201 7/ 2/ 1 9

安全な麻酔管理と術後管理～術前管理から術中麻酔管理そして術後管理へ～

まずは麻酔の概念的な話から麻酔の大原則

麻酔科学のカバーする範囲
医学領域での麻酔科医の仕事
麻酔管理

サービスに努めること

手術室・ICU運営
ペインクリニック

鎮痛をはかること

術前管理

麻酔科学

術後鎮痛

緩和医療

集中治療
救急医療
蘇生

症例の安全を守ること

現在麻酔科医の仕事は手術室内だけにあらず
麻酔科医は周術期の内科医・コントロールタワーと呼ぶことも・・・(麻酔への知的アプローチより抜粋)(麻酔への知的アプローチより抜粋)

麻酔に必要な資質
通常の臨床現場においても言えることですが・・・・
知識・知恵 (knowledge wisdom)
判断力 (judgement)

目標追求的麻酔管理法
術前の問題
原疾患
合併疾患(病態)
服用薬剤
アレルギー

術中管理

術前に可能な限りリスクを除去など手術が与える影響
出血量

手術部位・範囲

手術時間

体位

麻酔が与える影響

術後管理

技術 (technique)

術直後に予想される問題点気力 (guts)

術後鎮痛
術後の管理状況(場所)体力 (stamina)

術後モニタリング(麻酔への知的アプローチより抜粋)など

麻酔法

呼吸管理

循環管理

輸血の有無などなど

最終的な目標は合併症なく日常生活に戻ること

麻酔終了時に症例がどのような状態にいるかを麻酔前に考える

1

201 7/ 2/ 1 9

症例 (胆嚢破裂 腹膜炎)
プロフィール
犬 ビション・フリーゼ 去勢♂ 13歳3カ月

経過

麻酔管理と術後管理の実際

来院7日前： 突然の嘔吐・食欲廃絶・発熱(39.8℃)
血液検査 ALT 215U/L ALP >3500U/L T-Bil 0.7mg/dl CRP >7mg/dl⇒ サワシリン・ウルソデオキシコール酸・グリチルリチン酸 を処方
来院4日前： 食欲は30%程度まで回復するも発熱続く(39.6℃)⇒ メタカム SC 後 上記薬剤にファモチジンを追加処方
来院日： 臨床徴候は改善せず再び食欲廃絶となった⇒ ホームドクターにて胆嚢が確認できないとのことで紹介受診

身体検査所見
意識：正常

血液検査所見生化学

CBC

姿勢・歩様： 自力起立・歩行可能
可視粘膜・CRT： 色調に特記なし <1.2秒
動脈触知： 股動脈・足背動脈とも明瞭に触知可能
心音： 156回/min 心雑音なし
呼吸様式・肺音： パンティング 肺音に特記なし

血液ガス(静脈)体温： 40.0℃
凝固系

触診： リンパ節の腫大なし 腹部触診時激しい忌避反応

画像検査所見1

画像検査所見22

201 7/ 2/ 1 9

画像検査所見3安全な麻酔管理は適切な麻酔前評価から～病態を知りて己を知れば百戦危うからず～

この症例に対する安全な麻酔管理とは何だろうか？？

周術期48時間内死亡のリスクファクター
犬のリスクファクター

猫のリスクファクター

明確な定義は不明
Urgentは24時間以内に手術しないと予後が悪化すると考えられるもの
Emergencyは上記に加え少しの遅れも許されないものとする医学領域の記述も

ASAPS /緊急性/侵襲度/年齢/体重 は犬猫共通
British Journal of anaesthesia 99 (5) 617-23 (2007)

症例の全身状態把握は最重要事項
米国麻酔科学会術前全身状態分類 （ASA PS）
healthyclass Ⅰ：（手術対象となる疾患以外は）完全に健康な患者
class Ⅱ：軽度の全身性疾患を有する患者
class Ⅲ：重度の全身疾患だが正常に機能しない状態ではない患者
class Ⅳ：生命を脅かすような正常に機能しない状態の疾患を有する患者 Sickclass V：手術なしでは或いは手術しても24時間生存するとは考えられない瀕死の患者※ 緊急性が高い場合は各クラスの最後に「E」をつける

現在の小動物臨床領域では唯一にして確実なリスクファクター
重要ではあるがあくまで心構えのようなもの（深くは考えない）

では今回の症例のASA PSは??

