社会保険審査会裁決集
平成２８・２９年版（厚生労働省保険局総務課 社会保険審査調整室 資料）

裁決番号目次裁決書本文
健康保険関係
傷病手当金 ／ 療養費 ／ 任意継続被保険者 ／被保険者資格・標準報酬 ／ その他
厚生年金保険関係
老齢給付 ／ 障害給付 ／ 遺族給付 ／ 脱退一時金 ／被保険者資格・標準報酬 ／ 保険料 ／ その他
健康保険・厚生年金保険共通
被保険者資格・標準報酬 ／ 保険料
国民年金関係
老齢給付 ／ 障害給付 ／ 保険料 ／ その他

社会保険労務士榊原悟志（令和１年５月作成）

注意事項
この裁決集は、すでに頒布しました平成2７年版その他の旧年版と同様、担当行政庁より適法に入手した行政文書です。
担当行政庁が、内部用参考資料として個人情報等に配慮して編集し、１冊にまとめた行政文書です。
担当行政庁が、平成28・29年の主要な裁決を１冊に編みました。２年間の全裁決を掲載しているものではありません。
平成18年版まで掲載していた「裁決要旨」や「原処分行政庁」、「当事者」の記載を取りやめ、さらに「審査資料」や「事実認定」の詳細を省略した点は平成19年版と同じです。
これらのことから、平成18年版より各裁決の判断過程の透明性が低下し、活用しにくくなっているかもしれません。さらに個別裁決事案の詳細を知りたい場合にはそれぞれの裁決書を入手する必要があるかもしれません。あらかじめご承知ください。
当方では、表紙ページまたは左側しおりから裁決書本文各項目とびらへのリンクを設定して利用の便を図りました。
◆
ご利用に当たって、次の点に同意頂いたものとして頒布します。よろしくお願い致します。
① 当資料は、担当行政庁が編集・作成した行政文書です。ご利用は購入者ご自身の責任でお願いします。当方では当資料を利用したことによる個々の問題についての責任を負いません。
② 当資料はPDF形式ファイルであり、印刷は可能です。PDFファイルの取扱いに関する疑問は、関係アプリケーションソフトのマニュアルをご参照頂くなど、ご自身にてご対応ください。当方からのサポートは致しません。
③ 当資料PDFファイルのご利用は、購入されたご本人に限らせて頂きます。従って、当資料PDFファイルの第三者への無断コピー配布等はなさらないでください。
◆

厚生労働省の「社会保険審査会」のホームページについて。
http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/shinsa/syakai/index.html
上記アドレスから「社会保険審査会」のホームページが閲覧できます。組織概要、審査制度解説に加え、取扱状況と主な裁決例も掲載されています。
長年公開を要求してきた方々の努力のたまものでしょう。関係職員みなさんのご尽力を評価しつつ、今後の更なる充実と、裁決の全件公開を求めます。
◆
最後に、労働保険審査会ではそのホームページで平成26年以降のすべての裁決事例の要旨を公開しています。行政不服審査の判断は、行政運営の公正の確保と透明性の向上を図り国民の権利利益の保護に資するため、積極的な公表があるべき姿と考えます。社会保険審査会の全裁決事案についても同様です。賛同して頂ける方は、関係行政庁に対し、さらなる積極的な公表を要請するなど、できる範囲でのご協力をお願いします。
以上
2019R1 年 5 月 社会保険労務士 榊原 悟志

社会保険審査会裁決集
平成２８ ・ ２９年版
総 目 次

健康保険関係
傷病手当金 ･･････････････････････････

1

療養費 ･･････････････････････････････ 15
任意継続被保険者 ････････････････････ 57
被保険者資格・標準報酬 ･･････････････ 63
その他 ･･････････････････････････････ 69
厚生年金保険関係
老齢給付 ････････････････････････････ 75
障害給付 ････････････････････････････ 85
遺族給付 ････････････････････････････ 167
脱退一時金 ･･････････････････････････ 199
被保険者資格・標準報酬 ･･････････････ 203
保険料 ･･････････････････････････････ 225
その他 ･･････････････････････････････ 243

