信州医誌，70⑷：239～245，2022

進行性の視機能障害で発症したリンパ球性下垂体炎に対して
内視鏡下経鼻的外減圧術が有効であった１例
横 田 陽 史1）
山﨑健1）

荻 原 利 浩1）＊ 熊 谷 明 典2）北村聡1） 堀 内 哲 吉1）１） 信州大学医学部脳神経外科学教室
2） 信州大学医学部医学科学生

External Decompression via Endoscopic Endonasal Approach for
Lymphocytic Hypophysitis with Progressive Visual Dysfunction : A Case Report
Akifumi Yokota1）, Toshihiro Ogiwara1）, Akinori Kumagai2）
Ken Yamazaki1）, Satoshi Kitamura1） and Tetsuyoshi Horiuchi1）1） Department of Neurosurgery, Shinshu University School of Medicine
2） Undergraduate, School of Medicine, Shinshu University School of Medicine
A 32-year-old pregnant woman presented to our hospital at 32 weeks’ gestation with progressive headacheand visual disturbance. Head MRI revealed a homogeneously well Gd-enhanced parasellar lesion with optic
chiasma compression. After delivery by cesarean section at 35 weeks’ gestation, the lesion was biopsied byendoscopic endonasal approach and diagnosed as lymphocytic hypophysitis. External decompression with resection of the tuberculum sellar was also added for rapid decompression of the optic nerve to preserve visual function. The postoperative course was uneventful and visual function improved immediately after surgery.
Lymphocytic hypophysitis is rare and difficult to diagnose, especially during pregnancy. There is still noconsensus on the treatment strategy. Although drug therapy is the most common treatment, surgical treatment
may be considered in a case with drug resistance or worsening of neurological symptoms. In addition to biopsy,
surgical treatment may include decompression of the optic nerve with removal of the lesion, although pituitary
function cannot be preserved.
In the present case, the neurological symptoms improved immediately after endoscopic endonasal external
decompression, which suggested that this novel procedure may be one of the treatment options for lymphocytic
hypophysitis to preserve both visual and pituitary function, although careful consideration of the indications forthis procedure is mandatory in each case. Shinshu Med J 70 : 239―245, 2022
(Received for publication February 24, 2022 ; accepted in revised form March 16, 2022)
Key words : lymphocytic hypophysitis, endoscopic endonasal surgery, pregnancy
リンパ球性下垂体炎，経鼻内視鏡手術，妊娠
Ⅰ 緒

言することも多く，その際の治療戦略に関しては，いまだコンセンサスは得られていない 3）4）。今回，妊娠後

リンパ球性下垂体炎は，年間発症率が900万人に１期に進行性の視機能障害で発症したリンパ球性下垂体

人とまれな疾患で，自己免疫的機序によって生じる下炎に対して，胎児，出産の安全性を優先し，妊娠35週

1）2）まで待機したうえで帝王切開術での出産を先行し，そ垂体の炎症性疾患である＊。妊娠中や産褥期に発症

Corresponding author：荻原利浩
松本市旭３-１-１

信州大学医学部脳神経外科学教室

E-mail : togiwara@shinshu-u.ac.jp

No. 4, 2022

〒390-8621の後経鼻内視鏡手術による病変の組織生検とあわせて，頭蓋底外減圧術を行った。本術式により，確定診断と視神経減圧による術後早期の視機能障害の改善が得ら
239

横田・荻原・熊谷ら

図１ 術前頭部 CT（A）と CT 血管造影（B）
Ａ：頭部 CT 骨条件矢状断でトルコ鞍底の菲薄化を認めるが，トルコ鞍の拡大はない。
Ｂ：病変によって海綿静脈洞部の右内頸動脈は狭窄している（矢印）。

れ，胎児出産リスクの軽減と視機能温存を両立できた霧視を自覚していた。両耳側半盲と右外転障害による１例を経験したので，リンパ球性下垂体炎に対する外複視を認め，自覚的にも症状が初診時から悪化してい科的治療の意義につき文献的考察を加え報告する。

た。頭痛と倦怠感を認めるものの，多飲多尿や尿比重Ⅱ 症

例

患者：32歳，女性。妊娠32週。

の低下は認めなかった。産後から乳汁分泌は確認されなかった。
画像所見：頭部 CT ではトルコ鞍底が一部菲薄化し

主訴：頭痛，視野障害。

ていたがトルコ鞍の拡大はなかった（図１Ａ）。また既往歴：特記事項なし。

CT 血管造影では病変によって右内頚動脈が狭窄して

家族歴：特記事項なし。

いた（図１Ｂ）。頭部 MRI で病変はトルコ鞍内から鞍

現病歴：３年間の不妊治療を経て体外受精にて妊娠

上部に存在する充実性腫瘤で，視交叉を上方に圧排し，した。妊娠32週時に頭痛，全身倦怠感を自覚して当院

側方へは両側の海綿静脈洞内へ伸展していた。病変は，産婦人科を受診した際に両耳側半盲を指摘され，頭部T1 weighted imaging（WI）で等信号，T2WI で淡い

