［ 解説 ］

学校の健康診断における「成長曲線の活用による発育の評価」：
推奨化の意義と問題点 第 2 報
─ 今後の対応改善に向けて ─Perspective for recommended“assessment of growth using growth charts”
as a measure for following up the school health check, second report
井ノ口美香子＊

德村光昭＊

慶應保健研究，35（ 1 ），075 - 081，2017

要旨：2016 年 4 月，正式に推奨化された学校の健康診断における「成長曲線の活用による発育の評価」は，その方法論についてまだ確立しているとは言い難く，解決すべき現実的な問題も多い。成長曲線作成用ソフト「子供の健康管理プログラム」の試用では，小学生では低学年で 20人に 1 人，高学年で 10 人に 1 人，中学生では 4 人に 1 人が，何らかの「成長異常群」として検出された。さらに日本学校保健会が提案する「学校医へ報告するまでの具体的な流れ」の試用による養護教諭が「学校医に相談すべき児童生徒」の数は，「成長異常群」として検出される数に比して少なくなるが，中学生では依然としておよそ 6 - 7 人に 1 人が，学校医の判断により専門医療機関受診の可能性のある児童生徒として検出された。
今後の対応改善に向けての課題として，偽陽性者が多く検出される可能性が高い思春期年齢の児童生徒における成長曲線による評価（スクリーニング）方法の再検討，学校医へのサポートとしての成長曲線の解釈に関する具体的な研修会の開催や専門医療機関への紹介および相談システムの構築が挙げられる。また一方で，養護教諭，学校医における成長曲線の限界への理解や，経過観察に分類された児童生徒への適切な対応方法の検討なども必要と考える。
keywords：成長曲線，学校健診，養護教諭，学校医
growth charts，school health check，school nurse，school doctor

はじめに施上の問題点について解説した 1 ）。成長曲線の我々は，本誌第 34 巻において，2016 年 4 月

活用は，小中学生の健康管理において非常に重施行の学校保健安全施行規則の一部改正に基づ要であることは確かである。しかし，成長曲線き正式に推奨化された，学校の健康診断（以下，の活用が正式に推奨されて約 1 年を経た現在，学校健診）における「成長曲線の活用による発成長曲線の作成に関する学校現場での業務量増育の評価」について，推奨化の意義，および実大だけでなく，養護教諭，学校医，さらに地域

慶應義塾大学保健管理センター（著者連絡先）井ノ口美香子 〒 223 - 8521＊

神奈川県横浜市港北区日吉 4 - 1 - 1

―

75 ―

学校の健康診断における「成長曲線の活用による発育の評価」：推奨化の意義と問題点 第 2 報の小児科医における成長曲線の活用に関する具何らかの「成長異常群」として検出されるこ

体的方法についての理解および経験の不十分さとを報告した（表 1 ）1 ）。また，村田による中に基づく現場の混乱は否めない。すなわち，学学生 236 人を対象とした検討でも， 3 人に 1 人

校現場における成長曲線の活用に関する方法論（ 36.4％）が何らかの「成長異常群」として検はまだ確立しているとは言い難く，解決すべき出されることが示されている 3 ）。成長異常を有現実的な問題も多い。本稿では，学校現場におする生徒がそれほど多く存在することは常識的ける小中学生の「成長曲線の活用による発育のにも考えづらく，本ソフトにおける 9 つの各成評価」の問題点について，前稿に一部補完する

長異常群の定義については再検討の必要性が示形で再度確認すると共に，今後の対応改善に向唆される。

けての課題を検討する。

一方，中学生は思春期年齢であることによる偽陽性例が多いことが予想されるため，今回，小中学生における「成長異常群」の検出の問題点―「子供の健康管理プログラ

さらに小学生（東京都の私立小学校の児童：863 人：男子 575 人・女子 288 人）を対象に同ム」 の試用結果をもとにして様の検討を行った。すなわち，身長，体重の児童生徒等の健康診断マニュアル 2 ）において2015 年度（ 4 月）の学校健診データ，および提供されるパソコン用ソフト「子供の健康管理

