特集 レベルアップ！ スピードアップ！ フォローアップ！
――第29回研究大会 in 広島
基調講演 要旨

フォローアップ・ザ・回リハ病棟
石川 誠
回復期リハビリテーション病棟協会 前会長
医療法人社団輝生会 理事長

地域で「何をやるか」が重要の直接的サービスをしっかりやること、②組織化活動は、地域の各組織・団体が連携して活動する

現在、国家的政策と表裏一体で医療・介護の大仕組みを熟成させること、③教育啓発活動は、地改革が進行中だ。改革の 2 本柱が地域医療ビジョ

域住民にリハ的視点をもっていただくことである。

ン、地域包括ケアシステムである。端的にいえば、リハに関する報酬改定は医療も介護も明らかに「早く治して早く地域にお返しして、各地域で適「成果、結果を出しなさい」という内容に変化し切に支援する」ということである。てきている中、回復期リハの成果を上げるのに、地域包括ケアシステムは、「地域の実情に応じ回復期だけ頑張ってリハ的な成果が上がるのかとて高齢者が可能な限り住み慣れた地域でそのもっいう問題がある。回復期の取り組みとセットで、ている能力に応じて自立した日常生活を営めるよ

適切な生活期のリハサービス提供、患者さんが帰う、医療、介護、介護予防、住まい及び自立したる地域社会の受け入れ態勢整備が不可欠である。

日常生活の支援が包括的に確保される状態」と、法律で定義されている。

フォローアップには２種類

一方、地域リハビリテーションの定義は、「障私はフォローアップには 2 種類あると考えた。

害のある子供や成人・高齢者とその家族が、住み第 1 は退院患者さんのフォローアップ、直接的慣れたところで、一生安全に、その人らしくいき援助活動である。外来や訪問、訪問看護、外来リいきとした生活ができるよう、保健・医療・介護ハ、通所リハ、訪問リハ、短期入所のリハサービ

及び地域住民を含め生活にかかわるあらゆる人々スをしっかりできているか。

や機関・組織がリハビリの立場から協力しあって行う活動のすべてをいう」である。
つまり、これら2つは何ら変わるところはない。

直接的援助活動だけでは当然限界があり、地域のケア体制整備に対するアプローチも必要だ。そこで、2 番目のフォローアップとして「地域へのそして、地域リハの発想で重要なのは、言葉ではフォローアップ」が必要になる。組織化活動、そない。何をやるかである。

して地域住民への教育啓発活動である。

地域リハの活動は、①直接的援助活動、②組織◇化活動、③教育啓発活動――に区分できる。①直まず、退院患者のフォローアップ、直接的援助

接的援助活動は、急性期、回復期、生活期のリハ活動について当協会のデータでみてみたい。

16 回復期リハビリテーション◆ 2017.4

基調講演要旨
フォローアップ・ザ・回リハ病棟
2016年9月実施の回リハ病棟全国調査の結果によ

表1

各拠点の外来・通所・訪問にかかわる配置人員
2016年12月

ると、総病床数 7 万3,340床、平均病床利用率86.5％、平均入棟日数69.8日、自宅復帰率68.7％である。これらから年間自宅復帰患者数を推計す
ると、22.8万人になる。その方々に対するフォローアップをどうしているのか。
回リハ病棟をもっている794病院で併設サービ
ス実施割合をみると、「訪問リハ」（71.5％）、「通所リハ」（65.4％）と、非常に積極的に訪問、通医師看護師
介護福祉士

船リハ
センター 元浅草
14610成城4初台
船橋
リハHP リハHP
22計
137543221181325PT

91514191976OTST
ケアマネ

5117161756

15410929‐

77‐

‐

14計

2463515354245

所のサービスを実施している。しかし、全国の事業所総数（2016年10月）は訪問リハ事業所が地域住民に対して地域リハやノーマライゼーショ5,000弱、通所リハが8,000弱であり、訪問介護、ンの普及が図れているかである。

訪問看護、通所介護の各事業所の総数が3万4,000、1万、2万4,000あるのに比べるとずっと少ない。

輝生会のフォローアップ活動

その意味で、回リハ病棟をもつ病院が訪問リハ、以下、当法人のフォローアップの活動に触れた通所リハをしっかり行わないと、地域のリハサーい。当法人（輝生会）は①初台リハビリテーション

