静岡県盛土等の規制に関する条例施行規則をここに公布する。
令和４年３月31日
静 岡 県 知 事

川

勝

平

太

静岡県規則第24号
静岡県盛土等の規制に関する条例施行規則
目次
第１章 総則（第１条―第３条）
第２章 土砂基準（第４条）
第３章 盛土等の許可の申請等（第５条―第13条）
第４章 盛土等の許可を受けた者の届出、報告等（第14条―第25条）
第５章 盛土等に同意をした土地の所有者の盛土等の状況の確認（第26条）
第６章 土砂等搬入禁止区域の指定の公示（第27条）
第７章 雑則（第28条―第30条）
附則
第１章

総則

（趣旨）
第１条

この規則は、静岡県盛土等の規制に関する条例（令和４年静岡県条例第20号。以下「条例」という｡)の施行に関し必要な事項を定めるものとする。
（条例第２条第４号に規定する規則で定める産業廃棄物）
第２条

条例第２条第４号に規定する規則で定める産業廃棄物は、次に掲げる産業廃棄物とする。

(1)

廃棄物の処理及び清掃に関する法律（昭和45年法律第137号）第２条第４項第１号の燃え殻(2)

廃棄物の処理及び清掃に関する法律第２条第４項第１号の汚泥のうち、浄水処理に伴って生じた汚泥
その他の無機性の汚泥(3)

廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行令（昭和46年政令第300号）第２条第７号のガラスくず、コン
クリートくず（工作物の新築、改築又は除去に伴って生じたものを除く｡)及び陶磁器くず(4)

廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行令第２条第８号の鉱さい(5)

廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行令第２条第９号の工作物の新築、改築又は除去に伴って生じたコンクリートの破片その他これに類する不要物(6)

廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行令第２条第12号のばいじん(7)

その他知事が別に定める産業廃棄物（条例第２条第４号の規則で定める処理）
第３条

条例第２条第４号の規則で定める処理は、固化、凝集、破砕その他知事が認める処理とする。
第２章

第４条

土砂基準

条例第７条に規定する規則で定める環境上の基準は、別表第１の左欄に掲げる物質の種類の区分に応じ、それぞれ同表の中欄及び右欄に定めるとおりとする。
第３章

盛土等の許可の申請等（盛土等の許可の適用除外）
第５条

条例第９条第２号の規則で定める者は、次に掲げる者とする。

(1)

独立行政法人都市再生機構(2)

独立行政法人水資源機構(3)

中日本高速道路株式会社(4)

独立行政法人鉄道建設・運輸施設整備支援機構(5)

独立行政法人労働者健康安全機構(6)

独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構(7)

独立行政法人中小企業基盤整備機構(8)

日本下水道事業団(9)

地方住宅供給公社(10)

地方道路公社(11)

土地開発公社(12)

前各号に掲げる者のほか、国又は地方公共団体が資本金、基本金その他これらに準じるものの２分の１以上を出資している法人であって、国又は地方公共団体と同等以上に土砂等の崩壊、飛散又は流出による災害の防止上及び生活環境の保全上の措置を講ずることができるものとして知事が別に定めるもの

２

条例第９条第６号に規定する規則で定める盛土等は、次に掲げる盛土等とする。
(1)

鉱業法（昭和25年法律第289号）第63条第２項（同法第87条において準用する場合を含む｡)の認可を受けた施業案によって行う鉱物の掘採に伴う盛土等(2)

道路法（昭和27年法律第180号）第24条の承認又は同法第32条第１項若しくは第91条第１項の許可に係
る盛土等

(3)

河川法（昭和39年法律第167号）第20条の承認又は同法第26条第１項、第27条第１項、第55条第１項若しくは第57条第１項の許可に係る盛土等

３

条例第９条第８号の規則で定める盛土等は、次に掲げる盛土等とする。
(1)

法令若しくは条例又はこれらに基づく処分による義務の履行として行う盛土等(2)

土壌汚染対策法（平成14年法律第53号）第６条第１項又は第11条第１項の規定により指定された土地の区域内で行う汚染の除去、汚染の拡散の防止その他の措置として行う盛土等(3)

地方自治法（昭和22年法律第67号）第244条の２第３項に規定する指定管理者が公の施設の管理として行う盛土等(4)

ガラス、コンクリートその他これらに類する物を製造し、又は加工するための事業場内における当該物の原材料の堆積(5)

森林組合又は林業を営む者が国又は地方公共団体から補助金の交付を受け、かつ、林道技術基準（平成10年３月３日付け９林野基第812号林野庁長官通知）その他の林道又は作業路網の構造上及び施工上の指針に適合して行う林道又は作業路網の整備に伴う盛土等（当該林道又は作業路網の整備に係る事業の区域において採取された土砂等のみを用いて行うものに限る｡)（盛土等の許可の申請書等）

第６条
２

条例第10条第１項及び第２項の申請書は、盛土等許可申請書（様式第１号）によるものとする。

条例第10条第１項第12号及び同条第２項第５号の規則で定める事項は、次に掲げる事項とする。
(1)

条例第９条の許可を受けようとする者（以下この条及び第10条において「申請者」という｡)が法人である場合にあっては、その役員（条例第14条第１項第１号ウに規定する役員をいう。以下同じ｡)の氏名、住所、生年月日及び役職名(2)

申請者が未成年者（条例第14条第１項第１号クの未成年者をいう。以下同じ｡)である場合にあっては、その法定代理人の氏名、住所及び生年月日（法定代理人が法人である場合にあっては、その名称、主たる事務所の所在地並びに役員の氏名、住所、生年月日及び役職名）(3)

申請者に使用人（第10条に規定する使用人をいう。以下同じ｡)がある場合にあっては、その者の氏名、住所、生年月日及び役職名

３

条例第10条第３項の規則で定める書類は、次に掲げる書類とする。
(1)

申請者の住民票の写し（本籍（外国人にあっては、住民基本台帳法（昭和42年法律第81号）第30条の45に規定する国籍等）の記載のあるものであって、個人番号（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成25年法律第27号）第２条第５項に規定する個人番号をいう｡)の記載のないものに限る。以下同じ｡)（申請者が法人である場合にあっては、その登記事項証明書及び役員の住民票の写し）(2)

申請者が未成年者である場合にあっては、その法定代理人の住民票の写し（法定代理人が法人である
場合にあっては、その登記事項証明書及び役員の住民票の写し）(3)

申請者に使用人がある場合にあっては、その者の住民票の写し(4)

申請者が条例第14条第１項第１号アからコまでのいずれにも該当しないことを誓約する書類(5)

盛土等区域及び盛土等の用に供する施設を設置する土地の区域（以下「施設設置区域」という｡)の位
置図(6)

盛土等区域及び施設設置区域の現況平面図及び現況断面図(7)

盛土等区域及び施設設置区域の測量図及び求積図(8)

盛土等区域及び施設設置区域の計画平面図、計画断面図及び排水計画図(9)

盛土等区域及び施設設置区域の流域図(10)

盛土等区域及び施設設置区域の土地の登記事項証明書及び公図の写し(11)

盛土等区域の土地の土壌の汚染の状況についての調査のための試料の用に供された土砂等を採取した地点の位置図及び写真並びに試料ごとの調査試料採取調書（様式第２号）及び当該調査の結果を証する
書類（計量法（平成４年法律第51号）第107条の登録を受けた者が発行したものに限る｡)(12)

盛土等に用いられる土砂等の量を算定した計算書(13)

盛土等区域外に排出される水の水質の調査を行うための施設の位置図及び構造図(14)

盛土等区域及び施設設置区域の地盤調査の結果を記載した書類又はこれらの区域の地盤が地盤調査を行う必要がない状態にあることを証する書類(15)

土質試験その他の調査又は試験に基づき盛土等の構造の安定性の計算（以下「安定計算」という｡)をした場合にあっては、当該安定計算の内容を記載した書類

(16)擁壁を設置する場合にあっては、擁壁の断面図及び背面図並びに擁壁の概要、構造計画、応力算定及び断面算定を記載した構造計算書(17)

排水施設の構造図及びその排水量を算定した書類(18)

沈砂池を設置する場合にあっては、当該沈砂池の構造図及び容量を算定した書類(19)

調整池を設置する場合にあっては、当該調整池の構造図並びに容量及び放流量を算定した書類(20)

盛土等の工事の順序を明らかにした書類(21)

盛土等を行う期間における盛土等区域外への土砂等の崩壊、飛散又は流出による災害を防止するために講ずる措置及び盛土等区域の周辺地域の生活環境を保全するために講ずる措置を明らかにした書類(22)

盛土等に要する経費に係る資金調達計画書（様式第３号）及び次のアからウまでに掲げる書類
ア

申請者が個人である場合にあっては、直前３年の納付すべき所得税額及び納付済額を証する書類

イ

申請者が法人である場合にあっては、直前３年の各事業年度の貸借対照表、損益計算書その他の財務に関する書類並びに納付すべき法人税額及び納付済額を証する書類

ウ

金融機関による融資を受け、又は受けたことを証する書類、預金又は貯金の残高を証する書類その他の盛土等に要する経費に係る資金を調達することができることを証する書類(23)

土砂等の搬入に係る管理計画書（様式第４号）(24)

前各号に掲げるもののほか、知事が必要と認める書類

４

前項第11号の盛土等区域の土地の土壌の汚染の状況についての調査は、次の各号に掲げるいずれかの方法によるものとする。
(1)

次に掲げる方法ア

次の表の左欄に掲げる盛土等区域の面積の区分に応じ、当該盛土等区域をそれぞれ当該右欄に定める区域の数以上の区域に区分して行うこと。

イ

盛土等区域の面積

区域の数

0.1ヘクタール以上0.5ヘクタール未満

２

0.5ヘクタール以上１ヘクタール未満

３

１ヘクタール以上２ヘクタール未満

４２ヘクタール以上３ヘクタール未満

５３ヘクタール以上４ヘクタール未満

６４ヘクタール以上５ヘクタール未満

７５ヘクタール以上６ヘクタール未満

８６ヘクタール以上７ヘクタール未満

９７ヘクタール以上８ヘクタール未満

10８ヘクタール以上９ヘクタール未満

11９ヘクタール以上10ヘクタール未満

12

10ヘクタール以上

13

試料の用に供される土砂等は、アの規定により区分した各区域の中央の地点及び当該中央の地点を交点として直角に交わる２直線上の地点のうち当該中央の地点からの距離が５メートルから10メート

ルまでの間にある４地点（当該地点がない場合にあっては、当該中央の地点を交点として直角に交わる２直線上の地点のうち当該中央の地点と当該区域の境界との中間にある地点）において採取することとし、それぞれ等量とすること。
ウイの規定により採取した土砂等は、アの規定により区分した区域ごとに混合し、一の試料とすること。ただし、知事が認める場合にあっては、アの規定により区分した２以上の区域から採取した土砂等を混合し、一の試料とすることができる。

エウの規定により作成した試料について、別表第１の左欄に掲げる物質の種類ごとに知事が別に定める測定方法により同表中欄及び右欄に定める物質の量を測定すること。

(2)

その他知事が認める方法（盛土等区域の土地の所有者の同意の方法）
第７条

条例第11条の同意は、盛土等に係る土地使用同意書（様式第５号）によって得るものとする。

（周辺地域の住民への周知の方法）
第８条

条例第12条第１項及び第２項（これらの規定を同条第４項において準用する場合を含む。次項から第５項までにおいて同じ｡)の盛土等区域の周辺地域は、盛土等区域を含む自治会の区域及び盛土等区域の隣接地とする。
２