該当生徒の小学 1 年生から前年度までの縦断的プログラム」は，各児童生徒の小学 1 年生からな学校健診データを本ソフトに入力し，9 つの当該学年までの縦断的な学校健診における身長・「成長異常群」を検出した。結果を，表 2（ 2 a：

体重データをすべて入力することにより，成長低学年，2 b：高学年）に示す。

2）曲線（身長曲線・体重曲線・肥満度曲線）を作

9 つの「成長異常群」のいずれかに分類され成し，さらに， 9 つの「成長異常群」に分類さた児童の，のべ人数による割合の合計は，小学れる児童生徒を検出できる仕様となっている。

生低学年男子 4.2％（小 1 ：3.1％，小 2 ：5.2％，我々は，本誌において，中学生 1254 人を対小 3 ：4.2％），小学生低学年女子 5.6％（小 1 ：象として本ソフトを試用した結果， 4 人 1 人が10.4％，小 2 ：4.2％，小 3 ：2.1％），小学生高

表 1 ．「成長異常群」として検出された性別・学年別の中学生生徒の割合（％）
男分

類子

女子

中1中2中3
全学年
中1中2
中3
全学年
（N= 242 ）（N= 246 ）（N= 232 ）（N= 720 ） （N= 178 ）（N= 175 ）（N= 181 ）（N= 534 ）1 ．高身長

2.1

2.0

1.7

1.9

3.9

3.4

6.6

4.7

2 ．身長増加過多

5.4

3.3

4.7

4.4

2.2

6.9

10.5

6.6

3 ．低身長

2.1

2.8

1.7

2.2

3.9

3.4

1.1

2.8

4 ．身長増加不良

6.6

8.5

8.6

7.9

9.0

5.1

9.4

7.9

5 ．極端な低身長

0.0

0.0

0.0

0.0

0.6

0.60.0

0.4

6 ．肥満

5.0

3.7

4.3

4.3

1.7

0.6

1.7

1.3

7 ．肥満度増加過多

4.1

2.8

7.3

4.7

0.6

2.3

1.7

1.5

8 ．やせ

1.7

2.0

0.4

1.4

9.0

2.9

3.9

5.2

9 ．肥満度減少過多

0.4

2.4

1.3

1.4

2.2

2.9

1.7

2.2

合 計
（重複例調整後）

27.3
27.6
30.2
28.3
（ 22.3 ） （ 23.2 ） （ 25.4 ） （ 23.6 ）

33.1
28.0
36.5
32.6
（ 27.0 ） （ 22.3 ） （ 28.2 ） （ 25.8 ）
文献 1 ）より引用―76 ―慶應保健研究（第 35 巻第 1 号，2017 ）表 2 a ．「成長異常群」として検出された性別・学年別の小学生（低学年）生徒の割合（％）
男分

類子

女子

小1
小2
小3
全低学年
小1
小2
小3
全低学年
（N= 96 ） （N= 96 ） （N= 95 ）（N= 287 ） （N= 48 ） （N= 48 ） （N= 48 ）（N= 144 ）1 ．高身長

1.0

3.1

0.0

1.4

6.3

2.1

0.0

2.8

2 ．身長増加過多

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

3 ．低身長

2.1

0.0

1.1

1.0

2.1

0.0

2.1

1.4

4 ．身長増加不良

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

5 ．極端な低身長

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.06 ．肥満

0.0

1.0

0.0

0.3

0.0

0.0

0.0

0.0

7 ．肥満度増加過多

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

8 ．やせ

0.0

1.0

3.2

1.4

2.1

2.1

0.0

1.4

9 ．肥満度減少過多

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

合 計
（重複例調整後）

3.1
5.2
4.2
4.2
（ 3.1 ） （ 5.2 ） （ 4.2 ） （ 4.2 ）

10.4
4.2
2.1
5.6
（ 10.4 ） （ 4.2 ） （ 2.1 ） （ 5.6 ）表 2 b ．「成長異常群」として検出された性別・学年別の小学生（高学年）生徒の割合（％）
男分

