●医学・医療安全の科学――［ IV ］医療安全とシステム

1．患者安全のために看護業務のリスクの低減
化を図る
嶋森

好子＊

厚生労働省が平成 13（2001）年から行っている，ヒヤリ・ハットの収集・分析事業において収集されるヒヤリ・ハット事例の約 8 割は看護師によるものである．その中で，特に就職 1 年未満と職場異動 1 年未満のものにヒヤリ・ハットが多い．
米国で行われた，与薬のプロセスにおけるエラーの発生率は，医師が 4 割，看護師が 4 割，複写と薬剤師のところでそれぞれ 1 割となっている．それに対して患者にエラーが届く前に，発見される未然発見率は，医師が 48％ に対して，看護師はわずか 2％である．これは医師のエラーの 50％ は救われるが，看護師のエラーの 98％ が患者に届くということである．看護師は患者の最も側にいて，医師と並んで患者に直接医療を提供する役割を担っており，最も医療事故の当事者になりやすい立場であることが分かる．
筆者が山内隆久（故人．北九州市立大学文学部心理学科教授）と行った，事故事例の分析によると，特定の時間に多くの業務を行う（時間切迫と多重課題）ことによって，通常自分の行動を確認しながら行動すること（確かに計画通りに行動できているか自分で自分を監視して間違いを訂正する：行動モニター）ができなくなって，
エラー
をそのまま患者に届けることになり事故となっている．
平成 11（1999）年以来社会の医療者に向ける評価の目が厳しくなり，事故当事者を厳罰に処する傾向が強くなっている．そのために，職場を辞めざる得なくなり，自責の念から自殺をするものまである．しかし，多くの事故当事者となった医療者は善良で優れた医療者である．事故当事者の体験は，今後の医療事故防止活動の推進のために，重要な情報となるものである．これらの事故当事者の体験を活かすために，事故被害者とともに支援を受けながら現場で活動できる仕組みの構築が急がれている．

Problems to be solved to assure patient safety in nursing
YOSHIKO SHIMAMORI Division of Nursing, Kyoto University Hospital＊

しまもり・よしこ：京都大学医学部附属病院看護部長．昭和46年神
奈川県立看護専門学校公衆衛生看護学科卒業．昭和63年東京女子医科大学附属看護専門学校専任職
員．平成２年東京都済生会向島病院看護部長．平成11年日本看護協会常任理事．平成14年現職．主研
究領域／感染管理．看護管理．リ
スクマネジメント．
100 第 127 回日本医学会シンポジウム

Key words

患者安全
看護業務
多重課題
時間切迫
モニターモデルコミュニケーションエ
ラーら，この防止に努めることは医療者にとってはじめにの基本的な責務であり，国民にとっても重大

米国医療の質委員会!
医学研究所は，1999

な関心事である．

年に「TO ERR IS HUMAN（邦題 人は誰でも間違える―より安全な医療システムを目指し
1）
て― ）
」
と題する報告書を，クリントン大統領に提出した．この報告書は， 21 世紀の米国
医療の質

1．ヒヤリ・ハットの現状
厚生労働省は，平成 13（2001）年 10 月からに関する報告書をまとめるための医療安全ネットワーク整備事業の一つとし調査をしている途中，医療事故で死亡する患て，ヒヤリ・ハット事例の収集・分析事業を者が多いことに驚き，これを改善することが行っている．この事業では登録病院（特定機

質の確保の上から重要だとしてまとめられた能病院と当時の国立病院及び国立療養所の中もので あ る．翌 2000 年 に は，「A New Healthから自主的に登録した約 240 の病院）から報stSystem for the 21 Century―CROSSING THE

告されたヒヤリ・ハット事例の

全般コード

QUALITY CHASM―（邦題：医療の質―谷間

化情報分析

を行ってい

を越えて 21 世紀システムへ―）
」
と題する報

る．

告書2）がまとめられている．

と記述情報分析

全般コード化分析の最新のデータは，平成

この報告書で，21 世紀の医療の質確保のた

15（2003）年 10 月から 12 月の 3 カ月間に報めの課題を挙げているが，その一つが医療告されたもので，13,000 件あまりの報告数で提供によって障害を生じさせないこと

