あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定訪問看護サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、
わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。

この「重要事項説明書」は、吹田市介護保険法施行条例（平成25年吹田市条例第7号）第3条に定める指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準に基づき、指定訪問看護サー
ビス提供契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。

１

訪問看護・介護予防訪問看護を提供する事業者について
事業者名称
代表者氏名

２

メディカルライフジャパン株式会社
代表取締役

塚田

昌久

本社所在地

大阪府吹田市竹見台三丁目6番25号

連絡先

TEL 06-6832-0010 FAX 06-6832-0050

法人設立年月日

平成31年2月21日

利用者に対しての訪問看護・介護予防訪問看護を実施する事業所について(1) 事業所の所在地等
事業所名称

訪問看護ステーション

いと

介護保険指定事業者番号

2761690698

事業所所在地大阪府吹田市竹見台３丁目6番25号

連絡先

TEL 06-6832-0010 FAX 06-6832-0050

相談担当者
事業実施地域

管理者

正置

美貴

吹田市・豊中市(2) 事業の目的及び運営の方針①事業の目的メディカルライフジャパン株式会社が設置する訪問看護ステーション

いと（以下「事業所」という。）

において実施する指定訪問看護〔指定介護予防訪問看護〕事業（以下「事業」という。）の適正な運営を確保するために必要な人員及び運営管理に関する事項を定め、指定訪問看護〔指定介護予防訪問看護〕の円滑な運営管理を図るとともに、利用者の意思及び人格を尊重し、要介護状態（介護予防にあっては要支援状態）の利用者の立場に立った適切な指定訪問看護〔指定介護予防訪問看護〕の提供を確保することを目的とする。

②運営の方針
1.

事業所が実施する事業は、利用者が要介護状態となった場合においても、可能な限りその居宅において、自立した日常生活を営むことができるように配慮して、その療養生活を支援し、心身機能の維持回復を図るものとする。
2.

利用者の要介護状態の軽減若しくは悪化の防止に資するよう、その療養上の目標を設定し、計画的に行うものとする。
3.

利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めるものとする

4.

事業に当たっては、利用者の所在する市町村、居宅介護支援事業者、地域包括支援センター、保健医療

サービス及び福祉サービスを提供する者との連携に努めるものとする。
5.

指定訪問看護の提供の終了に際しては、利用者又はその家族に対して適切な指導を行うとともに、主治医及び居宅介護支援事業者へ情報の提供を行うものとする。

(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間
営業日

月曜日から金曜日（

営業時間

祝祭日、１２/30～１/３を除く）

9時から17時まで(4) サービス提供可能な日と時間帯
営業日

月曜日から金曜日（

営業時間

祝祭日、１２/30～１/３を除く）

9時から17時まで(5) 事業所の職員体制
管理者

看護師

：

正置

常勤

：

看護師

訪問看護員

美貴(訪問看護員兼務）

2名（管理者兼務）

作業療法士
非常勤

：

看護師

4名

1名

(6) 職務内容
1.主治の医師の指示に基づき適切な指定訪問看護が行われるよう必要な管理を行います。

管理者

2.訪問看護計画書及び訪問看護報告書の作成に関し、必要な指導及び管理を行います。

3.従業員に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。
1.指定訪問看護の提供の開始に際し、主治の医師から文書による指示を受けるとともに、主治の医師に対して訪問看護計画書及び訪問看護報告書を提出し、主治の医師との密接な連携を図ります。
2.主治の医師の指示に基づく訪問看護計画の作成を行うとともに、利用者等への説明を行い同意を得ます。
3.利用者へ訪問看護計画を交付します。
4.訪問日、提供した看護内容等を記載した訪問看護報告書を作成します。
訪問看護員

5.指定訪問看護の実施状況の把握及び訪問看護計画の変更を行います。
6.利用者又はその家族に対し、療養上必要な事項について、理解しやすいように
指導又は説明を行います。
7.常に利用者の病状、心身の状況及びその置かれている環境の的確な把握に努め、利用者又はその家族に対し、適切な指導を行います。
8.サービス担当者会議への出席等により、居宅介護支援事業者と連携を図ります。

9.訪問看護計画に基づき、指定訪問看護のサービスを提供します。
10.作業療法士等による訪問看護については、看護業務の一環としてのリハビリテーションを中心としたものである場合、看護職員の代わりに行う訪問となります。

