令和３年度地域保健総合推進事業「医療構想と包括ケアの推進における保健所の役割についての研究」

報告書Ⅱ

都市部における在宅医療体制構築支援について

令和３年度 地域保健総合推進事業

令和３年度 地域保健総合推進事業「医療構想と包括ケアの推進における保健所の役割についての研究」

報告書Ⅱ

都市部における在宅医療体制構築支援について

都市部における在宅医療体制構築支援について報告書Ⅱ
令和４年３月

令和４年３月日本公衆衛生協会

日本公衆衛生協会
分担事業者

逢坂悟郎（兵庫県加東保健所）

医療構想と包括ケアの推進における保健所の役割についての研究 報告書 Ⅱ
目 次

Ⅰ 研究の概要 ..................................................................................... 1
１ 調査研究のねらい ........................................................................................... 3
２ 調査研究の方法 ............................................................................................ 4（１）都市部における在宅医療体制構築⽀援の好事例の選出について .............................. 4（２）班会議での実践報告 ................................................................................ 4（３）⾏政による在宅医療体制構築⽀援の分析手順について ......................................... 4
３ 研究の体制・経過 ........................................................................................... 5（１）研究の体制 ........................................................................................... 5（２）調査研究の経過 ..................................................................................... 5
４ 都市部における在宅医療体制構築⽀援の分析結果 ................................................... 7（１）姫路市（中核市）保健所 ......................................................................... 7（２）豊中市（中核市）保健所 ......................................................................... 7（３）福岡市（政令指定都市、各区保健所の関与あり） ............................................. 8（４）柏市（中核市、保健所の関与はない） ........................................................... 8（５）⼤阪市（政令指定都市、市保健所の関与はない） ............................................. 9
５ 考察 .......................................................................................................... 9（１）都市部における在宅医療体制構築⽀援のまとめ .................................................. 9（２）管内の訪問診療患者数の推移の把握が重要な訳 ............................................. 10（３）管内の在宅医療の供給量（特に訪問診療患者数）の把握について ........................ 11（４）厚生労働省の「医療計画作成⽀援データブック」について ....................................... 12（５）通常の診療所を対象とする在宅医療体制構築⽀援の課題について .......................... 12（６）訪問看護ステーションの強化について .............................................................. 14

Ⅱ 班会議 報告 ................................................................................. 15
１ 第１回班会議

令和３年５月２９日 ............................................................... 17（１）在宅医療⽀援の研究 イントロダクション.......................................................... 17（２）地域包括ケア病棟（病床）について ............................................................. 32（３）在宅医療充実への取り組み事例 兵庫県 姫路市保健所 ⽑利好孝 所⻑ ................ 34（４）姫路市 在宅医療の標準化データ ............................................................... 46（５）質疑 ................................................................................................. 52（６）事例報告のまとめ ................................................................................... 55

Ⅰ 研究の概要

１ 調査研究のねらい
地域医療構想の大目標の一つには、在宅医療の充実が掲げられている。平成 30 年 12 月４日の厚生労働省

医療計画の見直し等に関する検討会の在宅医療及び医療・介護連携に関す

る WG における「在宅医療の充実に向けた議論の整理」では、在宅医療は、増大する慢性期の医療ニーズの受け皿としての役割を期待されており、その充実について都道府県の取り組
みや、保健所の活用が重要であるとされた。同時に、在宅医療の取り組みについてのデータ分析の必要性が強調された。
令和元年度、本研究班では全国保健所アンケート調査を実施した。その結果から、全国の保健所が在宅医療の評価指標をある程度把握していることは分かったが、他県や他保健所との比較などを行うためには、在宅医療データの標準化が必要であることが分かった。その上で、成果を上げている保健所の取り組みをもとに、訪問診療供給の増加と質の向上を目指した在宅医療体制構築に保健所が取り組める手法を、都市部と郡部等の医療状況に分けて、複数提案する必要があるとの結論に至った。
そこで、令和２年度、当研究班では、在宅医療データの標準化（誰もが共通して使用できる一定の基準を定めること）を目指し、他県や他保健所との比較を行うこととした。在宅医
療データの標準化へ向けて、地域医療情報システム（Japan Medical Analysis Platform：
JMAP）日本医師会、地域別人口変化分析ツール（All Japan Areal Population-change
Analyses：AJAPA）産業医科大学

公衆衛生学教室、都道府県の人口動態統計を組み合わせて、在宅医療データの標準化を試みた。同時に郡部については、複数の保健所による在宅医療体制構築の実践例を把握できた。取り組みの手法をまとめると、①新規開業がほぼ期待できない郡部で、開業医の高齢化が進み、開業医のみでの訪問診療では 2025 年以降の需要に応えられない可能性が高いことを保健所が把握し、②保健所が、この状況を郡市医師会、市町村等にデータで示し、問題意識を共有した上で、③高齢の開業医でも在宅医療を継続できる仕組み（病院の後方支援機能の強化等）を構築しつつ、④新たに病院に対し在宅医療への参入を促す対策を保健所から提案していた。
令和３年度は、管内の在宅医療を具体的に向上させる活動を行っている都市部の保健所を確認し、それらを分析した上で、都市部で在宅医療体制構築支援に保健所が取り組める手法
を、その医療状況に合わせて複数提案したいと考えた。
また、コロナ第４波を終えたばかりの６月に全国保健所長会

内田会長から「コロナの医療体制整備に関して、何か示唆をいただけるような研究をするように」との指示を受けた。
そこで、在宅医療体制構築支援の研究と並行して、今回のコロナ対策において報告者、研究班員の管内で何が起こったのかを記録するとともに、今回のコロナ対策および次のパンデミ
ックで実行すべき、国・都道府県・保健所の医療政策について検討することとした。
（「新型
コロナウイルス感染症への対策の実際とあるべき姿～次のパンデミックに向けて～」については、当研究班の報告書Ⅰを参照のこと）

3

２ 調査研究の方法（１）都市部における在宅医療体制構築⽀援の好事例の選出について
令和元年度の全国保健所アンケート調査において、管内の在宅医療を具体的に向上させる活動を行っていた都市部の保健所にヒアリングを行い、班会議での実践報告を依頼した。しかし、承諾頂けた保健所は３ヶ所に留まった。そこで、保健所は関与していないものの市の他部署が在宅医療体制構築支援を行っている都市部の２行政を含めて計５行政が報告を行った。

（２）班会議での実践報告
昨年度作成した定型テンプレートをもとに報告者が報告用パワーポイントを作成した上で、班会議において報告した。また、班員が報告者の管内における在宅医療標準化データを作成し、研究班・報告者間で共有した。
また、定型テンプレートには「コロナ対策で分かった入院医療・在宅医療の医療政策の課
題と展望」を追加し、都市部におけるコロナ対策の状況と課題を記録することとした。
報告者の事例報告について、質疑を行った後、その時期の新型コロナの感染状況と対策について報告者を含めて班員間で全体討議を行った。

（３）⾏政による在宅医療体制構築⽀援の分析手順について
報告者による事例報告には、様々な事業内容が含まれることが想定された。そこで、各報告を分析し、比較検討するため、前年度までの研究班としての経験を基に以下のような「行政による在宅医療体制構築支援の分析手順」を作成し、質疑の内容を含めて各事例を分析した。
① 管内の在宅医療の体制（診療所主体、病院主体、混合型）と供給量（訪問診療患者数と自宅看取り数・率等）の推移を把握② 行政が介入しない場合に、2025 年以降の訪問診療需要に供給が追いつかないことを確認③ 行政としての戦略を練る④ 医師会など（管内の診療所、病院、訪問看護等）に働きかける⑤ 目に見える実績⑥ 現状での課題

4３ 研究の体制・経過（１）研究の体制
分担事業者

逢坂

悟郎

兵庫県

加東保健所

協力事業者

福永

一郎

高知県

安芸福祉保健所

協力事業者

大木元

繁

徳島県

三好保健所

協力事業者

杉澤

孝久

北海道

帯広保健所

協力事業者

中川

昭生

福島県

福島市保健所

協力事業者

福内

恵子

東京都

品川区保健所

協力事業者

岡本

浩二

埼玉県

川口市保健所

協力事業者

向井

直子

福岡県

福岡市城南保健所

協力事業者

柳

尚夫

兵庫県

豊岡保健所

協力事業者

中本

稔

島根県

出雲保健所

協力事業者

長井

大

鳥取県

鳥取市保健所

協力事業者

中原

由美

福岡県

宗像・遠賀保健所

協力事業者

上野

明則

島根県

雲南保健所

協力事業者

毛利

好孝

兵庫県

姫路市保健所

協力事業者

昼間

詩織

群馬県

渋川保健所

協

力

者

松岡

太郎

大阪府

豊中市保健所

協

力

者

浅野美穂子

千葉県

柏市地域医療推進課

協

力

者

勝矢

聡子

大阪市

健康局健康施策課

ｱﾄﾞﾊﾞｲｻﾞｰ

白井

千香

大阪府

枚方市保健所

ｱﾄﾞﾊﾞｲｻﾞｰ

宮﨑

親

福岡県

糸島保健所

ｱﾄﾞﾊﾞｲｻﾞｰ

中西

浩之

厚労省

医政局地域医療計画課 在宅医療推進室（２）調査研究の経過
経過調査研究／検討内容等

第１回班会議日時： 2021 年５月 29 日（土）10：00～12：00
場所： Zoom（１）今年度の研究の方向性（２）姫路市保健所 毛利所長より在宅医療充実への取り組み、コロナ
感染者への在宅医療の状況と課題を報告（３）全体討議

第２回班会議日時： 2021 年７月 31 日（土）10：00～12：00
場所： Zoom（１）コロナ対策の実際とあるべき姿 イントロダクション（２）豊中市保健所 松岡所長より在宅医療充実への取り組み、コロナ対策での現状と課題を報告（３）質疑（４）現時点でのコロナ対策の現状について議論

5経過調査研究／検討内容等

第３回班会議日時： 2021 年８月 21 日（土）10：00～12：00
場所： Zoom（１）福岡市 城南保健所 向井所長より在宅医療充実への取り組み、
コロナ対策での現状と課題を報告（２）質疑（３）現時点でのコロナ対策の現状について議論

第４回班会議日時： 2021 年９月 25 日（土）10：00～12：00
場所： Zoom（１）柏市保健所 浅野専門監より在宅医療充実への取り組み、コロナ対策での現状と課題を報告（２）質疑（３）現時点でのコロナ対策の現状について議論

第５回班会議日時： 2021 年 10 月 31 日（日）10：00～12：00
場所： Zoom（１）大阪市 健康局健康施策課 勝矢課長より在宅医療充実への取り
組みを報告
（２）質疑
（３）中間報告へ向けた論点整理と議論

第６回班会議日時： 2021 年 11 月 27 日（土）10：00～12：00
場所： Zoom

特別講演 「コロナ禍において（なぜ）新型インフルエンザの教訓が生かされなかったのか」
川崎市健康福祉局健康安全研究所 岡部 信彦 所長

第７回班会議日時： 2021 年 12 月 25 日（土）10：00～12：00
場所： Zoom（１）第８次医療計画 「新興感染症等の感染拡大時における医療提供体制の確保に関する事項」について
加東保健所 逢坂 悟郎 所長（２）保健所、医師会員による自宅療養の進め方と病床確保の手法について
姫路市保健所 毛利好孝 所長（３）品川区における自宅療養者の状況と医療体制整備について
品川区保健所 福内 恵子 所長

第８回班会議日時： 2022 年１月 30 日（日）10：00～12：00
場所： Zoom（１）都市部における在宅医療体制構築支援のまとめについて（２）厚生労働省の「医療計画作成支援データブック」の活用について（３）報告書へ向けた論点整理と議論

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４ 都市部における在宅医療体制構築⽀援の分析結果
各保健所・市行政の在宅医療体制構築支援について、前述のように以下の手順に基づいて分析を行った。

①

管内の在宅医療の体制（診療所主体、病院主体、混合型）と供給量（訪問診療患者数と看取り数・率等）の推移を把握②

行政が介入しない場合に、2025 年以降の訪問診療需要等に供給が追いつかないことを確認③

行政としての戦略を練る④

医師会など（管内の診療所、病院、訪問看護等）に働きかける⑤

目に見える実績⑥

現状での課題（１）姫路市（中核市）保健所①

独自の医師会員アンケートを継続することにより、管内の在宅医療の体制（診療所主
体も、その診療所の約３割が将来の後継者が不在と回答）と供給量（訪問診療患者数）の推移を把握。

②

2025 年訪問診療需要を、2020 年の供給が上回っていることを確認したものの、2025
年以降の供給不足の可能性があることを認識。

③

戦略として、保健所として、訪問看護の経営安定と 24 時間化を進めることと、地域密着型病院による診療所の在宅医療へのバックアップを含めた在宅医療への参入を
促すこと。

④

まずは、コロナ対策をきっかけに、市内の在宅医療の活性化を実現した。

⑤

実績としては、訪問診療患者数の着実な増加がある。

⑥

課題としては、コロナ第３波中に現保健所長が異動してきた経緯があり、コロナ後の平時において医師会等を動機づけし、戦略を実現し、在宅医療の量と質を向上することができるかが挙げられる。

（２）豊中市（中核市）保健所①

管内の在宅医療の体制（診療所主体）と供給量（自宅看取り数・率）の推移把握している。自宅看取り数は死亡小票で確認している。

②

市内の在宅療養支援診療所（以下、在支診）の箇所数が減少し、各在支診が担当する
訪問診療患者数が多くなり負担を感じていることを確認し、介入しない場合に、将来的に需給バランスが崩れる可能性があることを認識。

7

③

戦略として、在宅医療データ等からこのままでは 2025 年以降に在宅医療の需給バランスが崩れる可能性があることを明確にした上で、医師会を中心として事業展開すること。

④

医師会等に在宅医療関連の事業を委託することで多職種の動機づけを行いつつ、在宅療養支援機能を持つ病院を増やし、在支診との連携を強化してきた。また、病診連
携ツールとして ICT を活用している。

⑤

結果として、豊中市は全国平均より高い自宅看取り率、自宅＋施設看取り率で推移している。また、グループ診療が進展し、在支診２が増えた。

⑥

課題として、１）後方支援体制のさらなる整備、２）ACP（アドバンス・ケア・プラ
ンニング）についての普及啓発がある。班員から、３）市内の訪問診療患者数を把握した上で、その推移から訪問診療供給の増加を確認する必要性が挙げられた。

（３）福岡市（政令指定都市、各区保健所の関与あり）①

県・県医師会による調査から提供された在宅医療データを市が抽出し、市区内の在宅医療の体制（診療所主体）と供給量（訪問診療患者数、自宅看取り数等）の推移を把握。

②

在宅医療需要と市が独自に推計した「病院外で看取るべき患者数」の急増を推計し、危機感を持った。

③

戦略としては、在宅医療データを区保健所に毎年提供し医師会等の動機づけを行い、区医師会を中核として在宅医療推進策を展開すること。

④

各区に複数のブロック支援病院を設置し、それらを中心に在宅医療推進策（在宅医の交流会、後方支援体制の整備、代診医制度）を進めている。

⑤

結果として、訪問診療患者数と病院外での看取り患者数などが増加した。

⑥

診療所が在宅医療を継続していく上での課題として、１）在宅医の増加、２）24 時
間対応体制の負担軽減のために後方支援ベッドの確保がある。
班員から、ここ数年、３）在支診数が減少、４）在宅療養支援病院（以下、在支病）数が微増加程度であること、５）通常の診療所の訪問診療患者数が伸びないことから、今後 10 年以上を見据えて、病院の在宅医療への参入（在支病化）を促していく
ため、経営的メリットを示すなどの戦略を取るべきとの意見があった。

（４）柏市（中核市、保健所の関与はない）①

管内の在宅医療の体制（訪問診療患者数の 93％を診療所が担っていることを把握し、在支診・訪問看護ステーション数の増加を確認）と自宅看取り数（死亡小票での確認）の推移を把握している。訪問診療患者数は東大の協力により、国保・後期レセプトを分析し、訪問診療患者数を把握している。

②

地域医療構想以前から、レセプト分析にて将来的に在宅医療需要が大きく増大する
見込みであることを確認。

③

戦略としては、人口動態推計、在宅医療需要の増大をデータで示して医師会を動機づ
けし、医師会を中核として事業展開すること。

④

医師会を中核として、通常の診療所の医師が在宅医療に参画できるように研修の場を用意した。また、在宅医の負担軽減のため、主治医・副主治医制、医療・介護多職種連携に努めた。

8

⑤

結果として、在支診（機能強化型２）が増加している。また、レセプト分析から訪問
診療患者数の増加を確認している。

⑥

課題として、１）在支診数、診療所での看取り件数がここ数年伸び悩んでいる。２）
自宅看取りは在宅専門クリニックでの対応が多い現状がある。また、３）通常の診療所は外来診療も行っているため看取りや多くの訪問診療患者を診ることが困難である。班員から、４）各診療所の負担を軽減するために、病院の後方支援機能を強化していく必要性が挙げられた。

（５）大阪市（政令指定都市、市保健所の関与はない）①

近畿厚生局の情報提供から、管内の在宅医療の体制（在支診、在支病等の箇所数から診療所中心であること）と提供量（在支診・在支病が担当する在宅療養患者数）の推移を把握している。

②

大阪府医療計画において、訪問診療需要が、2030 年頃をピークにさらに増加する見込みであることを認識。

③

戦略としては、市では在宅医療体制にかかる指標を策定し、会議の場で提示すること
で、見える化を図り、進捗管理を行っている。

④

在宅医療・介護連携推進事業のうち、在宅医療と介護の提供体制の構築推進などを地
区医師会に委託し、在宅医療・介護連携相談支援室を設置し、コーディネーターが在宅医療と介護の橋渡し役を担っている。

⑤

結果として、ここ数年、在支診数が減少、在支病数は微増であるものの、在宅看取り
数、24 時間対応可能な訪問看護ステーション数、訪問診療件数、往診件数が増加し、在宅療養患者の自宅等死亡割合が増加している。

