マインドフルネス精神療法 第 7 巻第１号 2021 年 11 月

【特集 地方創生 SDGｓとマインドフルネス SIMT】

うつ病の治療法の現状と問題点～ 薬物療法と認知行動療法
マインドフルネス総合研究所 大田 健次郎【要約】
うつ病から自殺が起きることがある。その症状を知っておいて、兆候がみられたら、悪化防止の対策をとるのがよい。そして治療法として薬物療法があるが、完治しないひとがいる。薬物療法で治らない場合、認知療法があるが、受けられる場が多くないし、これもまた、治らない人がいることがわかってきた。ここでは、うつ病の治療法の現状を見る。うつ病が治療を受けても治らないから、自殺が起きるということも自殺が減少しない一つの理由であることを理解しておいて、うつ病にさせないこと、発症したら早く治すような適切な対策を取っていくことが求められる。新しい支援の仕組みを構築するために、治療法の現状と問題点を概観する。
●Key words：うつ病、自殺の原因の一つ、薬物療法で３～４割が治らない、認知行動療法でも治りにくい

はじめに「うつ病に対する抗うつ薬の有効率はたかだか 40～ 60％くらいのことであり、これではとても抗うつ薬を「特効薬」などと呼ぶことはできない。」（野村総一郎,2016、p126）「抗うつ薬の有効率は６０～７０パーセントにとどまっています。 寛解率となると、さらに低く、３０パーセント程度とも言われています。つまり効果が十分ではありません。
」（加藤、2014,p170）「精神疾患の原因解明研究は非常に難しく、順調に進んでいるとは言えません。こういったことから、新薬開発はほとんど進んでいないのです。 」（同 p172）「現在発売されている抗うつ薬は、どれも似た作用機序のものなので、全く別の切り口から鮮やかにうつを治してくれる新薬は、いまのところ存在しません。
」(同 p252)
うつ病はウイルスが原因という説も出てきたが、薬の開発には相当の期間が必要であり(p25、近藤)、薬が開発されても、生育歴等が影響するうつ病には精神的なケアが必要な問題は残るだろう。

うつ病は治療すれば治って自殺しないですむ場合がある。うつ病の種々の治療法の現状、その問題点について概観する。
うつ病が薬物療法で治らない場合、１，２年の心理的な支援が必要となるようであり、それを前提とした対策の提案を別項（本誌 p60）に述べる。

第１節 うつ病の薬物治療の現在と問題
うつ病は、有病率がおよそ７％であり、青年期（１８－２９歳）が多く、高年期（６０代以上）の３倍である。また、適応障害は、５－２０％である（DSM-5）。
こういう病気が治らないと、自殺が起こりえる。うつ病や適応障害になったら、適切な治療を受けたい。
第１） 完治割合が高くない
うつ病の治療法として、薬物療法があるが、完治割合が高くない。薬物療法で軽くなっても再発したり、長期間完治しない患者がいる。

第２） 薬物療法では再発も多い「うつ病は再発率、遷延化率ともに高く、一般的に２～３年以内に約半数が再発するとも言われている。
また、アメリカ精神医学会の報告によると、２回目の再発は約６０％、３回目の再発は約７０％であるとさ「抗うつ薬は一部の症状にしか効かないし、二割弱はまったく効果が出ない患者がいる。これはセロトニン不足が一部にしかかかわっていないことを示している。
」（野村総一郎、2008,p236）- 27 -

マインドフルネス精神療法 第 7 巻第１号 2021 年 11 月

れ、再発の回数が増えると再発率も高まるという。」（松下満彦、徳永雄一郎,2016、p203）

れている患者では、その寛解率は３０～４０％である。」（鬼頭伸輔、2016）

第３） 非定型うつ病は治療法が異なる
非定型うつ病は、症状や診断基準が違い、治療法も異なる薬物が用いられることが多い。非定型うつ病に関する症状や治療法について報告した多数の論文を検討した論文（林秀樹 etc.,2016））があり、これによれば、モノアミン酸化酵素阻害薬（ＭＡＯＩ）の有効性を示しているが、副作用の多いことから、実際の臨床では、ＳＳＲＩを使用する傾向が強いという。また、「心理療法などよりも薬物療法が注目を集めていることが明らかになった」という。
貝谷は、三環系抗うつ薬や感情調整薬、SSRI 抗精神病薬などを処方するという（貝谷久宣、2008）。

