【様式１】アセスメントシート
事件番号年（家）号

本人

作成日
報告者

：：年

月日

選任直後のアセスメントシート（生活の場所、今後の生活の希望、支援を依頼したいこと、支援拒否の理由 等を記載）

本人の目指す暮らし

生活歴

生活歴・職歴
職歴（「決める」という経験の有無 後見申立に対する理解等）（健康状態、知的／発達障がい、精神疾患（うつ等）、アルコール関連問題、薬物、ギャンブル、対人関係、等）

心身・判断能力（収入、各種制度、公共料金、債務整理の状況等、サービス・制度の利用状況）

暮らしの基盤（言語・筆談・手話・点字・非言語等）

普段のコミュニケーションの方法と問題点

課題と思う事柄とその根拠
本人の意思決定に関与している人

1

家族・支援者関係図（ジェノグラム・エコマップ）
年※ 本人が活用できる資源（人・情報・サービス等）は何か。
※ 本来であれば、どのような資源が必要か。

月日 現在【様式１】アセスメントシート
事件番号 平成○○年（家）△△△△号

本人 ●●作成日
報告者●●： 受任日： 後見人

年月日

１．選任直後のアセスメントシート（生活の場所、今後の生活の希望、支援を依頼したいこと、支援拒否の理由 等を記載）

本人の目指す暮らし

生活歴・職歴

自宅：持家、築 80 年以上老朽化著明であるが今後も親子三代が住んだ家でずっと住み続けたい
心身の衰えを少し感じているため、地域包括やケアマネから勧められて後見人がついたが、まだ自分でできることは自分でしたい。
生活歴80 歳 自宅にて独居、 妻は 10 年前病死
65 歳時に脳梗塞発症（軽度） 左不全まひ後遺障害残存要介護２（生活介護ヘルパー利用 3 回/週）
飲酒習慣あり晩酌毎日、パチンコ好き
性格は几帳面、柔軟性に乏しくがんこ。地域住民との交流や活動へは消極的で社会参加なし
体調が悪くなるとかかりつけ医の受診するが、定期的な通院はなし
居室の整理整頓が不十分で住環境が悪くなっている。入浴はもともと近隣の銭湯へ通っていたが最近行かなくなった
職歴
板金工 熟練溶接技術者として 60 歳定年まで就労、（「決める」という経験の有無 後見申立に対する理解等）（健康状態、知的／発達障がい、精神疾患（うつ等）、アルコール関連問題、薬物、ギャンブル、対人関係、等）

心身・判断能力

飲酒常習にて腎・肝機能低下、アルコール性認知症の診断されるが、病識なく適切な治療を受けていない。
生活習慣も改善なく、高血圧・糖尿病・脳梗塞再発のリスクも高いが、医師や支援者からの助言を受け入れない。
地域包括とケママネに勧められて申立したが、後見人の役割や必要性についての理解は不十分（収入、各種制度、公共料金、債務整理の状況等、サービス・制度の利用状況）

暮らしの基盤

厚生年金：約 13 万円/月
公共料金：引き落とし
預貯金：約２００万円 債務なし
介護保険：生活援助のヘルパー 3 回/週、ケアマネの定期的な訪問は受入、関係は良好（言語・筆談・手話・点字・非言語等）

普段のコミュニケーションの方法と問題点
課題と思う事柄とその根拠
本人の意思決定に関与している人

脳梗塞後遺症による構音障害があり、発語はできるが聞き取りにくく、意思を伝えにくいため、筆談も補助的に活用する。上手く伝わらない時はイライラすることもある。
課題：自宅に住み続けたいという希望はあるが、実現できるかどうか
その根拠：家屋の老朽化と本人の能力低下が顕著で現状維持が困難と思われる
担当ケアマネ，ヘルパー，地域包括スタッフ

家族・支援者関係図（ジェノグラム・エコマップ）○○年○○月○○日 現在

包括Ｃ

ＨＨ
80 歳

週３回

１０年前死去ＣＭ
酒屋

かかりつけ医

パチンコ
後見人
民生委員

記号（ ○：女性□：男性
回：本人
塗りつぶし：死亡者 ）略語（ 包括Ｃ：包括支援センター ＨＨ：ホームヘルパー ＣＭ：ケアマネジャー ）※ 本人が活用できる資源（人・情報・サービス等）は何か。
※ 本来であれば、どのような資源が必要か。

