令和提出日

令和

年寄附分

年月

市町村民税
道府県民税寄附金税額控除に係る申告特例申請書日

長野県佐久穂町長

殿

（〒）

整理番号
フリガナ

住所－氏

名

(住民税が課税される
住所

個人番号
電話番号

生年月日)

「個人番号」欄には、あなたの個人番号（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。
）を記載してください。
あなたが支出した地方税法第 37 条の２（第 314 条の７）第２項に規定する特例控除対象寄附金（以下「特例控除対象寄附金」という。）について、同法附則第７条第１項（第８項）の規定による寄附金税額控除に係る申告の特例（以下「申告の特例」という。）の適用を受けようとするときは、下の欄に必要な事項を記載してください。
（注１）

第五十五号の五様式
附則第二条の四関係

上記に記載した内容に変更があった場合、申告特例対象年の翌年の１月 10 日までに、申告特例申請事項変更届出書を提出してください。

（注２）
申告の特例の適用を受けるために申請を行った者が、地方税法附則第７条第６項（第 13 項）各号のいずれかに該当する場合には、申告特例対象年に支出した全ての寄附金（同項第４号に該当する場合にあっては、同号に係るものに限る。）について申告の特例の適用は受けられなくなります。その場合に寄附金税額控除の適用を受けるためには、当該寄附金税額控除に関する事項を記載した確定申告書又は市町村民税・道府県民税の申告書を提出してください。

１．当団体に対する寄附に関する事項
年

寄附日
月

寄附金額日円

２．申告の特例の適用に関する事項
申告の特例の適用を受けるための申請は、①及び②に該当する場合のみすることができます。①及び②に該当する場合、それぞれ下の欄の□にチェックをしてください。

① 地方税法附則第７条第１項（第８項）に規定する申告特例対象寄附者である□（注） 地方税法附則第７条第１項（第８項）に規定する申告特例対象寄附者とは、（１）及び（２）に該当すると見込まれる者をいいます。
（１） 地方団体に対する寄附金を支出する年の年分の所得税について所得税法第 120 条第１項の規定による申告書を提出する義務がない者又は同法第 121 条（第１項ただし書を除く。）の規定の適用を受ける者（２） 地方団体に対する寄附金を支出する年の翌年の 4 月 1 日の属する年度分の市町村民税・道府県民税について、当該寄附金に係る寄附金税額控除の控除を受ける目的以外に、市町村民税・道府県民税の申告書の提出（当該申告書の提出がされたものとみなされる確定申告書の提出を含む。）を要しない者② 地方税法附則第７条第２項（第９項）に規定する要件に該当する者である□（注） 地方税法附則第７条第２項（第９項）に規定する要件に該当する者とは、この申請を含め申告特例対象年の 1 月 1 日から 12 月 31 日の間に申告の特例の適用を受けるための申請を行う地方団体の長の数が５以下であると見込まれる者をいいます。

下記書類が確認できるように、コピーして、貼り付けてください。
※重ならないように四隅をテープで貼ってください。
※確認書類の氏名・住所・生年月日・個人番号を確認できる状態で貼り付けてください。

①個人番号確認書類②本人確認書類・マイナンバーカード（裏面）※個人番号のある面↓マイナンバーカードをお持ちでない場合は↓・マイナンバー通知カード
ご注意ください通知カードの氏名、住所等が住民票の記載事項と一致しない場合は、マイナンバー通知カードは個人番号確認書類としてご利用できません。

・個人番号が記載された住民票
上記いずれかのコピー

・マイナンバーカード（表面）・運転免許証 ・パスポート
・身体障害者手帳（カード型）
・精神障害者保健福祉手帳
・療育手帳（カード型） ・在留カード
・特別永住者証明書
上記いずれかの顔写真付き書類のコピー※上記をお持ちでない場合は、別紙説明書をご確認の上、必要書類をコピーして貼り付けてください。

※寄附をした年の翌年 1 月 10 日（必着）までにご提出ください。

佐久穂町

確認書類追加貼り付け用紙整理番号氏名■個人番号確認書類：個人番号の記載場所・各注意点
マイナンバーカード
個人番号は裏面に記載されています。

マイナンバー通知カード

住民票個人番号は表面に記載されています。

自治体により書式が違います。

※交付申請書（キリトリ線より下部分）に記載の個人ＩＤは個人番号ではありません。

個人番号欄が『省略』となっていないことを確認してください。

通知カードの氏名、住所等が住民票の記載事項と一致しない場合は、マイナンバー通知カードは個人番号確認書類としてご利用できません。
※個人番号は上記 3 種類の書類いずれかからご確認ください。運転免許証には個人番号は記載されておりません。

