信州医誌，60⑸：349〜352，2012

抄

録
第114回

信 州 外 科 集 談 会

日時：平成24年６月３日（日）場
当所：信州大学医学部附属病院 外来診療棟４階 中会議室
番：信州大学外科学講座（外科学第一）世話人：石曽根新（丸の内病院外科）

１

甲状腺悪性リンパ腫（胃 MALT および胃癌合併）の１例

した乳癌の１例を経験したので文献的考察を加え報告した。

県立木曽病院外科○稗田 太郎，秋田 眞吾，小山 佳紀
河西３

PET 強陽性を示した前縦隔塵肺結節の１例

秀，久米田茂喜同 内科

まつもと医療センター中信松本病院呼吸器外科

西川 明宏，中村 麗那，伊藤 哲弘
北原○藏井桂，飯嶌 章博

誠，山田 響子，近藤 竜一

同 病理

信州大学病理石井 恵子

小林 基弘，下条 久志

術前 PET 強陽性であった前縦隔の塵肺結節を経験

症例は77歳女性。既往は，胃MALTリンパ腫（2006年した。症例は70歳女性。PET 検診にて前縦隔に高集１〜２次 H. pylori 除菌治療無効。2007年放射線治療積の腫瘤を認め，紹介受診した。胸部 PET‑CT にて実施，CR），胃癌（2005年 EMR，2009年 ESD，2012

前縦隔に２cm 大，SUNmax7.3の高い集積を示して

年胃亜全切除術）。2010年９月当院内科受診時，甲状おり，胸腺腫疑いにて鏡視下胸腺摘出術を施行した。

腺左葉に腫瘤を指摘。2011年１月甲状腺左葉切除術施

病理組織は珪肺結節であった。本症例では縦隔以外，行（follicular 1ymphoma grade3）。術後頸部放射線

肺野，肺門に明らかな病変がなく，術前に塵肺結節と治療施行。甲状腺悪性リンパ腫に胃 MALT リンパ腫，診断するのは困難と考えられた。

胃癌を合併した稀な症例であると考え，若干の文献的考察を加えて報告する。

４

当院における Debranch TEVARの経験
佐久総合病院心臓血管外科

２

乳頭内に発生した乳癌の１例
信州大学乳腺内分泌外科○小野 真由，家里明日美，村松 沙織
村山 幸一，岡田 敏宏，渡邉 隆之
小山洋，前野 一真，望月 靖弘

伊藤 研一○川合雄二郎，竹村 隆広，白鳥 一明
津田 泰利，濱元拓，成田麻衣子

新津 宏和
胸部大動脈瘤に対する血管内治療（TEVAR）は，頸部血管分枝などの解剖学的な理由により，適応は限られている。今回当院では併存症により正中開胸術が症例は51歳女性。左乳頭に腫瘤を自覚し受診，超音ハイリスクとなる症例や，動脈瘤の局在・形態から波検査にて左乳頭内に７mm 大の腫瘤を認め，針生Open Surgeryでは高侵襲となる症例に対して de-検で非浸潤性乳管癌と診断された。乳頭部分切除およbranching と chimney法を併用した，上行大動脈をびセンチネルリンパ節生検を施行し，病理所見は微小ランディングゾーンとする TEVAR を２例行った。