類子

女子

小4
小5
小6全高学年小4小5小6
全高学年（N= 96 ） （N= 96 ） （N= 96 ）（N= 288 ） （N= 48 ） （N= 48 ） （N= 48 ）（N= 144 ）1 ．高身長

3.1

2.1

2.1

2.4

2.1

0.0

0.0

0.7

2 ．身長増加過多

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

4.2

0.0

1.4

3 ．低身長

1.0

1.0

1.0

1.0

0.0

0.0

4.2

1.4

4 ．身長増加不良

0.0

0.0

2.1

0.7

0.0

6.3

10.4

5.6

5 ．極端な低身長

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

6 ．肥満

1.0

1.0

6.3

2.8

0.0

4.2

2.1

2.1

7 ．肥満度増加過多

0.0

1.0

2.1

1.0

0.0

0.0

0.0

0.0

8 ．やせ

0.0

5.2

1.0

2.1

2.1

6.3

2.1

3.5

9 ．肥満度減少過多

0.0

0.0

1.0

0.3

0.0

0.0

0.0

0.0

合 計
（重複例調整後）

5.2
10.4
15.6
10.4
（ 5.2 ） （ 9.4 ） （ 12.5 ） （ 9.0 ）

4.2
20.8
18.8
14.6
（ 4.2 ） （ 20.8 ） （ 16.7 ） （ 13.9 ）学 年 男 子 10.4 ％（小 4 ：5.2 ％， 小 5 ：10.4 ％，すなわち，低学年ではおよそ 20 人に 1 人，高学

小 6：15.6％），小学生高学年女子 14.6％（小 4：

年ではおよそ 10 人に 1 人が何らかの「成長異常4.2％，小 5 ：20.8％，小 6 ：18.8％）であった。

群」に分類された。
「病的状態である可能性がまた， 1 人で 2 つ以上の群に同時に分類された高い」とされる，分類 2・4・5・7・9 のうち，2重複例は，低学年男女においては認めなかっ（身長増加過多）は小 5 女子， 4（身長増加不良）た。一方，高学年において，この重複例を調整

は小 6 男子，小 5 女子，小 6 女子，および， 7

し た 結 果 は， 男 子 9.0 ％（小 4 ：5.2 ％， 小 5 ：（肥満度増加過多）は小 5 男子，小 6 男子， 99.4％，小 6：12.5％），女子 13.9％（小 4：4.2％，（肥満度減少過多）は小 6 男子において認めた。

小 5 ：20.8％，小 6 ：16.7％）であった（但し，一方， 2 つ以上の群に同時に分類された重複例小 4 男子，小 4 女子，小 5 女子に重複例なし）。

は，小学校高学年で，男子 1.4％（ 4 人），女子

―

77 ―

学校の健康診断における「成長曲線の活用による発育の評価」：推奨化の意義と問題点 第 2 報

0.7％（ 1 人）であった。比較的多く検出され月（ 2015 年 12 月）の時点においてすでに何らた組み合わせの群は，6（肥満）＋ 7（肥満度増かの対応が行われていた。

加過多）で，1.1％（ 3 人，全例男子）であった。
なお，身長増加過多および身長増加不良で検小中学生の「成長異常群」に対する対応

出された例に関しては，小学 5 年および 6 年で―日本学校保健会が提案する「学校医へあり，やはり中学生の試用の結果と同様に，い報告するまでの具体的な流れ」の試用結

わゆる（病的ではない）「思春期発来のタイミン果をもとにしてグの個人差による標準成長曲線とのずれ」と考

児童生徒等の健康診断マニュアル 2 ） は，学えられた。今回の検討では，対象者数が中学生校現場の養護教諭が日常的に用いるマニュアルの検討と比較して少ないため，全く同等に解釈である。それによれば，「（養護教諭が）成長曲をすることはできないが，おおむね，思春期年線と肥満度曲線が異常であると判断した場合齢になることにより，「成長異常群」が増加すは，学校医に相談し，必要であれば保護者によることが確認できた。なお，これらの「成長異く説明して，専門医療機関への受診を勧める。」

