令和６年度

被扶養者資格確認届書に係る記入要領

別紙「被扶養者資格確認届書」について、下記の＜記入上の注意事項＞及び裏面の「記入例」を参照のうえ記入し、＜提出書類＞等で指定している書類と併せて所属所の共済組合事務担当課へ提出してください。
未提出の場合や、必要書類が不足しているときは、認定要件を満たしていることが確認できず、被扶養者資格取消しとなりますのでご注意ください。

＜記入上の注意事項＞
Ａ「①配偶者の有無」

Ｃ「④収入の実績額」「⑤今後１年間の収入見込額」
該当する所得の番号のすべてに○印をつけ、各所得の収入を次の表により算出し、合計欄にその合計額を記入してください。
被扶養者認定における所得の定義（所得税法上の所得とは異なります）

３

給与所得

給料、賞与、手当、賃金等の総支給額（所得控除前の額）から通勤手当の非課税分を除いた額

年金所得

各種年金（遺族年金や障害年金等の税法上非課税の年金及び、企業年金を含む。ただし個人年金は含まない。）、恩給等の証明等に記載された決定年金額
農業、事業から生じる収入及び土地、家屋等の賃貸による収入の総収入金額から、次に掲げる経費（所得税法上の経費とは異なる）を控除した額。
マイナスの場合は０円とする。

４ 農業・事業・不動産所得【必要と認められる経費】
売上原価、給料・賃金※、地代家賃、荷造運賃、水道光熱費、旅費交通費、通信費、修繕費、消耗品費【上記に加え、農業所得として特に認められる経費】
雇人費※、小作料・賃借料、種苗費、素畜費、肥料費、飼料費、農具費、農薬衛生費、諸材料費、動力光熱費、作業用衣料費、荷造運賃手数料、土地改良費、ライスセンター使用料、水利費※

給料・賃金および雇人費については、従業員を雇用し、その従業員の生計を成り立たせるだけの給料（一人につき年額130万円以上）を払っている場合は、被扶養者として認められない。
また、同居の親族に対する給料・賃金および雇人費は、必要と認められる経費に該当しない。
（注）家内特例経費等については、実際にかかった経費ではないため、必要と認められる経費に該当しない。

５６７８

利子所得
譲渡所得雇用保険
休業給付

預貯金利息、株式配当金、有価証券利息等
株式譲渡等の恒常的収入とみなされる所得
雇用保険法に基づく失業給付
社会保険各法及び雇用保険法に基づく休業給付

Ｄ「⑥扶養しなければならない理由」 扶養手当無しの被扶養者について、個人ごとに記入してください。

ア．全員提出が必要な書類
令和６年度（令和５年分）の所得証明書（ただし、令和５年７月〜令和６年６月の間無職かつ無収入で扶養手当有の者のみ省略可）
イ．被扶養者の所得の種類により必要となる追加書類
所得の種類

２

給与所得

給与、賞与、手当、賃金 … 労働条件等証明書（共済組合ホームページに書式があります。）※ 短期や日雇いのアルバイト等も提出が必要です。
※ 扶養手当のある学生は給与所得に関する書類の提出が不要です。
報酬 … 令和５年分確定申告書及び収支内訳書の写し（税務署受付日の確認できるもの）

３

年金所得

最新の年金支払通知書又は年金額改定通知書の写し※ 受給権を有しているが併給調整等により支給停止となっている年金がある場合は、その事実がわかる通知書の写し等を提出してください。

４ 農業・事業・不動産所得

令和５年分確定申告書及び収支内訳書の写し（税務署受付日の確認できるもの）

５

利子所得

金額が確認できる書類

６

譲渡所得

７

雇用保険

８

休業給付

給付日額及び給付期間が確認できる書類（当該健康保険組合等が証明したもの）

９

そ の 他

金額が確認できる書類

特定口座 …

特定口座年間取引報告書の写し等

そ の 他 …

確定申告書及び株式等に係る譲渡所得等の金額の計算明細書の写し

受給中・待機中…雇用保険受給者証の写し（手当日額及び状況が確認できるもの）
延長中…雇用保険受給資格者証及び受給期間延長通知書の写し

ウ．被扶養者の状況により必要となる追加書類
被扶養者の状況
平成１８年４月１日以前に生ま 在学証明書（原本）又は学生証の写し（令和６年度中有効が確認できるもの）※ 有効期限が確認できるもの（在籍確認が裏面にある場合はその写しも必要）れた学生（予備校生を含む）
扶養手当無しの子で、組合員の 組合員とその配偶者の「令和６年度（令和５年分）の所得証明書」※ 組合員が主たる生計維持者であることを確認します。
配偶者が被扶養者でない者
扶養手当の支給対象でない別居 仕送りを確認できる書類として被扶養者の通帳の写しの被扶養者または現金書留控えの写し同居が認定要件である者
・全世帯員住民票（義父母・配偶者の子・甥姪・ ・施設入所証明書の写し（施設等へ入所している場合のみ）※ 継続して同居していることを確認します。
子の配偶者等）
外国に居住している者（住民票が国内にない者）

