Clean hands
are safer hands.
Are yours clean?

1章 「5つの瞬間」の成り⽴ちと⼿袋の使⽤について、基本事項を学ぼう︕「わたしの⼿指衛⽣の5つの瞬間」

いつする︖ なぜ必要︖

この章では、現場の職員のみなさんが「5つの瞬間」で⼿指衛⽣を正しく実践するため、また直接観察による⼿指衛⽣遵守率の計測を⾏う⽅が適切に直接観察をするための「⼟台」となる考え⽅を解説します。（難易度＊＊＊）1-1 WHOの 「わたしの⼿指衛⽣の5つの瞬間」 ってなに︖
1-2 ⼿による病原微⽣物の伝播と感染成⽴の輪
reasonable precautions have been taken
1-3Allby the医療従事者の⼿が触れるものの分類
World Health Organization to verify
the information contained in this document.
the published material is being
1-4However,
⼿による微⽣物の伝播パターンと その結果起きること４つ
distributed without warranty of any kind, either
or implied. The responsibility for the
1-5expressed
WHOガイドラインの⼿指衛⽣の「合意された推奨事項」を「5つの瞬間」に落とし込むinterpretation and use of the material lies withreader.
In no event shall the World Health
1-6the⼿指衛⽣の「5つの瞬間」を構成するもの
Organization be liable for damages arising from
1-7its use.患者周囲環境と「⼿指衛⽣の瞬間」
1-8 ⽬の前にいる患者を中⼼に考えて、これから⾏うケアに必要な⼿指衛⽣とその意義は︖
1-9 いつからいつの間に⼿指衛⽣をすればいいのか︖
1-10 「⼿袋の適正使⽤」と⼿指衛⽣の基本の確認

患者ゾーン

医療エリア

When?

E
OR ASEPTIC
EF EAN/
EDUR
L
E
C ROC

いつ︖

患者に近づきながら、患者に触れる前になぜ︖

あなたの⼿に付着している病原微⽣物から患者を守るためいつ︖

清潔無菌操作に⼊る直前になぜ︖

患者本⼈由来のものも含め、病原微⽣物が患者の⾝体に侵⼊することを防ぐため

いつ︖

体液曝露リスクの直後に⼿袋を外した直後になぜ︖

患者由来の病原微⽣物から、あなた⾃⾝と医療エリア(と他の患者)を守るため

いつ︖

患者と患者周囲環境に触れた後に、患者の元を離れながらなぜ︖

患者由来の病原微⽣物から、あなた⾃⾝と医療エリア(と他の患者)を守るため

いつ︖

患者に直接触れていなくても、患者周囲環境に触れた後、その場を離れながらなぜ︖

患者由来の病原微⽣物から、あなた⾃⾝と医療エリア(と他の患者)を守るため
5

2

P

B

YOUR 5 MOMENTS FOR HAND
HYGIENE
1-1 WHOの 「わたしの⼿指衛⽣の5つの瞬間」
ってなに︖

4
Y
E

3

AFTER
TOUCHING
A PATIENT

DAF
T E R BO USFLUORIS I D E X P
KR1BEFORETOUCHING
A PATIENT

5AFTER
TOUCHING PATIENT
SURROUNDINGS

そうなんだよね…いつ、なぜ
瞬間」
の
つ
5
の
、
⼿
⽣
指
衛
衛
指
⽣
⼿
を
ど
「
するaの
るけWHEN? Clean your hands before touchingかい、
BEFORE知TOUCHINGてpatient
when
approachingっくは
A PATIENT
イチ him/her. 「5つの瞬間」それぞれに
なんとな
マ
イ
、
は
で
つ
⼀patient
ろま
WHY? To protect theagainst harmful germs carried
度、整理して確認し いてon your
細かいとこ ってことない︖ hands.
よ
う。
ない、
⾃信が
BEFORE CLEAN/

1

2
3

ASEPTIC PROCEDURE

AFTER BODY FLUIDEXPOSURE RISK

WHEN? Clean your hands immediately before performing aclean/aseptic procedure.
WHY? To protect the patient against harmful germs, including thepatient's own, from entering his/her body.

WHEN? Clean your hands immediately after an exposure risk to body
fluids (and after glove removal).
WHY? To protect yourself and the health-care environment fromharmful patient germs.

1-2 ⼿による病原微⽣物の伝播と感染成⽴の輪⼿指衛⽣ はどのように 医療関連感染を減らすのか
病因

そもそも、この「5つの瞬間」って、どう決めたんだろう︖
⼿による病原微⽣物の伝播、感染の成⽴の条件、あたりとはどういう関係があるんだろう︖

清潔操作直前↓⼿の微⽣物の量を⼀層減らす︕
デバイス関連感染
SSI等防⽌に直結

感受性宿主

病原巣

侵⼊⾨⼾

排出⾨⼾

「2の瞬間」

感染経路

⼤量の微⽣物を含む体液に触れた(可能性の)後↓⼿の微⽣物の量を⼀気に減らす「3の瞬間」 環境の汚染防⽌にもつながる「1・4・5の瞬間」

職員の感染防⽌にもなる患者から/患者へ「3の瞬間」︓病原微⽣物が多数含まれる、排出⾨⼾の体液等に触れた後→医微⽣物を伝播させない療従事者や周囲環境への感染や定着を防ぐことができる「1/4/5の瞬間」︓患者に触れる前、患者に触れた後、患者環境に触れた後→患者(環境)から患者への感染や定着を防ぐことができる「2の瞬間」︓傷や医療関連デバイス等、病原微⽣物の侵⼊⾨⼾に触れる前→
病原微⽣物の体内への侵⼊を防ぐことで、⼿術部位感染やデバイス関連感染を防ぐことができる
何かに⼿を触れる度に、毎回⼿指衛⽣ができれば⼀番安全だけど…
図1 ⼈の⼿による微⽣物の伝播
1.1 表⾯A,表⾯Bそれぞれに固有の微⽣物が⽣息している
1.2 医療従事者の⼿がA→Bと触れることで、Aに⽣息する微⽣物をBに伝播させる
1.3 同様のことが繰り返され、微⽣物が伝播、拡散され続ける
1.4 表⾯Aに触れてから表⾯Bに触れるまでの間に⼿指衛⽣を⾏うことで、この伝播は阻⽌される。

