安心入院生活
入院セットレンタルのご案内

当院では、患者様・ご家族様の利便性向上のため、入院セットレンタルを導入しております。
入院セットレンタルは入院時に必要となる衣類（寝巻き）・タオル類
・日用品を一日単位でご利用いただける、洗濯付きのサービス（日用品含む）と紙おむつをご提供させて頂くプランもございます。
感染抑制、医療サービスの向上の観点から、入院患者様へ入院セットレンタルのご利用をお願いしております。
注）肌着・下着類はご持参ください。

病院指定業者：ワタキューセイモア株式会社

入院セットプラン内容
衣類・タオルセット
税抜730円(税込 803円) × 日額
衣類・・・・・・・・使用目安：3枚/週(※パジャマ上衣、パンツ、ハーフパンツから容態に合わせて選択。)
使用素材：上下

タオル類

ポリエステル１００％

・バスタオル・・・・・使用目安：3枚/週・フェイスタオル・・・使用目安：1枚/日
・バスマット・・・・・使用目安：3枚/週
使用素材：綿１００％

日用品※下記の日用品を容態・必要に応じてサービスでご利用いただけます。
・歯ブラシ歯磨き粉セット
・口腔ケアスポンジ・ティッシュ・リンスinシャンプー(共用)・ボディーソープ(共用)・片耳イヤホン

紙おむつセットA【常時利用の方】
税抜750円(税込825円) × 日額
【使用目安】
テープ止め:１枚/日、昼用パッド:３枚/日、夜用パッド:２枚/日

紙おむつセットB 【軽度利用の方】
税抜 590円(税込649円) × 日額
【使用目安】
テープ止めorリハビリパンツ:１枚/日、昼用パッド:２枚/日、夜用パッド:１枚/日

T字帯 ・ネオホルダー（販売オプション）
税抜500円（税込550円）※手術の内容によって必要な場合は、医師・看護師の判断により決めさせて頂きます。
※オプションのみでのご利用はできません。
※画像はあくまでイメージです。実際の商品とは細部が異なることがございます。
※ご容体に応じてプランを変更させていただく場合がございます。

ご利⽤にあたって医療サービス向上の観点から『衣類・タオルセット』のご利用をお願いしております。
その他の商品は入院当日にご相談の上、決めさせて頂きます。

➀料金について料金は日額制のため、開始日から解約日までの使用日数で料金が発生致します。

②衣類のサイズ感についてサイズはＳＳ～５Ｌまでご用意しております。
男女共用になりますので、大きめの作りとなっております。
途中でのサイズ変更も可能です。

③申込書について次ページの『利用申込確認書の記入方法』を参考にご記入下さい。
ご記入頂いた利用申込確認書は入院当日に病棟スタッフにて確認をさせて頂きますので、必ずご持参ください。
紙おむつセットＡ、紙おむつセットＢ、Ｔ字帯、ネオホルダーのお申込みについては、当日ご説明をさせて頂きます。

④申込書（保険会社等）に請求する場合料金をお支払いされる方（後見人、保険会社、法律事務所）がご契約者様となります。
『入院セット利用申込確認書の記入方法』をご確認頂き、ご契約者様の枠にご記入下さい。
注意：料金をお支払いされる方とのやりとりはご利用者様にてお願い致します。

ご利⽤にあたって⑤日用品について入院中に使用する、ティッシュ、歯磨き粉等の日用品が無くなった際は、病棟スタッフにお声掛けください。追加でご提供させて頂きます。
ご提供させて頂いた、日用品（ティッシュ、歯ブラシ、イヤホン）はお持ち帰り頂けます。

⑥衣類・タオルの使用目安を超えた場合追加料金は発生するのか。
着替えた回数や、使用枚数ではなく、契約日数でのご請求となります。
使用目安を超えてしまっても、追加の料金は発生いたしません。
汚れてしまった場合は病棟スタッフまでお声掛けください。

