振込送金 組戻し・訂正サービス 追加・取止め・変更依頼書

書式5（お客さまへ：ご記入・ご捺印後の当依頼書をコピーして「お客さま控」としてお手元に保管してください。）
契約者番号※※「BizSTATION利用申込書」と届出日同時申込の場合は記入不要（数字10桁）年月日

代表口座お届出印
をご捺印ください

会 社 名

おなまえ
役 職 名
（口座名義）（代表取締役等）
代表者名

支店名

代表口座科目（□にチェック）（ご利用手数料引落口座）

普通兼サービス指定口座

口座番号（数字7桁）

当座

利用申込
（□にチェック）

変更（□にチェック）

・非居住者のお客さまは、お申し込みいただけません。
「振込送金 組戻し・訂正サービス」の追加「振込訂正手数料」
BizSTATION振込送金 組戻し・訂正サービス利用規定を検討し、 ・お取引の都度、所定の「振込組戻手数料」「再振込手数料」がかかります。なお、再振込には「振込組戻了承のうえ「振込送金 組戻し・訂正サービス」を申し込みます。
手数料」と「再振込手数料」の両方がかかる場合があります。

＊以下のすべての項目をご記入ください。

「振込送金 組戻し・訂正サービス」の取止め
なお、上記契約者番号で契約している他のBizSTATIONのサービスについては引き続き利用します。
＊以下のご記入は不要です。

対象取引の追加
対象取引の削除

どちらかにチェックしてください「振込送金 組戻し・訂正サービス」の届出内容変更＊お届出の項目にチェックしてください。

振込組戻手数料・振込訂正手数料・再振込手数料の引落方法および引落口座の変更●BizSTATION「振込送金 組戻し・訂正サービス」について以下の通り届け出ます。
本BizSTATION契約の以下の振込取引を「組戻し・訂正サービス」の対象取引とします。
BizSTATION 振込・振替（＊ANSERサービスを含む）
BizSTATION 総合振込／給与賞与振込※（＊お申し込みのお客さまのみ（全銀VALUX／ADPサービスを含む））

対象取引（□にチェック）※本サービスは振込不着明細通知サービス（返却方法:総合振込フォーマット返却）との併用はできません。

BizSTATION契約者番号

本契約以外のBizSTATION契約

CAMS パソコンサービス／専用機サービス／ディスプレイホンサービス CAMS番号ANSER 振込・振替
CAMS コンピュータサービス／パソコンサービス／専用機サービス 企業コード
総合振込・給与振込

以下の項目もご記入ください

企業コード

CAMS ファクシミリサービス 総合振込・給与振込

本BizSTATION
契約以外の対象取引（□にチェック）チェックしてください

振込・振替
総合振込／給与振込

企業コード
企業コード

企業コード

振込依頼書 総合振込・給与振込（銀行使用欄）
契約店番 CIF番号U-LINE（ANSER／自行サービス）振込・振替
U-LINE パソコンデータサービス／コンピュータサービス
総合振込・給与振込
ファクシミリ振込サービス 総合振込
ファクシミリ振込サービス 給与振込
M/T・F/D 総合振込・給与振込

企業コード

新企業コード

企業コード

新企業コード

企業コード

新企業コード

企業コード

新企業コード

企業コード

DCS委託方式 給与賞与振込●振込組戻手数料・振込訂正手数料・再振込手数料の引落方法および引落口座を以下の通り届け出ます。
（上記代表口座をご指定いただくことも可能です。）（＊変更の場合は変更後の内容をご記入ください。）

手数料引落方法（どちらかの□にチェックしてください）

下記口座から組戻し・訂正・再振込の都度引落
下記口座から後日一括引落（月末締め・翌月18日に引き落としとなります。）

支店名

普通
当座

口座番号（数字7桁）

口座名義

科目（□にチェック）

預金口座お届出印
をご捺印ください

会社名
役職名

代表者名

（ご送付いただいた依頼書に記入の不備等がありました場合、当行の判断により、届出住所への返送・廃棄その他適宜の処理をさせていただくことがありますのであらかじめご了承ください。
また「BizSTATION（ビズステーション）」サービスのご利用に必要な説明書類等は、当行にお申込者のお届出印とともにお届けいただいた住所に送付いたしますのでご注意ください。）（銀行使用欄）

