一 般 健 康 診 断 個 人 票 （ 五 年 間 保 存 用 ）様式第5号（2）

計ﾝ995 ‑ ｷ1293561 4
事業場名

帳票サンプル産業 株式会社

殿

氏 名

性別

ｷﾖｳﾄ ｺﾞﾛｳ

五郎殿男
年齢

昭和43年 5月 6日

54

社員コード

所属コード

現

尿検査 胸部X線

生年月日

測

京都症

腹囲(())/分
mg/dL 蛋白糖
沈渣%

腹囲

右左視力

(())

聴力mmHg
脈拍mmHg定量
ウロビリ
潜血血圧/分mg/dL 蛋白糖
沈渣mmHg
脈拍mmHg定量
ウロビリ
潜血血圧/分mg/dL 蛋白糖
沈渣/分mg/dL

分画

分画

ｷ1293561 4%
右左視力
聴力mmHg
脈拍mmHg
定量
ウロビリ
潜血血圧

分画

S(眼圧 (右)内容：腹部)H(異常なし)K‑W()

S((左)(右)000030

医 師 の 診 断意見を述べた医師（歯科医師）の氏名)H()K‑W((左))S((右))H()K‑W((左))S((右))H()K‑W((左))S((右))H()K‑W()(左)要精密検査・治療№ 1750
胆嚢ポリープ

乳房B085ﾝ995))

1kg
kg
cm

0.74
4.4

№ 1750眼底

超音波

0114691((聴力mmHg
脈拍mmHg
定量
ウロビリ
潜血分画

C要休業

胃部 心電図医師（歯科医師）の意見
B就業制限

腹囲1

健診種別
cm 体重% 標準体重

その他の検査5/ 4/18

異常所見なしA通常勤務%
右左視力

受診日kg 身長kg ＢＭＩ肥満度
cm ＢＭＩ指数
体脂肪率異常なし分画査診察(自・他覚所見)))

