はじめに
本書は、看護師の方々が経験するチーム医療の現実―うまくいった事例や困難だった事例―に対する理論的分析を示すことで、現場で多職種による医療実践に取り組む方々がチーム医療を推進する際のヒントを提供することを目的としています。
数年来、名古屋大学医学部附属病院卒後臨床研修・キャリア形成支援センターの認定看護管理者教育課程セカンドレベル研修でヘルスケアシステム論Ⅱ『ヘルスケアサービスにおける多職種連携』の講師をしています。受講者は、大学病院、総合病院、中小病院、訪問看護ステーションなどさまざまな場所で、看護管理者として勤務されている方々です。
現代の医療状況における「チーム医療」の 4 つの要素やチーム医療の論理などについて講義を行っていますが、その際に、いつも「チーム医療ワークショップ」を実施しています。これは、5 ～ 6 人が一つのグループになって、チーム医療をテーマに印象に残っている事例、うまくいかなかった事例などを紹介し合って、代表的なものを専門性志向・患者志向・職種構成志向・協働志向の 4 つの要素から分析するというものです。
このワークショップを振り返る内容は、各自でレポートの形にまとめていただきます。レポートを作成する際は、医師をはじめとした他職種との関係、患者・家族との関係、地域や外部機関との連携など、訪問看護ステーションの事例も含めて、匿名性に配慮していただいています。提出されたレポートは、現場におけるチーム医療の具体的な事例が 4 つの要素で分析され、多くの事例には社会的・倫理的な深い問題も含まれていました。
これらの受講者の皆様のレポートを拝見して、他の看護師や医療職の皆様にもぜひ参考になるのではないかと思いました。そこでこの事例分析を中心にしたチーム医療の本を出版するようなことはできないかと、名古屋大学医学部附属病院卒後臨床研修・キャリア形成支援センターの秋山先生と奥田先生、そして日本看護協会出版会の編集者である桜木さんに相談しました。その結果、ぜひ出版しようということになり、本書の刊行につながりました。
本書の構成は、チーム医療の事例分析のレポートとそれらに対する筆者らのコメントを中心に据えつつ、チーム医療をめぐる看護界の動向、セカンドレベル研修で「チーム医療」について学ぶ意味と名古屋大学医学部附属病院での教育実践、「チーiiiム医療」の 4 つの要素の解説、チーム医療ワークショップの実施方法を含めました。
レポートは 37 人分あり、その中からなるべくさまざまな場面が入るように、15 の事例を選び、作成者である受講生の同意をいただきました。そして個人や施設が特定されることのないよう、病院や登場人物の匿名化を厳密に行い、論旨に直接影響しない範囲で適宜、一部の情報を改変し、十分な倫理的配慮を施しました。
本書は、看護管理者、看護師をはじめとした医療職、看護学生、医療系学生、医療系企業の方などにぜひ一読していただきたいと思います。また、専門看護師・認定看護師や認定看護管理者教育課程のテキストとしても使用可能で、拙著『「チーム医療」とは何か』（2021）の副読本としても読んでいただきたいと思います。
最後になりましたが、葛藤が多い中で、患者中心の医療を貫こうと奮闘し、チーム医療の難しさや重要さを伝えてくださいました、名古屋大学医学部附属病院・認定看護管理者教育課程セカンドレベル研修の受講者の皆様に感謝を申し上げます。
事例に関してはすべての受講者の皆様のオーサーシップを尊重していますが、執筆の責任は筆頭編者にあることを書き添えさせていただきます。
2024 年 6 月

細田満和子

iv

「チーム医療」とは何か― 4 つの要素とそれらの関係性

細田満和子

1．「チーム医療」の 4 つの要素
病院や診療所などで医療従事者の方々にインタビューをし、総合病院で参与観察をさせていただいた結果、チーム医療は 4 つの要素に分けられることがわかりました。それらは専門性志向、患者志向、職種構成志向、協働志向です（図）。
専 門 性 志 向：それぞれの職種の持つ専門性が重要なのだということを表そうとしている。ここで「チーム医療」とは、医療や看護が高度化し専門分化する中で、それぞれ医療専門職が高度で専門的な知識と技術を持ち、自らの分野の専門性を発揮しながら、他の職種と業務を行ってゆく、ということ。
患 者 志 向：医療では医療専門職ではなく患者が中心になるべきという専門性志向

