CONFIDENTIAL

AMED「臨床研究・治験推進研究事業/生物統計家育成推進事業」主催 シンポジウム~行動変容プログラム医療機器の開発~産官学における取り組みと事例に基づく議論~
2021/12/24

治療用アプリの開発経緯とエビデンスについて
日本赤十字社医療センター 呼吸器内科/禁煙外来
日本遠隔医療学会 理事 / デジタル療法分科会長
日本禁煙学会 評議員
株式会社CureApp 代表取締役社長

佐竹晃太

CureApp, Inc.

アジェンダCONFIDENTIAL•

治療用アプリとは•治療用アプリ開発事例とエビデンス(CureApp SC/ascure卒煙/HERB/NASH App/Almight)• 今後の治療用アプリのエビデンス構築について

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治療用アプリとは•治療用アプリ開発事例とエビデンス(CureApp SC/ascure卒煙/HERB/NASH App/Almight)• 今後の治療用アプリのエビデンス構築について

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既存治療の限界を超えた「新しい治療」は「アプリ」で生みだされる時代へ

CONFIDENTIAL「行動変容」という治療アプローチで未だ治療成績不良な疾患に対し治療用アプリを用いて新たな治療効用を目指す（一例）

行動変容という治療アプローチでこれまでとは異なる治療が可能に

従来の治療法が有効でない

従来の治療法

新しい治療法
行動変容の視点
治療用アプリ(デジタル療法)

従来の治療法が有効

薬理学的な観点からの治療
医薬品(薬物療法)

解剖学的観点での治療（手術/処置）
医療機器(外科療法)

米国と日本におけるデジタル療法・治療アプリの現状と展望 佐竹晃太, 日本遠隔医療学会雑誌 第14巻 第1号 平成30年6月
Sverdlov O, van Dam J, Hannesdottir K, Thornton-Wells T. Digital Therapeutics: An Integral Component of Digital Innovation in Drug Development. Clin
Pharmacol Ther. 2018;104(1):72-80. doi:10.1002/cpt.10364アプリによる『治療』：エビデンスに基づく個別化されたガイダンスを提供

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当社の治療用アプリはアプリ自身のアルゴリズムが、収集した医学データ等を解析処理し、医学的エビデンスに基づき、患者の状況に合わせ個別化された治療ガイダンスを適時に提供します。

標準的治療法と当社独自の医学知見を組み合わせた自動化システム

治療用アプリによる治療例⮚ 院外における生活習慣是正指導

医学データ入力/
モバイル治療指示⮚ 医師の判断を代替し、個別化された治療提案

治療経過の入力

治療用アプリアルゴリズム医師

いつでもどこでも医療介入が可能

リアルタイム治療ガイダンス

患者専門家の判断レベルを備えた治療ガイダンス…

診療サポート⮚ バイタル情報の変化を踏まえ、医師・患者双方にアラート

アルゴリズムで患者の個別化に対応

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院外・在宅という「治療空白」での治療介入を実現

CONFIDENTIAL● 現状の診療では治療介入が不十分とされている、院外・在宅における「治療空白」に対し、個人個人に最適化されたガイダンスを提供、行動変容に関する治療介入をスマー
トフォンを通して行う● 生活習慣の改善や定着を促進させ、日々病気と戦う患者様を毎日24時間フォローする

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治療アプリは医療の課題を解決する

CONFIDENTIAL

治療アプリはこれまでの治療方法におけるそれぞれのステークホルダーの課題を解決する独自価値を有しており、新しい医療の中での重要な役割を担うものと考えています。

医療行為の効率化

新たな治療効果

患者

医師

医療機関

✔生活習慣病等、院外での治療介入が難しかった疾患に関し、治療空白を埋めるアプロー
チで治療効果を享受✔生活習慣の改善指導
等、負担の大きかった診療行為を、治療アプ
リが個別化を備えた形で効率的に補助・代替✔従来の診療行為が効率化されると共に、新たな治療効果・モダリ
ティにより更なる診療機会を獲得

医療費の適正化
医療格差の改善

社会・財政✔初期段階への新たなアプローチにより重篤化の抑制に寄与し、中長期的な医療費の適正化に貢献✔治療用アプリによる「治療の標準化」が進み、全国平等に高い水準の医療をアジェンダCONFIDENTIAL•

治療用アプリとは•治療用アプリ開発事例とエビデンス(CureApp SC/ascure卒煙/HERB/NASH App/Almight)• 今後の治療用アプリのエビデンス構築について

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CONFIDENTIAL～製品パイプライン～（複数疾病で治験、薬事申請と開発が進捗）

