広島県糖尿病性腎症重症化予防プログラム改定【新旧対照表】
改

定

後

改

広島県糖尿病性腎症重症化予防プログラム

定前広島県糖尿病性腎症重症化予防プログラム

平成28年６月21日策定
令和２年９月４日一部改定

１

平成28年６月21日策定

広島県医師会

広島県医師会

広島県医師会糖尿病対策推進会議

広島県医師会糖尿病対策推進会議

広島県

広島県

本プログラムの趣旨

１

本プログラムの趣旨

本県の平成 28 年における健康寿命（健康上の理由で日常生活が制限され本県の平成 25 年における健康寿命（健康上の理由で日常生活が制限されることなく生活できる期間）は，男性が 71.97 年（全国第 27 位），女性がることなく生活できる期間）は，男性が 70.93 年（全国第 33 位），女性が73.62 年（全国第 46 位）となっている。

72.84 年（全国第 46 位）となっている。

今後も高齢化が進む中で，健康寿命を延伸させることが，県民の幸福のみ

今後も高齢化が進む中で，健康寿命を延伸させることが，県民の幸福のみ

ならず，医療保険及び介護保険といった社会保障制度の安定的維持につながならず，医療保険及び介護保険といった社会保障制度の安定的維持につながる。

る。

特に，日常生活が大きく制限され，患者の肉体的・精神的負担が大きい人

特に，日常生活が大きく制限され，患者の肉体的・精神的負担が大きい人

工透析は，その約４割が糖尿病性腎症を原疾患とするものである。

工透析は，その約４割が糖尿病性腎症を原疾患とするものである。

また，糖尿病は放置するとその他にも網膜症・神経障害などの合併症を引また，糖尿病は放置するとその他にも網膜症・神経障害などの合併症を引き起こし，患者のＱＯＬ（生活の質）を著しく低下させる。

き起こし，患者のＱＯＬ（生活の質）を著しく低下させる。

本県では，「健康ひろしま２１（第２次）」において，メタボリックシンド

本県では，「健康ひろしま２１（第２次）」において，メタボリックシンド

ロームの該当者及び予備群や，糖尿病性腎症による年間新規透析導入患者数

ロームの該当者及び予備群や，糖尿病性腎症による年間新規透析導入患者数

等，糖尿病の発症から重症化まで，その減少数を数値目標として掲げ，様々等，糖尿病の発症から重症化まで，その減少数を数値目標として掲げ，様々な取組を進めているが，現状と目標数値との乖離は大きく，一層の取組の強な取組を進めているが，現状と目標数値との乖離は大きく，一層の取組の強化が必要となっている。

化が必要となっている。

このような中で，速やかに糖尿病性腎症重症化予防のためのプログラムを

このような中で，速やかに糖尿病性腎症重症化予防のためのプログラムを策定するため，平成 28 年６月 10 日に，広島県医師会，広島県医師会糖尿病策定するため，平成 28 年６月 10 日に，広島県医師会，広島県医師会糖尿病
1

対策推進会議及び広島県は「健康寿命の延伸に向けた糖尿病性腎症重症化予対策推進会議及び広島県は「健康寿命の延伸に向けた糖尿病性腎症重症化予防に係る広島県連携協定」を締結し，この協定に基づき，県内における取組

防に係る広島県連携協定」を締結した。

を促進するため，広島県医師会，広島県医師会糖尿病対策推進会議及び広島

この協定に基づき，県内における取組を促進するため，広島県医師会，広県が協働して本プログラムを策定した。

島県医師会糖尿病対策推進会議及び広島県が協働して本プログラムを策定

このたび，更なる取組の拡大と取組内容の充実に向けて，本プログラムを

する。

改定する。

なお，本プログラムに定める以外の取組の考え方や具体的取組例等についなお，本プログラムに定める以外の取組の考え方や具体的取組例等については，平成 28 年４月 20 日付けで，厚生労働省が日本医師会，日本糖尿病対ては，平成 28 年４月 20 日付けで，厚生労働省が日本医師会，日本糖尿病対策推進会議及び都道府県に発出した「『糖尿病性腎症重症化予防プログラム』

