あなたの体調のこともう少し教えて下さい
ちぐさ東洋クリニック

外来初診時用✺知人（）からの紹介/新聞・雑誌/他の病院からの紹介（➊➋➋➌➍-1-）

５）月経 （なし ・ あり）
最終月経
月経周期 （順調{初潮月歳日から閉経
月経期間（歳日間）

日間} ・遅れる ・早まる ・一定しない）

月経痛 （なし ・月経開始前 ・前半 ・後半）
月経量 （普通 ・少ない ・多い）

鎮痛剤の服用 （なし ・ あり）

不正出血 （なし ・ あり）

おりもの （普通 ・少ない ・多い）

月経に関連した不調 （なし ・月経開始前 ・月経中 ・その他の時期 ）６）妊娠・出産歴 妊娠

回 ・出産

回 ・自然流産

回 ・人工流産

回➎現在の症状、ふだんの体質傾向についてお答えください。
（該当する症状に○、著しく該当する場合は◎をつけてください）✾暑がり／寒がり／冷える（全身・手・足・腹・腰・背・その他）／のぼせ／冷えのぼせ／眠気が強い
風邪をひきやすい／疲れやすい（全身・足・腕・その他）／体が重い（全身・腰・膝・足・腕・その他）
だるい(全身・腰・足・腕・その他)／力が入らない（全身・腰・膝・足・腕・その他）
汗をかきやすい（全身・頭・上半身・手のひら・足の裏・その他）／汗が出ない／寝汗
悪寒（さむけ）／悪風（風に当たると不快）／発熱／微熱／熱感（熱っぽい）／肥満／やせ（太れない）
体重増加／体重減少／過食／拒食／水分をよくとる／浮腫（むくみ）／リンパ浮腫／リンパ節腫脹
レイノー現象／しこり（乳房・その他）／身体の不快感・違和感／黄疸／くすぐったがり✾不安感／焦燥感／無気力／ゆううつ感／朝起きるのがつらい／イライラする／怒りっぽい
気分障害（気分にムラがある）／夜泣き／歯ぎしり／神経過敏（驚きやすい）／忘れっぽい／記憶障害
意識障害（もうろうとする）／失神／幻覚／においが気になる✾頭痛(ズキズキ・キリキリ・しめつけられる・その他)／頭重／めまい(回転性・非回転性)／立ちくらみ／ふらつき
車酔いしやすい／発作性の発汗／発作性の熱感（ホットフラッシュ）／知覚麻痺（触れても感じない）
知覚異常（ムズムズなどの異常感覚）／知覚過敏／ふるえ／ひきつり／けいれん／運動麻痺（体が動かない）
顔面神経麻痺／歩行困難／足のもつれ／足があがりにくい／つまずきやすい／帯状疱疹後の痛み✾胸が苦しい（圧迫感・しめつけ感・つまった感じ・もやもやした感じ・しぼるような・重苦しい・鈍痛・その他）
胸が痛い／不整脈（脈の乱れ）／動悸（拍動を感じる）／静脈瘤✾咳（空咳・痰がからむ）／呼吸困難（安静時・運動時）／痰（水のような・粘っこい・膿のような）／血痰喀血／息切れ／起座呼吸（座っていないと苦しい）／チアノーゼ✾食後に眠気やだるさを感じる／食べ過ぎると胃腸の調子が悪くなる／すぐ下痢をする／げっぷ／嘔吐／吐血
少し食べると腹が張って食べられない／呑気症（空気を飲んでしまう）／胸焼け／悪心・吐き気
胃酸があがってくる／胃もたれ／胃の不快感／食べ物が胸につかえる／腹痛（上腹・下腹・移動性）
季肋部（肋骨の一番下あたり）の痛み／季肋部が苦しい／腹がゴロゴロする／放屁（おなら）
便意を頻回に催す／血便／下血／痔／脱肛／肛門痛✾眼痛／視力低下／目の疲れ／目のかすみ／目の充血／目のかゆみ／目の乾燥／まぶしい
目のごろごろ感／目のヒリヒリ感／目やに／眼瞼下垂／複視（物が二重に見える）／視野狭窄-2-✾耳鳴／頭鳴／耳閉感／難聴／耳だれ／くしゃみ／鼻汁（水のような・粘っこい・膿のような）／鼻づまり
鼻が重い／鼻の奥の乾燥／後鼻漏（鼻汁がのどに落ちる）／鼻出血／いびき／においがわからない
味がしない／味がおかしい／くちびるが乾く／口渇（水を飲みたい）／口乾（口をしめらせたい）
口の苦味・粘つき／口臭／口内炎／しみる（舌・口腔内・唇）／舌痛／歯痛／歯ぐきの痛み／唾液分泌低下
嚥下困難／のどの痛み／のどのイガイガ／のどの奧の乾燥／のどのつまった感じ／しゃっくり／声かすれ✾発疹・湿疹／にきび／アトピー性皮膚炎／じんましん／しもやけ／肌荒れ／皮膚の乾燥
皮膚のかゆみ／皮膚が脂っぽい／色素沈着（しみ）／脱色／目のくま／あざが出来やすい
皮下出血／苔癬／毛が濃い／白毛（毛が白い）／脱毛（円形・全般に抜ける）／ふけ／いぼ
爪がもろい／爪の異常／手術の傷あとの痛み／皮膚が化膿しやすい／ケロイドになりやすい✾痛み（腰・肩・背・ひざ・腕・手指・もも・足・その他）／こわばり（手指・その他）／こり（肩・背・首筋・腰・その他）
脹れ（ひざ・ひじ・手首・その他）／しびれ（腕・手指・もも・足・その他）／ほてり（手のひら・足の裏・その他）
神経痛／筋肉痛／足がつる／筋力低下／間欠性跛行／運動障害（運動に制限がある）／打撲✾不妊／胎位異常／子宮脱／性交痛／膣の乾燥／乳房の張り／帯下の異常(血性・膿性・その他)✾頻尿(昼間)／夜間頻尿／尿失禁／夜尿症／尿がにごる／血尿／尿量減少／水を飲む割に尿が少ない
すっきりと尿が出ない／尿閉（尿が出ない）／性機能減退／会陰部(股間)の不快感／会陰部痛／睾丸痛✺今までの問診表に○を付けた症状のなかで、特に気になる症状を 順に（その症状の出現する頻度、および程度の 両方 に○をつけてください。
記入例：（ 頭痛・ズキズキ）

