令和２年度 二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金

水素を活用した社会基盤構築事業「地域再エネ水素ステーション保守点検事業」
応募申請書作成について
令和２年５月
公益財団法人北海道環境財団

目次
１ . 応募に必要な資料
２ . 様式１・２・３の入力ファイルの概要
３ . ア【様式1】応募申請書
４ . ア（別紙1）暴力団排除に関する誓約事項
５ . イ【様式2】実施計画書
６ . イ【添付1-1】地図・仕様書・見取り図等
７ . イ【添付1-2】その他（根拠資料）
８ . ウ【様式3】経費内訳
９ . ウ【添付2-1】見積書又は積算書・見積内訳
10 . 応募方法
1１ . 応募に必要な資料
応募に必要な資料として、以下の資料が必要となります。
ア

様式1
別紙1
様式2イ

暴力団排除に関する誓約事項
実施計画書

添付1－1－1

地図

添付1－1－2

機器仕様書

添付1－1－3

見取り図

添付1－1－4

図面

添付1－1－5水素ステーション導入時の交付申請書に添付された実施計画書（写し）添付1－2

その他（根拠資料）

様式3
ウ

応募申請書

経費内訳

添付2－1－1

見積書

添付2－1－2

見積内訳

エ資料1

組織概要・定款又は寄附行為

オ資料2

直近2期 貸借対照表・損益計算書

カ資料3

行政機関から通知された許可書等の写し ※該当の場合のみ
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２ . 様式１・２・３の入力ファイルの概要 （1/2）
応募用紙は１つのエクセルファイルで構成されています。
応募事業のファイル構成であるか確認のうえ、ご利用ください。
【様式1】 応募申請書【様式2】 実施計画書

応募する事業の名称であるか確認してください。

【様式3】 経費内訳

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２ . 様式１・２・３の入力ファイルの概要 （2/2）
事業の様式は、以下のとおりです。

補助事業

補助率

上限

応募申請書

実施計画書

経費内訳

地域再エネ水素ステーション保守点検事業

2／３

２２０万円

様式１様式２様式３

保守点検
H2Hosyu4３ . ア 【様式1】 応募申請書【様式１】番号年月

公益財団法人北海道環境財団理事長

小林三樹

文書管理番号がない場合は削除日

日付をご記入ください。

殿住所

法人

名

代

表名印
印

代表社印を押印のうえ、提出ください。

令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業)
地域再エネ水素ステーション保守点検事業 応募申請書

標記について、以下の必要書類を添えて申請します。

１．実施計画書【様式２】と記載の根拠資料
２．経費内訳【様式３】と記載の根拠資料
３．応募者の業務概要及び定款又は寄附行為
４．応募者の経理状況説明書（直近２決算期の貸借対照表及び損益計算書）
５．その他参考資料【様式2】で記載いただく内容が【様式1】に転記されます。
(【様式1】上での記入は不要）

注意（担当者欄）
郵便番

住所
役

号 ： 〒所：属部職

氏

署：
名：名：

ＴＥ

ＦＡ

Ｌ：
Ｘ：

Ｅ－mail ：5

４ . ア （別紙1）暴力団排除に関する誓約事項日付をご記入ください。

あるいは共同事業者

印【様式1】に記載の事業実施の代表者を記載ください。
代表社印を押印のうえ、提出ください。

※共同事業者も提出必要※地方公共団体の提出は不要

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５ . イ 【様式2】 実施計画書 （1/5）
『項目』『記入するセル』※実際に入力するセル『記入すべき内容について』※左記記入欄に記入すべき内容の説明及び注意点

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５ . イ 【様式2】 実施計画書 （2/5）
・着色セルに必要事項を記入してください。（空欄がないようすべてに記入してください）
・数値入力欄には“半角”で記入してください。
・「様式2」ワークシートは、他のシートとの間で情報相互利用していますので、ワークシートへの取り出し等編集しないでください。

様式2の【事業実施の代表者】及び【事業の窓口となる方】のセルは様式1の申請者及び担当者欄に転記されます。

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５ . イ 【様式2】 実施計画書 （3/5）
記入欄には、項目の概略内容がわかるように記載してください。

項目に合った「概略内容」を記入する。
記入した根拠・詳細・参考資料などを添付する。
・・・【添付1-1-2】 機器仕様書 参照

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５ . イ 【様式2】 実施計画書 （4/5）
根拠資料等を添付した場合の記入の仕方について、※様式の欄には、参照先が判るように記入してください。
※別紙は（インデックス）をつけてください。（資料番号も記載してください）例）【添付1-2-〇】（資料番号ｘｘ）参照

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５ . イ 【様式2】 実施計画書 （印刷時の注意事項）(5/5)
印刷プレビュー画面で、横幅がＡ４サイズに収まっていることを確認して印刷してください。
（記入説明部分の印刷は不要です。）

