就労証明書
相生市長

宛
証明日

西暦年月日

事業所名
代表者名
所在地
電話番号――――

担当者名記載者連絡先下記の内容について、事実であることを証明いたします。
※本証明書の内容について、就労先事業者等に無断で作成し又は改変を行ったときには、刑法上の罪に問われる場合があります。
No.

1

項目業種

記載欄
□ 農業・林業□ 漁業□ 鉱業・採石業・砂利採取業 □ 建設業□ 情報通信業□ 運輸業・郵便業 □ 卸売業・小売業□ 学術研究・専門・技術サービス□ 教育・学習支援業□ 宿泊業・飲食サービス業□ 複合サービス事業□ 製造業□ 電気・ガス・熱供給・水道業□ 金融業・保険業□ 不動産業・物品賃貸業□ 生活関連サービス業・娯楽業□ 公務□ 医療・福祉□ その他（）

フリガナ
2
3
45

本人氏名
雇用(予定)期間等

就労時間(固定就労の場合)

6

就労時間(変則就労の場合)

789□ 無期就労実績□ パート・アルバイト□ 派遣社員 □ 契約社員

□ 会計年度任用職員□ 自営業専従者□ 家族従業者□ 業務委託

月火

水木

金

土

日祝日

□□□

□□

□

□

□

一月当たりの就労日数□ 非常勤・臨時職員

□ 役員

月間

日月間

□ その他(時間一週当たりの就労日数分 （うち休憩時間週間分）

土曜

時分～時

分 （うち休憩時間分）

日祝

時分

～時

分 （うち休憩時間分）

合計時間

□ 月間

□ 週間

時間分 （うち休憩時間分）

就労日数

□ 月間

□ 週間

日分 （うち休憩時間分）

主な就労時間帯
・シフト時間帯

時

年月

年

月日／月
□ 取得予定育児のための短時間勤務制度利用有無□ 取得予定

年月

年

時間／月年

月

□ 取得中

□ 取得済み年□ 復職予定

時

月日／月

年月

時間／月

年

月日／月

時間／月

□ 取得中

期間

復職（予定）年月日分 ～分）

日分 （うち休憩時間

11月

□ 取得中

期間

年日
日 ～

月～年

理由

□ 取得済み月

年□ 復職済み

年

月

□ 取得中

期間

年分 ～

時

主な就労時間帯
・シフト時間帯時

保育士等としての勤務実
態の有無

□有

□ 有（予定）□無14（雇用契約の）満了後の更新の有無□有□ 有（予定）□無15 入所内定時育休短縮可否□可□ 可（予定）

□否

16

□可

□ 可（予定）

□否

年

月

年

□ 介護休業

日 ～

13

月日

日
□ 病休

月

□ その他（）

日
日
月

日 ～

年

分 （うち休憩時間

月日分）

□ 未定

日～年月日

備考欄
児童名

生年月日
年

保護者記載欄日)時

産休・育休以外の休業の取得

19

合計時間□ 内職～

1018日分

育児休業の取得

育休延長可否月月時□ 取得予定17 単身赴任期間（予定含む）

年

平日

期間

※取得予定を含む

日 ～□ 自営業主□ 取得予定12（無期の場合は雇用開始日のみ）

月

住所※取得予定を含む※取得予定を含む

年□ 正社員※日数に有給休暇を含み、時間数に休憩・残業時間を含む

産前･産後休業の取得

期間

□ 有期

名称

本人就労先事業所
雇用の形態

年

生年月日

児童名

月

施設名
日

生年月日
年

児童名

月

施設名
日

生年月日
年

月

施設名
日

□ 利用中

□

申込中（第一希望）

□ 利用中

□

申込中（第一希望）

□ 利用中

□

申込中（第一希望）

就労証明書を記入される方へ（記載要領）
保護者の就労を事由に、保育施設の利用申込みをされた方については、申請内容の確認と利用調整（入所の調整）に必要な書類として、施設等利用給付認定申請をされた方については、保育要件の確認に必要な書類として「就労証明書」の提出をお願いしております。就労証明書は、事業主（就労先）が記入のうえ、証明をお願いします。（本人自書は不可）
なお、就労証明書に関して、内容確認のため担当職員が電話等で保護者及び事業所に問い合わせをさせていただくことがありますので、あらかじめご了承ください。
また、証明内容に偽りが判明した場合は、支給認定等を取消す場合があります。
○証明書を発行する事業者の名称（法人名）を記載してください。
事業所名※就労証明書の発行に責任を持つ企業・組織・団体名等を記載してください。
※個人事業主の場合は事業者の名称を記載してください。
○代表者（法人の代表者や個人事業主）の氏名を記載してください。

