重要事項説明書（介護老人保健施設介護予防通所リハビリテーション）【目的】
第１条 介護老人保健施設アルカディア介護予防通所リハビリテーション事業（以下「当事業所」という。）は、要支援状態と認定されたご利用者様（以下単に「ご利用者様」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、ご利用者様が可能な限り自宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、一定の期間、介護予防通所リハビリテーションを提供し、一方、ご利用者様及びご利用者様の身元引受人となれる者（以下「身元引受人」という。）は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本重要事項説明書の目的とします。
【適用期間】
第２条 本重要事項説明書は、ご利用者様が介護老人保健施設介護予防通所リハビリテーション利用同意書を当施設に提出したのち、令和４年１１月１日以降から効力を有します。
但し、身元引受人に変更があった場合は、新たに同意を得ることとします。
２ ご利用者様は第４条又は第５条による解除がない限り､前項に定める事項の他､本重要事項説明書､別紙１、別紙２及び別紙３の改定が行われない限り､初回利用時の同意書提出をもって､繰り返し当施設の介護予防通所リハビリテーションを利用することができるものとします｡但し介護報酬改定等に伴う利用料金等の変更が行われた場合は、初回利用時の同意書をもって継続利用することとします。
【身元引受人】
第３条 ご利用者様は、次の各号に要件を満たす身元引受人を立てます。但し、ご利用者様が身元引受人を立てることができない相当の利用がある場合を除きます。
① 行為能力者（民法第２０条第１項に定める行為能力者をいいます。以下同じ。）であること。
② 弁済をする資力を有すること。
２ 身元引受人は、本重要事項説明書上当施設に対して負担する一切の債務を極度額５０万円の範囲内で、ご利用者様と連帯して支払う責任を負います。
３ 身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。
① ご利用者様が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続きが円滑に進行するように協力すること。
② 通所利用が解除若しくは終了した場合の残置物の引き取り等の処置、又はご利用者様が死亡した場合の遺体の引き取りをすること。但し、遺体の引き取りについて、身元引受人と別祭祀主宰者がいる場合、当事業所は祭祀主宰者に引き取っていただくことができます。
４ 身元引受人が第１項各号要件を満たさない場合、又は当事業所、当事業所の職員若し
くは他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合、当事業所は、ご利用者様及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。
但し、第１項但書の場合はこの限りではありません。

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身元引受人の請求があったときは、当事業所は身元引受人に対し、当事業所に対する利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。

【利用者からの解除】
第４条 ご利用者様及び身元引受人は、当事業所に対し、利用中止の意思表明をすることにより、ご利用者様の介護予防サービス計画にかかわらず、本重要事項説明書に基づく介護予防通所リハビリテーション利用を解除・終了することができます。なお、この場合ご利用者様及び身元引受人は、速やかに当施設及びご利用者様の介護予防サービス計画作成者に連絡するものとします。（本条第２項の場合も同様とします。）
２ 身元引受人も前項と同様に通所利用を解除することができます。但し、ご利用者様の利益に反する場合は、この限りではありません。
３ ご利用者様又は身元引受人が正当な理由なく、介護予防通所リハビリテーション実施期間中に利用中止を申し出た場合については、原則、基本料金及びその他ご利用いただいた費用を当事業所にお支払いただきます。
【当事業所からの解除】
第５条 当事業所は、ご利用者様及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本重要事項説明書に基づく介護予防通所リハビリテーションサービスの利用を解除・終了することができます。
① ご利用者様が要介護認定において自立と認定された場合② ご利用者様の居宅介護予防サービス計画で定められた利用時間数を超える場合③ ご利用者様及び身元引受人が､本重要事項説明書に定める利用料金を２か月分以上滞納しその支払いを督促したにもかかわらず 20 日間以内に支払われない場合④ ご利用者様の病状、心身状態等が著しく悪化し、当事業所での適切な介護予防通所リハビリテーションサービスの提供を超えると判断された場合⑤ ご利用者様又は身元引受人が、当事業所、当事業所の職員又は他のご利用者様等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合⑥ 第３条第４項の規定に基づき、当事業所が新たな身元引受人を立てることを求めたにもかかわらず、新たな身元引受人を立てない場合。但しご利用者様が新たな身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除く。
⑦ 天災、災害、施設・設備の故障、その他やむを得ない理由により当事業所を利用していただくことができない場合

