【医療機関、介護支援専門員用】

高崎市
医療・介護関係者のための情報共有に関する手引き～質の高いケアを提供するために～

令和元年６月【問い合わせ先】
高崎市役所長寿社会課（地域包括支援担当）
住所：群馬県高崎市高松町 35-1 電話：027-321-1319（直通）
Mail：choujyu@city.takasaki.gunma.jp

目 次

Ⅰ.

在宅医療・介護連携にあたって・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・１Ⅱ.

ケアマネジャーがいる場合の連携（在宅療養時、入院時、退院時） ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・３Ⅲ.

ケアマネジャーがいない場合の連携（退院時）・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・

６

Ⅳ.

様式集

・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・

９

Ⅴ.

・ 様式１

入院時情報提供書

・ 様式２

退院・退所情報記録書

・ 様式３

主治医・介護支援専門員連絡票

・ 様式４

居宅サービス計画書／介護予防サービス・支援計画書送付書

・ 参考様式個人情報使用同意書

高崎市医療介護連携相談センター一覧【参考】 退院調整に関して算定可能な診療報酬・介護報酬の例

・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 18
・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 18

【別添資料１】 居宅介護支援・小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護・高齢者あんしんセンター連絡先一覧【別添資料２】 医療介護連携に関する病院相談窓口一覧

Ⅰ 在宅医療・介護連携にあたって
1．手引き作成の背景
国の推計によると、65 歳以上の高齢者人口は今後ますます増加し、2042 年にピークを迎え、要介護認定率が高くなる 75 歳以上人口は 2025 年までに急増することが予測されています。このような中で、重度の要介護状態となっても自分らしい暮らしを、住み慣れた地域で人生の最後まで続けることができるよう、
本人・家族の選択と心構えを基本として、医療・介護・予防・生活支援・住まいが包括的かつ継続的に提供される「地域包括ケアシステム」の構築が急務となっています。特に、医療と介護の両方を必要とする
高齢者の生活を支援していくために、医療と介護が連携することは不可欠となっていますが、それぞれを支える保険制度が異なることなどにより、多職種間の相互の理解や情報共有が十分にできず、必ずしも円滑に連携がなされていないことが課題となっていました。そのため、国においては、在宅医療を推進するための拠点整備をはじめ、診療報酬の改定などの政策を実施し、平成 26 年の介護保険法改正で、市町村が実施する地域支援事業の包括的支援事業に「在宅医療・介護連携推進事業」を位置づけ、全国的に取り組むことになりました。そして、群馬県では、平成 27 年に国のモデル事業として「医療介護連携調整実証事業（退院調整ルール）」を開始し、平成 29 年度までに全県下で実施することになりました。
２．高崎市の取り組み
平成 28 年 10 月 「医療介護連携推進における情報共有のあり方についての意見交換会」を実施
平成 29 年３月

情報共有に関するアンケートを実施

平成 29 年７月～ ガイドライン作成検討会議（※）６回開催
平成 30 年 3 月

ガイドライン完成「高崎市医療･介護関係者のための情報共有に関するガイドライン説明会」を実施

平成 30 年 4 月

ガイドライン運用開始

平成 31 年 3 月「高崎市医療・介護関係者のための情報共有に関するガイドライン検討会議」（※）を実施

令和元年 6 月

ガイドラインを「高崎市医療・介護関係者のための情報共有に関する手引き」として改訂※参加者
医師、看護師、医療ソーシャルワーカー、事務担当者、介護支援専門員（以下ケアマネジャーとする）、
高齢者あんしんセンターの各代表、高崎市医療介護連携相談センター、県地域包括ケア推進室担当
者、市長寿社会課事業担当者
３. 手引き作成の目的
本人の状態の変化等に応じて、医療・介護関係者間で速やかな情報共有が行われることにより、医療と介護の両方を必要とする療養者が質の高いケアを受けながら療養生活を送ることを目的としています。
４．医療介護連携の心構え①療養者のための連携であり、支援にかかわる者は、療養生活に関する本人の希望を把握後、課題を明確にし、療養者の状況にあわせて連携しながら必要な支援を行うことが大切です。
②支援チームは皆が対等な関係です。支援にかかわる者は顔の見える関係づくりを基本として、忌憚のない意見交換ができる関係を構築することが重要です。
1