代表者名※代表者に該当する者がいない場合は、証明書の内容に責任を持つ者を記載してください。
○証明書発行事業所の住所を記載してください。

所在地※証明書の証明対象となる者（以下「本人」という）の就労先住所ではない点に注意してください。

電話番号○証明書発行事業所の電話番号を記載してください。

担当者名／記載者連絡先○証明書の内容について、自治体からの事務的な連絡を受ける電話番号を記載してください。

業種○現在の就労状況について該当する項目をチェック（レ点記入）してください。
○雇用期間について「□無期」か「□有期」にチェック（レ点記入）してください。

雇用(予定)期間等○雇用期間について「□無期」の場合は雇用開始日のみを、「□有期」の場合はその期間を記載してください。
○年の欄は西暦で記載してください。

就労先事業所名・住所○所在地（証明書発行事業所住所）と異なる場合は本人が実際に働いている勤務先の名称・住所を入力（記入）してください。
○雇用の形態について該当する項目にチェック（レ点記入）してください。
※雇用の形態に該当する項目がない場合「□その他」にチェック（レ点記入）し、簡潔に入力（記入）してください。

雇用の形態○自営業の場合、自営業が確認できる書類が必要です。（確定申告等）○通常の就労日について該当する項目にチェック（レ点記入）してください。［複数選択可］○就労の合計時間（月間）についてを記載してください。（月６０時間以上が認定の基準となります）※雇用契約に基づく就労時間であり、実際に就労した時間（実績）ではありません。残業時間は除いてください。

就労時間※休憩時間は含めてください（就業規則等で定められている休憩に限る）。

（固定就労の場合）○就労時間帯は、「24 時間表記」で記載してください。
○平日、土曜、日祝毎に就労時間時間帯を記載してください。
※平日、土曜、日祝のいずれか就労がない場合は空欄で結構です。
○日々の就労時間が定められていない就労者について雇用契約に基づく就労時間の定めを記載してください。
○月間又は週間の就労時間（合計）についてを記載してください。
※雇用契約に基づく就労時間であり、実際に就労した時間（実績）ではありません。残業時間は除いてください。

就労時間※雇用契約上、１日当たりの就労時間が定められている場合、５（日）を乗じて、「週間」の就労時間を記載してください。

（変則就労の場合）※休憩時間は含めてください（就業規則等で定められている休憩に限る）。
○就労時間帯は、「24 時間表記」で記載してください。
○主な就労時間帯・シフト時間帯について、最も可能性の高い（勤務回数の多い）時間帯を記載してください。
○直近３か月の１か月当たりの就労日数について記載してください。なお、育児休業等により直近３ヶ月の就労実績がない場合は、育児休業等取得前の就労実績を記載してください。新規採用等就労実績※有給休暇を含むで就労実績がない場合は今後の就労見込みを記載してください。
※新しい年・月から記載してください（例：○○年６月、○○年５月、○○年４月）。
※残業時間は含めてください。
※休憩時間は含めてください（就業規則等で定められている休憩に限る）。

産前・産後休業の取得○産前・産後休業の取得についてか「□取得予定」か「□取得中」にチェック（レ点記入）してください。

※取得予定を含む※終了日が確定していない場合でも終了予定日を記載するようにしてください。

※法令上の産前・産後休業に限らず法人独自の休業も含みます。
○育児休業の取得について「□取得予定」か「□取得中」にチェック（レ点記入）してください。
※法令上の育児休業に限らず法人独自の休業も含みます。

育児休業の取得※終了日が確定していない場合でも終了予定日を記載するようにしてください。

※取得予定を含む※取得済みの場合は実績（証明日を含む年度の４月以降のもの）を記載してください。
○保育所等の利用が可能となった際に育児休業を短縮することができる場合には、育児休業の短縮可能日のうち最も早い日を記載してください。
○保育施設等の定員超過などの理由により、保育施設等の利用が困難な際に育児休業を延長することが出来る場合には、育児休業延長可能日のうち、最も遅い日を記載してください。
○産休・育休以外の休業の取得について「□取得予定」か「□取得中」か「□取得済み」にチェック（レ点記入）してください。

産休・育休以外の休業の取得※取得予定を含む

復職（予定）年月日

育児のための短時間勤務制度利用有無※取得予定を含む※法令上の育児休業に限らず法人独自の休業も含みます。
○産休・育休以外の休業の取得理由について入力（記入）してください。
○証明書発行事業所において取得中（又は取得予定）の育児休業等を終了し、復職する予定がある場合は「□復職予定」にチェック（レ点記入）し、復職予定年月日を記載してください。また、１年以内に証明書発行事業所において取得した育児休業等から復職済みの場合は「□復職済み」にチェック（レ点記入）し、復職年月日を記載してください。
○育児のための短時間勤務制度の利用により、就業規則上の通常の就労時間（No.６に記載の時間）より短い就労時間（就業規則上の特則等いわゆる時短勤務）とする予定である又はしている場合について、「□取得予定」か「□取得中」かにチェック（レ点記入）してください。
○当該短時間勤務制度の利用（予定）期間及び当該短時間勤務制度利用時の主な就労時間帯（勤務体制変更後の就労時間帯）について記載してください。
※No.６には短時間勤務制度利用前の就労時間帯、No.12 には短時間勤務制度利用後の就労時間帯を記載してください。
〇単身赴任について期間を記載してください。

単身赴任期間※取得予定を含む※終期が未定の場合は終期欄は空欄で構いません。
※年の欄は西暦で記載してください。

【連絡先】 〒678-0031 兵庫県相生市旭一丁目６番２８号
相生市総合福祉会館２階
相生市子育て元気課子育て支援係 ＴＥＬ(0791)22-7175 ＦＡＸ(0791)23-4596