4‑1 H2211 肝がんパス説明文(医療者用)兵庫県統一案(Ver.1.0)（案）医療関係者用

平成２２年○月○日

○○医師会
会員 各位
がん診療連携拠点病院○○○○病院院長○○○○
肝がん地域連携パスへの参加についてのお願い（依頼）○○の候、皆様にはますます御清祥のこととお喜び申し上げます。
平素は、がん治療における当○○○○病院との連携に格別の御理解、御協力を賜り、厚くお礼申し上げます。
さて、がん対策基本法に基づくがん対策推進基本計画及びがん診療連携拠点病院の指定要件の見直しに伴い、５大がん（肺がん、胃がん、肝がん、大腸がん、乳がん）の地域連携パスの整備が求められています。 がん診療における医療機関の役割分担と地域連携を進めることで、がん医療の質の保証と安全の確保を図ることがパスの目的となっています。
「地域連携パス」とは、患者さんを中心に地域のかかりつけ医（連携医）と○○○○病院の担当医が、患者さんの治療経過を共有できる「地域連携計画書」のことで、関係する医療機関が協力して作成する診療役割分担表、連携診療計画表及び患者用連携診療計画表から構成される、がん患者に対する診療全体を体系化したものをいいます。
この「地域連携パス」を活用することで、地域のかかりつけ医（連携医）と○○○○病院とが協力して情報交換を行い、患者さんの視点に立った、安心で質の高い医療を提供する体制を構築することを目指しています。また、患者さんにとっても長い待ち時間や通院時間の短縮などの負担軽減や、ご自身の治療計画や経過の把握、かかりつけ医の手厚い診療による不安の解消といった利点にもつながります。
「がん地域連携パス」の主旨をご理解いただき、地域連携パスの推進に御参加をよろしくお願い申し上げます。
お問合わせ：がん診療連携拠点病院○○○○病院
地域医療連携室
Tel:000‑000‑0000（代表）
Fax:000‑000‑0000（直通）1

4‑1 H2211 肝がんパス説明文(医療者用)兵庫県統一案(Ver.1.0)「肝がん地域連携パス」について
１

対象患者について
肝がん地域連携パスの対象患者は、原則として以下のすべてを満たす者とする。
○肝がん治療後○肝機能不良例（Child C）を除く○告知済み○初発・再発は問わない

２

かかりつけ医受診の時期
退院後、できるだけ早い時期に（退院後、数日から２週間以内）

３

かかりつけ医診療時○初回診療時には、患者は以下のものを持参。
肝がん地域連携パス（医療者向け）、診療情報提供書、その他資料○診療時には血液検査（月に１回以上）と投薬、または必要な場合は注射を施行。
血液検査の項目は連携パス記載の項目を含むようにお願いする。
なお、患者には「肝がん地域連携パス」を渡しておく。

４

専門病院受診の前に可能であれば、○○病院（３ヶ月毎）の前の診療時にかかりつけ医は診療情報提供書を記載する。

５

その他○投薬については、基本的にかかりつけ医に依頼する。

2

4‑1 H2211 肝がんパス説明文(医療者用)兵庫県統一案(Ver.1.0)

患者情報 （診療情報提供書や退院サマリーなどでも可）カルテ番号
患 者氏 名様

生 年月 日年○○○○病院（消化器外科月男・女日

担当医：病名（手術平成年月日

退 院 日平成年月日））腫瘍【退院時の状態】
今回の肝がんの状態
最大径個数ｃｍ個

脈管侵襲（ 有 ・ 無 ）肝外転移（ 有 ・ 無 ）Sｔａｇｅ （ Ⅰ ・ Ⅱ・ Ⅲ ・ Ⅳ‑Ａ ・合 併 症

あり （なし・Ⅳ−Ｂ））【今回の治療内容】【検査結果】ＡＬＴ
ＡｌｂＴ−Ｂｉｌ
ＰＴ
ＮＨ３
ＡＦＰ
ＡＦＰ−Ｌ３ＰＩＶＫＡ−Ⅱ
ＨＢｓ抗原 ( ＋ ・ − ）ＨＣＶ抗体 ( ＋ ・ − ）

ＲＢＣ
Ｈｂ
Ｐｌｔ
ＢＵＮ
Ｃｒｅａ

【投薬】（診療情報提供書に記載しています。）【指導】
日常生活指導( 済 ・未済 ）・ 服薬指導

栄養指導

( 済 ・未済 ）【その他】

3( 済 ・ 未済）

4‑1 H2211 肝がんパス説明文(医療者用)兵庫県統一案(Ver.1.0)

がんの地域連携パス

緊急時連携体制確認表（各拠点病院でマニュアルを作成し連絡体制を再確認する）
所見・症状再発が疑われるとき・腫瘍マーカーの継続的上昇治療による副作用が疑われるとき

その他合併症が疑われるとき
・腹水のコントロー
ル不良・肝性脳症
・吐血・下血など
その他パスから逸脱したとき＊症状がないか、もしくは症状があるが差し迫った生命の危険はないと思われるとき

