Développement desressources humaines Canada

Human Resources
Development Canada

Protégé une fois rempli - B⸥౉ᓟ䬾 ᯏኒᢥᦠᛒ䬓
J/CAN 1.2

DEMANDE DE PRESTATIONS D'ENFANT DU RÉGIME DE PENSIONS DU CANADA EN
Fichier de renseignements personnels RHDSC PPU 175
VERTU DE L'ACCORD DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LE CANADA ET LE JAPON୘ੱᖱႎ䮗䮺 䭶␠ળ଻㓚䬺 㑐䬨 䭚 ᣣᧄ࿖䬷 䭲 䮑 䮇 䬷 䬽 㑆䬽 දቯ䬺 ၮ䬴 䬞 䭲 䮑 䮇 ᐕ㊄೙ᐲᴺ䬺 䭗 䭚 ఽ┬ᚻᒰ䬽 ↳⺧ᦠLe genre masculin est utilisé sans aucunezz

discrimination et dans le seul but d'alléger le texte.

Prestations pour enfants de 18 à 25 ans fréquentant l'école ou l'université à plein temps.
La << Déclaration de fréquentation scolaire ou universitaire >> figurant au verso doitêtre remplie pour étayer la présente demande.

Quelle langue préférez-vous utiliser pour lacorrespondance? / ㅢାᢥ䈲䈬䈤䉌䈱⸒⺆䉕Ꮧᦸ䈚䉁䈜䈎䋿z ోᣣ೙䬽 ቇᩞ෶䬾 ᄢቇ䬺 ዞቇ䬨 䭚 18ᱦ䬚 䭘 25ᱦ䭍 䬶 䬽 ሶ䬺 㑐䬨 䭚 ⛎ઃz ᧄ↳⺧䬺 ട䬗 䫺 ⵣ㕙䬽 䬄

Français / ⧷⺆ቇᩞ෶䬾 ᄢቇ䬽 ዞቇ↳๔ᦠ䬅 䬺 ⸥౉䬦 䬹 䬠 䭛 䬿 䬹 䭙 䭍 䬪 䭢 䫻Anglais 䮜/ 䮰 䮺䮀⺆
À l'usage exclusif del'institution compétentejaponaise

SECTION A - RENSEIGNEMENTS SUR LE COTISANT
1A. Numéro d'assurance sociale du cotisant au Canada /ⵍ଻㒾⠪䬽䭲 䮑䮇 䬽␠ળ଻㒾⇟ภ

1B.

Sexe / ᕈ೎
Homme / ↵

2.

M.

Mme

Date de réception :Mlle
Initiale / 䭫 䮒 䭾䮪 䮲

Prénom / ฬ3.

ᣣᧄ䈱ታᣉᯏ㑐૶↪ᰣFemme / ᅚฃઃᣣ

Nom de famille / ᆓAdresse du cotisant (no, rue, app.) /ⵍ଻㒾⠪䬽૑ᚲ䯴 ⇟࿾෸䭂ㅢ䭙 䫺 ㇱደ⇟ภ䯵

Code postal / ㇷଢ⇟ภVille ou Village / Ꮢ↸᧛

Vérifié par :⏕⹺⠪Pays /࿖SECTION B - RENSEIGNEMENTS SUR L'ENFANT DU COTISANT / 䮂 䭶 䭾 䮮 䮺 B䙱 ⵍ଻㒾⠪䬽 ሶ䬺 㑐䬨 䭚 ᖱႎ
4A. Numéro d'assurance sociale de l'enfant au Canada / ሶ䬽䭲 䮑䮇 䬽␠ળ଻㒾⇟ภ

4B.

Sexe / ᕈ೎
Homme / ↵

5.

M.

Mme

Mlle

7.

Adresse du domicile (no, rue, app.) /ⵍ଻㒾⠪䬽૑ᚲ䯴 ⇟࿾෸䭂ㅢ䭙 䫺 ㇱደ⇟ภ䯵

Code postal / ㇷଢ⇟ภVille ou Village / Ꮢ↸᧛Adresse postale (no, rue, app.)

Code postal / ㇷଢ⇟ภ

Pays /

Ville ou Village / Ꮢ↸᧛Date de naissance (Veuillez fournir uncertificat de naissance ou un livret de famille)

Pays /

Mois / ᦬

Année / ᐕ

Jour / ᣣ↢ᐕ᦬ᣣ䯴 ಴↢⸽᣿ᦠ෶䬾ᚭ☋ᛞᧄ䭡 ឭ಴䬦 䬵 䬞 䬯 䬤 䬓䯵

Régime de pensions
9A. Avez vous déjà demandé ou reçu
du Canadades prestations des organismes suivants?

