サテライト型特別養護老人ホーム エール境川 入居申込書
サテライト型特別養護老人ホーム
エール境川 施設長 様

申込日

平成年月日

受付日

平成年月日

入居を希望するので、下記の通り申込みます。

受付番号

（第代一理
連
絡の先方）

申込者
連
絡
先

受付者

〒

氏名
自宅住所
続柄

電話番号：

勤務先名

勤務連絡先：

携帯：(ﾌﾘｶﾞﾅ)

性別

氏 名

男・女

被保険者番号歳）

要介護度

生年月日

明・大・昭

年

月日(満

自宅：保険者番号

平成年

月日から

平成年

月日まで

介護認定
□有
□無
更新中の有無 おおよ（凡その認定日：年

要介護認定
有効期間

電話番号
携帯：

１ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５

〒
自宅住所
現在の居所

□単身で居住□高齢者のみの世帯人日）□他の施設や病院に入っている所 〒在地

本 ※自宅以外 施設・病院に居住している場合に記入□家族と同居月の名称

入所又は入院期間 平成年月から (年カ月) 電話番号

□ 居住環境の事情により十分な介護が困難なための□住居がない又は立ち退きを求められている□住居の構造上支障がある状
況

□借家等のため本人に適した住宅改修ができない□その他（）□ 介護する者が居ないため入居申込
理由（複数回答可）□ 介護する者が「高齢」、「障害」、「疾病」、等により十分な介護が困難なため□ 介護する者が遠方に居住するか又は長期入院中で十分な介護が困難なため□ 介護する者が就労していることから、（昼間は独居となり常時の）十分な介護が困難なため□ 介護する者の身体的・精神的負担が大きく十分な介護ができないため□ 介護保険の居宅サービス給付の区分給付額を超えており、経済負担が大きいため□ その他（）

本人の意向 □入居を希望している □納得している □迷っている □知らせていない □認知力低下により理解困難
在宅介護
継続期間

年カ月

申込日前月 訪問介護に利用中の訪問入浴サービス（ 月分） 短期入所生活介護

居宅サービス利用の有無□有 (下記、利用中サービス欄に記入ください）□無回/月

訪問リハビリ回/月

訪問看護回/月回/月通所介護回/月

通所リハビリ回/月

短期入所療養介護日/月

福祉用具貸与

品目日/月

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入居希望
時期

□早期希望（１～３カ月）

介護支援専門員の有無 □有

□６カ月後

□１年以内

□１年以上（）年以内□無 （理由）

利用している居宅介護支援事業所
名称等 電話番号

担当ケア
マネージャー名□経管栄養（□経鼻経管 ・□胃ろう）□ストーマ（人工肛門）処置□中心静脈栄養 □インスリン自己注射 □たん吸引□カテーテル

本

医療の状況 □その他（受診している医療機関名（現在治療中の病名（人特記事項(□末梢点滴□人工透析）））)□該当なし（下記の「問題行動の状況」項目に１つも当てはまるものがない場合）の□徘

状 問題行動の状況

徊

１・２ ・３・４□暴力行為

１・２ ・３・４□被害妄想

１・２ ・３・４□不穏行動

１・２ ・３・４□自傷行為

１・２ ・３・４□異食行動

１・２ ・３・４□不潔行為

１・２ ・３・４□昼夜逆転

１・２ ・３・４□火の不始末 １ ・ ２ ・ ３ ・ ４※上記の該当数字に〇をつけてください。 １．ほぼ毎日 ２．週３～４回程度 ３．週１～２回程度 ４．月に数回程度

