様式第１号（第８条関係）
年 月 日
公益財団法人えひめ産業振興財団理事長

様〒○○○-○○○○
住 所 愛媛県松山市○○町1-2-3(団体名・屋号) ※個人事業主の場合に記入
氏 名 愛 媛 太 郎

印

愛媛グローカルビジネス創出支援事業費補助金応募申込書
愛媛グローカルビジネス創出支援事業費補助金項交付要綱第８条の規定により、次のとおり応募申込書を提出します。
記
１ 添付書類
申請書類

その他①愛媛県が課税するすべての県税(個人県民税及び①

別紙１(事業の概要)②

別紙２(収支計算)③

別紙３(法人設立概要)④

別紙４(提出者の概要)※応募日前日から3か月以内に発行されたもの。

⑤

別紙５（移住意向確認書）③個人の場合には次の書類

地方消費税を除く。)に未納がないことを証する書類(納税証明書)(正本１部)②法人の役員に就任している場合、当該法人の履歴事項全部証明書⑥ 別紙6 (反社会勢力でないことの誓約書)

住民票（正本１部）※応募日前日から3か月以内に発行されたもの。
④個人事業主の場合には次の書類
開業届、直近３期分の確定申告書(各写し１部)※開業届を提出していない場合は、所得証明書（写し1部）⑤その他既存の資料等で団体の活動状況がわかる
もの(会則･規約等)

２ 連絡先
電話番号

( 123)

456 - 7891

ファックス番号( 123)

456 - 7891

E-mail・・・・・@・・・・・(備考)用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。

8

別紙１

事業の概要
項 目
１．事 業 名２．事業実施期間
３．創業の動機・目的

３. 解決する地域課題

４. 活用する地域資源内

容※第三者に分かりやすい事業名を簡略に記入すること「記載例」
令和元年 ○月 ○日～ 令和２年 2月 28日「記載例」
自身は愛媛県の出身であるが、○年より、東京都において就職していたが、出身地である○○においては、若年層の域外流出が顕著となり、地域の高齢化が進んでいることから、東京において習得した知識、技術を生かし、○○において創業し、地域の活性化に貢献したいと考えている。

※どのような地域課題があり、現状どのようになっているか記載してください。
「記載例」
愛媛県○○地域においては、自身が生活していた平成○○年から見ても、高齢化・過疎化が進み、人口が減少している状況にあり、地域経済の衰退が顕著となっている。
また、○○の産地として知られた○○地域では、高齢化に伴い、○○を栽培する農家が減少し、耕作放棄地が増加する状況にある。
※活用する地域資源の名称や特徴などを関係に記載してください。
「記載例」○○地域は、○○の産地として、全国的に認知度も高い。
また、同地域は、豊かな自然に恵まれ、○○以外にも、多くの農産物が栽培されており、これらの一次産品を地域資源として活用し、事業を展開する。

５．事 業 概 要

※地域課題を解決するために地域資源の特徴を生かして事業を実施するか、概要を分かりやすく記載してください。
「記載例」
現在、○○地域においては、若者の域外流出が加速し、高齢化が顕著になってきている。
このことを受け、○○地域の産業である一次産業は、後継者不足により衰退の一途をたどっており、耕作放棄地が大幅に増加していることから，新たな対策が必要である。
この現状を打開し、○年後の○○地域における地域活性化を目的として，○○地域において生産され、全国的に知名度の高い○○等を活用した新商品を開発のうえ販路を拡大の上、○○の需要拡大を図り、耕作放棄地を活用した○○の生産量を拡大し、地域活性化に寄与する。

６．事業の独自性・
セールスポイント※今回実施する事業の新規性性、セールスポイントを記載してください。
「記載例」○○に○○の処理を行うことにより、従来の香りが保たれ、風味のある○○の商品開発が可能となる。
また、可能な限り、現在破棄されている○るの規格外品を使用することにより、生産者への利益還元に結び付ける。

