健康管理・健康増進事業
１ 人間ドック等受診料助成
人間ドック・脳ドックを自己負担で受診された場合、受診料の一部助成が受けられます。
［利用資格］ 会員本人

会員本人

［利用回数］ 年度内に各１回［助成金額］ ①人 間 ド ッ ク（日帰り）：自己負担額の半額（上限5,000円） ※100円未満切捨て
人間ドック（ １ 泊 ）：自己負担額の半額（上限10,000円） ※100円未満切捨て②脳ドック：自己負担額の半額（上限5,000円） ※100円未満切捨て※MRI・MRA検査を同時に実施した場合のみ助成対象となります。

③協会けんぽの生活習慣病予防健診に「付加健診（40歳・50歳になる方対象）」をプラスした場合、付加健診分のみ助成。：自己負担額の半額（上限5,000円） ※100円未満切捨て※上記①、③の受診者で、受診年度内に「40歳・45歳・50歳」になる方はプラス5,000円の助成です。
ただし、自己負担額が上限となります。

［必要書類］ 人間ドック等受診料助成金申請書（P.68）・領収書（コピー）（原則、領収書は会員宛のもので、人間ドック・脳ドック・付加健診と明記されているものに限る）※事業主が実施する事が法律で義務づけられている一般健康診断のみでは、助成の対象にはなりません。
※事業所が受診料を支払い、会員から自己負担額を徴収する場合は、事業所からの領収書と医療機関からの請求書が必要です。
※付加健診分の助成を受ける場合は、金額のわかる明細も添付してください。

［利用方法］ １）
医療機関で人間ドック・脳ドック・協会けんぽの付加健診を受診する。
２）
必要書類を用意して、えふ・サポートに申請する。【ご申請は郵送または窓口へご持参ください】※人間ドック・脳ドックの両方受診された場合、申請書は人間ドック分・脳ドック分それぞれ提出してください。

３）毎
 月15日の営業時間内（休業日の場合は前営業日）までに受理した書類は、当月21日に助成金をお振込みします。（休業日の場合は前営業日）
４）
助成金は、事業所の会費引落口座にお振込みします。会費引落口座以外をご記入の場合、受付する事はできません。
［注意事項］ ○書類の押印箇所は、朱肉を使って認印で押印してください。（スタンプ印不可）○受診日に、会員資格のある方のみ助成対象です。
○申請期限は、受診日から１年になります。
昨年度受診分でも助成の対象となりますが、利用回数は今年度にカウントされます。

※３月15日（休業日の場合は前営業日）以降に受理した申請書は、４月振込になるため、利用回数は翌年度分としてカウントされます。
※年度内とは、４月１日～翌年３月31日です。

【えふ・サポート割引契約医療機関】
えふ・サポートでは、人間ドックがお得な料金で受けられる、割引契約医療機関があります。
「人間ドック等受診料助成」と併用ができますので、かなりお得になります。ぜひ、ご活用ください！

※コピーしてお使いください。

令和年月日

人間ドック等受診料助成金申請書
一般財団法人福島市中小企業福祉サービスセンター

理事長

事業所名〇●申請時の注意●〇※人間ドック等受診料助成には、｢1泊･日帰り人間ドック、脳ドック、付加健診｣と明記された、個人宛の領収書(コピー)の添付が必要です。
(事業所が受診料を負担し、個人から 自己負担額を徴収した場合は事業所からの領収書(コピー)でも可)※押印は、朱肉を使って、認印で押印してください。スタンプ印での押印や、添付書類が無い場合には受付できません。

えふ・サポート㈱会員番号

0 0 0 1

会員氏名

野田 次郎

－

0 0 0 1

野田

※対象医療機関・金額等については、P.96「割引特約店［医療］」をご覧ください。
※予約の際には、必ずえふ・サポートの会員であることを告げてください。また受診の際は、必ず会員証をご提示ください。

