●うつ病――［ I ］基礎・病態

2．うつ病の病前性格・心因・状況因
坂元

薫＊

うつ病の病前性格研究は，わが国やドイツで行われてきた類型論的研究と英米圏で行われてきた次元論的研究に大別できる．
他者配慮性，几帳面，過度の良心性，責任感の強さ，仕事熱心などの性格特徴からなるメランコリー親和型性格を基盤として役割の変換や喪失を意味する状況変化のもとにうつ病が生じることがわが国の臨床家の一般的な見解となっている．しかし近年では，メランコリー型性格のうつ病特異性に疑義を呈するような計量精神医学的研究も現れ，この点に関する実証的研究が必要とされている．
一方，弱力性優位のメランコリー型性格に熱中性，凝り性，徹底性という強力性の標識が混入する度合いが高くなるほど，すなわち執着性格，さらにはマニー親和型性格の様相を帯びるほど，双極性経過を呈しやくなるという笠原の先見的な示唆はZerssen により実証的に確認されることとなった．
こうした類型論的研究に対し，種々の人格特性を個別的に評価する次元論的研究では，うつ病患者の病前には有意に高い「神経質 neuroticism」
得点が見られるが，それはうつ病に特異的な所見ではなく，他の精神障害の病前にも広く見られるという所見が得られている．
うつ病を始め気分障害の発症と病前性格の関連を 2 方向から考えてみたい．第一は，「病前性格はライフイベントの衝撃の拡大鏡!
フィルターとなる」という観点である．例えば，「神経質」得点の高い個人は，そうでない個人に比べ，同等のライフイベントからより強い衝撃を受けることになり，それだけ精神疾患に罹患しやすくなるのであろう．第二には，「気分障害関連遺伝子群が病前性格形成に関与しうる」可能性である．例えば，マニー型性格は双極性障害の生物学的素因が直截に性格面に表現されたものであり，マニー型性格は一種の subclinical mood disorder なのかもしれない．
一方，病前性格は，気分障害の遺伝的素因に対する対処スタイルとして醸成されるものでもあろう．例えば，メランコリー型性格は，単極性うつ病の遺伝的素因を有する者の発病に対する防衛努力の結果とみなせるかもしれない．

Premorbid personality of mood disorder
KAORU SAKAMOTO Department of Psychiatry, Tokyo Women s Medical University School of Medicine
さかもと・かおる：東京女子医科大学医学部精神医学講座助教授．
昭和57年東京医科歯科大学医学部卒業．昭和57年東京女子医科大学神経精神科．昭和60年旧西独ボン大学精神科助手．平成５年東京女子医科大学神経精神科講師，平成11年現職．主研究領域／気分障
害，不安障害の臨床研究．
＊Key words

気分障害
病前性格
メランコリー型性格次元論的人格研究

うつ病 15

はじめに3）気分障害の「合併症」としての人格気分障害の結果としてある特定の人格特性人格を舞台として現象する疾患が精神障害が生じるという考え方である．気分障害のであり，病者の人格への理解を抜きにした精

state effect による人格の見かけ上の変化，す神科臨床は考えられない．

なわち「病中人格」や気分障害を経たことに種々の精神疾患の病前性格研究の中でも，よる人格変化すなわち postmorbid personal-

うつ病をはじめとする気分障害をめぐるもの

ity「病後人格」に相当するものである2）．

は最も豊かな成果があげられた領域である．

4）気分障害の軽症型としての人格それだけに包含する内容も豊富であるが，本従来人格とみなされていたものが，軽症の稿では，まず気分障害と人格の関連に関する気分障害である可能性が最近指摘されてい仮説を概観し，いくつかの局面のうち気分障る．例えば循環病質として人格障害とされて害の病前性格をどの切り口で検討すべきかをきたものが，DSM-#や ICD-10 では気分循環明らかにしておきたい．

症として軽症の気分障害に分類されるようにそのうえでわが国やドイツで行われてきたなった．

臨床的直感に基づく類型論的研究の成果を簡

5）気分障害と直交する次元としての人格単に整理し，そしてそれらが抱える問題点や気分障害と人格はまったく無関係であると課題を明らかにしてみたい．次に英米圏で行いう可能性である．実際にはこの可能性の妥われてきた計量精神医学的実証性を重視する

当性は高くはないが，DSM-"以降における!