䈖䉏䉁䈪䈮⛎ઃ䈱↳⺧䉕䈚䈢䈖䈫෶䈲ฃ⛎䈚䈢䈖䈫䈏䈅䉍䉁䈜䈎䋺࿖même adresse qu'à la question 6 ou / ⾰໧6䬺 ห䬧ㇷㅍవ૑ᚲ䋨 ⇟࿾䇮 ㅢ䉍䇮 ㇱደ⇟ภ䋩

8.

Nom de famille / ᆓ

Initiale /䭫 䮒 䭾䮪 䮲

Prénom / ฬ

6.

Femme / ᅚ

Oui

Non

䬾䬓

䬓䬓䬗

À l'usage exclusif de l'institution compétente japonaiseᣣᧄ䬽 ታᣉᯏ㑐૶↪ᰣ
Vérifié par : ⏕⹺⠪䰆

Régime de rentes
du Quebec䭲 䮑䮇 ᐕ㊄೙ᐲ࿖䭸䮠䮊 䭶 ᐕ㊄೙ᐲ
Oui

Non

䬾䬓

䬓䬓䬗

9B. Si << Oui >>, indiquez le numéro d'assurance sociale qui a été utilisé.

䇸 䈲䈇䇹 䈱႐ว䇮 ⹥ᒰ䈜䉎␠ળ଻㒾⇟ภ䉕⸥タ䈚䈩䈒 䈣䈘䈇䇯

Si vous avez été adopté précisez à quelle date.

10. Êtes-vous l'enfant naturel du cotisant ou un enfant
légalement adopté?

Oui

Non

䬑䬹䬮䬾ታሶ෶䬾ᴺᓞ਄䬽㙃ሶ䬶䬨䬚䰋

䬾䬓

䬓䬓䬗

Mois / ᦬ Jour / ᣣAnnée / ᐕᴺᓞ਄䈱㙃ሶ䈪䈅䉎႐ว䇮 㙃ሶ䈫䈭䈦䈢ᣣ䉕⸥౉䈚䈩䈒 䈣䈘䈇

TOUTE DÉCLARATION FAUSSE OU TROMPEUSE FAITE DANS LA PRÉSENTE DEMANDE CONSTITUE UNE INFRACTION AUX TERMES DE LA LOICANADIENNE / ᧄ↳⺧䬺 䬙 䬓 䬵 ⯯ன䬽 ⸥タ෶䬾 ⺋⸃䭡 ᜗䬞 ⸥タ䭡 ⴕ䬲 䬮 ႐ว䬾 䫺 䭲 䮑 䮇 ᴺ䬺 ኻ䬨 䭚 ㆑ᴺⴕὑ䬷 䬹 䭙 䭍 䬨 䫻
SECTION C - DÉCLARATION DE L'ENFANT
11.

䮂 䭶 䭾 䮮 / 䮺 C䙱 ሶ䬽 ት⹿

Par la présente, je demande des prestations d'enfant de cotisant invalide.

Par la présente, je demande des prestations d'enfant survivant.

⑳䬾ᧄᦠ䬺 䭗 䭙 㓚ኂ䭡 ᜬ䬳 ⵍ଻㒾⠪䬽ఽ┬ᚻᒰ䭡 ↳⺧䬦 䫺⑳䬾ᧄᦠ䬺 䭗 䭙 ㆮᣖఽ┬ᚻᒰ䭡 ↳⺧䬦 䫺

Je déclare que, autant que je sache, tous les renseignements contenus dans la présente demande sont véridiques et complets. J'accepte d'informer Développement desressources humaines Canada de tout changement qui pourrait avoir des conséquences pour ce qui est de mon admissibilité aux prestations. J'autorise l'institution compétentejaponaise à donner à Développement des ressources humaines Canada tous les renseignements et toutes les pièces justificatives en sa possession qui sont liés ou qui
pourraient être liés à la présente demande de prestations. De plus, je reconnais que mes renseignements personnels sont régis par la Loi sur la protection desrenseignements personnels du Canada et qu'ils peuvent être divulgués quand l'autorise le Régime de pensions du Canada.