【様式２】アセスメントシート
事件番号
年（家）号

本人

作成日
報告者

：：年月日

２回目以降のアセスメントシート
報告書提出時に作成する（本人状況に大きな変化があった時は適宜提出する）（生活の場所、今後の生活の希望、支援を依頼したいこと、支援拒否の理由 等を記載）□ 前回と同じ本人の目指す暮らし□

前回と同じ生活歴・職歴（「決める」という経験の有無 後見申立に対する理解等）（健康状態、知的／発達障がい、精神疾患（うつ等）、アルコール関連問題、薬物、ギャンブル、対人関係等）□ 前回と同じ心身・判断能力（収入、各種制度、公共料金、債務整理の状況等、サービス・制度の利用状況）□ 前回と同じ暮らしの基盤（家事、育児、家族関係、近所づきあい、生活動線（室内、近隣、外出状況）等を記載）

毎日の暮らしぶり
生活動線□ 緊急対応の課題あり
現状生活の安定度□ 緊急対応の課題なし□ 継続対応の課題あり□ 現状維持
□ その他

課題とその根拠

アセスメントシート【様式３】へ【様式２】アセスメントシート
事件番号 平成○○年（家）△△△△号

本人

作成日
報告者

●●

●●

：本人誕生月 年：後見人

月日

２回目以降のアセスメントシート
報告書提出時に作成する（本人状況に大きな変化があった時は適宜提出する）（生活の場所、今後の生活の希望、支援を依頼したいこと、支援拒否の理由 等を記載）
本人の目指す暮らし☑ 前回と同じ☑ 前回と同じ

生活歴・職歴（「決める」という経験の有無 後見申立に対する理解等）（健康状態、知的／発達障がい、精神疾患（うつ等）、アルコール関連問題、薬物、ギャンブル、対人関係等）□ 前回と同じ

心身・判断能力後見人選任以降、数回面談し本人とのコミュニケーションをとっている。財産を管理している後見人であることは認識し、日常生活上のことについては会話可能となり意思疎通もできるが、家の話になると受入が困難で、会話することを拒否する。感情の起伏があり、声を上げて興奮ぎみになることもある。

（収入、各種制度、公共料金、債務整理の状況等、サービス・制度の利用状況）☑ 前回と同じ暮らしの基盤（家事、育児、家族関係、近所づきあい、生活動線（室内、近隣、外出状況）等を記載）

毎日の暮らしぶり
生活動線

現状生活の安定度

近隣との付き合いは相変わらずなく、民生委員の訪問も拒否的で、ヘルパーとケアマネが日常的に関わりをしている。自宅浴室は利用できず、銭湯へも行けないため、夏場はヘルパーの援助で清拭のみ行っているため、皮膚疾患が心配される。入浴目的にデイサービスの利用をケアマネが勧めており、一度体験利用したが継続していない。
好きだったパチンコへも行かなくなり、外出頻度が少なくなっている。
大雨が降った時、雨漏りがひどく困ったとケアマネからの情報があった。
☑ 緊急対応の課題あり
アセスメントシート【様式３】へ□ 緊急対応の課題なし□ 継続対応の課題あり□ 現状維持
□ その他

課題とその根拠【様式３】アセスメントシート

個別課題発生時における意思決定支援のためのアセスメントシート
対象者
年

実施日

月日時～時

（第回） 場所（アセスメント実施者）

本人との関係 （）今回のミーティング参加者
テーマまたは検討課題
このテーマが生じた
経過概要

いつ、どこで、誰が問題提起して本日に至ったのか

本人の考え（検討課題に関する本人の意見や希望）

本人への情報提供（検討課題に関する情報提供の内容）
本人は意思決定能力があるといえるか？(判断根拠として本人の言葉や反応を記入）□理解できた
その根拠は□意思決定能力があるとはいえなかった
その根拠は□記憶保持できた
その根拠は□支援チーム内の意見が分かれている□比較考察できた
その根拠はどうすれば意思決定能力があるといえるか左の４要素を その方法総合考慮する。