頻度： １まれに２ときどき
程度： １わずかに ２すこし）内に記入し、３ほぼいつも ４いつも
３かなり
４非常に

１

頻 度 ：１まれに
程 度 ：１わずかに２ときどき
２すこし

３ほぼいつも ４いつも
３かなり
４非 常 に

２

頻 度 ：１まれに
程 度 ：１わずかに２ときどき
２すこし

３ほぼいつも ４いつも
３かなり
４非 常 に

３

頻 度 ：１まれに
程 度 ：１わずかに

２ときどき
２すこし

３ほぼいつも ４いつも
３かなり
４非 常 に

４

頻 度 ：１まれに
程 度 ：１わずかに２ときどき
２すこし

３ほぼいつも ４いつも
３かなり
４非 常 に

５

頻 度 ：１まれに
程 度 ：１わずかに２ときどき
２すこし

３ほぼいつも ４いつも
３かなり
４非 常 に

６

頻 度 ：１まれに
程 度 ：１わずかに２ときどき
２すこし

３ほぼいつも ４いつも
３かなり
４非 常 に

７

頻 度 ：１まれに
程 度 ：１わずかに２ときどき
２すこし

３ほぼいつも ４いつも
３かなり
４非 常 に

８

頻 度 ：１まれに
程 度 ：１わずかに２ときどき
２すこし

３ほぼいつも ４いつも
３かなり
４非 常 に-3-➏ご家族・血縁についてお伺いします（同居の方には◎を付けてください）
父方・祖父（健康・病気・死亡）（病名：
父方・祖母（健康・病気・死亡）（病名：
母方・祖父（健康・病気・死亡）（病名：
母方・祖母（健康・病気・死亡）（病名：父（健康・病気・死亡）（病名：母（健康・病気・死亡）（病名：兄弟姉妹（兄・姉・妹・弟）（健康・病気・死亡）（病名：兄弟姉妹（兄・姉・妹・弟）（健康・病気・死亡）（病名：兄弟姉妹（兄・姉・妹・弟）（健康・病気・死亡）（病名：配偶者 （健康・病気・死亡）（病名：子供（男・女）（健康・病気・死亡）（病名：子供（男・女）（健康・病気・死亡）（病名：子供（男・女）（健康・病気・死亡）（病名：）））））））））））））➐生活習慣についてお伺いします✾飲酒歴

開始年齢
歳
中止年齢
過去の飲酒歴 なし・あり
飲酒量
現在の飲酒歴 なし・あり
飲酒量
✾喫煙歴
開始年齢
歳
中止年齢
過去の喫煙歴 なし・あり
喫煙量
現在の喫煙歴 なし・あり
喫煙量✾甘いもの好き ・ 辛いもの好き ・ 塩辛いもの好き ・ 肉が好き歳
合／日合／日歳
本／日本／日➑今までにかかった病気などについてお伺いします✾入院歴✾通院歴✾輸血歴なし ・ あり

✾薬物アレルギー

歳頃 （病名：歳頃 （病名：歳頃 （病名：歳頃 （病名：）手術 なし ・ あり）手術 なし ・ あり）手術 なし ・ あり）手術 なし ・ あり

歳頃 （病名：歳頃 （病名：）手術 なし ・ あり
）手術 なし ・ あり✾黄疸歳なし ・ あり （薬品名：なし ・ あり歳）

➒その他、気になる症状などがあればお書き下さい。

-4-

ご協力ありがとうございました