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生じ、液化硝子体などが網膜下液となって網とが多いですが、時にはあまり自覚しないこ

膜神経層と網膜色素層との間に貯留し、結果ともあります。ヴァイス リングや線状の飛として網膜剥離とそれに伴う視野欠損を生じ蚊症の場合は見ようとする視野の中央にあるます（アイバンクジャーナル 23-1 参照）。こことがあり、気になることが多くあります。の裂孔形成の際に網膜血管の断裂を生じ、そ生理的飛蚊症の場合も病的飛蚊症ではないこ

こから漏出した血液成分が硝子体内に散乱すとを眼科専門医で散瞳しての検査を受けていることで黒い浮遊物を自覚する状態（飛蚊ただくのが良いです。生理的飛蚊症であると症）を生じます。網膜剥離以外に網膜新生血確定した場合は定期的な眼科受診は不要です

管の破綻（網膜静脈閉塞や糖尿病網膜症なが、飛蚊症が急に増えたような状態になったど）による出血によっても視力低下と飛蚊症

ら眼科検査を受けることが勧められます。

を自覚することが多いです。

病的飛蚊症は飛蚊症の中でも数パーセント程度ですが、原因としては眼底出血や網膜剥2．鑑別と治療離ですので早期発見、早期治療が重要です。
急に飛蚊症を自覚した、飛蚊症症状が増悪し生理的飛蚊症は飛蚊症の程度も軽度で曇天の空をみたり、白色背景の場合に気になるこたなどの場合は眼科専門医の診察を速やかに受けることが重要です。

サージカル黄斑
若月優

日本大学医学部視覚科学系眼科学分野

傷、網膜剥離など放置すると失明に至る疾患

はじめににのみ施行される難しい手術でしたが、手術の低侵襲化が進んだことにより、失明には直30

かつて硝子体手術は侵襲性が高く、高度な結しない軽度視力低下や歪視（ものが歪んで技術を要し、限られた医師と施設でしか行え見えること）をきたすような黄斑上膜、黄斑ないものでした。しかし最近の手術器械の進円孔、黄斑浮腫などの黄斑疾患へと適応が拡

歩や技術革新によって、低侵襲な手術へと進大しました。これらの黄斑疾患では、硝子体化し、今日では多くの眼科施設で実施されて手術は Quality of Vision の向上を目的としいます。以前の硝子体手術は、吸収しない硝て行われます。サージカル黄斑は、このよう子体出血、増殖糖尿病網膜症、開放性眼球損な黄斑疾患を手術的（surgical: サージカル）

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カラー眼底写真

黄斑

中心窩

OCT

図１A

眼球の模式図

図 1B

正常眼のカラー眼底およびOCT（Optical Coherence Tomography）に治療するという意味で主に用いられます。

す。黄斑とそれ以外の部分の網膜では視力に今回はその中でも頻度の多い黄斑上膜、黄斑大きな差があり、私たちは大部分を黄斑でみ円孔を中心に説明します。ているといえます。網膜の断層像を撮影できる眼底三次元画像解析検査（OCT: Optical

1．黄斑（図 1 A、B）

Coherence Tomography）では黄斑に凹みが確認できます（図 1B）。これは、「中心窩」

眼の奥には網膜と呼ばれる神経組織がありと呼ばれ、錐体細胞以外の細胞が存在せず、ます。黒目を通り眼球に入ってきた光が網膜最良の視力を得るための構造になっていまに当たると、その信号が網膜から視神経、脳す。中心窩を含む黄斑に形態的な変化がおこへと伝えられ、私たちはものを見ることがでると視力低下が生じたり、ものが歪んで見えきます。

たり（歪視）します。

網膜のほぼ中央に位置する「黄斑」は、キサントフィルという色素が多く存在するため2．硝子体（図 1 A）に黄色く見えることからそう呼ばれます。図1B のカラー写真は眼底の正面像です。中心

眼球内にある、無色透明でゼリー状のコ部にあるのが黄斑です。黄斑には、色を感知ラーゲン組織は硝子体と呼ばれます。眼球のする視細胞（錐体細胞）が多く集まっており、形態維持や外部からの衝撃を緩衝する役割が網膜の中でも最も重要な機能を担っていまあります。硝子体の表面は硝子体皮質というしょうしたい312020 Vol.24-1

硝子体カッターなど

灌流液
眼内の照明(ライトガイド)

