介護・予防共通
旭ヶ丘ショートステイたんぽぽ苑

短期入所生活介護
サービス利用説明書(重要事項説明書)
事業所の名称

旭ヶ丘ショートステイ たんぽぽ苑

介護保険

2173300191

所在地

岐阜県飛騨市神岡町殿 1081-53

電話番号

0578-82-6501

FAX 番号0578-82-6521

ホームページ

http://www.tanpopoen.jp/

管理者

沖中真由美

相談担当者

稲城博美

私は、本書面に基づいて右記説明者から重要事
旭ヶ丘ショートステイたんぽぽ苑の利用開項の説明を受け、旭ヶ丘ショートステイたんぽぽ 始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行苑の利用開始に同意しました。
いました。
令和

年月日
令和

利用者
説明者
住所
職名
氏名
氏名
代理人
住所

氏名

年月日

事業の目的及び運営方針
利用者の要介護、要支援状態等の心身の特性を踏まえて、その利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、利用者の心身機能の維持並びにその家族の身体的、精神的負担の軽減を図るために、必要な日常生活上の世話及び機能訓練等の介護その他必要な援助を行う。事業の実施にあたっては関係市町村、地域の保健、医療、福祉サービス機関との綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとする。介護保険法(平成９年法律第 123 号)及び関係法令を遵守し、事業を実施するものとする。

従業者の職種、職員数及び職務の内容
添付書類:「重要事項説明書別紙」のとおり。

営業日及び営業時間
営業日

営業時間

毎日
(天災その他やむを得ず業務を遂行できない日を除く)

24 時間(施設送迎の場合 8 時 30 分から 17 時 30 分まで)

◎土・日・祝祭日、年末年始も営業しております。安心してご利用下さい。
◎ただし、天候（台風、大雨、大雪等）によっては、送迎時間の変更を行う場合があります。
（送りの時間が早まることが予想されます。）◎限られた台数の車両と職員で、遠方までの送迎を行っています。そのため、毎回同じ時間に迎えに行くことが困難で、到着が遅れる場合もあります。
◎ご家族が早い時間に外出するなどの理由で、送迎を何時までに来て欲しいといった場合には、ケアマネージャーへの申し込みの段階で合わせて予約していただければ対応させていただきます。
しかし当日、急に早く迎えに来て欲しいといった申し出は対応できませんのでご了承ください。

利用定員30 名

短期入所生活介護計画書
事業所は、重要事項説明書に定めた内容のサービスを短期入所生活介護計画に基づき提供します。
・短期入所生活介護計画書の作成は、3 泊 4 日以上利用される場合となりますので、その場合は内容の確認とご署名をお願いします。
・事業所は、具体的なサービス提供に際しては、利用者又はその家族(以下「利用者等」という。)の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて、居宅サービス計画(以下「ケアプラン」という。)に沿って短期入所生活介護計画を作成し、定めた内容について利用者等に説明します。
・利用者等が短期入所生活介護計画の変更を希望した場合、又は事業所が短期入所生活介護計画の変更を必要と判断した場合には、事業所は、利用者等の希望を考慮するとともに、双方の合意をもって、短期入所生活介護計画を変更することとします。
・事業所は利用者の合意に基づき、介護保険給付の支給限度額を超える短期入所生活介護計画を提供できるものとします。その利用料金は利用者が負担するものとします。
・前項により、サービスの内容を変更する場合、事業所は、利用者に対し変更後のサービスの内容、利用回数、利用料、及び介護保険の適用の有無について、内容を確認します。

- 1 -サービス内容
短期入所生活介護計画書に基づいてサービスを行います。
内容
基本的な身体介護

備考
排泄・必要なおむつはご用意します。

移動・移乗 移動の介助や、車両・車椅子・ベッド等への移乗介助。
その他

入浴トイレへの介助。おむつの交換。

朝晩の更衣等、その他必要な身体介護◎衣類着脱の介助

一般浴◎身体の清拭、洗髪、洗身

椅子浴

・利用者の健康状態等をみながら行いますので休浴する場合もあります。

ｽﾄﾚｯﾁｬｰ浴
清拭(入浴ができない場合)◎ 準備・後片付け◎ 食事介助
食事・食事時間 朝 8:00～ 昼 12：00～ 夕 18:00～
・治療食・食品アレルギーのある方はお申し出ください。食事内容(献立)を変更します。（個人の嗜好に合わせたメニューの代替えは行えません）
・本人の状態等をみながら食事形態を変更する場合があります。