次元論的研究の成果と臨床的意義を概観し，軸設定の理念に見られる「精神障害と人格の最近の研究動向についても触れて行くことに関係を一旦白紙に戻し，両者の内的連関を検する．そのうえで類型論的研究と次元論的研証していく」という姿勢を促進した考え方で究の接点を探り，さらに気分障害発症に人格ある．

がどのように関与するのかという本質的な問題の解答の糸口も探って行きたい．

これらの各局面のうち病前性格研究の臨床的意義を論じる際に，重要な視点を提供するものは，1）と 2）である．

1．気分障害と人格との関連仮説
Akiskal ら1）は，気分障害と人格の関連について，以下のような 5 つの可能性を示唆している．

2．病前性格研究の意義
うつ病を初めとする気分障害に特異的な病前性格が抽出できれば，それは気分障害の診

1）気分障害の素因としての人格断だけでなく，気分障害の一次予防・早期発人格が気分障害発症の重要な成因の 1 つと見・再発予防にも貢献するであろう．さらになっているとする考えであり，病前性格はこ病前性格が気分障害の臨床的病像に与える影の意味で用いられることが少なくない．

響を明らかにすることができれば，それは気

2）気分障害の病像・経過・予後に影響を与える要因としての人格人格障害の合併が，うつ病の治療予後を悪化させることを指摘する報告は少なくない．

16 第 129 回日本医学会シンポジウム

分障害の治療反応性・経過型やさらには長期予後の予測に資することになろう．

循環気質
メランコリー型性格 執着性格 マニー型性格
他者配慮性

自己中心性

秩序愛

秩序への両価性

過剰な役割同一性

過剰な自我同一性

権威崇拝

権威への反逆性

弱力性

強力性

小心さ，消極性，保守性，良心性

熱中性，凝り性，執着性，徹底性

UNIPOLAR

図1BIPOLAR

気分障害の病前性格類型の相互関係3）

くなるほど，病相にも双極性成分が混入しや

3．類型論的病前性格研究の成果すくなること，つまり（軽）躁病相や非定型精神病像を呈しやすくなることが指摘され類型論的病前性格研究は，メランコリー型

た．精力性標識の配分比重が臨床像（病像―性格者がインクルーデンツ，レマネンツ的状経過型）に影響することが示唆されたわけで況のなかで内因性うつ病を発症させていくこある．またメランコリー型性格に依存性，愁とを繰り返し指摘してきた．そしてこうした訴性，誇張性というヒステリー的色彩の混在

病前性格を有する者が安定する生活空間を模する度合いが高くなるにつれて，神経症的な索するという面からうつ病の発病予防も論じ病像を呈し治療抵抗性となることも指摘されられてきた．

た．こうした臨床的示唆は，病前性格―発病図 1 に示したのは，気分障害の病前性格類

状況―病像―経過―治療への反応をセットに型の相互関係を著者なりに整理したものであして見るうつ病の笠原―木村分類における I

3）る ．他者配慮性，秩序愛，役割同一性，権威型，II 型，III 型の分類として結実することにへの同一性，精力性の程度などの各標識におなった．

いてメランコリー型性格とマニー型性格が対病前性格と経過型の連関性に関する臨床的極に位置する．執着性格は，精力性の標識の直 感 に 基 づ く こ う し た 示 唆 の 妥 当 性 は，配分比重に注目してメランコリー型性格とマZerssen ら5）によって実証的に確認されるこニー型性格の間に位置づけてみた．循環気質とになった（図 2）．彼らは，気分障害患者 42