７．本事業の課題及び解決策

「記載例」
①人材確保
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・②設備投資資金・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・③○○未収穫時期における対応
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・「記載例」
法人名：○○○株式会社（予定）
設立予定日：令和元年○月（予定）代表者：愛媛 太郎
役員名：○○ ○○資本金：○○○円

８．新規法人設立の概要

99.事業実施場所※事業実施場所を記載してください。
「記載例」
愛媛県○○市○○町1-1-1

10．
事業に関する代表者 代表者 生年月日 平成○○年○月○日生 （○歳）※申請日現在の経験・能力・資格等
職 業 なし本事業に関する経験等
11.EGFアワード受賞又 ＥＧＦアワード2018へビジネスプランを応募 ○○賞を受賞
は応募状況事業名「・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・」○事業の詳細①事業及び商品・サービスの概要「記載例」○○地域において生産される○○等を活用し、○○を製品化のうえ販路を拡大し、○○地域の魅力を域外に伝えるとともに、○○の需要を高め、耕作放棄地を利用した○○の生産力を向上に結び付ける。
新たに開発する商品及び事業展開の詳細については以下のとおり。
■新商品開発・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・■広報・ＰＲ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・■商品の販売・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・■地域家政科に向けた取り組み
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・②類似事業の有無、その事業との違い（優位性及び弱点）※競合製品又はサービスとしてどのようなものが考えられ、それと比べてどのように優れているのか、劣っているのかなど、できるだけ多面的に比較検討して記載◆優位性
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・◆弱点
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・③市場規模（ターゲット層、顧客数、対象エリア、市場の状況、将来性）※どのような顧客層をターゲットとするのか、各種統計資料などを参考に市場ニーズの背景などを踏まえて、現状や将来性について記載。
「記載例」
本事業で製造販売する○○は、・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・から見ても、商品の購買におけるターゲット層が○○であり、○○市場における既存商品との棲み分けにより、新たな販路が見込まれる。
また、本製品の属する○○市場の規模は、平成××年の◇◇調査によると○○であるが、○○市場の需要は、インターネットなどの情報通信網の発達を背景としてターゲット層を中心に需要が伸び、その市場は、拡大すると期待できる。
【参考資料】平成××年◇◇調査（○○出典）■ターゲット層について
当該商品の購入対象として期待できるのは、○○から○○歳代の○○層。
ただし、購入する商品については、素材やデザインの良さを理解し、ある程度の人的ネットワークを所有していると考えられる層を中心に顧客層とする。
■顧客数について
平成××年の○○統計資料から推察できる顧客数は、△，△△△，△△△人である。

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【参考資料】○○出典■対象とするエリアについて
営業活動については関東圏を中心とするが、ターゲットである○○の有する人的ネットワークを通じた口コミやホームページ開設による宣伝効果を活かし、全国を対象とする。
■市場の状況について
バブル期の○○市場規模は、バブル崩壊後縮小し続けたが、平成△△年にようやく歯止めがかかり、前年に比べて１．２％増の△△億円となっており、平成□□年頃までは、増加傾向にあると予測されている。
【参考資料】平成××年㈱○○統計事務所調べ■将来性について本事業で製造販売する○○は、従来の類似品とは異なり、○○○という付加価値を付けた新商品として差別化を図り、新たな市場を開拓することで新たな地域ブランドを構築することができる。
④販売方法等（顧客確保の方策、販売価格、販売方法、ＰＲ方法）「記載例」■顧客確保の方策
・展示即売会や商談会を通じた新規顧客の開拓
・ホームページによるインターネットを利用した新規顧客の獲得
・既存顧客等からの口コミによる紹介■販売価格
各年代における嗜好や特性に応じた商品化を行い、価格を設定する。
対象
デザイン
価格
２０歳後半～ Ａ
Ａ円
３０歳代
Ｂ
Ｂ円
４０歳代
ＣＣ円
５０歳代以上 ＤＤ円■販売・ＰＲ方法
・関東圏におけるバイヤーへの営業活動
・展示会出展やコンテストへの出品によるＰＲ
・その他各種メディア等への掲載⑤成果目標
補助期間中の売上計画額○○○円（○○年○月から○○年○月まで）⑥事業スケジュールア補助事業期間の事業スケジュールを具体的に記載してください。
令和××年 ８月：マーケティング調査実施
令和××年 10月：新商品の企画
令和××年 11月：試作品製作
令和××年 12月：HP製作
12月：法人設立
令和××年 12月：商品製造
令和××年 2月：展示会出展
イ補助事業期間終了後の事業展開予定・スケジュールに雇用計画、収支見込を含め、将来展望について、その概要を記載してください。
令和××年 4月：
令和××年 5月：新商品の企画
令和××年 6月：試作品製作
令和××年 8月：HP製作
12月：法人設立
令和××年 1月：商品製造
令和××年12月：展示会出展

