介護老人保健施設ハートケア流山

入所利用約款

（約款の目的）第１条 介護老人保健施設ハートケア流山（以下「当施設」という。
）は、要介護状態と認定された利用者（以下単に「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにするとともに、利用者の居宅における生活への復帰を目指した介護保健施設サービスを提供し、一方、利用者及び利用者の身元引受人は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。
（適用期間）
第２条 本約款は、利用者が介護老人保健施設ハートケア流山入所利用同意書を当施設に提出したのち、令和６年８月１日以降から効力を有します。但し、利用者の身元引受人に変更があった場合は、新たな身元引受人の同意を得ることとします。
（身元引受人）第３条
１ 利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。
① 行為能力者（民法第２０条第１項に定める行為能力者をいいます。以下同じ。
）であること② 弁済をする資力を有すること
２ 身元引受人は、利用者が本約款上当施設に対して負担する一切の債務を極度額 100 万円の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負います。
３ 身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。
① 利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続が円滑に進行するように協力すること。
② 入所利用が解除若しくは終了した場合の残置物の引取り等の処置、又は利用者が死亡した場合の遺体の引取をすること。但し、遺体の引取について、身元引受人と別に祭祀主宰者がいる場合、当施設は祭祀主宰者に引き取っていただくことができます。
４ 身元引受人が第１項各号の要件を満たさない場合、又は当施設、当施設の職員若しくは他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合、当施設は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。但し、第１項但書の場合はこの限りではありません。
５ 身元引受人の請求があったときは、当施設は身元引受人に対し、当施設に対する利用
料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。
（利用者からの解除）
第４条
１ 利用者は、当施設に対し、退所の意思表明をすることにより、本約款に基づく入所利用を解除することができます。
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２ 身元引受人も前項と同様に入所利用を解除することができます。但し、利用者の利益に反する場合は、この限りではありません。
（当施設からの解除及び入院又は入所による終了）
第５条 当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく入所
利用を解除することができます。
① 利用者が要介護認定において自立又は要支援と認定された場合② 当施設において定期的に実施される入所継続検討会議において、退所して居宅において生活ができると判断された場合③ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な介護保健施設サービスの提供を超えると判断された場合④ 利用者及び身元引受人が、本約款に定める利用料金を３か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず１４日間以内に支払われない場合⑤ 利用者もしくは身元引受人が、当施設、当施設職員又は他の利用者、家族等に対して、
暴言、暴力行為、窃盗、ハラスメント行為（セクシャルハラスメント・カスタマーハラ
スメント等）、誹謗中傷その他利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合⑥ 第３条第４項の規定に基づき、当施設が新たな身元引受人を立てることを求めたにもかかわらず、新たな身元引受人を立てない場合。但し、利用者が新たな身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除く。
⑦ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合
２ 利用者が病院に入院又は他の施設に入所した場合、本約款に基づく入所利用は終了します。

（利用料金）
第６条
１ 利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく介護保健施設サービスの対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額
及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、当施設は、利用者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。
２ 当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月月末で締めた物を 2 週間以内に送付し、利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、当該合計額を支払うものとします。
支払い方法は、原則口座振替です。口座振替は、請求書発行月の２８日（土日祝日の場
合は２９日又は３０日）になります。なお、特別な場合のみ口座振込、現金でのお支払いでも対応致します。
３ 当施設は、利用者又は身元引受人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人の指定する者に対して、領収書を所定の方法により交付します。

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（記録）
第７条
１ 当施設は、利用者の介護保健施設サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後５年間保管します。
２ 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、原則として、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。
３ 当施設は、身元引受人が第 1 項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、閲覧、謄写を必要とする事情を確認して当施設が必要と認める場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者が身元引受人に対する閲覧、謄写に反対する意思を表示した場合その他利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄
写に応じないことができます。
４ 前項は、当施設が身元引受人に対して連帯保証債務の履行を請求するため必要な場合は適用されません。
５ 当施設は、利用者及び身元引受人が、記録の閲覧、謄写を求めたときは、療養記録開示手順に従い手続きをします。
６ 当施設は、利用者及び身元引受人以外の親族が第 1 項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、利用者の承諾がある場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。

（身体の拘束等）
第８条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様
態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。また、定期的に拘束の要否を検討します。