ビスは影が薄くなる。

病院（東京都渋谷区、回リハ病棟173床）、②船橋

退院後の居宅サービス提供状況（当協会調査、市立リハビリテーション病院（千葉県船橋市、回2016年9月：20,393人）をみると、「外来リハ」

リハ病棟200床）、③在宅総合ケアセンター元浅草

15％、「通所リハ」16％、「訪問リハ」11％、合（東京都台東区、8床の有床診療所）、④在宅総合ケ

計で42％、退院患者22.8万人のうち9万6,000人

アセンター成城（東京都世田谷区、26床の病院）、程度にこれらのサービスが提供されたことになる。

⑤ 船橋市リハビリセンター（千葉県船橋市、無床

一方、残りの人たちにはそうしたサービスが提診療所等）――の5 拠点をもっている。③④⑤の供されていないのかという疑問も出てくる。
◇
介護保険の時代である。組織化活動は県単位・3 拠点では在宅支援を業務の大半としている。

◆◆直接的援助活動

2 次医療圏単位では広すぎる。基本的に市区町村各拠点の外来と通所と訪問にかかわる配置人員単位で進めるべきである。市区町村単位の専門職を表 1 に示す。PT 計76名、OT計56名、ST計29が組織化されているか、サービス事業所が組織化

名は全員が外来・通所・訪問のいずれかにかかわされているか、行政へ働きかけているか、医師会り、入院業務には一切携わっていない。総勢245や歯科医師会への働きかけはどうか、代表者同士名の部隊になる。各拠点の 1 月あたりのサービスが話し合う場が設定されているか。

種類別利用者数は外来リハ、通所リハ、訪問リハ、教育啓発活動は、地域の医療・福祉・介護専門外来診療、訪問診療、訪問看護、訪問栄養の各種職によりリハの視点と技術を普及できているか、サービスを合わせて多いところでは2,000人近く、回復期リハビリテーション◆ 2017.4

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――第29回研究大会 in 広島
船橋市リハセンター
在総センター元浅草在総センター成城
初台リハ病院
船橋市立リハ病院
0外来リハ

1,000

通所リハ 短時間

2,000

3,000

通所リハ半日4,000

通所リハ 1日件
5,000
訪問リハ

図 各拠点のサービス種類別1月あたり延べ利用件数（2016年12月）

最も少ない船橋市リハビリセンター単独でもち、在宅復帰された712例、599例の計1,311例の1,000人近い患者さんのフォローにあたっている。

患者さんの生活ケアサービス利用状況を調べたと

図に各拠点の 1 月あたり延べ利用件数を示す。

ころ、約45％が当法人のサービスにつながってい通所リハは、在宅総合ケアセンター元浅草、成城

る一方、リハサービスにまったくフォローがされの 2 拠点で「短時間型」「半日」「1日」の 3 類型ていない方々が3 割弱、378例あった。

を、他の 3 拠点では短時間型の通所リハサービス

上記症例に対し、船橋市立リハ病院と初台リハを提供している。訪問リハは、船橋市立リハ病院

病院では退院 1 か月後と 3 か月後に「フォローアで 1 月あたり約2,000件強、初台リハ病院で1月あップ外来」を実施している。お願いして来ていたたり約2,000件弱提供しており、5 つの拠点を合だく手前、料金は無料にしている。入院中担当しわせて 1 月あたり約7,000件提供している。

たスタッフが評価をする。看護・介護スタッフがこうした活動にともなう「リハ会議」や「サー20分、OTが20分、PTが40分、最後に医師が20分

ビス担当者会議」が頻回に開かれている。在宅総総合的に判断・診察をし、患者さん・家族に説明、合ケアセンター元浅草では1月に約160件の会議助言している。お 1 人100分ほどかかるが2016年が開かれる。会議には在宅総合ケアセンター元浅の1 年間に両病院でそれぞれ150例前後フォロー

