信州医誌，66⑸：341～405，2018

信州大学において審査された医学博士論文要旨
氏
名（所属教室）

学位授与
番
号

授与年月日

博

士

論

文

名

学位審査委員
主

査

副

浩

山田充彦
桑原宏一郎

郭
維 恒 甲第1097号 29. 3.31 Protein components of the backbone structure 田 渕 克 彦（神経可塑
of postsynaptic density of typeⅠ excitatory性学）
synapses（タイプⅠ興奮性シナプスにおけるシ
ナプス後肥厚部の基本骨格タンパク質成分の解
析）

樋口京一
竹下敏一

田 中 厚 誌 甲第1098号 30. 3.31 Knee extension strength and post-operative 小 泉 知 展（運動機能学）
functional prediction in quadriceps resection
for soft-tissue sarcoma of the thigh（大腿四頭筋を切除した軟部肉腫症例の膝伸展筋力と術後
機能予測）

能勢
博
杠
俊介

西 村 仁 志 甲第1099号 30. 3.31 Clinical Characteristics and Outcomes of Pa­ 岡 田 健 次
tients with High Ankle-Brachial Index from
（内科学⑸）
the IMPACT-ABIStudy（ABI 高値を呈する患者群の臨床的特徴及び予後検討）

駒津光久
沢村達也

鈴 木 健 史 甲第1100号 30. 3.31 Evaluation of splenic perfusion and spleen size 中 山（画像医学）
using dynamic computed tomography : useful­ness in assessing degree of liver fibrosis（ダイナミック CT による脾臓径および脾血流動態の評価：肝線維化評価における有用性）

淳

佐々木克典
田中榮司

植 村 一 貴 甲第1101号 29. 3.31 Myostatin promotes tenogenic differentiation 樋 口 京 一（運動機能学）of C2C12 myoblast cells through Smad3（Myo­statin は Smad3を介して筋芽細胞株 C2C12の腱細胞分化を誘導する）

菅野祐幸
杠
俊介

松嶋
聡 甲第1102号 29. 3.31 Principal component analysis for ataxic gait 能 勢（内科学⑶）
using a triaxial accelerometer（３軸加速度計を用いた失調性歩行の主成分分析）

博

加藤博之
沢村達也

MVUNTA 甲第1103号 29. 9.30 SIRT1 regulates the chemoresistance, and 伊 藤 研 一
DAVID
invasiveness of ovarian carcinoma cells
HAMISI（SIRT1は卵巣癌細胞の抗がん剤耐性および浸（産科婦人
潤能を調節する）
科学）

菅野祐幸
中沢洋三

木 村 和 広 甲第1096号 29. 3.31 Early administration of tolvaptan preserves 今 村（内科学⑸）
renal function in elderly patients with acutedecompensated heart failure（高齢急性非代償性心不全患者へのトルバプタン早期投与は腎機能を保護する）No. 5, 2018

査341

審査学位論文要旨

徐哲 甲第1104号 29. 9.30 Coenzyme Q10 Improves Lipid Metabolism 山 田 充 彦（加齢生物学）and Ameliorates Obesity by Regulating CaM­
KII-Mediated PDE4 Inhibition（コエンザイム
Q10は CaMKII を介して PDE4の発現を抑制することにより，
肥満と脂質代謝を改善する）

竹下敏一
能勢
博

小 川 有 香 甲第1105号 30. 3.31 Survey of epidemiology, clinical picture and 花 岡 正 幸（内科学⑶）
current treatments for elderly-onset (≥65
years) patients with myasthenia gravis in
Nagano Prefecture, Japan（長野県における，高齢
発症重症筋無力症患者の疫学，臨床像，最新の治療に関する臨床調査）

中山
淳
小泉知展

北 野 友 裕 甲第1106号 29. 3.31 POU4F3 mutation screening in Japanese hear­ 中 山
ing loss patients : Massively parallel DNA se­（耳鼻咽喉quencing-based analysis identified novel vari­科学）
ants associated with autosomal dominanthearing loss（次世代シーケンサーにより見出された日本人難聴患者における POU4F3遺伝子変
異）

本田孝行
田渕克彦

淳

市川通太郎 甲第1107号 29. 3.31 Influence of body position during Heimlich 川眞田樹人 多 田
能勢（救急集中
maneuver to relieve supralaryngeal obstruc­tion : a manikin study（喉頭上閉塞に対するハ
治療学）
イムリック法施行時の体位の影響：マネキン研究）

剛博

家里明日美 甲第1108号 29. 9.30 PATZ1 knockdown enhances malignant phe­ 塩 沢 丹 里
notype in thyroid epithelial follicular cells and（外科学⑵）
thyroid cancer cells（PATZ1をノックダウン
すると甲状腺濾胞上皮細胞および甲状腺癌細胞の悪性形質が増強される）

宮川眞一
中山
淳

内 田 晃 司 甲第1109号 30. 3.31 Interval walking training and nutritional in­ 駒 津 光 久
take to increase plasma volume in elderly（高（スポーツ
齢者におけるインターバル速歩トレーニング期
医科学）
間中の糖質・蛋白質補助食品摂取が血漿量増加に与える効果）小泉知展
今村浩

中 村 謙 太 甲第1110号 29. 3.31 Involvement of local renin-angiotensin system 竹 下 敏 一（皮膚科学）
in immunosuppression of tumor microenviron­ment（腫瘍微小環境の免疫抑制への局所性レ
ニン―アンジオテンシン系の関与）

菅野祐幸
小泉知展

宮 原 大 貴 甲第1111号 29. 3.31 Comprehensive proteomic profiles of mouse 山 田 充 彦（加齢生物学）
AApoAII amyloid fibrils provide insights into
the involvement of lipoproteins in the patholo­
gy of amyloidosis（マウス AApoAII アミロイ
ド線維の包括的なプロテオーム分析結果はアミロイドーシスの病理におけるリポタンパク質の関与を示唆する）

瀧
伸介
竹下敏一

342

信州医誌

Vol. 66

審査学位論文要旨

上 野 賢 一 甲第1112号 30. 3.31 Advantage of administering tacrolimus for im­ 樋 口 京 一（加齢生物学）
proving prognosis of patients with polymyosi­
tis and dermatomyositis（多発性筋炎および皮膚筋炎患者における予後改善のためのタクロリ
ムス導入の有用性）

本田孝行
加藤博之

滝沢
崇 甲第1113号 30. 3.31 Titanium fiber plates for bone tissue repair（骨 佐々木克典 本 郷 一 博（運動機能学）
組織修復のためのチタンファイバープレート）
栗田浩
藤井雄 甲第1114号 30. 3.31 Threshold of the extent of resection for WHO 多 田（脳神経
gradeⅢ gliomas : retrospective volumetric
外科学）
analysis of 122 cases using intraoperative MR
imaging（術中 MRI を使用した初発退形成性神経膠腫の摘出率と予後に関する後方視的体積分
析）

剛

角谷眞澄
菅野祐幸

翟
留 玉 甲第1115号 30. 3.31 Endogenous calcitonin gene-related peptide 菅 野 祐 幸（循環病態学）
suppresses ischemic brain injuries and pro­
gression of cognitive decline（カルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）は，虚血性脳障害
および認知機能障害の進展を抑制する）

多田
剛
田渕克彦

堤
圭 治 甲第1116号 30. 3.31 Mechanical evaluation of cerebral aneurysm 多 田（脳神経clip scissoring phenomenon : comparison of ti­
tanium alloy and cobalt alloy（脳動脈瘤クリッ
外科学）
プにおけるシザリング現象の検討：チタン合金とコバルト基合金製クリップの比較）

剛

加藤博之
栗田
浩

山 口 晃 典 甲第1117号 30. 3.31 Identification of chronic kidney disease patient 山 田 充 彦（内科学⑵）
characteristics influencing the renoprotective
effects of febuxostat therapy : a retrospective
follow-up study.（フェブキソスタット治療の腎保護効果に影響を与える慢性腎臓病患者背景の検討―後方視的観察研究）

駒津光久
石塚
修

藤 森 尚 之 甲第1118号 30. 3.31 Controlled attenuation parameter is correlated 角 谷 眞 澄（内科学⑵）
with actual hepatic fat content in patientswith non-alcoholic fatty liver disease with
none-to-mild obesity and liver fibrosis （ 肥満・肝線維化が無―軽度の非アルコール性脂肪性肝疾患患者では，減衰制御パラメータが実際の肝脂肪量と相関する）

菅野祐幸
青山俊文

上 原 将 志 甲第1119号 30. 3.31 Pedicle screw loosening after posterior spinal 杠（運動機能学）
fusion for adolescent idiopathic scoliosis in up­
per and lower instrumented vertebrae having
major perforation（思春期特発性側弯症手術における椎弓根スクリューの緩みは頭尾側固定端で生じやすい）角谷眞澄
本郷一博

No. 5, 2018

俊介

343

審査学位論文要旨

田 中 宏 和 甲第1120号 29. 3.31 Mechanical Properties and Histological Evalu­ 加 藤 博 之ation of Bone Grafting Materials Containing（歯科口腔
Different Ratios of Calcium Phosphate Cement外科学）
and Porous β-tricalcium Phosphate Granules（配合比を変えたリン酸カルシウムセメントと多孔質β-リン酸三カルシウム顆粒混和骨補填
材料の機械的性質と組織学的評価）

本郷一博
中山
淳

小坂
充 甲第1121号 30. 3.31 A Four-Center Retrospective Study of the Ef­ 本 田 孝 行
ficacy and Toxicity of Low-Dose Trimetho­（内科学⑴）
prim-Sulfamethoxazole for the Treatment ofPneumocystis Pneumonia in Patients without
HIV Infection（非 HIV 感染症患者に発症したニューモシスチス肺炎に対する低用量 ST 合剤による治療の効果と毒性～４施設における後方視的研究～）

中沢洋三
大森
栄

深澤
歩 甲第1122号 30. 3.31 Predictive Factors for Deterioration of Lower 石 塚（画像医学）Urinary Tract Symptoms After Iodine-125
Brachytherapy in Prostate Cancer Patients（前立腺癌に対する密封小線源永久挿入療法における下部尿路症状増悪因子の検討）

塩沢丹里
小泉知展

修

平 山 敦 大 甲第1123号 30. 3.31 Lymphocyte Antigen 75 Polymorphisms Are 宇佐美真一 竹 下 敏 一
宮川眞一（内科学⑵）
Associated with Disease Susceptibility andPhenotype in Japanese Patients with Inflam­
matory Bowel Disease（日本人炎症性腸疾患患者における Lymphocyte Antigen 75多型と疾患
感受性および表現型との関連）
平 島 寛 司 甲第1124号 30. 3.31 Earlobe-like peritoneal appendage near the 菅 野 祐 幸（組織発生学）
angle of His : a useful landmark for demarcat­
ing the lateral margin of the gastric cardia（His 角近傍の耳垂様構造が噴門部外側縁を識別する有用なランドマークとなる）

宮川眞一
栗田
浩

郭
暁 光 甲第1125号 29. 3.31 PDGF-induced migration of synthetic vas­ 沢 村 達 也（代謝制御学）
cular smooth muscle cells through c-Srcactivated L-type Ca2＋ channels with fulllength Cav1.2 C-terminus（血小板由来増殖因子による合成型血管平滑筋細胞の遊走は，c-Src
で活性化された全長型 Cav1.2 Ｃ末端を有するＬ型 Ca2＋チャネルを介する）

樋口京一
桑原宏一郎

尾 澤 一 樹 甲第1126号 30. 3.31 Suspected Adverse Effects After Human Pap­ 田 中 榮 司
illomavirus Vaccination : A Temporal Relation­（内科学⑶）
ship Between Vaccine Administration and the
Appearance of Symptoms in Japan（子宮頸がん予防のためのヒトパピローマウイルスワクチ
ン接種後の副反応について：本邦におけるワクチン接種と症状発現の時間的経緯）

加藤博之
川眞田樹人

344

信州医誌

Vol. 66

審査学位論文要旨

村中太 甲第1127号 30. 3.31 A Comparative Immunohistochemical Study 菅 野 祐 幸（外科学⑴）of Anal Canal Epithelium in Humans andSwine, Focusing on the Anal Transitional
Zone Epithelium and the Anal Glands（ヒトおよびブタにおける，肛門移行帯上皮および肛
門腺を中心とした肛門管上皮の比較免疫組織化
学的研究）

佐々木克典
田中榮司

横 井 謙 太 甲第1128号 30. 3.31 Survival pathway of cholangiocarcinoma via 伊 藤 研 一（外科学⑴）
AKT/mTOR signaling to escape RAF/MEK/ERK pathway inhibition by sorafenib（胆管癌におけるソラフェニブによる RAF/MEK/ERK
抑制機序からの AKT/mTOR シグナル伝達を介した細胞死回避機序）

田中榮司
塩沢丹里

甲第1129号 30. 3.31 Induction of interleukin-10 in the stable trans­ 竹 下 敏 一
JUNAIDI（病理組織学）
formants of human T-cell line expressing Ep­
stein-Barr virus encoded small RNAs（エプスタイン・バーウイルスのコードする小 RNAを安定発現するヒトＴ細胞株でのインターロイ
キン10発現誘導）

中山
淳
中沢洋三

盛 田 大 介 甲第1130号 29. 3.31 Enhanced expression of anti-CD19 chimeric 小 泉 知 展（小児医学）
antigen receptor in piggyBac transposonengineered T cells（抗 CD19キメラ抗原受容体の発現を増強させた piggyBac トランスポゾ
ン遺伝子改変Ｔ細胞）

伊藤研一
菅野祐幸

小 松 大 祐 甲第1131号 29. 3.31 Compartment model analysis of intravenous 中 山（画像医学）
contrast-enhanced dynamic computed tomog­
raphy in hepatic hemodynamics : a validation
study using intra-arterial contrast-enhanced
computed tomography（肝血流動態における静注ダイナミック CT のコンパートメントモデル
解析：動注 CT を用いた検証研究）

淳

山田充彦
杠
俊介

酒井
均 甲第1132号 29. 3.31 A novel genetic and morphologic phenotype 中 沢 洋 三（内科学⑵）of ARID2-mediated myelodysplasia（ARID2
異常を伴う骨髄異形成症候群の新規病型の解析）

宇佐美真一
伊藤研一

松 村 富 穂 甲第1133号 30. 3.31 Fascin1 supresses RIG-I-like receptor signal­ 瀧（加齢生物学）
ing and interferon-β production by associat­
ing with IκB kinase ε(IKKε) in colon cancer（RIG-I 経路を介した fascin1による IFN-β抑制
制御）

樋口京一
竹下敏一

No. 5, 2018

伸介

345

審査学位論文要旨

氏（所

学位審査委員

名
属）

学位授与
番
号

西澤公美
（保健学専攻）

甲第18号

29. 3.31 Enhancement of motor skill learning by a com‑ 百 瀬 公 人
bination of ideal model-observation and selfobservation（理想的なモデルの動きと自身の動きの同時観察に基づく動作練習による巧緻的運動学習の効果）GOH AH
CHENG
横川吉晴

牛山直子
（保健学専攻）

甲第19号

30. 3.20 Validity of maximal isometric knee extension 横 川 吉 晴
strength measurements obtained via beltstabilized hand-held dynamometry in healthy
adults（健常成人におけるベルト固定ハンドヘ
ルドダイナモメータによる最大等尺性膝伸展筋
力測定の妥当性）

木村貞治
GOH AH
CHENG

高橋理沙（保健学専攻）

甲第20号

30. 3.20 Driving simulation test for evaluating hazard 市 川 元 基
perception : Elderly driver response charac­
teristics（危険認知を評価する模擬運転テス
ト：高齢ドライバーの応答特性）

下里誠二
小林正義

中村慶佑
（保健学専攻）

甲第21号

30. 3.20 Development of an Incremental Sit-to-Stand 百 瀬 公 人
Exercise for Aerobic Fitness Evaluation（有酸素能力評価のための漸増起立運動負荷試験の
開発）

木村貞治
GOH AHCHENG

根岸達哉（保健学専攻）

甲第22号

30. 3.20 Characterization of clinically isolated thymi­ 奥 村 伸 生
dine-dependent small-colony variants of Esche­richia coli producing extended-spectrum βlactamase (ESBL)（臨床検体より分離された基
質拡張型β-ラクタマーゼ産生性 Escherichia coliのチミジン要求性 small-colony variants の特
徴）

長野則之
小穴こず枝

授与年月日

博

士

論

文

名

主

査

副

査

Early administration of tolvaptan preserves renal function in elderly patients with acutedecompensated heart failure（高齢急性非代償性心不全患者へのトルバプタン早期投与は腎機能を保護する）木村和

広（論文の内容の要旨）

急性非代償性心不全患者の治療で，トルバプタンの追【目的】人口の高齢化に伴い心不全患者は増加の一途

加投与が，従来のループ利尿薬フロセミドを中心としにある。心不全治療においてループ利尿薬の使用は不た治療と比較し，腎機能にどのような影響を与えるか可欠であるが，しばしば腎障害を引き起こし，用量依を明らかにすることである。

存性の予後悪化との関連も報告されている。水利尿薬【方法】対象は急性非代償性心不全で入院した連続52

トルバプタンの腎保護効果の可能性が注目されている症例（平均83.4±9.6歳）で，急性冠症候群や透析患が，それを前向き無作為比較試験で示したデータはな

者は除外とした。対象患者は入院順に交互割付で，トい。本研究の目的は，実際の臨床現場における高齢者

ルバプタン追加群（n＝26）とフロセミド増量群（n

346

信州医誌

Vol. 66

審査学位論文要旨＝26）に割付した。トルバプタン群のループ利尿薬投WRF と遅発性 WRF 発症患者では，退院後90日以内

与はフロセミド20 mg/日で固定し，トルバプタンはの心臓死および心不全再入院を増やすという結果が得

入院後24時間以内に投与，用量は主治医の判断とした。

られたが，トルバプタン群ではこれらの予後の悪い

フロセミド群は主治医の判断で適宜追加投与とした。

WRF 発現を有意に抑えた。

主要評価項目は入院後７日間の worsening renal func­（論文審査の結果の要旨）

tion（WRF：血清クレアチニンのベースラインから

人口の高齢化に伴い心不全患者は増加している。心

0.3 mg/dL 以上の上昇）発現率とした。

不全治療においてループ利尿薬は不可欠であるが，し【結果】トルバプタン群のトルバプタン初期投与量はばしば腎障害を引き起こし，予後悪化との関連も報告

8.37±2.44 mg/日であった。フロセミド総投与量は，されている。水利尿薬トルバプタンの腎保護効果の可トルバプタン群124.2 mg，フロセミド群299.6 mg で能性が注目されているが，それを前向き無作為比較試あった（p＜0.001）。主要評価項目である入院後７日験で示したデータはなかった。

以内の WRF 発現率は，トルバプタン群で有意に低本研究は，実際の臨床現場における高齢者急性非代かった（トルバプタン群26.9 ％ vs. フロセミド群

償性心不全患者の治療で，トルバプタンの早期追加投57.7 ％，p＝0.025）。また，持続性 WRF（退院時も与（入院後24時間以内）が，従来のループ利尿薬フロ継続する WRF），遅発性 WRF（入院５日目以降に発セミドを中心とした治療と比較し，腎機能にどのよう現した WRF）ともに，トルバプタン群で発現率が低な影響を与えるかを前向き無作為比較試験で検討した。

かった。持続性 WRF と一過性 WRF 発症患者における退院後90日間の心臓死および心不全再入院率を比較すると，持続性 WRF 発症患者で有意に高かった。遅その結果，以下の成績を得た。
１．試験組み入れ患者の平均年齢は，83.4±9.6歳であった。

発性 WRF と早発性 WRF 発症患者における退院後90

２．トルバプタン群のトルバプタン初期投与量は8.37

日間の心臓死および心不全再入院率を比較すると，遅±2.44 mg/日であった。 フロセミド総投与量は，発性 WRF 発症患者で有意に高かった。

トルバプタン群124.2 mg，フロセミド群299.6 mg【考察】本研究の大きな特徴は，平均年齢83.4歳と非で，トルバプタン追加投与によってフロセミド投与

常に高齢の心不全患者を対象としていることである。

量は有意に減少した（p＜0.001）。

我々のデータは今後到来が予想される高齢者心不全パ

３． 主要評価項目である入院後７日以内の WRF

ンデミック時代に重要な予見を与えるものとなる可能（Worsening Renal Function： 血清クレアチニン性がある。

0.3 mg/dL 以上の上昇）発現率は，トルバプタン

このような実臨床世界の高齢非代償性心不全患者において， 入院後24時間以内のトルバプタン投与は，群で有意に低かった（トルバプタン群26.9 ％ vs.
フロセミド群57.7 ％，p＝0.025）。

WRF 発現率を低下させた。WRF 発現の原因の一つ

４．持続性 WRF（退院時も継続する WRF）発現率

として，治療初期の血圧低下が挙げられているが，本は，トルバプタン群で発現率が低かった（トルバプ研究でも入院１日目から２日目の収縮期血圧の変化は，

タン群11.5 ％ vs. フロセミド群34.6 ％，p＝0.048）。

トルバプタン群で血圧が保持されていたのに対し，フ５．遅発性 WRF（入院５日目以降に発現した WRF）

ロセミド群では有意に低下していた。また，血中尿素は，トルバプタン群で発現率が低かった（トルバプ

窒素/血清クレアチニン比（BUN/Cr）の上昇や尿中タン群11.5 ％ vs. フロセミド群34.6 ％，p＝0.048)。

尿素排泄分画（FEUN）の低下が，トルバプタン群で６．持続性 WRF と一過性 WRF 発症患者における退有意に少なく，循環血漿量や腎血流が保持されている

院後90日間の心臓死および心不全再入院率を比較すことが示唆された。水利尿薬であるトルバプタンは血ると，持続性 WRF 発症患者で有意に高かった（p

行動態を変化させにくいということが，腎保護に有効＝0.042）。

に働いていると考えられた。

７．遅発性 WRF と早発性 WRF 発症患者における退高齢急性非代償性心不全患者を対象とする前向き無院後90日間の心臓死および心不全再入院率を比較す

作為比較試験を施行し，入院24時間以内のトルバプタ

ると，遅発性 WRF 発症患者で有意に高かった（p＝ン投与することで， ループ利尿薬投与量を減らし，

0.048）。

WRF 発現率を有意に減らすことが示された。持続性

これらの結果より，高齢非代償性心不全患者においNo. 5, 2018347

審査学位論文要旨て，トルバプタン早期投与は腎機能を保持する可能性

が予後に悪影響を与える可能性を示した。よって，主が示唆された。また，予後悪化との関連が議論されて査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があいる心不全治療中の WRF に関して，全ての WRF がるものと認めた。

悪いわけではなく，持続性 WRF および遅発性 WRF

Protein components of the backbone structure of postsynaptic density of typeⅠ excitatory
synapses（タイプⅠ興奮性シナプスにおけるシナプス後肥厚部の基本骨格タンパク質成分の解析）
郭（論文の内容の要旨）

維

恒分の定量解析を行った。

【背景と目的】シナプス後肥厚部（postsynaptic den­

【結果と考察】通常の6w-PSD の電子顕微鏡観察では，

sity，PSD）とはシナプス膜直下にある，神経細胞に

PSD は非常に電子密度が高くてほぼ均一に黒く見え

高度に分化した特殊な細胞骨格系で，極めて精巧なタるのみで PSD 内部の微細な構造は見えないが，7d-

ンパク質複合体である。PSD はシナプス伝達とシナおよび LN-PSD においては PSD 構造内部に明瞭な網プス可塑性の発現と維持に必須な役割を果たす細胞内目状構造が観察された。TX-100を通常の１％から

情報伝達処理の場として知られている。その分子構築

５％に引き上げて調製した PSD においても網目状のについては，2000年中頃より scaffold-adaptor pro­

PSD 構造が観察された。この構造は deoxycholate 処

tein モデルが提唱されている一方，1970年代から，強理によって得られる正規の PSD lattice 構造と形態上，い界面活性剤処理により可視化される PSD lattice と区別はつかなかった。次に，網目構造含有 PSD 標品

呼ばれる網目構造が PSD の基本構造であるとも言わ（7d-PSD，LN-PSD）においては基本骨格成分が濃縮れてきた。現時点において，scaffold-adaptor protein

して存在していると考えられるので，これらの PSDモデルと PSD lattice 構造との関係は明らかにはされ標品のタンパク質成分を分析した。単純なタンパク質ていない。また，PSD lattice の主要構成タンパク質成分の比較では， 網目構造含有 PSD 標品においてについても明らかにされていない。本研究では，上記

actin の濃縮が顕著であった。 質量分析によってはの２点について明らかにするための最初の模索的実験

PSD 網目構造の主要成分を絞り込むことは困難であっを行った。

た。この結果を受けて，Western blotting を用いて主【方法】まず始めに，PSD の基本的内部構造，特に要 scaffold-adaptor タンパク質と細胞骨格タンパク質

PSD lattice 様網目構造が可視化できる PSD 標本を得

成分を定量することにより，PSD 網目構造に濃縮さるための種々の条件を検討した。界面活性剤は従来かれるタンパク質の探索を行った。その結果まず第一に，ら PSD 調製に用いられている代表的な Triton X-100

7d- および LN-PSD ともに PSD 網目構造を有してい（TX または TX-100）と n-Octyl-β-D-glucoside をたがその成分には違いが見られたので，全くの同一物用いた。脳の採取方法に関しては，未成熟脳においてではないと判断された。7d-PSD においては SAP102

PSD の基本骨格を主体とする PSD 構造が主体である以外の主要 scaffold-adaptor タンパク質の濃度は非常と考えられたので，生後７日前脳から未成熟 PSD 標に低く，この PSD 基本構造には SAP02以外の scaf­

品（7d-PSD）を調製した。さらに，liquid nitrogenfold-adaptor タンパク質の寄与は小さいと考えられた。

（LN）を用いて採取後の前脳を30秒以内に凍結して変わって general cytoskeleton， 特に actin とα-in­（snap freezing 法）“thin PSD（痩せた PSD）”を持

ternexin の寄与が大きいことが示唆された。LN-PSD

つ LN-PSD を調製した。コントロールとして通常法において，通常の PSD（6w-PSD）と比べ主要 scaf­

により成獣前脳（６週齢脳）から6w-PSD を調製し

fold-adaptor タンパク質と細胞骨格タンパク質成分のた。 これらの PSD 標品に対して， 電子顕微鏡観察

濃 度 は 変 わ ら な か っ た 。 ま た ， 一 部 の scaffold-（通常の薄切及び negative 染色），質量分析によるタ

adaptor タンパク質濃度は増加していた。LN-PSD にンパク質成分の同定，Western blotting による主要

おいては大型構造体である CaMKII cluster が PSD に

scaffold-adaptor タンパク質と細胞骨格タンパク質成

付着されなくなることで，PSD 内部構造が可視化さ

348

信州医誌

Vol. 66

審査学位論文要旨れた過程が考えられた。CaMKII は PSD 基本網目構

つ LN-PSD を調製した。コントロールとして通常法造への寄与は大きくないことが示唆された。

により成獣前脳（６週齢脳）から6w-PSD を調製し（論文審査の結果の要旨）た。これらの PSD 標品に対して，まず電子顕微鏡観

シナプス後肥厚部（postsynaptic density，PSD）

察により PSD lattice の有無を確認し，次に質量分析とはシナプス膜直下にある，神経細胞に高度に分化しにより PSD lattice の主要タンパク質成分を同定した。

た特殊な細胞骨格系で，極めて精巧なタンパク質複合

次に主要 scaffold-adaptor タンパク質と細胞骨格タン体である。その分子構築については，2000年中頃より

パク質成分の定量解析を Western blotting を用いて

scaffold-adaptor protein モデルが提唱されている一行った。
その結果，次の結論を得た。

方，1970年代から，強い界面活性剤処理により可視化される PSD lattice と呼ばれる網目構造が PSD の基本

１．未熟な PSD 網目状構造では，細胞骨格タンパク構造であるとも言われてきた。現時点において，scaf­

質，特に actin とα-internexin，SAP102の濃度がfold-adaptor protein モデルと PSD lattice 構造との関コントロール PSD に比べ濃縮されていた。従って，係は明らかにはされていない。また，PSD lattice の

これらのタンパク質が，未熟 PSD の基本構造の形

主要構成タンパク質についても明らかにされていない。

成と維持に関わっている可能性が示唆された。

本研究は，上記の２点について明らかにするための最

２．PSD の細胞骨格タンパク質と scaffold-adaptor
タンパク質（PSD-95，PSD-93，SAP97，Shank，

初の模索的実験を行った。

GKAP，Homer）共に成熟 PSD の網目状構造におそこで郭維恒は，PSD の基本的内部構造， 特にいて役割を果たしていると考えられた。

PSD lattice 様網目構造を有する PSD 標本を得るための種々の条件を検討した。 界面活性剤は従来から

３．CaMKII は PSD 網目状構造において構造的な役

PSD 調製に用いられている代表的な Triton X-100

割には関わっていないことが示唆された。

（TX または TX-100）と n-Octyl-β-D-glucoside を

以上の様に，郭維恒は，PSD の基本骨格成分の初用いた。脳の採取方法に関しては，未成熟脳において期検索において価値ある所見を得ることが出来，本研

PSD の基本骨格を主体とする PSD 構造が主体である究テーマに関して今後研究を進める上で価値ある所見と考えられたので，生後７日前脳から未成熟 PSD 標を得ることが出来た。
主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値品（7d-PSD）を調製した。さらに，liquid nitrogen（LN）を用いて採取後の前脳を30秒以内に凍結してがあるものと認めた。

（snap freezing 法）“thin PSD（痩せた PSD）”を持

Knee extension strength and post-operative functional prediction in quadriceps resection
for soft-tissue sarcoma of the thigh（大腿四頭筋を切除した軟部肉腫症例の膝伸展筋力と術後機能予測）
田中厚誌（論文の内容の要旨）

究では大腿前方コンパートメント発生軟部肉腫に対し【背景と目的】軟部肉腫は大腿部に好発し，その中でて大腿四頭筋を切除した症例の膝伸展筋力を測定し，も前方コンパートメントに発生する割合が高い。軟部

術後機能と膝伸展筋力の関連性を評価することで，術肉腫では一般的に手術が治療の中心であり，周囲の筋前に術後機能を予測する際の指標，および良好な術後を含めた広範切除を行う必要がある。このため大腿前機能が見込まれる切除範囲の目安について考察するこ方コンパートメントに発生した軟部肉腫では，生活動とを目的とした。

作に密接に関連する大腿四頭筋を部分切除もしくは完【方法】2002年から2014年の間に大腿前方コンパート

全切除することとなり，切除後に膝伸展筋力低下を引メント発生の軟部肉腫と診断され，当院で手術を施行

き起こし，術後機能も低下する。しかし切除範囲によし大腿四頭筋を部分切除もしくは全切除した29例中，

り膝伸展筋力低下の程度は様々であり，残存筋力の観1）皮下発生，2）伸展機構再建術の併用，3）調査時点から術後機能を予測した報告はほとんどない。本研に死亡もしくは terminal stage，あるいは化学療法施No. 5, 2018349

審査学位論文要旨

行中の症例を除いた18例を対象とした。これらの症例オフ値と同等の伸展筋力であったが，３筋切除以上での年齢，経過観察期間，発生高位，腫瘍最大径，切除はカットオフ値以下であった。

した大腿四頭筋の数と種類，最終補助治療から測定ま【考察と結論】多数筋切除例ほど膝伸展筋力は低値ででの期間を診療録で調査した。切除筋数は筋肉の連続あり，膝伸展筋力は大腿四頭筋切除後の身体機能と性が完全に断たれた筋を１筋，筋肉の一部を切除する

QOL（特に身体尺度）に関連していた。よって術前も連続性が保たれている筋を0.5筋とし，大腿神経本に残存筋力と術後機能を予測する際には，切除筋数が幹の切除は４筋切除と同等と扱った。

有用な指標になる。また膝伸展筋力のカットオフ値は

筋力は等速性筋力測定装置を用いて測定した。角速56.2 ％であり，少なくとも２筋の連続性が保たれて度60度/秒で膝関節屈曲90度から伸展０度の範囲で５いれば，日常生活動作において良好な機能が見込まれ回連続の等速性膝関節運動を行った。健側と患側をそる。しかし，３筋切除以上では膝伸展筋力が著明に低れぞれ２回測定後，最大値を測定値とし，膝伸展筋力値であり，良好な機能を得るために膝伸展機構再建術は得られた測定値の健側に対する患側の割合（％）にを検討する必要がある。

て評価した。

本研究結果により，臨床の場において大腿四頭筋

術後機能評価は，疾患特異的な患肢機能尺度として切除後の術後機能がより詳細に予測でき， 術前 in­Musculoskeletal Tumor Society（MSTS）score，疾formed consent の際に具体的な術後機能の説明が可

患特異的 ADL 尺度として Toronto Extremity Salvage

能になると考えられる。結果的に，患者の治療満足度

Score（TESS）， 包括的 QOL 尺度として European

やリハビリテーション意欲を高め，医療者にとってはQuality of Life-5 Dimensions（EQ-5D），Short Form

ゴール設定や術後リハビリテーション計画を立案しや

8（SF-8）を使用した。MSTS score，TESS は80 ％すくなることが期待できる。

以上，EQ-5D は0.800以上を良好な術後成績と定義し，（論文審査の結果の要旨）

良好な術後成績が得られる膝伸展筋力のカットオフ値

軟部肉腫では一般的に手術が治療の中心であり，周を算出した。SF-8の各項目は，国民標準値50を基準

囲の筋を含めた広範切除を行う必要がある。このためとして比較した。

大腿前方コンパートメントに発生した軟部肉腫では，【結果】切除筋数別では，１筋切除が６例，1.5筋切除

生活動作に密接に関連する大腿四頭筋を部分切除もしが７例で，２筋切除，2.5筋切除，３筋切除，４筋切

くは完全切除することとなり，切除後に膝伸展筋力低除，大腿神経本幹切除がそれぞれ１例であった。切除筋下を引き起こし，術後機能も低下する。しかし切除範

数別の膝伸展筋力の中央値は，１筋切除では86.3 ％囲により膝伸展筋力低下の程度は様々であり，残存筋（80.3-90.8 ％），1.5筋切除では54.4 ％（52.4-62.6 ％），力の観点から術後機能を予測した報告はほとんどない。

２筋切除では58.4 ％，2.5筋切除では53.3 ％，３筋切

今回，田中は大腿前方コンパートメント発生軟部肉腫

除では24.8 ％，４筋切除では０％であり，１筋切除に対して大腿四頭筋を切除した症例の膝伸展筋力を測と1.5筋では有意差を認めた。また切除筋数が多いほ定し，術後機能と膝伸展筋力の関連性を評価すること

ど膝伸展筋力は有意に低値であった。１筋切除例によで，術前に術後機能を予測する際の指標，および良好る切除筋の種類別評価では，中間広筋切除例で最も膝な術後機能が見込まれる切除範囲の目安について検討

伸展筋力が低値であった。年齢，経過観察期間，発生した。

高位，腫瘍最大径，最終補助治療から測定までの期間

対象は大腿四頭筋を部分切除もしくは全切除した18と膝伸展筋力の比較ではいずれも相関を認めなかった。

例で，膝伸展筋力は等速性筋力測定装置を用いて測定

術後機能評価は，MSTS score，TESS，EQ-5D にした。術後機能評価は疾患特異的な患肢機能尺度としおいて膝伸展筋力が低いほど有意に点数が低下した。

て Musculoskeletal Tumor Society（MSTS）score，

SF-8各項目の中央値は，身体尺度で国民標準値50よ疾患特異的 ADL 尺度として Toronto Extremity Sal­

り低値であったが，精神尺度では高値であった。またvage Score（TESS），包括的 QOL 尺度として Euro­

MSTS score，TESS，EQ-5D において，良好な術後

pean Quality of Life-5 Dimensions（EQ-5D），Short

成績が得られる膝伸展筋力のカットオフ値はいずれもForm 8（SF-8）を使用した。

56.2 ％であった。各切除群の膝伸展筋力の中央値とカットオフ値を比較すると，2.5筋切除まではカット
350

その結果，田中は次の結論を得た。
１．大腿四頭筋の切除筋数が多いほど膝伸展筋力は有
信州医誌

Vol. 66

審査学位論文要旨

オフ値以下であった。

意に低値であった。

今回の結果から，術前に残存筋力と術後機能を予測

２． 膝伸展筋力は大腿四頭筋切除後の身体機能とする際には切除筋数が有用な指標になり，少なくともQOL（特に身体尺度）に関連していた。
３．機能評価表において良好な術後成績が得られる膝２筋の連続性が保たれていれば日常生活動作において良好な機能が見込まれると考えられた。