であ

ある．

り，医療事故防止が 21 世紀の医療の質確保

この報告事例の分析によると，ヒヤリ・の上からも重要な課題であることを明確に示

ハットの発生場所は病室が最も多く，次いでしている．

ナースステーションとなっている．そのほか

平成 11（1999）年には，日本においても同病棟その他の場所，ICU（集中治療室），薬局，様の課題があることを強く印象づける重大な手術室などである．ヒヤリ・ハットの報告当医療事故が発生した．1 つが患者誤認事故で事者の職種は圧倒 的 に 看 護 師 が 多 く，約 8あり，もう 1 つが消毒薬の誤注射事故であ割を占めている．次いで医師，薬剤師である．

る．この 2 つの事故は，日本の医療においてまた職種経験年数では，経験年数 0 年が最も事故防止対策に本格的に取り組むきっかけと多く，経験を経るごとに漸減している．部署なった事故として，歴史に残る事例となるも配属年数でも，職種経験年数と同様の傾向をのと考えられる．また，同時に医療従事者に示している．つまり，新卒者及び職場移動 1

対する刑事責任を問う声も大きくなり，それ年未満の者に多くのヒヤリ・ハットが生じてまで大きく取り上げられることの少なかった

おり，注意が必要であることがわかる．当事

医療事故の刑事裁判がニュースとなり，事故者の 8 割が看護師であることを考えると，看の当事者が実名で報道される事態となってい護師のヒヤリ・ハットの現状を反映している

る．
医療における安全確保，特に医療提供によって生じる事故の防止は，被害を受けた患といえる．実際，1 年未満の新卒看護師による重大事故の報道が毎年のように聞かれている．

者と事故を起こした当事者ともに，その後のヒヤリ・ハットの発生場面では，薬剤に関人生に大きな悲劇を抱えることとなることかするものが多く，
特に処方と与薬場面で多い．
医学・医療安全の科学 101

次いでドレーン・チューブ類に関連する事

マンファクターグループ）
，佐相邦英
（電力中

例，その他の療養生活場面と続いている．そ央研究所社会経済研究所ヒューマンファクの他の療養生活場面では，転倒・転落に関す

ター研究センター）〕の協力をいただき分析にるヒヤリ・ハットが多い．ほかに検査や医療当たっている．
報告事例は，平成 16 年度から日本医療機

機器，及び食事に関連するものなどが続いている．

能評価機構に集められ，病院や個人名が特定

これらのヒヤリ・ハット事例が発生する要されないように匿名化されたうえで，分担研因として，報告者が挙げた中で最も多いのが究者である川村佐和子のグループ（東京都立

確認不足で，次いで観察，心理的要因，勤務

保健科学大学．ほかに酒井美絵子，横井郁子）

状況，判断，患者・家族への説明と続いていに送られ，エラー内容別に分類され，主任研る．当事者の判断や対応を要因として挙げる究者である筆者と分析グループに送付されものが多いが，それらの背景として心理的要る．これについて分析・検討を行い，!重大因や勤務状況が影響していることが考えられ性，"複雑性，#教訓性，$汎用性の 4 つのる．また，患者や家族への適切な説明の有無

視点から選択した事例を分析し，コメントをも，事故防止の上で重要な鍵であることを示付し，厚生労働省が行う

している．

会

ヒヤリ・ハット部に報告される．その会議で検討された上で，ホームページで公開されている．

2．注射・点滴等の事例の記述情報分析
結果から見たヒューマンエラーの現状

平成 16 年度第 1 回目（通算 10 回目）は，
ヒヤリ・ハット事例として最も多く，これまでにも重大事故が発生している

注射・点滴・輸血に関する事例（以後，注射等の事例）

ヒヤリ・ハット事例の記述情報の分析は，を分析した．この注射等の事例分析の班代表

記述的に報告された事例を研究協力者である者は，長瀬啓介（京都大学医学部附属病院医専門家が分析し，コメントを付してホーム

療情報部助教授）にお願いした．

ページで公開するものである．筆者は平成 15

報告された記述情報事例の件数は，先の登年度よりこれに携わり，平成 16（2004）年度

録施設から報告されたもので，1,870 件あまは厚生労働科学研究の主任研究者（課題名：りである．全体の約 29％ が注射等の事例でヒヤリ・ハット事例の記述情報の分析に関すある．その他の事例としては，チューブ・カ