⑳䬛⍮䭙 ା䬧 䭚 㒢䭙 䬺 䬙䬓䬵䫺 ᧄ↳⺧ᦠ䬺 ⸥タ䬤 䭛䬮 ᖱႎ䬾⌀ᱜ䬚䬳 ቢో䬶䬑䭚 䬢 䬷 䭡 ት⹿䬦 䭍 䬨䫻 ⑳䬾ฃ⛎⾗ᩰ䬺 ᓇ㗀䭡 ෸䭋䬨น⢻ᕈ䬛䬑䭚 ⁁ᴫ䬽ᄌൻ䭡 䭲 䮑䮇 䬽ੱ᧚㐿⊒⋭䬺ㅢ⍮䬨䭚 䬢 䬷 䬺 หᗧ䬦 䭍 䬨䫻 ⑳䬾ᣣᧄ䬽ታᣉᯏ㑐䬛᦭䬨䭚 ᧄ⛎ઃ↳⺧䬺 㑐䭞䭚 ෶䬾㑐䭞䭚 น⢻ᕈ䬽䬑䭚 ᖱႎ䬙䭗 䭂⸽᜚䭡 หᯏ㑐䬛䭲 䮑䮇 䬽ੱ᧚㐿⊒⋭䬺 ឭଏ䬨䭚 䬢 䬷 䭡 ⹺䭐䭍 䬨䫻 䬤 䭘 䬺 䫺 ⑳䬾䫺 䭲 䮑䮇 䬽୘ੱᖱႎ଻⼔ᴺ䬺 䭗 䭙 ⷙ೙䬤 䭛䭚 ⑳䬽୘ੱᖱႎ䬾䭲 䮑䮇 ᐕ㊄೙ᐲ䬽䭑 䬷 䬶⹺䭐䭘 䭛䭚 ႐ว䬺䬾㐿␜䬤䭛䭚 䬢 䬷 䬛䬑䭚 ᣦ䭡 ℂ⸃䬦 䬵䬓䭍 䬨䫻
Date de la demande
Année / ᐕMois / ᦬

SIGNATURE DU DEMANDEUR / ↳⺧⠪䬽 ⟑ฬJour / ᣣ

Numéro de téléphone (y compris l'indicatif régionalou urbain) / 㔚⹤⇟ภ䯴 Ꮢᄖዪ⇟䭡 ฽䭏䯵[]

À L'USAGE EXLCLUSIF DE L'ORGANISME DE LIAISON DU CANADA / 䉦䊅䉻ㅪ⛊ᯏ㑐⸥౉ᰣ
Date de réception
Année
Mois

Certifié par :ISP-5872-01-08F

Jour

Année

Date

En vigueur le
Mois

Jour

Vérifié par :Date de paiement
Année
Mois

Âge
Jour

A

Date

B

T

Développement desressources humaines Canada

Protégé une fois rempli - B

Human Resources
Development Canada⸥౉ᓟ䬾 ᯏኒᢥᦠᛒ䬓
12. Numéro d'assurance sociale du cotisantⵍ଻㒾⠪䬽䭲 䮑䮇 䬽␠ળ଻㒾⇟ภ

DÉCLARATION DE FRÉQUENTATION SCOLAIRE OU UNIVERSITAIREቇᩞ෶䬾 ᄢቇ䬽 ዞቇ↳๔ᦠ
SECTION D - À REMPLIR PAR L'ÉTUDIANT / 䮂 䭶 䭾 䮮 䮺 D䙱 ቇ↢䬛 ⸥౉䬨 䭚 ᰣ
13. Numéro d'assurance sociale de l'étudiant au Canada / ቇ↢䬽䭲 䮑䮇 ␠ળ଻㒾⇟ภ

Prénom / ฬ

Nom de famille /ᆓ

14. Établissement d'enseignement (Nom de l'école, de l'université, du collège ou du centre de formation)࿷ቇਛ䬽ᢎ⢒ᯏ㑐䯴 ቇᩞ䫺 ᄢቇ䫺 ⍴ᄢ䫺 ኾ㐷ቇᩞ╬䯵 䬽ฬ⒓
15A. Type d'inscription - ዞቇ඙ಽPlein temps

Soir

Autre

ోᣣ೙

ᄛ㑆೙

䬬 䬽ઁ

16A. Heures de présence requises pour le cours, leniveau ou la faculté.

䯴 ㅳᒰ䬮 䭙 ᤨ㑆䯵࿷☋వ䯴 ⺖⒟䫺 ቇᐕ෶䬾ቇㇱ䭡 ᣿␜䬦 䬵 䬞 䬯 䬤 䬓䯵䬄 ᄛ㑆೙䬅 ෶䬾䬄 䬬 䬽 ઁ䬅 䬷 ╵䬗 䬮႐ว䬺 䬾䫺
ਅ⸥17䬶⺑᣿䬦 䬵䬞 䬯 䬤 䬓䫻
16B. Quand la période de cours a-t-elle commencé ou
doit-elle commencer? / ಴Ꮸ㐿ᆎᤨᦼ਄⸥⺖⒟䯂 ቇᐕ෶䬾ቇㇱ䬽ㅳᒰ䬮 䉍ᔅⷐ಴Ꮸᤨ㑆ᢙ(Heures par semaine)

15B. Secteur d'études (cours, niveau ou faculté)

Si vous avez répondu << SOIR>> ou <<AUTRE>>,veuillez expliquer au no 17.