対処方法と連絡先
対処法
連絡先・担当責任者名＊ 下 記 欄 外 を ご （不在時の担当者名）参照下さい（直接ご記入も可）
b.極力近い時点で000-000-0000の拠点病院等の外（代表）。地域連携室
来受診を指示し、外 担当者（看護師○○課来の診察予約をと長）る。
必要時は当該科担当医、当該科オンコール医師、各科科長、担当部長の順。
b以下、すべて同上

症状がないか、症状があるが差し迫った生命の危険はな
いと思われるとき差し迫った生命の c. d.
危険があると思わ 原則として電話連絡れるときの後、即日拠点病院受診を指示。状況に応じて、連携病院（救急病院）受診を指示する（事前に患者家族と相談して決めておく）。
症状がないか、症状 bがあるが差し迫った生命の危険はな
いと思われるとき差し迫った生命のc,d.
危険があると思われるとき
たちまちには危険bがないとき、今後の症状悪化が心配されるが、差し迫った生命の危険はないと思われるとき差し迫った生命の c,d.
危険があると思われるとき

緊急連絡方法（電話番号、Fax 番号）など000-000-0000（代表）。
平 日 時 間 内 は地 域 連
携室、
平日時間外・土日休日
は保安員から当直医、当直看護長へ。以下、必要時は同左
以下、すべて同上

対処方法例：
a.２週間をめどに拠点病院等の外来受診を指示し、外来の診察予約をとる。
b.極力近い時点での拠点病院等の外来受診を指示し、外来の診察予約をとる。
c.電話連絡ののち、即日拠点病院受診を指示する。
d.救急病院受診を指示する。
e.その他、ご自由に記入下さい
不測の事態が発生した場合は、連携する全ての医療者が協力して解決に当たります。
緊急時、重篤症状で、連携医が対応困難な場合は、緊急対応表をご参照下さい。

44‑1 H2211 肝がんパス説明文(医療者用)兵庫県統一案(Ver.1.0)

決定した連携医療機関の一覧（病院、診療所、調剤薬局、訪問看護ステーション、居宅介護支援事業所等）

医療機関名

連携医

連携病院

拠点病院

調剤薬局

訪問看護ステーション

居宅介護支援事業所等

名称
連絡先

担当医

担当看護師

連携室担当者

連絡先担当者【上記への連絡方法と順番】
平日：１
２
夜間休日：１２

5

4‑1 H2211 肝がんパス説明文(医療者用)兵庫県統一案(Ver.1.0)

平成 22 年 10 月 15 日
かかりつけ医からの緊急相談における電話対応の具体例
この電話対応の具体例は、病院・診療所はじめ地域連携に関係する皆さんのために、診療所かかりつけ医からの緊急相談時の対応について、よくある普通のやり取りを例にあげて記載しておりますので、参考にしていただければ幸いです。電話でのやり取りは簡単そうで案外難しく、とくに時間外や深夜には短い言葉で意思疎通を図ることからややもすれば言葉足らずになりかねず、時に言葉ひとつでお互いの感情を害することは絶対避けたいものです。地域連携を担う者同士、円滑な連携のために敬意を持って丁寧な会話を心がけていただきたくことを切にお願い致します。
ケース１：病院の通常診療中における対応（午前１０時頃）
ケース２：病院の診療がほぼ終了し、診療所では午後診が続く時間帯における対応（午後 6 時頃）
ケース３：深夜、患者の様態が急変し、近隣での受け入れが困難で診療相談を受けた場合の対応
ケース１（午前１０時頃）
病院（電話交換士）：
こちらは○○○○病院です。どのようなご用件でしょうか？
診療所：
こちらは○○市○○区の○○クリニックの院長○○です。がん地域連携パスを利用している患者さん、○○さんの件で、緊急に担当の方にご相談したいのですが。
病院（電話交換士）：
地域連携室の担当者におつなぎしますので、しばらくお待ち下さい。
病院（地域連携室）：
もしもし、お待たせしました。地域連携室のＭＳＷの○○（看護師の△△、事務の□□）と申します。いつも大変お世話になりありがとうございます。
診療所：
こちらこそお世話になっております、○○クリニックの○○です。お忙しいところ急な連絡で申し訳ないのですが、地域連携パスを利用されている○○さんが、今朝の３時頃から急な腹痛で嘔吐が続き、今朝 10 時頃当院に来られました。大腸がん術後のイレウスの疑いがあり、輸液を続けながら経過を見ましたが、状態が悪化しており、入院する必要があると判断し、近隣の連携病院に依頼をしましたが、あいにく対応困難とのことで困っております。診察をお願いできないでしょうか・・・。
病院：
わかりました。主治医に連絡を取り、折り返しご連絡いたします。念のため、医院の電話番号を教えていただけますか？
診療所：
電話番号は・・・です。よろしくお願いします。
・・・・
病院：
もしもし、○○クリニックですか、こちらは○○病院地域連携室の○○と申します。先ほど貴院からご連絡を頂きました○○さんの件で、○○先生とお話したいのですが。
診療所：
はい、わかりました。院長と代わりますので、しばらくお待ち下さい。
・・・・
もしもし、院長の○○です。
病院：
もしもし、地域連携室ＭＳＷの○○です。○○さん担当の○○医師に変わります。
・・・・
もしもし、担当の○○です。現在どのような状態でしょうか。
・・・
以下続く
6

