特種電気工事資格者認定証申請関係書類＜申請に必要な書類＞
特殊電気工事の種類
取得方法

ネオン工事
非常用予備発電装置設置工事
電気工事士免 電気工事士免 電気工事士免 「非常用予備状を取得後、 状 を 取 得 後 、 状を取得後、 発電装置工事
ネオンに係る 「ネオン工事 非常用予備発 講習修了及び工事に関して 試験合格証」 電装置に係る 試験合格に関
5 年以上の実 の交付を受け 工事に関して する証書」の
務 経 験 を 有 た場合
5 年以上の実 交付を受けたし、かつ「ネ務 経 験 を 有 場合オン認定講し、かつ「非習」を修了し常用認定講た場合習」を修了した場合

特種電気工事資格者認定証交付
申請書（様式 5 の 2）
電気工事士法第 4 条の 2 第 3 項の必 認定申請書（様式 1 の 5）
要 実務経験証明書
書 電気工事士免状の写し
類 講習修了証
試験合格証
本人確認書類（住民票など）１部
写真 1 枚（縦 4cm×横 3cm）
記載例

○○○

○

○

○

○

○

○
○
○
－○
○
【１】

－○
－○
○
○
【２】

○
○
○
－○
○
【３】

－－－○
○
○
【４】

＜申請に係る注意事項＞➢ 特種電気工事資格者認定証交付申請書（様式 5 の 2）の所定の位置に、収入印紙（4,700 円）を過不足なく貼って下さい。なお、消印は押さないで下さい。
➢ 本人確認書類とは、住民票の写し、運転免許証、マイナンバーカード（表面）などを指します。
➢ 写真（縦 4cm×横 3cm）は、無帽、背景無地のもので、裏面に氏名・生年月日を記入して下さい。また、背景は白以外でお願いいたします。
➢ 申請書の住所、氏名、生年月日は本人確認書類に記載されているとおりに記入して下さい。
➢ 資格取得年月日あるいは合格年月日は、免状に記載されている年月日を記入して下さい。
➢ 書類一式を郵送する場合は、「書留又は簡易書留」により送付し、封筒の表には「特種電気工事資格者認定証交付申請書在中」と明記して下さい。
➢ 住民票等に記載された住所が中国地方５県（鳥取県、島根県、岡山県、広島県、山口県）の場合、中国四国産業保安監督部が申請窓口（下記参照）となります（四国支部では受理不可）〒730-0012

広島県広島市中区上八丁堀 6 番 30 号（広島合同庁舎２号館４階） 電話：082-224-5742➢ 実務経験証明書は、記載内容を確認しますので、事前に下書きをメールで送付してください。
（メールアドレス：bzl-qsikps@meti.go.jp）【申請先】〒760-8512
香川県高松市サンポート 3 番 33 号（高松サンポート合同庁舎 5 階）
中国四国産業保安監督部四国支部 電力安全課 行

様式５の２（第９条の２関係）
特種電気工事資格者認定証交付申請書
収入印紙
4,700 円（消印をしないこと）

年
中国四国産業保安監督部長

月日

殿〒
申請者住－所（フリガナ）
氏

名

生年月日

電気工事士法第４条の２第１項の規定により特種電気工事資格者認定証の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
◎特種電気工事資格者認定証又は１．電気工事士免状の交付を受け、実務経験を有し、かつ、認定電気工事従事者認定証を受経済産業大臣が定めるネオン工事に関する講習を修了した

ける資格

２．経済産業大臣が定めるネオン工事に必要な知識及び技能を有するかどうかを判定するための試験に合格した
３．電気工事士免状の交付を受け、実務経験を有し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習を修了した
４．経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習の課程を修了し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に必要な知識及び技能を有するかどうかを判定するための試験に合格した
５．第一種電気工事士試験に合格した
６．第二種電気工事士免状の交付を受け、かつ、実務経験を有し又は講習を修了した
７．電気主任技術者免状の交付を受け又は旧電気事業主任技術者の資格を有し、かつ、実務経験を有し又は講習を修了した
８．上記５から７までの者と同等以上の知識及び技能を有すると認定された※受付欄※経過欄

