社会保障に関する日本国とブラジル連邦共和国との間の協定

JP/BR01C

ACORDO DE PREVIDÊNCIA SOCIAL ENTRE O JAPÃOE A REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL

伯→日ブラジル実施機関記入欄

保険期間確認請求書

Usa do pela Instituição Competente doBrasil

日本の照会番号

Pedido de Verificação de Períodos de Seguro(Contribuição)Nº de referência japonês

※この請求書は、ブラジルのINSS窓口提出用です。
Este formulário deve ser apresentado ao INSS no Brasil※日本保険者により記入される欄
Uso exclusivo dos organismosde ligação japoneses

受 付 日 が入 ったスタンプ
Carimbo com data de recebimento daInstituição Competente do Brasil

ブラジルにおける労働者識別番号

日本の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号
Nº de Pensão Básico Japonês ou Código do Caderno de PensãoNúmero de inscrição do trabalhador no Brasil :NIT－Motivos para o requerimento/pedido / 請求書作成事由

Períodos de contribuição/seguro japoneses encontrados em virtude do requerimento de benefício junto à Previdência Social Brasileira. (Art. 13 do Acordo) Autoriz

informações relacionadas à instituição competente brasileira. ブラジルの年金申請時に相手国期間が判明したことによる。（協定第１３条）日本の実施機関がブ同意します。
Outros motivos (especificar) / 上記以外の場合（使用する目的を下記に記入してください。）

１．Segurado / 被保険者に関する情報
em letras romanas /ローマ字em letras romanas /ローマ字② Nome① Sobrenome氏③Dataem letras Katakana/カタカナAno / 西暦Mês / 月em letras Kanji /漢字

名

em letras Katakana /カタカナ

Dio / 日de nascimento

生年月日

④Sexo

Masculino / 男性別Feminino / 女

em letras Kanji /漢字⑤Nº de telefone incluindo código da área e do país
電話番号 (国番号、エリアコードを含む)

em letras romanas / ローマ字⑥Endereço
住所

em letras Katakana / カタカナ

２．Requeren te / 申請者に関する情報
em letras romanas /ローマ字em letras romanas /ローマ字

②Nome
名

①Sobrenome氏
em letras Katakana /カタカナ③Data denascimento

Ano / 西暦Mês / 月em letras Katakana /カタカナ

Dia / 日④Sexo
性別

生年月日⑥Endereço
住所

em letras Kanji /漢字

Masculino /男

em letras Kanji /漢字⑤Nº de telefone incluindo código da área e do país
電話番号 (国番号、エリアコードを含む)

Feminino /女

em letras romanas / ローマ字⑦Relação deparentesco com osegurado 続柄

em letras Katakana / カタカナ

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３．Períodos de seguro/contribuição sob cobertura do Sistema de Pensão Japonês / 日本の保険加入期間に関する情報
Preencha o histórico de contribuição do segurado sob cobertura do sistema público de pensão japonês da forma mais detalhada e exata possível.
公的年金制度の加入経過を、できるだけ詳しく正確に記入してください。
Período de contribuição
加入期間（西暦／月／日）
De

A／M／DAté

A／M／D//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで

Nome do estabelecimento empregador, ou doproprietário da embarcação da qual você foi
tripulante / 事業所（船舶所有者）の名称及び船員であったときはその船舶名

Endereço do estabelecimento empregador, ou doproprietário da embarcação da qual o segurado foi
tripulante, ou o endereço onde o segurado residia
quando era associado ao Sistema de PensãoNacional / 事業所(船舶所有者)の所在地又は国民年
金加入時の住所

Sistema de pensãono quel vocêestava inscrito (* )加入していた年金制度等（注）(*)- Preencha o espaço com os números da seguinte maneira: "1"para Pensão Nacional; "2" para Seguro de Pensão para
Empregados; "3" para Seguro de Pensão para Tripulantes deEmbarcações (Marinheiros); e "4" para Pensão de Ajuda Mútua.
- No caso de "4", Pensão de Ajuda Mútua, preencha o nome da
Associação de Ajuda Mútua correspondente.
- Preencha esta coluna com o sobrenome de solteiro/a dosegurado, caso o mesmo tenha sido mudado em virtude decasamento ou outras razões.

(注）○ 国民年金は「１」、厚生年金保険は「２」、厚生年金（船員）保険は「３」、共済組合は「４」を記入してください。
○ 共済組合「４」の場合は、加入した共済組合の名称もこの欄に記入してください。
○ 婚姻等により、加入当時の氏名が現在の氏名と異なる場合は、この欄に加入当時の氏名を記入してください。

Se você possui o direito de rêdicencia permanente no Japão ou se naturalizou japonês, anexe a cópia do documento que comprove o fato e do passaporte.
日本の永住権または永住許可を取得している者は、その事実がわかる証明書類およびパスポートの写しを添付してください。
４．Assinatura do requerente / 署名
Eu declaro que as informações por mim prestadas neste formulário são verdadeiras e completas. Eu autorizo a Instituição Competente Brasileira a fornecer àsInstituições Competentes Japonesas todas as informações e documentos que se relacionam ou poderiam estar relacionados a esta solicitação de benefícios.
私は私の知る限りにおいて、本申請書に記載された情報は真正かつ完全であることを宣誓します。私はブラジルの実施機関が有する本給付申請に関わる又は関わる可能性のある情報及び文書を同機関が日本の実施機関に提供することを認めます。
Assinatura do reclamante
申請者の署名:

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