相談支援包括化推進会議（１）相談支援部会～一人ひとりの「暮らし」に寄り添う支援～
多機関連携による包括的相談支援体制づくり

１.2017年度の主な取組
１．事業の背景と目標（１） 推進体制の整備
ア 多分野・多機関の連携・協力体制づくり
町内外の多分野・多機関・団体等からなる「相談支援包括化推進会議」に，具体の取組を検討・展開する「相談支援部会」を設置。
イ 行政内の連携・協力体制づくり
・ 行政（町と瀬戸内事務所）内の連携を図るため行政連絡会の開催
・ 事業の周知と理解促進を図るための町幹部会議や職場研修等の実施
・ 『チームせとうち“我が事・丸ごと”支え愛宣言』卓上旗を行政の窓口に設置（機 関・団体にも配布）
ウ 包括的相談支援体制づくり
ワンストップの相談窓口となる相談支援包括化推進員１名とそのサブ２名を町保健福祉課に配置（２）地域課題の把握
・ 各種機関・団体，町各課等を対象に地域課題に関するヒアリング調査を実施
・ 民生委員・児童委員を対象とした町民の支援ニーズに関するアンケート調査を実施（３）人材育成・意識啓発
・ 「農福連携」をテーマにした講演会の開催
・ 相談支援者を対象としたセミナーの開催
・ 各種団体の会議や行事における事業説明
・ 「まちづくりフェスティバル」で『“我が事・ 丸ごと”支え愛宣言』セレモニーと記念講演の実施

２.2018年度の主な取組
１．事業の背景と目標（１） 推進体制の整備
ア 「島の保健室」の開所（6/1）
加計呂麻島の俵小学校（休校中）の空き教室に，コミュニティナースが常駐する「島の保健室」を開所し， 同保健室を拠点に訪問活動やサロン活動等を実施し，島民の医療，福祉，介護をはじめ生活全般にわたる課題解決を支援。
イ 相談支援包括化推進会議等の開催
・ 相談支援包括化推進会議（5/29，2/22）
・ 相談支援部会（7/26，11/27※加計呂麻島開催）
ウ 地域力強化推進情報ネットワークシステムの構築
一人ひとりの状況に応じた迅速・的確な支援を行うため，個人別に医療や介護その他生活情報を集約し，見える化するシステムを構築。

（２） 地域課題の把握
民生委員を対象とした第２回町民の支援ニーズ（ひきこもり等）に関するアンケート調査の実施（７月）（３） 人材育成・意識啓発
ア 関係機関・団体合同研修
・ 相談支援部会研修会（7/26）
・ 加計呂麻島等相談支援キーパーソン研修会（11/27）
イ 職員研修・ 町・瀬戸内事務所職員合同研修会（11/28）
・ 町，瀬戸内事務所各研修・ （係長以上）町職員ダイバーシティ研修（12/21）
・ 町女性職員研修(2/21)

３.地域力強化推進情報ネットワークシステムの構築
瀬戸内町民

ａｎｍａ＋Ｎｅｔ(アンマネット)の概要図
瀬戸内町民

島の保健室

医療機関

介護施設や他医療機関からの急患の情報を閲覧できる

介護施設

住民のアセスメントを閲覧・更新でき、医療との連携も進む

自分と家族の健康情報を閲覧できる。

各種健康状態を役立てる

アンマネット

特定健診

瀬戸内町役場

住民へのサービス向上

特定健診データを登録し、医療、介護の最適化に役立てる今までの医療・介護・福祉のつながり

同じ人の情報が、医療・介護・福祉でバラバラに保管されている。

～2018年

これからの医療・介護・福祉のつながり
2019年～

医療・介護・福祉の間でＩＣＴにより共有
サポーター

サポーター
瀬戸内町役場サポーター

タイムライン(あなたのページ)

さらなる活用方法のご案内
シマを離れている息子や娘は携帯やスマートフォン、タブレット、パソコンで親の様子を見ることができるように……

さらなる活用方法のご案内
健診情報などを活用して携帯やスマートフォンに体重、血圧、歩数を記録して健康状態を「見える」化できる……

今日のあなたの体重は
血圧は
歩数は

さらなる活用方法のご案内
セルフチェックとグループランキングで「見える」化
アンマネット
健康寿命

処方箋

アンマネットランキング

健康寿命おめでとうございます！
『体重やや多め、高血圧』チームの中で、6番グループにレベルアップしました。
3番グループに入って、アンマポイント「100ポイント」をゲットするまでもう少し！

