低アルブミン血症、循環不全の麻酔循環作動薬の使用
横浜市立大学院 医学研究科 医科学専攻 生体制御・麻酔科学教室 博士課程
ER動物救急センター練馬 非常勤獣医師

土居 瑛希子Yokohama City University Graduate School of Medicine
Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine

低アルブミン血症、循環不全の麻酔循環作動薬の使用
横浜市立大学院 医学研究科 医科学専攻 生体制御・麻酔科学教室 博士課程
ER動物救急センター練馬 非常勤獣医師

土居 瑛希子Yokohama City University Graduate School of Medicine
Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine

アルブミン Albumin• 生体内タンパク質の約60%をしめる• 血管内の膠質浸透圧の80%を担っている
その他にも• 血管内皮細胞の維持• 物質との結合・運搬• 抗酸化作用• 抗血栓作用• 酸塩基平衡低アルブミン血症 Hypoalbuminemia
タンパク合成低下

低アルブミン血症
血漿Alb＜2.5g/dl

肝不全、栄養不良

体外への漏出蛋白漏出性腎症、蛋白漏出性腸症、出血、滲出性皮膚疾患、熱傷

血管外への漏出
全身性浮腫、胸水、腹水異化亢進
敗血症、悪性腫瘍 （、甲状腺機能亢進症）

「循環」とは？「血圧」とは？
なぜ低血圧を治療するのか？

循環とは軽度な循環低下

換気

体の代償機構

酸素化
C
O₂

O2

重度の血液量減少
敗血症による高度な血管拡張

循環麻酔薬による代償機構の抑制
CO₂lactateO2
glucosehormone
drug

循環不全

血圧とは
• 全身循環の指標のひとつ
他に 心拍数、尿量、CRT、血液ガス、乳酸など• 局所臓器の循環の決定因子
重要な臓器には自動調節能がある

臓器血流の自動調節能－腎臓
濾過停止

血流量一定

糸球体障害

臓器虚血を防ぐためには平均血圧を60-150mmHgにコントロール

低血圧
収縮期血圧：90mmHg 以下
平均血圧 ：60mmHg 以下
急激な血圧低下脳・心臓・腎臓などへ血液が十分に届かない

治療開始を検討高血圧症例

麻酔中にみる血圧は？
収縮期血圧：心臓の後負荷

平均血圧：心臓以外の臓器への血流を決める
拡張期血圧：心臓への血流を決める「各臓器への血流を保ちたい」
麻酔中に重要なのは平均血圧

＜症例＞
低アルブミン血症、タンパク漏出性腸症の疑い
内視鏡検査

麻酔中の循環低下を防ぐために
ヨークシャーテリア、5y、male、既往歴なし
慢性嘔吐、下痢、BCS2/5、食欲・活動性はムラがあるが今は問題なし
タンパク漏出性腸症の疑い、内視鏡生検を予定
T37.8℃、P114/min、R40、5～6%脱水 Alb 1.3g/dｌ TP3.3g/dl【Question】 推奨されるのは？
1. 前日にアルブミン製剤を投与し、Alb1.6g/dｌに回復
2. 蛋白が薄まるので術前の輸液は最小限にする
3. 鎮痛薬は用いず、アトロピン25µg/kgのみ投与した

麻酔前のアルブミン補正• 獣医療では麻酔前のアルブミン補正に関して明確な基準はない• ＜1.5g/dlでは血管内膠質浸透圧低下に伴う症状（浮腫、腹水など）• ただし、緊急の場合はその限りではない麻酔管理におけるコロイド製剤 colloid solution
血漿輸血

アルブミン製剤

合成コロイド溶液

FFP

HSAHES/DEX• 血漿成分• 凝固因子を含む• 約20mmHg• ヒト アルブミン• 凝固因子なし• 200mmHg（25%）
20mmHg（5%）• 合成コロイド• 凝固因子なし• 30-45mmHg（6%HES）
60mmHg（DEX70）• 過敏症・副反応• 過敏症・副反応