条例第12条第１項本文に規定する説明会は、条例第10条第１項若しくは第２項又は第15条第２項の申請書を提出する日の30日前までに開催しなければならない。

３

条例第12条第１項本文に規定する説明会の開催に当たっては、あらかじめ、盛土等区域の周辺地域の住民（以下単に「周辺地域の住民」という｡)の見やすい場所への掲示その他の適切な方法により、周辺地域の住民に開催の日時及び場所を周知させなければならない。

４

条例第12条第１項ただし書の規則で定める申請予定者の責めに帰することができない事由は、申請予定者以外の者により説明会の公正かつ円滑な実施が著しく阻害され、説明会の目的を達成することができな
いことが明らかであることとする。

５

条例第12条第１項ただし書の規定により許可申請の内容を周辺地域の住民に周知させる申請予定者は、次の各号に掲げる区分に応じ、それぞれ当該各号に定める書類を周辺地域の住民に提供し、又は周辺地域の住民の見やすい場所に掲示するものとする。
(1)

条例第10条第１項の申請書を提出しようとする場合同項第１号から第11号までに掲げる事項（同項第１号の生年月日を除く｡)を記載した書類(2)

条例第10条第２項の申請書を提出しようとする場合同項第１号から第４号までに掲げる事項（同条第１項第１号の生年月日を除く｡)を記載した書類(3)

条例第15条第２項の申請書を提出しようとする場合同項第１号及び第２号に掲げる事項（同項第１号の生年月日を除く｡)を記載した書類
６

条例第12条第３項（同条第４項において準用する場合を含む｡)の書類は、説明会開催結果等報告書（様式第６号）によるものとする。
（条例第14条第１項第１号オの規則で定める法令又は条例）

第９条

条例第14条第１項第１号オの規則で定める法令又は条例は、次に掲げる法令又は条例とする。

(1)

森林法（昭和26年法律第249号）(2)

地すべり等防止法（昭和33年法律第30号）(3)

宅地造成等規制法（昭和36年法律第191号）(4)

急傾斜地の崩壊による災害の防止に関する法律（昭和44年法律第57号）(5)

廃棄物の処理及び清掃に関する法律(6)

大気汚染防止法（昭和43年法律第97号）(7)

騒音規制法（昭和43年法律第98号）(8)

都市計画法（昭和43年法律第100号）(9)

海洋汚染等及び海上災害の防止に関する法律（昭和45年法律第136号）(10)

水質汚濁防止法（昭和45年法律第138号）(11)

悪臭防止法（昭和46年法律第91号）(12)

振動規制法（昭和51年法律第64号）(13)

特定有害廃棄物等の輸出入等の規制に関する法律（平成４年法律第108号）(14)

ダイオキシン類対策特別措置法（平成11年法律第105号）(15)

土砂災害警戒区域等における土砂災害防止対策の推進に関する法律（平成12年法律第57号）(16)

ポリ塩化ビフェニル廃棄物の適正な処理の推進に関する特別措置法（平成13年法律第65号）(17)

土壌汚染対策法(18)

静岡県土採取等規制条例（昭和50年静岡県条例第42号）(19)

静岡県浄化槽保守点検業者登録条例（昭和60年静岡県条例第26号）(20)

静岡県生活環境の保全等に関する条例（平成10年静岡県条例第44号）(21)

静岡県砂防指定地管理条例（平成15年静岡県条例第35号）(22)

静岡県産業廃棄物の適正な処理に関する条例（平成19年静岡県条例第32号）(23)

他の地方公共団体が定める盛土等の規制に関する条例（条例第14条第１項第１号ケ及びコの規則で定める使用人）
第10条

条例第14条第１項第１号ケ及びコの規則で定める使用人は、申請者の使用人であって、次に掲げる

ものの代表者であるものとする。
(1)

本店又は支店（商人以外の者にあっては、主たる事務所又は従たる事務所）(2)

前号に掲げるもののほか、継続的に業務を行うことができる施設を有する場所で、盛土等に係る契約を締結する権限を有する者を置くもの（構造基準）
第11条

条例第14条第１項第５号の規則で定める構造上の基準は、条例第10条第１項の規定による申請に係

る盛土等にあっては別表第２に定めるとおりとし、同条第２項の規定による申請に係る盛土等（以下「一時堆積」という｡)にあっては別表第３に定めるとおりとする。
（条例第14条第２項に規定する規則で定める行為）
第12条
(1)

条例第14条第２項に規定する規則で定める行為は、次に掲げる行為とする。
建築基準法（昭和25年法律第201号）第６条第１項又は第６条の２第１項の確認を要する行為

(2)

森林法第10条の２第１項又は第34条第２項（同法第44条において準用する場合を含む｡)の許可を要す
る行為

(3)

地すべり等防止法第18条第１項の許可を要する行為(4)

宅地造成等規制法第８条第１項の許可を要する行為(5)

都市計画法第29条第１項又は第２項の許可を要する行為(6)

急傾斜地の崩壊による災害の防止に関する法律第７条第１項の許可を要する行為(7)

土砂災害警戒区域等における土砂災害防止対策の推進に関する法律第10条第１項の許可を要する行為(8)静岡県砂防指定地管理条例第３条第１項の許可を要する行為（変更の許可の申請又は届出）
第13条
(1)

条例第15条第１項の規則で定める軽微な変更は、次に掲げる変更とする。
条例第９条の許可を受けた者の氏名又は住所（同条の許可を受けた者が法人である場合にあっては、

その名称、主たる事務所の所在地又は役員の氏名、住所若しくは役職名）の変更(2)

条例第９条の許可を受けた者の法定代理人の氏名又は住所（法定代理人が法人である場合にあっては、その名称、主たる事務所の所在地又は役員の氏名、住所若しくは役職名）の変更(3)

条例第９条の許可を受けた者に使用人がある場合にあっては、その者の氏名、住所又は役職名(4)

管理事務所の所在地の変更(5)

管理事務所に置く管理責任者の氏名又は職名の変更(6)

盛土等に用いられる土砂等の量を減少する変更(7)

盛土等を行う期間を短縮する変更(8)

盛土等に用いられる土砂等の搬入に関する計画の変更（搬入される土砂等の種類の変更を除く｡)(9)

盛土等区域外への土砂等の崩壊、飛散又は流出による災害の発生を防止するために設置した排水施設
その他の施設の機能を高める構造の変更

２

条例第15条第２項の申請書は、盛土等変更許可申請書（様式第７号）によるものとする。

３

条例第15条第２項第３号の規則で定める事項は、第６条第２項各号に掲げる事項とする。

４

条例第15条第３項の規則で定める書類は、第６条第３項各号に掲げる書類のうち変更に係るものとする。

５

条例第15条第５項の規定による届出は、盛土等変更届出書（様式第８号）を提出して行うものとする。
第４章

盛土等の許可を受けた者の届出、報告等（盛土等区域の土地の所有者の変更の届出に係る届出書）
第14条

条例第17条前段の規定による届出は、盛土等区域の土地の所有者に変更があったことを知った日か

ら１月以内に、盛土等区域の土地の所有者の変更に伴う同意取得届出書（様式第９号）を提出して行うものとする。
２

前項に規定する届出書には、変更後の盛土等区域の土地の所有者が記載されている当該盛土等区域の土地の登記事項証明書及び盛土等に係る土地使用同意書（様式第10号）を添付するものとする。

３

条例第17条後段の規定による届出は、盛土等区域の土地の所有者の同意を取得できなかった旨の届出書（様式第11号）を提出して行うものとする。

（盛土等の着手の届出に係る届出書）
第15条

条例第18条の規定による届出は、盛土等着手届出書（様式第12号）を提出して行うものとする。

（土砂等の搬入の報告の方法）
第16条

条例第19条第１項の規定による土砂等（第３項に規定するものを除く。次項において同じ｡)が発生した場所の確認は、当該土砂等が発生した場所ごとに、当該土砂等を発生させた者から土砂等発生元証明書（様式第13号（その１））の交付を受け、それを確認することにより行わなければならない。
２

条例第19条第１項の規定による土砂等が土砂基準に適合することの確認は、知事が別に定めるところにより、当該土砂等が発生した場所の土地の利用状況等の調査の結果又は別表第１の左欄に掲げる物質の種類の区分に応じ、それぞれ同表の中欄及び右欄に定める基準に係る調査の結果を記載した書類を確認する
ことにより行わなければならない。

３

条例第19条第１項の規定による土砂等（再生土又は当該土砂等が発生した場所以外の場所において処理された改良土に限る。次項において同じ｡)が発生した場所の確認は、当該土砂等の製造者から土砂等発生元証明書（様式第13号（その２））の交付を受け、それを確認することにより行わなければならない。

４

条例第19条第１項の規定による土砂等が土砂基準に適合することの確認は、別表第１の左欄に掲げる物
質の種類の区分に応じ、それぞれ同表の中欄及び右欄に定める基準に係る調査の結果を記載した書類を確認することにより行わなければならない。

５

条例第19条第２項の規定による報告は、同条第１項の規定による確認後、土砂等の搬入前に、土砂等搬入報告書（様式第14号）を提出して行うものとする。

６

前項の報告書には、次に掲げる書類を添付するものとする。
(1)

土砂等発生元証明書（様式第13号）(2)第２項又は第４項の確認に係る書類（土砂等管理台帳）
第17条
２

条例第20条の土砂等管理台帳は、土砂等管理台帳（様式第15号）によるものとする。

条例第20条の規則で定める事項は、次に掲げる事項とする。
(1)

土砂等を発生させた者の氏名及び住所（法人にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地）
土砂等が発生した場所ごとの１日当たりの土砂等の搬入の量及び搬入のための車両の数(3)

一時堆積にあっては、１日当たりの土砂等の搬出の量及び搬出のための車両の数

３(2)

条例第20条の土砂等管理台帳には、毎月の末日までに、当該月に係る前項第１号及び第２号（一時堆積にあっては、同項各号）に掲げる事項を記載しなければならない。
（盛土等に用いられた土砂等の量の報告の方法）

第18条

条例第21条の規定による報告（次項に規定するものを除く。以下この項において同じ｡)は、盛土等に着手した日以後、毎年、10月末日までに４月から９月までの期間に用いられた土砂等の量について、４月末日までに前年10月から当年３月までの期間に用いられた土砂等の量について、土砂等使用量報告書（様式第16号）を提出して行うものとする。ただし、盛土等を完了し、又は廃止した場合にあっては、当該完了し、又は廃止した日の属する期間に係る条例第21条の規定による報告は、直近の報告後に用いられ

た土砂等の量について、条例第25条第１項の規定による届出と同時に、同様式を提出して行うものとする。
２

条例第21条の規定による報告（一時堆積に係るものに限る。以下この項において同じ｡)は、盛土等に着手した日以後、毎年、10月末日までに４月から９月までの期間に用いられた土砂等の搬入及び搬出の量について、４月末日までに前年10月から当年３月までの期間に用いられた土砂等の搬入及び搬出の量について、土砂等搬入量及び搬出量報告書（様式第17号）を提出して行うものとする。ただし、盛土等を完了し、又は廃止した場合にあっては、当該完了し、又は廃止した日の属する期間に係る条例第21条の規定による報告は、直近の報告後に用いられた土砂等の搬入及び搬出の量について、条例第25条第１項の規定による届出と同時に、同様式を提出して行うものとする。
（水質の調査及び報告の方法）

