令和4年度

厚生労働省老人保健健康増進等事業「訪問看護の評価指標の標準化に関する調査研究事業」

訪問看護事業所におけるPDCAサイクルを回しながら質向上を推進するための手引き

Action

訪問看護事業所におけるPDCAサイクルを回しながら質向上を推進するための手引き

評価

改善
Plan

PDCA

Check

実行

公益財団法人計画
Do

日本訪問看護財団

訪問看護事業所におけるPDCAサイクルを回しながら質向上を推進するための手引き

Action

評価

改善
Plan

PDCA

Check

実行

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計画
Do

日本訪問看護財団

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C

はじめに地域包括ケアシステムの構築は2025年をめどに進められています。さらに、2040年に向けては、要介護状態になる前の健康な高齢者の介護予防を含め、乳幼児、児童、子育て中の親、障害者等に広がり、災害等を含めた全世代対応型の地域
共生社会の実現を目指しています。
訪問看護は、退院・退所者の在宅移行支援から全世代のあらゆる疾病や障がいのある方、介護予防や医療ニーズの高い方への対応、エンドオブライフ期の方などを24時間体制で支援するサービスです。また、訪問看護は保健医療福祉、介護、教育にもかかわって多職種・事業所間の連携の要となっております。新型コロナ
ウイルス感染症の蔓延下では、保健所との連携で、健康観察や訪問看護を行って自宅療養者を支援してきました。
昨今、訪問看護ステーション数は順調に増加してきましたが、看護職員5人未満の小規模事業所が約57%を占めています。また、精神疾患やリハビリテーション、
小児などのケアを専門とする特色ある訪問看護ステーションも増えつつあります。
多様なニーズのある顧客が過不足なく満足して訪問看護を利用できるように、各地域の特性に応じた訪問看護体制を整え、質の向上を図る必要があります。
日本訪問看護財団が令和3年度に行った厚生労働省の老人保健健康増進等事業「訪問看護ステーションにおける評価指標の標準化に関する調査研究事業」による調査では、約8割の訪問看護事業所が、様々な質向上のための評価を実施されておりましたが、ケアのアウトカム評価により訪問看護事業所の質の向上を図る方法
についてはあまり見られませんでした。
介護保険制度では、令和3年度からケアの評価システム「LIFE」に介護事業所がアウトカム評価におけるデータを提出してフィードバックを受け、PDCAサイク
ルを回して質の向上を図る仕組みが始まっています。
訪問看護事業所においてもケアのアウトカム評価からサービスの質向上を図ることはますます重要と考えます。
当財団は、令和4年度調査研究事業におけるヒアリング調査等から知見を得て、
訪問看護事業所がPDCAサイクルを回してケアの質向上を図るうえで参考となる
ように、手引き書を作成しました。ご多用の中、ヒアリング調査にご協力いただいた皆様には深く感謝申し上げます。
本手引き書が、訪問看護事業所でご活用され、サービスの質向上の一助となれば幸いです。
2023（令和5）年 3月31日
公益財団法人 日本訪問看護財団
理事長 田村やよひ

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C O N T E N T S

Ⅰ

本手引きについて …………………………………………………………………………………… 1
１. 背景 …………………………………………………………………………………………………… 1
２. 本手引き作成の目的 ………………………………………………………………………………… 3
３. 本手引きの位置づけ ………………………………………………………………………………… 3
１）本手引きの活用場面 …………………………………………………………………………… 3２）本手引きをご活用いただく方 ………………………………………………………………… 3

II

PDCAサイクルを回して質の向上を図る方法 ……………………………………………… 4
１. PDCAサイクルの概要 ……………………………………………………………………………… 4
２. 利用者と事業所のPDCAサイクル ………………………………………………………………… 4Ⅲ

PDCAサイクルの具体的な取り組みについて …………………………………………… 14
１. 褥瘡 ………………………………………………………………………………………………… 14１）褥瘡が課題となっている1人の利用者のPDCAサイクルの例 …………………………… 14２）褥瘡ケアに焦点を当てた事業所のPDCAサイクルの例 ………………………………… 17
２. ターミナルケア …………………………………………………………………………………… 19
１）疼痛が課題となっているターミナルケアの利用者のPDCAサイクルの例 …………… 19２）ターミナルケアに焦点を当てた事業所のPDCAの例 …………………………………… 21

Ⅳ事業所における質向上の取り組みの例 ……………………………………………………… 23
１. 事業所のケアの質向上に関する取り組みの例 ………………………………………………… 23
１）記録の統一：アセスメントシートの統一 ………………………………………………… 23２）ケア方法の統一（手順書） …………………………………………………………………… 24３）事例検討 ……………………………………………………………………………………… 24
２. その他の質向上に関する取り組みの例 ………………………………………………………… 27
１）利用者満足度 ………………………………………………………………………………… 27２）職員満足度 …………………………………………………………………………………… 27３）事業所の現状分析に用いるSWOT ………………………………………………………… 28

Ⅴ

訪問看護の評価においてヒントとなる評価指標 ………………………………………… 30
１. 令和３年度調査研究事業でレビューされた訪問看護事業所における質評価の指標 ……… 30
２. ケアのアウトカムを評価する上で有用な尺度等の例 ………………………………………… 30
３. 指標を用いた評価の具体例 ……………………………………………………………………… 31
１）LIFEへのデータ提出の例「褥瘡対策に関するスクリーニング・ケア計画書」 ………… 31
２）VENUS質指標 ………………………………………………………………………………… 31
３）オマハシステムを用いた評価の例 ………………………………………………………… 35４）GAF（機能の全体的評価）尺度 ……………………………………………………………… 36
５）要支援・介護度 ……………………………………………………………………………… 37６）障害高齢者の日常生活自立度判定基準と認知症高齢者の日常生活自立度判定基準 …… 37
７）認知症高齢者の日常生活自立度判定基準 ………………………………………………… 38

Ⅵ

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様式集 ………………………………………………………………………………………………… 39

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Ⅰ

本手引きについて

１ 背景
訪問看護事業所数は、
介護給付費等実態統計月報（令和4年10月審査分）によると、14,373か所（うち訪問看護ステーション数は13,059か所）となり年々増加してきましたが、昨今では、サービス量の確保のみならずサービスの質が重視されるようになっています。
当財団では、令和3年度老人保健健康増進等事業にて、「訪問看護ステーションにおける評価指標の標準化に関する調査研究事業（以下「令和3年度調査研究」という。）を行いました。その結果、8割以上の事業所では様々な評価が行われていることがわかりました（図表１）。
訪問看護に関する評価では、事業所の体制（人員体制、サービス提供体制等）を評価する「ストラクチャー評価」とケアの実施について評価する「プロセス評価」、利用者の状態を評価する「アウトカム評価」に分類されます。令和3年度調査研究では、訪問看護事業所のケアの質向上に焦点を当てて、利用者ごとの個別ケア（プロセス評価とアウトカム評価）の評価を集合した結果が、訪問看護事業所のケア（サービス）の評価であることを提言しました（図表2）。令和3年度調査研究では、個別ケアの評価や訪問看護事業所のサービス評価は実施されていましたが、ケアの評価内容としてはプロセス評価が多く、アウトカム評価の実施は十分とは言えない現状が明らかになりました。
一方、厚生労働省において、介護サービス事業所のアウトカム評価として令和3年度から科学的介護の実践のための評価システム（LIFE）により、統一した指標を使用し、介護データの利活用が進められています。看護系サービスでは看護小規模多機能型居宅介護等がLIFE 使用による報酬上の加算が算定できる対象サービスとなっていますが、訪問看護事業所に対してはLIFE使用による加算がなくLIFE使用も「推奨」にとどまっています。そのため、訪問看護事業所におけるLIFEの実施率も低く570事業所中12例(2.1%)でした（令和3年度調査研究）。
当財団では令和4年度当該調査研究にて、アウトカム評価からPDCAを回して質向上を図る取り組みを行っている訪問看護事業所のヒアリング調査を実施しました。その結果、アウトカム評価を用いたPDCAの取り組みはあまり多くはありませんでしたが、様々な情報や知見を得ることができました。
そこで、ヒアリング調査から得られた知見等を踏まえて、訪問看護事業所がPDCAサイクルを回して、ケアの質向上を図るための手引きを作成することとしました。

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本手引きについて

図表1

訪問看護事業所における質評価の内容
20％

40％

P
D
C
A

60％

80％

利用者に個々に提供した
ケア内容の評価

100％

88.4％

ケア内容についての事業所全体での評価

82.5％

事業所の体制に関する評価

81.8％

短期・中期・長期事業計画に関する評価

85.1％
89.6％

経営面での評価

P
D
C
A

サイクルの具体的な取り組みについて

71.9％

利用者満足度に関する評価

74.6％

職員満足度に関する評価
無回答

サイクルを回して質の向上を図る方法

0％(n=570)6.5％

出典：日本訪問看護財団、令和３年度 老人保健事業推進費等補助金（老人保健健康増進等事業分）訪問看護の評価指標の標準化に関する調査研究事業 報告書、2021

事業所における質向上の取り組みの例

図表2

訪問看護における評価の枠組み

ストラクチャー評価（事業所の体制）

訪問看護の評価においてヒントとなる評価指標

プロセス評価（ケアの実施）アウトカム評価

事業所のケアの評価（利用者の状態）(令和3年年度調査研究より抜粋一部改変)

様式集

出典：日本訪問看護財団、令和３年度 老人保健事業推進費等補助金（老人保健健康増進等事業分）訪問看護の評価指標の標準化に関する調査研究事業 報告書、2021

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Ⅰ

本手引きについてⅡ

２ 本手引き作成の目的
訪問看護事業所において、ケアの質向上を図る方法の一つとして、PDCAサイクルの活用があります。本手引きはPDCAサイクルを回すことで、どのようにケアの質向上につながるかを説明しています。多くの事業所でPDCAサイクルを活用した質向上に取り組まれることをねらいとしています。
PDCAサイクルを活用した質向上に取り組まれることによる事業所のメリットはたくさんあります。ひとつに、事業所が提供するサービスについて、訪問看護サービスの質が向上し、均一化がは
かられることにより、利用者満足が図られることがあげられます。また、二つ目に、質が向上することで、訪問看護事業所のスタッフも自信を持ってサービスを提供できるでしょう。三つ目には、連携先などの外部からの評価が高まるといったことなどもあげられます。例えば、「○○訪問看護ス
テーションは在宅看取りも安心して任せられる」「この地域では△△訪問看護ステーションは難し
い事例にも対応してくれて信頼できる」と、より自訪問看護ステーションへの信頼性が高まるでしょう。

３ 本手引きの位置づけ
１）本手引きの活用場面
本手引きでは、まずPDCAサイクルの概要を説明します。
次に、「１人の利用者のPDCA」と「事業所のPDCA」サイクルを回す方法を説明します。これは本手引きの主な目的である「事業所としてケアの質を向上させる」ことを目指すものであり、事業所でどのように取り組めばよいかPDCAサイクルに沿って説明します。
最後にそれぞれのPDCAについて、具体例で紹介しますので確認しながら皆様の事業所でも実施してみましょう。
参考に、質の向上の取り組みや質評価指標、これらに関する様式集を掲載しております。各事業所の機能は、事業所規模や訪問看護の人員体制・提供体制などにより異なることも想定されますので、詳細な方法や様式等はそれぞれの事業所の状況に合わせて柔軟な使い方や工夫をしてください。

２）本手引きをご活用いただく方
本手引きでは、訪問看護サービスの質向上に焦点を当てて、「1人の利用者のPDCA」と「事業所のPDCA」の取り組みについて、事例や参考となるヒントを示しています。
本手引きは、事業所の管理者（経営者等運営にかかわる方を含む）をはじめ、認定看護師、専門看
護師や特定行為研修修了者などの専門的な研修を受けた看護師や日々訪問看護に従事されている皆様にご活用いただくことをねらいとしております。

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Ⅱ

本手引きについて

PDCAサイクルを回して質の向上を図る方法

１ PDCAサイクルの概要

サイクルを回して質の向上を図る方法

P
D
C
A

PDCAサイクルとは、計画(Plan)、実行(Do)、評価(Check)、改善(Action)のサイクルをいいます（図表3）。
訪問看護のサービスの質を評価して改善すべき課題が明確になった後は、改善計画を立て(Plan)、それを実行して(Do)、再度評価し(Check)、また改善していく(Action)、という手順になります。PDCAサイクルは繰り返し回してケアの質向上を図ります。

図表3

PDCAサイクル

P
D
C
A

計画

A

改善

PDCA

サイクルの具体的な取り組みについて

P

D
実行

事業所における質向上の取り組みの例

C

評価

訪問看護の評価においてヒントとなる評価指標

２ 利用者と事業所のPDCAサイクル
本手引きでは、訪問看護のPDCAサイクルを「1人の利用者のPDCA」と「事業所のPDCA」に分けています。
「1人の利用者のPDCA」は「看護過程の展開」と同じものにあたります。この2つのPDCAサイクルは互いに密接に関係しており、「1人の利用者のPDCA」から「事業所のPDCA」に
つながることもありますし、「事業所のPDCA」から「1人の利用者のPDCA」につながることもあります。
本手引きでは、取り組みを始めようとした時に、「1人の利用者のPDCA」からでも「事業所のPDCA」からでもどちらからでも参照できるようにしています。

様式集

次のページからは、「1人の利用者のPDCA」と「事業所のPDCA」のプロセスとポイントを詳し
く説明します(図表4 ～図表7)。
それぞれのPDCAの説明は7ページ以降を参照してください。