機能訓練

体操や作業的な機能訓練を心身の状況にあわせて行います。
◎ レクリエーション

アクティビィティ

送 迎◎ グループワーク
◎ 行事
◎ 休養
障害の程度、地理的条件、その他の理由により送迎を必要とする利用者については送迎をいたします(家族送迎も可能)。
＊送迎加算あり＊土・日・祝日、年末年始（12/31・1/1・1/2）は、苑での送迎は行いません。
ご家族で送迎をしていただける場合は、土・日・祝日、年末年始の受け入れは可能です。
個室、多床室があります。

居 室

従来型個室

24 室 （17 室に専用トイレあり）

多床室 (2 人部屋)

3室

利用者及びその家族の日常生活における介護等に関する相談及び助言◎ 日常生活動作訓練の相談・助言
相談助言◎ 日常生活自助具の利用方法の相談・助言◎ 入退所・入退院に関する相談・助言◎ その他必要な相談・助言

- 2 -

内容

備考
ヒゲ剃り施設、本人の電気シェーバーを使用し、援助をします。

（希望時）

但し、Ｔ字のカミソリは使用しません。

爪きり施設の爪きりを使用し援助します。

（希望時）
衛生管理

耳掃除
（希望時）
散髪
口腔衛生

写物の閲覧・交付（巻き爪や進行した爪白癬については、切ることができません）
施設の綿棒や耳カキを使用し、援助します。
感染予防のため、基本的にご家族の対応で行なっていただきます。やむを得ず必要な場合は事前にご相談ください。
食前のうがい、食後に本人の歯ブラシを使用して、援助します。

ご契約者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できます。
コピーが必要な場合は。有料にて承ります。

利用料金
添付書類:「重要事項説明書別紙」のとおり。

お支払い方法事業所は、利用料金は１か月ごとに計算し翌月に請求書を利用者に送付いたします。
利用者は、この請求を受けた月の翌月１０日までに事業所にお支払いください。お支払い方法は、以下の 3 通りの中からお選びください。
①利用者指定の金融機関口座からの口座振替。(高山信用金庫・飛騨信用組合・飛騨農業協同組合・郵便局
口座がご利用いただけます。希望される場合は、事前に金融機関指定の手続きが必要となりますので職員に申し付けくだい。なお、口座振替日は 25 日、金融機関が休みの場合は、その後最初の営業日となります。)②たんぽぽ苑が指定する口座への振り込み。(請求書に記載しております)③たんぽぽ苑及び旭ヶ丘デイサービスセンターでの現金払い。(お釣りが無いようにお願いします)

通常の送迎の実施地域
岐阜県飛騨市及び高山市上宝町、奥飛騨温泉郷の区域とする。

サービス利用にあたっての留意事項◎医師の診断や日常生活上の留意事項、入所当日の健康状態を職員に連絡し、心身の状況に応じたサービスの提供を受けるよう留意ください。
◎ショートステイが混み合いますと冠婚葬祭やご家族の用事など必要な時の利用をお断りしたり、日程を変更していただいている状況となっています。そのため、旭ヶ丘ショートステイたんぽぽ苑では、長期のショートステイ利用を 30 日までとさせていただきます。

個人情報の取り扱い
利用者の個人情報の取り扱いについては個人情報保護法を遵守し、個人情報を用いる場合は事業所が定める個人情報保護に関する規定に従い、誠実に対応します。なお、利用者の家族の個人情報についても同様です。個人情報を使用する期間は、サービス利用契約期間とします。

- 3 -居宅介護支援事業所等との連携〇短期入所生活介護の提供にあたり、居宅介護支援事業所及び保健医療サービス又は福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。

衛生管理について◎利用者の使用する施設、食器その他の設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理に努めるとともに、衛生上必要な措置を講じます。
◎食中毒及び感染症の発生を防止するための措置等について、必要に応じて保健所の助言、指導を求めるとともに、常に密接な連携に努めます。
◎施設において感染症又は食中毒が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
① 施設における感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を概ね 6 月に１回以上開催するとともに、その結果について、職員に周知徹底しています。
② 施設における感染症及び食中毒の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。
③ 職員に対し、感染症及び食中毒の予防及びまん延防止のための研修並びに感染症の予防及びまん延の防止のための訓練を定期的に実施します。
④ ①から③までのほか、厚生労働大臣が定める感染症又は食中毒の発生が疑われる際の対処等に関する手順に沿った対応を行います。

業務継続計画の策定について◎感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定短期入所生活介護サービスの提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。
◎職員に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
◎定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。