健康保険・厚生年金保険共通
被保険者資格・標準報酬 ･･････････････ 279
保険料 ･･････････････････････････････ 295
国民年金関係
老齢給付 ････････････････････････････ 305
障害給付 ････････････････････････････ 317
保険料 ･･････････････････････････････ 343
その他 ･･････････････････････････････ 349

健 康 保 険 関 係
傷病手当金
平成２７年（健）第１１１３号

平成２８年１１月３０日裁決 ………………………… 3

平成２８年（健）第４５９号
平成２８年（健）第５０４９号

平成２９年６月３０日裁決 …………………………… 7

平成２８年（健）第５４６６号
平成２８年（健）第５４８６号

平成２９年９月２９日裁決 …………………………… 11

療養費
平成２７年（健）第５４８号

平成２８年２月２６日裁決 …………………………… 17

平成２７年（健）第５２７号

平成２８年３月３０日裁決 …………………………… 21

平成２７年（健）第６７３号

平成２８年３月３０日裁決 …………………………… 26

平成２７年（健）第８０１号
平成２７年（健）第８１１号

平成２８年５月３０日裁決 …………………………… 29

平成２７年（健）第１１１７号

平成２９年２月２７日裁決 …………………………… 33

平成２８年（健）第６５号

平成２９年５月３１日裁決 …………………………… 37

平成２８年（健）第２８９号

平成２９年６月３０日裁決 …………………………… 40

平成２８年（健）第４９４号

平成２９年６月３０日裁決 …………………………… 43

平成２８年（健）第６６４号

平成２９年６月３０日裁決 …………………………… 46

平成２８年（健）第５１７７号

平成２９年９月２９日裁決 …………………………… 49

平成２８年（健）第５２４４号

平成２９年１１月３０日裁決 ………………………… 52

任意継続被保険者
平成２８年（健）第５４３９号

平成２９年９月２９日裁決 …………………………… 59－ 目1 －

被保険者資格・標準報酬
平成２７年（健）第１２５１号

平成２８年１２月２７日裁決 ………………………… 65

その他
平成２８年（健）第６４２号

平成２９年３月３１日裁決 …………………………… 71－ 目2 －

厚生年金保険
老齢給付
平成２７年（厚）第１２８４号

平成２８年８月３１日裁決 …………………………… 77

平成２８年（厚）第４２３号

平成２９年４月２８日裁決 …………………………… 79

平成２８年（厚）第５８１号

平成２９年４月２８日裁決 …………………………… 81

障害給付
平成２７年（厚）第２９０号

平成２８年１月２９日裁決 …………………………… 87

平成２７年（厚）第３２０号

平成２８年１月２９日裁決 …………………………… 97

平成２７年（厚）第３９０号

平成２８年１月２９日裁決 ………………………… 103

平成２７年（厚）第１４８号

平成２８年２月２６日裁決 ………………………… 107

平成２７年（厚）第１７８号

平成２８年２月２６日裁決 ………………………… 109

平成２７年（厚）第２９７号

平成２８年２月２６日裁決 ………………………… 112

平成２７年（厚）第３５０号

平成２８年２月２６日裁決 ………………………… 116

平成２７年（厚）第２５２号

平成２８年４月２７日裁決 ………………………… 121

