様式第１（第８条関係）

記 入 例
令和 ●年 ●月 ●日

（○○市長

○○ ○○

群馬県知事 山本 一太

あて） （注）市町村には市町村長あて、県には知事あて、あてそれぞれ単名で記載の上、御提出ください。
申請者住所 〒３７１－８５７０
前橋市大手町１－１－１
申請者氏名 株式会社○○○○代表取締役○○○○（押印不要）

令和●年度 ぐんま技術革新チャレンジ補助金 交付申請書【開発テーマ：○○○○○における○○○○○の開発】

令和 ●年度ぐんま技術革新チャレンジ補助金の交付を下記のとおり申請します。
なお、自己又は自己の団体の役員等は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団、暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者には該当しないことを誓約します。このことに関して必要な場合には、群馬県警察本部に照会することを承諾します。
記１ 補助事業の目的及び内容
別紙補助事業計画書のとおり
２ 補助事業に要する経費及び補助金交付申請額
補 助 事 業 に 要 す る 経 費

金１，４６３，３００ 円

交付申請額（市町村・県合計） 金

７３０，０００ 円

交 付 申 請 額 （ 群 馬 県 ）３６５，０００ 円

金（注）交付申請額の（）内は、市町村提出分には（○○市）、県提出分には、 （群馬県）と御記入ください。
３ 添付書類・会社案内
・開発製品の仕様図
・本開発製品に関する業界動向記事
・○○新聞での当社開発技術紹介記事（令和○○年○○月○○日掲載）

【別 紙】

補 助 事 業 計 画 書
１．開 発 テ ー マ○○○○○における○○○○○の開発☑1／2（□4／5（小規模事業者に限る））

２．該 当 補 助 率 ※なお、小規模事業者とは、中小企業基本法の第２条第５項に準じる。
(該当する□に☑)・製造業その他 従業員20人以下
・商業(卸売業・小売業)及びサービス業

従業員５人以下（法人にあっては名称及び代表者名）
３．申請者
株式会社○○○○

代表取締役○○ ○○氏名又は名称（〒３７１住所又は所在地－８５７０）

前橋市大手町１－１－１
常時使用する

資本金又は出資金1,000 万円

従業員数30 名

創業年月

S30年12月

・○○○○の開発・製造・販売
主な事業内容・△△△△のＯＥＭ生産・○○○○ （年間売上高約5,000万円）

主 た る 製 品

・△△△△ （年間売上額約3,000万円）

担役

当者

職

企画開発部長

氏

名

○○ ○○

ＴＥＬ

(027)226-3352

E-mail XXXXXXX@XXXX.co.jp※２カ所以上ある時は全て記載し、主たる実施場所に◎印を付すこと。

４．事業実施場所◎

株式会社○○○○ （前橋市大手町1 - 1 - 1 ）△△工場 （○○市○○町X X X X - X X ）５．過去に県又は○実績あり／実績なし（どちらかに○）

市町村の補助金の交付を受けた実 ※ありの場合、その補助金の種類、テーマ、交付金額及び利用年度を記入。
績平成○○年度 ぐんま新技術・新製品開発推進補助金（市町村県パートナーシップ支援型）
テーマ：○○○○○○の開発

６．本事業以外の開発助成制度への申請状況

○予定あり

／

補助額：400,000円

予定なし（どちらかに○）名称：ものづくり・商業・サービス生産性向上促進補助金（中小企業庁）
テーマ：○○○○○○における○○○○○○の開発補助申請額：X,XXX,XXX 円