伸展筋力のカットオフ値は56.2 ％であった。

よって，主査，副査は一致して本論文を学位論文と４．各切除群の膝伸展筋力の中央値とカットオフ値を比較すると，2.5筋切除まではカットオフ値と同等

して価値があるものと認めた。

の膝伸展筋力であったが，３筋切除以上ではカット

Clinical Characteristics and Outcomes of Patients with High Ankle-Brachial Index fromthe IMPACT-ABI Study（ABI 高値を呈する患者群の臨床的特徴及び予後検討）
西

村

仁

志

（論文の内容の要旨）

総死亡，心血管死亡と定義した。累積発症率の解析は【目的】末梢動脈疾患は心血管死亡，全死亡の独立しカプランマイヤー法により生存曲線を作成しログラン

た予測因子である。Ankle brachial index（ABI）はク検定を行った。またコックス比例ハザードモデルを末梢動脈疾患を同定する簡便で有用な確立された手法

用い単変量及び多変量解析を行い MACE に寄与するである。ABI 0.9以下は末梢動脈疾患，ABI 1.0- 1.4

予後規定因子を解析した。

は正常範囲，ABI＞1.4は ABI 高値と定義される。こ【結果】ABI 高値群及び ABI 正常群の臨床背景を比れまで ABI 低値の患者群の予後検討は多くされてい較すると古典的な冠危険因子である年齢，性別，高血るが，ABI 高値を呈する群の臨床的特徴，長期予後

圧，糖尿病，喫煙歴は２群間において有意な差はなくについては明らかではない。本研究は ABI 高値を呈

ABI 高 値 群 は 正 常 群 と 比 較 し て 有 意 に body massする患者群の臨床的特徴及び長期予後について検討しindex（BMI） が低く慢性腎臓病， 維持透析患者がた。

多かった。多変量ロジスティック回帰分析を行うと【方法】本研究は IMPACT-ABI（impressive predic­

ABI 高値に寄与する独立した要因は BMI の低値と維tive value of ankle brachial index for clinical long

持透析であった（オッズ比：0.93；95 ％信頼区間：

term outcome in patients with cardiovascular dis­

0.87-0.99；P＝0.049，オッズ比：6.18；95 ％信頼区

ease examined by ABI）study のサブ解析である。

間：3.05-12.52；P＜0.001）。平均フォローアップ期

IMPACT-ABI study は循環器疾患患者の長期予後に間は4.7年，その間172例の MACE が発生していた。

対する ABI の有用性を検討した研究であり2005年か

ログランク検定で評価した ABI 高値群の MACE の累ら2012年の間に循環器疾患にて入院し，かつ ABI を

積発症率は ABI 正常群と比較して有意に高値であっ測定した連続する3,131人を登録した単一施設，後ろた。総死亡，心血管死の累積発症率についても ABI

向き，観察研究である。この IMPACT-ABI study 登

高値群が ABI 正常群と比較して有意に高値であった。

録症例のうちどちらか一方の下肢で ABI 1.0未満を呈コックス比例ハザードモデルを用いた単変量解析及びする712例を除外した2,419人を登録し，どちらか一方

透析を含む古典的心血管リスク因子で補正した多変量

もしくは両下肢が ABI 1.4を超える ABI 高値群（N＝解析を施行すると ABI 高値は MACE に対する独立し65）及び両下肢とも ABI 1.0- 1.4を呈する ABI 正常

た予後規定因子であった（ハザード比：2.07；95 ％群（N＝2,354）の２群に分け患者背景及び予後を解

信頼区間：1.02-4.20；P＝0.044）。

析した。患者背景の比較はカイ２乗検定及びマン・ホ【考察】本研究の臨床的意義は ABI 高値群における患

イットニーのＵ検定を用いて行い， 多変量ロジス

者背景及び長期予後について明らかにしたことである。

ティック回帰分析により ABI 高値に寄与する要因を

これまで ABI 高値群における併存疾患に関する患者解析した。予後に関する主要評価項目は主要心血管事

背景の検討はほとんどなされていない。本研究では

象 ［ major adverse cardiovascular events : MACE

ABI 高値群と正常群の間で脂質異常症以外の古典的（心血管死，脳卒中，心筋梗塞）］，副次的評価項目は冠リスク因子に関しては有意な差はなく ABI 高値群

No. 5, 2018351

審査学位論文要旨

で BMI が低く， 慢性腎臓病， 透析患者が有意に多１．ABI 高値群と ABI 正常群では，年齢，性別，高血圧，糖尿病，喫煙歴，冠動脈疾患，陳旧性脳梗塞，かった。BMI 低値，透析の施行がロジスティック回

心房細動に有意な差は認めなかった。

帰分析において ABI 高値に対する独立した規定因子であった。糖尿病患者や維持透析患者において生じる

２．ABI 高値群は ABI 正常群と比較して有意に body

中膜の石灰化に伴う血管のスティフネスの増強がmass index（BMI）が低く，脂質異常症が少なく，

ABI 高値となる機序の一因であると報告されている。

慢性腎臓病， 血液透析の施行が多かった（P＝本研究においても維持透析の施行は ABI 高値に対す

0.003，P＝0.023，P＝0.017，P＜0.001）。

る強力な規定因子であった。BMI が低値であること

３．多変量ロジスティック回帰分析で交絡因子を調整

は血管の石灰化と関係しているという報告があり，すると，ABI 高値に寄与する独立した規定因子はABI 高値の規定因子となる原因と推測された。

BMI の低値と血液透析の施行であった（オッズABI 高値群の長期予後についてはこれまでは相反比：0.93；95 ％信頼区間：0.87-0.99；P＝0.049，

する報告がなされている。本研究では ABI 高値群はオッズ比：6.18；95 ％信頼区間：3.05-12.52；P＜

MACE，全死亡，心血管死の全てにおいて累積発症

0.001）。

率が ABI 正常群と比較して有意に高く，又 ABI 高値

４．ログランク検定で評価した ABI 高値群におけるは透析を含む説明変数で調整した多変量解析を行った

主要心血管事象（心血管死，脳卒中，心筋梗塞の複後も MACE に対する独立した強力な予後予測因子で合エンドポイント）の累積発症率は，ABI 正常群あった。血管スティフネスは左室肥大，冠血流の減少，と比較して有意に高値であった（P＝0.005）。総死

頸動脈硬化，肥厚に関係するとされており心血管疾患

亡，心血管死の累積発症率についても ABI 高値群の独立した発症規定因子である事が報告されている。

が ABI 正常群と比較して有意に高値であった（P＝

これらの要因により ABI 高値群の心血管イベントが0.026，P＝0.003）。

多く長期予後が不良であった可能性があると考えられ

５．コックス比例ハザードモデルを用いた多変量解析

る。ABI が高値であるということは一方の下肢のを施行すると，血液透析の施行を含む古典的心血管

ABI が正常範囲であったとしても長期予後は不良でリスク因子で補正後も，ABI 高値は主要心血管事あることを留意する必要がある事が示唆された。

象に対する独立した予後予測因子であった（ハザー（論文審査の結果の要旨）

ド 比 ： 2.07 ； 95 ％ 信 頼 区 間 ： 1.02-4.20 ； P＝Ankle brachial index（ABI）が低値（0.9以下）で0.044）。

あることは高い感度，特異度をもって予後不良疾患でこれらの結果から，BMI 低値，血液透析の施行がある末梢動脈疾患を診断することが可能である。一方

ABI 高値に対する独立した規定因子であると考えら

ABI 異常高値（＞1.4）を呈する群の臨床的特徴，長れた。 また，ABI 高値群の長期予後は不良であり，期予後については明らかではない。

ABI が高値であるという事は既存の心血管リスク因

本研究は，ABI 高値を呈する患者群の臨床的特徴

子とは独立した予後予測因子である事が示唆された。

及び長期予後について後ろ向き観察研究で検討した。

よって，主査，副査は一致して本論文を学位論文としその結果，以下の成績を得た。

て価値があるものと認めた。

Evaluation of splenic perfusion and spleen size using dynamic computed tomography :usefulness in assessing degree of liver fibrosis.（ダイナミック CT による脾臓径および脾血
流動態の評価：肝線維化評価における有用性）
鈴

木

健

史

（論文の内容の要旨）

価が可能となった。しかし，これらの非侵襲的手法で【背景と目的】肝線維化評価は慢性肝疾患の予後予測

は結果が一致しないことがあり，その際には肝生検なや治療方針決定において重要である。近年，肝生検などの侵襲的手法が必要となる。したがって，さらなるどの侵襲的手法を用いずとも，血清マーカーやエラス

信頼性および普及性の高い非侵襲的な肝線維化評価法

トグラフィなどの非侵襲的手法を用いて，肝線維化評があれば，侵襲的手法の施行頻度減少に寄与すること

352

信州医誌

Vol. 66

審査学位論文要旨ができると考えた。今回，我々はダイナミック CT の（論文審査の結果の要旨）

定量的血流解析により得られた脾血流動態および脾臓

近年，肝生検などの侵襲的手法を用いずとも，血清径の肝線維化評価における有用性を評価した。

マーカーやエラストグラフィなどの非侵襲的手法を用【方法】信州大学医学部附属病院において2008年から

いて，肝線維化評価が可能となった。しかし，これら

2013年の間に，肝切除術前検査としてダイナミックの非侵襲的手法では結果が一致しないことがあり，そCT が施行された連続133症例を遡及的に検討した。

の際には肝生検などの侵襲的手法が必要となる。した肝線維化ステージ（F1：門脈域の線維性拡大，F2：

がって，さらなる信頼性および普及性の高い非侵襲的線維性架橋形成，F3：小葉のひずみを伴う線維性架な肝線維化評価法があれば，侵襲的手法の施行頻度減

橋形成，F4：肝硬変）は組織学的に全例で証明され少に寄与することができる。今回，鈴木はダイナミッ

た。まず，CT の各造影時相で，同一断面の大動脈おク CT の定量的血流解析により得られた脾血流動態および脾臓に関心領域を設定し，造影剤静注後経過時間

よび脾臓径の肝線維化評価における有用性を検討した。

ｔにおける造影効果をそれぞれ計測した［腹部大動対象は肝切除術前検査としてダイナミック CT が施脈：C（t），脾臓：C（t）］。次に，以下の微分方程式as

行された連続133例で，肝線維化ステージ（F）は組で表されるコンパートメントモデルを用いて，脾血流

織学的に全例で証明された。まず，ダイナミック CT

動態のパラメータである K1 （流入速度定数），1/k2のコンパートメントモデル解析によって，脾血流動態（平均通過時間，mean transit time；MTT），およびのパラメータである K1（流入速度定数），1/k2（平均K1/k2（分布容積，distribution volume；Vd ）を算出

通過時間，mean transit time；MTT），および K1/k2

した。dC（t）/dt＝K1・C（t-τ）-k2・C（t）
（τは腹部
s
a
s

（分布容積，distribution volume；Vd ）を算出した。

大動脈から脾臓までの血流到達に要する経過時間）。

クラスカル・ウォリス検定および多重比較検定を用いクラスカル・ウォリス検定および多重比較検定を用いて，肝線維化ステージ（F）を脾血流動態の各パラて，肝線維化ステージ（F）を脾血流動態の各パラメータ（K1 ，MTT，Vd ）および脾臓径（長径；Ｒ）

メータ（K1 ，MTT，Vd ）および脾臓径（長径；R）と比較した。その後，肝線維化評価の精度を評価すると比較した。その後，肝線維化評価の精度を評価するために，肝線維化ステージを目的変数，脾血流動態，ために，肝線維化ステージを目的変数，脾血流動態，

脾臓径，年齢，性別，Ｂ型肝炎ウイルス感染の有無，

脾臓径，年齢，性別，Ｂ型肝炎ウイルス感染の有無，

Ｃ型肝炎ウイルス感染の有無を説明変数として，ス

Ｃ型肝炎ウイルス感染の有無を説明変数として，ス

テップワイズ回帰分析および ROC 解析を行った。
その結果，鈴木は次の結果を得た。

テップワイズ回帰分析および ROC 解析を行った。
【結果】MTT においては，F0と F4，F1と F4，F2とF4で有意差（p＜0.05）がみられた。Ｒにおいては，
F0と F4，F1と F4で有意差（p＜0.05）がみられた。
ステップワイズ回帰分析の結果，MTT，Ｒ，Ｂ型肝１．MTT においては，F0と F4，F1と F4，F2と F4
で有意差（p＜0.05）がみられた。
２．Ｒにおいては，F0と F4，F1と F4で有意差（p＜0.05）がみられた。

炎ウイルス感染の有無，Ｃ型肝炎ウイルス感染の有無

３．ステップワイズ回帰分析の結果，MTT，Ｒ，Ｂ

が肝線維化ステージの有意な説明変数であり，最終型肝炎ウイルス感染の有無，Ｃ型肝炎ウイルス感染

的な回帰式は F＝1.30＊［Ｂ型肝炎ウイルス感染の有の有無が肝線維化ステージの有意な説明変数であり，＊

無］＋1.48 ［Ｃ型肝炎ウイルス感染の有無］
＋0.07

＊

最終的な回帰式は F＝1.30 ＊［Ｂ型肝炎ウイルス感［MTT］＋0.03＊［R］－2.6で表された。ROC 解析の結染の有無］
＋1.48＊［Ｃ型肝炎ウイルス感染の有無］

果，AUROC は，≧F1で0.89，≧F2で0.83，≧F3で＋0.07＊［MTT］＋0.03＊［R］-2.6で表された。

0.82，F4で0.82であった。

４．ROC 解析の結果，AUROC は，≧F1で0.89，≧【結論】MTT，Ｒを用いた本検討での肝線維化評価モ

F2で0.83，≧F3で0.82，F4で0.82であった。

デルの精度は，これまで報告された超音波エラストグ

今回の結果から，MTT，Ｒを用いた本検討での肝ラフィ（AUROC は≧F2で0.78，F4で0.89）や血清線維化評価モデルの精度は，これまで報告された超音マーカー（AUROC は≧F2で0.73，F4で0.90）の精

波エラストグラフィ（AUROC は≧F2で0.78，F4で度に劣っておらず，脾の MTT および脾臓径は肝線維0.89）や血清マーカー（AUROC は≧F2で0.73，F4化の評価に有用である。

で0.90）の精度に劣っておらず，脾の MTT および脾No. 5, 2018353

審査学位論文要旨

臓径は肝線維化の評価に有用であると考えられた。

して価値があるものと認めた。

よって，主査，副査は一致して本論文を学位論文とMyostatin promotes tenogenic differentiation of C2C12 myoblast cells through Smad3（Myostatin は Smad3を介して筋芽細胞株 C2C12の腱細胞分化を誘導する）
植

村

一

貴

（論文の内容の要旨）

た用量依存的に Tenomodulin の発現が増加すること【背景と目的】腱は細胞や血管が乏しい組織であるたも確認された。免疫染色では無血清培地のみでの培養

め，一度損傷されると修復が困難である。これまで損では筋管細胞の形成を認めたが，Myostatin の添加に傷した腱を修復するために様々な研究が行われてきたより Myogenin の発現は減少し筋管細胞の形成が抑制

が，多くの研究は生体力学的な研究が中心であり，骨され，Tenomodulin の発現を認めた。

や軟骨などの他の間葉系組織と比較すると分子生物学

さらに Myostatin による腱細胞分化の誘導に関与的なアプローチによる研究は少なかった。近年，腱のするシグナル伝達経路を明らかにするため，Myosta­

発生や分化に関連する転写因子や増殖因子が注目されtin と共にシグナル伝達経路の阻害剤を添加して各るようになっているが，いまだ腱細胞の分化メカニズ

マーカーの定量を行った。その結果，Smad2/3を介

ムは明らかになっていない。そこで，腱細胞の分化メする伝達経路を阻害する ALK 阻害剤により Tenom­

カニズムを明らかにするため，多分化能を持つマウス

odulin の発現が有意に抑制され，Smad2/3を介する

筋芽細胞株（C2C12）を用いて腱細胞への分化を促進伝達経路の腱細胞分化への関与が示唆された。そこでする増殖因子を同定し，さらに腱細胞への分化を誘導

C2C12 に 同 シ グ ナ ル の 伝 達 因 子 で あ る Smad2 ，するシグナル伝達経路を明らかにすることを目的に研Smad3の siRNA を導入して同様に各マーカーを定量究を行った。

したところ，Smad3の siRNA 導入により，Myosta­【方法と結果】 まず初めに C2C12とマウス胚細胞由

tin の刺激の有無にかかわらず Tenomodulin の発現は

来線維芽細胞株 C3H10T1/2における，腱前駆細胞の抑 制 さ れ た 。 こ れ ら の 結 果 か ら ，Myostatin はマーカー（Scleraxis）の発現量の比較を行った。そSmad3を伝達因子として筋芽細胞から腱細胞への分の結果，C2C12では Scleraxis の発現が約８倍多く，化を誘導していることが明らかとなった。

同細胞株は腱前駆細胞と同様の性質を持つと考えられ【考察】本研究結果から C2C12は腱前駆細胞の性質をた。次に腱細胞の分化を誘導する増殖因子のスクリー持ち，さらに Myostatin の刺激により，筋細胞へのニングとして，C2C12を無血清培地で培養し，腱細胞の分化が抑制され，腱細胞への分化が誘導される事が確

分化を誘導することが予想される増殖因子（GDF-5，

認された。また Myostatin は Smad3を介するシグナ

GDF-6，GDF-7，GDF-8（Myostatin））を添加，培養５ル伝達経路を活性化することにより筋芽細胞から腱細日目に real-time PCR による腱細胞特異的マーカー胞への分化を誘導していることも明らかとなった。ま（Tenomodulin）と筋細胞特異的マーカー（Myogenin，

た本研究により確立された腱細胞培養系は，今後腱細MyoD），脂肪細胞特異的マーカー（CEBPβ，PPARγ）

胞分化や腱損傷修復の分子生物学的な研究をさらに進の定量を行った。 その結果， いずれの増殖因子もめていく上で有用であると考えられる。

Tenomodulin の発現を増加させたが，Myostatin を添（論文審査の結果の要旨）加した際の発現量が最も高かった。また Myostatin

腱は細胞や血管が乏しいため，一度損傷されると修の添加により，筋細胞特異的マーカーMyoD の発現復が困難である。過去の腱に関する研究は生体力学的は抑制され，脂肪細胞特異的マーカーの発現は増加しな研究が多く，他の間葉系組織と比較すると分子生物なかった。そこで最も Tenomodulin の発現を促進し学的アプローチによる研究は少なかった。近年，腱のた Myostatin について，用量・時間による Tenomod­

発生や分化に関連する転写因子や増殖因子が注目されulin 発現の変化の定量と，Tenomodulin と Myogeninているが，腱細胞の分化メカニズムは明らかになっての免疫染色を行った。経時的観察では Myostatin 添

いない。腱細胞の分化メカニズムを明らかにするため，

加５日目で Tenomodulin の発現が最高値となり，ま多分化能を持つマウス筋芽細胞株（C2C12）を用いて

354

信州医誌

Vol. 66

審査学位論文要旨

腱細胞への分化を促進する増殖因子を同定し，腱細胞への分化を誘導するシグナル伝達経路を明らかにする

２ ． 各 増 殖 因 子 の う ち Myostatin を 添 加 し た 際 の
Tenomodulin の発現量が最も高かった。
３．Myostatin 添加５日目で Tenomodulin の発現がことを目的に研究を行った。

最高値となり，また用量依存的に Tenomodulin の

まず C2C12とマウス胚細胞由来線維芽細胞株
C3H10T1/2における，腱前駆細胞のマーカー（Scler­発現が増加した。

axis）の発現量を比較した。次に腱細胞の分化を誘導

４．免疫染色では Myostatin の添加により Myogenin

する増殖因子のスクリーニングとして，C2C12を無血の発現は減少し，筋管細胞の形成が抑制され，清培地で培養し，腱細胞の分化を誘導することが予想

Tenomodulin の発現を認めた。

される増殖因子（GDF-5，GDF-6，GDF-7，GDF-8

５．Smad2/3を介する伝達経路を阻害する ALK 阻害（Myostatin））を添加，培養５日目に real-time PCR剤により Tenomodulin の発現が有意に抑制された。

による腱細胞特異的マーカー（Tenomodulin）と筋細６．Smad3の siRNA 導入により，Tenomodulin の発胞特異的マーカー（Myogenin，MyoD），脂肪細胞特現は抑制された。

異的マーカー（CEBPβ，PPARγ）を定量した。最

これらの結果より，C2C12は腱前駆細胞の性質を持も Tenomodulin の発現を促進した Myostatin についち，Myostatin の刺激によって，筋細胞への分化が抑て，用量・時間による Tenomodulin 発現の変化の定制され腱細胞への分化が誘導される事が確認された。

量と，Tenomodulin と Myogenin の免疫染色を行っ

また Myostatin は Smad3を介するシグナル伝達経路

た。さらに Myostatin と共にシグナル伝達経路の阻を活性化することにより筋芽細胞から腱細胞への分化害剤を添加して各マーカーの定量を行った。最後にを誘導していることも明らかとなった。本研究により

C2C12にシグナルの伝達因子である Smad2，Smad3

確立された腱細胞培養系は，今後腱細胞分化や損傷腱の siRNA を導入して同様に各マーカーを定量した。

の修復に関する分子生物学的な研究を進めていく上でその結果，植村は次の結論を得た

有用であると考えられる。よって主査，副査は一致し１．C2C12では C3H10T1/2よりも Scleraxis を多く発て本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

現していた。

Principal component analysis for ataxic gait using a triaxial accelerometer（３軸加速度計を用いた失調性歩行の主成分分析）
松嶋聡（論文の内容の要旨）【方法】61名の患者群と57名の健常群に対して，３軸【背景】脊髄小脳変性症と多系統萎縮症は主に小脳や加速度計を用いた歩行解析を行った。患者群の内訳は脊脳幹が障害される神経変性疾患であり，体幹失調によ髄小脳失調症（spinocerebellar ataxia type 1，SCA1）

る起立・歩行障害が初発，かつ主症状となることが多

１名，SCA2 １名，SCA3/MJD ２名，SCA6 13名，い。小脳失調症の評価法として，The Scale for the

SCA31 16名，皮質性小脳萎縮症 10名，優性遺伝性

Assessment and Rating of Ataxia（SARA）が世界

脊髄小脳変性症ではあるが，遺伝子検査未施行，あるで広く用いられているが，順序尺度を用いた指標のたいは遺伝子検査により病型が確定されていない患

め，特に軽症例や発症初期における変化を鋭敏に捉え者 ９名，多系統萎縮症 ９名であった。各被験者は腰ることが困難である。我々は2015年に51例の脊髄小脳部正中（第３腰椎棘突起部に相当）に３軸加速度計を変性症と多系統萎縮症患者を対象に３軸加速度計を用装着し，10 ｍ歩行を６往復・計12回行った。歩行パ

いた起立・歩行障害の解析結果を報告した。ここではラメーターとして，歩行速度・ステップ長（１歩の長３軸加速度計が失調性歩行を評価するための有用なさ）・ケイデンス（１分間当たりの歩数）と，規則性，ツールとなり得ることを示したが，具体的な評価法の対称性，動揺性を算出した。規則性は自己相関係数を提案には至らなかった。本研究では失調性歩行の新し用いて定義した。対称性は左右1歩目における自己相い評価法を構築するため，より多数例のデータに対し関係数の比を用いて定義した。いずれも０～１の範囲て主成分分析を行った。

で連続的に変化する数値であり，数値が１に近いほど，

No. 5, 2018355

審査学位論文要旨

歩行がより規則的あるいは対称的であることを意味す

対して主成分分析を行った。

る。動揺性は加速度データの root mean square（二61名の患者群（優性遺伝性脊髄小脳失調症 42名，乗平均平方根）を用いて定義した。数値が大きい程，

皮質性小脳萎縮症 10名，多系統萎縮症 ９名）と57名

動揺の程度が大きいことを意味する。各被験者においの健常群に対して歩行解析を行った。各被験者は腰部て歩行速度，ステップ長，ケイデンスと前後・上下軸

正中（第３棘突起部に相当）に３軸加速度計を装着し，の規則性と対称性，前後・左右・上下軸の動揺性の計

10 ｍ歩行を６往復・ 計12回行った。 歩行パラメー

10個のパラメーターが得られたが，これらの関係性とターとして各被験者において得られた歩行速度，ス

失調性歩行の特徴を明らかにするため，患者群・健常

テップ長，ケイデンスと前後・上下軸の規則性と対称群それぞれに対して10個のパラメーターを用い主成分

性，前後・左右・上下軸の動揺性の計10個のパラメー分析を行った。患者群においては歩行解析施行と同日

ターに対して主成分分析を行った。患者群においてはに SARA スコアも評価した。

歩行解析施行と同日に SARA スコアも評価した。

【結果】主成分分析の結果，患者群では10個の歩行パ

その結果，松嶋聡は次の結果を得た。

ラメーターは２つの独立した主成分に分解された。患１．主成分分析の結果，患者群では10個の歩行パラ者群における主成分のうち，第２主成分は特異的な構メーターは２つの独立した主成分に分解された。

造であり，その固有ベクトルにおいて歩行速度，ス

２．患者群における主成分のうち，第２主成分は特異

テップ長，規則性，対称性と左右軸の動揺性が有意に的な構造であり，その固有ベクトルにおいて歩行速寄与していた。患者群の第２主成分の固有ベクトルと度，ステップ長，規則性，対称性と左右軸の動揺性

各被験者の歩行パラメーターから計算した第２主成分が有意に寄与していた。

得点値は，患者群と健常群で有意に異なる分布を示し，

３．患者群の第２主成分の固有ベクトルと各被験者の患者群においては SARA 歩行スコアや罹病期間と有歩行パラメーターから計算した第２主成分得点値は，

意な相関を示した。

患者群と健常群で有意に異なる分布を示し，患者群【考察・結論】主成分分析により得られた患者群におにおいては SARA 歩行スコアや罹病期間と有意なける２つの主成分のうち，第２主成分は失調性歩行の相関を示した。

特徴を定量的に表していると考えられた。それにより，これらの結果により，脊髄小脳変性症・多系統萎縮

脊髄小脳変性症・多系統萎縮症における失調性歩行は症における失調性歩行は歩行速度，ステップ長，規則

歩行速度，ステップ長，規則性ならびに対称性ととも性ならびに対称性とともに，動揺性においては特に左に，動揺性においては特に左右軸の値が重症度評価に右軸の値が重症度評価に重要であることが示された。

重要であることが示された。患者群の第２主成分を用患者群の第２主成分を用いた主成分得点値は健常群といた主成分得点値は健常群と患者群を明確に区別し，患者群を明確に区別し，脊髄小脳変性症・多系統萎縮患者群の SARA 歩行スコアや罹病期間との有意な相症患者における失調性歩行の重症度を表すスコアとも

関から脊髄小脳変性症・多系統萎縮症患者における失言える。本研究により客観的かつ直接的に被験者の歩調性歩行の重症度を表すスコアとも言える。本研究に行能力を反映した，新しい失調性歩行の評価法の構築

より客観的かつ直接的に被験者の歩行能力を反映した，が可能になったと考えられた。よって，主査，副査は新しい失調性歩行の評価法の構築が可能になったと考一致して本論文を学位論文として価値があるものと認

えられた。

めた。
（論文審査の結果の要旨）

脊髄小脳変性症と多系統萎縮症は体幹失調による起立・歩行障害が初発，かつ主症状となることが多い。
小脳失調症の評価法として，The Scale for the As­
sessment and Rating of Ataxia（SARA）が世界で広く用いられているが，特に軽症例や発症初期における変化を鋭敏に捉えることが困難である。本研究では失調性歩行の新しい評価法を構築するため，歩行時の加速度データから算出される多数の歩行パラメーターに
356

信州医誌

Vol. 66

審査学位論文要旨

SIRT1 regulates the chemoresistance, and invasiveness of ovarian carcinoma cells（SIRT1
は卵巣癌細胞の抗がん剤耐性および浸潤能を調節する）
MVUNTA DAVID HAMISI（論文の内容の要旨）

proliferation and chemoresistance in 3 CCC cell

The incidence of epithelial ovarian carcinoma

lines (RMG1, TOV21G, and ES2) and one cisplatin-(OvCa) has markedly increased in Japan. Current

resistant EC cell line (A2780CDDP) by SIRT1 over­treatment approaches for advanced OvCa including

expression (-OEX) or knockdown (-KD). The WST1

debulking surgery and adjuvant platinum-based

assay revealed that SIRT1-KD decreased the prolif­

chemotherapy have offered minimal survival bene­

eration (P<0.05) and chemoresistance (P<0.05). The

fits because of frequent recurrences and increasing

treatment with selective SIRT1 inhibitor, EX527,

drug resistance leading to treatment failures. There­

also attenuated the chemoresistance of RMG1 cells

fore, it is urgent to discover the new therapeutic(P<0.05). In contrast, SIRT1-OEX enhanced chemo­

targets overcoming the resistance to anticancer

resistance (P<0.05). Apoptotic cells under CDDP were

drugs.

increased by SIRT1-KD (P<0.05) and decreased

Sirtuin 1 (SIRT1) is an NAD-dependent protein

by SIRT1-OEX (P<0.05). To clarify the underlying

deacetylase involved in many cellular processes in­mechanism of these effects, the expression ofcluding the regulation of cell cycle, apoptosis, senes­

apoptosis-related proteins such as BAX, BCL-2 wascence, metabolism, DNA repair etc., through theexamined ; however, no difference was observed bysuppression by deacetylation of histones and other

SIRT1-OEX and -KD.

target proteins such as p53. SIRT1 is also known as

We next focused on the effect of SIRT1 on thea longevity gene because it suppresses cell death“stemness”. Soft-agar colony formation assay, whichand prolongs the survival under severe conditions

evaluates the stemness, revealed that the number ofsuch as low nutrition. SIRT1 was originally consid­

ES2 colonies was increased by SIRT1-OEX (P<0.05)

ered to function as a tumor suppressor gene. How­and decreased by the treatment with EX527 (P<0.05).

ever, it seems to be a “double-edged sword” because

The mRNA expression of stem cell markers (Nanog,

its functions may act as an advantage for the surviv­

Lin28, Sox2, Smo, and Bmi-1) was increased by

al of cancer cells as well as normal cells. We previ­

SIRT1-OEX (P<0.05). These findings suggest that

ously demonstrated that SIRT1 enhanced the chemo­

SIRT1 may act to keep the stemness, resulting inresistance and aggressiveness of endometrial carci-

chemoresistance.

noma cells. In addition, we recently reported that

Since resistance to oxidative stress is an importantthe overexpression of SIRT1 in OvCa tissue was amechanism of chemoresistance in cancer stem cells

poor prognostic factor in OvCa patients (Mvunta DH(CSCs), we investigated the effect of SIRT1 on oxida­

et al. Appl Immunohistochem Mol Morphol. 2016)

tive stress. The dichlorodihydrofluorescein diacetate

The present study aimed to clarify the mechanistic(DCF-DA) assay which detects the production of

insights into the expression and function of SIRT1 inreactive oxygen species (ROS) revealed that SIRT1-

OvCa cells.

KD increased ROS production (P<0.05), whereas

First, we demonstrated that the expressions of

SIRT1-OEX decreased ROS production (P<0.05). To

SIRT1 in a panel of human OvCa cell lines was

elucidate the underlying mechanism, we then exam­stronger than that of immortalized ovarian surface

ined the involvement of antioxidant molecules. Gluta­

epithelium cell line (OSE7E) by the quantitative real-thione, one of the important endogenous antioxidant,time RT-PCR (qRT-PCR) and Western blotting

was decreased by SIRT1-KD in TOV21G cells (P<0.05).

(WB). We then examined the effect of SIRT1 on cell

The expression of antioxidative enzymes, such as

No. 5, 2018357

審査学位論文要旨

heme oxygenase-1 (HO-1) and thioredoxin (TRDX),

The effect of SIRT1 on proliferation and chemo­

was decreased by SIRT1-KD in TOV21G, ES2, andresistance was examined using a WST-1 assay. To

A2780CDDP, and increased by SIRT1-OEX in ES2

clarify the underlying mechanisms, apoptosis (An­cells. The expressions of CD44v, known as one of thenexin V/PI staining), tumor formation ability (soft-

major CSC marker which acts with xCT to decrease

agar colony formation assay), the expression of anti­

ROS, was decreased by SIRT1-KD and increased byoxidants and stem cell marker including CD44v

SIRT1-OEX.

(real-time PCR and western blotting), and migration

We then examined the effect of SIRT1 on cell mi­and invasion ability were examined, and glutathione

gration and invasion. In ES2 cells, SIRT1-KD de­(GSH) and reactive oxygen species (ROS) were quan­creased the migration and invasive abilities, whereas

tified. Accordingly, the present study has revealed

SIRT1-OEX enhanced these abilities.

the function of SIRT1 in OvCa cells as follows :In conclusion, these results suggest that SIRT1

１．SIRT1 significantly enhanced the proliferationenriches the CSC pool and confer the chemoresis­(P<0.05) and chemoresistance (P<0.05), and re­tance to OvCa by counteracting oxidative stress.

duced apoptosis (P<0.05).

The targeting of SIRT1 may be a novel therapeutic

２．SIRT1-OEX significantly enhanced the colony

strategy against CSCs, ultimately reducing the che­formation ability in soft-agar and upregulated sev­

moresistance burden of OvCa.

eral stemness-associated genes, suggesting that

（論文審査の結果の要旨）

SIRT1 might be involved in the maintenance of

SIRT1 is known as a longevity gene that forestalls

cancer cell “stemness”.

aging and age-related diseases including cancer.

３．SIRT1 reduced oxidative stress via upregulating

However, SIRT1 has recently attracted widespread

multiple antioxidant pathways including antioxida­attention due to its overexpression in some cancers.

tive enzymes, GSH, and CD44v-xCT pathways.