留学…査証の写し又は学生証の写し
その他の事由は共済組合にお問合せください。

Ｅ「⑨本書記載事項に相違ありません」 提出日を記入のうえ、署名してください。

（注）共済組合が必要と認めた場合は、別に書類の提出を求めることがあります。

Ｆ「扶養手当受給の有無」「給与事務担当者名」 所属所担当者記入欄のため、記入等は不要です。

＜被扶養者欄に追記が必要な者＞（参考）新型コロナウイルス感染症に伴う被扶養者の収入の取扱いについて（コロナ関連の収入確認の特例は令和６年３月末日までです。４月以降は従来通りの取り扱いになります。）① 各種給付金等について持続化給付金、特別定額給付金、小学校休業等対応支援金、子育て世帯への臨時給付特別給付金等の各種給付金は、一時的に給付されるものであることから被扶養者の収入に含めないものとします。
② 一時的な給与収入の増加について
新型コロナウイルス感染症に伴う対応に関し、認定時等の労働条件では想定していなかった事情により一時的に収入増加した場合、又は新型コロナウイルス感染症ワクチン接種に従事するための一時的な雇用の契約を行ったことにより、直近３か月の収入が月額基準額以上となる場合等であっても、直ちに被扶養者資格取消しとならない場合があります。詳し
くは共済組合保険課資格担当（電話083-925-6142）へお問合せください。

所得・収入の種類に応じた提出書類の※提出書類の右上の隅に自身の組合員等記号番号を記入してください。 例はこちらのホームページへ

配偶者の有無について、該当項目に○印をつけてください。

Ｂ「②組合員との生計維持の状況」「⑦居住地」
住民票及び実態は、あてはまるものに○をつけてください。
実態が別居のときは、仕送り月額及び「⑦居住地」に具体的な内容を記入してください。
また、仕送りについては証明書類が必要です。

２＜提出書類＞ 次のア〜ウの書類を必要に応じて提出してください。

被扶養者のうち、印字されていない者で所得のある者

追記事項

夫婦のうち、いずれか一方のみが被扶養者の場合、その配偶者を追記してください（例）父母の一方のみ認定の場合、認定されていない父または母を追記すること

２. 追記した者が被扶養者でない場合は、加入している健康保険の種類を「⑧備考」欄に記入してください。

１. 被扶養者欄に、該当者を追記してください（「氏名」欄から「⑤今後１年間の収入見込額」欄まですべて記入）。

提出書類

追記した者の所得等に応じて＜提出書類＞ア〜ウの書類を提出すること。
夫婦の場合は、夫婦の収入を合算したとき、その収入額が父母等を認定する場合の認定基準額以上となっていないことを確認するため必要です。

〔事例〕 被扶養者

母配偶者子子子

組子
アイ子
二郎
市子
町子

被扶養者資格確認届書
添付書類

記 入 例

所得証明書、最新の年金額が確認できる年金額改定通知書等の写し
所得証明書、確定申告書・収支内訳書の写し
在学証明書、所得証明書、労働条件等証明書（扶養手当無しのため必要）
所属所
在学証明書 ★無収入・扶養手当有のため、所得証明書は省略可
在学証明書、所得証明書 ★学生・扶養手当有のため労働条件等証明書は省略可

部課署番 号被扶養者ではないが、<注2>に該当するため追記し、添付書類を提出
父
一男
−
無職
3 年金所得 所得証明書、最新の年金額が確認できる年金額改定通知書等の写し
組合員番号００００９９９９
住 所

共済 太郎

氏 名

昭和 49 年 1 月 1 日

本 人

50

昭和 26 年 2 月 2 日

母73

昭和 50 年 3 月 3 日

配偶者
149

共済 二郎

平成 13 年 4 月 4 日

男122

共済 市子

平成 18 年 3 月 31 日

女118

平成 18 年 3 月 31 日

女218

昭和 23 年 5 月 5 日

父75

合員

共済 組子

年月日

被共済 アイ子
扶養者

共済 町子
共済 一男
※＜注2＞参照⑥扶養しなければならない理 由 （扶養手当なしの者※必須）➡

1 . 未婚 ②組合員との生計維持の状況
2 . 離婚③職業
住民票 実態及び別居時仕送り
3 . 死別➡

1 . 未婚 1.同一世帯 1.同居
2 . 離婚 2.別世帯
3 . 死別 3.外国居住 2.別居（月額万円）➡

1 . 未婚 1.同一世帯 1.同居
2 . 離婚 2.別世帯
3 . 死別 3.外国居住 2.別居（月額 自営業万円）➡

1 . 未婚 1.同一世帯 1.同居
2 . 離婚 2.別世帯
3 . 死別 3.外国居住 2.別居（月額万円） (アルバイト)➡

1 . 未婚 1.同一世帯 1.同居
2 . 離婚 2.別世帯
3 . 死別 3.外国居住 2.別居（➡

1 . 未婚 1.同一世帯 1.同居
2 . 離婚 2.別世帯
3 . 死別 3.外国居住 2.別居（➡

1 . 未婚 1.同一世帯 1.同居
2 . 離婚 2.別世帯
3 . 死別 3.外国居住 2.別居（｛｛｛｛｛｛｛④収入の実績額
（令和 5 年 7 月〜令和 6 年 6 月）

