（令和５年 12 月 19 日一部修正）「団体経由産業保健活動推進助成金」の手引（令和５年度版）

第8版
独立行政法人労働者健康安全機構
勤労者医療・産業保健部 産業保健業務指導課
https://www.johas.go.jp/

1

改訂序文
今回の改訂は、助成対象となる要件に関する記述を追加したものである。

改訂履歴

2

目

次

はじめに・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・5
Ⅰ 制度の概要
１ 本助成金の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・6２ 支給要件・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・6（１）助成対象となる団体等（２）助成対象となる産業保健サービス（３）助成対象となる経費
３ 助成金額 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・16
４ 不交付・不支給要件 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・18
Ⅱ 各種申請手続等について
１ 手続の流れ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 20
２ 助成対象期間となる期間と申請期間 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・21（１）助成対象期間（２）申請期間
３ 提出書類及び添付書類 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・22（１）交付申請（２）支給申請（３）計画の変更申請（支給要領第 10 条第１項）（４）事業の中止／廃止の申請（支給要領第 11 条第１項）（５）事業の完了予定期日の変更報告（支給要領第 12 条）（６）事業の実施状況の報告（支給要領第 13 条）
４ 申請方法・提出先 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・27
５ 審査結果の通知／支給 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・27
６ 証拠書類等の保管 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・27
７ 不正受給等 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・28（１）交付決定の全部又は一部の取消（２）助成金の全部又は一部の返還命令（３）不正受給の公表

3Ⅲ 様式一覧等
１ 申請に当たっての留意事項 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・30（１）申請前の確認について
２ 様式一覧と入力例 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・30（１）団体経由産業保健活動推進助成金交付申請書（様式第１号）（２）団体経由産業保健活動推進助成金事業実施計画（様式第２号）（３）団体経由産業保健活動推進助成金交付決定通知書（様式第３号）（４）団体経由産業保健活動推進助成金不交付決定通知書（様式第４号）（５）団体経由産業保健活動推進助成金事業実施計画変更申請書（様式第５号）（６）団体経由産業保健活動推進助成金事業実施計画変更承認通知書（様式第６号）（７）団体経由産業保健活動推進助成金事業実施計画変更不承認通知書（様式第７号）（８）団体経由産業保健活動推進助成金事業中止・廃止申請書（様式第８号）（９）団体経由産業保健活動推進助成金事業中止・廃止承認通知書（様式第９号）（10）団体経由産業保健活動推進助成金事業完了予定期日変更報告書（様式第 10 号）（11）団体経由産業保健活動推進助成金事業実施状況報告書（様式第 11 号）（12）団体経由産業保健活動推進助成金支給申請書（様式第 12 号）（13）団体経由産業保健活動推進助成金事業実施結果報告書（様式第 13 号）（14）団体経由産業保健活動推進助成金支給決定通知書（様式第 14 号）（15）団体経由産業保健活動推進助成金不支給決定通知書（様式第 15 号）（16）団体経由産業保健活動推進助成金交付決定取消・変更通知書（様式第 16 号）（17）団体経由産業保健活動推進助成金返還決定通知書（様式第 17 号）
はじめに
団体経由産業保健活動推進助成金は、厚生労働省の産業保健活動総合支援事業の一環として行われています。
本手引は、当該助成金について規定された「産業保健活動総合支援事業実施要領」第５条及び「団体経由産業保健活動推進助成金支給要領」（以下「支給要領」という。）の内容
について、詳細にご説明するものです。
本助成金の申請をお考えの場合は、産業保健活動総合支援事業実施要領第５条及び支給要領をよくご確認いただくとともに、本手引をご活用ください。
その他、本助成金は、国の予算額により制約されるものであるため、申請期間内に募集を予告なく終了する場合があります。予めご了承ください。
なお、本手引は、令和５年度版「団体経由産業保健活動推進助成金の手引」です。

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Ⅰ

制度の概要

１

本助成金の概要
中小企業や労災保険の特別加入者を支援する団体等が、傘下の中小企業等に対し、産業医、保健師等の専門職の他、産業保健サービスを提供する事業者と契約し、産業保健
サービスを提供した際、その費用の一部を助成するものです（支給要領第３条第２項）。
本助成金の審査等は独立行政法人労働者健康安全機構（以下「機構」といいます。）が行っています。

２ 支給要件（１）助成対象となる団体等（支給要領第４条）
対象となる団体等は、①事業主団体等と②労災保険の特別加入団体です。
① 事業主団体等
アからエの全ての要件を満たす必要があります。
ア （ア）又は（イ）のいずれかに該当する事業主団体等であること。
（ア）事業主団体又はその連合団体
以下の３つの要件をすべて満たす必要があります。
・ 傘下の事業主のうち労働者を雇用する事業主が３以上あること
・ １年以上の活動実績があること
・ 次の a から g のいずれかに該当する団体であること。ただし（イ）の共同事業主に該当する場合は除きます。
a 中小企業団体の組織に関する法律（昭和 32 年法律第 185 号）第３条に規定する次のいずれかに該当する団体
事業協同組合、事業協同小組合、信用協同組合、協同組合連合会、企業組合、協業組合、商工組合、商工組合連合会、都道府県中小企業団体中央会、全国中小企業団
体中央会
b 商店街振興組合法（昭和 37 年法律第 141 号）に規定する商店街振興組合及び商店街振興組合連合会
c 商工会議所法（昭和 28 年法律第 143 号）に規定する商工会議所、日本商工会議所
d 商工会法（昭和 35 年法律第 89 号）に規定する商工会、都道府県商工会連合会、全国商工会連合会e 生活衛生関係営業の運営の適正化及び振興に関する法律（昭和 32 年法律 164 号）に規定する生活衛生同業組合、生活衛生同業小組合、生活衛生同業組合連合会
f 一般社団法人及び一般財団法人に関する法律（平成 18 年法律第 48 号）に規定する一般社団法人及び一般財団法人※ 公益財団（社団）法人も含まれます。
g a から f までの事業主団体以外の法人格を有する事業主団体であって、次の条件を全て満たす団体・団体の目的、組織、運営及び事業内容を明らかにする規約、規則等を有する団体であること。
・

法人格を有する代表者が置かれているほか、事務局の組織が整備されているこ
5

と。
・

過去の事業活動状況、財政能力からみて、構成事業主における産業保健活動の推進に向けた気運の醸成、啓発等の事業を効果的かつ適正に実施できること。
・

定款、会則等において、構成事業主への指導等の規定を有していること。

（参考）助成対象となる事業主団体等の確認フロー図6

（イ）共同事業主
次の a から c までの要件を全て満たしており、かつ、１年以上の活動実績があること。
a 共同する全ての事業主（構成事業主が 10 以上で組織すること。また、同一の事業主は対象外であること。
）の合意に基づく協定書を締結していること。
b 上記 a の協定書は、代表事業主名（法人格を有すること）、共同事業主名、産業保健サービス提供事業に要する全ての経費の負担に関する事項（本助成金の申請を行い、機構からの支給を受けようとする代表事業主名を記載していること）、有効期間及び協定
年月日を掲げるものであること。
c 上記 a の協定書は、共同事業主を構成する全ての事業主の代表者が記名したものであること。

イ

産業保健サービスの提供対象となる構成事業主は、労働者を雇用する事業主であること。
（注）傘下の事業主全てが労働者を雇用している事業主でなくても本助成金の申請は可能ですが、労働者を雇用していない事業主に対して産業保健サービスを提供した費用は助成対象となりません。ただし、労働者を雇用していない事業主も含めて、全ての構成事業主を対象に健康教育研修を実施するなど、それぞれに提供したサービスの費用を明確に区分することが困難と認められる場合は、助成対象となります。

ウ（ア）または（イ）のいずれかに該当する中小企業事業主の占める割合が、構成事業主（共同事業主については、代表事業主を除く事業主）全体の２分の１を超えていること。
（ア） 資本金又は出資の総額が３億円（小売業又はサービス業を主たる事業とす
る事業主については 5,000 万円、卸売業を主たる事業とする事業主については１億円）を超えない事業主（イ） 常時雇用する労働者の数が 300 人（小売業を主たる事業とする事業主については 50 人、卸売業又はサービス業を主たる事業とする事業主については 100人）を超えない事業主

7

（参考）日本標準産業分類

Q＆A ① 事業主団体に係る要件について
Q１ 助成対象となる事業主団体に該当するためには、構成事業主は最低何社必要になりますか。
A１ 手引 P8 でお示ししているとおり、事業主団体は「中小企業事業主の占める割合が、構成事業主全体の２分の１を超えていること」が必要です。
また、その計算にあたっては、手引 P9 の Q&A２において、「事業主団体等の構成
事業主は労働者を雇用する事業主としていることから、労働者を雇用していない事
業主は構成事業主に含めず、分母にも含めないこと」としています。
従って、助成対象となる事業主団体に該当するためには、最低でも労働者を雇用している構成事業主が３社以上必要になります。
Q２ 労働者を雇用していない事業主は、中小企業等の事業主に含まれるでしょうか。また、分母の構成事業主から除外して計算してよいでしょうか。
A２ 事業主団体等の構成事業主は、労働者を雇用する事業主としていることから、労働者を雇用していない事業主は構成事業主に含めません。また、分母にも含めません。
Q３ 株式会社、社会福祉法人、学校法人は「事業主団体」に該当しますか。
A３ 本助成金は、事業主団体が傘下の構成事業主に対して産業保健サービスを実施する
際に助成するものですので、傘下の構成事業主が存在しない場合は、助成対象団体である「事業主団体」に該当しません。
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Q４ 構成事業主が複数の業種を営んでいる場合、日本標準産業分類はどのように記載したらよいでしょうか。
A４ 様式第１号に記載のある日本標準産業分類については、日本標準産業分類の中分類から、主たる事業の業種を記載してください。主たる事業の考え方は、労働者数、売上高などについて事業全体に占める割合を考慮して、総合的に判断してください。
Q５ 親会社から出資を受けている子会社について、「資本金の規模」の要件の判断はどうすればよいでしょうか。
A５ 親会社と子会社が別事業者であれば、親会社の出資等は考慮せず、子会社の資本金のみで判断してください。
Q６ 既存の会員名簿で中小企業事業主の割合を確認するにあたり、会員名簿に労働者数の記載はあるものの資本金等の記載がない場合、各企業の資本金等の額が確認できる
資料を提出する必要はありますか。
A６ 労働者数より中小企業事業主であるか否か判定し、中小企業事業主の占める割合が構成事業主の２分の１を超える場合には、手引 P8 ウの「中小企業事業主の占める割合が、構成事業主全体の２分の１を超えていること」という要件を満たすこととして差し支えありません。
Q７ 本助成金の対象となる団体の要件のうち、「常時使用する労働者の数」の計上方法を具体的に教えてください。
A７ 本助成金の「常時使用する労働者」は、中小企業基本法（昭和 38 年法律第 154 号）
で定める「常時使用する従業員」です。すなわち、労働基準法（昭和 22 年法律第 49号）第 20 条で定める「予め解雇の予告を必要とする者」となります。
エ （ア）から（エ）の全ての要件を満たすこと。
（ア） 事業主団体等の事業活動状況に問題がないこと。
（イ） 事業主団体等の財政が健全であること。
（ウ） 過去に補助金等の不正使用等事案がないこと。
（エ） その他、事業実施上の問題がないこと。
② 労災保険の特別加入団体
労働者災害補償保険法（昭和 22 年法律第 50 号）第 33 条第３号に掲げる者の団体
又は同条第５号に掲げる者の団体であって、１年以上の活動実績があり、かつ、次のアからエの全ての要件を満たす団体であること。ただし、①の事業主団体等に該当する場合を除きます。
ア 特別加入団体の事業活動状況に問題がないこと。
イ 特別加入団体の財政が健全であること。
ウ 過去に補助金等の不正使用等事案がないこと。
エ その他、事業実施上の問題がないこと。
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（２）助成対象となる産業保健サービス（支給要領第２条（７）、第３条第２項）
助成対象となる産業保健サービスは次の①から⑦です。いずれの産業保健サービスも、申請団体に属する使用者、医師、保健師等が実施した活動については助成対象外です。
また、本助成金は、中小企業に対する産業保健サービスの提供を目的としていることから、産業保健サービスの提供を受ける予定の会員事業者に中小企業が１社も含まれていない場合も助成対象外です。
なお、助成対象となる産業保健サービスには、医師、保健師等の専門職が関与することを要件としているものもありますので、特に産業保健サービスを提供する事業者と契約を締結する場合には注意が必要です。
※「労働者等」とは、労働者又は労災保険の特別加入者（労働者災害補償保険法第 33条第３号又は第５号に掲げる者に限る。）を指します。以降のページも同様です。

①

労働安全衛生法（昭和 47 年法律第 57 号）（以下「安衛法」といいます。）第 66 条の４に基づく医師、歯科医師による労働者等の健康診断結果の意見聴取

・

健康診断実施費用については、助成対象外です。

②

安衛法第 66 条の７に基づく医師、保健師による労働者等に対する保健指導・①と同様、健康診断実施費用については、助成対象外です。

③

安衛法第 66 条の８又は第 66 条の 10 第３項等に基づく医師による労働者等に対する面接指導及び当該指導結果に基づく意見聴取

・

安衛法第 66 条の８等に基づく長時間労働者に対する面接指導、安衛法第 66 条の 10
第３項に基づく高ストレス者に対する面接指導、及びこれらの面接指導結果に基づく意見聴取が対象となります。
ただし、ストレスチェックや集団分析については助成対象外です。
④ 医師、保健師、歯科医師、看護師、精神保健福祉士、公認心理師、産業カウンセラ
ー、臨床心理士その他の産業保健スタッフによる労働者等に対する健康相談対応

・

相談体制を整備しただけでは助成対象にはなりません。労働者等から相談を受けた実績があることが助成金の支給要件となります。
・ 健康相談対応の中には、メンタルヘルスに係る相談や化学物質取扱に伴う健康相談等も含まれます。

10

⑤

医師、保健師、看護師その他の産業保健スタッフ、社会保険労務士、両立支援コー
ディネーター等による事業者又は労働者等に対する治療と仕事の両立支援

・

治療と仕事の両立支援に係る相談対応、医療機関等との連携、就業可否に関する意見（医師に限る。）、就業上の措置や配慮等の検討の支援、環境整備支援等が含まれます。
・ すべての支援は、支援を必要とする労働者等の就労継続に資することが原則です。
先行して、支援を必要とする労働者等の退職を前提とする支援を実施した場合は助成対象外です。

