第（認）−0２号

二次試験申込書（論文）
令和

年月日

公益社団法人日本医業経営コンサルタント協会会 長

川

原 丈

貴殿

住所氏

名

指定講座・試験に関する手続細則第２条第３項第１号に基づく必要書類を添付し、二次試験の申込みをします。

印

第（会）−０１号

入 会 申 込 書（個人正会員）
年月日

公益社団法人日本医業経営コンサルタント協会会 長
川原 丈貴殿
私は、貴協会の事業に賛同し、正会員としての入会を希望します。
入会

理由【個人情報の取り扱いについて】
当協会に入会のお申込みをいただくにあたりましては、別紙の「個人情報の取扱いについて」をお読みいただき、以下の□欄にチェック（ ）をいれて同意いただいたうえで下記の情報をご提供くださいますようお願い申し上げます。
□ 私は、貴会の個人情報の取扱いについて同意いたします。
(↓太線枠内をご記入ください)
フリガナ
申込者氏名

印

生年月日年月日

男・女
生 （）歳

フリガナ
〒現 住 所 ※−TEL（）

Ｅ-mailフリガナ

現在の就業先〒ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ http://通 信 先 ※）

FAX

（）

役職名−

TEL

業種に○印

（所属部署名（事業所）※

就業先の主たる携帯（）

携帯（）

FAX

（）

Ｅ-mail①医業経営コンサルタント業 ②その他のコンサルタント業 ③税務・会計④医療機関 ⑤医薬品製造業 ⑥医薬品卸売業 ⑦医療機器製造･販売業 ⑧設計⑨建設業 ⑩銀行･保険業 ⑪情報・通信業･⑫その他
１．現住所

２．事業所

医業経営ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ業
務に関連する資格【以下の団体に所属している場合は、その団体名を○で囲んでください。※１つのみ】協会の認定継続研修団体

添付書類
会員番号

①全国医療専門経営会計人会 ②ﾒﾃﾞｨｶﾙ･ﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ･ﾌﾟﾗﾝﾆﾝｸﾞ･ｸﾞﾙｰﾌﾟ ③社会・特定医療法人協議会 ④日本創造経営協会 ⑤医療経営総合研究協会 ⑥TKC 全国会医業・会計ｼｽﾃﾑ研究会 ⑦日本中小企業経営支援専門家協会 ⑧日本医療福祉建築協会 ⑨日本医療福祉設
備協会

１．誓約書
２．履歴書
３．住民票(ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰの記載は不要です)
４．登記されていないことの証明書
５．写真 1 枚（縦４㎝×横３㎝）
№
担当者

受付日

備考

※連絡先情報の記載がない場合は、当協会からのサービスが受けられない場合がありますので、ご注意ください。

第（会）−０２号

誓約書
令和年月日

公益社団法人日本医業経営コンサルタント協会会 長 川 原 丈 貴殿
住 所（フリガナ）

氏 名印

この度、貴協会に入会するにあたり、次の事項を必ず誠実に履行することを誓約いたします。

１．会員倫理基準を遵守すること
なお、医業経営コンサルタントに登録された場合には、さらに「認定登録 医業経営コンサルタント倫理基準」を遵守すること

２．貴協会の会務運営及び支部の運営に協力すること

３．故意又は過失により貴協会に財産上の損害を与え、又は社会的信用を毀損せしめた時は、貴協会に対して損害賠償責任を負担すること

履

歴書

ふりがな
氏名印

男 ・女

本籍年

昭和 ・ 平成月日生（満都 道府 県歳）

ふりがな

電話番号

現住所 〒−（）−

電話番号
連絡先（現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入）

〒（）

−
−
年

月

学歴（最終学歴）

年月

職歴

公益社団法人 日本医業経営コンサルタント協会

医業経営コンサルタント二次試験に関する確約書
合格者の氏名公表と支部からの連絡についておたずねします。承諾の可否について、〇印を付けてください。

１． 二次試験に合格した場合、当協会ホームページ及び機関誌 JAHMC（ジャーマック）において、二次試験合格者として氏名を公表することを承諾する

承諾しない

２． 二次試験に合格した場合、入会前に、貴殿の事業所所在地（都道府県単位）の当協会支部から、貴殿に連絡することを承諾する

承諾しない

・連絡は、通信先にいたします。「通信先」とは、入会申込書作成の際、貴殿が「協会からの送付物の宛先」として選択された「現住所」または「事業所」になります。

・連絡の目的は、認定登録 医業経営コンサルタントを目指していただくにあたり、当協会の活動内容等をご理解いただくためのご案内等を差し上げるためです。

令和年月日
（署名）

氏

名

公益社団法人日本医業経営コンサルタント協会〒102-0075 東京都千代田区三番町 9-15 ホスピタルプラザビル５階
TEL.03-5275-6996 FAX 03-5275-6991 https://www.jahmc.or.jp

