医療法⼈財団⽴川中央病院 デイサービス ひなた
介護予防・⽇常⽣活⽀援総合事業 契約書
令和３年 4 ⽉ 1 ⽇改訂様（以下、「ご利⽤者様」といいます。）とデイサービス ひなた（以下「事業者」といいます。）は事業者が利⽤者に対して⾏う介護予防・⽇常⽣活総合事業

第 1 号通所型サービス（以下「通所型サービス」といいます。）について、次のとおり契約します。

第 1 条（契約の⽬的）
事業者は、ご利⽤者様に対し、介護保険法令の趣旨に従って、ご利⽤者様が可能な限りその居宅において、その有する能⼒に応じ⾃⽴した⽇常⽣活を営むことができるよう通所型サービスを提供し、ご利⽤者様は、事業者に対し、そのサービスに対する料⾦を⽀払います。
第 2 条（契約期間）
1：

この契約は利⽤同意をいただいたのち、令和年⽉⽇以降から効⼒を有します。

2： ご利⽤者様は前項に定める事項の他、本契約書の改定が⾏われない限り初回利⽤時の同意書提出をもって、繰り返し等事業所を利⽤できるものとします。但し介護報酬改定等に伴う利⽤料⾦等の変更が⾏われた場合は、初回利⽤時の同意書をもって継続利⽤することとします。
第 3 条（介護予防・⽇常⽣活総合事業

第 1 号通所型サービス計画）

事業者は、ご利⽤者様の⽇常⽣活全般の状況および希望を踏まえて、「介護予防ケアマネジメント」に沿って「第 1 号通所サービス計画」を作成します。事業者は、この「第 1 号通所サービス計画」の内容をご利⽤者様およびその家族に説明します。
第 4 条（介護予防・⽇常⽣活総合事業

第 1 号通所型サービスの提供・内容）

1： 通所型サービスの提供場所は東京都武蔵村⼭市です。所在地および設備の概要は重要事項説明書のとおりです。
2： 事業者は、第 3 条に定めた介護予防・⽇常⽣活総合事業

第 1 号通所型サービス計画に沿って通所型サービスを提供します。事業者は通所型サービスの提供にあたり、その内容についてご利⽤者様に説明します。
3：

ご利⽤者様は、サービス内容の変更を希望する場合には、事業者に申し⼊れることができます。
その場合、事業者は可能な限り利⽤者の希望に添うようにします。

第 5 条（サービス提供の記録）
1：

事業者は、通所型サービスの実施ごとに、サービスの提供時間と内容を記録します。

2：

事業者は、前項のサービス提供記録を 2 年間保存し、利⽤者はこれを閲覧することができます。

3：

ご利⽤者様は、当該利⽤者に関する第 1 項の記録の複写物の交付を受けることができます。

第 6 条（利⽤料⾦）
1：

ご利⽤者様及び⾝元引受⼈は、連帯して当事業に対し、本契約書重要事項説明書（別紙料⾦表）に基づく通所型サービスの対価として、利⽤単位ごとの料⾦をもとに計算された⽉ごとの合計額及びご利⽤者様が個別に利⽤したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を⽀払う義務があります。但し事業所はご利⽤者様の経済状況等に変動があった場合、上記利⽤料⾦を変更することがあります。

2： 事業所は、ご利⽤者様及び⾝元引受⼈が指定する者に対し、前⽉料⾦の合計額の請求書及び明細書をみて毎⽉ 15 ⽇までに発⾏し、所定の⽅法により送付します。ご利⽤者様及び⾝元引受⼈は連帯して、事業所に対し、当該合計額をその⽉の⽉末までに⽀払うものとします。なお、⽀払いの⽅法は銀⾏振り込みを基本としますが、それ以外の⽀払い⽅法は別途話し合いの上、双⽅合意した⽅法によります。
3： 事業所は、ご利⽤者様⼜は⾝元引受⼈から、上記に定める利⽤料⾦の⽀払いを受けた時は、ご利⽤者様⼜は⾝元引受⼈の指定する者に対して領収証を所定の⽅法により送付します。
第 7 条（サービスの中⽌）
1：

