Seminar Report
第一部：講 演共催：一般社団法人日本心血管インターベンション治療学会 / アボットメディカルジャパン合同会社

CVIT TV

日時：2020年 8月 29日(土) 会場：CVIT HP（ http://www.cvit.jp/）

カテ医必見！ SHDの最新Topic〜僧帽弁閉鎖不全症に挑む！〜
座長

演者

伊苅 裕二 先生
東海大学

横井 宏佳 先生
福岡山王病院

松本 崇 先生

出雲 昌樹 先生

仙台厚生病院

聖マリアンナ医科大学

大野 洋平 先生
東海大学

第一部の講演では、３名の先生方からご講演をいただいた。
まず始めに、松本 崇先生（仙台厚生病院）からは、僧帽弁閉鎖不全症 / 僧帽弁逆流症（mitral regurgitation：MR）に用いる MitraClip® について、国内外の clinical history、自施設での治療成績や海外での新たな臨床試験の動向についてもご紹介いただき、この分野に残された研究課題についても挙げていただいた。
次に、出雲 昌樹先生
（聖マリアンナ医科大学）からは、特に二次性 MR について、その頻度の多さと予後の悪さにも拘らず unmet needs である経緯から、二次性 MR に対してエビデンスを有する MitraClip® による適切なタイミングでの介入の重要性を指摘していただいた。
そして、大野 洋平 先生（東海大学）からは、本年 9 月から使用可能になる、MitraClip® の第４世代にあたる
G4 システムについて、その特徴をご説明いただいた。
また、第二部では、国内で最多の症例数を経験されている松本先生に症例を提示していただき、どのような患者が候補となるのか、治療のうえでの注意点等を交えながら、先生方全員による総合討論が行われた。

第一部：講

演

カテーテルを用いた僧帽弁閉鎖不全症治療の最新の知見〜 High Volume Centerの経験から〜
松本 崇 先生（仙台厚生病院）●はじめに2015 年 9 月〜 2016 年 3 月に当院を含めた 6 施設で 30®

MitraClip による僧帽弁閉鎖不全症治療について、症例を登録して行われた。平均年齢 80 ± 7 歳、STS ス

これまでの経緯を踏まえ、海外でのエビデンス、最新

コア 10.3 ± 6.6 ％、一次性 MR と二次性 MR がほぼ 1:1

知見、当院での経験等について述べる。

で登録された。主要有効性評価項目である急性期手技
成功（acute procedure success：APS）
は 86.7 ％（26/30）、®

● MitraClip の Clinical History

主要安全性評価項目である 30 日目における重篤な副®

MitraClip の first implant が 2003 年に施行されて、作用は 0 ％であった。日本ではこの結果を受けて承認

17 年が経つ。欧州では 2008 年に CE マークが取得され、され、現在まで 2,000 例を超える症例に施行されてい米国で 2013 年に、日本では 2018 年 4 月に実臨床に導る。最初の 500 症例は市販後調査に登録され、二次性入されている。日本での治験は AVJ-514 Japan Trial でMR が 71.6 ％、APS は 91.1 ％であった。

─1─

カテ医必見！ SHDの最新Topic〜僧帽弁閉鎖不全症に挑む！〜

当初日本で承認された適応は、ハイリスクの二次性

改訂につながるのではないかと考えている。

MR、そして、一次性 MR で左室駆出率（left ventricularejection fraction：LVEF）が 30 ％以上の症例となって●十分に検証されていない２つの病態

いたが、2020 年 5 月から LVEF が 20 ％以上まで適応

１．心房性機能性 MR（Atrial FMR）
Atrial FMR は心房拡大 / 弁輪拡大に伴う MR であり、拡大された。当初カテコラミン依存が適応外になっていたが、一時的に使用している場合は依存とは見なさ

大部分の症例が心房細動に続発するが稀に洞調律例

ないこととされた。

でもみられる。これまで二次性 MR に含まれていたが、さらに、米国およびカナダで行われた COAPT 試験

日本循環器学会「2020 年改訂版 弁膜症治療のガイドにおいて重症二次性 MR に対して、薬物療法のみの群ライン」では別枠として設けられた。AF 患者の 6 〜®