⑥

医師、保健師、看護師その他の産業保健スタッフ等による事業者に対する職場環境
改善支援・

ストレスチェック実施後の集団分析結果を活用した職場環境改善支援の他、事業場における労働者の健康保持増進のための指針（THP 指針）に基づく健康保持増進対策を行うことによる職場環境改善支援、労働者の心の健康の保持増進のための指針（メンタルヘルス指針）に基づく心の健康づくり計画を策定してメンタルヘルス対策を行うことによる職場環境改善支援、化学物質取扱に係るリスクアセスメントの実施やその後の改善指導といった支援等、事業場における課題に応じて行われる職場環境改善支援が含まれます。
ただし、ストレスチェックや集団分析については助成対象外です。

⑦

医師、保健師、看護師その他の産業保健スタッフ等による労働者等に対する健康教
育研修、事業者及び管理者に対する周知啓発・

健康経営に係るものを含め、産業保健（メンタルヘルスや化学物質に係るものを含む）に関する内容についての研修等が含まれます。ただし、労働安全衛生法令に基づき実施が義務とされているものは除きます（特別教育等）。
・ 医師、保健師、看護師その他の産業保健スタッフ等による研修等の内容提案、研修等実施に要する講師費用や会場賃借費用、テキスト費用等が助成対象です。
・ 研修等については、オンラインによる実施（＊）も可能ですが、録画動画の配信等
によるオンデマンド研修は助成対象外です。
・ 医師、保健師、看護師その他の産業保健スタッフ等から産業保健に関するリーフレ
ットや研修教材等の提供を受け、当該資料を労働者等に配布するだけでは、健康教育を実施したことにはなりません。
・ 構成事業主を主な対象として健康教育研修等を実施し、対象の一部に非構成事業主も含まれるなど、構成事業主・非構成事業主のそれぞれに提供したサービスの費用を明確に区分することが困難と認められる場合は、助成対象となります。ただし、受講者に構成事業主が全く含まれていない場合は助成対象外です。
（＊）オンラインにより実施する場合は、「インターネット等を介したｅラーニング等に11

より行われる労働安全衛生法に基づく安全衛生教育等の実施について」（令和３年１月 25 日付け基安安発 0125 第２号、基安労発 0125 第１号、基安化発 0125 第１号）に基づき実施するようお願いします。
Q＆A ② 助成対象となる産業保健サービスについて
Q１ 産業保健サービスの提供を行う医師等の専門家派遣の対象は、申請団体等の構成事
業主に限定されるのでしょうか。
A１ 本助成金は申請団体等が傘下の構成事業主等に対し行う産業保健サービスを実施するために必要な経費について助成するものですので、専門家派遣の対象は構成事業主に限定されます。仮に、構成事業主以外の事業主に対し専門家を派遣した場合、それに要した費用は助成対象外となりますので、ご注意ください。
Q２ 共同事業主の代表事業主自らが他の構成事業主に対し産業保健サービスを提供した
場合、その費用は助成金の対象となりますか。
A２ 共同事業主の代表事業主が産業保健サービスを提供する場合、費用の負担、支払行為が発生しないので、助成対象外となります。事業主団体自身が構成事業主に対して
産業保健サービスを実施する場合も同様です。
なお、事業主団体や共同事業主の構成事業主が産業保健サービスを提供する場合については、助成対象になりますが、当該構成事業主が雇用している労働者等に対して
産業保健サービスを提供することは認められません。
Q３ 共同事業主の場合、傘下の構成事業主に対してだけでなく、代表事業主自身も産業
保健サービスの提供を受けることはできますか。
A３ 本助成金は、事業主団体等が傘下の構成事業主に対して産業保健サービスを提供する際の実費について助成するものであり、共同事業主の場合、代表事業主を除く事業
主が構成事業主に該当します。このため、代表事業主自身は本助成金により産業保健
サービスの提供を受ける対象に含まれません。
Q４ 団体において、隔月ペースで広報誌を発行しており、本事業に係る産業保健サービ
スの提供に関して当該広報誌に掲載することを検討しています。この時、広報に係る経費も助成対象になりますか。
A４ 本助成金は、医師、保健師等への報酬やセミナー等を開催する際の会場借料等、産業保健サービスを提供するのに必要な経費に限定されますので、団体内における周知
広報に係る費用については、助成対象外です。
Q５ 本助成金の助成対象となる産業保健サービスのうち「⑦産業保健スタッフ等による労働者等に対する健康教育研修、事業者及び管理者に対する周知啓発」について、構成事業主の労働者に対して実施する録画動画による研修や、健康教育として教材の配賦を行うことは、助成対象となりますか。
A５ 手引 P12 のとおり、研修等はオンラインによる実施も可能ですが、録画動画の配信等によるオンデマンド研修は対象となりません。研修の一部に録画動画を使用するこ12

とは構いませんが、視聴後に受講者からの質疑応答に応える等、双方向型で行う必要があります。
また、健康教育に資する教材等を作成する費用は助成対象となりますが、当該資料を労働者等に配布するだけでは、健康教育を実施したことにはなりません。
Q６ 助成対象となる産業保健サービスのうち、治療と仕事の両立支援を行う対象となる傷病は何ですか。
A６ がん、脳卒中、心疾患、糖尿病、肝疾患、難病、肝炎、精神障害などの反復・継続して治療が必要となる傷病が対象となります。
Q７ 本助成金の対象となる産業保健サービスの実施にあたり、地域産業保健センターや
産業保健総合支援センターを活用してもよいでしょうか。
A７ 本助成金は申請団体等が傘下の構成事業主等に対し行う産業保健サービスを実施するために必要な経費について助成するものです。従って、地域産業保健センターや産業保健総合支援センター等の無料のサービスを活用する場合は、本助成金の対象になりません。
Q８ 「産業保健スタッフ」又は「産業保健スタッフ等」とは、具体的にどのような資格を有している人が対象になりますか。
A８ 「産業保健スタッフ」とは、産業医、医師、保健師、看護師若しくは精神保健福祉士、公認心理師や産業カウンセラー等の心理職、衛生管理者など、事業場において労働者の健康管理等の業務に従事する方を指しますが、適切な産業保健サービスを提供できる方であれば、必ずしも有資格者である必要はありません。また、「産業保健ス
タッフ等」とは「産業保健スタッフ」に加え、労働衛生コンサルタント、社会保険労務士などを指しますが、こちらも適切な産業保健サービスを提供できる方であれば、必ずしも有資格者である必要はありません。
Q９ 健康教育を実施するのは、医師、看護師等の有資格者が実施しなければいけないのでしょうか。
A９ 労働者等に対する健康教育研修、事業者・管理者に対する周知啓発等の研修の目
的・研修内容にあった講師経験等を有する方であれば、必ずしも有資格者である必要はありません。
Q10 どのような健康教育であれば、本助成金の対象になりますか。
A10 具体的な健康教育の内容については、傘下の構成事業主の要望等を踏まえて決定
してください。なお、健康教育については録画動画の配信のみ、産業保健に関するリーフレットを送付するのみなど、一方通行で行うものは助成対象となりませんのでご注意ください。

13

（３）助成対象となる経費
産業保健サービスの提供に当たり、想定される経費の例を記載しています。
助成対象経費は、本助成金の対象となる産業保健サービスに使用したものとして明確に区分できるもので、かつ、証拠書類によって金額等が確認できるもののみとなります。
申請時に添付する見積書や請求書には、これらの経費が分かるように記載をお願いします。
なお、構成事業主を主な対象として健康教育研修等を実施し、対象の一部に非構成事業主も含まれるなど、構成事業主・構成事業主以外の事業主のそれぞれに提供したサービスの費用を明確に区分することが困難と認められる場合は助成対象となります。ただし、受講者に構成事業主が全く含まれていない場合は助成対象外です。
①

報酬
産業保健サービスとして指導・助言等を受けるために依頼した専門家等に謝礼として支払われる経費。
ただし、支払単価の根拠が団体等の定める規定等により明確であり、その金額が社
会通念上妥当なものである必要があります。

②

旅費
産業保健サービスの提供に必要な情報収集や各種調査を行うため、専門家等が会議や打ち合わせ等に参加するための旅費又は産業保健サービスの提供に必要な指導・助言、講演等を依頼した専門家等に支払われる旅費。
・ 原則として、公共交通機関を用いた最も経済的及び合理的な経路により算出された実費になります。
・ 旅費規程等に定める場合であってもグリーン車、ビジネスクラス等の特別に付加された料金は助成対象となりません。
・ 産業保健サービスの提供（本助成金の助成対象となる産業保健サービスに限る。）
以外の用務が一連の旅程に含まれる場合は、用務の実態を踏まえ、按分等の方式により助成対象経費と助成対象外経費に区分してください。
・ 外国旅費、日当、宿泊費は助成対象とはなりません。

③

会議費
産業保健サービスの提供に必要な会議、セミナー等の開催のために支払われる経費。
会場借料、会場装飾費、茶菓代等が含まれます。
・ 産業保健サービスの提供以外の用務が一連の会議日程に含まれる場合は、用務の実態を踏まえ、按分等の方式により助成対象経費と助成対象外経費に区分します。
・ 事業主団体等、特別加入団体又はそれらの構成事業主が保有する施設で会議、セミナー等を実施する場合は、助成対象外となります。

④

印刷製本費
産業保健サービスの提供に必要な研修資料、パンフレット・ポスター等を作成するために支払われる経費。
14

・

印刷する数量は必要最小限にとどめ、産業保健サービス終了時には使い切ることを原則とします。事業実施予定期間終了時点での未使用残存品は助成対象となりません。
・ 印刷製本費を助成対象経費として計上する場合は、受払簿（任意様式）を作成し、その受払いを明確にする必要があります。
・ 産業保健サービスを提供する主体ではない者が、健康教育等に使用する教材を作成する場合は、助成対象となりません。ただし、研修を実施する専門家の監修のもと、イラストレーター等が教材のデザイン等を行う場合は、当該教材の印刷製本費の 10％を上限に助成対象となります。
⑤

産業保健サービス提供に係る事務費用（以下「事務費用」という。）
産業保健サービスの提供に係る構成事業主等との連絡調整等の事務（手引P24 支給
申請手続にかかる書類作成を含む。）を、産業保健活動を行う産業医、保健師等（産業保健サービスを提供する会社と契約する場合は当該会社）以外の者（外部機関を含む。）に行わせる場合に、事業主団体等又は特別加入団体が当該外部機関に対して支払う費用。ただし、当該事務費用の上限額は 50 万円とし、かつ、産業保健サービス費用の５分の１を超えない金額である必要があります。
（詳細は手引P19 Q&A③をご確認ください。）

注

事業実施予定期間を超える契約を行う場合の取扱いについて
産業保健サービスに係る契約期間が、支給要領第９条の事業実施予定期間（助成対象期間）を超える契約の場合、助成対象となるのは、当該事業実施予定期間に支出した費用に限ります。なお、年額等の場合は月割の金額とし、当該期間が一月に満たな
い時は一月とし、一月に満たない端数が生じたときは切り捨てます。

注

費用の支出について改善事業の費用の支出は、原則振込払とし、支給申請書に振込記録が分かる書類を添付してください。なお、クレジットカード、小切手、約束手形（支払手形）等による支払いで、支給申請日までに口座から引き落とされていない場合は、助成対象外と
なります。

３

助成金額（実施要領第５条）
補助割合
助成対象となる産業保健サービス（助成対象外のサービスは除く。）に対して、申請に基づき、そのサービス費用及び事務費用の合計額（以下「総事業費」といいます。）の 10 分の９。ただし、傘下の構成事業主に参加費等の費用負担を求める場合、その負担額によって助成金額が異なります（※１）。
上限額
5,000,000 円とする。ただし、都道府県事業主団体（※２）に該当する
場合は 10,000,000 円（１つの事業主団体等又は特別加入団体あたり）。
申請上限
１団体につき、年度毎に１回限り（※３）
15※１

傘下の構成事業主の費用負担額に応じて以下のとおり助成金額が異なります。
ただし、助成金額は前ページの表に定める上限額を超えないものとします。
（１）傘下の構成事業主の負担額が、総事業費の 10 分の１以下の場合。
→ 総事業費に 10 分の 9 を乗じた金額。

b

総事業費
構成員負担額a

助成金額＝総事業費×90%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%
100%
申請者負担額（例１）総事業費が 500 万円、構成事業主の負担額が 40 万円の場合（都道府県事業主団体以外の団体等が申請する場合）→助成金額は 450 万円となり、申請団体の自己負担額は 10 万円となります。
（例２）総事業費が 1,000 万円、構成事業主の負担額が 80 万円の場合（都道府県事業主団体
以外の団体等が申請する場合）→助成金額は 500 万円となり、申請団体の自己負担額は 420 万円となります。
（900 万円（＝1,000 万円×9/10）が上限額（500 万円）を超えるため。）（２）傘下の構成事業主の負担額が、総事業費の 10 分の１を超える場合。
→ 総事業費から構成事業主の負担額を控除した金額。

b

総事業費

a

構成員負担額

助成金額＝総事業費ー構成員負担額

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

（例）総事業費が 500 万円、構成事業主の負担額が 100 万円の場合（都道府県事業主団体
以外の団体等が申請する場合）→助成金額は 400 万円となり、申請団体の自己負担額は 0 円となります。
（400 万円（＝500 万円－100 万円））

16

※２ 都道府県事業主団体とは、次の a～d までの要件を全て満たす団体をいいます。
a 手引 P6、２（１）①ア（ア）に該当する事業主団体であること。
b 構成事業主が 50 以上であること。
c 構成事業主の所在地が都道府県内の複数の市区町村又は複数の都道府県であること。
d 定款、会則、協定書等において、都道府県内の複数の市区町村又は複数の都道府県の事業主を構成事業主とすることが明らかであること。
※３ 令和５年４月から９月最終営業日までに交付申請手続を行った事業主団体等又は特別加入団体においては、令和５年度に限り、本手引に則り、追加で１回、申請が可能です。ただし、既に交付申請手続を行い交付決定を受けた事業以外に限ります。追加の交付申請をお考えの場合は、事前に機構までご相談ください。
４ 不交付・不支給要件（支給要領第７条）（１）「２ 支給要件」の「（１）助成対象となる団体等」に該当しない場合は、交付決定を行いません。
（２）次の①から③の要件を満たさない場合は、支給決定を行いません。
① 本助成金の交付申請を行い、交付決定を受けた団体等であること。
② 事業実施計画に基づき、事業を実施した団体等であること。
③ ①及び②に基づく成果を明らかにする書類を整備している団体等であること。
（３）交付申請の際又は支給申請の際に、次の①から⑩のいずれかに該当する場合は、交付決定又は支給決定を行いません。
①