る研究）として，引き続き分析・検討を行っ

テーテルに関する事例，転倒・落等の事例等ている．

が続いている．注射等の事例の分析は，まずこの研究の協力者である専門家としては，注射の業務プロセスを，医師の指示から実施

医師，看護師，薬剤師等の医療職者（ほかに後の評価・観察までの 5 段階に分け，その各放射線技師，臨床工学技師，理学療法士，臨段 階 で ジ ェ ー ム ス・リ ー ズ ン3）が 示 し た

床検査技師，栄養士及び病院で安全管理を専ヒューマンエラー（図 1）がどのように発生し門に担当している事務職者）とヒューマンているかを検討し，それに対応する形で具体

ファクター分析にかかわっている専門家 3

策を提示した．具体的には次のような結果で

名〔重森雅嘉（財団法人鉄道総合研究所人間あった．

学研究部心理・整理），河野龍太郎（東京電力

1）業務プロセス I＜医師の指示＞

株式会社技術開発本部技術開発研究所ヒューこの段階では，薬品の規格についての理解

102 第 127 回日本医学会シンポジウム

スキルベースのスリップとラプス

Slip：意図も行為の基となる記憶も正しいが，見誤りやいつもの行動に引きずられて意図とは異なる行動をする
Lapse：意図は正しいがその行為を行うにあたっての記憶の誤りによって生じる誤り（Ａをする予定がＢだと思い込んでいた）

エラー
ミステーク

Mistake（ルールベース）：間違ったルー
ルの適用，悪いルールの適用，
正しいルー
ルの不遵守によって生じる誤り
Mistake（ナレッジベース）：知識や経験
の不足のために意図自体が誤っているもの（薬剤の１ｍlに含まれる薬剤の量の誤
解など）

図1

ヒューマンエラーの分類（文献 3 より一部改変）

不足や手順・基準についての教育不足など，

3）業務プロセス III＜準備＞

十分理解しないまま業務を行うことによる

この段階では，指示書を見ながら実施する

Mistake が多く発生している．一部指示の読ことが多いので Mistake はあまり見られていみ違いなどの Lapse も見られている．この段ない．しかし，似た薬剤を取り違える，ツイ階においては，注射の業務ルールを明確にす

ンバッグの開通を忘れるなどの Slip や Lapse

ること，十分な教育を行い理解したうえでが多く発生している．薬品の配置や準備室のルールに従って業務を行うこと，医薬品の規環境の整備などを行うこと，業務中断による格などについての知識を高めることが重要でLapse の発生予防対策等を行うことが必要である．

ある．また，ツインバッグの開通忘れ防止の

2）業 務 プ ロ セ ス II＜指 示 受 け〜申 し 送り＞

ためには，最終的には輸液セットをセットすれば自動的に開通するか，開通しなければ輸

この段階では，記憶に頼って業務を行うこ

液が流れないようなシステムを，輸液バッグとによる Lapse が多く発生している．医師の自体に備えることが必要との意見が出されて指示は口頭で受けないとしながら，指示を受いる．また，特に注意を必要とする

けた看護師から，実際に業務を行う受け持ち薬品（抗不整脈剤，電解質補正剤，インスリ

看護師へ，リーダー看護師から受け持ち看護

ン，化学療法剤，向精神薬など）については，師へ等，それぞれ口頭で情報がやり取りされ実施時のダブルチェックを確実に実施するており，記憶違いや記憶忘れが発生し，患者等，業務ルールの明確化と適切な業務分担のを間違える，与薬すべき薬品を間違えるなど仕組みを整える必要がある．

要注意のエラーが生じている．したがってこの段階

4）業務プロセス IV＜実施＞

では，記憶に頼ることなく，記録（指示書やこの段階でも，記憶に頼って業務を実施し指示箋）にしたがって業務を行うことを徹底たための，記憶忘れや記憶違いによる Lapse