第３節 認知行動療法の併用へ

第２節 その他の療法
薬物療法は、効果がない人もいるとか、再発も多いということから、その他の治療法や精神療法が研究されてきた。精神科医によって行われる療法で、薬物療法以外の方法もある。
第１） 電気けいれん療法「電気けいれん療法は、頭部に数秒間の電気刺激を行うことにより、全般性のけいれん発作を誘発し、これによる神経生物学的効果を得ようとする治療法である。
」（川島啓嗣、2016）
第２） 反復経頭蓋磁気刺激(rTMS)「ｒTMS 本体に接続したコイルに１００～２００μsec の電流を瞬間的に流すと、Farady の法則にしたがって、コイル周囲に磁場が形成され、コイルの電流とは逆方向に誘導電流（渦電流）が生じ、この渦電流が、おもに介在ニューロンの軸索を刺激する。・・・
うつ病の治療標的部位である背外側前頭前野でも、高頻度刺激により脳血流が増加し、低頻度刺激では脳血流が減少する。・・・
高頻度、もしくは、低頻度の刺激を繰り返し行うことで、皮質の興奮性や神経ネットワークを修飾することができる。」（鬼頭伸輔、2016）「薬物療法に反応しないうつ病患者が組み入れられ、およそ６週間のｒTMS により、１５～２０％が寛解するとされる。また、・・・ｒTMS と薬物療法が併用さ- 28 -こういう治療法が開発されているが、さらに精神療法がある。日本には、傾聴型のカウンセリング、来談者中心療法などが優勢であるが、「うつ病」の改善効果は確認されていない。うつ病は脳神経生理学的な変調が起こって、これらの療法は、その変調を改善するほどの仕組みがないようだ。
「来談者中心療法は、日常生活の悩みの解決に有効ですし、精神分析は当初は主に当時神 経症とよばれていた人たち（現在では不安障害などに相当する）を対象に行われていました。
しかし、これらの治療法は、うつ病に対する有効性は証明されていません。
カウンセリングで問題を解決できるのは、自己回復力の範囲にある心の悩みであり、自己回復力を超えて脳の変調を来たしているうつ病の治療には有効ではないのです。
」（加藤忠史、2014）「最も効果が実証されているのは、認知行動療法と対人関係療法です。
」（p213）
ただし、重症、中等症のうつ病には難しいようだ。
「中等症以上のうつ病に認知療法を行うことは難しいと思いますが、軽症うつ病には効果があります。」（p218）「対人関係療法のうつ病に対する有効性はしっかりした研究により証明されており、軽症うつ病に対しては特に有用といえるでしょう。
」(p221)

第４節 難治性のうつ病難治性のうつ病の患者に、薬物療法にも種々の工夫をしたり、精神療法を併用する工夫がされてきた。いくつかの研究報告をみよう。
第１） 薬物療法の治療戦略
第一に、雑誌「精神科臨床サービス」が、「これでいいのか うつ病治療：どうしたらいい よくならない抑うつ症状」という特集を組み、２０１６年２月と５月に発行された。このなかに、「「よくならないうつ」

マインドフルネス精神療法 第 7 巻第１号 2021 年 11 月

への薬物療法をどうするか」という論文（中根真悟etc.）が、難治性うつ病についての薬物療法の工夫を論じている。この論文で、こう述べている。
「抗うつ薬の進歩にもかかわらず、最初の抗うつ薬によって寛解に至るうつ病患者は 1/3 程度にすぎず、７割の患者はさらなる治療を必要とする。
・・・ これらの抗うつ薬を主軸とする薬物療法の治療戦略としては、大きく分けると、①スイッチング（例えば、セロトニン系優位からノルアドレナリン系優位な薬物への変更）、②増強療法、③併用療法（これらいずれも複数の標的分子に作用させる、換言すると more is betterである）がある。
」として、詳細を紹介している。