事業主団体等（共同事業主については代表事業主）又は特別加入団体が、交付申請書の提出日の属する年度の前年度より前のいずれかの保険年度において、労働保険料を滞納している場合。ただし、労働者災害補償保険の適用事業主に該当しない場合は除く。

②

事業主団体等（共同事業主については代表事業主）又は特別加入団体が、交付申請書又は支給申請書（様式第 12 号）の提出日から起算して過去３年間に、労働者災害補償保険法第３章の２（実施要領第５条に規定する団体経由産業保健活動推進助成金を含む。）又は雇用保険法（昭和 49 年法律第 116 号）第４章の規定により支給される給付金について、不正受給又は不正に受給しようとした場合。

③

事業主団体等（共同事業主については代表事業主）又は特別加入団体並びにこれらの役員
等（事業主等が個人である場合はその者、法人である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。
）のうちに暴力団員（暴力団員による不当な行為の暴力等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条第６号に規定する暴力団員をいう。）に該当する者がいる場合、暴力団員が経営に実質的に関与している場合及びこれらの企業であると知りながら、これを不当に利用するなどしていると認められた場合。

④

事業主団体等（共同事業主については代表事業主）又は特別加入団体が、交付申請書の前日から起算して１年前の日から支給申請書の前日までの間に労働関係法令違反を行ったことが明らか（司法処分等）である場合など、当該事業主団体等又は特別加入団体に本助成金の交付決定又は支給決定を行うことが適切でないと機構理事長が認める場合。
17

⑤

交付申請又は支給申請の時点で倒産（破産手続開始、再生手続開始、更生手続若しくは特別清算開始の申立てがされること）している事業主団体等（共同事業主については代表事業主）又は特別加入団体である場合。

⑥

同一年度に、同一の措置内容に対して国又は地方公共団体からの他の補助金（間接補助金を含む。
）の交付を受けている場合。

⑦

同一年度に、同一の事業主が、共同事業主を複数構成する場合（同一年度に、事業主団体
が、他の事業主団体等と共同で事業を実施する場合も同様）。また、同一年度に、事業主団体
が、単独で事業を実施し、かつ、他の事業主団体等と共同で事業を実施する場合。

⑧②の不正受給が発覚した際に機構が実施する事業主団体等（共同事業主については代表事

業主）又は特別加入団体の公表について、あらかじめ同意していない場合。
⑨

事業主団体等（共同事業主については代表事業主）又は特別加入団体が交付申請書により申請した内容のサービスを、傘下の構成事業主に対して実施しなかった場合。
⑩ その他助成金を支給することが適切でないと機構理事長が認める場合。

Q＆A ③ 産業保健サービス提供に係る事務費用について
Q１ 事務費用について具体的に教えてください。
A１ 申請団体が「団体経由産業保健活動推進助成金交付決定通知書（様式第３号）」の交付決定日以降に、産業保健サービスを実施するにあたり各種連絡調整等を外部機関（産業保健サービス提供会社を除く）に行わせた場合に支払う費用で、支給申請手続に係る費用も含みます。
この事務費用に対する助成金額は① 事務費として支払った費用（ただし、産業保健サービス費用の５分の 1 を超える場合は、産業保健サービス費用の５分の１とします。）、②50 万円のうち少ない金額を所定の助成割合によって助成します。

Q＆A ④ 不交付・不支給要件について
Q１ 「過去１年間に、労働関係法令違反がある。」とありますが、労働関係法令違反とはどのようなことを指すのでしょうか。
A１ 労働関係法令違反により送検されていること又は行政機関から企業名の公表や認定の取り消しをされていることを指します。
なお、就業規則の作成届出、36 協定届出、健康診断の実施などの労働関係法令違反については、是正・改善されてから申請していただくことが望ましいです。

18

Ⅱ

各種申請手続等について

１ 手続の流れ
本助成金の手続の流れは以下のとおりです。
申請団体等

機構

交付申請
交付申請手続（*）

交付申請書類の受付・審査※事業実施計画等必要書類を添付してく締切日時等については、P21 をご確認

ださい。

ください。

通知の受理

交付・不交付の決定、通知発出

事業実施

傘下の構成事業主に対し、産業保健サー
ビスを提供

支給申請
支給申請手続（*）

支給申請書類の受付・審査※事業実施結果報告書（※）その他必要

締切日時等については、P21 をご確認

書類を添付してください。

ください。

（※）報告書には「サービス内容の効果検証」を記載する必要があります。サービスを提供した構成事業主に対しアンケート等を実施しておき
ましょう。

通知の受理

支給・不支給の決定、通知発出

助成金の受給助成金の支給手続(*)申請方法は P27「４

申請方法・提出先」をご参照ください。

19

２ 助成対象となる期間と申請期間（１）助成対象期間
サービス提供期間のうち助成対象となる部分の期間（助成対象期間）について、令和５年度は、交付決定日～令和６年２月 22 日となります。
例えば、令和５年４月１日～令和６年３月 31 日までのサービスが提供される予定であって、令和５年５月１日に交付決定がなされた場合、当該サービス提供期間のうち、令和５年５月１日～令和６年２月 22 日までが助成対象期間となります。
なお、交付決定前に提供されたサービス及び事業実施予定期間（助成対象期間）後に提供されたサービスについては、助成対象外となります。
（２）申請期間
交付申請及び支給申請の期間はそれぞれ以下のとおりです。
① 交付申請：令和５年 12 月 28 日（木）（必着）（注）・ 原則、申請書類の不備等がないものから先着順で受付します。
・ 締切の前に、予算の上限に達した場合は、その時点で令和５年度団体経由産業
保健活動推進助成金の交付申請の受付を終了し、その後の受付は一切行いません。
・ 締切や受付再開の状況については、機構及び jGrants のウェブサイトをご確認ください。
② 支給申請交付決定を受けた事業実施予定期間（助成対象期間）終了後～事業実施予定期間（助成対象期間）終了日から起算して 30 日後又は 令和６年２月 29 日（木） までのいずれか早い日（必着）Q＆A ⑤ 契約・支払いについて
Q１ 本助成金の交付決定を受ける前に産業保健サービスを提供する事業者と契約を締結してもよいでしょうか。
A１ 交付決定前に契約をすることに制限はありませんが、本助成金の対象となるのは、交付決定後から事業実施予定期間において提供された産業保健サービスの費用のみとなりますのでご注意ください。
Q２ 産業保健サービスは年度内に実施する必要がありますか。
A２ 手引の P21 でお示ししているとおり、助成対象となるのは、事業実施予定期間に支出した費用のみとなります。事業実施予定期間を超えて産業保健サービスを実施する
ことは可能ですが、事業実施予定期間外の取組については助成対象とはなりませんのでご注意ください。
Q３ 申請団体等の構成事業主などが、申請団体等の代理として契約を行った場合や支払を行った場合、助成金の交付対象となりますか。
A３ 申請団体等が傘下の構成事業主に対してサービスの提供を行った場合に助成の対象20となるため、申請団体等が直接契約を行っていない場合や傘下の構成事業主が支払を行った場合、領収書、費用の振込記録等により、客観的に事業の実施に要した費用が確認できないため、認められません。
Q４ 交付申請時に実施するとしていた産業保健サービスの一部を実際には行わなかったのですが、契約の関係で、見積もり時の額を全額支払いました。この費用は助成されるのでしょうか。
A４ 交付申請時よりも産業保健サービスが限定されて実施された場合、申請団体等が産業保健サービス提供事業者に支払った額に関わらず、実際に行った産業保健サービスに応じて、減額査定を行います。
なお、本件のように当初の事業計画を変更する場合は、「団体経由産業保健活動推進助成金事業実施計画変更申請書」（様式第５号）の提出が必要となります。
Q５ 本事業に係る支払について、いつまでに支払を行わなければいけないのですか。
A５ 支給申請日までに支払を行ってください。費用の支出は原則振込払とし、支給申請日までに口座から引き落とされていない場合は、助成対象外となります。なお、助成対象となる費用は、事業実施予定期間内に実施した産業保健サービスに要したものになります。
Q６ 事業主団体等が傘下の構成事業主に対して産業保健サービスを提供する際に、負担額を徴収することは認められますか。
A６ 負担額を徴収することは可能です。ただし、負担額の合計金額によって助成金額の計算方法が異なりますのでご注意ください（詳細は手引 P16）。
３

提出書類及び添付書類
それぞれの手続について、提出書類及び添付書類は以下のとおりです。
様式の記載方法については、Ⅲ 様式一覧（P30 以降）をご参照ください。
（１）交付申請（支給要領第５条）最初に行う手続です
本助成金の交付の申請には、以下の書類を添付してください。書類が全て揃っていな
い場合や書類に不備がある場合には申請を受理することができませんので、ご注意ください。また、申請後、詳細を確認するため、これ以外の書類も追加で提出を求める場合があります。予めご了承ください。
なお、機構における審査期間は、原則１か月以内です。助成金の交付が適当と認められると、機構から「団体経由産業保健活動推進助成金交付決定通知書」（様式第３号）を発行します。
・ 団体経由産業保健活動推進助成金交付申請書（様式第１号。P31 参照）
・ 団体経由産業保健活動推進助成金事業実施計画（様式第２号。P39 参照）
・ 定款、会則、協定書等（１年以上の活動実績が客観的に分かる書類、事業活動状況に問題がないことが分かる書類）
・ 直近２年間の収支決算書（活動実績が 2 年に満たない場合は、直近１年間）
・ 支給要領第３条第２項の事業を実施するために必要な経費の算出根拠を確認するた21

めの書類（見積書など）※ 交付決定日より前に提供されたサービス等については助成対象外となりますので、交付決定を受けようとする日から事業実施予定期間（助成対象期間）における経費が確認できる書類を提出してください。
・ 通帳の写し（振込先の名義（フリガナが記載されたもの）、支店名、口座番号が確認できるページの写し）
Q＆A ⑥ 交付申請、見積もりについて
Q１ 交付決定を受けるための申請書類を提出した後、機構における審査を経て、交付決
定通知書を受け取るまでにどの程度かかりますか。
A１ 交付決定の審査に当たって必要な書類等がすべて揃っている場合は、書類の提出か
らおおむね１か月以内に、通知書を発行します。ただし、必要とされる書類や記載事
項に不備が認められた場合は、審査に必要な内容がすべて揃ってからおおむね１か月以内となります。
Q２
A２

交付申請の段階で添付が必要な見積書について、様式や内容の指定はありますか。
様式の指定は特にありませんが、①産業保健サービス提供者（医師、保健師等の産業保健スタッフ又は産業保健サービスを提供する事業者名）、②申請団体等の名称、③見積もりを実施した日、④内訳が明確に分かるようにしてください。
内容については、「保健指導一式」「治療と仕事の両立支援業務一式」など大まかな見積もりではなく、交付対象となる報酬、旅費、会議費、印刷製本費などについて、それぞれ内容、数量、単価、金額などが明確に記載されているものとしてください。

Q３ 交付申請の際、必要な経費の算出根拠を確認するため見積書を提出する必要があり
ますが、1 社のみの見積書で構わないでしょうか。
A３ １社のみの見積書で差し支えありません。
Q４ 切手代や会議時の茶菓代等、交付申請時に見積書を提出することが困難であるものについては、どのような書類を提出したらよいですか。
A４ 切手の単価は定額のため、発送数が適切に積算されているかを確認します。また、会議時の茶菓代等は、コーヒー代やペットボトルのお茶代等が考えられ、会場利用料と併せて見積もりを取ることができる場合もあると考えますが、見積書を提出することが困難な場合には、適切な単価と個数により積算されているかを確認しますので、事業実施計画に適切な記載をいただくようお願いします。
Q５ 助成金の申請金額の算定に当たり、算出の基礎である「総事業費の合計」は、消費税込みの金額を記載するのですか。
A５ 消費税込みの金額を記載してください。

22

Q６ 支給要領の第５条第２項の（５）で、交付申請書に添付することとされている書類のうち「その他、機構が必要と認める書類」とは、具体的にどのような書類を指すのでしょうか。
A６ 具体的には、① 交付申請の際「労働者災害補償保険の適用事業主である」とされているにも関わらず労働保険適用事業場検索で確認できなかった場合に、労災保険の適用事業者である
ことが確認できる資料の提出を求める② 定款等で事業主団体等の活動実績が１年以上であることが確認できなかった場合に、１年以上の活動実績が客観的にわかる資料の提出を求めるなど、個別に審査を行うために必要なものについて、ご提出をお願いすることにな
ります。
（２）支給申請（支給要領第 14 条）
交付決定を受けた事業が完了した後、助成金の支給の申請には、以下の書類を添付してください。（１）と同様に、書類が全て揃っていない場合や書類に不備がある場合には申請を受理することができませんので、ご注意ください。なお、申請後、詳細を確認するため、これ以外の書類も追加で提出を求める場合があります。予めご了承ください。
・ 団体経由産業保健活動推進助成金支給申請書（様式第 12 号。P65 参照）
・ 団体経由産業保健活動推進助成金事業実施結果報告書（様式第 13 号。P69 参照）
・ 次の事項が記載されている、産業保健活動を行う産業医、保健師等（産業保健サー
ビスを提供する会社と契約した場合は当該会社）に関する契約書の写し① 産業保健活動の内容と契約期間② 産業保健活動に要した費用③ 産業保健サービスを提供する会社と契約した場合は、当該産業保健活動を実施した者の氏名※ 金額の多寡に関わらず、契約書の締結が必要です（注文書、申込書等では、契約当事者間の合意が確認できないため、認められません。）。申請の際には、必ず契約書の写しを添付するようお願いします。契約書が作成できない特別な事情がある場合には、交付申請の前に機構にご相談ください。
・ 産業保健活動を実施する者について、産業医、保健師、歯科医師、看護師、精神保健福祉士、公認心理師、産業カウンセラー、臨床心理士、両立支援コーディネーター
等の資格を有する場合は、当該資格要件を備えていることを証明する資格の写し・ 事業の実施に要した費用の支出に関する証拠書類（領収書、費用の振込記録が客観的に分かる預金通帳等の記録の写し）※ 交付決定の日より前に提供されたサービスについては助成対象外となりますので、事業実施予定期間（助成対象期間）における経費が確認できる書類を提出してくだ
さい。
・ 労働保険概算・確定保険料申告書等の写し※ 労働者災害補償保険の適用事業主に該当しない場合、提出は不要です。