第19条

条例第22条第１項の盛土等区域外に排出される水の水質の調査は、盛土等に着手した日以後６月ごとに、別表第４の左欄に掲げる物質の種類のうち、１,４－ジオキサン及びダイオキシン類（ダイオキシン類対策特別措置法第２条第１項に規定するダイオキシン類をいう。以下同じ｡)以外のものにあっては地下水に含まれる調査対象物質の量の測定方法（平成15年環境省告示第17号）別表測定方法の欄に掲げる方法（以下「地下水測定方法」という｡)により、１,４－ジオキサンにあっては水質汚濁に係る環境基準について（昭和46年環境庁告示第59号）付表８に掲げる方法（以下「付表８方法」という｡)により、ダイオキシン類にあってはダイオキシン類による大気の汚染、水質の汚濁（水底の底質の汚染を含む｡)及び土壌の汚染に係る環境基準について（平成11年環境庁告示第68号）別表測定方法の欄に掲げる方法（以下「ダイオキシン類測定方法」という｡)により行うものとする。
２

条例第22条第２項の盛土等区域外に排出される水の水質の調査は、盛土等を完了し、又は廃止した後遅
滞なく、別表第４の左欄に掲げる物質の種類のうち、１,４－ジオキサン及びダイオキシン類以外のものにあっては地下水測定方法により、１,４－ジオキサンにあっては付表８方法により、ダイオキシン類にあってはダイオキシン類測定方法により行うものとする。

３

条例第22条第１項又は第２項の規定による盛土等区域外に排出される水の水質の調査の結果の報告は、
当該水質の調査を行った日から１月以内に、水質調査報告書（様式第18号）を提出して行うものとする。

４

前項に規定する報告書には、当該調査に係る盛土等区域外に排出される水を採取した地点の位置図及び写真並びに採取した盛土等区域外に排出される水ごとの水質の調査の結果を証する書類（計量法第107条の登録を受けた者が発行したものに限る｡)を添付するものとする。
（土壌の汚染の状況の調査及び報告の方法）

第20条

条例第22条第１項の盛土等区域の土地の土壌の汚染の状況の調査は、盛土等に着手した日以後６月ごとに、第６条第４項第１号又は第２号に掲げる方法により行うものとする。
２

条例第22条第２項の盛土等区域の土地の土壌の汚染の状況の調査は、盛土等を完了し、又は廃止した後遅滞なく、第６条第４項第１号又は第２号に掲げる方法により行うものとする。

３

条例第22条第１項又は第２項の規定による盛土等区域の土地の土壌の汚染の状況の調査の結果の報告は、当該土壌の汚染の状況の調査を行った日から１月以内に、土壌汚染状況調査報告書（様式第19号）を提出して行うものとする。

４

前項に規定する報告書には、当該調査のための試料の用に供された土砂等を採取した地点の位置図及び写真並びに試料ごとの当該調査の結果を証する書類（計量法第107条の登録を受けた者が発行したものに限る｡)を添付するものとする。
（水質基準）

第21条

条例第22条第３項の規則で定める水質の基準は、別表第４の左欄に掲げる物質の種類の区分に応じ、それぞれ同表の右欄に定めるとおりとする。
（標識の寸法及び記載事項）
第22条

条例第23条第１項の標識の寸法は、縦90センチメートル以上、横120センチメートル以上とするものとする。
２

条例第23条第１項の規則で定める事項は、次に掲げる事項とする。
(1)

条例第９条の許可を受けた年月日及び許可の番号並びに許可をした者(2)

条例第９条の許可を受けた者の氏名及び住所（同条の許可を受けた者が法人である場合にあっては、
その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地）並びに連絡先の電話番号(3)

盛土等の目的(4)

盛土等区域の位置及び規模(5)

管理事務所に置く管理責任者の氏名及び職名並びに連絡先の電話番号(6)

盛土等に用いられる土砂等の量（一時堆積にあっては、盛土等に用いられる土砂等の年間の搬入及び搬出の予定量）(7)

盛土等を行う期間(8)

盛土等区域の見取図（条例第24条第１項及び第３項に規定する規則で定める情報）
第23条

条例第24条第１項及び第３項に規定する規則で定める情報は、次に掲げる情報とする。

(1)

住民基本台帳法第７条第２号から第14号までに掲げる事項に係る情報(2)

盛土等に要する経費に係る情報（盛土等の完了等の届出に係る届出書）
第24条

条例第25条第１項の規定による完了の届出は、盛土等を完了した日から15日以内に、盛土等完了届

出書（様式第20号）を提出して行うものとする。
２

条例第25条第１項の規定による廃止又は休止の届出は、盛土等を廃止した場合にあっては廃止した日から30日以内に、盛土等を休止した場合にあっては休止した日から10日以内に、盛土等廃止（休止）届出書（様式第21号）を提出して行うものとする。

３

条例第25条第１項の規定による再開の届出は、盛土等再開届出書（様式第22号）を提出して行うものとする。
（地位の承継の承認の申請書等）

第25条

条例第26条第２項の申請書は、盛土等の許可に基づく地位の承継承認申請書（様式第23号）によるものとする。
２

条例第26条第２項第３号の規則で定める事項は、次に掲げる事項とする。

(1)

条例第９条の許可を受けた年月日及び許可の番号(2)

盛土等区域の位置及び規模(3)

管理事務所の所在地(4)

管理事務所に置く管理責任者の氏名及び職名(5)

条例第26条第１項の承認を受けようとする者（以下この条において「申請者」という｡)が法人である
場合にあっては、その役員の氏名、住所、生年月日及び役職名(6)

申請者が未成年者である場合にあっては、その法定代理人の氏名、住所及び生年月日（法定代理人が法人である場合にあっては、その名称、主たる事務所の所在地並びに役員の氏名、住所、生年月日及び
役職名）

(7)

申請者に使用人がある場合にあっては、その者の氏名、住所、生年月日及び役職名

(8)

承継の理由

３

条例第26条第３項の規則で定める書類は、次に掲げる書類とする。
(1)

条例第９条の許可に係る許可証の写し(2)

第６条第３項第１号から第４号まで及び第22号に掲げる書類(3)

条例第９条の許可を受けた者の相続人その他の一般承継人であること又は同条の許可を受けた者から当該許可に係る盛土等区域の土地の所有権その他当該許可に係る盛土等を行う権原を取得したことを証
する書類
第５章

第26条

盛土等に同意をした土地の所有者の盛土等の状況の確認

条例第29条第１項の規定による盛土等の状況の確認は、次に掲げる事項について、毎月１回以上行わなければならない。
(1)

当該盛土等の状況が、条例第11条又は第17条の規定による説明の内容と相違しないこと。

(2)

当該盛土等区域において土砂等の崩壊、飛散若しくは流出による災害が発生し、又はそのおそれがな
いこと。

２

条例第11条又は第17条の同意をした盛土等区域の土地の所有者は、自ら条例第29条第１項の規定による盛土等の状況の確認をすることができない事情があるときは、他の者に同項の規定による盛土等の状況の確認を行わせることができる。
第６章

第27条

土砂等搬入禁止区域の指定の公示

条例第32条第２項（条例第34条第２項において準用する場合を含む｡)の規定による公示は、次の各号に掲げる場合の区分に応じ、当該各号に定める事項を県公報に登載して行うものとする。
(1)

土砂等搬入禁止区域を指定する場合 土砂等搬入禁止区域の位置及び面積並びに指定の期間及び理由(2)

土砂等搬入禁止区域の指定を解除する場合
第７章

土砂等搬入禁止区域の位置及び面積

雑則（立入検査等の身分証明書）
第28条

条例第32条第７項又は第35条第３項の身分を示す証明書は、立入検査等をする職員の携帯する身分を示す証明書（様式第24号）によるものとする。
（条例の適用除外となる市町の指定）

第29条

条例第38条の規定による指定は、県公報に登載して行うものとする。

（提出部数）
第30条

条例の規定により知事に提出する書類の部数は、知事が別に定めるところによる。
附則１

この規則は、令和４年７月１日から施行する。

２

条例附則第４項に規定する規則で定める法令又は条例の規定による許可等の処分又は届出等の行為は、次に掲げるものとする。
(1)

土地改良法（昭和24年法律第195号）第10条第１項、第48条第１項又は第95条第１項の認可(2)

漁港漁場整備法（昭和25年法律第137号）第39条第１項の許可(3)

建築基準法第６条第１項又は第６条の２第１項の確認(4)

港湾法（昭和25年法律第218号）第37条第１項の許可(5)

鉱業法第63条第１項の規定による届出(6)

採石法（昭和25年法律第291号）第33条の認可(7)

森林法第10条の２第１項又は第34条第２項（同法第44条において準用する場合を含む｡)の許可(8)

土地区画整理法（昭和29年法律第119号）第４条第１項、第14条第１項若しくは第３項又は第51条の２
第１項の認可(9)

海岸法（昭和31年法律第101号）第８条第１項の許可(10)

地すべり等防止法第18条第１項の許可（同法第19条の規定により許可を受けたものとみなす場合を含
む｡)

(11)

宅地造成等規制法第８条第１項の許可(12)

砂利採取法（昭和43年法律第74号）第16条の認可(13)

都市計画法第29条第１項又は第２項の許可(14)

都市再開発法（昭和44年法律第38号）第７条の９第１項、第11条第１項若しくは第３項又は第50条の２第１項の認可(15)

急傾斜地の崩壊による災害の防止に関する法律第７条第１項の許可又は同条第３項の規定による届出(16)

農業振興地域の整備に関する法律（昭和44年法律第58号）第15条の２第１項の許可(17)

自然環境保全法（昭和47年法律第85号）第17条第１項ただし書、第25条第４項若しくは第27条第３項の許可又は同法第28条第１項の規定による届出(18)

土砂災害警戒区域等における土砂災害防止対策の推進に関する法律第10条第１項の許可又は同法第14条第１項の規定による届出(19)

静岡県自然環境保全条例（昭和48年静岡県条例第９号）第13条第３項の許可又は同条例第15条第１項の規定による届出
静岡県土採取等規制条例第３条第１項又は第３項の規定による届出(21)

静岡県砂防指定地管理条例第３条第１項の許可(22)

市町が定める盛土等の規制に関する条例の規定による盛土等の許可

３

(20)

条例附則第４項の規則で定める変更は、次に掲げる変更とする。

(1)

盛土等区域の面積を減少する変更及びこれに伴う盛土等の用に供する施設の構造等の変更(2)

盛土等に用いられる土砂等の量を減少する変更及びこれに伴う盛土等の用に供する施設の構造等の変更(3)

天候その他のやむを得ない事由による許可等に係る期間の変更(4)

許可等の権限を有する者が災害の防止上又は生活環境の保全上必要と認める変更(5)

