《記載例》

契 約 届 出 書
（候補者⇒

日野町選挙管理委員会）

1

様式第１号（第２条関係）
選挙運動用自動車使用契約届出書

令和 5 年 4 月 １8 日
日野町選挙管理委員会委員長

様

令和 5 年 4 月 23 日執行 日野町議会議員 選挙
候補者 氏名 日野 太郎㊞
下記のとおり、選挙運動用自動車の使用の契約を締結したので、日野町議会議員及び日野町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する 条例第２条の規定により届け出ます。
記
１ 一般乗用旅客自動車運送事業者との契約による場合
契約の相手方の氏名又は名
契 約 内 容称及び住所並びに
法運
人動に用あ
契約年月日
選挙
自動車本体のみの契約金額を記載する。
運送契約期間 運送契約金額ってはその代表者の氏名※

スピーカー、看板等の費用を含めない。

※

自動車本体と放送設備など付属設備の料金がパッ

備

考

円

クになっている場合は、車両本体と付帯設備の契約
金額が明示された契約を締結すること。

２

１に掲げる場合以外の場合
契約書の契約年月日を記入する。
契約の相手方の氏名又は名項目
契約年月日 称 及 び 住 所 並 び に 法 人 に あ
区分ってはその代表者の氏名

借入期間等

契 約 金 額R5.4.〇

株式会社○○レンタカー
日野町根雨 101 番地
代表取締役社長 日野一郎

R5.4.18～
R５.４.22円

R５.4.〇

株式会社○○石油
日野町根雨 101 番地
代表取締役社長 日野一郎

鳥取 000わ 0000

自動車の
借 入 れ

燃 料 代

契

約

内

容

備

考

00,000円

00,000

単価
000 円

雇用期間

運転手の
雇
用

R５.4.〇

日野町根雨 101 番地
日野一郎

R5.4.18～
R5.4.22円

00,000

個人と契約する

備考
１ 契約書の写しを添付してください。
２ ２の「契約内容」欄の「借入期間等」には，「 自動車の借入れ」にあっては借入期間を、「燃料代」にあっては燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両
請 求 で「運転手の雇用」にあっては雇用期間を記載してください。
きるのは、当該選挙運動用自動車 1 台に供給した分のみ。
番号を、３ そ「燃料代」にあっては「備考」に契約単価を記載しての 他 の 事 務 連 絡 等 の 自 動、単価契約を締結した場合には車 に 給 油 し た 燃 料 代 等 を 含 め な い こ、と。
ください。なお、２の「契約内容」欄の「契約金額」には，契約の見込額を記載して差し支えありません。
４ １の「契約内容」欄の「運送契約金額」及び２の「契約内容」欄の「契約金額」(「運転手の雇用」を除く。)には、消費税等を含んだ金額を記載してください。

2

様式第２号（第２条関係）
選挙運動用ビラ作成契約届出書

令和 5 年 4 月 18 日
日野町選挙管理委員会委員長

様

令和 5 年 4 月 23 日執行 日野町議会議員 選挙
候補者 氏名 日野 太郎㊞
下記のとおり、選挙運動用ビラの作成契約を締結したので 、日野町議会議員及び日野町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第８条の規定により届け出ます。
町長：最 大 ５ ，０ ０ ０ 枚

議 会 議 員：最 大 １ ，６ ０ ０ 枚

契約年月日

記

契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあ

契

年

月

株式会社○○印刷
日野町根雨 101 番地
代表取締役社長 日野一郎

日

契約書の契約年月日を記入する。

年

月

内

容
備

ってはその代表者の氏名
R5 年 ４ 月 〇 日

約

作成契約枚数作成契約金額

0,000 枚00,000 円

枚円

考

請 求 で き る の は 、選 挙 運 動 用 ビ ラ の 作 成 費 用 の み 。
その他の費用と混同しないこと。

日

枚

円

備考
１ 契約書の写しを添付してください。
２ 「契約内容」欄の「作成契約金額」には、消費税等を含んだ金額を記載してください。

3

様式第３号（第２条関係）
選挙運動用ポスター作成契約届出書

令和５ 年 ４ 月 18 日
日野町選挙管理委員会委員長

様

令和５ 年 ４ 月 23 日執行 日野町議会議員 選挙
候補者 氏名 日野 太郎㊞
下記のとおり、選挙運動用ポスターの作成契約を締結したので、日野町議会議員及び日野町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例 第１１条の規定により届け出ます。
ポ ス タ ー 掲 示 場 の 数（ ６ ３ 枚 ）まで公営の対象

契約年月日

記

契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあ

契

年

月

内

容
備

ってはその代表者の氏名
R５ 年 ４ 月 〇 日

約株式会社○○印刷
日野町根雨 101 番地
代表取締役社長 日野一郎

日

作成契約枚数作成契約金額00 枚

00,000 円

枚円

考

請 求 で き る の は 、選 挙 運 動 用 ポ ス タ ー 作 成 費 用 の み 。

年約 書月
契
の 契日
約年月日を記入する。

その他の費用と混同しないこと。

枚

円

備考
１ 契約書の写しを添付してください。
２ 「契約内容」欄の「作成契約金額」には、消費税等を含んだ金額を記載してください。

4

確 認 申 請 書（候補者⇒

日野町選挙管理委員会）

5

様式第４号（第３条関係）
選挙運動用自動車燃料代 確認申請書

令和５ 年 ４ 月 １8 日
日野町選挙管理委員会委員長

様

令和５ 年 ４ 月 23 日執行 日野町議会議員 選挙
候補者 氏名 日野 太郎㊞
日野町議会議員及び日野町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第５条第２号
イの規定に基づき、自動車燃料代について確認を受けたいので 、下記のとおり申請します。
記
１