③取り扱う情報は特別に注意が必要な情報であるため、本人や家族の同意を得ておくことが必要です。
※書面で同意を得る際、所属する組織において、独自の書式がない場合は、P.15～17「個人情報使用同意書」（参考様式）を参照。
※個人情報については、「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」（平成 29 年 4 月 14 日付け個情第５３４号・医政発０４１４第６号・薬生発０４１４第１号・老発０４１４第１号）等に留意し、各自の責任において適正に取り扱う。
５．手引き運用における留意点①この手引きは、医療機関とケアマネジャーの連携をとりやすくするための標準を定めたものであり、強制的な効力を持つものではありません。手引きに定められた手順や日数などは「目安」と考え、個別の事情に応じた対応が必要な場合は、関係者間で適宜調整してください。
②手引きで定める様式は、医療関係者及びケアマネジャーの業務遂行に必要な全ての情報項目を網羅するものではありません。不足する情報がある場合は、本人・家族から聞き取るなどして情報収集を行ってください。

厚生労働省資料より

2

Ⅱ ケアマネジャーがいる場合の連携（在宅療養時、入院時、退院時）
この手引きで示す「ケアマネジャーがいる場合の連携」とは、担当ケアマネジャーがいる高崎市在住の療養者に対し、ケアマネジャーと医療機関が行う連絡・情報共有を指します。
各関係者の役割については、以下のとおりです。
医療機関担当者（外来、訪問診療等）

ケアマネジャー

○日頃より担当ケアマネジャーを確認しておく。

○新たに療養者を担当することになったら、主治医に伝える。

○ケアマネジャーに相談・連絡事項がある場合○主治医に相談・連絡事項がある場合は、は、「主治医・介護支援専門員連絡票」「主治医・介護支援専門員連絡票」（様（様式３）を用いて連絡を取り合う。

式３）を用いて連絡を取り合う。

○必要に応じケアプランの提出を依頼する。

○主治医へケアプランを情報提供する際は、「居宅サービス計画書／介護予防サービス・
支援計画書送付書」（様式４）に、添付して原則持参する。
○療養者が入院や入所系サービス利用により在宅療養を中止することが分かった場合や、退院・退所等により在宅でのサービス利用を再開する場合は、速やかに主治医へ連絡し、必要に応じて情報を提供する。

在
宅
療
養
時

【留意点】
○ケアマネタイム（医師がケアマネジャーと連絡・相談することが容易な曜日・時間帯、窓口となる担当者、連絡方法等が明示されたもの）を積極的に活用する。
○日頃から療養者やその家族に対して、介護保険証や担当ケアマネジャーの名刺を健康保険証やお薬手帳等と一緒に保管し、必要な時に医療機関に提示できるようにしておく等の工夫点について伝えておく。
○「主治医・介護支援専門員連絡票」（様式３）やケアプラン等の送付及び受け取りは原則手渡しとするが、状況に応じて適切な方法を医療機関と担当ケアマネジャーで相談する。個人情報の保護には細心の注意を払い、各自の責任において適正に取り扱うよう十分配慮する。

3

医療機関担当者（入院先）

ケアマネジャー

○ケアマネジャーが療養者の入院を把握できる○療養者が入院したことを把握したら、【別添よう、療養者・家族に確認し、必要に応じて

資料２】医療介護連携に関する病院相談連絡する。

窓口一覧を確認し、「入院時情報提供書」○ケアマネジャーから、「入院時情報提供書」（様式１）を、医療機関担当者（入院（様式１）を受け取り、不足している情報

先）宛てに原則持参、または郵送する。

等はケアマネジャーより聞き取る。

入
院
時

【留意点】
○原則として、全ての療養者について情報提供を行うが、入院に至る要因は様々であることから、ケアマネジャーと医療機関担当者（入院先）で連絡を取り合い、情報提供の必要性の有無を判断する。
○「入院時情報提供書」（様式１）の送付及び受け取りにおいては、個人情報の保護に細心の注意を払い、各自の責任において適正に取り扱うよう十分配慮する。

○医師等により「在宅への退院が可能か」を判断する。
○退院の見込みが立ちしだいケアマネジャーへ連絡し、情報共有の方法を決定する。

○退院見込みの連絡を受け、情報共有の方法を決定する。

ケアマネジャーがサービス調整に必要な期間を考慮し、退院 7～10 日前までの連絡を目安とする。
○「退院・退所情報記録書」（様式 2）をケ
アマネジャーへ提供する。

○「退院・退所情報記録書」（様式 2）を受
け取り、不足している情報等は医療機関担

退院
時

当者（入院先）より聞き取る。
【留意点】○情報共有の方法は、原則としてケアマネジャーが医療機関を訪れることとし、できるだ

け早期に情報共有ができるよう医療機関担当者（入院先）とケアマネジャー間で調整する。
○医療機関担当者（入院先）とケアマネジャーは、必要に応じ連絡を取り合い、退院
前カンファレンスや退院時の共同指導の開催を検討し、情報共有の場として積極的に活用する。