する必要がある．また，そのような業務ルーが発生している．そのほか，知識不足やルールを組織として設計することが重要となる．

ルが不明確なための Mistake も多く発生して医学・医療安全の科学 103

表

マイクロ・エラーの発生件数とインシデント・レポートの件数

病院名

A 病院

B 病院

C 病院

計

対象病棟数
調査日数に
対象看護職員数
マイクロ・エラー件数
看護職員 1 人・日当り発生数
患者 1 人・日当り発生数
インシデント・レポート数

4
10
95
452
0.83
0.28
14

1
7
23
65
0.63
0.25
3

1
10
23
87
0.78
0.28
0

6
27
141
604
0.74
0.27
17

いる．したがって，患者に行われる治療やケ

立大学文学部心理学科教授）の協力を得てアに関連する知識を増加させると同時に，注行ったものである．

射等の業務を実施するに当たっては，患者に

表は，与薬に関連する業務の際のマイクロ実施する場面まで指示書や指示箋を持参しエラーの発生状況を調査した結果である．マて，記録を確認しながら業務を実施する業務

イクロエラー

計画を設計し，これを遵守することが必要で概念で，「 ヒヤリ・ハット と 事故が起きなある．

いように特別に工夫した

5）業 務 プ ロ セ ス V＜実 施 後 の 評 価・観察＞
このプロセスでも，種々の誤りが生じていとはこの調査のために作った

念である．
この時期，
インシデントやヒヤリ・
ハットという言葉はまだ浸透しておらず，マイクロエラーという概念を用いて，いわゆる．特に患者の状態評価，提供されている医る療サービスについての考察が不足して，観察用いたものである．

計画が不十分となり，Mistake や観察忘れなことを含めた」概

インシデントを報告してもらうために

これを 3 つの病院の 6 病棟で，合わせて 27

どの Lapse が発生している．誰もが同じよう日間，その間に勤務した看護師延べ 141 人にに観察が行えるように標準看護計画の作成な対して，勤務終了時時点でチェックリストをど業務の標準化と，教育指導が必要である．

用いて調査した．

本年度最初のヒヤリ・ハット分析で取り組

これによると，看護師が 1 勤務あたりに与んだ注射・点滴のプロセスの分析だけでもさ

薬関連の業務を 10 回行ったとすると，そのまざまなエラーが発生しており，早急な対策

7〜8 回にマイクロエラーが発生している．まが求められている．これらのエラー防止に向た，患者 1 日当たりで見ると，10 回の与薬関

けた組織的な取り組みが必要である．

連業務を受けると，そのうちの 2〜3 回にマイクロエラーが生じていることがわかる．図3．看護業務に関連する事故の防止対策

2 は発生時間帯を見たものであるが，午前の10 時 が 最 も 多 く，続 い て 午 前 9 時，午 後 5

筆者は平成 12（2000）年度の厚生労働科学

時，午後 9 時及び午前 1 時と，業務の集中す研究として，「看護業務に関連する医療事故のる時間帯や勤務の引き継ぎ時間帯に多いこと

実態調査から事故防止対策を検討する」研

がわかる．

4）

究 を行った．この研究は酒井一博（当時労働科学研究所長）と山内隆久（故人．北九州市
104 第 127 回日本医学会シンポジウム

図 3 は，実際現場で起きた事故事例の分析に用いたモニターモデルである．心理学80
特別な工夫，注意
ニアミス

60

件
数 40

20

0

9

図2

11

13

15

17

19 21
時刻

23

1

3

5

7

マイクロ・エラー出現の時刻変化と内容の特徴

行動モニター

意

図

計

画

実

行

結

果

目標設定

手順の設定

目標・手順
の行為化

結果の評価

意図○

計画○

実行○

正

実行×
計画×

誤
（実行エラー）
誤（計画エラー）意図×

誤（意図エラー）

図3

行動モニターモデル

的に見ると，人は自分の行動を常にモニター

ラーが修正されるという考え方である．

し，行動の修正を行って事故を防止している

この全ての過程が正しければ，正しい結果と考えられる．つまり，何かを達成したいとが得られる．実行の段階でエラーが生じると言う

計

実行エラーとなる．これには Slip 等のエラー

意図があり，その達成のための画があり，それに基づいて結がある．計画の段階でのエラーとしては Mis-

果を得る．これらの一連の行為に対するモ

take が多く，知識がないために間違った計画

ニターが常に働いており，それによってエをしたり，ルールを無視したり，間違ったルー実行

し医学・医療安全の科学 105

他
児
へ
の
ケ
ア
意 計 実 結
抗
点
患 滴生
剤
児
)
へ
の 5:00ケア

与薬の意 計 実 結 残り
お意 計 実 結 も意 計 実 結ち
意 計 実 結
ひ
薬
ゃ
オ
き
の
片
薬
ム
つ
注
ミ
付
の
ツ
ぎ
入
交ル
け
溶
替
︵
換ク
解
え
勤
務
終
8:45
8:00
了
8:30 〜 8:44︶
意 計 実 結

