Form A様式 A

トッパングループ健康保険組合
海外療養費（歯科）Request to Attending Physician
担当医へのお願い

１．Please fill in this form so that the patient may claim the health insurance benefit.
この様式は患者の健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。

２．This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が書き、かつ署名して下さい。

３．One form for each month and one form for hospitalization/outpatient(home visit) should be filled out.
各月毎、入院・入院外毎につき、この様式が1枚が必要です。

４．Separate receipt required for prescriptions.
薬材料は別に処方箋を添付のこと。

Attending Physician's Statement
診療内容明細書
1 Name of patient(Last,First)
患者名

Date of BirthSex(Male.Female)

生年月日

性別（男・女）

2 Name of Illness or Injury preferably with Number of International Classification of Diseases forthe use of Health Insurance
傷病名及び健康保険用国際疾病分類番号

3 Date of First Diagnosis :初診日

4 Days of Diagnosis and Treatment:

days

診療日数

5 Type of Treatment
治療の分類□Hospitalization:

Fromto入院

自至(days)
日間□Out patient or Home Visit:
入院外

6 Nature and Condition of Illness or Injury(in brief)症状の概要

7 Prescription,Operation and any other treatments(in brief)
処方、手術その他の処置の概要

8 Was the treatment required as a result of an accidental injury?
治療は事故の傷害によるものですか。

Yes □No □はいいいえ9 Itemized amounts paid to Hospital and/or Attending physician : Fill in Form B
治療実費の内訳

様式Ｂによる

10 Name and Address of Attending Physician
担当医の名前及び住所

NameLast

FirstTitle

名前

姓

名

称号

Address

OfficePhone

住所

病院又は診療所

電話

Date

Signature of Attending Physician

日付

担当医署名

Reference Number of your Medical Record(if applicable)
診療録の番号

TGK 2021.4

トッパングループ健康保険組合
海外療養費（歯科）Form B
様式 Ｂ

Itemized Receipt(Dental)
領収明細書（歯科）Name of patient(Last,First)

Date of BirthSex(Male.Female)

患者名

生年月日

性別（男・女）Initial Office Visit

Days of Services:

初診日

診療日数

Localization of Tooth

days

部位

Permanent Tooth 永久歯R

8 7 6 5 4 3 2 1
8 7 6 5 4 3 2 1

Deciduous Tooth
1 2 3 4 5 6 7 8
1 2 3 4 5 6 7 8

L.

R乳歯

EDCBA ABCDEEDCBA ABCDEL.

Identify examined teeth : （該当する部位を○で囲み病名をつける）
・Dental Caries（C）（う蝕症）・The Others（その他）

・Missing Tooth（F）（欠損）

Dental Treatment

Tooth No.

Fee

歯科治療
1.Examination 診療
2.X-Ray ﾚﾝﾄｹﾞﾝ診断
Bite-wings 咬翼型 ×
Periapical 標準型×Panoramic ﾊﾟﾉﾗﾏ ×
3.Medication □yes □no

歯式料金・Periodontal Diserses(P)(歯周病）

Dental Treatment
歯科治療Comp. 複合ﾚｼﾞﾝ 1.Ｓｅｒｆ
2.Serf
3.Serf※Other(Material)

Tooth No.

Fee

歯式料金

その他

※9.Inlay/Onlay (Material)

投薬

ｲﾝﾚｰ ｱﾝﾚｰ

4.Prophylaxies/Scaling

10.Comp.Build-up

歯石 ← 歯石除去

複合ﾚｼﾞﾝによる支台築造

Fluoride ﾌｯｿ化物塗布
5.Extraction 抜歯
6.Perio-dontal Scaling/
Root planing

Post c Core ﾒﾀﾙｺｱ※Other(Material)
その他

11.Crown 冠
Porcelain/Gold ﾎﾟｰｾﾚﾝ・金Silver alloy 銀合金※Other(Material)

歯肉下歯石除去・根面平滑化

F-ope/G-ect
歯肉剥離掻爬術・歯肉切除術

7.Pulp Cap 歯髄覆
Pulpotomy 歯髄切断・抜髄
Root Canal Therapy 根管治療
1canal根管2canal
3canal8.Filling 充填
1.Serf面
2 Serf
3 Serf

その他※12.Bridge Work ﾌﾞﾘｯｼﾞ
Abut(Material)
支台歯

Pontic(Material)

ﾀﾞﾐｰ※13.Plate Denture (Material)
有床義歯※14. Other (Material)
その他

Unit is 貨幣単位

Total Fee 合計

Name and Address of Dentist Office
歯科医師の氏名及び住所または歯科医院の名称及び所在地

Date

Signature of Dentist

日付

担当医署名

申請者の方へ※印がついている項目に医師の記入がある場合は必ず〈別紙〉に和訳をつけてください。
材質の場合は具体的にどのようなものか訳してください。

TGK 2021.4

トッパングループ健康保険組合
海外療養費（歯科）Form A
様式A 翻訳

Attending Physician's Statement
診療内容明細書

2 Name of Illness or Injury preferably with Number of International Classification of Diseases forthe use of Health Insurance
傷病名及び健康保険用国際疾病分類番号

6 Nature and Condition of Illness or Injury(in brief)症状の概要

7 Prescription,Operation and any other treatments(in brief)
処方、手術その他の処置の概要

翻訳者
住所東京都○○区○○３－３－３

氏名

○○一郎

電話

333-3333-3333

TGK 2021.4

トッパングループ健康保険組合
海外療養費（歯科）Form B様式Ｂ 翻訳

Itemized Receipt（Dental）
領収明細書（歯科）8 Filling 充填
Other(Material)
その他（材質）9 Inlay/Onlay (Material)
ｲﾝﾚｰ ｱﾝﾚｰ（材質）

10 Amal./Comp.Build-up
支台築造
Other(Material)
その他（材質）11 Crown 冠
Other(Material)
その他（材質）12 Bridge Work ﾌﾞﾘｯｼﾞ
Abut(Material)
支台歯（材質）Pontic(Material)
ﾀﾞﾐｰ（材質）

13 Plate Denture (Material)
有床義歯（材質）

14 Other (Material)
その他（材質・項目明記）

翻訳者
住所東京都○○区○○３－３－３

氏名

○○一郎

電話

333-3333-3333

TGK 2021.4