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【利用料金】第６条 ご利用者様又及び身元引受人は、連帯して、当事業所に対し、本重要事項説明書に基づく介護予防通所リハビリテーションサービスの対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及びご利用者様が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、当事業所は、ご利用者様の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。
２ 当事業所は、ご利用者様、身元引受人又はご利用者様若しくは身元引受人が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月１５日までに発行し、所定の方法により送付する。ご利用者様及び身元引受人は、連帯して、当事業所に対し、当該合計額をその月の月末までに支払うものとします。なお、支払いの方法は銀行振り込みを基本としますが、それ以外の支払方法は別途話し合いの上、双方合意した方法によります。
３ 当事業所は、ご利用者様又は身元引受人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、ご利用者様又はご利用者様若しくは身元引受人が指定する者に対して、領収書を所定の方法により送付します。
４ 介護予防通所リハビリテーション利用に際しては、連帯保証人 1 名を定めるものとします。連帯保証人は身元引受人と連帯して利用料金の支払いについて責任を負うこととします。連帯保証人は契約日にサービス提供の利用者負担にかかる同意書に自署にて署名・捺印をするものします。但し契約日にやむを得ず同席し署名・捺印ができない場合においては、連帯保証人の印鑑証明を添付し契約日までに提出することとします。
【記録】
第７条 当事業所は、ご利用者様の介護予防通所リハビリテーションの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後２年間保管します。（診療録については、５年間保管します）
２ 当事業所は、ご利用者様が上記の記録の開示、謄写を求めた場合には、原則とし必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。
３ 当事業所は、身元引受人が第１項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、閲覧、謄写を必要とする事情を確認して当事業所が必要と認める場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、ご利用者様が身元引受人に対する閲覧、謄写に反対する意思を表示した場合その他ご利用者様の利益に反するおそれがあると当事業所が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
４ 前項は、当事業所が身元引受人に対して連帯保証債務の履行を請求するため必要な場合は適用されません。
５ 当事業所は、ご利用者様及び身元引受人以外の親族が第１項の記録の閲覧、謄写を求めた時は、ご利用者様の承諾がある場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、ご利用者様の利益に反するおそれがあると当事業所が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
６ 介護サービス等における諸記録の保存・交付等について、電磁的な対応を行います。
【身体の拘束等】
第８条 当事業所は、原則としてご利用者様に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、説明と同意を得てから身体拘束その他ご利用者様の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当事業所の医師がその様態及び時間、その際のご利用者様の心身の状況、緊3