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Ⅱ

PDCAサイクルを回して質の向上を図る方法

図表4 「1人の利用者のPDCA」のプロセスとポイント
1人の利用者のPDCA(看護過程の展開)
プロセス

P

D
C
A
図表5

プロセス

ポイント

現状の分析と課題の整理● 情報収集● アセスメントし、課題を抽出褥瘡のDESIGN-R®2020のような指標を用いてアセスメントを実施
しましょう

目標の設定と計画の策定● 看護目標の設定● 訪問看護計画立案

利用者の希望・思い（意向）を確認
し目標や計画を立案しましょう

計画に基づき
取り組みの実践● 訪問看護の実施

利用者・家族と協働して実施、多職種と連携して実施しましょう

取り組みの振り返り● 訪問看護実施後の評価

利用者の状態を定期的に評価しましょう

計画の見直し改善計画策定● 改善の検討● 計画の修正と再計画

利用者のニーズの変化に対応した
訪問看護計画の修正や再計画を立案しましょう

1人の利用者のPDCA（看護過程）

1人の利用者のPDCA (看護過程の展開)
改善の検討
計画の修正と再計画

A P● 利用者のニーズの変化に対応した訪問看護計画の修正や再計画

改善の
検討

訪問看護
計画立案

訪問看護の評価

評価

訪問看護
の実施

● 利用者の状態の定期的な評価● 利用者の課題や訪問看護計画の評価

C D

アセスメントし課題を抽出
看護計画の立案● DESIGN-R®2020等の指標を用いたアセスメント（例）● 利用者の希望・思いを尊重
した目標・計画

訪問看護の実施● 利用者・家族と協働して実施● 多職種と連携して実施

日本訪問看護財団, 訪問看護サービス, 2022

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本手引きについて

図表6 「事業所のPDCA」のプロセスとポイントサイクルを回して質の向上を図る方法

P
D
C
A

事業所のPDCA
プロセス
プロセス

事業所の理念や強みにてらして例えば
褥瘡のある人数が多いなど事業所の課題や強みの分析・整理を行いましょう

目標の設定と計画の策定● 課題や強みとして取り組む
ケアについて事業所における目標の設定と計画の立案

課題や強みとして取り組むケアを設定しましょう

D

計画に基づき
取り組みの実践● 質向上の取り組みの実施

手順書、マニュアルなどを活用
しましょう
研修等を必要時、実施しましょう

C

取り組みの振り返り● 質向上の取り組みの評価

Pで設定した、例えば 褥瘡のある利用者の人数等を分析し、質向上の取り組みの効果を評価しましょう● 改善の検討● 計画の修正と再計画

質 向 上 の 取 り 組 み の 内 容・運 用
方法を改善するための検討を
しましょう

A

計画の見直し改善計画策定P
DC
A

事業所における質向上の取り組みの例● 事業所における課題・
強みの分析・整理サイクルの具体的な取り組みについて

現状の分析と
課題の整理

P

図表7

ポイント

事業所のPDCA

事業所のPDCA● 質向上の取り組みの内容・運用方法等の改善の検討● 質向上の計画の修正

質向上の取り組みの評価● 事業所の理念や強みにてらして、
褥瘡のある利用者数が多いなど
課題や強みの分析・整理● 課題や強みとして取り組む
ケアの設定

改善の
検討

質向上の
計画立案

評価

質向上の
質向上の取り組みの取り組みの 実施
● アセスメントシート、チェック
実施

C D

リスト、手順書・マニュアルなどの活用● 研修の実施

様式集● 質向上の取り組みの効果の評価● 褥瘡のある利用者数の変化など
質向上の取り組みの効果の評価

A P

質向上の計画の立案

訪問看護の評価においてヒントとなる評価指標

改善の検討
計画の修正と再計画

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Ⅱ

PDCAサイクルを回して質の向上を図る方法

1人の利用者のPDCA(看護過程の展開)「1人の利用者のPDCA」について詳しく説明します。これは看護過程の展開と同じものにあたります。PDCAの方法を確認したら、最後に、PDCAのチェックリストがありますので、活用してみましょう。

P

アセスメントし課題を抽出・看護計画の立案①アセスメントし課題を抽出
アセスメントでは主治医の指示書（介護保険の場合はケアプラン等を含む）からの情報に加えて、初回訪問時に、心身の状況だけではなく、生活支援の視点で生活リズムや家族等介護状況、住環境、利用者の思いや希望などを情報収集します。フェイスシートなどを用いると情報を網羅して収集することができます。
収集した情報をもとに総合的にアセスメントを実施し、利用者の課題や強みの抽出をします。
②訪問看護計画の立案
アセスメントの内容をもとに訪問看護計画書を作成します。看護目標や看護計画は、利用者や家族の希望・思いを尊重した看護目標や看護計画にします。

D

訪問看護の実施
Pで立案した目標に向けて、訪問看護計画に基づき、利用者や家族等のセルフケア能力を高める視点で、訪問看護を提供します。
利用者・家族と協働し、多職種と連携して訪問看護を実施します。

C

訪問看護の評価
目標にてらして定期的に利用者の状態を、改善・維持(安定)・悪化などで評価します。
利用者の課題や訪問看護計画書の内容について評価します。

A

改善の検討・計画の修正と再計画
利用者・家族のニーズの変化や新たに発生した利用者の課題などについて、訪問看護
計画の修正と改善を検討します。

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本手引きについて

図表8

（再掲）

1人の利用者のPDCA（看護過程の展開）

A P対応した訪問看護計画の修正や再計画

改善の
検討

訪問看護
計画立案

訪問看護の評価

評価

訪問看護
の実施

● 利用者のニーズの変化に● 利用者の状態の定期的な評価

C D● DESIGN-R®2020等の指標を用いたアセスメント● 利用者の希望・思いを尊重
した目標・計画

訪問看護の実施● 利用者・家族と協働して実施

P
D
C
A

● 多職種と連携して実施サイクルの具体的な取り組みについて● 利用者の課題や訪問看護計画の評価

アセスメントし課題を抽出
看護計画の立案

サイクルを回して質の向上を図る方法

改善の検討
計画の修正と再計画

P
DC
A

日本訪問看護財団, 訪問看護サービス, 2022

図表91人の利用者のPDCA(看護過程の展開)のチェックリスト
確認事項をチェックしてみましょう
アセスメントし課題を抽出・看護計画の立案

P

計画

事業所における質向上の取り組みの例

訪問看護指示書、ケアプラン、その他連携機関の情報を収集する
利用者の思い・希望を確認する
アセスメント（身体・精神状況、コミュニケーション、認知機能、家族・経済などの社会面の状況、他のサービス活用）を実施する
看護計画を立案する
利用者・家族等と計画を共有する

訪問看護の実施実行

訪問看護の評価においてヒントとなる評価指標

D

計画にもとづくケアを実施する
実施した内容を記録する
多職種と連携する

訪問看護の評価

C

評価

利用者の状態（改善・維持(安定)・悪化など状態の変化）を評価する
利用者の課題や訪問看護計画を評価する
ケア内容が適切か評価する

改善の検討・計画の修正と再計画

改善

様式集

A

利用者・家族の希望や思い、利用者・家族のニーズ（自己管理・自立の促進、適切なケア体制、
本人の満足度・不安の解消・希望、社会参加など）を確認する
ケア内容について改善をできるところがないか検討する
訪問看護計画の修正または再計画を立案する

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Ⅱ

PDCAサイクルを回して質の向上を図る方法

図表10

参考

訪問看護師による総合的なアセスメント項目の例

訪問看護師による総合的なアセスメント項目（日本版 成人・高齢者用 アセスメントとケアプラン(財団方式)より）

検討項目

No.

問題・ニーズ領域

1

コミュニケーション・聴覚障害に関わる検討

２

視覚障害に関わる検討

3

せん妄状態に関わる検討

4認知症に関わる検討

5

ADL・IADLの低下

6

転倒の危険性に関わる検討

7

日常生活用具・居住環境に関わる検討

8

孤立・生活意欲低下に関わる検討（生活の活性化）

9

気分の落ち込み・抑うつ・情緒不安定に関わる検討

10

特異行動に関わる検討

11

役割遂行に関わる検討

12

対人関係に関わる検討（望ましい人間関係）

13

食事・栄養状態に関わる検討14

脱水状態・水分補給に関わる検討

15

歯・口腔ケアに関わる検討

16

排泄ケア・コントロールに関わる検討

17

問題の兆候・病状の安定性に関わる検討

18

健康管理・セルフケアに関わる検討

19

睡眠に関わる検討

20

皮膚・清潔のケアに関わる検討

21

痛みのコントロールに関わる検討22

虐待予防に関わる検討

23

薬の管理・服薬に関わる検討

24

呼吸・心臓機能の変調に関わる検討

25

感染・発熱の兆候に関わる検討

26

医療的処置や器材に関わる検討27

家族介護力・家族機能に関わる検討

28

家事に関わる検討

29

経済・制度利用の選択や変更・拡大に関わる検討

30

ターミナル期に関わる検討

リハビリテーションに関わる検討9

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本手引きについて

コラム

サイクルを回して質の向上を図る方法

P
D
C
A

病院と訪問看護ステーション間での連携ある訪問看護ステーションでは、病棟看護師から「在宅の様子が見えない」という意見をきっかけに連携方法を工夫されています。
医療機関などの紹介元へ「ハッピーライフ通信」という手紙を、利用者が退院した2 ～ 3週間以内に送付しているそうです。この「ハッピーライフ通信」では、退院後の在宅での様子を写真付きで報告し、さらに、退院指導された内容のなかで、在宅移行後変更した点を肯定的にフィードバック

P
D
C
A

サイクルの具体的な取り組みについてしているとのことです。
紹介元の病棟看護師からは、「在宅での様子を知ることで、悩みながら退院指導をしていたことが間違っていなかったと自信になった」という感想や「場所が変わっても医療が継続できることが分かった。訪問看護師の「大丈夫です」という言葉で、利用者や家族の雰囲気がガラッと変わることが理解できた」という声があったようです。また、主治医からは「ハッピーライフ通信」を目にすることで、早期在宅移行を考えるきっかけになったという声もあったようです。
医療機関等との連携の推進のためにも皆さんも参考にしてみてはいかがですか。

事業所における質向上の取り組みの例

図表11

ハッピーライフ通信例

ハッピーライフ通信
利用者氏名：Y様
生 年 月 日：昭和6年○月○日

訪問看護の評価においてヒントとなる評価指標

転移性肝臓がん、S状結腸癌術後、自己免疫性膵炎・２型糖尿病
緩和ケア希望の方です。
Yさんのご紹介をありがとうございました。
20○○年3月○日から訪問看護を開始しておりました。
11月○日に、大好きな息子さんが来られ、妻と孫と嫁とワイワイしながら最期の時間を家族でゆっくり過ごし、良い思い出作りができました。
11月○日23：45「呼吸がおかしい」と妻から電話があり訪問しました。訪問すると奥さんに見守られてとてもやすらかな表情で息を引き取っておられました。妻とYさんは、よくカラオケに行ったらしく、夫婦で歌ったカラオケでの録音テープを流しながらエンゼルケアをしました。
本人が選んでいた背広を着せ、ネクタイは息子さんにお願いしました。訪問看護に関わらせていただいた期間の中で、「このまま自宅での介護がいつまで続くの？」と揺れる家族の気持ちがあった時期もありました。エンゼルケアが終わり妻は「○病院から訪問看護を紹介された時、きっと夏まで命はないだろうと泣きながら家に帰ったことを思い出します。訪問看護を紹介され、まだまだ元気だけど訪問看護をお願いした方が良いと師長さんかにアドバイスを受けてお願いしました。本当に安心でした。ありがとうございました。」と妻の言葉でした。
早い段階での訪問看護を勧めて頂き、本人の望むような時間を過ごせましたのは、○病院の皆さまのお陰です。本当に感謝いたします。

様式集

写真は、最後に背広を着た本人と妻をハグして、お別れを伝えているところです。息子がまずハグをして「お父さんありがとう」と泣きながら伝え、その次にずっと介護してくれた妻とハグしているシーンです。

（写真の使用についてはご家族の了承を得て掲載しております）

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Ⅱ

PDCAサイクルを回して質の向上を図る方法

事業所のPDCA「事業所のPDCA」について詳しく説明します。
「事業所のPDCA」では、どの看護師でも事業所として統一したケアが実施できるなど、事業所全体の質向上につながる取り組みを検討します。
PDCAの方法を確認したら、最後にPDCAのチェックリストがありますので、活用してみましょう。

P

質向上の計画の立案①事業所の課題・強みの整理
まず、事業所の課題・強みの整理を行います。その時には、例えば、褥瘡のある利用者数などの数値データに基づき、事業所の課題・強みを多角的な視点で整理、検討をします。
事業所の課題・強みを整理した後、事業所として取り組む必要のあるケアに焦点を当てます。
②目標の計画の立案焦点を当てるケアを決めた後、目標を立てます。目標は、事業所の理念等を基にして、成果を客観的に評価できる「数値目標」を立てることが望ましいです。
（目標の例: 褥瘡のある利用者を〇月までに〇人に減らす）
それを事業所としての計画に組み込みます。
事業所内で質向上に取り組む担当者を決めて、例えば褥瘡対策チーム等の対策チームをつくります。質向上の担当者や対策チームのメンバーだけではなく、事業所の訪問看護従事者みんなが質向上にむけて事業所で計画や手順を共有し、共通理解を図りながら進めましょう。
図表12

事業所の強みとは

あなたの事業所のケアの強みは何でしょう？
例● ターミナルケアに力をいれている● 小児の訪問看護に力をいれている● 認定看護師がいる● 呼吸器専門の病棟にいた看護師がいる● 救急を専門としていた看護師がいる● 福祉用具相談員やケアマネジャーの資格を持っている看護師がいる など

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本手引きについて
P
D
C
A

質向上の取り組みの実施

サイクルを回して質の向上を図る方法

D

事業所における質向上の取り組みを計画にそって実施します。質向上の取り組みの例としては、どの看護師が訪問しても同じ基準でアセスメントができるようなアセスメント
シートを作ることや、どの看護師でも漏れなく病状や状態観察等ができるようにチェックリストを作ることなどがあります。また、同様のケアを実施できるようにケアの手順書・マニュアル等を作るなどの工夫もあげられます。

C

質向上の取り組みの評価

サイクルの具体的な取り組みについて

P
D
C
A

目標を確認し、質向上の取り組みがうまくいったか、そうでないか、取り組みの効果を、Pで設定した褥瘡のある利用者数などの数値データなどの指標を基に、定期的に評価します。うまくいかなかった場合には、その要因とどのような取り組みの修正が必要か、
褥瘡のある利用者数などの数値データを基に検討し、分析を行います。

A

改善の検討・計画の修正と再計画

事業所における質向上の取り組みの例

Cの質向上の取り組みの評価を基に、取り組みの修正や計画を修正・再計画を検討します。
質向上の取り組みについて、その運用方法や、取り組みの内容も見直し、必要時修正します。
例えば、アセスメントシートの内容の修正やアセスメントシートの運用方法の見直しなどがあげられます。修正・見直しでは、作成したアセスメントシートは、アセスメントができない項目やアセスメントをするのに不十分な項目があるかを見直します。また、運用方法の見直しでは、アセスメントシートの記載の見直しを話合う機会を設けるなどがあります。
図表13

事業所のPDCA

改善の検討
計画の修正と再計画● 質向上の取り組みの内容・運用方法等の改善の検討● 質向上の計画の修正● 質向上の取り組みの効果の評価● 褥瘡のある利用者数の変化など
質向上の取り組みの効果の評価

（再掲）

A P

質向上の計画の立案● 事業所の理念や強みにてらして、
褥瘡のある利用者数が多いなど

改善の
検討

質向上の
計画立案

評価

質向上の
質向上の取り組みの取り組みの 実施
● アセスメントシート、チェック実施

C D

課題や強みの分析・整理● 課題や強みとして取り組む
ケアの設定

様式集

質向上の取り組みの評価

訪問看護の評価においてヒントとなる評価指標

これらの修正の検討をもとに、質向上の取り組みの計画も修正をします。

リスト、手順書・マニュアルなどの活用● 研修の実施

12

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Ⅱ

PDCAサイクルを回して質の向上を図る方法

図表14

Ⅲ

事業所のPDCAチェックリスト
確認事項をチェックしてみましょう
質向上の計画の立案
事業所の理念や基本方針から強みにすることを確認する

P

計画

多角的に情報を整理し事業所としての課題・強みを分析・整理する
理念にてらし事業所の強み・課題に焦点を当てて取り組むケアを決める
強み・課題として取り組むケアについて、事業所としての目標を設定し、質向上に向けた計画を立案する
目標は取り組みの成果が客観的に評価できる数値目標を立てる（目標の例: ●月までに褥瘡人数を●人にする など）

