Leidraad voor de aanvraag voor het nationaal pensioen / pensioenverzekering voor werknemers / onderling bijstandspensioen【国民年金・厚生年金保険裁定請求書・共済年金決定請求書記入要領】

U vindt het Japans basispensioennummer of het
pensioenboeknummer van de overledene envan de aanvrager op zijn/haar kennisgeving van
het basispensioennummer of op zijn/haarpensioenboek.
死亡者及び申請者の日本の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号は、基礎年金番号通知書又は年金手帳に書いてあります。

--

1, 2, en 5: Gelieve in te vullen in Romeinse
hoofdletters. (Geldt ook voor de rest van ditformulier)
U mag ook "Katakana-letters" gebruiken alsze beschikbaar zijn. (Geldt ook voor de restvan dit formulier)-①、②、⑤のローマ字は、アルファベット-①、②、⑤のカタカナは、わかれば記入します。の大文字で記入します。

Geef het jaar aan in vier cijfers en de maand ende dag in twee cijfers, bijvoorbeeld “1955 1215” voor 15 december 1995. (Geldt ook voor derest van dit formulier)
年月日の年は、西暦４桁を記入します。
例：１９５５年１２月１５日

Toepasselijke overheidspensioenstelsels
A. Wet betreffende het Nationaal Pensioen
Wanneer de overledene een rechthebbendkind/rechthebbende kinderen heeft, vul dandeze rubriek in. Wanneer de aanvrager een kind
is van de overledene en zus(sen) of broer(s)heeft, gelieve deze hier te vermelden.
Een rechthebbend kind is een kind dat jonger isdan 18 jaar (tot de eerste 31 maart na de 18everjaardag) of dat jonger is dan 20 jaar als het
gehandicapt is.

B. Wet betreffende de Pensioenverzekering voor
Werknemers

請求者に子（請求者が子の場合は他の兄弟妹）がいるときに記入します。
なお、子とは、１８歳到達日以後の最初の３月３１日までの間にある子又は障害の状態にある
２０歳未満の子に限ります。

E. Wet betreffende de vereniging voor onderlinge
bijstand van de Plaatselijke Openbare Ambtenaren(Met inbegrip van de wetten betreffende de invoering
van langetermijnuitkeringen afgekondigd vóór april1986)

C. Wet betreffende de Verzekering voor Zeelieden(alleen vóór april 1986)
D. Wet betreffende de vereniging voor onderlinge
bijstand van de Nationale Openbare Ambtenaren(Met inbegrip van de wetten betreffende de invoering
van langetermijnuitkeringen afgekondigd vóór april1986)

F. Wet betreffende de onderlinge bijstand voor het
Personeel van de Private Scholen
G. Wet betreffende de vereniging voor onderlinge
bijstand voor de werknemers van de landbouw-,bosbouw-, en visserij-instellingen

Gelieve de naam van de bank en van het filiaal
in te vullen in Romeinse hoofdletters.

H. Wet betreffende het pensioen van de Openbare
Ambtenaren

銀行の名前及び支店名は、アルファベットの大文字で記入します。

I. Verordening van de plaatselijke overheid betreffende
het rustpensioen voor Plaatselijke Openbare
Ambtenaren

Vermeld of the aanvrager een ander Japans
overheidspensioenvoorouderdom,arbeidsongeschiktheid of overlijden ontvangt ofheeft aangevraagd (zie de lijst van de
toepasselijke pensioenstelsels hiernaast). Zo ja,gelievedenaamvanhetoverheidspensioenstelsel,
het
type
pensioenuitkering, de datum van ingang en depensioencode of het nummer van het
pensioenattest te vermelden.
Wanneer de aanvrager één van de onderlinge
bijstandspensioenen ontvangt, vermeld dan denaam van de vereniging voor onderlinge bijstandonder "benaming van het stelsel".
申請者が日本国の公的年金制度等（以下の一覧を参照のこと）から老齢、障害又は死亡を支給事由とする年金を受給しているか又は申請しているか記入し、受給している場合は、その制度名、種類、受けることとなった年月日、年金コード又は年金証書の記号番号を記入します。
なお、共済組合等から受けているときは、制度名には支給している共済組合等の名称を記入してください。

