Rev. 2/20

プリスクール 入学申込書

本人情報（ローマ字）
氏名（漢字）___________________________________ 性別：男____ 女____
生年月日

２０___/___/___

自宅での使用言語

国籍：_____________________________________

１．_____________________

２．______________________
写真家族情報現住所______________________________________________________________________________________

電話番号 _____________________________________ FAX： _________________________________________
父親（保護者）
名前（フリガナ）__________________________________ 職業________________________________________
勤務先 _____________________________

勤務先住所 ____________________________________________

勤務スケジュール _________________________________

勤務先電話番号_____________________________

携帯電話 ___________________________________ Email _____________________________________________
母親（保護者）
名前（フリガナ）__________________________________ 職業_________________________________________
勤務先_____________________________

勤務先住所 _____________________________________________

勤務スケジュール ________________________________

勤務先電話番号______________________________

携帯電話 ___________________________________ Email _____________________________________________
家族構成（本人は除く）
名前

本人との関係学校/職業_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

宗教に つい て の 特 記 事 項 （ご家庭内で信仰されている宗教があれば、宗教名と信仰されている方のお名前を明記ください。）______________________________________________________________________________________________
入学申込書のご提出により、ご両親（保護者）がキリスト信者である、なしに関わらず、ニューホープ プリスクールではキリスト教信念に則り教育が行われる事へのご理解と、ご協力を同意していただけるものとみなされます。

New Hope International School, 5-1-2 Narimasu, Itabashi-ku, Tokyo, 175-0094. Tel 03-5383-0421. www.newhopeclc.jp Email office@newhopeclc.jp
ニューホープ・インターナショナル・スクール 〒175-0094 東京都板橋区成増 5-1-2 Tel. 03-5383-0421. www.newhopeclc.jp メール office@newhopeclc.jp

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生徒名 _______________________________________________________
健康情報
今まで以下の病気にかかったことはありますか。（はいの場合、具体的に明記してください）
ぜんそく
糖尿病
心疾患
発作
大きな怪我
手術
食物アレルギー
薬物アレルギー
その他アレルギー

はい・いいえはい・いいえはい・いいえはい・いいえはい・いいえはい・いいえはい・いいえはい・いいえはい・いいえ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

お子さんの身体・言語・習得に関する支障があれば記入ください。________________________________________________________________________________________________________________________________
感情・行動面に関して特に注意する事項があれば記入ください。__________________________________________________________________________________________________________________________________
日中、お子さんに医療・身体上の補助が必要な場合はありますか。________________________________________________________________________________________________________________________________
本人性格お子さんの性格を幾つか実例も挙げて教えてください。________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
お子さんの長所を幾つかご記入ください。______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
お子さんについて懸念されている事があればご記入ください。____________________________________________________________________________________________________________________________________

ニューホープ プリスクールでのお子さんの成長に希望することがあればご記入ください。_____________________________________________________________________________________________________________________________________
日付________________________________________________________
父親（保護者）署名__________________________
日付________________________________________________________
母親（保護者）署名

事務局用
T
B
O

New Hope International School, 5-1-2 Narimasu, Itabashi-ku, Tokyo, 175-0094. Tel 03-5383-0421. www.newhopeclc.jp Email office@newhopeclc.jp
ニューホープ・インターナショナル・スクール 〒175-0094 東京都板橋区成増 5-1-2 Tel. 03-5383-0421. www.newhopeclc.jp メール office@newhopeclc.jp