社会保障に関する日本国とチェコ共和国との間の協定

CZ/J 1SMLOUVA MEZI JAPONSKEM A ČESKOU REPUBLIKOU O SOCIÁLNÍM ZABEZPEČENÍM
国民年金・厚生年金保険裁定請求書（老齢、障害を支給事由とする年金給付）（共済年金決定請求書兼用）Žádost o národní důchod / o důchod ze zaměstnaneckéhodůchodového pojištění
(O Starobní důchod/ Invalidní důchod)(i o důchod z pokladny vzájemné pomoci)
この請求書は、チェコ共和国の実施機関の窓口提出用です。
Tento formulář se předkládá pouze kompetentní instituci v České republice.

日本の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号Číslo důchodového pojištění v Japonsku nebo číslo důchodovéknížky v Japonsku

チェコ→日チ ェ コ 共和国実施機関記入欄
Vyplní kompetentní instituce v Českérepublice※日本の照会番号Japonské číslo jednací※日本保険者により記入される欄
Vyplní pouze styčné místo
Japonska

受 付 日 が入 ったスタンプ
Razítko kompetentní instituce s datempřijetí žádosti

チェコ共和国における出生番号Rodné číslo v České republice

申請のあった給付の種類 / Druh požadované dávky
老齢を支給事由とする年金 / Starobní důchod

障害を支給事由とする年金 / Invalidní důchod

１．申請者に関する情報 / Žadatel
ローマ字 / v latince①氏Příjmení③性別Pohlaví

カタカナ/v písmu katakana

ローマ字 / v latince

漢字/ v písmu kanji

男 / Muž

女 / Žena②名
Jméno④生年月日Datumnarození

カタカナ/v písmu katakana

年 /R

漢字/v písmu kanji月/M

日 /D

ローマ字 / v latince⑤住所
Adresaカタカナ / v písmu katakana⑥電話番号 (国番号、エリアコードを含む)
Telefonní číslo včetně kódu země aoblasti

２．配偶者に関する情報 / Manžel/ka žadatele
ローマ字 / v latince①氏Příjmení③性別
Pohlaví

カタカナ/ v písmu katakana

ローマ字 / v latince

漢字/ v písmu kanji

男 / Muž女 / Žena

②名
Jméno

④生年月日
Datum
narození

カタカナ/v písmu katakana

年/R

漢字/ v písmu kanji

月/M

日 /D

⑤基礎年金番号又は年金手帳の記号番号Číslo důchodového pojištění v Japonsku nebo číslo důchodové knížky
⑥年収が850万円未満ですかRoční příjem ve výši nižší než 8.5 milionů yenůはい / Ano1/4

いいえ / Ne３．子に関する情報 / Dítě (děti) žadatele
ローマ字 / v latince①氏Příjmení

１③性別
Pohlavíローマ字 / v latince

カタカナ/ v písmu katakana

漢字/ v písmu kanjii

男 / Muž女 / Žena

②名
Jméno

カタカナ/ v písmu katakana

年/R

④生年月日
Datum
narození⑤障害の状態にありますか / Dítě s postižením

漢字/ v písmu kanji

月/M

はい / Ano

いいえ / Neはい / Ano

いいえ / Ne日/D⑥年収が850万円未満ですか
Roční příjem ve výši nižší než 8.5 milionů yenůローマ字 / v latince①氏Příjmení２③性別
Pohlavíローマ字 / v latince

カタカナ/ v písmu katakana

漢字/ v písmu kanji

男 / Muž女 / Žena

②名
Jméno

カタカナ/v písmu katakana

④生年月日

年/R

漢字/ v písmu kanji

月 /M日 /DDatum
narození⑤障害の状態にありますか / Dítě s postižením

はい / Ano

いいえ / Neはい / Ano

いいえ / Ne

⑥年収が850万円未満ですか
Roční příjem ve výši nižší než 8.5 milionů yenů４．支払金融機関に関する情報 / Údaje o finanční instituci,do které se bude dávka vyplácet③口座番号Číslo účtu①銀行の名前Název banky

ローマ字 / v latince

本店 / Centrála②本店又は支店名
Centrála nebonázev pobočky

支店④銀行の住所
Adresabanky

カタカナ / v písmu katakana

pobočka

５．現在、受給している日本国の公的年金に関する情報 / Japonský veřejný důchod, který žadatel pobírá
申請者は既に日本国の公的年金を受給していますか。
Pobírá žadatel japonský veřejný důchod nebo o něj právě žádá?

