血液浄化療法
獣医療で現実的な手作業での浄化方法
２０１７年１月１７日

動物救急センター練馬 センター長
西尾里志

血液浄化療法
獣医療で現実的な手作業での浄化方法
１ 血液浄化療法の定義
２ 血液浄化療法の種類とコスト：血液透析・濾過・吸着・血漿交換
３ 獣医療での血液浄化療法：免疫介在性神経疾患とIMHA
４ パグ脳炎の治療法に使えないかと考えはじめた１０数年前
５ ２０１０年からの実践：血漿交換療法と血液透析

６ 現在：血漿交換療法・全血交換療法・腹膜透析
７ 明日から始められる難治性IMHAへの手技

８ 明日から始められる腹膜炎・SIRS・急性腎不全への手技

血液浄化療法
獣医療で現実的な手作業での浄化方法
血液浄化療法は体外に血液を脱血し浄化することが主だが本質としては血液浄化とは、いつもみんなが実施している治療も含まれる
定義

血液中から病原因物質（直接の有害物質）・続発する関連病因物質（過剰産生物質）を除去し不足物質を補充することで救命を目的とする治療

血液浄化療法
獣医療で現実的な手作業での浄化方法
血液浄化とは、いつもみんなが実施している治療
元気になるとは、血液が浄化されたということ
一般的内科的治療（点滴・抗生剤・ステロイド・輸血など）自体がCRP over、BUN・CRE 高値、NH3高値や癌性悪液質の状態から改善してくる、血液中の状態を安定化させるという正に血液浄化をさせている治療である。
しかしながら内科治療により改善がみられない、もしくは内科治療開始前に重篤な病態ではどうする？
子宮蓄膿症なら→手術ですね
難治性のIMHAなら？敗血症なら？急性腎不全なら？→血液を浄化しよう！

血液浄化療法
血液浄化とは、いつもみんなが実施している治療
元気になるとは、血液が浄化されたということ
内科治療により改善がみられない、もしくは内科治療開始前に重篤な病態においては、原疾患の改善治療と並行して、血液を拡散・濾過・吸着・分離破棄・補充により、全身状態を悪化させる原因物質や関連したメディエーターの除去を行い、血液性状を正常に近づけ病状を安定させることを、より積極的に行う治療を
血液浄化療法といい人医療では確立された治療20年前からのヒトでの血液浄化療法の有効性

適応病態・疾患

救命率

重症敗血症・敗血症性ショック

72.2%
100%
46.2%
100%
57.8%
100%
75%

重症急性膵炎ＡＲＤＳ
うっ血性心不全

劇症肝不全
急性薬物中毒
血液疾患

急性血液浄化療法マニュアル
千葉大学集中治療医学

1989-2002

血液浄化療法
現在の国内の獣医療において７日間程度の治療で数百万円の治療費を要する米国獣医のICU治療を実践できることは極めて特殊な事例のみである。
人医療では日本が血液浄化療法の先進国であり、多種多様な機種・機材の開発がされ救命率が秀でているが、高額な医療費になっている。血液を通す器具のため、単回使用のみのため高コストとなる。

血液浄化療法
血液浄化療法
血液透析（有害物質の拡散除去）
血液濾過（濾過膜による除去）
血液吸着（特定物質の吸着剤使用による除去）
血漿交換（有害物質を血漿ごと破棄し除去・補充）

各種血液浄化装置自体が500万円~ 1600万円と高額な装置である。
ランニングコストが、原価で一回に数十万円~数万円がかかる。

人医療で、海外や国内の無保険者が、虫垂炎（いわゆる盲腸を患う）で外科となったときに5日間で700万円かかったなどの話を聞くと思うが、外科＋血液浄化＋入院管理費と考えればそのコストは想像できるとおもう。
もう一つ
腹膜透析（拡散と浸透：生体半透膜の濾過）血液浄化療法
血液透析（有害物質の拡散除去）