３

提供するサービスの内容及び費用について(1) 提供するサービスの内容について
サービス区分と種類

サービスの内容
主治の医師の指示及び利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した

訪問看護計画の作成

居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問看護計画を作成します。
訪問看護計画に基づき、訪問看護を提供します。
具体的な訪問看護の内容（サービス例）① 病状・障害の観察
訪問看護の提供② 清拭・洗髪等による清潔の保持③ 食事及び排泄等日常生活の世話④ 褥創の予防・処置⑤ リハビリテーション⑥ ターミナルケア⑦ 認知症患者の看護⑧ 療養生活や介護方法の指導⑨ カテーテル等の管理⑪ 訪問看護報告書の作成⑩ その他医師の指示による医療処置

(2) 看護職員の禁止行為① 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり② 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受③ 利用者の同居家族に対するサービス提供④ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食⑤ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）⑥ その他利用者又は家族等に対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為(3) 提供するサービスの利用料、利用者負担額について重要事項説明書別紙に記載しています。
４

その他の費用について（1）交通費
利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき交通費の実費を請求いたします。なお、自動車を使用した場合の交通費は、次の額を徴収します。

５（１）事業所から片道おおむね30キロメートル未満

300円（２）事業所から片道おおむね30キロメートル以上

500円

利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法について（1）利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の請求方法等①利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。
②上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月10日までに利用者あてお届けします。
（2）利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の支払い方法等① サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ
請求月の末日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。
ア
イ

現金支払い
事業者指定口座への振り込み
りそな銀行

千里支店

口座番号

普通

0288421

口座名：メディカルライフジャパン株式会社

② お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。）※ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、
正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から2月以上遅延し、さらに支払いの督促から14日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払い

いただくことがあります。
６

担当する看護職員の変更をご希望される場合の相談窓口について利用者のご事情により、担当する訪問看護員の変更を希望される場合は、下記相談担当者まで
ご相談ください。
相談担当者氏名

正置

美貴

連絡先電話番号06-6832-0010

連絡先FAX番号

06-6832-0050

受付日

月曜日から金曜日

受付時間

9時から17時※ 担当する看護職員は、利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。
７

サービスの提供にあたって（1） サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（2） 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する30日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
（3） 主治の医師の指示並びに利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、｢訪問看護計画｣を作成します。

なお、作成した「訪問看護計画」は、利用者又は家族にその内容を説明いたしますので、ご確認いただくようお願いします。
（4） サービス提供は「訪問看護計画｣に基づいて行ないます。なお、「訪問看護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます（5） 看護職員に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行ないますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行ないます。

８

虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者

管理者

正置美貴

（2） 成年後見制度の利用を支援します。
（3） 苦情解決体制を整備しています。
（4） 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。
(5）

虐待の防止のための対策を検討する委員会を設立します。

（6）

虐待の防止のための指針を作成します。

（7） サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
9

身体拘束について事業者は、原則として利用者に対して身体拘束を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合など、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられるときは、利用者に対して説明し同意を得た上で、次に掲げることに留意して、必要最小限の範囲内で行うことがあります。その場合は、身体拘束を行った日時、理由及び態様等についての記
録を行います。
（1）緊急性･･････直ちに身体拘束を行わなければ、利用者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合に限ります。
（2）非代替性････身体拘束以外に、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことを防止することができない場合に限ります。
（3）一時性･･････利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなった
場合は直ちに身体拘束を解きます。

10

秘密の保持と個人情報の保護について（1）利用者及びその家族に関する秘密の保持について① 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」、「個人情報の保護に関する法律についてのガイドライン」及び「医療・介護法律についてのガイドライン」及び「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。
② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た

利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
（2） 個人情報の保護について① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
② 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります）

11

緊急時の対応方法について
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治医への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。

医師名
主治医連絡先

医療機関名

住所
電話番号
氏名(続柄）

家族等連絡先

住所
電話番号

12

事故発生時の対応方法について
利用者に対する指定訪問看護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定訪問看護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

