第８期介護保険事業計画「取組と目標」に対する自己評価シート※「介護保険事業（支援）計画の進捗管理の手引き（平成３０年７月３０日厚生労働省老健局介護保険計画課）」の自己評価シートをもとに作成
R３年度（年度末実績）
区分

現状と課題

住み慣れた地域で安心して日常生活を送①自立支援・介 ることが出来るよう、地域の見守りや生活困難者への支援、災害や感染症、高齢護予防・重度化 者虐待への対策を推進し、日常生活の安防止心を確保し、地域共生社会の実現に向けて取り組む必要がある。

第８期における具体的な取組

目標（事業内容、指標等）

実施内容

自己評価

R４年度（年度末実績）
課題と対応策

自己評価

課題と対応策○一人暮らし高齢者及び高齢者世帯を対象に栄養バランスの見守り配食サービスを利用することで定期的な食事の提供と安否確認がで とれた食事を提供し、栄養改善と定期訪問による緊急時の早き、必要時は家族や地域包括支援センターへ情報提供ができている。
期対応に繋げた。
高齢者を見守る地域づくりの一環として、見守り配食サービスを引き続いて ≪見守り配食サービス≫
提供すると共に、住民同士支え合いができる互助の意識啓蒙を行っていく。 □利用者実人数：46人□総配食数：3,984食

実施内容

◎

見守り配食サービスを利用することで定期的な食事の提供と安否確認ができ、必要時は家族や地域包括支援センターへ情報提供ができている。
高齢者を見守る地域づくりの一環として、見守り配食サービスを引き続き提供すると共に、住民同士支え合いができる互助の意識啓蒙を行っていく。

○

広域事業を展開するには保健所との連携が必要不可欠であるため、働きかけていく。
町単体においては、医療と介護の連携促進に向けた取組みを町の実情に合わせながら継続して実施していく。

高齢者を見守る地域づくりの推進

一人暮らし高齢者などが社会的な孤立感や日常生活にお 一人暮らし高齢者及び高齢者世帯を対象に栄養バランスのける不安を抱えることなく安心して生活が出来るよう、地 とれた食事を提供し、栄養改善と定期訪問による緊急時の早域の多様な主体との連携を図り、高齢者を見守る地域づく 期対応に繋げた。
りを推進する。
≪見守り配食サービス≫≪見守り配食サービス≫□利用者実人数：43名□R3～R5総配食数：年4,800食□総配食数：3,710食

在宅医療と介護の連携推進

協定市町村において広域実施の5事業について協働で推進するとしているが、コロナ禍により協議の場が少なかったこと
事業項目ごとの内容の充実を図りつつ、PDCAサイクルに で、内容の充実とPDCAサイクルに沿った取組みの展開まで沿った取り組みを継続的に実施していく。には至らなかった。
地域住民への普及啓発については相談内容からニーズを拾い上げ、広報を活用し情報発信及び周知を実施。

△

近隣5市町村と協定を結び広域で実施の５事業項目中の３項
事業実施から数年経過したが、事業項目ごとの評価や効果について検証さ 目（ア）地域の医療・介護の資源の把握（イ）在宅医療・介護れていないため、内容の見直しを図りながら、本来のＰＤＣＡサイクルに基づ 連携の課題の抽出と対応策の検討（カ）医療・介護関係者のいた事業展開を進めるため、事業項目の優先順位を明らかにして取組んで 研修について、内容の見直しと共に、PDCAに沿った取組みいく。
を実施。（ウ）切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制
地域住民への普及啓発については継続して相談等からニーズ把握を行い、 の構築推進については、迅速な救急搬送に向けた体制づくり
適宜必要な情報を発信及び周知をしていく。のため、町単体で消防組織との意見交換会を実施。
地域住民への普及啓発については、相談内容からニーズを拾い上げ、広報を活用し情報発信及び周知を実施。