⑥

課題としては、１）区役所、在宅医療・介護連携相談支援室・市健康局の３者での現在の体制を維持しながら、各区の実情に応じた取り組みを進めていくことがある。
班員から、２）将来、上記指標が伸び悩んだ際に、取るべき対策を検討する必要があ
ることが挙げられた。

５ 考察（１）都市部における在宅医療体制構築⽀援のまとめ①

管内の在宅医療の体制（診療所主体、病院主体、混合型）と供給量（訪問診療患者数と看取り数・率等）の推移を把握②

行政が介入しない場合に、2025 年以降の訪問診療需要等に供給が追いつかないことを確認③

行政としての戦略を練る④

医師会など（管内の診療所、病院、訪問看護等）に働きかけ⑤

目に見える実績

上記の分析手順に沿って、各報告をまとめると、以下のようになる。

9

① 全ての行政が、管内の在宅医療の体制（診療所主体）を把握していた。また、在宅医療の提供量では、自宅看取り数・率については全ての行政が把握していた。訪問診療患者数の推移
については３行政が、在支診・在支病が担当する在宅療養患者数の推移については１行政が把握していた。
② 全ての行政が、「行政が介入しない場合に、将来の訪問診療需要に供給が追いつかないこと」
を確認し、行政自らの動機づけにつなげていた。
③ 全ての行政が、一定の戦略を練っていた。
④ 医師会を中心に働きかけ、在宅医療推進策（通常の診療所への在宅医療への参入促進、在宅医のグループ診療、後方支援体制の整備、代診医制度等）を進めていた。
⑤ 結果として、訪問診療患者数の増加など、目に見える実績を挙げていた。
都市部の保健所・市行政（以下、行政という）が在宅医療体制構築支援を実施するためには、最低①～④を実施することが必要であることが確認できた。その中でも、特に、①管内の訪問診療患者数の推移を把握し、②このままでは、将来の訪問診療需要に供給が追いつかないことを確認することが重要で、これが無ければ③～⑤はあり得ないと考えられた。

（２）管内の訪問診療患者数の推移の把握が重要な訳
これまで在宅医療に関わってこなかった行政であっても、「今、管内において在宅医療が不足していること」については、地域包括支援センターなどへのヒアリングにより、ある程度把握できる。「市内に在宅医療をしている医療機関が少ないので、在宅医を探すのに苦労している」、「癌末期の患者が病院から在宅退院する際に、市内に緩和ケアや自宅看取りをしてくれる医療機関がないため、市外の在支診に紹介している」というような情報は、「現在、市内で在宅医療が量・質ともに不足している可能性」を示す貴重な情報となる。
しかし、在宅医療が現時点では不足していないものの、将来的に不足する可能性が高い地
域は、都市部、郡部を含めて少なくない。その場合、訪問診療患者数の推移が把握できない
状況では、行政が将来の需要（地域医療構想での訪問診療需要推計等）と比較して、「行政が介入しないと、将来、管内において在宅医療が不足すること」を知り得ない。特に、これまで、在宅医療に関わってこなかった行政では、新たに在宅医療体制構築支援を開始するための行政自身の動機づけが起こらないことが大きな問題となる。
そして、「今、在宅医療の不足で困っている住民がいないのだから、これからも問題ないだろう」と行政・医師会とも楽観的に考え、将来、在宅医療の不足で多くの住民が苦しむ可能性があっても、この問題に手を付けないままとなる。
逆に、訪問診療患者数の推移を把握できれば、管内で「将来の需要に対し、供給が不足する可能性が高いこと」がデータから把握でき、行政として在宅医療に介入する必要性を痛感することとなり、通常の行政なら在宅医療体制構築支援を開始することになる。
このように、管内の訪問診療患者数の推移は、これまで在宅医療に関わってこなかった行10

政が、在宅医療に介入するきっかけを作るための重要なデータである。そして、このデータ
は、管内の在宅医療に介入することを決定した行政が、医師会等を動機づけする際にも極めて重要である。

（３）管内の在宅医療の供給量（特に訪問診療患者数）の把握について「自宅看取り数・率」は、都道府県

保健統計年報人口動態統計により概要を把握することが全国的に可能である。さらに詳細を検討するには、保健所に保管されている死亡小票で確認することができる。
一方、管内の「訪問診療患者数」については、入手が困難な保健所が多いことが明らかとなっている。令和元年度の当研究班による全国保健所アンケート調査では、12 県の保健所が県から情報提供されていると回答し、13 府県の保健所は東海北陸厚生局、近畿厚生局からの情報提供から「在支診・在支病が担当する在宅療養患者数」を得ていた。この結果から、
22 都道県内の保健所・市区町村は、現在、「訪問診療患者数」を把握できない状況に置かれている可能性がある。
しかし、管内の在宅医療の体制を知る上でも、診療所、病院による訪問診療患者数の推移を把握することは必須であり、在宅医療の供給量を知るためにも管内の訪問診療患者数は是非とも必要である。
姫路市や福岡市のように地域医療構想開始のタイミングで、医師会に在宅医療についての独自調査を開始し、その後も定期的に行っていれば、様々な在宅医療についてのデータが得られ、極めて有用である。しかし、地域医療構想開始から７年が経過している現在まで、医師会に在宅医療についての独自調査を行ってこなかった行政にとって、今から医師会に在宅医療についての調査を持ちかけるのはかなりの困難が予想される。
また、厚生局から提供される在宅医療のデータについては、東海北陸厚生局、近畿厚生局
以外の厚生局が新たに情報提供を行う動きはない。そして、厚生局から提供される「在支診・在支病が担当する在宅療養患者数」は、在支診・在支病が１年間に担当した在宅療養患者数であり、これを 12 ヶ月で割って訪問診療患者数の代用として活用されている。しかし、この患者数は、「訪問診療・往診の双方を提供した患者数＋往診のみを提供した患者数」のた
めか、地域医療構想での訪問診療患者数よりかなり大きく出る傾向にある。そのため、厚生局からの在宅療養患者数の推移により、管内の在宅医療の提供量が増加あるいは減少してい
るのかについては概要がつかめるものの、このままのペースで増加すれば、地域医療構想の2025 年の訪問診療需要に追いつくのかについて確信が持てないという課題がある。
柏市のようにレセプト分析から訪問診療患者数を把握している自治体があるが、市が毎年、レセプト分析から訪問診療患者数を把握することには負担が大きいとのことであった。
結果として、これまで訪問診療患者数を知り得なかった行政が、新たにこのデータを把握することはかなり困難であり、このことが、行政による在宅医療体制構築支援を妨げてきた
とも言える

11

そこで、当研究班としては、「管内の在宅医療が近い将来に不足するのではないか」との懸念を持つ行政には、厚生労働省の「医療計画作成支援データブック」の活用を提案したい。

（４）厚⽣労働省の「医療計画作成⽀援データブック」について
厚生労働省の「医療計画作成支援データブック」は、医療計画を策定するために使用するツールとして、毎年度、厚生労働省から都道府県に提供されている。
このデータブック内のナショナルデータベース（NDB）の様々な情報の中に「二次医療圏、市区町村の訪問診療患者数」が含まれており、比較的簡単にこれらのデータとその推移を把握できる。
ただし、データブック利用にあたっては注意事項があり、医療計画を作成する目的以外には活用できないことになっている。そのため、このデータを利用できるのは、都道府県職員のほか、医療計画策定に必要な会議（都道府県医療審議会、地域医療構想調整会議等）の委員とされている。
地域医療構想調整会議は医療計画の策定に向けた会議であり、原則、二次医療圏単位での設置となっている。そこで、二次医療圏での地域医療構想調整会議の委員は、厳重な管理のもと、二次医療圏での地域医療構想、医療計画を策定する目的でのデータブックの活用が可能である。また、都道府県が保健所、市区町村に訪問診療患者数のデータを作成・加工して、地域の協議体などで情報共有することも可能である。
このようにデータブック利用にあたっての注意事項を遵守しつつ、地域医療構想、医療計
画を策定する目的で、地域医療構想調整会議の委員としてデータブックを活用するか、都道
府県にデータの提供を求めれば、全国のどの行政でも、「二次医療圏、市区町村の訪問診療患者数」とその推移を把握できることとなった意義は極めて大きい。
「医療計画作成支援データブック」の詳細については、『Ⅲ

厚生労働省の「医療計画作成支援データブック」の活用について』を参照頂きたい。

（５）通常の診療所を対象とする在宅医療体制構築⽀援の課題について
福岡市、柏市に共通して、医師会を中核に位置づけ、通常の診療所が①訪問診療を開始できるように、②できれば在支診となるように促す政策を展開してきた。両市の報告内容および質疑では、行政・医師会ともそれが当然と考えている様子であった。あるいは、医師会が通常の診療所主体の団体なので、行政としてはその実情に合わせざるを得ず、通常の診療所を対象とした事業展開しかできないようでもあった。しかし、両市とも、在支診数、通常の診療所が担当する訪問診療患者数ともに横ばい、あるいは、減少傾向となっている。
在支診数の減少は、両市に限らず、全国的傾向となっている。厚生労働省は、令和３年度
８月 25 日の中央社会保険医療協議会において、在支診数が全国的に伸び悩んでいること、

12その一方で、在支病数は一貫して増加していることを報告している。

柏市は厚生労働省が在宅医療の好事例として認める都市であり、東大と連携しつつ、極めて緻密に在宅医療体制構築支援を実施してきた。にもかかわらず、通常の診療所による訪問診療患者数、自宅看取り数の増加は困難な状況となりつつある。
この状況を踏まえて、①、②の通常の診療所を対象とする政策に加えて、地域の実情に応じて、③病院を積極的に事業の対象に加え、病院の在支病化や後方支援病院化を進めること
や、④通常の在支診から在宅医療専門診療所や機能強化型在支診（単独型）への転換を促す
ことや、管内への在宅医療専門診療所の誘致など、新たな政策を積極的に検討するべきである。
また、③を進める際には、中小病院が地域包括ケア病床を持つことの経営的メリットについて管内の病院間で共有した上で、結果として病院の在支病化や在宅医療支援機能を強化することが考えられる。④を進める際には、管内における在宅医療の弱い地域の情報を管内の診療所や管外の在宅医療専門診療所に対し、マーケット情報として提供する手法など経営的メリットを用いる手法が考えられる。
今後、在宅医療の向上を求めるためには、地域の実状に応じて、①～④など政策を地域事情に応じて柔軟に実施できるよう、国と地方自治体で一体的に取り組んでいくことが重要である。
また、国には、通常の診療所のみを対象とした在宅医療体制構築支援には限界がありうること、その場合には中小病院の在支病化や在宅医療専門診療所の誘致などの対策を柔軟に選択する必要があることを、全国の地方自治体および医師会に強く情報提供して頂きたい。

13

（６）訪問看護ステーションの強化について
姫路市保健所

毛利所長は、報告後の質疑において、訪問看護ステーションの強化の重要性について以下のように述べた。
・在宅医療には医師は必要だが、医師ができることは限られているので、在宅医療では、訪問看護の強化が最も重要である。しかし、零細の訪問看護ステーションが多く、そこに 24
時間の訪問看護をして欲しいと言っても無理である。
・訪問看護ステーションの機能強化型が少ない。訪問看護が大規模化できるように働きかけることは行政の役割である。
・訪問看護ステーション間の連携が可能となるように調整して、訪問看護が安定した経営ができるようにすることも行政の役割である。１ヶ所で多くの在宅患者への訪問ができない
小規模ステーションが別のステーション２、３ヶ所と連携できるように姫路市保健所が調整している。
・そうすれば、多くの訪問看護が 24 時間の体制を取れるようになり、自宅看取りでは、夜間は訪問看護が見に行き、医師は翌朝に自宅に行くことになる。それにより、在宅医が在宅医療を継続できる。
実際、令和元年度のデータでは、全国の訪問看護ステーションの 1 事業所あたり看護師数
は 5.3 人と零細の訪問看護が多く、24 時間対応が困難な場合が少なくない。これに加えて、訪問エリアが広いと訪問の効率が悪くなり、経営状態が悪化し、赤字となることもある。
以上のように、全国の訪問看護ステーションは厳しい経営環境に置かれているが、在宅医療における訪問看護ステーションの役割が極めて大きいことは誰もが認めるところとなっている。そして、保健所・行政としての訪問看護ステーションの強化手法が次第に明らかになりつつある。来年度以降、当研究班としては、在宅医療体制構築支援の一環として、行政による訪問看護ステーションの強化策について検討したい。

14

Ⅱ 班会議 報告

１ 第１回班会議（令和３年５月２９日）（１）在宅医療⽀援の研究 イントロダクション

イントロダクション
医療構想と包括ケアの推進における保健所の役割についての研究班
令和元年度
在宅医療の充実に関する
全国保健所アンケートの報告から

在宅医療関連データの把握の有無

17

在宅医療における評価指標の有無(複数回答)＜その他＞
・訪問を実施する診療所・病院数
・看取り数
・看取り数を行う診療所・病院数

37

その他

33

自宅死の割合21

在宅医療を専門に行う診療所数27

24時間対応の在宅医療機関（診療所）数13

個々の医療機関の訪問診療患者数

31

訪問診療患者数37

評価をしていない・評価の指標はない

0

10

20

30

40 （％）

評価指標がない保健所が37％あったが、それ以外の63％の保健所は何らかの在宅医療の評価指標を持っていた。

訪問診療医の体制に対する
評価と対策

18

訪問診療医の体制に対する評価(単数回答)
無回答

0

評価をしていない

20

データ等が不十分でわからない『評価できない、分からない』
33％

13

現在も将来（2025年）にも充足と予測

2

現在は充足も、将来的（2025年）には不足

20

現在でも不足

45
0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

N=260
50

（％）

評価ができていない保健所が33％あったが、それ以外の65％の保健所は、
現在、あるいは将来の、在宅医療の不足に危機感を持っていた。

訪問診療医の不足に対し検討している解決策（複数回答）
4＜その他＞
・訪問診療医のネットワーク構築のための市町支援
・病院後方支援体制のしくみづくり
・ICTを活用した在宅支援システムにおる複数主治医制・ 解 決 策 を 提 示 する こ と は 難 し い （ 県 型 9 保 健 所 ）

無回答

59

その他

34

病院に在宅療養支援病院等になって訪問診療をするよう促す

16

既存・新規の診療所に機能強化型の在宅療養支援診療所に

36

既存の診療所に従来型の在宅療養支援診療所に

0

20

40

N=170

60 （％）

現在、将来の、在宅医療に危機感を持っている170保健所のうち、「その他」を精査した結果、「解決策を提示できない」と回答した9保健所と無回答の6保健所を除いた155保健所（全数の60％）は解決策になんらかの在宅医療充実への戦略を持っている19

在宅医療体制の構築に関する取り組み

在宅医療体制の構築に関する取り組みの有無(複数回答)＜そ の他＞
・小児の在宅医を育成した。
・ 訪 問 歯 科診療 や口腔 ケ ア の 定 着に 取 り 組ん だ 。
・ 研修会

36

そ の他

43

医療構想調整会議などで在宅医療に関して取り上 げて、 体制構築 を図 った

7

在宅医療にかかる薬局の体制づくりを行った
訪 問 看 護 に 2 4 時 間 対 応 体 制 を取 る よ う に働 き か けた
在宅医の夜間負担軽減のため、在宅療養（後方） 支援病院の増 加を促 した

2
3
7

中小病院が地域包括ケア病棟を持つように誘 導し在宅医療へ 参入を 促した＊

5
5

地域の在宅医療を確保するため、管内の病院 を在宅療 養支援病 院に なるよ …
新たな在宅医の育成に協力した
在 宅 医 療 専 門 医 の 育 成 に 協 力 した
主治医・副主治医制（診療所のグループ化）の体制構築に協力した

2
8

28

関 わ って い な い＊会議、研修会以外の在宅医療を具体的に充実させる関わり 0（以下、実践的な関わり）

20

10

20

30

N＝260
40

50（％）

在宅医療体制構築への関わり状況
関わってない28

会議（研修会）のみ

47

1項目の実践的な関わり

15『１項目以上の実践的な関わり』＊

複数の実践的な関わり＊

25％ （65ヶ所）

10

N＝260

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50 （％）

各保健所の回答を精査して、「関わってない」、「会議・研修のみ」、「実践的な関わり」に分けて分析し直した。
その結果、在宅医療の体制構築への関わりを、28％の保健所は行っておらず、47％の保健所は会議や研修会の開催だけであり、実践的な関わりは25％（65ヶ所）の保健所しかできていない。

アンケート結果のまとめ
１．６割強の保健所は、何らかの在宅医療の評価指標を持っており、訪問診療医の体制を評価し、その不足についての解決策を一定持っている。

２．しかし、体制構築への働きかけを28％の保健所は行っておらず、47％の保健所は会議や研修会の開催だけで、実践的な関わりは25％の保健所しかできていない。

21

令和２年度以降の研究の方向
１．全国の保健所が在宅医療の評価指標をある程度把握していることは分かったが、他県や他保健所との比較などを行う
ためには、コアとなるデータの標準化や共通化が必要である。
２ ．訪問診療供給の増加と質の向上を目指した在宅医療体制構
築に保健所が取り組める手法を、都市部と郡部等の医療状況に分けて、複数提案する必要がある。

医療構想と包括ケアの推進における保健所の役割についての研究
令和２年度
在宅医療データの標準化への試み
標準化： 誰もが共通して使用できる一定の基準を定めること

22

方 法
• 在宅医療データの標準化ツールとして、◆日本医師会 地域医療情報システム
Japan Medical Analysis Platform（JMAP）◆産業医科大学 公衆衛生学教室 地域別人口変化分析ツール
All Japan Areal Population-change Analyses(AJAPA)などを活用して、在宅医療データの標準化を試みた。
これに基づいて、各班員が勤務する保健所管内の状況についてまとめ、比較検討した。

