重要事項説明書
訪問リハビリテーションサービスの提供開始にあたり、平成１１年３月３１日厚生省令第３７号（指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準）第８３条、第８条に基づいて、当事業者があなたに説明すべき重要事項は次のとおりです。

1 訪問リハビリテーション事業者（法人）の概要
名称・法人種別2

医療法人財団立川中央病院

代表者名

理事長

政人

所在地

東京都立川市柴崎町２－１７－１４

連絡先電話）042－522－7171

木村FAX）042－522－8744

事業所の概要（１）（２）

事業所の名称及び事業所番号
事業所名

医療法人財団立川中央病院

所在地

東京都武蔵村山市三ツ藤１－９８－１

連絡先電話）042－569－3900

事業所番号

１３７３３０１７１０

管理者氏名

施設長

疋田

介護老人保健施設アルカディア

FAX）042－569－1441

純也

職員体制
区分

従業者の職種

人数

業務の内容
常勤

管理者（医師）
理学療法士

１

１

３以上

３以上

非常勤
介護老人保健施設管理者兼務

作業療法士
言語聴覚士
（３）

実施地域

事業の実施地域（４）

武蔵村山市内・東大和市内・立川市内・瑞穂町内

営業日

営業日

月曜日～金曜日
但し、祝日及び年末年始（１２月３０日～１月３日）は除く

営業時間

3

９：００～１７：００

サービス内容医療法人財団立川中央病院 介護老人保健施設アルカディア 訪問リハビリテーションは、介護保険法令の趣旨にしたがって、利用者の日常生活がより活動的なものとなるように、リハビリテーション職員が利用者の自宅を訪問し、身体面では関節拘縮の予防、筋力・体力・バランスの改善、精神面では知的能力の維

持改善等を医師の指示に基づき行います。

4費用

（１）

介護保険給付対象サービス

介護保険の適用がある場合は、原則として利用料表の合計利用額の１割、２割又は３割が利用者の負担額となります。
【基本額】
項目単位
３０７単位／回※（介護予防）訪問リハビリテーション費
サービス提供体制強化加算 Ⅰ

６単位／回※事業者の医師が診療を行っていない場合は、基本単位より 50 単位を減ずる。
※介護予防（要支援者）のみ、利用を開始した月から起算して 12 月を超えた場合、基本単位から 1 回につき 5 単位減ずる。
【訪問リハビリテーションの加算額】
項目単位

短期集中リハビリテーション実施加算

２００単位／日内容
退院(所)日又は認定日から３月以内
医師による医学的管理のもと、定期加算（A）イ

１８０単位／月

的にリハビリテーション計画を見直し、セラピストより説明

リ
ハ
ビ
リ
テーシ
ョ
ン
マ
ネ
ジ
メン
ト

医師による医学的管理のもと、定期的にリハビリテーション計画を見加算（A）ロ

２１３単位／月直し、セラピストより説明。計画を国へ提出
医師による医学的管理のもと、定期加算（B）イ

４５０単位／月的にリハビリテーション計画を見直し、医師より説明
医師による医学的管理のもと、定期的にリハビリテーション計画を見加算（B）ロ

４８３単位／月直し、医師より説明。計画を国へ提出【介護予防訪問リハビリテーションの加算額】
項目単位

内容

短期集中リハビリテーション実施加算

２００単位／日

退院(所)日又は認定日から３月以内[地域加算

１単位＝１０．３３円]

（２）

交通費

２（３）の事業の実施地域にお住まいの方は無料です。
それ以外の地域にお住まいの方は１㎞あたり実費１００円の交通費が必要となります。
（３）

その他の費用サービスの実施に必要な居宅の水道、ガス、電気、電話等の費用は、利用者の負担となります。
（４）

キャンセル料

利用者の都合によりサービスを中止する場合は、次のキャンセル料をいただきます。
サービス実施時刻の１時間前までに連絡があった場合無料

サービス実施時刻の１時間前までに連絡がなかった場合

利用者自己負担分の全額＊但し、利用者の病状の急変など、緊急やむを得ない事情がある場合は不要です。

（５）

利用料のお支払い方法

利用料のお支払いは、口座振込、口座引き落とし、担当者への手渡し、いずれかでのお支払いになります。

5

サービス終了の方法①

利用者のご都合でサービスを終了する場合サービスの終了を希望する日の１週間前までにサービス終了をお申し出ください。

②

事業者の都合でサービスを終了する場合
人員不足等やむを得ない事情により、サービス提供を終了させていただく場合があります。その場合は、終了１ヶ月前までに文章で通知いたします。

