年度 助成事業実施計画申請書[様式１]

公益財団法人 中央競馬馬主社会福祉財団 理事長 殿記入日

法
法人人の格

1.社会福祉法人

2.公益財団法人

4.特定非営利活動法人

5.その他

月日

3.公益社団法人（）

フ リ ガ ナ

名称

法 人 設 立 年 月 日

年

〒
フ年

リガ

月日設立

－ナ

法 人 の 所 在 地
TEL（）

FAX（フリガナ）㊞

代表者の職・氏名
フリガナ

事務担当者職・氏名担当者のメールアドレス
フリガナ

申請施設の種類・名称
フ リ ガ ナ

申請施設の所在地 〒－（法人と同じ場合は記入不要）

申

請

物件

申請

理

由TEL

（）

FAX

（）

※書ききれない場合は別紙に記入
総 事 業 費 （ ア ）申 請 金 額 （ イ ）円 ※事業総額を税込で記載
0 0 0 0 円 ※助成申請額を万円単位で記載

馬主協会・共募記載欄

推助

薦額 （ ウ ）成率

馬主協会・共同募金会担当者名

0 0 0 0 円 ※推薦金額を万円単位で記載．

％ ※（ウ）/（ア）×100(小数点第2以下切り捨て)
財団使用欄
馬主協会・県共募[様式２]

本財団の助成を受けた事業の実績（過去5年分）（「助成事業実施計画申請書」に添付）※過去5年の助成実績がない場合も空欄又は斜線等により必ず添付して下さい。

法

人

名

本年度助成申請施設名

本財団の助成を受けた貴法人の全施設について、新しいものから記入する。
施
1

設

施

設

円助 成 金 額円
助成を受けた年度

名年助 成 物 件
総 事 業 費施

3年

助 成 物 件総 事 業 費2

助成を受けた年度

名設

円助 成 金 額円
助成を受けた年度

名年助 成 物 件総 事 業 費円助 成 金 額円

※助成を受けた物件が廃棄、改修等をされている場合は「助成物件」名の後にその年月日とその旨を括弧書きする。

[様式３]

添 付 書 類 一 覧 表
添付した書類には下表の番号を記載したインデックスを付し、添付確認欄に○印を記入する。
（添付がない場合は斜線）
また、添付書類は番号順に重ね、本状を添付書類の上に添えて左側を紐等で綴じる。
添 付 書 類 名番 号

注 意 事 項1

所在地の社会福祉協議会の推薦状[様式３添付書類①]

ＮＰＯ法人のみ添付する。
「推薦状」（記入例）を参照する。

2

定款又は寄付行為最新のものを添付する。

3

役員名簿就任年月日等が記載された最新のものを添付する。

4

前年度の貸借対照表

5

前年度の財産目録
見積書関係書類（１）「見積書（写）」（２）「見積合せ点検票」[様式３添付書類②]

直近の年度のもので、申請施設を含む法人全体のものを添付する。
（１）「見積書(写）」（記入例）を参照する。
※消費税が加算される場合は、消費税を含めた見積書（写）を添付する。
（２）「見積合せ点検票」（記入例1、2）を参照する。

6（３）「総事業費確認書」[様式３添付書類③]（３）「総事業費確認書」（記入例）を参照する。
※「総事業費確認書」は例えば「自家発電機の購入」と「自家発電配線工事」のよ〔注〕
うに、総事業費が２つ以上の見積書の合以上の添付方法については、『「見積 算となる場合のみ添付する。
書（写）」等の添付方法』を参照する。

7

・カタログは原則的に定価の記載されたものとし、定価の記載のない場合は価格
備品等のカタログ等（助成対象事業が工 表、定価証明書等を添付する。
事のみの場合は不要）
・いずれの場合も、助成物件の品番、定価（車両の場合は本体価格）をカラーマーカーでマークする。

8

建築物等の設計図（助成対象事業が備 ・施工場所、施工面積、設置物の位置等
品購入のみの場合は不要）が確認できる図面を添付する。

9

施設のパンフレット等・施設の概要（事業内容・規模等）がわかるものを添付する。

添付確認欄

[様式３添付書類①]

推 薦 状
NPO 法人名
施設

施 設

名
種別

助成事業名

＜推薦理由＞

施設整備等助成事業に係る上記事業計画について推薦します。

年月日

公益財団法人 中央競馬馬主社会福祉財団理事長

殿

社会福祉法人会長

社会福祉協議会印○

[様式３添付書類②]