ご利⽤者様は、事業者に対して、サービス提供の前⽇午前 11 時 00 分までに通知することにより、料⾦を負担するこことなくサービスを中⽌することができます。

2： ご利⽤者様が、サービス提供の前⽇午前 11 時 00 分までに通知することなくサービスが中⽌になった場合は、事業者は、ご利⽤者様に対しキャンセル料を請求することができます。
3： 事業者は、ご利⽤者様の体調不良等の理由により、通所介護の実施が困難と判断した場合は、サービスを中⽌することできます。
4： ⾮常災害時や⾵⾬災害、⼤雪のために安全な営業ができない場合は、サービスを中⽌することができます。
第 8 条（契約の終了）
1： ご利⽤者様及び⾝元引受⼈は、事業所に対し、利⽤中⽌の意思表明をすることにより、ご利⽤者様の介護予防ケアマネジメントにかかわらず、通所型サービスの利⽤を解除・終了することができます。なお、この場合ご利⽤者様及び⾝元引受⼈は、速やかに事業所及び利⽤者の居宅介護サービス計画作成者に連絡するものとします。
2：

事業者は、ご利⽤者様及び⾝元引受⼈に対し、次に掲げる場合は通所型サービスの利⽤を解除・終了することができます。⾝元引受⼈は必要に応じてご利⽤者様を早急に引き受けることとします。
① ご利⽤者様の居宅介護サービス計画で定められた利⽤時間を超える場合②

ご利⽤者様の病状、⾝⼼状態等が著しく悪化し、事業所での適切な通所型サービスの提供を超えると判断された場合③ ご利⽤者様及び⾝元引受⼈が利⽤料⾦を 2 か⽉以上滞納し、その⽀払いを督促したにもかかわらず 20 ⽇間以内に⽀払われない場合④ ご利⽤者様が、事業所、事業所職員⼜は他のご利⽤者様に対して、利⽤継続が困難となる程度の背信⾏為⼜は反社会的⾏為を⾏った場合⑤

天災、災害、施設・設備の故障、その他やむ得ない理由により、事業者を利⽤していただくことができない場合

第 9 条（秘密の保持及び個⼈情報の保護）
1：事業者とその職員は、当法⼈の個⼈情報保護⽅針に基づき、業務上知り得た利⽤者⼜は、⾝元引受⼈若しくはその家族等に関する個⼈情報の利⽤⽬的を定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者にもらしません。但し、例外として次の次号については、法令上、介護関係事業者が⾏なうべき義務として明記されていることから、情報提供を⾏うこととします。
①

サービス提供困難時の事業者間の連絡、照会等②

居宅介護⽀援事業所等との連携③ご利⽤者様が偽りその他不正な⾏為によってサービスの提供を受けている場合等市町村への通知④

ご利⽤者様に病状の急変が⽣じた場合等の主治医への連絡等⑤

⽣命・⾝体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を⾏政に提供する場合等

２

前項に掲げる事項は、利⽤終了後も同様の扱いとします。

３

事業者は、ご利⽤者様⼜はその家族の個⼈情報について「個⼈情報の保護に関する法律」及び厚⽣労働者が策定した「医療・介護関係事業者における個⼈情報の適切な取扱いのためのガイダンス」遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。
事業者とその職員に、業務上知り得たご利⽤者様⼜はその家族の秘密を保持させため、職員である期間及び職員でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、職員との雇⽤契約の内容とします。
事業者は、ご利⽤者様から予め⽂書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、ご利⽤者様の個⼈情報は⽤いません。⼜、ご利⽤者様の家族の個⼈情報についても、予め⽂書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等でご利⽤者様の家族の個⼈情報を⽤いません。
事業者は、ご利⽤者様⼜はその家族に関する個⼈情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防⽌しするものとします。

第 10 条（賠償責任）
通所型サービスの提供に伴って、事業所の責に帰すべき事由によってご利⽤者様が被害を被った場合、事業所は、ご利⽤者様に対して損害を賠償するものとします。