健診種別
cm 体重% 標準体重

白血球数102/µL ＭＣＶ
102/µL ＭＣＶ
102/µL ＭＣＶ
102/µL ＭＣＶ
fL 白血球数
fL 白血球数
fL 白血球数
fL 白血球数
fL
95.760 102/µL ＭＣＶ
赤血球数104/µL ＭＣＨＣ
104/µL ＭＣＨＣ
104/µL ＭＣＨＣ
104/µL ＭＣＨＣ
% 赤血球数% 赤血球数% 赤血球数% 赤血球数%31.9465 104/µL ＭＣＨＣ
血色素量pg 血色素量g/dL ＭＣＨ
pg 血色素量g/dL ＭＣＨ
pg 血色素量g/dL ＭＣＨ
pg 血色素量g/dL ＭＣＨ
pg
30.514.2 g/dL ＭＣＨ% 血小板数% 血小板数104/µL ヘマトクリット% 血小板数104/µL ヘマトクリット% 血小板数104/µL ヘマトクリット% 血小板数104/µLヘマトクリット
26.4 104/µL ヘマトクリット
44.5
好中球 好酸球 好塩基球 単 球 リンパ球 異型リンパ球
好中球 好酸球 好塩基球 単 球 リンパ球 異型リンパ球
好中球 好酸球 好塩基球 単 球 リンパ球 異型リンパ球
好中球 好酸球 好塩基球 単 球 リンパ球 異型リンパ球
好中球 好酸球 好塩基球 単 球 リンパ球 異型リンパ球%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%ＡＳＴ
U/L ＴＴＴ
U ＡＳＴ
U/L ＴＴＴ
U ＡＳＴ
U/L ＴＴＴ
U ＡＳＴ
U/L ＴＴＴ
U ＡＳＴ
U/L ＴＴＴ
U
25ＡＬＴU/L 総ビリルビン
mg/dL ＡＬＴU/L 総ビリルビン
mg/dL ＡＬＴU/L 総ビリルビン
mg/dL ＡＬＴU/L 総ビリルビン
mg/dL ＡＬＴU/L 総ビリルビン
mg/dL
29
U/L コリンエステラーゼ
U/L γ−ＧＴＰ
U/L コリンエステラーゼ
U/L γ−ＧＴＰ
U/L コリンエステラーゼ
U/L γ−ＧＴＰ
U/L コリンエステラーゼ
U/L γ−ＧＴＰ
U/L コリンエステラーゼ
U/Lγ−ＧＴＰ
100
U/L ＨＢｓ抗原
U/L ＨＢｓ抗原
U/L ＨＢｓ抗原
U/L ＨＢｓ抗原
U/L ＨＢｓ抗原
ＡＬＰ（ＩＦＣＣ）
ＡＬＰ（ＩＦＣＣ）
ＡＬＰ（ＩＦＣＣ）
ＡＬＰ（ＩＦＣＣ）
ＡＬＰ（ＩＦＣＣ）
U/L ＨＢｓ抗体
U/L ＨＢｓ抗体
U/L ＨＢｓ抗体
U/L ＨＢｓ抗体
U/L ＨＢｓ抗体
ＬＤＨ（ＩＦＣＣ）
ＬＤＨ（ＩＦＣＣ）
ＬＤＨ（ＩＦＣＣ）
ＬＤＨ（ＩＦＣＣ）
ＬＤＨ（ＩＦＣＣ）
U/L ＨＣＶ抗原
U/L ＨＣＶ抗原
U/L ＨＣＶ抗原
U/L ＨＣＶ抗原
U/L ＨＣＶ抗原
ＬＡＰ
ＬＡＰ
ＬＡＰ
ＬＡＰ
ＬＡＰ
U ＨＣＶ抗体U ＨＣＶ抗体U ＨＣＶ抗体U ＨＣＶ抗体U ＨＣＶ抗体ＺＴＴＺＴＴＺＴＴ
ＺＴＴＺＴＴ
mg/dL ＨＤＬ−ＣＨ
mg/dL 総コレステロール
mg/dL ＨＤＬ−ＣＨ
mg/dL 総コレステロール
mg/dL ＨＤＬ−ＣＨ
mg/dL 総コレステロール
mg/dL ＨＤＬ−ＣＨ
mg/dL総コレステロール
207 mg/dL ＨＤＬ−ＣＨ 84.9 mg/dL 総コレステロール
mg/dL ＬＤＬ−ＣＨ
mg/dL 中性脂肪mg/dL ＬＤＬ−ＣＨ
mg/dL 中性脂肪mg/dL ＬＤＬ−ＣＨ
mg/dL 中性脂肪mg/dL ＬＤＬ−ＣＨ
mg/dL中性脂肪55 mg/dL ＬＤＬ−ＣＨ
105 mg/dL 中性脂肪
% 総蛋白
g/dL Ａ／Ｇ比% 総蛋白
g/dL Ａ／Ｇ比% 総蛋白
g/dL Ａ／Ｇ比% 総蛋白
g/dL Ａ／Ｇ比%総蛋白
7.0 g/dL Ａ／Ｇ比
g/dL
g/dL
g/dL
g/dL
g/dL
アルブミン定量
アルブミン定量
アルブミン定量
アルブミン定量
アルブミン定量
アルブミンα１グロブリン α２グロブリンβ１グロブリン β２グロブリン γグロブリン
アルブミンα１グロブリン α２グロブリンβ１グロブリン β２グロブリン γグロブリン
アルブミンα１グロブリン α２グロブリンβ１グロブリン β２グロブリン γグロブリン
アルブミンα１グロブリン α２グロブリンβ１グロブリン β２グロブリン γグロブリン
アルブミンα１グロブリン α２グロブリンβ１グロブリン β２グロブリン γグロブリン%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% 血糖mg/dL HbA1c(NGSP)% 血糖
mg/dL HbA1c(NGSP)% 血糖
mg/dL HbA1c(NGSP)% 血糖
mg/dL HbA1c(NGSP)%血糖
88 mg/dL HbA1c(NGSP)
5.3
食後時間
食後時間
食後時間
食後時間
食後時間
空腹
mg/dL クレアチニン
mg/dL 尿素窒素mg/dL クレアチニン
mg/dL 尿素窒素mg/dL クレアチニン
mg/dL 尿素窒素mg/dL クレアチニン
mg/dL尿素窒素
18 mg/dL クレアチニン 1.02 mg/dL 尿素窒素
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
尿酸
尿酸
尿酸
尿酸
尿酸
6.9 mg/dL