と、薬物療法＋ MitraClip 群で無作為化試験を行った。

7 ％、HFpEF 患者の 53 ％に合併しているといわれて結果、心不全入院、全死亡のいずれもコントロール群

いる（J Am Coll Cardiol 2019；73：2465-76.）。Atrial FMR

に対してデバイス群が有意にイベントを抑制したことの病態を解明していくことが今後 10 年の循環器領域が報告された（N Engl J Med 2018；379：2307-18.）。この topics になるのではないだろうか。

の 結 果 を 受 け て、2020 年 の ACC の expert consensus

当院における Atrial FMR は、2018 年 4 月〜 2019 年の 二 次 性 MR に 対 す る MitraClip® の 適 応 は ２ つ 設 定

12 月に 21 例あり、年齢は 77.90 ± 6.8 歳、STS スコア

され、１）血行再建が必要で、冠動脈バイパス術等のは 9.4 ± 3.7、LVEF は 52.9 ± 8.5 ％であった。手術成®

外科手術の方がよい場合以外は PCI+MitraClip とな

功率 95.2 ％であり、術中合併症はなかった。今後、多る。２）
血行再建が必要ではない、もしくは既にされて施設での研究が必要であると考える。

いる患者で、薬物療法を行い、症状が進行する場合は

２．三尖弁逆流（tricuspid regurgitation）

CRT を検討して、MR が残存している患者に対しては、MitraClip® や 経 カ テ ー テ ル 的 大 動 脈 弁 留 置 術 で外科手術ではなく、MitraClip® の施行の適応を検討す

左 心 系 の 弁 は 介 入 で き る が、三 尖 弁 が 残 さ れ て いることとされている。

る。三 尖 弁 用 に カ ス タ マ イ ズ さ れ た MitraClip® で、様々な臨床研究で検証されており、代表的な試験にTRILUMINATE trial が あ る。86 ％ の 症 例 が 施 行 30

●当院での治療成績、海外での臨床試験の動向
当院での 2018 年 4 月〜 2020 年 8 月の MitraClip® 施

日後に三尖弁逆流重症度の１グレード以上の改善が

行数は 191 例で、年齢は 77.7 ± 9.4 歳、STS スコアはみられている（Lancet 2019；394：2002-11.）。周術期死亡、8.8 ± 5.4、二次性 MR は 66.2 ％である。APS は 96.3 ％緊急外科手術、デバイスの血栓、脳卒中は起こってい（184/191）、30 日死亡率は 0.52 ％（1/191）である。APSない。このような promissing なデータが出ているし、を達成できなかった 7 例中 6 例は最初の 100 例中に

ガイドラインでも MitraClip® の適応は拡大されており、入っており、ラーニングカーブが存在している。

新しい領域に介入していける期待できるデバイスでは

海外ではラーニングカーブが解消され、MitraClip®

ないかと考えている。

G4 が導入されたこともあり、適応の拡大を見越した
trial も行われている。この他海外では、中等度の外科●おわりに
国内外で MitraClip® のエビデンスが蓄積されており、手術リスクのある重症一次性 MR 患者を対象に、外科手術と MitraClip® の無作為化試験 REPAIR MR 試験がMitraClip® の適応を考えないで心不全患者を管理する

始まろうとしており、この結果が次のガイドラインのことはあり得ない時代になっている。

虚血性心疾患と僧帽弁逆流

出雲 昌樹 先生（聖マリアンナ医科大学）●はじめに常から起こるものと、左房が拡大して弁輪拡大を起こすとともに、心房細動患者に多い atrial MR に分けら

一次性とは異なり、二次性 MR は弁尖・腱索は正常れる。本日は左室の二次性 MR について述べる。

である。二次性はさらに、左室の拡大や局所壁運動異─2─

第一部：講演

超高齢社会を迎え、心不全の入院患者数は年々増加行っている。エルゴメーターを使用すると転倒リスク

しており、2019 年には 289,599 人であった（日本循環もなく安全に運動しながらエコーがリアルタイムに見器学会 : 循環器疾患診療実態調査報告書 (2019 年度実施・公られる。当院で 118 例の二次性 MR 患者を対象に、運表 ).2020.）。左室が問題で起こる二次性 MR の頻度は、動負荷を行って severe と non-severe に分けたところ、心筋梗塞患者の 20 〜 40 ％、心不全患者の 50 ％とい