様式１の５（第５条の２関係）
電気工事士法第４条の２第３項の認定申請書
年
中国四国産業保安監督部長

月日

殿
〒
申請者

住所氏

名

－

生年月日

電気工事士法第４条の２第３項の規定により認定を受けたいので、次のとおり申請します。
申請に係る認定証の種類
電気工事に関して合格した試験

特種電気工事資格者（）

試験の種類
資格取得年月日

年

月日

免状の種類
電気工事士又は電気主任技術者の免状◎
資格取得年月日
年月日
電気
講習の種類
工 修了した講習修了年月日
年
月日
事に 電気工事士法施行規則第４条の２第１項の ネオンに関する工事・非常用予備発電装置工事
関
す 表の下欄に掲げる電気工事の種類及び経験年
る 年数
資格 電気工事士法施行規則第２条の４第１項に年関する工事の経験年数
電気工作物の工事、維持又は運用に関する実務の経験年数
※受付欄

年
※経過欄

（備考）
１．この様式の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２．◎印欄の記載事項については、記載した事項を証明する書類を添付すること。
３．※印欄には、記入しないこと。
４．特種電気工事資格者認定申請書の場合は、申請に係る認定証の種類の欄に特殊電気工事の種類も併せて記載すること。

実務経験証明書
ふりがな
氏

生年月日

名
〒年月日

－

現住所
（Tel：）

現在の勤務先の名

称（Tel：名称及び所在地所在地 〒）－実務経験の期間及び内容

所属部署

期間及び役職名

通算期間年

職務の内容

月

上記のとおり、実務経験を有することを証明します。
年月日（所 在 地

届出
〒第－号）

法 人 名
代表者氏名

印

（注意）平成 2 年 9 月以降は、自家用電気工作物に関するネオン及び非常用予備発電装置に係る工事は、最大電力 500kW 未満のものだけが対象となります。最大電力 500kW 以上の自家用電気工作物に関するネオン及び非常用予備発電装置の工事は、電気工事士では従事できません。

【記載例１－１】
様式５の２（第９条の２関係）
特種電気工事資格者認定証交付申請書
収入印紙
4,700 円（消印をしないこと）○○年○○月○○日
中国四国産業保安監督部長

殿〒000-0000
申請者

住所○○県○○市○○町×丁目×番×号（フリガナ）

ｹｲｻﾞｲ

ﾀﾛｳ

氏

経済太郎

名

生年月日

○○年○○月○○日

電気工事士法第４条の２第１項の規定により特種電気工事資格者認定証の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
◎特種電気工事資格者認定証又は１．電気工事士免状の交付を受け、実務経験を有し、かつ、認定電気工事従事者認定証を受経済産業大臣が定めるネオン工事に関する講習を修了した

ける資格

２．経済産業大臣が定めるネオン工事に必要な知識及び技能を有するかどうかを判定するための試験に合格した
３．電気工事士免状の交付を受け、実務経験を有し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習を修了した
４．経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習の課程を修了し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に必要な知識及び技能を有するかどうかを判定するための試験に合格した
５．第一種電気工事士試験に合格した
６．第二種電気工事士免状の交付を受け、かつ、実務経験を有し又は講習を修了した
７．電気主任技術者免状の交付を受け又は旧電気事業主任技術者の資格を有し、かつ、実務経験を有し又は講習を修了した
８．上記５から７までの者と同等以上の知識及び技能を有すると認定された
※受付欄

※経過欄

【記載例１－２】
様式１の５（第５条の２関係）
電気工事士法第４条の２第３項の認定申請書○○年○○月○○日
中国四国産業保安監督部長

殿〒000-0000
申請者

住所○○県○○市○○町×丁目×番×号

氏

名

経済

生年月日太郎

○○年○○月○○日

電気工事士法第４条の２第３項の規定により認定を受けたいので、次のとおり申請します。
申請に係る認定証の種類
電気工事に関して合格した試験

◎電気工
事に関する
資格

電気工事士又は電気主任技術者の免状修了した講習

特種電気工事資格者（ネオン工事）
試験の種類
資格取得年月日

年月日

免状の種類

第二種電気工事士免状

資格取得年月日○○年○○月○○日

講習の種類

ネオン工事資格者認定講習

修了年月日○○年○○月○○日

電気工事士法施行規則第４条の２第１項の ネオンに関する工事 ・非常用予備発電装置工事
表の下欄に掲げる電気工事の種類及び経験年数
電気工事士法施行規則第２条の４第１項に関する工事の経験年数
電気工作物の工事、維持又は運用に関する実務の経験年数
※受付欄