動物用装置あり比較的安価
直接のランニングコスト

定価600万円
1回￥30000ー￥50000

ブラッドアクセス問題、体外循環管理のための人の疲弊は極度、頻回の血液ガス測定や血液凝固測定などの周辺機器の導入が必要

腹膜透析 （拡散と浸透：生体半透膜の濾過に近い効果）
メリット：獣医療に極めて有効：低侵襲・低コスト・抗凝固剤不必要
デメリット：労力2-4時間に一回の交換 皮下漏れ・ｶﾃｰﾃﾙ感染
血液濾過（濾過膜による除去）：血液濾過器

1回￥25000前後

血液吸着（特定物質の吸着剤使用による除去）

単純に活性炭を通すようなイメージで血液回路に組み込むだけだが・・・
吸着材：肝性脳症や薬物中毒用カラム
エンドトキシン除去カラム¥100000-130000¥300000前後

血液浄化療法
血漿交換（有害物質を血漿ごと破棄し除去し補充する）：遠心分離or膜分離

米国獣医療 テルモBCT社

スペクトラオプティア

ランニングコストは１回￥30000－￥50000

テルモBCT社にて

佐賀大高度救命救急センター見学時

救急現場でのSIRS／DICと戦う術としての血液浄化
実は最も治療に苦しんでいた
パグ脳炎との戦いにも有効で無いかと考え始めた１０数年前

脳炎治療に苦しんだ30代

脊髄軟化症を救命したかった30代

40歳で大学院でG-CSFの神経保護を
JARMECで脳神経外科を そして血液浄化

抗炎症性サイトカイン治療

2015/8/16 ERセミナー 西尾里志
低アルブミン血症状態での緊急外科と術後管理血液透析の実施

動物用血液透析は猫でも実施可能

猫はライン管理から全身麻酔管理での血液透析実施が必要な場合がある

血液浄化療法
獣医療で現実的な手作業での浄化方法

腹膜透析を積極的に
１）急性腎不全・高K血症・肝性脳症（肝性脳症は、血液透析＞腹膜透析＞交換輸血で効果あり）
２）激しい腹膜炎：子宮蓄膿症、劇症膵炎、腸管穿孔等（腹膜透析液中の糖含有は感染では禁忌、腹腔洗浄を繰り返す）
３）薬物中毒（本来は血液透析や蛋白結合物は血漿交換）

４）ERではまだ実施していないが小児で行われているケース
心不全時の過水和・むくみ・肺水腫への積極的利用
例えば肺水腫の人工呼吸管理中に腹膜ラインを設置してはどうだろう

人医療で腹膜透析が最優先されるケース

腹膜透析を積極的に３０ｋｇ以下の小児 特に５ｋｇ以下の未熟児・新生児

積極的透析導入基準
１）利尿剤に反応しない過水和になる心不全・肺水腫・高血圧
２）尿毒症症状出現
３）保存的治療で是正されない高K血症（K>7.5mEq/L 心電図変化）
４）BUN>150mg/dlまたはBUN>100mg/dlで更に進行性の場合

５）治療抵抗性の重症アシドーシス（HCO3<10mEq/L)
６）過水和のため十分な輸液・輸血ができない場合

拡散：透析

浸透：濾過・除水

不要な物質は、拡散の原理で取り除かれます。拡散の原理とは半透膜（腹膜）を境にして、濃度の高い方から低い方へ物質が移動する現象です。

体の糖濃度より高い透析液（ ブドウ糖）を入れると、余分な水分が透析液側に移動します。腹膜を介して透析液側へ水をひきつける力（浸透圧）を利用し、余分な水分を排除します。

生食に含まれない成分が透析液は拡散・浸透・濾過

拡散・透析する

GLUの吸収と感染は注意

高K・高BUN・高CRE・高NH3・高TBIL・・・の除去効果は極めて高く必要物質の補充も、腹腔内から緩和的に、血圧変動低く実施可能
血中サイトカイン・血中エンドトキシンの除去は未確定だが、腹腔内の希釈・洗浄効果は極めて高い
透析液による腹膜透析は心不全での過水和時の除水にも検討すべき