We previously identified the overexpression of

４．SIRT1 enhanced the migration and invasion

SIRT1 in ovarian carcinoma (OvCa) as a poor prog­

ability of OvCa cells.

nostic factor. Therefore, we investigated the function

In conclusion, our results suggest that SIRT1
plays a role in the acquisition of aggressiveness andof SIRT1 in OvCa cells.
The cDNA, siRNA/shRNA technologies and a
SIRT1 inhibitor (EX527) were utilized for the over­expression (OEX), knock-down (KD) and inhibitionof SIRT1, respectively, in human OvCa cell lines.

chemoresistance of OvCa, and has a potential as atherapeutic target for OvCa.
以上の論文審査の結果，主査，副査は一致して本論
文を学位論文として価値があるものと認めた。

Coenzyme Q10 Improves Lipid Metabolism and Ameliorates Obesity by Regulating
CaMKII-Mediated PDE4 Inhibition（コエンザイム Q10は CaMKII を介して PDE4の発現を抑制することにより，肥満と脂質代謝を改善する）
徐哲（論文の内容の要旨）注目されてこなかった。本研究では，CoQ10H2の抗肥【背景・ 目的】加齢生物学教室では，還元型 CoQ10

満効果とその作用機構を明らかにすることを目的に，（CoQ10H2）の補給が老化促進モデルマウス（SAMP1）

Ⅱ型糖尿病及び肥満のモデルマウス（KKAy マウス），の促進老化を遅延することを報告し（Yan et al, Exp

マウス線維芽細胞（3T3L1細胞）とヒト肝癌由来細胞

Gerontol 2006），CoQ10H2の抗老化効果には酸化ストレ株（HepG2）を用い，CoQ10H2による脂質代謝制御をス抑制やミトコンドリア機能活性化が関与することを検討した。

示唆した（Tian et al, Antioxid Redox Signal 2013）。

【方法】1）KKAy マウス（メス）に，８週齢から普しかし，CoQ10H2の抗肥満効果については，これまで

通餌（CE-2）と CoQ10H2 餌（0.3 ％w/w 含有 CE-2）

358

信州医誌

Vol. 66

審査学位論文要旨の投与を開始し，それぞれ12，16，20週齢で解析に供量を増加させることを明らかにした。cAMP 量の増した。体重，摂餌量を継時的に測定し，解剖時には糖加により AMPK のリン酸化／活性化が促進され，脂及び脂質代謝関連血液生化学パラメータを測定し，ま肪酸合成を抑制し，さらに AMPK-SIRT1シグナルをた，脂肪組織及び肝臓の脂質代謝関連タンパク質／遺介して脂肪酸分解を増加させ，肥満に伴う脂質代謝異

伝子の量的変化を測定した。2）3T3L1細胞を用いて，常症を改善すると考えられる。本研究は，抗肥満・脂CoQ10H2 の脂質代謝への影響を確認した。3）HepG2

質代謝改善をめざした新たな分子標的を提示し，効果

細 胞 に CoQ10H2 を 添 加 し ， 細 胞 内 cAMP 濃 度 変 化

的な治療・予防法の構築に貢献するものと考えている。

や cAMP 分解酵素ホスホジエステラーゼ４（PDE4）（論文審査の結果の要旨）の遺伝子発現量とタンパク質量を測定した。 また，

コエンザイム Q10（CoQ10）はミトコンドリアでエ

CoQ10H2 添加後の PDE4発現調節因子 C-FOS の遺伝

ネルギー生産に関与する電子伝達系の重要な因子であ

子発現量と転写活性を測定した。さらに，C-FOS 上り，疾患や加齢に伴い，組織含有量が減少することか

2＋

流のカルシウムシグナル関連因子及び細胞内 Ca 濃ら治療薬や抗老化サプリメントとして使用されてきた。

度変化を解析した。

加齢生物学教室では，還元型 CoQ10（CoQ10H2）の補【結果・考察】1）CoQ10H2の摂取により，KKAy マウ

給が老化促進モデルマウス（SAMP1）の促進老化を遅スの体重及び白色脂肪（WAT）量は有意に減少した。

延することを報告し（Yan et al, Exp Gerontol 2006），

また，CoQ10H2は耐糖能を改善し，血清トリグリセリ

CoQ10H2の抗老化効果には酸化ストレスの抑制やミトドやコレステロール濃度を有意に減少した。WAT で

コンドリア機能の活性化が関与することを示唆した

は，脂肪細胞への分化（Pparγなど）と脂肪酸合成（Tian et al, Antioxid Redox Signal 2013）。しかし，（Srebp1c など）に関与するマーカー遺伝子の発現量

CoQ10H2の抗肥満効果については，これまで注目されを抑制した。一方，褐色脂肪（BAT）では，CoQ10H2てこなかった。

は熱産生（Ucp1など）とミトコンドリア機能（Pgc1

本研究では，CoQ10H2の抗肥満効果とその作用機構

αなど）のマーカー遺伝子の発現量が増加した。また，を明らかにすることを目的に，Ⅱ型糖尿病及び肥満の肝臓では，脂肪酸分解酵素遺伝子（Pparαなど）のモデルマウス（KKAy マウス）
， マウス線維芽細胞

発現亢進，及び脂肪酸合成酵素遺伝子（Fas など）の（3T3L1細胞）とヒト肝癌由来細胞株（HepG2細胞）発現抑制が認められた。また，SIRT1タンパク質量のを用い，CoQ10H2による脂質代謝制御を検討した。

増加，AMPK や ACC のリン酸化の促進が認められ，
AMPK や SIRT1の上流因子である cAMP の有意な増

その結果，徐哲は次の結論を得た。
１．KKAy マウスは CoQ10H2を補給することにより

加が確認された。2）3T3L1細胞への CoQ10H2 添加に

1） 体重増加を抑制した。

より，3T3L1細胞の脂肪細胞への分化及び分化後の脂2） 肥満に伴うインスリン抵抗性及び糖・脂質代謝

肪蓄積が抑制された。3）HepG2細胞を用いた解析に異常を改善した。

より，CoQ10H2 は PDE4の遺伝子発現量やタンパク質

3） 白色脂肪組織（WAT）量は有意に減少し，脂量を減少させ，細胞内 cAMP 量を増加させることを

肪 細 胞 へ の 分 化（ Pparγな ど ） と 脂 肪 酸 合 成明らかにした。また，ERK1/2を介した C-FOS の発（Srebp1c など）に関与するマーカー遺伝子の発現とリン酸化が抑制され，C-FOS 結合配列を持つ

現量を抑制した。

PDE4遺伝子の発現が抑制された。さらに，CoQ10H24） 褐色脂肪組織（BAT） 中の熱産生（Ucp1なは小胞体カルシウムポンプ（SERCA2）の遺伝子発現量ど ） と ミ ト コ ン ド リ ア 機 能（ Pgc1αな ど ） の2+2＋を増加させ，細胞質内 Ca 濃度を減少させた。Ca 濃度2＋マーカー遺伝子の発現量を増加した。

の減少に伴い，Ca 依存性シグナル分子 CaMKII と

5） 肝臓中の脂肪酸分解酵素遺伝子（Pparαなど）

MEK1/2の活性化が抑制され，ERK1/2の活性化を抑の発現亢進，及び脂肪酸合成酵素遺伝子（Fas な制された。PDE4の減少と SERCA2の増加は，CoQ10H2ど）の発現量が抑制された。また，SIRT1タンパ

摂取 KKAy マウスの肝臓でも確認した。

ク質量の増加，AMPK や ACC のリン酸化の促以上の結果から，CoQ10H2は SERCA2の発現を促進し
2＋て細胞質内 Ca 濃度を減少させ，下流のシグナルの抑制を招き，PDE4の発現を減少させた結果，cAMPNo. 5, 2018

進が認められ，AMPK や SIRT1の上流因子である cAMP が有意に増加した。
２．3T3L1細胞への CoQ10H2添加により，3T3L1細胞
359

審査学位論文要旨

以上の結果から，CoQ10H2 は SERCA2の発現を促の脂肪細胞への分化及び分化後の脂肪蓄積が抑制さ

進して細胞質内 Ca2＋ 濃度を減少させ，下流のシグナれた。
３．HepG2細胞への CoQ10H2添加により

ル の 抑 制 を 招 き ，PDE4 の 発 現 を 減 少 さ せ た 結 果 ，

1） PDE4の遺伝子発現量やタンパク質量が減少し，cAMP 量を増加させることを明らかにした。cAMP量の増加により AMPK のリン酸化/活性化が促進さ

細胞内 cAMP 濃度が増加した。
2） ERK1/2を介した C-FOS の発現とリン酸化をれ，脂肪酸合成を抑制し，さらに AMPK-SIRT1シグ

抑制し，C-FOS 結合配列を持つ PDE4遺伝子のナルを介して脂肪酸分解を増加させ，肥満に伴う脂質発現が抑制した。

代謝異常症を改善すると考えられる。本研究は，抗肥2＋3） Ca 依存性シグナル分子 CaMKII と MEK1/2

満・脂質代謝改善をめざした新たな分子標的を提示し，の活性化（リン酸化）及び ERK1/2の活性化（リ効果的な治療・予防法の構築に貢献するものと考えてン酸化）を抑制した。

いる。
よって，主査，副査は一致して本論文を学位論文と4） 小胞体カルシウムポンプ（SERCA2）の遺伝子して価値があるものと認めた。

発現量が増加した。

Survey of epidemiology, clinical picture and current treatments for elderly-onset（≥ 65
years）patients with myasthenia gravis in Nagano Prefecture, Japan（長野県における，高齢発症重症筋無力症患者の疫学，臨床像，治療の現状に関する臨床調査）
小

川

有

香

（論文の内容の要旨）

intervention status，PSL 最大投与量と PSL 維持量【背景】重症筋無力症（MG）は小児期や比較的若年（ 2012 年 現 在 ） を 確 認 し ，PSL ５ mg 以 下 で 良 好 なの成人に発症し，高齢発症 MG は稀であると考えら

QOL を維持できる患者（MM or better with PSL ≤れていた。しかし我々は実臨床の中で，高齢発症 MG５mg）の割合を検討した。発症年齢と胸腺腫合併にが多く存在する印象があり，1982年から2001年の間については，我々の前回調査と比較検討した。

長野県内の MG 患者を対象に疫学調査を行い，elder­【結果】19施設（82.6 ％）から回答を得た，214例のly-onset MG（65歳以上発症）が増加している事を明MG（non-elderly n＝136，elderly n＝78）を対象とらかにした。後に本邦の全国調査でも，elderly-onset

した。全例で抗 AchR 抗体が測定され84.6 ％で陽性

MG は1987年９％から2006年19.2 ％と増加しているであったが，同抗体の陽性率は両群で有意差はなかっ事が明らかとなった。近年，prednisolone（PSL），calci­た。 最高齢は85歳， 最年少は16歳であり，elderly-

neurin inhibitors（CNI），免疫グロブリン，血液浄化

onset MG の割合は，1982年～1991年が7.8 ％，1992

療法など様々な治療が行われているが，elderly-onset

年 ～ 2001 年 が 28.3 ％ ，2002 年 ～ 2012 年 が 36.4 ％ でMG の臨床像や治療反応性は十分に検討されていない。

あった。また各年代における高齢者 MG の割合を比

我々は2002年から2012年の間に，長野県内で新規発症較する目的で，1985年，1995年，2005年の長野県内高した MG 患者を対象に，疫学，臨床像，治療につい

齢者人口割合を用いて1982年～1991年を基準に他の年て後方視的に検討した。

代の高齢者 MG の割合を補正したところ，1992年～【方法】信州大学医学部附属病院および関連病院23施

2001年は20.3 ％，2002年～2012年は29.1 ％となった。

設にアンケート調査を実施した。15歳以上で発症（成各症状出現率や重症度の検討では，眼瞼下垂：non-

人発症）し，テンシロンテスト陽性，あるいは AchR

elderly 82 ％，elderly 90 ％。 複視：63 ％，51 ％と抗 体 ，Musk 抗 体 陽 性 の 患 者 を 対 象 と し た 。Non-

眼症状は両群とも多い一方 , 四肢筋力低下は elderly-

elderly-onset（65歳未満），elderly-onset（65歳以上）

onset 群で有意に少なかった（18 ％ vs 47 ％，P＜の２群に分け，発症年齢，性別，初発症状，MGFA

0.001 ）。 ま た 同 群 で は MGFAⅠ が 多 くⅡb が 少 な

分類（最重症時の重症度分類），胸腺腫の有無，治療

かった（Ⅰ：55 ％ vs 39 ％，Ⅱb：12 ％ vs 23 ％）。

内容を調査した。 診療録を確認できた患者（non-

胸腺腫合併率は，non-elderly 35 ％，elderly 25 ％，elderly n＝51 ，elderly n＝31 ） で は ，MGFA post

MG 全体 32 ％で，この20年で著変なかった。治療状

360

信州医誌

Vol. 66

審査学位論文要旨

況の検討では，免疫治療（PSL，CNI）施行率は両群

し，PSL５mg 以下で良好な QOL を維持できる患者とも差はないが（non-elderly 65 ％，elderly 67 ％），（MM or better status with PSL ≤５mg）の割合を検

elderly-onset 群では PSL 単独使用率が高かった（42討した。発症年齢と胸腺腫合併については，前回調査％ vs 25 ％）。同群では PSL 平均最大投与量は低くと比較した。

（20.89±15.37 mg vs 26.54±15.48 mg），MM with

214例の MG 患者（non-elderly n＝136，elderly n

PSL ≤５mg 達成/維持率が高かった（68.2 ％ vs 60.3

＝78）を対象とした。抗 AchR 抗体は84.6 ％で陽性％）
。胸腺腫非合併の全身型 MG の比較では，elderly-

で，陽性率は両群で差はなかった。最高齢は85歳だっonset 群の胸腺摘除率が低かった（25.8 ％ vs 41.2 ％）。

た。Elderly-onset MG の割合は，1982年～1991年が免疫グロブリン，血液浄化療法の施行率は両群とも約7.8 ％，1992年～2001年が28.3 ％，2002年～2012年が17 ％と有意差はなかった。

36.4 ％であった。各年代における高齢発症 MG の割【考察】この30年で高齢者人口の中の MG 発症率が増合を比較する目的で，1985年，1995年，2005年の長野加している。高齢発症 MG の認知向上，抗体測定の

県内高齢者人口割合を用いて，1982年～1991年を基準

一般化を背景に診断率が高まったためと考えられた。

に他の年代の高齢発症 MG の割合を補正したところ

Elderly-onset MG 患者の多くは眼症状が主体で，全1992年～2001年は20.3 ％，2002年～2012年は29.1 ％経過を通じ重度の四肢脱力や球症状を呈することはとなった。

なく， 少量～中等量 PSL で治療可能である事が示

眼症状は両群とも初発症状として多くみられる一方，唆された。胸腺腫非合併全身型 MG の胸腺摘除率が四肢筋力低下は elderly-onset 群で有意に少なかった

elderly-onset MG で低かったが，高齢者 MG への手（18 ％ vs 47 ％，P＜0.001）。同群では MGFAⅠが多く術が第一選択として推奨されておらずリスクを懸念し

Ⅱb が少なかった（Ⅰ：55 ％ vs 39 ％，Ⅱb：12 ％ vs

回避された可能性，内科的治療で十分な治療効果が得

23 ％）。胸腺腫合併率は，non-elderly 35 ％，elderly

られ手術は行われなかった可能性が考えられた。

25 ％，MG 全体 32 ％で，この20年で著変はなかった。

【結語】Elderly-onset MG 発症/診断率は年々増加し免疫治療（PSL，CNI）施行率は両群とも差はないている。本調査では，elderly-onset MG の多くは眼が （ non-elderly 65 ％ ， elderly 67 ％ ）， elderly-症状が主体で，低用量～中等量 PSL で治療可能であonset 群では PSL 単独使用率が高かった（42 ％ vsる事が示唆された。

25 ％）。同群では PSL 平均最大投与量は低く（20.89（論文審査の結果の要旨）±15.37 mg vs 26.54±15.48 mg），MM with PSL ≤高齢発症の重症筋無力症（MG）は稀であると考え

５mg 達成/維持率が高かった（68.2 ％ vs 60.3 ％）。

られていた。しかし我々は実臨床の中で，高齢発症

Elderly-onset 群では胸腺腫非合併 MG における胸腺

MG が多く存在する印象があり，1982年から2001年

摘除率が低かった（25.8 ％ vs 41.2 ％）。

の間に長野県内の MG 患者を対象に疫学調査を行い，この30年で高齢発症 MG の発症率が増加している。

elderly-onset MG（65歳以上発症）が増加している事

高齢発症 MG の認知向上，抗体測定の一般化を背景を明らかにした。elderly-onset MG の臨床像や治療に診断率が高まったこと，高齢者人口が増加し，免疫

反応性は十分に検討されていない。我々は2002年から調節機能の変化等から MG を発症する高齢者が増加

2012年の間に，長野県内で新規発症した MG 患者をした可能性が考えられた。高齢発症 MG の多くは眼対象に，疫学，臨床像，治療について後方視的に検討

症状が主体で，重度の四肢脱力や球症状を呈することした。

はなく，少量～中等量 PSL で治療可能であった。ご信州大学医学部附属病院および関連病院23施設にア

く近年，高齢者においても胸腺腫非合併全身型 MG

ンケート調査を実施した。15歳以上発症（成人発症），の胸腺摘除を推奨する報告を認めるが，本調査ではテンシロンテスト陽性，あるいは抗 AchR，抗 Muskelderly-onset 群での手術施行率は低かった。高齢者

抗 体 陽 性 の 患 者 を 対 象 と し た 。Non-elderly-onset

MG への手術が現在治療の第一選択として推奨されて（65歳未満），elderly-onset（65歳以上）の２群に分け，いないこと，内科的治療で十分な治療効果が得られた

患者背景，臨床像，治療状況を調査した。診療録を確ことから手術は行われなかった可能性が考えられた。

認できた患者では，MGFA post intervention status，

本調査より，elderly-onset MG の多くは眼症状が主

PSL 最大投与量と PSL 維持量（2012年現在）を確認

体で，低用量～中等量 PSL で治療可能である事が示

No. 5, 2018361

審査学位論文要旨唆された。

として価値があるものと認めた。

以上から，主査，副査は一致して本論文を学位論文

POU4F3 mutation screening in Japanese hearing loss patients : Massively parallel DNA
sequencing-based analysis identified novel variants associated with autosomal dominanthearing loss（次世代シーケンサーにより見出された日本人難聴患者における POU4F3遺伝子
変異）
北

野

友

裕

（論文の内容の要旨）

ing 変異症例では Non-truncating 変異症例と比べて感音難聴は先天性障害の中で最も頻度の高い疾患の比較的若年で発症し緩徐に進行することを見出した。

一つであり，新生児500-1,000人に１人に認める。ま

18 ％の症例においてめまいの訴えがあり，前庭機能

た，そのうち少なくとも60 ％は遺伝子の関与する遺低下症例が多い可能性が示された。

伝性難聴である。遺伝性難聴の原因遺伝子は約100種

本研究により POU4F3遺伝子は常染色体優性遺伝

類報告されており，そのうち優性遺伝形式をとるもの

形式をとる遺伝性難聴の原因遺伝子としては比較的高は約30種類報告されている。優性遺伝形式をとる難聴頻度であり，診療において留意する必要がある重要なは罹患者頻度が低く，また家系ごとに変異が異なるこ

原因遺伝子であることが明らかとなった。

とより，従来の手法では解析困難であった。近年，次（論文審査の結果の要旨）

世代シーケンサーの登場により，多数の難聴原因遺伝

POU4F3遺伝子は，常染色体優性遺伝形式をとる非子を高速かつ網羅的に解析することが可能となり，今症候群性難聴の原因遺伝子（DFNA15）である。内まで見出すことが困難であった原因遺伝子変異を検出

耳の有毛細胞に発現し聴覚や平衡機能に関わる。これすることが可能となってきた。

までにアジアや中東などから14家系14変異が報告され

POU4F3遺伝子は，常染色体優性遺伝形式をとる非ているが，臨床像についての詳細な報告は少なく，不症候群性難聴の原因遺伝子（DFNA15）である。内

明な点が多かった。今回北野は日本人難聴患者2,549

耳の有毛細胞特異的に発現する転写因子であり，有毛例を対象に，次世代シーケンサーを用いた網羅的な遺細胞の分化や維持に関与することが報告されている。

伝子変異の解析を行い，POU4F3遺伝子変異の頻度やこれまでにアジアや中東などから14家系14変異が報告

その臨床像について詳細に検討した。

されているが，臨床像についての詳細な報告は少ない。

その結果は以下の通りであった。

今回，我々は日本人難聴患者2549例を対象に，次世代

１ ． 優 性 遺 伝 家 系 602 例 中 15 例 よ り 12 種 類 の 新 規

シーケンサーを用いた網羅的な遺伝子変異の解析を

POU4F3遺伝子変異を検出した。日本人常染色体優行った。その結果，優性遺伝家系602例中15例より12性遺伝性難聴患者における頻度は2.5 ％（15/602

種類の新規 POU4F3遺伝子変異を検出し，日本人常例）であった。また15家系より24人の臨床症状を得

染 色 体 優 性 遺 伝 性 難 聴 患 者 に お け る 頻 度 は 2.5 ％（15/602人）であることを明らかにした。
またその POU4F3遺伝子変異の検出された15家系
24例の臨床症状について検討を行った。その結果，難聴の進行性については，全例で難聴の進行を認めたものの，発症年齢や難聴の程度，めまいの有無については様々であった。さらに聴力像について年齢との相関た。
２．ほとんどの変異がタンパク質のドメインに関わることを示した。
３．全例で難聴の進行を認めたものの，発症年齢や難聴の程度については様々であった。
４．聴力型は皿型（中音域の難聴）から高音漸傾型を経て全聾に至ることを見出した。

を検討すると，主に中音域が障害される皿形難聴で始５．20 ％の症例において聴力の左右差を認めた。

まり，その後高音域の聴取が悪化し，高音漸傾型難聴

６．Truncating 変異症例と Non-truncating 変異症例を経て全聾に至る傾向を認めた。また，20 ％の症例を比較すると，Truncating 変異症例では若年発症において聴力の左右差を認めた。遺伝子変異の種類ととゆっくりとした進行，Non-truncating 変異症例

年齢・聴力の相関について検討を行うと，Truncat­

ではより遅い発症と速い進行を来すことを明らかに

362

信州医誌

Vol. 66

審査学位論文要旨

以上より，常染色体優性遺伝形式をとる日本人難聴した。
７．平衡機能について検討すると，18 ％（4/22例）

患者における POU4F3変異症例の頻度は比較的高く，にめまい症状を認め，33 ％（1/3例）に平衡機能検

臨床上重要な遺伝子と思われた。また，今回明らかに

査異常を認めた。これは過去の報告と同様の傾向でなった詳細な臨床像は POU3F4変異症例の予後の予あった。

測や介入を選択する上で重要な情報として活用可能で

８．POU4F3変異症例に対する初めての人工内耳装用例を見出し，良好な装用効果が期待できる可能性をある。
したがって主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

示した。

Influence of body position during Heimlich maneuver to relieve supralaryngeal obstruction :a manikin study（喉頭上閉塞に対するハイムリック法施行時の体位の影響：マネキン研究）
市

川（論文の内容の要旨）【背景と目的】食品による窒息事故は小児，高齢者の通太郎
販されているものを（4.3×3.0×3.0 cm）を使用した。

死亡原因の上位に入り，社会的な問題となっている。

・実験参加者：実験に参加した５人の救急医師は全員

ハイムリック法は1974年に窒息に対する応急処置としICLS（Immediate Cardiac Life Support）のプロバて報告され，翌年には162人が救われた。この方法のイダー資格を有しておりハイムリック法に習熟して原理は臍上部を上方に圧迫することで横隔膜を人為的いた。

に挙上させ肺から空気を呼出することである。窒息は・実験手順：まずマネキンの各体位出の呼気量を測定

鼻と口，中咽頭，喉頭，気管と様々な部位で起こり得した。その後，実際に窒息状態を再現したマネキン

るが，鼻と口以外は実際にどの部位で閉塞しているかにハイムリック法を行った。立位，背臥位（小児はを確認することは困難である。故に喉頭上完全閉塞状

背 枕 を 入 れ た 体 位 を 追 加 ）， 腹 臥 位 で 行 な っ た 。

況でのハイムリック法の有効性や体位による効果の差

５回連続圧迫を１セットとし，１人の救急医が各体は明らかではない。我々は「立位によるハイムリック

位毎に６セット施行した。圧迫時の気道内圧と圧波法が常に効果的であるとは言えないのではないか」と形を測定した。５回連続圧迫が終了時に閉塞が解除いう仮説を立てた。成人及び小児の喉頭モデルとハイされている場合を opened case，解除されていない

ムリック法練習用マネキンを用いて喉頭上完全閉塞を場合を unopened case と定義した。

再現し，ハイムリック法の効果を立位，背臥位，腹臥【結果】マネキンの呼気量は立位で0.66±0.44Ｌ，背位で比較した。

臥位で1.15±0.10Ｌ，腹臥位は0.82±0.09Ｌであり，【方法】
・実験装置：ハイムリック法練習用マネキンに

背臥位で有意に多く（p＜0.001），立位で有意に少な

小児もしくは成人の喉頭モデルを接続した。ハイム

かった（p＜0.001）。ハイムリック法施行中の圧波形リック法施行中の気道内圧と圧波形を測定するためのは３パターンあった。opened case の場合は１回の圧差圧トランスデューサー及び解析用ソフトをインス迫が終わる毎に気道内圧は０cmH2O に戻っていた。

トールしたノートパソコンもマネキンに接続した。

unopened case は圧迫終了時に気道内が陰圧であった。

・窒息再現に用いた食品：半個体食品は窒息リスクが再閉塞した例もあり，１回目の圧迫後気道内が０cm

高く特にこんにゃく入りゼリーは窒息の危険がある

H2O となった（閉塞解除）が，２回目以降の圧迫後はと国際的にも注意喚起されている。こんにゃく入り

気道内が陰圧になっていた（再閉塞）。成人喉頭モデ

ゼリーの特徴は口腔内ですぐに溶けず，表面が滑ら

ルでの opened case の割合は背臥位（97 ％），腹臥位

かになり，滑りやすくなることである。こんにゃく（80 ％）で有意に多く（p＜0.001），立位（０％）で有入りゼリーによる死亡者数は1995年から2008年の間

意に少なかった（p＜0.001）。 成人喉頭モデルでので17人いる。このような事実を踏まえ，本実験では気道内圧は立位の unopened case で圧迫回数を重ね喉頭完全閉塞を再現しやすい，こんにゃく入りゼる毎に有意に陰圧が増す傾向にあった（p＜0.001）。

リーを選択した。実験で使用したゼリーは日本で市

小児喉頭モデルでの opened case の数は枕あり背臥位

No. 5, 2018363

審査学位論文要旨（77 ％）と腹臥位（93 ％）で有意に多く（p＜0.001），の救急医が５回連続圧迫を１セットとしたハイムリッ

立位（０％）で有意に少なかった（p＜0.001）。枕無ク法を立位，背臥位（小児には枕ありの体位も追加），し背臥位の opened case の割合は63 ％であり，有意

腹臥位で６セットずつ行った。手技施行中の気道内圧差はなかった。小児喉頭モデルでの気道内圧は，立位と気道内圧波形を測定した。１セットの手技が終了しと枕あり背臥位の unopened case では圧迫回数を重た時に窒息が解除成功したかどうかを確認した。

ねる毎に有意に陰圧が増す傾向にあった（立位：p＜0.001，枕あり背臥位：p＝0.002）。枕無し背臥位でその結果，市川らは以下の結果を得た。
１．呼気量は立位0.66±0.44Ｌ，背臥位1.15±0.10Ｌ，腹は回数を重ねる毎に陰圧にはなるものの，有意な低下

臥位0.82±0.09Ｌと背臥位で有意に多く（p＜0.001），

ではなかった（p＝0.839）。

立位で有意に少なかった（p＜0.001）。

【結論】マネキン研究の結果では，喉頭完全閉塞にお２．成人喉頭モデルの解除成功例の割合は背臥位（97いて小児・成人共にハイムリック法は背臥位・腹臥位％），腹臥位（80 ％）で有意に多く（p＜0.001），立位で行う方が効果的である可能性がある。１回目の圧迫（０％）で有意に少なかった（p＜0.001）。気道内圧で閉塞解除されない場合，連続で行うハイムリック法

は立位の解除不成功例で圧迫回数を重ねる毎に有意は気道内の陰圧が増すため有害な可能性がある。

に陰圧が増していた（p＜0.001）。

（論文審査の結果の要旨）

３．小児喉頭モデルの解除成功例の数は枕あり背臥位

ハイムリック法は窒息解除に対する救命処置として（77 ％）と腹臥位（93 ％）で有意に多く（p＜0.001），

指導される手技である。この方法の原理は臍上部を上

立位（０％）で有意に少なかった（p＜0.001）。枕無方に圧迫することで横隔膜を人為的に挙上させ肺からし背臥位の解除成功例の割合は63 ％であり，有意空気を呼出することである。American Heart Associ­

差はなかった。気道内圧は，立位と枕あり背臥位のation の心肺蘇生と救急血管治療のためのガイドライ

解除不成功例では圧迫回数を重ねる毎に有意に陰圧

ン（2015年度版）ではこの手技を連続して行うことがが増していた（立位：p＜0.001，枕あり背臥位：p

推奨されている。実際の窒息では咽頭，喉頭，気管の＝0.002）。枕無し背臥位では解除不成功例は回数をどの部位で閉塞が起きているかを確認することは困難

重ねる毎に陰圧にはなるが，有意な低下ではなかっである。故に喉頭完全閉塞状態でのハイムリック法のた（p＝0.839）。

有効性や体位による効果の差は明らかではない。喉頭これらの結果より，ハイムリック法は喉頭完全閉塞

完全閉塞状態を再現したマネキンを用いてハイムリッ

において小児・成人共に背臥位・腹臥位で行う方が効

ク法の効果を立位，背臥位，腹臥位で比較した。

果的である可能性があること，１回目の圧迫で閉塞解

マネキンに小児または成人の喉頭モデルと気道内圧除されない場合，連続で手技を行うと気道内の陰圧が測定用の差圧トランスデューサーを接続した実験装置

増すため有害な可能性があることが示された。よってを作成した。５人の救急医が実験に参加した。まず，主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値が体位によるマネキンの呼気量を測定した。その後１人あるものと認めた。

PATZ1 knockdown enhances malignant phenotype in thyroid epithelial follicular cells andthyroid cancer cells（PATZ1をノックダウンすると甲状腺濾胞上皮細胞および甲状腺癌細胞の悪性形質が増強される）
家

里

明日美

（論文の内容の要旨）

化転化の過程で発現が大きく変動する遺伝子として転【はじめに】甲状腺濾胞上皮細胞由来の癌は，緩徐に写調節因子 PATZ1（POZ（BTB）and AT hook con­

進行する分化癌が，より悪性度の高い低分化癌，未分

taining zinc finger 1，ZNF278）を見出した。PATZ1

化癌へと進行していくことが知られているが，この変は癌化に促進的に働くという報告と，p53と相互に作化の機序は十分には解明されていない。我々は，同一用して癌抑制遺伝子として機能するという報告があり，症例の甲状腺癌臨床検体中の分化癌と未分化癌成分の甲状腺癌では癌の進行に抑制的に働くことが報告され遺伝子発現をマイクロアレイ法を用いて比較し，未分ている。今回，甲状腺濾胞上皮細胞からの発癌や，甲

364

信州医誌

Vol. 66

審査学位論文要旨

状腺癌の悪性度の進行に PATZ1がどの様に関与する

ACT-1，FRO で PATZ1を強制発現させると，増殖・か解析した。

遊走・浸潤能の低下と，uPA，MMPs の発現低下が【対象と方法】 当科で甲状腺の手術を施行した82症認められた。さらに臨床検体の免疫染色では，uPA，

例・160検体を用いて，PATZ1発現を免疫染色で評価

MMP2，MMP9は脱分化の進行とともに陽性症例のした。核が陽性の細胞の割合30 ％以上を陽性とした。

割合が高くなり，uPA，MMP2，MMP9発現はいず

in vitro では不死化正常甲状腺濾胞上皮細胞株（Nthy-

れも PATZ1発現と負の相関が認められた。また p53

ori 3-1），分化癌細胞株（TPC-1，FTC-133），未分

status に関わらず，PATZ1の発現は脱分化の進行と化癌細胞株（ACT-1，FRO）を用いて，siRNA によ

ともに低下しており，PATZ1の腫瘍抑制作用は p53

る PATZ1の抑制，または PATZ1遺伝子導入によりには依存しないと考えられた。

PATZ1を強制発現させた際の，増殖・遊走・浸潤能【結論】甲状腺濾胞上皮細胞の癌化と甲状腺癌の脱分や ， 遊 走・ 浸 潤 に 関 わ る uPA や MMP2 ，MMP9 ，化の進行の両方に，PATZ1が抑制因子として機能し

MMP11の発現を解析した。さらに臨床検体で，uPA，ており，PATZ1による uPA や MMPs の制御が腫瘍

MMP2 ，MMP9 ，p53 の 発 現 を 免 疫 染 色 で 評 価 し ，促進に関与していると考えられる。

PATZ1との相関を解析した。
【結果】臨床検体の免疫染色では，PATZ1の核発現は（論文審査の結果の要旨）
甲状腺濾胞上皮細胞由来の癌は緩徐に進行する分化非癌部甲状腺組織と腺腫様甲状腺腫で全例陽性であり，癌が，より悪性度の高い低分化癌，未分化癌へと進行

濾胞腺腫（80 ％），乳頭癌（89.7 ％），濾胞癌（62.5 ％）していくことが知られているが，この変化の機序は十でも高い陽性率であったが，低分化癌（58.3 ％），未分

分には解明されていない。我々は，同一症例の甲状腺化癌（10.7 ％）と，分化度の低下に伴い PATZ1の癌臨床検体中の分化癌と未分化癌成分の遺伝子発現を

核発現の低下が認められ，未分化癌では非癌部甲状腺マイクロアレイ法を用いて比較し，未分化転化の過程

組織，分化癌，低分化癌のそれぞれと比較して，いずで発現が大きく変動する遺伝子として転写調節因子

れも有意に PATZ1発現が低下していた。

PATZ1（POZ（BTB）and AT hook containing zincin vitro で用いる細胞株の PATZ1発現を蛍光抗体

finger 1，ZNF278）を見出した。今回，甲状腺濾胞法で解析すると，Nthy-ori 3-1では核に強い発現を認上皮細胞からの発癌や，甲状腺癌の悪性度の進行に

め，TPC-1，FTC-133では核発現は減弱し，ACT-1，

PATZ1がどの様に関与するか解析した。

FRO では極めて弱い発現が認められ，臨床甲状腺癌

その結果，家里明日美は次の結論を得た。

と同じ傾向が認められた。uPA の発現は甲状腺癌細１．臨床検体の免疫染色で， 脱分化の進展に伴い

胞 4 株 で Nthy-ori 3-1 よ り 強 く ，MMP2 ，MMP9 ，

PATZ1の核発現の低下が認められ，未分化癌では

MMP11は，いずれも ACT-1において最も強い発現

有意に PATZ1発現が低下していた。

を認めた。Nthy-ori 3-1，TPC-1，ACT-1は野生型

２．正常濾胞上皮細胞株で PATZ1を抑制すると，増p53，FTC-133は変異 p53を有し，FRO は p53を発現

殖，遊走，浸潤能が増加し，uPA，MMP の発現としていないと報告されているが，Western blot（WB）

活性の上昇が認められた。

と 蛍 光 抗 体 法 で は ，FTC-133 で p53 の 強 い 発 現 ，

３．分化癌細胞株で PATZ1を抑制すると，増殖，遊ACT-1では弱い発現を認め，TPC-1，FRO では発現

走，浸潤能が増加し，uPA，MMP の発現増加が認を認めず，報告と一致する結果であった。SV40によめられた。

り不死化された Nthy-ori 3-1では p53の強い発現を認めた。
次に，Nthy-ori 3-1で PATZ1を抑制すると，細胞の形態変化と増殖・遊走・浸潤能の増加が認められた。
WB では，uPA や MMPs の発現上昇が，さらにザイモグラフィでは，uPA，MMP2，MMP9の活性上昇

４．未分化癌細胞株で PATZ1を強制発現すると，増殖，遊走，浸潤能が低下し，uPA，MMP の発現低下が認められた。
５．PATZ1と uPA，MMPs の発現の間に，有意な負の相関を認めた。
６．PATZ1の核での発現は，p53 status に関わらず，が認められた。続いて，TPC-1，FTC-133で PATZ1

脱分化の進行とともに低下した。

を抑制すると，増殖・遊走・浸潤能の増加が認められ，以上の結果から，家里明日美は，PATZ1が正常濾

uPA や MMPs の 発 現 上 昇 が 認 め ら れ た 。 さ ら に ，胞上皮の癌化に抑制的に関与している可能性があるこ

No. 5, 2018365

審査学位論文要旨と，PATZ1の機能には uPA や MMPs が重要な因子

非依存性である可能性を示した。
よって，主査，副査は一致して本論文を学位論文とであることを初めて示した。また甲状腺濾胞上皮由来の癌においても，悪性形質を抑制的に制御している可

して価値があるものと認めた。

能性を示した。さらに，PATZ1の機能は p53 status

Interval walking training and nutritional intake to increase plasma volume in elderly（高齢者におけるインターバル速歩トレーニング期間中の糖質・蛋白質補助食品摂取が血漿量増加に与える効果）
内田（論文の内容の要旨）

