サービス指定口座[追加・削除]依頼書

書式1（お客さまへ：ご記入・ご捺印後の当依頼書をコピーして「お客さま控」としてお手元に保管してください。）
契約者番号※（数字10桁）※「BizSTATION利用申込書」と同時申込の場合は記入不要

届出日

年月日

代表口座お届出印
をご捺印ください

会 社 名

おなまえ
役 職 名
（口座名義）（代表取締役等）
代表者名

支店名

代表口座科目（□にチェック）（ご利用手数料引落口座）

普通兼サービス指定口座区分（□にチェック）

サービス指定口座の追加

口座番号（数字7桁）

当座

サービス指定口座の削除● 追加または削除するサービス指定口座を以下の通り届け出ます。

追加の場合、各サービス指定口座の名義人は以下利用するサービスの利用規定の内容を了承し、サービス指定口座への登録を承知のうえ、確認のため届出印を捺印し届け出ます。内国為替手数料の引落方法は現在の引落方法と同一としてください。

BizSTATION利用規定／BizSTATION Light利用規定／BizSTATION外為サービス利用規定／BizSTATION外為サービス Smart利用規定／
BizSTATIONサーバ接続サービス利用規定／BizSTATION全銀・ANSER接続サービス利用規定（ご利用になる資金移動取引の資金引落口座、振替入金口座、照会対象口座、および外為サービスまたは外為サービス Smartにてご利用になる口座をご記入し預金口座お届出印をご捺印ください。
）（削除に関するご注意）○サービス指定口座を削除した場合、取引通知サービス、外為サービス（外為取引通知）、ファクシミリ通知サービス、全銀VALUX／ADPサービス（取引通知、外為取引通知）の通知対象口座、ANSERサービスの対象口座も同時削除となります。

（BizSTATION Lightに関するご注意）○代表口座を含め円口座2口座までしか登録できません。
○外為サービス Smartをご契約の場合は、最大100口座（うち円口座は2口座まで）となります。

支店名（注）

口座番号（数字7桁）

預金口座お届出印
をご捺印ください

口座名義

預金口座お届出印
をご捺印ください

口座名義

預金口座お届出印
をご捺印ください

会社名

口座名義

科目（□にチェック）

外貨普通・外貨当座の通貨（□にチェック）普通米ドル（USD：001）

オーストラリアドル（AUD：061）

ユーロ（EUR：020）

ニュージーランド・ドル（NZD：074）

通知

当座
定期

スイスフラン（CHF：005）

外貨普通（*1）〔

外貨当座（*1）〕

口座番号（数字7桁）

会社名

支店名（注）科目（□にチェック）

外貨普通・外貨当座の通貨（□にチェック）

普通米ドル（USD：001）

オーストラリアドル（AUD：061）

ユーロ（EUR：020）

ニュージーランド・ドル（NZD：074）

通知

当座
定期

スイスフラン（CHF：005）

外貨普通（*1）

イギリスポンド（GBP：002）

その他（下記入例にならいご記入ください）〔

外貨当座（*1）

支店名（注）〕

役職名 代表者名No
2

イギリスポンド（GBP：002）

その他（下記入例にならいご記入ください）

役職名 代表者名

No
1

口座番号（数字7桁）
会社名

科目（□にチェック）

外貨普通・外貨当座の通貨（□にチェック）普通米ドル（USD：001）

オーストラリアドル（AUD：061）

ユーロ（EUR：020）

ニュージーランド・ドル（NZD：074）

通知

当座
定期

外貨普通（*1）
外貨当座（*1）

スイスフラン（CHF：005）

イギリスポンド（GBP：002）

その他（下記入例にならいご記入ください）〔〕

役職名 代表者名

No3

総合／給与 振込サービス、全銀VALUX／ADPサービス（総合／給与振込）の資金引落口座としてご利用いただけるサービス指定口座は、代表口座と同一店の普通預金・当座預金のみとなります。
「外為サービス」「外為サービス Smart」（外貨預金サービスを除く）、全銀VALUX／ADPサービス（仕向送金受付）
では、代表口座店以外の支店の口座はご利用できない場合があります。
サーバ接続サービスでご利用いただけるサービス指定口座は、普通預金・当座預金のみとなります。
（注）当行所定の本支店に限ります。 （*1）外為サービスまたは外為サービス Smartをご利用の場合のみ選択できます。なお、BizSTATION Lightをご利用の場合、外為サービス Smartの取止め時に、外貨普通預金・外貨当座預金はサービス指定口座より削除させていただきます。
●外貨普通・外貨当座の通貨欄がその他の場合の記入例
カナダドル（CAD：004）
ノルウェー･クローネ（NOK：041）
スウェーデン・クローナ（SEK：007） カタール・リヤル（QAR：053）
デンマーク・クローネ（DKK：021） タイ・バーツ（THB：058）

UAE・ディルハム（AED：060）
中国・人民元（CNY：069）
南アフリカ・ランド（ZAR：080）
トルコ・リラ（TRY：095）
香港ドル（HKD：062）
クウェート・ディナール（KWD：070） チェコ・コルナ（CZK：084）
ハンガリー・フォリント（HUF：134）
サウジアラビア・リヤル（SAR：067） シンガポール・ドル（SGD：072）
メキシコ・ヌエボ・ペソ（MXN：087） ポーランド・ズロチ（PLN：161）（ご送付いただいた依頼書に記入の不備等がありました場合、当行の判断により、届出住所への返送・廃棄その他適宜の処理をさせていただくことがありますのであらかじめご了承ください。
また「BizSTATION（ビズステーション）」
または「BizSTATION Light」サービスのご利用に必要な説明書類等は、当行にお申込者のお届出印とともにお届けいただいた住所に送付いたしますのでご注意ください。
）（銀行使用欄）
任意団体・個人のお客さま（法人ダイレクトオフィス）（営業店）
確認資料名・資料番号等

確認印

印鑑照合
口座確認

検閲

実施

検閲

（検取）

（内線：）

実施

2024.04
解約後10Yサービス指定口座［追加・削除］依頼書 記入見本●「総合／給与 振込サービス」、「全銀VALUX／ADPサービス（総合／給与振込）」の資金引落口座としてご利用いただけるサービス指定口座
は、代表口座と同一店の普通預金と当座預金のみとなりますので、あらかじめご了承ください。
●「外為サービス」「外為サービス Smart」（外貨預金サービスを除く）、「全銀VALUX／ADPサービス（仕向送金受付）」
では、代表口座店以外の支店の口座はご利用できない場合があります。
● サーバ接続サービスでご利用いただけるサービス指定口座は、普通預金・当座預金のみとなります。
02̲22̲p1̲サービス指定口座(追加削除)依頼書̲240322̲校了★契約者番号、届出日●「サービスご利用のご案内」に記載されている契約者番号をご記入ください。
U-LINE Webでご契約されていたお客さ
まのBizSTATION契約者番号は、以下のようになります。
11＋U-LINE Webの契約番号（8桁）
ご記入日を西暦でご記入くだ● 届出日は、
さい。

サービス指定口座[追加・削除]依頼書

書式1（お客さまへ：ご記入・ご捺印後の当依頼書をコピーして「お客さま控」としてお手元に保管してください。
）
契約者番号※（数字10桁）※「BizSTATION利用申込書」と同時申込の場合は記入不要

届出日

年月日

代表口座お届出印をご捺印ください

会 社 名

おなまえ
役 職 名
（口座名義）（代表取締役等）
代表者名

支店名

代表口座科目（□にチェック）（ご利用手数料引落口座）

普通兼サービス指定口座区分（□にチェック）

サービス指定口座の追加

口座番号（数字7桁）

当座

サービス指定口座の削除● 追加または削除するサービス指定口座を以下の通り届け出ます。

追加の場合、各サービス指定口座の名義人は以下利用するサービスの利用規定の内容を了承し、サービス指定口座への登録を承知のうえ、確認のため届出印を捺印し届け出ます。内国為替手数料の引落方法は現在の引落方法と同一としてください。

BizSTATION利用規定／BizSTATION Light利用規定／BizSTATION外為サービス利用規定／BizSTATION外為サービス Smart利用規定／
BizSTATIONサーバ接続サービス利用規定／BizSTATION全銀・ANSER接続サービス利用規定（ご利用になる資金移動取引の資金引落口座、振替入金口座、照会対象口座、および外為サービスまたは外為サービス Smartにてご利用になる口座をご記入し預金口座お届出印をご捺印ください。
）（削除に関するご注意）○サービス指定口座を削除した場合、取引通知サービス、外為サービス（外為取引通知）、ファクシミリ通知サービス、全銀VALUX／ADPサービス（取引通知、外為取引通知）の通知対象口座、ANSERサービスの対象口座も同時削除となります。

（BizSTATION Lightに関するご注意）

支店名（注）

No1

口座名義

預金口座お届出印をご捺印ください

定期

外貨普通・外貨当座の通貨（□にチェック）米ドル（USD：001）

オーストラリアドル（AUD：061）

ユーロ（EUR：020）

ニュージーランド・ドル（NZD：074）

スイスフラン（CHF：005）〔

支店名

科目（□にチェック）
当座

通知

定期

外貨普通・外貨当座の通貨（□にチェック）米ドル（USD：001）

オーストラリアドル（AUD：061）

ユーロ（EUR：020）

ニュージーランド・ドル（NZD：074）

スイスフラン（CHF：005）

外貨普通（*1）

イギリスポンド（GBP：002）

その他（下記入例にならいご記入ください）〔

外貨当座（*1）〕

口座番号（数字7桁）

（注）

普通

イギリスポンド（GBP：002）

その他（下記入例にならいご記入ください）

口座名義

預金口座お届出印
をご捺印ください

支店名〕

口座名義

預金口座お届出印
をご捺印ください

役職名 代表者名

口座番号（数字7桁）

（注）

会社名

No
3

科目（□にチェック）
普通

当座

通知

定期

外貨普通（*1）
外貨当座（*1）

外貨普通・外貨当座の通貨（□にチェック）米ドル（USD：001）

オーストラリアドル（AUD：061）

ユーロ（EUR：020）

ニュージーランド・ドル（NZD：074）

スイスフラン（CHF：005）

イギリスポンド（GBP：002）

その他（下記入例にならいご記入ください）〔〕

役職名 代表者名（当行所定の本支店口座に限ります）● お客さまご本人名義またはご本人の本社・支社・支店名義またはこれに類する名義の口座のみご登録いただけます。

当座

通知

会社名

★サービス指定口座

普通

外貨当座（*1）★区分＜BizSTATION Lightに関するご注意＞
代表口座を含め円口座2口座までしか登録できません。
外為サービス Smartをご契約の場合は、最大100口座（うち円口座は2口座まで）となります。

科目（□にチェック）

外貨普通（*1）No2

または「サー●「サービス指定口座の追加」
ビス 指 定 口 座 の 削 除 」の い ず れ か をお選びください（□にPしてください）。

口座番号（数字7桁）役職名 代表者名

● 当行にお届けいただいているおなまえ（口座名義）、代表口座をご記入ください。
（口座名義）は、会社名、役職名、● おなまえ代表者名までご記入ください。

○代表口座を含め円口座2口座までしか登録できません。
○外為サービス Smartをご契約の場合は、最大100口座（うち円口座は2口座まで）となります。

会社名★おなまえ、代表口座

総合／給与 振込サービス、全銀VALUX／ADPサービス（総合／給与振込）の資金引落口座としてご利用いただけるサービス指定口座は、代表口座と同一店の普通預金・当座預金のみとなります。
「外為サービス」「外為サービス Smart」（外貨預金サービスを除く）、全銀VALUX／ADPサービス（仕向送金受付）
では、代表口座店以外の支店の口座はご利用できない場合があります。
サーバ接続サービスでご利用いただけるサービス指定口座は、普通預金・当座預金のみとなります。
（注）当行所定の本支店に限ります。 （*1）外為サービスまたは外為サービス Smartをご利用の場合のみ選択できます。なお、BizSTATION Lightをご利用の場合、外為サービス Smartの取止め時に、外貨普通預金・外貨当座預金はサービス指定口座より削除させていただきます。
●外貨普通・外貨当座の通貨欄がその他の場合の記入例
カナダドル（CAD：004）
ノルウェー･クローネ（NOK：041）
スウェーデン・クローナ（SEK：007） カタール・リヤル（QAR：053）
デンマーク・クローネ（DKK：021） タイ・バーツ（THB：058）

UAE・ディルハム（AED：060）
中国・人民元（CNY：069）
南アフリカ・ランド（ZAR：080）
トルコ・リラ（TRY：095）
香港ドル（HKD：062）
クウェート・ディナール（KWD：070） チェコ・コルナ（CZK：084）
ハンガリー・フォリント（HUF：134）
サウジアラビア・リヤル（SAR：067） シンガポール・ドル（SGD：072）
メキシコ・ヌエボ・ペソ（MXN：087） ポーランド・ズロチ（PLN：161）（ご送付いただいた依頼書に記入の不備等がありました場合、当行の判断により、届出住所への返送・廃棄その他適宜の処理をさせていただくことがありますのであらかじめご了承ください。
また「BizSTATION（ビズステーション）」
または「BizSTATION Light」サービスのご利用に必要な説明書類等は、当行にお申込者のお届出印とともにお届けいただいた住所に送付いたしますのでご注意ください。
）（銀行使用欄）
任意団体・個人のお客さま（法人ダイレクトオフィス）（営業店）
確認資料名・資料番号等

確認印

印鑑照合
口座確認

検閲

実施

検閲

（検取）

（内線：実施2024.04
解約後10Y）● 口座名義は、会社名、役職名、代表者名までご記入ください。
● サービス指定口座の名義が、代表口座や他のサービス指定口座と同一の場合も、略さずにすべてご記入ください。

● お届出印が、代表口座や他のサービス指定口座と同一の場合も、すべてご捺印ください。

個人・任意団体のお客さま※へ※法人として登記されていないお客さま○依頼書は必ずBizSTATION（BizSTATION Lightを含みます）
を申し込まれたご本人さま自身（任意団体のお客さまの場合、代表者の方）でご記入ください。
○サービス指定口座の追加のお届けをなさる場合、郵送の際にはご本人さまを確認できる資料として、下記のいずれかのコピーを必ずご同封ください（任意団体のお客さまの場合は、代表者個人のもの）。
・運転免許証※（有効期間内のもの）
・健康保険証（有効期間内のもの）
・印鑑証明書（発行後6ヵ月以内のもの）
・住民票※（発行後6ヵ月以内のもの） ・個人番号カード※（有効期限内のもの） ・その他諸官公署発行の証明書（国民年金手帳等）※運転免許証・住民票の本籍地、個人番号等の情報については当行は取得せず、当該部分が識別不能となるよう処理いたします。