認定電気工事従事者認定証申請関係書類
１．申請に必要な書類等（チェック欄を活用し、書類の漏れが無いか確認して下さい。）
ﾁｪｯｸ

第一種電気工事士試験に合格した者

左記以外の者

認定電気工事従事者認定証交付申請書（様式 5 の 2） 認定電気工事従事者認定証交付申請書□□□（手数料として４，７００円の収入印紙を貼り、割印は押さないで下さい。）（手数料として４，７００円の収入印紙を貼り、割印は押さないで下さい。）※金額に過不足が出ないようにしてください。

※金額に過不足が出ないようにしてください。

電気工事士法第４条の２第４項の認定申請書

電気工事士法第４条の２第４項の認定申請書（様式 1 の 5）

（様式 1 の 5）

第一種電気工事士試験合格証書（写し）

電気工事士免状（写し）※Ａ４用紙を使用してください。

電気主任技術者免状（写し）又は※Ａ４用紙を使用してください。
実務経験証明書（３年以上の経験）□□又は認定電気工事従事者認定講習修了証明書（正本）

本人確認書類（下記のうち、いずれか 1 部）

本人確認書類（下記のうち、いずれか 1 部）

・住民票の写し（コピー可）

・住民票の写し（コピー可）

・住所、氏名及び生年月日を確かめるに足りる書類 ・住所、氏名及び生年月日を確かめるに足りる書類（運転免許証、マイナンバーカード（表面）など） （運転免許証、マイナンバーカード（表面）など）□□※写し等は、Ａ４用紙を使用してください。

※写し等は、Ａ４用紙を使用してください。

写真１枚（縦４ｃｍ×横３ｃｍ）

写真１枚（縦４ｃｍ×横３ｃｍ）（無帽、背景無地、裏面に氏名、生年月日を記入） （無帽、背景無地、裏面に氏名、生年月日を記入）※写真の背景は、白以外でお願いします※写真の背景は、白以外でお願いします

返信用封筒（長３又は長４）

返信用封筒（長３又は長４）※返送先を記入してください。

※返送先を記入してください。

※切手は不要です。

※切手は不要です。

※実務経験証明書は、記載内容を確認しますので、事前に下書きをメールで送付してください。
（メールアドレス：bzl-qsikps@meti.go.jp）※住民票等に記載された住所が中国地方５県（鳥取県、島根県、岡山県、広島県、山口県）の場合中国四国産業保安監督部が申請窓口（下記参照）となります（四国支部では受理できません）。
〒730-0012

広島県広島市中区上八丁堀 6 番 30 号（広島合同庁舎２号館４階） 電話：082-224-5742

２．申請書等の記入上の注意事項
・申請書の住所、氏名、生年月日は本人確認書類に記載されているとおりに記入して下さい。
・書類一式を郵送する場合は、「書留又は簡易書留」により送付し、封筒の表には「認定電気工事従事者認定証交付申請書在中」と明記して下さい。
【申請先】〒760-8512
香川県高松市サンポート 3 番 33 号
高松サンポート合同庁舎 5 階
中国四国産業保安監督部四国支部 電力安全課行様式５の２（第９条の２関係）
認定電気工事従事者認定証交付申請書

収入印紙4,700 円（消印をしないこと）
年
中国四国産業保安監督部長

月日

殿
申請者

住所

(ﾌﾘｶﾞﾅ)
氏

名

電話番号
生年月日

年

月日生

電気工事士法第４条の２第１項の規定により認定電気工事従事者認定証の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
◎特種電気工事資格者認定証又は認定電気工事従事者認定証を受ける資格※

受付

１．電気工事士免状の交付を受け、実務経験を有し、かつ、経済産業大臣が定めるネオン工事に関する講習を修了した
２．経済産業大臣が定めるネオン工事に必要な知識及び技能を有するかどうかを判定するための試験に合格した
３．電気工事士免状の交付を受け、実務経験を有し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習を修了した
４．経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習の課程を修了し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に必要な知識及び技能を有するかどうかを判定するための試験に合格した
５．第一種電気工事士試験に合格した
６．第二種電気工事士免状の交付を受け、かつ、実務経験を有し又は講習を修了した
７．電気主任技術者免状の交付を受け又は旧電気事業主任技術者の資格を有し、かつ、実務経験を有し又は講習を修了した
８．上記５から７までの者と同等以上の知識及び技能を有すると認定された

