人間ドック
健康保険組合では30歳以上の加入者の方を対象に人間ドック費用の補助を行っております。
タムラ製作所健保組合が契約している医療機関から選んで受診することができます。

補助の対象となる方・受診年度4月1日現在資格がある方で、かつ受診日において資格がある方。

日帰りドック

30歳以上の被保険者 年齢基準日は年度末（3月31日）時点（タ ム ラ 製 作 所 健 康 保 険 組 合 は事業主による『定期健康診断』 を推奨しております。）
・定期健康診断との重複受診はできません。
・被扶養者（家族）は令和4年度より『巡回集合健康診断』(巡回レディース健康診断)へ移行されました。そちらをご受診ください。

受診期間
毎年度（4月1日～翌年3月31日）/補助は年度内1回まで
受診申込①

・利用したい契約医療機関を選択のうえ予約【予約】
契約医療機関へ ・「タムラ製作所健康保険組合の加入者」であることを契約医療機関へ伝える「予約」を行う※予約の際には必ず、予約医療機関の対応者名を確認②【申込】「人間ドック 利用申込書（申込書）」に必要事項を記入し、予約の連絡をした日以降、「人間ドック利用申込書」を健保組合 7日以内に健保組合へ申込書の原本（書面）を提出（PDF等での提出不可）へ提出③

申込書を健保組合が受領後、申込書をもとに健保組合が予約医療機関へ所定の【予約完了】「申請書」の内容を 手続きを行った後、「予約完了」健保組合が確認
1週間以内に③が完了しないと「人間ドック」の受診ができないので注意④【事前準備】
予約医療機関から受診日の約2～3週間ほど前に「受診案内等」が送付「受診案内等」を「受診案内等」が届かない場合は、予約医療機関へ問い合わせる
確認（検査キット等が届く）

費用負担
一部負担金

13,000円
健康保険組合【指定口座】へ受診日の20日前までに振込をしてください。

※ 『利用申込書』と『一部負担金』の入金の双方を健保組合が確認した時点で【受診券】を発行し、受診者へ送付します。 受診者は健保組合発行の【受診券】を受診日に各医療機関窓口へ提出してください。
※ 【受診券】をお忘れになると「人間ドック」を受診できない場合もあります。注意してください。
※ 予約変更の場合はご自身でおこなってください。
※ 上記手続(受診申込・費用負担)を行わない場合、人間ドックのご受診は全額自費となります。

契約医療機関
契約医療機関一覧
契約医療機関名
三井総合健診センター
https://mitsui-hospital.com/guide/medical-center/

サン虎の門クリニック
https://www.sun-toranomon.jp/
フィオーレ健診クリニック
https://www.k-fiore.jp/
Me-Life クリニック 新宿
https://www.ims.gr.jp/shinjuku-royal/
Me-Life クリニック 渋谷
https://imsgroup.jp/shibuya/
Me-Life クリニック池袋
https://www.ims.gr.jp/ikebukuro/
所沢市 市民医療センター
http://www.city.tokorozawa.saitama.jp/iryo/index.html

所沢中央病院健診クリニック
http://wafukai.or.jp/tchmdchk/
赤心堂総合健診クリニック
https://www.sekishindo.or.jp/kenshin/鶯谷健診センター
https://seioukai.jp/
ウェルビーイング栄町
https://www.jpm1960.org/hp/hp02.html
ウェルビーイング南森町
https://www.jpm1960.org/hp/hp03.html
ウェルビーイング博多
https://www.jpm1960.org/hp/hp04.html
会津中央病院健診センター
https://www.onchikai.jp/diagnosis

2023年4月1日現在
電話番号

住所
埼玉県川越市連雀町19-3

049-222-7217

東京都豊島区東池袋3-1-1
サンシャイン60-7F
東京都新宿区新宿7-26-9
フィオーレ東京
東京都渋谷区代々木2-9
久保ビル2F
東京都渋谷区桜丘町23-21