医療介護需要予想指数の比較（ＪＭＡＰ）
川口市

但馬圏域

医療介護需要予測指数（2015年実績＝100）

介護：管内

医療介護需要予測指数（2015年実績＝100）

介護：全国平均

介護：管内
医療：管内
医療：全国平均医療：管内■ 医療：管内 ■ 医療：全国平均 ■ 介護：管内 ■ 介護：全国平均

23

傷病別外来患者数の推移（AJAPA）
川口市

但馬圏域

在支診・在支病数の比較（JMAP）
2018年11月現在の地域内医療機関情報の集計値(人口10万人あたりは、2015年国勢調査総人口で計算)

在宅療養支援診療所１
在宅療養支援診療所２
在宅療養支援診療所３
在支診 合計
在宅療養支援病院１
在宅療養支援病院２
在宅療養支援病院３
在支病 合計

施 設 数
但馬
川口市
0
１
4
12
30
19
34
32
0
１
0
１
1
２
1
４

24

赤字：全国平均より少
青地：全国平均より多人 口 1 0 万当 り の施 設 数
但馬
川口市 全国
0.00
0.17
0.16
2.35
2.08
2.59
17.62
3.29
8.92
19.97
5.54
11.67
0.00
0.17
0.16
0.00
0.17
0.30
0.59
0.35
0.71
0.59
0.69
1.17

市町別自宅死亡数と看取り率の推移（但馬圏域）
自宅看取り率は25％
圏域としては約18％

兵庫県 保健統計年報 人口動態統計

郡部：但馬圏域での在宅医療構築支援◆但馬圏域では、開業医が在宅医療の主体で、その高齢化から、在宅医療の体制が弱体化することが分かった。
◆そこで、新たな在宅医療の担い手として、中小の病院に地域包括ケア病床への転換を促すという手法で病院の在宅医療への参入を進めた。

25

地域包括ケア病棟とは

2014年 ４月 ～主に200床未満の（かかりつけ）病院に在宅復帰機能、在宅療養支援機能を持たすために作られた。
地域医療構想上、問題なければ一般病床、療養病床のいずれからでも転換できる。
急性期からの転院、在宅・施設からの入院を受け、在宅復帰させる。
在支病、救急病院、訪看Stのいずれか、
訪問診療、訪問看護、訪問リハ等のうち２つを行うことが求められる。
１つ
回復期リハ病棟Ⅰ（H30）より高収入で、かつ、リハ職を多く雇用する必要がない。

訪問診療、訪問看護など２つ

但馬圏域 地域包括ケア病床の推移
Ｈ27年度末 Ｈ28年度末 Ｈ29年度末

Ｈ30年5月

H30年10月

Ｈ31年1月

H31年4月

R1年6月

公立八鹿病院

30床

45床

45床

45床

45床

50床

50床

50床

公立村岡病院

6床

18床

18床

18床

21床

21床

21床

21床

10床

18床

18床

18床

18床

18床

18床

公立豊岡病院

50床

50床

50床

50床

50床

50床

朝来医療センター

22床

27床

27床

27床

27床

27床

公立香住病院

8床

8床

8床

8床

12床

12床

公立浜坂病院

16床

16床

16床

16床

16床

16床

出石医療センター

12床

日高医療センター

36床

73床 177床 182床 185床 190床 194床 206床

26

まとめ １◆ 在宅医療データの標準化のためにＪＭＡＰ、AJAPAを活用した。
◆ これにより、研究班員の勤務する保健所管内の在宅医療の現状や将来像を比較検討できた。
◆ 開業医が在宅医療の主体で、その高齢化が著しい郡部では、在宅医療の体制が弱体化することがある。
◆ この場合には、新たな在宅医療の担い手として、中小の病院に
地域包括ケア病床への転換や、在支病を届け出ることを促すという手法が有効である。

まとめ ２
都市部では人口動態推計、医療介護需要の将来像から訪問診療需要が増大することが推測された。しかし、在宅医療の体制構築への対策については、残念ながら研究班員の管内では検討段階にある保健所が多数を占め実践例が確認できなかった。

来年度以降の研究の方向
昨年度のアンケート調査等から都市部の保健所による実践例を確認し、それらを分析した上で、都市部において保健所が在宅医療体制構築に取り組める手法を、その医療状況に合わせて複数提案
したい。

27

医療構想と包括ケアの推進における保健所の役割についての研究班
令和３年度
都市部の保健所が在宅医療体制構築に取り組める手法の検討

目 的
令和元年度のアンケート調査等から都市部（政令指定都市、東京区部、中核市）で在宅医療に実践的な関わりをしている保健所を確認し、それらを分析した上で、都市部で在宅医療体制構築支援に保健所が取り組める手法
を、その医療状況に合わせて複数提案する。

28

在宅医療構築に実践的な関わりを持っていた保健所（保健所類型別）
36

特別区
N=11

新宿区、品川区、墨田区、葛飾区

9

保健所政令市・中核市型
N=35

枚方市、四日市市、高知市

29

指定都市型
N=14

福岡市、横浜市、札幌市、相模原市

27

都道府県型
N=200

0

5

10

15

20

25

％
30

35

40

都市部で複数の実践的な関わりをしている保健所
都道府県名

保健所名

実践的な
関わり

②診療所のグループ化

福岡県

福岡市西保健所

5,7③在宅専門医の育成

北海道

札幌市保健所

2,4,7④新たな在宅医の育成

東京都

新宿区保健所

2,3,4,9

東京都

墨田区保健所

2,9

大阪府

寝屋川市保健所

4,10⑤在宅療養支援病院への促し⑥地域包括ケア病棟への転換促し⑦在宅療養（後方）支援病院への促し⑧訪問看護に24時間対応体制への促し⑨在宅医療にかかる薬局の体制づくり⑩退院調整ルール策定

29

当研究班での講演を打診した結果• 東京区部では、新宿区保健所 高橋所長が定年退職で後任の報告者なし。
高橋所長から、東京区部の保健所に広く声掛けしたが手挙げなし。 コロナ禍？
• 政令指定都市では、福岡市城南保健所が、報告予定。
• 中核市では、「中核市の課題と可能性の研究」班から、広く全国の中核市に声掛けしたが、手挙げしたのは班長の豊中市保健所 松岡所長のみ。

コロナ禍？

⇒都市部における保健所で好事例がないか、かなり稀⇒保健所は関与していないが市の他部署が在宅医療体制構築支援を行っている
市に講演を依頼

逢坂班での報告者（予定）
５月 姫路市保健所 毛利所長（中核市）
７月 豊中市保健所 松岡所長（中核市）
８月 福岡市城南保健所 向井所長（政令指定都市）
以下は、都市部で保健所は関与していないが、市の他部署が頑張っている市

９月

柏市地域医療推進課

浅野専門監（中核市）

１０月 大阪市健康施策課

勝矢課長（政令指定都市）

11月 札幌市保健所？

検討中

30

他に横須賀市？

しっかりと在宅医療構築支援ができている行政（案）
管内の在宅医療の体制（開業医主体か病院主体か、混合型か）と供給量（訪問診療患者と看取り数）の推移を把握し、⇒何も介入しない場合に、2025年以降の訪問診療需要に供給が追いつかないことを確認し、⇒行政としての戦略を練り、⇒医師など（管内の診療所、病院、管外の診療所、病院）に働きかけ、⇒眼に見える実績を上げている
行政機関とする。

事例分析の要点（１） 保健所等内での在宅医療体制構築支援の組織体制（２） 管内の在宅医療の現状と将来像についての分析内容（３） 在宅医療体制構築支援の戦略立案内容（４） 郡市区医師会等関連団体の動機付けするための手法（５） 会議体の体制（６） その後の支援の手順と成果（７） コロナ禍で分った都市部での在宅医療の新たな課題と展望（８） 在宅医療の課題と対策

31

（２）地域包括ケア病棟（病床）について

地域包括ケア病棟とは
2014年４月 ～1

１つ

訪問診療、訪問看護など２つ

平成 26 年診療報酬改定で、主に 200 床未満の中小病院を対象に在宅復帰機能、在宅療養支援機能を持たすため
平成 26 年診療報酬改定で、主に 200 床未満の中小病院を対象に在宅復帰機能、在宅療養支援機能に作られた。令和２年からは 400 床以上の病院は新規届け出が不可となった。
を持たすために作られた。令和２年からは 400 床以上の病院は新規届け出が不可となった。
管内の地域医療構想上、問題なければ一般病床、療養病床のいずれからでも転換できる。
管内の地域医療構想上、問題なければ一般病床、療養病床のいずれからでも転換できる。
病床の機能としては①急性期からの転院、③在宅・施設からの入院・緊急受け入れを行い、②在宅復帰させること
病床の機能としては①急性期からの転院、③在宅・施設からの入院・緊急受け入れを行い、②在宅復がある。
帰させることがある。
施設基準として、施設基準として、①在宅療養支援病院（在支病）、救急病院を届出、訪問看護ステーションの設置のいずれかと、①在宅療養支援病院（在支病）、救急病院を届出、訪問看護ステーションの設置のいずれかと、②訪問診療、訪問看護、訪問リハ、訪問介護等のうち２つを行うことが求められる。
②訪問診療、訪問看護、訪問リハ、訪問介護等のうち２つを行うことが求められる。
患者には１日２単位（40 分）のリハビリテーションを提供する必要があるが、リハ職を多く雇用する必要がある回復患者には１日２単位（40分）のリハビリテーションを提供する必要があるが、リハ職を多く雇用する必要期リハ病棟より高収入である。
がある回復期リハ病棟より高収入である。
管内の病院に働きかけると、経営的なシミュレーションを行った上で、経営上メリッ
トがあると判断した場合、転換管内の病院に働きかけると、経営的なシミュレーションを行った上で、経営上メリットがあると判断したすることが多い。施設基準を満たすため、在支病の届出を行うことや、（さらにリハ職を雇用する訪問リハや訪問介場合、転換することが多い。施設基準を満たすため、在支病の届出を行うことや、（さらにリハ職を雇用
護はハードルが高いので）訪問診療、訪問看護を開始することが想定される。
する訪問リハや訪問介護はハードルが高いので）訪問診療、訪問看護を開始することが想定される。

32

2＊１ 回復期リハ病棟１：2085点（H30） ＊３ 入院料３は１より施設基準が緩い＊４ 許可病床400床以上の病院は新規届け出不可

令和２年診療報酬改定での、地域包括ケア病棟入院料（病棟単位）・入院医療管理料（病床単位）の施設基準と報酬を示した。
入院料・管理料はそれぞれ４段階に分かれ、１・３が 200 床未満の中小病院を対象となる（３は１より施
令和２年診療報酬改定での、地域包括ケア病棟入院料（病棟単位）・入院医療管理料（病床単位）の施設基準と報設基準は緩い）。
酬を示した。
以下は１・３について述べる。
①前述の施設基準が求められる（注２）。
入院料②令和２年から「自宅等からの入棟割合」、「自宅等からの緊急患者受入数」がやや厳しくなった。
・管理料はそれぞれ４段階に分かれ、１・３が 200 床未満の中小病院を対象となる（３は１より施設基準は緩い）。
以下は１・３について述べる。
③診療報酬は、１では 2,085 点（2,794 点）、３でも 2,285 点(2,270 点)であり、比較可能な平成 30 年の回①前述の施設基準が求められる（注２）。 点）と比較して高報酬である。また、シミレーションでは、急性期一復期リハビリテーション病棟１（2,085②令和２年から「自宅等からの入棟割合」、「自宅等からの緊急患者受入数」がやや厳しくなった。
般入院料４より高報酬であるとの報告がある。
③診療報酬は、１では 2,085 点（2,794 点）、３でも 2,285 点 (2,270 点 ) であり、比較可能な平成 30 年の回復期リ
ハビリテーション病棟１（2,085 点）と比較して高報酬である。また、シミレーションでは、急性期一般入院料４よ
これが、急性期病床および医療療養病床から生き残りをかけて、地域包括ケア病棟（病床）への転換
り高報酬であるとの報告がある。
が続出している理由である。郡部、都市部に関わらず、管内の在宅療養資源を増加するために、中小病院に地域包括ケア病棟（病床）への転換を促す意味は大きいと考える。
これが、急性期病床および医療療養病床から生き残りをかけて、地域包括ケア病棟（病床）への転換が続出している理由である。郡部、都市部に関わらず、管内の在宅療養資源を増加するために、中小病院に地域包括ケア病棟（病床）への転換を促す意味は大きいと考える。

33

（３）在宅医療充実への取り組み事例 兵庫県 姫路市保健所 ⽑利好孝 所⻑

在宅医療の確保の取り組み（兵庫県姫路市）
1
姫路市保健所（中核市）
毛利 好孝

34

姫路市の概要2

姫路市保健所（中核市）
毛利 好孝所長【姫路市の概要】
姫路市保健所（中核市） 毛利 好孝所長
人口 53 万人弱
【姫路市の概要】
人口 53高齢化率
万人弱 25％（高齢化のピークが迫ってきている）
姫路市の北３分の１は山間部。
高齢化率25％（高齢化のピークが迫ってきている）
南部の平地に多くの市民が居住し、病院・診療所もそこに集中している。
姫路市の北３分の１は山間部。
南部の平地に多くの市民が居住し、病院・診療所もそこに集中している。

3

はりま姫路医療圏
面積：2432.5平方㎞
人口：857千人
病院数：６４
人口１０万対病床数： 994
床旧中播磨医療圏
面積：865.23平方㎞
人口：583千人
病院数：３９
人口１０万対病床数：951床

従来は、姫路市を中心とする中播磨二次医療圏（約 60 万人）があったが、最近、西側
従来は、姫路市を中心とする中播磨二次医療圏（約 60 万人）があったが、最近、西側にある西播磨二にある西播磨二次医療圏と合体して、はりま姫路二次医療圏（約 86 万人）という形になっ次医療圏と合体して、はりま姫路二次医療圏（約 86 万人）という形になっている。
ている。

35

市内の基幹病院
姫路聖マリア(440)姫路赤十字(560うち感染6床)
総合周産期医療センター4

姫路医療センター(411)

県立姫路循環器病センター(330)
救命救急センター
ツカザキ(241)

製鉄記念広畑(392)
救命救急センター

市内の基幹病院：平地部に固まっている。
基幹６病院（最大 560 床） 救急病院２ 等
市内の基幹病院：平地部に固まっている。
コロナ禍でどの病院も弱体化していて、救急患者の受け入れに難渋している。
基幹６病院（最大560 床） 救急病院２ 等
コロナ禍でどの病院も弱体化していて、救急患者の受け入れに難渋している。

令和２年現在の訪問診療体制

5～姫路市医師会に対する令和２年度の診療所におけるアンケート調査結果（回答率80％）～～姫路市医師会に対する令和２年度の診療所におけるアンケート調査結果（回答率80％）～【令和２年現在の訪問診療体制】【令和２年現在の訪問診療体制】
・上の表が訪問診療についての結果です。訪問診療件数：約 2,882 件 / 月、訪問診療患・上の表が訪問診療についての結果です。訪問診療件数：約2,882人件/月、訪問診療患者数：1,990
人/
者数：1,990 人 / 月 医師１人当たり訪問診療患者数：31.6/月
月 医師１人当たり訪問診療患者数：31.6
人/月・下の表が往診についてのもので、医師１人当たり往診件数は 15.6 件 / 月だが、緊急往・下の表が往診についてのもので、医師１人当たり往診件数は15.6 件/月だが、緊急往診件数：２件強
診件数：２件強 / 月であり、在宅医療を受けている患者が急変して対応することは、そ/月であり、在宅医療を受けている患者が急変して対応することは、それほど多くない。
れほど多くない。

36

在宅療養支援診療所の在宅医療実績6【令和２年度の在宅療養支援診療所の在宅医療実績】【令和２年度の在宅療養支援診療所の在宅医療実績】
・上の表は、在支診の届出の有無による訪問診療実績について
在支診は 35 ヶ所、そうでないものが 28 ヶ所。
・上の表は、在支診の届出の有無による訪問診療実績について
医師１人当たり訪問診療患者数は在支診では49.5 人 / 月、そうでないものは 5.4/ 月、在支診は35 ヶ所、そうでないものが 28 ヶ所。
未記入は 23.3 人 / 月と在支診での実績が大きい。
医師１人当たり訪問診療患者数は在支診では49.5 人/月、そうでないものは 5.4/月、未記入は 23.3 人/月と在支診での実績が大きい。
・下の表は在支診の届出の有無による往診実績について
医師１人当たり往診件数は在支診では 29.8 件 / 月、そうでないものは 4.0/ 月、未記入
・下の表は在支診の届出の有無による往診実績について
医師１人当たり往診件数は在支診では29.8 件/月、そうでないものは 4.0/月、未記入は 5.2 人/月と、は 5.2 人 / 月と、やはり在支診での実績が大きい。ただ、医師１人当たり緊急往診件数
やはり在支診での実績が大きい。ただ、医師１人当たり緊急往診件数は在支診が多いわけではない。
は在支診が多いわけではない。

37

病院の在宅医療実績

7

病院の在宅医療の実績です。
病院の在宅医療の実績です。
【病院の在宅医療実績（訪問診療に関する届出状況別）】【病院の在宅医療実績（訪問診療に関する届出状況別）】
・上の表は病院による訪問診療について
訪問診療実績 病院：10 ヶ所 医師数：22.8 人 訪問件数：1,325 件 訪問診療患者数：
・上の表は病院による訪問診療について890 人 / 病院：10
月 医師１人当たり訪問診療患者数：39.0
人 / 月 件 訪問診療患者数：890 人/月 医
訪問診療実績
ヶ所 医師数：22.8 人 訪問件数：1,325
在支病は多くの在宅患者を診ている。地域包括ケア病棟はあるが、在支病を取っていな師１人当たり訪問診療患者数：39.0
人/月
い病院は実績が少ない。
在支病は多くの在宅患者を診ている。地域包括ケア病棟はあるが、在支病を取っていない病院は実績が少ない。
市内の在支病にもすごい患者数を訪問している病院があり、同じ在支病と言ってもかな
市内の在支病にもすごい患者数を訪問している病院があり、同じ在支病と言ってもかなり差がある。
り差がある。
サ高住ができつつあるので、大きなサ高住を訪問診療の対象とした在支病は、急に訪問実績が上がサ高住ができつつあるので、大きなサ高住を訪問診療の対象とした在支病は、急に訪問る。
実績が上がる。

