令和6年分

明・大・昭（フリガナ）

あなたの生年月日 平・令

あなたの氏名

世帯主の氏名公的年金等の税務署長 支払者の法人番号 ５０１０００５００２５８０ あなたの個人番号

あなたとの続柄

所轄税務署長等 公 的 年 金 等 の支払者の名称

麹町

都道府県議会議員共済会※この申告書の提出を受けた公的年金等の支払者が記載してください。

等

フリガナ個）名A
源 泉 控 除対象配偶者
（注1）

番生

年月号

老人控除対象配偶者又は老人扶養親族（ 昭 30 . 1 . 1 以 前 生 ）日

特定扶養親族（平14.1.2生～平18.1.1生）

配偶者の有無令 和 ６ 年 中 の 所 得 の 見 積 額
非居住者であ日公）

又 は 居 所人

あなたとの続柄－月る

親住

族有・無所

又は居所

円
明・大昭・平・（該当する場合は〇印を付けてください。）

・円
明・大昭・平B

控 除 対 象扶 養 親 族（ 16 歳 以 上 ）（平 21.1.1 以前生）

・・

□

留学

□

障害者

□38万円以上の支払□

16歳以上30歳未満又は70歳以上□

留学

明・大昭・平・・

□

障害者

□

38万円以上の支払□

16歳以上30歳未満又は70歳以上

□留学

□障害者

□

38万円以上の支払

円

□

障害者

該当者
区分

本人

同 一 生 計配偶者（注2）・扶 養 親 族

・
□寡

□

ひとり親

障 害 者 の 内 容 （この欄の記載に当たっては、裏面の「2婦記載についてのご注意」の⑺をお読みください。
）

一般の障害者

C
障 害 者、 寡 婦又はひとり親特 別 障 害 者（注）1

源泉控除対象配偶者とは、受給者（令和６年中の所得の見積額が900万円以下の人に限ります。）と生計を一にする配偶者（青色事業専従者として給与の支払を受ける人及び白色事業専従者を除きます。）
で令和６年中の所得の見積額が95万円以下の人をいいます。
2 同一生計配偶者とは、受給者と生計を一にする配偶者（青色事業専従者として給与の支払を受ける人及び白色事業専従者を除きます。）
で、令和６年中の所得の見積額が48万円以下の人をいいます。

同居特別障害者上の該当する項目及び欄にチェックを付けてください。

氏

名

あなたとの続柄

生 年 月 日明・大・昭平・令・・

明・大・昭平・令・・

住所

又は居所

控
氏

除を名受ける他

あなたとの続柄の住所
所

得
又者
は居所

申告についてのご注意」等をお読みください。

16歳以上30歳未満又は70歳以上

円

明・大昭・平D
他の所得者が控除を受ける
扶 養 親 族 等□

◎この申告書は、あなたの公的年金等（確定給付企業年金や一定金額以下の公的年金等を除きます。）について、障害者や源泉控除対象配偶者などを対象とする人的控除を受けようとする場合又は「住民税に関する事項」欄に記載する事項がある場合に提出する必要があります。

分（氏東京都千代田区平河町 2−6−3
都道府県会館内

あ な た の 住 所 （郵便番号年―◎この申告書の記載に当たっては、裏面の「１

公的年金等の市区町村長 支 払 者 の 所 在 地

区

証書番号

公的年金等の受給者の扶養親族等申告書○住民税に関する事項（この欄は、地方税法第45条の３の３及び第317条の３の３に基づき、公的年金等の支払者を経由して市区町村長に提出する公的年金等受給者の扶養親族等申告書の記載欄を兼ねています。）（フリガナ）
控除対象外国外扶養親族 令 和６年 中 の
あなたと生年月日個人番号住 所 又 は 居 所 （該当する場合は〇印を付けてください。）の 続 柄
所得の見積額（※） ※「令和６年中の所得
16 歳 未 満 の氏名の見積額」欄には、退職所得を除いた所
扶 養 親 族平得の見積額を記載し・円・ ・（平 21.1.2 以後生）ます。

