健康と思われる方も、どなたでも書き込んでみてください

ご協力お願いいたします

シグナルキャッチの化学物質チェックリスト
VOL．２

主催

ＮＰＯ シグナルキャッチ
ＵＲＬ: http://cssaga.nomaki.jp/
メールアドレス：signal_catch@yahoo.co.jp
住 所：佐賀市駅前中央 1 丁目８－３２ i スクエアビル 3F
レターケース 18 番

※ 回答後のチェックリストは、良かったらこの住所に郵送して、活動にご協力をお願いします。メールでの送付をご希望の方は、HP より記入したものをメール添付でお送り下さい。

＜チェックリストアンケートご協力へのお願い＞
皆さまはじめまして。シグナルキャッチと申します。
シグナルキャッチとは、佐賀県佐賀市で活動する NPO(市民団体)です。
活動の内容は、シックハウス・シックスクール・化学物質過敏症などの化学物質による疾患の社会啓発活動並びに、国や行政に対しての提言や、市民に対して化学物質の本当の姿を伝えるための講演活動、勉強会などを行なっている団体です。
自分は関係ないとお感じの方も是非目を通し、自分の体調を書き込んでみて下さい。気づかないうちに受けている影響が見えてくるかもしれません。
まだまだ未知の部分が多い中、巻末に記載しましたように様々な研究発表がされていることに希望も感じています。原因を明らかにすることによって、健康を取り戻すことが可能なのです。どうぞご協力下さい。
日本全体の実態はどうなのかを、これらの研究をしながら治療をしている数人の医者や学者に示し、解決の道を探りたいと思っています。
アンケートの記入につきましては、ご本人に記載していただくのが一番の理想ですが、難しい場合は、ご両親などで記入していただいてもかまいません。
ぜひとも、国を動かす力になると信じて、このアンケートに参加いただけませんでしょうか。

※個人が特定されるような公表の仕方はしないことをお約束します。
ご協力いただいた皆様方に集計結果や、お知らせなどお送りしたいと思いますので、ご住所お名前をご記入いただけると助かります。どうしても名前や住所を書けないという方は匿名でもかまいませんが、都道府県名の記入と、回答の記入者が本人であるか、ご家族であるか該当するものに〇をつけていただけますようお願いします。名前は必ずしも必要としません。しかし、皆様の症状をまとめた症例集をお送りしたいので、よかったらご記入ください。
書 い た 人 の 氏 名
男 ・ 女 年 齢
住所歳
電話番号 （）都 道 府 県－

※記載いただいた個人情報は、本アンケート集約と結果を報告するためのものとし、他での使用は致しません。

◎アンケートの内容はどなたの状況についての回答ですか？
父・

母・

娘・息子・

本人・

その他（）

※質問に対し、あてはまるものに○をつける、もしくは回答の記入をお願いします。

質問 １． 特定の場所へ行った時に具合が悪くなることがありますか？
（頭痛、イライラ、臭いがだめ、他）
図書館
デパート
スーパー
ホームセンター
本屋さん
公園
１００円ショップ
コインランドリー
その他 （）

新築の建物
ホテル・旅館
クリーニング店
学校
ファミリーレストラン
住宅展示場

質問 ２．こんなにおいがダメという苦手なものがありますか？
合成洗剤
殺虫剤
化粧品
香水・コロン
新車のにおい
衣類用防虫剤（ナ〇タリンなど）
タバコ
車の排気ガスお線香
その他 （）

部屋やトイレ・車の芳香剤
新築の家のにおい質問 ３．季節や時期などによって周期的に体調が悪くなることはありませんか？
春
夏
秋
梅雨時
毎年
その他 （）

冬月頃

稲刈りの頃

農薬散布の頃

質問 ４．この頃気になる症状や、思いあたる症状があれば□にチェックをつけて下さい。
頭・顔
目
口・喉

頭が痛くなる、重くなる
のぼせ感
顔がほてる
目がかすむ
まぶしい
暗く感じる
ちかちかする
目が疲れる
ごろごろする
視力低下
めまい
涙がでやすいのどが痛い、詰まる口やのどが渇く
口の中がただれる
食べ物の味がわかりにくいものを飲み込みにくい
声がかすれる咳、くしゃみ耳・鼻