在宅医療と介護の連携推進

新型コロナウイルス感染拡大の影響により、研修会は開催回
地域包括ケアシステムの構築に向け、医療と介護の両方数減となった。また、協定市町村間における協議の場が少なのサービスを必要とする高齢者が、住み慣れた地域で自かったこともあり、アンケート調査が未実施となったことで入分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよう、退院調整ルール手引書の活用割合は把握できなかったが、医療と介護の関係機関の連携を推進し、一体的なサービ
町内事業所においては日常的に活用していることを確認してス提供を可能とする体制を構築する。
いる。
□多職種連携研修会：年3回□多職種連携研修会：1回□入退院調整ルール手引書の活用割合：100％□入退院調整に関するアンケート調査：未実施△

事業実施から数年経過したが、事業項目ごとの評価や効果について検証さ 医療と介護の連携促進に向け、多職種連携研修会の開催とれていないため、内容の見直しを図りながら、本来のＰＤＣＡサイクルに基づ 入退院調整に関するアンケート調査を実施。
いた事業展開を進めていく。
□多職種連携研修会：3回□入退院調整ルール手引書の活用割合：80％○

多職種連携研修会のアンケート結果や、入退院調整に関するアンケート結果等から把握された医療と介護の連携における課題について、保健所を含めた関係機関や職能団体と協議しながら解決に向けていく。また、住民が在宅医療と在宅介護への関心を高められるよう、広報等を活用しながら普及啓発を行っていく。

第7期計画期間では、生活支援コーディ
生ネーターの業務として主に支援ニーズの活把握に取り組むこととし、地域包括支援
体 ①自立支援・介 センターとの連携による情報収集や福祉護予防・重度化 懇談会「ほっとカフェ」を地区で開催し制防止サロン活動とともに懇談の中で生活の中整での困りごとや近隣で困っている人の情備報収集している。

生活支援体制の整備

生活支援コーディネーターが把握した課題（「外出」「雪か 1地区より「ゴミ出し」の相談があったため、解決に向け生活き」「ゴミ出し」）に対する支援体制を構築していく。また、協 支援コーディネーターが区長、民生委員と協議を実施。また、議体については町及び生活支援コーディネーターとの効 「買物」のニーズに対し、生活支援コーディネーターが社会福率的な連携が図れるよう、活動内容や役割などを改めて 祉協議会の事業と連携し移動販売業者の利用を試験的に実精査する。
施。

△

地域課題として上がっていた「除雪」について地域の関係者及び町の関係課を参集し協議体を開催し、地域除雪の必要性や体制整備について検討を実施。モデル事業として始動
ニーズ把握はできているが、支援体制の構築には至っていない。次年度かし、希望のあった１地区にて地域の助け合いによる除雪活動
らは定期的に生活支援コーディネーターと協議する場を設け課題の把握及を実施。
び事業の進捗状況の把握に努めていく。
また、生活支援コーディネーターと定期的な話し合いを行い、事業の進捗状況の確認や活動内容や役割などのすり合わせを実施。

○

新規創出した「地域除雪事業」について、事業実施までの期間が短く希望地区が少なかったため、今後も事業の周知徹底や適宜地区の方々と話し合いの場を持ちながら地区に根付いた活動となるよう働きかけを行っていく。

地域
地域包括ケアシステム構築に向けた地域
ケ ①自立支援・介 づくりや政策形成のため、多職種協働に護予防・重度化 よる個別事例の検討や地域課題の検討のア防止場の積み重ねが必要である。
会
議

地域ケア会議の推進

地域ケア個別会議では、困難事例などの検討に加え、自立支援や重度化防止に資するための自立支援型地域ケ
地域ケア個別会議は3件実施。いずれも対象者を交えて、支ア会議を推進する。また、地域ケア個別会議で検討された援方策等について関係者で共有及び検討した。
困難事例などの蓄積されたデータを基に代表者が参画す
地域ケア推進会議については新型コロナウイルス感染拡大
る地域ケア推進会議を開催し、地域特有の課題発見ととの影響により未実施。
もに地域課題を解決するための新たな施策の立案に繋げる。

△

地域ケア個別会議5回中3回は自立支援型地域ケア会議とし
地域課題把握のためには個別事例検討の積み重ねが重要であるため、今て、居宅介護支援事業所の協力と多職種の参画を得て定例後は居宅介護支援事業所の協力を得て、定期開催の実施に繋げていく。ま開催した。また、地域課題であった除雪問題について、地域た、把握した地域課題については地域ケア推進会議を開催し、解決に繋がケア推進会議を生活支援体制整備協議体と併催して開催しるよう方策等の検討と関係者のネットワーク構築を推進する。
た。

