４．青森県青森市国民健康保険事例選定のポイント○委託先との連携・協働によるサービスの質の管理○がん検診との同時実施○対象者調査に基づくセグメント化による多様なプログラムの設定○健康づくりの社会資源としての民間フィットネス事業者の開拓

１．保険者の概要
平成 17 年 4 月浪岡町と合併をし、 平成 20 年３月末

現在
総数人
0 ～ 1410 月 1 日、中核都市へ移行した。
15 ～ 64
旧青森市は都市機能が集積する行政、 口
65 歳以上経済、交通、文化の中枢を担う県都、 保険者加入者数

新「 青 森 市 」 が 誕 生 し、 平 成 17 年

総数

男性

女性

308,616
40,824200,269
67,523
110,731

144,728
20,746
97,263
26,71949,654

163,888
20,078103,006
40,804
61,077

旧浪岡町は全国町村第１位の生産量を誇るりんごを中心とした農業が盛んな地区であり、平成 22 年 12 月、青森新幹線開業予定である。
平成 20 年度

特定健診受診率31.7％

特定保健指導終了率12.2％

２．特定健康診査・特定健康保健指導の実施概要（１）担当部署の体制
平成 20 年度から、特定健康診査・特定保健指導は、国保医療年金課、健康づくり推進課の両課で連携体制の上で、実施している。
（２）事業評価
平成 21 年度から、特定健康診査の受診率が 40 歳～ 60 歳代前半の男性で低く、地域差も見られる。今後、どのような健診方法がいいのか、事業主健診を受けているのか等、実態調査を検討している。
また、特定健康診査・特定保健指導の運用面では、医療機関（医師会）の受診者で動機づけ支援対象者に対しては、２～３週間後の結果説明時に保健指導の実施を可能にし、特定健康診査受診から特定保健指導利用までの期間を短縮化した。
３．事業基盤の整備に関する特徴的取り組み（１）委託事業との連携・協働による質の管理の強化
特定健康診査・特定保健指導とも外部委託を中心に実施しているが、これまでの老人保健

事業における基本健康診査の事後指導に係る成人保健事業や国保ヘルスアップ事業の経験を基盤にサービスの質の管理を行っている。
具体的には、特定保健指導で活用するための教材（利用者の目標が立てやすい工夫として100kcal 食品・運動表）を委託先である医師会と協働して開発した。さらに、この教材の活用方法 ( 指導マニュアル ) を作成し、説明会や研修会で伝え、マニュアルに沿って実施可能な医療機関のみと契約をしている。
また平成 20 年度は、特定保健指導のコース別に、委託機関との「特定保健指導連絡会」を実施し、委託機関のサービスの質の管理や利用者の傾向を知る機会として情報交換を行い、利用率向上のために取り組むべき課題の抽出や共有化を行った。
（２）医師会と連携した特定保健指導の利用及び未利用者への受診勧奨の取り組み
特定健康診査受診から特定保健指導利用までの期間を、2 ～ 3 週間と短縮化し、医療機関（医師会）で特定健康診査を受診した対象者は、健診結果説明時に特定保健指導の実施を可能とした。
また、医師会の協力のもと、特定保健指導をまだ利用していない未利用者がいる医療機関に対し、利用勧奨を促す文書を定期的に市が通知している。
４．特定健康診査に関する特徴的取り組み（１）がん検診との同時実施
基本健診で実施してきた健診内容・健診体制は、質的なサービスを落とさないことを基本とし、詳細健診項目（心電図、貧血）を受診対象者全員に無料で実施している。追加健診項
目（クレアチニン、アルブミン）は、平成 22 年度から医師が必要であると判断した受診者に無料で実施する。
また、集団健診の受診者には、がん検診との同時実施ができる体制を整備している。さらに、国保以外の特定健康診査の対象者が、がん検診受診時に、特定健康診査を希望した場合は加入保険者（保険証を確認）に受診券の発行や委託先の確認を行った上で、受診できるよう体制を整備している。
（２）未受診者への受診勧奨
個別に未受診者へ受診勧奨のハガキを送付している（平成 20 年度は 2 月、平成 21 年度は 11 月に送付している）。平成 20 年度は、ハガキによる個別通知の効果があり、2 ～ 3 月の受診者が増加した。
５．特定保健指導に関する特徴的取り組み（１）対象者調査に基づくセグメント化による多様なプログラム
特定保健指導において、どのようなプログラムが利用しやすいのかを探ることを目的に、国保加入者を対象に調査を実施した。その調査の結果、対象者の生活背景は、「退職者国保」「働き盛りの国保」「療養中の国保」の３層に分かれることがわかり、多様な保健指導のプロ



