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【令和６年度さいたま市立大宮国際中等教育学校生徒募集要項目次】【令和６年度さいたま市立大宮国際中等教育学校生徒募集要項目次】
１ 入学者の募集及び選抜 ………………………………………………………… Ｐ２
１ 入学者の募集及び選抜 ………………………………………………………… Ｐ２
２ さいたま市立浦和中学校との併願 …………………………………………… Ｐ２
２ さいたま市立浦和中学校との併願 …………………………………………… Ｐ２
３ 一般選抜における通学区域 …………………………………………………… Ｐ２
３ 一般選抜における通学区域 …………………………………………………… Ｐ２
４ 一般選抜における志願者の資格 ……………………………………………… Ｐ２
４ 一般選抜における志願者の資格 ……………………………………………… Ｐ２
５ 一般選抜における志願資格の承認の取り消し等 …………………………… Ｐ３
５ 一般選抜における志願資格の承認の取り消し等 …………………………… Ｐ３
６ 一般選抜における入学願書等の提出 ………………………………………… Ｐ３
６ 一般選抜における入学願書等の提出 ………………………………………… Ｐ３
７ 一般選抜における適性検査等の受検に当たっての特別措置 ……………… Ｐ５
７ 一般選抜における適性検査等の受検に当たっての特別措置 ……………… Ｐ５
８ 一般選抜における適性検査及び集団活動 …………………………………… Ｐ６
８ 一般選抜における適性検査及び集団活動 …………………………………… Ｐ６
９ 特別選抜 ………………………………………………………………………… Ｐ７
９ 特別選抜 ………………………………………………………………………… Ｐ７
１０ 入学許可候補者の決定 ………………………………………………………… Ｐ９
１０ 入学許可候補者の決定 ………………………………………………………… Ｐ９
１１ 入学適性者（第１次選抜合格者）及び入学許可候補者（第２次選抜合格者）の発表 ………… Ｐ10
１１ 入学適性者（第１次選抜合格者）及び入学許可候補者（第２次選抜合格者）の発表 ………… Ｐ10
１２ 入学適性者（第１次選抜合格者）の手続き ………………………………… Ｐ10
１２ 入学適性者（第１次選抜合格者）の手続き ………………………………… Ｐ10
１３ 入学許可候補者（第２次選抜合格者）の手続き …………………………… Ｐ10
１３ 入学許可候補者（第２次選抜合格者）の手続き …………………………… Ｐ10
１４ 欠員の補充 ……………………………………………………………………… Ｐ10
１４ 欠員の補充 ……………………………………………………………………… Ｐ10
１５ その他 …………………………………………………………………………… Ｐ11
１５ その他 …………………………………………………………………………… Ｐ11
令和６年度さいたま市立大宮国際中等教育学校入学志願者調査書作成要領 …… Ｐ12
令和６年度さいたま市立大宮国際中等教育学校入学志願者調査書作成要領 …… Ｐ12
学校番号一覧表 ………………………………………………………………………… Ｐ14
学校番号一覧表 ………………………………………………………………………… Ｐ14
各様式 ……………………………………………………………………………… Ｐ15～19
各様式 ……………………………………………………………………………… Ｐ15～19【生徒募集要項関係書類及び第２次選抜合格者交付書類一覧】【生徒募集要項関係書類及び第２次選抜合格者交付書類一覧】
関係
関係
書類
書類

様式番号
様式番号

名
名

称
称

志願者情報登録
第２次選抜
志願者情報登録
第２次選抜
サイト等から印刷 合格者交付書類
サイト等から印刷 合格者交付書類
〇
〇
〇
〇
○
○

様式 １ 入学願書
様式 １ 入学願書
様式 ２ 受検票・宛名票
様式 ２ 受検票・宛名票
様式 ３ 令和６年度入学志願者調査書
様式 ３ 令和６年度入学志願者調査書※本冊子にはさみ込み済
２次出願 様式 ４ 第２次選抜受検届※本冊子にはさみ込み済
２次出願 様式 ４ 第２次選抜受検届
様式 ５ 入学許可候補者決定通知書○
様式 ５ 入学許可候補者決定通知書○
合格様式 ６ 入学志願者選考結果通知書 ※１
合格
様式 ６ 入学志願者選考結果通知書 ※１
手続き
様式 ７ 入学確認書○
手続き
様式 ７ 入学確認書○
様式 ８ 入学許可証明書※２
様式 ８ 入学許可証明書※２
様式 ９ 志願資格審査申請書○※６
様式 ９ 志願資格審査申請書○※６
様式１０ 就学等状況報告書○※６
志願
様式１０ 就学等状況報告書
○※６
志願
資格
様式１１ 転入に関する申立書○※６
資格様式１１ 転入に関する申立書
○※６
審査
様式１２
転居を証明する書類に関する届○※６
審査
様式１２ 転居を証明する書類に関する届○※６
様式１３ 志願資格承認証※３
様式１３ 志願資格承認証※３
様式１４ 特別選抜資格審査申請書〇※６〇※６
特別選抜 様式１４ 特別選抜資格審査申請書
特別選抜 様式１５ 在籍証明書
〇※６
様式１５
在籍証明書
〇※６
資格審査
資格審査 様式１６ 特別選抜資格承認証※３
様式１６ 特別選抜資格承認証※３
様式１７ 特別措置申請書○※６
特別様式１７ 特別措置申請書
○※６
特別
措置
様式１８ 特別措置決定通知書※４
措置
様式１８ 特別措置決定通知書※４
様式１９ 志願取消届※５
様式１９ 志願取消届※５
取消
取消
様式２０ 入学許可候補辞退届○
様式２０ 入学許可候補辞退届○
辞退
辞退
様式２１ 入学辞退届※５
様式２１ 入学辞退届※５※１ 大宮国際中等教育学校長（以下、「中等教育学校長」という。）より志願者が出願時※１ 大宮国際中等教育学校長（以下、「中等教育学校長」という。）より志願者が出願時に在籍している学校等の校長（以下、「学校長」という。）宛てに送付します。
に在籍している学校等の校長（以下、「学校長」という。）宛てに送付します。
※２ 様式７提出後、中等教育学校長より交付します。
※２ 様式７提出後、中等教育学校長より交付します。
※３ さいたま市教育委員会より該当者に交付します。
※３ さいたま市教育委員会より該当者に交付します。
※４ Ｐ５．７（４）を参照してください。
※４ Ｐ５．７（４）を参照してください。
※５ 該当者に配付します。
※５ 該当者に配付します。
※６ 志願者が記入して提出する様式については、本校ホームページ及びさいたま市教※６ 志願者が記入して提出する様式については、本校ホームページ及びさいたま市教育委員会高校教育課のホームページからダウンロードできます。本冊子に見本が育委員会高校教育課のホームページからダウンロードできます。本冊子に見本が掲載してあります。
掲載してあります。
※お願い
検査会場には駐車場がありません。近隣の迷惑となりますので、送迎も含めて※お願い
検査会場には駐車場がありません。近隣の迷惑となりますので、送迎も含めて検査会場周辺の路上や商業施設等への駐停車はしないでください。徒歩または検査会場周辺の路上や商業施設等への駐停車はしないでください。徒歩または公共の交通機関を利用してください。また、受検生の自転車での来校は、必ず公共の交通機関を利用してください。また、受検生の自転車での来校は、必ず保護者の同伴のもとでお願いします。くれぐれも安全に配慮し、時間に余裕を保護者の同伴のもとでお願いします。くれぐれも安全に配慮し、時間に余裕をもって来校してください。
もって来校してください。
－１－
－－１－
1 －
出願
出願

１ 入学者の募集及び選抜（１）募集定員
１６０名とし、その内訳は男女それぞれ８０名程度とします。
（２）選抜
一般選抜と特別選抜を行います。
※一般選抜については、「３ 一般選抜における通学区域」から「８ 一般選抜における適性検査及び集団活動」までを参照してください。
※特別選抜については、「９ 特別選抜」を参照してください。
※入学許可候補者の決定の流れについては、一般選抜、特別選抜ともに、「１０ 入学許可候補者の決定」
から「１５ その他」までを参照してください。
２ さいたま市立浦和中学校との併願
さいたま市立浦和中学校にも出願することができます。ただし、第２次選抜の適性検査等実施日が同日のため、第１次選抜で本校とさいたま市立浦和中学校の２校に合格しても、第２次選抜で２校をともに受検することはできません。
３ 一般選抜における通学区域
さいたま市全域とします。
４ 一般選抜における志願者の資格入学を志願することのできる者は、「志願者の資格一覧表」のⅠ欄（１）から（４）のいずれかに該当し、かつ、Ⅱ欄（１）、（２）のいずれかに該当する者とします。
Ⅰ欄（１）かつⅡ欄（１）に該当しない者は、下記の「志願資格の事前審査」に必要な手続きを行ってください。

