JP/CH3

Application for invalidity benefits under the Agreement on Social Security between
Switzerland and Japan
社会保障協定に関するスイス連邦と日本国との協定に基づく障害給付申請書
Competent Swiss invalidity office for dealing with theapplication___________________________________________________

当該申請書を取扱うスイス障害局

Application received on (competent Swiss invalidity office)___________________________________________________

申請書受付日 (スイス補償局による記入)

Application received on (JP social security institution)
申請書受付日(日本の社会保障機関による押印)

Please complete this application form in Roman block letters. For Japanese, please also indicate their names in Kanji
letters. 原則、この申請書は、ローマ字ブロック体で記入してください。日本人の方は、氏名を漢字でも記入してください。

被保険者情報

1

Identity of the insured person

1.1

Surname
姓_______________________________________________/___________________________________________________

1.2

Previous Names
旧姓_______________________________________________/___________________________________________________

1.3

First and middle names

Roman letters ローマ字/Kanji letters 漢字

名およびミドルネーム

1.4

Date of birth
生年月日

1.5

Japanese Basic
Pension number_______________________________________________/______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
day, month, year 日,月,年＿ ＿ ＿ ＿ － ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿日本の基礎年金番号

1.6

Swiss Social
Security number＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿スイス社会保障番号

1.7

Address
住所______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Postal code _________ Town ________________ Prefecture ______________ Country ________ Tel. No. __________________
郵便番号
市区町村
都道府県
国
電話番号

1.8

Civil status*

SingleMarried since

Divorced since

Widowed since

Separated since

婚姻の状況

単身

既婚（いつから）離婚（いつから）寡婦（夫）（いつから）別居（いつから）______________ ________________ _________________ ________________
day, month, year
日,月,年

day, month, year
日,月,年

day, month, year
日,月,年

day, month, year
日,月,年

st
1 marriage __________________________________________________________________________________________

1 回目の婚姻nd2 marriage (if appl.) ________________________________________________________________________________
2 回目の婚姻（該当する場合）
3rd marriage (if appl.) ________________________________________________________________________________
3 回目の婚姻（該当する場合）

Surname, given names and date of birth of former spouses
過去の配偶者の姓・名・生年月日____________________________________________________________________________________________________________________________

1.9

Nationality 国籍
For Swiss nationals
スイス国籍の場合

Origin forforeigners
外国籍者の場合

1.10_____________________________________________________________________________________________________
town, Canton of origin 出生地の市町村,州_____________________________________________________________________________________________________
Nationality(ies) 国籍

Is the insured person under guardianship?

Yes はいNo いいえ被保険者は後見を受けていますか。

or has he/she got an official financial and administrative representative?

Yes はいNo いいえあるいは、被保険者には、公的な財産及び行政上の代理人がいますか。

If so, name and address of guardian or representative｢はい｣の場合、後見人または代理人の氏名・住所_________________________________________________________________________________________________
Authority which granted guardianship or representation
後見または代理の権限を認めた官庁_________________________________________________________________________________________________

2

Identity of the insured persons’ spouse / registered partner LPart* 被保険者の配偶者/公法上のパートナー

2.1

Surname
姓___________________________________________/____________________________________________________________

2.2

Previous names___________________________________________/____________________________________________________________

Roman letters ローマ字 Kanji letters 漢字

旧姓

2.3

First and middle
names______________________/_______________________________ Date of birth ____________________________
生年月日
day, month, year 日,月,年

名およびミドルネーム

2.4

Japanese Basic
Pension number
日本の基礎年金番号

2.5

Swiss Social
Security number
スイス社会保障番号

2.6

Nationality(ies)国籍＿ ＿ ＿ ＿ － ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿______________________________________________________________________________________________________

Since ______________________ Place of origin ________________________________________
いつから day, month, year 日,月,年

2.7

Address
住所

出生地

for Swiss nationals スイス国籍保有者のみ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3

Identity of the ex-spouse / partner. To be completed if the insured person is widowed or has been married /in a registered partnership LPart* more than once. 元配偶者・パートナー/被保険者が寡婦（夫）である、過去に結婚歴がある、
また は登録パートナー制度 LPart*に登録していたことがある場合に記入。
Roman letters ローマ字/Kanji letters 漢字