実際にはそれは⾮現実的だし「そこで⼿指衛⽣をしてもあまり意義がない」場⾯も多いよね…
「⼿指衛⽣をする意義のあるところ」と「5つの瞬間」について、もう少し詳しく考えてみようか。

病院の中でも病原微⽣物が最も多く存在している場所は、患者の⾝体である。
患者のもつ病原微⽣物が、どのように病院内で感染を成⽴させることができるのかを⽰しているのが「感染成⽴の輪」である。この輪のどこで⼿指衛⽣を⾏うこと
で、どのような形で感染の成⽴を防ぐことができるのだろうか︖

6

1-3 医療従事者の⼿が触れるものの分類

ICU

1-3-1 病院の空間を分類する ︓ 医療エリアと患者ゾーン
病院の中の空間を 医療エリア と 患者ゾーン の２つ に分類
それぞれの空間の微⽣物 の 種類 や 密度 の ちがい
いろいろな
⼈由来の
微⽣物が
少数⽣息

医療エリア

TRM p10II.1.1,2

患者周囲環境には
患者周囲環境には
患者⾃⾝由来の患者⾃信由来の多数の微⽣物が⽣息
多数の微⽣物が⽣息

患者ゾーン･患者とともにゾーンも移動
・退院時清掃でリセットされ次の患者由来の微⽣物に置き換わると考えられる

患者ゾーン

医療エリア

患者ゾーン

病室

患者さん
の
そ
、
は
ん
患者さ
に
それぞれの
在菌など)
常
膚
⽪
(
物
固有の微⽣ 。これらの微⽣物はるよド覆われてい つも過ごしているベッ
いん
患者さんが 体の表⾯にも、たくさ
全
回りの空間
るんだ。
⽣息してい

そうか。患者
さん毎に全く違う 微
⽣物が⽣息しているのか。
そう
いった「患者さん固有の微⽣に覆われてい物る範囲」が「5つの瞬間」のイラストの点線の中の「患者ゾーン」なんだね。

7

1-3-3 医療従事者の⼿が触れるものの分類︓5つA から E のどれにも該当しないものもある
患者ゾーン内で医療従事者の⼿が触れるものは4つ
患者ゾーン内での接触部位
４つ に分類TRM p10 II.1.3

AA)患者の正常⽪膚および⾝の回り品
BB)粘膜、正常ではない⽪膚、および患者にとって感染リスクが懸念される侵襲的医療器具(例:⾎管内留置カテーテル,そのルート)

BCC)医療従事者にとって感染リスクが懸念される体液との潜在的(例:尿バッグ)または実際の接触(粘膜や正常ではない⽪膚:体液曝露のリスクがある部位との接触を含む)

A

C

D

他の患者さん由来の微⽣物が付着していなくて「清潔/無菌「清潔に管理されている」前提の共有物品 操作」で使う予定もない物品については、使⽤前はどれ・⾎圧計、聴診器
にも該
当
し
な
い
ん
だ。患者ゾーン内で・ガーグルベースン、清潔物品を⼊れるトレイ
使
⽤
し
た
後は
など清拭消毒された共有物品
かCとして扱うよ。 D
これらについては管理⽅法の確認が必要(感染リスクとなる微⽣物が除去されているか︖)「清潔で未使⽤の」ディスポーザブル製品

DD)患者の周囲にある物品

・未使⽤の清潔な⼿袋
・未使⽤のエプロン

上記に医療従事者の⼿が触れる「医療エリア」を⾜して病原微⽣物伝播の阻⽌の意義があるのは何から何に⼿が移るときなのか︖
医療従事者の⼿が触れるものは、下記の５つに分類︕

B

E

患者

B

清潔部位/物品

C

A

C

A

D

D

E

体液曝露リスク
部位/物品
患者周囲環境医療エリア

www.ajicjournal.org
Vol. 37 No. 10

Sax et al.

A から E の分類で考えてみる

829

同じ分類の中のもののみ
連続して触れている間は
基本的に⼿指衛⽣不要

A

次に分類が異なるものに触れるぞ︕という際に「ここでの⼿指衛⽣を⾏う意義は︖」と考える→

D では意義は少な

A → B なら意義はありいけどそ う だ。

TRM p10
Fig 1. Hand transmission of microorganisms. 1.1, Two surfaces, A and B, contaminated with a distinct flora. 1.2,
Contaminated hand after hand-to-surface exposure and in transition between the 2 surfaces. 1.3, The hand has
contaminated surface B with flora of surface A. At the same time, the hand became contaminated with flora of surface B
and continues transitions to other surfaces. 1.4, If surface B is to be protected against flora of surface A, then applying
hand hygiene during the transition can avoid contamination of surface B; in this case, surfaces A and B delimit anopportunity for hand hygiene with the indication of not contaminating surface B with flora of surface A.
visual examples of the ‘‘five moments’’ for both HCWs
and observers. It was developed to train and test observers, who are asked to complete an observation form
while watching the film. The subsequent discussion
is usually very valuable for learning purposes. If atime grid of opportunities can be established in a scenario, then kappa statistics can be calculated to quantify the level of concordance between 2 observers.