平成２７年（厚）第４８０号

平成２８年４月２７日裁決 ………………………… 128

平成２７年（厚）第６７２号

平成２８年４月２７日裁決 ………………………… 134

平成２７年（厚）第６８３号

平成２８年５月３０日裁決 ………………………… 139

平成２７年（厚）第８９３号

平成２８年５月３０日裁決 ………………………… 144

平成２７年（厚）第１１０１号

平成２８年７月２９日裁決 ………………………… 147

平成２７年（厚）第１１８４号

平成２８年１０月３１日裁決 ……………………… 150

平成２８年（厚）第３１号

平成２８年１０月３１日裁決 ……………………… 156

平成２８年（厚）第６９６号

平成２９年３月３１日裁決 ………………………… 159－ 目3 －

遺族給付
平成２７年（厚）第１１２９号

平成２８年１１月３０日 …………………………… 169

平成２８年（厚）第６１１号

平成２９年４月２８日裁決 ………………………… 173

平成２８年（厚）第５１６６号

平成２９年４月２８日裁決 ………………………… 177

平成２８年（厚）第７０４号

平成２９年５月３１日裁決 ………………………… 180

平成２８年（厚）第５７２号

平成２９年９月２９日裁決 ………………………… 183

平成２８年（厚）第５３０６号
平成２８年（厚）第５４０６号

平成２９年９月２９日裁決 ………………………… 187

平成２８年（厚）第６８９号

平成２９年１１月３０日裁決 ……………………… 191

平成２９年（厚）第５０１６号

平成２９年１１月３０日裁決 ……………………… 195

平成２９年（厚）第５０８１号

平成２９年１１月３０日裁決 ……………………… 197

脱退一時金
平成２８年（厚）第５０４８号

平成２９年２月２７日 ……………………………… 201

被保険者資格・標準報酬
平成２７年（厚）第７８３号

平成２８年７月２９日 ……………………………… 205

平成２７年（厚）第５８０号

平成２８年８月３１日裁決 ………………………… 207

平成２８年（厚）第５７４号

平成２９年３月３１日裁決 ………………………… 211

平成２８年（厚）第６０６号

平成２９年３月３１日裁決 ………………………… 217

平成２８年（厚）第８４１号

平成２９年１０月３１日裁決 ……………………… 221

保険料
平成２６年（厚）第１２０６号

平成２８年４月２７日 ……………………………… 227

平成２７年（厚）第５８３号

平成２８年６月２９日裁決 ………………………… 233－ 目4 －

平成２７年（厚）第８７３号

平成２８年７月２９日裁決 ………………………… 239

その他
平成２６年（厚）第１２０５号

平成２８年２月２６日 ……………………………… 245

平成２７年（厚）第２８号

平成２８年２月２６日裁決 ………………………… 248

平成２７年（厚）第１３７号

平成２８年２月２６日裁決 ………………………… 252

平成２７年（厚）第８４５号

平成２８年９月３０日裁決 ………………………… 256

平成２８年（厚）第４１４号

平成２９年３月３１日裁決 ………………………… 259

平成２８年（厚）第４８３号

平成２９年６月３０日裁決 ………………………… 265

平成２８年（厚）第５４８１号

平成２９年１０月３１日裁決 ……………………… 267

平成２８年（厚）第５５９１号

平成２９年１１月３０日裁決 ……………………… 272－ 目5 －

健康保険・厚生年金保険共通