16C. Quand la période de cours s'est-elle terminée ou
doit-elle se terminer? / ಴Ꮸ⚳ੌᤨᦼ

Mois / ᦬

Année / ᐕ

Année / ᐕMois / ᦬

17. REMARQUES (Donnez la durée et la raison de toute absence pendant l'année scolaire indiquée ci-dessus et, le cas échéant, les explications demandées à la questions 15A)

஻⠨䯴 ਄⸥䬽ዞቇᦼ㑆ਛ䬽ᰳᏨᦼ㑆෸䭂ᰳᏨ䬽ℂ↱෸䭂਄⸥⾰໧15A䬺 㑐䬨䭚 ㅊട⺑᣿䯵

TOUTE DÉCLARATION FAUSSE OU TROMPEUSE FAITE DANS LA PRÉSENTE DEMANDE CONSTITUE UNE INFRACTION AUX TERMES DE LA LOICANADIENNE / ᧄ↳⺧䬺 䬙 䬓 䬵 ⯯ன䬽 ⸥タ෶䬾 ⺋⸃䭡 ᜗䬞 ⸥タ䭡 ⴕ䬲 䬮 ႐ว䬾 䫺 䭲 䮑 䮇 ᴺ䬺 ኻ䬨 䭚 ㆑ᴺⴕὑ䬷 䬹 䭙 䭍 䬨 䫻Par la présente, je déclare que, autant que je sache, tous les renseignements contenus dans la présente demande sont véridiques et complets. SI
J'INTERROMPS MES COURS OU SI JE CESSE D'ALLER À L'ÉCOLE OU À L'UNIVERSITÉ, J'EN AVISERAI DÉVELOPPEMENT DES RESSOURCESHUMAINES CANADA. J'autorise l'école ou l'université susmentionnée à donner à Développement des ressources humaines Canada tous lesrenseignements relatifs à mon inscription et à ma présence.

⑳䬾䫺 ⑳䬛⍮䭙 ା䬧 䭚 㒢䭙 䬺 䬙䬓䬵 䫺 ᧄ↳⺧ᦠ䬺 ⸥タ䬤 䭛䬮 ᖱႎ䬾⌀ᱜ䬚䬳 ቢో䬶䬑䭚 䬢 䬷 䭡 ት⹿䬦 䭍 䬨䫻 ⑳䬾 䫺 ⑳䬛 ቇᩞ෶䬾 ᄢቇ䬶 䬽 ዞቇ䭡 ਛᢿ෶䬾 ⚳ੌ䬨 䭚 ႐ว䫺 䭲 䮑 䮇 ੱ᧚㐿⊒⋭䬺 ㅢ⍮䬨 䭚 䬢 䬷 䭡 ⚂᧤䬦 䭍 䬨 䫻 ⑳䬾䫺 ਄⸥ቇᩞ෶䬾ᄢቇ䬛⑳䬽࿷☋෸䭂಴Ꮸᖱႎ䭡 䭲 䮑䮇 ੱ᧚㐿⊒⋭䬺 ឭଏ䬨䭚 䬢 䬷 䭡 ⹺䭐䭍 䬨䫻
Numéro de téléphone (y compris l'indicatif régional ou urbain)
Date de la demande / ↳⺧ᣣ
SIGNATURE DE L' ÉTUDIANT / ቇ↢䬽 ⟑ฬ㔚⹤⇟ภ䯴 Ꮢᄖዪ⇟䭡 ฽䭏䯵
Année / ᐕMois / ᦬ Jour / ᣣ



[

]

SECTION E - À REMPLIR PAR L'ÉCOLE OU L'UNIVERSITÉ / 䮂 䭶 䭾 䮮 䮺 E䙱 ቇᩞ෶䬾 ᄢቇ䬛 ⸥౉䬨 䭚 ᰣÀ ma connaissance, les réponses aux questions de la Section D sont exactes, sauf indication contraire fournie ci-dessous.

⑳䬛⍮䭙 ା䬧 䭚 㒢䭙 䬺 䬙䬓䬵 䫺 એਅ䬺 ೎ㅜ᣿␜䬛䬹䬓㒢䭙 䫺 䮂䭶 䭾䮮 䮺 D䬽⾰໧䭇䬽࿁╵䬺 㑆㆑䬓䬑䭙 䭍 䬪䭢䫻

Nom et adresse de l'école ou l'université

Nom de la personne autoriséeቇᩞ෶䬾ᄢቇ䬽ฬ⒓෸䭂ᚲ࿷࿾⽿છ⠪᳁ฬSignature

⟑ฬ
Titre

⡯⽿ฬ
Date

ᣣઃ

Année / ᐕMois / ᦬

Jour / ᣣ

Numéro de téléphone (y compris l'indicatif régional ou urbain)㔚⹤⇟ภ䯴 Ꮢᄖዪ⇟䭡 ฽䭏䯵[]Service
CanadaGuide pour remplir une demande deprestations d’enfant du Régime de pensions du Canada
en vertu de l’Accord de sécurité sociale
entre le Canada et le Japon
Si vous :souhaitez présenter une demande de prestation d’enfant survivant ou de prestation d’enfantde cotisant invalide du Régime de pensions du Canada; etavez entre 18 et 25 ans et vous fréquentez une école ou une université à temps plein,vous devez remplir une « Demande de prestations d’enfant du Régime de pensions du Canada envertu de l’Accord de sécurité sociale entre le Canada et le Japon ».
Le présent guide a été préparé pour vous aider à remplir le formulaire de demande. Veuillez lire
le guide attentivement et suivre les instructions qui y sont données. Pour que votre demandepuisse être traitée le plus rapidement possible, Service Canada doit avoir toute l’information qui
est demandée sur le formulaire de demande. Nous vous offrirons un meilleur service si leformulaire est dûment rempli.