3.1

Surname
姓

3.2

3.3

Previous names________________________________________________/_______________________________________________________

旧姓________________________________________________/_______________________________________________________First and middle
names_________________________/___________________________ Date of birth _____________________________
生年月日
day, month, year 日,月,年

名およびミドルネーム

3.4

3.5

Date of marriage*___________________ Date of divorce* __________________ Date of death _________________

婚姻年月日

day, month, year 日,月,年

Address_______________________________________________________________________________________________________

住所

離婚年月日

day, month, year 日,月,年

死亡年月日

day, month, year 日,月,年_______________________________________________________________________________________________________

3.6

If there are other ex-spouses, please give all information under points 3.1 to 3.5 concerning them on a separate sheet ofpaper, which must be submitted with this application.
他にも元配偶者がいる場合、3.1 から 3.5 に関してすべての情報を別紙にて記述のうえ、この申請書と併せて提出してください。

* LPart = Federal Law on civil partnerships between persons of the same sex. In this form, the civil status designations also have the following meanings: • marriage:
civil partnership, • divorce: legal dissolution of the civil partnership, • widowhood: death of the civil partner.
同姓者間に関する市民パートナーシップ連邦法、本申請書において、婚姻歴の区分には次の意味も含まれます。
・婚姻：市民パートナーシップ

・離婚：市民パートナーシップの合法的解消

・寡婦（夫）：市民パートナーの死亡

318.000.1 GB

被保険者のすべての子に関する情報
For fostered or adopted children, please provide the official documents. 里子もしくは養子の場合は公的な書類を提供してください。

4.

Information concerning all the insured person’s children.

4.1

In order to examine the right to a bonus for educational tasks, all children must be listed.
For children between the age of 18 and 25 who are students or doing an apprenticeship, please enclose the relevant
studies or apprenticeship certificates.
養育期間について審査するため、すべての子について記載してください。
18 歳から 25 歳までの子が、学生もしくは実習期間である場合には、学業や実習期間に関する証明書類を添付してください。

Roman letters ローマ字/Kanji letters 漢字

Surname
姓First and middle names
名及びミドルネーム

Sex 性別F/M
女性/男性

Date of birthday, month, year
生年月日
日,月,年

If applicable, date of
deathday, month, year
(該当する場合)
死亡年月日
日,月,年

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Own
child*
自身の子

Spouse’schild*
配偶者の子

Adoptedchild*
養子

Fosteredchild*
里子

□
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□

*Please indicate the relationship with a cross
該当項目にチェック“×”を付けてください。

一般的な質問5.

General information

5.1

Have you ever lived outside Switzerland?
申請者はスイス国外に居住していたことがありますか。

Yes はいNo いいえYes はいNo いいえYes はいNo いいえYes はいNo いいえFrom _____________________ to _____________________in _______________________
自Month, Year 月,年至 Month, Year 月,年

どこに Country 国名

From _____________________to _____________________ in _______________________
自Month, Year 月,年至Month, Year 月,年

どこに Country 国名

Entry in Switzerland _______________________________________________________
スイスへ入国した時期

5.2

day, month, year 日,月,年For married, widowed or divorced persons: has your spouse ever lived outside
Switzerland?
既婚者･寡婦(夫)･離婚した者：配偶者はスイス国外に居住していたことがありますか。

From _____________________ to _____________________in _______________________
自Month, Year 月,年至Month, Year 月,年

どこに Country 国名

From _____________________to _____________________ in _______________________
自Month, Year 月,年至Month, Year 月,年

どこに Country 国名

Entry in Switzerland _______________________________________________________
スイスへ入国した時期

5.3

day, month, year 日,月,年Have you ever paid any contributions or undertaken periods of insurance withsocial security institutions in other countries?
他国の社会保障制度において保険料を支払ったことがある、または保険期間の対象となっていたことがありますか。

5.4

Have you or your spouse already lodged an application for invalidity insurance
benefits?
申請者本人もしくは申請者の配偶者はすでに障害給付金の申請書を提出していますか。

If so, with which invalidity office, accident insurance or occupational pension
plan?
｢はい｣の場合、障害局、労災保険または企業年金ですか。

