社会保険審査会裁決集
平成２７年版（厚生労働省保険局総務課社会保険審査調整室資料）

裁決番号目次裁決書本文
健康保険関係
傷病手当金 ／ 療養費 ／ 被保険者資格・標準報酬
厚生年金保険老齢給付 ／ 障害給付 ／ 遺族給付 ／ 被保険者資格・標準報酬 ／ その他
健康保険・厚生年金保険共通
保険料
国民年金関係
障害給付 ／ 遺族給付 ／ 保険料 ／ その他

榊原社労士事務所（平成２９年５月作成）

注意事項
この裁決集は、すでに頒布しました平成26年版その他の旧年版と同様、担当行政庁より適法に入手した行政文書です。
担当行政庁が、内部用参考資料として個人情報等に配慮して編集し、１冊にまとめた行政文書です。
担当行政庁は、平成27年の１年の主要な裁決を１冊に編みました。１年間の全裁決を掲載しているものではありません。
平成18年版まで掲載していた「裁決要旨」や「原処分行政庁」、「当事者」の記載を取りやめ、さらに「審査資料」や「事実認定」の詳細を省略した点は平成19年版と同じです。
これらのことから、平成18年版より各裁決の判断過程の透明性が低下し、活用しにくくなっているかもしれません。さらに個別裁決事案の詳細を知りたい場合にはそれぞれの裁決書を入手する必要があるかもしれません。あらかじめご承知ください。
当事務所では、表紙ページまたは左側しおりから裁決書本文各項目とびらへのリンクを設定して利用の便を図りました。
◆
ご利用に当たって、次の点に同意頂いたものとして頒布します。よろしくお願い致します。
① 当資料は、担当行政庁が編集・作成した行政文書です。ご利用は購入者ご自身の責任でお願いします。当所では当資料を利用したことによる個々の問題についての責任を負いません。
② 当資料はPDF形式ファイルであり、印刷は可能です。PDFファイルの取扱いに関する疑問は、関係アプリケーションソフトのマニュアルをご参照頂くなど、ご自身にてご対応ください。当所からのサポートは致しません。
なお、一般に、PDF関係アプリケーションソフトと、パソコンのOSまたはプリンタドライバとの関係で、ごくまれに多数ページの一括印刷ができない場合があるようです。その際には、ページ指定印刷で、数枚ずつ印刷してください。
③ 当資料PDFファイルのご利用は、購入されたご本人に限らせて頂きます。従って、当資料PDFファイルの第三者への無断コピー配布等はなさらないでください。

◆
厚生労働省の「社会保険審査会」のホームページについて。
http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/shinsa/syakai/index.html
上記アドレスから「社会保険審査会」のホームページが閲覧できます。組織概要、審査制度解説に加え、取扱状況と主な裁決例も掲載されています。
長年公開を要求してきた方々の努力のたまものでしょう。関係職員みなさんのご尽力を評価しつつ、今後の更なる充実と、裁決の全件公開を求めます。
◆最後に、労働保険審査会ではそのホームページで平成26年以降のすべての裁決事例の要旨を公開しています。行政不服審査の判断は、行政運営の公正の確保と透明性の向上を図り国民の権利利益の保護に資するため、積極的な公表があるべき姿と考えます。社会保険審査会の全裁決事案についても同様です。賛同して頂ける方は、関係行政庁に対し、さらなる積極的な公表を要請するなど、できる範囲でのご協力をお願いします。
以上2017 年 5 月 榊原社労士事務所 榊原 悟志

社会保険審査会裁決集
平成２７年版

厚生労働省保険局総務課
社会保険審査調整室

社会保険審査会裁決集
平成 27 年版
総 目 次

健康保険関係
傷病手当金･･･････････････････････････

1

療養費･･･････････････････････････････ 25
被保険者資格・標準報酬･･･････････････ 51
厚生年金保険関係
老齢給付･････････････････････････････ 61
障害給付･････････････････････････････ 79
遺族給付･････････････････････････････ 259
被保険者資格・標準報酬･･･････････････ 293
その他･･･････････････････････････････ 303
健康保険・厚生年金保険共通
保険料･･･････････････････････････････ 311

