被扶養者（異動）届添付書類～同居の場合～※住民票・戸籍謄（抄）本等公的機関の証明は発行後90日以内のものを添付してください。

１６歳～１８歳の子

１９歳以上の子

１６歳未満の子

配偶者
学生

学生以外

学生

学生以外

○住民票（続柄記載有、世帯全員） ○住民票（続柄記載有、世（省略可：下記参照）
帯全員）（省略可：下記参照）○住民票（続柄記載有、世帯全員）（省略可：下記参照）○住民票（続柄記載有、世帯全員）（省略可：下記参照）●失業保険終了⇒雇用保険受給資格者証（受給終了の記載あるもの）○学生証のコピー・在学証明等●失業保険終了⇒雇用保険受給資格者証（受給終了の記載あるもの）●無職・その他⇒非課税証明・所得証明等●無職・その他⇒非課税証明・所得証
明等

収入
無し

義父母（義祖父母）

兄弟姉妹等○住民票（世帯全員・続柄表示）※省略不可○被扶養者添付書（健保組合様式）※上記２点は父母、義父母、兄弟姉妹等の扶養認定時には、収入の有無や同居・別居の別に関わらず必ず添付が必要です。

○住民票（続柄記載有、世帯全員）
年 （省略可：下記参照）
金
受 ●年金受給予定
給 ⇒年金受給見込額（年金機構発行）
開始 ●年金受給権無し
年 ⇒年金加入期間の回答表（年金機構発齢 行）
到達○住民票（続柄記載有、世帯全員）（省略可：下記参照）
●無職
年 ⇒不要
金
受 ●退職
給 ⇒不要
開始 ●失業保険終了
年 ⇒雇用保険受給資格者証
齢 （受給終了の記載あるもの）
未
到 ●婚姻
達 ⇒不要

○住民票（続柄記載有、世帯全員）（省略可：下記参照）

収入有り

父母（祖父母）○住民票（続柄記載○住民票（続柄記載有、世帯全員）有、世帯全員）（省略可：下記参照）（省略可：下記参照）●年金受給中○学生証のコピー・在 ●年金受給中⇒振込通知書・改定通知書等年金額を把握でき 学証明等⇒振込通知書・改定通知書等年金額を把握できるもの
るもの●年金受給中⇒振込通知書・改定通 ●パート等●パート等
知書等年金額を把握 ⇒直近３ヶ月の給与明細の写し
直近３ヶ月の給与明細の写し
できるもの
●パート等
●個人事業所得●個人事業所得
直近３ヶ月の給与明細 ⇒確定申告書の写し⇒確定申告書の写しの写し●個人事業所得⇒確定申告書の写し●年金受給予定
年 ⇒年金受給見込額（年金機構発行）金
受 ●年金受給権無し
給 ⇒年金加入期間の回答表（年金機構発行）
開始 ●被保険者・被扶養者になる方以外に就労可能年齢に達している方が居ればその方の収入証明
年 等
齢到
達
●無職
⇒非課税証明・所得証明等
年 ●失業保険終了
金 ⇒雇用保険受給資格者証受 （受給終了の記載あるもの）
給開始
年 ●被保険者・被扶養者になる方以外に就労可能年齢に達している方が居ればその方の収入証明
齢 等
未到
達

●年金受給中⇒振込通知書・改定通知書等年金額を把握できるもの●パート等⇒直近３ヶ月の給与明細の写し●個人事業所得⇒確定申告書の写し●被保険者・被扶養者になる方以外に就労可能年齢に達している方が居ればその方の収入証明等【添付書類の省略について】
省略可 ： 事業主が公的証明書等で身分関係を確認している場合は省略可。ただし、被保険者と苗字が違う時等上記に関わらず、住民票、戸籍等の添付をお願いすることがございます。
※ ○→必須●→該当する場合に必要※ 上記に記載しているのは、一般的な例です。実際の審査に当たっては、上記に記載している以外の書類の提出をお願いすることがございます。 ご不明な点は当健康保険組合業務課（06-6942-3623）までお尋ねください。

被扶養者（異動）届添付書類～別居の場合～※住民票・戸籍謄（抄）本等公的機関の証明は発行後90日以内のものを添付してください。

１６歳～１８歳の子

１９歳以上の子

１６歳未満の子

配偶者学生

学生以外

○住民票（続柄記載有、世帯全員） ○住民票（続柄記載有、世（省略可：下記参照）
帯全員）※省略不可○戸籍謄（抄）本（省略可：下記参照）○戸籍謄（抄）本（省略可：下記参照）

学生

学生以外

○住民票（続柄記載有、世帯全員）（省略可：下記参照）○住民票（続柄記載有、世帯全員）※省略不可○戸籍謄（抄）本（省略可：下記参照）○仕送りを証明するもの（預金通帳・振込明細等）○非課税証明・所得証明等○学生証のコピー・在学証明等●被保険者・被扶養者になる方以外に就労可能年齢に達している方が居ればその方の収入証明等

収入無
し○住民票（続柄記載有、世帯全員）（省略可：下記参照）

収入有り

父母（祖父母）○直近３ヶ月の給与明細の写し○住民票（続柄記載有、世 ○住民票（続柄記載帯全員）※省略不可
有、世帯全員）○戸籍謄（抄）本（省略可：下 （省略可：下記参照）
記参照）○仕送りを証明するもの（預 ○学生証のコピー・在金通帳・振込明細等）
学証明等○直近３ヶ月の給与明細の写し○直近３ヶ月の給与明●被保険者・被扶養者になる 細の写し方以外に就労可能年齢に達している方が居ればその方の収入証明等

