第７号の２様式（第８条の２関係）

国民健康保険傷病手当金支給申請書（世帯主記入用）
被保険者証
記号番号

被保険
者
情報

島５－0123456789（枝番）03（フリガナ）

コクホ ジロウ

氏 名

国保 二郎

住 所

国保 太郎

世帯主氏名
昭和
平成

生年月日

元年

1

対象者のお名前
月1日をお書き下さい。

〒961-0000
白河市□□町１丁目２番３号
銀行 ・ 金庫 ・ 信組

金融機関
名称

本店 ・ 支店

農協 ・ 漁協

国保その他（出張所 ・ 本店営業部

中央

本所 ・ 支所
その他（））※ゆうちょ銀行の場合は、３桁の店番を記入

振込先

預金別

普通 ・ 当座その他（）
コク

口座番号

ホシ

゛

1ロ

234567ウ

口座名義（カタカナ）※左詰めで記入してください。濁点、半濁点は１字として、姓と名の間は一字空けてください。

上記のとおり申請します。

必ず連絡がとれ

令和２年４月１５日

る電話番号をお世帯主書きください。

住所 〒961-0000 白河市□□町１丁目２番３号
氏
名 国保 太郎
電話番号 ０１２－３４５６－７８９０

白河市長
対象者と住所が違う場合は、同【受取代理人の欄】 （世帯主以外の方が受領する場合は、記入が必要です。）
本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します。

世帯主氏名

国保 太郎

国㊞
保

住所代理人

（フリガナ）

コクホ ジロウ

氏 名

国保 二郎

保険者
記入欄して、住所を記入してください。

同上〒961-0000
白河市□□町１丁目２番３号（口座名義人）上を二重線で消令和 ２ 年 ４ 月 １５ 日

世帯主との関係

子

国㊞
保
支給決定額
ここは記入しないでください。

〇この⽤紙は、⽩河市国⺠健康保険の被保険者のうち被⽤者（給与収入を得ている⽅）が、新型コロナウイルス感染症関連で傷病手当金の申請をする際に、必要となる申請書です。事前に、必ずお電話で相談ください。
〇世帯主は、この申請書の他に、被保険者記入⽤、事業主記入⽤、医療機関記入⽤（感染あるいは感染が疑われ、帰国者・接触者相談センターなどに相談し、医療機関を受診した場合）を併せて、申請する必要があります。
※帰国者・接触者相談センターは、令和2年11月1日からは「受診・相談センター」に読み替えてください。
〇【受取代理人の欄】は、世帯主以外の⽅が傷病手当金を受領する場合に記入します。その場合は、振込先も受取代理人の口座を記入します。
〇審査の際に、⽩河市国保年金課より、被保険者、事業主や医療機関に確認をさせていただく場合がございます。
〇申請する場合は、新型コロナウイルスの感染拡大予防のため、原則、郵送による申請をお願いします。
郵送先：〒261-8692

⽩河市八幡小路7番地１

⽩河市役所国保年金課（問い合わせ先：22-1111

内線2162）

第７号の３様式（第８条の２関係）

国民健康保険傷病手当金支給申請書（被保険者記入用）
対象者のお名前
被保険者氏名症状が出た日をお書き下さい。

国保 二郎

帰国者・接触者相談センターへの相談日※相談した場合に記入

令和2年3月10日

１．受診した①医療機関の受診状況

令和２年３月１３日（午前１１時頃）

２．受診していない

令和 ２ 年 ３ 月 １３ 日（①で「受診した」と回答した場合）②医療機関の受診日

令和年月日

令和年

月日

（①で「受診していない」と回答した場合）③症状（期間などを具体的に）

令和２年３月１０日から④左記期間のうち、勤務ができなかった日数

令和２年３月２７日まで

新型コロナウイルス感染症（発熱等の症状があり感染が疑われる場合を含む）によらない休暇や勤務予定がなかった日は除く。

③療養のために休んだ期間⑤

上記の療養のために休んだ期間に給与等の支払いを受けましたか。
または、今後受けられますか。

⑥⑤で「はい」と回答した場合、その給与等の額と、その報酬支払の対象となった（なる）期間をご記入ください。

１． は い令和年月日から

令和年月日まで

１０日

医療機関を受診していない場合
下記の「事業主

２． い い え記入欄」に、事（給与等の額：円）業主の証明が必要です。
また、当面の間（上記①において「受診していない」と回答した場合は、下記の事業主記載欄について、事業主の証明が必要です。）

