指定地域密着型介護老人福祉施設

入 所 契 約 書
（指 定 地 域 密 着 型 介 護 老 人 福 祉 施 設 ）様

社会福祉法人優秋会

地域密着型小規模特別養護老人ホーム ふくろうの郷1指定地域密着型介護老人福祉施設◇◆目次◆◇
第1章

総則（第 1 条～第 6 条）

第1条

契約の目的

第 2条

契約期間

第 3条

施設サービス計画の決定・変更

第 4条

介護保険給付対象サービス

第 5条

介護保険給付対象外のサービス

第 6条

利用者等への説明

第2章

サービスの利用と料金の支払（第 7 条・第 9 条）

第7条

サービス利用料金の支払い

第 8条

利用の中止、変更、追加

第 9条

利用料金の変更

第3章

事業者の事務等（第 10 条・第 11 条）

第10条

事業者及び従業者の義務

第11条

守秘義務等

第4章

契約者及び利用者の義務（第 12 条）

第 12条

第5章

利用者の施設利用上の注意義務等損害賠償（事業者の義務違反）（第 13 条～第 15 条）

第13条

損害賠償責任第 14条

損害賠償がなされない場合

第 15条

事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能

第6章

契約の終了（第 16 条～第 24 条）

第16条

契約の終了事由

第17条

契約者からの中途解約等

第18条

契約者からの契約解除

第19条

事業所からの契約解除

第20条

契約の終了に伴う援助

第21条

利用者の入院に係る取り扱い

第22条

居室の明け渡し及び精算

第23条

残置物の引取等

第 24条

一時外泊

第7章

その他（第 25 条・第 26 条）

第25条

苦情処理

第26条

協議事項2指定地域密着型介護老人福祉施設（以下「契約者」という。）と社会福祉法人優秋会（以下「事業者」という。）とは、（以下「利用者」という。）が地域密着型小規模特別養護老人ホーム ふくろうの郷（以下「施設」という。）の居室及び共用施設等を使用して生活し、事業者から提供される介護福祉施設サービス（以下「施設サービス」という。）を受けたときに、契約者がそれに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約を締結します。

第 1 章 総則
（契約の目的）第１条

1. 事業者は、介護保険法令の趣旨に従い、利用者がその有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、利用者にその日常生活を営むために必要な居室及び共用施設等を使用していただくとともに、第３条及び第４条に定める施設サービスを提供します。
2. 事業者が利用者に対して実施する施設サービスの内容（以下「施設サービス計画」という。）は、別紙サービス利用書に定めるとおりとします。
3. 利用者は、第１４条に定める契約の終了事由がない限り、本契約に定めるところに従い、サービスを利用できるものとします。

（契約期間）
第2条

本契約書の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までとします。但し、契約期間満了の 7 日前までに契約者から文書による契約終了の申し入れがない場
合には、本契約は更に同じ条件で更新されたものとし、以後も同様とします。

（施設サービス計画の決定・変更）
第 3 条 1. 事業者は、介護支援専門員に第１条第２項に定める施設サービス計画の作成に関する業務を担当させるものとします。
2. 施設サービス計画は、計画担当介護支援専門員が、契約者に対して説明し、同意を得た上で決定します。
3. 事業者は、要介護認定有効期間中に１回若しくは契約者の要請に応じて、計画担当介護支援専門員に、施設サービス計画について変更の必要があるかどうかを調査させ、その結果、施設サービス計画の変更の必要があると認められた場合には、契約者と協議して、施設サービス計画を変更するものとします。
4. 事業者は、施設サービス計画を変更した場合には、契約者に対して書面を交付し、その内容を確認するものとします。

3指定地域密着型介護老人福祉施設（介護保険給付対象サービス）
第 4 条 事業者は、介護保険給付対象サービスとして、施設において、利用者に対して、入浴、排泄、食事等の介護、相談等の精神的ケア、社会生活上の便宜、日常生活上の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を提供するものとします。

