入 院 の ご 案 内～入院される方へお願い～■入院当日は、正面玄関入ってすぐの受付までお越し下さい。
日曜・祝日の場合は、夜間休日出入口インターホンを鳴らして下さい。

■入院中は、他の医療機関への受診はできません。
保険診療の制度では、入院中に他の医療機関への受診や処方を受けることが原則できません。
ご家族が代理で受診することもできません。
必要な場合には、必ず担当医または看護師へ事前にご相談ください。

■入院される方のお車の駐車はご遠慮ください。
やむを得ず駐車を希望される方は、駐車許可申請書の記載をお願いします。
尚、駐車場における事故・損傷・盗難等につきましては、当院では責任を負いかねます。

医療法人創生会

渡辺胃腸科外科病院〒713-8101

岡山県倉敷市玉島上成539-5

TEL(086)525-2552

FAX(086)525-6339

入院される時の持ちものについて手続きで必要なもの□ 入院申込書（兼誓約書）□ 入院される方へお伺いしたいこと□ 保険外負担に関する同意書入院誓約書の連帯保証人欄は、生計を異にする成人されている方でご記入ください。

連絡先・生活状況をお伺いいたします。
可能な範囲でご記入ください。

内容をご確認の上、ご署名ください。

□ その他同意書

手術・検査などの同意書です。

※お渡しした方のみ内容をご確認の上、ご署名ください。

□ ＣＳセット利用申込書

入院時の必需品を有料でレンタルできるセットの申込書です。

※利用される方のみご記入の上、お持ちください。

□ 診察券

入院期間中はお預かりします。

□ マイナンバーカード

その他、公費負担医療証や限度額認定証をお持ちの方はまたは保険証□ 他院の退院証明書併せてご提示ください。

病院に入院した際、退院時に発行される書類です。
３か月以内に他院から発行されている場合は、お持ちください。

入院誓約書の極度額(上限額)３０万円の設定について
入院誓約書内の連帯保証人欄の極度額について民法改正により、「連帯保証人となっていただく際、支払上限額(極度額)を明確に定めなければ保証契約が無効になります。」と取り扱いが変更されました。
誓約時点では、入院費の総額がいくらになるのか分からないため、将来、連帯保証人が想定外の債務を負うことになりかねないからです。
この改正を受け、当院の支払極度額（上限額）については一律 ３０万円 とさせていただきます。
法改正に伴うものですので、何卒ご理解いただきますようお願いいたします。

入院される時の持ちものについて入院生活で必要なもの□ 内服中の全ての薬
お薬手帳

内服薬・注射薬（インスリン等）・点眼薬など、他院で処方されている薬もお持ちください。

□ パジャマ※ＣＳセット（Ｂセット以外）を利用される方は不要□ 下着・靴下
羽織りものなるべく前開きのものでお願いします。

ＣＳセットには含まれませんので、ご準備ください。
筆記用具、ティッシュペーパー、洗面用具、歯磨きセット、□ その他日用品※ＣＳセットを利用される方は不要□ マスク

タオル（４～５枚）、バスタオル（２～３枚）、持ち手付きコップなどをお持ちください。
感染対策のため、院内では必ずマスクの着用をお願いします。
手指消毒（院内設置あり）のご協力もお願いします。
転倒防止等のため、かかとがとまり、□ 履きなれた靴×ｽﾘｯﾊﾟ

○介護靴・ｽﾆｰｶｰ

脱げにくく滑りにくい靴でご入院ください。
スリッパはお控えください。

□ 手術パンフレット

手術内容により、必要な物品があります。

※お渡しした方のみ

詳しくは手術パンフレットをご確認ください。
３階にコイン洗濯機・乾燥機を設置していますので、□ 洗濯洗剤

ご自身で洗濯をされる方はお持ちください。
病棟にて１回分50円（税込）で販売もしています。

□ テレビカード代※特別室以外の方

販売機にて、1,000円札で購入していただきます。
両替機はございません。テレビ・冷蔵庫共用となります。
【テレビ】1,000円／19時間30分、【冷蔵庫】100円／24時間□ テレビ用イヤホン

コードが長めのものをお持ちください。

※４人部屋の方のみ病棟にて250円（税込）で販売もしています。

□ その他必要なもの

電気ひげそり・補聴器・眼鏡・義歯・携帯電話の充電器など、各個人で必要なものはお持ちください。

備え付けてある日用品…

リンスinシャンプー、ボディソープ、綿棒、ドライヤー

室料・設備について設備
室別室料（1日につき）（税込）

ベッドサイドキャビネット

チェスト
ワードローブ

机

テレビ

冷蔵庫

応接
セット

トイレ

洗面台

シャワー

バス

ミニキッチン

無料
Wi-Fi

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特別室

11,000円

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個室

7,700円

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有料

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有料

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４人部屋

無料

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有料

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有料

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※入院日（入室日）及び退院日の室料については、入院（入室）または退院の時間にかかわらず、それぞれ１日分のお支払いとなります。
（例：１泊２日の入院の場合は、室料２日分のお支払いとなります。）※特別室・個室には数に限りがあります。ご希望に添えない場合もありますので、ご了承下さい。