吹田市

豊中市

担当部署

吹田市役所 福祉部 高齢福祉室 介護保険資格給付グループ

連絡先

06－6384－1341（直通）担当部署

豊中市健康福祉部 高齢施策課 事業所指定係

連絡先

06-6858-2868

事業所名
所在地

居宅介護支援事業所

担当介護支援専門員氏名

連絡先
なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。

13

保険会社名

東京海上日動火災保険株式会社

保険名

損害賠償保険

補償の概要

損害賠償

身分証携行義務
訪問看護員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

14

心身の状況の把握
指定訪問看護の提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。

15

居宅介護支援事業者等との連携① 指定訪問看護の提供に当り、居宅介護支援事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
② サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「訪問看護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
③ サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。

16

サービス提供の記録① 指定訪問看護の実施ごとに、そのサービスの提供日、内容及び利用料等を、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。

② 指定訪問看護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録はサービスを提供した日から5年間保存します。
③ 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
④ 提供した指定訪問看護に関し、利用者の健康手帳の医療の記録に係るページに必要な事項を記載します。

17 業務継続計画の策定等(1)感染症に係る業務継続計画及び災害に係る業務継続計画を作成します。
(2)感染症及び災害に係る研修を定期的（年1回以上）に行います。
(3)感染症や災害が発生した場合において迅速に行動できるよう、訓練を実施します。
18

衛生管理等
①感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を設立します。
②感染症の予防及びまん延の防止のための指針を作成します。
③感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を実施します。
④看護職員の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
⑤ 指定訪問看護事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。

19

指定訪問看護サービス内容の見積もりについて○ このサービス内容の見積もりは、あなたの居宅サービス計画に沿って、事前にお伺いした日常生活の状況や利用の意向に基づき作成したものです。
(1) 訪問看護計画を作成する者
氏

名

正置

美貴

（連絡先：

06-6832-0010）

(2) 提供予定の指定訪問看護の内容と利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）
曜日

訪問時間帯

介護保険適用の有
無サービス内容利用者負担額（1割負担/2割負
担）

月

火

水

木

金

１週当りの利用者負担額（見積もり）合計額(3) その他の費用
①各種加算
初回加算

円
②交通費
無

・

有

（

円）

(4) １か月当りのお支払い額（利用者負担額（介護保険を適用する場合）とその他の費用の合計）の目安
お支払額の目安※ この見積もりの有効期限は、説明の日から1ヵ月以内とします。

20

サービス提供に関する相談、苦情について(1) 苦情処理の体制及び手順① 提供した指定訪問看護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）② 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
・苦情又は相談があった場合は、利用者の状況を詳細に把握するため必要に応じ訪問を実施し、状況の聞き取りや事情の確認を行う。
・管理者は、訪問看護員に事実関係の確認を行う。
・相談担当者は、把握した状況をスタッフとともに検討を行い、時下の対応を決定する。
・対応内容に基づき、必要に応じて関係者への連絡調整を行うとともに、利用者へ必ず対応方法を含めた結果報告を行う。（時間を要する内容もその旨を翌日までには連絡する。）(2) 苦情申立の窓口
所在地

吹田市竹見台三丁目6番25号

電話番号

06-6832-0010【事業者の窓口】 FAX

06-6832-0050

受付時間
担当者

9時～17時・正置

所在地円

吹田市泉町1丁目3番40号

吹田市役所福祉部
電話番号
福祉指導監査室

豊中市役所
健康福祉部
福祉指導監査課

美貴・藤井

06-6105-8009

Fax：

06-6368-7348

所在地

豊中市中桜塚3丁目1番1号

電話

０６－６８５８－２４４１

FAX

06-6858-4325

所 在 地

大阪市中央区常盤町一丁目3番8号【公的団体の窓
中央大通ＦＮビル口】大阪府国民健康
保険団体連 電話番号06-6949-5418
合会
受付時間 9:00～17:00 （土日祝休み）
21

提供するサービスの第三者評価の実施状況について
実施の有無

あり

実施した直近の年月日

令和3年1月15日実施した評価機関の名称
評価結果の開示状況

一般社団法人

ぱ・まる

開示あり

22

重要事項説明の年月日

この重要事項説明書の説明年月日

年

月

日

上記内容について、吹田市介護保険法施行条例（平成25年吹田市条例第7号）第3条に定める指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準に基づき説明を行いました。

