介護老人保健施設ハートケア流山通所リハビリテーション
介護老人保健施設ハートケア流山介護予防通所リハビリテーション利用約款（約款の目的）第１条 介護老人保健施設ハートケア流山（以下「当施設」という。）は、要介護状態（介護予防通所リハビリテーションにあっては要支援状態）と認定された利用者（以下単に「利用者」という。
）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限り自宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、一定の期間、通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）を提供し、一方、利用者及び利用者の身元引受人は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。

（適用期間）
第２条
１ 本約款は、利用者が介護老人保健施設通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）利用同意書を当施設に提出したのち、令和６年６月１日以降から効力を有します。但し、利用者の身元引受人に変更があった場合は、新たな身元引受人の同意を得ることとします。
２ 利用者は､第４条又は第５条による解除がない限り、初回利用時の同意書提出をもって､繰り返し当施設の通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）を利用することができるものとします｡但し、本約款、別紙１、別紙２又は別紙３（本項において「本約款等」といいます。
）の改定が行われた場合は新たな本約款等に基づく同意書を提出していただきます。

（身元引受人）第３条
１ 利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。
① 行為能力者（民法第２０条第１項に定める行為能力者をいいます。以下同じ。
）であること。
② 弁済をする資力を有すること。
２ 身元引受人は、利用者が本約款上当施設に対して負担する一切の債務を極度額 20 万円の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負います。
３ 身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。
① 利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続が円滑に進行するように協力すること。
② 通所利用が解除若しくは終了した場合、残置物の引取りをすること。
４ 身元引受人が第１項各号の要件を満たさない場合、又は当施設、当施設の職員若しくは他の利用者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合、当施設は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。但し、第１項但書の場合はこの限りではありません。

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５ 身元引受人の請求があったときは、当施設は身元引受人に対し、当施設に対する利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。

（利用者からの解除）
第４条
１ 利用者は、当施設に対し、利用中止の意思表明をすることにより、利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画にかかわらず､本約款に基づく通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）利用を解除することができます。なお､この場合利用者及び身元引受人は､速やかに当施設及び利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画作成者に連絡するものとします（本条第２項の場合も同様とします）。
２ 身元引受人も前項と同様に通所利用を解除することができます。但し、利用者の利益に反する場合は、この限りではありません。
３ 利用者又は身元引受人が正当な理由なく､通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）実施時間中に利用中止を申し出た場合については､原則､基本料金及びその他ご利用いただいた費用を当施設にお支払いいただきます｡（当施設からの解除）
第５条 当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）サービスの利用を解除することができます。
① 利用者が要介護認定において自立と認定された場合。
② 利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画で定められた利用時間数を超える場合。
③ 利用者及び身元引受人が､本約款に定める利用料金を３か月分以上滞納しその支払いを督促したにもかかわらず１４日間以内に支払われない場合。
④ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）サービスの提供を超えると判断された場合。
⑤ 利用者もしくは身元引受人が、当施設、当施設の職員又は他の利用者、家族等に対して、暴言、暴力行為、窃盗、ハラスメント行為（セクシャルハラスメント・カスタマーハラスメント等）誹謗中傷その他の利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合⑥ 第３条第４項の規定に基づき、当施設が新たな身元引受人を立てることを求めたにもかかわらず、新たな身元引受人を立てない場合。但し、利用者が新たな身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除く。
⑦ 天災、災害、施設・設備の故障、その他やむを得ない理由により利用させることができない場合。

（利用料金）
第６条
１ 利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）サービスの対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービ
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スの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、当施設は、利用者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。
２ 当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月月末で締めた物を 2 週間以内に送付し、利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、当該合計額を支払うものとします。支払い方法は原則口座振替です。口座振替は、請求書発行月の２８日（２８日が土日祝日の場合は２９日又は３０日）なお、特別な場合のみ口座振込、現金でのお支払いでも対応致します。
３ 当施設は、利用者又は身元引受人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対して、領収書を所定の方法により交付します。

（記録）
第７条
１ 当施設は、利用者の通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後５年間保管します。
２ 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、原則として、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。
３ 当施設は、身元引受人が第 1 項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、閲覧、謄写を必要とする事情を確認して当施設が必要と認める場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者が身元引受人に対する閲覧、謄写に反対する意思を表示した場合その他利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
４ 前項は、当施設が身元引受人に対して連帯保証債務の履行を請求するため必要な場合は適用されません。
５ 当施設は、利用者及び身元引受人が、記録の閲覧、謄写を求めたときは、療養記録開示手順に従い手続きをします。
６ 当施設は、利用者及び身元引受人以外の親族が第 1 項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、利用者の承諾がある場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。

（身体の拘束等）
第８条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。また定期的に拘束の要否を検討します。