Ⅴ
青森市

表１

積極的支援の多様なプログラム
Ａ

コース名
病院ですっきりコース

内
容
医療機関及び青森県総合健診センターでの保健指導

Ｂ

ジムでさっぱりコース

民間フィットネスクラブを活用

Ｃ

自分でじっくりコース

市の健康増進事業を活用

Ｄ

浪岡でたっぷりコース

浪岡総合保健福祉センターでの保健指導

Ｅ

通信でゆっくりコース

通信教育スタイルによって自宅で行えるグラムの必要性が明らかになった。国保加入者の生活背景を知ることで、実態をとらえた利用しやすい保健指導の内容が検討でき、各委託実施機関に国保加入者に対する保健指導の在り方を示す上で有効であった。調査の結果は、表１に示すような積極的支援の多様なコースをプログラム、利便性等見直しをかけながらコースを設定している。
（２）健康づくりの社会資源としての民間フィットネス事業者の開拓「ジムでさっぱりコース（民間フィットネスクラブ活用コース）」は、民間フィットネスク
ラブと（社）青森県栄養士会に委託し、図１のような流れで実施している。
初回面接後は、日常の運動習慣のない人が多いことを踏まえ、体力評価を実施のうえ、無理のない運動プログラムを設定している。３カ月間のフィットネスクラブ利用の頻度については、効果を出すために必要な頻度を、フィットネスクラブ担当者と利用者とで話し合って決めている。利用者からは、自分の時間に合わせてできるということや、以前からこの施設を利用してみたかったので良い機会になったという声が聞かれている。

図１ 「ジムでさっぱりコース」の流れ



６.

他の保健事業や健康づくり活動との連動（１）特定保健指導終了後のフォローアップ講座の実施と成人保健事業との連携 ( 図２）
特定保健指導終了後は、月１回、市が実施している運動実践と栄養実践に関するフォロ－アップ講座や禁煙相談等の利用につなげている。
また、成人保健事業との連携体制では、特定健康診査の実施状況や健康診査結果から得た国保加入者の疾病構造等の情報を、成人保健事業の地区活動や健康教育に活用し、特定健康診査・特定保健指導の実施率向上にむけた生活習慣病対策としての底上げを図っている。
（２）地区組織や他部署の事業との連携による事業周知
浪岡地区の保健協力員を対象に、特定健康診査・特定保健指導の健康講座を実施し、受診勧奨を依頼している。保健協力員は各家庭に健診の申し込みはがきを持参し、受診勧奨及び申し込み手続きの支援を行っている。また、特定健康診査の対象者の多い商店街の事業主に対しては、市担当者が直接訪問をして、チラシを手渡しながら受診勧奨を行っている。
さらに、市の教育関係のイベントなど他部署のイベントに参加し、チラシの配布を行いながら受診勧奨するとともに、未受診の理由調査を行うなど地域に直接出向きながら、健診受診の方策を検討している。
図２青森市の積極的支援の流れ