急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。又、身体拘束の内容、目的、拘束の時間、経過観察や検討内容を記録し５年間保管します。又、事業所として身体拘束をなくしていく為の取組を積極的に行います。
① 緊急性 ・・・直ちに身体拘束を行わなければ、ご利用者様本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合に限ります。
② 非代行性・・・身体拘束以外に、ご利用者様本人又は他人の生命・身体に対して危険が及ぶことを防止することができない場合に限ります。
③ 一時性 ・・・ご利用者様本人又は他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなった場合は、直ちに身体拘束を解きます。
【感染症対策】
第９条 当事業所は、事業所内で発症が予測される感染症に対し、すべての職員が同じ手順で対策が行われるように感染症対策マニュアルを作成しています。
２ ご利用者様の使用する施設、食器その他の整備又は引用に供する水について、衛生的な管理に努めるとともに、衛生上必要な措置を講じます。
３ 食中毒及び感染症の発生を防止するための措置等について、必要に応じて保健所の助言指導を求めるとともに、常に密接な連携に努めます。
４ 当事業所において感染症又は食中毒が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
① 当事業所における感染症又は食中毒の予防及びまん延防止のための対策を検討する委員会をおおむね３月に１回以上開催するとともに、その結果について、職員に周知徹底します。
② 当事業所における感染症又は食中毒の予防及びまん延の防止のための指針整備をしています。
③ 職員に対し、感染症及び食中毒の予防及びまん延防止のための研修並びに感染症の予防及びまん延防止のための訓練（シュミレーション）を定期的に実施します。
④ ①から③までのほか、厚生労働大臣が定める感染症又は食中毒の発生が疑われる際の対処等に関する手順に沿った対応を行います。
【事業継続計画の策定等について】
第１０条 感染症や非常災害の発生時において、ご利用者様に対する介護保険サービスの提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。
２ 職員に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
３ 定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
【ハラスメント対策】
第１１条 介護サービス事業者の適切なハラスメント対策を強化する観点から、男女雇用機会均等法等におけるハラスメント対策に関する事業者の責務を踏まえ、適切なハラスメント対策をおこないます。
ハラスメントに対する相談窓口：看護師長【秘密の保持及び個人情報の保護】
4第１２条 当事業所とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得たご利用者様、身元引受人若しくは身元引受人の親族に関する個人情報の利用目的を別紙３のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行なうこととします。
① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等② 地域包括支援センター〔介護予防支援事業所〕等との連携③ ご利用者様が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知④ ご利用者様に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）
２ 上記に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。
３ 当事業所は、ご利用者様又はその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働者が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。
当事業所とその職員に、業務上知り得たご利用者様又はその家族の秘密を保持させた
め、職員である期間及び職員でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、職員との雇用契約の内容とします。
当事業所は、ご利用者様から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、ご利用者様の個人情報は用いません。又、ご利用者様の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等でご利用者様の家族の個人情報を用いません。
当事業所は、ご利用者様又はその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止しするものとします。
【会議や多職種連携における ICT 活用】
第１３条 各種会議等について、感染防止や多職種連携の促進から ICT の活用をおこないます。
① ご利用者様等が参加せず、医療・介護の関係者のみで実施するものについて、「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイダンス」及び「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」等を参考にし、テレビ電話等の活用を行います。
② ご利用者様等が参加して実施するものについては、ご利用者様等の同意を得た上で、テレビ電話等の活用実施を行います。
【利用者への説明・同意】
第１４条 ご利用者様の利便性向上や介護サービス事業者の業務負担軽減から、ケアプランや重要事項説明者等におけるご利用者様等への説明・同意等のうち、書面で行うものについて電磁的な対応を行います。
【運営規定等の掲示】
第１５条 運営規定等の重要事項について、事業所の掲示だけでなく、閲覧可能な形でファイル等を備え置きます。

5【高齢者虐待防止】第１６条 当事業所は、ご利用者様等の人権の擁護・虐待の発生又はその再発を防止するために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
① 虐待防止に関する担当者を選定しています。
虐待防止に関する責任者：理事
虐待防止に関する担当者：リスクマネージャー② 成年後見制度の利用を支援します。
③ 職員が支援にあたっての悩みや苦悩を相談できる体制を整えるほか、職員がご利用者様等の権利擁護に取り組める環境整備に努めます。
④ 虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について職員に周知徹底を図っています。
⑤ 虐待防止のための指針の整備をしています。
⑥ 職員に対して、虐待を防止するための定期的な研修を実施します。
⑦ サービス提供中に、当該事業所職員又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われるご利用者様を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
【緊急時の対応】
第１７条 当事業所は、ご利用者様の病状からみて、当事業所における介護保健施設での医療の対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関その他適当な医療機関への入院のため措置、又は他の医師の対診を求める等診療について適切な措置を講じます。
２

前項のほか、当事業所において、サービス提供を行っている際に、ご利用者様の病状の急変が生じた場合には、速やかに管理医師へ連絡し必要な措置を講じます。身元引受人若しくは身元引受人が指定する者に対し緊急に連絡します。