被保険者資格・標準報酬
平成２７年（健厚）第５６８号

平成２８年３月３０日 ……………………………… 281

平成２７年（健厚）第１１９６号

平成２８年１０月３１日 …………………………… 284

平成２８年（健厚）第７１１号

平成２９年５月３１日 ……………………………… 288

平成２８年（健厚）第６４８号

平成２９年１１月３０日 …………………………… 292

保険料
平成２８年（健厚）第５０８６号

平成２９年４月２８日 ……………………………… 297

平成２８年（健厚）第５２０９号

平成２９年５月３１日裁決 ………………………… 300

平成２９年（健厚）第５３１１号

平成２９年１０月３１日裁決 ……………………… 302－ 目6 －

国 民 年 金 関 係
老齢給付
平成２７年（国）第６７１号

平成２８年４月２７日 ……………………………… 307

平成２８年（国）第３６６号

平成２９年２月２７日裁決 ………………………… 310

平成２８年（国）第７９１号

平成２９年７月３１日裁決 ………………………… 315

障害給付平成２６年（国）第１２４５号

平成２８年２月２６日 ……………………………… 319

平成２７年（国）第４１３号

平成２８年４月２７日裁決 ………………………… 322

平成２７年（国）第４２５号

平成２８年４月２７日裁決 ………………………… 327

平成２７年（国）第５９７号

平成２８年６月２９日裁決 ………………………… 330

平成２８年（国）第４３８号

平成２９年４月２８日裁決 ………………………… 335

平成２８年（国）第５４４６号

平成２９年１１月３０日裁決 ……………………… 338

保険料
平成２８年（国）第２２１号

平成２８年１１月３０日 …………………………… 345

その他
平成２７年（国）第８５９号

平成２８年５月３０日 ……………………………… 351

平成２８年（国）第７７９号

平成２９年９月２９日裁決 ………………………… 354

平成２８年（国）第５０８６号

平成２９年１０月３１日裁決 ……………………… 356－ 目7 －

健 康 保 険 関 係

傷－1－病

手当金平成２７年（健）第１１１３号
平成２８年１１月３０日裁決
主文
後記理由欄第２の２記載の原処分を取り消す。
理由
第１ 再審査請求の趣旨
再審査請求人（以下「請求人」という。
）の再審査請求の趣旨は、後記第２の２記載の原処分を取り消し、健康保険法（平成２７年法律第３１号による改正前のもの。
以下「健保法」という。
）による傷病手当金及び○○健康保険組合（以下「保険組合」という。
）の規約に基づく傷病手当金付加金の支給を求めるということである。
第２ 事案の概要
１ 請求人は、平成○年○月○日から平成○年○月○日までの期間について、低髄液圧症候群の療養のため労務に服することができなかったとして、平成○年○月○日（受付）、保険組合に対し、傷病手当金及び傷病手当金付加金（以下「本件傷病手当金等」という。
）の支給を請求した。
２ 保険組合は、平成○年○月○日付で、請求人に対し、健保法第１９３条の規定により給付を受ける権利が時効消滅しているとして、本件傷病手当金等を支給しない旨の処分（以下「原処分」という。
）をした。
３ 本件は、請求人が、原処分を不服とし、標記の社会保険審査官に対する審査請求を経て、当審査会に対し再審査請求をした事案であり、争点は本件傷病手当金等の支給請求権の消滅時効の成否である。
第３ 当事者の主張
１ 請求人の主張は、別紙１記載のとおりであり、その要旨は以下のとおりである。