この記入要領には日本語版もあります。
This guide is also available in English under the title
Guide for Completing an Application for
Canada Pension Plan Child’s Benefits under the Agreement
between Canada and Japan on Social Security

2009Prestation d’enfant survivant du Régime de pensions du Canada
Un enfant à charge du cotisant décédé peut avoir droit à une prestation d’enfant survivant si cettepersonne a :moins de 18 ans; ouentre 18 et 25 ans et fréquente une école ou une université à temps plein; etsi le cotisant décédé :avait cotisé au Régime de pensions du Canada à n’importe quel moment depuis l’entrée envigueur du Régime en 1966; etavait cotisé au Régime de pensions du Canada ou avait des périodes d’assurance au régime
de la Pension Nationale et/ou aux régimes japonais de pensions des salariés (depuis l’entrée
en vigueur du Régime de pensions du Canada en 1966) pendant une période minimale (quipeut varier entre trois et dix ans, selon l’âge du cotisant au moment du décès).

Prestation d’enfant de cotisant invalide du Régime de pensions du Canada
Un enfant à charge du cotisant invalide peut avoir droit à une prestation d’enfant de cotisantinvalide si cette personne a :moins de 18 ans; ouentre 18 et 25 ans et fréquente une école ou une université à temps plein; etsi le cotisant invalide :a moins de 65 ans;

est invalide aux termes du Régime de pensions du Canada. (Il doit s’agir d’une invalidité
physique ou mentale qui est grave et prolongée. Une invalidité « grave » signifie que lapersonne est régulièrement incapable de détenir une occupation véritablement
rémunératrice; une invalidité « prolongée » signifie qu’elle durera vraisemblablement
pendant une période longue et indéfinie ou qu’elle entraînera vraisemblablement le décès);a cotisé au Régime de pensions du Canada à n’importe quel moment depuis l’entrée envigueur du Régime en 1966; eta cotisé au Régime de pensions du Canada ou a des périodes d’assurance au régime de laPension Nationale et/ou aux régimes japonais de pensions des salariés durant quatre des six
années précédant immédiatement son invalidité ou trois des six années précédant
immédiatement l’invalidité, à condition d’avoir au moins 25 ans de couverture.

Pour remplir votre formulaire de demande
La correspondance concernant votre demande qu’enverra Service Canada sera rédigée en français
ou en anglais, selon votre choix. Dans la partie supérieure du formulaire, à la section prévue,veuillez indiquer la langue dans laquelle vous souhaitez recevoir cette correspondance.
Veuillez remplir les champs « Nom » et « Adresse » pour vous et le cotisant décédé, et ce, enlettres romaines et en caractères Kanji (si vous êtes japonais).

Section A – Renseignements sur le cotisant
Questions 1 à 3
Les renseignements demandés aux questions 1 à 3 portent sur le cotisant au Régime de pensions
du Canada :

si vous présentez une demande de prestation d’enfant survivant, les renseignements fournis
portent sur le cotisant décédé;

si vous présentez une demande de prestation d’enfant de cotisant invalide, lesrenseignements fournis portent sur le cotisant invalide.

Section B – Renseignements sur l’enfant du cotisant
Questions 4 à 8
Les renseignements demandés aux questions 4 à 8 portent sur la personne qui présente la
demande de prestation d’enfant. Vous devriez répondre à ces questions en indiquant votre propre
nom et votre propre adresse.

Question 4A
Veuillez donner votre numéro d’assurance sociale au Canada (si vous en avez un).
L’adresse actuelle de votre domicile doit être indiquée à la question 6. Si vous voulez recevoir lacorrespondance concernant votre demande ainsi que les prestations à une autre adresse, veuillez
indiquer cette adresse à la question 7; sinon, passez à la question 8.

Question 8

Veuillez indiquer votre date de naissance et présenter votre certificat de naissance ou une copie
extrait du registre familial.

Question 9
Veuillez indiquer si une demande de prestations a été présentée dans le cadre du Régime depensions du Canada ou du Régime de rentes du Québec, ou si des prestations ont été reçues dansle cadre de ces deux régimes. Si votre réponse est « Oui », veuillez indiquer le numérod’assurance sociale sous lequel des prestations ont été demandées ou reçues.
Un enfant peut recevoir jusqu’à deux prestations uniformes en vertu du Régime de pensions duCanada si les deux parents étaient des cotisants au Régime de pensions du Canada et s’ils sontdécédés ou invalides, et si toutes les conditions d’admissibilité sont respectées à l’égard des deuxprestations.