THE OBSERVATION FORM

the column header. Alternatively, in situations involving many HCWs but low density of care, each column
can be used for more than one HCW of the same professional category; this eliminates the ability to
calculate the density of hand hygiene opportunities
per HCW and to provide individual feedback after thesession, however. During the observation session, theobserver notes for each opportunity in the corresponding column block all of the applicable indications andwhether hand hygiene was performed by hand rubbing

8

1-3-2 患者ゾーンの中のものを分類する
患者ゾーン内での接触部位
４つ に分類TRM p10 II.1.3

ICUAA)患者の正常⽪膚および⾝の回り品
BB)粘膜、正常ではない⽪膚、および患者にとって感染リスクが懸念される侵襲的医療器具(例:⾎管内留置カテーテル,そのルート)

全⾝熱傷等で⽪膚のバリア機能が破綻している患者の場合は、患者もとして扱う必要がある。

B

A
B

B

B

A

C

A

C
C)医療従事者にとって感染リスクが懸念される体液との潜在的(例:尿バッグ)または実際の接触(粘膜や正常ではない⽪膚:体液曝露のリスクがある部位との接触を含む)

DDDD)患者の周囲にある物品

C※不特定多数の⼈由来の微⽣物が付着していると考えられるのものは
物理的に「患者周囲」にあっても「医療エリア E 」として扱う

病室
患者と繋がっているモニター類は患者の処置(吸引等)をしながら触れることも多いため、「患者」として「触れる前に⼿指衛⽣(1の瞬間)」をする取り決めにする場合もある。

ベッド周囲カーテンは、現在多くの施設では、退院時清掃で毎回は交換され
ていない。

E
D
B

A

A

C

D

このためWHOガイドライン
では、「他の⼈由来微⽣物」も付着していると思われる
ベッド周囲カーテンについて
は「医療エリア」として扱うことを推奨している。

電⼦カルテカートは⼀般病棟では⼀般的に「医療エリア」として扱われる。
しかしICUのように、1患者あたり1台配置され、患者の⼊退院とともに全体が清拭消毒されるのであれば「患者ゾーン(患者または患者周囲環境)」として扱うことも可能。

る、体液曝露リスクのあ
ら
か
る
い
て
し
息
⽣
が
物
体液には⼤量の微⽣に付着する微⽣物の
⼿
り
よ
時
た
れ
触
に
⽪膚
くても、体液曝露
ケアをすれば、正常な
な
れ
触
接
直
に
ん
さ
ね。患者
もあるし…たしかにと量は遙かに多くなるよ
こ
る
れ
触
に
ツ
ム
オ
⽤済み
リスクのある尿器や使るのは⼤事だね。
す
識
意
か
う
ど
か
た
れ
に触

C

そうだね。同じ患者さんの微⽣物が付着しているとはいっても菌量の多さ、感染伝播や感染症成⽴のリスクを考慮しないといけないね。患者さん本⼈由来でも「侵⼊⾨⼾」に付着す
る微⽣物は、可能な限り少なくしたいから、そういったところはとして認識して、触れる前に⼿指衛⽣しないとね︕

B

9

A から E について、連続して触れる組み合わせのパターンは5×5=25通り

いつ︖

患者に近づきながら、患者に触れる前に前後で同じになるの5通りを除いた残りの10通り(表1の⽩いマスのところ)について考える。

なぜ︖

あなたの⼿に付着している病原微⽣物から患者を守るためいつ︖

清潔無菌操作に⼊る直前になぜ︖

患者本⼈由来のものも含め、病原微⽣物が患者の⾝体に侵⼊することを防ぐため

いつ︖

体液曝露リスクの直後に⼿袋を外した直後になぜ︖

患者由来の病原微⽣物から、あなた⾃⾝と医療エリア(と他の患者)を守るため

いつ︖

患者と患者周囲環境に触れた後に、患者の元を離れながらなぜ︖

患者由来の病原微⽣物から、あなた⾃⾝と医療エリア(と他の患者)を守るため

いつ︖

患者に直接触れていなくても、患者周囲環境に触れた後、その場を離れながらなぜ︖

患者由来の病原微⽣物から、あなた⾃⾝と医療エリア(と他の患者)を守るため※異なる(別)患者や患者周囲環境は、異なる微⽣物によって覆われる→ 「医療エリア E 」と同様に扱う

表1 ⼿が連続して触れるものの組み合わせパターン「後」に⼿が触れるものの分類
A
患者

「前」
に
⼿
が
触
れ
る
も
の
の
分
類

B
清潔
部位/物品

C
体液リスク
部位/物品

D
患者
周囲環境

E
医療エリア

A
患者
B
清潔
部位/物品
C
体液リスク
部位/物品
D
患者
周囲環境

⼿指衛⽣を⾏う意義、について考えようと思って、もう⼀度「5つの瞬間」の「なぜ」をよくみてみたけど4の瞬間と5の瞬間は全く同じだったよ︕

E
医療エリア

⼿指衛⽣の「5つの瞬間」だけど、意義(=なぜ)は4つ、なんだね。

グレーのところは前後で同じ分類の中のものに触れるので、この間で⼿指衛⽣をする意味はない。患者さん本⼈と患者周囲環境に触れる間についても、どちらにもほぼ同じ程
度患者さん由来の微⽣物が⽣息していると考えられるから、これらのみに触れる場合、間に⼿指衛⽣を⾏う意義は少ないんじゃないかな︖

何に触れた後何に触れる前に⼿指衛⽣をすると何を防ぐことができるのか…
これも⼀度、ちゃんと整理して理解した⽅がよさそうだなあ… わかってるようで、わかってないかも…

