ＩＢＤニュース Vol.54

2014 年 6 月

ＩＢＤニュース Vol.54
クローン病と潰瘍性大腸炎に関する医療情報

ＩＢＤとがん炎症とがん

兵庫医科大学

特定非営利活動法人 日本炎症性腸疾患協会
Crohn's & Colitis Foundation of Japan〒 162-8666 東京都新宿区河田町 8-1
東京女子医科大学病院第二外科医局内
TEL:03-6273-0380 FAX:050-3730-5500
http://www.ccfj.jp/ メール：info@ccfj.jp

炎症性腸疾患学講座内科部門

樋田信幸

検査と生検病理組織検査（内視鏡で腫ある CD の患者さんにおいては、がん炎症とがんには密接な関連があり、瘍を疑う部位などを一部つまんで顕微を早期に診断する方法がまだ確立されがんの約 25% が慢性的な感染や炎症か鏡で調べる検査）を定期的に行います。ていません。日本の CD 患者さんは、ら発生すると言われています。ピロリ

これをサーベイランスと言います。サ

とくに直腸や肛門、痔瘻にがんが出来菌の感染による慢性胃炎から発生するーベイランスの目的は、dysplasia（デやすいという特徴があります。そのた胃がんや肝炎ウイルスによる慢性肝炎ィスプラジア：異型上皮）と呼ばれるめ、CD を発症してからの経過が長く、から発生する肝臓がんが知られていまがんになる前の腫瘍や早期のがんを診直腸・肛門が慢性的な炎症によって狭すが、消化管に慢性的な炎症を生じる断することにあります。今のところ血くなっている方や難治性の痔瘻をお持炎症性腸疾患（IBD）も例外ではありま液検査などの他の検査では、がんを早ちの方については、内視鏡検査や麻酔せん。

期に診断することはできません。UC を下の痔瘻部の生検病理組織検査、MRI発症してから 8-10 年の段階で初回のサ検査などでがんのチェックを定期的にーベイランスを行います。その後は、受けた方が良いと考えられます。

IBD とがん
IBD の患者さんは、発症してからの炎症をおこしている範囲の広さなどの経過期間が長くなるにつれて、がんががんの発生リスクに応じて、1 年から 2発生しやすくなります。2001 年の欧米年毎にサーベイランスを繰り返します。

炎症の程度が強く、長く続くほど、の 報 告 で は、 潰 瘍 性 大 腸 炎（UC） のIBD の患者さんの腸の粘膜には炎症でがんは発生しやすくなります。がんの患者さんに大腸がんが発生する確率は生じた様々な変化があるために、腫瘍発生を未然に防ぐには、炎症が落ち着

10 年 で 1.6%、20 年 で 8.3%、30 年 でが発生していたとしてもそれを内視鏡いている状態を保つことが大切です。

18.4% と言われています。また、炎症を検査で医師が見つけることは簡単ではサラゾピリン ® やペンタサ ®、アサコー

おこしている範囲が広いほど、大腸がありません。（図）とくに検査の際にル ® といった 5- アミノサリチル酸製剤んが発生しやすくなります。範囲が狭

炎症が強いと腫瘍の有無が診断できなには、がんの発生を抑える効果がある

い直腸炎型の UC 患者さんに大腸がんくなるので、症状が落ち着いている寛と言われており、その意味においてもが発生する確率は一般の人と大きく変解の時期に検査を受けていただくこと症状が落ち着いている寛解の時期を含わりませんが、全大腸炎型の患者さんが理想です。

めてしっかり服用を続けることが推奨

は一般の人に比べて 14.8 倍がんが発生しやすいと言われています。

一方、炎症を生じている消化管のあがんの発生を予防するにはされます。

らゆる部位にがんが発生する可能性がクローン病（CD）においても、UCと同様に長期経過に伴って大腸がんが発生します。消化管のあらゆる部位に炎症をおこす CD は、大腸だけではなく、肛門管や瘻孔、小腸にもがんが発生する場合があります。

がんを早期に診断するためには根治できる段階でがんを診断・治療するためには、がんによる症状が出てから検査するのでは遅く、IBD の症状が落ち着いている時期に定期的に検査