記入例：「人間ドック等受診料助成金申請書」㊞

スタンプ印不可

昭和・平成

生年月日

連絡先

２（年１ 月事業所・自宅・携帯電話 ）

000

000--

１ 日
平日の日中の連絡先0000

下記のとおり、領領 収 書 (コ ピ ー ） を添えて助成金の申請をします。

１．日帰り人間ドック
２．１泊人間ドック
４．生活習慣病予防健診に付加健診を併せたもの

１．受診内容３．脳ドック※人間ドックと脳ドックを同時に受診された方は、申請書を各１枚ずつ提出してください。２件一緒に記入しないでください。

えふ・サポート病院

２．医療機関名
３．受診月日４ 年

令和

４．自己負担金額¥ 5 0 0 0円

～令和

４ 年 １ 月１日まで (１泊・日帰り)※「生活習慣病予防健診に付加健診を併せたもの」を受診した場合は、付加健診の料金のみ対象です。
※助成金額：自己負担額の半額(上限 日帰り5,000円・1泊10,000円・脳ドック5,000円・付加健診5,000円)※100円未満切捨て(詳しくはP24参照)※事業所の会費引落口座を記入してください。
東北労働

1.普通
2.当座

１日円５．助成申請額
６．振込口座

１月¥ 3 5 0 0 0

1 2 3 4 5 6 7
助成決定金額

銀行

✓ 金庫

信組

(フリガナ

金融機関名農協福島)

本店・支店

エフサポート（カえふ・サポート㈱＊事務局記入欄
領収証

その他
No.

円

24

理事長

業務執行理事

○

受付日

事務局長

事務局員

入力日

担当

○

※押印済の申請書を提出してください。押印をコピーしたものやＦＡＸでは受付できません。
申請は、えふ・サポート窓口に直接ご持参いただくか郵送でお願い致します。

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利用案内

２ インフルエンザ予防接種料助成
慶弔給付

インフルエンザ予防接種を自己負担で受けた場合、接種料の一部助成が受けられます。
［利 用 資 格］ 会員本人
［利 用 回 数］ 年度内に１回

会員本人

健康管理
健康増進

［助 成 金 額］ 上限1,500円 【事業所で助成している場合は、自己負担分のみ対象】※お住いの各市町村で行っている高齢者接種費用助成等を使用し、自己負担額が1,500円以下なら、その金額のみの助成となります。
※令和４年度福島市の場合、インフルエンザ予防接種高齢者助成額は1,400円（窓口支払）、そのため助成金額は1,400円。なお、各市町村によって金額は異なります。

自己啓発［接種対象期間］ 10月～翌年１月末まで［申請受付期間］ 10月～翌年１月末まで※申請から約１ヵ月程度でのお振込みを予定しており、振込前には事業所に通知書を送付します。

融資斡旋［利 用 方 法］ １）
接種対象期間内にインフルエンザ予防接種をうける。
２）
事業所が一括で必要書類をとりまとめて、１月末までにえふ・サポートに申請する。
 【ご申請は郵送または窓口へご持参ください】
３）
助成金は事業所の会費引落口座にお振込みします。

老後生活安定※必ず、「取りまとめ書」と「インフルエンザ予防接種助成金申請書」の２種類の申請書を一括で提出してください。
※申請する会員全員分の押印が必要です。必ず、朱肉を使って認印で押印してください。
※会員数によって申請書が違います。
※領収書は「インフルエンザ予防接種料」、「接種日」、「接種者（会員本人）氏名」が明記されているものに限ります。
領収書の記載が「予防接種」のみで「インフルエンザ」という記載がない場合は、予防接種時に発行される「インフルエンザ予防接種済証」のコピーもあわせて添付してください。金額のみのレシートは不可。
※事業所が接種料を支払い、会員から自己負担額を徴収する場合は、医療機関からの領収書と、自己負担額がわかる書類（事業所が会員宛に発行した領収書のコピー等）が必要です。

協定 指･定宿泊施設○接種会員数 ２人以上 の場合
インフルエンザ予防接種助成金申請取りまとめ書 （P.70）
インフルエンザ予防接種助成金申請書（接種会員数２人以上）（P.71）
領収書（コピー）

余暇活動［必 要 書 類］ ○接種会員数 １人 の場合
インフルエンザ予防接種助成金申請書（接種会員数１人）（P.69）
領収書（コピー）※事業所の会費引落口座以外を記入の場合、受付する事はできません。