・上の表は病院による往診について
・上の表は病院による往診について
病院からの往診は概して少ない。
病院からの往診は概して少ない。

38

市内医療機関の在宅医療実績

8・現在、訪問診療の７割は診療所が担っている。
・今回の調査結果には、医療保険のみを利用している訪問診療患者が含まれていることを考慮する
すると看取りの実態把握調査で得られた訪問診療受給率は、将来の訪問診療需要量を推計する上での最低ラインとする必要があると考えられる。
【令和２年度の市内の診療所と病院を足した在宅医療の実績】
医師数は合計で 85.8 人、訪問診療件数 4,207 件 / 月、訪問診療患者数 2,880 人 / 月【令和２年度の市内の診療所と病院を足した在宅医療の実績】
医師１人当たり訪問診療患者数は、平均33.6 人 / 月であり、このくらいの患者を診ない
医師数は合計で85.8 人、訪問診療件数 4,207 件/月、訪問診療患者数
2,880
人/月
と在宅医療に関しては黒字とならない。
医師１人当たり訪問診療患者数は、平均33.6 人/月であり、このくらいの患者を診ないと在宅医療に関患者１人当たり訪問診療回数は、1.46 回 / 月である。
しては黒字とならない。
現在、訪問診療の７割は診療所が担っている。
患者１人当たり訪問診療回数は、1.46
回/月である。
現在、訪問診療の７割は診療所が担っている。

39

2025・2035年の在宅医療供給見込み(１)9【2025・2035 年の在宅医療供給見込み（１）】（訪問診療実績見込みありの診療所分）【2025・2035 年の在宅医療供給見込み（１）】JAMP を見ると、姫路市はすでに高齢化し、2020 年から 2025 年まで大きな在宅医療需（訪問診療実績見込みありの診療所分）
要は伸びないと考えられる。
JAMP を見ると、姫路市はすでに高齢化し、2020
年から 2025 年まで大きな在宅医療需要は伸びないと医師会アンケートにおける「2025・2035 年の在宅医療供給見込み」は、医師それぞれが考えられる。
「2025・2035 年には、これくらいは診れるだろう」と考えて回答した数字である。
医師会アンケートにおける「2025・2035
年の在宅医療供給見込み」は、医師それぞれが「2025・2035 年
2025 年 訪問診療件数：2,812/ 月、訪問診療患者数：1,911 人 / 月と現在と大差はない。
には、これくらいは診れるだろう」と考えて回答した数字である。
2025 年 訪問診療件数：2,812/月、訪問診療患者数：1,911 人/月と現在と大差はない。
2035 年 開業医の後継者がないと仮定した場合、2035 年訪問診療件数：1,873/
開業医の後継者がないと仮定した場合、月、訪問診療患者数：1,453 人 / 月と減少する見込みである。
訪問診療件数：1,873/月、訪問診療患者数：1,453
人/月と減少する見込みである。
しかし、現在、新規開業が増えているが、在宅医療を行っているところが多い。彼らはしかし、現在、新規開業が増えているが、在宅医療を行っているところが多い。彼らは親の診療所を継親の診療所を継ぐのではなく、競争の激しい中心部を避け、市周辺部で、かつ、人口がぐのではなく、競争の激しい中心部を避け、市周辺部で、かつ、人口が多いところで開業している。
多いところで開業している。
開業医の後継者がいないことは事実なので、このような数字になるが、実際はもっと多くなると考える
開業医の後継者がいないことは事実なので、このような数字になるが、実際はもっと多くなると考える40

2025・2035年の在宅医療供給見込み(２)・2020年時点で訪問診療を担っている医師の約３割が10
2035年以降の後継者が不在である。

【2025・2035 年の在宅医療供給見込み（２）】2020
年時点で訪問診療を担っている医師の約３割が2035 年以降の後継者が不在であ【2025・2035 年の在宅医療供給見込み（２）】る。
2020 年時点で訪問診療を担っている医師の約３割が2035 年以降の後継者が不在である。

2025・2035年の在宅医療供給見込み(３)11【2025・2035
年の在宅医療供給見込み（３）】【2025・2035
年の在宅医療供給見込み（３）】
病院についての将来の見込みを問うと、病院についての将来の見込みを問うと、2035 年には、訪問診療件数、訪問診療患者数とも若干の増加が期待できる。
2035 年には、訪問診療件数、訪問診療患者数とも若干の増加が期待できる。

病院の訪問診療の動向は、長期的な診療報酬に大きく影響されるので、病院経営者にとっては悩まし
病院の訪問診療の動向は、長期的な診療報酬に大きく影響されるので、病院経営者にいところである。
とっては悩ましいところである。
特に 200
床未満の中小病院にとっては、生き残りをかけて経営判断しているので、在支病、地域包括
特に200 床未満の中小病院にとっては、生き残りをかけて経営判断しているので、在支ケア病棟などの診療報酬体系が今のまま続けば、病院による在宅医療は維持・増加していく見込みで病、地域包括ケア病棟などの診療報酬体系が今のまま続けば、病院による在宅医療はある。 維持・増加していく見込みである。

41

2020年調査との比較

12・2017年の実績に比較して2020年実績は1.5倍の提供量となっている。
・2017年に見込まれた2025年の提供量を現時点で400人余り超えて訪問診療を提供する体制が構築されている。
【2017 年調査と 2020 年調査の比較】
・2017 年の実績に比較して2020 年実績は 1.5 倍の提供量となっている。
【2017 年調査と2020 年調査の比較】
・2017 年の実績に比較して
2020
年実績は
1.5 倍の提供量となっている。
・2017 年に見込まれた
2025
年の提供量を現時点で400 人余り超えて訪問診療を提供す・2017 年に見込まれた2025 年の提供量を現時点で 400 人余り超えて訪問診療を提供する体制が構
る体制が構築されている。
築されている。

姫路市における場所別の死亡者数
2012年

2013年

2014年

2015年

2016年

2017年

2018年

2019年

総計

5,134

5,107

5,021

5,188

5,145

5,448

5,594

5,470

病院

3,749

3,724

3,663

3,827

3,713

3,900

3,844

3,635

診療所

115

88

74

55

57

47

52

68

老健

33

29

41

56

65

66

94

160

老人ホーム

238

304

299

318

300

385

417

431

自宅

880

836

811

778

827

864

961

990

その他

119

126

133

154

183

186

226

186

死亡場所別にみた死亡者構成割合の推移
0%

13

20%

40%

60%
0.6% 80%
4.6%
2.2%
17.1%

73.0%

2012年

100%
2.3%

1.1% 1.1% 6.1%
15.0%

3.0%

18.1%

3.4%

73.8%

2015年

1.2% 2.9% 7.9%
66.5%

2019年
病院

診療所

老健

老人ホーム

自宅

その他

姫路市内での自宅看取り率は 18.1％で、全国平均レベルである。
老人ホームでの看取りが少しずつ増加し、病院での看取りが減少しつつある。
姫路市内での自宅看取り率は18.1％で、全国平均レベルである。
市行政として、看取りを働きかけたわけではないが、国の診療・介護報酬の誘導による老人ホームでの看取りが少しずつ増加し、病院での看取りが減少しつつある。
ものだと考える。
市行政として、看取りを働きかけたわけではないが、国の診療・介護報酬の誘導によるものだと考え病院で勤務医をしていた経験から言うと、自宅看取りができそうな患者は少なくないが、る。
家族の賛同が得られない現状がある。
病院で勤務医をしていた経験から言うと、自宅看取りができそうな患者は少なくないが、家族の賛同が郡部のように３世代同居で、お爺さんの看取りをした経験のある人が残っている地域で得られない現状がある。
は、比較的、市民の自宅看取りへの抵抗感がなく、自宅看取りが円滑にできているので郡部のように３世代同居で、お爺さんの看取りをした経験のある人が残っている地域では、比較的、市はと思う。
民の自宅看取りへの抵抗感がなく、自宅看取りが円滑にできているのではと思う。

42

姫路市医療介護連携会議
姫路市、中播磨健康福祉事務所、
姫路市地域包括支援センター連絡会、姫路市地域自立支援協議会、姫路市医師会、姫路市歯科医師会、
姫路薬剤師会、兵庫県看護協会西播支部、姫路市地域連携室協議会、
姫路市病院栄養士研究会、兵庫県理学療法士会中播磨支部、兵庫県作業療法士会中播磨ブロック、
兵庫県言語聴覚士会中播磨ブロック、
姫路市社会福祉協議会、はりま総合福祉評価センター、
姫路市・西播介護サービス事業者連絡協議会、中播磨訪問看護ステーション連絡会、
兵庫県介護支援専門員協会姫路支部、
兵庫県介護老人保健施設協会西播支部、
姫路市老人福祉施設連盟、
姫路市小規模多機能型居宅介護事業所連絡会、
グループホーム連絡協議会

14

在宅医療の会議体は、たくさんの参加者がいて、一言ずつ話すだけで会議が終わってしまう。
在宅医療の会議体は、たくさんの参加者がいて、一言ずつ話すだけで会議が終わってしまう。
実質的には機能していない。
実質的には機能していない。

コロナ陽性届出者数の推移(2021年9月末まで)
(人)

160
140
120
100
80
60

15

40
20
0

第３波の最大陽性者数（ ４２人、１２月 ６日）
第４波の最大陽性者数（ ４７人、 ４月３０日）
第５波の最大陽性者数（１４７人、 ８月２６日）

最大自宅療養者数、第３波(１６１人)、第４波(３３２人)、第５波(８０４人)

姫路市のコロナ陽性届出者数のグラフを示す。
姫路市のコロナ陽性届出者数のグラフを示す。

43

保健所による在宅医療・入院医療の提供
往診（保健所） … 第３波(１月２日から)
訪問看護・訪問指導 … 第３波(１月18日から)
外来（保健所） … 第３波(１月21日から)
夜間一時受入れ事業 … 第５波から

16

第４波からは、医師会、医療機関の積極的な協力により往診が増強され、体制が大幅に充実した。
その他、市内の新型コロナ重点医療機関である民間病院において、入院患者に対する診療支援を実施している(夜間一時受入れ事業も担当)。

コロナ禍になってどうなったかと言うと、第３波から入院できない自宅療養者が非常に増えて、重症化して行ったため、彼らにどコロナ禍になってどうなったかと言うと、のように医療を提供するかに苦心した。
第３波から入院できない自宅療養者が非常に増えて、重症化して行ったため、彼らにどのように医療を
令和３年１月２日から、保健所で医療をすることになった。
提供するかに苦心した。
市役所内の保健師を全員保健所に集め、コロナ対応へ回した。
令和３年１月２日から、保健所で医療をすることになった。
市役所内の保健師を全員保健所に集め、コロナ対応へ回した。
保健師がコロナ自宅療養者の自宅を訪問し、健康観察を行った結果、重症化しつつある
患者には保健所が保健医療機関としてオンライン診療を行い、ステロイド内服処方、酸保健師がコロナ自宅療養者の自宅を訪問し、健康観察を行った結果、重症化しつつある患者には保健所が保健医療機関としてオンライン診療を行い、ステロイド内服処方、酸素濃縮器の貸し出しを行っ
素濃縮器の貸し出しを行った。同時に、保健所長による緊急往診を開始した。
た。同時に、保健所長による緊急往診を開始した。
訪問以外に、保健所に外来を開設し、胸部 X 線撮影の後、ステロイド院外処方等を行っ
訪問以外に、保健所に外来を開設し、胸部X 線撮影の後、ステロイド院外処方等を行っている。
ている。

保健師による訪問看護・訪問指導• 開始日：2021年1月18日• 担当者：在宅療養サポートチーム(1チーム3名、最大4チーム)(保健所、保健センター及び本庁等各課の保健師)• 対象者：35歳以上またはハイリスクの在宅療養者(第３・４波)
40歳以上またはハイリスクの在宅療養者(第５波)

17

• 内

容：病状のアセスメント（入院調整の優先順位付け）
療養指導（在宅療養指導、パルスオキシメーターの貸出）
在宅酸素濃縮器の設置
病状悪化時の緊急訪問

• 実

績：

第３波

第４波

第５波

合計

実患者数

69

729

130

928

延べ患者数

73

819

(精査中)

1,022

44

保健所における往診・外来診療実績(オンライン含む)
診療件数

第３波

第４波

第５波

合計

実患者数

17

299

73

389

延べ患者数

20

324

77

421

往診(延べ)

12

1
253

オンライン

8

外来(延べ)

Ｘ線件数

第３波

253

70

77

18第４波66 第５波73

実患者数

7

延べ患者数

7

処方件数

13

第３波

68

第４波

155

合計
146

77

第５波

152

合計

実患者数

2

284

40

326

延べ患者数

2

289

41

332

市内医療機関との連携した入院診療として、新型コロナの重点医療機関である金田病院のコロナ病棟に対して診療支援を実施している。

市内医療機関との連携した入院診療として、新型コロナの重点医療機関である金田病院のコロナ病棟
保健所がコロナ自宅療養者に対して医療を提供するようになったことで、それまで及びに対して診療支援を実施している。
腰だった開業医のうち約 20 人がコロナ往診に手挙げしてくれた。
医師だけが頑張っても、多数の自宅療養者に対応できないので、健康観察や点滴の交保健所がコロナ自宅療養者に対して医療を提供するようになったことで、それまで及び腰だった開業医
換などを訪問看護にしてほしいと考え、市内の訪問看護に相談を持ち掛けた。最初は消のうち約極的な返事だったが、最近は積極的に関わって20 人がコロナ往診に手挙げしてくれた。
くれるようになっている。
医師だけが頑張っても、多数の自宅療養者に対応できないので、健康観察や点滴の交換などを訪問
保健所、開業医が院外処方すると、コロナ患者に届けてくれる調剤薬局が 20 ヶ所あり、看護にしてほしいと考え、市内の訪問看護に相談を持ち掛けた。最初は消極的な返事だったが、最近助かっている。
は積極的に関わってくれるようになっている。
保健所、開業医が院外処方すると、コロナ患者に届けてくれる調剤薬局が 20 ヶ所あり、助かっている。

45

（４）姫路市 在宅医療の標準化データ

参考資料
姫路市 在宅医療の標準化データ

46

姫路市の人口構成予想（JMAP)■0～14歳 ■15～39歳 ■40～64歳■65～74歳 ■75歳以上

医療介護需要予想指数の姫路市と全国の比較（ＪＭＡＰ）■ 医療： ▲医療圏 ■ 医療：全国平均■ 介護： ▲医療圏 ■ 介護：全国平均

47

傷病別入院患者数の推移（姫路市）（産業医科大学松田晋哉教授提供：AJAPA）

4

傷病別外来患者数の推移（姫路市）（産業医科大学松田晋哉教授提供：AJAPA）

48

病床種類別の病床数(姫路市と全国の比較）JMAP
2018年11月現在の地域内医療機関情報の集計値（人口10万人あたりは、2015年国勢調査総人口で計算）
病床数人 口 1 0 万 人 あた り の 病 床 数

姫路市

姫路市

全国平均

269

50.22

68.38

病院病床（全区分計）

5,961

1,112.82

1,185.40

一般病床

3,941

735.72697.23

精神病床952

177.72254.42

療養病床

1,062

198.26228.08

6

1.12

4.46

一般診療所病床

結核・感染症病床

赤字：全国平均より少、青地：全国平均より多JMAP 姫路市と全国の比較
2018年11月現在の地域内医療機関情報の集計値(人口10万人あたりは、2015年国勢調査人口で計算)
姫路市

人口10万当りの施設数
姫路市

施設数

全国

在宅療養支援診療所３

0
15
42

0
2.80
7.84

0.17
2.63
8.75

在宅療養支援診療所 合計

57

10.64

11.54

在宅療養支援病院１

2
3
8
1

0.37
0.56
0.56
1.49

0.16
0.32
0.74
1.24

在宅療養支援診療所１
在宅療養支援診療所２

在宅療養支援病院２
在宅療養支援病院３
在宅療養支援病院

合計

赤字：全国平均より少、青地：全国平均より多49

姫路市における訪問診療需要の推計
姫路市がそのほとんどを占める中播磨圏域の訪問診療需要（神埼郡3町は誤差範囲）（人/日）
訪問診療需要2013年
2,136.2*

2025年
3,147.1**

2013年/2025年
1.47＊地域医療構想における在宅医療等のうち訪問診療分＊＊2018年、医療計画と介護保険事業支援計画の整合性の確保後の数値

姫路市 自宅死数と看取り率の推移
（％）

（人）
1600

20
18

1400

16

1200
1000
800

778

827

864

961

600

14

12

自宅死亡数

10

自宅死亡率

8

全国平均

6

400

4

200

2

0

0

H27

H28

H29

H30
兵庫県 保健統計年報 人口動態統計50

姫路市 老人ホーム死数と老人ホーム死率の推移
（人）

（％）

600

9
8

500

385

400

318

300

7

417

6

300

5
4

200

老人ホーム死数
老人ホーム死率
全国平均

3
2

100

1

0

0

H27

H28

H29

H30
兵庫県 保健統計年報 人口動態統計

姫路市 自宅＋施設死亡と看取り率（老人ホーム＋老健）
（人）

（％）

2000

30

1800
1600

1400
1200

1152

1192

1315

1472

25
20
自宅＋施設死亡数

1000

15

800

看取り率

10

600
400

5

200

0

0

H27

H28

H29

H30
兵庫県 保健統計年報 人口動態統計51

（５）質疑① ⽑利所⻑の報告まとめ■ 訪問看護ステーションの安定化（224 時間）
 以前に在宅療養支援病院（以下、在支病という）に勤務していて感じたことは、医師ができることは限られているので、在宅医療では、訪問看護ステーションの強化が最も重要。
しかし、零細の訪問看護ステーションが多く、そこに 24 時間の訪問看護をしてくれと言っても無理な話。
 訪問看護ステーションが安定した経営ができ、24 時間の体制をいかにとれるようにできるのかが行政の役割である。兵庫県内で最もうまくいっているのは、但馬圏域の八鹿病院の訪問看護で、ここには 25 人以上の看護師がいる。大規模で広範囲に展開し、かなりの収益を上げている。
 自宅看取りでは、夜間は訪問看護が見に行き、医師は翌朝に自宅に行くことになる。

