サービス利用契約書

甲（利用者）
乙（事業者） 社会福祉法人 神東会

甲と乙は、乙が設置する指定居宅サービス事業所、指定介護予防サービス事業所及び介護予防・日常生活支援総合事業所（以下「事業所」という。
）が甲に対して実施する介護保険サービス等（以下「サービス」という。
）について、次のとおり契約します。

第１条(契約の目的）
事業所は、介護保険法等関係法令の趣旨に従い、甲が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようサービスを提供し、甲は、乙に対し、そのサービスに対する料金を支払います。
第２条(契約期間）
本契約の契約期間は契約締結の日から要介護認定又は要支援認定(以下この条において「要介護認定」という。)の有効期間の満了日までとします。ただし、契約期間満了日以前に甲が要介護状態区分の更新の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場
合は、更新後の要介護認定の満了日をもって契約期間の満了日とします。
２ 契約期間満了の 7 日前までに、甲又は利用者代理人から書面による契約終了の申し入れがない場合には、本契約は更に同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。
３ 本契約が自動更新された場合、更新後の契約期間は、期間経過の翌日から更新後の要介護認定有効期間の満了日とします。ただし、契約期間満了日以前に甲が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合、更新後の要介護認定有効期間の満了日をもって契約期間の満了日とします。
４ 契約の終了後 12 か月以内に再契約をしようとする場合は、この契約を継続します。
第３条(サービス計画の作成・変更等）
事業所は、短期入所サービスについては利用期間が４日以上の場合、その他のサービスについては利用開始時及び一定期間において、甲の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて、ケアプランに沿いサービス計画を作成し、計画の内容を甲又はその代理人に説明し同意を得ます。
２ 事業所は、甲の要介護状態又は要支援状態の軽減もしくは悪化の防止に資するよう、サービスの目標を設定し、サービス計画に基づき計画的に行います。
３ 事業所は、甲又は代理人が書面によりサービスの内容や提供方法等の変更を希望する場
合、その変更がケアプランの範囲内で可能なときは、速やかにサービス計画の変更等の対応を行います。
４ 事業所は、サービス計画の作成及び変更に当っては、その内容を甲又は代理人に対し、説明し同意を得て計画書を交付します。

第４条(サービスの利用・内容等）
甲が提供を受けるサービスの内容は、「重要事項説明書」（以下、「説明書」という）に定めたとおりです。
２ 事業所は、前項の「説明書」を、その内容につき、甲及び代理人に説明し、書面による同意を得て交付します。
３ 事業所は、サービス計画に基づき、甲が日常生活を営む上で必要な援助を行います。
４ 事業所は、常に甲の心身の状況を適切に把握しつつ、相談援助等の生活指導、その他必要なサービスを甲の希望に沿って適切に提供します。
５ 事業所は、サービスの提供記録を、この契約終了後５年間保保存します。
６ 甲又はその代理人は、事業所の営業時間内にその事業所で、当該甲の提供記録票を閲覧し、又は提供記録の写しの交付を受けことができます。
第５条（緊急時の対応）
事業所は、現にサービスの提供を行っているときに、甲の病状の急変が生じた場合、その他必要な場合は、速やかに主治医又は医療機関に連絡をとるなど必要な措置を講じます。
第６条（居宅介護支援事業者との連携）
事業所は、サービス提供に当たり、居宅介護支援事業者及び他の保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との綿密な連携に努めます。
２ 事業所は、甲がケアプランの変更を書面による希望する場合は、速やかに居宅介護支援事業者への連絡調整等の援助を行います。
第７条（秘密保持・個人情報の保護）事業所及び従業者は、サービスを提供する上で知り得た甲及びその家族の個人情報（個人情報保護法における定義に従います。）を正当な理由なく第三者に漏らしません。なお、この守秘義務は、契約終了後も同様です。
２ 前項の規定にかかわらず、事業所は、以下の場合に限り甲に関する心身等の情報を含む個人情報を提供できるものとします。その場
合、個人情報利用の内容等の経過を記録します。
⑴ 介護サービスの提供を受けるに当たって、介護支援専門員と介護サービス事業者との間で開催されるサービス担当者会議において、甲の状態、家族の状況を把握するために必要な場合⑵ 上記（一）の外、介護支援専門員又は介護サービス事業所との連絡調整のために必
要な場合⑶ 現に介護サービスの提供を受けている場
合で、甲が体調等を崩し又はケガ等で 医療機関へ行ったときで、医師・看護師等に説明をする場合⑷ 介護保険サービスの質の向上のための学会、研究会等での事例研究発表等⑸ 事業所内の広報物又は家族等を集めての説明等の場合