101-4 ⼿による微⽣物の伝播パターンとその結果起きること4つb

A から E の組み合わせに
患者中⼼にみた時に、医療従事者の⼿により微⽣物が伝播するパターンは主に4つ
a. 医療エリアに触れた⼿が、患者に触れた
b. 患者や患者環境に触れた⼿が、医療エリアに触れた
c. 医療エリアや患者の他の部位に触れた⼿が、患者の感染リスクの⾼い部位に触れた
d. 患者の⾎液や体液に触れた⼿が、医療従事者や医療エリア、患者ゾーン内の他の場所に触れた

ａ から ｄ の結果を

d

d

B
a
B)粘膜、正常ではない⽪膚、および患者
とって感染リスクが懸念される侵襲的医療具(例:⾎管内留置カテーテル,そのルート)
⼿指衛⽣の意義ａ 他者由来の微⽣物の定着を阻⽌
CAる体液との潜在的(例:尿バッグ)または実の接触(粘膜や正常ではない⽪膚:体液曝医療従事者(環境)への定着および感染阻⽌
露のリスクがある部位との接触を含む)

ｃ 微⽣物の⾝体への侵⼊や感染成⽴を阻⽌伝播した結果起きる感染リスク

ａ 医療エリア→患者ゾーンへ

医療エリア微⽣物の患者への定着b

患者ゾーン→医療エリアへ

患者由来微⽣物の医療エリアへの拡散と定着c

他→患者の感染リスクの⾼い部位例)粘膜、正常でない⽪膚、侵襲的な医療器具

微⽣物の⾝体への侵⼊や感染の成⽴(外因性だけでなく内因性の微⽣物も含む)
医療従事者への定着と感染 (＋環境へ)

ａ〜ｄの「伝播の結果起きる感染リスク」を阻⽌することが「⼿指衛⽣の意義」となる※なお上記「医療エリア」には「異なる(別)患者」も含めて考える類「⼿が触れるもの」5種（表の前後の組み合わせに）で、1の⽩いマスのところ
衛⽣
上の4種類の「⼿指とこの意義」が当てはまるを整
ろは、どこだろう︖これね。
理したのが、右の表2だbC)医療従事者にとって感染リスクが懸念さｂ 患者由来微⽣物の医療エリアへの拡散と定着阻⽌

C

ｄ 患者の⾎液や体液→他へA

TRM p10 II.1.3

その結果起きることは︖
⼿による微⽣物の伝播パターンcA)患者の正常⽪膚および⾝の回り品a

患者ゾーン内での接触部位当てはめると…
４つ に分類B

c

A・B
実際に⼿が触れるものは
分類
とかA・B・Cとか、複数のね。
に当てはまることが多いよ該
その中で⼀つでもaからdにば、当する組み合わせがあれ「⼿指衛⽣の意義がある」ということになるね。

ｄ

D

E

D
D)患者の周囲にある物品

表2 ⼿が触れるものの組み合わせと、その間の⼿指衛⽣の意義
前

後

A
患者

B
清潔
部位/物品

A
患者
B
清潔
部位/物品
C
体液リスク
部位/物品
D
患者
周囲環境
E
医療エリア

c
意義少

d

C
体液リスク
部位/物品

D
患者
周囲環境

E
医療エリア

意義少

意義少

b 患者由来微⽣物の他者への伝播阻⽌

意義少

意義少

意義少

d 体液由来⼤量の微⽣物
拡散を阻⽌

d

c
d

意義少

c 微⽣物の⾝体への侵⼊→
感染を阻⽌

意義少a 他者由来
の微⽣物の
定着を阻⽌

c

意義少

b
⽐較的
意義少

11

1-5 WHOガイドラインの⼿指衛⽣の「合意された推奨事項」を「5つの瞬間」に落とし込む

⼿指衛⽣の意義Bａ 他者由来の微⽣物の定着を阻⽌
ｂ 患者由来微⽣物の医療エリアへの拡散と定着阻⽌

AC
E

ｃ 微⽣物の⾝体への侵⼊や感染成⽴を阻⽌
Dｄ 医療従事者(環境)への定着および感染阻⽌に「合意された推奨
元
を
ン
オ
ニ
ピ
オ
ト
ー
エビデンスやエキスパ
えやすいよう「いつ・
覚
が
員
職
の
場
ガイドラインには多くの現臨床るんだ。これを実際のいてれさコンセプトなんだね。
⽰
」の
」が
間
項
瞬
事
の
つ
「5
が
るのかをまとめたのなぜ」⼿指衛⽣をす
左のページのD.a)~f)では「意義=なぜ」もわからないし、覚えにくいもんね。

表3 接触部位 ＆ 適応(⽬的) ＆ 合意された推奨事項
5つの瞬間

A
B

C

ガイドライン
Consensus Recommendations

TRM p11 表

いつ︖

患者に近づきながら、患者に触れる前になぜ︖

あなたの⼿に付着している病原微⽣物から患者を守るためいつ︖

清潔無菌操作に⼊る直前になぜ︖

患者本⼈由来のものも含め、病原微⽣物が患者の⾝体に侵⼊することを防ぐため

いつ︖

体液曝露リスクの直後に⼿袋を外した直後にa❶患者に触れる前D.a)患者に触れる前、触れた後(IB)c❷清潔/無菌操作の前D.b)これから患者に使⽤する侵襲的な機器を扱う前(IB)D.d)同患者の感染(汚染)部位に触れた後、他部位に触れる前(IB)