国民年金関係
障害給付･････････････････････････････ 317
遺族給付･････････････････････････････ 429
保険料･･･････････････････････････････ 437
その他･･･････････････････････････････ 441

健 康 保 険 関 係
傷病手当金
平成２６年（健）第４７８号

平成２７年２月２７日裁決……………………………… 3

平成２６年（健）第６０８号

平成２７年３月３１日裁決……………………………… 7

平成２６年（健）第７９１号

平成２７年５月２９日裁決……………………………… 11

平成２６年（健）第８２３号

平成２７年７月３０日裁決……………………………… 14

平成２６年（健）第９５８号

平成２７年７月３０日裁決……………………………… 17

平成２６年（健）第１４７０号

平成２７年１０月３０日裁決…………………………… 22

療養費
平成２６年（健）第４２８号

平成２７年２月２７日裁決……………………………… 27

平成２６年（健）第４５８号

平成２７年２月２７日裁決……………………………… 31

平成２６年（健）第８０８号

平成２７年７月３０日裁決……………………………… 34

平成２６年（健）第１０６６号

平成２７年８月２８日裁決……………………………… 39

平成２７年（健）第１５１号

平成２７年１０月３０日裁決…………………………… 43

平成２７年（健）第２２０号

平成２７年１１月２７日裁決…………………………… 46

被保険者資格・標準報酬
平成２４年（船）第４２号

平成２７年５月２９日裁決……………………………… 53

平成２６年（健）第１２３７号

平成２７年１２月２５日裁決…………………………… 57－ 目1 －

厚生年金保険
老齢給付
平成２６年（厚）第４８６号

平成２７年２月２７日裁決……………………………… 63

平成２６年（厚）第５５０号

平成２７年３月３１日裁決……………………………… 66

平成２６年（厚）第６３８号

平成２７年６月２９日裁決……………………………… 69平成２６年（厚）第６９８号

平成２７年２月２７日裁決……………………………… 72

平成２６年（厚）第８４２号

平成２７年６月２９日裁決……………………………… 75

障害給付
平成２６年（厚）第２４０号

平成２７年２月２７日裁決……………………………… 81

平成２６年（厚）第２７６号

平成２７年３月３１日裁決……………………………… 87

平成２６年（厚）第３００号

平成２７年２月２７日裁決……………………………… 90

平成２６年（厚）第３７８号

平成２７年２月２７日裁決……………………………… 95

平成２６年（厚）第４１７号

平成２７年５月２９日裁決……………………………… 99

平成２６年（厚）第４７３号

平成２７年３月３１日裁決…………………………… 102

平成２６年（厚）第５３６号

平成２７年５月２９日裁決…………………………… 106

平成２６年（厚）第６０６号

平成２７年６月２９日裁決…………………………… 110

平成２６年（厚）第６２６号

平成２７年６月２９日裁決…………………………… 116

平成２６年（厚）第７０３号

平成２７年６月２９日裁決…………………………… 119

平成２６年（厚）第７４０号

平成２７年２月２７日裁決…………………………… 123

平成２６年（厚）第７６６号

平成２７年３月３１日裁決…………………………… 127

平成２６年（厚）第７７２号

平成２７年１２月２５日裁決………………………… 134

平成２６年（厚）第７８７号

平成２７年７月３０日裁決…………………………… 138

平成２６年（厚）第８３０号

平成２７年６月２９日裁決…………………………… 141

平成２６年（厚）第８４８号

平成２７年４月２７日裁決…………………………… 148－ 目2 －平成２６年（厚）第８５６号

平成２７年６月２９日裁決…………………………… 152

平成２６年（厚）第８５８号

平成２７年１１月２７日裁決………………………… 157

平成２６年（厚）第８７８号

平成２７年８月２８日裁決…………………………… 161

平成２６年（厚）第８９２号

平成２７年９月３０日裁決…………………………… 167

平成２６年（厚）第９３１号

平成２７年６月２９日裁決…………………………… 172