挿管していること/心拍・SPO2をモニターしていないこと/輸液をすること は猫特有 ??

来院日： 臨床徴候は改善せず再び食欲廃絶となった
心音：
呼吸様式・肺音：
体温：

すぐやるか(やれるか)改善できるかそれが問題だ

156回/min 心雑音なし

時間の許す限りは全身状態改善に務めることが原則だが・・・

パンティング 肺音に特記なし

手術がUrgentなのかScheduledにできるのかの判定が困難

40.0℃

腹膜炎を示唆す
る超音波画像Emergency

UrgentScheduled

来院

退院
24時間

全身性炎症反応症候群(SIRS)

すぐやりたくてもできないことも・・・

意識：
姿勢・歩様：
可視粘膜・CRT：
動脈触知：

正常

腹膜炎由来のSIRS

自力起立・歩行可能
色調に特記なし <1.2秒

重度の全身疾患

股動脈・足背動脈とも明瞭に触知可能

正常に機能していない状態ではない かな・・・

ASA PS 3

他の優先すべき症例
マンパワー
施設のキャパシティなど病態を悪化させない努力が必要

どちらが重要視されるか対処療法による改善

病態進行

手術による原因除去

手術侵襲ということで現実は毎回悩みます3

201 7/ 2/ 1 9

今回の症例では緊急性をどのように判断したのか??
Emergency vsUrgent

意識・歩行は正常
ショック徴候も認められない

胆嚢破裂による腹膜炎 Urgentが悪化する可能性
食欲廃絶とサードスペースへの水分移動に伴う血管内脱水
手術侵襲に伴うタンパク喪失や血液喪失に伴う循環動態の不安定性

vsScheduled

Urgent早期の手術が望ましいが対症療法による状態改善の余地はありそう
術式を考慮すると可能であれば人員は多い方がよい

夜間は対症療法で状態改善に努め翌日最初に手術（短期の対症療法を実施し来院から24時間以内で手術）

今回の症例の術前評価のまとめ
犬のリスクファクターを参照すると・・・☑ ASA PS

3 (短期間だが対症療法するのでEはつけない)☑ 緊急性

Urgent (一応24時間以内)☑ 手術侵襲度

Major (胆嚢切除術 予定)☑ 年齢

13歳3カ月 (12歳以上)□ 体重6.4kg (5～15kg)

リスクが視覚化されると治療過程における麻酔の重要度が見えてくる

諸検査より麻酔・手術に影響しうる問題点を考える
水分摂取不足腹膜炎の由来

腹膜炎
BUNの軽度上昇

安全な麻酔のために術前にできること

脱水
来院時の凝固系に異常はないが・・・～先んずれば即ち病態を制す～
低ALB(TPが正常であることにも着目)
腹膜炎や重度の肝障害など

強いストレス 悪心・嘔吐

疾患特異性のビタミンK吸収障害
抗生剤による腸内細菌のビタミンK産生阻害
採食困難に伴うビタミンK共有不足
手術によるビタミンK消費

ビタミンK欠乏の可能性

では術前の状態改善対策は？？

麻酔の仕事は予測することにあり術前病態が麻酔 (手術)時に及ぼす影響を予測胆汁性?? 細菌性??