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⑦補助内容及び効果の見込み「記載例」
補助事業を活用することにより、本事業により導入した○○○の設備備品を活用して、自社での一貫製造体制が構築でき、より迅速な顧客対応型のビジネスが実現できる。
また、展示会出展やＨＰ製作により、商品の訴求効果が得られ、成果（売上）目標を達成するためのツールとして欠かせないものと考える。

⑧事業実施に必要な許認可等の内容及びその見込⑨補助金の交付を受けた実績又は申請中の補助金（※）応募事業に関連して従来補助金の交付を受けた実績や、現在申請中の他の補助金があれば、その名称、交付者、交付金額及び交付年度を記入すること。

※それぞれの記入欄については、適宜、枠を調整するとともに、「別紙１－１／事業の概要」から「事業の詳細①～⑨」について、【合計４枚以内】に収まるようにしてください。記載しきれない内容については、追加資料（枚数制限なし）で対応して下さい。

12

別紙２
○事業経費一覧表（全体）
経費区分
(1)
人件費
計
(2)
店舗等借料

名 称

積 算 内 訳

パート賃金

8h×2名×30日

店舗借料

店舗家賃×7か月

計
(4)
原材料費

480,000
350,000

240,000

378,000
216,000
216,000
540,000
216,000
1,188,000
108,000

350,000
200,000
200,000
500,000
200,000
1,100,000
100,000

175,000

108,000
378,000

100,000
350,000

50,000378,000
54,000350,000
50,000175,000

開発商品商標登録経費

540,000
108,000

50,000100,000

25,000

商品開発指導者謝金

108,000
216,000

100,000
200,000

50,000

パソコン
事務所備品
○○製造機
調理台

NEC○○×2台
机、椅子、書棚○○○○（メーカー○○）○○○○（メーカー○○）試作品

商品開発原料費（○○）

計
(5)
借 料

コピー機リース料 リース料×7か月

計(6)
商標登録経費
知的財産権等関連経費
計
(7)
技術者謝金
謝 金
計
(8)
旅 費
計
(9)
外注費
計
(10)
委託費
計
(11)
マーケティン
グ調査費
計
(12)
広報費
計
合 計

550,000

職員旅費

展開会参加旅費（松山⇔東京）×2名
HP製作外注費

216,000
324,000

200,000
300,000

100,000

HP製作費

300,000
200,000

150,000

マーケティング委託料

324,000
216,000
216,000

200,000

100,000

324,000
108,000
75,600507,600
108,000
216,000
324,000

300,000
100,000
70,000470,000
100,000
200,000
300,000

235,000

4,320,000

4,000,000

2,000,000

市場調査費

展示会出展費

小間料
装飾費
商品送料

パンフレット作成費 商品パンフレット 1,000枚DVD製作費
商品ＰＲ動画○資金計画（全体）
区(単位：円)
補助金交付
申請額518,400
378,000

計(3)
設備費補助事業に要補助対象経費する経費(消費税等を除く)
518,400
480,000分(単位：円)
補助事業に要する経費

補助金
2,000,000
自己資金
500,000
借入金
1,820,000
その他
4,320,000
合計額※補助対象に該当する期間の事業経費及び資金計画を記入のこと