契約者番号

印鑑照合
口座確認

（営業店）
（内線：検閲（検取）実施）（法人ダイレクトオフィス）実施
検閲（法人ダイレクトオフィス）
振込メニュー検閲実施処理確認

2021.09 解約後10Y

手数料引落方法と引落口座をご記入ください●本BizSTATION契約以外の振込サービスについて「組戻し・訂正サービス」の対象取引として届け出ます。
（＊ご希望のお客さまのみ）

対象取引をお選びください

対象取引をお選びください

利用取止め（□にチェック）

いずれかにチェックしてください︒●BizSTATION「振込送金 組戻し・訂正サービス」の追加または取止め・変更について以下の通り届け出ます。

振込送金 組戻し・訂正サービス 追加・取止め・変更 依頼書 記入見本 1/2
02̲38̲p1̲依頼書̲振込送金組戻し訂正サービス̲210712̲2校★契約者番号、届出日●「サービスご利用のご案内」に記載されている契約者番号をご記入ください。
ご記入日を西暦でご記入くだ● 届出日は、さい。

振込送金 組戻し・訂正サービス 追加・取止め・変更依頼書

書式5（お客さまへ：ご記入・ご捺印後の当依頼書をコピーして「お客さま控」としてお手元に保管してください。
）
契約者番号※※「BizSTATION利用申込書」と届出日同時申込の場合は記入不要（数字10桁）年月日

代表口座お届出印をご捺印ください

会 社 名

おなまえ
役 職 名
（口座名義）（代表取締役等）
代表者名

支店名

代表口座科目（□にチェック）（ご利用手数料引落口座）

普通兼サービス指定口座

口座番号（数字7桁）

当座★おなまえ、代表口座利用申込（□にチェック）
利用取止め（□にチェック）
変更（□にチェック）

・非居住者のお客さまは、お申し込みいただけません。
「振込送金 組戻し・訂正サービス」の追加「振込訂正手数料」
BizSTATION振込送金 組戻し・訂正サービス利用規定を検討し、 ・お取引の都度、所定の「振込組戻手数料」「再振込手数料」がかかります。なお、再振込には「振込組戻了承のうえ「振込送金 組戻し・訂正サービス」を申し込みます。
手数料」と「再振込手数料」の両方がかかる場合があります。

＊以下のすべての項目をご記入ください。

「振込送金 組戻し・訂正サービス」の取止め
なお、上記契約者番号で契約している他のBizSTATIONのサービスについては引き続き利用します。
＊以下のご記入は不要です。

対象取引の追加
対象取引の削除

どちらかにチェックしてください「振込送金 組戻し・訂正サービス」の届出内容変更＊お届出の項目にチェックしてください。

振込組戻手数料・振込訂正手数料・再振込手数料の引落方法および引落口座の変更●BizSTATION「振込送金 組戻し・訂正サービス」について以下の通り届け出ます。
本BizSTATION契約の以下の振込取引を「組戻し・訂正サービス」の対象取引とします。
BizSTATION 振込・振替（＊ANSERサービスを含む）
BizSTATION 総合振込／給与賞与振込※（＊お申し込みのお客さまのみ（全銀VALUX／ADPサービスを含む））

対象取引（□にチェック）※本サービスは振込不着明細通知サービス（返却方法:総合振込フォーマット返却）との併用はできません。

BizSTATION契約者番号

本契約以外のBizSTATION契約

CAMS パソコンサービス／専用機サービス／ディスプレイホンサービス CAMS番号ANSER 振込・振替CAMS コンピュータサービス／パソコンサービス／専用機サービス 企業コード
総合振込・給与振込● 利用申込または利用取止めまたは変更のいずれかをお選びください（□にPしてください。）● 変更の場合は変更する項目にPしてください。

