意思決定支援はこんなふうに～意思決定支援のシステムとマインド～大阪弁護士会 高齢者・障害者総合支援センター「ひまわり」

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はじめに
成年後見制度は２０００年４月に禁治産制度から成年後見制度に改正され，改正に際し，自己決定の尊重，現有能力の活用，ノーマライゼーションの３つの理念が導入されました。しかし，これらの理念は成年後見制度の現場に十分には浸透せず，成年後見の現実の運用においては，従前の禁治産制度と変わらず，後見人等による代行決定が本人の意思に配慮することなく行われてきました。
このような日本の成年後見制度の現状に大きな影響を与えることになる障害者権利条約
が平成１８年（２００６年）１２月に国連で採択され，日本は平成２６年（２０１４年）
１月に批准しました。障害者権利条約１２条２項は，「障害者が生活のあらゆる側面において他の者との平等を基礎として法的能力を享有することを認める」と定めています。法
的能力は行為能力の意味も含むと一般に解されており，行為能力を制限する制度である成年後見制度は条約違反の制度となる可能性が出てきました。
条約批准を受け，成年後見制度利用促進法が平成２８年（２０１６年）５月に成立し，これに基づいて成年後見制度利用促進基本計画（以下「基本計画」といいます）が平成２
９年度（２０１７年）から令和３年度（２０２１年度）まで第１期５年計画，引き続いて
令和４年度（２０２２年度）から令和８年度（２０２６年度）まで第２期５年計画が実施されようとしています。
基本計画により，成年後見制度はこれまでの財産管理中心の考えから意思決定支援，身上保護を重視した運用が目指されようとしています。この２期にわたる基本計画を通して
成年後見制度は権利擁護のための制度としてその運用が深化を遂げようとしています。今後成年後見制度に関わる人は後見制度の基礎に意思決定支援があることを認識し，本人の支援を実践することが求められるようになります。
大阪では家庭裁判所の裁判官，弁護士会，司法書士会，社会福祉士会のメンバーが大阪
意思決定支援研究会を結成し，平成３０年（２０１８年）３月，「意思決定支援を踏まえた成年後見人等の事務に関するガイドライン」を公表し，ガイドラインに基づいて大阪弁
護士会高齢者・障害者総合支援センター「ひまわり」は，令和３年（２０２１年）３月，「意思決定支援することになったら読む本」を大阪弁護士協同組合から発行しました。
今回公表したこの冊子は，意思決定支援とはどのようなことをすることか，意思決定支援する場合の支援者の意識改革とはどのようなことかなど，意思決定支援の基本的なことを取り上げてまとめたものです。
この冊子や前記「意思決定支援することになったら読む本」をご覧になった方が意思決定支援を実践され，本人の自己決定，個人の尊厳が尊重され，本人らしい暮らしが実現することを願ってやみません。
令和３年１２月
大阪弁護士会高齢者・障害者総合支援センター
運営委員会委員長
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辻󠄀川圭乃

目

次

１ 意思決定，意思決定支援とは⑴ 意思決定支援について⑵ 「意思決定支援」と「意思決定支援のようなもの」
２ どうして意思決定支援を考えること（すること）が必要なのか⑴ 私らしさ⑵ その人らしい生き方⑶ かけがえのない存在
３ 意思決定支援の根拠法，意思決定支援ガイドライン⑴ 意思決定支援の根拠法⑵ 意思決定支援ガイドライン⑶ 意思決定支援の基本的な考え方
４ 支援者の心理⑴ 保護者的心理⑵ 専門的優位関係の心理
５ 支援者の本人に対するよくある対応
⑴ 説得
⑵ 誘導
⑶ 押しつけ６ 意思決定支援するために支援者に必要な心構え⑴ 自分の生き方は自分で決めることへの理解⑵ 「正解」への誘導をしない⑶ 支援者の意識改革
７ 意思決定支援をするために本人について考えること⑴ 意思決定能力があると推定する⑵ 本人が不合理，賢明でないようにみえる意思決定をしても意思決定能力がないとしない⑶ 本人を肯定的に評価し，本人ができること，強みを見つける
８ 不合理，賢明でないようにみえる意思決定と実現支援
９ 意思決定支援の様々な場面⑴ 意思形成⑵ 意思表明⑶ 真意の把握⑷ 意思実現
１０ 意思決定支援におけるチーム支援とそのプロセス⑴ 環境整備3

⑵ 支援チームの編成⑶ プレミーティング（事前打ち合わせ）⑷ チームミーティング
１１ 意思決定支援の考え方，具体的な技法⑴ エンパワメント⑵ コミュニケーション方法と面接技法⑶ 意思決定支援の場所，人，時間等の調整⑷ 意思決定支援のための様々な情報提供⑸ 選択肢のメリット，デメリットを自分で比較検討
１２ 意思決定できない場合の対応⑴ 意思決定できない場合と代行決定⑵ 代行決定の検討⑶ アセスメントシート記入，意思決定支援経過の記録⑷ 意思推定について
１３ 意思決定支援の技術・システムと心・マインド，実際の体験⑴ 意思決定支援の技術・システム⑵ 意思決定支援の心・マインド⑶ 意思決定支援を実際に体験してみる4