【事故発生時の対応】
第１８条 サービス提供等により事故が発生した場合、当事業者は、ご利用者様に対し必要な措置を講じます。
２ 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。
３ 上記のほか、当事業所はご利用者様の家族等ご利用者様又は身元引受人若しくは身元引受人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。
４ 事故が発生した場合の対応について、報告等の方法を定めた事故発生防止のための指針を整備します。
５ 事故が発生した場合又はそれに至る危険性がある事態が生じた場合に、当該事実を報告し、その分析を通じた改善策についての研修を職員に対して定期的に行います。
６ 事故発生防止のための委員会及び職員に対する研修を定期的に行います。
７ ４から６の措置を適切に実施するための担当者を配置しています。
安全管理責任者 ： 理事
安全管理担当者 ： リスクマネージャー
８ 当事業所は、前項の事故の状況及び事故に際して採った処置を記録します。
【要望又は苦情等の申出】
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第１９条

ご利用者様及び身元引受人又はご利用者様の親族は、当事業所の提供する介護予防通所リハビリテーションに対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員に申し出ることができ、又は、備付けの用紙、管理者宛ての文書で所定の場所に設置する「みなさまの声」に投函して申し出ることができます。

【賠償責任】
第２０条 介護予防通所リハビリテーションの提供に伴って当事業所の責に帰すべき事由によって、ご利用者様が損害を被った場合、当事業所は、ご利用者様に対して、損害を賠償するものとします。
２ ご利用者様の責に帰すべき事由によって、当事業所が損害を被った場合、ご利用者様及び身元引受人は連帯して、当事業所に対して、その損害を賠償するものとします。
【重要事項説明書に定めのない事項）】第２１条 この重要事項説明書に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、ご利用者様又は身元引受人と当事業所が誠意をもって協議して定めることとします。

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＜別紙１＞
介護老人保健施設アルカディアのご案内（令和４年１１月１日現在）
１．施設の概要（１）施設の名称等
・施設
名・開 設 年 月 日
・所在地
・電 話 番 号
・管 理 者 名
・介護保険指定番号

介護老人保健施設アルカディア
平成１６年１０月１日
東京都武蔵村山市三ツ藤１丁目９８番１042-569-3900・ファックス番号 042-569-1441
疋田 純也
介護老人保健施設（1357081300 号）（２）介護老人保健施設の目的と運営方針
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護やリハビリテーション、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、ご利用者様の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること、また、ご利用者様の方が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、介護予防短期入所療養介護や介護予防通所リハビリテーションといったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。この介護老人保健施設の目的に照らし、介護予防通所リハビリテーションの期間は原則３ヶ月としご利用者様のＡＤＬを評価させていただきます。家庭復帰の場
合には、療養環境の調整などの支援も行います。
この目的に沿って、当事業所では、以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解いただいた上でご利用ください。
［介護老人保健施設アルカディアの運営方針］
・ご利用者様にとって、快適な生活を送っていただけるように、高齢者ケアの基本を踏まえた日常生活サービスを保証します。
・家庭復帰を目指す施設として、職員とご家族様との結びつきを大切にして、ご利用者様とご家族様の絆がより深まるようなサポートを行います。
・ご利用者様の個々の症状、障害に応じたケア計画を作成します。
・よりよいサービスの提供が行われるように、職員全員が研修、研鑽に励みます。
・生活リハビリを中心とした QOL の向上をはかります。
・ご利用者様、ご家族様のプライバシー及びご意見を尊重します。

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（３）施設の職員体制
・医師
・看護職員
・薬剤師
・介護職員
・支援相談員・理学療法士
・作業療法士・言語聴覚士
・栄養士
・介護支援専門員
・事務職員
・その他

職員体制
０．５名以上
１名以上
４

業務内容
利用者診療及び健康管理
状態観察と与薬管理
薬剤管理
利用者の生活介護
利用時、療養時の各種相談
利用者の心身のリハビリテーション
作業療法を通しての自立支援名以上０．４名以上