（介護保険給付対象外のサービス）
第 5 条 1. 事業者は、契約者との合意に基づき、以下のサービスを提供するものとします。
（1）契約者が選定する特別な食事の提供（2）利用者に対する理美容サービス（3）別に定めるところに従って行う利用者からの預貯金等の管理（4）事業者が特別に定める教養娯楽設備等の提供あるいはレクリエーション行事
2. 前項の外、事業者は、利用者の要望するサービスで、事業者が提供可能なサービスを介護保険給付対象外のサービスとして提供するものとします。
3. 前２項のサービスについて、その利用料金は契約者が負担するものとします。
4. 事業者は第１項及び第２項に定める各種のサービスの提供について、必要に応じて契約者に対してもわかりやすく説明するものとします。

（利用者等への説明）
第 6 条 1. 事業者は、本契約に基づいて契約者に対して行うのと同様の内容の説明を、利用者に対しても行うよう努めるものとします。
2. 契約者は、本契約に基づいて事業者から行われる説明及び報告等について、利用者へ適宜説明を行うよう努めるものとします。

第2章

サービスの利用と料金の支払い（サービス利用料金の支払い）
第 7 条 1. 利用者は、要介護度に応じて第３条に定めるサービスを受け、契約者は重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分：通常はサービス利用料金の 1 割）を事業者に支払うものとします。ただし、利用者がいまだ要介護認定を受けていない場合には、契約者はサービス利用料金の全額を一旦支払うものとします。（要介護認定後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻されます－償還払い。）
2. 第４条に定めるサービスについては、契約者は、重要事項説明書に定める所定の料金体系

4指定地域密着型介護老人福祉施設に基づいたサービス利用料金を支払うものとします。
3. 前項の他、契約者は食事代（標準自己負担額：日額７８０円）と利用者の日常生活上必要となる諸費用実費（おむつ代を除く。）を事業者に支払うものとします。
4. 前３項に定めるサービス利用料金は１箇月ごとに計算し、契約者はこれを翌月指定日までに事業者が指定する方法で支払うものとします。
5. １か月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。

（利用の中止、変更、追加）
第 8 条 1. 契約者は、利用期日前においてサービスの利用を中止、変更もしくは新たなサービスの利用を追加することが出来ます。この場合には原則としてサービスの実施日の前日までに事業者に申し出るものとします。
2. 事業者は、前項に基づく契約者からのサービス利用の変更の申し出に対して、従業員の稼働状況により、契約者の希望するサービス提供が出来ない場合、他の利用可能なサービス内容を契約者に提示して協議するものとします。

（利用料金の変更）
第 9 条 1. 前条第２項に定めるサービス利用料金及び前条第３項に定める食事代の標準自己負担額について、介護給付費体系の変更があった場合、事業者は当該サービスの利用料金を変更することができるものとします。
2. 前条第２項及び第３項に定めるサービス利用料金（食事代の標準自己負担額を除く。）については、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、事業者は、契約者に対して、変更を行う日の２か月前までに説明をした上で、当該サービス利用料金を相当な額に変更することができます。
3.

契約者は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。

第３章

事業者の義務等（事業者及び従業者の義務）
第 10 条1.

事業者及び従業者は、サービスの提供に当たって、利用者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮するものとします。

2. 事業者は利用者の体調・健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携し、利用者からの聴取・確認の上でサービスを実施するものとします。

5指定地域密着型介護老人福祉施設
3.

