Aanvraag om nabestaandenuitkering en halfwezenuitkering op grond van de Algemene nabestaandenwet (Anw)
オランダ一般遺族補償法（Anw）に基づく遺族給付と児童扶養手当の請求書
Verdrag tussen Japan en het Koninkrijk der Nederlanden inzake sociale zekerheid
社会保障に関する日本国とオランダ王国との間の協定
J/NL 2A
203A
Datum indiening aanvraag

請求書の提出日In te vullen door het bevoegde Japanseorgaan/ 日本の実施機関が記入すること
Japan / 日本
Nummer basispensioen / 基礎年金番号:

Nederland / オランダ
Burgerservicenummer / 市民サービス番号:

Lees voor het invullen eerst de toelichting. Vul daarna het formulier in in Romeinse letters. Voor aanvragers met de Japanse
nationaliteit: namen zowel in Kanji karakters als in Romeins schrift vermelden.

注記を読んでから申請書をローマ字で記入してください （氏名については漢字を併記してください）。

1.

Uw persoonlijke gegevens (zie de toelichting) / あなたの個人情報（注記参照）

Achternaam
姓
Meisjesnaam
出生時の姓
Voornamen (voluit)
名（省略せずに）
Geboortedatum
生年月日
Geboorteplaats en -land
出生地/国Geslacht
性別
Nationaliteit
国籍
Straatnaam en huisnummer番地
Postcode en plaats
郵便番号および市町村
Provincie
州/県
Land
国
Telefoonnummer
電話番号............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Vrouw
Man
女性
男性
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

-1-

Nummer Japans basispensioen............................................................................................................................
日本の基礎年金番号
Nederlands burgerservicenummer (BSN))............................................................................................................................
オランダの市民サービス番号(BSN/sofi)
Voeg een kopie bij van een geldig identiteitsbewijs, zoals een paspoort, rijbewijs of verklaring uit het gezinsregister
パスポート、運転免許証、戸籍謄本など有効な身分証明書の写しを同封してください。

2.

Correspondentieadres (zie de toelichting) / 連絡先住所（注記参照）

Vul deze vraag alleen in als u onze correspondentie op een ander adres dan uw woonadres wilt ontvangen.
自宅の住所と異なる住所への連絡を希望する場合のみ記入してください。
Naam, indien p/a～様方の場合は、その氏名
Straatnaam en huisnummer/Postbus
番地 / 私書箱番号
Postcode en plaats
郵便番号および市町村
Provincie
州/県
Land
国
Telefoonnummer
電話番号

3.

............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

Persoonlijke gegevens van de overledene (zie de toelichting) / 死亡者の個人情報（注記参照）

Achternaam
姓
Meisjesnaam
出生時の姓
Voornamen (voluit)
名（省略せずに）
Geboortedatum
生年月日
Geboorteplaats en -land
出生地 / 国Geslacht
性別
Nationaliteit
国籍
Straatnaam en huisnummer番地
Postcode en plaats
郵便番号および市町村
Provincie
州/県
Land
国
Nummer Japans basispensioen:
日本の基礎年金番号
Nederlands burgerservicenummer (BSN)
オランダの市民サービス番号(BSN)
Overlijdensdatum
死亡年月日Plaats en land van overlijden
死亡地 / 国Woonplaats op de datum van het overlijden
死亡日における居住地
Is het overlijden veroorzaakt door: / 死因
- een daad van geweld?
暴力行為- een verkeersongeval?

............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Vrouw
Man
女性
男性
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

Nee
いいえ
Nee

Ja
はい
Ja
-2-

交通事故
- een ander ongeval?
その他の事故Voeg een kopie bij van de overlijdensakte
死亡証明書の写しを同封してください

4.

いいえ
Nee
いいえ

はい
Ja namelijk: ........................................................................
はい（具体的死因）

Woonverleden van de overledene (zie de toelichting) / 死亡者の住所（注記参照）

Geef hieronder aan waar de overledene heeft gewoond tussen zijn/haar 15e verjaardag en de datum van het overlijden
死亡者の１５歳の誕生日から死亡日までの住所(オランダ国内および国外)を下欄に記入してください。
van(dag/maand/jaar)

tot
Straatnaam en huisnummer/Postbus(dag/maand/jaar) Postcode en plaats

自（日/月/年）

至（日/月/年）

番地/ 私書箱番号、郵便番号および市町村

Provincie en land
州/県および国

Als u meer ruimte nodig heeft, ga dan verder bij 19
記入欄が足りない場合は、項番１９に続きを記入してください。

-3-

5.

Werkverleden van de overledene (zie de toelichting) / 死亡者の雇用（注記参照）

Geef hieronder aan waar de overledene heeft gewerkt tussen zijn/haar 15e verjaardag en de datum van het overlijden. U moet dezevraag ook beantwoorden als de overledene als zelfstandige heeft gewerkt.
死亡者の１５歳の誕生日から死亡日までの就業地(オランダ国内および国外)を下欄に記入してください。（死亡者が自営業を営んでいた場合も記入してください）van(dag/maand/jaar)

tot(dag/maand/jaar)

自（日/月/年）

至（日/月/年）

Naam en adreswerkgever/werkadres als
zelfstandige
雇用主/ 自営業名称及び所在地

Provincie en landa.

州 / 県および国b.

Verzekeringsinstelling of-regeling
保険機関又は制度
Registratienummer
登録番号

a.

……………………….….

b.

……………………….….

a.

……………………….….

b.

……………………….….

a.

……………………….….

b.

……………………….….

a.

……………………….….

b.

……………………….….

a.

……………………….….

b.

……………………….….

a.

……………………….….

b.

……………………….….

a.

……………………….….

b.

……………………….….

a.

……………………….….

b.

……………………….….

Voeg bewijsstukken bij van de perioden waarin de overledene in Nederland heeft gewerkt (werkgeversverklaring, Nederlandsebelastingaanslag, etc.)
死亡者のオランダにおける就業期間を証明する書類を同封してください（事業主の陳述書、オランダの納税証明書な
ど）。

-4-

Ontving de overledene voor 1 januari 2000
een pensioen of uitkering uit Nederland?
Nee / いいえ
Ja / はい,
死亡者は２０００年１月１日以前にオランダから
年金又は給付を受給していましたか。
Soort pensioen/uitkering............................................................................................................................
年金/ 給付の種類
Naam van de pensioen- of uitkeringsinstantie............................................................................................................................
年金/ 給付機関の名称
Registratienummer van het pensioen of de uitkering ............................................................................................................................
登録番号
Als u meer ruimte nodig heeft, ga dan verder bij 19 / 記入欄が足りない場合は、項番１９に続きを記入してください。

6.

Vrijwillige verzekering (zie de toelichting) / 任意保険（注記参照）

Is de overledene verzekerd geweest
Nee (Ga naar vraag 7) / いいえ（項番７へ進んでください）
op grond van vrijwillige verzekering?
Ja / はい
死亡者は任意保険に加入していましたか。
Zo ja, in welk land?
死亡者はどの国にいるときに任意保険に加入していましたか
Land/registratienummer
van - tot
国/登録番号(dag/maand/jaar)（日/月/年）から（日/月/年）まで.......................................................................... .................................................
.......................................................................... .................................................
Als u meer ruimte nodig heeft, ga dan verder bij 19
記入欄が足りない場合は、項番１９に続きを記入してください。

7.