■ 医師も看護師も常駐している⽼健の活用
 介護老人保健施設（以下、老健という）は回復期リハビリテーション病棟（以下、回復期
リハ病棟という）と競争させられ、収益性が悪化してきて、７割くらいの老健が赤字に転落している。医療行為が包括払いであることと、介護職が医療行為を制限されていることで、老健での看取りは難しい。

■ 回復期リハ病棟と地域包括ケア病棟との違いを含めて議論すべき
 地域包括ケア病棟にはリハ機能が弱いので、急性期病床から弱った患者を回復するためには回復期リハ病棟の多くのマンパワーとリハビリテーションが必要である。
 地域医療構想では回復期という同じ区分になるが、今後は質的な区分も議論すべきではないか。

■ 今後の在宅医療の提供の仕方
 病院のバックアップはとても必要。
 100～200 床の病院が、総合診療機能をもち、急性期から回復期までを少ない人数で幅広くできる医療体制を作っていかないと、将来は厳しい。

② 質疑応答 埼玉県は医療が脆弱。医師会がやっている在宅医療のサポートセンターもほぼ活用されていない。本当にニーズがないのか、現場がどうなっているのかも分かっていない。川52

口市の在宅医療は、福祉部がやっている。中核市になってまだ浅いため、保健所の関与も薄い。（岡本先生）
 ①毛利所長が保健所を離れていた際にも、市職員が毎年、医師会アンケート調査を継続していたが、していなかった場合どのようにデータを入手するか？（逢坂先生）
 ②（資料：市内医療機関の在宅医療実績より）
A：「看取りの実態把握調査で得られた訪問診療受給率～」とあるが、どのように調べたのか？
B：「将来の訪問診療需要量を推計する上での最低ラインとする必要があると考えられる」とはどういうことか？（逢坂先生）
 ①データはないと思う。ただ、立ち入り検査の時に病院だけは把握できるが、診療所は難しい。②A：データを出していないので、後日お示します。B：医療保険と介護保険の関係。医療保険のみの方もいるので、需給が一部最低ラインにする必要があるということ。
（毛利先生）
 コロナをプラスにとらえ、病院の訪問看護ステーションが普段の在宅診療にもう少し関わってもらえるような地域医療医に再構築できたらと思った。（白井先生）
 医師会と実態調査をしようと話している。医師会員だけでやって欲しいと言われている。
姫路市さんのアンケートの対象を教えて欲しい。また、アンケート調査票も共有して欲しい。（岡本先生）
 医師会員（開業医＝会員）のみ。調査票は共有する。（毛利先生）
 郡部を抱えている中核市の訪問看護ステーションをどうしようかと考えている。
（長井先生）
 保健所長が、民間病院のコロナ病床の病棟医のようなこともやっている。これは、全国の保健所の標準になるのか？（中本先生）
 標準化にはならないと思うが、公衆衛生医師の雇用のためには、臨床と保健所に軸足を置いて務めてもいいのではないかと思う。（毛利先生）■ 開業医向け跡継ぎアンケートの扱い
 毛利先生の報告にあったように、開業医の跡継ぎや 10 年後に訪問しているかの意向調査
は、不確定要素が多く、客観的データとして信頼度が低すぎるので、逢坂先生も「医師会に危機感を持ってもらうきっかけ作りに過ぎない」と認識されていることからも、この調査を本研究班のデータ分析の必須ではなく、参考程度にした方がいいと思う。
（柳先生）

53

■ 保健所と在宅医療の接点を教えて欲しい 補足、厚生労働省のホームページに「コロナの診療手引き」がアップされている。5.0 が最新版ですので参考にしてほしい。
（厚労省

中西先生）

 在宅医療というのは、地域医療構想と地域包括ケアをつなぐ重要なサービスだ。全国保
健所アンケート調査で、具体的に在宅医療を充実させる関わりをしている保健所は回答
者の 25％程度なので、当研究班としては、まだ具体的な関わりができていない保健所が、
近い将来、在宅医療を充実させる関わりができるように準備をしている段階だ。また、毛利所長が指摘していたように、在宅医療は医師が主体というよりは、訪問看護等との多職種連携によるところが多いので、地域全体のシステム構築の基礎となると考えている。また、難病患者の医療体制作り、特に在宅人工呼吸器の在宅医療体制作りに一部の保健所は関わってきた歴史もある。
（逢坂先生）
 最新のコロナへの治療方針に関する情報なども、厚生労働省へ保健所から情報提供できる仕組みがあると参考になると思う。（毛利先生）
 日本の PCR 検査の CT 値が高いので、疑陽性が多い。第５波が来て、自宅療養者が多発す
る前に CT 値 30 くらいにして欲しい。
（感染研 45、台湾は 35）
 また、新型コロナへの医療政策についてですが、新型インフルエンザ等ガイドラインでは感染が拡大すれば在宅医療を中心に重症者のトリアージをして病院への負荷を少なくしながら死亡を減らすことは共通認識だったはずなのに、「入院医療を前提」、「自宅療養は限りなく少なく」というような不可能な医療モデルを国が示し続けて、都道府県に病床確保をただ指示するという「無策」を続けている。感染率も死亡者数も欧米の１／20程度なのに、医療が逼迫したことになってしまった。このことは、この秋の第５波の準備でもあり、次のパンデミックへの準備として重要だと思う。（逢坂先生）
 議論も必要と認識しています。貴重な意見ありがとうございます。（中西先生）
 訪問看護ステーションをどのように育てればいいのか？（白井先生）
 保健所は多くの精神障害者を抱えている。この人々を、将来性のある訪問看護ステーシ
ョンに紹介していけば、経営が安定する。（毛利先生）
 島根県は、７割の訪問看護ステーションが精神の訪問をしている。（中本先生）

54

（６）事例報告のまとめ

行政による在宅医療体制構築支援の分析手順①管内の在宅医療の体制（診療所主体か病院主体か、混合型か）と供給量（訪問診療患者と看取り数等）の推移を把握②行政が介入しない場合に、2025年以降の訪問診療需要に供給が追いつかないことを確認1③行政としての戦略を練る④医師会など（管内の診療所、病院、訪問看護）に働きかける⑤目に見える実績を上げている⑥課題
姫路市保健所は、独自の医師会員アンケートを毎年継続することにより、
姫路市保健所は、独自の医師会員アンケートを毎年継続することにより、①管内の在宅医療の体制（診療所主体も、その診療所の約３割が将来の後継者が不在と回答）と供給①管内の在宅医療の体制（診療所主体も、その診療所の約３割が将来の後継者が不在と回答）と供給量（訪問診量（訪問診療患者数）の推移を把握。
療患者数）の推移を把握。
②2025
年訪問診療需要を、2020
年には上回っていることを確認したものの、2025
年以降の供給不足② 2025
年訪問診療需要を、2020
年には上回っていることを確認したものの、2025
年以降の供給不足の可能性があの可能性があることを認識。
ることを認識。
③戦略として、保健所として、訪問看護の経営安定と24 時間化を進めることと、地域密着型病院による③戦略として、保健所として、訪問看護の経営安定と24 時間化を進めることと、地域密着型病院による診療所の在診療所の在宅医療へのバックアップを含めた在宅医療への参入を促すこと。
宅医療へのバックアップを含めた在宅医療への参入を促すこと。
④まずは、コロナ対策をきっかけに、市内の在宅医療の活性化を実現した。
④まずは、コロナ対策をきっかけに、市内の在宅医療の活性化を実現した。
⑤実績としては、訪問診療患者数の着実な増加。
⑤実績としては、訪問診療患者数の着実な増加。
⑥課題としては、コロナ第３波中に現保健所長が異動してきた経緯があり、コロナ後の平時において医⑥課題としては、コロナ第３波中に現保健所長が異動してきた経緯があり、コロナ後の平時において医師会等を動
師会等を動機づけし、戦略を実現し、在宅医療の量と質を向上させるかが挙げられる。
機づけし、戦略を実現し、在宅医療の量と質を向上させるかが挙げられる。

55

２ 第２回班会議（令和３年７月３１日）（１）在宅医療充実への取り組み事例 大阪府 豊中市保健所 松岡太郎 所⻑

在宅医療の確保の取り組み（大阪府・豊中市）＜在宅資源等の特徴＞① 人口10万人あたりの病床数は、一般病床・療養病床に関しては全国平均数より少ない。
しかし、精神病床数は多い。
② 人口10万人あたりの施設数は、全国平均より多く、在宅療養支援診療所数も多い。
③ 二次医療圏でみると病床数は過不足ない。他市に病床数が多くあり補填できている。

1＜対策の特徴＞① 多職種連携「虹ねっと」の発足から豊中市在宅医療・介護連携支援センター運営事業による在宅医療と介護連携の強化② 豊中市地域医療推進基本方針の策定と（仮）サブアキュートマッチングシステム：豊中モデルによる在宅医療バックアップ体制の構築

大阪府・豊中市（中核市）

松岡太郎

在宅医療の確保の取り組み
在宅医療の確保の取り組み
豊中市の在宅資源等の特徴は、病床数は全国平均より少ないが診療所数は多いことです。
豊中市の在宅資源等の特徴は、病床数は全国平均より少ないが診療所数は多いことです。
この特徴を活かし、医介連携と病診連携に的を絞って対策を立て取り組んでいます。
この特徴を活かし、医介連携と病診連携に的を絞って対策を立て取り組んでいます。

56

市役所内での在宅医療体制構築支援の組織体制
保険収納課

地域共生課

保険資格課

障害福祉課
福祉事務所

保険給付課
健康医療部

衛生管理課

2

母子保健課
保健所

保健予防課

健康総務係

健康政策課

健康戦略係

福祉部

福祉指導監査課
長寿社会政策課

事業所指定係
計画推進係

介護予防係
長寿安心課

医薬安全係

【在宅医療・介護連携担当】

介護認定係
相談安心係
地域支援係

健康政策課・長寿社会政策課・長寿安心課（医薬安全係）（計画推進係）（地域支援係）

令和3年4月現在

豊中市は、平成 31 年の機構改革で健康福祉部が２つの部局に分かれ、保健・医療については健康医療部、介護・豊中市は、平成 31 年の機構改革で健康福祉部が２つの部局に分かれ、保健・医療については健康医
福祉については福祉部が担当することとなりました。
療部、介護・福祉については福祉部が担当することとなりました。
在宅医療と介護の連携は、部局の垣根を越えて取り組めるように、健康政策課・長寿安心課・長寿社会政策課の３
在宅医療と介護の連携は、部局の垣根を越えて取り組めるように、健康政策課・長寿安心課・長寿社
課で話し合う場を設けています。
会政策課の３課で話し合う場を設けています。

豊中市の状況（Ⅰ）＜地域概要＞⚫位置：大阪府の中央部の北側、神崎川を隔てて大阪市の北に位置する。（東は吹田市、西は尼崎市・伊丹市、北は池田市・箕面市に接している）⚫面積：東西6キロメートル、南北10.3キロメート
ル。36.6平方キロメートル（全域市街化区域）。
⚫人口：401,286人、65歳以上の人口103,355人（令和3年5月1日現在）、人口密度は中核市の中で一番高い。
⚫高齢化率：25.8％（令和3年5月1日現在）⚫豊能二次医療圏は、4市2町（豊中市・吹田市・池田市・箕面市・能勢町・豊能町）でなっている。
⚫平成24年度から中核市となる。

豊能3【地域概要】については、【地域概要】については、
豊中市は、大阪府の中央部の北側、神崎川を隔てて大阪市の北に位置し、東は吹田市、西は尼崎市・伊丹市、北豊中市は、大阪府の中央部の北側、神崎川を隔てて大阪市の北に位置し、東は吹田市、西は尼崎市・は池田市・箕面市に接しています。
伊丹市、北は池田市・箕面市に接しています。
人口は、約40 万人、高齢化率は25.8％です。平成 24 年度に中核市となり、人口密度は中核市の中で一番高いです。
人口は、約40 万人、高齢化率は25.8％です。平成24 年度に中核市となり、人口密度は中核市の中で大阪府の二次医療圏は８圏域に分かれ、豊中市は豊能二次医療圏に属しています。
一番高いです。
大阪府の二次医療圏は８圏域に分かれ、豊中市は豊能二次医療圏に属しています。

57

大阪府

豊中市

4

豊中市の状況（Ⅱ）＜医療の特徴・病院＞⚫病院数：19施設（内訳：公立病院1施設、公的医療機関1施設、民間病院17施設）
500床以上

病床数

病院数（公立・公的等）

病院数（民間）

5

1施設

1施設

300床から499床

1施設

2施設

100床から299床

0施設

8施設

99床以下

0施設

6施設

⚫人口10万人あたりの病床数については、一般・療養・感染病床は全国平均より少なく、精神病床は多い。
⚫圏域内で病院数は一番多いが病床数は2番目であり、一般病床の半分以上は吹田市である。
⚫豊中市は300床以下の民間病院で約3/4を占めている。
【医療の特徴・病院】については、【医療の特徴・病院】については、
豊中市内の病院は
19 施設、内訳は公立病院
1 施設、公的医療機関
1 施設、民間病院
17 施設です。300 床以下の豊中市内の病院は
19 施設、内訳は公立病院
1 施設、公的医療機関
1 施設、民間病院
17 施設です。
民間病院が約３／４を占めています。
300 床以下の民間病院が約３／４を占めています。

58

病床種類別の病床数（豊中市と全国の比較）JMAP
2018年11月現在の地域内医療機関情報の集計値（人口10万人あたりは、2015年国勢調査総人口で計算）
人口１０万人あたりの病床数
1,400

人口１０万人あたりの病床数

300

1,200

250

1,000
200

6

800

600

150

100
400
50

200

0

0
病院病床(全区分計）

一般病床

豊中市

全国平均

精神病床

療養病床

人口あたりの病院病床数は全国より15%少ない
区分別では、特に療養病床が全国より少ない

豊中市

結核・感染症病床

一般診療所病床

全国平均

病床種類別の病床数を全国と比較すると人口あたりの病院病床数は 15％少なく、特に療養病床が少ないです。
病床種類別の病床数を全国と比較すると人口あたりの病院病床数は 15％少なく、特に療養病床が少ないです。

病床種類別の病床数（豊中市と全国の比較）JMAP
2018年11月現在の地域内医療機関情報の集計値（人口10万人あたりは、2015年国勢調査総人口で計算）

病床数

人口10万人あたりの病床数

豊中市

豊中市

全国平均

100

68.38

病院病床(全区分計）

7

25.29

3,972

1,004.35

1,185.40

一般病床

2,395

605.59697.23

精神病床

1,012

255.89254.42

療養病床551

139.32228.08

14

3.54

4.46

一般診療所病床

結核・感染症病床

赤字：全国平均より少青字：全国平均より多病床種類別の病床数は、全国との比較でも精神病床は多いですがその他の病床は少ないです。
病床種類別の病床数は、全国との比較でも精神病床は多いですがその他の病床は少ないです。

59

豊能二次医療圏における病院数・病床数の割合
病院数

3

19（40.4％）

15（31.9％）（6.4％）

10（21.3％）
n=47

感染病床
精神病床
療養病床

14（100％）n=14

8

1,012（50.1％）
601（39.4％）412（20.4％）595（29.5％）
n=2,019

320（21.0％）605（39.6％）
n=1,526

一般病床

2,345（31.5％）

3,999（53.6％）536（7.2％）

572（7.7％）
n=7,452

病床数3,972（36.1％）536（4.9％）

豊中市

吹田市

4,713（42.9％）

1,772（16.1％）
n=11,011

池田市

箕面市

豊能町

能勢町

厚生労働省：令和元年度「医療施設動態調査」

豊中市が属している豊能二次医療圏のおける病院数・病床数の割合では、病院数は豊中市が一番多いですが、一般
豊中市が属している豊能二次医療圏のおける病院数・病床数の割合では、病院数は豊中市が一番多病床の約半分が隣の吹田市で占め、豊中市は１／３程度に過ぎません。
いですが、一般病床の約半分が隣の吹田市で占め、豊中市は１／３程度に過ぎません。

豊中市の状況（Ⅲ）＜医療の特徴・診療所＞⚫診療所：411施設（うち、在宅療養支援診療所76施設：2019年調べ）⚫人口10万人あたりの診療所数は、全国・大阪府と比較して豊中市は多く、在宅療養支援診療所数も多い。
⚫歯科診療所：246施設（2019年調べ）⚫訪問看護ステーション：65施設、みなし指定387施設（2021年7月現在）機能強化型訪問看護ステーションの届出は3施設（2021年4月
現在）

9【医療の特徴・診療所】については、【医療の特徴・診療所】については、市内に診療所は、411
施設あり、そのうち、在宅療養支援診療所の届出をしている診療所は
76 施設あります
市内に診療所は、411
施設あり、そのうち、在宅療養支援診療所の届出をしている診療所は
76 施設あ。歯科
診療所は、246
施設、訪問看護ステーションは
65 施設あります。65 施設あります。
ります。歯科診療所は、246
施設、訪問看護ステーションは60