以下の項目もご記入ください

★区分

企業コード

CAMS ファクシミリサービス 総合振込・給与振込

本BizSTATION
契約以外の対象取引（□にチェック）

振込・振替
総合振込／給与振込

企業コード
企業コード

企業コード

振込依頼書 総合振込・給与振込（銀行使用欄）
契約店番 CIF番号U-LINE（ANSER／自行サービス）振込・振替
U-LINE パソコンデータサービス／コンピュータサービス 企業コード
総合振込・給与振込

新企業コード

企業コード

新企業コード

企業コード

新企業コード

企業コード

新企業コードファクシミリ振込サービス 総合振込
ファクシミリ振込サービス 給与振込
M/T・F/D 総合振込・給与振込

企業コード

DCS委託方式 給与賞与振込★対象取引チェックしてください

手数料引落方法と引落口座をご記入ください●本BizSTATION契約以外の振込サービスについて「組戻し・訂正サービス」の対象取引として届け出ます。
（＊ご希望のお客さまのみ）

対象取引をお選びください

対象取引をお選びください● 当行にお届けいただいているおなまえ（口座名義）、代表口座をご記入ください。
（口座名義）は、会社名、役職名、● おなまえ代表者名までご記入ください。

いずれかにチェックしてください︒●BizSTATION「振込送金 組戻し・訂正サービス」の追加または取止め・変更について以下の通り届け出ます。

●振込組戻手数料・振込訂正手数料・再振込手数料の引落方法および引落口座を以下の通り届け出ます。
（上記代表口座をご指定いただくことも可能です。）（＊変更の場合は変更後の内容をご記入ください。
）

下記口座から組戻し・訂正・再振込の都度引落
下記口座から後日一括引落（月末締め・翌月18日に引き落としとなります。
）

支店名科目（□にチェック）普通当座

口座番号（数字7桁）

口座名義● 組戻し・訂正の対象とする振込サービス
を新規にお届け出になる場合、または変更される場合に対象とする取引をお選びください（□にPしてください。）

手数料引落方法（どちらかの□にチェックしてください）

預金口座お届出印
をご捺印ください

会社名
役職名

代表者名

（ご送付いただいた依頼書に記入の不備等がありました場合、当行の判断により、届出住所への返送・廃棄その他適宜の処理をさせていただくことがありますのであらかじめご了承ください。
また「BizSTATION（ビズステーション）」サービスのご利用に必要な説明書類等は、当行にお申込者のお届出印とともにお届けいただいた住所に送付いたしますのでご注意ください。）（銀行使用欄）★本BizSTATION契約以外の対象取引契約者番号

印鑑照合
口座確認

（営業店）
（内線：検閲（検取）実施）（法人ダイレクトオフィス）実施
検閲（法人ダイレクトオフィス）
振込メニュー
検閲実施
処理確認

2021.09 解約後10Y● 記入方法は、次ページをご覧ください。

● 代表口座お届出印をご捺印ください。

★手数料引落方法● 振込組戻手数料・振込訂正手数料・再振込手数料の引落方法を新規にお届け出または変更される場合のみご記入ください。変更の場合は変更後の内容をご記入ください。
●「都度引落」または「後日一括引落」のいずれかを選んでください（□にPしてください）。

★手数料引落口座● 振込組戻手数料・振込訂正手数料・再振込手数料の引落口座を変更または新規にお届け出の場合にご記入ください。
● 口座名義は、会社名、役職名、代表者名までご記入ください。
● お届出印が代表口座と同一の場合もご捺印ください。