ご利⽤者様は責に帰すべき事由によって、事業所が損害を被った場合、ご利⽤者様及び⾝元引受⼈は連帯して、事業所に対して、その損害を賠償するものとします。
第 11 条（緊急時の対応）
事業者は通所型サービスを⾏っているときにご利⽤者様の病状が急変した場合その他必要な場合は、⾝元引受⼈または、緊急連絡先へ連絡するとともに、速やかに主治の医師等に連絡とるなど、必要な処置を講じます。
第 12 条（連携）事業者は、通所型サービスの提供にあたり、介護⽀援専⾨員及び保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。
第 13 条（事故発⽣時の対応）
サービス提供等により事故が発⽣した場合、事業者は、ご利⽤者様に対して必要な措置を講じます
⼜、事業者はご利⽤者様の家族等利⽤者⼜は⾝元引受⼈が指定する者及び保険者の指定する⾏政機関に対して速やかに連絡します。
第 14 条（本契約に定めない事項）
この契約に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、ご利⽤者様⼜は⾝元引受⼈と事業者が誠意をもって協議して定めることとします。

介護予防・⽇常⽣活総合事業

医療法⼈財団⽴川中央病院

デイサービスデイサービス

ひなた

ひなた

契約書に係る同意書を利⽤するにあたり、契約書及び料⾦表を受領しこれらの内容に関して、担当者による説明を受け、これらを⼗分に理解した上で同意します。
令和年⽉⽇

利⽤者
住所

電話番号
⽒名

印

⾝元引受⼈
住所

電話番号
⽒名

医療法⼈財団⽴川中病院デイサービス
管理者

秋本

浩⼆

続柄印

続柄印

ひなた殿

【利⽤料⾦の請求書・明細書の送付先】
⽒

名

住所

電話番号

医療法⼈財団⽴川中央病院 デイサービス ひなた
介護予防・⽇常⽣活⽀援総合事業重要事項説明書
令和 3 年 4 ⽉ 1 ⽇改訂
1.事業所の概要（1）事業所の名称等
・施設名

医療法⼈財団⽴川中央病院

デイサービス・開設年⽉⽇平成 30 年 7 ⽉ 1 ⽇

・所在地

東京都武蔵村⼭市三ツ⽊ 5-25-1

・電話番号

042-520-0122

・管理者⽒名秋本・ファックス番号

浩⼆

・介護保険事業者番号

13Ａ4900042（2）事業所の職員体制
管理者：常勤兼務

1名

相談員：常勤兼務

2名

介護職：常勤兼務

1名

⾮常勤専従

1 名以上

看護師：常勤兼務 1 名
機能訓練指導員：常勤兼務 1 名（3）事業者の設備概要
定員16 名⾷堂兼機能訓練室
静養室
相談室
事務室浴室
トイレ
（4）営業時間
⽉曜⽇〜⾦曜⽇（午前 9：00〜午後 5：00）
定休⽇：⽇曜⽇・年末年始（12 ⽉ 30 ⽇〜1 ⽉ 3 ⽇）

ひなた

042-520-0133

（5）サービス内容
①

送迎

②

⾷事

③

⼊浴（体調が不安定の場合は⼊浴中⽌や清拭に変更。浴槽環境に沿い安全に⼊浴が⾏える⽅）

④

⽣活相談

⑤

健康チェック⑥

機能訓練（リハビリテーション、レクリエーション）⑦

個別通所介護計画の⽴案（６）協⼒医療機関等事業者は、下記の医療機関に協⼒いただき、ご利⽤者様の状態が急変した場合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。

◇・名称

医療法⼈財団⽴川中央病院

・住所

東京都⽴川市柴崎町 2-17-14

緊急の場合には「緊急連絡先」にご記⼊いただいた連絡先に連絡します。

（７）記録
事業者は、ご利⽤者様の通所型サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利⽤終了後２年間保管します。
（診療録については、５年間保管します）
２

事業者は、ご利⽤者様が上記の記録の開⽰、謄写を求めた場合には、原則とし必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。
３

事業者は、⾝元引受⼈が第１項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、閲覧、謄写を必要とする事情を確認して事業者が必要と認める場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、ご利⽤者様が⾝元引受⼈に対する閲覧、謄写に反対する意思を表⽰した場合その他ご利⽤者様の利益に反するおそれがあると当事業者が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
４