その他盛土等及び盛土等の用に供する施設の構造等に影響がないと知事が認める事項の変更

別表第１（第４条関係）物質の種類
クロロエチレン

土砂等に水を加えた場合に溶出す

土砂等に含まれる物質の量にる物質の量に関する基準

関する基準

検液１リットルにつき0.002ミリグ
ラム以下であること。

四塩化炭素

検液１リットルにつき0.002ミリグ
ラム以下であること。

１,２－ジクロロエタン

検液１リットルにつき0.004ミリグ
ラム以下であること。

１,１－ジクロロエチレン

検液１リットルにつき0.1ミリグラ
ム以下であること。

１,２－ジクロロエチレン

検液１リットルにつき0.04ミリグ
ラム以下であること。

１,３－ジクロロプロペン

検液１リットルにつき0.002ミリグ
ラム以下であること。

ジクロロメタン

検液１リットルにつき0.02ミリグ
ラム以下であること。

テトラクロロエチレン

検液１リットルにつき0.01ミリグ
ラム以下であること。

１,１,１－トリクロロエタン

検液１リットルにつき１ミリグラ
ム以下であること。

１,１,２－トリクロロエタン

検液１リットルにつき0.006ミリグ
ラム以下であること。

トリクロロエチレン

検液１リットルにつき0.01ミリグ
ラム以下であること。

ベンゼン

検液１リットルにつき0.01ミリグ
ラム以下であること。

カドミウム及びその化合物

検液１リットルにつきカドミウム

―

―

―

―

―

―

―

―

―

―

―

―
土壌１キログラムにつきカド

0.003ミリグラム以下であること。 ミウム45ミリグラム以下であること。

六価クロム化合物

検液１リットルにつき六価クロム

土壌１キログラムにつき六価

0.05ミリグラム以下であること。

クロム250ミリグラム以下であること。

シアン化合物

検液中にシアンが検出されないこ

土壌１キログラムにつき遊離と。

シアン50ミリグラム以下であること。

水銀及びその化合物

セレン及びその化合物

検液１リットルにつき水銀0.0005

土壌１キログラムにつき水銀ミリグラム以下であり、かつ、ア

15ミリグラム以下であるこ

ルキル水銀が検出されないこと。

と。

検液１リットルにつきセレン0.01

土壌１キログラムにつきセレ

ミリグラム以下であること。

ン150ミリグラム以下であること。

鉛及びその化合物

ひ素及びその化合物

検液１リットルにつき鉛0.01ミリ

土壌１キログラムにつき鉛150

グラム以下であること。

ミリグラム以下であること。

検液１リットルにつきひ素0.01ミ

土壌１キログラムにつきひ素

リグラム以下であること。

150ミリグラム以下であること。

ふっ素及びその化合物

検液１リットルにつきふっ素0.8ミ 土壌１キログラムにつきふっ
リグラム以下であること。

素4,000ミリグラム以下であること。

ほう素及びその化合物

検液１リットルにつきほう素１ミ

土壌１キログラムにつきほう

リグラム以下であること。

素4,000ミリグラム以下である
こと。

シマジン

検液１リットルにつき0.003ミリグ
ラム以下であること。

チオベンカルブ

検液１リットルにつき0.02ミリグ
リム以下であること。

チウラム

検液１リットルにつき0.006ミリグ
ラム以下であること。

ポリ塩化ビフェニル

検液中に検出されないこと。

有機りん化合物（パラチオ

検液中に検出されないこと。

ン、メチルパラチオン、メチ

―

―

―
―

―

ルジメトン及びＥＰＮに限る。以下同じ｡)
銅

農用地（田に限る｡)におい―て、土壌１キログラムにつき

125ミリグラム未満であること。
１,４－ジオキサン

検液１リットルにつき0.05ミリグ
ラム以下であること。

ダイオキシン類

備考――
土壌１グラムにつき1,000ｐｇ―ＴＥＱ以下であること。

ダイオキシン類の値は、２,３,７,８－四塩化ジベンゾ－パラ－ジオキシンの毒性に換算した値とする。

別表第２（第11条関係）
１

盛土等の高さ及び法面（擁壁で覆う部分を除く。以下同じ｡)の勾配は、安定計算によって安全性が確かめられたものであること。ただし、建設業に属する事業を行う者の再生資源の利用に関する判断の基準となるべき事項を定める省令（平成３年建設省令第19号）別表第１上欄に規定する第１種建設発生
土、第２種建設発生土若しくは第３種建設発生土又はこれらに準ずるものを用いた盛土等のうち、当該盛土等の高さ及び法面の勾配が、土質の種類等に応じて適切に設定され、その高さが15メートル以下であり、かつ、その法面の勾配が30度以下であるものにあっては、この限りでない。
２

盛土等の高さが５メートル以上である場合にあっては、当該盛土等の高さ５メートルごとに小段を設け、当該小段に排水溝が設置されていること。なお、排水溝を含む小段の幅は、1.5メートル以上である
こと。
３

著しく傾斜している土地において盛土等をする場合にあっては、盛土等をする前の当該土地の地盤と盛土等とが接する面が滑り面とならないように、当該土地の地盤に段切りその他の措置が講ぜられていること。
４

盛土等に雨水その他の地表水又は地下水の浸透による緩み、沈下、崩壊又は滑りが生じないように、

概ね30センチメートル以下の厚さの層に分けて土を盛り、かつ、その層の土を盛るごとに、これをローラーその他これに類する建設機械を用いて締め固めるとともに、必要に応じて地滑り抑止ぐい等の設置
その他の措置が講ぜられていること。
５

盛土等によって生ずる高さが１メートルを超える崖（宅地造成等規制法施行令（昭和37年政令第16号）第１条第２項に規定する崖をいう。以下同じ｡)の崖面（同項に規定する崖面をいう。以下同じ｡)
は、擁壁で覆われていること。
６

擁壁を用いる場合の当該擁壁の構造は、構造計算、実験等によって次の(1)から(4)までに該当することが確かめられたものであること。
(1)

土圧、水圧及び自重（以下「土圧等」という｡)によって擁壁が破壊されないこと。

(2)

土圧等によって擁壁が転倒しないこと。

(3)

土圧等によって擁壁の基礎が滑らないこと。

(4)

土圧等によって擁壁が沈下しないこと。

７

盛土等によって生ずる崖の崖面を覆う擁壁であって高さが２メートルを超えるものの構造について

は、６によるほか、建築基準法施行令（昭和25年政令第338号）第142条（同令第７章の８の準用に関す

る部分を除く｡)の規定を準用する。
８

盛土等の法面は、これが崩壊しないように、擁壁の設置、石張り、芝張りその他の措置を講ずることにより、風化その他の侵食に対して保護されていること。
９

盛土等区域からの粉じん、運搬路から生ずるほこり等が周辺地域の生活環境を阻害しないように、散水、防じん剤の散布その他の措置が講ぜられていること。
10

盛土等区域及び施設設置区域の地盤の沈下又はこれらの区域外の地盤の隆起が生じないように、土の置換え、水抜きその他の措置が講ぜられていること。
11

雨水その他地表水を排除することができるように、必要な排水施設（盛土等が行われている期間のみ
きょ設置される排水施設を含む｡)が設置されていること。なお、当該排水施設の管渠の勾配及び断面積は、５年に１回の確率で想定される降雨強度以上の降雨強度を用いて算定した計画雨水量及び地下水量から算定した計画汚水量を有効に排出することができるものであること。
12

地下水により崖崩れ又は土砂の流出が生じるおそれがある場合にあっては、盛土等区域内の地下水を有効かつ適切に排出するように、必要な排水施設が設置されていること。なお、当該排水施設の管渠の勾配及び断面積は、盛土等区域及びその周辺地域の土地の地形から想定される集水地域の面積を用いて算定した計画地下水排水量を有効かつ適切に排出することができるものであること。
13

放流先の排水能力、利水の状況その他の状況を勘案して、盛土等区域内の排水を有効かつ適切に排出することができるように、放流先の管理者と協議し、その同意を得た上で、盛土等区域内の排水施設が下水道、排水路その他の排水施設又は河川その他の公共の水域若しくは海域に接続されていること。この場合において、放流先の排水能力によりやむを得ないと認められるときは、盛土等区域内において一時雨水を貯留する調整池その他の適当な施設を設けることを妨げない。
14

盛土等区域外に土砂等が流出しないように、土砂等の流出を防止するための施設が設けられていること。
15

盛土等区域外への土砂等の崩壊、飛散又は流出による災害が発生しないように、沈砂池の設置等の防災に関する工事が盛土等に先行して実施されるものとなっていること。
別表第３（第11条関係）
１

盛土等の高さは、５メートル以下であること。

２

盛土等の法面の勾配は、垂直１メートルに対する水平距離が２メートル以上であること。

３

盛土等区域の土地の勾配は、垂直１メートルに対する水平距離が10メートル以上であること。ただし、盛土等区域外への土砂等の崩壊、飛散又は流出による災害が発生するおそれがないものとして知事が認めるものにあっては、この限りでない。
４

別表第２の10、11及び13から15までに適合すること。

５

盛土等区域の周辺に、盛土等の高さに相当する幅の緩衝地帯の設置その他の措置が講じられていること。
別表第４（第21条関係）物質の種類
クロロエチレン

基準
１リットルにつき0.002ミリグラム以下であること。

四塩化炭素１リットルにつき0.002ミリグラム以下であること。

１,２－ジクロロエタン

１リットルにつき0.004ミリグラム以下であること。

１,１－ジクロロエチレン

１リットルにつき0.1ミリグラム以下であること。

１,２－ジクロロエチレン

１リットルにつき0.04ミリグラム以下であること。

１,３－ジクロロプロペン

１リットルにつき0.002ミリグラム以下であること。

ジクロロメタン

１リットルにつき0.02ミリグラム以下であること。

テトラクロロエチレン

１リットルにつき0.01ミリグラム以下であること。

１,１,１－トリクロロエタン

１リットルにつき１ミリグラム以下であること。

１,１,２－トリクロロエタン

１リットルにつき0.006ミリグラム以下であること。

トリクロロエチレン

１リットルにつき0.01ミリグラム以下であること。

ベンゼン

１リットルにつき0.01ミリグラム以下であること。

カドミウム及びその化合物

１リットルにつきカドミウム0.003ミリグラム以下であること。

六価クロム化合物

１リットルにつき六価クロム0.05ミリグラム以下であること。

シアン化合物

シアンが検出されないこと。

水銀及びその化合物

１リットルにつき水銀0.0005ミリグラム以下であり、かつ、ア
ルキル水銀が検出されないこと。

セレン及びその化合物

１リットルにつきセレン0.01ミリグラム以下であること。

鉛及びその化合物

１リットルにつき鉛0.01ミリグラム以下であること。

ひ素及びその化合物

１リットルにつきひ素0.01ミリグラム以下であること。

ふっ素及びその化合物

１リットルにつきふっ素0.8ミリグラム以下であること。

ほう素及びその化合物

１リットルにつきほう素１ミリグラム以下であること。

シマジン

１リットルにつき0.003ミリグラム以下であること。

チオベンカルブ

１リットルにつき0.02ミリグラム以下であること。

チウラム

１リットルにつき0.006ミリグラム以下であること。

ポリ塩化ビフェニル

検出されないこと。

有機りん化合物

検出されないこと。

１,４－ジオキサン

１リットルにつき0.05ミリグラム以下であること。

ダイオキシン類

１リットルにつき１ｐｇ―ＴＥＱ以下であること。

備考

ダイオキシン類の値は、２,３,７,８－四塩化ジベンゾ－パラ－ジオキシンの毒性に換算した値とする。

様式第１号（第６条関係）（用紙

日本産業規格Ａ４縦型）

盛土等許可申請書
年
静岡県知事

氏

名

月

日

様

住

所

氏

名

法人にあっては、その主たる事務所の所在地
法人にあっては、その名称及び代表者の氏名

生年月日

盛土等の許可を受けたいので、静岡県盛土等の規制に関する条例第10条

第１項の規定により、次のと

第２項

おり申請します。
盛土等の目的
盛土等区域の位置
盛土等区域の規模

面積：㎡

最大の高さ：ｍ

管理事務所の所在地
管理責任者の氏名及び職名
盛土等の用に供する施設の設置に関する計画
盛土等に用いられる土砂等の量

盛土等を行う期間

最大堆積時及び盛土等の工事が完了した時の盛土等区域の土地及び堆積した土砂等の形状
盛土等に用いられる土砂等の搬入に関する計画

㎥

年

月

日

～

年

月

日

盛土等区域外に排出される水の水質調査を行うために講ずる措置
盛土等を行う期間における盛土等
区域外への土砂等の崩壊、飛散又は流出による災害を防止するために講ずる措置盛土等を行

