社 会 保 険 庁 ホ ー ム ペ ー ジ

国民年金保険料免除・納付猶予申請書
届書
コード承認635

却下

101登録

301登録全額免除

免除等区分

届書

半額納付
（半額免除）(１)基 礎 年 金 番 号

01

被 保 険 者（申請者） 氏 名(フリガナ）

03＊(３)申請年月日

月日

配 偶 者 (夫または妻) 氏 名

４分の３納付（４分の１免除）

1.課税（ 障害者控除有1.課税（ 障害者控除有1.課税（ 障害者控除有月

0405
＊審査結果
＊（４）審査区分 ①
日 承認（区分） 全額免除 4分の3免除 半額免除 4分の1免除 納付猶予

*申請年度

世 帯 主 氏 名

寡婦控除有 ）
寡婦控除有 )
寡婦控除有 )

06＊（５）
承認期間（始期）
年

2.非課税 7．
2.非課税 平2.非課税 成07＊（６）
承認期間（終期）
月 7．

年

Ａ．被保険者分＊政令で定める額

町

村

月 7．

（１－Ａ）④

控除対象配偶者及び扶養親族数（１－Ｂ）⑦

老人控除対象配偶者及び老人数（１－Ｃ）⑩

特定扶養親族数（１－Ｄ）⑬＊前年の所得額Ⅰ（２－Ａ）21＊純損失及び雑損失

Ⅲ（２－Ｈ）42①雑損（２－Ｂ）24②医療費（２－Ｃ）27③社会保険料（２－Ｄ）30④小規模企業共済等掛金（２－Ｅ）33＊ ⑤配偶者特別（２－Ｆ）36

控 ⑥地方税法附則第6条第4項の免除に係る所得額（２－Ｇ）39

障害者（特別障害者を除く）の合計数（本人、控除対象配偶者及び扶養親族）
特別障害者の合計数（本人、控除対象配偶者及び扶養親族）

１.障害者

人
人円円円円円円円
円
人人特例認定 継続申請
区分
申出区分日確認０．継続申請希望無し

１.障害者欄Ｃ．世帯主分

２.寡婦円（７－Ａ）⑥（４－Ｂ）⑧人（４－Ｃ）⑪人（４－Ｄ）⑭人（５－Ａ）22円（５－Ｈ）43円（５－Ｂ）25円（５－Ｃ）28円（５－Ｄ）31円（５－Ｅ）34円（５－Ｆ）37円（５－Ｇ）40円（６－Ａ）52人（６－Ｂ）55

人

１.障害者

２.寡婦

（７－Ｂ）⑨人（７－Ｃ）⑫人（７－Ｄ）⑮人（８－Ａ）23円（８－Ｈ）44円（８－Ｂ）26円（８－Ｃ）29円（８－Ｄ）32円（８－Ｅ）35円（８－Ｆ）38円（８－Ｇ）41円（９－Ａ）53人（９－Ｂ）56人