晃司

0.018）。

【目的】有酸素運動トレーニングによる血漿量増加は【結論】ベースラインの血漿量はその測定に先立つ12

体温調節能を改善するが，我々は，高齢者において糖カ月間の IWT の実施日数と正の相関を示した。また，

質・タンパク質サプリメントはその効果を増強するこ

５カ月間の IWT 中の糖質・蛋白質栄養補助食品摂取とを報告した。しかし，これらの結果はトレーニング

は，季節変動による血漿量・血漿アルブミン量の低下

ジムにおいて自転車エルゴメータを用いたトレーニンを抑制した。さらに，これらの機序の一部に血糖調節グの結果であり，家庭で実行可能なインターバル速歩

メカニズムが関与していることが示唆された。

トレーニング（IWT）における結果は検証されてい（論文審査の結果の要旨）ない。さらに，長期間にわたる IWT が血漿量に与え有酸素運動トレーニングによる血漿量増加は体温調る影響も明らかにされていない。

節能を改善するが，我々は，高齢者において糖質・タ【方法】すでに，24カ月以上 IWT を行っている17名

ンパク質サプリメントはその効果を増強することを報の高齢男性と10名の高齢女性（平均年齢69歳）を被験告した。しかし，これらの結果はトレーニングジムに者とした。介入前（PRE）に，血漿量，血漿アルブミ

おいて自転車エルゴメータを用いたトレーニングの結ン量，空腹時血糖とヘモグロビン A1c（HbA1c）を果であり，家庭で実行可能なインターバル速歩トレー

測定し，その後，被験者を無作為に糖質群（CHO）

ニング（IWT） における結果は検証されていない。

と糖質・タンパク質群（PRO-CHO）の２群に振り分

さらに，長期間にわたる IWT が血漿量に与える影響

けた。その後2009年５月から11月の５カ月間のトレーも明らかにされていない。

ニング中に，各々のサプリメントを日々の運動後にすでに，24カ月以上 IWT を行っている17名の高齢摂取させた。５カ月間の運動トレーニング後に，再度男性と10名の高齢女性（平均年齢69歳）を被験者としトレーニング前と同じ項目を測定した（介入後測定，た。介入前（PRE）に，血漿量，血漿アルブミン量，

POST）
。

空腹時血糖とヘモグロビン A1c（HbA1c）を測定し，【結果】PRE 測定時の血漿量，血漿アルブミン量は，その後，被験者を無作為に糖質群（CHO）と糖質・測定に先立つ１年間の IWT 実施日数と有意な正の相タンパク質群（PRO-CHO）の２群に振り分けた。そ関を示した（血漿量：r＝0.716，P＜0.001の後2009年５月から11月の５カ月間のトレーニング中

血漿ア

ルブミン量：r＝0.671，P＜0.001）。POST 測定時のに，各々のサプリメントを日々の運動後に摂取させた。

血漿量，血漿アルブミン量，HbA1c の値を，共分散

５カ月間の運動トレーニング後に，再度トレーニング

分析法（ANCOVA）を用いて，PRE の空腹時血糖値

前と同じ項目を測定した（介入後測定，POST）。

で補正したところ，CHO 群では血漿量と血漿アルブ

その結果，内田は次の結論を得た。

ミン量の低下傾向と HbA1c の有意な増加がみられた

１．PRE 測定時の血漿量，血漿アルブミン量は，測（血漿量：P＝0.081，血漿アルブミン量：P＝0.130，

定に先立つ１年間の IWT 実施日数と有意な正の相HbA1c：P＜0.001）。 しかし， これらの値は PRO-関を示した。

CHO 群では変化がなかった（P＞0.7）。 その結果，２．POST 測定時の血漿量，血漿アルブミン量，HbA1c

これらの変化量は群間で有意差を認めた（血漿量：p＝の値を，共分散分析法（ANCOVA）を用いて，PRE

0.020，血漿アルブミン量：p＝0.041，HbA1c：p＝の空腹時血糖値で補正したところ，CHO 群では血

366

信州医誌

Vol. 66

審査学位論文要旨

漿量と血漿アルブミン量の低下傾向と HbA1c の有示すこと，また，５カ月間の IWT 中の糖質・蛋白質

意な増加がみられた。しかし，これらの値は PRO-

栄養補助食品摂取は，季節変動による血漿量・血漿ア

CHO 群では変化がなかった。その結果，これらのルブミン量の低下を抑制することが示された。さらに，変化量は群間で有意差を認めた

これらの機序の一部に血糖調節メカニズムが関与してこれらの結果より，ベースラインの血漿量はその測いることが示唆された。よって，主査，副査は一致し定に先立つ12カ月間の IWT の実施日数と正の相関をて本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

Involvement of local renin-angiotensin system in immunosuppression of tumor microenvironment（腫瘍微小環境の免疫抑制への局所性レニン―アンジオテンシン系の関与）
中

村

謙

太

（論文の内容の要旨）

次に，Valsartan 投与群では，AT1R を発現するが【背景と目的】近年，PD-1/PD-L1阻害薬などの免疫ん関連線維芽細胞（CAF）における CXCL12（SDF-

チェックポイント阻害薬が，新規免疫療法として様々

1）や NOS2などの免疫抑制に関与する分子の発現がながん種で適応が拡大されている。しかし，その奏効低下するとともに，CAF の in vitro でのＴ細胞活性化率は20～30 ％程度であり，治療効果の増強のために，能が増強した。

免疫療法を抑制している，免疫抑制的な腫瘍微小環境の機序の解明と克服法の開発が重要である。

Valsartan の単独投与では，免疫抑制的な腫瘍微小環境の改善が認められるものの，有意な腫瘍増殖抑制

全身性の Renin-Angiotensin system（RAS）は体効果は認められなかったため，抗 PD-L1抗体との併液保持などに関与するが，近年，腫瘍組織における局用療法を行うと，抗腫瘍 CD8陽性Ｔ細胞依存的な治所性 RAS が血管新生などを介して，がんの生存・増

療効果の増強がみられた。

殖に関与することが報告されている。一方，腫瘍組織【結論と考察】ARB は，がん組織の間質に存在するにおける局所性 RAS が抗腫瘍免疫応答に与える役割

TAM や MDSC や CAF に作用し，これらの免疫抑制を詳細に検討した報告はなく，本研究では，腫瘍微小作用を減少させることにより，抗腫瘍Ｔ細胞誘導を増環境での局所性 RAS として，特にマクロファージや強させて， 抗腫瘍 CD8陽性Ｔ細胞を主体とした抗線維芽細胞に注目して腫瘍免疫との関係について検討

PD-L1抗体の治療効果を増強させる作用があることした。

が判明した。ARB は PD-1/PD-L1阻害薬などの免疫【方法と結果】マウス大腸癌 MC38は，RAS の受容体

チェックポイント阻害療法の併用薬として臨床応用でであるアンジオテンシン受容体（AT1R）の発現が少きる可能性がある。

ないため，RAS ががん自体に影響を与えることなく，（論文審査の結果の要旨）

免疫応答の変化を調べることが可能と考え，実験に用

免疫チェックポイント阻害薬である PD-1/PD-L1

いた。この MC38担癌 C57BL/6マウスに，アンジオ阻害薬の使用は拡大しているが，奏効率は20～30 ％テンシン受容体阻害薬（ARB）である Valsartan を程度であり，治療効果の増強のために，免疫抑制的な15 mg/kg/day で腹腔内投与すると，所属リンパ節で腫瘍微小環境の克服が重要である。全身性の Renin-の腫瘍抗原である gp70特異的Ｔ細胞の誘導を促進し

Angiotensin system（RAS）は体液保持などに関与た。その機序の一つとして，腫瘍関連マクロファージ

するが，近年，腫瘍組織におけるマクロファージを中（TAM）や骨髄由来免疫抑制細胞（MDSC）からの免心とした局所性 RAS の存在が報告され，今回，この疫抑制性サイトカイン産生や Arginase 活性増強など

腫瘍微小環境の局所性 RAS が抗腫瘍免疫応答に与えを介した免疫抑制状態の誘導を，ARB 投与により減る影響を検討した。

少させ，免疫抑制による抗腫瘍Ｔ細胞応答の低下を改RAS が直接的に腫瘍に影響を与えないように，ア善することが示唆された。回収したマクロファージを

ンジオテンシン受容体の発現が少ない，マウスの大腸

in vitro で RAS の刺激や ARB の添加することにより，がん細胞株である MC38を C57BL/6マウスに皮下移

RAS のシグナルの下流には，NF-κB があることを示

植し，アンジオテンシン受容体阻害薬（ARB）である

した。

Valsartan を15mg/kg/day で14日間腹腔内投与し，腫No. 5, 2018367

審査学位論文要旨

瘍抗原特異的なＴ細胞応答を IFNγ産生能で調べた。

の産生が減少し，共培養でＴ細胞の増殖能が増加しまた， 腫瘍内のマクロファージなどを含む CD11b

た。

陽性細胞やがん関連線維芽細胞を回収して機能を解析

５．ARB と抗 PD-L1抗体との併用群のみが，対照群した。さらに，抗 PD-L1抗体と ARB との併用実験をに比較して有意に増殖抑制がみられ，CD8陽性Ｔ細行った。

胞を除去すると増殖抑制の効果がなくなった。
これらの結果より，RAS を介して腫瘍微小環境のその結果，中村は次の結論を得た。
１．ARB 投与群では対照群と比較して，所属リンパマクロファージやがん関連線維芽細胞からの免疫抑制

節と腫瘍内の腫瘍抗原特異的なＴ細胞応答が増加し因子が産生され，腫瘍抗原特異的なＴ細胞応答が阻害た。

されることと，ARB 投与でこの免疫抑制が解除され

２．ARB 投与群では，腫瘍内の CD11b 陽性細胞からることが示唆された。また，ARB と抗 PD-L1抗体との免疫抑制因子の産生が減少し，Ｔ細胞増殖抑制能の併用にて，相乗的な腫瘍増殖抑制効果を認め，今後，が減少した。

免疫チェックポイント阻害薬と ARB との併用療法が３．CD11b 陽性細胞は，RAS の刺激で NF-κB の活

期待される。よって，主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

性化と IL-6の産生増加がみられた。
４．ARB 投与群では，がん関連線維芽細胞の NOS

Comprehensive proteomic profiles of mouse AApoAII amyloid fibrils provide insights into
the involvement of lipoproteins in the pathology of amyloidosis（マウス AApoAII アミロイ
ド線維の包括的なプロテオーム分析結果はアミロイドーシスの病理におけるリポタンパク質の関与を示唆する）
宮

原

大

貴

（論文の内容の要旨）

テオーム分析対象として，肝臓から古典的なアミロイ【背景と目的】アミロイドーシスは加齢や遺伝的な要ド線維の抽出方法に則ってアミロイド線維分画を分取

因などにより，生体内で生じた misfolded protein がし，トリプシン消化した後 LC-MS/MS を用いてタンアミロイド線維と呼ばれる微細な線維状構造に凝集しパク質を網羅的に同定した。また，データマイニングて組織に沈着する疾患である。アミロイド線維の沈着的手法を用いて，同定されたタンパク質に有意に集積部位には線維状の凝集タンパク質の他に，アミロイド

された機能の検討を行った。

関連タンパク質として共沈着するタンパク質の存在が【結果】LC-MS/MS による分析結果から，アミロイ

報告されており，その共沈着のメカニズムを解明する

ド沈着が重度に亢進した誘発群の12カ月齢のサンプル

ことはアミロイドーシスの病態を理解する上で重要であ

で，対照群と比較して特異的かつメジャーであるタンると考えられている。本研究では，Apolipoprotein A-II

パク質６個を AApoAII 関連タンパク質として同定し（ApoA-II）が形成するアミロイド線維（AApoAII）

た。アミロイド沈着の亢進に伴い AApoAII 関連タンが全身組織に沈着する AApoAII アミロイドーシスモ

パク質のアミロイド線維分画中における含有量は増加c

デルマウス（R1.P1-Apoa2 マウス）を用いて，沈着したが，一方で関連タンパク質間の相対比に変化は認程度の異なるアミロイドサンプルを作出し，質量分析

められなかった。UniprotKB の機能用語の分類に基づ計（LC-MS/MS）によりプロテオーム解析を行うこ

いた生物学的機能の解析から，AApoAII 関連タンパクとで関連タンパク質の同定と機能の検討を行った。

質には分泌機能と HDL 代謝関連の機能の有意な集積【材料及び方法】アミロイドサンプルの作出には，２が認められた。まず，分泌機能に関連して AApoAIIc

カ月齢の R1.P1-Apoa2 雌マウスに対して AApoAII

関連タンパク質の血清中の濃度変化を測定したところ，

アミロイド線維100 μg を尾静脈内注射により投与しアミロイド沈着の亢進に伴い ApoE，clusterin の劇的

AApoAII アミロイドーシスを誘発させ，３，４，６，

な変化を認めた。また，HDL 脂質代謝関連の機能用

９，12カ月齢時に安楽死させた後，組織の採取を行っ語に着目して解析した結果，Oil red O 染色または電た。対照群は２，６，12カ月齢の群を準備した。プロ

顕での観察によりアミロイド沈着部位における脂質の

368

信州医誌

Vol. 66

審査学位論文要旨

共沈着を認めた。

齢時に安楽死させた後，組織の採取を行った。対照群【結論】これらの結果より，AApoAII 沈着初期から

は２，６，12カ月齢の群を準備した。プロテオーム分

脂質の共沈着したことは，アミロイドの沈着過程にお析対象として，肝臓から古典的なアミロイド線維の抽ける ApoA-II と脂質を含むリポタンパク質の関与が出方法に則ってアミロイド線維分画を分取し，トリプ示唆された。いくつかの同定された AApoAII 関連タ

シン消化した後，LC-MS/MS を用いてタンパク質をンパク質（ApoE，clusterin，vitronectin）はアミロ

網羅的に同定した。また，データマイニング的手法をイドーシスのみならず，アテローム性動脈硬化症や加用いて，同定されたタンパク質に有意に集積された機

齢黄斑変性といった他の細胞外凝集物を伴う変性疾患能の検討を行った。
その結果，宮原大貴は以下の結論を得た。

の沈着物においても共沈着することが報告されている。
このことから，これらの疾患で共通する内皮細胞下へ

１．アミロイド沈着が重度に進展したサンプルで，対のリポタンパク質の滞留とその後の代謝過程がアミロ

照群と比較して特異的かつメジャーであるタンパク

イドーシスの病態機序に関与する可能性が示唆された。

質６個を AApoAII 関連タンパク質として同定した。

（論文審査の結果の要旨）

２．アミロイド沈着に伴い AApoAII 関連タンパク質の含有量は増加したが，関連タンパク質間の相対比

アミロイドーシスは加齢や遺伝的な要因などにより，に変化は認められなかった。

生体内で生じた misfolded protein がアミロイド線維と呼ばれる微細な線維状構造に凝集して組織に沈着す

３．機能用語の分類に基づいた生物学的機能の解析かる疾患である。アミロイド線維の沈着部位には線維状ら，AApoAII 関連タンパク質には分泌機能と HDLの凝集タンパク質の他に，アミロイド関連タンパク質

代謝関連の機能の有意な集積を認めた。

として共沈着するタンパク質の存在が報告されており，

４．Oil red O 染色または電顕での観察から，アミロ

その共沈着のメカニズムを解明することはアミロイ

イド沈着部位における脂質の共沈着を認めた。

ドーシスの病態を理解する上で重要であると考えられこれらの結果より，AApoAII 沈着初期から脂質がている。本研究では，Apolipoprotein A-II（ApoA-

共沈着したことから，アミロイドの沈着過程におけるII）が形成するアミロイド線維（AApoAII）が全身組

ApoA-II と脂質を含むリポタンパク質の関与が示唆

織に沈着する AApoAII アミロイドーシスモデルマウされた。いくつかの同定された AApoAII 関連タンパス（R1.P1-Apoa2 マウス）を用いて，沈着程度の異ク質はアミロイドーシスのみならず，アテローム性動なるアミロイドサンプルを作出し，質量分析計（LC-

脈硬化症や加齢黄斑変性といった他の細胞外凝集物をMS/MS）によりプロテオーム解析を行うことで関連伴う変性疾患の沈着物においても共沈着することが報

タンパク質の同定と機能の検討を行った。

告されている。これらの疾患で共通する内皮細胞下へc

アミロイドサンプルの作出には，２カ月齢の R1.

のリポタンパク質の滞留とその後の代謝過程がアミロ

P1-Apoa2 雌マウスに対して AApoAII アミロイド線

イドーシスの病態機序に関与する可能性が示唆された。

維100 μg を尾静脈内注射により投与し AApoAII ア

よって，主査，副査は一致して本論文を学位論文としミロイドーシスを誘発させ，３，４，６，９，12カ月て価値があるものと認めた。

c

Advantage of administering tacrolimus for improving prognosis of patients with polymyositis and dermatomyositis（多発性筋炎および皮膚筋炎患者における予後改善のためのタクロリ
ムス導入の有用性）
上

野

賢

一

（論文の内容の要旨）

免疫応答による組織障害が病態の重要な背景として示【背景と目的】多発性筋炎（polymyositis；PM）およされている。治療は，第一選択薬として副腎皮質ステび皮膚筋炎（dermatomyositis；DM）は，皮膚や骨ロイドが導入される。しかしながら，副腎皮質ステロ格筋を病変の主座とする自己免疫疾患である。炎症性イド単剤で治療された場合，その減量過程で再燃を呈

サイトカインの発現やリンパ球の活性化は疾患の発症する患者も少なくない。また，副腎皮質ステロイド長に関わる免疫学的な要因であり，特にＴ細胞を介した期投与に伴う骨粗鬆症や感染症などの有害事象も問題

No. 5, 2018369

審査学位論文要旨となる。プレドニゾロン（predonisolone；PSL）の

PM 患者では，TAC 追加３カ月の時点で，PSL 開始

減量効果とともに，皮膚・骨格筋症状の予後を改善さ前の MMT-6に比して有意な改善が示された。DM 患せる効果を期待して，免疫抑制薬の併用療法が考慮さ者の皮膚症状は，TAC 併用群で全例，治療開始１カれる。タクロリムス（tacrolimus；TAC））は，カル

月後に改善した。TAC 追加群でもほぼ同様の経過でシニューリンの阻害を介して細胞内シグナル伝達を抑あったが，１名のみ皮膚症状の改善に TAC 追加後約制することで，Ｔ細胞の活性化とインターロイキン2

６カ月間を要した。血清 CK 値の推移に関しては，TACの発現を制御する免疫抑制薬である。難治性 PM お

併用群および TAC 追加群の両群で，PM 患者およびよび DM 患者に対して TAC が有効であった報告も散DM 患者ともに TAC 開始後１カ月で CK 値の有意な見される。今回の研究では，PM および DM 患者を低下が示された。PSL の減量効果に関して，TAC 併

対象として，PSL 治療に加えて TAC を導入した患者

用群では DM 患者および PM 患者ともに，治療開始の予後改善効果を後方視的に調査し，TAC 併用療法

１カ月後には有意な減量効果が示された。TAC 追加の臨床的な有用性について検討を行った。

群では，DM 患者で TAC 追加１カ月後に，PM 患者【方法】2003年７月から2015年10月の間に当科で治療では８カ月後に，TAC 追加時の PSL 投与量に比してを開始した PM および DM 患者を対象として，その有意な減量効果が示された。

診療録を調査した。PM/DM の診断は，Bohan and【考察】DM および PM 患者の治療において，初期かPeter の基準，および Gerami らの基準を用いて行っら TAC を併用することは，寛解率の有意な維持ととた。悪性腫瘍，感染症，および重症間質性肺炎を合併

もに PSL の減量効果にも寄与し，PSL 単剤療法に比した患者は研究対象から除外した。66名の PM/DM

して明らかに有用であると考えられる。また，再発後患者（PM 28人，DM 38人）を研究対象とし，PSL 単の TAC 追加投与であっても，皮膚症状や骨格筋所見剤で治療した患者を“PSL 単独群”
，初期から TAC との改善とともに PSL 減量効果を有意に促進する効果

PSL を併用した患者を“TAC 併用群”とした。また，が証明された。以上より，DM/PM の治療戦略としPSL 単独群で治療経過中に再発し，その後から TACて TAC を併用する事は，寛解導入に有用である事はを追加投与した患者は“TAC 追加群”とした。血清

勿論，有害事象を回避する一助にもなると考えられた。

CK 値，PSL 投与量，徒手筋力テストにより対象とす（論文審査の結果の要旨）

る6箇所の筋力をスコア化した MMT-6を調査し，各多発性筋炎（PM）および皮膚筋炎（DM）は，皮群間で比較を行った。また，皮膚症状および骨格筋所膚および筋組織の炎症により，特徴的な皮膚症状や骨見の増悪をエンドポイントとして，Kaplan-Meier 法

格筋障害を呈する自己免疫疾患である。Ｔ細胞を介しを用いた治療予後の評価を行った。

た免疫応答による組織障害が重要な病態の背景として【結果】PSL 単独群は39名（PM 16名，DM 23名），

考えられている。治療の第一選択はプレドニゾロン

TAC 併用群は27名（PM 12名，DM 15名）であった。

（PSL）だが，その減量効果と，皮膚・筋症状の予後

性別，年齢，血清 CK 値，MMT-6，および自己抗体改善効果を期待し，免疫抑制薬の併用療法が考慮されの有無に関して，治療開始前の２群間に有意差は認める。タクロリムス（TAC））は，カルシニューリンのなかった。TAC 追加群は18名で，TAC の追加時期阻害を介して，Ｔ細胞の活性を選択的に阻害する。今は PSL 開始後4.8±7.6カ月であった。TAC の平均血回，PM および DM の初期治療における，TAC 併用

中トラフ濃度は，TAC 併用群と TAC 追加群の間でおよび再発後の TAC 追加に関して，臨床的有用性に有意差はなかった。TAC 併用群では PSL 単独群に比ついて後方視的に検討した。

べ，PSL の初期投与量が有意に少ない傾向であった。

2003年７月から2015年10月に当科で治療を開始した

また，TAC 併用群では PSL 単独群に比べ，再発が少患者の診療録を調査し，重症間質性肺炎および悪性腫なく有意に寛解が維持されていた。TAC 併用群の瘍合併例を除外した，66名の PM および DM 患者（PMMMT-6の評価では，DM 患者で治療開始１カ月後に，28名，DM 38名）を研究対象とした。PSL 単剤で治PM 患者で３カ月後に有意な回復が示された。特に療を開始した患者群を“PSL 単独群”
，初期から TAC

DM 患者では全例が６カ月で完全回復を示した。

を併用した患者群を“TAC 併用群”とした。また，

TAC 追加群でも DM 患者では，TAC 追加１カ月

PSL 単独群の中で治療経過中に再発し，TAC を追加

後に MMT-6の有意な改善を認めた。TAC 追加群のした群を“TAC 追加群” とした。 皮膚症状， 血清

370

信州医誌

Vol. 66

審査学位論文要旨

CK 値，PSL 投与量，徒手筋力テストにより６箇所の筋力をスコア化した MMT-6を調査し，各群間で比較で皮膚症状の改善が得られた。
４．TAC 併用群では治療開始１カ月で有意な PSL 減
量効果を認めた。TAC 追加群では DM 患者で TACした。

追加１カ月，PM 患者では８カ月で有意な減量効果

その結果，上野賢一は次の結論を得た。
１．TAC 併用群では PSL 単独群に比べ，PSL 初期投を認めた。
本研究の結果から，TAC の初期併用療法は，PSL

与量と再発頻度が有意に少なかった。
２．TAC 併用群では治療開始３カ月，TAC 追加群

単独療法と比較して有意差をもって，臨床徴候を改善の DM 患者では TAC 追加１カ月で，MMT-6の有意させるとともに PSL の減量効果をもたらすことが示

な改善を認めた。TAC 追加群の PM 患者は TACされた。 また，PSL 単独療法では改善が得られな

追加３カ月で，PSL 開始前の MMT-6に比し有意なかった患者群でも，TAC 追加１年の経過で，TAC改善を認めた。

の初期併用療法と同等の治療効果が示された。以上よ３．血清 CK は，TAC 併用群および TAC 追加群とり，TAC の併用療法は，早期寛解導入と PSL 減量にもに，PM および DM 患者で TAC 開始１カ月後に有効な治療戦略であることが証明された。よって主査，

有意な改善を認めた。また DM 患者では，TAC 併

副査は一致して本論文を学位論文として価値があるも用群および TAC 追加群ともに，TAC 開始１カ月のと認めた。

Titanium fiber plates for bone tissue repair（骨組織修復のためのチタンファイバープレート）滝沢崇（論文の内容の要旨）

デルを作製し，TFP と Empty 群で固定したものを，【背景】巨大骨欠損の治療では，自家骨移植，同種骨４週間後の単純 CT で骨癒合評価を行った。In vivo

移植が行われるが，自家骨や同種骨には採取量，採取では BMP ５μg を添加した各 Scaffold をマウス背筋部疼痛，感染，免疫応答のデメリットがあり，それを内に移植して３週後の CT 像，骨組織像，総骨質量に補う形で，人工的に骨伝導のための足場材＝Scaffold

より異所性骨化を評価した。更に In vitro で骨髄間葉が広く使われている。その Scaffold の中でもチタン

系幹細胞（以下 Mesencymal Stem Cell；MSC） をはその有効性と安全性が臨床で実証されている生体材

ラット大腿骨より採取して培養し骨芽細胞分化させて料である。様々な製品があるが骨に対して高強度に各 Scaffold に播種したものの細胞接着形態と接着遺拘った製品が主流であり，従来チタン合金は強度を優伝子につき評価した。同細胞を各 Scaffold に播種し先され，骨に応力が作用しないことによる骨脆弱化現てラット頭蓋骨に５mm の欠損部を作製し移植し８週象であるストレスシールディングは避けなかった。こ後の骨組織標本で評価した。

のため強度を抑えてストレスシールディングに重きを【結果】In vitro で各 Scaffold 共にマウス骨芽細胞に置くチタンの開発研究は極めて稀であり重要である。

対して良好な細胞接着性及び細胞増殖性を示した。ま

我々が開発したチタンファイバープレート（Titani­

た In vivo でウサギ尺骨に TFP を用いた骨折修復実

um fiber plate；TFP）はチタンを繊維状に圧縮加工

験で良好な骨形成を示し，マウス背筋内への移植ではした形状で，機械的特性が厳密に骨皮質に近い弾性率

各 Scaffold 共に単純 CT，骨組織像，総骨質量全てでを有する点と，母床の骨形状に合わせて形状を自在に同等の異所性骨形成を示した。ラット大腿骨の MSC制御できる利点を有する。

を初代培養して骨芽細胞誘導後の共焦点レーザー顕【目的】TFP が従来のチタンプレート（conventional

微鏡像や電子顕微鏡像で両群共に Scaffold に対して

titanium plate；CTP）と比較して骨再生の足場材と細胞突起の形成を認め形態異常を認めなかった。各

なるか検討する。

Scaffold 上の接着遺伝子には，両群の細胞接着遺伝子【方法】In vitro ではマウス頭蓋骨骨芽細胞の接着能間に違いを認めた。BMP を用いて MSC から骨芽細と増殖能を蛍光顕微鏡と Almar blue Assay により評胞への分化を確認したものをラット頭蓋骨に移植した。

価した。各 Scaffold を同サイズに揃えて比較した。InIn vivo で８週間後 Scaffold 単独移植した骨組織像でvivo ではウサギ尺骨に対して３mm 四方の小骨片モ

は，両群共に同所性骨組織修復を認めなかった。８週

No. 5, 2018371

審査学位論文要旨

間後７日間分化させた骨芽細胞を播種した Scaffold（rhBMP-2）を添加した TFP と CPT をマウス背筋部を移植した骨組織像では，CTP では Scaffold 表面よへ移植し骨形成能を評価した。更に In vitro で骨髄間りも骨膜に沿った組織修復を認めたのに対し，TFP

葉系幹細胞（Mesencymal Stem Cell；MSC）をラッ

はチタン繊維に接触した組織修復を認めた。再生組織

ト大腿骨より採取して培養し骨芽細胞分化させて各の接触率を再生組織の接触長÷Scaffold 全長と定義しScaffold に播種したものの細胞接着形態と接着遺伝子比較したところ，TFP 群が72.0±27.1 ％であるのににつき評価した。In vivo で同細胞を各 Scaffold に播

対し CTP 群は25.4±17.7 ％であり，TFP 群が2.8倍種してラット頭蓋骨に５mm の欠損部を作製し移植し有意に大きかった。

８週後の骨組織標本で骨形成能を評価した。その結果，【考察】TFP は CPT と異なる細胞接着遺伝子を発現

滝沢は次の結論を得た。

していた点，TFP は CTP よりも高い組織接触率を示

１．CTP と TFP はどちらも Scaffold 表面の細胞接着した点と併せると，TFP は CPT より細胞接着保持

形態に異常は認めず，細胞増殖能力も有意差は認め性が高く骨修復能が高いことが示唆された。これはない。

Scaffold 表面の立体的繊維構造が大きく寄与している

２．TFP は円盤状や薄いプレート形状に採型すること考えられる。

とができ，ウサギ尺骨における粉砕骨折を想定した【結論】TFP は CTP に比べて骨形成細胞及び再生組

微小骨片の保持にも母床の骨形状に合わせた骨片の織との接着率が高く骨欠損を修復する能力が高かった。

固定に有用であった。

骨と密着して骨修復を促進できる TFP の用途は広く，

３．CTP と TFP はどちらも rhBMP-2を添加してマ

骨疾患の臨床に大きく貢献することが期待できる。

ウス背筋に移植した時に，骨形成能，骨質量に有意（論文審査の結果の要旨）差は認めないが，骨形成形態においては TFP の方

チタンファイバープレート（Titanium fiber plate；

が繊維の中にまで再生骨が入り込んで骨形成するこTFP）はチタンを繊維状に圧縮加工した形状である。

とが判明した。

利点は機械的特性が厳密に骨皮質に近い弾性率を有す

４．CTP と TFP で細胞接着遺伝子に違いを認めた。

る点と，母床の骨形状に合わせて形状を自在に制御で５．マウス頭蓋骨欠損モデルでは，TFP では再生骨きる点である。 滝沢はこの TFP が従来のチタンプ

がチタン繊維に接触して骨形成を認めた一方で，レート（conventional titanium plate；CTP）と比較

CTP では再生骨が骨膜の方にシフトして骨形成をして骨再生の足場材（Scaffold）となるか比較評価した。

認め，TFP の方がより再生骨と一体化して骨形成

滝沢は，TFP と CPT の形状を同サイズに揃えて，することが判明した。

In vitro の実験として，蛍光顕微鏡による細胞接着様

これらの結果より，TFP は CTP に比べて骨形成細式の観察，Alamar blue assay による細胞増殖性の評

胞及び再生組織との接着率が高く骨欠損を修復する能価を行った。In vivo の実験として，ウサギ尺骨に対力が高かった。 骨と密着して骨修復を促進できる

して３mm 四方の小骨片モデルを作製し，TFP と

TFP の用途は広く，骨疾患の臨床に大きく貢献する

Empty 群で固定したものを，４週間後の単純 CT で骨ことが期待できる。よって，主査，副査は一致して本癒合評価を行った。更に recombinant human BMP-2

論文を学位論文として価値があるものと認めた。

Threshold of the extent of resection for WHO grade Ⅲ gliomas : retrospective volumetricanalysis of 122 cases using intraoperative MR imaging（術中 MRI を使用した初発退形成性
神経膠腫の摘出率と予後に関する後方視的体積分析）
藤井雄（論文の内容の要旨）

所見も多様であるため，MRI でどの撮像方法が腫瘍【背景と目的】退形成性神経膠腫（WHO grade Ⅲ glioma）の計測に適しているかについても一定の見解がない。

は神経膠腫の中でも希少な疾患であり，外科的摘出や本研究は単一施設で一定の後療法を行い，術中 MRI

放射線化学療法などの集学的治療が行われるが，外科を用いて摘出率を正確に測定することにより，積極的的摘出の予後への相関は一定の見解がない。また画像摘出の予後への相関を検討した。

372

信州医誌

Vol. 66

審査学位論文要旨【方法】2000年から2011年に東京女子医科大学で術中

さらに AA のみに絞ったものがほとんどであった。

MRI を使用して腫瘍摘出術を施行した122例（男性76

Volumetric analysis については高悪性度の神経膠腫

人，女性46人）の初発退形成性神経膠腫を後方視的にについてが４本，AA については１本しかない。過去

解析した。病理組織診断は2007 WHO Classificationの報告で退形成性神経膠腫で摘出率76 ％以上かつ残of Tumours of the Central Nervous System に基づい存腫瘍３cm3以下で予後に相関するというものがあるて行われた。症例は病理組織診断に従って，退形成性が，その報告では摘出率は T2高信号域と造影域を混

星細胞腫（AA）と退形成性乏突起星細胞腫（AOA）

合したものであった点，半数近くが悪性転化の症例をからなる81人の群と，退形成性乏突起膠腫（AO）か含んでいた点で我々の報告と異なる。MRI の撮像方らなる41人の群に分けた。術中 MRI は0.3テスラの法と摘出率の閾値について，WHO grade Ⅱの神経膠

オープン型 MRI（AIRIS Ⅱ，日立製作所）を使用し，腫では FLAIR 高信号域の90 ％以上で，WHO grade

腫瘍摘出の前後で少なくとも２回撮像された。腫瘍体Ⅳの膠芽腫では造影域周囲の FLAIR 高信号域の53.21

積は Leksell GammaPlan software（Elekta）を用い％以上で予後に相関するという報告がある。我々の報て MRI 画像の各スライス毎に用手的に境界を作成し，

告はこれらの報告を補完するものであると考えられる。

積分することで計算した。腫瘍摘出率は術中 MRI T2【総括】Volumetric analysis により，AA，AOA 患者

および造影 T1強調画像を用いて測定し，それぞれを

では T2強調画像での摘出率が最も予後に相関した。

摘出率毎に二分し閾値を求めた。単変量および多変量

またその摘出閾値は53 ％であることが判明した。
（論文審査の結果の要旨）解析を用いて摘出率の予後への相関を調べた。
【結果】全患者での５，８，10年生存率はそれぞれ74.28

退形成性神経膠腫（WHO grade Ⅲ glioma）は神経％，70.59 ％，65.88 ％だった。AA，AOA 群の５，８，膠腫の中でも希少な疾患であり，外科的摘出や放射線

10年生存率はそれぞれ72.2 ％，67.2 ％，62.0 ％だっ

化学療法などの集学的治療が行われるが，外科的摘出た。一方で AO 群の５，８，10年生存率はそれぞれの予後への相関は一定の見解がない。また画像所見も79.0 ％，79.0 ％，該当なしだった。放射線療法は119多様であるため，MRI でどの撮像方法が腫瘍の計測

例（97.5 ％）に施行され，ニムスチンによる化学療に適しているかについても一定の見解がない。本研究

法は117例（95.9 ％）に施行された。IDH1（R132S）

は単一施設で一定の後療法を行い，術中 MRI を用い

変異は検査を施行した118例中82例（69.5 ％）に認めて摘出率を正確に測定することにより，積極的摘出のられた。1p/19q 共欠失は検査を施行した99例のうち予後への相関を検討した。

44例（44.4 ％）に認められた。MRI で造影効果を認

2000年から2011年に東京女子医科大学で術中 MRI をめたのは51例（41.8 ％）だった。T2強調画像での術使用して腫瘍摘出術を施行した122例（男性76人，女性

3

3前，術後腫瘍量の中央値は56.1 cm （1.3-268 cm ），3

3

5.9 cm （0-180 cm ）だった。T1強調画像での術前，3346人）の初発退形成性神経膠腫を後方視的に解析した。
病理組織診断は2007 WHO Classification of Tumours of

術後造影域の中央値は4.2 cm ，０cm だった。T2高

the Central Nervous System に基づいて行われた。症

信号域および T1造影域の摘出率の中央値は88.8 ％例は病理組織診断に従って，退形成性星細胞腫（AA）（ 0.3-100 ％ ），100 ％（ 34.0-100 ％ ） だ っ た 。AA ，と退形成性乏突起星細胞腫（AOA）からなる81人の群