策推進会議及び都道府県に発出し，平成 31 年４月 25 日付けで改定されたの策定について」の別紙１「糖尿病性腎症重症化予防プログラム」に準ずる「糖尿病性腎症重症化予防プログラム」に準ずるものとする。

ものとする。

２

基本的考え方

（１）目的

２

（略）

（１）目的

（２）本プログラムの性格

（略）

（略）

（２）本プログラムの性格（３）取組に当たっての関係者の役割

地域における取組を検討するに当たっては，次の役割分担例を念頭に関係者が密接に連携して対応するものとする。

係者が密接に連携して対応するものとする。

（略）（市町の役割）（広島県国民健康保険団体連合会の役割）（略）（３）取組に当たっての関係者の役割

地域における取組を検討するに当たっては，次の役割分担例を念頭に関（市町の役割）基本的考え方（略）（略）（広島県国民健康保険団体連合会の役割）（県の役割）（略）（県の役割）

市町における事業実施状況をフォローするとともに，円滑な事業実施を支市町における事業実施状況をフォローするとともに，円滑な事業実施を支援する観点から，県レベルで広島県医師会や広島県医師会糖尿病対策推進会

援する観点から，県レベルで広島県医師会や広島県医師会糖尿病対策推進会

議等と県内の取組状況を共有し，課題，対応策等について議論する。

議等と県内の取組状況を共有し，課題，対応策等について議論する。

また，県レベルで広島県医師会や広島県医師会糖尿病対策推進会議等と議論し，また，県レベルで広島県医師会や広島県医師会糖尿病対策推進会議等と議

糖尿病性腎症重症化予防プログラムの改定について論し，連携協定の締結や糖尿病性腎症重症化予防プログラムの策定に向けた検討を行う等，県内各医療保険者における取組が円滑に実施できるよう支援調整を行い，県内各医療保険者における取組が円滑に実施できるよう支援す

する。

る。

（広島県後期高齢者医療広域連合の役割）（略）（広島県後期高齢者医療広域連合の役割）（略）（全国健康保険協会広島支部及び広島県健康保険組合連合会所属の各団体の（全国健康保険協会広島支部及び広島県健康保険組合連合会所属の各団体の

役割）

役割）

（略）
2

（略）

（広島県医師会糖尿病対策推進会議の役割）（広島県医師会の役割）（略）（広島県医師会糖尿病対策推進会議の役割）（略）（広島県医師会の役割）

（略）

（略）

（別紙）

（別紙）

標準的な糖尿病性腎症重症化予防プログラム

１

目的

２

対象者の抽出基準及び決定方法

標準的な糖尿病性腎症重症化予防プログラム（略）（１）未治療者

１

目的

（略）

２

対象者の抽出基準及び決定方法（１）未治療者

医療保険者（以下「保険者」という。
）が，特定健康診査データ（以下医療保険者（以下「保険者」という。）が，特定健康診査データ（以下「健診データ」という。）から次の①～④のいずれかに該当する方（血糖・「健診データ」という。）から次の①～④のいずれかに該当する方（血糖・HbA1c とその他の両方の条件を満たす方）で，かつ，レセプトデータと照HbA1c とその他の両方の条件を満たす方）で，かつ，レセプトデータと照合して未治療の方を抽出し，改めて被保険者であることを確認した上で決合して未治療の方を抽出し，改めて被保険者であることを確認した上で決

定する。

定する。
その他
血糖・HbA1c

血清ｸﾚｱﾁﾆﾝを測定 血清ｸﾚｱﾁﾆﾝを測定していない場合
している場合尿蛋白１＋以上
空腹時血糖 126mg/dl 以上(又は微量ｱﾙﾌﾞﾐﾝ尿① (又は随時血糖 200mg/dl 以上) 30mg/gCr 以上( 尿かつ HbA1c 6.5%以上
中ｱﾙﾌﾞﾐﾝを測定している場合))
空腹時血糖 126mg/dl 以上
eGFR が基準値(60ml② (又は随時血糖 200mg/dl 以上)/分/1.73 ㎡)未満
かつ HbA1c 6.5%以上
尿蛋白１＋以上(又は微量ｱﾙﾌﾞﾐﾝ尿
空腹時血糖 140mg/dl 以上③
30mg/gCr 以上( 尿又は HbA1c7.0%以上
中ｱﾙﾌﾞﾐﾝを測定している場合))④