「志願者の資格一覧表」（１） 令和６年３月に学校教育法で規定する小学校若しくはこれに準ずる学校、特別支援学校の小学部を卒業する見込みの者、又は義務教育学校の前期課程を修了見込みの者

Ⅰ
欄

Ⅱ
欄

（２） 令和６年３月に文部科学大臣が小学校の課程と同等の課程を有するものとして認定した在外教育施設（海外日本人学校など）の当該課程を修了する見込みの者（３） 外国に所在する学校（現地校など）において、「別表１」の手続きにより、日本の６年の義務教育相当の教育を受けたと認められ、かつ、平成２３年４月２日から平成２４年４月１日までの期間に出生した者（４） 日本国内において、外国人学校の教育を受け、「別表１」の手続きにより、日本の６年の義務教育相
当の教育を受けたと認められ、かつ、平成２３年４月２日から平成２４年４月１日までの期間に出生した者（１） 出願時から保護者（本人に対して親権を行う者であって、原則として父母、親権を行う者がいない場
合は未成年後見人をいう。以下同じ）と同居している者で、さいたま市内に住所を有し、入学後前期課程修了まで引き続きさいたま市内に居住し、かつ、卒業まで通学することが確実な者（２） 住所がさいたま市外に存する者のうち、「別表２」の手続きにより、保護者とともに、令和６年４月１日までに、さいたま市内に転入することが確実と判断された者で、入学後前期課程修了まで引き続きさいたま市内に居住し、かつ、卒業まで通学することが確実な者

別表１

提出書類

「志願資格の事前審査」に必要な手続き
別表２

就学等状況に係る資格審査
転入等に係る資格審査（１）「志願資格審査申請書」 （１）「志願資格審査申請書」（様式９） １部
（様式９）１部（２）「転入に関する申立書」（様式 11） １部（２）「就学等状況報告書」 （３） 転居を証明する書類 １部（様式 10）１部
ア 新たに市内に住居を持つ場合
当選通知書の写し(公共住宅への転居)、 建築確認済証の写し（新築による家屋への転居）、契約書の写し（家屋の購入または家屋の賃貸による転居）、保護者の勤務先の長（社長・所長（支店長）
・部長又は課長）が発行した新たな住居が記載された証明書（社宅への転居）のうち、該当するもの
イ さいたま市内の保護者名義の家屋に一家転住する場合（過去にさいたま市内に居住していた者が、転勤等によりさいたま

