Ｆｏｒｍ Ａ

1.This form is used for claiming the social insurance benefit.
この様式は社会保険の給付の申請に使用されます。

2.This form should be completed and signed by the attending physician
この様式は担当医が書き、かつ署名してください。

3.One form each month, one form for hospitalization/outpatient and home visit.
各月毎、入院・入院外毎に付この様式が１枚必要です。

Ａｔｔｅｎｄｉｎｇ Ｐｈｙｓｉｃｉａｎ’ｓ Ｓｔａｔｅｍｅｎｔ
診 療 内 容 明 細 書１．Ｎａｍｅ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔ（Ｌａｓｔ，Ｆｉａｒｓｔ）
患者名

Ａｇｅ（Ｄａｔｅ ｏｆ Ｂｉｒｔｈ）

Ｓｅｘ （ Ｍａｌｅ ・ Ｆｅｍａｌｅ ）年齢（生年月日）性別（男・女）

２．Ｎａｍｅ ｏｆ Ｉｌｌｎｅｓｓ ｏｒ Ｉｎｊｕｒｙ ｐｒｅｆｅｒａｂｌｙ ｗｉｔｈ Ｎｕｍｂｅｒ ｏｆ Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ Ｄｉｓ ｅａｓｅｓ ｆｏｒｔｈｅ ｕｓｅ ｏｆ Ｓｏｃｉａｌ Ｉｎｓｕｒａｎｃｅ
傷病名及び社会保険用国際疾病分類番号

３．Ｄａｔｅ ｏｆ Ｆｉｒｓｔ Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ：

，２０

初診日

４．Ｄａｙｓ ｏｆ Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ：

ｄａｙｓ

診療日数

５．Ｔｙｐｅ ｏｆ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ
治療の分類□ Ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎ ： Ｆｒｏｍ入 院，２０自□ Ｏｕｔ ｐａｔｉｅｎｔ ｏｒ Ｈｏｍｅ Ｖｉｓｉｔ ：入院外ｔｏ，２０

至，２０，２０（ｄａｙｓ）（日間），２０，２０６．Ｎａｔｕｒｅ ａｎｄ Ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ ｏｆ Ｉｌｌｎｅｓｓ ｏｒ Ｉｎｊｕｒｙ （ｉｎ ｂｒｉｅｆ）
症状の概要

７．Ｐｒｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎ，ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ａｎｄ ｏｔｈｅｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔｓ （ｉｎ ｂｒｉｅｆ）
処方、手術その他の処置の概要

８．Ｗａｓ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｒｅｑｕｉｒｅｄ ａｓ ａ ｒｅｓｕｌｔ ｏｆ ａｎ ａｃｃｉｄｅｎｔａｌ ｉｎｊｕｒｙ？
治療は事故の傷害によるものですか。

９．Ｉｔｅｍｉｚｅｄ ａｍｏｕｎｔｓ ｐａｉｄ ｔｏ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ａｎｄ／ｏｒ Ａｔｔｅｎｄｉｎｇ ｐｈｙｓｉｃｉａ
治療実費

Ｙｅｓ □Ｎｏ □は いいいえＦｏｒｍ Ｂ様式

B

１０．Ｎａｍｅ ａｎｄ Ａｄｄｒｅｓｓ ｏｆ Ａｔｔｅｎｄｉｎｇ Ｐｈｙｓｉｃｉａｎ
担当医の名前及び住所

Ｎａｍｅ 名前：Ａｄｄｒｅｓｓ 住所 ：Ｄａｔｅ 日付

Ｌａｓｔ 姓Ｆｉｒｓｔ 名Ｈｏｍｅ 自宅

Ｐｈｏｎｅ

Ｏｆｆｉｃｅ 病院又は診療所

Ｐｈｏｎｅ

Ｓｉｇｎａｔｕｒｅ 署名
Ａｔｔｅｎｄｉｎｇ Ｐｈｙｓｉｃｉａｎ 担当医

Ｒｅｆｅｒｅｎｃｅ Ｎｕｍｂｅｒ ｏｆ ｙｏｕｒ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｒｅｃｏｒｄ （ ｉｆ ａｐｐｌｉｃａｂｌｅ ） 診療録の番号