今週のあなたの処方箋

今朝、体重計に乗った

9080

２

前日より1kg以上増えなかった

70
60

３

朝食を摂ったランキング

本日のランキング

今朝は、ご機嫌いかがですか。昨日から今朝にかけての状態を教えて下さい。

１

処方箋504030202891位
ケン

349位
あなた

41位
近藤

４.『 島の保健室 』事業『島の保健室』開設後の実績

相談経路
その他内訳

相談経路
本人
15%
住民
9%

保健師
11%

その他
9%

包括38%

薬局
4%

その他
76%

へき地
16%
ケアマネ
22%

①地域づくり「困りごと」の解決を図る

課題に適したメンバーで対応の仕事★拠点は“島の保健室”①「困りごと」の発見②「困りごと」を抱える住民へのチーム活動計画③ 住民訪問５.包括的相談支援体制整備の取組成果と課題等
主な支援事例

８０５０問題ひきこもりの人の経済的困窮・孤立（情報共有シートの活用事例は少ないものの）各課から相談支援コーディネーター（保健福祉課内に設置）につながれる要支援者が増えた。
福祉事業所や医療機関との情報共有や連携が行いやすくなった。
これまで制度の狭間にあって，何らかの支援が必要であるものの支援を受けていなかった人について，相談や情報提供につながるケースが増えた。
島の保健室の設置で加計呂麻島の要支援者の早期発見や継続的支援が可能になった。

成果が徐々に現れてきているものの，高齢単身・精神障害者の医療，住宅，孤立周囲が気になっていた要支援者について，踏み込んで声かけしたり，役場に情報提供する人が徐々に増加している。（取り壊し予定の賃貸住宅の家主が高齢等の住人の行き先を案じて役場に相談，民生委員が母親の入院により生活に困窮したひきこもりの息子の生活保護申請を相談等）
町と瀬戸内事務所が連携することで，生活保護世帯の潜在的な支援ニーズの発見や支援の多様化等が図られてきている。

住居確保要配慮者のための賃貸住宅の情報収集をはじめ，町と瀬戸内事務所は情報共有や連携した支援事例が増えてきている。

まだ体制は整備途上

一歩踏み込んだ支援
そのための制度整備と意識改革

相談事例から見えてきた特に求められる支援■ 身寄りや保証人がいない人や単身高齢者，精神障害者，経済的困窮者などの住居確保は依然困難。
賃貸住宅情報の収集・提供，家主の協力，公営住宅制度の充実等が必要。
■ 身寄りのない単身世帯の医療機関受診，介護手続，住宅確保，生活環境改善等の早期支援。
■ 家計管理能力が不足していることにより困窮にある者に対する家計支援。
■ ひきこもりの人の社会参加や就労準備の機会確保と当事者が支援を受けるための親や周囲の協力・理解促進。
■ ひきこもりや８０５０問題等，潜在化している要支援者の早期発見・支援のための地域の見守り。

相談支援事例

取扱注意

単身世帯の生活支援・住宅確保【事例の概要】Ｙさん（60代・男性） Ｈ23年、同居していた母親がなくなり独居生活となる。Ｈ24年7月より生活保護受給。入院をきっかけに、現在はグループホームに入所中。
『瀬戸内町で暮らしたい』という強い希望があるものの、自宅は老朽化で住める状況でないため、転居先確保と生活の支援を、関係機関が関わりながら行っている。
【これまでの関わり】○Ｈ30.4月 警察から地域包括支援センターへ連絡。生活状況や住環境等を改善する必要があるため、瀬戸内事務所福祉課、警察、地域包括支援センターで情報共有。
○近隣から、煙草の不始末が心配と役場総務課消防防災係に相談があり、地域包括支援センターにつながる。
消防防災係（現在：危機管理係）とも情報を共有し共に関わっていくことになる。
○Ｙさんの金銭管理を行っている社会福祉協議会とも情報共有。
○Ｈ28年以降病院に行っていなかったため受診勧奨。町内病院を受診後、本人の希望もあり精密検査目的で町外の病院に入院。
○障害福祉サービス利用の申請手続き。相談支援事業所の相談支援専門員の支援が始まる。
現在，地域包括支援センターの生活支援ｺｰﾃﾞｨﾈｰﾀｰ、生活保護ｹｰｽﾜｰｶｰ、相談支援包括化推進員、相談支援事業所の相談支援専門員が連携してサポートしている。今後は、居場所づくりのための就労支援や介護サービスの提供による生活支援も検討していく。