－ 2 －
－２－

市外に転居し、再び、令和６年３月３１日までに、父又は市外に転居し、再び、令和６年３月３１日までに、父又は母とともにさいたま市内の自宅に戻る場合を含む）
市外に転居し、再び、令和６年３月３１日までに、父又は母とともにさいたま市内の自宅に戻る場合を含む）
家屋の登記事項証明書（申請日から３か月以内に発行され母とともにさいたま市内の自宅に戻る場合を含む）
家屋の登記事項証明書（申請日から３か月以内に発行された登記簿謄本｡賃貸等を行っている場合には、令和６年３
家屋の登記事項証明書（申請日から３か月以内に発行された登記簿謄本｡賃貸等を行っている場合には、令和６年３月３１日までに明け渡される旨の証明書を添付する）
た登記簿謄本｡賃貸等を行っている場合には、令和６年３提出書類
月３１日までに明け渡される旨の証明書を添付する）
ウ 月３１日までに明け渡される旨の証明書を添付する）
既にさいたま市内に在住する親族等と同居する場合
提出書類
ウ 既にさいたま市内に在住する親族等と同居する場合
提出書類
親族等同意する個人の「住民票の写し」及び「同居同意
ウ 既にさいたま市内に在住する親族等と同居する場合
親族等同意する個人の「住民票の写し」及び「同居同意書」（様式任意）
親族等同意する個人の「住民票の写し」及び「同居同意書」（様式任意）エ 書」
上記ア、イ、ウ（様式任意） が提出できない場合
エ 上記ア、イ、ウ が提出できない場合「転居を証明する書類に関する届」(様式12) １部エ 上記ア、イ、ウが提出できない場合「転居を証明する書類に関する届」(様式 12) １部「転居を証明する書類に関する届」(様式12) １部
さいたま市教育委員会学校教育部高校教育課（さいたま市役所
第二別館１階）提 出 先 さいたま市教育委員会学校教育部高校教育課（さいたま市役所 第二別館１階）℡ ０４８－８２９－１６７１
提 出 先 所在地：さいたま市浦和区常盤６－４－４
さいたま市教育委員会学校教育部高校教育課（さいたま市役所
第二別館１階）℡ ０４８－８２９－１６７１
提 出 先 所在地：さいたま市浦和区常盤６－４－４
所在地：さいたま市浦和区常盤６－４－４℡ ０４８－８２９－１６７１
審査書類の 原則持参により提出してください。特別な事情により持参が難しい場合は、高校教育課に審査書類の 原則持参により提出してください。特別な事情により持参が難しい場合は、高校教育課に相談してください。
提 出 方 法 原則持参により提出してください。特別な事情により持参が難しい場合は、高校教育課に審査書類の提 出 方 法 相談してください。
提 出 方 法 相談してください。
令和５年１１月１７日（金）～ 令和５年１２月５日（火）提出期間 令和５年１１月１７日（金）～ 令和５年１２月５日（火）提出期間 （土日、祝日を除く９：００～１１：３０、１３：００～１６：３０）
令和５年１１月１７日（金）～ 令和５年１２月５日（火）提出期間 （土日、祝日を除く９：００～１１：３０、１３：００～１６：３０）（土日、祝日を除く９：００～１１：３０、１３：００～１６：３０）
志願の資格が承認された志願資格審査申請者には、「志願資格承認証」
審査結果 志願資格審査の結果、「志願資格承認証」
審査結果 志願資格審査の結果、志願の資格が承認された志願資格審査申請者には、（様式 13）を交付します。
等の通知
審査結果 志願資格審査の結果、志願の資格が承認された志願資格審査申請者には、「志願資格承認証」
等の通知 （様式 13）を交付します。
等の通知 （様式 13）を交付します。
５ 一般選抜における志願資格の承認の取り消し等
５ 一般選抜における志願資格の承認の取り消し等
５（１）志願資格の承認の取り消し
一般選抜における志願資格の承認の取り消し等（１）志願資格の承認の取り消し
志願資格に違反して志願資格の承認を受けた場合、又は、事実に反する記載により志願資格を（１）志願資格の承認の取り消し
志願資格に違反して志願資格の承認を受けた場合、又は、事実に反する記載により志願資格を承認された場合は、承認を取り消すものとします。
志願資格に違反して志願資格の承認を受けた場合、又は、事実に反する記載により志願資格を承認された場合は、承認を取り消すものとします。
（２）提出書類等の取り扱い承認された場合は、承認を取り消すものとします。
（２）提出書類等の取り扱い
志願資格の審査のために受領した書類は返還しません。書類は、さいたま市個人情報の保護に（２）提出書類等の取り扱い
志願資格の審査のために受領した書類は返還しません。書類は、さいたま市個人情報の保護に関する法律施行条例に基づき、他の目的に利用・提供することなく適切に管理します。
志願資格の審査のために受領した書類は返還しません。書類は、さいたま市個人情報の保護に関する法律施行条例に基づき、他の目的に利用・提供することなく適切に管理します。
関する法律施行条例に基づき、他の目的に利用・提供することなく適切に管理します。
６ 一般選抜における入学願書等の提出
６ 一般選抜における入学願書等の提出
６（１）出願手続きの方法
一般選抜における入学願書等の提出（１）出願手続きの方法
インターネットを活用して志願者情報の登録、入学選考手数料の納入を行い、入学願書等を印（１）出願手続きの方法
インターネットを活用して志願者情報の登録、入学選考手数料の納入を行い、入学願書等を印刷した後、出願に必要な書類を郵送してください。詳しくは６の（２）をご確認ください。
インターネットを活用して志願者情報の登録、入学選考手数料の納入を行い、入学願書等を印刷した後、出願に必要な書類を郵送してください。詳しくは６の（２）をご確認ください。
※ご家庭にインターネット環境がない場合は、さいたま市教育委員会高校教育課（℡ ０４８
刷した後、出願に必要な書類を郵送してください。詳しくは６の（２）をご確認ください。
※ご家庭にインターネット環境がない場合は、さいたま市教育委員会高校教育課（℡ ０４８－８２９－１６７１）までお問合せください。
※ご家庭にインターネット環境がない場合は、さいたま市教育委員会高校教育課（℡０４８－８２９－１６７１）までお問合せください。
（２）出願手続きの流れ－８２９－１６７１）までお問合せください。
（２）出願手続きの流れ① 志願者は、令和５年１２月６日（水）～令和５年１２月２２日（金）の期間に、「志願者情報（２）出願手続きの流れ① 志願者は、令和５年１２月６日（水）～令和５年１２月２２日（金）の期間に、「志願者情報」において、メールアドレス、顔写真データ、志願者情報の登録を①登録サイト（miraicompass）
志願者は、令和５年１２月６日（水）～令和５年１２月２２日（金）の期間に、「志願者情報登録サイト（miraicompass）」において、メールアドレス、顔写真データ、志願者情報の登録を行ってください。
登録サイト（miraicompass）」において、メールアドレス、顔写真データ、志願者情報の登録を行ってください。
※１２月上旬より、本校ホームページから「志願者情報登録サイト（miraicompass）」にアクセ行ってください。
※１２月上旬より、本校ホームページから「志願者情報登録サイト（miraicompass）」にアクセスすることができます。
※１２月上旬より、本校ホームページから「志願者情報登録サイト（miraicompass）」にアクセ
スすることができます。
※すでにmiraicompassＩＤをお持ちの方は、同じＩＤで手続きが可能です。
スすることができます。
※すでに miraicompassＩＤをお持ちの方は、同じＩＤで手続きが可能です。
②※すでに志願者情報の登録後、志願者は入学選考手数料２，２００円を、クレジットカード、コンビ
miraicompassＩＤをお持ちの方は、同じＩＤで手続きが可能です。
② 志願者情報の登録後、志願者は入学選考手数料２，２００円を、クレジットカード、コンビ
ニエンスストア、金融機関ＡＴＭ(ペイジー)のいずれかを利用して、納入してください。
② 志願者情報の登録後、志願者は入学選考手数料２，２００円を、クレジットカード、コンビ
ニエンスストア、金融機関ＡＴＭ(ペイジー)のいずれかを利用して、納入してください。
※志願者情報の登録・入学選考手数料の納入だけでは出願は完了しません。
ニエンスストア、金融機関ＡＴＭ(ペイジー)のいずれかを利用して、納入してください。
※志願者情報の登録・入学選考手数料の納入だけでは出願は完了しません。
③※志願者情報の登録・入学選考手数料の納入だけでは出願は完了しません。
入学選考手数料の納入後、志願者は「志願者情報登録サイト（miraicompass）」から入学願書、③ 入学選考手数料の納入後、志願者は「志願者情報登録サイト（miraicompass）」から入学願書、③受検票及び宛名票を自宅やコンビニエンスストア等で、カラー印刷してください。
入学選考手数料の納入後、志願者は「志願者情報登録サイト（miraicompass）」から入学願書、受検票及び宛名票を自宅やコンビニエンスストア等で、カラー印刷してください。
④受検票及び宛名票を自宅やコンビニエンスストア等で、カラー印刷してください。
志願者は、「調査書作成願」（別紙）に必要事項を記入のうえ、出願に間に合うように在籍し④ 志願者は、「調査書作成願」（別紙）に必要事項を記入のうえ、出願に間に合うように在籍し（別紙）を提出し、調査書の作成並びに厳封の上での交付を依④ている学校長に「調査書作成願」
志願者は、「調査書作成願」（別紙）に必要事項を記入のうえ、出願に間に合うように在籍している学校長に「調査書作成願」（別紙）を提出し、調査書の作成並びに厳封の上での交付を依頼してください。なお、本校ホームページ又はさいたま市教育委員会高校教育課のホームペーている学校長に「調査書作成願」（別紙）を提出し、調査書の作成並びに厳封の上での交付を依頼してください。なお、本校ホームページ又はさいたま市教育委員会高校教育課のホームペー
ジから「調査書作成願」（別紙）をダウンロードすることもできます。
頼してください。なお、本校ホームページ又はさいたま市教育委員会高校教育課のホームペー
ジから「調査書作成願」（別紙）をダウンロードすることもできます。
⑤ジから「調査書作成願」
志願者は、６の（４）により、入学願書等を令和５年１２月２５日（月）～令和５年１２月（別紙）をダウンロードすることもできます。
⑤ 志願者は、６の（４）により、入学願書等を令和５年１２月２５日（月）～令和５年１２月⑤２９日（金）の期間に、郵便局窓口で、角型２号の封筒を使用し、宛名票を貼付して、令和６
志願者は、６の（４）により、入学願書等を令和５年１２月２５日（月）～令和５年１２月２９日（金）の期間に、郵便局窓口で、角型２号の封筒を使用し、宛名票を貼付して、令和６年１月４日（木）を配達日指定とする簡易書留で、本校に郵送してください。
２９日（金）の期間に、郵便局窓口で、角型２号の封筒を使用し、宛名票を貼付して、令和６年１月４日（木）を配達日指定とする簡易書留で、本校に郵送してください。
⑥年１月４日（木）を配達日指定とする簡易書留で、本校に郵送してください。
本校は、令和６年１月１０日（水）10:00 までに入学願書等を受理した旨を、志願者にメー⑥ 本校は、令和６年１月１０日（水）10:00 までに入学願書等を受理した旨を、志願者にメー」のマイページにて、お知らせします。
⑥ルの送付及び「志願者情報登録サイト（miraicompass）
本校は、令和６年１月１０日（水）10:00 までに入学願書等を受理した旨を、志願者にメールの送付及び「志願者情報登録サイト（miraicompass）」のマイページにて、お知らせします。
この期日までに連絡がない場合は、令和６年１月１０日（水）10:00～16:00にさいたま市教育ルの送付及び「志願者情報登録サイト（miraicompass）」のマイページにて、お知らせします。
この期日までに連絡がない場合は、令和６年１月１０日（水）10:00～16:00 にさいたま市教育委員会高校教育課（℡ ０４８－８２９－１６７１）までお問合せください。
この期日までに連絡がない場合は、令和６年１月１０日（水）10:00～16:00にさいたま市教育委員会高校教育課（℡ ０４８－８２９－１６７１）までお問合せください。
－ 3 －委員会高校教育課（℡ ０４８－８２９－１６７１）までお問合せください。
－３－
－３－
－３－

⑦

志願者は、受検票を郵送せず、各自が保管し、入学者選抜当日、入学者選抜を実施する会場に持参してください。
（３）志願者情報登録サイト（miraicompass）
令和５年１２月６日（水）～令和５年１２月２２日（金）の期間に、「志願者情報登録サイト（miraicompass）」において、メールアドレス、顔写真データ、志願者情報の登録、入学者選考手
数料の納入手続きを行ってください。登録期間内は、平日、土日を問わず、２４時間登録手続きが可能です。また、パソコン、スマートフォンなどで登録手続きができます。
ア 入学選考手数料の納入方法として、クレジットカード、コンビニエンスストア、金融機関Ａ
ＴＭ（ペイジー）が選べます。納入には別途手数料がかかりますので、ご了承ください。
イ

インターネットを活用した出願に関する手順等は、「志願者情報登録サイト（miraicompass）」
でご確認ください。
〈使い方ガイド〉
インターネットを活用した出願

