J/CZ 202

SMLOUVA MEZI ČESKOU REPUBLIKOU A JAPONSKEM O SOCIÁLNÍM ZABEZPEČENÍ
社会保障に関する日本国とチェコ共和国との間の協定
ŽÁDOST O DŮCHOD Z ČESKÉ REPUBLIKY
チェコ共和国の年金申請書
Články 13 až 19 Smlouvy, Článek 5 Správního ujednání
Articles 13 to 19 of the Agreement, Article 5 of the Administrative Arrangement

Vyplní kompetentní instituce v
Japonsku
日本の実施機関記入欄

協定第１３条から第１９条、行政取り決め第５条

Žádost o / 申請内容
FF
Fstarobní důchod / 老齢年金
invalidní důchod / 障害年金pozůstalostní důchod / 遺族年金

Razítko kompetentní instituces datem přijetí žádosti
受付日が入ったスタンプVyplňte, prosím, čitelně latinkou. / ﾛｰﾏ字で明瞭に記入してください。
1Žadatel(ka) /1.1Příjmení / 姓 (latinkou / ローマ字)(v písmu Kanji / 漢字)…………………………….........................................................................................................................................................

申請者

Rodné a všechna další příjmení / 出生時等の姓................................................................................................................................................................................ .......... ....
1.2

Jméno / 名 (latinkou / ローマ字)(v písmu Kanji / 漢字)……………………………….…………………………………………………………………………………………………………..
1.3

Datum narození / 生年月日 (D 日/M 月/R 年)….….………..…..… Místo narození / 出生地……….………………...…………

1.4

Identifikační číslo – číslo pojištění /識別番号- 保険番号Číslo základního důchodového pojištění v Japonsku /日本の基礎年金番号2)2)

V České republice (rodné číslo) チェコ共和国（出生証明番号）____-____________/____

1.5

Pohlaví / 姓

1.6

Státní příslušnost / 国籍………………..………………………………………………………………………………………………

1.7

Adresa / 住所….….….….…….….……….….................……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

1.8

Adresa posledního trvalého pobytu na území České republiky (bývalého Československa) / ﾁｪｺ共和国における最終住所………….….….….…….….……….….………………………………………………………………………..………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

1.9

F Pobírám důchod / 私は以下のチェコ年金を受給しているF Muž / 男F Žena / 女-jaký druh / 年金の種類………………..………………………………………………………………………………..………

-

od koho (název instituce) / 支給機関名………………………………………………………………………………………

-

pod rodným číslem / チェコ共和国の出生番号______/____F Nepobírám důchod / 私は年金を受給していない

1

J/CZ 2022

Body 2.1 až 2.13 se vyplňují pouze u žádosti o pozůstalostní důchod
2.1 から 2.13 は遺族に関する年金の申請者のみ記入してください

2.1Zemřelý(á) manžel(ka) – rodič / 死亡した配偶者-親Příjmení / 姓 (latinkou / ローマ字)(v písmu Kanji / 漢字)……………………………..………………………….................................................................................................................
1)
1)
Rodné a všechna další příjmení / 出生時等の姓..............................................................................................................................................................................................

2.2

Jméno / 名 (latinkou / ローマ字)(v písmu Kanji / 漢字)…………………………………………………………………………………………………………………………………………...
2.3

Datum narození /生年月日 (D 日/M 月/R 年).….….……………… Místo narození /出生地……….……………….….….…..

2.4

Datum úmrtí /死亡年月日 (D 日/M 月/R 年).….………………...… Místo úmrtí / 死亡地…….……………….…….….….…..