硝子体

強膜に作成した3ポートに留置されたトロカール（矢印）

図2

硝子体手術の模式図と実際の画像

膜で覆われており、網膜の内側と癒着してい器械を挿入して行う閉鎖的硝子体手術が施行ます。硝子体は加齢にともなって体積が縮小され、眼球が閉鎖された状態で手術を行えるするため、加齢により硝子体皮質は網膜からようになりました。しかしそれでも使用され剥がれていきます。この現象を「後部硝子体る器械の直径は 2.3 mm と大きく、多くの合剥離」といいます。後部硝子体剥離は自然な併症を伴う危険な手術でした。その後、器械現象なため問題はありません。しかし、硝子の機能を分散し、挿入口を増やすことで創口体皮質と網膜の癒着が強く、うまく剥がれなは 20 ゲージ（0.8 mm）まで小さくなり、こい場合様々な疾患をひきおこします。特に中こ 数 年 で さ ら に 小 型 化 し 23 ゲ ー ジ

心窩の辺縁では強く網膜と癒着しているた（0.75 mm）、25 ゲージ（0.5 mm）、27 ゲージ

め、黄斑に影響を及ぼします。サージカル黄（0.35 mm）の小口径の器具を強膜に設置し斑で扱う黄斑上膜、黄斑円孔などの多くの黄手術を行う小切開硝子体手術（micro-incision

斑疾患も中心窩辺縁の癒着が原因となりまvitrectomy surgery: MIVS）が主流となります。

した。創口が小さくなったことと器械の性能が大幅に改良されたことにより、術者・患者3．硝子体手術（図 2）さんともに負担が減り、手術時間の短縮・合併症の減少・入院期間の短縮など様々な利点

32以前の硝子体手術は侵襲も大きく困難な手が生まれました。それと同時に、吸収しない術でしたが、この 20 年で飛躍的に進歩しま

硝子体出血（混濁）、増殖糖尿病網膜症、網した。初めに行われていた硝子体手術は開放膜剥離など放置すれば失明に至る疾患から、式硝子体手術と呼ばれ、非常に大きな創口を見え方の質（Quality of Vision）向上を目的作製し眼球内が大気圧に開放されたまま行うとする黄斑円孔、黄斑上膜、黄斑浮腫、硝子ものでしたが、1970 年代に 1 つの創口から体黄斑牽引症候群などの黄斑手術（サージカ2020 Vol.24-1ル黄斑）へと適応が拡大し、今日では硝子体ため、のちに取り除くための再手術が必要と手術のおよそ半分をサージカル黄斑が占めてなります。硝子体手術では手術により硝子体います。の環境が変化するため、術後に白内障が進行

硝子体手術は基本的に局所麻酔で行いますることが多くあるため、（年齢や疾患にもす。手術中に網膜（特に黄斑）を傷つけてしよりますが）硝子体手術と同時にあらかじめまわないように、眼球運動の制限と眼球周囲白内障手術を行うことが多いです。の疼痛抑制を目的に眼球周囲に注射します。
手術は、強膜（白目の部分）に創口を 3 箇所
開けトロカールと呼ばれる器具を留置し、そこから器具を眼内に挿入します。1 つ目の創4．適応疾患
1） 黄斑上膜（前膜）（図 3）

口は灌流液（人工的に作った硝子体のような黄斑の網膜上にセロファン状の膜組織が発もの）を入れるために使用し、2 つ目の創口生し収縮することで網膜が歪んでしまう疾患

は眼内を明るく照らすライトを入れ、3 つ目です。加齢性変化によって起こる特発性黄斑の創口では硝子体や出血を除去・吸引する上膜と、外傷やぶどう膜炎などの病気によりカッターや、網膜にできた膜を剥ぐための器二次性に生じる続発性黄斑上膜があります。

具、網膜光凝固をするためのレーザーなどを眼底検査ではテカテカした黄斑上膜とそれに出し入れします。

伴った網膜のひだ、黄斑部周囲の血管蛇行な手術では特殊なシステムにより、硝子体をどが確認できます（図 3）。また、OCT は黄切除したその分だけ眼内に灌流液が入るた