なぜ︖❸体液曝露リスクの後D.c)体液、分泌物、粘膜、正常ではない⽪膚、傷を覆う被覆材に触れた後(IA)D.d)同患者の感染(汚染)部位に触れた後、他部位に触れる前(IB)
D.f)滅菌(II)または未滅菌⼿袋を外した後(IB)患者由来の病原微⽣物から、あなた⾃⾝と医療エリア(と他の患者)を守るため

いつ︖

患者と患者周囲環境に触れた後に、患者の元を離れながら❹患者に触れた後D.a)患者に触れる前、触れた後(IB)D.f)滅菌(II)または未滅菌⼿袋を外した後(IB)なぜ︖

患者由来の病原微⽣物から、あなた⾃⾝と医療エリア(と他の患者)を守るため

いつ︖

患者に直接触れていなくても、患者周囲環境に触れた後、その場を離れながらなぜ︖

患者由来の病原微⽣物から、あなた⾃⾝と医療エリア(と他の患者)を守るため

d

A b
D b

❺患者周囲環境に触れた後D.e)患者直近の環境表⾯や物品(医療器具を含む)に触れた後(IB)
D.f)滅菌(II)または未滅菌⼿袋を外した後(IB)12「5つの瞬間」における ⼿が触れるものの分類と⼿指衛⽣の意義(このページは覚える必要なし）
後
先

A
患者

B
清潔
部位/物品

A
患者
B
清潔
部位/物品

C
体液リスク
部位/物品
意義少

意義少

意義少

C
体液リスク
部位/物品
D
患者
周囲環境
E
医療エリア

D
患者
周囲環境
意義少

意義少

E
医療エリア
b 患者由来微⽣物の他者伝播阻⽌

c 微⽣物の⾝体への侵
⼊感染阻⽌

a 他者由来
の微⽣物の
定着を阻⽌

❶

a

❶患者に触れる前A❷清潔/無菌操作
の前

B

先

A
患者

❶患者に触れる前EA→a❷清潔/無菌操作の前

A
患者
B
清潔
部位/物品

意義少

⽐較的
意義少

C

A
D

C
体液リスク
部位/物品

D
患者
周囲環境

意義少

意義少

b 患者由来微⽣物の他 ❹
者伝播阻⽌

意義少

意義少

意義少

C
体液リスク
部位/物品
D
患者
周囲環境
E
医療エリア

d 体液由来
⼤量の微⽣
物拡散防⽌
意義少
a 他者由来の微⽣物の定着を阻⽌

c 微⽣物の
⾝体への侵
⼊感染阻⽌

意義少

E
医療エリア

❸

E

→
c

⽐較的
意義少

１患者に触れる
前

E 医療
エリア

5つの瞬間

d

C

❸体液曝露リスクの後b

A❹患者に触れた後b

D❺患者周囲環境に触れた後→
b❸体液曝露リスクの後は、この前に触れたものは「C」意義はｄとなる
この意義を考えると、この直後に触れるものは「A」「B」「D」「E」❹患者に触れた後は、この前に触れたものは「A」意義はｂとなる
この意義を考えると、この直後に触れるものは「E」❺患者周囲環境に触れた後は、前に触れたものは「D」意義はｂとなる
この意義を考えると、この直後に触れるものは「E」→
b

E

c 微⽣物の⾝体への侵⼊や感染成⽴防⽌

B 清潔
部位/物品
A

B

D

E

４患者に触れた
後

A 患者

b 患者由来微⽣物の他者への伝播防⽌

E 医療エリア

５患者環境に触れた
後（患者と接触なし）

D 患者
周囲環境

b 患者由来微⽣物の他者への伝播防⽌

E 医療
エリア

A

B

D

E

⼿指衛

・医療者

・⼿指衛
微⽣

それぞれ
合わせ
と、かな

「5つの瞬間」の⾔葉をただそのまま覚えるのではなく、⼿が何に触れてから、次に何に触れるまでの間に⼿指衛⽣をする意義があるのかを理解することで、いつ⼿指衛⽣すればよいかが、おのずと判断できるね︕

⽬の前にいる患者さんを中⼼に考えてざっくりわけると、２種類 の ⼿指衛⽣の意義
TRM p11b

E❺患者環境に触れた後
D

D

A 患者

d 体液由来の⼤量の微⽣物の拡散防⽌
職員の感染防⽌も含❹患者に触れた後ACa 他者由来微⽣物の患者への定着を阻⽌

C 体液曝露リスク部位/
物品❸体液曝露リスクの後→d

A

この間で起こる微⽣物伝播 後にリスク→⼿指衛⽣の意義
触れるもの

B

「後」

C

❺

意義少

先に
触れたもの

３体液曝露リスクの
後

❷

B
清潔
部位/物品

⼿指衛⽣の瞬間(適応)

２清潔/無菌操作の前❶患者に触れる前は、この後触れるものは「A」意義はａとなる
この意義を考えると、この直前に触れているものは「E」❷清潔/無菌操作の前は、この後触れるものは「B」意義はｃとなる
この意義を考えると、この直前に触れているものは「A」「C」「D」「E」
後

これまでの表と「5つの瞬間」をまとめると下表になる。

意義少

意義少

意義少

5つの瞬間

c

d 体液由来
⼤量の微⽣
物拡散防⽌
意義少

「前」

1-6 ⼿指衛⽣の「5つの瞬間」を構成するもの

c

E
a

d

a

c

「○○の前」b)d)b d 患者さん由来微⽣物の拡散を防ぐbca) c) 患者さんを感染から守るd（他の患者、環境、職員を守る）「○○の後」a

順番「前後関係」を⽰しているだけではない!

13

1-7 患者周囲環境と「⼿指衛⽣の瞬間」「患者周囲環境に触れた後」の瞬間があるのに「患者周囲環境に触れる前」がないのは、なんでなんだろう︖※2「患者環境に触れる前」は「⼿指衛⽣の瞬間」ではない
E

"
D

A

!