コース設定
病院ですっきりコース

ジムでさっぱりコース
通信でゆっくりコース

アウトソーシング

9医療機関

民間フィットネスクラブ
3ヵ所

民間出版社

自分でじっくりコース

青森市
3ヵ月以上の継続的な支援

最終評価

継続的支援
＜栄養指導＞
・管理栄養士による食生活評価＜運動指導＞
・体力評価
・健康運動指導士の個別運動プログラム＜生活指導＞
・医師、保健師等による生活習慣改善アドバイス

浪岡でたっぷりコース

Ⅴフィードバック

評価●アウトプット評価⇒保健指導実施率●アウトカム評価⇒メタボリックシンドロー
ム該当者及び予備群の減少率●健康度の改善効果●医療費適正化効果
等５．群馬県前橋市国民健康保険事例選定のポイント○保健事業担当部署との連携による展開○がん検診等を含めた各種検診の受診券シールの個別郵送など複数の健（検）診をセットにした受診機会の提供○他の保健事業や地域づくり活動と連動した取り組み

１．保険者の概要
前橋市は群馬県の県庁所在地で、平成 21 年 4 月 1 日から中核市に移行し、同年 5 月 5 日に旧富士見村と合併した。「健康まえばし 21」計画において①生活習慣病の予防に重点を置い

平成 21 年 4 月現在
総数人
0 ～ 1415 ～ 64口
65 歳以上
保険者加入者数（平成 21 年３月末）

た取り組みを推進する②健康寿命を総数

男性

女性

318,781
43,871
204,138
70,772

155,732
22,453103,138
30,141

163,049
21,418101,000
40,631

68,05932,64635,413延ばす③生活の質の向上を図ることを目的として、市民の健康の維持増進に取り組み、市民が生涯を健康で希望をもって生きていける社会を目指している。
平成 20 年度

特定健診受診率34.3%

特定保健指導利用率
21.7%

特定保健指導終了率
9.7%

２．特定健康診査・特定健康保健指導の実施概要（１）担当部署の体制
平成 21 年度は市民部国保年金課国保医療係の保健師２名、事務職１名と保健福祉部保健予防課成人健康係の保健師等 13 名により特定健診・特定保健指導を実施していた。平成21 年 4 月 1 日からは中核市移行に伴い組織改編が行われ、同じ健康部内の国民健康保険課国保医療係と保健所健康増進課により実施している。国保医療係からは保健師を引き上げ健康増進課の保健師 18 名と管理栄養士 4 名、事務職 5 名（国保課 2 名、健康増進課 3 名）、栄養士１名により特定健診・特定保健指導を連携して実施している。
（２）事業評価
平成 20 年度の特定健診受診者は、40 歳代後半が 14.0％で最も低く、70 歳代前半が50.5％で最も高い。年齢が上がるほど受診率も高くなる傾向がある。また、どの年齢層でも女性の受診率は男性よりも高くなっている。
特定保健指導については、対象者の受診者対比をみると男性は女性の 2 倍以上となっているが、保健指導利用者は女性が多い。

３．事業基盤の整備に関する特徴的取り組み（１）健康増進事業担当課等、組織内での連携
国民健康保険課と健康増進法に基づく保健事業も担当する保健所健康増進課は、隔月１回の会議による情報交換と提案・検討を行っている。立場の違いから意見の食い違いも多かったが、平成 20 年度まで国民健康保険課に在籍していた保健師が、両課の連絡調整を行い、市民への周知や受診・利用勧奨等について共通認識をもって検討を重ねながら実施する等、連携がとれている。
組織内での連携は、特定健康診査・特定保健指導を生活習慣病対策の一環として位置づけ、他の事業と連動させて事業展開を行うことにもつながり効果的と考えられる。
（２）多様な地区組織や団体との連携体制づくり
市独自で生涯を通じた健康づくりに関連した健診などの保健事業が世代ごとにわかりやすく編集された「健康のしおり」（図１）を作成し、年度当初の広報と併せて自治会単位で全戸配布して周知している。また、各種健（検）診受診状況を、地区組織に還元して、住民に現状を把握してもらうとともに、それを生かして保健推進員等による周知・啓発を実施している。
このように地域の既存組織と連携し、健康づくりや生活習慣病対策の重要性、特定健診・保健指導事業の意義についての理解を得て、周知や啓発のすそ野を広げていく活動が行われている。
図１

