【フラット35】・【フラット50】長期固定金利型住宅ローン（機構買取型）事前審査申込書
お申込日

令和

年月日

現在住宅

全宅住宅ローン株式会社 御中

フリガナ

(名)

〒(ご住所－)□建物新築資金(土地融資なし・土地融資あり) □新築購入(建売・マンション)□中古購入(戸建・マンション)

取得予定建物現住所と同じ

取得
不動
産

フリガナ

所在地異なる住居表示〒(敷地の権利
敷地面積(実測)－

マンション名)

所有権・普通借地・定期借地・使用貸借・その他土地の購入(予定)時期㎡
建物建築（予定）日㎡ 非住宅部分㎡□セカンドハウス

今回取得する物件への入居予定家族

歳 生年月日 □昭和 □平成

お 性 別 男 ・女
国籍申込□（株） フリガナ
人 勤務先名 □（有）

年

月日

ご自宅--

携帯電話

--

１．建物のみ お担 担保 担 ２．土地のみ な 連帯債務 （姓）者と同じ提供 保
保 者数
３．建物及び ま
提え 異なる ➜土地物
供件
生年月日 大正 昭和 平成
者 お申込人情名
住 〒との報
１ 関係
所

ご連絡先

□日本国籍

□外国籍
職

-業

□親族居住用（親入居型・子入居型）

□昭和

□平成

□令和

年

現在、出向等されていますか？ □はい □いいえ

お申込人との関係 □配偶者

□婚約者

□子

連
帯債
務者

-

出向元・派遣元電話番号□その他 理(名)由 □親子リレー返済〒(ご住所年

国籍

男 ・女

□日本国籍

月日

□外国籍

□（株） フリガナ
勤務先名 □（有）□その他

職

勤務先電話番号
就職年月

業
□昭和

□平成

□令和

現在、出向等されていますか？ □はい □いいえ

□収入合算

前年
年収円

年－

前々年年収円

売電収入合算希望□あり□なし※転職があった場合に記載してください。
会社名

連
帯
債
務者

前勤務先
前々勤務先

会社名
前勤務先
前々勤務先

販売代理業者（仲介業者）㈱・㈲ ﾌﾘｶﾞﾅ
その他

住所 〒(-)

TEL

--

返済方法

建設費・購入価額

□元利均等

--

携帯電話

--

資
金
計
画

□自営業 □公務員 □農林漁業主 □会社員 □短期社員 □派遣社員業 □パート・アルバイト □年金受給者 □その他

□元金均等万円〕□農林漁業 □鉱業 □建設業 □製造業 □電気・ガス・熱供給・水道業
種 □運輸業 □情報通信業 □卸売・小売業 □飲食業 □金融業 □保険業
□不動産業 □サービス業 □公務 □その他