令和年月日

上記③～⑥の内容については、当事業所において把握している内容と相違ないことを証明します。

事業主
記
入欄

合でも、申請書（医療機関記入用）の添付を要事業所所在地しないため、事事業所名称業主の証明が必
㊞

事業主氏名
担当者氏名

は、受診した場要です。

電話番号〇この用紙は、⽩河市国⺠健康保険の被保険者のうち被用者（給与収入を得ている⽅）が、新型コロナウ
イルス感染症関連で傷病手当金の申請をする際に、必要となる申請書です。
〇上記①で医療機関を「１．受診した」と回答した場合は、別途「国⺠健康保険傷病手当金⽀給申請書（医療機関記入用）」を医療機関にて記入していただき、併せて提出する必要があります。※⽀給申請書（医療機関記入用）の証明には自己負担があります。⇒ただし、感染急拡大により、当面の間、臨時的な取扱いにより、「２．受診していない」場合と同様に、事業主の証明が必要です。
〇上記①で医療機関を「２．受診していない」と回答した場合は、この申請書の「事業主記入欄」に、必ず事業主に記名・押印していただき、提出してください。
〇審査の際に、⽩河市国保年金課より、事業主や医療機関に確認をさせていただく場合がございます。
（問い合わせ先：⽩河市国保年金課 22-1111 内線2169）

第７号の４様式（第８条の２関係）

国民健康保険傷病手当金支給申請書（事業主記入用）
労務に服することができなかった期間を含む賃金計算期間の勤務状況及び賃金支払状況等をご記入ください。

被保険者氏名国保 二郎①新型コロナウイルス感染症（発熱等の症状があり感染が疑われる場合を含む）により、労務に服することができなかった期間の属する月における勤務状況
上記の事由による無給休暇の日数を×で表示してください。
12316171841231617185678910222324891022232411121314①の療養のた

左記の事由による無給休暇の日数めに休んだ期
間に給与等を

15

令和２年３月

令和年

194205216725261127122813291430311015日

月
192021252627282930②新型コロナウイルス感染症（発熱等の症状があり感染が疑われる場合を含む）により、労務に服することができなかった期間の属する月の直近３か月の勤務状況【出勤は○】、【有給休暇は△】、【上記の事由による無給休暇は×】、【その他の休暇（賃金が生じる）は＝】、【その他の休暇（賃金が生じない）は／ 】でそれぞれ表示してください。
12345678910222324891022232411121314

賃金が生じた日数の計（○、△、＝ の計）15

令和元年１２月
161718123161718

123161718

123161718

19420521672526

11271228132914

令和２年１月
19420521678910222324891022232425261127122813291430

311530 31／15

令和２年２月
194205216725261127122813291430

支給した場合は、その給与3131等の額と、その報酬支払の9日8日（なる）期間10日を、「賃金計15対象となった算方法（欠勤日控除計算方法□ 月給□ 時間給事
１．はい
締 日
毎月末日
給与の業 ②の期間に対して、賃
□ 日給
□ 歩合給
賃金計算金を支払いましたか？
種類
1．当月
主
２．いいえ
支払日
25日
☑ 日給月給 □ その他
2．翌月が②の期間の課税対象となる賃金支給状況をご記入ください。ただし、期末勤勉手当（賞与）は除く。
証
１２月１日 ～
１月１日 ～
２月１日 ～
明期間
す単価（円）
１２月３１日 分
１月３１日 分
２月２９日 分区分る（A）支給額（円）（B）支給額（円）（C）支給額（円）と基本給
1 0 0 0 0
9 0 0 0 0
8 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0
ころ等）について

令和年月時 給

支給
した賃
金
内訳

手当
手当
手当
手当

19202125262728293031

賃金の支給状況について、直近３か月の状況を記入して下さい。
（通勤手当等の非課税所得は賃金内訳に含みません。）
また、賃金の支給状況が分かるように、賃金の計算方法や欠勤控除計算方法等を記入して下さい。※記入欄が足りない場合は、別紙にて記載し、事業主様の氏名、押印をお願いします。
8 0 0 0 0