３ 甲は、本契約の締結により前項の内容の個人情報の使用を了承するものとします。
第８条（利用者の施設利用上の注意義務等）
甲は、事業所の施設・設備・備品等をその本来の用途に従って、利用するものとします。
２ 甲は、事業所の施設・設備・備品等について、故意又は重大な過失により滅失、破損、汚損もしくは変更した場合には、自己の費用により原状に復するか、又は相当の代価を支払うものとします。
３ 甲の心身の状況等により特段の配慮が必要な場合には、利用者及びその家族等と事業所との協議により、施設・設備・備品等の利用方法等を決定するものとします。
第９条（賠償責任）
乙は、サービス提供に当たって故意又は過失により、甲の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。ただし、甲に故意又は過失が認められ、かつ甲の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる場合には、損害賠償額を減ずることができるものとします。
２ 事業所は、自己の責めに帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業所は損害賠償責任を免れます。
⑴ 甲が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことに専ら起因して損害が発生した場合⑵ 甲が、サービスの実施のため必要な事項に関する聴取、確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことに専ら起因して損害が発生した場合⑶ 甲の急激な体調の変化等、事業所が実施したサービスを原因としない事由に専ら起因して損害が発生した場合⑷ 甲が、事業所及び従業者の指示・依頼に反して行った行為に専ら起因して損害が発生した場合第１０条(利用料金）
サービスが介護保険の適用を受ける場合には、原則としてサービス費の１割～３割をお支払いいただきます。
２ 保険料の滞納などにより、サービス費の１割～３割の利用者負担金で利用できなくなる
場合は、一旦サービス費全額をお支払いいただき、後日、保険者から保険給付分の払い戻しを受ける手続きが必要となります。
３ 乙は、利用単価をもとに 1 か月ごとの利用料を計算し、翌月に請求書を甲（送付先の指定がある場合はその送付先）に送付いたします。甲は、この請求を受けた月の翌月 10 日までに説明書に記載されたいずれかの方法で乙に支払うものとします。
４ 乙は、甲から料金の支払いを受けたときは、甲に対し領収書を発行します。
第１１条(利用料金の変更）
乙は、前条に定める利用単価について、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合は、甲又はその代理人に対して、事前に利用単価の変更を申し入れることができます。
２ 甲又はその代理人が利用単価の変更を承諾するときは、新たな利用単価に基づく説明書を作成し、お互いに取り交わすものとします。
３ 甲又はその代理人は、利用単価の変更に同意できない場合は、この契約を解除することができます。
４ 利用料金のうち関係法令に基づいて定められたものが、契約期間中に変更になった場合、関係法令に従って改定後の利用料金が適用されます。
５ 事業所は、提供するサービスのうち、介護保険の適用を受けないものがある場合には、特にそのサービスの内容及び利用料金を説明し、甲の同意を得ます。
第１２条(利用開始前のサービスの中止とキャンセル料）
甲又はその代理人は、事業所に対して、サービスの利用の中止を申し出ることができます。
２ 甲又はその代理人がサービス利用の中止を申し出ず、サービスの提供ができなかった場
合は、乙は甲又はその代理人に対して、説明書に記載のとおりキャンセル料を請求することができます。
３ キャンセル料の請求は、第 10 条に定める利用料金の請求と合わせ行うものとします。
第１３条(利用期間中のサービスの中止）
甲又はその代理人は、事業所に対して申し出ることにより、利用期間中でもサービス利用を中止することができます。
２ 事業所は、甲の体調不良等により事業所での生活に支障があると判断したときは、甲又はその代理人に連絡してサービスを中止することができるものとします。
第１４条（利用料金の滞納）甲が正当な理由なく利用料金を３か月以上滞納した場合には、乙は文書により１か月の予告期間を定めてその期間内に滞納額の全額を支払わなければ、契約を解約する旨の催告をすることができます。
２ 前項の催告をしたときは、事業所はケアプランを作成した居宅介護支援事業者と協議し、甲の日常生活を維持する見地からサービス計画の変更、介護保険外の公的サービスの利用等について必要な協議を行うようにするものとします。
３ 事業所は、前項に定める調整の努力を行い、かつ第１項に定める期間が満了した場合には、文書で通知することによりこの契約を解約することができます。
４ 事業所は、前項の規定により解約に至るま
では、滞納を理由としてサービスの提供を拒むことはありません。
第１５条（契約の満了）
次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。ただし、終了事由が発生し、契約が終了したにもかかわらず、事業所が行ったサービスの対価は甲がこれを負担します。
⑴ 甲の要介護認定又は要支援認定区分が、自立（非該当）と認定されたとき⑵ 甲が死亡したとき⑶ 甲の所在が、４週間以上不明になったとき⑷ 第 14 条、第 16 条又は第 17 条に基づき本契約が解約又は解除された場合第１６条（利用者の解約権）
甲は事業所に対して、契約満了希望日の７営業日前までに通知することにより、この契約を解約することができます。なおこの場合、事業所は甲に対し、文書による確認を求めることができます。ただし、甲の病状の急変、急な入院などやむを得ない事情がある場合は、直ちにこの契約を解約することができます。
２ 次の事由に該当した場合は、甲は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
⑴ 事業所が、正当な理由なくサービスを提供しないとき⑵ 事業所が、甲やその家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行ったとき第１７条（事業所の解約権）
事業所は、甲が以下の事項に該当する場合には、本契約を解除することができます。
⑴ 甲が契約締結時及び契約期間中に、その心身の状況及び病歴等の重要事項について故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合⑵ 第 13 条による場合⑶ 甲が法令違反その他著しく常識を逸脱する行為をなし、事業所の再三の申し入れにも かかわらず改善の見込みがなく、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた第１８条（契約終了時の援助）
契約を解除又は終了する場合には、事業所はあらかじめ居宅介護支援事業者に対する情報の提供を行うとともにその他の保健医療サービス又は福祉サービス提供者等と連携し、甲に対して必要な援助を行います。
第１９条（苦情処理）
事業所は、甲又はその家族からのサービスに関する相談、苦情等に対応する窓口を設置し、迅速かつ適切に対応し、サービスの向上及び改善に努めます。
２ 事業所は、甲が苦情申し立てを行った場合、これを理由としていかなる不利益な扱いもいたしません。