は，遺伝規定的な概念であり，メランコリー例の経過型をブラインドにした上で，それら型性格，マニー型性格，執着性格の基盤をなの病前性格を病歴に基づいて後方視的に評価す気質に相当するものと考えた．

した．そうしたところ，単極性うつ病群（D）

笠原4）は，病前性格が気分障害の経過に与にメランコリー型性格が優位であること，そえる影響という観点から，早くから重要な指して Bipolar II 群（BP II）にはメランコリー型摘をしている．すなわち弱力性優位のメラン性 格 が 優 位 の 傾 向 が あ る こ と，Bipolar I 群

コリー型性格に精力性の混在する度合いが高（BP I）にはそれらと反対の傾向があり，さらうつ病 17

10DBP ÀBP ¿M（N＝10）（N＝11）（N＝11）（N＝10）

Typus Manicus
5TypusMelancholicus

3477510

図2

表8625

P＝0.035

病前性格と経過型の相関（v. Zerssen5），1994）

メランコリー型性格は本当にうつ病特異的な性格か？
計量的人格検査による実証の試み

Authors

year

ScalesPatients

Results

v. Zerssen

1969

ZTM

10 UP, 20 Contr

ZTM（UP）＞ ZTM（Contr）

v. Zerssen

1970

ZTM

30 UP, 60 Contr

ZTM（UP）＞ ZTM（Contr）Frey1977

ZTM

64 UP, 43 BPZTM（UP）＞ ZTM（BP）

Bech

1980

ZTM

13 UP, 23 BPZTM（UP）＝ ZTM（BP）

Czernik

1986

ZTM

10 UP, 5 BPZTM（UP）＝ ZTM（BP）

Sato

1992

ZTM ＋ KTM

49 UP, 45 NC

ZTM（UP）＞ ZTM（NC）
KTM（UP）＞ KTM（NC）

Furukawa

1997

ZTM ＋ KTM

13 UP, 84 NC

ZTM（UP）＜ ZTM（NC）
KTM（UP）＝ KTM（NC）

ZTM：Zerssen s Typus melancholicus scale，KTM：Kasahara s Typus melancholicus scale
Contr：control group，NC：healthy control，UP：Unipolar，BP：Bipolarに単極性躁病群（M）では対他配慮性や秩序愛

みにくいものであるが，メランコリー型性格は全く影をひそめ，自己中心性や支配性が目の把握の客観化のためいくつかの人格検査が立つマニー型性格が優位となることが示され開発されている．Zerssen らによって作成さたのである．つまり，メランコリー型性格者

れた F-list や笠原によるメランコリー型性格が単極性うつ病経過をとりやすく，マニー型のための質問紙などの自己評価式質問紙であ性格者が双極性経過を呈しやすいことが示唆る．こうした計量的人格検査を用いてメランされたわけである．

コリー型性格が本当にうつ病の病前性格であるのかを検討した研究について概観すること

4．メランコリー型性格は本当にうつ病の病前性格か？にする（表）．
ここにあげた 7 つの研究のうち，Zerssenら（1969，1970），Frey（1977），佐藤ら（1992）

本来，臨床的直感に依拠する類型論的性格の研究では，単極性うつ病患者のメランコ把握は，操作・計量精神医学的研究にはなじ

リー型性格得点が対照群（神経症，統合失調18 第 129 回日本医学会シンポジウム

症，双極性障害，健常者）よりも有意に高いないことは事実だからである．

ことが報告されている．ただし Zerssen らの

また病前性格と単極・双極性経過の連関性研究では，うつ病の重症度を ANCOVA によっを確認した Zerssen ら5）の所見は，もし実証さて統制すると有意差が消失することが指摘されれば，病前性格における精力性の比重によれている．

り potential bipolar を予測できることを示唆

また Bech ら（1980）や Czernik ら（1986）

するもので臨床的にも極めて有用なものとなの研究では，単極性うつ病患者と双極性うつるため，今後は他の研究グループの追試によ病患者のメランコリー型性格得点に有意差はり彼らの所見の妥当性が実証されることを期見られなかった．