少量の医療エリア微⽣物が付着→既に多数⽣息する
少数の医療エリア微⽣物が持ち込まれてもすでに多数
患者由来微⽣物によって短期間で淘汰(置き換わる)
⽣息している患者由来微⽣物を凌駕することはない※1

患者環境と患者のみに触れる間は⼿指衛⽣は不要※2"

病院の中の空間を 医療エリア と 患者ゾーン の２つ に分類
それぞれの空間の微⽣物 の 種類 や 密度 の ちがい
いろいろな
⼈由来の
微⽣物が
少数⽣息

TRM p10II.1.1,2!
5の瞬間でも１の瞬間でもない!

患者周囲環境には
患者⾃信由来の多数の微⽣物が⽣息!

4の瞬間ではない

!

医療エリア

※1

#

患者ゾーン

･患者とともにゾーンも移動
・退院時清掃でリセットされ次の患者由来の微⽣物に置き換わると考えられる「患者環境に触れた」だけでも、その後⼿指衛⽣は必要
E

!
A

D

!
患者が⽣活している空間には患者由来の多数の微⽣物が⽣息している

その患者「本⼈由来の微⽣物」のみの付着は許容されるため「患者」と「患者環境」に反復して触れる際の⼿指衛⽣は不要⼿の触れた順番は、医療エリア→患者環境→患者、となり、「1の瞬間」としての⼿指衛⽣は、患者に触れる前に実施すれば問題ない
１⃣ 医療エリアに⼿が触れた後、⼿指消毒して、患者環境→患者に触れる
場合、患者環境に触れた後は、5の瞬間・1の瞬間にはならない
２⃣ 医療エリアに⼿が触れた後、⼿指消毒して、患者→患者環境に触れる
場合、患者の後に患者環境に触れても4の瞬間にはならない
医療エリアに⼿が触れた後、⼿指消毒して、患者環境には触れずに患者に触れる場合は、この⼿指消毒が「1の瞬間」となる

14

1-8 ⽬の前にいる患者を中⼼に考えて
これから⾏うケアに必要な⼿指衛⽣とその意義は︖

5moments 「5つの瞬間」 の⾔葉を丸暗記ではなく、各「⼿指衛⽣の瞬間」の意義を理解する

不特定多数の⼈由来の微⽣物がついていると考えられる、「医療エリア」カートに触れているから…

先に⼿が触れていたものから後に⼿が触れるものを考えて⼿指衛⽣をしよう
１患者に触れる前
医療エリアの微⽣物を患者に付けない︕^_`0abnod
ghpqrst[3o_`uv
wx0ab$Nyt^_`0ab$cd
e
ab$f
ghi5
^j3kldm

下の図のようなイメージをして、⼿指衛⽣の必要性を判断する
医療エリア

患者ゾーン

医療エリア

不特定多数由来
不特定多数由来
患者由来
微⽣物
微⽣物
医療エリア 患者ゾーン 微⽣物
間で 微⽣物を伝播させない

先に⼿が触れていたものから後に⼿が触れるものを考えて⼿指衛⽣をしよう

15

【空間的な移動も「起点」や「終点」とみなす】

1-9 いつからいつの間に⼿指衛⽣をすればいいのか︖

医療従事者の⼿が「直接何かに触れる」こと以外にも・医療エリアから患者ゾーンに⼊る
・患者ゾーンから医療エリアに出るといった「医療従事者の空間的な移動」︓下の図の「点線超え」も「起点」や「終点」としてみなす「医療エリア」カートに触れているから「1の瞬間」の⼿指衛⽣をしてから、患者に触れます︕

医療エリア 患者ゾーン 間で 微⽣物を伝播させない

起点↓
⼿指衛⽣の瞬間
(適応)

先に
触れたもの

１患者に触れる
前

E 医療
エリア

２清潔/無菌操作の
前

A

C

D

E

この間で⼿指衛⽣

終点↓

この間で起こる微⽣物伝播 後にリスク→⼿指衛⽣の意義
触れるものa 他者由来微⽣物の患者への定着を阻⽌

A 患者

c 微⽣物の⾝体への侵⼊や感染成⽴防⽌

B 清潔
部位/物品

３体液曝露リスクの後

C 体液曝露リスク部位/
物品d 体液由来の⼤量の微⽣物の拡散防⽌
職員の感染防⽌も含

A

B

D

E

４患者に触れた
後

A 患者

b 患者由来微⽣物の他者への伝播防⽌

E 医療エリア

５患者環境に触れた
後（患者と接触なし）

D 患者
周囲環境

b 患者由来微⽣物の他者への伝播防⽌

は、医療エリア
⼿
の
⼈
る
い
に
ア
リ
医療 エ
れる、とみなす
触
は
く
し
も
、
た
れ
物品 に 触ことだね。
ことができるという

⼿指衛⽣の「５つの瞬間」は

基・医療者の⼿が触れるもの
準・⼿指衛⽣で防ぐことのできる
点

患者に触れ
る職種の医
療従事者は
、⽇頃の業
務の中でこ
のような移動
をする際に
、⼿指衛⽣
を
する習慣を
つけることが重要だね︕

微⽣物伝播のリスク【空間的には「患者ゾーン」内の「医療エリア」物品もある】

それぞれの分類を理解し、組みまた、空間的には「患者周囲環境=患者ゾーン内」にあっても合わせによる定義が整理できる・患者の⼊退院で交換しないベッド周囲カーテン やと、かなりスッキリします︕
・患者専⽤ではなく、職員が押して移動する電⼦カルテカート は