浸潤のある浸潤性乳管癌，センチネルリンパ節に微小いずれも併存症，合併症のコントロールに難渋したが，転移を認めた。

ハイリスク症例に対する Debranching や Chimney法

乳管癌は終末乳管から発生することが多く，乳頭部の有効性が示唆される結果となった。に限局することは極めて稀である。今回，乳頭に発生
No. 5, 2012349

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５

特発性血小板減少性紫斑病（ITP）の脾摘術後に発症した胃癌に対し幽門側胃切除術を施行した１例

８

保存的治療にて治癒した十二指腸憩室後腹膜穿通の１例
相澤病院外科

厚生連安曇総合病院外科○山田○久保 直樹，佐藤 敏行，花岡 孝臣

沖

症例は80歳男性。ITP に対し平成18年に脾摘術を豊，大森 隼人，高橋 祐輔
一匡，島田恵，平野 龍亮

吉福清二郎，三澤 賢治，中村 将人

施行。平成23年８月ごろより貧血を認め上部内視鏡検橋都 透子，小松査を施行，胃前庭部に３型胃癌を認めた血小板は３万小田切範晃，笹原孝太郎，岸本 浩史

前後のため術前免疫グロブリン大量療法を施行，脾摘

誠，三島修

田内 克典

後で短胃動脈の血流が処理されていたため，左胃動脈症例は69歳男性。２日前からの心窩部痛にて当院救上行枝を温存した幽門側胃切除術を行った。ITP に急外来を受診し，血液検査にて炎症反応の上昇およびよる脾摘後でも残胃への血行を保つ工夫を行うことで腹部 CT にて十二指腸水平脚腹側の後腹膜に遊離ガス幽門側胃切除を安全に施行できると考えられた。と周囲十二指腸の炎症所見を認めた。十二指腸憩室の後腹膜穿通と診断したが，臨床症状が軽微で病変部位

６

残胃全摘時にパウチを用いて生理的再建に変更しえた１例
浅間総合病院外科も後腹膜に限局していたため，保存的加療にて治癒し得た。退院後の上部消化管内視鏡にて穿通部位と思われる憩室内の潰瘍瘢痕が確認できた。文献的考察を加○和田 康宏，池田 正 ，西田 祥二

え報告する。

杉原 毅彦，松本 涼子，塩原 榮一
箕輪隆，都井眞，松永 祐治

幽門側胃切除後の残胃全摘に際し，QOL 低下を回避する目的で胃全摘後の再建を非生理的から生理的再建であるパウチ間置術に変更しえた１症例を経験したので報告する。症例は，胃癌で幽門側胃切除後にRoux‑en‑Y 再建を施行された70歳男性。口側断断端９自然整復と再発をくり返していたと考えられる超高齢者，腸重積症の１例
町立辰野総合病院外科○柘植 善明同 内科
漆原 昭彦

陽性で３カ月後に胃全摘パウチ間置再建施行。パウチ症例は91歳，女性。現病歴で2010年８月に腹痛が出間置術は術後 QOL を向上し得る再建法で，一旦非生現，その際の腹部 CT 検査でターゲットサインを認め

理的再建法で胃切除を施行された症例にも施行可能なたが，経過観察した。2011年10月より左上腹部に腹部再建法である。

腫瘤も認め，腹部超音波・CT検査を施行。今回もターゲットサインを認め，１年２カ月の間，腸重積の自然

７

開腹歴のない絞扼性イレウスの２例
県立木曽病院外科○秋田 眞吾，稗田 太郎，小山 佳紀
河西秀，久米田茂喜

整復と再発をくり返していたと考え，手術を施行した。
上行結腸が横行結腸へ重積しており，右半結腸切除術を行い，先進部に隆起性病変を認め，病理検査で大腸癌と診断した。

症例１．38歳女性。開腹既往はなし。腹痛を主訴に受診。絞扼性イレウスを疑い手術を施行。空腸間膜と空腸漿膜に索状物が認められ同部に小腸が陥入していた。壊死はなく腸管切除は施行せず索状物を切除した。
症例２．81歳男性。67歳時に ERCP 後膵炎の既往

10 SMA 血栓・塞栓症の５例
佐久総合病院消化器外科○山本 一博，竹花 卓夫，長谷川 健
同 心血管外科のみ。手術所見で空腸漿膜と空腸間膜に索状物があり

竹村 隆広，白鳥 一明，濱元

拓空腸が絞扼。索状物と壊死腸管を切除した。開腹歴の当 院 で は2011年 後 半 か ら2012年 に か け て ５ 例 のない索状物による絞扼性イレウスは稀であると思われ

SM A 塞栓症を経験した。主訴は腹痛であり，時間の文献的考察を加え報告する。

経過したケースでは血便を認めた。全例 Af であった。
診断は造影 CT にて可能であったが，SMA 造影の所350

信州医誌 Vol. 60

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見も治療方針の決定に有用と考えた。３例は死亡し，たので若干の文献的考察を加え報告する。症例：40代