MRI を施行したところ，トルコ鞍内から鞍上部にか高信号で，ガドリニウム造影 T1WI では均一に強くけて，視交叉の圧排を伴う34 mm 大の腫瘤性病変を造影された（図２Ａ-Ｄ）。病変は初診時と比較して増認めたため当科に紹介受診となった。当科受診時，頭大しており，最大径は39 mm であった。下垂体柄は痛，視野障害のほか，霧視や右外転障害にともなう複腫大しており，蝶形骨洞後壁粘膜の肥厚所見を認めた視も呈していた。頭部 MRI 上，下垂体腫瘤の視交叉（図２Ｃ）。造影ダイナミック MRI では漸増性の造影への圧排も強く，かつ両側の海綿静脈洞内への伸展も増強効果を示した。

疑われたことから早期の手術加療を検討したが，妊娠

入院時血液生化学的所見：ホルモン基礎値は副腎皮中で外科的治療介入は困難であったため，胎児の安全

質刺激ホルモン 1.3 pg/ml，コルチゾール 0.21 μg/dl，を最優先とし出産可能な時期まで待機とした。妊娠35

遊離トリヨードサイロニン 2.11 pg/ml，遊離サイロ

週に当院産婦人科で帝王切開術を施行され女児を出産

キシン 0.45 ng/dl，甲状腺刺激ホルモン 1.60 μU/ml

し，出産２週後に当科へ手術目的に入院となった。当といずれも低値を示し，プロラクチンは9.1 ng/ml と科初診時から入院時の約１か月間にも視機能障害が急産後にしては低値であり，初診時と比較していずれも速に進行していた。

低下していた。GHRP-2負荷試験では，負荷前から負入院時所見：意識清明。運動麻痺，感覚障害なし。

荷後60分にわたり，15分ごとの成長ホルモン値が，い視力は0.04（1.5）/0.04（1.0）であったが，重度のずれも2.0 ng/ml 以下であり，成長ホルモンに関して

240

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リンパ球性下垂体炎に対する経鼻的外減圧術

図２ 術前頭部 MRI，T1 weighted imaging（WI）矢状断（A），T1WI 冠状断（B），
ガドリニウム造影 T1WI 矢状断（C）と冠状断（D）
T1-WI で等信号，造影 T1WI では均一に強く造影され，トルコ鞍内から鞍上部に存在する充実性腫瘤。
視交叉は上方に圧排され菲薄化している。側方へは両側の海綿静脈洞内へ伸展している。下垂体柄は腫大しており（矢印），蝶形骨洞後壁の粘膜は肥厚している（矢頭）。

も分泌不全状態であった。また IgG4は，17 mg/dl でた。トルコ鞍底をダイアモンドドリルにて削除したの基準値内であった。

ち，硬膜を切開すると白色調，乏血性の弾性硬の病変

経過：術前に下垂体機能低下症に対してヒドロコルが確認された（図３Ａ）。病変を一部生検し，術中迅

チゾール（30 mg/日）と甲状腺ホルモン（25 μg/日）

速診断に提出した結果，腫瘍性病変は否定的で，リンによるホルモン補充療法を行った。術前画像診断とし

パ球性下垂体炎の診断であったため，病変の摘出は中て，リンパ球性下垂体炎のほか，非機能性下垂体腺腫断した。病変の脳神経（視神経，外転神経）への圧迫や髄膜腫などの腫瘍性病変が鑑別として考えられたたが強く，また出産までの待機期間を要したことによるめ，確定診断，病変摘出目的に経鼻内視鏡手術を施行

神経症状の急速な悪化があったため，視機能温存の観した。

点から，早急な神経減圧が必要と考え，頭蓋底削除に

手術：内視鏡下に両側鼻孔経蝶形骨洞経由に病変にアプローチした。肥厚した蝶形骨洞後壁粘膜を除去し，頭蓋底骨を露出した。トルコ鞍底は一部菲薄化していNo. 4, 2022

よる外減圧効果を期待し，トルコ鞍底のほか，鞍結節部の骨も削除し，手術終了とした（図３Ｂ，Ｃ）。
病理組織学的所見：線維化した間質内に，CD3陽性
241横田・荻原・熊谷ら