理想は持続注入・連続廃液での腹膜透析
２本のラインを設置し１本を注入用とし20-50ML/KG/Hで灌流し、廃液し続ける

５ＫＧで６L/DAYの透析液が必要

急性腎不全に対しては腹膜透析で十分に高い効果を得られる

急性腎不全に対しては腹膜透析で十分に高い効果を得られる

急性腎不全に対しては腹膜透析で十分に高い効果を得られる

急性腎不全に対しては腹膜透析で十分に高い効果を得られる：糖が入った透析液は禁忌

劇症の腹膜炎に対しては血液透析より腹膜透析で簡便に高い効果を得られる：糖が入った透析液は禁忌

劇症の腹膜炎に対しては血液透析より腹膜透析で簡便に高い効果を得られる

劇症の腹膜炎に対しては血液透析より腹膜透析で簡便に高い効果を得られる

劇症の腹膜炎に対しては血液透析より腹膜透析で簡便に高い効果を得られる

劇症の腹膜炎に対しては血液透析より腹膜透析で簡便に高い効果を得られる

循環不全＝組織低灌流・腎虚血がATNを最も引き起こす

2015/8/16 ERセミナー 西尾里志
低アルブミン血症状態での緊急外科と術後管理

次にNEPHROTOXIN=ｴﾝﾄﾞﾄｷｼﾝ・ﾍﾓｸﾞﾛﾋﾞﾝ・ﾐｵｸﾞﾛﾋﾞﾝ・溶血時の鉄・ｱﾐﾉｸﾞﾘｺｼﾄﾞ・・・そしてNSAIDSは脱水時は本当に注意して欲しい

2015/8/16 ERセミナー 西尾里志
低アルブミン血症状態での緊急外科と術後管理

早期の原因排除ができれば腎予備能力からは可逆的に残存ネフロンが尿をつくる

2015/8/16 ERセミナー 西尾里志
低アルブミン血症状態での緊急外科と術後管理

血液浄化療法
獣医療で現実的な手作業での浄化方法
血漿交換療法・全血交換（交換輸血）療法
１）半透膜を通りにくい分子量の大きな病原因物質の除去
免疫グロブリン蛋白結合中毒物質

エンドトキシン

炎症性サイトカイン

血管内溶血

血漿交換での置換量は50ml/kg
全血交換では循環血液量×１もしくはdouble V２）凝固因子補充
血漿交換

FFPを100-150ml/kg

全血交換 double volume(160-180ml/kg)（FFPはカルチコールを別ラインから1ml/FFP100ml）

血液浄化療法：獣医療での血漿交換療法
TPE to manage immune- mediated neurologic disorders andimmune-mediated hemolytic anemia（免疫介在性神経疾患とIMHA)

血液浄化療法：獣医療での血漿交換療法
Two distinctly different techniques can be used to perform TPE(centrifugal and membrane filtration).

Concepts and clinical applications for therapeutic plasma exchange and plasmapheresis in small animal
critical care medicine. E Allen 2015;University of Florida

血液浄化療法：獣医療での血漿交換

Concepts and clinical applications for therapeutic plasma exchange and plasmapheresis in small animal
critical care medicine. E Allen 2015;University of Florida

血液浄化療法：獣医療での血漿交換

血液浄化療法：獣医療での血漿交換
2010年動物用透析メーカーによる院内セミナー資料より

IMHAは可能な限りRBC輸血をせずに先に免疫抑制・ステロイド療法を実施
可能なら血漿輸血は積極的に実施

イヌの血漿交換療法実施記録
Aコッカー

2011/11/25 21:00 輸血MAP９０ｍｌ
ドパミン５μg/kg/min ﾌﾟﾚﾄﾞﾆｿﾞﾛﾝ2mg/kg ﾊﾞｲﾄﾘﾙ
5mg/kg ｶﾞｽﾀｰ1mg/kg

ミラクリッド5万 IV
ナファタット0.4mg/kg/hr≒11ml/hr
22:15 アトロピン0.01mg/kg IV 後 プロポフォール
5mg/kg IV
脱血ドレーン左頚静脈に留置
22:40 PE 1回目（保存）脱血 １２０ｍｌ ＆ＢｏｌｕｓFFP１２０ｍｌ
23:34 PE2回目
脱血 １２０ｍｌ ＆Ｂｏｌｕｓ投与