印刷時に文章が途中で切れていないか確
認のうえ、文字切れがある場合はセルの高さを調整してください。

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６ . イ 【添付1-1】 地図・仕様書・見取り図等 （1/2）
機器の詳細等（仕様書、見取り図、ほか）を添付してください。
【添付1-1-2】【添付1-1-3】【添付1-1-4】【添付1-1-5】
実 施 計 画 書

（ 水素ステーション導入時の交付申請書に添付した実施計画書 ）12

６ . イ 【添付1-1】 地図・仕様書・見取り図等 （2/2）
・事業実施地域の地図

広域・Ａ４ １～２枚程度・事業を実施する場所（広域・詳細）がわかるようにしてください。
詳細実施場所

地図
事業所配備・設置
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７ . イ 【添付1-2】 その他（根拠資料） （1/10）
・ＣＯ２削減効果（1/2）○ＦＣＶ等の年間走行距離等の目標値及び年間CO２排出削減量を記入（地域再エネ水素ステーション導入時の交付申請書に記載された目標（計画）。
燃料電池フォークリフトの場合は、稼働時間等を記入）○令和２年４月～申請の前月までの目標と実績（月別に記載）○今年度及び過年度の実績等に基づきＦＣＶ等の年間走行距離等の推計値を記入※年間走行距離等の推計値が目標値を達成していることが条件です。
（地域再エネ水素ステーション導入時の交付申請書に記載された目標（計画））○必要に応じて別紙による詳細の記述を可とする。記入欄には、別紙の資料番号を記入してください。
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７ . イ 【添付1-2】 その他（根拠資料） （2/10）
・ＣＯ２削減効果（2/2）①地域再エネ水素ステーション導入時の交付申請書に記載された目標値（走行距離等、CO2削減量）を記入②4月～申請の前月までの実績値を記入③4月～申請の前月までの実績値等をもとに年間の推計値を記入

注意※走行距離等の年間目標について
地域再エネ水素ステーション導入時の交付申請に添付された実施計画書（写し）を添付してください。

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７ . イ 【添付1-2】 その他（根拠資料） （3/10）
・水素製造に係る電力量（1/3）
水素が製造される際に要する電力の全量相当分が再生可能エネルギーで賄われていることが条件です。
（「水素が製造される際に要する電力」とは、プレクーラーなど付帯設備を含めた水素ステーション全体の電力をいう。）
再生可能エネルギー発電電力量＞水素ステーション消費電力量○再生可能エネルギー発電設備の仕様（容量）を記入（ｋｗｈ）○再生可能エネルギー発電量及び水素ステーションの電力量を記載する。
令和２年４月～申請の前月までの実績（月別に記載）○今年度及び過年度の実績等に基づき年間の推計値を記入
年間発電電力量見込と年間消費電力量見込○再エネ発電電力量及び水素ステーション消費電力量の計測方法を記入（電力計にて実績が計測できるか。）
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７ . イ 【添付1-2】 その他（根拠資料） （4/10）
・水素製造に係る電力量（2/3）○再生可能エネルギー電力が不足する場合の対応策を記入してください。
①再エネ発電設備の増設②余剰電力がある既設再エネ発電設備の発電量を補填③グリーン電力・非化石証書等を使用し、超過見込分を購入※対応策の確認・証明ができる資料等を添付してください。
○必要に応じて別紙による詳細の記述を可とする。記入欄には、別紙の資料番号を記入してください。

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７ . イ 【添付1-2】 その他（根拠資料） （5/10）
・水素製造に係る電力量（3/3）②4月～申請の前月までの再エネ発電電力量及び水素ステーション消費電力量の実績値を記入③再エネ電力の年間発電電力量見込①再エネ電力設備の種別・能力（新設・既設）

注意※
発電量＞消費量④水素ステーショ
ンの年間消費電力量見込⑤計測方法を記入⑥再エネ発電電力量が不足する場合は、その対応策を記入

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７ . イ 【添付1-2】 その他（根拠資料） （6/10）
・電力関連添付資料
ＦＣＶ走行距離及び発電電力量・消費電力量の根拠となる資料を別紙にて添付してください
・水素ステーション導入時の交付申請に添付された実施計画書(写し）・ＦＣＶ走行管理簿（走行距離の確認できる物）
・発電電力量データ（日別・月別）
・水素ステーション水素製造量（日別・月別）
・水素ステーション消費電力量（日別・月別）
・発電電力量及び消費電力量の計測方法

・既設再エネ発電設備の余剰電力量を証明するもの（売電状況など）
・再エネ電気を購入する予定の確約書（誓約書など）
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７ . イ 【添付1-2】 その他（根拠資料） （7/10）
・重要：既設再エネ発電設備の場合（1/4）
既設再エネ電力 余剰電力なし⇒ 再エネ電気の購入が必要
当事業において工場・事業所全体で使用している既設再エネ発電設備を水素ステーションの電力として使用することとしている場合で、その発電電力に余剰が確認できない場合は、全量再エネ電気の購入等の対応が必要となります。

