仙台医療センター医学雑誌 Vol. 12, 2022

外傷による胃粘膜損傷の一例

症例
交通外傷により出血性ショックを来した
胃粘膜損傷の一例
大山亜紗美 1）、櫻井睦美 1）、山田康雄 1）、三宅のどか 1）3）、駒井富岳 1）、上之原広司 1）、荒誠之 2）
1） 国立病院機構仙台医療センター

救急科2） 国立病院機構仙台医療センター

消化器内科

3） 日本医科大学附属病院

高度救命救急センター

抄録
鈍的腹部外傷のうち、単独の胃粘膜損傷は稀である。今回我々は、交通外傷により出血性ショックを来した胃粘膜損傷の症例を経験した。症例は 85 歳男性であり、歩行中に普通乗用車に撥ねられて受傷した。救急隊接触時、口腔内に凝血塊を認め当院搬送後に挿入した胃管から大量の血性胃内容物が吸引された。造影 CT
では、胃内に高吸収の貯留物と内腔に向けて extravasation を認めた。CT 後にショックバイタルに移行したが、緊急輸血と上部消化管内視鏡による止血術を行い蘇生に成功した。出血性ショックを来すほどの胃粘膜損傷に対し、内科的治療で救命し得た症例であり過去の報告を交えて報告する。
キーワード：交通外傷、胃粘膜損傷、出血性ショック（2020 年 5 月 18 日受稿、2021 年 10 月 25 日受理、連絡先：大山亜紗美・仙台医療センター
1．はじめに救急科）

走行してきた普通乗用車に衝突され、受傷した。救急隊接触時、口腔内からの出血を認めており、搬送

鈍的腹部外傷のうち、全層性・非全層性を含む胃損傷の割合は本邦で 1.3％、欧米で 0.02 ～ 1.7％と途中に鮮血交じりの嘔吐があった。

され 、胃の単独損傷は極めて稀である。今回我々来院時現症：意識レベル GCS12（E4V3M5）、血は、交通外傷により出血性ショックを来した胃粘膜

圧 158/64mmHg、 心 拍 数 85/ 分、 呼 吸 数 32/ 分、損傷に対し、内視鏡的止血術による治療に成功した

SpO2 93％（リザーバーマスク 10L 酸素投与下）、症例を経験したため、外傷のメカニズムや診断、治体温 35.8℃、口腔内に明らかな損傷はないが血液療法について過去の症例報告を交えて考察し、報告付着あり。鼻出血や耳出血はなし。皮膚の末梢冷する。

感・湿潤あり。腹部平坦、軟で圧痛の有無は不穏

1）のため不明だった。左下腿の変形を認めた。
2．症例

血液検査：PT-INR の延長と CRP の上昇を認めた。

症

例：85 歳、男性

血液ガス分析では呼吸性アルカローシスを呈してい主訴：左下肢の痛みた（Table 1）。

既往歴：心房細動、高血圧症、認知症

超音波検査：FAST 陰性

内服歴：リバロキサバン

胸腹部単純 X 線検査：明らかな異常所見を認めな

現病歴：片側二車線の道路を歩行中、約 40km/h でい。
19

仙台医療センター医学雑誌 Vol. 12, 2022

外傷による胃粘膜損傷の一例

Table 1. 来院時血液検査所見
WBCHbPlatPTAPTTPT-INRFibFDPDダイマー
T-Bil
AST
ALT
LD
ALP
γ-GT
CK

Table 1.

7500 /μl
11.9 g/dl
19.7 10⁴/μl
39 ％29.0 秒1.81
445 mg/dl
31 µg/ml
18.5 µg/ml
1.0 mg/dl
80 U/L41 U/L313 U/L
212 U/L
17 U/L
181 U/L

BUN
Crea
eGFR
Na
K
Cl
血糖
CRP

22 mg/dl
0.70 mg/dl
80.08
143 mEq/l
3.4 mEq/l
103 mEq/l
196 mg/dl
5.3 mg/dl

pH
pCO2
pO2
Lac
HCO3
BE

7.514
28.8 mmHg
138 mmHg
24 mg/dl
23.0 mmol/l
1.1 mm/l

上部消化管内視鏡検査：胃内に多量の食物残渣と血液貯留があり、胃体下部小弯から胃角部にかけて5 ㎝ほどの裂創を認めた（Figure 2 a, b）。同部位から湧出性の出血があり、クリップをかけて止血処
置 を 施 行 し、 最 後 に エ ピ ネ フ リ ン 加 高 張 食 塩 水（hypertonic saline-epinephrine；HSE）局所注入を行い終了した。観察範囲で静脈瘤や胃潰瘍等の所見は認めなかった。
入院後経過：上部消化管内視鏡検査終了後、ICU入院とした。絶食・補液・輸血による保存的治療を継続し、入院 5 日目に上部内視鏡検査を再検した。
初診時に確認した裂創部に加え、胃体部前壁や大彎来院時血液検査所見

