東食国保記号番号：７８-Form－A

Attending Physician's Statement
診 療 報 酬 明 細 書
１．

Nameof（ Last ， First)

Patient

患者名
２．

Nameof（ DateAgeBirth ）of（ Male ・ Female ）Sex

年齢（生年月日）ofIllnessordiseasesfortheInjury

preferably

use Nationalwith

Health性別（男・女）

Numberof

International

Classification

theside（ SeeInsuranceotherofform ）this

傷病名及び国民健康保険用国際疾病分類番号（裏面参照）
３．

DateofDiagnosis ：FirstＤ

初診日
４．

Duration／日

Treatment ：ofTypeof／／
月Ｙ／／／年／／days

診療日数
５．

Ｍ日

Treatment

治療の分類□ Hospitalization ：From／／自／／Home

Visit ：／／／／／／／／入院□ Out

patientor

入院外６．

NatureandConditionofIllness,to／／（days ）至／／（日間）（ inbrief ）othertreatments（ inresultofor

Injury症状の概要
７．

Prescription ，Operation

andAnybrief ）処方、手術その他の処置の概要

８．

Was

thetreatment

requiredasaanaccidentalinjury ？

Yes □治療は事故の傷害によるものですか。
９．

Itemized

Amounts

paidtoHospital

はいand／ orAttending

Physician ： Form

治療実費
10．

NameandNo □
いいえ

Ｂ

様式Ｂ
AddressofAttending

Physician

担当医の名前及び住所
Name 名前： Last 姓First 名Title 称号

Address 住所： Home 自宅

phone 電話

Office 病院又は診療所
Date 日付：phone 電話
Signature 署名
Attending

Reference

Number

診療録の番号

of

yourMedical

RecordPhysician 担当医（ ifapplicable ）１/２

Table ofⅠ

Certaininfectious

and

0204

parasitic

diseases

Intestinal infectious diseases

with

a

predominantly 0207

0104

Viral infections

skinandneoplasm

0402
0403

mucousmembrane

Leukemia

ウィルス肝炎andbehaviouraldisorders 0605

Vasculardementia

0606

andⅢand0502

Mentalandbehavioural disorders Ⅶ

parasitic diseases

disorders0503

oftheorgans

involvingbloodandofautonomic

nervous 0807

Ⅸ

Others

Diseases

Schizophrenia,schizotypaloftheeyeandadnexa 0901

0702

theimmune

型障害及び妄想性障害
0504

Mood 〔 affective 〕

disorders

Neurotic,

stress-related and0904

Disordersof

refraction

0905

0301

び身体表現性障害

Ⅷ

0506

process

その他の眼及び付属器の疾患

貧血
neoplasmofに免疫機構の障害

Malignantneoplasm ofrectosigmoid junction and rectum
直腸Ｓ状結腸移行部及び直腸の悪性新生物

Diseasesof the ear and mastoid 0907

Endocrine,

nutritionalandⅥ

耳及び乳様突起の疾患

内分泌、栄養及び代謝疾患

0601

その他の精神及び行動の障害

0801

Diseases of the nervous system

0802

Parkinson's disease
パーキンソン病

precerebral

andCerebral atherosclerosis

0908

Other cerebrovascular diseases
その他の脳血管疾患

神経系の疾患

metabolic disordersof

脳動脈硬化（症）

0909

Otitis externa
Otherdisordersof extarnal

ear 0910

Otitis media
中耳炎

Hemorrhoids痔核

その他の外耳疾患
0803

Atherosclerosis
動脈硬化（症）

外耳炎
ⅣOcclusion

cerebral arteries

OthersMalignant neoplasm of colon
結腸の悪性新生物

0203

Mental retardation

Intracerebral haemorrhage

脳梗塞

知的障害（精神遅滞）

Others
その他の血液及び造血器の疾患並び 0507

stomach

胃の悪性新生物
0202

AnemiaSubarachnoid haemorrhage

脳内出血
0906

OthersNeoplasms

Other forms of heart disease

くも膜下出血and

屈折及び調節の障害
0704

Ischaemic heart diseases

その他の心疾患

accomodation

気分〔感情〕 障害（躁鬱病を含む）

血液及び造血器の疾患並びに免疫機 0505

0903

白内障
0703

Hypertensive diseases

虚血性心疾患Cataract

somatoform disorders

MalignantDiseases of the circulatory system

高血圧性疾患

結膜炎

and

構の障害

0302
0201

Others

循環器系の疾患

Conjunctivitis

その他の感染症及び寄生虫症

新生物

Other diseases of inner ear

その他の耳疾患

神経症性障害、ストレス関連障害及Ⅱof vestibular function

その他の内耳疾患

0902
0701

統合失調症（精神分裂病）、分裂病

andcertain

感染症及び寄生虫症の続発・後遺症 mechanism
Others0806

精神作用物質使用による精神及び行動の障害

Others

Diseases

DisordersDisorders
メニエール病other

眼及び付属器の疾患

due to psychoactive substance use

Other malignant neoplasms