第４） 無評価で観察のマインドフルネス心理療法
第三世代の認知行動療法と言われるのが「マインドフルネス心理療法」である。欧米で開発されたマインドフルネスは、ジョン・カバット・ジンによって開発された「マインドフルネスストレス低減プログラム（ＭＢＳＲ）」が基本となっている。ＭＢＳＲは、見る聞くなどの感覚を無評価で観察する手法が中心となっていて、ヨーガ瞑想、ボディースキャン、正座瞑想、食べる瞑想、歩く瞑想などを８週間実践する。痛みの緩和に効果がみられた。
（Ｊ．カバットジン）
ＭＢＳＲが種々の問題領域に応用されてきた。ＭＢＳＲは、そのままではうつ病の「治療法」ではない。
この手法を用いても、うつ病が「完治」するわけではない。軽くしたり、再発予防に活用されたり、他の精神慮法に部分的に取り入れられてきた。

第２） 薬物療法に認知行動療法の併用第二に、難治性うつ病に精神療法の併用である。難治性うつ病の薬物療法に集団認知行動療法を加えた場
合、抑うつ症状と社会機能に有意な改善が見られ、治療終了後 1 年にわたって効果が持続した（井上和臣,2010）。
認知行動療法の併用療法における回復のメカニズムを佐渡充洋（2019）が詳細に論じている。このような併用療法は今後も期待される。

ＭＢＳＲを一部にとりいれた精神療法として、ＭＢ
ＣＴ、ＡＣＴ、弁証法的行動療法などがある。別に述べる自己洞察瞑想療法（SIMT）は、期限が別であり、日本で開発された自己観察手法であり、自己の意識現象を観察する手法を用いるが、無評価で観察するだけではなく、さらに広く深く意識現象を観察して、うつ病、パニック症、心的外傷後ストレス障害（PTSD）、過食症などを改善する精神療法である。
ＭＢＳＲを取り入れた欧米発のマインドフルネス精神療法のいくつかを概観しよう。

第３） 「新世代」の認知行動療法 CBASP
さらに、従来の認知行動療法でも効果が見られないうつ病について「新世代」認知行動療法を難治性うつ病に試みた研究として、薬物療法に CBASP,DPT を併用した療法について紹介した（井上和臣,2010）。
認知行動分析システム精神療法(CBASP)
ところが、慢性のうつ病には、CBASP によれば、慢性うつ病患者には認知行動療法（CBT）は効果が弱いという報告がある。
（マカロウ、p64）「特定領域に焦点をあてた伝統的な技法（対人関係に対する対人関係療法、認知行動的な問題に対する認知療）は、慢性うつ病にはあまり効果がない」（マカロウ、p64）
CBASP とは、「認知行動分析システム精神療法」といい、慢性うつ病の治療法として効果がある（マカロウ）とされる。しかし、日本では、希望者がこれを受けられるところは少ないようである。

- 29 -Ａ) マインドフルネス認知療法（MBCT）
マインドフルネス認知療法(Mindfulness-based
cognitive therapy）は、うつ病への応用のため、Z・V・シーガルらよって、MBSR を基に開発されたうつ病の再発予防法である。MBCT は、毎週１回、合計８回、つまり約２か月実践する方法が基準である。うつ病を3 度以上経験した患者については、従来の療法と比べて再発率が半減した（シーガル）。
薬物療法で効果がなかった患者に、MBCT を８回実施したところ寛解が見られた例がある（井上,2010）。
なお、論文などで「寛解」と報告されるが、完治したわけではなくて、その後、再燃するかもしれない。
筆者（大田）が経験した例では、２か月くらいでは、寛解もしない患者が多く、ほぼ完治までには、１年かかる患者が増えているようだ。

マインドフルネス精神療法 第 7 巻第１号 2021 年 11 月

★寛解
「寛解」は「治癒」ではないろも重要な相違点である。
「ＡＣＴにおいて、期待される効果は症状の軽減ではない（症状は軽減する可能性があり、実際に軽減することは多いのだが）ということを念頭に置いてほしい。ＡＣＴにおいて好ましい効果は、心理的柔軟性を高めることである。つまり、価値に沿ったゴールや結果を達成するために、クライエントが何かをやり抜いた、行動を変えたりする機会を増やすということである。
」（バッハ etc.p9）「これは、完全に治った状態を指すのではなく、病気の勢いが衰えて症状が出ていない状態を示す言葉です。さらに言えば、再発の危険性が残っていることを視野に入れた概念なのです。
」（泉谷閑示（2021）『「うつ」の効用』幻冬舎新書、p107）「病気が完全に治った「治癒（ちゆ）」という状態ではありませんが、病気による症状や検査異常が消失した状態を「寛解」と呼びます。
」（難病情報センターのHP）