図３ 術中所見
Ａ：トルコ鞍底の骨を削除した後に硬膜を切開し翻転すると，白色調で乏血性の弾性硬の病変（＊）を認める。
Ｂ：生検部（†）のトルコ鞍底の骨削除に追加して，鞍結節部の骨（‡）をダイヤモンドドリルで骨削除を追加している。
Ｃ：鞍結節部の骨削除によって前頭蓋底の硬膜（§）が露出している。

図４ 病理組織学的検査（Ａ：Hematoxylin and eosin 染色，×200，Ｂ：Synaptophysin 免疫染色，×100，
Ｃ：CD3免疫染色，×100，Ｄ：CD20免疫染色，×100）
CD3陽性細胞，CD20陽性細胞が混在して，びまん性にリンパ球浸潤が認められる。下垂体前葉細胞と思われる Synaptophysin 陽性の細胞塊を認める。リンパ球の異型など，リンパ腫を疑う所見は認めない。

細胞と CD20陽性細胞が混在したリンパ球と，形質細運動障害の改善を認めた。リンパ球性下垂体炎に対す胞，好中球，好酸球などが混在した高度な炎症細胞浸る治療として大量ステロイド療法を，ヒドロコルチ

潤を認めた（図４Ａ-Ｄ）。リンパ球の異型など，リンゾール200 mg/日から開始し，その後漸減し術４日後

パ腫を疑う所見は見られなかった。

からプレドニゾロン10 mg/日を開始した。術11日後

術後経過：術直後から霧視，両耳側半盲および眼球242の頭部 MRI で，病変の著明な縮小と視神経の圧排の
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リンパ球性下垂体炎に対する経鼻的外減圧術

図５ 術後頭部 MRI と頭部 CT 骨条件
造影 T1WI 矢状断（A），冠状断（B）：病変は縮小しており，視神経の上方への圧排は改善している（矢印）。
頭部 CT 矢状断（C），冠状断（D）：トルコ鞍底（白矢頭）および鞍結節部（黒矢頭）は骨削除されている。

解除を確認した（図５Ａ，Ｂ）。また，術後骨条件 CT

産褥期に発症している 1）3）。妊娠による下垂体血流のでは，トルコ鞍底に加え，鞍結節部の骨も十分削除さ変化によって，下垂体が免疫系の影響を受けやすくな

れていた（図５Ｃ，Ｄ）。術後内分泌機能に関しては，る可能性などが指摘されているが，妊娠と下垂体炎と術４日後に一過性の尿崩症が出現したが自然に軽快し，の関連や発症機序に関しては解明されていない1）。妊また下垂体前葉機能も前葉ホルモンの補充にて改善し娠中および産褥期の下垂体病変としては，下垂体腺腫たため，術12日後に独歩で自宅退院した。

や髄膜腫などが頻度としては多く，実臨床において，

Ⅲ 考察

画像所見や臨床症状のみでは下垂体炎と鑑別することが困難な症例も散見される 4）5）。また下垂体腺腫やエリンパ球性下垂体炎は，下垂体や下垂体漏斗の炎症

ストロゲン受容体陽性髄膜腫は妊娠中に増大し，下垂性疾患であり，その発症機序の多くは自己免疫が関連

体機能不全や視機能障害を発症するといった報告もあしているが，最近は IgG4関連下垂体炎や免疫チェッる5）。これらの病変の鑑別には造影剤を用いた画像検クポイント阻害剤の副作用による下垂体炎も注目され査が有用であるものの，ガドリニウム造影剤は胎盤通2）ている 。900万人に１人とまれな疾患であり，また，過性があり，胎児への安全性も確立されていないこと

下垂体炎の女性患者のうち57から58 ％は妊娠およびから単純撮影のみでの評価となることが多く，妊娠中

No. 4, 2022243

横田・荻原・熊谷ら

は特に鑑別に難渋する5）。

ルの程度などで症例ごとに他診療科も交えた集学的な本症例は，トルコ鞍内から鞍上部に存在する充実性検討が必要としている。

の腫瘤であり，下垂体炎，髄膜腫，下垂体腺腫を鑑別

本症例は，妊娠後期に発症した下垂体腫瘤であり，に挙げた。出産後に施行した造影 MRI では均一に造神経症状はあるものの，胎児，母体への手術侵襲や全影され，また，造影ダイナミック MRI では漸増性に

