直接観察法 FAQ

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Q1「同時に発⽣」とはどういう意味になりますか。
点滴実施の場合、1の瞬間→患者の⾐服の袖をまくる→2の瞬間→⼿袋を着⽤する→点滴接続・・ということを⾔っているのでしょうか︖
この時も、実施状況(⼿指衛⽣動作)はどれかひとつしかチェックされない、という理解でよいでしょうか︖
あるいは、⼀連の動作でも、できている瞬間とできていない瞬間があれば、⼊⼒フォームの枠を下にずらして⼊れていくということでしょうか︖

A（２－６参照）
複数の⼿指衛⽣の瞬間の同時発⽣は、1回の⼿指衛⽣（⼿指消毒または⼿洗い）が、複数の⼿指衛⽣の瞬間での⼿指衛⽣実施になっているということです。
「患者に触れた後に⼿指衛⽣を実施→次の患者に触れる」、この時に実施した⼿指衛⽣は1回ですが、4の瞬間の⼿指衛⽣と、1の瞬間の⼿指衛⽣になっています。
これを⼿指衛⽣の瞬間の同時発⽣といいます。
したがって、実施状況は⼿指消毒または⼿洗い（または未実施）の1つしかチェックしませんが、同じ枠（機会）に⼿指衛⽣の瞬間1と4をチェックします。
「1の瞬間→患者の⾐服の袖をまくる→2の瞬間→⼿袋を着⽤する→点滴接続・・」は⼿指衛⽣が必要な機会は２回となります。
枠（機会）は２つとなります。

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Q2

⼿指衛⽣機会の考え⽅について、「同時に2重、3重、4重の⼿指衛⽣の組み合わせが観察されることがある」という⽂章があります。具体的な場⾯を複数出してもらうことは可能でしょうか。
2名の患者さんを診ている場⾯で1の瞬間と4の瞬間が⼀緒になることだけは理解ができますが、３の瞬間と4の瞬間が基
本的に⼀緒の場⾯になることは少ないような気がします。

A（４－３－３参照）
具体的な場⾯の例は、実際の臨床現場では少ないく、また、医療環境にもよりますが、次のような状況が挙げられます。「患者ゾーンに⼊り⼿指衛⽣を実施、⼿袋を着⽤（２の瞬間）」→「患者の尿道留置カテーテルの蓄尿バッグから尿を廃棄、⼿袋を外して⼿指衛⽣を実施→すぐに次の患者へ触れる」といった状況では、3の瞬間、4の瞬間、1の瞬間の同時発⽣となります。
上記でさらに「⼿袋を着⽤し患者の尿道留置カテーテルの畜尿バッグから尿を廃棄、⼿袋を外して⼿指衛⽣を実施→すぐに次の患者に清潔/無菌操作を⾏う」であれば、3の瞬間、4の瞬間、1の瞬間、2の瞬間の同時発⽣になります。
3の瞬間、4の瞬間の同時発⽣について、看護師のケアでは少ないですが、医師の処置場⾯では良く⾒られると思われます。例として外科の回診場⾯では、「患者ゾーンに⼊り⼿指衛⽣を実施、⼿袋を着⽤（1の瞬間と2の瞬間の同時発⽣）」→「患者の創傷処置を⾏い、⼿袋を外し⼿指衛⽣を実施し退室（3の瞬間と4の瞬間の同時発⽣）」が挙げられます。その間に、患者の寝⾐をまくったり、整えることは看護師が⾏うことが多いので、3の瞬間と4の瞬間の同時発⽣が⾒られます。

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Q3

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Q4
「清潔・無菌操作前の⼿指衛⽣」
この場⾯だけは、ケアなどを実施する直前となるため１と２の瞬間が同時になることはないと思っていましたが⼀緒になることがあるのでしょうか。

A（４－３－２参照）

輸液ポンプの考え⽅
患者さんに直接つながっている物は患者さんに触れる前の⼿指衛⽣が必要という概念はわかりましたが、輸液ポンプ前の⼿指衛⽣の優先順位はどのくらいあるのでしょうか。