耳が痛い、かゆい
聞こえにくい音が気になる
耳鳴り
中耳炎
鼻が詰まる、乾く
鼻水、鼻血
鼻の奥が重い金属のにおいがする
副鼻腔炎
肩や首が凝る
肩の一点が集中的に痛くなる首のつけねの裏側に時々感じる鈍痛と以下のような感覚がある（ピキッ、コキッ、カチッ、ゴキッ etc という音とも感触ともいえない感じ）
胸やけ
吐き気
げっぷやおならがよくでる
下痢
便秘
お腹が張る、圧迫感がある、痛い、けいれんする
胃酸の分泌過多大腸炎
小腸炎
湿疹、じんましん、赤い斑点
にきびのような吹き出物が出やすい

首・肩胃・腸肌
自律神経

むくみ
手足のふるえ、けいれん
汗が異常に多くなる
貧血
アレルギー悪化

アレルギー
循環器

手足の冷え
甲状腺機能障害

卒倒

呼吸が短くなったり、呼吸回数が多くなる
呼吸がしにくい不整脈
血圧が変動しやすい筋肉痛
関筋痛
急に足の力が抜けることがある
つりやすい

筋肉・関節
尿・陰部・
性的なこと

トイレが近くなる
尿がうまく出ない
尿意を感じにくくなる
夜尿症
膀胱炎
インポテンツ不妊症
陰部のかゆみ、痛み
性的な衝動の低下、過剰
生理不順
おりものが増える
生理が始まる前にイライラ、頭痛、むくみ
下半身内部に熱を帯びたような感じ
鬱（うつ）
躁（そう）
不眠
食欲の低下
気分が動揺したり、不安になったり精神的に不安定になる
いらだちやすく怒りっぽくなる

精神的その他
気になる事

車を運転中・・・ 異常に眠くなる
肩や腕がだるくなる
意識がもうろうとしてくるパソコン作業中・・・
異常に眠くなる
肩や腕がだるくなる
意識がもうろうとしてくるクーラーやコインランドリー・・・ 何かおそってくるような感じ
だるくなる
自分がわからなくなる
その他 （質問 ５．以下について経験があればお答え下さい。
① 新築・リフォームの家に住んだことがありますか？
（借家は、リフォームとみなすので「ある」とお答えください）あるない② 学校・会社・職場は新築・リフォームでしたか？
（在籍途中、新築・リフォームされた場合も含む）

はいいいえ③ 住んでいる周りに田畑や、街路樹・公園などの樹木の多い場所がありますか？
田畑

街路樹

公園

その他（－２－）

④ 家庭で以下のようなものを使用 又は 作業しますか？
農薬除草剤
スプレー式殺虫剤
蚊取り線香薫煙型防虫剤（バ〇サンなど）
衣類用防虫剤（ナ○タリン、タ○スにゴ○など）
消臭剤（ファ○リーズなど）
部屋やトイレ・車の芳香剤
家まわりの塗装
合成洗剤
香水・コロン⑤ 自宅や学校・会社の周りで以下のようなことがされていますか？
農薬散布
質問 ６

除草剤の散布ヘリによる空中散布

現在の状況で当てはまるものがあれば教えてください。
今はそうでないけれど経験があるという方は、経験を「経」としてご記入ください。

朝がなかなか起きられない（
寝たまま、体が床にはりついたように動けなくなる時がある（
脳が急激に熱くなるのを感じ、ボーっとしてくる。（
脳が膨張して破裂しそうな感覚に襲われる（
頭、顔は熱く、体は寒いという症状が時々起こる（
お腹の強い張りや便秘、吐き気などがよく起こる。お腹の中に熱い感じ。出たら楽になる。
（風邪のような症状（熱・咳・くしゃみなど）が長引いている（
貧血の症状があり、よく倒れるのに貧血の値は出ない。（
病院へ診察に行きたいが、自分でもなんと表現したらよいのかわからない症状である。
（
まだそういう年齢ではないのに更年期障害と言われた。（
男性の更年期障害と言われた。（
たくさんの体調不良を訴えたのに、検査の結果、体には問題ありませんと言われた。
（
足に力が入らなくなり、立てなくなることがある。（）
起立性障害と言われた （急に腸の調子が悪くなり、腸閉塞と診断された。検査結果は問題なかった。（
睡眠障害がある（
片付けられない（
人とコミュニケーションをとるのがいや、億劫（
だれかをどうしても許せない（憎）（突然怒りの塊が体内に起こる（
突然性格が変わる（
泣いてばかりいる（
大声を出したくなる、あるいは出す（
お風呂に入る気にならない・お風呂場の何かに反応するから（お風呂に入る気にならない・何に反応するからではなく、入らない（
ひきこもりがち・外に出たくない（
頭の中が真っ白になることがある（－３－周囲の風景が現実のものとは思われない感覚がある（
感情の働きがなくなった気がする（
時間の流れが分からなくなる（
自分の周囲の人々が機械仕掛けの人形のように見える（
自分の心を自分で所有していない感じがある（
過去の記憶の中で現実にあったことかどうか記憶が定かでない部分がある（
一過性の記憶喪失の経験がある（
頭の中に霧がかかったような感じがある（
家族に暴力・暴言をふるってしまう（リストカットをしてしまう（OD（オーバードラッグ）してしまう（
摂食障害がある（
食べることに執着がある（
ゲーム依存症のような気がする（パソコン・パチンコ・ゲームセンター・他（
幻聴や幻覚などに悩まされたことがある（
自殺衝動に駆られることがある（
うつ症状がある（
統合失調症と診断された（
その他の診断された病名・精神病名（その他（◆ 上記問題について、詳しく筆記したいことがありましたらご記入ください。