手

□給与収入のみ以外

発電出力 （予定）
勤務期間
年
月日～
年
月日
年
月日～
年
月日
勤務期間
年
月日～
年
月日
年
年

月
月日～日

宅万円

土地万円

合計万円

持合
出向元・派遣元電話番号

--

連
帯債
務者

合

□Aタイプ
□Bタイプ

団信

□加入する

諸費用融資

□ フラット35□ アプラス

計万円

万円

万円

計万円

耐 震

年

前々年
年収円

KW
仕事の内容

借入先円

既存
借入金
明
細諸費用分

事業性資金
※（3）

リフォーム分

契約日

ワイド分

年

全宅つなぎ融資希望

□有

□無

税金未納

□有

□無

年間
返済額の１/１２

当初借入額 現在残高完済(予定)本人 ・ 連帯債務者

□年

月日

万円万円

円

有・無

本人 ・ 連帯債務者

□

年

月日

万円

万円

円

有・無本人 ・ 連帯債務者

□年

月日

万円

万円

円

有・無本人 ・ 連帯債務者

□年

月日

万円万円

円

有・無本人 ・ 連帯債務者

□年

月日

万円

万円円

有・無

年

月日万円

万円

円 売却 ・ 賃貸万円万円

円

住宅購入

本人 ・ 連帯債務者
仕事の内容

借入金用途万円万円
万円
万円

１割融資分

性 □A □B

耐久性・可変性 □A □B※（1）フラット35で諸費用融資を希望の場合、内諸費用欄に金額を記載してください。

収入合算額円アプラスローン希望 □有 □無バリアフリー 性 □A □B※（2）アプラス１割部分の融資希望額の場合、その他の借入希望欄に金額を記載してください。

前年
年収

□ 無

省エネルギー性 □A □B 借入種類 借入希望額 返済期間

年万円

金

□加入しないフ ラ ッ ト 3 5 S □有 □無

返済期間

住

その他の借入希望額 ※（2）月

□給与収入のみ

今回の借入内容

金利タイプ

内諸費用※（1） 土地取得費万円 ［)※売電収入については当社HP「各種届出書式ダウンロード/ 該当する場合に提出していただく書類関係のNo.28」を参照願います。

ご
本人

-所要資金

ご自宅

出向元・派遣元

前年の収入種類日-□その他※収入金額を記入してください。ただし給与・年金以外の場合は、所得金額を記入してください。

ご
本人

月

TEL

資金交付希望月
令和年月-

ご連絡先性 別年)

借入希望額
歳 生年月日 □昭和 □平成年 齢日

-フリガナ

(姓)

月

月

フリガナ

お名前
(自署)

年

（名）

住所 〒(種 □運輸業 □情報通信業 □卸売・小売業 □飲食業 □金融業 □保険業

出向元・派遣元□親ﾌﾘｶﾞﾅ

お担 １．建物のみ な 連帯債務
２．土地のみ者と同じ （姓）保
３．建物及び ま提え
土地異なる ➜
供
生年月日 大正 昭和 平成
者 お申込人住 〒との２ 関係
所（名）㈱・㈲ ﾌﾘｶﾞﾅ
その他□不動産業 □サービス業 □公務 □その他

就職年月日
日

工事請負(予定)事業者
購入する場合は売主□農林漁業 □鉱業 □建設業 □製造業 □電気・ガス・熱供給・水道業-月
月□自営業 □公務員 □農林漁業主 □会社員 □短期社員 □派遣社員業 □パート・アルバイト □年金受給者 □その他

□その他

勤務先電話番号年
年

人 家族構成 □夫婦のみ □夫婦と子供 □夫婦と親 □夫婦と子供と親 □単身者 □その他

ﾌﾘｶﾞﾅ

年 齢

部屋番号

都・道府・県→

床面積 住宅部分
居住区分 □本人居住

フリガナ

(姓)

□住宅が古い □住宅が狭い □結婚 □世帯を分ける □環境が悪い□家賃が高い □立ち退き要求 □通勤・通学に不便 □その他

住宅を必要とする理由

1 私(連帯債務の場合は、特に断りのない限り連帯債務者全員を言います。以下同じ。)は、自ら居住するため(親族居住のための住宅にあっては、親族の居住の用に供するため)に建設又は購入する住宅の所要資金として、貴社の融資に関する資格、条件、手続を了承して、下記のとおり借入れの事前審査の申込をします。
2 私は、本事前審査申込における審査結果はあくまで事前審査におけるものであり、融資予約や融資契約ではないことを了承します。また正式申込時に、正式申込書とこの事前審査申込の記入事項に相違・変更があった場合、貴社の審査によって、事前審査での承認金額や借入金額の希望に添えない可能性があることを了承します。
3 私は、裏面記載の貴社及び独立行政法人住宅金融支援機構の「個人情報の取扱いに関する同意書」の内容を確認し、同意します。
4 この事前審査申込が提携・紹介会社を経由してなされた場合、審査結果について提携・紹介会社に通知することに同意します。
5 私は、この事前審査の結果、貴社から別途正式な申込手続きの依頼があった場合、別途正式な申込手続きを行うことに同意します。
お名前(自署)□親族の家に居住 □持ち家 □公営住宅 □機構（公団）・公社等賃貸住宅□民間木造アパート □民間借家 □借間下宿 □社宅・官舎住宅種類