民法第１６６条第１項は「消滅時効は、権利を行使することができる時から進行する」と定めているところ、最高裁判所
昭和４５年７月１５日大法廷判決は、こ－3－の規定の解釈として「単にその権利の行使につき法律上の障害がないというだけではなく、さらに権利の性質上、その権利行使が現実に期待のできるものであることをも必要と解するのが相当である。
」と判示している。
請求人は、平成○年○月○日付で、休職期間満了（休職期間満了時における就労不能）を理由に解雇されたが、休職事由であった傷病の治癒を主張して解雇の効力を争い、賃金仮払仮処分を申し立て、その後、地位確認請求訴訟を提起して係争中であったから、この間に本件傷病手当金等の支給申請を行えば、裁判官から賃金仮払仮処分及び地位確認請求訴
訟での主張と「矛盾した行動」と評価され、賃金仮払仮処分及び地位確認請求訴
訟に不利に影響する蓋然性があった。したがって、賃金仮払仮処分及び地位確認請求訴訟の係争中、とりわけ仮払仮処分が認容され仮払金受領後である地位確認請求訴訟の係争中においては、本件傷病手当金等の支給請求の権利を行使することが現実に期待できるものではないというべきである。
よって、請求人が賃金仮払仮処分及び地位確認請求訴訟の手続中であった平成○年○月○日までは、本件傷病手当金等の支給請求権の消滅時効は進行しなかったというべきであり、消滅時効は完成していないから、原処分は取り消されるべきである。
２ 保険者の主張は、別紙２記載のとおりであり、その要旨は以下のとおりである。
本件傷病手当金等については、支給申請期間の始期である平成○年○月○日から権利行使は現実に期待できたものであり、そうでないとしても、地位確認請求訴訟において請求人の請求を棄却する旨の第１審判決があった平成○年○月○日、又は請求人の控訴を棄却する旨の控訴審判決があった平成○年○月○日には、権利行使が現実に期待できるものであったから、支給申請時の平成○年○月○日の時点で２年の消滅時効は完成していたといえる。請求人は、傷病が完全に治癒していないことを承知していながら、本件傷病手当金等の支給請求ではなく、解雇を争って、仮処分申請から地位確認請求訴訟に踏み切ったものである。
その判断は誤りであって、それなりの根拠をも欠くものであったから、本件傷病手当金等の支給請求につき、権利行使が現実に期待できないという場合に当たらない。
第４ 当審査会の判断
１ 法律の規定等について傷病手当金の支給については、健保法第９９条第１項において「被保険者（……）が療養のため労務に服することができないときは、その労務に服することができなくなった日から起算して３日を経過した日から労務に服することができない期間、傷病手当金……を支給する。
」と規定されており、資格喪失後の傷病手当金の継続給付については、健保法第１０４条に「被保険者の資格を喪失した日（……）の前日まで引き続き１年以上被保険者（……）であった者（……）
であって、その資格を喪失した際に傷病手当金……の支給を受けているものは、被保険者として受けることができるはずであった期間、継続して同一の保険者からその給付を受けることができる。
」と規定されている。
また、健保法第１０８条第１項は、傷病手当金と報酬との調整について、「疾病にかかり、負傷し……た場合において報酬の全部又は一部を受けることができる者に対しては、これを受けることができる期間は、傷病手当金……を支給しない。ただし、その受けることができる報酬の額が、傷病手当金……の額より少ないときは、その差額を支給する。
」と規定している。
傷病手当金付加金の支給については、保険組合規約第６０条に、被保険者が傷病手当金の支給を受けるときは、その支給を受ける期間、傷病手当金付加金を支給する旨が規定されている。

