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キーワード：便通, 排便, 下剤, 下痢止め!
便秘と下痢は便通異常とまとめられ, 日常の診療で毎日のように遭遇する極めて発症率の高い病態である｡ 便通異常の原因の大部分は消化管の機能の変調によって発症する機能性疾患であり, 対症的な治療を行うだけで症状が消失することが多い｡ ところが, 一部の患者では腸管の腫瘍や炎症などの器質的な疾患や内分泌疾患のような全身疾患が原因で便通異常を発症している例がある｡ また, 思わぬ薬剤の投薬が下痢や便秘の原因となっていることがあるため, 投薬内容に十分に気を付けることが重要である｡ 器質的疾患や全身性疾患が原因で便通異常が発症している例や薬剤が原因となっている例を見落とさないように注意をするとともに, 新しい様々な薬剤, 治療法が開発されつつあるので, 一般的な治療に抵抗する患者は専門医に相談することが重要であると考えられる｡

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ヒトが食べ物を食べるとその内容によってばらつきはあるが, 食道を秒程度で通過し, 胃をるガスは窒素に加えて腸内細菌が産生した水素,
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時間程度で通過し, 小腸内を−!時間かけて進

糞便やガスを適切に体外に排出することができ

行し, 大腸内を"− 日かけて通過した後に糞便れば問題はないが, 排出するべき糞便を快適に十として排出される｡ 便は#$―%$％を水分が占めて分量体外に定期的に排出できない状態を便秘と呼おり固形分である&$―'$％の(分の"は腸内細菌んでいる｡ 便秘の場合には糞便中の水分量が減少

かその死骸, (分の"は消化管の脱落上皮, そしし硬便となっていることが多い｡ 反対に糞便中のて残りの(分の"は食物残渣である｡ 排便時に出水分量が増加した状態を下痢と呼んでおり, 下痢

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島根大学内科学講座第二連絡先：〒G
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島根大学内科学講座第二の定義に排便回数は含めないことが多いが, 一般
的には排便回数も増加することが多い｡ 便秘と下痢は発症率が高い疾患で, 消化管の機能障害が原

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!-./ 01 023- ,4,3 ,,因で発症する機能性の便秘や下痢が多いが, 癌な全身疾患に伴う症候性便秘, そしてこれらのいず

どの器質的疾患や甲状腺機能異常などの全身性疾

れの異常も認めない機能性便秘に分けられる｡ 機患が原因で便秘や下痢を発症している個別対応が能性便秘は大腸通過遅延型と大腸通過正常型, そ必要な疾患が混入している｡ このため, 便秘と下して骨盤底筋協調運動障害などによって発症する

痢を含む便通異常の診療においては最新の知識と機能性便排出障害に分類されている｡ この中では

便通異常の後ろに隠れた器質的疾患, 全身性疾患

機能性便秘が最も有病率が高いが, 器質的な便秘を見落とさない注意深さを持つことが重要である｡には大腸癌などの腸管の狭窄を引き起こす疾患が含まれているため, 器質的な便秘を見落とさない

ように十分に注意をすることが重要である｡

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便秘の有病率は報告によって― !
％と大きな") 病歴の聴取開きがある｡ 一般には高齢者になるほど有病率は便秘の診断において病歴の聴取は重要で, 直腸高いが, 若年者でも女性での有病率は比較的高い出血, 体重減少, 貧血, 便柱経の変化, 急な発症,ことが知られている｡ 高齢化社会を迎えて全体と腹痛や嘔吐などの腸管閉塞症状の存在は警告兆候

しての有病率が増加しており, 外来診療でも遭遇として大腸癌の存在を疑わせるため必ず詳細に聴することが多くなっている｡

取することが必要である｡ さらに排便時の困難感,

長期にわたって繰り返して便秘を訴える慢性便

残便感, 排便時肛門痛, 食生活や運動の様子も聴秘の分類を表"に示すが, 腸管に器質的な異常を取する｡ パーキンソン病などの神経疾患や糖尿病,

認める器質性便秘, 麻薬などの薬剤の使用に伴っ甲状腺機能低下症などの内分泌疾患, 低カリウムて発症する薬剤性便秘, 甲状腺機能低下症などの血症や高カルシウム血症などの電解質異常, 強皮#

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いため, これらの疾患の合併にも注意を払うこと

腸診を行いつつ排便動作をしてもらうことで正常が必要である｡

排便時にみられる腹筋の収縮と肛門括約筋の弛緩,

さらに, 便秘は高齢者に多いが, 高齢者は多種

さらに恥骨直腸筋の弛緩に伴う会陰部の下降の有の薬剤を使用していることが多く, 
歳以上の通無を検討することができ, 排便時の骨盤底筋群の院中の高齢者の平均使用薬剤数は 種類程度であ協調運動が上手にできるかどうかが判断できる｡

るとする報告もみられる｡ 薬剤の中で抗コリン薬,

さらに, 直腸内に便塊が触れるにもかかわらず,

麻薬, 抗がん剤, カルシウム拮抗薬, 鉄剤, アル

直腸内の便塊の存在を患者が感じることができな

ミニウムを含有する薬剤などは薬剤性の便秘の原い場合には直腸の知覚鈍麻があり排便反射が起こ

因となりやすい (表!)｡ 三環系の抗うつ薬, 抗りにくい状態にあることも分かる｡

精神病薬, 抗ヒスタミン薬など一般的な薬剤も多") 一般検査

いため, 使用中の薬剤については ｢お薬手帳｣ を腹部のレントゲン検査は腸内の便の量や分布,

必ずチェックすることが重要である｡

ガスの分布を判断することができ情報量が多い｡!) 身体診察

立位と臥位の!枚のレントゲン写真を撮影すると全身の診察では貧血の有無, 甲状腺機能低下に良い｡ 検体検査では電解質, 血糖, 甲状腺機能,伴う甲状腺の異常とともに浮腫やアキレス腱反射

血液学的検査, 炎症反応などのチェックを行い器の異常, 神経学的な診察などの全身疾患の診察と質的疾患や全身疾患に伴う便秘の可能性を検討す

ともに腹部の視診, 聴診, 打診, 触診を駆使してる｡ 便潜血検査も行う｡ さらに, 便秘の治療で高腹部の炎症や腫瘤の存在をチェックする｡ さらに頻度に使用されるマグネシウム製剤は腎機能が低大腸内のガスや便塊の量に関しても把握するよう下している患者に使用すると高マグネシウム血症に努める｡ 直腸診は行うべきであり多くの情報をが出現し副作用が出現しやすいため腎機能を得ることができる｡ 直腸の狭窄や腫瘤の存在, 便

チェックしておくことも重要である｡

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ここまでの検査はプライマリケアの場で十分に行うことができるため, 慢性便秘を訴えるすべて

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繊維を多く摂取することでかえって腹満などの腹部症状が出現しやすいとする報告もあり, その有効性に疑問を感じる｡の患者に行うことが望ましい｡ 病歴聴取, 身体診

一方, 水溶性食物繊維を用いたランダム化比較

察, 一般検査で器質的な疾患や全身疾患を疑う所

試験の結果は水溶性食物繊維の摂取が便秘を改善見が得られた場合には, 専門医のもとで大腸内視するとするものが多く, 水溶性食物繊維は便秘の鏡検査や腹部の !検査を含む精査を行って便秘治療に有効であろうと考えられる｡ 水溶性食物繊の原因の確定を行うべきである｡

維を多く含む食材は海藻類, 野菜ではゴボウ, エ

シャロットなどであり便秘の患者に食物繊維の摂器質性便秘の場合には必要な器質的疾患の治療取を指導する場合には水溶性食物繊維の摂取が増を行う｡ 全身疾患に伴う症候性便秘では全身疾患えるように細かい指導を行うことが必要であろうが甲状腺機能低下や電解質異常のように治療可能と考えている｡

であるのであればまず全身疾患の治療を行う｡ 薬

乳酸産生菌などのプロバイオティックスが便秘

剤性便秘の場合でも薬剤の中止や変更が可能であを改善するか否かに関してはたくさんの検討が行れば中止あるいは便秘の副作用がない薬剤に変更

われてきた｡ その結果, #$
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ではプロバイオティックスはエビデンスレベルが") 生活・食事指導

比較的高い便秘の治療法であるといえる｡

生活指導では運動や腹部のマッサージ, 水分摂C) 薬物療法

取の増加, 規則正しい朝食の摂取などが勧められ

便秘の治療に使用される代表的な薬物を表Dにている｡ ただ, これらの生活指導が有用であるこ示す｡ 日本では便秘の新しい治療薬が開発されるとを示すエビデンスはあまりなく, 本当に有用でことはここE
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年以上なかった｡ 最近になって有用あるかどうかは明確ではない｡ 食事指導では食物性と安全性の高い新しい便秘治療薬の開発が活発

繊維の摂取が勧められている｡ ところが食物繊維となっている｡ 日本では数十年にわたって便秘のを不溶性食物繊維と水溶性食物繊維に分けてみる

治療の基本薬は浸透圧下剤に分類される塩類下剤と不溶性食物繊維の摂取が便秘を改善するとするの酸化マグネシウムと大腸刺激性下剤であった｡

高いレベルのエビデンスは得られていない｡ 食物

大腸刺激性下剤は大腸の蠕動性収縮を直接に誘発!G 
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最近, 腸管上皮の )&) や )-./と呼ばれるク
ロライドチャンネルに作用して腸管内への水分の分泌を促進する新しいタイプの便秘治療薬である
ルビプロストンやリナクロチドが一般診療の場で使用可能となっている｡ また, 現在, 新たな浸透圧下剤や終末回腸での胆汁酸の吸収を阻害することによって大腸内への胆汁酸流入を増やし, 胆汁
酸の持つ浸透圧効果と大腸上皮への水分分泌促進効果, 大腸の運動刺激効果で便秘を改善することを目的とした薬剤の臨床開発も行われている｡ こするもので習慣性がある可能性が従来から指摘されらの新しい薬剤の多くは内服後吸収されることれており, 本来は慢性便秘に使用するべき薬剤でなく腸管内から作用する薬剤であり, 吸収後に作はなく, 急性便秘の治療薬であると考えられる｡

用をする薬剤に比べて他剤との相互作用や副作用

一方, 酸化マグネシウムは腸管内の水分量を増が少ないことが期待される｡

やして便を柔らかくするとともに腸管内容量が増

このような現状での便秘薬の選択に関しては日加することで蠕動を誘発しやすくすることを作用

本消化器病学会の関連研究会が作成した慢性便秘メカニズムとしており, 安定した効果と投薬量の症診療ガイドライン (
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マグネシウム血症が出現する｡ 本来
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れる｡ ただし, これらの薬物の有効性に関しては"#$%&である血中マグネシウム濃度が'"#$%&

エビデンスは多くはない｡ この治療で十分な効果を超えるとアキレス腱反射の消失, 傾眠, 四肢・が得られなければ第二段階として浸透圧下剤, 腸

呼吸筋麻痺, 麻痺性イレウス, 低血圧, 徐脈, 手管上皮からのクロライドイオン分泌促進薬である

足の熱感, 心電図異常が出現し("#$%&を超え

ルビプロストンやリナクロチドを使用する｡ このると完全房室ブロックや心停止を生じる可能性も段階で使用される薬剤は腸管内の水分量を増加さあると報告されている｡ 便秘は高齢者に多く, ませる作用機序を持つものである｡ 酸化マグネシウ

た近年は高齢者人口が急速に増加している｡ これムの高齢者への使用に関しては腎機能を含めて慎らの高齢者では )*+をはじめ腎機能障害を有す重に検討を行った後に使用する｡ 小児であれば浸る例が多く, 酸化マグネシウムの使用を躊躇する

透圧下剤の中でも糖類下剤のラクツロースを使用例が多い｡ 実際, 高齢者の安全な薬物療法ガイド

することもできる｡ これらの薬剤でも治療効果がライン (
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十分ではないときには大腸刺激性下剤の屯用使用

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方薬も連用は避け屯用使用を原則とするべきであ

下痢はその症状が−週間以内に消退する急ろうと考えられる｡ 腸管の運動能を高める薬剤の性の下痢とそれ以上の長期間にわたって持続する連用が必要な時には大腸刺激性下剤を選択せずモ

慢性の下痢に分類すると診療を行う上で有用性がサプリドなどの消化管運動機能改善薬を選択する

高い｡ 慢性の下痢に比べて急性下痢の方が発症例ようにする｡

は多く, 下痢の大部分は数日以内に症状が消失す) バイオフィードバック治療

る急性の下痢である｡ 急性下痢の原因としては細骨盤底筋協調運動障害が原因である機能性便排菌やウイルス感染に伴う感染性下痢, 抗癌剤など出障害型の機能性便秘の患者では生活・食事指導の薬剤に起因する薬剤性下痢, キノコ毒やサバのも薬物療法も治療効果が低い｡ 病因は排便時に腹身のヒスタミンなどに起因する中毒性下痢, 食物筋の収縮と内外の肛門括約筋, 恥骨直腸筋の弛緩

アレルギー, 虚血性腸炎, トウガラシやアルコー

を同時に行うことができないことにある｡ このたルなどの大量摂取に起因するものが主である｡

め腹筋と肛門括約筋の収縮を筋電図や内圧検査で一方, −

週間以上持続する慢性下痢の有病

モニタリングしながら複数の筋肉の協調運動を練率は!−％程度と報告されており, その病因は習するバイオフィードバック治療を行えば有効性

急性下痢に比較して多様性に富んでいる｡ 慢性下が高いと報告されている｡

痢の病因には重篤な疾患も含まれるため (表 ),) 外科治療できるだけ専門医による診療が必要であると考え

順行性洗腸, 大腸切除, 直腸瘤に対する手術なられる｡ アメーバ赤痢などの慢性感染症, 潰瘍性どが行われるが, その適応に関しては専門医によ大腸炎や好酸球性胃腸炎, "
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群はよく知られた慢性下痢の原因である｡ 一方,!) 一般検査

ランソプラゾール, オルメサルタン, メフェナム

急性下痢の場合には脱水の有無, 電解質バラン酸などの薬剤が下痢の原因となりやすいことは見ス, 腎機能, 炎症反応の程度など重症度を判断す過ごされていることが多い｡ さらに終末回腸の傷るための検査が最優先されるべきである｡ 慢性下害により胆汁酸の再吸収が障害されて発症する胆痢の場合には表"に示すように血液検体を用いた

汁性下痢も見過ごされていることがあるため注意

検査に加えて便の詳細な観察と基本的な検査を行が必要である｡

うことで慢性下痢の原因の同定につながる重要な

情報を得ることができる｡

) 病歴聴取#) 精密検査

急性下痢と慢性下痢で病因が異なるため下痢の腹部の $%検査などの画像検査, 大腸内視鏡,

持続期間は第一に聴取するべきである｡ 急性下痢

小腸内視鏡検査による腸管の器質的疾患の同定,であれば発熱, 腹痛, 口や喉の渇き, 便の性状

内視鏡検査時に得られた生検組織を用いた検討,(硬さ, 血液の混入, 粘液の混入, など), 摂食食

呼気テストによる上部小腸内の細菌の異常増殖物, 薬剤, 残便感, 類似した症状の家族や同じ食

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事・生活をする人たちに同様の症状を示す人がいの有無の検討, 脂肪や糖質の吸収試験を用いた消ないか, などを聴取する｡ 慢性下痢であればこれ化吸収能試験, 胆汁酸プールの測定, 血中のらに加えて体重減少, 甲状腺機能亢進症や糖尿病;'<, 8-+
15/0などの内分泌学的な検索などが必などの全身疾患の有無, 膠原病などの消化管に病要となる｡

変を形成しやすい疾患の有無, 下痢を誘発しやす!"

い食事の内容などに関しても聴取を行う｡

下痢の治療はその原因によって異なるため, 安) 身体診察易に抗コリン薬やロペラミドなどの下痢止めを対診察においては腹部の異常所見に注目するだけ症的に使用せず, 水分や電解質の投与などの脱水

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対策と病因に基づいた個別化医療を行うことが重胆汁性下痢であれば消化管内での胆汁酸の吸着剤要となる｡

であるコレスチラミンを内服してもらうことで下) 急性下痢の治療

痢症状が軽快することが多い｡ 過敏性腸症候群で急性の下痢の原因としては感染症, 食物中毒なはセロトニン受容体0の阻害薬であるラモセトロ

どの頻度が高いため, 下痢は病原微生物やその産ンが有効であるが, ラモセトロンは好塩基球やマ生毒素, 食物毒素などを体外に排出するための自スト細胞の増加を伴いセロトニンの過剰が予想さ

己防衛反応であると考えられる｡ このため, 急性

れる機能性下痢に対しても有効である可能性があ下痢の場合には原則として下痢止めの投薬は行わるため, 試みる価値がある｡

ず, 食事制限による腸管の安静と病変の治癒促進,
可能であれば経口的に, 不可能であれば経静脈的

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に脱水の治療と電解質バランスの補正をおこなう

便秘と下痢は日常よく遭遇する病態で, 対症療ことが重要である｡ 不用意に下痢を止める薬物治法と称して刺激性下剤やロペラミドなどが投薬さ療を行うと病原微生物や毒素の体内残留と侵入をれることがある｡ ところがこれらの治療が症状を促進してしまい病状の悪化を招くこともある｡

長引かせたり, 重症化させたり, 副作用を引き起) 慢性下痢の治療こすことも少なくない｡ 便秘患者に下剤を用いる

慢性下痢でも同様に治療の原則は病因を同定し,と虚血性腸炎に伴う下血のリスクを1倍程度高く病因に合わせた治療を行うことである｡ 器質的なすることはよく知られている｡ 慢性便秘, 慢性下疾患, 全身性疾患がなく, 薬物に起因する下痢で痢は原因疾患として悪性腫瘍や全身代謝疾患, 膠もない場合は, 機能性の慢性下痢であると判断す

原病などの器質的な疾患を有することがあり, まることになる｡ ただし, 機能性の下痢に含まれる

た投薬中の思わぬ薬剤が慢性便秘や慢性下痢の原

下痢型の過敏性腸症候群と診断された患者の!
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腸, 小腸粘膜の系統的な多点生検が行われてこれ門医のアドバイスを受けるべきである｡ か月以らの疾患の存在が否定されているかを確認するこ

上にわたって下痢や軟便が持続する場合には何らとが重要である｡

かの異常があることのほうが多いため, 病態を明

機能性の慢性下痢と考えられる場合には抗コリン薬である臭化ブチルスコポラミン, オピオイド受容体に作用するロペラミド, 腸内細菌叢を変化らかとするための検索を行わずに薬物投薬だけを続けることは避けなければならない｡
島根大学医学部付属病院消化器内科ではこのよさせることで下痢を止めるプロバイオティックス,うな困難例に関する問い合わせに対応するべく腸管内の水分を吸着するポリカルボフィルカルシ

種類の特殊外来を開設, 運営している｡ 便通異常

ウム, 腸管の収斂作用を持つとされるタンニンサ

外来と女性便通異常外来であり, 女性便通異常外ンアルブミンなどが用いられることが多い｡ また,来は女性の医師が女性の患者さんだけを対象とし

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た診療を行っている｡ 困られた場合には島根大学!"#89: ;< ;=>ると対応させていただきます｡

医学部付属病院地域連携センターに相談いただけ) 日本消化器病学会関連研究会：慢性便秘の診断治療研究会. 慢性便秘症診療ガイドライン !
"#$) 木下芳一, 他. 便秘治療薬の悩みを解決. 月刊薬事
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月号
&) 日本小児栄養消化器肝臓学会, 日本小児消化管機能研

究会. 小児慢性機能性便秘症診療ガイドライン !
"'() 日本老年医学会. 高齢者の安全な薬物療法ガイドライ
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*) 日本消化器病学会. 機能性消化管疾患診療ガイドライ
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