欄

※経過欄

（備考）
１．この様式の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２．◎印欄、該当する事項を○で囲み、これを証明する書類を添付すること。
３．※印欄には、記入しないこと。
４．この申請書には、産業保安監督部長が住民基本台帳法第 30 条の 6 第 1 項に規定する本人確認情報の提供を受けることができないときは、住民票の写し等(有効期間又は有効期限のあるものにあつては、産業保安監督部長が提出を受ける日において有効なものに、その他のものにあつては、産業保安監督部長が提出を受ける日前六月以内に作成されたものに限る。)及び写真(この申請書提出前 6 月以内に撮影した縦 4 センチメートル、横 3 センチメートルのもので、裏面に氏名を記入すること。)を添付すること。

様式１の５（第５条の２関係）
電気工事士法第４条の２第４項の認定申請書
年
中国四国産業保安監督部長

月日

殿
申請者

住所

(ﾌﾘｶﾞﾅ)
氏
名
生年月日

年

月日生

電気工事士法第４条の２第４項の規定により認定を受けたいので、次のとおり申請します。
申請に係る認定証の種類

認定電気工事従事者認定証

電気工事に関して合格 試験の種類
した試験
資格取得年月日年

月日

電気工事士又は電気主 免状の種類
任技術者の免状
資格取得年月日

年

月日

年月日

◎
修了した講習講習の種類
電修了年月日気
電気工事士法施行規則
ネオンに関する工事
工第４条の２第１項の表
事の下欄に掲げる電気工に事の種類及びその経験関年数
す
電気工事士法施行規則
る第２条の４第１項に規資定する電気に関する工格事の経験年数
電気工作物の工事、維持又は運用に関する実務の経験年数※

受付・非常用予備発電装置に関する工事

年

年年欄

※

経

過欄

（備考）
１．この様式の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２．◎印欄の記載事項については、記載した事項を証明する書類を添付すること。
３．※印欄には、記入しないこと。
４．特種電気工事資格者の認定申請書の場合には、申請に係る認定証の種類の欄に特殊電気工事の種類も併せて記載すること。

実

務

経

験

証

明

ふりがな
氏

生年
月日

名

現 住 所

〒

現在の勤務先名の名称及び
所
在地

所在地

称

実
所属部署及び役

職

名通 算 期 間

書

期

務
間

経

験の期

間

年

月日

（TEL）

（TEL）

及

び

内

容

職

務の内

容上記のとおり、実務経験を有することを証明します。
年月日
所
法

在人

地
名

代表者氏名
電気工事業者(登録・届出)番号
記載例①－１（第一種電気工事士試験に合格し、取得する場合）
様式５の２（第９条の２関係）
認定電気工事従事者認定証交付申請書

収入印紙

4,700 円（消印をしないこと）
××年××月××日
中国四国産業保安監督部長

殿
申請者

住所○○県○○市○○×丁目×番×号(ﾌﾘｶﾞﾅ) ﾎｱﾝﾀﾛｳ
氏
名 保安 太郎
電話番号
生年月日

××年××月××日

生

電気工事士法第４条の２第１項の規定により認定電気工事従事者認定証の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
１．電気工事士免状の交付を受け、実務経験を有し、かつ、経済◎特種電気工事資格者認定
産業大臣が定めるネオン工事に関する講習を修了した証又は認定電気工事従事者認定証を受ける資格

２．経済産業大臣が定めるネオン工事に必要な知識及び技能を有するかどうかを判定するための試験に合格した
３．電気工事士免状の交付を受け、実務経験を有し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習を修了した
４．経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習の課程を修了し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に必要な知識及び技能を有するかどうかを判定するための試験に合格した
５．第一種電気工事士試験に合格した
６．第二種電気工事士免状の交付を受け、かつ、実務経験を有し又は講習を修了した
７．電気主任技術者免状の交付を受け又は旧電気事業主任技術者の資格を有し、かつ、実務経験を有し又は講習を修了した
８．上記５から７までの者と同等以上の知識及び技能を有すると※受付認定された欄※

経過欄

記載例①－２（第一種電気工事士試験に合格し、取得する場合）
様式１の５（第５条の２関係）
電気工事士法第４条の２第４項の認定申請書
××年××月××日
中国四国産業保安監督部長

殿
申請者

住所○○県○○市○○×丁目×番×号(ﾌﾘｶﾞﾅ)

ﾎｱﾝ

ﾀﾛｳ

氏

保安太郎

名

生年月日

××年××月××日

生

電気工事士法第４条の２第４項の規定により認定を受けたいので、次のとおり申請します。
申請に係る認定証の種類◎認定電気工事従事者認定証

電気工事に関して合格 試験の種類

第一種電気工事士試験

した試験

××年××月××日

資格取得年月日

電気工事士又は電気主 免状の種類
任技術者の免状
資格取得年月日修了した講習講習の種類
電修了年月日気電気工事士法施行規則
ネオンに関する工事
工
第４条の２第１項の表
事の下欄に掲げる電気工に事の種類及びその経験
関年数
す
電気工事士法施行規則
る第２条の４第１項に規資定する電気に関する工格事の経験年数
電気工作物の工事、維持又は運用に関する実務の経験年数※