J. Wet betreffende de vereniging voor onderlinge
bijstand voor de mijnwerkers van de YAWATA-fabriek
van Nippon Steel Co waarvan de overheid eigenaar is
K. Bijkomende bepaling artikel 13 van de wet op debijzondere
ambtenaren
vandearrondissementsrechtbanken
L. Wet betreffende bijzondere maatregelen voor
vroegere gerechtigden van de verenigingen voor
onderlinge bijstandM.
Wetbetreffende
debijstandoorlogsslachtoffers en overlevendenvoor

公的年金制度一覧
ア 国民年金法イ 厚生年金保険法
ウ 船員保険法（1986 年４月以後を除く）
エ 国家公務員共済組合法（1986 年４月前の長期給付に関する施行法を含む）
オ 地方公務員等共済組合法（1986 年４月前の長期給付に関する施行法を含む）
カ 私立学校教職員共済法
キ 農林漁業団体職員共済組合法
ク 恩給法
ケ 地方公務員の退職年金に関する条例
コ 日本製鉄八幡共済組合
サ 執行官法附則第 13 条
シ 旧令による共済組合等からの年金受給者のための特別措置法
ス 戦傷病者戦没者遺族等援護法

Vermeld het overeenkomstige nummer van elk
stelsel dat aangegeven is onderaan deel 6.

Als u niet zeker bent van de precieze data,
vermeld dan zo veel mogelijk informatie, zoals
de maand of het seizoen, bijvoorbeeld de zomer
van het jaar xxxx.

欄外の該当する年金制度の番号を記入します。

詳しくわからないときでも、年月まであるいは何年の夏までといったように記入します。
-------

Vermeld al uw verzekeringstijdvakken
vervuld
krachtenseenoverheidspensioenstelselinchronologische volgorde, van het oudste(eerste) tot het recentste tijdvak.
Indien uw adres veranderde tijdens het
tijdvak dat u verzekerd was onder het
nationaal pensioen, gelieve dan het oudeadres en de periode dat u er woonde tevermelden.
Indien de werkgever van naam of adresveranderde of indien u naar een ander
filiaal werd overgeplaatst tijdens het tijdvak
dat u verzekerd was onder depensioenverzekering voor werknemers,gelieve dan de naam van de individuele
werkgever,het
adres,
hetverzekeringstijdvak en de naam van het
respectievelijke
pensioenstelsel
tevermelden.
加入期間は、請求者が初めて日本国の公的年金制度に加入したときから古い順に記入します。
国民年金の加入期間中に住所を変更したときは、住所地及び住んでいた期間がわかるように記入します。
厚生年金保険等の加入期間中に事業所等の名称変更や所在地の変更、転勤などがあったときは、それぞれの事業所等について名称、所在地、期間、加入していた年金制度を記入します。

-----

Vermeld de officiële naam van de werkgever die werd
aangegeven aan de dienst voor sociale verzekering of aan
het regionale bureau voor sociale verzekering tijdens het
verzekeringstijdvak.
Vermeld voor de werkgevers ook de specifieke namen vande filialen of de fabrieken, zoals het filiaal in Tokio van een
bedrijf.
Indien u verzekerd bent bij de verenigingen voor
onderlinge bijstand, vermeld dan de naam van devereniging en de werkgever voor het verzekeringstijdvak.
Vermeld de Japanse naam indien u hem kent.
Indien u verzekerd bent onder het stelsel van het nationaal
pensioen, vermeld dan "nationaal pensioen".
被用者年金制度に加入していたときに社会保険事務所（又は地方社会保険事務局）に届出された正式な名称を記入します。
また、社名などだけでなく、例えば、A 株式会社東京支店というように、支社、支店、出張所、営業所、工場名などについても記入します。
なお、共済組合等に加入していた場合は、共済組合の名称と当時の事業所名称を記入します。
日本語名がわかる場合は日本語名で記入します。
国民年金の場合は「国民年金」と記入してください。

