JP-ES01
CONVENIO DE SEGURIDAD SOCIAL ENTRE ESPAÑA Y JAPÓN
社会保障に関するスペインと日本国との間の協定
SOLICITUD DE PRESTACIONES CONFORME A LA LEGISLACION ESPAÑOLA POR (1)スペイン年金申請書 (1)Fecha de entrada en lainstitución competentede Japón: 受付日が入ったスタンプ

 Jubilación /老齢年金
 Incapacidad / 障害年金
 Muerte y supervivencia / 死亡給付・遺族年金
Titulo III del Convenio/ 協定第３部

A cumplimentar en todo caso / 全て記入する* Cumplimentar con caracteres latinos. Para los solicitantes japoneses: Por favor, escriba su nombre también con caracteresKanji.ローマ字で記入をしてください。なお、日本人申請者の方は申請者氏名を漢字でも記入して下さい。

1

DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO Y DE SU CÓNYUGE.
申請者と配偶者にかかる個人情報.
DATOS
情報

Del solicitante (2)
申請者 (2)
1.1 Caracteres latinos ローマ字1.1. Apellidos (4)姓 (4)Del cónyuge (3)
配偶者 (3)
1.1 Caracteres latinosローマ字Caracteres kanji 漢字

1.2
1.2. Apellidos de soltera(5)出生時の姓(5)

Caracteres latinos ローマ字Carácter kanji 漢字

1.2 Caracteres latinosローマ字Caracteres kanji 漢字
1.3

1.3. Nombre
名Caracteres latinos ローマ字Carácter kanji 漢字
1.3 Caracteres latinosローマ字Caracteres kanji 漢字
1.4Dirección/住所

Caracteres kanji 漢字
1.4 Dirección/住所

1.4. Dirección (6)
住所 (6)
1.5 DD/MM/AAAA 日月年

1.5 DD/MM/AAAA 日月年

1.6. Nombre y apellidos del padre y de lamadre
父母の氏名＿ ＿ ／＿ ＿／＿ ＿ ＿ ＿1.6 Nombre y apellidos del padre y de la
madre
父母の氏名

＿ ＿ ／＿ ＿／＿ ＿ ＿ ＿1.6 Nombre y apellidos del padre y de la
madre
父母の氏名

1.7.Lugar de nacimiento
出生地

1.7 Lugar de nacimiento
出生地

1.7 Lugar de nacimiento
出生地

1.8 Nacionalidad/ 国籍

1.8 Nacionalidad/ 国籍

1.9

1.91.5. Fecha de nacimiento
生年月日

1.8. Nacionalidad
国籍
1.9. Sexo
性別1.10. Documento de identificación:
Número de DNI, NIF, NIE, pasaporte odocumento identificativo equivalente (7)身分証番号（7）：DNI, NIF, NIE, パス
ポートまたはその他同等な身分証番号

Masculino／男性
Femenino／女性
1.10
Nº: …………………………………………
□ DNI／身分証番号 □ NIF／税務番号□ NIE／外国人身分証番号□ Pasaporte／パスポート□ Documento identificativo equivalente／その他同等な身分証番号

1

Masculino／男性
Femenino／女性
1.10
Nº.………………………………………….
□ DNI／身分証番号 □ NIF／税務番号□ NIE／外国人身分証番号□ Pasaporte／パスポート□ Documento identificativo equivalente／その他同等な身分証番号

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1.11. Número de afiliación a la Seguridad
Social española
スペイン社会保障番号
1.12. Número de la Pensión Básica
japonesa
日本の基礎年金番号

1.11

1.11
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

1.12

1.12
＿＿＿＿－＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿－＿＿＿＿＿＿

1.13.
Soltero／独身
Casado／既婚
Pareja de hecho ／事実婚

1.13.
Soltero／独身
Casado／既婚
Pareja de hecho ／事実婚

1.13. Estado Civil (8)婚姻の状態 (8)Separado／別居

Separado／別居

Divorciado／離婚
夫
1.14
1.14. Fecha de matrimonio
婚姻日1.15. Fecha de inscripción como parejade hecho
事実婚として登録した日＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