５年
年年
※経過欄

（備考）
１．この様式の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２．◎印欄の記載事項については、記載した事項を証明する書類を添付すること。
３．※印欄には、記入しないこと。
４．特種電気工事資格者認定申請書の場合は、申請に係る認定証の種類の欄に特殊電気工事の種類も併せて記載すること。

【記載例１－３】

実務経験証明書
ふりがな

けいざい氏

経済

名たろう
生年月日

太郎

〒000-0000○○年○○月○○日○○県○○市○○町×丁目×番×号

現住所（Tel：000-000-0000）
現在の勤務先の名

称 産業保安電気工事株式会社（Tel：087-811-8585）

名称及び所在地

所在地 〒760-8512

香川県高松市サンポート３番３３号

実務経験の期間及び内容
所属部署

期間及び役職名

職務の内容（平成 10 年 3 月

第二種電気工事士免状取得）

電気工事課係員

平成 10 年 4 月～
左記の期間中に、一般用電気工作物及び最大電力 500kW 以上の自家
平成 13 月 3 月 用電気工作物に係る工事のうちネオン用として設置される分電盤、主開閉器（電源側の電線との接続部分を除く。）、タイムスイッチ、点滅器、ネオン変圧器、ネオン管及びこれらの附属設備の新設又は変更する工事に作業者として○○件従事した。
＜代表例＞○○パチンコ屋上ネオン工事○○kVA ○○年○○月○○ホテルネオン看板工事○○kVA ○○年○○月○○ＳＣネオン工事○○kVA ○○年○○月
パチンコ○○ネオン工事○○kVA ○○年○○月
その他新設工事○○件、改修工事○○件

電気工事課主任

平成 13 年 4 月～
左記の期間中に、上記と同様な作業を行うとともに、主任として現平成 15 年 9 月 場における作業の監督にあたった。
＜代表例＞○○ホテルネオン改修工事○○kVA ○○年○○月○○パチンコネオン改修工事○○kVA ○○年○○月
ＳＣ○○ネオン工事○○kVA ○○年○○月
その他新設工事○○件、改修工事○○件

通算期間

5年5月

上記のとおり、実務経験を有することを証明します。
○○年○○月○○日（四国経済産業局長届出 第×××××号）
所 在 地 〒760-8512
香川県高松市サンポート３番３３号
法 人 名 産業保安電気工事株式会社
代表者氏名

代表取締役

○○

○○

印

【記載例２－１】
様式５の２（第９条の２関係）
特種電気工事資格者認定証交付申請書
収入印紙
4,700 円（消印をしないこと）○○年○○月○○日
中国四国産業保安監督部長

殿〒000-0000
申請者

住所○○県○○市○○町×丁目×番×号（フリガナ）

ｹｲｻﾞｲ

ﾀﾛｳ

氏

経済太郎

名

生年月日

○○年○○月○○日

電気工事士法第４条の２第１項の規定により特種電気工事資格者認定証の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
◎特種電気工事資格者認定証又は１．電気工事士免状の交付を受け、実務経験を有し、かつ、認定電気工事従事者認定証を受

経済産業大臣が定めるネオン工事に関する講習を修了した

ける資格

２．経済産業大臣が定めるネオン工事に必要な知識及び技能を有するかどうかを判定するための試験に合格した
３．電気工事士免状の交付を受け、実務経験を有し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習を修了した
４．経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習の課程を修了し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に必要な知識及び技能を有するかどうかを判定するための試験に合格した
５．第一種電気工事士試験に合格した
６．第二種電気工事士免状の交付を受け、かつ、実務経験を有し又は講習を修了した
７．電気主任技術者免状の交付を受け又は旧電気事業主任技術者の資格を有し、かつ、実務経験を有し又は講習を修了した
８．上記５から７までの者と同等以上の知識及び技能を有すると認定された
※受付欄