平成２６年（厚）第９６８号

平成２７年６月２９日裁決…………………………… 175

平成２６年（厚）第１０４０号

平成２７年８月２８日裁決…………………………… 180

平成２６年（厚）第１０６８号

平成２７年９月３０日裁決…………………………… 186

平成２６年（厚）第１０７８号

平成２７年１０月３０日裁決………………………… 190

平成２６年（厚）第１１３２号

平成２７年９月３０日裁決…………………………… 198

平成２６年（厚）第１２２０号

平成２７年１０月３０日裁決………………………… 202

平成２６年（厚）第１２７３号

平成２７年９月３０日裁決…………………………… 209

平成２６年（厚）第１２８１号

平成２７年１０月３０日裁決………………………… 214

平成２６年（厚）第１３２６号

平成２７年８月２８日裁決…………………………… 217

平成２６年（厚）第１３４８号

平成２７年１１月２７日裁決………………………… 223

平成２６年（厚）第１３５３号

平成２７年７月３０日裁決…………………………… 230

平成２６年（厚）第１３８８号

平成２７年１０月３０日裁決………………………… 232

平成２７年（厚）第９０号

平成２７年１０月３０日裁決………………………… 236

平成２７年（厚）第１０８号

平成２７年１２月２５日裁決………………………… 242

平成２７年（厚）第１７０号

平成２７年１１月２７日裁決………………………… 246

平成２７年（厚）第２１０号

平成２７年１１月２７日裁決………………………… 252

遺族給付
平成２６年（厚）第１４８号
平成２６年（厚）第６８８号

平成２７年２月２７日………………………………… 261

平成２６年（厚）第２１８号

平成２７年２月２７日………………………………… 264

平成２６年（厚）第５７６号

平成２７年２月２７日………………………………… 267－ 目3 －平成２６年（厚）第６１６号

平成２７年２月２７日………………………………… 269

平成２６年（厚）第９１３号

平成２７年５月２９日………………………………… 272

平成２６年（厚）第９９１号

平成２７年９月３０日………………………………… 275

平成２６年（厚）第１０７２号

平成２７年１０月３０日……………………………… 279

平成２６年（厚）第１１６６号

平成２７年８月２８日………………………………… 282

平成２６年（厚）第１１８０号

平成２７年７月３０日………………………………… 287

平成２７年（厚）第２６号

平成２７年１０月３０日……………………………… 290

被保険者資格・標準報酬
平成２４年（厚）第８１４号

平成２７年１１月２７日……………………………… 295

平成２６年（厚）第１３４６号

平成２７年９月３０日………………………………… 299

その他
平成２６年（厚）第７０号

平成２７年２月２７日………………………………… 305

平成２６年（厚）第１４８２号

平成２７年９月３０日………………………………… 307

健康保険・厚生年金保険共通
保険料
平成２６年（健厚）第７９８号

平成２７年７月３０日………………………………… 313－ 目4 －

国 民 年 金 関 係
障害給付
平成２６年（国）第１０６号

平成２７年１月３０日………………………………… 319

平成２６年（国）第３１７号

平成２７年２月２７日………………………………… 324

平成２６年（国）第３２３号

平成２７年６月２９日………………………………… 330

平成２６年（国）第４５５号

平成２７年２月２７日………………………………… 334

平成２６年（国）第４７５号

平成２７年３月３１日………………………………… 338

平成２６年（国）第４８３号

平成２７年６月２９日………………………………… 338

平成２６年（国）第５００号

平成２７年３月３１日………………………………… 349

平成２６年（国）第５６６号

平成２７年６月２９日………………………………… 353

平成２６年（国）第５７６号

平成２７年５月２９日………………………………… 357

平成２６年（国）第５７８号

平成２７年７月３０日………………………………… 359

平成２６年（国）第６２３号平成２７年４月２７日………………………………… 365

平成２６年（国）第６８０号

