社会保障に関する日本国とドイツ連邦共和国との間の協定

D/J ３

Abkommen zwischen Japan und der Bundesrepublik Deutschland über
Soziale Sicherheit

独→日

ドイツ保険者記入欄
Vom
deutschenTrägerauszufüllen

保険期間確認請求書
Ersuchen um Bestätigung der Versicherungszeiten

日本の照会番号Japanische Anfragenummer※この請求書は、ドイツの保険者の窓口提出用です。

Dieses Formular ist nur zur Vorlage an den zuständigen Träger in
Deutschland zu verwenden.

日本の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号Japanische Grundrentennummer oder Rentenbuch-Kennnummer

受付日が入ったスタンプ/
Eingegangen am (Datum undStempel des deutschen Trägers)※日本保険者により記入される欄
Nur vom japanischen Träger auszufüllen

被保険者のドイツの保険番号
Deutsche Versicherungsnummer

Kennzeichen

請求書作成事由 / Ausstellungsgrund des Ersuchens
自国年金申請時に相手国保険期間が判明したことによる（運用取決め第５条第１項）
Ermittlung der Versicherungszeiten im Partnerland bei Beantragung einer Rente im eigenen Land (Art. 5 Abs.1 der Vereinbarung).

運用取決め第７条による（使用する目的） / Art. 7 der Vereinbarung (Verwendungszweck)

１．被保険者に関する情報 / PersonaIien des Antragstellers
ローマ字 / in lateinischer Schrift

ローマ字 / in lateinischer Schrift②名①氏Familienname

漢字/in Kanji Schrift

カタカナ / in Katakana−SiIbenschrift

年 / Jahr月/ Monat

Vornamen

日/ Tagカタカナ / in Katakana−SiIbenschrift

③生年月日

④性別

男 / Männlich

Geburtsdatum

Geschlecht

女 / Weiblich

漢字 / in Kanji Schrift⑤電話番号 (国番号、エリアコードを含む)
Telefon einschließlich Landes-und Ortsvorwahl

ローマ字 / in lateinischer Schrift⑥住所Anschrift

カタカナ / in Katakana−SiIbenschrift

２．申請者に関する情報 / Personalien des Ehegatten
ローマ字 / in lateinischer Schrift

ローマ字 / in lateinischer Schrift①氏
Familienname②名
カタカナ / in Katakana−SiIbenschrift

年 / Jahr

月/ Monat

漢字 / in Kanji Schrift

日/ TagVornamen

カタカナ / in Katakana−SiIbenschrift

③生年月日

④性別

男 / Männlich

Geburtsdatum

Geschlecht

女 / Weiblich

漢字 / in Kanji Schrift⑤電話番号 (国番号、エリアコードを含む)
Telefon einschließlich Landes-und Ortsvorwahl

ローマ字 / in lateinischer Schrift⑥住所
Anschrif

カタカナ / in Katakana−SiIbenschrift⑦続柄
Verwandtschaftsverhältnis zum
Verstorbenen

３．日本の保険加入期間に関する情報 / Angaben zu Versicherungszeiten in den japanichen Rentensystemen
公的年金制度の加入経過を、できるだけ詳しく正確に記入してください。
Der Verlauf der Versicherung von Ihnen oder des Verstorbenen in den japanischen öffentlichen Rentenanstalten ist möglichst genau anzugeben．
加入期間（年／月／日）
Mitgliedschaftszeitraum
Jahr／Monat／Tagvon
Jahr／Monat／Tag

bis//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで

事業所（船舶所有者）の名称及び船員であったときはその船舶名 /事業所(船舶所有者)の所在地又は国民年金加入時の住所 /Name des Betriebes（ggf. des Schiffseigners）
sowie
der Name des Schiffes, falls Sie oder derVerstorbene Besatzungsmitglied eines Schiffes
waren

Sitz des Betriebes（ggf. des Schiffseigners）oder
Anschrift, falls Sie oder der Verstorbene
Besatzungsmitglied eines Schiffes waren derZugehörigkeit zur Volksrentenversicherung(注）○ 国民年金は「１」、厚生年金保険は「２」、厚生年金（船員）保険は「３」、共済組合は「４」を記入してください。
○ 共済組合「４」の場合は、加入した共済組合の名称もこの欄に記入してください。
○ 婚姻等により、加入当時の氏名が現在の氏名と異なる場合は、この欄に加入当時の氏名を記入してください。

加入していた年金制度等（注） /Für Sie oder den
Verstorbenen
zuständiges
Rentensystem(Anm.) (*)(＊)- Geben Sie die Nummer wie folgt an : „1“für die National Pensions,„2“ für die Rentenversicherung für Arbeitnehmer, „3“ für dieArbeitnehmer Pension (Seeleute) und Versicherungen, „4“ MutualAid Pension (bitte den Namen der Mutual Aid Association angeben).
- Bei Eheschließung oder Namenswechsel bitte den früher geführten
Namen angeben.

４．署名 / Unterschrift des Antragstellers
私は私の知る限りにおいて、本申請書に記載された情報は真正かつ完全であることを宣誓します。私はドイツ保険者が有する本給付申請に関わる又は関わる可能性のある情報及び文書を同機関が日本の実施機関に提供することを認めます。
Ich erkläre, dass die von mir in diesem Vordruck gemachten Angaben richtig und vollständig sind. Ich ermächtige die deutschen zuständigen Träger denjapanischen zuständigen Institutionen alle Informationen und Dokumente zu übermitteln, die sich auf diesen Antrag beziehen oder beziehen könnten .
申請者の署名
Unterschrift des Antragstellers: