自己的生涯笔记
武藏野市生涯笔记

序言
听到“生涯笔记 ”，也许会让很多人产生一种年老、为人生的终结作准备等・・・的印象

在今后的人生中，提前考虑好需要做一些什么样的准备，不仅是对自身，对周围的亲朋好友也非常重要。

另外生涯笔记不仅是回顾走过来的人生，也是设计
未来，思考今后如何“活出自我”・・・的契机，由此我们制作了这本“自己的生涯笔记”。

为了防备万一，也为了整理自己的心绪等，请根据
自己的需要自由利用。希望这本笔记能为您的人生
更添一抹幸福。

利用方法
01 请从您喜欢的一页开始填写。
粘贴照片，添加资料等，→ 关键是要开始着手填写！

任意自由发挥利用。

→ 倘若犹豫，既可按顺序填写。
02

可随时自由填写更改。
→ 定期回顾以往的填写记录，更改之后请务必记入更改日期。

03建议将笔记一事传达给可信赖之人。

亦可与家人、亲人一
起商量填写→一定要尽可能实现填写笔记的实用价值。

| １ |目 录p3

丨 第一章 丨 自己的基本信息

P3

１

基本信息

P4

２

身体情况

p5

丨 第二章 丨 出现万一之时

P5１住院

P7２

护理

P9３去世

P11

４

重要物品整理

P12５

财产

请务必填写

以防万一（有关手续问题）p15 丨 第三章 丨 自己的故事
P15

１

自己走过的人生

P16

２自己的家谱

P17

３

现在的自己P18

４

写给亲人的留言

撰写自身以及对珍
重之人的思念之情

p19 丨 第四章 丨 来自武藏野市的通知注意点

注 意 事 项⚫ 此笔记没有法律效力关于法律手续，请向专家（律师、司法书士、行政书士）咨询。

⚫ 由于记载着个人信息，请妥善保管。
切记安全管理。例如在向他人传达保管场所时，仅提供保管场所的暗示等。

|

2 |丨 第一章 丨 自己的基本信息
1 基本信息

填写日期：

注 音

姓 名

旧 姓

出生年月日年月日

邮编（〒）
地 址

原 籍

电话号码手机号码
电脑＠手机＠电子邮箱

姓名（与本人关系）

紧急联系地址
邮编（〒）地址备忘栏电话＊请自由填写补充内容。

|

3 |

年

月日

2 身体情况填写日期：

平时就诊医院
医院名称、科电话号码
主治医生姓名
病名
医院名称、科电话号码
主治医生姓名
病名

至今为止得过的大病
病名、症状

发病时期

病名、症状

发病时期

病名、症状

发病时期

⚫

过敏症

□

有□

无

内容：

⚫

处方药手册

保管场所：

⚫

健康保险证

种类：

⚫

介护保险证

保管场所：

⚫

残疾人手册

种类：

保管场所：

保管场所：

|

4 |

年

月日

丨 第二章 丨出现万一之时
1-1 住院〔有关手续问题〕

填写日期

年

月日

帮助自己办理住院和支付等手续的人
□

有

姓名

（与本人关系

）

邮编地址

电话

□ 无住院费用
□ 已经准备

保险名称：
联系方式：

□ 加入的保险保险名称:联系方式:
金融机关名称：□ 储蓄（存款、养老金）银 行 账 号：
□ 其他
□ 无准备

住院所需用品□ 知道▼请写出住院时需带的物品，以及不希望带到医院的物品。

□ 不知〔一般所需物品〕

知道了吧！

●健康保险证 ●处方药手册 ●押金( 大约5万日元左右)●其他日用品（有的医院也可租借）住院时需带物品及金额

※请考虑连带保证人和帮助自己管理金钱的人。
※有关施行手术之类的治疗，仅本人和家人可以在同意书上签字。请把自己的意愿转达给家人。
|

5 |

1-2

住院 【有关治疗问题】

填写日期

年

月日

是否希望告知病名□希望知道病名及生存时间□由家里人决定

□仅希望知道病名□不希望知道病名及生存时间

□尚未想好

是否希望延命治疗
□希望尽可能得到延命治疗□不希望得到延命治疗□如果没有见效的可能，不希望延命治疗□希望减缓疼痛（缓解）护理

□尚未想好关于延命治疗的希望（和谁说过吗）
□说过

何人：
内容：

□从未说过検体や臓器提供の希望度过末期的方法□在自己家里度过□由家人决定□在医院得到护理□尚未想好□在护理院度过□其他 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿見を尊重して欲しい人关于遗体捐献和脏器提供的希望□已登记遗体捐献登记单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 联系方式：□持有脏器提供证明卡

保管场所：□不希望捐献遗体和提供脏器

当自己无法判断时，希望尊重提出意见的人
第一希望

姓名

（与本人关系） 联系方式

第二希望

姓名

（与本人关系） 联系方式

备忘栏 ※请自由填写补充内容|6 |

２护理

填写日期：

年

月日

希望拜托的护理人
□亲属等 姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ （与本人关系
□利用护理人员和介护保险等服务）联系方式：＿＿＿＿＿＿＿□由家人决定□其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿介護して欲しい場所
希望拜托的护理地方□尽可能在家里得到护理
□医院或者设施 名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 地点等： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿□由家人决定□其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

介護の費用
护理费用□已经准备保险名称：□已经加入了保险联系方式：□储蓄（存款・年金）

金融机关名称：银 行 账 号：

□其他□无准备

没有判断能力时，希望委托的资产管理人
第一希望

姓名

（与本人关系） 联系方式

第二希望

姓名

（与本人关系） 联系方式

□签订了自愿监护（任意后见）合同

姓名：＿＿＿＿＿＿＿（与本人关系

□利用法定监护（法定后见）制度

备忘栏 ※请自由填写补充内容。

｜ 7 ｜）联系方式：＿＿＿＿＿＿＿

column 专栏关于成人监护制度（成年后见制度）Q 关于成人监护制度（成年后见制度）A这是通过选择 “本人的代理人”，对由于痴呆症、智障、精神障碍等原因而缺乏判断能力的本人进行法律保护和援助的制度。

Q 都有什么类型？

A●自愿监护制度（任意后见制度）该制度是以防将来缺乏判断能力，事先制定“代理人”和“保护援助内容”合同的制度。
●法定监护制度（法定后見制度）
由家庭法院选择成人监护人（成年后见人）作为“本人的代理人”。若要利用法定监护制度（法定后见制度），需向家庭法院提出申请。根据本人的判断能力，分为“后见”“保佐”“辅助”三种类型。成人监护
人（成年后见人）负责本人的个人保护（生活、疗养护理相关事务）以及财产管理。

Q 什么样的人可以做成人监护人（成年后见人）？

A

任何人都可以成为成人监护人（成年后见人）的候补者，但是家庭法院会选择最佳的适合人。除了亲属以外，还可能选择律师、司法书士、社会福祉士等专业人员做成年监护人（成年后见人）。

Q 成人监护人（成年后见人）的作用？

A

成人监护人（成年后见人）的作用是尊重本人的意愿，在考虑本人的身心状态和生活状况的同时，保护本人的权利。

Q 具体的工作内容？

A❶ 明确本人的存款和财产，制定今后的收支计划，并向家庭法院报告。
❷ 尊重本人的意愿，按照本人风格的生活方式制定支援计划。
❸ 定期拜访本人，与相关人员取得联系，协助本人度过安稳放心的生活。代替办理医疗、护理服务等合同的签约、变更，以及进退老年设施的相关手续等与生活相关的各种事务。
❹ 管理本人的存折等，保存收支记录。
❺ 有关成人监护人（成年后见人）所做的工作，要定期向家庭法院报告，接受监督和适当的建议。

Column

｜ 8 ｜

３去世

填写日期：

年月日

关于去世后葬礼和手续的流程
葬礼、法事的流程申报、各种手续的流程联系近亲

提交死亡登记单等

七天之内

遗体搬送
葬礼等的协商联系相关人员

迅速处理

迅速处理

守夜、告别式、葬礼

尽快支付尚未支付的各种账单

支付医院、设施等费用确认并支付滞付的租税金

养老金及健康保险的相关手续
水、电、燃气等解约手续家财整理

去市政府的窗口咨询会很顺利租赁物件的解约及退去手续

七天七日以内确认遗嘱及手续早些处理

确认继承人、调查财产及手续

四十九天法事七日

安放骨灰

在这个阶段要决
定是否继承遗产

以内
七日以内

四个月之内

三个月之内

早めに
四か月以内 三か月以内※
速やかに 速やかに※被继承人已去世，从知道自己是继承人时开始

葬礼的种类●一 般 葬：一般葬是通知参加者来参加的葬礼。
●家 族 葬：只有家人或者亲戚以及亲密熟人的小型葬礼。
●直葬：不举行守夜、葬礼、告别仪式，只进行火葬就结束。

●自 然 葬：将遗骨回归大自然的送葬方法的总称。其中有不制作墓石而将植树造林、木桩、花木等作为墓
碑的树木葬，还有将骨灰细碎后撒入大海或高山等等。

|9 |举行葬礼时希望联系的人员
姓名（与本人关系） 联系方式＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
姓名（与本人关系＿＿） 联系方式＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
姓名（与本人关系＿） 联系方式＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

举行葬礼的场所及规模□希望 场所、規模、殡仪馆等：□由家人决定□其他（例如…已经与殡仪馆签订了合同）宗教葬礼□已经决定□尚未决定

葬礼费用□已经准备（予算＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿□储蓄（存款、年金）

日元）＿＿＿＿＿＿＿
金融机关名称：银 行 账 号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿□其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿□无准备墓地□已经决定 名称、地点、联系方式：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿□由家人决定□其他 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

其他有关葬礼及墓地等方面的事项（例如: 遗像、丧主等等）|

10 |＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

４ 重要物品整理

填写日期：年月日

希望交给的人
□希望
物品：
交给的人：

保管场所：物品：
交给的人：

保管场所：物品：
交给的人：保管场所：◎对于储存在手机和电脑里的重要信息以及关于个人隐私内容（博客、日记、照片等），要事先考虑到发生
万一情况时的处理方法。
□无希望处理房屋及家产的费用□已经准备（予算□储蓄（存款、年金）

日元）
金融机关名称银 行 账 号

□其他□无准备

处理房屋、家产及解约租赁□委托人 姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（与本人关系）联系方式：＿＿＿＿＿＿＿＿＿□无委托人◎如果有定期支出（房租、水电费等）或是账户自动扣款的情况，请事先记录下来。

备忘栏 ※请自由填写补充内容。

|

11 |

５ 财产

填写日期：年月日

办理各种手续所需要的存折、印章等物品的保管场所□对人说过 姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（与本人关系）

联系方式：＿＿＿＿＿＿＿

□从未说过

存折
金融机关名称支店种普通类备考（银行账号・金额等）

定期

其他
普通

定期

其他
普通

定期
其他

普通

定期

其他

年金
名

称

年金号码

备

考

房地产
种

类

地点

占有率

房屋

土地

单独共有

房屋

土地

单独

共有

房屋

土地

单独

共有

|

12 |

备考

其他资产（股票、证劵、贵重金属等）
名

称

内容、金额等保管场所备考保险（生命保险、火灾保险、伤害保险等）
保险公司

种类、内容

领取人

备考（主管人联系方式等）

金

偿还方式

备考（负债内容等）

借款、贷款
借款、贷款处

额遗嘱□已立遗嘱 制作日期：＿＿＿年＿＿月＿＿日

遗嘱执行人：

保管场所：(与本人关系

联系方式：
□未立遗嘱

|13 |＿＿＿＿＿＿＿)

关于遗嘱

column专栏关于遗嘱，民法有严格制定的规则。另外，遗嘱的种类大致分为两种，从中按照适合自己的形式写下来。
自己去世后，为了避免留下来的家人相互争斗或发生纠纷，把自己的心情写在遗嘱里，这也可以说是疼爱亲人的证明吧。

署名、按章人

亲笔遗嘱

公证遗嘱

遗嘱本人

遗嘱人、证人、公证人

费 用

不要

公证手续费

证 人

不要

必须2名以上保管人

本人、推定继承人、●原本：公证机关（公証役場）

遗嘱执行者等等任何人均可●正本、副本：本人、推定继承人、遗嘱执行者等等任何人均可。

家庭裁判所的检验认证必要※不要※自遗嘱保管制度（令和 2 年 7 月～）创立以来，对于利用本制度在法务局保管的亲笔证书遗言，不需要检验认证手续。

Q 所谓“遗言执行者”A为了能确确实实地实现遗嘱之托，在遗嘱中指定“遗嘱执行者”是非常重要的。遗嘱执行者是指
遗嘱人去世后，实现遗嘱之托的人。没有指定执行者的情况下，可以向家庭法院申请遗嘱执行者的选任。
但是，如果遗嘱执行人不知道遗嘱人去世，就不能办理继承手续。务必事先商量好告知方法，重在有备则无患！

|

14 |

｜第三章｜ 「自己」的故事
1 自己走过的人生

填写日期

年龄

年

月

写写以下的内容

人生经历

・孩童时代例）出生

出生地：。

兄弟姐妹一共人，排行第・熱中之事
・故乡的回忆
・最高学历

10～20年代・工作上的轶事
・婚姻、育儿
・旅游之地的回忆等

30 年代

40 年代

50 年代

60 年代

70 年代

现在

|

15 |日

２

自己的家谱

填写日期

年

月日

母

父

（自己的兄弟姐妹）（配偶的兄弟姐妹）

配偶者

自己

侄子（女）、外甥（女）侄子（女）、外甥（女）（子女和子女的配偶）

子女

子女

子女子女

关于宠物
■名字：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿■年龄：_________ 岁（■种类：犬年、猫 、其他（）

月生）■经常就诊的动物医院：■有关饲养的注意事项（预防接种的种类和时间、老毛病、药等）■本人发生万一情况时可以委托照顾的人、团体
姓名、団体名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 与本人关系联系方式：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
|

16 |

＿＿＿

３

现在的自己

填写日期

趣味、特长

喜欢的_________________________________________(例如、食物、音乐、颜色等)也来写写与之相关的轶事吧。

今后想做的事情、想去的地方、想见的人等等

|

17 |

年

月日

４

写给亲人的留言

亲爱的___________（与本人关系）

亲爱的___________________（与本人关系

亲爱的___________

亲爱的___________）（与本人关系）（与本人关系）

|

18 |

填写日期

年

月

填写日期

年

月

填写日期

年月日

年月日

填写日期日日

｜第四章｜ 来自武藏野市的通知
武藏野市在宅护理地域包括支援中心 一览该窗口受理关于老
年人的所有咨询。
另外，不仅受理有关咨询，还向需求护理等服务的对象
提供相关信息并进行综合调整。
有困难的时候，请
到附近的支援中心咨询吧！

设施名称地点・电话① Yutorie【ゆとりえ】

吉祥寺南町4-25-5

在宅介护・地域综合支援中心（在宅介護・地域支援センター）（社会福祉法人武蔵野）☎72-0313② 吉祥寺本町

吉祥寺本町4-20-13

在宅介护・地域综合支援中心（在宅介護・地域支援センター）（特定非営利活動法人 日本abilities 协会）☎23-1213③高龄者综合Center【高齢者総合センター】

绿町2-4-1

在宅介护・地域综合支援中心（在宅介護・地域支援センター）（公益财团法人 武蔵野市福祉公社）☎51-1974④ 吉祥寺Nursing Home【吉祥寺ﾅｰｼﾝｸﾞﾎｰﾑ】

吉祥寺北町2-9-2

在宅介护・地域综合支援中心（在宅介護・地域支援センター）（社会福祉法人 至诚学舍东京）☎20-0847⑤樱堤 Care House【桜堤ケアハウス】

樱堤1-9-9

在宅介护・地域综合支援中心（在宅介護・地域支援センター）（社会福祉法人 武蔵野）☎36-5133⑥武藏野赤十字⑦武藏野市
地域综合支援中心（互联中心）【武蔵野市地域包括支援ｾﾝﾀｰ（基幹型）】●周一～周六●上午8:30 ～下午5:15
上述时间以外，咨询将被转到手机电话咨询。
●周一～周六●上午8:30 ～下午5:15
上述时间以外，咨询将被转到手机电话咨询。
●周一～周六●上午8:30 ～下午5:15
上述时间以外，咨询将被转到“特别养护老人院吉祥寺
Nursing Home”的电话咨询。
●周一～周六●上午8:30 ～下午5:15
上述时间以外，咨询将被转到“特别养护老人院Yutorie”
的电话咨询。

☎32-3155

绿町2-2-28（市役所内）●周一～周五●上午 8:30 ～下午 5:15

☎60-1947|●周一～周六●上午8:30 ～下午5:15
上述时间以外，咨询将被转到“特别养护老人院Yutorie”
的电话咨询。

●周一～周六●上午8 ：30 ～下午5 ：15
上述时间以外，咨询将被转到手机电话咨询。

境南町1-26-１

在宅介护・地域综合支援中心（在宅介護・地域支援センター）（日本赤十字社 东京都支部）

窗口时间

19 |

武藏野市独自事业的介绍Rescue Helper（面向高龄老人等的紧急登门护理）内容

在发生急病或受伤需要援助的时候，派遣服务人员登门护理、援助。一周最多4小时，最长两周。
主要服务为：身体护理（就诊护理※、沐浴护理、排泄护理）、家务援助（打扫、洗涤、烹饪、购物等等）。关于是否可以享受服务，【在宅介护・地域综合支援中心】的地区负责人员将实行访问调查，并根据调查结果作出决定。
※原则上不包括医院内的护理。

对象

居住在市内，年龄约65岁以上的独居市民或老年家庭由于本人或护理人的急病、
受伤等原因，需要暂时得到援助。（不包括正在利用介护保险享受登门护理和持有护理认可的人。）

费用 每半小时250日元（享受生活保护的家庭免除使用费，居民税非课税家庭减免使用费二分之一）查询

【在宅介护・地域综合支援中心（在宅介護・地域包括支援中センター）】（参照19页）【高龄者支援课】（武藏野市绿町２‒２‒ 28 市役所１楼）☎60 ‒1846

高龄老人安心通话服务
内容对于市内独自生活的老年人，专职人员会每周打电话询问身体及生活有无变化和困扰之事。
另外，根据需要，也会与事先登记好的紧急联系人取得联系。关于享受服务资格，【在宅介护・地域综合支援中心】的地区负责人员将进行访问调查，并根据调查结果作出决定。

利用时间对象费用查询每周一次，按照事先固定好的周几和时间打电话。
市内65岁以上的独居老人※（但是不包括享受生活保护的家庭。）※ 根据家庭状况，也包括相当于近似独居的家庭）每月500日元
各地域的【在宅介护・地域综合支援中心（在宅介護・地域包括支援センター）】（参照19页）【高齢者支援课】（武藏野市绿町２‒２‒ 28 市役所１楼）☎60 ‒1846|20 |安装固定器具防止家具倒下
内容 安装固定器具防止家具（衣柜、餐具柜、书架等）翻倒、移动和落下。最多四件家具（一件家具最多两种固定器具）
公益财团法人武藏野市老龄（シルバー）人才中心负责安装※关于居住在公寓等出租住宅的安装，需要房东等同意。

对象 符合以下任意一项条件均可① 市内65岁以上的独居老人或者老年家庭② 持有【残疾人手册】1、2级，【精神障害者保健福祉手册】1、2级，以及【东京都爱的手册】1、2度的残疾人或弱智者家庭※不包括利用市政府实施的服务项目已经安装或享受了补助的家庭。

费用免费

查询 各地域的【在宅介护・地区综合支援中心（在宅介護・地域包括支援センター）】 （参照19页）【高龄者支援课】（武藏野市绿町２‒２‒28 市役所１楼） ☎60‒1846【障害者福祉课】（武藏野市绿町２‒２‒28 市役所１楼） ☎60‒1904紧急医疗信息一式（緊急医療情報キット）
内容这是平时常备的本人紧急医疗信息一式。目的是万一在家突然倒下时，能够让急救队正确获得
本人平时就诊的医疗机关和紧急联络方式等信息。

对象全市居民均可领取利用配布场所【高龄者支援课】、【地域支援课】、【障害者福祉课】（武藏野市绿町２‒２‒28市役所１楼）、【市政中心】、【在宅介护・地域综合支援中心（在宅介護・地域包括支援センター）】（参照19）

费用免费

查询

【地域支援课】（武藏野市绿町２‒２‒28 市役所１楼）☎60‒1941|

21 |公益财团法人武藏野市福祉公社
了解吗？
武藏野市福利公社是武藏野市设立的公益财团法人。
福祉公社展开的各项事业，其目的就是为了让所有市民能够在住惯的“武藏野” 生活得安定平稳。

☎27-5070

权利维护中心（権利擁護センター）■互联扶持事业帮助独居或没有亲属可依赖的老年人能够继续在自己家里平稳地生活下去。
● 日常生活咨询 ● 必要时的登门家访● 协助住院、进入设施等支援服务
● 去世后的支援服务※（去世后的手续等等）※ 另行签约

■接任成人监护事业就任本人的监护人等，在尊重本人的意愿基础上援助生活上的方方面面。
● 财产管理● 身心保护（为保证本人能过上安心平稳的生活而签订合同等等）■地域福祉权利维护事业帮助缺乏判断能力的人选择和利用必要的福利服务。
① 协助利用福利服务
② 日常金钱管理服务
③ 保管文件资料等服务

武藏野市成人监护利用支援中心 （武蔵野市成年後見利用支援センター ）实行成人监护制度的启蒙活动、咨询业务等！

■关于成人监护制度所采取的措施①武藏野市关于成人监护及维护权利的综合咨询窗口②关于成人监护及维护权利的普及、启蒙
③监护人等方面的培养和支援协助关于成人监护制度的各种问题，或者考虑申请的亲属等，请随意咨询！

公益财团法人武藏野市福祉公社
受理时间: 周一～周五 8:30 ～ 17:00（周六、日、节假日休） ☎ 23-1165
http://www.fukushikosha.jp|22 |☎27-1238

令和 3 年 7 月发行
发行单位：武藏野市高龄者支援课
协作单位：武藏野市福祉公社