D

実行

C

評価

A

改善

質向上の取り組みの実施
質向上の取り組みを計画にそって実施する（質向上の取り組みの例：記録の統一、統一したアセスメントシートの利用、ケア方法の統一（手順書）、研修の実施、同行訪問など）
質向上の取り組みの実施方法や、事例検討ならばスタッフが集まりやすい日に設定するなど運営方法も考慮しながら実施する

質向上の取り組みの評価
数値目標をもとに取り組みがうまくいったか、うまくいなかったか、取り組みの効果を定期的に評価する
取り組みがうまくいかなかった場合には、その要因と取り組みの修正の必要性を確認する

改善の検討・計画の修正と再計画
C（評価）での評価、振り返りを基に計画の修正・再計画を検討する
アセスメントシートや手順書などの質向上の取り組みの運用方法に無理がないか検討する
必要に応じて、手順書等の内容も改善の必要があるか検討する

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Ⅲ

本手引きについて

PDCAサイクルの具体的な取り組みについて
ここでは、「1人の利用者のPDCA」と、「事業所のPDCA」サイクルの回し方について、具体的に

P
D
C
A

サイクルを回して質の向上を図る方法「褥瘡」と「ターミナルケア」に焦点を当てた取り組みをご紹介します。
PDCAの内容はポイントの例示です。各事業所の状況にあわせて取り組みましょう。

１ 褥瘡１）褥瘡が課題となっている1人の利用者のPDCAサイクルの例

サイクルの具体的な取り組みについて

P

P
D
C
A

アセスメントし課題を抽出・看護計画の立案①図表16の右側のグラフのように1人の利用者のDESIGN-R®2020の合計点数のデータを時系列で把握しました。データの結果から褥瘡が悪化していたことがわかりました②「褥瘡が治癒する」ことを目標とし訪問看護計画を立案しましたD

訪問看護の実施

事業所における質向上の取り組みの例①マットレス選択やポジショニングなど褥瘡予防ケアを家族に説明しました②マットレスなど福祉用具貸与について、ケアマネジャーと連携し、導入しましたC

訪問看護の評価

訪問看護の評価においてヒントとなる評価指標①事例検討にて今の褥瘡のケア方法が適切か検討しました②DESIGN-R®2020の合計点数が下がっているかデータを確認しました(図表15)
図表15

DESIGN-R®2020での褥瘡評価の例

D

e

ｓ

i

G

N

p

合計

4

3

8

0

6

6

0

23

(※合計点数にDは含まない)

d

e

ｓ

i

g

n

0

0

0

0

0

0

p

合計

0

0

様式集

10か月後

(※合計点数にdは含まない)(DESIGN-R®2020：各項目で小文字よりも大文字の方が重症度が高く、深さ(d/D)を除いた合計点が多いほど重症度が高い)

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Ⅲ

PDCAサイクルの具体的な取り組みについてA

改善の検討・計画の修正と再計画①DESIGN-R®2020の合計点数が下がっていることから褥瘡が改善していると評価しました②褥瘡処置方法をDESIGN-R®2020の状態にあわせて変更しました

図表16

褥瘡が課題となっている利用者のPDCAサイクルの例● 1人の利用者のDESIGN-R®2020の合計点数のデータを時系列で把握したA● DESIGN-R®2020の 合 計 点 数 が下がっていることから褥瘡が改善していた● 褥瘡処置方法をDESIGN-R® 2020にあわせ、変更したP● データの結果から褥瘡が悪化していたことがわかった

数値データの参照
(点)
25
20
15
10

●「褥瘡が治癒する」ことを目標と
し計画した

C

5
0

1月

3月

5月

7月

9月

DESIGN-R®2020合計

D● マットレス選択やポジショニングな● 事例検討にて今の褥瘡のケア方
法が適切か検討したど褥瘡予防ケアを家族に説明した● マットレスなど福祉用具貸与につい● DESIGN-R®2020の 合 計 点 数 がて、ケアマネジャーと連携した

下がっているかデータを確認した

図表17

褥瘡に関する評価指標等の例

1人の利用者に対する褥瘡の評価に活用できる指標例● DESIGN-R®2020(LIFEでも利用されている)

DESIGN-R®2020分類を使用する際には、出典の「改定DESIGN-R®2020 コンセンサス・ドキュメント」
を確認しましょう。DESIGN-R®2020分類は後の様式（様式10、59ページ)に掲載していますので、参考にしてください。
出典:一般社団法人日本褥瘡学会編集: 改定DESGIN-R®2020 コンセンサス・ドキュメント,照林社,2020,p5
http://www.jspu.org/jpn/member/pdf/design-r2020_doc.pdf●NPUAP-EPUAP分類 (次ページ参照）●オマハシステムの皮膚(問題)の状態(1-重度の褥瘡/筋肉、腱および骨を含む褥瘡(ステージ4)、2-重度の褥瘡/皮膚組織(真皮)を貫通する褥瘡(ステージ3)、3-圧痛/表皮以下に浸透している水疱、褥瘡潰瘍;
表在性病変(ステージ2)、4-発赤を伴う損傷のない皮膚(ステージ1)、5-皮膚に損傷がない)●褥瘡対策に関する看護計画書（例示）（令和4年保険局発0304第3）を踏まえて、日常生活自立度が低い利

用者につき、褥瘡に関する危険因子の評価を行い、危険因子のある又は褥瘡のある利用者については褥瘡対策の看護計画を作成、実施、評価を行うこと（訪問看護管理療養費の安全な提供体制の整備要件の一つ）（様式11, 60ページ）

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本手引きについて
P
D
CA褥瘡のNPUAP-EPUAP分類

サイクルを回して質の向上を図る方法

NPUAP-EPUAP分類は、米国褥瘡諮問委員会（National Pressure Ulcer Advisory Panel）とヨーロッパ褥瘡諮問委員会（European Pressure Ulcer Advisory Panel）が作成した分類方法になります。
下の画像のような6分類で褥瘡を評価するものになります。

部分欠損

ステージⅢ

全層皮膚欠損ステージⅣ

全層組織欠損

判定不能

深さ不明

深部損傷
褥瘡疑い

深さ不明

訪問看護の評価においてヒントとなる評価指標

ステージⅡ

P
D
C
A

事業所における質向上の取り組みの例

消退しない発赤

サイクルの具体的な取り組みについて

ステージⅠ

様式集

出典: NPUAP・EPUAP、真田弘美・宮地良樹監訳：褥瘡の予防と治療：クイックリファレンスガイド2014年版、P.12、13より引用
引用: National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Paciﬁc Pressure Injury
Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Clinical Practice Guideline. Emily Haesler (Ed.).
Cambridge Media: Osborne Park, Western Australia; 201416

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Ⅲ

PDCAサイクルの具体的な取り組みについて２）褥瘡ケアに焦点を当てた事業所のPDCAサイクルの例

P

質向上の計画の立案①図表18の右側のグラフのように年間及び月間で褥瘡がある利用者数のデータを収集しました②データの結果から褥瘡がある利用者数が増加していたことがわかり、「事業所全体での褥瘡がある利用者数を下げる」ことを目標としました

D

質向上の取り組みの実施①褥瘡発生リスクの評価のために統一したアセスメントシート（ブレーデンスケール等）
を利用し、看護師全員が同じように褥瘡のリスクアセスメントができるようにしました②褥瘡ケア（使用物品、処置方法の手順等）と褥瘡予防ケア（ポジショニングの方法等）の手順書を作成し、看護師全員が同様のケアができるようにしました

C

質向上の取り組みの評価①褥瘡がある利用者をリストアップし、そのリストアップした利用者の現状について、定期的に経過報告と課題検討のための事例検討の機会を設けました。事例検討で現段階での褥瘡のケア方法が適切か検討しました②褥瘡がある利用者数が減少しているかデータを確認しましたA

改善の検討・計画の修正と再計画①褥瘡がある利用者数が減少していたため、改善の取り組みとして実施したアセスメン
トシートやケア方法の統一、事例検討といった質向上の取り組みには効果があることがわかりました②この結果から、引き続き事業所ではアセスメントシートやケア方法の統一、事例検討の取り組みの継続をしました17

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本手引きについて

図表18

褥瘡ケアに焦点を当てた事業所のPDCAサイクルの例(人)者数のデータを収集した

15● データの結果から褥瘡があるPい た た め、リスク評価のアセス
メントシートや手順書は効果がみられたとわかった● 引き続き、アセスメントシートと利用者数が増加していたことがわ

10

かった

5

●「事業所全体での褥瘡がある利用

0者 数 を 下 げ る」こ と を 目 標 と し

1月 2月 3月

D

C

4月

5月

7月 8月 9月

褥瘡がある利用者数

計画した● 褥瘡がある利用者数が減少してサイクルを回して質の向上を図る方法

数値データの参照● 年間及び月間で褥瘡がある利用

A

P
D
C
A

● リスクの評価のために統一した
アセスメントシートを利用した（ブレーデンスケール等）

手順書の使用を続ける

P
D
C
A

● 手順書を作成し、褥瘡予防ケア、● リストアップした褥瘡がある利サイクルの具体的な取り組みについて褥瘡ケア方法を看護師間で統一

用 者 の 現 状 に つ い て、定 期 的 にし、実施した

経過報告と課題検討のための事例検討の機会を設けた● 事例検討で現段階での褥瘡のケア方法が適切か検討した● 褥瘡がある利用者数が減少しているかデータを確認した

図表19

事業所の褥瘡の評価指標例

事業所における質向上の取り組みの例

事業所の褥瘡の評価に活用できる指標例●「訪問看護基本療養費等に関する実施状況報告書（7月1日現在）にて、各都道府県に報告する利用者数

等褥瘡対策の実施状況も褥瘡の指標として参考にできます●利用者の褥瘡に関する評価指標等であげたDESIGN-R®2020やNPUAP-EPUAP分類の指標のデータを集積して事業所の指標とすることもできます

参考；関東信越厚生局の訪問看護基本療養費等に関する実施状況報告書における褥瘡の指標の集計の例‫؝ڵ‬Ἔᯇৌੁ峘ৰ઱૾ய⋇岜௰ਖ่૧崡崮嵤崟嵏嵛৸ਹ৷঻ਯ‫ق‬৸ఃஈ঻ਯ‫ك‬য⋈岜⋇峘岰峋岝Gਰ঱峘Ἔᯇ峼થ峁峐岮峉ਹ৷঻ਯয⋉岜⋈峘岰峋岝௰ਖ่૧৫઩ৎ峕ใ峕Ἔᯇ峼થ峁峐岮峉ਹ৷঻ਯয⋊岜⋈峘岰峋岝௰ਖ่૧ਹ৷র峕ৗ峉峕Ἔᯇ岶৅ে峁峉ਹ৷঻ਯ岜岩⋈ٕ⋉岪য⋋Ἔᯇ峘੎ඪ২
'(6,*15ীథ

௰ਖ่૧ਹ৷৫઩ৎ峘Ἔᯇ‫⋉ق‬峘ਹ৷঻峘૔୧௜ു৫઩ৎ峘૾ய‫ك‬ঽ৿崩崏崫崗‫؟‬‫⋉ٕ⋈ځ‬峒঳ಱ峃峵岜岽峒峼નੳ峃峵岽峒

য岜岜岜岜

য岜岜岜岜

য岜岜岜岜

য岜岜岜岜

D3

য岜岜岜岜

য岜岜岜岜

D4

য岜岜岜岜

য岜岜岜岜

D5

য岜岜岜岜

য岜岜岜岜

DDTI

য岜岜岜岜

য岜岜岜岜

DU

য岜岜岜岜

‫ٳ‬

様式集

G

ঽ৿崩崏崫崗‫؟‬‫ٳ‬௰ਖ่૧ਹ৷র峕ৗ峉峕৅ে峁峉Ἔᯇ‫⋊ق‬峘ਹ৷঻峘৅ৄৎ峘૾ய‫ك‬G‫়ڂ‬ੑ岶⋉峒঳ಱ峃峵岜岽峒峼નੳ峃峵岽峒

訪問看護の評価においてヒントとなる評価指標‫پ‬ഥਮ‫ڰ‬ফ‫ڲ‬া‫ڭ‬঩ৎਡ峘ਹ৷঻ਯ‫ق‬৸ఃஈ঻ਯ‫ك‬峼੶ൗ峃峵岽峒‫ڭق‬岵া৑峑峙峔岹‫ڭ‬঩ৎਡ峘૾ய峑岬峵峉峫ିਔ峃峵岽峒‫ஂپك‬૧৳૫峘ਹ৷঻峬அ峫峵岽峒য岜岜岜岜‫়ڂ‬ੑ岶⋊峒঳ಱ峃峵岜岽峒峼નੳ峃峵岽峒ঽ৿崩崏崫崗‫؟‬‫ٳ‬（関東信越厚生局「訪問看護基本療養費等に関する実施状況報告書」より一部抜粋）

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Ⅲ

PDCAサイクルの具体的な取り組みについて

2 ターミナルケア
１）疼痛が課題となっているターミナルケアの利用者のPDCAサイクルの例

P

アセスメントし課題を抽出・看護計画の立案①すい臓がんの利用者の疼痛をNRS(Numeric Rating Scale)でデータ収集しました
図表20の右側のグラフのように、時系列で疼痛のデータを確認し、アセスメントした
ところ、ここ数日で疼痛の急激な増悪がみられていました。夜間も眠れないとの訴えがありました②「疼痛が軽減し夜間入眠できる」ことを目標とし、看護計画を立案しましたD

訪問看護の実施①現在使用している薬剤が分かりやすいように記録をしました②レスキューとして頓用で使用している薬剤と使用回数、使用した時間、NRSの値を一覧で記録しました③緩和ケア認定看護師と同行訪問を実施しましたC

訪問看護の評価①多職種での事例検討にて、薬剤師や理学療法士も交え、今実施している疼痛ケアが適切か検討しました②使用した薬剤、使用回数、使用した時間、NRSの値の記録から、疼痛が増強している時間を把握しましたA

改善の検討・計画の修正と再計画①薬剤の使用状況、疼痛の状況を医師に伝え、薬剤の変更が行われました。その結果、NRSの値は減少し、夜間も入眠することができました②今後の病状の変化に備え、引き続き、NRSの値、疼痛の状況は観察することとしました19

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本手引きについて

疼痛が課題となっているターミナルケアの利用者のPDCAサイクルの例

図表20

(点)
10

NRSで ア セ ス メ ン ト し、時 系 列 でデータを確認したところ、ここ数日

86で疼痛の急激な増悪がみられた。

P

サイクルを回して質の向上を図る方法

数値データの参照● す い 臓 が ん の 利 用 者 に て、疼 痛 を

A

P
D
C
A

4

夜間も眠れないとの訴えがあった

2●「疼痛が軽減し夜間入眠できる」こ0とを目標とし、看護計画を立案した

5日

6日

7日

8日

9日 10日 11日 12日 13日

NRSの値● Cでの薬剤の使用状況、疼痛の状
況 を 医 師 に 伝 え、薬 剤 の 変 更 を

D

C

行った
● そ の 結 果、NRSの 値 は 減 少 し、夜間も入眠することができた● 引 き 続 き、NRSの 値、疼 痛 の 状 況

P
D
C
A

● 今使用している薬剤が分かりやサイクルの具体的な取り組みについて

すいように記録したは観察することとした● レスキューとして頓用で使用している薬剤と使用回数、
使用した
時間、NRSの値を記録した● 事例検討にて今実施している● 緩和ケア認定看護師と同行訪問

