２．材料宣誓書（ＭＤ）の作成方法
Material Declaration ／ 材料宣誓書

J<Date of declaration ／ 宣誓の日付 >Date / 日付<MD ID Number ／ 材料宣誓書特定番号 ><Supplier (respondent) information ／ 供給者（回答元）情報 >MD ID no.
no

Company name / 会社名
Division name / 部署名
Address / 住所

<Other information ／ その他の情報 >Remark 1 / 備考1

Contact person / 担当者

Remark 2 / 備考2

Telephone number / 電話番号

Remark 3 / 備考3

Fax number / Fax番号
E-mail address / Eﾒｰ ﾙ ｱﾄ ﾞﾚｽ
SDoC ID no. / SDoC特定番号<Product Information ／ 製品情報 >Product name ／ 製品名

Product number ／ 型式番号

Delivered unit / 納品量

Amount / 数量Product information ／ 製品情報

Unit / 単位

MDは、造船所に製品等を納める供給者
が、表Ａまたは表Ｂの有害物質について、が、表Ａまたは表
有害物質にて、示された閾値を超えて存在するか否かを特定し、申告するためのもの。
製品等の型式毎に作成して下さい。

<Materials information ／ 物質情報 >Unit

This materials information shows the amount of hazardous materials contained in(unit: piece,kg, m3, m2, m) of the product.

1以下の物質情報は、
Present above

Table ／ 表Material name ／ 物質名
Asbestos
アスベスト

Polychlorinated biphenyls (PCBs)
ポリ塩化ビフェニル
Chlorofluorocarbons(CFCs)

Thresholdvalue ／ 閾値threshold value閾 値 を 超 える 物質 の 存 在

Yes（有） / No （無）単位（個、kg、 m3、 m2、 m）当たりの有害物質情報を示す。
If yes, material mass
有の場合、物質の質量

Mass / 質量Unit(g)If yes, information on where it is used
有の場合、 使用部品及び使用部位の情報

00.1%
%

クロロフルオロカーボン

Halonsハロン

Other fully halogenated CFCs

Table A
表A
(materials listed inappendix 1 of theConvention)(条約の付録１

他の完全にハロゲン化されたCFCs

Carbon tetrachloride
Ozone depleting
substance
オゾン層破壊物質に掲載されてい
る物質)

四塩化炭素

1,1,1-Trichloroethane (Methyl
chloroform) / 1,1,1-トリクロロエタン
Hydrochlorofluorocarbons

no threshold value
閾値なし

イド ク
オ カ ボ
ハイドロクロロフルオロカーボン

Hydrobromofluorocarbons
ハイドロブロモフルオロカーボン

Methyl bromide
臭化メチル

Bromochloromethane
ブロモクロロメタン

Anti-fouling systems containing organotin
compounds as a biocide

2,500 mg total
tin/kg

殺生物剤として有機スズ化合物を含む防汚方法

スズの含有量が2,500 mg/kg

Material name ／ 物質名

Thresholdvaluel ／ 閾値

Present above

Table ／ 表Cadmium and cadmium compounds
カドミウム及びカドミウム化合物

Hexavalent chromium and hexavalent chromium
compounds / 六価クロム及び六価クロム化合物
Lead and lead compounds

Table B
表B

鉛及び鉛化合物

Mercury and mercury compounds
水銀及び水銀化合物(materials listed inappendix 2 of theConvention)(条約の付録２

Polybrominated biphenyl (PBBs)
ポリ臭化ビフェニル類

Polybrominated diphenyl ethers (PBDEs)に掲載されてい ポリ臭化ジフェニルエーテル類
る物質)

Polychlorinated naphthalenes (more than 3 chlorine atoms) ポリ
塩化ナフタレン （塩素原子数が3以上）Radioactive substances
放射性物質

Certain shortchain chlorinated paraffins (Alkanes, C10C13, chloro) / 一部の短鎖型塩化パラフィン

ＭＤに記載する情報

50 mg/kg

100 mg/kg
1,000 mg/kg
1,000 mg/kg
1,000 mg/kg
50 mg/kg
1,000 mg/kg
50 mg/kg

threshold level閾 値 を 超 える 物質 の 存 在

Yes（有） / No （無）If yes, material mass
有の場合、物質の質量

Mass / 質量Unit(g)If yes, information on where it is used
有 場合 使用部品及び使用部位の情報
有の場合、使用部品及び使用部位 情報

最低限以下の情報を記載する必要有り
１．日付
２ 材料宣誓書特定番号
２．材料宣誓書特定番号
３．供給者名４．製品の名称
５ 型式番号
５．型式番号
６．閾値を超えて表Ａまたは表Ｂの有害物質が存在するか否かの申告
７．有害物質が閾値を超えて存在する場合にはその質量no threshold value
閾値なし
1%

7

調査対象の有害物質 （表Ａ物質）
表A

インベントリ作成ガイドライン付録１〔シップリサイクル条約 附属書付録１〕

該当する有害物質は次頁参照

有害物質

閾 値

A-1

アスベスト

0.1%※

A-2

ポリ塩化ビフェニル （ＰＣＢｓ）

50mg/kg

クロロフルオロカーボン （CFCｓ）

A3
A-3

※

※）一部のオゾン層破壊物質を含む設備等の新規搭載は、２０２０年１月１日まで認
められており、それらを含有する場合、含有量を材料宣誓書に記載し、条約の制限に従っている旨をＭＤに明記する。

No.