1 0 0 0 0 0

賃金支給総額（上記（A）～（C）の合計）

2 7 0 0 0 0円

9 0 0 0 0い。」の欄に記入してください。※記入欄が足りない
場合は、別紙にて記載し事業主様の氏名、押印をお願いします。

現物給与計

ご記入くださ賃金計算方法（欠勤控除計算方法等）についてご記入ください。

令和 ２ 年 ４ 月 ５ 日
上記のとおり相違ないことを証明します。
事業所所在地▲▲県●●市■■町１丁目２番３号
事業所名称（株）国保サービス

事業主氏名

国保 花子

担当者氏名

国保 三郎

㊞国保
電話番号

１２３－４５６－７８９０〇この⽤紙は、⽩河市国⺠健康保険の被保険者のうち被⽤者（給与収入を得ている方）が、新型コロナウイルス感染症関連で傷病手当金の申請をする際に、必要となる申請書です。
〇記入後は、被保険者にお渡しください。
〇事業主様が訂正される場合は、訂正箇所を二重線で抹消し、正しい内容を記入して下さい（訂正箇所の近くに事業主のフルネームの署名か押印が必要です）。
〇審査の際に、⽩河市国保年金課担当者より内容の確認をさせていただく場合がございます。
（問い合わせ先：⽩河市国保年金課 22-1111 内線2169）

第７号の５様式（第８条の２関係）

国民健康保険傷病手当金支給申請書（医療機関記入用）
患者氏名
傷病名

申請する患者

国保 二郎
新型コロナウイルス感染症による呼吸器疾患（肺炎）

発病年月日

労務不能と認めた期間初診日

令和 ２ 年

月 １３

３

月 １０日

令和 ３ 年

３

月 １０日から

令和 ３ 年

３

月 ３１日までの氏名を記⼊

令和 ３ 年

３

月 １０日から発病の原因不詳【当面の間の臨

令和 ３ 年時的な取扱い】
療養費用の種別３

月 ３１日まで転帰□ 国保☑ 公費（ 感染症 ）

□ 自費

□ その他

感染急拡大によ☑治癒□ 中止

り、当面の間、

□ 繰越

□ 転医

臨時的な取扱い

1234567891011121316171819202122232425262728

1234567891011121316171819202122232425262728

123456789101112131415令和 ２ 年 ３ 月

診療日及び入院していた日を○で囲んでください。

（被保険者）日します。

令和 ２ 年

うち、入院期間
医
療
機
関担
当者が意
見を記入するところ

３

令和

令和年

年

2930143115月2930143115月
16171819202122232425262728293031日

として、この申診療
実日数日記⼊⽤）の添付

診療
実日数日

診療
実日数22年は不要とし、申請書（被保険者記⼊⽤）の「事業主記⼊欄」に、上記の期間中における「主たる症状及び経過」「治療内容、検査結果、療養指導」等（詳しく）新型コロナ感染症の感染の疑いのため、3/10初診。検査の結果陽性であり、肺炎の症状がみられたため同日から入院。２週間程度で症状の改善が見られ、3/31に実施した検査において陰性となったため退院。

請書（医療機関

手術年月日

令和月日

退院年月日

令和 ２ 年 ３ 月 31 日

症状経過から見て従来の職種について労務不能と認められた医学的な所見

勤務先の事業主から、新型コロナウイルス感染症の感染に関する療養のために休んだ期間等を肺炎の症状の改善後も感染拡大防止の観点から、検査が陰性となるまでは入院が必要であったため、入院期間は労務不能と判断した。

証明してもらい
提出してください

令和 ２ 年 ４ 月 １０ 日
上記のとおり相違ありません。

（被保険者が自宅待機などにより医療機関を受医療機関の所在地△△県◇◇市××町１丁目２番３号

診しなかった場

医療機関の名称

国保総合病院

合と同様）。

医師の氏名

国保 四郎

国㊞ 保

電話番号

３４５－６７８－９０１２〇この⽤紙は、⽩河市国⺠健康保険の被保険者のうち被⽤者（給与収⼊を得ている⽅）が、新型コロナウイルス感染症関連で傷病手当金の申請をする際に、必要となる申請書です。しかし、感染急拡大により、当面の間、臨時的な取扱いによりこの添付は不要です。※別途申請書（被保険者記⼊⽤）に事業主からの証明は必要。
下記は、従前の取扱いです。
・感染あるいは感染が疑われ、帰国者・接触者相談センターなどに連絡し、医療機関を受診した場合、被保険者がこの申請書に医療機関の証明を受け、世帯主がほかの申請書と併せて、市に提出する必要があります。
・医療機関の証明には傷病手当金意見書交付料として、自己負担が発生します。
・帰国者・接触者相談センターは、令和2年11月1日からは「受診・相談センター」に読み替えてください。
・医療機関において、訂正される場合は、訂正箇所を二重線で抹消し、正しい内容を記⼊して下さい。
（訂正箇所の近くに医師のフルネームの署名か押印が必要です）。
・審査の際に、⽩河市国保年金課担当者より内容の確認をさせていただく場合がございます。
（問い合わせ先：⽩河市国保年金課 2221111 内線2169）