（様式第１号）
年（あて先）

月日

公益財団法人名古屋産業振興公社理事長

所在地（住所）
商号（会社名）代表者（役職・氏名）

公益財団法人名古屋産業振興公社小規模企業経営基盤強化設備投資補助金
事業計画認定申請書

公益財団法人名古屋産業振興公社小規模企業経営基盤強化設備投資補助金の認定を受けたいので、下記誓約事項について誓約し、関係書類を添えて申請します。

【必須回答】誓約事項
確認のうえ、チェック☑を入れてください。（下記の内容について誓約いただいたことになります。）
下記誓約に反すること又は公益財団法人名古屋産業振興公社小規模企業経営基盤強化設備投資補助金交付要綱（以下、「要綱」という。）に定める取り消しに該当する内容が判明した場合には、補助金の認定及び交付を取り消し、補助金交付済の場合は返還を求めます。
また、③の確認を目的として愛知県警察本部に照会することがあります。
① 申請書類の記載内容は全て真正です。
② 要綱と補助金の案内の内容を十分に理解しています。
③ 公益財団法人名古屋産業振興公社小規模企業経営基盤強化設備投資補助金の交付の対象となる事業者の条件（※１）をすべて満たしています。
④ 生産性向上を図り、経営基盤の強化に取り組む意欲を有しています。
⑤ 申請する機械設備等について、名古屋市の他の補助金の交付対象とはなっていません。
⑥ ①～⑤の誓約に反したことにより、不利益を被ることになった場合、補助金の認定あるいは交付を取り消された場合又は補助金の返還を求められた場合に異議は一切申し立てません。補助金の返還が必要な場合は、公益財団法人名古屋産業振興公社が指定する方法により期限内に返還します。

※１(1)中小企業基本法（昭和３８年法律第１５４号）第２条第５項に規定する小規模企業者であること。
(2)みなし大企業でないこと。
（発行済株式の総数又は出資価額の総額の２分の１以上を同一の大企業が所有している中小企業者、発行済株式の総数又は出資価額の３分の２以上を複数の大企業が所有している中小企業者、大企業の役員又は職員を兼ねている者が、役員総数の２分の１以上を占めている中小企業者でないこと。
）(3)法人にあっては、本店又は本社として登記されている住所地が市内であること。
(4)個人で事業を営んでいる場合は、住民票に記載されている現住所が市内であること。
(5)営利を目的とした事業を営むものであること。
(6)認定申請日の属する年の５年前の３月３１日以前から市内で継続して事業を営み、かつ、引き続き市内で事業を継続する意欲を有していること。
(7)要綱第９条に規定する交付申請の日の属する年の４月１日において、代表者が満６０歳以上の者については満６０歳未満の後継者がいること。
(8)市税を滞納していないこと。
(9)名古屋市暴力団排除条例（平成２４年名古屋市条例第１９号）第２条第１号に規定する暴力団若しくは同条例第２条第２号に規定する暴力団員と密接な関係を有する者でないこと。
(10)反社会的勢力に該当する、あるいは今後においても反社会的勢力との関係を持つ意思のある者でないこと。
(11)訴訟等による係争や法令違反による処罰等をかかえている者でないこと。
(12)風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和２３年法律第１２２号）第３条に規定する営業許可を受ける事業若しくは第２７条及び第３１条の２、第３１条の７、第３１条の１２、第３１条の１７に規定する営業等の届出の対象となる事業を営んでいない、又は今後営む予定でないこと。

（様式第２号）
公益財団法人名古屋産業振興公社小規模企業経営基盤強化設備投資補助金
事業計画認定申請書 添付書類チェックリスト＜担当者連絡先＞（担当者役職）（担当者氏名）（連絡先電話番号）（携帯電話番号）（メールアドレス）（ＨＰアドレス）