心臓死に限るが予後の層別化ができた（J Echocardiogr

われており（J Am Coll Cardiol 2010;55:271-82./Circulation

2019;17:147-56.）。心不全患者は入院を繰り返すが、3 〜

2001;103:1759-64./Circ Cardiovasc Imaging 2016;9:c004841.）、

5 年経過すると予後が変わってくる。
運動負荷エコーが難しい施設では、ハンドグリップ

決して稀な弁膜症ではない。

負荷あるいは 6 分間歩行を試してみられてはと考える。

● Unmet needs が多かった二次性 MR●運動誘発性 MR に対する MitraClip® 治療

心筋梗塞患者に二次性 MR が合併すると、5 年生存率は mild でも MR がない人と比べて悪く、特に中等度

運動負荷により有効逆流弁口面積が安静時から 0.13以上では 29 ± 9 ％である
（Circulation 2001;103:1759-64.）。

cm2 以 上 増 え る 患 者 46 名 を 対 象 に、薬 物 治 療 群 27

日本循環器学会「2020 年改訂版 弁膜症治療のガイド名、薬物治療＋ MitraClip® 群 19 名で、平均 13 カ月追ライン」では、二次性 MR では、中等症から侵襲的治療跡したところ、薬物治療＋ MitraClip® 群の予後が有意の介入を検討するべきとされている。

に良かった（Log-rank、p=0.017）（Eur Heart J Cardiovasc

しかし、手術が推奨された中で、米国の大学病院

Imaging 2020. in press .）。MitraClip® 治療による症状改で も 実 際 に 手 術 を 施 行 し た 患 者 割 合 は、一 次 性 で善効果をみると、ベースラインと比較して施術 1 年後

53 ％、二次性で 16 ％に過ぎなかった（J Am Coll Cardiol

では NYHA Ⅰが 5.2 ％から 89.4 ％に増加した。また、

2009;54:860-5.）。もともと unmet needs がかなり多くい

COAPT 試験からは、薬物治療 +MitraClip® 群では薬物ることが推察される。

治療単独群に比べて施術 24 カ月後の左室収縮末期容量の変化が有意に少なく（ANCOVA、p<0.05）、左室の®

● Unmet needs に対する MitraClip の介入

リモデリングが起こりにくいことが示唆されている。

®

2018 年に COAPT試験の結果が出て、MitraClip 治療

心不全患者は入退院を繰り返しながら最後は命を落で、心不全入院も全死亡も有意に減少させることが示としていくことから、左室の二次性 MR に対して、遅された（N Engl J Med 2018；379：2307-18.）。この中で心筋すぎないうちに介入すべく、内科医がいかにコント

梗塞患者は 51 ％存在した。また、45％がLVEF30 ％未ロールしていくかの時代になっている。

満であった。Abbott 社の社内資料によると、LVEF30 ％未満群と 30 ％以上群に分けると、LVEF30％未満群●虚血性心疾患患者において、どのように MR

においても、薬物治療のみの群に比べて薬物治療＋を評価して、治療介入を検討すべきか®

MitraClip 群では累積心不全入院を有意に改善してい慢性心不全再入院時、血行再建後の労作時息切れでた（Joint frailty model、p<0.0001）。こうしたことから、は、安静時にmild、moderateだから大丈夫というこ®

LVEF30 ％以上で開始されたMitraClip は 2020 年 5 月とではなく、運動負荷エコーを加えてMRを評価すべ

から LVEF20 ％以上に引き下げられ、適応が拡大された。

きと考える。また、退院困難な場合、手術のリスクが高い場合は、MitraClip®を検討すべきと考える。

®

これまで介入が難しかったunmet needsにMitraClip による介入の可能性が広がった。

●おわりに●ダイナミックな性質の二次性 MR を運動負荷で評価

虚血性心疾患に合併した二次性 MR は少なくなく、二次性 MR は心不全入院時は重症であったのに、利予後不良因子である。中等度以上から侵襲的治療介入

尿剤を投与して 3 日後には大きく改善するようなことを検討すべきことはガイドラインにも明記されており、がある。二次性 MR はダイナミックな性質で、重症度遅すぎないうちの介入が重要である。
MitraClip は二次性 MR に対してエビデンスを有す

