− 食習慣聞き取りシート記録用紙（指導者用）−

1 食 事のリズムを見 直す

食事はいつ、どのくらい食べますか？

1 日の食事のとり方を振り返ってみましょう

ステップ１
何時に食べる？

朝食

間食

昼食

間食

夕食

夜食：：：：：：）回 / 週）回 / 週）回 / 週

理由は？

食事を抜くことがある？

朝 食（昼 食（夕 食（

１日３食の食事量の配分は？

朝

昼食事時間が不規則になることが多い？

朝食 / 昼食 / 夕食

理由は？

どんなとき？

夜どんなものを？

週にどのくらい？

まとめ食いをすることがある？

勤務形態（交代勤務など）によって生活のパターンが複数ある？

ない ・ ある

ステップ２

パターン

パターン

行動目標を決めましょう！（１〜２項目）

回数□ １日３食食べる

時間□ ３食の食事時間を決めて食べる□ 食間が空くときは補食をとる分□ ３食の食事量をかえる( 例１) 夕食を減らして朝食を増やす( 例2) 昼食を増やして夕食を減らす など□ まとめ食いをしない

配

食事リズムが一番乱れるのはどのパターン？

行動目標©(有)クオリティライフサービス
発行：一般社団法人 日本家族計画協会―

朝食（）時・昼食（）時・夕食（）時

目標達成のために行うこと※複写可。ただし、日本家族計画協会の発行する『新・食習慣聞き取りシート』の記録用紙以外での使用を目的とした複製・複写・転載および販売は禁ずる

2019 - 06

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2 遅い時間の飲食習慣を見直す（21時以降の夕食）
夕食 が21時以降になるとき、どうしていますか？

ステップ１

夕方以降の飲食について振り返ってみましょう

夕食の時間 が 21時を過ぎるのは、週に何回くらい？
夕食が遅くなる理由は？
夕食が遅くなっても、いつもと同じように食べている？
夕食後に飲食することがある？
夕食が遅くなるとき、夕食までの間に何か食べている？
遅い時間の夕食には食物繊維の多い料理がある？( 野 菜・きのこ・海 藻・豆 類 など )ステップ２

行動目標を決めましょう！（１〜２項目）□ 夕食を早く食べられる日は早く食べる□ 夜食は食べない□ 夕食が遅くなるときは夕方に補食をとって、遅い時間の食事量を補食分減らす
遅 く なった ら□ 早食いしない□ 量を減らす□ 副菜を必ずつけて先に食べる

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発行：一般社団法人 日本家族計画協会

目標達成のために行うこと※複写可。ただし、日本家族計画協会の発行する『新・食習慣聞き取りシート』の記録用紙以外での使用を目的とした複製・複写・転載および販売は禁ずる

2019 - 06

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3 間 食の食べ方を見直す

甘い飲み物・お菓子はいつとりますか？

ステップ１

１日の生活を振り返りながら、思い出してみましょう

いつ？（時間）きっかけは？
どうして食べる？

どこで？

何をどのくらい？

週に何回くらい？

朝
午前中
昼
午

後

夕方
夜+Ｑ

お菓子をまとめて食べることはありますか？
どんなとき(理 由)？

ステップ２

頻度は？

行動目標を決めましょう！（１〜２項目）時

間□ 時間を決めて食べる ― （□ 16 時以 降は食べない

頻度□（量内）日に（□ 今より（容１回に何をどのくらい食べますか？

）時に食べる）回まで）を（）くらい減らす□ 甘い飲料は飲まない□ 食物繊維の多い物や脂質の少ない物を選ぶ
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目標達成のために行うこと※複写可。ただし、日本家族計画協会の発行する『新・食習慣聞き取りシート』の記録用紙以外での使用を目的とした複製・複写・転載および販売は禁ずる

2019 - 06

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4 飲 酒 習慣を見直す（自宅・外の場合）
家・外でお酒をどのくらい飲みますか？

