申請内容や確認書類に不備等があり、申請者が不備解消期限内に事業主経由で回答しない場合には、認定ができない為、改めて「被扶養者届」の申請が必要となりますので、ご注意ください。

被扶養者届（認定申請用）

新たに被扶養者を 3 名以上申請する場合には2 枚目以降の届出にも被保険者氏名を必ず自署してください。

① 記号

被保険者証

1番号000000

②2024

年

2月

1日

資格取得(入社)日

2024

年

2月

1日

届出申請日

被保険者氏名（自署）

被保険者連絡先〈日中連絡可能な電話番号〉
生年月日

☑S □H

55

年 5月

5日

☑ジブラルタ生命□ジブラルタ生命以外（会社名配偶者の有無□無（該当の□に☑）080
所属名）

（XX
本社（0000）支社（XXXX

保険証送付先住所

住民票住所宛の送付（〒

住民票上、認定対象被扶養者が被保険者と同居している場合は、原則として当申請書に添付された「住民票」住所の被保険者宛に簡易書留郵便で送付します。右に郵便番号をご記載ください。

☑下記住所への送付を希望

当ケースに該当しない方や、別住所への送付を希望する方は右欄「下記住所への送付を希望」の□に☑の上、送付先住所をご記入ください。

XXXXXXXX）営業所）チーム）（〒 XXX-XXXX ）XX 県 XX 市 XX 区 XX X-X-X（入社・再雇用等による同日得喪等、被保険者分の保険証と同日発送の場合を除く）－

夫婦共働きの場合、原則として事由発生日以降の年間収入の多い方の被扶養者となります。配偶者の収入をご確認の上、申請してください。配偶者の収入証明書類をご提出いただく場合があります。

事由発生日以降で年間収入が高いのはどちらですか？
☑被保険者 □配偶者 （該当の□に☑してください）☑有⇒－③

新たに被扶養者申請する方の状況を記入又は該当の□に☑をしてください。（記入漏れがある場合は受理できないことがあります）
フリガナハナコ

性別健保花子

□男☑女

④

漢字氏名
同居･別居

職業
申請以降の収入(年収換算)☑無職□パート勤務⑧

事由発生日(扶養開始年月日)

0 円の場合は必ず「0」と記入

計

2024

年

約2000万円万円万円

0万円

月1日

年 5月 1日（ 43 歳）(マイナンバー)（12 桁）〒□学生（高校・大学・専門等昼間生） □0 歳から 15 歳

給 与(年) 約
年 金(年) 約その他(年) 約☑S□H□R 55

相違している場合のみ、「現在の居住地」をご記入ください。

⑦ ☑同一
□相違

(□単身赴任・□通学)

生年月日⑤ 個人番号 ⑥ X X X X X X X X X X X X

妻・住民票と同一…「同一」に☑
・住民票と相違…「相違」に☑し、現在の居住地をご記入ください□別居

申請後の収入を年収で記載（給与収入には賞与・交通費含む）

続 柄(妻･長男･長女等)

現在の居住地☑同居

単身赴任や通学による別居の場
合は「□単身赴任□通学」にも☑

扶養理由

ケンポ

□自営業

□その他（）※左記の「年金」「その他」に収入額を記入した場合は該当の収入に☑を記入してください。

□老齢年金 □遺族年金 □障害年金 □その他（共済・企業等）□自営業 □不動産収入等 □給付金(傷病・出産・失業保険等) □その他(⑨☑被保険者入社による扶養資格取得【健保使用欄】

扶養理由が｢退職｣の場合は原則、退職日の翌日(資格喪失日)□出生)□結婚（直近→□国保・□他健保）⑩ □被保険者の離婚（直近→□国保・□他健保） □定年後再雇用・契約変更による同日得喪「確認書類」の添付もれにご留意ください。

□退職 ⇒(失業給付受給:□申請する □申請しない □延長予定)□その他（：直近→□国保・□他健保）

フリガナ

ケンポ

イチロウ

性別

漢字氏名

健保一郎☑男□女

同居･別居
単身赴任や通学による別居の場
合は「□単身赴任□通学」にも☑

職業申請以降の収入(年収換算)申請後の収入を年収で記載（給与収入には賞与・交通費含む）

事由発生日(扶養開始年月日)

扶養理由「確認書類」の添付もれにご留意ください。

☑別居(□単身赴任・☑通学)

0 円の場合は必ず「0」と記入

2024

長男・住民票と同一…「同一」に☑
・住民票と相違…「相違」に☑し、現在の居住地をご記入ください□パート勤務給 与(年) 約
年 金(年) 約その他(年) 約
計
年