疼痛ケアが適切か検討したを実施した● 使用した薬剤、使用回数、使用した時間、NRSの値の記録から、疼痛が増強している時間を把握した

疼痛の評価指標の例

図表21

事業所における質向上の取り組みの例

利用者のターミナルケアの疼痛の評価に活用できる指標例●NRS(Numeric Rating Scale: 数値評価スケール)

痛みが全くない0から、過去の最も痛かった時を10として記入してもらいます。
0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

●Wong-Baker Face Scale(表情尺度スケール)

訪問看護の評価においてヒントとなる評価指標

笑顔から泣き顔までの6段階で表したものを示し選んでもらいます。

●VENUS質指標

2.苦痛の最小化 9)疼痛への対処
過去3日間の疼痛の程度(過去3日間に利用者に痛みがあるか:痛みはない、軽度、中程度、重度)、過去3日間の疼痛のコントロールの程度(過去3日間の痛みのコントロールの程度: 痛みはない、痛みは自制
内であり特にコントロールを行っていない、コントロールは適切に効いている、コントロールを行っているが十分に効いていない、痛みがあるときのコントロール方法はない)<VENUS質指標（VENUS: Visualizing Eﬀectiveness of NUrSing and Long-term Care）(図表29、32ページ)>

様式集●オマハシステムの疼痛の状態(1-常に強い痛みの状態/徴候がある、2-常に中等度の強い痛みの状態/徴候がある、3-常に中等度の痛みの症状/徴候がある、4-常に軽い痛みの症状/徴候がある。強い痛みはあまりない、5-痛みの症状/徴候がコントロールされている)（35ページ）

20

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Ⅲ

PDCAサイクルの具体的な取り組みについて

２）ターミナルケアに焦点を当てた事業所のPDCAの例

P

質向上の計画の立案①年間の事業所内の在宅看取り数のデータをとりました。図表22の右側のグラフのようにデータの結果から、在宅看取り数はほぼ横ばいで推移していたことがわかりました②看護師の職員体制も拡充できたことから、管理者とスタッフ間で話し合い在宅看取りを推進することを目標に、「在宅看取り数を年間15人とする(他、在宅看取り割合を60%にするなど)」ことを目標としました

D

質向上の取り組みの実施①ターミナルケアの意思決定支援の経過を看護師間で共有して確認するために、「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」を参考に意思決定支援における説明のチェックリストや様式を用いて意思決定の経過を一覧で記録しました②緩和ケア認定看護師と同行訪問を実施しました③利用者の希望に応じた看取りを実現するために、多職種で連携体制を整えましたC

質向上の取り組みの評価①事例検討にて、現在実施しているターミナルケアが適切か検討しました②デスカンファレンスにて在宅看取りを実現できた例についてケアの振り返りを事業所内で実施しました③年間の在宅看取り数を確認し、取り組みの評価を行いましたA

改善の取り組みの検討・計画の修正・再計画①在宅看取り数は年間15人未満で、目標には到達していませんでしたが、前年度に比べ微増していたことがわかりました②目標に到達できなかった要因として、デスカンファレンスが実施できない事例もあった
ため、全ての在宅看取りの事例についてデスカンファレンスができるようデスカンファ
レンスの運用方法を見直しました。1回のデスカンファレンスは1時間以内で終わるよ
う、事前準備に時間をかけずに簡潔に事例がわかるようカンファレンス様式を見直しました。スタッフに聞き取りをした結果、デスカンファレンスを訪問が少ない、水曜日の夕方に実施するよう見直しました21

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本手引きについて

図表22

ターミナルケアに焦点を当てた事業所のPDCAサイクルの例

収集した● データの結果から在宅看取りはほAP

ぼ横ばいで推移していた●「在宅看取り数を年間15人とする」
ことを年間目標とし、計画したサイクルを回して質の向上を図る方法● 年間の在宅看取り数のデータを

P
D
C
A

数値データの参照
(人)
15
13
11
9
7
5

2020年

2021年

2022年

在宅看取りの人数● 在宅看取り数は年間15人未満であったが、微増していた● デスカンファレンスが実施できな い 事 例 も あ っ た た め、全 て の
在宅看取りの事例についてデスカン
ファレンスができるよう運用方法

C

D

ケアの決定プロセスに関するガイサイクルの具体的な取り組みについて

を見直した

P
D
C
A

●「人生の最終段階における医療・ドライン」を参考に意思決定支援における説明のチェックリストや様式を用いて意思決定の経過を一覧で記録した● 事例検討にて今実施しているターミナルケアが適切か検討した● 緩和ケア認定看護師と同行訪問を実施した● デスカンファレンスにて在宅看取りを実現できた例についてケアの振り返りを事業所で実施した● 年間の在宅看取り数を確認した

事業所における質向上の取り組みの例

図表23

事業所が活用できるターミナルケアの評価指標例

訪問看護の評価においてヒントとなる評価指標

事業所のターミナルケアの評価に活用できる指標例●在宅看取り人数●介護保険の「ターミナルケア加算」の算定件数、医療保険の「訪問看護ターミナルケア療養費」の算定

件数

様式集

22

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Ⅳ

事業所における質向上の取り組みの例
これまでは利用者や事業所のPDCAの例を説明しました。
ここでは、事業所の質向上に取り組もうといった時に、具体的に何から取り組んだらいいかわからないといった際にヒントになるように、事業所における質向上の取り組みの一例をご紹介します。

１ 事業所のケアの質向上に関する取り組みの例
訪問看護では基本的に訪問看護従事者がひとりで訪問します。前回訪問した看護師と次に訪問した看護師でアセスメントやケアの方法等が異なってしまった場合、利用者に不安や不満をあたえることにもつながりかねません。アセスメント方法や、観察項目、ケア方法を統一するために、事業所内で統一した様式を作成するなどの工夫が重要になります。

１）記録の統一：アセスメントシートの統一●初回訪問時、
アセスメントを実施する際に、どの看護師でももれなく、くまなく情報収集ができる

ように、統一したフェイスシートを作成して活用することがあげられます。フェイスシートは小児の利用者と成人、または精神科訪問看護の利用者などで使い分けている場合もあります＜例＞成人用フェイスシート（様式1-1, 39ページ）
小児用フェイスシート（様式1-2, 41ページ）●ケアの領域ごとにアセスメントを記載していくことで、どの看護師でも同様にアセスメントの実施や看護問題の抽出ができる情報シートの活用も有効です＜例＞情報シート（様式2, 44ページ）●毎回の訪問時に必要な観察項目を漏れなく観察するために、観察項目を記載するチェックシートを使用することもケアの統一に有効です＜例＞排泄確認表（様式3, 50ページ）
薬剤確認表（様式4, 51ページ）●疼痛や褥瘡などの状態を客観的に判断するために事業所で統一したアセスメントシートを使用することも有効です＜例＞疼痛アセスメントシート（様式5, 52ページ）

23

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本手引きについて

２）ケア方法の統一（手順書）

P
D
C
A

サイクルを回して質の向上を図る方法

誰が訪問しても同じケアが実施できるよう手順書を作成することも大切です。その際にはケアごとにかかる時間や使用する物品を示すことも大事です。創傷や褥瘡の処置については画像を活用するのもよいでしょう。
（様式6, 53ページ）＜例＞手順書（ケアシート）＜例＞ターミナルケア確認表（様式7, 55ページ）

３）事例検討
事業所の質向上のためには事例検討は重要です。事例検討の目的には、大きく分けて２つの目的

P
D
C
A

サイクルの具体的な取り組みについてがあります。それは、現在提供しているケアを検討することと、過去に提供したケアを振り返ることになります。事例検討では、困っていることやうまくいかなかった事例を検討することが多いですが、過去に提供したケアで、うまくいった事例（好事例）を振り返ることは、同じような症状や状態の利用者へのケアのヒントとなります。また、好事例を振り返ることは、訪問看護従事者のやる気やエンパワメントにもつながります。ぜひ、好事例も集めて事業所でも事例検討をしてみましょう。
①現在提供しているケアを検討する上でのヒント

事業所における質向上の取り組みの例

・事例検討を自事業所内や連携先などの医師、理学療法・作業療法士・言語聴覚士等、介護職、薬剤師など多職種で行えると新しい視点からの検討ができ、より効果的です。
・事例検討に取り組むために、週1回は午後の訪問を早めに終わらせ事例検討の時間に当てたり、スタッフが集まりやすいお昼時間に行う、欠席している人にも伝わるように必ず記録をとるなど開催や運営の工夫も必要です。
＜例＞事例検討様式（様式8-1, 56ページ）

訪問看護の評価においてヒントとなる評価指標②好事例の振り返り（ポジティブ事例検討）「ポジティブ事例検討会」では、31ページに記載のVENUS指標の評価を活用して、VENUS指標で高い評価のあった項目の事例を選び、月に１回程度皆で振り返ることを提案しています（次ページ参照）。ポイントは、低い評価項目で問題点を探すのではなく、自分たちが高評価を得ている項目を選んで振り返り、自分たちの優れた実践を意識化・言語化して強化することです。そのため、
まず、ワークシートの上部に着眼した質指標項目を記入しましょう。事例を振り返る際は、ポジティブ
事例検討のワークシートを用いて振り返ると進めやすいです。好事例を振り返ることは、事業所の訪問看護従事者のやる気アップやエンパワメントになります。この事例検討を実施した事業所の様式集管理者さんからも「こんな風にポジティブになれば確かにいいよね！」と好評とのことです。次のページに記載しているポイント、タイムスケジュールやワークシート（様式8-2）を使って、ポジティブ
事例検討会を試してみてください。
＜例＞ポジティブ事例検討ワークシート（様式8-2, 57ページ）

24

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Ⅳ

事業所における質向上の取り組みの例

図表24 「VENUS質指標」と「ポジティブ事例検討会」を用いたPDCAサイクル例
令和４年度厚労科研「早期の在宅療養移行及び療養継続支援における訪問看護による効果測定及び評価のための研究」より一部改編「ポジティブ事例検討会」（月例）のポイント● できるかぎりすべての参加者が交代で事例提供者として参加する● VENUS質指標で可視化された、自事業所の強み＝「よいケア」に着目することを中心とする● 事例提供者は、「よいケア」ができたと思う事例を１つ挙げる● 事前の準備は最小限とし、事例提供者へ資料作成を課さないで負担をかけない●「なぜ（どこが）良かったのか？」を皆で語り合い、優れたワザを意識化・言語化●「ポジティブフィードバック」中心で語り合う● 事例提供者、ファシリテーター、記録係のほか3人以上の参加者が集うのがお勧め● 事例検討は事例紹介からまとめを含め45分に→多忙でも負担にならないよう工夫

事例検討タイムスケジュール
時間
１分

20分

20分

4分

ワークシートに書き入れながら共有

内容【選択したアウトカム：

アイスブレーク・説明】

事例の概要：

家族構成：

・事例の概要

利用サービス：【事例経過と看護実践】

事例の共有
・事例の選択理由・「なぜ〇〇のような卓越したケアができたのか」の問われ語り・ケア実践の意図・内容・成果など語り合いながら意識化・言語化
参加者全員での事例の振り返り・語り合い
・事例を通し「いいな、すごいな」と思った実践を言葉にしてみる＝ポジティブフィードバック
・次回までに取り入れたいこと、マネしてみたいことを皆に宣言＝良い実践の伝播・共有

訪問開始

現在

・Ns（自分）の実践/考え
・利用者・家族の言葉/様子・その他

あなた（Ns）の実践/考えたこと

利用者・家族の言葉や様子

その他【目標宣言】【いいな、すごいな、と思った実践を言葉にしてみる】

次回のWSまでにご自身の事業所でマネしたいと思ったこと、やってみようと思ったことを共有しましょう。

この実践の「すごい！」はどこでしょうか。

出典: 東京大学大学院医学系研究科

事例提供者の感想・学びの確認

高齢者在宅長期ケア看護学分野

・この実践のよいポイント=評価・事業所で取り入れたい
具体的な内容=対策と計画「ポジティブ事例検討会」によるPDCAサイクルのイメージ

Plan

計画

Do

【これまでの課題】
・改善のために何を計画すればよいかわからない【これまでの課題】
・日々の業務に追われる・自分たちの実践を振り返る余裕がない【本プログラムの仕掛け】
・事例検討から取り入れたいワザ・マネしてみたい
ワザを皆に宣言・ポジティブフィードバック

Action対策

実践【本プログラムの仕掛け】
・宣言した「取り入れたいワザ・マネしてみたいワザ」の実践と手ごたえの確認

月例の事例検討会

Check

評価

【これまでの課題】
・対策方法がわからない・「反省点」にフォーカスしすぎて疲弊【これまでの課題】
・自分たちの実践はどこが良いのか／悪いのか判断しにくい【本プログラムの仕掛け】
・ポジティブ事例検討会
・好事例の事例検討中心
・効果的なワザを意識化【本プログラムの仕掛け】
・VENUS質指標を用いたベンチマーク・質評価
・強み・弱みが一目瞭然

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本手引きについて③目的を限定した事例検討

P
D
C
A

サイクルを回して質の向上を図る方法

事例検討は在宅看取りをした事例について振り返る「デスカンファレンス」、家族等の意向が異なった際に今後の方針を話し合う「倫理カンファレンス」など目的を限定する方法もあります。

コラム

倫理カンファレンス
訪問看護の場面では、「口から食べたいけれど、誤嚥性肺炎の可能性が高い」「家族の希望で通所介護を利用しているけれど、本人は納得していない」など、倫理的な問題にぶつかることが多いと思います。

P
D
C
A

サイクルの具体的な取り組みについてみなさんはこんな時、「看護職の倫理綱領」を活用されていますか。
「看護職の倫理綱領」は、日々のケアを実践する上での行動指針となり、また、振り返りの基準や倫理的な組織を作るためにも役に立ちます。
ある訪問看護ステーションでは、毎月、倫理的なカンファレンスを行っています。
皆さんも質の高いケアを目指すために、倫理的な観点から話し合う機会をつくのはいかがでしょうか。その時には、臨床倫理の4分割法を活用すると、どの問題に倫理的な対立が起こっているのかを整理できるので、解決策を話し合うのに効果的です。
下の例では利用者の意向の「口から食べたい」とQOLの「誤嚥性肺炎予防のため絶飲食」、周囲の状況の「家族の点滴をしてほしい」という意見が倫理的対立をしていましたが、家族への説明によって、家族も事業所における質向上の取り組みの例「口から食べさせてほしい」となり、多職種でのカンファレンスの結果、言語聴覚士やサービス導入によってむせずに口から食べられるようにサービス調整をおこない倫理的対立を解消したという例になります。

臨床倫理の4分割法

図表25

利用者の意向● 利用者の医療的な状況● 看護目標● 受けている治療 など● インフォームドコンセント● 利用者の治療の理解 など

例

嚥下機能の低下、誤嚥性肺炎のリスク

例

訪問看護の評価においてヒントとなる評価指標

医療的適応

口から食べたいQOL(Quality of Life)