利用者の栄養管理・マネジメント
利用者のケアプランの作成等
庶務
施設設備の清掃、管理等（４）入所定員等・定員１４８名（うち認知症専門棟２０名）
・療養室
個室４６室、２人室１５室、４人室１８室（５）通所定員４０名（介護予防通所リハビリテーション含む）
２．サービス内容① 介護予防通所リハビリテーション計画の立案② 食事（食事は原則として食堂でおとりいただきます。）※当日にご利用をキャンセルされた場合は、食材料費として実費 500 円請求いたします。
昼食 12 時 00 分～12 時 50 分
③ 入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します。ただし、ご利用者様の身体の状態に応じて清拭となる場合があります。）④ 医学的管理・看護⑤ 介護（退所時の支援も行います）⑥ 機能訓練（リハビリテーション）⑦ 相談援助サービス⑧ 栄養管理、栄養ケア・マネジメント等の栄養状態の管理⑨ 口腔ケア
⑩ 理美容サービス（介護予防通所リハビリテーション時間内にはご利用できません）⑪ 基本時間外施設利用サービス（何らかの理由により、ご家族等のお迎えが居宅介護サービス計画で定められた通所リハビリテーション利用時間の終了に間に合わない場合に適用）⑫ その他＊これらのサービスのなかには、ご利用者様の方から基本料金とは別に利用料金をいた
だくものもありますので、具体的にご相談ください。

9３．協力医療機関等
当事業所では、下記の医療機関や歯科医療機関に協力をいただき、ご利用者様の状態が急変した場合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。
・協力医療機関・名 称
医療法人財団 立川中央病院
・住 所
東京都立川市柴崎町２－１７－１４
・協力医療機関・名 称・住 所

特定医療法人財団 大和会 武蔵村山病院
東京都武蔵村山市榎１－１－５

・名称
・住所

医療法人財団 良心会 青梅成木台病院
東京都青梅市成木１－４４７

・名称
・住所

おさか内科整形外科
東京都東大和市上北台１－２－１４・名称
・住所

社会福祉法人恩賜財団東京都同胞援護会昭島病院
東京都昭島市中神町１２６０

・協力歯科医療機関
・名 称
・住 所

上北台メディカルビル２Ｆ

社団法人東京都武蔵村山市歯科医師会
東京都武蔵村山市本町１－２３ 武蔵村山市立保険相談センター◇緊急時の連絡先
なお、緊急の場合には、「緊急連絡先」にご記入いただいた連絡先に連絡します。
４．施設利用に当たっての留意事項
・ 施設利用中の食事は、特段の事情がない限り施設の提供する食事をお召し上がりいただきます。食費は保険給付外の利用料と位置づけられていますが、同時に、当事業所はご利用者様の心身の状態に影響を与える栄養状態の管理をサービス内容としているため、その実施には食事内容の管理が欠かせませんので、食事の持ち込みはご遠慮いただきます。
・ 喫煙
原則として禁煙となっておりますが、医師の指示の上での喫煙は所定の場所で職員の指示に従ってください。
・ 火気の取扱い
防火上、喫煙に使用するライター・マッチ等は施設が管理いたします。
・ 設備・備品の利用
当事業所内の設備・備品をご利用の際は職員にお知らせください。
備品・設備を破損、破壊した場合は、弁償していただくことがあります。
・ 所持品・備品等の持ち込みそれぞれの所持品・備品には記名をお願いします。また、必要に応じ随時補充をお願
いします。

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・・

金銭・貴重品の管理
金銭・貴重品の持ち込みは原則禁止とします。
紛失、盗難については施設側では責任を負いかねますのでご了承下さい。
ペット等動物について当事業所内へのペット等の動物の持ち込みはご遠慮下さい。

５．非常災害対策
当事業所に災害対策に関する担当者（防火管理者）を置き、非常災害対策に関する取組を行います。
・非常災害に備えて、消防計画、風水害、地震等の災害に対処するための計画（BCP）を作成し、非常災害時の関係機関へ通報及び連携体制を整備し、それらを定期的に職員に周知します。
・定期的に避難、救出、その他必要な訓練（夜間想定訓練を含む）を行います。
・災害対策に関する担当者（防火管理者）
・防災設備
スプリンクラー、消化器、消火栓、自動火災報知装置、非常警報装置、避難器具、誘導灯及び誘導標識、防火戸、防火シャッター・防災訓練
年２回以上・訓練の実施に当たって、地域住民の参加が得られるよう連携に努めます。
６．禁止事項
当事業所では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、ご利用者様の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。
７．要望及び苦情等の相談
当事業所には支援相談の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談ください。（電話 042-569-3900）
要望や苦情などは、担当支援相談員にお寄せいただければ、速やかに対応いたしますが、事業所内に備えつけられた「みなさまの声」をご利用いただき、管理者に直接お申し出いただくこともできます。
８．その他
当事業所についての詳細は、ホームページに掲載しております。またパンフレットを用意してありますので、ご利用ください。
高齢者の方には、心身の障害や老化に伴い様々な事故の危険性があります。転倒、転落誤嚥などがその代表ですが、それらの事故は骨折や外傷、窒息や肺炎など場合によっては死亡に結びつく結果をもたらすこともあります。当事業所では細かな観察や工夫でそのような事故の発生防止に努めておりますが、専門的な介護施設とはいえ、ご利用者様皆様の全ての行為を管理・予測できるものではありませんので、ご了承下さいますようお願い申し上げます。
「通所リハビリテーション時リスク説明書」も併せてお読みください。

11＜別紙２＞
介護予防通所リハビリテーションについて（令和４年１１月１日現在）
１．介護保険証の確認
ご利用のお申込みに当たり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。
２．介護予防通所リハビリテーションについての概要
介護予防通所リハビリテーションについては、要支援者の家庭等での生活を継続させるために立案された介護予防サービス計画に基づき、当事業所を一定期間ご利用いただき、看護、医学管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上のお世話を行い、ご利用者様の療養生活の質の向上およびご利用者様のご家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るため提供されます。このサービスを提供するにあたっては、ご利用者様に関わるあらゆる職種の職員の協議によって、介護予防通所リハビリテーション計画が作成されますが、その際、ご利用者様・ご利用者様の後見人、ご利用者様の家族、身元引受人等の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。
３．利用料金
介護予防通所リハビリテーションの基本料金
施設利用料（要介護認定による要支援の程度によって利用料が異なります。以下は１月当たりの自己負担分です）
①
要支援１
２１２４円
②
要支援２
４１３１円
③
運動器機能向上加算
２３３円④
栄養改善加算２０７円⑤
栄養アセスメント
５２円⑥
口腔機能向上加算Ⅰ
１５５円⑦
口腔機能向上加算Ⅱ
１６５円⑧
選択的サービス複数実施加算（Ⅰ）
運動器機能向上及び栄養改善
４９６円
運動機機能向上及び口腔機能向上
４９６円
栄養及び口腔機能向上
４９６円⑨
口腔栄養スクリーニングⅠ
２１円⑩
口腔栄養スクリーニングⅡ
５円
選択的サービス複数実施加算（Ⅱ）⑪
運動機能向上、栄養改善及び口腔機能向上
７２４円⑫
事業所評価加算
１２４円⑬
予防通所リハビリ科学的介護推進体制加算
４２円⑭
予防通所リハビリ令和３年９月３０日までの上乗せ
所定単位数の１/１０００⑮
生活行為向上リハビリテーション実施加算
利用開始の属する月から３月以内
９３０円
利用開始の属する月から３月越６月以内
４６５円
利用開始日の属する月から６月以内
５８１円⑯サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
要支援１９１円
12要支援２⑰⑱⑲⑳21１８２円
若年性認知症利用者受入加算
２４８円
介護職員処遇改善加算
１ヶ月間の合計単位数の４．７％相当が加算
介護職員等特定処遇改善加算 １ヵ月間の合計単位数の２．０％相当が加算
利用を開始した日の属する月から起算して１２月を超えた期間に利用した場合
要支援１ －２１円
要支援２ －４２円
事業所と同一建物に居住する者又は同一建物から利用する者に介護予防リハビリテーションを行う場合
要支援１ －３８９円
要支援２ －７７７円（３）その他の料金① 食費
昼食７７０円・ おやつ
１７０円※短時間利用の際は昼食代のみの食費料金となります。
※原則として食堂でおとりいただきます。なお、介護予防通所リハビリテーション
利用時間帯によっては、食事の提供ができないことがあります。
② 日常生活品費 1 日
１００円
A…ﾃｨｯｼｭﾍﾟｰﾊﾟｰ･ﾌｪｲｽﾀｵﾙ･おしぼり・全身洗浄料･顔そり･ｼｪｰﾋﾞﾝｸﾞｸﾘｰﾑ
B…ﾃｨｯｼｭﾍﾟｰﾊﾟｰ･ﾌｪｲｽﾀｵﾙ･おしぼり・全身洗浄料･顔そり･ﾍﾞﾋﾞｰﾛｰｼｮﾝ
22
教養娯楽費
1日
実費
倶楽部やレクリエーションで使用する、折り紙、粘土等の材料や風船、輪投げ等遊具ビデオソフト等の費用であり当事業所で用意するものをご利用いただく場合にお支払いいただきます。
④ 理美容代
実費
介護予防通所リハビリテーション実施時間中に理美容のご利用はできません。
⑥
基本時間外施設利用料
1 時間当たり
５１円
おむつ代
尿とりパット 1 枚５５円
D パンツ S-M
1枚１７０円
L-LL 1 枚２００円
ご利用者様の心身の状況により、おむつの利用が必要な場合に、当事業所で用意するものをご利用いただく場合にお支払いいただきます。
（４）支払い方法
・ 毎月 15 日までに、前月分の請求書を発行しますので、その月の月末までにお支払いく
ださい。お支払いいただきますと領収書を発行いたします。
・ お支払い方法は、銀行振込を基本としますが、それ以外の支払方法は別途話し合いの上、双方合意した方法によります。

13

＜別紙３＞

個人情報の利用目的（令和４年１１月１日現在）
介護老人保健施設アルカディアでは、ご利用者様及びご家族様の尊厳を守り安全に配慮する
施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。
【ご利用者様への介護サービスの提供に必要な利用目的】〔介護老人保健施設内部での利用目的〕
・当事業所がご利用者様等に提供する介護サービス
・介護保険事務・介護サービスのご利用者様に係る当施設の管理運営業務のうち－入退所等の管理－会計・経理－事故等の報告－当該ご利用者様の介護・医療サービスの向上〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕
・当事業所がご利用者様等に提供する介護サービスのうち－ご利用者様に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、 照会への回答－ご利用者様の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合－検体検査業務の委託その他の業務委託－家族等への心身の状況説明
・介護保険事務のうち－保険事務の委託－審査支払機関へのレセプトの提出－審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕
・当事業所の管理運営業務のうち－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料－当事業所において行われる学生の実習への協力－当事業所において行われる事例研究〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕
・当事業所の管理運営業務のうち－外部監査機関への情報提供

14介護老人保健施設介護予防通所リハビリテーション
利用同意書
介護老人保健施設アルカディアの施設介護予防通所リハビリテーションを利用するにあた
り、介護老人保健施設の介護予防通所リハビリテーション重要事項説明書及び別紙１、別紙２及び別紙３を受領し、これらの内容に関して、担当者による説明を受け、これらを十分に理解した上で同意します。
年月日
＜利用者＞
住所氏名印

＜身元引受人＞
住所氏名印

介護老人保健施設アルカディア
施設長 疋田 純也 殿
【本重要事項説明書利用料金の請求書・明細書及び領収書の送付先】
・氏名

・住所

（続柄）

・電話番号

【本重要事項説明書緊急時の対応及び事故発生時の連絡先】
・氏名

・住所

（続柄・電話番号15）