凝固因子の補充

膠質浸透圧の増加

循環血液量の増加

麻酔中の循環低下を防ぐために
ヨークシャーテリア、5y、male、既往歴なし
慢性嘔吐、下痢、BCS2/5、食欲・活動性はムラがあるが今は問題なし
タンパク漏出性腸症の疑い、内視鏡生検を予定
T37.8℃、P114/min、R40、5～6%脱水 Alb 1.3g/ｄL TP3.3g/dl【Question】 推奨されるのは？
1. 前日にアルブミン製剤を投与し、Alb1.6g/dLに回復

2. タンパクが薄まるので術前の輸液は行わない×→十分に脱水を補正
3. 鎮痛薬は用いず、アトロピン25µg/kgのみ投与した麻酔中の循環低下を防ぐために
ヨークシャーテリア、5y、male、既往歴なし
慢性嘔吐、下痢、BCS2/5、食欲・活動性はムラがあるが今は問題なし
タンパク漏出性腸症の疑い、内視鏡生検を予定
T37.8℃、P114/min、R40、5～6%脱水 Alb 1.3g/ｄL TP3.3g/dl【Question】 推奨されるのは？
1. 前日にアルブミン製剤を投与し、Alb1.6g/dLに回復

2. タンパクが薄まるので術前の輸液は行わない
3. 鎮痛薬は用いず、アトロピン25µg/kgのみ投与した

吸入麻酔薬は用量依存性に循環を抑制する
イソフルランセボフルラン：主に血管拡張による平均血圧（mmHg ）

セボフルレン▽イソフルラン○デスフルレン●エンフルラン■ハロセン▲ハロセン-笑気◆メトキシフルレン

MAC

ハロタン
：主に心収縮力低下
による

Lumb&Jones VetA&A 4th edより引用

「手術には1.5MAC必要」は本当か？

1.5MAC
鎮痛薬

吸入麻酔薬の濃度

筋弛緩薬

0.7～0.8MAC

意識消失

1MAC

循環抑制

体動＝意識消失＋α各種麻酔薬の循環への影響
揮発性麻酔薬プロポフォール

オピオイド

ケタミン

心収縮力の抑制（＋）（ハロタンなど）

影響はわずか影響はわずか抑制

血管の拡張＋－～±－～±－～±

交感神経系の抑制＋＋

影響はわずか

刺激作用

循環系への影響

心拍出量↓
血圧↓

心拍出量↓±
血圧↓±

影響はわずか

心拍出量↑血圧↑

術中の低血圧を防ぐために吸入麻酔単独で麻酔を行うと循環抑制が強くなる

十分な鎮痛薬、局所鎮痛を併用して吸入・静脈麻酔量の必要量を減らす

導入後の血圧低下
術前に十分に輸液を行い、身体検査上、脱水は改善した。

尿量3ml/kg/h
プロポフォールで導入、イソフルラン吸入を開始したところ、血圧が低下した。
心拍数102/min 非観血的血圧81/39(50) 呼吸数16（自発呼吸）【Question】 低血圧への対処は？

血圧が低下する原因
出血、脱水、血管透過性↑

血管内容量↓

心収縮性↓

血管拡張

弁膜症、心筋症（、麻酔薬）

麻酔薬、敗血症など

血圧低下に対する治療
輸血、輸液

血管内容量↓

心収縮力↓

カテコラミン

血管拡張血管収縮薬

古典的な低血圧の管理
1. 麻酔薬濃度を下げる
2. 晶質液をボーラス投与

3. コロイド溶液をボーラス投与
4. 陽性変力作動薬（ドブタミン、ドパミンなど）
5. 血管収縮薬

6. 麻酔を中止

輸液負荷は、血管内容量が正常な患者には効果が小さい
輸液負荷によるボリューム増量効果
A rational approach to perioperative fluid management Chappel D. et al.