－4－

そして、保険給付を受ける権利の時効については、健保法第１９３条第１項に「…保険給付を受ける権利は、２年を経過したときは、時効によって消滅する。
」と規定され、健保法第１９４条に「…期間の計算については、民法の期間に関する規定を準用する。
」と規定されており、民法第１６６条第１項に「消滅時効は、権利を行使することができる時から進行する。
」と規定されている。
なお、消滅時効の起算日については、「傷病手当金及び出産手当金の請求権消滅時効の起算日について」（昭和３０年９月７日保険発第１９９号の２厚生省保険局健康保険課長・船員保険課長通知）によれば、傷病手当金の請求権の消滅時
効は、労務不能であった日ごとにその翌日から起算されるものであるとされている。
また、最高裁判所昭和４５年７月１５日大法廷判決は、前記民法第１６６条第１項の「権利を行使することができる時」の解釈に関して、「単にその権利の行使につき法律上の障害がないというだけではなく、さらに権利の性質上、その権利行使が現実に期待のできるものであることをも必要と解するのが相当である。
」と判示している。
２ 本件傷病手当金等の請求権は、法律上は、労務不能であった平成○年○月○日から平成○年○月○日まで日々行使が可能である。そこで、以下、請求人について、本件傷病手当金等の請求権の権利行使が現実に期待できるものであったか否かを検討する。
３ 本件記録によれば、以下の事実が認められる。
（略）
４ 以上の事実によると、請求人は、傷病（胸郭出口症候群及び低髄液圧症候群）が治癒して復職可能であることを理由に、本件解雇の無効を主張し、地位確認（地位保全）及び平成○年○月○日以降の賃金の支払を求める別件仮処分及び別件訴訟を提起しているのである（当初は胸郭出口症候群の治癒の有無が争点であったが、その後の審理の経過により、胸郭出口症候群及び低髄液圧症候群の双方の治癒の有無が争点となっている。
）。
他方、傷病手当金は、「療養のため労務に服することができない」ことが支給の要件とされ、また、事業主から傷病手当金の額よりも多い報酬の支給を受けたと
きは、傷病手当金の支給はされないものであるところ、本件傷病手当金等は、対象傷病を低髄液圧症候群とし、対象期間を平成○年○月○日から平成○年○月○日とするものであるから、請求人の賃金支払請求権と本件傷病手当金等支給請求権は両立しないものであり、請求人に対し、二つの請求権を同時に行使することを要求することには無理があるというべきである。
そして、復職可能か否かは、請求人本人の問題ではあるが、復職の可否を判断する際の基準となるべき従前の職種が何であるのか、請求人の傷病につき復職可能（治癒）の証明が尽くされたといえるか否かは、法律的、医学的な判断を含む事柄であり、請求人本人にとっても一義的に明確な事柄ではない。したがって、請求人が、まず、地位確認（地位保全）及び賃金支払を求める別件仮処分及び別件訴訟を選択したことをもって不当ということはできない。そして、別件仮処分決定は請求人の賃金仮払の申立てを認容したのであり、保全処分における暫定的な判断にせよ、裁判所において、請求人の主張に沿う内容の判断が示されたのである。このような状況の下で、請求人が本件傷病手当金等の支給を申請し、低髄液圧症候群が治癒していない旨を積極的に主張・立証することは、既に認容された別件仮処分及び現に係属中の別件訴訟における自己の主張を否定することになり、その主張の正当性を大きく減殺することは明らかである。したがって、別件仮処分決定により請求人の賃金仮払の申立てが認容された後においては、請求人に本件傷病手当金等の支給請求権を行使－5－することを期待することは、困難を強いるものである。
保険組合は、請求人が国に対し退職手当金を請求し平成○年○月○日に退職手当金を受領していることを根拠に、本件解雇の無効を主張しながらこれと矛盾する本件傷病手当金等の支給請求権を行使することも可能であったと主張する。確
かに保険組合主張の事実は認められるが、解雇有効を主張している相手方当事者に対して、相手方の主張を前提として退職手当金を請求することと、第三者である保険組合に対して、自ら解雇有効（療養中であること）を積極的に主張・立証して本件傷病手当金等の支給を請求することとは、質的に異なる行為であり、両者を同列に論ずることはできない。したがって、請求人が退職手当金を請求したからといって、本件傷病手当金等の支給請求権の行使も期待することができたということにはならない。
また、保険組合は、そうだとしても、別件訴訟において請求人敗訴の第１審判決又は控訴審判決が言い渡された時点（平成○年○月○日又は平成○年○月○日）以降は、本件傷病手当金等の支給請求は困難ではないと主張する。しかし、訴訟においては不服申立として上告制度が用意されており、請求人は現実に上告の提起及び上告受理の申立てをしていたこと、上告審係属中も別件仮処分決定の効力が維持されていたことなどを考慮す
ると、なお上告審の決定が示されるまでは、請求人に本件傷病手当金等の支給請求を期待することは困難であるといわざるを得ない。
以上によれば、別件訴訟において請求人の敗訴が確定した平成○年○月○日までの間は、本件傷病手当金等支給請求権の権利行使が現実に期待できるものであったということはできないから、本件傷病手当金等支給請求権の時効は、平成○年○月○日から進行するというべきである。
そして、請求人が本件傷病手当金等の支給を申請したのは、平成○年○月○日であるから、本件傷病手当金等については、未だ消滅時効は完成していないことが明らかである。時効消滅を理由に本件傷病手当金等を不支給とした原処分は相当ではなく、取消しを免れない。保険組合は本件傷病手当金等のその余の支給要件について実体的な判断を行うべきである。
５ よって、原処分を取り消すこととし、主文のとおり裁決する。

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