投 票 区

名簿番号

整理番号

該当事由
特例法第１条※ 上の欄は、記入しないでください。
（選挙管理委員会使用欄）

この請求書の記載及び封筒への封入等を行うに当たっては、マスクの着用や手指衛生等により感染拡大の防止に努めてください。

特 例 郵 便 等 投 票 請 求 書
特定患者等の郵便等を用いて行う投票方法の特例に関する法律（以下「特例法」という。
）第３条第１項の規定により、第 26 回参議院議員通常選挙（※ 及び月日執行の選挙）において、次の現在する場所で郵便等による投票を行いたいので、特例法施行令第１条第１項の規定により投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。
特例郵便等投票に関する事務の円滑な実施のために必要があるときは、選挙管理委員会が保健所又は検疫所から当該事務に必要な範囲内で、請求者の情報を取得することに同意します。
令和４年月日
福智町選挙管理委員会委員長 殿フリガナ(必ず自分で書くこと)

氏名

１請求者

住所連絡先電話番号〒福岡県－（）

メール
アドレス

□ 住所と同じ
２ 現在する場所 □ 住所以外（投票用紙等を送付する所在地を明確に記載）（投票用紙等送付先） 〒－(1) 外出自粛要請又は隔離・停留の措置に係る書面（次の①～③のいずれかを選択）□ ① 感染症法による外出自粛要請に係る書面（就業制限通知書を含む）□ ② 検疫法による外出自粛要請又は隔離・停留の措置に係る書面
３ 提示（同封）□ ③ 上記の書面の提示（同封）をすることができない旨申し出ます。
する文書（必ず次の(a)及び(b)を記入）
外出自粛要請又(a)理由 □ 外出自粛要請又は隔離・停留の措置を受けたが、書面を交付は隔離・停留のされていないため措置に係る書面□ 交付された書面を紛失したための提示をするこ□ その他（）とができない特(b)保健所又は検疫所の名称（）
別の事情がある
場合の申出(2) その他の文書（該当する場合のみ選択）□ 在外選挙人証（在外選挙人名簿に登録されている選挙人の場合）□ 選挙人名簿登録証明書（選挙人名簿登録証明書の交付を受けている船員の場合）□ 南極選挙人証（南極選挙人証の交付を受けている選挙人の場合）
備考
１ 市町村の議会の議員又は長の選挙の投票用紙等を併せて請求するときは、※の後に選挙名を記載してください。
２ この請求から投票用紙等の受領までに療養場所が変わることが見込まれる場合は、請求先の選挙管理委員会に御相談ください。
３ 請求に当たっては、外出自粛要請又は隔離・停留の措置（特例法第２条第１号の外出自粛要請又は同条第２号の隔離・停留の措置）に係る書面（次のいずれかの書面）を提示（同封）してください（当該書面は、投票用紙等と併せて返送します。
）。
ア 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律による外出自粛要請に係る書面（同法施行規則第 23 条の４第１項）
イ 検疫法による外出自粛要請（同法第 14 条第１項第３号）に係る書面（同法施行規則第４条の３）
ウ 検疫法による隔離・停留の措置（同法第 14 条第１項第１号又は第２号）により宿泊施設内に収容されている者であることを検疫所長が証する書面
エ 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律による就業制限の通知に係る書面（同法第 18 条第１項）
４ 在外選挙人名簿に登録されている選挙人の場合は在外選挙人証、選挙人名簿登録証明書の交付を受けている船員の場合は選挙人名簿登録証明書、南極選挙人証の交付を受けている選挙人の場合は南極選挙人証をそれぞれ提示（同封）し、表中３(2)の該当する欄にチェックを入れてください。
５ この請求書の提出は、代理の方により行うことができます。