寡婦又は寡夫（３－Ｃ）57（６－Ｃ）58
１．該当する(注３)該当する場合のみ○をつけて下さい

１．該当する（９－Ｃ）59

１．該当する

寡婦特例（３－Ｄ）60

１．該当する（６－Ｄ）61

１．該当する（９－Ｄ）62

１．該当する勤労学生（３－Ｅ）63

１．該当する（６－Ｅ）64

１．該当する（９－Ｅ）65

１．該当する控除の合計額＊控除後の所得額

Ⅱ円

Ⅰ－Ⅱ－Ⅲ（一部免除申請）*特例認定区分（注）どちらかに該当する
場合のみ○をつけて下さい

円

円
6９

１．失業者

２．被災者

円

円
（６－Ｇ）70

１．失業者

送信

１．継続申請希望有り円（４－Ａ）⑤人（３－Ｂ）54

月

Ｂ．配偶者分

２.寡婦（３－Ａ）51

年

08 ※(8) 09 ※(9) 10

平成円＊地方税法上の障害者・寡婦

７．納付猶予＋全額免除承認
８．納付猶予＋半額免除承認
９．納付猶予＋４分の１免除承認
10．納付猶予＋４分の３免除承認＊（７）法免消滅年月日

平成

市

確認欄

③（承認区分）
１．全額免除承認
２．半額免除承認
３．４分の１免除承認
４．４分の３免除承認
５．納付猶予承認（継続申請申出区分）

扶養親族等・控除

Ｃ．4分の3納付の次に納付猶予を審査(フリガナ）★前年における所得税・障害者控除・寡婦控除
A.被保険者
B.配偶者
B.配偶者
D.全てなし C.世帯主

年

7．平成

(フリガナ）★前年所得
A.被保険者
C.世帯主

5.昭和
7.平成

年

Ｂ．半額納付の次に納付猶予を審査

02(２)生 年 月 日★

除用納付猶予（３０歳未満に限る）の審査順序の変更を希望する場合は、以下のＡ～Ｃのいずれかを「○」で囲んでください。
Ａ．4分の1納付の次に納付猶予を審査

＊
控
除対象

出※複数の「免除等区分」を申請された場合は、全額免除、納付猶予、4分の1納付、半額納付、4分の3納付の順序で審査します。

634

数値計算

納付猶予
４分の１納付（３０歳未満に（４分の３免除）限る）

処理区分

提２．被災者円（９－Ｇ）71

１．失業者

２．被災者

送 信

＊天災を事由とした場合の意見
備考欄

Ａ．被保険者

平成年月日

Ｂ．配偶者

平成年月日

Ｃ．世帯主

平成年月日

上記のとおり相違ありません
平成年月日
市区町村長

印

上記のとおり免除・納付猶予を申請します。この申請に必要な所得情報に関する書類の添付等について市区町村長に委託します。
なお、全額免除または納付猶予が承認された場合は、翌年度以降も全額免除または納付猶予を申請することを希望します。その場合には当該申請に必要な所得情報の確認について、社会保険事務所長に委託します。 ★（ はい ・ いいえ ）被保険者住所

平成年月

社会保険事務所長

被保険者氏名

印

電話－－日
あて

受

市区町村

付社

印 会
保険事
務所

国民年金保険料免除・納付猶予申請書
この申請書は、複数の「免除等区分」を同時に申請することができます。
申請しない免除等区分は｢×｣や｢／｣等で抹消してください。

、。

太※
線裏
枠面
内をのよ
みく
ご読記ん
入でくいだたさだ
いき免除等区分被 保 険 者（申請者） 氏 名(フリガナ）

４分の３納付（４分の１免除）

Ａ．4分の1納付の次に納付猶予を審査

Ｂ．半額納付の次に納付猶予を審査

01

納付猶予の審査順序に希望がある場合には○で囲んでください。

02

生 年 月 日
1.昭和
2.平成年

月日

1.課税（ 障害者控除有1.課税（ 障害者控除有1.課税（ 障害者控除有世 帯 主 氏 名

被保険者と世帯主が同じ場合は、被保険者欄のみ記入してください。
配偶者と世帯主が同じ場合は、配偶者欄のみに記入してください。

(フリガナ）★印の欄は、該当する項目を○で囲んでください。

★前年における所得税・障害者控除・寡婦控除
A.被保険者

Ｃ．4分の3納付の次に納付猶予を審査(例) 全額免除、４分の１納付、納付猶予、半額納付、４分の３納付の順に審査を希望する場合、Ａを○で囲んでください。

配 偶 者 (夫又は妻) 氏 名(フリガナ）

B.配偶者
B.配偶者
D.全てなし C.世帯主

半額納付（半額免除）

納付猶予（３０歳未満に限る）の審査順序の変更を希望する場合は、以下のＡ～Ｃのいずれかを「○」で囲んでください。

★

A.被保険者
C.世帯主

納付猶予
４分の１納付（３０歳未満に（４分の３免除）限る）※複数の「免除等区分」を申請された場合は、全額免除、納付猶予、4分の1納付、半額納付、4分の3納付の順序で審査します。

基 礎 年 金 番 号

★前年所得

全額免除

本 人 控 （ 兼 ）記入事項の説明

寡婦控除有 ）
寡婦控除有 )
寡婦控除有 )

2.非課税
2.非課税
2.非課税

Ａ．被保険者、Ｂ．配偶者、Ｃ．世帯主のうち、所得がある方の該当する番号を○で囲んでください。
１．に該当する場合で障害者控除又は寡婦控除を受けている方は、該当するものを○で囲んでください。