4

医療機関担当者（入院先）

ケアマネジャー

○退院日が決定したらケアマネジャーに連絡○退院日の決定の連絡を受け、必要な情報し、必要に応じケアプランの提出を依頼する。

があれば医療機関担当者（入院先）に確認する。
○必要に応じ、ケアプランを「居宅サービス計画
書／介護予防サービス・支援計画書送付書」（様式４）に添付して医療機関担当者（入院先）へ提供する。

【留意点】○医療機関担当者（入院先）は、ケアマネジャーから「入院時情報提供書」（様式１）の提供を受けているため、全ての療養者に対して退院調整を行う。
○「退院・退所情報記録書」（様式２）の送付及び受け取りにおいては、個人情報の保護に細心の注意を払い、各自の責任において適正に取り扱うよう十分配慮する。

◆サービス担当者会議※への主治医の関わりについて
サービス担当者会議に主治医が参加することで、医学的観点から意見を得られ、サービス等担当者間で共有することができます。主治医とケアマネジャーは「主治医・介護支援専門員連絡票」（様式３）を積極的に活用して日頃の情報共有を行い、サービス担当者会議についての連絡を取り合いましょう。
サービス担当者会議に主治医が参加できない場合は、事前にケアマネジャーが主治医に意見を求め、会議の場で共有します。会議終了後は、会議の議事録やケアプランを主治医に提供するなどして情報共有を行いましょう。
※サービス担当者会議とは・・・
担当ケアマネジャーが作成したケアプラン原案の修正・確定等のために開催される会議で、厚生労働省の示す「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準」に定められています。療養者及び家族、ケアプランの原案に位置づけたサービス等の担当者が参加し、療養者の状況等に関する情報を共有するとともに、ケアプランの原案の内容について専門的な見地からの意見を共有します。

5

Ⅲ ケアマネジャーがいない場合の連携（退院時）
この手引きで示す「ケアマネジャーがいない場合の連携」とは、担当ケアマネジャーがいない高崎市在住の療養者に対し、医療機関から在宅への退院調整が必要な場合に、ケアマネジャーと医療機関が行う連絡・情報共有を指します。
各関係者の役割については、以下のとおりです。
医療機関担当者（入院先）

ケアマネジャー

○医師等により「在宅への退院が可能か」を判断する。
○【退院調整の必要な療養者の状態像の例（P.８）】を参考に退院調整の必要性を判断する。
○退院調整が必要と判断された場合、ケアマ○医療機関担当者（入院先）等から、ケア

ネジャーがサービス調整に必要な期間（目マネジャーの担当選定についての相談や介安として退院 7～10 日前、新規利用の場

護保険申請依頼を受けた場合は、相談に合はさらに期間が必要）を考慮し、療養者・応じる。

家族に対して介護保険の説明や申請支援等を行う。
ケアマネジャーの選定支援を行う場合は、【別添資料１】居宅介護支援・小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型
居宅介護・高齢者あんしんセンター連絡先

退院
時

一覧を参照し、なるべく早い段階で担当ケア
マネジャーが決定するよう、療養者、家族と○退院見込みの連絡を受け、情報共有の方法を決定する。

調整をはかる。
○退院の見込みが立ちしだいケアマネジャーへ連絡し、情報共有の方法を決定する。
ケアマネジャーがサービス調整に必要な期間を考慮し、退院 7～10 日前までの連絡を目
安とする。

【留意点】
○情報共有の方法は、原則としてケアマネジャーが医療機関を訪れることとし、できるだ
け早期に情報共有ができるよう医療機関担当者（入院先）とケアマネジャー間で調整する。
○医療機関担当者（入院先）とケアマネジャーは、必要に応じ連絡を取り合い、退院
前カンファレンスや退院時の共同指導の開催を検討し、情報共有の場として積極的に活用する。

6

医療機関担当者（入院先）

ケアマネジャー

○「退院・退所情報記録書」（様式 2）をケ○「退院・退所情報記録書」（様式 2）を受

アマネジャーへ提供する。

け取り、不足している情報等は医療機関担
当者（入院先）より聞き取る。

○退院日が決定したらケアマネジャーに連絡○退院日の決定の連絡を受け、必要な情報し、必要に応じケアプランの提出を依頼する。

があれば医療機関担当者（入院先）に確認する。
医療機関から求められた場合は、「居宅サービス計画書／介護予防サービス・支援計
画書送付書」（様式４）に添付して原則
持参する。

【留意点】
○「退院・退所情報記録書」（様式２）の送付及び受け取りにおいては、個人情報の保護に細心の注意を払い、各自の責任において適正に取り扱うよう十分配慮する。