職種構成志向それぞれの職種の持つ専門性が、重要な意味を持つことを表そうとしているチームのメンバーとして、複数の職種が存在していることを表そうとすること

患者志向
医療では医療従事者ではなく患者が中心になることを表そうとしている

協働志向
単に複数の職種が専門的な仕事を分担するだけではなく、互いに協力してゆくという意味を表そうとすること。協業。協働

多職種連携のヒントにもなる
図 「チーム医療」の 4 つの要素
022

ことを表そうとしている。ここで「チーム医療」とは、医療専門職の都合よりも患者の問題解決を最優先に考えて医療を行うことであり、また医療上の意思決定では患者の意見が尊重されることをすべての医療専門職が共通了解として持つ、ということ。
職種構成志向：チームのメンバーとして、複数の職種が存在していることムの一員として必要な職種の人々がそろっていて、彼らが公式に病院に雇用されている、ということ。
協 働 志 向：単に複数の職種が専門的な仕事を分担するだけではなく、互いに協力してゆくという意味を表そうとしている。協業という言葉で表されることもある。ここで「チーム医療」
力して業務を行う、ということ。
この 4 つの要素は、それぞれが互いを補い合ってチーム医療がうまくいくこともあるのですが、互いに対立する緊張関係にあってチーム医療が難しくなることもあります。専門性志向、患者志向、職種構成志向、協働志向といったすべての要素が最大値を取っているところに、医療専門職の考えるチーム医療の理想型があるようです。そして、そこに向かうベクトル上のどこかの地点に、それぞれの医療専門職にとっての現実のチーム医療があるのでしょう。

2．「チーム医療」の困難「専門性志向」「患者志向」「職種構成志向」「協働志向」、こうした 4 つの要素が相対立してしまう場合があります。詳しく見てみましょう。

1｜ 4 つの要素の緊張関係「チーム医療」の認識と実践を構成する 4 つの要素を見てみると、「専門性志向」と「患者志向」、「職種構成志向」と「協働志向」が、互いに相容れない緊張関係にあることに気づきます。まずここでは「専門性志向」と「患者志向」との間の緊張関係を指摘し、その緊張関係が「チーム医療」の困難さを形づくる要因にもなっていることを見ていきます。

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4つの要素とは、複数の職種が対等な立場で、互いに尊敬し合い、協「チーム医療」とは何か：を表そうとすることである。ここで「チーム医療」とは、チーPart
3

1Case

入退院支援、移動入退院を繰り返す患者への
多職種連携による退院支援

―患者・家族の「真のニーズ」をめぐって

近年、医療の専門分化と高度化に伴い、チーム医療や多職種連携の重要性はますます高まっている。医療費のひっ迫や人口減少による人材不足への対応など、医療は新たな局面を迎えている。その中で、多職種連携は医療者が正しく理解し、獲得しなければならない能力であると考える。今回、困難事例について「チーム医療」の 4 つの要素から分析を行う。