粉じんの飛散の防

う期間にお

止措置

ける盛土等

土砂等及び雨水等区域の周辺の流出の防止措置

地域の生活騒音及び震動の防

環境を保全

止措置

するために
講ずる措置

その他

（注）
１

「盛土等に用いられる土砂等の量」欄には、一時堆積にあっては、盛土等に用いられる土砂等の年間の搬入及び搬出の予定量を記載すること。

２「最大堆積時及び盛土等の工事が完了した時の盛土等区域の土地及び堆積した土砂等の形状」欄には、一時堆積にあっては、最大堆積時の盛土等区域の土地及び堆積した土砂等の状況を記載すること。

３

発生元事業者名、発生場所、１日当たり最大の搬入予定量、搬入期間、搬入する曜日及び時間並びに搬入する土砂等の種類及び区分を付表１に記載すること。

４

申請者が法人である場合、申請者が未成年者である場合又は申請者に使用人がある場合にあっては、付表２に記載すること。

付表１

盛土等に用いられる土砂等の搬入に関する計画

発生元事業者名

発生場所

１日当たりの最大の搬入予定量
搬入期間
搬入する曜日及び時間

㎥／日
年

月

日

～

年

月

日

曜日
時

分

～

時

分

搬入する土砂等の種類
搬入する土砂等の区分

備考
（注）
１

「搬入する土砂等の種類」欄には、土砂、改良土又は再生土の別を記載すること。

２「搬入する土砂等の区分」欄には、該当する建設業に属する事業を行う者の再生資源の利用に関する判断の基準となるべき事項を定める省令（平成３年建設省令第19号）別表第１上欄に規定する第１種建設発生土、第２種建設発生土、第３種建設発生土若しくは第４種建設発生土又はその他の別を記載すること。

付表２
申請者が法人である場合
役員（ふりがな）
氏名申請者が未成年者である場合
法定代理人（個人である場合）（ふりがな）
氏名

生年月日
役職名

住所

生年月日

住所

法定代理人（法人である場合）（ふりがな）
名称

主たる事務所の所在地

役員（ふりがな）
氏名

申請者に使用人がある場合（ふりがな）
氏名

生年月日
役職名

住所

生年月日
役職名

住所

様式第２号（第６条関係）（用紙

日本産業規格Ａ４縦型）

調査試料採取調書

盛土等区域の位置

採取年月日

試料の用に供する土砂等を採
取した深さ

備考

年

月

日

様式第３号（第６条関係）（用紙

日本産業規格Ａ４縦型）

盛土等に要する経費に係る資金調達計画書
項目

数量

単価（千円）

金額（千円）

防災のための施設の設置工事に要する経費

盛土等に要する経費

その他の工事等に要する経費

その他の経費
合計

項目

調達方法

資金調達方法防災のための施設の設置工事に要する経費に係る資金調達方法
その他の工事等に要する経費に係る資金調達
方法
合

計

自己資金
借入金
自己資金
借入金

金額（千円）

様式第４号（第６条関係）（用紙

日本産業規格Ａ４縦型）

土砂等の搬入に係る管理計画書

受入条件

受入条件に適合することの確認方法

搬入前

搬入後

受入方法・手順

その他

様式第５号（その１）（第７条関係）（用紙

日本産業規格Ａ４縦型）（表）

盛土等に係る土地使用同意書
年

月

日

様

私は、盛土等の許可の申請をしようとする者（
土等を行うことについて同意します。
土地の所在地及び地番

住

所

氏

名

法人にあっては、その主たる事務所の所在地
法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）が、私が所有する次の土地において盛地目

登記簿上の地積（㎡）

なお、同意の前提として、下記の留意事項を確認するとともに、上記の盛土等の許可の申請をしようとする者から、裏面の説明事項の①から⑪までの事項（一時堆積にあっては、裏面の説明事項の①から⑤まで、⑦及び⑨から⑬までの事項）について、
年 月 日に説明を受け、その内容を確認しました。
【同意に当たっての留意事項】
１

盛土等を行うことについて同意をした土地の所有者は、次のことを行わなければなりません。
(1)(2)

盛土等が行われている間、毎月１回以上、当該盛土等の状況を確認すること。
(1)の確認の結果、許可の内容と明らかに異なる盛土等が行われていることを知ったときは、直ちに、当該盛土等を行う者に対し当該盛土等の中止又は原状回復その他の必要な措置を講ずることを求めるとともに、速やかにその旨を知事に報告すること。

２

１(1)の確認又は１(2)の報告を怠った場合には、土地の所有者は、必要な措置を講ずるよう勧告及び命令（その勧告に従わない場合に限る｡)を受けることがあります。

３

盛土等に用いられた土砂等の崩壊、飛散又は流出により人の生命、身体又は財産に対する危険が生ずるおそれがある場合であって、必要な措置を命ぜられた者が必要な措置を講じないとき、又は必要な措置を命ぜられるべき者が必要な措置を講ずることができないことが明らかなときは、土地の所有者は、必要な措置を講ずるよう勧告及び命令（その勧告に従わない場合に限る｡)を受けることがあります。

４

２又は３の命令に違反した土地の所有者は、６月以下の懲役又は50万円以下の罰金に処されることがあります。

５

盛土等区域において、土砂等の崩壊、飛散又は流出による災害が発生し、又はそのおそれがあることを知ったときは、速やかにその旨を知事に通報してください。

（注） 氏名（法人にあっては、その代表者の氏名）は、自署すること。

（裏）【盛土等の許可の申請をしようとする者から土地の所有者への説明事項】①盛土等の許可の申請をしようとする者の氏名及び住所（法人にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地）、②盛土等の目的、③盛土等区域の位置及び規模、④管理事務所の所在地並びに当該管理事務所に置く管理責任者の氏名及び職名、⑤盛土等の用に供する施設の設置に関する計画、⑥盛土等に用いられる土砂等の量、⑦盛土等を行う期間、⑧最大堆積時及び盛土等の工事が完了した時の盛土等区域の土地及び堆積した土砂等の形状、⑨盛土等に用いられる土砂等の搬入に関する計画、⑩盛土等区域外に排出される水の水質調査を行うために講ずる措置、⑪盛土等を行う期間における盛土等区域外への土砂等の崩壊、飛散又は流出による災害を防止するために講ずる措置及び盛土等区域の周辺地域の生活環境を保全するために講ずる措置、⑫盛土等に用いられる土砂等の年間の搬入及び搬出の予定量、⑬最大堆積時の盛土等区域の土地及び堆積した土砂等の形状

静岡県盛土等の規制に関する条例（抜粋）（盛土等区域の土地の所有者の同意）第11条 第９条の許可の申請をしようとする者（以下「申請予定者」という｡)は、あらかじめ、規則で定めるところにより、当該申請に係る盛土等区域の土地の所有者（当該申請予定者である者を除く｡)に対し、当該申請が、前条第１項の規定によるものである場合にあっては同項第１号から第11号までに掲げる事項（同項第１号の生年月日を除く｡)を、同条第２項の規定によるものである場合にあっては同項第１号から第４号までに掲げる事項（同条第１項第１号の生年月日を除く｡)を説明し、その同意を得なければならない。
２・３ （略）（盛土等に同意をした土地の所有者の義務）
第29条 第11条又は第17条の同意をした盛土等区域の土地の所有者は、当該同意に係る盛土等が行われている間、規則で定めるところにより、定期的に、当該盛土等の状況を確認しなければならない。
２ 第11条又は第17条の同意をした盛土等区域の土地の所有者は、前項の規定による確認の結果、第９条の許可又は第15条第１項に規定する変更許可の内容（第11条又は第17条の同意をしたものに限る。次条第１項第１号において同じ｡)と明らかに異なる盛土等が行われていることを知ったときは、直ちに当該盛土等を行う者に対し当該盛土等の中止又は原状回復その他の必要な措置を講ずることを求めるとともに、速やかにその旨を知事に報告しなければならない。
（盛土等に同意をした土地の所有者に対する勧告及び命令）
第30条 知事は、第27条（第２項を除く｡)の規定による命令（盛土等の停止の命令を除く｡)を受けた者が期限までに当該命令に係る措置を講じないときは、当該命令に係る盛土等について第11条又は第17条の同意をした盛土等区域の土地の所有者で次の各号のいずれかに該当するものに対し、当該命令に係る措置を講ずるよう勧告することができる。
(1) 前条第１項の規定による確認（当該確認を行うべき時期において、第９条の許可又は第15条第１項に規定する変更許可の内容と明らかに異なる盛土等が行われていた場合のものに限る｡)を怠った者(2) 前条第２項の規定による報告を怠った者
２ 知事は、前項の規定による勧告を受けた者が当該勧告に従わない場合であって、当該勧告を受けた者に当該勧告に係る措置を講じさせることが相当であると認めるときは、当該勧告を受けた者に対し当該勧告に係る措置を講ずべきことを命ずることができる。
（盛土等により人の生命等に対する危険が生じた場合等の土地の所有者に対する勧告及び命令）
第31条 知事は、盛土等に用いられた土砂等の崩壊、飛散又は流出により人の生命、身体又は財産に対する危険が生じ、又は生ずるおそれがあると認められる場合であって、第27条（盛土等の停止の命令に係る部分を除く｡)の規定による命令を受けた者が期限までに当該命令に係る措置を講ぜず、又は同条の規定により措置を命ぜられるべき者が当該措置を講ずることができないことが明らかであり、かつ、前条第２項の規定により措置を命ぜられるべき者がないときは、当該盛土等区域の土地の所有者に対し、土砂等の撤去その他の当該危険を除去し、又は防止するために必要な措置を講ずるよう勧告することができる。
２ 知事は、前項の規定による勧告を受けた者が当該勧告に従わないときは、土砂等の量その他の事情からみて当該勧告を受けた者に講じさせることが相当と認められる範囲内で、当該勧告を受けた者に対し当該勧告に係る措置を講ずべきことを命ずることができる。
第42条 次の各号のいずれかに該当する者は、６月以下の懲役又は50万円以下の罰金に処する。
(1) 第30条第２項又は第31条第２項の規定による命令に違反した者(2) （略）静岡県盛土等の規制に関する条例施行規則（抜粋）第26条 条例第29条第１項の規定による盛土等の状況の確認は、次に掲げる事項について、毎月１回以上行わなけ
ればならない。
(1) 当該盛土等の状況が、条例第11条又は第17条の規定による説明の内容と相違しないこと。
(2) 当該盛土等区域において土砂等の崩壊、飛散若しくは流出による災害が発生し、又はそのおそれがないこと。
２ 条例第11条又は第17条の同意をした盛土等区域の土地の所有者は、自ら条例第29条第１項の規定による盛土等の状況の確認をすることができない事情があるときは、他の者に同項の規定による盛土等の状況の確認を行わせることができる。

様式第５号（その２）（第７条関係）（用紙

日本産業規格Ａ４縦型）（表）

盛土等に係る土地使用同意書（変更許可）
年

月

日

様

住

所

氏

名

法人にあっては、その主たる事務所の所在地
法人にあっては、その名称及び代表者の氏名

私は、盛土等の変更許可の申請をしようとする者（）が、私が所有する次の土地において行う盛土等について、許可を受けた事項を変更することに同意します。
土地の所在地及び地番

地目

登記簿上の地積（㎡）

なお、同意の前提として、下記の留意事項を確認するとともに、上記の盛土等の変更許可の申請をしようとする者から、裏面の説明事項について、
年 月 日に説明を受け、その内容を確認しました。
【同意に当たっての留意事項】
１

盛土等を行うことについて同意をした土地の所有者は、次のことを行わなければなりません。
(1)(2)

盛土等が行われている間、毎月１回以上、当該盛土等の状況を確認すること。
(1)の確認の結果、許可の内容と明らかに異なる盛土等が行われていることを知ったときは、直ちに、当該盛土等を行う者に対し当該盛土等の中止又は原状回復その他の必要な措置を講ずることを求めるとともに、速やかにその旨を知事に報告すること。