（虐待の防止の為の措置）
第９条 利用者の人権の擁護、利用者への虐待の発生又はその再発を防止する為、以下の措置を行います。
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（１）虐待の防止の為の対策を検討する委員会を定期的に開催するとともにその結果について、職員に周知徹底を図る。
（２）虐待の防止の為の指針を整備する。
（３）職員に対し、虐待の防止の為の研修を定期的に実施する。
（４）上記措置を適切に実施する為の担当者を置く。

（秘密の保持及び個人情報の保護）
第 10 条 当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人の親族に関する個人情報の利用目的を別紙
３のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行なうこととします。
① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等。
② 居宅介護支援事業所（地域包括支援センター〔介護予防支援事業所〕）等との連携③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知。
④ 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治医師への連絡等⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）。
⑥ 質の高いサービス提供をめざし科学的介護情報システム（LIFE）を用いた厚生労働省へのデータ提出⑦ 介護保険サービスの質の向上のための学会、研究会での事例発表等
なお、この場合、利用者個人を特定できないように仮名等を使用することを厳守します。
２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。

（緊急時の対応）
第 11 条１ 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。
２ 前項のほか、通所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡します。

（事故発生時の対応）
第 12 条
1 サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し必要な措置を講じます。
２ 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。
３ 前２項のほか、当施設は利用者の身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。

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（要望又は苦情等の申出）
第 13 条 利用者、身元引受人又は利用者の親族は、当施設の提供する通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）に対しての要望又は苦情等について、事務長に申し出ることができ、又は、備付けの用紙、管理者宛ての文書で所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。

（賠償責任）
第 14 条１ 通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）の提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。
２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は、連帯して当施設に対してその損害を賠償するものとします。

（権利擁護に関する対応）
第 15 条 職場におけるハラスメント対応のための方針の明確化等の必要な措置を講じます。
（業務継続計画の策定）
第 16 条１ 事業所は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対するサービス提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制での早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。
）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じなければならない。
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２ 事業所は、事業所職員に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び、訓練を定期的に実施しなければならない。
３ 事業所は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行うものとする。
（感染症の予防及びまん延の防止のための対応）
第 17 条 感染症の発生及びまん延等に関する取組のための委員会の開催、指針の整備、研修の実施、訓練（シュミレーション）を実施する。

（利用契約に定めのない事項）
第 18 条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

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＜別紙１＞
介護老人保健施設ハートケア流山のご案内（令和６年６月１日現在）
１．施設の概要（１）施設の名称等
・施設名
医療法人社団愛友会 介護老人保健施設ハートケア流山
・開設年月日平成 12 年 9 月 25 日
・所在地
千葉県流山市小屋 146-1
・電話番号
04-7178-2200
・ファックス番号
04-7178-2300
・管理者名
真田 毅
・介護保険指定番号
介護老人保健施設（1252380020号）（２）介護老人保健施設の目的と運営方針
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護やリハビリテーション、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること、また、利用者の方が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、（介護予防短期入所療養介護）や通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）といったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。
この目的に沿って、当施設では、以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解いただいた上でご利用ください。
［介護老人保健施設ハートケア流山の運営方針］
基本理念：地域に貢献し愛される施設を目指します
運営方針：人権を尊重し、質の良いサービスを提供します
在宅復帰と地域での暮らしを支援します
知識・技術の向上に努めます（３）施設の職員体制
常勤換算
・医師
・看護職員
・薬剤師
・介護職員
・支援相談員・理学療法士
・作業療法士・言語聴覚士・管理栄養士
・介護支援専門員
・事務職員
・その他（4）通所定員

4.0 以上1.0 以上

業務内容
利用者の健康管理
利用者の看護薬の調剤
利用者の介護
利用家族の相談援助

3.0 以上機能回復訓練の実施

1.0 以上

利用者の栄養管理
ケアプランの策定
事務全般

1.3(兼務)1.0 以上

4 以上

50 名

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２．サービス内容① 通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）計画の立案② 食事（食事は原則として食堂でおとりいただきます。）
昼食
12 時 20 分～
おやつ 15 時 00 分～③ 入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します。
ただし、利用者の身体の状態に応じてシャワー対応となる場合や施設医師の判断で入浴を中止する場合があります。
）④医学的管理・看護⑤
介護⑥
リハビリテーション(原則として機能訓練室で行いますが、施設内でのすべての活動がリハビリテーション効果を期待したものです。
）⑦
相談援助サービス⑧
栄養管理、栄養ケア・マネジメント等の栄養状態の管理⑨
利用者が選定する特別な食事の提供⑩
送迎サービス⑪ その他＊これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談ください。
３．協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただき、利用者の状態が急変した場
合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。
・協力医療機関・名 称
医療法人社団協友会 千葉愛友会記念病院
・住 所
千葉県流山市鰭ヶ崎 1-1
・協力歯科医療機関
・名 称
医療法人社団マハロ会 かみむら歯科医院・矯正歯科クリニック・住 所
埼玉県越谷市相模町 3-246-1◇緊急時の連絡先
なお、緊急の場合には、「同意書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。