1．事例
60 歳代男性 A 氏は舌がんに対し舌亜全摘出し、腹直筋皮弁形成を行った患者である。手術により嚥下機能は廃絶し経口摂取が困難であり、経鼻経腸栄養が必要となった。また、口腔分泌物でも誤嚥しやすいことや喀痰の喀出が困難なため、気管吸引も必要な状態であった。本人、家族共に自宅退院を希望しており、療養中に言語聴覚士や管理栄養士と協働し、患者に必要な気管吸引方法や物品の手配、経腸栄養剤の選択、口腔ケア方法について家族を含めて指導した。経腸栄養や口腔ケアの支援を目的に、医療ソーシャルワーカー（以下、MSW）を介して訪問看護を調整し自宅退院となった。
ここまでの経過では、「患者志向」を中心に「職種構成志向」「協働志向」が機能し、医師の医学的見地や退院後に必要な医療処置の指導など「専門性志向」をもって退院支援できた成功事例として確認できる。しかし、A氏はこの後、短期間で 2 回誤嚥性肺炎を起こし救急搬送され、入院を余儀なくされたのである。
1 度目の再入院では、抗菌薬の投与により 5 日間での退院となった。家族に退院後の状況を聞くと「無理せず頑張っています」と前向きな反応であった。
2 度目の再入院の場面である。患者の衣服は乱れ、口腔内の汚染が顕著
036であり、家族の表情も暗く疲弊した様相であった。そのため、私は改めて家族と対話した。それにより判明したのは、医療保険で受ける訪問看護は経済的な負担となり中止したことや、口腔内の保清や経腸栄養は、患者は全く行わず妻一人で担っており、介護力不足を感じて疲弊していた。

このことから、初回入院時に行った退院支援が、患者と家族の真のニーズに対応したものではないことが明らかになった。原因は医療従事者の協働により、かえって患者と家族を一面的にしか見られない弊害が生じたこと、患者家族の主張を優先するあまり、経済的な側面に対する配慮が欠如していたことである。その結果、「患者志向」と「協働志向」が緊張関係にあった。それを相補的関係に変化させるには、コミュニケーション的合理性 注 1）を追求し、各医療者が合同カンファレンスによりうまくコミュニケーションをとる場を定期的に設ける必要があったと考察する。
繰り返す状況や、患者の身体面へのリスクを考慮し転院を勧める意向があった。患者は転院については拒否し、自宅で療養することを強く希望した。家族も経済的な理由を含めて、転院ではなく自宅での介護を継続する意向を明確に示した。
そこで、MSW や退院調整看護師が協働し、転院した場合の費用を示した。
また、自宅で介護負担を低減するために 40 歳代の息子に協力を依頼し了承を得た。患者自身がケアに参加すること、妻と息子の技術習得を前提とし自宅退院を目指すことを医師へ相談した。
一方、医師は「専門性志向」に基づく判断から転院が最善の選択だと考えていた。そのため、各医療職が参加する合同カンファレンスを実施し、患者に合わせて作成したパンフレットをもとに家族への指導を行うこと、家族がスマートフォンで看護師の手技を動画撮影し自宅でも確認できるようにすることを提示し、自宅退院が許可された。この場面では、「専門性志向」と「協働志向」が緊張関係にあったと考える。カンファレンスをとおして各職種の理想的な発話状況を設けることによって、緊張関係を相補的関係に発展させることができたと考える。
今回、チーム医療による効果を最大限に発揮するためには、各専門職への敬意と対話が重要であることを学んだ。その後、患者は自宅退院し、家族の支援を受けながら定期的に外来に通院して望んだ環境で生活すること
03715の実践事例

次に、退院後の療養環境について検討する場面である。医師は入退院を「チーム医療」の困難とマネジメント：

Part4

2．「チーム医療」の 4 つの要素からの考察

ができている。
◆注1 ）コミュニケーション的合理性：相互理解を目指して、お互いの発言の意味を共有し、効果的なコミュニケーションをとるための能力◆ 参考文献1 ）細田満和子：「チーム医療」とは何か 第 2 版 患者・利用者本位のアプローチに向けて．
第 2 章 「チーム医療」の 4 つの要素．日本看護協会出版会；2021．p.72-77．
2 ）前掲書 1）．p.102-133．
3 ）前掲書 1）．p.136-164．
4 ）前掲書 1）．p.180-198．
5 ）古川久敬：協働と連携を生む グループマネジメント入門 リーダーとしての基軸づくり．
第 2 章 自分の基軸をつくる．日本看護協会出版会；2016．p.48-76．