見 積 合 せ 点 検 票（助成事業実施計画申請時）

見積合せ実施日

年

業 者 名

月日

金 額 （税 込）

備 考※

採用

［注意事項］
１．落札業者の見積書には「採用」の文字を色文字で記入する。
２．業者が１社だけの場合、その理由を記載する。
３．（１）採用した※印の金額を「助成事業実施計画申請書」（様式１）の「総事業費（ア）」に転記する。
（２）総事業費が２つ以上の見積書の合算となる場合、採用した※印の金額を「総事業費確認書」（様式３添付書類③）の各事業費の欄に転記する。

年月日

事務担当責任者
氏名印○

[様式３添付書類③]

総 事 業 費 確 認 書(助成事業実施計画申請時）

番
号

事 業 名
(工事名・購入品目等を見積業者名(事業毎の見積業者

事 業 費(事業毎の見積金額を記入)名を記入)記入)

１円

２円

３円
計

備考円

〔注意事項〕
１．この書類は、総事業費が２つ以上の見積書の合算である場合のみ添付する。（記入例参照）
２．事業費計は「助成事業実施計画申請書」（様式１）の「総事業費（ア）」に転記する。
３．この書類は「添付書類一覧」（様式３）に添付する「見積合せ点検票」（様式３添付書類②）及び「見積書（写）」等の前に添付する。

年月日

事務担当責任者
氏名印○

[様式４-P1]

年度 助成事業計画変更申請書年月日

公益財団法人 中央競馬馬主社会福祉財団
理事長
殿法人
名
法 人 所 在 地
施設
名
代表者職・氏名印㊞

年度助成事業について、下記のとおり事業計画を変更したいので、承認されたく申請します。
なお、変更申請書の写は＜馬主協会、県共同募金会＞宛に送付してあることを申し添えます。
記
１．変更理由２．変更内容項目

変更前(助成金交付決定通知時）

変

更後品 目 ・ 設 計

総費円円 (ア）財 団 助 成 金円

円 (ウ）

助

事

業

成率％ （イ）※総事業費が減額となる場合
総事業費円（ア）×変更前の助成率％（イ）＝円（ウ）（１万円未満切上げ）※総事業費が増額となる場合
変更前（助成金交付決定通知時）の財団助成金がそのまま（ウ）の金額となります。

[様式４－P2]

３．添付書類添付した書類には下表の番号を記載したインデックスを付し、添付確認欄に○印を記入する。
（添付がない場合は斜線）
また、添付書類は番号順に重ね、本状を添付書類の上に添えて左側で綴じる。
番号

添付書類
見積書関係書類①見積書（写）

添付確認欄

注意事項
①「見積書(写）」（記入例）を参照する※消費税が加算される場合は、消費税を含めた見積書（写）を添付する。

②「見積合せ点検票」[様式４添付書類①]②「見積合せ点検票」（記入例1、2）を参照する。

（１） ③「総事業費確認書」[様式４添付書類②]③「総事業費確認書」（記入例）を参照する。
※「総事業費確認書」は例えば「自家発電機の購入」と「自家発電配線工事」のように、総事業費が２つ以上の見積書の合算となる場合のみ添付する。

［注］以上の添付方法については、『「見積書（写）」等の添付方法』を参照する。
・カタログは原則的に定価の記載されたものとし、定価の記載のない場合は、価格表、定価証明書等を添付する。
・いずれの場合も、助成物件の品番、定価（車両の場合は本体価格）をカラーマーカーでマークする。

（２）

備品等のカタログ等（助成対象事業が工事のみの場合は不要）（3）

建築物等の設計図（助成対象事業が備 ・施工場所、施工面積、設置物の位置が品購入のみの場合は不要）確認できる図面を添付する。

財団使用欄
馬主協会・県共募[様式４添付書類①]

見 積 合 せ 点 検 票（助成事業計画変更申請時）

見積合せ実施日

年

業 者 名

月日

金 額 （税 込）

備 考

※

採用

［注意事項］
１．落札業者の「見積書（写）」には「採用」の文字を色文字で記入する。
２．業者が１社だけの場合、その理由を記載する。
３．（１）採用した※印の金額を「助成事業計画変更申請書」（様式４）の「（ア）」の総事業費の欄に転記する。
（２）総事業費が２つ以上の見積書の合算となる場合、採用した※印の金額を「総事業費確認書」（様式４添付書類②）の各事業費の欄に転記する。