写真アップロード手順

受検票印刷手順（４）入学願書等の提出
ア 提出方法さいたま市立大宮国際中等教育学校まで、配達日指定とする簡易書留で郵送にて提出してください。
イ 提出書類提出
提 出 書 類備考部数
志願者又はその保護者は、志願者情報登録サイト「入学願書」（様式１）
１部（miraicompass）からカラー印刷してください。
志願者又はその保護者は、学校長に「調査書作成願」を提出し、「令和６年度入学志願者調査書」（様式３）の作成
並びに厳封の上での交付を依頼してください。
※「調査書作成願」は、本校ホームページからダウンロー「令和６年度入学志願者
ドして印刷してください。ダウンロードは、さいたま市調査書」（様式３）
１部
教育委員会高校教育課のホームページからもできます。
※開封無効※封筒には「学校名」「志願者氏名」を記入してください。
※調査書は三つ折りし、長形３号の封筒を使用して厳封することを推奨します。
※「４ 一般選抜における志願者の資格」の事前審査により、「志願資格承認証」(様式 13)の交付を受けた者は、それを入学願書と一緒に必ず提出してください。
※災害等やむを得ない事情などで、所定の調査書を提出できない場合は、令和５年１２月２５日（月）までに本校へお問合せください。
ウ 郵送先〒３３０－０８５６
さいたま市大宮区三橋４－９６ さいたま市立大宮国際中等教育学校※入学願書等を印刷する際に出力される宛名票を、封筒に貼付してお使いください。
エ 郵送方法令和５年１２月２５日（月）～令和５年１２月２９日（金）の期間に、郵便局窓口で、令和６年１月４日（木）を配達日指定とする簡易書留で、郵送の手続きを行ってください。
オ その他
令和６年１月４日（木）を配達日指定とする簡易書留で入学願書等を郵送できない志願者は、

－ 4 －
－４－

令和６年１月５日（金）９：００～１２：００に本校事務室窓口まで入学願書等を持参し、提出することを認めます。その際は、入学願書等の提出のみとし、その他の事項（志願者情報登録サイトへの入力や入学選考手数料の納入等）は取り扱いません。
出願書類に不備がある場合には、たとえ受検票等の印刷ができていても受検できないことがあります。
（５）入学選考手数料
ア さいたま市授業料等徴収条例の定めるところにより、入学選考手数料として、２，２００円を指定された方法で納入してください。
イ さいたま市立大宮国際中等教育学校及びさいたま市立浦和中学校の２校を受検する場合には、それぞれ入学選考手数料を納入することになります。
（６）顔写真データ
写真は、出願前３ヶ月以内に撮影した、正面、上半身、無帽のカラーのものとします。
「志願者
情報登録サイト（miraicompass）」を利用してアップロードしてください。
（７）性別
戸籍上の性別にて出願してください。
（８）受検票「受検票」（様式２）は本校から発送しません。自宅やコンビニエンスストア等で、カラー（Ａ４サイズ）印刷をしてください。入学者選抜当日、入学者選抜を実施する会場に持参してください。
（９）出願後の取り消し
出願後に志願を取り消す場合は、速やかに「志願取消届」（様式 19）を中等教育学校長に提出してください。
（10）提出書類等の取り扱い
一度提出した志願に関する関係書類及び納入した入学選考手数料は返還しません。志願に関する関係書類は、さいたま市個人情報の保護に関する法律施行条例に基づき、他の目的に利用・提供することなく適切に管理します。
７ 一般選抜における適性検査等の受検に当たっての特別措置（１）特別措置の申請
受検に当たり、障害のあることにより特別の措置が必要となる志願者の保護者は、「特別措置申請書」（様式 17）を作成し、学校長の確認並びに厳封を依頼してください。
また、「平常の学校生活において配慮している措置等」（副申・様式任意）について、学校長に作成並びに厳封の上での交付を依頼してください。
定められた日時に「特別措置申請書」（様式 17）と「平常の学校生活において配慮している措
置等」（副申・様式任意）を併せて中等教育学校長に持参により提出してください。
（２）申請の受付期間及び受付場所
受 付 期 間
受 付 場 所
令和５年１１月１７日（金）～令和５年１２月１２日（火）９：００～１２：３０、１３：３０～１６：３０（土日、祝日を除く）

さいたま市立大宮国際中等教育学校 事務室（３）特別措置の申請に要する書類等
ア 「特別措置申請書」（様式 17） １部 ※開封無効
イ 「平常の学校生活において配慮している措置等」（副申・様式任意） １部 ※開封無効
ウ 「９４円の切手を貼付した長形３号（横１２０mm×縦２３５mm）の封筒」 １通※海外に在住している者を除きます。詳しくは７の（４）を参照してください。
※返信先の住所、氏名、郵便番号を明記してください。
（４）特別措置の決定
中等教育学校長は、さいたま市教育委員会と協議した上で措置の内容を決定し、令和５年１２月２６日（火）までに、特別措置の内容を記入した、「特別措置決定通知書」（様式 18）を７の（３）ウの返信用封筒により郵送します。併せて、学校長にも措置の内容を通知します。
なお、海外に在住している者が提出をした場合、中等教育学校長は、志願者及び学校長あてに、特別措置の内容を記入した「特別措置決定通知書」（様式 18）の写しを令和５年１２月２６日（火）までに電子メールにより通知します。令和６年１月１０日（水）～令和６年１月１１日（木）の９：００～１２：３０、１３：３０～１６：３０に、本校事務室で「特別措置決定通知書」（様式 18）の原本を受け取ってください。

－５－
－ 5 －

８

一般選抜における適性検査及び集団活動（１）出題の基本方針
問題から、事実・意図・意見・主題などを把握し、小学校で身に付けた基礎的・基本的な事柄を活用して考え、自分なりの考察・立場や意図を効果的に表現することができるかどうかを総合的に測ります。
また、「グローバル・スタディ」に関する問題から、相手の意図や主張を把握し、自分の考えを相手に効果的に伝えたり、協働したりすることができるかどうかを総合的に測ります。
（２）第１次選抜
ア 実施日及び会場
実
施日
令和６年１月１４日（日）会場

さいたま市立大宮国際中等教育学校

イ 内容等（ア）実施方法
適性検査Ａ、適性検査Ｂを実施します。
（イ）適性検査の実施時間
適性検査Ａは５０分間、適性検査Ｂは４０分間とします。
（ウ）適性検査のねらい
a 適性検査Ａ・小学校で身に付けた様々な分野の基礎的・基本的な知識を活用する力をみます。
・「グローバル・スタディ」の授業で身に付けた知識を活用し、適切に判断する力をみます。
b 適性検査Ｂ
・発展的な課題に取り組み、自分の知識を活用して考え、課題を解決する力をみます。
・文章や資料などを読み取り、適切に判断・表現する力や自然現象・数理的事象などについて科学的に理解し、分析したり合理的に説明したりする力をみます。
ウ 実施日程集 合
８：００ ～
８：３０ （８：００開門）
出欠確認・諸注意
８：３０ ～
８：５５
適性検査Ａ
９：３０ ～ １０：２０ （５０分間）
適性検査Ｂ
１１：００ ～ １１：４０ （４０分間）
諸連絡
１１：５０ ～ １２：００※開門前に、建物内に入ることはできません。
※検査当日の欠席連絡等は、７：１５～７：４５に、さいたま市立大宮国際中等教育学校（℡ ０４８－６２２－８２００）へお願いします。
（３）第２次選抜
ア 実施日及び会場
実
施日
令和６年１月２０日（土）会場

さいたま市立大宮国際中等教育学校

イ 内容等（ア）実施方法
第１次選抜に合格し、「第２次選抜受検届」（様式４）を提出した者に対して、適性検査Ｃ及び集団活動を実施します。
（イ）適性検査Ｃ（作文）の基本方針
a 実施時間等
４５分間で、複数の課題について、それぞれ３００字程度でまとめます。
b 出題のねらい
文章や資料から課題の意図を読み取り、自分の考えをまとまった文章で表現する力をみます。
（ウ）集団活動の基本方針
ａ 実施時間３０分間とします。
－６－
－ 6 －

b

集団活動のねらい
小学校の「グローバル・スタディ」で身に付けたコミュニケーションをするために必要な力をみます。１部屋１２名程度で、さいたま市立小学校で実施している「グローバル・
スタディ」の授業に即した活動を行います。