Zeevarende / 航海

Heeft de overledene gewerkt als zeevarende aanboord van een schip onder de Nederlandse vlag?
死亡者はオランダ船籍の船上で船員として勤務したことがありますか

Nee/いいえJa/はいZo ja, stuur een kopie mee van het volledige
monsterboekje「はい」の場合、船員手帳全体の写しを同封してください8.

Pensioenen en uitkeringen / 年金と給付

Ontving de overledene een pensioen of
Nee (Ga naar vraag 9) / いいえ（項番９へ進んでください）
uitkering in de maand van overlijden?
Ja / はい
死亡者は死亡した月に年金または給付を受給していましたか
Zo ja, uit welk land?
Nederland / オランダ「はい」の場合、どの国から受給しましたかJapan / 日本
Een ander land, namelijk: / その他の国（具体的に） ..............................

-5-

Soort pensioen of uitkering............................................................................................................................
年金または給付の種類
Sinds welke datum ontving de overledene
dit pensioen of deze uitkering?
............................................................................................................................
死亡者はこの年金または給付をいつから受給していましたか
Naam van de pensioen- of uitkeringsinstantie............................................................................................................................
年金または給付機関名称
Registratienummer van het pensioen of de uitkering ............................................................................................................................
年金または給付の登録番号
Straatnaam en huisnummer/Postbus............................................................................................................................
番地 / 私書箱番号
Postcode en plaats............................................................................................................................
郵便番号および市町村
Provincie............................................................................................................................
州/県Land............................................................................................................................
国
Telefoonnummer............................................................................................................................
電話番号
Voeg kopieën bij van de meest recente documenten betreffende dit pensioen of deze uitkering
この年金または給付に関する最新の証明書の写しを同封してください。
Tweede pensioen of uitkering, indien van toepassing / 該当する場合は、第２の年金または給付
Uit welk land ontving de overledene
dit pensioen of deze uitkering?
死亡者はどの国からこの年金または給付を受給していましたか

Nederland / オランダJapan / 日本
Een ander land, namelijk: / その他の国（具体的に） ..............................

Soort pensioen of uitkering............................................................................................................................
年金または給付の種類
Sinds welke datum ontving de overledene
dit pensioen of deze uitkering?
............................................................................................................................
死亡者はこの年金または給付をいつから受給していましたか
Naam van de pensioen- of uitkeringsinstantie............................................................................................................................
年金または給付機関名称
Registratienummer van het pensioen of de uitkering ............................................................................................................................
年金または給付の登録番号
Straatnaam en huisnummer/Postbus............................................................................................................................
番地 / 私書箱番号
Postcode en plaats............................................................................................................................
郵便番号および市町村
Provincie............................................................................................................................
州/県Land............................................................................................................................
国
Telefoonnummer............................................................................................................................
電話番号
Voeg kopieën bij van de meest recente documenten betreffende dit pensioen of deze uitkering
この年金または給付に関する最新の証明書の写しを同封してください。
Als u meer ruimte nodig heeft, ga dan verder bij 19
記入欄が足りない場合は、項番１９に続きを記入してください。

9.

Burgerlijke staat (zie de toelichting) / 結婚歴（注記参照）

Wat was uw burgerlijke staat
op de overlijdensdatum?
死亡日にあなたは

Gehuwd met
次の者と結婚していた
de overledene, huwelijksdatum .............................................................
死亡者（婚姻日）iemand anders dan de overledene, namelijk: ........................................
死亡者以外の者（具体的に）-6-

Leefden u en de overledene duurzaam gescheiden?
あなたと死亡者は別居していましたか
Waren u en de overledene wettelijk gescheiden?
あなたと死亡者は離婚していましたか
Zo ja, was de overledene op de overlijdensdatum
verplicht alimentatie te betalen?
「はい」の場合、死亡者は死亡日まで
離婚手当を支払う義務を負っていましたか
Zo ja, hoe vaak werd de alimentatie betaald?
「はい」の場合、離婚手当の支払いの間隔を記入してくださいhuwelijksdatum ...........................................................................................
婚姻日
Ongehuwd (ga naar vraag 10)
未婚だった（項番１０へ進んでください）Nee
Ja sinds ...............................................................................
いいえ
はい（別居開始日）
Nee
Ja sinds ...............................................................................
いいえ
はい（離婚日）
Nee
いいえ

Ja
はい

Per 4 weken / ４週間
Per maand / １ヶ月
Andere periode, namelijk: / その他の期間（具体的に） ........................

Brutobedrag van de alimentatie............................................................................................................................
離婚手当の総額
Valuta............................................................................................................................
通貨
Voeg kopieën bij van documenten betreffende het huwelijk, de echtscheiding en/of een kopie van de gerechtelijke uitspraak
inzake de alimentatie / 婚姻、離婚に関する証明書の写し及び/又は離婚手当に関する裁判所の命令書の写しを同封してください

10. Samenwonen (zie de toelichting) / 同居（注記参照）
Beantwoord deze vraag alleen als u niet gehuwd was met de overledene op de overlijdensdatum
死亡日にあなたが死亡者と婚姻関係になかった場合のみ、この項に記入してください。
Deelden u en de overledene een woning
op de overlijdensdatum?
Nee
Ja sinds .................................................................................
死亡日において、あなたと死亡者はいいえ
はい（同居開始日）
同居していましたか。
Droeg u bij in de kosten van het huishouden
en/of de verzorging van het huishouden?
NeeJa
あなたは世帯支出を負担および/または
いいえ
はい
世帯を支えていましたか。
Droeg de overledene bij in de kosten van het
huishouden en/of de verzorging van het huishouden?
NeeJa
死亡者は世帯支出を負担および/または
いいえ
はい
世帯を支えてきましたか。
Was u al eerder met de overleden gehuwd geweestof had u al eerder met de overledene samengewoond?
NeeJa
あなたは以前に死亡者と結婚またはいいえ
はい
同居していましたか。
Hadden u en de overledene een kind, of had u of deoverledene een kind dat was erkend door de ander?
Nee
Ja
あなたと死亡者の間に子はいましたか。
いいえ
はいまたは、あなたあるいは死亡者には相手によって認知された子がいましたか。
Was u familie van de overledene?
Nee
Ja
あなたは死亡者と親戚関係にありましたか。
いいえ
はい
Zo ja, wat was uw familierelatie? ......................................................................
親戚関係を具体的に記入してください。
Zo nee, wat was uw relatie met de overledene?
............................................................................................................................
「いいえ」の場合、死亡者との関係を具体的に記入してください。
Voeg kopieën bij van de meest recente documenten betreffende de woning die u deelde, de bijdragen in de kosten van het
huishouden en, indien van toepassing, de geboorteaktes van de kinderen
同居、家計の共有、子の出生証明に関する最新の証明書の写しを同封してください。

11. Kinderen (zie de toelichting) / 子（注記参照）
Heeft u eigen kinderen, stiefkinderen ofpleegkinderen?

Nee

Ja
-7-

あなたには実子、継子または里子がいますか。
いいえはいZo ja, was dit kind/waren een of meer van dezekinderen jonger dan 18 op de overlijdensdatum?
Nee
Ja「はい」の場合、その子または子らのいいえ
はいいずれかかは死亡日において１８歳未満でしたか。
Zo ja, vermeld hieronder de gevraagde gegevens
van de kinderen jonger dan 18「はい」の場合、１８歳未満の子の詳細を以下に記入してください。
Kind 1
Meisjesnaam
出生時の姓
Voornamen (voluit)
名（省略せずに）Is het kind gehuwd?
その子は結婚していますか。