兄弟姉妹等○住民票（世帯全員・続柄表示）※省略不可○被扶養者添付書（健保組合様式）※上記２点は父母、義父母、兄弟姉妹等の扶養認定時には、収入の有無や同居・別居の別に関わらず必ず添付が必要です。

○住民票（続柄記載有、世帯全員）※省略不可○戸籍謄（抄）本（省略可：下記参照）
年 ○仕送りを証明するもの（預金通帳・振込金 明細等）
○戸籍謄（抄）本
受 ●年金受給予定（省略可：下記参照）
給 ⇒年金受給見込額（年金機構発行）○仕送りを証明するも 開 ●年金受給権無しの（預金通帳・振込明 始 ⇒年金加入期間の回答表（年金機構発年 行）細等）
齢 ●被保険者・被扶養者になる方以外に就○非課税証明・所得証 到 労可能年齢に達している方が居ればその達 方の収入証明等明等●被保険者・被扶養者になる方以外に就労可
能年齢に達している方が居ればその方の収入証明等

義父母（義祖父母）○住民票（続柄記載有、世帯全体）※省略不可○戸籍謄（抄）本（省略可：下記参照）○仕送りを証明するもの（預金通帳・振込
年明細等）
金
●無職
受
⇒不要
給
●退職
開⇒不要
始
●失業保険終了
年⇒雇用保険受給資格者証
齢（受給終了の記載あるもの）
未●婚姻到
⇒不要
達●被保険者・被扶養者になる方以外に就労可能年齢に達している方が居ればその方の収入証明等○戸籍謄（抄）本（省略可：下記参照）○仕送りを証明するもの（預年 金通帳・振込明細等）
金 ○非課税証明・所得証明等
受 ●年金受給予定給 ⇒年金受給見込額（年金機開 構発行）
始 ●年金受給権無し
年 ⇒年金加入期間の回答表（年齢 金機構発行）
到 ●被保険者・被扶養者になる
達 方以外に就労可能年齢に達している方が居ればその方の収入証明等○戸籍謄（抄）本（省略可：下記参照）○仕送りを証明するもの（預年 金通帳・振込明細等）
金 ○非課税証明・所得証明等
受 ●年金受給予定
給 ⇒年金受給見込額（年金機開 構発行）
始 ●年金受給権無し
年 ⇒年金加入期間の回答表（年齢 金機構発行）
到 ●被保険者・被扶養者になる
達 方以外に就労可能年齢に達している方が居ればその方の収入証明等○戸籍謄（抄）本（省略可：下記参照）○仕送りを証明するもの（預金通帳・振込明細等）
年●被保険者・被扶養者になる
金方以外に就労可能年齢に達受している方が居ればその方の給収入証明等
開○非課税証明・所得証明等
始●被保険者・被扶養者になる
年方以外に就労可能年齢に達齢している方が居ればその方の未収入証明等
到
達○戸籍謄（抄）本（省略可：下記参照）○仕送りを証明するもの（預金通帳・振込明細等）
年●被保険者・被扶養者になる
金方以外に就労可能年齢に達受している方が居ればその方の給収入証明等
開○非課税証明・所得証明等
始●被保険者・被扶養者になる
年
方以外に就労可能年齢に達齢している方が居ればその方の未収入証明等
到
達○住民票（続柄記載有、世帯全員）※省略不可○戸籍謄（抄）本（省略可：下記参○戸籍謄（抄）本照）（省略可：下記参照）○仕送りを証明するもの（預金通○仕送りを証明するもの（預金通帳・振込明細等）
帳・振込明細等）●被保険者・被扶養者になる方以外に就労可能年齢に達している方が ●被保険者・被扶養者になる方以居ればその方の収入証明等
外に就労可能年齢に達している方●年金受給中が居ればその方の収入証明等⇒振込通知書・改定通知書等年金額を把握できるもの●年金受給中●パート等⇒振込通知書・改定通知書等年直近３ヶ月の給与明細の写し
金額を把握できるもの●個人事業所得●パート等⇒確定申告書の写し
直近３ヶ月の給与明細の写し●個人事業所得⇒確定申告書の写し

扶養認定不可○戸籍謄（抄）本（省略可：下記参照）○仕送りを証明するもの（預金通帳・振込明細等）●被保険者・被扶養者になる方以外に就労可能年齢に達している方が居ればその方の収入証明等●年金受給中⇒振込通知書・改定通知書等年金額を把握できるもの●パート等
直近３ヶ月の給与明細の写し●個人事業所得⇒確定申告書の写し【添付書類の省略について】
省略可 ： 事業主が公的証明書等で身分関係を確認している場合は省略可。ただし、被保険者と苗字が違う時等上記に関わらず、住民票、戸籍等の添付をお願いすることがございます。
※ ○→必須●→該当する場合に必要※ 仕送りの証明につきましては、申立書等では認定できません。必ず、預金通帳・振込明細のコピー等仕送り額が確認できるものの添付が必要となります。
※ 上記に記載しているのは、一般的な例です。実際の審査に当たっては、上記に記載している以外の書類の提出をお願いすることがございます。 ご不明な点は当健康保険組合業務課（06-6942-3623）までお尋ねください。