令

退職手当等を有する配偶者・扶 養 親 族

（氏フリガナ）
名個人番号

あなたとの 続 柄

生年月日
明・大昭・平令・ ・住 所 又 は 居 所

障害者 非 居 住 者 で あ る 親 族 令 和 ６ 年 中 の区 分 （該当する項目にチェックを付けてください。） 所得の見積額
（※）

□ 一般
□ 特別

□ 配偶者
□ 30歳未満又は70歳以上
□ 障害者

□ 留学
□ 38万円以上の支払円

寡 婦 又 はひ と り 親□寡□ひとり親婦１

申告についてのご注意

この申告書は、次の区分に応じて一定金額以上の公的年金等の支払を受ける人（受給者）が、障害者や源泉控除対象配偶者などを対象とする人的控除を受けようとする場合に、令和６年の最初の公的年金等の支払を受ける日の前日までに、公的年金等の支払者に提出してください。

受給者の区分
年齢 65 歳以上の人（昭和 35 年１月１日以前生）

年齢 65 歳未満の人（昭和 35 年１月２日以後生）

令和６年中の公的年金等の見積収入金額
158 万円以上（次に掲げる年金については80 万円以上）
イ 独立行政法人農業者年金基金から支給される農業者老齢年金
ロ 国民年金基金又は国民年金基金連合会から支給される年金
ハ 厚生年金基金又は企業年金連合会から支給される老齢年金給付
ニ 国家公務員共済組合、地方公務員等共済組合又は日本私立学校振興・共済事業団から支給される退職共済年金、退職年金、旧職域加算年金給付及び所得税法施行規則で定める一定の年金
108 万円以上（注）１

・留学ビザ等書類

親族
関係
書
類の添付
箇所

次に掲げる公的年金等の支払を受ける人については、上記の表にかかわらず、この申告書を提出することはできません。
イ 確定給付企業年金、特定退職金共済制度に基づく年金
ロ 外国の制度に基づく年金
ハ 中小企業退職金共済制度に基づく分割退職金
ニ 小規模企業共済制度の共済契約に基づく分割共済金
ホ 適格退職年金
ヘ 平成25年厚生年金等改正法附則又は改正前の確定給付企業年金法の規定に基づく一定の年金
ト 確定拠出年金の老齢給付金として支給される年金
チ 石炭鉱業者年金
リ 過去の勤務に基づき使用者であった者から支給される年金（廃止前の国会議員互助年金法に規定する普通退職年金等及び地方公務員の退職年金に関する条例の規定による退職を給付事由とする年金を除きます。）
２ 受給者の年齢については、令和６年12 月 31 日現在で判定します。
３ 令和６年中の公的年金等の見積収入金額については、令和６年において最初に公的年金等の支払を受けるべき日の前日の現況によります。
４ 人的控除を受けない人や令和６年中の公的年金等の見積収入金額が上記の表の金額未満の人は、「住民税に関する事項」欄に記載する事項がある場合を除き、この申告書を提出する必要はありません。