投 票 区

名簿番号

整理番号

該当事由
特例法第１条※ 上の欄は、記入しないでください。
（選挙管理委員会使用欄）

記載例

この請求書の記載及び封筒への封入等を行うに当たっては、マスクの着用や手指衛生等により感染拡大の防止に努めてください。

特 例 郵 便 等 投 票 請 求 書
特定患者等の郵便等を用いて行う投票方法の特例に関する法律（以下「特例法」という。
）第３条第１項の規定により、第 26 回参議院議員通常選挙（※ 及び月日執行の選挙）において、次の現在する場所で郵便等による投票を行いたいので、特例法施行令第１条第１項の規定により投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。
特例郵便等投票に関する事務の円滑な実施のために必要があるときは、選挙管理委員会が保健所又は検疫所から当該事務に必要な範囲内で、請求者の情報を取得することに同意します。
. 令和４年 ● 月 ● 日
選挙管理委員会委員長 殿

１
請求者

フリガナ

センキョ タロウ

氏名
（署名）

選挙 太郎

住所
連
絡
先必ず自分で記載（自筆）してください。

〒 ８１２ － ８５７７福岡県田川郡福智町金田●●番地

電話番号０９０（メールアドレスａｂｃ１２３ ＠ ｓａｍｐｌｅ.ｘｘ.ｊｐ□ 住所と同じ
２ 現在する場所 ☑ 住所以外（以下に記載）（投票用紙等送付先） 〒 ●●● － ●●●●

１２３４）●●マンション●号室●●●●メールアドレスを持っていれば記載してください。

連絡の取れる電話番号を記載してください。

福岡県●●市●●区●●町●丁目●番●号 ●●ホテル 書面の提示ができない場合は③を選択し、理由及び要請等

３ 提示（同封）する文書(1) 外出自粛要請又は隔離・停留の措置に係る書面（次の①～③のいずれかを選択）のあった保健所又は検疫所の名称を記載してください。
□ ① 感染症法による外出自粛要請に係る書面（就業制限通知書を含む）□ ② 検疫法による外出自粛要請又は隔離・停留の措置に係る書面☑ ③ 上記の書面の提示（同封）をすることができない旨申し出ます。
（必ず次の(a)及び(b)を記入）(a)理由 ☑ 外出自粛要請又は隔離・停留の措置を受けたが、書面を交付されていないため□ 交付された書面を紛失したため□ その他（）(b)保健所又は検疫所の名称（●●保健所）

外出自粛要請又は隔離・停留の措置に係る書面の提示をすることができない特別の事情がある場合の申出(2) その他の文書（該当する場合のみ選択）□ 在外選挙人証（在外選挙人名簿に登録されている選挙人の場合）□ 選挙人名簿登録証明書（選挙人名簿登録証明書の交付を受けている船員の場合）□ 南極選挙人証（南極選挙人証の交付を受けている選挙人の場合）

備考
１ 市町村の議会の議員又は長の選挙の投票用紙等を併せて請求するときは、※の後に選挙名を記載してください。
２ この請求から投票用紙等の受領までに療養場所が変わることが見込まれる場合は、請求先の選挙管理委員会に御相談ください。
３ 請求に当たっては、外出自粛要請又は隔離・停留の措置（特例法第２条第１号の外出自粛要請又は同条第２号の隔離・停留の措置）に係る書面（次のいずれかの書面）を提示（同封）してください（当該書面は、投票用紙等と併せて返送します。
）。
ア 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律による外出自粛要請に係る書面（同法施行規則第 23 条の４第１項）
イ 検疫法による外出自粛要請（同法第 14 条第１項第３号）に係る書面（同法施行規則第４条の３）
ウ 検疫法による隔離・停留の措置（同法第 14 条第１項第１号又は第２号）により宿泊施設内に収容されている者であることを検疫所長が証する書面
エ 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律による就業制限の通知に係る書面（同法第 18 条第１項）
４ 在外選挙人名簿に登録されている選挙人の場合は在外選挙人証、選挙人名簿登録証明書の交付を受けている船員の場合は選挙人名簿登録証明書、南極選挙人証の交付を受けている選挙人の場合は南極選挙人証をそれぞれ提示（同封）し、表中３(2)の該当する欄にチェックを入れてください。
５ この請求書の提出は、代理の方により行うことができます。