ステップ１

自宅、もしくは外での飲酒についての習慣を振り返ってみましょう
自宅

外どこで飲みますか？
誰と？どんなときに？
何をどのくらい？
週に何回くらい？
何をおつまみに食べる？
夕食のおかず以外のおつまみはある？
（量・内容）
飲酒後にラーメンやスイーツなどを食べることがある？

+Ｑ 深酒することはありますか？

ステップ２

どんな理由で？

種類

食べ方
飲み方

1 回に何をどのくらい飲みますか？

行動目標を決めましょう！（１〜２項目）□ 飲む頻度を減らす

アルコール量頻度は？

―□ 1 回に飲む量を減らす

週（―）回まで何を ― （どのくらい ― （□ 糖分を含むアルコール飲料を減らす―）をどのくらい）までにする― （）までにする□ おかず以外のおつまみは食べない□（）時以降は食べない、飲まない□ 飲んだ後に食べない
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目標達成のために行うこと※複写可。ただし、日本家族計画協会の発行する『新・食習慣聞き取りシート』の記録用紙以外での使用を目的とした複製・複写・転載および販売は禁ずる

2019 - 06

− 食習慣聞き取りシート記録用紙（指導者用）−5 夕食のカロリーを見直す（自宅・外食・中食の場合）
夕食はどんな内容ですか？

ステップ１

夕食の内容を高カロリーになるポイントを確認しながら振り返ってみましょう（自宅の場合）誰が作る？
（外食の場合）どこで食べる？
（中食の場合）どこで買う？
頻 度（回 / 週）内容

主

ご飯や麺類の量が多い？

食油を使った穀類の料理をよく食べる？

（パスタ・チャーハン・ラーメン・菓子パンなど）

主メインのおかずの量が多い？

菜

魚より肉を食べる回数が多い？
主菜 （肉・魚・大豆製品・卵の入った料理）が２皿以上つくことがある？

油
脂

油の多いおかずをよく食べる？

（揚げ物・中華料理・洋風料理など）油を使った料理が２皿以上つくことが多い？

（炒め物、マヨネーズ、ドレッシングなど）

ステップ２
外食・中食

行動目標を決めましょう！（１〜２項目）□ 1 食（）kcal を目安に選ぶ□ 穀類の１皿料理を食べる回数を減らす
主食―

週（）回まで□ 主食は大盛りにしたり、おかわりしない□ 油の多い穀類の料理は選ばない□ 肉料理を食べる回数を減らす

主菜

脂

週（）回まで□ １食１皿までにする□ 今より量を減らす

油――今の量の（□ 油脂の多いおかずを食べる回数を減らす/―）以下にする
週（）回まで□ 油脂の多いおかずは１食１皿までにする
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6 食卓のバランスを見直す

朝・昼・夕の食事は主食・主菜・副菜がそろっていますか？

ステップ１

１日の食事を朝・昼・夕ごとに振り返ってみましょう

全体

朝・昼・夕の食事で、主食・主菜・副菜がそろっていますか？

朝○・朝食×

昼

○

・昼食

×

夕

○

・夕食

×

主食に何をどのくらい食べる？
主食

ご飯 は大盛りやおかわりをする？

「麺 + 丼」「菓子パン + 惣菜パン」「パスタ＋パン」など穀類料理の組み合わせで食べることはある？
チャーハンやオムライス、パスタ、ラーメンなど、油の多い穀類料理を食べる？
主