契約年月日

令和５ 年 ４ 月 〇 日
契約書の契約年月日を記入する。

２契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

株式会社○○石油 日野町根雨 101 番地
代表取締役社長 日野一郎
３

燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号 又は車両番号

鳥取 000４

わ 0000

選挙運動用自動車のナンバー

00,000

確認申請金額

円

限度額
７ ，７ ０ ０ 円 ×５ 日 間

区

分

購

入

金

額

３ ８ ，左のうち確認済又は確認申請金額
５００円

前回までの累計金額（a）

0円

0円

今 回 の 購 入 金 額 （ b）

00,000 円

00,000 円

燃 料 代 計 （ a ） ＋ （ b）

00,000 円

00,000 円

備
備考
１

考
燃料の購入金額を記載

この申請書は、燃料供給業者ごとに別々に作成して候補者から日野町選挙管理委員会
購 入 金 額 の う ち 、公 費 負 担 をに提出してください。
受ける額を記載
２ この申請書は、選挙運動用自動車の燃料代について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
３ 「燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」には 、契約
届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
４ 「購入金額」及び「左のうち確認済又は確認申請金額 」には、消費税等を含んだ金額を記載してください。
５「前回までの累計金額」には、他の燃料供給業者から購入した金額を含めて記載してください。
６ 公費負担の限度額算出の日数については、無投票となった場合は立候補届出をした日から無投票が確定した日までとなります。

6

様式第５号（第３条関係）
選挙運動用ビラ作成枚数確認申請書

令和５ 年 ４ 月 １8 日
日野町選挙管理委員会委員長

様

令和５ 年 ４ 月 23 日執行 日野町議会議員 選挙
候補者 氏名 日野 太郎㊞
日野町議会議員及び日野町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例 第９条の規定に基づき、選挙運動用ビラの作成枚数に ついて確認を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
契約書の契約年月日を記入する。

令和５ 年 ４ 月 〇 日

１

契約年月日

２

契約の相手方の氏名又 は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

株式会社○○印刷 日野町根雨 101 番地
代表取締役社長 日野一郎
３

0,000

確認申請枚数区分

町 長：

最 大 ５ ，０ ０ ０ 枚

議 会 議 員：最 大 １ ，６ ０ ０ 枚

枚
作

成

枚

数

左のうち確認済又は確認申請枚数

前回までの累計枚数（a）

0枚

0枚

今 回 の 枚 数 （ b）

0,000 枚

0,000 枚枚 数 計 （ a） ＋ （ b）

0,000 枚

0,000 枚備考

備考
実際のビラ作成枚数を記載
作 成 枚 数 の う ち 、公 費 負 担 を
１ この申請書は、ビラ作成業者ごとに別々に作成して候補者から日野町選挙管理委員会に受ける枚数を記載
提出してください。
２ この申請書は、選挙運動用ビラの作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
３ 「前回までの累計枚数」には、他のビラ作成業者によって作成された枚数をも含めて記載してください。

7

様式第６号（第３条関係）掲示場用ポスター作成枚数確認申請書

令和５ 年 ４ 月 18 日
日野町選挙管理委員会委員長

様

令和５ 年 ４ 月 23 日執行 日野町議会議員 選挙
候補者 氏名 日野 太郎㊞
日野町議会議員及び日野町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条 例第１２条の規定に基づき、掲示場用ポスターの作成枚数について確認を受けたいので 、下記のとおり申請します。
記
契約書の契約年月日を記入する。

令和５ 年 ４ 月 〇 日

１

契約年月日

２

契約の相手方の氏名又 は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

株式会社○○印刷 日野町根雨 101 番地
代表取締役社長 日野一郎
３00

確認申請枚数限度枚数
６ ３ 箇 所 =６ ３ 枚

枚

町 議：最 大 1,600
枚

区

分

作

成

枚

数

左のうち確認済又は確認申請枚数

前回までの累計枚数（a）

0枚

0枚

今 回 の 枚 数 （ b）

00 枚

00 枚

枚 数 計 （ a） ＋ （ b）

00 枚

00 枚

備

考
実際のポスター作成枚数を記載

備考
１

作 成 枚 数 の う ち 、公 費 負 担 を受ける枚数を記載

この申請書は、ポスター作成業者ごとに別々に作成して候補者から日野町選挙管理委
員会に提出してください。
２ この申請書は、掲示場用ポスター作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
３ 「前回までの累計枚数」には、他のポスター作成業者によって作成された枚数をも含めて記載してください。

8確 認 書（日野町選挙管理委員会
契約業者等

※

⇒

⇒

候補者

⇒

日野町選挙管理委員会）

契約業者等が請求書に添付します。

9

様式第７号（第３条関係）
確認番号

第 ００ 号
選挙運動用自動車燃料代確認書

日野町議会議員及び日野町長の選挙における選挙運動の公費 負担に関する条例第５条第２号
イの規定に基づき、次の選挙運動用自動車燃料代は、同号イに定める金額の範囲内のものであることを確認する。

令和５ 年 ４ 月 18 日

日野町選挙管理委員会委員長

選挙管理委員会が発行

㊞

記

１

令和５ 年 ４ 月 23 日執行 日野町議会議員 選挙

２

候補者氏名

３

燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号 又は車両番号

鳥取 000
４

確認金額

日野

太郎

わ 000000,000円

備考
１

この確認書は、燃料代について確認を受けた候補者から燃料供給業者に提出してください。
２ この確認書を受領した燃料供給業者は、日野町に公費の支払の請求をする場合には、選挙運動用自動車使用証明書（燃料）とともに、当該確認書を請求書に添付してください。
なお、公費の支払の請求ができるのは、この確認書に記載された選挙運動用自動車への燃料の供給に限られています。
３ この確認書に記載された候補者について供託金が没収された場合には、燃料供給業者は、日野町に支払いを請求することはできません。
４「確認金額」には、消費税等が含まれています。

10

様式第８号（第３条関係）
確認番号

第 ００ 号
選挙運動用ビラ作成枚数確認書

日野町議会議員及び日野町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条 例第９条の規定に基づき，次の選挙運動用ビラの作成枚数は、同条に定める枚数の範囲内のものであることを確認する。

令和５ 年 ４ 月 18 日

日野町選挙管理委員会委員長

選挙管理委員会が発行

㊞

記

１

令和５ 年 ４ 月 23 日執行 日野町議会議員 選挙

２

候補者氏名

３

確認枚数

日野

太郎

0,000

枚

備考
１

この確認書は、選挙運動用ビラの作成枚数について確認を受けた候補者からビラ作成業者に提出してください。
２ この確認書を受領したビラ作成業者は、日野町に公費の支払を請求する場合には、選挙運動用ビラ作成証明書とともに、当該確認書を請求書に添付してください。
３ この確認書に記載された候補者について供託金が没収された場合には、ビラ作成業者は、日野町に支払いを請求することはできません。

