仙台医療センター医学雑誌 Vol 5, 2015

症例報告
思春期前食欲不振症を呈した一例阿部麻耶子１）、貴田岡節子１）、桑名翔大１）、佐藤大記１）、日下奈都子１）、渡邊浩志１）
大沼良一１）、中江信義１）、菊池孝２）、田澤雄作１）
１）国立病院機構 仙台医療センター 小児科
２）同 精神科２）<<抄録>>
小児期にみられる摂食の問題は多彩な臨床像を示す。
家族関係の歪みから固形物を摂取しなくなり体重減少を呈し、長期入院加療を要した症例を報告する。
祖父母、父母同居の第 1 子（長女）として出生。本人が 2 歳時に第 2 子（男子）が誕生した頃より、不安がある時には食事摂取量が減少するなど拒食のエピソードが続いた。7 歳時、次第に固形物を摂取しなくなり小児科に入院したが、この時は１週間で退院した。しかし 9 歳時、母の離職に伴い母子一緒の生活時間が増え、「家に帰りたくない」と話すなど情緒不安定になった。しかし、母親の復職後はこのようなエピソードは消えていた。その後、母が患児に「痩せすぎ」を指摘、これをきっかけに再び食事摂取量が減少、標準体重マイナス 26％の低体重を認め、10 歳時に再入院した。入院後、経鼻胃管栄養等にて治療を開始、4 ヶ月後には退院した。
固形物拒否の背景として、母子関係を中心とした歪んだ家族関係が明らかになり、母親が言葉で患児をコントロールしようとする姿勢に問題があると考えられた。患児は学力もスポーツ力も優秀であったが、母親はそれを評価する姿勢がなく、その母親に対する反発や失望から「退行」という形で児の不満表出が始まったと考えられた。
本症例のように、「心の叫び」を身体化し病院にやってくる不適切な養育環境の中で生きている子どもたちを見逃さず、回復への道のりに寄り添うことも小児科医の大切な大事と考えられた。
キーワード：思春期前食欲不振症、摂食障害、母子関係、退行、不適切な養育（2014 年 9 月 18 日受領、2014 年 10 月 21 日採用）

１

はじめにな臨床像を示すことがある。これらの子供たちは摂食障害は神経性無食欲症（anorexia nervosa,一般小児科外来にまぎれ来院し、的確なフォローAN, 通常、拒食症）と神経性大食症（bulimiaを得られないまま通り過ぎてしまっていることもnervosa, BN 通常、過食症）を代表とするが、小多いと思われる。家族関係の歪みから固形物を摂児期にみられる摂食行動の問題は、DSM や ICD取しなくなり体重減少を呈し、長期入院加療を要の診断基準にあてはまらない状態像や、より多彩した症例を経験したので報告する。
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思春期前食欲不振症
体温、標準体重マイナス 26％の低体重を認め、悪（個人情報保護の目的で一部表現を変えている）寒・倦怠感も訴えたため、当院小児科へ再度入院２

症例: 10 歳, 女子.となった。

既往歴：祖父母、父母同居の第１子として出生。

入院時現症：身長 128.5 cm（-2.1 SD）体重 19.8

生後まもなくから気管支喘息などの多様な疾患にkg (-2.2 SD)、血圧 96/74 mmHg 心拍数 74 回/分、罹患し、病院でのフォローアップが継続されてい体温 36.1 ℃、活気なく乾燥肌、低栄養（るいそた。

う）が明らかであった。

現病歴：2 歳：第 2 子（男子）が誕生し、周囲

検査所見：低栄養を示唆するプレアルブミンの関心がその子に向けられるようになった頃より、（16 mg/dl）及びレチノール結合タンパク (2

不安や緊張がある時に食事摂取量が極端に減少すmg/dl) の低値、FT3（1.67 pg/ml）の低値、尿ケるようになった。

トン体 (強陽性) を認めた。

5 歳：幼稚園で熱性けいれんを起こし、給食を経過：入院後、経鼻胃管によるエンシュア H に園で食べなくなった。て強制栄養を行い、固形物拒否があるため離乳食

6 歳：外食先で嘔吐するエピソードがあり、そ（600 kcal/day）にて経口栄養を継続する方針とれ以降、外食を嫌い、一緒に出掛けても家族が食した。入院 1 週間で体重は 20.3 kg まで増加が得べるのを見ていた。小学校入学後は給食を少量食られた。この頃より、スープや味噌汁を少量ずつべていたが、夏休み明けから歯がグラグラするか摂取するようになり、入院 2 週間目にはスープ類らという理由で食べなくなり、体重増加不良が出は全量摂取するようになった。しかし米飯などの現した。秋には自宅での食事も減少し、横になっ固形物は一口程度であり、離乳食から普通食へのていることが多くなった。患児は、母親に摂食障変更を提案したが拒否された。その後、エンシュ害についてのテレビ番組を見せられ、「食べないとア H の量を調整し、入院 55 日目に経鼻胃管を抜こうなるよ」と言われ、とても怖がったという。