8:45

図

4

ルにしたがったためのエラーなどが生じる．

当日の 5 時には抗生剤を間違いなく取り意図の段階で間違うことは稀である．予後不替えている．8 時にはミルクを交換した．しか良の患者家族に頼まれて，安楽死を意図して，し， 8 時 30 分から 45 分のわずか 15 分間に，電解質補正剤の静脈注射や筋弛緩剤の注射なオムツを替えて，おもちゃを片付け，7 種類のどの事例があるが，これについては厳しい刑

散薬をベッドサイドの水に溶かして，消化管事責任が問われることになる．

に挿入されているチューブから入れるべきと

図 4 は，実際に事故が起きた病院でインタビューを行った結果の情報を整理したものでころを，中心静脈のカテーテルに注入してしまった．

ある．この事例は内服薬を中心静脈カテーテ事故となった時間の業務と，それ以前の時

ルから注入する事故を起こした事例である．

間帯の業務と比べると，短時間帯に多くの業

深夜勤務の看護師が，日勤への引き継ぎ直務を実施（多重業務）している．また，8 時

前の時間に起こした事故事例である．深夜勤

45 分の日勤者への引き継ぎ時間が迫ってい務帯の受け持ち看護師が，患児に対して行った（時間切迫）ことから，自分が行っている

た業務だけを数えてみても多くの業務を実施

業務が意図や計画通りであるかどうかについしているが，ほかにも 6 人の患児を受け持って，適切にモニター（ラインを確認するなど）ていた．この患児に対して行った最後の業務できないまま，誤りに気づかず実行して事故にエラーを生じ，それが事故となってしまっとなっていることがわかった．

た．この看護師は，この児が入院するたびに受け持ちをしていたいわゆる
ナース

であった．

106 第 127 回日本医学会シンポジウム

プライマリー

これらの調査結果から，!看護業務に関連するマイクロエラーは数多く発生している，"マイクロエラーは業務の集中する時間帯と6
人間特性に関する要因
ハードウェアに関する要因
風土・文化に関する要因
手順・習慣に関する要因
教育・指導に関する要因
勤務体制に関する要因
患者自身の状態に関する要因
人間関係に関する要因
患者と看護師とのコミュニ
ケーションに関する要因
医療従事者間の情報伝達に関する要因

5
4
3
2
1
0
思い込み

図5

非思い込み

思い込み事例と非思い込み事例における他の要因の 1 事例あたりの報告数の比較

言した．
1）看護師が看護業務基準を遵守して業務風土･文化が行えるように環境を整備すること
2）多重業務の制限と行動モニターが発揮
コミュニケーションエラー
（コミュニケーションの不備）
勤務体制できるよう，能力に応じた業務分担ができる
手順･習慣

体制の整備
3）医療事故総合的な分析

思い込み

4）事故の被害者である患者・家族及び当事者である医療者を支援するための患者安全センターの設置

図6

コミュニケーションエラーを引き起こす
要因間の関係

提言では，特に看護師がモニターしながら業務が行えるように，看護要員も含めた労働環境の改善が重要であることを強調した．ま引き継ぎ時間前後に多く発生している，!エ

た，事故の被害者と加害者となってしまった

ラーの発生する時間帯は，看護師が時間切迫

事故当事者の心理・社会的な支援が必要であの中で多重業務を行うため，行動モニターをること，また事故を起こした病院に対する第発揮できない状態となっている．そのためエ

三者的な立場で調査支援を行うために，患者ラーを発見できず事故につながっている，"

安全センターの設置が急がれることを加え事故が発生した病院の経験は，他の医療機関

た．

にとっても学ぶべきことが多い．
この調査の結果，われわれは看護業務に関連した事故の防止対策として，次の 4 つを提医学・医療安全の科学 107

医療現場におけるコミュニケーションエ

4．コミュニケーションエラーの発生状況

ラーと思い込みを含めた要因間の関連を見ると，図 6 のようになっているものと考えられる．

平成 13（2001）年度と平成 14（2002）年度

日本人特有のあいまいな風土・文化は医療に行った，コミュニケーションエラーの防止の場にも存在し，コミュニケーションエラー

5）

に関する調査結果 では，医療現場におけるが生じてしまう．そのため十分な情報のやり

コミュニケーションエラーの実態を調査し，取りをせず，
お互いに思い込みが生じている．

その改善策を検討した．

その上，手順や習慣が曖昧なままに行われてこの調査によると，そもそも医療従事者間いるので，この思い込みは修正されにくい．

で情報を伝えていないことがわかった．
また，また，夜勤などの勤務体制の影響からお互い他者が用意したものをそのまま確認せずに実に確認できないと言う問題もある．そのため施するという行為が行われている．医療現場にさらにコミュニケーションエラーが生じが常に忙しいことから，お互いに仕事を手伝て，それによる思い込みが修正されないまま，