定款事業規則［注 意 事 項］ ○同一事業所による複数回の申請及び会員個人より直接申請は受付することはできません。
必ず、事業所一括で申込みしてください。
○接種対象医療機関は、国内に限ります。
○接種日に、会員資格のある方のみ助成対象です。
○書類の押印箇所は、朱肉を使って認印で押印してください。（スタンプ印不可）

各種用紙
25

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３ 体育・文化施設等年会費助成
心身のリフレッシュのために、体育・文化施設等に入会した場合、年会費の一部助成が受けられます。

会員本人［利用資格］ 会員本人
［利用回数］ 年度内に１回［助成金額］ 自己負担額の半額（上限1,000円） ※100円未満切捨て（年会費または年度更新継続会費が対象です）［必要書類］ 体育・文化施設等年会費助成金申請書（P.72）・領収書（コピー）・要綱※要綱は、施設名・加入コース名とその料金が明記されているものに限ります。

［利用方法］ １）
体育・文化施設等に入会する。
２）
必要書類を用意して、えふ・サポートに申請する。
【ご申請は郵送または窓口へご持参ください】
３）毎月15日の営業時間内（休業日の場合は前営業日）までに受理した書類は、当月21日に助成金をお振込みします。（休業日の場合は前営業日）
４）
助成金は、事業所の会費引落口座にお振込みします。会費引落口座以外をご記入の場合、受付する事はできません。
［注意事項］ ○書類の押印箇所は、朱肉を使って認印で押印してください。（スタンプ印不可）○開始日に、会員資格のある方のみ助成対象です。
○申請期限は、開始日から１年になります。
昨年度支払分でも助成の対象となりますが、利用回数は今年度にカウントされます。

※３月15日（休業日の場合は前営業日）以降に受理した申請書は、４月振込になるため、利用回数は翌年度分としてカウントされます。
※年度内とは、４月１日～翌年３月31日です。

記入例：体育・文化施設等年会費助成金申請書（P.72）※コピーしてお使いください※コピーしてお使いください。
※コピーしてお使いください。
※コピーしてお使いください。

令和
令和
令和年
年
年月月月

令和日
日
日

体育･文化施設等年会費助成金申請書
体育･文化施設等年会費助成金申請書

一般財団法人福島市中小企業福祉サービスセンター

一般財団法人福島市中小企業福祉サービスセンター
一般財団法人福島市中小企業福祉サービスセンター 理事長
理事長
一般財団法人福島市中小企業福祉サービスセンター
理事長

事業所名
事業所名
事業所名

〇●申請時の注意●〇〇●申請時の注意●〇〇●申請時の注意●〇

えふ・サポート㈱

会員番号
会員番号
会員番号

0 0 0 1 －－－ 0 0 0 1

会員氏名
会員氏名
会員氏名

野田

連絡先
連絡先

次郎
年
2 年
年

（（（㊞㊞㊞

スタンプ印不可
スタンプ印不可
スタンプ印不可
スタンプ印不可

昭和・平成
昭和・平成
昭和・平成

生年月日
生年月日
生年月日

野田※体育･文化施設等年会費助成には、個人宛の領収書(コピー)と要綱の※体育･文化施設等年会費助成には、個人宛の領収書(コピー)と要綱の※体育･文化施設等年会費助成には、個人宛の領収書(コピー)と要綱の添付が必要です。(領収書に加入施設名やコース名の明記がある添付が必要です。(領収書に加入施設名やコース名の明記がある添付が必要です。(領収書に加入施設名やコース名の明記がある
場合、要綱の添付は不要です)
場合、要綱の添付は不要です)
場合、要綱の添付は不要です)※押印は、朱肉を使って、認印で押印してください。スタンプ印での押※押印は、朱肉を使って、認印で押印してください。スタンプ印での押※押印は、朱肉を使って、認印で押印してください。スタンプ印での押印や、添付書類が無い場合には受付できません。
印や、添付書類が無い場合には受付できません。
印や、添付書類が無い場合には受付できません。

月日

1

月月月日
1 日
日

理事長

〇●申請時の注意●〇

事業所名※助成の対象は、新規に取得する資格のみです。資格の更新などは助成対象になりません。

会員番号000---－※受験後に提出してください。
※国家資格等受験料助成には、｢受験票(資格名･受験日･主催が明記されたもの)｣と｢領収書（コピー）｣の添付が必要です。

会員氏名㊞

スタンプ印

昭和・平成

※受験票は全面をコピーして添付してください。

生年月日※押印は、朱肉を使って、認印で押印してください。スタンプ印での押印や、添付書類が無い場合には受付できません。

平日の日中の連絡先
事業所・自宅・携帯電話
平日の日中の連絡先
平日の日中の連絡先
事業所・自宅・携帯電話 ））事業所・自宅・携帯電話） 平日の日中の連絡先

0 0 0 ---

年

国家資格試験等受験料助成金申請書

連絡先

0000

年

（月事業所・自宅・携帯電話 ）-日

平日の日中の連絡-

下記のとおり、領収書(コピー)を添えて助成金の申請をします。
下記のとおり、領収書(コピー)を添えて助成金の申請をします。
下記のとおり、領収書(コピー)を添えて助成金の申請をします。
下記のとおり、受験票(コピー)と領収書(コピー)を添えて助成金の申請をします。（※受験後に提出してください）

１．入会施設名
１．入会施設名
１．入会施設名

えふ・サポートスポーツクラブ

２．会費支払日
２．会費支払日
２．会費支払日

令和
令和年
4 年

月
1 月日
1 日

３．開始 日
日
３．開 始
３．開

令和
令和年
4 年

月
1 月日
1 日

(コース名等)(コース名等)(コース名等)※会費が月払の場合は、1ヶ月分の領収書で請求できます。
円 ※会費が月払の場合は、1ヶ月分の領収書で請求できます。
¥ 3 6 0 0 0 円(年度内１回)(年度内１回)¥ 1 0 0 0

５．助成申請額
５．助成申請額５．助成申請額

６．振込口座６．振込口座

※助成金額：自己負担額の半額(上限1,000円)※助成金額：自己負担額の半額(上限1,000円)※100円未満切捨て※詳しくはP26を参照してください。
※詳しくはP26を参照してください。
※詳しくはP26を参照してください。

※助成金額：自己負担額の半額(上限1,000円)
円 ※助成金額：自己負担額の半額(上限1,000円)※100円未満切捨て※事業所の会費引落口座を記入してください。
※事業所の会費引落口座を記入してください。
東北労働種目種目
種目

口座番号(右詰)
口座番号(右詰)

1.普通
1.普通
1.普通
2.当座
2.当座
2.当座

1 2 3 4 5 6 7

助成決定金額
助成決定金額
助成決定金額

✓ 金庫
金庫

銀行
銀行
信組
信組

金融機関名
金融機関名

フリガナ
フリガナ
フリガナ
フリガナ

２．受験料支払日

令和年月日

３．受験日

令和年

月日

))エフサポート
（カその他
その他

事務局長
事務局長
事務局長

事務局員
事務局員
事務局員

４．受験料支払金額円

５．助成申請額円

６．振込口座

口座名義
口座名義
口座名義

金融機関名

種目

○○
○

※押印済の申請書を提出してください。押印をコピーしたものやＦＡＸでは受付できません。
※押印済の申請書を提出してください。押印をコピーしたものやＦＡＸでは受付できません。
※押印済の申請書を提出してください。押印をコピーしたものやＦＡＸでは受付できません。
申請は、えふ・サポート窓口に直接ご持参いただくか郵送でお願いいたします。
申請は、えふ・サポート窓口に直接ご持参いただくか郵送でお願いいたします。
申請は、えふ・サポート窓口に直接ご持参いただくか郵送でお願いいたします。

農協本店・支店)
口座名義＊事務局記入欄
受験票

入力日
入力日
入力日

担当
担当
担当

金庫
(フリガナ

助成決定金額

受付日
受付日

銀行
信組
口座番号(右詰)

1.普通
2.当座

No.
No.
No.

※助成金額：資格試験の受験料(上限5,000円)※100円未満切捨て※詳しくはP28を参照してください。

※事業所の会費引落口座を記入してください。

本店・支店
本店・支店
本店・支店

えふ・サポート㈱＊事務局記入欄＊事務局記入欄
領収証
領収証

業務執行理事
業務執行理事
業務執行理事

福島農協
農協

((円円

○○○

１．受験資格名※会費が月払の場合は、1ヶ月分の領収書で請求できます。
※会費が月払の場合は、1ヶ月分の領収書で請求できます。

４．会費支払金額
４．会費支払金額
４．会費支払金額

理事長
理事長
理事長

基礎代謝アップコース

領収書
No.

円

理事長

業務執行理事

○

受付日

事務局長

事務局員

担当者

○

※押印済の申請書を提出してください。押印をコピーしたものやＦＡＸでは受付できません。
申請は、えふ・サポート窓口に直接ご持参いただくか郵送でお願いいたします。

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26

G621423201_1.indd 26入力日

2023/03/03 15:21

利用案内

４ ボウリング場利用助成（2023年4月～）
慶弔給付

ラウンドワンスタジアム福島店でご利用いただける、「ボウリング場利用助成券」が常設サービスとして始まりました！

ボウリングは気軽にできる全身運動で、どなたでも楽しめるスポーツです！

会員本人と登録家族にもぜひご活用ください。

【注意事項】※利用助成券・会員証提示によるサービスは、福島店のみご利用可能となります。
（他の系列店では、ご利用できません）

融資斡旋

スポッチャ
カラオケ

利用条件
投げ放題（会員証１枚につき会員若しくは登録家族１名のみ）
ラウンドワンが指定するボウリング教室
1,000円引き（会員証１枚につき会員若しくは登録家族１名のみ）100円引き フリータイム（会員証１枚につき会員若しくは登録家族１名のみ）100円引き フリータイム（会員証１枚につき会員若しくは登録家族１名のみ）

老後生活
安定

ボウリング

割引内容
100円引き協定 指･定
宿泊施設

対象

余暇活動

★会員証提示で受けられるサービス★
上記、利用助成券による助成以外にも、会員証の提示のみで受けられる割引サービスがあります。
ぜひ、こちらもご活用ください。
な お、ボウリング（投げ放題）については、下記利用条件に該当する場合、会員証提示のサービスと利用助成券の併用が可能です。
（お１人のみ360円引きになります）

自己啓発【利用資格】 会員本人と登録家族【利用枚数】 年度内４枚まで【斡旋枚数】 先着400枚【助 成 額】 ボウリング１ゲーム 260円助成 （ただし、１回の精算につき１人１枚までの利用）【有効期限】 ４月１日～翌年３月31日【対象施設】 ラウンドワンスタジアム福島店（福島市太田町14-18 ☎024-525-4731）【申込方法】 チ ケット等申込書（P.78）に必要事項を記入のうえ、えふ・サポート事務局へFAX又は郵送で申込みしてください。
「ボウリング場利用助成券」を送付いたします。
送 付には、１週間程度かかりますので、お急ぎの場合は、えふ・サポート窓口で会員証提示のうえ直接お申込みいただければ、その場で発行いたします。
【利用方法】 １）
利用助成券に必要事項を記入し、受付時フロントに提出してください。
２）１
 回の精算につき、１人１ゲームにかぎり通常料金から260円を差し引いた額でのお支払いとなります。

健康管理
健康増進

健康づくりの一環として利用するも良し、職場や家庭でのコミュニケーション

記入例：チケット等申込書（P.78）※コピーしてお使いください。
※コピーしてお使いください。
令和
令和年年月月日日

0 0 0 1

会員番号
会員番号

ノ

送付先
送付先

〒

理事長
理事長

0 0 0 1

ダジロウ

野田次郎

フリガナ
フリガナ
フリガナ

会員氏名

-960-

8053

事業所名
事業所名

えふ・サポート㈱（事業所・自宅・携帯電話）平日の日中の連絡先

連絡先

000

―

0000000―

福島市三河南町１−20

事業所・自宅 ）（ 事業所・自宅

券種等↓○を付ける↓○を付ける

希望枚数

東京ディズニーリゾート®
東京ディズニーリゾート®
コーポレートプログラム利用券①＊事務局記入欄枚(１会員年度内〈４月～翌年３月〉に登録家族人数分まで)

仙台うみの杜水族館
仙台うみの杜水族館②②

施設割引利用助成券
施設割引利用助成券枚(１会員年度内〈４月～翌年３月〉に登録家族人数分まで)(１会員年度内〈４月～翌年３月〉に登録家族人数分まで)ボウリング場
ボウリング場③③

利用助成券(１会員年度内〈４月～翌年３月〉に４枚まで(１会員年度内〈４月～翌年３月〉に４枚までスキーリフト券購入
スキーリフト券購入④④先着400枚)
先着400枚)4

利用助成券
利用助成券枚枚(１会員期間内〈１２月～翌年３月〉に５枚まで)※１２・１月会報で募集開始※１２・１月会報で募集開始

那須レジャー施設利用優待券（利用する施設に○を付けてください）
那須レジャー施設利用優待券（利用する施設に○を付けてください）（利用する施設に○を付けてください）

⑤
⑤

枚枚

那須ハイランドパーク／NOZARU／りんどう湖ファミリー牧場
那須ハイランドパーク／NOZARU／りんどう湖ファミリー牧場
那須ハイランドパーク／NOZARU／りんどう湖ファミリー牧場(１会員年シーズン内〈２月～翌年１月〉に計５枚まで(１会員年シーズン内〈２月～翌年１月〉に計５枚まで商品券あっせん（商品券あっせん（商品券あっせん（⑥⑥先着200枚)先着200枚)）））枚枚(１会員年度内〈４月～翌年３月〉に各２枚(各２セット)まで)(１会員年度内〈４月～翌年３月〉に各２枚(各２セット)まで)※会報掲載時の受付期間のみ対応※会報掲載時の受付期間のみ対応

枚枚

⑦
⑦

受付日
受付日
理事長
理事長

枚
枚

業務執行理事
業務執行理事
○
○

事務局長
事務局長

事務局員
事務局員

登録家族

名

No.

登録家族
登録家族名
名

各種用紙

※登録住所以外への送付はお断りしております。住所変更された場合、必ず変更届②(P63)を提出してください。
※登録住所以外への送付はお断りしております。住所変更された場合、必ず変更届②(P63)を提出してください。
※送付先が事業所の場合、登録されている代表住所を記入してください。支店・営業所等へは送付できません。

№

定款
事業規則

チ ケ ッ ト 等 申 込 書
一般財団法人福島市中小企業福祉サービスセンター
一般財団法人福島市中小企業福祉サービスセンター

No.

No.
No.

No.
No.

No.
No.

No.
No.

No.
No.

入力日
入力日

担当者
担当者

○○

27

※①～⑤の送付には、１週間程度かかる場合があります。急ぎの場合、会員証持参で、えふ・サポート窓口へおこしください。
※①～⑤の送付には、１週間程度かかる場合があります。急ぎの場合、会員証持参で、えふ・サポート窓口へおこしください。
※①～⑤の送付には、１週間程度かかる場合があります。急ぎの場合、会員証持参で、えふ・サポート窓口へおこしください。
※①～④の有効期限は3月31日までとなっております。4月1日以降に使用する場合は、新年度に入ってから、申込みしてください。
※①～④の有効期限は3月31日までとなっております。4月1日以降に使用する場合は、新年度に入ってから、申込みしてください。
※⑤の有効期限は２月1日から翌年1月31日までとなります。有効期限、お申込み日時やご予定等を確認してからお申込みください。
※⑤の有効期限は２月1日から翌年1月31日までとなります。有効期限、お申込み日時やご予定等を確認してからお申込みください。
※⑤の有効期限は２月1日から翌年1月31日までとなります。有効期限、お申込み日時やご予定等を確認してからお申込みください。
※⑥のみ、まず先に該当者宛に納付書を送付し、該当者全員の入金確認後に発送しております。詳細は会報かP14を参照してください。
※⑥のみ、まず先に該当者宛に納付書を送付し、該当者全員の入金確認後に発送しております。詳細は会報かP14を参照してください。
※⑥のみ、まず先に該当者宛に納付書を送付し、該当者全員の入金確認後に発送しております。詳細は会報かP14を参照してください。
申込みは、えふ・サポート窓口に直接または郵送・ＦＡＸ（０２４－５２８－２２８７）でお願いいたします。
申込みは、えふ・サポート窓口に直接または郵送・ＦＡＸ（０２４－５２８－２２８７）でお願いいたします。
申込みは、えふ・サポート窓口に直接または郵送・ＦＡＸ（０２４－５２８－２２８７）でお願いいたします。

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