ウ

実施日程
集 合
８：００ ～
８：３０ （８：００開門）
出欠確認・諸注意
８：３０ ～
８：５０
適性検査Ｃ
９：１５ ～ １０：００ （４５分間）
諸連絡
１０：００ ～ １０：２０
集団活動
１０：４０ ～ １２：４０※開門前に、建物内に入ることはできません。
※検査当日の欠席連絡等は、７：１５～７：４５に、さいたま市立大宮国際中等教育学校（℡ ０４８－６２２－８２００）へお願いします。
（４）追検査第１次選抜及び第２次選抜とも、追検査は実施しません。
９ 特別選抜（１）募集定員
一般選抜の募集定員（１６０名）の中に含み、定員の１０％程度とします。
（２）特別選抜における通学区域
埼玉県全域とします。
（３）志願者の資格
さいたま市立大宮国際中等教育学校を志願する者のうち、次に該当する者は、特別選抜に志願することができます。
ア 帰国生特別選抜「４ 一般選抜における志願者の資格」を原則とし、日本国外における在住期間が、帰国時からさかのぼり、継続して１年以上の者で、日本国籍を有する者。
イ 外国人特別選抜「４ 一般選抜における志願者の資格」を原則とし、外国の国籍を有する者。
（４）資格審査特別選抜に志願する者は、さいたま市教育委員会の資格審査を定められた期間に受けなければなりません。資格審査の前に、さいたま市教育委員会高校教育課へ連絡してください。
（℡ ０４
８－８２９－１６７１）（５）資格審査の手続き
さいたま市教育委員会へ次の書類を提出し、手続きをします。なお、志願資格の事前審査を受ける者で、提出する様式が同じ書類は兼ねることができます。

「特別選抜の資格審査」に必要な手続き

提出書類

帰国生特別選抜
ア 日本の小学校に在籍し、出願する者（ア）「特別選抜資格審査申請書」(様式 14)１部（イ）「就学等状況報告書」（様式 10）１部（ウ）「在籍証明書」（在籍している学校長が作成したもの）（様式 15）１部（エ）「海外在住の開始時期、期間、場所を確認できる公的書類」（パスポート等）
イ 海外の日本人学校に在籍し、出願する者（ア）「特別選抜資格審査申請書」(様式 14)１部（イ）「就学等状況報告書」（様式 10）１部（ウ）「在籍証明書」（在籍している学校長が作成したもの）（様式 15）１部（エ）「海外在住の開始時期、期間、場所を確認できる公的書類」（パスポート等）

－７－
－ 7 －

外国人特別選抜
ア 日本の小学校に在籍し、出願する者（ア）「特別選抜資格審査申請書」（様式14）１部（イ）「就学等状況報告書」（様式 10）１部（ウ）「在籍証明書」（在籍している学校長が作成したもの）（様式 15）
１部（エ）「国籍を確認できる公的書類（在留カード等）」
イ 上記に該当しない者
さいたま市教育委員会高校教育課まで相談すること

提出書類

ウ 海外の現地校に在籍し、出願する者（ア）「特別選抜資格審査申請書」(様式 14)１部（イ）「就学等状況報告書」（様式 10）１部（ウ）「現地校に在籍していることを証明する書類」（様式任意。校長の署名を必要とする）（エ）「海外在住の開始時期、期間、場所を確認できる公的書類」（パスポート等）
エ 上記に該当しない者
さいたま市教育委員会高校教育課まで相談
すること

提 出 先

さいたま市教育委員会学校教育部高校教育課（さいたま市役所 第二別館１階）〒３３０－９５８８ さいたま市浦和区常盤６－４－４ ℡ ０４８－８２９－１６７１

審査書類の
提出方法

原則持参により提出してください。特別な事情により持参が難しい場合は、高校教育課に相談してください。

提出期間

令和５年１１月１７日（金）～ 令和５年１２月５日（火）（土日、祝日を除く９：００～１１：３０、１３：００～１６：３０）

審査結果
等の通知

特別選抜資格審査の結果、資格が承認された志願資格審査申請者には、「特別選抜資格承認証」（様式 16）を交付します。

（６）特別選抜における志願資格の承認の取り消し等「５ 一般選抜における志願資格の承認の取り消し等」によります。
（７）出願「６ 一般選抜における入学願書等の提出」によります。なお、特別選抜の資格が承認された際に交付された「特別選抜資格承認証」（様式 16）を入学願書等と一緒に必ず提出してください。
（８）適性検査等の受検にあたっての特別措置「７ 一般選抜における適性検査等の受検に当たっての特別措置」によります。
（９）第１次選抜
ア 実施日及び会場
実施日会場
令和６年１月１４日（日）さいたま市立大宮国際中等教育学校

イ 内容等（ア）実施方法
適性検査Ｄ、集団面接を実施します。適性検査Ｄは、日本語または英語のいずれかの問題
文を選択できます。集団面接は、日本語と英語それぞれで質問をします。
（イ）適性検査及び集団面接の実施時間
適性検査Ｄは５０分間、集団面接は１グループ１５分間とします。
（ウ）適性検査及び集団面接のねらい
a 適性検査Ｄ
・様々な分野の基礎的・基本的な知識を活用する力をみます。
b 集団面接・さいたま市立大宮国際中等教育学校の特色をふまえ、６年間の一貫教育の中で学ぼうとする意欲や態度をみます。
ウ 実施日程集 合
８：００ ～
８：３０ （８：００開門）
出欠確認・諸注意
８：３０ ～
８：５５
適性検査Ｄ
９：３０ ～ １０：２０ （５０分間）
集団面接
１０：４０ ～ １１：４０ （予定）
※開門前に、建物内に入ることはできません。
※検査当日の欠席連絡等は、７：１５～７：４５に、さいたま市立大宮国際中等教育学校（℡ ０４８－６２２－８２００）へお願いします。

－８－
－ 8 －

（10）第２次選抜
ア 実施日及び会場
実
施

日

会

令和６年１月２０日（土）場さいたま市立大宮国際中等教育学校

イ 内容等（ア）実施方法
第１次選抜に合格し、「第２次選抜受検届」（様式４）を提出した者に対して、適性検査Ｅ及び集団活動を実施します。適性検査Ｅは、日本語または英語のいずれかの問題文を選択できます。また、英語を用いて考えを表現する問題を含みます。
（イ）適性検査Ｅ（作文）の基本方針
a 実施時間４５分間とします。
b 出題のねらい
複数の課題について、自分の考えをある程度まとまった文章で表現する力をみます。な
お、そのうち１つの課題については、英語を用いて考えを表現します。
（ウ）集団活動の基本方針
a 実施時間３０分間とします。
b 集団活動のねらい
小学校の「グローバル・スタディ」や「英語」の授業、海外での経験で身に付けたコミュニケーション力をみます。
ウ

実施日程
集 合
出欠確認・諸注意
適性検査Ｅ
諸連絡
集団活動

８：００
８：３０
９：１５
１０：００
１０：４０

～
８：３０ （８：００開門）～
８：５０～ １０：００ （４５分間）～ １０：２０～ １２：４０※開門前に、建物内に入ることはできません。
※検査当日の欠席連絡等は、７：１５～７：４５に、さいたま市立大宮国際中等教育学校（℡ ０４８－６２２－８２００）へお願いします。
（11）追検査
第１次選抜及び第２次選抜とも、追検査は実施しません。
１０ 入学許可候補者の決定（１）入学許可候補者の選抜
中等教育学校長は、以下の結果を総合的に判断して入学許可候補者を選抜します。
なお、災害等やむを得ない事情などで、所定の調査書が提出できない場合は、当該志願者の不利にならないように選抜を行います。
ア 一般選抜調査書並びに適性検査（Ａ、Ｂ、Ｃ）及び集団活動
イ 特別選抜調査書並びに適性検査（Ｄ、Ｅ）、集団面接及び集団活動（２）入学許可候補者の決定
ア 中等教育学校長は、８の（２）及び９の（９）の第１次選抜により、一般選抜及び特別選抜あ
わせて募集定員の２.５倍程度（男子・女子各２００名程度、計４００名程度）を入学適性者として決定します。
イ １０の（２）アの入学適性者のうち、「第２次選抜受検届」（様式４）を提出した者の中から、８の（３）及び９の（10）の第２次選抜を実施し、１の（１）の募集定員数を入学許可候補者として決定します。
ウ １０の（２）アで決定した入学適性者のうち、第２次選抜により、入学許可候補者とならなかった者については、入学許可候補者の入学辞退により欠員が生じた場合、入学許可候補者の