13

資金調達先
(公財)えひめ産業振興財団○○銀行○○支店

150,000

○損益計算及びキャッシュフロー計算(単位：千円)

決算期
年

項 目

月期決算

前期繰越金(Ａ)

売上収入その他の収入
収入合計(Ｂ)

仕入原価

人件費

支出

その他の支出支払合計(Ｃ)
減価償却費(Ｄ)
当期収支差額(Ｅ)(B-C-D)
助 成金(Ｆ)自 己 資 金 (Ｇ)借 入金(Ｈ)設 備 投 資(Ｉ)
借入金返済(Ｊ)次期繰越
(A+B-C+F+G+H-I-J)※収入及び支出については、積算内訳を明記すること。

14

年月期決算

年月期決算

別紙３
○法人設立概要
設立（予定）法人名○○○株式会社（予定）

法人設立（予定）日

令和元年○月（予定）

法人設立（予定）場所

愛媛県○○市○○町1-1-1

資本金（予定）○○○千円

従業員数（予定）

2人

代表者（予定）

愛媛 太郎
○○○○
○○○○

出資（予定）者○これまでの収支状況(直近３年間について記入)※個人事業主
令和○年○月期
売上高
経常利益（所得金額）

令和○年○月期

令和○年○月期

○○○千円

○○○千円

○○○千円

○○○千円

○○○千円

○○○千円

○事業への協力者
地元市町、商工会議所、地域グループなど申請事業に関する協力者を記載してください。

○○市○○商工会議所15

別紙４(個人用)

提 出 者 の 概 要（個人用）

フリガナ
氏

名

えひめ たろう

生年月日

平成○年○月○日

愛媛 太郎

（年齢）

（満 ○才）(〒○○○-○○○○ )愛媛県○○市○○町1-2-3
自宅住所
TEL(○○○-○○○-○○○○)

最終学歴

昭・平○○年 ○月
昭・平○○年 ○月
昭・平年

月

昭・平年

月

昭・平年

月

FAX(○○○-○○○-○○○○)○○大学 卒業・卒業見込○○株式会社入社（○○年退職）

職 歴

研究歴・専攻・保有する資格

・今までに蓄積した知識・技能
・今までに経験した職種・事業保有特許等の有無

有・ 無保有特許等の件数

主な特許・実用新案等の名称

16

別紙４(個人事業主用)

提 出 者 の 概 要（個人事業主）

フリガナ

創屋 号

年月日
(〒-業年月日)住 所
TEL(--)

FAX(

代表者

生年月日

年

氏 名

（年齢）

（満(〒--月-)-)

日才）

)

代表者
住 所
TEL(--)

事業内容
事業収入

代表者
職 歴

（直近）

千円

昭・平年

月

昭・平年

月

昭・平年

月

昭・平年

月

研究歴・専攻・保有する資格

・今までに蓄積した知識・技能・今までに経験した職種・事業保有特許等の有無

有・ 無保有特許等の件数

主な特許・実用新案等の名称

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FAX(-別紙5(移住者用)

移住意向確認書

公益財団法人えひめ産業振興財団
理事長

○○

○○

様

愛媛グローカルビジネス創出支援事業費補助金の申請にあたり、補助金の採択が決 定した後は、愛媛県に移住し、愛媛県内において創業いたします。

令和○年○月○日

住所

愛媛県○○市○○町1-2-3

氏

名

愛媛 太郎

18

㊞

別紙6
令和○年○月○日
公益社団法人えひめ産業振興財団
理事長

○○ ○○

様
申請者 住所 愛媛県○○市○○町1-2-3
氏名

愛媛 太郎

印

暴力団排除に関する誓約書
私は、下記の「愛媛グローカルビジネス創出支援事業費補助金の申請にあたり不適当な者」のいずれにも該当しません。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
記
愛媛グローカルビジネス創出支援事業費補助金の申請にあたり適当な者
１ 法人等（個人、法人又は団体をいう。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）である
とき又は法人等の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。）の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき
２ 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき
３ 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき
４ 役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有しているとき

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