合計※（3）事業性資金の場合、事業性資金欄にチェックしてください。

※ご注意:この「事前審査申込書」と「個人情報の取扱いに関する同意書」の原本は、FAX送信後必ず当社へ送付願います。

当社使用欄

個人信用情報機関

照会日付

令和年月日 担当者印

権限者印

個人情報の取扱いに関する同意書<長期固定金利型住宅ローン(機構買取型)>

個人情報の取扱いに関する同意書<全宅住宅ローン【フラット３５】・【フラット５０】>

全宅住宅ローン株式会社 御中
独立行政法人住宅金融支援機構 御中

全宅住宅ローン株式会社 御中

私は、全宅住宅ローン株式会社(以下「当社」といいます。)に行った事前審査申込(以下「事前申込み」といいます。)について、独立行政法人住宅金融支援機構(以下「機構」といいます。)の審査を受けるため、機構に対して、この事前申込みに係る情報を提供することに同意します。また、当社から情報の提供を受けた機構が、下記１及び２のとおり当該個人情報を取り扱うこと並びに下記３のとおり個人信用情報機関を利用することについて同意の上、この申込みをします。
私は、機構が、機構(住宅金融公庫を含みます。)の融資、貸付債権の譲受け又は住宅融資保険の付保に係る業務を通じて既に取得し、又は取得する私の個人情報をこの事前申込みに基づく貸付予定債権の譲受けに係る与信判断のために利用することについて同意します。
私は、入居家族、担保提供者、工事請負事業者担当者、売買契約書等に記載された売主その他第三者(以下「関係者」といいます。)に関する個人情報について、偽りその他不正な手段によることなく適正に取得し、かつ、当社に提供すること及び当社が機構に提供することについて本人の同意を得た上で、当社に提供します。
記
１

機構が個人情報を利用する業務の内容及び目的
機構は、個人情報の保護に関する法律(平成 15 年法律第 57 号。(以下「個人情報保護法」といいます。)に基づき、当社から提供を受けた申込本人及び連帯債務者(以下「お客様」といいます。)並びに関係者の個人情報を次の業務及び利用目的の達成に必要な範囲で利用いたします。
尚、機構は、この事前申込みに基づく貸付予定債権を譲り受けないこととした場合でも、提供を受けたお客様の個人情報をこの同意書の各条項に基づいて利用、提供することがあります。
(1)業務内容
・住宅の建設等に必要な資金の貸付けを行った金融機関からの貸付債権の譲受け
・その他これらに付随する業務(2)利用目的
・お客様の本人確認やこの事前申込み内容が譲受けのための条件等を満たしていることの確認のため・当社からの貸付予定債権の事前申込み等に係る与信判断のため・貸付予定債権の事前申込み等の対象となる住宅等の審査のため
・期日管理等お客様との継続的なお取引における管理のため・お客様との契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行のため・住宅ローンや住宅関連の情報提供のため
・市場調査や分析・統計の実施のため・アンケートの実施等による機構に関連する商品やサービスの研究・開発のため・ダイレクトメールの送付等による機構に関連する商品またはサービスに関する各種ご案内・ご提案のため(お客様が送付等を希望した場合に限ります。)
・その他、お客様とのお取引を適切かつ円滑に履行するため

２

３

機構から第三者への個人情報の提供
機構は、当社から提供を受けた個人情報を、下表に掲げる第三者に提供する場合及び個人情報の保護に関する法律第 69 条第 2 項 に規定される場合を除き、第三者に提供することはありません。
個人情報の提供先