オゾン層破壊物質

表Ａの有害物質は、既存の国際条約で禁止または制限されているものであり、機器／設備／材料等に含有していないことを確認する。

ハロン
他の完全にハロゲン化されたクロロフルオロカーボン
四塩化炭素
塩化炭素
1,1,1-トリクロロエタン

閾値なし

ハイドロクロロフルオロカーボン
ブ
ハイドロブロモフルオロカーボン
臭化メチル
ブロモクロロメタン

A-4

殺生物剤として有機スズ化合物を含む
防汚方法

スズの含有量が2,500 mg/kg※条約発効後５年間の暫定措置として1%を採用することも可能。その場合、IHM及びMDにその旨記載が必要。しかし日本は労働安全衛生法により、ア
IHM及びMDにその旨記載が必要 しかし日本は労働安全衛生法により アスベストの閾値は0.1%に規定されているため、国内造船所で建造される船舶及び日本籍船に1%の閾値で作成したIHM及びMDを使用することはできない。
8例外的に使用が認められているオゾン層破壊物質
2020年1月1日前に船舶に設置された、以下の３４物質（ハイドロクロロフルオロ
カーボン）を含む材料又は設備は、その後も使用可能。
1

ジクロロフルオロメタン（別名ＨＣＦＣ―２１）

18

ジクロロペンタフルオロプロパン（別名ＨＣＦＣ―２２５）2クロロジフルオロメタン（別名ＨＣＦＣ―２２）19クロロヘキサフルオロプロパン（別名ＨＣＦＣ―２２６）3クロロフルオロメタン（別名ＨＣＦＣ―３１）
クロロフルオロメタン（別名ＨＣＦＣ
３１）

20

ペンタクロロフルオロプロパン（別名ＨＣＦＣ―２３１）
ペンタクロロフルオロプロパン（別名ＨＣＦＣ
２３１）

4

テトラクロロフルオロエタン（別名ＨＣＦＣ―１２１）

21テトラクロロジフルオロプロパン（別名ＨＣＦＣ―２３２）

5トリクロロジフルオロエタン（別名ＨＣＦＣ―１２２）22

トリクロロトリフルオロプロパン（別名ＨＣＦＣ―２３３）

6ジクロロトリフルオロエタン（別名ＨＣＦＣ―１２３）

23

ジクロロテトラフルオロプロパン（別名ＨＣＦＣ―２３４）7クロロテトラフルオロエタン（別名ＨＣＦＣ―１２４）24クロロペンタフルオロプロパン（別名ＨＣＦＣ―２３５）8トリクロロフルオロエタン（別名ＨＣＦＣ―１３１）25テトラクロロフルオロプロパン（別名ＨＣＦＣ―２４１）9ジクロロジフルオロエタン（別名ＨＣＦＣ―１３２）26

トリクロロジフルオロプロパン（別名ＨＣＦＣ―２４２）10クロロトリフルオロエタン（別名ＨＣＦＣ―１３３）27

ジクロロトリフルオロプロパン（別名ＨＣＦＣ―２４３）

11ジクロロフルオロエタン（別名ＨＣＦＣ―１４１）28クロロテトラフルオロプロパン（別名ＨＣＦＣ―２４４）12クロロジフルオロエタン（別名ＨＣＦＣ―１４２）29

トリクロロフルオロプロパン（別名ＨＣＦＣ―２５１）

13クロロフルオロエタン（別名ＨＣＦＣ―１５１）30

ジクロロジフルオロプロパン（別名ＨＣＦＣ―２５２）

14

ヘキサクロロフルオロプロパン（別名ＨＣＦＣ―２２１）31クロロトリフルオロプロパン（別名ＨＣＦＣ―２５３）

15ペンタクロロジフルオロプロパン（別名ＨＣＦＣ―２２２）32

ジクロロフルオロプロパン（別名ＨＣＦＣ―２６１）

16テトラクロロトリフルオロプロパン（別名ＨＣＦＣ―２２３）33

クロロジフルオロプロパン（別名ＨＣＦＣ―２６２）17

トリクロロテトラフルオロプロパン（別名ＨＣＦＣ―２２４）34クロロフルオロプロパン（別名ＨＣＦＣ―２７１）

9調査対象の有害物質 （表Ｂ物質）
表 Ｂ インベントリ作成ガイドライン付録１

表Ｂの有害物質は、閾値を超えて含有している場合についてのみMDに記載する。
有害物質の含有量は、均質材料の単位重量あたりの最大濃度として計算し、その値が閾値を超える場合
値が閾値を超える場合、MDに「Yes」と記載する。

〔シップリサイクル条約 附属書付録2〕

有害物質

No
No.

閾値

B-1

カドミウム及びカドミウム化合物

100 mg/kg

B-2

六価クロム及び六価クロム化合物

1,000 mg/kg

B3B-3

鉛及び鉛化合物

1 000 mg/kg
1,000
/k

B-4

水銀及び水銀化合物

1,000 mg/kg

B-5

ポリ臭化ビフェニル類 （PBBｓ）

50 mg/kg

B-6

ポリ臭化ジフェニルエーテル類 （PBDEｓ）

1,000 mg/kg

B-7

ポリ塩化ナフタレン（塩素原子数が３以上）

50 mg/kg

B-8

放射性物質

閾値なし

B-9

一部の短鎖型塩化パラフィン(Alkanes,
C10-C13, chloro)

1%

表A及び表Ｂの中で「閾値なし」の物質については、意図的でない微量の汚染による物質の量までを材料宣誓書およびインベ
ントリに記載すべきではない。
放射性物質は「閾値なし」とするものの、表面汚染及び天然起源の放射性物質はIHM記載の対象とはせず、「放射線源」のみ
源
放射性物質
記載 対象
ず、 放射線源」 みを対象とする。
10

表Ａ・Ｂ物質とその用途例
分類

有害物質
アスベスト類

表A

表B

閾値

用途例

0.1%

ブレーキライニング・パッド、絶縁体、充填剤、摩擦剤、電気絶縁材、充填フィラー、
顔料・塗料、タルク、断熱材

ポリ塩化ビフェニ ル類（ＰCB類）
ポリ塩化ビフェニール類（ＰCB類）

50mg/kg

絶縁油 潤滑油 電気絶縁媒体 溶剤 電解液
絶縁油、潤滑油、電気絶縁媒体、溶剤、電解液

オゾン層破壊物質

閾値なし

冷媒、発泡剤、消火剤、洗浄剤

殺生物剤として有機スズ化合物を含む防汚方法

スズの含有量が2,500mg/kg

安定剤、酸化・老化防止剤、防菌・防カビ剤、防汚剤、防腐剤、かび防止剤、塗料、
顔料 防汚顔料
顔料、防汚顔料

カドミウム及びカドミウム化合物

100mg/kg

顔料、耐蝕表面処理、電気・電子材料、光学材料、安定剤、めっき材料、樹脂用顔料、光学ガラス用蛍光剤、電極、はんだ材料、 接点、亜鉛めっき、塩ビ安定剤

六価ク ムおよび六価ク ム化合
六価クロムおよび六価クロム化合物

1 000 /k1,000mg/kg

顔料、塗料、インキ、触媒、めっき、防食表面処理、染料、塗料乾燥剤、表面処理、
クロメート処理、塗料密着性向上、防錆

鉛及び鉛化合物

1,000mg/kg

ゴム硬化剤、顔料、塗料、潤滑剤、プラスチック安定剤、電池材料、快削合金材料
光学材料、X線遮蔽、電気はんだ材料、メカはんだ材料、ゴム加硫剤、強誘電体材
料、樹脂安定剤、めっき材料、合金成分、樹脂添加剤

