研 究 員
報1.

告新型コロナウイルス感染拡大を踏まえた公衆衛生の強化に向けて−保健所改革の経過と連合総研主幹研究員 平川則男
今後の課題−

はじめにび一般的栄養指導の事業などについては、実施主体

新型コロナウイルスの感染は世界中で拡大を続けてを市町村保健センターに移管し、住民に身近な市町村おり、日本においても依然として予断を許さない状況の福祉サービスと一体的な対応を行う。都道府県は、が続いている。こうした公衆衛生の危機の中、保健所専門的・広域的・技術的機能を強化しながら、市町村の業務量が大幅に増大し、職員の業務負担の増加にへの技術的な支援や感染症・食中毒などの専門的保加え、日常の保健所業務であるHIV検査やエキノコク健サービスを担うとされた。また、感染症関係では、ス診断、医療監視などの一時中断を招き、本来業務伝染病に感染している疑いのある者を隔離する権限への影響も深刻化している。そうした中、マスコミな等、伝染病予防に関する事務が都道府県だけでなくどで、PCR検査やクラスター対策における保健所業務

保健所政令市にも権限が拡大され、二次医療圏の中が注目されるようになり、保健所の実施体制にも多様に伝染病予防の権限が併存する地域も生まれることとな意見が飛び交うようになった。

なった2。

ただし、その意見の中には、これまでの議論の経過を踏まえないものも見受けられたため、保健所の体

3.

制強化に向けた課題を整理していきたい。

○地域保健法の意義について

2.

保健所法から地域保健法への変化

地域保健法制定時の議論の評価

こうした改革の方向は、市町村によっては、すでに母子保健などの身近な行政サービスは任意設置であっ

戦後の保健所の業務は、「社会情勢の悪化や相次た市町村保健センターが実施し、かつその実績が上がぐ海外からの引揚げ等により、急性感染症が大規模っていたことや、保健所の母子保健サービスと地域のに流行」1するとともに、高度経済成長に移行する時期福祉サービスとの一体的な運営が求められていた中でにおいても、結核予防法に基づき、定期検診、患者の改革と言え、当時の保健所職場でも妥当な対応との登録、感染防止、患者指導などの最前線にたった。

受け止めであった3。

その後、公衆衛生の向上、上下水道の整備、生活ただし、いくつかの懸念が示されていた。自治労は、習慣などの改善、介護保険制度の創設、少子高齢化、1999年6月に開催した自治労公衆衛生集会において、地方分権、福祉八法の改正という社会情勢の大きな「集団的な感染症、食中毒の発生など、突発的な保健変化の中、都道府県の保健所の在り方も度々議論さ医療対策に適正で的確な力量を発揮できる機能を持れ、1987年に厚生省が「地域保健将来構想」報告書ち合わせていない保健所もある」と指摘していた。

を公表し、続いて1990年代には具体的な検討が進め

この指摘の通り、政府の国会における説明も、健康られるようになった。

づくりや市町村の地域保健対策の進展の重要性が議○地域保健法の成立論される中、「結核・伝染病対策を中心として発展して1993年、厚生省は地域保健基本問題研究会を設置

きた保健所については、市町村との役割分担を勘案しし、6月に報告書を取りまとめた。それに基づき、地つつ、その機能を見直す」との経緯が説明されている

域保健法案が策定され、1994年に6月に全会一致で法4案が可決成立した。の視点の中に、感染症対策の視点の議論がほとんど

この法律は、生活者の視点を重視し、地方分権を推進するという基本的な考え方のもと、従来の保健所。つまり、1980年代から始まる保健所の在り方検討無く、結核・感染症対策が軽視されていた側面も指摘できる。

法が保健所の施設という設置法であったのに対して、地域保健法は、地域という面的な概念である「地域保○保健所設置と組織機構・人材確保の考え方について健」という考え方のもと、国、都道府県、市町村の役

図1をみると、1997年以降、保健所の数は大幅に減割分担を明確にした上で、保健所に加えて新たに市町少している。これをもって行政改革の一環として保健村保健センターを位置付けている。特に、3歳児健診所が削減され、今回の健康危機管理機能が低下したや妊産婦指導等母子保健に関する事業、栄養相談及との議論がある。しかし、地域保健法が目指した機DIO 2020, 9― 20 ―