空腹時血糖 140mg/dl 以上又は HbA1c7.0%以上

①

②

③
④

eGFR が基準値(60ml/分/1.73 ㎡)未満

3

血糖・HbA1c
その他
空腹時血糖 126mg/dl 以上 血清クレアチニンを測定していない場合（又は随時血糖 200mg/dl） 尿蛋白１＋以上（又は微量アルブミン尿かつ HbA1c 6.5%以上
30mg/gＣｒ以上（尿中アルブミンを測定している場合））空腹時血糖 126mg/dl 以上 血清クレアチニンを測定している場合（又は随時血糖 200mg/dl） eGFR が基準値（60ml/分/1.73 ㎡）未満
かつ HbA1c 6.5%以上
空腹時血糖 140mg/dl 以上 血清クレアチニンを測定していない場合
又は HbA1c7.0%以上
尿蛋白１＋以上（又は微量アルブミン尿30mg/gＣｒ以上（尿中アルブミンを測定している場合））空腹時血糖 140mg/dl 以上 血清クレアチニンを測定している場合
又は HbA1c7.0%以上
eGFR が基準値（60ml/分/1.73 ㎡）未満

（２）治療中断者（２）治療中断者

保険者が，レセプト・健診データから次のいずれかに該当する方を抽出

保険者が，レセプト・健診データから次のいずれかに該当する方を抽出し，改めて被保険者であることを確認した上で決定する。

し，改めて被保険者であることを確認した上で決定する。

①①

通院中の患者で最終の治療日から６か月経過しても治療した記録がない方②

通院中の患者で最終の治療日から６か月経過しても治療した記録がない方

過去３年間の健診データから糖尿病であることが明らかな方（糖尿病② 過去３年間の健診データから糖尿病であることが明らかな方（糖尿病

治療歴が有り，次のいずれかに該当する方）で，最近１年間に受療歴治療歴が有り，次のいずれかに該当する方）で，最近１年間に受療歴

がない方

がない方

・ 空腹時血糖 126mg/dl 以上（又は随時血糖 200mg/dl 以上）
かつ HbA1c

・ 空腹時血糖 126mg/dl 以上（又は随時血糖 200mg/dl）かつ HbA1c 6.5%

6.5%以上以上・

空腹時血糖 140mg/dl 以上

・ 空腹時血糖 140mg/dl 以上

・

HbA1c7.0%以上

・ HbA1c7.0%以上

・

糖尿病薬（経口血糖降下薬・インスリン・GLP-1 受容体作動薬）

・ 糖尿病薬使用歴有りの使用歴有り※ 本プログラムは，医療保険者直営実施の例示であり，この方法以外もあり得る。 ※ 本プログラムは，医療保険者直営実施の例示であり，この方法以外もあり得る。
（３）保健指導参加候補者
３（３）保健指導参加候補者

受診勧奨（１）受診勧奨の方法

３（略）（２）受診勧奨の評価指標
４

（略）

４

（１）保健指導の内容（別表及び別紙１を参照）

（略）

（略）

保健指導

（２）保健指導対象者の選定

（略）

（略）

（３）保健指導実施までの手順

候補者の同意とかかりつけ医の指示書

ア 候補者の同意とかかりつけ医の指示書（ア）候補者が治療中の方の場合①（略）（１）保健指導の内容（別表及び別紙１を参照）（３）保健指導実施までの手順
ア（略）（２）受診勧奨の評価指標