診療所数の比較
豊中市内の診療所数418

450

人口10万人に対しての診療所数

416

411

120

400
350

10

300

80

250

102.8

96.9

100

81.3

60

200
150

40

100

20

50
0

0

平成29年

平成30年

令和元年

全国

大阪府

豊中市
厚生労働省：令和元年度「医療施設動態調査」

人口 10 万人あたりの診療所数は、全国・大阪府と比較して豊中市は多いです。
人口 10 万人あたりの診療所数は、全国・大阪府と比較して豊中市は多いです。

JMAP 豊中市と全国の比較
2018年11月現在の地域内医療機関情報の集計値（人口10万人あたりは、2015年国勢調査総人口で計算）
25

1.4

人口１０万当りの施設数

人口１０万当りの施設数
1.2
20
1

11

15

0.8

0.6
10

0.4
5
0.2

0

0
在宅療養支援診療所１

在宅療養支援診療所２
豊中市

在宅療養支援診療所３
全国

在宅療養支援診療所合計

在宅療養支援病院１

在宅療養支援病院２人口あたりの在宅療養支援診療所数は全国より75%多い
在宅療養支援病院数 は全国より20%少ない

在宅療養支援診療所数も全国より多いです。
在宅療養支援診療所数も全国より多いです。

61

豊中市

在宅療養支援病院３
全国

在宅療養支援病院

合計

JMAP 豊中市と全国の比較
2018年11月現在の地域内医療機関情報の集計値（人口10万人あたりは、2015年国勢調査総人口で計算）

豊中市
施設数

人口10万あたりの施設数
豊中市
全国
0.25
0.17

在宅療養支援診療所１

1

在宅療養支援診療所２

20

5.06

2.63

在宅療養支援診療所３

59

12 80

14.92

8.75

20.23

11.54

在宅療養支援病院１

0

0.00

0.17

在宅療養支援病院２

0

0.00

0.32

在宅療養支援病院３

4

1.01

0.74

4

1.01

1.24

在宅療養支援診療所 合計

在宅療養支援病院

合計

赤字：全国平均より少青字：全国平均より多歯科診療所数の比較
豊中市内の歯科診療所数

人口10万人に対しての歯科診療所数

300
250

70

250

248

246

60

62.6

61.5

大阪府

豊中市

54.3

50

13

200

40

150

30
100

20

50

10

0

0

平成29年

平成30年

令和元年

全国

厚生労働省：令和元年度「医療施設動態調査」

歯科診療所数は全国と比較すると多いです。
歯科診療所数は全国と比較すると多いです。

62

豊中市の状況（Ⅲ）＜医療介護の需要予測＞
１）2045年まで高齢人口は増え続ける。人口数は2020～2025年をピークに減少する。死亡者数が増加する。
２）医療需要は全国の傾向と異なり2045年まで増え続ける。
３）介護需要は2025年に一度横ばいになるが、2035年から再び
14
増加する。

【医療介護の需要予測】は、次のスライドでお示ししています。
【医療介護の需要予測】は、次のスライドでお示ししています。

豊中市の人口構成予想（JMAP）

15

2045年まで高齢人口は増え続ける（25%増加 高齢化率：25%→33%）
生産年齢人口は減り続ける（17%減少）

豊中市の人口構成予想は、2045
年まで高齢人口は増え続けます。人口数は 2020 ～ 2025
年をピークに減少します。
豊中市の人口構成予想は、2045
年まで高齢人口は増え続けます。人口数は2020～2025
年をピーク
おそらく死亡者数が増加します。
に減少します。おそらく死亡者数が増加します。

63

医療介護需要予想指数の豊中市と全国の比較（JMAP）

16

医療需要：全国の傾向と異なり2045年まで増え続ける
介護需要：2025年に一度横ばいになるが、2035年から再び増加する

医療介護需要予想指数の豊中市と全国の比較は、
医療介護需要予想指数の豊中市と全国の比較は、医療需要は全国の傾向と異なり
2045 年まで増え続けます。
医療需要は全国の傾向と異なり
2045 年まで増え続けます。
介護需要は2025 年に一度横ばいになりますが、2035
年から再び増加します。
介護需要は 2025 年に一度横ばいになりますが、2035 年から再び増加します。

管内の在宅医療の現状と将来像についての分析内容• 自宅死亡者数は平成27年から5％増えている。全国に比べると高い推移で経過している。
• 老人ホーム死亡数は平成27年より43%増加している。
17• 80歳代以上の死亡者数は12年間で2倍になっている。
• 自宅で亡くなっている疾患で一番多いのは心疾患である。

【管内の在宅医療の現状と将来像についての分析内容】は、以下の通りです。詳細を次のスライドでお示しします。
【管内の在宅医療の現状と将来像についての分析内容】は、以下の通りです。詳細を次のスライドでお示しします。

64

豊中市死亡数（年代別数）
平成18年

592

平成21年

513

平成24年

438

237

330

平成27年

427

257

372

平成30年

358

248

232

249

0

413

334

439

270

330

573

640

1500

14736

383

625

701

75-79歳

126 16

420

18

474

70-74歳

339

583

474

1000

65-69歳

379

519

450

364

500

0-64歳

341

平成18年から30年の12年間でみると年間約86人づつ増加している。
80歳代以上の年代死亡者数は12年間で約２倍になっている。

212 47

438

733
2000

80-84歳

579

2500

85-89歳

199 6390-94歳

232 663000

3500

95－99歳

100歳以上4000

出典：豊中市ホームページより豊中市の死亡者数を平成 18 年から３年ごとにまとめました。12 年間で年間約 86 人ずつ増加しています。80 歳代以
豊中市の死亡者数を平成
18 年から３年ごとにまとめました。12
年間で年間約 86 人ずつ増加していま上の死亡者数は、12
年間で約２倍となっています。
す。80 歳代以上の死亡者数は、12 年間で約２倍となっています。

死亡場所について

全国
老人ホーム（平成31年4月～令和元年9月に死亡した1539人の分析）
介護施設
2%

老人ホーム

その他
2%

自宅

病院

2%

19

自宅
20%

大阪府

72%
介護施設

老人ホーム
7%
自宅

2%

その他
2%

17%

病院
1%

自宅

312

老人ホーム

163

0%
※全国・大阪府は人口動態統計（平成３０年）
より抜粋

場所（ｎ＝1539）

9

診療所

64%

診療所

診療所

2%

診療所

11%

986

2%

8%
14%

豊中市

病院

介護施設 その他

介護施設

36

その他

33

病院
72%

豊中市の特徴は、自宅・老人ホームで亡くなる方の割合は全国・大阪府と比べると高く、病院で亡くなる割合が低いことである。

平成 31
年４月から令和元年９月の半年間で死亡した
1,539 人の死亡個表を調べました。
平成31 年４月から令和元年９月の半年間で死亡した
1,539 人の死亡個表を調べました。
病院で亡くなった割合は 64％、自宅は20％、老人ホームは11％でした。
病院で亡くなった割合は64％、自宅は20％、老人ホームは11％でした。
全国や大阪府の死亡場所割合と比較すると病院の割合は低く、自宅や老人ホームの割合が高いことが分かりました。
全国や大阪府の死亡場所割合と比較すると病院の割合は低く、自宅や老人ホームの割合が高いことが分かりました。

65

自宅で死亡した状況（平成31年4月～令和元年9月に死亡した1539人の分析）
自宅で死んだ方の分類（ｎ＝312）
病死・
溺水
窒息
自殺
不詳
自然死
3
289
2
16
2

自宅死で病死・自然死の内訳(N=289)

窒息
溺水

1%

5%

呼吸器

1%

脳血管

20

1%

9%

8%

26%

不詳の死

それ以外

疾患

がん

自宅死の病死・自然死の内訳（N=312)

自殺

内臓疾患の内訳(N=163)

疾患
3%

内臓疾患

老衰・認知症

56%

心疾患

18%

80%

病死・自然死92%

自宅死のうち92％は病死・自然死である。病死・自然死のうち、内臓疾患が56％占めている。内臓疾患の80％が心疾患である。

自宅で死亡した 312 人のうち、病死や自然死は 92％で、内臓疾患の方が 56％を占めます。内臓疾患で亡くなった方
自宅で死亡した 312 人のうち、病死や自然死は 92％で、内臓疾患の方が 56％を占めます。内臓疾患のうち一番多いのは心疾患でした。
で亡くなった方のうち一番多いのは心疾患でした。

豊中市 自宅死亡数と自宅死亡率の推移
1,200

20
18

1,000

16
14

800

12

21

600

400
676

668

10
8
743

695

713

自宅死亡数
自宅死亡率
全国平均

6
4

200

2
0
（人）

H27

H28

H29

H30

R1

自宅死亡数はH27より5%増加
自宅死亡率は横ばいだが全国より高い値で推移 大阪府

0（％）
保健統計年報人口動態統計平成 27
年から令和元年の推移は自宅死亡率は横ばいですが、全国より高い値で推移しています。
平成27 年から令和元年の推移は自宅死亡率は横ばいですが、全国より高い値で推移しています。

66

豊中市 老人ホーム死亡数と死亡率の推移
500

10

400

8

300

6

22

200
270

316

338

304

4

387

100

0
（人）

老人ホーム死亡数
老人ホーム死亡率
全国平均

2

H27

H28

H29

H30

R1

0
（％）

老人ホーム死亡数はH27より43%増加
老人ホーム死亡率は増加傾向で全国より高い値で推移 大阪府

保健統計年報人口動態統計老人ホームも同様に全国より高い値で推移しています。
老人ホームも同様に全国より高い値で推移しています。

豊中市 自宅＋施設死亡数と死亡率の推移
1,600（施設：老人ホーム＋老健）
30

1,400
1,200

25

1,000

20

23

800
600
992

1,035

15

1,148

1,077

1,174

自宅＋施設死亡数
自宅＋施設死亡率
全国平均

10

400
5

200
0
（人）

H27

H28

H29

H30

R1

0
（％）

自宅＋施設死亡数はH27より18%増加
自宅＋施設死亡率は増加傾向で全国より高い値で推移 大阪府

自宅と施設を足した死亡者数と死亡率の推移も同様に全国と比べて高いです。
自宅と施設を足した死亡者数と死亡率の推移も同様に全国と比べて高いです。

67

保健統計年報人口動態統計在宅医療体制構築支援の戦略立案内容①（医療と介護の連携について）• 平成19年度に「医師とケアマネジャーの意見交換会」として開催。
• 平成21年度には多職種で意見交換を行う医療と介護ネットワークを「虹ねっと」と命名、平成23年度には、７つの団体（医師会、歯科医師会、薬剤師会、訪問看護ス
テーション連絡会、介護保険事業者連絡会、地域包括支援センター連絡協議会、豊中市）の代表者からなる「虹ねっと連絡会」を発足した。
• 平成26年度には「在宅医療の推進に向けた提言書」を策定し、平成27年度から「虹ねっと連絡会」の課題別ワーキンググループとモデル地域ワーキングを立ち上げ活動してきた。モデル地域ワーキングでは在宅療養者の後方支援病床について検討してきた。
• 平成30年度からは介護保険法に基づき地域支援事業を補うため「豊中市在宅医療・介護連携支援センター運営事業」を立ち上げた。
• 令和3年から「虹ねっと連絡会」の課題別ワーキンググループで取り組んできたことを医師会・歯科医師会・薬剤師会・訪問看護ST連絡会に委託して「在宅医療・介護連携支援センター運営事業」として引継ぎ、さらに拡充して活動しています。

24

在宅医療体制構築支援の戦略立案内容の一つである「医療と介護の連携について」豊中市が取り組んできたことを在宅医療体制構築支援の戦略立案内容の一つである「医療と介護の連携について」豊中市が取り組
ご説明します。
んできたことをご説明します。
本市は、現場の医師とケアマネジャーが連携に関することに課題があると感じ、何とかしたいという思いから平成
本市は、現場の医師とケアマネジャーが連携に関することに課題があると感じ、何とかしたいという思
19 年度に「医師とケアマネジャーの意見交換会」を開催いたしました。これをきっかけに多職種で意見交換を行え
いから平成
19 年度に「医師とケアマネジャーの意見交換会」を開催いたしました。これをきっかけに多るようなネッ
トワークづくりが必要と感じたそうです。平成 21 年度に、行政も含めた参画団体が 7 つであったことと、職種で意見交換を行えるようなネットワークづくりが必要と感じたそうです。平成 21 年度に、行政も含め
市内の生活圏域が 7 圏域であったことから「虹」のなぞらえて豊中市の医療・介護のネットワークを「虹ねっと」とた参画団体が 7 つであったことと、市内の生活圏域が 7 圏域であったことから「虹」のなぞらえて豊中市命名しました。平成 26 年度には「在宅医療の推進に向けた提言書」を策定し、具体化するために、平成 27 年度かの医療・介護のネットワークを「虹ねっと」と命名しました。平成 26 年度には「在宅医療の推進に向けたら課題別ワーキンググループとモデル地域ワーキンググループを設けて取り組んできました。在宅療養者の急変時に提言書」を策定し、具体化するために、平成 27 年度から課題別ワーキンググループとモデル地域ワー
後方支援病床の確保に関する方策について検討しました。
キンググループを設けて取り組んできました。在宅療養者の急変時に後方支援病床の確保に関する方
平成 30
年度には、介護保険法の地域支援事業を強化し取り組むために「豊中市在宅医療・介護連携支援センター
策について検討しました。
運営事業」を立ち上げ、令和3 年からは「虹ねっと連絡会」の課題別ワーキングで取り組んできたことを引継ぎ、さ平成 30 年度には、介護保険法の地域支援事業を強化し取り組むために「豊中市在宅医療・介護連携らに拡充して取り組んでいます。
支援センター運営事業」を立ち上げ、令和3 年からは「虹ねっと連絡会」の課題別ワーキングで取り組んできたことを引継ぎ、さらに拡充して取り組んでいます。

68

郡市区医師会等関連団体の動機付けするための手法◆役割「虹ねっと」の活動は、立ち上げ時から医師会がリーダー的役割を担っている。
「虹ねっと連絡会」の会長は、医師会の副会長が担っている。
◆委託「在宅医療・介護連携支援センター運営事業」では、豊中市の意向に沿った事業を遂行しているので、専門性を活かした団体に委託している。医師会は医療・介護連携の中心的役割を担っていることから、研修会の企画だけではなく、切れ目のない医療提供体制を構築する事業の事務局や医療・介護関係者の相談窓口の設置などを委託した。歯科医師会や薬剤師会には専門性を活かした研修会の企画・運営を委託した。
◆協働
医療と介護の課題は、関係団体と共有し一緒に取り組んでいくことが重要である。
今回は、「在宅医療・介護連携支援センター運営事業」の説明会を開催し、豊中市の現状や介護保険計画の概要、事業のコンセプト等説明し共有した。行政はオ
ブザーバー的な立場をとりながら一緒に取り組んでいく姿勢を示した。

25「在宅医療・介護連携支援センター運営事業」は、専門性を活かし効果的に取り組むためには、各団体がモチベーショ「在宅医療・介護連携支援センター運営事業」は、専門性を活かし効果的に取り組むためには、各団体ンを持ち続けることと、それを行政がどう支えるかだとも思います。
がモチベーションを持ち続けることと、それを行政がどう支えるかだとも思います。
そのためには、「役割」「委託」「協働」がモチベーションを持ち続けるためのキーワードになると思います。
そのためには、「役割」「委託」「協働」がモチベーションを持ち続けるためのキーワードになると思いま「役割」では、医師という立場は、チーム医療においてリーダー的役割を担っていることもあり、医介連携のネットワー
す。
クである「虹ねっと連絡会」の会長は、医師会が担っています。
「役割」では、医師という立場は、チーム医療においてリーダー的役割を担っていることもあり、医介連「委託」では、豊中市の事業を専門性を活かした団体に委託することにしました。医師会だけではなく在宅医療を支携のネットワークである「虹ねっと連絡会」の会長は、医師会が担っています。
える医療関係団体にも同じように委託することで研修等の幅を広げることができました。自主的な方法で行うのでは「委託」では、豊中市の事業を専門性を活かした団体に委託することにしました。医師会だけではなく在なく、医療介護行政の一部を担っているという意識付けにもなっているのではないかと思います。
宅医療を支える医療関係団体にも同じように委託することで研修等の幅を広げることができました。自「協働」では、医師会をはじめ各団体は医療行政の一部を担っているという意識付けと同様に、医療と介護の課題は、主的な方法で行うのではなく、医療介護行政の一部を担っているという意識付けにもなっているのでは行政も関係団体と共有し一緒に取り組んでいることを示すことが重要だと思っています。今回は、「在宅医療・介護ないかと思います。
連携支援センター運営事業」の説明会を開催し、豊中市の現状や介護保険計画の概要、事業のコンセプト等説明「協働」では、医師会をはじめ各団体は医療行政の一部を担っているという意識付けと同様に、医療とし共有しました。研修会等の企画運営会議などは、行政はオブザーバー的な立場をとりながら一緒に取り組んでい介護の課題は、行政も関係団体と共有し一緒に取り組んでいることを示すことが重要だと思っていまく姿勢を示しています。
す。今回は、「在宅医療・介護連携支援センター運営事業」の説明会を開催し、豊中市の現状や介護保険計画の概要、事業のコンセプト等説明し共有しました。研修会等の企画運営会議などは、行政はオ
ブザーバー的な立場をとりながら一緒に取り組んでいく姿勢を示しています。

69

在宅医療・介護連携支援センター運営事業のコンセプト

26• 在宅療養の場面においては、「日常の療養時」では、再発・重症化を予防
し暮らし続け、「看取り時」では、希望する場所
で最期を迎える。
• 入院治療の場面においては、「入院時」では、正確な情報をスピーディに提供し、「退院時」では、多職種と連携を図る。

「在宅医療・介護連携支援センター運営事業のコンセプト」は、「在宅」「病院（施設）」の場所とそれぞれの時期で「在宅医療・介護連携支援センター運営事業のコンセプト」は、「在宅」「病院（施設）」の場所とそれぞれ課題があります。在宅療養の場面において「日常の療養時」は再発・重症化予防し暮らし続けることであり、最終的の時期で課題があります。在宅療養の場面において「日常の療養時」は再発・重症化予防し暮らし続けには「看取りの時」を迎えることになり、市民が希望する場所で最期を迎えることができるように医療・介護連携をることであり、最終的には「看取りの時」を迎えることになり、市民が希望する場所で最期を迎えることが整えることです。
できるように医療・介護連携を整えることです。
「在宅」「病院（施設）」の移行時には「入院時」と「退院時」で課題があります。
「入院時」は、正確な情報をスピーディ「在宅」「病院（施設）」の移行時には「入院時」と「退院時」で課題があります。「入院時」は、正確な情報に提供することであり、「退院時」は、在宅療養支援チームを結成し多職種と連携を図ることで在宅で受け入れる体をスピーディに提供することであり、「退院時」は、在宅療養支援チームを結成し多職種と連携を図るこ制を整えることです。
とで在宅で受け入れる体制を整えることです。