（虐待の防止の為の措置）
第９条 利用者の人権の擁護、利用者への虐待の発生又はその再発を防止する為、以下の措置を行います。
（１）虐待の防止の為の対策を検討する委員会を定期的に開催するとともにその結果について、職員に周知徹底を図る。
（２）虐待の防止の為の指針を整備する。
（３）職員に対し、虐待の防止の為の研修を定期的に実施する。
（４）上記措置を適切に実施する為の担当者を置く。

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（秘密の保持及び個人情報の保護）
第 10 条１ 当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人の親族に関する個人情報の利用目的を別紙
３のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行なうこととします。
① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等② 居宅介護支援事業所（地域包括支援センター〔介護予防支援事業所〕）等との連携③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知④ 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治医師への連絡等⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）⑥ 協力医療機関との定期的な会議による情報共有等⑦ 質の高いサービスの提供をめざし科学的介護情報システム（LIFE）を用いた厚生労働省へのデータ提出⑧ 介護保険サービスの質の向上のために学会、研究会での事例研究発表等。なお、この場合、利用者個人を特定できないように仮名等を使用することを厳守します。
２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。

（緊急時の対応）
第 11 条１ 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。
２ 当施設は、利用者に対し、当施設における介護保健施設サービスでの対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。
３ 前２項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡します。

（事故発生時の対応）
第 12 条
１ サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し必要な措置を講じます。
２ 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。
３ 前２項のほか、当施設は利用者の身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。

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（要望又は苦情等の申出）
第 13 条 利用者、身元引受人又は利用者の親族は、当施設の提供する介護保健施設サービスに対しての要望又は苦情等について、事務長に申し出ることができ、又は、備付けの用紙、管理者宛ての文書で所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。
また、下表の市町村/県/地域包括支援センターの相談・苦情窓口にも苦情を伝える事が出来ます。
流山市役所

所

介護支援課

電 話 番 号

千葉県国民健康保険団体連合会

介護保険課
北部地域包括支援センター

担当者
北部西地域包括支援センター

担当者
中部地域包括支援センター

担当者
南部地域包括支援センター

担当者
東部地域包括支援センター

担当者

所

在

在

地

千葉県流山市平和台１丁目１番地の１
０４－７１５０－６５３１

地

千葉県稲毛区天台６丁目４番地の３

電 話 番 号所

在０４３－２５４－７４０９
千葉県流山市江戸川台東2丁目19番地(旧)江戸川台出張所

地

電 話 番 号所

在０４－７１５５－５３６６
千葉県流山市大字中野久木421番地
特別養護老人ホーム花のいろ内

地

電 話 番 号所

在０４－７１９７－１３７８
千葉県流山市下花輪409番地
東葛病院付属診療所

地

電 話 番 号所

在０４－７１５０－２９５３
千葉県流山市平和台2丁目1番地の2
流山市ケアセンター2階

地

電 話 番 号所

在０４－７１５９－９９８１
千葉県流山市野々下2丁目488番地の5
特別養護老人ホームあざみ苑内

地

電 話 番 号

０４－７１４８－５６６５（賠償責任）
第 14 条
１ 介護保健施設サービスの提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。
２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。

（権利擁護に関する対応）
第 15 条 職場におけるハラスメント対応のための方針の明確化等の必要な措置を講じます。

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（業務継続計画の策定）
第 16 条１
事業所は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対するサービス提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制での早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。
）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じなければならない。
２
事業所は、事業所職員に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施しなければならない。
３
事業所は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行うものとする。
(褥瘡防止と対策)
第 17 条１ 当施設は、利用者に褥瘡が発生しないよう適切な介護サービスの提供に努めます。
２ 当施設は、褥瘡発生を防止する為の体制を整備します。

（感染症の予防及びまん延の防止のための対応）
第 18 条 感染症の発生及びまん延等に関する取組のための委員会の開催、指針の整備、研修の実施、訓練（シュミレーション）を実施します。