保健指導（２）保健指導対象者の選定

受診勧奨（１）受診勧奨の方法

（略）

（略）

（ア）候補者が治療中の方の場合保険者は，候補者に対し，次のことを行う。

①

・ かかりつけ医に相談の上，保健指導を受けるよう参加勧奨を行保険者は，候補者に対し，次のことを行う。

・ かかりつけ医に相談の上，保健指導を受けるよう参加勧奨を行

う。

う。
4

・ 参加する場合，同意書（参考様式１）を作成し，保険者あてに・ 参加する場合，同意書（様式１）を作成し，保険者あてに提出提出するよう説明する。
②

するよう説明する。

保険者は，候補者のかかりつけ医に対し，次のことを依頼する。

② 保険者は，候補者のかかりつけ医に対し，次のことを依頼する。

・ 候補者のうち保健指導を要すると判断（同意）した方へ参加勧・ 候補者のうち保健指導を要すると判断（同意）した方へ参加勧

奨する。

奨する。

・ 候補者が参加に同意した場合，治療及び保健指導方針について

・ 候補者が参加に同意した場合，治療及び保健指導方針について

候補者と協議の上，指示書（参考様式２）を作成する。

候補者と協議の上，指示書（様式２）を作成する。

・ 作成した指示書（参考様式２）を保険者あてに提出する。

・（イ）候補者が未治療及び治療中断の方の場合①（イ）候補者が未治療及び治療中断の方の場合保険者は，候補者に対し，次のことを行う。

① 保険者は，候補者に対し，次のことを行う。

・ 糖尿病性腎症の管理の必要性を説明し，速やかに受診するよう

・ 糖尿病性腎症の管理の必要性を説明し，速やかに受診するよう受診勧奨を行う。

受診勧奨を行う。

・ 受診医療機関の医師に相談の上，保健指導を受けるよう参加勧・ 受診医療機関の医師に相談の上，保健指導を受けるよう参加勧

奨を行う。

奨を行う。

・ 参加する場合，同意書（参考様式１）を作成し，保険者あてに・ 参加する場合，同意書（様式１）を作成し，保険者あてに提出提出するよう説明する。

するよう説明する。

② 保険者は，候補者の受診医療機関に対し，次のことを依頼する。

② 保険者は，候補者の受診医療機関に対し，次のことを依頼する。

・ 候補者のうち保健指導を要すると判断（同意）した方へ参加勧・ 候補者のうち保健指導を要すると判断（同意）した方へ参加勧

奨する。

奨する。

・ 候補者が参加に同意した場合，治療及び保健指導方針について

・ 候補者が参加に同意した場合，治療及び保健指導方針について

候補者と協議の上，指示書（参考様式２）を作成する。

候補者と協議の上，指示書（様式２）を作成する。

・ 作成した指示書（参考様式２）を保険者あてに提出する。
イ・

保健指導の実施及び情報の共有

イ

作成した指示書（様式２）を保険者あてに提出する。

保健指導の実施及び情報の共有

保険者は，次のことを実施する。
・

作成した指示書（様式２）を保険者あてに提出する。

保険者は，次のことを実施する。

参加を同意した方（以下「参加者」という。）に対し，かかりつけ・医の指示に基づき保健指導を実施する。

参加を同意した方（以下「参加者」という。）に対し，かかりつけ医の指示に基づき保健指導を実施する。

・ かかりつけ医に，検査結果報告書（参考様式３）により検査結果の提出を依頼する。
・ 適宜，参加者に検査値等を確認するとともに，糖尿病連携手帳等を・ 適宜，参加者に検査値等を確認するとともに，糖尿病連携手帳等を5

活用し，参加者及びかかりつけ医等と情報を共有する。

活用し，参加者及びかかりつけ医等と情報を共有する。

・

必要に応じて，保健指導の実施状況をかかりつけ医へ報告する。

・

必要に応じて，保健指導の実施状況をかかりつけ医へ報告する。

・

保健指導終了後は実施結果を報告する。

・

保健指導終了後は実施結果を報告する。

（４）保健指導の評価指標（比較：指導前・指導後，介入群・非介入群，網 （４）保健指導の評価指標（比較：指導前・指導後，介入群・非介入群，網膜症有・網膜症無）５（略）