１ 意思決定，意思決定支援とは(1) 意思決定支援について
意思決定は人が何かを決めることです。決めるというのは，あれかこれか,そのどれにするかを選ぶことです。
何を飲みたいか決められない場合，お茶，コーヒー，カルピス，ジュースのどれがいいか聞いてもらうと，その中から選ぶこともできますし，それをヒントに自分の飲みたい物を決めることもできます。
意思決定はいくつかの選択肢からあれかこれかを選ぶことであり，意思決定支援は本人が選択できるよう支援することです。
本人が自分で選べない場合，選ぶのに必要な情報を選択肢と共に分かり易く示せば，選択肢の内容を理解して決定することが可能になります。言葉では分かりにくい場合は，写真や動画を見てもらったり，実際に体験してもらったりして理解できるよう情報を提供
し，本人に選んでもらいます。これらの一連の意思決定に向けての取組が意思決定支援になります。
(2) 「意思決定支援」と「意思決定支援のようなもの」
意思決定支援とは具体的にどのようなことをいうのかについては様々な理解があります。
認知症高齢者の人の家がゴミ屋敷状態になっている場合，捨てるのを嫌がる本人に対し，支援者が，「家に物が一杯あると不衛生だし近所からも迷惑だと言われているので捨てましょう」，「物を捨ててもらえないと今後は支援できません」，「物を捨てていいですね」と確認し，本人がしぶしぶ「いいです」と言って捨てることに同意した場合，支援を受けて本人が決めた（意思決定した）から，意思決定支援により本人が意思決定したと考えがちです。
しかし，よく考えるとこのような支援方法は，「意思決定支援」ではなく，「意思決定支援のようなもの」と呼ぶべきものです。
「意思決定支援」と「意思決定支援みたいなもの」との違いについて，①誰が意思決定の中心なのか，②誰の価値観に基づく意思決定なのかという点から考えてみます。
① 誰が意思決定の中心なのか
人はこの世で唯一のかけがえのない存在であり，人は誰も尊重され，その人が決めることに敬意を払われるべきです。本人以外の人が本人のことを本人に代わって決めたり，本人に支援者の考えを押しつけたり誘導したり説得したりして決めさせる
ことは個人の尊厳に反します。
本人のことを決めるのは本人自身で，物事を決める中心にいるのは本人です（本人
中心主義）。
本人が認知症や知的，精神の障がいなどにより意思決定が十分にできない状態にあっても，人は尊厳ある存在であることに変わりなく，本人の意思が尊重され，自己5

決定の尊重は守られるべきです。
上記のゴミ屋敷の例のように，周囲の支援者が本人にとっていいと思うことに基づき，本人を説得，誘導，あるいは支援者の考えを押しつけて物を捨てると決めさせても，それは本人の意思を尊重しているとは言えず，個人の尊厳に配慮しているとはいえません。本人が決めることに困難があるのであれば，本人が決めることができる
よう分かり易く情報を提供するなどして，本人が自分で決められるよう支援すべきです。
② 誰の価値観に基づく意思決定なのか
本人への意思決定支援をするについて，支援者が自分の価値観に基づき，本人はあ
あすればよい，こうすればよいと考え，本人に対してああした方がいい，こうした方がいいと指示，説得，誘導，押しつけなどをして本人に支援者が望む方向に意思決定させても，それは支援者の価値観に沿った決定を本人がしたにすぎず，本人が自分の意思に基づいて自分で意思決定したということはできません。
本人が意思決定したといえるためには，自分の得た情報に基づいて本人が自分であれかこれか考え，どれにするかを決めることが重要です。本人が自分の価値観に基づき決めるのであり，支援者の価値観で本人の意思に介入して決めさせるものではありません。

２ どうして意思決定支援を考えること（すること）が必要なのか(1) 私らしさ
認知症や知的障がい，精神障がいなどにより，日常生活や社会生活を送るうえで必要となる意思決定をすることが困難な人や，自分の思いや考えを伝えることが難しい人がいます。本人がこうしたいと思っていても，支援者らはそれに気づかず，本人にとってはこれが良いだろうという方向で支援が進められてしまっていることはないでしょうか？
6そんなとき，本人は，心の中で，「ちょっと待って，それでは私らしさがなくなるの！」と叫んでいるかもしれません。
(2) その人らしい生き方
認知症や知的障がいのある人たちの権利擁護活動は，支援者らが本人を一方的に擁護するものではなく，また，とりあえず直面している課題を解決して生活が送れるようになればよいというものでもありません。本人が主体となって，本人の意向や望みなどを引き出しながら，「その人らしい生き方」が送れるようにすることです。
「その人らしい生き方」ってどういうこと？と思われるかもしれませんが，今この本を読んでいるあなた自身にとって，「あなたらしい生き方」とは何かを考えてみましょう。
ここだけは他人から何と言われても譲れない，たとえ介護が必要になってもこれだけは自分でやれるところまでやりたいという人もいれば，支援してくれる人が言うとおりでよいという人もいるかもしれません。人によって様々ですが，そこには必ず「その人の意思」があります。
「その人らしい生き方」とは，その人の意思に沿った生き方，その人の意思が最大限尊重された生き方であるといえるのではないでしょうか。
(3) かけがえのない存在
自ら意思決定をすることが困難な人には，支援者らによる本人の意思を引き出すための支援，すなわち「意思決定支援」が求められます。意思決定支援は，認知症等で意思決定が困難になっている人がもっている潜在的な能力をエンパワメントして，自ら意思決定できるようにすることによって，その人らしい生き方を実現するためのものです。また，支援者にとっても，意思決定支援を通じて誰もがかけがえのない存在であることを改めて認識し，それを尊重し合うことを学び，今までの支援ではみえていなかったものがみえてくるに違いありません。
さあ，あなたもチームに加わって意思決定支援を始めましょう！

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３ 意思決定支援の根拠法，意思決定支援ガイドライン(1) 意思決定支援の根拠法
意思決定支援の根拠となるのは，個人の尊重について定められている日本国憲法第１３条や，障がいの有無にかかわらず人は平等に法的能力を有するとし，法的能力の行使に必要な支援を受けるための適切な措置をとることを各締約国に求めている障害者権利条
約第１２条第２項，第３項が挙げられます。また，成年後見人や保佐人，補助人が行う場
合は，これらに加えて，被後見人等の意思尊重・身上配慮義務（民法８５８条）が加わります。
(2) 意思決定支援ガイドライン
意思決定支援については，厚生労働省から障がい者福祉サービス及び認知症の人についての意思決定支援ガイドラインが公表され，また，後見制度について最高裁判所が関わって作成された意思決定支援ガイドラインや大阪家庭裁判所が関わって作成された意思決定支援ガイドライン（大阪版意思決定支援ガイドライン）が公表されていますので，これらのガイドラインを参考に意思決定支援してみてはどうでしょうか。
(3) 意思決定支援の基本的な考え方
大阪版意思決定支援ガイドラインに書かれている意思決定支援の基本的な考え方は以下のとおりです。すなわち，① 全ての人は意思決定能力がないと判定されない限り，能力があると推定される。