振込送金 組戻し・訂正サービスをご利用のお客さまへ○「振込送金 組戻し・訂正サービス」は組戻し・訂正・再振込の都度、所定の手数料がかかります。
○振込組戻手数料・振込訂正手数料・再振込手数料のお引き落としは、お届出の口座よりお取引の都度または後日一括引落（月末締め・翌月18日に引き落とし）となります。
○振込組戻手数料・振込訂正手数料・再振込手数料の引落口座は、お客さまご本人名義またはご本人の本社・支社・支店名義またはこれに類する口座に限ります。
○すでに他のBizSTATION契約の「振込送金 組戻し・訂正サービス」
でご利用中の対象取引については本契約ではお申し込みいただけません。
○EDI情報または金融EDI情報を入力した振込が名義相違等で不着となった場合は、「再振込」時にEDI情報、金融EDI情報は送信されません。
○オプションサービス「振込不着明細通知サービス」をご利用中で、総合振込フォーマットでの返却を指定されている場合、対象取引「BizSTATION 総合振込／給与賞与振込」
はお申し込みいただけません。
○対象取引の「振込・振替」
はANSERサービスの取引、「総合振込／給与賞与振込」
は、
全銀VALUX／ADPサービスの取引も含まれます。

個人・任意団体のお客さま※へ※法人として登記されていないお客さま

依頼書は必ずBizSTATIONを申し込まれたご本人さま自身（任意団体のお客さまの場合、代表者の方）でご記入ください。

振込送金 組戻し・訂正サービス 追加・取止め・変更 依頼書 記入見本 2/2● 本BizSTATION契約以外の振込サービスについて対象取引として届け出る場合
02̲38̲p1̲依頼書̲振込送金組戻し訂正サービス̲210712̲2校

振込送金 組戻し・訂正サービス 追加・取止め・変更依頼書

書式5（お客さまへ：ご記入・ご捺印後の当依頼書をコピーして「お客さま控」としてお手元に保管してください。
）
契約者番号※※「BizSTATION利用申込書」と届出日同時申込の場合は記入不要（数字10桁）年月日

代表口座お届出印
をご捺印ください

会 社 名

おなまえ役 職 名
（口座名義）（代表取締役等）
代表者名

支店名

代表口座科目（□にチェック）（ご利用手数料引落口座）

普通兼サービス指定口座

口座番号（数字7桁）

当座

利用申込
（□にチェック）＊以下のご記入は不要です。

対象取引の追加
対象取引の削除

どちらかにチェックしてください「振込送金 組戻し・訂正サービス」の届出内容変更＊お届出の項目にチェックしてください。

振込組戻手数料・振込訂正手数料・再振込手数料の引落方法および引落口座の変更

本BizSTATION契約の以下の振込取引を「組戻し・訂正サービス」の対象取引とします。
BizSTATION 振込・振替（＊ANSERサービスを含む）
BizSTATION 総合振込／給与賞与振込※（＊お申し込みのお客さまのみ（全銀VALUX／ADPサービスを含む））

対象取引（□にチェック）※本サービスは振込不着明細通知サービス（返却方法:総合振込フォーマット返却）との併用はできません。

BizSTATION契約者番号

本契約以外のBizSTATION契約

CAMS パソコンサービス／専用機サービス／ディスプレイホンサービス CAMS番号ANSER 振込・振替
CAMS コンピュータサービス／パソコンサービス／専用機サービス 企業コード
総合振込・給与振込
企業コード

CAMS ファクシミリサービス 総合振込・給与振込

本BizSTATION
契約以外の対象取引（□にチェック）

チェックしてください

振込・振替
総合振込／給与振込

企業コード
企業コード

企業コード

振込依頼書 総合振込・給与振込（銀行使用欄）
契約店番 CIF番号U-LINE（ANSER／自行サービス）振込・振替
U-LINE パソコンデータサービス／コンピュータサービス 企業コード
総合振込・給与振込

新企業コード

企業コード

新企業コード

企業コード

新企業コード

企業コード

新企業コードファクシミリ振込サービス 総合振込
ファクシミリ振込サービス 給与振込
M/T・F/D 総合振込・給与振込

手数料引落方法と引落口座をご記入ください●本BizSTATION契約以外の振込サービスについて「組戻し・訂正サービス」の対象取引として届け出ます。
（＊ご希望のお客さまのみ）

企業コード

DCS委託方式 給与賞与振込●振込組戻手数料・振込訂正手数料・再振込手数料の引落方法および引落口座を以下の通り届け出ます。
（上記代表口座をご指定いただくことも可能です。）（＊変更の場合は変更後の内容をご記入ください。
）

