みなみから届ける環づくり会議

ボランティア活動証明制度・表彰要項

令和５年度版（２０２３年度版）
１

ボランティア活動証明制度・表彰要項

Ｐ１

２様式１（申請書様式）

Ｐ２

３様式２（表彰状様式）

Ｐ３

４

様式３（ボランティア活動証明制度に係る活動認定申請書様式）

Ｐ４

５様式４（ボランティア活動状況証明書様式）

Ｐ５

６

別記１（申請に関する注意事項）

Ｐ６

７

別紙１（ボランティア活動証明制度に係る活動時間等の基礎資料）

Ｐ７

８

別紙２（ボランティア活動証明制度に係る活動補足資料）

Ｐ８

みなみから届ける環づくり会議
事務局

徳島県南部総合県民局保健福祉環境部（阿南庁舎）

ボランティア活動証明制度・表彰要項
みなみから届ける環づくり会議（以下「環づくり会議」という。）が行う「ボランティ
ア活動証明制度（以下「活動証明制度」という。）」に基づく表彰要項は次のとおりです。
表彰基準算定方法に基づき、表彰基準を満たす生徒については、次により在籍高等学校等から申請してください。

１

表彰基準項目基準

環境保全活動・活動時間

５０時間

環境保全活動・参加回数

２０回備考（基準の特例）上表基準は社会情勢等により調整することができる。（例・新型コロナの影響により、ボランティア活動の機会が減少した事例など）
令和５年度の特例基準は、ありません。

２

表彰基準算定方法
区分

算定方法①環づくり会議が提供するボランティア
メニュー○時間＝実数○回数＝実数算定の認定○環づくり会議が認定②学校活動の一環としての環境保全ボランテ
ィア活動（校内での清掃活動は除く）○学校の担任・顧問等が確認③生徒自らが行った、公共施設や道路、町内会等での環境保全活動（清掃活動等）↓④環境保全に関する発表会・啓発活動、スキルアップのためのボランティア講座受講等○時間＝ 1/2○回数＝実数⑤環境保全以外のボランティア活動○時間＝ 1/2○回数＝ 1/3○申請に基づき、環づくり会議が最終認定※環境保全活動
清掃・リサイクル・エコ・気候変動・水質保全・林業保全などに関する活動

３

表彰及び活動証明書(1) 表彰学校から申請書（様式１）により申請され、環づくり会議が表彰基準を満たすと認定した者に対し表彰を行い、表彰状（様式２）と額縁、記念品等を贈ります。
(2) 活動証明書
活動時間数等の認定を受けたい場合、様式３を使用して申請してください。

４

申請等
学校からの申請は、随時受付しています。

- 1 -（様式１）

ボランティア活動証明制度に係る表彰等申請書
令和みなみから届ける環づくり会議議長

年月日

殿

学校名
学校長名

印

次の者は、ボランティア活動証明制度に基づく表彰基準を満たしております。
つきましては、表彰をお願いしたいので申請します。

氏

名

学

年

現

住（ふりがな：第学年

所

満たしている

活動時間

時間

表彰基準

参加回数回

活動時間等の算定基礎資料は別紙１のとおり（ボランティア活動手帳のコピーも添付）

算定資料等
高等学校
申請担当者
職氏名
備）

職名
氏名
連絡先電話番号考- 2 -※該当する箇所を「○」印で囲む」

（様式２）

表彰状（国立阿南工業高等専門学校、徳島県立富岡西、富岡東、阿南光、那賀、海部高等学校）

○

あなたは○

○○殿

みなみから届ける環づくり会議

ボランティア活動証明制度において清掃美化活動等に積極的に取り組まれ地域の環境保全の向上に貢献されました
よってここにその功労をたたえ表彰いたします

令和年月日

みなみから届ける環づくり会議議長〇- 3 -〇〇〇印

（様式３）

ボランティア活動証明制度に係る活動認定申請書
令和みなみから届ける環づくり会議議長

年月日

殿

学校名
学校長名

印

次の者の、ボランティア活動証明制度に基づく活動認定をお願いしたいので、申請します。

氏

名

学

年

現

住（ふりがな：第）学年

所

認定を希望する

活動時間

時間

活動時間数等

参加回数回

活動時間等の算定基礎資料は別紙１のとおり（ボランティ活動手帳のコピーも添付）

算定資料等
高等学校
申請担当者
職氏名
備

職名
氏名
連絡先電話番号考（活動状況証明書必要数枚）※対象者が複数名になる場合は、氏名欄だけに「別紙○○人のとおり」と記載し、別紙１に複数名の情報を記入してください。