細菌感染の可能性

今回の症例の問題点

術前の対策

今回の症例の問題点

麻酔(手術)時に予測される影響

脱水

ラクトリンゲル4ml/kg/h CRI

脱水

低血圧の助長感染（可能性）

ピペラシリン 30mg/kg IV TID

感染（可能性）

感染の増悪

低ALB（低タンパク）アルブミナー( 予測値2.5g/dlを12時間で)低ALB（低タンパク）膠質浸透圧低下による血管透過性亢進

ビタミンK欠乏(になる可能性)

ビタミンK1 1㎎/kg SC SID

出血量の増加

ビタミンK欠乏(になる可能性)

侵襲による強いストレス(原疾患とそれに伴う病態)

消化管潰瘍のリスク上昇

侵襲による強いストレス(今回のケースは腹膜炎)

オメプラール 1mg/kg IV SID

悪心・嘔吐

嘔吐による誤嚥のリスク上昇

悪心・嘔吐

セレニア 1mg/kg SC SID

4

201 7/ 2/ 1 9

術前の対症療法に関する諸考察
輸液量

術前の対症療法に関する諸考察
抗生剤の選択犬・猫では心拍出量の測定が確立されていないので厳密な管理はかなり難しい

細菌感染ルートは消化管からの上行感染

心疾患あれば術前輸液は制限するか実施しないのが無難（脱水の程度による）多いのは大腸菌・クレブシエラ・腸球菌、他にバクテロイデスなど

心疾患なくても高齢であれば心筋の収縮能や拡張能は低下している可能性

広域ペニシリンとしてピペラシリンを選択

幼齢では水分の過不足に対する予備能が低下していることを考慮
実際は年齢と体重の増減、顔面や四肢の浮腫感などに頼ること多い

アルブミナーの投与量

本症例は心疾患の徴候は認められないが高齢、ショックはないが脱水あり要求量＝10×（予定量－実測量）×体重×0.3
12時間以上かけて投与 （2.5g/dlを超えないようにすることが理想）
実際は上記計算量だと入りすぎる印象 （要求量の50～75%程度にしている）

ラクトリンゲル 4ml/kg/h に設定（ショックや若齢では流量増やしたり初めの輸液負荷を検討）

4gのアルブミナーを生理食塩水で10%に希釈し12時間程度で投与

術前の対症療法に関する諸考察
ストレス関連粘膜障害 （SRMD）
腸管内循環不全を主因とし胃酸分泌により増悪する病態
医学領域ではいICU入室3日目の患者の90%で発生予防によるメリットと副作用のバランスが重要
胃酸分泌抑制による潰瘍予防

実際に状態は改善したのか評価することが大切
再評価項目を選択するにあたって病態の進行・術前対策によって顕在化する問題点も予測脱水の補正

血液希釈

胃内pH上昇による殺菌能低下

ALBの更なる低下
アルブミナー投与

T-Bilの上昇

腹膜炎の進行

白血球増加 or 減少
血小板の減少・凝固因子の消費
血糖値の上昇 or 低下
電解質異常

病態の問題点から消化管に炎症を起こしている可能性あり腹膜炎に加え術後は循環動態が不安定になる可能性を考慮

プロトンポンプインヒビターであるオメプラゾールを選択

実際の術前対策前後における各パラメータの変動
体重 6.4kg → 6.7kg
体温 40.0℃ → 38.8℃
血液検査の変動
対症療法後

心拍数呼吸数

対症療法前156回/min → 90回/min
パンティング → 24回/min

術前問題点・麻酔・手術による麻酔中問題点を予想
良好な周術期管理はつきつめれば組織でのガス交換が保たれること組織でのガス交換が阻害される状況

ある程度の上昇は想定内減少していたら危ない

貧血

輸液の希釈と考えられる
貧血の顕在化持続的な炎症反応による血小板減少
アルブミナーで改善アルブミナーの副作用
あるいは病態の進行
脱水は改善
体重増加は警戒

貧血の顕在化循環不全(全身 and 局所)