____________________________________________________________

5.5

Are any OASI or invalidity benefits (pension or other) currently being paid / haveever been paid?
老齢・遺族または障害給付（年金又はその他）を現在受給している/または受給されたことがありますか。
To yourself? 申請者本人

To your spouse? 配偶者
For children? 子

Yes はいNo いいえYes はいNo いいえYes はいNo いいえYes はいNo いいえYes はいNo いいえYes はいNo いいえIf so, by which invalidity office or accident insurance or occupational pension
plan?
｢はい｣の場合、どの障害局、労災保険または企業年金ですか。

____________________________________________________________
5.6

Have you applied for or are you receiving benefits (medical care, rehabilitation,
daily allowances, pensions aids)?
下記の機関から給付金(医療、リハビリテーション、日当、年金補助)を申請した事がある、または受給していますか。
From the National Accident Fund? (NAF) 国立災害基金

From other compulsory accident-type insurance? その他の労災型強制保険
From military insurance? 軍隊保険
If so, name and address of insurer (or competent agency)?
｢はい｣の場合、保険者(またはその地域事務所)の名称及び住所____________________________________________________________
Reference (e.g. accident insurance or social security number)________________________________

参考（例

5.7

労災保険または社会保障番号）

By which health insurance company are you insured (basic cover)?
_________________________________________________________________

現在どの医療保険会社に加入していますか。(基本保障）

5.8

By which 2nd pillar occupational benefit plans were you insured at the time your invalidity occurred or of which
occupational benefit institution were you at last a member?
障害が発生した時点において、第二の柱である企業年金に加入していましたか、若しくは最後に加入していた企業年金はどこですか。

_______________________________________________________________________________________________Name and address of pension fund
企業年金の名称および住所

5.9

Which authorities or institutions have provided you with assistance to date?
これまで援助を受けたことがある官庁または機関はどこですか。

_______________________________________________________________________________________________Name and Type of institutions (careers advisory services, employment services, public or private social services, national accident office, military cover,sickness or accident insurance, retirement funds, etc.)
機関の名称及び種類(職業助言サービス、雇用サービス、公的・民間社会福祉団体、国立災害機関、軍事補償、疾病・災害保険、退職基金など)。

When?
時期を記入して下さい。

_______________________________________________________________________________________________
month and year 月、年6.

Method of Payment

支払い方法

Name of the bank _______________________________________________________________________________
銀行名

Name of branch bank office______________________________________________________________________

銀行支店名

Address of the bank (street and number)___________________________________________________________

銀行住所（通り及び番地）_____________________________________________________________________________________________
Postal code __________ Town _______________________Prefecture _____________Country ____________
郵便番号

市区町村

Bank code (SWIFT/BIC/IBAN)

都道府県

国

_____________________________________________________________

銀行コード(SWIFT/BIC/IBAN)
If you wish payments of your benefits are transferred to your bank account in Japan, please write
SWIFT/BIC code of the Bank. 日本の銀行口座への振り込みを希望する場合には、銀行の SWIFT/BIC コードを記入してください。

Bank account number :銀行口座番号________________________________________________________________________________________________
7.

Details of training, occupation and work until today 現在までに経験した訓練、職業、仕事に関する詳細

7.1

School attended (expect for vocational training schools which must be listed under 7.2)
在籍した学校（7.2 項に記載すべき職業訓練校を除く）_______________________________________________________________________________________________
7.2

Occupation learnt
職業経験Type of vocational training, (study,
apprenticeship, accelerated on the-job
training
職業訓練の種類(研究､徒弟訓練､上級
実地訓練など)Name and address of school orapprenticeship master
学校または実習訓練の指導者の名前および住所______________________________________________

Periods from
期間 自

To
至

Qualification (proficiency certificate,
diploma etc.)
資格(技能証明書、免状など）________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________

7.3 Persons in gainful employment
賃金労働従事者(The following information has to be provided for the 3 years immediately preceding lodgement of the application. Self-employed persons have to indicate“independent” (self-employed) under “employers”. Those who are both self-employed and employed have to indicate their respective gross incomesseparately)(本申請書提出直前の 3 年間について、下記に示す情報を記述して下さい。自営業者の場合、｢employers (雇用主)｣の下に｢independent (自営業者)｣と記入します。自営業者と被雇用者の両方に該当する場合、それぞれの総所得を分けて記入して下さい。)