平成２７年５月２９日………………………………… 371

平成２６年（国）第６８５号

平成２７年５月２９日 ……………………………… 375

平成２６年（国）第７２１号

平成２７年４月２７日………………………………… 378

平成２６年（国）第７６３号

平成２７年６月２９日………………………………… 382

平成２６年（国）第７８５号

平成２７年６月２９日………………………………… 388

平成２６年（国）第７９７号

平成２７年６月２９日………………………………… 392

平成２６年（国）第８７３号

平成２７年６月２９日………………………………… 395

平成２６年（国）第８９５号

平成２７年７月３０日………………………………… 398

平成２６年（国）第１０１３号

平成２７年１０月３０日……………………………… 400

平成２６年（国）第１１４３号

平成２７年１０月３０日……………………………… 405

平成２６年（国）第１１７６号

平成２７年１２月２５日……………………………… 410

平成２７年（国）第６２号

平成２７年１１月２７日……………………………… 418

平成２７年（国）第１３０号

平成２７年１０月３０日……………………………… 422－ 目5 －

遺族給付
平成２６年（国）第６９８号

平成２７年３月３１日………………………………… 431

平成２６年（国）第８５３号

平成２７年６月２９日………………………………… 433

保険料
平成２６年（国）第８６１号

平成２７年９月３０日………………………………… 439

その他
平成２６年（国）第５８８号

平成２７年５月２９日………………………………… 443

平成２６年（国）第６１３号

平成２７年９月３０日………………………………… 446

平成２６年（国）第９６８号

平成２７年６月２９日………………………………… 449－ 目6 －

健 康 保 険 関 係

傷－1－

病

手当金平成２６年（健）第４７８号
平成２７年２月２７日裁決
主文
全国健康保険協会○○支部長が、平成○年○月○日付で、再審査請求人に対してした、後記理由欄第２の３記載の原処分①を取り消す。
その余の本件再審査請求を棄却する。
理由
第１ 再審査請求の趣旨
再審査請求人（以下「請求人」という。
）の再審査請求の趣旨は、健康保険法（以下「法」という。
）による傷病手当金（以下、単に「傷病手当金」という。
）の支給を求めるということである。
第２ 再審査請求の経過
１ 請求人は、不眠症、男性更年期障害（疑い）等（以下「既決傷病」という。
）の療養のため、平成○年○月○日から同年○月○日までの期間（以下「既支給期間①」という。
）、及び、平成○年○月○日から同年○月○日までの期間（以下「既支給期間②」といい、既支給期間①と併せて、「既支給期間」という。
）について、労務不能であったとして、傷病手当金を受給していた。
２ 請求人は、双極性障害（以下「本件請求傷病」という。
）の療養のため、平成○年○月○日から同月○日までの期間（以下「本件請求期間①」という。
）について、同月○日（受付）、同月○日から平成○年○月○日までの期間（以下「本件請求期間②」といい、本件請求期間①と併せて、「本件請求期間」という。
）について、平成○年○月○日（受付）、全国健康保険協会○○支部長（以下「本件支部長」という。
）に対し、これらの期間においても労務不能であったとして傷病手当金の支給を申請した。
更に、請求人は、本件請求傷病の療養のため、本件請求期間と同一期間（以下「重複請求期間」という。
）について、平成○年○月○日（受付）、本件支部長に対し、労務不能であったとして傷病手当金の支給を、重ねて申請した。
３ 支部長は、平成○年○月○日付で、請求人に対し、本件請求期間①及び②について、それぞれ「法定給付期間（１年６ヵ月）を超えた請求であるため。平成○年○月○日まで受給されていた傷病の関連継続と認められたため。法定給付期間は平成○年○月○日です。
」という理由により傷病手当金を支給しない旨の２個の処分（以下「併せて原処分①」という。
）をした。
また、支部長は、平成○年○月○日付で、請求人に対し、重複請求期間について、「法定給付期間（１年６ヵ月）を超えた請求であるため。平成○年○月○日まで受給されていた傷病の関連継続と認められたため。法定給付期間は平成○年○月○日です。
」という理由により傷病手当金を支給しない旨の処分（以下「原処分②」といい、「原処分①」と併せ、便宜上、「原処分」という。
）をした。