（利用契約に定めのない事項）
第 19 条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

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＜別紙１＞
介護老人保健施設ハートケア流山ご案内（令和６年８月１日現在）
１．施設の概要（１）施設の名称等
・施設名
医療法人社団愛友会 介護老人保健施設ハートケア流山
・開設年月日平成 12 年 9 月 25 日
・所在地
千葉県流山市小屋 146-1
・電話番号
04-7178-2200
・ファックス番号
04-7178-2300
・管理者名
真田 毅
・介護保険指定番号
介護老人保健施設（ 1252380020 号）（２）介護老人保健施設の目的と運営方針
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護やリハビリテーション、その他
必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること、また、利用者の方が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、(介護予防)短期入所療養介護や(介護予防)通所リハビリテーション
といったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。
この目的に沿って、当施設では、以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解いただいた上でご利用ください。
［介護老人保健施設ハートケア流山の運営方針］
基本理念：地域に貢献し愛される施設を目指します
運営方針：人権を尊重し、質の良いサービスを提供します
在宅復帰と地域での暮らしを支援します
知識技術の向上の努めます（３）施設の職員体制
常勤換算
夜 間
業務内容
1.3
・医
師
利用者の健康管理
・看護職員
12 以上
利用者の看護
1・薬剤師
0.44 以上
薬の調剤
・介護職員
32 以上
利用者の介護7
・支援相談員4.0 以上
利用家族の相談援助
・理学療法士
・作業療法士6.6 以上機能回復訓練の実施
・言語聴覚士・管理栄養士
1.0 以上
利用者の栄養管理・介護支援専門員
2.0 以上ケアプランの策定
・事務職員
4.0 以上
事務全般・その他（４）入所定員等・定員132 名（うち認知症専門棟
40 名）
・療養室
個室
12 室、２人室
2 室、４人室
29 室（５）通所定員

50 名

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２．サービス内容① 施設サービス計画の立案② 食事（食事は原則として食堂でおとりいただきます。）
朝食 8 時 00 分～
昼食 12 時 00 分～
夕食 18 時 00 分～③ 入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します。入所利用者は、週に最低２回ご利用いただきます。ただし、利用者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります。
）④ 医学的管理・看護⑤ 介護（退所時の支援も行います⑥ リハビリテーション⑦ 相談援助サービス⑧ 口腔衛生管理の強化（口腔衛生の管理、口腔清掃指導、摂食・嚥下機能に関する訓練の指導）⑨ 栄養管理、栄養ケア・マネジメント等の栄養状態の管理⑩ 利用者が選定する特別な食事の提供⑪ 理美容サービス（月 3 回実施）
⑫ 行政手続代行⑬ その他＊これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談ください。
３．協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただき、利用者の状態が急変した場
合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。
・協力医療機関・名 称
医療法人社団協友会 千葉愛友会記念病院
・住 所〒270-0161 千葉県流山市鰭ヶ崎 1-1
・協力歯科医療機関
・名 称
医療法人社団マハロ会 かみむら歯科・矯正歯科クリニック・住 所〒343-0823 埼玉県越谷市相模町 3-246-1◇緊急時の連絡先
なお、緊急の場合には、「同意書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。

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４．施設利用に当たっての留意事項
・ 施設利用中の食事は、特段の事情がない限り施設の提供する食事をお召し上がりいただきます。食費は保険給付外の利用料と位置づけられていますが、同時に、施設は利用
者の心身の状態に影響を与える栄養状態の管理をサービス内容としているため、その実
施には食事内容の管理が欠かせませんので、食事の持ち込みはご遠慮いただきます。
・ 面会時間は 10 時～18 時 30 分となります。
・ 外出・外泊を希望されるときは所定の手続きにより届けてください。
・ 施設内での飲酒・喫煙は禁止します。
・ 施設内への発火・引火性の物の持ち込みはできません。
・ 設備・備品の利用の際は事故・破損に充分気を付けてください。
・ 所持品・備品等の持ち込みの際はご連絡ください。
・ 金銭・貴重品の管理にはご遠慮いただいております。紛失等については当施設では責任を負いかねますのでご了承下さい。
・ 外泊時等の施設外での受診の際にはご連絡ください。
・ 他の利用者及び当施設職員又は関係する業者等に対する営利行為、宗教勧誘、宗教活動、特定の政治活動は禁止します。
・ ペットの持ち込みは出来ません。
・ 面会・外出・外泊については感染症の発生状況、施設の感染対策状況により実施できない場合があります。
・ 他利用者への迷惑行為は禁止します。
５．非常災害対策
・消防計画及び風水害、地震等の災害に対処する計画に基づき防火管理者を設置し、非常災害対策を行います。
・防火管理者は、職員に対して防火教育、消防訓練、災害教育、災害訓練を実施します。
・防火教育及び基本訓練（消火・通報・避難）を年２回以上(うち１回は夜間を想定した訓練)行います。
・非常災害教育・基本訓練を年１回以上行います。
・防災設備点検(自動火災報知設備・防排煙設備・避難器具設備・消火器・スプリンクラー
消火栓)を年２回行います。