側 に も 小 裂 創 や 露 出 血 管 が 散 見 さ れ た（Figure2c）。活動性出血は見られなかったが、再出血予防

来院後経過：口腔内の血液付着・血性嘔吐の原因が目的で露出血管に対するクリッピングと焼灼術を追判然としないため、経鼻胃管を挿入すると、血性の加した。入院 7 日目に行った内視鏡検査の再々検胃内容物が大量に引けた。造影 CT を撮影後に血圧査で裂創部の瘢痕化を確認し、経管栄養を開始した。

65/39mmHg へ低下したため、細胞外液 2L 急速投

以後出血は見られず、入院 10 日後に左脛骨腓骨骨与に引き続き、緊急輸血（RBC4 単位、FFP4 単位）

折に対して観血的固定術を施行し、入院 51 日目にの投与を開始した。

リハビリ目的に近医に転院となった。

造影全身 CT：単純 CT で胃内が高吸収の貯留物で拡張しており、動脈相～後期相にかけて胃の小弯側から内腔に造影剤漏出像を認めた（Fig1）。腹腔内の遊離ガス像や液体貯留もなく、その他の腹部実質臓器や後腹膜臓器に損傷を認めなかった。左第 3 ～5 肋骨骨折、第 7・9 胸椎圧迫骨折、左脛骨腓骨骨ac

Figure 2. a：緊急上部内視鏡所見①．胃体下部小彎から胃角部に裂創を認めた．
b：緊急上部内視鏡所見②．クリッピングと HSE 局所注入後．
c：5 日後の上部内視鏡所見．胃体部前壁や大彎側にも小裂創を確認した．
Figure 2. a：緊急上部内視鏡所見①. 胃体下部小彎から胃角部に裂創を認めた.
b: 緊急上部内視鏡所見② クリッピングとHSE局所注入後.
c: 5日後の上部内視鏡所見. 胃体部前壁や大彎側にも小裂創を確認した.

折を認めた。

abbc

Figure 1．a：単純 CT．胃内容物の充満を認める．
b：造影 CT 早期相．
bc
ac：造影 CT 後期相．
胃小彎側に造影剤の漏出像を認めた（矢印）．
Figure 1. a：単純CT. 胃内容物の充満を認める. b: 造影CT早期相.
c: 造影CT後期相. 胃小彎側に造影剤の漏出像を認めた(矢印).

3．考察鈍的腹部外傷による胃損傷は稀であり、他臓器損傷を合併するものが多いとされ、本症例のような単独損傷についてはさらに稀少なものであると考えられる。

以上の所見より、胃内腔の活動性出血による出血性ショック、多発肋骨骨折、胸椎骨折、左脛骨腓骨

鈍的外傷性胃損傷の受傷起点としては、シートベ骨折の診断となった。CT で全層性胃損傷がないとルト外傷をはじめとする交通外傷や木材や加害によ判断したうえで、出血部の確認と止血目的に緊急上る 直 接 的 な 打 撲、CPR、 転 落 な ど さ ま ざ ま で あ部消化管内視鏡検査を行う方針となった。

る 2）- 5）。胃損傷のメカニズムは、以下の 3 つの機
20

仙台医療センター医学雑誌 Vol. 12, 2022

外傷による胃粘膜損傷の一例序が知られている。１つ目は直接的な外力が加わる

血の評価として造影 CT 撮影時の造影剤漏出像の有ことで下部腸管内のガスが逆流し、胃内圧が上昇す無が重要である 14）。しかしながら、CT 検査においることにより生じるものである。2 つ目はシートベて損傷を確認できなかった例が 33.3％あるという

ルト外傷など、急激な剪断応力が原因となる場合で報告もあるため、受傷早期の CT で所見がない場合ある。これは、解剖学的に後腹膜に十二指腸が固定には 6 時間以内の follow-up CT を行うことが必要

されているのに対し比較的胃は自由度が高いため、との報告もみられる 14）, 15）。CT で所見がなくとも、エネルギーが加わった際に胃が前方に投げ出される

外傷後に血性嘔吐や血便、貧血の進行等消化管出血ためとされている。3 つ目は、腹壁と椎体による圧を示唆する所見が見られ、他に循環不全の原因が見挫によるものであり、椎体前面付近の胃壁に加え、られない場合には、循環の安定化を図るとともに速膵臓や十二指腸などの隣接臓器にも損傷が及びやすや か に 上 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査 を 施 行 す べ きであいと考えられている1）, 5）- 7）