間質浮腫

麻酔・手術による影響
出血

炎症反応の助長

麻薬による除脈蛋白の喪失

麻酔薬による血圧低下

凝固因子喪失

術前問題点
貧血

DIC

血小板減少

主血管の血流阻害による 感染増悪
血行動態の変動

5201 7/ 2/ 1 9

麻酔戦略の各カテゴリー
管理中の問題点対策

麻酔プロトコール
麻酔前投与薬術中循環管理その他

麻酔導入薬

さあ麻酔を始めましょう

赤血球補充

輸液

麻酔維持薬

循環系薬剤

鎮痛薬

抗生剤

凝固因子補充など

タンパク補充筋弛緩薬

呼吸管理
個人的には手術麻酔で自発呼吸を残すことは極めて少ない
人工呼吸器設定

本症例における麻酔プロトコール決定に関する考察

想定した問題点に対する麻酔管理中の対処
麻酔・手術による影響

ハイリスクの場合は極力麻酔維持薬を減少させ血圧低下を最低限に鎮痛薬は循環が許容される限り十分実施し侵襲ストレスを最低限に速やかな手術進行のため筋弛緩薬使用 (一定の呼吸リズム・術野確保の補助)今回の症例の麻酔プロトコール
麻酔前投与薬 アトロピン

出血

炎症反応の助長

貧血

濃厚赤血球液鎮痛薬による補助的な抑制

濃厚赤血球液麻薬による除脈

蛋白の喪失
凝固因子喪失新鮮凍結血漿(FFP)

血小板減少

アトロピン
麻酔薬による血圧低下

麻酔導入薬

ミダゾラム フェンタニル ケタミン プロポフォール ロクロニウム

麻酔維持薬

イソフルラン

鎮痛薬

フェンタニル

筋弛緩薬

ロクロニウムケタミン

今回登場した薬剤の調剤・投与法概要
アトロピン
前投与として25～50μg/kg SC (心臓を考慮する場合は25μg/kg SC)
即効性を期待する場合2.5μg/kg IV から最大20μg/kg IV まで増量
低体重の場合は静脈注射用はあらかじめ生理食塩水で10倍希釈しておく
緊急性なければ25μg/kg SC

ミダゾラム
導入時最初に0.2mg/kg IV
個人的には禁忌でない限り（肝性脳症など）は投与

術前問題点

感染の増悪

ノルアドレナリン
ピペラシリン
濃度安定までエフェドリン
主血管の血流阻害による血行動態の変動
術者とのコミュニケーション
場合によっては輸液・昇圧薬減少が経度であることから術後の変動に注意

麻酔プロトコール以外の薬剤
ピペラシリンエフェドリン
ノルアドレナリン
濃厚赤血球液FFP

今回登場した薬剤の調剤・投与法概要
フェンタニル・ケタミン
混合して使用 （シリンジポンプに余裕があれば分けることも）フェンタニル250mg/5ml 1 Aにつき 10%ケタミン0.25ml混合
上記濃度でフェンタニル5μ/kg/hのときケタミン約0.5mg/kg/h
体重3kg未満 5倍希釈
体重3～8kg 2倍希釈 8kg以上原液※ 希釈液は基本生理食塩水 輸液負荷かけたくない場合5%Glu
導入はフェンタニルにして2.5μg/kg IV 様子見て 2.5μg/kg IV 追注も術中は犬でフェンタニルにして20μg/kg/h 猫で10～15μg/kg/h
腎障害あるときはケタミン使用しない方が無難

プロポフォール
意識の消失が得られる最低容量 （必要ない場合も）呼吸が消えない程度にゆっくり入れる
今回のプロトコールだとだいたい1～3mg/kg で挿管可能6

201 7/ 2/ 1 9

今回登場した薬剤の調剤・投与法概要
ロクロニウム導入時は原液使用 0.25mg/kg IV 必要に応じて 0.25mg/kg IV 追注

今回登場した薬剤の調剤・投与法概要
ピペラシリン
麻酔前投与時に30mg/kg IV その後手術終了までは2時間毎投与

麻酔中は 体重10kgまで10倍希釈 それ以上は5倍希釈 0.3～0.5mg/kg/h※ 希釈液は基本生理食塩水 輸液負荷かけたくない場合5%Glu

腎障害時は減量・間隔延長を考慮

手術終了予定1時間前までには投与終了

エフェドリン

意識消失作用が一切ないことに留意（絶対に催眠・鎮痛薬は先に切らない)