Ⅾ） 自己洞察瞑想療法(SIMT)
日本の自己洞察瞑想療法（Self Insight MeditationTherapy：SIMT）は、欧米の無評価の観察をこえて、さらに対人場面での評価する観察まで含む精神療法である（大田健次郎、2013）。うつ病、非定型うつ病、不安症、心的外傷後ストレス障害、過食症などがほぼ完治する効果がみらる。症状や問題行動を改善することをめざす点がＡＣＴとは違うところであろう。うつ病が治らないと自殺することもあるので、SIMT は症状の改善を目指す。がん患者も告知後や長期の闘病中にうつ病になり、自殺することがある。うつ病の改善を目指し、価値実現の生き方をめざしている（大田健次郎、2022）。

「寛解とは？
治療をつづけながら、病気の症状がほぼ消失した状態です。 このまま（治療をやめ）治る可能性もありますが、再発する可能性もあります。再発しないように、治療の継続や定期的な検査が必要です。
」（湯川リウマチ内科クリニックの HP）
Ｂ） 弁証法的行動療法（DBT）
弁 証 法 的 行 動 療 法 （ dialectical behaviortherapy： DBT）は、アメリカの心理学者マーシャ・
リネハンが開発した認知行動療法の一種である。境界性パーソナリティ障害（BPD）の治療に特化した精神療法である(リネハン)。集団 DBT を難治性のうつ病患者に、毎週１回、合計１６回、つまり約４か月実施した例がある。１９例中３例が寛解した（井上、2010）。
ただし、寛解は完治ではない。しかも、自殺念慮の強い患者には、長期間実践しても、効果が疑問視される研究が報告された（本誌 p4）。

第５節 難治性のうつ病の治療対策の問題点
このように、MBSR、MBCT,ACT も世界中に展開して研究開発がすすんでいるという。しかし、欧米発の「無評価で観察」する瞑想が中心である欧米のマインドフルネスと日本発のマインドフルネス SIMT は、違いがある。それぞれ互いに補完しあっていくであろう。欧米のマインドフルネスは、瞑想していない時に悪化するうつ病患者の、現場での心の観察としては不十分である。
筆者の支援活動の経験から考えると、薬物療法でも治らない慢性うつ病や自殺念慮の強いうつ病が完治するまでには、１年近くかかる。MBCT や ACT は、それほど長い月にわたって実践するようには構成されていな
い。また、弁証法的行動療法(DBT)は、１年にもわたって適用するように構成されてはいるが、前述のように、自殺念慮の強い患者には、効果があることは確認できなかったという報告があった。
新しい対策を真剣に考えなければならない。いくつＣ）アクセプタンス・コミットメント・セラピー(ＡＣＴ)ＡＣＴも、無評価で観察するマインドフルネスの手法を取り入れた療法の一つであるとされる。自己の階層をいい、受容することを強調する点で、日本の SIMTと類似するところもある。しかし、ACT は、行動分析学という西洋の哲学に基づいていて、東洋哲学、西田哲学とは、違うところもある。自己の階層があるとはいえ、東洋哲学、西田哲学では対象にならないものまで深く観察していく。ＡＣＴは、そこまではない。さらに、ＡＣＴは、症状の軽減をめざさないというとこ- 30 -