11

様式第９号（第３条関係）
確認番号

第 ００ 号
選挙運動用ポスター作成枚数確認書

日野町議会議員及び日野町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条 例第１２条の規定に基づき，次の掲示場用ポスターの作成枚数は、同条に定める枚数の範囲内のものであることを確認する。

令和５ 年 ４ 月 18 日

選挙管理委員会が発行

日野町選挙管理委員会委員長

㊞

記

１

令和５ 年 ４ 月 23 日執行 日野町議会議員 選挙

２

候補者氏名

３

確認枚数

備考
１

日野

太郎
00

枚

この確認書は、掲示場用ポスターの作成枚数について確認を受けた候補者からポスター作成業者に提出してください。
２ この確認書を受領したポスター作成業者は、日野町に公費の支払を請求する場合には、
選挙運動用ポスター作成証明書とともに、当該確認書を請求書に添付してください。
３ この確認書に記載された候補者について供託金が没収された場合には、ポスター作成業
者は、日野町に支払いを請求することはできません。

12

証 明 書
（候補者

※

⇒

契約業者等

⇒

日野町選挙管理委員会）

自動車の使用、ビラの作成及びポスター作成
終了後、候補者が作成して契約業者に交付します。

※

契約業者等が請求書に添付します。

13

様式第１０号（第５条関係）
その１
選挙運動用自動車使用証明書（自動車）

令和５ 年 ４ 月 〇 日
令和５ 年 ４ 月 23 日執行 日野町議会議員 選挙
候補者 氏名 日野 太郎㊞
下記のとおり，選挙運動用自動車を使用したことを証明します。
記
運 送 契 約 区 分（該当する方の番号に○を付けてください。）

１

一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約による場合

２

左 に 掲 げ る 場 合
以

外

の

場

合

株式会社○○レンタカー
日野町根雨 101 番地
並 び に 法 人 に あ っ て は そ の 代 表 者 氏 名 代表取締役社長 日野一郎
運送事業者等の氏名又は名称及び住所
車種及び自動車登録番号又は車両番号

運 送 等 年 月 日

トヨタカローラ 鳥取 000 わ 0000

令和５ 年 4 月 18 日

00,000 円

トヨタカローラ 鳥取 000 わ 0000

令和５ 年 4 月 19 日

00,000 円

トヨタカローラ 鳥取 000 わ 0000

令和５ 年 4 月 20 日

00,000 円

トヨタカローラ 鳥取 000 わ 0000

令和５ 年 4 月 21 日

00,000 円

トヨタカローラ 鳥取 000 わ 0000

令和５ 年 4 月 22 日

00,000 円

備考
１

運 送 等 金 額

備考

この証明書は、使用の実績に基づいて、運送事業者等ごとに別々に作成し、候補者から運送事業者等に提出してください。
選挙運動用自動車として２ 運送事業者等が日野町に公費の支払いを請求するときは、この証明書を請求書に添付し選挙運動用自動車本体のみの借用金額
実際に使用した日を記載てください。
（ 税 込 ） を 日 ご と、運送事業者等は、に記載
３ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には日野町に支払いを請求することはできません。
４ 公費負担の限度額は、選挙運動用自動車１台につき１日当たり次の金 額までです。
（１）一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約による場合
３６，３００円（２）（１）以外の場合
１６，１００円
５ 「運送等金額」には、消費税等を含んだ金額を記載してください。
６ 同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約（「運送契約区分」欄 の１）とそれ以外の契約（「運送契約区分」欄の２）とのいずれもが契約された場合に は，公費負担の対象となるのは候補者の指定する一つの契約に限られていますので 、その指定をした一つの契約のみについて記載してください。
７ 同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約又はそれ以外の契約により２台以上の選挙運動用自動車が使用される場合には，公費負担の対象となるのは候補者の指定する１台に限られていますので、その指定をした１台のみについて記載 してください。
８ ５の場合に候補者の指定した契約以外の契約及び６の場合には候補者の指定した選挙運動用自動車以外の選挙運動用自動車について は，日野町に支払を請求することはできません。

14

様式第１０号（第５条関係）
その２
選挙運動用自動車使用証明書（ 燃料）

令和５ 年 ４ 月 〇 日※必ず給油伝票の写しを添付
令和５ 年 ４ 月 23 日執行 日野町議会議員 選挙
候補者 氏名 日野 太郎㊞
下記のとおり，燃料を使用したことを証明しま す。
記

日ごとに記載燃料供給業者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

株式会社○○石油
日野町根雨 101 番地
代表取締役社長 日野一郎

燃料供給年月日

燃料の供給を受けた
選挙運動用自動車の車種及び自動車登録
番号又は車両番号

令 和 ５ 年 ４ 月 18 日

鳥取 000 わ 0000

00.0 ℓ0,000 円令 和 ５ 年 ４ 月 19 日

鳥取 000 わ 0000

00.0 ℓ0,000 円令 和 ５ 年 ４ 月 20 日

鳥取 000 わ 0000

00.0 ℓ0,000 円令 和 ５ 年 ４ 月 21 日

鳥取 000 わ 0000

00.0 ℓ0,000 円令 和 ５ 年 ４ 月 22 日

鳥取 000 わ 0000

00.0 ℓ0,000 円

燃料供給量

備考
１

燃料供給金額備考

この証明書は、使用の実績に基づいて、燃料供給業者ごとに別々に作成し、給油伝票（燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両
番号のうち自動車登録規則（昭和４５年運輸省令第７号）第１３条第１項第４号に規定す
選挙運動用自動車の給油量、金額を日ごる４桁以下のアラビア数字又は車両番号のうち道路運送車両法施行規則（昭和２６年運輸
ナンバーを記入とに集計して記載
省令第７４条）第３６条の１７第１項第４号若しくは第３６条の１８第１項第３項に規定する４桁以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給者から供給の際に受領したものをいう。以下同じ。）の写しを添えて、候補者から燃料供給業者に提出してください。
２ 「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の 自動車登録番号又は車両番号」欄には，選挙
燃料の供給の公費負担を受けられる自動車は自動車
運動用自動車使用契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番
使 用 契 約 届 出 書 【 P2】 に 記載 さ れ た 選 挙 運 動 用 自 動号を記載してください。
３ 「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄、「燃料供給車に限られる。
量」欄及び「燃料供給金額」欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。
事務連絡用等の自動車に供給した燃料代などと混同
４ 燃料供給業者が日野町に公費の支払を請求するときは、この証明書及び給油伝票の写しして記載しないよう注意。
を請求書に添付してください。
５ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、燃料供給業者は、日野町に支払を請求することはできません。
６ 「燃料供給金額」には、消費税等を含んだ金額を記載してください。
７ 公費負担の限度額は、候補者から燃料供給業者に提出された確認書に記載された金額までです。
８ 公費負担の限度額算出の日数については、無投票になった場合は立候補届出をした日か
ら無投票が確定した日までとなります。