Ａ．被保険者、Ｂ．配偶者、Ｃ．世帯主のうち、所得がある方すべてを○で囲んでください。所得がない場合は、Ｄ．全てなしを○で囲んでください。

※学生の方はこの申請をすることはできません。学生納付特例制度をご利用ください。
※この用紙は「本人控（兼）記入事項の説明用」ですので、郵送の場合は１枚目の「提出用」のみ郵送してください。ただし、受付印のある本人控えが必要な場合は、この用紙と１枚目の「提出用」に同じ内容を記入して、返信用封筒（宛名をご記入の上、所要額の切手を貼付してください。）を同封していただければ、受付印を押印の上、この用紙を返送いたします。
※本申請書提出後、審査の上承認される場合であっても、それまでの間、文書や電話による納付のご案内をさせていただく場合がありますので、あらかじめご了承ください。

例えば失業・倒産・事業の廃止などを理由とするときは、その旨及び該当年月日をご記入の上、次の書類の添付が必要となります。
（当該書類の原本を窓口等に提示した場合は、写しの添付は不要です。）

添付書類【失業した場合】雇用保険受給資格者証又は雇用保険被保険者離職票の写し等【離職者支援資金の貸付を受けた場合】貸付決定通知書の写し
詳しくは、裏面の注意事項の２.の（４）を確認の上、記入してください。

備考欄（裏面の注意事項の２.の（４）を確認の上、記入してください。）

該当年月日
Ａ．被保険者

平成年月日

Ｂ．配偶者

平成年月日

Ｃ．世帯主

平成年月日

承認された全額免除又は納付猶予を翌年度以降も引き続き希望する場合には、「はい」を○で囲んでください。○の記入がない場合は、｢いいえ｣を選択したものとみなします。※この申請書であらかじめ希望を明記することにより、翌年度以降あらためて申請を行う必要はありません。ただし、失業・倒産・事業の廃止など所得要件以外の理由による申請の場合は継続申請の対象にはなりません。
上記のとおり免除・納付猶予を申請します。この申請に必要な所得情報に関する書類の添付等について市区町村長に委託します。
なお、全額免除または納付猶予が承認された場合は、翌年度以降も全額免除または納付猶予を申請することを希望します。その場合には当該申請に必要な所得情報の確認について、社会保険事務所長に委託します。 ★（ はい ・ いいえ ）被保険者住所

平成年月

社会保険事務所長

被保険者氏名

印

電話－－日
あて

受 付 印

（注意事項）

１．提出について(1) この申請書は、住所地の市役所、区役所、あるいは町村役場の国民年金担当窓口に提出してください。
(2) 免除・納付猶予の申請をされる方１人につき１枚の申請書を提出してください。

２．記入について(1) 太線枠内が記入欄です。楷書ではっきりと記入してください。
(2) 被保険者（免除等を受けようとする申請者）、配偶者（夫又は妻）、世帯主について記入してください。
なお、基礎年金番号及び生年月日は、被保険者について記入してください。
(3) 「前年所得」及び「前年における所得税・障害者控除・寡婦控除」欄は、該当するものを○で囲んでください。
なお、免除又は納付猶予の申請を提出する月が１月から６月までの間である場合には 「前年」とあるのは、「前々年」と読み替えてください。（７月に申請し、前年７月以降の期間について遡って免除又は納付猶予の承認を希望する方も、同じく「前々年」と読み替えてください。）(4) 「備考」欄には、次の①～⑤に該当する場合に、その内容を記入してください。
① 次のいずれかに該当した被保険者が、その該当するに至った日から14日以内に免除又は納付猶予の申請をするときは、その事実及びその年月日を記入してください。
ア 障害基礎年金、障害厚生年金、障害共済年金又は旧国民年金法による障害年金の受給権者でなくなった。
イ 生活保護法による生活扶助又はらい予防法の廃止に関する法律による援護を受けなくなった。
ウ ハンセン病療養所又は国立保養所を退所した。
② 申請される年度又は前年度において震災、風水害、火災その他これらに類する災害により、被保険者又は配偶者もしくは世帯主又はそれぞれの属する他の世帯員が所有する住宅、家財その他の財産に損害を受けたときは、その災害による被害額（保険金、損害賠償金等を受けたときはその金額を除く）及び被害を受けた物件名等、その状況等についてそれぞれ詳しく記入してください。（記入できない場合は、別の用紙に記入し添付してください。）③ 申請される年度又は前年度において失業したこと等により免除又は納付猶予の申請を行うときは、その旨及び該当年月日を記入してください。（配偶者又は世帯主が申請される年度又は前年度において失業したこと等により、免除又は納付猶予の申請を行う場合も、同様に記入してください。）④ 生活保護法による生活扶助以外の扶助又は特定障害者に対する特別障害給付金の支給に関する法律による特別障害給付金を受給している場合は、その名称および受給開始年月を記入してください。
⑤ 申請日から遡って１年以内に世帯構成に変更があった場合は、その旨及び変更があった年月日を記入してください。（変更があった年月日は、「Ａ．被保険者」の欄に記入してください。）(5) この申請書の１枚目（提出用）の一番下の記入欄に、この申請書の提出年月日、被保険者（免除等を受けようとする申請者）の住所、氏名及び電話番号を記入し、押印して下さい。（被保険者本人が自署する場合は押印する必要はありません。）