◎

自立支援型地域ケア会議については、年間計画の策定と多職種の理解・協力により計画通りの実施が可能となったため、今後も引き続き開催していく。
地域ケア個別会議で検討された地域課題は整理して、地域ケア推進会議で協議することにより、施策の立案や関係者のネットワーク構築に繋げていく。

認知症サポーターの養成と活用

認知症サポーター養成講座の周知活動を強化し新規開拓
新型コロナウイルス感染拡大の影響により1回のみの実施。
（年1か所）に取り組む。また、認知症サポーターがいる事
また、地区開催に繋げることができるよう全地区に対し、認知業所にステッカー配布などし、認知症サポーターの有無の症に係る実態調査及び認知症サポーター養成講座開催に係判別ができる取り組みや認知症サポーターによる地域のる意向調査を実施。
見守り活動を推進する。
ステップアップ講座を役場職員対象に1回実施。
□開催回数 R3～R5：年5回□認知症サポーター養成講座： 1回 受講者数 50名□受講者数 R3～R5：年100人△

小学校、地区の集まり（新規）、町民を対象に実施。小学校以認知症の人やその家族が住み慣れた地域で安心して生活できるためには外の受講者には事業への参加希望やステップアップ講座の認知症への理解促進と地域全体で支える体制の構築が不可欠であること
受講希望確認のアンケートを実施。
から、積極的な開催による認知症サポーターの増員と、チームオレンジの構築を見据えた認知症サポーターの活用について検討していく。
□認知症サポーター養成講座： 3回 受講者数 61人△

新型コロナウイルスの影響による集合開催に対する不安から認知症サポー
ター養成講座受講希望者が少なかったため、安心して受講できる環境整備や周知をはかる。
サポーター養成後の活用について、受講者にアンケート実施したところ事業への参加希望やステップアップ講座受講希望があったため、次年度で計画する。

認知症カフェは新型コロナウイルス感染拡大の影響により未実施。
認知症介護家族の集いは新型コロナウイルス感染拡大の影響により1回のみの実施。
□認知症カフェ：開催なし□認知症介護家族の集い：１回 延参加人数 5名

×認知症の人やその家族が住み慣れた地域で暮らし続けるためには、当事者同士の交流と必要な情報収集、また、早期から専門職と関わりを持てる場が必要であるため、認知症カフェや認知症介護家族の集いを継続して実施する。
集合型の開催が困難な場合の代替方法についても検討していく。

認知症カフェは情報提供、相談、脳トレ等など希望する内容にて実施。5回中2回はもの忘れ検診と併催し、出入り自由なオープン開催とした。
認知症介護家族の集いは、認知症疾患医療センターの協力を得ながら実施。
□認知症カフェ：5回□認知症介護家族の集い：4回 延参加人数9人○

認知症カフェと認知症介護家族の集いの参加者が固定化していることから、新規参加者獲得のため、広報に年間スケジュールを掲載する等の周知方法を検討する。また認知症カフェについては、早期発見・早期対応が可能となるもの忘れ検診との併催継続や参加機会の拡大を図る。

もの忘れ検診を町の複合検診の日（６日間）に同じ会場で実施と従来の単独実施（２日）で新規受診者の獲得につながった。
□チーム員会議 なし□もの忘れ検診精密検査受診率 81.8％△

もの忘れ検診単独で２日間実施。複合検診会場の変更に伴認知症に対してまだまだ負のイメージが強く、もの忘れ検診を勧奨しても、い、同日実施はかなわなかった。
受診者が少ない。今後も早期発見・早期に医療機関につながる必要性を広□チーム員会議 なし
く周知していlく必要がある。
□もの忘れ検診精密検査受診率：100％△

もの忘れ検診受診者の固定化があり、新規の受診者獲得のため事業周知等の方法について検討が必要である。
医師を交えての初期集中支援チーム員会議は開催していないものの、サービスにつながっていない認知症の疑われる人の支援に関しては、地域包括支援センター職員で共有し対応を検討しながら対応しているため、継続していく。