図 A : 潰瘍性大腸炎患者さんに合併した大腸がんの内視写真を受けることが大切です。

A,B はとてもよく似ており、内視鏡の所見だけではがんの合併の診断が難しいことがあUC 患者さんに対しては、大腸内視鏡

図 B : 活動期の潰瘍性大腸炎患者さんの内視写真（がんは合併していない）ります。腫瘍を疑う場合には生検病理組織を行って診断を確定します。

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抗 TNF α抗体製剤の利点と注意点（2）東京山手メディカルセンター（旧 社会保険中央総合病院）
前号では抗 TNF α抗体製剤の概略と一般的な注意点について述べました。今相違点について説明します。

インフリキシマブ

河口貴昭の増量や期間短縮は認められていませ

治療効果が減弱する可能性はあります。

ん。

この薬剤は病院で自己注射手技の指導を

回は日本で使われている 2 つの抗体製剤、インフリキシマブとアダリムマブの炎症性腸疾患内科

受ければ自宅で自己注射する事が可能とアダリムマブなるため、病院での拘束時間が減らせる

アダリムマブ（商品名：ヒュミラ ）というメリットもあります。自宅で管理は皮下注射により投与されるタイプのする場合は冷蔵庫での保存が必要です。

®

抗 TNF- α抗体製剤です。従来の治療

アダリムマブの副作用として、皮下注インフリキシマブ（商品名：レミケー

では効果不十分な場合の中等症から重症射した部位が赤く腫れたり、かゆくなっド ®）は点滴で静脈に投与されるタイプの活動期クローン病および活動期潰瘍性たりする（注射部位反応）ことがありまの抗 TNF- α抗体製剤です。従来の治大腸炎に対して保険適応があります。たす。薬剤を皮下に注入する際の痛みに関療では効果不十分な中等度から重度の活だし潰瘍性大腸炎に関しては、本剤よりしては、薬液を人肌程度に温めてからで動性を有するクローン病、または外瘻をも先に他の抗 TNF 製剤治療を考慮する

きるだけゆっくり注入する事や、注射部有するクローン病に対する寛解導入およこと、寛解維持効果は確認されていない

位を冷やしたりすることで軽減できまび寛解維持に、また中等症から重症の難ため漫然と投与しないこと、と添付文書す。

治性潰瘍性大腸炎に適応があります。両に記載されています。寛解導入療法とし疾患とも、体重 1 ㎏あたり 5 ㎎を初回て初回に 160 ㎎（4 本）、2 週間後に 80投与後、2 週後、6 週後に投与し、以後㎎（2 本）、さらに 2 週間後に 40mg（1以上のようにインフリキシマブとアダ8 週間の間隔で維持投与を行います。

本）を皮下注射し、その後は寛解維持療

リムマブはそれぞれに長所のある薬剤で両者の使い分けについて

インフリキシマブは世界初の抗体製剤法として 40 ㎎（1 本）を 2 週間間隔ですので、この 2 剤のどちらを選択する

で、TNF αと結合する抗体部分がマウ投与していきます。現時点では潰瘍性大かについては疾患の重症度や薬剤の安全ス蛋白由来（全体の 25％）で、その他腸炎、クローン病ともに効果減弱症例に性、利便性、患者さんの好み（インフリがヒト由来のタンパクでできています

対する増量や期間短縮は保険認可されてキシマブは病院管理型、アダリムマブは（キメラ型モノクローナル抗体）。前回いません。

患者管理型）など総合的に判断する必要述べたように、インフリキシマブをはじアダリムマブのメリットとしては、があります。残念なことに、どちらか一めとした抗 TNF α抗体製剤は、腸管のTNF αとの結合部も含めて抗体全体が方の薬剤に対して抗体ができると、もう炎症反応の主役である TNF αという物100％ヒト由来のタンパクで構成されて一方の薬剤に対しても抗体ができやすい質を強力にブロックするため、非常に高おり、しかも血管内ではなく皮下に注射ということが最近の研究で報告されていい抗炎症効果を示します。また高分子量して徐々に吸収される薬剤であるため、ます。大切なことは、これらの薬剤を必タンパクですので体内での分解が遅く、インフリキシマブと比較して全身性の急要とする患者さんというのは他の治療薬

