第二十六号様式（第四条の八、第四条の十一の二関係）(A4)

Ｔ-101-6号書式

中間検査申請書（第一面）
特定工程に係る工事を終えましたので、建築基準法第７条の３第１項又は第７条の４第１項（これらの規定を同法第８７条の４又は第８８条第１項において準用する場合を含む。）の規定により、検査を申請します。申請にあたっては、株式会社トータル建築確認評価センター確認検査業務約款を遵守します。又、この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
株式会社トータル建築確認評価センター
代表取締役
宇納 芳樹
様
年月日

申請者氏名

第四面に記載の事項は、事実に相違ありません。
工事監理者氏名【検査を申請する建築物等】□ 建築物□ 工作物（昇降機）※受付欄□ 建築設備（昇降機）□ 工作物（法第８８条第１項）※検査の特例欄※検査欄□ 建築設備（昇降機以外）□ 工作物（法第８８条第２項）※決裁欄※中間検査合格証欄

年月日係員氏名（注意）① 申請者又は設計者の氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。
② 数字は算用数字を用いてください。
③ ※印のある欄は記入しないでください。

検査立会 □ 代理者 □ 設計者 □ 監理者 □ その他 ［現場検査連絡※申請書の記載と連絡先が立会者連絡先 同じ場合は記入不要
交付方法□ 窓口受取検査希望日

担当：□ 普通郵便にて送付
年月］ □ 立会なし（申出書添付）
TEL：□ 申請時に添付したレターパック（370/520）にて送付

日

検査日の予約□ 予約済み□ 予約なし※｢建築確認｣と｢適合証明｣の検査を同時に希望の場合、どちらの項目も記入※建築確認
確認済証番号□ 中間検査トータル確認第Ｔ※検査日時

合格証受領欄□ 完了検査（ □ 適合証明－年受領日：

月年号 （設計検査通知番号：Ｔ日

月竣工検査同時）日

午前・午後

受領者：時号）
分

（第二面）
建築主、設置者又は築造主等の概要【1.建築主設置者又は築造主】【イ．氏名のフリガナ】【ロ．氏名】【ハ．郵便番号】【ニ．住所】【ホ．電話番号】【２．代理者】【イ．資格】【ロ．氏名】【ハ．建築士事務所名】（） 建築士（） 登録第号（） 建築士事務所（） 知事登録 第号（） 建築士（） 登録第号（） 建築士事務所（） 知事登録 第号（） 建築士（） 登録第号（） 建築士事務所（） 知事登録 第号（） 建築士（） 登録第号（） 建築士事務所（） 知事登録 第号（） 建築士（） 登録第号（） 建築士事務所（） 知事登録 第号【ニ．郵便番号】【ホ．所在地】【ヘ．電話番号】【３．設計者】（代表となる設計者）【イ．資格】【ロ．氏名】【ハ．建築士事務所名】【ニ．郵便番号】【ホ．所在地】【ヘ．電話番号】【ト．作成した設計図書】（その他の設計者）【イ．資格】【ロ．氏名】【ハ．建築士事務所名】【ニ．郵便番号】【ホ．所在地】【ヘ．電話番号】【ト．作成した設計図書】【イ．資格】【ロ．氏名】【ハ．建築士事務所名】【ニ．郵便番号】【ホ．所在地】【ヘ．電話番号】【ト．作成した設計図書】【イ．資格】【ロ．氏名】【ハ．建築士事務所名】【ニ．郵便番号】【ホ．所在地】【ヘ．電話番号】【ト．作成した設計図書】

【４．工事監理者】（代表となる工事監理者）【イ．資格】（【ロ．氏名】【ハ．建築士事務所名】 （） 建築士（） 登録第号） 建築士事務所（） 知事登録 第号（） 建築士（） 登録第号（） 建築士事務所（） 知事登録 第号（） 建築士（） 登録第号（） 建築士事務所（） 知事登録 第号（） 建築士（） 登録第号（） 建築士事務所（） 知事登録 第号【ニ．郵便番号】【ホ．所在地】【ヘ．電話番号】【ト．工事と照合した設計図書】（その他の工事監理者）【イ．資格】【ロ．氏名】【ハ．建築士事務所名】【ニ．郵便番号】【ホ．所在地】【ヘ．電話番号】【ト．工事と照合した設計図書】【イ．資格】【ロ．氏名】【ハ．建築士事務所名】【ニ．郵便番号】【ホ．所在地】【ヘ．電話番号】【ト．工事と照合した設計図書】【イ．資格】【ロ．氏名】【ハ．建築士事務所名】【ニ．郵便番号】【ホ．所在地】【ヘ．電話番号】【ト．工事と照合した設計図書】【５．建築設備の工事監理に関し意見を聴いた者】（代表となる建築設備の工事監理に関し意見を聴いた者）【イ．氏名】【ロ．勤務先】【ハ．郵便番号】【ニ．所在地】【ホ．電話番号】【ヘ．登録番号】【ト．意見を聴いた設計図書】（その他の建築設備の工事監理に関し意見を聴いた者）【イ．氏名】【ロ．勤務先】【ハ．郵便番号】【ニ．所在地】【ホ．電話番号】【ヘ．登録番号】【ト．意見を聴いた設計図書】