評価が難しい。

る唯一の僧帽弁介入治療法である。

われわれの施設では、運動負荷エコーを積極的に

─3─

カテ医必見！ SHDの最新Topic〜僧帽弁閉鎖不全症に挑む！〜

THE TAILORED THERAPY~MitraClip®G4システムの紹介~
大野 洋平 先生
（東海大学）

現行の NT システムでは 2 つのグリッパーを同時に下

●はじめに
®

現在われわれが使用しているのは MitraClip NT シ

ろすしかないが、G4 システムでは 2 つのグリッパー

ステムで第２世代にあたる。ガイディングカテーテル

を別々に上げ下ろしできるため、弁尖の把持が同時にの中を先端にクリップが搭載されたクリップデリバ

も別々にも行えるようになる。

リーシステムを通していくデバイスである。本日は、

３．左房圧モニタリングをファシリテート®

MitraClip® 治療によって重症 MR がよく制御される

2020 年 9 月から使用可能になる MitraClip G4 システ
ムについて紹介する。

と、心拍出量が増えて血圧が上がる。一方、左房圧は著明に低下する。肺動脈圧も低下する。SvO2 は増加● G4 システムの特徴する。こうしたモニタリングをこれまでは MitraClip®

１．クリップサイズが 1 種類から 4 種類に増えるのシステムと同様に同じ心房中隔の穴を通して 4Fr の先端に搭載されるクリップについて、NT システ

ピッグテールを左房に留置して行ってきたが、G4 シム（G2）では NT というサイズ１種類だが、新たな G4

ステムではガイディングカテーテルの先端圧で左房圧システムでは NT に加え、NTW（NT より幅が広い；

モニタリングをファシリテートする。

4 → 6mm）、XT（NT よりアームが長い；9 → 12mm）、
XTW（XT より幅が広い；4 → 6mm）の 4 種類になる。

その他、より正確なコントロール、よりシンプルな手技を実現するための改良が加えられている。

この G4 システムは北米の一部の施設に限定されて● 4 種類のクリップの使い分け使用されているが、欧州、他のアジアの国々に先行して日本で使用できることになる。先行して北米で使用

4 種類のクリップの使い分けは、把持できる部分のされた実績では、NTW が 42 ％、XTW が 30 ％、NT が弁尖長、逆流ジェットの部位と幅、僧帽弁弁口面積の21 ％、XT が 7 ％であった。幅が広いクリップを使用す３要素から総合して判断する。

ると、jet の幅が広い症例で弁尖の接合面積を 50 ％程

弁 尖 長 が 9mm 未 満 で あ れ ば NTW、NT、9mm 以

度増やし、MR を 50 〜 60 ％減少させることができる

上 で あ れ ば XTW、XT。逆 流 ジ ェ ッ ト の 部 位 が nonと報告されている。

A2-P2 であれば NTW、NT。ジェットの幅が広ければ®

本邦のデータによると、MitraClip 治療における平NTW、XTW。弁口面積が小さければ、NT、大きけれ

均 Clip 留置数は 1.38 個となっている。保険診療では

ば NTW、XTW、XT などが主な使い分けの基準になる

3 個までとなっているが、たくさん使用すると僧帽弁だろう。

狭窄のおそれがある。クリップサイズが増えることで●おわりにクリップの使用数が減るとともに、僧帽弁狭窄のリス
クも減る可能性がある。Clip サイズごとに僧帽弁をMitraClip® G4システムの登場により、より幅広い解経由する圧較差がどれくらい増加するかを検証した