Main activity (list sideline activities under 7.5)
主な業務(7.5 項で副業について記述して下さい。)

Type
職種

Employer’s Name and address
雇用主の名前・住所______________________________________________

Periods from
期間 自

To
至

Gross income CHF.
(Hour week, month)
総収入 CHF スイスフラン(週、月勤務
時間あたり)________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________

7.4 Persons without gainful employment
非賃金労働従事者(The following information has to be provided for the 3 years immediately preceding lodgement of the application)(本申請書提出直前の 3 年間について、次の情報を記述して下さい。)

Main Activity (list sideline activities under 7.5)
主な業務(7.5 項で副業について記述して下さい。)
Type
職種

Periods from
期間 自

To
至

______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ _____________________

7.5 Sideline Activities
副業
Type
職種

Employer’s Name and address
雇用主の名前・住所______________________________________________

Periods from
期間 自

To
至

Gross income CHF.
(Hour week, month)
総収入 CHF (週、月勤務時間あたり)________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________

7.6 Occupational invalidity due to sickness or accident 疾病または事故による職業上の障害
Duration of the total invalidity

就業能力がない期間

Full 完全Periods from
期間 自

to
至

Name and address of sickness or accident office
疾病・労災当局の名称・住所____________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ________________________________________________

Partial 一部
Hours a day
1 日あたりの時間数

Hours a week
週あたりの時間数

Periods from
期間 自

To
至

Name and address of unemployment office(if unemployment benefits have been paid)(もし失業給付の支給を受けたことがあれば)職業安定所の名称
および住所______________________________________ ___________ _____________________________________________________________________________ ___________ _______________________________________

7.7 Periods of Unemployment 失業期間
Total (where employment contract is terminated) 完全失業（雇用契約が終了している場合）
Full 完全Periods from
期間 自

to
至

Name and address of unemployment office(if unemployment benefits have been paid)(もし失業給付の支給を受けたことがあれば)職業安定所の名称および住所____________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ______________________________________________

Partial (where employment contract still exists)
部分失業(雇用契約がまだ継続している場合)
Hours a day
Hours a week
Days a week
1 日あたりの 1 週あたりの時 1 週あたりの
時間数
間数
日数

Days a month
1 月あたりの日
数

Periods from
期間 自

To
至

Name and address of unemployment office(if unemployment benefits have been paid)(もし失業給付の支給を受けたことがあれば)職業安定所の名称および住所____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8

Details of Health Problems
健康問題についての詳細

8.1 Was the problem caused by a
健康問題の原因□ congenital disorder
先天性疾患□ illness□ accident

疾病

事故

8.2

Details concerning the type of problem_______________________________________________________________

健康問題の種類に関する詳細

8.3

Since when have you had this problem?

_______________________________________________________________

健康問題が発生した時期

8.4

Yes はいWas the problem entirely or partly causes by a third person?

No いいえ健康問題は全面的、または部分的に第三者により引き起こされたものですか。

8.5

Who has given you medical treatment? (underline name of GP) ______________________________________________
治療実施者(一般開業医の名前を明示)

Most recently
直近の治療Name and address of doctor or hospital
医師または病院の名称および住所

From when to when?
(month and year)
期間(月、年)

For what conditions?
症状_____________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ _________________________________________

Prior to this
上記以前に受けた治療

8.6

Name and address of doctor or hospital
医師または病院の名称および住所

From when to when?
(month and year)
期間(月、年)

For what conditions?
症状_____________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ _______________________________________

Do you already have any invalidity aids (prosthesis, wheelchair, etc)?

Yes はいNo いいえ障害を補助する器具(義肢、車椅子など)を既に利用していますか。

If so what _______________________________________________________________________________________
はいの場合、それは何ですか。

Since when? ____________________________________________________________________________________
いつから利用していますか。

8.7

Which benefits are you applying for?
(Indicate the benefits applied for)
申請する給付は何ですか(申請する給付を明示して下さい。)

Careers counselling 職業相談
Redeployment in a new occupation 新たな職業に再配置
Retraining in the same occupation 同職業における再訓練
Placement 就職あっせん
Aids 補助用具
In case of aids: indicate the preferred supplier 補助用具の場合：優先サプライヤーを記載
Special medical rehabilitation

特別医学的リハビリテーション

Pension (not normally granted unless rehabilitations is out of question)
年金(リハビリが不可能でない限り、通常は給付されない)9.