Woont het kind samen met een partner?
その子はパートナーと同居していますか。

Is het kind uitwonend?
その子は家族と離れて暮らしていますか。
Heeft het kind zelfstandige woonruimte?
その子は独立した世帯をもっていますか。
Behoort het kind tot uw huishouden?
その子はあなたの世帯の構成員ですか。

Kind 2.............................................................. .............................................................
.............................................................. .............................................................
Nee
Ja
Nee
Ja
いいえ
はい
いいえ
はい
sinds .................................................... .............................................................
婚姻日
Nee
Ja
Nee
Ja
いいえ
はい
いいえ
はい
sinds .................................................... .............................................................
同居開始日
Nee
Ja
Nee
Ja
いいえ
はい
いいえ
はい
Nee
Ja
Nee
Ja
いいえ
はい
いいえ
はい
Nee
Ja
Nee
Ja
いいえ
はい
いいえ
はい

-8-

Behoort het kind tot het huishouden
van iemand anders?
その子は別の世帯の構成員ですか。
Bent u ontzet uit de ouderlijke macht ofvoogdij over het kind?
あなたはその子の親権または養育権を剥奪されたことがありますか
Door welke rechtbank?
どの裁判所によって親権または養育権を剥奪されましたか。

Wat is uw relatie tot het kind?
あなたとその子の関係

Sinds welke datum bent u verantwoordelijk voor deopvoeding en het onderhoud van het pleegkind?
あなたはいつからその里子を養育する責任を負っていますか。
Wat was de relatie van de overledene tot het kind?
その子と死亡者の関係

Nee
いいえ

Ja
はい

Nee
いいえ

Ja
はい

Nee
いいえ

Ja
はい

Nee
いいえ

Ja
はい

.............................................................. .............................................................

Op welke datum? ................................. .............................................................
剥奪された年月日
Eigen kind / 実子
Eigen kind / 実子
Stiefkind / 継子
Stiefkind / 継子
Pleegkind / 里子
Pleegkind / 里子.............................................................. .............................................................

Eigen kind / 実子
Stiefkind / 継子
Pleegkind / 里子

Eigen kind / 実子
Stiefkind / 継子
Pleegkind / 里子

Is de andere ouder van het kind nog in leven?
Nee
Ja
Nee
Ja
その子のもう一方の親はまだ生きていますか。
いいえ
はい
いいえ
はい
Als u zwanger bent, op welke datum verwacht
u het kind?
.............................................................. .............................................................
あなたが妊娠中である場合、出産予定日はいつですか。
Voeg kopieën bij van de geboorteaktes en, indien van toepassing, de adoptiepapieren
該当する場合は、出生証明書および養子縁組に関する書類の写しを同封してください。
Als u meer ruimte nodig heeft, ga dan verder bij 19
記入欄が足りない場合は、項番１９に続きを記入してください。

12. Overige leden van het huishouden (zie de toelichting) / その他の世帯構成員（注記参照）
Vul bij deze vraag de gegevens in van eventuele kinderen ouder dan 18
この項では、１８歳以上の子に関する詳細を記入してください。
Woont u sinds de overlijdensdatum alleen?
Nee
Ja
死亡日以降、あなたは独りで暮らしていますか。 いいえ
はいHebben er sinds de overlijdensdatum nog andere
personen op uw adres gewoond?
Nee
Ja
死亡日以降、あなたの住所にだれか他の人がいいえ
はい
住んでいますか。
Zo ja, met wie deelt u nu uw woning?
「はい」の場合、あなたは誰と同居していますか。

-9-

Geef waar gevraagd aan sinds welke datum u een woning deelt.
必要に応じて、同居開始日を記入してください。
Eigen kind, stiefkind of pleegkind
Naam............................................................................................................................
あなたの実子、継子または里子の氏名
Geboortedatum............................................................................................................................
生年月日
Voeg kopieën bij van de geboorteakte of de adoptieakte
出生証明書または養子縁組証明書の写しを同封してください。
Vader of moeder
父または母
Broer of zus
Woning wordt gedeeld sinds .............................................................................
兄弟または姉妹
同居開始日
Kleinkind
Woning wordt gedeeld sinds .............................................................................
孫
Geboortedatum............................................................................................................................
生年月日
Kostganger, huurder of onderhuurder(zie vraag 13)
下宿人、賃借人または転借人（項番１３参照）
Huisbaas(zie vraag 13)
家主（項番１３参照）
Andere persoon
その他の人

Meerdere personen
２人以上と同居

Vermeld de naam van deze persoon en uw relatie tot deze persoon
氏名、あなたとの関係を記入してください。
............................................................................................................................
Woning wordt gedeeld sinds .............................................................................
同居開始日
Vermeld de naam van deze personen en uw relatie tot deze personen
氏名、あなたとの関係を記入してください。
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Woning wordt gedeeld sinds .............................................................................
同居開始日

Als u meer ruimte nodig heeft, ga dan verder bij 19
記入欄が足りない場合は、項番１９に続きを記入してください。

-10-13. Huur/kostganger (zie de toelichting) / 賃貸借 / 下宿（注記参照）
Vul deze vraag alleen in als u huisbaas bent of huurder/kostganger
この項は、あなたが家主または賃借人/下宿人である場合にのみ記入してください。
Als u de huisbaas bent, vermeld dan het bedrag aan huur of kostgeld dat u ontvangt van
あなたが家主の場合、家賃または下宿代として受け取った金額を記入してください。
1e (onder)huurder/kostganger
2e (onder)huurder/kostganger
3e (onder)huurder/kostganger
１人目の賃借人（転借人）/ 下宿人
２人目の賃借人（転借人）/ 下宿人
３人目の賃借人（転借人）/ 下宿人
Per 4 weken
４週間ごと
Per maand
毎月Andere periode, namelijk:
その他（具体的に）...................................................................

Per 4 weken
４週間ごと
Per maand
毎月Andere periode, namelijk:
その他（具体的に）...........................................................

Per 4 weken
４週間ごと
Per maand
毎月Andere periode, namelijk:
その他（具体的に）.............................................................

Bedrag .......................................................... Bedrag ..................................................... Bedrag .......................................................
金額
金額
金額
Valuta ........................................................... Valuta ..................................................... Valuta ........................................................
通貨
通貨
通貨
Als u de huurder of kostganger bent, vermeld dan het bedrag dat u betaalt aan huur of kostgeld
あなたが賃借人/ 下宿人の場合、家賃または下宿代として支払った金額を記入してください。
Periode van betaling
Per 4 weken / ４週間
支払の間隔
Per maand / １ヶ月
Andere periode, namelijk: / その他（具体的に） .....................................
Bedrag............................................................................................................................
金額
Valuta............................................................................................................................
通貨
Als een andere situatie van toepassing is, geef hier dan een nadere toelichting: ......................................................................................
他の状況が該当する場合は、具体的に記入してください。
Voeg kopieën bij van de meest recente documenten die aantonen dat bovenstaande bedragen daadwerkelijk zijn betaald of
ontvangen
上記の金額が実際に支払われた/受領されたことを示す最新の書類の写しを同封してください。