受付・非常用予備発電装置に関する工事

年

年

年欄

※

経過欄

記載例②－１（第二種電気工事士免状（電気工事士免状を含む）若しくは、電気主任技術者免状（電気事業主任技術者免状を含む）を取得後、認定講習を終了して取得する場合）
様式５の２（第９条の２関係）
認定電気工事従事者認定証交付申請書

収入印紙

4,700 円（消印をしないこと）
××年××月××日
中国四国産業保安監督部長

殿
申請者

住所○○県○○市○○×丁目×番×号(ﾌﾘｶﾞﾅ)ﾎｱﾝﾀﾛｳ

氏

保安太郎

名

電話番号
生年月日

××年××月××日

生

電気工事士法第４条の２第１項の規定により認定電気工事従事者認定証の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
１．電気工事士免状の交付を受け、実務経験を有し、かつ、経済◎特種電気工事資格者認定
産業大臣が定めるネオン工事に関する講習を修了した証又は認定電気工事従事者認定証を受ける資格

２．経済産業大臣が定めるネオン工事に必要な知識及び技能を有するかどうかを判定するための試験に合格した
３．電気工事士免状の交付を受け、実務経験を有し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習を修了した
４．経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習の課程を修了し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に必要な知識及び技能を有するかどうかを判定するための試験に合格した※第二種電気工事士免状（電気工事士免状を含む）の場合
は、６へ○印５．第一種電気工事士試験に合格した
６．第二種電気工事士免状の交付を受け、かつ、実務経験を有し又は講習を修了した※電気主任技術者免状（電気事業主任技術者免状を含む）の場合は、７へ○印※

受付

７．電気主任技術者免状の交付を受け又は旧電気事業主任技術者の資格を有し、かつ、実務経験を有し又は講習を修了した
８．上記５から７までの者と同等以上の知識及び技能を有すると認定された欄※ 経過欄

記載例②－２（第二種電気工事士免状（電気工事士免状を含む）若しくは、電気主任技術者免状（電気事業主任技術者免状を含む）を取得後、認定講習を終了して取得する場合）
様式１の５（第５条の２関係）
電気工事士法第４条の２第４項の認定申請書
××年××月××日
中国四国産業保安監督部長

殿
申請者

住所○○県○○市○○×丁目×番×号(ﾌﾘｶﾞﾅ) ﾎｱﾝ
ﾀﾛｳ氏名

保安

生年月日

太郎

××年××月××日

生

電気工事士法第４条の２第４項の規定により認定を受けたいので、次のとおり申請します。
申請に係る認定証の種類

認定電気工事従事者認定証

電気工事に関して合格 試験の種類
した試験
資格取得年月日
電気工事士又は電気主 免状の種類
任技術者の免状◎修了した講習
電資格取得年月日

気
電気工事士法施行規則
工第４条の２第１項の表
事の下欄に掲げる電気工に事の種類及びその経験関年数
す
電気工事士法施行規則
る第２条の４第１項に規資定する電気に関する工格事の経験年数受付

××年××月××日

講習の種類

認定電気工事従事者認定講習

修了年月日

××年××月××日

ネオンに関する工事

・非常用予備発電装置に関する工事

年

年

電気工作物の工事、維持又は運用に関する実務の経験年数※

第二種電気工事士免状（注）

年
欄

※

経過欄

（注） 電気主任技術者免状（電気事業主任技術者免状を含む）の場合は、「第○種電気主任技術者免状」と記載すること。

記載例③－１（第二種電気工事士免状（電気工事士免状を含む）若しくは、電気主任技術者免状（電気事業主任技術者免状を含む）を取得後、３年以上の実務経験で取得する場合）
様式５の２（第９条の２関係）
認定電気工事従事者認定証交付申請書

収入印紙

4,700 円（消印をしないこと）
××年××月××日
中国四国産業保安監督部長

殿
申請者

住所○○県○○市○○×丁目×番×号(ﾌﾘｶﾞﾅ)ﾎｱﾝﾀﾛｳ

氏

保安太郎

名

電話番号
生年月日

××年××月××日

生

電気工事士法第４条の２第１項の規定により認定電気工事従事者認定証の交付を 受けたいので、次のとおり申請します。
１．電気工事士免状の交付を受け、実務経験を有し、かつ、経済◎特種電気工事資格者認定
産業大臣が定めるネオン工事に関する講習を修了した証又は認定電気工事従事者認定証を受ける資格