《訪問介護相当サービス》□年間事業費 R3：7,844,470円《通所介護相当サービス》□年間事業費 R3：30,202,941円◎

総合事業の上限額に合わせて事業費を設定していたため、計画より多い実 《訪問介護相当サービス》
績となっている。
□年間事業費 R4：7,072,332円
そのため、地域住民が支援者として活躍できる仕組み作りを構築することで 《通所介護相当サービス》事業費の削減へつなげていくことができる。
□年間事業費 R4：27,731,396円◎

要支援認定者数が計画値と乖離が少なかったことや新型コロナウイルスの影響もあり、事業費が計画と乖離が少なく推移している。
町内の訪問介護事業所の需給バランスが崩れてきていることや、介護予防・日常生活圏域ニーズ調査にて生活で困っていることを確認すると家事支援の希望が一定数みられたため、住民主体型サービスとなる訪問型サービスBの創出を検討していく。

1地区を対象に基本チェックリスト実施し教室参加対象者を抽出し、認知機能低下予防、口腔機能向上、運動器の機能向上を目的に教室を実施。
□回数 通所型：5回 通信型：5回□参加人数 通所型：延27人 通信型：延30人△

教室対象者に比べ参加申込者が6名と少なかったことから、介護予防の必2地区を対象に基本チェックリスト実施し、教室参加対象者を要性や教室内容の周知にもっと力を入れる必要があった。教室開催を12回抽出し、認知機能低下予防、口腔機能向上、運動機能向上
予定していたが、新型コロナウィルスの感染拡大の影響により、通所型5回を目的に教室を実施。と通信型5回の実施となり、事後評価もできないまま終了となった。また、教□回数：12回室から通いの場への移行を計画していたが、教室開催回数が少なかったた□参加人数：延 70人
め通いの場として醸成することが困難であった。

△

教室対象者は多いものの参加申込者は9人と少ないことから、青年期・中年期から介護予防の必要性を今以上に伝えていく必要があるため、ヘルス部門との連携を図る。
また、教室前後の体力測定や認知症スケールの結果について個人差が多くみられたため、体力測定等の計測法を事業前後同条件での実施や効果的なプログラムを再検討していく。

介護予防の知識の普及や取組の実例を紹介し興味関心を介護予防の必要性を理解し、積極的に取り組む人を増や持ってもらうことを目的に介護予防通信や町広報等を利用しすことが介護給付費の抑制に繋がることから、あらゆる機啓発活動を実施。また、委託にて週1回集合型の介護予防教会をとらえて情報発信をするとともに、地区での介護予防室を実施（新型コロナウイルス感染拡大時は通信型にて実教室の回数を増やしていく。
施）。
□介護予防通信：年4回発行□介護予防通信：年4回発行◎

広報や介護予防通信等の閲読度や内容の実施率を把握できていない。地区での介護予防教室はコロナ禍であったため未実施となっているが、毎年数地区にて教室を開催し、介護予防の必要性の周知に努めていく。

介護予防の知識の普及や取組の実例を紹介し、介護予防に興味関心を持ってもらうことを目的に介護予防通信や町広報等を利用し啓発活動を実施。また委託にて週1回の集合型の介護予防教室を実施している。
□介護予防通信：年4回発行○

広報や介護予防通信で情報発信はしているが、閲読度や内容の実施率把握まで至っていない。
地区での介護予防教室はコロナ禍ということもあり開催希望等なく未実施であったが、新型コロナウイルス感染症対策を講じながら今後は地区にて教室を開催し介護予防の必要性の周知に努めていく。

介護予防に資する通いの場が地域の中に創出されるよ
前年度に引き続き補助事業を実施。
う、住民が主体となって取り組む通いの場に対し、補助金 補助事業実績 5か所を交付し、活動を支援する。
新規通いの場：なし□新規創出 R3～R5：年1か所

×

通いの場に資する場の把握は実施したが、新規に補助金を交付する団体の創出までは至らなかった。
既存の通いの場のほかに町で把握できていない通いの場が多数あるため、 通いの場の参加者の健康状態把握のためにチェックリストを生活支援コーディネーターと連携し、把握に努めていく。また、新規で認定し 実施し、通いの場の内容の充実化を図るために結果をフィーた通いの場については補助事業について周知をはかっていく。
ドバックしている。
補助事業実績：４か所
新規創出：なし△