在宅医療・介護連携支援センター運営事業の委託内容①
在宅医療・介護スキル向上に向けた取り組み（研修会等）
各専門性を活かした団体に企画運営〇医師会には「リハビリ・栄養」〇歯科医師会「口腔ケア」〇薬剤師会「服薬管理」

企画運営：各団体の専門職
圏
域：南北各1回ずつ
対 象 者 ：豊中市内の医療・介護職関係者
方
法：講演会と意見交換会や交流会を同時開催する。課題抽出等も企画検討する。

27

在宅・病院・施設の切れ目のない提供体制の構築に向けた取り組み
事 務 局 ：医師会（在宅医療・介護コーディネータ）企画運営：病院のMSWまたは看護師、施設のCMまたは相談者、在宅のCMまたは医師、在宅医療・介護コーディネータ等
対 象 者 ：豊中市内の医療・介護職関係者
方
法：講演会と意見交換会や交流会を同時開催する。課題抽出等も企画検討する。

今年度、在宅医療・介護連携支援センター運営事業で委託した内容について紹介します。
日常療養を支援するには、必要なスキルを向上する目的で研修と意見交換会を専門性を活かした団
今年度、在宅医療・介護連携支援センター運営事業で委託した内容について紹介します。
体に委託しました。「リハビリ・栄養」は医師会、「口腔ケア」は歯科医師会、「服薬管理」は薬剤師会で日常療養を支援するには、必要なスキルを向上する目的で研修と意見交換会を専門性を活かした団体に委託しましす。
た。
「リハビリ・栄養」は医師会、「口腔ケア」は歯科医師会、「服薬管理」は薬剤師会です。
「在宅」、「病院」、「施設」の切れ目のない提供体制を構築するために意見交換会等企画運営を医師会
「在宅」
、
「病院」
、
「施設」の切れ目のない提供体制を構築するために意見交換会等企画運営を医師会に事務局としに事務局として委託しました。
て委託しました。

70

在宅医療・介護連携支援センター運営事業の委託内容②
地域で看取れる基盤づくりの取り組み「終末期における支援」「ACPの普及啓発」等の検討
事 務 局 ：医師会（在宅医療・介護コーディネータ）圏域：（生活圏域である７圏域） ＊R3年度は市内を北・中・南に分けて実施
企画運営：コーディネータ（医師１名）医師（1名）地域包括支援センター職員（１～３名）訪問看護師（1名）
居宅介護支援専門員（1名）訪問介護（1名）
対象者：豊中市内の医療・介護職関係者
内 容：医療・介護職に対してのACPの普及啓発
方 法：研修会や勉強会、ケースワーク等

28

ICTを取り入れた情報共有の取り組み「虹ねっとcom」の普及・管理等
事務局：医師会（在宅医療・介護コーディネータ）対象者：豊中市内の医療・介護職関係者
方 法：研修会や勉強会等

次に、看取りに対しての地域基盤を作ったり、ACP に対しての知識向上に向けて生活圏域ごとに研修会やケースワー
次に、看取りに対しての地域基盤を作ったり、ACP に対しての知識向上に向けて生活圏域ごとに研修
ク等企画運営の事務局を医師会に委託しました。
会やケースワーク等企画運営の事務局を医師会に委託しました。
効果的・効率的な情報共有を目的に平成
30 年に非公開型 SNS「虹ねっと com」を導入し、以後、管理を医師会に委効果的・効率的な情報共有を目的に平成
30 年に非公開型 SNS「虹ねっと com」を導入し、以後、管理託しています。
を医師会に委託しています。

在宅医療体制構築支援の戦略立案内容②（在宅医療体制について）• 平成28年2月、豊中市保健医療審議会の下部組織として「豊中市地域医療推進部会」を設置。委員は、医師会、歯科医師会、薬剤師会、
豊中市病院連絡協議会、市立豊中病院、訪問看護ステーション連絡会、市民団体の代表者。
29• 平成29年3月に「豊中市地域医療推進基本方針」を策定。
• 平成29年度より「豊中市地域医療推進会議」を開催して検討中。

在宅医療体制構築支援の戦略立案内容の二つ目である「在宅医療体制について」豊中市が取り組ん
在宅医療体制構築支援の戦略立案内容の二つ目である「在宅医療体制について」豊中市が取り組んできたことをごできたことをご説明します。
説明します。
本市は、平成28 年２月、豊中市保健医療審議会の下部組織として「豊中市地域医療推進部会」を設置
本市は、
平成 28 年２月、豊中市保健医療審議会の下部組織として「豊中市地域医療推進部会」を設置いたしました。
いたしました。委員は、医師会、歯科医師会、薬剤師会、豊中市病院連絡協議会、市立豊中病院、訪委員は、医師会、歯科医師会、薬剤師会、豊中市病院連絡協議会、市立豊中病院、訪問看護ステーション連絡会、
問看護ステーション連絡会、市民団体の代表者の方々です。地域医療にかかわるすべての関係者が市民団体の代表者の方々です。地域医療にかかわるすべての関係者が課題を正しく認識し役割を明確にして解決に課題を正しく認識し役割を明確にして解決に向けた取り組みを進める道しるべとして、向けた取り組みを進める道しるべとして、
平成
29 年３月に「豊中市地域医療推進基本方針」を策定しました。
平成 29
年３月に
「豊中市地域医療推進基本方針」を策定しました。
そして、平成29 年度より「豊中市地域医療推進会議」を開催することになりました。
そして、平成29 年度より「豊中市地域医療推進会議」を開催することになりました。

71

豊中市地域医療推進基本方針概要版
基本理念
超高齢社会にあっても本人・家族の希望や病状に応じて、適切な医療を受けることができるよう地域の医療体制を構築します。

めざすべき姿①市民は、医療機関と良好な関係を築いており、お互いの協力によって住み慣れた地域で適切な医療を受けて生活できている。
②医療機関は、かかりつけ機能として在宅医療に取り組んでおり、またかかりつけ医等を支える後方支援体制が構築できている。
③行政は、市民と医療機関と協力して地域医療体制を構築しており、2025年以降も安心して暮らし続けることができる持続可能な地域を作っている。

2016年の状況

それぞれ医療機関の機能強化①団塊の世代が高齢者となっているが、地域医療体制は保たれている。
②豊中市の在宅死亡率は19.3％であり、市民は全国と比べて高い割合で在宅で亡くなられている。
③在宅療養支援診療所数は、市内８４か所あるが、在宅担当患者が多い開業医の負担が大きくなってきている。

①豊中市医師会：かかりつけ医機能を強化する②豊中市歯科医師会：かかりつけ歯科医機能を強化する③豊中市薬剤師会：かかりつけ薬剤師機能を強化する④豊中市病院連絡協議会：地域医療連携機能を強化する⑤市立豊中病院：地域医療支援病院の機能を強化する⑥豊中市訪問看護ステーション連絡会：かかりつけ医等のサポート機能を強化する

30

医療機関

2025年の予測される状況①団塊の世代が後期高齢者となり医療需要が高まること
で現在の病床数が不足する。
②病床数を超える市民が死亡するために在宅での看取り者が増加している。
③病院に入院することができない患者に対して在宅医療の提供体制が不足している。

取り組むべき課題①病床の効果的な活用②在宅医療の推進③持続可能な医療体制の維持

地域医療体制の構築への積極的な参画市民①日頃から健康管理に努め、定期的な健診（検診）を受けておくこと②かかりつけ医等を持つこと③限られた医療資源に配慮した受療行動を取ること④最期の過ごし方、過ごす場所について考え、伝えておくこと

行政

情報発信及びコーディネート
機能の発揮①本方針の実現に資する情報収集及び情報発信を行うこと②地域医療に関わる医療機関と市民が情報交換できる場の設定を行うこと③医療機関と連携した疾病予防や健康づくり
事業、健診（検診）事業等を積極的に推進すること④地域医療構想及び地域包括ケアシステムの実現を図ること

これが、「豊中市地域医療推進基本方針」の概要版です。本編は、「はじめに」
、
「現状」
、
「課題」
、
「めざすべき姿」、
これが、「豊中市地域医療推進基本方針」の概要版です。本編は、「はじめに」、「現状」、「課題」、「めざ「役割」、「体制と評価」の６編で構成されています。
すべき姿」、「役割」、「体制と評価」の６編で構成されています。

会議体の体制「豊中市地域医療推進会議」は、「豊中市地域医療推進基本方針」に掲げる基本理念の実現をめざし、地域医療にかかわる関係者の参画のもと、地域医療の現状や課題について認識を共有し、具体的な方策について情報共有や意見交換をする場である。テーマに熟知した各団体の代表者が出席する。

31

【委員】
医師会・歯科医師会・薬剤師会・訪問看護ステーション連絡会・病院連絡協議会
消防局・保健所【議長】
保健所長が担当【これまでのテーマ例】「在宅医療」、「災害医療」、「感染医療（新型インフルエンザ）」等「豊中市地域医療推進会議」は基本方針に掲げる基本理念の実現をめざし、地域医療にかかわる関係者の参画の「豊中市地域医療推進会議」は基本方針に掲げる基本理念の実現をめざし、地域医療にかかわる関
もと、地域医療の現状や課題について認識を共有し、具体的な方策について情報共有や意見交換をする場です。テー
係者の参画のもと、地域医療の現状や課題について認識を共有し、具体的な方策について情報共有
マに合わせて熟知した各団体の代表者に出席していただき議論してきました。昨年はコロナ禍において開催できませや意見交換をする場です。テーマに合わせて熟知した各団体の代表者に出席していただき議論してきんでしたが、後ほどお話します「在宅医療」の後方支援についてはこの会議で検討してきました。
ました。昨年はコロナ禍において開催できませんでしたが、後ほどお話します「在宅医療」の後方支援についてはこの会議で検討してきました。

72

地域医療推進会議の位置づけのイメージ
市
新型インフルエンザ対策本部

市
災害対策本部

地域医療推進会議

地域包括ケアシステム
推進基本方針の推進

地域医療連携の促進に関する事項
在宅医療の推進に関する事項(新型インフルエンザに関すること）

情報共有

救急医療、災害医療体制の確保に関する事項(災害対策に関すること） 保健医療審議会

その他、地域医療の推進に関する事項

報告

豊中市（事務局：健康政策課）

32

意見交換

意見

情報共有

市

豊能懇話会

民

協調

介護保険事業
運営委員会

協調

意見交換

健康福祉審議会
地域医療推進基本方針に基づく取り組み状況

保健医療計画

豊能保健医療協議会（医療構想）

在宅医療・介護連携支援センター運営事業

在宅医療・介護連携実務担当者会議【メンバー】
長寿社会政策課・長寿安心課・
健康政策課

協調

障害者施策
推進協議会

府医療審議会地域医療推進会議の位置づけは、市内や府下会議体と情報共有・意見交換に反映しています。
地域医療推進会議の位置づけは、市内や府下会議体と情報共有・意見交換に反映しています。

地域医療構想に基づく在宅医療の展開【豊能二次医療圏】 〈第７次大阪府医療計画より参考・抜粋〉① 病床数の必要量における回復期機能を担う病床の確保② 中核的な病院が在宅療養後方支援病院となるよう後方支援体制の整備【豊中市】 〈豊中市地域医療推進基本方針より抜粋〉① 病床の効果的な活用
・病床機能の異なる病院の連携強化
・病院と在宅医療の連携② 在宅医療の推進
・かかりつけ医等の機能強化
・在宅での急変時の対応
・最期を迎える（看取り）体制の機能強化③ 持続可能な医療体制の維持
・適切な医療の選択
・人材育成

33

（仮称）サブアキュートマッチング
システム：豊中モデル

地域医療構想に基づく在宅医療の展開については
地域医療構想に基づく在宅医療の展開については二次医療圏としては、大阪府の第７次医療計画より二次医療圏としては、大阪府の第７次医療計画より①病床数の必要量における回復期機能を担う病床の確保①病床数の必要量における回復期機能を担う病床の確保②中核的な病院が在宅療養後方支援病院となるよう後方支援体制の整備です。
②中核的な病院が在宅療養後方支援病院となるよう後方支援体制の整備です。
豊中市においては「豊中市地域医療推進基本方針」より
豊中市においては「豊中市地域医療推進基本方針」より①病床の効果的な活用①病床の効果的な活用②在宅医療の推進②在宅医療の推進③持続可能な医療体制の維持③持続可能な医療体制の維持を取り組むべき課題とし（仮称）サブアキュートマッチングシステム：豊中モデルと考案いたしました。
を取り組むべき課題とし（仮称）サブアキュートマッチングシステム：豊中モデルと考案いたしました。

73

（仮称）サブアキュートマッチングシステム：豊中モデルのコンセプト【目的】◆訪問診療を受けている患者が急変した時、重装備な治療を要しないものの入院を必要とするケース
は、サブアキュート機能を担う病院で受け入れる
ことができると、救急指定病院に搬送される患者数を整理することができ重症者に対応しやすくなる。
◆サブアキュート病床の空床状況を常時確認できるシステムを構築することで、在宅療養患者の後方支援につながり、訪問診療医の負担が軽減できる。

34 【対象患者】◆市内の自宅に住んでいること◆訪問診療を受けていること
赤枠内の入退院連携をスムーズに行えるように患者を登録をするシステム【サブアキュート機能を担う病院の条件】◆応需件数は200件/月以下◆市内の病院である

サブアキュート病床の空床状況が毎日閲覧できるシステム（仮）サブアキュート病診連携・空床報告システム（仮称）サブアキュートマッチングシステム：豊中モデルのコンセプトは、訪問診療を受けている患者が急変した時、（仮称）サブアキュートマッチングシステム：豊中モデルのコンセプトは、訪問診療を受けている患者が重装備な治療を要しないものの入院を必要とするケースは、サブアキュート機能を担う病院で受け入れることができ急変した時、重装備な治療を要しないものの入院を必要とするケースは、サブアキュート機能を担う病
ると、救急指定病院に搬送される患者数を整理することができ重症者に対応しやすくなることです。
院で受け入れることができると、救急指定病院に搬送される患者数を整理することができ重症者に対サブアキュート機能を担う病床に患者を登録することは受け持ち患者数が多いと困難であるという意見もあり、サブ
応しやすくなることです。
アキュート病床の空床状況を常時確認できるシステムを構築することにしました。
サブアキュート機能を担う病床に患者を登録することは受け持ち患者数が多いと困難であるという意見もあり、サブアキュート病床の空床状況を常時確認できるシステムを構築することにしました。

（仮）サブアキュート病診連携・空床報告システムについて【加入方法】①

サブアキュート機能病床を担う病院は、「（仮称）サブアキュート登録病院情報Book」を記載
し保健所に提出する。

②

診療所は、誓約書を保健所に提出すれば、「虹ねっとcom」内の「（仮）サブアキュート病診
連携グループ」に招待する。

【空床報告提供の方法】

35 ① 病院は、平日13-14時に「（仮）サブアキュート
空床報告書」を提出する。
②※「虹ねっとcom」とは、非公開型SNSのことであり、多職種連携の中で電話・メー
ルFax等に加えたツールの一つである。

保健所は、平日14-15時に「（仮）サブアキュー
ト病診連携受け入れリスト」にまとめ、「虹ねっとcom」に掲載する。

【入院する方法】①

診療所は病院に受入の確認後、患者情報を提供する。

②

病院は連絡を受けた後受入準備をする。

③

診療所は病床を使用したことを「虹ねっとcom」に記載する。

（仮）サブアキュート病診連携・空床報告システムは、市内で導入した非公開型の
SNS「虹ねっと
com」を活用しサ（仮）サブアキュート病診連携・空床報告システムは、市内で導入した非公開型の
SNS「虹ねっと
com」
ブアキュート機能を担う病床の空床報告情報を提供するものです。現在、試行中です。
を活用しサブアキュート機能を担う病床の空床報告情報を提供するものです。現在、試行中です。

74

地域包括ケア病床の推移
2018年

2019年

2020年

（医）善正会

上田病院

94床

94床

94床

（医）若葉会

豊中若葉会病院

115床

115床

115床

209床

209床

209床

計

36

近畿厚生局届出データより作成

地域包括ケア病床については、近畿厚生局届出データより 2018 年からの推移を示しています。３年間増減はありません。地域包括ケア病床については、近畿厚生局届出データより 2018 年からの推移を示しています。３年間増減はありません。

訪問診療需要の推計
訪問診療の需要見込み（第７次大阪府医療計画より抜粋）
2013年

2020年

2023年

3,266人/日

4,453人/日

5,003人/日

2025年
5,382人/日

2013年～2025年（12年間）の
伸び率

1.65

2037年

（2025年の12年後）8,880人/日⚫訪問診療の需要見込みの伸び率は1.65である。伸び率に変化がない場合
37
は2037年（2025年から12年後）には約9,000人となる。
⚫2015年から2040年になると90歳以上の人口は約3倍となる。
⚫介護受給者は2015年から2040年で1.7倍となる。

訪問診療の需要見込みは大阪府の第７次医療計画より12 年間の伸び率が1.65 倍であり、訪問診療の需要見込みは大阪府の第７次医療計画より12 年間の伸び率が1.65 伸び率に変化がなければ、倍であり、伸び率に
2025 年から12 年後の 2037 年には約9,000
人となります。今後、高齢者人口や介護受給者も増加します。
変化がなければ、2025
年から 12年後の2037 年には約9,000 人となります。今後、高齢者人口や介護受給者も増加します。