前立腺特異抗原（ＰＳＡ）
抗ＣＣＰ抗体☆ ドック 受診歴 ☆

((受診日kg 身長kg ＢＭＩ肥満度cm ＢＭＩ指数
体脂肪率分類

歴35歳
32歳

腹囲

令和 5年 4月26日

健診種別
cm 体重% 標準体重分類

検往%

受診日
kg 身長kg ＢＭＩ肥満度
cm ＢＭＩ指数
体脂肪率分類液既高尿酸血症
腎・尿路疾患健診種別
cm 体重% 標準体重分類

治療中№ 1730

分類

名

血病
その他の疾患受診日
受診日
令和 5年 4月18日 健診種別 AD
身長cm 体重kg 身長
169.171.1
ＢＭＩ肥満度% 標準体重kg ＢＭＩ肥満度+ 1362.9
ＢＭＩ指数
cm ＢＭＩ指数
24.989.4
腹囲
体脂肪率
体脂肪率%
右() メガネ
右1.5
視力
視力
左(左1.5 ) メガネ
右 1000Hz
所見なし 4000Hz
所見なし
聴力
聴力
左 1000Hz
所見なし 4000Hz
所見なしmmHg
血圧
脈拍血圧/分mmHg
132/85蛋白定量mg/dL 蛋白‑糖糖‑ ウロビリ 正常 潜血‑沈渣沈渣

健康診断を実施した医師名：

丸中良典

＊．血圧
＊．腹部超音波（消化器）
＊．肝機能
腎機能

050418 軽度異常
050418 要精密検査・治療
050418 １年後要再検査
050418 軽度異常

腹部

腹部

腹部

腹部

乳房

乳房

乳房

乳房

健康診断を実施した医師名：

健康診断を実施した医師名：

健康診断を実施した医師名：

健康診断を実施した医師名：

氏名〔注〕聴力検査（オ−ジオ）：ＸＸ＝測定不能。 ★視力低下あり、安全配慮を要します。
〔注〕２０２３年度より、日本人間ドック学会に準拠し、判定区分の表記の改訂および腹部超音波検査の判定区分を一部変更いたしました。
〔注〕２０２０年度より問診で 《高血圧症、脂質異常症、糖尿病、慢性腎不全または人工透析、貧血、痛風・高尿酸血症≫の疾患について「治療中」と回答された場合は、結果に関わらず「治療中」と判定しています。 また、≪心電図、胃内視鏡検査≫は医師が問診内容と検査所見を照合した上で「治療中」と判定する場合があります。

B085‑A5

一 般 健 康 診 断 個 人 票 （ 五 年 間 保 存 用 ）様式第5号（2）

計ﾝ995 ‑ ｹ2112976 9
事業場名

帳票サンプル産業 株式会社

殿

氏 名

性別

ｹﾝｺｳ ｱｲｺ

愛子

殿

女
年齢

昭和44年 6月27日

53

社員コード

所属コード

現

尿検査 胸部X線

生年月日

測

健康症

内容：

ｹ2112976 9
B085000030

医 師 の 診 断0114691

腹囲(())

聴力mmHg
脈拍mmHg定量
ウロビリ
潜血

血圧/分mg/dL 蛋白糖
沈渣%

腹囲右左

視力(())

聴力mmHg
脈拍mmHg定量
ウロビリ
潜血血圧/分mg/dL 蛋白糖
沈渣mmHg
脈拍mmHg
定量ウロビリ
潜血血圧/分mg/dL 蛋白糖
沈渣/分mg/dL

便潜血（１回目）‑
抗ＣＣＰ抗体4.5
乳房Ｘ線検査 要精密検査・治療
乳房超音波検査 要精密検査・治療
子宮視触診検査 異常なし
子宮頸部細胞診 異常なし
子宮その他 異常なし

X線№
1
胃部粘膜像不整慢性胃炎

要再検査

№
1
ＲＳＲパターン

軽度異常

両眼異常なし腹部

S(0 )H( 0 )K‑W( 0 )(左)S((右)№1
右腎血管筋脂肪腫の疑い
胆嚢ポリープ)H()K‑W((左))S((右))H()K‑W((左))S((右))H()K‑W((左))S((右))H()K‑W()

(左)

