外部予約

上部消化管内視鏡検査（胃カメラ）を受ける方へ
はじめに
上部消化管内視鏡検査（通称：胃カメラ）は、先端にカメラのついたチューブで胃・十二指腸まで到達し、観察するものです。直接画面を通して見ることができるため、がんやポリープ・炎症等がバリウム検査より見つけやすくなっています。
胃の中をよく観察するには完全に胃の内容物を取り除き、きれいにする必要があります。内容物が残っていると、検査時間の延長や病変の見落とし、検査中止の場合もあります。
事故を未然に防ぎ、スムーズな検査を受けていただくために、以下の内容をよくお読みになり、ご協力くださいます様、よろしくお願いいたします。

検査前日① 夕食は軽めのものにし、遅くとも午後7時半までには済ませ、常用の内服薬がある方は夜の分を服用してください。
② 午後9時以降は何も口にしないでください。のどが乾いたら、多少の水やお茶は飲んでも構いません。
（牛乳、消化しにくい果肉入りジュースも禁止になります）

検査当日
朝起きてからは一切食事しないでください、水・お湯等は多少飲んでも構いません① 糖尿病の治療を受けている方は血糖を下げる薬、インスリン注射は休んでください。
② 抗血小板薬、抗凝固薬、降圧剤、心疾患薬は特別な指示がない限り午前6時ごろに飲んでください。
そのほかの薬はお休みしてください。よくわからない場合はお電話にて病院までご連絡ください。
③ 眠りながらの検査を希望する方は、ご自分の運転での来院は絶対に避けてください。
④ 検査で衣服が汚れる可能性があります、汚れても差し支えない格好でご来院ください。
⑤ 検査をスムーズに進める為、遅くとも予約時間の30分前には来院をお願いします。
⑥ お渡ししている同意書（押印必須）と内視鏡問診票を受付時に提出してください。

検査直前
当日の検査状況、担当医師の緊急患者対応により検査時間が前後する場合がありますことをご了承ください① 外来にて採血、血圧測定後、内視鏡前処置室までご案内いたします。
② 眠りながらの検査を希望する方は、点滴の準備を行います。検査後1時間程度院内で安静となります。
③ 検査のため、のどの局部麻酔を行います。事前に義歯・アクセサリー等がある方は外しておいてください。
過去に 麻酔薬で気分が悪くなったことのある方は、その時に必ずお申し付けください。
④ 検査内容にもよりますが、検査終了後１～２時間絶飲食となります、ご注意ください。
検査後に看護師より注意点などを詳しく説明いたします。

当日急きょ来院できなくなった場合は、早めのご連絡をお願いいたします
その他ご不明な点がございましたら、医師・看護師にご相談ください
下記電話番号でも対応いたします*

用紙2.3はカルテ保存

160003*

医療法人 辰星会 枡病院

医療法人 辰星会 枡病院 内視鏡検査 外部予約用紙 10243-22-2828

2023/10/30 版

外部予約

上部消化管内視鏡検査 問診票

枡病院患者ＩＤ（あれば）

カナ

性別

検査時年齢

様

氏名

こちらの問診票は内視鏡検査を事故なくスムーズに行うために必要な書類です
お手数ですが漏れなく記入していただけるようご協力お願いします
こちらの用紙は検査日の当日に必ず持参してください
ご不明な点は病院スタッフ、またはお電話でお申し付けください
病院記入欄／血圧

