【記載例】
別紙１様式

事前相談日を記入

令和○年度
特定施設入居者生活介護(混合型)設置事前相談書

令和○年○月○日（あて先）
埼玉県福祉部高齢者福祉課長

代表取締役印は不要
本件の担当者名です。

申出者 住所名
称
代表者名
電話番号

〒○○○－○○○○
株式会社○○○○
代表取締役 ○○○○○○○－○○○－○○○○（担当者：○○）

第８期高齢者支援計画において特定施設入居者生活介護（混合型）の指定を受けることを予定しているため、事前相談を受けたく申し出ます。
なお、計画している施設等の概要及び添付資料は下記のとおりです。
記
１ 特定施設入居者生活介護設置の区分※(1)、(2)又は(3)を囲む若しくは不要文字を削る（１）新たに施設を建築し、又は住宅型有料老人ホーム若しくはサービス付き高齢者向け住宅以外の建築物を利用して特定施設入居者生活介護の指定を受ける。
（２）既存の住宅型有料老人ホーム又はサービス付き高齢者向け住宅が、新たに特定施設入居者生活介護の指定を受ける。
（３）既に特定施設入居者生活介護の指定を受けている施設が、増床する。
当該計画にかかる土地

２ 施設等の概要全ての筆を記入し、不動産登記事項証明書と一（１）名称等
ア 施設名称致させる。

○○○○ホーム【施設種別：介護付有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅、ケアハウス（新規・増床）、養護老人ホーム（新規・増床）】 ※いずれかを囲む又は不要文字を削る
イ 施設所在地○○市○○町○番○、○番○、○番○

ウ 老人福祉圏域名○○圏域

エ 開所日又は開所予定日

令和○年○月○日

オ 定員数・部屋数○人 ・ ○室

施設所在地の圏域を記入

【記載例】（２）指定を受ける特定施設入居者生活介護※ア又はイを囲む又は不要文字を削る

ア 一般型特定施設入居者生活介護（混合型）
イ 外部サービス利用型特定施設入居者生活介護（混合型）
法人登記事項証明書と一致させる（３）設置主体に関する事項
ア 法人設立日

令和○年○月○日

イ 資本金規模○○○万円

ウ 資本金の主な出資者

埼玉一郎、㈱さいたま商事

エ 主要取引銀行○○銀行○○支店

オ 法人の主な事業内容

有料老人ホーム、訪問介護事業所の経営

施設所在地における地域貢献事業の内容を記載（実施予定の場合も記入可）

カ 設置市町村における実施又は実施予定の地域貢献事業の内容（介護保険事業、市町村受託事業を除く）① 地域住民への介護研修会（年 2 回、8 月、1 月）② 施設敷地内への四季の花植えと地域住民への開放（通年）③ 地域住民との交流会（映画会、お楽しみ会など）（年 2 回、7 月、12 月）他
キ 過去３年間の経常利（損）益
直近３か年の損益計算書と平成○○年○月期決算：○○，○○○，○○○円

一致させる

令和○○年○月期決算：○○，○○○，○○○円
令和○○年○月期決算：○○，○○○，○○○円

不動産登記事項証明書と現住所が異なる場合は住民票等を提出（４）事業用地に関する事項
ア 土地所有者（住所・氏名）※全ての筆について、全ての所有者記載○○市○○町○番○ 埼玉 太郎（住所：○○市○○町○番○）○○市○○町○番○ 浦和 一郎（住所：○○市○○町○番○）
イ 都市計画区域及び準都市計画区域の内外の別等

有料老人ホーム事業以外の目的による権利がある場（ア） 都市計画区域内（市街化区域・市街化調整区域・区域区分非設定）
合、原則として抹消要（イ） 準都市計画区域内（ウ） 都市計画区域及び準都市計画区域外
ウ 借地の場合の契約内容