斑上膜・網膜の肥厚・中心窩陥凹の消失・黄め、眼球の形を保持したまま手術を行えま斑浮腫・硝子体の牽引有無が確認できるたす。硝子体は手術中にほぼ取り除かれ、術後め、本疾患に非常に有用です。黄斑上膜は初は灌流液に置き換わります。疾患によっては期には無症状のことが多いですが、黄斑の形内側から網膜を押さえるために空気やガス、態が変わることで歪視をきたしたり、もののシリコーンオイルを眼内に置換することもあ大きさが違ってみえたり（不等像視）、視力り、その場合は術後に姿勢保持が必要となる低下をきたしたりします。歪視の検出にはアこともあります。灌流液・空気・ガスは時間ムスラーチャートが有用ですが、歪視を定量とともに吸収され、眼球内で生成される房水化できる M-CHARTS や不等像視を検査するに置き換わっていきます。空気やガスを注入

aniseikonia test を用いると、術前後の比較した場合、吸収されるまでは低気圧（3000 mや手術時期の検討にも役立ちます（図 4）。

以上の高地）により気体が膨張してしまうた

黄斑上膜は失明の危険はありませんが、自め、生活するうえで注意が必要となります。

然治癒することもあまりなく、見え方の改善

シリコーンオイルは長期間の網膜の圧迫が必のためには手術以外に方法はありません。黄

要な時に使用されます。自然に吸収されない斑上膜には硝子体手術が適応されます。中高33

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カラー眼底写真
血管の蛇行
網膜のひだ

網膜のひだ、および白い黄斑上膜が確認できる
黄斑上膜

黄斑上膜

OCT

中心窩陥凹は消失している

図3

黄斑上膜のカラー眼底写真と OCT

アムスラーチャート

M-CHARTS

aniseikonia test

患者さん自身によって、格子状の線の歪みを調べる点線を目で追い、変視を定量化する

特殊なメガネを使い、赤緑の像の大きさを比較し定量化する

図4

34

中心窩陥凹は消失、周囲の網膜形態も変化

歪視および不等像視の検査

年の患者さんが多いため白内障を同時に手術け、ゆっくりと戻っていくため症状改善まですることが多いです。手術では、まず硝子体に時間を要します。また、歪視は術後も少なを切除し、次に黄斑上膜を取り除きます。黄からず残存するため患者さんに対しては術前斑上膜のすぐ下には網膜の一部である内境界に十分な説明が必要です。

膜という薄い膜があり、その内境界膜も特殊失明の危険がないため、いつ手術に踏み切な色素を用いて染色し剥離します（図 5）。

るのかは難しいところもあります。しかし、黄斑上膜だけでなく内境界膜も除去することある程度視力が良いうちに手術をした方が術で再発を減らすことができるとされていま

後視力の回復がよいとされており、歪視も改す。術後、網膜の形態は半年から 1 年程度か善しやすいとされています。視力低下や自覚2020 Vol.24-1

黄斑
網膜のひだ
黄斑上膜

内境界膜

硝子体内に挿入した器具

黄斑上膜を剝離しているところ（白い膜）
黄斑上膜による網膜のしわ（ひだ）が確認できる

図5

ブリリアントブルーという特殊な色素を用いて、内境界膜を染色、剝離する

黄斑上膜の手術

OCT

カラー眼底写真
偽黄斑円孔

黄斑上膜

中心窩周囲の網膜の肥厚

黄斑上膜

カラー眼底写真では一見、黄斑に穴が開いている（黄斑円孔）ようにみえるが、OCTで確認すると、円孔は生じていないことがわかる

図6

偽黄斑円孔のカラー眼底写真と OCT

悪 化、OCT 所 見 の 増 悪 や M-CHARTS やるため、円孔が空いているように見える状態

aniseikonia test など他覚的所見の悪化、患です。眼底写真では黄斑円孔（後述）のよう者さんの希望をふまえて判断することが重要にみえますが、細かい診察や OCT を用いれです。

ば、黄斑円孔との鑑別は容易です。OCT で

2） 偽黄斑円孔（図 6）は中心窩の周りの網膜が黄斑上膜のために肥厚するため相対的に中心窩の陥凹が深くなっ黄斑上膜のタイプの 1 つに、偽黄斑円孔がており、網膜全層には隙間が認められませんあります。中心窩を除く中心窩周囲にだけ黄（図 6）。自覚症状は軽く、視力良好な例が多斑上膜ができ、その膜が収縮して盛り上がいですが、黄斑上膜が進み網膜に障害が及ぶ