脈拍同意書
確認

MEMO
病院
使用欄以下の質問にお答えください。わからない場合は空欄で構いません。 *ボールペンでの記入をお願いします1

今回の検査の目的は何ですか？

（

調子が悪い定期検査）口で受けたことのある方は、前回の検査は大体いつごろでしたか？（ 口 鼻 ）（ 枡病院でその時の検査状況はいかがでしたか？

（ 楽だった普通鼻で両方いいえ

年ごろ ）他院で我慢できるくらい麻酔剤やその他薬剤・造影剤によるアレルギーはありますか？
3）（

調子が悪い方はどのような症状ですか？

今まで上部消化管内視鏡検査（胃カメラ）を受けたことがありますか？
2

検診等の再検査

非常につらかった ）

わからない

はいいいえ

歯医者等で麻酔後、気分が悪くなったり、咳が止まらない等の症状を経験したことのある方は注意が必要です。
薬剤名がわかる場合は記入してください。 （45）

抗凝固薬・抗血小板剤（血液をサラサラにするお薬）を普段飲んでいますか？
薬剤名がわかる場合は記入してください 。
わからない方はお薬手帳をお持ちください。

はい（）今までに、腹部（婦人科領域も含む）の手術を受けたことがありますか？
いつごろで、どんな手術でしたか？

（才ごろ：はい） （6 新型コロナワクチンは何回接種しましたか？

）

接種していない以下の病気はありますか？ 『はい』の方は病名に○を付けてください

9

回
はい

いいえ

はい

いいえ

心臓病

狭心症

心筋梗塞

不整脈

高血圧症

糖尿病

インスリン治療

人工透析中

緑内障

ペースメーカー埋込

男性のみ 前立腺肥大症と言われたことがありますか？
女性のみ 妊娠の可能性がある、または授乳中ですか？
ピロリ菌の検査を行ったことがありますか？

10

いいえ

才ごろ：

7 同居のご家族で現在新型コロナ感染症療養中の方はいますか？

8

いいえ『はい』の方は以下からお選びください

わからない

はい

いいえ

はい

いいえ

ピロリ菌が検出されたので除菌治療を行った

ピロリ菌が検出されたが何もしていないピロリ菌が検出されたが除菌できなかった

ピロリ菌が検出されなかった検査を楽に行うために鎮静剤（眠るお薬）を希望しますか？

相談したい

はいいいえ

* 保険適応で300円ほど追加になります。なお、担当医師の判断によっては使用できない場合があります。
11* 検査当日は、ご自分で自動車等の運転をしてのご帰宅は厳禁となりますのでご注意ください。
* 点滴を使用しながらの検査となり、終了後約1時間は院内にて安静にしていただきますのでご了承ください。
* 鎮静剤で呼吸抑制などの副作用が生じるリスクがありますので、送迎・検査後の見守り等の付き添いが必要です。
以上のことを了承いただけない場合、鎮静剤は使えません。問診等に虚偽があった際の責任は負いかねます。

医療法人 辰星会 枡病院 0243（22）2828
用紙2.3はカルテ保存

医療法人 辰星会 枡病院 内視鏡検査 外部予約用紙 22023/10/30 版

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上部消化管内視鏡検査 説明書■ 検査、治療の目的
上部消化管内視鏡検査は、経口的または経鼻的に内視鏡を食道・胃・十二指腸に挿入して、炎症性疾患・ポリープ・潰瘍・癌などの病変の有無を評価するための検査です。

■ 検査の方法
経口内視鏡、経鼻内視鏡で若干方法は異なりますが鼻腔、咽頭にゼリーやスプレーなどで出血予防、局所麻酔などの処置、消泡剤の内用などを行います。検査中の胃腸の動きを抑えるための鎮痙剤や苦痛をとるための鎮静剤や鎮痛剤を使用することがあります。
必要に応じて色素を散布し、病変を採取して組織検査を行います。出血性の病変があれば必要に応じて止血術を行う場合もあります。
組織の採取に関しては、血液をサラサラにするお薬を内服している場合は施行できない事があります。内服薬がわかるお薬手帳などを検査時に持参して下さい。

■ 副作用・偶発症
局所麻酔剤や検査時に使用する鎮痙剤・鎮静剤・鎮痛剤によって発疹、嘔気などの軽微なものから、稀にショック（血圧低下）などの重篤な副作用を起こすことがあります。
消化器内視鏡学会の全国調査（2008年から2012年）では前処置に関連する重篤な偶発症の発生頻度は0.0028%（約35,000人に1 人）、死亡率は0.00005%（約200万人に1人）でした。
鎮静剤の効果は数時間持続します。検査当日の自動車、自転車などの運転、操作ミスが起きた場合に生命にかかわる精密機器等の操作はできません。当院では検査前後、帰宅の際に付き添いの方が来られる方に限定して鎮静剤の使用を行っています。
検査に伴う偶発症としては歯が折れる、出血、穿孔、ショックなどが挙げられます。消化器内視鏡学会の全国調査（2008 年から2012年）では検査に関連する重篤な偶発症の発生頻度は0.0069%（約18,000人に1人）、死亡率は0.00012%（約80万人に 1人）でした。
胃粘膜切除術では0.28％、死亡は期間中1例報告があるのみでした。
副作用、偶発症が発生した場合には必要に応じて輸血、緊急手術等含め周囲の医療機関とも連携し、すみやかに対応します。その際の診療、治療は通常の保険診療で行われます。
説明看護師または医師

