改修，ゼロエネ以外 （１／３）
省エネ改修 （１／５）
ゼロエネ （１／４）

【様式第２号】

令和６年度

スマートエネルギー住宅普及促進事業補助金交付申請書兼完了報告書
申請日

令和年月日

一般財団法人 宮城県建築住宅センター 理事長殿
一般財団法人宮城県建築住宅センターが定める「スマートエネルギー住宅普及促進事業補助金交付要綱」に同意のうえ、交付要綱第８第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
※ 申請書及び添付書類は，全て消すことができないボールペン等で記入してください。（入力したものでも差し支えありません）※ チェック欄は、枠内の該当する項目にチェック（✓）を入れてください。Excelファイルで申請書を作成する場合は、プルダウンリストから✓を選択してください。
※ 申請書及び添付書類は、全てＡ４サイズの片面使用としてください。
※ 申請書及び添付書類は、チェックリストの順番に並べ、ホッチキス留めせずにクリップ又はダブルクリップで左上を綴じてください。

１ 申請者
個人

6

受付番号

法人

個人事業主

0－

〒

※住民票に記載されている住所を記載してください

住所

フリガナ

氏名
電話番号

緊急連絡先

－－

※ 携帯など、日中、連絡先がとれる番号－－

連絡先
電子メールアドレス

２ 補助対象設備等を導入した場所

1の住所と異なる（以下の記入も必要）

申請者の住所と一致※ 原則として、申請者等が自ら居住する住宅に設備等を導入した場合に、補助対象とします。
１と異なる場合
補助対象設備等を導入した場所

－

〒
宮城県

①申請者は単身赴任中等の理由により、申請住宅に居住していないが生計同一者が居住している②既存住宅省エネルギー改修の申請であり、かつ１の住宅に、今後１年以内に転居予定である。

③１の申請住宅に住んでいるが、住民票を異動できない「特段の事由」がある④その他（１と異なる理由）※①に該当する場合は、「補助金申請の手引き」28ページに記載のある書類の提出をお願いします。
※③・④に該当する場合は、事前に申請窓口（℡022-265-3605）へご相談ください。

３ 建築区分

新築住宅（分譲住宅含む）

既存住宅（一戸建て）

既存住宅（共同住宅）

４ 補助金額に係る情報補助を申請する設備等※選択項目（□）は、枠内の該当する項目にチェック（✓）を入れてください

対象設
備

補助申込金額①

太陽光発電システム（蓄エネ設備併設タイプ）， 000 円②

地中熱ヒートポンプシステム， 000 円③EV・PHV， 000 円

④蓄電池

， 000 円

⑤Ｖ２Ｈ

， 000 円

家庭用燃料電池（エネファーム）， 000 円

⑥SOFC活用タイプ⑦

既存住宅省エネルギー改修， 000 円⑧

みやぎゼロエネルギー住宅， 000 円

， 000 円

合計20240531

改修，ゼロエネ以外 （２／３）
省エネ改修 （２／５）
ゼロエネ （２／４）

【様式第２号】

５ 手続き代行者に係る情報

令和６年度※ 申請者以外が補助金申請を代行する場合は、下記枠線内も記入してください。その場合、申請書類等に関する連絡は、原則として代行者に行います。
代行者名※支店名・営業所名も記載してください。

－

〒
所在地

担当者名
電話番号

※携帯など、日中連絡がとれる番号

-

連絡先

ＦＡＸ番号

--

-

電子メールアドレス（原則として、不備指摘はメールで行うため、アドレスが存在する場合は必ず記入してください。）

６ 補助金振り込み先に関する情報※ 振込先の口座名義は、「１申請者」欄に記載の氏名と同一にしてください。

金融機関名
支店名
（現存することを要確認）

金融機関コード

支店コード
預金種別

口座名義（カタカナ）

普通預金（普通預金以外不可）

口座番号（右詰）

７ 申請者による確認欄
必ず申請者自身が次の項目を確認し、相違がなければ右欄にチェックをしてください。
No.

確認事項

チェック

①

申請住宅は、申請者自身が所有しています。

②

補助対象設備（又は工事）概要書に記載した設備等について、これまで本補助金の申請を行ったことはありません。

③

補助対象設備等から供給される電力・熱等は、申請者（申請者が法人である場合は代表者）又は生計同一者が、住居として使用する建物において使用しています。

④

私は、本補助金交付申請に当たり、暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号)第2条第6号に規定する暴力団員(以下同じ。））又は暴力団関係事業者(暴力団員が実質的に経営を支配する事業者、その他同法同条第2号に規定する暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する事業者をいう。）に該当しない者であるとともに、今後、これらの者にならないことを誓約します。
上記の誓約に反することが明らかになった場合は、申請を却下されても異存ありません。

⑤

交付申請書及び添付書類について、虚偽の事実はありません。

８ 申請住宅棟数及び用途に関する確認欄① 申請住宅の住宅用途以外の部分の有無※②

登記上の用途別登記面積（建物登記等の提出が必要）

有 （有の場合②も記入してください）ａ：住宅用途㎡

b：住宅以外の用途

無㎡

ａ＜ｂの場合申請不可※太陽光、蓄電池、Ｖ２Ｈ、エネファーム，ゼロエネ住宅の省エネ改修又は地中熱以外の場合で、発電又は蓄電した電力を供給できる（離れを含む）居宅用途以外の部分を指します。

改修，ゼロエネ以外(3/3)