E 医療
エリア

基準点 「●の瞬間」発⽣の基準となる接触「医療エリア物品」として扱うこととされています。

このためこれらに触れてから患者に触れる際には「1の瞬間」が発⽣します。
→カーテンや電⼦カルテカートなどの「医療エリア物品」に最後に触れたところが「起点」
最初に患者に触れるところが「終点」になり、この間に⼿指衛⽣を⾏う必要があります。

16

1-10 「⼿袋の適正使⽤」と⼿指衛⽣の基本の確認「医療⽤⼿袋」は医療⾏為や医療的ケアで使⽤される単回使⽤(ディスポーザブル)のものを⽰し、下記が該当する
1）検査や診察⽤⼿袋 未滅菌または滅菌
2) ⼿術での使⽤に適した厚み、弾性、強度のある滅菌⼿袋
3) 化学療法⽤の⼿袋 これについてはこの⽂書の中では⾔及しない

⼿袋装着の⽬的は2つ① 医療従事者の⼿に体液が付着することを防ぐ② 病原微⽣物の環境への伝播、医療従事者と患者の間や患者間の伝播のリスクを少しでも低減させる
以上より、⼿袋は⾎液やその他の体液曝露（粘膜や正常ではない⽪膚との接触も含む) が予測される場合や、接触予防策やアウトブレ
イクの状況下などの患者のケア時に使⽤することが推奨される。
⼿袋の使⽤は医療従事者の⼿の汚染を減らし、医療現場における
病原微⽣物の伝播を減らすことが確認されている。しかし、⼿袋を装着しても⼿を全ての汚染から完全に守ることはできない。ピン
ホールや⼿袋を外す操作により⼿は必ず汚染される。このため、⼿袋を外した後に⼿指消毒、または⼿洗いによる⼿指衛⽣を⾏うことが必要である。
⼿袋の使⽤による⼿指衛⽣遵守への影響については明らかになっていない。しかし、例えば、接触予防策が必要な患者の⼀連のケアの間に⼿袋を連続して装着し続け、⼿指衛⽣が必要な時、つまり「⼿指衛⽣の瞬間」が発⽣した時に、⼿袋を外して⼿指衛⽣を⾏わない場合は、病原微⽣物の伝播に繋がる。
⼿袋の不適正な使⽤・必要のない時に⼿袋を使⽤すのは資源の無駄使いであり、感染伝播防⽌にも効
果はない
・⼿指衛⽣をし損ねることにも繋がる・不適切な保管により汚染された⼿袋や、不適切なタイミングや⼿技での⼿袋の着脱も、病原体伝播の原因となる医療従事者は⾃分たちの業務の中で、どういう時に⼿袋の装着や交換が必要か…そしてどういう場⾯では⼿袋が必要ないのか…さらには⼿袋の着脱と⼿指衛⽣を厳密にいつ⾏うのかについて、明確に知る必要がある ってことだね。

WHO⼿指衛⽣
ガイドライン2009
⼿袋適正使⽤「ピラミッド」

滅菌⼿袋【無菌的な操作が必要な場合】
⼿術、分娩、透視下で⾏う侵襲的操作、
中⼼静脈ルートの挿⼊や取り扱い、中⼼静脈栄養の調製、化学療法製剤の調製【患者と直接的な接触】
⾎液、粘膜、正常ではない⽪膚との接触、⾼リスク病原微⽣物の存在が⽰唆される状況、感染症パンデミック時、緊急対応、末梢ルート確
保と抜去、採⾎、末梢ルートの接続を外す、陰部の診察、開放性の気管内吸引

未滅菌⼿袋
⼀定程度以上の
体液曝露リスクあり【患者と間接的な接触】
膿盆を空にする、使⽤後器材の取り扱いや洗浄、汚物の取り扱い、床の体液汚染の拭き取り

(接触予防策以外で)

⼿袋は
使⽤しない

体液曝露リスクは低い/ない【患者と直接的な接触】
⾎圧測定、脈拍測定、検温、⽪下注射、筋⾁
注射、⼊浴や更⾐の介助、患者の搬送、浸出液がない⽿や⽬のケア、⾎液の逆流や流出が起こらない静脈ルート関連の操作【患者と間接的な接触】
電話、電⼦カルテ記⼊、服薬介助、⾷事の配膳や下膳、リネン交換、酸素カニュラや⾮侵襲的な換気補助器材の設置、病室の家具の移動

⼿袋ピラミッド-いつ⼿袋を使うべきか(使わないべきか)判断するための基準
⼿袋は標準予防策と接触予防策の原則に準じて使⽤する。ここでは実際の臨床現場において⼿袋を使⽤しない場⾯、および未滅菌または滅菌⼿袋を使⽤する場⾯の具体的な例を挙げている。⼿袋の使⽤/不使⽤に関わらず、⼿指衛⽣は⾏う必要がある。

17

「〜の前の瞬間」で⼿袋を装着する場合、⼿袋装着の直前に⼿指衛⽣を⾏う

⼿袋をつける/外す時
適応
⼿袋を
つける

1) 清潔無菌操作の前
2) ⾎液やその他の体液への曝露や、正常ではない⽪膚や粘膜との接触があると予測される場合(清潔操作の有無と関係なく)
3) 接触予防策が適応されている患者やその患者周囲環境に触
れる前

⼿袋を
外す

1) ⼿袋が破れた直後（または破損が疑わしい）
2) ⾎液やその他の体液への曝露や、正常ではない⽪膚や粘膜との接触が完了した時
3)⼀⼈の患者およびその患者の周囲環境との接触、もしくは患者の汚染部位との接触が完了した時
4)⼿指衛⽣の機会が発⽣した時「〜の後の瞬間」で⼿袋を装着していた場合、直ちに⼿袋を外して⼿指衛⽣を⾏う