当社と土地所有者との定期借地契約 期間 30 年
（予定）

エ 土地への所有権以外の権利の登記状況（現況及び事業開始時）

【記載例】
現況

有（権利の種類：根抵当権）
・無

事業開始時

有（権利の種類：）・無オ 既存建物の有無及び賃借人の有無

建物：有・無賃借人がいる場合、賃借権の放棄や立退きの同意書等を徴取していること

賃借人：有・無・土地賃借の場合 30 年以上（５）当該事業の用に供する既存又は新設する建物に関する事項

・建物賃借の場合 20 年以上

ア 建物所有者（住所・氏名） ※所有権を有する（予定の）全ての者を記載
土地所有者に同じ
イ 借家の場合の契約内容

当社と所有者との建物賃貸借契約 期間 20 年（予定）

ウ 建物への所有権以外の権利の登記状況（現況及び事業開始時）
現況

有（権利の種類：根抵当権）
・無

事業開始時

有（権利の種類：）・無エ 建物の構造・設備
（ア） 構

造

（イ） 建築用途

既存建物を転用する

鉄骨造 地上４階（準耐火）場合に限り、可、不可を囲み文字にする

有料老人ホーム（既存建物の場合の該当用途への変更： 可 ・ 不可 ）（ウ） 延べ床面積○○○○．○○㎡

オ 併設する事業所等 なし

・既存建物を転用して有料老人ホームとする場合は現在の建築用途を明記
・用途変更できない場合は指針不適合（６）事業資金
ア 施設開所に係る事業費の額 ○○○，○○○，○○○円
イ 資金確保の方法（ア）自己資金○○○，○○○，○○○円（イ）銀行等融資○○○，○○○，○○○円（７）入居（所）者の負担（埼玉県有料老人ホーム設置運営指導指針に留意のこと）
ア 入居一時金等 ○，○○○，○○○円（ア） 想定居住期間を超えて受領する額の有無：有 ・ 無【記載例】（イ） 想定居住期間を超えて受領する額の返還の有無（想定居住期間内に入居者が死亡又は契約が解除された場合）：

有 ・ 無「返還なし」の場合は

イ 入居一時金の保全措置の内容

指針不適合○○信託銀行との信託契約
ウ 敷金「敷金」の場合は家賃○○○，○○○円の６か月分相当額が上限

エ 月額利用料 ○○○，○○○円（内訳）

家賃相当額○○，○○○円、管理費○○，○○○円、食費○○，○○○円、光熱水費○○，○○○円（８）設置する市町村の意見の内容(県に事前相談を行う前に、計画地の市町村担当課を訪問して計画の説明を行い、市町村の意見を聴取して記載）
訪問日時：令和○年○月○日
市町村名：○○市担当課名：福祉部高齢者福祉課

電話 ○○○-○○○-○○○○

担当者名：高齢者福祉課 課長補佐 浦和次郎氏
意見の概要：市としては新たな特定施設（混合型）の整備は予定していないとの説明があった。

・市町村役場を訪問して計画の説明を行い、計画地市町村の意見を確認して記入
・訪問していない場合は受付不可（９）土地・建物所有者との調整状況（仮契約等の状況や話し合い内容などを記載）※仮契約・合意の状況などを記載。
※建物と土地の所有者が異なる場合は、所有者間の調整状況も記載すること。
※土地又は建物の転貸借がある場合は、その調整状況も記載すること。

令和○○年○月○日、土地建物所有者と合意書を取り交わしている。令和○○年○月○日に建物賃貸借予約契約を締結する予定。

（10）設置する施設における非常災害対策
非常災害計画を定め、定期的に関係機関への通報訓練等を実施するとともに、食料をはじめとした必要な物資を備蓄する。

【記載例】
３ 添付資料（１）設置主体に関する資料
ア 法人登記簿謄本（履歴事項証明書）
イ 法人定款

「インターネット登記情報提供サービス」による登記情報のプリントアウトで代替可

ウ 直近３期分の決算書
エ 設置主体の主な事業内容がわかる資料（パンフレット等）（２）事業計画に関する資料
ア 土地の登記簿謄本（法務局が発行した全部事項証明書）
イ 公図（法務局が発行したもの、敷地の全ての筆が確認できること）
ウ 建物の登記簿謄本（既存建物の場合のみ、法務局が発行した全部事項証明書）
エ 案内図
オ 事業計画地の現況写真（地図に撮影方向を明示）
カ 配置図及び平面図① 有料老人ホームでは居室の有効面積（トイレを除く）、廊下の有効幅（手すりの内側）を明記。
② サービス付き高齢者向け住宅では、居室の壁芯面積（トイレを含む）、廊下幅（壁芯内法を問わない）を明記。
壁芯面積が２５㎡未満の居室がある場合は、共用部壁芯面積を明記し、共用部を黄色で塗りつぶす。
③ その他の施設等と併設・合築する場合は、それぞれの施設の専用部、共用部に色分けする。
キ 土地・建物所有者との合意書等
設置主体が所有者から土地又は建物を借りることについての合意を確認できる書類を添付すること。
土地の所有権を有する全ての者が、建物所有(予定)者が建物を所有することについて、合意していることを確認できる書類を添付すること。
土地又は建物の転貸借がある場合は、転貸借についての合意書等も添付すること。
ク 仮換地指定通知書（土地区画整理等の場合［使用収益開始年月日が確認できるもの］）
注１ フラットファイルに綴じ、添付資料ごとに丸付き数字のインデックスを付けること。
２ 添付資料のうち、登記簿謄本（登記事項証明書）は直近３か月以内のものとするが、写し又は「インターネット登記情報提供サービス」による登記情報のプリントアウトで代替可。
事前相談チェックシートもフラットファイルに綴る