社会保障に関する日本国とブラジル連邦共和国との間の協定

JP /BR01B

ACORDO DE PREVIDÊNCIA SOCIAL ENTRE O JAPÃOE A REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL

伯→日ブラジル実施機関記入欄
Uso da Instituição competente doBrasi.

国民年金・厚生年金保険裁定請求書（死亡を支給事由とする年金給付）（共済年金決定請求書兼用）

Formulário de Pedido para Pensão Nacional/Seguro de Pensão para Empregado(pensão por morte/sobrevivência)(Usado também para Pensão de Ajuda Mútua)日本の照会番号Número de referência japonês

受 付 日 が入 ったスタンプ※この請求書は、ブラジルのINSS窓口提出用です。
Este formulário deve ser apresentado ao INSS no Brasil※日本保険者により記入される欄
Uso exclusivo dos organismosde ligação japoneses

Carimbo com data de recebimento
da instituição Competente do Brasil

死亡者の日本の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号

死亡者のブラジルにおける労働者識別番号

Nº de Pensão Básico Japonês ou Código do Caderno de Pensão da pessoa falecida

Número de inscrição do trabalhador no Brasil da pessoa falecida－１．死亡者に関する情報 / Pessoa falecida
ローマ字 / em letras romanas①氏
Sobrenome

カタカナ/em letras Katakana③性別Sexo

ローマ字 /em letras romanas

漢字/em em letras Kanji

男 / Masculino

女 / Feminino

②名
Nome

④生年月日
Data denascimento

カタカナ/ em letras Katakana

西暦 / Ano

漢字/ em em letras Kanji

月 / Mês

日 / Dia

2．申請者に関する情報 / Requerente
ローマ字 / em letras romanas①氏Sobrenome

カタカナ/em letras Katakana③性別Sexo

ローマ字 / letras romanas

漢字/em letras Kanji

男 / Masculino

女 / Feminino

②名
Nome

④生年月日
Data denascimento

ローマ字 / em letras romanas⑤住所
Endereço

カタカナ / em letras Katakana⑥死亡者との続柄
Parentesco com o falecido⑦申請者の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号
Nº de Pensão Básico ou Código do Caderno de Pensão do requerente⑧申請者のブラジルにおける労働者識別番号
Nº de inscrição do trabalhador do requerente no Brasil⑨電話番号 (国番号、エリアコードを含む)
Nº de telefone incluindo código da área e dopaís

1/5

カタカナ/em letras Katakana

西暦 / Ano

漢字/em letras Kanji

月 / Mês

日 / Dia３．子に関する情報 /Informações sobre filhos
ローマ字 / em letras romanas①氏Sobrenome

１ ③性別
Sexo

カタカナ/em letras Katakana

ローマ字 / em letras romanas

漢字/em em letras Kanji

男 / Masculino

女 / Feminino

②名
Nome

カタカナ/em letras Katakana

西暦/ Ano④生年月日
Datade nascimento⑤障害の状態にありますか / Criança com deficiência?

漢字/em em letras Kanji

月 / Mês

はい / Sim

いいえ / Nãoはい / Sim

いいえ / Não日 / Dia⑥年収が850万円未満ですか
Renda anual abaixo de 8,5 milhões de ienes?
ローマ字 /em letras romanas①氏Sobrenome

２③性別Sexo

カタカナ/em letras Katakana

ローマ字 / em letras romanas

漢字/em em letras Kanji

男 / Masculino

女 / Feminino

②名
Nome

カタカナ/em letras Katakana④生年月日
Datade ascimento⑤障害の状態にありますか / Criança com deficiência?

西暦 / Ano

漢字/em em letras Kanji

月 / Mês

はい / Sim

いいえ / Nãoはい / Sim

いいえ / Não日 / Dia⑥年収が850万円未満ですか
renda anual abaixo de 8,5 milhões de ienes?

４．支払金融機関に関する情報 / Informações da instituição financeira para remessa do benefício①銀行の名前Nome do Banco③口座番号
Número da conta
ローマ字 /em letras romanas

本店 / Sede②本店又は支店名
Sede ou sucursal
do Banco④銀行の住所
支店

Endereço dobanco

カタカナ / em letras Katakana

Sucursal

５．申請者が現在受給している日本の公的年金に関する情報 / Pensão pública japonesa que o requerente está recebendo
申請者は既に日本国の公的年金を受給していますか。
O requerente está recebendo benefício de algum sistema público
japonês de pensão?