要再検査

乳房

意見を述べた医師（歯科医師）の氏名

聴力mmHg
脈拍mmHg
定量ウロビリ潜血%
右左視力2kgkgcm

白血球数102/µL ＭＣＶ
102/µL ＭＣＶ
102/µL ＭＣＶ
102/µL ＭＣＶ
fL 白血球数
fL 白血球数
fL 白血球数
fL 白血球数
fL
52 102/µL ＭＣＶ
76.4
赤血球数
104/µL ＭＣＨＣ
104/µL ＭＣＨＣ
104/µL ＭＣＨＣ
104/µL ＭＣＨＣ
% 赤血球数% 赤血球数% 赤血球数% 赤血球数%
450 104/µL ＭＣＨＣ
29.1
血色素量
pg 血色素量g/dL ＭＣＨ
pg 血色素量g/dL ＭＣＨ
pg 血色素量g/dL ＭＣＨ
pg 血色素量g/dL ＭＣＨ
pg
22.2
10.0 g/dL ＭＣＨ% 血小板数% 血小板数104/µL ヘマトクリット% 血小板数104/µL ヘマトクリット% 血小板数104/µL ヘマトクリット% 血小板数104/µLヘマトクリット
17.8 104/µL ヘマトクリット
34.4
好中球 好酸球 好塩基球 単 球 リンパ球 異型リンパ球
好中球 好酸球 好塩基球 単 球 リンパ球 異型リンパ球
好中球 好酸球 好塩基球 単 球 リンパ球 異型リンパ球
好中球 好酸球 好塩基球 単 球 リンパ球 異型リンパ球
好中球 好酸球 好塩基球 単 球 リンパ球 異型リンパ球%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%ＡＳＴ
U/L ＴＴＴ
U ＡＳＴ
U/L ＴＴＴ
U ＡＳＴ
U/L ＴＴＴ
U ＡＳＴ
U/L ＴＴＴ
U ＡＳＴ
U/L ＴＴＴ
U
20ＡＬＴU/L 総ビリルビン
mg/dL ＡＬＴU/L 総ビリルビン
mg/dL ＡＬＴU/L 総ビリルビン
mg/dL ＡＬＴU/L 総ビリルビン
mg/dL ＡＬＴU/L 総ビリルビン
mg/dL
20
U/L コリンエステラーゼ
U/L γ−ＧＴＰ
U/L コリンエステラーゼ
U/L γ−ＧＴＰ
U/L コリンエステラーゼ
U/L γ−ＧＴＰ
U/L コリンエステラーゼ
U/L γ−ＧＴＰ
U/L コリンエステラーゼ
U/Lγ−ＧＴＰ
11
U/L ＨＢｓ抗原
U/L ＨＢｓ抗原
U/L ＨＢｓ抗原
U/L ＨＢｓ抗原
U/L ＨＢｓ抗原
ＡＬＰ（ＩＦＣＣ）
ＡＬＰ（ＩＦＣＣ）
ＡＬＰ（ＩＦＣＣ）
ＡＬＰ（ＩＦＣＣ）
ＡＬＰ（ＩＦＣＣ）
U/L ＨＢｓ抗体
U/L ＨＢｓ抗体
U/L ＨＢｓ抗体
U/L ＨＢｓ抗体
U/L ＨＢｓ抗体
ＬＤＨ（ＩＦＣＣ）
ＬＤＨ（ＩＦＣＣ）
ＬＤＨ（ＩＦＣＣ）
ＬＤＨ（ＩＦＣＣ）
ＬＤＨ（ＩＦＣＣ）
U/L ＨＣＶ抗原
U/L ＨＣＶ抗原
U/L ＨＣＶ抗原
U/L ＨＣＶ抗原
U/L ＨＣＶ抗原
ＬＡＰ
ＬＡＰ
ＬＡＰ
ＬＡＰ
ＬＡＰ
U ＨＣＶ抗体U ＨＣＶ抗体U ＨＣＶ抗体U ＨＣＶ抗体U ＨＣＶ抗体ＺＴＴＺＴＴＺＴＴ
ＺＴＴＺＴＴ
mg/dL ＨＤＬ−ＣＨ
mg/dL 総コレステロール
mg/dL ＨＤＬ−ＣＨ
mg/dL 総コレステロール
mg/dL ＨＤＬ−ＣＨ
mg/dL 総コレステロール
mg/dL ＨＤＬ−ＣＨ
mg/dL総コレステロール
165 mg/dL ＨＤＬ−ＣＨ 72.0 mg/dL 総コレステロール
mg/dL ＬＤＬ−ＣＨ
mg/dL 中性脂肪mg/dL ＬＤＬ−ＣＨ
mg/dL 中性脂肪mg/dL ＬＤＬ−ＣＨ
mg/dL 中性脂肪mg/dL ＬＤＬ−ＣＨ
mg/dL中性脂肪45 mg/dL ＬＤＬ−ＣＨ
88 mg/dL 中性脂肪
g/dL Ａ／Ｇ比% 総蛋白
g/dL Ａ／Ｇ比% 総蛋白
g/dL Ａ／Ｇ比% 総蛋白
g/dL Ａ／Ｇ比% 総蛋白
g/dL Ａ／Ｇ比
%総蛋白
g/dL
g/dL
g/dL
g/dL
g/dL
アルブミン定量
アルブミン定量
アルブミン定量
アルブミン定量
アルブミン定量
アルブミンα１グロブリン α２グロブリンβ１グロブリン β２グロブリン γグロブリン
アルブミンα１グロブリン α２グロブリンβ１グロブリン β２グロブリン γグロブリン
アルブミンα１グロブリン α２グロブリンβ１グロブリン β２グロブリン γグロブリン
アルブミンα１グロブリン α２グロブリンβ１グロブリン β２グロブリン γグロブリン
アルブミンα１グロブリン α２グロブリンβ１グロブリン β２グロブリン γグロブリン%%%%%%%%%%%
%%%%
%
%%
%
%
%%%
%%%%%%%% 血糖mg/dL HbA1c(NGSP)% 血糖
mg/dL HbA1c(NGSP)% 血糖
mg/dL HbA1c(NGSP)% 血糖
mg/dL HbA1c(NGSP)%血糖
88 mg/dL HbA1c(NGSP)
5.7
食後時間
食後時間
食後時間
食後時間
食後時間
空腹
mg/dL クレアチニン
mg/dL クレアチニン
mg/dL 尿素窒素mg/dL クレアチニン
mg/dL 尿素窒素mg/dL クレアチニン
mg/dL 尿素窒素mg/dL クレアチニン
mg/dL尿素窒素
0.67 mg/dL 尿素窒素
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
尿酸
尿酸
尿酸
尿酸
尿酸
2.9 mg/dL