14. Wijzigingen in uw persoonlijke omstandigheden (zie de toelichting) / あなたの家庭状況の変化（注記参照）
Hebben er sinds de overlijdensdatum wijzigingen
plaatsgevonden in de samenstelling
van uw huishouden?
死亡日以後、あなたの世帯構成になんらかの変化がありましたか。
Zo ja, welke wijzigingen:
具体的に

Nee
いいえ

Ja
はい

Datum van de wijziging ....................................................................................
変化が有効になった日-11-15. Arbeidsongeschiktheid (zie de toelichting) / 就労不能（注記参照）
Beantwoord deze vraag alleen als u geboren bent op of na 1 januari 1950
あなたの生年月日が１９５０年１月１日以降である場合のみ、この項に記入してください。
Bent u als gevolg van ziekte of een aandoening
volledig of gedeeltelijk arbeidsongeschikt voor werk
buiten uw huishouden?
Nee
Ja sinds ...............................................................................
あなたは疾病または慢性疾患が原因で、
いいえ
はい（就労不能になった日）
家庭外で働くことが全くできないか
部分的にできない状態にありますか。
Verwachte duur van de arbeidsongeschiktheid
就労不能の期間
Permanent / 永久
Minder dan 3 maanden / ３ヶ月未満
Tijdelijk, maar langer dan 3 maanden / 一時的だが３ヶ月以上

16. Uw inkomen (zie de toelichting) / あなたの所得（注記参照）
Vul bij deze vraag het inkomen in dat u ontving op de overlijdensdatum
この項には、あなたが死亡日に受け取っていた所得を記入してください。
Ontvangt u inkomen uit dienstbetrekking?
Nee (Ga naar vraag 17) / いいえ（質問１７へ進んでください）
あなたは雇用による所得を受け取っていますか
Ja / はいHoe vaak wordt dit betaald?
支払の間隔

Eens per 4 weken / ４週間
Eens per maand / １ヶ月
Anders, namelijk: / その他の期間（具体的に）.......................................

Brutobedrag van het inkomen............................................................................................................................
所得総額
Valuta............................................................................................................................
通貨
Soort inkomen............................................................................................................................
所得の種類
Sinds welke datum ontvangt u dit inkomen?
............................................................................................................................
あなたはいつからこの所得を受け取っていますか。
Voeg kopieën bij van de meest recente documenten betreffende dit inkomen, zoals salarisspecificaties of belastingpapieren
給与明細、納税証明書など、最新の証明書の写しを同封してください。
Overig inkomen, indien van toepassing
その他の所得がある場合、それについて記入してください。
Hoe vaak wordt dit betaald?
Eens per 4 weken / ４週間
支払の間隔
Eens per maand / １ヶ月
Anders, namelijk: / その他の期間（具体的に）.......................................
Brutobedrag van het inkomen
所得総額
Valuta通貨............................................................................................................................
............................................................................................................................

-12-

Soort inkomen............................................................................................................................
所得の種類
Sinds welke datum ontvangt u dit inkomen?
............................................................................................................................
あなたはいつからこの所得を受け取っていますか。
Voeg kopieën bij van de meest recente documenten betreffende dit inkomen, zoals salarisspecificaties of belastingpapieren
給与明細、納税証明書など、最新の証明書の写しを同封してください。
BEANTWOORD DEZE VRAAG ALLEEN ALS U INKOMEN ONTVANGT UIT EIGEN ONDERNEMING OF ALSZELFSTANDIGE
あなたが自営業によって所得を得ている場合のみ、この質問に答えること
Ontvangt u inkomen uit
eigen onderneming of als zelfstandige?
Nee
Ja
あなたは自ら所有する企業またはいいえ
はい
自営業によって所得を得ていますか。
Hoe vaak ontvangt u dit inkomen?
Eenmaal per jaar / 年単位金額を受け取る期間
Anders, namelijk: / その他の期間（具体的に） ......................................
Brutobedrag van het inkomen (geef zo nodig
een schatting)............................................................................................................................
所得総額（必要に応じて、見積額）
Valuta............................................................................................................................
通貨
Sinds welke datum ontvangt u dit inkomen?
............................................................................................................................
あなたはいつからこの所得を受け取っていますか。
Werkt u momenteel samen met een of meer andere
personen in een gezamenlijk onderneming?
あなたは現在、１名以上の人とともに共同事業を営んでいますか。
Hoe vaak ontvangt u dit inkomen?
金額を受け取る期間

Nee
いいえ

Ja
はい

Eenmaal per jaar / 年単位
Anders, namelijk: / その他の期間（具体的に） ......................................

Brutobedrag van het inkomen (geef zo nodig
een schatting)............................................................................................................................
所得総額（必要に応じて、見積額）
Valuta............................................................................................................................
通貨
Sinds welke datum ontvangt u dit inkomen?
............................................................................................................................
あなたはいつからこの所得を受け取っていますか。
Voeg kopieën bij van uw meest recente belastingaangifte en belastingaanslag
最新の所得税申告書、納税証明書などの写しを同封してください。
Bent u in dit kalenderjaar gestopt met
werken in een gezamenlijke onderneming?
NeeJa
今暦年中に、あなたは他の人とのいいえ
はい共同事業をやめましたか。
Hoe vaak ontvangt u dit inkomen?
Eenmaal per jaar / 年単位金額を受け取る期間
Anders, namelijk: / その他の期間（具体的に） ......................................
Brutobedrag van het inkomen (geef zo nodig
een schatting)
所得総額（必要に応じて、見積額）............................................................................................................................

-13-

Valuta............................................................................................................................
通貨
Gedurende welke periode ontving u dit inkomen?
............................................................................................................................
この所得を受け取った期間
Voeg kopieën bij van de meest recente belastingaangifte en belastingaanslag van de persoon die belastingplichtig is over dit
inkomen
この所得について納税義務のある人の最新の所得税申告書、納税証明書などの写しを同封してください。
Ontvangt u ander inkomen?
NeeJa
あなたはその他の所得を得ていますか。
いいえはい
Hoe vaak ontvangt u dit inkomen?
Eens per 4 weken / ４週間ごと金額を受け取る期間
Eens per maand / 月単位
Eenmaal per jaar / 年単位
Brutobedrag van het inkomen (geef zo nodig
een schatting)............................................................................................................................
所得総額（必要に応じて、見積額）
Valuta............................................................................................................................
通貨
Soort inkomen............................................................................................................................
所得の種類
Sinds welke datum ontvangt u dit inkomen?
............................................................................................................................
あなたはいつからこの所得を受け取っていますか。
Pensioenen en uitkeringen/ 年金と給付
BEANTWOORD DEZE VRAAG ALLEEN ALS U EEN PENSIOEN OF UITKERING ONTVANGT
あなたが年金または給付を受給している場合のみ、この質問に答えてください。
Ontvangt u een pensioen of uitkering?
Nee
Ja
あなたは年金または給付を受給していますか。
いいえはいZo ja, uit welk land?
Nederland / オランダ「はい」の場合、どの国からJapan / 日本
Een ander land, namelijk: / その他の国（具体的に） ..............................
Hoe vaak wordt dit betaald?
支払の間隔

Brutobedrag van het inkomen (geef zo nodig
een schatting)
所得総額（必要に応じて、見積額）
Valuta
通貨
Soort pensioen of uitkering
年金または給付の種類
Sinds welke datum ontvangt u dit pensioen ofdeze uitkering?
あなたはいつからこの年金または給付を受給していますか。

Eens per 4 weken
4 週間
Eens per maand
1 カ月
Anders, namelijk: /その他の期間（具体的に）........................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................
............................................................................................................................