Additional Information

補足情報

Note 追記
Disabled close relatives
障害のある近親者

If the disabled spouse or disabled children are applying for invalidity benefits, they must each complete a form.
障害のある配偶者または子どもが障害年金を申請している場合、それらの者が各自申請書を記入しなくてはなりません。

Authorisation
権限付与

By signing this form, the Insured and his/her representative authorises all relevant persons and offices, particularly doctors,
paramedical staff, hospitals, health funds, employers, lawyers, trustees, public and private insurance funds, public agencies
and private welfare institutions to provide the age, survivors and invalidity pension fund agencies with the necessary
information and documents for them to investigate the validity of the benefit application, as well as information relating to thepension fund’s right to take action against liable third parties from whom the Insured may claim damages and interest for theloss or injury suffered.
本申請書に署名することにより、被保険者およびその代理人は、すべての関連する人物および組織が、老齢年金、遺族年金、障害年金の支給機関に対し、それらの機関が給付申請の有効性について調査するために必要な情報、ならびに被保険者が被った損失または傷害に対する賠償および利息の請求相手として責任を有す
る第三者に対して訴訟を起こせるという年金機関の権利に関する情報を提供する権限を付与することになる。関連する人物および組織には、医師、救急医療隊
員、病院、保険基金、雇用主、弁護士、管財人、公的及び民間の保険基金、公的機関、民間福祉機関が含まれる。

The undersigned declares that he/she has answered all the questions truthfully and in full
署名者はすべての質問に真正かつ完全に回答したことをここに言明します。

Date and place

Signature of the applicant or of his/her legal representative日付および場所

申請者の署名またはその法的代理人__________________________________________________________________________________________________

Address of the representative if the insured person does not sign in person
被保険者が自署していない場合、被保険者の代理人の住所を記入すること。

______________________________________________________________________________________________________

The competent Swiss invalidity office responsible for handling the application, certifies that the information given under points 1
to 4.1 of the present form have been verified by means of valid documentary evidence.
当該申請書を担当するスイス障害局は、本申請用紙の 1 項から 4.1 項に記載した情報が有効な書証によって立証されていることを証します。

Date and place

日付および場所

Signature and stamp of the competent invalidity office
署名および障害局のスタンプ

Documents to be attached to application:
申請書と併せて提出すべき書類- all OASI certificates in your possession 保有するすべての OASI 証明書- OASI stamp books in your possession 保有するすべての OASI 手帳- copies of Swiss residence confirmations スイス居住確認書の写し（滞在許可証の写し）- Swiss work certificates スイス就労証明書- Salary certificates スイスでの給与証明
Should these documents be missing, the insurance period in Switzerland will be determined based on the available
information.これらの書類が添付されない場合、スイス保険期間はスイスが保有する情報に基づいて決定されます。
- Certificate of Diagnosis under Japanese pension schemes 日本年金制度における診断書
Copies of the official documents if necessary and available confirming:
必要且つ確認可能であれば、下記の公文書の写しを添付してください。
- the civil status of the insured person’s 被保険者の婚姻状態- the nationality of the insured person 被保険者の国籍- the date of birth of all persons mentioned in the application 申請書に記載した全員の生年月日に関するもの- the date of death of all deceased persons mentioned in the application 申請書に記載した全員の死亡年月日に関するもの- the divorce date of all divorced persons mentioned in the application 申請書に記載した離婚相手全員との離婚日- the residence address of the insured person 被保険者の居住地住所- the official status documents for fostered or adopted children 里子または養子の身分に関する公文書
For Japanese, the above-mentioned documents are equivalents to 日本人の方の場合に、対応する文書は以下のとおりです。
-a certified copy of family register 戸籍謄(抄)本-a resident certificate 住民票
To be attached if available: training certificates, credentials of educational establishments and employers, copy of divorce orseparation decrees or of divorce certificates, life certificates, death certificate, certificates of guardianship authority, etc
可能であれば添付する書類：訓練証明書、教育機関および雇用主による陳述書、離婚・別居命令書または離婚証明書の写し、生存証明書、死亡証明書、後見権限証明書など。