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４．施設利用に当たっての留意事項
・施設利用中の食事は、特段の事情がない限り施設の提供する食事をお召し上がりいただきます。食費は保険給付外の利用料と位置づけられていますが、同時に、施設は利用者の心身の状態に影響を与える栄養状態の管理をサービス内容としているため、その実施には食事内容の管理が欠かせませんので、食事の持ち込みはご遠慮いただきます。
・施設内での飲酒・喫煙はできません。
・設備・備品の利用の際は事故、破損などに充分お気をつけ下さい。
・所持品・備品等の持ち込みの際はご連絡ください。
・金銭・貴重品の持ち込みはご遠慮いただいております。紛失等については当施設では責任を負いかねますのでご了承ください。
・施設内でのご利用者様同士の物のやり取りはトラブルの原因となります。ご遠慮いただ
きます。
・台風・雪等、気象状況により安全な利用に期するため利用変更をお願いすることがあります。
・他の利用者及び当施設職員又は関係する業者等に対する営利行為、宗教勧誘、宗教活動特定の政治活動は禁止します。
・他利用者への迷惑行為は禁止します。

５．非常災害対策
・消防計画及び風水害、地震等の災害に対処する計画に基づき防火管理者を設置し、非常災害対策を行います。
・防火管理者は、職員に対して防火教育、消防訓練、災害教育、災害訓練を実施します。
・防火教育及び基本訓練（消火・通報・避難）を年２回以上(うち１回は夜間を想定した訓練)行います。
・非常災害教育・基本訓練を年１回以上行います。
・防災設備点検(自動火災報知設備・防排煙設備・避難器具設備・消火器・スプリンクラー消火栓)を年２回行います。
６．要望及び苦情等の相談
当施設の提供する介護老人保健施設サービスに対しての要望又は苦情等については、事務長に申し出ることができます。お気軽にご相談ください。（電話 04-7178-2200）
要望や苦情などは、事務長にお寄せいただければ、速やかに対応いたしますが、当施設１階エレベーター前に備えつけられた「ご意見箱」をご利用いただき、管理者に直接お申し出いただくこともできます。
７．その他
当施設についての詳細は、パンフレットを用意してありますので、ご請求ください。

9＜別紙２＞
通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）について（令和６年６月１日現在）
１．介護保険証の確認
ご利用のお申込みに当たり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。
２．通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）についての概要
通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）については、要介護者（介護予防通所リハビリテーションにあっては要支援者）の家庭等での生活を継続させるために立案された居宅サービス（介護予防サービス）計画に基づき、当施設を一定期間ご利用いた
だき、看護、医学管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上のお世話を行い、利用者の療養生活の質の向上および利用者のご家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るため提供されます。このサービスを提供するにあたっては、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって、通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）計画が作成されますが、その際、利用者・利用者の後見人、利用者の家族、身元引受人等の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。
３．利用料金（１）通所リハビリテーションの基本料金（Ⅰ） 介護保険給付の1割自己負担額 （特別な表示がない限り、１日１回あたりのご負担です。）
基本項目
要介護度
単位
基本項目
要介護度
単位
要介護１369 単位
要介護１715 単位
要介護２398 単位
要介護２850 単位
1時間以上
６時間以上
要介護３429 単位
要介護３981 単位
2時間未満
７時間未満
要介護４458 単位
要介護４1,137 単位
要介護５491 単位
要介護５1,290 単位
介護予防通所リハビリテーション費
要支援1
2,268 単位
介護予防通所リハビリテーション費
要支援1
2,268 単位
（月額）
（月額）
要支援2
4,228 単位
要支援2
4,228 単位（Ⅰ‐ⅱ）介護予防通所リハビリテーション
項目
単位
項目単位
生活行為向上リハビリテーション加算
入浴介助加算Ⅰ
40 単位
562 単位
リハビリテーションマネジメント加算21
若年性認知症利用者受入加算
593 単位
240 単位
リハビリテーションマネジメント加算22
栄養アセスメント加算
273 単位
50 単位
リハビリテーションマネジメント加算4
栄養改善加算270 単位
200 単位短期集中個別リハビリテーション実施加算
口腔栄養スクリーニング加算Ⅰ
110 単位20 単位
口腔栄養スクリーニング加算Ⅱ
認知症短期集中
5 単位
240 単位
リハビリテーション実施加算Ⅰ
口腔機能向上加算Ⅰ
150 単位
口腔機能向上加算Ⅱ
認知症短期集中
160 単位
1,920 単位
リハビリテーション実施加算Ⅱ
退院時共同指導加算
600 単位
生活行為向上リハビリテーション加算
科学的介護推進体制加算
1,250 単位
40 単位
生活行為向上リハビリテーション加算
一体的サービス提供加算
1,250 単位
480 単位
若年性認知症利用者受入加算
60 単位
利用開始から12月を超えた場合
要支援1
栄養アセスメント加算
50 単位-120 単位要支援2
栄養改善加算200 単位-240 単位
口腔栄養スクリーニング加算Ⅰ
20 単位
サービス提供体制強化加算Ⅰ
口腔栄養スクリーニング加算Ⅱ
要支援1
5 単位
88 単位
要支援2
口腔機能向上加算Ⅰ
150 単位176 単位
所定単位数×８６／１０００
介護職員処遇改善加算Ⅰ
口腔機能向上加算Ⅱ1
155 単位
口腔機能向上加算Ⅱ2
160 単位重度療養管理加算
100 単位
中重度ケア体制加算20 単位
科学的介護推進体制加算
40 単位
送迎減算
△47 単位
退院時共同指導加算
600 単位
移行支援加算12 単位
所定単位数×3／１０００
感染症等対応加算
提供体制加算4
24 単位
サービス提供体制強化加算Ⅰ
22 単位
理学療法士等体制強化加算※
30 単位 ※1時間以上2時間未満利用についての配置基準
介護職員処遇改善加算Ⅰ