②

意思決定能力の有無は， 「その時点」で「その課題」ごとに判断され，精神上の障がいがあること，後見等が開始されていること，及び，後見等が相当であるとの医師の診断があることをもって，本人が意思決定能力を欠いているとされない。

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③

一見，不合理にみえる意思決定を行ったということだけで，本人には意思決定能力がないと判断されることはない。

④

本人の意思決定を助けるあらゆる実行可能な方法が尽くされたのでなければ，本人は意思決定ができないとはみなされない。

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⑤

本人が意思決定能力を欠くために最後の手段としてなされる代行決定は，本人の主観的最善の利益のために行われなければならない。

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代行決定は，本人にとってより制約の小さい方法により行われなければならない。

４ 支援者の心理(1) 保護者的心理
私たちは，これまで様々な決める場面に遭遇したとき，基本的には自分で選択し，決定してきたと思います。今日は何を食べるか，どこに遊びに行くかに始まり，どの学校に進学するか，誰と結婚するか，どんな家を建てるか等々。
しかし，これらのことを，「あなたは知識も経験もないし賢明な判断ができないから私が決めてあげましょう」と家族や他人に言われたら，どう感じるでしょうか。
判断能力が不十分で意思決定に困難を抱えている人に出会った時，保護してあげなけ
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ればという保護者的意識が先行し，本人のために良かれと思って本人の意思を確認することなく決定する支援者はいます。支援者に悪気や罪悪感はなく，むしろ本人のためにしてあげているという思いが強いのかも知れません。
しかし，このような保護者的支援（パターナリズム）のあり方は，個人の尊厳，自己決定の尊重，本人の意思尊重の考えに反し，本人支援としてふさわしいかという疑問があります。 冒頭の話でいえば，「知識と経験がないというなら十分な情報をちょうだい。でも決めるのは私に決めさせて！だって私の人生なのだから！」と本人は思っているかも知れません。
意思決定するのは本人で，本人中心に，本人が意思決定できるよう支援するのが意思決定支援です。本人の意思を尊重しながら他人が決めるというのは似ていますが違います（それは代行決定です）。
意思決定支援をするには，「第三者が主体となった支援」から「本人が主体となる本人中心の支援」に支援者が意識改革することが求められます。
(2) 専門的優位関係の心理支援者は，「こうした方がいいのに…」「それだと困ったことになるのに…」という考えから解放されることが重要です。特に支援者が専門家である場合，法律家は法律をよく知っており，福祉関係者は福祉関係の知識を豊富に持っています。本人の状況を改善，解決するにはどうすればいいかが専門分野からするとよくみえます。すると，本人が「正解」
でない意思決定をしている場合は，専門職であるがゆえに，本人がこう意思決定すればいいのにそれをしていないことへ目が向きます。そこで，「こっちの方がいいんじゃないですか」と誘導しがちになります。
意思決定支援をする場合には，支援者がいいと思うことかどうかを一旦忘れて，「本人を中心とした本人主体の支援」へ意識改革が行われることが必要です。

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５ 支援者の本人に対するよくある対応
意思決定支援は，本人の意思を中心に置いた支援であり，意思決定をするのは本人です。
支援者からみて，本人の意思決定した内容が不合理であると感じることがあるかもし
れませんが，意思決定の内容が不合理にみえるからといって，本人には意思決定能力がな
いとみなして，支援者の考えに基づいた支援をするのは避けなければなりません。
支援者が本人の意思決定に介入して影響を与えているにもかかわらず，本人が意思決定したようにみえる場合も少なくありませんが，このような支援は本来の意思決定支援ということはできません。
(1) 説得支援者が合理的と考える意思決定を本人にしてもらうために，本人を説得することがあります。例えば，本人が在宅での生活を希望しているのに，支援者が，本人の現状では在宅生活がいかに危険であるか強調して話し，本人に在宅での生活をあきらめさせるような場合です。本人が十分な情報を得て自分の意思を変えることもあり得るでしょうが，本人が単に支援者の言うままに従っただけという場合であったり，これ以上支援者に話をしても無駄だと感じてあきらめたという場合もありますので注意が必要です。
(2) 誘導支援者が，支援者の意思に沿うように本人を誘導する場合があります。
例えば，本人がどのような生活を望んでいるのかに関わりなく，「ここは綺麗でしょう，
ここで暮らしたいですよね」「ここのご飯はおいしいので毎日食べたいですよね」などと言って誘導し，本人に施設に入りたいと思わせるようにすることです。これは本人の意思決定に介入して支援者の望む方向に導こうとするもので，意思決定支援ということはで
きません。
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(3) 押しつけ
支援者が本人に，支援者の考えを押しつけてしまう場合もあります。例えば，本人が描きためてきた絵が部屋中に多数置いてある場合に，「絵がたくさんあると部屋が狭くなって寝起きもできないでしょう。大切な２，３枚だけ残して後は捨てましょう，いいですね」と本人の絵に対する思いがどのようなものかに配慮することなく，絵を捨てることを本人に決めさせるようなことです。
表面的には，本人が自分の意思で絵を捨てることを選択したようにみえますが，支援者が決めたことを本人が受け入れさせられているにすぎず，本人が意思決定したとは言えません。

６ 意思決定支援するために支援者に必要な心構え(1) 自分の生き方は自分で決めることへの理解
判断能力が不十分で意思決定に困難を抱えている人がいる場合，これまでは，支援者が本人のためという理由で，本人が意思決定できないわけではないのに，その人の意向，思いを聞くことなしに物事を決めるケースが多くありました。しかしながら，そのような物
事の決め方，それを良とする考え方は，個人の尊厳に反します。たとえ時間がかかっても，自分の生き方は自分で決めてこそ，その人の尊厳が守られます。
意思決定するのは本人です。意思決定支援，すなわち本人を中心として，本人の意思決定を支援する際に，なにより大切な言葉は，「あなたはどうしたいのですか？」です。
「あなたは…するのがいいんですよ」という言葉を発したり，そういう意識を持ったりするのは，意思決定支援の考え方に反することです。