③

自動終了
以下の場合は、原則的にサービスを終了します。

④

・利用者が介護保険施設に入所、医療機関へ入院した場合。

・

利用者の介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合。

・

利用者が死亡もしくは被保険者資格を喪失した場合。

その他
・事業者が正当な理由なくサービスを提供しない場合、守秘義務に反した場合、利用者やご家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合又は事業者が破産した場合、利用者は事業者へサービス終了の意思を表明することによって即座にサービスを終了することができます。

・

利用者が正当な理由なくサービス利用料を２ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず２０日以内に支払わない場合または利用者が正当な理由なくサービスの中止をしばしば繰り返した場合、または利用者の入院もしくは病気等により、１ヶ月以上に渡ってサービスが利用できない状態であることが明らかになった場合、利用者またはその家族、事業者やサービス従事者または他の利用者に対してこの契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合は、書面で通知することにより、即座に契約を終了させていただく場合もあります。

６

高齢者虐待防止事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の発生又はその再発を防止するために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
①

虐待防止に関する担当者を選定しています。
虐待防止に関する責任者：理事
虐待防止に関する担当者：リハビリテーション科統括科長②

成年後見制度の利用を支援します。

③

職員が支援にあたっての悩みや苦悩を相談できる体制を整えるほか、職員が利用者等の権利擁護に取り組める環境整備に努めます。

④

虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について職員に周知徹底を図っています。

⑤

虐待防止のための指針の整備をします。

⑥

職員に対して、虐待を防止するための定期的な研修を実施します。

⑦

サービス提供中に、職員又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。

７

身体の拘束等事業者は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害のおそれがある等緊急やむを得ない場合は、管理者（医師）が判断し、説明と同意を得てから身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、事業者の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。また、身体拘束の内容、目的、拘束の時間、経過観察や検討内容を記録し５年間保管します。また、事業者として身体拘束をなくしていく為の取組を積極的に行います。

８

秘密の保持
事業者とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者又は身元引受人若しくは身元引受人の親族に関する個人情報の利用目的を別紙のとおり定め、適切に取り扱います。
また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行うこととします。

①

サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等②

居宅介護支援事業所等との連携③

利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知④

利用者に病状の急変が生じた場合等の主治医への連絡等⑤

生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）
前項に揚げる事項は、利用終了後も同様の扱いとします。

９

個人情報の保護①

事業者は、利用者又はその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。

②

事業者とその職員に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、職員である期間及び職員でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、職員との雇用契約の内容とします。

③

事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報は用いません。又、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。

④

事業者は、利用者又はその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止しするものとします。

１０

会議や多職種連携における ICT 活用
各種会議等について、感染防止や多職種連携の促進から ICT の活用を行います。

①

利用者等が参加せず、医療・介護の関係者のみで実施するものについて、「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイダンス」及び「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」等を参考にし、テレビ電話等の活用を行います。

②

利用者等が参加して実施するものについては、利用者等の同意を得た上で、テレビ電話等の活用実施を行います。

１１

利用者への説明・同意

利用者の利便性向上や介護サービス事業者の業務負担軽減から、契約書や重要事項説明書、リハビリテーション計画書等における利用者等への説明・同意のうち、書面で行うものについては電磁的な対応を行います。

１２

感染症対策
事業者は、発症が予測される感染症に対し、すべての職員が同じ手順で対策が行われるように感染症対策マニュアルを作成しています。感染症又は食中毒が発生、またはまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
①

感染症又は食中毒の予防及びまん延防止のための対策を検討する委員会をおおむね３月に１回以上開催するとともに、その結果について、職員に周知徹底します。

②

感染症又は食中毒の予防及びまん延の防止のための指針整備をしています。

③

職員に対し、感染症及び食中毒の予防及びまん延防止のための研修並びに感染症の予防及びまん延防止のための訓練（シュミレーション）を定期的に実施します。

④①から③までのほか、厚生労働大臣が定める感染症又は食中毒の発生が疑われる際の対処等に関する手順に沿った対応を行います。

１３

事業継続計画の策定等について感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する介護保険サービスの提供を継続的に実施するため、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。
① 職員に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
② 定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。

