医療安全管理者の業務指針
医療法人医理会 柿添病院
作成：平成２７年４月１日

１．医療安全管理者の位置づけ
医療安全管理者とは、柿添病院「医療安全管理指針」に基づき、病院管理者から安全管理のために必要な権限の委譲と、人材、予算およびインフラなど必要な資源を付与されて、管理者の指示に基づいて、その業務を行う者とする。

２．本指針の位置づけ
本指針は、安全管理を行うことを主たる業務とする医療安全管理者のための業務指針であり、安全管理以外の業務に従事しているか否かに拘わらず、「医療安全管理者として行うべき業務」を明確にするものである。

３．医療安全管理者の業務
医療安全管理者は、病院管理者から委譲された権限に基づいて、安全管理に関する医療機関内の体制の構築に参画し、委員会等の各種活動の円滑な運営を支援する。
また、医療安全に関する職員への教育・研修、情報の収集と分析、対策の立案、事故発生時の初動対応、再発防止策立案、発生予防および発生した事故の影響拡大の防止等に努める。そして、これらを通し、安全管理体制を組織内に根づかせ機能させることで、医療機関における安全文化の醸成を促進する。
１）安全管理体制の構築
安全管理のための体制の構築としては、次のようなことがある（１）医療機関内の安全管理体制の構築および推進のため、職種横断的な組織としての安全管理委員会や安全管理部門等の運営に参画する。
また、必要に応じて医療機関の管理者と協力し、ワーキンググループやプロジェクトチーム等、事故の内容や緊急性に応じて適宜対策を立案できる組織体制を構築する。
（２）安全管理に関する基本的考え方や、安全管理委員会その他医療機関内の組織に関する基本的事項等について明示した、安全管理のための指針を策定する。
（３）安全管理に関する委員会等の組織の活動についての、定期的な評価と円滑な運営に向けての調整を行い、目的に応じた活動が行えるように支援する。
２）医療安全に関する職員への教育・研修の実施
医療安全管理者は、職種横断的な医療安全活動の推進や、部門を超えた連携に考慮し、 職員教育・研修の企画、実施、実施後の評価と改善を行う。
（１）研修は、内容に応じて職員の参加型研修となるよう企画する。
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（２）研修は、具体的な事例を用いて対策を検討するような企画を行う。
（３）企画に際しては、現場の職員だけでなく患者・家族、各分野の専門家等の外部の講師を選定するなど、対象および研修の目的に応じたものとする。
（４）研修について考慮する事項① 研修の対象者
a. 職種横断的な研修か、限定した職種への研修か
b. 部署・部門を横断する研修か、部署及び部門別か
c. 職階別の研修か、経験年数別の研修か② 研修時間とプログラム
a. 研修の企画においては、対象者や研修内容に応じて開催時刻を考慮する。
b. 全員への周知が必要な内容については、複数回の実施やビデオ研修等により、全員が何らかの形で受講できるようにする。
c. 研修への参加状況、参加者の意見、反応等を把握し、研修の企画・運営の改善に活かす。
③ 研修内容の例
a. 医療の専門的知識や技術に関する研修
b. 心理学・人間工学・労働衛生など、他分野から学ぶ安全関連知識や技術に関する研修
c. 法や倫理の分野から学ぶ医療従事者の責務と倫理に関する研修
d. 患者、家族や事故の被害者から学ぶ医療安全に関する研修
e. 医療の質の向上と安全の確保に必要な知識と技術に関する研修
f. 患者、家族、医療関係者間での信頼関係を構築するためのコミュニケーション能力の向上のための研修（５）研修実施後は、研修担当者とともに、参加者の反応や達成度等について研修の評価を行い、改善を行う。
（６）院内巡視や事故報告による情報を基に、各部署・部門における、安全管理に関する指針の遵守の状況や問題点を把握し、事故の発生現場や研修の場での教育に反映させる。
３）医療事故を防止するための情報収集、分析、対策立案、フィードバック、評価（１）医療安全に関する情報収集
医療安全管理者は、医療事故の発生予防および再発防止のための情報を収集するとともに、医療機関内における医療安全に必要な情報を院内の各部署、各職員に提供する。情報としては、次のようなものが考えられる。
【医療機関内の情報】① 医療事故およびヒヤリ・ハット事例報告② 患者や家族からの相談や苦情
a. 外来診療や入院中の出来事に関する患者や家族からの相談や苦情
b. 患者相談窓口の担当者やソーシャルワーカー等が直接対応した相談や苦情
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c. 電話や投書による相談や苦情③ 患者及び職員への満足度調査等の結果④ 院内の各種委員会の議事録⑤ 院内巡視の結果⑥ 各部門、部署の職員からの情報提供【医療機関外の情報】① 各種専門機関の情報
a. 厚生労働省や医療事故情報収集等事業の登録分析機関