............................................................................................................................

-14-

Naam van de pensioen- of uitkeringsinstantie............................................................................................................................
年金または給付機関名称
Registratienummer van het pensioen of de uitkering ............................................................................................................................
年金または給付の登録番号
Straatnaam en huisnummer/Postbus............................................................................................................................
番地 / 私書箱番号
Postcode en plaats............................................................................................................................
郵便番号および市町村
Provincie............................................................................................................................
州/県Land............................................................................................................................
国
Telefoonnummer............................................................................................................................
電話番号
Voeg kopieën bij van de meest recente documenten betreffende dit pensioen of deze uitkering
この年金または給付に関する最新の証明書の写しを同封してください。
Tweede pensioen of uitkering, indien van toepassing / 該当する場合は、第２の年金または給付
Uit welk land ontvangt u dit pensioen ofdeze uitkering?
あなたはどの国からこの年金または給付を受給していますか。
Hoe vaak wordt dit betaald?
支払の間隔

Brutobedrag van het inkomen (geef zo nodig
een schatting)
所得総額（必要に応じて、見積額）

Nederland / オランダJapan / 日本
Een ander land, namelijk: その他の国（具体的に） ................................
Eens per 4 weken
4 週間
Eens per maand
1 カ月
Anders, namelijk: /その他の期間（具体的に）........................................

............................................................................................................................

Valuta
通貨
Soort pensioen of uitkering
年金または給付の種類
Sinds welke datum ontvangt u dit pensioen ofdeze uitkering?
あなたはいつからこの年金または給付を受給していますか。

............................................................................................................................

Naam van de pensioen- of uitkeringsinstantie
年金または給付機関名称
Registratienummer van het pensioen of de uitkering
年金または給付の登録番号
Straatnaam en huisnummer/Postbus
番地 / 私書箱番号
Postcode en plaats
郵便番号および市町村............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

-15-

Provincie............................................................................................................................
州/県Land............................................................................................................................
国
Telefoonnummer............................................................................................................................
電話番号
Voeg kopieën bij van de meest recente documenten betreffende dit pensioen of deze uitkering
この年金または給付に関する最新の証明書の写しを同封してください。
Als u meer ruimte nodig heeft, ga dan verder bij 19
記入欄が足りない場合は、項番１９に続きを記入してください。

17. Niet-Nederlandse nabestaandenuitkering of halfwezenuitkering (zie de toelichting)
オランダ以外の国の遺族給付または児童扶養手当（注記参照）
Heeft u recht op een niet-Nederlandse
nabestaandenuitkering of halfwezenuitkering,ook al is deze nog niet betaald?
あなたにはオランダ以外の国の遺族給付
または児童扶養手当の受給資格がありますか。
（受給が開始されていない場合も含む）

Nee
いいえ

Ja
はい

Naam van de uitkeringsinstantie
給付機関............................................................................................................................

Uitkeringsnummer
給付番号............................................................................................................................

Ingangsdatum van de uitkering
開始日............................................................................................................................

Bedrag waar u recht op heeft op de ingangsdatum
開始日において受給できる金額............................................................................................................................

Valuta通貨............................................................................................................................

Einddatum van de uitkering
終了日............................................................................................................................

-16-

18. Betalingsgegevens / 支払の詳細
De nabestaandenuitkering en halfwezenuitkering moeten worden overgemaakt op:
オランダの遺族給付と児童扶養手当の送金先
Rekeningnummer............................................................................................................................
口座番号
Naam rekeninghouder............................................................................................................................
口座名義人
Bank
............................................................................................................................
銀行
Naam van de vestiging............................................................................................................................
支店名
BIC/Swiftcode............................................................................................................................
ＢＩＣ/Swift コード
Straatnaam en huisnummer/Postbus............................................................................................................................
番地 / 私書箱番号
Postcode en plaats............................................................................................................................
郵便番号および市町村
Provincie............................................................................................................................
州/県Land............................................................................................................................
国
Voeg een kopie bij van een document waarop uw volledige bankgegevens staan vermeld (bv. een overschrijfboekje)
あなたの銀行口座の詳しい情報を示す書類(例: 預金通帳)の写しを同封してください。

19. Ruimte voor opmerkingen en aanvullende informatie / 追記欄
Vergeet niet het nummer van de vraag te vermelden waar uw opmerking of aanvullende informatie betrekking op heeft.
追記する項目の番号を必ず記入してください。
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................

-17-20. Ondertekening (zie de toelichting) / 署名（注記参照）
Als u onjuiste informatie geeft of een wijziging in uw persoonlijke omstandigheden of de persoonlijke omstandigheden van dehalfwees te laat doorgeeft, krijgt u een boete.
虚偽の情報を提出した場合、または家庭状況あるいは扶養児童の状況の変化に関する報告が遅れた場合は、罰金が課されます。
De Sociale Verzekeringsbank is wettelijk verplicht te veel betaalde of onterecht betaalde bedragen terug te vorderen.
社会保険銀行は、過分または不正に支払われた金額の返還を要求することを法令によって義務付けられています。
Aanvrager / 請求者
Ik verklaar dat ik dit formulier juist en volledig heb ingevuld. Ik ben mij ervan bewust dat de Sociale Verzekeringsbank mijn
gegevens bewaart, en ik ben op de hoogte van mijn verplichting om veranderingen in mijn persoonlijke situatie te melden (ziebijlage).
私は、この様式に記載された情報が真実であり、欠落がないことを宣言します。私は、社会保険銀行が私のデータを記録・保管することを承知しており、私個人の状況に変化があった場合は報告する義務があることに十分注意しました（同封物を参照）。
Plaats
場所
Datum
日付
Handtekening van de aanvrager
請求者の署名............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

21. Machtiging (zie de toelichting) / 情報開示に関する承諾（注記参照）
1. Verstrekken van informatie door andere instellingen / 他の機関による情報開示
Ik geef hierbij toestemming aan:
私は- mijn voormalige werkgevers en de voormalige werkgevers van de overledene
私または死亡者の元雇用主- uitvoeringsinstanties voor sociale zekerheid
社会保障制度の実施機関- personen of instellingen die medische onderzoeken uitvoeren
医学検査の実施機関または実施者- scholen
学校- de bevolkingsregisters
人口登録機関- de belastingautoriteiten
税務当局
om alle informatie te verstrekken over mij en eventuele kinderen die de Sociale Verzekeringsbank nodig heeft voor de vaststelling
van mijn recht op uitkering of ter controle van de verstrekte gegevens.
が、私自身および私の子に関する情報で、社会保険銀行が私の給付受給資格を評価する際、または提出されたデータを検証する際に必要な情報を開示することを承諾します。

Datum............................................................................................................................
日付
Naam en voorletters van de aanvrager............................................................................................................................
請求者の氏名とイニシャル
Handtekening............................................................................................................................
署名
2. Verstrekken van informatie door de Sociale Verzekeringsbank / 社会保険銀行による情報開示
Hierbij geef ik toestemming aan de Sociale Verzekeringsbank om informatie betreffende mijzelf, de overledene en de halfwees teverstrekken aan andere instellingen ten behoeve van de uitvoering van socialezekerheidsregelingen
私は、社会保険銀行以外の機関が社会保障制度を実施するために私自身、死亡者、扶養児童に関する情報を要求した場
合に、社会保険銀行がそのような情報を開示することを承諾します。

Datum............................................................................................................................
-18-

日付
Naam en voorletters van de aanvrager
請求者の氏名とイニシャル
Handtekening
署名............................................................................................................................
............................................................................................................................