既存の通いの場のほかに未把握の通いの場について確認中であるため、今後も生活支援コーディネーターと連携し把握に努めていく。併せて、通いの場の補助金についても周知を図る。

近隣市町村の医療機関や介護施設等を利①自立支援・介 用している町民が多く医療と介護の連携在を推進するためには、近隣市町村と一体護予防・重度化 的に進めていく必要がある。このため、宅防止
平成29年11月より近隣5市町村と協定を結医び、事業を推進している。
療・
介護
近隣市町村の医療機関や介護施設等を利連 ①自立支援・介 用している町民が多く医療と介護の連携
携 護予防・重度化 を推進するためには、近隣市町村と一体的に進めていく必要がある。このため、防止
平成29年11月より近隣6市町村と協定を結び、事業を推進している。

高齢者人口の増加とともに認知症高齢者①自立支援・介 の増加が見込まれている。認知症になっても住み慣れた地域で安心して暮らすこ護予防・重度化 とが出来るよう、認知症への理解を深め防止るための周知活動や本人及び家族を地域全体で支える体制の構築が必要である。

認知症 ①自立支援・介 認知症地域支援推進員を地域包括支援セ
総 護予防・重度化 ンターへ配置し、相談や情報提供の場として認知症カフェ等を開催している。
合防止
支援

介護者家族への支援

高齢者人口の増加とともに認知症高齢者の増加が見込まれている。早期診断・早①自立支援・介 期対応に向けた支援体制として、認知症護予防・重度化 初期集中支援チームを地域包括支援センター内へ設置している。また、認知症ス防止

初期段階での早期対応①自立支援・介 事業の上限額を勘案したうえで、従来の介護予防サービスと同様のサービスが提護予防・重度化 供されることを前提に単価の設定を適切防止に行う。

旧介護予防サービス

クリーニングを郵送法ともの忘れ検診にて実施している。

介護予防・生活支援①自立支援・介 通所型サービスC事業参加者の固定化や事業終了後も参加者が継続した取り組みを護予防・重度化 続けられるように効果的なプログラムを防止検討し実践する。

①自立支援・介 高齢期のフレイルを予防するため、様々護予防・重度化 な機会をとらえて介護予防の普及啓発を一はかる。
防止般介
護
高齢となることで、社会との関わ合いが少しずつ減少し、日常生活の中で楽しみ予や生きがいを感じる機会が徐々に減少傾
防 ①自立支援・介 向にある。閉じこもりや認知症の発症な護予防・重度化 ど要介護状態となるリスクが少なからず防止関連することから、介護予防の観点に基通所型サービスCの利用

介護予防の充実

通いの場の創出と推進

認知症高齢者及びその家族の交流及び相談支援の場として、事業を継続して実施する。
≪認知症カフェ≫□R3～R5：年6回≪認知症介護家族の集い≫□R3～R5：年4回

早期診断、早期対応に向けた支援体制の構築《認知症初期集中支援チーム》□チーム員会議の開催 R3～R5：年1回《もの忘れ検診》□精密検査受診率 R3～R5：100%《訪問介護相当サービス》□年間事業費 R3：7,463千円 R4：7,477千円 R5：7,144千円《通所介護相当サービス》□年間事業費 R3：27,832千円 R4：27,582千円 R5：27,420千円
介護予防が必要な対象者に介護予防の必要性を理解してもらい、予防教室に参加してもらう。
R3～R5□開催会場：1か所□開催回数：12回□年間参加者：延180人

づき、高齢者の生きがいづくりを推進していく必要がある。

1R３年度（年度末実績）

介
護
給付
適正化

区分

現状と課題

第８期における具体的な取組②給付適正化

新規申請及び区分変更申請は町職員が認定調査を実施している。更新申請については一部委託をし実施しているが、適切かつ公平な認定となるよう、定期的に町職員による調査を行っている。

要介護認定の適正化②給付適正化②給付適正化目標（事業内容、指標等）

更新申請に係る町直営調査を引き続き実施する。
□直営実施割合 R3～R5：年32.4%

実施内容

自己評価

認定調査専従職員を１名配置し、現在の状態と介護度の乖離がないかチェックするため、可能な範囲で更新申請についても町職員による調査を実施。
直営実施割合 28.1％（126件）◎