15

【 参 考 】

公費負担請求に必要な給油伝票の例
【例１】

納
〇〇

〇○

品

書

様

株式会社○○石油〒689-4503

選挙運動用自動車のナンバー

日野町根雨 101 番地が記載されていることが必要℡

日付
R5.4.〇
単価
130 円

給油年月日

商品名
レギュラーガソリン数量30.0 ㍑

契約単価

0859-72-0331

登録番号
鳥取 000 わ 0000
金額
3,900 円

供給金額

【例２】

納

給油年月日

品

書
令和５年４月〇日

売上
○○

〇〇

日付ごとに使用証明書に転記様

登録番号
鳥取０００ わ００００
レギュラーガソリン
３０.０㍑
＠１３０ ￥３，９００
合計

給油伝票に記載された燃料供給
年月日・供給量・供給金額を、

選挙運動用自動車のナンバーが記載されていることが必要￥３，９００

契約単価
供給金額

株式会社○○石油〒689-4503
日野町根雨 101 番地℡ 0859-72-0331

16様式第１０号（第５条関係）
その３
選挙運動用自動車使用証明書（運転手）

令和５ 年 ４ 月 〇 日

令和５ 年 ４ 月 23 日執行 日野町議会議員 選挙
候補者

氏名

日野

太郎

㊞

下記のとおり，運転手を雇用したことを証明します。
日ごとに記載記
運 転 手 の 住 所
及 び 氏 名雇 用 年 月 日

日野町根雨 101 番地
日野一郎
報

酬

の

額

令和５ 年 4 月 18 日

00,000 円

令和５ 年 4 月 19 日

00,000 円

令和５ 年 4 月 20 日

00,000 円

備考

選挙運動用自動車の運転業務に従事させた年月日及び報酬の額を日ごとに記載する。

令和５ 年 4 月 21 日

00,000 円

令和５ 年 4 月 22 日

00,000 円

備考
１

この証明書は、使用の実績に基づいて、運転手ごとに別々に作成し、候補者から運転手に提出してください。
２ 運転手が日野町に公費の支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
３ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運転手は、日野町に支払を請求することはできません。
４ 公費負担の限度額は，選挙運動用自動車１台につき、１日を通じて１２，５００円までです。
５

同一の日において２人以上の選挙運動用自動車の運転 手が雇用された場合には 、公費負担の対象となるのは候補者の指定する１人に限られていますので 、その指定した１人のみについて記載してください。

６

候補者の指定した運転手以外の運転手は 、日野町に支払を請求することはできません。

17

様式第１１号（第５条関係）
選挙運動用ビラ作成証明書

令和５ 年 ４ 月 〇 日
令和５ 年 ４ 月 23 日執行 日野町議会議員 選挙
候補者 氏名 日野 太郎㊞
下記のとおり，選挙運動用ビラを作成したものであることを証明します。
記
ビラ作成業者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代
表者の氏名
作

成

枚

数

0,000

枚

作

成

金

額

00,000円

備

備考
１

株式会社○○印刷
日野町根雨 101 番地
代表取締役社長 日野一郎

実際に作成した選挙運動用ビラ

考の枚数及び金額（税込）を記載。

この証明書は、作成の実績に基づいて、ビラ作成業者ごとに別々に作成し、納品書その他の選挙運動用ビラを作成した実績を証する書類（ビラ作成業者名、納品年月日、納品枚数及び作成金額が記載されているものに限る。以下「納品書等」という。）の写しを添付の上、候補者からビラ作成業者に提出してください。
２ ビラ作成業者が日野町に公費の支払を請求するときは、この証明書及び納品書等の写しを請求書に添付してください。
３ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には，ビラ作成業者
は、日野町に支払を請求することはできません。
４ 「作成金額」には、消費税等を含んだ金額を記載してください。
５ １人の候補者を通じて公費負担の対象となる枚数及び それぞれの契約に基づく公費負担の限度額は，次のとおり です。
（１）枚 数
町長選挙
５，０００枚町議会議員選挙 １，６００枚（２）限度額
７円７３銭×（１）の枚数＝限度額

18様式第１２号（第５条関係）掲示場用ポスター作成証明書

令和５ 年 ４ 月 〇 日
令和５ 年 ４ 月 23 日執行 日野町議会議員 選挙
候補者 氏名 日野 太郎㊞
下記のとおり掲示用ポスターを作成したものであることを証明します。
記
ポスター作成業者の氏名又は名称及び住所
並びに法人にあってはその代表者の氏名

株式会社○○印刷
日野町根雨 101 番地
代表取締役社長 日野一郎

作

成

枚

数

00

枚

作

成

金

額

00,000円

当該選挙が行われる区域におけるポスター

63 箇所

の掲示場数
実際に作成した選挙運動用ポスタ－の枚数及び金額（税込）を記載。

備考
１

この証明書は、作成の実績に基づいて、ポスター作成業者ごとに別々に作成 し、納品書その他の掲示場用ポスターを作成した実績を証する書類（ポスター作成業者名、納品年月日、納品枚数及び作成金額が記載されているものに限る。以下「納品書等」という。）の写
しを添付のうえ、候補者からポスター作 成業者に提出してください。
２ ポスター作成業者が日野町に公費の支払を請求するときは、この証明書及び納品書等の写しを請求書に添付してください。
３ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、ポスター作成業者
は、日野町に支払を請求することはできません。
４ 「作成金額」には、消費税等を含んだ金額を記載してください。
５ １人の候補者を通じて公費負担の対象となる枚数及び それぞれの契約に基づく公費負担の限度額は，次のとおりです。
（１）枚 数
当該選挙区（当該選挙が行われる区域）におけるポスター掲示場数 に相当する枚数（２）限度額
１，２００円×（１）の枚数＝限度額