Viudo／寡婦･寡DD/MM/AAAA 日月年

Divorciado／離婚

Viudo／寡婦･寡夫
1.14

DD/MM/AAAA 日月年＿ ＿ ／＿ ＿／＿ ＿ ＿ ＿1.15

DD/MM/AAAA 日月年

1.15＿ ＿ ／＿ ＿／＿ ＿ ＿ ＿DD/MM/AAAA 日月年

1.16＿ ＿ ／＿ ＿／＿ ＿ ＿ ＿DD/MM/AAAA 日月年

1.16＿ ＿ ／＿ ＿／＿ ＿ ＿ ＿DD/MM/AAAA 日月年

1.17＿ ＿ ／＿ ＿／＿ ＿ ＿ ＿DD/MM/AAAA 日月年

1.17＿ ＿ ／＿ ＿／＿ ＿ ＿ ＿DD/MM/AAAA 日月年

1.16. Fecha del divorcio o de separación.
離婚、もしくは別居した日

1.17. Fecha de nuevas nupcias.
再婚日＿ ＿ ／＿ ＿／＿ ＿ ＿ ＿＿ ＿ ／＿ ＿／＿ ＿ ＿ ＿1.18

DD/MM/AAAA 日月年

1.18 Fecha de fallecimiento
死亡日＿ ＿ ／＿ ＿／＿ ＿ ＿ ＿1.19 País de fallecimiento
死亡した国

1.19. País de fallecimiento
死亡した国

1.20
Accidente de trabajo／労働災害
1.20. Causa del fallecimiento (9)死亡原因 (9)Enfermedad profesional／職業病
Accidente no laboral／非労働災害
Enfermedad común／一般疾病1.21.¿Se considera el interesado
incapacitado para el trabajo?
申請者（自身）は就労不可能と思うか。

1.21
Si／はいNo／いいえ

Si／はいNo／いいえ

1.22
1.22. ¿Realiza actividad laboral?
申請者は現在就労しているか。
1.23

1.23.A partir de la fecha de la
jubilación/incapacidad el solicitantedeclara que:
退職（障害）日から、申請者は、右のとおり宣誓する。

No desarrollará actividad laboral
就労しません。
Desarrolla o desarrollará actividad
laboral en:
就労しています、もしくは就労する見込みです。：
País/国名： -----------------------------------

2

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1.24. ¿Está acogido a Convenio Especial?
申請者はスペインの特別保険（任意保険）に加入をしているか。
1.25. Fecha en que ha dejado de trabajar
就労をやめた日はいつか。
1.26. Fecha en que se propone cesar en eltrabajo
就労をやめる予定日はいつか。
1.27. ¿Percibe / ha percibido/hasolicitado alguna prestación / pensión?
何らかの給付/年金を受給している、もしくは受給したことがある、もしくは申請しているか。

1.24

1.24
Si／はいNo／いいえ

Si／はい

No／いいえ1.25

DD/MM/AAAA 日月年

1.25

DD/MM/AAAA 日月年

1.26＿ ＿ ／＿ ＿／＿ ＿ ＿ ＿DD/MM/AAAA 日月年

1.26＿ ＿ ／＿ ＿／＿ ＿ ＿ ＿DD/MM/AAAA 日月年＿ ＿ ／＿ ＿／＿ ＿ ＿ ＿＿ ＿ ／＿ ＿／＿ ＿ ＿ ＿1.271.27
Si／はい

No／いいえSi／はいNo／いいえEn caso afirmativo, indicar:
はいの場合:
1.28

1.28. Clase de pension
年金の種類

1.28

Organismo que la abona
支払機関
Importe anual (10)
年額 (10)Fecha de efectos económicos
支給開始日
1.29. Otros ingresos. Indicar importe
anual (11)
その他の収入を年額で記入(11)。

2________________________ Euro________________________ Euro________________________ Yen________________________ Yen

DD/MM/AAAA 日月年

DD/MM/AAAA 日月年＿ ＿ ／＿ ＿／＿ ＿ ＿ ＿1.29＿ ＿ ／＿ ＿／＿ ＿ ＿ ＿1.29…………………………………………

………………………………………….