【事業者】
所在地

吹田市竹見台3丁目6番25

法人名メディカルライフジャパン株式会社

代表者名

代表取締役

塚田

昌久

㊞

【事業所】
事業所名

訪問看護ステーション

説明者氏名

正置

美貴

いと
㊞

上記内容の説明を事業者から確かに受けました。
【利用者】
住所

氏名

（上記署名は、氏名：

㊞

（続柄）

が代行しました。）

【代理人】
住所

氏名

㊞

訪問看護
重要事項説明書別紙
介護保険

訪問看護ステーション いと訪問看護利用料金(介護保険）※1単位の単価は、4級地

１０．８４円となります。

1.基本料金（1回の訪問看護サービスの利用料：看護師訪問時）
算定項目

単位数 基本利用料(円） 1割負担(円） 2割負担(円） 3割負担(円）

訪看Ⅰ：20分未満

314

3403

341

681

1021

訪看2：30分未満

471

5105

511

1021

1532

訪看3：30分以上60分未満

823

8921

893

1785

2677

訪看4：60分以上90分未満

1128

12227

1223

2446

3669

予防訪看1：20分未満

303

3284

329

657

986

予防訪看2：30分未満

451

4888

489

978

1467

予防訪看3：30分以上60分未満

794

8606

861

1722

2582

予防訪看4：60分以上90分未満

1090

11815

1182

2363

3545

要介護1～5の方

要支援の方

2

基本料金（1回の訪問看護サービスの利用料：作業療法士等訪問時）
算定項目

単位数 基本利用料(円） 1割負担(円） 2割負担(円） 3割負担(円）

訪看Ⅰ5：20分

294

3186

319

638

956

要介護1～5の方 訪看Ⅰ5×2：40分

588

6373

638

1275

1912

訪看152超×3：60分

795

8617

862

1724

2586

予防訪看Ⅰ5：20分

284

3078

308

616

924

予防訪看Ⅰ5×2：40分

568

6157

616

1232

1848

予防訪看152超×3：60分

426

4617

462

924

1386

要支援の方

2.加算料金(状況に応じて加算する利用料）
夜間（18～22）・早朝（6～8）

25％加算

深夜（22～6）50％加算

早朝・夜間・深夜の(予防）訪問看護

初回加算(1)

350

3794

380

759

1139

初回加算（Ⅱ）

300

3252

326

651

976

緊急時訪問看護加算

574

6222

623

1245

1867

特別管理加算Ⅰ

500

5420

542

1084

1626

特別管理加算Ⅱ

250

2710

271

542

813

退院時共同指導加算

600

6504

651

1301

2002

ターミナルケア加算

2500

27100

2710

5420

8130

特別管理加算3.保険外（自費）
エンゼルケア(死後の処置）

10000※訪問看護指示書料金については、主治医の医療機関にお支払いが発生します。
※サービス提供時間数について
実際にサービス提供に要した時間ではなく、居宅サービス計画及び訪問看護計画に位置付けられた時間数（計画時間数）によるものとします。
なお、計画時間数とサービス提供時間数が大幅に異なる場合は、利用者の同意を得て、居宅サービス計画の変更の援助を行うとともに
訪問看護計画の見直しを行います。

※各種加算について
新規に訪問看護計画を作成した利用者に対し、病院・診療所または介護保険施設から

初回加算

１

退院又は退所した日に初回の訪問看護を提供した場合に加算します。
また退院時共同指導料を算定する場合は算定しません。
新規に訪問看護計画を作成した利用者に対し、退院・退所した翌日以降に訪問看護を提供した場合に初回加算

Ⅱ加算します。また退院時共同指導料を算定する場合は算定しません。
利用者の同意を得て、利用者又はその家族等に対して24時間連絡体制にあって、緊急時訪問看護加算 かつ、計画的に訪問することとなっていない緊急時訪問を必要に応じて行う旨を説明し、同意を得た場合に加算します
指定訪問看護に関し特別な管理を必要とする利用者(別に厚生労働大臣が特別管理加算定める状態にあるものに限る)に対して、指定訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場合に加算します※特別管理加算(Ⅰ)は①に、特別管理加算(Ⅱ)は②～⑤に該当する利用者に対して訪問看護を行った場合に加算します。
① 在宅悪性腫瘍患者指導管理若しくは在宅気管切開患者指導管理を受けている状態又は気管カニューレ、留置カテーテルを使用している状態② 在宅自己腹膜灌流(かんりゅう)指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、
在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、
在宅持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼痛管理指導管理又は在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態③ 人工肛門又は人工膀胱を設置している状態④ 真皮を超える褥瘡の状態⑤ 点滴注射を週３日以上行う必要があると認められる状態
在宅で死亡された利用者について、利用者又はその家族等の同意を得て、そのターミナルケア加算
死亡日及び死亡日前１４日以内に２日（末期の悪性腫瘍その他別に厚生労働大臣が定める状態にあるものは1日）以上ターミナルケアを行った場合（ターミナルケアを行った後、24時間以内にご自宅以外で死亡された場合を含む。）に加算します。

