保険対象外

ホームヘルプサービスたんぽぽ苑～サービス利用説明書(重要事項説明書)～
事業所の名称

ホームヘルプサービスたんぽぽ苑

介護 指定訪問介護事業 平成 12 年 3 月 28 日指定 岐阜県第 2173000312 号
総合 第 １ 号 訪 問 事 業 （ 訪 問 介 護 相 当 サ ー ビ ス 事 業 ）平成 28 年 4 月 1 日指定
事業

介護保険

障害者総合支援法

指定訪問介護事業

平成 18 年 10 月 1 日指定 岐阜県第 2113300012 号

指定重度訪問介護

平成 18 年 10 月 1 日指定 岐阜県第 2113300012 号

飛騨市委託事業飛騨市障害者移動介護事業

平成 18 年 10 月 1 日受託

所在地

岐阜県飛騨市神岡町殿 1081-53

電話番号

０５７８－８２－６５０８

FAX 番号

０５７８－８２－６５５１

ホームページ

http://www.tanpopoen.jp/

管理者

山本智恵子

サービス提供責任者

畑寿美子、上木昭子

私は、本書面に基づいて右記説明者から ホームヘルプサービスたんぽぽ苑(保険対重要事項の説明を受け、ホームヘルプサー 象外)の利用開始に際し、本書面に基づき重ビスたんぽぽ苑(保険対象外)の利用開始に 要事項の説明を行いました。
同意しました。
令和年

月日

利用者
住所 岐阜県飛騨市神岡町

令和

氏名
氏名

氏名

月日

説明者
職名

代理人
住所

年

サービス提供責任者

事業の目的事業者は、介護保険法等関係法令及び「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律」の対象とならない利用者が、可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようホームヘルプサービスを提供します。
運営の方針①多様化する業務内容に対応できる介護技術の習得等、職員教育に努め、より良質なサービス提供を進めます。
②利用者の要望に迅速に応え、円滑なサービスの提供に努めて、利用の増加を図ります
営業日及び営業時間
営業日
毎日(天災その他やむを得ず業務を遂行できない日を除く)

営業時間
早朝
通常
夜間6 時から 8 時まで
8 時から 18 時まで
18 時から 22 時まで◇土・日、祝祭日、年末年始も営業しております。安心してご利用ください。
サービス内容訪問介護計画に基づいてサービスを行います。

サービス区分
サービス内容身体介護①サービス準備等 健康チェック、相談援助等、環境整備②排泄
トイレへの介助、おむつの交換、尿器・ポータブルトイレ介助③食事食事介助、食事前準備・食後の片付け④入浴
入浴前準備、洗身の介助、入浴後の片付け、衣類の着脱の介助⑤清潔
全身清拭、部分浴、洗髪、身体整容、洗面介助⑥移動、移乗移動の介助、車両・車椅子・ベッド等への移乗介助、体位交換⑦衣類更衣着替えの介助全般(起床時・就寝時・外出時等)⑧その他
その他必要な身体の介護
家事援助①掃除
居室内トイレ、卓上等の掃除、ゴミ出し、準備・後片付け②洗濯
洗濯・洗濯物の乾燥(物干し)・取り込みと収納・アイロンがけ③整理
衣類の整理、被服の補修(ボタンつけ、破れの補修等)④調理
配膳、後片付け、一般的な調理等⑤ベットメイク
シーツ交換、布団カバー等交換⑥買い物等
日常品等の買い物、薬の受け取り等⑦その他
その他必要な生活の援助
通院援助
通院
通院の介助等(身体介助を含む、含まない)
移動支援
外出の為の支援を行い、自立及び社会参加を支援します。
◇その他のご希望については、ご相談ください。

- 1 -従業者の職種、職員数及び職務の内容◇サービス提供責任者は介護職員を兼務し、介護職員の人数に含みます。
◇訪問介護、介護予防訪問介護、居宅介護(身障)、重度訪問介護、移動介護、介護保険外
サービス職員はすべて兼務で実施しています。
職種
員数(名) 備考
管理者

1 常勤職員(介護職員と兼務)

サービス提供責任者

2 常勤職員(介護職員と兼務)

介護職員(ホームヘルパー)

6 常勤職員

事務職員

1

5名

非常勤職員

1名

【管理者】1 名 (常勤職員)
管理者は、職員の管理及び業務の管理を行うものとし、支障がない限り他の業務との兼務を妨げないものとする。
【サービス提供責任者】2 名 (常勤職員)
サービス提供責任者は、利用の申し込みに係る調整、利用者の状況把握、介護職員に対する技術指導、居宅介護支援事業者等との連絡調整、訪問介護計画又は介護予防訪問介護計画という。の作成等を行う。なお支障がない限り訪問介護の提供に当たるものとする。
【介護職員】 事業規模に応じて適切な人数を配置する。
介護職員は、サービス提供責任者の指示に従い、訪問介護計画に基づき訪問介護の提供に当たる。
【事務職員】1 名
事務職員は、必要な事務を行うものとし、支障がない限り他の業務との兼務を妨げないものとする。
利用料金
基本料金