町の組織体制などから保険者独自でのケアプラン点検が困難な状況にある。

ケアプラン点検

国保連から提供される給付実績と町が保有する「認定ソフト」から抽出した認定情報を、介護給付適正化システムを 国保連から伝送されるケアプラン分析情報から抽出し、給付活用して突合し、独自に設定した条件に該当する給付実 率・介護度・利用サービスの種類等から対象者を選定し、県績について、県のアドバイザー派遣などの支援受けながら が実施するアドバイザー派遣事業を活用し実施。
実施する。
R3実績：3件（点検実施率100％）□点検件数 R3：3件 R4：4件 R5：5件

住宅改修は、申請書類のチェックとともに改修現場に出向き適切な内容か確認をしている。また、福祉用具貸与・購入についても、書類の内容を確認し状態に適しているかチェックをしている。

住宅改修等の点検計画に記載の点検は概ね実施できた。
住宅改修及び福祉用具貸与・購入のチェックについては、 また、直営の地域包括支援センター主催で介護支援専門員
これまで同様に全ての申請に対し、チェック処理を継続し の知識習得及びケアマネジメント力の向上、給付の適正化をて行う。
目的に「住宅改修・福祉用具貸与検討の際に確認すべきポイント」として理学療法士を講師に研修会を実施。

◎◎

2

R４年度（年度末実績）
課題と対応策実施内容

認定調査員専従職員を１名配置し、現在の状態と介護度の認定調査専従職員を１名配置し、更新申請について可能な範囲で調査を実 乖離がないかチェックするために、可能な範囲で更新申請に施予定。
ついても町職員による調査を実施。
直営実施割合：58.9％（420件／713件）

アドバイザー派遣を利用し点検を実施し、不適切なケアプランを発見しても、利用者の同意がなければケアプランの見直しが難しいため時間を要する割に適正化の効果が感じられない。
今後は、給付適正化システムを活用し、地域包括支援センターの主任ケアマネと連携しながら保険者独自でのケアプラン点検を実施予定。

リハビリ専門職の介入による確認の充実化を目指す。

自己評価課題と対応策◎

認定調査専従職員１名での実施であるため対応できる件数には限界があるが、更新申請について可能な範囲で調査を実施予定。また、審査会へ依頼する前にすべての認定調査票を確認し記載誤りや不整合の有無について確認を実施しているため今後も継続して実施していく。

国保連から提供される給付実績と町が保有する「認定ソフト」から抽出した認定情報を、介護給付適正化システムを活用し、給付率・介護度・利用サービスの種類等から対象者を選定したり、例外給付のケースに対し独自でケアプラン点検を実施。
また、地域包括支援センターによる自立支援型ケア会議にて個別ケースの検討を実施。
R4実績：16件（介護給付適正化システム3件、例外給付13件）◎

計画に記載の点検は概ね実施できた。
今年度より、福祉用具貸与について、「自立支援」や「廃用症候群への防止」について十分に検討されるよう、町独自で作成したチェックシートを用い、ケアプラン点検を実施。

◎

給付適正化システムを活用しケアプラン点検を実施することで、給付率・介護度・利用サービスの種類等から対象者の選定を実施しやすいというメリットがある反面、ケアプランの確認を実施する際に職員の専門性が求められるため、点検を実施する際の体制について課題がある。そのため、ケアプラ
ン点検の質を高めるためにも専門的な知識を得るために研修の受講などを検討する必要がある。また、訪問型サービスを併設している有料老人ホームについてケアプラン点検を行ったが、ケアプランが適正であるか否かの判断に苦慮した。
この状況を踏まえながら、今後も定期的なケアプラン点検を定期的に行い、「自立支援」に資する適切なケアプランとなっているか介護支援専門員とともに「気づき」を促していくことができるようにしていく。

目標は達成されているが、町内にリハビリ専門職の社会資源が少ないた
め、住宅改修等の利用に関しリハビリ専門職が関与する仕組みつくりが構築されていない。
今後は、地域ケア会議の活用等により住宅改修等の利用に関しリハビリ専門職による助言を得られる体制整備を図っていく。