株式会社共立ファイナンシャルサービス行

立替払委託及び保証委託申込書 （共立家賃サポート）

私は下記物件の入居申込みに際して、別紙の「立替払委託契約における個人情報の取扱いに関する同意事項」に同意のうえ、家賃等の立替払委託及び保証委託（共立家賃サポート）を申し込みいたします。

記入日

定期借家

契約種別

貸申込
内容

契約予定日

仲介手数料 賃料のヶ月分

契約期間

20＿＿年

月円

礼

金 賃料のヶ月分円（税別） その他【円 鍵交換費用日～20＿＿年月

1.独立 2．就職 3．転勤 4．手狭 5.通勤

※立替払の対象となる賃料等円/月

・

氏名

女

TEL
(携帯)
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

－

生年月日

Ｓ・Ｈ年

月

年齢

現住所日

歳

運転免許証番号
業種

称
務

住 〒

勤続年数年） 所属・役職

正社員・派遣社員・その他（－ＴＥＬ

先 所月収

ﾌﾘｶﾞﾅ

入年収

性

続年年

帯別柄齢

収

生年月日

ﾌﾘｶﾞﾅ

S ・
携

Ｈ月日

生年月日
S ・Ｈ万円
万円

勤務先・学校名など

年

正社員・派遣社員・その他（

帯氏名万円

携氏名

居者円

①＋②＋③＋④

月額請求額合計

勤 名人】円④）男〒円③6.その他（ﾌﾘｶﾞﾅ

借日円②円 駐車料金・駐輪場料金※契約開始日（賃料起算日）の変更は出来ませんのでご注意下さい。

転居理由

賃

＿＿＿＿月分まで受領予定①号室 管理費・共益費ヶ月分

学生

有・無・２０切賃料

金 賃料の敷／キャンペーン

２０＿＿年＿＿月＿＿日 前払賃料（予定）

物件名

借年払

弊社使用欄

２０＿＿年＿＿月＿＿日

賃

契約番号

性続年年

別柄齢

収）

万円

勤務先・学校名など

年

月□□ ﾌﾘｶﾞﾅ日

正社員・派遣社員・その他（続柄）

TEL
(携帯)

連 緊 氏名

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

〒

帯急－

生年月日

Ｓ・Ｈ

年月日

現住所

年齢

保連証絡

勤 名

人先業種称
務住歳

〒－正社員・派遣社員・その他（年） 所属・役職
ＴＥＬ

先 所

不動産管理会社
株式会社ビルネット〒101-0021
東京都千代田区外神田2-17-3
アヤベビル 4階
ＴＥＬ：03-5289-3452
ＦＡＸ：03-3257-0282

勤続年数

月収保証会社
株式会社共立ﾌｧｲﾅﾝｼｬﾙｻｰﾋﾞｽ〒101-0021
東京都千代田区外神田2-17-3
アヤベビル 2階ＴＥＬ：03-5295-7992
ＦＡＸ：03-5295-0354

万円

年収万円

㈱共立ファイナンシャルサービスより共立家賃サポート申込の確認・審査のため、お電話（会社名：㈱共立ファイナ
ンシャルサービス発信番号：03-5295-7992）をする場合があります。
【審査結果】㈱共立ファイナンシャルサービスの審査の結果、立替払をお断りする場合もございますので、予めご了承ください。
審査内容や理由は一切お答えできません。

※返送要立替払委託及び保証委託契約内容確認書並びに個人情報の取扱いに関する同意書
取扱不動産会社から事前に説明のあった契約内容について、再度ご確認をお願いいたします。

！ 大切な部分ですので、下記の内容をよくお読みになったうえでお申込をお願いします。

！

○月々の賃料等のお支払いについて毎月２７日（金融機関休業日は翌営業日）の口座引落となります。
（例）
7 月分家賃⇒6 月 27 日引落

翌月分賃料等支払日毎月 27 日

立替払い日毎月 20 日

お客様が共立家賃サポートを利用して賃貸借契約を締結された場合は、賃貸借契約の賃料等は保証会社がお客様に代わって立替払いします。お客様は賃貸借契約の賃料等を保証会社の口座振替のしくみを利用して、保証会社にお支払いいただくことになります。
お客様が申込みをおこなう保証会社は以下となります。
保証会社：株式会社共立ファイナンシャルサービス 住○保証料についてサービス利用にあたり、以下の保証料をお支払いいただきます。
初年度保証料
月額賃料等合計×50％(最低保証料 15,000 円)
次年度以降保証料 10,000 円（賃料等 15 万以上の場合 14,000 円/年）
○保証対象と範囲
保証委託契約の対象と範囲は以下のとおりとなります。
月額賃料等（家賃・共益費・駐車場代などを含み、30 万円を上限とする。
）、月額賃料など相当損害金、残置物処理費用、建物明渡し時の原状回復費用（但し賃料等の１ヶ月分以内）、明渡し訴訟費用、２年毎の更新料・再契約料。保証限度額は月額賃料等（共益費・駐車場代などを含む）の 24 ヶ月分となります。