入院若しくは入所中の者に対し、主治医等と連携し在宅生活における必要な
退院時共同指導加算 指導を行い、その内容を文書により提供した場合に加算します。
なお、初回加算を算定する場合は算定しません。
二人の看護師等が同時に訪問看護を行う場合(利用者の身体的理由により１人の複数名訪問看護加算
看護師等による訪問看護が困難と認められる場合等)に加算します※ 主治の医師(介護老人保健施設の医師を除く)から、急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護を行う必要がある旨の特別の指示を受けた場合は、その指示の日から14日間に限って、介護保険による訪問看護費は算定せず、別途医療保険による提供となります。
※ 地域区分別(4級地)の単価を含んでいます。
※保険外(自費について）自宅での看取り後、死後の処置を行った場合、保険での請求とは別に10000円いただきます。

訪問看護(医療）重要事項説明書

訪問看護ステーション いと１

指定訪問看護を提供する事業者について
事業者名称

メディカルライフジャパン株式会社

代表者氏名

代表取締役

本社所在地
連絡先

昌久

大阪府吹田市竹見台三丁目6番25号
TEL 06－6832－0010

法人設立年月日２

塚田

FAX 06－6832－0050

平成31年2月21日

利用者に対しての指定訪問看護を実施する事業所について(1) 事業所の所在地等
事業所名称

訪問看護ステーション

いとステーションコード

16-90698

事業所所在地大阪府吹田市竹見台3丁目6番25号

連絡先

TEL 06－6832－0010

相談担当者

管理者

事業実施地域

FAX 06－6832－0050
正置

美貴

吹田市 ・ 豊中市

(2) 運営の方針① 運営の方針
１.

事業所が実施する事業は、利用者が可能な限りその居宅において、自立した日常生活を営むことができるように配慮して、その療養生活を支援し、心身機能の維持回復を図るものとする。

２.

利用者の療養上の目標を設定し、計画的に行うものとする。

３.

利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めるものとする

４.

事業に当たっては、利用者の所在する市町村、保健医療サービス及び福祉サービスを提供する者との連携に努めるものとする。

(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間
営業日

月曜日から金曜日（

営業時間

祝祭日、１２/30～１/３を除く）

9時から17時まで(4) サービス提供可能な日と時間帯
営業日

月曜日から金曜日（

営業時間

祝祭日、１２/30～１/３を除く）

9時から17時まで(5) 事業所の職員体制
管理者

看護師

：

正置

美貴(訪問看護員兼務）

常勤

：

看護師

2名（管理者兼務）

訪問看護員

作業療法士
非常勤

：

看護師

1名
4名

(6) 職務内容
1. 主治の医師の指示に基づき適切な指定訪問看護が行われるよう必要な管理を行います。

管理者

2. 訪問看護計画書及び訪問看護報告書の作成に関し、必要な指導及び管理を行います。

3. 従業員に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。
1. 指定訪問看護の提供の開始に際し、主治の医師から文書による指示を受けるとともに、主治の医師に対して訪問看護計画書及び訪問看護報告書を提出し、主治の医師との密接な連携を図ります。
2. 主治の医師の指示に基づく訪問看護計画の作成を行うとともに、利用者等への説明を行い同意を得ます。
3. 利用者へ訪問看護計画を交付します。
4. 訪問日、提供した看護内容等を記載した訪問看護報告書を作成します。
訪問看護員

5. 指定訪問看護の実施状況の把握及び訪問看護計画の変更を行います。
6. 利用者又はその家族に対し、療養上必要な事項について、理解しやすいように

指導又は説明を行います。
7. 常に利用者の病状、心身の状況及びその置かれている環境の的確な把握に努め、利用者又はその家族に対し、適切な指導を行います。
8. サービス担当者会議への出席等により、居宅介護支援事業者と連携を図ります。

