Japans referentie nummer
日本の照会番号AANVRAAG OM BELGISCH RUST-OF
OVERLEVINGSPENSIOEN

J/B 1Ontvangstdatum

ベルギー退職年金又は遺族年金申請書

受付日:

Sociale zekerheidsovereenkomst tussen Japan en het
Koninkrijk België
社会保障に関する日本国とベルギー王国との間の協定

CE FORMULAIRE EST EN NEERLANDAIS. Vous pouvez néanmoins compléter un formulairerédigé en français.
DIT FORMULIER IS IN HET NEDERLANDS. Wenst u voor contacten met de Belgischeinstelling het Frans te gebruiken, vul dan het Franstalige formulier in.
この様式はオランダ語で作成されています。ベルギー当局とフランス語での連絡を希望される方は、フランス語様式に記入してください。
1. Gelieve hieronder uw naam en uw geboortegegevens IN DRUKLETTERS in te vullen
下欄に申請者の氏名、出生に関する詳細を大文字で記入してください。
NISS:(ベルギー社会保障番号)

Basis pensioen number:(日本の基礎年金番号)

FAMILIENAAM :氏:
VOORNAMEN :名:GEBOORTENAAM :出生時の旧姓:GESLACHT:性別:GEBOORTEDATUM :生年月日:man
男JJJJ/ 年GEBOORTELAND :出生国:
NATIONALITEIT:
国籍:
2. Adres en contactgegevens
住所及び連絡先WAT IS HET ADRES VAN
UW HUIDIGE
VERBLIJFPLAATS :申請者の現住所:
Telefoon :
電話:
Fax :
Fax :
E-mail :E メール:vrouw
女MM/月DD/日23. Welke Belgische uitkering vraagt u aan? U kunt meerdere uitkeringen aanvragen
いずれのベルギー年金を申請しますか。複数の年金を申請することも可能です。
Ik vraag een Belgisch rustpensioen op basis van mijn arbeid in België aan. Ga naar vraag 4.
ベルギーにおける申請者本人の就労に基づきベルギーの退職年金を申請する方：設問 4 へ。
Ik vraag een Belgisch overlevingspensioen aan en dit op basis van de arbeid in België van een
overleden echtgeno(o)t(e). Ga naar vraag 5.
死亡した配偶者のベルギーにおける就労に基づきベルギーの遺族年金を申請する方：設問 5 へ。
Ik vraag een Belgisch rustpensioen aan en dit op basis van de arbeid in België van een
echtgeno(o)t(e) waarvan ik uit de echt gescheiden ben. Ga naar vraag 6.
離婚した配偶者のベルギーにおける就労に基づきベルギーの退職年金を申請する方：設問 6 へ。
4. Aanvraag om rustpensioen op basis van eigen arbeid in België
申請者本人の就労に基づく退職年金の申請
JANEENa) Bent u op dit ogenblik gehuwd?
はいいいえ現在婚姻していますか。
b) Zo ja, gelieve volgende gegevens inzake uw echtgenoot in te vullen.
｢はい｣とお答えの方は、配偶者に関する下記事項を記入してください。
FAMILIENAAM :氏:
GEBOORTENAAM：
出生時の旧姓：VOORNAMEN :名:GESLACHT:
性別:GEBOORTEDATUM :生年月日:
GEBOORTELAND:
出生国:
NATIONALITEIT:国籍:
HUWELIJKSDATUM:
婚姻年月日:LAND VAN HUWELIJK :婚姻した国:man
男
JJJJ/年 MM/月vrouw
女DD/日

3

Leeft u duurzaam gescheiden van uw echtgeno(o)t(e)?
あなたは配偶者と常に別居していますか。

JA
はい

Oefent uw echtgeno(o)t(e) nog een beroepsbezigheid uit ?
配偶者は現在も就労していますか。

NEEN
いいえ
JA
はい

NEEN
いいえ

Geniet uw echtgeno(o)t(e) sociale uitkeringen?
JANEENZo ja, welke ?
werkloosheidsuitkeringenziekteuitkeringen
invaliditeitsuitkeringandere…………………
はいいいえ配偶者は社会保障給付を受けていますか。
｢はい｣とお答えの方について、下記のどの給付が該当しますか。
失業給付
疾病給付
障害年金
その他 ……………………………………………………………………………………………………………...….………….