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(2) 「正解」への誘導をしない
支援者は，とりわけ専門職であれば，本人が課題の解決に向けた意思決定がなかなかできないときや，「正解」でない意思決定をしているときには，支援者自身が「正解」と思う方向に誘導しがちになることは否定できません。しかしながら，そのように誘導することは，意思決定支援の考え方に反することになります。しかも，支援者が「正解」と思う
方向に本人を誘導し，これに従って本人が意思決定すれば，本人が意思決定した外形が作られてしまいます。この場合，本人による意思決定の外形が作られるだけに，第三者が決める場合よりも問題が潜在化して分かりにくくなってしまうおそれがあります。
専門職を含む支援者が本人より優位に立ち，本人の意思よりも第三者である支援者の価値観に基づいて意思決定支援をするという考え方は，本人を中心として意思決定支援をするという考え方へ改められる必要があります。
(3) 支援者の意識改革
このような心構えを持って意思決定支援をするためには，哲学者カントが，従来の考え方が根本的に変わることを喩えて称したコペルニクス的転回や，科学史家 T.S.クーンが提唱したパラダイムシフトないしパラダイムチェンジに匹敵する大きな意識改革が求められることになります。この点，これまでの心構えを改め，「本人が主体となる本人中心の支援」をする(いうならば，本人に支援者のまわりを回らせるのではなく，支援者に本人のまわりを回らせる)という意味では，意思決定支援に求められる意識改革は，天動説
から地動説への視座の転換をいうコペルニクス的転回に喩えるのがよいのかもしれません。

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７ 意思決定支援をするために本人について考えること(1) 意思決定能力があると推定する人が自分のことを自分で決めるのは当たり前のことのようですが，意思決定に困難を抱える人の場合は，周囲の支援者が本人が決めるのが難しいと考え，本人のことを決めてしまうことがしばしばあります。自分のことを自分で決めることはその人が尊敬され個
人の尊厳が守られるために大切なことです。意思決定できないように思われる人も，よく話をして情報を十分提供すれば意思決定できることがいくらもあります。
大阪版ガイドラインの基本原則①は，「全ての人は意思決定能力がないと評価されない
限り，能力があると推定される。
」としています（意思決定能力存在推定の原則）。 意思決定支援においては，意思決定能力が存在すると推定（ないとはいえない）して，あらゆる実行可能な支援が尽くされることが必要です。支援の最初の段階で，本人に意思決定能力があるかないか検討してから支援に入るのではないことにも注意が必要です。

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(2) 本人が不合理にみえる意思決定をしても意思決定能力がないとしない
本人の意思決定内容が後見人等にとっては不合理，賢明でないようにみえる場合があるかも知れません。不合理，賢明でないようにみえるからといって，説得，誘導，押しつけなど本人意思に介入して決定を変えさせるのは，個人の尊厳からいって望ましいこと
ではありません。もし，本人の決定が不合理あるいは賢明でないと思うのであれば，時間をかけて何度か本人と面談し，より詳しく本人の思い，好み，本人の生活状況などを把握して本人が考えていることを理解するように努めます。本人の意思決定を支援者としては否定，反論したくなるかも知れませんが，否定や反論せずに受け止めることが大切です。
個人の尊厳の考えからすると，本人の意思決定に支援者の考えで介入しないようにする
ことが意思決定支援においては重要です。大阪版ガイドラインの基本原則③は，「一見，不合理にみえる意思決定を行ったということだけで，本人には意思決定能力がないと判断されることはない。
」としています。

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(3) 本人を肯定的に評価し，本人ができること，強みを見つける
意思決定に困難を抱えている人は，ともすれば何も決められない人，何もできない人と否定的な評価を受け，自分では何も決めさせてもらえず，無力化されパワーレスな状態になりやすいといえます。
そのような人が何か決めるよう言われても，決めた経験がないのでどのように決めていいか決め方が分からず，こんなことを言うと怒られるのではないだろうかとおそれの感情や，言ってもしょうがないとあきらめの感情や，世話になっているし忙しそうにしているので何も言えない遠慮の気持ちなど様々な気持ちを背景に，ますます決められない
負のスパイラルに陥りやすいといえます。
このような本人には，思うことやしたいことが自由に言え，自分の言うことを聞いてもらえる，何を言ってもいいのだと確信を持てるよう日常生活の場面から本人に選択してもらうようにする(何を飲むか，何を食べるか) などしてエンパワメントすることが大切です。
支援者の方も，本人はあれができない，これができない，あれが問題，これが問題と否定的に評価することを改めることも必要です。支援者が，本人を否定的に評価すれば，何もできない本人をいくらエンパワメントしても意味がないと自らも負のスパイラルに陥りやすいといえます。
負の連鎖を断ち切るためには，本人ができないことではなく，できることを見つけて本人を肯定的に評価し，これに基づいて支援のあり方を考えることが大切です。いくら意思表明が困難なようにみえても，本人をよく見ているとできることはいくつもあるはずです。いつもは感情を表に出さない人が何かのきっかけで笑顔を見せた(笑顔になった理由
はどんなことだろう)，手を差し出したら手を握り返してくれた(こちらの存在を認識し17てくれたのだろうか)，犬をいつまでも見ていた(犬に興味があるのだろうか)，塗り絵をしてもらったら配色のきれいな絵ができた(ほかにもできることがあるのではないだろうか)など，本人ができること，興味を示すことはいくつもあるはずです。こう考えていくと，本人ができること，興味を示すことなど本人の肯定的な姿がみえてきます。否定的な本人の姿は「できない」という一様な姿ですが，肯定的な本人の姿は人によって様々です。
本人を否定的に評価していると，「できない」ことばかりに目が向き，「できる」ことに目が向きません。ガイドラインの基本原則は，意思決定能力の存在を推定しています。これは，意思決定「できる」と推定した上で支援することを求めています。意思決定支援は，「できない」人ではなく，「できる」人を前提とした上で支援をするものです。 本人を肯定的に評価し，エンパワメントのための努力，意思決定支援を行えば，支援が負のスパイ
ラルに陥るのを防ぐことにもなります。