Question 10
Veuillez indiquer si vous êtes l’enfant naturel ou un enfant adopté légalement du cotisant. Si
vous êtes un enfant adopté légalement, indiquez la date d’adoption.

Section C – Déclaration de l’enfant
En signant la demande, vous attestez la vérité de l’information qui y est fournie. Vous devez
informer Service Canada de tout changement qui pourrait modifier la continuité de votre
admissibilité aux prestations, comme le fait de cesser de fréquenter une école ou une université àtemps plein. Vous autorisez également l’institution compétente japonaise à fournir à Service
Canada l’information qui peut modifier votre admissibilité aux prestations canadiennes
demandées.

Section D – Déclaration de fréquentation scolaire ou universitaire
Question 12
Veuillez indiquer le numéro d’assurance sociale du cotisant au Canada.

Question 13
Veuillez indiquer votre numéro d’assurance sociale au Canada (si vous en avez un).

Questions 14 à 17
Les renseignements fournis aux questions 14 à 17 portent sur votre inscription dans une école ou
une université et sont nécessaires dans le but de déterminer si vous avez droit aux prestations.
En signant la déclaration, vous attestez la vérité de l’information qui y est fournie; veuillez
informer Service Canada si vous interrompez votre fréquentation scolaire ou universitaire ou si
vous y mettez fin, et veuillez autoriser l’école ou l’université à fournir à Service Canada
l’information concernant votre inscription et vos heures de fréquentation scolaire.

Section E – À remplir par l’école ou l’université
Cette section doit être remplie par l’école ou l’université et doit être signée par un représentant
autorisé. Le nom et l’adresse de l’école doivent être indiqués au cas où nous aurions à
communiquer avec l’école pour obtenir de plus amples renseignements.

Documents nécessaires
Il est préférable d’envoyer des photocopies certifiées de documents plutôt que les originaux. Si
vous nous envoyez vos documents originaux, veuillez le faire par courrier recommandé. Nous
vous retournerons tous vos originaux.
Nous acceptons les photocopies seulement si elles sont lisibles certifiées conformes aux
documents originaux. Vous pouvez demander à une des personnes suivantes de certifier vos
photocopies :
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•
•
•

AvocatChef de bande des Premières nations
Comptable
Directeur d’un établissement financier
Employé d’un centre de Service Canada qui agit à titre officiel
Employé d’un ministère fédéral ou provincial ou de l’une de ses agences
Enseignant
Entrepreneur de pompes funèbres
Greffier municipal
Ingénieur
Juge de paix
Magistrat

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Maître de poste
Membre du Parlement ou son personnel
Membre d’une assemblée législative provinciale ou son personnel
Ministre du culte
NotairePolicier
Professionnel de la santé : chiropraticien, dentiste, médecin, pharmacien, psychologue,
infirmier autorisé et infirmier praticien
Représentant d’une ambassade, d’un consulat ou d’un haut-commissariat
Représentant d’un pays avec lequel le Canada a conclu un accord de réciprocité en matière desécurité sociale
Travailleur social

La personne qui certifie la photocopie doit la comparer à l’original, indiquer son poste ou sontitre officiel, écrire son nom en lettres moulées, indiquer son numéro de téléphone, inscrire ladate à laquelle elle certifie le document et le signer.
Elle doit aussi inscrire ce qui suit sur la photocopie : Photocopie conforme au document
original, qui n’a pas été modifié d’aucune façon.
Si le document a des renseignements des deux côtés, les deux côtés doivent être photocopiés etcertifiés. Vous ne pouvez pas certifier les photocopies de vos propres documents et vous ne
pouvez pas demander à un parent de le faire pour vous. Veuillez inscrire votre numérod’assurance sociale au Canada sur les photocopies que vous nous envoyez.

Protection des renseignements personnels
Les renseignements demandés sur le formulaire de demande serviront à déterminer votre
admissibilité à une prestation d’enfant en vertu du Régime de pensions du Canada. Lesdispositions législatives du Régime prévoient que les renseignements à votre sujet peuvent êtrefournis seulement aux organismes qui ont le droit de les recevoir. De plus, la Loi sur laprotection des renseignements personnels (Canada) interdit la divulgation de vos dossiers sansvotre consentement, sauf dans des circonstances particulières (comme pour respecter un mandat
ou une citation à comparaître, ou pour faire appliquer une loi).
Les renseignements à votre sujet qui portent sur votre demande de prestations d’enfant duRégime de pensions du Canada seront versés aux fichiers de renseignements personnels
RHDSC PPU 175. Vous avez le droit de demander à consulter tout renseignements à votre sujet
que possède le gouvernement fédéral. Pour vous aider à obtenir ces renseignements legouvernement a publié un Répertoire des renseignements personnels. Vous pouvez vous procurer
le répertoire et les formulaires de demande de renseignements aux ambassades, aux hautscommissariats et aux consulats du Canada.