２例は自宅退院した。診断までの時間が早かったケー

男性。現病歴：平成23年10月腹痛，腹部膨満感を主訴スにおいては，開腹血栓除去術が有用な可能性が考えに受診となり精査の結果，特発性巨大結腸症に伴う本られた。

症と診断した。Ｓ状結腸切除，Hartmann手術，二期的吻合術を施行し術後８カ月経過したが再発は認めてい11 上行結腸に発生した腺扁平上皮癌の１例
飯田市立病院外科ない。
若年発症したＳ状結腸捻転症に明らかな発生要因が○吉澤 一貴，内野学，前田 知香

ない場合は特発性巨大結腸症を発生要因の一つとして

北沢 将人，服部亮，伊藤 勅子念頭におく必要がある。

水上 佳樹，牧内 明子，平栗学

新宮 聖士，北原 博人，堀米 直人
金子 源吾
同 病理診断科

14 Ｓ状結腸狭窄をおこした腸管子宮内膜症の１例
長野中央病院外科

伊藤 信夫

○成田

症例58歳男性。大腸内視鏡検査で上行結腸に亜全周淳，柳沢 信生，中島 弘樹

檀原 哲也，弾塚 孝雄

性の白苔を伴った２型腫瘍を認め，結腸右半切除術が症例は50歳女性。便秘を主訴とする腸管通過障害症施行された。病理組織的検査で腺扁平上皮癌と診断さ状に対して診断を進めるも確定診断を得ることができれた。大腸腺扁平上皮癌は全結腸腫瘍の0.09％にみなかった。結腸癌が否定できず，通過障害の症状に対られる稀な疾患で，５年生存率は43.3％と予後不良でして腹腔鏡補助下結腸切除術を施行した。Ｓ状結腸壁ある。本症例は Stage であったが Capecitabin によには小結節を認め，術後病理検査にて腸管子宮内膜症

る術後補助化学療法を６カ月間行い，術後６カ月経っと診断した。成人女性の腸管通過障害症状に対して腸た現在も無再発生存中である。

管子宮内膜症も鑑別診断に加える必要がある。良性疾患の加療に際して慎重な判断・手術手順が必要である。

12 左側結腸穿孔による糞便性腹膜炎に対する腹腔鏡下 Hartmann 手術
佐久総合病院消化器外科○植松大，秋山岳，真岸亜希子

大久保浩毅，細谷 栄司

15 骨盤内再発に対しラジオ波焼灼療法が有効であった直腸 GIST の１例富士見高原病院外科○岸本恭，塩沢 秀樹，安達亙

Hartmann 手術は，左結腸穿孔による糞便性腹膜症例は52歳，男性。主訴は直腸腫瘤。現病歴は1999炎に対する手術術式として採用されてきた。しかし，年，直腸 GIST に対し経肛門的腫瘍摘出術を受けた。

腹腔鏡下 Hartmann 手術を導入することで，創感染その後繰り返す局所再発に対し外科的切除を４回，肝や筋膜離開などの合併症が減少した。さらに，早期離転移に対し RFA を施行した。2006年には精嚢背側に床が進み術後在院日数も減少した。腹腔鏡下 Hart

局所再発を認め，このときよりイマチニブの投与を開mann手術施行した全例に，腹腔鏡下に腸管吻合（Hart-始。2009年，2010年にはイマチニブ耐性局所再発に対mnn reversal）術を施行した。腹腔鏡下 Hartmann

して RFA を行った。以後１年半が経過しているが，手術は，有効な術式と思われた。

再発を認めていない。RFA 治療はイマチニブ耐性
GIST に対し有効であると考えられた。

13 若年発症したＳ状結腸捻転症の１例
諏訪赤十字病院外科○池田 義明，丸山起誉幸，阿部 光俊
五味 邦之，金井 敏晴，濱中 一敏
島田宏，三原 基弘，梶川 昌二

大橋 昌彦，代田 廣志
今回若年発症したＳ状結腸捻転症（本症）を経験しNo. 5, 2012

16 当院における直腸癌の治療方針について
長野市民病院消化器外科○杉山聡，岡田 正夫，松村 美穂

村中太，田上 創一，成本 壮一

竹本 香織，沖田 浩一，高田関

仁誌，林学賢，宗像 康博
351

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下部直腸癌における予防的側方リンパ節郭清の意義については，臨床試験の結果が待たれている。当院における過去の下部直腸癌の深達度ごとの側方リンパ節脳室腹腔シャント留置患者に腹腔鏡下胆嚢摘出術を施行した。
逆流防止弁付きのシャントシステムで，術前に CT，転移率を大腸癌治療ガイドラインの資料と比 したの超音波等の画像で走行を確認した。クランプや外瘻化で，現在の下部直腸癌に対しての治療方針の一つの根などの処置をすることなく手術を行った。CO 気腹法

