館山市「食のまちづくり拠点施設」整備事業
様式及び記載要領（令和 3 年 3 月 19 日改正版）

令和３年２月１日
千葉県 館山市

１ 提出書類 一覧
館山市「食のまちづくり拠点施設」整備事業への応募に関する提出書類は、以下のとおりとする。

（１）資格審査に係る提出書類※提出期限：令和 3 年 3 月 15 日（月）17 時 00 分まで

提出書類

様式

参加表明書兼誓約書

様式１（A４縦）グループ事業者役割分担書

様式１－１（A４縦）提出書類確認書

様式１－２（A４縦）設計事業者の参加資格要件確認書

様式２－１（A４縦）建設事業者の参加資格要件確認書

様式２－２（A４縦）工事監理事業者の参加資格要件確認書

様式２－３（A４縦）維持管理・運営事業者の参加資格要件確認書

様式２－４（A４縦）会社概要書 ※財務諸表を添付すること

様式３（A４縦）応募者（グループ事業者の場合には、構成する事業者）で、館山市入札参加適格者名簿に登載されていない場合は、以下の資料を提出すること。
提出資料□登記事項証明書（履歴事項全部証明書）□印鑑証明書□納税証明書（国税）・法人税並びに消費税及び地方消費税の納税証明書（その３の３）□納税証明書（千葉県税）
・千葉県内に事業所を有する場合、千葉県税の完納証明書（納税証明書その２）□市税完納証明（館山市に納税義務がある場合）

1

（２）提案審査に係る提出書類 ※提出期限：令和 3 年 5 月 14 日（金）17 時 00 分まで
提出書類

枚数制限

様式

企画提案書等提出届及び要求水準に関する誓約書

1枚

様式６（A４縦）企画提案書表紙・目次各1枚

様式７（A４横）10 枚以内様式７－１（A４横）15 枚以内様式７－２（A４横）10 枚以内様式７－３（A４横）15 枚以内様式７－４（A４横）事業計画に関する提案書
・事業コンセプト・基本的な考え方
・食まち拠点施設の機能概要
・新規性・独自性
・地域振興への貢献
・事業実施体制
・事業スケジュール・収支計画の妥当性
設計、建設工事、工事監理、什器・備品等の調達設置業務に関する提案書
・基本的な考え方
・実施体制
・施設計画
・施設整備費
維持管理業務に関する提案書
・基本的な考え方
・実施体制
・建築物・建築設備等の保守管理計画
・外構・植栽等の保守管理計画
・什器・備品の保守管理計画
・長期修繕・更新計画
・その他（清掃・警備業務）計画
運営業務（基幹事業・自主事業）に関する提案書
・基本的な考え方
・運営体制
・地域産業・地域活性化への貢献
・開業準備計画
・情報発信機能の提案
・農水産物等の地域資源の活用
・地域振興施設の提案
・自主事業

2

施設整備費見積書

1枚

様式８（A３横）収支計画に関する提案書
・全体収支計画書（様式９）・指定管理料に関する収支計画書（様式９－１）
・運営業務（基幹事業）に関する収支計画書

様式９（A３横）各1枚

様式９－１～９－９（様式９－２～９－４）（A３横）・運営業務（自主事業）に関する収支計画書（様式９－５～９－９）
事業スケジュールに関する提案書1枚

様式 10（A３横）計画図面等
・計画概要・仕上げ表
・配置図（S＝1/500）
・平面図（S＝1/200）

各1枚・立面図（S＝1/200）

様式指定なし（A３横）・断面図（S＝1/200）
・外観透視図（S＝指定なし）
・内観透視図（S＝指定なし）
・その他
提出書類の各情報が保存されている記録媒体

１部

CD-R

※様式７－１～様式７－４については、A３横でも可とする。ただし、枚数制限については、A４横の場合の２ページ分に換算すること。
（３）その他 ※必要に応じて提出
提出書類