循環血液量が確保されていることが前提
0.025mg/kg IV から最大0.2mg/kg IV まで増量

筋弛緩モニターを装着すること
拮抗薬(スガマデクス)は最終手段

体重20kg未満は40倍希釈 20kg以上は20倍希釈※ 希釈液は基本生理食塩水 輸液負荷かけたくない場合5%Glu

イソフルラン
必要最低限の濃度で維持
導入時のプロポフォール要求量からだいたいの維持量を予想
だいたい呼気濃度で0.6～1.4%ぐらいだが手術状況で大きく異なる

今回登場した薬剤の調剤・投与法概要

術中血液製剤をどの程度使用するか??
血液製剤は必要最低限の量を投与することを常に意識する
濃厚赤血球液ノルアドレナリン
循環血液量が確保されていることが前提

急性貧血であれば術後Ht値がおよそ25%以上、慢性なら20%以上になるように体重5kg未満は20倍希釈 5～20kgは10倍希釈 20kg以上は5倍希釈※ 希釈液は基本生理食塩水 輸液負荷かけたくない場合5%Glu
初期投与量は0.1μg/kg/min 単独使用の場合最大で1μg/kg/min(諸説あり)
効果安定するまでに30分程度はかかる
実際の使用では影響がでないごく低用量(0.05μg/kg/min)を流しておく
輸液の流速に容易に影響を受ける (ボーラスで入ると著しい高血圧となることも)血中からの消失が極めて早い (シリンジを交換する数秒の間で血圧低下)

症例の来院時のHｔ値は36%、術前Ht値は26%

どちらかと言えば急性貧血
経験上5～10%は減少する
輸血をしない場合のおおよその術後Ht値を予想
濃厚赤血球のHt値はおおよそ60%
計算式
必要量＝体重×90×（術後予定Ht値－術後予想Ht値）/濃厚赤血球Ht値（60）実際の計算（手術で7%程度減少すると予想）
6.4kg×90×（25%－18%）/60 = 67ml
術中赤血球補充として濃厚赤血球液60mlを用意
大量出血があればその限りではない
術後に再評価を忘れない術中血液製剤をどの程度使用するか??
新鮮凍結血漿（FFP）

静脈ラインと各薬剤のルート選択
症例の状況により様々ですが・・・

タンパク補充も可能だがどちらかと言えば凝固因子補充が目的
今回術前からFFP投与を検討した理由

輸液（ラクトリンゲル液）

FFP

症例の術前のFibは306mg/dl
持続的な炎症が存在していた割には上昇していない→消費している??
フェンタニル・ケタミン
混合液

血小板が減少傾向
術前の凝固因子の予備能では術中の消費に耐えられない可能性あり
全血漿20%～30%程度の凝固因子があれば止血能は達成される症例の血漿量の20%は体重×90×（100-Ht値/100）×0.2 = 6.4×90×0.74 ×0.2 = 80ml
術前凝固障害はない → 半量である40ml（1パック）を用意
大量出血があればその限りではない

術後の再評価を忘れない

濃厚赤血球液ロクロニウムの三方活栓に三方活栓を接続

ロクロニウム
輸液ルートの翼状針に三方活栓を接続

ノルアドレナリン
直接留置針のインジェクション
プラグへ翼状針で接続

間歇的な投薬抗生剤
エフェドリン
アトロピン など
メインルートの翼状針に三方活栓を接続しインジェクションプラグ装着
図は犬の解剖アトラス第2版より抜粋

7

201 7/ 2/ 1 9

麻酔中のモニター項目
目標数値を設定しそれを逸脱しないよう努める（実際は難しい）

動脈ライン確保の有用性
足背動脈への刺入がほとんど

項目や設定数値は症例により微妙に変わりますが・・・
心拍数（HR PR）

50～180回/min

SPO2

95%以上

ETCO２30～35 mmHg

平均血圧（MAP）

80～100mmHg

尿量無尿にならないように体温

36.5～37.5℃

可能であれば観血的動脈血圧

成犬であれば血圧の維持が最優先、そして最も変動する項目

動脈ライン確保の有用性
術中の循環変動を迅速に評価できる
動脈血を測定することで肺機能の評価が可能
足背動脈であれば術後の継続使用も可能

実際の留置

刺入部位(ベテリナリー・アナトミー 犬と猫の解剖カラーアトラスより改変)