周囲の状況● 治療等が利用者の心身状況全体に与える影響● 緩和ケア など● 家族関係● 経済的状況● 医療の提供体制（医療資源の配分）など

誤嚥性肺炎予防のため絶飲食、高カロリー輸液

例

家族も誤嚥性肺炎がこわいから点滴をしてほしい例

言語聴覚士のサービス導入
とろみなどを使用し、むせないように食事を介助できるよう家族に指導例

口からおいしいものを食べさせてあげたい

様式集

例

出典：医療人権を考える会,事例で考える訪問看護の倫理,日本看護協会出版会,2015

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Ⅳ

事業所における質向上の取り組みの例

２ その他の質向上に関する取り組みの例
ここではケアの質向上以外の事業所での質向上に関する取り組みの一例をご紹介します。

１) 利用者満足度●利用者満足度として、利用者の意見のアンケートをとり、その結果から改善を行っている取り組みもあります＜例＞利用者満足度（様式12, 61ページ）

２) 職員満足度●利用者満足度と同様に職員満足度もアンケート調査をし、職員の意見から改善を行っている取り組みもあります＜例＞職員アンケート（様式13, 62ページ）

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本手引きについて

1

３) 事業所の現状分析に用いるSWOT

サイクルを回して質の向上を図る方法

P
D
C
A

SWOT（スウォット）分析
これは、事業所の現状分析をする時などに使う枠組みです。
SWOTとは、【強み】（Strength）、【弱み】（Weakness）、【機会】（Opportunity）、【脅威】（Threat）の頭文字を取ったもので、この4つの要素を使い分析を行います。
この4つの要素は事業所の環境に係る「外部環境」の機会と脅威、「内部環境」の強みと弱みに分けられます。
自事業所のおかれている現状を分析し、目標を設定し方向性や改善点を見つけ具体的な行動計画（数値

P
D
C
A

目標や期間など）を立てて、一定期間ごとに評価をしましょう。

サイクルの具体的な取り組みについて①まずは何に対する目標にするか、しっかりと決めましょう。
②次に「外部環境」である【機会】と【脅威】について考えていきます。
外部環境とは事業所では変更することが出来ないものを指します。
例えば、【機会】は、診療報酬の引き上げ、要介護高齢者の増加などがあげられます。
【脅威】は、介護報酬の引き下げ、人口減少などです。
③さらに「内部環境」である【強み】と【弱み】について考えます。

事業所における質向上の取り組みの例

内部環境とは事業所で調整できるものを指します。
例えば、【強み】は、常勤が5人いる。認定看護師がいることで困難事例の際に頼りになるなど。
【弱み】は、利用者確保が困難、赤字経営などがあげられます。
スタッフと話し合いながら枠を埋めていくと理念や目標が浸透しやすく、
その後の計画実行も円滑に進みます。また、四半期、中間、年間評価での数値も評価しやすくなります。事業所の特徴を活かした
SWOT分析をしましょう！

訪問看護の評価においてヒントとなる評価指標

図表26

SWOT分析の例
内部環境要因自ステーションの経営資源を分析

自ステーションの強み● 常勤看護師が5人いる● 認定看護師がいる

機会（チャンス）

脅威（訪問看護市場のリスク要因）● 利用者確保が困難● 診療報酬の引き上げ● 介護報酬の引き下げ● 訪問の効率が悪い● 要介護高齢者の増加● 同業者との競合● 赤字経営● 在院日数の短縮化● 人口減少自ステーションの弱み

様式集● 緩和ケアを得意としている

外部環境要因自ステーションで現状ではコントロールが不可能● 在宅看取りの推進28

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Ⅳ

事業所における質向上の取り組みの例

Ⅴ

コラム
大学と訪問看護師が産学連携して開発された評価システムのご紹介「お天気ケア」と「FonLog」「A看護師は利用者に受け入れられたのに、なぜB看護師は受け入れられてないのだろう」「自分が行っているこのケアを受けて、利用者はどう思っているのだろうか」と考えたことはありませんか？
ある訪問看護ステーションでは、地域の工業大学と協働して、「お天気ケア」と「FonLog」というアプリケーションを開発しました！
「お天気ケア」は利用者・訪問看護師両方の感情の変化を見える化する評価システムであり、訪問時間やケア内容、誰が訪問したか等とともに気分を入力します（図表27）。
「FonLog」ではスマートフォンのセンサを使用し、何のケアにどれくらいの時間を使っているかを人工知能(AI)で自動的に入力できる記録ソフトです。
さらに、「お天気ケア」で取集したデータは「FonLog」で集積・分析できるように連動しています。
今後は、なかなか自分の感情を表現するのが難しい難病や精神疾患の利用者にターゲットを絞り
データを蓄積する予定とのことです。この事業所では、見える化することが難しい訪問看護のケアや効果を見える化できるよう大学と連携し取り組まれています。
このように訪問看護師の知恵やアイデアを、企業や大学とコラボレーションして開発することも発展的な取り組みの一つといえるでしょう。

図表27

FonLogのアプリケーションでのお天気ケアの表示※アプリケーションでお天気ケアの気分と訪問日時を入力できます29

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Ⅴ

本手引きについて

訪問看護の評価においてヒントとなる評価指標

１ 令和３年度調査研究事業でレビューされた

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C
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サイクルを回して質の向上を図る方法

訪問看護事業所における質評価の指標

令和３年度に実施した調査研究事業において、訪問看護事業所の質評価の指標として、提示された指標を以下にご紹介します。
自事業所に有効な方法を検討してご活用ください。各指標について詳しくは、本手引きの該当ページ、または、出典をご確認ください。
●オアシス（The Outcome and Assessment Information Set: OASIS）

P
D
C
A

サイクルの具体的な取り組みについて●全国訪問看護事業協会「訪問看護ステーションにおける事業所自己評価のガイドライン」●日本訪問看護財団「訪問看護サービス質評価のためのガイド」●日本訪問看護財団「日本版成人・高齢者用アセスメントとケアプラン」●オマハシステム（35ページ参照）●VENUS質指標（VENUS: Visualizing Eﬀectiveness of NUrSing and Long-term Care）(東京大学大学院医学系研究科高齢者在宅長期ケア看護学分野）(31ページ参照)
https://longtermcare.m.u-tokyo.ac.jp/research/announcement-research/●科学的介護情報システム（LIFE）

事業所における質向上の取り組みの例

厚生労働省 科学的介護情報システム（LIFE）について
https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00037.html

LIFE様式集
https://www.jvnf.or.jp/newinfo/2021/211001life_yoshiki.pdf●利用者満足度評価（27ページ、様式12, 61ページ参照）●職員満足度評価（27ページ、様式13, 62ページ参照）

訪問看護の評価においてヒントとなる評価指標●レセプト調査からの評価指標(入院率、再入院率、時間外受診率等)
出典：令和３年度 老人保健事業推進費等補助金（老人保健健康増進等事業分）訪問看護の評価指標の標準化に関する調査研究事業【報告書】
https://www.jvnf.or.jp/katsudo/kenkyu/2021/kourousyouhoukokusyo.pdf

2 ケアのアウトカムを評価する上で有用な尺度等の例●褥瘡

DESIGN-R®2020（様式10, 59ページ）●疼痛管理

NRS（20ページ参照）●障害高齢者の日常生活自立度判定基準（37ページ参照）

様式集●認知症高齢者の日常生活自立度判定基準（38ページ参照）●GAF（機能の全体的評価）尺度（36ページ参照）●LIFEの様式（31ページ参照）●要支援・要介護度（37ページ参照）

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Ⅴ

訪問看護の評価においてヒントとなる評価指標

3 指標を用いた評価の具体例
１) LIFEへのデータ提出の例「褥瘡対策に関するスクリーニング・ケア計画書」
介護保険サービスでは科学的介護推進に関する評価において、褥瘡マネジメント加算（訪問看護では算定できませんが看護小規模多機能型居宅介護では算定できます）があり、「褥瘡対策に関す
るスクリーニング・ケア計画書」の様式があります。褥瘡対策を計画し実施して、そのデータを
LIFEに提出し、評価のフィードバックを受けることで褥瘡発生の予防や早期治癒を促進するなどの成果（アウトカム）を得ます。根拠に基づく看護の提供を行って成果を可視化する方法として取り組みを進めます。
事業所のサービスの質が高いことを対外的にもアピールできる材料になるでしょう。
＜例褥瘡対策に関するスクリーニング・ケア計画書＞ （様式9, 58ページ）

２) VENUS質指標
VENUS質 指 標 は、長 期 ケ ア
Long-term careを 受 け る 高 齢者へのケアを評価する指標です。

図表28

VENUS質指標のドメインとアウトカム項目
ドメイン１）社会的交流の確保

ゴードンの「機能的健康パターン」に基づいて、『1.尊厳の追求』、

アウトカム指標

１．尊厳の追求

２）希望する生き方の実現『 2.苦 痛 の 最 小 化』な ど8個 の３）活動制限の撤廃「 ド メ イ ン」を 作 り、そ の 中４）疾患悪化予防に、『 1)社 会 的 交 流 の 確 保 』や

５）感染症（尿路）予防『7)褥瘡予防』、『9)疼痛への対処』
な ど の18個 の「ア ウ ト カ ム 指

２．苦痛の最小化７）褥瘡予防標」があるという構造になって

８）呼吸困難への対処います。図表30のように、複数の

９）疼痛への対処

事業所間で比較し、自事業所のケ
アに関するベンチマークをすることも可能です。

６）感染症（呼吸器）予防

３．食生活の維持
４．排泄活動の維持

１０）栄養状態の保持
１１）脱水の予防
１２）排泄活動の維持
１３）転倒転落による外傷の予防

５．身体活動の維持

１４）日常的な活動の維持
１５）寝床以外での活動の維持

６．睡眠の確保

１６）生活に支障ない睡眠の確保

７．こころの安寧の追求

１７）こころの安寧の追求

８．家族のウェルビーングの追求

１８）家族のウェルビーングの追求

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１．尊厳の追求

本手引きについて

VENUS質指標

図表29

1/2

1) 社会的交流の確保

１）過去 30 日間の、利用者の社会的交流（家族や友人だけでなく、利用している介護サービス等も含む）はどのような状況でしたか
興味のある活動に参加し喜んでいる様子がある

あった

なかった

家族や友人・知人などと会話や表情で交流している

あった

なかった

家族や友人・知人との間で葛藤・恐れを持つ様子がある

あった

なかった

１．尊厳の追求全くない表現することがある

常に表現している

かなりできていたできている部分も
あった

全くできて
いなかった

2) 希望する生き方の実現

１）過去 30 日間に、利用者は今の状況において可能な範囲で、自分の希望する生き方を実現できていましたか
１．尊厳の追求

3) 活動制限の撤廃

１）過去 30 日間に、利用者は療養の場において物理的な身体抑制を受けましたか（四肢の抑制、ベッドの 4 点柵、車いすのテーブル 等）

いいえ

はい

２）過去 30 日間に、利用者は活動制限を目的とした薬剤（鎮静剤、睡眠薬など）の投与を受けましたか。

いいえ

はい

はい

いいえ

２．苦痛の最小化

4) 疾患悪化予防

１）過去 30 日間に、利用者に新たな疾患が発生したり、既往疾患が再発・再燃（慢性心不全や COPDの急性増悪、統合失調症の症状悪化など）しましたか※原因が特定されなくても、何らかの体調の変化があり、ケアや治療が施されたら「はい」と回答

２）過去 30 日間に、利用者は何回入院しましたか（（過去 30 日間に入院した場合）入院日・退院日※複数あった場合は全ての入院を回答してください

）年（

）月（

）日

退院日（

）年（

）月（

）日

はい

※複数あった場合は全ての入院についてそれぞれ回答してください※複数あった場合は全ての入院についてそれぞれ回答してください※「疑い」とされる疾患・状態も選択してください

10 精神状態の変化

２ 尿路感染

11 電解質異常 ( 脱水、低ナトリウム血症 )３ うっ血性心不全

12 便秘、宿便、便秘や宿便による腸閉塞

４ 高血圧

13 けいれん、てんかん発作

５ 転倒または骨折（自動車事故を除く）

14 敗血症

６ 体重減少または栄養失調

15 糖尿病（血糖コントロー
ル不良）

７ 下痢 , 胃腸 クロストリディ
オイデス・ディフィシル腸炎

16 貧血

８ 慢性閉塞性肺疾患（COPD）、喘息

17 急性腎不全

９ 褥瘡、蜂窩織炎18 上記のいずれにも該当し
ない
（

）回

４）過去 30 日間における緊急コールの回数（）回５）過去 30 日間における緊急訪問の回数（）回5) 感染症（尿路）予防

１）過去 30 日間に、利用者に尿路感染症（UTI）がありましたか

（

）年（

）月（

）日

6) 感染症（呼吸器）予防（診断を受けた場合）診断日

診断があり、経過観察されているが、治療は受けていない診断があり、治療を受けている

なし
（

）年（

）月（

訪問看護の評価においてヒントとなる評価指標

１）過去 30 日間に、利用者に肺炎がありましたか）日7) 褥瘡予防

１）過去 30 日間に、利用者に褥瘡がありましたか※最重度の褥瘡について回答してください褥瘡はない２）過去 30 日間に、利用者に皮膚の裂傷や切り傷（手術創以外）（スキンテア）がありましたか
２．苦痛の最小化診断があり経過観察
されているが、治療は受けていない診断があり、治療を受けているなし（診断を受けた場合）診断日

２．苦痛の最小化

事業所における質向上の取り組みの例

１ 呼吸器感染症（急性気管支炎、肺炎等）

３）過去 30 日間における救急外来受診の回数（入院に至ったものは含まない）

２．苦痛の最小化

P
D
C
A

いいえ

サイクルの具体的な取り組みについて（過去 30 日間に入院した場合）直近の入院の直接の原因になった疾患・状態を１つ回答してください

）回

入院日（

（過去 30 日間に入院した場合）直近の入院は以前に予定されていましたか

２．苦痛の最小化

サイクルを回して質の向上を図る方法

２）過去 30 日間に、利用者は孤独感や寂しさを表現しましたか

P
D
C
A

持続した
発赤部分
がある

皮膚層の
部分的
損失

皮膚の
深い
くぼみ

はい

筋層や
骨の露出

いいえ

8) 呼吸困難への対処

１）過去３日間に、利用者に呼吸困難（息切れ）がありましたか※過去３日間における最も悪い状態について回答してください

症状はない

休息中にはないが、活動により生じる

休息中にもある

呼吸困難はない
２）過去 3 日間に、利用者の呼吸困難感はどの程度コントロールできていましたか※過去３日間における最も悪い状態について回答してください

呼吸困難は自制内であり、特にコントロールを行っていない
コントロールは適切に効いている
コントロールを行っているが、十分に効いていない
呼吸困難がある時のコントロール方法はない

9) 疼痛への対処

１）過去 3 日間に、利用者に痛みがありましたか※過去３日間における最も悪い状態について回答してください

痛みはない

軽度

中等度

様式集

２．苦痛の最小化

重度

痛みはない
２）過去 3 日間に、利用者の痛みはどの程度コントロールできていましたか※過去３日間における最も悪い状態について回答してください

痛みは自制内であり、特にコントロールを行っていない
コントロールは適切に効いている
コントロールを行っているが、十分に効いていない
痛みがある時のコントロール方法はない