２

１(1)の確認又は１(2)の報告を怠った場合には、土地の所有者は、必要な措置を講ずるよう勧告
及び命令（その勧告に従わない場合に限る｡)を受けることがあります。

３

盛土等に用いられた土砂等の崩壊、飛散又は流出により人の生命、身体又は財産に対する危険が生ずるおそれがある場合であって、必要な措置を命ぜられた者が必要な措置を講じないとき、又は必要な措置を命ぜられるべき者が必要な措置を講ずることができないことが明らかなとき
は、土地の所有者は、必要な措置を講ずるよう勧告及び命令（その勧告に従わない場合に限る｡)
を受けることがあります。

４

２又は３の命令に違反した土地の所有者は、６月以下の懲役又は50万円以下の罰金に処されることがあります。

５

盛土等区域において、土砂等の崩壊、飛散又は流出による災害が発生し、又はそのおそれがあることを知ったときは、速やかにその旨を知事に通報してください。

（注） 氏名（法人にあっては、代表者の氏名）は、自署すること。

（裏）【盛土等の変更許可の申請をしようとする者から土地の所有者への説明事項】① 盛土等の変更許可の申請をしようとする者の氏名及び住所（法人にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地）② 変更の内容及びその理由

静岡県盛土等の規制に関する条例（抜粋）（盛土等区域の土地の所有者の同意）第11条 （略）２ 第15条第１項に規定する変更許可の申請をしようとする者は、あらかじめ、規則で定めるところにより、当該申請に係る盛土等区域の土地の所有者（当該申請をしようとする者である者を除く｡)に対し、同条第２項第１号
及び第２号に掲げる事項（同項第１号の生年月日を除く｡)を説明し、その同意を得なければならない。
３ （略）（盛土等に同意をした土地の所有者の義務）
第29条 第11条又は第17条の同意をした盛土等区域の土地の所有者は、当該同意に係る盛土等が行われている間、規則で定めるところにより、定期的に、当該盛土等の状況を確認しなければならない。
２ 第11条又は第17条の同意をした盛土等区域の土地の所有者は、前項の規定による確認の結果、第９条の許可又は第15条第１項に規定する変更許可の内容（第11条又は第17条の同意をしたものに限る。次条第１項第１号において同じ｡)と明らかに異なる盛土等が行われていることを知ったときは、直ちに当該盛土等を行う者に対し当該盛土等の中止又は原状回復その他の必要な措置を講ずることを求めるとともに、速やかにその旨を知事に報告しなければならない。
（盛土等に同意をした土地の所有者に対する勧告及び命令）
第30条 知事は、第27条（第２項を除く｡)の規定による命令（盛土等の停止の命令を除く｡)を受けた者が期限までに当該命令に係る措置を講じないときは、当該命令に係る盛土等について第11条又は第17条の同意をした盛土等区域の土地の所有者で次の各号のいずれかに該当するものに対し、当該命令に係る措置を講ずるよう勧告することができる。
(1) 前条第１項の規定による確認（当該確認を行うべき時期において、第９条の許可又は第15条第１項に規定する変更許可の内容と明らかに異なる盛土等が行われていた場合のものに限る｡)を怠った者(2) 前条第２項の規定による報告を怠った者
２ 知事は、前項の規定による勧告を受けた者が当該勧告に従わない場合であって、当該勧告を受けた者に当該勧告に係る措置を講じさせることが相当であると認めるときは、当該勧告を受けた者に対し当該勧告に係る措置を講ずべきことを命ずることができる。
（盛土等により人の生命等に対する危険が生じた場合等の土地の所有者に対する勧告及び命令）
第31条 知事は、盛土等に用いられた土砂等の崩壊、飛散又は流出により人の生命、身体又は財産に対する危険が生じ、又は生ずるおそれがあると認められる場合であって、第27条（盛土等の停止の命令に係る部分を除く｡)の規定による命令を受けた者が期限までに当該命令に係る措置を講ぜず、又は同条の規定により措置を命ぜられるべき者が当該措置を講ずることができないことが明らかであり、かつ、前条第２項の規定により措置を命ぜられるべき者がないときは、当該盛土等区域の土地の所有者に対し、土砂等の撤去その他の当該危険を除去し、又は防止するために必要な措置を講ずるよう勧告することができる。
２ 知事は、前項の規定による勧告を受けた者が当該勧告に従わないときは、土砂等の量その他の事情からみて当該勧告を受けた者に講じさせることが相当と認められる範囲内で、当該勧告を受けた者に対し当該勧告に係る措置を講ずべきことを命ずることができる。
第42条 次の各号のいずれかに該当する者は、６月以下の懲役又は50万円以下の罰金に処する。
(1) 第30条第２項又は第31条第２項の規定による命令に違反した者(2) （略）静岡県盛土等の規制に関する条例施行規則（抜粋）第26条 条例第29条第１項の規定による盛土等の状況の確認は、次に掲げる事項について、毎月１回以上行わなけ
ればならない。
(1) 当該盛土等の状況が、条例第11条又は第17条の規定による説明の内容と相違しないこと。
(2) 当該盛土等区域において土砂等の崩壊、飛散若しくは流出による災害が発生し、又はそのおそれがないこと。
２ 条例第11条又は第17条の同意をした盛土等区域の土地の所有者は、自ら条例第29条第１項の規定による盛土等の状況の確認をすることができない事情があるときは、他の者に同項の規定による盛土等の状況の確認を行わせることができる。

様式第５号（その３）（第７条関係）（用紙

日本産業規格Ａ４縦型）（表）

盛土等に係る土地使用同意書（地位承継）
年

月

日

様
住

所

氏

名

法人にあっては、その主たる事務所の所在地
法人にあっては、その名称及び代表者の氏名

私は、盛土等の許可を受けた者の地位承継の承認の申請をしようとする者（
所有する次の土地において盛土等を行うことについて同意します。
土地の所在地及び地番

地目

）が、私が

登記簿上の地積（㎡）

なお、同意の前提として、下記の留意事項を確認するとともに、上記の盛土等の許可を受けた者の地位
承継の承認の申請をしようとする者から、次の事項について、
年 月 日に説明を受け、その内容を確認しました。
① 盛土等の許可を受けた者の地位承継の承認の申請をしようとする者の氏名及び住所（法人にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地）② 盛土等の許可を受けた者の氏名及び住所（法人にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地）【同意に当たっての留意事項】
１ 盛土等を行うことについて同意をした土地の所有者は、次のことを行わなければなりません。
(1) 盛土等が行われている間、毎月１回以上、当該盛土等の状況を確認すること。
(2) (1)の確認の結果、許可の内容と明らかに異なる盛土等が行われていることを知ったときは、直ちに、当該盛土等を行う者に対し当該盛土等の中止又は原状回復その他の必要な措置を講ずることを求めるとともに、速やかにその旨を知事に報告すること。
２ １(1)の確認又は１(2)の報告を怠った場合には、土地の所有者は、必要な措置を講ずるよう勧告
及び命令（その勧告に従わない場合に限る｡)を受けることがあります。
３ 盛土等に用いられた土砂等の崩壊、飛散又は流出により人の生命、身体又は財産に対する危険が生ずるおそれがある場合であって、必要な措置を命ぜられた者が必要な措置を講じないとき、又は必要な措置を命ぜられるべき者が必要な措置を講ずることができないことが明らかなとき
は、土地の所有者は、必要な措置を講ずるよう勧告及び命令（その勧告に従わない場合に限る｡)
を受けることがあります。
４ ２又は３の命令に違反した土地の所有者は、６月以下の懲役又は50万円以下の罰金に処されることがあります。
５ 盛土等区域において、土砂等の崩壊、飛散又は流出による災害が発生し、又はそのおそれがあることを知ったときは、速やかにその旨を知事に通報してください。
（注） 氏名（法人にあっては、その代表者の氏名）は、自署すること。

（裏）静岡県盛土等の規制に関する条例（抜粋）（盛土等区域の土地の所有者の同意）第11条 （略）２ （略）３ 第26条第１項の規定による承継の申請をしようとする者は、あらかじめ、規則で定めるところにより、当該申請に係る盛土等区域の土地の所有者（当該申請をしようとする者である者を除く｡)に対し、同条第２項第１号及び第２号に掲げる事項（同項第１号の生年月日を除く｡)を説明し、その同意を得なければならない。
（盛土等に同意をした土地の所有者の義務）
第29条 第11条又は第17条の同意をした盛土等区域の土地の所有者は、当該同意に係る盛土等が行われている間、規則で定めるところにより、定期的に、当該盛土等の状況を確認しなければならない。
２ 第11条又は第17条の同意をした盛土等区域の土地の所有者は、前項の規定による確認の結果、第９条の許可又は第15条第１項に規定する変更許可の内容（第11条又は第17条の同意をしたものに限る。次条第１項第１号において同じ｡)と明らかに異なる盛土等が行われていることを知ったときは、直ちに当該盛土等を行う者に対し当該盛土等の中止又は原状回復その他の必要な措置を講ずることを求めるとともに、速やかにその旨を知事に報告しなければならない。
（盛土等に同意をした土地の所有者に対する勧告及び命令）
第30条 知事は、第27条（第２項を除く｡)の規定による命令（盛土等の停止の命令を除く｡)を受けた者が期限までに当該命令に係る措置を講じないときは、当該命令に係る盛土等について第11条又は第17条の同意をした盛土等区域の土地の所有者で次の各号のいずれかに該当するものに対し、当該命令に係る措置を講ずるよう勧告することができる。
(1) 前条第１項の規定による確認（当該確認を行うべき時期において、第９条の許可又は第15条第１項に規定する変更許可の内容と明らかに異なる盛土等が行われていた場合のものに限る｡)を怠った者(2) 前条第２項の規定による報告を怠った者
２ 知事は、前項の規定による勧告を受けた者が当該勧告に従わない場合であって、当該勧告を受けた者に当該勧告に係る措置を講じさせることが相当であると認めるときは、当該勧告を受けた者に対し当該勧告に係る措置を講ずべきことを命ずることができる。
（盛土等により人の生命等に対する危険が生じた場合等の土地の所有者に対する勧告及び命令）
第31条 知事は、盛土等に用いられた土砂等の崩壊、飛散又は流出により人の生命、身体又は財産に対する危険が生じ、又は生ずるおそれがあると認められる場合であって、第27条（盛土等の停止の命令に係る部分を除く｡)の規定による命令を受けた者が期限までに当該命令に係る措置を講ぜず、又は同条の規定により措置を命ぜられるべき者が当該措置を講ずることができないことが明らかであり、かつ、前条第２項の規定により措置を命ぜられるべき者がないときは、当該盛土等区域の土地の所有者に対し、土砂等の撤去その他の当該危険を除去し、又は防止するために必要な措置を講ずるよう勧告することができる。
２ 知事は、前項の規定による勧告を受けた者が当該勧告に従わないときは、土砂等の量その他の事情からみて当該勧告を受けた者に講じさせることが相当と認められる範囲内で、当該勧告を受けた者に対し当該勧告に係る措置を講ずべきことを命ずることができる。
第42条 次の各号のいずれかに該当する者は、６月以下の懲役又は50万円以下の罰金に処する。
(1) 第30条第２項又は第31条第２項の規定による命令に違反した者(2) （略）静岡県盛土等の規制に関する条例施行規則（抜粋）第26条 条例第29条第１項の規定による盛土等の状況の確認は、次に掲げる事項について、毎月１回以上行わなければならない。
(1) 当該盛土等の状況が、条例第11条又は第17条の規定による説明の内容と相違しないこと。
(2) 当該盛土等区域において土砂等の崩壊、飛散若しくは流出による災害が発生し、又はそのおそれがないこと。
２ 条例第11条又は第17条の同意をした盛土等区域の土地の所有者は、自ら条例第29条第１項の規定による盛土等の状況の確認をすることができない事情があるときは、他の者に同項の規定による盛土等の状況の確認を行わせることができる。