肉や魚、卵や大豆製品の料理は何皿食べる？

菜

肉や魚、卵や大豆製品の中でよく食べるものは？あまり食べないものは？
副菜は何皿食べる？

副

色の濃い緑黄色野菜は食べる？

菜

海藻やきのこ、豆（大豆以外）、乾物は食べる？
いもやかぼちゃ、れんこんをよく食べる？

果物

果物は１日にどのくらい食べる？

ステップ２

行動目標を決めましょう！（１〜２項目）□ 毎食食べる

主食―

1 食（）くらい□ 大盛りや穀類の組み合わせはしない□ 油の多い穀類料理は選ばない□ 肉料理は 1 日 1 回まで

主菜□ 魚や大豆製品を増やす―1 日（）回以上□ 1 食 1 皿食べる
□ 1 食 1 皿以上食べる
副菜□ 緑黄色野菜を増やす―

1 日（）回以上□ 海藻やきのこ、豆 類（大豆以外）、乾物を増やす―

いずれか 1 食（）皿以上□ いもやかぼちゃ、れんこんは 1 日 1 回以下にする
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発行：一般社団法人 日本家族計画協会

目標達成のために行うこと※複写可。ただし、日本家族計画協会の発行する『新・食習慣聞き取りシート』の記録用紙以外での使用を目的とした複製・複写・転載および販売は禁ずる

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7 脂質（飽和脂肪酸）のとり方を見直す

普段の食事やおやつで、よく食べるものはありますか？

ステップ１飽和脂肪酸の多い食品を確認しましょう

脂肪が多い肉・肉料理

食品料理例

いつ・どこでどんなものを牛肉（バラ・カルビ・ロース） 牛丼・焼き肉・ステーキ
豚肉（バラ・ロース）

とんかつ・しょうが焼き・肉野菜炒め

鶏肉（手羽・皮・もも[皮つき]・唐揚げ・照り焼き・シチュー・親子丼
むね [皮つき]）ソーセージ・ハム・ベーコン・サラミ・コンビーフ・ハンバーグ

ひき肉・肉加工品

カフェオレ・シチュー・グラタン

牛乳
ヨーグルト

プレーンヨーグルト(脂肪を含むもの)

乳 製 品 ・ 油 脂

ピザ・チーズ焼き・グラタン・チーズ入りパン・チーズケーキ

チーズ

加 工 品

生クリーム

クリームソースの料理・カルボナーラ・
ケーキ・オムレツ

ラ ー ド（ 豚 脂 ）ヘ ッ ド（ 牛 脂 ）外食のギョーザ・ラーメン・チャーハン・コロッケ・カレーなど

植物油脂

菓子パン・調理パン・アイスクリーム・カフェオレなどの乳飲料・コーヒークリーム・ホイップクリーム

ファットスプレッド
マーガリン
バター

トースト・パンケーキ・デニッシュパン・サンドイッチ・菓子類

飽和脂肪酸やトランス脂肪酸の多い食品

ドーナツ・パイ・クッキー・ケーキ・チョコレート・スナック菓子・揚げ菓子・コンビニデザート類・ホットスナック・冷凍食品など

ステップ２

行動目標を決めましょう！（１〜２項目）□ 脂肪の多い肉や肉料理を減らす□ 肉加工品を減らす□ 乳製品を減らす――週（週（行動目標©(有)クオリティライフサービス
発行：一般社団法人 日本家族計画協会― 1日（）回 以下）回 以下□ 油脂を使った食品・料理を減らす

週（）回 以下※複写可。ただし、日本家族計画協会の発行する『新・食習慣聞き取りシート』の記録用紙以外での使用を目的とした複製・複写・転載および販売は禁ずる

2019 - 06□ 加工食品を減らす―

週（―）回 以下）回 以下
目標達成のために行うこと

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8 主菜バランスを見直す

朝・昼・夕のメインのおかずをどのくらい食べますか？

ステップ１

よく食べるおかずを 朝・昼・夕ごとに振り返り、バランスを確認しましょう
食べているものに〇をつけましょう（料理名など記入可）
朝肉
魚卵
大豆製品

低脂肪肉

もも・ヒレ・ささ身・
むね ( 皮なし)