A

処置・ケアの状況によって1の瞬間と2の瞬間が同時発⽣することがあります。

ポイントオブケア（ケアの場⾯）において、⼿指衛⽣が必要な5つの瞬間で上記の回答とも重複しますが、看護師のケアでは1の瞬間と2の瞬間の同時適切に⼿指衛⽣をおこなう必要があります。それぞれの瞬間の中で優先順発⽣は少ないと思われます。しかし、医師の医療的処置の場合は、看護師位をつけることはできません。

が患者の準備をした後に、医師が患者ゾーンに⼊り⼿指衛⽣を実施、⼿袋輸液ポンプは患者ゾーンにある患者周囲環境表⾯、物品という位置付けを着⽤し創傷処置をする、といった状況はあると思います。このような場⾯でになります。WHO5つの瞬間には、「患者周囲環境に触れる前」の⼿指衛は、医師の⼿指衛⽣は1の瞬間と2の瞬間の同時発⽣、ということになりま⽣の瞬間はありませんので、輸液ポンプに触れる前の⼿指衛⽣は、WHO⼿す。

指衛⽣ガイドライン2009では推奨事項となっていません。理由として、患者ゾーンもすでに微⽣物で汚染されていることと、5つの瞬間では、環境表⾯から患者や患者の感染の危険がある部位への微⽣物伝播を遮断することを重視しているからです。
具体的な⼿指衛⽣⾏動で考えると、患者に触れずに輸液ポンプに触れた後（操作を⾏った後など）に退室、という場⾯では、5の瞬間（患者周囲環境に触れた後）に⼿指衛⽣を⾏います。
患者に触れた後に輸液ポンプを操作して退室、という場合は4の瞬間（患者に触れた後）での⼿指衛⽣を⾏います。
※なお、NICU部⾨等では、各種リスク評価の結果、輸液ポンプを「患者」もしくは「医療エリア」と扱う場合もあります。(p59-61参照)

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Q5

直接観察法 FAQ

Q6
４と５の瞬間が同時に発⽣しない、という点がわかりませんでした。
患者に触れた後に⼿指衛⽣をして退室しようとしたが、布団がずれていたのでかけなおした、みたいなことがあれば同時発⽣するのではないでしょうか。
これは単にこのサーベイランスでは⽣じない、と考えるだけの話しではないかと思いますがどうでしょうか。

A （２－４，４－３－４参照）

5つの瞬間は複数チェック可能ですが、実施状況はどれかひとつにしかチェックされない、という意味でよいでしょうか。

A（３－４参照）

⼿指衛⽣直接観察法において、⼿指衛⽣の瞬間の「4.患者に触れた後」とその通りです。1つの⼿指衛⽣が必要な機会で、⼿指衛⽣の5つの瞬間が同「5.患者周囲環境に触れた後」では、4では患者に触れた後に⽣じ、5では時発⽣することがあるので、1〜5は複数チェックをすることができます。その時患者との接触はない状況で⽣じるため、4と5は決して同じ機会に発⽣するこ

⾏われる⼿指衛⽣（⼿指消毒・⼿洗い）は、1回になるため、実施状況はとはありません。ご質問の場⾯で考えてみますと、 ⼿指衛⽣が必要な機会︓どれか⼀つ（⼿指消毒・⼿洗い・未実施）のいずれか1つにチェックをつけま患者に触れた後に⼿指衛⽣をし退室しようとしたが布団をなおした⇒この⼿す。

指衛⽣は不要な⼿指衛⽣（ノーカウント）になります。
⼿指衛⽣が必要な機会︓その後に布団がずれていたのでかけなおして⼿指衛⽣を⾏ったのであれば⇒「4.患者に触れた後」での⼿指衛⽣になります。

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Q7

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Q8
ポケットから物をだし使⽤する場⾯が多かったがその前後での⼿指衛⽣が不要な理由を教えて欲しいです。当院では、PHSやボールペン、メモ⽤紙などを取り出すことがあり、清拭消毒できるものばかりではないため、患者に触れる前、患者に触れた後の⼿指衛⽣実施が必要ではないでしょうか。