水銀及び水銀化合物

1,000mg/kg

蛍光材料、電気接点材料、着色顔料、腐食防止剤、高効率発光体、抗菌処理

ポリ臭化ビフェニル類（PBB類）

1,000mg/kg

難燃剤

ポリ臭化ジフェニルエーテル類（PBDE類）

1 000mg/kg
1,000mg/kg

難燃剤

ポリ塩化ナフタレン（塩素原子数が３以上）

50mg/kg

潤滑油、塗料、プラスチック安定剤（電気的特性、耐炎性、耐水性）、電気絶縁媒体、
難燃剤

放射性物質

閾値なし

光学特性（トリウム）1%

塩ビ可塑剤、難燃剤

一部の短鎖型塩化パラフィン

Joint Industry Guide (JIG)をもとに作成

11均質材料の定義「均質材料」とは、「機械的に他の材料と分離できない材料」のこと。
均質材料の例を電線にて示す。この中で、シース、介在物、絶縁体および導体
均質材料
例を電線に 示す中シ
介在物 絶縁体および導体がそれぞれ均質材料となる。
均質材料の例 （電線）シース
シス
(塩化ビニル)

介在物
(紙類)

絶縁体
(ゴム)

導体
(銅)

（電線の場合の申告の例）
シースのビニル材に安定剤として鉛化合物を添加し、シースにおける鉛化合物の濃度が 20,000mg/kgであった場合、鉛化合物の閾値（1,000mg/kg）を超えるため、材料宣誓書に鉛化合物の含有量を記載する。

12

ＭＤ調査の対象外について
以下についてはMD/SDoC調査不要
１.パソコン、プリンター等の電気・電子機器、蛍光管、電球等、ソファー、テーブル等の家具・インテリア製品。
２.“Fixed”以外の方法で固定された“Loosely fitted equipment”である機器または材料：消火器、救難信号、救命ブイ、救命艇、救命いかだ等
３.船穀、上部構造物、配管、又は艤装品や機器の架溝(ケーシング等)のような一般的な構造物に用いられる固体金属(鋼、アルミニウム、黄銅、青銅、メッキ
及びはんだ) みで構成された製品
及びはんだ)のみで構成された製品※その他の材料がある場合は、MD/SDoC調査は必要。

13

有害物質 “無”扱いで計算する部品・材料
以下にあてはまる部品・材料にあっては、有害物質 “無”扱いで計算
してMD
して
MDを作成
を作成
¾ a．①配管又は「艤装品や機器の架溝」
配管又は「艤装品や機器の架溝」((ケーシング等)
ケーシング等)のような一般的なのような一般的な¾

構造物に用いられ、¾② 鋼、アルミニウム、黄銅、青銅、メッキ及びはんだなど固体金属¾

もしくは合金のみで構成された部品・材料((金属以外の材料は除外
もしくは合金のみで構成された部品・材料

¾

不可))
不可

¾ b．電子・電気機器中の「プリント基板」

14

ＭＤへの記載内容の詳細＜Date of Declaration／宣誓の日付＞
Material Declaration ／ 材料宣誓書

JＭＤを作成した日付を記入。

<Date of declaration ／ 宣誓の日付 >Date / 日付<MD ID Number ／ 材料宣誓書特定番号 ><Supplierpp(respondent)(p) information ／ 供給者（回答元）情報 >MD ID no.

Company name / 会社名（例）2016年5月25日（例）
0 6年5月 5日 →2016/05/25
0 6/05/ 5

Division name / 部署名
Address / 住所

<Other information ／ その他の情報 >Remark 1 / 備考1

Contact person / 担当者

Remark 2 / 備考2

Telephone number / 電話番号

Remark 3 / 備考3＜Other Information／その他の情報＞

Fax number / Fax番号
E-mail address / Eﾒｰ ﾙ ｱﾄ ﾞﾚｽ
SDoC ID no. / SDoC特定番号<Product Information ／ 製品情報 >Product name ／ 製品名

Product number ／ 型式番号

Delivered unit / 納品量

Amount / 数量Product information ／ 製品情報

Unit / 単位<Materials information ／ 物質情報 >Unit

This materials information shows the amount of hazardous materials contained in(unit: piece,kg, m3, m2, m) of the product.

1以下の物質情報は、

Table ／ 表Material name ／ 物質名
Asbestos
アスベスト

Polychlorinated biphenyls (PCBs)
ポリ塩化ビフェニル
Chlorofluorocarbons(CFCs)

Thresholdvalue ／ 閾値

Present above
threshold value閾 値 を 超 える 物質 の 存 在

Yes（有） / No （無）単位（個、kg、 m3、 m2、 m）当たりの有害物質情報を示す。
If yes, material mass
有の場合、物質の質量

Mass / 質量Unit(g)

ＭＤを作成した事業者が自由に記入できる欄で、必ＭＤを作成した事業者が自由に記入できる欄で必要に応じて、その他の情報（付属品の詳細情報、造船所名や船番等）を入力します。

If yes, information on where it is used
有の場合、 使用部品及び使用部位の情報

0.1%
50 mg/kg

クロロフルオロカーボン

Halonsハロン

Other fully halogenated CFCs

Table A
表A
(materials listed inappendix 1 of theConvention)(条約の付録１

他の完全にハロゲン化されたCFCs

Carbon tetrachloride
Ozone depleting
substance
オゾン層破壊物質に掲載されてい
る物質)