拠として報告する。

で気腹圧とした。術後は，明らかな頭蓋内庄亢進徴候や髄膜炎徴候，チューブトラブル等なく経過した。シャ

17 鼠径部高分化脂肪肉踵切除後，骨肉腫型に脱分化再発した１例

ントチューブ無処置下でも留意点に十分配慮すれば，腹腔鏡下胆囊摘出術が安全に施行できると考えられた。

岡谷市民病院外科○藤井 大志，荒居 琢磨，佐近 雅宏
阿達 竜介，三輪 史郎，百瀬 芳隆
澤野 紳二

19 肝動脈塞栓術により著明な腫瘍縮小を認めた破裂肝細胞癌の１例
篠ノ井総合病院外科

同 病理診断科○小山石井 恵子

誠，五明 良仁，大野 晃一

鈴木 一史，斉藤 拓康，池野 龍雄

症例は82歳，男性。2006年に他院にて，右鼡径部腫瘤に対し外科的切除を施行したところ，病理所見にて脂肪肉腫の診断であった。１年後の CT にて再発を認

坂口 博美，宮本 英雄
同 放射線科長谷川 実

めたが，経過観察となっていた。2012年の CT にて腫症例は83歳男性，慢性Ｃ型肝炎の既往あり。腹痛

瘤が増大していたため脂肪肉腫再発の診断で手術の方にて救急搬送され，肝右葉を中心とした多発肝細胞針となった。手術は開腹にて腫瘍を摘出した。病理検

癌の破裂と診断した。下大静脈に腫瘍塞栓を認め，査所見では腫瘍中心部に向かって軟骨〜骨に移行する

AFP12,463と高値を認めた。救命目的に，緊急肝動骨肉腫への脱分化を認め，骨肉腫の診断となった。脂脈塞栓術を施行した。術後６カ月，腫瘍は著明に縮小

肪肉腫は後腹膜腫瘍の中では10〜20％と比的頻度し下大静脈腫瘍栓も消失，AFP も陰性化した。術後の高い腫瘍であるが，そのうち脱分化型のものは６〜２年半現在，腫瘍の再燃は認めず経過している。非常10％と稀である。また，今回のように骨肉腫様に組織に稀な，単回の肝動脈塞栓術が著効した破裂肝細胞癌に脱分化することは非常に稀であり，われわれが医学症例を経験した。

中央雑誌にて「脱分化型脂肪肉腫」「骨肉腫」をキーワードとして1983年から2011年までの期間で検索したところ１例の報告例を認めるのみであり，本症例が本邦２例目と思われた。

18 脳室腹腔シャント留置患者に施行した腹腔鏡下胆嚢摘出術の１例
諏訪赤十字病院外科○阿部 光俊，島田

20 上行結腸癌手術と同時に行った胆摘の標本から区域性動脈中膜融解症（segmentalarterial mediolysis；SAM ）と 診 断 さ れた症例
松本協立病院外科○福澤 俊昭，大山 繁和，佐野 達夫
冨田 礼花，具志堅 進

穣77歳男性。不明熱で入院。上行結腸癌が見つかり，

竹原 延治，池田 義明，野首 元成

腫瘍随伴症候群としての血管炎症候群が疑われた。入

五味 邦之，金井 敏晴，濱中 一敏

院後に膵頭部の動脈瘤破裂を発症し，腹腔動脈域に小丸山起誉幸，三原 基弘，矢澤 和虎

動脈瘤が多発していた。コイル塞栓後に右半結腸切梶川 昌二，大橋 昌彦，代田 廣志

除・胆嚢摘出術を行い，胆嚢の動脈の病理結果から

武川 建二

SAM と診断された。

同 消化器科
花岡 吉亀
同 脳神経外科宏，梅村

本例では動脈瘤の出現前に発熱や炎症反応の上昇が見られ，結節性多発動脈炎（PN）を疑ったが SAMの診断であった。

和田 直道352

信州医誌 Vol. 60