 活性をみていますから，一つのターゲットだけを狙った薬

きますと，3 年ぐらいのところで CTL 活性がだけではちょっと不安かなというところもあ急速に落ちます．それまではウイルスは非常ります．

に少ないですし，GOT，GPT もあまり動かな

そのように考えますと，他にターゲットにいという状態ですが，あるところで破綻がきなるところはどこなのかを積極的に探すことて，CTL 活性は急速に落ちるし，ウイルス量が，これからの重要な仕事の一つになるのでも増加してきます．そういう時期に治療したはないかと考えています．もちろんレプリコ

場合はまだ間に合うのですが，10 年もたちまン細胞を使う系というのは，部分的には非常

すと，そういう CTL はもうほとんど出てこなに artificial ですが，たとえば B 型肝炎ウイル

くなります．

スの薬が B 型肝炎ウイルスの複製系を構築

ですから，C 型肝炎に関する薬も，ウイルスすることによってできたという歴史的な背景を減らすと同時に，ウイルスは駆除できるとを考えますと，
それも artificial な系ですから，

いうお話がありましたが，多分 B 型肝炎と同

レプリコン細胞の系というのは，本来のウイ

じで，ほんの少量は残ると思われるので，免ルスの複製を反映していないかもしれないけ

疫系を賦活し．ウイルス増殖を抑制するよう

れども，かなり promising だろうと，私は個人なものが必要ではないかと思うのです．

的に考えています．

小俣少なくとも現在の治療でも，
一部（まそれはウイルスだけのターゲットではなくもなく 50％）の C 型肝炎ウイルス患者さんでて，細胞側の別のターゲットもあり得るだろでは残存なしの駆除と言い切れると思います

うし，われわれがまだ明らかにしていない部が，残りの患者さんへの新たな療法が期待さ分もターゲットになり得るという意味で，ポれるところです．

86 第 123 回日本医学会シンポジウム

井廻

しかしながら，治療をいくら行っても，ウイルスの定性試験で陰性になり，測定感度以下になって抑えきるというところは免たものではないかと思っています．これが私の考えです．
真弓

今日の総合討論は短い時間でした

疫の力だと思うのですが，増えてきたときに，が，全国挙げて C 型肝炎の肝癌への制御といウイルスが免疫系を抑制するところをバイパう問題に焦点を合わせた討議ができたようにスできるような，免疫を刺激するシステムを思います．そしてこのシンポジウムが，森先C 型肝炎患者で作ってあげれば，コントロー

生，小泉先生，その他の日本医学会の関係各ルが効くだろうと思います．いまの治療法で位のご努力で行えたことを感謝し，また今後

いくら PEG インターフェロンとリバビリンの日本の肝癌制御に向けてこの総合討論が役で治療しても，ある程度治らない患者は残るに立つことを期待してこの討論を終わらせてわけですね．
次のものがきても，ある程度残っ

いただきます．どうもありがとうございましてくると思うので，そこを補うものがいわゆた．

る CTL ワクチンとか T 細胞ワクチンといっウイルス肝炎 87