１

老齢を支給事由とする年金/Starobní

障害を支給事由とする年金/Invalidní

いいえ / Ne年/R

③支給を受けることとなった年月日
Datum vzniku
nároku①制度名
Název
systému②年金の種類Druhdůchoduはい / Ano

月 /M

日 /D

死亡を支給事由とする年金/Pozůstalostní④年金コード又は年金証書の記号番号Číslo důchodu nebo číslo důchodového osvědčení
配偶者は既に日本国の公的年金を受給していますか。
Pobírá manžel/ka žadatele japonský veřejný důchod nebo o nějprávě žádá?

２③支給を受けることとなった年月日
Datumvzniku
nároku①制度名
Název
systému②年金の種類Druhdůchodu

はい / Ano

老 齢 を 支 給 事 由 と す る 年 金 /Starobní důchod/Pozůstalostní

年/R

障 害 を 支 給 事 由 と す る 年 金 /Invalidní④年金コード又は年金証書の記号番号Číslo důchodového pojištění v Japonsku nebo číslo důchodové knížky v Japonsku

2/4

いいえ / Ne月 /M

日 /D

死亡を支給事由とする年金

６．日本の保険加入期間に関する情報 / Historie dob pojištění v japonském systému pojištění
公的年金制度の加入経過を、できるだけ詳しく正確に記入してください。
Vyplňte detailně a co nejpřesněji svou historii dob pojištění, které jste získal ve veřejném japonském systému důchodového pojištění.
加入期間（年／月／日）
Doby pojištění
Od R/M/DDo R/M/D//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで

事業所（船舶所有者）の名称及び船員であったときはその船舶名 / Místo zaměstnání nebo majitel
lodi v případě, že jste pracoval na lodi

事業所(船舶所有者)の所在地又は国民年金加入時の住所 / Adresa zaměstnavatele nebo majitele lodi,
nebo vaše adresa, pokud jste účasten v národním
pojištění

加入していた年金制度等（注）Důchodovýsystém, ve kterém
jste byl účasten (*)

(＊)

(注）

- Vyplňte číslo “1” pro Národní důchod, číslo “2” proZaměstnanecké důchodové pojištění, číslo “3” proZaměstnanecké námořní pojištění a číslo “4” pro důchod zpokladny Vzájemné pomoci○ 国民年金は「１」、厚生年金保険は「２」、厚生年金（船員）保険は「３」、共済組合は「４」を記入してください。
○ 共済組合「４」の場合は、加入した共済組合の名称もこの欄に記入してください。

- Jestliže vyplníte číslo “4”, napište prosím jméno pokladny
Vzájemné pomoci, ke které jste patřili.

○ 婚姻等により、加入当時の氏名が現在の氏名と異なる場合は、この欄に加入当時の氏名を記入してください。

- Vyplňte prosím své dřívější jméno, pokud se Vaše jménozměnilo v důsledku sňatku nebo jiným způsobem.

最後に勤務した事業所又は現在勤務している事業所について①名称Název místavýkonu práceÚdaje o místě výkonu vašeho posledního zaměstnání při pojištěnív japonském důchodovém systému②健康保険の被保険者証の記号番号（わかれば記入）Číslo karty zaměstnaneckého zdravotního pojištění (pokud je to možné)個人で保険料を納める第四種被保険者、船員保険の年金任意継続被保険者となったことがありますか。
Byl jste někdy pojištěn v systému číslo 4 v zaměstnaneckém systému
pojištění nebo v dobrovolném a pokračujícím systému pojištění pronámořníky?