採否決定予定時期：R○.○月頃※国事業採択の場合、本補助金を辞退

１

開発体制

（１）社内体制
開発責任者
氏名 ○○ ○○

部署 企画開発部

役職 部長

開発参加者（必要に応じ欄を追加してください）
氏名 ○○ ○○

部署 企画開発部

役職 主任

部署 総務部

役職 係長

経理担当者氏名 ○○ ○○（２）外部協力者（アドバイザー、共同研究者等）
氏名 ○○ ○○

協力・指導内容

所属 群馬産業技術センター

本開発のコア技術である○○○○に関する共同研究

２

開発内容

（１）開発の概要（開発の目的、具体的内容及び手法など）
・ 開発を行う社会的背景、経緯、その必要性（市場や顧客のニーズに基づいたものであること）及び現段階での技術的課題や開発要素などについて記載
・ 計画期間内に、試作品の開発や製品化に向けた課題解決への取組をどのように行うかについて、各開発段階及び実施内容毎に具体的に記載・ 必要に応じて図やグラフ、写真等を活用し、見やすく、分かりやすく記載（２）開発内容の新規性、既存技術や製品に対する優位性
・ 市場における、今回開発するものと同種のもの（ライバルになると想定される製品など）について、その問題点や課題について記載
・ それに対しての比較優位な点や改善点について、客観的な項目や数値に基づき具体的に記載（例）当社の有する○○技術を活用することで、一般に市販されている既存の製品と比較して、○○に関し○○％の品質向上、○○％の製造コスト低減 等

（３）事業化予想及び事業展開（現在の市場状況・規模、市場ニーズ、販売ターゲットなど）（開発する技術及び製品の事業展開計画など）
・ 開発成果に関連する市場の状況や規摸、既存製品のシェア等について客観的なデー

タを基に記載・ 販売ターゲット（地域、企業、消費者層等）について具体的に記載
・ 開発成果の普及方法（販路開拓方法）について記載
・ 開発成果の今後の事業化予想（売上額、利益、シェア見込み、社内における位置づけ 等）について記載（４）開発スケジュール
項

目

７月

８月

９月

10月 11月 12月

1月

月

月

材料検討、製品形状検討
試作
モニター調査改良試作、評価試験
クラウドファンディング実施※交付決定は６月中旬頃の見込です。原材料の発注など、支出を伴うものは交付決定以降に行ってください（交付決定前の発注は補助対象外です）。見積り依頼は交付決定前でも可能です。

３

知的所有権の状況
今回の開発に関連する特許等の状況について、いずれかに○を付け、該当する事項を記入してください。
ア 取得（申請）済み 〔権利の種別、番号、名称等を記入してください。〕

イ 申請予定 〔権利の種別、申請内容、申請予定時期を記入してください。〕
開発製品の○○○○部分の基本技術に関する特許権（令和○○年○月頃）
製品名に関する商標権（令和○○年○月頃）
ウ その他

４

補助事業に要する経費明細書

記載上の注意をよく読んでからご記入ください。
経費区分

経費区分
（内訳）

補助事業に要する経費(税抜)(円)

種別・内容
○○○○

45,800

□□□□

原材料費

△△△△
小30,000

金額はすべて税抜きで記載※消費税は補助対象外

10,000計

機械装置費
・工具器具費○○円×○○本

種別・内容
を補足説明

○○円×○○㍑

42,000180,000○○を行うため借用

計

180,000

90,000

外注加工 ○○○○加工

155,500○○の加工を外注

外部協力 ○○○○に関する共同研究

500,000○○大学○○学部

クラファン ○○○○制作費用

100,000○○の制作委託（注４参照）

補助事業に要する経費のうち、交付申請したい額を記載する※ 補助事業に要する経費 × 補助率（１／２）、千円未満切り捨て

小計○○システム開発費

755,500

377,000

242,000

システム開発費（自社で行う場合）※別途積算表を作成

システム開発費（自社で行う場合）を申
小 計
請する場合は、別記様式の「システム開発に係る人件費積算表」を作成し、その積算結果を転記する

クラウド
サービス費

小計

特許出願に係る弁理士費用

242,000

121,00000200,000

知財出願費
小計

200,000

100,000
交付申請額合計は８０万円以内とする

その他経費
小合計

計

001,463,300

730,000（ 記載上の注意 ）注１

交付申請額は、補助事業に要する経費 × 補助率で算定した額以内であり、かつ補助限度額以内です。

注２

機械装置等を自社製造する場合は、鋼材、部品、部材等を原材料費に計上してください。

注３

機械装置・工具器具費については、購入、改良、据付、借用等の別を備考欄に記載してください。

注４

委託費の内訳略称は以下のとおりとします。
「外注加工費」…外注加工、「外部協力費」…外部協力、「市場調査費」…市場調査、「システム開発費」…システム、「クラウドファンディング導入経費」…クラファン