常群」と判定された生徒のうち，経過観察，あとある。この「異常であると判断」ということるいは引き続き注意が必要と判断された例につが，先述の「成長異常群」と同義であるのか，「成いては，中学生の報告と同様，学校健診後 8 ヶ長異常群」の中からさらに「異常」を判断する

表 3 ．「子供の健康管理プログラム」により検出される「成長異常群」の定義と日本学校保健会により提案されている養護教諭の対応 4 ）分類説明1 ．高身長

身長の最新値が 97 パーセンタイル以上⇒ 現 段階では様子をみて良い。 2・4・5・7・9 のいずれかと重複する場合には学校医に相談。

2 ．身長増加過多

過去の身長の最小値に比べて最新値が 1 Z スコア以上大きい⇒ 学校医に相談。

3 ．低身長

身長の最新値が 3 パーセンタイル以下⇒ 現 段階では様子をみて良い。 2・4・5・7・9 のいずれかと重複する場合には学校医に相談。

4 ．身長増加不良

過去の身長の最大値にくらべて最新値が 1 Z スコア以上小さい⇒ 学校医に相談。

5 ．極端な低身長

身長の最新値が－2.5 Z スコア以下⇒ 学校医に相談。

6 ．肥満

肥満度の最新値が 20％以上⇒ 肥満度 50％以上（高度肥満）の場合には学校医に報告。 4 と重複している
場合には学校医に相談。

7 ．肥満度増加過多

過去の肥満度の最小値に比べて最新値が 20％以上大きい⇒ 生活習慣の見直し等，学校における保健指導の対象とする。 4 と重複している場合には学校医に相談。

8 ．やせ

肥満度の最新値が－20％以下⇒ 現段階では様子を見て良い。肥満度－30％以下（高度やせ）の場合には学校医に相談。

9 ．肥満度減少過多

過去の肥満度の最大値に比べて最新値が 20％以上小さい⇒ 学校医に相談。

＊ Z スコア：（実測身長 - 平均身長）÷標準偏差―78 ―慶應保健研究（第 35 巻第 1 号，2017 ）ということを意味しているのかは不明である。のずと 2・4・7・9 の異常は検出しづらくなる

このような状況の中で 2016 年 12 月，養護教（小 1 に関しては必然的に 0 ％）ことを承知し諭の判断を助ける提案，すなわち「（養護教諭ておく必要がある。

が）学校医へ報告するまでの具体的な流れ」が，日本学校保健会が運営するホームページ（学校今後の対応改善に向けての課題

保健ポータルサイト：成長曲線研修会・準備委

1 ）思春期年齢の児童生徒における成長曲線に員会による Q ＆ A

成長曲線に基づく児童生徒よる評価（スクリーニング）方法の再検討の健康管理）に示された 。この内容を，先述思春期年齢の成長曲線評価は容易ではない。の 9 つの「成長異常群」の定義と，それらに対さらにいえば，臨床現場であれば得られる情報，して提案されている養護教諭の対応の組み合わ

例えば診察所見（乳房・恥毛の Tanner Stage

せとして，表 3 にまとめた。集約すると「病的など），骨年齢，血液検査所見（性ホルモン状態である可能性が高い」とされる，分類 2・など）などの情報が得られない状態で，成長4・5・7・9 のうち，2・4・5・9（但し 7 は保健曲線の正確な評価をすることは不可能であ指導の対象），および 6 のうち肥満度 50％以上，る。しかし一方で，スクリーニングとしての8 のうち肥満度 - 30％以下の場合に，学校医に成長曲線の評価を考える場合には，いわゆる相談することが提案されている。