はい / Ano

いいえ / Ne

①被保険者の整理記号番号
Referenční kód (číslo) pojištěnce
年 /R②保険料を納めた期間
Doby, za které bylo zaplaceno pojistné

自 / Od至 / Do③保険料を納めた社会保険事務局名又は社会保険事務所名
Název regionální pobočky Úřadu sociálního pojištění, kterému bylo placeno
pojistné.

3/4

月 /M日 /D

７．障害を支給事由とする年金に関する情報 / Údaje k žádosti o invalidní důchod
１

請求の区分Druh žádosti①認定日による請求Žádost o dávku v důsledku vzniku invalidity vprůběhu doby pojištění

②事後重症による請求Žádost o dávku v důsledku zhoršení stupně invalidity②の場合、過去に①による請求をしたことがありますか。
Jestliže jste výše zatrhli ②, doplňte, zda jste dříve žádali o ① ?
２

過去に日本国の公的年金の障害を支給事由とする年金を受給しましたか。

はい / Ano

いいえ / Neはい / Ano

いいえ / Ne

Pobíral jste někdy invalidní důchod z japonského veřejného systému?
年金の名称 / Název důchodu
年金コード又は年金証書の記号番号Číslo důchodu nebo číslo důchodovéhoosvědčení
３

傷病について / Údaje o nemoci/úrazu
①傷病名 / Název nemoci/ zranění
②傷病の発生した日 / Datum vzniku

年 /R

月/M日/Ｄ③初診日
Datum prvního lékařského vyšetření

年 /R

月/M

日/Ｄ

④初診日において加入していた公的年金制度Veřejný systém důchodového pojištění,kterého jste byl účasten v době prvníholékařského vyšetření

国民年金 / Národní důchod

厚生年金保険 / Zaměstnanecké důchodové pojištění

共済組合 / Důchodová pokladna vzájemné pomoci
チェコ共和国年金制度 / Důchodový systém v České republice⑤症状が固定して治療の効果が期待できない場合は固定した日
Datum, kdy došlo ke stabilizaci zdravotního stavu a žádné dalšízlepšení se léčením neočekává

年 /R⑥傷病の原因は職務上ですか。
Byla nemoc/úraz způsoben při práci?

はい / Ano
労働基準法 / Zákon o pracovních normách⑦この傷病により右の制度から保険給付を受けられる又は請求中ですか。
Z důvodu nemoci/zranění žádáte nebomáte nárok na dávku z některého ztěchto systémů?

⑧ ⑦の制度から受けられるときはその種類
Druh dávky, na kterou máte nárok
podle systému uvedeného v bodě ⑦月/M日/Ｄ

いいえ / Ne

船員保険法 / Zákon o pojištění námořníků

労働者災害補償保険法 / Zákon o pojištění proti pracovním úrazům
国家公務員災害補償法 / Národní státní zákon o pojiištění zaměstnanců proti úrazům
地方公務員災害補償法 / Místní vládní zákon o pojištění zaměstnanců proti úrazům
公立学校の学校医、学校歯科医及び学校薬剤師の公務災害補償に関する法律 / Zákon o pracovníchúrazech lékařů, zůbařů a lékárníků ve veřejném školství
障害保障給付（障害給付 / Kompenzační dávka při neschopnosti
傷病補償給付（傷病年金 / Kompenzační dávka v invaliditě
月/M年/R支給の発生した日
Datum vzniku nároku
⑨傷病の原因は第三者行為によりますか。
Byla invalidita/zranění způsobena třetí osobou?

はい / Ano

日/Ｄ

いいえ / Ne

８．署名 / Prohlášení žadatele
私は私の知る限りにおいて、本申請書に記載された情報は真正かつ完全であることを宣誓します。私はチェコ共和国の実施機関が有する本給付申請に関わる又は関わる可能性のある情報及び文書を同機関が日本の実施機関に提供することを認めます。
Prohlašuji, že jsem veškeré informace v tomto formuláři uvedl/a pravdivě a úplně. Souhlasím, aby česká kompetentní instituce postoupila moužádost japonské kompetentní instituci a doplnila k ní potřebné informace a dokumenty, které se k žádostí vztahují nebo by se vztahovat mohly.
申請者の署名Podpis žadatele:4/4