※経過欄

【記載例２－２】
様式１の５（第５条の２関係）
電気工事士法第４条の２第３項の認定申請書○○年○○月○○日
中国四国産業保安監督部長

殿〒000-0000
申請者

住所○○県○○市○○町×丁目×番×号

氏名経済生年月日

太郎○○年○○月○○日

電気工事士法第４条の２第３項の規定により認定を受けたいので、次のとおり申請します。
申請に係る認定証の種類
電気工事に関して合格した試験

◎
電気工
事に関す
る
資格

電気工事士又は電気主任技術者の免状

特種電気工事資格者（ネオン工事）
試験の種類

ネオン工事試験

資格取得年月日○○年○○月○○日

免状の種類

第二種電気工事士免状

資格取得年月日○○年○○月○○日

講習の種類

修了した講習修了年月日

年月日

電気工事士法施行規則第４条の２第１項の ネオンに関する工事 ・非常用予備発電装置工事
表の下欄に掲げる電気工事の種類及び経験年数
電気工事士法施行規則第２条の４第１項に関する工事の経験年数
電気工作物の工事、維持又は運用に関する実務の経験年数
※受付欄

年年年
※経過欄

（備考）
１．この様式の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２．◎印欄の記載事項については、記載した事項を証明する書類を添付すること。
３．※印欄には、記入しないこと。
４．特種電気工事資格者認定申請書の場合は、申請に係る認定証の種類の欄に特殊電気工事の種類も併せて記載すること。

【記載例３－１】
様式５の２（第９条の２関係）
特種電気工事資格者認定証交付申請書
収入印紙
4,700 円（消印をしないこと）○○年○○月○○日
中国四国産業保安監督部長

殿〒000-0000
申請者

住所○○県○○市○○町×丁目×番×号（フリガナ）

ｹｲｻﾞｲ

ﾀﾛｳ

氏

経済太郎

名

生年月日

○○年○○月○○日

電気工事士法第４条の２第１項の規定により特種電気工事資格者認定証の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
◎特種電気工事資格者認定証又は１．電気工事士免状の交付を受け、実務経験を有し、かつ、認定電気工事従事者認定証を受

経済産業大臣が定めるネオン工事に関する講習を修了した

ける資格

２．経済産業大臣が定めるネオン工事に必要な知識及び技能を有するかどうかを判定するための試験に合格した
３．電気工事士免状の交付を受け、実務経験を有し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習を修了した
４．経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習の課程を修了し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に必要な知識及び技能を有するかどうかを判定するための試験に合格した
５．第一種電気工事士試験に合格した
６．第二種電気工事士免状の交付を受け、かつ、実務経験を有し又は講習を修了した
７．電気主任技術者免状の交付を受け又は旧電気事業主任技術者の資格を有し、かつ、実務経験を有し又は講習を修了した
８．上記５から７までの者と同等以上の知識及び技能を有すると認定された
※受付欄

※経過欄

【記載例３－２】
様式１の５（第５条の２関係）
電気工事士法第４条の２第３項の認定申請書○○年○○月○○日
中国四国産業保安監督部長

殿〒000-0000
申請者

住所○○県○○市○○町×丁目×番×号

氏

名経済

生年月日

太郎

○○年○○月○○日

電気工事士法第４条の２第３項の規定により認定を受けたいので、次のとおり申請します。
申請に係る認定証の種類
電気工事に関して合格した試験

◎電気工
事に関す
る
資格

電気工事士又は電気主任技術者の免状修了した講習

特種電気工事資格者（非常用予備発電装置工事）
試験の種類
資格取得年月日

年月日

免状の種類

第二種電気工事士免状

資格取得年月日○○年○○月○○日

講習の種類

非常用予備発電装置工事資格者認定講習

修了年月日○○年○○月○○日

電気工事士法施行規則第４条の２第１項の ネオンに関する工事・非常用予備発電装置工事
表の下欄に掲げる電気工事の種類及び経験年数
電気工事士法施行規則第２条の４第１項に関する工事の経験年数
電気工作物の工事、維持又は運用に関する実務の経験年数
※受付欄

５年
年年
※経過欄

（備考）
１．この様式の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２．◎印欄の記載事項については、記載した事項を証明する書類を添付すること。
３．※印欄には、記入しないこと。
４．特種電気工事資格者認定申請書の場合は、申請に係る認定証の種類の欄に特殊電気工事の種類も併せて記載すること。