６．要望及び苦情等の相談
利用者及び身元引受人は、当施設の提供するサービスについて、要望及び苦情がある場合には事務長にお寄せいただければ、速やかに対応致します。お気軽にご相談ください。
（電話 04－7178－2200）
また、建物 1 階エレベーター前に備えつけられた「ご意見箱」をご利用いただき、管理者に直接お申し出いただくこともできます。
７．その他
当施設についての詳細は、パンフレットを用意してありますので、ご請求ください。

9＜別紙２＞
介護保健施設サービスについて（令和６年８月 1 日現在）
１．介護保険証の確認◇ご利用のお申込みに当たり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。
◇更新申請・変更申請について介護保険制度において、利用料は介護保険の要介護度により大きく変化します。『認定の有効期間』に十分ご注意いただき、市町村の窓口で更新申請を行う必要があります。
更新申請の手続きは『認定の有効期間』の終了日の 60 日前から行うことができます。判
定結果が出るまでは申請日から約１ヶ月を要するので、早めの更新申請をお願い致します。
今の要介護度に該当しないと思われる場合は、有効期間中でも要介護度の『変更申請』を行うこともできます。この場合は、市町村の窓口で申請した日まで認定結果が遡ります。その為、変更申請をされる時は、必ず当施設までその旨をご連絡下さいますようお願い致します。
又、結果が出ましたらお知らせいただきますよう重ねてお願い致します。
２．介護保健施設サービス
当施設でのサービスは、どのような介護サービスを提供すれば家庭に帰っていただける状態になるかという施設サービス計画に基づいて提供されます。この計画は、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって作成されますが、その際、ご本人・利用者の後見人、利用者の家族、身元引受人等の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。
◇医療：
介護老人保健施設は入院の必要のない程度の要介護者を対象としていますが、医師・看護職員が常勤していますので、ご利用者の状態に照らして適切な医療・看護を行います。
◇リハビリテーション：
原則としてリハビリテーション室（機能訓練室）にて行いますが、施設内でのすべての活動がリハビリテーション効果を期待したものです。
◇栄養管理：
心身の状態の維持・改善の基礎となる栄養管理サービスを提供します。
◇生活サービス：
当施設入所中も明るく家庭的な雰囲気のもとで生活していただけるよう、常に利用者の立場に立って運営しています。

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３．利用料金（1）基本料① 介護保健施設サービス費（1 日あたり）・・・介護保険適用指定の負担率（介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度によって単位が異なります。）◎【在宅強化型】
多床室（2～4 人部屋）
要介護度
利

用 料
（単位）

介護度 1

介護度 2

介護度 3

介護度 4

介護度 5

871

947

1014

1072

1125

介護度 1

介護度 2

介護度 3

介護度 4

介護度 5

788

863

928

985

1040

個室
要介護度
利

用 料
（単位）

◎その他各種の加算（該当時、上記の単位数に加算）（※印以外は 1 日あたりの加算）

加算名

算定条件

単位数

夜勤職員配置加算
短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅰ）

夜勤者の配置体制による加算
入所後 3 ヶ月間集中的にリハビリテーションを実施し、1 月に 1 回以上 ADL 評価を行うとともに評価結果をデータ提出し計画の見直しをしている場合入所後 3 ヶ月間集中的にリハビリテーションを行った場合医師が認知症と診断し、生活機能の改善を目的としたリハビリテーションを 3 ヶ月間集中的に行い、退所後生活する場を訪問し生活環境を踏まえたリハビリ計画を作成した場合医師が認知症と診断し、生活機能の改善を目的としたリハビリテーションを 3 ヶ月間集中的に行った場合
日常生活自立度Ⅲ以上に該当し、認知症専門棟において認知症に対応したサービスを行っている場合
若年性認知症患者を受入、サービスの提供を行った場合
退所後の在宅生活について、本人・家族等の相談支援を行うとともに、居宅介護支援事業
所や主治医との連携を図るなど、在宅復帰支援を積極的に行い、かつ一定以上の在宅復帰を外泊した場合、初日及び最終日以外の日に算定（月 6 日を限度）