③支給を受けることとなった年月日
Data da concessão
do benefício①制度名
Nome dosistema②年金の種類Tipo depensão

はい / Sim

老齢を支給事由とする年金/Idade

障害を支給事由とする年金/ Invalidez④年金コード又は年金証書の記号番号
Código de Pensão ou Código do Certificado de Pensão

2/5

いいえ / Não西暦 / Ano

月 / Mês

死亡を支給事由とする年金/ Morte

日 / Dia

６．死亡者の日本の保険加入期間に関する情報 / Histórico de contribuição da pessoa falecida sob cobertura do Sistema Público de Pensões Japonês
公的年金制度の加入経過を、できるだけ詳しく正確に記入してください。
Preencha o seu histórico de contribuição sob cobertura do sistema público de pensão japonês da forma mais detalhada e exata possível.
加入期間（西暦／月／日）
Períodos de cobertura
De A/M/D
Até A/M/D//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで

事業所（船舶所有者）の名称及び船員であったときは そ の 船 舶 名 / Nome do estabelecimento
empregador, ou do proprietário da embarcação daqual você foi tripulante

事業所(船舶所有者)の所在地又は国民年金加入時の 住 所/ Endereço do estabelecimento
empregador, ou do proprietário da embarcação daqual você foi tripulante, ou o endereço onde vocêresidia quando era associado ao Sistema dePensão Nacional.

加入していた年金制度等（注）Sistema de pensãono quel vocêestava inscrito (* )(*)- Preencha o espaço com os números da seguinte maneira: "1"para Pensão Nacional; "2" para Seguro de Pensão para
Empregado; "3" para Seguro de Pensão para Tripulantes deEmbarcações (Marinheiros); e "4" para Pensão de Ajuda Mútua.

(注）○ 国民年金は「１」、厚生年金保険は「２」、厚生年金（船員）保険は「３」、共済組合は「４」を記入してください。
○ 共済組合「４」の場合は、加入した共済組合の名称もこの欄に記入してください。

- No caso de "4", Pensão de Ajuda Mútua, preencha o nome da
Associação de Ajuda Mútua correspondente.

○ 婚姻等により、加入当時の氏名が現在の氏名と異なる場合は、この欄に加入当時の氏名を記入してください。

- Preencha esta coluna com seu sobrenome de solteiro/a, caso omesmo tenha sido mudado em virtude de casamento ou outras razões.

最後に勤務した事業所又は現在勤務している事業所について①名称
Nome doempregador

Sobre o seu último local de trabalho ou o estabelecimento onde vocêtrabalha atualmente②健康保険の被保険者証の記号番号（わかれば記入）
Código da Carteira de Segurado do Seguro Público de Saúde(se você souber)
個人で保険料を納める第四種被保険者、船員保険の年金任意継続被保険者となったことがありますか。
Alguma vez você já foi o segurado tipo 4 quem contribui
individulamente a um Seguro de Pensão para Empregados ou osegurado voluntário e contínuo sob o Seguro de Pensão para
Tripulantes de Embarcações?

はい / Simいいえ / Não①被保険者の整理記号番号
Nº do código de referência da pessoa segurada
西暦 / Ano②保険料を納めた期間
Períodos durante os quais as contribuições foram pagas

自 / De至 / Até③保険料を納めた年金事務所名（社会保険事務所名）
Nome da Instituição/Escritório de Seguro Social para a qual as
contribuições do seguro foram pagas (Sucursal do Serviço de Pensão doJapão)3/5月 / Mês日 / Dia

７．死亡を支給事由とする年金に関する情報 / Informação para o requerimento de benefício de Sobrevivência/Pensão
西暦 / Ano月 / Mês日 / Dia①死亡年月日 / Data do óbito

②死亡の原因である疾病又は負傷の名称
Nome da doença/lesão que causou a morte③疾病又は負傷の発生した日

西暦/Ano月/ Mês日/Dia

Data de início da doença/lesão

④疾病又は負傷の初診日
Data do primeiro examemédico

西暦 / Ano

月 / Mês日 / Dia⑤死亡の原因である疾病又は負傷の発生原因
Causa originária da doença/lesão que causoua morte⑥死亡の原因は第三者行為によりますか？
A morte foi causada por atos praticados porterceiros?