高脂肪肉

ロースやカルビ、バラ、鶏皮・手羽など内臓類

タン・レバー・ハツ・モツなど

肉加工品

ベーコン・ソーセージ・ハム・サラミ・コンビーフなど

低脂肪魚介類

まぐろ赤身・かつお・たい・たら・さけなど

高脂肪魚

さば・いわし・ぶり・あじ・サーモンなど

魚加工品

干物・みりん干し・みそ漬け・ツナ・みそ煮・
甘露煮・ちくわ・かまぼこ・はんぺんなど

卵・卵料理

オムレツ・目玉焼き・
温泉卵・うずら卵

大豆

ゆで大豆

大豆製品

納豆・豆腐・厚揚げ・湯葉など

食

昼食

夕食

+Ｑ
メインのおかず以外にもタンパク質食品が含まれていますか？

ステップ２

行動目標を決めましょう！（１〜２項目）□ 肉は低脂肪にかえる□ 脂肪の多い魚を食べる□ 内臓類・肉加工品を減らす―

週（□ 卵・卵料理を今より減らす

―

1 日（

行動目標©(有)クオリティライフサービス
発行：一般社団法人 日本家族計画協会）回以下）回以下□ 大豆・大豆製品を増やす――

週（週（）回以上）回以上□ メインのおかず以外にタンパク質食品は入れない
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9 副菜の摂取量を増やす

野菜は 1 日にどのくらい（何皿）食べていますか？

朝・昼・夕の副菜を振り返って、量や種類を確認しましょう。

ステップ１

朝食

昼食

夕

食

１日に副菜を何皿食べていますか？

皿種

食

類

品

よく
時々あまり食べる
食べる
食べない（毎日） （週3〜4回）

名野

こまつな・ほうれんそう・にら・トマトなど

その他の野菜キャベツ・レタス・なす・だいこんなど糖質の多い野菜

れんこん・ごぼう・かぼちゃ※・にんじん※など※緑黄色野菜いも

さつまいも・じゃがいも・やまいも・さといもなど

きのこ

しいたけ・しめじ・まいたけ・えのきなど海

こんぶ・わかめ・もずく・めかぶ・ひじきなど

菜緑黄色野菜その他

藻

豆（大豆を除く）

ステップ２皿皿
どんな料理で？

えんどうまめ（レッドキドニー）
・ひよこまめ・あずきなど

行動目標を決めましょう！（１〜２項目）□ 副菜は 1日 5 皿以 上食べる

□ 海藻やきのこの摂取量を増やす□ 緑黄色野菜を増やす□ 油脂・糖分・塩分の多い副菜料理は選ばない―

1 日 2 皿以上

□ いもや糖質の多い野菜を減らす
行動目標©(有)クオリティライフサービス
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週（）回以下□ 豆を適度に食べる―

週（―

1 日（）皿以上）回

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10 食塩の摂取量を控える− 食習慣聞き取りシート記録用紙（指導者用）−

食塩の多い料理や食べ物は何を、どのくらい食べますか？

ステップ１

普段食べている食品や料理で食塩の多いものを確認しましょう
食品・料理例

味付き
穀類

チャーハン・丼・すし・カレーライス・炊き込みご飯・焼きそば・ふりかけなど

麺類

ラーメン・そば・うどんなど

汁物

みそ汁・スープ

煮物

筑前煮・ひじき煮・肉じゃが

食塩の多い食品

漬物・つくだ煮・干物・ハム・練り製品・チーズなど

食卓の調味料

しょうゆ・ソース・塩など

その他の調味料

マヨネーズ・ドレッシング・ケチャップ・バター・チーズ・だしの素・コン
ソメ・ブイヨンなど

おつまみ
菓子類

スナック菓子やせんべいなど・チーズやナッツ・サラミ・するめ・薫製など

ステップ２

よくどこで？
ときどきあまり食べる 食べる（家・弁当・惣菜・食べない（毎日） （週3〜4回）
コンビニなど）どんな料理で？

行動目標を決めましょう！（１〜２項目）□ 食塩の多い料理や食品を減らす―（）は（）回 / 週まで□ 外食や中食、加工品を減らす―（）は（）回 / 週まで□ 食塩の多いおつまみや菓子を減らす― （）は（）回 / 週まで

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