提供先の利用目的

お客様が機構の証券化支援事業に係る融資の申し込みを行った金融機関

債権の譲渡又は保険・保証の申込に係る事務提供する個人情報
お客様の属性(氏名および生年月日)、当社名、物件の所在地、借入申込等の日、借入金額、借入金の使途提供する期間
この申込みの日から返済が終了する日の５年後の年度末まで

個人信用情報機関の利用機構が加盟する個人信用情報機関及び同機関と提携する個人信用情報機関にお客様の個人情報(当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される破産等の官報情報等を含みます。)が登録されている場合には、機構がそれを与信取引上の判断(返済能力の調査をいいます。以下同じ。)のために利用します。
(2) 機構がこの事前申込みに関して、機構の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、その利用した日及びこの申込みの内容等が同機関に１年を超えない期間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されます。
(3) (1)及び(２)に規定する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されています。
① 機構が加盟する個人信用情報機関
全国銀行個人信用情報センター （https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/ ） TEL 03-3214-5020
株式会社日本信用情報機構 （https://www.jicc.co.jp/ ） TEL 0570-055-955②
全国銀行個人信用情報センターと提携する個人信用情報機関
株式会社日本信用情報機構 （https://www.jicc.co.jp/ ） TEL 0570-055-955
株式会社シー・アイ・シー(C I C) （ https://www.cic.co.jp/） TEL 0120-810-414③
株式会社日本信用情報機構と提携する個人信用情報機関
全国銀行個人信用情報センター （https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/）TEL 03-3214-5020
株式会社シー・アイ・シー(C I C) （https://www.cic.co.jp/） TEL 0120-810-414

私（申込人、連帯債務者） （以下「契約者」といいます。）は、全宅住宅ローン【フラット３５】・【フラット５０】ならびに全宅「つなぎ融資」の借入申込みおよび契約（以下併せて「本契約」といいます。）をするにあたり、以下の事項について同意します。なお以下の条項が申込書、契約書の約定と重複している場合には、以下の条項が適用されること、また以下の条項以外の条項については、申込書、契約書の条項が適用されることに同意します。なお、表面の契約者の署名は、左記「個人情報の取扱いに関する同意書<長期固定金利型住宅ローン(機構買取型)>に対する同意に加え、本同意書に対する同意の趣旨も含むものであることを確認します。
第１条 個人情報の収集・保有・利用に対する同意
契約者は、全宅住宅ローン株式会社（以下「当社」といいます。）が、第２条に定める利用目的のため、契約者の個人情報（以下の情報を含みますがこれに限りません。）を収集し、保有し、利用することについて同意します。
(1) 長期固定金利型住宅ローン（機構買取型）ならびに全宅「つなぎ融資」借入申込書及び契約書等に契約者が記載した契約者の氏名、年齢、生年月日、住所、電話番号、勤務先、家族構成、住居状況等の全ての情報(2) 本契約に関する申込日、契約日、商品名、契約額、支払回数など契約の内容に関する事項(3) 本契約に関する支払い開始後の利用残高、月々の返済状況(4) 本契約に関する契約者の支払能力を調査するため、契約者が申告した契約者の資産、負債、収入、支出、当社が収集したクレジット利用履歴および過去の債務の返済状況
第２条 個人情報の利用目的
当社の個人情報の利用目的は、次のとおりとします。
(1) 融資その他の金融商品やサービスの申込みの受付のため(2) お客様の融資のお申込等に対する与信判断および与信後の管理のため(3) 法令に基づくご本人さまの確認や、金融商品やサービスをご利用頂く資格等の確認のため(4) お客様との契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行のため(5) 与信事業に際して個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する場合等、適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に提供するため(6) 当社、当社子会社又は当社の提携先企業等が提供する金融商品やサービス等のお知らせ・ご提案のため(7) 住宅融資事業および保険代理業における市場調査のため、ならびにデータ分析やアンケート実施等による金融商品やサービスの研究や開発のため(8) 当社、当社子会社又は当社の提携先企業等の事業に関し、宣伝物・印刷物等の営業案内を送付するため(9) 保険会社より委託を受けた保険募集業務および集金業務に関し、保険契約の締結、ご継続・維持管理、ご請求等を行うため(10) 各種取引の解約や終了後の事後管理、及び金融商品やサービスに関する業務の改善を図るための判断資料とするため(11) 他の事業者等から個人情報の処理の全部又は一部の委託を受けた場合には、委託された当該業務を適切に遂行するため(12) その他、契約者との取引を適切かつ円滑に履行するため
第３条 個人情報の共同利用
当社は、契約者の個人情報を、下記に従い、当社子会社の全宅ファイナンス株式会社と共同利用するものとし、契約者はこの点について同意します。
(1) 共同して利用される個人情報の項目
第１条(1)から(4)に定める情報(2) 共同して利用する者の範囲
全宅ファイナンス株式会社(3) 共同利用者の利用目的(ア) 第２条各号に定める目的(イ) 融資事務、担保の評価・管理、債権書類管理、ダイレクトメール発送事務等、当社からの委託業務を行うため(ウ) 保証の申込、本人確認、与信判断および与信後の管理のため、また契約者に対し、取引結果、保証残高等の報告や案内を行うため(4) 個人情報の管理について責任を有する者の名称
全宅住宅ローン株式会社