８ 不合理，賢明でないようにみえる意思決定と実現支援
意思決定支援を行った結果，本人が支援者からすると不合理，賢明でないようにみえる意思決定をすることがあるかもしれません。たとえ不合理，賢明でないようにみえたとしても，本人が十分な情報に基づき，真摯にその選択をしたのであれば，個人の尊厳，自己決定の尊重，本人意思の尊重に基づき，本人の選択は尊重されるべきで，意思決定支援チームはその実現に向けて支援をするべきです。支援チームが実現に向けて協力しなければ，当該課題について本人が意思決定をしたことに対し，支援者は協力しないことを通して何もしないことを選択（隠れた代行決定）した結果になると考えられます。
ただ，本人が意思決定した内容が不合理，あるいは賢明でないようにみえた場合，どのような意思決定も支援チームは全て実現に向けて支援すべきかというと，意思決定支援の限界はあると考えられます。意思決定の内容が①本人または第三者の生命・身体そ18

の他重大な権利を侵害する場合や，②経済的理由等による制約により客観的に実現不可能である場合には，本人がした意思決定の実現支援は行えないことになります。

９ 意思決定支援の様々な場面
意思決定が困難ということにはいくつかの場面が考えられ，これらの場面に応じて以下に記載するような支援が行われます。
(1) 意思形成
本人が意思決定することが難しいという場合，本人が意思決定する必要のある課題について何をどうすればいいか，課題の意味の理解や問題点や情報の整理が難しいのかも知れません。また，本人がこれまでの生活において，決めることが「できない人」として，周囲の人が全て決め，決める経験をさせてもらってこなかったために意思決定できない状態（パワーレス）になっている可能性もあります。
意思形成支援の場面では，課題の重要性や本人の理解力に応じて，本人の経歴，趣味，
得意なこと，好き嫌いなども含めて本人はどんな人かを知り，コミュニケーションを取りながら，課題について本人が希望することが選択できるよう支援していきます。
これまで選択する機会，経験が乏しい人にいきなり重要なことを決定するよう求めても，意思決定することが難しいでしょうから，日常的なことで，たとえば何を飲むか，どこに行くかなど本人が理解でき決めやすいことを決める経験を積み重ね，選択する力をつけながら（エンパワメント），重要な課題の決定に取り組んでいけるよう支援します。
多くの場合，選択は情報を比較分析して決めることになると考えられますので，選択に必要な情報を本人に分かりやすい形で提供し，自分であれかこれか比べて意思決定できるよう支援することになります。文字や言葉だけの情報では理解が難しい場合もありま
すから，絵や図，写真や音などを利用したり，実際に体験するなどして本人が十分に理解できる形で情報提供する必要があります。また，情報を提供するだけではどれを選べばい
19いか比較することが難しいこともあるでしょうから，情報のそれぞれのメリット，デメリ
ットを分かり易い形で示すことも考えられます。
(2) 意思表明
本人が自分の思いを表明できない場合があります。
重度心身障がいのある人など本人が自分の思いを言葉でうまく表現できない場合は，本人の思いや感情を本人の顔の表情，目の動き，態度，動作などから受け止め理解します。
どのような場合も本人が意思表明できないと決めるのではなく，本人の思いや感情を引き出すために実行可能なあらゆる努力をすることが大切です。
言葉での表明が難しい人でも，絵や写真であれば選ぶことができる可能性もありますから，表明方法を工夫することも必要になります。
また，本人が，どうせ言っても聞いてもらえないとあきらめている場合や，本人が周囲の支援者への遠慮や気兼ね，恐怖心などから言い出しにくくなっているなど，本人の生活環境のために自分の思いを表明しにくくなっていることも考えられます。本人が安心して話すことができるよう，話を聞く人，話をする場所などへの配慮も重要です。
本人が自分の思いを表現していても，それが微かで，支援者や周囲の人が気づかなければ本人の意思は誰にも分かりません。本人が示す微かな動作，仕草，視線，表情を見逃さないようにして本人の思い，感情を取り上げられるよう注意を払うことも意思決定支援においては大切といえます。
(3) 真意の把握
本人が選択し，意思表明しているようにみえても，本人が表明している意思が，本人がこれまでに述べてきたことや思い，感情，価値観などに合致しているか検討することも必要です。本人が表明していることがこれまでに述べてきたことなどと合致していないと思われる場合は，同じ問いを繰り返すだけではなく，別の角度からの質問をしてみるなど
して，表明意思が本人の真意であるかどうか確認する必要があります。
また，本人が表明している言葉をそのまま受け取ると本人の真意と異なる理解になってしまう場合もあります。本人が施設を出て１人暮らしをしたいと言った場合，通常は１軒家やマンションなどで暮らしたいと言っていると理解されるかも知れませんが，本人
は施設を出ることを１人暮らしと考えて，施設を出てグループホームで暮らしたいと思ってこのように言っているかも知れません。本人はどのような意味でその言葉を使っているのか，本人の話すことによく耳を傾け，何をしたいのかを正確に聞き取ることも必要です。
(4) 意思実現
意思決定支援は本人が課題についての意思を決定することで終わるのではなく，意思決定されたことの実現支援も含むと考えられます。これまで何を言っても聞いてもらえない経験を繰り返してきた本人にとっては，意思決定支援により自分の思いを聞いてもらえ，その思いが実現する経験を通して，自分の言うことが実現できるとの自信，自己効
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力感が得られ，エンパワメントされた本人が次の意思決定をすることにつながっていくと考えられます。
意思実現支援において，さらに大切なことは，支援者が本人の決めたことを実現させてしまうのではなく，本人ができることは本人自身に実現に向けた努力をしてもらうことです。意思実現も本人中心に行われることが大切です。
なお，意思決定支援で行われるのは意思形成と意思表明だけと考えるガイドラインもあります（最高裁，日弁連等が関与している意思決定支援ワーキング・グループ「意思決定支援を踏まえた後見事務のガイドライン」参照）。この考えだと意思決定後の意思実現に向けた支援は身上保護活動の一環と理解します。