草と船橋市リハビリセンターで100％、他拠点でした。これを通じ、在宅にお帰しした後どこにもも98％担当者が出席している。2016年12月の会

リハサービスにアクセスできていなかった378例

議参加者は711名。内訳は医師とPTが各4 分の 1、のうち約300例はしっかりフォローできたと思う。

次いでOTの出席が多い。会議への医師の参加がこの外来フォローアップ症例中、状態悪化例は非常に重要だ。参加すれば地域のケアマネジャー

船橋市立リハ病院で7.4％、初台リハ病院で8.7％が参加したときにリハ的な教育・啓発ができる。

見られた。想像していたより高くなかったが、悪◆◆ 2病院で「フォローアップ外来」
2016年の1年間に船橋市立リハ病院を退院された941例、初台リハ病院を退院された779例のう
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化例にはほぼ共通して引きこもり傾向が見られた。

◆◆組織化活動と教育啓発活動（船橋市）
千葉県船橋市、東京都台東区、東京都西南部、

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フォローアップ・ザ・回リハ病棟
表2 「ひまわりネットワーク地域リハ推進委員会」の活動（千葉県船橋市）●組織化活動1.船橋市 医師会
2.船橋市 歯科医師会
3.船橋市 薬剤師会
4.船橋市 栄養士会
5.船橋市 ソーシャルワーカー連絡協議会
6.船橋市 介護支援専門員協議会
7.船橋市 回復期リハ病棟連絡会
8.船橋市 介護老人保健施設協会
9.船橋市 訪問看護ステーション連絡会●教育啓発活動（地域リハ拠点事業）
年6回：代表者会議開催
10.船橋市 訪問リハ連絡会
年1回：地域リハ実態調査
11.船橋市 通所リハ連絡会
地域リハマップ作成
12.船橋市 通所介護勉強会
研究大会、講演会
13.船橋市訪問介護事業者連絡会
年2回：市民公開講座
14.船橋市 老人福祉施設協議会
摂食栄養サポート勉強会
15.船橋市 障害者施設連絡協議会
年3回：地区勉強会（Workshop）
16.船橋市立リハビリテーション病院
17.船橋市リハビリセンター（事務局） 年4回：刊行物発行
年10回：介護職向け勉強会
18.船橋市地域包括ケア推進室

この 3 地域では、当法人の当該各拠点がすべて地

そして、各職種が手にした情報をしっかりと病棟域リハ支援センターもしくは地域リハ支援拠点とにフィードバックし、入院リハの質の向上に寄与して活動している。船橋市（人口62.4万人、高齢することが必要だ。

化率22.6％）では、船橋市医師会と行政を中心とそして、リハ会議・サービス担当者会議には必した「ひまわりネットワーク地域リハ推進委員会」

ず参加すること、特に医師がきちっと参加する。

が非常に積極的な活動を展開している（表2）。

その地域のケアマネジャーやヘルパー、訪問看護

市内 3 地域に分かれ開催される「地区勉強会」（ワークショップ）でのディスカッションも毎回師らにリハの啓発をしていく大チャンスである。
これを放棄することはできないと思う。

活発で、「多職種で集まって、こんなにためになる組織化活動については、地域リハ支援センター話ができると思わなかった」（参加者）など、満足の委託もしくは協力機関としての積極的な活動が度の高い研修になっている。

求められている。そこで必要なのが市区町村単位「介護職向け勉強会」、これにはかなり力を入の専門職組織だ。たとえばPTではPT協会の県れている。地域のデイサービスや特養、老健、病士会はあっても市区町村単位の組織はほとんどな

院の介護職の方々にいわゆる自立支援技術を実技い。OT、STしかりである。それを市区町村単位を含め指導していく。移動・移乗・栄養・嚥下・でまとめ上げることが必要だし、訪問リハ、通所体操など基礎編・応用編に分けて年10回開催し、リハの組織も同様に市区町村単位でまとめること毎回50名以上、年間600名以上が参加した。

が大事だ。

地区医師会、行政と関係づくりを
以上をまとめると、まず、直接的援助活動として外来リハ・通所リハ・訪問リハ等の十分な提供

地区医師会、行政と良好な関係づくりをし、教育啓発活動として地域住民への教育啓発活動・介護予防事業を実施する。こうした諸活動が回リハ病棟のフォローアップと考える次第である。

が重要である。これは回リハ病棟をもっている病院の常識として、しっかりとしたサービスを位置づけるべきである。これなしに回復期リハをやるのは単に患者さんを地域に放り投げるだけである。
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