(1)

4

５

個人情報の開示、訂正及び利用停止
お客様は,機構又は３に記載した個人情報機関に対し、各々が保有し訂正等の権限を有するお客様の個人情報について開示を請求できることができます。個人情報の内容が事実と異なる場合は、個人情報の訂正又は追加を求めることができます。機構又は個人情報機関は、合理的な期間内にこの開示、訂正等に応じます。開示、訂正等を求めるときの手続及び個人情報の開示に係る手数料の額は、各々のホームページ等で開示しています。
また、お客様は、機構に対し、同委に基づかない第三者提供など個人情報保護法の規定に違反しているとの理由によりお客様の個人情報の利用停止を請求することができます。この請求に理由があると機構が判断したときは、機構は遅滞なく、第三者提供等の利用を停止します。

お問い合わせ窓口機構が保有する個人情報の開示、訂正、利用停止等に関するお問合せは、下記の問い合わせ窓口で受け付けます。
（１）機構の店頭
https://www.jhf.go.jp/privacy/contact.html（２）機構のホームページ https://www.jhf.go.jp/
インターネット環境がないお客様におかれましては、下記の電話番号にて問い合わせ窓口をご案内いたします。
東京都文京区後楽１－４－１０ 住宅金融支援機構 CS・事務管理部（本店ビル内） ０３－５８００－８４０８

第４条 個人信用情報機関の利用、個人情報の第三者提供等(1) 契約者は、当社が加盟する個人信用情報機関および当該機関と提携する個人信用情報機関に、契約者の個人情報(当該各機関の加盟会員によって登録される情報、貸金業協会から登録を依頼された情報など、当該各機関が独自に収集・登録する情報を含む。)が登録されている場合には、当社が、契約者の支払能力の調査の目的のために、それを利用することに同意します。
(2) 契約者は、当社が、下記の個人信用情報機関に対し、第１条(1)から(4)に定める契約者の個人情報を提供することについて同意します。なお契約者は、当該個人情報が、当該個人信用情報機関を通じて、当該機関の会員企業にも提供されることを認識した上で同意します。
記① 株式会社シー・アイ・シー
フリーダイヤル：0120-810-414 ホームページアドレス https://www.cic.co.jp/② 全国銀行個人信用情報センター https://www.zenginkyo.or.jp/pcic
TEL 03-3214-5020③ 株式会社日本信用情報機構 https://www.jicc.co.jp/
TEL 0570-055-955(3) 前項に定める個人信用情報機関における個人情報の利用目的は、支払能力の調査及び与信取引上の判断のためとします。
(4) 契約者は、当社が、独立行政法人住宅金融支援機構（以下「住宅金融支援機構」といいます。）に対し、第１条(1)から(4)に定める契約者の個人情報を提供することについて同意します。住宅金融支援機構における利用目的は、別途契約者が住宅金融支援機構に対し差し入れる同意書記載の利用目的とします。
第 5 条 個人情報の開示・訂正・利用停止等
契約者が、当社に対し、個人情報の保護に関する法律に定めるところにより、利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等を求めようとするときは、当社が別途定める手続によるものとします。当社は、契約者から当該手続について問い合わせがあったときは、遅滞なくこれに回答するものとします。
第 6 条 本同意条項に不同意の場合
当社は、契約者が本契約の必要な記載事項(契約書面で契約者が記載すべき事項)の記載を希望しない場合および本同意条項の内容の全部又は一部を承認できない場合、本契約をお断りすることがあります。
全宅住宅ローン株式会社使用欄

