様式１
申請日
公益財団法人 ひょうご環境創造協会
理 事 長 様（申請者）

月日
※申請日は、補助対象機器設置後となります。添付書類を含めすべての書類が整った後に申請する日を記入してください。

〔受付番号〕６－〒住年※申請日は、補助対象機器設置後となります。

－

所※申請者の住所、氏名、ふりがな、平日昼間に連絡が取れる電話番号を記入しふりがなてください。押印は不要です。お名前の新旧字体は、添付の公的書類に合わ氏せてください。

名

日中つながる

電話番号（）－※協会受付

補助金交付申請書兼請求書
家庭における省エネ支援事業補助金交付要綱第６条の規定により、補助金の交付申請を行うとともに請求します。
設 置 場 所
住宅築年月日平成・昭和年

月

年

機器設置年月日

月日新築日※住宅築年月日は登記事項証明書記載の新築年月日を記載してください。登記日・蓄電システムと V2H 充放電設備を設置した場合は、設置日の遅い日を記入
・太陽光発電システムを新設した場合は、受給開始日を記入

補助金申請額□０費

他 の 補 助 金 の 予 定

０円

蓄電システム機器費（税抜）

A○円

補助団体名()（円）

補助団体名()（円）

Ｖ２Ｈ充放電設備
補 助 対 象 経費

Ｖ２Ｈ充放電設備機器費（税抜） ○B円

補助団体名()（円）

補助団体名()（円）

太陽光発電システム
補 助 対 象 経

※補助額の合計を記入してください。

※申請するものにチェックを入れてください。
※様式２の各補助対象機器費○A○
B○
C の額と一致します。

※他に補助申請している場合はその補助(予定)額を記入してください。

他 の 補 助 金 の 予 定□０蓄電システム補 助 対 象 経□

０ではありません。

費

他 の 補 助 金 の 予 定

うちエコ診断受診済の場合

太陽光発電システム機器費（税抜）○C円補助団体名()（円）

補助団体名()（円）

年月日受診（令和５年４月１日以降の受診日）※

値引きがある場合の補助対象経費は、値引き後の額を記入してください。

※

補助対象経費○Ａ○
Ｂ○
Ｃ の金額は、様式２「設置機器リスト兼領収内訳書」の「領収内訳」○
Ａ○
Ｂ○
Ｃ と一致します。

※

他の補助金との併用は可能ですが、本補助金と他の補助金の合計額がそれぞれ補助対象経費（○Ａ 、○Ｂ 、○Ｃ ）を上回らない額を限度に補助します。
※ 次ページの〈提出書類チェック票〉にチェック欄□に✓を記入のうえ、提出してください。

様式２

設置機器リスト兼領収内訳書※この書類は、設置請負契約した工事業者が作成してください。
申

請 者 氏 名補 助 対 象 機 器 を設 置 し た 住 所
補助対象となる機器〔蓄電システム〕※SII（一般社団法人環境共創イニシアチブ）ホームページ記載のメーカー名、製品名、国（一般社団法人環境共創イニシアティブ）の補助事業の登録
メーカー名
製品名
パッケージ型番
設置年月日
年

月

パッケージ型番を記載してください。
日※「次世代自動車振興センター」ホームページ記載の補助対象設備のメーカー名、型式を〔V2H 充放電設備〕記載してください。

国（一般社団法人次世代自動車振興センター）の補助事業の登録
メーカー名
型 式
設置年月日
年月日
※「再生可能エネルギー発電事業計画認定通知書」に記載されたメーカー名、型式番号、〔太陽光発電システム〕
メーカー名
モジュール型名（型式）

発電出力※受給開始年月日
年月日※ 受給開始年月日は、「電力受給契約内容のお知らせ」の記載内容と一致すること。
〔領収内訳〕

発電出力を記載してください。受給開始年月日欄には、「再生エネルギー発電に関する電力受給契約内容のお知らせ」の受給開始日を記載してください。

※補助対象機器費は、蓄電システムにあっては、蓄電池部及び電力変換装置費、太陽光発項

目金額電システムにあっては、太陽光電池モジュール及びパワーコンディショナ―費用です。

補助対象機器（蓄電システム）費

A○円補助対象機器（V2H 充放電設備）費B○C○円

補助対象機器（太陽光発電システム）費※各補助対象機器費欄には、値引き後の価格（税抜き価格）を記載してください。

円

設置工事費円

その他（）

円

消費税円

合計円

※合計額は、領収証の額と一致させてください。

※ 値引きがある場合は、値引き後の額を記入してください。

上記のとおり相違なく、補助金交付要綱第４条に定める要件のすべてを満たしていることを証明します。
年月日※領収日以降申請日までの日（申請日を含む。）で証明してください。