AOA 群では T2高信号域の53 ％以上の摘出で予後のと，退形成性乏突起膠腫（AO）からなる41人の群に分改善が得られた（P＝0.021）が，AO 群では摘出率にけた。術中 MRI は0.3テスラのオープン型 MRI（AIRIS

より予後に差はみられなかった。単変量解析では AA，Ⅱ，日立製作所）を使用し，腫瘍摘出の前後で少なく

AOA 群で Karnofsky Performance Status score（pとも２回撮像された。腫瘍体積は Leksell GammaPlan＝0.0019），IDH1（p＝0.0008），T2高信号域の摘出

software（Elekta）を用いて MRI 画像の各スライス率（p＝0.0208）が予後に相関した。さらに多変量解毎に用手的に境界を作成し，積分することで計算した。

析 で は AA ，AOA 群 で T2 高 信 号 域 の 摘 出 率（ ハ

腫瘍摘出率は術中 MRI T2および造影 T1強調画像を

ザード比3.28，95 ％信頼区間1.22-8.81；p＝0.0192）

用いて測定し，それぞれを摘出率毎に二分し閾値を求と IDH1変異（ハザード比3.90，95 ％ 信頼区間1.53-

めた。単変量および多変量解析を用いて摘出率の予後10.75；p＝0.0044）が予後に相関した。

への相関を調べた。

【考察】退形成性神経膠腫に着目した論文は少なく，
No. 5, 2018

その結果，藤井雄は次の結論を得た。
373

審査学位論文要旨

100 ％（34.0-100 ％）だった。

１．全患者での５，８，10年生存率はそれぞれ74.28％，70.59 ％，65.88 ％だった。AA，AOA 群の５，８，

４．AA，AOA 群では T2高信号域の53 ％以上の摘10年生存率はそれぞれ72.2 ％，67.2 ％，62.0 ％出で予後の改善が得られた（P＝0.021）が，AO 群でだった。一方で AO 群の５，８，10年生存率はそは摘出率により予後に差はみられなかった。単変量

れぞれ79.0 ％，79.0 ％，該当なしだった。

解析では AA，AOA 群で Karnofsky Performance

２．放射線療法は119例（97.5 ％）に施行され，ニム

Status score（ p＝0.0019 ），IDH1（ p＝0.0008 ），スチンによる化学療法は117例（95.9 ％）に施行さ

T2高信号域の摘出率（p＝0.0208）が予後に相関しれた。IDH1（R132S）変異は検査を施行した118例

た。さらに多変量解析では AA，AOA 群で T2高中82例（69.5 ％）に認められた。1p/19q 共欠失は信号域の摘出率（ハザード比3.28，95 ％信頼区間

検査を施行した99例のうち44例（44.4 ％）に認めら

1.22-8.81；p＝0.0192）と IDH1変異（ハザード比れた。MRI で造影効果を認めたのは51例（41.8 ％）3.90，95 ％信頼区間1.53-10.75；p＝0.0044）が予だった。

後に相関した。

３．T2強調画像での術前， 術後腫瘍量の中央値はこれらの結果より，Volumetric analysis により，56.1 cm3 （ 1.3-268 cm3 ）， 5.9 cm3 （ 0-180 cm3 ）AA，AOA 患者では T2強調画像での摘出率が最も予だった。T1強調画像での術前，術後造影域の中央後に相関した。またその摘出閾値は53 ％であること

3

3

値は4.2 cm ，０cm だった。T2高信号域および T1が判明した。よって，主査，副査は一致して本論文を造影域の摘出率の中央値は88.8 ％（0.3-100 ％），学位論文として価値があるものと認めた。

Endogenous calcitonin gene-related peptide suppresses ischemic brain injuries and progression of cognitive decline（カルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）は，虚血性脳障害
および認知機能障害の進展を抑制する）
翟

留

玉（論文の内容の要旨）ル））。また慢性脳虚血を誘発させるため，両側総頸動【背景と目的】CGRP は，カルシトニン遺伝子の al­

脈に直径0.18 mm のコイルを装着し狭窄することで，慢

ternative splicing により産生される生理活性ペプチ

性脳虚血状態を作製した（両側総頸動脈狭窄術（BCASドである。CGRP は中枢および末梢神経系に多く分布モデル））。さらに，マウス新生児大脳皮質より神経細し，これまで主として，痛覚神経の神経伝達因子や，胞を初代培養して検討を行った。

血管拡張因子として捉えられてきた。 その一方で，【結果】MCAO 処置後，野生型マウスでは大脳皮質で

CGRP は，多彩な生理活性を有するペプチド因子，アの CGRP 発現亢進を認めた。CGRP-/- では，野生型

ドレノメデュリン（AM）のファミリー因子と考えらに比べて脳血流回復遅延を認め，炎症性サイトカイン

れており，さらに両者は受容体を共用していることも発現と神経細胞死が亢進していた。一方，BCAS 処

明らかとなってきた。これまで，AM ノックアウト

置後，野生型では術後28日まで，術前の80 ％程度のマウスにおいて，脳虚血に対する組織障害，機能障害

脳血流が維持されたのに対し，CGRP-/- では脳血流低が増悪することから，内因性 AM の神経保護作用が下の緩徐な進展が認められた。CGRP-/- では，BCAS

報告されてきた。一方で，CGRP の脳虚血における病後慢性期の体重減少，大脳皮質および海馬での神経細態生理学的意義の詳細は不明である。 本研究では胞の変性・減少，脱髄亢進，血管新生低下，アストロ

CGRP ノックアウトマウス（CGRP-/-）を用い，急サイトの異常活性化，酸化ストレスレベルの亢進を認性および慢性脳虚血における内因性 CGRP の病態生めた。さらに CGRP-/- は，８方向放射状迷路におい理学的意義を検討した。

て参照記憶エラーが増加しており，認知機能低下を示【方法】急性脳虚血を誘発させるため，マウスの総頸した。

動脈からシリコンコートした塞栓糸を挿入して中大脳

次に血圧の影響を排除するため，CGRP-/- および動脈内を閉塞し，２時間後に塞栓糸を抜去し，急性脳

野生型マウスの血圧を揃えた上で BCAS 処置を行った虚血モデルとした（中大脳動脈閉塞術（MCAO モデ

が，CGRP-/- では，WT マウスと比較して，脳血流量

374

信州医誌

Vol. 66

審査学位論文要旨

回復遅延を認めた。また神経障害は，依然 CGRP-/-とで，慢性脳虚血状態を作製した（両側総頸動脈狭窄でより顕著であった。逆に CGRP を外因性に投与し術（BCAS モデル））。さらに血圧の変化の影響を検たところ，BCAS 後の脳血流は改善し，神経障害は討するため，ヒドララジンもしくは CGRP の投与下抑制された。

で，血圧を低下させた状態で BCAS を行った。最後

初代培養新生児脳神経細胞の検討では，脳神経細胞において CGRP の受容体である CLR と RAMP1の発に，マウス新生児大脳皮質より神経細胞を初代培養して検討を行った。
その結果，翟留玉は次の結論を得た。

現が確認され，CGRP の投与は TNF-αによる神経細１．急性脳虚血モデルにおいて，CGRP-/- では，野胞傷害を抑制することが確認された。
【結論】以上の結果から，内因性 CGRP は脳虚血にお生型マウスと比較して，脳血流回復遅延，神経細胞

いて，血圧とは関係なく，脳血流量維持，神経細胞保の減少および変性，アポトーシスの亢進，炎症性サ護に働き，認知機能改善に寄与していることが明らか

イトカインの発現亢進を認めた。

となった。CGRP は，急性，慢性脳虚血だけでなく，

２．慢性脳虚血モデルにおいて，CGRP-/- では，

血管性認知症における新たな治療標的として期待されBCAS 術後脳血流回復遅延，神経細胞の減少，アる。

ストロサイトの活性化，酸化ストレスの亢進，血管（論文審査の結果の要旨）

新生低下，認知機能の低下を認めた。

超高齢化社会を迎えた現代では，脳血管疾患の患者

３．慢性脳虚血における CGRP の外因性投与は，神数が年々増加している。CGRP は，カルシトニンスー

経細胞障害とアストロサイトの活性化を抑制し，血パーファミリーに属し，中枢神経系および末梢神経系

管新生を促進し，病態を改善した。

に多く分布し，これまで主として神経伝達因子や，血４．CGRP による脳血流量維持，神経細胞保護作用は，管周囲神経から分泌される血管拡張因子として捉えら

血圧の変化とは独立したものであると考えられた。

れてきた。これまで，CGRP のファミリー因子である

５．大脳皮質神経細胞は CGRP の受容体を有し，アドレノメデュリン（AM）の脳虚血における脳保護

CGRP の外因性投与は，神経細胞死を抑制した。

作用が報告されている。しかし，CGRP の脳虚血にお６．CGRP の脳虚血への保護作用には，CGRP の神経細胞への直接の保護作用が関係していると考えられける病態生理学的意義の詳細は不明である。

た。

そこで翟 留玉は，脳血管疾患と CGRP の関係に着目し，脳虚血における CGRP の病態生理学的意義を

これらの結果より，CGRP は脳血流維持作用，抗炎検討した。CGRP ノックアウトマウス（CGRP-/-）症作用，抗酸化ストレス作用，血管新生作用などによを用い，急性脳虚血として，マウスの総頸動脈からシり，脳虚血において神経細胞保護に働き，認知機能維

リコンコートした塞栓糸を挿入して中大脳動脈内を閉持に寄与していることが明らかとなった。CGRP は脳塞による脳虚血再灌流術（中大脳動脈閉塞術（MCAO

虚血の新たな治療標的として期待される。
以上の結果から，主査，副査は一致して本論文を学

モデル））。また慢性脳虚血を誘発させるため，両側総頸動脈に直径0.18 mm のコイルを装着し狭窄するこ

位論文として価値があるものと認めた。

Mechanical evaluation of cerebral aneurysm clip scissoring phenomenon : comparison of titanium alloy and cobalt alloy（脳動脈瘤クリップにおけるシザリング現象の検討：チタン合
金とコバルト基合金製クリップの比較）
堤

圭治（論文の内容の要旨）

ザリング現象についての基礎研究は少ない。現在，ク【背景と目的】脳動脈瘤治療において，クリッピング

リップの材料としてチタン合金が主流であるが，シザ術は血管内治療が進歩した現在でも重要な治療選択肢

リングの報告が散見される。以前のコバルト基合金製である。クリッピングの際に，クリップブレードが捻では，シザリング現象はまれであったので，近年再びれて変位してしまう現象はシザリングとして知られて注目されている。チタンは非磁性体で非毒性の特徴をおり，脳動脈瘤頚部損傷の危険性がある。しかし，シ持ち，また高い比強度，耐食性，生体適合性を有して

No. 5, 2018375

審査学位論文要旨

いるが，金属剛性の問題があげられる。

【考察】脳動脈瘤クリッピング術においては，動脈瘤本研究では，シザリング現象を解明するためにクの壁の厚さ，動脈硬化性変化の有無，サイズなど動脈

リップの閉鎖力と疑似シザリング現象時のトルク値を

瘤側の要素も重要である。本研究ではブレードの開き

測定し，コバルト基合金製とチタン合金製の脳動脈瘤

幅を変化させることで動脈瘤側の要素を加味し，閉鎖

クリップを比較することで，チタン合金製クリップの力とアンチシザリングトルクに与える影響を検討した。

特性を明らかにすることを目的とした。

脳動脈瘤クリップに使用されているチタン合金は，【方法】クリップの閉鎖力は閉鎖力測定装置を用い，６％のアルミニウムと４％のバナジウムを含む組成で，クリップのブレード先端からの距離とブレードの開き

軽量で高い比強度を有する。しかし，コバルト基合金

幅を変化させて計測した。具体的には，２つのブレーとの比較では，延性はおよそ半分であり，剛性や強度ドの開き幅（１，３mm）に対し，各々ブレード先端においても劣っている。

からの距離を３mm 毎（３，６，９mm）に変化させて測定した。

クリップの閉鎖力は主にクリップのバネ部により規定される。本研究では，剛性や強度に劣るチタン合金

シザリング現象を疑似的に再現し，クリップ回転時

製の閉鎖力の方が高かった。これは，同一タイプのクのトルク値をアンチシザリングトルクとして評価した。

リップであるが，バネ部やブレードの形状に両者で差評価方法として独自のトルク測定装置を使用して測定異があることに起因すると考えられた。

した。具体的には，クリップブレードでシリコンシー

本研究では，延性，剛性，強度に勝るコバルト基合

トを挟み，クリップヘッドをシザリングが生じる角度

金製クリップの方がシザリングを生じにくいことが示まで回転させた。クリップヘッドの回転角度毎にブされたが，通常のクリッピングにおいては，チタン合レードに生じるトルク値を測定した。ブレード先端か

金製クリップも機能的には同等であり，さらに MRIらの位置とブレードの開き幅は，閉鎖力測定に用いた検査における安全性，アーチファクトの点からもチタ条件と同様とした。

ン合金製クリップが用いられている。

本研究にはブレード長が18 mm のストレートク【結論】本研究の結果，脳動脈瘤クリップのシザリン

リップを使用し，同一タイプのチタン合金製とコバル

グ現象は，クリップブレードの先端部のみを使用した

ト基合金製のクリップによる比較検討を行った。

クリッピングで生じやすいことが明らかになった。ア【結果】クリップ閉鎖力は，素材に関係なく，ブレー

テローム硬化性変化の強い動脈瘤や大型の動脈瘤に対ド先端に近いほど低く，先端からの距離が長くなるほしてチタン合金製クリップでクリッピングを施行する

ど高くなり，その増加は直線的であった。また，ブ際は，ブレードの開き幅が大きくなることから，ブレードの開き幅が３mm の方が１mm よりも有意に閉レードのより深い位置でクリッピングすることが必要

鎖力が高かった（p＜0.05）。

である。さらに，パラレルクリッピングやブースター

アンチシザリングトルクは，両素材とも回転角度にクリッピングといったクリッピングの方法を工夫した

応じて上昇し，ブレード先端からの距離が長いほど有り，コバルト基合金製クリップの使用を考慮する必要意に高かった（p＜0.05）。 さらに， 両素材ともブがある。

レードの開き幅が３mm の方が１mm よりも有意にト（論文審査の結果の要旨）

ルク値が高かった（p＜0.05）。いずれの条件でもコ

脳動脈瘤治療において，クリッピング術は血管内治

バルト基合金製の方がチタン合金製クリップよりトル

療が進歩した現在でも重要な治療選択肢である。ク

ク値は高かったが，両者とも回転角度90度近傍までは，

リッピングの際に，クリップブレードが捻れて変位しほぼ直線的にトルク値の上昇がみられた。しかし，チてしまう現象はシザリングとして知られており，脳動

タン合金製クリップにおいて，ブレードの開き幅が３

脈瘤頚部損傷の危険性がある。しかし，シザリング現mm，先端からの距離が３mm の条件では，回転角度

象についての基礎研究は少ない。現在，クリップの材

70度前後でトルク値の急激な低下が認められた。

料としてチタン合金が主流であるが，シザリングの報

素材間の比較では，閉鎖力はチタン合金製がコバル

告が散見される。以前のコバルト基合金製では，シザ

ト基合金製クリップより高かった。一方，アンチシザリング現象はまれであったので，近年再び注目されてリングトルクは，コバルト基合金製クリップが有意にいる。チタンは非磁性体で非毒性の特徴を持ち，また高かった（p＜0.05）。

高い比強度，耐食性，生体適合性を有しているが，金

376

信州医誌

Vol. 66

審査学位論文要旨の上昇がみられた。しかし，チタン合金製クリップ

属剛性の問題があげられる。
本研究では，シザリング現象を解明するためにク

において，ブレードの開き幅が３mm，先端からのリップの閉鎖力と疑似シザリング現象時のトルク値を

距離が３mm の条件では，回転角度70度前後でトル測定し，コバルト基合金製とチタン合金製の脳動脈瘤

ク値の急激な低下が認められた。

クリップを比較することで，チタン合金製クリップの

４．素材間の比較では，閉鎖力はチタン合金製がコバ
ルト基合金製クリップより高かった。一方，アンチ特性を明らかにすることを目的とした。

シザリングトルクは，コバルト基合金製クリップがその結果，次の結論を得た。

有意に高かった（p＜0.05）。

１．クリップの閉鎖力は，素材に関係なく，ブレード先端に近いほど低く，先端からの距離が長くなるほこれらの結果より脳動脈瘤クリップのシザリング現

ど高くなり，その増加は直線的であった。また，ブ象は，クリップブレードの先端部のみを使用したク

レードの開き幅が３mm の方が１mm よりも有意にリッピングで生じやすいことが明らかになった。アテ閉鎖力が高かった（p＜0.05）。

ローム硬化性変化の強い動脈瘤や大型の動脈瘤に対し２．アンチシザリングトルクは，両素材とも回転角度てチタン合金製クリップでクリッピングを施行する際に応じて上昇し，ブレード先端からの距離が長いほは，ブレードの開き幅が大きくなることから，ブレー

ど有意に高かった（p＜0.05）。さらに，両素材とドのより深い位置でクリッピングすることが必要であもブレードの開き幅が３mm の方が１mm よりも有る。さらに，パラレルクリッピングやブースターク

意にトルク値が高かった（p＜0.05）。

リッピングといったクリッピングの方法を工夫したり，

３．いずれの条件でもコバルト基合金製の方がチタン

コバルト基合金製クリップの使用を考慮する必要があ

合金製クリップよりトルク値は高かったが，両者とる。主査，副査は一致して本論文を学位論文として価も回転角度90度近傍までは，ほぼ直線的にトルク値値があるものと認めた。

Identification of chronic kidney disease patient characteristics influencing the renoprotective effects of febuxostat therapy : a retrospective follow-up study.（フェブキソスタット治療の腎保護効果に影響を与える慢性腎臓病患者背景の検討―後方視的観察研究）
山

口

晃

典

（論文の内容の要旨）

るフェブキソスタットを用いた場合に，腎保護効果を【背景と目的】高尿酸血症は様々な病態で腎機能障害

観察できる患者と，観察しづらい患者がいることに気のリスク因子であることが報告されている。その機序付いた。本研究では，フェブキソスタット治療の腎保として，高尿酸血症ではキサンチンオキシダーゼ活性

護効果の有無について調査するとともに，その腎保護化を介して活性酸素産生が増加し，酸化ストレスが血効果に影響を与える慢性腎臓病患者背景について後方管内皮障害や臓器障害を引き起こすことが考えられて視的に検討した。

いる。活性酸素による一酸化窒素産生抑制やレニン -【方法】2011年から2014年に信州大学医学部附属病院

アンジオテンシン系の亢進も血管内皮障害や尿細管障

腎臓内科で高尿酸血症に対してフェブキソスタットを害を来す要因となり，尿酸塩によるインフラマソーム投与した慢性腎臓病患者178例を対象とした。治療３カの活性化も尿細管障害の原因になると考えられている。

月後と６カ月後の平均尿酸値（mean uric acid : mUA）

臨床研究では，高尿酸血症治療薬の腎保護効果は論と６カ月間の eGFR 変化量（ΔeGFR），また各患者争の的になっている。肯定的な報告も多いが，進行しの患者背景を電子カルテ上から収集した。

た慢性腎臓病患者では高尿酸血症は腎機能障害進行に尿酸降下薬を使用した高尿酸血症患者では，尿酸影響しないとする報告や，慢性腎臓病患者に尿酸降下

6.0 mg/dl 未満にした患者で腎保護効果が認められた薬を用いても腎保護効果はなかったとする報告も存在という先行研究をふまえ（Levy GD，et al. J Rheu­

する。

matol. 2014 ; 41 : 955-962）， 本研究でも mUA が6.0

我々は，臨床現場において慢性腎臓病患者に対してmg/dl 未満の患者（mUA＜６群）と6.0 mg/dl 以上

尿酸降下薬としてキサンチンオキシダーゼ阻害薬であの患者（mUA≧６群）の２群に分け，ΔeGFR を比No. 5, 2018377

審査学位論文要旨較した。また，様々な患者背景により層別化し同様の血圧症，脂質異常症，糖尿病といった血管リスク因子検討を行った。

の少ない患者で認められやすく，これらの血管リスク【結果】フェブキソスタット治療により，他の尿酸降因子が重なると腎保護効果を検出しにくくなる。

下薬からの変更，尿蛋白量，腎機能に関わらず，40 ％（論文審査の結果の要旨）～50 ％の患者で mUA＜６が達成された。mUA＜６群

慢性腎臓病患者に対して尿酸降下薬としてキサンチ

では mUA≧６群よりも６カ月後の eGFR 低下が有意

ンオキシダーゼ阻害薬であるフェブキソスタットを用に抑制されており，血清尿酸値の低下に伴う腎保護効いた場合，腎保護効果を観察できる患者と，観察しづ果が示唆された。また，加齢（年齢70歳以上），高血らい患者がいる。本研究では，フェブキソスタット治

圧（収縮期血圧130 mmHg 以上），コレステロール異療の腎保護効果の有無について調査するとともに，そ常症，糖尿病といった血管リスク因子を持たない患者の腎保護効果に影響を与える慢性腎臓病患者背景につ群では，血清尿酸値の低下に伴う腎保護効果が有意にいて後方視的に検討した。

認められやすいが，これらの因子を持つ患者群ではこ

高尿酸血症に対してフェブキソスタットを投与したの効果が認めにくくなった。加齢，高血圧，コレステ

慢性腎臓病患者178例を対象とした。治療３カ月後とロール異常症，糖尿病という４つの血管リスク因子の６カ月後の平均尿酸値（mean uric acid : mUA）と６

項目数で患者を０個，１個，２個，３個以上の４群にカ月間の eGFR 変化量（ΔeGFR），また各患者の患者分けたところ，血管リスク因子０個群と１個群では，背景を電子カルテ上から収集した。

血清尿酸値低下に伴う有意な腎保護効果が認められた

尿酸降下薬を使用した高尿酸血症患者では，尿酸が，血管リスク因子２個群と３個以上群ではこの腎保6.0 mg/dl 未満にした患者で腎保護効果が認められた

護効果を検出できなくなることがわかった。

という先行研究をふまえ，本研究でも mUA が6.0 mg/dl【考察】本研究では，尿酸を十分に降下させた患者で未満の患者（mUA＜６群）と6.0 mg/dl 以上の患者

腎機能低下が抑制されており，血清尿酸値低下に伴う（mUA≧６群）の２群に分け，ΔeGFR を比較した。

腎保護効果が示唆された。この腎保護効果は，血管リまた，様々な患者背景により層別化し同様の検討を

スク因子を複数保持している患者では検出されにくく行った。

なった。高尿酸血症は血管内皮障害により腎障害を来す機序が考えられており，尿酸降下薬は尿酸を低下させることで血管内皮障害を抑制し，腎機能保護効果を

その結果，山口は次の結果を得た。
１．mUA＜６群では mUA≧６群よりも eGFR の低下が有意に抑制されていた。

もたらすと考えられる。慢性腎臓病患者では加齢，高２．加齢（年齢70歳以上），高血圧（収縮期血圧130

血圧症，脂質異常症，糖尿病といった血管リスク因子

mmHg 以上），コレステロール異常症，糖尿病とを併せ持つことも多い。フェブキソスタットで十分ないった血管リスク因子を持たない患者群では，血清尿酸降下を行っても，これらの血管リスク因子を複数

尿酸値低下に伴う eGFR 低下抑制が有意に認めら保持している患者ではフェブキソスタット治療によるれるが，これらの血管リスク因子を持つ患者群では腎保護効果がマスクされ観察しづらくなると考えられ

この腎保護効果が検出されにくくなった。

る。尿酸降下薬による腎保護作用を検討した研究で一

３．加齢，高血圧，コレステロール異常症，糖尿病と定の見解が得られないのは，研究ごとの患者背景の違いう４つの血管リスク因子の項目数で患者を０個，いが影響している可能性がある。

１個，２個，３個以上の４群に分けたところ，血管本研究の Limitation として，単施設での小規模なリスク因子０個群と１個群では，血清尿酸値低下に短期間の後方視的観察研究であることが挙げられる。

伴う eGFR 低下抑制を有意に認めたが，血管リスまた，本研究では欧米の用量よりも少量のフェブキソ

ク因子２個群と３個以上群ではこの関係性を検出でスタットで治療された患者が多く，人種差や体格，食きなくなった。

事習慣などの影響があると考えられ，本研究結果が他

これらの結果より，フェブキソスタットは尿酸降下

国の患者に適応できるかはさらなる検討が必要である。

により腎機能低下の抑制効果を持つ可能性があるが，【結論】フェブキソスタット治療を行った慢性腎臓病

この効果は血管リスク因子が複数存在することで検出患者では，尿酸値が6.0 mg/dl 未満となった患者で腎しづらくなる可能性が考えられた。尿酸降下薬は血管保護効果が有意に認められる。この効果は，加齢，高内皮障害抑制により腎保護を行うと考えられているが，

378

信州医誌

Vol. 66

審査学位論文要旨

その効果は他の原因による内皮障害の影響でマスクさて，主査，副査は一致して本論文を学位論文として価れる可能性がある。これらの結果は慢性腎臓病治療に値があるものと認めた。

おける高尿酸血症治療の重要性を示唆している。よっControlled attenuation parameter is correlated with actual hepatic fat content in patientswith non-alcoholic fatty liver disease with none-to-mild obesity and liver fibrosis（肥満・肝線維化が無―軽度の非アルコール性脂肪性肝疾患患者では，減衰制御パラメータが実際の肝脂肪量と相関する）
藤

森

尚

之

（論文の内容の要旨）

臓での表現型と考えられている。脂肪変性に壊死・炎【目的】非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）に症や線維化を伴いより厳格な治療介入を要すると考えおいて，重症度や治療効果を判定するために，より正られる病態が非アルコール性脂肪肝炎（NASH）であ

確で侵襲の少ない肝脂肪定量法が必要である。振動制

るが，現状では肝生検による病理組織学的所見によっ御エラストグラフィを用いて算出される（または計測てのみ確定診断される。NAFLD の本邦での有病率はされる）減衰制御パラメータ（CAP）は肝脂肪化の20-30 ％と報告されており，その患者群から NASH

存在を反映すると言われているが，その定量性は不明

をいかに拾い上げるかが課題となっている。一方，肝である。本研究では，NAFLD 患者において CAP が

生検は侵襲的な検査であるため施行できる症例が限ら

実際の肝脂肪沈着量を反映しているか，検証を行った。

れ，サンプリングエラーも問題となる。また，肝脂肪【方法】NAFLD 患者82名を対象とし，肝生検の直前

量（Steatosis）の評価は客観性・定量性・再現性に欠に FibroScan を用いて CAP を測定した。生検標本でける場合がある。この点を補う非侵襲的な肝脂肪定量の肝細胞面積に対する肝脂肪滴面積の占める割合（肝法が発展しつつあり，我々は FibroScan で計測可能

脂肪率）を，光学画像解析システムを用いて形態学的な controlled attenuation parameter（CAP）に着目に定量した。CAP と肝脂肪率の相関を Spearman 順した。

位相関係数で評価し，相関に影響を与える因子を検討

組織所見の肝脂肪量に客観性・定量性をもたせるために画像解析アプリケーションを用いて組織標本の肝した。
2【結果】CAP は，BMI 28 kg/m 未満（r＝0.579，P
2

脂肪量を数値化し，CAP との相関関係を検討した。

＜0.0001），特に25 kg/m 未満（r＝0.708，P＜0.01）

2013年４月から2015年12月の間に当院で肝生検を施の NAFLD 患者において肝脂肪率と良好な相関を示

行し，同日 CAP 計測が可能であった NAFLD 患者822したが，BMI 28 kg/m 以上の患者では有意な相関は
2

見られなかった。BMI 28 kg/m 未満の患者でも，ス

例を対象とした。
その結果，藤森尚之は以下の結論を得た。

テージ２-４の肝線維症がある場合は CAP と肝脂肪

１．CAP は肝脂肪量に有意に相関する。

率の有意な相関が認められなかった。一方，CAP と

２．CAP と肝脂肪量の相関関係は BMI による影響を

肝脂肪率の相関は肝細胞膨化変性および小葉炎症の程受け，中等度以上の肥満であると有意な相関が消失度には影響されなかった。

する。

【結論】CAP は，無―軽度の肥満および肝線維症を有３．CAP と肝脂肪量の相関関係は，肝組織所見の肝する NAFLD 患者に対して高い肝脂肪定量能を有し細胞膨化や小葉内炎症には影響を受けないが，中等ていた。一方，BMI 28 kg/m 以上あるいは中―高度度以上の肝線維化により有意な相関が消失する。

の肝線維症を有する場合は定量能が著しく低下するた

４．FibroScan で計測される肝硬度により CAP の精

2

め，CAP 測定法のさらなる改善が必要である。

度を予測できる可能性がある。

（論文審査の結果の要旨）

今回の研究は，NAFLD において CAP と肝脂肪量

非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）は組織あの相関を厳格に検討した最初の研究である。その結果，るいは画像診断で脂肪肝を認め，他の慢性肝疾患を除CAP と肝脂肪量は有意に相関するが BMI や肝線維化外できる病態であり，メタボリックシンドロームの肝の影響を受けることが判明した。この結果は，今後

No. 5, 2018379

審査学位論文要旨

CAP を用いた研究を行う際や臨床評価に用いる際に一致して本論文を学位論文として価値があるものと認

重要な知見であると考えられた。従って主査，副査はめた。

Pedicle screw loosening after posterior spinal fusion for adolescent idiopathic scoliosis inupper and lower instrumented vertebrae having major perforation（思春期特発性側弯症手術における椎弓根スクリューの緩みは頭尾側固定端で生じやすい）
上

原

将

志

（論文の内容の要旨）（1/106） であった。PS 逸脱の Grade 別の緩み率は【背景】思春期特発性側弯症（adolescent idiopathic

G0：1.4 ％（25/1723），G1：3.1 ％（11/280），G2：

scoliosis ; AIS）に対する椎弓根スクリュー（pedicle

15.5 ％（11/97），G3：15.2 ％（6/55）であった。多screw ; PS）を用いた後方矯正固定術が広く行われて重ロジスティック混合モデルで逸脱無しまたは minor

いる。しかし術後経過で PS 周囲に緩みが生じる症例

perforation（ G0 ，G1 ） に 対 し て major perforationがあり，緩みによる矯正損失や骨癒合不全が懸念され（G2，G3）における緩みのオッズ比は17.2（95 ％信る。高齢者や骨粗鬆症患者における固定術後の PS の

頼区間：6.9-49.6，p＜0.01）で major perforation で

緩みはよく知られており，腰椎変性疾患固定術後の緩みやすかった。頭尾側固定端における緩みのオッズ

PS の緩みに関しては報告が散見される。一方，AIS

比は73.4（95 ％信頼区間：13.3-1437.6，p＜0.01）

患者の骨質は比較的良いものの，固定範囲が長くなるであった。

ため PS にかかる負担が大きく緩みが生じるリスクが椎弓根スクリューの緩み率におけるサブ解析を以下あると考えられるが，AIS における PS の緩みに関すに示す。固定端に隣接する椎体にスクリューが挿入のる調査はほとんどなされていない。

有無による比較では，隣接椎挿入無し5.6 ％，挿入あ【目的】AIS に対する後方矯正固定術における PS のり6.7 ％で有意差は認めなかった（p＝0.73）。 側弯

緩み発生とその危険因子について検討した。

カーブの凹側または凸側挿入の比較では，凹側2.1 ％，【方法】2006年３月から2016年７月の間に AIS に対し

凸側3.3 ％で，有意差は認めなかった（p＝0.14）。一て後方矯正固定術を施行した120例（男性９例，女性

椎体あたりスクリュー挿入が両側または片側挿入の比111例，平均年齢15.0歳）を対象とした。術後６カ月

較では，両側挿入2.7 ％，片側挿入1.8 ％で有意差は認の CT 冠状断・矢状断像で PS 全周性にクリアゾーン

めなかった（p＝0.34）。

が認められるものを緩みと定義した。また術後 CT で【考察】椎弓根スクリューの緩みに関する過去の報告

内外側，頭尾側，前方への PS 逸脱を調査し Rao の分

で は ，102 名 の 骨 粗 鬆 症 患 者 に お け る 椎 弓 根 ス ク類に基づいて Grade０～３に分類した。Grade０：逸リュー固定術において，14.7 ％にスクリューの緩み

脱無し，Grade１： ０～２mm の逸脱，Grade２：が発生したと報告されている。スクリューの緩みは偽２～４mm の逸脱，Grade３：４mm 以上の逸脱とし，関節に続いて生じている可能性があり，スクリューのGrade２と Grade３を major perforation とした。PS

破損や引き抜けとの関連性の報告や多椎間にわたる固緩みを反応変数，緩み関連因子候補を固定効果，個人定術の患者で緩みが起こりやすいと報告されている。

を変量効果とした混合ロジスティックモデルを用いた本研究の思春期特発性側弯症患者において2.6 ％のス

単変量及び多変量解析を行い，PS 緩み関連因子を同クリューに緩みが発生した。患者因子の年齢，性別，定した。

術前 Cobb 角は緩みに有意な関連を認めなかった。一【結果】計1624本の PS が挿入され，43本（2.7 ％）に方，固定端と G2以上の逸脱が PS 緩みに関して独立緩みを認めた。単変量解析で患者因子の年齢，性別，した影響を及ぼす因子であることが明らかになった。

術前 Cobb 角は PS 緩みと有意な関連を認めなった。

この結果から，固定端の PS が２mm 以上の逸脱でPS 刺入部位別の緩み率は最頭側：9.6 ％（23/240），

あった場合，PS の緩みが生じる可能性は非常に高く

最尾側：5.4 ％（13/240），頭側から2椎体目：1.8 ％

成績不良につながる可能性があるため，注意深い経過（3/170），尾側から２椎体目0.5 ％（1/210），頭側から観察が必要と考えられる。

３椎体目：1.2 ％（2/172），頭側から４椎体目：0.9 ％【結論】PS の緩みは固定範囲の頭尾側端および major

380

信州医誌

Vol. 66

審査学位論文要旨

perforation スクリューで生じやすかった。思春期特発

単変量及び多変量解析を行い，PS 緩み関連因子を同性側弯症手術の際，固定範囲の頭尾側端のスクリュー定した。
その結果，上原は次の結論を得た。

挿入は特に正確に行う必要がある。
（論文審査の結果の要旨）

１．AIS 手術において計1624本の PS が挿入され，43本（2.7 ％）に緩みを認めた。

思春期特発側弯症（adolescent idiopathic scoliosis ;AIS）術後に椎弓根スクリュー（pedicle screw ; PS）

２．単変量解析で患者因子の年齢，性別，術前 Cobb
角は PS 緩みと有意な関連を認めなかった。

周囲に緩みが生じる症例があり，緩みによる矯正損失
や骨癒合不全が懸念される。高齢者や骨粗鬆症患者に３．多重ロジスティック混合モデルで逸脱無しまたはおける腰椎固定術後の PS の緩みに関しては報告が散minor perforation（G0，G1）に対して major per­見されるが，AIS 患者における PS の緩みに関する調

foration（G2，G3）における緩みのオッズ比は17.2

査はほとんどなされていない。上原らは，AIS に対（ 95 ％ 信 頼 区 間 ： 6.9-49.6 ，p＜0.01 ） で major

する後方矯正固定術における PS の緩み発生とその危

perforation で緩みやすかった。頭尾側固定端にお険因子について検討した。

ける緩みのオッズ比は73.4（95 ％信頼区間：13.3-

術後６カ月の CT 冠状断・矢状断像で PS 全周性に

1437.6，p＜0.01）であった。

クリアゾーンが認められるものを緩みと定義した。まこれらの結果より，AIS 手術の際に固定端の PS がた術後 CT で内外側，頭尾側，前方への PS 逸脱を調

２mm 以上の逸脱であった場合，PS の緩みが生じる

査し Rao の分類に基づいて Grade０～３に分類した。

可能性は非常に高く成績不良につながる可能性がある

Grade２及び３を major perforation と定義した。PSため，注意深い経過観察が必要であることが示唆され緩みを反応変数，緩み関連因子候補を固定効果，個人た。よって，主査，副査は一致して本論文を学位論文