19

請 求 書（契約業者等⇒

日野町選挙管理委員会）

20

様式第１３号（第６条関係）
その１
請
求
書
（選挙運動用自動車の使用）請求書は５月８日（月）までに提出
日野町長

令和５ 年 ４ 月 〇〇 日様
氏名又は名称及び住所
並びに法人にあっては代表者の氏名株式会社〇〇レンタカー
日野町根雨１０１番地
代表取締役 日野一郎㊞

電請求内訳書の金額と一致

日野町議会議員及び日野町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する 条例第５条の規定に基づき、下記のとおり請求します。
代表者印を押印

手書きの場合記

頭 に 必 ず「 ￥ 」を 付 け る

１

請 求 金 額

￥

２

内

訳

別紙請求内訳書のとおり

３

選

名

令和５ 年 ４ 月 23 日執行 日野町議会議員 選挙

４

候補者の氏名５

振込先

挙000,000

日野

円

正確に記載

太郎

金 融 機 関 名〇〇銀行

本 ・ 支 店 名○○支店

金 融 機 関コ ー ド

0000

支 店 コ ー ド

000

預

金

種

別

普通

口

フ

リ

ガ

ナ

口

座

名

座

番

号

0000000

カブシキガイシャ〇〇レンタカー ダイヒョウトリシマリヤク ヒノイチロウ
株式会社〇〇レンタカー

代表取締役

日野一郎

備考
１ 一般運送（ハイヤー等）の場合
この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車証明書（燃料代の請求の場合には、
燃料代の場合このほかに選挙運動用自動車燃料代確認書及び給油伝票（燃料の供給を受けた日付、燃料・自動車燃料代確認書【P10】・自動車使用証明書（自動車）【P14】の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則（昭和４５年運・自動車使用証明書(燃料)【P15】
輸省令第７号）第１３条第１項第４号に規定する４桁以下のアラビア数字又は車両番号の・請求内訳書（別紙１）【P22】うち道路運送車両法施行規則（昭和２６年運輸省令第７４条）第３６条の１７第１項第４・給油伝票の写し
自動車の借入れの場合
号若しくは第３６条の１８第１項第３項に規定する４桁以下のアラビア数字、燃料供給量
・請求内訳書（別紙２）
及・自動車使用証明書（自動車）び 燃 料 供 給 金 額 が 記 載 さ れ た【P14】
書面で、燃料供給業者 か ら 給 油 の 際 に 受 領【P23･24】
したものをいう。）の写し）とともに、選挙の期日後速やかに提出してください。
運転手の雇用の場合【P23･24】
２ ・請求内訳書（別紙２）
候補者が供託物を没収された場合には、日野町に支払を請求することはできません。
・自動車使用証明書（運転手）【P17】
３ を必ず添付する。
燃料代の請求は、選挙運動用自動車使用契約届出書に記載された選挙運動用自動車に供給したもので、選挙運動用自動車燃料代金確認書に記載された「確認金額」の範囲内に限・請求内訳書（別紙２）【P23･24】
られています。
を必ず添付する。
４ 「請求金額」には、消費税等を含めた金額を記載してください。

21

様式第１３号（第６条関係）
その１（別紙１）
請

求

内

訳

書

（一般旅客自動車運送事業者との運送契約により自動車を 使用した場合）

日ごとに記載候補者氏名
使用年月日
令 和 ５ 年 4 月 18 日

令 和 ５ 年 4 月 19 日

日野太郎

運送金額（ア）

基準限度額（イ）00,000 円×１台＝36,300 円×１台＝36,300 円

00,000 円

00,000 円

36,300 円×１台＝35,860 円

00,000 円

00,000 円×１台＝35,860 円×１台＝00,000 円

35,860 円

00,000 円×１台＝36,300 円×１台＝36,300 円

00,000 円

36,300 円×１台＝36,300 円

00,000 円

00,000 円
00,000 円×１台＝

請求金額

備

考

運 送 金 額（ ア ）が 基 準 限 度 額（ イ ）の

令 和 ５ 年 4 月 20 日

令 和 ５ 年 4 月 21 日

令 和 ５ 年 4 月 22 日

00,000 円

いずれか少ない方の金額を記入。

00,000 円
00,000 円×１台＝00,000 円

000,000 円

計

備考１（ア）欄には、消費税等を含んだ金額を記載してください。

２ 「請求金額」欄には、（ア）又は（イ）のうちいずれか少ない方の額を 記載してください。

22

様式第１３号（第６条関係）
その１（別紙２）請
求内
訳
書（一般旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動 車を使用した場合）
日ごとに記載

候補者氏名

日野

太郎

（１）自動車の借入れ
使用年月日
令 和 ５ 年 4 月 18 日
令 和 ５ 年 4 月 19 日
令 和 ５ 年 4 月 20 日
令 和 ５ 年 4 月 21 日
令 和 ５ 年 4 月 22 日

借入金額（ア）

基準限度額（イ）

請求金額00,000 円×１台＝00,000 円

16,100 円×１台＝16,100 円

00,000 円

00,000 円×１台＝16,100 円×１台＝00,00015,800円×１台＝い円×１台＝
ずれか少ない方の金額を記入。

00,000 円

00,000 円

16,100 円

00,000 円×１台＝16,100 円×１台＝16,100 円

00,000 円

16,100 円×１台＝16,100 円

00,000 円

00,000 円×１台＝00,000 円

考

00,000 円円）が 基 準 限 度 額（
15,800円
運00,000
送 金 額（ アイ ）の00,000 円

備00,000 円

計

備考
１ （ア）欄には、消費税等を含んだ金額を記載してください。
２ 「請求金額」欄には、（ア）又は（イ）のうちいずれか少ない方の額を記載してください。
（２）燃料代日ごとに記載販売年月日

燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号

販売金額（ア）

令 和 ５ 年 4 月 18 日

鳥 取 000 わ 0000

00,000 円

令 和 ５ 年 4 月 19 日

鳥 取 000 わ 0000

00,000 円

令 和 ５ 年 4 月 20 日

鳥 取 000 わ 0000

00,000 円

令 和 ５ 年 4 月 21 日

鳥 取 000 わ 0000

00,000 円

令 和 ５ 年 4 月 22 日

鳥 取 000 わ 0000

00,000 円

計00,000 円

備考
１
２
３

基準限度額
(イ)