待したい．

さらに驚くべきことには，最近のFurukawa
6）

ら （1997）の研究では，内因性単極性うつ病患者のメランコリー型性格得点は，健常対照群よりもむしろ低かったと報告されているのである．

6．次元論的研究の成果と臨床的意義
1）次元論的人格モデルの提唱
次元論的人格理論のうち代表的なものとしこのように計量的手法による研究では，メては，Costa & McCrae らによる 5 因子モデル

ランコリー型性格のうつ病特異性に関して完や Cloninger による 3 因子モデル（後に 7 因全な一致が得られていないことがわかる．今子モデルとなった）とがある．

後もこの問題に関してさらに追試が必要とな

Costa & McCrae ら7）が提唱した 5 因子モデるが，その際考慮すべき問題点について次にルに依拠して開発された自己記入式性格質問検討して行きたい．

紙 NEO-PI-R では，「神経質 Neuroticism」「外，向 性 Extraversion」「開 放 性 Openness」，「調，5．類型論的研究の今後の課題
次に類型論的研究の今後の課題について検和 性 Agreeableness」「誠 実 性 Conscientious，ness」といった 5 つの独立した人格特性が評価される．

討してみたい．まず第一に，メランコリー型

一方，Cloninger8）は，人格形成に関与する遺性格に関するこれまでの知見や議論を意味あ

伝生物学的側面に注目し，遺伝的に相互に独るものとするためには，メランコリー型性格

立で人間の行動の決定に重要な役割を有するがうつ病に特異的な病前性格であることを次3 つの神経伝達物質系に対応した 3 つの人格元論的研究と同様の前方視的研究デザインに次元を仮定した．そうした 3 つの気質の次元よって実証する必要があろう．しかし，長年として，セロトニン神経伝達系に依存した「損月を要する前方視的研究によりメランコリー

害回避 Harm Avoidance（HA）」，ドパミン神経型性格のうつ病特異性が実証されるのをただ伝達系に依存する「新奇性追求 Novelty Seek-待つだけではなく，メランコリー型性格がうing（NS）」，ノルアドレナリン神経伝達系が関つ病の病像，経過型，治療反応性，予後にど与する「報酬依存 Reward Dependence（RD）」のような影響を与えるかという臨床的に重要が抽出された8）．この 3 次元人格を評価するな課題をめぐる研究がその間に実施されねばため，Cloninger によって自記式の 3 次元人格ならない．メランコリー型性格がうつ病に特特性質問表 TPQ（Tridimensional Personality

異的であるか否かは別にして，メランコリーQuestionnaire）が開発された9）．

型性格類型に相当する人がうつ病者に少なくその後，神経伝達物質と人格特性や行動とうつ病 19

の関連がそれほど単純なものではないことが指摘され，神経伝達物質と人格特性や行動と

1）病前性格はライフイベントの衝撃の拡大鏡!
フィルターとなるの 単 純 な 関 連 を 弱 め た 形 で の 修 正 が Clon-性格形成関連遺伝子群により規定され，まinger によって行われ，7 因子モデルによる人た養育環境，社会的環境要因による影響を受格特徴を測定する自記式の気質・性格検査質

けて形成される性格特徴はその個人特有の情問紙 TCI（Temperament and Character Inven-

動認知スタイルや対処能力を形成することに10）tory）が開発された ．
2）次元論的人格モデルから見た気分障害の病前性格なる．そしてそれらは，通常環境を超える心理社会的ストレッサー（過度に負荷的なライフイベント）が気分障害関連遺伝子群に与え近年の英米圏における病前性格研究は，る衝撃を強化する拡大鏡となることもあればstate effect や病後人格変化によるバイアス逆に緩和するフィルターとなることもあるを排除するために，前方視的手法を用いたも（図 3）．のが主流を占めるようになった．そしてそれ