5. Aanvraag om overlevingspensioen op basis van de arbeid in België van een overleden
echtgeno(o)t(e)
死亡した配偶者のベルギーにおける就労に基づく遺族年金の申請
JANEENa) Bent u na het overlijden van die echtgeno(o)t(e) herhuwd ?
JANEENZo ja, is dat nieuwe huwelijk ontbonden door overlijden of echtscheiding?
(Zo u op dit ogenblik nog gehuwd bent, kunt u geen Belgisch overlevingspensioen bekomen)
はい
配偶者の死亡後、再婚しましたか。
｢はい｣とお答えの方について、この再婚は死別又は離婚により婚姻関係が終了しましたか。
はい(もしあなたが現在婚姻している場合は、ベルギーの遺族年金を受けることができません。)

いいえいいえb) Gelieve voor de overleden echtgenoot die in België arbeid heeft verricht volgende gegevens in
te vullen:
ベルギーで就労したことのある死亡した配偶者に関する下記事項を記入してください。
FAMILIENAAM:氏:
GEBOORTENAAM:
出生時の旧姓:VOORNAMEN:
名:GESLACHT:性別:GEBOORTEDATUM:
生年月日:
GEBOORTELAND:
出生国:
NATIONALITEIT:国籍:
HUWELIJKSDATUM:
婚姻年月日:LAND VAN HUWELIJK:婚姻した国:
OVERLIJDENSDATUM:
死亡年月日:man
男
JJJJ/ 年 MM/月vrouw
女DD/日4c) Indien u minder dan 45 jaar bent ;申請者が 45 歳未満の場合
JANEEN-Heeft u tenminste één kind ten laste ?
-Denkt u van een blijvende arbeidsongeschiktheid van minstens 66% te leiden?
JANEENIndien U Ja hebt aangeduid zal U een document worden opgestuurd om dit te bewijzen.
- あなたには扶養する子が少なくとも一人以上いますか。
-あなたは 66％以上永久的に就労不能な状態であるとお考えですか。
｢はい｣とお答えの方へは、それを証明するための書類が送付されます。

はいはい

いいえ
いいえ

6. Vragen te beantwoorden bij een aanvraag om Belgisch rustpensioen op basis van dearbeid in België tijdens de huwelijksperiode van een echtgeno(o)t(e) waarvan men uit
de echt gescheiden is
離婚した配偶者のベルギーにおける就労に基づく退職年金の申請
JANEENa) Bent u op dit ogenblik gehuwd?
Indien u op dit ogenblik gehuwd bent, kan u nu geen Belgisch rustpensioen als uit de echt
gescheiden echtgenoot bekomen.
はいいいえあなたは現在婚姻していますか。
もしあなたが現在婚姻している場合は、離婚した配偶者として退職年金を受給することはできません。
b) Gelieve voor de ex-echtgeno(o)t(e) die in België arbeid heeft verricht volgende gegevens mee
te delen:
ベルギーにおいて就労した元配偶者に関する下記事項を記入してください。
FAMILIENAAM:氏:
GEBOORTENAAM
出生時の旧姓 :VOORNAMEN :名:GESLACHT:性別:GEBOORTEDATUM :生年月日:man
男JJJJ/年 MM/月GEBOORTELAND:
出生国:
NATIONALITEIT:国籍:
HUWELIJKSDATUM:
婚姻年月日:LAND VAN
HUWELIJK:
婚姻した国:DATUM VAN
ECHTSCHEIDING:
離婚年月日:LAND VAN
ECHTSCHEIDING:
離婚した国:

7. Beschrijving van de arbeid in België
ベルギーでの就労に関する情報
Eigen arbeid in België
申請者本人のベルギーにおける就労vrouw
女DD/日5Periode (van… tot…)期間(…から…まで)

Hoedanigheid (werknemer, zelfstandige of ambtenaar)(ook militaire dienst vermelden)
種類(被用者、自営業者又は公務員)(兵役を含む)Arbeid in België van een echtgeno(o)t(e) die overleden is of waarvan u uit de echt
gescheiden bent
死亡又は離婚した配偶者のベルギーにおける就労
Periode (van…tot…)
Hoedanigheid (werknemer, zelfstandige of ambtenaar)(ook militaire dienst vermelden)
期間(…から…まで)
種類(被用者、自営業者又は公務員)(兵役を含む)8. Bijkomende inlichtingen betreffende uw beroepsbezigheid en de sociale uitkeringen dieu geniet
申請者の就労又は受給中の社会保障給付に関する補足情報a) Beroepsbezigheid
就労JANEENHebt u elke beroepsbezigheid stopgezet?
はいいいえ職業活動を止めていますか。
Zo ja, vanaf welke datum?
｢はい｣とお答えの方について、いつからですか。 年月日でお答えください。
JJJJ/年