注５

考「機械装置費・工具器具費」の交付申請額は交付申請額合計の１／２以内

小※右記内訳に各経費の略称を記入

備○○円×○ｋｇ

85,800○○製造機（レンタル・3ヶ月）

委託費

交付申請額
(市町村・県合計)(千円未満切捨)(円)

知財出願費に係る交付申請額は２０万円を限度とします。

システム開発に係る人件費積算表
補助対象人件費合計（申請書へ転記）
242,000 円（記載の手順）①開発事業に直接関与する従業員の「氏名」、「所属」、「役職」を該当のセルに御記入ください。
②補助対象人件費の算出に必要な「基本賃金」、「規定の労働時間」、「直接作業時間」を該当のセルに御記入し、人件費単価を算出ください。
また、「人件費単価」、「補助対象人件費」は自動計算されます。
③「補助対象人件費合計」を交付申請書(経費明細書)に転記してください。

※必要に応じ、従業員の欄は増やしてください。

従業員１

氏名

所属

役職

○○

企画開発部主任

人件費単価

基本賃金

○○

(単位：円/時間)(自動計算) ＝2,427
補助対象人件費÷(単位： 円)規定の労働時間（単位：時間）

4,700,000

1,936

人件費単価

直接作業時間 (単位：時間)(単位： 円)(自動計算) ＝ (単位：円/時間)(自動計算) ×
242,000

従業員２

2,427

氏名

所属

人件費単価

基本賃金

(単位：円/時間)(自動計算) ＝(単位： 円)

100

役職

÷

規定の労働時間（単位：時間）#DIV/0!
補助対象人件費

人件費単価#DIV/0!

#DIV/0!

氏名

所属

直接作業時間 (単位：時間)(単位： 円)(自動計算) ＝ (単位：円/時間)(自動計算) ×

従業員３

役職

人件費単価(単位：円/時間)(自動計算) ＝補助対象人件費基本賃金

÷(単位： 円)

人件費単価

規定の労働時間（単位：時間）直接作業時間 (単位：時間)(単位： 円)(自動計算) ＝ (単位：円/時間)(自動計算) ×00※

審査における加点を希望する場合のみ作成してください。

補助金審査に係る加点項目申告書
令和
申請者住所

前橋市大手町１－１－１

申請者氏名

株式会社〇〇〇〇
代表取締役〇〇〇〇○年○月○日私（当社）は、「経営革新計画」の承認を受けています。
・計画の有効期間内であることが条件となります。
・「経営革新計画承認書」の写しを添付してください。

✔ 「BCP」を策定しています。
・下記項目のチェックを行い、すべての項目が含まれていることが条件となります。
・「ＢＣＰ」の写し（下記項目が確認できる部分の抜粋で可）を添付してください。

☑ 基本方針（緊急時（災害発生時等）の対応の基本方針）［例示］ 人命（従業員・顧客）の安全を守る、顧客からの信用を守る、自社の経営を維持する、地域経済の活力を守るなど☑ 緊急時の対応体制（対応責任者、代行者 など）☑ 初動対応に関すること［例示］ 避難（避難基準・場所 など）、安否確認（対象者・確認方法 など）
状況確認体制（確認対象・担当者 など）、備蓄品の状況☑ 事業継続に関すること［例示］ 重要業務・中核事業の指定、目標復旧時間、対応戦略、対応手順 など※

該当項目に☑してください。など