4‑1 H2211 肝がんパス説明文(医療者用)兵庫県統一案(Ver.1.0)

ケース２（時間外、午後６時頃）
病院（電話交換士）・・・この場合はケース１とほぼ同様の対応
病院（救急外来、電話交換士から救急外来）・・・救急外来の窓口で対応する場合でも、がん地域連携パスを利用している患者さんであることを伝えることによって、それなりの対応をお願いします。
病院（保安員など）・・・保安員などに対して、診療相談への対応の研修が十分に行われていない病院あり。以下、このケースについて記載します
病院（保安員）
こちらは○○○○病院です。どのようなご用件でしょうか。
診療所：
こちらは○○市○○区の○○クリニックの院長○○です。がん地域連携パスを利用している患者さん、○○さんの件で、緊急に担当の方にご相談したいのですが。
病院（保安員）：
わかりました。当直におつなぎします。
病院（保安員）もしもし、○○クリニックの○○先生から、がん地域連携パスを利用している患者の○○さんの件で、緊急相談の電話が入っています。
病院（緊急対応担当の、当直医師または当直看護師）
わかりました。代わります。
・・・・
もしもし、当直医師（看護師）の○○です。日頃お世話になっております。どのような状況でしょうか。
診療所：
こちらこそお世話になっております、○○クリニックの○○です。時間外に申し訳ないのですが、地域連携パスを利用されている○○さんの件でお願いしたいのです。今朝の３時頃から急な腹痛で嘔吐が続き、10 時頃当院に来られました。大腸がん術後のイレウスの疑いがあり、輸液を続けながら経過を見ておりましたが、状態が改善せず、入院する必要があると判断し、近隣の連携病院に依頼をしましたが、あいにく対応困難とのことで困っております。患者さんも希望されているのですが、診察をお願いできないでしょうか・・・。
病院：
わかりました。主治医に連絡を取り、折り返しご連絡いたします。念のため、そちらの電話番号を教えていただけますか？
診療所：
番号は・・・・・です。
・・・・・
病院：
もしもし、○○クリニックですか、こちらは○○○○病院地域連携室の○○と申します。先ほどそちらの○○先生からご連絡をいただいたのですが・・・。
診療所：
はい、わかりました。院長と代わりますので、しばらくお待ち下さい。
・・・・
もしもし、院長の○○です。
病院：○○さん担当医師の○○です（担当医不在のため、代わりに○○が対応させていただきます）。
お世話になっております。診察させていただきます。夜間受付でお名前を言って下さればわかるように連絡しておきます。到着は何時頃になりますか。
診療所：
ありがとうございます。助かります。なるべく早く午後 7 時頃には行けると思います。
・・・以後続く7

4‑1 H2211 肝がんパス説明文(医療者用)兵庫県統一案(Ver.1.0)

ケース３（深夜、午後１１時頃）
病院（保安員）
こちらは○○○○病院です。どのようなご用件でしょうか。
診療所：
こちらは○○市○○区の○○クリニックの院長○○です。こんな時間に申し訳ないですが、がん地域連携パスを利用している患者さんの件で、緊急にご相談したいのですが。
病院（保安員）：
わかりました。当直におつなぎします。
病院（保安員）もしもし、○○クリニックの○○先生から、がん地域連携パスを利用している患者さんの件で、ご相談があるとの電話が入っています。
病院（当直医師または当直看護師）
わかりました。代わります。
・・・・
もしもし、当直医師（看護師）の○○です。日頃お世話になっております。どのような状況でしょうか。
診療所：
こちらこそお世話になっております、○○クリニックの○○です。こんな時間に大変申し訳ないのですが、がん地域連携パスを利用されている○○さんの件でお願いしたいのです。今朝の３時頃から急な腹痛で嘔吐が続き、10 時頃当院に来られました。大腸がん術後のイレウスの疑いがあり、輸液や浣腸で症状が軽快したため一旦帰宅し明日再診の予定でしたが、先ほど患者さんから電話があり、状態が改善せず非常に苦しいそうです。そちらの病院で診てもらえないかとの相談を受けました。とても苦しくて朝までまてないとのことで、近隣の連携病院にも入院依頼をしましたが、受け入れ困難とのことで困っております。何とか診察をお願いできないでしょうか・・・。
病院：
わかりました。担当医に連絡を取り、折り返しご連絡いたします。念のために連絡先の電話番号を教えていただけますか？
診療所：
電話番号は・・・・・です。
・・・・・
病院：
もしもし、○○先生ですか、先ほど電話を頂いた○○○○病院の○○です。担当の○○に連絡済みですので、どうぞすぐに来て下さい。夜間受付でお名前を言って下さればわかるように連絡しておきます。到着は何時ごろになりますか。
診療所：
ありがとうございます。助かります。なるべく早く、午後１２時頃には行けると思いますので、どうぞよろしくお願いします。
・・・以後続く

以上

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