去することができた。その後もエンシュア 3 缶プ

以降ほとんど固形物を摂取しなくなり、牛乳、プ

ラス病院食少量にて体重増加は良好であった（図リンなどしか口にしなくなった。その冬には、標１）。

準のマイナス 15%の体重減少を認め、当院小児科入院中の児への精神的アプローチを図２に示す。に入院した。

入院直後は胃管に対する拒否強く、抜くように要当院精神科に紹介し、以下の助言をえた：摂食求することが続き、また咽頭部違和感のため「話障害は何らかの不安の表出であり、プリンや牛乳せない」と主張し、両親、医療スタッフに対してのみを摂取するのは母乳の代替物への退行と考え筆談によるコミュニケーションをとる状態が続いられる。入院後、病院の給食は少量摂取していたた。入院 2 週間くらいから同年代の患者と会話すため、約１週間で退院となった。その後も小児科るようになり、医療スタッフとも徐々に会話をすと精神科外来にてフォローが続けられた。

るようになった。小児科としては、本人に対して

9 歳：母の離職に伴い、母娘の生活時間が増え、は身体管理を行いつつ、児童精神科医のアドバイ学校で泣き出す、「家に帰りたくない」と話すなど、スのもと、毎日の回診で気持ちをしっかり（傾聴

情緒不安定な状態になった。しかし、数ヶ月後、し）受け止め、また遊び相手として心を開いても母親の復職後からはこのようなエピソードは消えらうこと、その中で本音を聞いていく手法をとった。

た。また病棟保育士や看護師、スタッフが協力し10 歳：１月、母が大きな鏡で児の姿を見せ、「痩て遊びやケアを提供した。

せすぎている」と指摘。これをきっかけに再び食入院後、固形物拒否の背景として、母子関係を事摂取量少なくなった。3 月、体重が 22kg（標準中心とした歪んだ家族関係が明らかになった（図体重マイナス 15％）まで減少。4 月、34℃台の低３）。入院前の外来親子面談では、母子関係は良好
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仙台医療センター医学雑誌 Vol 5, 2015

入院後経過

OGtube挿入

OGtube抜去

エンシュアH
経口摂取(スープ類）(固形物）
図１

入院後の経過入院中のアプローチ
小児病棟＝基地(ベースキャンプ）

精神療法

看護ケ
ア

遊び

外泊・外出

身体管理＋信頼関係の構築

安心できる環境作り
家＝チャレンジスペース

傾聴、アドバ
イス状況説
明・相談

学校
図２

病状の説明、アドバイス

患児へのアプローチ：病院・学校・家族との相互関係図

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思春期前食欲不振症

長期入院の中で次第に明らかになった歪んだ家族関係
仕事が忙しい、子供のことは妻にお任せ跡取り息子の嫁子育てへのプレッシャー
低い評価、命令、叱責

反発、失望、愛情の枯渇

溺愛

喧嘩絶えない図３

家族の問題点に見え、穏やかでいつもにこにこしている印象のをしていたが、次第に不満の表出ができるように強い母親だった。しかしこの母親から本人への「言なり、ふざけたり、子どもらしい振る舞いも見ら葉の攻撃」が激しいことが分かってきた。母親はれるようになり、入院の後半は非常に活発に病棟

弟を溺愛し、育てにくさもあった患児への評価は内をはしゃぎまわるようになった。母親に対して低く、言葉（命令）でコントロールしようとするも不満をぶつけたりするようになった。今まで疎姿勢があり、家の中では激しい態度で児に接して遠だった父親もこの問題解決に参加し、その結果、いた様子が窺われた。入院前の「テレビ番組—摂父親に甘える姿が見られるようになった。体重増食障害」の視聴強制のほか、入院中食事をとらな加が得られ、体力が回復してからは、短時間の外い児に対して無理やり食事を口に入れるなどの問出から徐々に外泊を繰り返し、「不安なことや怖い題行動がこの時期に目撃された。本人は、学力もことがあったらすぐに病棟に戻っておいで」と児

スポーツ力も優秀であったが、母親にはそれを評には話して院外で過ごす時間を延ばしていった。

価する姿勢は見られなかった。その母親に対する最初は病棟を出ることに対して拒否的な姿勢であ反発や失望と愛着との両価的感情から、摂食の拒ったが、小児科病棟をベースキャンプとし、自宅否という形での児の症状形成が始まったと考えら（イコールチャレンジスペース）に出ていく、とれた。子育ては母親にまかせきりの父親、また長いう構図の中で（外出外泊の繰り返しにより）、患男の嫁である母親に完璧な子育てを求めた祖母の児にも徐々に自宅で過ごす自信ができたようだっ存在が、この問題をつくりだしたと考えられた。

た。学校への試験通学や、先生への病状説明もこ入院後、ようやくスタッフと言葉を交わすようの時期に行った。経過良好のため、本人も同意のになった当初は、「良い子」を演じているかのよう上、入院４ヶ月後に退院となった。退院時身長な振る舞いがあり、年齢不相応な敬語を用いて話131.5ｃｍ（入院時より＋3 cm、-2 SD）、体重 2554