-----

Vermeld het adres of minstens de naam
van de provincie, de stad of de plaats als ude gegevens niet kent.
Het kan zijn dat sommige werknemers diefeitelijk in het filiaal van Osaka van een
bedrijf werken, ingeschreven zijn voor depensioenverzekering voor werknemers bij
de dienst voor sociale verzekeringen vanTokio, waar de maatschappelijke zetel vande werkgever is. Wanneer dat bij u het
geval is, vermeld dan het adres van dewerkgever waar u ingeschreven bent voorde pensioenverzekering voor werknemers.
Doe hetzelfde voor de verenigingen voor
onderlinge bijstand.
Indien u verzekerd bent onder het stelselvoor het nationaal pensioen, vermeld danuw adres.
詳しくわからないときでも郡市区名までは記入します。
また、実際には大阪で勤務していたが、厚生年金保険は、東京の本社などで一括して東京の社会保険事務所に届け出ていたようなときは、東京の本社の所在地を記入するといったように、厚生年金保険の適用があったところの所在地を記入します。
なお、共済組合等についても同様に記入します
国年の場合は自宅の住所を記入します。

Vermeld of er personen zijn met dezelfde orde van voorrang
８．同順位の方がいる場合に記入します。
Van ① tot ⑤ : Gelieve te verwijzen naar het overlijdenscertificaat van deoverledene.
７．①から７．⑤については、死亡診断書等で確認して記入します。

cf. Orde van voorrang(1) De echtgenote van de overledene(2) Het kind/de kinderen van de overledene jonger dan 18 jaar
(20 jaar wanneer het kind een handicap heeft van een bepaalde wettelijk vastgesteldegraad)(3) De echtgenoot van de overledene die 55 jaar of ouder is(4) De vader of moeder van de overledene die 55 jaar of ouder is(5) Het kleinkind/de kleinkinderen van de overledene jonger dan 18(20 wanneer het kind een handicap heeft van een bepaalde wettelijk vastgesteldegraad)(6) De grootvader of grootmoeder van de overledene die 55 jaar of ouder is参考）順位
1. 妻
2. 18 歳未満の子(障害の状態にある場合は 20 歳未満)
3. 55 才以上の夫
4. 55 才以上の父母
5. 18 未満の孫
（障害の状態にある場合は 20 歳未満）
6. 55 歳以上の祖父母

Vereiste bewijsstukken
1.

2.

3.

4.
5.

6.

Het originele pensioenboek of the oorspronkelijke attest van sociaal verzekerde van deoverledene (wanneer u geen van beide kan bijvoegen, voeg dan een document toe met
daarin de redenen waarom het onmogelijk is).
Een kopie van een uittreksel uit het familieregister of elk ander geldig vervangend
document dat de geboortedata van de aanvrager en van het kind/de kinderen en hun
verwantschap met de overledene bewijst.
Een kopie van een uittreksel uit het bevolkingsregister of elk ander geldig vervangend
document dat bewijst dat de overledene deel uitmaakte van hetzelfde gezin en het
gezinsleven deelden (wanneer ze op een ander adres leefden, gelieve dan een nota bij tevoegen met de reden daarvoor).
Een attest van het inkomen of de bestaansmiddelen van de overlevende echtgenoot (eenattest dat het kind geregistreerd is als student wordt eveneens aanvaard)
Een document met de naam van de financiële instelling en het rekeningnummer van deaanvrager, bijvoorbeeld een fotokopie van een rekeninguittreksel waarop deze informatievermeld staat.
Een attest van de burgemeester van de betrokken stad of gemeente met betrekking tot deinhoud van het overlijdenscertificaat van de overledene of zijn/haar autopsieverslag of elk
ander geldig vervangend document.
a)
Een document met de datum waarop de verdwijning van de overledene officieel
werd aangegeven, wanneer de persoon werd verondersteld overleden te zijn naverdwenen te zijn.
b)
Een document dat bevestigt dat de overledene vermist is, wanneer hij/zij
verdwenen is aan boord van een vliegtuig of een schip. Of een document dat
aantoont dat hij/zij overleden is wanneer u weet dat hij/zij overleden is maar dedatum van overlijden onbekend is.

この請求書に添えなければならない書類等
1.
死亡した方及び請求する方の年金手帳又は被保険者証（添えることができないときは、その事由書）
2.

請求する方及び子の生年月日並びに死亡した方との身分関係を明らかにすることができる
戸籍の謄本又はそれに代わるもの

3.