2.5

Identifikační číslo – číslo pojištění zemřelého / 死亡者の識別番号－保険番号Číslo základního důchodového pojištění v Japonsku /日本の基礎年金番号
V České republice (rodné číslo)2).チェコ共和国（出生証明番号）2)____-____________/____

2.6

Pohlaví / 姓

2.7

Státní příslušnost / 国籍………………………………………………………………………………………………………………

2.8

Adresa ke dni úmrtí / 死亡年月日時点の住所…………………..………….….….….…….….……….….……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2.9

Adresa posledního trvalého pobytu zemřelé(ho) na území České republiky (bývalého Československa)

F Muž / 男F Žena / 女

死亡者のチェコ共和国(チェコスロバキア)における最終住所………….….….….…….….……….….………………………………………………………………………..………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2.10

F Zemřelý(á) pobíral(a) důchod /死亡者は以下のチェコ年金を受給している-jaký druh / 年金の種類…………………...……………………………………………………………………………………..

-

od koho (název instituce) / 支給機関…………………………………………………………………………………………..

-pod rodným číslem / チェコ共和国の出生番号______/____F Zemřelý(á) nepobíral(a) důchod /死亡者はチェコ共和国の年金を受給していない
2.11

Trvalo manželství žadatele se zesnulou osobou ke dni úmrtí?
死亡年月日時点で死亡者と申請者とで婚姻関係がありましたかF

2.12

ano / はいF ne / いいえUzavřel(a) žadatel(ka) po úmrtí osoby uvedené v bodě 2.1 nový sňatek?
２．１にあげた者の死亡後、申請者は再婚していますか
はい , datum nového sňatku / 再婚年月日(D 日/M 月/R 年)..…………………. …………………………………..

F

ano /Fne / いいえ

2J/CZ 202
2.13Žádost o přiznání sirotčího důchodu

孤児年金申請事項
Jméno a příjmení dítěte3)

3)

Datumnarození

Jméno a příjmeníotce dítěte

Jméno a příjmenímatky dítěte

生年月日(D 日/M 月/R 年)

子の父親の姓名

子の母親の姓名(latinkou / ローマ字)(latinkou / ローマ字)(latinkou / ローマ字)(v písmu Kanji / 漢字)(v písmu Kanji / 漢字)(v písmu Kanji / 漢字)(latinkou / ローマ字)(latinkou / ローマ字)(latinkou / ローマ字)(v písmu Kanji / 漢字)(v písmu Kanji / 漢字)(v písmu Kanji / 漢字)(latinkou / ローマ字)(latinkou / ローマ字)(latinkou / ローマ字)(v písmu Kanji / 漢字)(v písmu Kanji / 漢字)(v písmu Kanji / 漢字)(latinkou / ローマ字)(latinkou / ローマ字)(latinkou / ローマ字)(v písmu Kanji / 漢字)(v písmu Kanji / 漢字)(v písmu Kanji / 漢字)(latinkou / ローマ字)(latinkou / ローマ字)(latinkou / ローマ字)(v písmu Kanji / 漢字)(v písmu Kanji / 漢字)(v písmu Kanji / 漢字)(latinkou / ローマ字)(latinkou / ローマ字)(latinkou / ローマ字)(v písmu Kanji / 漢字)(v písmu Kanji / 漢字)(v písmu Kanji / 漢字)

子の姓名

Rodné číslo2)v ČRチェコ出生番号2)

Pobírá-li dítěčeský důchod,uveďte jaký a odkoho
子が年金を受給している場合、種類と機関名を記入してください。

3

J/CZ 2023Vyplňuje se ve všech případech žádostí (při žádosti o pozůstalostní důchod uveďte, prosím, pouze dobyzaměstnání – pojištění zesnulé osoby)
必ず記入してください（遺族に関する年金の申請の場合は、保険期間を記入してください－死亡者の雇用期間のみ）

Od / 自Do / 至(D/M/R)(日/月/年)(D/M/R)(日/月/年)Přehled o dobách zaměstnání, pojištění a o náhradních dobách pojištění odukončení povinné školní docházky až do dne podání žádosti o důchodStát

義務教育終了日からこの申請書の提出日までの雇用歴、保険期間又は代替保険期間

国 4)4)

Předkládáse doklad
提出文書

Studium, učení:就学・徒弟Vojenská služba – civilní služba – vojenské cvičeníČRチェコスロバキア