例えば，「神経質」得点あるいは「損害回避」らが一致して指摘するのは，「単極性うつ病患

得点の高い個人は，そうではない個人に比べ，者の病前には有意に高い Neuroticism が見客観的には同等の心理社会的ストレス度を有られるが，それはうつ病に特異的な所見ではするライフイベントからより強い衝撃を受けなく他の精神障害でも広く見られる」というることになり，それだけ精神疾患に罹患しや所見である．したがって，次元論的アプローすくなるのかもしれない．その際，どの精神チによれば，うつ病に特異的な病前性格特徴疾患に罹患するかは，その個人が有する精神は存在しないということが現時点での結論と疾患関連遺伝子群の種類によるのであろう．

いうことになろう．

例えば，気分障害関連遺伝子群を有している

現時点で次元論的研究がうつ病の臨床にお場合には，気分障害の発症へと導かれることいて有用な情報を提供しているのは，高いになろう．この仮説は，上述した「うつ病患Neuroticism 得点がうつ病の不良な予後予測者の病前には有意に高い神経質得点が見られ因子となるという報告以外には見当たらない

るが，それはうつ病に特異的な所見ではなくようである．なお，報酬依存（RD）の低得点他の精神障害でも広く見られる」という次元あるいは損害回避（HA）の低得点が抗うつ薬論に立脚する病前性格研究が一致して指摘すへの良好な反応性を予測するという報告がある所見によっても支持される．

るが，まだ予報的段階にあると見るべきであろう．

一方，社会適応性に富んだ性格特徴を発展させ，高い対処能力を備え，さらに良好な社会的サポートを受ける機会に恵まれているよ7．気分障害の発症と病前性格の関連

うな個人では，たとえ彼らが気分障害関連遺伝子群を潜在させ，そのうえに客観的に見てここでいよいよ，気分障害の発症に性格がも過度の心理社会的負荷に曝されたとしてどのように関与するかという本質的な問題も，気分障害の発症へと至ることはないといに，神庭ら11）の論考を踏まえた上で，検討を加うことにもなろう．

えたい．

以上の仮説に立脚すれば，「気分障害に特異的な病前性格類型あるいは病前人格特性は存在しない」という，臨床家にとっては予想外

20 第 129 回日本医学会シンポジウム

遺伝子・環境相関（Rutter & Plomia, 1997）

負荷的ライフイベント

性格／情動認知スタイル／対処能力

養育環境
社会的環境

気分障害関連遺伝子群
DNA
性格形成関連遺伝子群

図3

気分障害

病前性格は負荷的ライフイベントのフィルター!
拡大鏡となる3）

遺伝子・環境相関

養育環境

負荷的ライフイベント

気分障害

社会的環境
循環気質・マニー型性格気分障害関連遺伝子群
DNA
性格形成関連遺伝子群

図4

病前性格は subclinical mood disorder である3）の結果が得られたとしても，なんら驚きにはの精力性の標識を基調としており，双極性障値しないことにもなろう．

害の生物学的素因が直截に性格面に表現され

2）気分障害関連遺伝子群が病前性格形成に関与する気分障害関連遺伝子群が病前性格形成に関たものであり，換言すればマニー型性格は一種の subclinical mood disorder であ る と い う可能性があろう（図 4）．こうした個人に過度与する可能性も否定できない．の状況的・身体的負荷が加わった場合に，臨（1）病 前 性 格 は subclinical mood disorder

床的に躁病と診断される病態を呈するようにである
例えば，マニー型性格は，軽躁的気分や種々なるのではないか．
躁病相だけでなくうつ病相も呈する双極性うつ病 21

遺伝子・環境相関

負荷的ライフイベント

養育環境
社会的環境
メランコリー型性格気分障害関連遺伝子群
DNA
性格形成関連遺伝子群
うつ病

図5

病前性格は気分障害脆弱性遺伝子群を有する者の発病への防衛努力の結果である3）障害においては，抑うつ性ならびに躁性の性かもしれない．
例えばメランコリー型性格は，格特徴を同時あるいは交互に呈する体質的性