２

記載についてのご注意⑴ 「あなたの個人番号」及び「個人番号」欄には、それぞれ、あなた、源泉控除対象配偶者、控除対象扶養親族、年齢16歳未満の扶養親族又は退職手当等を有する配偶者・扶養親族のマイナンバー（個人番号）を記載する必要がありますが、一定の要件の下、マイナンバー（個人番号）の記載を要しない場合がありますので、公的年金等の支払者に確認してください。
⑵ 「公的年金等の支払者の法人番号」欄には、この申告書を受理した公的年金等の支払者が、公的年金等の支払者の法人番号を記載してください。
⑶ 源泉控除対象配偶者が老人控除対象配偶者である場合には「老人控除対象配偶者又は老人扶養親族」欄に○印を付けてください。
⑷ 控除対象扶養親族が老人扶養親族である場合には、「老人控除対象配偶者又は老人扶養親族」欄に○印を付けてください。
また、控除対象扶養親族が特定扶養親族である場合には、「特定扶養親族」欄に○印を付けてください。
⑸ 源泉控除対象配偶者が非居住者（注）である場合には、「非居住者である親族」欄に〇印を付けてください。また、控除対象扶養親族が非居住者であり、その非居住者の年齢が16歳以上30歳未満又は70歳以上である場合には「非居住者である親族」欄の「16歳以上30歳未満又は70歳以上」にチェックを付け、その非居住者の年齢が30歳以上70歳未満で一定の要件を満たす人（下記４⑥ロハに該当する人）である場合には、「非居住者である親族」欄の「留学」、「障害者」又は「38万円以上の支払」のうち該当する項目にチェックを付けてください（２以上の項目に該当する場合には、いずれか１つにチェックを付けてください。）。
（注）「非居住者」とは、国内に住所を有せず、かつ、現在まで引き続いて１年以上国内に居所を有しない人をいいます。
なお、非居住者である親族について、扶養控除等の適用を受けようとする場合の手続等の詳細は、国税庁ホームページの「国外居住親族に係る扶養控除等の適用について」をご覧ください。
⑹ 「令和６年中の所得の見積額」欄には、収入金額から必要経費を差し引いた金額を記入してください。所得の種類が公的年金等に係る雑所得である場合には、その年中の公的年金等の収入金額に応じた公的年金等控除額を差し引いた金額が公的年金等に係る雑所得の金額となります。
受給者の区分及び公的年金等の収入金額に応じた公的年金等控除額は次のとおりです（公的年金等の収入金額がないものとして計算した場合における合計所得金額が1,000万円を超える場合については、公的年金等控除額が異なりますのでご注意ください。
）。

受給者の区分
年齢 65 歳以上の人（昭和 35 年１月１日以前生）

年齢 65 歳未満の人（昭和 35 年１月２日以後生）その年中の公的年金等の収入金額（A）
330 万円以下
330 万円超
410 万円超
770 万円超
1,000 万円超
130 万円以下
130 万円超
410 万円超
770 万円超
1,000 万円超

410 万円以下
770 万円以下
1,000 万円以下

410 万円以下
770 万円以下
1,000 万円以下

公的年金等控除額
110 万円（Ａ）× 25％ ＋ 27 万 5,000 円（Ａ）× 15％ ＋ 68 万 5,000 円（Ａ）× ５％ ＋ 145 万 5,000 円
195 万 5,000 円
60 万円（Ａ）× 25％ ＋ 27 万 5,000 円（Ａ）× 15％ ＋ 68 万 5,000 円（Ａ）× ５％ ＋ 145 万 5,000 円
195 万 5,000 円

なお、「令和６年中の所得の見積額」には、非課税とされる遺族年金などの所得、源泉分離課税が適用される利子、確定申告をしないことを選択した上場株式等の配当等などは含まれません。
⑺ 「障害者の内容」欄には、次の事項を記載してください（注1）。
障害の状態又は交付を受けている手帳などの種類と交付年月日、障害の程度（障害の等級）などの障害者（特別障害者）に該当する事実。その人が同一生計配偶者又は扶養親族の場合には、併せてその人の氏名（特別障害者であるときは同居の有無）、マ（注2）
イナンバー（個人番号）、住所又は居所、生年月日、あなたとの続柄、令和６年中の所得の見積額及び非居住者である場合にはその旨（これらの事項のうち「源泉控除対象配偶者」欄、「控除対象扶養親族」欄又は「住民税に関する事項」欄に記載している事項については、氏名を除き記載を省略できます。）（注）１ 寡婦又はひとり親に該当する人については、この欄の記載を要しません。
２ 一定の要件の下、マイナンバー（個人番号）の記載を要しない場合がありますので、公的年金等の支払者に確認してください。
⑻ あなたの同一生計内に所得者が２人以上いるときは、あなたの扶養親族等（控除対象配偶者、控除対象扶養親族又は障害者である同一生計配偶者若しくは年齢16歳未満の扶養親族をいいます｡）を他の所得者の扶養親族等としたり、また、その生計内の扶養親族等を分けて控除を受けたりすることができます。このような場合には、その扶養親族等の氏名などを「Ｄ」欄に書いてください。
⑼ 「住民税に関する事項」欄は、①扶養親族のうち年齢16歳未満の人を有する場合及び②退職手当等（源泉徴収されるものに限ります。以下⑼において同じです。）の支払を受ける配偶者（退職所得を除く所得の見積金額が95万円以下である人に限ります。）又は扶養親族を有する場合並びに③寡婦又はひとり親に該当する場合（退職手当等の支払を受ける扶養親族を有する場合に限ります。
）に記載してください（住民税では、扶養親族等の要件とされる所得の金額には退職所得の金額は含めないこととされています。）。また、「控除対象外国外扶養親族」欄又は「非居住者である親族」欄を記載した場合には、下記３の（注）１及び２の確認書類並びに送金関係書類を令和７年３月17日までに住所所在地の市区町村に提出しなければならない場合があります。
「住民税に関する事項」欄について、ご不明な点などがありましたら、お住まいの市区町村へお尋ねください。