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Ⅴ

訪問看護の評価においてヒントとなる評価指標
2/2
３．食生活の維持

10) 栄養状態の保持

１）過去 30 日間に、利用者は体重を測定しましたか。測定した場合は直近の体重を記入してください。

（）kg２）利用者の状態は、以下のいずれかに当てはまりますか・過去 30 日間に 5％以上の体重減少があった
・本人もしくは周囲の人から見て、30 日前に比べてやせてきたと感じる
３．食生活の維持測定していないいいえはい11) 脱水の予防

１）過去 30 日間に、利用者に脱水がありましたか（診断を受けた場合）診断日
４．排泄活動の維持診断があり、治療を受けている

なし
（

）年（

診断があり、経過観察されているが、治療は受けていない）月（）日12) 排泄活動の維持
排便が週 3 回以上かつ排便困難がない（下剤等の介入なし）

１）利用者の過去１週間の排便状況（便秘）を教えてください

排便が週 3 回以上かつ排便困難がない（下剤等の介入あり）

２）利用者の過去１週間の排便状況（下痢）を教えてください。（下痢：水様便の頻繁な排泄。）

なしあり３）過去 30 日間に、排泄に関して、以下に当てはまる状態が利用者にみられましたか・尿失禁：尿が不随意にもれるという愁訴
・便失禁：無意識または自分の意思に反して肛門から便がもれる症状
・IAD：尿または便（あるいは両方）が皮膚に接触することにより生じる皮膚炎なしあり（以下に回答 ※複数回答可）□ 尿失禁□ 失禁関連皮膚障害（IAD）□ 便失禁□ その他（排便が週 3 回未満または排便困難がある

５．身体活動の維持

１）過去 30 日間に、転倒転落はありましたか※外傷の定義：縫合、ステリー・皮膚接着剤、副子が必要となった場合、または筋肉・関節の挫傷を生じた場合、または検査を要した頭部外傷 / 骨折の場合外傷（※）を伴わない転倒転落あり

転倒転落なし（外傷を伴う転倒転落ありの場合）転倒転落した日※５回以上あった場合は直近の５回について回答してしてください
５．身体活動の維持）

13) 転倒転落による外傷の予防
外傷（※）を伴う
転倒転落あり

（

）年（

）月（

）日

（

）年（

）月（

）日

14) 日常的な活動の維持

過去３日間における、利用者の日常的な活動について回答してください
食事

0. 自立、自助具などの装着可、 1. 部分介助（たとえば、おか
標準的時間内に食べ終える
ずを切って細かくしてもらう）

車椅子からベッドへの移動

0. 自立、ブレーキ、フッ
1. 軽度の部分介助
トレストの操作も含む
または監視を要する（非行自立も含む）

2. 座ることは可能であるがほぼ全介助

整容

0. 自立（洗面、整髪、歯 磨き、ひげ剃り）

1. 部分介助または不可能

トイレ動作

0. 自立（衣服の操作、後始末を
1. 部分介助、体を支える、衣含む､ ポータブル便器などを使用
2. 全介助または不可能
服、後始末に介助を要するしている場合はその洗浄も含む）

入浴

0. 自立

1. 部分介助または不可能

歩行0. 45M 以上の歩行、
1. 45M 以上の介助
補装具（車椅子、歩歩行、歩行器の使用
行器は除く）の使用のを含む
有無は問わず2. 歩行不能の場合、車椅子にて
3. 上記以外
45M 以上の操作可能

階段昇降

0. 自立、手すりなどの使用の有無は問わない

1. 介助または監視を要する

2. 不能

着替え

0. 自立、靴、ファスナー、装具の着脱を含む

1. 部分介助、標準的な時間
内、半分以上は自分で行える

2. 上記以外

排便コントロール

0. 失禁なし、浣腸、坐薬の取り扱いも可能1. ときに失禁あり、浣腸、
坐薬の取り扱いに介助を要する者も含む

2. 上記以外

排尿コントロール

0. 失禁なし、収尿器の取り扱いも可能

1. ときに失禁あり、収尿器の取り扱いに介助を要する者も含む

2. 上記以外

５．身体活動の維持

2. 全介助3. 全介助または
不可能

15) 寝床以外での活動の維持

１）過去３日間に、利用者が寝床から身体を離した時間／日を回答してください（他動も含む）※寝床から身体を離した状態：寝床に身体の一部が接していないことなし

２）過去３日間に、利用者が寝室の外に出た回数を回答してください （短時間でもよい）1 日もない1 〜 2 日間

3 日間

３）過去３日間に、利用者が家（建物）の外に出た回数を回答してください（短時間でもよい）

1 日もない1 〜 2 日間

3 日間

６．睡眠の確保

1 時間未満

1 ～ 2 時間

2 時間以上16) 生活に支障ない睡眠の確保

１）過去３日間に、睡眠の障害により利用者の生活に支障が出ていましたか
７. こころの安寧の追求なし

過去 3 日間のうち
1 日見られた

過去 3 日間のうち
2 日見られた

過去 3 日間毎日見られたなし

過去 3 日間のうち
1 日見られた

過去 3 日間のうち
2 日見られた

過去 3 日間毎日見られた17) こころの安寧の追求

１）過去３日間に、以下のいずれかの兆候が利用者に見られましたか
・意欲の低下 ・易怒性が高い ・興奮状態 ・感情が不安定
８．家族のウェルビーングの追求

18) 家族のウェルビーングの追及

１）過去 30 日間に、家族※は無理なく穏やかに過ごせましたか※家族：利用者にとっての家族、家族と聞いて思い浮かべる人

はい

いいえ

非該当

２）過去 30 日間に、家族は介護のために疲れ切っていましたか

はい

いいえ

非該当

厚生労働省令和 2 年度老健事業「要介護高齢者等に対する看護介入による効果検証事業」報告書より一部改編

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VENUSを用いた事業所へのフィードバック例■ 自事業所■ 全体⑲家族のウェルビーイングの追求⑲家族のウェルビーイングの追求

0.0

事業所における質向上の取り組みの例

訪問看護の評価においてヒントとなる評価指標

様式集■ 自事業所■ 全体

10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0

「社会的交流」「孤独感」「希望する生き方」「尿路感染症」「褥瘡」「呼吸困難」
「疼痛」
「脱水」
「ADL」
「生活障がい」「家族」■ 全体と比較して、24か月後調査における問題事象発生割合が低いアウトカム項目【貴事業所の特徴】⑱生活障がいの最小化⑱生活障がいの最小化⑭転倒転落による外傷の予防⑭転倒転落による外傷の予防⑰生活に支障ない睡眠の確保⑬排泄活動の維持⑬排泄活動の維持⑰生活に支障ない睡眠の確保⑫脱水の予防⑫脱水の予防⑮日常的な活動の維持⑪栄養状態の保持⑪栄養状態の保持⑯寝床以外での活動の維持⑩疼痛への対処⑩疼痛への対処⑮日常的な活動の維持⑨呼吸困難への対処⑨呼吸困難への対処⑯寝床以外での活動の維持⑧褥瘡予防⑤-2疾患悪化予防-入院⑤-2疾患悪化予防-入院⑧褥瘡予防⑤-1疾患悪化予防⑤-1疾患悪化予防⑥尿路感染症予防④活動制限の撤廃④活動制限の撤廃⑦呼吸器感染症予防③希望するケアの実現③希望するケアの実現⑥尿路感染症予防②希望する生き方の実現⑦呼吸器感染症予防①-2社会的交流の確保-孤独感②希望する生き方の実現

24か月後調査①-2社会的交流の確保-孤独感10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0①-1社会的交流の確保

0.0①-1社会的交流の確保

初回調査

は、初回調査時点と比べて、24か月後時点の問題事象発生割合（%）が低いことを示しています。

全体

16.7
46.7

⑫脱水の予防⑬排泄活動の維持

30.0
10.0

⑱生活障がいの最小化⑲家族のウェルビーイングの追求

11.5

23.2

13.0

43.5

26.1

10.0

⑰生活に支障ない睡眠の確保

32.5

26.1

40.3

36.7

⑯寝床以外での活動の維持

4.3

56.5

8.7

17.4

17.4

8.7

30.4

4.3

17.4

21.7

13.0

0.0

17.4

34.8

39.1

82.6

自事業所

62.5

6.4

58.1

7.9

24.5

14.2

23名
回答数

11.5

23.2

31.7

44.5

36.5

4.6

56.8

7.2

22.3

12.1

8.0

20.5

5.1

5.5

22.7

19.3

5.2

24.1

13.2

19.6

60.3

全体

24か月後調査⑮日常的な活動の維持

3.3

30.0

⑪栄養状態の保持⑭転倒転落による外傷の予防

16.7⑩疼痛への対処

5.4

20.8
0.0

20.0
⑨呼吸困難への対処

⑧褥瘡予防

4.3

3.3

⑦呼吸器感染症予防

4.9

10.0

8.9

15.6

4.3

25.4

13.6

20.0

65.6

⑥尿路感染症予防

3.3

10.0

10.0

③希望するケアの実現⑤-1疾患悪化予防

26.7②希望する生き方の実現

6.7

50.0

①-2社会的交流の確保-孤独感④活動制限の撤廃

76.7⑤-2疾患悪化予防-入院

初回調査
自事業所
①-1社会的交流の確保

P
D
C
A
サイクルの具体的な取り組みについて■【データの読み方】■ 本結果は事業所ごとの利用者の状態像の違いを統計処理により調整した結果です。
なお、24か月後調査に参加した利用者のみを対象としており、「わからない」と回答した場合は除外しています。
■ オレンジ色が青色よりも下回っている場合、全体と比べて、望ましくない状態である利用者が少ないことを示しています。
■ ★ は、全体と比べて、24か月後時点の問題事象発生割合（%）が低いことを示しています。全体より10%以上低い場合は ★、1-9%低い場合は ★ で示しています。

VENUS質指標を基にした事業所ごとのフィードバックレポート（他事業所との比較（利用者状況の調整済み）・継時的比較）

図表30サイクルを回して質の向上を図る方法

34

★
★

★

★

★
★
★

★

★
★
★

本手引きについて手引き-1.indd

P
D
C
A

34

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15:37:14

Ⅴ

訪問看護の評価においてヒントとなる評価指標

３) オマハシステムを用いた評価の例
オマハシステムとは、看護過程を「問題・介入・評価」で分類し、ケアをデータとして蓄積・分析するためのツールで、訪問看護実践の成果を可視化します。詳細は出典をご覧ください。

活用1

利用者ごとの定期評価モニタリング
利用者の状態に変化があるかを可視化することができます。

活用２ 教育として介入や成果の振り返りの実施・スタッフ個人の特徴に合わせた指導や教育プランの作成
教育や指導の際のコミュニケーションの共通言語になります。また、オマハシステムのデータを集積し、そのスタッフ個人の強み・弱みを見つけて、組織として個別の学習支援や成長につなげます。

活用３ チームの成果と強み・弱みの可視化
チーム全体のオマハシステムの評価データを集積することで、チームの成果や、強み・弱みを振り返り、これからのサービスや研修計画等にフィードバックします。

活用４ 事業所間の比較
複数事業所、あるいはグループ法人による事業所・チーム間におけるケアの比較ができます。

オマハシステムの例

図表31●●さんのKBS
皮膚

身体的活動

5

5

3

2
1
1

2

1

2

1

K( 知識 )

2

1

1

B( 行動 )

S( 状態 )

2

12021-12-31

3

3

3

2
1
1

1

1

3

2

1

2022-01-31

1

K( 知識 )

2

2

1

B( 行動 )

1

2

22021-12-31

S( 状態 )

2022-01-31

清潔・整容

5
3

3

3

3

3

3

2
1
K( 知識 )
期間： ６ヶ月

B( 行動 )

32021-12-31

S( 状態 )

32022-01-31

KBS 遷移（疾患分類毎）

CSV↓

疾患分類

n

K( 知識 )
前→後

B( 行動 )
前→後S( 状態 )
前→後筋骨格系・結合組織

22

2.5→3.3

2.7→3.5

3.0→3.5

神経系（パーキン、アルツハイマー、レビー、難病）

20

2.2→3.1

2.6→3.3

2.4→3.3

皮膚・皮下組織15

1.9→2.7

1.9→2.9

2.0→3.5

循環器系

10

2.6→3.7

2.5→3.9

2.3→2.8

先天奇形・変形及び染色体異常

93.4→4.0

3.4→3.9

3.3→3.1

尿路性器系

9

2.4→3.9

3.3→3.9

3.4→3.7

新生物（がん）8

2.7→3.8

2.9→4.0

3.0→2.9

消化器系

7

2.7→4.1

2.7→4.0

2.6→3.4

精神・行動障害（統合失調症、その他精神）7

2.2→3.7

2.0→3.6

1.6→3.1

脳血管系

5

2.8→3.8

3.6→3.8

2.8→2.8

呼吸器系

5

2.9→4.0

3.3→3.8

2.8→3.6

免疫機構障害5

1.8→3.0

1.9→2.8

2.0→3.4

内分泌4

2.5→4.0

2.3→3.8

2.5→3.3

精神・行動障害（認知症等）

3

1.9→3.0

2.3→3.0

2.7→3.3

その他

2

4.0→5.0

4.0→5.0

4.0→4.5

93%(42/45)悪化

4%(2/45)K( 知識 )
前→後CSV↓
B( 行動 )
前→後S( 状態 )
前→後問題

n

神経̶筋̶骨格系の機能

30

2.5→3.1

2.6→3.0

2.4→2.8

介護 / 養育16

2.8→4.1

3.1→4.2

3.1→4.1

腸の機能15

2.4→3.6

2.5→3.3

2.6→3.1

皮膚14

2.0→3.1

2.4→3.3

2.9→3.9

呼吸

11

2.8→3.6

3.1→3.9

2.9→3.1

循環9

2.6→3.0

2.8→3.3

2.9→3.1

メンタルヘルス

7

2.3→3.6

2.9→3.9

2.6→3.3

栄養5

2.8→3.8

2.8→3.6

2.1→2.8

痛み4

2.9→3.5

3.2→3.5

3.3→2.5

排尿の機能4

2.7→4.8

3.0→4.5

2.8→4.0

清潔・整容

4

2.9→3.8

2.5→3.0

2.5→3.3

成長と発達3

3.0→5.0

3.4→5.0

3.0→4.3

認知3

1.4→3.0

2.2→3.3

2.4→3.0

消化・水分の吸収

3

2.6→3.7

2.4→4.3

2.1→4.7

感染管理2

2.9→3.0

3.4→4.0

3.6→4.0

身体的活動

1

2.5→2.0

1.5→2.0

1.5→2.0

新生物（がん）オマハ問題̶介入ランキング (TOP10)

