社会保障に関する日本国とベルギー王国との間の協定

白→日B/J2

Overeenkomst inzake sociale zekerheid tussen Japan en het Koninkrijk België
国民年金・厚生年金保険裁定請求書（死亡を支給事由とする年金給付）（共済年金決定請求書兼用）

ベルギー実施機関記入欄
Voor gebruik door depensioeninstelling

Aanvraag voor het Nationaal Pensioen / Pensioenverzekering voor Werknemers(Voor Overlevingspensioen)(Ook te gebruiken voor het Onderlinge Bijstandspensioen)※この請求書は、ベルギーの実施機関の窓口提出用です。
Dit aanvraagformulier is enkel bestemd om voor te leggen aan deBelgische pensioeninstelling.

Belgische

日本の照会番号Japans referentienummer
受付日が入ったスタンプStempel datum van ontvangst※日本保険者により記入される欄
Uitsluitend in te vullen door deJapanse verbindingsorganen

死亡者の日本の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号Japans basispensioennummer of pensioenboeknummer vande overleden persoon

ベルギーの社会保障番号
Belgisch identificatienummer van de sociale zekerheid

１．死亡者に関する情報 / Overleden persoon
ローマ字 / In Romeinse letters①氏
Familienaam③性別Geslacht

ローマ字 / In Romeinse letters②名
Voornaam

カタカナ / In Katakana letters

男 / Man

女 / Vrouw④生年月日
Geboortedatum

カタカナ / In Katakana letters

年 / J

月/M日/Ｄ

２．申請者に関する情報 / Aanvrager
ローマ字 / In Romeinse letters①氏
Familienaam③性別Geslacht

ローマ字 / In Romeinse letters②名
Voornaam

カタカナ / In Katakana letters

男 / Man

女 / Vrouw

ローマ字 / In Romeinse letters
⑤住所
Adres

カタカナ / In Katakana letters⑥死亡者との続柄 / Verwantschap met de overleden persoon⑦申請者の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号
Basispensioennummer of pensioenboeknummer van de aanvrager⑥電話番号
Telefoonnummer④生年月日
Geboortedatum

カタカナ / In Katakana letters

年 / J月/M

日/Ｄ

３．子に関する情報 / Kind van de overleden persoon
ローマ字 / In Romeinse letters①氏
Familienaam

ローマ字 / In Romeinse letters②名Voornaam

カタカナ / In Katakana letters

カタカナ / In Katakana letters

１③性別Geslacht

男 / Man⑤障害の状態にありますか / Kind met een handicap

はい / Ｊａ

ローマ字 / In Romeinse letters①氏Familienaam

年 / J

④生年月日
Geboortedatum

女 / Vrouw

月/M

日/Ｄ

いいえ / Neen

ローマ字 / In Romeinse letters②名
Voornaam

カタカナ / In Katakana letters

カタカナ / In Katakana letters

２③性別
Geslacht

男 / Man④生年月日
Geboortedatum

女 / Vrouw⑤障害の状態にありますか / Kind met een handicap

はい / Ｊａ

年 / J

月/M

日/Ｄ

いいえ / Neen

４．支払金融機関に関する情報 / Aanduiding van een financiële instelling die de voordelen zal ontvangen①銀行の名前③口座番号

Naam van de bankRekeningnummer
ローマ字 / In Romeinse letters②本店又は支店名
Hoofdkantoor ofnaam van hetbijkantoor

本店 / Hoofdkantoor

支店
Bijkantoor④銀行の住所
Adres van deBank

カタカナ / In Katakana letters

５．申請者が現在、受給している日本国の公的年金に関する情報 / Japans wettelijk pensioen dat de aanvrager ontvangt
申請者は既に日本国の公的年金を受給していますか。又は申請していますか。

はい / Ja

いいえ / Neen

Ontvangt de aanvrager een wettelijk Japans pensioen of is er momenteel een aanvraag in onderzoek?
①制度名Benaming vanhet stelsel②年金の種類Aard van het
pensioen③支給を受けることとなった年月日
Begindatum van het voordeel

