燕・弥彦総合事務組合物品入札参加資格審査申請書記載要領
令 和 ５ 年

1 月

燕・弥彦総合事務組合
令和 5・6 年度において、燕・弥彦総合事務組合が行う物品及び業務委託（建設コンサルタント等業務を除きます。
）に係る指名競争入札及び随意契約の協議（以下「競争入札等」といいます。）に参加しようとする方は、燕・弥彦総合事務組合物品入札参加資格審査規程（平成２０年１２月２２日告示第 2９号）及びこの要領に定めるところにより、競争入札等に参加する者に必要な資格（以下「参加資格」といいます。
）の審査（以下「資格審査」といいます。）の申請を行ってください。

第１

申請方法

1. 参加資格の種類
参加品目の詳細については、「申請書」（Excel ファイル）の中にある「別記 営業種目表」でご確認ください。
2. 資格審査申請をすることができる方
資格審査の申請をすることができる方は、次に掲げる事項のいずれにも該当しない方です。
①地方自治法施行令第 167 条の 4 第 1 項（同令第 167 条の 11 第 1 項において準用する場合を含みます。
）に該当する方②営業に関し許可、認可等を必要とする場合において、これらを得ていない方③資格審査基準日において、引き続き 1 年以上営業を営んでいない方④地方自治法施行令第 167 条の 4（同令第 167 条の 11 第 1 項において準用する場合を含みます。
）第 2 項各号のいずれかに該当する方で、その事実があった後 2 年を経過しない方（その方を代理人、支配人その他の使用人又は入札代理人として使用する方についても同様です。
）
3. 資格審査基準日
審査基準日は申請を行う年の 1 月 1 日とし、当該各欄を記載してください。
4. 申請書の提出期間及び資格の有効期間
区 分
申請書の受付期間
定期申請
令和５年 2 月 1 日から令和５年 3 月 15 日まで
随時申請
定期申請期間終了後随時

資 格 の 有 効 期 間
令和 5 年 4 月 11 日から
令和 7 年 3 月 31 日まで資格を認定した日 から
令和 7 年 3 月 31 日まで

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5. 提出書類「組合管内業者」･･･燕市内又は弥彦村内に主たる営業所又は従たる営業所を有する業者「組合管外業者」･･･組合管内業者以外の業者※作成した申請書一式は、作成年度から起算して 3 年間保管をお願いします。
○：必ず提出してください。
△：提出する場合としない場合があります。備考欄をお読みください。
×：提出する必要はありません。
申請書及び添付書類①物品入札参加資格審査申請書（様式第１号）

組合

組合

管内管外業者業者

備考

電子申請
紙媒体に捺印し、○○PDF 化したものを添付②別紙１ 営業概要○○

PDF データ添付③別紙１-２ 営業概要○○

PDF データ添付④別紙２ 経営審査項目○○

PDF データ添付⑤別紙２-２経営審査項目○○記入すべき事項がない場合も、白紙の PDF データ添付⑥別紙３ 営業の沿革○○

まま提出してください。

⑦別紙４ 契約実績一覧表○○

PDF データ添付
PDF データ添付
紙媒体に捺印し、⑧使用印鑑届（様式第 2 号）○○

PDF 化したものを添付⑨暴力団等の排除に関する誓約書⑩委任状

紙媒体に捺印し、

○○を添付

△

△

⑪法人登記簿謄本（写し）○○⑫財務諸表（写し）○○⑬燕市の市税又は弥彦村の村税の納税証明書（原本）

○

△

※１
⑭新潟県の県税の納税証明書「未納税額がない証明×△い証明書用)（写し）※２

る場合は提出法人のみ
法人：直前営業年度に係る収支決算書
個人：直前営業年度に係る収支計算書
燕市又は弥彦村に納税の義務がある場
合は提出

紙媒体に捺印し、PDF 化したもの
を添付
PDF データ添付
PDF データ添付
紙媒体に捺印し、PDF 化したものを添付

新潟県内に本社又は契約締結権限のあ PDF データ添付
る営業所等で申請する場合は提出⑮法人税又は所得税並びに納税証明書(未納税額がな契約締結権限のある営業所等で申請す未納額がないことの証明書用」（写し）※２

消費税及び地方消費税のPDF 化したもの○○

法人：その３の３「法人税」及び「消費税及び地方消費税」について未納額がないことの証明
PDF データ添付
個人：その３の２「所得税」及び「消費税及び地方消費税」について未納額がないことの証明
2/6※１ 組合管内業者の方で、建設工事または建設コンサルタント等業務に係る申請を同時に行う方は、写しでも可とします。
※2 未納税額がないことの証明書で、証明年月日が申請書提出日以前 3 ヶ月以内のものに限ります。