b.（独）医薬品医療機器総合機構、病院団体、職能団体 等、医療安全に関して重要な情報を発信している専門機関の情報や通知② 各種メディアの報道
新聞やテレビ、雑誌、インターネットなどの医療安全に関する報道③ 研究報告等
各種学術誌や専門誌、インターネット等に掲載された医療安全に関する研究や活動報告④ 専門家からの情報（２）事例の分析
事故等の事例については、職員や患者の属性、事故やヒヤリ・ハットの種類、発生状況等の分析を行い、医療安全に必要な情報を見出す。また、事例の事実確認を行い、医療事故の発生予防および再発防止に資する事例については、必要に応じて各種の手法を用いて分析する。事例の分析については、現在広く医療機関において使用されている方法として、次のようなものがある。
【事故発生後の原因分析を目的としたもの】① 根本原因分析（RCA : Root Cause Analysis）② SHEL モデル③ 4M-4E【危険箇所の特定と事故の発生予防を目的としたもの】① FMEA（Failure Mode & Effects Analysis）（３）安全の確保に関する対策の立案
医療安全管理者は、事例の分析とともに、医療安全に関する情報・知識を活用し、安全確保のための対策を立案する。対策の立案に当たっては次の点を考慮する。
① 実行可能な対策であること② 各医療機関の組織目標を考慮した内容であること③ 対策に根拠があり成果が期待されること④ 対策実施後の成果や評価の考え方についても立案時に盛り込むこと 6（４）フィードバック、評価
医療安全管理者は、医療安全に関する情報や対策等について、各部署や職員へ伝達する体制を構築する。具体的には、組織のラインを通じての情報提供とともに、定期的な医療安全ニュースの配布や職員への一斉メール配信等の方法によりフィードバックし、周知を3/5図る。
また、対策実施後の成果について評価し、評価に基づいた改善策を検討・実施する。
４）医療事故への対応
医療安全管理者は、事前に事故の発生に備えた対応を検討する。また、医療事故が発生した場合は、関係者の事故への対応について支援するとともに、事故によって生じる他の患者への影響拡大を防止するための対応等を行う。さらに、再発防止のための事例の調査や報告書の取りまとめ等に協力し、あわせて院内各部署への周知を図る。
（１）事故発生前の対策職員に対して事前に、緊急の報告を要する医療事故等の範囲や、勤務時間内および勤務時間外における医療事故発生時の報告体制等を盛り込んだ対応マニュアルを作成し、院内各部署に周知する。
（２）事故発生時の対策
医療安全管理者は、事故発生時の初動対応として、管理者の指示に基づいて、次のような点が適切に行われるよう、必要に応じて支援する。
① 医療事故発生現場の調査と関係者からの詳細な事実確認② 所属長への連絡等の対応マニュアルに沿った実施③ 医療事故に関連した破損器材や処置内容、データ等の保全④ 機器や薬剤が関与した場合の医療機関内の関連部署への連絡と製造販売業者への連絡や対応の依頼⑤ 患者、家族への事故の連絡や説明の実施（患者、家族への直接の対応については、組織としての姿勢を示すことになるため、医療機関の管理者またはそれに準ずる者が行うことが望ましい。
）⑥ 一連の診療や処置、患者・家族への対応や説明内容について、遅滞なく正確に診療録・看護記録等に記載すること⑦ 医療事故に関与した職員の精神的ケア等のサポート⑧ 医療機関の管理者が行う当事者以外の職員や他の患者に対する説明、および地域住民からの問い合わせへの対応（３）再発防止
医療安全管理者は、必要に応じて医療機関の管理者により設置される事故調査委員会（事故の原因を調査するための組織体）の運営を助け、事例の調査や報告書の取りまとめ等に協力する。
また、医療安全管理者は、事故調査委員会において提言された再発防止策等について、院内各部署への周知を図る。
５）安全文化の醸成
医療機関における安全文化の醸成のための業務には、次のようなことがある。
（１）医療安全管理者は、職員から安全管理委員会にヒヤリ･ハット事例や事故情報が遅滞
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なく報告され、安全管理委員会において原因の分析が行われ、必要な対策が検討・実施され現場に生かされるよう、全職員に働きかける。
（２） 医療機関内から提供された医療安全の情報が、適切に生かされた事例の紹介等を行う。
（３）医療安全に関連する情報収集、情報の提供、研修の開催等それぞれの場面に、職員とともに患者・家族が参加することで、医療安全の確保についての職員及び患者・家族の意識が高まるよう働きかける。
（４）医療安全の確保のためには、関連する情報の収集および提供が必要であり、その情報の活用にあたっては、個人の責任を追求するものとならないように配慮する。
（５）全職員が、医療安全について自らのこととして考え、医療現場から積極的に取り組むよう、職場の医療安全意識を高める。
以上

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