Service
Canada

社会保障に関する日本国とカナダとの間の協定に基づくカナダ年
金制度法による児童手当の申請書の記入要領

あなたが、


カナダ年金制度法による遺族児童手当又は障害をもつ被保険者の児童手当の申請を希望する場合であって、



年齢18歳以上25歳未満で、全日制の学校又は大学に就学しているならば、あなたは「社会保障に関する日本国とカナダとの間の協定に基づくカナダ年金制度法による児童手当の申請書」に必要事項を記入しなければなりません。
本要領は申請書の記入を手助けするために準備されたものです。本要領をよく読み、与えられた指示に従ってください。可能な限り迅速にあなたの申請について決定を下すために、サービス・カナダ（Service Canada)は申請書で要求されているすべての情報を把握していなければなりません。申請書が正確に作成されれば、その分良いサービスを提供することができます。

This guide is also available in English under the title
Guide for Completing an Application for
Canada Pension Plan Child’s Benefits under the Agreement
between Canada and Japan on Social Security
Ce guide est également offert en français sous le titre
Guide pour remplir une demande de prestations d’enfant duRégime de pensions du Canada en vertu de l’Accord desécurité sociale entre le Canada et le Japon

2009カナダ年金制度法による遺族児童手当死亡した被保険者の被扶養児童には、次の場合、児童手当の給付を受ける資格がある可能性があります。


18歳未満である、又は

18歳以上25歳未満で、全日制の学校又は大学に就学している

なおかつ、死亡した被保険者が次に掲げる状況にある場合、


1966年の年金制度の開始以降、カナダ年金制度に基づく保険料を納付したことがある、及び（1966年のカナダ年金制度の運用開始以降）カナダ年金制度に基づく保険料を納付した期間と、日本の国民年金制度及び/又は被用者年金保険制度の保険期間が、通算で最小限の期間（死亡時の被保険者の年齢に応じて、3年から10年の間で変わることがある）に達していた。

カナダ年金制度法による障害をもつ被保険者の児童手当
障害をもつ被保険者の被扶養児童には、次の場合、障害をもつ被保険者の児童手当の給付を受ける資格がある可能性があります。


18歳未満である、又は

18歳から25歳の間で、全日制の学校又は大学に就学している

なおかつ、障害をもつ被保険者が次に掲げる状況にある場合、

65歳未満である

カナダ年金制度における障害を有している。（障害は重度かつ長期に及ぶ身体障害又は精神障害でなければならない。「重度」とは、実質的に有給の職を定期的に求めることができない状態を意味する。「長期に及ぶ」とは、障害が長く継続し無期限である可能性が高い、若しくは死に至る可能性が高いことを意味する。）



1966年のカナダ年金制度の開始以降、同制度に基づく保険料を納付したことがある、及び障害を負う直前6年間のうち4年間、カナダ年金制度に基づく保険料を納付している、
若しくは日本の国民年金制度及び/又は被用者年金保険制度の保険期間を有している

申請書の記入方法
サービス・カナダ（Service Canada)からのあなたの申請に関する通信文は、英語又はフランス語のいずれかあなたの希望する言語で書かれます。通信文をどちらの言語で受け取りたいか、申請書の最上部にある指定された欄に記入してください。
また、日本人の方については、申請者ならびに被保険者の氏名及び住所の欄にはすべて、
漢字及びローマ字で記入してください。

セクションA－被保険者に関する情報
質問1から3
質問1から3で要求される情報はカナダ年金制度の被保険者に関するものであり、


あなたが遺族児童手当を申請している場合、提供する情報は死亡した被保険者に関す
るものです



あなたが障害を持つ被保険者の児童手当を申請している場合、提供する情報は障害をもつ被保険者に関するものですセクションB－被保険者の子に関する情報
質問4から8
質問4から8で要求される情報は、児童手当の申請を行っている人に関するものです。あな
たは自身の氏名と住所を使ってこれらの質問に答えなければなりません。

質問4A（もしあれば）あなたのカナダ社会保険番号（SIN）を記入してください。
質問6の回答には、あなたの現在の自宅住所が必要です。申請に関する連絡及び給付の支払いを別の住所で受け取りたい場合は、その住所を質問7の回答に記入してください。そうでない場合は、質問8に進んでください。