四塩化炭素

1,1,1-Trichloroethane (Methyl
chloroform) / 1,1,1-トリクロロエタン
Hydrochlorofluorocarbons

no threshold value＜Supplier （Respondent） Information／供給者（回答元）情報＞

閾値なし

ハイドロクロロフルオロカーボン

Hydrobromofluorocarbons
ハイドロブロモフルオロカーボン

Methyl bromide
臭化メチル

Bromochloromethane
ブロモクロロメタン

Anti-fouling systems containing organotin
compounds as a biocide

2,500 mg total
tin/kg

スズの含有量が殺生物剤として有機スズ化合物を含む防汚方法
2,500 mg/kg
Present above

T bl ／ 表Table

M t i l name ／ 物質名
Material
Cadmium and cadmium compounds
カドミウム及びカドミウム化合物

Hexavalent chromium and hexavalent chromium
compounds / 六価クロム及び六価クロム化合物
Lead and lead compounds

Table B
表B
(materials listed inappendix 2 of theConvention)(条約の付録２

鉛及び鉛化合物

Mercury and mercury compounds
水銀及び水銀化合物

Polybrominated biphenyl (PBBs)
ポリ臭化ビ
ポリ臭化ビフェニル類
類

Polybrominated diphenyl ethers (PBDEs)に掲載されてい ポリ臭化ジフェニルエーテル類
る物質)

Polychlorinated naphthalenes (more than 3 chlorine atoms) ポリ
塩化ナフタレン （塩素原子数が3以上）Radioactive substances
放射性物質

Certain shortchain chlorinated paraffins (Alkanes, C10C13, chloro) / 一部の短鎖型塩化パラフィン

Thresholdvalue ／ 閾値
100 mg/kg
1,000 mg/kg
1,000 mg/kg
1,000 mg/kg
50 mg/kg

threshold level閾 値 を 超 える 物質 の 存 在

Yes（有） / No （無）If yes, material mass
有の場合 物質の質量有の場合、物質の質量

Mass / 質量Unit(g)If yes, information on where it is used
有の場合、 使用部品及び使用部位の情報

供給者の情報を記入。最下欄には、当該材料宣誓書の管理に関する供給者適合宣言の文書番号（SD C ID no.）を記入。
（SDoC
）を記入
なお、会社名、住所、担当者、電話番号、 SDoC
ID no. の記入は必須。

1,000 mg/kg
50 mg/kg
no threshold value
閾値なし
1%

：

記入必須事項 、： 一部が記入必須

15

ＭＤへの記載内容の詳細
Material Declaration ／ 材料宣誓書

J＜MD-ID-Number／材料宣誓書特定番号＞<Date of declaration ／ 宣誓の日付 >Date / 日付<MD ID Number ／ 材料宣誓書特定番号 ><Supplierpp(respondent)(p) information ／ 供給者（回答元）情報 >MD ID no.

Company name / 会社名
Division name / 部署名

ＭＤ ＩＤ Ｎｏ.は、を識別する番号で、製品の型式毎に以下のように付けて下さい。

Address / 住所

<Other information ／ その他の情報 >Remark 1 / 備考1

Contact person / 担当者

Remark 2 / 備考2

Telephone number / 電話番号

Remark 3 / 備考3

Fax number / Fax番号
E-mail address / Eﾒｰ ﾙ ｱﾄ ﾞﾚｽ
SDoC ID no. / SDoC特定番号<Product Information ／ 製品情報 >Product name ／ 製品名

Product number ／ 型式番号

Delivered unit / 納品量

Amount / 数量Product information ／ 製品情報

Unit / 単位<Materials information ／ 物質情報 >Unit

This materials information shows the amount of hazardous materials contained in(unit: piece,kg, m3, m2, m) of the product.

1以下の物質情報は、

Table ／ 表Material name ／ 物質名
Asbestos
アスベスト

Polychlorinated biphenyls (PCBs)
ポリ塩化ビフェニル
Chlorofluorocarbons(CFCs)

Thresholdvalue ／ 閾値

Present above
threshold value閾 値 を 超 える 物質 の 存 在

Yes（有） / No （無）単位（個、kg、 m3、 m2、 m）当たりの有害物質情報を示す。
If yes, material mass
有の場合、物質の質量

Mass / 質量Unit(g)If yes, information on where it is used
有の場合、 使用部品及び使用部位の情報

0.1%
50 mg/kg

機器名等の略称（3～7文字）ＭＤの作成年月日

クロロフルオロカーボン

Halons

ＭＤ_ＮＫＴＥＣ_ＭＳＢ_３７３８８_２０１６０５２５ハロン

Other fully halogenated CFCs

Table A
表A
(materials listed inappendix 1 of theConvention)(条約の付録１

他の完全にハロゲン化されたCFCs

Carbon tetrachloride
Ozone depleting
substance
オゾン層破壊物質に掲載されてい
る物質)

四塩化炭素

1,1,1-Trichloroethane (Methyl
chloroform) / 1,1,1-トリクロロエタン
Hydrochlorofluorocarbons

no threshold value
閾値なし

会社名の略称
会社名
略称（3～5文字）ハイドロクロロフルオロカーボン

Hydrobromofluorocarbons
ハイドロブロモフルオロカーボン

Methyl bromide
臭化メチル

Bromochloromethane
ブロモクロロメタン

Anti-fouling systems containing organotin
compounds as a biocide

2,500 mg total
tin/kg

殺生物剤として有機スズ化合物を含む防汚方法

スズの含有量が2,500 mg/kg

M t i l name ／ 物質名
Material

Thresholdvalue ／ 閾値

Present above

T bl ／ 表
Table

Cadmium and cadmium compounds
カドミウム及びカドミウム化合物

Hexavalent chromium and hexavalent chromium
compounds / 六価クロム及び六価クロム化合物
Lead and lead compounds

Table B
表B
(materials listed inappendix 2 of theConvention)(条約の付録２

鉛及び鉛化合物

Mercury and mercury compounds
水銀及び水銀化合物

Polybrominated biphenyl (PBBs)
ポリ臭化ビ
ポリ臭化ビフェニル類
類

Polybrominated diphenyl ethers (PBDEs)に掲載されてい ポリ臭化ジフェニルエーテル類
る物質)

