記入例

令和6年分

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所轄税務署長等 公 的 年 金 等 の支払者の名称

麹町

都道府県議会議員共済会※この申告書の提出を受けた公的年金等の支払者が記載してください。

等A
源 泉 控 除対象配偶者
（注1）

リガナ個）
名

又 は 居 所人番生

あなたとの続柄

キョウサイ マ サ コ

年明・大昭・平26 ・○

明・大昭・平キョウサイ ユ キ コ

控 除 対 象扶 養 親 族（ 16 歳 以 上 ）（平 21.1.1 以前生）日

特定扶養親族（平14.1.2生～平18.1.1生）○・ 11・・

同 一 生 計配偶者（注2）扶 養 親 族

○

□寡□

ひとり親D
他の所得者が控除を受ける
扶 養 親 族 等名

あなたとの続柄ある親住族万円を超える場合は（95控除対象となりません）480,000

円

万円を超える場合は（48控除対象となりません）

円□

16歳以上30歳未満又は70歳以上

□留学

□

障害者

□

38万円以上の支払□

16歳以上30歳未満又は70歳以上

□留学

□

障害者

□

38万円以上の支払□

16歳以上30歳未満又は70歳以上

□

留学

□

障害者

□

38万円以上の支払

公有・無○所

又は居所（非居住者である場合のみ）チェックする北海道札幌市○丁目○番○号

円

同上記載についてのご注意」の⑺をお読みください。
）

左の障害者区分毎に記載する（氏名、手帳の種類、等級、交付年月日）。
（例）・共済太郎

身体障害者手帳1級

平成○年○月○日交付

・共済雪子

身体障害者手帳1級

平成○年○月○日交付（注）1

源泉控除対象配偶者とは、受給者（令和６年中の所得の見積額が900万円以下の人に限ります。）と生計を一にする配偶者（青色事業専従者として給与の支払を受ける人及び白色事業専従者を除きます。）
で令和６年中の所得の見積額が95万円以下の人をいいます。
2 同一生計配偶者とは、受給者と生計を一にする配偶者（青色事業専従者として給与の支払を受ける人及び白色事業専従者を除きます。）
で、令和６年中の所得の見積額が48万円以下の人をいいます。

上の該当する項目及び欄にチェックを付けてください。

氏

で障 害 者 の 内 容 （この欄の記載に当たっては、裏面の「2婦1同居特別障害者者

0 円○

特 別 障 害 者

住480,000

一般の障害者

C
障 害 者、 寡 婦又はひとり親居1日

生 年 月 日明・大・昭平・令・・

明・大・昭平・令・・住

所

又は居所

控
氏

除を名受ける他

あなたとの続柄の住所
所

得
又者
は居所

申告についてのご注意」等をお読みください。

人非○明・大昭・平本

令 和 ６ 年 中 の 所 得 の 見 積 額（該当する場合は〇印を付けてください。）

９８７６５４３２１９８７
長男○ 15 ・ 1 ・ 1共済一郎
該当者

老人控除対象配偶者
又は老人扶養親族（ 昭 30 . 1 . 1 以 前 生 ）明・大昭・平キョウサイ イ チ ロ ウ

区分号

１２３４５６７８９８７６○ 15 ・ 1 ・ 1
母共済雪子

✓ 障害者
□月

配偶者の有無北海道札幌市○丁目○番○号

５６７８９８７６１２３４

共済正子

B

あなたとの続柄

あ な た の 住 所 （郵便番号 1 2 3－ 4 5 6 7 ）東京都千代田区平河町 2−6−3
都道府県会館内

1 月◎この申告書は、あなたの公的年金等（確定給付企業年金や一定金額以下の公的年金等を除きます。）について、障害者や源泉控除対象配偶者などを対象とする人的控除を受けようとする場
合又は「住民税に関する事項」欄に記載する事項がある場合に提出する必要があります。

分フ

24 年

共済太郎
本人

世帯主の氏名◎この申告書の記載に当たっては、裏面の「１区（氏あなたの生年月日 平・令共済太郎

あなたの氏名公的年金等の税務署長 支払者の法人番号 ５０１０００５００２５８０ あなたの個人番号

公的年金等の市区町村長 支 払 者 の 所 在 地

明・大・昭
○

キョウサイ タ ロ ウ（フリガナ）

0 1― 0 0 0 1

証書番号

公的年金等の受給者の扶養親族等申告書○住民税に関する事項（この欄は、地方税法第45条の３の３及び第317条の３の３に基づき、公的年金等の支払者を経由して市区町村長に提出する公的年金等受給者の扶養親族等申告書の記載欄を兼ねています。）（フリガナ）
控除対象外国外扶養親族 令 和６年 中 のあなたと生年月日
個人番号
住 所 又 は 居 所 （該当する場合は〇印を付けてください。）の 続 柄
所得の見積額（※） ※「令和６年中の所得
16 歳 未 満 の氏名の見積額」欄には、キョウサイ ハ ル コ
退職所得を除いた所
扶 養 親 族
○平（平 21.1.2 以後生）
0 円 得の見積額を記載し長女 ・24 ・ 1 ・ 2 青森県青森市○丁目○番○号