い合うという習慣があり，処置室や病室に用事故発生につながっている．

意してある注射などを，確認もしないまま 勝

医療は，患者の生命にかかわる業務を行う

実施するという行為が日常ことから，国家免許で許されたものだけが行的に行われている．多くの場合問題は起こらえる業務である．これを改めて認識し，日本ないが，平成 11（1999）年に起きた 消毒薬

特有の曖昧な文化に流されることなく，確実の誤注射事故は，このような状況で起きたに情報を確認すること，業務のルールの標準事故である．いまだにこのような業務遂行体化と明確なルールの設定をすること，それを制が改められていない．

遵守する風土・文化を作り上げることによっ

手に思い込んでまたコミュニケーションエラーの背景要因て，お互いの思い込みをなくし，
コミュニケー

として次に多く挙げられたのが，人間特性とションエラーによる事故の発生を防ぐ必要が

しての

ある．

思い込み

であった．いったん思い

込んでしまった場合の訂正は難しいことを考えると，思い込みを起こさないことが重要である．
そこで，思い込みという現象が，どのよ

5．なぜ看護師は医療事故の当事者になるかうな場で生じているかについて検討した．報

日本の医療チームにおける看護師の位置

告された全事例を，思い込みが生じている事は，患者の最もそばにいる医療者であり，患例と生じていない事例に分けて，その他の背者に提供される医療の多くを診療の補助行為

景要因がどのように関連しているかを見たとし最終的に提供する役割を担っている．米（図 5）．思い込みが生じている事例に多く見国医療の質研究所!
医学研究所が出した報告

られる他の背景要因は，思い込みを含めた 人

書のタイトルにもなっているように間特性に関する要因

でも間違える ．しかしその間違いも，患者に風土・文化あいまいをよしとする

曖昧な手順や習慣があるなどの勤務体制に関する要因の情報伝達の不備

夜勤

医療従事者間が挙げられている．

108 第 127 回日本医学会シンポジウム

人は誰

届くまでは全てが単なるエラーである．患者に届いてはじめて事故になる．その患者に届ける役割をしているのが看護師であり，

そのために事故の当事者になる率も高くなとったものと全く仮眠をとらなかったものとる．多くの医療事故で，看護師と医師が刑事を比較したところ，仮眠をとらなかったもの

訴追されている．

は 2 時間の仮眠をとったものに比べて，見逃

米国で 1995 年に行われた与薬のプロセス

し反応が大きくなり，反応時間も遅くなってにおける，エラーの発生率と未然発見率（患いることが報告されている．また，深夜勤務

6）

者に届く前に発見された率）の調査 による

帯の 2 時から 3 時以降には，いずれの調査対と，医師と看護師のエ ラ ー の 率 は 同 じ く 4

象者も徐々に反応時間が長くなり，見逃し反割で，薬剤師は 3 割である．そのうち未然に応も増加している．特に深夜勤務者が業務を発見されるのが，医師は 48％ であり，薬剤師

開始する 6 時ごろがこのような反応がピー

は 34％ であった．それに対して，看護師のエ

クになることを考えると，深夜勤務帯の業務

ラーの 98％ は患者に届き，2％ が発見されるの実施のための安全管理体制の確保は重要なに過ぎないとの結果である．

課題といえる．

この調査結果からも，看護師は事故の当事労働災害について長く研究している橋本邦

者になりやすいことがわかる．また，この最衛（故人）は，人間の意識を 5 つのフェイズ

終段階にいる看護師がエラーを発生させないに 分 け て 紹 介 し て い る9）．0 の 睡 眠 か ら，4

ことと，発生したエラーを発見・訂正する仕のパニック状態まで，知らず知らずに行き来組みを作り上げることが，医療事故防止におしていると述べている．

いて最も重要であると考えられる．

看護師が，不適切な要員で夜間勤務を続け

筆者は平成 9（1997）年度に，日本を含めてることは，各勤務帯における覚醒レベルの低5 カ国の看護師の勤務実態を調査した7）．こ下を招き，エラーや事故の発生につながる恐の調査では，看護単位の病床数や看護師と他れがある．また，サーカディアンリズムの乱の要員の数と，実際の勤務表から交代制勤務