⑦解約及び退院について入院セットレンタルは退院時に解約の処理をさせて頂きます。
入院中に解約・プランの変更をご希望の場合は病棟スタッフまでお声掛けください。

利⽤申込確認書の記入⽅法
入院

セット

利用申込

確認書

＊＊＊必ずお読みください＊＊＊
1．この申込書はワタキューセイモア株式会社との契約に対する申込です。病院様との契約ではございません。
2．ご利用料金は医療費用とは別の請求となり、請求書はご記入いただいたご契約者様へお送りいたします。
3．商品ご使用の有無に関わらず、ご利用開始日から1日あたりの定額料金を頂戴いたします。(入院・退院日も含まれます)

１～５までご確認頂き✔をご記入下さい

ご請求金額：日額×契約日数分=合計金額＋消費税となります。※利用期間が月をまたぐ場合は、利用月ごとに請求書を送付することがあります。
4．ご利用者様の状況により、病院の判断で利用プランを変更する場合がございます。
5．契約者控えの裏面にある「入院セット利用規約」「お申込みいただきましたお客様の個人情報の取り扱いについて」を確認いたしました。

□私は上記1～5まで確認・理解し、入院セットの利用に申し込みます。
✔
⇒上記□へ✓のうえ、申込書記入をお願いいたします。

※申込書欄外(余白)へのご記入はご遠慮ください。必要事項は下部「備考」もしくは「その他特記事項」へご記入ください。

代筆者(職員記入時)
申込日

西暦

利用開始日

西暦年月日

病棟月日

病室入院日

患者様ID年

フリガナ

ご利用者様
月日
お名前・生年月日姓ご

利用名者

利用者生年月日

西暦年

フリガナ
ご

契約者

姓

名

（請求書宛名）契約者生年月日

ご

住

所

年

電話番号

月

—

氏名

性別男
□女
□

□道

□市

□府

□県

□郡

—

—

730円/日—

利用開始日

単価

10001

□

(税込 803円）

/

□

10002
750円/日 (税込 825円）「衣類タオルセット」に✔と入院日をご記入下さい。
紙おむつセットB【軽度利用の方】
10003
590円/日 (税込 649円）※その他の商品については、医師・看護師と相談の上で入院当日に決めさせて頂きます。
Ｔ字帯オプション（売切り）
10004
500円/日 (税込 550円）□

ネオホルダーオプション（売切り）/500円/日備考〇 / 〇紙おむつセットA【常時利用の方】

10005

□区

電話番号名

商品コード

印

—

利用者との続柄
姓✔ 衣類タオルセット
□女□

□都

携帯電話—

商品名

□男□

印またはサイン

フリガナ

第2連絡先

別日 利用者との続柄
ご契約者様〒
お名前・生年月日・続柄・電話番号
フリガナ
ご住所（番地・部屋番号までご明記ください）
西暦—（請求書送付先）

性(税込 550円）

//

□/

□/

□/

□/

□/
その他
特記事項

患 者 衣
希望サイズ

□パジャマ（上衣）

S

M

LLL

3L

□□□

□

□

□

ズボン

※十分な商品を取り揃えておりますが、使用状況により、ご希望のサイズ・タイプをご用意できない場合がございますのでご了承ください。

SM

LLL3L

□

□□□□

料⾦のお⽀払い⽅法について・入院セットレンタルの料金は、入院費とは別のお支払いです。
・ご利用料金は、ご利用月の翌月中旬頃にワタキューセイモア㈱より、請求書をご指定の住所（ご契約者様）へ郵送致します。
・料金は月毎のお支払いとなっております。
月をまたいでご利用頂いた場合は、請求書が分かれて届きます。
請求書が届き次第、下記方法でお支払いをお願い申し上げます。
▶ コンビニでのお支払い

お近くのコンビニ店舗でお支払い▶ ウォレットサービスでのお支払い（※バーコード決済による、二重払いにご注意ください）

請求書のバーコードを読み取ってお支払い

お問い合わせ ワタキューセイモア㈱ セットレンタル係
フリーダイヤル ☎0120-102-606 (平日9:00～17:00)

Memo