A

直接観察法の観察時間は20分（±10分）とあり、質疑応答の中で、⻑すぎても短すぎても望ましくないというような解説があったかと思います。「20」という数字に関して、WHOの規定であるということなのかとは推察致しますが、更にその根拠となるような情報はありますか。

A WHO⼿指衛⽣テクニカルリファレンスマニュアル１）によると、観察される活動
臨床現場ではポケットの中は不潔と考えることが多いのでポケットの中にあるに応じて、観察時間は20分（+10分）であることが推奨され、できるだけものに触れた後に⼿指衛⽣を実施し、⾃⾝のユニホームを汚染させないよう医療処置・ケアの⼀連の流れを最初から最後まで観察することが望ましいとさにポケット内の物に触れる前に⼿指衛⽣を実施されていると思われます。

れています。必要に応じて観察時間を延⻑することができます。しかしながら、WHOの推奨する⼿指衛⽣5つの瞬間では、「ポケットの中の物に触れる前

直接観察は観察対象者である医療従事者のケアや⼿指衛⽣⾏動を現場後」の「⼿指衛⽣が必要な機会」は発⽣しません。ポケット内の物に触れたで観察するため、観察バイアス（情報バイアス）が⽣じやすくなります。

後に患者に触れるのであれば、それは患者に触れる前の1の瞬間の⼿指衛観察バイアスとは系統誤差の⼀つであり、本来の姿で⾒られる真の⼿指衛⽣が必要であり、患者に触れた後にポケット内にあるものに触れるのであれば、⽣遵守率の結果が、様々な要因によってある⼀定の⽅向へと偏ることです。

4の瞬間の患者に触れた後の⼿指衛⽣が必要と考えます。

つまり、直接観察によってホーソン効果２）が⽣じ、真の遵守率よりも⾼い遵

PHSやボールペンは患者専⽤としているわけではないので、医療エリアに属守率が測定される可能性があり、観察時間が⻑くなるほど観察バイアスが⽣する物品となり、すでに汚染されているという前提で考えます。これらを患者じやすくなります。この観察バイアスが最⼩限になるよう制御し真の遵守率にゾーンで使⽤するとき、重要なのは、1の瞬間、2の瞬間の⼿指衛⽣によって、近い値を測定できるために、観察時間20分（+10分）が望ましいとされてPHS、ペンなどの物品に付着している微⽣物を患者や患者の感染の危険がいます。観察時間を⼀定にすることも、この観察バイアスを最⼩限にすることある部位へ伝播させないことです。につながります。
1) Hand hygiene technical reference manualhttps://apps.who.int/iris/handle/10665/44196
2) Eckmanns T, Bessert J, Behnke M, Gastmeier P, Ruden H.
Compliance with antiseptic hand rub use in intensive care units: theHawthorne effect. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006;27(9):931934. doi:10.1086/507294

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Q9

直接観察法 FAQQ10
観察フォームの職種欄の「医師、看護師、介護⼠…」は看護師Ａ、看護師Ｂ、のように改変して使⽤しても良いでしょうか︖
または、看護師を中⼼にみるとしたら、全部の欄を看護師にし、看護師個⼈を区別せずに⼊⼒し続けてよいでしょうか︖

WHOの⼿指衛⽣5つの瞬間の教育動画はどこから⼊⼿できますか?

AA
職種欄を看護師個⼈別で記載していただいて問題ありません。看護師A、

WHO のウェブサイトに⼿指衛⽣のTraining toolsが公開されています。動

看護師B・・・と改変してお使いいただくことができます。看護師中⼼に観察す画はYouTube上で公開されていますので、ご参照ください。

る場合は、すべての欄を看護師にしても問題ありません。しかし、この時に何を評価指標として、どのように⼿指衛⽣遵守率を算出するのか、を考慮する

https://www.who.int/teams/integrated-health-

必要があります。例えば、看護師個⼈の遵守率を算出しフィードバックしたい

services/infection-prevention-control/hand-hygiene/training-

場合は、看護師個⼈で識別できるようなチェックが必要です。看護師個⼈をtools問わず、病棟全体の⼿指衛⽣遵守率のみを算出したい場合は、個⼈の区別は不要となります。ご施設の⼿指衛⽣遵守率算出の⽬的に応じて、チェッ
ク⽅法をご検討ください。