3. Onterecht betaalde/te veel betaalde bedragen / 不正な支払い/ 過分の支払い
Hierbij geef ik toestemming aan de Sociale Verzekeringsbank om alle onterecht betaalde of te veel betaalde bedragen terug teboeken van mijn rekening.
私は、遺族給付および児童扶養手当が不正または過分に支払われた場合に、社会保険銀行が私の口座から引き落とすことによって過分に支払われた金額を回収することを承諾します。
Datum
日付
Naam en voorletters van de aanvrager
請求者の氏名とイニシャル
Handtekening
署名............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

-19-

Bijlage bij het aanvraagformulier voor nabestaandenuitkering en halfwezenuitkering op grond van de Algemenenabestaandenwet (Anw)
オランダ一般遺族補償法（Anw）に基づく遺族給付・児童扶養手当請求書の付属書

J/NL 2A
Geef data aan in de volgende volgorde: dag, maand, jaar.
日付に関する項については、日、月、年の順で記入してください。
WIJZIGINGEN IN UW PERSOONLIJKE OMSTANDIGHEDEN DIE U VERPLICHT BENT TE MELDEN
報告を義務付けられている、あなた個人の状況の変化
U moet de Sociale Verzekeringsbank (SVB) op de hoogte stellen:
あなたは以下の事項について、社会保険銀行（SVB）に通知しなければなりません。
- als u verhuist naar een nieuw adres;転居- als uw nationaliteit wijzigt;
国籍の変更- als u gaat trouwen;婚姻- als u gaat samenwonen;
同居の開始- als u ander inkomen ontvangt of gaat ontvangen naast uw Anw-uitkering;
Anw 給付に加えて、他の所得を得た場合- als uw andere inkomen wijzigt;
他の所得に変化があった場合- als u recht krijgt op een andere uitkering of een ander pensioen;
他の給付または年金の受給資格を得た場合- als deze andere uitkering of dit andere pensioen wijzigt;
上記の給付または年金に変化があった場合- als u niet langer arbeidsongeschikt bent of als uw arbeidsongeschiktheidspercentage lager wordt dan 45%;
障害がなくなったとき、または 45%未満になった場合- als u arbeidsongeschikt bent en weer gaat werken;
あなたが就労不能者で、働き始めた場合- als uw eigen kind, pleegkind, adoptiekind of stiefkind jonger dan 18:
あなたの 18 歳未満の実子、里子、養子または継子が- gaat trouwen;
結婚したとき- gaat samenwonen;
同居を開始したとき- overlijdt;
死亡したとき- tot een ander huishouden gaat behoren;
他の世帯の構成員になったとき- niet langer onder uw ouderlijke gezag valt;
あなたの親権を離れたとき- geadopteerd is door uw nieuwe partner;
あなたの新しいパートナーの養子になったとき- niet langer onder uw pleegouderlijke zorg valt (*).
あなたの養育を離れたとき
De SVB moet ook worden geïnformeerd als de Anw-gerechtigde overlijdt.
Anw 受給者が死亡した場合も、SVB に連絡しなければなりません。

* = Met pleegouderlijke zorg wordt bedoeld het onderhouden en opvoeden van een kind als ware het uw eigen kind,zonder dat u daartoe verplicht bent en zonder dat daar een vergoeding tegenover staat.
養育とは、義務づけられることも補償を受け取ることもなく、実子同様に子を養い育てることを意味
する。
-20-

Toelichting bij het aanvraagformulier voor een nabestaandenuitkering en halfwezenuitkering op grond van deAlgemene nabestaandenwet (Anw)
オランダ一般遺族補償法（Anw）に基づく遺族給付・児童扶養手当請求書の注記
J/NL 2A
Algemeen/ 一般
Vul dit formulier niet in als u al 65 jaar of ouder was toen de overledene overleed. In dat geval moet u een aanvraag
indienen voor een ouderdomspensioen op grond van de Algemene Ouderdomswet (AOW).
死亡者の死亡日に請求者が 65 歳に達している場合は、この様式ではなく、オランダ一般老齢年金法（AOW）に基づく年金請求書を提出しなければなりません。
Toelichting bij de vragen / 質問の注記
Als u meer ruimte nodig heeft voor het antwoord op een vraag, maak dan gebruik van de ruimte voor opmerkingen en
aanvullende informatie bij punt 19.
質問の回答欄が足りない場合は、19 項の追記欄に続きを記入してください。

2.

Correspondentieadres /連絡先アドレス

Vul deze vraag alleen in als:
この項は、以下の場合のみ記入すること。
- u onze correspondentie op een ander adres wilt ontvangen dan uw woonadres, of op een postbusadres.
自宅住所以外のアドレス、または私書箱宛に連絡を受けたい場合- u onze correspondentie via iemand anders wilt ontvangen. In dat geval moet u de naam en het adres van deze persoon
vermelden.
だれか別の人を通じて連絡を受けたい場合。この場合、その人の氏名と住所を記入してください。
- u onder een of andere vorm van wettelijke voogdij bent geplaatst. Vermeld in dat geval ook de naam en het adres van
uw wettelijke voogd.
なんらかの法的後見を受けている場合。この場合、法定後見人の氏名と住所を記入してください。
3. Persoonlijke gegevens van de overledene /死亡者の個人情報
De overlijdensakte moet worden gewaarmerkt door het Japanse verbindingsorgaan.
死亡証明書は、日本の連絡機関の認証を受けなければなりません。
De vraag met betrekking tot de oorzaak van het overlijden is bedoeld om vast te stellen of er kosten kunnen wordenverhaald op degene die het overlijden heeft veroorzaakt. Als het overlijden het gevolg is van een daad van geweld of
een verkeersongeval, kruis dan het van toepassing zijnde hokje aan. Als het overlijden het gevolg is van een ander
ongeval, zoals een arbeidsongeval of medische fout, kruis dan het hokje "ander ongeval" aan en omschrijf de oorzaak
van het overlijden.
死亡の原因となった人からなんらかの費用を回収できるかどうかを判定するために、死因について質問します。死亡が暴力行為または交通事故に起因する場合は、該当する箇所をチェックしてください。労災や医療過誤など他の事故の場合は「その他の事故」をチェックし、死因を記入してください。
4. en 5. Woonverleden en werkverleden van de overledene /死亡者の住所と雇用
U moet deze vraag zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. De Sociale Verzekeringsbank gebruikt de gegevens die uverstrekt om vast te stellen of de overledene verzekerd was op grond van de Algemene nabestaandenwet (Anw).
社会保険銀行（SVB）は、死亡者がオランダ一般遺族補償法（Anw）に基づく保険に加入していたかどうかを、これらの項に記入された詳細に基づいて評価するため、できるだけ正確に記入すること。
6. Vrijwillige verzekering / 任意保険
De overledene was verplicht verzekerd geweest voor de Anw als hij of zij in Nederland woonde of werkte. Iemand kan
vrijwillige verzekering afsluiten vanaf de dag waarop zijn/haar verplichte verzekering eindigt. In de meeste gevallen isdit de dag waarop hij/zij buiten Nederland gaat wonen of werken. Door middel van vrijwillige verzekering kan worden
voorkomen dat de Anw-uitkering moet worden verminderd. Perioden van vrijwillige verzekering in andere landen
kunnen ook van invloed zijn op het recht op Anw-uitkering.
死亡者がオランダで就労または居住したことがあれば、強制 Anw 保険に加入していたはずです。強制保険を脱退する原因は、大抵の場合、オランダ以外の国での居住または就労ですが、任意保険は強制保険の脱退日から加入できます。任意保険に加入することによって、Anw 給付の減少を防ぐことができます。また、-21-