Anesthesiology 2008; 109:723-74040%血管内にとどまる量90%

血液量減少の患者

血液量正常の患者

導入後の血圧低下
術前に十分に輸液を行い、脱水を改善させた
HR90/min 身体検査上、脱水は改善し術前の尿量は3ml/kg/h
プロポフォールで導入、イソフルラン吸入を開始したところ、血圧が低下した。
心拍数102/min 非観血的血圧81/39(50) 呼吸数16（自発呼吸）【Question】 低血圧への対処は？
イソフルランの急激な血中濃度上昇による血管拡張↓
過剰なイソフルランは下げる
血管収縮薬の使用を検討

循環作動薬の使用

血圧低下に対する治療
輸血、輸液

血管内容量↓

心収縮力↓

カテコラミン

血管拡張

血管収縮薬

血管収縮効果のある薬剤
α1

β1

β2

血管収縮

心収縮

心拍数

心拍出量

血圧

エフェドリン+++↑↑様々↑↑

フェニレフリン+++00↑↑↑0↓↓↑↑↑

ノルエピネフリン ++++0

↑↑↑

↑

様々様々

↑↑↑

エピネフリン

+++

+++

+++

↑↑↑

↑↑↑

↑↑↑↑

↑↑↑

ドパミン

++

++

+

↑↑↑↑

↑↑様々

↑↑

バソプレシン

000

↑↑0

↓

↓↑↑

陽性変力・時作用薬
α1

β1

β2

血管収縮

心収縮

心拍数

心拍出量

血圧

エフェドリン

+++

↑↑

様々

↑

↑

ドブタミン

+++

+

↓↑↑

↑

↑↑

様々

ドパミン

++

++

+

↑↑

↑↑

↑↑

様々

↑↑

エピネフリン

+++

+++

+++

↑↑↑

↑↑↑

↑↑↑

↑

↑↑↑

循環作動薬バソプレシン
Strong血管収縮 昇圧 α1受容体
フェニレフリン

ノルエピネフリン

Moderate

ドパミン

Mild

エフェドリン

エピネフリン

ドパミン
心拍出量増加β1受容体

ドブタミン
Mild

血管拡張 β2Moderate

Strong循環作動薬バソプレシン
Strong血管収縮 昇圧 α1、D受容体
フェニレフリン

ノルエピネフリン

Moderate

ドパミン

Mild

エフェドリン

エピネフリン

ドパミン
心拍出量増加
β1受容体

ドブタミン
Mild

血管拡張 β2Moderate

Strong

One shotで投与
血管収縮 昇圧 α1

エフェドリン 0.05-0.1mg/kg IV
0.1-0.25mg/kg IMα1（血管収縮）+ β1（陽性変力・時）• 頻拍になることがある• 持続時間は短い

フェニレフリンmild
エフェドリン
心拍出量増加β1

フェニレフリンα1（血管収縮） strong• 心拍数は低下する

血管拡張β2

導入後の血圧低下
術前に十分に輸液を行い、脱水を改善させた
HR90/min 身体検査上、脱水は改善し術前の尿量は3ml/kg/h
プロポフォールで導入、イソフルラン吸入を開始したところ、血圧が低下した。

心拍数102/min 非観血的血圧81/39(50) 呼吸数16（自発呼吸）【Question】 低血圧への対処は？
• 過剰な麻酔薬の濃度は下げる• エフェドリン 0.1mg/kg IV

麻酔中の血圧低下
エフェドリンによって一時的に平均血圧が回復したが、15分後に再度低下してしまった。
BP 85/38（51） HR98 RR12（調節呼吸） CRT正常 ETISO1.9 ETCO2 42
輸液量 LR 5ml/kg/h【Question】 血管収縮効果のある薬剤を持続投与するには何を使いますか？

循環作動薬バソプレシン
Strong血管収縮 昇圧 α1、D受容体
フェニレフリン

ノルエピネフリン

Moderate

ドパミン

Mild

エフェドリン

エピネフリン

ドパミン
心拍出量増加
β1受容体

ドブタミン
Mild

血管拡張 β2Moderate

Strong循環作動薬バソプレシン
Strong血管収縮 昇圧 α1、D受容体
フェニレフリン

ノルエピネフリン

ModerateドパミンMild

エフェドリン

エピネフリン

ドパミン
心拍出量増加
β1受容体

ドブタミン
Mild

血管拡張 β2Moderate

Strong

CRI（Continuous Rate Infusion） で投与①
血管収縮 α1ノルエピネフリン• α1（血管収縮） strong• β作用はほとんどないため、心拍出量は低下することもある