「偽陽性」，すなわち（病的ではない）「思春4）

この提案を元に，先述の小中学生を対象に期発来のタイミングの個人差による標準成長「学校医に相談すべき児童生徒」の割合を検討

曲線とのずれ」を如何に少なくできるかいうした。結果，本対象においては，小中学生いずことも重要な要素となる。検出される偽陽性

れも，肥満度 50％以上あるいは - 30％以下の例

例を少なくするためには，思春期年齢におけ（および，1・3 で 7 との重複例）はなかったた

る標準成長曲線からの「ずれ」の基準範囲にめ，「学校医に相談すべき児童生徒」は，2・4・ついての検討，さらには上記の「成長異常群」5・9 に分類されるものに集約され，小学校低の分類 2 および 4 における年齢別の定義設定

学年では男女とも 0 ％，高学年では男子 1.0％，の検討が必要である。

女子 7.0％，中学生では男子 13.7％，女子では2 ）学校医に対するサポート17.1％であった。すなわち，養護教諭が「学校先述の「学校医へ報告するまでの具体的な医に相談すべき児童生徒」の割合は，先述の「成流れ」において，「成長異常群」の中で明ら長異常群」の割合と比較して少なくなったが，かな優先順位がつけられ，養護教諭から学校中学生では依然としておよそ 6 - 7 人に 1 人が，医に相談すべき例が絞られたことは，現場に学校医の判断により専門医療機関受診の可能性とって朗報であった。次の段階としては，学のある生徒として検出された。

校医が相談された例について，専門医療機関

なお，本検討における小中学生の結果の差にに紹介するか否かを判断することになる。

関しては，その多くが思春期の成長における標学校医体制に専門科目の法的規程はない

準的な成長曲線とのずれによる 2（身長増加過が，内科・小児科，眼科，耳鼻咽喉科の 3 科多）および 4（身長増加不良）の割合の差に基の学校医体制がとられることが通常である。

づくものであった。また一方で，小中学生にお全国の小中学校数と小児科学会認定小児科専

ける入力データ数の違いも考慮しておかなけれ門医，日本小児科医会会員数からは，小児科ばならない。小中学生すべてにおいて，小学 1医がすべての学校の学校医を担えるようにみ

年生からのデータに基づく評価を行うため，低えるが，実際はより低年齢児が在籍する保育年齢（低学年）ではデータ数が少なくなり，お園や幼稚園の園医も同時に担う必要があるこ―79 ―学校の健康診断における「成長曲線の活用による発育の評価」：推奨化の意義と問題点 第 2 報とから，学校医を小児科医だけで担当する紹介する例を適切に抽出することも重要であことは困難な状況と推測されている。実際，

るが，一方で経過観察を行うと決定した児童

2015 年度に日本小児科医会が行った調査で生徒に対して，どのように対応していくかとは，学校医に占める小児科医は 25.1 % ，内科いうことも今後の検討課題である。例えば，

医 74.9 % であり，この比率は，医師登録にみ先述の「学校医へ報告するまでの具体的な流る小児科医と内科医の比率と一致する。すなれ」において，「現段階では様子を見てもよわち，小児科を標楴する内科その他の診療科い」ということについて，どれ位の頻度で様の医師も学校医を分担せざるを得ないという子を見るのかなどについては明らかでない。のが実状である 。さらに小児科医でも成長

小中学校における身体測定（身長・体重測に関する専門性をもった小児科医は多くはな定）については，年 1 回は定期健康診断におく，成長曲線の解釈に迷う場合が少なからずいて行うことが義務付けられているが，そのあるという実状がある。

他に関しては，明らかな規定がなく現状は不5）

このような状況における現場の混乱に対して，明である。学校保健実務必携（第 3 次改訂

成長曲線の作成，活用に関する研修会が開催版）の学校保健計画の具体例には，保健年間されるなど様々な動きが出始めている。しかし，計画例として，小学校では， 4 ～ 5 月の定期