様式

直接対話参加申込書

別記様式１（A４縦）※申込期限：R3.2.17
募集要項等に関する質問書

別記様式２（A４縦）※受付期間：R3.2.15～R3.2.26
応募辞退届

様式４（A４縦）グループ事業者変更届

様式５（A４縦）3

２ 作成時の留意点（１）資格審査に係る提出書類
提出書類

留意点

設計事業者の参加資格要件確認書

すること。


実績を示す資料の写しを添付すること。



特定建設業の許可を証明する資料の写しを添付する

建設事業者の参加資格要件確認書

工事監理事業者の参加資格要件確認書
維持管理・運営事業者の参加
資格要件確認書

会社概要書

一級建築士事務所登録を証明する資料の写しを添付こと。


総合評定値を証明する資料の写しを添付すること。



実績を示す資料の写しを添付すること。



一級建築士事務所登録を証明する資料の写しを添付すること。



実績を示す資料の写しを添付すること。



実績を示す資料の写しを添付すること。

様式に必要事項を記入すること。



過去２年分の財務諸表を添付すること。



パンフレットや業務実績等がわかる資料があれば添付すること。

（２）提案審査に係る提出書類
提出書類
事業計画に関する提案書

留意点

様式に準じた表紙を作成すること。

審査基準書記載の項目について、評価の視点を踏まえて作成すること。

設計、建設工事、工事監理、



様式に準じた表紙を作成すること。

什器・備品等の調達設置業務



審査基準書記載の項目について、評価の視点を踏まに関する提案書
維持管理業務に関する提案書えて作成すること。
様式に準じた表紙を作成すること。

審査基準書記載の項目について、評価の視点を踏まえて作成すること。

運営業務（基幹事業・自主事業）に関する提案書

様式に準じた表紙を作成すること。

審査基準書記載の項目について、評価の視点を踏まえて作成すること。

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

様式に準じた表紙を作成すること。

様式に必要事項を記入すること。

様式９－１については、本施設の公共使用となる道の駅の機能（駐車場・トイレ・情報発信など）の維持管理運営に係る収支計画を記入すること。また、自動販売機などその他の収入などについても収支に収支計画に関する提案書加え、年度ごとに指定管理料を設定すること。
様式９－２～様式９－９は、本施設における地域振興施設における収益事業について、物販・飲食・加工などの８つの区分ごとに収支計画を作成すること。なお、広報や総務など明確な区分が難しいものは、適宜、各区分に振り分けること。

様式９－１～様式９－９をすべて合算したものを全体収支とし、様式９に記入すること。

事業スケジュールに関する提案書
計画図面等



様式に準じた表紙を作成すること。

様式に準じた表紙を作成すること。

（３）事業者名の記載


提案審査に係る提出書類のうち、事業者名は正本に記入し、副本には原則として代表事業者名、構成員の事業者名及び事業者名を類推できる記載（ロゴマークの使用等）は行わないこと。
（４）記載内容及び書式



各提出書類に用いる言語は日本語、通貨は円、単位はＳＩ単位とすること。



平易な文章で明確かつ具体的、簡潔にわかりやすく記述すること。



造語、略語は、専門用語、一般用語を用いて初出の箇所に定義を記述すること。



参照が必要な場合は該当ページを記入すること。



図表等を除き、各提出書類で使用する文字の大きさは、原則 10 ポイント以上とすること。

３ 提出方法（１）資格審査に係る提出書類

提出書類は、A４縦左綴じ、正本 1 部、副本１部を提出すること。

提出書類一覧（P1）で記載した順番で綴じること。

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（２）提案審査に係る提出書類

提出書類は、A4 ファイルに綴じ、正本１部、副本１５部を提出すること。

提出書類一覧（P2～3）で記載した順番で綴じること。

A３資料は、A４サイズに折り畳み綴じること。



各情報が保存されている CD-R を１枚提出すること。データについては、指定様式については指定様式に準じて作成したファイル及び PDF ファイルとし、計画図面については PDF ファイルとする。

Excel ファイル提出時は、計算式及び他のシートとのリンクが残ったままで提出すること。

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