24 単位

短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅱ）
認知症短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅰ）

認知症短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅱ）
認知症ケア加算

若年性認知症受入加算
在宅復帰在宅療養支援加算
（Ⅱ）

外泊時費用

11

258 単位

200 単位

240 単位

120 単位

76 単位
120 単位

51 単位

362 単位外泊時在宅サービス利用費
用

ターミナルケア加算

初期加算（Ⅰ）
初期加算（Ⅱ）
退所時栄養情報連携加算

再入所時栄養連携加算

入退所前後訪問指導加算（Ⅱ）
退所時情報提供加算（Ⅰ）
退所時情報提供加算（Ⅱ）

試行的退所時指導加算

入退所前連携加算（Ⅰ）

入退所前連携加算（Ⅱ）
訪問看護指示加算
協力医療機関連携加算
経口移行加算
経口維持加算（Ⅰ）

外泊中に在宅サービスを利用した場合
医師の診断の元、ご家族の同意を得てターミ
ナルケアサービスを行う場合① 死亡日以前 31 日～45 日② 死亡日以前 4 日～30 日③ 死亡日前日、前々日④ 死亡日当日
急性期医療を担う医療機関の一般病棟への入院後 30 日以内に施設入所された場合
入所後 30 日間
特別食を必要とする入所者又は低栄養状態にあると医師が判断した入所者に対して、管理栄養士が退所先の医療機関へ情報提供を行った場合（1 回に限り）入所者が医療機関に入院し、入所時とは大きく異なる栄養管理が必要となった場合について、当施設の管理栄養士が医療機関の管理栄養士と連携して、再入所後の栄養管理に関する調整を行った場合（1 回に限り）入所前後に居宅を訪問し、退所に向けての施設サービス計画の策定の決定にあたり、退所後の生活に係る支援計画を策定した場合入所者が居宅へ退所する際、退所後の主治医に対し情報提供を行った場合（1 回に限り）入所者が医療機関へ退所した際、退所後の医療機関に対し情報提供を行った場合（1 回に限り）入所期間が 1 月以上で、退所見込みがある入所者とご家族等に退所後の療養上の指導を行った場合
入所者の退所に先立って、当該入所者が利用を希望する居宅介護支援事業所に対し必要な情報を提供し、退所後の居宅サービスの利用に関する調整を行った場合かつその連携が入所日前後 30 日以内に開始され、退所後の居宅サービス等の利用方針を定めた場合
入所者の退所後の居宅サービス利用に必要な調整を行った場合
退所後訪問看護が必要と認められ、訪問看護
ステーションに対し指示書を交付した場合
協力医療機関と定期的な会議において、入所者の病歴等の情報共有を行っている場合
経管栄養の方が経口移行する計画的なサービスを受ける場合（原則 180 日が限度）
摂食障害を有し、誤嚥が認められる方に対し計画的なサービス・栄養管理を行った場合