■本人確認書類：顔写真付きの確認書類をお持ちでなく、被保険者証や年金手帳のコピーを送付される場合の注意点
健康保険証など被保険者証の写しを送付される場合

年金手帳の写しを送付される場合

保険者番号及び被保険者等記号・番号を認識できないよう、黒く塗り潰 基礎年金番号を認識できないよう、黒く塗り潰すなどしてください。
すなどしてください。
※顔写真なしの本人確認書類をご利用いただく場合は、２種類以上の本人確認書類が必要です。

申請書下部の貼り付け位置に入りきらない書類を、重ならないように貼り付けてください。
※下記の貼り付け枠よりも大きなサイズの書類は貼り付けせず、Ａ４又はＢ５サイズにコピーしてそのまま同封してください。

ワンストップ特例申請書の提出についてワンストップ特例制度をご希望される方は、本書裏面の「ワンストップ特例申請書の記入と添付資料について」をご一読いただき、別紙「市町村民税・道府県民税寄附金控除に係る申告特例申請書」の内容を確認後、必要書類を添付の上、寄附をした年の翌年 1 月 10 日必着（変更届も同じ）でご提出ください。提出されない場合、ワンストップ特例は適用されませんので、ご注意ください。
「寄附金受領証明書」は、ワンストップ特例申請書を提出する際には、必要ありません。

ワンストップ特例申請書・変更届の提出は寄附をした年の翌年１月 10 日必着【ご注意ください】
確定申告をする方や６団体以上にワンストップ特例を申請する方などは、特例が適用されませんので、ワンストップ特例申請書の提出は必要ありません。
変更届は控除先を変更するものであり、「書類の送付先」や「お礼の品の送り先」を変更することはできません。
変更が必要な場合には、電話又はメールにてご連絡をお願いします。

【ワンストップ特例申請をしても適用されない場合】
・医療費控除の申告等のため確定申告をした又は住民税の申告をした。
・６団体以上にワンストップ特例を申請した。
・寄附した翌年の 1 月 1 日の住所地が申請書に記載された市町村ではなくなったにもかかわらず、変更の届出がされていない。
※申請書の記載内容に変更があった場合は都度変更届をお送りください。

ワンストップ特例が適用されなくなった方がふるさと納税に係る寄附金控除を受けるためには、確定申告においてふるさと納税に係る寄附金を申告する必要があります。

【書類不備及びワンストップ特例受付完了の通知について】「書類不備」及び「ワンストップ特例受付完了通知」については、書面にて又はメールにて通知します。
メールでの通知をご希望の方は、寄附申込時にメールアドレスをご登録いただき、ドメイン「@do-furusato.com」からのメールを受け取れるよう設定をお願いします。
書類不備の場合は、ワンストップ特例は適用されませんので、できるだけ早くご提出いただきますようお願いいたします。

※この紙は提出不要です。

ワンストップ特例申請書の記入と添付資料について
ワンストップ特例制度を利用される方につきましては、申請書にマイナンバー（個人番号）の記入と本人確認書類の添付が必要となります。必要書類をご準備の上、提出をお願いします。
個人番号・本人確認書類については、下記３パターンのうち、いずれかの方法で書類をご用意ください。
※ワンストップ特例申請書裏面の個人番号の記載場所・各注意点もあわせてお読みください。

用意した書類のコピーをとりワンストップ特例申請書の下部に貼り付けてください。

ワンストップ特例申請書提出前に下記の確認をお願いいたします
No.

１

２

確認事項

申請先の自治体名は長野県佐久穂町でお間違いないですか？
郵便番号、住所、名前、個人番号、生年月日は控除対象者のものが正しく記入されています
か？
※申請書の記載内容に間違いがありましたら二重線で消して修正内容をお書きください。
※住所は、寄附した翌年の 1 月 1 日時点での住所地で記載をお願いします。

寄附日、寄附金額は正しく記入されていますか？
３※一件の寄附につき 1 枚の申請書となります。同じ自治体に複数の寄附がある方は、お手数ですが 1 枚の申請書に合算せずにお送りください。

４

本人確認書類は正しい組み合わせ（上記 3 パターンのいずれか）でご用意されていますか？

５

コピーした本人確認書類は、はっきりと読めますか？
※文字が認識できない場合は不備扱いとなる可能性があります。

↓申請書送付先（切り取ってお使いください。）〒384-0697

長野県南佐久郡佐久穂町大字高野町 569 番地

佐久穂町役場
総合政策課 ふるさと納税担当

行【ワンストップ特例申請書在中】※この紙は提出不要です。

チェック透け防止用紙

封筒からの透け防止に、書類を包むための紙としてご利用ください