03-3988-1862
03-5287-6211
03-3375-3371
03-3770-3100

渋谷区文化総合センター大和田10F

東京都豊島区東池袋 1-21-11

03-3989-1112

オーク池袋ビルディング 8F・9F・10F

埼玉県所沢市上安松1224-1

04-2998-2081

埼玉県所沢市久米551-3
東亜東口ビルディング3F

04-2997-5500

埼玉県川越市脇田本多21-1

049-243-5550

東京都台東区根岸2-19-19

03-3873-9161

愛知県名古屋市中区新栄町1−3
日丸名古屋ビル地下1階
大阪府大阪市北区西天満5-2-18
三共ビル東館5階
福岡市博多区博多駅前3-19-5
博多石川ビル2階

052-950-3707
06-6362-9063
092-472-0222

福島県会津若松市鶴賀町1-1

0242-24-6881

医療機関先によっては非常に混み合い予約がとれない場合がございます。早めにお申込みください。
健保組合費用負担
基本オプション（OP）検査
契約医療機関名
三井総合健診センター
サン虎の門クリニック
フィオーレ健診クリニック
Me-Life クリニック 新宿
Me-Life クリニック 渋谷
Me-Life クリニック池袋
所沢市 市民医療センター
所沢中央病院健診クリニック
赤心堂総合健診クリニック
鶯谷健診センター
ウェルビーイング栄町
ウェルビーイング南森町
ウェルビーイング博多
会津中央病院健診センター

自己負担OP

女性
男性
PSA検査 乳がん(どちらか1方) 子宮がん
50歳以上 マンモ
エコー検査〇〇〇〇〇〇〇〇〇
〇〇
〇
〇〇〇
〇〇
〇
〇
〇
〇
〇
〇
〇
〇〇〇〇〇
〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇
〇〇〇〇〇
〇
〇
〇
〇
〇
〇

検査（参考）
胃カメラ
口腔〇〇〇〇
〇
〇〇
〇
〇
〇

経鼻〇
〇〇〇
〇

※提携先医療機関にて検査〇〇〇

・胃部X線検査を胃カメラに変更の場合、変更差額分が自己負担となります。
・自己負担オプション検査や費用については、各医療機関HPまたはご予約時にご確認ください。
・自己負担オプション検査の費用は受診日に各医療機関窓口へお支払いください。

〇〇

人間ドック 利用申込書 (日帰り 人間ドック）

令和年月日

下記をご確認いただき☑をお願いいたします。
□ 下記記載 ※注意事項※の内容を確認し、同意いたしましたので人間ドックの申込をいたします。
□人間ドック利用申込金（13,000円）は、下記 【指定口座】へ受診日の２０日前までに振込いたします。
ふりがな
受診者氏名
（自署）

被保険者証記号-番号

事業所名
生年月日

年齢
年

‐

郵便番号

月

性別

日歳
‐

TEL

‐

住所

受診予定
日時

予約医療機関名年

令和月□ 午前 □ 午後日時分※医療機関へ予約後、７日以内に【人間ドック 利用申込書】の原本（書面）を健保組合へご提出ください。
補助対象ほか検査内容
基本コース□✓人間ドック□ PSA 検査

健保組合補助金 □ 乳房エコー
対象オプション □ マンモグラフィ

男性50歳以上(年度末時点)
女性（マンモORエコーどちらか一方）□ 子宮がん検査□胃部X線（バリウム）
胃部検査（胃カメラはオプ □ 胃カメラ（経口）ション扱い）□ 胃カメラ（経鼻）

健保記入欄

女性
胃部X線（バリウム）から胃カメラへの変更
差額分は自己負担追加（申込）オプション【指定口座】
振込先：りそな銀行（010） 石神井支店（764） 普通 0397588
名義人：タムラ製作所健康保険組合 （ﾀﾑﾗｾｲｻｸｼｮｹﾝｺｳﾎｹﾝｸﾐｱｲ）
振込人名：受診者氏名 ※振込手数料をご負担ください◇ お振込日（予定日）をご記入ください ◇令和年月日※注意事項※○ 4月1日現在及び受診日において当健保組合の被保険者（本人）で30歳以上の方が人間ドックをご受診できます。
・30歳～49歳 男性：人間ドック
・50歳～男性：人間ドック＋前立腺がん
・30歳～女性：人間ドック＋婦人科検診（子宮頸がん・乳がん）○ 人間ドックの申込金（一部負担金）は１名：13,000円です。 上記【指定口座】へ受診日の20日前までにお振込ください。
○ 人間ドックをご受診された方は、会社の定期健康診断・巡回健診を受けられませんのでご注意ください。
（人間ドックか会社の定期健康診断（在職者）、巡回健診（任継者）のどちらか一方を年度内1回の受診）○ 追加プションに関しては医療機関へご確認ください。
○ 追加オプション料金（自己負担分）は、受診日に医療機関窓口へお支払ください。
○ コロナ禍におけるリスクをご自身で判断したうで、人間ドックをご受診ください。
※ やむを得ずキャンセルをする場合は、受診日の7日前までに予約医療機関と健保組合へご連絡をお願いいたします。
ご連絡がない場合は、キャンセル料を請求させていただく場合もございます。ご注意ください。
《在職者の方へ》○ 人間ドックは事業主との共同事業です。（法定健診費用を事業主が負担しています）
健診結果は健康管理を目的に医療機関から健保組合へ報告され、事業主と共同利用いたします。
○ 健診結果のコピーを健保組合から事業所担当者へ渡す事を同意していただいた方が人間ドックを ご受診できます。
（利用申込書提出と同時に同意とみなします）