12800 単位

72 単位
160 単位
910 単位
1900 単位
60 単位
30 単位※70 単位※200 単位※480 単位※500 単位※250 単位※400 単位※600 単位※400 単位※300 単位※100 単位28 単位※400 単位経口維持加算（Ⅱ）（Ⅰ）の要件を満たし、食事摂取を支援するための会議に言語聴覚士が参加している場合
口腔衛生管理加算（Ⅱ）
歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が月 2 回
以上口腔衛生管理を行い、かつデータ提出を
した場合
療養食加算
医師の指示で糖尿病食・心臓高血圧食等の治療食を提供した場合（1 日に 3 回が限度）
かかりつけ医連携調整加算 医師又は薬剤師が薬物療法に関する研修を受（Ⅰ）イ
講し、6 種類以上の内服薬が処方されている
利用者の入所前の主治医と連携して薬剤の評価・調整した場合かかりつけ医連携調整加算 医師又は薬剤師が薬物療法に関する研修を受（Ⅰ）ロ
講し、6 種類以上の内服薬が処方されている
利用者に対して薬剤の評価・調整した場合かかりつけ医連携調整加算 （Ⅰ）イ又はロの要件を満たし、服薬情報を（Ⅱ）
データ提出を行っている場合
かかりつけ医連携調整加算 （Ⅱ）の条件を満たし、退所時に入所時と比（Ⅲ）
べて 1 種類以上減薬されている場合
緊急時治療管理
緊急時に所定の対応を行った場合（月に 1 回
3 日を限度）
所定疾患施設療養費（Ⅱ）
医師が感染症対策に関する研修に受講し、肺炎、尿路感染、帯状疱疹、蜂窩織炎、慢性心不全の増悪の入所者に対して、投薬、検査、注射、処置を行った場合（1 月に 10 日が限度）
認知症チームケア推進加算 施設における入所者のうち、認知症の者の占（Ⅰ）
める割合が 2 分の 1 以上で認知症の専門的な研修を受けた職員が 1 名以上配置し、複数の職員からなるチームケアを実施、計画の作成・評価を行っている場合
認知症チームケア推進加算 施設における入所者のうち、認知症の者の占（Ⅱ）
める割合が 2 分の 1 以上で認知症の専門的な研修を受けた職員が 1 名以上配置し、複数の職員からなるチームケアを実施、計画の作成・評価を行っている場合
認知症行動・心理症状緊急対 医師が認知症により在宅生活困難なため、緊応加算
急入所の必要があると判断した場合
リハビリテーションマネジ リハビリ実施計画書の内容をデータ提出し、メント計画書情報加算（Ⅱ） リハビリの適切かつ有効な実施の為に必要な情報を活用していること褥瘡マネジメント加算（Ⅰ） 入所時に褥瘡の有無を確認するとともに、発生のリスクについて評価を行い、褥瘡ケア計
画のデータ提出した場合
褥瘡マネジメント加算（Ⅱ） （Ⅰ）の要件の結果、リスクがある入所者が褥瘡の発生がない場合、褥瘡発生していた方が治癒した場合

13※100 単位※110 単位6 単位※140 単位※70 単位※240 単位※100 単位518 単位

480 単位※150 単位※120 単位200 単位※33 単位※3 単位※13 単位排せつ支援加算（Ⅰ）

排せつに介護を要する入所者に対し、医師又は医師と連携した看護師が評価を行い、多職種が共同して支援計画を作成し、その計画に基づき支援をした場合

排せつ支援加算（Ⅱ）※10 単位（Ⅰ）の評価にて排尿・排便の状態の一方が※15 単位改善するとともに悪化がない場合
排せつ支援加算（Ⅲ）（Ⅰ）の要件を満たし、入所時と比較して排尿・排便の状態の一方が改善するとともに悪※20 単位化がないかつおむつ使用ありから使用なしに改善している事
自立支援促進加算
入所者の尊厳の保持や自立支援・重度化防止の為に医学的評価・支援計画を作成し、ケア ※300 単位を実施した場合
科 学 的 介 護 推 進 体 制 加 算 入所者の基本的情報の他、疾病・服薬等のデ※60 単位
（Ⅱ）
ータ提出を行った場合
安全対策体制加算
外部の研修を受けた担当者を配置し、施設内に委員会を設置、安全管理体制が整備されて※20 単位いる
高齢者施設等感染対策向上 第二種協定指定医療機関等との連携・年 1 回※10 単位
加算（Ⅰ）の研修又は訓練に参加している場合
高齢者施設等感染対策向上 感染対策に係る一定の要件を満たす医療機関
加算（Ⅱ）
から、施設内で感染者が発生した場合の実地※5 単位
指導を 3 年に 1 回以上受けた場合
新興感染症等施設療養費
厚生労働省が定める感染症に感染した場合に相談・診療・入院調整を行う医療機関を確保
240 単位し、感染した入所者に対して適切な感染対策を行った場合（1 月に 1 回 5 日を限度）
生 産 性 向 上 推 進 体 制 加 算 入所者の安全並びに介護サービスの質の確保（Ⅱ）
及び職員の負担軽減を検討する委員会の開催・見守り機器等の導入・1 年に 1 回業務改
※10 単位善の取組の効果を示すデータ提出を行っている場合
サービス提供体制強化加算 介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める
18 単位
（Ⅱ）
割合が 6 割以上であること
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） 介護サービスに従事する介護職員の賃金改善を目的として総サービス費に 7.5％加算されます※介護保険分の利用負担額の計算方法は
合計単位数×介護職員処遇改善加算Ⅰ（0.075）＝A（四捨五入）（合計単位数＋A）×流山市地域加算（10.27）＝B（端数切捨て）
B×1 割・2 割又は 3 割負担となります。（端数切捨て）