１４

緊急時における対応方法

サービス提供中に病状の急変などがあった場合は、速やかに利用者の主治医、救急隊、緊急時連絡先（ご家族等）、居宅サービス計画を作成した居宅介護支援事業者等へ連絡を行います。
緊急時

病院名

医療機関
電話番号
緊急時

氏名（続柄）

（）

連絡先
電話番号

１５

事故発生時の対応

サービス提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対するサービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

１６

賠償責任

サービスの提供に伴って、事業者の責に帰すべき事由によって利用者が被害を被った場合、事業者は利用者に対して損害を賠償するものとします。利用者の責に帰すべき事由によって、事業者が損害を被った
場合、利用者及び身元引受人は連帯して、事業者に対してその損害を賠償するものとします。

１７

ハラスメント対策

事業者の適切なハラスメント対策を強化する観点から、男女雇用機会均等法等におけるハラスメント対策に関する事業者の責務を踏まえ、適切なハラスメント対策を行います。
【ハラスメントに対する相談窓口：リハビリテーション科統括科長】

１８

サービス内容に関する苦情相談窓口

提供したサービスに係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。
窓口

リハビリテーション科

統括科長

ご利用時間

月曜日～金曜日

電話番号

０４２－５６９－３９００

FAX 番号

０４２－５６９－１４４１

佐藤 大貴

午前９時から午後５時

利用者相談窓口

公的機関においても、次の窓口で苦情等の申し出ができます。
１．市の相談窓口
東京都武蔵村山市学園四丁目 5 番地の 1
所在地
市民総合センター

武蔵村山市
市民総合センター

電話番号

０４２－５９０－１２３３

内高齢福祉課

FAX 番号

０４２－５６３－０７９３

対応時間

月曜日～金曜日

午前８時３０分から午後５時１５分

２．都の相談窓口：東京都介護保険制度相談窓口
福祉保健局
高齢社会対策部
介護保険課

所在地

東京都新宿区西新宿 2 丁目 8 番 1 号

電話番号０３－５３２０－４５９７

FAX 番号

０３－５３８８－１３９５

対応時間

月曜日～金曜日

午前９時から午後４時３０分

３．東京都国民健康保険団体連合会

１９

所在地

東京都千代田区飯田橋 3-5-1 東京区政会館 11 階

介護保険部

電話番号

０３－６２３８－０１７７

相談指導課

FAX 番号

０３－６２３８－００２２

対応時間

月曜日～金曜日 午前９時から午後５時

禁止事項

事業者は、多くの方に安心して生活を送っていただくために、利用者への「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」を禁止します。

２０

運営規定等の掲示

運営規定等の重要事項について、事業所の掲示だけでなく、閲覧可能な形でファイル等を備え置きます。

２１

非常災害対策事業者に災害対策に関する担当者を置き、非常災害対策に関する取組を行います。
・非常災害に備えて、消防計画、風水害、地震等の災害に対処するための計画（BCP）を作成し、非常災害時の関係機関へ通報及び連携体制を整備し、それらを定期的に職員に周知します。
・定期的に避難、救出、その他必要な訓練（夜間想定訓練を含む）を行います。
・災害対策に関する担当者（防火管理者）
・防災設備

スプリンクラー、消化器、消火栓、自動火災報知装置、非常警報装置、避難器具、誘導灯及び誘導標識、防火戸、防火シャッター・防災訓練

年２回以上・訓練の実施に当たって、地域住民の参加が得られるよう連携に努めます。

２２

重要事項説明書に定めのない事項
この重要事項説明書に定められていない事項は、介護保健施設法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と事業者が誠意をもって協議して定めることとします。

事業者は、訪問リハビリテーション利用契約の締結にあたり、重要事項を説明しました。

令和

年

事業者

月日

住所

東京都武蔵村山市三ツ藤一丁目９８番の１

事業所名

医療法人財団立川中央病院

介護老人保健施設アルカディア

説明者

事業所番号

１３７３３０１７１０

代表者

施設長 疋田純也

印
○

職名

氏名

私は、訪問リハビリテーション利用契約の締結にあたり、重要事項の説明を受け了解しました。

令和

利用者

年

月

氏名日