Polychlorinated naphthalenes (more than 3 chlorine atoms) ポリ
塩化ナフタレン （塩素原子数が3以上）Radioactive substances
放射性物質

Certain shortchain chlorinated paraffins (Alkanes, C10C13, chloro) / 一部の短鎖型塩化パラフィン

threshold level閾 値 を 超 える 物質 の 存 在

Yes（有） / No （無）If yes, material mass
有の場合 物質の質量有の場合、物質の質量

Mass / 質量Unit(g)

MDシートの「Product Number／型式番号」（最大15文字）

If yes, information on where it is used
有の場合、 使用部品及び使用部位の情報

100 mg/kg
1,000 mg/kg
1,000 mg/kg
1,000 mg/kg
50 mg/kg
1,000 mg/kg
50 mg/kg
no threshold value
閾値なし
1%

：

記入必須事項16

ＭＤへの記載内容の詳細
Material Declaration ／ 材料宣誓書

J＜Product Information／製品情報＞<Date of declaration ／ 宣誓の日付 >Date / 日付<MD ID Number ／ 材料宣誓書特定番号 ><Supplier (respondent) information ／ 供給者（回答元）情報 >MD ID no.

Company name / 会社名
Division name / 部署名

Remark 1 / 備考1

Contact person / 担当者

Remark 2 / 備考2

Telephone number / 電話番号

Remark 3 / 備考3

Fax number / Fax番号
E-mail address / Eﾒｰ ﾙ ｱﾄ ﾞﾚｽ
SDoC ID no. / SDoC特定番号<Product Information ／ 製品情報 >Product name ／ 製品名

Product number ／ 型式番号①②

Delivered unit / 納品量

Product information ／ 製品情報③④

Amount / 数量⑤

Unit / 単位<Materials information ／ 物質情報 >Unit

This materials information shows the amount of hazardous materials contained in
以下の物質情報は、
Present above

Table ／ 表Material name ／ 物質名
Asbestos
アスベスト

Polychlorinated biphenyls (PCBs)
ポリ塩化ビフェニル
Chlorofluorocarbons(CFCs)

Thresholdvalue ／ 閾値threshold value閾 値 を 超 える 物質 の 存 在

Yes（有） / No （無）1⑥
If yes, material mass
有の場合、物質の質量

Mass / 質量Unit(g)(unit: piece,kg, m3, m2, m) of the product.
単位（個、kg、 m3、 m2、 m）当たりの有害物質情報を示す。

If yes, information on where it is used
有の場合、 使用部品及び使用部位の情報

0.1%
50 mg/kg

クロロフルオロカーボン

Halonsハロン

Other fully halogenated CFCs

Table A
表A
(materials listed inappendix 1 of theConvention)(条約の付録１

他の完全にハロゲン化されたCFCs

Carbon tetrachloride
Ozone depleting
substance
オゾン層破壊物質に掲載されてい
る物質)

四塩化炭素

1,1,1-Trichloroethane (Methyl
chloroform) / 1,1,1-トリクロロエタン
H d hl fl
Hydrochlorofluorocarbonsbno threshold value
閾値なし

ハイドロクロロフルオロカーボン

Hydrobromofluorocarbons
ハイドロブロモフルオロカーボン

Methyl bromide
臭化メチル

Bromochloromethane
ブロモクロロメタン

Anti-fouling systems containing organotin
compounds as a biocide

2,500 mg total
tin/kg

スズの含有量が殺生物剤として有機スズ化合物を含む防汚方法
2,500 mg/kg
Present above

Table ／ 表Material name ／ 物質名
Cadmium and cadmium compounds
カドミウム及びカドミウム化合物

Hexavalent chromium and hexavalent chromium
compounds / 六価クロム及び六価クロム化合物
Lead and lead compounds

Table B
表B

鉛及び鉛化合物

Mercury and mercury compounds
水銀及び水銀化合物(materials listed inappendix 2 of theConvention)(条約の付録２

製品の情報を記入して下さい
製品の情報を記入して下さい。

Address / 住所

<Other information ／ その他の情報 >Polybrominatedybiphenylp y ((PBBs))
ポリ臭化ビフェニル類

Polybrominated diphenyl ethers (PBDEs)に掲載されてい ポリ臭化ジフェニルエーテル類
る物質)

Polychlorinated naphthalenes (more than 3 chlorine atoms) ポリ
塩化ナフタレン （塩素原子数が3以上）Radioactive substances
放射性物質

Certain shortchain chlorinated paraffins (Alkanes, C10C13, chloro) / 一部の短鎖型塩化パラフィン

Th h ld
Thresholdvalue ／ 閾値
100 mg/kg
1,000 mg/kg
1,000 mg/kg
1,000 mg/kg
50 mg/kg
1,000 mg/kg
50 mg/kg

threshold level閾 値 を 超 える 物質 の 存 在

Yes（有） / No （無）If yes, material mass
有の場合、物質の質量

Mass / 質量Unit(g)If yes, informationi f
i on where
h it
i is
i usedd有の場合、 使用部品及び使用部位の情報① 製品の名称を記入。
② 製品の型式番号を記入。
製品の型式番号を記入
型式番号が無い製品は、シリアル番号等を記入し、シリアル番号もないよう等
入 、な部品は、製品名を記入。
③ 宣誓する製品の数量を記入。
④ 宣誓する製品の単位を、 piece 、kg、
m3、m2、m より選択。⑥の単位と合わせる必要有り。
⑤ 製品に関する追加情報があれば記入。
例えば、出力65kWの4極の電動機であれば、「4pole-65kW」と記入。

no threshold value
閾値なし
1%①から④は 記入必須

17

ＭＤへの記載内容の詳細
Material Declaration ／ 材料宣誓書

J＜Material Information／物質情報＞ 【1/3】<Date of declaration ／ 宣誓の日付 >Date / 日付<MD ID Number ／ 材料宣誓書特定番号 ><Supplier (respondent) information ／ 供給者（回答元）情報 >MD ID no.