剖に対応可能となり、治療効果の向上も期待できる。

Abbott 社の社内資料によると、幅が広いサイズでは僧Clip サイズの選択肢が増えることにより、これまで

帽弁圧較差は 14 〜 22 ％増加するものの、2 Clips 使用

治療を断念していたような解剖にも施行できる一方、した場合に比べて僧帽弁圧較差は増加させず、僧帽弁

選択を誤ると合併症にもつながる可能性があり、慎重狭窄自体は減らすとしている。

な判断が重要となる。
まだ MitraClip® G4 の臨床データはほとんどないた

２．弁尖の把持が同時にも別々にも可能に
MitraClip® の治療では、アームとグリッパーで前尖、後尖を挟み込んで把持した上でクリップを閉じてくる。

─4─

め、われわれが日本から発信していく必要がある。

第二部：総合討論

第二部：総合討論

僧帽弁閉鎖不全症に挑む!
〜実症例から紐解くMitraClip® 治療のキーポイント〜● Case １

A

松本先生：1 症例目は、一次性 MR です。86 歳女性で、これまで MR でフォローしていたが心不全入院された症例です。NYHA Ⅲ、大きな既往歴はないが、高血圧、脂質異常症があり、STS スコアは 8.1 ％です。
左室拡張終期径 (Dd)/ 収縮終期径 (Ds)=56/24 mm、LVEF=55 ％、僧 帽 弁 口 面 積（mitral valve orifice area：
MVOA）
は 7.34 cm2、有効逆流弁口面積（effective regur-Bgitant orifice area：EROA）は 0.56 cm2、逆流量（regurgitant volume：Rvol）は 41 mL です。MVOA は短軸で切ったものをプラニメトリ法でトレースして計測したもので、通常 4 〜 6 cm2 といわれています。EROA はPISA 法で求めており severe のカットオフが 0.4 cm2 です。ベースラインの経胸壁エコー（TTE）、経食道エコー（TEE）、さらに左房側から僧帽弁を見下ろしてC

いる 3D 画像でみると、P3 の逸脱とそこから大きな吸
い込み血流、eccentric な jet が認められます。
Rvol について、出雲先生から補足をお願いします。
（verocity
出雲先生：Rvol は EROA に速度時間積分値
time integral：VTI）を乗じて算出し、60 mL が severeのカットオフです。偏在性の jet の場合、ドップラーがまっすぐに入らないため、VTI が小さく出てしまうこ（提供：松本崇先生）とがあります。また、全収縮期で吹く場合、中期から

図 1 CASE1 のエコー図（A: ベースライン、
B：1st clip 後、
C：2nd clip 後、術後 12 カ月）

後期で吹く場合などがあり、EROA と Rvol に乖離がみられることがしばしばあります。
伊苅先生：この症例では EROA と Rvol に乖離がみすでしょうか？
出雲先生：大野先生と同じで一次性 MR であれば手られるが重症であるということでよろしいですか？
出雲先生：はい。

術を第一選択に考えますが、この症例は 80 歳代後半

伊苅先生：さて、ここから治療の選択になりますが、で、STS スコアが 8 ％を超えています。患者背景、画像
からは MitraClip® が除外になるようなことがないので、大野先生からご意見をいただきます。

当院でも MitraClip® になると思います。

大野先生：この症例は P3 の逸脱であり、一次性 MR
なので、解剖学的には外科的僧帽弁形成術が可能であ

伊苅先生：横井先生、何かございますか？

れば、それが理にかなったアプローチと考えます。し横井先生：自分の患者さんがこの症例だったらと考かし、患者背景として、先ず 80 歳代後半であること、えた時に、最初から clip ができる心臓外科の先生に相外科手術を施行した場合の死亡率がハイリスクなので、談した方がいいのか、それとも clip ができる循環器の®

解剖学的に不可能でなければ当院では MitraClip を検の先生に相談したらいいのか、どのように考えたらい討します。

いでしょうか？
松本先生：難しい質問ですが、重要であるとも思い

伊苅先生：出雲先生、この症例に対して何かありま─5─

カテ医必見！ SHDの最新Topic〜僧帽弁閉鎖不全症に挑む！〜ます。まずは clip のオプションがある施設にご紹介いません。MR が吹いていなくても帆のように billowing

ただくのがよいと思います。次にハートチームの中のしているところを残すと、次第に LA 側に落ちてきて誰に相談するかというと、明らかにハイリスクな場合

MR が再発することも経験しているので、second clip

は意見が割れることはないでしょうが、そうでない場を留置しました。また Clip を安定化させる効果もあり合には一次性 MR の形成術ができる外科の先生に相談ます。問題なく退院して、1 年後のフォローアップですれば外科になると思いますし、インターベンショナ