【イ．氏名】【ロ．勤務先】【ハ．郵便番号】【ニ．所在地】【ホ．電話番号】【ヘ．登録番号】【ト．意見を聴いた設計図書】【イ．氏名】【ロ．勤務先】【ハ．郵便番号】【ニ．所在地】【ホ．電話番号】【ヘ．登録番号】【ト．意見を聴いた設計図書】【６．工事施工者】【イ．氏名】【ロ．営業所名】【ハ．郵便番号】【ニ．所在地】【ホ．電話番号】【７．備考】

建設業の許可（）-号

（第三面）
申請する工事の概要【１．建築場所、設置場所又は築造場所】【イ．地名地番】【ロ．住居表示】【２．工事種別】【イ．建築基準法施行令第１０条各号に掲げる建築物の区分】
第【ロ．工事種別】 □ 新築
□ 増築
□ 改築
□ 移転
□ 大規模の修繕□ 大規模の模様替□ 建築設備の設置【ハ．建築基準法第６８条の２０第２項の検査の特例に係る認証番号】
第号【３．確認済証番号】

号【４．確認済証交付年月日】【５．確認済証交付者】

年月日

株式会社 トータル建築確認評価センター【６．工事着手年月日】

年月日【７．工事完了予定年月日】

年月日【８．特定工程】【ｲ.特定工程】【イ．特定工程】【ﾛ.特定工程工事終了年月日】【ロ．特定工程工事終了（予定）年月日】
平成年【ﾊ.検査対象床面積】【ハ．検査対象床面積】【９．今回申請以前の中間検査】【イ．特定工程】【ロ．中間検査合格証交付者】【ハ．中間検査合格証番号】【ニ．交付年月日】【イ．特定工程】【ロ．中間検査合格証交付者】【ハ．中間検査合格証番号】【ニ．交付年月日】

第月年 日
㎡

月

代表取締役

宇納 芳樹

日

回 （）

株式会社トータル建築確認評価センター

代表取締役

宇納芳樹

代表取締役

宇納芳樹

号
年
第月

日

回 （）

株式会社トータル建築確認評価センター号
年月【10．今回申請以降の中間検査】【イ．特定工程】
第回 （【ﾛ.特定工程工事終了年月日】【ロ．特定工程工事終了（予定）年月日】
平成年月年 日【11．確認以降の軽微な変更の概要】【イ．変更された設計図書の種類】【ロ．変更の概要】【12．備考】

号日）
月日

（第四面）
工事監理の状況確認を行った部
位、材料の種類
等

敷地の形状、高さ、衛生及び安全主要構造部及び主要構造部以外の構造耐力上主要な部分に用いる材料（接合材料を含む。）の種類、品質、形状及び寸法

主要構造部及び主要構造部以外の構造耐力上主要な部分に用いる材料の接合状
況、接合部分の形状
等

建築物の各部分の位
置、形状及び大きさ

構造耐力上主要な部分の防錆、防腐及び防蟻措置及び状況

特定天井に用いる材料の種類並びに当該特定天井の構造及び施工状況

居室の内装の仕上げに用いる建築材料の種別及び当該建築材料を用いる部分の面積

天井及び壁の室内に面する部分に係る仕上げの材料の種別及び厚さ

開口部に設ける建具の種類及び大きさ

建築設備に用いる材料の種類及びその照合した内容並びに当該建築設備の構造及び施工状況（区画貫通部の処理状況を含む。）

備考

照合内容

照合を行った
設計図書

設計図書の内容について設計者に確認した事項

照合方法

照合結果
（不適の場合には建築主に対して行った報告の内容）