Company name / 会社名
Division name / 部署名
Address / 住所

<Other information ／ その他の情報 >Remark 1 / 備考1

Contact person / 担当者

Remark 2 / 備考2

Telephone number / 電話番号

Remark 3 / 備考3

Fax number / Fax番号
E-mail address / Eﾒｰ ﾙ ｱﾄ ﾞﾚｽ
SDoC ID no. / SDoC特定番号<Product Information ／ 製品情報 >Product name ／ 製品名

Product number ／ 型式番号

Delivered unit / 納品量

Amount / 数量Product information ／ 製品情報

Unit / 単位④<Materials information ／ 物質情報 >Unit

This materials information shows the amount of hazardous materials contained in
以下の物質情報は、

Table ／ 表Material name ／ 物質名
Asbestos
アスベスト

Polychlorinated biphenyls (PCBs)
ポリ塩化ビフェニル
Chlorofluorocarbons(CFCs)

Thresholdvalue ／ 閾値
0 1%
0.1%
50 mg/kg

Present above
threshold value閾 値 を 超 える 物質 の 存 在

Yes（有） / No （無）1⑥
If yes, material mass
有の場合、物質の質量

Mass / 質量Unit(g)(unit: piece,kg, m3, m2, m) of the product.
単位（個、kg、 m3、 m2、 m）当たりの有害物質情報を示す。

If yes, information on where it is used
有の場合、 使用部品及び使用部位の情報⑦

クロロフルオロカーボン

Halonsハロン

Other fully halogenated CFCs

Table A
表A
(materials listed inappendix 1 of theConvention)(条約の付録１

他の完全にハロゲン化されたCFCs

オゾン層破壊物質

四塩化炭素

1,1,1-Trichloroethane (Methyl
chloroform) / 1,1,1-トリクロロエタン
Hydrochlorofluorocarbons

no threshold value
閾値なし

ハイドロクロロフルオロカーボン

Hydrobromofluorocarbons
ハイドロブロモフルオロカーボン

Methyl bromide
臭化メチル

Bromochloromethane
ブロモクロロメタン

Anti-fouling systems containing organotin
compounds as a biocide

2,500 mg total
tin/kg

スズの含有量が殺生物剤として有機スズ化合物を含む防汚方法
2,500 mg/kg
Present above

Table ／ 表Material name ／ 物質名
Cadmium and cadmium compounds
カドミウム及びカドミウム化合物

Hexavalent chromium and hexavalent chromium
compounds / 六価クロム及び六価クロム化合物
Lead and lead compounds(materials listed inappendix 2 of theConvention)(条約の付録２⑦物質名に記載された有害物質が、閾値欄に記載された閾値を超えて存在する
場合は 「 （有） と記入し 閾値
場合は、「Yes（有）」と記入し、閾値未満の場合は、「No（無）」と記入。

Carbon tetrachloride
Ozone depleting
substanceに掲載されている物質)

Table B
表B

⑥宣誓する単位を、piece、 kg、m3、m2、
m より選択する。④の単位と合わせる必要有り。

鉛及び鉛化合物

Mercury and mercury compounds
水銀及び水銀化合物

Polybrominated biphenyl (PBBs)
ポリ臭化ビフェニル類

Polybrominated diphenyl ethers (PBDEs)に掲載されてい ポリ臭化ジフェニルエーテル類
る物質)

Polychlorinated naphthalenes (more than 3 chlorine atoms) ポリ
塩化ナフタレン （塩素原子数が3以上）Radioactive substances
放射性物質

Certain shortchain chlorinated paraffins (Alkanes, C10C13, chloro) / 一部の短鎖型塩化パラフィン

Thresholdvalue ／ 閾値threshold level閾 値 を 超 える 物質 の 存 在

Yes（有） / No （無）If yes, material mass
有の場合、物質の質量

Mass / 質量Unit(g)If yes, information on where it is used
有の場合、 使用部品及び使用部位の情報

自社の製造工程で作成するものだけでなく、他の構成する部品・材料についても、有害物質の含有の有無を調査す
る必要有り
る必要有り。

100 mg/kg
1,000 mg/kg
1,000 mg/kg
1,000 mg/kg
50 mg/kg
1,000 mg/kg
50 mg/kg

なお、閾値なしの物質について、意図的でない微量の汚染による物質の量は、記入しなくて良い。

no threshold value
閾値なし
1%⑥及び⑦は 記入必須

18

ＭＤへの記載内容の詳細
Material Declaration ／ 材料宣誓書

J<Date of declaration ／ 宣誓の日付 >Date / 日付<MD ID Number ／ 材料宣誓書特定番号 ><Supplier (respondent) information ／ 供給者（回答元）情報 >MD ID no.

＜Material Information／物質情報＞ 【2/3】Company name / 会社名
Division name / 部署名
Address / 住所

<Other information ／ その他の情報 >Remark 1 / 備考1

Contact person / 担当者

Remark 2 / 備考2

Telephone number / 電話番号

Remark 3 / 備考3

Fax number / Fax番号
E-mail address / Eﾒｰ ﾙ ｱﾄ ﾞﾚｽ
SDoC ID no. / SDoC特定番号<Product Information ／ 製品情報 >Product name ／ 製品名

Product number ／ 型式番号

Delivered unit / 納品量

Amount / 数量Product information ／ 製品情報

Unit / 単位<Materials information ／ 物質情報 >Unit

This materials information shows the amount of hazardous materials contained in(unit: piece,kg, m3, m2, m) of the product.