9. 訪問看護計画に基づき、指定訪問看護のサービスを提供します。
10.作業療法士等による訪問看護については、看護業務の一環としてのリハビリテーションを中心としたものである場合、看護職員の代わりに行う訪問となります。
３

提供するサービスの内容及び費用について(1) 提供するサービスの内容について
サービス区分と種類

サービスの内容
主治の医師の指示及び利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した

訪問看護計画の作成

居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問看護計画を作成します。
訪問看護計画に基づき、訪問看護を提供します。
具体的な訪問看護の内容（サービス例）① 病状・障害の観察

訪問看護の提供② 清拭・洗髪等による清潔の保持③ 食事及び排泄等日常生活の世話④ 褥創の予防・処置⑤ リハビリテーション⑥ ターミナルケア⑦ 認知症患者の看護⑧ 療養生活や介護方法の指導⑨ カテーテル等の管理⑪ 訪問看護報告書の作成⑩ その他医師の指示による医療処置

(2) 看護職員の禁止行為① 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり② 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受③ 利用者の同居家族に対するサービス提供④ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食⑤ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）⑥ その他利用者又は家族等に対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為(3) 提供するサービスの利用料、利用者負担額について重要事項説明書別紙に記載しています。

４

その他の費用について(1) 交通費
利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき交通費の実費を請求いたします。なお、自動車を使用した場合の交通費は、次の額を徴収します。

５① 事業所から片道おおむね30キロメートル未満

300円② 事業所から片道おおむね30キロメートル以上

500円

利用料その他の費用の請求及び支払い方法について(1) 利用者負担金は、医療保険の法定利用料に基づく金額です。
(2) 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月10日までに利用者あてお届けします。
(3) 利用料、その他の費用の支払い方法等① サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ
請求月の末日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。
ア.

現金支払い

イ.

事業者指定口座への振り込み
りそな銀行
口座番号

千里支店
普通口座

0288421

口座名：メディカルライフジャパン株式会社② お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。）※ 利用料及びその他の費用の支払いについて、
正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から2月以上遅延し、さらに支払いの督促から14日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払い

いただくことがあります。

６

担当する看護職員の変更をご希望される場合の相談窓口について利用者のご事情により、担当する訪問看護員の変更を希望される場合は、下記相談担当者まで
ご相談ください。
相談担当者氏名

正置

美貴

連絡先電話番号06－6832－0010

連絡先FAX番号

06－6832－0050

受付日

月曜日から金曜日

受付時間

9時から17時※ 担当する看護職員は、利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。

７

サービスの提供にあたって(1) サービスの提供に先立って、医療保険被保険者証に記載された内容を確認させていただきます。

被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
(2) 主治の医師の指示に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、｢訪問看護計画｣を作成します
なお、作成した「訪問看護計画」は、利用者又は家族にその内容を説明いたしますので、ご確認いただくようお願いします。
(3) サービス提供は「訪問看護計画｣に基づいて行ないます。なお、「訪問看護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます(4) 看護職員に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行ないますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行ないます。

８

虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

(1) 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者

管理者

正置美貴

(2) 成年後見制度の利用を支援します。
(3) 苦情解決体制を整備しています。
(4) 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。
(5）

虐待の防止のための対策を検討する委員会を設立します。

（6）

虐待の防止のための指針を作成します。

(7) サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）
による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。

9

身体拘束について事業者は、原則として利用者に対して身体拘束を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合など、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられるときは、利用者に対して説明し同意を得た上で、次に掲げることに留意して、必要最小限の範囲内で行うことがあります。その場合は、身体拘束を行った日時、理由及び態様等についての記
録を行います。
（1）緊急性･･････直ちに身体拘束を行わなければ、利用者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合に限ります。
（2）非代替性････身体拘束以外に、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことを防止することができない場合に限ります。
（3）一時性･･････利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなった
場合は直ちに身体拘束を解きます。
10

秘密の保持と個人情報の保護について(1) 利用者及びその家族に関する秘密の保持について① 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」、「個人情報の保護に関する法律についてのガイドライン」及び「医療・介護法律についてのガイドライン」及び「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。
② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
（2） 個人情報の保護について① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
② 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります）

11

緊急時の対応方法について
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治医への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
医師名
主治医連絡先