３

添付書類

４

扶養親族等の範囲

源泉控除対象配偶者、控除対象扶養親族又は障害者（特別障害者）が非居住者である親族である場合には、その親族に係る「親族関係書類」（注1、3）をこの申告書に添付してください。また、その親族を控除対象扶養親族として、「非居住者である親族」欄の項目のうち「留学」にチェックを付けた場合には、その親族に係る「親族関係書類」に加えて「留学ビザ等書類」（注2、3）もこの申告書に添付してください。
（注）１ 「親族関係書類」とは、次の①又は②のいずれかの書類で、その非居住者があなたの親族であることを証するものをいいます。
① 戸籍の附票の写しその他の国又は地方公共団体が発行した書類及びその親族の旅券（パスポート）の写し② 外国政府又は外国の地方公共団体が発行した書類（その親族の氏名、生年月日及び住所又は居所の記載があるものに限ります。）
２ 「留学ビザ等書類」とは、外国政府又は外国の地方公共団体が発行した次の①又は②のいずれかの書類で、その非居住者が外国における留学の在留資格に相当する資格をもってその外国に在留することにより国内に住所及び居所を有しなくなった旨を証するものをいいます。
① 外国における査証（ビザ）に類する書類の写し② 外国における在留カードに相当する書類の写し
３ 「親族関係書類」又は「留学ビザ等書類」が外国語により作成されている場合には、訳文も添付する必要があります。

【①同一生計配偶者】 受給者（この申告書を提出する人をいいます。）と生計を一にする配偶者（青色事業専従者として給与の支払を受ける人及び白色事業専従者を除きます。
）で、令和６年中の所得の見積額が 48 万円以下（給与所得だけの場合は、給与の収入金額が 103 万円以下）の人【②控除対象配偶者】 ①の同一生計配偶者のうち、令和６年中の所得の見積額が 1,000 万円以下である受給者の配偶者【③老人控除対象配偶者】 ②の控除対象配偶者のうち、年齢 70 歳以上の人（昭和 30 年１月１日以前に生まれた人）（注） この申告書の「老人控除対象配偶者」欄に記載するのは、源泉控除対象配偶者が老人控除対象配偶者である場合に限られます。

【④源泉控除対象配偶者】 受給者（令和６年中の所得の見積額が 900 万円以下の人に限ります。）と生計を一にする配偶者（青色事業専従者として給与の支払を受ける人及び白色事業専従者を除きます。
）で、令和６年中の所得の見積額が 95 万円以下（給与所得だけの場合は、給与の収入金額が 150 万円以下）の人（注） 夫婦の双方がお互いに源泉控除対象配偶者に係る控除の適用を受けることはできませんので、ご注意ください。