３ 甲は、介護保険法令にしたがい、市町村及び国民健康保険団体連合会等の苦情申立機関に苦情を申し立てることができます。
第２０条（利用者代理人）
甲は、代理人を選任することができます。
ただし、代理人がその代理権を行使する場合は、事業所に対し、その権限を証する書面を提示してこれを行うこととします。
２ 代理人は、甲の本契約に起因する債務に関する連帯保証人としての義務を負うものとします。
３ 代理人は、甲と連帯して、本契約から生じる契約者の債務を負担するものとします。
４ 前項の代理人の負担は、極度額として３ヵ月分の費用を限度とします。
５ 代理人の請求があったときは、事業所は、代理人に対し、遅滞なく、利用料金等の支払状況や滞納金の額、損害賠償の額等、甲の全ての債務の額等に関する情報を提供しなければなりません。
第２１条（裁判管轄）
この契約に関する紛争の訴えは、甲の住所地を管轄する裁判所を管轄裁判所とすることに合意します。
第２２条（契約外事項）
この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところによります。
第２３条（協議事項）
この契約に関して問題が生じた場合は、第１条記載の目的のため、当事者が互いに信義に従い、誠実に協議したうえで解決するものとします。

以上 契約の証として本契約書 2 通を作成し、契約者、代理人及び事業者が署名又は記名のうえ、各自その 1 通を保有するものとします。

令和年月日
甲住所飛騨市神岡町

氏名代理人

住所
氏名
（甲との関係乙住所
名称
代表者氏名）

岐阜県飛騨市神岡町東町 690-1
社会福祉法人 神東会
理事長 柚 原誠

R6.4.1