実際の導入の流れと各薬剤投与のタイミング
アトロピン 50μg/kg SC
ラクトリンゲル 5mｌ/kg/h にUP

15 分

ピペラシリン 30mgkg IV
導入台（Ope室）に移動し2本目の静脈ライン確保
心電図装着

供血犬脱血時の観血・非観血的血圧測定

ミダゾラム 0.2mg/kg IV1分
非観血的測定では激しい循環動態の変動についていけない

プロポフォール(今回は2mg/kg使用）

1～2分

濃厚赤血球液 1ml/kg/h 開始
FFP 2ml/kg/ 開始

フェンタニル 2.5μg/kg IV( ケタミン 0.5mg/kg)

1～2分

フェンタニル 20μg/kg/h 開始(ケタミン 2mg/kg/h)

主要血管の血流阻害に伴う血圧低下とは??

横臥になり開口に抵抗しないことを確認

ロクロニウム 0.25mg/kg IV

上腹部手術時に頻発呼吸消失
挿管
SPO2・非観血的血圧は優先的に装着どのぐらい許容するか??

イソフルランは挿管数分後に開始(いきなりダイヤル回さない)
動脈留置

血圧低ければエフェドリン 0.025mg/kg IV
ノルアドレナリン 0.05μg/kg/min 開始
動脈留置は10分やってだめならあきらめる

手術準備へ 刺激による頻拍血圧上昇あればフェンタニル 2.5μg/kg IV
効果なければプロポフォール 0.5mg/kg IV

Veterinary Clinics Small Animal Practice Vol 43 Issue4 2013 より抜粋

明確な定義はないが60ｍｍHg未満が20分持続した場合、40mmHg未満であればその瞬間術者に報告 (変動時の状況により異なる)

8201 7/ 2/ 1 9

実際のバイタル変動（HRとMAP）と各薬剤の投与状況
160140MAP(mmHg)
HR(回/min)

120
100
80
6040

そして術後管理へ

血圧の目標値20

フェンタニル流速

01.4
1.2
125

フェンタニル20

イソフルラン

0.8
0.6
0.4
0.2

15

ロクロニウム105

ノルアドレナリン

00

2040

切皮

06080

100120胆嚢摘出140160180

皮下縫合

ハイリスク・高侵襲群で共通した重要な合併症

ハイリスク群では常に頭に入れておくべき合併症
循環過負荷に伴う肺障害 （特に輸血時 TACO）

循環障害

輸血の場合は開始1～6時間以内で発症
両側性の肺浸潤陰影

腎障害

血圧は上昇傾向肺障害

高侵襲時は通常なら問題とならない輸液・輸血量でも心原性肺水腫が起こる印象

非心原性肺障害（急性呼吸窮迫症候群（ARDS） 輸血関連はTRALI）

浮腫

輸血の場合は開始1～6時間以内で発症
両側性の肺浸潤陰影

凝固障害

血圧は低下傾向膵炎？？

両病態とも臨床徴候・画像所見はほぼ同一獣医領域での現実的な鑑別は利尿剤への反応性をみること

術直後から肺機能関連の臨床徴候やデータに注意を払う

その他は原疾患に対する手術の特異性・達成度により様々

なぜハイリスク群で肺障害がおきやすいのか以外に多い??術後膵炎急性膵炎が発生しやすいと考えられる背景
手術による物理的な刺激

手術と関連

全身的・局所的(血管圧迫)循環動態の不安定による膵虚血
組織損傷や炎症助長に伴う血栓形成による膵虚血

医学領域では胆道系手術・胃切除術は術後膵炎のリスクが高い（集中治療医学文献レビュー 2014-2015より抜粋）

実際に spec-CPLTM は術後によく上昇する(急性膵炎診療ガイドライン2015 第4版より抜粋)

1000

手術中の輸液負荷炎症メディエーターによる血管拡張
高サイトカイン血症に伴う心筋抑制

900

炎症性サイトカインによるtight junctionやglycocalyxの破綻

400

高侵襲時には血管内皮細胞から水分漏出増える
通常耐えられる静水圧にも耐えられない可能性

800
700
600
500

手術を受けた18例中10例で上昇(術式は限定していない)
内7例は術前数値が参考基準値内で術後に異常値まで上昇

300
200
100

殆どは無症候性0

術後1日
術前
手術前後におけるspec-CPLTMの変動(内部データ)

膵炎対策は必要か??