仙台医療センター医学雑誌 Vol 5, 2015kg（入院時より+5.25 kg、標準体重の-6 ％、-1.7べるという行動が特徴的であった。今回の入院にSD）まで回復を認めている。退院後は月 1 回の外より、患児の摂食行動上の問題の背景には、（数年来フォローで経過しており、体重も増加傾向を維来の外来では一見良好に見えていた）母子関係の持できている。

歪みが根幹にあるというストーリーがみえてきた

母親のカウンセリングは、精神科サイドで試みのである。患児における母乳に近い性状の消化とられてきた。しかし、外来の精神科主治医は、患吸収が良いものを選択して摂取するという行動に児との精神療法の過程で「患児と母親との関係」

は、嘔吐への不安や食塊を嚙み砕くことへの拒否、に焦点を当て、「母親との関係が症状形成の一因か通常母乳のみを栄養源としている乳児期への退行も知れない」と遠回しに患児に指摘した。しかし、など様々な力動が想定される。このことについて患児がそのことを母親に伝えてしまったために、は精神療法の過程で詳細は明らかにならなかった

母親は強く反発し、そのことに対しての憤りが強が、母への愛憎が摂食行動を通して表現されていく、精神科医を避けていた。また、通常、親と子る可能性を常に視野に入れながら患児へのアプロを対象にした精神療法の過程では親が変化するよーチは行われた。退院後も母の態度に大きな変化

りも子の成長による変化を促す方が速やかな反応は見られないが、患児が母に対して不満をぶつけを期待できる。そこで、「母親が変わる」ことを待たりできるようになり、患児自身が「打たれ強く」

つよりも、患児のサポートを強化する方針となっなった印象がある。長期に及んだ入院の中で、スた。小児科サイドでは、母親との関係が途切れなタッフ全体で児のありのままを受け入れ、素直ないように傾聴し、アドバイスを中心とした接し方気持ちの表出を促しのびのびと過ごせる環境を提を継続した。

供したことや、いつでも児の支援者でいることを伝え続けたことで、児は次第に今まで隠してきた

４

考察（＝母親に受け入れてもらえなかった）正常な子摂食障害は、思春期、青年期女子に特有な病態どもらしさを出せるようになったことが一因と考と一般的に考えられているが、近年、発症年齢のえられる。患児自身は、入院により「自分に自信低年齢化が指摘され、男子を含めた小児患者の報がついた」と自己評価している。本人が今後不安告も増加傾向にある。しかし、その臨床的特徴は、や葛藤を言語化していく能力を身に着け、母と適思春期症例のようなボディイメージの障害や肥満切な関係が築けるようになっていく中で、固形物

１)

恐怖、やせ願望などが明らかでないことが多い 。

摂取の拒否といった形での不満の表出、身体化は従来、小児では DSM-4 や ICD の診断基準を用いなくなっていくと思われる。現時点での「摂食問ると、特定不能の摂食障害(eating disorders not題」は、患児にとって母と過ごす上で必要な手段

otherwise specifies, EDNOS) と診断される割合

であり、急速な食事摂取回復は望まず、長期的には、50％前後と報告されてきた 2, 3)。DSM-5 では、経過をみていく方針である。

特定不能の食行動障害または摂食障害 (Unspecified Feeding or Eating Disorder) に分類される

５ 結語と考えられる 4)。DSM や ICD 以外にも、小児期今回、母親へのアプローチが不十分であったこにみられる多彩な摂食行動の異常の診断基準としとは反省点の一つである。現在の外来では、入院て Great Ormand street criteria (GOSC) も近年

前は母子共に行っていた面談を 2 名の医師で分担

５)提唱されている 。

し、個別に話を聞くことで、患児はもちろん、少本症例も、本人には体重・体型に対する病的なしずつ母親の葛藤や思いをくみあげていければとこだわりはなく、非典型的な摂食障害と考えられ考えている。本症例のように、不適切な養育環境る。年齢相応の固形物摂取の拒否、および水分（牛の中で心の叫びを身体化し病院にやってくる子ど乳）と半固形物（プリンやゼリー）を選択的に食もたち、そしてその家族の問題を見逃さず、診療55

思春期前食欲不振症の道筋をつけていくことも小児科医の仕事として

4) American Psychiatric Association. Diagnos-

大事な一面であり、耳と心を澄まして日々の外来

tic and statistical manual of mental disor-

診察に取り組んでいくことが大切であると考える。

ders. 5th edition. Arlington: American Psychiatric Publishing; 2013; pp354

６5) Rachel BW: Overview of the eating disor-文献

1) 宮地信也

小児期の摂食障害の診療

ders. Anorexia Nervosa and Related Eating

心身医学 52(3):244-249,2012

Disorders in Childhood and Adolescence, 2ndedition, Psychology 2000; pp27-40

2) Bryant-Waugh R, Lask B: Eating disorders
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3) Nicholl’s D, Chater R, Lask B: Children into
DSM don’t go: a comparison of classification
system for eating disorders in childhood andearlyadolescence.

IntJEatDdsord

2000;28:317-32456