印

FAX：03-5275-6991

払込期限：令和６年７月 16 日(火)Mail：keiri@jahmc.or.jp（公社）日本医業経営コンサルタント協会＊論文指導をお申込みの方は経理課

令和６年５月 27 日（月）「振 込 通 知 書」
二次試験審査料：初めて二次試験(論文)を提出される方 ：１５,０００円
提出２回目以降の方(審査料を一度お支払いいただいた方)は無料となります。
論 文 指 導 料：５，０００円※印＝必須項目【振込通知書（お振込みについて）】・原則として、下記のいずれかの口座にお振込みのうえ、下記情報と共にご提出ください。
振込予定のいずれかの口座を〇で選んでください。 ※お振込みの際、通信欄がある場合は、お名前・振込内容（論文指導・論文審査）をお知らせください。
Ａ

郵便振替口座Ｂ

００１４０－８－５４９６６９

ゆうちょ銀行

Ｃ０一九(ゼロイチキュウ)店
当座預金口座０５４９６６９

三菱ＵＦＪ銀行

市ヶ谷(イチガヤ)支店
普通預金口座０５２４７６１【口座名】公益社団法人日本医業経営コンサルタント協会
振込日(予定) ※令和年月日

該当する振込内容に○印を付してください。
振込金額 ※

論文指導料

二次試験（論文）審査料

５，０００円

１５，０００円

論文指導料＋二次試験（論文）審査料

２０，０００円

振込人名義 ※
フリガナ

受験者氏名 ※

氏名：

本振込に関するお問合せ先 ※昼間連絡のつく電話番号：

その他ご連絡事項●□領収書希望 （宛名：
送付先住所・ご担当者名等：）

メールでご連絡の場合：メールアドレス（ keiri@jahmc.or.jp ）へお願いいたします。
メール記載内容

1.
2.
3.

氏名
明細（二次試験料等）
振込先金融機関名（

4.

ゆうちょ銀行、三 菱Ｕ Ｆ Ｊ 銀 行）

5.
6.
7.
8.

振込金額
振込人名
問合せ先ご担当者
問合せ先 TEL

振込日
公益社団法人 日本医業経営コンサルタント協会〒102-0075 東京都千代田区三番町 9-15 ホスピタルプラザビル５階
TEL.03-5275-6996 FAX 03-5275-6991 https://www.jahmc.or.jp

「 登記されていないことの証明書」 の交付請求について

見 本
登記されていないことの証明書

氏

日本名

生年月日

明治

大正

昭和

太郎
平成

又は
都 道 府 県 名

住所

東 京 都

西暦

４ ０ 年１ 月１ 日
市 区 郡 町 村 名

千代田区三番町

９ -１ ５
本都 道 府 県 名

籍

東 京 都
国籍

市 区 郡 町 村 名

千代田区三番町

９ -１ ５

本籍の記載があるもの

必要な「 証明事項」 は、「 成年被後見人、 被保佐人とする記録がない。（ 後見・ 保佐を受けていないことの証明が必要な方）」 になり ます。

上記の者について、 後見登記等ファイルに成年被後見人、 被保佐人とする記録がないことを証明する。
令和 年 月 日
東京法務局 登記官
[ 証明書番号]2021-×××B-1111

二次試験（論文）申込にあたってのチェックシート
自己チェック欄に○印を付けてご確認の上、提出書類と一緒にお送りください。
令和6年7月16日締切※事務局記載欄

過去の論文提出回数
提出日1
年
提出日2
年

受付番号
※事務局記載欄

月月回日日

過去の論文指導 有・無医業経営コンサルタント二次試験（論文）評価基準

自 己ﾁｪｯｸ欄

評価項目

評価基準

採点者評価欄
第１採点者 第２採点者

問題意識

論題（テーマ）を選択した理由が問題点の提示とともに明らかにされているか。

Ａ・Ｂ・Ｃ Ａ・Ｂ・Ｃ

多方面・ 論題（テーマ）に対し、他の制度、基準・方法等と比較する等、幅多面的理解 広い立場で医業の特殊性等についての理解が示されているか。

Ａ・Ｂ・Ｃ Ａ・Ｂ・Ｃ

筆者の見解

論題（テーマ）に対し、筆者の見解（批評・主張等）を示し、医業経営コンサルタントとしての高い見識が貫かれているか。

Ａ・Ｂ・Ｃ Ａ・Ｂ・Ｃ

実用性論旨が、医業経営の現場に適用またはその実用性に触れているか。

Ａ・Ｂ・Ｃ Ａ・Ｂ・Ｃ

整合性

文書構成上、「はじめ」、「中心となる内容」および「結び」の論旨が一貫して整合しているか。

Ａ・Ｂ・Ｃ Ａ・Ｂ・Ｃ

文

他者の見解や既往データなどを適切に参考・引用しており、それらが参考文献および引用文献として正しく記載されているか。

Ａ・Ｂ・Ｃ Ａ・Ｂ・Ｃ

論文は明瞭にわかりやすく、誤字がなく記載されているか。

Ａ・Ｂ・Ｃ Ａ・Ｂ・Ｃ

献

明瞭性

自ら携わった事例（および自社が携わった事例）について記載している場合は、左の欄に○印をお付けください。
上記に該当しない場合は、空欄のままで結構です。

採点者

氏名

総合評価「Ｃ」の理由

総合評価

第１
採点
者

Ａ・Ｂ・Ｃ

第２
採点
者

Ａ・Ｂ・Ｃ