膜症有・網膜症無）かかりつけ医と糖尿病専門医等の連携

（略）

５

別表

かかりつけ医と糖尿病専門医等の連携

期

保健指導

腎不全期

・（未治療者及び治療中断者には受診勧奨し，）・eGFR 30ml/分/1.73 ㎡未満

医療と連携したリスクマネジメントが適切

病
第４期

期

・（未治療者及び治療中断者には受診勧奨し，）・eGFR＜30ml/分/1.73 ㎡

医療と連携したリスクマネジメントが適切に行われる状況で実施に行われる状況で実施・治療を継続することを指導

・治療を継続することを指導

・網膜症の有無の確認

・網膜症の有無の確認

・血糖・血圧のコントロール，禁煙・減塩・適・血糖・血圧のコントロール，禁煙・減塩・適量飲酒を中心に指導・蛋白制限はかかりつけ医の指示のもとに実施

・蛋白制限はかかりつけ医の指示のもとに実施

なお，高齢者の過度の制限に留意する。

なお，高齢者の過度の制限に留意する。

・腎排泄性の薬剤の使用状況を確認し，必要・腎排泄性の薬剤の使用状況を確認し，必要に応じて変更を促す。

に応じて変更を促す。

・栄養指導と生活状況を踏まえた指導(口腔保・栄養指導と生活状況を踏まえた指導(口腔保健を含む。)

健を含む。)

・適度な身体活動・運動をかかりつけ医の指・適度な身体活動・運動をかかりつけ医の指示のもとに実施
顕性腎症期・（未治療者及び治療中断者には受診勧奨し，）（次のいずれにも該当する方）
・eGFR 30ml/分/1.73 ㎡以上
・顕性アルブミン尿 300mg/gCr 以
上（検査数値がある場合）
・空腹時血糖 140mg/dl 以上又はHbA1c7.0%以上

保健指導

腎不全期

量飲酒を中心に指導

第３期

（略）

別表
病

第４期

（略）

示のもとに実施
第３期

顕性腎症期

・（未治療者及び治療中断者には受診勧奨し，）医療と連携したリスクマネジメントが適切（次のいずれにも該当する方）

医療と連携したリスクマネジメントが適切に行われる状況で実施

・eGFR≧30ml/分/1.73 ㎡に行われる状況で実施・治療を継続することを指導・顕性アルブミン尿 300mg/gCr 以・網膜症の有無の確認

上（検査数値がある場合）

・蛋白制限はかかりつけ医の指示のもとに実施

・空腹時血糖 140mg/dl 以上又はなお，高齢者の過度の制限に留意する。

HbA1c7.0%以上

6・治療を継続することを指導
・網膜症の有無の確認
・蛋白制限はかかりつけ医の指示のもとに実施
なお，高齢者の過度の制限に留意する。

・尿蛋白１＋以上

・血糖・血圧のコントロール，禁煙・減塩・適・尿蛋白１＋以上

量飲酒を中心に指導

量飲酒を中心に指導

・栄養指導と生活状況を踏まえた指導(口腔保・栄養指導と生活状況を踏まえた指導(口腔保健を含む。)

健を含む。)

・適度な身体活動・運動を指導
第２期

・血糖・血圧のコントロール，禁煙・減塩・適・適度な身体活動・運動を指導

早期腎症期

・糖尿病改善のための指導

第２期

早期腎症期

・糖尿病改善のための指導（次のいずれにも該当する方）・治療を継続することを指導（次のいずれにも該当する方）・治療を継続することを指導

・eGFR 30ml/分/1.73 ㎡以上

・血糖・血圧のコントロール，禁煙・減塩・適・eGFR≧30ml/分/1.73 ㎡

・血糖・血圧のコントロール，禁煙・減塩・適・微量アルブミン尿 30～300mg/gCr 未満（検査数値がある場合）

量飲酒を中心に指導・微量アルブミン尿 30〜

・栄養指導と生活状況を踏まえた指導(口腔300mg/gCr 未満（検査数値がある

保健を含む。)

・空腹時血糖 140mg/dl 以上又はHbA1c7.0%以上

場合）

・適度な身体活動・運動を指導

HbA1c7.0%以上

・尿蛋白１＋未満

・栄養指導と生活状況を踏まえた指導(口腔保健を含む。)