１０ 意思決定支援におけるチーム支援とそのプロセス
意思決定支援は，支援者や後見人等が単独で行うのではなく，チームで行うことが考えられています。各ガイドラインもチームで支援することが想定され，支援のプロセスが具体的に記載されています。以下には大阪版ガイドラインにおける意思決定支援のプロセスを説明します。
(1) 環境整備
意思決定支援をする前の準備として，本人についての状況把握をし，本人及び支援者との関係作りを行い，あわせて，本人が日常生活において適切な支援がされ，意思決定できるようエンパワメントされているかなどを確認します。
(2) 支援チームの編成
本人についてある課題が生じた場合，本人に意思決定支援を受けるかどうか聞き，本人が意思決定支援を受けることを承諾すれば，本人の意思決定を支援するため，意思決定支援チームが編成されます。本人に後見人等が選任されている場合，すでに本人の周囲で本人を支援する人たちがいる可能性がありますので，後見人等はこれらの人たちと連携し，本人の意思決定支援を行っていきます。
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支援チームは課題ごとに支援者の中から選ばれます。本人は支援チームのメンバーになります。本人は意思決定の中心であり，本人を欠くことはできません。支援チームのメンバーは，そのほかに，本人の日常生活を知っている人，専門的知見から発言できる人，
課題について適切な選択肢を示す人などにより構成されます。本人がチームに参加してほしいと希望する人は原則としてメンバーに入ります。
(3) プレミーティング（事前打ち合わせ）本人に対する意思決定支援準備のために，予め支援チームで集まり，本人のニーズや置かれた状況等の情報を共有し，意思決定支援の基本原則やルールの確認，本人への情報提供その他意思決定支援の具体的な方法の検討を行います(プレミーティング)。意思決定支援のためのチームミーティングの前にプレミーティングを行う理由は，以前から行われてきた本人への支援は，支援者の価値観に基づき，支援者が本人に代わって決定した
り，支援者が決定したことを本人に押しつけたりするようなものが多いため，プレミーテ
ィングを開いて意思決定支援の意義，ルールなどを支援者が共通認識として持つことを目的とするものです。これが行われないままチームミーティングが行われると，これまでと同じ考えにより，本人を説得しようとする意思決定支援が行われる（意思決定支援のチームミーティングを，本人を説得するために開催されると誤解する）可能性があり，支援チームも，また，本人も混乱するおそれがあります。
プレミーティングは，意思決定支援の考えを支援者が理解し，適正な意思決定支援が行われるために必要なものと考えられます。
(4) チームミーティング
チームミーティングは，意思決定支援活動の中心になるもので，プレミーティングで決定したことに従って本人に働きかけ，意思を引き出します。
意思決定支援を具体的に行うには，本人を知ること，本人とのコミュニケーション方法の検討，本人の意思決定支援をする環境への配慮などが必要で，意思決定支援の場では，本人が理解できる形での情報提供，意思，感情を引き出すための面接技法が活用されるなどして，本人の意思表明を導きます。本人から意思を引き出すには，分かりやすい情報の提供を行うだけでなく，本人とのコミュニケーションをしっかり取り，本人からの信頼を得て行うことも大切です。意思決定支援の具体的な技法は次項で説明します。

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１１ 意思決定支援の考え方，具体的な技法(1) エンパワメント①

若い頃から何十年も施設入所している知的障がいのある人や，数十年にわたって精神科病院での社会的入院を余儀なくされている精神障がいのある人などのように，施設入所や入院の期間が長期に及んでいて社会との接点を持つ機会がなかった人に，いきなり意思決定の支援をしても本人の意思を引き出すことは難しいでしょう。このような人たちは，日々施設職員等の指示に従った行動をすることが求められており，自分で選択して行動する機会がなかった，あるいは乏しかったといえるからです。このような場合には，まず自分のことは自分で決められるようになるためのエンパワメントが必要です。例えば，身近なところでは，毎日着る衣服について，今日はどれを着るか複数の衣服を並べて，その中から本人が選んだ服を着てもらいましょう。これを繰り返す
こと，また，選択できる幅を広げていくことによって，本人は，それまでの受け入れるだけの立場から，身近なことでの選択の経験の積み重ねによって，「自分で決めていいんだ！」，「自分で決めたことがそのとおりになるんだ！」という自信につながっていくでしょう。
②

また，長年の社会経験があり自分のことは自分で決めてきた認知症高齢者であっても，経験したことがないことは，支援を受けても意思決定することが難しい場合があります。例えば，ずっと自宅で暮らしてきた高齢者が認知症が進行し，在宅生活が難しくなってきたと感じ，自宅から出て暮らすことを考える場合，意思決定支援チーム会議を開いて「特別養護老人ホームとグループホームと介護付有料老人ホームのどれがいいですか？」と聞いても本人は「？」となるでしょう。それぞれの施設のパンフレットを見ながら言葉で説明しても，やはり「？」かも知れません。本人が経験したことのない施設での生活を想像することは難しく，今の自宅での生活との違いだけでなく，特別養護老人ホームとグループホームと有料老人ホームでの生活の違いも分かりにくいかも23