４ 請求人は、原処分を不服として、標記の社会保険審査官（以下「審査官」という。
）に対する審査請求を経て、当審査会に対し、再審査請求をした。
第３ 当審査会の判断
１ 傷病手当金の支給について、法第９９条第１項は「被保険者（……）が療養のため労務に服することができないときは、その労務に服することができなくなった日から起算して３日を経過した日から労務に服することができない期間、傷病手当金……を支給する。
」と定めており、また、同条第２項は「傷病手当金の支給期間は、同一の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病に関しては、その支給を始めた日から起算して１年６月を超えないものとする。
」と規定している。
２ 本件の場合、既決傷病と本件請求傷病とは継続する同一傷病であるとする前提
で、傷病手当金の支給満了日は平成○年○月○日であり、本件請求期間及び重複請求期間は、法定給付期間（１年６か月）－3－を超えた請求であるので、傷病手当金を不支給とした原処分に対し、請求人は、本件請求傷病と平成○年○月○日まで受給していた既決傷病は別傷病でとあるしているのであるから、本件の問題点は、本件請求期間及び重複請求期間に係る本件請求傷病と既決傷病とは同一疾病又はこれにより発した疾病（以下、便宜上「同一関連傷病」という。
）と認められるかどうかということになる。
３ 同一関連傷病かどうかについて判断する。
同一関連傷病かどうかについては、前と後の傷病の間に、相当因果関係がある
場合に、前と後の傷病は同一関連傷病であるということがいえる。そして、相当因果関係とは、一般の人が常識的に考えて、ある事実と結果との間に、ある事実からそのような結果が生じるのが通常であるといえる関係をいうものであり、そのような考え方の上にたって、前の疾病がなかったならば後の疾病が生じなかったであろうと認められる場合は、前後の傷病の間には相当因果関係があるとして、前後の傷病を同一関連傷病として取り扱うのが相当と判断されるところ、本件についてこれをみると、次のとおりである。
請求人に係る健康保険傷病手当金支給
申請書の療養担当者が意見を記入するところ欄（以下「医師意見欄」という。
）（ａ病院（以下「ａ病院」という。
）
・Ａ医師（以下「Ａ医師」という。
）作成の平成○年○月○日付本件請求期間①に係るもの、Ａ医師作成の平成○年○月○日付本件請求期間②に係るもの、Ａ医師作成の同年○月○日付重複請求期間③に係るもの。
）によれば、療養の給付開始年月日（初診日）は平成○年○月○日、傷病名は本件請求傷病とされた上で、本件請求期間①及び本件請求期間②に係る医師意見欄には、「主たる症状および経過」「治療内容、検査結果、療養指導」等として、気分の憂うつ、意欲の低下を認め、薬物療法及び精神療法を行っており、「症状経過か－4－らみて従来の職種について労務不能と認められた医学的な所見」として、著しい意欲低下のため、就労は困難と判断される（本件請求期間①）、又は、困難である（本件請求期間②）とされ、重複請求期間に係る医師意見欄をみると、「主たる症状および経過」「治療内容、検査結果、療養指導」等として、男性生殖器障害特に男性更年期障害（Ｎ５０８）とは全く異なり、精神疾患としての双極性障害・中等度のうつ病エピソード（Ｆ３１３）の状態にあり、著しい意欲の低下、苛々感、焦燥感、抑うつ気分、希死念慮、自傷行為を認め、薬物療法及び精神療法を行っており、「症状経過からみて従来の職種について労務不能と認められた医学的な所見」として、労務不能を認めた期間においても、精神症状は増悪傾向にあり、自傷行為等の行動化の危険性を鑑みても従来の労務はほぼ不可能であると判断されると記載されている。
また、Ａ医師作成の平成○年○月○日付診断書をみると、病名は本件請求傷病とされた上で、男性生殖器障害、特に男性更年期障害とは異なり、双極性障害、中等度のうつ病エピソードの診断名であり、意欲低下、苛々感、抑うつ気分、希死念慮、自傷行為を認め、現在就労不能な状態と判断されている。
そうして、請求人に係る平成○年○月分から平成○年○月分までの期間（以下「本件検討期間」という。
）についてのａ