30 分未満30 分～1 時間

1 時間～1 時間 30 分 以後 30 分増すごとに身体介護2,680 円/回
20 分以上 45分未満
1,970 円/回

4,260 円/回

6,240 円/回

生活援助
その他

820 円を追加

45 分以上2,420 円/回料金

820 円を追加

内容
キャンセル料複写物(コピー)

1 回 1,000 円10 円／1 枚

受診介助後の薬の受け取り

500 円(お届けは急ぎでない場合は次日になることもあります)

料金は 特定事業所加算Ⅱ(通常の基準より 10％増し)が含まれた金額です。

- 2 -【その他場合によってかかる費用】
基本料金の 25％割増しとなります
早朝夜間の割増料
2 名のヘルパー派遣

交通費

飲食代

入場料等

2 名分の料金となります◇ホームヘルパーが事業所のサービス提供地域(神岡町)外に訪問する場合は、訪問する区域外の距離について 23 円／kmが必要となります。
◇買い物等で事業者の車輌を使用したときは、車輌の使用距離に応じ 23 円／km が必要となります。
◇移動介護の際にかかる交通費はすべて利用者が負担し、待ち合わせ場所及び終了場所と介護職員の自宅との移動にかかる交通費は本法人が負担する。
移動介護に係る食事時間の飲食代は、利用者・介護職員それぞれが支払う。ただし、会食等飲食を目的とする場所でガイドを必要とする場合や、ヘルパーが食事内容を選択できない場合は、利用者が負担する。
移動介護の場合の入場料を必要とする場所(遊園地、コンサート、映画、観劇、野球等)で介護職員を必要とする場合は、利用者が負担する。

◇その他のご希望については、ご相談ください。
お支払い方法事業者は、利用料金を 1 か月ごとに計算し、翌月に請求書を利用者に送付いたします。
利用者は、この請求を受けた月の翌月 10 日までに事業者にお支払いください。お支払い方
法は、以下の 3 通りの中からお選びください。
①利用者指定の口座からの自動引落。(高山信用金庫・飛騨信用組合・飛騨農業協同組合・郵便局の口座が利用できます。希望される場合は、事前に金融機関指定の手続が必要となりますので職員に申し付けください。なお、口座振替日は 25 日、金融機関が休みの場
合は、その後最初の営業日となります。）②たんぽぽ苑が指定する口座への振り込み (請求書に記載しております。)③たんぽぽ苑及び旭ヶ丘デイサービスセンターでの現金払い (お釣りが無いようにお願いします。)
通常の事業の実施地域
岐阜県飛騨市神岡町の区域守秘義務等
事業者及び事業所の従業者は、サービスを提供するうえで知り得た利用者等に関する秘密について、個人の生命、健康、財産の保護など緊急かつ正当な理由がない限り第三者に漏らしません。なお、この守秘義務は、この契約終了後も同様とします。
利用者等の個人情報の取り扱いについては、個人情報保護法を遵守し、個人情報を用いる場合は、事業者が定める個人情報に関する規程に従い、適正に対応します。

- 3 -

損害賠償責任事業者は、ホームヘルプサービスの提供にともなって、事業所の責めに帰すべき事由により、利用者の生命、身体及び財産に損害を及ぼした場合には、速やかにその損害を賠償します。
苦情・意見窓口
事業者は、利用者等からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、訪問介護に関する利用者等の要望、苦情等に対し、迅速かつ適切に対応します。また施設に設置しているご意見箱での受付もいたしております。責任をもって調査、改善をさせてします。
苦情受付担当者

電話番号

Fax

清水敏幸(しみず としゆき)

0578-84-0011

0578-84-0012山田雅子 (やまだ まさこ)

0578-82-6541

0578-82-6551

e-Mailkujo@tanpopoen.jp

以下の機関でも受け付けています。
機関

東 博
たんぽぽ苑
第三者委員
福永 聡
飛騨市社会福祉協議会(神岡支所)
飛騨市神岡振興事務所(市民福祉係)
飛騨市市民福祉部
高齢介護課介護保険係
岐阜県運営適正化委員会

住所

電話番号

岐阜県飛騨市神岡町船津 2005
岐阜県飛騨市神岡町東雲 525 番地 2
岐阜県飛騨市神岡町東町 378 番地(飛騨市神岡振興事務所内)

