サードスペースのドレナージ
胸腔内のドレナージと治療
血腹・腹水症例の術後管理としてのドレナージ
腹膜透析のためのドレナージ

胸腔内のドレナージと治療
ER Bunkyo

Natsuha IRIE

正常な胸水

本日のテーマ その１

正常な胸水

胸腔壁側胸膜胸腔

臓側胸膜

胸水の原因

胸水の性状による名称

肺の毛細血管静水圧の上昇 ←心原性肺水腫からの胸水

漏出性胸水 TP≦3g/dl 心不全、糸球体腎炎、低アルブミン

毛細血管ドレナージの障害 ←腫瘍によるリンパ管閉塞

滲出性胸水 TP≧3g/dl 悪性腫瘍、肺炎炎症←肺炎や咬傷乳糜滲出液（乳糜胸）TG高値

肺の膨張不全←無気肺

血胸

腹水の増加による胸水の出現←様々な要因

膿胸胸水のHt ≧ 末血のHt50％

胸腔ドレーンを必要とする場合

乳糜胸TG/Chol ＞ １

乳糜胸膿胸
血胸／気胸

原因は単純ではない

胸腔穿刺回数を減らし危険性を減らす開胸手術後の管理膿胸膿胸
90%以上の症例は細菌感染
とてもくさい臨床症状の平均は４wks
胸腔ドレーンでの管理が最も有効

DIC及び低蛋白血症に注意

血胸／気胸／開胸術前後の管理
血様胸水
粘稠性が高い胸水術前管理
術後気胸あるいは管理
ムチン産生の肺腫瘍

不能な気胸

Back groundにある細菌を見つける
WBCに貪食されている細菌を見つける
細菌培養および感受性試験を行う

血胸／気胸の原因
原因は事故、または悪性腫瘍の可能性がある
CTの有用だが確定診断はできない
CTと同時にドレーン設置を行うことが多い

開胸術後の管理&44 52 -/
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開胸術後の管理開胸時の抜気胸腔の陰圧化術後胸水の管理

胸腔穿刺の基本

胸腔穿刺の基本

局所麻酔（皮膚と肋間筋）

第７または第８肋間の中間を穿刺

18G-22Gの翼状針

針先はいつもと反対に返す

三方活栓

HeadRIBRIB

HeadRIBRIB

Tail

大きめのシリンジ
超音波診断装置

Tail

As the catheter is advanced, you will actually needto lever the needle against the rib cranial to thespace, and push it in a bit, to keep the needle asparallel to the chest wall as possible.

RIB

Tail

Head
RIB

開胸する胸腔ドレーン設置

全身麻酔
チェストチューブ
三方活栓
コネクター

PUSH the needle caudally,against the caudal rib, to help
keep it from coming out.

You should be able to appreciate why it is so important to have thebevel orifice facing the head – after the needle is in place, thisorientation allows it to face the pleural space instead of getting
smashed up against the parietal pleura of the rib.