相談支援事例

取扱注意
保健福祉課・
地域包括支援センター

瀬戸内事務所
福祉課

相談支援事業所
社会福祉協議会

建設課
住宅係

医療機関

Ｙさん
総務課
危機管理係

総合的な相談支援体制作り

警察
近隣住民

今後は…

大家

グループ
ホーム
養護老人
ホーム

自治会

民生・児童委員

訪問介護事業所

就労支援事業所※Ｙさんを中心に様々な関係機関・者が連携して支援している。
このような支援の輪を広げ、要支援者が抱える問題を「我が事」として「丸ごと」支えあえる体制をつくっていくことが大切。

６.要支援者（生活困難者）を発見・把握するきっかけ
町民と日々接している各課・機関・施設は，要支援者を発見しやすい立場にある。確かな支援につなげるため，一歩踏み込んだ声かけを行い，相談窓口と連携する。
【瀬戸内町】
総務課

企画課

税務課

水道課

建設課

町民からの様々な要望・苦情相談，区長・地区担当職員
からの情報提供
地域おこし協力隊，男女共同参画推進員，NPO等からの情報提供

地域包括支援センターへの相談，母子保健，健診，国保手続
き，民生委員・児童委員や健康づくり推進員等からの情報提供

へき地診療所

患者の病状，看護者等家
族，治療中断者の状況，診療料の滞納

保育所，人権擁護委員からの情報提供，児童扶養手当，子ども医療申請や戸籍・住民票手続
き，年金相談，ゴミ問題

教育委員会
総務課

児童生徒・保護者の状況，小中学校，教育相談員，ＰＴＡからの情報提供，就学支援状況，給食費・奨学金の 滞納等事業者の経営状況，求人情報を商工観光課 閲覧する求職者，消費生活相談

教育委員会
社会教育課

社会教育活動からの把握，社会教育団体からの情報提供，社会教育施設利用者の状況

各農家の経営状況，新規就農者，離農者の状況，耕作放棄，農業集落排水利用料の滞納

保育所
幼稚園園児・保護者の状況，保育料・幼稚園使用料の滞納等

水産振興課 漁業経営状況，新規就業，廃業

その他
関係各課

その他､支援を要する者に関する情報等

生活保護相談・申請，生活困窮者支援，児童扶養手当手続

建設課
支庁駐在

その他､支援を要する者に関する情報等

保健福祉課

町民生活課

税金滞納

水道メーター点検時の世帯の状
況，水道使用量の変化，水道料滞納

公営住宅入居者や入居申請者の状況，家賃・共益費滞納，近隣トラブル

農林課【瀬戸内事務所】
総務 課

公営住宅入居者や入居申請者の状況，家賃・共益費滞納，近隣トラブル

福祉 課

７.包括的相談支援のイメージ図
リファ－： より適切だと思える人に相談者を紹介すること。

要支援者の発見
総務課

企画課

税務課

町民生活課

保育所

町営住宅

へき地診療所

担当業務に係わる支援の継続

保健福祉課

教育委員会総務課

農林課

水産振興課

建設課

教育委員会社会教育課

複合的な課題，世帯全体の支援が必要

連携・情報共有

一歩踏み込んだ声かけで、相談窓口に確実につなぐこと，支援のための意識改革と制度整備が必要。

商工観光課

水道課

その他関係課

小中学校・高校

幼稚園

多機関の支援が必要

本人に相談支援コーディネーターへのリファーの了解を得て，情報共通シートの作成
相談支援コーディネーター（相談支援包括化推進員）にリファー
本人・世帯に対するアセスメント（面接，電話，訪問）