23

（３）計画の変更申請（支給要領第 10 条第１項）
交付決定を受けた計画に変更が生じた場合、あらかじめ、団体経由産業保健活動推進助成金事業実施計画変更申請書（様式第５号。P45 参照）を添付の上申請する必要があります。
※ 事業実施予定期間（助成対象期間）内における事業終了予定日の変更は、こちらの申請をお願いします。
※ 原則、交付決定した額以下での変更となります。やむを得ない事情により増額となる場合は、事前に機構までご相談ください。
Q＆A ⑦ 変更申請について
Q１ 交付決定内容の変更申請が必要な場合として、助成対象経費が変更になる場合のほかに、具体的にどのような場合がありますか。
A１ 例えば、以下のようなものが挙げられます。なお、変更承認を受けずに事業内容を変更した場合、助成を受けられないことがありますので、十分に注意してください。
・ 傘下の構成事業主に提供する産業保健サービスの内容を変更した場合
・ 申請団体等の名称が変更された場合
・ 当初契約していた産業保健サービス提供事業者を変更する場合
Q２ 交付決定内容の変更申請は、助成対象事業の開始後であっても可能ですか。
A２ 事業開始後の申請も可能です。ただし、変更する事業が開始される前に、変更部分について、機構の承認を受ける必要があります。
Q３ セミナー等を複数回開催する内容の事業実施計画を交付決定後、セミナー等の参加
予定人数の変動により会場の規模を拡大・縮小したい場合、会場費の変更が見込まれる度に変更申請を提出する必要はありますか。
A３ 事業内容に変更を生じるものではない場合や、経費配分の変更が経費使用の効率化に貢献するものであり、交付目的の達成に支障がないといった場合は、変更申請を要しない軽微な変更と取り扱いますので、その都度変更申請を提出する必要はありません。
ただし、事業費が増額され、交付決定額を超える金額の支給を受けたい場合は、変更申請が必要となります。原則、交付決定した額以下での変更となりますが、やむを得ない事情により増額となる場合は、事前に機構までご相談ください。
Q４ 交付決定後に経費の増額が見込まれる場合は変更申請が必要となりますか。
A４ 増額分を自己負担することを了解している場合は、変更申請は不要ですが、事業費が増額され、交付決定額を超える金額の支給を受けたい場合は、変更申請が必要となります（ただし、手引 P16 の上限額を超えた助成を受けることはできません。）。原則、交付決定した額以下での変更となりますが、やむを得ない事情により増額となる
場合は、事前に機構までご相談ください。
また、予算の範囲内で助成金事業を実施するため、申請の受付状況により変更が認められない場合があります。
24

（４）事業の中止／廃止の申請（支給要領第 11 条第１項）
交付決定を受けた計画を中止又は廃止する必要が生じた場合、あらかじめ、団体経由産業保健活動推進助成金事業中止・廃止申請書（様式第８号。P54 参照）を添付の上申請する必要があります。
※ 中止とは、交付決定された内容に基づいた事業を再開することを前提に中断する
こと、廃止とは、交付決定された内容に基づいた事業を中断し今後はその事業を行わないことをいいます。
Q＆A ⑧ 事業の中止／廃止の申請について
Q１ 事業の中止の申請の後、手続なく事業を再開しても問題ないのでしょうか。
A１ 一旦事業を「中止」し、再開する場合は、機構宛てに変更申請書を提出し、事業終了予定日などの変更について、承認を受ける必要があります。この際、事業終了予定
日は、交付決定を受けた年度と同一年度内でなければならず、かつ、支給申請は支給要領第 14 条第１項に記載された期限（令和５年度の場合、令和６年 2 月 29 日）までに行う必要があります。
Q２ 事業の廃止の申請を行った場合、途中まで行った事業については助成金の対象となりますか。
A２ 事業を廃止した場合は、途中まで事業を行った場合でも助成金の対象とはなりません。
一部期間について助成対象となる活動を実施しており、当該活動費用について助成を希望する場合は、廃止申請書を提出するのではなく、活動期間の変更について、交付決定内容の変更申請書を提出し、変更について承認を受けることにより、実際に活動を行った期間に要した経費について助成を受けることは可能です。
（５）事業の完了予定期日の変更報告（支給要領第 12 条）
交付決定を受けた計画が予定の期間内に完了することができないと見込まれる場合
又は事業の遂行が困難となった場合においては、あらかじめ、団体経由産業保健活動推進助成金事業完了予定期日変更報告書（様式第 10 号。P59 参照）を添付の上報告する必要があります。ただし、支給申請の時期が、年度毎に定められた期限（支給要領第 14 条第１項の期限）を超える場合は、申請いただいても一律認められません。
※ 事業実施予定期間（助成対象期間）後から支給申請の期限までにおける事業終了
予定日の変更は、こちらの申請をお願いします。
※ 当初の産業保健サービスの計画よりも遅延する見込みであるにもかかわらず、（３）の計画の変更申請又はこの事業完了予定期日の変更報告を行わなかった場合、交付決定が取り消されることがあります。
（６）事業の実施状況の報告（支給要領第 13 条）
機構から事業の実施状況の報告を求められた場合は、団体経由産業保健活動推進助
成金事業実施状況報告書（様式第 11 号。P63 参照）を添付の上報告する必要がありま
す。
25

４

申請方法・提出先
本助成金による申請は、以下の３通りの方法のいずれかにより行ってください。
（１）郵送による申請〒211-0021 神奈川県川崎市中原区木月住吉町１番１号 事務管理棟
独立行政法人労働者健康安全機構 勤労者医療・産業保健部 産業保健業務指導課（注）郵送事故の防止のため、簡易書留またはレターパックプラスで郵送してください。
（２）Google フォームによる申請
メールの件名を「令和５年度団体経由産業保健活動助成金●●（各種手続名（例：交付申請、事業実施計画変更など））」として、以下のメールアドレス宛にご連絡ください。
おって、Google フォームのアドレスを送付します。
申請メールアドレス：johas.joseikin[a]sanpo.johas.go.jp（注）送付する際は[a]を＠に変換してください。
（３）電子申請システム（jGrants）による申請
jGrants（読み：ジェイグランツ）による申請の場合、gBizID（読み：ジービズアイディー）の取得が必要になります。この gBizID の取得には１～２週間程度時間を要するた
め、余裕をもって手続ください。
gBizID の取得方法及び jGrants による申請の流れ等の詳細は、以下のリンク先をご覧ください。
（gBizID） https://gbiz-id.go.jp/top/（jGrants） https://www.jgrants-portal.go.jp/subsidy/a0W2x000007CpLJEA0?fromList=true
５

審査結果の通知／支給
各種申請等における審査の結果については、機構より通知します。通知に記載された受付の番号等については、計画変更時や追加の書類提出を求められた場合等において必要となりますので、必ず保管をお願いします。
助成金の支給については、支給決定の後、当該年度内に、交付申請の際にいただいた
口座番号あてにお振り込みします。
なお、支給決定通知書の発送までに、口座番号の変更や団体等名変更、廃業等がある
場合は、速やかに変更手続をしてください。

６

証拠書類等の保管（支給要領第 19 条）
本助成金の支給を受けた団体等は、申請に関係する書類について、本助成金を受給した翌年から起算して、５年間保存してください。

26

７ 不正受給等（支給要領第 16 条及び第 17 条）（１）交付決定の全部又は一部の取消
以下の事項に該当する場合には、交付決定の全部もしくは一部を取り消し、又は変更することがあります。この場合、機構から団体等に対し、団体経由産業保健活動推進助
成金交付決定取消・変更通知書（様式第 16 号）を通知します。
・ 団体等が、法令、本支給要領又は法令若しくは本支給要領に基づく機構の処分若し
くは指示に違反した場合
・ 団体等が、偽りその他不正の行為により本来受けることのできない助成金を受け、又は受けようとした場合・ 交付の決定後生じた事情の変更等により、事業の全部又は一部を継続する必要がな
くなった場合（２）助成金の全部又は一部の返還命令（１）の取消を行った場合であって、既に交付されている助成金については、期限を設けて当該助成金の全部又は一部の返還を命じます。
このとき、団体経由産業保健活動推進助成金返還決定通知書（様式第 17 号）を団体等に通知します。
・ 加算金について助成金の受領の日から納付の日までの期間に応じ、年利 10.95％の割合で計算した加算金の納付を併せて命じます。
・ 延滞金について助成金の返還及び前項の加算金の納付期限は、当該命令のなされた日から 20 日以内とし、期限内に納付がない場合は、未納に係る金額に対して、その未納に係る期間に応じて年利 10.95％の割合で計算した延滞金を徴することになります。
（３）不正受給の公表（１）の取消を行った場合において、団体等の行った不正受給が特に重大又は悪質なものであると認められる場合、次の事項について、機構のホームページに掲載することにより公表を行います。
機構のホームページへの掲載は、交付決定を取り消した日から起算して、６か月が経過するまでの期間行います。
・ 不正受給を行った事業主団体等若しくは特別加入団体の名称及び代表者氏名又はその他不正に関与した者がいた場合は当該者の名称及び代表者氏名（当該者が個人の場
合はその氏名）・ 不正受給に係る事業場の名称、所在地及び事業概要
・ 不正受給に係る助成金の名称、交付決定を取り消した日、返還を命じた額及び返還
状況

27

・

事業主団体等若しくは特別加入団体、それらの傘下の構成事業主、その他不正に関与した者がいた場合は当該者の行った不正の内容

注団体等が、団体経由産業保健活動推進助成金等、労働者災害補償保険法第３章の２の規定により支給される給付金について、不正受給又は不正に受給しようとした場
合、交付申請書又は支給申請書の提出日から起算して３年間、本助成金については支給しません（「Ⅰの４ 不交付・不支給要件」参照）。

28

Ⅲ

様式一覧等

１ 申請に当たっての留意事項（１）申請前の確認について
申請書類を作成する際には、本手引をご確認いただき、書類の添付漏れ、様式の入
力漏れ、入力誤りなどがないようお願いします。申請書類に入力誤り等があった場合
は、受付・審査に時間を要しますので、予めご了承ください。
各種申請届出において登録いただいた団体等のご担当者様宛てに、申請書類の内容に関して問い合わせする場合があります。ご担当者様は、申請書類について把握されている方を登録いただきますようお願いします。
２

様式一覧と入力例＜様式及び入力例のページ＞
左欄「★」の様式は、団体等の皆様に入力いただくものですので、入力例も併せて掲載しています。左欄「・」の様式は、機構より団体等の皆様あて発出する文書に係る様式のため、入力例は掲載していません。
★ 団体経由産業保健活動推進助成金交付申請書（様式第１号）
31★ 団体経由産業保健活動推進助成金事業実施計画（様式第２号）
39
・ 団体経由産業保健活動推進助成金交付決定通知書（様式第３号）
43
・ 団体経由産業保健活動推進助成金不交付決定通知書（様式第４号）
44★ 団体経由産業保健活動推進助成金事業実施計画変更申請書（様式第５号）
45
・ 団体経由産業保健活動推進助成金事業実施計画変更承認通知書（様式第６号）
52
・ 団体経由産業保健活動推進助成金事業実施計画変更不承認通知書（様式第７号）
53
★
・
★
★
★
★
・
・
・
・

団体経由産業保健活動推進助成金事業中止・廃止承認申請書（様式第８号）
団体経由産業保健活動推進助成金事業中止・廃止承認通知書（様式第９号）
団体経由産業保健活動推進助成金事業完了予定期日変更報告書（様式第 10 号）
団体経由産業保健活動推進助成金事業実施状況報告書（様式第 11 号）
団体経由産業保健活動推進助成金支給申請書（様式第 12 号）
団体経由産業保健活動推進助成金事業実施結果報告書（様式第 13 号）
団体経由産業保健活動推進助成金支給決定通知書（様式第 14 号）
団体経由産業保健活動推進助成金不支給決定通知書（様式第 15 号）
団体経由産業保健活動推進助成金交付決定取消・変更通知書（様式第 16 号）
団体経由産業保健活動推進助成金返還決定通知書（様式第 17 号）

29

54
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59
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65
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75
76
77

様式第１号（１枚目）
様式第１号

団体経由産業保健活動推進助成金交付申請書

独立行政法人労働者健康安全機構理事長 殿
申請日

年

月

日

団体経由産業保健活動推進助成金支給要領第５条第１項に基づき、下記のとおり申請します。
記

所在地

〒

フリガナ

団体の名称
フリガナ

代表者

役職

担当者

役職

氏名
フリガナ

氏名

電話番号
問合せ先
メールアドレス

助成金申請額円※産業保健サービス費用（予定額）及び産業保健サービス提供に係る事務費用（予定額）の合計に９／10 を乗じた額又は 5,000,000 円（都道府県事業主団体の場合は 10,000,000 円）のうち少ない額。
【事務処理欄】
受付 No（記入不要）

30

様式第１号続紙（２枚目）
様式第１号続紙支給要件確認書
１

申請事業主団体等について

（１）分類

①

事業主団体

（①～④を選択して②

都道府県事業主団体

ください。また、①

③

共同事業主

又は②を選択した場④

特別加入団体合は、ア～チも選択

ア 事業協同組合

してください。
）

エ 協同組合連合会 オ

企業組合

キ 商工組合商工組合連合会

イ 事業協同小組合
ク

ケ 都道府県中小企業団体中央会

ウ 信用協同組合
カ協業組合

コ 全国中小企業団体中央会

サ 商店街振興組合 シ 商店街振興組合連合会
ス 商工会議所

セ 商工会

ソ 生活衛生同業組合等

タ 一般社団法人又は一般財団法人

チ その他事業主団体（２）事業主団体等の活動内容の概要（３）事業主団体等の主たる労働－保険番号（４）事業主団体等の主たる法人番号（※）（５）構成事業主（詳細は①事業主団体等の全ての構成事業主数