氏名543,000 ・収入増加 ・収入の減少または変化なし 有・無円 ・別居 ・その他（学生月額12 万円）

共済 市子）
円 ・別居 ・その他（
給与のみの場合は労働条件等証明書の小計 + の額を記入
・年金の支給開始等（65歳等）・健康保険取得
220,000 ・収入増加 ・収入の減少または変化なし 有・無）円 ・別居 ・その他（・年金の支給開始等（65歳等）・健康保険取得

円 ・別居 ・その他（月額万円） (アルバイト)月額万円）

1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 .8 .9987,654 ・収入増加 ・収入の減少または変化なし 有・無

無1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 .8 .9

・年金の支給開始等（65歳等）・健康保険取得・収入増加 ・収入の減少または変化なし 有・無）円 ・別居 ・その他（・年金の支給開始等（65歳等）・健康保険取得

1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 .8 .9 1,790,000 ・収入増加 ・収入の減少または変化なし 有・無円 ・別居 ・その他（⑦居住地に住所を記入（海外在住は都市名まで）
建物名のフリガナ⑧備考共済 一男）

所属所担当者が記入しますので、記入等はしないでください。
⑨本書記載事項に相違ありません

後期高齢者医療制度
令和

扶養手当が無いため、記入が必要

６ 年 ○ 月 ○○ 日

追記した者が加入している健康保険の種類を記入

共済 町子〒 □□□－□□□□）

89,000

オーストラリア・シドニー住所）・収入増加 ・収入の減少または変化なし 有・無01 .2 .3扶養手当がある学生は労働条件等証明書の提出不要.4 .5 .6 .7 .8 .9

学生
学生

81 .2 .3 .4 .5 .6 .7 .8 .9

住所氏名

所属所担当者
記入欄

・年金の支給開始等（65歳等）・健康保険取得〒ではありません。）・扶養の実態等を具体的に記入してください。

⑤今後 1 年間に発生する状況（見込み）
・年金の支給開始等（65歳等）・健康保険取得

1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 .8 .9

無市子、町子は別居のため、扶養しなければならない事情および扶⑦居住地 （実態が別居の被扶養者のみ）養の実態を具体的に記入してください。
仕送り月額及び共済 二郎 ： 現在の状況・扶養しなければならない事情（扶養手当が出ない理由

年金は、公的年金（非課税の年金や、企業年金を含む）の決定通知書等の額（１年間に支給される年金額）を記入※個人年金は被扶養者の収入に含みませんが、確認のため、個人年金額がわかる書類の提出が必要です。

「総収入額から共済組合の認める経費をひいた額」を記入（詳細は裏面の記入要領をご確認ください）①配偶者の有無有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無4月1日の年 齢

生収入額の合計※記入要領の＜記入上の注意事項＞
中のＣを参照農業・事業・不動産等の収入の額は、令和 5 年分の確定申告等の

続 柄

名氏組共済組合に登録されている組合員住所です。
現住所と異なる場合は、正しい住所に訂正してください。
また、別途「氏名・住所・給付金等振込口座 変更申告書」をご提出ください。

山口県山口市○○町 ○○○番地
宇部市○○○台○丁目○○番

該当する項目すべてに○をつけてください。
被扶養者の取消事由が発生した場合は、遅滞なく「被扶養者申告書」を提出し、取消しの手続きを行ってください。
�この確認届書では取消手続きは行われません）

給与事務担当者証明印

氏名該当する職業
所得
無職
3 年金所得自営業
4 事業所得学生（アルバイト） 2 給与所得
学生（無職）
1 無収入
学生（アルバイト） 2 給与所得

扶養手当受給の有無

続柄扶養手当の有無
有
有無し
有
有

建物名のフリガナ

カーサムラヤマ□□県□□市□□町□－□ カーサ村山□□号

組 合 員 氏 名
（署名）

共済 太郎

＜注１＞

被扶養者のうち、印字されていない者については、原則として調査は行いません。ただし、その者に所得がある場合は、被扶養者欄に追記のうえ、該当する項目をすべて記入し、記入要領の＜提出書類＞で指定している書類を提出してください。

＜注２＞

夫婦のうち、いずれか一方のみが被扶養者（「①配偶者の有無」欄が「有」）の者である場合は、その配偶者の氏名等を被扶養者欄に追記のうえ、該当する項目をすべて記入し、記入要領の＜提出書類＞で指定している書類を提出してください。
また、その配偶者が現在加入している健康保険の種類を「⑧備考」欄に記入してください。→＜注１＞＜注２＞とも、記入要領の＜被扶養者欄に追記が必要な者＞を参照