事業者及び従業者は、利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行わないものと します。

4. 事業者は、利用者が受けている要介護認定の有効期間の満了日の３０日前までに、要介護認定の更新の申請の援助を行うものとします。
5. 事業者は、利用者の心身の状況等を適宜、契約者に報告するとともに、要介護認定の更新等により、利用者の要介護度が変更された場合には、速やかに契約者に通知することとします。
6. 事業者は、利用者に対する施設サービスの提供について記録を作成し、それを２年間保管し、契約者若しくはその代理人の請求に応じてこれを閲覧させ、複写物を交付するものとします。

（守秘義務等）
第 11 条1. 事業者及び従業者は、施設サービスを提供する上で知り得た利用者又は契約者等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約が終了した後も継続します。
2. 事業者は、利用者に医療上、緊急の必要性がある場合には、医療機関等に利用者に関する心身等の情報を提供できるものとします。
3. 事業者は、第１８条に定める利用者の円滑な退所のための援助を行う場合において、利用者に関する情報を提供する際には、あらかじめ文書にて契約者の同意を得るものとします。

第４章

契約者及び利用者の義務（利用者の施設利用上の注意義務等）第 12 条

1. 利用者は、居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用するものとします。
2. 契約者は、サービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、事業者及び従業者が利用者の居室内に立ち入り、必要な措置をとることを認めるものとします。ただし、その場合、事業者は、利用者のプライバシー等の保護について、十分な配慮をするものとします。
3. 契約者は、利用者が施設の施設、設備について、故意又は重大な過失により滅失、破損、汚損若しくは変更した場合には、自己の費用により原状に復するか、又は相当の代価を支払うものとします。

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4. 利用者の心身の状況等により特段の配慮が必要な場合には、契約者と事業者との協議により、居室又は共用施設、設備の利用方法等を決定するものとします。

第５章

損害賠償（事業者の義務違反）（損害賠償責任）第 13 条 1. 事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により契約者又は利用者に生じた損害について賠償する責任を負います。第９条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。ただし、契約者又は利用者に過失が認められる場合には、利用者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、損害賠償責任を減じることができるものとします。
2. 事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。

（損害賠償がなされない場合）
第 14 条 1. 事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
（１）契約者が、契約締結時に利用者の心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合（２）契約者が、利用者へのサービスの実施に当たって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合（３）利用者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合（４）契約者及び利用者が、事業者若しくは従業者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）
第 15 条 1. 事業者は、本契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰すべからざる
事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、利用者に対して既に実施したサービスを除いて、契約者に対して所定のサービス利用料金の支払いを請求することはできないものとします。

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第６章

契約の終了

（契約の終了事由）
第 16 条 1. 利用者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い事業者が提供するサービスを利用することができるものとします。
（１）利用者が死亡した場合（２）要介護認定により利用者の心身の状況が自立又は要支援と判定された場合。
（３）事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により施設を閉鎖した場合（４）施設の滅失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場合（５）施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合（６）第１５条から第１７条に基づき本契約が解約又は解除された場合（契約者からの中途解約等）
第 17 条 1. 契約者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、契約者は、契約終了を希望する日の７日前までに事業者に通知するものとします。
2. 契約者は、第７条第３項の場合及び利用者が入院した場合には、本契約を即時に解約することができます。
3. 契約者が第１項の通知を行わずに、利用者が居室から退去した場合には、事業者は契約者の解約の意思を確認するものとします。
4. 前項において、契約者が解約の意思を表明した場合、その意思を表した日をもって、本契約は解約されたものとします。
5. 第６条第５項の規定は、本条に準用されます。

（契約者からの契約解除）
第 18 条 1. 契約者は、事業者若しくは従業者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契約を解除することができます。
（１） 事業者若しくは従業者が正当な理由なく本契約に定める施設サービスを実施しない場合（２）事業者若しくは従業者が第９条に定める守秘義務に違反した場合（３）事業者若しくは従業者が故意又は過失により契約者及び利用者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合（４）他の利用者が利用者の身体・財物・信用等を傷つけた場合若しくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合

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指定地域密着型介護老人福祉施設（事業者からの契約解除）
第 19 条 1. 事業者は、契約者又は利用者が以下の事項に該当する場合には、本契約を解除することができます。
（１）

契約者が、契約締結時に利用者の心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合（２）

契約者による、第６条第１項から第３項に定めるサービス利用料金の支払いが６か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合（３）

利用者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者若しくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合（４）