健康のしおりⅤ
前橋市

４．特定健康診査に関する特徴的取り組み（１）がん検診・生活機能評価と一体的に受診できる体制
国保特定健康診査対象者には、がん検診等も含めた各種検診の受診券シール（図２）を個別郵送し、国民健康保険以外の医療保険加入者にも特定健康診査以外の検診の受診券シールを個別郵送することで受診への意識づけを行っている。
また、集団健診は６～ 11 月に委託先の 2 つの検診機関により、各保健センターや地区公民館、ＪＡ支所を会場に実施している。個別健診は市内 220 ヵ所を超える医療機関で受診できる体制を整備している。
そして市内医療機関における個別健診では、特定健診と各種がん検診、生活機能評価、肝炎ウイルス検診等、同時に受診できる体制を整備している。また集団検診は、胸部健診と同時実施できる体制を整えており、受診者の便宜を図っている。

図２

受診券シール５．特定保健指導に関する特徴的取り組み（１） 健診・結果説明から保健指導までの期間の短縮に向けた取り組み
前橋市では、システム上健診受診から利用券発行までに 3 ～ 4 ヵ月の時間を要している。
しかし健診受診から保健指導利用までの期間が長ければ長いほど、生活習慣の改善や保健指導利用意欲の低下にもつながり、ひいては保健指導利用率にも影響が大きいと考えられる。
そこで医師会との協議のもと、一部の保健指導委託機関では、利用券発送前の早い段階で特定保健指導を実施できる体制を整えている。
システム上の課題としてあきらめるのではなく、現在の体制で可能な対策を考えることも重要である。
（２）保健指導の利用希望調査から保健指導の利用につなげる取り組み
利用券発送者には、特定保健指導利用希望調査票（はがき）を同封し、さらに返信のない人には電話や訪問により利用の意向を確認している。その際、未利用理由を把握するだけでなく、対象者の思いを傾聴し状況に応じた助言等を行うことで、保健指導への関心を引き出し保健指導利用につないでいる。
このような丁寧な個別対応が対象者の心を動かし、保健指導の利用につながると共に、生活習慣の改善や次年度の健診受診にもつながると考えられる。

Ⅴ
前橋市（３）保健指導の質の向上
群馬県では県保健予防課や国民健康保険連合会が主導で県内の保健指導実施者の人材育成に取り組んでいる。前橋市は、県や連合会が主催する特定健診・保健指導に携わる人材育成のための研修会を積極的に受講し、さらに受講後は職場で伝達研修を行っており、職場内での保健指導の質の向上に努めている。
６．他の保健事業や地域づくり活動と連動した取り組み
直営で行う特定保健指導（個別・集団）を実施すると共に、ポピュレーションアプローチとして一般公募者を対象とした集団指導教室も開催している。また、健康サポート Day を設け、相談や運動体験・教室終了後の集団継続支援日を同時開催し、運動の習慣化と行動目標の継続を支援している。
特定保健指導終了後の受け皿としては、各種教室や地区の食生活改善推進員による地区食講座等も紹介している。
特定保健指導を他の保健事業や地域単位の活動と連動させることは、特定保健指導の効果を継続させることやコミュニティへの波及効果も期待できると考えられる。

６．埼玉県所沢市国民健康保険事例選定のポイント○特定保健指導の開始前意向調査による参加しやすい体制づくり○独自の診断基準によって、健診結果をより早期に健診医から伝え、早期受診を進めている○特定健診移行の以前からの国保の保健事業と市民の健康づくりとの一体的な実施体制○市民参画による「健康増進計画＝健康ところ 21 計画」に特定健診 ･ 保健指導を位置づけた総合的な健康づくりの展開