連携・情報共有

本人・世帯・地域が抱える問題や課題の整理，支援の方向性・連携先の決定

専門機関へのリファー直接支援
北大島くらし・しごとサポートセンター 瀬戸内町社協

相談支援コーディネーター

役場関係課

瀬戸内事務所
福祉課

医療・保健・介護・福祉機関・施設その他相談
支援機関

相談支援を通じて発見・把握した地域課題，支援情報を共有。地域課題の解決策を協議
相談支援部会

住まい部会

しごと部会

地域ケア会議要保護児童対策
地域協議会地域包括支援センター運営協議会

在宅医療介護連携推進協議会

その他

８.住民の支援ニーズ～民生委員・児童委員アンケート調査結果から～【調査概要】■実施目的
民生委員・児童委員が日頃の活動を通じて把握している住民の状況から，住民の支援ニーズを把握し，課題を抱えた方々の支援とその背景にある地域課題の解決に向けた取組を推進する。
■アンケート調査対象者
平成３０年度民生委員・児童委員現任研修会の瀬戸内町出席者 ３７人（全委員の６３．８％）※宇検村出席者１０人（全委員の６２．５％）にも調査
チームせとうち“我が事・丸ごと”支え愛事業の一環として昨年度に続き２回目の実施。
■アンケート実施日

平成３０年７月２５日（研修会当日）■アンケートの主な内容（１） 支援が必要と思われる下記①～⑥の世帯・人の数等を調査① 親の介護と子育てを同時にしている世帯（ダブルケア）② 高齢の親と，働いていない独身の４０～５０代の子が同居している世帯（8050問題）③１８～２０歳の生活支援を必要としている人④ 障害の疑いがあるが，手帳の申請や病院の受診を拒否していて制度を利用していない人⑤ ゴミ屋敷に暮らす人⑥ 家庭内で虐待が起こっていると思われる世帯⑦ 長期間（６か月以上）ひきこもっている子ども，成人（２） 支援が必要な世帯を把握した場合の相談先（３） その他，気になる世帯の状況等

（１） 支援が必要と思われる世帯の把握状況① ８０５０問題，ひきこもりの問題を抱える世帯を把握している回答者の割合が高い。
（８０５０問題24.1％，ひきこもり15.5％）

・８０５０問題，ひきこもりが身近な問題に。
・前回ｱﾝｹｰﾄでも，この２項目の割合が高い。

② 回答者の５９．４％はダブルケアの世帯について未記入（有無を把握していない）。

・ダブルケアが潜在化している可能性。

・世帯の状況を把握できないまま，問題③ ﾀﾞﾌﾞﾙｹｱ以外についても，未記入（有無を把握していない）の割合が多い（10.8％～18.9％）。 が潜在化する可能性。

回答者
37
名

ﾀﾞﾌﾞﾙｹｱ8050問題

18～20歳
要生活支援

障害疑い

ゴミ屋敷

虐待疑い

ひきこもり

世帯が「ある」

2人

14人

0人

7人

6人

3人

9人

世帯が「ない」

13人

18人

31人

23人

27人

27人

21人

未記入

22人

5人

6人

7人

4人

7人

7人

（有無を把握していない）

（２） 支援が必要と思われる世帯数① ８０５０問題とひきこもりの問題を抱える世帯が多い。
② 第１回の調査に比べ，把握している問題を抱える世帯数が増加。
８０５０問題：２０世帯増，障害の疑い：７世帯増【昨年度からの“我が事・丸ごと”支え愛事業の実施】
・ 事業の広報啓発
・ 事業の一環として実施した前回調査の回答経験
・ 事業の一環として実施した研修会等への参加
困りごとの内容