緊急時等における対応方法（意識がない・転倒などで大けがをした場合の利用継続困難時）◎利用者の病状等に急変や緊急事態が生じたときは、ご家族に連絡いたしますので昼夜問わず、連絡が取れるようにしてください。ご家族不在の場合は、受診付き添いや対応が可能な方を確保していただくようお願いします。
◎緊急を要する場合は、消防署に連絡し救急車で飛騨市民病院へ搬送します。
その場合、ご家族に電話連絡を行なって病院に行っていただきますが、旭ヶ丘ショートステイ職員は、救急車に同乗できないためご了承ください。

事故発生時等における対応方法◎事故が発生した場合の対応について、報告等の方法を定めた事故発生防止のための指針を整備します。
◎事故が発生した場合又はそれに至る危険性がある事態が生じた場合に、当該事実を報告し、その分析を通じた改善策についての研修を従業者に対し定期的に行います。
◎事故発生防止のための委員会及び従業者に対する研修を定期的に行います。
◎上記の措置を適切に実施するための担当者を配置しています。
◎事業所は、入所者に対するサービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに市町村、入所者の家族に連絡を行うとともに必要な措置を講じます。
◎事業所は、前項の事故の状況及び事故に際して採った処置を記録します。
◎当法人の責任ではない場合に発生する事故については、当法人が加入する損害保険制度から見舞金等が支払われる場合があります。(介護保険・社会福祉事業者総合保険)- 4 -

損害賠償責任事業所は、ショートステイの提供に伴って、事業所の責めに帰すべき事由により、利用者の生命、身体及び財産に損害を及ぼした場合には、速やかにその損害を賠償します。
＊事故を予防するため、必要な援助を行いますが、事故の発生や受傷を 100％防げるものではないことをご理解ください。

非常災害対策
◎消防計画、風水害、地震等に対処する計画を作成し、防火管理者及び火気・消防等についての責任者を定めています。
災害対策に関する担当者（防火管理者）職・氏名：（ 防火管理者 松崎秀樹 ）◎年２回定期的に避難、救出その他必要な訓練を行っています。

感染症対策◎施設内での感染症のまん延を予防するために必要な措置を講じます。（施設内の換気の実施・感染症まん延期のマスクの着用・必要に応じた施設内の消毒の実施など）◎当ショートステイは 1 日に多数のご利用者に利用頂いており、感染症の罹患を 100％防げるものではないことをご理解ください。また施設内の感染予防は行なっていますが、多数の出入りがあるため施設内で感染症が流行る可能性があります。感染の広がり方によっては受け入れを中止する場合があります。
◎発熱や下痢・嘔吐など感染症の疑いがある場合は帰宅していただきます。
◎体調不良時の受診は、今まで通りご家族の対応となります。

虐待の防止について事業所は、利用者等の人権の擁護・虐待の発生又はその再発を防止するために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
◎虐待防止に関する担当者を選定しています。
虐待防止に関する担当者

沖中真由美◎職員が支援にあたっての悩みや苦悩を相談できる体制を整えるほか、職員が利用者等の権利擁護に取り組める環境の整備に努めます。
◎虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について職員に周知徹底を図っています。
◎虐待防止のための指針の整備をしています。
◎職員に対して、虐待を防止するための定期的な研修を実施しています。
◎サービス提供中に、当該施設職員又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる入所者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。

- 5 -身体拘束その他の行動制限
身体的拘束やその他の行動制限を行いません。
＊但し、利用者本人や他の利用者の生命や身体を保護する為に、緊急やむを得ないと判断する場合は事業者が定める【たんぽぽ苑身体拘束廃止マニュアル】に基づき行い、所定の手続きを得て身体拘束を行なう事があります。その場合は、身体拘束の内容、目的、拘束の時間、経過観察や検討内容を記録し、５年間保存します。
また事業所として、身体拘束をなくしていくための取り組みを積極的に行います。
(1)緊急性･･････直ちに身体拘束を行わなければ、入所者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合に限ります。
(2)非代替性････身体拘束以外に、入所者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことを防止することができない場合に限ります。
(3)一時性･･････入所者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが無くなった場合は、直ちに身体拘束を解きます。

苦情・意見窓口
当法人やサービス内容について、ご不明の点や疑問、苦情・意見がありましたら、当法人苦情受付担当者までお気軽にご相談ください。またご意見箱での受付もいたしております。責任をもって調査、改善をさせていただきます。
苦情受付担当者

電話番号

清水敏幸(しみず としゆき)

0578-84-0011

山田雅子(やまだ まさこ)