別添のとおり）②上記①のうち、次表のア又はイのいずれかに該当する中小企業事業主の事業主

数をそれぞれ記入してください。
要件

ア：資本金又イ：常時使用は出資額の総する労働者の額

数①下記以外の産業

３億円以下300 人以下

②卸売業

１億円以下

100 人以下③サービス業５千万円以下100 人以下④小売業

５千万円以下50 人以下業種（６）振込を希望する金融機関について
金融機関名
口座の種類

支店名
普通 ・ 当座

口座番号

口座名義（カタカナ）（※）個人事業主、民法上の組合等の場合は記載不要。

31

事業主数

様式第１号続紙（３枚目）
２

その他の要件等（１）本交付申請の提出日の属する年度の前年度より前のい滞納していない

ずれかの保険年度において、労働保険料を滞納している

又は・

滞納している

行っていない

・

行った

該当しない

・

該当する

ない

・

ある

倒産していない・

倒産している

いいえ

・

はい

・

いいえ

はい

・

いいえ

いいえ

・

はい

該当しない
（２）本助成金に係る交付申請書又は支給申請書の提出日から起算して過去３年間に、労働者災害補償保険法第３章の２（本助成金を含む。）又は雇用保険法第４章の規定により支給される給付金について、不正受給を行っている（３）暴力団関係事業主に該当する（４）過去１年間に、労働関係法令違反がある（５）倒産している（６）同一年度に、同一の措置内容に対して国又は地方公共団
体からの他の補助金（間接補助金を含む。）の交付を受けている（ただし、令和５年４月から９月最終営業日までに本助成金の交付申請手続を行った事業であって、その後交付決定を受けた事業は除く）（７）以下に該当する場合、交付決定又は支給決定が受けられないことについて理解した。
・

同一年度に、同一の事業主が、共同事業主を複数構成する（同一年度に、事業主団体が、他の事業主団体等と共同

はいで事業を実施する場合も同様）

又は・同一年度に、事業主団体が、単独で事業を実施し、かつ、

該当なし

他の事業主団体等と共同で事業を実施する
・

交付申請書により申請した産業保健サービスを、傘下の構成事業主に対して実施しない（８）不正受給を理由に交付決定を取り消された場合、独立行
政法人労働者健康安全機構（以下「機構」という。）が事業
主団体等又 は特別加入団体の名称 等を公表することに 同意する（９）申請日が属する年度内に、既に本助成金の交付決定又は支給決定を受けている（ただし、令和５年４月から９月最終営業日までに交付申請手続を行った事業であって、その後交付決定を受けた事業は除く）。

32

様式第１号別添（４枚目）
別添
構成事業主一覧（※）①常時使用する
事業場名

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

所在地

労働者の数

③業種（日本標準産業②資本金の額又は出資の総額

分類の中分類を記入）

人

〒

円
人

〒

円
人

〒

円
人

〒

円
人

〒

円
人

〒

円
人

〒

円
人

〒

円
人

〒

円
人

〒

円

分類番号：
分類項目名：
分類番号：
分類項目名：
分類番号：
分類項目名：
分類番号：
分類項目名：
分類番号：
分類項目名：
分類番号：
分類項目名：
分類番号：
分類項目名：
分類番号：
分類項目名：
分類番号：
分類項目名：
分類番号：
分類項目名：（※）申請日時点における、全構成事業主について記載すること。必要に応じて行を追加すること。また、複数の団体より構成される場合は、当該団体別に構成事業主一覧を作成すること。ただし、本構成事
業主一覧については、上記の事項が含まれているものであれば、任意の様式により提出しても差し支えない。なお、労災保険の特別加入団体については、本資料の添付は不要である。

33

入力例

様式第１号（１枚目）

様式第１号

団体経由産業保健活動推進助成金交付申請書
申請日の記入漏れはありませんか？

独立行政法人労働者健康安全機構理事長 殿
申請日2023 年

11 月

１日

団体経由産業保健活動推進助成金支給要領第５条第１項に基づき、下記のとおり申請します。
記所在地〒211-0021

フリガナの記入漏れは神奈川県川崎市中原区木月住吉町 1-1

ありませんか？

フリガナ

団体の名称

イッパンシャダンホウジン

ロウドウシャケンコウアンゼンキコウキョウカイ

一般社団法人 労働者健康安全機構協会
当該申請について分かる方を
フリガナ

代表者

役職

理事長

担当者

役職

AA 部 AA 課係長

電話番号

ダイヒョウ

タロウ

氏名

ご記入ください。
代表 太郎

フリガナ

タントウ

ハナコ

氏名

担当 花子

000―000―0000（内線 0000）

問合せ先

代表番号の場合は内線番号までご記入ください。

メールアドレス

助成金申請額AAA-AAAAA＠aa.aa.jp

４，５００，０００円※産業保健サービス費用（予定額）及び産業保健サービス提供に係る事務費用（予定額）の合計に９／10 を乗じた額又は 5,000,000 円（都道府県事業主団体の場合は 10,000,000 円）のうち少ない額。
総事業費を記載しないよう【事務処理欄】

ご注意ください。

受付 No

また、上限額を超える額を（記入不要）

記載することはできません。

34

入力例

様式第１号続紙（２枚目）

様式第１号続紙支給要件確認書
１

申請事業主団体等について

（１）分類

①

事業主団体

（①～④を選択して②

都道府県事業主団体

ください。また、①

③

共同事業主

又は②を選択した場④

特別加入団体合は、ア～チも選択

ア 事業協同組合

してください。
）

エ 協同組合連合会 オ

企業組合

キ 商工組合商工組合連合会

イ 事業協同小組合
ク

ケ 都道府県中小企業団体中央会

ウ 信用協同組合
カ協業組合

コ 全国中小企業団体中央会

サ 商店街振興組合 シ 商店街振興組合連合会
ス 商工会議所

セ 商工会

ソ 生活衛生同業組合等

タ 一般社団法人又は一般財団法人（２）事業主団体等の活動内容の概要

チ その他事業主団体会員である○○を対象に、○○、○○などの支援を実施する他、○○。

（３）事業主団体等の主たる労働保険番号（４）事業主団体等の主たる法人
番号（※）

０ ０

０

０

０

０ ０

０

０

０ ０ －

０ ０

０

０ ０

０

０

０

０ ０

０

０

０ ０ ０

０ ０

０

（５）構成事業主（詳細①事業主団体等の全ての構成事業主数

は別添のとおり）②上記①のうち、次表のア又はイのいずれかに該当する中小企業事業主

150

事業主

の数をそれぞれ記入してください。
特別加入団体については、②の記載は不要です。

要件

ア：資本金又イ：常時使用は出資額の総する労働者の額

数①下記以外の産業

３億円以下300 人以下

50

②卸売業

１億円以下

100 人以下

50③サービス業５千万円以下100 人以下

10④小売業

５千万円以下50 人以下

40

業種

事業主数

（６）振込を希望する金融機関について
金融機関名

ABC 銀行

支店名

abc 支店

口座の種類

普通 ・ 当座

口座番号０００００００

口座名義（カタカナ）

労働者健康安全機構協会（ロウドウシヤケンコウアンゼンキコウキヨウカイ）（※）個人事業主、民法上の組合等の場合は記載不要。
口座名義のフリガナは、
35

通帳の記載どおりにご記入ください。

入力例
様式第１号続紙（３枚目）
２

その他の要件等（１）本交付申請の提出日の属する年度の前年度より前のい滞納していない

ずれかの保険年度において、労働保険料を滞納している

又は・

滞納している

行っていない

・

行った

該当しない

・

該当する

ない

・

ある

倒産していない・

倒産している

いいえ

・

はい

・

いいえ

はい

・

いいえ

いいえ

・

はい

該当しない
（２）本助成金に係る交付申請書又は支給申請書の提出日から起算して 過去３年間に、労働者 災害補償保険法第３ 章の２（本助成金を含む。）又は雇用保険法第４章の規定により支給される給付金について、不正受給を行っている（３）暴力団関係事業主に該当する（４）過去１年間に、労働関係法令違反がある（５）倒産している（６）同一年度に、同一の措置内容に対して国又は地方公共団
体からの他の補助金（間接補助金を含む。）の交付を受けている（ただし、令和５年４月から９月最終営業日までに本助成金の交付申請手続を行った事業であって、その後交付決定を受けた事業は除く）（７）以下に該当する場合、交付決定又は支給決定が受けられないことについて理解した。
・

同一年度に、同一の事業主が、共同事業主を複数構成する（同一年度に、事業主団体が、他の事業主団体等と共同

はいで事業を実施する場合も同様）

又は・同一年度に、事業主団体が、単独で事業を実施し、かつ、

該当なし

他の事業主団体等と共同で事業を実施する
・

交付申請書により申請した産業保健サービスを、傘下の構成事業主に対して実施しない（８）不正受給を理由に交付決定を取り消された場合、独立行
政法人労働者健康安全機構（以下「機構」という。）が事業
主団体等又 は特別加入団体の名称 等を公表することに 同意する（９）申請日が属する年度内に、既に本助成金の交付決定又は支給決定を受けている（ただし、令和５年４月から９月最終営業日までに交付申請手続を行った事業であって、その後交付決定を受けた事業は除く）。
（１）から（９）まで、すべて○の付け忘れがないようお願いします。

36

入力例

様式第１号別添（４枚目）
別添
構成事業主一覧（※）①常時使用する
事業場名

１

A 株式会社

２

B 株式会社

３

C 株式会社

４

D 株式会社

労働者の数③業種（日本標準産業②資本金の額又は出資の総額

分類の中分類を記入）

所在地

15 人

〒000-0000
神奈川県○○市･･･

100,000,000 円
45 人〒000-0000
神奈川県○○市･･･

200,000,000 円
100 人〒000-0000
神奈川県○○市･･･

40,000,000 円
25 人〒000-0000
神奈川県○○市･･･

分類番号：○
分類項目名：○
分類番号：○
分類項目名：○
分類番号：○
分類項目名：○
分類番号：○
分類項目名：○

50,000,000 円○この資料は、手引〒000-0000
P8 ウの「中小企業事業主の占める割合が、構成事業主全体の２分
50 人 分類番号：○５

E 株式会社

神奈川県○○市･･･の１を超えていること」を確認するものです。

６

100,000,000 円

分類項目名：○

500 人 分類番号：○
よって、労災保険の特別加入団体については、ご提出不要です。
〒000-0000
F 株式会社

神奈川県○○市･･･

円

分類項目名：○

人 分類番号：〒○当該要件を確認できる場合には、様式第１号別添以外の既存の会員名簿等を添付す７

ることができます（様式任意）。
８〒円

分類項目名：

人

分類番号：
分類項目名：

円 e に該当する事業主団＜手引 P6 ア（ア）事業主団体又はその連合団体のうち、a から９体の場合＞

人〒

分類番号：
分類項目名：

円○構成事業主の業種分類等を確認するに当たり、相当程度の時間を要する場合は、団人 分類番号：〒「当○○（団体名）は、中小企業事業主の占める10体の根拠法上における目的等に鑑み、
円 分類項目名：

割合が、構成事業主全体の２分の１を超える団体であることをここに証明する」等の（※）申請日時点における、全構成事業主について記載すること。必要に応じて行を追加すること。ま記載と署名のある書面を提出することができます（様式任意）。
た、複数の団体より構成される場合は、当該団体別に構成事業主一覧を作成すること。ただし、本構成事業主一覧については、上記の事項が含まれているものであれば、任意の様式により提出しても差し支えない。なお、労災保険の特別加入団体については、本資料の添付は不要である。

37

様式第２号（１枚目）
様式第２号

団体経由産業保健活動推進助成金事業実施計画
年（１）事業実施予定期間

交付決定の日 ～

年

月

月

日

日

（２）事業実施対象事業場数（予定）

事業場（３）実施予定の産業保健サービス及び当該産業保健サービスの提供者（予定）
産業保健サービス番号（※１）

氏名（名称）（※２）

連絡先

（４）
（３）の産業保健サービスの実施期間及び所要額
サービス番号（※１）

実施期間（予定）

所要額（※３）

～

円

～

円

～

円

（５）産業保健サービス費用（（４）で記入した額の合計額）（６）産業保健サービス提供に係る事務を行う外部機関（予定）
外部機関名称（※４）

円

連絡先

（７）
（６）の産業保健サービス提供に係る事務の実施期間及び所要額
事務の内容

実施期間（予定）（８）産業保健サービス提供に係る事務費用（（７）で記入した額の合計額、（５）で記入した額の５分の１
又は 500,000 円のうち、最も少ない額）（９）構成事業主による負担額

所要額（※５）

～

円

～

円

円

円

（10）申請額（（５）及び（８）の合計に ９ ／10 を 乗 じ た 額 又 は5,000,000 円（都道府県事業主団体の場合は 10,000,000 円）のうち少
ない額）
（※６）

円

38

（※１）本頁下部の①～⑦から該当するものを記入すること。
（※２）契約予定の産業保健サービスの提供を行う者（企業の場合は、当該企業より実際に産業保健サー
ビスを行った者。未定の場合は当該企業の名称とする。
）に係る情報を記載すること。
（※３）それぞれのサービスの総事業費を記載すること。
（※４）契約予定の産業保健サービス提供に係る事務を行う外部機関に係る情報を記載すること。
（※５）それぞれの事務に対して支払う費用の総額を記載すること。
（※６）（９）で記載した構成事業主による負担額が、（５）及び（８）の合計の 10 分の１を超える場合
は、「（５）及び（８）の合計から（９）を引いた額又は 5,000,000 円（都道府県事業主団体の場合
は 10,000,000 円）のうち少ない額」を記入する。
団体の名称
代表者職氏名産業保健サービス一覧①安衛法第 66 条の４に基づく医師、歯科医師による労働者等の健康診断結果の意見聴取②安衛法第 66 条の７に基づく医師、保健師による労働者等に対する保健指導③安衛法第 66 条の８又は第 66 条の 10 第３項等に基づく医師による労働者等に対する面接指導及び当該指導結果に基づく意見聴取④医師、保健師、歯科医師、看護師、精神保健福祉士、公認心理師、産業カウンセラー、臨床心理士その他の産業保健スタッフによる労働者等に対する健康相談対応⑤医師、保健師、看護師その他の産業保健スタッフ、社会保険労務士、両立支援コーディネーター等による事業者又は労働者等に対する治療と仕事の両立支援（相談対応、医療機関等との連携、就業可否に関する意見（医師に限る。
）、就業上の措置や配慮等の検討の支援、環境整備支援等）⑥医師、保健師、看護師その他の産業保健スタッフ等による職場環境改善支援（ストレスチェック実施
後の集団分析結果を活用した改善支援を含む。）⑦医師、保健師、看護師その他の産業保健スタッフ等による労働者等に対する健康教育研修、事業者及び管理者に対する周知啓発（いずれも健康経営に係るものを含む。）