請求金額

備

考

確認書に記載された金額を記載する。

00,000 円

00,000 円（ア）欄には、消費税等を含んだ金額を記載してください。
（イ）欄の「計」欄には、確認書に記載された額の合計を記載してください。
販 売 金 額（ ア ）の 合 計 が 基 準 限 度 額（ イ ）の「請求金額」欄には、（ア）の「計」欄又は（イ）の「計」欄のうちいずれか少ない方のいずれか少ない方の金額を記入。
額を記載してください。
４ 「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄には 、選挙運動用自動車使用契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両 番号を記載してください。
５ 「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号 」欄及び「（ア）」欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。

23

（３）運転手雇 用 年 月 日

報酬（ア）

基準限度額（イ）

請 求 金 額令 和 ５ 年 4 月 18 日

00,000 円

12,500 円

00,000 円

令 和 ５ 年 4 月 19 日

00,000 円

12,500 円

00,000 円

令 和 ５ 年 4 月 20 日

00,000円
報酬（ア）か基準限度額（イ）のいずれか

令 和 ５ 年 4 月 21 日

00,000 円

12,500 円

00,000 円

令 和 ５ 年 4 月 22 日

00,000 円

12,500 円

00,000 円

12,500 円

備考

00,000 円

少ない方の金額を記入。

00,000 円

計

備考「請求金額」欄には，（ ア）又は（イ）のうちいずれか少ない方の額を記載してください。
選挙運動用自動車の運転業務に従事した年月日を記載。

24

様式第１３号（第６条関係）
その２
請
求
書
（選挙運動用ビラの作成）
請求書は５月８日（月）までに提出
日野町長

令和５ 年 ４ 月 〇〇 日様
氏名又は名称及び住所
並びに法人にあっては代表者の氏名請求内訳書の金額と一致

株式会社○○印刷
日野町根雨 101 番地
代表取締役社長 日野 一郎㊞

日野町議会議員及び日野町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する 条例第９条の規定に基づき、下記のとおり請求します。
手書きの場合代表者印を押印

頭 に 必 ず「 ￥ 」を 付 け る記

１

請 求 金 額

￥

２

内

訳

別紙請求内訳書のとおり

３

選

名

令和５ 年 ４ 月 ２３ 日執行 日野町議会議員一般 選挙

４

候補者の氏名５

振込先

挙000,000

日野

円

正確に記載

太郎

金 融 機 関 名

〇〇銀行

本・支店名

○○支店

金融機関コード

0000

支店コード

000

預

金

種

別

普通

口座番号

0000000

フ

リ

ガ

ナ

カブシキガイシャ〇〇インサツ ダイヒョウトリシマリヤク ヒノイチロウ

名株式会社○○印刷

口座代表取締役社長

日野一郎

備考
１

この請求書は、候補者から受領した選挙運動用ビラ作成枚数証明書、選挙運動用ビラ作
成枚数確認書及び納品書その他の選挙運動用ビラを作成した実績を証する書類（ビラ作成業者名、納品年月日、納品枚数及び作成金額が記載されたものに限る。）の写しとともに、・ビラ作成枚数確認書【P11】
選挙の期日後速やかに提出してください。
・ビラ作成証明書【P18】
２ 候補者が供託物を没収された場合には、日野町に支払を請求することはできません。
・請求内訳書（別紙）【P26】
３ この請求書には、作成したビラの見本１枚（２種類の場合には、各１枚）を添付してくを必ず添付する。
ださい。
４ 「請求金額」には、消費税等を含めた金額を記載してください。

25

様式第１３号（第６条関係）
その２（別紙）請

求内訳
書（選挙運動用ビラの作成）

ビ ラ 作 成 枚 数 確 認 書【 P11】の 確 認 枚 数 を 記 載
町長

候補者氏名

：５，０００枚

日野

太郎

請

求

議会議員：１，６００枚

作

成

金

単 価

枚 数

(ア )

(イ )

円

枚

額
金 額
(ア)×(イ)＝(ウ)
円

0.00 0,000 00,000

備考
１
２
３

金 請額
求書の金額と一致
備考

基 準 限 度 額
単 価

枚 数

(エ )

(オ )

円

金 額
(エ)×(オ)＝(カ)枚

円

7.73 0,000

00,000

単 価

枚 数

(キ )

(ク )

円

金 額
(キ)×(ク)＝(ケ)枚

円

0.00 0,000

00,000（オ）欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。
実 際 に 作 成 し た（ア）欄と（エ）欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
単価
作 成 単 価 (ア )と 限 度 単 価 (エ )（キ）欄には、
作 成 枚 数 (イ )と 限 度 枚 数 (オ )及 び 枚 数 を 記 載（イ）欄と（オ）欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。
の少ない方の金額を記載（ク）欄には、の少ない方の金額を記載

26

様式第１３号（第６条関係）
その３
請
求
書
（掲示場用ポスターの作成）

令和５ 年 ４ 月 〇〇 日

請求書は５月８日（月）までに提出
日野町長

様
氏名又は名称及び住所
並びに法人にあっては代表者の氏名請求内訳書の金額と一致

株式会社○○印刷
日野町根雨 101 番地
代表取締役社長 日野一郎㊞

日野町議会議員及び日野町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する 条例第１２条の規定に基づき、下記のとおり請求します。
代表者印を押印

手書きの場合頭 に 必 ず「 ￥ 」を 付 け る記

１

請 求 金 額

￥

２

内

訳

別紙請求内訳書のとおり

３

選

名

令和５ 年 4 月 23 日執行 日野町議会議員一般 選挙

４

候補者の氏名５

振込先

挙000,000

日野

円

正確に記載

太郎

金 融 機 関 名

〇〇銀行

本・支店名

○○支店

金融機関コード

0000

支店コード

000

預

金

種

別

普通

口座番号

0000000

フ

リ

ガ

ナ

カブシキガイシャ〇〇インサツ ダイヒョウトリシマリヤク ヒノイチロウ

名株式会社○○印刷

口座代表取締役社長

日野一郎

備考
１ この請求書は、候補者から受領した掲示場用ポスター作成枚数照明書及び納品書その他の掲示場用ポスターを作成した実績を証する書類（ポスター作成業者名、納品年月日、納・ポスター作成枚数確認書【P12】
品枚数及び作成金額が記載されたものに限る。
）の写しとともに、選挙の期日後速やかに提・ポスター作成証明書【P19】
出してください。
・請求内訳書（別紙）【P28】
２ 候補者が供託物を没収された場合には，を必ず添付する。町に支払を請求することはできません。
３ 「請求金額」には、消費税等を含めた金額を記載してください。