れによる睡眠障害の発生や，注意力の低下なの実態を比較した．日本の看護師 1 人が担当

どの危険な状態を招く恐れがあり，看護師のする患者数は，夜間になると 22.5 人になり最適切な勤務管理も医療安全の上では，重要なも多く，韓国の 17 人よりも多かった．また，課題となる．

交代制勤務の実際を勤務表で比較した．日本の看護師の勤務表では，1 週間以内に 3 つのシフト
（日勤・準夜勤・深夜勤）の全てを行っている者が多く，他の国（オーストラリア，

6．事故防止のために，看護業務のリスクの低減化を図る米国，イギリス，韓国）
では，2 週間以内には

2003 年 11 月，インターネットで，米国医療

2 つのシフトしか勤務していない．つまり日の質委員会!
医学研究所が，第 3 弾の報告書

本では，看護師のサーカディアンリズムが崩をまとめて 2004 年の初めに出版するというれやすい方向で勤務表が作成されている．こニュースが流れた．このニュースでは，医療れを比べてみても，日本の看護師の勤務表で事故を防いでいるのは看護師であり，看護師

は，働くものとしての看護師の健康や安全のの不適切な労働環境は患者のアウトカムに重ための配慮が十分だとはいえない状況であ大な問題を生じる可能性があるということる．

を，さまざまな調査によって示した報告書を
8）

斉藤良夫などの調査 によると，16 時間夜勤において 1 時間もしくは 2 時間の仮眠を出すということであった．
現在この報告書も，医療ジャーナリスト協会で翻訳中である．
医学・医療安全の科学 109

日本においても患者の最も身近にいる看護す．そうするとヒヤリ・ハットの中で，看護師が，患者に届けられる医療において生じる師とレジデントのトラブルがかなり出てくる

エラーを発見し，修正する役割を果たし，自ようになりました．看護師は 0 年や 1 年目がらエラーを生じさせないような環境を整える

多い，レジデントもおそらくそうだと思いまことによって，看護業務のリスクの低減化をすが，その組み合わせ，あるいはその関係に図ることが緊急の課題と考える．

ついて，先生のデータあるいは印象がありましたらお願いします．
嶋森〔文献〕
1）L.コーン!
M.ドナルドソン編，米国医療の質委員会!医学研究所著，医学ジャーナリスト協会訳：人は誰でも間違える．日本評論社，東京，2000.
2）米国医療の質委員会!
医学研究所著，医学ジャーナリ
スト協会訳：医療の質―谷間を越えて 21 世紀シス
テムへ．日本評論社，東京，2002.
3）ジェームス・リーズン著，塩見 弘，他訳：組織事故．日科技連出版社，東京，1999.
4）嶋森好子，他：病棟からはじめるリスクマネジメン
ト．医学書院，東京，2000.
5）嶋森好子，他：コミュニケーションエラー＝背景としての思い込み＝．看護管理 2004 ; 14（1）.
6）山内桂子，山内隆久：医療事故―なぜ起こるのかどうすれば防げるか―．朝日新聞社，東京，2000.
7）嶋森好子，他：6 カ国の看護職員へのアンケートによる勤務実態調査．看護管理学会誌 1998 ; 2（2）.
8）上畑鉄之丞，斉藤良夫，他：看護師の交代勤務制の改善に関する研究．厚生労働科学研究報告書（平成 11年度）．
9）橋本邦衛：安全人間工学（第 4 版）．中央労働災害防止協会，東京，2000.

データはありませんが，経験の長い

看護師とレジデントの間の行き違いはかなりあります．つまりふだんから先生方に礼儀正しい態度を取らない経験の長い看護師がいますと，経験の長い看護師から「これでいいですか」と聞かれたときに，素直に見直し，振り返る前に，
また言われたとカチンと来て「いいんだよ」と言って，間違う事例もいくつもあります．それはコミュニケーションが悪いということですが，それによって防げる可能性がある事故が防げていないことが非常に多いと感じます．
それは看護師同士でもあります．先輩から後輩に「これ，やっといて」と言って，聞き返すと「そんなことは当たり前でしょう．そんなことも知らないの」と言われるような現場ですと，何か疑問があっても踏み込んで聞けない．せっかく疑問に思っても，権威勾配の強い組織では先輩と後輩，医師と看護師間のいずれでも，もう一歩確認ができません．