来院されましたが、ベースラインと 1 年後を比較する

リストに相談すれば clip になる確率が高いと思います。

と、eccentric に吹いていた jet が完全に消失していま

そのへんは主治医の先生の匙加減に影響するかと思いす。
伊苅先生：全体を見て、横井先生いかがでしょうか？

ます。

横井先生：治療中の抗血栓療法はどうなっているの

伊苅先生：では、松本先生、この症例はどうされたか、そして、１年間フォローされていますが、clip 施行のでしょうか？
松本先生：大野先生、出雲先生のお考えと一緒で、®

後に特別な抗血栓療法が必要になるのでしょうか？
松本先生：術中のヘパリン管理については ACT（活実際この症例は外科の先生とも相談して、MitraClipになりました。Clip 留置後、巨大な吸い込み血流は消性化全血凝固時間）で 250 秒以上をキープするように失しました。Jet はないものの後尖の billowing、帆の麻酔科の先生にお願いしています。術後については、ように張っているところが残っている状況です。

AF があって抗凝固療法が入っている症例ではそれを松本先生：中隔穿刺の場所がデバイスの可動域の支継続しますが、特に入っていない症例では追加するこ点となるため、そこがずれるとその後の操作が難しくとは行っていません。抗血栓療法が入っていない症例なるので、このポイントをしっかり時間をかけて行うについては、治験の時には 6 カ月間の抗血小板薬 2 剤のが最終的に治療時間を短縮できるので、丁寧に行う併用療法でその後はアスピリンということになっていことが重要です。

たのですが、当院では大部分の症例はアスピリン単剤

伊苅先生：First clip でだいぶ良くなったのですが、投与で経過をみています。特にデバイスの周りに血栓これで終了するか、second clip を行うかについて、大が付くことは経験していません。アスピリン単剤で経野先生、出雲先生いかがでしょうか？

過をみていても問題ないのではないかと思われます。
横井先生：分かりました。

大野先生：カラーの動画をみるところほとんど逆流 jet は消失していますし、もう重症ではなく、mild な

伊苅先生：大野先生、東海大学ではいかがでしょうか？

MR の程度まで改善しているので、このまま終了して

大野先生：AF 患者では経口抗凝固薬単剤です。そして、洞調律症例については松本先生と同様です。

も良いと思われます。術中の他のパラメータ、肺静脈

伊苅先生：出雲先生、この症例全体をみていかがで血流パターンや左房圧などもおそらく良さそうだと思われます。ただし、抜管後 1 カ月くらいすると再増悪

しょうか？

する経験も踏まえて、安定化あるいは長期の良い成績

出雲先生：P3 の逸脱症例で術前の 3D をみると P3を期待するという目的で追加するかもしれません。こが大きい症例だと思います。同じ僧帽弁でも様々な P3

2の患者さんは弁口面積が 7.34 cm と大きく、端の病変がありますので、それぞれに合わせた戦略が必要にななので、clip を追加することによる弁口面積を失うリります。この症例は P3 に 2 clips 置けた大きな leaflet

スクが少ないことも重要な点だと思います。

でしたので、戦略を組む上では大事な点だと思います。

出雲先生：First clip はこれでいいと思うのですが、先ほど大野先生からもありましたが、1 clip で終わら

3D で確認して second clip のスペースがあるかどうか、せなければいけないのか、second clip が必要なのかも、安定化を考慮して、戦略を決めながら deploy していき最初の deploy をどうするかに関係するので、術前のアます。MR の減少効果としては十分だと思います。

セスメントが術中にも重要になってくると思います。

伊苅先生：松本先生、いかがでしょうか？

伊苅先生：ありがとうございます。では、松本先生、

松本先生：コメントをいただき、ありがとうござい次の症例をお願い致します。

ました。この症例は一次性 MR なので、ご高齢ではあるのですが durability をしっかり確保しなければなり─6─

第二部：総合討論● Case 2A

松本先生：2 症例目は、二次性 MR です。60 歳女性
で、この１年間はほとんど起坐呼吸のため椅子の上で生活されている症例です。年間入院回数は 5、6 回です。NYHA Ⅲ、拡張型心筋症、慢性腎臓病、心室頻拍の既往があり既に両心室ペーシング機能付埋込型除細動器（CRT-D）が植込まれている症例です。薬物療法も行われており、STS スコアは 5.0 ％です。