マネジメントの視点から60 代の若さで食べる機能ばかりか顔貌のセルフイメージまでも失い、大きなショックを受けておられたことと思います。受容には時間も要したと思いますが、自宅退院したいという患者・家族の意向に沿って多職種が専門性を発揮し、退院が実現できたことは、まさに「患者志向」「専門性志向」「職種構成志向」「協働志向」がバランスよく機能し、理想的なチーム医療が実践できた結果だと思います。その後、誤嚥性肺炎による救急入院はあったものの、その時々の適切な声掛けや患者・家族の変化への気づきはとても素晴らしいです。おそらく、1 度目の再入院でも「おやっ」という違和感を持たれていたのではないでしょうか？
妻の気丈な反応もあってそれ以上踏み込めなかった点も無理からぬことだと思います。
ただ、この時点で訪問看護からの情報提供がなかったことが残念でした。経済的な側面は、患者・家族にとってもあまり触れられたくないところなので、配慮するにも困難がつきものです。いずれにせよ、状況変化に柔軟に対応しながら、最後まであきらめずに「患者志向」を重んじ、また、医師が納得できるよう「協働志向」にチャレンジし続けた点がとても素晴らしく、だからこそ、さらに良い患者アウトカムへと結び付いたのだと確信します。
038（秋山智弥）

おわりに2008 年頃だったと思うが、京大病院で副看護部長をしていた頃、米国テキサス州にある MD アンダーソンがんセンターに研修に行く機会を得た。当時、がんの集学的診療や多職種によるチーム医療が注目されていたが、チーム医療という概念が自分ではわかったようなわからないような何ともいえない気持ちを抱いていた。
私自身は、1992 年に東大病院の整形外科で看護師としての臨床をスタートしたが、そこでは、患者を中心に、医師、看護師、理学療法士が当たり前のように協働して医療を実践していたため、あえてチーム医療という言葉を使う必要性さえ感じていなかったのだと思う。
そこで、MD アンダーソンのナースに「チーム医療とは何か？」という問いかけをしてみた。すると、そのナースは間髪をいれず「他の職種の仕事をしないことだ」と答えてくれた。なるほど、新鮮な回答であった。まさに、multi-disciplinary な実践と言える。確かに、他の職種の仕事をしないことは、医療安全上も非常に重要である。日本だと、例えば、透析室などでは、看護師が回路交換を手伝ったり、MEが配膳を手伝ったりする場面を見ることも珍しくはない。しかし、時に、よかれと思って手伝ったことが、回路を誤って組み立ててしまったり、薬の内服前に食事を開始させてしまったりなど、思わぬ事故につながってしまう。こうした事態を回避し、安全な医療を提供する上でも多職種による分業は確かに理にかなっている。
しかし、現実の医療現場には、誰がやっても良いような業務もあれば、誰の仕事にもなっていないような業務もある。誰もが、これは自分の仕事、これは自分の仕事ではない、などとやっていると、結局は治療に遅れが生じ、その害を被るのはいつも患者である。そのため、そうした仕事の大部分を看護師は自ら引き受けている。
検査技師が対応できなければ採血もし、夜間に検体を運ぶスタッフがいなければ看護師が検査部へ届けたりする。そうすることで、少しでも早く検査が行われ、診断・治療が施され、良くなると知っているからである。看護師は、患者がそうした「ケアの割れ目」に陥らないように、あらゆる業務を代行することも専門職としての自らの務めだと認識している。だからと言って、その業務を看護師の業務にすればよい、ということではない。互いに補完し合えることが重要であり、それこそがinter-disciplinary な実践と言える。
「何をするか」ではなく「何のためにするか」によって、看護師の行うあらゆる行為が「看護になる」のである。
看護師の行うことに、看護でないことは何一つない。患者のよりよいアウトカム
091

の達成に向けて意図的に行った行為はすべて看護だ、と言い切ることができる。多くの看護師がその自負をもってチーム医療のよきコーディネーターとして活躍することを願っている。
2024 年 6 月

秋山智弥

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