を変量効果とした混合ロジスティックモデルを用いたとして価値があるものと認めた。

Mechanical Properties and Histological Evaluation of Bone Grafting Materials Containing
Different Ratios of Calcium Phosphate Cement and Porous β-tricalcium Phosphate Granules（配合比を変えたリン酸カルシウムセメントと多孔質β-リン酸三カルシウム顆粒混和骨
補填材料の機械的性質と組織学的評価）
田

中

宏

和

（論文の内容の要旨）の研究が報告されてきたが，機械的強度が弱いのが欠【背景と目的】種々の疾患等により欠損・吸収した歯点であった。今回の研究と同様に異なる骨補填材を混槽骨の補填に，骨置換可能な材料としてβ-tricalcium

合し比較，検討した報告は極めて少なく，配合比を変Phosphate（β-TCP）は広く臨床で用いられている。

えた CPC と多孔性β-TCP の混和骨補填材で物性評

β-TCP は生体内で吸収し骨置換するという利点があ

価および長期間における生体内組織評価を行った報告

るが，賦形性や機械的強度が乏しいという欠点がある。

はない。そこで，本研究の目的は，多孔性β-TCP とそれを補うためにチタンメッシュなどを併用する必要が

CPC の混和骨補填材を作製し，機械的強度を有し骨あり，骨造成後にはチタンメッシュを除去する二次手

置換される骨補填材を作成することである。

術が必要である。一方，Calcium Phosphate Cement【材料と方法】CPC は日本特殊陶業製のセラペース（CPC）は賦形性に優れ機械的強度が高い材料である

ト®を用いた。β-TCP は日本特殊陶業製のセラベー

が，ほとんど生体内で吸収されず骨置換も起きないた

タ®を用いた。CPC にβ-TCP を重量比０％（Ｃ0群，め，感染に弱く，口腔内手術に用いる材料として一般

Control），30 ％（C30群），50 ％（C50群）の割合で的でない。しかしながら，β-TCP と CPC の混和骨添加し，３種類の混合人工骨サンプルを作成した。そ

補填材は，それぞれの利点欠点を補完し合うことによれぞれに対して，硬化時間，気孔率計測，圧縮強度試

り優れた骨補填材としての可能性を秘めている。CPC

験，X-ray diffraction patterns（XRD）検査，μ-CT

内に気孔を作成し骨置換型の CPC を作成する研究は，

画像評価，Scanning electron microscopy（SEM）画

これまでにゼラチン顆粒やコラーゲンを混入する種々

像評価，浸透率試験を行い物性の評価を行った。InNo. 5, 2018381

審査学位論文要旨

vivo 試験として，雄ニュージーランドウサギ６匹のとは無く，マクロ気孔が保たれていることが観察され大腿骨にそれぞれの円筒形サンプル（直径４mm×高た。浸透率試験においても C50では速やかに内部までさ10 mm）を埋入し４週間，12週間，36週間後に回収色素が浸透することが確認され，連通気孔が形成されし，トルイジンブルー染色を行い骨形成状況とサンプていることが示唆された。XRD 検査ではβ-TCP のルの生体内での吸収率を評価した。統計学的評価には，混入量が増えると生体内で吸収されにくい HA の形SPSS 社

SPSS13.0にて気孔率計測検査，圧縮強度試

成が減少することが確認できた。In vivo の組織評価

験 ， 浸 透 率 試 験 に 対 し て Kruskal Wallis 検 定 ，Inで C50のサンプルは36週間後には83 ％が吸収されてvivo 吸収率測定に対して Wilcoxon 検定を用いて統計いることが確認できた。C50が吸収された要因として学的検討を行った。

連通気孔が形成されていることと，HA の形成が不完【結果】C0群の硬化時間は10±1.09分であるのに対し全であったためと考えられた。また，サンプル表層おて C30で15±1.72分，C50で18±1.41分であり，大幅

よび生体内で吸収が生じたサンプル内部にも骨形成がな硬化遅延は認めなかった。気孔率計測検査では C0

確認でき，この CPC/β-TCP 混和骨補填材が優れたで気孔率27 ％，C30で31 ％，C50で36 ％であり，圧

生物活性および骨伝導能を有していることが示唆され縮強度試験では C0で28Mpa，C30で22MPa，C50でた。CPC/β-TCP 混和骨補填材は賦形性と機械的強13MPa の強度であった（Kruskal Wallis 検定，P＜度を有し，骨置換型の骨補填材であることが示唆され，

0.05）。C0群と比較して C30，C50はβ-TCP の混和臨床応用が期待できる材料であることが示唆された。

量が増加するとともに気孔率は増加したが圧縮強度は（論文審査の結果の要旨）低下した。しかし C50群でも13MPa と海綿骨程度の種々の疾患等により種々の疾患等により欠損・吸収強度は有していた。SEM 画像評価とμCT 画像評価

した歯槽骨の補填に，骨置換可能な材料としてβ-tri­ではβ-TCP のマクロ気孔に CPC セメントが陥入す

calcium Phosphate（β-TCP）は広く臨床で用いられることはなく，マクロ気孔が保たれていることが確認ている。β-TCP は生体内で吸収し骨置換するというされた。XRD 検査ではβ-TCP の混和量が多くなる

利点があるが，賦形性や機械的強度が乏しいという欠ほどハイドロキシアパタイト（HA）の検出は減少し点がある。それを補うためにチタンメッシュなどを併C50のサンプルでは HA がほとんど検出されなかった。

用する必要があり，骨造成後にはチタンメッシュを除浸透率試験では，C0で20.5 ％，C30で73.3 ％，C50

去する二次手術が必要である。一方，Calcium Phos­で96.5 ％の浸透率であり，３群間で有意差を認め C50

phate Cement（CPC）は賦形性に優れ機械的強度がはサンプルの中央まで速やかに浸透し連通気孔が形高い材料であるが，ほとんど生体内で吸収されず骨置成されていることが確認された（Kruskal Wallis 検定，

換も起きないため，感染に弱く，口腔内手術に用いる

P＜0.05）。In vivo での評価では，36週間埋入したサン

材 料 と し て 一 般 的 で な い 。 し か し な が ら ，β-プル C30で31 ％，C50で83 ％が吸収しており，サンTCP と CPC の混和骨補填材は，それぞれの利点欠点

プル内部に骨組織が観察された。一方 C0では36週間を補完し合うことにより優れた骨補填材としての可能埋入したサンプルでも，ほとんど吸収や骨置換は観察性を秘めている。CPC 内に気孔を作成し骨置換型のできなかった。吸収率に関して，C0群に対して C50群

CPC を作成する研究は，これまでにゼラチン顆粒やはすべての観察期間で吸収率が有意に高かった（Wil­

コラーゲンを混入する種々の研究が報告されてきたが，coxon 検定，P＜0.05）。

機械的強度が弱いのが欠点であった。今回の研究と同【結論】CPC にβ-TCP を混和させると気孔率が上昇

様に異なる骨補填材を混合し比較，検討した報告は極するが機械的強度は減少するといった予想通りの結果

めて少なく，配合比を変えた CPC と多孔性β-TCPとなったが，CPC にコラーゲンなどを混和させた他の混和骨補填材で物性評価および長期間における生体の研究などと比較しても C50の機械的強度は13MPa

内組織評価を行った報告はない。そこで今回，多孔性であり，海綿骨と同等といったある程度の強度がある

β-TCP と CPC の混和骨補填材を作製し，機械的強ことは確認できた。硬化時間は C50でも37 ℃の条件度を有し骨置換される骨補填材を作成することが可能

下では18分で硬化することが確認でき，臨床においてであるかを検討した。

も耐えうる硬化時間と思われた。また，μCT と SEM

CPC は日本特殊陶業製のセラペースト®を用いた。

画像ではβ-TCP のマクロ気孔に CPC が陥入するこ

β-TCP は日本特殊陶業製のセラベータ®を用いた。

382

信州医誌

Vol. 66

審査学位論文要旨

CPC にβ-TCP を重量比０％：（C0群，コントロール），

ハイドロキシアパタイト（HA）の検出は減少し，30 ％（C30群），50 ％（C50群）の割合で添加し，３種C50のサンプルでは HA がほとんど検出されなかっ類の混合人工骨サンプルを作成した。それぞれに対した。

て，硬化時間，気孔率計測，圧縮強度試験，X-ray

５．浸透率試験では，C50はサンプルの中央まで速や

diffraction patterns（ XRD ） 検 査 ，μ-CT 画 像 評

かに浸透し連通気孔が形成されていることが確認さ

価，Scanning electron microscopy（SEM）画像評価，れた。

浸透率試験を行い物性の評価を行った。In vivo 試験

６．in vivo での評価では，36週間埋入したサンプルとして，雄ニュージーランドウサギ６匹の大腿骨にそC30で31 ％，C50で83 ％が吸収しており，内部に骨れぞれの円筒形サンプル（直径４mm×高さ10 mm）

組織が観察された。一方 C0では36週間埋入したサを埋入し４週間，12週間，36週間後に回収し，トルイ

ンプルでもほとんど吸収や骨置換は観察できなかっジンブルー染色を行いサンプルの生体内での吸収率をた。

SPSS13.0

７．気孔率計測検査では C0で気孔率27 ％，C30で31にて気孔率計測検査，圧縮強度試験，浸透率試験に対％，C50で36 ％であり，圧縮強度試験では C0で28して Kruskal Wallis 検定，In vivo 吸収率測定に対し

Mpa，C30で22MPa，C50で13MPa の強度であった。

評価した。統計学的評価には，SPSS 社て Wilcoxon 検定を用いて統計学的検討を行った。

８．浸透率試験では C0で20.5 ％，C30で73.3 ％，C50

その結果，田中宏和は次の結論を得た。

で96.5 ％の浸透率であり，それぞれにおいて３群

１．C0群の硬化時間は10±1.09分であるのに対して
C30で15±1.72分，C50で18±1.41分であり，大幅な硬化遅延は認めなかった。

間で統計学的検討を行った結果，いずれも有意差を認めた。
９．in vivo での吸収率に対して統計学的評価を行っ

２．C0群と比較して C30，C50はβ-TCP の混和量がた結果，C0群に対して C50群はすべての観察期間増加するとともに気孔率は増加したが圧縮強度は低でサンプルの生体内での吸収率が有意に高かった。

下した。しかし C50群でも13MPa と海綿骨程度のこれらの結果より，CPC/β-TCP 混和骨補填材は強度は有していた。

賦形性と機械的強度を有し，骨置換型の骨補填材であ

３．SEM 画像評価とμCT 画像評価ではβ-TCP のマることが示唆された。また，既に生体に使用されていクロ気孔に CPC セメントが陥入することはなく，る材料を用いていることからも臨床応用が期待できる

マクロ気孔が保たれていることが確認された。

材料と言える。よって主査，副査は一致して本論文を

４．XRD 検査ではβ-TCP の混和量が多くなるほど学位論文として価値があるものと認めた。

A Four-Center Retrospective Study of the Efficacy and Toxicity of Low-Dose Trimethoprim-Sulfamethoxazole for the Treatment of Pneumocystis Pneumonia in Patients without
HIV Infection（非 HIV 感染症患者に発症したニューモシスチス肺炎に対する低用量 ST 合剤による治療の効果と毒性～４施設における後方視的研究～）
小坂充（論文の内容の要旨）

感染症患者に発症した PCP（HIV-PCP）を対象とし【背景】ニューモシスチス肺炎（Pneumocystis pneu­て行われたランダム化比較試験をもとに作成されたもmonia ; PCP）は，HIV 感染症患者における日和見感のである。非 HIV-PCP には確立された標準治療がな

染症として知られてきたが，抗レトロウイルス療法やく，HIV-PCP に準じて治療されているのが現状であ発症予防が広く行われるようになるにつれて発症率はる。HIV-PCP に対する治療の第一選択薬は ST 合剤低下した。近年，臓器移植，副腎皮質ステロイド，免で あ り ， 標 準 投 与 量 は Trimethoprim 換 算 で 15-20

疫抑制剤，生物学的製剤，抗癌剤を使用される患者がmg/kg/日である。しかし，実際にこの投与量で治療増えるにつれ， 非 HIV 感染症患者に発症する PCPを行った場合，有害事象の発現率が高く，減量・中止（非 HIV-PCP）が重要視されてきている。現在一般を余儀なくされることが多い。さらに，非 HIV-PCPに推奨されている PCP の治療レジメンは，主に HIV

に対して ST 合剤の治療用量はこれまで検証されていNo. 5, 2018383

審査学位論文要旨ない。本研究の目的は，非 HIV-PCP に対して低用量防が広く行われるようになるにつれて発現率は低下しの ST 合剤で治療をしたときの効果と毒性を調査するた。近年，臓器移植，ステロイド剤，免疫抑制剤，生ことである。

物学的製剤，抗癌剤を使用される患者が増えるにつれ，【方法】長野県内４施設（信州大学医学部附属病院，

非 HIV 感染症患者に発症する PCP（非 HIV-PCP）

長野市民病院，篠ノ井総合病院，諏訪赤十字病院）にが重要視されてきている。現在一般に推奨されている

おいて，2003年１月から2016年９月までの期間に非PCP の治療レジメンは，主に HIV 感染症患者に発症

HIV-PCP と診断され ST 合剤で治療された患者の診した PCP（HIV-PCP）を対象として行われたランダ

療録を後方視的に調査した。本研究では，以下（ⅰ）

ム化比較試験をもとに作成されたものである。 非から（ⅳ）全てを満たすものを非 HIV-PCP と診断しHIV-PCP には確立された標準治療がなく，HIV-PCP

た。
（ⅰ）易感染状態である，（ⅱ）胸部Ｘ線写真あるに準じて治療されているのが現状である。HIV-PCP

いは CT で両側びまん性すりガラス様陰影を認める，に対する治療の第一選択薬は ST 合剤であり，標準投（ⅲ）気道由来の検体で Pneumocystis jirovecii が検出

与量は Trimethomrim 換算で15-20 mg/kg/日である。

される，（ⅳ）β-Ｄグルカンが陽性である。β-Ｄグ

実際にこの投与量で治療を行った場合，有害事象の発ルカンのカットオフ値についていくつかの報告がある

現率が高く，減量・中止を余儀なくされることが多い。

が，我々は WAKO 法で11 pg/mL 以上，MK 法で20

非 HIV-PCP に対して ST 合剤の治療用量はこれまで

pg/mL 以上を陽性と判定した。Trimethoprim 換算

検証されていない。本研究の目的は，非 HIV-PCP にで20 mg/kg/日を超える高用量で治療されていた患者

対して低用量の ST 合剤で治療をしたときの効果と毒は除外し，15-20 mg/kg/日を常用量群，15 mg/kg/

性を調査することである。

日未満を低用量群と２群に分け，治療効果と毒性を比

長野県内４施設（信州大学医学部附属病院，長野市

較検討した。腎機能障害のある患者では，ST 合剤の投民病院，篠ノ井総合病院，諏訪赤十字病院）において，与量が減量されていることも多い。そこで上記の群分

2003年１月から2016年９月までの期間に非 HIV-PCP

けは，実際の投与量に腎機能に基づく補正係数を乗じと診断され ST 合剤で治療された患者の診療録を後方た補正投与量によって行った。治療効果の評価には生視的に調査した。本研究では，以下（ⅰ）から（ⅳ）

存率を用い，毒性は有害事象共通用語規準（version

全てを満たすものを非 HIV-PCP と診断した。
（ⅰ）易4.0）の Grade１から５の５段階で評価した。

感染状態である，（ⅱ）胸部Ｘ線写真あるいは CT で【結果】高用量で治療された非 HIV-PCP 患者５例を両側びまん性すりガラス様陰影を認める，（ⅲ）気道除外し，77例の患者のうち常用量，低用量で治療され由来の検体で Pneumocystis jirovecii が検出される，（ⅳ）

た患者はそれぞれ36，41例であった。カプランマイ

β-Ｄグルカンが陽性である。β-Ｄグルカンのカッヤー法では常用量群と低用量群とで生存率において有トオフ値についていくつかの報告があるが，小坂は意差は認めなかった。90日間の PCP 関連死亡率は常WAKO 法で11 pg/ml 以上，MK 法で20 pg/ml 以上

用量群と低用量群でそれぞれ25.0 ％と19.5 ％であっを陽性と判定した。Trimethomrim 換算で20 mg/kg/

た（P＝0.76）。有害事象共通用語規準で grade３以

日以上の高用量で治療されていた患者は除外し，15-

上の有害事象は常用量群と低用量群でそれぞれ41.7 ％20 mg/kg/日を常用量群，15 mg/kg/日未満を低用量と17.1 ％であった（P＝0.02）。嘔吐（P＝0.03）と群と２群に分け，治療効果と毒性を比較検討した。腎機

血小板減少（P＝0.03）は常用量群でより高頻度に見能障害のある患者では，ST 合剤の投与量が減量されられた。

ていることも多い。そこで上記の群分けは，実際の投【結論】非 HIV-PCP に対し低用量 ST 合剤で治療し与量に腎機能に基づく補正係数を乗じた補正投与量にた場合の生存率は，常用量レジメンと比べ遜色ない。

よって行った。治療効果の評価には生存率を用い，毒低用量レジメンは常用量レジメンと比べ有害事象が少性は有害事象共通用語規準（version4.0）の Grade１

なく，より忍容性が優れている。

から５の５段階で評価した。

（論文審査の結果の要旨）

その結果，小坂は次の結論を得た。

ニューモシスチス肺炎（Pneumocystis pneumonia ;１．高用量で治療された非 HIV-PCP 患者５例を除外

PCP）は，HIV 感染症患者における日和見感染症とし，77例の患者のうち常用量，低用量で治療された

して知られてきたが，抗レトロウイルス療法や発症予患者はそれぞれ36，41例であった。

384

信州医誌

Vol. 66

審査学位論文要旨

２．カプランマイヤー法では常用量群と低用量群とで生存率において有意差は認めなかった。

５．嘔吐（P＝0.03）と血小板減少（P＝0.03）は常用量群でより高頻度に見られた。

３．90日間の PCP 関連死亡率は常用量群と低用量群これらの結果より，非 HIV-PCP に対し低用量 ST

でそれぞれ25.0 ％と19.5 ％であった（P＝0.76）。

合剤で治療した場合の生存率は，常用量レジメンと比４．有害事象共通用語規準（version 4.0）（National

べ遜色ないこと，および低用量レジメンは常用量レジ

Cancer Institute，2010）で grade３以上の有害事

メンと比べ有害事象が少なく，より忍容性が優れてい

象は常用量群と低用量群でそれぞれ41.7 ％と17.1

ることが明らかとなった。よって，主査，副査は一致％であった（P＝0.02）。

して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

Predictive Factors for Deterioration of Lower Urinary Tract Symptoms After Iodine-125
Brachytherapy in Prostate Cancer Patients（前立腺癌に対する密封小線源永久挿入療法における下部尿路症状増悪因子の検討）
深澤（論文の内容の要旨）

歩を可及的に低減させる必要があると考えられる。

【背景と目的】密封小線源永久挿入療法は限局性前立（論文審査の結果の要旨）

腺癌に対して有効な治療法であり，手術と比較して性密封小線源永久挿入療法は限局性前立腺癌に対して機能温存率が高く，外照射と比較して治療期間が短い

有効な治療法であり，手術と比較して性機能温存率がという利点がある。しかし，急性期に尿路合併症が高高く，外照射と比較して治療期間が短いという利点が率に生じる点が問題であり，現時点においてこの合ある。しかし，急性期に尿路合併症が高率に生じる点併症を予測する方法は確立されていない。今回，前が問題であり，現時点においてこの合併症を予測する

立腺癌に対する密封小線源永久挿入療法における，急方法は確立されていない。今回，深澤歩らは前立腺癌

性期下部尿路症状（lower urinary tract symptoms，に対する密封小線源永久挿入療法における，急性期下LUTS）の増悪予測因子を検討した。

部尿路症状（lower urinary tract symptoms，LUTS）
125【対象と方法】2013年１月から2014年10月の間に I 小の増悪予測因子を検討した。

線源単独療法が行われた限局性前立腺癌患者42例を対2013年１月から2014年10月の間に 125I 小線源単独療象とした。処方線量は全患者において160 Gy であっ法が行われた限局性前立腺癌患者42例を対象とした。

た。小線源療法前および３カ月後に国際前立腺症状ス

処方線量は全患者において160 Gy であった。小線源

コア（International Prostate Symptom Score，IPSS）

療法前および３カ月後に国際前立腺症状スコア（In­を用いて LUTS を調査した。IPSS における12点以上

ternational Prostate Symptom Score，IPSS）を用いの増加を明らかな LUTS の増悪（obvious deteriora­て LUTS を調査した。IPSS における12点以上の増加

tion of LUTS，ODL）と定義し，ODL 発生と以下にを明らかな LUTS の増悪（obvious deterioration of

挙げる因子との関係を解析した；年齢，線源の総放射

LUTS，ODL）と定義し，ODL と以下に挙げる因子

能，前立腺体積，線量体積ヒストグラムにおけるパラとの関係を解析した；年齢，線源の総放射能，前立腺メータである前立腺 V150（cc，％）および尿道 D30

体積，線量体積ヒストグラムにおけるパラメータであ（Gy）。

る前立腺 V150（cc，％）および尿道 D30（Gy）。

【結果】17例（40.5 ％）において ODL が発生していその結果，深澤 歩らは次の成績を得た。

た。単変量解析では前立腺 V150（％）および前立腺 V150

１．17例（40.5 ％）において ODL が発生していた。

（cc）と ODL 発生の間にそれぞれ有意な相関関係を

２．単変量解析では前立腺 V150（％）および前立腺認めた。多変量解析では前立腺 V150（cc）と ODL 発

V150（cc）と ODL 発生の間にそれぞれ有意な相関

生の間にのみ有意な相関関係を認めた（P＝0.039）。

関係を認めた。多変量解析では前立腺 V150（cc）と【結論】前立腺 V150（cc）は，限局性前立腺癌に対するODL 発生の間にのみ有意な相関関係を認めた（P＝125

I 小線源療法における LUTS 増悪の予測因子であると考えられる。治療計画の際には，前立腺 V150（cc）
No. 5, 2018

0.039）。
これらの結果より，前立腺 V150（cc）は，限局性385審査学位論文要旨

前立腺癌に対する125I 小線源療法における LUTS 増悪と結論した。
以上より，主査，副査は一致して本論文を学位論文の予測因子であることが示唆され，治療計画の際には，前立腺 V150（cc）を可及的に低減させる必要があるとして価値があるものと認めた。

Lymphocyte Antigen 75 Polymorphisms Are Associated with Disease Susceptibility andPhenotype in Japanese Patients with Inflammatory Bowel Disease（日本人炎症性腸疾患患者における Lymphocyte Antigen 75多型と疾患感受性および表現型との関連）
平

山

敦

大

（論文の内容の要旨）

び表現型との関連を検討した。対象から得たゲノム【緒言】炎症性腸疾患（IBD）はクローン病（CD）とDNA はフェノール法にて単離し，Applied Biosyste­

潰瘍性大腸炎（UC）に大別され，粘膜障害や組織損

ms 社のプライマーを用いた TaqMan®PCR 法で遺伝傷により消化管機能異常を来たす慢性炎症性疾患であ子型を決定した。

る。CD は消化管のあらゆる部位に壁全層性の炎症を【結果】CD および UC 群と健常対照群との間の allele 頻

来たすことを特徴とし，UC は主として粘膜を障害し度に統計学的有意差はなかった。しかし，genotype

その炎症範囲は大腸に限局している。IBD 患者数は頻度では，rs16822581で recessive model（CC＋TC vs.

先進国，発展途上国ともに増加傾向であり，臨床的おTT）において CD 群（76.5 ％ vs. 23.5 ％）と健常対よび経済的問題を生じている。IBD の病因解明は不照群（89.6 ％ vs. 10.4 ％）との間に有意差を認めた十分であるが，遺伝的素因を背景として腸内微生物に（p＝0.045，OR＝2.65，95 ％CI 1.24-5.64）。UC 群

対する不適切な免疫応答が腸管バリア機能の喪失を引と健常対照群との間に有意差は検出されなかった。

き起こすことが発症要因と推定されている。遺伝的素

一方，haplotype 頻度の検討では，２つのタグ SNP

因については，ゲノムワイド関連研究（GWAS）の（rs1511224，rs16822581）は CD，UC および健常対照

発展により IBD の発症に至る分子経路の理解が進ん群において強い連鎖不平衡にあり，haplotype（GT）

でおり，様々な一塩基多型（SNP）が IBD の疾患感の頻度は CD 群において健常対照群と比較し有意に受性と関連することが報告され，日本人集団の検討で高かった（43 ％ vs. 33 ％；p＝0.04，OR＝1.56，95 ％も IBD の発症に関与する遺伝子座が報告されている。

CI 1.01-2.40）。Haplotype 頻度の検討においても，

近年，多人種を対象とした GWAS において，IBD 疾UC 群と健常対照群との間に有意差は検出されなかっ患感受性と関連する38個の新たな遺伝子座が同定され，た。表現型における検討では，CD における小腸病変

それにより，Lymphocyte Antigen 75（LY75）の近の有無，腸管切除歴の有無および肛門病変の有無で傍に位置する遺伝子座が IBD 発症と関連することがallele 頻度に統計学的有意差はなかったが，haplotype

報告された。LY75は CD8陽性樹状細胞や胸腺上皮細（AC）の頻度では CD における腸管切除歴の有無で有胞に高レベルに発現するＣ型レクチン受容体である

意差を認めた（28 ％ vs. 48 ％；p＝0.036）。

DEC-205をコードしており，Th1免疫応答と関連しＴ【考察】本研究では LY75遺伝子多型と IBD 疾患感受細胞機能および恒常性において重要な役割を果たすと性との関連について検討し，CD 群と健常対照群との考えられている。これまで，日本人集団における LY75間において特定の genotype および haplotype で統計

多型と IBD 疾患感受性または表現型との関連を検討

学的有意差があることが明らかとなった。この結果よした報告はない。

り，LY75多型が日本人における CD 発症と関連して【目的と方法】 日本人における LY75遺伝子多型といる可能性が示唆された。既報では，ヨーロッパ人種

IBD 疾患感受性および IBD 表現型との関連を明ら

および中央アジア人種において LY75多型が IBD 発

かにすることを目的とした。日本人の CD 患者51人，症と関連していることが示されており，人種間で共通

UC 患者94人，健常人269人を対象とした。HapMapの IBD 発症にかかわる遺伝的素因があることが支持

Data から LY75遺伝子上の minor allele 頻度が５％以された。LY75遺伝子変異は CD の腸管外合併症であ上の SNPs ５つ（rs1365798，rs13307，rs11690117，

る結節性紅斑と関連するとの報告があるが，本研究でrs16822581，rs1511224）を選択し，疾患感受性およは結節性紅斑を含め腸管外合併症を有する患者が少な

386

信州医誌

Vol. 66

審査学位論文要旨かったため，LY75多型と腸管外合併症の関連についを対象として，LY75遺伝子多型と IBD 疾患感受性おては評価できなかった。CD の腸管外合併症である結よび表現型との関連を検討した。HapMap Data から節性紅斑の有病率は2.3 ％であり，LY75多型が日本

LY75遺伝子上の minor allele 頻度が５％以上の一塩基人の CD 患者においても結節性紅斑と関連するかを評

多型（SNPs）５つ（rs1365798，rs13307，rs11690117，

価するにはより大きな患者集団が必要である。本研究rs16822581 ，rs1511224 ） を 選 択 し た 。TaqMan®

では，CD 群において腸管切除歴がないことと LY75

PCR 法でそれぞれの遺伝子型を決定し，各群の allele遺伝子の１つの haplotype が関連することが明らかと

頻度，genotype 頻度および haplotype 頻度を比較検なった。この haplotype は，疾患感受性とは対立する討した。また，CD の表現型（腸管切除歴の有無，小塩基多型を有しており，LY75の機能が実際に CD の腸病変の有無，肛門病変の有無）についても同様に検疾患活動性と関連している可能性が示唆された。本研究討した。

は患者数および健常対照者数が限られており，LY75

その結果，平山敦大は次の結論を得た。

多型とそれらの遺伝子産物の発現および機能との関係

１．Genotype 頻 度 の 検 討 で は ， １ つ の SNPを検証するためにはより対象の大きな検討が必要であ（rs16822581）において recessive model（CC＋TCる。

vs. TT）で CD 群（76.5 ％ vs. 23.5 ％）と健常対【結語】LY75は日本人の CD 疾患感受性に関与して

照群（89.6 ％ vs. 10.4 ％）との間に有意差を認めおり，疾患活動性にも影響を及ぼしている可能性が示た（p＝0.045，OR＝2.65，95 ％CI 1.24-5.64）
。

唆された。

２．Haplotype 頻度の検討では，強い連鎖不平衡にあ（論文審査の結果の要旨）

る２つのタグ SNP（rs1511224，rs16822581）におクローン病（CD）と潰瘍性大腸炎（UC）に大別さいて，haplotype（GT）は CD 群において健常対照群

れる炎症性腸疾患（IBD）は，遺伝素因と環境因子をと比較し有意に高かった（43 ％ vs. 33 ％；p＝0.04，

背景とした免疫応答異常による腸管の慢性炎症を発症

OR＝1.56，95 ％CI 1.01-2.40）。

要因とする多因子疾患と考えられている。遺伝素因に３．UC 群と健常対照群との間にはいずれの検討でもついては，ゲノムワイド関連研究（GWAS）による有意差は検出されなかった。

多くの検討で200以上の疾患感受性遺伝子が同定され４．CD 表現型における検討では，haplotype（AC）

たが，疾患感受性には人種差があることも明らかとの頻度が腸管切除歴の有無で有意差を認めた（28 ％なっている。2015年多人種を対象とした GWAS におvs. 48 ％；p＝0.036）。

いて，IBD 疾患感受性と関連する38個の新たな遺伝

これらの結果より，LY75多型が日本人における子座が同定され，それにより，Lymphocyte Antigen

CD 発症と関連している可能性が示唆され，人種間で75（LY75）の近傍に位置する遺伝子座が IBD 発症

共通の IBD 発症にかかわる遺伝素因があることが支と関連することが報告された。LY75は Th1免疫応答持された。また，LY75の機能が実際に CD の疾患活と関連しＴ細胞機能および恒常性において重要な役割

動性と関連している可能性も示唆された。

を果たすと考えられている DEC-205をコードしている。今回，日本人の CD 患者，UC 患者および健常人

以上の内容より主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

Earlobe-like peritoneal appendage near the angle of His : a useful landmark for demarcating
the lateral margin of the gastric cardia（His 角近傍の耳垂様構造が噴門部外側縁を識別する
有用なランドマークとなる）
平

島

寛

司

（論文の内容の要旨）

腹腔鏡下食道腫瘍摘出術や食道下部迷走神経選択的切【背景・目的】胃噴門部付近には，食道静脈や左胃動除術などの手技に有用と考えられるランドマークとし脈，迷走神経といった重要な構造が存在する。腹腔鏡て『胃噴門部の耳垂様構造』に注目し，構造の大きさ

下でこの部位に侵襲を加える場合，噴門部周囲構造のと付着部位を観察した。また，全内臓逆位の症例およ

位置関係を十分に把握する必要がある。今回我々は，

び食道裂孔ヘルニアの各１例についても検討を行った。

No. 5, 2018387

審査学位論文要旨【方法・結果】30例の解剖体のうち胃癌に対する胃全その結果，申請者は以下の結果を得た。

摘術既往症例と，悪性腫瘍の腹膜播種による観察困難

１．耳垂様構造は腹部食道腹側から腹部食道外側縁症例を除いた28例について検討を行ったところ，22例（His 角側）にかけて腹膜に包まれた脂肪組織を主（78.6 ％）において明瞭な構造として観察できた。22

体とする孤立的構造として存在した。

例中18例（81.8 ％）は，耳垂様構造が横隔膜と小網の双方に付着がみられ，２枚の耳垂様構造を認める１２．28例について検討を行ったところ，22例（78.6％）において明瞭な構造として把握できた。

例や，厚さが４mm にも及ぶ３例があった。全内臓逆３．22例中18例（81.8 ％）は，耳垂様構造が横隔膜位の１例（93歳男性，死因：肺炎）は，胸腹部内臓がと小網の双方に付着がみられ，２枚の耳垂様構造を正常に対して完全な鏡像を呈していた。ただし奇静認める１例や，厚さが４mm にも及ぶ３例があった。

脈・半奇静脈は正常の位置関係であった。なお，胃噴４．噴門部内側は臨床的に問題になる構造が密に存在

門部の耳垂様構造は11 mm×18 mm の薄膜状で，横するが，耳垂様構造が存在する噴門部の外側，His

隔膜と小網の双方に付着していたが，胃噴門部付近の角側には，左側下横隔動脈が存在するほかは比較的他の構造と同様，完全逆位を呈していた。滑脱型食道疎であった。

裂孔ヘルニアの１例は，胸腔内に嵌入した腹部食道を５．全内臓逆位の１例は，胸腹部内臓が正常に対して

腹腔内に戻して観察したところ，正常のご遺体同様に，完全な鏡像を呈していたが，奇静脈・半奇静脈は正小型で薄い（最大幅８mm，厚さ１mm 程度）ものの常の位置関係であった。胃噴門部の耳垂様構造の存

明瞭な構造として認識できた。

在は明確で，その大きさは11 mm×18 mm の薄膜【結語】耳垂様構造は胃横隔間膜および小網左上部由状，横隔膜と小網の双方に付着していた。胃噴門部

来の構造が胃噴門部に付着したものと考えられた。噴付近の他の構造と同様，完全逆位，すなわち右側に

門部内側は重要な構造が密に存在するが，耳垂様構造存在した。

が存在する外側は，左下横隔動脈が存在するほかは比６．滑脱型食道裂孔ヘルニアの１例は，胸腔側に嵌入較的疎な構造であった。この解剖学的位置関係は内臓した腹部食道を腹腔内に戻して観察したところ，正逆位体においても同様であった。以上より，耳垂様構

常ご遺体と同様に小さいがはっきりとした耳垂様構

造を胃噴門部外側縁のランドマークとして活用するこ造（最大幅８mm，厚さ１mm 程度）が存在した。

とで，この領域の解剖学的構造の把握が容易になるこ

これらの結果より，耳垂様構造は腹部食道腹側からとが強く示唆された。

腹部食道外側縁（His 角側）にかけて恒常的に存在し，（論文審査の結果の要旨）

その部位には解剖学的，臨床的に問題になる構造が少胃噴門部付近には，食道静脈や左胃動脈，迷走神経なく，胃噴門部の左側，腹部食道の外側縁を識別するといった臨床的に問題となる重要な構造が存在する。

マーカーとして活用できることが分かり，腹腔鏡手術

しかし，この領域は腹膜がカーテンのように被い，特などへの応用の可能性が示唆された。

に外側縁（腹部食道の左側）の縁取りがはっきりしない。腹腔鏡下でこの部位にアプローチする場合などは，よって，主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

噴門部周囲構造の境界を明確にしながら位置関係を十分に把握する必要がある。今回我々は，腹腔鏡下食道
腫瘍摘出術や食道下部迷走神経選択的切除術，噴門形成術などに有用と考えられるランドマークとして，実習中に見出した『胃噴門部の耳垂様構造』に注目し，2015年度の信州大学医学部医学科系統解剖学実習に供した30例の解剖体のうち，胃癌に対する胃全摘術既往症例と，悪性腫瘍の腹膜播種による観察困難症例を除いた28例について，耳垂様構造の有無，大きさ，形，
付着部位の範囲を数値記録，撮影記録を行った。また，実習中に遭遇した全内臓逆位の症例および食道裂孔ヘルニアの各１例の耳垂様構造についても検討を行った。
388

信州医誌

Vol. 66

審査学位論文要旨

PDGF-induced migration of synthetic vascular smooth muscle cells through c-Srcactivated L-type Ca2＋ channels with full-length CaV1.2 C-terminus（血小板由来増殖因子による合成型血管平滑筋細胞の遊走は，c-Src で活性化された全長型 CaV1.2 C 末端を有するＬ型
Ca2＋チャネルを介する）
郭暁