はい / Simいいえ / Não⑦申請を行うものは死亡者の相続人になれますか？
O requerente é herdeiro legal da pessoa falecida?

はい / Simいいえ / Não⑧死亡した人は次の年金制度の被保険者、組合員又は加入者となったことがありますか。あるときは番号を○で囲んでください。
はい / SimO falecido era inscrito em algum sistema público de pensão?
いいえ / NãoEm caso afirmativo, circule o número dos sistemas aplicáveis abaixo.
１． 国民年金法 / Lei Nacional de Pensão
２． 厚生年金保険法 / Lei do Seguro de Pensão para Empregados
３． 船員保険法（１９８６年４月以後を除く）/ Lei do Seguro para Tripulantes de Embarcações (somente antes de abril/1986)
４． 国家公務員共済組合法 / Lei das Associações de Ajuda Mútua dos Funcionários Públicos Nacionais
５． 地方公務員等共済組合法 / Lei das Associações de Ajuda Mútua dos Funcionários Públicos Nacionais Regionais
６． 私立学校教職員共済法 / Lei da Ajuda Mútua dos Funcionários das Escolas Privadas
７． 旧市町村職員共済組合法 / Antiga Lei das Associações de Ajuda Mútua dos Funcionários Públicos Municipais

８． 地方公務員の退職年金に関する条例 / Portaria do Governo relativa à reforma das Pensões dos Funcionários Públicos Regionais
９． 恩給法 / Antiga Lei da Pensão para Funcionários Públicos
１０．その他 / Outras ()⑨死亡者は⑧の年金制度の年金を受給していましたか。受けていたときは、下欄に記入してください。
O falecido é recebedor de pensão de algum dos sistemas constados acima?
Em caso afirmativo, preencha abaixo.
制度名
Nome do Sistema de Pensão
年金コードまたは年金証書の記号番号
Código de Pensão ou Código do
Certificado de Pensão

4/5

はい / Sim
いいえ / Não

８．代表者選任に関する情報 / Nome do representante legal em caso de haver mais de um requerente elegível
請求代表者の生年月日
Data denascimento dorepresentante

ローマ字 / letras romanas
請求代表者の氏名
Nome dorepresentante

カタカナ / em letras Katakana

西暦 / Ano月 / Mês日 / Dia

請求代表者の元受給者との続柄請求代表者の住所
Endereço dorepresentante

Relação de parentesco
com a pessoa falecida

上記の者を請求代理人とします。
Nós nomeamos a pessoa acima nosso representante.
ローマ字 / em letras romanas
氏名Nome completo