0578-82-6541

Fax
0578-84-0012

e-Mailkujo@tanpopoen.jp

苦情や意見は、以下の機関でも受け付けています。
機関
住所
東 博
岐阜県飛騨市神岡町船津 2005 番地
たんぽぽ苑
第三者委員
福永 聡
岐阜県飛騨市神岡町東雲 525 番地 2
飛騨市社会福祉協議会
岐阜県飛騨市神岡町東町 378 番地(神岡支所)(飛騨市神岡振興事務所内)
飛騨市神岡振興事務所
岐阜県飛騨市神岡町東町 378 番地(市民福祉係)
飛騨市市民福祉部
岐阜県飛騨市古川町若宮 2-1-60
高齢介護課介護保険係
飛騨市包括支援センター
岐阜県飛騨市神岡町船津 2122 番地 4
神岡ふれあいセンター内
岐阜県運営適正化委員会

電話番号0578－82―0623
0578－82－1047
0578－82－37550578－82－2252
0577－73－7469
0578－82－1456

岐阜市下奈良 2-2-1 県福祉農業会館 6 階 058－278－5136

- 6 -

持ち物
◎ご本人やご家族で利用時の荷物の内容を用紙に記入していただきます。
下着(ｼｬﾂ・靴下・ｽﾞﾎﾞﾝ下・ﾊﾟﾝﾂ)

各1枚

普段着(上着、ズボン)＊手洗いの衣類✕

各１枚

パジャマ

各1枚

上着(袖なし等羽織るもの)

１枚･荷物チェック表(受け入表)

利用毎着替えを入れる袋（洗濯物入れと記入）

1袋

薬

日数分

上履（ｽﾘｯﾊﾟ× ｽﾞｯｸ靴○）

1足

連絡ケース（初回のみ苑で用意）

1冊

歯ブラシ・義歯ケース

1 セット（男性）電気シェーバー

1つ

義歯洗浄剤

日数分

2～3 枚

使い捨てマスク

日数分

汚れ物入れ（ナイロン袋など）◎衣類・所持品へのフルネームでの名前記入の徹底をお願いします◎お渡しした「ショート受け入れ表」は利用の度に記入していただく必要があります。
また利用当日に検温と体調の確認の記入をお願いします
記入後は連絡袋などに入れてください。退苑時に次の利用時の用紙をお渡しします。
＊紙パンツ・尿取りパット・カバータイプは当苑用意。
◎バスタオル・タオル・シャンプー・石鹸は当苑で準備してあります。
◎持ち物については必要最小限(着衣含む)とし、持参の必要がないものについては自己管理・自己責任とさせていただきます◎現金・貴重品・貴金属類はお持ちにならないでください。万が一持ち込まれた際、紛失などのトラブルの責任は負いません。
◎他の利用者との食べ物等の受渡は誤飲等の事故に至る恐れもありますのでご遠慮願います。
(自己管理でのトラブルは一切責任を負いかねます)

洗濯について◎基本的には洗濯は行ないません。入浴する回数分の着替えを準備してください。
3 日に 1 回の入浴となり、1 週間ほどの利用の方で 2～3 セット用意していただければ良いです。
◎排泄や食事で衣類が汚れた場合は洗濯を行います。
◎長期ショート利用（1 週間以上利用）の方は、入浴後の洗濯を行います。

- 7 -お薬について◎袋やケースに入っていない場合や定期服用以外のもので受け入れ表にいつどのように服用するのかなどの記載がない場合、また送迎の際などに口頭で説明がないものに関しては責任を負いかねますのでご了承ください。
但し自己管理が可能な方は本人で管理していただきます。
◎常備薬、点眼薬、湿布、軟膏類や創処置用材料が必要な方はいつどのように処置するのかを記名し、ご持参ください。
◎湿布、軟膏類は使用する場所を明記してください。明記のないものについては対応できません◎薬は、服薬指示ごとに日数分をセットし、名前をフルネームで記入して下さい。
◎袋やケースに入れて分かりやすくしておいて下さい。できるだけ薬は一包化をお願いします。
◎排便管理が必要な場合、事前にケアマネージャーに相談いただき、下剤や浣腸の準備をお願いします。
なお、下剤服用日・浣腸日を必ずお知らせください。
◎薬（軟膏・点眼等含む）の変更があった場合、新しい処方箋又はお薬手帳をケアマネージャーに渡していただくか、ご利用時に持参をお願いいたします。
例