３．翌年度以降の全額免除又は納付猶予の継続申請について(1) この申請に基づき全額免除又は納付猶予の承認をされた方が、翌年度以降も引き続き全額免除又は納付猶予の申請を希望する場
合は、この申請書であらかじめその旨を明記することにより、翌年度以降改めて申請を行わなくても継続して申請があったものとみなされます。ただし、翌年度の６月末時点において、第１号被保険者でなかった場合は、継続申請は無効となります。全額免除又は納付猶予を申請される方で継続申請を希望する方は、この申請書の一番下の記入欄の「はい」に○をつけてください。
どちらにも○がない場合は、「いいえ」が選択されたものとみなします。
なお、上記２．（４）の②から④までの事由による承認を受ける場合は、改めて申請が必要となります。また、審査の結果一部納付となった場合も改めて申請が必要となります。
(2) 翌年度以降における審査の結果は、審査後通知いたします。また、承認後、当該承認の取消しを申請することができます。取消
しは取消申請年月日の前月以降の期間が対象となりますのでご留意ください。

４．添付書類について(1) この申請書には、国民年金手帳もしくは基礎年金番号通知書又はそれらの写しを添付してください。
(2) 所得の状況を確認する必要がある方が１月１日（※）時点の住所と申請時点の住所が違う場合は、現在の住民票を登録している市区町村において前年（前々年）の所得を証明することができません。その場合は、前住所地の市区町村長から前年（前々年）の所得証明（配偶者、世帯主がいる場合は各々）の交付又は申請書に相当の記載を受けて、この申請書に添付等する必要があります。
※申請する月が１月から６月までの間である場合には、前々年所得の証明が必要となるため、前年の１月１日の住所地が基準となります。（７月に申請し、前年の７月以降の期間について遡って免除又は納付猶予の承認を希望する方も同様です）(3) 申請される年度又は前年度において失業したこと等により免除又は納付猶予の申請を行うときは、失業をしたこと等を確認できる雇用保険受給資格者証や雇用保険被保険者離職票などの公的機関の証明書の写しを添付してください。（当該公的機関の証明書の原本を窓口等に提示した場合は、その写しの添付は不要です。）(4) 生活保護法による生活扶助以外の扶助を受けていることを理由に申請するときは、その事実を確認できる公的機関の証明書、特定障害者に対する特別障害給付金の支給に関する法律による特別障害給付金を受給していることを理由に申請するときは、受給資格者証の写しを添付してください。（当該受給資格者証の原本を窓口等に提示した場合は、その写しの添付は不要です。）

５．一部納付の承認を受けた期間について４分の１納付、半額納付又は４分の３納付が承認された期間は、その保険料を納付しないと未納期間となり、老齢基礎年金・障害基礎年金等を受けられなくなる場合がありますので納め忘れのないようご注意ください。（一部納付した保険料分は将来の年金額に反映されますが、全額の保険料を納付したときに比べ、将来受け取る年金額は少なくなります。）

６．全額免除、一部納付又は納付猶予の承認を受けた期間にかかる保険料の追納について全額免除又は納付猶予が承認された期間、４分の１納付、半額納付又は４分の３納付が承認された期間（一部納付が承認された月の保険料が納付済の場合に限ります。）は、１０年以内であれば免除された保険料をあとから追納する（納める）ことができ、追納した期間は、保険料を全額納付した場合と同じ扱いになります。
ただし、追納する対象期間の翌年度から起算して、３年度目以降に保険料を追納する場合には、承認されていた期間の当時の保険料に加算額が上乗せされます。なお、追納は先に経過した月（古い月分）から納付することとなりますのでご留意ください。