る 16）, 17）。

。

損傷は胃壁のどの部位でも生じうるが、一般的に治療法については、全層性損傷が疑われる場合は全層性胃損傷（胃破裂）は前壁、大彎、小彎、後壁原則手術が推奨されており、直視下で他臓器を含め8）の順に多いとされている 。また、損傷のメカニズ

た損傷の確認の上、挫滅部の切除・穿孔部の縫合閉ムによっても好発部位はさまざまである。外力によ鎖や胃切除等が行われてきた 9）。近年は CT 画像のる胃内圧上昇による損傷であれば曲線半径の大きな進歩により画像的に胃損傷が全層性ではないと判大彎側に生じやすく、剪断力が働く損傷の場合は小断された場合に、内視鏡による損傷部確認後に続9）

彎から前壁に損傷が生じやすい 。加えて、胃破裂けて止血治療を行う症例が報告されるようになっ患者の多くは full stomach の状態だったという報てきた。この場合は出血性胃潰瘍の治療に準じて、告もあり、食直後など胃内腔が充満している際は胃クリッピングによる縫縮や HSE 局所注入、焼灼内圧上昇が生じやすく胃破裂の高リスクになること術 に よる治療でいずれも良好な転機を辿っていが予想される。他臓器損傷合併は脾臓、肝臓及び小る 9）, 16）, 17）。胃内腔損傷の場合、内視鏡的治療は開腸、脾臓の順に多い 7）。

腹手術に比べるとより低侵襲であり、止血の際に胃次に診断についてであるが、以前は全層性胃損傷の切開や切除等を要しないため臓器温存の可能性をの報告しか見られておらず、診断は理学的身体所見高めうる。しかしながら、外傷性胃損傷は他臓器損に加え、腹部単純写真や腹部超音波検査、試験的腹傷を合併する症例が多いことや、CT で指摘できな3）, 10）。1980

くとも全層性胃損傷である可能性に加え、外傷によ

年代以降からは CT 検査による診断の報告例が増える粘膜損傷は通常の出血性胃潰瘍とは異なり出血部てきており、近年の CT の性能向上も相まって、正位周囲の胃壁のダメージにより内視鏡で出血がコン確な腹部所見が取れない症例においては、非常に有トロールできないという事態も考えられる。また、腔穿刺、血液検査により行われていた11）, 12）, 13）。検索し胃内に残留した食物遺残が内視鏡検査での視野確保うる範囲では本邦での鈍的腹部外傷による胃内腔出を妨げることも考慮し、最終飲食時間の確認や full血の報告は、1986 年の加藤らによるものが初であstomach であるかどうかの判断も治療戦略を考えり、吐血出現後の緊急上部内視鏡検査で活動性出血るうえで重要になってくるといえよう。以上を踏まが、造影 CT を用いて活動性え、内視鏡的止血術を試みる際は必要時に開腹手術出血を確認したのは 2007 年に下園らが報告したもに切り替える柔軟な姿勢と準備を整えておくことが用な診断ツールとなってきているが確認されているのが初であった

4）

12）

治療戦略的には重要となる。

。過去の報告より、CT 画像所見として全層性胃損傷では胃壁の肥厚や血腫、胃壁内本邦において本症例のように穿孔を伴わず、消化気腫、胃壁の不連続性に加え、腹腔内血性腹水や管出血で発見された胃粘膜損傷の報告は検索し得た

free air の存在が挙げられる一方、胃粘膜損傷に関限りでは、5 件のみであった 4）, 9）, 12）, 17）, 18）（Table 2）。

しては胃内腔の血腫を疑う貯留の存在や、活動性出いずれも診断には CT や上部内視鏡を用いており、21

仙台医療センター医学雑誌 Vol. 12, 2022

外傷による胃粘膜損傷の一例

治療法は開腹手術が 2 例、内視鏡的治療が 3 例で3 ） 小長英二、佐々木明、川村武徳、他：非開放制あった。本症例では、身体所見と造影 CT による速腹部外傷の診断の要点 - 自験例 84 例の検討かやかな損傷部位の認知に加え、他臓器損傷を合併しら -. 日本臨牀外科医学会雑誌 1986;47:1233-ていないことを確認の上、上部消化管内視鏡検査を1239施行した結果、損傷部位の目視とそれに引き続く止4 ） 加藤裕、和田喜美夫、松村弘章、他 : 鈍的外傷血術を完遂することに成功した。胃壁粘膜の至る所による胃粘膜損傷の 1 例 日本臨床外科医学会に粘膜損傷が及んでいたことや胃内に食物残渣が雑誌 1986;47:612-616

残っていた状態を考慮すると、外力による胃内腔圧5 ） Louis A. Brunsting, M.D., John H.et.al.:上昇や剪断応力による複合的なエネルギーがかか

Gastric Rupture from Blunt Abdominalり、さらに full stomach の状態であったことも胃Trauma. The Journal of Trauma 1987;27:887-

