社会保障に関する日本国とオランダとの間の協定

NL/J ４VERDRAG INZAKE SOCIALE ZEKERHEID TUSSEN HET KONINKRIJK DER
NEDERLANDEN EN JAPAN

保険期間確認請求書
Claim voor het verifiëren van tijdvakken van Dekking

蘭→日オランダ実施機関記入欄
Gebruikt door de bevoegde
instituion van Nederland

日本の照会番号Japanse referentienummer※この請求書は、オランダの実施機関の窓口提出用です。
受付日が入ったスタンプ/
Datum-stempel ontvangen op
bevoegde instituion van Nederland

Dit formulier is alleen voor de indiening bij het bevoegde orgaan vanNederland.

※日本保険者により記入される欄
Enkel in te vullen door deJapanse verbindingsorganen

被保険者のオランダの市民サービス番号(BSN)De Nederlandse 'Civil service nummer (BSN) van deverzekerde

被保険者の日本の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号Japanse Basic Pension Aantal of Aantal op Pension Handboek
van de verzekerde

Reden voor de claim / 請求書作成事由
Japanse periodes van de dekking zijn gevonden bij het indienen van een aanvraag voor een pensioen ten behoeve van Nederland (artikel 15
van de Overeenkomst). Ik machtig de Japanse bevoegde orgaan te verstrekken aan de bevoegde instellingen van Nederland.
オランダ年金申請時に日本の保険期間が判明したことによる（協定第15条）。日本の実施機関がオランダの実施機関へ当該情報を提供することに同意します。
Andere dan de hierboven (specificeren)/ 上記以外の場合（使用する目的を下記に記入してください。）

１．Verzekerde / 被保険者に関する情報
in Romeinse letters / ローマ字①Achternaam氏

in Katakana letters / カタカナ

年 /J月 /Min Romeinse letters / ローマ字in Kanji letters / 漢字

②Voornaam
名in Katakana letters / カタカナ

日 /D

③生年月日

④Geslacht

男 / Mannelijk

Geboortedatum

性別

女 / Vrouwelijk

in Kanji letters / 漢字

⑤Telefoonnummer inclusief land-en netnummer
電話番号 (国番号、エリアコードを含む)

in Romeinse letters / ローマ字⑥Adres
住所in Katakana letters / カタカナ

２．Eiser / 申請者に関する情報ローマ字 / in Romeinse letters / ローマ字

①氏Achternaam③

in Katakana letters / カタカナ

年 /J月 /M

Geboortedatum

生年月日ローマ字 / in Romeinse letters / ローマ字漢字/ in Kanji letters②名
Voornaamin Katakana letters / カタカナ

日 /D④Geslacht

男 / Mannelijk

性別

女 / Vrouwelijk

in Kanji letters / 漢字

⑤Telefoonnummer inclusief land-en netnummer
電話番号 (国番号、エリアコードを含む)

in Romeinse letters / ローマ字⑥Adres
住所in Katakana letters / カタカナ

⑦Verbindingen
met deverzekerde
続柄２．Geschiedenis van de dekking in de Japanse / 日本の保険加入期間に関する情報
Vul uw gedetailleerde geschiedenis van de dekking uit hoofde van de openbare pensioenstelsels zo nauwkeurig mogelijk
公的年金制度の加入経過を、できるだけ詳しく正確に記入してください。
Periodes van Dekking
Van J/M/D
Aan J/M/D
加入期間（年／月／日）//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで

Naam van de werkplek of een reder in het geval dat
je een bemanningslid aan boord van een schip / 事業所（船舶所有者）の名称及び船員であったときはその船舶名(注）○ 国民年金は「１」、厚生年金保険は「２」、厚生年金（船員）保険は「３」、共済組合は「４」を記入してください。
○ 共済組合「４」の場合は、加入した共済組合の名称もこの蘭に記入してください。
○ 婚姻等により、加入当時の氏名が現在の氏名と異なる場合は、この欄に加入当時の氏名を記入してください。

Adres van de werkplek of de reder, of uw oudeadres als u ingeschreven bij de Rijksdienst voor
Pensioenen / 事業所(船舶所有者)の所在地又は国民年金加入時の住所(＊)- Vul het nummer als volgt: "1" voor de Rijksdienst voor
Pensioenen, "2" voor de werknemers Pension Insurance, "3"voor de werknemers Pension (Zeeliedenwet) verzekeringen en"4" voor Mutual Aid Pension- Wanneer u in te vullen "4", schrijf dan de naam van Mutual AidAssociation u behoorde.
- Vul hier uw vroegere naam in deze kolom, als uw vroegere
naam verschillen van uw huidige naam door huwelijk of andere.

３．Verklaring van de eiser / 署名
私は私の知る限りにおいて、本申請書に記載された情報は真正かつ完全であることを宣誓します。
Ik verklaar dat de informatie die ik heb gegeven in dit formulier juist en volledig zijn.
申請者の署名Handtekening van de claiman:

Pensioenstelsel opgrond waarvan deeiser werd gedekt(*)
加入していた年金制度等（注）