様式第11別紙1 【記入例】

応募申請時に入力したプロジェクト番号を記入

Project No.

SHIFT-2022-K-01-1234567890123－01

GAJ No.

12XXXXXX

脱炭素化促進計画策定支援事業 実施報告書
法人名

法人

法人番号1234567890123

法人所在地〒 160-****

主な業務内容食料品製造業

産業分類093

部署

－役職

代表取締役

氏名

東京 太郎

部署

経理部

役職

部長

氏名

東京 次郎

事業実施責任者
※１

代表事業者

経理責任者

13桁の法人番号を記載
住所は都道府県から記入すること

東京都 新宿区・・・（注）左コラムは日本産業分類コード（数字３桁）を記入する。

業実施責任者は、「様式第1交付申請書の代表者」と同一とすること（当該法人等の代表権者とすること）

区分

代表事業者の事務連絡先 ※２

事務代行者

代表事業者

法人名

東京食品株式会社

部署

管理部

役職課長

事務連絡者は、常に連絡のとれる担当者を選出すること

氏名

新宿 一郎

勤務先住所

〒 160-****

電話番号０７０－１２３４－XXXX

E-mailichiro@xxx.co.jp

住所は都道府県から記入すること

東京都 新宿区・・・

法人名事業実施責任者

法人番号①

協会から通知されるGAJ事業番号を記入

東京食品株式会社

埼玉不動産株式会社

氏名

所属部署・役職

電話番号

E-mail

埼玉太郎

代表取締役

03-4567-XXXX

taro@xxx.co.jp

法人
②

③

共同事業者
（施設の所有者）※3

区分

共同事業者の事務連絡先 ※4

埼玉不動産株式会社

部署

管理部

役職

設備課課長

氏名

埼玉一郎

勤務先住所

〒 160-・・・・

電話番号

XXX-XXXX-XXXX

住所は都道府県から記入すること

東京都新宿区・・・

ichiro@xxx.co.jp

E-mail
工場・事業場名
支援対象工場・事業場の場所

事務代行者

共同事業者

法人名

さいたま工場

施設（建物）の所有者

埼玉不動産株式会社

工場・事業場住所〒 ・・・-・・・・

住所は都道府県から記入すること

埼玉県さいたま市・・・

支援対象工場・事業場
食料品製造業の主な業務内容
支援対象工場・事業場の年間CO2排出量570

令和元

t-CO2 （

支援計画書に記載の参考年度における年間CO2排出量及び年度を記入（注）左コラムはプルダウンにて、「事業所全体支援」・「複数のシステム支援」・「単一のシステム支援」選択する。「事業所全体支援」以外を選択した場合は、システムを以下に記載する事業所全体支援

補助事業の概要年度）

支援する内容計画策定支援事業実施後の対策実施方法

同一年度の設備更新補助事業の2次公募に応募し実施予定

翌年度以降の設備更新補助事業に応募し対策実施予定

他の補助金に応募して対策実施予定

自費で対策実施予定

注 ： 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用すること。
※1 代表事業者の実施責任者は、様式第11完了実績報告書の補助事業者と一致させること。（部署、役職、氏名）※2 代表事業者の事務連絡先は、代表事業者、あるいは代表事業者からの委任を受けた第３者である事務代行者の窓口となる担当者情報について記載する。
※3 代表事業者が支援対象工場・事業場の施設（建物）所有者でない場合には、当該工場・事業場の施設（建物）所有者が共同事業者として参加すること。
※4 共同事業者の事務連絡先は、共同事業者、あるいは代表事業者及び共同事業者からの委任を受けた第３者である事務代行者の窓口となる担当者情報について記載する。

支援機関名

エネルギーチェック株式会社
節電株式会社

副支援機関名※5
事業期間交付決定日 ～ 令和４年１０月２９日（事業完了日）①支援機関との事前打合せ日②現地調査日

令和4年7月20日
実績に基づく日付を記入する③計測器設置日
事業実施のスケジュール ④診断結果報告会実施日（実績）⑤実施計画報告会実施日

令和4年7月25日
令和4年8月2日
令和4年8月30日
令和4年9月20日⑥支援機関からの請求書受領日

令和4年9月20日⑦完了実績報告提出日（2023年1月21日まで）

令和4年11月20日※5 支援を共同実施で行う場合は副支援機関名を記入してください。

sf04a5

計画策定支援事業を共同実施（主支援機関と副支援機関による計画策定支援の実施）の場
合記入

様式第11別紙2

Project No. SHIFT-2022-K-01-1234567890123－01

様式第11で記入したプロジェクト番号を転記

GAJ No.

12XXXXXX

脱炭素化促進計画策定支援事業 経費所要額精算調書
１．経費実績額
(1)総事業費(4)補助対象経費 (5)基準額(2)寄付金その他 (3)差引額(1)－(2)の収入
1,255,970 円(7)補助基本額0円(8)補助金計算額(3)と(6)を比較して少ない方の額(7)×1/2
千円未満切り捨て1,255,970 円

627,000 円

様式第11別紙1で記入したGAJ番号を転記(4)と(5)を比較して少ない方の額

1,255,970 円
1,255,970 円(10)補助金所要額 (11)削減額

1,255,970 円

実支出額

1,255,970 円(9)補助金交付決定額(6)選定額（交付決定通知書の補助基本額）(8)と(9)を比較して少 (9)-(10)ない額の方（交付決定通知書の補助金の額）

627,000 円

627,000 円

0円

２．補助対象経費実支出額内訳
金

経費区分・費目
業務費

人件費

人件費計
通信交通費

額

積

7,500 ×8 （人・時） ＝

60,00040,000 円 計測器設置・撤去

5,000 ×8 （人・時） ＝

40,000300,000 円 データ分析・診断報告書作成

7,500 ×40 （人・時） ＝300,000

300,000 円 実施計画書作成

7,500 ×40 （人・時） ＝300,000

120,000 円 報告会

7,500 ×16 （人・時） ＝120,000

82,400 円 旅費

10,300 ×

8

回＝82,40085,400 円 計測器設置・撤去レンタル費

85,400 ×

1式＝85,400

120,000 円 共同実施費120,000 ×

1式＝120,000×＝0×＝0×＝0＝

148,170820,000 円

0円
0円

一般管理費合注

人件費単価根拠書類
訳 の単価を記入

内60,000 円 事前打合せ・現地調査0円

その他計

算

一般管理費については公募要領Ｐ．３５参照

287,800 円
148,170 円 一般管理費率１５％

148,170 ×

1式0円

×＝00円

×＝0

計

1,255,970 円

計1,255,970 円

１ 本内訳に、見積書又は請求明細書(項目は事業開始時の見積書に合わせること）等を添付してください。
２ 金額は原則として消費税抜きの金額で記入してください。
ただし、消費税免税事業者として申請される事業所は、消費税込みで記入してください。 支援機関から受領した明消費税免税事業者については公募要領を参照してください。

細書の内容を記入

３ 「所要経費」については、下記に従って記入してください。
網掛けされたセルは自動計算（１）：支援機関からの見積書と同一額を記入してください。
（２）：本事業について、寄付金その他収入がある場合は記入してください。
（５）：交付決定通知書の補助基本額を記入してください。
（９）：交付決定通知書の補助金の額を記入してください
４ 「補助対象経費実支出額内訳」の合計額は経費実績額の（４）補助対象経費実支出額と同額です。

sf04a5