図1

保健所職員及び市町村保健センター職員、保健所設置数推移

2020 年 6 月 総務省地方公共団体定員管理調査結果 より平川作成。

能から見ると、図1のように市町村保健センター職員の福祉士、歯科衛生士、事務職などの職種配置と十分人員が増えている点も見ていく必要がある。保健所のな人員配置で機能していく。これらの配置が十分だっ設置数については、地域保健法の施行によって、保健たのか、という視点が必要である。また、機能にしても、所の機能が大きく変化し、身近な対人サービスは保健

例えば、北海道のように検査機能を主要な保健所に集センターに移管し、保健所は主に企画調整機能や対約して機能強化を進めた例6があるが、全国的にどうだ物サービスなどを重点として体制強化を進めるというったのか、という視点が重要である。

政策の結果でもある。問題は、住民に身近な行政機能が発揮できているか、その後の市町村保健センター○地方衛生研究所について

5

地域保健法の制定と同時に、地方衛生研究所の体点が必要である。

制強化についても厚生省から考えが示され「地域におの業務量の増大 に人員体制が十分なのか、という視
ただし、地域保健法において「保健所は医療圏、ける科学的かつ技術的に中核となる機関として再編成

老人保健福祉圏の区域を参酌して所管区域を設定」

し、その専門性を活用した地域保健に関する総合的するという基準は、もう少し丁寧な検討が必要であっな調査及び研究を行うとともに、当該地域の地域保健たのではないか。確かに地域医療計画や医療提供体関係者に対する研修を実施する」こととされた。しか制との整合性という点では二次医療圏が一つの基準し、この方向が具体的にどう展開されたのか、というではあるが、今回のように感染症という視点から考え視点が必要である。

ると、広域性、地域性、人口の集積度合いも含めて、検討の余地があったのではないか、という視点が必要である。

○保健所設置の財源について
保健所法下の保健所業務のほとんどは、国の機関また体制強化について、人材確保はどうだったのか委任事務として実施され、保健所の運営費財源も、「保という課題がある。保健所の機能とは、検査室の設健所運営費交付金」として国の補助金で賄われていた。

置などの設備に加えて、医師、獣医師、薬剤師、保しかし、地方分権改革に伴い、機関委任事務が廃止

健師、栄養士、理学療法士、作業療法士、精神保健され、自治事務と法定受託事務に分けられた。保健― 21 ―DIO 2020, 9

所の運営費も一般財源化され、このことによって、組って問題が生じていることが明らかになっている。ま織体制、人員体制の基準が無くなり、保健所の組織た、健康危機に対する迅速な対応に対する懸念も指が地方自治体の裁量に大きく影響されることになった

摘されており、保健所の配置人員に対する、一定の基可能性もある。また、厚労省も保健所の実態が掴みに準が示されるべきとの記載もあった。

くくなったという課題もある。過度な中央集権は、地域実態に合わせた行政を損なう一方、感染症対策な5.

その後感染症に対する対応

ど住民の生命や人権に関わる課題については、必要最以上のような、地方行革や地方分権が進む中、2003

小限の基準が必要であるはずだが、このような、財源年に原因不明の急性肺炎（SARS）がアジアを中心と措置の在り方が適切だったのか、という視点が必要でして発生し感染症対策の強化がもとめられる事案がある。確かに、事業については、感染症関係や国民発生した。2003年８月21日に感染症対策の見直しにつ生活基礎調査などは、法定受託事務として位置づけらいての分科会提言がまとめられ、これに基づいて、厚れてはいるものの、それを実施する体制が十分ではな

生労働省では、感染症法および検疫法の一部改正法

いとしたら、国が全国で実施しようにも、その裏付け案を臨時国会に提出した。改正法案は2003年10月３が無いこととなる。県によっては、組織機構が福祉事日に衆議院を通過し、10月10日に参議院本会議にお務所と統合され、保健所の存在が県民から見えづらいいて全会一致で可決・成立した。この法律改正で最も状況となったところもある。

特徴的なものは4.

小泉政権下の地方交付税削減・地方行革

・厚生労働大臣が、緊急の必要があると認めるときは、自ら感染症の発生状況等の調査を行うことが小泉政権（2001年4月～ 2006年9月）下では、構造できる改革の一環として、増税無き財政再建が進められ、社・厚生労働大臣は、緊急の必要があると認めるとき会保障費の削減とともに、三位一体改革（国から地方は、都道府県知事等が行うこととされている事務への税源移譲、国庫補助負担金の廃止・縮減、地方に関し、必要な指示をすることができる交付税の見直し）が進められた。これは、「行革といという点である。地方分権の流れから大きな転換がう観点から進められ、最終的には財政再建の論理にされ、今度は、感染症は国家的な課題として業務を制約されて交付税の大幅な削減を余儀なくされたことすすめなければ対応できないとし、厚生労働大臣が都は、その後の地方財政にきわめて深刻な影響を及ぼし道府県知事などへの指示を明確にしたことに大きな特7た」 。この結果、地方公務員は、1994年に320万人を徴がある。これにより、感染症対策は、地方自治法こえていたが、2016年には270万人までに削減された8。の別表11に記載される、法定受託事務とされている。

特に出先機関の廃止や公立施設の民営化が大胆に進められ、保健所においても人員削減が進み、必要な人員が確保できない状態が続いた可能性がある。

〇新型インフルエンザ対策総括会議報告書12について
一部マスコミでも報道されたが、2009年の新型イン再度、図1を見ると、保健所からの権限移譲によるフルエンザの発生に伴い、厚労省の新型インフルエン

市町村保健センター職員の増加のピークが過ぎても、ザ対策総括会議報告書が2010年に公表された。そこ2013年を底として保 健 所職員の削減が進んでいる。には、「感染症危機管理に関わる体制の強化」として、2013年からは、大きな人員の増減はみられず、政令指地方自治体の保健所や地方衛生研究所を含めた感染定都市、中核市・保健所政令市では微増、都道府県症対策に関わる危機管理を専門に担う組織や人員体制は減少し、新たに中核市が指定された影響が大きいの大幅な強化、人材の育成を進めるとともに、関係機ものと読み取れる。ただし、一部地方自治体におい関のあり方や相互の役割分担、関係の明確化等が必ては、かなりの人員が削減されており、北海道の大幅要である」との総括が示されていた。しかしながら、な削減が目に付く9。

具体的な対応はなんら示されない状態が続いている。

2008年3月に公表された「保健所の有する機能、健康課題に対する役割に関する研究報告書」10では、地域保健法施行後の2008年に全国の保健所の実態調査

新 型コロナウイルスの感染拡大に対する対応－これからの検討を行い、その課題を明らかにしている。そこでは、保新型コロナウイルスの感染拡大は、地方自治体の公健所組織が福祉部門と統合し保健所組織が見えづら衆衛生機能の重要性を改めて認識させることとなっくなっていること、職員の減少や管轄地域の拡大によた。PCR検査、感染者や濃厚接触者・クラスターなど

DIO 2020, 9

6.

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新型コロナウイルス感染拡大を踏まえた公衆衛生の強化に向けての追跡調査は感染拡大を抑えるための重要な業務であり、患者移送や電話相談対応も大幅に増大している。
保健所の緊急的な機能強化は極めて重要な課題である。
すでに全国保健所長会などは、限られた人員と財源の中、感染症が拡大した場合の緊急的な保健所の体制をどうつくるかという視点で、地方自治体内部の他部署からの応援体制や地方自治体間の応援体制も検討すべきとの要請書が提出されている13。
また、感染症対策の体制構築とともに、特別措置法の緊急的な改正や他法なども活用した多くの公的機関との連携など、現在ある公的資源の総動員の検討という課題もある。
これらの体制を強化するためには、財源の在り方の議論が欠かせない。これまで、保健所の機能強化が必要と言われながらも、議論が進まなかったのは、その財源問題を正面から取り組まなかったことに原因があるのではないか。
保健所体制の財源的な裏付けとなる、地方交付税の基準財政需要額の単位費用の算定基礎には、衛生費として保健所費や感染症対策費14などが明記され、職員の算定基礎も明記されている（人口170万人の県では450人程度）15。当然、これらの算定基礎が、地域実情に見合ったものとなっているのか検証し、大幅に引き上げる必要がある。
また、地方交付税なので、これらはあくまで地方自治体の自由な裁量のもとで、人員や予算が組まれており、地方自治体によっては多くの人員が配置されたり、又は少なく配置されている状況にあることが想定される。このことから、地方分権の流れに反するが、例えば、福祉事務所は、地方交付税での算定以外に、社会福祉法で、被保護世帯に対する生活保護現業員の人員が「標準」と定められている。保健所は、福祉事務所に

1 平成 26 年度版厚生労働白書。
2 例えば、北海道上川中部医療圏には、旭川市保健所と道立の上川保健所が旭川市内に併存する。
3 1994 年道政白書・自治労全道庁労働組合。
4 地域保健対策強化のための関係法律の整備に関する法律案参考資料 参議院厚生委員会調査室 1994 年 6 月。
5 例えば、児童虐待防止に向けた「 乳児家庭全戸訪問事業 」など。
6 なお、道立保健所については 45 保健所 1 支所体制を、検査体制を強化（ 1 か所 4 名程度を 4 名から 9 名に増員）した
主な保健所を 10 か所、二次医療圏の中心的な保健所を 11ヶ所、地域の特性に応じた保健所 5 か所、支所 21 か所とし、人員については 1355 名体制から 90 名程度削減している。
7 「 バブル / デフレ期の日本経済と経済政策 」第 2 巻『 日本経済の記録－金融危機、デフレと回復過程－ 』第 5 部第 6章 内閣府経済社会総合研究所 2011 年 3 月 14 日。
h ttp://www.esri.go.jp/jp/prj/sbubble/history/
history_ 02 /history_ 02 .html
8 地 方公共団体の定員管理のあり方に関する研究会（ 第１回）総務省 2019 年 12 月 10 日
9 総 務省調査によると、北海道の保健所職員は 2005 年に1207 人だったが 2019 年には 989 人まで減少している。
10 2 010 年 3 月 財団法人日本公衆衛生協会 分担事業者荒田吉彦（ 旭川市保健所長）。
11 地 方自治法第 2 条の 9 法律又はこれに基づく政令により都道府県、市町村又は特別区が処理することとされる事務のうち、国が本来果たすべき役割に係るものであつて、国においてその適正な処理を特に確保する必要があるものとして法律又はこれに基づく政令に特に定めるもの。
12 2010 年 6 月 10 日。
13 新型コロナウイルス感染症対策に係る保健所行政施策および予算に関する要望書 2020 年 7 月。
14 感染症対策に関しては、地方交付税上、国と地方は折半で算定されているが、地方自治体の持ち出しが少ないと思われる例もある。http://www.pref.osaka.lg.jp/yosan/cover/index.php?year= 2015 &acc= 1 &form= 01 &proc= 0&ykst= 2 &bizcd= 20050210 &seq= 1
15 平 成 29 年度地方交付税制度解説 一般社団法人地方財務協会 2017 年 7 月 25 日。
16 ただし、不交付団体への対応をどうするかが課題となりうる。
17 財源については、保健所以外にも、雇用対策、最低生活保障、介護や障害福祉サービス、医療などに社会資源・財源を投入する必要があるにも関わらず、国・地方の財源確保に向けた議論が政治の場で全く行われない事態となっていることは、深刻な問題である。

比較して、多くの法律が関わり、多様な事業を行っている状況にあることから、難しい面はあるものの、感染症をはじめとする事業は、法定受託事務と位置付けられている以上は、何らかの職員配置基準を検討してもよいのではないか16。その上で、福祉事務所のように、厚労省が定期的に監査をするなど、それによって、国【参考文献】
地方交付税の財源保障 星野菜穂子 2013.03.20 ミネルヴァ書
房
保健所政令市の視点から分権の効果と限界を考察する 野沢秀
実 自治総研通巻380号 2010.6
私と公衆衛生 熊本市役所職員退職者会 湯田真喜雄

が地方自治体の実施体制を把握することが可能とな
り、国の事務としての感染症対策が、より効率的に実施できる可能性がある。ただし、人員配置基準はあくまで「最低基準」であって、保健所設置自治体の政策によって、人員が増えることもありえる。
以上のように、保健所の体制強化に向けた財政面からの具体的な検討が早急に求められる17。
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