質

疑

応

答

「いいんだよ」と言われると，それに抵抗して「本当にいいですか」と言うには勇気がいりま

座長（上原） 貴重なご発表をありがとうご
ざいました．
松岡すので，そうしたトラブルは多いと思います．
先ほどのサクシン（筋弛緩剤）とサクシゾ

健（東医大） 先生のレクチャーの中ン（副腎ホルモン剤）を間違って投与した事で大変すばらしい提言があり，大変勉強にな例も，医師がクリック間違いで，サクシゾン

りました．先生のご提案の中で医療従事者間をサクシンとしてオーダーが出されました．

の情報伝達がありますが，医者側が現在気にそのとき先輩の看護師が準備して，後輩の看なるのは，卒後研修が義務化となって，医事護師に「これをやっといて」と頼みました．

行為がこれはだめ，これはだめとなると，レ

その後輩の看護師は，サクシンという薬は呼ジデントのやることがなくなって，彼らの業吸が止まるまでは考えなかったらしいのです

務内容が看護師と同じようなことがありま

が，痰が詰まって危ない薬だと理解していた

110 第 127 回日本医学会シンポジウム

らしく，「サクシンと書いてありますけど」と率はまちまちです．看護師さん全体で，全国聞いています．
「違うのではないですか」までで取り組んでいただきたいと思います．

言えばよかったのですが，おそれ多くてそん

質問ですが，医療現場にはさまざまな人をなことは言えなかったと思います．そう言わ動員しないと医療安全は無理だろうと思いまれた先輩の看護師は「医師の指示だからいい

すが，付き添いを復活させることはできないのよ」と内容を確認しないまま，医師の指示のでしょうか．

だからよいといっています．そう言われた看嶋森

最初のコメントですが，私どもの注

護師は，それでも心配で，吸引器を用意して射事故での分析にもありましたように，記憶注射をした．そこまでの知識はあったのです

で持っていくのは非常に危ないです．ですかが，そんなことでは間に合わないぐらい危なら，内服薬も注射も，ベッドサイドで名前とい薬であるという認識はなかったわけです．

患者の確認を行うことは原則です．医療従事一人ひとりが患者の病状や処置をよく理解者は，自分がエラーを起こす本人だという自していくことも大事ですが，権威勾配にこだ覚を高めるような教育が必要だと思います．

わらないで，怒られても，気分が悪くなって

電子カルテをもっと進めて，必ず記録を確認も言える勇気を持ち，権威の高い人たちは，するような仕組みにしないといけないと思い

ふだんは仲が悪くても，何か疑問が発せられます．

たら事故の防止になるかもしれないときちっ

付き添いの問題については，当院の最先端と受け止める．
そうした文化がない限り，
せっ

医療で小児の家族が付き添っています．小児

かくの防止のチャンスを失うということは，の場合は母子分離の問題があり，届け出があ

コミュニケーションエラーの調査をして実感

れば，
母親は比較的甘く付き添いを認めます．

しました．

ところが，長期に奥さんが付き添っているた

永井良三（東大附属病院） コメントと質問めに，その家で離婚問題が生じたりします．

です．
コメントは，
投薬の間違いが多数起こっ障害を持って長期に入院している患者さんのていますが，内服薬は間違えてもそう大きな家族に社会問題が起きています．誰でも付きことにならないのですが，怖いのは静注，点添いをつけてもよいという仕組みを残すこと滴ですね．私たちも調べてみたら，ナースス

は，その患者のケアには必要なことかもしれ

テーションから持っていくときに間違えていませんが，健康な社会生活を営むという家庭ることがありました．
ベッドサイドへ行って，の健康を考えると，手だてを持ってこないと一生懸命リストバンドの名前とベッドサイド問題だろうということから，反対したのだとの名札を確認しますが，手に持ったものを確思います．そこは全体として，ボランティア

認しないでつないでしまうことが非常に多の活用等を考える必要があると思います．

く，なかなか改善しません．
そこで，実施前に点滴のラベルをチェックするよう言っていますが，病棟によって実施

座長

これは本気で取り組まなければいけない問題だと思いますが，あとの総合討論でお願いいたします．

医学・医療安全の科学 111