入院費について■入院費のお支払いについて請求書は、退院日にお部屋へお届けいたします。
退院日が日曜日・祝日等休診日にあたる場合は、翌診療日に計算いたします。
月をまたがって入院される方の入院費は、毎月末日で締め切り、７日後に請求書をお届けいたします。
請求書が届きましたら、５日以内に１階総合受付でお支払いください。
入院費の概算を希望の場合は、スタッフまでお声掛けください。

■入院費の計算方法について
当院では「包括評価算定方法」により、医療費を計算しております。
医療費とは別に、室料差額・食事代・診断書代・証明書代などがご負担となります。

■包括評価計算方法（DPC）について
包括評価算定方法（DPC）とは、入院される患者様の病気・症状をもとに入院に応じ定められた１日当たりの定額の点数を基本に、医療費を計算する方法です。１日当たりの定額の点数は、厚生労働省の定める区分ごとに、入院日数に応じて定められています。この計算方法が適用されるのは、入院基本料・注射・一部を除く投薬・検査・画像診断などです。手術・麻酔・輸血・指導料などについては、従来どおり「出来高払い方式」で計算されます。

診断書・証明書について診断書・証明書が必要な方は、退院が決定後、スタッフへお声掛けください。
別途文書料が必要となります。作成には２週間ほど期間を必要としますのでご了承ください。

入院生活について■食べ物について基本、病院から提供するもの以外の食事はご遠慮ください。

■テレビ・冷蔵庫について各ベッドサイドに、テレビ・冷蔵庫を設置しております。
有料のテレビカードをご購入の上、ご利用いただけます。（特別室は無料）■現金と貴重品について
当院では、お部屋の施錠をしておりません。紛失・盗難の恐れがあるため、現金は必要最低限としていただき、貴重品はお持ちにならないようにお願いします。
現金の保管には、セーフティボックス（鍵付きの引き出し）をご利用いただき、ご自身で管理をお願いします。
病院内での紛失・盗難につきましては、当院では責任を負いかねますのでご了承ください。

■携帯電話・スマートフォン等の使用について
院内では携帯電話・スマートフォン等はマナーモードに設定の上、マナーを守ってご使用ください。
４人部屋での通話はご遠慮ください。電話室または携帯電話使用可能エリアにてお願いします。
特別室・個室での通話は可能です。

■飲酒・喫煙について
病院敷地内での飲酒・喫煙は禁止です。屋上や駐車場および車内もご遠慮ください。

■付き添いについて当院は完全看護のため、付き添いの必要はありません。

■院内販売について
当院に売店はございません。飲み物の自動販売機のみ設置しております。
また、お水とお茶はサーバー（無料）がありますので、ご利用ください。

■１日の基本スケジュールについて
健康の基礎づくりはまず規則正しい生活リズムを身につけることです。

8:00

起床

10:00

朝食

12:00

検温

14:00

昼食

18:00

検温

20:00

夕食

21:00

○患者様の安全を確保するために、入院中はリストバンドの装着をお願いしています。

検温消灯○患者様の安全を守るために、夜間帯にもお部屋を巡視しております。

限度額適用認定証（高額療養費制度）の利用について医療費が高額になる場合に、窓口での支払額（保険適用分）を自己負担限度額(※)までにとどめることができます。
※自己負担限度額は前年度の所得に応じます。部屋代・書類代など自費負担分や食事負担額は対象外です。

マイナ保険証（健康保険証の利用登録をしたマイナンバーカード）をご提示いただくことで、ご利用が可能です。
また、患者さんの同意をもって限度額適用認定証の情報を取得することも可能です。
なお、ご加入の保険者が情報を登録していない場合、当院での確認はできません。
その場合、従来どおり各保険者・市区町村にご申請いただく必要があります。
登録状況および申請方法については、ご加入の健康保険組合、協会けんぽ、または市区町村（国民健康保険・後期高齢者医療制度）などにお問い合わせ下さい。

■

70 歳未満の自己負担限度額
１か月の自己負担限度額

所得区分

■

入院、外来（世帯ごと）

４回目以降

ア：標準報酬月額 83 万円以上

252,600 円＋（総医療費－842,000）×１％140,100 円

イ：標準報酬月額 53～79 万円

167,400 円＋（総医療費－558,000）×１％93,000 円

ウ：標準報酬月額 28～50 万円

80,100 円＋（総医療費－267,000）×１％

44,400 円

エ：標準報酬月額 26 万円以下

57,600 円

44,400 円

オ：住民税非課税

35,400 円

24,600 円

70 歳以上の自己負担限度額
１か月の自己負担限度額
所得区分負担割合

外来

現役並みⅢ
現役並みⅡ

３割

－現役並みⅠ一般
低所得者Ⅱ(非課税世帯等)
低所得者Ⅰ(非課税世帯等)

前期２割
後期１～２割

前期２割
後期１割※18,000 円

入院＋外来（世帯ごと）

４回目以降

252,600 円 ＋（総医療費－842,000）×１％

140,100 円

167,400 円 ＋（総医療費－558,000）×１％

93,000 円

80,100 円 ＋（総医療費－267,000）×１％

44,400 円

57,600 円

44,400 円

8,000 円

24,600 円

8,000 円

15,000 円※一般の方の年間限度額は 144,000 円と定められています

令和６年５月現在

ＭＥＭＯ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