6. 提出書類の様式
組合ホームページからダウンロードしてください。
7. 提出方法
原則電子申請（電子メール）により提出。
（申請様式①～⑮を PDF データにして送信してください。）
メール件名には【物品】【業者番号】【事業所名】を必ず記載してください。
例 【物品】【111】【〇〇〇株式会社】
注意事項
データ容量が５MB を超えると受信できませんので、分割して送信してください。

ただし、電子メールでの申請が不可である場合のみ、持参又は郵送（宅配・メール便含む。）による提出を可とします。窓口へ持参される方は、平日の開庁時間(午前８時３０分から午後 5 時 15 分まで）にお越しください（土曜日・日曜日・祝日は除く）。郵送（宅配・メール便含む）で提出される方は、提出期限内までに必着するよう提出してください。
※郵送の場合で受領確認が必要な方は、切手を貼った受領ハガキまたは返信用封筒を同封してください。

※提出時間を過ぎて申請したものについては、翌日受付分とします。
8. 提出部数
1 部提出してください。
（申請書等は上記①～⑮の順に整理し、提出してください。）
9. 提出先E-mail：buppin-shinsei＠tysogo.jp〒959-0248 新潟県燕市吉田浜首 408 番地 1
燕・弥彦総合事務組合 総務課 財政係
TEL 0256-92-1210

3/610. その他① 申請書を提出後に次の申請内容に変更があった場合は、「資格審査申請書記載事項変更届」【様式第 3 号】に加え、下記の必要な書類を添えて速やかに提出してください。
変更 事 項

商号もしくは名称又は所在地、代表者

添付 書 類・登記事項証明書（写しでも可）（個人の場合は身分証明書）
・暴力団等の排除に関する誓約書・委任状（委任している場合）支店等の名称、受任者名、受任者の住所

・委任状

電話番号、FAX 番号無し（変更届のみ提出してください）

印鑑・使用印鑑届（変更届に変更前と変更後の印鑑を押印すること）
・委任状（委任している場合）・暴力団等の排除に関する誓約書（実印を変更する場合）

申請する営業種目無し（変更届のみ提出してください。ただし、登録証などがあるときはその写しを提出してください。
）

その他営業内容についての重大な事項

・営業内容の変更を証明する書類② 申請書等を提出した後に申請者が死亡、合併等により解散、又は事業の譲渡、会社分割等を行った時は、次のとおりとなります。
ア

参加資格が認定される前の場合は、参加資格の申請は無効となります。

イ 参加資格が認定された後の場合で参加資格の継続を希望される方は、「物品入札参加資格承継申請書」及び被承継人の「廃業等届出書」を提出してください。内容を審査のうえ、適当と認められれば入札参加資格が認められます。
参加資格の継続を希望しない場合は、「廃業等届出書」を提出してください。

第２記載方法1. 物品入札参加資格審査申請書（様式第 1 号）①「新規・更新」欄
該当する項目に○を付してください。なお、「更新」とは令和 3・4 年度の名簿に登載されている（登載されていた）場合に、今回の資格申請（令和 5・6 年度）をすることをいいます。
②「登録番号」欄記載する必要はありません。
③「営業区分」欄
参加を希望する営業区分を選択してください。製造者が他の品目の販売を兼ねている場合は、両方を選択してください。
「(3)その他」は、委託・リース業等を希望する場合を選択し、（ ）に営業内容を記載してください。
④「希望する製造（販売）の分類」欄
参加を希望する営業品目を「営業種目表」のコード番号及び品目を参照し記載してください。
〈 例 〉
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コード番号品

目

大分類

中分類

１

１

洋紙、和紙等

１

２

文房具、計算機、複写機、印刷機等⑤「年月日」欄
申請書を提出する日（郵送の場合は発信日）を記載してください。
⑥「商号又は名称」及び「フリガナ」欄
会社名又は屋号等を記載してください。
⑦「代表者役職名」及び「氏名（代表者氏名）」欄
個人の場合は経営者の氏名を、法人の場合は代表者の役職及び氏名を記載してください。
⑧「電話番号」及び「ファクシミリ番号」欄
市外局番から記載してください。

2.