外国での任意保険加入が Anw 給付受給に影響する場合があります。
9. Burgerlijke staat / 結婚歴
Duurzaam gescheiden leven betreft een situatie waarin u nog steeds officieel getrouwd bent, maar niet meer met uw
echtgenoot of echtgenote samenwoont, en u ieder uw eigen leven leidt als ware u niet gehuwd. Als u en de overledenewettelijk gescheiden waren, dan was het huwelijk officieel ontbonden.
期間の定めのない別居とは、正式には婚姻関係にあるが、もはや配偶者と同居していない状況を指します。
つまり、あなたとあなたの配偶者が、婚姻関係にないかのように別々の生活を営んでいる状況です。あな
たと死亡者が離婚していた場合は、婚姻は正式に解消されています。
10. Samenwonen / 同居
U woonde samen met de overledene als u duurzaam een huishouden deelde met de overledene. Een huishouden delen
betekent dat u een woning deelt en ook de kosten van het huishouden deelt of op een andere manier voor elkaar zorgt.
あなたと死亡者が期間の定めなく家計を共有していた場合は、同居していたものとみなされます。家計の共有とは、住居と世帯支出を共にすること、または他のなんらかの方法で互いに養い合うことを意味します。
U woonde in ieder geval samen met de overledene als u een woning deelde met de overledene en:
死亡者と住居を共にし、以下に該当する場合は、あなたは死亡者と同居していたものとみなされます。
- u al eerder met de overledene getrouwd was geweest of had samengewoond;2 人が以前に結婚していたか、同居していた場合- u samen een kind had, of een van u het kind van de ander officieel had erkend;
2 人の間に子がいるか、2 人のうちのいずれかが相手の子を正式に認知している場合- u en de overledene reeds op grond van een andere officiële registratie als samenwonend werden beschouwd;
なんらかの登録に基づいて、あなたと死亡者が同居していたものとみなされた場合。
- u en de overledene samenwoonden op basis van een notarieel contract.
公証された契約書に基づき、あなたと死亡者が同居していたものとみなされた場合。
U woonde niet samen met de overledene als de overledene uw kind, vader of moeder was (zie de toelichting bij vraag
11).
死亡者があなたの子、父または母である場合、あなたと死亡者は同居していたものとみなされません。
（11 項の注記参照）
Als u nog beschikt over een huurcontract op uw beider naam, of een notarieel samenlevingscontract, of een document
dat aantoont dat u samen een huis heeft gekocht, voeg daarvan dan een kopie bij bij het aanvraagformulier.
2 人の名義での賃借契約書、公証された共同生活契約書、または 2 人が共同で住宅を購入したことを示す書類がある場合は、その写しを請求書に同封してください。
11. Kinderen / 子
Vul hier de gegevens in van uw eigen kinderen, stiefkinderen en pleegkinderen, ook als zij getrouwd zijn ofsamenwonen. Een eigen kind kan een natuurlijk kind zijn, een wettig kind of een kind dat is erkend door een man. Dezehoeft niet de biologische vader te zijn van het kind. Elk kind dat tijdens een huwelijk wordt geboren is een wettig kindvan de echtgenoot van de moeder, zelfs als hij niet de biologische vader is van het kind.
ここにはあなたの実子、継子、里子に関する詳細（子が結婚している場合または同居している場合も）を記入すること。実子とは嫡出子、非嫡出子、または男性（実父に限らず）によって認知された子です。婚姻期間中に生まれた子は母親の配偶者（たとえ実父でなくても）の嫡出子です。
Stiefkinderen zijn kinderen van uw partner of echtgenoot/echtgenote die niet uw eigen kinderen zijn.
継子は、あなたの配偶者またはパートナーの子で、あなたの実子ではない子です。
Pleegkinderen zijn kinderen die u opvoedt en onderhoudt als ware het uw eigen kinderen.
里子は、あなたが実子同様に育て、養う子です。
U moet deze vraag ook beantwoorden als het kind:子が以下に該当する場合も、この質問に答えること。
- zelfstandige woonruimte heeft of een kamer huurt bij een huisbaas, of
子が独立した世帯を持つ場合または下宿している場合、または- in een instelling of kostschool verblijft.
子が施設または寮に入っている場合-22-