所：東京都千代田区外神田 2-17-3 アヤベビル 2 階

問合せ先：03-5295-7992

私は、別紙「立替払委託及び保証委託申込書」記載内容に相違なく、立替払委託及び保証委託契約内容についての説明を受け、別紙「立替払委託及び保証委託契約規定」受領の上、記載内容を理解し、承認しました。下記「立替払委託契約における個人情報の取扱いに関する同意事項」及び「保証委託契約における個人情報の取扱いに関する同意事項」に同意のうえ申し込みを行います。

入居予定物件名ご記入日（西暦）
取扱不動産会社記入欄（２０＿＿年＿＿月＿＿日

不動産会社：

第 1 条（個人情報の収集・保有・利用）[1]立替払委託契約（以下、｢本契約｣という。）の申込者（契約者を含む。以下同じ）は、本契約（その申込みを含む。以下同じ）の与信判断及び与信後の管理のため、以下の情報を株式会社共立ファイナンシャルサービス（以下、｢丙｣という。
）が保護措置を講じたうえで収集・利用することに同意します。
(1)本契約に関し、本契約の申込書及び契約書、入居申込書、賃貸借契約等に申込者が記載した申込者の氏名、性別、年齢、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、家族構成、住居状況、E-mail アドレスその他入居申込書の記載内容により丙が知り得た申込者本人の情報(2)賃貸借物件の所在地、物件名、賃料、敷金、その他の契約条件等、賃貸借契約に関する情報(3)本契約に付随して丙が知り得た申込者、同居予定者、緊急連絡先、連帯保証人等の情報(4)丙の請求により申込者から提出を受けた本人確認書類に記載された情報(5)本契約締結後の月々の返済状況等の取引情報(6)本契約に関する申込者の支払能力の調査を行った際に丙が収集した申込者の丙におけるクレジット利用履歴、過去の債務の返済状況及び丙の請求により申込者から提出を受けた源泉徴収票等に記載された収入等に関する情報(7)申込者からの問合せまたはご連絡した際等の会話の記録情報(8)本契約締結後の契約管理のために丙が取得した申込者の住民票等に記載された情報(9)官報や電話帳等一般に公開されている情報[2]本契約の申込者は、丙が以下の目的のために第 1 項（1）の個人情報を利用することに同意します。
(1)丙の事業における新商品情報のお知らせ、関連するアフターサービス(2)丙の事業における市場調査、商品開発(3)丙の事業における宣伝物・印刷物の送付等の営業案内[3]丙が、丙の事務（コンピュータ事務、代金決済事務及びこれらに付随する事務等）を業務委託する場合には、丙が個人情報の保護措置を講じたうえで、[1]の個人情報を当該業務委託先に預託することがあります。
[4]申込者は、[1]の規定に付帯して、以下の事項を承諾します。
(1)丙が重要な事項を申込者に通知しようとするとき、申込者の携帯電話番号が登録されている場合には、必要に応じてショートメッセージサービス（SMS）を利用して連絡することがあること。
(2)支払が遅延した場合において、申込者が同意しているときは、携帯電話に優先的に連絡すること。また、申込者と自宅電話または携帯電話等申込者が承諾した連絡先で連絡が取れないときは、勤務先または帰省先等に連絡することがあること。

第 2 条（信用情報機関への登録・利用）[1]申込者は、丙が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力・返済能力に関する情報の収集および加盟会員に対する当該情報の提供を業とするもの）および当該機関と提携する個人信用情報機関に照会し、申込者の個人情報が登録されている場合には、申込者の支払能力・返済能力の調査のために、丙がそれを利用することに同意します。
[2]申込者に係る本契約に基づく個人情報、客観的な取引事実が、丙の加盟する個人信用情報機関に下表に定める期間登録され、丙が加盟する個人信用情報機関および当該機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員により、申込者の支払能力・返済能力に関する調査のために利用されることに同意します。
会社名
株式会社シー・アイ・シー
項目②本契約に係る客観的な取引事実③債務の支払いを延滞した事実