＊退院後の連携については、「Ⅱ ケアマネジャ
ーがいる場合の連携（在宅療養時、入院時、退院時）」（P.3）を参照してください。

◆手引きで使用している用語について
この手引きの文中で使用している用語の定義については、以下のとおりです。
①「療養者」：ケアマネジャーにとっては、契約をしている本人。医療機関にとっては、通院または入院している患者本人。（ただし、各種様式の中では「本人」と表記している。）②「医療機関」：病院、一般診療所。
③「医療機関担当者」：ケアマネジャーとの連携を行う各医療機関の担当者。
④「在宅」：療養者の自宅を基本とし、グループホーム・特別養護老人ホーム・介護老人保健施設・介護療養型医療施設を除いた、療養者の生活の場所。
⑤「ケアマネジャー」：居宅介護支援・小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護の事業所及び高齢者あんしんセンター（地域包括支援センター）に所属するケアマ
ネジャー。

7

【退院調整の必要な療養者の状態像の例】
１）65 歳以上の場合◆退院調整が必要な療養者①立ち上がりや歩行などに介助が必要な方②食事に介助が必要な方
居宅介護支援事業所へ連絡③排泄に介助が必要、あるいはポータブルトイレを使用中④日常生活に支障を来すような精神症状または認知症状のある方※ ①～④の 1 つでもあてはまる方◆上記以外で見逃してはいけない療養者⑤在宅では、独居かそれに近い状態で、調理や掃除など
身の回りの周辺動作に介助が必要な方⑥(ADL は自立でも）がん末期の方、新たに医療処置（膀胱バルーンカテーテル留置、
経管栄養、吸引など）が追加された方療養者の住所地の高齢者あんしんセンターへ連絡※ ⑤か⑥の 1 つでもあてはまる方※判断に迷った場合は、療養者の住所地の高齢者あんしんセンターへ連絡

２）40 歳以上 65 歳未満の場合
下記の【 介護保険の対象となる特定疾病（40 歳以上 65 歳未満）】で、かつ、前述の １）65 歳以上の場合の ①～⑥に当てはまる場合【 介護保険の対象となる特定疾病

居宅介護支援事業所へ連絡（40 歳以上 65 歳未満）】①がん末期②関節リウマチ③筋萎縮性側索硬化症④後縦靭帯骨化症⑤骨折を伴う骨粗しょう症⑥初老期における認知症⑦進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症
及びパーキンソン病⑧脊髄小脳変性症⑨脊柱管狭窄症
⑩早老症⑪多系統萎縮症⑫糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症⑬脳血管疾患⑭閉塞性動脈硬化症⑮慢性閉塞性肺疾患⑯両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症①立ち上がりや歩行などに介助が必要な方②食事に介助が必要な方③排泄に介助が必要、あるいはポータブルトイレを使用中④日常生活に支障を来すような精神症状または認知症状のある方※①～④の 1 つでもあてはまる方⑤在宅では、独居かそれに近い状態
で、調理や掃除など身の回りの周辺動作に介助が必要な方⑥(ADL は自立でも）がん末期の方、新たに医療処置（膀胱バルーンカ
テーテル留置、経管栄養、吸引など）が追加された方※⑤か⑥の 1 つでもあてはまる方

療養者の住所地の高齢者あんしんセンターへ連絡【都道府県医療介護連携調整実証事業「二次医療圏等のコーディネーター組織の担当者向け退院調整ルール策定マニュアル」参照】