医療向け事業においては複数の疾病で治験、薬事申請と事業が進捗し、CureApp SCは日本初の治療用アプリとして上市されております。また、一部民間法人向け事業も展開しています。
対象疾患

TAM*

開発開始時期

ニコチン依存症

1800万人

2014年11月

高血圧

1200万人

2018年1月

NASH

370万人

2015年11月

アルコール依存症

5万人

2020年6月

乳がん

45万人

2020年11月

フィージビリティ
探索的臨床研究
臨床研究

開発

治験

薬事申請

2020年12月 日本初の治療用アプリとして、販売開始

薬事申請中

探索的臨床研究 実施中

探索的臨床研究 実施中

第一三共と開発中

薬事承認保険適用

販売開始
目標時期

2020年12月

2022年11月（目標）

2026年6月期（目標）

2026年6月期
（目標）

2028年
6月期
（目標）

* TAM: Total Addressable Market, 獲得可能な最大市場規模

9ニコチン依存症：日本人の最大の死亡要因

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喫煙は最重要リスクファクターであり、年間12.8万人もの推計。
しかし、ニコチン依存症の心理的依存に対するアプローチはこれまで介入不十分だった。
リスク要因別の関連死亡者数

これまでの医療で不十分であった心理的依存へのアプローチ

ニコチン依存症

身体的依存

心理的依存

禁煙補助薬がアプローチ

治療用アプリがアプローチ

これまで介入不十分であったニコチンの心理的依存に対し、治療用アプリが介入を強化

2007年・国内での危険因子関連で非感染症疾病と外因による死亡数

CureApp 提供プロダクト
死亡数(1000人)

出典元：平成30年版厚生労働白書（2019年7月9日）平成30年版厚生労働白書_図表_第2部_第8章（https://www.mhlw.go.jp/wp/hakusyo/kousei/18/backdata/images/02-08-04-02.gif）

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ニコチン依存症《医療機関》保険適用《民間》保険適用外

ニコチン依存症治療アプリ：CureApp SC

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ニコチンの心理的依存への介入を強化させ、臨床現場の悩みを解消させるべく、本品を開発、日本初となる薬事承認を取得後、保険適用開始
患者アプリ
・治療経過等を記録
・治療ガイダンス等の自動・リアルタイム配信
COチェッカー・呼気CO濃度を測定・記録＜一般的名称＞
禁煙治療補助システム＜販売名＞
CureApp SC ニコチン依存症治療アプリ及びCOチェッカー＜承認日＞2020年8月21日＜販売開始＞2020年12月1日

医師アプリ
・患者アプリのデータ表示
・診療サポートの表示

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CureApp SCのエビデンス１：国内第Ⅲ相臨床試験デザイン

目的デザイン
施設数、症例数

選択基準

主要評価項目CONFIDENTIAL

ニコチン依存症患者を対象とした標準禁煙治療プログラムにおける本品の併用効果を、シャムアプリを比較対照とし検証する。
多施設共同、無作為化、2群比較対照介入試験
全国医療機関31施設、584症例登録
以下の1)〜5)を全て満たす患者
1) ニコチン依存症に係るスクリーニングテスト(TDS: Tobacco Dependence Screening Test)
でニコチン依存症と診断(TDS 5点以上)された患者
1) ブリンクマン指数(1日の喫煙本数×喫煙年数)が200以上の患者
2) 直ちに禁煙することを希望している患者
3) 禁煙治療をうけることについて文書により同意が得られた患者
4) スマートフォン(OSはAndoroid5.0以上、iPhone8.0以上)を使用している患者

9-24週における継続禁煙率

Masaki K, Tateno H, Nomura A, et al. A randomized controlled trial of a smoking cessation smartphone application with a carbon monoxide checker. NPJ Digit Med. 2020;3:35. Published
2020 Mar 12. doi:10.1038/s41746-020-0243-5
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CureApp SCのエビデンス１：国内第Ⅲ相臨床試験結果

CONFIDENTIAL• 主要評価項目（9-24週継続禁煙率）において、統計学的な有意差を示した• アプリ使用期間(24週間)を終えた後の、治療開始後52週後も治療効果の持続が確認された• 本品の使用に関連性がある有害事象は認められなかった
時点禁煙率