上記の内容に疑問点や不安点がある場合は、同意書には記名せず来院してください。
当日検査担当医師に確認し、必ず納得・解決してから同意書への記名をお願いいたします。
なお、同意書にサインした後でも気兼ねなくご質問ください。

上部消化器内視鏡検査 同意書
内視鏡担当医師 殿
上記説明内容についてよく読み、疑問点や不安な点があった場合に関しても説明を受け理解、納得しました。
上記内容に同意した上、検査を受けることに同意します
年月

同意しません日（どちらかに○を付けてください）

氏名印

代理の場合は氏名の後に検査を受ける方との続柄を記入してください

用紙2.3はカルテ保存

医療法人 辰星会 枡病院 内視鏡検査 外部予約用紙 32023/10/30 版

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検査種

上部消化器内視鏡検査 当日の流れ表
経口内視鏡

経鼻内視鏡

予約日

月メモ

日 （）

時間：

予約日は間違えの無いようご自分で記録してください・午後7時半ごろまで（少なくとも検査前12時間以上前）には食事を済ませてください。常用の薬は服用してください。
・午後9時以降は何も口にしないでください。のどが乾いたら、多少の水やお茶は飲んでも構いません。

・朝起きたら食事はしないでください。普段服用している薬がある方は医師の特別な指示がない限り服用してください。
・血糖降下薬、インスリンは特別な指示がない限り止めてください。
・眠りながら（鎮静）検査を行う方は付き添いの方とご来院ください。
・検査予約時間の30分前にはご来院をお願いしています。

・患者IDをお持ちの方は診察券、保険証、その他必要書類がある方は提出し受付をお願いします。

・必ず 『 電話（またはネット）で内視鏡検査の予約をした 』 とお伝えください。

・血圧等のチェック、感染症の検査のため採血を行います。採血結果の確認後内視鏡検査に進みます。
・検査の準備ができ次第、係の者が内視鏡室へご案内いたします。

通常の内視鏡検査

眠りながら（鎮静）の検査希望の方・前処置室で喉の麻酔、説明を行います。

・点滴室にて点滴の準備をし、前処置室へ移動します。

・鼻からの内視鏡の方は追加で鼻腔への麻酔を行います ・前処置室で喉の麻酔、説明を行います。

通常の内視鏡検査

眠りながら（鎮静）の検査希望の方・検査内容にもよりますが約10～15分で検査は終了します。

・鎮静中は呼吸状態、血圧等をモニタしながら検査します。

・必要に応じて組織を採取したり、専用薬剤を散布します。

・必要に応じて組織を採取したり、専用薬剤を散布します。

通常の内視鏡検査

眠りながら（鎮静）の検査希望の方・画像を確認しながら医師の説明があります。

・眠りを覚ます薬剤を点滴から注入します。

・検査後1時間は何も口にできません。

・画像を確認しながら医師の説明があります。

組織の採取を行った方・採取した組織は外部の検査施設へ送り、顕微鏡検査を行います。
・結果は2週間程度かかりますので次回の予約日を決定します。
・組織採取を行った場合、検査後2時間は何も口にしないでください。

通常の内視鏡検査
・会計を済ませて終了です、お疲れ様でした。

眠りながら（鎮静）の検査希望の方・点滴室にて安静にします、終了次第お帰りになれます。
・会計を済ませて終了です、お疲れ様でした。
・車の運転、当日中の精密機械の操作は厳禁です。

用紙2.3はカルテ保存

医療法人 辰星会 枡病院 内視鏡検査 外部予約用紙 42023/10/30 版