このような研修会もまだ全国で十分に行われ健康診断，および 9 月， 1 月の身長・体重測ているとは言えない。また，今後は成長曲線

定，中学校では 4 ～ 5 月の定期健康診断，お活用の有用性を唱えるだけでなく，実際の学よび 9 月の身長・体重測定（高校では定期健校現場で成長曲線の解釈に悩む例のケースス康診断のみ）が記載されている 6 ）。我々は，タディなど，現実に即した具体的な内容を盛り経験的に最低でも小学生では年 3 回，中学生込んだ研修会が求められる。また，さらなるでは年 2 回の計測が必要と考えている。例え

学校医に対するサポートとして，成長曲線のば，思春期やせ症（神経性食欲不振症）に発解釈に悩む例を相談したり，真の成長異常が展するような「やせ（体重減少）」の早期発見，疑われる児童生徒をすぐに紹介できるような早期介入を考えると年 1 回では発見が遅れて専門医療機関とスムーズな連携をはかることしまう。また体重増加不良や体重減少の兆候ができる地域のシステム構築が重要と考える。

がある児童生徒に関しては， 2 週間～ 1 か月

3 ）成長曲線の限界への理解に 1 回など，定期的な経過観察が必要になる

養護教諭および学校医は，成長曲線の限界例もある。身長増加に関する経過観察では 1についても十分に理解する必要がある。成長か月ではほとんど差が見られない場合もある

曲線による評価は有用ではあるが，あくまでため，一概には言えないが，おおむね「経過もスクリーニングであることに留意すべきで観察」に分類された児童生徒に関しては，月ある。そして，その後の経過観察や専門医療

1 回～ 3 - 4 か月に 1 回（ 1 学期に 1 回）程度機関での検査などが必要な状態なのかの判断の経過観察が必要と考えている。

をするためには，実際にその児童生徒と直接面接をしたり，保護者から話を聞いたりする結語など，養護教諭，学校医に対しても今後はよりきめ細やかな対応が求められる。

学校健診における「成長曲線の活用による発育の評価」の意義は大きいが，実際上の対応は4 ）「経過観察」に分類された児童生徒への適切な対応方法の検討まだ適切ではなく，改善の余地を十分に残している。今後，偽陽性例の検出を最小にするよう養護教諭は学校医に相談し専門医療機関に―な効率的な「成長異常」のスクリーニング方法
80 ―慶應保健研究（第 35 巻第 1 号，2017 ）の確立，および養護教諭，学校医，および地域の専門医療機関が連携，協力しやすいシステム構築が重要である。

文献1 ）井ノ口美香子，徳村光昭．学校の健康診断における「成長曲線の活用による発育の評価」：推奨化の意義と問題点．慶應保健研究 2016；34：87-92.
2 ）文部科学省スポーツ・青少年局学校健康教育課（監修）．児童生徒等の健康診断マニュアル 平成
27年度改訂．日本学校保健会；東京：2015. p. 1，p. 9-72，p. 110-111.
3 ）村田光範．必須項目としての座高削除と成長曲線の活用．日医雑誌

2015；144：787-790．

4 ）日本学校保健会．成長曲線研修会・準備委員会
による Q&A 成長曲線に基づく児童生徒の健康管理．2016．
http://www.gakkohoken.jp/themes/archives/140（cited 2017-2-4）.
5 ）日本医師会学校保健委員会．学校保健委員会答
申児童生徒等の健康支援の仕組みの更なる検討．2016．
http://dl.med.or.jp/dl-med/teireikaiken/20160330_3.pdf#search=%27%E5%AD%A6%E6%A0%A1%
E4%BF%9D%E5%81%A5%E5%A7%94%E5%93%
A1%E4%BC%9A%E7%AD%94%E7%94%B3+%E
5%81%A5%E5%BA%B7%E6%94%AF%E6%8F%
B4%E3%81%AE%BB%95%E7%B5%84%E3%81%
BF%27（cited 2017-3-1）.
6 ）学校保健・安全実務研究会（編）．新訂版 学校
保健実務必携（第3次改訂版）．第一法規株式会社；
東京：2015. p. 74-79.

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