様式第２号
保有個人情報開示請求書
年月 日（実施機関） 殿（ふりがな）
氏名住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 77 条第 1 項の規定により、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。
記
1 開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。
）

2 求める開示の実施方法等（本欄の記載は任意です。）
ア、イ又はウに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載してください。
ア 事務所における開示の実施を希望する。
＜実施の方法＞□閲覧□写しの交付□その他（）＜実施の希望日＞
年月日
イ 電子情報処理組織を使用した開示を希望する。
ウ 写しの送付を希望する。
3 本人確認等
ア 開示請求者□本人□法定代理人□任意代理人イ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
ウ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。
）（ア） 本人の状況 □未成年者（年月日生） □成年被後見人□任意代理人委任者（ふりがな）（イ） 本人の氏名（ウ） 本人の住所又は居所エ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（）
オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類□委任状 □その他（）

様式第４号
保有個人情報の開示の実施方法等申出書年月 日（実施機関） 殿（ふりがな）
氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 87 条第 3 項の規定により、下記のとおり申出をします。
記
1 保有個人情報開示決定通知書の番号等
文書番号：日付：
2 求める開示の実施方法
開示請求に係る保有個人情報の名称等

実

施 の 方 法①②（1）閲覧

全部一部（（2）複写したものの交付

①②）
全部一部

（（3）その他（）
3 開示の実施を希望する日
年 月 日 午前・午後
4 「写しの送付」の希望の有無

①②）
全部一部

（有 ：同封する郵便切手等の額無）円様式第 14 号
保有個人情報訂正請求書

年月 日（実施機関） 殿（ふりがな）
氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 91 条第 1 項の規定により、下記のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日

年月日

開示決定通知書の文書番号：
日付： 年 月 日
開示決定に基づき開示を受け開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等
た保有個人情報（趣旨）
訂正請求の趣旨及び理由

1 訂正請求者

□ 本人

（理由）

□ 法定代理人□任意代理人2 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
3 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。
）
ア 本人の状況 □未成年者（年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者（ふりがな）
イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
4 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（）
5 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類□委任状 □その他（）

様式第 22 号
保有個人情報利用停止請求書
年月 日

（）

（実施機関） 殿（ふりがな）
氏名住所又は居所〒℡

個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 99 条第 1 項の規定により、下記のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日

年月 日

開示決定通知書の文書番号：、日付： 年
開示決定に基づき開示を受開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報
けた保有個人情報

利用停止請求の趣旨及び理由

1 利用停止請求者

月 日

（趣旨）
□第 1 号該当 → □利用の停止、□消去□第 2 号該当 → 提供の停止
（理由）

□本人

□法定代理人□任意代理人2 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
3 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。
）
ア 本人の状況 □未成年者（年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者（ふりがな）
イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
4 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（）

5 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類□委任状□その他（）

様式第 27 号
委 任 状（個人情報に係る開示請求用）（代理人） 住所
氏名
上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
1
2
3
4
5

個人情報の開示請求を行う権限
開示請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限
開示決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
開示決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
開示請求に係る個人情報の全部又は一部を開示する旨の決定通知を受ける権限及び開示請求に係る個人情報の全部を開示しない旨の決定通知を受ける権限
6 開示の実施の方法その他政令で定める事項を申し出る権限及び開示の実施を受ける権
限年月日（委任者） 住所
氏名印

連絡先電話番号（注） 以下のいずれかの措置をとってください。
① 委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
② 委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし、個人番号通知カードは不可）等本
人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

様式第 28 号
委 任 状（特定個人情報に係る開示請求用）（代理人） 住所
氏名
上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
12
3
45

特定個人情報の開示請求を行う権限
開示請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限
開示決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
開示決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
開示請求に係る特定個人情報の全部又は一部を開示する旨の決定通知を受ける権限及び開示請求に係る特定個人情報の全部を開示しない旨の決定通知を受ける権限
6 開示の実施の方法その他政令で定める事項を申し出る権限及び開示の実施を受ける権限
7 開示請求に係る手数料の免除申請を行う権限並びに開示請求に係る手数料を免除する
旨の決定通知を受ける権限及び開示請求に係る手数料を免除しない旨の決定通知を受ける権限

年月日（委任者） 住所
氏名印

連絡先電話番号（注） 以下のいずれかの措置をとってください。
① 委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
② 委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし、個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

様式第 29 号
委 任 状（訂正請求用）（代理人） 住所
氏名
上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
1
2
3
45

個人情報の訂正請求を行う権限
訂正請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限
訂正決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
訂正決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
訂正請求に係る個人情報を訂正する旨の決定通知を受ける権限及び訂正請求に係る個人情報を訂正しない旨の決定通知を受ける権限

年月日（委任者） 住所
氏名印

連絡先電話番号（注） 以下のいずれかの措置をとってください。
① 委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、訂正請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
② 委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし、個人番号通知カードは不可）等本
人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

様式第 30 号
委 任 状（特定個人情報に係る訂正請求用）（代理人） 住所
氏名
上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記12345

特定個人情報の訂正請求を行う権限
訂正請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限
訂正決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
訂正決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
訂正請求に係る特定個人情報を訂正する旨の決定通知を受ける権限及び訂正請求に係る特定個人情報を訂正しない旨の決定通知を受ける権限

年月日（委任者） 住所
氏名印

連絡先電話番号（注） 以下のいずれかの措置をとってください。
① 委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、訂正請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
② 委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし、個人番号通知カードは不可）等本
人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

様式第 31 号
委 任 状（利用停止請求用）（代理人） 住所
氏名
上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
1 個人情報の利用停止請求を行う権限
2 利用停止決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
3 利用停止決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
4 利用停止請求に係る個人情報を利用停止する旨の決定通知を受ける権限及び利用停止請求に係る個人情報を利用停止しない旨の決定通知を受ける権限

年 月 日（委任者） 住所
氏名印

連絡先電話番号（注） 以下のいずれかの措置をとってください。
① 委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、利用停止請求の前 30日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
② 委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし、個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

様式第 32 号
委 任 状（特定個人情報に係る利用停止請求用）（代理人） 住所
氏名
上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
1 特定個人情報の利用停止請求を行う権限
2 利用停止決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
3 利用停止決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
4 利用停止請求に係る特定個人情報を利用停止する旨の決定通知を受ける権限及び利用停止請求に係る特定個人情報を利用停止しない旨の決定通知を受ける権限

年 月 日（委任者） 住所
氏名印

連絡先電話番号（注） 以下のいずれかの措置をとってください。
① 委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、利用停止請求の前 30日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
② 委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし、個人番号通知カードは不可）等本
人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。