眼圧 (右)

超音波ﾝ995眼底))

1

健診種別cm 体重% 標準体重分画C要休業((受診日kg 身長kg ＢＭＩ肥満度
cm ＢＭＩ指数
体脂肪率分類

B就業制限

腹囲

健診種別
cm 体重% 標準体重分画

A通常勤務%
右左視力分画医師（歯科医師）の意見

胃部 心電図5/ 4/ 1))

分画

その他の検査診察(自・他覚所見)
異常所見なし((受診日kg 身長kg ＢＭＩ肥満度
cm ＢＭＩ指数
体脂肪率異常なし

分画査☆ ドック 受診歴 ☆

腹囲

令和 5年 4月26日

健診種別
cm 体重% 標準体重

分類

歴%

受診日
kg 身長kg ＢＭＩ肥満度
cm ＢＭＩ指数
体脂肪率分類検

往1

健診種別
cm 体重% 標準体重分類

液既№

分類

名

血病

受診日
受診日
令和 5年 4月 1日 健診種別 AD
身長cm 体重kg 身長160.850.5ＢＭＩ肥満度% 標準体重kg ＢＭＩ肥満度‑ 1156.8ＢＭＩ指数
cm ＢＭＩ指数
19.574.2
腹囲
体脂肪率
体脂肪率%
右()
右1.0
視力視力左)
左1.2 (右 1000Hz
所見なし 4000Hz
所見なし
聴力
聴力
左 1000Hz
所見なし 4000Hz
所見ありmmHg
血圧
脈拍血圧/分mmHg
112/65蛋白定量mg/dL 蛋白‑糖
潜血糖‑ ウロビリ‑
沈渣沈渣

健康診断を実施した医師名：

丸中良典＊．胃部Ｘ線＊．心電図＊．乳房超音波
乳房Ｘ線＊．腹部超音波（消化器）＊．腹部超音波（泌尿
貧血検査
＊．糖代謝
＊．抗ＣＣＰ抗体

050401 １年後要再検査
050401 軽度異常
050401 要精密検査・治療
050401 要精密検査・治療
050401 １年後要再検査
050401 ６ヶ月後要再検査
050401 要精密検査・治療
050401 軽度異常
050401 要精密検査・治療

腹部

腹部

腹部

腹部

乳房

乳房

乳房

乳房

健康診断を実施した医師名：

健康診断を実施した医師名：

健康診断を実施した医師名：

健康診断を実施した医師名：

氏名〔注〕聴力検査（オ−ジオ）：ＸＸ＝測定不能。 ★視力低下あり、安全配慮を要します。
〔注〕２０２３年度より、日本人間ドック学会に準拠し、判定区分の表記の改訂および腹部超音波検査の判定区分を一部変更いたしました。
〔注〕２０２０年度より問診で 《高血圧症、脂質異常症、糖尿病、慢性腎不全または人工透析、貧血、痛風・高尿酸血症≫の疾患について「治療中」と回答された場合は、結果に関わらず「治療中」と判定しています。 また、≪心電図、胃内視鏡検査≫は医師が問診内容と検査所見を照合した上で「治療中」と判定する場合があります。

B085‑A5