継続禁煙率

Masaki K, Tateno H, Nomura A, et al. A randomized controlled trial of a smoking cessation smartphone application with a carbon monoxide checker. NPJ Digit Med. 2020;3:35. Published
2020 Mar 12. doi:10.1038/s41746-020-0243-5
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令和3年「禁煙治療のための標準手順書」改訂
令和3年4月「禁煙治療のための標準手順書 第8版」が公開● 標準禁煙治療プログラムの変更点
初回診察① 喫煙状況、禁煙の準備性、TDSによる評価結果の確認② 喫煙状況とニコチン摂取量の客観的評価と結果説明(呼気一酸化炭 素濃度測定等)③ 禁煙開始日の決定④ 禁煙にあたっての問題点の把握とアドバイス⑤ 禁煙補助薬(ニコチン製剤またはバレニクリン)の選択と説明⑥ 禁煙治療用アプリ及び CO チェッカー使用の選択と説明

再診（2,4,8,12週間後）① 喫煙(禁煙)状況や離脱症状に関する問診② 喫煙状況とニコチン摂取量の客観的なモニタリ
ングと結果説明(呼気一酸化炭素濃度測定等)③ 禁煙継続にあたっての問題点の把握とアドバイス④ 禁煙補助薬(ニコチン製剤またはバレニクリン)の選択と説明⑤ 禁煙治療用アプリ及び CO チェッカー使用の状況把握とアドバイス

CureApp SCのエビデンス２：CureApp SC併用時のオンライン診療と対面診療の治療成績を比較したRCTCONFIDENTIAL

治療用アプリを併用することで、オンライン診療と対面診療を変わらない質の治療を提供① 対面診療と同等の治療効果② 全ての診察時に、呼気CO濃度測定が可能(図の出典：令和元年11月22日 中医協総会(第435回)外来医療（その２）https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000569129.pd
f (2020年10月1日アクセス) ）CureApp SC併用下で、対面診療と比較し、禁煙オンライン診療は治療成績として臨床的に劣らない成績（9-12週の継続禁煙率 オンライン診療群:81％ 対面診療群:78.9％）
Nomura, A., Tanigawa, T., Muto, T., Oga, T., Fukushima, Y., Kiyosue, A., ... & Satake, K. (2019). Clinical efficacy of telemedicine compared to face-to-face clinic visits for
smoking cessation: multicenter open-label randomized controlled noninferiority trial. Journal of medical Internet research, 21(4), e13520.
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健康保険組合

保健事業向け完全オンライン禁煙プログラム「ascure卒煙」

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株式会社CureAppが提供する法人向け禁煙プログラム
健保組合の被保険者向け禁煙支援プログラムとして採用

自身のスマートフォンで専用アプリを利用指導経験豊富な看護師・薬剤師による計6-8回のオンライン禁煙指導

一般用医薬品ニコチンパッチを参加者の自宅まで郵送

アプリ・指導員・OTCの3つの組み合わせで遠隔で完結

医療機関以外でも、「医療従事者の指導・ニコチン製剤・禁煙支援アプリ」を組み合わせた本格的な禁煙プログラムを完全にオンラインで提供
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「ascure卒煙」のエビデンス：後ろ向き研究高いプログラム継続率CONFIDENTIAL

12週 72% （禁煙外来30%）

プログラム継続者の継続禁煙率 75% （禁煙外来82%）
CureApp社データ

健診を禁煙開始のきっかけに• 健康保険組合を通じた紹介や補助・健診時のパンフレット配布等により、これまで禁煙外来を訪れていなかった層にアプローチ• 現在大手健康保険組合や自治体など、約200団体で導入• 特定保健指導にも対応させ、禁煙と体重管理の両方を一度に実施できる「特定保健指導対応型ascure卒煙プログラム」も展開

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Kato, A., Tanigawa, T., Satake, K., & Nomura, A. (2020).
Efficacy of the Ascure Smoking Cessation Program:
Retrospective Study. JMIR mHealth and uHealth, 8(5), e17270.

高血圧：患者数が非常に多い一方で、治療介入が不十分な疾患

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高血圧は患者数が国内で約4,300万人と非常に多い疾患であり、脳卒中や心疾患に繋がる可能性のある危険因子であるが、その一方で、軽症段階での治療介入は十分ではなく70%の患者が降圧目標未達成もしくは未治療である。
日本の高血圧有病者、薬物治療者、管理不良者などの推計数（2017年）

高血圧治療の現状の課題

1 社会課題となっている生活習慣病✔治療を受けている患者数約1千万人✔潜在患者数は4千万人超と推測されるが介入が不十分✔関連死亡者数は年間10万人にも及ぶ✔関連医療費は1.8兆円規模と多額

2 降圧剤の使用開始への懸念✔降圧剤は使用の継続が必要な場合が多く、特に軽度の患者にとって心理的に高いハードルが存在

3 実効性の高い生活習慣改善の手法確立が必要✔院外患者数が多い（治療介入が難しい）✔治療効果の享受には院外・在宅での早期かつ持続的な生活習慣修正（治療介入）が重要✔診察・治療として現在は来院時の生活指導のみである✔限られた外来時間で個別化した生活習慣の修正を医師が直接行うのは難しい
出典: 高血圧治療ガイドライン2019