手数料引落方法（どちらかの□にチェックしてください）

下記口座から組戻し・訂正・再振込の都度引落下記口座から後日一括引落（月末締め・翌月18日に引き落としとなります。
）

支店名科目（□にチェック）普通当座

口座番号（数字7桁）

口座名義とは、三菱総研※「DCS委託方式 給与賞与振込」
DCSからの給与計算サービスをご利用で、三菱総研DCSから当行に直接持ち込まれる給与賞与振込です。
※ 以下の振込については、本サービスではお取り扱いしておりません。
・店頭、ATM、三菱UFJダイレクトからの振込・定額自動送金手数料」と「再振込手数料」の両方がかかる場合があります。

＊以下のすべての項目をご記入ください。

「振込送金 組戻し・訂正サービス」の取止め
なお、上記契約者番号で契約している他のBizSTATIONのサービスについては引き続き利用します。

●BizSTATION「振込送金 組戻し・訂正サービス」について以下の通り届け出ます。

以下の項目もご記入ください● 本BizSTATION契約以外の振込サービスをご利用のお客さまで本BizSTATION契約にて「組戻し・訂正サービス」のお申し込みをご希望の場合は、対象となる振込サービスをお選びになり（□にPしてください）、各サービスの番号・コード等をご記入ください。
● 対象取引を変更する場合は、追加と削除それぞれの依頼書をご記入ください。

変更（□にチェック）・非居住者のお客さまは、お申し込みいただけません。
「振込送金 組戻し・訂正サービス」の追加「振込訂正手数料」
BizSTATION振込送金 組戻し・訂正サービス利用規定を検討し、 ・お取引の都度、所定の「振込組戻手数料」「再振込手数料」がかかります。なお、再振込には「振込組戻了承のうえ「振込送金 組戻し・訂正サービス」を申し込みます。

対象取引をお選びください

対象取引をお選びください★ 本BizSTATION契約以外の対象取引利用取止め（□にチェック）

いずれかにチェックしてください︒●BizSTATION「振込送金 組戻し・訂正サービス」の追加または取止め・変更について以下の通り届け出ます。

預金口座お届出印
をご捺印ください

会社名
役職名

代表者名

（ご送付いただいた依頼書に記入の不備等がありました場合、当行の判断により、届出住所への返送・廃棄その他適宜の処理をさせていただくことがありますのであらかじめご了承ください。
また「BizSTATION（ビズステーション）」サービスのご利用に必要な説明書類等は、当行にお申込者のお届出印とともにお届けいただいた住所に送付いたしますのでご注意ください。）（銀行使用欄）

契約者番号

印鑑照合口座確認（営業店）（内線：検閲（検取）実施）（法人ダイレクトオフィス）実施
検閲（法人ダイレクトオフィス）
振込メニュー
検閲実施
処理確認

2021.09 解約後10Y

本BizSTATION契約以外の振込サービスを「振込送金 組戻し・訂正サービス」の対象取引としてお届け出のお客さまへ○ 本BizSTATION契約以外の対象取引の振込サービスを対象取引としてお届け出のご契約者さまで、組戻し・訂正サービスのご利用者の操作権限を「口座別権限設定（※）あり」に設定される場合、不着明細を受け取るため、その他振込送金組戻し・訂正サービスを利用する
ためには、対象取引の振込サービスでご使用の資金引落口座が、本BizSTATION契約のサービス指定口座として設定されている必要があります。
○ 上記のサービス指定口座としての設定がされていない場合は、「サービス指定口座［追加・削除］依頼書（書式１）」をご提出いただき、サービス指定口座の追加をお願いいたします。
なお、設定したサービス指定口座を本BizSTATION契約で資金引落口座として使用しない場合（照会口座としてご使用の場合）は、「サービス指定口座 資金移動取引・口座別上限金額 設定依頼書（書式C）」のご提出もお願いいたします。
（※）口座別権限設定
口座別に振込、振替などの各お取引の権限を設定する機能です。各利用者ごとに設定できます。