【様式第２号別紙１】

令和６年度

補助対象設備概要書【太陽光、地中熱、EV・PHV、蓄電池、Ｖ２Ｈ、家庭用燃料電池】
１ 太陽光発電システム

太陽光発電設備が、他の類似制度又はJ-クレジット制度における他のプロジェクト（令和６年度の国ZEH補助金申請に伴う「Ｊ－グリーン・リンケージ倶楽部」等）に登録している （「はい」の場合は右にチェックを記入）
蓄電池又はV2Hを設置している （「はい」の場合は右にチェックを記入）

基準日

イ 電力受給開始日

令和年月日

令和年月日

【特例】
基準日
新築と同時に設置した場合で、電力受給開始日が、住宅の引渡日よりも前である場合（上記受給開始日が令 ⇒ 住宅引渡日
和4年12月～6年11月であり、かつ新築引渡日が令和5年12月以降）

左記条件を満たすため、特例を利用し基準日を変更する契約締結している場合はいずれかにチェック

売電契約を締結している

ロ 売電の状況（いずれかにチェック）

FIT契約（非FIT契約）

系統連系のみ増設の場合はいずれかをチェック

ハ モジュールの設置種別（いずれかにチェック）新設

パネルのみ増設（既存のシステムに増設

パワコンも増設）モジュール
ニ メーカー名
パワーコンディショナ．

ホ 受給最大電力（受給契約書等に記載の数値）

10Kw以上の場合は申請不可

kW

小数点第1位まで（第2位を四捨五入）

今回申請分

増設の場合は増設前（既設分）の出力を以下に記入

ヘ モジュールの公称最大出力※1．

(kW．

kW)

小数点第2位まで（第3位以下を切り捨て）

２ 地中熱ヒートポンプシステム
基準日

イ 工事完了日

令和年月⇒ ５分の１の額（千円未満切り捨て）

補助対象経費ロ 補助申請金額

日

補助上限額円円

補助申請額

500,000円

ｍ

ヘ ＣＯＰ値円

ハ 熱交換器の埋設方法、工法

ニ 採熱深度ｍ

ホ 地中熱交換器の総長

3.0未満の場合申請不可

３ EV・PHV

10kW未満の太陽光発電システム及びV2Hを設置している（「はい」の場合は右にチェックを記入）

基準日

イ 初度登録日

令和年月日

令和年月日

【特例】
太陽光発電システムまたはV2Hと同時設置した場合
基準日
で、EV・PHVの初度登録日より太陽光発電の電力受給開始日またはV2Hの引渡日が遅い場合（上記受給開始 ⇒ 受給開始日
もしくは日またはV２Hの引渡日の遅い方の日付が令和4年12V２H引渡日月～令和6年11月の間であり、かつ初年度登録日が令どちらか遅い方
和4年12月以降）

ロ メーカー名

ハ 車名・グレード

ホ 国補助（CEV）における登録型式

４ 蓄電池

左記条件を満たすため、特例を利用し基準日を変更する

ニ 車体番号

国補助(CEV)の補助対象として登録を受けている車両であり、給電機能を有するものとして登録されている10kW未満の太陽光発電システムを設置している（「はい」の場合は右にチェックを記入）
引渡日を記載した書類（いずれかをチェック）基準日

イ 引渡年月日

令和年月

設備引渡証明書日

新築住宅引渡証明書等※2【特例】
基準日
太陽光発電システムと同時に設置（上記引渡日が令和4年12月～令和6年11月の間であり、かつ受給開始日 ⇒ 受給開始日が令和5年12月以降）

令和年月

左記条件を満たすため、特例を利用し基準日を変更する

日ロ メーカー名
SII登録型番（パッケージ型番）

国補助(ＳＩＩ)の補助対象として登録を受けている機
種である

ハ 設置機器の国補助（ＳＩＩ）における登録

kWh

ニ 蓄電池容量

５ Ｖ２Ｈ

小数点第2位まで（第3位を四捨五入）10kW未満の太陽光発電システムを設置している（「はい」の場合は右にチェックを記入）
引渡日を記載した書類（いずれかをチェック）基準日

イ 引渡年月日

令和年月日

設備引渡証明書
新築住宅引渡証明書等※2

【特例】
基準日
太陽光発電システムと同時に設置（上記引渡日が令和4年12月～令和6年11月の間であり、かつ受給開始日 ⇒ 受給開始日が令和5年12月以降）

令和年月

左記条件を満たすため、特例を利用し基準日を変更する

日ロ メーカー名
国の補助登録型番

国補助対象として登録を受けている機種である

ハ 設置機器の国補助における登録

６ 家庭用燃料電池（エネファーム）
引渡日を記載した書類（いずれかをチェック）基準日

イ 引渡年月日

令和年月日

設備引渡証明書
新築住宅引渡証明書等※2

メーカー名

型式名

メーカー名

型式名

ロ 燃料電池ユニットのメーカー名・型式名

ハ 貯湯ユニットのメーカー名・型式名
発電出力

kW

ニ 燃料電池ユニットの発電出力

小数点第2位まで（第3位を四捨五入）

ホ 設置機器のＦＣＡ補助における登録

ＦＣＡ補助対象として登録を受けている機種である

ヘ 固体酸化物形燃料電池（SOFC）タイプであることの確認

SOFC活用タイプである※1 増設の申請でパワーコンディショナを増設しない場合、又は住宅に住居用途以外の部分を含む場合は記入不要※2 住宅の新築と同時設置の場合に限る。