質問8
あなたの生年月日を記入し、出生証明書又は戸籍抄本を提出してください。

質問9
カナダ又はケベック年金制度のいずれかに申請を行ったことがあるか、又は給付をいずれかの制度から受け取ったことがあるか、明記してください。回答が「はい」の場合は、給付の申請又は受け取りに用いた社会保険番号（SIN）を記入してください。
両親がカナダ年金制度法に基づく被保険者であった場合で、死亡又は障害者のいずれかであって、両給付に関して受給資格のすべての条件が満たされている場合には、子はカナダ
年金制度法による給付を定額の最大2倍まで受け取ることができます。

質問10
あなたが被保険者の実子又は法律上の養子であるか否か明記してください。法律上の養子である場合は、養子となった日を記入してください。

セクションC－子の宣誓
申請書に署名することにより、あなたは申請書で提供した情報が真実であることを宣誓します。あなたはサービス・カナダ（Service Canada)に対し、全日制の学校又は大学への就学の中断など、給付の受給資格の継続に影響を与え得るいかなる変更も通知しなければなりません。また、あなたは日本の実施機関に対し、あなたが申請しているカナダ年金の給付を受ける資格に影響を与え得る情報をサービス・カナダ（Service Canada)に提供する権限を与えます。

セクションD－学校又は大学の就学申告書
質問12
被保険者のカナダ社会保険番号（SIN）を記入してください。

質問13（もしあれば）あなたのカナダの社会保険番号を記入してください。

質問14から17
質問14から17で提供される情報は、あなたの学校・大学在籍に関するものであり、あなたに給付を受ける資格があるか否かを決定するために必要となります。

申告について署名することにより、あなたは申請書で提供した情報が真実であることを宣誓し、万一あなたが学校又は大学での就学を中断又は停止した場合は、サービス・カナダ（Service Canada)に通知することを約束し、あなたの在籍及び出席に関する情報をサービス・カナダ（Service Canada)に提供する権限を学校又は大学に与えます。

セクションE－学校又は大学による記入項目
このセクションは学校又は大学が記入しなければならず、権限のある職員が署名しなければなりません。学校の名称及び住所はさらに情報が必要になったときに学校に連絡する場
合に備えて要求されます。

必要な書類
添付書類は、原本ではなく認証を受けた複写を送付することをお勧めします。原本を送付される場合は、書留便をご利用ください。原本は返却いたします。
書類の複写は、判読可能で、原本の真正な複写であるとの認証を受けたもののみ申請の添付書類として認められます。複写の認証をすることができるのは、以下のいずれかに該当する人です。

・ 日本年金機構及び／又はその他の日本の実施機関の職員
・ 会計士
・ ファーストネーションズ・バンド（集団）のチーフ
・ サービスカナダ・センター(Service Canada Centre / Centre Service Canada)の職員（正規職務の一環として認証を行う場合）
・ 葬儀師

・ 治安判事（Justice of the Peace）
・ 弁護士、判事（Magistrate）、公証人
・ 金融機関の管理職者
・ 医療専門職従事者：カイロプラクター、歯科医師、医師、薬剤師、精神分析医、看護師, 検眼士, 眼科医
・ 国会議員、国会議員付きスタッフ

・ 州議会議員、州議会議員付きスタッフ
・ 宗教団体指導者（例：牧師、イマーム）
・ 市町村職員・ 連邦政府・州政府省庁職員
・ 大使館、領事館、高等弁務官事務所の職員
・ カナダが社会保障協定を結んでいる国の公務員

・ 警察官・ 郵便局長・ プロフェッショナルエンジニア（技術士）
・ ソーシャルワーカー
・ 教師
複写文書の認証者は、原本と複写を比較検証した上で、複写文書に署名するとともに氏名を活字体で記し、公式の職責名・肩書き、電話番号と認証した日付を記載する必要があります。
さらに、複写文書に次の文を記される必要があります：This photocopy is a true copy ofthe original document which has not been altered in any way.（この複写文書は原本の真正な写しであり、いかなる変更も加えられておりません。）
複写を提出する文書の両面に情報が記載されている場合は、両面を複写し、認証を受けなければなりません。本人および親戚による複写文書の認証は認められません。提出するすべての複写文書には、申請者のカナダ社会保険番号（SIN）を記載してください。

個人情報の保護申請書で要求される情報は、カナダ年金制度法に基づく児童手当について、あなたの受給資格を決定するために使われます。この法律に基づき、あなたに関する情報はそれを受け取る資格のある機関にのみ提供されます。さらに、個人情報保護法（カナダ)は、特定の状
況（令状又は召喚令状を遵守するため、若しくは法律を執行するためなど）を除き、あな
たの同意なしにあなたの記録を開示することを禁じています。
カナダ年金制度法に基づく児童手当の申請に関連するあなたに関する情報は、個人情報バ
ンクHRSDC PPU 175 に保管されます。あなたには連邦政府のファイルに保管されているあなたに関するいかなる情報にもアクセスを請求する権利があります。この情報を入手するために、政府は個人情報索引を発行しています。索引及び情報請求書式は、カナダ大使
館、高等弁務官事務所及び領事館で入手することができます。