担当印

検印

【フラット35】・【フラット50】長期固定金利型住宅ローン（機構買取型）事前審査申込書
お申込日

令和 ○○年 ○○月 ○○日

現在住宅

全宅住宅ローン株式会社 御中

ゼン タク

フリガナ

年 齢タ ロウ(姓)

全 宅太 郎

就職年月

✔
□日本国籍

□外国籍○○ショウジ□昭和□平成□令和✔

現在、出向等されていますか？ □はい □いいえ✔
✔
お申込人との関係 □配偶者

お名前(自署)年 齢○○○○ - ○○○○ - ○○○○

携帯電話○○○ - ○○○○ - ○○○○

□婚約者

○○年

業 □パート・アルバイト □年金受給者 □その他

業

□農林漁業 □鉱業 □建設業 □製造業 □電気・ガス・熱供給・水道業□飲食業 □金融業 □保険業✔
種 □運輸業 □情報通信業 □卸売・小売業□不動産業 □サービス業 □公務 □その他

ゼン タク

(姓)

□子

□その他 理由 □親子リレー返済

-✔
□収入合算

-(名)

国籍

〒(ご住所花 子

✔
□日本国籍

ご自宅

就職年月

□外国籍

携帯電話

職

○ ○ 工 業○○○○ - ○○○○ - ○○○○

勤務先電話番号

✔
□令和

□平成

✔
現在、出向等されていますか？ □はい□いいえ○○年□セカンドハウス（名）年月日㈱・㈲ ﾌﾘｶﾞﾅ □ □ ケンセツ
その他 □ □ 建 設㈱・㈲ ﾌﾘｶﾞﾅ ○ ○ フドウサン
その他 ○ ○ 不 動 産

ﾌﾘｶﾞﾅ
ゼンタク
イチロウ
お担 １．建物のみ な 連帯債務
２．土地のみ（名）者と同じ （姓）保
３．建物及び ま全 宅一 郎
提え 異なる ➜土地供○ ○ 月 ○ ○生年月日 大正 昭和 平成 ○ ○ 年者 お申込人父 住 〒 ○○○ - ○○○○との２ 関係所
東京都千代田区内神田 ○○ - ○○ - ○○資金交付希望月
令和 ○○年 ○○月
建設費・購入価額

所要資金
－返済方法

埼玉県○○市△△町○○―○○―○○TEL ○○○○-○○○○-○○○○

住所 〒(○○○-○○○○)
埼玉県○○市□□町○○―○○―○○○○○○ - ○○○○ - ○○○○○○○ - ○○○○ - ○○○○□自営業 □公務員 □農林漁業主 □会社員 □短期社員 □派遣社員✔