blood-forming

and

血管性及び詳細不明の痴呆

良性新生物及びその他の新生物

infectious

palsy

その他の神経系の疾患

delusional disordersof

Cerebralsystemunspecified dementia

Mycoses
真菌症

0805

自律神経系の障害

その他の悪性新生物
0211

Other viral diseases
その他のウィルス疾患

0109

Mental

精神及び行動の障害
0501

白血病
0210

Viral hepatitis

Sequelae0604

of middle ear

その他の中耳及び乳様突起の疾患

Epilepsy
てんかん

OthersOther diseases

and mastoid

脳性麻痺及びその他の麻痺性症候群
Ⅴ

Malignant lymphoma

lesions 0209

0804

その他の内分泌、栄養及び代謝疾患 paralytic syndromes

Malignant neoplasm of uterus

悪性リンパ腫Insurance

Alzheimer's disease

0603

Diabetes mellitus
糖尿病

of trachea,

Healthアルツハイマー病

Malignant neoplasm of breast

bycharacterized

皮膚及び粘膜の病変を伴うウィルス疾患

0108

MalignantNational

0602

Disorders of thyroid gland

子宮の悪性新生物

主として性的伝播様式をとる感染症 0208

0107

0401

甲状腺障害

乳房の悪性新生物

Infections

sexual mode of transmission

0106

liver

気管、気管支及び肺の悪性新生物
0206

Tuberculosis
結核0105ofbronchus and lung

腸管感染症

0103

neoplasm

肝及び肝内胆管の悪性新生物
0205

0102

MalignantClassification of Diseases for the use of
国民健康保険用国際疾病分類表

and intrahepatic bile ducts

感染症及び寄生虫症
0101

International

0911

Hypotension
低血圧（症）

２ /２0912

1102

Others
その他の循環器系の疾患

筋骨格系及び結合組織の疾患

Gingivitis and periodontal

その他の男性性器の疾患

disease1301

歯肉炎及び歯周疾患
Ⅹ

Diseases of the respiratory system 1103
呼吸器系の疾患

Other

diseasesofteeth

Acute〔 common 1104

nasopharyngitis

cold 〕

1302

1002

Acute

〔かぜ〕

pharyngitis

1105

and

Other

acute

upper

1106
1107

infections
その他の急性上気道感染症
1004

1108

肺炎

1109

bronchiolitis
1006

1110

Allergic rhinitis

1007

1111

Chronic sinusitis
Bronchitis,

Cholelithiasis and cholecystitis

notspecified

as

1112

Chronicobstructive

pulmonarydiseasesDiseases

OthersⅩⅣoftheskinthe

消化器系の疾患oftheskin

andof

the

Genitourinary

Dental caries

ⅩⅥ

Certain1601

conditions

originating

certaincausesIntracranial injury and injury to1903

the影響

OthersImportant : No. 1503

diseasesofurinary

ⅩⅦ

Congenital

deformations

その他の尿路系の疾患

andMalformations,chromosomal

abnormalities
先天奇形、変形及び染色体異常

Hyperplasia of prostate
前立腺肥大（症）

musculoskeletal
1406

Other

diseases

Others
その他の損傷、及びその他の外因のその他の周産期に発生した病態

systemsystem and connective tissue

Poisoning
中毒

1905

尿路結石症
OtherBurns and corrosions
熱傷及び腐食Disorders related to pregnancy1602

Urolithiasis

1404

Othersof

頭蓋内損傷及び内臓の損傷

in

妊娠及び胎児発育に関連する障害

腎不全

Dermatitis and eczema

Diseases

andof externalFracture

1902

周産期に発生した病態

Renal failure1403

その他の皮膚及び皮下組織の疾患
ⅩⅢ

poisoning骨折

the perinatal period

Glomerular diseases

1402

1405
う蝕

1901

1904

皮膚炎及び湿疹

digestive
1203

system1101

Diseases1401

皮膚及び皮下組織の感染症
1202

ofconsequences

Othersその他の妊娠、分娩及び産褥

尿路性器系の疾患

andsubcutaneous tissue

その他の呼吸器系の疾患
Diseases

Infections

Injury,other

損傷、中毒及びその他の外因の影響

糸球体疾患及び腎尿細管間質性疾患 and fetal growth1201

ⅩⅨorgans

AsthmaⅩⅠ

in pregnancy,

Single spontaneous delivery ※1504

その他の筋骨格系及び結合組織の疾患

皮膚及び皮下組織の疾患

喘息
1011

proteinuria anddisorders

subcutaneous tissue

慢性閉塞性肺疾患
1010

症状、徴候及び異常臨床所見・異常
検査所見で他に分類されないもの

単胎自然分娩

systemⅩⅡ

Symptoms, signs and abnormal

clinical and laboratory findings,

Others

急性又は慢性と明示されない気管支炎
1009

1800

Edema,

1503

Othersabnormaland the

妊娠中毒症

Disorders of bone density and1310

その他の消化器系の疾患

acute or chronicchildbirthchildbirth and the puerperium

骨の密度及び構造の障害

Diseases of pancreas