約
2

月

□同一万円
万円万円

0万円
1日

□S☑H□R

個人番号X

17 年 1 月 1
X

X

X

X

X

日（X歳）

X

X

X

X

X

(マイナンバー)（12 桁）〒XXX-XXXXXX 県 XX 市 XX 区 XX X-X-X☑相違☑学生（高校・大学・専門等昼間生）

000

生年月日相違している場合のみ、「現在の居住地」をご記入ください。

現在の居住地□同居□無職

続 柄(妻･長男･長女等)□0 歳から 15 歳

□自営業

□その他（）※左記の「年金」「その他」に収入額を記入した場合は該当の収入に☑を記入してください。

□老齢年金 □遺族年金 □障害年金 □その他（共済・企業等）□自営業 □不動産収入等 □給付金(傷病・出産・失業保険等) □その他(扶養理由が｢退職｣の場合は原則、退職日の翌日(資格喪失日))【健保使用欄】☑被保険者入社による扶養資格取得□出生□結婚（直近→□国保・□他健保）□被保険者の離婚（直近→□国保・□他健保） □定年後再雇用・契約変更による同日得喪□退職 ⇒(失業給付受給:□申請する □申請しない □延長予定)□その他（：直近→□国保・□他健保）扶養するご家族の続柄、年齢、収入状況、同居別居、扶養理由によって、この届の他に［確認書類］の提出が必要です。
[確認書類]は当健保組合ホームページ（https://www.gib-kenpo.or.jp）[被扶養者認定申請時の確認書類]、ジブラルタ生命の方は、Web ﾎﾟｰﾀﾙの「給与厚生ｻｰﾋﾞｽ」-「社会保険ｻﾌﾞﾒﾆｭｰ」をご参照ください。
被扶養者は、被保険者の三親等内の親族で主として被保険者の収入によって生計が維持されており、被扶養者の年間収入換算が 130 万円（60 歳以上・障がいのある方は 180 万円）未満で、かつ、被保険者の収入の 1/2 未満であることが認定要件です。また、別居の場合には、被保険者が認定対象の被扶養者の年収を上回る仕送りをしていて、当健保組合にて確認できることが追加要件となります。
※1 オンライン資格確認をはじめとする個人番号を活用した情報連携等のため、当健保組合においては、被扶養者の住所について、「被扶養者届（認定申請用）」に添付された住民票住所を登録します。
※2 提出書類の確認後、追加で書類を提出いただくことがあります。また、原則、提出書類の返却はできません。
※3 認定後、被扶養者の要件を充足していないことを確認した場合には、認定時に遡って被扶養者資格を取り消すことがあります。

事由発生日から 5 日以内に事業主を経由して届出が必要です。（法施行規則第 38 条）
事業所名称
事業主氏名

⑪

【提出先】
GIB・PGF：大槻事務所
CLIS・PGI・PG ﾋﾞｼﾞﾈｽｻｰﾋﾞｽ･年金ﾎｰﾑ･三栄収納ｻｰﾋﾞｽ･GIB 労働組合
：各事業主の健康保険担当（各事業主の担当一覧は右記 QR ｺｰﾄﾞより確認下さい）