資金
計
画業 □パート・アルバイト □年金受給者 □その他

内諸費用※（1） 土地取得費 合宅2,250 万円

土地

1,800 万円

合計4,050 万円

その他の借入希望額 ※（2）150 万円

持金300 万円

合計

4,500 万円

出向元・派遣元電話番号 ○○○○-○○○○-○○○○

5,400,000 円

前々年
年収

4,800,000 円

前年の収入種類✔
□給与収入のみ□給与収入のみ以外

連帯
債
務者

前年
年収

1,287,654 円

前々年
年収

1,238,765 円

1,287,654 円※売電収入については当社HP「各種届出書式ダウンロード/ 該当する場合に提出していただく書類関係のNo.28」を参照願います。

売電収入合算希望□あり✔

□なし※転職があった場合に記載してください。
会社名ご本人
連
帯債
務者

前勤務先

○ ○ 商 事 (株)前々勤務先○ ○ 物 産 (株)
会社名

前勤務先
前々勤務先

○ ○ 工 業

発電出力 （予定）

勤務期間
平成○○年○○月○○日 ～平成○○年○○月○○日
平成○○年○○月○○日 ～平成○○年○○月○○日
勤務期間
平成○○年○○月○○日 ～平成○○年○○月○○日

10 KW
仕事の内容
衣料品売場のフロアマネージャー

借入先
既存
借入金
明
細○○製品の検査□無150 万円
諸費用分万円バリアフリー 性 □A □B リフォーム分万円
耐久性・可変性 □A □B ワイド分万円

25 年

事業性資金
※（3）

契約日性 □A □B

１割融資分

25 年

全宅つなぎ融資希望✔
□有□無税金未納□有□無✔

当初借入額 現在残高

年間返済額の１/１２完済(予定)

自動車□○○年 ○○月 ○○日○○○万円○○万円○○○○○円有・無本人 ・ 連帯債務者 △△クレジット

キャッシング□○○年 ○○月 ○○日

○○万円

○○万円

○○○○○円有・無本人 ・ 連帯債務者 □□信販

携帯電話

□

○○年 ○○月 ○○日

○○万円

○万円

○○○○円

有・無

本人 ・ 連帯債務者□年

月日万円万円円有・無本人 ・ 連帯債務者

□年

月日

万円万円

円

有・無

住宅購入

万円 ○○○○万円○○年 ○○月 ○○日 ○○○○

合計
仕事の内容

□✔ フラット35 □ アプラス

本人 ・ 連帯債務者 ○○ファイナンス

本人 ・ 連帯債務者 ○○銀行
食料品のルートセールス□加入しない✔ □無
アプラスローン希望 □有
借入種類 借入希望額 返済期間
省エネルギー性 □A✔ □B耐 震35 年借入金用途

✔
□加入する

フ ラ ッ ト 3 5 S □有✔ □無※（1）フラット35で諸費用融資を希望の場合、内諸費用欄に金額を記載してください。

収入合算額

団信

諸費用融資

計

返済期間

住今回の借入内容

手種 □運輸業 □情報通信業 □卸売・小売業 □飲食業 □金融業 □保険業

○ ○ ス タ ッ フ

□元金均等

借入希望額

○○月

出向元・派遣元

✔
□Aタイプ
□Bタイプ

金利タイプ

2,500 万円 ［ 300 万円〕 2,000 万円 4,500 万円)✔
□農林漁業 □鉱業 □建設業 □製造業
□電気・ガス・熱供給・水道業

業

✔
□元利均等

※収入金額を記入してください。ただし給与・年金以外の場合は、所得金額を記入してください。

前年
年収日

TEL ○○○○-○○○○-○○○○

住所 〒(○○○-○○○○)※（2）アプラス１割部分の融資希望額の場合、その他の借入希望欄に金額を記載してください。

ご本人

令和○○年○○月○○日
令和○○年○○月○○日□親族居住用（親入居型・子入居型）

ﾌﾘｶﾞﾅ

販売代理業者（仲介業者）

部屋番号✔
□夫婦と親 □夫婦と子供と親 □単身者 □その他
4 人 家族構成 □夫婦のみ □夫婦と子供

１．建物のみ お担 担保 担 ２．土地のみ な 連帯債務 （姓）者と同じ提供 保
保 者数
３．建物及び ま
提え 異なる ➜土地物
供件
生年月日 大正 昭和 平成
者 お申込人情 2 名
妻
住 〒との報１ 関係所□不動産業 □サービス業 □公務 □その他