チェコにおいての兵役-市民活動-軍事訓練
Odbojová činnost (osvědčení dle zákona č.255/1946 Sb.)
5)

レジスタンス参加（法 155/1946 に基づく証明書）
Doba pojištění –zaměstnání
保険期間-雇用期間
Od / 自(D/M/R)

Do / 至(D/M/R)(日/月/年)(日/月/年)

název podniku

Adresa pracoviště

会社名

事業所の住所5)

Fano / はいF ne / いいえDruh pracovně
právního, příp.
jiného vztahu
雇用形態又は同様の関係Stát4)

国 4)Předkládáse doklad
提出文書

4J/CZ 202

4

Prohlášení o době péče o děti – výchově dětí養育期間の申告- 子育て

4.1

Jméno apříjmení dítěte

Datumnarození

Jméno a příjmeníotce dítěte

Jméno a příjmenímatky dítěte

Doba osobní péče o děti

子の氏名

生年月日

子の父親の氏名子の母親の氏名Od / 自Do / 至(D 日/M 月/R 年)(D 日/M 月/R 年)........................
........................
........................
........................
........................
………………..
........................
......……………
………………..
........................

………….........
.......................
.......................
.......................
........…………
……….………
……................
.....……………
…………….....
.......................

(D 日/M 月/R 年)…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
4.2………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………

………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
….…………………..

…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………

子の養育期間Je-li dítě nebo bylo-li dítě v zaopatření jiné osoby nebo ústavu, uveďte kde a jak dlouho (od kdy-do kdy)
子が他者又は機関により養育されている（いた）場合、当該場所及び期間を記入してください……………………………………………………………………………………….……………………….……...………………………
…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………

5Prohlášení o výdělečné činnosti žadatele(ky)
申請者の報酬活動に関する申告
Prohlašuji, že moje výdělečná činnost / 私は報酬活動について以下のとおり申告しますF skončila (skončí) dne / 右の年月日に終了した(D 日/M 月/R 年)………………….………………………………………….
F trvá / 活動を継続中である

6

Vyplňuje se pouze u žádosti o starobní důchod / 老齢年金の申請者のみ記入してくださいŽádám, aby starobní důchod byl přiznán ode dne / 右の日付で老齢年金を申請します。:
Fvzniku nároku / 受給権発生日

F……………………. (D 日/M 月/R 年)

5

J/CZ 2027

Způsob výplaty důchodu / 年金受給方法
Žádám, aby mi byl důchod vyplácen / 以下のとおり年金を支給してください。
Fna můj účet /金融機関口座へ-číslo účtu (kód IBAN) / 口座番号(IBAN Code).…………………………………………………………………………….…

-název banky /金融機関名………………………………………………………………………………..................................

-adresa banky /金融機関所在地………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

-identifikační kód banky (BIC/SWIFT) / 金融機関特定コード(BIC/SWIFT)…………………………………………………

Fšekem na adresu mého bydliště /右の住所へ小切手によって……………………….…………………………………..……
…………………………………………………………………………………………………………………….…………………

8Prohlášení žadatele(ky) / 申請者の宣誓Prohlašuji, že jsem veškeré údaje uvedl(a) podle pravdy. Jsem si vědom(a), že nepravdivé údaje mohoupřivodit nejen odnětí neprávem získaného důchodu a vymáhání náhrady škody, ale i trestní stíhání.
Souhlasím s tím, že japonská kompetentní instituce postoupí moji žádost české kompetentní instituci adoplní k ní potřebné informace a dokumenty, které se k žádosti vztahují nebo by se vztahovat mohly.
私は、提供した情報が真実で正しいことを宣誓します。私は誤った情報提供により不正受給となるだけでなく、刑事告発されることとなることを認識しています。
私は、日本の実施機関がチェコの実施機関へこの給付申請に関する全ての情報及び書類を提供することを承認します。
V ……………………… dne ………………………..
場所
日付……………………………………………….
Vlastnoruční podpis žadatele(ky)
申請者署名