14②食費・居住費

食4 段階
第 3 段階②第 3 段階①
第 2 段階第 1 段階1日
1,930 円

費

居住費

昼食
660 円
660 円

おやつ
105 円
105 円

夕食
655 円
655 円

多床室
610 円

個室
1,860 円

1,360 円

朝食
510 円
510 円

430 円

1,370 円

650 円

510 円

650 円

105 円

650 円

430 円

1,370 円

390 円

390 円

390 円

105 円

390 円

430 円

550 円

300 円

300 円

300 円

105 円

300 円

0円

550 円

※特定入所者サービス費の申請により、「介護保険負担限度額認定証」の交付を受けた方は、認定証に記載されている食費・居住費の負担限度額が 1 日にお支払いいただく上限金額となります。
③その他費用
項目
日用品費
教養娯楽費

金額
220 円
170 円

特別な室料※

1,650 円

個人専用家電製品電気代※

55 円

衣類リース代（A セット）
衣類リース（B セット）
私物業者洗濯代
ランドリー代 A（洗濯機）
ランドリー代 B（乾燥機）

項目
カット
バリカンカット

金額
2,750 円
2,200 円パーマ
（カット代含む）
白髪染め（カット代含む）

8,250 円顔そり
死亡診断書※
文書料（各種診断書等）※
インフルエンザ予防接種
肺炎球菌ワクチン接種

1,100 円
11,000 円
1,100 円～
実費
実費

理
美
容
代

実費
実費
実費
100 円
200 円

8,250 円（注）
1 ※は課税対象（税込）
2 利用者が選定する特別な食事は別途料金徴収
3 特別な行事費用は別途料金徴収（３）支払い方法
・お支払い方法は、原則金融機関口座自動引き落としとさせていただきます。ただし、事情により金融機関口座自動引き落としが難しい場合は相談ください。
・毎月 14 日までに、前月分の請求書を発行します。口座自動引き落としの振替日は毎月 28日です。なお、金融機関が休業日の場合は翌営業日となります。お支払いいただきますと領収書を発行いたします。

15

＜別紙３＞

個人情報の利用目的（令和６年８月１日現在）
介護老人保健施設ハートケア流山では、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】〔介護老人保健施設内部での利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービス
・介護保険事務・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち－入退所等の管理－会計・経理－事故等の報告－当該利用者の介護・医療サービスの向上〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支
援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、 照会への回答－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合－検体検査業務の委託その他の業務委託－家族等への心身の状況説明
・介護保険事務のうち－保険事務の委託－審査支払機関へのレセプトの提出－審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料－当施設において行われる学生の実習への協力－当施設において行われる事例研究〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－外部監査機関への情報提供

16介護老人保健施設ハートケア流山入所利用同意書
介護老人保健施設ハートケア流山を入所利用するにあたり、介護老人保健施設入所利用約款
及び別紙１、別紙２及び別紙３を受領し、これらの内容に関して、担当者による説明を受け、これらを十分に理解した上で同意します。
年

月

日

【利用者】
住
氏

所
名

印

【利用者の身元引受人】 （続柄
住

所

氏

名

）

印

介護老人保健施設ハートケア流山
管理者 中村 康彦
殿【本約款第６条の請求書・明細書及び領収書の送付先】
フリガナ

氏名

続柄（
〒

）

‐

住所

電話番号

（

）‐（

）‐（

）／（

）‐（

）‐（

）

【本約款第１０条３項緊急時及び第１１条３項事故発生時の連絡先】
フリガナ

氏名

①

続柄（
〒

）

‐

住所

電話番号

（

）‐（

）‐（

）／（

）‐（

）‐（

）

フリガナ

氏名

②

続柄（
〒

）

‐

住所

電話番号

（

）‐（

）‐（

）／（

17

）‐（

）‐（

）