0578－82－0623
0578－82－1047

岐阜県飛騨市神岡町東町 378 番地

0578－82－2252

岐阜県飛騨市古川町若宮 2-1-60

0577－73－7469

岐阜市下奈良 2-2-1（県福祉農業会館 6 階）

058－278－5136

0578－82－3755

緊急時等における対応方法
事業者は、サービスの提供を行っているとき、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合には、あらかじめ届けられた緊急連絡先に速やかに連絡を取る等必要な措置を講じます。
ご利用の際に注意いただくこと
心身の状況に応じたサービスの提供をするため、医師の診断や利用当日
心身の状況説明

派遣時間

留意事項の健康状態、日常生活上の留意事項など、こちらで注意すべきことがありましたら、その都度職員に連絡ください。
積雪状況等で派遣時間が遅れることもありますのでご了承ください。30分以上、遅れる場合は電話連絡させていただきます。
【利用者の家族等に対する訪問介護サービスの提供】◇家族の衣服の洗濯や食事の準備、家族の部屋の掃除、買い物等はできません。
◇利用日以外の買い物やアルコール類についての買い物代行はできません。

- 4 -【日常的に行われる家事の範囲を超える行為】◇正月等の特別な手間のかかる調理、自家用車の洗車、ペットの世話、家屋の修理、大掃除、窓ガラス拭き、床のワックス掛け、草取り、庭木の水やり、家具の移動や部屋の模様替え等はできません。
【金銭又は高価な物品の授受について】◇金銭又は高価な物品の授受はできません。
◇通帳、印鑑等を預かることはできません。
◇預金・貯金の引き出しや預け入れ等はできません。
【医療行為について】◇医療行為又は医療補助行為はできません。
【サービス実施時の料金について】◇サービス実施に必要な居宅の水道、ガス、電気、電話等の費用は利用者等の負担となります。
【キャンセルについて】◇利用者又はその代理人はサービス提供の前日の午後 5 時 30 分までにサービス利用の中止を申し出ず、事業所がサービスを提供できなかった場合、キャンセル料として利用料と同額を徴収します。(但し、介護予防利用者についてはキャンセル料金はありません。)【その他】◇利用者等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動はしません。
◇派遣当日及び派遣中に利用者が飲酒をしている場合はサービスを中止します。また二日酔いの疑いがあると判断した場合も同様の扱いとします。
◇その他利用者もしくはその家族等に行う迷惑行為は行いません。
◇ホームヘルパーは、常に身分証を携行し、サービス提供時に提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
◇ホームヘルパーの自宅の住所、電話番号はお教えしません。介護職員に連絡が必要となった場合は、たんぽぽ苑へ申し付けください。
◇派遣されたホームヘルパーの交替を希望する場合には、当該ホームヘルパーが業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業所に対してホームヘルパーの交替を申し出ることができます。
◇以下に掲げるような行為があり、セクシャルハラスメントに該当するとみなされる行為を繰り返す場合に、ホームヘルプサービスの利用をお断りすることがあります。
◇ハラスメントには以下に掲げるような行為があり、ハラスメントに該当するとみなされる行為を繰り返す場合には、事業者から契約の解除を申し出ることがあります。
（セクシュアルハラスメント）・サービス従事職員の体を触る、不必要に手を握る・腕や体を引っ張り抱き着く・性的な話や卑猥な言動を繰り返す
・職員個人の電話番号や住所などを繰り返し聞き出そうとする
・上記に掲げる以外で、これに該当すると判断される行為- 5 -（カスタマーハラスメント）
・職員個人への誹謗中傷、暴力行為
・職員を威圧する言動、行為・正当な理由なくサービスに従事する職員の制限をすること・過度なサービスの要求
・事業者の専門的見地から危険と判断される介助方法を繰り返し要求する行為
・上記に掲げる以外で、これに該当すると判断される行為

協力医療機関名称

飛騨市民病院院 長 名

黒木嘉人

所 在 地

岐阜県飛騨市神岡町東町 725 番地

電話番号

0578-82-1150
内科、外科、小児科、整形外科、眼科、脳神経外科、婦人科、泌尿器科、耳鼻咽喉科、皮膚科、心臓血管外科、呼吸器内科、循環器内科、腎臓内科 糖尿病内科 緩和ケア
有り

診 療 科
入院設備

介護サービス情報の公表
介護保険サービスについては、介護保険法の規定にもとづいて、その提供するサービス内容及び運営状況に関する情報を公表しています。
岐阜県介護サービス情報公表システム
http://kouhyou.winc.or.jp/kaigosip/※上記サイトの事業所名欄に[たんぽぽ苑]と入力し検索してください。
Ｒ6.4.1- 6 -