Ｆｏｒｍ Ｂ

Ｉｔｅｍｉｚｅｄ Ｒｅｃｅｉｐｔ
領 収 明 細 書

Name of patient(Last,First)
患者名（１） Fee ｆｏｒ Ｉｎｉｔｉａｌ Ｏｆｆｉｃｅ Ｖｉｓｉｔ

初診料＄（２） Ｆｅｅ ｆｏｒ Ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ Ｏｆｆｉｃｅ Ｖｉｓｉｔ

再診料＄（３） Ｆｅｅ ｆｏｒ Ｈｏｍｅ Ｖｉｓｉｔ

往診料＄（４） Ｆｅｅ ｆｏｒ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｖｉｓｉｔ

入 院 管 理 料＄

（５） Ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎ

入院費＄（６） Ｃｏｎｓｕｌｔａｔｉｏｎ

診察費＄（７） Ｏｐｅｒａｔｉｏｎ

手術費＄（８） Ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌ Ｎｕｒｓｉｎｇ

職 業 看護 婦費＄（９） Ｘ－Ｒａｙ Ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎｓ

X 線 検 査 費＄（１０） Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ Ｔｅｓｙｓ

諸費＄（１１） Ｍｅｄｉｃｉｎｅｓ

医薬費＄（１２） Ｓｕｒｇｉｃａｌ Ｄｒｅｓｓｉｎｇ

包帯費＄（１３） Ａｎｅｓｔｈｅｔｉｃｓ

麻酔費＄（１４） Ｏｐｅｒａｔｉｎｇ Ｒｏｏｍ Ｃｈａｒｇｅ

手 術 室 費 用＄

（１５） Ｔｈｅ Ｏｔｈｅｒｓ （Ｓｐｅｃｉｆｙ）

その他（特記せよ）＄＄＄＄（１６） Ｔｏｔａｌ

検査合※ Ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ：：注 意計＄

Ｅｘｃｌｕｄｅ ｔｈｅ ａｍｏｕｎｔ ｉｒｒｅｌｅｖａｎｔ ａｎｔ ｔｏ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｉ．e, payment for luxurious
room charge.
高級室等治療に直接関係ないものは除いてください。

Name and Ａｄｄｒｅｓｓ ｏｆ Ａｔｔｅｎｄｉｎｇ ｐｈｙｓｉｃｉａｎ ／ Ｓｕｐｅｒｉｎｔｅｎｄｅｎｔ ｏｆ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｒ Ｃｌｉｎｉｃ
担当医又は病院事務局長の名前及び住所

Ｎａｍｅ：

Ｌａｓｔ 姓Ｆｉｒｓｔ 名

Ｔｉｔｌｅ：

Ｈｏｍｅ 自宅

Ｐｈｏｎｅ

ｏｆｆｉｃｅ 病院又は診療所

Ｐｈｏｎｅ

名 前Ａｄｄｒｅｓｓ
住 所

ＤａｔｅＳｉｇｎａｔｕｒｅ

日 付署 名氏名〒

翻 訳 者－

住所
TEL診療内容明（細）書（和文翻訳）

１．患者名

年

＊生年月日

月日

＊性別

２．傷病名及び社会保険用国際疾病分類番号
《傷病名》

《番号》

《傷病名》

《番号》

３．初診日
年

月日

４．診療日数日間

５．治療の分類□入 院

年

月日 ～年月日まで□通 院

年月日 ～年月日まで

６．症状の概要

７．処方・手術その他の処置の概要□ は い

８．治療は事故の傷害によるものですか。

□ いいえ・

９．治療費実費(様式B記載の合計金額）

１０．担当医の名前及び住所
名 前
住 所

自宅
〒－TEL

（）

TEL（）

病院又は診療所〒－日 付

年月日

診療録の番号

ＮＯ．１

Table of International Classification of Diseases for the use of Social Insurance
社会保険用国際疫病分類表