1 回分の薬1 回分の薬1 回分の薬1 回分の薬

朝食前

昼食後

夕食後就寝前

神東 太郎

神東 太郎

神東 太郎

神東 太郎

各自の持ち物については、管理に十分注意はしますが、他の方の持ち物に紛れ込む事があります。持ち物については必要最小限にしてください。紛失したと思われる場合は、当苑までご連絡下さい。
誠意を持って対処させていただきます。

ご利用の際に注意いただくこと◎面会時間 10:00～16:00 まで※面会される際は事前に連絡をいただきますようお願いいたします。
来訪・面会※来訪される場合、食べ物、金銭の持ち込みはご遠慮ください。
※感染症まん延期には、来訪・面会をお断りすることがあります。
◎施設、敷地をその本来の用途に従って利用してください。
設備・器具 ※故意に、またはわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設設備、備品、器具等を壊の利用したり、汚したりした場合には、ご契約者の自己負担により現状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。

送迎喫煙・飲酒◎迎えの時に体調不良等で利用困難と職員が判断した場合は、利用を控えていただきます。
◎天候（台風、大雨、大雪等）によって、送迎時間が変わる場合があります。
（送りの時間が早まることも予想されます。）◎利用者の送迎時は、家族等が在宅であることを原則とします。
◎冬場等、道路状況によっては車の揺れから体調不良などが懸念されますがご理解ください。
◎健康増進法に従い、苑内は原則禁煙です。
◎飲酒についてはご相談ください。
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通院

留意事項

◎利用中の通院、受診は緊急の場合以外は原則できません。他の理由で通院、受診が必要な場
合はご家族の方で対応をお願いします（事前に連絡をお願いします）。
◎宗教活動、政治活動、営業活動は行えません。
◎施設の秩序や風紀を乱し、安全、衛生を害する行為は行えません。
◎他の利用者等に迷惑をかける行為は行わないようにしてください。
◎施設内へのペットの持ち込みや飼育はできません。
◎利用中に外出を希望される場合、必ず付き添いの方の同伴をお願いします。
又、外出中に起きた事故（転倒や交通事故など）やトラブルに関して、当苑では責任を負えない事をご了承ください。
◎感染症が疑われる場合は利用をお断りする場合があります。又施設で感染症の発症がある場合は利用の制限をする事もあります。
◎事故防止には万全を期していますが、当法人の責任ではない場合に発生する事故を含め、すべての事故を防ぐことは困難であることをご理解願います。
迷惑行為には以下に掲げるような行為があり、これらに該当するとみなされる行為を繰り返す
場合には、事業所から契約の解除を申し出ることがあります。
（性的な迷惑行為）・他の利用者や職員の体を触る、不必要に手を握る・腕や体を引っ張り抱き着く・性的な話や卑猥な言動を繰り返す
・職員個人の電話番号や住所などを繰り返し聞き出そうとする
・上記に掲げる以外で、これに該当すると判断される行為

迷惑行為

緊急連絡キャンセル

（利用者・家族から職員に対する迷惑行為）
・職員個人への誹謗中傷、暴力行為
・職員を威圧する言動、行為・正当な理由なく職員の行動等の制限をすること・過度なサービスの要求
・事業所の専門的見地から利用者に怪我を負わせる恐れがある、または介助方法そのものが危険と判断し、その旨を利用者・家族等に説明するにもかかわらず、当該危険と判断される介助方法を繰り返し要求する行為
・上記に掲げる以外で、これに該当すると判断される行為
けがをされた場合や受診が必要になった場合は、緊急連絡先へ連絡をいたします。
緊急連絡先は、必ず連絡が取れる場所をお伝えください。
キャンセルされる場合は利用当日の 8 時 30 分までに連絡ください。8 時 30 分以降のキャンセルについては、キャンセル料金をご負担いただきます。

協力医療機関名称

国民健康保険 飛騨市民病院

院長名

黒木嘉人

所在地

岐阜県飛騨市神岡町東町 725 番地

電話番号

0578-82-1150

診療科

内科、外科、小児科、整形外科、眼科、脳神経外科、婦人科、泌尿器科、耳鼻咽喉科、皮膚科、心臓血管外科、緩和ケアー

入院設備

有り
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介護サービス情報の公表
介護保険法の規定に基づいて、その提供するサービス内容及び運営状況に関する情報を公表しています。
介護サービス情報公表システム
http://www.kaigokensaku.jp/※上記サイトの案内に従って検索してください。
※「岐阜県」を選択した後、「その他の検索」から事業所名に「旭ヶ丘ショートステイたんぽぽ苑」と入力し検索してください。

添付書類
R6.04.01□ 重要事項説明書別紙- 10 -