前項は、当事業者が⾝元引受⼈に対して連帯保証債務の履⾏を請求するため必要な場合は適⽤されません。
５

当事業者は、ご利⽤者様及び⾝元引受⼈以外の親族が第１項の記録の閲覧、謄写を求めた時は、ご利⽤者様の承諾がある場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、ご利⽤者様の利益に反するおそれがあると当事業者が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
６

介護サービス等における諸記録の保存・交付等について、電磁的な対応を⾏います。

（８）⾝体の拘束等事業者は、原則としてご利⽤者様に対し⾝体拘束を⾏いません。但し、⾃傷他害のおそれがある等緊急やむを得ない場合は、管理者が判断し、説明と同意を得てから⾝体拘束その他ご利⽤者様の⾏動を制限する⾏為を⾏うことがあります。この場合には、当事業者がその様態及び時間、その際のご利⽤

者様の⼼⾝の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。⼜、⾝体拘束の内容、⽬的、拘束の時間、経過観察や検討内容を記録し５年間保管します。⼜、事業所として⾝体拘束をなくしていく為の取組を積極的に⾏います。
①

緊急性 ・・・直ちに⾝体拘束を⾏わなければ、ご利⽤者様本⼈または他⼈の⽣命・⾝体に危険が及ぶことが考えられる場合に限ります。

②

⾮代⾏性・・・⾝体拘束以外に、ご利⽤者様本⼈⼜は他⼈の⽣命・⾝体に対して危険が及ぶことを防⽌することができない場合に限ります。

③

⼀時性 ・・・ご利⽤者様本⼈⼜は他⼈の⽣命・⾝体に対して危険が及ぶことがなくなった場合は、直ちに⾝体拘束を解きます。

（９）感染症対策事業者は、事業所内で発症が予測される感染症に対し、すべての職員が同じ⼿順で対策が⾏われるよ
うに感染症対策マニュアルを作成しています。
２

ご利⽤者様の使⽤する施設、⾷器その他の整備⼜は引⽤に供する⽔について、衛⽣的な管理に努めるとともに、衛⽣上必要な措置を講じます。

３

⾷中毒及び感染症の発⽣を防⽌するための措置等について、必要に応じて保健所の助⾔指導を求めるとともに、常に密接な連携に努めます。

４

事業者において感染症⼜は⾷中毒が発⽣し、⼜はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
①

事業者における感染症⼜は⾷中毒の予防及びまん延防⽌のための対策を検討する委員会をおおむね３⽉に１回以上開催するとともに、その結果について、職員に周知徹底します。

②

事業者における感染症⼜は⾷中毒の予防及びまん延の防⽌のための指針整備をしています。

③

職員に対し、感染症及び⾷中毒の予防及びまん延防⽌のための研修並びに感染症の予防及びまん延防⽌のための訓練（シュミレーション）を定期的に実施します。

④①から③までのほか、厚⽣労働⼤⾂が定める感染症⼜は⾷中毒の発⽣が疑われる際の対処等に関する⼿順に沿った対応を⾏います。

（１０）事業継続計画の策定等について感染症や⾮常災害の発⽣時において、ご利⽤者様に対する介護保険サービスの提供を継続的に実施するための、及び⾮常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。
２

職員に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
３

定期的に業務継続計画の⾒直しを⾏い、必要に応じて業務継続計画の変更を⾏います。

（１１）ハラスメント対策
介護サービス事業者の適切なハラスメント対策を強化する観点から、男⼥雇⽤機会均等法等におけるハラスメント対策に関する事業者の責務を踏まえ、適切なハラスメント対策をおこないます。

ハラスメントに対する相談窓⼝：管理者（１２）会議や多職種連携における ICT 活⽤
各種会議等について、感染防⽌や多職種連携の促進から ICT の活⽤をおこないます。
①

ご利⽤者様等が参加せず、医療・介護の関係者のみで実施するものについて、「医療・介護関係事業者における個⼈情報の適切な取り扱いのためのガイダンス」及び「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」等を参考にし、テレビ電話等の活⽤を⾏います。