共済春子

退職手当等を有する配偶者・扶 養 親 族

（氏フリガナ

２３４５６７８９１２３４）名

個人番号※扶養親族の個人情報保護のため、対象者がいる場合は、太枠内に添付の保護シールを貼ってください。

ます。

令あなたとの 続 柄

生年月日
明・大昭・平令・ ・住 所 又 は 居 所

障害者 非 居 住 者 で あ る 親 族 令 和 ６ 年 中 の区 分 （該当する項目にチェックを付けてください。） 所得の見積額
（※）

□ 一般
□ 特別

□ 配偶者
□ 30歳未満又は70歳以上
□ 障害者

□ 留学
□ 38万円以上の支払円

寡 婦 又 はひ と り 親□

寡□

ひとり親婦

〔扶養親族等申告書裏面参照事項〕〔参考〕○ 2（6）令和 6 年中の所得の見積額「令和 6 年中の所得の見積額」には、収入金額から必要経費を差し引いた金額を記入してください。
所得の種類が公的年金等に係る雑所得である場合には、その年中の公的年金等の収入金額に応じた公的年金等控除額を差し引いた金額が公的年金等に係る雑所得の金額となります。
公的年金等控除額は次のとおりです。
公的年金等の収入金額がないものとして計算した場合における合計所得金額が 1,000 万円を超える場合は、公的年金等控除額が異なります。

○基礎的控除額及び人的控除額

その年中の公的年金等の収入金額（A）
控除額
330 万円以下
110 万円
330 万円超
410 万円以下（A）×25％＋ 27 万 5,000 円
年齢 65 歳以上の人
410 万円超
770 万円以下（A）×15％＋ 68 万 5,000 円（昭和 35 年 1 月 1 日以前生） 770 万円超
1,000 万円以下（A）× 5％＋145 万 5,000 円
1,000 万円超
195 万 5,000 円
130 万円以下
60 万円
130 万円超
410 万円以下（A）×25％＋ 27 万 5,000 円
年齢 65 歳未満の人
410 万円超
770 万円以下（A）×15％＋ 68 万 5,000 円（昭和 35 年 1 月 2 日以後生） 770 万円超
1,000 万円以下（A）× 5％＋145 万 5,000 円
1,000 万円超
195 万 5,000 円○ 4⑨障害者（特別障害者）受給者本人又はその同一生計配偶者や扶養親族で、次のいずれかに該当する人
イ 精神上の障害により事理を弁識する能力を欠く常況にある人……これに当たる人は、全て特別障害者になります。
ロ 精神保健指定医などから知的障害者と判定された人……このうち、重度の知的障害者と判定された人は、特別障害者になります。
ハ 精神障害者保健福祉手帳の交付を受けている人……このうち、障害等級が 1 級の人は、特別障害者になります。
ニ 身体障害者手帳に身体上の障害がある者として記載されている人……このうち、障害の程度が 1級又は 2 級の人は、特別障害者になります。
ホ 戦傷病者手帳の交付を受けている人……このうち、障害の程度が恩給法別表第 1 号表ノ 2 の特別項症から第三項症までの人は、特別障害者になります。
ヘ 原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律の規定による厚生労働大臣の認定を受けている人……
全て特別障害者になります。
ト 常に就床を要し、複雑な介護を要する人……全て特別障害者になります。
チ 精神又は身体に障害のある年齢 65 歳以上の人（昭和 35 年 1 月 1 日以前に生まれた人）で、市町村長、特別区の区長や福祉事務所長からイ、ロ又はニに準ずる障害があると認定されている人……このうち、イ、ロ又はニの特別障害者と同程度の障害がある人は、特別障害者になります。

人的控除額○ 2（7）障害者の内容「障害者の内容」欄には、障害の状態又は交付を受けている手帳などの種類と交付年月日、障害の程度（障害の等級）などの障害者（特別障害者）に該当する事実。その人が同一生計配偶者又は扶養親族の場合には、併せてその人の氏名（特別障害者であるときは同居の有無）、マイナンバー（個人番号）、住所又は居所、生年月日、あなたとの続柄、令和 6 年中の所得の見積額及び非居住者である場合にはその旨（これらの事項のうち「源泉控除対象配偶者」欄、「控除対象扶養親族」欄又は「住民税に関する事項」欄に記載している事項については、氏名を除き記載を省略できます。
）を記載してください。

控除の種類
基礎的控除額受給者の区分

＜基礎的控除額＞

控除額（月額）65 歳以上

年金の月割額× 25％＋ 65,000 円（135,000 円未満の場合は 135,000 円）

65 歳未満年金の月割額× 25％＋ 65,000 円（90,000 円未満の場合は 90,000 円）

源泉控除対象配偶者

32,500 円

老人控除対象配偶者

40,000 円

一般扶養親族（16 歳以上）
控除対象
老人扶養親族（70 歳以上）扶養親族（1 人につき） 特定扶養親族（19 歳以上 23 歳未満）
普通障害者
障害者
特別障害者
（1 人につき）
同居特別障害者

32,500 円
40,000 円
52,500 円
22,500 円
35,000 円
62,500 円

寡婦

22,500 円

ひとり親30,000 円○ 「扶養親族等申告書の提出がない人の場合」の控除額及び源泉徴収
税額
この申告書を提出されない方については、控除額が「退職年金の支給金額（月割額）×支給月数」となり、税率は 5.105％となります。