CSV↓

カテゴリ

介入

痛み

S

痛みの頻度 / 持続時間

18

痛み

S

痛みの程度

18

痛み

S

痛みの部位

18

痛み

S

処方通りの服薬

16

痛みS

バイタルサイン / 血圧

16

痛み

TP

その他

14

痛み

TGC

薬の目的 / 効果

13

痛み

CM

多職種間連携11

痛みS

状態変化 / 副作用の適時な記録や報告

11

痛み

TGC

提供者に報告すべき時期

11

問題名

改善

KBS 遷移（問題毎）

疾患分類：

人数

改善

96%
(46/48)悪化

4%(2/48)

担当利用者のオマハ問題

CSV↓

20 19％
1514％

10

12％ 11％
9％
5％

5
0

介護
呼吸
皮膚
/養
̶筋
育
̶骨
格系
の機
能

神経

腸の

栄
機能 養

4％

4％

循環

消化

4％

3％

3％

痛み
成長
の
と発
分の 機能
達
吸収

清潔

̶水

排尿

3％

3％

2％

1％

1％

1％

薬物
身体
感
処
メ
・嗜 方さ
・整 染管理 ンタ
的活
ルヘ
好品 れた
容
動
ルス
など
の

■ 立案数

KBS:K（知識）、B（行動）、S（状態）35

手引き-1.indd

出典: 一般社団法人オマハシステムジャパン, 日本語版オマハシステム®ユーザーズガイドブック, 2017
一般社団法人オマハシステムジャパン
https://omahasystemjapan.org/

35

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15:37:14

本手引きについて

４) GAF（機能の全体的評価）尺度

P
D
C
A

サイクルを回して質の向上を図る方法

GAF尺度は主に精神障がい者に対して、精神機能を1 ～ 100点の範囲で評価します。
心理的、社会的、職業的機能を考慮して評価します。
GAF尺度で評価する際には、身体的（または環境的）な制約による機能の障害を含めません。
過去1週間の機能の最低レベルを評価します。また、コードが複数、例えば、45、68、72のようになった場合には、中間の値コードを用います。
図表32

GAF（機能の全体的評価）尺度

コード

長所があるためにほかの人々から求められている。症状は何もない。

サイクルの具体的な取り組みについて

100-91PDCA

広範囲の行動にわたって最高に機能しており、生活上の問題でも手に負えないものは何もなく、その人の多数の症状がまったくないか、ほんの少しだけ(例：試験前の軽い不安)、すべての面でよい機能で、広範囲の活動に興味
90-81

80-71

をもち参加し、社交的にはそつがなく、生活に大体満足し、日々のありふれた問題や心配以上のものはない（例：たまに、家族と口論する）。

症状があったとしても、心理的社会的ストレスに対する一過性で予期される反応である（例：家族と口論した後の集中困難）、社会的、職業的または学校の機能にごくわずかな障害以上のものはない（例：学業で一時遅れをとる）。
いくつかの軽い症状がある（例：抑うつ気分と軽い不眠）、または、社会的、職業的または学校の機能に、
いくらか

60-51

50-41

出典: NPUAP・EPUAP、真田弘美・宮地良樹監訳：褥瘡の予防と治療：クイックリファレンスガイド2014年版、P.12、13より引用の困難はある（例：時にずる休みをしたり、家の金を盗んだりする）が、全般的には、機能はかなり良好であって、事業所における質向上の取り組みの例

70-61

有意義な対人関係もかなりある。

中程度の症状（例：感情が平板的で、会話がまわりくどい、時に、恐慌発作がある）、または、社会的、
職業的、
または学校の機能における中等度の障害（例：友達が少ない、仲間や仕事の同僚との葛藤）

重大な症状（例：自殺の考え、強迫的儀式がひどい、しょっちゅう万引きする）、または、社会的、職業的または学校の機能において何か重大な障害（友達がいない、仕事が続かない）。

40-31

訪問看護の評価においてヒントとなる評価指標

現実検討か意思伝達にいくらかの欠陥（例：会話は時々、非論理的、あいまい、または関係性がなくなる）、仕事や学校、家族関係、判断、思考または気分、など多くの面での粗大な欠陥（例：抑うつ的な男が友人を避け家族を無視し、仕事ができない。子どもが年下の子どもを殴り、家で反抗的で、学校では勉強ができない）。

行動は妄想や幻覚に相当影響されている。または意思伝達か判断に粗大な欠陥がある（例：時々、滅裂、ひどく
30-21

不適切にふるまう、自殺の考えにとらわれている）、または、ほとんどすべての面で機能することができない（例：一日中床についている、仕事も家庭も友達もない）。

自己または他者を傷つける危険がかなりあるか（例：死をはっきりと予期することなしに自殺企図、しばしば
20-11

0

達に粗大な欠陥(例：ひどい滅裂か無言症)。

自己または他者をひどく傷つける危険が続いている（例：何度も暴力を振るう）、または最低限の身辺の清潔維持が持続的に不可能、または、死をはっきり予測した重大な自殺行為。

様式集

10-1

暴力的、躁病性興奮）、または、時に最低限の身辺の清潔維持ができない（例：大便を塗りたくる）、または、意思伝

情報不十分

36

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Ⅴ

訪問看護の評価においてヒントとなる評価指標

５) 要支援・介護度
図表33

要支援・介護度

要介護度
要支援1

要支援2

要介護1

要介護2

要介護3

要介護4

要介護5

身体状況の目安

日常生活において介護までは必要ない状態
要介護状態の予防のために支援が必要
要介護には至らないが、日常生活において支援が必要
機能改善の可能性がある
歩行が不安定かつ困難な状態
日常の排泄や入浴など、部分的に介助が必要
自力での歩行が困難な状態
排泄や入浴などの部分的な介助、一部または全介助が必要
自力での歩行ができない状態
排泄・入浴・衣服の着脱などに全介助が必要
日常生活能力の低下がみられ、排泄・入浴・衣服の着脱など
日常生活全般に全面的な介助が必要な状態
意思の伝達が困難な状態
日常生活全般において全面的な介助が必要な状態（出典：厚生労働省「参考(3)

介護保険制度における要介護認定の仕組み」）

６) 障害高齢者の日常生活自立度判定基準と認知症高齢者の日常生活自立度判定基準
図表34

障害高齢者の日常生活自立度判定基準

ランク
生活自立

判定基準
J

何らかの障害等を有するが、日常生活はほぼ自立しており独力で外出する
１．交通機関等を利用して外出する
２．隣近所へなら外出する

屋内での生活はおおむね自立しているが、介助なしには外出しない
準寝たきり

A

１．介助により外出し、日中はほとんどベッドから離れて行う

２．外出の頻度が少なく、日中も寝たり起きたりの生活をしている
屋内での生活は何らかの介助を要し、日中もベッド上での生活が主体であるが座位を保つ

B

１．車椅子に移乗し、食事、排泄はベッドから離れて行う
２．介助により車椅子に移乗する

寝たきり

1日中ベッド上で過ごし、排泄、食事、着替えにおいて介助を要する
C

１．自力で寝返りをうつ

２．自力では寝返りもうたない（平成3年11月18日

老健第102－2号

厚生省大臣官房老人保健福祉部長通知より）

37

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本手引きについて

７) 認知症高齢者の日常生活自立度判定基準
認知症高齢者の日常生活自立度判定基準

ランク

Ⅰ

サイクルを回して質の向上を図る方法

図表35

P
D
C
A

判断基準

何らかの認知症を有するが、日常生活は家庭内および社会的にほぼ自立している

日常生活に支障をきたすような症状・行動や意思疎通の困難さが多少みられても、誰かが注意していれば自立

Ⅱ

できる

P
D
C
A

Ⅱa 家庭外で上記Ⅱの状態がみられる

サイクルの具体的な取り組みについて

Ⅱb 家庭内でも上記Ⅱの状態がみられる

日常生活に支障をきたすような症状・行動や意思疎通の困難さがみられ、介護を必要とする

Ⅲ
Ⅲa 日中を中心として上記Ⅲの状態がみられる

Ⅲb 夜間を中心として上記Ⅲの状態がみられる

日常生活に支障をきたすような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁にみられ、常に介護を必要とする

M

著しい精神症状や周辺症状あるいは重篤な身体疾患がみられ、専門医療を必要とする（平成18年4月3日

事業所における質向上の取り組みの例

Ⅳ

老発第0403003号）

訪問看護の評価においてヒントとなる評価指標
様式集

38

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Ⅵ

様式集

１.成人用フェイスシート（様式1-1）

1/2

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提供:あすか山訪問看護ステーション

39

手引き-1.indd

392023/03/27

15:37:15

本手引きについて

2/2

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サイクルを回して質の向上を図る方法

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サイクルの具体的な取り組みについて

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事業所における質向上の取り組みの例༯ԠԈᏟᣀƷѣƖŴԠԈƷขƞŴиᩃ᪦ǍԠԈ‫׉‬ᩊज़Ʒஊ໯ƳƲᐂȷᐃᢿᐂƷѣƖŴᐃُƷᄒƞƳƲ

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手引き-1.indd

402023/03/27

15:37:15

Ⅵ

様式集

２.小児用フェイスシート（様式1-2）

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提供:あすか山訪問看護ステーション

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本手引きについて

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サイクルを回して質の向上を図る方法

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訪問看護の評価においてヒントとなる評価指標

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主治医：

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連携室：
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障害福祉・児童福祉

往診

担当：

担当：

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学校・通園

訪問看護

担任：

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TEL
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療育機関

その他

訪問介護

担当：

TEL：

担当：

TEL：

TEL：

レスパイト

その他

訪問リハビリ

担当者：

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担当者：

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43

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1/6

本手引きについて

３.情報シート（様式2）※領域はNANDAを基にしています。利用者の課題によって、必要なところだけを記入しますึᅇゼၥ┳ㆤグ㘓䊡䠖ึᮇ䜰䝉䝇䝯䞁䝖䠄᝟ሗ䛾ศᯒ໬䞉┳ㆤୖ䛾ၥ㢟䛾᫂☜໬䠅

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サイクルを回して質の向上を図る方法

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サイクルを回して質の向上を図る方法

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本手引きについて

3/6

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サイクルの具体的な取り組みについて䕕 䛿䛔 䕕 䛔䛔䛘䕕 䛿䛔 䕕 䛔䛔䛘䞉⌮ゎ䛜䛷䛝䜎䛩䛛䕕 䛿䛔 䕕 䛔䛔䛘䛆䜰䝉䝇䝯䞁䝖䛇

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事業所における質向上の取り組みの例

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訪問看護の評価においてヒントとなる評価指標

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様式集

3

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15:37:17

Ⅵ

様式集

4/6

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47

手引き-1.indd

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サイクルを回して質の向上を図る方法

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本手引きについて5/6

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サイクルの具体的な取り組みについて䠆 䠤㻮ᢠཎ䠄䚷䚷䚷䠅䚷㻴㻮ᢠయ䠄䚷䚷䚷䠅䚷㻴㻯㼂䠄䚷䚷䚷䠅䚷ᱵẘ䠄䚷䚷䚷䠅 䕕 ឤᰁ䠩䠮䠯䠝䠄䚷䚷䚷䠅䚷௚䠄䠅䕕 ឤᰁ䝸䝇䜽≧ែ䠆 ឤᰁ⑕䛾᪤ Ṕ䕕 ㌟యᦆയ䚷䠄䠅䕕 㠀ຠᯝⓗẼ㐨ί໬䠆 ண㜵᥋✀䚷䠄䠅䕕 ⾑⟶እയ䝸䝇䜽≧ែ䠆 ᪥ᖖ䛾ண㜵᪉ἲ䕕 ཱྀ⭍⢓⭷㞀ᐖ䚷䠄䠅䕕 ㄗᄟ䝸䝇䜽≧ែ䠆 䝏䝳䞊䝤㢮ᤄධ䛾᭷↓䚷䠄Ẽ⟶䡲䢂䡩䡬䢖䞉⭤⬔␃⨨䡲䡿䡬䡿䢕䛺䛹䠅䕕 ṑ⏕㞀ᐖ䚷䠄䠅䕕 ㌟యእയ䝸䝇䜽≧ែ䠆 ឤᰁ⑕≧䚷䠄Ⓨ⇕䞉ᝏᐮ䞉㣗ḧ୙᣺䞉⾑ᒀ䛺䛹䠅䕕 ㌟యᦆയ䝸䝇䜽≧ែ䚷䠄䠅䕕 ⤌⧊⤫ྜᛶ㞀ᐖ䠆 ᳨ᰝ䝕䞊䝍䞊䚷䠄⾑ᾮ䞉ᇵ㣴䞉㼄㻙㻼䛺䛹䠅䕕 ❅ᜥ䝸䝇䜽≧ែ䚷䠄䠅䕕 㠀ຠᯝⓗ᢬ᢠຊ䠆 ㌿ಽ䞉㌿ⴠᅇᩘ䚷䠄䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䠅ᅇ䠋䠍䞄᭶௨ෆ䕕 ㌿ಽ䝸䝇䜽≧ែ䠆 ㌿ಽ䞉㌿ⴠ䜰䝉䝇䝯䞁䝖䝇䝁䜰䚷㻔㻌㻌㻌㻌䚷䚷䚷㻌㻌㻌㻌㻌㻕Ⅼ䚷ู⣬ཧ↷䕕 ⓶⭵⤫ྜᛶ㞀ᐖ䠆 〟๰䛾䝸䝇䜽䚷䠖䚷䕕᭷䚷䚷䕕↓䕕 ⓶⭵⤫ྜᛶ㞀ᐖ䝸䝇䜽≧ែ䠆 ⓶⭵ᦆയ䛾᭷↓䚷䠄〟๰䞉₽⒆䞉ᾋ⭘䛺䛹䠅䕕 ᮎᲈᛶ⚄⤒⾑⟶ᛶᶵ⬟㞀ᐖ䝸䝇䜽≧ែ
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訪問看護の評価においてヒントとなる評価指標䠆 ཱྀ⭍ෆ≧ែ䚷䠄ṑ䞉ṑ⫗䞉⢓⭷䛺䛹䠅䚷䠄䠆 䜰䝺䝹䜼䞊䚷䠖䚷䚷䕕᭷䚷䚷䕕↓䚷䠄䠆 ࿧྾ᅇᩘ䚷䠄䚷䚷䚷䚷䚷ᅇ㻛ศ䠅䚷䚷㻿䡌㻻㻞䠄䚷䚷䚷䚷䚷䚷䠂䠅䞉࿧྾䝸䝈䝮䚷䠄䞉࿧྾῝䛥䚷䠄
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事業所における質向上の取り組みの例

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5. 䜰䝺䝹䜼䞊䛿䛒䜚䜎䛩䛛䕕 䛿䛔 䕕 䛔䛔䛘
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様式集

5

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Ⅵ

様式集

6/6

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2. ᖺ㱋䛻ᛂ䛨䛯⾜ື䛜䛷䛝䜎䛫䜣䛛䕕 䛿䛔 䕕 䛔䛔䛘3, ᡂ㛗䛜㞀ᐖ䛥䜜䜛༴㝤ᛶ䛜䛒䜚䜎䛩䛛䕕 䛿䛔 䕕 䛔䛔䛘䠆 䛹䜣䛺⾜ື䛜䛷䛝䛺䛔䛛䠛䚷䠄䠆 ᡂ㛗䜢㞀ᐖ䛧䛶䛔䜛䜒䛾䛿ఱ䛛䠛
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本手引きについて