- 4 -（様式４）記載例

ボランティア活動状況証明書
みなみから届ける環づくり会議は、下表のとおりボランティア活動に取り組まれ（※当会議の表彰を受け）たことを証明します。

住所

団体名
代表者

徳島県阿南市領家町野神３１９[徳島県南部総合県民局保健福祉環境部（阿南庁舎）]
みなみから届ける環づくり会議
議長
○○○○
印

（注）表彰を証明する場合は「※」を記載
氏名

○○○○

※被表彰者氏名

○○○○

所属学校名

○○立○○○学校※表彰を受けた日

令和○○年○○月○○日

活動内容

活動時間数

○○時間・○○回（うち環境保全活動数○○時間・○○回）

活動期間

令和○○年○○月～令和○○年○○月※表彰内容例

被表彰者は、学校在学中、地域における環境保全活動などのボランティア活動に積極的に取り組み、学校及び地域へのボランティアの環を広げた功労は誠に大である。

みなみから届ける
環づくり会議概要

当会議は、徳島県南部における環境保全上の課題について分析、抽出するとともに、これに対して各主体の協働による実践的な環境保全活動を設定し、実施及び効果検証を行うことにより環境を保全、改善若しくは復元していくことを目的として、平成１８年７月に設立されました。
（構成団体）
王子製紙株式会社富岡工場、大塚製薬株式会社徳島ワジキ工場、日亜化学工業株式会社(環境安全本部）、新日本電工株式会社徳島工場
公益社団法人徳島県環境技術センター
特定非営利活動法人カイフネイチャーネットワーク
四国旅客鉄道株式会社（徳島企画部）、阿佐海岸鉄道株式会社
徳島バス株式会社、徳島バス阿南株式会社、徳島バス南部株式会社、
大田直友・角野拓真（阿南工業高等専門学校）、川上周司（長岡工業高等専門学校）、澤田俊明（有限会社環境とまちづくり）
阿南工業高等専門学校、公益社団法人徳島森林づくり推進機構
徳島県南部総合県民局、阿南市、那賀町、美波町、牟岐町、海陽町- 5 -別記１

■申請に関する注意事項◎１２３４５６７

重要

令和５年度は、表彰基準の特例はありません。

様式１
表彰基準を満たしている場合の申請様式です。表彰対象者１名につき、１枚の申請書を提出してください。
様式２
表彰を行う際の表彰状の様式です。Ａ３サイズの縦書きになります。
様式３
活動時間数等の認定を受けたい場合の申請様式です。申請対象者が多数になる場合は、氏名欄だけに「別紙○○人のとおり」と記入し、別紙１に複数名の情報を記入してください。
様式４
様式３により認定を申請された場合、この証明書を発行します。
複数枚必要な場合は、備考欄に必要数をご記入ください。
別紙１
別紙１中の「左記②～⑤の概要」欄で記載できない量がある場合は、適宜セルを広げて記載してください。
別紙２（表彰対象者分のみ必要。活動時間数等の認定の場合は不要です。）
別紙２には、概ねの活動状況と、評価・意見・補足をご記入ください。
その他留意事項① ボランティア活動手帳のコピーは必ず添付してください。
② 当会議が提供したボランティアメニューのみで表彰基準を満たす場合には、別紙１を添付してください。
③ 上記②以外の活動も加えて表彰基準を満たす場合には、別紙１及び別紙２を添付してください。

＜参考＞（表彰基準の特例事例）
新型コロナ感染症により、令和２年度の概ね１年間は、ボランティア活動ができなかったため、その年度を活動期間に含むつぎの対象者については、緩和措置を講じた。
【特例の表彰基準】
項目

【対象者】
基

準年度

学

年

①活動時間

３４時間

令和２

１年生・２年生・３年生

②参加回数

１４回

令和３－・２年生・３年生

令和４－・- 6 -－・３年生

別紙１

ボランティア活動証明制度に係る活動時間等の基礎資料
作成者職氏名

学校

○○

○○ ○○

印

下表のとおり、活動を行ったことを証明します。
活動時間数・参加回数
番号

氏名

ふりがな

現住所

左記②～⑤の概要①

例 阿南 百恵
12345678910

あなん ももえ

阿南市領家町野 時間数
上３１９回数②③④⑤計312351051

7352320

時間数

0回数

0時間数

0回数

0時間数

0回数

0時間数0回数

0時間数

0回数

0

時間数

0

回数

0

時間数

0回数

0

時間数

0回数

0時間数

0回数

0

時間数

0回数

0

①環づくり会議が提供するボランティアメニュー 時間・回数=10/10②学校活動の一環としての環境保全ボランティア活動（校内での清掃活動は除く）
時間・回数=10/10③生徒自らが行った、公共施設や道路、町内会等での環境保全活動（清掃活動等）
時間・回数=10/10④環境保全に関する発表会・啓発活動、スキルアップのためのボランティア講座受講 時間＝１/2 回数＝10/10⑤環境保全以外のボランティア活動 時間＝１/2 回数＝1/3- 7 -②＝年３回校外での一斉清掃活動 ④発表会２回 ⑤福祉
施設慰問等

別紙２
※表彰対象者分のみ必要。活動時間の証明の場合は不要。
※環づくり会議が提供したボランティアメニューだけで表彰基準を満たす場合は不要

ボランティア活動証明制度に係る活動補足資料
氏

名(例）
当該生徒が所属する○○環境クラブは、環境保全ばかりでな
ボランティア活動の状況 く、福祉や○○や○○など幅広い分野でボランティア活動を行っている。その熱意や行動力は他の生徒にも伝わり、ボランティアに対する校内での関心が高まってきた。

(例）
上記の活動は、環境保全の大切さを地域の住民に喚起するばかりでなく、環境保全活動を一つのきっかけとして、地域住民との交流促進が促進された。また、地域の抱える課題や社会的問題なども理解するようになり、生徒個人がしっかりと様々な問題を自覚し、将来の生活・社会活動においても役立つものと思われる。
担任・顧問等の評価・意見

評価者
学校名・職・氏名印- 8 -