B

ベースラインの TTE でみると、前尖と後尖が離乖しています。Dd/Ds は 86/71mm でかなり大きくなってきており、LVEF は 33 ％ですが、severe な MR が吹いている状況です。MVOA は 7.51 cm2 で、EROA は 0.68
cm2 で す。治 療 オ プ シ ョ ン と し て は、MitraClip®、僧帽弁形成術、左室補助人工心臓 (Left ventricular assistCdevice：LVAD)/ 心臓移植、薬物療法（ホスピス）の継
続がありました。
伊苅先生：ありがとうございます。大野先生いかがでしょうか？
大野先生：１年間起坐呼吸を続けている症例です
から、フレイルの患者像がイメージされ、僧帽弁形成術は選択肢に入ってこないと思います。心臓移植、ブ（提供：松本崇先生）

リッジで LVAD になると思いますが、イタリア留学中

図 1 CASE1 のエコー図（A: ベースライン、B：1st clip 後、
C：2nd clip 後、術後 12 カ月）に LVEF が 15 ％くらいで心臓移植のリストに載っていた方が、ブリッジという考え方で MitraClip® を施行
したら、LV がどんどん小さくなって結局心臓移植リ間の生存率が 89.3 ％と大変成績がいいのですが（Circ

ストから外れるくらい心機能が改善した症例を経験し®

ているので、解剖学的に可能であれば MitraClip を検J 2016;80:44-50.）、ドナー不足のため待機期間が長く、討することもあり得ると思います。

移植施設から遠方の方では難しいという問題もあり、そうした場合、MitraClip® が活きてきます。

伊苅先生：出雲先生いかがでしょうか？
出雲先生：年齢から移植、LVAD を検討したほうが本症例では、入院時から利尿剤を使用して dry にしよいと思いますが、患者さんとご家族のご希望をお聞て、FMR は dynamic に変化するので、実際、弁が 8mmきした上で、もし、移植のご希望がなければ、当院でくらい離乖していましたが 4 mm にくっついてきま®

あれば MitraClip になると思います。

した。施術して、first clip を置いて、2 mm くらいまで寄ってきたところに second clip を置きました。MR は伊苅先生：では、松本先生、この症例はどうされた

mild から moderate くらいで終了しました。

のでしょうか？
松 本 先 生： わ れ わ れ は、こ の 症 例 は ま ず 移 植、BNP 値は、もともと 2,000 pg/mL を超えることがあ

LVAD の適応があると考え、移植のセンターに紹介しりましたが、今は 200 〜 300 pg/mL くらいで推移してました。しかし、このセンターから離れたところに住います。6 分間歩行試験の値も 355 m → 501 m に改善

んでいらした方ですので、家族のサポートがなかなかしています。治療後 1 年半が経過しますが、起坐呼吸

難しく、移植、LVAD ができないということで、Mitra-

だった方が、家族で旅行できるまで改善しました。

®

介入の最適なタイミングについて、どの stage で介

Clip が残されたオプションという返信をいただいて入すべきかは心不全入院を繰り返しているとか、入院当院で治療をさせていただきました。
話しは逸れますが、日本における心臓移植は 10 年