マインドフルネス精神療法 第 7 巻第１号 2021 年 11 月

か課題がある。
第一の課題は、自殺念慮の強い患者を支援できる心理療法の開発である。PTSD,不安症、過食症、人間関係なども、対人場面でも評価し評価される場面でのストレスが背景にあり、評価が必然の世界での心の観察処理のスキルトレーニングの開発が必要である。
第二に、現在、自殺防止の「相談機関」はあるが、難治性のうつ病、精神疾患を回復支援するところは、精神科医、心療内科医以外には、事実上みつけることが難しい状況である。そして、医師による薬物療法が中心であり、治らないとか再発して慢性化する患者が多い。別の治療法も必要である。
第三に、重いうつ病の治療も医学上の課題であるから、医師に研究し臨床してほしいが、医師は経営上、心理療法を提供することは難しいという（和田秀樹）(本誌 p2)。
このような状況だから、難治性のうつ病を治して自殺を防止する対策は難しいが、生命がかかっているこの領域にも何も対策をとらないというわけにはいかない。
このような精神疾患の回復支援の仕組みを自治体、組織内に新たに作ることができないか協同で検討したい。医師が理解してくださるならば、医師と自治体、組織、地元の有志や NPO とが連携して事業を行うことができる。一つの対策として、無評価の観察を超えたマインドフルネス心理療法としての自己洞察瞑想療法（SIMT）で難治性のうつ病などの回復支援と自殺予防対策を検討していただくことを提案したい。

文献
井上和臣(2010)「難治性うつ病にたいする認知行動療法」（『精神神経医学雑誌』112 巻 11 号）
大田健次郎(2013)『うつ・不安障害を治すマインドフルネス～ひとりでできる「自己洞察瞑想療法」』佼
成出版社.
大田健次郎(2014) 『 不安、ストレスが消える心の鍛え方 ――マインドフルネス入門』清流出版.
大田健次郎(2022)『「死」と向き合うためのマインドフルネス実践』佼成出版社.
加藤忠史(2014)『うつ病治療の基礎知識』筑摩書房.
蟹江憲史(2020)『SDGｓ（持続可能な開発目標）』
中公新書.
貝谷久宣(2007)『気まぐれうつ病』ちくま新書.
貝谷久宣、不安・抑うつ臨床研究会編(2008)- 31 -『非定型うつ病』日本評論社.
佐渡充洋(2019)「うつ病治療における薬物療法と精神療法の併用について再考する」（『精神神経医学雑誌』121 巻 3 号）.
DSM-5『DSM-5 精神疾患の診断・統計マニュアル』
日本精神神経学会、医学書院.
野村総一郎(2008)『うつ病の真実』日本評論社.
野村総一郎(2016)「うつ病の治療開始前や初期治療段階で薬への反応を予測できるか？」（『精神科臨床サービス』第１６巻１号、星和書店.
松下満彦、徳永雄一郎(2016)「復職・就労支援のポイント」（『精神科臨床サービス』第１６巻２号、星和書店.
中根真悟、香月あすか、吉村玲児 (2016) 「「よくならないうつ」への薬物療法をどうするか」（『精神科臨床サービス』第１６巻１号、星和書店.
川島啓嗣(2016)「電気けいれん療法」同上.
鬼頭伸輔(2016)「反復経頭蓋磁気刺激(rTMS)」同上
岡島 義、鈴木伸一(2016)「行動活性化療法」同上
西山佳子、岡本泰昌(2016)「認知行動分析システム精神療法(CBASP)—慢性うつ病の精神療法」同上.
林秀樹、武井裕子、藤森旭人、竹内いつ子、保野孝弘(2016)「非定型うつ病に関する研究の動向」(川埼医療福祉学会誌 Vol.26 No.1).
Ｊ．カバットジン(2007)『マインドフルネスストレス低減法』春木豊訳、北大路書房.
Z.V.シーガル(2007)『マインドフルネス認知療法』
越川房子監訳、北大路書房.
パトリシア・Ａ・バッハ、ダニエル・Ｊ・モラン(2009)『ＡＣＴを実践する』監訳者：武藤崇、吉岡昌子、石川健介、熊野宏昭、星和書店.
マーシャ.M.リネハン(2007)『境界性パーソナリティー障害の弁証法的行動療法』大野裕監訳、誠信書房.
マカロウ(2005)「慢性うつ病の精神療法～CBASP の理論と技法」原著者：ジェームズ P・マカロウ、
監訳者：古川壽亮（名古屋市立大学）、大野裕、
岡本泰昌、鈴木伸一、医学書院、
CBASP=Congnitive-Behavioral Analysis Systemof Psychotherapy