単極性うつ病の遺伝的素因を有する者のうつ格特徴である循環気質に強く裏打ちされた執病展開性への防衛努力の結果，つまり気分障着性格者が種々の負荷的状況下に双極性障害害の遺伝的素因が間接的に性格面に表現されを発症させる過程は，同様の仮説によって説たものとみなせるのかもしれない（図 5）．

明可能かもしれない．つまり，循環気質（病つまりメランコリー型性格が包含するいく質）は，双極性障害の軽症型であるとする見つかの人格特性のうちでも，その全体像を最方である．

も強く刻印することになる「他者との円満性

こうした見解を支持しているのが，DSM-"に一貫して腐心する」その姿は，通常環境にである．すなわち，軽躁，軽うつを長期にわあっても彼らが日々曝される種々の心理社会たって頻繁に反復する気分循環性障害は，従的ストレッサーからの衝撃を最小限にくいと来は人格障害領域に分類されていたが，近年め精神的安定を維持するための必死の防衛的になり，遺伝学的研究の成果ならびに気分安な対処行動に他ならないのではないか．そう定薬の有効性，さらに臨床的経過研究などのした防衛努力が無限に繰り返され，いささか知見により，双極性障害の軽症型であるとい疲弊した彼らが，彼らにとっては閾値上の心う 見 解 が 支 配 的 と な り，周 知 の よ う に

理社会的ストレッサーに襲われた場合，そのDSM-!以降，双極性障害に分類されるに至っ対処スタイルは破綻を迎えることになる．そたのである．の破綻が彼らに潜むうつ病関連遺伝子群を震（2）病前性格は，気分障害関連遺伝子群を撼させ，うつ病発症へと至るのかもしれない．

有する者の発病への防衛努力の結果である
一方，病前性格は気分障害の遺伝的素因に対する対処活動スタイルとして醸成されるの22 第 129 回日本医学会シンポジウム〔文献〕
1）Akiskal HS, Hirschfeld RMA, Yervanian BI : The relationship of personality to affective disorders. Arc Gen

Psychiatry 1983 ; 40 : 801―810
2）坂元 薫：気分障害と人格．
「気分障害の臨床」（神庭重信，坂元 薫，樋口輝彦）星和書店，東京．1999 ;147―163,
3）坂元 薫：気分障害における病前性格の生物学的意
義．精神科 2002 ; 1 : 433―443.
4）笠原 嘉：うつ病の病前性格について．笠原 嘉編「躁うつ病の精神病理 1」弘文堂，東京，1976 ; 1―29,
5）von Zerssen D, Tauscher R, Possl J : The relationshipof premorbid personality to subtypes of an affectiveillness. A replication study by means of an operationalized procedure for the diagnosis of personality structures. J Affect Disord 1994 ; 32 : 61―72.
6）Furukawa T, Nakanishi M, Hamanaka T : Typus melancholicus is not the premorbid personality trait ofunipolar（endogenous）depression. Psychiatry Clin

Neurosci 1997 ; 51 : 197―202.
7）Costa PT, McCrae RR. NEO-PI-R : Professional manual. Psychological Assessment Resources, Odessa, FL,1992.
8）Cloninger CR : A systematic method for clinical description and classification of personality variants : A
proposal. Arch Gen Psychiatry 1987 ; 44 : 573―5899）Cloninger CR, Przybeck TR, Svrakic DM : The tridimensional Personality Questionnaire : U.S. normative
data. Psychological Report 1991 ; 69 : 1047―1057.
10）Cloninger CR, Svranik DM, Przybeck TR : A psychobiological model of temperament and character . ArchGen Psychiatry 1993 ; 50 : 975―990.
11）神庭重信，平野雅己，大野 裕：病前性格は気分障害の発症規定因子か．精神医学 2000 ; 42 : 481―489.

うつ病 23