知れません。このような場合は，本人に確認しながら体験入所をしてもらうことが考えられます。一泊二日程度ではなかなか施設での生活の様子が分からないかも知れません。最初は一泊二日で様子をみながら，その後もう少し長めに利用してその施設での暮らしの様子を理解してもらうようにする方法が考えられます。
(2) コミュニケーション方法と面接技法① 意思決定支援では，本人の意思（真意）を引き出すことが必要ですが，本人は，自分が思っていることを言葉で直接的に表明できるとは限りません。言葉で表明しても間接的に表現したり，言葉ではなく態度（動作，仕草，視線，表情等）で表現することもあります。本人の様子を注意深く見守り，そのような形で表明された本人の微かな意思を受け止め，これを本人の言葉として表明するよう支援することも必要になります。また，本人とのコミュニケーション方法は，本人が最も理解しやすい方法を選択する必要があります。言葉によるコミュニケーションが難しいときは，絵文字や図，写真，音声などのツールを使ってみましょう。また，最近では YouTube などに様々な動画がアップされているので，例えば，旅行に行くにあたっていくつかの候補地から本人に選択してもらうときに，その行き先に関する動画を見てもらうと分かりやすいのではないでしょうか。
② また，本人の意思を引き出すには，面接技法について理解していることがよいでしょう。面接技法は，支援者と本人の対話において，支援者が本人の思いや気持ちなどについて本人との間で共通認識を持って行う相談援助の技法です。たとえば，傾聴，オウム
返し（ミラーリング。本人が話す言葉をそのまま返す），感情の反射（うれしかったね，
つらかったねなど話をしている本人の感情を返す），言い換え（リフレイミング。本人が言いたいことを短くまとめて返す），焦点づけ（何の話をしようとしているのかに注意を向けさせる），開かれた質問，閉ざされた質問（Open Question（何を，なぜ，どうしたいと聞く質問）と Closed Question（Yes－No で答えられる質問））などがあります。これらの技法を組み合わせ活用して，本人の思い，感情，そして真意を引き出します。福祉関係者がある程度慣れている技法と考えられますので，本人からの意思の引き出しの際には面接技法を使って質問してもらうことが考えられます。
(3) 意思決定支援の場所，人，時間等の調整① 意思決定支援によって本人の意思を引き出すには，場所，人，時間等の調整が大切です。さあ意思決定支援をしましょうと意気込んで，支援チームが本人をとり囲んで色々と質問をするようでは本人は萎縮してしまうかも知れません。本人が最もリラックスできる場所や時間を選ぶことが必要です。
② 支援チームの編成は，課題ごとに支援者の中から選ばれ，本人は常に支援チームのメンバーになります。本人は意思決定の中心であり，本人を欠くことはできません。支援
チームのメンバーは，本人，コアメンバーのほかに，本人の日常生活を知っている人，
専門的知見から発言できる人，課題について適切な選択肢を示す人などにより構成さ24れます。また，本人のその時々の体調や気分等によっては支援が思うほど進まないかも知れません。チームミーティングも１回で終わらずに何回か行われることもあり得ます。そうであるからといって早く意思決定するよう本人に迫ったり，早々と本人には意思決定能力がないと評価してしまえば，意思決定支援は形だけのもの，画餅に終わります。意思決定支援は，本人中心に本人のペースで行う必要があり，支援者のペースで本人に意思決定を求めては本人の真意からの意思表明は得られません。
(4) 意思決定支援のための様々な情報提供①

意思決定支援において，選択するためにはそれぞれの選択肢を検討するための情報が必要です。情報提供は，本人が意思決定するために必要な資料を提供することです。
しかし，情報提供の仕方によっては誘導になる危険があるので注意が必要です。また，本人の希望を尊重することはもちろん大切ですが，本人の希望は本人の限られた体験の中からしか出ないことも考えられますので，本人が体験したことのないことにも想像を及ぼした情報提供を考えてみることも大切です。
② また，情報提供に関するチームメンバーの役割分担としては，本人に関する情報を持っている人，本人に分かりやすく話をする人，福祉，法律などの専門的立場から本人の課題解決について情報提供する人，旅行するとか，家の強度が問題になる場合などにこれらについて適切な情報提供ができる人など様々な分野，立場の人に支援チームに参加してもらうことが想定されています。これらの人たちによって本人が選択するために必要な情報が整理して本人に示され，これを検討して本人が意思決定することになります。情報提供にはチームの支援力が必要です。
(5) 選択肢のメリット，デメリットを自分で比較検討① 意思決定支援をするためには，選択肢の設定，情報の収集と提示，選択肢の検討という一連の過程と，これらが本人に分かりやすい形で示されることが必要になります。情報の提示は，資料やパンフレットをいくら本人の目の前に並べても，それが雑然と示されていたり，ポイントが絞れていなかったりすると，本人は比較することができずに迷ってしまう可能性があります。
②

情報を整理するには，本人が物件や資料を実際に見て思ったことや感じたことなどを，「メリット・デメリット表」に書き入れる方法が考えられます。それぞれの選択肢
について，支援者がどう思うかではなく，本人からみて「いいと思う点」，「よくないと思う点」を書き入れてみましょう。当然ですが，本人にもわかるように，本人の意向を確認しながらホワイトボードに書き入れていく等の方法がよいでしょう。１人暮らしをするためにアパートを借りようとする場合を例に考えてみましょう。賃料の額や交通の利便性，エレベーターの有無などから A，B，C の三つの物件に絞り込んで本人に選択してもらうとします。物件の写真や資料を見ながら，どちらがどうかと話をしていても比較するのは難しいので，まずは本人と一緒に現地を見に行きましょう。そして，「お風呂」，「買い物」など比較するポイントを挙げて本人の意向を聞いてみましょう。
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お風呂は，A は広くてよい，B はトイレと一緒だから狭い，C は普通，買い物は，A は徒歩圏内にコンビニはない，B は徒歩圏内にある，C は少し遠いが歩いていける距離にあるなどと表に書き入れて比べてもらいましょう。そうすると，本人が望んでいる物件はどれが最も近いかということだけではなく，本人が望んでいる暮らしの内容もみえてくる場合もあります。また，ABC の他にもっと本人の希望に沿った物件を探してみようという方向に進んでいくこともあるでしょう。

（大阪弁護士協同組合「意思決定支援することになったら読む本」116 頁図３参照）
１２ 意思決定できない場合の対応(1) 意思決定できない場合と代行決定
あらゆる実行可能な方法を尽くして意思決定支援しても，本人が意思決定できない場
合に，本人以外の第三者（例えば，後見人等）が本人に代わって意思決定することを代行決定といいます。
代行決定は，本人以外の第三者による意思決定であり，本人による意思決定とは全く異なる概念です。そのため，意思決定支援の過程において，代行決定が行われることはありません。意思決定支援を尽くしてもなお，本人が意思決定できず，かつ，本人の意思決定能力が「ない」と判断されたときにはじめて，「最後の手段」として代行決定の検討に移行します。
(2) 代行決定の検討
あらゆる実行可能な方法を尽くして意思決定支援を実施してもなお本人が意思決定できない場合，チームミーティングにおける意思決定能力評価で本人に意思決定能力がな
いと判断されると，代行決定の検討に移ります。
代行決定を検討する場合の基準は，意思決定支援の過程で把握された本人の思い，価値26