病院作成の診療報酬明細書及び本件検討期間のｂ薬局ｃ店作成の調剤報酬明細書によれば、請求人は、診療開始日を平成○年○月○日とする下垂体性男子性腺機能低下症、診療開始日を同年○月○日とする不安神経症、診療開始日を同年○月○日とする男性更年期障害などの傷病によりａ病院を定期的に通院しており、平成○年○月当時の薬物療法の内容をみると、不安神経症、男性更年期障害に対し、ベンゾジアゼピン（チエノジアゼピン）系抗不安薬（短時間型）のエチゾラム錠、非ベンゾジアゼピン系睡眠薬（極短時間型）のゾルビデム酒石酸塩錠が投与されており、これら２種類の抗不安薬、睡眠薬は、その後も中断することなく平成○年○月まで継続して処方されているが、平成○年○月からは、抗不安薬、睡眠薬に加えて、新たにノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬（リフレックス錠）が追加処方されており、さらに、同年○月から躁病、躁うつ病の躁状態に対する保険適用のある炭酸リチウム製剤気分安定薬（リーマス錠）が開始され、それは平成○年○月まで継続して処方され、また、同年○月には、双極性障害における気分エピソードの再発・再燃抑制に保険適用のある神経系に作用する薬剤（新世代薬）のラミクター
ル２５ｍｇ錠が処方されていることが認められる。
なお、既決傷病について、ａ病院Ｂ医師作成の平成○年○月○日及び同年○月○日付の各医師意見書欄をみるに、傷病名として、肝機能障害、高尿酸血症、高血圧、不眠症と併せ、既決傷病の男性更年期障害が掲げられ、発病または負傷の年月日を平成○年○月○日、（平成○年○月○日付）及び平成○年○月○日（平成○年○月○日付）発病または負傷の原因を不詳、労務不能と認めた期間を、それぞれ、平成○年○月○日から同月○日まで（平成○年○月○日付）、及び同年○月○日から同月○日まで（平成○年○月○日付）とした上で、労務不能と認めた期間中における「主たる症状及び経過」「治療内容、検査結果、療養指導」等は、平成○年○月頃より上記疾患で通院加療中であり、現在も継続精査加療中であるとされ、「症状経過からみて従来の職種について労務不能と認められた医学的な所見」には、「現在上記疾患で通院加療中であり、全身倦怠感、頭痛あり、ｂ大学ｃ科に通院中である。易疲労性であり、高血圧不安定あり、就労不可と考える。
」（平成○年○月○日付）、現在上記疾患で通院加療中であり、血圧不安定、不眠症等の不安神経症あり、現在就労不可と考－5－える。
」（平成○年○月○日付）と記載されている。
以上の各資料によれば、請求人は、平
成○年○月頃より男性更年期障害、不安神経症、高血圧、不眠症などの傷病で通院しており、不安・睡眠障害に対して短時間型ないし極短時間型の抗不安薬、睡眠薬の投与を受けていたが、平成○年○月頃からは、うつ病・うつ状態に保険適用を有するノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動薬のリフレックス錠が追加され、同月○月からは、躁うつ病（双極性障害）の躁状態に効果のあるリーマス錠、ラミクタール錠が新たに処方されていることから判断すると、請求人は、それまで不安、不眠などの不定愁訴を中心とするいわば神経症圏の病態が継続していたが、平成○年○月頃から、神経症圏の病態が著しく変化し、新たに精神病としてのうつ病・うつ状態、躁状態が加わり、躁うつ病（双極性障害）の精神病の病態になったものと認めることができる。この判断は、従来の男性生殖器障害である男性更年期障害とは全く異なるうつ相と躁相を併せ持つ双極性障害、中等度うつ病エピソードの診断名となり、意欲の低下、苛々感、抑うつ気分、希死念慮、自傷行為を認め、現在就労不能な状態にあるとするＡ医師の意見とも矛盾しない。
そうすると、請求人の本件請求期間及び重複請求期間に係る本件請求傷病は、診療報酬明細書上には双極性障害ないしは躁うつ病の傷病名を見いだすことはできないにしても、精神医学的観点から、これまで持続してきた神経症圏とは異なる精神病の病態を有する本件請求傷病が、新たに発症したとするのが相当であり、既決傷病と本件請求傷病を連続する同一関連傷病と認めることはできず、これらは相当因果関係のない別傷病と判断することができる。したがって、本件請求期間について傷病手当金を支給しないとした原処分①は相当ではない。しかして、健保法上、同じ傷病の療養のため労務不能であったとして、同一の期間について、重ねて傷病手当金を受給することができるとする規定はないから、本件請求期間について傷病手当金を支給すべきものと判断される本件においては、重複請求期間について傷病手当金を支給しないとした原処分②は結論において相当である。
４ そうすると、原処分①は相当ではないから、これを取り消し、その余の再審査請求は理由がないから、これを棄却することとして、主文のとおり裁決する。

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