身麻酔手術のリスクを考慮し，まずは出産可能な時期造影されたため，下垂体腺腫を疑う所見であったが，まで待機し，帝王切開での出産を先行する方針とした。

正常下垂体と病変との境界が不明瞭であり，下垂体腺

しかしその間に症状は悪化し，可及的速やかな減圧が腫としては非典型的であった。また，下垂体柄の腫大必要と考えられたため経鼻内視鏡手術の際に頭蓋底外や蝶形骨洞後壁の粘膜肥厚に関してはリンパ球性下垂減圧を追加した。すなわち，通常のトルコ鞍底の開窓体炎に特徴的な所見であるが，一方で内頚動脈を狭小に加えて，鞍結節部を削除することで，下垂体を切除化させるように病変が伸展する所見は，髄膜腫やリンすることなく，速やかな減圧をはかった。実際，術直パ球性下垂体炎に特徴的な所見であることが報告され後から視機能や頭痛の改善がみられ術後画像からも視6）ている 。臨床症状としては，下垂体前葉機能不全お神経圧迫が解除されていたことから，今回の外減圧がよび視神経，外転神経圧迫に伴う脳神経症状を呈してより早期の神経減圧と神経症状改善に寄与した可能性

いたが，先述した鑑別診断いずれにおいても，起こりがある。この方法は，外傷や脳卒中などにより頭蓋内うる症状である。以上から，本症例においては，画像圧が亢進している症例に対し，頭蓋冠の骨をはずすこ

所見と臨床症状のみでは確定診断をつけることは困難とで圧を外部に逃がし，頭蓋内圧を制御する開頭外減で，外科手術による組織診断は，治療のために必要不圧術を，頭蓋底病変に応用したものである。さらに，可欠であった。過去の報告でも，リンパ球性下垂体炎

病変の切除を行わないため，下垂体機能をより温存でを画像や臨床症状のみで診断することは困難であり，きる可能性があるという利点もある。我々が渉猟した

1）
2）
5）
7）

早期の生検術を推奨する報告がある

範囲で，リンパ球性下垂体炎に対する本手術法の報告。

リンパ球性下垂体炎の治療は，薬物治療が奏功する
3）

は未だなく，速やかな視神経減圧を要する症例には，ため，大量ステロイド療法が第一選択となる 。その本法が新たな手術法の一つとして有用である可能性が際には，グルココルチコイドが使用され，併発する下示唆された。一方で，この部位の骨削除は，通常の下垂体機能低下症に対しては，病態に応じたホルモン補垂体腫瘍に対する経鼻内視鏡では操作することはまれ

充療法が施行される。一方，まれではあるが，薬物治で，また本手技を追加することによる硬膜損傷は，解療抵抗性の場合は外科的治療も検討される。過去には剖学的に髄液漏や感染を来たしやすいというデメリッ

視機能障害や急速な症状進行例など早期に視神経減圧トもあるため，やみくもに適応するものではない。症が必要な場合には，病変の切除を行ったという報告も例ごとに必要性を十分に検討したうえで，手術合併症，病変が摘出されれば速やかな視神

回避の観点から，経鼻内視鏡手術手技に精通した術者

経圧迫の解除による視機能改善が得られるものの，当が行うべきであることは言うまでもない。また，術中

10）
11）

MRI が普及した近年においては，視神経減圧を評価

散見されるが8）-10）

然のことながら，下垂体機能障害の悪化がみられる。

以上より，近年のリンパ球性下垂体炎に対する外科するためには，術中 MRI を活用することも有用かも的治療戦略として，経鼻内視鏡手術による生検術で確しれない14）。外科手術や薬物療法後に再発を来した症定診断したのちに薬物治療を行うのが一般的である。

例が報告されており，治療後も定期的な画像検査やホしかしながら，ステロイド治療開始から，病変縮小にルモン検査が重要である9）10）。今後，本法による手術

よる視機能改善までの期間は，約１週間から２週間と症例を積み重ね，有用性や安全性を検討する必要があ

報告されており，進行性で重度の障害を呈している症る。

例においては，この期間が将来的な視機能温存の観点からは無視できないと考える12）13）。妊娠期の外科的治療に関しては，母児への全身麻酔の影響や手術侵襲を
5）

Ⅳ

結

語

進行性の視機能障害で発症したリンパ球性下垂体炎

考慮すべきである。Graillon ら は下垂体腫瘍に対すに対して，経鼻内視鏡手術で生検術に加え外減圧術をる手術適応に関して，アルゴリズムを用いて報告して行い，早期に脳神経症状が改善した症例を経験した。

おり，妊娠週数や神経症状，疾患の症候のコントロー

リンパ球性下垂体炎の手術において，個々の症例ごと

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信州医誌

l. 70

リンパ球性下垂体炎に対する経鼻的外減圧術

本論文の発表に関して開示すべき COI はありませに慎重に適応を検討することで，リンパ球性下垂体炎ん。

に対する内視鏡下経鼻的頭蓋底外減圧術が，一つの治療オプションとなりうることが示唆された。
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（Ｒ 4. 2. 24 受稿；Ｒ 4. 3. 16 受理）

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