1以下の物質情報は、

Table ／ 表Material name ／ 物質名
Asbestos
アスベスト

Polychlorinated biphenyls (PCBs)
ポリ塩化ビフェニル
Chlorofluorocarbons(CFCs)

Thresholdvalue ／ 閾値
0 1%
0.1%
50 mg/kg

Present above
threshold value閾 値 を 超 える 物質 の 存 在

Yes（有） / No （無）単位（個、kg、 m3、 m2、 m）当たりの有害物質情報を示す。
If yes, material mass
有の場合、物質の質量

Mass / 質量Unit(g)If yes, information on where it is used
有の場合、 使用部品及び使用部位の情報⑦ ⑧⑨Halonsハロン

Other fully halogenated CFCs

Table A
表A

(条約の付録１

他の完全にハロゲン化されたCFCs

Carbon tetrachloride
Ozone depleting
substance
オゾン層破壊物質に掲載されてい
る物質)

四塩化炭素

1,1,1-Trichloroethane (Methyl
chloroform) / 1,1,1-トリクロロエタン
Hydrochlorofluorocarbons

no threshold value
閾値なし

ハイドロクロロフルオロカーボン

Hydrobromofluorocarbons
ハイドロブロモフルオロカーボン

Methyl bromide
臭化メチル

Bromochloromethane
ブロモクロロメタン

Anti-fouling systems containing organotin
compounds as a biocide

整数部８桁、小数部３桁まで記入可能。
なお、質量は、管理値、理論値、計算値、設計値、実測値のいずれかを記入す
る 製造ロットで含有量に幅がある場合る。製造ロットで含有量に幅がある場合
は、原則最大値を記入。

クロロフルオロカーボン(materials listed inappendix 1 of theConvention)⑧ ⑦欄に「Yes（有）」と記入した場合、含有する有害物質の質量をｇ（グラム）単位で記入。

2,500 mg total
tin/kg

スズの含有量が殺生物剤として有機スズ化合物を含む防汚方法
2,500 mg/kg
Present above

Table ／ 表Material name ／ 物質名
Cadmium and cadmium compounds
カドミウム及びカドミウム化合物

Hexavalent chromium and hexavalent chromium
compounds / 六価クロム及び六価クロム化合物
Lead and lead compounds

Table B
表B
(materials listed inappendix 2 of theConvention)(条約の付録２

鉛及び鉛化合物

Mercury and mercury compounds
水銀及び水銀化合物

Polybrominated biphenyl (PBBs)
ポリ臭化ビフェニル類

Polybrominated diphenyl ethers (PBDEs)に掲載されてい ポリ臭化ジフェニルエーテル類
る物質)

Polychlorinated naphthalenes (more than 3 chlorine atoms) ポリ
塩化ナフタレン （塩素原子数が3以上）Radioactive substances
放射性物質

Certain shortchain chlorinated paraffins (Alkanes, C10C13, chloro) / 一部の短鎖型塩化パラフィン

Thresholdvalue ／ 閾値threshold level閾 値 を 超 える 物質 の 存 在

Yes（有） / No （無）If yes, material mass
有の場合、物質の質量

Mass / 質量Unit(g)If yes, information on where it is used
有の場合、 使用部品及び使用部位の情報⑨ 質量の単位はｇ（グラム） で固定。

100 mg/kg
1,000 mg/kg
1,000 mg/kg
1,000 mg/kg
50 mg/kg
1,000 mg/kg
50 mg/kg
no threshold value
閾値なし
1%

19

ＭＤへの記載内容の詳細
Material Declaration ／ 材料宣誓書

J<Date of declaration ／ 宣誓の日付 >Date / 日付<MD ID Number ／ 材料宣誓書特定番号 ><Supplier (respondent) information ／ 供給者（回答元）情報 >MD ID no.

＜Material Information／物質情報＞ 【3/3】Company name / 会社名
Division name / 部署名
Address / 住所

<Other information ／ その他の情報 >Remark 1 / 備考1

Contact person / 担当者

Remark 2 / 備考2

Telephone number / 電話番号

Remark 3 / 備考3

Fax number / Fax番号
E-mail address / Eﾒｰ ﾙ ｱﾄ ﾞﾚｽ
SDoC ID no. / SDoC特定番号<Product Information ／ 製品情報 >Product name ／ 製品名

Product number ／ 型式番号

Delivered unit / 納品量

Amount / 数量Product information ／ 製品情報

Unit / 単位<Materials information ／ 物質情報 >Unit

This materials information shows the amount of hazardous materials contained in(unit: piece,kg, m3, m2, m) of the product.

1以下の物質情報は、

Table ／ 表Material name ／ 物質名
Asbestos
アスベスト

Polychlorinated biphenyls (PCBs)
ポリ塩化ビフェニル
Chlorofluorocarbons(CFCs)

Thresholdvalue ／ 閾値
0 1%
0.1%
50 mg/kg

Present above
threshold value閾 値 を 超 える 物質 の 存 在

Yes（有） / No （無）単位（個、kg、 m3、 m2、 m）当たりの有害物質情報を示す。
If yes, material mass
有の場合、物質の質量

Mass / 質量Unit(g)⑦

If yes, information on where it is used
有の場合、 使用部品及び使用部位の情報⑩

クロロフルオロカーボン

Halonsハロン

Other fully halogenated CFCs

Table A
表A
(materials listed inappendix 1 of theConvention)(条約の付録１

他の完全にハロゲン化されたCFCs

Carbon tetrachloride
Ozone depleting
substance
オゾン層破壊物質に掲載されてい
る物質)

四塩化炭素

1,1,1-Trichloroethane (Methyl
chloroform) / 1,1,1-トリクロロエタン
Hydrochlorofluorocarbons

no threshold value

Hydrobromofluorocarbons
ハイドロブロモフルオロカーボン

Methyl bromide
臭化メチル

Bromochloromethane
ブロモクロロメタン

2,500 mg total
tin/kg

スズの含有量が殺生物剤として有機スズ化合物を含む防汚方法
2,500 mg/kg
Present above

Table ／ 表Material name ／ 物質名
Cadmium and cadmium compounds
カドミウム及びカドミウム化合物

Hexavalent chromium and hexavalent chromium
compounds / 六価クロム及び六価クロム化合物
Lead and lead compounds

Table B
表B
(materials listed inappendix 2 of theConvention)(条約の付録２

鉛及び鉛化合物

Mercury and mercury compounds
水銀及び水銀化合物

Polybrominated biphenyl (PBBs)
ポリ臭化ビフェニル類

Polybrominated diphenyl ethers (PBDEs)に掲載されてい ポリ臭化ジフェニルエーテル類
る物質)

Polychlorinated naphthalenes (more than 3 chlorine atoms) ポリ
塩化ナフタレン （塩素原子数が3以上）Radioactive substances
放射性物質

Certain shortchain chlorinated paraffins (Alkanes, C10C13, chloro) / 一部の短鎖型塩化パラフィン