年月日

事務担当責任者
氏名印○

[様式 4 添付書類②]

総 事 業 費 確 認 書（助成事業計画変更申請時）

番号

事 業 名
(工事名・購入品目等を記入)

見積業者名(事業毎の見積業者名を記入)

事 業 費(事業毎の見積金額を記入)

１円

２円

３円
計

備考円

〔注意事項〕
１．この書類は、総事業費が２つ以上の見積書の合算である場合のみ添付する。（記入例参照）
２．事業費計は「助成事業計画変更申請書」（様式４）の「（ア）」の総事業費の欄に転記する。
３．この書類は「助成事業計画変更申請書」（様式４）に添付する「見積合せ点検票」（様式４添付書類①）及び「見積書（写）」等の前に添付する。

年

月日

事務担当責任者
氏名印○

[様式５－P１]

年度 助成事業実施報告書年月日

公益財団法人 中央競馬馬主社会福祉財団理事長
殿法人
名
法 人 所 在 地施設名
代表者職・氏名印㊞

年度施設整備等助成事業を実施したので、下記書類を添付のうえ報告します。
なお、実施報告書の写は＜県共同募金会＞宛に送付してあることを申し添えます。

（当財団ではなく所在の馬主協会へ送付する場合は、なお以下の行は不要ですので二重線で削除して下さい。）

記
１．事業計画変更の有無等により異なる添付書類
添付した書類には下表の番号を記載したインデックスを付し、添付確認欄に○印を記入する。
（添付がない場合は斜線）
また、添付書類は番号順に重ね、本状を添付書類の上に添えて左側を紐で綴じる。
番 号

添 付 書 類 等

注

意事項

添付確認欄

＜申請時から変更がない場合＞
・申請時から総事業費、購入品目、工「助成事業助成額決定総括表」[様式５ 事内容等に一切の変更がない場合。
添付書類①]
・「助成事業助成額決定総括表」（記入例）を参照する。
＜「助成事業計画変更申請書」[様式４]を ・助成金交付決定後に事業計画変更（２） 提出した場合＞申請書を提出し、承認された場合。
※「助成事業計画変更報告書①」[様式６ ・「助成事業計画変更報告書①」（記－①]入例）を参照する。
＜「助成事業計画変更申請書」[様式４]を ・事業計画変更申請書提出の必要は必要としない変更があった場合＞なかったが、申請時の事業内容から（３）「助成事業計画変更報告書②」[様式６ 総事業費、購入品目、工事内容等の※－②]変更があった場合。
・「助成事業計画変更報告書②」（記入例）を参照する。
※申請時からの事業計画変更の有無等により、上記(1)～(3)のいずれか一つの書類を添付する。
（(1)～(3)「注意事項」上段参照）（１）※(4)の 「助成金交付請求書」[様式７]は１、２の間に添付します。

（４）「助成金交付請求書」[様式７]

・「助成金交付請求書」（記入例）を参照する。
・振込口座が確認できる「預金通帳」等の該当部分の写を添付する。

２．共通の添付書類番 号（５）

添[様式５－P2]
付書類事項①「見積書(写)」（記入例）を参照する。
※消費税が加算される場合は、消費税を含めた見積書（写）を添付する。
②「見積合せ点検票」（記入例 1、2）を参照する。

③「総事業費確認書」[様式５添付書類③]（注）以上の添付方法については、『「見積書（写）」等の添付方法』を参照する。

③「総事業費確認書」（記入例）を参照する。
※例えば「自家発電機の購入」と「自家発電配線工事」のように、総事業費が２つ以上の見積書の合算となる場合のみ添付する。
・交付決定時から助成物件の変更が無い場合は添付不要。
・カタログは原則的に定価の記載されたものとし、定価の記載のない場
合は、価格表、定価証明書等を添付する。
・い ずれの場 合も 、助 成物件の品番、定価（車両の場合は本体価格）をカラーマーカーでマークする。
・交付決定時から助成物件の変更が無い場合は添付不要。
・施行場所、施工面積、設置物の位置等が確認できる図面を添付する。
施設の担当者等が自らの法人の代表者に対して車両他備品等の納入後に検収結果を報告する調書の写を添付する。
施工業者から法人あてに提出される工事完了の届出書の写を添付する。

＜車両他備品等購入の場合＞
車両他備品等のカタログ等（７）＜建築物等工事の場合＞
建築物等の設計図（８）＜車両他備品等購入の場合＞
検収調書（写）（９）＜建築物等工事の場合＞
竣工届（写）（１０）