長期間体内にとどまって薬効を発揮する性アレルギー反応がおこりにくいというではコントロールできない重症度の高いため、維持療法中は 8 週ごとの投与とな点が挙げられます。しかし 100％ヒト由方々ですので、安易に投薬を中断したりります。

来タンパクのアダリムマブでも体内でこ変更したりせずに、医師の指導のもと安インフリキシマブの問題点は、蛋白製の薬剤に対する抗体（抗アダリムマブ抗全に留意しつつ使用していくべきでしょ剤であるため急性のアレルギー反応（ま体：ATA）が産生されることがあり、う。

れに重篤なアナフィラキシー）を起こす可能性があることや、投与を繰り返しているうちに人体がこの抗体タンパクを「異物」と認識して抗体（抗インフリキシマブ抗体：ATI）を産生してしまい、そのせいで効果が減弱してしまったりする点にあります。投与時のアレルギー反応を防ぐためには、点滴速度を遅くしたり抗アレルギー剤やステロイド剤を併用したりする必要があるかもしれません。
維持投与中に効果が減弱した場合、クローン病においてはインフリキシマブを体重㎏あたり 10 ㎎へ増量する事で効果を増強させることが可能です。潰瘍性大腸炎に対しては現在のところ効果減弱時

インフリキシマブ（レミケード ®）アダリムマブ（ヒュミラ ®）75％ヒト由来＋ 25％マウス由来 100％ヒト由来タンパクタンパク投与方法 / 時間静脈点滴 / 2 時間
皮下注射 / 数分
投与間隔0、2、6 週、以後 8 週毎
2 週毎
投与量
体重 kg あたり 5mg（生理食塩水 初 回 4 本、2 回 目 2 本、3 回 目 以
250ml に溶解）、CD は効果減弱 降 1 本、CD・UC とも増量・期間
時 10mg に増量可（UC は不可） 短縮不可
投与場所
病院
自宅での自己注射可
10 割負担の単価 1 バイアル（100mg）100,285 円 1 本 71,097 円
国際誕生
1998 年
2002 年
国内保険適応2002 年（CD）、2010 年（UC） 2010 年（CD）、2013 年（UC）
対象
既存治療が効果不十分な①中等度 既存治療が効果不十分な①中等症～重度の活動性または外瘻を有す から重症の活動期クローン病の寛るクローン病の寛解導入・維持 ② 解導入・維持 ②中等症～重症の潰中等症～重症の潰瘍性大腸炎
瘍性大腸炎
薬に対する抗体産生 可能性あり（ATI）可能性あり（ATA）
主な副作用
投与時反応（点滴中の全身性アレ 注射部位反応（注射部が赤く腫れルギー）、感染症の誘発る）、感染症の誘発一般名（製品名）
抗体の構成

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IBD で不足しがちな栄養素
鈴鹿医療科学大学保健衛生学部医療栄養学科
四日市羽津医療センター ＩＢＤセンター長
はじめに

中東真紀
山本隆行

腸内の広範囲の切除を行った場合は、ある場合は食物繊維量が制限されるた

栄養素には、主に体のエネルギーを小腸での吸収能力が減少して重篤な栄め、腸内細菌叢の善玉菌のエサが減少作るための炭水化物と脂質、血液や筋養障害が起きます。回腸末端部およびします。症状が改善した時期（寛解期）

肉を作るためのタンパク質、体の調子

回盲弁（バウヒン弁：回腸と盲腸の境では、水溶性食物繊維を多く含むバナを整えるビタミンやミネラルがありま界にある弁）が残っていれば、ビタミナやりんごなどの果物、オリゴ糖などす。それに加えて、食物繊維と水も必ン B12 は回腸末端部で吸収することがをヨーグルトに入れて摂取するシンバ

要な栄養素として私たちの体を支えてできますが、回腸末端部に炎症があるイオティクスがお勧めです。

います。栄養素の必要量は、年齢や性場合や切除術後にはビタミン B12 が不別、生活活動量によって個々に違い、足し、薬物投与（サラゾピリン ®）など各栄養素の絶妙なバランスによって正で葉酸不足になることもあるので注意