４.排泄確認表（様式3）サイクルを回して質の向上を図る方法

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サイクルの具体的な取り組みについて

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事業所における質向上の取り組みの例

訪問看護の評価においてヒントとなる評価指標
様式集

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Ⅵ

様式集

５.薬剤確認表（様式4）䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷ᵝ䚷䚷䚷ᖺ䚷䚷䚷᭶䚷䚷᪥㛤ጞ䚷䚷䚷䚷㻌㻔ሷ㓟䝰䝹䝠䝛஺᥮᪥䜢Ⰽ䜢௜䛡䛶グ㍕㻕౛䠅䚷᭶䚷䚷᪥ 䚷᭶䚷䚷᪥ 䚷᭶䚷䚷᪥ 䚷᭶䚷䚷᪥ 䚷᭶䚷䚷᪥ 䚷᭶䚷䚷᪥ 䚷᭶䚷䚷᪥䝸䝘䝉䞊䝖㻰㻡㻜㻜䡉䡈ሷ㓟䝰䝹䝠䝛
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本手引きについて

６.疼痛アセスメントシート（様式5）③ࡳࢫࢣ࣮ࣝ⾲

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訪問看護の評価においてヒントとなる評価指標

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様式集

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様式集

7.手順書（ケアシート）
（様式6）

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本手引きについて<参考記載例>

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サイクルを回して質の向上を図る方法

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訪問看護の評価においてヒントとなる評価指標ʀજ৞ϚφϩͲજ͏ླྀͤ

様式集

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Ⅵ

様式集

8.ターミナルケア確認表（様式7）ࢱ࣮࣑ࢼࣝࢣ࢔
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ターミナルケア 確認表 使用マニュアル
目的
使用手順

ターミナルケアの訪問時に、スタッフが交代しても、どこまでのケアを行っているかを確認し、不足部分や状況変化時に対応する事ができるようにする。
１． 訪問時、どこまで介入しているかを確認する
２． それぞれの項目の日付・状況・該当箇所に〇をつける。担当者サインをする
３． 詳細内容については、記録日付を元に探して確認する
４． 項目によって、持参するものや記入する用紙がある為、それぞれ必要な物を用意し、対応する
５． 項目に当てはまらない場合は、新たに欄を作成し記録する
６． カンファレンス等は、数回実施されることもある為、 / ・ / ・ としており、毎回記録する

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本手引きについて

９.事例検討様式
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様式集

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この実践の「すごい！」はどこでしょうか。

【いいな、すごいな、と思った実践を言葉にしてみる】

その他

利用者・家族の言葉や様子

あなた（Ns）の実践/考えたこと

訪問開始【事例経過と看護実践】

事例の概要：【選択したアウトカム：

】

家族構成：

現在

出典: 東京大学大学院医学系研究科

高齢者在宅長期ケア看護学分野

次回のWSまでにご自身の事業所でマネしたいと思ったこと、やってみようと思ったことを共有しましょう。

【目標宣言】

利用サービス：Ⅵ
様式集■ポジティブ事例検討 ワークシート（様式8-2）57

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本手引きについて

10.褥瘡対策に関するスクリーニング・ケア計画書（様式9）〟⒔ᑐ⟇࡟㛵ࡍࡿࢫࢡ࣮ࣜࢽࣥࢢ࣭ࢣ࢔ィ⏬᭩
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訪問看護の評価においてヒントとなる評価指標

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様式集

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出典: 令和３年３月１２日介護保険最新情報,厚生労働省老健局老人保健課(Vol.９３１),「科学的介護情報システム（LIFE）」の活用等について

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Ⅵ

様式集

11.DESIGN-R®2020 褥瘡評価用（様式10）

DESIGN-R 2020 褥瘡経過評価用®

（今回の改定で変更された箇所を青字で示した）

カルテ番号（
患者氏名 （
＊１

Depth

深さ

１ 持続する発赤Ｄ

２ 真皮までの損傷
Exudate

月日

／

／

／

／

／

／

創内の一番深い部分で評価し、改善に伴い創底が浅くなった場合、これと相応の深さとして評価する

０ 皮膚損傷・発赤なし
ｄ

）
）

３

皮下組織までの損傷

４

皮下組織を超える損傷

５

関節腔、体腔に至る損傷

DTI 深部損傷褥瘡（DTI）疑い＊２

Ｕ

壊死組織で覆われ深さの判定が不能

６

多量：１日２回以上のドレッシン
グ交換を要する

滲出液

０ なし
ｅ

１

少量：毎日のドレッシング交換を
Ｅ
要しない

３

中等量：１日１回のドレッシング
交換を要するSize

大きさ

皮膚損傷範囲を測定：［長径（cm）×短径

＊３

＊４

（cm）
］

０ 皮膚損傷なし

ｓ

３

４未満

６

４以上

16未満

８ 16以上36未満

９ 36以上64未満

12 64以上

100未満

Inﬂammation/Infection

Ｓｉ
局所の炎症徴候あり（創周囲の発
赤・腫脹・熱感・疼痛）

臨界的定着疑い（創面にぬめりがあり、滲出液が多い。肉芽があれば、浮腫性で脆弱など）

３＊５

局所の明らかな感染徴候あり（炎症徴候、膿、悪臭など）

９

全身的影響あり（発熱など）

４

良性肉芽が創面の10％以上50％未
満を占める

肉芽組織

創が治癒した場合、創の浅い場合、
０
深部損傷褥瘡（DTI）疑いの場合
ｇ

＊５

３Ｃ
Ｉ

Granulation

100以上

炎症/感染

０ 局所の炎症徴候なし

１

15

１

良性肉芽が創面の90％以上を占めＧる

５

良性肉芽が創面の10％未満を占める

３

良性肉芽が創面の50％以上90％未
満を占める

６

良性肉芽が全く形成されていない

Necrotic tissue 壊死組織 混在している場合は全体的に多い病態をもって評価する
ｎ０ 壊死組織なし

Pocketポケット

Ｎ

３

柔らかい壊死組織あり

６

硬く厚い密着した壊死組織あり

毎回同じ体位で、ポケット全周（潰瘍面も含め）＊３］から潰瘍の大きさを差し引いたもの［長径（cm）×短径 （cm）
６ｐ

０ ポケットなし

部位 ［仙骨部、坐骨部、大転子部、踵骨部、その他（

Ｐ

４未満

９

４以上16未満12

16以上36未満

24

36以上
）
］

＊１ 深さ（Depth：d/D）の点数は合計には加えない＊２ 深部損傷褥瘡（DTI）疑いは、視診・触診、補助データ（発生経緯、血液検査、画像診断等）から判断する＊３ “短径”とは“長径と直交する最大径”である＊４ 持続する発赤の場合も皮膚損傷に準じて評価する＊５ 「3C」あるいは「３」のいずれかを記載する。いずれの場合も点数は３点とする

合計＊１©日本褥瘡学会
http://jspu.org/jpn/info/pdf/design-r2020.pdf

出典:一般社団法人日本褥瘡学会編集: 改定DESIGN-R®2020 コンセンサス・ドキュメント,照林社,2020,p5
http://www.jspu.org/jpn/member/pdf/design-r2020_doc.pdf

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本手引きについて

12.褥瘡対策に関する看護計画書（様式11）

参考様式
P
D
C
A

褥瘡対策に関する看護計画書（例示）
男

女

計画作成日

.

.

褥瘡発生日

.

.

サイクルを回して質の向上を図る方法

殿

氏 名

記入看護師名
年

月

歳）

なし

あり

（仙骨部、坐骨部、尾骨部、腸骨部、大転子部、踵部、その他（））

あり（仙骨部、坐骨部、尾骨部、腸骨部、大転子部、踵部、その他（））

Ｊ（1，2）

日常生活自立度・基本的動作能力
危
険
因
子
の
評
価

（

2．過去
なし
＜日常生活自立度の低い利用者＞

褥瘡の有無

1．現在

日 生

Ａ（1，2）

Ｂ（1，2）

対処

Ｃ（1，2）(ベッド上 自力体位変換）

できる

できない

(イス上 坐位姿勢の保持、除圧)

できる

できない

・病的骨突出

なし

あり

・関節拘縮

なし

あり

・栄養状態低下なしあり・皮膚湿潤（多汗、尿失禁、便失禁)

なし

あり

・皮膚の脆弱性（浮腫）なしあり

・皮膚の脆弱性（スキン－テアの保有、既往）なしあり「あり」もしくは「できない」が１つ以上の場合、看護計画を立案し実施するサイクルの具体的な取り組みについて

P
D
C
A

両括弧内は点数 (※1)
深さ
褥
瘡
の
状
態
の
評
価

(1)持続する発赤 (2)真皮までの損傷(3)皮下組織までの損傷(4)皮下組織をこえる損傷(5)関節腔、体腔に至る損傷(DTI)深部損傷褥
瘡（DTI）疑い(※
2)

(0)なし

(1)少量：毎日の交換を要しない(3)中等量：1日1回の交換(6)多量：1日2回以上の交換(0)皮膚損傷なし(3)4未満(8)16以上
36未満(12)64以上
100未満(0)局所の炎 症
徴候なし(1)局所の炎症徴候あり（創周辺の発赤、腫脹、熱感、疼
痛）(U)深さ判定が
不能の場合

滲出液

大きさ（㎝2）(6)4以上16未満(9)36以上
64未満(15)100以上

長径×長径に直交する最大径（持続する発赤の範囲も含む）

(
炎症・感染

肉芽形成

(0)創が治癒した場合、創が浅い場
合、深部損傷褥瘡（DTI）疑い(※2)(1)創面の90%以上を占める

良性肉芽が占める割合(0)なし(3)柔らかい壊死組織あり(0)なし(6)４未満(3C) (※3) 臨界的定着疑い(3) (※3)局所の (9)全身的影響あ（創面にぬめりがあり、滲出液が多 明らかな感染徴 りい。肉芽があれば、浮腫性で脆弱な 候あり（発熱など）
ど）（炎症徴候、膿、悪臭）(3)創面の50%(4)創面の10%(5)創面の10%(6)全く形成さ以上90%未満
以上50%未満
未満を占め
れていない
を占める
を占める
る

合
計
点

事業所における質向上の取り組みの例

D
E
S
I
G
N
|
R
2
0
2
0

(0)皮膚損傷・発赤なし(6)硬く厚い密着した壊死組織あり

壊死組織)
ポケット（㎝2）(9)4以上16未満(12)16以上36未満(24)36以上

潰瘍面も含めたポケット全周(ポケットの長径×長径に直交する最大径)－潰瘍面積

※1 該当する状態について、両括弧内の点数を合計し、「合計点」に記載すること。ただし、深さの点数は加えないこと。
※2 深部損傷褥瘡（DTI）疑いは、視診・触診、補助データ（発生経緯、血液検査、画像診断等）から判断する。
※3 「３C」あるいは「３」のいずれかを記載する。いずれの場合も点数は３点とする。
留意する項目圧迫，ズレ力の排除

計画の内容
ベッド上

訪問看護の評価においてヒントとなる評価指標（体位変換、体圧分散寝具、頭部挙上方法、車椅子姿勢保持等）

イス上

看
護
計
画

スキンケア

栄養状態改善リハビリテーション

様式集［記載上の注意］
１ 日常生活自立度の判定に当たっては「「障害老人の日常生活自立度(寝たきり度）判定基準」の活用について」（平成３年11月18日 厚生省大臣官房老人保健福祉部長通知 老健第102-2号）を参照のこと。
２ 日常生活自立度がＪ１～Ａ２である患者については、当該評価票の作成を要しないものであること。
３ 必要な内容を訪問看護記録に記載している場合、当該評価票の作成を要しないものであること。

出典: 令和４年３月４日 保発0 3 0 4 第３ 号
訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について

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Ⅵ

様式集

13.利用者満足度（様式12）ᚧբჃᜱỆếẟềỉỴὅἃὊἚ
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出典: 株式会社 医療産業研究所

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本手引きについて

14.職員アンケート（様式13）サイクルを回して質の向上を図る方法

P
D
C
A

サイクルの具体的な取り組みについて

P
D
C
A

事業所における質向上の取り組みの例

訪問看護の評価においてヒントとなる評価指標
様式集

提供: 令和4年度 厚生労働省老人保健健康増進等事業「訪問看護の評価指標の標準化に関する調査研究事業」
ヒアリング調査先訪問看護ステーション

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令和4年度 老人保健事業推進費等補助金 (老人保健健康増進等事業)
訪問看護の評価指標の標準化に関する調査研究事業■ 検討委員（◎：委員長、五十音順・敬称略）

岩本 大希

WyL株式会社

代表取締役

高砂 裕子

一般社団法人

全国訪問看護事業協会

中村 奈央

公益社団法人日本看護協会◎永田 智子

慶応義塾大学副会長

医療政策部在宅看護課

看護医療学部

教授

福井 小紀子東京医科歯科大学大学院保健衛生学研究科

山本 則子

東京大学大学院医学系研究科

吉江 悟

一般社団法人Neighborhood Care

佐藤 美穂子

公益財団法人日本訪問看護財団

常務理事

平原 優美

公益財団法人日本訪問看護財団

常務理事

在宅ケア看護学

高齢者在宅長期ケア看護学

教授

代表理事

■ ワーキング委員（五十音順・敬称略）

潮崎 圭

帝人株式会社

ヘルスケアコネクト企画開発部

永田 智子

慶応義塾大学

看護医療学部

星芝 由美子

三菱UFJリサーチ＆コンサルティング

米澤 章

株式会社レスコ Another事業部 Marketing Produce

教授■ オブザーバー
川中 淑恵

教授

（敬称略）

厚生労働省老健局老人保健課

介護予防対策専門官■ 業務委託（五十音順・敬称略）

潮崎 圭

帝人株式会社

ヘルスケアコネクト企画開発部

星芝 由美子

三菱UFJリサーチ＆コンサルティング

米澤 章

株式会社レスコ Another事業部 Marketing Produce■ 事務局

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佐藤 美穂子

公益財団法人日本訪問看護財団

常務理事

小林 弘美

公益財団法人日本訪問看護財団事業部

戸田 亜希子

公益財団法人日本訪問看護財団

事業部

山辺 智子

公益財団法人日本訪問看護財団

事業部

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令和4年度 厚生労働省老人保健健康増進等事業 「訪問看護の評価指標の標準化に関する調査研究事業」

訪問看護事業所におけるPDCAサイクルを回しながら質向上を推進するための手引き
発

行：2023年3月31日

発行者：公益財団法人 日本訪問看護財団〒150-0001 渋谷区神宮前5-8-2
ＴＥＬ：03-5778-7001

日本看護協会ビル5F

ＦＡＸ：03-5778-7009

本書の一部または全部について、営利目的で許可なく複写・転載することを禁じます

ＵＲＬ：https://www.jvnf.or.jp/

令和4年度

厚生労働省老人保健健康増進等事業「訪問看護の評価指標の標準化に関する調査研究事業」

訪問看護事業所におけるPDCAサイクルを回しながら質向上を推進するための手引き

Action

訪問看護事業所におけるPDCAサイクルを回しながら質向上を推進するための手引き

評価

改善
Plan

PDCA

Check

実行

公益財団法人計画
Do

日本訪問看護財団