A CUMPLIMENTAR UNICAMENTE EN EL SUPUESTO DE SOLICITUD DE PENSION DE INCAPACIDAD.
障害年金申請のみ記入する。
ORIGEN DE LA INCAPACIDAD / 障害の原因
Enfermedad común
一般疾病
Enfermedad profesional
業務上の疾病、職業病

3



Accidente no laboral
非労働災害

Accidente de trabajo
労働災害



HIJOS / 子
Apellidos y nombre
氏名

DNI/NIE(7)DNI/NIE番号（7）¿Está incapacitado
para el trabajo?
就労の可否¿Obtiene otros ingresos(Rendimientos de trabajo,Rendimientos de capital
Pensiones Públicas)?
何か収入（勤労所得、投資収益や公的年金）はあるか。

Si／はい
No／いいえSi／はいNo／いいえSi／はいNo／いいえ

Si／はい
No／いいえSi／はいNo／いいえSi／はいNo／いいえSi／はいNo／いいえSi／はいNo／いいえ3

En caso afirmativo,
indiquese cuantía
anual en euros oyenes japoneses.
は い の 場合 、日本
円かユーロで年間幾らになるか。

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4

DECLARACIÓN DE ACTIVIDADES DEL ASEGURADO EN ESPAÑA.
スペインでの職歴

Nombre y dirección de la empresa uorganismo público
雇用主や公的機関の名称・住所

5

Desde/自Hasta/至DD/MM/AAAA（日月年）

DD/MM/AAAA（日月年）_ _/_ _/_ _ _ __ _/_ _/_ _ _ __ _/_ _/_ _ _ __ _/_ _/_ _ _ __ _/_ _/_ _ _ __ _/_ _/_ _ _ __ _/_ _/_ _ _ __ _/_ _/_ _ _ __ _/_ _/_ _ _ __ _/_ _/_ _ _ _Régimen de Seguridad Social (12)
該当の社会保障制度
Trabajador
por cuenta
ajena
被用者

Trabajador
por cuenta
propia oAutónomo
自営業者

Funcionario
público

公務員

DECLARACIÓN DE ACTIVIDADES DEL ASEGURADO EN JAPÓN.
日本での職歴Nombre y dirección dela empresa
雇用主および住所6Período
期間Provincia
県

Localidad
市町村

País
国

Período / 期間
Desde / 自Hasta / 至

DD/MM/AAAA
日月年

DD/MM/AAAA
日月年_ _/_ _/_ _ _ __ _/_ _/_ _ _ __ _/_ _/_ _ _ __ _/_ _/_ _ _ __ _/_ _/_ _ _ __ _/_ _/_ _ _ __ _/_ _/_ _ _ __ _/_ _/_ _ _ __ _/_ _/_ _ _ __ _/_ _/_ _ _ _DATOS BANCARIOS
銀行データ

Nombre y apellidos del titular de lacuenta
口座名義人の氏名
Nombre del banco
銀行名
Nombre de la sucursal bancaria
銀行支店名
Domicilio del banco
銀行の住所
Numero de cuenta o IBAN
口座番号、またはIBANコード
BIC/SWIFT
BIC/SWIFTコード

4Régimen de Seguridad Social
該当の社会保障制度
Trabajador
por cuenta
ajena
被用者

Trabajador
por cuenta
propia oAutónomo
自営業者

Funcionario
público公務員

JP-ES01
Declaro, bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos que consigno en el presente formulario.
Asimismo, manifiesto que quedo enterado de la obligación de comunicar al Instituto Nacional de la Seguridad Social, Instituto Social de laMarina, Ministerio de Economía y Hacienda o al Ministerio de Defensa cualquier variación en los datos declarados que pueda producirse
en lo sucesivo.
私は、申請書に記入した内容が、申請かつ正しいことを宣誓します。

そして、私は、何か変更が生じた場合にはスペイン社会保障院、海事院、経済大蔵省、または防衛省へ届出が義務付けられることについても認識しています。
Autorizo a la Institución Japonesa a facilitar al Instituto Nacional de la Seguridad Social de España, Instituto Social de la Marina,
Ministerio de Economía y Hacienda o al Ministerio de Defensa toda la información y pruebas que posea, incluidos los informes médicos,
relacionados o posiblemente relacionados con esta solicitud de prestaciones.