ノルエピネ
フリン＋ドブタミン• β1（陽性変力）＋β2（血管拡張） moderate• β2作用（血管拡張）によって血圧上昇は見込めないことも• 心収縮力が低下しているとき

心拍出量増加 β1
ドブタミン

血管拡張β2循環作動薬バソプレシン
Strong血管収縮 昇圧 α1、D受容体
フェニレフリン

ノルエピネフリン

Moderate

ドパミン

Mild

エフェドリン

エピネフリン

ドパミン
心拍出量増加
β1受容体

ドブタミン
Mild

血管拡張 β2Moderate

Strong

CRI（Continuous Rate Infusion） で投与②
ドパミン• β1（陽性変力・時）＋α1（血管収縮） moderate• 1～3μg/kg/min
D1（局所の臓器血流↑）作用• 3～10μg/kg/min
β1作用• 7μg/kg/min～
α1作用が強くほしい時• 10～20μg/kg/min α1作用
• 血管を収縮させつつ、心拍出量を維持できる• 不整脈を誘発することがある

血管収縮
α1、D
ドパミン

ドパミン
心拍出量増加 β1

ドパミンは血圧上昇効果と、心拍出量を増加させる□：ドパミン■：ドブタミン□：ドパミン■：ドブタミン
Response of hypotensive dogs to dopamine hydrochloride and dobutamine hydrochloride during deep
isoflurane anesthesia. AJVR.2007 May;68(5):483-94.

ドブタミン Dobutamine

ドパミン Dopamine• 「末梢の組織まで循環：心拍出量を保ちたい」• 「麻酔薬による血管拡張を戻したい」• 「後負荷を上げずに心拍出量を上げたい」• 「危機的低血圧に対して血圧を自動調節能へ保ちたい」• ショック状態が長引いている時• 「一過性に末梢から重要な臓器• 不整脈が少ないへ血流を分配したい」→ICUで多く使用される傾向？

→麻酔中低血圧の治療に有利？

麻酔中の血圧低下
エフェドリンによって一時的に平均血圧が回復したが、15分後に再度低下してしまった。
BP 85/38（51） HR98 RR12（調節呼吸） CRT正常 ETISO1.9 ETCO2 42
輸液量 LR 5ml/kg/h【Question】 血管収縮効果のある薬剤を持続投与するには何を使いますか？
ドパミン （5～）7μg/kg/minor
ノルエピネフリン 0.1μg/kg/min ± ドブタミン3～5µg/kg/min

血管内容量減少のサイン
術中所見で見分けるのは非常に難しい
• 頻脈
• CRT
• 尿量• 術野の出血、色• 末梢温• 乳酸値• SVV、PPVSVV：1回心拍出量の呼吸性変動
PPV：脈圧の呼吸性変動
人工呼吸の吸気によって肺胞内圧があがる↓
肺血管がポンプされ左房へ戻る量が増える↓
波が高くなる
変動が大きい≒血管がペコペコ
PULSION medical systems HPより転載

輸液反応性の指標

SPO2の呼吸性変動

PPV

合成コロイド溶液 synthetic colloid solution• 代用血漿剤
•• 軽～中等度の出血で輸血の必要性がない時•• 血管内容量が不足していると判断した時－大量の輸液が必要なとき－膠質浸透圧の低下
サリンヘス

ボルベン

• （添付文書ではサリンヘス 20ml/kgまでボルベン 50ml/kgまで）

―麻酔中の循環管理のポイント―
十分な鎮痛を行い、吸入麻酔薬の必要量を減らす
血圧と循環をモニタリングすることは重要
導入直後の血管拡張にはエフェドリンは有効（個体差有り、効果短かい）
持続投与にはドパミン中用量以上、もしくはノルエピネフリン＋ドブタミンの調節投与などが有効