・空腹時血糖 140mg/dl 以上又は※ 第２期の初回指導は集団による指導も可

量飲酒を中心に指導・適度な身体活動・運動を指導※ 第２期の初回指導は集団による指導も可

・尿蛋白１＋未満

別紙１

別紙１

糖尿病性腎症患者に対する保健指導プログラム

糖尿病性腎症患者に対する保健指導プログラム

（略）

（略）
別紙２

別紙２
糖尿病治療における紹介・逆紹介の目安について

糖尿病治療における紹介・逆紹介の目安について

（略）

（略）

7

参考様式１様式１糖尿病性腎症保健指導プログラム参加同意書

糖尿病性腎症保健指導プログラム参加同意書
年

月

日

平成
年
市町国民健康保険担当課長 様
氏名
住所 〒
電話番号
（氏名は自署をお願いします。）

様
氏名
住所 〒
電話番号
（氏名は自署をお願いします。）

月日◆かかりつけ医を記入してください。
医療機関名：◆かかりつけ医を記入してください。
医療機関名：◆「参加します（左欄）」又は「参加しません（右欄）」のいずれかにチェック
してください。また，その後のそれぞれの「問」に回答してください。

◆「参加します（左欄）」又は「参加しません（右欄）」のいずれかにチェック
してください。また，その後のそれぞれの「問」に回答してください。

□参加します□参加しません□参加します□参加しません【問１】面談の実施場所について【問】理由は何ですか【問１】面談の実施場所について【問】理由は何ですか

御希望の場所をいずれか１つをお選びください。

□かかりつけ医の医療機関（施設）□会議室等の会場（※注１）※注１

会場を御希望の方が多数の場合，自宅での面談をお願いする場合があります。

【問２】日程調整のための御連絡時間について

次のいずれかにチェックしてください。
その他の場合，具体的な理由を記入してください。

御希望の場所をいずれか１つをお選びください。

□かかりつけ医の医療機関（施設）□会議室等の会場（※注１）□かかりつけ医が参加を勧めなかったから□かかりつけ医の指導で十分と思うから□自己管理ができているから□参加する時間がないから
□その他

※注１

お願いする場合があります。

【問２】日程調整のための御連絡時間について

・あらかじめ電話連絡にて面談日，訪問日を調整させていただきます。次の表に，電話連絡の可能な時
間帯全てに「○」をつけてください。

平日
いつでも

午
前

午
後

土曜日

夜
間

午
前

午 夜
後 間

会場を御希望の方が多数の場合，自宅での面談を

午
後

平日

夜
間

※時間帯の目安 午前 9:00～12:00
午後 12:00～18:00
夜間 18:00～21:00
・電話連絡が可能な時間帯に連絡いたしますが，連絡がとれない場合は，それ以外の時間帯に連絡する場合がありますので，その旨御了承ください。

□かかりつけ医が参加を勧めなかったから□かかりつけ医の指導で十分と思うから□自己管理ができているから□参加する時間がないから□その他

・あらかじめ電話連絡にて面談日，訪問日を調整させていただきます。次の表に，電話連絡の可能な時
間帯全てに「○」をつけてください。

日曜日

午
前

次のいずれかにチェックしてください。
その他の場合，具体的な理由を記入してください。

※この事業の検査結果等の個人情

いつでも報は，特定の個人が識別されることがない方法で統計・調査研究をする時に限り使用する場合がありますことを御了承ください。
第三者に先の目的以外で情報提供・開示することは一切ありません。
また，事業参加後，このことについて同意できなくなった場合は，連絡してください。

午 午
前 後

土曜日

夜
間

午
前

午
後

夜
間

日曜日

午
前

午 夜
後 間

※時間帯の目安 午前 9:00～12:00
午後 12:00～18:00
夜間 18:00～21:00
・電話連絡が可能な時間帯に連絡いたしますが，連絡がとれない場合は，それ以外の時間帯に連絡する場合がありますので，その旨御了承ください。

8※この事業の検査結果等の個人情報は，特定の個人が識別されることがない方法で統計・調査研究をする時に限り使用する場合がありますことを御了承ください。
第三者に先の目的以外で情報提供・開示することは一切ありません。
また，事業参加後，このことについて同意できなくなった場合は，連絡してください。