39

入力例
様式第２号（１枚目）
様式第２号

様式第１号と同日付を団体経由産業保健活動推進助成金事業実施計画

記載してください。
2023 年（１）事業実施予定期間

交付決定の日 ～（２）事業実施対象事業場数（予定）

11 月

１日

2024 年 1 月 31 日

5

事業場（３）実施予定の産業保健サービス及び当該産業保健サービスの提供者（予定）
産業保健サービス番号

氏名（名称）（※２）

連絡先○○○○株式会社（提供次郎）

00-0000-0000（※１）⑤

サービス提供者氏名まで分かっている
場合は、必ず記載してください。
（４）（３）の産業保健サービスの実施期間及び所要額
サービス番号（※１）⑤

実施期間（予定）
2023.12.1～

所要額（※３）2024.1.31

4,500,000～

円
円

正しい番号を記入しているか～
ご確認ください。
（５）産業保健サービス費用（（４）で４，５００，０００
記入した額の合計額）（６）産業保健サービス提供に係る事務を行う外部機関（予定）円
円

外部機関名称（※４）

連絡先○○○○社会保険労務士事務所

00-0000-0000（７）（６）の産業保健サービス提供に係る事務の実施期間及び所要額
事務の内容
支給申請手続きに係る書類作成実施期間（予定）
2023.12.1～

所要額（※５）2024.2.16

500,000～（８）産業保健サービス提供に係る事務費用（（７）で記入した額の合計額、（５）で記入した額の５分の１
又は 500,000 円のうち、最も少ない額）（９）構成事業主による負担額円
円

５００，０００円
消費税込みの金額を記載してください。

（10）申請額（（５）及び（８）の合計に ９ ／10 を 乗 じ た 額 又 は5,000,000 円（都道府県事業主団体の場合は 10,000,000 円）のうち少
ない額）
（※６）

１５０，０００

円

４，５００，０００円

様式第１号の申請額と同額を記載してください。
40

（※１）本頁下部の①～⑦から該当するものを記入すること。
（※２）契約予定の産業保健サービスの提供を行う者（企業の場合は、当該企業より実際に産業保健サー
ビスを行った者。未定の場合は当該企業の名称とする。
）に係る情報を記載すること。
（※３）それぞれのサービスの総事業費を記載すること。
（※４）契約予定の産業保健サービス提供に係る事務を行う外部機関に係る情報を記載すること。
（※５）それぞれの事務に対して支払う費用の総額を記載すること。
（※６）（９）で記載した構成事業主による負担額が、（５）及び（８）の合計の 10 分の１を超える場合
は、「（５）及び（８）の合計から（９）を引いた額又は 5,000,000 円（都道府県事業主団体の場合
は 10,000,000 円）のうち少ない額」を記入する。
団体の名称

一般社団法人 労働者健康安全機構協会

代表者職氏名 理事長 代表 太郎
団体の名称など、記入漏れはありませんか？
なお、押印は不要です。

産業保健サービス一覧①安衛法第 66 条の４に基づく医師、歯科医師による労働者等の健康診断結果の意見聴取②安衛法第 66 条の７に基づく医師、保健師による労働者等に対する保健指導③安衛法第 66 条の８又は第 66 条の 10 第３項等に基づく医師による労働者等に対する面接指導及び当該指導結果に基づく意見聴取④医師、保健師、歯科医師、看護師、精神保健福祉士、公認心理師、産業カウンセラー、臨床心理士その他の産業保健スタッフによる労働者等に対する健康相談対応⑤医師、保健師、看護師その他の産業保健スタッフ、社会保険労務士、両立支援コーディネーター等による事業者又は労働者等に対する治療と仕事の両立支援（相談対応、医療機関等との連携、就業可否に関する意見（医師に限る。
）、就業上の措置や配慮等の検討の支援、環境整備支援等）⑥医師、保健師、看護師その他の産業保健スタッフ等による職場環境改善支援（ストレスチェック実施
後の集団分析結果を活用した改善支援を含む。）⑦医師、保健師、看護師その他の産業保健スタッフ等による労働者等に対する健康教育研修、事業者及び管理者に対する周知啓発（いずれも健康経営に係るものを含む。）

41

機構発出文書

様式第３号（１枚目）

様式第３号
労健安発第
（元号）

年

号
月

日

殿
独立行政法人労働者健康安全機構理事長

団体経由産業保健活動推進助成金交付決定通知書

（元号）

年

月

日付けで貴殿より申請のありました標記については、団体経由産業保健活動推進助成金支給要領第６条第３項の規定に基づき、下記のとおり交付することに決定しましたので、通知します。
記

団体の名称

受付番号

交付決定日

年

交付決定額

月

日

円

（※）本交付決定を受けた事業主団体等又は特別加入団体は、産業保健活動総合支援事業実施要領、団体経由産業保健活動推進助成金支給要領、団体経由産業保健活動推進助成金手引きの定めるところに従わなければならない。

42

機構発出文書

様式第４号（１枚目）

様式第４号
労健安発第
（元号）

年

号
月

日

殿
独立行政法人労働者健康安全機構理事長

団体経由産業保健活動推進助成金不交付決定通知書

（元号）

年

月

日付けで貴殿より申請のありました標記については、団体経由産業保健活動推進助成金支給要領第６条第３項の規定に基づき、下記のとおり不交付とすることに決定しましたので、通知します。
記

団体の名称

受付番号

不交付決定日年

不交付決定の理由

43

月日

様式第５号（１枚目）
様式第５号

団体経由産業保健活動推進助成金事業実施計画変更申請書

独立行政法人労働者健康安全機構理事長 殿
申請日

年

月

年

月

日

日付けで交付決定を受けた標記助成金について、団体経由産業保健活動推進助成金支給要領第 10 条第１項に基づき、別添のとおり事業実施計画の変更の承認を受けたいので、申請しま
す。

所在地

〒

フリガナ

団体の名称
フリガナ

代表者

役職

担当者

役職

氏名
フリガナ

氏名

電話番号
問合せ先
メールアドレス【事務処理欄】
受付 No（記入不要）

44

様式第５号別添（２枚目）
別添
１

交付決定を受けた内容（※）（１）交付決定を受けた日

年

月

日

（２）受付番号（３）交付決定額円（※）受領した団体経由産業保健活動推進助成金交付決定書の記載を写すこと。（２）の受付番号については、本申請より前に事業実施計画変更の承認を受けている場合は、事業実施計画変更承認書に記載された番号もあわせて記載すること。また、（３）については、事業実施計画変更により交付決定額
が変更となった場合は、変更後の金額を記載すること。
２

事業実施計画の変更理由

３

事業実施計画の変更内容（※）☐（１）事業実施予定期間☐（２）実施予定の産業保健サービス☐（３）実施期間及び所要額☐（４）申請額の合計☐（５）その他（）（※）該当する箇所にチェックを記入してください。
４

事業実施計画の変更内容の詳細（１）事業実施予定期間

交付決定の日 ～年月日（２）事業実施対象事業場数（予定）

事業場（３）実施予定の産業保健サービス及び当該産業保健サービスの提供者（予定）
産業保健サービス番号（※１）

名称（氏名）（※２）

連絡先

（４）
（３）の産業保健サービスの実施期間及び所要額
サービス番号（※１）

実施期間（予定）45

所要額（※３）

～

円

～

円

～

円

様式第５号別添（3 枚目）（５）産業保健サービス費用（（４）で記入した額の合計額）（６）産業保健サービス提供に係る事務費用円

外部機関名（※４）

連絡先（７）（６）の産業保健サービス提供に係る事務費用の実施期間及び所要額
事務の内容

実施期間（予定）

所要額（※５）

～

円

～

円

（８）産業保健サービス提供に係る事務費用（（７）で記入した額の合計額、（５）で記入した額の５分の１
又は 500,000 円のうち、最も少ない額）（９）構成事業主による負担額円円（10）申請額（（５）及び（８）の合計に ９ ／10 を 乗 じ た 額 又 は5,000,000 円（都道府県事業主団体の 場 合 は 10,000,000 円 ） の う
ち少ない額）（※６）

円（※１）次頁の①～⑦から該当するものを記入すること。
（※２）契約予定の産業保健サービスの提供を行う企業又は個人に係る情報を記載すること。
（※３）それぞれのサービスの総事業費を記載すること。
（※４）契約予定の産業保健サービス提供に係る事務を行う外部機関に係る情報を記載すること。
（※５）それぞれの事務に対して支払う費用の総額を記載すること。
（※６）（９）で記載した構成事業主による負担額が、（５）及び（８）の合計の 10 分の１を超える場合
は、「（５）及び（８）の合計から（９）を引いた額又は 5,000,000 円（都道府県事業主団体の場合
は 10,000,000 円）のうち少ない額」を記入する。

46

様式第５号別添（4 枚目）
産業保健サービス一覧①安衛法第 66 条の４に基づく医師、歯科医師による労働者等の健康診断結果の意見聴取②安衛法第 66 条の７に基づく医師、保健師による労働者等に対する保健指導③安衛法第 66 条の８又は第 66 条の 10 第３項等に基づく医師による労働者等に対する面接指導及び当該指導結果に基づく意見聴取④医師、保健師、歯科医師、看護師、精神保健福祉士、公認心理師、産業カウンセラー、臨床心理士その他の産業保健スタッフによる労働者等に対する健康相談対応⑤医師、保健師、看護師その他の産業保健スタッフ、社会保険労務士、両立支援コーディネーター等による事業者又は労働者等に対する治療と仕事の両立支援（相談対応、医療機関等との連携、就業可否に関する意見（医師に限る。
）、就業上の措置や配慮等の検討の支援、環境整備支援等）⑥医師、保健師、看護師その他の産業保健スタッフ等による職場環境改善支援（ストレスチェック実施
後の集団分析結果を活用した改善支援を含む。）⑦医師、保健師、看護師その他の産業保健スタッフ等による労働者等に対する健康教育研修、事業者及び管理者に対する周知啓発（いずれも健康経営に係るものを含む。）

47

入力例

様式第５号（１枚目）

様式第５号

団体経由産業保健活動推進助成金事業実施計画変更申請書

独立行政法人労働者健康安全機構理事長 殿
申請日2023 年

12 月

15 日

2023 年 11 月 30 日付けで交付決定を受けた標記助成金について、団体経由産業保健活動推進助成金支給要領第 10 条第１項に基づき、別添のとおり事業実施計画の変更の承認を受けたいので、申請します。

所在地〒211-0021
当該申請について分かる方を

神奈川県川崎市中原区木月住吉町 1-1

ご記入ください。
フリガナ

団体の名称

イッパンシャダンホウジン

他の各種申請時と異なる方をロウドウシャケンコウアンゼンキコウキョウカイ

一般社団法人 労働者健康安全機構協会
ダイヒョウ

フリガナ

タントウ

タロウ

せん。
氏名 代表 太郎

代表者
フリガナの記入漏れは

役職 理事長

担当者ありませんか？

役職 AA 部 AA 課係長
電話番号

記載いただいても問題ありま

フリガナ

ハナコ

氏名 担当 花子

000―000―0000（内線 0000）

問合せ先

代表番号の場合は内線番号までご記入ください。

メールアドレス

AAA-AAAAA＠aa.aa.jp【事務処理欄】
受付 No（記入不要）

48

入力例

様式第５号別添（２枚目）
別添

１

交付決定を受けた内容（※）（１）交付決定を受けた日

2023

年

11

（２）受付番号

月

30

日

○○○○

（３）交付決定額

４，５００，０００円（※）受領した団体経由産業保健活動推進助成金交付決定書の記載を写すこと。（２）の受付番号については、本申請より前に事業実施計画変更の承認を受けている場合は、事業実施計画変更承認書に記載された番号もあわせて記載すること。また、（３）については、事業実施計画変更により交付決定額
が変更となった場合は、変更後の金額を記載すること。
変更する必要性について、簡潔に記載してください。
２

事業実施計画の変更理由

傘下の構成事業主からの希望状況を踏まえ、当初予定よりも事業実施期間を短縮したため。

添付する書類にチェックしてください。
３

事業実施計画の変更内容（※）

（１）事業実施予定期間☐（２）実施予定の産業保健サービス☐（３）実施期間及び所要額

（４）申請額の合計☐（５）その他（）

変更箇所以外は、交付決定を受けた（※）該当する箇所にチェックを記入してください。
内容を記載してください。
４

事業実施計画の変更内容の詳細（１）事業実施予定期間

交付決定の日 ～（２）事業実施対象事業場数（予定）2024 年 1 月 31 日

5

事業場（３）実施予定の産業保健サービス及び当該産業保健サービスの提供者（予定）
産業保健サービス番号（※１）①

名称（氏名）（※２）○○○○○株式会社（提供

連絡先
次郎）

00-0000-0000

実施期間（予定）

所要額（※３）（４）（３）の産業保健サービスの実施期間及び所要額
サービス番号（※１）①

2023.12.1

49～2024.1.31

3,500,000

円

～

円

～

円

入力例

様式第５号別添（3 枚目）（５）産業保健サービス費用（（４）で記入した額の合計額）（６）産業保健サービス提供に係る事務費用

３，５００，０００円

外部機関名（※４）

連絡先○○○○社会保険労務士事務所

00-0000-0000（７）（６）の産業保健サービス提供に係る事務費用の実施期間及び所要額
事務の内容
支給申請手続きに係る書類作成実施期間（予定）
2023.12.1～

2024.2.16

所要額（※５）500,000～（８）産業保健サービス提供に係る事務費用（（７）で記入した額の合計額、（５）で記入した額の５分の１
又は 500,000 円のうち、最も少ない額）（９）構成事業主による負担額（10）申請額（（５）及び（８）の合計に ９ ／10 を 乗 じ た 額 又 は5,000,000 円（都道府県事業主団体の 場 合 は 10,000,000 円 ） の う
ち少ない額）（※６）

円
円

５００，０００

円

１５０，０００

円

３，６００，０００

円（※１）次頁の①～⑦から該当するものを記入すること。
（※２）契約予定の産業保健サービスの提供を行う企業又は個人に係る情報を記載すること。
（※３）それぞれのサービスの総事業費を記載すること。
（※４）契約予定の産業保健サービス提供に係る事務を行う外部機関に係る情報を記載すること。
（※５）それぞれの事務に対して支払う費用の総額を記載すること。
（※６）（９）で記載した構成事業主による負担額が、（５）及び（８）の合計の 10 分の１を超える場合
は、「（５）及び（８）の合計から（９）を引いた額又は 5,000,000 円（都道府県事業主団体の場合
は 10,000,000 円）のうち少ない額」を記入する。