27

様式第１３号（第６条関係）
その３（別紙）請

求
内訳
書（掲示場用ポスターの作成）

ポ ス タ ー 作 成 枚 数 確 認 書【 P12】の 確 認 枚 数 を

日野

候補者氏名

太郎

記載

請求書の金額と一致

選 挙 が
行 わ れ
る 区 域
に お け

作

る ポ ス

単 価

枚 数

タ ー 掲
示場数

(ア )

(イ )

(ア)×(イ)＝
(ウ)

円

枚

円

63 0,000

000

00,000

箇所

備考
１

成

金

額

基 準 限 度 額

金 額

請

金 額

単 価

枚 数

(エ )

(オ )

(エ)×(オ)＝
(カ)

円

枚

円

1,200

00

求

金

額

金 額

単 価

枚 数

(キ )

(ク )

(キ)×(ク)＝
(ケ)

円

枚

円

00,000 0,000

00

00,000

備考「ポスター掲示場数」の欄には、掲示場ポスター作成証明書の「 当該選挙が行われる区

２域におけるポスター掲示場数」欄に記載されたポスター掲示場数を記載
作 成 枚 数してください。
(イ )と 限 度 枚 数 (オ )作 成 単 価 (ア )と 限 度 単 価 (エ )（ウ）欄には、消費税等を含んだ金額を記載してください。
の少ない方の金額を記載の少ない方の金額を記載

３４５（オ）欄には、確認書により確認された作成枚数を記入してください。
（キ）欄には，（ア）欄と（エ）欄とを比較して少ない方の額を記載してください 。
（ク）欄には，（イ）欄と（オ）欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。

実際に作成した単価
及び枚数を記載28

契 約 書 見 本
（候補者

※

⇒

契約業者等）

既存の契約書様式があるときはそれを用いて結構ですが、その場合にも契約の一方の当事者は候補者本人で、その申込意思と契約業者等の承諾意思とが契約書に明示されていることが必
要です。

29

選挙運動用自動車運送契約書

収入
印紙

日野町長（日野町議会議員）選挙候補者（以下「甲」という。）と（以下「乙」という。）は、選挙運動のための使用する自動車の運送について、次のとおり契約を締結する。
１

使用目的

２

車種及び登録番号

３

台

４

使用期間

５

公職選挙法第１４１条に基づき ，選挙運動のために使用する。

数

１台
年
年

月
月

日から
日まで

日間

円 （内訳）１日円×日間（消費税及び地方消費税を含む）
６ 請求及び支払い
この契約に基づく契約金額について 、乙は、日野町議会議員及び日野町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例に基づき 、日野町に対し請求するものとし、甲はこれに必要な手続を遅滞なく行わなければならな い。
なお、日野町に請求する金額が契約金額に満たないときは 、甲は乙に対し、不足額を速やかに支払うものとする。
ただし、甲が公職選挙法第９３条（供託物の没収）の規定に より供託物を没収された場合
は、乙は日野町には請求できない。
７

契約金額

その他
甲は、次の事情が生じたときは催告なしにこの契約を解除することができる。
（１） 乙が組織又は暴力団の威力を背景に集団的又は常習的に暴力的不法行為を行う恐れがある団体の関係者または暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているもの（以下「暴力団員等」という。）であると判明したとき。
（２） 乙がこの契約に係る下請契約等の相手方が暴力団員等であることを知ったにもかかわらず、下請契約等を解除しなかったとき。
（３） 乙がこの契約に違反したとき。
年

月
甲

乙

日

日野町長（日野町議会議員）選挙候補者
住 所
氏 名

印
○

住 所
名 称
代表者

印
○

30

選挙運動用自動車車両賃貸借契約書
日野町長（日野町議会議員）選挙候補者（以下「甲」という。）と（以下「乙」という。）は、選挙運動のための使用する自動車について、次のとおり借入れ契約を締結する。
１

使用目的

２

車種及び登録番号

３

台

４

使用期間

５

公職選挙法第１４１条に基づき ，選挙運動のために使用する。

数

１台
年
年

契約金額

月
月

日から
日まで

日間

円 （内訳）１日（消費税及び地方消費税を含む）

円×

日間

６

使用上の義務等
甲は，法令に従い，本件車両の運行義務を負うことはもちろん，乙の定める約款に従う義
務を負う。

７

請求及び支払い
この契約に基づく契約金額について 、乙は、日野町議会議員及び日野町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例に基づき 、日野町に対し請求するものとし、甲はこれに必要な手続を遅滞なく行わなければならな い。
なお、日野町に請求する金額が契約金額に満たないときは 、甲は乙に対し、不足額を速やかに支払うものとする。
ただし、甲が公職選挙法第９３条（供託物の没収）の規定に より供託物を没収された場合
は、乙は日野町には請求できない。

８

その他
甲は、次の事情が生じたときは催告なしにこの契約を解除することができる。
（１） 乙が組織又は暴力団の威力を背景に集団的又は常習的に暴力的不法行為を行う恐れがある団体の関係者または暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているもの（以下「暴力団員等」という。）であると判明したとき。
（２） 乙がこの契約に係る下請契約等の相手方が暴力団員等であることを知ったにもかかわらず、下請契約等を解除しなかったとき。
（３） 乙がこの契約に違反したとき。
年

月
甲

乙

日

日野町長（日野町議会議員）選挙候補者
住 所
氏 名

印
○

住 所
名 称
代表者

印
○

31

選挙運動用自動車燃料供給契約書
日野町長（日野町議会議員）選挙候補者（以下「甲」という。）と（以下「乙」という。）は、選挙運動用自動車の燃料供給について、次のとおり契約を締結する。
１