8

Ⅳ 様式集◆様式１

入院時情報提供書（表）（裏）・ ・ ・ ・ ・ 10

◆様式２

退院・退所情報記録書

・ ・ ・ ・ ・ 12

◆様式３

主治医・介護支援専門員連絡票

・ ・ ・ ・ ・ 13

◆様式４

居宅サービス計画書／介護予防サービス・支援計画書送付書

・ ・ ・ ・ ・ 14

◆参考様式 個人情報使用同意書：介護支援専門員用・ ・ ・ ・ ・ 15

◆参考様式 個人情報使用同意書：医療機関用・ ・ ・ ・ ・ 179

様式１（表）記入日：
入院日：
情報提供日：

年
年
年

月
月
月

日
日
日

入院時情報提供書
医療機関

居宅介護支援事業所

医療機関名：
ご担当者名：

事業所名：
ケアマネジャー氏名：
ＴＥＬ：

FAX：

利用者(患者)／家族の同意に基づき、利用者情報(身体・生活機能など)の情報を送付します。是非ご活用下さい。

１．利用者(患者)基本情報について
患者氏名
住所
住環境

才

年齢

（ﾌﾘｶﾞﾅ）

生年月日
〒

性別

明・大・昭

年

障害高齢者の
日常生活自立度
認知症高齢者の日常生活自立度
介護保険の自己負担割合年金などの種類

女

月

日生

電話番号

住居の種類（ 戸建て・ 集合住宅）．

階建て．

居室

階．

エレベーター（有 ・無）※可能ならば、「写真」な
特記事項（
どを添付

入院時の要介護度

男）□ 要支援（） □要介護（） 有効期間：□ 申請中(申請日／）□区分変更（申請日

年
／

月
日 ～
） □ 未申請年月日□ 自立 □ J１ □ J２ □ A１ □ A２ □ B１ □ B２ □ C１ □ C２

□医師の判断□ 自立□ケアマネジャーの判断

□

□ Ⅰ
割

□ Ⅱb

□ Ⅲa

□ 不明

□ 国民年金２．家族構成／連絡先について
□独居
世帯構成

□ Ⅱa

□ Ⅲb

□高齢者世帯□ 障害年金□子と同居□ M□ なし □ あり（ 身体 ・ 精神 ・ 知的 ）障害など認定□ 厚生年金□ Ⅳ□ 生活保護□ その他()□その他（＊□日中独居）主介護者氏名（続柄・才） （同居・ 別居）

TEL

キーパーソン

（続柄

・

才）

TEL

連絡先

TEL：

３．本人／家族の意向について
本人の趣味・興味・関心領域等
本人の生活歴
入院前の本人の生活に対する意向□ 同封の居宅サービス計画（１）参照

入院前の家族の生活に対する意向□ 同封の居宅サービス計画（１）参照
４．入院前の介護サービスの利用状況について
入院前の介護同封の書類をご確認ください。
サービスの利用状況 □居宅サービス計画書1.2.3表

□その他（

）

５．今後の在宅生活の展望について（ケアマネジャーとしての意見）
在宅生活に
必要な要件
□ 独居
□ 高齢世帯□子と同居（家族構成員数
退院後の世帯状況□その他（□不要
世帯に対する配慮□必要（
退院後の主介護者 □本シート２に同じ
介護力*□左記以外（氏名□介護力が見込める（ □十分・名 ） ＊□ 日中独居
）
）
続柄

□一部 ）

□介護力は見込めない

家族や同居者等によ □なし
る虐待の疑い*
□あり（

・ 年齢

）

□家族や支援者はいない）

特記事項
６．カンファレンス等について（ケアマネジャーからの希望）「院内の多職種カンファレンス」への参加□ 希望あり「退院前カンファレンス」への参加□ 希望あり「退院前訪問指導」を実施する場合の同行□ 希望あり・具体的な要望（*＝診療報酬 退院支援加算１．２「退院困難な患者の要因」に関連

10）

様式１（裏）７．身体・生活機能の状況／療養生活上の課題について
麻痺の状況

なし

軽度

中度

重度

褥瘡の有無

□ なし

移

動

自立

見守り

一部介助

全介助

移動(室内)□ 杖 □ 歩行器 □ 車いす □ その他

移

乗

自立

見守り

一部介助

全介助

移動(屋外）□ 杖 □ 歩行器 □ 車いす □ その他

更

衣

自立

見守り

一部介助

全介助

起居動作

整

容

自立

見守り

一部介助

全介助

入

浴

自立

見守り

一部介助

全介助

食

事

自立

見守り

一部介助

全介助

時頃

時頃

A
D
L

食事
内容

口腔

食事回数

( ) 回／日 （ 朝

食事形態□ 普通 □きざみ □ 嚥下障害食 □ ミキサー

摂取方法

□ 経口

・夜

見守り

一部介助

食事制限 □ あり（

時頃 ）

全介助

）□ なし □不明

UDF等の食形態区分

水分とろみ□ 経管栄養）□ なし □ あり

水分制限

□ あり（

）□ なし □不明

嚥下機能

むせない

時々むせる

常にむせる

義歯

□ なし

□ あり( 部分 ・ 総 ）

口腔清潔

良

不良

著しく不良

口臭

□ なし

□ あり

排尿

自立

見守り

一部介助

全介助

ポータブルトイレ

□ なし

□ 夜間

□常時

排便

自立

見守り

一部介助

全介助

オムツ／パッド

□ なし

□ 夜間

□常時

睡眠の状態

良

不良（

喫煙

無

有

排泄
*

）

眠剤の使用

本くらい／日□ なし □ あり

飲酒

無

有

合くらい/日あたり

視力

問題なし

やや難あり

困難

眼鏡

□ なし □ あり（

聴力

問題なし

やや難あり

困難

補聴器

□ なし □ あり

言語

問題なし

やや難あり

困難

意思疎通

問題なし

やや難あり

困難

コミュニケー
ション能力

□なし
□悪性腫瘍
□その他（

疾患歴*

最近半年間での入 □なし
院
□不明
入院頻度

□急性呼吸器感染症□脳血管障害□介護への抵抗

□不眠
）

□骨折
）

□あり （理由：□ 頻度は高い／繰り返している

期間：

年

月

□ 頻度は低いが、これまでにもある

日 ～

年

月

日）

□ 今回が初めて□なし□点滴 □酸素療法 □喀痰吸引 □気管切開 □胃ろう □経鼻栄養 □経腸栄養 □褥瘡□尿道カテーテル □尿路ストーマ □消化管ストーマ □痛みコントロール □排便コントロール□自己注射（） □その他（