※様式第 5 号別添（4 枚目）は省略

50

機構発出文書様式第６号（１枚目）

様式第６号
労健安発第
（元号）

年

号
月

日

殿
独立行政法人労働者健康安全機構理事長

団体経由産業保健活動推進助成金事業実施計画変更承認通知書

（元号）

年

月

日付けで貴殿より申請のありました標記については、団体経由産業保健活動推進助成金支給要領第 10 条第２項に基づき、承認することに決定しましたので、通知します。
記

団体の名称

受付番号

承認決定日

年

事業実施計画変更承認

月

日

円

後の交付決定額

特記事項

51

機構発出文書様式第７号（１枚目）

様式第７号
労健安発第
（元号）

年

号
月

日

殿
独立行政法人労働者健康安全機構理事長

団体経由産業保健活動推進助成金事業実施計画変更不承認通知書

（元号）

年

月

日付けで貴殿より申請のありました標記については、団体経由産業保健活動推進助成金支給要領第 10 条第２項の規定に基づき、下記のとおり不承認とすることに決定しました
ので、通知します。
記

団体の名称

受付番号

不承認決定日年

不承認決定の理由

52

月日

様式第８号（１枚目）
様式第８号

団体経由産業保健活動推進助成金事業中止・廃止承認申請書

独立行政法人労働者健康安全機構理事長 殿
申請日

（元号）

年

月

年

日

日付けで交付決定を受けた標記助成金について、団体経由産業保健活動推進助成金支給要領第 11 条第１項に基づき、別添のとおり（

中止

・

廃止

）したいので、申請し

ます。

所在地

月

〒

フリガナ

団体の名称
フリガナ

代表者

役職

担当者

役職

氏名
フリガナ

氏名

電話番号
問合せ先
メールアドレス【事務処理欄】
受付 No（記入不要）

53

様式第８号別添（２枚目）
別添
１

交付決定を受けた内容（※）（１）交付決定を受けた日

年

月

日

（２）受付番号（３）交付決定額（※）受領した団体経由産業保健活動推進助成金交付決定書の記載を写すこと。（２）の受付番号については、本申請より前に事業実施計画変更の承認を受けている場合は、事業実施計画変更承認書に記載された番号もあわせて記載すること。（３）については、事業実施計画変更により交付決定額が変更となった場合は、変更後の金額を記載すること。
２

助成金の実績

（１）交付決定額

円（２）３の日までに支出した額円（３）（１）と（２）の差額円

３

交付対象事業の中止又は廃止日
年

４月

事業を中止又は廃止する理由

54

日

入力例

様式第８号（１枚目）

様式第８号

団体経由産業保健活動推進助成金事業中止・廃止承認申請書

独立行政法人労働者健康安全機構理事長 殿
申請日

令和 5 年

11 月

2023 年

12 月

15 日

30 日付けで交付決定を受けた標記助成金について、団体経由産業保健活動推進助成金支給要領第 11 条第１項に基づき、別添のとおり（

中止

・

廃止

）したいので、申請し

ます。

所在地

〒211-0021
当該申請について分かる方を

神奈川県川崎市中原区木月住吉町 1-1

ご記入ください。
フリガナ

団体の名称

イッパンシャダンホウジン

他の各種申請時と異なる方をロウドウシャケンコウアンゼンキコウキョウカイ

一般社団法人 労働者健康安全機構協会

せん。
氏名 代表 太郎
フリガナ

代表者
役職 理事長フリガナの記入漏れは担当者
役職 AA 部 AA 課係長
ありませんか？
電話番号

記載いただいても問題ありま

フリガナ

ダイヒョウ

タントウ

タロウ

ハナコ

氏名 担当 花子

000―000―0000（内線 0000）

問合せ先

代表番号の場合は内線番号
メールアドレス

AAA-AAAAA＠aa.aa.jp

までご記入ください。

【事務処理欄】
受付 No（記入不要）

55

入力例

様式第８号別添（２枚目）

最初に交付決定を受けた日付（交付決定書の日付）をご記入

別添

ください。
１

交付決定を受けた内容（※）（１）交付決定を受けた日

2023

年

（２）受付番号

11

月

30

日

○○○○、○○○○（３）交付決定額

４，５００，０００ 円 変更交付決定を受けてい（※）受領した団体経由産業保健活動推進助成金交付決定書の記載を写すこと。（２）の受付番号につる場合は、交付決定書、いては、本申請より前に事業実施計画変更の承認を受けている場合は、事業実施計画変更承認書に記
変更承認書それぞれの番
載された番号もあわせて記載すること。（３）については、事業実施計画変更により交付決定額が変号の記載が必要です。
更となった場合は、変更後の金額を記載すること。
助成金の実績

当該申請の申請日以降の日付を（１）交付決定額

ご記入ください。
４，５００，０００円
中止・廃止の承認決定までに時
３，０００，０００
円

２（２）３の日までに支出した額間を要しますので、余裕を持っ
１，５００，０００
円て、中止日又は廃止日を設定し（３）（１）と（２）の差額
３

2024
４

てください。

交付対象事業の中止又は廃止日
年1

月

事業を中止又は廃止する理由○○○○・・・
中止又は廃止する必要性を簡潔に記載してください。

56

19

日

機構発出文書様式第９号（１枚目）

様式第９号
労健安発第
（元号）

年

号
月

日

殿
独立行政法人労働者健康安全機構理事長

団体経由産業保健活動推進助成金事業中止・廃止承認通知書

（元号）

年

月

日付けで貴殿より申請のありました標記については、団体経由産業保健活動推進助成金支給要領第 11 条第２項の規定に基づき、下記のとおり承認することに決定しましたので、通知します。
記

団体の名称

受付番号

承認決定日

年

特記事項

57

月

日

様式第 10 号（１枚目）

様式第 10 号

団体経由産業保健活動推進助成金事業完了予定期日変更報告書

独立行政法人労働者健康安全機構理事長 殿
申請日

（元号）

年

月

年

月

日付けで交付決定を受けた標記助成金について、団体経由産業保健活動推進助成金支給要領第 12 条に基づき、別添のとおり事業完了予定期日の変更について、報告します。

所在地

日

〒

フリガナ

団体の名称
フリガナ

代表者

役職

担当者

役職

氏名
フリガナ

氏名

電話番号
問合せ先
メールアドレス【事務処理欄】
受付 No（記入不要）

58

様式第 10 号別添（２枚目）
別添
１

交付決定を受けた内容（１）交付決定を受けた日

年

月

日

（２）受付番号（３）交付決定額（※）受領した団体経由産業保健活動推進助成金交付決定書の記載を写すこと。（２）の受付番号については、本申請より前に事業実施計画変更の承認を受けている場合は、事業実施計画変更承認書に記載された番号もあわせて記載すること。また、（３）については、事業実施計画変更により交付決定額が変更となった場合は、変更後の金額を記載すること。
２

事業完了予定期日
変更前

年

月

日

変更後

年

月

日

（※）事業完了予定期日を変更したとしても、支給申請については団体経由産業保健活動推進助成金支給要領第 14 条第１項の期限を超えることはできません。
３

予定の期間内に完了しない（助成事業の遂行が困難になった）理由

59

入力例

様式第 10 号（１枚目）

様式第 10 号

団体経由産業保健活動推進助成金事業完了予定期日変更報告書

独立行政法人労働者健康安全機構理事長 殿
申請日2023 年

12 月

15 日

令和５年 11 月 30 日付けで交付決定を受けた標記助成金について、団体経由産業保健活動推進助成金支給要領第 12 条に基づき、別添のとおり事業完了予定期日の変更について、報告します。

所在地〒211-0021

フリガナの記入漏れは神奈川県川崎市中原区木月住吉町 1-1

ありませんか？

フリガナ

団体の名称

イッパンシャダンホウジン

ロウドウシャケンコウアンゼンキコウキョウカイ

一般社団法人 労働者健康安全機構協会
ダイヒョウ

タロウ

氏名

ご記入ください。
代表 太郎

フリガナ

タントウ

ハナコ

氏名

担当 花子

フリガナ

代表者

役職

理事長

担当者

役職

AA 部 AA 課係長

電話番号

当該申請について分かる方を

000―000―0000（内線 0000）

問合せ先

代表電話の場合は内線番号までご記入ください。

メールアドレス

AAA-AAAAA＠aa.aa.jp【事務処理欄】
受付 No（記入不要）

60

様式第 10 号別添（２枚目）

入力例

最初に交付決定を受けた日付

別添（交付決定書の日付）をご記入
１

ください。

交付決定を受けた内容（１）交付決定を受けた日

2023

年

（２）受付番号

11

月

30

日

○○○○、○○○○（３）交付決定額

４，５００，０００
変更交付決定を受けている（※）受領した団体経由産業保健活動推進助成金交付決定書の記載を写すこと。（２）の受付番号につい場合は、交付決定書、変更ては、本申請より前に事業実施計画変更の承認を受けている場合は、事業実施計画変更承認書に記載さ承認書それぞれの番号の記れた番号もあわせて記載すること。また、（３）については、事業実施計画変更により交付決定額が変載が必要です。
更となった場合は、変更後の金額を記載すること。
２

事業完了予定期日
変更前

2024

年

1

月

31

日

変更後

2023

年

12

月

31

日

（※）事業完了予定期日を変更したとしても、支給申請については団体経由産業保健活動推進助成金支給要領第 14 条第１項の期限を超えることはできません。
支給要領第 14 条第１項の期限
３

予定の期間内に完了しない（助成事業の遂行が困難になった）理由○○○○○･･･（令和５年度の場合は令和６
年 2 月 22 日）より後の日付を

理由を簡潔に記載してください。

記入することはできません。
また、事業完了予定日を変更
した場合であっても、支給申請の期限は変更できませんので、ご注意ください。

61

様式第 11 号（１枚目）

様式第 11 号

団体経由産業保健活動推進助成金事業実施状況報告書

独立行政法人労働者健康安全機構理事長 殿
申請日

（元号）

年

月

年

月

日付けで交付決定を受けた標記助成金について、団体経由産業保健活動推進助成金支給要領第 13 条に基づき、以下のとおり助成対象事業の実施状況について、報告します。

所在地

日

〒

フリガナ

団体の名称
フリガナ

代表者

役職

担当者

役職

氏名
フリガナ

氏名

電話番号
問合せ先
メールアドレス事業の実施状況について【事務処理欄】
受付 No（記入不要）62入力例

様式第 11 号（１枚目）

様式第 11 号

団体経由産業保健活動推進助成金事業実施状況報告書

独立行政法人労働者健康安全機構理事長 殿
申請日2024 年

1月

5日

令和５年 11 月 30 日付けで交付決定を受けた標記助成金について、団体経由産業保健活動推進助
成金支給要領第 13 条に基づき、以下のとおり助成対象事業の実施状況について、報告します。

所在地〒211-0021

当該申請について分かる方を

神奈川県川崎市中原区木月住吉町 1-1

ご記入ください。
フリガナ

団体の名称

イッパンシャダンホウジン

役職 AA 部 AA 課係長
電話番号

記載いただいても問題ありません。
氏名 代表 太郎

代表者
役職 理事長フリガナの記入漏れはありませんか？
担当者

他の各種申請時と異なる方をロウドウシャケンコウアンゼンキコウキョウカイ

一般社団法人 労働者健康安全機構協会
フリガナ

ダイヒョウ

フリガナ

タントウ

タロウ

ハナコ

氏名 担当 花子

000―000―0000（内線 0000） 代表電話の場合は内線番号

問合せ先までご記入ください。
メールアドレス

AAA-AAAAA＠aa.aa.jp

事業の実施状況について○○○○○･･･
実施状況について、簡潔に記載してください。

【事務処理欄】
受付 No（記入不要）

63

様式第 12 号（１枚目）
様式第 12 号
団体経由産業保健活動推進助成金支給申請書

独立行政法人労働者健康安全機構理事長 殿
申請日

年

月

日

団体経由産業保健活動推進助成金支給要領第 14 条第１項に基づき、下記のとおり申請します。
記

所在地

〒

フリガナ

団体の名称
フリガナ

代表者

役職

担当者

役職

氏名
フリガナ

氏名

電話番号
問合せ先
メールアドレス

交付決定を受けた日

年

月

日

受付番号

助成金申請額（※）

円（※）産業保健サービス費用及び産業保健サービス提供に係る事務費用の合計に９／10 を乗じた額又は 5,000,000 円（都道府県事業主団体の場合は 10,000,000 円）のうち少ない額。
【事務処理欄】
受付 No（記入不要）

64

様式第 12 号続紙（２枚目）
様式第 12 号続紙支給要件確認書
該当する箇所を○で囲んでください。
（１）本交付申請の提出日の属する年度の前年度より前のい滞納していない

ずれかの保険年度において、労働保険料を滞納している

又は・

滞納している

行っていない

・

行った

該当しない

・

該当する

ない

・

ある

倒産していない・

倒産している

いいえ

・

はい

該当しない

・

該当する

はい

・

いいえ

いいえ

・

はい

該当しない
（２）本助成金に係る交付申請書又は支給申請書の提出日から起算して過去３年間に、労働者災害補償保険法第３章の２（本助成金を含む。）又は雇用保険法第４章の規定により支給される給付金について、不正受給を行っている（３）暴力団関係事業主に該当する（４）過去１年間に、労働関係法令違反がある（５）倒産している（６）同一年度に、同一の措置内容に対して国又は地方公共団
体からの他の補助金（間接補助金を含む。）の交付を受けている（ただし、令和５年４月から９月最終営業日までに本助成金の交付申請手続を行った事業であって、その後交付決定を受けた事業は除く）（７）以下のいずれかに該当する。
・同一年度に、同一の事業主が、共同事業主を複数構成（同一年度に、事業主団体が、他の事業主団体等と共同で事業を実施する場合も同様）
・同一年度に、事業主団体が、単独で事業を実施し、かつ、他の事業主団体等と共同で事業を実施する
・

同一年度に交付決定（交付決定後、変更申請により承認を受けた場合は、同一年度内の直近の承認）を受けた産業
保健サービ ス内容について、傘下 の構成事業主に対し て実施しなかった（８）不正受給を理由に交付決定を取り消された場合、独立行
政法人労働者健康安全機構（以下「機構」という。）が事業
主団体等又は特別加入団体の名称等を公表することに同意する（９）申請日が属する年度内に、既に本助成金の支給決定を受けている（ただし、令和５年４月から９月最終営業日までに交付申請手続を行った事業であって、その後交付決定を受けた事業は除く）
。