供給する期間

２

供給場所

年

月

日から

年

月

日まで

所在地
名

称

３

供給を受ける自動車の登録番号

４

契約金額

円（消費税及び地方消費税を含む）（内訳）単価１㍑当たり円×㍑

ただし、乙は供給期間中、甲に対して供給時の店頭価格により選挙運動用自動車の燃料を供給するものとし、各供給時の店頭価格と供給量の実績に基づき算定した額の累計額が上記の契約金額と異なる場合には、その累計額をもって契約額をする。
５

請求及び支払い
この契約に基づく契約金額について 、乙は、日野町議会議員及び日野町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例 に基づき、日野町に対し請求するものとし、甲はこれに必要な手続を遅滞なく行わなければならな い。
なお、日野町に請求する金額が契約金額を超えたときは、甲は乙に対し、不足額を速やかに支払うものとする。
ただし、甲が公職選挙法第９３条（供託物の没収）の規定により供託物を没収された場合
は、乙は日野町には請求できない。

６

その他
甲は、次の事情が生じたときは催告なしにこの契約を解除することができる。
（１） 乙が組織又は暴力団の威力を背景に集団的又は常習的に暴力的不法行為を行う恐れがある団体の関係者または暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているもの（以下「暴力団員等」という。）であると判明したとき。
（２） 乙がこの契約に係る下請契約等の相手方が暴力団員等であることを知ったにもかかわらず、下請契約等を解除しなかったとき。
（３） 乙がこの契約に違反したとき。
年

月
甲

乙

日

日野町長（日野町議会議員）選挙候補者
住 所
氏 名

印
○

住 所
名 称
代表者

印
○

32

選挙運動用自動車運転契約書
日野町長（日野町議会議員）選挙候補者（以下「甲」という。）と（以下「乙」という。）は、甲が使用する公職選挙法第１４１条に定める選挙運動用自動車の運転について、次のとおり契約を締結する。
１

運転する期間

年
年

月
月

日から
日まで

原則として毎日
２

契約金額

時
円

日間
分から

時

分まで

（１日につき円）（消費税及び地方消費税を含む）
３

運転する車両の登録番号又は車両番号

４

請求及び支払い
この契約に基づく契約金額について 、乙は、日野町議会議員及び日野町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例に基づき 、日野町に対し請求するものとし、甲はこれに必要な手続を遅滞なく行わなけれ ばならない。
なお、日野町に請求する金額が契約金額に満たないときは 、甲は乙に対し、不足額を速やかに支払うものとする。
ただし、甲が公職選挙法第９３条（供託物の没収）の規定に より供託物を没収された場合
は、乙は日野町には請求できない。

５

その他
甲は、次の事情が生じたときは催告なしにこの契約を解除することができる。
（１） 乙が組織又は暴力団の威力を背景に集団的又は常習的に暴力的不法行為を行う恐れがある団体の関係者または暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているもの（以下「暴力団員等」という。）であると判明したとき。
（２） 乙がこの契約に係る下請契約等の相手方が暴力団員等であることを知ったにもかかわらず、下請契約等を解除しなかったとき。
（３） 乙がこの契約に違反したとき。
年

月
甲

乙

日

日野町長（日野町議会議員）選挙候補者
住 所
氏 名

印
○

住 所
名 称
代表者

印
○

33

選挙運動用ビラ作成契約書
日野町長（日野町議会議員）選挙候補者
う。）とついて、次のとおり契約を締結する。
１

品

名

２

数

量

３

契約金額

（以下「甲」とい（以下「乙」という。）は、印刷物の作成に

公職選挙法第１４２条 第１項第７号に定める選挙運動用ビラ枚円（消費税及び地方消費税を含む）
円
銭×枚（内訳）単価
４

収入
印紙

納入期限

年

月

日

５

請求及び支払い
この契約に基づく契約金額について 、乙は、日野町議会議員及び日野町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例に基づき 、日野町に対し請求するものとし、甲はこれに必要な手続を遅滞なく行わなければならな い。
なお、日野町に請求する金額が契約金額に満たないときは 、甲は乙に対し、不足額を速やかに支払うものとする。
ただし、甲が公職選挙法第９３条（供託物の没収）の規定に より供託物を没収された場合
は、乙は日野町には請求できない。

６

その他
甲は、次の事情が生じたときは催告なしにこの契約を解除することができる。
（１） 乙が組織又は暴力団の威力を背景に集団的又は常習的に暴力的不法行為を行う恐れがある団体の関係者または暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているもの（以下「暴力団員等」という。）であると判明したとき。
（２） 乙がこの契約に係る下請契約等の相手方が暴力団員等であることを知ったにもかかわらず、下請契約等を解除しなかったとき。
（３） 乙がこの契約に違反したとき。

年

月
甲

乙

日

日野町長（日野町議会議員）選挙候補者
住 所
氏 名

印
○

住 所
名 称
代表者

印
○

34

選挙運動用ポスター作成契約書
日野町長（日野町議会議員）選挙候補者
う。）といて、次のとおり契約を締結する。
１

品

名

２

数

量

３

契約金額

印紙

（以下「甲」とい（以下「乙」という。）は 、印刷物の作成につ

公職選挙法第１４３条第１項第５号に定める選挙運動用ポスター枚円（消費税及び地方消費税を含む）
円
銭×枚（内訳）単価
４

収入

納入期限

年

月

日

５

請求及び支払い
この契約に基づく契約金額について 、乙は、日野町議会議員及び日野町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例に基づき 、日野町に対し請求するものとし、甲はこれに必要な手続を遅滞なく行わなければならな い。
なお、日野町に請求する金額が契約金額に満たないときは 、甲は乙に対し、不足額を速やかに支払うものとする。
ただし、甲が公職選挙法第９３条（供託物の没収）の規定に より供託物を没収された場合
は、乙は日野町には請求できない。

６

その他
甲は、次の事情が生じたときは催告なしにこの契約を解除することができる。
（１） 乙が組織又は暴力団の威力を背景に集団的又は常習的に暴力的不法行為を行う恐れがある団体の関係者または暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているもの（以下「暴力団員等」という。）であると判明したとき。
（２） 乙がこの契約に係る下請契約等の相手方が暴力団員等であることを知ったにもかかわらず、下請契約等を解除しなかったとき。
（３） 乙がこの契約に違反したとき。

年

月

甲

乙

日

日野町長（日野町議会議員）選挙候補者
住 所
氏 名

印
○

住 所
名 称
代表者

印
○

35