平成 16 年度

厚生労働省老人保健事業推進費等補助金（老人保健健康増進等事業分）

介護事業所における小規模多機能化事業（通所看護等）の開発・普及事業
加藤基子 1 安藤眞知子 2 伊藤雅治 3 川越博美 4 佐藤美穂子 51)愛媛大学 2)医療法人財団慈強会東松山訪問看護ステーション 3)社団法人全国社会保険協会連合会４）聖路加看護大学 5)財団法人日本訪問看護振興財団
Ⅰ．研究事業の背景
居宅サービスの利用者には、医療的ニーズが多く、重度の要介護者や終末期を迎える方が在宅にも増加している。しかし、このような方が利用できる通所サービスは限られているため閉じこもりがちになり、家族に介護する意思があっても疲労困憊すると入院又は入所しかない。在宅生活の継続を支援する方策として、平成 15 年度から、訪問看護ステーションに通所室を併設し、訪問看護の延長線上でケアの継続性を持たせ、一定時間の通所により専門的看護を提供する「通所看護」を実践検証している。平成１６年度においては、平成１５年度の研究成果を踏まえ、課題となった事項に焦点を当て、「通所看護」の実践検証を行った。
本事業における「通所看護」の定義
本研究事業において「通所看護」とは、「訪問看護の利用者に対して、訪問看護ステーションに併設した通所室への通所により、訪問看護の延長線上で、よく状態を把握した看護師が専門的・継続的看護を提供することによって、重度者の状態改善と安定化、家族など介護者のレスパイトを促し在宅生活の継続を支援する」ことと定義した。
Ⅱ．事業概要１．実践検証事業
医療ニーズの高い重度要介護者を対象とした訪問看護等の積極的取り組みを行う事業所を8 ヶ所選び、「通所看護」実践検証事業を実施した。
１）重度障害のある要介護者に対する「通所看護」○いなみ訪問看護ステーション（兵庫県）○訪問看護ステーションなかがわ（愛知県）○訪問看護ステーションきらくな家（群馬県○東松山訪問看護ステーション（愛媛県）○訪問看護ステーションさくら草（訪問の家「朋」）（神奈川県）○能代山本訪問看護ステーション（秋田県）○竹田訪問看護ステーション（竹田ほほえみデイサービスセンター）（福島県）
２）がん末期の在宅療養者に対する「通所看護」○訪問看護パリアン（東京都）