－９－
－ 9 －

１１

入学適性者（第１次選抜合格者）及び入学許可候補者（第２次選抜合格者）の発表
第１次選抜及び第２次選抜の発表日の９：３０～１６：００に、合否照会サイト（１次・２次共通）で合否を確認できますので、ご覧ください。
また、以下のとおり校内に掲示します。
合否照会サイト

第１次選抜
第２次選抜

発表日・発表時間
令和６年１月１７日（水）１０：００～１６：００
令和６年１月２４日（水）１３：３０～１６：００

発 表 方 法第１次選抜に合格した入学適性者の受検番号を掲示
第２次選抜に合格した入学許可候補者の受検番号を掲示

場所

さいたま市立
大宮国際中等教育学校

入学適性者（第１次選抜合格者）の手続き
第１次選抜に合格した入学適性者もしくはその保護者は、発表日の１０：００～１２：３０または
１３：３０～１６：００に「受検票」（様式２）を本校事務室窓口へ提示するとともに、「第２次選抜受検届」（様式４）を提出し、必要書類を受領してください。
定められた時間内での「受検票」（様式２）の提示及び「第２次選抜受検届」（様式４）の提出がない場合については、第２次選抜受検の意思がないものとし、志願を取り消したこととします。
なお、本校の第１次選抜とさいたま市立浦和中学校の第１次選抜の２校に合格した場合、「第２次選抜受検届」（様式４）はどちらか１校にしか提出できません。

１２

１３ 入学許可候補者（第２次選抜合格者）の手続き（１）入学許可候補者決定通知書等の交付
第２次選抜に合格した入学許可候補者もしくはその保護者は、発表日の発表時間内に「受検票」（様式２）を本校事務室窓口へ提示し、「入学許可候補者決定通知書」（様式５）等を受領してください。
（２）入学確認書の提出等
ア 入学確認書の提出
入学許可候補者もしくはその保護者は、「入学確認書」（様式７）を提出してください。
イ 入学確認書の提出期日・提出場所
提 出 期 日提 出 場 所
令和６年２月５日（月）さいたま市立
９:００～１２:３０、１３:３０～１５:００
大宮国際中等教育学校 事務室
ウ 「転居を証明する書類」の提出
志願資格審査の際に「転居を証明する書類に関する届」（様式 12）を提出した者は、転居を証明する書類を提出してください。上記の提出期日に提出がない場合については、入学許可候補を辞退したものとします。
エ 入学許可候補者の辞退
入学許可候補を辞退する者は、速やかに「入学許可候補辞退届」（様式 20）を中等教育学校長
へ提出してください。
また、定められた時間内に「入学確認書」（様式７）の提出がない場合についても、入学の意
思がないものとして取り扱います。
オ 入学許可証明書の交付
中等教育学校長は、「入学確認書」（様式７）の提出があった者を入学予定者として決定し、「入学許可証明書」（様式８）を交付します。
（３）入学の辞退「入学許可証明書」（様式８）の交付を受けた入学予定者は、入学を辞退することはできません。
ただし、転居等により入学の資格がなくなった場合は、速やかに「入学辞退届」（様式 21）を中等教育学校長に提出してください。
１４

欠員の補充
入学許可候補者の入学辞退により欠員が生じた場合、第２次選抜を受検した入学適性者のうち入学許可候補者とならなかった者から、１０の（２）ウにより入学許可候補者の補充を行うものとし
ます。

－１０－
－ 10 －

（１）連絡方法
次の期日に、電話で入学の意思を確認します。
期日

令和６年２月６日（火）
令和６年２月７日（水）令和６年２月８日（木）１３：００～１７：００
９：００～１７：００
９：００～１７：００※その後、転居等による入学辞退者が出た際には、適宜連絡をすることがあります。
（２）手続きア 入学許可候補者決定通知書等の交付
電話連絡を受けた入学適性者もしくはその保護者は、電話で指定した日時に「受検票」（様式２）を本校事務室窓口へ提示し、「入学許可候補者決定通知書」（様式５）等を受領してください。
イ 入学確認書の提出「入学許可候補者決定通知書」（様式５）の交付を受けた者は、速やかに「入学確認書」（様式７）を中等教育学校長へ提出してください。
なお、定められた期間に「入学確認書」（様式７）が提出されない場合は、入学の意思がない
ものとして取り扱います。
ウ 入学許可証明書の交付
中等教育学校長は、「入学確認書」（様式７）の提出があった者を入学予定者として決定し、「入学許可証明書」（様式８）を交付します。
「入学許可証明書」（様式８）の交付を受けた入学予定者は、入学を辞退することはできません。
１５ その他（１）提出書類
令和６年４月の入学式当日、令和６年３月１日（金）より令和６年４月１日（月）の期間にさいたま市が発行した世帯全員の「住民票の写し」（個人番号の記載がないもの）を提出してください。ただし、特別選抜による入学許可候補者で、さいたま市外に在住の入学許可候補者においては、居住地の自治体が発行した世帯全員の「住民票の写し」（個人番号の記載がないもの）を提出
してください。
（２）入学許可の取り消し
志願に当たって、事実と異なること及び不正が判明したときは、入学許可を取り消すことがあります。
（３）入学者選抜適性検査の得点の開示
ア 期 日
令和６年２月１７日（土）イ 時 間
９：００～１５：００
ウ 対象者
原則として受検者本人とします。
エ その他
詳細については、第１次選抜当日に受検者本人にお知らせします。
（４）志願者にお知らせがある場合には、本校ホームページに掲載しますので、ご覧ください。
＜さいたま市立大宮国際中等教育学校ホームページ＞
https://www.city-saitama.ed.jp/ohmiyakokusai-h/－１１－－ 11 －

令和６年度さいたま市立大宮国際中等教育学校入学志願者調査書作成要領
調査書の様式については、さいたま市立大宮国際中等教育学校ホームページより「令和６年度入学志願者調査書」（様式３）を学校がダウンロードし、使用する。
調査書の作成に当たっては、原則として小学校児童指導要録の記入方法に従って、学校長が厳正に作成する。また、厳封の上、交付する。
大宮国際ホームページ

１ 一般的事項（１） 第６学年の状況について作成する。
（２） ※印「受検番号」欄は、記入しない。
（３） 記載事項がない場合は、当該欄に右上から左下にかけて斜線を引く。
（４） 記載事項を訂正する場合は、線を用い、職印を押印する。
（５） 「児童氏名」欄には、ふりがなを付ける。
（６） 「性別」欄には、戸籍上の男女の別を記入する。
（７） 「現住所」欄には、志願する児童の現住所を記入する。
２ 「１ 各教科の学習の記録」について（１） 「観点別学習状況」及び「評定」欄は、第６学年の第１学期及び第２学期の学習状況に基づいて評価し、記入する。ただし、２学期制をとる小学校等においては、「前期」の学習状況に可能な限り「後期」の学習状況を加えて評価し、記入する。
（２） 「観点別学習状況」及び「評定」の記入については、小学校学習指導要領に示された各教科の目標に照らして、下の「表 観点別学習状況及び評定の記入」を基に記入する。ただし、「評定」
は各教科の学習の状況を総括的に評価するものであり、「観点別学習状況」における各観点は分析的な評価を行うものとし、各教科の評定を行う場合の基本的な要素となるものであることに留意する。
表 観点別学習状況及び評定の記入

十分満足できると判断されるもの
おおむね満足できると判断されるもの
努力を要すると判断されるもの

記 入 方 法観点別学習状況
評 定
Ａ
３
Ｂ
２
Ｃ
１

（３） 特別支援学校等に在籍する児童が受検する場合については、特別の教育課程により学習している教科の「観点別学習状況」及び「評定」は、本作成要領２（１）、（２）による「観点別学習状
況」及び「評定」の各欄を朱記する。３段階評定ができない場合は、当該の評定欄に斜線を引き、「６ その他」欄に学習状況の概要を記入する。
（４） さいたま市立小学校及びさいたま市立特別支援学校においては、「グローバル・スタディ」における学習状況について、本作成要領２（１）、（２）による「観点別学習状況」及び「評定」を記入する。
「外国語」の「観点別学習状況」及び「評定」欄に斜線を引く。
さいたま市立以外の小学校等については、「外国語」における学習状況について、本作成要領２（１）、（２）による「観点別学習状況」及び「評定」を記入する。
「グローバル・スタディ」の「観点別学習状況」及び「評定」欄に斜線を引く。