※交付申請時に購入したことが分かる証書の写しを添付する必要があります。
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７ . イ 【添付1-2】 その他（根拠資料） （8/10）
・重要：既設再エネ発電設備の場合（2/4）参考
原則：既設再エネ電力設備に余剰電力があり、水素ステーションの電力を再エネ電力で賄うことが出来ること。

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７ . イ 【添付1-2】 その他（根拠資料） （9/10）
・重要：既設再エネ発電設備の場合（3/4）参考
既設再エネ電力設備の余剰電力が不足している為、水素ステーションの電力を再エネ電力で賄うことが出来ない。

注意

不適当な例-１22

７ . イ 【添付1-2】 その他（根拠資料） （10/10）
・重要：既設再エネ発電設備の場合（4/4）参考
既設再エネ電力設備の余剰電力が無い為、水素ステーションの電力を再エネ電力で賄うことが出来ない。

注意

不適当な例-2
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８ . ウ 【様式3】 経費内訳
経費内訳の記入は以下を参照してください
地域再エネ水素ステーション保守点検事業に要する経費内訳

総事業費は、見積書等の総額を記入

補助対象経費の合計金額が転記されます。

寄付金その他の収入は、0円であれば「０」と記入。

着色セルのみに数値入力・記入してください。
（無色セルは自動計算されますが、必ず数値は確認してください。）

経費区分・費目は、プルダウンリストから「業務費」を選択してください。
補助対象経費の合計金額が表示されます。

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９ . ウ 【添付2-1】 見積書又は積算書・見積内訳【様式3】経費内訳に記載した金額の根拠が判る見積書・見積内訳を添付してください。
【添付2-1-2】【添付2-1-1】〇〇株式会社様
株式会社△△

印

内訳書

見積書
発行日：XXXX年XX月XX日
件

名：水素ｽﾃｰｼｮﾝ保守点検費用

見積有効期限：2020年XX年XX月XX日
総額：〇〇〇,〇〇〇,〇〇〇円
（税抜き）

見積書

見積金額の詳細にあたる内訳

応募申請時に有効な見積書であること

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10 . 応募方法 （1/2）
・応募資料

記入

【様式１】
応募申請書

関【す別印る紙
誓１約】
押印
事暴
項力印団排
除押印に○○○○―○※地方公共団体を除く

エ【資料１】
申請者の業務内容がわかるパンフレット等

【様式２】
実施計画書

【資料１】
定款
又は寄附行為オカ【資料２】
経理状況説明書
直近２期
貸借対照表
損益計算書

【資料３】
法律に基づく事業者であることを証する、行政機関から通知された許可書等の写し※地方公共団体の場合は・概要、代表者名がわかる資料
・補正予算確約書等、今年度の当該事業に係る予算措置がわかる資料

交水見地【付素取図添申スり、付
請テ図機１
書ー、器ー
（シ図仕１
写ョ面様】
しン、書）導 、入時のウ
そ【とやで根申の添な 提拠請他付る 2 出と書（１
資 をなに根ー料削求る記拠２減め資載資】
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根資事容
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提出書類
チェックリスト

イア

【様式３】
経費内訳

見【判様積添る式書付
書 3 又２
類のはー
金積１
額算ーの書１
根 】
拠が内【訳添書付
２ー
１ー２】

令和２年度
地域再エネ水素ステーション保守点検事業

応募申請書○○県△△市記入※該当の場合のみ

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10 . 応募方法 （2/2）
郵送、運送会社の信書サービスによりご提出ください。
（簡易書留、特定記録など配達の記録がわかるもの）
紙フラットファイル（紐で綴じるタイプは禁止）に綴じてください。
表紙と背表紙を付けて、「事業者名 令和２年度地域再エネ水素ス
テーション保守点検事業 応募申請書」と記入してください。

あい紙にインデックスを付し、「様式１」等記入してください。（申請書等には、インデックスを直接付さないでください）
事業者名
令和２年度
地域再エネ水素ス
テーション保守点検事業
応募申請書「株水式素会ス社
応テ〇
募ー〇申シ
請ョ
書ン
保在守中」

申請書類は封書に入れ、宛名面に「事業者名・事業名 応募申請書在中」と朱書きで記入してください。

電子媒体が破損・汚損しないように保護してください。

提出書類
チェックリスト

【様式１】

【様式１】
応
募
申
請
書

【様式２】

【様式２】
実
施
計
画
書

パンチ穴をあけてファイリングしてください。
紐・ホチキスでは綴じないでください。

事業者名：〇〇県△△市 〇〇株式会社
事業名：令和２年度 地域再エネ水素ステーション保守点検事業

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