況特記事項：□当該施設のみ申込み□特養・老健・療養型・病院等、他の施設にも申込んでいる（予定も含む）
他施設への申込状況

・既に申込んでいる他の施設名（）（）（）（・特養待機期間（他施設も含む）

年カ月□配偶者□子□孫箇所））（・今後申込む予定の施設名（家族構成 □本人 □親（□その他（））） 計人） □同居 □別居
本 続柄（性別 男 ・ 女 人 住所：との主たる介護
年齢 満歳 関者の氏名
係 電話番号：（※身体状況（健康状態）や仕事の有無（週の勤務日数及び時間）などを記入してください。）
意 見 等(ﾌﾘｶﾞﾅ)主たる介
護者の （現状の介護状 で困っていることなど）況

家族以外の親族・援助 □子
者の有無□兄弟・親戚等

□親族はないが援助者あり□親族・援助者なし

サテライト型 特別養護老人ホームエール境川への入居の申込にあたり、その手続きについて説明を受けました。

平成年月日

氏名

㊞

今後、入居申込者の状況等について、保険者である市町村及び担当ケアマネージャー、その他サービス提供事業者等同 に照会することに同意いたします。
意平成年月日氏名㊞
欄
注１ 要介護度などの要件や他施設に入居されるなどの状況に変化があった場合は、すぐに施設へお知らせください。
注２ 必要に応じて申込後の状況について、施設から確認や連絡をする場合があります。

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その他
※入居を申し込むにあたり、特段の事象がある場合は下記にご記入ください。

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サテライト型特別養護老人ホーム エール境川 入居申込書 (記入例)サテライト型特別養護老人ホーム
エール境川 施設長 様

申込日

平成 ３０ 年 ３ 月 １ 日

受付日

平成

入居を希望するので、下記の通り申込みます。

受付番号（第代一理連
絡の先方）

申込者
連
絡
先

月日 ※施設記入欄

受付者※施設記入欄笛吹市境川町石橋１９８８‐１

自宅住所

長男

続柄
勤務先名

(ﾌﾘｶﾞﾅ)
氏 名

電話番号 ：０５５‐２６１‐８７１１
勤務連絡先：055‐221‐1111 携帯：090‐1234‐5678㈱光珠商事
コウジュ タロウ性別

光珠 太郎男・女

保険者番号
被保険者番号 0

生年月日 明 大 昭 １５ 年 ７ 月 ７ 日(満 ７７ 歳）
自宅： ０５５‐２６１‐８７１１
電話番号
携帯： ０９０‐２３４５‐６７８９
自宅住所
現在の居所

〒 ４０６‐０８４２に居住している場合に
記入

0001

92112012345

要介護度

１ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５

要介護認定
有効期間

平成 ２９ 年 ６ 月 ３０ 日から
平成 ３０ 年 ７ 月 ２９ 日まで

介護認定
□有
☑無
更新中の有無 おおよ（凡その認定日：笛吹市境川石橋１９８８‐１年月日）□単身で居住 □高齢者のみの世帯 ☑家族と同居 □他の施設や病院に入っている

本 ※自宅以外 施設・病院人※施設記入欄〒 ４０６‐０８４２

光珠 二郎

氏名

年〇〇病院の名称

入所又は入院期間

所 〒 ４０６‐００３２
在笛吹市石和町 ○ ○ ○地

平成 ２９ 年 １２ 月から (年 ３ カ月) 電話番号

０５５‐２６1‐〇〇〇〇☑ 居住環境の事情により十分な介護が困難なための□住居がない又は立ち退きを求められている□住居の構造上支障がある状
況

☑借家等のため本人に適した住宅改修ができない□その他（）□ 介護する者が居ないため

入居 申込
理由
（複数回答可）□ 介護する者が「高齢」、「障害」、「疾病」、等により十分な介護が困難なため□ 介護する者が遠方に居住するか又は長期入院中で十分な介護が困難なため□ 介護する者が就労していることから、（昼間は独居となり常時の）十分な介護が困難なため☑介護する者の身体的・精神的負担が大きく十分な介護ができないため□ 介護保険の居宅サービス給付の区分給付額を超えており、経済負担が大きいため□ その他（）