後退院できない場合は、明らかなタイミングです。問─7─

カテ医必見！ SHDの最新Topic〜僧帽弁閉鎖不全症に挑む！〜

題なのは労作時の症状はあるが心不全入院がなく外来いるのかという診断が重要になってくると思います。

でコントロールできている症例で、時間の経過ととも

伊苅先生：横井先生、最後に何かございますか？

に弁がリモデリングしてきて、インターベンション治

横井先生：当院でも心不全の患者さんはたくさんい療の適応から除外されてしまう症例もあるため、ある

ますが、運動負荷エコーをぜひ行ってみたいと思う外

程度早いタイミングでハートセンターで評価すること

来の患者さんがいると思いました。MitraClip® を行っが重要だと思います。

ていない施設ではその意識が薄くなっていると思いま

大野先生：本症例はすばらしいアウトカムで、そのす。今日先生方のお話しを聞いて、MitraClip® を行っ

１つの要因は右心系がまだある程度良かったからでは

ていなくてもそういう治療があることをわれわれは念ないかと思われます。右室機能が悪くなった重症心不頭において、必要な患者さんにそうした治療選択肢を

全は、左心系の MR の介入だけでは不十分だという意

提供しなければならないし、そのためには必要な検査

味でも松本先生が提示された治療のタイミングは非常体制を施設として用意しておかなければならないとに大事な議論だと思います。われわれの施設もハートいうことを強く感じました。近隣のどの施設で Mitra-

チームで相談しますが、no medication で初発の心不全

Clip® ができるのかを前もって知っておかなければいの場合はまずは心不全治療薬を導入して経過をみます。

けないと思います。現在全国で MitraClip® ができる施

しかし、心不全治療薬で加療されている症例でも心不設が 59 施設あります。そして、紹介するタイミングに全入院された症例はおそらくそのタイミングでの介入

ついて、ある程度検査をして相談した方がいいのかな

が適切ではないかと思います。治療のタイミングを逸ど、何かありますでしょうか？

してしまうと、心房細動が出てきてしまい、右心系も出雲先生：心不全でお困りの方がいればご連絡をい悪くなったり、三尖弁閉鎖不全症になったり、全体像

ただければ、速やかに対応させていただきたいと思いがどんどん悪くなりますので、その前の治療介入がよます。
松本先生：当院も同じで気軽にご連絡をいただけれ

いと考えます。
出雲先生：私も同意見です。この患者さんも Mitra-

ばありがたいと思いますし、実際にご紹介いただいて、®

Clip があればもう少し早い段階で介入できたのでは患者さんをお戻ししますが、そうしたことを繰り返すとないかと思います。最後は右心機能が決め手になったどういう患者さんが適応なのかの知見が広がっていくと思います。我々のデータでも右心機能が悪い症例でので、まずは気軽にご連絡をいただければと思います。

はその後の予後が少し悪いので、右心機能は最後の砦

横井先生：大野先生、二次性 MR は心臓血管外科ではなくて、MitraClip® のできる循環器内科でよろしいになると思います。
伊苅先生：出雲先生への質問がきています。二次性でしょうか？

®

MR で、MitraClip が奏効するかどうか、運動負荷エコーで鑑別することはできますか？

大野先生：窓口としてはそれでいいと思います。内服治療をはじめ CRT の適応などトータルケアが重要できるとすればとなります。24 時間 365 日対応可能ですので、ご相どのような点に注目すればよいでしょうか？
出雲先生：どこまでみていくかというのは悩ましい談いただければと思います。

ところはあるのですが、左室と EROA の関係です。運伊苅先生：今日のお話しで心不全の症例に Mitra-

動させると EROA がかなり増える方がいます。安静時

Clip® は CRT と並ぶ治療法だということが新しい発見

のみならず運動時にも MR が左室に比して大きくなるでした。ただ、G2 から１つ飛ばして G4 になるので、症例があり、安静時のみの評価では難しいところもあ

安全性を確認しながら新規施設を増やしていくというるので、運動負荷、6 分間歩行試験、ハンドグリップを日本循環器学会からの方針も出ています。それを踏ま駆使しながら、息切れや心不全の状況に何が寄与してえて各地域で広まっていくと思われます。

アボットメディカル ジャパン合同会社
本

社：〒105-7115 東京都港区東新橋一丁目 5 番 2 号 汐留シティセンター

お問合わせ：Tel(03)6255-5980

Fax(03)-6255-6377

www.structuralheartsolutions.com
販売名 : MitraClip NT システム

医療機器承認番号 : 22900BZX00358000

分類 : 高度管理医療機器

製品名：MitraClipⓇ G4 システム

販売名 : MitraClip NT システム

医療機器承認番号 : 22900BZX00358000

分類 : 高度管理医療機器

製品名：MitraClipⓇ NT システム製品の使用にあたりましては、製品に同封されている添付文書の内容をご確認のうえ、適正使用にご協力をお願い申し上げます。
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