２．介護保険フォーラムの開催「医療ニーズの高い要介護者を地域で支える」
をテーマに介護保険フォーラムを開催した。
３．ニーズ調査企画
東京都千代田区において、重度要介護者の生活実態と「通所看護」利用者となりうる在宅療養者の生活像を把握することを目的とした、「通所看護」に関わるニーズ調査・研究事業の企画を行った。
Ⅲ．結果の概要
１．対象者
対象者は、①重度障害のある要介護者と②がん末期の在宅療養者にタイプ分けされた。
１）重度障害のある要介護者の対象例○脳血管疾患の後遺症として、四肢麻痺や嚥下障害、遷延性意識障害等があり、胃ろうや気管切開への対応、褥創ケア、リハビリテーシ
ョン看護が必要な要介護高齢者○脳性マヒの重度障害者○ALS、パーキンソン病、脊髄小脳変性症など神経難病患者○事故等による脳挫傷、頸髄損傷、遷延性意識障害者○肺結核で低肺機能の内部障害者○重度の認知症高齢者など
２）がん末期の在宅療養者○肺がん、胃がん、食道がん、腎臓がん末期の在宅療養者など
2．医療との連携
個々の利用者に対する通所サービス導入に際しては主治医に了解を得て実施することで主治医と連携している。
緊急時対応方法に関しては、訪問看護指示書において主治医との個別の取り決めにより対応している場合が多く、地域の協力医療機関（病院や診療所など）との連携体制を整えて実施するところもあった。また、連携機関を含めた定期的ミーティングの開催や訪問看護報告書による報告などを通して、実施状況や利用者の状況に関する情報の共有を行った。
3．実施体制・設備
１）人員体制事業所の訪問看護師に「通所看護」専属の看護師を新たに配置して事業を行った事業所や、地域のステーションと協力体制を組んで行った事業所、介護職員やボランティアとの連携を取りながら行った事業所など、事業所の規模や対象者、地域特性に応じた体制で実施した。複数の利用者に対して常時看護職１人を配置し、受け持ちの看護師や管理者などが必要時介入する方法で運営した。
２）１日の受入人数・通所看護の提供回数
1 名〜5 名、2 週に 1 回〜週 7 回などと、人員体制と同様に各事業所の設備や体制、及び利用者のニーズに合わせて実施した。集中的な看護や重度の介護を必要とする利用者が重ならないように工夫するなど、利用者の状態像を考慮した受入となった。また、がん末期や認知症の方の受入についても利用日を分けるなどの配慮をし、利用者のニーズとケア提供に必要な環境を整えた。
３）提供時間
6 時間以上 8 時間未満を基本に早朝や夜間（宿泊含む）まで拡大し、各利用者のニーズに即した事業展開がなされていた。体調に応じて帰宅時刻を調整するなど、柔軟な対応も行った。
４）実施場所
各事業所の設置場所や背景、地域との連携状
況により併設施設や併設病院、民家を活用する等の工夫がみられた。
５）使用した機器・物品・設備
利用者の中には、在宅で使用中の機器を「通所看護」の場に持参する場合もあった。
「通所看護」の提供内容に応じて、食事や入浴、休息やアクティビティのために必要な使用物品として、炊飯器、電子レンジ、ドライヤー、浴室用暖房器、ソファ、ベッド、カラオケ、テレビ、カセットデッキ、ＣＤプレーヤーなどがあった。
６）送迎手段の確保
送迎の車については、寝台車、民間のリフトタクシー、福祉タクシー、車椅子や臥床した状態で乗車できる機能を持つ車両等が使用された。
また、送迎には看護師が同乗する場合が多く、利用者宅における状態観察、移動中の吸引や体調の変化に即対応できるように配慮された。利
用者宅での状態観察の結果、通所の可否を判断し、訪問看護に切り替えたこともあった。看護師が通所前に的確な判断をしていたため、送迎時の容態急変はなかった。
４．通所看護の流れと看護内容
利用者・介護者双方のニーズをアセスメントし、通常の訪問看護と連動した個別的な「通所看護」計画を立案した。「通所看護」においては、通常の訪問看護では提供できないプログラムも提供可能であり、入浴、散歩等、利用者個々の体調・希望を取り入れ、きめ細やかな対応を行った。緊急対応が必要となるような利用中の急変はなかった。
５．今後の展望
介護保険制度改正で検討課題となった、「医療と介護の機能分担と連携強化」については、平成１８年度の介護報酬改定等で検討されることになっている。
課題として挙げられていることは、①地域における医療と介護の包括的・継続的マネジメント、②重度者に対応した医療型多機能サービス（医療ニーズの高い重度者の在宅生活を支援するサービスの在り方）、③施設や居住系サービスにおける医療と介護の機能分担と連携（日常的な健康管理や緊急時の対応の在り方、ターミナルケアの在り方、外部の専門医療機関や訪問看護等を利用する場合の報酬等の在り方）である。
今後、介護予防とともに重度者やターミナルケアを必要とする状態の要介護者のサービスもますます重要となる。介護保険制度の理念である「在宅重視」及び「保健医療福祉の一体的提供」を具現化するためには、地域のサービスとして医療・看護サービスを充実させることが不可欠である。
当財団が平成１５年度及び１６年度に各地の訪問看護ステーションの協力を得て行った実践検証事業から得られた経験や工夫を在宅サービス関係者に広く伝えることが重要である。さらに訪問看護ステーションが核となり、地域の実情を踏まえながら関係者の協力を得て、在宅生活を支援する通所サービス（一時入所含む）を安全に実施できる体制を確立する必要がある。
また、利用者は医療ニーズが高いと同時に重度の障害者でもあるという実態から、重度障害者施策においても有用なサービスと考える。
今後は、当該事業の成果を踏まえて重度要介護者やがん末期患者等の在宅生活を支援する方策として、医療ニーズや重度者に対応できる通所サービスの制度化、及び平成 18 年度における介護報
酬での評価を期待する。