②

ご利⽤者様等が参加して実施するものについては、ご利⽤者様等の同意を得た上で、テレビ電話等の活⽤実施を⾏います。

（１３）利⽤者への説明・同意
ご利⽤者様の利便性向上や介護サービス事業者の業務負担軽減から、ケアプランや重要事項説明者等におけるご利⽤者様等への説明・同意等のうち、書⾯で⾏うものについて電磁的な対応を⾏います。
（１４）運営規定等の掲⽰
運営規定等の重要事項について、事業所の掲⽰だけでなく、閲覧可能な形でファイル等を備え置きます。
（１５）⾼齢者虐待防⽌
当事業者は、ご利⽤者様等の⼈権の擁護・虐待の発⽣⼜はその再発を防⽌するために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
①

虐待防⽌に関する担当者を選定しています。
虐待防⽌に関する責任者：理事
虐待防⽌に関する担当者：管理者②

成年後⾒制度の利⽤を⽀援します。

③

職員が⽀援にあたっての悩みや苦悩を相談できる体制を整えるほか、職員がご利⽤者様等の権利擁護に取り組める環境整備に努めます。

④

虐待防⽌のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について職員に周知徹底を図っています。

⑤

虐待防⽌のための指針の整備をしています。

⑥

職員に対して、虐待を防⽌するための定期的な研修を実施します。

⑦

サービス提供中に、当該事業所職員⼜は養護者（現に養護している家族・親族・同居⼈等）による虐待を受けたと思われるご利⽤者様を発⾒した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。

（１６）施設利⽤にあたっての留意事項①

喫煙施設内等全⾯禁煙となっています。
②

⽕気の取り扱い
防⽕上、喫煙等に使⽤するライター・マッチ等は持ち込みを禁じます。

③

ペット等の動物について施設内へのペット等の持ち込みご遠慮ください。

④

設備
施設内の設備・備品をご利⽤の際は職員にお知らせください。
備品・設備を破損、破壊した場合は、弁償していただくことがあります。

⑤

所持品・備品の持ち込みそれぞれの所持品・備品には記名をお願いします。また、必要に応じ随時補充をお願いします。

⑥

⾦銭・貴重品の管理
⾦銭・貴重品の持ち込みは原則禁⽌とします。
紛失、盗難については事業所側では責任を負いかねますのでご了承ください。

（１７）⾮常災害対策
事業者に災害対策に関する担当者を置き、⾮常災害対策に関する取組を⾏います。
・⾮常災害に備えて、消防計画、⾵⽔害、地震等の災害に対処するための計画（BCP）を作成し、⾮常災害時の関係機関へ通報及び連携体制を整備し、それらを定期的に職員に周知します。
・定期的に避難、救出、その他必要な訓練を⾏います。
・災害対策に関する担当者：管理者
・消⽕器、警報機の設置。
・⾮常災害訓練

年 2 回以上・訓練の実施に当たって、地域住⺠の参加が得られるよう連携に努めます。
（１８）禁⽌事項
多くの⽅に安⼼してサービスを受けていただくために、ご利⽤者様の「営利⾏為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁⽌します。
（１９）事故発⽣時の対応
サービス提供等により事故が発⽣した場合、事業所は、ご利⽤者様に対して必要な措置を講じます
⼜、事業者はご利⽤者様の家族等利⽤者⼜は⾝元引受⼈が指定する者及び保険者の指定する⾏政機関に対して速やかに連絡します。
（２０）要望及び苦情等の相談①

事業所相談苦情窓⼝
担当：管理者②

秋本浩⼆

⾏政機関その他苦情受付機関

電話 042-520-0122

武蔵村⼭市健康福祉部⾼齢福祉課
所在地

武蔵村⼭市学園 4-5-1

電話 042-590-1233

東京都国⺠健康保険団体連合会
所在地

千代⽥区飯⽥橋 3-5-1

電話

03-6238-0177（２１）その他
・⾼齢者の⽅には、⼼⾝の障害や⽼化に伴い様々な事故の危険性があります。転倒、転落、誤嚥などその代表ですが、それらの事故は⾻折や外傷、窒息や肺炎など場合によって死亡に結びつく結果をもたらすこともあります。事業所では細かな観察や⼯夫でそのような事故の発⽣防⽌に努めておりますが、専⾨的な介護施設とはいえ、ご利⽤者様皆さまのすべての⾏為を管理・予測できるもではありませので、ご了承くださいますようお願い申し上げます。