－１２－－ 12 －

３ 「２ 総合的な学習の時間の記録」について学習状況や成果等についての事実を、簡潔に文章で記述する。
４ 「３ 『潤いの時間』の記録」について
さいたま市立小学校及びさいたま市立特別支援学校においては、「人間関係プログラム」の学習活動
及び指導の目標・内容に基づき、学習状況や成果等についての事実を、簡潔に文章で記述する。さい
たま市立以外の小学校等については、欄に斜線を引く。
５ 「４ 特別活動の記録」について（１） 第６学年の第１学期と第２学期の期間において、活動があったものについて記入する。
（２） 「学級活動」は、係名を記入する。２つ以上の係を務めた場合は、最もよく活動したものを１つ記入する。
（３） 「児童会活動」は、委員会名を記入する。また、役職に就いている場合、役職名も記入する。
（４） 「クラブ活動」は、クラブ名を記入する。また、役職に就いている場合、役職名も記入する。
６ 「５ 出欠の記録」について（１） 第６学年における第２学期末まで（２学期制の学校においては、令和５年１２月２２日（金）の課業日まで）の欠席日数について記入する。
（２） 「欠席の主な理由」は、欠席日数が１０日以上の場合に、その主な理由を記入する。
７ 「６ その他」について
本作成要領２（３）の通りとする。
８ その他
作成した調査書は、学校長が厳封し、当該児童の保護者に交付する。厳封した封筒には「学校名」「志願者氏名」を明記する。保護者は、交付された調査書を中等教育学校長に郵送で提出する。
なお、調査書は三つ折りし、長形３号の封筒を使用して厳封することを推奨する。

－１３－－ 13 －

学校番号一覧表○さいたま市立学校
番号

学 校 名

番号

学 校 名

１
２
３
４
５
６
７
８
９
１０
１１
１２
１３
１４
１５
１６
１７
１８
１９
２０
２１
２２
２３
２４
２５
２６
２７
２８
２９
３０
３１
３２
３３
３４

高
砂
常
盤
木
崎
谷
田
仲
本
本
太
三
室
尾間木
南浦和
浦和別所
北浦和
仲
町
上木崎
岸
町
大谷場
土
合
大久保
原
山
針ヶ谷
大谷場東
大
門
野
田
西浦和
辻
大
東
文
蔵
沼
影
大谷口
栄
和
道祖土
田
島
大久保東
浦和大里
新
開

小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校

３７
３８
３９
４０
４１
４２
４３
４４
４５
４６
４７
４８
４９
５０
５１
５２
５３
５４
５５
５６
５７
５８
５９
６０
６１
６２
６３
６４
６５
６６
６７
６８
６９
７０

善
前
大
牧
中
島
芝
原
常盤北
向
大
宮
大宮東
大宮南
大宮北
桜
木
三
橋
大
成
東大成
日
進
日進北
宮
原
植
竹
大砂土
大砂土東
見
沼
指
扇
馬宮東
馬宮西
植
水
片
柳
七
里
春
岡
大宮西
栄
大宮別所
芝
川
蓮
沼
上
小

小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校

３５
３６

神
中

小学校
小学校

７１
７２

宮
大

小学校
小学校

田
尾

前
谷

番号
７３
７４
７５
７６
７７
７８
７９
８０
８１
８２
８３
８４
８５
８６
８７
８８
８９
９０
９１
９２
９３
９４
９５
９６
９７
９８
９９
１００
１０１
１０２
１０３
１０４
１０５
１０６

学 校 名
島
指扇北
東宮下
泰
平
海老沼
春
野
与野本町
上落合
大
戸
下落合
与野西北
鈴
谷
与野八幡
与野南
岩
槻
太
田
川
通
柏
崎
和
土
新
和
慈恩寺
河
合
東岩槻
城
北
徳
力
上
里
西
原
城
南
辻
南
つばさ
美
園
美園北

小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校
小学校

ひまわり特別支援学校
さくら草特別支援学校○さいたま市立以外の学校
番号

学 校 等

番号

学 校 等

番号

学 校 等

１０７
１０８

さいたま市内の私立小学校

１０９
１１０

埼玉大学教育学部附属小学校

１１１
１１２

さいたま市立以外の特別支援学校

さいたま市外の私立小学校

さいたま市外の国公立小学校－１４－－ 14 －

その他の学校様式１

一般選抜（男子）

令和6年度さいたま市立大宮国際中等教育学校

入

学

願

※
受検番号

書

1002

番

令和６年１月４日

さいたま市立大宮国際中等教育学校長

様
次のとおり、貴校に入学を希望しますので出願します。

志

フリガナ

ミライ

ツバサ

性別

氏名

未来

翼

男

生年月日 平成23年5月1日

様式１、２は、志願者情報登録サイト（miraicompass) で受検者が入力後、
カラー印刷するものです。

〒330-0061
願

者

現住所

埼玉県さいたま市浦和区常盤６－４－４

在籍学校名 さいたま市立仲町小学校

学校番号

12 仲町

在籍学校
所在地
電話番号
フリガナ

ミライ

タロウ

氏名

未来

太郎

保

〒

護

志願者と同じ048-829-1671

電話番号②090-0000-0000

hs-kyoiku@city.saitama.lg.jp

性別

翼

男

在籍学校名 さいたま市立仲町小学校※志願先学校

さいたま市立大宮国際中等教育学校

第２次選抜
日
時 令和６年１月２０日（土）集合時間 午前８時３０分
会
場 さいたま市立大宮国際中等教育学校※開門は午前８時００分＜切り取り線＞【入学者選抜の日程】
第１次選抜日
時 令和６年１月１４日（日）集合時間 午前８時３０分
会
場 さいたま市立大宮国際中等教育学校※開門は午前８時００分

232000002
翼

ツバサ

未来

【合否の照会について】
入学適性者（第１次選抜合格者）及び入学許可候補者（第２次選抜合格者）の発表は、発表日の９時３０分～１６時
００分に、合否照会サイト（以下のURL）から確認することができますので、ご覧ください。また、募集要項に記載の通り、合格した者の受検番号を校内に掲示します。
合否照会サイト－ 15 －

未来

ミライ

氏名

氏名

フリガナ

1002

番

受検番号

1002

※受検番号

【検査に関する注意事項】
１ 選抜の実施日には、指定された時刻に検査会場に集合して、検査員の指示に従ってください。
２ 持ち物は、次の通りです。
〇受検票〇筆記用具 ＊鉛筆（シャープペンシルも可）
＊消しゴム
＊鉛筆削り
〇上履き
〇下足入れ
なお、計算機能や翻訳機能のある時計等の機器、文具類、携帯電話等の持込は禁止します。
３ 受検中、不正行為があった場合は、退場を命じられ、その後の検査を受けることはできません。

出願手続書類在中

票

簡易書留

検

【提出書類について】□入学願書□令和６年度入学志願者調査書□志願資格承認証（※該当者のみ）□特別選抜資格承認証（※該当者のみ）※令和６年１月４日（木）を配達日指定とすること。

受行

令和6年度 さいたま市立大宮国際中等教育学校【受検票について】
１ この受検票は、第１次選抜日、第２次選抜日には必ず持参し、入学許可証明書の受領まで大切に保管
してください。
２ この受検票は、入学選考手数料の領収書を兼ねま
す。