光（論文の内容の要旨）断した CaV1.2（CaV1.2∆1763）チャネルや，CaV1.2∆【背景】動脈硬化では，血管内皮細胞下に侵入したマク1763に DCT を加えた CaV1.2チャネルを活性化しなロファージが分泌する血小板由来増殖因子（PDGF）

かった。さらに c-Src は，全長型 CaV1.2チャネルのが，中膜の血管平滑筋細胞を収縮型から合成型に変化

CaV1.2サブユニットＣ末端の Tyr1709と Tyr1758をさせ，さらに合成型血管平滑筋細胞を中膜から内皮下

リン酸化して，CaV1.2チャネルの膜電位センサーとに移動させる。このことが，最終的には血管内腔を閉活性化ゲートの連関効率を高めた。PLA や免疫沈降

塞して種々の心血管病を誘発する。しかし，PDGFの 結 果 か ら ，c-Src は ，DCT の 存 否 に 関 わ ら ず ，による合成型血管平滑筋細胞の遊走の分子機序は，完CaV1.2∆1763に比べて全長 CaV1.2により効率的に結

全には明らかになっていない。 本研究の目的は，合し，リン酸化することが判明した。

PDGF による合成型血管平滑筋細胞の遊走の分子機【考察と結論】動脈硬化における血管平滑筋細胞の収序を明らかにすることである。

縮型から合成型への変換は，CaV1.2の翻訳後修飾を【方法】合成型血管平滑筋細胞であるラット動脈平滑抑制し，PDGF による c-Src を介した遊走を促進する

筋細胞株 A7r5の遊走能を， この細胞の単層培養の病態生理学的意義を持つと考えられた。

wound healing assay で評価した。A7r5細胞の内因性（論文審査の結果の要旨）

2＋の CaV1.2L 型 Ca チャネル（CaV1.2チャネル）や，

動脈硬化では，血管内皮細胞下に侵入したマクロtsA201細胞に発現させたリコンビナント CaV1.2チャ

ファージが分泌する血小板由来増殖因子（PDGF）が，ネルのゲーティング電流やイオン電流は，パッチクラ中膜の血管平滑筋細胞を収縮型から合成型に変化させ，ンプ法のホールセルモードを用いて測定した。Prox­

さらに合成型血管平滑筋細胞を中膜から内皮下に移動

imity ligation assay（PLA）をはじめとする分子生物させる。このことが，最終的には血管内腔を閉塞して学的実験は，適切なキットを用いて，メーカーの指示

種々の心血管病を誘発する。しかし，PDGF による通りに行った。

合成型血管平滑筋細胞の遊走の分子機序は，完全には【 結 果 】PDGF 誘 発 の A7r5 細 胞 の 遊 走 は ，CaV1.2

明らかになっていない。本研究の目的は，PDGF に

チャネルの阻害薬ニフェジピンと，c-Src ファミリーよる合成型血管平滑筋細胞の遊走の分子機序を明らか

キナーゼ（SFK）/Abl 阻害薬ボスチニブにより濃度にすることである。

依存性に完全に抑制され，両者の効果に相加性はな

そこで，郭は合成型血管平滑筋細胞であるラット

かった。PDGF は A7r5細胞で，CaV1.2チャネルの主動脈平滑筋細胞株 A7r5の遊走能を，この細胞の単層た る サ ブ ユ ニ ッ ト CaV1.2 の 発 現 量 を 変 化 さ せ ず ，

培養の wound healing assay で評価した。A7r5細胞

CaV1.2チャネル電流を増加させ，この反応は SFK のの内因性の CaV1.2L 型 Ca2＋ チャネル（CaV1.2チャ

特異的阻害分子である C-terminus c-Src kinase によりネル）や，tsA201細胞に発現させたリコンビナント

抑制された。収縮型の血管平滑筋細胞内では，CaV1.2

CaV1.2チャネルのゲーティング電流やイオン電流は，の長い細胞内Ｃ末端は，翻訳後に中央付近で切断され，パッチクランプ法のホールセルモードを用いて測定し近位Ｃ末端（PCT）と，遠位Ｃ末端（PDT）に分かれた。Proximity ligation assay（PLA）をはじめとするる。その後，DCT は PCT に非共有的に再結合して，分子生物学的実験は，適切なキットを用いて，メーチャネルの活性を自己抑制する。しかし，合成型のカーの指示通りに行った。

A7r5細胞の CaV1.2のほとんどは，この翻訳後修飾を受その結果，郭は以下の結果を得た。

けない全長型であった。異所性の発現系では，c-Src

１．PDGF 誘発の A7r5細胞の遊走は，CaV1.2チャネ

は全長型 CaV1.2チャネルを活性化したが，DCT を切ルの阻害薬ニフェジピンと，c-Src ファミリーキ

No. 5, 2018389

審査学位論文要旨

ナーゼ（SFK）/Abl 阻害薬ボスチニブにより濃度（CaV1.2∆1763）チャネルや，CaV1.2∆1763に DCT

依存性に完全に抑制され，両者の効果に相加性はなを加えた CaV1.2チャネルを活性化しなかった。

かった。

５．c-Src は，全長型 CaV1.2チャネルの CaV1.2サブ

２．PDGF は A7r5細胞で，CaV1.2チャネルの主たるサユニットＣ末端の Tyr1709と Tyr1758をリン酸化

ブユニット CaV1.2の発現量を変化させず，CaV1.2

して，CaV1.2チャネルの膜電位センサーと活性化

チャネル電流を増加させ，この反応は SFK の特異ゲートの連関効率を高めた。

的阻害分子である C-terminus c-Src kinase により６．PLA や免疫沈降の結果から，c-Src は，DCT の存抑制された。

否に関わらず，CaV1.2∆1763に比べて全長 CaV1.2

３．収縮型の血管平滑筋細胞内では，CaV1.2の長いにより効率的に結合し，リン酸化することが判明し細胞内Ｃ末端は，翻訳後に中央付近で切断され，近た。

位Ｃ末端（PCT）と，遠位Ｃ末端（PDT）に分か

これらの結果より，動脈硬化における血管平滑筋細れる。その後，DCT は PCT に非共有的に再結合胞の収縮型から合成型への変換は，CaV1.2の翻訳後して，チャネルの活性を自己抑制する。しかし，合修飾を抑制し，PDGF による c-Src を介した遊走を促成型の A7r5細胞の CaV1.2のほとんどは，この翻訳進する病態生理学的意義を持つと考えられた。
以上より，主査副査は一致して本論文を学位論文と後修飾を受けない全長型であった。
４ ． 異 所 性 の 発 現 系 で は ，c-Src は 全 長 型 CaV1.2

して価値があるものと認めた。

チャネルを活性化したが，DCT を切断した CaV1.2

Suspected Adverse Effects After Human Papillomavirus Vaccination : A Temporal Relationship Between Vaccine Administration and the Appearance of Symptoms in Japan（子宮頸がん予防のためのヒトパピローマウイルスワクチン接種後の副反応について：本邦におけるワクチン接種と症状発現の時間的経緯）
尾

澤

一

樹

（論文の内容の要旨）

全身の疼痛，四肢のふるえ，自律神経障害による症状，【背景】 日本では子宮頸がん予防のためのヒトパピ運動障害，感覚異常，睡眠障害，学習障害，月経異ローマウイルスに対するワクチン（HPV ワクチン）

常），他覚所見６項目（持続性の低血圧，シェロング

接種後に，一定数の思春期女性が種々の症状を訴えて試験による起立性低血圧・体位性頻脈症候群，皮膚温おり，その大部分は複合性局所疼痛症候群（CRPS），

低下，指尖容積脈波の平坦化，認知機能検査の異常，

起立性調節障害，高次脳機能障害で説明できる。しか脳血流シンチによる局所的な血流低下），除外３項目し，HPV ワクチン接種とこうした種々な症状の発現（通常の血液検査異常，他疾患で説明可能，30歳以後との因果関係は不明である。

の HPV ワクチン接種）からなる。前提条件を満たし，【目的】本研究では HPV ワクチン接種とワクチン接除外項目に当てはまらないもののうち，主要症状５項

種後症状の発現との時間的経緯を明らかにする。

目以上かつ他覚所見３項目以上を満たすと definite，【方法】2013年６月から2016年12月に当施設を受診し主要症状５項目以上のみを満たすと probable と定義

た HPV ワクチン接種後副反応疑いの163名の女児をした。

対象に，その症状と客観的な検査所見を検索し，ワク【結果】163名の患者のうち43名が除外となり，残った

チン接種とワクチン接種後症状の発現との時間的経緯

120名のうち30名を definite，42名を probable と診断を検討した。本研究では，HPV ワクチン接種後に副した。診断基準を満たした72名の患者の初回ワクチン反応があった患者を正確に捉えるために，新たな診断

接種年齢は11～19歳（平均13.6±1.6歳），症状を発現基準を作成した。診断基準は，前提条件（HPV ワク

した年齢は12～20歳（平均14.4±1.7歳）であった。

チン接種歴がある，接種前には異常がなく接種後に臨

これらの患者の初回ワクチン接種時期は2010年５月か床症状が出現している），主要症状10項目（長期にわら2013年４月までであり，最初の副反応発現が2010年

たる全身倦怠感，立位で誘発されるような慢性頭痛，

10月，最後に副反応が発現したのは2015年10月であっ

390

信州医誌

Vol. 66

審査学位論文要旨た。ワクチン接種から症状発現までの期間は１～1,532

もののうち，主要症状５項目以上かつ他覚所見３項目日であった。また，2015年10月以後，14カ月以上に以上を満たす患者を definite，主要症状５項目以上の渡って新たにこうした特異な症状を発症した患者は発みを満たす患者を probable と定義し，この診断基準

生していない。

を満たした例を検討した。
その結果，尾澤は次の結果を得た。

【考察・結論】HPV ワクチン初回接種の時間的分布とワクチン接種後症状発現の時間的分布は，約８カ月の１．163名のうち43名が除外項目に当てはまった。残ずれを持って類似のパターンを呈していた。また，ワりの120名のうち，48名が診断基準を満たさず，30

クチン接種勧奨の中止により，新たに症状を発現した名が definite，42名が probable と診断した。

患者はみられない。こうした一連の時間経過から判断

２．診断された72名では初回接種が11歳-19歳に及びすると，HPV ワクチン接種が同ワクチン接種後の患平均13.6±1.6歳，症状が発現した年齢は12-20歳で者において複合局所疼痛症候群（CRPS），起立性調

平均14.8±1.7歳であった。初回接種から症状発現

節障害，高次脳機能障害を一時的に高頻度で出現させまでの期間は１-1532日（平均319.7±349.3日）であった。

ていることと関連していることが示唆される。
（論文審査の結果の要旨）

３．症状発現の時期は2010年10月から2015年10月で，子宮頸がんワクチンに関しては，2006年に４価のその後14カ月以上にわたり症状を有する新たな患者は発生していない。

ガーダシルと２価のサーバリックスが海外で発売された。2010年に子宮頸がん等ワクチン接種緊急促進事業

４．HPV ワクチン初回接種の時間的分布とワクチンとして本邦に導入され，2013年４月より小学６年生か

接種後症状発現の時間的分布は，約８カ月のずれをら高校１年生を対象に定期接種が開始となった。その持って類似のパターンを呈しており，初回接種の後，本ワクチン接種後に歩行障害，手足の難治性疼痛

ピークは2011年７月から2012年９月で，症状発現のや震えがなどの症状を訴える女児が出現し，問題とピークは2011年９月から2013年８月であった。

なった。2013年６月から厚生労働省は子宮頸がんワク

これらの結果から，HPV ワクチン接種が同ワクチ

チンの勧奨を中止した。本研究では HPV ワクチン接ン接種後の患者において特有の症状を一時的に高頻度

種後の臨床症状のスペクトラムを明らかにし，HPVで出現させていることと関連していることが示唆されワクチン接種と接種後の特異な症状の出現との時間的る。HPV ワクチン接種後の多様な症状を検討した報な経緯を明らかにすることを目的とした。

告は海外からも複数出されているが，本研究は，163

対象は，2013年６月から2016年12月に当院を受診し名と多くの症例を検討したものであり，症状や発症時た163名。前提条件３項目，主要症状10項目，他覚所

期の傾向を示し，診断基準の作成を試みたものである。

見６項目，除外３項目からなる新たな診断基準を作成

以上の結果より，主査，副査は一致して本論文を学した。前提条件を満たし，除外項目に当てはまらない位論文として価値があるものと認めた。

Survival pathway of cholangiocarcinoma via AKT/mTOR signaling to escape RAF/MEK/ERK pathway inhibition by sorafenib（胆管癌におけるソラフェニブによる RAF/MEK/ERK
抑制機序からの AKT/mTOR シグナル伝達を介した細胞死回避機序）
横

井

謙

太

（論文の内容の要旨）

ぞれ３種類使用し，MTT アッセイによる細胞増殖評【背景と目的】細胞起源を同じくする胆管癌（CCC）

価，ウエスタンブロッティング，およびアポトーシスと肝細胞癌（HCC）において，HCC のみで臨床効果分析を用いて，CCC 細胞株と HCC 細胞株との間のソが認められているソラフェニブの有効性が異なる原因

ラフェニブ投与によるシグナル伝達経路特性の差異をを模索することを目的とした。細胞内シグナル伝達を調べた。

主体にソラフェニブ投与に伴う変化を検証し，その差【 結 果 】 ソ ラ フ ェ ニ ブ は ，in vitro に お い て CCC ，異に対する抑制剤投与による増殖抑制効果を測定した。

HCC ともに細胞増殖を有意に抑制したが，増殖抑制【材料および方法】CCC 細胞株，HCC 細胞株をそれ効果およびその作用点である ERK リン酸化の抑制は

No. 5, 2018391

審査学位論文要旨

CCC で弱かった。CCC では，ソラフェニブ投与により AKT S473および mTORC2のリン酸化が有意に増強され，HCC では AKT S473リン酸化の減弱が認め

さらに，種々のシグナル伝達物質阻害薬を用いて，CCC 細胞株の増殖抑制を試みた。
その結果，横井は次の結論を得た。

られた。HCC 同様の効果を期待して，AKT リン酸化

１．ソラフェニブは，in vitro において ERK リン酸阻害薬（MK2206）をソラフェニブと併用にて投与し化を抑制することにより，CCC，HCC 共に細胞増増殖抑制を評価したが，いずれもソラフェニブ単独投殖を有意に抑制したが，HCC と比較して CCC では

与以上の抑制効果を認めなかった。AKT S473を直接ERK リン酸化抑制，増殖抑制効果は弱かった。

リン酸化させる mTORC2複合体の構成成分である

２．HCC ではソラフェニブ投与により AKT S473リ

Rictor を標的とする siRNA を用いて，mTORC2複合

ン 酸 化 の 抑 制 が 認 め ら れ た が ，CCC で は 逆 に ，体の抑制を行った。これによる CCC 中の mTORC2AKT S473および mTORC2のリン酸化が有意に増複合体の抑制は，CCC（RBE 細胞株）の増殖を抑制強された。mTORC2の構成成分である Rictor を標

したが，その要因の一つとして，AKT S473リン酸化的とした siRNA で抑制すると，AKT S473リン酸の抑制およびその下流にあたる FOXO1の増加を介し化を抑制し，下流にあたる FOXO1の増加を介したたアポトーシスの増強が考えられた。

アポトーシスの増強を引き起こすことが示唆された。

ソラフェニブ投与における HCC のオートファジー

３．CCC 細胞株（RBE） において，siRNA による活性化とは対照的に，mTORC1およびオートファ

mTORC2抑制下でソラフェニブとエベロリムス

ジーの活性化は，CCC ではソラフェニブの影響を受（mTORC1阻害薬）を同時投与することで，ERKけなかった。

のリン酸化抑制，mTORC1リン酸化の阻害に加えRBE 細胞株において，siRNA による mTORC2抑てソラフェニブおよびエベロリムス依存性 AKT

制下でソラフェニブおよび mTORC1活性化を抑制す

S473リン酸化の抑制がおこり，細胞増殖を有意にるためのエベロリムスを同時投与すると，mTORC1抑制した。

リン酸化の阻害に加えてソラフェニブおよびエベロリ

これらの結果により，ソラフェニブによる RAF/

ムス依存性 AKT Ser473リン酸化の抑制がおこり，増MEK/ERK 経路抑制からの細胞死に対する回避経路

殖抑制を増強することがわかった。

として AKT/mTOR 経路の存在が推測された。さら【結論】CCC ではソラフェニブによる RAF/MEK/に，この経路に対し，ソラフェニブ，mTORC2活性ERK 経路抑制からの細胞死に対する回避経路としの抑制（siRNA），ｍ TORC1活性の抑制（エベロリて AKT/mTOR 経路が存在すること示され， ソラムス）を併用することで，この細胞死回避機序を抑え

フェニブ， エベロリムス（mTORC1活性の抑制），

ることができることが示された。この機序は，CCC

mTORC2活性の抑制（siRNA）を併用することで細治療に有望な，新しいアプローチにつながる可能性が胞死回避機序を抑えることができることを明らかにし示唆された。

た。 この機序は，CCC 治療に有望な， 新しいアプ
ローチにつながる可能性がある。

以上に対し，主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

（論文審査の結果の要旨）
細胞起源を同じくする胆管癌（CCC）と肝細胞癌（HCC）において，HCC のみで臨床効果が認められているソラフェニブの有効性が異なる原因を模索する
ことを目的とした。細胞内シグナル伝達を主体にソラ
フェニブ投与に伴う変化を検証し，その差異に対する抑制剤投与による増殖抑制効果を測定した。
CCC 細胞株，HCC 細胞株を用いて，MTT アッセ
イによる細胞増殖評価，ウエスタンブロッティング，
およびアポトーシス分析を行い，CCC と HCC との間のソラフェニブ投与によるシグナル伝達経路特性の差異を調べた。
392

信州医誌

Vol. 66

審査学位論文要旨

Induction of interleukin-10 in the stable transformants of human T-cell line expressing
Epstein-Barr virus-encoded small RNAs（エプスタイン・ バーウイルスのコードする小RNA を安定発現するヒトＴ細胞株でのインターロイキン10発現誘導）
Junaidi（論文の内容の要旨）

mRNA expression of TNFα, interferon (IFN)γ, and【Background】Epstein-Barr virus (EBV) is a ubiq­

IL-1β in MOLT-14 cells did not affected by EBERs.

uitous virus in humans and latently infects B cells.

The phosphorylation of dsRNA-dependent protein

In some individuals, however, EBV develops chronic

kinase (PKR) and that of IκBα, which act in theactive infection (CAEBV) and causes life-threaten-

downstream of PKR, increased in EBERs-expressing

ing complications due probably to cytokinenemia in­clones.

duced by EBV-infected T or natural killer (NK) cells.

【Conclusions】EBERs did not induce the cytokine

The in vitro infection of human T-cell lines with

with macrophage-activating activities, such as TNF

EBV after the enforced expression of EBV receptor

α, IFNγ, and IL-1β. The γδ T cell-specific pro­in B-lineage cells, CD21, causes the enhanced pro­duction of IL-10 through EBERs expression, howev­

duction of a macrophage activating cytokine, tumor

er, might lead to the modification of function of γδ

necrosis factor (TNF)α. However, the responsible

T cells, and might play a role in human immune dis­

EBV gene for the upregulation of TNFα expression

eases.

in T-lineage cells remains unclear. Profiles of EBV（論文審査の結果の要旨）

latent gene expression in EBV-infected T and NK

Epstein-Barr virus (EBV) is a ubiquitous virus incells show variations, and only EBV nuclear anti­

humans and latently infects B cells. In some individ­

gen-1 and EBV-encoded small non-polyadenylateduals, however, EBV develops chronic active infection

RNAs (EBERs) are commonly expressed in non-

(CAEBV) and causes life-threatening complications

neoplastic infected T and NK cells in CAEBV. EBERs

due probably to cytokinenemia induced by EBV-

cause interleukin (IL)-10 induction in human B-lineage

infected T or natural killer (NK) cells. Profiles of

Burkittʼs lymphoma cell lines, however, the role of

EBV latent gene expression in EBV-infected T and

EBERs in EBV-infected T and NK cells is still un­

NK cells show variations, and only EBV nuclear

known.

antigen-1 and EBV-encoded small non-polya­【Methods】The plasmid coding EBERs was intro­

denylated RNAs (EBERs) are commonly expressed

duced into human T lymphocyte virus-I-negativein non-neoplastic infected T and NK cells in CAEBV.

human T-cell lines in a site-directed manner by

Therefore, we investigated the function of EBERs inusing Flp recombinase-mediated integration kit

human T cell lines.

Flp-InTM System, and stable transformants were es­

The plasmid coding EBERs was introduced into

tablished. The alteration of cytokine expression inhuman T lymphocyte virus-I-negative human T-

EBERs-expressing transformants was examined bycell lines in a site-directed manner by using Flp

real-time RT-PCR analyses. The activation of therecombinase-mediated integration kit Flp-InTM

downstream signaling cascade from dsRNA were

System, and stable transformants were established.

examined by Western blot analyses.

The alteration of cytokine expression in EBERs-【 Results 】Among three mother T-cell lines andexpressing transformants was examined by real-

their transformants, only the transformants of MOLT-

time RT-PCR analyses. The activation of the down­

14 cells (γδ T cells) expressed EBERs. EBERs-express­

stream signaling cascade from dsRNA were exam-­ing MOLT-14 cells produced the larger amount of

ined by Western blot analyses. Accordingly, the current

IL-10 than that from the mother cell line. However,study has revealed the function of EBERs in humanNo. 5, 2018393

審査学位論文要旨

T cell lines as follows :tein kinase（PKR）and that of IκBα, which act

１．The transformants of MOLT-14 cells (γδ T

in the downstream of PKR, increased in EBERs-

cells) expressed EBERs, but the transformant ofexpressing clones.

Jurkat and MOLT-4 cells (both αβ T cells) didnot.

In conclusion, EBERs expressed in stable transfor­
mants seemed to function in T lineage cells, but, did

２．EBERs-expressing MOLT-14 cells produced

not induce the cytokine with macrophage-activating

the larger amount of interleukin (IL)-10 than that

activities. The production of IL-10 through EBERs

from the mother cell line.

expression, however, might initiate other human im­

３．The mRNA expression of tumor necrosis factor

mune diseases with unknown etiology.

α, interferon γ, and IL-1β in MOLT-14 cells was
not affected by EBERs.

以上の論文審査の結果，主査，副査は一致して本論
文を学位論文として価値があるものと認めた。

４．The phosphorylation of dsRNA-dependent pro­Compartment model analysis of intravenous contrast-enhanced dynamic computed tomography in hepatic hemodynamics : a validation study using intra-arterial contrast-enhanced
computed tomography（肝血流動態における静注ダイナミック CT のコンパートメントモデ
ル解析：動注 CT を用いた検証研究）
小

松

大

祐

（論文の内容の要旨）

動脈性門脈造影下 CT（CTAP）における肝病変およ【背景と目的】肝は動脈血流と門脈血流の二重支配かび周囲肝の正規化 CT 値（nCTHA，nCTAP）を求め，らなる特殊な臓器であり，特に動脈血流と門脈血流の

肝動脈血流と門脈血流の至適基準とした。静注ダイナ

評価は肝細胞癌の悪性度診断などにおいて重要である。

ミック CT を用いた CMA を行い，肝病変および周囲

しかしながら，動脈血流と門脈血流の分離独立した評肝の肝動脈，門脈血流の流入速度定数（k1a，k1p）

価は，日常臨床で一般的に施行されている経静脈的造と流出速度定数（k2）を非線形最小二乗法により算影剤投与による造影 CT（静注 CT）では困難である。

出した。パラメータの算出に際しては k2の上限値を一方，経動脈的造影剤投与による造影 CT（動注 CT）

変化させ，nCTHA，nCTAP と k1a，k1p の相関にが肝血流動態評価の至適基準とされてきたが侵襲的で対する影響を統計学的に評価した。

あるという問題点がある。肝パーフュージョン解析は【結果】k1a と nCTHA との間の最も高い相関（r＝

造影剤の動態をモデル化し，通常の静注 CT よりも多0.65，P＜0.0001）は k2の上限値を0.035 s-1とした時相撮影を行う静注ダイナミック CT を用いて動脈血場合に，k1p と nCTAP との間の最も高い相関（r＝流と門脈血流を定量化する手法であり動注 CT と比べ0.69，P＜0.0001）は k2の上限値を0.045 s-1とした場て低侵襲という利点がある。しかしながら，これまで

合に認められた。k2の上限値を0.03 s-1以下もしくはに動注 CT を用いた肝パーフュージョン解析の検証研

0.07 s-1 以上とした場合，nCTHA，nCTAP と k1a，

究は行われていない。今回，我々は，静注ダイナミッ

k1p の相関係数は最も高い相関が得られた時と比較しク CT の 2-in-1-out コ ン パ ー ト メ ン ト モ デ ル 解 析て有意に低下した。

（CMA）により算出された肝パーフュージョンパラ【結論】肝動脈血流と門脈血流は，適切な k2を定め，メータを用いて肝動脈血流と門脈血流を分離独立してIV-CT の CMA を行うことにより，ある程度は定量評価可能か，動注 CT を比較対象として検証を行った。

評価が可能であり，パラメータの算出に際しては適切【対象と方法】静注ダイナミック CT が施行され，放な k2の上限値設定が重要である。

射線学的もしくは組織学的に診断された肝悪性病変患（論文審査の結果の要旨）者49例（古典的肝細胞癌51例，早期肝細胞癌４例，細肝は動脈血流と門脈血流の二重支配からなる特殊な胆管細胞癌３例，混合型肝癌１例，胆管細胞癌３例）臓器であるが，動脈血流と門脈血流の分離独立した評を対象とした。肝動脈造影下 CT（CTHA）および経価は，経静脈的造影剤投与による造影 CT（静注 CT）

394

信州医誌

Vol. 66

審査学位論文要旨

では困難である。一方，経動脈的造影剤投与による造門脈血流の流入速度定数（k1a，k1p）と流出速度定

影 CT（動注 CT）が肝血流動態評価の至適基準とさ数（k2）を算出した。パラメータの算出に際してはれてきたが侵襲的であるという問題点がある。肝パーk2の上限値を変化させ，nCTHA，nCTAP と k1a，

フュージョン解析は多時相静注ダイナミック CT を用

k1p の相関に対する影響を統計学的に評価した。

いて動脈血流と門脈血流を定量化する手法であり動注

その結果，小松は次の結論を得た。

CT と比べて低侵襲という利点がある。しかしながら，

１．k2の上限値が0.035 s-1の場合，k1a と nCTHA に

これまでに動注 CT を用いた肝パーフュージョン解析

最も高い相関（r＝0.65，P＜0.0001）が見られた。

の検証研究は行われていない。今回，小松大祐は，静２．k2の上限値が0.045 s-1の場合，k1p と nCTAP に

注 CT の 2-in-1-out コ ン パ ー ト メ ン ト モ デ ル 解 析

最も高い相関（r＝0.69，P＜0.0001）が見られた。

（CMA）により算出された肝パーフュージョンパラ

３．k2の上限値が0.03 s-1以下もしくは0.07 s-1以上のメータを用いて肝動脈血流と門脈血流を分離独立して場合，nCTHA，nCTAP と k1a，k1p の相関係数評価可能か，動注 CT を比較対象として検証を行った。

は最も高い相関が得られた時と比較して有意に低下

静注ダイナミック CT が施行され放射線学的もしくした。

は組織学的に証明された肝悪性病変患者49例，62病変

これらの結果より，静注ダイナミック CT を用いたを対象とした。肝動脈造影下 CT（CTHA）および経CMA により肝動脈血流と門脈血流をある程度定量評

動脈性門脈造影下 CT（CTAP）における肝病変およ価可能であり，パラメータの算出に際しては適切なび周囲肝の正規化 CT 値（nCTHA，nCTAP）を求め，k2の上限設定が重要であると考えられた。よって，

肝動脈血流と門脈血流の至適基準とした。静注 CT を主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値が用いた CMA を行い，肝病変および周囲肝の肝動脈，あるものと認めた。

A novel genetic and morphologic phenotype of ARID2-mediated myelodysplasia（ARID2
異常を伴う骨髄異形成症候群の新規病型の解析）
酒井均（論文の内容の要旨）

瘍での ARID2遺伝子異常の役割について検討した。

【背景と目的】骨髄異形成症候群（MDS）は不均一な【対象および方法】対象は骨髄系腫瘍患者1,473例

疾患群であり，その背景には多数の遺伝子異常とその（MDS455例，骨髄異形成/骨髄増殖性腫瘍201例，骨組み合わせの多様性が知られ，これらによって形態的

髄増殖性腫瘍56例，二次性急性骨髄性白血病221例，変化，臨床像，二次性白血病への進行速度が規定され

急性骨髄性白血病540例）で骨髄液又は末梢血のサンる。次世代シークエンスと SNP-A により，体細胞変プルを用いた。生殖細胞系列の細胞として CD3陽性異の全体像の把握が進み，病理像を形成するそれぞれ

細胞を免疫学的に抽出してコントロールとした。1473の変異の役割が解明されてきた。ARID2遺伝子は12

例中，1080例に対して SNP-A を用いて染色体の構造

番染色体 q12に存在し，その蛋白は SWI/SNF 複合体

異常を検出した。残りの393例については全エクソンの一部を形成し，クロマチンリモデリングに関与してシークエンスを行い，コントロールとの比較を行っている。SWI/SNF に関連する遺伝子のうち，ARID2の体細胞変異の同定を行った。 変異の確認のため

変異又は欠失は様々な固形腫瘍で検出されている。こARID2領域のサンガーシークエンスを行った。また，れらの報告は ARID2が様々な腫瘍で癌抑制遺伝子と変異アリルの頻度の確認のため，ARID2領域のアンして機能していることを示唆している。血液腫瘍ではプリコンディープシークエンスを行った。ARID2の

SWI/SNF-A と SWI/SNF-B の主要構成分子である発現解析のため定量 RT-PCR を行った。

BRG1は急性骨髄性白血病に必須の役割を担っている【結果】全エクソンシークエンスの結果から，ARID2ことが報告されている。加えて，SWI/SNF-A を構

変異は６症例（MDS２例，骨髄異形成 / 骨髄増殖性成している ARID1A と ARID1B の変異が急性前骨髄腫瘍１例，骨髄増殖性腫瘍１例，急性骨髄性白血病２球性白血病で報告されており，ARID1B の欠失が分例）に認められた。６例中５例（83 ％）はナンセン化を阻害していることを示している。今回，骨髄系腫

ス変異又はフレームシフト変異であり，ARID2の機

No. 5, 2018395

審査学位論文要旨

能喪失が腫瘍形成に寄与していることを示唆していた。

子がターゲットになって，MDS 形成に相乗的に関与

アンプリコンシークエンスと SNP-A による分析によしているかを解明することができるかもしれない。

ると， 全てヘテロ接合であった。 腫瘍細胞中の【結論】MDS の原因遺伝子として新たに ARID2を同

ARID2 の ア リ ル 頻 度 は 高 く（ 27-48 ％ ，median＝定した。ARID2の機能低下が形態異常にも関与して

43 ％），このことは ARID2変異が比較的初期の変異いることを示した。

であることを示している。SNP-A による ARID2部（論文審査の結果の要旨）

位の核型分析を行ったところ，８例に ARID2の遺伝

骨髄異形成症候群（MDS）は主に後天的な体細胞子座の欠失が検出された（MDS５例，二次性急性骨遺伝子変異や染色体異常の蓄積を原因とする疾患で，髄性白血病１例，急性骨髄性白血病２例）。一方でこ

臨床的には血球減少と将来的な急性骨髄性白血病へのの領域の増幅は１例も検出されなかった。定量 RT-進行を特徴とする。MDS は不均一な疾患群であるが，PCR による ARID2の発現解析では ARID2欠失を持その背景には多数の遺伝子異常とその組み合わせの多つと ARID2発現量が低いことが示され，ハプロ不全様性が知られている。ARID2遺伝子は12番染色体を示唆していると考えられた。 全例を合わせるとq12に存在し，その蛋白はクロマチンリモデリング複ARID2異常は１％未満であった（1,473例中14例）。

合体の一種である SWI/SNF 複合体の一部を形成して併存する遺伝子異常として頻度が最も高いものは，ヒおり，これまで ARID2の変異又は欠失は様々な固形

ス ト ン 修 飾 に 関 連 す る EZH2 と JARID2 で あ っ た

腫瘍で報告されている。今回，MDS に加えて，MDS（43 ％）。

とその他の骨髄系腫瘍（骨髄異形成/骨髄増殖性腫瘍，ARID2異常を持つ５例について，ほとんどの場合，骨髄増殖性腫瘍，二次性急性骨髄性白血病，急性骨髄ARID2異常のクローンサイズは併存する遺伝子異常性白血病）を含む対象患者について，ARID2遺伝子のクローンサイズより大きかった。MDS 症例と wild

異常の有無と頻度，MDS 形成に及ぼす役割について

type において Oncomine のデータを用いて発現を比検討した。

較したところ，ARID2の発現は MDS で有意に低下し対象は骨髄系腫瘍患者1473例で骨髄液又は末梢血のていた（P＝0.02）。さらに，ARID2変異又は欠失をサンプルを用いた。393例については全エクソンシー持つ８症例について形態学的な検討をおこなった。４

クエンスを行い，体細胞変異の同定を行った。残りの例ずつが顆粒球系と赤芽球系の異形成を示していたが，1080例に対して SNP-A を用いて染色体の構造異常を

巨核球の異形成は8例すべてに認められ，うち７例は検出した。また，ARID2領域のサンガーシークエン

hypolobation（低分葉化）を示していた。ARID2異ス，ターゲットリシークエンスを行った。ARID2の常を持たない MDS311例では41.9 ％に顆粒球系の，発現解析のため定量 RT-PCR を行った。

65.0 ％に赤芽球系の異形成を示し，巨核球の異形成

その結果，酒井均は次の結論を得た。

は51.5 ％に認めた。巨核球の異形成の発生頻度は，

１．全エクソンシークエンスで認めた ARID2変異６

ARID2異常を持つ場合と持たない場合で有意差を認例のうち５例はナンセンス変異又はフレームシフト

めた（P＝0.0078）。これらのことから ARID2異常は変異であり，６例全てヘテロ接合であった。

巨核球系の異形成と関連があることが示唆された。

２．SNP-A で８例に ARID2の遺伝子座の欠失が検【考察】クローンサイズの違いからは，ARID2の異常出されたが，この領域の増幅は一例も検出されなはしばしば骨髄異形成の初期の段階で獲得されると考かった。

えられた。ARID2欠失は巨核球の低分葉化という表
現型を示すと考えられた。遺伝的な欠損に加えてエピ

３．全例を合わせると ARID2異常は１％未満であった（1473例中14例）。

ジェネティックに ARID2欠損があってもこれら形態

４．腫瘍細胞中の ARID2のアリル頻度は高く（27-

異常が起きる可能性がある。ARID2は SWI/SNF-B

48 ％，median＝43 ％），ほとんどの場合，ARID2のサブユニットをコードしており，クロマチンリモデ

異常のクローンサイズは併存する遺伝子異常のクリングを行って，ヒストン修飾酵素とともに，細胞のローンサイズより大きく，ARID2異常は先祖型変分化に関連する遺伝子の発現を調節している。ヒスト
ン修飾や DNA リモデリングの様々なパターンでの遺伝子発現のプロファイルを確認することで，どの遺伝396

異を示していた。
５．定量 RT-PCR による ARID2の発現解析ではARID2欠失を持つと ARID2発現量が低いことが示
信州医誌

Vol. 66

審査学位論文要旨

異常を持つ場合と持たない場合で有意差を認めたされた。

（P＝0.0078）。

６．ARID2変異又は欠失を持つ８症例について，巨核球の異形成が８例すべてに認められ，うち７例はこれらの結果より，新たに，ARID2の機能低下が核の低分葉化を示していた。一方で ARID2異常をMDS 発症の原因の一つとなり得ることを指摘した。

持たない MDS311例では巨核球の異形成は51.5 ％よって，主査，副査は一致して本論文を学位論文としに認めた。巨核球の異形成の発生頻度は，ARID2て価値があるものと認めた。