車両購入の場合は「自動車検査証」（写）

（１２）

意

見積書関係書類（競争入札を実施した場合は、当該指定によらず別途入札関係書類一式を添付）①「見積書（写）」②「見積合せ点検票」[様式５添付書類②]

（６）

（１１）

注

添付
確認欄

所有者名義は法人とする。

業者への支払いの際は、必ず金融自己資金支払い分の業者「領収書」（写）機関を利用して振り込むものとし、振及び「金融機関振込票」（写）込手数料は法人負担とする。
＜車両他備品等購入の場合＞
車両の場合は、両側面と後部に当備品の写真（本財団交付のシールを貼 財団のロゴと「（公財）中央競馬馬主付）とプレートを玄関等に掲示した写真 社会福祉財団助成」の文字を掲示す＜建築物等工事の場合＞る。所在の馬主協会が窓口となって全景と主要部分の写真（工事前と工事 いる場合は、馬主協会名も併記す後の様子がわかるもの）とプレートを玄 る。
関等に掲示した写真※財団使用欄
馬主協会・県共募[様式５添付書類①]

年度 助成事業助成額決定総括表（申請時から助成事業計画に変更がない場合）

１．

交付決定時
(1)総 事 業 費円

(2)交付決定額円(3)助 成 率％〔上記(1)～(3)は各法人あての交付決定通知時の数値を記入〕

２．

事業実施時（入札・見積合せ実施後）(1)入札・見積合せ等により決定した総事業費円 〔上記１．の総事業費と同額〕(2)助成額円 〔上記１．の交付決定額と同額〕※※上記(2)の金額が「助成金交付請求書」[様式７]の請求額となります。

年月日
事務担当責任者

氏名印○

[様式５添付書類②]

見 積 合 せ 点 検 票（助成事業実施報告時）

見積合せ実施日

年

業者名

月日

金額（税込）

備考※

採用［注意事項］
１．落札業者の「見積書（写）」には「採用」の文字を色文字で記入する。
２．業者が１社だけの場合、その理由を記載する。
３．採用した※印の金額は、（１）助成事業計画に変更がない場合、「助成事業助成額決定総括表」（様式５添付書類①）の「２－（１）」の、（２）「助成事業計画変更申請書」（様式４）を提出した場合、「助成事業計画変更報告書①」（様式６-①）の「（ア）」の、（３）「助成事業計画変更申請書」（様式４）の提出を必要としない変更があった場
合、「助成事業計画変更報告書②」（様式６-②）の「（ア）」の、（４）総事業費が２つ以上の見積書の合算となる場合、「総事業費確認書」（様式５添付書類③）の各事業費の、該当するいずれかの欄に転記する。

年月日

事務担当責任者
氏名印○

[様式５添付書類③]

総 事 業 費 確 認 書（助成事業実施報告時）

番号

事 業 名
(工事名・購入品目等を記入)

見積業者名(事業毎の見積業者名を記入)

事 業 費(事業毎の見積金額を記入)

１円

２円

３円
計

備考円

〔注意事項〕
１．この書類は、総事業費が２つ以上の見積書の合算である場合のみ添付する。（記入例参照）
２．この書類は「助成事業実施報告書」（様式５）に添付する「見積合せ点検票」（様式５添付書類②）及び「見積書（写）」等の前に添付する。
３．事業費計は、（１）助成事業計画に変更がない場合、「助成事業助成額決定総括表」（様式５添付書類①）の「２－（１）」の、（２）「助成事業計画変更申請書」（様式４）を提出した場合、「助成事業計画変更報告書①」（様式６-①）の「（ア）」の、（３）「助成事業計画変更申請書」（様式４）の提出を必要としない変更があった場合、「助成事業計画変更報告書②」（様式６-②）の「（ア）」の、該当するいずれかの欄に転記する。

年

月日

事務担当責任者
氏名印○

[様式６-①]

年度 助成事業計画変更報告書①(助成事業計画変更申請書を提出した場合）

年月日

公益財団法人 中央競馬馬主社会福祉財団理事長
殿
法人

名

施

設

名

代表者職・氏名印㊞

年度助成事業について、下記のとおり事業計画を変更したので報告します。
記
１．変更理由２．変更内容項目

品

変更前（助成金交付決定通知時）

変

更後

目

総 事 業 費円円 (ア）財団助成金円円 (ウ）助

成率％ （イ）※総事業費が減額となった場合
総事業費円（ア）×変更前の助成率％（イ）＝円（ウ）（１万円未満切上げ）※総事業費が増額となった場合変更前（助成金交付決定通知時）の財団助成金がそのまま（ウ）の金額となります。
上記(ウ)の金額が「助成金交付請求書」[様式７]の請求額となります。
※財団使用欄
馬主協会・県共募[様式６-②]