入院前に実施している
医療処置*

８．お薬について□認知症）

コミュニケーションに関する特記事項：□なし□幻視・幻聴 □興奮 □焦燥・不穏 □妄想 □暴力/攻撃性□昼夜逆転 □徘徊 □危険行為 □不潔行為 □その他（

精神面における
療養上の問題

入
院
歴
*

・昼

自立

□ あり（

）

※必要に応じて、「お薬手帳（コピー）」を添付

内服薬

□ なし

□ あり（

薬剤管理

□ 自己管理服薬状況□ 処方通り服用）

居宅療養管理指導□ 他者による管理 （・管理者：□ 時々飲み忘れ□ なし □ あり（職種：

・管理方法：□飲み忘れが多い、処方が守られていない

）
□服薬拒否

お薬に関する、特記事項

９．かかりつけ医についてかかりつけ医機関名
医師名

電話番号（ﾌﾘｶﾞﾅ）

診察方法
・頻度*＝診療報酬 退院支援加算１．２「退院困難な患者の要因」に関連

11

）

□通院
□ 訪問診療・頻度＝（）回 ／ 月様式２

退院・退所情報記録書
１．基本情報・現在の状態 等
属
フリガナ
性
入
院

（
所
）
概
要
①
疾
患
と
入
院
(

所
)

中
の
状
況

➁
受
け
止
め
/
意
向

記入日：

性別
様

氏名
・入院(所)日：

年月

年齢歳 □要支援（

男 ・女

日

年

月

日

退院(所)時の要介護度 (□ 要区分変更）

・退院(所)予定日：

年）・ 要介護(
月

)

□申請中

□なし

日

入院原因疾患(入所目的等）
入院・入所先今後の医学管理施設名
医療機関名：

棟

室
□通院

方法
＊番号
安定（
記入

□訪問診療

現在治療中の疾患

➀

移動手段
排泄方法
入浴方法
食事形態
嚥下機能（むせ）
口腔清潔
口腔ケア
睡 眠
認知・精神

□自立 □杖 □歩行器 □車いす □その他（）□トイレ □ポータブル □おむつ カテーテル・パウチ（）□自立 □シャワー浴 □一般浴 □機械浴
□行わず
UDF等の食形態区分□普通 □経管栄養 □その他（）□なし □あり（時々 ・ 常に ）□ なし □ あり( 部分 ・ 総 ）義歯□良 □不良 □著しく不良
入院(所)中の使用： □なし □ あり
□自立 □一部介助 □全介助
□良好
□不良（
）
眠剤使用 □なし □あり□あり□認知機能低下 □せん妄 □徘徊 □焦燥・不穏 □攻撃性 □その他（）
本人への病名告知 ：□あり□なし

＜本人＞病気、障害、後遺症等の受け止め方

➁

疾患の状況

③

） 不安定（）＜本人＞退院後の生活に関する意向＜家族＞病気、障害、後遺症等の受け止め方＜家族＞退院後の生活に関する意向

２．課題認識のための情報
③
退
院
後
に
必
要
な
事
柄

医療処置の内容

□なし
□点滴

□酸素療法

□褥瘡

□尿道カテーテル □尿路ストーマ □消化管ストーマ□排便コントロール□喀痰吸引□自己注射（□気管切開 □胃ろう

□経鼻栄養

□経腸栄養

□痛みコントロール） □その他（

）

□なし
□血圧
看護の視点

□水分制限

□血糖コントロール

□食事制限

□排泄

□食形態

□皮膚状態

□嚥下

□ 口腔ケア□清潔ケア□睡眠 □認知機能・精神面 □服薬指導□療養上の指導（食事・水分・睡眠・清潔ケア・排泄 などにおける指導） □ターミナル
□その他（

）

□なし
□本人指導 □家族指導 □関節可動域練習（ｽﾄﾚｯﾁ含む） □筋力増強練習 □バランス練習□麻痺・筋緊張改善練習 □起居／立位等基本動作練習 □摂食・嚥下訓練 □言語訓練□ADL練習（歩行／入浴／トイレ動作／移乗等） □IADL練習（買い物、調理等）□疼痛管理（痛みコントロール） □更生装具・福祉用具等管理 □運動耐容能練習□地域活動支援 □社会参加支援 □就労支援 □その他（）