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直接観察法 FAQ

Q12

Q11
⼿指衛⽣の正しい⼿技について、指の背をこするのは⽇本では⼀般的ではないと考えますが、WHO式の⼿技と⽇本独⾃の⼿技ではどのくらい医療関連感染の発⽣率の違いがありますか︖ また、参考になるものがあれば教えてください。

最新論⽂の件で質問ですが、スプレー式と液体式どちらも擦るという⾏為が重要になってくるような結果かと思うのですが、ゆっくりでも擦り込むことに意味があるのか、⼀⽅で擦る際の摩擦熱が⼤切とも聞いたことがあるのですが、どのように解釈すればよろしいでしょうか︖

A
結論から⾔うと、各⼿技による医療関連感染の発⽣率の差の正確なデータは⾒当たりません。今後もこのデータが出てくる可能性も低いと思います。
最⼤の原因は、臨床試験のデザインが容易でないことにあります。これを導き出すには病棟を⼆つの群に分け、WHO式と⽇本式の⼿技にランダムに割付けて、⼀定期間に発⽣する医療関連感染の数を調べる必要があります。これだけでも相当⼤変ですが、両群間の遵守率や各⼿技が正確に⾏われていなければ、⽐較にならないので両者間で差がない状態にする必要があります。しかし⼿技の複雑さや所要時間は遵守率に影響しますので容易ではありません。また医療関連感染の発⽣率は、各現場（例えば病棟）の医療事情に強い影響を受けますので、WHO式と⽇本式それぞれの発⽣率を求めて⽐較することも困難です。WHO式とSutterらの3step法でHAIの⽐較をするのにならばともかく、WHO式と⽇本式の⽐較にこのよA
なぜ擦り込まないと、効果が弱いのかは、わかりません。原著論⽂（J.B.X.
Tan et al. Journal of hospital infection 104(2020) 430-434)でも、「適切な⼿指衛⽣のために擦り込むという⼿順の重要性を⽰した」と書かれているだけで、何故かということについてはdiscussionでもはっきりと述べていません。擦り込みの際に発する熱が影響しているという話は聞いたことがありませんが、スプレー式で影になる部分に⼗分にアルコール⼿指消毒剤が⾏き渡っていないなど、理由はいくらでも考えることはできます。実際のところは現段
階では全くわからないとしか⾔えないと思います 。

うなエネルギーを⽤いる研究者が出てくるとも思えません。なぜならいま求められているのはWHO式の６step法と効果の変わらない、より遵守しやすい⼿指衛⽣⼿順だからです。
では、⼀体現場ではどうしたらいいのでしょうか︖もしあなたの施設がまだ直接観察をしていない、あるいは遵守率が⼗分に⾼くないならば、この問題で引っかからずに、直接観察や遵守率の改善に注⼒すべきです。なぜならどの⼿技でも、⼿指衛⽣をしないことに⽐べれば、はるかに効果が期待できるからです。WHOの⼿技がほとんど守られていなくても、⼿指衛⽣遵守率が⾼くなると医療関連感染は減少しています。
推奨する⼿技は病院毎に決めることができますが、迷うならば現在のスタンダードであるWHO式を推奨します。もしあなたの施設がすでに直接観察をして、⼗分な遵守率に達しているのであれば、あなたの施設はこの疑問に答えを出すことができる数少ない病院かもしれません。

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Q13
⼿指衛⽣をした後に、⾃分の髪の⽑や顔に触ってしまった場合、⼿指衛⽣をやり直さなければいけませんか。

A
⼿指衛⽣を⾏った後に、⾃分⾃⾝の髪の⽑などに触れてしまうことはあるかと思います。
触れてしまったのが、とっさの場合（髪の⽑が⽬に⼊りそうになったなど）は仕⽅がないので未実施はつけないとなっています。
しかし、その⼈がいつも⼿指衛⽣を実施した後に髪の⽑を触れる癖がある場合は直す必要があります。この場合は未実施となります。

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