医療機関名

住所
電話番号
氏名(続柄）

家族等連絡先

住所
電話番号

12

事故発生時の対応方法について
利用者に対する指定訪問看護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定訪問看護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
吹田市

豊中市

担当部署

吹田市役所 福祉部 高齢福祉室 介護保険資格給付グループ

連絡先

06－6384－1341（直通）担当部署

豊中市健康福祉部 高齢施策課 事業所指定係

連絡先

06－6858－2868

なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。

13

保険会社名

東京海上日動火災保険株式会社

保険名

損害賠償保険

補償の概要

損害賠償

身分証携行義務
訪問看護員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

14

心身の状況の把握
指定訪問看護の提供に当たっては、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。

15

居宅介護支援事業者等との連携① 指定訪問看護の提供に当り、居宅介護支援事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
② サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「訪問看護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
③ サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。

16

サービス提供の記録① 指定訪問看護の実施ごとに、そのサービスの提供日、内容及び利用料等を、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。

② 指定訪問看護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録はサービスを提供した日から5年間保存します。
③ 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。

④ 提供した指定訪問看護に関し、利用者の健康手帳の医療の記録に係るページに必要な事項を記載します。

17 業務継続計画の策定等(1)感染症に係る業務継続計画及び災害に係る業務継続計画を作成します。
(2)感染症及び災害に係る研修を定期的（年1回以上）に行います。
(3)感染症や災害が発生した場合において迅速に行動できるよう、訓練を実施します。

18

衛生管理等

①感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を設立します。
②感染症の予防及びまん延の防止のための指針を作成します。
③感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を実施します。

① 看護職員の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
② 指定訪問看護事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。

19

指定訪問看護サービス内容の見積もりについて※ このサービス内容の見積もりは、あなたの居宅サービス計画に沿って、事前にお伺いした
日常生活の状況や利用の意向に基づき作成したものです。

(1) 訪問看護計画を作成する者
氏

名

正置

美貴

（連絡先：

06－6832－0010）

(2) 提供予定の指定訪問看護の内容と利用料
曜日

訪問時間帯

サービス内容医療保険適用の
有無

月

火

水

木

金

１週当りの利用者負担額（見積もり）合計額(3) その他の費用① 各種加算
円
円
円
② 交通費

無

・

有

（

円 ）

(4) １か月当りのお支払い額の目安
お支払額の目安円※ この見積もりの有効期限は、説明の日から1ヵ月以内とします。

利用者負担額20

サービス提供に関する相談、苦情について(1) 苦情処理の体制及び手順① 提供した指定訪問看護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）② 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。

・ 苦情又は相談があった場合は、利用者の状況を詳細に把握するため必要に応じ訪問を実施し、状況の聞き取りや事情の確認を行う。
・ 管理者は、訪問看護員に事実関係の確認を行う。
・ 相談担当者は、把握した状況をスタッフとともに検討を行い、時下の対応を決定する。

・ 対応内容に基づき、必要に応じて関係者への連絡調整を行うとともに、利用者へ必ず対応方法を含め結果報告を行う。（時間を要する内容もその旨を翌日までには連絡する。）(2) 苦情申立の窓口【事業者の窓口】