開胸する胸腔ドレーン設置

第９または１０肋間の皮膚を切開する
皮膚を頭側にたぐり第７肋間の肋間筋に刺入する
閉塞しにくいが設置が難しい

Head→チャイニーズ・フィンガー・トラップで固定

開胸する胸腔ドレーン設置

２本留置

７８９10

開胸しない胸腔ドレーン

開胸しない胸腔ドレーン

MILA胸腔チューブ

カテーテル挿入部位から、留置する長さを確認

血管カテーテルのように外筒にスタイレットを入れそれをガイドに挿入する

新しいドレーンMILA
CHEST TUBE
14G 20CM$45.00

開胸しない胸腔ドレーン

付属の套管針を第７肋間に胸壁に刺入
胸腔内に達したら外筒だけを進める

開胸しない胸腔ドレーン
chest wall

ストレートナーを外筒に接続chest wall
ストレートナーチップ・ガイ

ドワイヤを挿入していく

チップ・ガイドワイヤ

開胸しない胸腔ドレーン

開胸しない胸腔ドレーン

ガイドワイ
ヤは外筒から出た後にガイドワイヤを引き抜かないようにしながら、

insidechest wallに戻る

外筒を抜去

胸腔内で必
要な長さを挿入する

チップ・ガイドワイヤ
チップ・ガイドワイヤ

開胸しない胸腔ドレーン

開胸しない胸腔ドレーン

先にストレーナーとして使用した
青いチップが、ディレイターとなる皮膚と胸筋を鈍性に広げチェストチューブが挿入しやすくする

chest wallchest wall

ディレイター（拡張器）

チェストチューブ

チェストチュー
ブをガイドワ
イヤに通して挿入
ガイドワイヤを引き抜いたら羽の部分を皮膚に縫合

chestwall

チェストチューブ

OLD VS NEW

トロッカーカテーテル

ニプロ

MILA
CHEST TUBE

麻酔

全身麻酔

（局所麻酔）

難易度

やや難易

太さ

８Fr〜１８Fr

１２G／１４G

閉塞頻度

まれにあり？

腹水症例の術後管理としてのドレナージ
本日のテーマ その２

持続吸引が必要な腹水
まず腹水の原因の究明と除去
感染性疾患

消化管穿孔／膀胱破裂／子宮蓄膿症破裂

破裂を伴う胆嚢粘液嚢腫
後腹膜に癒着のある腫瘍切除後アクティブドレーンの腹腔内設置

全身麻酔
開腹が必要
J-VACドレナージシステム
アクティブドレーン
リザーバー

アクティブドレーンのアクティブドレーンの腹腔内設置

腹腔内設置

閉腹時に行うトロッカー針のキャップを外し、腹膜から皮膚に向かって刺入する

トロッカー針を引き抜いたらキャップをはめる
シリコンドレーンを引き抜き「●」を腹腔内にとどめる

アクティブドレーンのアクティブドレーンの腹腔内設置

腹腔内設置

チャイニーズ・フィンガー・トラップで固定

ドレーン刺入部を巾着縫合する
胸腔ドレーンと同様に固定する
リザーバーバルブに接続する

腹膜透析の必要性
以下の状況で通常の治療に反応しない場合• 急性腎不全または慢性腎不全の急性期• 腹腔内尿漏出• エチレングリコールなどの中毒

腹膜透析のためのドレナージ

不成功に終わった場合

血液透析または腎移植

本日のテーマ その３

カテーテルの留置を妨げるものがあってはならない

カテーテルの留置を妨げるものがあってはならない

高額医療を許容できなければならない

腹壁の外傷がある、あるいは腹部手術直後である

２４時間管理で透析可能なスタッフがいなければならない

重度腹水が存在する

横隔膜ヘルニアがあってはいけない

過度の肥満

透析管理をクリーンな状態で行わなければならない

著しい腸の拡張がある

症例の協力が得られなければならない

大きな腹腔内腫瘤がある

透析管理をクリーンな状態で行わなければならない

透析管理をクリーンな状態で行わなければならない

三方活栓の扱い方の一案 Drain first - Infuse later

三方活栓の扱い方の一案 Drain first - Infuse later

透析液注入時OUT側にフラッシュする

側症例

透析液注入時
その後症例に透析液を注入する

側症例

透析液の種類（ジェイ・エム・エス社の場合）

透析用カテーテルの設置

腹膜透析液（ジェイ・エム・エス）
製品名

全身麻酔下でアクティブドレー
ンを２本設置する

腹腔ドレーンの設置法に準ずる

ペリセート

かく腹壁を縫合する

透析液を４０℃に保温

ペリセートLCa

360 400 460 360 400 360 400 360 400 460 １号 ２号
1.55 2.27 3.39 1.55 2.27 1.6

2.32 1.60 2.32 3.44 1.50 7.00

Na(mEq/l)

132.0

132.0

132.0

132.0

130.0

Ca(mEq/l)

4.0

4.0

2.3

2.3

4.0

Mg(mEq/l)

1.0

1.0

10

1.0

1.5

Cl(mEq/l)

102.0

102.0

98.3

98.3

92.0

35.0

37.0

37.0

43.5

35.0

浸透圧比（混合後）

1.2

浸透圧(mOsm/l)

358 398 460 358 398 358 398 358 398 460 352 657

1.3

1.54.5-6.0

1.2- 1.3- 1.2- 1.31.3 1.4 1.3 1.5
6.5-7.5

1.6 2.32 3.44 1.1- 2.31.3 2.6

6.5-7.5

5.0-5.5

ml/kg/回）をml/kg/回）をシ

リンジでゆっくり投与

シリンジでゆっくり投与

停留（３０−４０分）

停留（３０−４０分）

シリンジでゆっくり吸引

シリンジでゆっくり吸引

リザーバー接続で吸引（３０−６０分）

リザーバー接続で吸引（３０−６０分）

̵ )‫و‬
̵
１−２時間休憩 (๑˃ ᴗ˂

腹膜透析のGOAL

腹膜透析の注意事項 その１

1

記録用紙を作成し、全スタッフに明示する

＜6/ ＜

002

2

排尿が開始され利尿期に入る

4.5-6.0

腹膜透析の手順（24HR〜）ml/kg/回（猫または小型犬はml/kg/回（猫または小型犬は

ペリダイア
液

ブドウ糖(g/dl)

pH腹膜透析の手順（START〜24HR）

ペリセー
トNL

液の表示

Lactate(mEq/l)

腹部正中切開は２cm以下で細

ペリセー
トN

腹膜透析の注意事項 その１
記録用紙を作成し、全スタッフに明示する
透析液を隔日で細胞診する

腹膜透析の注意事項 その２
血液検査を行う（１〜２回／日）

感染を防ぐために抗生物質（セフェム系第一世代）をCBC、血液ガス（電解質を含む）、アルブミンなど透析液に１g／L添加することもある

補正の必要な電解質を常にモニターし補正する

除水不足の場合には高浸透圧溶液に変更する

低アルブミン血症の場合５％糖液などに変更した場合、透析間隔を短くする

胸水や腹水の残量を超音波検査装置などを使いモニターする

腹膜透析の合併症
胸水カテーテルの閉塞

血漿輸血またはアルブミン製剤を投与する
合併症に気をつけ事前に回避する

ドレナージチューブの使用要点
処置または検査で全身麻酔が必要な場合に検討する

刺入孔または皮下カテーテル周囲の感染

次の治療へのプロセスとして有効

電解質異常

長期設置は感染のリスクが増える。そのため必要が透析液の漏れ

低アルブミン血症
腹膜炎（透析液のにごり、WBC＞100/μl、細菌、臨床症状）なくなったら抜去し、透析用の場合にはある程度の期間留置するため注意を怠らない