⼿指衛⽣の「5つの瞬間」と⼿袋使⽤の3つの原則
 ⼿袋を着⽤して何かに触れる前に⼿指衛⽣の瞬間が発⽣する場合、⼿袋着⽤前に⼿指衛⽣を実施する（1の瞬間,2の瞬間)）
 ⼿袋を着⽤して何かに触れた後に⼿指衛⽣の瞬間が発⽣する場合、⼿袋を外した直後に⼿指衛⽣を実施する (3の瞬間,4の瞬間,5の瞬間)
 ⼿袋を着⽤した状況で⼿指衛⽣の機会が発⽣した場合は、⼿袋を外して直ぐに⼿指衛⽣を実施する (1~5の5つの瞬間全て)
況
着⽤した状
を
袋
⼿
、
てある
場合…って
た
最後に書い
し
⽣
発
の機会が
で⼿指衛⽣ ういうことだろう︖
どいうのは、「⼿指衛⽣の機会」には起点 と 終点 があったよね。
あ、ここは⼿指衛⽣の機会の起点 だな︕という時に⼿袋をつけていたらそれを外し、その直後にすぐ⼿指衛⽣をするということだね。

〜の後＋〜の前の「同時発⽣」の場合は⼿袋を交換し素⼿の時に必ず⼿指衛⽣を⾏う「⼿袋つけっぱなし」は「⼿指衛⽣をしていない」危険な⼿︕
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使⽤する⼿袋の種類
アルコール⼿指消毒剤との反応を防ぐため、パウダーフリーの製品の使⽤が、⼀般的に推奨される。
⼿袋の再使⽤/再処理
・医療⽤⼿袋は単回使⽤が前提の製品であるため、(供給が不⼗分な状況で⾏われがちな)⼿袋の上からの消毒や再処理は⾮推奨
であり、⾏われるべきではない。
・現状では、標準化され質が保証された、安価で安全な⼿袋の再処理⽅法は存在しない。
医療施設における⼿袋の再使⽤が⾏われないようにするために、
不適切な⼿袋の使⽤を削減するための教育活動や、質の⾼い⼿袋が安定して補充できるように購⼊を計画するなど、あらゆる策を講じるべきである。

⼿袋の使⽤に関する推奨事項5つA ⼿袋の装着・脱着はいかなる状況においても「5つの瞬間」に影響を与えることはなく、⼿指衛⽣⾏動の代⽤にはなり得ない。
B 体液曝露防⽌のために⼿袋を使⽤する場合、それが起こるであろうと予測することが妥当な場合にのみ使⽤する。
C ⼀⼈の患者のケアや治療が終わった時点で必ず⼿袋を外す。
同じ⼿袋で複数の患者のケアや治療にあたらない。
D ⼀⼈の患者のケアの中でも、感染/汚染部位から、別の部位に移る場合、粘膜や医療デバイスに触れる場合は、⼿袋を交換する、または外す。
E ⼿袋の再使⽤や消毒しての使⽤は推奨されない。
GLOVE USE INFORMATION LEAFLET

医療現場における⼿袋使⽤に関するキーメッセージのまとめ・⼿袋の使⽤は下記を満たす場合に限り、感染対策として有効である- 適正に使⽤されている- ⼿指衛⽣が必要な時には、⼿指消毒もしくは⼿洗いが⾏われている
・安全な⼿袋の使⽤には、下記が含まれる- 着⽤時に⼿袋を汚染させない、正しい付け⽅- 着⽤していた医療従事者の⼿を汚染させない、正しい外し⽅

Technique for donning and removing

non-sterile examination gloves
未滅菌⼿袋のつけ⽅・外し⽅「⼿袋をして患者に触れる」際に「⼿指衛⽣の瞬間」が発⽣する場合は、⼿袋装着前に⼿指消毒または⼿洗いによる⼿指衛⽣を⾏う
⼿袋のつけ⽅箱から⼿袋を出す。

触れる範囲を⼿⾸周辺に限定する。

⼿袋をつける。

対側の前腕に触れない
よう、⼿袋をした⼿で外側表⾯をひっかけるようにして、⼿袋をつける。

⼿袋をつけた後は、⼿袋をつけた⽬的と関係ない物に触れてはいけない。

外した⼿袋を⼿袋をした⼿で持ち、⼿袋と⼿⾸の間に素⼿を⼊れ、外した⼿袋を外から包むように外していく。

外した⼿袋を捨てる。

・不必要、不適切な⼿袋の使⽤は、資源を無駄にするだけでなく、病原微⽣物の伝播リスクの増加に繋がる・医療従事者は⼿袋の使⽤や交換頻度を最⼩限にできるよう業務の流れの計画や実践ができるよう、⼗分なトレーニングを受ける必要がある
・⼿袋が破損した際には、速やかに交換と⼿指衛⽣を⾏う
・HBV,HCV,HIVの⾼慢延国における⻑時間の⼿術、⼤量の⾎液や⾎性の体液との接触が予測される⼿術、⼀部のハイリスクの整形外科的⼿術に限り、⼆重⼿袋の使⽤は妥当とみなされる・⽯油から精製された保湿剤(ワセリン)はラテックス⼿袋の強度低下、⼀部の⼿指消毒剤は⼿袋のパウダーとの反応に繋がる可能性がある

⼿袋を出す。触れる範囲を⼿⾸周辺に限定する。

⼿袋の外し⽅対側の前腕に触れないよう注意しながら、⼿⾸の近くをつまみ、ウラ返しになるように⼿袋を外す。

この後、⼿指消毒または⼿洗いによる⼿指衛⽣を⾏う
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