老齢を支給事由とする年金/Ouderdom④年金コード又は年金証書の記号番号
Pensioencode of nummer pensioenbrevet

障害を支給事由とする年金/ Invaliditeit

年 / Ｊ

月/M

日/Ｄ

死亡を支給事由とする年金/Overleving

６．死亡者の日本の保険加入期間に関する情報 / Overzicht van verzekering onder de Japanse pensioenstelsels van de overleden persoon
公的年金制度の加入経過を、できるだけ詳しく正確に記入してください。
Vermeld zo nauwkeurig mogelijk zijn of haar verzekeringstijdvakken onder het wettelijke pensioenstelsel.
加入期間（年／月／日）
Verzekeringstijdvakken
Van Ｊ/M/ＤTot
Ｊ/M/Ｄ//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで

事業所（船舶所有者）の名称及び船員であったときはその船舶名 / Naam van de werkgever of van descheepseigenaar wanneer hij of zij een
bemanningslid was aan boord van een schip

事業所(船舶所有者)の所在地又は国民年金加入時の住所 / Adres van de werkgever of van descheepseigenaar of zijn of haar vroegere adres op
het ogenblik dat hij of zij geregistreerd werd voor
het Nationaal Pensioen

加入していた年金制度等（注）Pensioenstelsel
waarbij hij of zijverzekerd was(＊)（注）国民年金は「１」、厚生年金保険は「２」、厚生年金（船員）保険は「３」、共済組合は「４」を記入してください。また、婚姻等により、加入当時の氏名が現在の氏名と異なる場合は、この欄に加入当時の氏名を記入してください。
（＊）Vul het nummer in als volgt: "1" voor het Nationaal Pensioen, "2" voor de Pensioenverzekering voor Werknemers, "3" voor de Pensioenverzekering(Zeelieden) voor Werknemers, "4" voor het Onderlinge Bijstandspensioen. Indien de persoon door huwelijk of om een andere reden een andere naam
had tijdens het verzekeringstijdvak, gelieve deze naam dan in deze kolom te vermelden.
死亡者が最後に勤務した事業所又は死亡時勤務していた事業所について
Betreffende de laatste/huidige plaats van tewerkstelling van de overleden persoon

①名称
Naam

②健康保険の被保険者証の記号番号（わかれば記入）
Codenummer op zijn of haar attest betreffende de gezondheidsverzekering voor
werknemers( indien beschikbaar)
死亡者は個人で保険料を納める第四種被保険者、船員保険の年金任意継続被保険者となったことがありますか。
Is hij of zij ooit een verzekerde persoon van het type 4 of een vrijwillig en permanentverzekerde persoon onder de Verzekering voor Zeelieden geweest?

はい / Ｊａ

いいえ / Neen

①被保険者の整理記号番号
Referentienummer van de verzekerde②保険料を納めた期間
Periode waarvoor hij of zij de verzekeringsbijdragen heeft betaald.
③保険料を納めた社会保険事務局名又は社会保険事務所名Benaming van de (plaatselijke) sociale verzekeringsinstelling waarbij deverzekeringsbijdragen werden betaald.

年 / Ｊ

月/M

日 / Ｄ ～年 / Ｊ

月/M

日/Ｄ

７．死亡を支給事由とする年金に関する情報 /Inlichtingen betreffende de aanvraag om overlevingspensioen
年 / Ｊ①死亡年月日

月/M

日/ＤDatum van overlijden②死亡の原因である疾病又は負傷の名称Naam van de ziekte die of het letsel dat de dood tot gevolg had③疾病又は負傷の発生した日

年 / Ｊ月/M

Begindatum van de ziekte/ het letsel

日/Ｄ④疾病又は負傷の初診日
Datum van het eerste
medische onderzoek

年 / Ｊ月/M

日/Ｄ⑤死亡の原因である疾病又は負傷の発生原因
Oorzaak van de ziekte/letsel welke de dood tot gevolg had⑥死亡の原因は第三者行為によりますか。
Werd de dood veroorzaakt door een
derde partij?

はい /Ｊａいいえ / Neen

⑦申請を行う人は死亡者の相続人になれますか。
Is de aanvrager een wettelijke erfgenaam van deoverledene?

はい /Ｊａいいえ / Neen⑧死亡した人は次の年金制度の被保険者、組合員または加入者となったことがありますか。あるときは番号を○で囲んでください。
Was de overleden persoon ooit aangesloten bij één van de wettelijke pensioenstelsels?
Indien dit het geval is, omcirkel het nummer van het toepasselijke stelsel hieronder.