MM/月

DD/日

Bent u zinnens nog een beroepsbezigheid in Japan of elders uit te oefenen na de ingangsdatum vanJANEENNOG ONBESLISTuw Belgisch pensioen?
あなたはベルギー年金の受給開始後、日本及びその他の国において就労を続ける予定ですか。
はいいいえ未定b) Andere pensioenen
他の年金6Geniet u een wettelijk rust-of ouderdomspensioen vanwege een andere instelling dan deJA
NEENIN ONDERZOEKRijksdienst voor pensioenen?
全国年金庁(Rijksdienst voor Pensioene:RVP)以外の機関から公的な退職年金
はいいいえ審査中又は老齢年金を受給していますか。
Indien u JA of IN ONDERZOEK hebt aangeduid, wat is de naam en het adres van de instelling die
het pensioen betaalt of onderzoekt?
｢はい｣又は｢審査中｣とお答えの方について、年金を支給している機関あるいは申請を審査している機関の名称と所在地をお答えください。
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Opmerking: Als rust-of ouderdomspensioen wordt beschouwd ieder pensioen dat wordt
toegekend op basis van uw eigen tijdvakken van werken, bijdragebetaling of wonen.
注：本人の就労期間、保険料納付期間あるいは居住に基づいて支給される年金はすべて退職年金又は老齢年金とみなされます。

Geniet u een wettelijk overlevingspensioen vanwege een andere instelling dan de Rijksdienst
JA
NEEN
IN ONDERZOEK
voor pensioenen?
全国年金庁(RVP)以外の機関から公的な遺族年金を受給していますか。
はいいいえ
審査中
Indien u JA of IN ONDERZOEK hebt aangeduid, wat is de naam en het adres van de instelling die
het pensioen betaalt of onderzoekt?
｢はい｣又は｢審査中｣とお答えの方について、年金を支給している機関あるいは申請を審査している機関の名称と所在地をお答えください。
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........
Opmerking: Als overlevingspensioen wordt beschouwd ieder pensioen dat wordt toegekend op
basis van werken, bijdragebetaling of wonen van een overleden echtgenoot.
注：死亡した配偶者の就労期間、保険料納付期間あるいは居住に基づいて支給される年金はすべて遺族年金とみなされます。

c) Andere sociale vergoedingen
他の社会保障給付JANEEN
Geniet u een sociale vergoeding ?
Zo ja,- Welke, (aan te duiden met een kruisje)
werkloosheidsvergoedinginvaliditeitsvergoeding
ziektevergoeding- Wat is de naam en het adres van de instelling die de vergoeding betaalt ?
..............................………………………………………………………………………………………………………………………….
.....................................................................................................................................

はいいいえ社会保障給付を受けていますか。
｢はい｣とお答えの方について、- どの給付が該当しますか。(該当する項目の□に×印を記入)

7

失業給付
障害年金
疾病給付
-

上記の給付を支給する機関の名称と所在地をお答えください。

......................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
Tot welke datum geniet u die vergoeding?
あなたはいつまでこの給付を受給しますか。（年月日でお答えください。）.
..............................................................
9. In welke gemeente was uw laatste verblijfplaats in België ?
ベルギー国内で最後に居住した市町村をお答えください。

8

10.Verklaring van de aanvrager
申請者は次のとおり宣言します
Ik verklaar op mijn eer dat de antwoorden gegeven op alle hierboven gestelde vragen oprecht envolledig zijn.
Ik weet dat de ten onrechte ontvangen pensioenbedragen zullen worden teruggevorderd.
Ik verbind er mij toe de Rijksdienst voor pensioenen onmiddellijk in te lichten betreffende iederewijziging betreffende:



mijn burgerlijke staat (huwelijk, echtscheiding, overlijden van mijn echtgeno(o)t(e);de uitoefening van een beroepsbezigheid, mandaat of post door mij of mijn echtgeno(o)t(e), ofvan de inkomsten die eruit voortvloeien;
het genot door mij of mijn echtgeno(o)t(e) van Belgische of buitenlandse uitkeringen wegens
ziekte, invaliditeit of onvrijwillige werkloosheid;
het genot door mij of mijn echtgeno(o)t(e) van een pensioen of een als dusdanig geldend
voordeel vanwege een andere instelling dan de Rijksdienst voor pensioenen;de samenwoonst met mijn echtgeno(o)t(e);mijn nationaliteit;
kinderlast.

私は上記の質問に対し、誠実かつ完全に回答していることを、誠意をもって宣言いたします。
誤って受給した年金額は回収されることを理解しています。
私は下記に関する事項について変更が生じた場合には、直ちに全国年金庁(RVP)に通知する義務を負います。
-

婚姻状態(婚姻、離婚、配偶者の死亡)
私や配偶者が行う就労、職務又は任務の形態、あるいはその所得
私や配偶者が受給する疾病、障害、あるいは非自発的な失業によるベルギー又は海外の給付
私や配偶者が受給する全国年金庁(RVP)以外の機関から支払われる年金又は給付配偶者との同居
申請者本人の国籍子の扶養責任の喪失

Opgemaakt te ………………………………………………………………………………….op……………………………………………

作成年月日………………………………………………………………………………………….作成地……………………………………….

Handtekening,
署 名