私は、日本の実施機関が、年金申請に関連する（可能性がある）日本の実施機関が保有する全ての情報および証拠（診断書を含む）を、スペイン社会保障院、海事院、経済財務省、または防衛省へ提供することに同意致します。
Asimismo, autorizo a la institución japonesa a facilitar al Instituto Nacional de la Seguridad Social de España, Instituto Social de laMarina, Ministerio de Economía y Hacienda o al Ministerio de Defensa cualquier información de que dispongan sobre la cuantía de lapensión reconocida en virtud de la legislación japonesa y la fecha de efectos económicos de la misma. La falta de autorización podría
impedir el reconocimiento de complementos económicos para la pensión mínima.
さらに、私は、日本の実施機関が、日本の実施機関が保有する日本の法令による給付の額および当該給付の受給権発生日に関連する情報を、スペイン社会保障院、海事院、経済財務省、または防衛省へ提供することに同意致します。
当該情報の提供がない場合には、スペイン法令に基づく最低保障年金の承認の妨げとなります。
Autorizo la consulta de mis datos de identificación personal y residencia, con garantía de confidencialidad y a los exclusivos efectos de esta
solicitud, en los sistemas de verificación de datos de identidad y residencia.
私は、この申請のためだけに、また秘密保持を保証した上で、身分証明情報および居住地情報のシステムで私の身分証明情報および居住地に関する情報を照会することを許可します。
Asimismo, autorizo la consulta de datos obrantes en la Agencia Tributaria, la Tesorería General de la Seguridad Social y otras oficinas
públicas que sean necesarios para resolver la solicitud, así como la transmisión o certificación electrónica de los mismos.
同様に、私は、この申請の処理のために必要とされる税務庁、社会保障制度出納院、その他の公的機関が所有する情報の照会、ならびにこれらの情報の電子送信および電子証明にも許可を与えます。

Fecha /（署名）日月年 （DD/MM/AAAA）………／………／…………..,
Firma del solicitante,
申請者の署名…………………..…………………..

5

JP-ES01NOTAS / 注意事項
(1) Márquese lo que proceda.
該当する欄をチェックしてください。

(2) - En las solicitudes de jubilación e incapacidad: los datos del propio asegurado.
- En las pensión de viudedad, los correspondientes al/a la viudo/a.
- En la pensión de orfandad:- de huérfanos menores de 18 años o incapacitados judicialmente, los correspondientes al/a laviudo/a, o en su defecto, el representante legal de los huérfanos.
- de huérfanos mayores de 18 años, los correspondientes al huérfano.
- 老齢年金もしくは障害年金申請の場合、被保険者の情報- 寡婦（夫）年金申請の場合、寡婦（夫）の情報- 孤児年金の場合：- 18歳以下もしくは法定の障害がある孤児の場合、寡婦（夫）もしくは孤児の法定後見人の情報- 18歳以上の孤児の場合、孤児の情報(3) En las solicitudes de jubilación e incapacidad: los datos del cónyuge del asegurado. En las desupervivencia: los del asegurado fallecido.
老齢、もしくは障害年金の申請の場合、この欄には、被保険者の配偶者に関する情報を記入します。遺族年金の申請の場合、死亡した被保険者について記入します。

(4) Para nacionales españoles, consignar los apellidos de nacimiento.
スペイン国籍者については、出生時の姓を記入します。
(5) Para mujeres casadas, indicar los apellidos de soltera.
既婚の女性の場合、旧姓を記入します。
(6) Número, calle, localidad, distrito postal, país.
番地、通り、市（町村）、郵便番号、国を記入します。
(7) Para los asegurados y solicitantes del Sistema Contributivo de la Seguridad Social
Para los nacionales españoles, indicar el DNI (número del Documento Nacional de Identidad).
Para otras nacionalidades indicar el NIE (Número de Identificación de Extranjeros), aunque estécaducado. Si no lo posee, el pasaporte o número del documento de identidad equivalente.
拠出制の社会保障制度の被保険者および申請者：
スペイン国籍者の場合、DNI （身分証番号)を記入する。
その他の国籍者の場合、有効期限切れであっても、NIE （外国人身分証番号)を記入する。申請者がNIEを保有していない場合には、パスポート番号、もしくはその同等な身分証番号を記入する。
Para los asegurados y solicitantes de pensión del Régimen Especial de Funcionarios de Clases Pasivas delEstado:Para nacionales españoles, Número de Identificación Fiscal (NIF) o DNI con la letra de control.
Para otras nacionalidades, Número de Identificación de Extranjeros (NIE) aunque esté caducado. Si no loposee, el pasaporte o número del documento de identidad equivalente.
国家公務員特別年金制度の被保険者および申請者：
スペイン国籍者の場合、税務番号(NIF)もしくはDNIに管理文字を加えて記入する。

その他の国籍者の場合、有効期限切れであっても、NIE （外国人身分証番号)を記入する。申請者が外国人身分証番号（NIE）を保有していない場合には、パスポート番号、もしくはその同等な身分証番号を記入する。
(8) Indicar el estado civil que proceda: soltero, casado, pareja de hecho, separado, divorciado o viudo.
独身、既婚、事実婚、別居、離婚、もしくは寡婦（寡夫）のうち該当するものをチェックします。

