（様式１）
公募型指名競争入札参加申込書
令和年

月日

次の事業の入札に参加したいので、資料を添えて申し込みます。
なお、資料の内容については、事実と相違ないことを誓約します。

委託名

秋田公立美術大学附属高等学院
建築設備・防火設備定期点検業務委託

（宛先）

秋田市長
住所

商号又は名称
代表者職・氏名（ＴＥＬ（Ｅ－Ｍａｉｌ
本件責任者（部署名・氏名）
担 当 者（部署名・氏名）（担当者連絡先）ＦＡＸ））（様式２）

秋田公立美術大学附属高等学院
建築設備・防火設備定期点検業務委託
配置

資格

者

確認書

配置資格者および保有資格は、次のとおりです。

配置者名

資格

※１

配置者および資格名が確認できる証明書等の写しを添付してください。

※２

配置者の勤務先が確認できる書類を添付してください。
(社員証、健康保険被保険者証、雇用保険被保険資格取得等確認通知書など）※３

配置者を変更する場合は、事前に届出をしてください。

（宛先）秋田市長
令和

住

年

所

商号又は名称代表者名

月日（様式３）実績 調 書
住所
商号又は名称代表者名
TEL

FAX

本件責任者（部署・氏名）
担当者（部署・氏名）
連絡先TEL
FAX
電子ﾒｰﾙ
業

務名

発注機関名

履行場所

契約金額円

契約期間

年

月日

～年

月日

業務内容

業

務名

発注機関名

履行場所

契約金額円

契約期間

年

月日

～年

月日

業務内容

注）１

過去２年間において、入札に付する委託業務と同種の業務委託実績を２件記載すること。
２ 上記実績を確認できる契約書等の写しを添付すること。

（様式４）

暴力団排除に関する誓約書

令和

年月日

（宛先）秋田市長
住

所

商号・名称
代

表者

職・氏

名

私は、下記の事項について誓約します。
な お 、必 要 な 場 合 は 、秋 田 県 警 察 本 部 に 照 会 す る こ と に つ い て 承 諾 し ま す 。
記１

自 己 又 は 自 社 の 役 員 等 は 、次 の い ず れ に も 該 当 す る 者 で は あ り ま せ ん 。
(1) 暴 力 団 （ 暴 力 団 員 に よ る 不 当 な 行 為 の 防 止 等 に 関 す る 法 律 （ 以 下「 法 」と い う 。）第 ２ 条 第 ２ 号 に 規 定 す る 暴 力 団 員 を い う 。以 下 同 じ 。）
(2) 暴 力 団 員（ 法 第 ２ 条 第 ６ 号 に 規 定 す る 暴 力 団 員 を い う 。以 下 同 じ 。）
(3) 暴 力 団 員 に よ り そ の 事 業 活 動 を 実 質 的 に 支 配 さ れ て い る 者(4) 暴 力 団 員 に よ り そ の 事 業 活 動 に 実 質 的 に 関 与 を 受 け て い る 者(5) 自 己 、自 社 若 し く は 第 三 者 の 不 正 の 利 益 を 図 り 、又 は 第 三 者 に 損 害を 加 え る 目 的 を も っ て 、暴 力 団 又 は 暴 力 団 員 を 利 用 す る な ど し て い る者
(6) 暴 力 団 又 は 暴 力 団 員 に 対 し て 資 金 を 提 供 し 、又 は 便 宜 を 供 与 す る など 直 接 的 又 は 積 極 的 に 暴 力 団 の 維 持 又 は 運 営 に 協 力 し 、又 は 関 与 し ている者
(7) 暴 力 団 又 は 暴 力 団 員 で あ る こ と を 知 り な が ら こ れ を 不 当 に 利 用 し ている者
(8) 暴 力 団 と 密 接 な 交 友 関 係 を 有 す る 者