Ⅰ Infectious and Parasitic Diseases
感染症及び寄生虫症
1 Intestinal infectious diseases
腸管感染症
2 Tuberculosis
結核
3 Viral diseases accompanied by exanthem
発疹を伴うウイルス疾患
4 Viral hepatitis
ウイルス肝炎5 Other Viral diseases
その他のウイルス疾患
6 Syphilis and other venereal diseases
性病
7 Mycoses
真菌症
8 Others
その他の感染症及び寄生虫症
Ⅱ Neoplasms
新生物
9 Malignant neoplasm of stomach
胃の悪性新生物10 Malignant neoplasm of small intestine, colon and rectum
小腸、結腸及び直腸の悪性新生物
11 Malignant neoplasm of trachea, bronchus and lung
気管、気管支及び肺の悪性新生物
12 Malignant neoplasm of female breast
女性乳房の悪性新生物
13 Malignant neoplasm of uterus
子宮の悪性新生物
14 Leukaemia
白血病
15 Malignant neoplasm of other and unspecified sites
その他及び部位不明の悪性新生物
16 Other neoplasm
その他の新生物
Ⅲ Endocrine Nutritional and Metabolic Diseases
and Immunity Disorders
内分泌、栄養及び代謝疾患並びに免疫障害
17 Disorders of thyroid gland
甲状腺の疾患18 Diabetes mellitus
糖尿病
19 Gout
痛風
20 Others
その他の内分泌、栄養及び代謝疾患並びに免疫障害
Ⅳ Diseases of Blood and Blood Forming Organs
血液及び造血器の疾患
21 Anaemias
貧血
22 Others
その他の血液及び造血器の疾患
Ⅴ Mental Disorders
精神障害
23 Senile and presenile organic psychotic conditions
老年期及び初老期の器質性精神病
24 Schizophrenic psychoses
精神分裂病
25 Affective psychoses
躁うつ病
26 Other psychoses
その他の精神病
27 Neurotic disorders
神経病
28 Alcohol dependence syndrome
アルコール依存29 Other nonpsychotic mental disorders
その他の非精神病性精神障害
30 Mental retardation
精神薄弱
Ⅵ Diseases of the Nervous System and Sense Organs
神経系及び感覚器の疾患
31 Disorders of autonomic nervous system
自律神経障害32 Infantile cerebral palsy and other paralytic syndromes
脳性小児麻痺及びその他の麻痺性症候群
33 Epilepsy
てんかん
34 Other diseases of central narvous system
その他の中枢神経系の疾患
35 Disorders of peripheral nervous system
末梢神経系の障害
36 Cataract
白内障
37 Conjunctivities
結膜炎
38 Other disorders of eye
その他の眼の疾患
39 Otitis media
中耳炎
40 Other disorders of ear
その他の耳の疾患
Ⅶ Diseases of the Circulatory system
循環系の疾患41 Rheumatic fever and rheumatic heart disease
リウマチ熱及びリウマチ性心疾患
42 Hypertensive disease
高血圧性疾患43 Ｉｓｃｈｅｍｉｃ heart disease
虚血性心疾患44 Other forms of heart disease
その他の心疾患
45 Subarachnoid and intracerebral haemorrhage
脳出血
46 Occulusion of precerebral and Cerebral arteries脳梗寒
47 Other cerebrovascular disease
その他の脳血管疾患
48 Atherosclerosis
じゅく状硬化症
49 Other disorders of circulatory system
その他の循環系の疾患
Ⅷ Diseases of the Respiraitory system
呼吸系の疾患50 Acute respiratory infections
急性上気道感染51 Acute bronchitis and bronchiolitis and bronchitis, not specified as acuteor chronic
急性及び詳細不明の気管支炎
52 Chronic sinusitis
慢性副鼻腔炎53 Allergic rhinitis
アレルギー性鼻炎
54 Pneumonia
肺炎
55 Influenza
インフルエンザ
56 Chronic bronchitis
慢性気管支炎57 Asthma
喘息
58 Other diseases of respiratory system
その他の呼吸系の疾患
ＮＯ．２