所定単位数×８６／１０００10

介護保険分の利用負担額の計算方法は
合計単位数×介護職員処遇改善加算Ⅰ(0.086)＝A（四捨五入）
合計単位数×地域加算（10.33）＝B（端数切捨て）
B×1 割・2 割又は 3 割負担となります。（端数切捨て）（Ⅱ） 食費昼食660円（Ⅲ） その他費用
費用項目
日用品費
教養娯楽費
日用品費（1時間以上2時間未満）
教養娯楽費（1時間以上2時間未満）
タオルセット

おやつ代
105円

金額
110 円
110 円
70 円
50 円
150 円

費用項目
テープ式パンツ
パンツ式おむつ
尿とりパット
文書料（各種診断書等） ※

金額
150 円
240 円
40 円
1,100 円 ～（注） 1 ※印は課税対象（税込）
2 利用者が選定する特別な食事は別途加算料金徴収
3 特別な行事等費用は別途加算料金徴収（２）支払い方法
・お支払い方法は、原則金融機関口座自動引き落としとさせていただきます。ただし、事情により金融機関口座自動引き落としが難しい場合は相談ください。
・毎月 14 日までに、前月分の請求書を発行します。口座自動引き落としの振替日は毎月 28日です。なお、金融機関が休業日の場合は翌営業日となります。お支払いいただきますと翌月に領収書を発行いたします。

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＜別紙３＞

個人情報の利用目的（令和６年６月１日現在）
介護老人保健施設ハートケア流山では、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】〔介護老人保健施設内部での利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービス
・介護保険事務・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち－入退所等の管理－会計・経理－事故等の報告－当該利用者の介護・医療サービスの向上〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、 照会への回答－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合－検体検査業務の委託その他の業務委託－家族等への心身の状況説明
・介護保険事務のうち－保険事務の委託－審査支払機関へのレセプトの提出－審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料－当施設において行われる学生の実習への協力－当施設において行われる事例研究〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－外部監査機関への情報提供

12介護老人保健施設ハートケア流山通所リハビリテーション
介護老人保健施設ハートケア流山介護予防通所リハビリテーション利用同意書
介護老人保健施設ハートケア流山を利用するにあたり、介護老人保健施設ハートケア流山通所リハビリテーション、介護老人保健施設ハートケア流山介護予防通所リハビリテーション利用約款及
び別紙第一号、別紙第二号を受領し、これらの内容に関して、担当者による説明を受け、これらを十分に理解した上で同意します。

年月日
【利用者】
住所氏名印

【利用者の身元引受人】 続柄（
住所氏名）

印

介護老人保健施設ハートケア流山
理事長 中村 康彦 殿
【本約款第 6 条の請求書・明細書及び領収書の送付先】
フリガナ

氏名

続柄（〒）

‐

住所

（電話番号）‐（）‐（）／（）‐（）‐（）

【本約款第 10 条 2 項緊急時及び第 11 条３項事故発生時の連絡先】
フリガナ

氏名

①

続柄（〒）

‐

住所

（電話番号）‐（）‐（）／（）‐（）‐（）

フリガナ
氏名

②続柄（〒）

‐

住所

電話番号

（）‐（）‐（13）／（）‐（）‐（）