【記載例３－３】

実務経験証明書
ふりがなけいざい氏

経済名たろう生年月日

太郎〒000-0000○○年○○月○○日○○県○○市○○町×丁目×番×号

現住所（Tel：000-000-0000）
現在の勤務先の名

称 産業保安電気工事株式会社（Tel：087-811-8585）

名称及び所在地

所在地 〒760-8512

香川県高松市サンポート３番３３号

実務経験の期間及び内容
所属部署

期間

及び役職名

職務の内容
（平成 10 年 3 月

第二種電気工事士免状取得）

電気工事課係員

平成 10 年 4 月～
左記の期間中に、最大電力 500kW 以上の自家用電気工作物に設置す
平成 13 月 3 月 る非常用予備発電装置の据付工事及び同配管工事に作業者として○○件従事した。
＜代表例＞○○病院新設工事○○○kW ○○年○○月～○○年○○月○○ポンプ場改修工事○○○kW ○○年○○月～○○年○○月○○中央病院新設工事○○○kW ○○年○○月～○○年○○月○○㈱○○工場改修工事 ○○○kW ○○年○○月～○○年○○月
その他新設工事○○件、改修工事○○件

電気工事課主任

平成 13 年 4 月～
左記の期間中に、上記と同様な作業を行うとともに、主任として現
平成 15 年 9 月 場における作業の監督にあたった。
＜代表例＞○○ホテル改修工事○○○kW ○○年○○月～○○年○○月○○市立病院新設工事○○○kW ○○年○○月～○○年○○月○○ＳＣ改修工事○○○kW ○○年○○月～○○年○○月
その他新設工事○○件、改修工事○○件

通算期間5年5月

上記のとおり、実務経験を有することを証明します。
○○年○○月○○日（四国経済産業局長届出 第×××××号）
所 在 地 〒760-8512
香川県高松市サンポート３番３３号
法 人 名 産業保安電気工事株式会社
代表者氏名

代表取締役

○○

○○

印

【記載例４－１】
様式５の２（第９条の２関係）
特種電気工事資格者認定証交付申請書
収入印紙
4,700 円（消印をしないこと）○○年○○月○○日
中国四国産業保安監督部長

殿〒000-0000
申請者

住所○○県○○市○○町×丁目×番×号（フリガナ）

ｹｲｻﾞｲ

ﾀﾛｳ

氏

経済太郎

名

生年月日

○○年○○月○○日

電気工事士法第４条の２第１項の規定により特種電気工事資格者認定証の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
◎特種電気工事資格者認定証又は１．電気工事士免状の交付を受け、実務経験を有し、かつ、認定電気工事従事者認定証を受

経済産業大臣が定めるネオン工事に関する講習を修了した

ける資格

２．経済産業大臣が定めるネオン工事に必要な知識及び技能を有するかどうかを判定するための試験に合格した
３．電気工事士免状の交付を受け、実務経験を有し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習を修了した
４．経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習の課程を修了し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に必要な知識及び技能を有するかどうかを判定するための試験に合格した
５．第一種電気工事士試験に合格した
６．第二種電気工事士免状の交付を受け、かつ、実務経験を有し又は講習を修了した
７．電気主任技術者免状の交付を受け又は旧電気事業主任技術者の資格を有し、かつ、実務経験を有し又は講習を修了した
８．上記５から７までの者と同等以上の知識及び技能を有すると認定された
※受付欄

※経過欄

【記載例４－２】
様式１の５（第５条の２関係）
電気工事士法第４条の２第３項の認定申請書○○年○○月○○日
中国四国産業保安監督部長

殿〒000-0000
申請者

住所○○県○○市○○町×丁目×番×号

氏

名

経済

生年月日

太郎

○○年○○月○○日

電気工事士法第４条の２第３項の規定により認定を受けたいので、次のとおり申請します。
申請に係る認定証の種類
電気工事に関して合格した試験

◎
電気工
事に関す
る
資格

電気工事士又は電気主任技術者の免状

特種電気工事資格者（非常用予備発電装置工事）
試験の種類
資格取得年月日

非常用予備発電装置工事講習終了及び試験○○年○○月○○日

免状の種類
資格取得年月日

年月日

年月日

講習の種類

修了した講習修了年月日

電気工事士法施行規則第４条の２第１項の ネオンに関する工事・非常用予備発電装置工事
表の下欄に掲げる電気工事の種類及び経験年数
電気工事士法施行規則第２条の４第１項に関する工事の経験年数
電気工作物の工事、維持又は運用に関する実務の経験年数
※受付欄

年
年年
※経過欄

（備考）
１．この様式の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２．◎印欄の記載事項については、記載した事項を証明する書類を添付すること。
３．※印欄には、記入しないこと。
４．特種電気工事資格者認定申請書の場合は、申請に係る認定証の種類の欄に特殊電気工事の種類も併せて記載すること。