Ⅸ Diseases of the Digestive System
消化系の疾患
59 Diseases of teeth and supporting structures
歯並び歯の支持組織の疾患
60 Gastric and duodenal ulcer
胃及び十二指腸潰瘍
61 Gastritis and duodenitis
胃炎及び十二指腸炎
62 Appendicitis
虫垂炎
63 Hernia and intestinal obstruction
腸閉塞及びヘルニア
64 Liver cirrhosis
肝硬変
65 Chronic liver disease
慢性肝炎
66 Other disorders of liver
その他の胆の疾患
67 Cholelithiasis and gallblader
胆石症及び胆のう炎
68 Other diseases of digestive system
その他の消化系の疾患
Ⅹ Diseases of the Genitourinary System
泌尿生殖系の疾患
69 Nephritis and nephrosis
胃炎及びネフローゼ
70 Renal failure
胃不全
71 Calculus of urinary system
泌尿系の結石72 Other diseases of urinary system
その他の泌尿系の疾患
73 Hyperplasia of prostate
前立腺肥大症
74 Other disorders of male genital organs
その他の男性生殖器の疾患
75 Menopausal and postmenopuusal disorders
月経障害及び閉経期の障害
76 Other disorders of breast and female genital organs
乳房及びその他の女性生殖器の疾患
ⅩⅠ Complications of Pregnancy, Chidbirth and the Puerperium
妊娠、分娩及び産じょくの合併症
77 Pregnancy with abortive outcome
流産
78 Hypertension complicating pregnancy and excessive vomiting in pregnancy
妊娠中毒症★79 Delivery in a completely normal case
正常分娩
80 Other
その他の妊娠、分娩及び産じょくの合併症
ⅩⅡ Diseases of the skin and Subcutaneous Tissue
皮膚及び皮下組織の疾患
81 Infections of skin and subcutaneous tissue
皮膚及び皮下組織の感染
82 Others
その他の皮膚及び皮下組織の感染
ⅩⅢ Diseases of the Musculoskeletal System and Connective Tissue
筋骨格系及び結合組織の疾患
83 Rheumatoid arthritis and other inflammatory polyathropathies
慢性関節リウマチ（脊椎を除く）
84 Osteoarthrosis and allied disorders
変形性関節症及び類似症
85 Disorder of back
腰痛症
86 Other dorsopathies
その他の脊柱疾患
87 Peripheral enthesopathies and allied syndromes
肩の障害
88 Others
その他の筋骨格系及び結合組織の疾患

ⅩⅣ Congenital Anomalies
先天異常
89 Congenital anomalies of heart
心臓の先天異常90 Congental musculoskeletal deformities
先天性股関節脱臼
91 Others
その他の先天異常ⅩⅤ Certain Conditions Originating in the perinatal period
周産期に発生した主要病態
92 Slow fetal growth and fetal malnutrition and disorders relating to shortgestation and unspecified low birth weight
胎児発育遅延、胎児栄養失調症及び未熟児
93 Others
その他の周産期に発生した主要病態
ⅩⅥ Symptoms, signs and Ill-defined conditions
症状、微候及び診断名不明確の状態
94 Symptoms, signs and ill-defined conditions
症状、微候及び診断名不明確の状態
ⅩⅦ Injury and Poisoning
損傷及び中毒95 Fracture
骨折
96 Intracranial injury, internal injury and injury to nerves and spinal cord
脊髄を含む頭葢内及び内部損傷
97 Burns
熱傷
98 Poisoning by drugs, medicaments and biological substances
化学物質の有害作用
99 Others
その他の損傷及び中毒

Important : No.79 with asterisk is not covored by social insurance79（★印）は社会保険は適用されません。