高血圧治療アプリ：HERB

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患者アプリ
血圧計
医師アプリ

日々の血圧値管理・生活習慣の修正

家庭用血圧計とBluetooth連携
Webアプリケーション

テクノロジーを活用し日常生活において習慣化をサポート
本人のみで管理・継続が難しい日々の生活習慣の改善にアプローチ

高値血圧

高血圧
低・中リスク

高リスク

生活習慣の修正 / 非薬物療法

再評価、十分な降圧無い場合

生活習慣の修正 /非薬物療法の強化
Kazuomi Kario, Akihiro Nomura, Noriko Harada, et al: Efficacy of a digital therapeutics system in themanagement of essential hypertension: the HERB-DH1 pivotal trial. European Heart Journal (2021) 00, 1–12

生活習慣の修正/
非薬物療法の強化と薬物療法を強化

薬物療法

出典：2019年版高血圧治療ガイドラインよりCureApp作成

HERBのエビデンス：国内第Ⅲ相臨床試験

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European Heart Journals (EHJ)に高血圧治療アプリRCT結果が掲載
介入群：高血圧の標準治療に加えて、高血圧治療アプリを使用
対照群：高血圧の標準治療に加えて、毎日在宅での血圧測定の実施

朝の家庭収縮期血圧におけるベースラインからの24週までの変化量

介入群と対照群の群間差(12週時点)
ABPM*1-2.4㎜Hg

将来的に脳心血管病発症リスク10.7%の家庭血圧（起床時）-4.3㎜Hg

診察時血圧-3.6㎜Hg

心血管イベント低下推計*2(n=192)❏ 登録後24週まで効果が持続❏ 起床時家庭血圧の約10 ㎜Hgの低下は、心血管疾患を減少させる臨床的意義*3(n=180)＊1自由行動下血圧測定Ambulatory Blood Pressure Monitoring＊2Is antihypertensive treatment based on home blood pressure recommended rather than that based on office blood pressure in adults withessential hypertension? (meta-analysis)の計算式をもとに算出 Satoh M, Maeda T, Hoshide S, Ohkubo T. Is antihypertensive treatment based onhome blood pressure recommended rather than that based on office blood pressure in adults with essential hypertension? (meta-analysis).
Hypertens Res.2019;42:807-816.
＊3Hoshide S, Yano Y, Haimoto H, et al. Morning and Evening Home Blood Pressure and Risks of Incident Stroke and Coronary Artery Disease in
the Japanese General Practice Population: The Japan Morning Surge-Home Blood Pressure Study. J-HOP Study Group.Hypertension. 2016;68:5461.
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/HYPERTENSIONAHA.116.07201?url_ver=Z39.882003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed

Kazuomi Kario, Akihiro Nomura, Noriko Harada, et al: Efficacy of a digital
therapeutics system in the management of essential hypertension: the HERBDH1 pivotal trial. European Heart Journal (2021) 00, 1–12

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NASH：生活習慣病への世界初の治療法確立へ

重篤な疾病に繋がる生活習慣病であるNASHに対して、当社は治療アプリの認知行動療法による作用機序を通じて、世界初の治療法確立を目指しています。

NASH治療における課題

NASH治療アプリの概要

1 「認知されていない生活習慣病」の一種✔肝がんや心血管疾患等の重篤な疾病に繋がる

2 糖尿病より多い推定患者数✔NASH有病率は3~5%と言われている

3 医薬品等による明確な治療法が無い✔来院時の生活習慣の改善指導が治療の中心NASH治療ガイドラインにて推奨される
食事運動療法による体重減少をアプリで実現アルコール依存症：断酒・減酒に向けて、アプリで治療

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アルコール依存症は重大な社会課題の要因となっている疾患ですが、潜在患者への治療介入が十分ではありません。当社は認知行動療法を行うアプリによる飲酒治療の確立を目指しています。

飲酒治療における課題

アルコール依存症治療アプリの概要

1 飲酒治療の必要性はすそ野が広い✔専門治療を受けていない潜在患者数は100万人超と言われる

2 既存の治療手段は限定的✔既存治療は重症患者に対する特定の医療機関における専門治療プログラムが中心

3 潜在患者へ治療が届いていない✔専門医への受診には心理的ハード
ル

安全性の懸念が少ないアプリによる治療で非専門医による潜在患者への治療を実現

世界における規制当局の承認を受けたDTxのEvidence構築事例

CONFIDENTIAL

米
Pear Therapeutics社“reSET ”
薬物使用障害に対する認知行動療法
2RCTs
FDA
Akili Interactive社“EndeavorRX ”
注意欠陥多動性障害（ADHD）
3RCTs
FDA

独mementor DE GmbH 社“somnio”
不眠症
2RCTs
CE Mark andPermanent DiGA

出典：IQVIA Institute Digital Health Trends 2021. July 2021.