年度 助成事業計画変更報告書②（助成事業計画変更申請書の提出を必要としない変更があった場合）

年月日

公益財団法人 中央競馬馬主社会福祉財団理事長
殿
法人
名
施
設
名
代表者職・氏名印㊞

年度助成事業について、下記のとおり事業計画を変更したので報告します。
記
１．変更理由２．変更内容項目

品

変更前（助成金交付決定通知時）

変

更後

目

総 事 業 費円円 (ア）財団助成金円円 (ウ）助

成率％ （イ）※総事業費が減額となった場合
総事業費円（ア）×変更前の助成率％（イ）＝円（ウ）（１万円未満切上げ）※総事業費が増額となった場合変更前（助成金交付決定通知時）の財団助成金がそのまま（ウ）の金額となります。
上記(ウ)の金額が「助成金交付請求書」[様式7]の請求額となります。
※財団使用欄
馬主協会・県共募[様式７]

年度 助成金交付請求書年月日

公益財団法人 中央競馬馬主社会福祉財団
理事長
殿法人
名
法 人 所 在 地
施設
名
代表者職・氏名印㊞

年度助成事業は実施したので、助成金円の交付を請求します。
記
助成金振込口座フ リ ガ ナ

金融機関名
振口 座 番 号込
先

銀行・信金・その他

支店

１．普通
２．当座

口 座 名 義（カナ）
口 座 名 義（漢字）※金融機関名・支店名・口座番号・口座名義（カナ・漢字）等確認のため、上記金融機関の「預金通帳」等の該当部分の写を必ず添付して下さい。

※財団使用欄
馬主協会・県共募[様式８]

年度 助成事業完了報告書

年月

公益財団法人 中央競馬馬主社会福祉財団
理事長
殿
法人

名

法 人 所 在 地
施設

名

代表者職・氏名印㊞

年度助成事業の手続を完了したので、下記関係書類を添付の上、報告します。
なお、完了報告書の写は＜申し添えます。

県共同募金会＞宛に送付してあることを(当財団ではなく所在の馬主協会へ送付する場合は、なお以下の行は不要ですので、二重線で削除して下さい。)

記
１．財団助成金「領収書」（様式９）２．財団助成金支払い分の業者の「領収書」及び「金融機関振込票」の写（業者への支払いの際は、必ず金融機関を利用して振り込むものとし、振込手数料は法人負担とする。）※財団使用欄
馬主協会・県共募日[様式９]

印紙税法第五条第領収書

一号別表第一の十七の２により非課税円
上記の金額を領収しました。

年

法人

月日

名

法 人 所 在 地
施設

名

代表者職・氏名印㊞

公益財団法人 中央競馬馬主社会福祉財団 理事長 殿※財団使用欄
馬主協会・県共募[様式１１]

助成物件の（譲渡、移管又は改廃）に関する承認申請書
年

公益財団法人 中央競馬馬主社会福祉財団
理事長
殿
法人
名
法 人 所 在 地
施設
名
代表者職・氏名印

月日㊞

年度助成事業により取得した物件について、公益財団法人中央競馬馬主社会福祉財団
助成金交付要綱第 16 条第 3 項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
１．譲渡、移管又は改廃の理由

２．物件の名称・型式及び数量

３． 譲渡・移管の場合の譲渡・移管先
法人

名

法 人 所 在 地
施設

名

代表者職・氏名（参考）公益財団法人中央競馬馬主社会福祉財団交付要綱の抜粋（助成物件の管理期間）
第 16 条 助成事業により取得した物件の管理期間は、助成事業の完了の日の属する年度の終了後 5 年間とする。ただし、本財団が認めた場合においては、その期間を短縮することができる。
２

助成事業により取得した物件については、前項に定める期間中は、当該物件を善良なる管理者の注意をもって管理しなければならない。

３

第 1 項に規定する期間内において助成物件を譲渡、移管又は改廃等を求める場合は、あらかじめ理由を記載した申請書を提出して、本財団の承認を受けなければならない。
※財団使用欄
馬主協会・県共募