会 社 名
代 表 者
担当者名
住所

電話

※担当者名の記入漏れが無いようにしてください。担当者名は申請内容の問い合わせに答えられる方を記載してください。

様式３

様式３

年月日

補助金にかかる誓約書
公益財団法人ひょうご環境創造協会
理 事 長

様

家庭における省エネ支援事業補助金の交付を受けるにあたって、下記の事項について誓約します。

１

交付申請に関する手続は適正に行い、書類への虚偽記載等はいたしません。もし、補助に関する一切の書類において錯誤ではなく虚偽の内容が確認された場合、補助金は全額返還いたします。

２

協会の求めに応じて、電力使用量に関するデータの提供やアンケート調査に協力いたします。

３

登記事項証明書等の住宅所在地と補助金申請者である私の住所は、同じ場所です。

４

補助を受けた機器について、６年以上、管理者として適切に管理を行い、日常生活において制御機能を活用して、家庭における省エネを図ります。

※申請者氏名は、ワープロ打ちせず必ず自署してください。

申請者氏名※自署してください。押印は不要です。

様式４

補助金振込口座登録用紙
銀行通帳の口座番号・名義のわかるページの写しを添付してください。（必ず貼り付けること。
）※銀行通帳の写しと下記振込先記入欄と相違がないかを必ず確認して、記入してください。
相違していると指定口座の振り込みができませんので、ご注意ください。
区分

左記区分について、再度下欄に記入してください

備考金 融 機 関 名
支
振込先店名

預 金 の 種 類
口座番

普通 ・ 当座 ・ 貯蓄号※申請者名と同一名義の口座でなければなりません。

口座名義人（申請者と同一）
フ リ ガ ナ

※銀行通帳の写しと下記振込先記入欄と相違がないかを必ず確認して、記入してください。
相違していると指定口座の振り込みができませんので、ご注意ください。

提出書類チェック票

チェック欄※登記情報提供サービスによる登記情報は不可です。必ず法務局で登記事項証明書を入手し・ 補助金交付申請書兼請求書（様式１）□てください。建物を登記していないため登記事項証明書が入手できない場合は、市役所等

・ 設置機器リスト兼領収内訳書（様式２）□・ 補助金にかかる誓約書（様式３）□・ 補助金振込口座登録用紙（様式４）□で住居の建築年月が確認できる固定資産税関係証明書（住宅用家屋証明書、固定資産課税台帳登録事項証明書、固定資産課税証明書など）や建築基準法に規定する検査済証等を入手し添付してください。建築年月が確認できる公的書類が入手できない場合は補助できません。
※登記事項証明書記載の所有者と申請者が異なる場合や所在地が異なる場合は、「住民票」や有効期限内の「パスポート」「運転免許証」等の公的証明書の写しを添付してください。

・ 登記事項証明書の写し、または既築住宅の建築年月日が平成 26 年３月 31 日以前に新築されたことが確認できる公的書類の写し□※登記事項証明書は、申請日から６か月以内のものに限ります。

・ 補助対象機器が含まれる領収証の写し□

領収書の「但し書き」には、必ず取引内容（何の代金を支払ったか）の記載が必要です。

・ 蓄電システム
国（一般社団法人環境共創イニシアティブ）が実施する令和５年度以降の補助事業における補助対象システムとして、パッケージ型番が登録されている書類の写し□※各団体のホームページ（当協会ホームページの補助金説明ページにリンクを貼っています。）から該当部分を印刷し、該当部分がどれに当たるのかわかるようにしてください。

・ V2H 充放電設備
国（一般社団法人次世代自動車振興センター）が実施する令和５年度以降の補助事業における補助金対象のメーカー・型式であることがわかる書類の写し□

・ 太陽光発電システム（既設）
太陽光発電システムの設置が確認できる写真□※各補助対象機器が設置されていることがわかる写真を添付してください。
※各補助対象機器とは、次の区分ごとに示された補助対象機器全てを指します。

・ 太陽光発電システム（新設）「事業計画の認定通知書」及び「電力受給契約内容のお知らせ｣の写し□

・ 設置後の補助対象機器本体の写真□

・ 補助対象機器の型番・型式が確認できる写真又は製品保証書の写し□

・うちエコ診断受診申込書及びうちエコ診断日程調整票（但し、令和５年 4 月 1 日以降にうちエコ診断を既に受診している場合は、不要。）□区分

補助対象機器

蓄電システム

蓄電池部、電力変換装置

Ｖ２Ｈ充放電設備

Ｖ２Ｈ機器

太陽光発電システム

太陽光発電モジュール、パワーコンディショナー

※各補助対象機器のメーカー・型番・品番・型式がわかるところの写真を合わせて添付してください。このとき、各機器の品番等の写真が撮れない場合は、代わりに型式、品番等が記載された保証書の写しを添付してください。