様式第６号（第８条関係）（用紙

日本産業規格Ａ４縦型）
説明会開催結果等報告書

盛土等区域の位置

説明会の開催日時

説明会の開催場所
説明会の開催を周知した住民及びその方法
説明者の氏名（法人にあっては、説明者の氏名及び役
職名）
出席した住民の数

人

説明会の概要意見書の概要意見書に記載された意見の
処理の状況

特記事項

（注）
１

説明会を２回以上開催した場合にあっては、説明会ごとに作成すること。

２

説明会において配布した資料及び説明した内容、出席した住民の意見及びそれへの回答等について具体的に記載した議事録を添付すること。

３

提出された周辺地域の住民の意見書を添付すること。

様式第７号（第13条関係）（用紙

日本産業規格Ａ４縦型）
盛土等変更許可申請書
年

静岡県知事

氏

名

月

日

様
住

所

氏

名

法人にあっては、その主たる事務所の所在地
法人にあっては、その名称及び代表者の氏名

生年月日

許可を受けた事項を変更したいので、静岡県盛土等の規制に関する条例第15条第２項の規定により、次のとおり申請します。
許可年月日及び許可番号

年

月

日

第

号

盛土等区域の位置

変更前
変更内容
変更後

変更理由

（注） 申請者が法人である場合、申請者が未成年者である場合又は申請者に使用人がある場合にあっては、付表に記載すること。

付表
申請者が法人である場合
役員（ふりがな）
氏名申請者が未成年者である場合
法定代理人（個人である場合）（ふりがな）
氏名

生年月日
役職名

住所

生年月日

住所

法定代理人（法人である場合）（ふりがな）
名称

主たる事務所の所在地

役員（ふりがな）
氏名

申請者に使用人がある場合（ふりがな）
氏名

生年月日
役職名

住所

生年月日
役職名

住所

様式第８号（第13条関係）（用紙

日本産業規格Ａ４縦型）

盛土等変更届出書
年
静岡県知事

氏

名

月

日

様

住

所

氏

名

法人にあっては、その主たる事務所の所在地
法人にあっては、その名称及び代表者の氏名

許可を受けた事項について軽微な変更をしたので、静岡県盛土等の規制に関する条例第15条第５項の規定により、次のとおり届け出ます。

許可年月日及び許可番号

年

月

日

年

月

日

盛土等区域の位置

変更年月日

変更前
変更内容
変更後

第

号

様式第９号（第14条関係）（用紙

日本産業規格Ａ４縦型）

盛土等区域の土地の所有者の変更に伴う同意取得届出書
年
静岡県知事

氏

名

月

日

様

住

所

氏

名

法人にあっては、その主たる事務所の所在地
法人にあっては、その名称及び代表者の氏名

盛土等区域の土地の所有者に変更があったため、変更後の土地の所有者に対して盛土等の許可の内容を説明し、その同意を得たので、静岡県盛土等の規制に関する条例第17条前段の規定により、次のとおり届け出ます。
土地の所有者に変更があったことを知った日

年

月

日

年

月

日

変更前の土地の所有者の氏名及び住所（法人にあっては、その名称及び主たる事務所の所在
地）
変更後の土地の所有者の氏名及び住所（法人にあっては、その名称及び主たる事務所の所在地）

同意を取得した日

様式第10号（第14条関係）（用紙

日本産業規格Ａ４縦型）（表）
盛土等に係る土地使用同意書
年

月

日

様

私は、盛土等の許可を受けている者（
うことについて同意します。
土地の所在地及び地番

住

所

氏

名

法人にあっては、その主たる事務所の所在地
法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）が、私が所有する次の土地において盛土等を行
地目

登記簿上の地積（㎡）

なお、同意の前提として、下記の留意事項を確認するとともに、上記の盛土等の許可を受けている者か
ら、裏面の説明事項の①から⑪までの事項（一時堆積にあっては、裏面の説明事項の①から⑤まで、⑦及
び⑨から⑬までの事項）について、
年 月 日に説明を受け、その内容を確認しました。
【同意に当たっての留意事項】
盛土等を行うことについて同意をした土地の所有者は、次のことを行わなければなりません。
(1) 盛土等が行われている間、毎月１回以上、当該盛土等の状況を確認すること。
(2) (1)の確認の結果、許可の内容と明らかに異なる盛土等が行われていることを知ったときは、直ちに、当該盛土等を行う者に対し当該盛土等の中止又は原状回復その他の必要な措置を講ずることを求めるとともに、速やかにその旨を知事に報告すること。
２ １(1)の確認又は１(2)の報告を怠った場合には、土地の所有者は、必要な措置を講ずるよう勧告又は命令（その勧告に従わない場合に限る｡)を受けることがあります。
３ 盛土等に用いられた土砂等の崩壊、飛散又は流出により人の生命、身体又は財産に対する危険が生ずるおそれがある場合であって、必要な措置を命ぜられた者が必要な措置を講じないとき、又は必要な措置を命ぜられるべき者が必要な措置を講ずることができないことが明らかなときは、土地の所有者は、必要な措置を講ずるよう勧告又は命令（その勧告に従わない場合に限る｡)を受けることがあります。
４ ２又は３の命令に違反した土地の所有者は、６月以下の懲役又は50万円以下の罰金に処されることがあります。
５ 盛土等区域において、土砂等の崩壊、飛散又は流出による災害が発生し、又はそのおそれがあることを知ったときは、速やかにその旨を知事に通報してください。
１（注） 氏名（法人にあっては、その代表者の氏名）は、自署すること。

（裏）【盛土等の許可を受けている者から土地の所有者への説明事項】①盛土等の許可を受けている者の氏名及び住所（法人にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事
務所の所在地）、②盛土等の目的、③盛土等区域の位置及び規模、④管理事務所の所在地並びに当該管理事務所に置く管理責任者の氏名及び職名、⑤盛土等の用に供する施設の設置に関する計画、⑥盛土等に用いられる土砂等の量、⑦盛土等を行う期間、⑧最大堆積時及び盛土等の工事が完了した時の盛土等区域の土地及び堆積した土砂等の形状、⑨盛土等に用いられる土砂等の搬入に関する計画、⑩盛土等区域外に排出される水の水質調査を行うために講ずる措置、⑪盛土等を行う期間における盛土等区域外への土砂等の崩壊、飛散又は流出による災害を防止するために講ずる措置及び盛土等区域の周辺地域の生活環境を保全するために講ずる措置、⑫盛土等に用いられる土砂等の年間の搬入及び搬出の予定量、⑬最大堆積時の盛土等区域の土地及び堆積した土砂等の形状

静岡県盛土等の規制に関する条例（抜粋）（盛土等区域の土地の所有者の同意）第11条 第９条の許可の申請をしようとする者（以下「申請予定者」という｡)は、あらかじめ、規則で定めるところにより、当該申請に係る盛土等区域の土地の所有者（当該申請予定者である者を除く｡)に対し、当該申請が、前条第１項の規定によるものである場合にあっては同項第１号から第11号までに掲げる事項（同項第１号の生年月日を除く｡)を、同条第２項の規定によるもの
である場合にあっては同項第１号から第４号までに掲げる事項（同条第１項第１号の生年月日を除く｡)を説明し、その同意を得なければならない。
２・３ （略）（盛土等区域の土地の所有者の変更の届出）
第17条 第９条の許可を受けた者は、当該許可に係る盛土等が行われている間、当該許可に係る盛土等区域の土地の所有者に変更があったことを知ったときは、変更後の所有者（当該許可を受けた者である者を除く｡)に対して第11条第１項の規定の例により説明し、その同意を得て、規則で定めるところにより、その旨を知事に届け出なければならない。前段の同意を得られなかった
ときも、同様とする。
（盛土等に同意をした土地の所有者の義務）
第29条 第11条又は第17条の同意をした盛土等区域の土地の所有者は、当該同意に係る盛土等が行われている間、規則で定めるところにより、定期的に、当該盛土等の状況を確認しなければならない。
２ 第11条又は第17条の同意をした盛土等区域の土地の所有者は、前項の規定による確認の結果、第９条の許可又は第15条第１項に規定する変更許可の内容（第11条又は第17条の同意をしたものに限る。次条第１項第１号において同じ｡)と明らかに異なる盛土等が行われていることを知ったときは、直ちに当該盛土等を行う者に対し当該盛土等の中止又は原状回復その他の必要な措置を講ずることを求めるとともに、速やかにその旨を知事に報告しなければならない。
（盛土等に同意をした土地の所有者に対する勧告及び命令）
第30条 知事は、第27条（第２項を除く｡)の規定による命令（盛土等の停止の命令を除く｡)を受けた者が期限までに当該命令に係る措置を講じないときは、当該命令に係る盛土等について第11条又は第17条の同意をした盛土等区域の土地の所有者で次の各号のいずれかに該当するものに対し、当該命令に係る措置を講ずるよう勧告することができる。
(1) 前条第１項の規定による確認（当該確認を行うべき時期において、第９条の許可又は第15条第１項に規定する変更許可の内容と明らかに異なる盛土等が行われていた場合のものに限る｡)を怠った者(2) 前条第２項の規定による報告を怠った者
２ 知事は、前項の規定による勧告を受けた者が当該勧告に従わない場合であって、当該勧告を受けた者に当該勧告に係る措置を講じさせることが相当であると認めるときは、当該勧告を受けた者に対し当該勧告に係る措置を講ずべきことを命ずることができる。
第42条 次の各号のいずれかに該当する者は、６月以下の懲役又は50万円以下の罰金に処する。
(1) 第30条第２項又は第31条第２項の規定による命令に違反した者(2) （略）静岡県盛土等の規制に関する条例施行規則（抜粋）第26条 条例第29条第１項の規定による盛土等の状況の確認は、次に掲げる事項について、毎月１回以上行わなければならない。
(1) 当該盛土等の状況が、条例第11条又は第17条の規定による説明の内容と相違しないこと。
(2) 当該盛土等区域において土砂等の崩壊、飛散若しくは流出による災害が発生し、又はそのおそれがないこと。
２ 条例第11条又は第17条の同意をした盛土等区域の土地の所有者は、自ら条例第29条第１項の規定による盛土等の状況の確認をすることができない事情があるときは、他の者に同項の規定による盛土等の状況の確認を行わせることができる。

様式第11号（第14条関係）（用紙

日本産業規格Ａ４縦型）

盛土等区域の土地の所有者の同意を取得できなかった旨の届出書
年
静岡県知事

氏

名

月

日

様

住

所

氏

名

法人にあっては、その主たる事務所の所在地
法人にあっては、その名称及び代表者の氏名

盛土等区域の土地の所有者に変更がありましたが、変更後の土地の所有者の同意が得られなかったので、静岡県盛土等の規制に関する条例第17条後段の規定により、次のとおり届け出ます。
土地の所有者に変更があったことを知った日
変更前の土地の所有者の氏名及び住所（法人にあっては、その名称及び主たる事務所の所在
地）
変更後の土地の所有者の氏名及び住所（法人にあっては、その名称及び主たる事務所の所在
地）