FFP１２０ｍｌ＋返血２０ｍｌ
23:53 気管チューブ抜管
0:36

PE 3回目（保存）脱血 １２０ｍｌ ＆Ｂｏｌｕｓ
FFP１２０ｍｌ＋返血約１５ｍｌ
HCT１２．６％Plate14.3 ALB2.8

1:36PE 4回目

脱血 １２０ｍｌ ＆Ｂｏｌｕｓ投与
FFP１２０ｍｌ＋返血約１５ｍｌ

2:36 PE 5回目（保存）脱血 １２０ｍｌ ＆Ｂｏｌｕｓ投与
FFP１２０ｍｌ＋返血約１５ｍｌ
3:37 PE 6回目
脱血 １２０ｍｌ ＆Ｂｏｌｕｓ投与
FFP１３０ｍｌ＋返血約１５ｍｌ
PIPC30mg/kg IV ビタシミン1000mg IV
4:32 PE 7回目（保存）脱血 １２０ｍｌ ＆Ｂｏｌｕｓ投与
FFP１３０ｍｌ＋返血約２５ｍｌ
5:35 PE 8回目
脱血１２０ｍｌ ＆Ｂｏｌｕｓ投与
FFP１３０ｍｌ＋返血約２０ｍｌ
6:40 PE 9回目(保存）脱血 １２０ｍｌ ＆Ｂｏｌｕｓ投与
FFP１２０ｍｌ＋返血約２２ｍｌ
8:05 PE 10回目
脱血１２０ｍｌ＆Ｂｏｌｕｓ投与
FFP１１０ｍｌ＋返血約２０ml
8:15
輸血MAP１００ｍｌ 1時間で投与
12:01
HCT２０．０％ PLATE9.7 ALB2.7 TBIL4.9
19:00 HCT１８．８ PLATE10.3 ALB2.9

炎症性サイトカインを激減させるということはサイトカインストームを止める可能性が高い
TNF-alpha(pg/mL)
10倍希釈 20倍希釈

IL-1 beta (pg/mL)

IL-6 (pg/mL)

10倍希釈

20倍希釈

10倍希釈

20倍希釈

脱血１1294

1854

2509

2720

745

464

脱血３

1250

1842

3097

3583

769

567

脱血５

1099

1633

2512

2972

486

439

脱血７

957

1445

2763

1898

349

206

脱血９901

1382

2108

1643

545

293

４時間後

816

1316

1416

1297

315

58

１２時間後

786

1233

12871449253

17難治性IMHA症例の全血交換：脱血量と同じ量を輸血する
RBCは免疫惹起物質と考え基本は輸血しない

血漿分離できないなら全血交換血液浄化療法
獣医療で現実的な手作業での浄化方法
血漿交換療法・全血交換（交換輸血）療法
全血交換 Single volume(犬90ml/kg 猫65ml/kg)をまず実施してみませんか？
一番リスクが低いのは直前に血液確保し、ゆっくり脱血しながら、輸血する。この時一番苦労するのは恐らく脱血ライン確保です
頸静脈に20Gの留置針で実施は可能

１７Gの多穴留置針は脱血量がしっかり取れる
抗体やエンドトキシンはゆっくり回数分けて交換したほうが良いと言われるので脱血ラインが詰まったら慌てず中止して再度確保してやるくらいがよい血液浄化療法
獣医療で現実的な手作業での浄化方法
血漿交換療法ヒトALB製剤をもちいて５％溶液での血漿交換
サリンヘス・デキストラン等血漿代用膠質製剤での血漿交換⇒犬FFPに勝るものはなし
ではどのようにして一般開業医でFFPをストックしておくかもしくは必要時に自分の飼育犬１０－１２ｋｇ（循環血液量１０００ｍｌ）から６００ｍｌの脱血を安全に実施できるか2014年10月28日ERセミナー

西尾里志

2014年10月28日ERセミナー

西尾里志

2014年10月28日ERセミナー

西尾里志

ヒト医療に遅れること数十年血液浄化療法を積極的に行うことに挑戦しませんか？
今の獣医療では救えない子達が助かるのです
奇跡的なのか獣医の努力が及ばないのか・・・

佐賀大高度救命救急センター見学時