宛名票

大

三橋4-96

一般選抜（男子）-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・＜山折り線＞

様式２

出願する

さいたま市立大宮国際中等教育学校

さいたま市立浦和中学校への出願について

さいたま市大宮区

メールアドレス

電話番号①

埼玉県

現住所

〒 330-0856

者－ 16 －

－

知識・技能

観

知識・技能

思考・判断・表現

６年

平成

年

６年

校 名

記載責任者氏名

校 長 氏 名電 話 番 号学

令和

上記のとおり相違ありません

６ その他

欠席日数

５ 出欠の記録

クラブ活動

児童会活動

学級活動

項目

４ 特別活動の記録

３ 『潤いの時間』の記録

名

等

※

年

月

日

日生

印

職印

受検番号

欠席の主な理由係月

生 年 月 日評定 ２ 総合的な学習の時間の記録＊記載事項を訂正する場合は、二重線（＝）を用い、職職印を押印する。

主体的に学習に取り組む態度

知識・技能

外
国 思考・判断・表現
語

主体的に学習に取り組む態度

知識・技能

主体的に学習に取り組む態度

体
思考・判断・表現育

知識・技能

主体的に学習に取り組む態度

家
思考・判断・表現庭

知識・技能

主体的に学習に取り組む態度

思考・判断・表現

知識・技能

主体的に学習に取り組む態度

音
思考・判断・表現楽

知識・技能

主体的に学習に取り組む態度

理 思考・判断・表現
科

知識・技能

主体的に学習に取り組む態度

算 思考・判断・表現
数

知識・技能

主体的に学習に取り組む態度

社 思考・判断・表現
会

ィ 」

・
ス グ
タ ロ
デ
バ
ル

点

主体的に学習に取り組む態度

国 思考・判断・表現
語

図
画
工
作

）

性別

志願先 さいたま市立大宮国際中等教育学校

観 点 別 学 習 状 況

（〒

ー

録

記

の

習

学

の

科

教

各

1

教
科

現住所

児童氏名

ふりがな

令和６年度入学志願者調査書

様式３

「

―

－

―

年

）

月

日

２

１

名

住

所

（〒

平成

－

年

月
）

日

性別

イ

ア

転入等に係る資格審査

就学等状況に係る資格審査

志願資格審査申請の内容（該当する内容の記号を〇で囲む。）

在籍学校名

現

生年月日

氏

ふりがな

志願者

記

下記の者をさいたま市立大宮国際中等教育学校に志願させたいので、関係書類を添えて志願資格の審査を申請します。

電 話 番 号

保護者氏名
（〒
現 住 所

令和

大

※志願資格審査申請受付番号

志願資格審査申請書

さいたま市教育委員会教育長 様

様式９

－ 17 －

名

名

電話番号

現 住 所

氏

ふりがな

生年月日

氏

ふりがな

年

月

日

年齢（

（〒

－

－

－

）

＊書類記載時の年齢を記入すること

平成

性別

令和

大

歳）

年

月

※志願資格審査申請受付番号

校名（国名・都市名等）

所在地

考

備 （特記すべき事項があれば記入する）

学

年

年

年

年

年

平成
令和

平成
令和

平成
令和

平成
令和

平成
令和

記

月

月

月

月

月

間

日～平成
令和

日～平成
令和

平成
日～
令和

日～平成
令和

日～平成
令和

期

年

年

年

年

年

月

月

月

月

月

就学等の状況を下記のとおり報告します。記載事項は事実と相違ありません。

者

護

保

者

願

志

様

就学等状況報告書

さいたま市教育委員会教育長

様式１０

日

日

日

日

日

日

名

名

電話番号

現 住 所

氏

ふりがな

在籍学校名

生年月日

氏

ふりがな

（〒

平成

－

年

－

月

－

２

住

所

保護者

志願者

保護者

志願者

保護者

志願者

（〒

（〒

令和

令和

（〒

（〒

－

－

年

年

－

－

記

月

月

）

年齢（

歳）

月

電話番号

ふりがな
転入予定日が氏
名異なる場合、異なる期間における身元引住所
受人

転入予定日が
異なる理由

（〒

－
－

日

）＊志願者と同じ場合、「志願者と同じ」と記入する

）

日

日

）＊志願者と同じ場合、「志願者と同じ」と記入する

）

日

性別

年

－

）

志願者との関係

志願者と保護者の転入予定日が異なる理由及び異なる期間における志願者の身元引受人

転入予定の住所

転入予定日(海外在住者は国名から記入する)

現

１ 転入状況の概要

下記のとおり転入いたしますので申し立てます。

者

護

保

者

願

志

令和

大

※志願資格審査申請受付番号

転入に関する申立書

さいたま市教育委員会教育長 様

様式１１

－ 18 －

大

平成

年

月

日 （

月

）歳

日

記

ものとし、入学許可候補を辞退します。

２ 入学確認書提出の際に転居を証明する書類を提出しない場合は、入学の意思がない

出いたします。

１ 入学許可候補者となった場合には、入学確認書提出の際に転居を証明する書類を提ます。

志願資格審査を申請するにあたり、転居を証明する書類の代わりに、本届を提出いたし

保護者氏名

生年月日

志願者氏名

令和

年

※志願者資格審査申請受付番号

転居を証明する書類に関する届

さいたま市教育委員会教育長 様

様式１２

大

―

－

―

）

月

日

２

１

名

住

所

（〒

平成

－

年

月
）

日

性別

帰国生特別選抜に係る資格審査
外国人特別選抜に係る資格審査

アイ

志願資格審査申請の内容（該当する内容の記号を〇で囲む。）

在籍学校名

現

生年月日

氏

ふりがな

志願者

記

下記の者をさいたま市立大宮国際中等教育学校の特別選抜に志願させたいので、関係書類を添えて資格の審査を申請します。

電 話 番 号

保護者氏名
（〒
現 住 所

令和

年

※特別選抜資格審査申請受付番号

特別選抜資格審査申請書

さいたま市教育委員会教育長 様

様式１４

－ 19 －

様

在籍証明書

平成

－

年

）

月

日

職印

保

転 入 日

転入前の学校

在籍学校名

２ 志願者の在籍状況

現 住 所

名

校長氏名

学 校 名

令和

名

－

（〒

平成

年

－
－

月

）

年齢（

歳）

年

＊海外に在住する者のみ記入する

日

性別

令和

大
月

※特別措置申請受付番号

日

学校長の確認

３

校長氏名

電話番号

学 校 名

上記のとおり、受検上の措置が必要であると考えます。
令和

上記１の措置を希望する理由を具体的に記入してください。

希望する措置の内容を具体的に記入してください。

２

１

記

年

月

職印

日

さいたま市立大宮国際中等教育学校の入学者選抜にあたり、下記のとおり特別な措置を申請します。別紙「平常の学校生活において配慮している措置等」（様式任意）の副申を添えて提出します。

アドレス

メール

電話番号

現 住 所

氏

ふりがな

在籍学校名

生年月日

者

願

名

氏

ふりがな
志

者

（〒

日

氏

月

護

年

特別措置申請書
さいたま市立大宮国際中等教育学校長 様

様式１７

ふりがな

１ 志願者

記

令和

大

※志願資格審査申請受付番号

下記の者は、本校に在籍していることを証明します。

さいたま市教育委員会教育長

様式１５

－メモ－

－ 20 －

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info-27@hs.city-saitama.ed.jp

https://www.city-saitama.ed.jp/ohmiyakokusai-h/➨㸯ḟ㑅ᢤཬࡧ➨㸰ḟ㑅ᢤࡢⓎ⾲᪥ࡢ㸷㸸㸱㸮㹼㸯㸴㸸㸮㸮࡟ࠊྜྰ↷఍ࢧ࢖ࢺ㸦㸯ḟ࣭㸰ḟඹ㏻㸧࡛ྜྰࢆ☜ㄆ࡛ࡁࡲࡍ
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別紙

調査書作成願
令和

学校長

年

月

日

様

私は、令和６年度さいたま市立大宮国際中等教育学校入学者選抜に出願したいので、調査書の作成をお願いいたします。

ふりがな

志願者氏名
（

年

組）

保護者氏名

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
調査書の作成にかかわる担当者様へ

１．令和６年度入学志願者調査書（様式３）は、学校ホームページから様式のデータをダウンロードしてお使いください。また、さいたま市立大宮国際中等教育学校令和６年度入学者選抜生徒募集要項の１２ページから１３ページまでに掲載されている作成要領をよくお読みください。
２．作成した調査書は三つ折りし、長形３号の封筒を用いて学校で厳封のうえ、当該児童の保護者に交付してください。

本様式は、色紙で提出のため、参考までに閲覧ください。
募集要項冊子にはさみ込みの様式４をご利用ください。

様式４※第２次選抜受検届受付番号

大第２次選抜受検届
令和

年

月

日

さいたま市立大宮国際中等教育学校長 様
受検番号
ふ

り

が

な

志願者氏名
生年月日

平成

年

月

日 （

）歳

保護者氏名

第１次選抜に合格しましたので、貴校の第２次選抜を受検いたします。

＊

本校の第１次選抜とさいたま市立浦和中学校の第１次選抜の２校に合格した場合、第２次選抜受検届はどちらか１校にしか提出できません。