２．経済産業大臣が定めるネオン工事に必要な知識及び技能を有するかどうかを判定するための試験に合格した
３．電気工事士免状の交付を受け、実務経験を有し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習を修了した
４．経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習の課程を修了し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に必要な知識及び技能を有するかどうかを判定するための試験に合格した※第二種電気工事士免状（電気工事士免状を含む）の場合
は、６へ○印５．第一種電気工事士試験に合格した
６．第二種電気工事士免状の交付を受け、かつ、実務経験を有し又は講習を修了した※電気主任技術者免状（電気事業主任技術者免状を含む）の場合は、７へ○印※

受付

７．電気主任技術者免状の交付を受け又は旧電気事業主任技術者の資格を有し、かつ、実務経験を有し又は講習を修了した
８．上記５から７までの者と同等以上の知識及び技能を有すると認定された欄※ 経過欄

記載例③－２（第二種電気工事士免状（電気工事士免状を含む）若しくは、電気主任技術者免状（電気事業主任技術者免状を含む）を取得後、３年以上の実務経験で取得する場合）
様式１の５（第５条の２関係）
電気工事士法第４条の２第４項の認定申請書
××年××月××日
中国四国産業保安監督部長

殿
申請者

住所○○県○○市○○×丁目×番×号(ﾌﾘｶﾞﾅ) ﾎｱﾝﾀﾛｳ
氏

名

保安

生年月日

太郎

××年××月××日

生

電気工事士法第４条の２第４項の規定により認定を受けたいので、次のとおり申請します。
申請に係る認定証の種類

認定電気工事従事者認定証

電気工事に関して合格 試験の種類
した試験
資格取得年月日
電気工事士又は電気主 免状の種類
任技術者の免状◎
修了した講習電資格取得年月日

第二種電気工事士免状（注）××年××月××日

講習の種類

修了年月日
気
電気工事士法施行規則
ネオンに関する工事 ・ 非常用予備発電装置に関する工事
工第４条の２第１項の表事の下欄に掲げる電気工に年事の種類及びその経験関年数
す
電気工事士法施行規則
る○、○年第２条の４第１項に規資（第二種電気工事士免状（電気工事士免状を含む）の場合に記載し、定する電気に関する工格下欄には記載しない。）
事の経験年数
電気工作物の工事、維○、○年持又は運用に関する実 （電気主任技術者免状（電気事業主任技術者免状を含む）の場合に務の経験年数記載し、上欄には記載しない。）
※

受付欄

※

経過欄

（注） 電気主任技術者免状（電気事業主任技術者免状を含む）の場合は、「第○種電気主任技術者免状」と記載すること。

記載例③－３（第二種電気工事士免状（電気工事士免状を含む）若しくは、電気主任技術者免状（電気事業主任技術者免状を含む）を取得後、３年以上の実務経験で取得する場合）

実務

経験証

明書

ふりがな

けいざい

たろう

生年

氏

経済太郎

月日

○○年○○月○○日
名

現 住 所〒000-0000

現在の勤務先の名称及び所在地

名 称○○県○○市××４－５－６－１０１（℡○○電気工事株式会社

所在地〒000-0000）（℡）○○県○○市××１－２－３

実 務 経 験 の 期 間 及 び 内 容
所属部署及び役 職 名
電気工事課
係員

期間

○年○月～○月○月※免状取得日と「左記の期間中に～」から始まる文章は、記載例を参照の上、必ず記載をしてください

職 務 の 内 容（○年○月 第二種電気工事士免状取得）
左記の期間中に、一般用電気工作物及び自家用電気工作物に係る電気工事に作業者として従事（ただし、自家用電気工作物で最大電力500kw未満の需要設備については、電気工事士法施行規則第２条に定める軽微な作業に限る）した。
主な工事内容は、屋内配線工事、照明器具の取付、･････の電気工事。
（代表例）（最大電力） （従事期間）○○マンション新築屋内配線工事○○年○○月～○○年○○月○○ビル低圧配線改修工事○○年○○月～○○年○○月○○病院改築電気工事（300ｋW）○○年○○月～○○年○○月
令和○○年度 その他一般用100件、自家用10件○○○○アパート改築電気工事○○年○○月～○○年○○月○○工場内電気配線工事（930ｋW）○○年○○月～○○年○○月
令和○○年度 その他一般用120件、自家用5件※従事期間の合計が３年以上となるように、詳しく書いてください。また、年度ごとに工事件数をまとめてください。

通算期間○年○月

上記のとおり、実務経験を有することを証明します。
○○年○○月○○日
所 在 地
法 人 名
代表者氏名
電気工事業者（登録・届出）番号

印※建設業の許可番号（国土交通大臣許可（般-○）第○○号など）とは異なります。