地域産業保健センターのご 案 内

労働者数50人未満の小規模事業場の事業者や労働者の方の健康管理を支援します
サービス

1

サービス

健康診断結果について医師からの意見聴取

2

サービス

3

長時間労働者やこころとからだの専門スタッフによる健康管理相談

高ストレス者に対する面接指導

4

サービス

労働者の個別訪問指導

ご利用は無料です

地域産業保健センター（通称「地さんぽ」）では、労働者数 50 人未満の、小規模事業場の事業主やそこで働く人を対象として、労働安全衛生法で定められた保健指導などの産業保健サービスを提供しています。
※地さんぽの利用には事前の申込みが必要です。
※総括産業医がいる小規模事業場は支援対象外となります。
※利用回数には制限があります。
詳しくは、最寄りの地さんぽ又は岐阜産業保健総合支援センターへお問い合わせください。

TAKAYAMAGUJYO

岐阜県内の地域産業保健センター
岐阜地域産業保健センター 〒500-8881 岐阜市青柳町5-4（TEL 058－255－0373

FAX 058－255－1555）

西濃地域産業保健センター 〒503-0856 大垣市新田町1-8（TEL 0584－88－1588

FAX 0584－89－8718）

GIFU
OGAKISEKI

NAKATSUGAWATAJIMI

岐阜県内には７か所のセンターが設置されています

中濃地域産業保健センター 〒501-3874 関市平和通6-11-1（TEL 0575－24－8219

FAX 0575－24－8210）

恵那地域産業保健センター 〒509-9132 中津川市茄子川1683-180（TEL 0573－68－8153

FAX 0573－68－8152）

飛騨地域産業保健センター 〒506-0025 高山市天満町4-70 郡上地域産業保健センター 〒501-4221 郡上市八幡町小野3-2-13（TEL 0577－35－3218

FAX 0577－35－3269）（TEL 0575－65－5908

FAX 0575－65－5824）

東濃地域産業保健センター 〒509-5127 土岐市土岐ヶ丘2-12-1（TEL・FAX 0572－56－1200）岐阜産業保健総合支援センター

岐阜産業保健総合支援センター
FAX 058(263)2366

URL https://www.gifus.johas.go.jp ホームページからのご利用が便利です

岐阜シティータワー43

吉野町通り

濃飛ビル

Ｐ

至大垣

TEL 058(263)2311

大同生命・廣瀬ビル

至金華橋
大樹生命
岐阜駅前ビル

岐阜市
駅西駐車場
JR岐阜駅

至長良橋
名鉄
岐阜駅 名鉄

各務原線
名鉄
名古屋本線
JR高山線

JR東海道
本線

R
22

R21
至名古屋

至高山

〒500-8844 岐阜市吉野町6-16

至忠節橋

R 至関156

至各務原

独立行政法人労働者健康安全機構

お申し込みはホームページ又はFAXをご利用ください

地域産業保健センター

最寄りのセンターにチェック

利用申込書

岐阜地域産業保健センター Fax： 058-255-1555

中濃地域産業保健センター Fax： 0575-24-8210

西濃地域産業保健センター Fax： 0584-89-8718

恵那地域産業保健センター Fax： 0573-68-8152

飛騨地域産業保健センター Fax： 0577-35-3269

郡上地域産業保健センター Fax： 0575-65-5824

行

東濃地域産業保健センター Fax： 0572-56-1200

相談内容
ご希望の項目に○印を付してください  １ 健康相談（脳・心臓疾患リスク者保健指導）  ２ 健康相談（メンタルヘルス不調者相談・指導）     ３ 健康相談（ストレスチェック相談・指導）  ４ 健康相談（その他）  ５ 健康診断の結果についての医師の意見聴取  ６ 長時間労働者に対する面接指導  ７ ストレスチェックに係る高ストレス者に対する面接指導  ８ 個別訪問による産業保健指導の実施・職場巡視  【作業環境管理、作業管理等の助言・指導】

利 用 申 込 者 の 区 分

事業者（注 1.2）

該当するものに〇を付けてください

事

業

場

個人事業者等

労働者数

男名

（注 4）

女名

（注 3）

表者

所

在地

企業全体の情報

担

職名

氏名

TEL

FAX

企業名（産業医数（業製造業種

当者

該当するものに〇を付けてください

建設業有・名人）

無）運送業

電機・ガス水道業

情報通信

医療・福祉

教育・学習支援業

サービス業（その他）

職名

卸・小売

金融・保険

不動産業

その他（）

氏名

E-mail年月

午前

午後

新規（直近２年間利用無）

日 （）

第２希望

地域産業保健センターの利用）、労働者数（人）うち、 総括産業医（飲食店・宿泊業

第１希望

訪問希望日
実施日は、産業医の都合等で変更させていただく場合があります計〒（注 5.6）

該当するものに〇を付けてください）名）
名）
名）名）名）名）名）

個人事業者等への注文者等

名

代（対象者（対象者（対象者（対象者（対象者（対象者（対象者  （ 希望する

年

月

午前

日 （）

午後

それ以外

＊本用紙に記載された個人情報は、産業保健活動総合支援事業の目的以外には使用いたしません。
＊利用の申込みは、年度毎に２回まで可能です。申込みの状況等により、利用をお断りする場合があります。
（注 1）個人事業者等とは、一人親方や中小企業の事業主などで労災保険に特別加入している方です。
（注 2）個人事業者等への注文者等とは、一人親方などに仕事を注文する方などで、相談内容の６（長時間労働の面接指導）又は７（高ストレス者に対する面接指導）についてのみ申込みが可能です。
（注 3）事業場名は、利用申込者の区分が事業者の場合は支店、営業所又は工場等の当該事業場名を、個人事業者等の場合は個人事業者等の名称を、個人事業者等への注文者等の場合は注文者等の名称を記入してください。
（注 4）労働者数は、利用申込者の区分が事業者の場合は事業場の労働者数を、個人事業者等の場合は個人事業者等の労働者数を、個人事業者等への注文者等の場合は注文者等の労働者数を記入してください。
（注 5）利用申込者の区分が事業者で、申込事業場が企業の支店、営業所、工場等の場合、当該企業全体の情報を記入してください。
（注 6）本事業は企業規模で常時労働者数 50 人未満の小規模事業場を優先的に対応いたします。総括産業医が居る企業の小規模事業場は支援対象外といたします。
「総括産業医」とは、企業における名称の如何に関わらず、企業内の事業場の産業保健活動について総括的に指導を行う産業医のことを指します。

※下記事項をご確認いただき、チェックをしてください。   チェック欄     はい        いいえ

1 全項目に漏れなく記入しています。
2 事業場、個人事業者等又は個人事業者等への注文者等の労働者数は 50 人未満です。  
3 当社に総括産業医は居ません。
4 健康相談・面接指導は治療目的ではないことを理解しています。
5 本事業の実施に必要な個人情報の提供について同意します。
6 「保健指導結果の取得について労働者の同意を得ている。」又は「保健指導結果の取得について  事業場から労働者に当該事業場における心身の状態の情報を取り扱う方法及び当該取扱いを採用  する理由を説明している。」
7 （利用申込者の区分が個人事業者等又は個人事業者等への注文者等のみ確認）労災保険に特別加入している。
8 上記に相違ありません。

R6.8.2,000