9Vyplní instituce, u které byla tato žádost podána / 申請書を受理した機関の記入欄

9.1

Název /名称……..……….….….….….….….….….…………………………………………….……….….….……………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

9.2

Adresa /市町村名……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6

J/CZ 202POZNÁMKY1) Rodné jméno i všechna dřívější používaná příjmení se vyplňují vždy, a to i u mužů.
2) Údaj o rodném čísle se nevyplňuje, pokud toto číslo nebylo přiděleno.
3) Sirotek starší 18 let uplatňuje nárok na sirotčí důchod samostatnou žádostí pod svým rodným číslem. U sirotka
mladšího 18 let je žadatelem žijící rodič. Uplatňuje-li sirotek nárok na sirotčí důchod po obou rodičích, je nutno sepsatdvě žádosti (u sirotka mladšího 18 let uplatňuje nárok zákonný zástupce - opatrovník). V takovém případě se v
žádosti o sirotčí důchod nevyplňují prohlášení o trvání manželství a uzavření nového manželství (body 2.11 a 2.12).
4) Do přehledu o dobách pojištění (zaměstnání) činnostech a náhradních dobách vyplňte nejen údaje o činnostech
vykonávaných na území České republiky a v Japonsku, ale i údaje o činnostech na území jiných států (včetně názvustátu). Ve výčtu dob zaměstnání lze pokračovat na samostatně vloženém listu.
5) Osvědčení dle zákona č. 255/1946 Sb. vydané Ministerstvem vnitra České republiky (osvědčení týkající se účasti vodbojovém hnutí) je třeba předložit v originále nebo notářsky ověřené fotokopii.

POUČENÍ
Žádost se zasílá České správě sociálního zabezpečení, Křížová 25, 225 08 Praha 5, Česká republika,
prostřednictvím japonské Správy sociálního zabezpečení (Social Insurance Agency in Japan), která připojí přehled odobách pojištění získaných v Japonsku.
Žádost doporučujeme vyplnit strojem nebo hůlkovým písmem.
Vyplněný tiskopis odevzdejte na místně příslušné regionální pobočce japonské Správě sociálního
zabezpečení ( Social Insurance Agency in Japan)
K žádosti se dokládají ověřené kopie dokladů. Započitatelné doby pojištění získané v Japonsku budou úředně
potvrzeny japonskou Správou sociálního zabezpečení(Social Insurance Agency in Japan).
K žádosti o starobní nebo invalidní důchod se předkládají ověřené kopie těchto dokladů:-rodný list žadatele
doklad o studiu i nedokončeném
doklad o vojenské, civilní službě v Armádě České republiky (Československé republiky)
ženy, které pečovaly (pečují) o děti (dítě) vlastní, osvojené nebo převzaté do péče nahrazující péči rodičů,předkládají ověřené kopie rodných listů dětí (dítěte) a u osvojených dětí rozhodnutí soudu o osvojení
osobní list důchodového zabezpečení (pojištění), pokud Vám byl Českou správou sociálního zabezpečení
vydán.

K žádosti o pozůstalostní důchod se předkládají ověřené kopie těchto dokladů:- rodný list žadatele (žadatelky)- rodný list zemřelé(ho)- doklad o studiu zemřelé(ho) i nedokončeném
- doklad o vojenské, civilní službě zemřelého v Armádě České republiky (Československé republiky)- pečovala-li zemřelá žena o dětí (dítě) vlastní, osvojené nebo převzaté zemřelou ženou do péče nahrazující péči
rodičů, předloží se ověřené kopie rodných listů těchto dětí (dítěte) a u osvojených dětí rozhodnutí soudu oosvojení- osobní list důchodového zabezpečení (pojištění) zemřelé(ho), pokud byl Českou správou sociálního
zabezpečení vydán- oddací list, příp. výpis z matriky oddaných (pouze u žádosti o vdovský - vdovecký důchod)- úmrtní list manžela(ky) (rodiče dítěte)- je-li žadatelkou o vdovský důchod žena mladší 55 let nebo je-li žadatelem muž mladší 58 let a pečuje onezaopatřené dítě (děti), a to jak vlastní, tak osvojené nebo převzaté do péče nahrazující péči rodičů, je nutnopřipojit ověřenou kopií rodného listu dítěte (dětí). Jde-li o dítě (děti), které již ukončilo(y) povinnou školnídocházku, je třeba doložit jeho (jejich) nezaopatřenost potvrzením o studiu, event. učení, příp. dalšími doklady
prokazujícími nezaopatřenost (doklad o zdravotním stavu dítěte).
Pokud již byly některé doklady přiloženy k dřívější žádosti, není třeba je znovu přikládat.