65

入力例

様式第 12 号（１枚目）

様式第 12 号
団体経由産業保健活動推進助成金支給申請書

独立行政法人労働者健康安全機構理事長 殿
申請日2024 年

2月

19 日

団体経由産業保健活動推進助成金支給要領第 14 条第１項に基づき、下記のとおり申請します。
記所在地〒211-0021
神奈川県川崎市中原区木月住吉町 1-1

当該申請について分かる方をご記入ください。

フリガナ

団体の名称

イッパンシャダンホウジン

ロウドウシャケンコウアンゼンキコウキョウカイ

フリガナ

代表者
役職 理事長フリガナの記入漏れはありませんか？
担当者

他の各種申請時と異なる方を一般社団法人 労働者健康安全機構協会
ダイヒョウ

タロウ

氏名 代表 太郎せん。
フリガナ

役職 AA 部 AA 課係長
電話番号

タントウ

ハナコ

氏名 担当 花子

000―000―0000（内線 0000）

問合せ先交付決定を受けた日

助成金申請額（※）

記載いただいても問題ありま

代表番号の場合は内線番号までご記入ください。

メールアドレス

AAA-AAAAA＠aa.aa.jp

2023

月

年

11

30

日

受付番号

○○○○

４，５００，０００円（※）産業保健サービス費用及び産業保健サービス提供に係る事務費用の合計に９／10を乗じた額又承認を受けた金額ご記入ください。
は 5,000,000 円（都道府県事業主団体の場合は 10,000,000 円）のうち少ない額。
【事務処理欄】
受付 No（記入不要）66

入力例

様式第 12 号続紙（２枚目）

様式第 12 号続紙（１）から（９）まで、すべて○の付け
支給要件確認書

忘れがないようお願いします。

該当する箇所を○で囲んでください。
（１）本交付申請の提出日の属する年度の前年度より前のい滞納していない

ずれかの保険年度において、労働保険料を滞納している

又は・

滞納している

行っていない
ｖ

・

行った

該当しない
ｖ
ない
ｖ

・

該当する

・

ある

倒産していないｖ

・

倒産している

いいえ
ｖ

・

はい

該当しない
ｖ

・

該当する

はい
ｖ

・

いいえ

いいえ
ｖ

・

はい

該当しない
（２）本助成金に係る交付申請書又は支給申請書の提出日から起算して過去３年間に、労働者災害補償保険法第３章の２（本助成金を含む。）又は雇用保険法第４章の規定により支給される給付金について、不正受給を行っている（３）暴力団関係事業主に該当する（４）過去１年間に、労働関係法令違反がある（５）倒産している（６）同一年度に、同一の措置内容に対して国又は地方公共団
体からの他の補助金（間接補助金を含む。）の交付を受けている（ただし、令和５年４月から９月最終営業日までに本助成金の交付申請手続を行った事業であって、その後交付決定を受けた事業は除く）（７）以下のいずれかに該当する。
・同一年度に、同一の事業主が、共同事業主を複数構成（同一年度に、事業主団体が、他の事業主団体等と共同で事業を実施する場合も同様）
・同一年度に、事業主団体が、単独で事業を実施し、かつ、他の事業主団体等と共同で事業を実施する
・

同一年度に交付決定（交付決定後、変更申請により承認を受けた場合は、同一年度内の直近の承認）を受けた産業
保健サービ ス内容について、傘下 の構成事業主に対し て実施しなかった（８）不正受給を理由に交付決定を取り消された場合、独立行
政法人労働者健康安全機構（以下「機構」という。）が事業
主団体等又は特別加入団体の名称等を公表することに同意する（９）申請日が属する年度内に、既に本助成金の支給決定を受けている（ただし、令和５年４月から９月最終営業日までに交付申請手続を行った事業であって、その後交付決定を受けた事業は除く）。

67

様式第 13 号（１枚目）
様式第 13 号

団体経由産業保健活動推進助成金事業実施結果報告書

独立行政法人労働者健康安全機構理事長 殿
年月日

団体経由産業保健活動推進助成金の事業の実施結果について、下記のとおり報告します。
記（１）事業実施期間

年

月

日 ～

年

月

（２）事業実施対象事業場数（実績）日
事業場（３）実施した産業保健サービス及び当該産業保健サービスの提供者
産業保健サービス番号（※１）

氏名（※２）

資格名（※３）

連絡先（４）（３）のサービス提供・提供結果の傘下の事業場等への周知状況
産業保健サービス番号

傘下の事業場等への周知時期、周知方法（５）（３）のサービス内容詳細（※４）
産業保健サービス番号

サービス内容詳細（６）（３）のサービス内容の効果検証（※４）
産業保健サービス番号

効果検証内容（７）（３）のサービスの実施期間及び所要額（※４）
産業保健サービス番号

実施期間（８）産業保健サービス費用（（7）で記入した額の合計額）

所要額（※５）

～

円

～

円
円

68

様式第 13 号（2 枚目）（９）産業保健サービス提供に係る事務を行う外部機関
外部機関名称（※６）

連絡先

（10）
（９）の産業保健サービス提供に係る事務の実施期間及び所要額
事務の内容

実施期間

所要額（※７）

～

円

～

円

（11）産業保健サービス提供に係る事務費用（（10）で記入した額の合計額、（８）で記入した額の５分の１
又は 500,000 円のうち、最も少ない額）（12）構成事業主による負担額円円（13） 申 請 額 （（ ８ ） 及 び （11） に９／10 を乗じた額又は 5,000,000円（都道府県事業主団体の場合は10,000,000 円）のうち少ない額）（※８）（※１）次頁の①～⑦から該当するものを記入すること。

円（※２）産業保健サービスの提供を行った者（企業の場合は、当該企業より実際に産業保健サービスを行った者）に係る情報を記載すること。
（※３）産業保健サービスを提供した者が有資格者である場合は、その資格名を記載し、本申請書に当該資格証の写しを添付すること。
（※４）それぞれのサービス毎に記載すること。
（※５）それぞれのサービスの総事業費を記載すること。
（※６）契約予定の産業保健サービス提供に係る事務を行う外部機関に係る情報を記載すること。
（※７）それぞれの事務に対して支払う費用の総額を記載すること。
（※８）（12）で記載した構成事業主による負担額が、（８）及び（11）の合計の 10 分の１を超える場合
は、「（８）及び（11）の合計から（12）を引いた額又は 5,000,000 円（都道府県事業主団体の場合
は 10,000,000 円）のうち少ない額」を記入する。

団体の名称
代表者職氏名69

様式第 13 号（3 枚目）
産業保健サービス一覧①安衛法第 66 条の４に基づく医師、歯科医師による労働者等の健康診断結果の意見聴取②安衛法第 66 条の７に基づく医師、保健師による労働者等に対する保健指導③安衛法第 66 条の８又は第 66 条の 10 第３項等に基づく医師による労働者等に対する面接指導及び当該指導結果に基づく意見聴取④医師、保健師、歯科医師、看護師、精神保健福祉士、公認心理師、産業カウンセラー、臨床心理士その他の産業保健スタッフによる労働者等に対する健康相談対応⑤医師、保健師、看護師その他の産業保健スタッフ、社会保険労務士、両立支援コーディネー
ター等による事業者又は労働者等に対する治療と仕事の両立支援（相談対応、医療機関等との連携、就業可否に関する意見（医師に限る。）、就業上の措置や配慮等の検討の支援、環境整備支援等）⑥医師、保健師、看護師その他の産業保健スタッフ等による職場環境改善支援（ストレスチェ
ック実施後の集団分析結果を活用した改善支援を含む。
）⑦医師、保健師、看護師その他の産業保健スタッフ等による労働者等に対する健康教育研修、事業者及び管理者に対する周知啓発（いずれも健康経営に係るものを含む。
）

70

様式第 13 号（１枚目）

入力例
様式第 13 号

団体経由産業保健活動推進助成金事業実施結果報告書

独立行政法人労働者健康安全機構理事長 殿2024 年

2月

19 日

団体経由産業保健活動推進助成金の事業の実施結果について、下記のとおり報告します。
様式第 12 号と同日付を記載してください。
記（１）事業実施期間2023 年 12 月 １日 ～ 2024 年 1 月 31 日

（２）事業実施対象事業場数（実績）

50

事業場

（３）実施した産業保健サービス及び当該産業保健サービスの提供者
産業保健サービス番号（※１）②

氏名（※２）

資格名（※３）

連絡先

提供 次郎

保健師

00-0000-0000

サービス提供会社名のみの記入は不可で（４）（３）のサービス提供・提供結果の傘下の事業場等への周知状況す。また、複数名いる場合は漏れなく記
産業保健サービス番号

左記に記載したサービス提供者の連絡先（サービス提供会社の連絡傘下の事業場等への周知時期、周知方法
先は不可）を記載してください。
載してください。

2024 年○月○日、リーフレット及びメール配信サービスにより傘下の事業②

場のうち対象となる５社に周知。

（５）（３）のサービス内容詳細（※４）

サービスにより周知方法が異なる場合は、

産業保健サービス番号

サービス内容詳細記載を分けてご記入ください。
対象となった 150 社のうち、希望した 50 社における労働者計○名に対し、②に保健師提供次郎による保健指導を実施（○月○日～○月○日）。

（６）（３）のサービス内容の効果検証（※４）

あわせて添付する請求書と齟齬の産業保健サービス番号②

効果検証内容ないよう記載してください。

保健指導を行った結果、･･･。

（７）（３）のサービスの実施期間及び所要額（※４）

ビスを受けた構成事業主からのヒアリング等に実施期間所要額（※５）

産業保健サービス番号②

具体的にどういった効果が見られたのか、サー2023.12.1（８）産業保健サービス費用（（7）で記入した額の合計額）
71～よりご確認の上、ご記入ください。
2024.1.31
4,500,000円～

円

４，５００，０００

円入力例

様式第 13 号（2 枚目）（９）産業保健サービス提供に係る事務を行う外部機関
外部機関名称（※６）

連絡先○○○○社会保険労務士事務所

00-0000-0000（10）（９）の産業保健サービス提供に係る事務の実施期間及び所要額
事務の内容
支給申請手続きに係る書類作成

実施期間
2023.12.1～

所要額（※７）2024.2.16

500,000～（11）産業保健サービス提供に係る事務費用（（10）で記入した額の合計額、（８）で記入した額の５分の１
又は 500,000 円のうち、最も少ない額）（12）構成事業主による負担額（13） 申 請 額 （（ ８ ） 及 び （11） に９／10 を乗じた額又は 5,000,000円（都道府県事業主団体の場合は10,000,000 円）のうち少ない額）
（※８）

円
円

５００，０００

円

１５０，０００

円

４，５００，０００

円（※１）次頁の①～⑦から該当するものを記入すること。
（※２）産業保健サービスの提供を行った者（企業の場合は、当該企業より実際に産業保健サービスを行った者）に係る情報を記載すること。
（※３）産業保健サービスを提供した者が有資格者である場合は、その資格名を記載し、本申請書に当該資格証の写しを添付すること。
（※４）それぞれのサービス毎に記載すること。
（※５）それぞれのサービスの総事業費を記載すること。
（※６）契約予定の産業保健サービス提供に係る事務を行う外部機関に係る情報を記載すること。
（※７）それぞれの事務に対して支払う費用の総額を記載すること。
（※８）（12）で記載した構成事業主による負担額が、（８）及び（11）の合計の 10 分の１を超える場合
は、「（８）及び（11）の合計から（12）を引いた額又は 5,000,000 円（都道府県事業主団体の場合
は 10,000,000 円）のうち少ない額」を記入する。

団体の名称

一般社団法人 労働者健康安全機構協会

代表者職氏名 理事長 代表 太郎
団体の名称など、記入漏れはありませんか？
なお、押印は不要です。

※様式第 13 号（3 枚目）は省略
72

様式第 14 号（１枚目）

機構発出文書様式第 14 号

労健安発第
（元号）

年

号
月

日

殿
独立行政法人労働者健康安全機構理事長

団体経由産業保健活動推進助成金支給決定通知書

（元号）

年

月

日付けで貴殿より申請のありました標記については、団体経由産業保健活動推進助成金支給要領第 15 条第２項の規定に基づき、下記のとおり支給することに決定しましたので、通知します。
記

団体の名称

受付番号

支給決定日

年

月

日

支給決定額

円

振込予定日

年

73

月

日

機構発出文書様式第 15 号（１枚目）

様式第 15 号
労健安発第
（元号）

年

号
月

日

殿
独立行政法人労働者健康安全機構理事長

団体経由産業保健活動推進助成金不支給決定通知書

（元号）

年

月

日付けで貴殿より申請のありました標記については、団体経由産業保健活動推進助成金支給要領第 15 条第３項の規定に基づき、下記のとおり不支給とすることに決定しました
ので、通知します。
記

団体の名称

受付番号

不支給決定日年不支給決定の理由

74

月日

機構発出文書様式第 16 号（１枚目）

様式第 16 号
労健安発第
（元号）

年

号
月

日

殿
独立行政法人労働者健康安全機構理事長

団体経由産業保健活動推進助成金交付決定取消・変更通知書

（元号）

年

月

日付けで貴殿より申請のありました標記については、団体経由産業保健活動推進助成金支給要領第 16 条第２項の規定に基づき、下記のとおり交付決定を（取り消す・変更する）
ことに決定しましたので、通知します。
記

団体の名称

交付決定取消・変更日

年

交付決定取消・変更の
理由

75

月

日

機構発出文書様式第 17 号（１枚目）

様式第 17 号
労健安発第
（元号）

年

号
月

日

殿
独立行政法人労働者健康安全機構理事長

団体経由産業保健活動推進助成金返還決定通知書

（元号）

年

月

日付けで貴殿より申請のありました標記については、団体経由産業保健活動推進助成金支給要領第 16 条第４項の規定に基づき、下記のとおり期限までに返還されるよう通知し
ます。
記

団体の名称

返還額

返還の期限

円

年

月

日

注１）上記の返還金額に受給した日の翌日から返還を終了するまでの期間に対して年 10.95％の利息を加算した金額を、期限までに返還してください。
注２）返還の期限内に納付がなされない場合は、未納に係る金額に対して、その未納に係る期間に応じて年 10.95％の割合で計算した延滞金をあわせて返還してください。

76

独立行政法人労働者健康安全機構
勤労者医療・産業保健部〒211-0021

産業保健業務指導課

神奈川県川崎市中原区

木月住吉町１番１号

事務管理棟

TEL：0570－783046（令和５年 12 月 19 日一部修正）

77