質問 ７ アレルギーがありますか？もしくはありましたか？
ある

アトピー薬
その他（喘息花粉症

金属食品鼻炎）ない◆ このアンケートにより気づいたこと、伝えたいこと、相談したいこと、その他ありましたらご記入下さい。

―４―結膜炎＜ 参考 ＞

講演
○ 第５回 日本有機農業学会大会大会シンポジウム・第２セッション「農薬をはじめ、人工的な化学物質が人の健康に及ぼす影響の実態と対策の課題」（2004 年 12 月 11 日・会場：岡山大学）○ シックスクール講演会「子どものシグナル！！学校に潜む化学物質の実態」（2005 年 2 月 3 日・会場：佐賀市立図書館・シグナルキャッチ主催）○ ぐんま科学フォーラム in Tokyo 「有機リン問題」の最前線平成（2007 年 5 月 11 日（金）会場：ヤクルトホール・群馬県主催）○ 脳の発達と化学物質 子どもの脳が危ない 脳神経研究の最新情報と私たちにできること―化学物質問題市民研究会 10 周年記念連続講演会
・ 第 1 回 脳神経の基礎と子どもの発達への影響（2007 年 5 月 12 日東京芸術劇場）
・ 第 2 回 脳神経の基礎と子どもの発達への影響（2007 年 6 月 16 日東京芸術劇場）○ 「今、子どもの脳が危ない！～化学物質の脳への影響～」
ダイオキシン・環境ホルモン対策国民会議 佐賀セミナー（2004 年 2 月 26 日 会場：佐賀市ﾒｰﾄプラザ）

国際機関・国際会議○ WHO 環境健康基準 237 化学物質への暴露に関連する子どもの健康リスクの評価原則(07/09/13)○ ES&T ポリシーニュース 2007 年6月27 日／胎児及び幼児の暴露に対する行動を科学者らが訴える (07/06/29)○ EHP2006 年 10 月号 Meeting Report／2006 年 9 月 2～6 日パリ 環境的疫学及び暴露に関する国際会議 早期暴露に厳しく目を向ける （06/10/01）○ WHO プレス・リリース／世界保健機関 『子どもの環境健康と環境の地図』を発行（04/06/28）○ 子どもの健康への環境の脅威に関するバンコク国際会議 2002 年 3 月の紹介

書籍
○ 「有害化学物質の規制が甘い日本」石川 哲 （北里大学名誉教授）（エコノミスト 7/31 特大号 2007 年 7 月 23 日発売）
○ 化学物質汚染のない世界をめざして EU の新しい化学物質規制－REACH 国際市民セミナーの記録（発行 国際市民セミナー実行委員会 2005 年 2 月 28 日発行）
○ 子どもの健康を化学物質から守る‐2003 年度海外＆自治体施策調査及び提言活動報告書（発行 化学物質問題市民研究会 2004 年7 月30 日）○ 『ここがいけない 消臭・抗菌剤』（発行 化学物質問題市民研究会 2002 年 4 月 20 日）○ 『"奪われし未来"を取り戻せ』有害化学物質対策－ＮＧＯの提案（発行 化学物質問題市民研究会 2000 年2 月15 日）○ 『化学物質の逆襲』－汚染される人体・環境・地球（発行 化学物質問題市民研究会1999年3月10日）○ 「シックスクール－子どもの健康と学習権が危ない!」（発行 化学物質過敏症支援センターシックスクールプロジェクト編2004年11月）