生年月日
Data denascimento

カタカナ / em letras Katakana

西暦 / Ano

月 / Mês

日 / Dia

元受給者との続柄

住所Endereço

Relação de parentesco
com a pessoa falecida

ローマ字 /em letras romanas

同順位者記入欄

氏名
Nome completo

生年月日
Data denascimento

カタカナ / em letras Katakana

西暦 / Ano

月 / Mês日 / Dia

元受給者との続柄

住所
Endereço

Relação de parentesco
com a pessoa falecida

ローマ字 / em letras romanas
Lista dos requerentes de mesma ordem

氏名Nome completo

生年月日
Data denascimento

カタカナ / em letras Katakana

西暦 / Ano

月 / Mês

日 / Dia

元受給者との続柄

住所
Endereço

Relação de parentesco
com a pessoa falecida

ローマ字 / em letras romanas
氏名Nome completo

生年月日
Data denascimento

カタカナ / em letras Katakana

西暦 / Ano

月 / Mês

日 / Dia

元受給者との続柄

住所
Endereço

Relação de parentesco
com a pessoa falecida

ローマ字 / em letras romanas
氏名Nome completo

生年月日Data denascimento

カタカナ / em letras Katakana

西暦 / Ano

月 / Mês

日 / Dia

元受給者との続柄

住所Endereço

Relação de parentesco
com a pessoa falecida

9．署名 / Declaração e assinatura do requerente
私は私の知る限りにおいて、本申請書に記載された情報は真正かつ完全であることを宣誓します。私はブラジルの実施機関が有する本給付申請に関わる又は関わる可能性のある情報及び文書を同機関が日本の実施機関に提供することを認めます。
Eu declaro que as informações por mim prestadas neste formulário são verdadeiras e completas. Autorizo a Instituição Competente Brasileira fornecer àsInstituições Competentes Japonesas todas as informações e documentos que se relacionam ou poderiam estar relacionadas a este requerimento de benefícios.

申請者の署名Assinatura do requerente:

5/5あなたが請求書に記入した内容を確認できる書類が必要となります。
次の表をご確認のうえ、指定された書類を請求書に添付して提出してください。請求書の記入内容と添付書類が一致しない場合は、こちらから照会させていただくこととなり、年金の支給を決定するまでに時間がかかることとなります。
該当する方添付しなくてはならない書類

自 己
チェック欄

・ 請求者及び死亡した方の日本の年金手帳、基礎年金番号通知書または被保険者証・ 添付することができないときは、その理由を記載した文書
・ 死亡した方と請求者の生年月日、並びに請求者と死亡した方との身分関係を明らかにすることのできる日本の戸（除）籍謄本(注1)または領事館が証明する書類
・ 日本国籍でない方は、国籍を保有する国における、生年月日および死亡した方との身分関係を証明する公的な書類（出生証明書及び婚姻証明書等）
・ 請求する方が死亡した方によって生計を維持されていたことを確認できる書類（世帯全員の住民票の写しやソーシャルワーカー等の第三者による証明など）
・ 死亡した方と請求する方の住所が異なるときは、その理由書※ 事実上婚姻関係にある場合は、同一の住居に居住していることを証明する書類や、生活費など経済的な援助を行っていることを証明する書類を添付してください。

請求者全員死亡した年の前年または前々年の、請求者の収入または所得を確認できる所得証明書、課税証明書、確定申告書または源泉徴収票のいずれか（子及び孫(注 2)については在学証明書等でも可）※ 請求者の収入が、死亡年月日からおおむね５年以内に850万円（所得655.5万円）未満となることが見込まれる方は、その状況を証明できる書類（例えば、退職年齢を明らかにすることのできる勤務先の就業規則など）を添付してください。

死亡診断書または死体検案書若しくは検視調書に記載された事項の市町村長の証明書、またはそれらに相当する書類
1） 失踪宣告によって死亡したとみなされた方にかかる裁定請求については、失踪宣告を受けたことを明らかにすることができる書類

2） 死亡した方が船舶または航空機に乗っていて行方不明となっているときは行方不明となっている事実を、死亡の事実がわかっていて死亡日がわからないときは死亡した事実をそれぞれ明らかにすることができる書類

死亡した方の死亡の原因が業務上、公務上または通勤による場合であって、請求する方が、他の制度から遺族補償給付を受けることができるときは、その年金証書の写し等のその事実を確認できる書類
請求書中「4.支払金融機関に関する情報」欄に記入した口座の情報を証明する書類
死亡した方が右のそれぞれの項目に該当する方

日本国籍 死亡した方が海外に居住していた期間を証明する書類で次のいずれか。
であった ・ パスポートのコピー（出入国の履歴、VISA 等の情報がわかるページすべて）
・ 除かれた戸籍の附票
方・ 海外での居住期間を証明する日本領事館作成の在留証明書
・ 受給していたすべての日本年金または恩給の証書
日本の年※ 既に提出している場合は年金証書等の書類の写しを添付してください。
金受給者であった ・ 海外在住年金受給権者の届出事項連絡票（年金受給権者死亡の届出）・ 未支給年金保険給付請求書（該当する年金の保険者から入手願います）
方※ 死亡の届出及び未支給年金保険給付請求書を既に提出している場合は不要です。

注１ 戸籍謄本や住民票、またはそれに代わる書類については、原則、受給権が発生した後に交付されたもので、請求書を提出する6ヶ月以内に交付されたものを添付してください。
注２．子または孫に20歳未満で障害があるときは、子または孫の障害状態を確認させていただく必要がございますので、こちらから提出が必要な書類を送付いたします。

Você deve fornecer documentos que suportem a sua declaração neste formulário. Se você deixar de anexar algum dos documentos de apoio, nãopoderemos levar adiante a análise do direito ao benefício, ficando esta pendente até que você nos envie todos eles.
Observe que os documentos comprobatórios da seguinte tabela são designados para não japoneses. Assim, para cidadãosjaponeses, verificar quais são seus documentos comprobatórios necessários na tabela em japonês.