１．保険者の概要
東京都に隣接する埼玉県南西部地域の中心的な都市。市内には西武池袋線・新宿線、JR 線の 11 駅があり、都内への通勤通学者は 10 万人を超える。典型的な埼玉都民が多く、定年退職後の

平成 21 年３月現在
総数人
0 ～ 1415 ～ 64口
65 歳以上
保険者加入者数

総数

男性

女性

340,967
45,085
230,525
65,35799,503

170,550
23,194
117,284
30,07249,179

170,417
21,891
113,241
35,28550,324

国保加入者が毎年 4000 人を上回る。
一方で緑豊かな狭山丘陵や三富開拓で有名な畑など自然景観に富み、一次産業は狭山茶、野菜生産農家が中心。「生き活きところざわ
平成 20 年度

特定健診受診率44.3%

あったか市政」の実現を目指す。

特定保健指導利用率
7.5%

特定保健指導終了率
1.8％（5.3%※）※平成 20 年度対象者のうち
平成 21 年３月までの終了者の率

２．特定健康診査・特定保健指導の実施概要（１）担当部署の体制

平成 20 年度は、特定健診は国保部門が担当し、特定保健指導は衛生部門の保健師 2 名を国保兼務とし、その 2 名を窓口に保健部門に所属する保健師（15 名）、管理栄養士（３名）が担当した。
（２）事業評価
平成 19 年度の国保加入者 40 ～ 74 歳の基本健康診査受診率は 42.4％であったが、平成20 年度の国保特定健診受診率は 44.3％に上昇しており、年代別で見ると、40 ～ 50 歳代の若い層での上昇が見られた。65 歳以上では、若干の受診率減（平成 19 年度の受診率が60％以上）が認められた。
３．事業基盤の整備に関する特徴的取り組み（１）国保保健師の配置
平成 13 年度まで、国保部門に保健師が 2 名配置され、当時より医療費分析の実施や国保加入者 34 ～ 64 歳の約 5,500 人規模のコンピューター健診により生活習慣の実態把握、また基本健康診査における糖尿病の要医療者支援等を実施してきた。平成 14 年度に保健師が保健部門に一本化された後も、国保保健事業を地域で一体的に実施してきた経緯があり、その延長線上に今回の特定保健指導があり、国保部門との密な連携体制が確立されている。
（２）老人保健法・基本健康診査における高受診率
平成 19 年度までの老人保健法における基本健康診査については、以前から 40 歳到達者への受診勧奨や定年退職期を迎える方（60 歳以上）への健診票の全員送付、市内の殆どの医療機関で受けられる個別健診、検査項目に市の付加項目を追加するなど受診率向上のため施策を尽くしてきた。毎年の健康診査受診を習慣化している市民も多く、受診率は対人口で60％近い高率を保持していた（国保加入者以外の社保の被扶養者、後期高齢者含む）。
（3）健康日本 21 所沢市計画（健康ところ 21）による健康づくりの推進
平成 15 ～ 17 年度にかけ３年間を費やして、官（保健センター）･ 民（市民）･ 学（市内大学）の協働による健康日本 21 所沢市計画（健康ところ 21）を策定した。平成 20 年度には、特定健康診査 ･ 保健指導の開始や、老人保健事業の増進計画への移行を機に、保健事業の目標値を見直し、市民全体の健康づくりと一体的に推進する体制とした。（図１）
６つのライフステージ毎に健康課題を解決するべく目標値を掲げ、壮年期 ･ 中高年期では、「健康診査結果がわかる市民を増やす」ことを目標の 1 つに据えて取り組んできた。
図１

平成 21 年度

特定健診・保健指導と成人保健事業

Ⅴ
所沢市

４．特定健康診査に関する特徴的取り組み（１）これまでの健康診査受診習慣を活かす取り組み
基本健康診査時と同様に、医師会の医療機関に個別健診として委託した。健診項目