□昭和

所有権・普通借地・定期借地・使用貸借・その他
土地の購入(予定)時期
180 ㎡
建物建築（予定）日㎡
123.45 ㎡ 非住宅部分

今回取得する物件への入居予定家族※申込人と別居の場合、記載してください○○コウギョウ

フリガナ□（株）✔
勤務先名 □（有）
□その他

→

敷地の権利
敷地面積(実測)

□その他

ご連絡先

男 ・女

マンション名住居表示〒( ○○○－○○○○ )埼玉 都・道○○市○○町○○―○○―○○
府・県

床面積 住宅部分✔
居住区分 □本人居住

フリガナ✔
○○年○○月○○日○○ 歳 生年月日 □昭和 □平成

性 別

異なる

工事請負(予定)事業者
購入する場合は売主

出向元・派遣元電話番号

ハナ コ

全 宅

所在地

サイタマケン○○シ○○マチ○○―○○―○○

フリガナ

○○月

出向元・派遣元□親

現住所と同じ取得
不動産✔
□自営業 □公務員 □農林漁業主 □会社員
□短期社員 □派遣社員

職○ ○ 商 事○○○○ - ○○○○ - ○○○○

フリガナ

ご自宅
ご連絡先

□その他

連帯債務者

東京都千代田区外神田○○―○○―○○✔
□平成 ○○年○○月○○日○○ 歳 生年月日 □昭和

勤務先電話番号〒( ○○○－○○○○ )

ご住所□建物新築資金(土地融資なし・土地融資あり)□新築購入(建売・マンション)✔
□中古購入(戸建・マンション)

取得予定建物

フリガナ トウキョウトチヨダクソトカンダ○○―○○―○○(名)

お 性 別 男 ・女
国籍
申
込
フリガナ
✔
□（株）
人 勤務先名 □（有）

□住宅が古い □住宅が狭い□結婚 □世帯を分ける □環境が悪い✔
□家賃が高い □立ち退き要求 □通勤・通学に不便 □その他

住宅を必要とする理由

1 私(連帯債務の場合は、特に断りのない限り連帯債務者全員を言います。以下同じ。)は、自ら居住するため(親族居住のための住宅にあっては、親族の居住の用に供するため)に建設又は購入する住宅の所要資金として、貴社の融資に関する資格、条件、手続を了承して、下記のとおり借入れの事前審査の申込をします。
2 私は、本事前審査申込における審査結果はあくまで事前審査におけるものであり、融資予約や融資契約ではないことを了承します。また正式申込時に、正式申込書とこの事前審査申込の記入事項に相違・変更があった場合、貴社の審査によって、事前審査での承認金額や借入金額の希望に添えない可能性があることを了承します。
3 私は、裏面記載の貴社及び独立行政法人住宅金融支援機構の「個人情報の取扱いに関する同意書」の内容を確認し、同意します。
4 この事前審査申込が提携・紹介会社を経由してなされた場合、審査結果について提携・紹介会社に通知することに同意します。
5 私は、この事前審査の結果、貴社から別途正式な申込手続きの依頼があった場合、別途正式な申込手続きを行うことに同意します。
お名前(自署)□親族の家に居住 □持ち家
□公営住宅 □機構（公団）・公社等賃貸住宅✔
□民間木造アパート □民間借家 □借間下宿 □社宅・官舎

住宅種類○○○○万円 ○○○○万円○○○○○円 売却 ・ 賃貸○○○○○円※（3）事業性資金の場合、事業性資金欄にチェックしてください。
※ご注意:この「事前審査申込書」と「個人情報の取扱いに関する同意書」の原本は、FAX送信後必ず当社へ送付願います。

当社使用欄

個人信用情報機関

照会日付

令和年月日

担当者

印

権限者印