損傷リスク上昇に関与したものと考える。

8916 ） Baker AR, Perry EP, a Fossard DP. TraumaticTable 2. 消化管出血で発見された胃粘膜損傷の報告
症例 報告年 報告者

受傷機転胃損傷部位

52歳
男性

1986加藤4)

角材で左側
腹部強打

胃体部小彎側

7歳
男児

2007

コンクリー下薗12) トに腹部を強打

胃前壁なし

造影CT

緊急開腹手術

9病日退院

69歳
男性

2014安岡9)

交通事故

胃小彎なし

造影CT

内視鏡治療

12病日退院

60歳
女性

2010

交通事故
軍司18) （シートベルト損傷）

胃小彎なし

造影CT

内視鏡治療

14病日退院

65歳
女性

2015

交通事故
Mori17) （シートベルト損傷）

胃前壁、胃大彎なし

胃洗浄、上部消化管内視鏡

内視鏡治療

生存85歳
男性

2019

自験例

胃体部小彎/大彎/前壁、胃角部

なし

造影CT

内視鏡治療

51病日転院

Table 2.

交通事故

腹部合併損傷 診断ツール

治療

rupture of the stomach due to a seat belt.

予後

横隔膜損傷、 上部消化管緊急開腹手術 30病日退院
膵損傷内視鏡The British Journal of Accident Surgery.
1986;17:47-48
7 ） Bruscagin V, Coimbra R, Rasslan S, et. al.
B l u n t g a s t r i c i n j u r y. A m u l t i c e n t e r
experience. International Journal of the Careof the Injured. 2001;32:761-764
8 ） Ritesh Maheshwari R, Sayana A, Mahesh P.

消化管出血で発見された胃粘膜損傷の報告

Gastric Rupture Following Blunt Trauma
Abdomen: A Case Report. Indian Journal of4．結語

Clinical Practice. 2013;23:859-860

鈍的腹部外傷による単独胃粘膜損傷により出血性ショックを来した症例を経験した。吐血をきたす鈍9 ） 安岡秀敏、丸山秀樹、古謝亜紀子、他：シート的外傷症例においては胃損傷を念頭に置き、循環動ベルト外傷による胃粘膜損傷の 1 例 日本消化態の安定化と並行して造影 CT による画像評価を速器病学会雑誌 2014;111:92-97

やかに行う必要がある。胃内腔への活動性出血を認

10）Esther E, TejerinaĀlvarez T, Holanda MS, et.

め、かつ胃の全層損傷ならびに開腹適応となる他のal. Gastric rupture from blunt abdominal

臓器損傷が否定的な場合は、緊急内視鏡下の止血術

trauma. International Journal of the Care ofが有用である。

the Injured. 2004;35:228-231
11）Mehta N, Babu S, Venugopal K. An experience

本論文の発表に関して開示すべき COI はありまwith blunt abdominal trauma: evaluation,management and outcome. Clinics andせん。

Practice 2014;599:34-3712）下薗孝司、豊田清一 : 腹部打撲後吐血にて発症

参考文献：1 ） Yajko RD, Seydel F, Trimble C. Rupture of

した外傷性胃粘膜損傷の一例

the stomach from blunt abdominal trauma. J

日本小児外科学会雑誌 2007;43

Trauma 1975;15:177-183

13）西巻博：腹部外傷 Emergency Radiology- 救急2 ） 大槻穣治、有馬健、斎藤豪、他 : CPR による画像診断（IVR を含む）において放射線科医

胃破裂の 1 例と本邦報告例の検討 日本救急医の知っておくべきポイント- 日獨医報学会雑誌 2000;11:66-70

2006;51:51-71
22

仙台医療センター医学雑誌 Vol. 12, 2022

外傷による胃粘膜損傷の一例14）Ward SC, Chalmers AG. Case Report: CT

Intraluminal Stomach Injury after Blunt

Demonstration of Extravasated Contrast

Trauma. Trauma Image Priced 2018;1:14-16

Medium from Traumatic Rupture of the17）Mori H, Tsushimi T, Kobara K, et al. Seatbelt

G a s t r i c A r t e r y. C l i n i c a l R a d i o l o g y

Syndrome with Gastric Mucosal Breaks and1993;47:280-281

Intra-Gastric Wall Air Leakage. InternalMedicine 2015;54:2599-2601

15）Solazzo A, Lassandro G, Lassandro F. Gastric18）軍司直人、五本木武志、飯田浩行、他：鈍的外blunt traumatic injuries; A computed
tomography grading classification. World

力による外傷性胃粘膜損傷の 1 例

Journal of Radiology 2017;9:85-90

救急医学会雑誌 2010;30:73-76

16）K i n D H , C h a n g Y R , K i n J H H , e t a l .

23

日本腹部