Quanto aAuto-av

Documentos comprobatórios necessários
・

aliaçãoCaderno de Pensão japonês, Aviso do Nº de Pensão Básico ou Carteira de Segurado do requerente e dapessoa falecida.

・A declaração da razão, caso alguns destes documentos não possam ser submetidos.

・Uma certidão sua e data de nascimento do falecido (NOTA1)

・E uma prova de sua relação com o falecido, como certidão de casamento emitida por um órgão público em
seu país de origem.

・Uma prova de que você era dependente do falecido e vivia com o falecido sob o mesmo teto.
( como por exemplo, fotocópia do Certificado de Residência Japonês, certificados expedidos por terceiros
tais como assistentes sociais, ou outros documentos)
・ Uma declaração da razão se a pessoa falescida e o requerente moravam em residências separadas.

・Uma certidão de rendimentos do requerente, de ganhos, ou de tributação nos dois exercícios anteriores ao
ano da morte.
Se o requerente tem expectativa de sua renda annual não ultrapassar 8,500.000 yen (ganhos de6,555.000 yen) no período aproximado de 5 anos a partir da data da morte, anexe um documento
comprovatório desse fato (como por exemplo, uma fotocópia do regulamento da empresa sobre a

Todos os
requerentes

aposentadoria por idade no local de trabalho do requerente).
・O certificado de registro escolar do aluno pode ser aceitável , onde o filho(s) ou neto(s)(NOTA2) sejaum requerente qualificado .
・A certidão de óbito1)

Um documento para provar a data em que o falecido tenha sido declarado legalmente morto
devido a seu desaparecimento.

2)

Um documento para provar o fato de o falecido estar desaparecido (ou ter sido morto), caso ofalecido esteja desaparecido (ou morreu, mas a data da morte é desconhecida), enquanto a bordo
de um avião ou navio.

・Uma fotocópia do certificado (ou aviso de pagamento) do benefício de compensação do sobrevivente,caso você seja elegível para qualquer um dos benefícios proporcionados pelos sistemas de outros
benefícios devido à morte causada no trabalho ou durante a jornada diária para fins comerciais.

・Uma prova de sua conta bancária para apoiar a conta bancária especificada na seção "4. Nome dainstituição financeira para envio do pagamento do benefício" a qual os benefícios serão enviados.

Se o segurado
possuía o direitode redidência
permanente no・Anexe a cópia do documento que comprove o fato e do passaporte.

・Certificado de pensão original(s)Japão ou havia senaturalizado
japonês
Se o(s) certificado(s) já foi apresentado, anexe uma fotocópia dele(s).
O falecido foi

・Um relatório/pedido de requerentes residentes no estrangeiro para relatar a morte do beneficiário

beneficiário dos

・Um pedido de Mishikyu Nenkin (o que significa que valores do benefício de pensão não foram pagos aosistemas defalecido)pensão japonesa

Solicite às instituições competentes, responsáveis por pagamentos ao falecido, que prestem informações eum formulário de requerimento não preenchido (escrito somente em japonês).
Não há necessidade de anexar o relatório ou o requerimento, se estes já tenham sido apresentados .

(NOTA1): Anexe a fotocópia da íntegra do Registro de Família, Certificado de Residência ou documentos comprobatórios similares emitidos, emprincípio, no prazo de 6 meses desde que o requerente tenha direito à pensão de sobrevivência (pensão por morte).
(NOTA2): Quando se tratar de filho(s) e/ou neto(s) com deficiência e de idade inferior a 20 anos, será enviado ao requerente um formulário necessário
designado para reavaliação de diagnóstico.