社会保障に関する日本国とハンガリーとの間の協定

HU/JP4

SZOCIÁLIS BIZTONSÁGI EGYEZMÉNY JAPÁN ÉS MAGYARORSZÁG KÖZÖTT

保険期間確認請求書

ハンガリー →日ハンガリー実施機関記入欄
A magyar illetékes intézmény tölti ki.

日本の照会番号Japán hivatkozási szám

A biztosítási idők igazolása iránti kérelem※この請求書は、ハンガリーの実施機関の窓口提出用です。
Ezt a kérelmet kizárólag a magyar illetékes intézményhez címzett .igénybejelentéshez
lehet alkalmazni.

受 付 日 が入 ったスタンプ
A magyar illetékes intézményérkeztető bélyegzőjének helye※日本保険者により記入される欄
A japán összekötö szerv tölti ki

日本の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号
Japán Alapnyugdíj azonosító száma vagy a Nyugdíj könyvszáma

ハンガリーにおける社会保障番号（ＴＡＪ）
Magyar Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ)

A kérelem indoka / 請求書作成事由
A japán biztosítási idők közlése a magyar ellátás iránti igényen alapul (az Egyezmény 14. cikke). Felhatalmazom a japán illetékes intézménytarra, hogy küldje meg ezeket Magyarország illetékes intézményének.
ハンガリーの年金申請時に相手国期間が判明したことによる。（協定第１４条）日本の実施機関がハンガリーの実施機関へ当該情報を提供することに同意します。
A fentiektől eltérő ok (részletezve)/上記以外の場合（使用する目的を下記に記入してください。）

１．Biztosított személy / 被保険者に関する情報
latin betűkkel /ローマ字latin betűkkel /ローマ字①Családi név
氏

katakana betűkkel /カタカナév / 年

kanji betűkkel /漢字

hó/ 月②Utónév
名katakana betűkkel /カタカナ⑤ Telefonszám az ország-hívó számmal és a körzetszámmal

nap/日③Születési idő
生年月日kanji betűkkel /漢字④Nem

Férfi / 男性別Nő / 女együtt

電話番号 (国番号、エリアコードを含む)

latin betűkkel / ローマ字⑥Cím
住所katakana betűkkel / カタカナ

２．Igénylő / 申請者に関する情報
latin betűkkel / ローマ字①Családi név
氏

latin betűkkel / ローマ字katakana betűkkel / カタカナév / 年③Születési idő
生年月日hó/ 月

kanji betűkkel / 漢字

②Utónév
名katakana betűkkel / カタカナkanji betűkkel / 漢字

⑤ Telefonszám az ország-hívó számmal és a körzetszámmal

nap/日

④Nem
性別

Férfi / 男

együtt

電話番号 (国番号、エリアコードを含む)

Nő / 女latin betűkkel /ローマ字

⑥Cím
住所

katakana betűkkel /カタカナ⑦Kapcsolata az
elhunyttal 続柄

３．A japán nyugdíjrendszerben szerzett biztosítási idők /日本の保険加入期間に関する情報
Kérjük, adja meg a japán állami nyugdíjrendszerben eltöltött biztosítási múltjára vonatkozó adatokat, amilyen részletesen csak tudja.
公的年金制度の加入経過を、できるだけ詳しく正確に記入してください。
A munkáltató, vagy hajó legénységének tagja
esetén a hajó tulajdonosának megnevezése / 事業所（船舶所有者）の名称及び船員であったときはその船舶名

Biztosítási idő
加入期間（年／月／日）
év/hó/nap - tól
év/hó/nap -ig//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで(注）

A munkáltató vagy hajótulajdonos címe, illetve azelhunyt címe a biztosítási jogviszony keletkezésekor/ 事業所(船舶所有者)の所在地又は国民年金加入時の住所

Azon nyugdíjrendszer
megnevezése,amelynek hatálya alá
az elhunyt tartozott. (*)
加入していた年金制度等（注）(＊)○ 国民年金は「１」、厚生年金保険は「２」、厚生年金（船員）保険は「３」、共済組合は「４」を記入してください。

- Az alábbi számok szerint töltse ki: “1” nemzeti nyugdíj, “2”munkavállalók nyugdíjbiztosítása, “3” tengerészek
nyugdíjbiztosítása, “4” kölcsönös segélyezési nyugdíjprogram.

○ 共済組合「４」の場合は、加入した共済組合の名称もこの欄に記入してください。

- „4” kölcsönös segélyezési nyugdíj esetén adja meg a Kölcsönös
Segélyezési Szövetség nevét○ 婚姻等により、加入当時の氏名が現在の氏名と異なる場合は、この欄に加入当時の氏名を記入してください。

- Kérjük, ebben az oszlopban adja meg az előző neveit, ha a mostanineve attól házasság miatt vagy más okból eltér.

４．Az igénylő nyilatkozata / 署名Kijelentem, hogy az általam megadott adatok valósak és teljesek. Felhatalmazom Magyarország illetékes intézményét arra, hogy a japán illetékes intézményrészére minden olyan információt és dokumentumot átadjon, amely az igényelbíráláshoz kapcsolódik vagy kapcsolódhat.
私は、本申請書に記載された情報は真正かつ完全であることを宣誓します。私はハンガリーの実施機関が有する本給付申請に関わる又は関わる可能性のある情報及び文書を同機関が日本の実施機関に提供することを認めます。
Igénylő aláírása
申請者の署名: