不適切なケアが褥瘡を悪くする！

新しい体位変換大浦武彦

北海道大学名誉教授

褥瘡・創傷治癒研究所所長

人の手に頼らない
睡眠を妨げない
患者と創に優しい
動的外力 を排除する、これがこれからの体位変換

CONTENTS
Chapter 1「体位変換」の意義を再考する ……001
Section 1 体位変換の意味と意義
─体位変換は静的外力を排除するが動的外力を加える─……002
Section 2 褥瘡の創のアセスメントと外力の影響 ……010

Chapter 4 ケースが教える

悪化のサイン・軽快のサイン ……079

Section 1 深い褥瘡の治癒期間 ……080
Section 2 ケース紹介 ……084［凡例］ 褥瘡の模式図（シェーマ）のみかた ……084

Chapter 2 創への影響（動的外力の排除）に配慮した

体位変換の方法とそのエビデンス ……033
Section 1 創に優しい「人の手による」体位変換 ……034

Section 2 自動体位変換マットレス（人の手による体位変換“なし”）の検討─オスカーⓇ─ ……042

Chapter 3 褥瘡治療に必要な知識と手法 ……051
Section 1 新しい局所治療法 ……052
Section 2 陰圧療法とメッシュ植皮（動的外力を完全排除する！）……060
Section ＋α 遊離植皮術と陰圧療法をめぐる謎 ……064
Section 3 デブリードメント ……066
Section 4 知っておきたい褥瘡治療・ケア用品 ……070

Case 1		

入院→在宅患者 思い切った褥瘡ケアが、超難物褥瘡を短期間に完治させたケース ……086

Case 2		

入院患者 自動体位変換マットレスとアルファプラ ウェルピーⓇで治したケース ……096

Case 3

在宅患者 尾骨・仙骨部に深い褥瘡のあるケース ……100

Case 4

入院患者 比較的早く治癒した踵にできた褥瘡のケース ……112

Case 5

入院患者 治療・ケアの修正で改善した仙骨部の褥瘡のケース ……118

Case 6				

入院患者 創に優しい体位変換とフィブラストⓇスプレー、スキンキュアパッドⓇの使用で治癒したケース ……124

Case 7

入院患者 難治性褥瘡の典型である裂隙を治癒したケース ……130

Case 8

入院患者 裂隙＋不適切なケアによる超長期経過のケース ……136

Case 9

在宅患者 エピソードが多かった深い尾骨部の褥瘡のケース ……146

Case 10

入院患者 人の手による体位変換“なし”の効果で治癒したケース ……156

Case 11 入院患者 急性炎症性ニューロパチーにより発症した		ポケットのある仙骨部褥瘡のケース ……162
Case 12

入院患者 治療中に新たな壊死組織が生じ、重症化したケース ……168

Case 13 在宅患者 ポケット切除、感染性壊死組織の除去により、		比較的早く治癒したケース ……174
Case 14 入院患者 10 数回の手術を受け、		23 年間悩まされた褥瘡が治った車椅子使用のケース ……180

索引 ……187ivv

CONTENTS
Chapter 1「体位変換」の意義を再考する ……001
Section 1 体位変換の意味と意義
─体位変換は静的外力を排除するが動的外力を加える─……002
Section 2 褥瘡の創のアセスメントと外力の影響 ……010

Chapter 4 ケースが教える

悪化のサイン・軽快のサイン ……079

Section 1 深い褥瘡の治癒期間 ……080
Section 2 ケース紹介 ……084［凡例］ 褥瘡の模式図（シェーマ）のみかた ……084

Chapter 2 創への影響（動的外力の排除）に配慮した

体位変換の方法とそのエビデンス ……033
Section 1 創に優しい「人の手による」体位変換 ……034

Section 2 自動体位変換マットレス（人の手による体位変換“なし”）の検討─オスカーⓇ─ ……042

Chapter 3 褥瘡治療に必要な知識と手法 ……051
Section 1 新しい局所治療法 ……052
Section 2 陰圧療法とメッシュ植皮（動的外力を完全排除する！）……060
Section ＋α 遊離植皮術と陰圧療法をめぐる謎 ……064
Section 3 デブリードメント ……066
Section 4 知っておきたい褥瘡治療・ケア用品 ……070

Case 1		

入院→在宅患者 思い切った褥瘡ケアが、超難物褥瘡を短期間に完治させたケース ……086

Case 2		

入院患者 自動体位変換マットレスとアルファプラ ウェルピーⓇで治したケース ……096

Case 3

在宅患者 尾骨・仙骨部に深い褥瘡のあるケース ……100

Case 4

入院患者 比較的早く治癒した踵にできた褥瘡のケース ……112

Case 5

入院患者 治療・ケアの修正で改善した仙骨部の褥瘡のケース ……118

Case 6				

入院患者 創に優しい体位変換とフィブラストⓇスプレー、スキンキュアパッドⓇの使用で治癒したケース ……124

Case 7

入院患者 難治性褥瘡の典型である裂隙を治癒したケース ……130

Case 8

入院患者 裂隙＋不適切なケアによる超長期経過のケース ……136

Case 9

在宅患者 エピソードが多かった深い尾骨部の褥瘡のケース ……146

Case 10

入院患者 人の手による体位変換“なし”の効果で治癒したケース ……156

Case 11 入院患者 急性炎症性ニューロパチーにより発症した		ポケットのある仙骨部褥瘡のケース ……162
Case 12

入院患者 治療中に新たな壊死組織が生じ、重症化したケース ……168

Case 13 在宅患者 ポケット切除、感染性壊死組織の除去により、		比較的早く治癒したケース ……174
Case 14 入院患者 10 数回の手術を受け、		23 年間悩まされた褥瘡が治った車椅子使用のケース ……180

索引 ……187iv

v

Chapter 1 「体位変換」の意義を再考する

Section1

体位変換の意味と意義─体位変換は静的外力を排除するが動的外力を加える─

（人の手による）体位変換で褥瘡が悪化する「２時間ごとの体位変換」は、褥瘡ケアの基本として、看護師をはじめとした医療・ケアスタッフの多くが、これを信じ、その遵守が必要だと考えてきた。
著者は、病院などの医療機関や在宅療養の褥瘡患者を相当数診てきた。そして、褥瘡創面の変化を注意深く診ているうちに、創面の状態から褥瘡ケアの状況が推定できることがわかった。そこで 4 ～ 5 年前より、“創面は語る”というキャッチフレーズを使い、著書や講演活動を通じ、創面を“よく観察することの必要性”を訴えてきた。
同時に、はっきりとわかってきたことは、褥瘡ケアの必須事項とされる「体位変換」が、褥瘡創面に悪影響を及ぼし、治癒を遅らせるケースが少なくないということである（図1-1、2）。

必要とされている体位変換を行っていても、褥瘡がなかなか治らないのは、体位変換そのものが創面へ悪影響を与えていたからである。通常の外傷性潰瘍や熱傷に比べて褥瘡が治りにくいとされてきた原因の一つが、残念なことに、体位変換であったのである。
それでも、「２時間ごとの体位変換」は必要だと考えられてきたし、現在もその傾向がなくなったとはいえない。相当の負担があるにもかかわらず、「あること」を行うということは、その「あること」の価値が、相当の負担を強いてもなお価値がある場合にのみ、通常は行われるものである。
「２時間ごとの体位変換」は、それに該当するのだろうか。
体位変換を考えるとき、（後述する）静的外力と動的外力の両面から考えるべきである。

「2時間ごとの体位変換」
は大変な労力これまで褥瘡ケアに必要とされてきた「2 時間ごとの体位変換」が意味する内容を正確に記述すると、「人の手による・2 時間ごとの・体位変換」ということになる。
これを実践するには相当な負担を要するが、これが褥瘡治療・ケアに有効であるなら、その負担（コストと言い換えてもよい）をどう按分していくかを考えればよい。しかし、本当にそれに見合う効果があるのだろうか。

002

Section 1 体位変換の意味と意義
45 度側臥位時

圧縮痕

体位変換

肉芽段差

段差
圧縮痕

圧縮痕

圧縮痕

外力性
ポケット
肉芽組織の表層の壊死

外力性
ポケット

段差の境界

臀裂
肉芽②

肉芽①

白色（肉芽組織の表層壊死）

図 1-1

外力性ポケット（このポケットが内部でpivotとなっている）

外力性ポケット

pivot

新生表皮pivot

肉芽①
肉芽②
段差の境界が合わさっている
ここですれ合うので段差ができる

体位変換により創は著しく変形する これが褥瘡の治癒を遅らせる！

創が開き、引っ張られている創が押しつけられている

図 1-2

外力の影響 これが褥瘡の治癒を遅らせる！

それを考える前に、まず、「人の手による・2 時間ごとの・体位変換」の実施で、どのような負担がかかるのかを、改めて考えてみよう。
「人の手による」という部分では、比較的人員が豊富な病院でさえ、夜間の体位変換は大変な負担であることはいうまでもない。そのときどきで 1 人あるいは 2 人の手がかかるからである。ましてや、医療・ケアの専門職が常駐していない在宅において実施するとなると、それを家族が、みずからの生活と並行して行うことになるため、相当な負担となる。家族の心身の疲労は著しく、これを原因とした家庭崩壊や、親族のいがみあいなどのトラブル事例も発生している。その数は枚挙に暇がないほどである。

003

Chapter 1 「体位変換」の意義を再考する

それを「２時間ごと」に行う負担は、夜間においては病院でも、在宅においてはより大きい。後述するデータが示すように、実際にはできないと言えるほどである。どう考えても「人の手による・2 時間ごとの・体位変換」の実施は、相当な労力のかかる作業なのである。

「人の手による・2時間ごとの・体位変換」に関するエビデンス「2 時間ごと」という部分では、体位変換が「2 時間ごと」に必要とされた根拠は何であろうか。田中マキ子氏は、2 時間ごとの体位変換の根拠は、古くは 1890 年「陸軍看護学修業兵教科書」の記述から始まり、戦後（1945 年以降）GHQ 下の看護教科書にも「２乃至４時間毎にする」とあるとしている。さらに、日本において「2 時間ごとの体位変換の必要性」が決定的に浸透したのは、東京都老人総合研究所が出版した『褥瘡－病態とケアー』（1977 年）の影響があったからであり、その根拠となる実験データは、外国での動物実験、主として Kosiak らの犬の実験を根拠としている。
しかし、その後、日本褥瘡学会学術教育委員会におけるコンセンサスシンポジウム「褥瘡発生要因の抽出とその評価」（2003 年）では、2 時間の体位変換を支持する文献もあれば、予防効果があるとはいえないという調査結果もあるとされ、「画一的に 2 時間ごとに体位変換を計画するのではなく、他のリスクの有無により体位変換間隔を短縮するなど個別に看護計画を立てることが推奨される」と結論している。
また、NPUAP/EPUAP 合同ガイドライン（2009 年）では、「体位変換の頻度は、患者の組織耐久性や活動性および可動性のレベル、全身状態、治癒の目的、皮膚の状態のアセスメントによって決定する」「体位変換の頻度は、患者および体位変換マットレスによって変化する」と記されている。
すなわち、「2 時間ごとの体位変換」は上記のようないきさつや実験データから言われ始めたが、近年では、体位変換の頻度は状態に応じて個別に設定されるべきものとされているということになる。

「体位変換していなくても悪化していない
在宅ケース」の存在の意味
前述のように、「2 時間ごとの体位変換」は、負担があまりにも大きく、それは特に在宅において顕著である。

004

Section 1 体位変換の意味と意義

そこで著者は、2010 年に、在宅で、褥瘡患者がいるか、あるいは以前褥瘡にかかったことがある患者を抱えている 168 家族に、夜間の体位変換の間隔を直接聴取する調査を行った。その結果は表１のとおりであった。ちなみに著者はこのような褥瘡ケアの在宅の実態を正確に把握できる調査はきわめて少ないと思っている。
「2 時間ごと」の体位変換をしている家族は 3 家族で、子供夫婦・孫・親戚も交えて時間割を決めて実施しており、そのなかの１家族は 3 か月間続けているが、そろそろ皆疲れ気味であるとのことだった。
実施のタイミングで一番多かったのは、「おむつ交換（夜間 1 ～ 2 回）」の際、体位変換を行うと答えた 87 家族で、間隔は 4 ～ 6 時間に 1 回という状態であった。
一方、体位変換を「まったくしない」という家族が 56 家族もあった。ただし、「しない」と回答した家族のほとんどが高機能タイプの体圧分散マットレスをレンタルしていた。
また、在宅では、「2 時間ごとに体位変換を行うべき」という看護ケアの基本は、家族を肉体的・精神的に追い込む原因となっていた。実際、家族がいても遠く離れていたり、家族が近くにいる場合でも家族にも生活があるため、限られた労力しか提供できず、介護者が高齢者の場合には、老々介護のため力不足で１人では体位変換させられない現実もあった。
つまり、在宅では「2 時間ごとの体位変換を行うことは家族の負担であり、結果としてそれが完全に行われていない」のである。
注目すべきは、このことと同時に、「それでも褥瘡が悪化していないケースの多くが高機能の体圧分散マットレスを使用していた」ことである。これは、「人の手による・体位変換」
は、ただ行えばいいというものではなく、その質が重要であることを示すものである。
表１

夜間体位変換の実施（2010 年在宅）
夜間件数

家族

家族・ヘルパーほか

2 時間ごと312

4 時間ごと12102

おむつ交換時8784

3

体位変換なし5658 施設− 168 家族の回答

注：日本褥瘡学会ガイドラインでも「4 時間ごとの体位変換で可」となっている

005

Chapter 1 「体位変換」の意義を再考する

急性期病院での
自動体位変換マットレス導入例の結果「人の手による・体位変換の質の重要性」また「人の手による体位変換を代替するマットレスの有用性」を示唆する例は、ほかにもある。
人的労力の不足は在宅のみではない。急性期病院においても夜間の人的な体位変換はなるべく少なくして、その労力をほかのサービスに回すことができればと考えている管理者も多い。そのなかに、夜間だけ、かつある条件を満たした患者にのみ、おそるおそるではあるが、人的な体位変換をせずに、自動体位変換マットレス（クレイドⓇ）とポジショニングピローによる体位変換を、すでに 2 年間行っている病院がある。
この病院では、褥瘡について、これまで何の問題も起きていない。このような事実もある。

「人の手による・体位変換」が内包するリスク─動的外力の影響を考えよう！─
褥瘡ケアに「体位変換」は必要である。このことは間違いない。それは、創面にかかる力を軽減し、除圧・減圧を実現できなければ、褥瘡の治癒は望めないからである。にもかかわらず、「人の手による・2 時間ごとの・体位変換」の必要性について、エビデンスや効果が認められないのはなぜだろう。それは現実に行われている「人の手による・体位変換」に、間違った方法で行われているものがあるからに他ならない。
ここで、褥瘡の発症と治癒経過における外力について、少し整理してみよう。
著者は、褥瘡における外力の種類を「静的外力」と「動的外力」に分けることを提唱している。
「静的外力」とは、褥瘡発症に結びつく、身体の一部にかかる過剰な圧のことで、それは人体の特性と寝具などの外的要因が、重力の下で関係し合う外力である。たとえば、仰臥しているときに背部にかかる圧やポジショニング中の外力である。一方の「動的外力」は、身体が他の力によって動かされることによって生じる外力である。たとえば、身体の移動で仙骨部や踵にかかる圧やずれ、仰臥位でおむつ交換をされたときの臀部にかかる圧や褥瘡ケアのときの圧を指す。
褥瘡においては、発生前〜発症時と発生後の外力の種類と影響が異なる（図２）。
褥瘡発生前〜発症時には、「動的外力」は大きいが、その作用時間は短く瞬間的であることもあり、それが褥瘡の重症度の進行・悪化につながることはあまりない。褥瘡が重症に移行する原因は、じわじわと継続的にかかる「静的外力」の時間の影響が主である。

006

不適切なケアが褥瘡を悪くする！

新しい体位変換2013年7月26日

初版第１刷発行Ⓒ

おおうらたけひこ

発行者

平田直

発行所

株式会社 中山書店

著

大浦（検印省略）武彦〒113-8666 東京都文京区白山1-25-14
TEL 03-3813-1100（代表） 振替00130-5-196565
http://www.nakayamashoten.co.jp/

装丁・デザインvox

DTP・印刷・製本

株式会社 公栄社

Published by Nakayama Shoten Co.,Ltd.

Printed in Japan

ISBN 978-4-521-73764-5
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