吹田市役所福祉部
福祉指導監査室

豊中市役所
健康福祉部
福祉指導監査課【公的団体の窓口】大阪府国民健
康
保険団体連
合会

所在地

吹田市竹見台三丁目6番25号

電話番号

06－6832－0010

FAX

06－6832－0050

受付時間

9時～17時

担当者

藤井

所在地

吹田市泉町1丁目3番40号

電話番号

06-6105-8009

FAX

06-6368-7348

所在地

豊中市中桜塚3丁目1番1号

電話

06－6858－2441

FAX

06-6858-4325

所在地

大阪市中央区常盤町一丁目3番8号

円（当社役員） ・ 正置

中央大通ＦＮビル
電話番号

06-6949-5418

受付時間

9:00～17:00（土日祝休み）美貴

21

重要事項説明の年月日

この重要事項説明書の説明年月日

年

月

日

【事業者】
所在地

吹田市竹見台3丁目6番25

法人名メディカルライフジャパン株式会社

代表者名

代表取締役

塚田

昌久

㊞

【事業所】
事業所名

訪問看護ステーション

説明者氏名

いと

正置

美貴 ㊞

上記内容の説明を事業者から確かに受けました。
【利用者】
住所

氏名

（上記署名は、氏名：

㊞

（続柄）

が代行しました。）

【代理人】
住所

氏名

㊞

訪問看護
重要事項説明書別紙
医療保険

訪問看護ステーション いと訪問看護利用料金(医療保険）
医療保険での訪問看護利用料は、(基本療養費+管理療養費+加算分)×負担割合となります。

1.基本料金（1回の訪問看護サービスの利用料）
算定項目

料金(円） 1割負担（円） 2割負担（円） 3割負担（円）

週3日まで

5550

555

1110

1665

週4日以降

6550

655

1310

1965

月の初日

7670

767

1534

2301

2日目以降

3000

300

600

900

6800

680

1360

2040

特別管理加算Ⅰ

5000

500

1000

1500

特別管理加算Ⅱ

2500

250

500

750

訪問看護基本療養費

訪問看護管理療養費

2.加算料金(状況に応じて加算する利用料）
24時間対応体制加算
特別管理加算夜間（18～22）2100

夜間・早朝訪問看護加算

210

420

630

早朝（6～8）
深夜訪問看護加算

深夜（22～6）

4200

420

840

1260

退院時共同指導加算

8000

800

1600

2400

特別管理指導加算（退院時）

2000

200

400

600

退院支援指導加算（退院日）

6000

600

1200

1800

長時間訪問看護加算（90分以上）

5200

520

1040

1560

2回目

4500

450

900

1350

3回目以上

8000

800

1600

2400

在宅患者連携指導加算

3000

300

600

900

訪問看護ターミナルケア療養費

25000

2500

5000

7500

難病等複数回
訪問看護加算3.保険外（自費）
エンゼルケア(死後の処置）

10000※医療保険での訪問看護は、原則1日1回、週3回までとなっています。
ただし、病名等によっては、複数回訪問や90分以上の訪問、週4日以上の訪問が可能です。
※訪問看護指示書料金については、主治医の医療機関にお支払いが発生します。

※各種加算について
24時間連絡体制にあり、緊急時に対して必要に応じて訪問を行う
24時間対応体制加算体制にあり、利用者および家族の同意を得て算定指定訪問看護に関し特別な管理を必要とする利用者(別に厚生労働大臣が特別管理加算定める状態にあるものに限る)に対して、指定訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場合に加算します
夜間・早朝訪問看護加算
深夜訪問看護加算

夜間(18：00～22：00)

早朝(6：00～8：00)に訪問看護を行った場合に加算

深夜(22：00～6：00)に訪問看護を行った場合に加算
医療機関等を退院後の訪問看護について、医療機関と共同で在宅療養上

退院時共同指導加算
必要な指導を行った場合に算定
特別管理加算算定に該当する方で、退院時共同指導加算を算定する場合に特別管理指導加算（退院時加算される。
厚生労働省大臣が定める疾病等や特別管理加算の対象となる利用者に退院支援指導加算（退院日）
対して退院日に在宅で療養上の指導を行った場合
訪問時間が90分を超えた場合、週1回に限り算定。

長時間訪問看護加算（90分以上）
特別管理加算を算定する場合に算定
厚生労働大臣が定める疾病等の利用者及び主治医が必要と認め、難病等複数回訪問看護加算
特別指示書が交付された場合に限り1日2回又は３回以上の訪問ができる
訪問診療を実施している医療機関や訪問薬剤管理指導を実施している薬局

在宅患者連携指導加算と月2回以上文章等により情報を共有しその情報を踏まえて療養上の指導を行った場合

訪問看護ターミナルケア療養費

死亡日及び死亡日前14日以内に2回以上ターミナルケアを行った場合に算定※保険外(自費について）自宅での看取り後、死後の処置を行った場合、保険での請求とは別に10000円いただきます。
※特別管理加算(Ⅰ)は①に、特別管理加算(Ⅱ)は②～⑤に該当する利用者に対して訪問看護を行った場合に加算します。
① 在宅悪性腫瘍患者指導管理若しくは在宅気管切開患者指導管理を受けている状態又は気管カニューレ、留置カテーテルを使用している状態

② 在宅自己腹膜灌流(かんりゅう)指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、
在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、
在宅持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼痛管理指導管理又は在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態③ 人工肛門又は人工膀胱を設置している状態④ 真皮を超える褥瘡の状態⑤ 在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定している者