表１

健診票の独自の診断基準

Ａ：異常なし（軽度の異常を含む）

は法定どおりで追加項目や健康増進事業とＢ：要指導（生活習慣に改善が必要だが、医療不要）の同時実施はないが、独自の診断基準を盛Ｃ：要精査（再検査、精密検査、経過観察が必要）

り込み（表１）、受診者は、健診実施後 1～ 2 週間程度で、受診医療機関から健診

Ｄ：要医療（治療が必要）
Ｅ：治療継続結果を説明とともに受け取る。早期受診や生活習慣改善に活かせるようにしている。
（２）「地域・職域保険連携会議」の設置
市独自で「地域 ･ 職域保健連携会議」を設置し、職域における健康課題を共有しつつ健康診査の受診率向上や、今後、職域から国保へ移行する際に健康づくり支援が継続されるようなシステムについても検討する機会を設けていく。
５．特定保健指導に関する特徴的取り組み（１）意向調査による対象者のニーズに対応した保健指導
平成 19 年度の基本健康診査受診者中、国保加入者で 40 ～ 59 歳までの受診者に対しプ
レ特定保健指導（積極的）事業である “ かるがるプログラム ” を実施した。実施に当たり、受けやすい特定保健指導の条件について調査した結果、1,063 件中 629 件の回答（回答率59.2％）が得られ、保健センター相談事業の知名度の低さ、土日夜間より平日日中、地区公民館での開催を希望する意見が多かった。条件を考慮してのプレ事業参加希望は、17.6％であった。
平成 20 年度においても、事前調査を参考に事業を組み立てたが、実際は地区公民館よりも保健センターに参加者は集中した。
（２）特定保健指導は健康づくり計画の一部としてすべて直営で実施
特定保健指導は健康づくり計画の中の一つの目標と位置づけ以下の方針で実施している。
・健診結果に興味を持ち、健康になりたい希望のある市民は、基本的に受け入れる。
・積極的支援対象者は、40、50 歳代をご本人の都合に合わせじっくり個別指導
・動機づけ支援対象者は、年齢で区切りグループ指導
・「来てよかった」と思え、「気持ちが前向きになる」ような心地よい対応を目指す
・強制はしない、去るものは深追いしない
積極的支援については、原則地区担当保健師が担当することで、６ヵ月のフォロー後も、地域内で実施されている事業やサークル等につなぎ、継続的働きかけを行う。希望により訪問し家族ぐるみで指導を展開している。
（３）委託料の中に再診料を追加することで、全ての受診者に医師からの結果説明を実施
平成 19 年度以前から、医師に直接健診結果の説明を受け、事後指導を保健センターで受けるよう後押ししていただく仕組みをつくってきた。この流れを継続することで、特定保健指導の利用に繋がることが期待される。
６．他の保健事業や健康づくり活動との連動
健康増進計画「健康ところ 21」（図２）に基づき、国保加入者だけに限らず、市民全体の健康づくりを意識した生活習慣病予防対策をより早期から取り組むことで、親子で予防意識を醸成したり、忙しい働き盛りの壮年期世代へ啓発したり、組織的に協働する仕組みづくりを推進している。
・市内小中高の養護教諭との連絡会の定期開催による連携で、学校保健委員会、家庭教育学級等で保護者に対し生活習慣病予防、健康診査受診を啓発する。
・「駅前キャンペーン」で、働き盛りの健康づくりについてのチラシをポケットティッシュと共に配布（2,000 部× 3 ～ 4 駅）し普及啓発する。
（メタボ予防 ･ うつ予防・禁煙 etc）
・定年退職期男性を対象とした「健康ナイスミドル講座」により、定年退職し地域デビューを図るとともに、退職者国保の医療費高騰に歯止めをかける。
・初心者を対象とした「健康づくり運動教室」
・「わくわくヘルシーマップ」の作成とウォーキングイベント開催による生活習慣改善など、様々な健康づくり事業、地域活動と連動させながら、あらゆる機会を捉え、健康診査受診の底上げに努める。
図２

Ⅴ
所沢市