参考様式２様式２糖尿病性腎症保健指導指示書

糖尿病性腎症保健指導指示書

年

月

日

平成

様

月

日

市町国民健康保険担当課長 様
医療機関名
住
所
主 治 医
印
○
（記名・押印または署名をお願いします。）

医療機関名
住
所
主 治 医
印
○
（記名・押印または署名をお願いします。）

次のとおり保健指導を依頼します。
患者氏名
住所
病名 (該当病年

生年月日

次のとおり保健指導を依頼します。
年
電話番号

月

日生

男・女

患者氏名
住
所
病名 (該当病

・２型糖尿病 ・糖尿病網膜症 ・糖尿病性腎症（ステージ）・末梢神経障害・高血圧
・脂質異常症・虚血性心疾患ください。)
・その他（）①身長cm ②体重㎏ ③HbA1c％/
mmHg ⑤血糖値mg/dl（食後時間）
現 在 （ 記 載 ④血圧
mg/dl，eGFR
ml/分/1.73 ㎡月）の数値等 ⑥血清クレアチニン⑦尿アルブミン
mg/gCr または尿蛋白（ － , ± , ＋ , ++ , +++ ）名に○をして名に○をしてください。)

生年月日
・２型糖尿病 ・糖尿病網膜症
・末梢神経障害
・高血圧
・その他（

①身長
現在（記載
④血圧
月）の数値等⑥eGFR

保健指導に関する指示事項

/

年
電話番号

月

日生

・糖尿病性腎症（ステージ・脂質異常症・虚血性心疾患）

cm ②体重㎏ ③HbA1c％
mmHg ⑤随時血糖値mg/dl（食後ml/分/1.73 ㎡
⑦尿蛋白

男・女
）

時間）

保健指導に関する指示事項◆該当事項をチェックしてください。
□ 「糖尿病性腎症患者に対する保健指導プログラム」のとおり実施することが適当である。
□ 「糖尿病性腎症患者に対する保健指導プログラム」について，留意するべきことがあれば御指示ください。
□ １日摂取エネルギー量 （kcal）□ １日塩分摂取量 （ｇ）□ １日蛋白質摂取量（
ｇ）
□ 血圧（
～
㎜ Hg）
□ 運動制限（制限の程度：）
・・◆該当事項をチェックしてください。

□

□

その他

◆そちらの診療所で指導する場所（小さなスペースで結構です。
）を提供していただくことが可能ですか。
□ 可能□ 不可※不可の場合は，本人と調整をして，指導を実施する会場にお越しいただきます。

□ 「糖尿病性腎症患者に対する保健指導プログラム」のとおり実施することが適当である。
□ 「糖尿病性腎症患者に対する保健指導プログラム」について，留意するべきことがあれば御指示ください。
□ １日摂取エネルギー量 （kcal）□ １日塩分摂取量 （ｇ）□ １日蛋白質摂取量（
ｇ）
□ 血圧（
～
㎜ Hg）
□ 運動制限（制限の程度：
）
・
・
その他

◆そちらの診療所で指導する場所（小さなスペースで結構です。
）を提供していただくことが可能ですか。
□ 可能□ 不可※不可の場合は，本人と調整をして，指導を実施する会場にお越しいただきます。

9参考様式３糖尿病性腎症保健指導 検査結果報告書（

回目）

年

月

日

様
医療機関名
住

所
印
○

主 治 医

（記名・押印または署名をお願いします。）

様の検査結果は以下のとおりです。
注意事項○ 検査結果については、かかりつけ医様でお持ちのデータ（３か月以内のもの）をご記入ください。
○ 患者様へは、検査費用・文書料等を請求いただかないようお願いします。
（検査日

年

月

日）

１

身長

cm

２

体重

kg

３

HbA1c

％

４

血圧

５

血糖値

６

７

血清クレアチニン
eGFR
尿アルブミンまたは尿蛋白／
mg/dl（食後

mmHg
時間）
mg/dl

ml/分/1.73 ㎡
mg/gCr尿蛋白（ － , ± , ＋ , ++ , +++ ）10