andnot elsewhere classified

hypertensivestructure

膵疾患

慢性副鼻腔炎
1008

1309

signs

症状、徴候及び異常臨床所見・異常

Abortion

1502

Shoulder lesions

Symptoms,

clinical and laboratory findings,
not elsewhere classified

流産

肩の障害

胆石症及び胆のう炎

アレルギー性鼻炎

Pregnancy,1501

その他の脊椎障害

その他の肝疾患

急性気管支炎及び急性細気管支炎

ⅩⅧand

妊娠、分娩及び産褥

Other dorsopathies

1308

Other diseases of liver

breastLow back pain and sciatica

1307

Liver cirrhosisofpuerperium

腰痛症及び坐骨神経痛

肝硬変（アルコール性のものを除く）

Acute bronchitis anddisorders

検査所見で他に分類されないもの
ⅩⅤ

Cervicobrachial syndrome

1306

not

慢性肝炎（アルコール性のものを除く）

Pneumonia

1005

Chronic hepatitis,

Others
その他の先天奇形、変形及び染色体異常

乳房及びその他の女性性器の疾患

頚腕症候群

elsewhere classified

Otherfemale genital organs

椎間板障害

アルコール性肝疾患

respiratory

1702

postmenopausal

Intervertebral disc disorders

1305

Alcoholic liver disease

and

月経障害及び閉経周辺期障害
1408

Spondylopathies

1304

Gastritis and duodenitis

Menopausaldisorders

脊椎障害（脊椎症を含む）

胃炎及び十二指腸炎

tonsillitis

急性咽頭炎及び急性扁桃炎
1003

1303

Gastric and duodenal ulcer

1407

Arthrosis
関節症

胃潰瘍及び十二指腸潰瘍

急性鼻咽頭炎Inflammatory polyarthropathies
炎症性多発性関節障害

andsupporting structures
その他の歯及び歯の支持組織の障害

1001

心臓の先天奇形

organsofmalegenital 1701

Congenital anomalies of heart

notcoveredbywith asterisk istheNational

HealthInsurance.
1503番（※印） は国民健康保険は適用されません

Request to Attending Physician
担当医へのお願い

1．Please fill in this form so that the patient may claim the social insurance benefit.
この様式は患者の社会保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。

2．This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記入し、署名してください。

3．One form for each month and one form for hospitalization / outpatient(home visit)should be filled out.
月毎、入院・入院外毎に、この様式1枚が必要です。

Attending Dentist's Statement
歯科診療内容明細書

Name of patient (Last, First)

Age (Date of Birth)

Gender (Male・Female)（患者名）

年令（生年月日）性別（男・女）Date of First Diagnosis（初診日）：

56724 23 22 21 20 19 18 17A B

C DEFIJTR QP

O N M LKS()

(Lower)Tooth No,of Letter(Upper)
G H

LEFT

32 31 30 29 28 27 26 25

RIGHT

9 10 11 12 13 14 15 16
LEFTRIGHT8)4)3

tooth(Lower)

Description of Service(Including X-Rays, Prophylaxis, Materials used . ETC.)

MO.

DateDA.

YR.

AmountTotal Amount
Name and Address of Attending Dentist
担当医の氏名および住所

Name 氏名Last 性Address 住所

Home 自宅

Phone 電話

Office 病院または診療所

Phone 電話Date 日付

First 名Title 称号

Signature 署名
Attending Dentist 担当医
Reference Number of your Medical Record (if appilicable)
診療録の番号)

2

Primary(Upper)(1tooth(Permanentdays(Days of Diagnosis and Treatment （診療日数）：

Form

東食国保記号番号：７８-B

Itemized－receipt

領 収 明 細 書

(１)

Feeforinitialoffice(２)

Feeforfollow－up(３)

Feeforhome(４)

Feeforhospital

(５)

visit

初診料

＄

再診料

＄

往診料

＄

入院管理料

＄

Hospitalization

入院費＄

(６)

Consultation

診察費＄

(７)

Operation

手術費

＄

(８)

Ｘ－ray

Ｘ線検査費

＄

(９)

Medication

医薬費＄(10） Anesthetics

麻酔費

＄

手術室費用

＄

office

visit

visit
visit

examination(11)

Operating(12)

Others（specify）その他(項目明記)(13)

roomcharge
（）＄

（) ＄

Total

Important合計＄：Exclude the amount irrelevant to the treatment， I-e, extra charge for a bed．

注意：高級室料等治療に直接関係のないものは除いて下さい。
Name and Address of Attending Physician／Superintendent of Hospital or Clinic
担当医又は病院事務長の名前及び住所
Name
名前： Last姓

Address

FirstTitle

名称号： Home自宅

Phone電話住所
Office病院又は診療所

Date
日付

：Phone電話

Signature
署名