２

１ の (1)か ら (8)ま で に 掲 げ る も の （ 以 下 「 暴 力 団 等 」 と い う 。） を 下請契約等の相手方にしません。

３

下 請 契 約 等 の 相 手 方 が 暴 力 団 等 で あ る こ と を 知 っ た と き は 、当 該 下 請契約等を解除します。

４

自己又は下請契約等の相手方が暴力団等から不当な要求行為を受けた場合は、秋田市長に報告し、警察に通報します。

入札書

令和年月日

（宛先）秋田市長
入札者

住所

商号又は名称
代表者職・氏名印
代理人

秋田市財務規則を遵守の上、下記の金額をもって入札いたします。
記
１委

託名

秋田公立美術大学附属高等学院
建築設備・防火設備定期点検業務委託

２

入札金額

百万千円

※ 入札金額には、消費税および地方消費税相当額を含みません。
３

入札保証金免除

委 任 状
令和年月日（宛先）秋田市長

住所名

称

代表者職・氏名

私は、（使用印鑑代表印） を代理人と定め、下記の権限を委任します。

記

委託名

秋田公立美術大学附属高等学院
建築設備・防火設備定期点検業務委託の入札および見積もりを行うこと。

入 札 辞 退 届

令和

年

月日執行の下記の入札は、都合により辞退します。

記

委託名

秋田公立美術大学附属高等学院
建築設備・防火設備定期点検業務委託

令和

年月日

（宛先）秋田市長

住所

商号又は名称代 表 者 名印

入札心得

（入札の基本的事項）
１ 入札参加者は、地方自治法、秋田市財務規則その他関係法令および設計書、仕様書、図面その他契約締結に必要な条件を承諾の上、入札してください。
（入札の参加及び辞退）
２ 入札参加者は、指定した時刻および場所に出席してください。入札時刻に遅れたり、連絡がない場合は、棄権とみなしますから時刻を厳守してください。入札を辞退する
場合は、別紙様式の辞退届けを入札執行時刻の30分前までに入札執行課に提出してください。
なお、辞退届けを提出して入札を辞退した場合においても、これを理由として以後の指名等について何ら不利益な取扱いを受けることはありません。
（公正な入札の確保）
３ 入札参加者は、私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律等に抵触する行為を行ってはならない。
（入札の方法）４ 入札参加者は、入札書を作成し、表に業務委託名等を表示した封筒に入れ、指定した場所に提出してください。ただし、代理人により入札するときは、委任状を提出してください。
（消費税及び地方消費税に伴う入札金額の記入方法）
５ 入札書には、見積もった契約希望金額の110分の100に相当する金額（課税事業者、免税事業者を問わず。）を記入すること。なお、落札金額及び契約金額は、入札書に記入された金額に100分の10に相当する額を加算した金額（１円未満の端数があるときは、その端数を切り捨てる。）とします。
（入札書の金額の数字及び記載事項の訂正）
６ 入札書に記入する数字は、アラビア数字を用い、数字の前には￥（円記号）を記入してください。
【例】 ￥１２３，０００ー
なお、記載事項を訂正するときは、誤字に２線を引き、上部に正書し、欄外にその旨を明記し、押印してください。ただし、金額の訂正は認められません。
（入札書の引換え等の禁止）
７ 提出された入札書は、引換え又は変更若しくは取消しをすることはできません。

（入札の中止等）
８ 次の各号の一に該当する場合は、入札の執行を延期し、停止し、又は中止することがあります。
(1) 入札の公正な執行を妨げた者又は公正な価格の成立を害し、若しくは不正の利益を得るために協定した者があると認めたとき。
(2) １回目の入札において、参加者が１名であるとき。
(3) その他市長が必要と認めるとき。
（入札の無効）９ 次の各号の一に該当する入札は、無効とします。
(1) 入札に参加する資格のない者のした入札(2) 入札保証金を納付しない者又はその金額に不足のある者のした入札(3) 同一の入札について２以上の入札をした者の入札(4) 同一の入札について２人以上の入札参加者の代理人となった者のした入札(5) 同一の入札について他の入札参加者の代理人となった者のした入札(6) 談合その他不正の行為によって行われたと認められる入札(7) 入札者の記名押印のない入札若しくは金額その他記載事項が脱落し、若しくは不明りょうで確認出来ない入札又は金額を訂正した入札(8) 前各号に定めるもののほか、指示した条件に違反すると認められる入札（落札者の決定）
10 予定価格の制限の範囲内で、最低の入札をもって入札した者を落札者とします。ただし、最低制限価格を下回る価格による申込みが行われた場合は、当該申込みをした者を落札者としないものとし、予定価格の制限の範囲内の価格で最低制限価格以上の価格をもって申込みをした者のうち、最低の価格をもって申込みをした者を落札者とします。
（同価格の入札者が２人以上ある場合の落札者の決定）
11 落札者となるべき同価格の入札者が２人以上あるときは、直ちにくじにより落札者を決定します。この場合において、当該入札者はくじを辞退することはできません。
（再度の入札）
12 開札の結果、落札者がないときは、再度の入札を行います。
（入札回数）
13 入札回数は、２回を限度とします。
なお、最終入札の結果、最低価格と予定価格との間に相当の差があり、入札執行者が随意契約が不適当と判断したときは、改めて指名等を行う場合があります。

（再度の入札に参加できない者）
14 第９項第１号から第６号までの規定により無効とされた入札をした者は、再度の入札に参加することができません。
（契約書の提出）
15 落札者は、落札の申し渡しを受けたときは、その日から７日以内に契約書に記名押印のうえ提出してください。ただし、やむを得ない理由があると市長が認める場合には、その期間を延長することがあります。
（落札の無効）16 落札者が、前項の期間内に記名押印した契約書を市に提出しないときは、その落札は無効とします。
（保証人）
17 落札者は、契約の締結に際し、契約保証金を納付してください。なお、契約保証金の納付に代えて当該契約の履行を保証する保証人を立てることができます。ただし、市長が特に必要がないと認める場合は、保証人は必要ありません。
（保証人の要件）18 前項の保証人は、落札者と同等以上の資力、資格及び業務施行能力を有する者で、入札参加業者以外の業者としてください。ただし、入札参加業者以外に保証人となることができる業者がいないときは、この限りではありません。
（異議の申し立て）
19 入札者は、入札後この心得その他の入札条件の不知又はその条件の内容の不明を理由として、異議を申し立てることができません。