個⼈情報の利⽤⽬的
医療法⼈財団⽴川中央病院

デイサービス

ひなたでは、ご利⽤者様及びご家族様の尊厳を守り安全に配置する施設理念の下、お預かりしている個⼈情報について、利⽤⽬的を以下のとおりに定めます。
【ご利⽤者様への介護サービスの提供に必要な利⽤⽬的】<事業所内での利⽤⽬的>
・当事業所が利⽤者様等に提供する介護サービス・介護保険事務
・介護サービスの利⽤者様に係る当事業の管理運営業務のうちサービス終了等の管理会計・経理事故等の報告当該ご利⽤者様の介護・医療サービスの向上<他の事業所等への情報提供を伴う利⽤⽬的>
・当事業所がご利⽤者様等に提供する介護サービスのうちご利⽤者様に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業所居宅介護⽀援事業所等との連携（サービス担当者会議）、照会への回答
体調変化時等、医師等の意⾒・助⾔を求める場合家族等への⾝⼼の状況説明
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談⼜は届け出等【上記以外の利⽤⽬的】<当事業所の内部での利⽤⽬的>
・当事業所の管理運営業務のうち医療・介護サービスや業務の維持・改善の為の基礎資料
当事業所において⾏われる学⽣の実習への協⼒
当事業所において⾏われる事例研究<他の事業所等への情報提供に係る利⽤⽬的>
・当事業所の管理運営業務のうち外部監査機関への情報提供

介護予防・⽇常⽣活総合事業

医療法⼈財団⽴川中央病院

デイサービスデイサービス

ひなた

ひなた

重要事項説明書利⽤に係る同意書を利⽤するにあたり、重要事項説明書及び料⾦表を受領しこれらの内容に関して、担当者による説明を受け、これらを⼗分に理解した上で同意します。
令和年⽉⽇

利⽤者
住所

電話番号
⽒名

印

⾝元引受⼈
住所

電話番号
⽒

家名

続柄印

続柄印

族
住所

電話番号
⽒名

個⼈情報の利⽤⽬的（令和３年 4 ⽉ 1 ⽇現在）
医療法⼈財団⽴川中央病院

デイサービス

ひなたでは、ご利⽤者様及びご家族様の尊厳を守り安全に配置する施設理念の下、お預かりしている個⼈情報について、利⽤⽬的を以下のとおりに定めます。
【ご利⽤者様への介護サービスの提供に必要な利⽤⽬的】<事業所内での利⽤⽬的>
・当事業所がご利⽤者様等に提供する介護サービス
・介護保険事務・介護サービスの利⽤者様に係る当事業の管理運営業務のうちサービス終了等の管理/会計・経理/事故等の報告/当該ご利⽤者様の介護・医療サービスの向上<他の事業所等への情報提供を伴う利⽤⽬的>
・当事業所が利⽤者様等に提供する介護サービスのうちご利⽤者様に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業所居宅介護⽀援事業所等との連携（サービス担当者会議）、照会への回答
体調変化時等、医師等の意⾒・助⾔を求める場合/家族等への⾝⼼の状況説明
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談⼜は届け出等【上記以外の利⽤⽬的】<当事業所の内部での利⽤⽬的>
・当事業所の管理運営業務のうち医療・介護サービスや業務の維持・改善の為の基礎資料
当事業所において⾏われる学⽣の実習への協⼒/当施設において⾏われる事例研究<他の事業所等への情報提供に係る利⽤⽬的>
・当事業所の管理運営業務のうち外部監査機関への情報提供
上記の利⽤⽬的、内容に同意致します。
令和年

利⽤者

家

族

⽉⽇
住所

⽒

名

住所

⽒名印

印