理事長

健康保険組合使用欄
常務理事
事務長
役職者

担当者

社会保険労務士の提出代行者

ジブラルタ健康保険組合

健-1（2024.4）

＜注意事項＞(a)当申請書はご家族を新たに被扶養者として申請をするときにご使用ください。
(b) 定年後再雇用・契約変更による同日得喪の場合、再雇用・同日得喪前と扶養状況に変更がなくても当申請書を提出してください。
(c) 75 歳以上の方は原則、後期高齢者医療制度の対象となるため被扶養者にはなれません。
(d)提出された申請書類、確認書類を審査の上、扶養認定の可否を決定します。
(e)提出された書類で認定の判断ができなかった場合、追加で書類のご提出をお願いすることがあります。
【記入要領（記入例の番号と照合してください）】①記号・番号
被保険者証を確認してご記入ください。
②届出申請日事業所に提出する日をご記入ください。
③保険証送付先住所
住民票上、認定対象被扶養者が被保険者と同居している場合は、原則として当申請書に添付された「住民票」住所の被保険者宛に簡易書留郵便で送付します。（入社・再雇用等による同日得喪等、被保険者分の保険証と同日発送の場合を除く）
当申請書に添付された「住民票」住所の郵便番号をご記載ください。
当ケースに該当しない方や別住所への送付を希望する方は、「下記住所への送付を希望」の□に☑の上、送付希望先住所をご記入ください。
保険証は簡易書留郵便扱いで被保険者宛への送付となりますので、簡易書留郵便が受取可能な住所をご記入ください。
※会社宛住所の場合は、会社名もご記入ください。
④漢字氏名被扶養者申請する方の戸籍上の氏名をご記入ください。
⑤続柄
具体的にご記入ください。（妻、長男、長女等）⑥個人番号
マイナンバーカード等をご確認の上、正確にご記入ください。
⑦現在の居住地住民票と同一の場合は、「同一」に☑をしてください（住所記入不要）。現在の居住地と住民票住所が相違している場合は、「相違」に☑し、現在の居住地をご記入ください。
⑧年収額
今後見込まれる収入のすべて（報酬に限らず、公的年金額、失業給付額、傷病手当金額、不動産収入額、専従者給与額等）について年換算の上、ご記入ください。 ※不動産を売却したことによる一時的な収入は除きます。
学生や乳幼児の場合も収入がなければ「0」とご記入ください。
【扶養認定基準収入】
年換算：130 万円未満 （60 歳以上または障がいのある方は年換算 180 万円未満）
月額：108,334 円未満（60 歳以上または障がいのある方は月額 150,000 円未満）
日額：3,612 円未満（60 歳以上または障がいのある方は日額 5,000 円未満） ※失業給付の場合、日額で判断します
かつ、被保険者の収入の 1/2 未満⑨事由発生日欄
出生日や他の健康保険喪失日等、当健保組合の被扶養者として扶養するに至った日をご記入ください。
⑩扶養理由
扶養理由が「退職」の場合、失業給付の申請有無について必ずチェックをしてください。
失業給付受給期間中、失業給付受給日額が原則として 3,612 円（60 歳以上または障がいのある方は 5,000 円）以上または、被保険者の収入の1/2 以上の場合には、被扶養者にはなれません。
⑪事業主欄
事業主欄は本社（または社労士事務所）で記入しますので、記入不要です。
【解 説】
被扶養者の認定申請には、この申請書の他に、「住民票」など「身分関係」「同一世帯」「生計維持関係」を確認するための書類を添付して申請してください。
[確認書類]は当健保組合ホームページ[被扶養者認定申請時の確認書類]より詳細を確認できます。
ジブラルタ生命の方は、Web ﾎﾟｰﾀﾙの「給与厚生ｻｰﾋﾞｽ」-「社会保険ｻﾌﾞﾒﾆｭｰ」をご参照ください。
被扶養者は、被保険者の三親等内の親族で主として被保険者の収入によって生計が維持されており、被扶養者の年間収入換算が 130 万円（60 歳以上・障がいのある方は 180 万円）未満で、かつ、被保険者の収入の 1/2 未満であることが認定要件です。また、別居の場合には、被保険者が認定対象の被扶養者の年収を上回る仕送りをしていて、当健保組合にて確認できることが追加要件となります。
※1 オンライン資格確認をはじめとする個人番号を活用した情報連携等のため、当健保組合においては、被扶養者の住所について、「被扶養者届（認定申請用）」に添付された住民票住所を登録します。
※2 提出書類の確認後、追加で書類を提出いただくことがあります。また、原則、提出書類の返却はできません。
※3 認定後、被扶養者の要件を充足していないことを確認した場合には、認定時に遡って被扶養者資格を取り消すことがあります。

【提出先】‣各事業主の健康保険担当
事業主名

担当部署

ジブラルタ生命保険株式会社

社会保険労務士法人 大槻経営労務管理事務所
以下イントラを確認いただき、専用の送付状貼付のうえ提出します。
格納場所：Gibraltar Web Portal ＞ 給与厚生サービス ＞ 社会保険サブメニュー

プルデンシャルジブラルタファイナンシャル生命保険株式会社

社会保険労務士法人 大槻経営労務管理事務所 扶養手続担当 [被扶養者届（認定申請用）受付]
被扶養者届（認定申請用）は、専用ラベルを使用して提出します
書類の送付方法等は、人事チーム（TEL : 03-6740-5015）または TEL : 03-5159-7364 までお問い合わせください

事業主名

担当部署

事業主名

担当部署

株式会社CLIS

人事総務部

株式会社三栄収納サービス

総務部

株式会社PGI

総務部門

ジブラルタ生命労働組合

総務担当

PGビジネスサービス株式会社

総務部

ジブラルタ健康保険組合

総務担当

株式会社協栄年金ホーム

総務部