常に代謝・吸収されて、私たちの体をが必要です。

おわりにIBD で不足しがちな栄養素は、炎症部位や症状、手術歴や薬物投与量、食維持しています。栄養素の消化・吸収

ビタミン B12 と葉酸は、造血に関与

事の好み、生活環境などにより個人差

能力は、疾患の種類や消化管症状、薬するビタミンなので、不足すると巨赤がありますが、その状態に応じた１日物投与によっても左右されるため、栄芽球性貧血（大球性正色素性貧血）をの必要栄養量を算出して、栄養素の過養素の過不足は、日常の食生活の中で引き起こす要因にもなります。鉄分や不足を評価することで、適切な栄養ケ予防対策をしておくことも大切です。

ビタミン B12、葉酸を多く含むレバーはアマネジメントが可能になります。

吸収が良い食品ですが脂質も含まれて是非、主治医の他にも専門的な知識潰瘍性大腸炎で不足しがちな栄養素いるため、一度にたくさん摂るのではを持った、信頼のできる管理栄養士や潰瘍性大腸炎は、病変部位が大腸だなく、積極的に毎日の食事の中に取り薬剤師、看護師にご相談ください。

けであり栄養素不足は問題ないと考え入れる工夫が大切です。腸管に狭窄のますが、下痢や下血、発熱などの症状が継続する場合には、食事摂取量が減って必要な水分量が増えるために、消化吸収の良い食事内容にして積極的に水分を摂ることが大切です。大腸全摘術後の場合には、１日最低２リットル以上の水分補給が必要になりますので、脱水に注意します。

クローン病で不足しがちな栄養素
クローン病では、発熱や下痢、腹痛などの症状により食事摂取量が減り、エネルギーやタンパク質の不足が長く続くと免疫機能も低下して感染しやすい状態になってしまいます。また、下痢の回数や下血量が多い場合などには、クローン病寛解期の食事

１日の必要栄養基準量の目安

栄養素

目安量

エネルギー量（kcal） 体重 1kg あたり 1 日 30 ～ 35kcal
たんぱく質量（g）
脂質量（g）

体重 1kg あたり 1 日 1.5 ｇ前後
寛解移行期は 20~30 ｇ未満、n-3 系脂肪酸を積極的に摂取する
1 日 10 ～ 15 ｇ程度（水溶性食物繊維の摂取を心掛けて、食物繊維量（g）

不溶性食物繊維は控える。狭窄のある場合には 1 日 5 ｇ以下に制限する）

ビタミン・ミネラル量 食事摂取基準量以上
水分量（mL）

体重 1kg あたり 35mL（大腸全摘出後は 1 日 2L 以上）

シンバイオティクス（プロバイオティクス＋プレバイオティクス）
プロバイオティクス（Probiotics）

プレバイオティクス（Prebiotics）

鉄欠乏性貧血（小球性正色素性貧血）

プロバイオティクスとは、腸内の善玉菌 プレバイオティクスとは、プロバイオになり、血清カリウム、血清マグネシを増やして腸内細菌のバランスを保つ、 ティクスバクテリアにエネルギー源をウムなどの低下にも繋がるために、腸人体に良い影響を与える微生物のこと。 与える物。または、それらを含む製品、管を安静にさせる PPN（末梢静脈栄養または、それらを含む製品、食品のこ 食品のこと。プレバイオティクスは消法）や TPN（中心静脈栄養法）、成分と。 プロバイオティクスの健康効果に 化管内の善玉菌の増殖を促進し、悪玉栄養療法が施行されますが、長期間には、主に腸内フローラの改善による整 菌の増殖を抑制する作用がある。

渡る場合には、微量栄養素のセレン欠腸作用や免疫調節作用があげられる。
食品：オリゴ糖や食物繊維（ポリデキ

乏が心配になります。セレン欠乏は筋力の低下や不整脈・頻脈などの心筋症

食品：ヨーグルト、ぬか漬け、納豆、 ストロース、イヌリンなど）の一部の症状が起きますが、血清中の濃度で味噌などの植物性乳酸菌評価できます。

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「難病の患者に対する医療等に関する法律」について
独立行政法人国立病院機構東埼玉病院