アジェンダCONFIDENTIAL•

治療用アプリとは•治療用アプリ開発事例とエビデンス(CureApp SC/ascure卒煙/HERB/NASH App/Almight)• 今後の治療用アプリのエビデンス構築について

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〜今後の治療用アプリのエビデンス構築について〜

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現状の課題, 事例
独行動変容の作用機序
評価の困難さ多様な集団におけるエビデンス不足

リアルワールドデー
タの信頼性確保デジタルヘルスケア法に加え治療用アプリ用, DiGA Fast Track制度導入(2019.12~)-

治療用アプリの登録申請において、レトロスペクティブ研究を活用可能-

一定の要件を満たせば、保険適用を得てエビデンス収集・再申請が可能-

治験の比較対象群の臨床評価が必要となるが、リアルワールドデータを活用することができる
日本総研 医療のデジタル化におけるデジタルセラピューティクス(DTx)導入の推進に関する提言(2021 年 9月)https://www.jri.co.jp/MediaLibrary/file/column/opinion/detail/20210910_kawasaki1.pdf

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〜今後の治療用アプリのエビデンス構築について〜

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日本におけるリアルワールドデータに関する動向医薬品関連データを筆頭に、リアルワールドデータの活用に向け、相談窓口やガイドラインの制定が進められている

PMDA ~最近の主な取組み状況~ https://www.pmda.go.jp/files/000238165.pdf
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〜今後の治療用アプリのエビデンス構築について〜

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日本におけるリアルワールドデータ活用事例

×AI を用いたビッグデータ簡易解析
ソリューションを提供開始
Z [2020.1]-データクレンジング
AI自動分析システム
解析期間の短縮医薬品・医療機器の臨床開発及び臨床研究領域において、電子カルテ記載情報を含む臨床現場を中心とした日常診療の情報Z（リアルワールドデータ：RWD）を利活用する事業開始[2021.2]-ePRO：electronic Patient-Reported Outcome（電子的患者報告アウトカム)
2022年サービス提供開始予定

製造販売後の情報収集や、アンメットニーズへの対応にRWDを活用するため、質の高いRWDの収集や解析のシステム、規制の確立が求められる

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〜今後の治療用アプリのエビデンス構築について〜

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FDAによるRWD/RWEを用いた医薬品適応拡大承認事例
RWD:リアルワールドデータ
RWE:リアルワールドエビデンス◆FDAによるRWDを用いた適応拡大の承認事例が示され、今後の活用が注目される。

概要◆対象：タクロリムス
元来：肝移植を受ける患者さんの臓器拒絶反応の予防を目的として承認
経緯：腎移植および心臓移植においても適応拡大
今回：使用RWD；-the U.S. Scientific Registry of Transplant
Recipients (SRTR)
使用方法；-RWDに基づき適切にデザインされた非介入試験を、適切な対照群と比較-結果；
タクロリムス投与群で、通常の免疫抑制療法群と比較し、予後の劇的な改善を認めた。
承認：肺移植を受ける成人および小児患者における内容 臓器拒絶反応を予防するために、他の免疫抑制剤との併用で使用することを承認

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RCTとRWDの比較

CONFIDENTIAL① 「目の前の患者の病気を治す」という目的を考えた時、RWDの方が優れている点がほとんど。

② 現状のRWDの使われ方、希少疾
患・小児などRCTが困難事例のみ適用。
③ そもそも評価しているものが違う（有効性vs有用性）⇨ 治験を経た申請して、「有効性」を示す効能効果⇨ RWDを経て申請して、「有用性」を示す効能効果という薬事的な整理が可能

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https://rwdnavi.com/real_world_data/

CONFIDENTIAL

結語• 治療用アプリは、未だ治療成績不良な疾患に対し「行動変容」アプローチを提供するものであり、社会的意義が大きい。
• 日本で初めて医療機器として承認された治療用アプリであるCureApp SCをはじめ、様々な治療用アプリの開発が、適切なエビデンスのもと進められている。
• 今後の治療用アプリの特性（行動変容・データ収集可能）を踏まえて、エビデンス構築にリアルワールドデータの活用もすすめるべきである。

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