7

J/CZ 202

注意事項
1) 請求者は性別を問わず、出生時の姓と従前の姓すべてを記入してください。
2) 出生番号がない場合は、空欄のままにしてください。
3) 18 歳以上の遺児は、別の裁定請求書に出生証明番号を記入して遺児年金を請求してください。遺児が 18 歳未満の場合は、親が遺児に代わって遺児年金を請求してください。両親とも死亡した後に遺児が遺児年金を請求する場合は、請求書を 2 通作成しなければなりません（遺児が 18 歳未満の場合は、法定後見人が遺児に代わって請求してください）。そのような場合、遺児年金裁定請求書の 2.11 婚姻の継続および 2.12 後の婚姻に関する欄は空欄のままにしてください。
4) 保険期間（雇用期間）および代替保険期間の一覧表に、チェコ共和国、日本、その他の国において報酬を得て行った活動すべて（国名も）を記入してください。保険期間一覧表の記入欄が足りない場合は、別紙に続きを記入してください。
5) 法第 255/1946 Coll に従い、チェコ共和国の内務省が発行した証明書（レジスタンス参加に関する証明書）の原本または公証済み写しを添付してください。

請求方法
裁定請求書は、日本の社会保険庁を通じてチェコ社会保障局（Křížová 25, 225 08 Praha 5, Czech Republic）に送付されます。日本の社会保険庁は日本における保険期間に関する明細を添付します。
この様式への記入は活字体またはタイプ打ちでお願いします。
この様式は、日本の社会保険庁の地方事務所に提出してください。
書類の認証された写しを添付してください。日本における保険期間は、日本の社会保険庁が確認します。
老齢年金または障害年金を請求する場合は、以下の書類（認証された写し）を添付してください。
-

請求者の出生証明書
教育終了証（学業を中断した場合も）チェコ（チェコスロバキア）軍における軍人・軍属証明書
子供を養育した（している）女性請求者は、実子・養子・里子の別にかかわらず、子供の出生証明書または養子の裁判所命令を添付してください。
可能な場合は、チェコ社会保障局が発行する請求者の年金保険記録（osobní list důchodového pojištění）

遺族年金を請求する場合は、以下の書類（認証された写し）を添付してください。
-

請求者の出生証明書
死亡者の出生証明書
死亡者の教育終了証（学業を中断した場合も）死亡者のチェコ（チェコスロバキア）軍における軍人・軍属証明書
死亡した女性が子供を養育していた場合は、実子・養子・里子の別にかかわらず、子供の出生証明書または養子の裁判所命令の認証された写しを添付してください。
可能な場合は、チェコ社会保障局が発行する死亡者の年金保険記録（osobní list důchodového pojištění）
結婚証明書または婚姻簿の抜粋（寡婦年金または寡夫年金を請求する場合のみ）死亡した配偶者（親）の死亡証明書
扶養児童を養育する 55 歳未満の女性または 58 歳未満の男性が遺族年金を請求する場合は、実子・養子・里子の別にかかわらず、子供の出生証明書の認証された写しを添付してください。子供がすでに義務教育を修了している場合は、通学証明書または子供が扶養家族であることを証明するその他の書類（診断書）も添付してください。

以前の請求時に添付した書類は、再提出不要です。

8