様式第 1 号

別紙

（別紙１～別紙１-２）①「新潟県内における営業所」欄
新潟県内における営業所（支社、支店を含む）を記載してください。
（記載しきれない場合は、主なものを記載してください。
）②「主な取扱品目」欄
取扱品目をできるだけ具体的に記載してください。
（記載しきれない場合は、別紙（任意様式）に記入してください。
）③「代理（特約）店」欄
入札に参加したい品目で、メーカー又は販売元と販売代理店又は特約店の契約を締結しているものについて、取扱品目の範囲及び販売期間を記載してください。
また、国産品以外の品目については、国内総販売元又は総販売権者との契約状況を記載してください。
（取扱品目が自社製品である場合は記入の必要はありません。
）（別紙２～別紙 2-2）
経営審査項目の審査基準日は、申請を行う年の 1 月 1 日とし（以下同じ。
）、当該各欄を記載してください。
①「Ａ 平均年間製造（販売）実績高」欄
ア 「直前第 1 年度分決算」とは、審査基準日の直前の決算期から１年前までの営業年度の決算をいいます。
イ 「直前第 2 年度分決算」とは、直前第 1 年度分決算の前 1 年間の営業年度の決算をいいます。
ウ 「決算期別」欄は、1 営業年度が６ヶ月（６ヶ月決算）の場合は(1)(2)(3)(4)に、１営業年度が 12 ヶ月（12 ヶ月決算）の場合は(1)(3)にそれぞれ決算期ごとの製造（販売）高を記載してください。
エ 種類別は、部門別決算を行っている場合は、別記営業種類毎に区分し、部門別決算を行っていない場合は、主要品目とその他に分けてください。
オ 個人企業から会社組織に移行した場合、他の企業を吸収した場合等にあっては、移行前の企業体等の実績（ただし、申請者が行っている事業に係るものに限る。）を含めた実績を記載してく
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ださい。

②「Ｂ 経営規模の「自己資本額」」欄
ア 「直前決算」は、審査基準日の属する営業年度の直前の営業年度（決算期）の決算をいいます。
イ 「払込資本金」は、法人にあっては払込済みの額を、個人にあっては次期繰越純資本金を、組合にあっては組合の基本財産と組合員の払込資本金との合計額をいいます。また、外資系企業の場合には、合計額欄上段の（ ）に内書で外国資本の額を記載してください。
ウ 「積立金」は、法定準備金（資本準備金及び利益準備金）と任意積立金（退職手当積立金等）との合計額をいいます。ただし、組合にあっては組合の利益準備金及び特別積立金と組合員の法定準備金及び任意積立金との合計額としてください。なお、任意積立金には納税引当金、配当引当金等は含ませないでください。
エ 「剰余（欠損）金処分」の「積立金」欄には剰余金処分計算書（損失処理計算書）の利益準備金及び任意積立金の額を記載してください。なお、任意積立金取崩額がある場合には同欄に赤字で記載してください。
オ 「繰越利益（欠損）金」欄には、剰余金処分計算書（損失処理計算書）の繰越利益（欠損）の額を記載してください。
カ 「決算後の増減額」欄には、審査基準日直前の決算後から審査基準日までの間に増資又は減資があった場合にその額を記載してください。
③「Ｂ 経営規模の「常勤職員数」」欄(1)審査基準日現在の職員数を記載してください。
(2)「常勤職員数」とは、法人にあっては常勤役員の数を含めたものを、個人にあっては事業主を含めたものを、組合にあっては組合の役職員と組合員の常勤職員との合計をいいます。なお、「合計」欄の（ ）には、役員又は事業主の数を内数で記載してください。
④「Ｂ 経営規模の「生産設備の額」」欄
審査基準日直前の決算期の貸借対照表に記載されている固定資産のうち、生産設備に該当するものを「機械装置」、「運搬具類」及び「工具その他（有形固定資産のうち土地、建物を除く。
）」に区分して記載してください。
印刷類申請者で、生産設備の額を記入した場合は、財務諸表附属明細表のうち、有形固定資産明細表を添付し、同表に備考欄を設けて機械装置の用途を明記するか又はＣ．主要生産設備状況に記載してください。
（個人の場合は、有形固定資産明細表に準じて作成するか又はＣ．主要生産設備状況に記載してください。
）⑤「Ｄ 経営状況の「経営比率」」欄
審査基準日直前の決算期の貸借対照表による流動比率を記載し、計算は小数点以下第 1 位を四捨五入してください。
⑥「Ｄ 経営状況の「営業年数」」欄
ア 営業年数は審査基準日現在で記載し、1 年未満の期間がある場合にはこれを切り捨ててください。
イ 「創業」欄には、組織変更又は家督相続が行われ、かつ、現企業体と前企業体とが同一性を保持している場合は前企業体の創業時を、また、企業の合併が行われた場合は、合併前の各企業体の古いものの創業時を記載してください。この場合、営業の沿革に詳細に記載してください。
ウ 休業等により営業を中断した場合は、休業（転業）欄にその期間を記載し、休業（転業）期間を控除した実営業期間を営業年数計欄に記載してください。
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