□意思表現できた
その根拠は□意思決定能力あり（ないとはいえない）□課題検討の期限がある□再アセスメントが必要□代行決定をする必要がある
その理由は何か

本人の意思を確認し、本人の希望をどうすれば実現できるか話合いができたかどうかのチェック□本人以外の関係者の問題を本人の問題としてすり替えていないか□本人の表現された言葉をそのまま本人の自己決定と捉えていないか、本人の自己責任に帰していないか□支援のしやすさを優先していないか、支援者のための根拠付けになっていないか□サービス利用ありきになっていないか□結論が先にありきになっていないか、後付けの根拠資料として使われていないか(日本社会福祉士会 平成27年度「権利擁護人材育成・活用のための都道府県の役割と事業化に関する調査研究
報告書」第Ⅱ部20頁「成年後見活動における意思決定支援のためのアセスメントシート【様式】を参照。）

【様式３】アセスメントシート

個別課題発生時における意思決定支援のためのアセスメントシート
対象者○ ○ ○ ○

実施日

平成○○年 ○ 月 ○ 日 ○時

アセスメント実施者～ ○時（第 ○Ａ弁護士

今回のミーティング参加者
テーマまたは検討課題回） 場所（本人自宅

本人との関係 （ 後見人））

本人（支援チーム）後見人・地域包括スタッフ・担当ケアマネ・ヘルパー・民生委員

家が老朽化して危険なため、今後の居所をどうするか本人の意思を確認する。

いつ、どこで、誰が問題提起して本日に至ったのか
このテーマが生じた 大雨で雨漏りがひどく、本人の生活に支障をきたしたとケアマネから情報提供があったため、関係者のプレミーティング（1週間前）を開催し、ヘルパー、後見人・包括スタッフ・ケアマネ・民経過概要
生委員で本人が自分で決めることを支援することを確認した。

本人の考え（検討課題に関する本人の意見や希望）

この家を離れたくない。
施設の見学いったかなぁ、やっぱり施設はほかの人がいる、独りのほうが気楽でいい。
まだこの家は住めると思う。

本人への情報提供（検討課題に関する情報提供の内容）

・施設での生活を具体的に説明するために、パンフや写真を見せる。
・体験入所ができることを伝える。
・家の現状を説明する。築年数・壊れているところ・耐震性・耐火性・外部からの安全性を説明する。

本人は意思決定能力があるといえるか？(判断根拠として本人の言葉や反応を記入）☑理解できた
その根拠は：説明にうなづき返事した。
□記憶保持できた
その根拠は:何度も同じ話を繰り返し記憶☑意思決定能力があるとはいえなかった
その根拠は:建物の老朽化による危険度については、むずかしい、わからん、もういいと拒否的態度が見られた。

□支援チーム内の意見が分かれている。

保持は困難。

☑比較考察できた
その根拠は:施設と在宅生活の違いは納得した。

□意思表現できた
その根拠は:建物の老朽化の説明はむず

どうすれば意思決定能力があるといえるか
左の４要素を その方法：
総合考慮す ・もう一度わかりやすい表現で説明をする。
る。
・建築専門家の意見を次回提示する。

かしい、わからん、もういいと発言あり。

□意思決定能力あり（ないとはいえない）□課題検討の期限がある☑再アセスメントが必要□代行決定をする必要がある
その理由は何か本人の意思を確認し、本人の希望をどうすれば実現できるか話合いができたかどうかのチェック□本人以外の関係者の問題を本人の問題としてすり替えていないか□本人の表現された言葉をそのまま本人の自己決定と捉えていないか、本人の自己責任に帰していないか□支援のしやすさを優先していないか、支援者のための根拠付けになっていないか□サービス利用ありきになっていないか☑結論が先にありきになっていないか、後付けの根拠資料として使われていないか(日本社会福祉士会 平成27年度「権利擁護人材育成・活用のための都道府県の役割と事業化に関する調査研究 報告書」第Ⅱ部20頁「成年後見活動における意思決定支援のためのアセスメントシート【様式】を参照。）