9201 7/ 2/ 1 9

列挙した問題点に対する今回の症例の評価
循環障害

術後の血圧はMAPで約100mmHg

経過観察

腎障害

術後2時間での尿量が1ml/kg/h

経過観察

肺障害

術後のPaO2は20%酸素吸入下で100torr
P/F比は500 肺障害は認められない

経過観察

感染対策

ラクトリンゲル4ml/g/h
12時間継続後ALB再評価凝固障害

血小板11万個/μL5万個/μLまでは許容
切ったら凝固検査
その後FFP or 全血輸血

膵炎？？

術中膵臓所見にて十二指腸との癒着あり尿量・ALBの上昇が勝利へのサイン
876543210
手術直後

ALB
※4※2

体重1日目

ALB
32.5
2

尿量1.5※310.5※1
2日目※1： 乏尿ではないが体重が増加

3日目

4日目

6日目

ピペラシリン 30mg/kg IV QID
フェンタニル 3μg/kg/h (ケタミン 0.3mg/kg/h) CRI

膵炎・肺障害を含む抗炎症対策
ウリナスタチン 37500U/head QID
エラスポール 10mg/kg/day CRI

消化管保護・その他
オメプラゾール 1mg/kg SID
セレニア 1mg/kg SID
ビタミンK1 1mg/kg SC SID

膵炎の悪化も視野にいれ抗炎症治療

術式は膵炎のリスクファクター

8日目

ラクトリンゲル 4ml/kg/h CRI※ 点滴にカルバゾクロムとトラネキサム酸混合

術後鎮痛

術後Ht値は36%想定より高い
むしろ脱水傾向?? ALBは2.2g/dl

浮腫

本症例に対する術後初日の治療内容
血管内脱水

11日目

0

利尿剤として ハンプ 0.025μg/kg/min CRI※2： 尿量増加したがALB1.8g/dlに低下 アルブミナー目標値を2.5g/dl に設定し24時間投与※3： ALB投与終了し再び低下したが食欲あるため経過観察 活動性上昇のため尿カテ抜去※4： ALB上昇傾向 経過は良好と判断

今回の症例の診断と術後経過

貧血は概ね術後しばらく進行します
4035302520151050
手術直後

Ht値

1日目

2日目

4日目

6日目

8日目

11日目

術後に許容範囲内のHt値だとしても安心してはいけない

ちなみに膵酵素は上昇したのか??
術後6日目のV-LIPは1296 U/L (基準値 160 U/L)
11日目には 230U/L まで減少
術後11日目に退院
臨床徴候は認められなかった

最後にある集中治療医は自身の著書で次のようなことを書いています

診断：
慢性化膿性胆嚢炎
慢性化膿性胆管肝炎

目の前で展開している医療内容が世界標準の治療と比較して侵襲度・治療成績の面からどの程度離れているか、そしてそれが妥当なのかどうかを意識しているか
今まで救命困難だったケースを救命できるよう意識しているか
よくなっていくであろうケースについては1日でも、1時間でも、1分でも早くよくなるよう、そしてより侵襲が少ない医療内容で改善するよう意識しているか

胆汁培養：
Escherichia coli 1＋ (ピペラシリンに感受性あり)
Enterococcus gallinarum 少数(ICU/CCUでの薬の考え方、使い方Ver.2 より抜粋)

明確な答えが少ない分野です。自身の治療結果を常に評価しゆっくりでも先に進み続けることが重要だと考えています

術後1年5カ月現在一般状態は良好で経過しているそうです10