リハビリの視点（禁忌の有無）禁忌事項□なし（禁忌の内容／留意点）□あり

症状・病状の予後・予測例）医療機関からの見立て・意見（今後の見通し、急変の可能性や今後、どんなことが起こりうるか（合併症）、良くなっていく又はゆっくり落ちていく方
向なのか 等）について、➀疾患と入院中の状況、➁本人・家族の受け止めや意向、③退院後に必要な事柄、④その他の観点から必要と思われる事

退院に際しての日常生活の阻 項について記載する。
害要因（心身状況･環境等）

在宅復帰のために整えなければならない要件回目

情報提供を受けた職種（氏名）

聞き取り日

会議出席

1

年

月

日

無・有

2

年

月

日

無・有

年

月

日

無・有

3
※

課題分析にあたっては、必要に応じて課題整理総括表の活用も考えられる。

12

様式3（高崎市2018）

主治医・介護支援専門員連絡票
事業所名

医療機関名

住 所

住 所

電 話

電 話

Ｆ：Ｘ

Ｆ：Ｘ

担当介護支援専門員

主治医

利用者の情報
ふりがな

性別

氏名

男
女

現住所
利
用
者

認定
区分等

生年月日 明・大・昭
年齢
電話番号

事業対象者
要支援（
）

要介護（

）

≪現在の生活状況、本人・家族の希望、課題など≫[認定期間]

年

月

日（

）歳

（携帯

年

月

）

日 ～

年

月

月

日

日

※サービス利用状況含む

ご本人（ご家族）の承諾を得て、ご連絡しております
介護支援専門員記載欄
記載日

年

月

医療機関記載欄日

記載日

年

ケアプラン作成にあたり、病状等についての確認事項など

ケアプラン作成にあたり、病状等についての確認事項など

医療系サービスの利用について

医療系サービスの利用について
訪問看護
通所リハビリテーション
その他（

サービス担当者会議についての連絡

訪問リハビリテーション
短期入所療養介護）サービス担当者会議についての連絡サービス担当者会議への参加について（ 出席します ・ 欠席します ）その他の相談・連絡事項

その他の相談・連絡事項

医師名
（自署）

13

様式４（高崎 2018）

年

月

日

○○ 医院
○○ ○○ 様
○○事業所
○○ ○○

居宅サービス計画書／介護予防サービス・支援計画書の送付について
日頃より、居宅介護支援事業所○○の活動にご理解・ご協力をいただきまして、厚くお礼申し上げます。
下記の利用者からの依頼を受け、居宅サービス計画書／介護予防サービス・支援計画書を作成いたしましたので、別紙のとおり報告させていただきます。なお、計画書の内容やサービス利用等につきまして
ご意見・ご助言がありましたら、ご連絡下さい。
今後ともどうぞよろしくお願い申し上げます。

記

氏名

利
用
者

生年月日

年

月

住所

問い合わせ先○○事業所：
所在地：〒
電話：

－

－

14

担当：

日（

）歳

（参考様式）個人情報使用同意書：介護支援専門員用

個 人 情 報 使 用 同 意 書（居宅介護支援、介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント用）
私（利用者及びその家族）の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
記１ 使用する目的（１）利用者のための居宅サービス計画書、介護予防サービス・支援計画書の作成（変更）及びこれに沿った円滑なサービス提供のために実施されるサービス担当者会議、担当職員や事業者及び関係機関との連絡調整等において必要な場合（２）介護保険施設等に入所することに伴う必要最低限度の情報の提供（３）事故発生時における行政機関等への報告等に使用する場合（４）法定研修等の実習生の受入れに使用する場合
２ 使用する事業者の範囲
指定介護（予防）サービス事業者及び介護保険外サービス事業者の担当者、及び主治医や医療機関の担当者、並びに居宅介護支援、介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントに協力が必要な地域の行政機関や民生委員などの関係機関（団体）の担当者（利用者の居宅介護支援、介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントに協力が必要な関係者に限る。）
３ 使用する期間
年

月日から契約終了日まで

４ 条 件（１）個人情報の提供は必要最小限とし、提供にあたっては関係者以外の者に漏れることのないよう細心の注意を払うこと。
（２）緊急を要すると判断した場合は、必要最低限の個人情報を上記以外の者に提供することもある。その場合は、相手方に対して、関係者以外の者に漏れることのないよう厳重に注意を促すとともに、速やかに利用者に対して報告すること。
（３）個人情報を使用した会議、相手方、内容等の経過を記録しておくこと。