利用者が連続して３か月を超えて病院又は診療所に入院した場合、若しくは入院が見込まれる場合。

（５）

利用者が介護老人保健施設に入所した場合、若しくは介護療養型医療施設に入院した場
合（契約の終了に伴う援助）
第 20 条 1. 本契約が終了し、利用者が施設を退所する場合には、契約者の希望により、事業者は利用者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な以下の援助を契約者に対して速やかに行うものとします。
（１）適切な病院若しくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介（２）居宅介護支援事業者の紹介（３）その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介（利用者の入院に係る取扱い）
第 21 条 1. 利用者が病院又は診療所に入院した場合、３箇月以内に退院すれば、退院後も再び施設に入所できるものとします。ただし、入院時に予定された退院日よりも早く退院した場合等、退院時に施設の受入準備が整っていないときには、併設されている短期入所生活介護の居室等をご利用いただく場合があります。
2. 利用者が病院又は診療所に入院した場合、契約者は重要事項説明書に定める利用料金（所定のサービス利用料金から介護保険給付額を差引いた差額分（自己負担分））を事業者に支払うものとします。但し、契約者は、利用者の入院期間中、事業者が当該居室を短期入所生活介護に活用する事に同意する場合には、所定のサービス料金を支払う必要はありません。

9指定地域密着型介護老人福祉施設（居室の明け渡し及び精算）
第 22 条

1.

第１４条により本契約が終了する場合において、契約者は、利用者に対してすでに実施されたサービスに対する利用料金支払義務及び第１０条第３項（原状回復の義務）その他の条項に基づく義務を履行した上で、利用者の居室を明け渡すものとします。

2. 契約者は、契約終了日までに利用者の居室を明け渡さない場合又は前項の義務を履行しない場合には、本来の契約終了日の翌日から現実に居室が明け渡された日までの期間に係る所定の料金（重要事項説明書に定める。）を事業者に対し支払うものとします。
3. 契約者が第１８条に定める援助を希望する場合には、援助が完了するまで利用者の居室を明け渡す義務及び前項の料金支払い義務を負いません。
4. 第１項の場合に、１箇月に満たない期間のサービスに関する利用料金の支払い額については第６条第５項を準用します。

（残置物の引取等）
第 23 条 1. 事業者は、本契約が終了した後、利用者の残置物がある場合には、契約者にその旨連絡するものとします。
2. 契約者は、前項の連絡を受けた後２週間以内に残置物を引き取るものとします。ただし、契約者は、特段の事情がある場合には、前項の連絡を受けた後、速やかに事業者にその旨連絡し、相談するものとします。
3. 事業者は、前項ただし書の場合を除いて、契約者が引き取りに必要な相当な期間が過ぎても残置物を引き取る義務を履行しない場合には、当該残置物を契約者に引き渡すものとします。ただし、その引き渡しに係る費用は契約者の負担とします。

（一時外泊）
第 24 条 1. 利用者は、事業者の同意を得た上で、１か月に６日を限度として、外泊することができるものとします。この場合、契約者及び利用者は、外泊開始日の前日までに事業者に届け出るものとします。
2. 前項に定める外泊期間中のサービス利用料金については、契約者は別に定める料金体系 に基づいた所定のサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分）を事業者に支払うものとします。

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指定地域密着型介護老人福祉施設

第７章

その他

（苦情処理）
第 25 条 事業者は、その提供したサービスに関する契約者又は利用者からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応するものとします。

（協議事項）
第 26 条 本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は介護保険法その他諸法令の定めるところに従い、契約者と誠意をもって協議するものとします。

上記の契約を証するため、本書し、契約者、事業者が記名押印のうえ、各１通を保有するものとします。

令和年月日

事 業 者

住所

北海道目梨郡羅臼町栄町

事業者名

社会福祉法人 優秋会

地域密着型小規模特別養護老人ホーム ふくろうの郷

代表者氏名

契

約者

住所

氏

名

施設長

印

印
利用者との関係（

身元保証人

住所

氏名）

印
利用者との関係（11）