本人の意向 □入居を希望している ☑納得している □迷っている □知らせていない □認知力低下により理解困難
在宅介護
継続期間

年

申込日前月 訪問介護に利用中の訪問入浴サービス（ 月分） 短期入所生活介護カ月

居宅サービス利用の有無□有 (下記、利用中サービス欄に記入ください）☑無回/月

訪問リハビリ回/月

訪問看護回/月回/月

通所介護回/月

通所リハビリ回/月

短期入所療養介護日/月

福祉用具貸与

品目日/月

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入居希望
時期

☑早期希望（１～３カ月）

介護支援専門員の有無利用している居宅介護支援事業所
名称等☑有□６カ月後

電話番号人）年以内）〇〇〇居宅介護支援事業所

担当ケア
マネージャー名０５５‐〇〇〇‐〇〇〇〇□ストーマ（人工肛門）処置（複数回答可）□１年以上（□無 （理由□経管栄養（□経鼻経管 ・ □胃ろう）

本 医療の状況□１年以内□中心静脈栄養□カテーテル□その他（〇〇〇〇□インスリン自己注射

□末梢点滴

☑たん吸引

□人工透析）

受診している医療機関名（ 〇〇医院
現在治療中の病名（ 狭心症・脳梗塞・ぜん息特記事項））□該当なし（下記の「問題行動の状況」項目に１つも当てはまるものがない場合）の□徘

状 問題行動の状況

徊

１・２ ・３・４□暴力行為

１・２ ・３・４□被害妄想

１・２ ・３・４□不穏行動

１・２ ・３・４□自傷行為

１・２ ・３・４□異食行動

１・２ ・３・４□不潔行為

１・２ ・３・４□昼夜逆転

１・２ ・３・４□火の不始末 １ ・ ２ ・ ３ ・ ４※上記の該当数字に〇をつけてください。 １．ほぼ毎日 ２．週３～４回程度 ３．週１～２回程度 ４．月に数回程度

況☑当該施設のみ申込み□特養・老健・療養型・病院等、他の施設にも申込んでいる（予定も含む）
他施設への申込状況

・既に申込んでいる他の施設名（）（）（）（・特養待機期間（他施設も含む）

年カ月

□配偶者

☑子

☑孫箇所）

）（・今後申込む予定の施設名（家族構成 ☑本人 □親（□その他（））） 計

３ 人

本 続柄（長男の嫁 ） ☑同居 □別居
性別 男 ・ 女 人 住所との 笛吹市御坂町二之宮1966‐1
主たる介護
光珠 花子
年齢 満45歳 関者の氏名
電話番号 ０５５‐２６１‐８７１１
係（※身体状況（健康状態）や仕事の有無（週の勤務日数及び時間）などを記入してください。）
意 見 等 脳梗塞の後遺症により、左半身マヒ、それにともない歩行が困難となる。
（現状の介護 車椅子を使用したいが、借家のため、住宅改修が困難であり自宅での介護が不可能となった。
(ﾌﾘｶﾞﾅ)

主たる介
護者の状 で困っていることなど）況

家族以外の親族・援助 □子
者の有無

コウジュ ハナコ☑兄弟・親戚等

□親族はないが援助者あり□親族・援助者なし

サテライト型特別養護老人ホームエール境川への入居申込みにあたり、その手続きについて説明を受けました。
※受付時、施設側から説明した後に、ご記入していただきます。

平成年月日

氏名㊞

今後、入居申込者の状況等について、保険者である市町村及び担当ケアマネージャー、その他サービス提供事業者等同 に照会することに同意いたします。
意光欄
平成 ３０ 年
３月１ 日
氏名 光 珠 太 郎（自筆） ㊞ 珠
注１ 要介護度などの要件や他施設に入居されるなどの状況に変化があった場合は、すぐに施設へお知らせください。
注２ 必要に応じて申込後の状況について、施設から確認や連絡をする場合があります。

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その他
※入居を申し込むにあたり、特段の事象がある場合は下記にご記入ください。

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