年

月

日

様式第12号（第15条関係）（用紙

日本産業規格Ａ４縦型）

盛土等着手届出書
年

静岡県知事

氏

名

月

日

様

住

所

氏

名

法人にあっては、その主たる事務所の所在地
法人にあっては、その名称及び代表者の氏名

盛土等に着手したので、静岡県盛土等の規制に関する条例第18条の規定により、次のとおり届け出ます。
許可年月日及び許可番号

年

月

日

年

月

日

盛土等区域の位置

着手年月日

第

号

様式第13号（その１）（第16条関係）（用紙

日本産業規格Ａ４縦型）

土砂等発生元証明書
年

盛土等の許可を受けた者

氏

名

法人にあっては、その

月

日

様

名称及び代表者の氏名

住法人にあっては、その所

主たる事務所の所在地

土砂等を発生させた者
氏

法人にあっては、その名

名称及び代表者の氏名

電話番号

静岡県盛土等の規制に関する条例第９条の許可に係る盛土等区域に搬出する土砂等について、次の工事
等により生じたものであること等を証明します。
工事等の名称工事等の施工場所

工事等の発注者

工事等の施工期間

搬出する土砂等の量㎥

搬出する土砂等の種類

搬出する土砂等が用いられる盛土
等区域の位置（注） 「搬出する土砂等の種類」欄には、土砂又は改良土の別を記載すること。

様式第13号（その２）（第16条関係）（用紙

日本産業規格Ａ４縦型）

土砂等発生元証明書
年

盛土等の許可を受けた者

氏

名

法人にあっては、その

月

日

様

名称及び代表者の氏名

法人にあっては、その
住

所

氏

名

主たる事務所の所在地

改良土又は再生土の製造者

法人にあっては、その名称及び代表者の氏名

電話番号

静岡県盛土等の規制に関する条例第９条の許可を受けた盛土等区域に搬入しようとする土砂等は、次により製造されたものであることを証明します。
土砂等の種類

改良土又は再生土の製造場所

改良土又は再生土の製造方法
改良土の原料土砂の発生場所又は再生土の原料廃棄物の発生場所
改良土の原料土砂の排出者又は再生土の原料廃棄物の排出者
改良土又は再生土の製造時期

改良土又は再生土の量㎥

土砂等が用いられる盛土等区域の位置（注） 「土砂等の種類」欄には、再生土又は改良土の別を記載すること。

様式第14号（第16条関係）（用紙

日本産業規格Ａ４縦型）
土砂等搬入報告書

年
静岡県知事

氏

名

月

日

様
法人にあっては、その住所
主たる事務所の所在地
法人にあっては、その氏

名

名称及び代表者の氏名

静岡県盛土等の規制に関する条例第19条第１項の規定により、土砂等が発生した場所及び土砂基準に適合することを確認したので、同条第２項の規定により、次のとおり報告します。
許可年月日及び許可番号

年

月

日

年

月

日

第

号

盛土等区域の位置

盛土等を行う期間

～

年

月

日

～

年

月

日

土砂等が発生した場所

土砂等の搬入予定量

土砂等の搬入期間

㎥

年

月

日

改良土又は再生土の処理の方
法
確認の内容

別添のとおり（注） 「改良土又は再生土の処理の方法」欄は、搬入された土砂等が改良土又は再生土である場合に記載すること。

様式第15号（その１）（第17条関係）（用紙

日本産業規格Ａ４縦型）

土砂等管理台帳（搬入用）
許可年月日及び許可番号年月

第許可を受けた者の氏名（法人にあっては、その名称）

日
号

土砂等を発生させた者の氏名及び住所（法人にあっては、その名称、代表者の氏名
及び主たる事務所の所在地）

土砂等の搬入の年月日１日当たりの土砂等の搬入量（m3）

工事等の名称及び施工場所

搬入のための車両の数（台）計（注）
１ 土砂等管理台帳は、土砂等が発生した場所ごとに作成すること。
２ 「工事等の名称及び施工場所」欄には、再生土又は土砂等の発生場所以外の場所において処理される
改良土の場合にあっては、工場又は事業場の名称を記載すること。

様式第15号（その２）（第17条関係）（用紙

日本産業規格Ａ４縦型）

土砂等管理台帳（搬出用）
許可年月日及び許可番号
年月

第
土砂等の搬出の年月日

計

許可を受けた者の氏名（法人にあっては、その名称）

日号
１日当たりの土砂等の搬出量（㎥）

搬出のための車両の数（台）様式第16号（第18条関係）（用紙

日本産業規格Ａ４縦型）

土砂等使用量報告書
年
静岡県知事

氏

名

月

日

様

法人にあっては、その住所
主たる事務所の所在地
法人にあっては、その氏

名

名称及び代表者の氏名

静岡県盛土等の規制に関する条例第21条の規定により、盛土等に用いられた土砂等の量を次のとおり報告します。
許可年月日及び許可番号

年

月

日

第

号

盛土等を行う期間

年

月

日

～

年

月

日

今回の報告に係る期間

年

月

日

～

年

月

日

盛土等区域の位置

盛土等に用いられる土砂等の量㎥

今回の報告に係る期間の前までに報告した土砂等の量㎥

今回の報告に係る期間中に搬入した土砂等の量

㎥
前回累計量
㎥

工事等の名称及び施工場所

合

計

今回報告量
㎥

累計量
㎥

様式第17号（第18条関係）（用紙

日本産業規格Ａ４縦型）
土砂等搬入量及び搬出量報告書
年

静岡県知事

氏

名

月

日

様

住

所

法人にあっては、その主たる事務所の所在地
法人にあっては、その氏

名

名称及び代表者の氏名

静岡県盛土等の規制に関する条例第21条の規定により、盛土等に用いられた土砂等の搬入及び搬出の量
を次のとおり報告します。
許可年月日及び許可番号

年

月

日

年

月

日

第

号

盛土等区域の位置
盛土等を行う期間
今回の報告に係る期間

盛土等に用いられる土砂等の年間の搬入及び搬出の予
定量

～

年

月

日

搬入の予定量搬出の予定量㎥㎥

前回の報告時における盛土等区域内の土砂等の量㎥

今回の報告に係る期間中に搬入した土砂等の量㎥

工事等の名称及び施工場所

前回累計量
㎥

今回報告量
㎥

累計量
㎥

今回の報告に係る期間中に搬出した土砂等の量㎥

今回の報告時における盛土等区域内の土砂等の量㎥

様式第18号（第19条関係）（用紙

日本産業規格Ａ４縦型）

水質調査報告書
年
静岡県知事

氏

名

月

日

様

住

法人にあっては、その所

主たる事務所の所在地
法人にあっては、その氏

名

名称及び代表者の氏名

第１項
静岡県盛土等の規制に関する条例第22条

第２項の規定により、水質の調査の結果を次のとおり報告します。
許可年月日及び許可番号

年

月

日

盛土等を行う期間

年月日

調査時期の区分

定期・完了

排水の採取年月日

年

月

日

第

号

盛土等区域の位置

排水の採取場所

備考

～

・

年

廃止

月

日

様式第19号（第20条関係）（用紙

日本産業規格Ａ４縦型）

土壌汚染状況調査報告書
年
静岡県知事

氏

名

月

日

様

住

法人にあっては、その所

主たる事務所の所在地
法人にあっては、その氏

名

名称及び代表者の氏名

第１項
静岡県盛土等の規制に関する条例第22条

第２項の規定により、土壌の汚染の状況の調査の結果を次のとおり報告します。
許可年月日及び許可番号

年

月

日

盛土等を行う期間

年月日

調査時期の区分

定期

・

完了

年

月

日

第

号

盛土等区域の位置

試料の用に供する土砂等の採取年月日
試料の用に供する土砂等を採
取した深さ

備考

～

・

年

廃止

月

日

様式第20号（第24条関係）（用紙

日本産業規格Ａ４縦型）

盛土等完了届出書
年
静岡県知事

氏

名

月

日

様

住

法人にあっては、その所

主たる事務所の所在地
法人にあっては、その氏

名

名称及び代表者の氏名

盛土等を完了したので、静岡県盛土等の規制に関する条例第25条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
許可年月日及び許可番号

年

月

日

盛土等を行う期間

年月日

盛土等を完了した年月日

年

月

日

第

号

盛土等区域の位置

完了時の盛土等区域の土地及び堆積した土砂等の形状
盛土等区域外への土砂等の崩壊、飛散又は流出による災害の防止上及び生活環境の保全上必要な措置を講じている場合にあっては、そ
の内容

～

年

月

日

様式第21号（第24条関係）（用紙

日本産業規格Ａ４縦型）

盛土等廃止（休止）届出書
年
静岡県知事

氏

名

月

日

様

住

法人にあっては、その所

主たる事務所の所在地
法人にあっては、その氏

名

名称及び代表者の氏名

盛土等を廃止（休止）したので、静岡県盛土等の規制に関する条例第25条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
許可年月日及び許可番号

年

月

日

年

月

日

年

月

日

第

号

盛土等区域の位置
盛土を行う期間
盛土等を廃止した年月日（休止しようとする期間）
廃止（休止）した盛土等区域の土地及び堆積した土砂等の形状
廃止（休止）の理由
盛土等区域外への土砂等の崩壊、飛散又は流出による災害の防止上及び生活環境の保全上必要な措置を講じている場合にあっては、そ
の内容

（休止期間

年

月

～

日

年

～

月

年

日

月

日）

様式第22号（第24条関係）（用紙

日本産業規格Ａ４縦型）

盛土等再開届出書
年
静岡県知事

氏

名

月

日

様

住

所

法人にあっては、その主たる事務所の所在地
法人にあっては、その氏

名

名称及び代表者の氏名

盛土等を再開したので、静岡県盛土等の規制に関する条例第25条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
許可年月日及び許可番号

年

月

日

休止期間

年

月

日

盛土等を再開した年月日

年

月

日

第

号

盛土等区域の位置

～

年

月

日

様式第23号（第25条関係）（用紙

日本産業規格Ａ４縦型）

盛土等の許可に基づく地位の承継承認申請書
年
静岡県知事

氏

名

月

日

様

法人にあっては、その
住

所

氏

名

主たる事務所の所在地
法人にあっては、その名称及び代表者の氏名

生年月日

盛土等の許可に基づく地位を承継したいので、静岡県盛土等の規制に関する条例第26条第２項の規定により、次のとおり申請します。
許可を受けた者の氏名及び住所（法人にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地）

許可年月日及び許可番号

年

月

日

第

号

盛土等区域の位置及び規模

管理事務所の所在地

管理責任者の氏名及び職名

承継の理由（注） 申請者が法人である場合、申請者が未成年者である場合又は申請者に使用人がある場合にあっては、付表を記載すること。

付表
申請者が法人である場合
役員（ふりがな）
氏名申請者が未成年者である場合
法定代理人（個人である場合）（ふりがな）
氏名

生年月日
役職名

住所

生年月日

住所

法定代理人（法人である場合）（ふりがな）
名称

主たる事務所の所在地

役員（ふりがな）
氏名

申請者に使用人がある場合（ふりがな）
氏名

生年月日
役職名

住所

生年月日
役職名

住所

様式第24号（第28条関係）
（第１面）
第

号
立入検査等をする職員の携帯する身分を示す証明書

職

名

写

氏

名

真

生年月日

年

月

日生

年

月

日交付

年

月

日限り有効
印
□

（第２面）
この証明書を携帯する者は、下表に掲げる法令の条項のうち、該当の有無の欄に丸印のある法令の条項により立入検査等をする職権を有するものです。
法 令

（備考）１
２

の

条

項

該当の有無

この証明書は、用紙１枚で作成することとする。
法令の条項の欄に、この証明書を使用して行う立入検査等に係る法令の条項を記載
すること。

３

該当の有無の欄に、立入検査等をする職権を有する場合は「○」を、有しない場合
は「－」を記載すること。

４

記載する法令の条項の数に応じて、行を適宜追加すること。第２面については、その全部又は一部を裏面に記載することができる。

５

裏面には、参照条文を記載することができる。