問題を抱える世帯を把握できるようになった。

事業実施による意識の向上・知識の習得。

把握している世帯数（H30年8月調査時）把握している世帯数（前回：H30年1月調査時）①8050問題

２８世帯８世帯②ひきこもり

１１世帯

８世帯

③障害疑い

８世帯

１世帯

④ゴミ屋敷

６世帯

４世帯

⑤ダブルケア

６世帯

６世帯

⑥虐待疑い

３世帯

１世帯

⑦18～20歳要生活支援０世帯（前回は調査項目無し）

合 計

６２世帯

―

（３） 民生委員・児童委員の主な相談先 ～宇検村との比較～
相談先

民生委員・児童委員が相談先に挙げた割合

回答人数（複数回答有）宇検村 瀬戸内町

地域包括支援ｾﾝﾀｰ

67.6%

地域包括支援センター

８人

２５人

役場

役場

８人

１０人

他の民生委員他の民生委員等

７人

１１人

社会福祉協議会

社会福祉協議会

４人

１１人

社会福祉施設社会福祉施設

１人

４人

記載なし

記載なし

１人

４人

その他（警察等）

その他（警察等）

０人

４人

病院

0%

病院

１人

３人

法律家

0%

法律家

０人

２人

町議

町議

０人

２人

① 地域包括支援センターに相談すると回答した
者が７割② 役場，他の民生委員，社協が回答者の３割以下

80%
80%

27.0%

70%

29.7%
29.7%

40%

10%
10.8%
0%

10.8%
10%
8.1%
宇検村

5.4%

瀬戸内町

5.4%

0%
2.7%

0.0%

20.0%

40.0%

60.0%

80.0%

【参考】宇検村① 回答者の７～８割は地域包括支援センター，役場，他の民生委員に相談している。

（４） 民生委員・児童委員が「気になる」世帯の概要【民生委員Ａさん】【民生委員Ｄさん】

・ 精神病院に何十年も入院している人がいる。
・ 寝たきりの妻，100歳近い夫，50歳代の息子で生活している世帯がある。

・ 60代の母親と30代の子。親子の対話が全くない状況。母親は全く外出していないというが，子は買い物に出かけている。
親子関係来客に神経質になっている。

世帯の状況把握が困難
８０５０問題？

【民生委員Ｅさん】【民生委員Ｂさん】・ 90歳代の女性単身世帯。近所に60代の子がいる
ものの，耳も遠く地域と交流が全くない。警察が生存確認をしたこともある。新聞配達の方に見守りを依頼している。
地域からの孤立関係機関との連携・地域の見守りの必要性【民生委員Ｃさん】
・ ４月に民生委員になったばかりで，地区の人たちの把握ができていない。世帯表がほしい。
世帯の状況把握が困難

・ 60歳代男性。足が不自由で一人暮らし。弁当配達を取っている様子である。
孤立化
生活支援の必要性【民生委員Ｆさん】
・ 精神障害が疑われる男性の面接ができないた
め，警察に相談を行った。
障害の可能性関係機関との連携の必要性【民生委員Ｇさん】
・ ２～３か月間ひきこもっているいる人がいる。

ひきこもり

（５） 調査やこれまでの取組から見えてきたこと■支援ニーズの把握① 民生委員の活動を通じて住民の困り事が把握され，その世帯の支援につながっている。
② 一方，地縁の希薄化や 「個人情報」が障害となるなどにより，世帯の状況が把握できず，問題が潜在化している世帯がある。
③ “我が事・丸ごと”の取組や研修会・学習会の開催等により，民生委員・児童委員など地域の支援的立場にある方々の問題を抱える世帯に対する理解が進み，発見・把握する世帯が増えている。
■支援の実施① 地域から孤立化している世帯や外部との関わりを拒否している世帯は，世帯の状況を把握することが困難。また，問題を把握しても支援につなげることが困難。
② 活用できる公的支援制度がなくて（「制度の狭間」）支援につながらないことがないように，多様で柔軟な支援サービスの創出や多分野・多機関の連携が必要。
■ひきこもり① 孤立化や支援の拒否などにより，ひきこもりの問題が潜在化したり，支援が困難な世帯はあるが，民生委員等が状況を把握する世帯が増えた。
② 周囲の理解による声かけや見守り，就労や就労訓練の機会を提供することで，ひきこもりから抜け出た者もいる。家族の協力と関係者の連携による，一人ひとりの状況の応じた寄り添っ た支援が必要。
民生委員・児童委員の皆様，ご協力ありがとうございました。

９.「相談支援部会」の取組の方向性
課題

主な関係機関
瀬戸内町保健福祉課
関係各課

相談支援の充実
窓口の周知■包括的相談支援体制の整備
・ワンストップ相談窓口の機能充実
・相談支援コーディネーターの活動環境整備
・行政各部署の要支援者早期発見と相談窓
口へのリファーの徹底

関係機関の連携（相互理解と情報共有）■関係機関のネットワーク構築
・要支援ケース・支援ノウハウの情報共有と相談支援の連携強化
・■支援ニーズの把握
各種調査の実施・結果の活用

瀬戸内事務所

瀬戸内町社協医療・保健・福祉・介護施
設・事業所
区長・町嘱託員
民生・児童委員
人権擁護委員連
携

住民の意識啓発

各種相談支援機関
瀬戸内町教育委員会
学校，教育相談員
瀬戸内警察署

取組の方向性相談支援に携わる
人材確保

■意識啓発
・「チームせとうち〝我が事・丸ごと〟支え愛宣言」卓上旗の各配布・設置
・支え愛宣言の周知・活用促進
・町民対象講演会の開催■人材育成
・相談支援関係者対象セミナーの開催
・職員研修の実施