下記リストの順番に揃え、1～13のうち該当の書類のチェック欄にチェック☑を入れてください。
提12
3

出書

類 必 要 部 数 ・ 注 意 事 項（様式第１号）
公益財団法人名古屋産業振興公社小規模企業
経営基盤強化設備投資補助金事業計画認定申請書

原本１部（様式第３号）企業概要書

原本１部（法人）履歴事項全部証明書

原本１部（申請日の前３か月以内）（個人）住民票の写し

原本１部（申請日の前３か月以内）（個人番号記載のないもの）

4

5

後継者の免許証後継者が必要な方のみ
いずれか

6

写し１部
（有効なものであること）

原本１部
後継者の住民票の写（申請日の前３か月以内）し（個人番号記載のないもの）（営業許可を受ける業種のみ）営業許可証

写し１部

市税に関する滞納がない旨の証明

原本１部（申請日の前３か月以内）

8（法人）貸借対照表及び損益計算書又はこれらに準ずるもの

直近５事業年度分の写し１部

9（個人）所得税青色申告決算書又は収支内訳書

直近５年分の写し１部（個人番号記載のないもの）

7

10 （様式第４号)補助事業計画書

原本１部

11 補助事業に係る機械設備等の見積書の写し

写し１部

12

賃貸借契約書

写し１部（様式第１６号）
承諾書

原本１部（申請日の前３か月以内）

事業所が自己所有でない場合いずれか

13 （その他）※上記、提出書類のうち写しのものについては、原本証明のあるものに限ります。

ﾁｪｯｸ

（様式第３号）
企業 概要 書

※企業概要が記載されたパンフレットがあれば添付してください。
商号
（会社名）
所
在地（住所）
業

種※ 該当する箇所 に ﾁ ｪ ｯ ｸ☑

□製造業その他（□ 製造業□卸売業

本金□情報サービス業
人

表（個人で事業を営む者は不要）

労働基準法第 20 条「解雇の予告を必要とする者」が対象。

※ 代 表 者 が60 歳以上の場合のみ記入

業 務 内 容主要製品・サービス等

特 記 事 項業

年

月日

月（和暦）

（ 法 人 設 立 年 月 ）

年

名

月

1日

時

点の満

年

齢

氏

後継者の生年月日（和暦）

交 付 申 請 を す る 日 の 属 す る 年 の4

月日歳

（60 歳以上の場合は後継者が必要です）

役 職

年

月

交 付 申 請 を す る 日 の 属 す る 年 の4年□ 宿泊業

代表者（個人事業は事業主本人）、会社役員は含まない。

氏者 代表者の生年月日（和暦）

後継(予定)者□ その他）□ 広告制作業）万円 創役 職代

□ 運輸業

□小売業（□ 小売業□ 飲食店）□サービス業（□ サービス業□ 駐車場業・物品賃貸業

従 業 員 数資

□ 建設業

名月（ 5 91日時

点の満

年

齢

歳 ま で で あ る こ と ）歳

（様式第４号）

補助事業計画書
商号（会社名）区分内
メ ー カ ー 名
名

称型番

数

取得予定額

量

（円）
（税込）

容
左記に係る

補 助 対 象設置予定

消 費 税 額経 費 の 額

年 月 日

（円）

（円）
（税抜） （ 和 暦 ）取得予定の機械
設備等の名称、数量、取得予定額、消費税額、補助対象経費の額及び設置予定年月日

合計

設 置 予 定 の事業所の所在地（住所）
商号（会社名）購入

先 登記住所地（個人事業者にあっては主たる事業所の住所）（設備を導入してどのように生産性を向上させたいか、事業にどのように活かしたいと考えているかを具体的に記入してください）
機械設備等を導入する目的・効果についての考え

注 １ 設置予定年月日は、納品予定日または工事の完了予定日を記入してください。
２ 複数の機械設備等を同時に申請する場合は、設置日の間隔が３０日未満の場合に限ります。
３ 取得予定の機械設備等のパンフレット、カタログ等を添付してください。