(9) Indicar lo que proceda, accidente de trabajo, enfermedad profesional, accidente no laboral, enfermedad
común.
死因が労働災害、職業病、非労働災害、もしくは一般疾病であるかを記入します。
6

JP-ES01(10) Euros o yenes japoneses.
ユーロか日本円で数字を記入します。
(11) Se deben incluir los ingresos procedentes de actividades profesionales, rendimientos de capital, etc;
indicando la cuantía anual en euros o yenes japoneses.
賃金所得や投資収益等を含めて、ユーロか日本円で記入します。
(12) Indicar el Régimen por cuenta propia o por cuenta ajena en el que realizó la actividad, si lo conoce. En
otro caso marque con “X” la columna correspondiente a la actividad desarrollada. En el caso defuncionario indicar si fue Civil o Militar.
加入していた制度が分かる場合には、記入してください。分からない場合には、該当する仕事に×を記入してください。公務員の場合には、文官か武官か、記入してください。
DOCUMENTOS A ENTREGAR
提出すべき書類PARA TODAS LAS PRESTACIONES (JUBILACION, INCAPACIDAD, Y MUERTE Y SUPERVIVENCIA)
全給付共通 (老齢、障害および死亡・遺族)
1.-Acreditación de identidad del solicitante, representante legal y demás personas que figuran en la solicitud mediante lasiguiente documentación: DNI, NIF, NIE, pasaporte o documento de identidad equivalente.
申請者、申請者の法定代理人およびその他当該申請書に記載された者については、DNI、NIF、NIE、パスポート、もしくはその他同等な身分証明書
2.- Si ha realizado trabajo en alguna actividad que tenga reconocida bonificación de edad: Libreta Marítima u otro
documento que acredite dichas circunstancias.
年齢の加算が認められる職業で就労していた場合、海事手帳、その他これを証明する書類
3.-Si ha prestado servicios como funcionario en España, adjuntar documentos acreditativos de los mismos.
スペインにおいて公務員として就労した場合、それを証明する書類を添付して下さい。
4.- Para la pensiones del Régimen de Clases Pasivas del Estado, si la oficina del banco elegido para el percibo de lapensión está ubicado fuera del territorio español, es necesario que los datos que se solicitan en el apartado 6. de lasolicitud sean corroborados por la entidad bancaria mediante firma y sello de la misma.(Este documento puede sersustituido por una fotocopia de la cartilla del banco en el que figuren dichos datos).
国家公務員制度の年金の場合、年金受給のために選ばれた銀行がスペイン国外にある場合には、申請書の6で求められるデータは当該銀行が署名および印鑑をもってこれを裏付けることが必要となります(これらの情報はこれらのデータが表記されている銀行通帳の写しで代用できる)。

PARA LAS PRESTACIONES DE MUERTE Y SUPERVIVENCIA

死亡・遺族給付
Certificado del Acta de Defunción del causante fallecido. Si no lo posee, aportar documento equivalente en Japón.
死亡を証明する書類。保有していない場合、日本で同等とされる書類を提出して下さい。
PENSIÓN DE VIUDEDAD:
寡婦（夫）年金：Si estaba casado con el causante fallecido:
申請者が死亡者と結婚していた場合：
Libro de familia en el que figure cumplimentada la página correspondiente al fallecimiento del asegurado. Si no loposee, aportar documento equivalente en Japón.
家族手帳の被保険者の死亡に関するページが記入されているもの。保有していない場合、日本で同等とされる書類を提出して下さい。

7

JP-ES01

Si estaba separado, divorciado o el matrimonio fue declarado nulo:
申請者が、別居、離婚もしくは婚姻が無効とされた場合：Sentencia judicial que acredite esa situación y/o Convenio Regulador de la misma. Si no lo posee, aportar documento
equivalente en Japón.
これらの状況を証明する裁判所判決及び、又は離婚に同意したこと証する書類。保有していない場合、日本で同等とされる書類を提出して下さい。

PENSIÓN DE ORFANDAD:
孤児年金：
Libro de familia o certificado de Actas de nacimiento de los hijos. Si no lo posee, aportar documento equivalente enJapón.
家族手帳、又は子の出生証明書。保有していない場合、日本で同等とされる書類を提出して下さい。

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