Fascin1 suppresses RIG-I-like receptor signaling and interferon-β production by associating with IκB kinase ε(IKKε) in colon cancer（RIG-I 経路を介した fascin1による IFN-β抑
制制御）
松

村

（論文の内容の要旨）
fascin1は癌細胞の遊走や浸潤に関与するアクチン

富穂は RIG-I シグナル経路における IFN-βの産生を制御していることが示唆された。

束化タンパク質である。fascin1の発現はがん患者のそこで，IFN-βの転写因子として知られる NF-κ

予後や生存と相関しており，fascin1の阻害により転B と IRF-3に注目したところ，NF-κB に関しては移が抑制されるという報告もあるため，癌治療の標的

fascin1の関与は見られなかったものの，IRF-3におい分子として期待されている。一方，最近 fascin1がウては，リン酸化及び二量体化の亢進が fascin1欠損細イルス依存性免疫細胞応答においても役割を果たすこ

胞で認められた。

とが報告された。アクチン細胞骨格の再編成により以上のことから，poly（I：C）導入における fascin1

RIG-I の局在が変化し，IFN-βの産生を誘導するとの標的分子は，受容体である RIG-I から転写因子でいう報告が癌細胞でなされていることと合わせて，ウ

ある IRF-3の間にあると考え，ヒト胎児腎細胞株であイルス依存性の RIG-I シグナル伝達に対する fascin1

る HEK293Ｔ細胞を用いて標的分子の探索を行った。

の役割をヒト結腸癌細胞株 DLD-1細胞で検討した。

ルシフェラーゼアッセイにて，fascin1との共発現によDLD-1細胞にレトロウイルスで形質導入された

り RIG-I 経路の下流に存在する5個の分子の IFN-βshRNA を用いて fascin1の発現を欠損させ，ウイルス

転写活性を調べたところ，濃度依存的に活性が抑制さ感染を擬する二重鎖 RNA，即ち poly（I：C）が惹起れた RIG-I，IPS-1，TBK-1及び IKKεに対し，IRF-する反応に関し， 細胞遊走・ 浸潤アッセイ，real-3では抑制が認められなかった。 そこで，fascin1のtime PCR，ウエスタンブロッティング，フローサイ

標的分子は TBK-1，IKKεまたは IRF-3の中にある

トメトリー，ルシフェラーゼアッセイ及び共免疫沈降と考え，更に共免疫沈降を行った所，fascin1は IKKε法を用いて対照細胞との間で比較検討を行った。

と会合することが明らかとなった。IKKεの会合ドメ

まず，fascin1欠損の影響は細胞増殖には見られなかったが，欠損による糸状仮足の形成の抑制，細胞遊走及び浸潤能の低下が認められた。

インはキナーゼドメインであった。
次に，RIG-I シグナル伝達に対する fascin1欠損の抗癌作用を調べた。細胞増殖に関しては，fascin1の

次 に ウ イ ル ス RNA 感 染 実 験 と し て ２ つ の 受 容欠損のみでは変化が起こらなかったが，poly（I：C）

体，TLR3と RIG-I 様受容体に焦点を当てた。Poly

導入により fascin1欠損 DLD-1細胞での顕著な抑制が（I：C）の細胞外投与では IFN-β mRNA の産生に生じ，これは細胞死の増大と一致していた。細胞遊走fascin1の有無による差が無かったことから，TLR3経および浸潤は，fascin1欠損のみによっても抑制され路には fascin1の関与が無いことが示唆された。一方，

たが，poly（I：C）導入によってより強い抑制が引きpoly（I：C）を細胞内に導入すると，fascin1欠損 DLD-起こされた。siRNA を用いて RIG-I を欠損させると，1細胞では RIG-1，MDA5，IFN-β，IP-10，IRF-7

poly（I：C）導入による細胞遊走及び浸潤能の低下はの誘導が有意に増強された。また，fascin1欠損細胞に認められなくなった。 これらの結果は，fascin1とfascin1を再発現させるレスキュー実験を行ったとこ

IKKεとの会合が，RIG-I シグナル伝達を介した癌細ろ，IFN-βの増強が打ち消されたことから，fascin1胞の増殖，遊走及び浸潤を亢進することを示唆していNo. 5, 2018397

審査学位論文要旨

その結果，次の結論を得た。

る。
最後に，IFN-βはオートクラインまたはパラクラ
インにより IFN-β自身の産生を制御していることが

１．fascin1を欠損した DLD-1細胞は対照細胞と比較して細胞遊走・浸潤能が有意に低下した。

知られていることから，IFN-βシグナル経路におけ

２．fascin1を欠損した DLD-1細胞は対照細胞と比較る fascin1の関与を DLD-1細胞で検討した。IFN-β

して細胞内 poly（I：C）投与による IFN-β，IP-

刺激に対し，STAT1の Tyr-701ではなく，Ser-727の10，RIG-I，MDA-5，IRF-7の mRNA 発現増強がリン酸化が fascin1欠損細胞で顕著に増強されたが，認められた。

STAT1に対する fascin1/IKKε会合の役割解明には更なる研究が必要となる。
以上の結果から，fascin1は細胞遊走や浸潤の制御

３．fascin1を欠損した DLD-1細胞は対照細胞と比較して IRF-3のリン酸化及び二量体化の亢進が認められた。

のみならず RIG-I シグナル経路の下流にある IKKε４．HEK293T 過剰発現系を用いたルシフェラーゼと相互作用をすることで IFN-βの産生を抑制していアッセイ及び共免疫沈降により fascin1は IKKεのることが明らかとなり fascin1の免疫制御システムへ

キナーゼドメインと結合が認められ，その相互作用の関与が明らかとなった。

は RIG-I シグナル依存的に結合した。

（論文審査の結果の要旨）

５．fascin1の欠損のみでは対照細胞と増殖に差は認

がんの遊走や浸潤に関与するアクチン束化タンパク

められないが，poly（I：C）の細胞内導入により細質である fascin1の発現はがん患者の予後や生存と相胞増殖の顕著な抑制が生じ，これは細胞死の増大と関しており，がん治療の標的分子として期待されてい一致していた。細胞遊走・浸潤においては，fascin1

る。一方で fascin1がウイルス感染においても重要なの欠損のみによっても抑制されたが，poly（I：C）

役割を果たすことが報告された。アクチン細胞骨格のによってより強い抑制が引き起こされた。

再編成によりウイルスセンサーである RIG-I の局在

６．IFN-β刺激による IFN シグナルにおいて，STAT1が変化し，IFN-βの産生を誘導するという報告ががの Tyr-701のリン酸化は fascin1欠損細胞と対照細ん細胞にてなされていることと合わせ，ウイルスセン胞で差が認められなかったが，Ser-727のリン酸化サーである RIG-I シグナル伝達に対する fascin1の役の亢進が fascin1欠損細胞で増強された。しかしな割をヒト結腸癌細胞株 DLD-1にて検討した。

がら，IFN シグナルにおける fascin1の役割についDLD-1細胞にレトロウイルスで形質導入されたては更なる研究が必要である。

shRNA を用いて fascin1の発現を欠損させウイルス感

これらの結果より，fascin1は細胞遊走や浸潤の制染を擬する二重鎖 RNA，即ち poly（I : C）が惹起す

御のみならず RIG-I シグナル経路の下流にある IKK

る反応に関し，細胞遊走・浸潤アッセイ，Real-time

εと相互作用することで IFN-βの産生を抑制してい

PCR，ウエスタンブロッティング，フローサイトメトることが明らかとなり fascin1の免疫制御システムへ

リー，ルシフェラーゼアッセイ及び共免疫沈降法を用の関与が明らかとなった。よって，主査，副査は一致いて対照細胞との間で比較検討を行った。

して本論文を学位論文として価値のあるものと認めた。

398

信州医誌

Vol. 66

審査学位論文要旨

Enhancement of motor skill learning by a combination of ideal model-observation and selfobservation（理想的なモデルの動きと自身の動きの同時観察に基づく動作練習による巧緻的運動学習の効果）
西

澤

公

美

（論文の内容の要旨）

SO 群との間に有意差が認められたことから，MSO【目的】スポーツ理学療法の分野では，患者の動きを群は SO 群より効果的にボディーターンのスキルを習

適切な動きに修正するために，モデルとなる動き，又得した可能性が示唆された。この結果は，比較的難易は患者自身の動きを録画したビデオを用いた観察学習

度の高い運動課題を学習する際には，モデルの動きとが行われており，それぞれの効果が報告されている。

自身の動きの両方を同時に見比べながら練習する方法

一方，患者自身が能動的にモデルの動きと自身の動き

が，短期的な運動学習効果を促進する可能性があるこの差分を検出し，効率よく動きを修正するためには，とを示唆しているものと考えられた。しかし１週間後

モデルの動きと患者自身の動きの両方を同時に観察すの delayed retention test までは効果が持続されなる方法が有効と考えられるが，十分に検証されていなかったことや，群内比較において有意な改善が認めらいのが現状である。そこで本研究の目的は，能動的誤れなかったことから，課題特異性や練習期間が短かっ

差検出を強化すると考えられる，“モデルと自身の動たことなどが研究の限界として考えられた。今後は，きの両方を同時に観察する”という練習方法が，モデ

スポーツ理学療法にて患者の動きをより適切に修正す

ルだけの観察や自身の動きだけの観察での練習方法とるための観察方法を検証するために，介入期間を長く比べて，巧緻的な運動課題の学習過程にどのような影するなどの改善を加えた研究が必要と考えられた。

響を及ぼすかについて検討することとした。

（論文審査の結果の要旨）【対象と方法】対象はゴルフ未経験である45名の健常

本研究は運動学習における，model-observation と

女性とし，それぞれ Model-observation 群（MO 群），

self-observation，および model and self-observation

Self-observation 群 （ SO 群 ）， Model and self-という観察学習方法を用いた時の運動学習効果の違い

observation 群（MSO 群）の３群にランダムに15名を明らかにすることを目的としている。これはスポーずつ割り付けた。モデルはレッスンプロのビデオ映像

ツにおける技術力向上や患者の治療における日常生活とした。運動課題は，樹脂製のゴルフクラブを使用し活動能力などの改善に深く関与している運動学習に関た30秒間の連続したハーフスイングとした。被験者は，する研究である。

介入直前に pre test を受けたあと，それぞれの方法

運動学習場面では，正しいモデルを見せたほうが良でのハーフスイングの動作練習を計５日間実施し，５

いのか，学習者の間違っている動作を見せたほうが良

日目の練習直後に immediate retention test，１週間

いのか，あるいは正しいモデルと間違った学習者の動後に delayed retention test を行った。観察学習の効

作を直接比較するように観察させた方が良いのか，い果を測る指標は，ハーフスイング動作中の被験者の両まだ明らかにはなっていない。

肩峰を結んだ線と，右橈骨茎状突起から両肩峰の中点

本研究では，この違いに着目し，ゴルフスイング動へ引いた線とで作られた角度αとし，３次元動作解析

作を用いて３種類の学習方法の影響を検討したもので装置で解析した。角度αは，ゴルフスイングの基本のある。結果としては，直後効果はすべての学習法に認１つであるボディーターンが習得されたかどうかを表め ら れ ， さ ら に ，model and self-observation 群 とす指標であり，モデルも90度に近い値を示したことか

self-observation 群に有意差がみられた。このことは，ら，運動学習効果を示す指標として解析した。

model and self-observation の方法の有用性を示唆し【結果】immediate retention test では３群間に有意差ている。一方，self-observation 群の学習効果が有意が認められ，事後検定では MSO 群が SO 群に比べてに低かったことから，初期学習においては正しいモデ

有意に角度αが90度に近い値を示した。他の比較では，

ルは必要になるかもしれないことが示唆された。今後有意な群間差が認められなかった。

は言語フィードバックの効果との違いなど，複数の【考察】immediate retention test において MSO 群とフィードバック方法の相乗効果などを明らかにする発No. 5, 2018399

審査学位論文要旨

博士論文に値すると考えられる。

展性が考えられる。
この研究において，研究計画十分に準備されており，以上のことから，本論文は博士論文としての十分な

また，倫理に対する配慮も十分されていた。さらに，

内容と非常に高いレベルの成果を示しており，優秀で得られたデータの処理および統計学的手法には問題があると評価できる。
以上のように，主査，副査は一致して本論文を学位無かった。結果の解釈においても論理性が十分にあり論文として価値があるものと認めた。

問題がなかった。
今後，臨床応用が考えられる価値のある研究であり，Validity of maximal isometric knee extension strength measurements obtained via beltstabilized hand-held dynamometry in healthy adults（健常成人におけるベルト固定ハンド
ヘルドダイナモメータによる最大等尺性膝伸展筋力測定の妥当性）
牛

山

直

子

（論文の内容の要旨）

い BSHHD 測定（BSHHD 固定なし），③ ゴールドス【はじめに】下肢筋力は起立や歩行速度，階段昇降な

タンダードであるトルクマシン測定（GS））行った。

どの移動能力と関連しており，日常生活動作能力や死全ての測定は１名の検者が行った。測定姿位は全ての亡率の予測因子であることが報告され，いくつかの研

条件で「座位：股関節・膝関節90度屈曲位」とした。

究では日常生活活動や動作の遂行の判別値に膝伸展筋

BSHHD 測定には Mobie（酒井医療社製）を２本のベ力を用いている。臨床においては主観的な評価である

ルトの間に挟み張力計のモードで使用した。１本のベ

徒手筋力テストが行われることが多いが，判別値を利

ルトを被験者の下腿遠位に，もう１本のベルトは後方用するには客観的な測定が必要である。客観的な筋力の支柱に締結し，ベルトが床と水平になるように設定

測定機器にはトルクマシンや徒手保持型測定器

した。膝関節中心からベルト中心までの距離を測定し（HHD）などがある。筋力測定のゴールドスタンダー

トルクを求める際のレバー長とした。BSHHD 固定あ

ドはトルクマシンであるが，臨床においては利便的なりの測定時は，被験者は椅子に座り下部体幹，骨盤，HHD がよく使用される。HHD 測定の方法はまだ定大腿をベルトで椅子に固定，上肢は椅子側方レバーをまったものがない。検者が HHD を手で把持し被験者握った。BSHHD 固定なしの測定時は，被験者は台のの体は固定せずに行う方法が最も簡易的である。しか端に座り上肢は台に置いた。GS 測定には Biodex4.0

し，この方法は検者の力の影響を受けるため HHD を（Shirley 社製）を使用した。被験者は椅子に座り上部

ベルトで固定した支柱に締結する方法（BSHHD）が体幹，骨盤，測定側大腿をベルトで固定，上肢は椅子

提案されたが，BSHHD においても被験者の体の固定

側方レバーを握った。各条件で５秒間の最大収縮を60

方法は定まっていない。我々は被験者の体を十分に固秒の休憩をはさんで２回実施した。３条件の順番はラ定しない方法では最大筋力が測定できないと仮説をた

ンダムに行い，条件間の休憩は10分とした。データはてた。この研究の目的は，健常成人における BSHHD

２回測定の最大値を使用し，トルク体重比（Nm/kg）を使用した最大等尺性膝伸展筋力測定の妥当性を，被を算出した。統計は SPSS を使用し BSHHD 固定あり

験者の体を固定した場合と固定しない場合の２条件でと GS ，BSHHD 固 定 な し と GS の 間 で 相 関 分 析 と明らかにすることである。

Bland-Altman 分析を行った（p ＜0.05）。

【方法】対象は信州大学在学生で膝関節障害の既往の【結果】対象者は29人（男20人，女９人）であった。

ある者，循環器症状，神経筋疾患，筋骨格系疾患，そ

年齢は21.3±2.3歳，身長169.7±7.5 cm，体重62.1の他系統的な疾患をもつ者，筋収縮によって痛みを感±12.2 kg，BMI21.6±4.2 kg/m2 であった。BSHHD

じた者は除外した。測定日前に測定方法の説明と最大固定ありと GS の間には有意な相関（rho＝0.55）が収縮の練習を１回行った。測定日には各測定前に３回認められた。BSHHD が平均で0.32（95 ％CI：0.09-の最大下収縮を行った。測定は右側の最大等尺性膝伸0.55）Nm/kg 低く測定される固定誤差のみがみられ

展筋力を，３条件（① 被験者の体を固定した BSHHDた。一方で，BSHHD 固定なしと GS の間には有意な測定（BSHHD 固定あり），② 被験者の体を固定しな相関は認められず，トルク体重比が高い程 GS の測定

400

信州医誌

Vol. 66

審査学位論文要旨

本論文の研究はリハビリテーション医療のなかで理値が高くなる比例誤差が認められた。
【考察】この研究では２条件の BSHHD と GS で得ら学療法士が患者の膝伸展筋力を測定する方法を検証しれる最大等尺性膝伸展筋力を比較した。BSHHD 固定

たものである。これまで徒手保持型測定器（HHD）

ありと GS の比較の結果，固定誤差はあるが有意な相を用いた膝伸展最大筋力値を計測する方法の妥当性を関が認められた。BSHHD の測定値が低くなった理由明らかにしたものはなかった。統計解析はブランドアとしてレバー長と固定方法の影響の２つが考えられる。

ルトマン分析を用い，比例誤差，固定誤差を示した。

まずトルクに換算する際に使用したレバー長について

体幹を固定した HHD 測定値と外的基準となるトルク

は，レバー長の遠位端を下腿ベルト中央としたがベルマシン測定値と相関を認めた。また固定誤差のみ認め

ト遠位端まではさらに3.5 cm の幅があるため変動要た。体幹固定なし HHD 測定値とトルクマシン測定値

因となると思われる。次に被験者の体幹の固定方法が，と相関を認めず，比例誤差を示した。この結果から体GS の上部体幹の固定に比べ BSHHD の下部体幹の固幹と腰部を固定することが最大値を測定可能となる唯

定では不十分であったと思われる。今回の結果では，一の手段であるとしており，固定なしでは誤差の少な

固定誤差がみられたが BSHHD の測定値は GS の測定

い真値を測定し得ないことが示唆されていた。HHD

値を反映していたため， 被験者を椅子に固定したを使用する場合，正確に最大値を計測する唯一の方法

BSHHD 測定法は妥当であると考える。次に BSHHDが明らかになったわけで，理学療法領域の計測に関す固定なしと GS の比較の結果，比例誤差がみられ相関る研究として重要な報告と考えられる。

もなかった。BSHHD で測定した最高値は2.52 Nm/

対象が健康な若年者で得られた結果なので，今後，kg で GS の中央値2.64 Nm/kg より低い値であった。

本方法を用いて異なる年齢層や患者の検討が望まれる。

被験者を固定しない場合に測定値が低くなるという結

また，セラピストが膝伸展筋力を想定する上で尤も妥

果は先行研究と同様であった。ゆえに，健常成人にお当な方法として臨床および教育現場での普及も課題といては被験者を固定しない BSHHD 測定法では最大いえる。
討論では，担当者からの質問に対して論理的に説明

筋力が測定できないことがわかった。 したがって，
BSHHD で健常成人の最大等尺性膝伸展筋力を測定すを行い，回答内容も明解であった。

る場合は，被験者の体を固定する必要があり，この方論文内容から派生した，今後の研究活動に対する質法はゴールドスタンダードに変わる方法として有用で問に対しては，臨床業務と平行し行っている研究を説ある。

明し，研究の継続性を伺えるものであった。論文審査（論文審査の結果の要旨）において，研究内容の妥当性（研究テーマの社会的必2017年11月28日，午後３時30分から論文審査会を実要性，デザイン，測定項目の再現性，倫理的配慮，統施した。最初に牛山がパワーポイントを用いて研究論

計解析の適切性，研究結果の学術的新規性），プレゼ

文の内容発表を行った（約30分間）。聴講者は大学院

ンテーションスキル，質疑応答や討論の適切性を評価

生１名（博士後期課程）だった。その後，主査が司会した。すべての審査項目が合格水準以上であり，いずを務めて審査担当者からそれぞれ質疑応答を行い，午れも研究者として必要な能力が養われていることが確

後５時過ぎに終了した。質疑内容は第８号報告書に記認できた。以上から主査，副査は一致して本論文を学すとおりである。

位論文として価値があるものと認めた。

Driving Simulation Test for Evaluating Hazard Perception : Elderly Driver Response Characteristics（危機認知を評価する模擬運転テスト：高齢ドライバーの応答特性）
高

橋

理

沙

（論文の内容の要旨）

Skin potential ref1ex（SPR）によって評価するもの【目的】近年，高齢者の自動車運転事故が増加しておで，模擬運転テストでは運転映像を被験者に提示し，り事故防止に向けた対策が求められている。自動車運

模擬操作によって生じる PSR と SPR，ハンドル，ア

転認知行動評価装置（特許第5366248号）はドライバー

クセル，ブレーキの操作反応を同時記録する . 研究のの危険認知を Palmar sweating response（PSR）と目的は，特徴の異なる危険場面を抽出し，高齢ドライ

No. 5, 2018401

審査学位論文要旨

バーの PSR，SPR，ブレーキ反応を比較検討することである。

（論文審査の結果の要旨）
高橋は高齢者の動車運転事故が増加しており事故防【対象と方法】60歳以上のドライバー52名を対象に模止に向けた対策が求められていることに注目し，高擬運転テストを実施し，Mini-Mental State Examina­

齢者ドライバーの危険運転認知能力について，自動車

tion（MMSE），Trai1 Making Test（TMT）を測定

運転認知行動評価装置（特許第5366248号） を用いした。Ａ：前方からランナーが走ってくる，Ｂ：対向て評価した。自動車運転認知行動評価装置は運転映像

車が接近する，Ｃ：自動車を追い越す場面を危険予測

を被験者に提示し，模擬運転テストを行い，Palmar

場面（Anticipation），Ｄ：ボール飛び出しと，Ｅ：歩sweating response （ PSR ）， Skin potential reflex

行者飛び出しの各場面を驚く場面（Surprise），Ｆ：（SPR），ハンドル，アクセル，ブレーキの操作反応を

市街地の交差点右折を複雑な場面（Complexity）とし，同時記録することができる装置である。

PSR，SPR，ブレーキの応答を比較した。また，MMSE

対象は60歳以上のドライバー52名であり，模擬運転によって認知機能の低下がみられた被験者の反応を抽テストを実施時に運転動作と生体反応を計測し，同時出した。

に Mini-Mental State Examination（MMSE），Trail【結果】PSR はＡ，Ｂ，Ｃ，Ｆで多い傾向を認めた

Making Test（TMT）を行った。MMSE と TMT は（ANOVA，p＜.04）。SPR（陰性波）はＦで最も大き認知障害や注意の持続選択を測る検査である。運転映

かったがＡ-Ｆの比較では有意差は認めなかった。ブ

像はＡ：前方からランナーが走ってくる，Ｂ：対向車

レーキ応答はＡとＤで大きくＡ-Ｆの比較で有意差がが接近する，Ｃ：自動車を追い越す場面を危険予測場

みられた（ANOVA，p＜.01）。SPR の応答潜時はＤ面（Anticipation），Ｄ：ボール飛び出しと，Ｅ：歩行で最も短く， Ｆ， Ｅ， Ｃ， Ｂ， Ａの順であたった

者飛び出しの各場面を驚く場面（Surprise），Ｆ：市（ANOVA，p＜.04）。ブレーキの応答もＤで最も速く，

街地の交差点右折を複雑な場面（Complexity）であり，

Ａ ， Ｅ ， Ｆ ， Ｂ ， Ｃ の 順 で あ っ た（ ANOVA ，pそれぞれの場面における高齢者ドライバーの PSR，＜.001）。MMSE が満点の被験者では危険予測場面やSPR， ブレーキの応答を計測して比較した。 また咄嗟に危険を回避する場面で SPR の陰性波と PSR がMMSE によって認知機能の低下がみられた２名の被増加し，同時に Brake の踏み込みがみられたが，認験者の反応についても検討を行った。

知機能の低下を認めた２名の被験者では危険な場面とPSR はＡ，Ｂ，Ｃ，Ｆで多い傾向を認めた（ANOVA，一致しない PSR と SPR，およびデバイスの誤操作がp＜0.04）。Anticipation と Complexity に分類された認められた。

Ａ，Ｂ，Ｃ，Ｆでは PSR の反応量が多い傾向が示さ【考察】Anticipation と Complexity に分類されたＡ，れ，構えや情動変化など，被験者が危険を予測したこ

Ｂ，Ｃ，Ｆでは PSR の反応量が多い傾向が示され，とによる反応と思われた。SPR（陰性波）はＦで最も構えや情動変化など，被験者が危険を予測したことに大きかったがＡ-Ｆの比較では有意差は認めなかった。

よる反応と思われる。Surprise に分類されたＤとＥ

ブレーキ応答はＡとＤで大きくＡ-Ｆの比較で有意差

では，Anticipation に分類された場面より SPR とブがみられた（ANOVA，p＜0.01）。SPR の応答潜時

レーキの応答潜時が短く，驚きと咄嗟のブレーキ踏み

はＤで最も短く，Ｆ，Ｅ，Ｃ，Ｂ，Ａの順であたった込みを表す反応と思われる。ＡとＤを除く危険場面で（ANOVA，p＜0.04）。ブレーキの応答もＤで最も速く，の応答は SPR がブレーキより速く，この発見は SPR

Ａ，Ｅ，Ｆ，Ｂ，Ｃの順であった（ANOVA，p＜0.001）。

が危険認知のタイミングを評価するのに適した指標でSurprise に分類されたＤとＥでは，Anticipation に分あることを示唆する。また，ブレーキの応答潜時は場類された場面より SPR とブレーキの応答潜時が短く，面による差が大きく，Ｄのように咄嗟に（反射的に）驚きと咄嗟のブレーキ踏み込みを表す反応と思われた。

ブレーキを踏む場面以外では，危険を認知したかどう

ＡとＤを除く危険場面での応答は SPR がブレーキよかの判断は難しい。認知機能の低下を認めた２名の被り速く，この発見は高齢者ドライバーでは SPR が危

験者では，危険場面と一致しない PSR，SPR，デバ

険認知のタイミングを評価するのに適した指標である

イスの誤操作がみられたが，認知機能の低下が危険認ことを示唆する。認知機能の低下を認めた２名の被験

知と模擬運転テストに及ぼす影響については更なる検者では危険な場面と一致しない PSR と SPR，および討が必要である。

デバイスの誤操作が認められた。

402

信州医誌

Vol. 66

審査学位論文要旨

以上より高橋は高齢者ドライバーの運転時の生理学的特徴を科学的に明らかにした。よって主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

Development of an incremental sit-to-stand exercise for aerobic fitness evaluation（有酸素能力評価のための漸増起立運動負荷試験の開発）
中

村（論文の内容の要旨）

慶佑信 頼 区 間 ） は 各 々 0.96（ 0.79-0.99 ），0.91（ 0.57-【背景，目的】運動療法を行う際，運動処方や効果判

0.98）であった。

定に自転車エルゴメーター（以下，CE）等による心【考察】運動負荷試験の中止基準に該当する者はなく，肺運動負荷試験で有酸素能力を評価することが推奨さ

ISTS は安全な運動負荷強度であったと考えられる。

れるが，臨床場面において従来の方法では高齢者や運ISTS と CE の peak V02 は 強 い 相 関 が 認 め ら れ ，動障害を有する者に実施困難な場合が少なくない。日ISTS は健常高齢女性を対象とした peak V02測定の運常動作である起立動作は起立頻度を変えることで比較

動負荷方法として併存妥当性が高いことが示唆された。

的容易に運動負荷強度を調整できる。我々は，先行研

また， ２回の ISTS の peak V02， 運動実施時間の究において漸増起立運動負荷試験（以下，ISTS）の

ICC は高い値を示し，良好な再現性を示している。以

プロトコールを作成した。そこで本研究では，地域在上より，健常高齢女性を対象とした場合，ISTS は有住の健常高齢女性を対象に，ISTS の有酸素能力評価

酸素能力測定のための運動負荷法として使用できる可法としての併存妥当性と再現性を検証することを目的能性が認められた。

とした。
【方法】65歳以上の地域在住の健常高齢女性16名を対象とした（平均年齢70.1±3.2歳）。ISTS と自転車

（論文審査の結果の要旨）
この研究は，有酸素能力評価のための漸増起立運動負荷試験の開発に関する研究である。

エルゴメーター（CE）の施行順はランダム化した。

本研究に先立ち，若年健常者において，漸増起立運

ISTS の再現性は16名中６名で実施した。反復起立運

動負荷試験のプロトコール作成のための予備実験を

動は，座面を立位における床から腓骨頭上縁までの距行っている。また，プロトコール成立後は，若年健常離の1.2倍の高さとし，上肢でストックを使用しなが者を対象とした運動負荷試験としての妥当性を自転車ら実施した。ISTS は，６回/分の起立頻度から始まエルゴメータとの比較研究もすでに行われている。今り，45秒毎に２回/分ずつ漸増し，最大12分で終了と回の研究は，上記を発展させ，高齢健常女性におけるした。測定項目は，酸素摂取量（以下，VO2），心拍妥当性検証の研究である。この研究は今後疾患を有し数，血圧，Borg Scale とし，有酸素能力として最高た高齢者における妥当性を検証する前段階の研究であ

酸素摂取量（以下，peak V02）を求めた。両方法のる。結果としては，自転車エルゴメータとの間に相関

peak V02，運動実施時間の関係は Pearson 積率相関が認められ，漸増起立運動負荷試験は高齢健常女性に係数，平均値の差は対応のあるｔ検定を用いて確認しおいても妥当であることが示された。トレッドミルをた。ISTS の再現性は，級内相関係数（ICC：1，1）

用いた歩行による運動負荷試験や自転車エルゴメータ（95 ％信頼区間）にて確認した。

を利用した運動負荷試験が行えないような患者におい【結果】両方法で運動負荷試験の中止基準に該当するても，起立が出来さえしたら運動負荷試験が行える可

者はいなかった。ISTS と CE の peak V02（ml/min/

能性を明らかにしている。

kg），ISTS の運動実施時間（秒）の平均値±標準偏この研究において，研究計画十分に準備されており，差は各々19.5±2.5，20.0±2.9，608.0±82.9であっ

また，倫理に対する配慮も十分されていた。さらに，た。Peak V02は ISTS と CE で有意な差はみられな得られたデータの処理および統計学的手法には問題がかった（p＝O.20）。ISTS と CE の peak V02，ISTS無かった。結果の解釈においても論理性が十分にありの運動実施時間と CE の peak V02の相関係数は各々問題がなかった。

r＝0.80，0.65で有意な相関がみられた。２回の ISTS
での Peak V02と運動実施時間の ICC（1，1）（95 ％No. 5, 2018

今後，臨床応用が考えられる価値のある研究であり，博士論文に値すると考えられる。
403

審査学位論文要旨

以上より，主査，副査は一致して本論文を学位論文

以上のことから，本論文は博士論文としての十分な内容と非常に高いレベルの成果を示しており，優秀でとして価値があるものと認めた。

あると評価できる。

Characterization of clinically isolated thymidine-dependent small-colony variants of Escherichia coli producing extended-spectrum β-lactamase (ESBL)（臨床検体より分離された基
質拡張型β-ラクタマーゼ産生性 Escherichia coli のチミジン要求性 small-colony variants の
特徴）
根

岸

達

哉

（論文の内容の要旨）

Small-colony variants（ SCVs ） は 非 定 型 の コ ロ【目的】チミジン要求性 small-colony variants（TD-ニー形態を示す遅発育型の変異株の総称であり，代謝SCVs）は，発育にチミジンを要求し，検出すること，などに関わる遺伝子に変異を有することから栄養要求

薬剤感受性試験を実施することが困難な変異細菌であ性や CO2要求性などを示す。

る。今回，我々は blaCTX-M-3 を保有する株と，保有しSCVs は臨床材料に由来するグラム陽性球菌のない株の同一クローンである Escherichia coli TD-

Staphylococcus aureus（ MRSA を 含 む ） や Entero­

SCVs を同一患者より分離した。本研究では，これら

coccus faecalis 等や，グラム陰性桿菌の Escherichia

分離株の性状について明らかにすることを目的とした。

coli や Pseudomonas aeruginosa 等多くの菌種で報告【方法】分離株の thyA 遺伝子をシークエンス解析し，されてきている。これらの SCVs は持続性感染症や再本遺伝子変異により引き起こされるコロニーと菌体の発性感染症に関わるため臨床感染症の観点から検査，

形態異常について観察を行った。さらに，TD-SCVs

治療上重要視すべきである。本研究は先天性胆道閉鎖が薬剤耐性遺伝子保有プラスミドを水平伝播するかに症の患者から同日に採取された糞便と尿に由来する

ついて，接合伝達試験により証明を行った。

E. coli の SCV-4474と SCV-4478，さらに27日後に採【結果】 分離された TD-SCVs の thyA 遺伝子には，取された糞便由来 E. coli SCV-4539の３株を対象に一塩基変異 c.62G＞Ａが認められ，それに伴うミスセ

形態学的，遺伝学的特性解析を行った。これら３株はンス変異 p.Arg21His が確認された。 また，E. coli

チミジン要求性を示し，チミジル酸合成酵素に R21H

TD-SCVs のコロニーは，野生型株に比べ透明がかっのアミノ酸置換を有していたが，SCVs の継代培養にており，扁平であった。さらに，菌体は膨化，伸長しより得られた復帰変異株ではこの置換は認められなており，時には異常で不完全な細胞分裂を伴っていた。

かった。形態学的解析の結果，グラム染色像及び走査

また，背景には多くの壊れた菌体の残骸が観察された。

電子顕微鏡像で SCVs の細胞は不均一で膨化，伸長がc.62G＞Ａが野生型株の配列に戻ると， これらの形見られ背景に多くの細胞片が認められた。また，不完

態異常のほとんどが消失した。 接合伝達試験では，

全 な 隔 壁 形 成 も 観 察 さ れ た 。SCV-4478 及 び SCV-

blaCTX-M-3 保 有 E. coli TD-SCV は E. coli CSH2 に4539は広域セファロスポリン系薬に耐性であり，基質

blaCTX-M-3 を伝達しなかった。しかし，blaCTX-M-3 を保特異性拡張型β-ラクタマーゼ（ESBL）の産生性が有しない E. coli TD-SCV は，Klebsiella pneumoniae

示唆された。解析の結果，これら２株は blaCTX-M-3 をATCC 700603から blaSHV-18を受け取り，さらにこれを保有していたが，当該遺伝子をコードするプラスミド

E. coli CSH2に接合伝達した。

は接合伝達実験で受容菌の E. coli CSH2には伝達さ【結論】E. coli において，thyA 遺伝子変異はチミジれなかった。しかしながら，blaCTX-M-3 を保有しない

ン要求性の表現型だけでなく，形態的異常を引き起こ

SCV-4474は，Klebsiella pneumoniae ATCC700603がす。また，TD-SCVs は薬剤耐性遺伝子を保有するプ

保有するプラスミド（blaSHV-18）を接合伝達により受ラスミドを接合伝達により水平伝播する。TD-SCVs

容し，さらにこのプラスミドを E. coli CSH2に伝達は伝達性薬剤耐性プラスミドのため池となりえるため，し得た。以上の知見からチミジル酸合成酵素遺伝子

その性状を踏まえ検出することが重要である。

thyA の変異は E. coli のコロニー及び細胞に形態異常（論文審査の結果の要旨）404をもたらすとともに，チミジン要求性を引き起こすこ
信州医誌

Vol. 66

審査学位論文要旨とを明らかにした。さらにチミジン要求性 SCVs が薬される E. coli での SCVs の特性解析を行った点で評

剤耐性遺伝子をコードするプラスミドを水平伝播する価できる。研究は適正に行われており，チミジン要求ことを立証した。従って，伝達性薬剤耐性プラスミド

性 SCVs の病原性を解明するなど今後の研究への発展のリーザーバーとなり得るチミジン要求性 SCVs を検が期待できる。また，学位審査においても質疑に対し出することが重要である。

適切に答えていることから，主査，副査は一致して本

グラム陰性桿菌の SCVs についての詳細な研究はこ

論文を学位論文として価値があるものと認めた。

れまでなされておらず，本研究は臨床上高頻度に分離

No. 5, 2018405