なお、使用部位とは、製品等の構成単位の中で当該有害物質を含有している部位のこと。

閾値なし

ハイドロクロロフルオロカーボン

Anti-fouling systems containing organotin
compounds as a biocide⑩ ⑦の欄に「Yes（有）」と記入した場合、当該製品等における使用部品名及び使用部位を記入。

Thresholdvalue ／ 閾値
100 mg/kg
1,000 mg/kg
1,000 mg/kg
1,000 mg/kg
50 mg/kg
1,000 mg/kg

threshold level閾 値 を 超 える 物質 の 存 在

Yes（有） / No （無）If yes, material mass
有の場合、物質の質量

Mass / 質量Unit(g)If yes, information on where it is used

例えば、電線を例にあげると、シース、
介在物、絶縁体、導体のうち、有害物
質を含有している均質材料名を記入。

有の場合、 使用部品及び使用部位の情報

また、同一の有害物質を複数の部位に含有している場合は、その部位を全て
記入する
記入する。

50 mg/kg
no threshold value
閾値なし
1%

20

SCRPMP_HNP-401_20160525
MD_JSMEA_S

SS109

Rem
mark 2 / 備考 2

JSMA-401

Product number ／ 型式番号

四塩化
化炭素

Carboon tetrachloride

他の完
完全にハロゲン化されたCFCs

1,0000 mg/kg

Lead and lead compoundss

ポリ臭化ビフェニル類

Polybrominated biphenyl (P
PBBs)

水銀及び水銀化合物

Mercury and mercury com pounds

鉛及び鉛化合物

Certain shortchain chlorinaated paraffins (Alkanes, C10C13, chloro) / 一部の短鎖型型塩化パラフィン

放射性物質

Radioactive substances

Polychlorinated naphthalenes ( more than 3 chlorine atoms) ポリ
数が3以上）
塩化ナフタレン （塩素原子数

1%

閾値なし
閾

no thrreshold value

550 mg/kg

1,0000 mg/kg

550 mg/kg

1,0000 mg/kg

1,0000 mg/kg

Hexavalent chromium and hexavalent chromium
compounds / 六価クロム及及び六価クロム化合物

カドミウム及びカドミウム化合合物

1000 mg/kg

Thhresholdvalue ／ 閾値Cadmium and cadmium c ompounds

Material nam
me ／ 物質名

ズ化合物を含む防汚方法
殺生物剤として有機スズ

Anti-fouling systemss containing organotin
compounds as a biocide

ブロモ
モクロロメタン

スズのの含有量が2,5500 mg/kg

No

No

No

No

No

No

Yes

No

Yes

Yes（有） / No （無）閾 値 を 超 える 物 質 の 存 在

Present above
threshold levelNoNo
2,5000 mg total
tin/kg

No
臭化メ
メチル

Brom
mochloromethane

No

No

No

Methyl bromide

ハイド
ドロブロモフルオロカーボン

Hydroobromofluorocarbons

ハイド
ドロクロロフルオロカーボン

閾値なし
閾

No

No

No

No

No

Yes（有） / No （無）No

no thrreshold value

Present above
threshold value

1

1

Unit
piece

Unit(g)70

0.034

Mass / 質量gg

Unit(g)有の場合、物質の質量

If yes, material mass

Mass / 質量有の場合、物質の質量

SAFET
TY VALVESAFET
TY VALVE

有の場合、 使用部品及び 使用部位の情報

If yes, information on w
where it is used

有の場合、 使用部品及び 使用部位の情報

If yes, information on w
where it is used

単位（個、kg、 m3、 m2、 m）当たりの有単
有害物質情報を示す。

(unit: piece,kg, m3, m2, m) of the product.

Product information ／ 製品情
情報

jinnai@jsmeea.or.jp
SD_JSMEA__20100101(81)3-3591-22206(81)3-3502-22041

Kunio Jinnai

If yes, material masspiece

Unit / 単位

閾 値 を 超 える 物 質 の 存 在

Otherr fully halogenated CFCs

ハロン
ン

1,1,1--Trichloroethane (Methyl
chlorroform) / 1,1,1-トリクロロエタン
オゾン層破壊物質
Hydroochlorofluorocarbons

Ozone depleting
substance

550 mg/kg

0.1%

Th
hresholdvaluue ／ 閾値

Halonns

クロロ
ロフルオロカーボン

ポリ塩化化ビフェニル
Chlorrofluorocarbons(CFCs)

Polychlorinatedd biphenyls (PCBs)

アス
スベスト

AsbbestosMaterial nam
me ／ 物質名(条約のの付録２ Polybrominated diphenyl ethers (PBDEs)に掲載さされてい ポリ臭化ジフェニルエーテル
ル類
る物
物質)

(materials listed inappendixx 2 of theConveention)

Tab le B
表B
表

Table ／ 表

(条約の
の付録１
に掲載さ
されてい
る物
物質)

(materials listed inappendixx 1 of theConveention)

Tab le A
表A
表

Table ／ 表

SDoC ID n
no. / SDoC特定番号

E-mail add
dress / Eﾒｰ ﾙ ｱﾄ ﾞﾚｽ

Fax num
mber / Fax番号

Telephone number / 電話番号

Contact person / 担当者

13-3 ORANOOMON 1-CHOME,MINAO-KU,T OKYO
O,105-0001,Japan

MARINE Pum
mp deign sectionAdddress / 住所

JSMEAMARINE CO.,LTD.

Divisionn name / 部署名

Delivered unit / 納
納品量

以下の物質情報は、

J<Supplier (respondent) information ／ 供給者 （回答元）情報 >Companny name / 会社名

Amount / 数量This materials informatio n shows the amount of hazardous materials contained in<Matterials information ／ 物質情報 >SCRW
W PUMP

Product name ／ 製品名<Product Information ／ 製
製品情報 >

Rem
mark 3 / 備考 3

TORANOMON SHIPYAR

Rem
mark 1 / 備考 1

<Other information ／ そのの他の情報 >MD ID no.

<MD ID Number ／ 材料宣誓
誓書特定番号 >Date / 日付<Date of declaration ／ 宣
宣誓の日付 >

Materi al Declarationn ／ 材料宣誓書
書

MD 例21