Als u meer dan twee kinderen heeft, moet u de gegevens van de overige kinderen vermelden bij 19.
子が 3 人以上いる場合は、3 人目以降の詳細を 19 項に記入すること。
12. Overige leden van het huishouden / その他の世帯構成員
U voert een gezamenlijke huishouding als u met een andere persoon op hetzelfde adres woont. Een gezamenlijkehuishouding impliceert dat u en de persoon met wie u samenwoont bijdragen in de kosten van het huishouden of op een
andere manier voor elkaar zorgen.
あなたがだれか別の人と同じ住所に暮らしている場合は、その人と住居を共にしていることになります。
家計の共有とは、あなたと同居人（ら）が共同で世帯支出を負担すること、または他のなんらかの方法で互いに養い合うことを意味します。
Als u samenwoont met uw tante, oom, neef, nicht of een ander familielid, moet u dit aangeven bij het hokje “Andere
persoon”.
あなたが自分の叔父、叔母、いとこ、甥、姪、その他の親戚と同居している場合は、「その他の人」として記入すること。
13. Huur/kostganger/賃貸借/ 下宿
Huur / 賃貸借
Er is sprake van een huurrelatie als u een kamer of deel van uw woning huurt of (onder)verhuurt tegen een
commerciële prijs. In dat geval moet u de SVB kopieën sturen van de volgende documenten:
あなたが料金を取って部屋または家屋の一部を賃貸または転貸している場合は、賃貸借関係が存在します。
その場合、以下の書類の写しを SVB に送付してください。
- een schriftelijk (onder)huurcontract waarin de huurprijs is vermeld;
賃料を記す賃貸借（転貸借）契約書- documenten die aantonen dat de huur daadwerkelijk wordt betaald, zoals bankafschriften, ontvangstbewijzen ofbetalingsbewijzen;
振込票、銀行取引明細書、領収書など、賃料が実際に支払われていることを示す書類- indien nodig, een aangifteformulier inkomstenbelasting.
必要に応じて、所得税申告書
Kostganger of huisbaas / 下宿人または家主
U wordt beschouwd als kostganger als u een vast bedrag bent overeengekomen voor kost en inwoning. In dat gevalmoet u de SVB kopieën sturen van de volgende documenten:
あなたが下宿または間借りに対して一定の金額を支払うことに同意した場合、あなたは下宿人とみなされます。その場合、以下の書類の写しを SVB に送付してください。
- een document waaruit blijkt dat u aan uw huisbaas periodiek een overeengekomen vergoeding betaalt voor kost en
inwoning;
下宿・間借りに対する定期的な支払/受領について、あなたと家主が同意したことを示す書類- documenten waaruit blijkt dat deze periodieke betalingen daadwerkelijk zijn verricht, zoals bankafschriften,
ontvangstbewijzen of betalingsbewijzen;
銀行取引明細書や領収書など、定期的な支払いが実行されていることを示す書類- indien nodig, een aangifteformulier inkomstenbelasting.
必要に応じて、所得税申告書
Als u kost en inwoning verschaft, moet u kopieën van soortgelijke documenten sturen, om aan te tonen dat u
daadwerkelijk periodieke betalingen ontvangt van uw kostganger(s).
あなたが下宿・間貸しを提供している場合は、あなたが下宿人から定期的に支払いを受けていることを示す同様の証明書類も SVB に送付しなければなりません。
14. Wijzigingen in uw persoonlijke omstandigheden / 家族状況の変化
Als er iemand bij u komt wonen, bijvoorbeeld uw kind, een familielid of een kostganger, moet u die verandering hierdoorgeven. Zie verder de toelichting bij vraag 11, 12 en 13.
あなたの子、親戚、下宿人などだれかがあなたとともに転居する場合は、この項で報告してください。
また、11～13 項の注記を参照のこと。
15. Arbeidsongeschiktheid / 就労不能
U bent arbeidsongeschikt als u als gevolg van ziekte of een aandoening niet in staat bent ten minste 55% te verdienen-23-van het bedrag dat een gelijksoortige gezonde persoon kan verdienen
疾病または慢性疾患が原因で、あなたと同程度の健常者が通常、雇用によって得る収入の 55%を得ることができない場合は、就労不能に該当します。
16. Uw inkomen / あなたの所得
We hebben de informatie over uw persoonlijke inkomen nodig om vast te stellen of u recht heeft op een Nederlandse
nabestaandenuitkering en halfwezenuitkering.
オランダの遺族給付と児童扶養手当に対するあなたの受給資格を評価するために、あなた個人の所得に関する情報が必要です。
Inkomen uit arbeid / 就労による所得
Inkomen uit arbeid omvat inkomen uit dienstbetrekking, winst uit onderneming of zelfstandige arbeid, en inkomen uit
overig werk, zoals:
就労による所得には、雇用による収入、事業または自営業からの利益、さらに以下のものなど、その他の仕事に由来する所得が含まれます。
- inkomsten uit thuiswerk;
自宅で働く人々- inkomsten van artiesten en musici;
芸能人および音楽家- vergoedingen die betaald worden aan gekozen overheidsfunctionarissen.
公選された政府役職者
Naast het reguliere inkomen zoals loon en salaris moet u ook alle andere inkomsten vermelden die u ontvangt uit uw
huidige dienstbetrekking, zoals vakantiegeld, een jaarlijkse bonus of andere bonussen, provisie, honoraria, winstdeling,achterstallige betalingen of betalingen voor overwerk. Ook overige aanvullende inkomsten kunnen van invloed zijn op
uw nabestaandenuitkering en halfwezenuitkering en moeten hier ook worden vermeld.
給与、賃金などの定期的な収入だけでなく、休日手当、賞与またはその他のボーナス、手数料、利益配当、未払い給料、残業手当など雇用によるその他の所得も報告しなければなりません。その他の追加的所得もオランダの遺族給付と児童扶養手当の金額に影響する場合があるため、この項で報告しなければなりません。
Inkomen in verband met vroegere arbeid / 就労から派生する所得
Inkomen in verband met vroegere arbeid omvat bedrijfspensioenen, particuliere pensioenen ensocialezekerheidsuitkeringen. Voorbeelden hiervan zijn:
就労から派生する所得は、以下の企業年金、個人年金、社会保障給付などです。
- Arbeidsongeschiktheidsuitkeringen of uitkeringen bij ziekte;
障害給付または疾病給付- Werkloosheidsuitkeringen;
失業給付- Ouderdomspensioenen of invaliditeitsuitkeringen;
老齢年金または障害年金- Nabestaandenuitkeringen;
寡婦年金または寡夫年金- ontslaguitkeringen;
解雇手当（離職手当）- vervroegd pensioen;
早期退職給付- lijfrentes gebaseerd op uw eigen dienstverband;
自営業に基づく年金- een socialezekerheidsuitkering uit een ander land dan Nederland.
オランダ以外の国の社会保障給付
Vergeet niet ook de vakantie-uitkering te vermelden die u ontvangt bovenop een pensioen of uitkering.
給付または年金の休日手当も必ず報告してください。
Voeg kopieën bij van bewijsstukken, zoals een recente salarisstrook of uitkeringsspecificatie.
最新の給与明細や給付明細などの証明書類を忘れずに同封してください。
Als u zelfstandige bent, moet u kopieën bijvoegen van uw meest recente belastingaangifte en belastingaanslag.
-24-

自営業の場合は、最新の所得税申告書と課税通知書の写しを同封してください。
U moet steeds het brutobedrag van het inkomen vermelden en aangeven hoe vaak u dit inkomen ontvangt, bijvoorbeeld
per week, per maand of per 4 weken.
すべての所得項目の総額と、支払の間隔（毎週、毎月または 4 週間ごとなど）を報告してください。
Houd er rekening mee dat wij de informatie die u verstrekt over uw inkomen zullen controleren bij andere instanties.
所得について提供された情報は他の機関によって確認されますので、ご了承ください。
17. Niet-Nederlandse nabestaandenuitkering of halfwezenuitkering
オランダ以外の国の遺族給付または児童扶養手当
Als u ook recht heeft op een nabestaandenuitkering en/of halfwezenuitkering uit een ander land dan Nederland, danmoet u hier de gegevens vermelden van deze uitkering. Uw niet-Nederlandse uitkering kan namelijk van invloed zijn
op uw recht op Nederlandse nabestaandenuitkering of halfwezenuitkering.
オランダ以外の国の遺族給付または児童扶養手当の受給資格がある場合は、オランダの遺族給付と児童扶養手当の受給資格の評価に影響する可能性があるため、それについて情報を提供しなければなりません。

20. Ondertekening / 署名
Als er wijzigingen optreden in de gegevens die u heeft verstrekt, moet u dit direct doorgeven aan de SVB, ook als u nog
geen beslissing op uw aanvraag heeft ontvangen. De wijzigingen in uw persoonlijke situatie die u moet melden, staanvermeld in de bijlage bij het aanvraagformulier
あなたが提出した情報になんらかの変更がある場合は、あなたの請求についてまだなにも決定が下されていなかったとしても、すみやかに SVB に通知しなければなりません。報告しなければならない変化は、このオランダ遺族給付・児童扶養手当請求書の付属書に記載されています。
Wij bewaren uw gegevens.
SVB はあなたのデータを記録・保管します。
21. Machtiging / 情報開示に関する承諾
In sommige situaties kan de SVB besluiten een onderzoek uit te voeren om na te gaan of de opgeslagen informatie nog
correct is. Als u een nabestaandenuitkering of halfwezenuitkering ontvangt of heeft aangevraagd, bent u verplicht uw
medewerking te verlenen aan dergelijke onderzoeken. De machtiging stelt de SVB in staat de informatie die u heeftverstrekt, te controleren.
一定の状況において、SVB は、記録にある情報が正しいかどうかを確認するために調査を実施する場合があります。あなたがオランダの遺族給付または児童扶養手当を受給または請求している場合は、調査に協力する義務があります。情報開示に関する承諾によって、SVB はあなたが提出した情報を確認することができます。

-25-