血管内容量不足がある場合にはコロイド輸液を適時（5ml/kgなど）IV

重症敗血症、SIRSの麻酔中の循環管理

バスファーストPresepsin HPより引用

敗血症 sepsis
感染症↓
各種メディエータ―の放出↓
高度な血管拡張⇒血圧低下↓Warm
代償反応で心拍出量増加 shock↓Cold
血管透過性亢進によって循環血液量減少⇒血圧低下 shock

敗血症 sepsis
感染症↓
各種メディエータ―の放出
敗血症性ショック
sepsis shock〝十分な輸液負荷に反応しない低血圧が持続する″↓
Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012.
Crit Care Med 2013;41:580-637.
高度な血管拡張⇒血圧低下↓
緊急の輸液療法と血管収縮薬の使用
代償反応で心拍出量増加↓
Cold
血管透過性亢進によって循環血液量減少⇒血圧低下 shockヒト
ショック患者に対するドパミンとノルエピネフリンの比較：
ドパミンは不整脈が2倍に増加

De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in
the treatment of shock. N Engl J Med 2010;362:779-89.

→ 敗血症性ショックの患者にはノルエピネフリンが使用されている

―重症敗血症、麻酔中の循環低下―• 進行期では血管透過性が増加する為、緊急の細胞外液補充療法が重要－CVP（中心静脈圧）、尿量、平均動脈圧、ScvO₂（中心静脈酸素飽和度）• 第一選択はノルエピネフリンとドパミン－ドパミンでは効果不十分なこともある、不整脈を誘発しやすい－反応が不十分な場合にエピネフリン、フェニレフリン、バソプレシン考慮
Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012.
Crit Care Med 2013;41:580-637.
Concerns of the anesthesiologist: anesthetic induction in severe sepsis or septic shock patients. Korean JAnesthesiol. 2012 Jul;63(1):3-10

子宮蓄膿症・破裂、敗血症、SIRS
チワワ、メス、11歳 元気、食欲廃絶、嘔吐。
BW2.15kg HR 132/min,T40.2℃、RR 96/min
WBC27300/μl, Alb1.8, Glu53,
CRP over, APTT 軽度延長以外の凝固系異常なし。
子宮蓄膿症・破裂。敗血症、SIRS。 緊急手術となった。

酸素投与、点滴路確保、モニタリング、抗菌剤、プロテアーゼインヒビターの投与、初期輸液が開始された。

本症例への麻酔計画• 緊急の場合でもモニターをとることは重要• 吸入麻酔の必要量を最小限にする（イソフルラン＜1%）為に、鎮痛は十分に用いる
レミフェンタニル、フェンタニル、モルヒネ・・・• 鎮静薬の前投薬は使用しない
ミダゾラム、アセプロマジンなど
フェンタニル等の負荷容量は挿管後

子宮蓄膿症・破裂、敗血症、SIRS
初期点滴によって、股動脈触知、血圧測定可能となった。
しかし、未だ末梢冷感がある。尿道カテーテルからは尿は出ていない。
プロポフォールを少量投与したところで虚脱し、すぐに挿管しモニターを確認した
ところ、低血圧となった。HR142/min, MAP70/39(45)【Question】 低血圧の治療方針は？
• 細胞外液補充（LR 10ml/kg/hで開始し、コロイド溶液 5ml/kg IVなど）• ノルエピネフリン 0.1µg/kg/minの投与を検討±ドブタミン 3～5µg/kg/min本日のまとめ状態が悪い動物ほど、吸入麻酔の必要量を減らす努力をオピオイドの使用、局所鎮痛の使用、導入の仕方を見直してみませんか？

緊急でもモニターをとることは重要本日のまとめ導入直後の血管拡張にはエフェドリンの投与
持続投与にはドパミンもしくはノルエピネフリン±ドブタミンが有効
とくに敗血症など高度な血管拡張にはノルエピネフリン検討
血管内容量不足があるときにはコロイド溶液のボーラス投与が有効敗血症性ショックでは緊急輸液療法が重要

謝辞
ER動物救急センター 統括センター長

西尾 里志先生
小動物麻酔鎮痛サポート代表

長濱正太郎先生
北海道大学 獣医学部付属動物病院 特任助教

石塚友人先生