人間ドック 利用申込書 (日帰り 人間ドック）

令和XX 年

5月2日

下記をご確認いただき☑をお願いいたします。
□ 下記記載 ※注意事項※の内容を確認し、同意いたしましたので人間ドックの申込をいたします。
□人間ドック利用申込金（13,000円）は、下記 【指定口座】へ受診日の２０日前までに振込いたします。
ふりがな
受診者氏名
（自署）

被保険者証記号-番号-枝番

事業所名○△□事業部〇〇部××課

生年月日

昭和××

住所

予約医療機関名

23

11
年

郵便番号

10-1□X8-00

123‐

健康 太郎
×3

年齢

月2578

けんこう たろう日

TEL

性別

男性歳
‐

080

‐

○△95

□2△9

東京都練馬区西大泉〇-□△-○○

サン虎の門クリニック

受診予定
日時

令和XX

✓午前 □ 午後□年

128月時

日2830分

※医療機関へ予約後、７日以内に【人間ドック 利用申込書】の原本（書面）を健保組合へご提出ください。
補助対象ほか

検査内容基本コース□✓人間ドック□✓ PSA 検査

健保組合補助金 □ 乳房エコー
対象オプション □ マンモグラフィ

男性50歳以上(年度末時点)
女性（マンモORエコーどちらか一方）□ 子宮がん検査✓□胃部X線（バリウム）
胃部検査（胃カメラはオプ □ 胃カメラ（経口）ション扱い）□ 胃カメラ（経鼻）

健保記入欄

女性
胃部X線（バリウム）から胃カメラへの変更
差額分は自己負担追加（申込）オプション【指定口座】
振込先：りそな銀行（010） 石神井支店（764） 普通 0397588
名義人：タムラ製作所健康保険組合 （ﾀﾑﾗｾｲｻｸｼｮｹﾝｺｳﾎｹﾝｸﾐｱｲ）
振込人名：受診者氏名 ※振込手数料をご負担ください◇ お振込日（予定日）をご記入ください ◇令和 XX 年

5月

2 日

※注意事項※○ 4月1日現在及び受診日において当健保組合の被保険者（本人）で30歳以上の方が人間ドックをご受診できます。
・30歳～49歳 男性：人間ドック
・50歳～男性：人間ドック＋前立腺がん
・30歳～女性：人間ドック＋婦人科検診（子宮頸がん・乳がん）○ 人間ドックの申込金（一部負担金）は１名：13,000円です。 上記【指定口座】へ受診日の20日前までにお振込ください。
○ 人間ドックをご受診された方は、会社の定期健康診断・巡回健診を受けられませんのでご注意ください。
（人間ドックか会社の定期健康診断（在職者）、巡回健診（任継者）のどちらか一方を年度内1回の受診）○ 追加プションに関しては医療機関へご確認ください。
○ 追加オプション料金（自己負担分）は、受診日に医療機関窓口へお支払ください。
○ コロナ禍におけるリスクをご自身で判断したうで、人間ドックをご受診ください。
※ やむを得ずキャンセルをする場合は、受診日の7日前までに予約医療機関と健保組合へご連絡をお願いいたします。
ご連絡がない場合は、キャンセル料を請求させていただく場合もございます。ご注意ください。
《在職者の方へ》○ 人間ドックは事業主との共同事業です。（法定健診費用を事業主が負担しています）
健診結果は健康管理を目的に医療機関から健保組合へ報告され、事業主と共同利用いたします。
○ 健診結果のコピーを健保組合から事業所担当者へ渡す事を同意していただいた方が人間ドックを ご受診できます。
（利用申込書提出と同時に同意とみなします）