申込者署名欄（ご本人直筆で署名ください）

店頭にて申込者様への契約内容の説明およびご本人確認を行いました。

立替払委託契約における個人情報の取扱いに関する同意事項①本契約に係る申込みをした事実号室）

丙が個人信用情報機関に照会した日から６ヶ月間
契約期間中および契約終了後５年以内
契約期間中および契約終了後５年間

担当者名：[3]丙が加盟する個人信用情報機関の名称、所在地、問い合わせ電話番号は下記のとおりです。また、本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は、別途、書面により通知し、同意を得るものとします。
○株式会社シー・アイ・シー（割賦販売法に基づく指定信用情報機関）（貸金業法に基づく指定信用情報機関）〒160-8375 東京都新宿区西新宿 1-23-7 新宿ファーストウエスト 15 階
お問い合わせ先：0120-810-414
ホームページアドレス：http://www.cic.co.jp/㈱シー・アイ・シーの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。
[4]丙が加盟する個人信用情報機関（㈱シー・アイ・シー）と提携する個人信用情報機関は、下記の通りです。
○全国銀行個人信用情報センター〒100-8216 東京千代田区丸の内 1-3-1
お問い合わせ先：03-3214-5020
ホームページアドレス：
http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/
全国銀行個人信用情報センターの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。
○株式会社日本信用情報機構（貸金業法に基づく指定信用情報機関）〒101-0042 東京都千代田区神田東松下町 41-1
お問い合わせ先：0120-441-481
ホームページアドレス：http://www.jicc.co.jp/
株式会社日本信用情報機構の加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。
[5]上記［3］に記載されている丙が個人信用情報機関に登録する情報は下記のとおりです。
株式会社シー・アイ・シー
氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報、契約の種類、契約日、契約額、貸付額、商品名、支払回数等契約内容に関する情報、等。利用残高、支払日、完済日、延滞等支払い状況に関する情報、等。

第 3 条（個人情報の提供）[1]申込者は、丙が各種法令の規定により公的機関等から個人情報の提出を求められた場合、及びそれに準ずる公共の利益のため必要がある場合、公的機関等に個人情報を提供することに同意します。
[2]申込者は、本契約が本契約の目的物件に関する申込者と賃貸人との賃貸借契約に立脚しているため、丙が以下の（1）の第三者に対して、（2）記載の本契約に関する申込者の情報を、求めがあった場合には、合理的な範囲で提供することに同意します。
(1)第三者の範囲①目的物件の所有者（新たに所有者となる者含む）②目的物件の賃貸人（新たに賃貸人となる者含む）③目的物件の管理業務を受託する者④本物件の資産運用を行う者(2)提供する情報①本契約の内容②申込者の本契約の履行状況③本契約の申込時の審査結果

第 4 条（個人情報の開示・訂正・削除）[1]申込者は、丙及び第 2 条で記載する個人信用情報機関に対して、個人情報の保護に関する法律に定めるところにより、自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます。
(1)丙が保有する自己に関する個人情報の開示を求める場合は、第７条記載の窓口にご連絡ください。開示請求手続（受付窓口、受付方法、必要な書類）の詳細についてお答えします。
(2)個人信用情報機関が保有する自己に関する個人情報の開示を求める場合には、第 2 条[3]記載の個人信用情報機関にご連絡ください。

(3)第２条[4]に記載する丙が加盟する個人信用情報機関が提携する個人信用情報機関が保有する自己に関する個人情報の開示を求める場合には、第 2 条[3]記載の個人信用情報機関にご連絡ください。
[2]万一個人情報の登録内容が事実でないことが判明した場合に、丙は速やかに訂正または削除に応じるものとします。

第 5 条（本同意条項に不同意の場合）
丙は、申込者が本契約の必要な記載事項（申込書表面）の記載を希望しない場合及び本同意条項の全部または一部を承認できない場合、本契約をお断りすることがあります。ただし、第 1 条[2]のみに同意しない場合は、これを理由として本契約をお断りすることはありません。

第 6 条（利用中止の申し出）
第１条[2]による同意を得た範囲で丙が当該情報を利用している場合であっても、中止の申し出があった場合は、それ以降の丙での利用を中止する措置をとります。

第７条（個人情報の取扱いに関する問合せ等の窓口）
個人情報の開示・訂正・削除についてのお問合せや利用の中止、その他のご意見の申し出等に関しましては、以下の窓口までお願いします。
株式会社共立ファイナンシャルサービス お客様相談室〒101-0021 東京都千代田区外神田 2-17-3 アヤベビル 2 階
お問い合わせ先：03-5295-7992

第８条（本契約不成立の場合及び本契約終了後の個人情報の利用）[1]本契約が不成立の場合であっても、本申込みをした事実は、第１条[1]及び第２条[2]①に基づき、不成立の理由の如何を問わず、一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。
[2]本契約の終了後も、第１条[1]及び [2]に定める目的及び開示請求等に必要な範囲で、法令または丙が定める所定の期間個人情報を保有し、利用します。

第 9 条（条項の変更）
本同意条項は法令に定める手続きにより、必要な範囲で変更できるものとします。

第 10 条（個人情報保護管理者）
お客様などの個人情報は、次の者が責任をもって管理致します。
〒101-0021 東京都千代田区外神田 2-17-3 アヤベビル 2 階
株式会社共立ファイナンシャルサービス事務サービス部 部長 西岸 尚久
電話：03-5295-7992

保証委託契約における個人情報の取扱いに関する同意事項
第 1 条（個人情報の利用等）
保証委託契約（以下、｢本契約｣という。）の申込者（契約者を含む。以下同じ）は、本契約（その申込みを含む。以下同じ）の与信判断及び与信後の管理のため、以下の情報を株式会社共立ファイナンシャルサービス（以下、｢丙｣という。）が保護措置を講じたうえで収集・利用することに同意します。

第 2 条（立替払委託契約における個人情報の取り扱いに関する同意条項の規定の準用）
本契約における申込者の個人情報の取扱いについては、立替払委託契約における個人情報の取り扱いに関する同意条項（同第 2 条を除く）を準用するものとし、申込者はこれを承諾するものとします。