り、相対的に中心窩だけが凹んだようにみえと視力が下がるため、黄斑上膜と同様、手術352020 Vol.24-1

黄斑上膜

黄斑上膜

術前OCT

術後OCT

術後のOCTでは、網膜形態が改善し、黄斑上膜も消失していることが確認できる

図7

偽黄斑円孔の術前後の OCTすることが多いです（図 7）。
3） 黄斑円孔（図 8）Stage2 の中にも自然寛解する症例もあり、円孔が小さい場合などは経過観察することもあります。

黄斑円孔とは、名前の通り黄斑の中心窩に黄斑円孔にも硝子体手術が適応です。手術

円孔（穴）が開いてしまう疾患です。円孔自は黄斑上膜の手術と同様、まず硝子体を切除

体は小さいのですが、中心窩に生じるため視し、次に円孔周囲の内境界膜を剥離します。

力や見え方に影響します。円孔が完全に空いこれを剥離することで、網膜の進展性がよくていない初期には自覚がないことも多いです

なり円孔の閉鎖率が向上します。Stage3 以が、円孔が完全に形成されてしまうと視力は降の症例では円孔とともに黄斑上膜を伴うもかなり低下します（0.1 程度）。加齢による硝のもあるため、その場合は黄斑上膜も同時に子体の収縮と牽引により生じる疾患のため、剥離します。また、円孔径が大きいものや、後部硝子体剥離が生じる 60 代前後に好発し円孔が閉鎖しにくい症例に対しては、内境界ます。症状としては、視力低下・中心暗点膜を円孔の上に反転させ蓋をする手法（In-（中心がみえない）とともに、中心部に引きverted ILM flap technique）を用いることも込まれるような特徴的な歪視（pincushionあります。これにより、さらに円孔の閉鎖率

distortion）を自覚し「人の顔がつままれたが上昇するとされています。その後、眼球内ように見える」と訴えることがあります。

部をガスで置換し終了です。黄斑円孔では、

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眼底検査では中心窩に円孔と、円孔周囲に円孔周囲の網膜をガスの力で圧迫することにリング状の網膜剥離が認められます。OCTより円孔閉鎖を促します。ガスにより円孔がは本症例にも非常に有用で、黄斑円孔の進行圧迫され閉鎖していくと、円孔中心の隙間に度や術後評価に用います。黄斑円孔はその病グリア細胞という周囲の細胞をつなぎ合わせ期が Stage 分類されており（表 1）、Stage1る細胞が現れ、完全に円孔が閉鎖します。ガで約半分が自然寛解するため、基本的にはスは気体のため上に移動する性質がありまStage2 以 降 で 手 術 を 考 慮 し ま す。 し か しす。そのため、術後しばらくはガスが常に黄2020 Vol.24-1

後部硝子体

黄斑円孔

黄斑円孔はほぼ閉鎖Stage2

円孔周囲のみではがれた硝子体

黄斑円孔

手術後

Stage3黄斑円孔はほぼ閉鎖

黄斑円孔

黄斑円孔は閉鎖

硝子体剥離が完成

黄斑円孔術前Stage4

術後
図8

黄斑円孔の Stage 分類および手術前後の OCT斑部にあたるように、うつ伏せの姿勢を保持多くの視機能を回復することができました。

しなければなりません。またガスが抜けきる

しかし一方で、網膜の中でも黄斑という繊細まではガスが膨張する危険のある場所な部分を扱うサージカル黄斑では、術後の回（3000 m 以上）や飛行機搭乗は避けるべきで復に時間を要する上に、完全な視機能回復がす。

難しいことも多いです。
表1

そのため術後経過が良好であっても、患者Stage1A中心窩嚢胞または網膜剥離が発生

さんの見え方の満足度と乖離がみられることStage1B

中心窩に網膜剥離が生じ、中心窩に潜在円孔が生じる。

があります。その点で、サージカル黄斑は非Stage2

潜在円孔が拡大し全層円孔になる

Stage3円孔が Stage2 よりさらに拡大

Stage4

後部硝子体剥離が完全に生じる

Gass JD: Ideoparhic Idiopathic senile macular hole. ArchOphthalmol.1988 より一部抜粋

常に難しい分野といえます。
硝子体手術はこの数年で目覚ましい発展を遂げており、日々多くの臨床研究なされています。今後はさらなる器械の進歩・技術革新・AI の導入なども期待され、術後成績の安定化、治療の個別化などにより今抱えていおわりにる問題も解決できるかもしれません。今よりさらに患者さんの Quality of Vision の向上

手術技術の向上に伴い、今までは困難だったサージカル黄斑を必要とする症例も増え、を目指せるよう、我々はこれからも努力していきます。

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