15

年

月

日

事業者（説明者）

様
上記２に該当する関係者 様

利用者

住所
氏名

代理人
（続柄：

印

住所
）
氏名

印

※代理人を選任した場合は、上記に記載してください。

利用者家族
（続柄：

住所
）
氏名

印

16

（参考様式）個人情報使用同意書：医療機関用

個 人 情 報 使 用 同 意 書
私（患者及びその家族）の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
記１ 使用する目的
在宅療養時及び入退院時において、下記２に該当する関係者間で患者及びその家族の個人情報を共有
し、患者の在宅療養生活を支援する。
２ 使用する事業者の範囲
指定介護（予防）サービス事業者及び介護保険外サービス事業者の担当者、及び主治医や医療機関の担当者、並びに居宅介護支援、介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントに協力が必要な地域の行政機関や民生委員などの関係機関（団体）の担当者（利用者の居宅介護支援、介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントに協力が必要な関係者に限る。）
３ 条 件（１）個人情報の提供は必要最小限とし、提供にあたっては関係者以外の者に漏れることのないよう細心の注意を払うこと。
（２）緊急を要すると判断した場合は、必要最低限の個人情報を上記以外の者に提供することもある。その場合は、相手方に対して、関係者以外の者に漏れることのないよう厳重に注意を促すとともに、速やかに利用者に対して報告すること。
（３）個人情報を使用した会議、相手方、内容等の経過を記録しておくこと。
年月日

医療機関（説明者）

様
上記２に該当する関係者 様

患 者

住所
氏名

代理人
（続柄：

印

住所
）
氏名

印

※代理人を選任した場合は、上記に記載してください。

患者家族
（続柄：

住所
）
氏名

印
17

Ⅴ 高崎市医療介護連携相談センター一覧
医療と介護の両方を必要とする高齢者が、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを続けられるよう、安心
して切れ目のないサービスを受けるための、主に医療職と介護職の連携に関する相談窓口です。
（令和元年 5 月 1 日現在）

高崎市医療介護連携相談センター

高崎市医療介護連携相談センター

南大類

たかまつ

高崎市南大類町 200-2

高崎市高松町６

高崎健康福祉大学訪問看護ステーション内

旧 高崎・地域医療センター3 階

電話番号027-395-0102

027-329-6611

相談受付日時

月～金・9 時～17 時

名称
所在地

【参考】

月～金・9 時～17 時
土・9 時～12 時

退院調整に関して算定可能な診療報酬・介護報酬の例（平成３０年４月）
群馬県地域包括ケア推進室調べ

医療機関

ケアマネジャー

入院前から外来において、安心して入院医療を受けられるよう支援

普段から本人・家族に話し、医療保険証・介護保険証・ケアマネジャーの名刺等を一つにまとめ、入院したらケアマネジャーに連絡が入るようにし
ておく

診療報酬
入院時支援
加算
200点

入院したら、介護保険認定の有無やケアマネ
ジャーの有無を確認し、本人・家族の同意を得て
ケアマネジャーへ連絡し、情報を共有

3日以内：200単位
7日以内：100単位

退院の
方向性
決 定

加算1：一般病棟 600点
加算2：一般病棟 190点

介護支援等連携
指導料(初回)400点

介護支援等連携
指導料(2回目)

入院時情報
連携加算

入院を把握したら、入院時情報提供シートを、
本人・家族の同意を得て病院に提供

退院支援の開始

入退院支援加算

400点

入 院

介護報酬

随時連絡をとりながら退院に向けた準備
自宅への退院の方向性が決定したら、本人・家族の同意を得て、ケアマネジャーへ連絡※退院調整共有情報シートを病院からケアマネジャーに提供病院職員と面談し、必要な情報の提供を受けた
上で、居宅サービス計画を作成し、サービス
退院･退所加算
利用の調整をする
必要に応じ、介護サービス事業者等に退院カン
ファレンスへの出席を依頼

ケアマネジャー等に退院カンファレンスへの出席を依頼

退院時共同指導料

退院･退所加算

退院･退所加算

退院カンファレンス
退院・退所加算

指導料２：400点
在宅担当医と共同して指導300点加算、多職種協働指導加算：2000点

本人の同意を得て、ケアマネジャーに居宅サービス計画書の提供依頼＜その他算定可能な診療報酬の例＞
・退院前訪問指導料 ・退院後訪問指 導
料 ・診療情報提供料（退院前後2週間以内）
・地域連携診療計画加算

退 院

カンファレ
ンス参加

なし

あり

連携１回

450単位

600単位

連携２回

600単位

750単位

連携３回

－

900単位

居宅サービス計画書の写しを病院に提供（注）診療・介護報酬加算の算定には、各々算定条件を満たす必要があります18