観などを反映した主観的最善の利益に基づいて行います。最善の利益については，支援者の価値観に基づいて行う客観的最善の利益（「自分が本人であればどうしてほしいか」と考えて行動する考え方）も考えられますが ，意思決定支援が功を奏さなかった場合に基準となる最善の利益は主観的最善の利益（「本人はどうしてほしいと考えるであろうか」と考えて行動する考え方）に基づいて考えるのが相当です。意思決定支援を本人中心に本
人の思い，意向に基づいて行うわけですから，本人が意思決定できない場合に代行決定する場合も本人の思い，価値観に基づいて行うのがふさわしいと考えられるからです。
また，意思決定支援の結果，本人の意思が表明されたとしても，その意思が①本人または第三者の生命・身体その他重大な権利を侵害する場合や，②経済的理由等による制約により客観的に実現不可能である場合には，代行決定が検討される場合があると考えられます。
さらに，意思決定支援を実施している最中においても例外的に代行決定が検討される余地があるケースとしては，意思決定の対象に期限があり，徒過することによって本人に重大な不利益が生じる場合に，期限内に本人が意思決定できなければ代行決定が検討される場合もあると考えられます。
(3) アセスメントシート記入，意思決定支援経過の記録
意思決定能力評価を行い，また代行決定を行うに際しては，ガイドラインでアセスメン
トシートが用意されていますので活用しましょう。シートには，意思決定能力評価，代行決定をするときに検討が必要なことを記入するようになっています。この項目だけ検討すれば十分であるというわけではありませんが，基本的なことが記入されるようになっていますので，これに必要なことを加えて意思決定能力評価，代行決定の検討を進めることが考えられます。また，シートに記入することで，どのような判断要素に基づいて評価，決定したかが明らかになり，後日の検証が可能になります。
さらに，後日の検証を可能にするというのであれば，意思決定支援の経過，代行決定の経過について記録を残しておくことも有意義と考えられます。
(4) 意思推定について
大阪版ガイドラインでは，意思決定支援を行い，あらゆる実行可能な方法を尽くして意思決定支援を行ったが意思決定できない場合は意思決定能力評価を行い，意思決定能力がないと判断された場合は代行決定を検討するとしています。
これに対しては，意思決定支援を行ったが，本人が意思決定をすることが困難であれば，本人の日常生活の場面やサービス提供場面における表情や感情，行動に関する記録などの情報に加え，これまでの生活史，人間関係等様々な情報を把握して本人意思を推定し，推定した意思の実現に向けた努力をするという考えもあります（前掲「意思決定支援を踏まえた後見事務のガイドライン」参照）。本人が意思決定できない場合の対応にはいくつかの考え方がありますから，支援チームで話し合ってどのような考え方で進めるか決めておくのがよいでしょう。
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（大阪弁護士協同組合「意思決定支援することになったら読む本」117 頁図４参照）
１３ 意思決定支援の技術・システムと心・マインド，実際の体験
意思決定支援を行うについては，支援の技術・システムの問題と支援の心・マインドの問題が考えられます。これらは実際に意思決定支援を体験することで理解できるようになると考えられます。
(1) 意思決定支援の技術・システム
意思決定支援は一定のシステム，プロセスに従って行えば効果的に行えます。ほとんどのガイドラインにはチームによる意思決定支援の方法が書かれ，支援における留意点などが書かれていますので，ガイドラインに書かれていることを実際の意思決定支援の場で実践することで効果的な意思決定支援につながることが期待できます。
しかし，ガイドラインに沿って意思決定支援を実行し，本人と会話して意思を引き出そうとしても，ガイドラインどおりに進まず，うまくいかないことはいくらも出てきます。チーム内で意思疎通することが難しいことがあるかも知れませんし，本人から意思を引き出すときに質問攻めにして本人を困らせてしまうかも知れません。ガイドラインに書いてあることを金科玉条のように絶対視して運用するのではなく，ガイドラインを参考にしながら意思決定支援の場面，場面で柔軟に支援のあり方を考えていくこ
とも大切と考えられます。
本人を理解しながら本人が話しやすい環境で面接技法なども用いながら本人の意思を引き出すことが大切で，最初はうまくいかなくてもあきらめずに話し方を工夫するなど繰り返し話をして技術を身につける必要があります。
(2) 意思決定支援の心・マインド①

意思決定支援は支援者の価値観に基づく支援が多く行われている現状にあること
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も事実です。本人中心の支援をすると頭では分かっても実際の支援の場では，つい，支援者の価値観に基づいた支援になってしまいがちです。自分の身についてしまった支援者としての意識は簡単には変わらないといえます。
意思決定支援における意識改革は，本を読むだけでなく自分で体験して支援のあり方について失敗することも重ねながら身につけることが必要といえます。
②

意思決定支援において，本人と１対１で支援をしていれば，本人が不合理とみえることを希望する場合や，逆に，なかなか自分の考えを述べない場合に，「それはやめたらどうですか」とか，「こうするのがいいのではないですか」と言って，自分の考えで押し切ってしまうことがあるかも知れません。法律や福祉の専門家であれば，自分の専門分野のことについて本人より知っているという自負があるので，本人が採るべき方法や本人の希望していることの欠点などがよく分かり，本人の希望を実現
することは本人にとってよくない，もっといい選択の方法がある，もし自分が本人な
らこういう選択をすると思い，つい，本人にこうした方がいいのではないですか，こうすることはよくないですよと助言，誘導，説得をしてしまうことになりがちです。

③

意思決定支援をチームで支援するようにすれば，ああした方がいい，こうした方がいいと誰かが発言したときに，他のメンバーがそれは誘導ですよと指摘すれば，チー
ムの中で支援者自身も身をもって本人中心に本人の価値観を尊重して支援する意思決定支援の姿を学ぶきっかけになり，支援者も意思決定支援を通してエンパワメン
トされます。チーム支援では，お互いに学びながら意思決定支援を進めていくことができます。
意思決定支援のマインドの問題は，支援者の意識の問題です。支援者がチームを通じて意思決定支援を実践することで意識の変革も得られるといえます。

(3) 意思決定支援を実際に体験してみる
意思決定支援について書かれた本がいくつか出版され，ガイドラインも公表されていますが，本を読んだだけでは意思決定支援における支援のあり方は十分には分からないと思います。水泳を学ぶのにいくら教科書だけ読んでも泳げるようにはならず，自分で泳げるようになる一番の方法は，実際にプールで泳いでみることです。水を飲んだりしてう
まくいかないことを体験しながら学び少しずつ泳げるようになるのと同じことが意思決
定支援についても当てはまるように思います。

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