【⑤扶養親族】 受給者と生計を一にする親族（配偶者、青色事業専従者として給与の支払を受ける人及び白色事業専従者を除きます。
）、児童福祉法の規定による里子又は老人福祉法の規定による養護老人で、令和６年中の所得の見積額が 48 万円以下の人【⑥控除対象扶養親族】 ⑤の扶養親族のうち、次の場合の区分に応じ、それぞれ次に該当する人
イロ

扶養親族が居住者の場合 年齢16歳以上の人（平成21年１月１日以前に生まれた人）
扶養親族が非居住者の場合 次のいずれかに該当する人
イ 年齢16歳以上30歳未満の人（平成７年１月２日から平成21年１月１日までの間に生まれた人）
ロ 年齢70歳以上の人（昭和30年１月１日以前に生まれた人）
ハ 年齢30歳以上70歳未満の人（昭和30年１月２日から平成７年１月１日までの間に生まれた人）のうち、「留学により国内に住所及び居所を有しなくなった人」、「障害者」又は「あなたから令和６年中において生活費又は教育費に充てるための支払を38万円以上受けている人」【⑦特定扶養親族】 ⑥の控除対象扶養親族のうち、年齢 19 歳以上 23 歳未満の人（平成14年１月２日から平成 18 年１月１日までの間に生まれた人）【⑧老人扶養親族】 ⑥の控除対象扶養親族のうち、年齢 70 歳以上の人（昭和 30 年１月１日以前に生まれた人）【⑨障害者（特別障害者）】 受給者本人又はその①の同一生計配偶者や⑤の扶養親族で、次のいずれかに該当する人

イ 精神上の障害により事理を弁識する能力を欠く常況にある人･･････全て特別障害者になります。
ロ 精神保健指定医などから知的障害者と判定された人･･････このうち、重度の知的障害者と判定された人は、特別障害者になります。
ハ 精神障害者保健福祉手帳の交付を受けている人･･････このうち、障害等級が１級の人は、特別障害者になります。
ニ 身体障害者手帳に身体上の障害がある者として記載されている人･･････このうち、障害の程度が１級又は２級の人は、特別障害者になります。
ホ 戦傷病者手帳の交付を受けている人･･････このうち、障害の程度が恩給法別表第１号表ノ２の特別項症から第三項症までの人は、特別障害者になります。
ヘ 原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律の規定による厚生労働大臣の認定を受けている人･･････全て特別障害者になります。
ト 常に就床を要し、複雑な介護を要する人･･････全て特別障害者になります。
チ 精神又は身体に障害のある年齢 65 歳以上の人（昭和 35 年１月１日以前に生まれた人）で、市町村長、特別区の区長や福祉事務所長からイ、ロ又はニに準ずる障害があると認定されている人･･････このうち、イ、ロ又はニの特別障害者と同程度の障害がある人は、特別障害者になります。

【⑩同居特別障害者】 ①の同一生計配偶者又は⑤の扶養親族のうち特別障害者で、受給者、その配偶者又は受給者と生計を一にするその他の親族のいずれかとの同居を常況としている人【⑪寡婦】 受給者本人で、次のいずれかに該当する人のうち、令和６年中の所得の見積額が500万円以下、かつ、その受給者と事実上婚姻関係と同様の事情にあると認められる者がいない人（⑫のひとり親に該当する人を除きます。
）
イ 夫と離婚した後婚姻をしていない人で、⑤の扶養親族を有する人
ロ 夫と死別した後婚姻をしていない人又は夫の生死が明らかでない人【⑫ひとり親】 受給者本人で、次の全てに該当する人のうち、令和６年中の所得の見積額が500万円以下、かつ、その受給者と事実上婚姻関係と同様の事情にあると認められる者がいない人
イ 現に婚姻をしていない人又は配偶者の生死が明らかでない人
ロ その受給者と生計を一にする子（他の人の①の同一生計配偶者又は⑤の扶養親族とされている者を除き、令和６年中の総所得金額等の見積額が48万円以下の子に限ります。
）を有する人