請求する方と死亡した方の生計が同じであることを確認できる住民票又はこれに代わる書類（請求する方と死亡した方の住所が異なるときは、その理由書を提出してください。）

4.

配偶者又は子の収入等を確認できる収入又は所得証明書（子については在学証明書でも可。）

５．

支払金融機関の銀行名、口座番号等を確認できる書類（預金通帳の写し等）

６． 死亡診断書、死体検案書若しくは検死調書等に書いてあることについての市区町村長の証明書又はそれに相当する書類a)
失踪宣告によって死亡したと見なされた方にかかる裁定の請求については、失踪宣告を受けたことを明らかにすることができる書類b)
死亡した方が、船舶又は航空機に乗っていて行方不明となっているときは行方不明となっている事実を、死亡の事実がわかっていて死亡日がわからないときは死亡した事実を、それぞれ明らかにすることができる書類

7.
8.
9.

Een document dat aantoont dat de overledene de facto de echtgeno(o)t(e) was van deaanvrager, hoewel ze niet officieel als gehuwd geregistreerd waren.
Een fotokopie van het attest van overheidspensioen van de aanvrager of elk vervangend
bewijsstuk, wanneer de aanvrager JA antwoordt in deel 5.
Een fotokopie van het pensioenattest of een ander bewijsstuk, wanneer de aanvrager
aanspraak maakt op een overlevingsuitkering van andere uitkeringsstelsels omdat de dood
werd veroorzaakt tijdens op de werkplaats of op de weg naar en van het werk.

〈Attest van diagnose of medisch bewijs〉
Wanneer er een kind met een handicap vermeld in deel 3 in aanmerking komt, sturen wij u later
een model van attest van diagnose toe. Het attest van diagnose voor het kind moet dan
opgemaakt worden overeenkomstig het model en bij ons worden ingediend.
Wanneer de aanvrager op dit ogenblik (op het moment dat dit aanvraagformulier wordt ingevuld)
over een document of een medisch bewijs beschikt met betrekking tot het letsel of dearbeidsongeschiktheid, gelieve dit document dan bij dit formulier te voegen.

〈Voor de aanvraag van het overlevingspensioen van onderlinge bijstand〉- Wanneer een lid of een vroeger lid van de verenigingen voor onderlinge bijstand overlijdt zonder
dat de in het verleden ontvangen uittredingspremies volledig terugbetaald zijn, wordt het nog niet
terugbetaalde bedrag afgetrokken van het overlevingspensioen. .
- 8. Aanduiding van de vertegenwoordiger wanneer er meer dan één aanvrager inaanmerking komt
Als er meer dan één gelijkwaardige in aanmerking komende aanvrager is, zoals de echtgenoteen de kinderen van de overledene, zijn/haar kinderen of zijn/haar ouders, duid dan éénvertegenwoordiger aan die het overlevingspensioen van onderlinge bijstand zal ontvangen.

7.

請求する方が、婚姻の届出はしていないが、死亡した方と事実上婚姻関係と同様の事情にあった方であるときは、その事実を明らかにすることができる書類

8.

記入欄５で「はい」と答えた方は、年金証書、恩給証書又はこれらに準ずる書類の写し

9.

死亡した方の死亡の原因が業務上、公務上又は通勤による場合であって、請求する方が他の制度から遺族補償給付を受けることができるときは、その年金証書の写し等のその事実を確認できる書類＜診断書の提出について＞
記入欄３で「障害の状態にある」とされた子については、こちらから送付する様式に基づいた診断書を後日提出していただくこととなります。ただし、この請求書の提出時に傷病名や障害の状態を確認することができる書類を持っている場合は、この請求書に添付してください。
＜遺族共済年金を請求する方へ＞
過去に退職一時金を受けたことがある組合員（加入者）又は組合員（加入者）であった方が死亡し、その方に退職一時金の未返還額が残っている場合は、退職一時金の返還を年金の支給から行います。
［８ 代表者選任に関する情報］
請求する方に遺族同順位である方が複数いる場合（請求する方が死亡した方の妻及び子である場合、複数の子である場合、父母である場合など）には、遺族共済年金の支払を受ける代表者を１名選出してください。