副院長

正田良介

「難病の患者に対する医療等に関す発や患者の社会参加のための機能強化、いくかなど、まだ不確定です。また新る法律」、いわゆる「難病法」が本年 5

福祉サービスの充実、就労支援の充実

しい医療施設の指定基準も明示されて月 23 日に成立し、来年 1 月から施行さなどが提言されましたが、具体的な内いません。現場では、今までの主治医れます。現時点で分かっている情報を容は、省令などでこれから確定していや医療機関に患者さんがかかれないとまとめました。

くものと考えられます。

言う事態は避けたいようですが、未だ難病の医療に関する調査および研究の推進

う点では、既認定の疾患など 160 疾患治療方法の開発に向けた難病研究の程度を平成 27 年 1 月から、残り約 170

難病指定医は来年以降データベース推進のため、登録は受給者証の申請と疾患を平成 27 年夏から指定難病としてにインターネットを介して情報入力をともに都道府県が指定する難病「指定2 段階で認定していくことが示されていすることになりますが、少なくとも今医」が行うことになります。

ます。

年度内はなさそうです。今年度の特定実際にどの疾患が認定されるかとい流動的な様子です。
３．情報入力・書類記載

疾患受給者証の新規申請に関しては、公平・安定的な医療費助成の制度の確立研究の促進のみではなく、難病患者考えられる問題点と不確定情報

5 月時点で未だに国から都道府県のレベ

１．対象疾患（指定難病）と自己負担ルには指示が降りていないとのことでさんの福祉面での充実もあげられてい潰瘍性大腸炎は全人口の 0.1％はすです。継続者（既受給者）に関しては 12ます。患者さんの自己負担を 3 割からに越えていますが、経過措置もあり疾月末まで受給者証は延長され、（6 月頃2 割に軽減する方向ですが、重症度を加患自体がすぐに除外される可能性は高の）個人調査票送付の際にその旨も伝味して所得に応じた自己負担限度額がくはないと考えられています。逆に 3えられることになり、申請は今年 10 月設定され、新規も含めた場合には難病年後には見直しが行われ、疾患自体が以降を目途に行われる予定とされてい患者全体では個人の負担額が減ると試除外されたり、あるいは軽症者が対象ます。

算されています。また、軽症者でも高外となったり、重症者にもさらに負担額医療が必要な患者さんは、医療費助が求められる可能性も危惧されていま成の対象となるとされています。何れす。何れにしても、炎症性腸疾患など刻々と具体的な運用が決まっていくにしても、現行の特定疾患事業の対象既認定の患者さんでは来年以降負担額時期ですので、厚生労働省のホームペー患者さんには 3 年間の経過措置がとらは上がる場合が多いと試算されていまジの「健康・医療分野→難病対策」おれることになっています。

す。

よび「政策について→審議会・研究会

２．難病指定医と新・難病拠点病院等→厚生科学審議会→疾病対策部会」

療養生活環境整備事業の実施

おわりに難病指定医は、都道府県の指定を受などを参照して、今後の動向にも注意

国民の理解の促進のための難病情報けることになる可能性が高いとされてを 払 っ て い た だ き た い と 思 い ま す。

センターからの情報発信による普及啓

いますが、具体的にどのように進んで（2014 年 5 月 30 日記）

日本炎症性腸疾患協会主催

クローン病・潰瘍性大腸炎患者さんのための講演会
日程：平成 26 年 9 月 20 日（土）13：30 ～ 16：00
場所：東京大学医科学研究所附属病院８階会議室（東京都港区白金台 4-6-1）内容：「自分にあった治療法を学ぼう」
飯塚文瑛先生（東京女子医科大学病院 炎症性腸疾患センター消化器内科）
篠崎大先生（東京大学医科学研究所附属病院 外科）
詳細は NPO 法人 CCFJ（日本炎症性腸疾患協会）HP でご確認下さい。http://www.ccfj.jp/
発行

NPO 法人 日本炎症性腸疾患協会

編集

IBD ニュース編集委員会

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