はい / Ｊａ
いいえ / Neen

１．国民年金法/ Wetgeving betreffende het Nationaal Pensioen
２．厚生年金保険法/ Wetgeving betreffende de Pensioenverzekering voor Werknemers
３．船員保険法（１９８６年４月以後を除く）/ Wetgeving betreffende de Verzekering voor Zeelieden (alleen vóór april 1986)
４. 国家公務員共済組合法/ Wetgeving betreffende de vereniging voor onderlinge bijstand van de Nationale Openbare Ambtenaren
５．地方公務員等共済組合法/ Wetgeving betreffende de vereniging voor onderlinge bijstand van de Plaatselijke Openbare Ambtenaren
６．私立学校教職員共済法/ Wetgeving betreffende de onderlinge bijstand voor het Personeel van de Private Scholen
７．旧市町村職員共済組合法/ Wetgeving betreffende de vereniging voor onderlinge bijstand van de Ambtenaren van de Gemeenten
８．地方公務員の退職年金に関する条例 / Verordening van de plaatselijke overheid betreffende het rustpensioen voor Plaatselijke OpenbareAmbtenaren
９.恩給法/ Wet betreffende het pensioen van de Openbare Ambtenaren
１０.その他/ Andere（）⑨死亡者は⑧の年金制度の年金を受給していましたか。受けていたときは、下記に記入してください。
Ontving de overleden persoon een pensioen lastens één van de pensioenstelsels opgesomd onder ⑧hierboven?
Indien dit het geval is gelieve hieronder in te vullen.
制度名Benaming van het stelsel

年金コードまたは年金証書の記号番号
Pensioencode of nummer pensioenbrevet

はい / Ｊａ
いいえ / Neen

８．代表者選任に関する情報 / Aanduiding van de vertegenwoordiger wanneer er meer dan één aanvrager in aanmerking komt. aanvrager is
請求代表者の氏
名Naam van devertegenwoordiger

ローマ字 / In Romeinse letters

請求代表者の住所
Adres van devertegenwoordiger

ローマ字 / In Romeinse letters

カタカナ / In Katakana letters

請求代表者の生 年 月 日
Geboortedatum vande vertegenwoordiger

年 / Ｊ月/M

日/Ｄ

請求代表者の元受給者との続柄
Verwantschap met deoverleden persoon

カタカナ / In Katakana letters

上記の者を請求代表者とします。
Wij duiden de hierboven vermelde persoon aan als onze vertegenwoordiger.
ローマ字 / In Romeinse letters

氏

名
Naam

カタカナ / In Katakana letters

生 年 月 日Geboortedatum

ローマ字 / In Romeinse letters

住カタカナ / In Katakana letters

ローマ字 / In Romeinse letters

氏

名
Naam

カタカナ / In Katakana letters

生 年 月 日Geboortedatum

ローマ字 / In Romeinse letters

住同順位者記入欄

カタカナ / In Katakana letters

ローマ字 / In Romeinse letters

氏

名
Naam

カタカナ / In Katakana letters

生 年 月 日Geboortedatum

ローマ字 / In Romeinse letters

住カタカナ / In Katakana letters

ローマ字 / In Romeinse letters

氏

名
Naam

カタカナ / In Katakana letters

生 年 月 日Geboortedatum

ローマ字 / In Romeinse letters

住カタカナ / In Katakana letters

ローマ字 / In Romeinse letters

氏

名
Naam

カタカナ / In Katakana letters

生 年 月 日Geboortedatum

ローマ字 / In Romeinse letters

住カタカナ / In Katakana letters

ローマ字 / In Romeinse letters

氏名Naamカタカナ / In Katakana letters

ローマ字 / In Romeinse letters

住

所
Adres

カタカナ / In Katakana letters

申請者の署名 / Handtekenibg

日/Ｄ

年 / Ｊ

月/M

日/Ｄ

年 / Ｊ

月/M

日/Ｄ

年 / Ｊ

月/M

日/Ｄ

元受給者との続柄
Verwantschap met deoverleden persoon

所
Adres

月/M

元受給者との続柄
Verwantschap met deoverleden persoon

所
Adres

年 / Ｊ

元受給者との続柄
Verwantschap met deoverleden persoon

所Adres日/Ｄ

元受給者との続柄
Verwantschap met deoverleden persoon

所
Adres

月/M

元受給者との続柄
Verwantschap met deoverleden persoon

所
Adres

年 / Ｊ

生 年 月 日Geboortedatum

年 / Ｊ

月/M

元受給者との続柄
Verwantschap met deoverleden persoon

日/Ｄsregarv
naatsjiL