75

なぜ、在宅医療が必要なのか？（大阪府地域医療構想から見たイメージ）
入院者の状況

✓ 人口動態に伴い、医療需要のある高齢者が急増✓ 病床数は増えないため、在宅医療を必要とする高齢者が増加

高

入院可能な
高齢者

医
療
需
要
度

低

在宅医療が
必要な高齢者

38

現在の入院している
高齢者

将来入院が必要になるであろう
高齢者※三角形の面積は入院需要

大阪府地域医療構想から見た入院患者の状況は、今後は、医療需要度の低い高齢者は今までなら低い医療需要で大阪府地域医療構想から見た入院患者の状況は、今後は、医療需要度の低い高齢者は今までなら低も入院できたが今後はある程度医療需要が高くないと入院できず在宅でもある程度の医療を提供することになります。 い医療需要でも入院できたが今後はある程度医療需要が高くないと入院できず在宅でもある程度の医療を提供することになります。

現状維持で2040年を迎えた場合のシナリオ【豊中市】
人口構造の変化
35,000✓ 現役世代の減少と後期高齢者の増加✓ 最も多い世代が40歳代前半から60歳代後半へ（人）

30,00025,00020,000－20.7％

15,00039＋307.8％－28.0％－30.4％＋72.9％

10,000
5,000
0

2015年

2020年

2030年

2040年

（出所）国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口（平成29年推計）」・国土交通省「将来人口・世帯予測ツール」

人口構造の変化を見ても、現役世代が減少し後期高齢者が増加します。最も多い世代が 40 歳代前半から
60 歳代後人口構造の変化を見ても、現役世代が減少し後期高齢者が増加します。最も多い世代が40 歳代前半半へ移って90歳代後半へ移って歳以上は約３倍となります。
から 60
90 歳以上は約３倍となります。

76

現状維持で2040年を迎えた場合のシナリオ【豊中市】
介護の状況✓ 介護受給者が増加：2015→2040で1.7倍✓ 2040年には介護士一人で4.5人の要介護者をみる？
老人福祉・介護事業従事者一人当たりの介護受給者数

介護受給者数
35,000（人）

32,573

33,831 34,204

25,65025,000（人）

4.5

29,70630,00020,000

5.0

4.0

40

3.6

3.0

4.5

3.2

3.5

19,948

3.9

4.2

2.6

2.5

15,0002.0

1.5

10,000

1.0

5,000

0.5
0.0

0

2015年 2020年 2025年 2030年 2035年 2040年

2015年 2020年 2025年 2030年 2035年 2040年
資料：地域ストックマネジメント研究「自治体未来カルテ」より
2015年の介護保険事業報告にある市町村別65歳以上男女5歳区分別の要介護者比率が固定されると仮定し、該当する市町村の人口予測にかけて、将来の要介護者数を予測

資料：地域ストックマネジメント研究「自治体未来カルテ」より
老人福祉・介護事業従事者は2015年の各市町村の産業大分類別就業者人口に占める比率が将来も固定されると仮定して算定
介護受給者数は左記の通り介護受給者も 2015 年から 2040 年には 1.7 倍となり、一人の介護士は 2015 年では 2.6 人見ていたが 2040 年には 4.5
介護受給者も2015 年から 2040 年には 1.7 倍となり、一人の介護士は 2015 年では 2.6 人見ていたが人となります。
2040 年には 4.5 人となります。

コロナ禍で分かった入院医療・在宅医療の医療政策の課題と展望• 2020年3月（第一波）に、豊中市（保健所）として、市内の公的病院に新型コロナの入院診療への協力をお願いし、「豊中市民のためなら」と同意していただいた。しかし、ふたを開けると、他の医療圏からの入院患者で病床が埋まった（入院出来ない豊中市民が多数発生した）。この病院職員のモチベー
41
ションにも影響した。
→保健所（医療圏）など地域の“努力”と県の全域的な調整とのミスマッチ• 感染症法上の新型コロナの「取り扱い」に関する政府の対応の遅れ→（知見が乏しい）第三波まではともかく、2021年2月には「格下げ」のチャンスがあったのでは？

77

在宅医療の課題と対策＜課題＞① 増加する後期高齢者の死亡者数に対して地域で看取れる体制が整っていない。
② 訪問診療医の負担が大きくなっている。
③ 医療・介護従事者のACPに関する知識やスキルが乏しい。

42＜分析と見通し＞① 後期高齢者の死亡者数は、約100人/年間増加し続ける。病床が増加しない
限り病院で死亡する人数には限界があり、地域で看取る割合は増える。在宅療養を支える医療・介護従事者は各々の役割を果たし、連携強化を図る
必要がある。
② 訪問診療医の負担を減らすには、多職種間で協力することと後方支援体制を整えることである。
在宅医療の課題と対策
在宅医療の課題と対策
＜課題＞
＜課題＞
①増加する後期高齢者の死亡者数に対して地域で看取れる体制が整っていない。
①増加する後期高齢者の死亡者数に対して地域で看取れる体制が整っていない。
②訪問診療医の負担が大きくなっている。
②訪問診療医の負担が大きくなっている。
③医療・介護従事者のACP に関する知識やスキルが乏しい。
③医療・介護従事者の ACP に関する知識やスキルが乏しい。
＜分析と見通し＞＜分析と見通し＞①後期高齢者の死亡者数は、約 100 人 / 年間増加し続ける。病床が増加しない限り病院で死亡する人数には限界①後期高齢者の死亡者数は、約 100 人/年間増加し続ける。病床が増加しない限り病院で死亡する人があり、地域で看取る割合は増える。在宅療養を支える医療・介護従事者は各々の役割を果たし、連携強化を図る
数には限界があり、地域で看取る割合は増える。在宅療養を支える医療・介護従事者は各々の役割を必要がある。
果たし、連携強化を図る必要がある。
②訪問診療医の負担を減らすには、多職種間で協力することと後方支援体制を整えることである。
②訪問診療医の負担を減らすには、多職種間で協力することと後方支援体制を整えることである。
厳しい状況を迎えるあたり、今から取り組むことが肝要です。どこまで回避できるかは分からないですが、市民が安
厳しい状況を迎えるあたり、今から取り組むことが肝要です。どこまで回避できるかは分からないです
心して最期まで暮らし続けることのできるまちづくりの一助となればと思っています。以上、私からの説明となります。
が、市民が安心して最期まで暮らし続けることのできるまちづくりの一助となればと思っています。以上、私からの説明となります。

78

（２）豊中市 在宅医療の標準化データ

参考資料
大阪府 豊中市の在宅医療の標準化データ

大阪府

豊中市

79

豊中市の人口構成予想（JMAP）

2045年まで高齢人口は増え続ける（25%増加 高齢化率：25%→33%）
生産年齢人口は減り続ける（17%減少）

医療介護需要予想指数の豊中市と全国の比較（JMAP）

医療需要：全国の傾向と異なり2045年まで増え続ける
介護需要：2025年に一度横ばいになるが、2035年から再び増加する

80

傷病別入院患者数の推移（豊中市）（産業医科大学松田晋哉教授提供：AJAPA）

入院患者：総数でみると、2030年をピークとして減少する
メジャー系の疾患は概ね同様の傾向

傷病別外来患者数の推移（豊中市）（産業医科大学松田晋哉教授提供：AJAPA）

外来患者：総数でみると、2045年まで減り続ける
循環器系の疾患を除いて、概ね同様の傾向

81

病床種類別の病床数（豊中市と全国の比較）JMAP
2018年11月現在の地域内医療機関情報の集計値（人口10万人あたりは、2015年国勢調査総人口で計算）

人口10万人あたりの病床数

人口10万人あたりの病床数

300

1,400

1,200

250

1,000
200
800
150
600
100
400

50

200

0

0
病院病床(全区分計）

精神病床

一般病床

豊中市

全国平均

療養病床

人口あたりの病院病床数は全国より15%少ない
区分別では、特に療養病床が全国より少ない

豊中市

結核・感染症病床

一般診療所病床

全国平均

病床種類別の病床数（豊中市と全国の比較）JMAP
2018年11月現在の地域内医療機関情報の集計値（人口10万人あたりは、2015年国勢調査総人口で計算）

病床数

人口10万人あたりの病床数

豊中市

豊中市

全国平均

100

25.29

68.38

病院病床(全区分計）

3,972

1,004.35

1,185.40

一般病床

2,395

605.59697.23

精神病床

1,012

255.89254.42

療養病床551

139.32228.08

14

3.54

4.46

一般診療所病床

結核・感染症病床

赤字：全国平均より少
青地：全国平均より多82

JMAP 豊中市と全国の比較
2018年11月現在の地域内医療機関情報の集計値（人口10万人あたりは、2015年国勢調査総人口で計算）
人口10万あたりの施設数

25

人口10万あたりの施設数

1.4

1.2
20
1

15
0.8

0.6
10

0.4
5
0.2

0

0
在宅療養支援診療所１

在宅療養支援診療所２
豊中市

在宅療養支援診療所３
全国

在宅療養支援診療所合計

在宅療養支援病院１

在宅療養支援病院２人口あたりの在宅療養支援診療所数は全国より75%多い
在宅療養支援病院数 は全国より20%少ない

豊中市

在宅療養支援病院３

在宅療養支援病院

全国

JMAP 豊中市と全国の比較
2018年11月現在の地域内医療機関情報の集計値（人口10万人あたりは、2015年国勢調査総人口で計算）

豊中市
施設数

人 口 1 0 万あ た り の 施 設 数
豊中市
全国
0.25
0.17

在宅療養支援診療所１

1

在宅療養支援診療所２

20

5.06

2.63

在宅療養支援診療所３

59

14.92

8.75

在宅療養支援診療所 合計

80

20.23

11.54

在宅療養支援病院１

0

0.00

0.17

在宅療養支援病院２

0

0.00

0.32

在宅療養支援病院３

4

1.01

0.74

4

1.01

1.24

在宅療養支援病院

合計

赤字：全国平均より少
青地：全国平均より多83

合計

豊中市 自宅死亡数と自宅死亡率の推移
20

1,200

18
1,000

16
14

800

12
10

600

8
400
676

743

695

668

自宅死亡数
自宅死亡率
全国平均

6

713

4

200

2
0
（人）

H27

H28

H29

H30

0
（％）

R1

自宅死亡数はH27より5%増加
自宅死亡率は横ばいだが全国より高い値で推移 大阪府

保健統計年報人口動態統計

豊中市 老人ホーム死亡数と死亡率の推移
500

10

400

8

300

6

200
270

316

338

304

387

100

0
（人）

4

老人ホーム死亡数
老人ホーム死亡率
全国平均

2

H27

H28

H29

H30

R1

老人ホーム死亡数はH27より43%増加
老人ホーム死亡率は増加傾向で全国より高い値で推移 大阪府

84

0
（％）
保健統計年報人口動態統計豊中市 自宅＋施設死亡数と死亡率の推移
1,600（施設：老人ホーム＋老健）
30

1,400
1,200

25

1,000

20

800

15

600
992

1,035

1,148

1,077

1,174

自宅＋施設死亡数
自宅＋施設死亡率
全国平均

10

400
5

200
0
（人）

H27

H28

H29

H30

R1

自宅＋施設死亡数はH27より18%増加
自宅＋施設死亡率は増加傾向で全国より高い値で推移 大阪府

85

0
（％）
保健統計年報人口動態統計（３）質疑■ 「豊中市 在宅医療の確保の取り組み」についての意⾒交換
 豊中市保健所長になる前までは、私と高森主査は一緒に市内の中核病院で医師、看護師として勤務していた。地域の医療資源や医師会との関係は以前から保たれていた。保健所の中に地域医療推進係を作り（今はないが）、高森さんを中心に活動を進めてきた。
 平成 24 年に豊中市が中核市になり市保健所ができたが、虹ネットはそれ以前にあったものである。地域医療推進基本方針を作成し、運営事業を進めさせて頂いた。（松岡先生）

 豊中市は大変頑張っている。教えて頂きたいのは、市内の在宅療養支援診療所（以下、在支診という）が 76 ヶ所とあるが、在支診の増加や、訪問診療患者数の増加などの分析はされているのか。豊中市の戦略として、グループ診療を増やすのか、訪問診療を増やすのか、在支病を増やすのか、何を選択するのが一番よいと考えられているのか。自宅での死亡が 20％も素晴らしいが、死亡個票で診断医を見ていて、きちんと看取られていないケースもある。そのあたりはどうか。そのあたりのモニタンリング指標を豊中市でも作られていると思うが、中核市モデルとして次にどうするか、方向性を示して頂きたい。
（柳先生）→豊中市の在支診数は減っている状況である。これを増やすことは難しいと医師会とも話している。非医師会員の方が圧倒的に患者さんを診ている数が多い。在支診数
を医師会と相談しても限界であるので、連携を見据えてやっていきたいと考えている。在支診３で頑張っていた先生が在支診２に引き上げて取り組んでいる。在支診２が増えているのが豊中市の特徴である。（松岡先生）
 在宅で亡くなられた患者さんの死亡個票を分析したところ、半分くらいの患者さんが看取りとなっている。今年度は、患者さん自身が希望すれば在宅で看取られるように地域の基盤を作っていけるよう、在支診での基盤作りをテーマに市医師会に事業委託をしている。（高森先生）→戦略として医師会との調整は難しいが、医師会外の在支診１も増やさないと将来の訪問診療患者数増に追いつかないと思う。グループ診療で在支診２を目指すことも重要である。自宅死の原因として心不全であがっているが、看取られていないケースも含まれている。そのあたりもシビアに数字を分析する必要があると思う。
（柳先生）

 事業の成果として、訪問診療を受ける患者数が増えていっているか。訪問診療供給量はどのように把握しているのか。将来的に供給が需要に追いつくという判断はどこでしているのか。（逢坂先生）→そこはない。（松岡先生）→近畿厚生局の在宅医療を受けている患者数が大阪府庁から送られてくるはず。それ86

を見るとある程度の傾向が分かる。
（逢坂先生）
 在支診がしんどくなってきたのであれば、地域包括ケア病床をもっと増やすことについて中小病院を在宅医療に誘導するのはどうか。北播磨圏域でも６つ以上ある。その方向に手を出してもよいのではないか。医師会は反対するか？（逢坂先生）→医師会は賛成も反対もしないが、病院の病床が潤沢にないので、そこまで余裕があるのかという課題がある。（松岡先生）
 自宅死、老人訪問死が全国で高いのは保健所や豊中市での成果と考えてよいか。
（逢坂先生）→成果かどうかは分かりかねるが、市民向けに人生会議（出前講座）を開催している。
市民が亡くなる場を市民が選択できるということを啓発している。元気な時からそのようなことが考えられるよう、リーフレットなどを作って外に向けて啓発している。（高森先生）

 同じ中核市として参考になる。川口市も福祉サイドでやっていた在宅医療・介護連携に
後から保健所が参画した。豊中市はどこが基本的なイニシアティブをとっているのか。
 逢坂先生へ、誘導という言葉で言われているが、先生が考えている医師会や医療機関には何を想定し誘導されているか。（岡本先生）→医療・介護連携については、福祉部が主となるが、在宅医療分野では保健所の中にある健康医療部で専門職も多数配置されているのでそこが中心になって進めている。
実務担当者会議を設けて在宅医療・介護連携の場を設けている。（高森先生）→誘導というと、地域医療構調整会議等において中小病院が地域包括ケア病床を持ち在宅医療に参入することで経営的メリットがあるという話をすることが想定でき、すでに兵庫県豊岡保健所が戦略をもって働きかけをして実績を上げている。地域医療調整会議でのオープンな議論で、医師会の反応が悪い場合などは、個々の病院への医療監視の際に、中小病院の院長・事務長と意見交換をする時間を取って、地域
包括ケア病床への転換により、在宅復帰機能・在宅療養支援機能を強化しつつ、在宅医療への参画を行うことでの病院としての経営的メリットのみならず、医療法人内の介護保険サービスの経営的メリットが期待できることについて事例を交えて説明する。この誘導に興味を持った病院は、まずはコンサルタントを入れて、地域包括ケア病床への転換による経営的メリットを確認することになる。県庁としてもコンサルタントを入れる際には医療での基金でお金を使ってもよいと言っている。
（逢坂先生）

 診療所や病院の話が中心であったが、訪問看護を豊中市の中で担い手を確保していくか。
そのあたりのビジョンをお持ちでしたら教えて頂きたい。
（厚労省

中西先生）

→訪問看護ステーション連絡会をきちんと行っている。それ以外に、訪問看護ステー

87

ションに委託をし、市内の病院に勤務する看護師さんとの連携をしている。年１回、病院、在宅等で働く看護師と会議を行い、看護師の連携を密にしている。
（高森先生）→機能強化型の大規模型の訪問看護があると効率的で、24 時間対応や在宅医への支援を担えるのでないか。また、少ない往診医でも訪問診療の患者を担えるのではない
かと思うが、そのあたりの戦略はあるのか。（逢坂先生）→訪問看護ステーションの機能強化型は２ヶ所しかない。１ヶ所では遠距離で訪問看護に行けないところでも連携して、別のステーション２ヶ所、３ヶ所からヘルプに入って連携して訪問できるようにしている。また、在宅療養コーディネーターを医師会にお願いしている。在宅療養コーディネーターが訪問看護ステーションの管理者になっていることも多いので、医師会とのパイプも持ちながらサービス提供ができている。（高森先生）

88

（４）事例報告のまとめ

行政による在宅医療体制構築支援の分析手順①管内の在宅医療の体制（診療所主体か病院主体か、混合型か）と供給量（訪問診療患者と看取り数等）の推移を把握②行政が介入しない場合に、2025年以降の訪問診療需要に供給が追いつかないことを確認1③行政としての戦略を練る④医師会など（管内の診療所、病院、訪問看護）に働きかける⑤目に見える実績を上げている⑥課題
豊中市保健所は、豊中市保健所は、①管内の在宅医療の体制（診療所主体）と供給量（自宅看取り数・率）の推移把握している。自宅看取り数は死亡①管内の在宅医療の体制（診療所主体）と供給量（自宅看取り数・率）の推移把握している。自宅看取
小票で確認している。
り数は死亡小票で確認している。
②市内の在支診数が減少し、各在支診が担当する訪問診療患者数が多くなり負担を感じていることを確認し、介入②市内の在支診数が減少し、各在支診が担当する訪問診療患者数が多くなり負担を感じていることを確認し、介入しない場合に、将来的に需給バランスが崩れる可能性があることを認識。
しない場合に、将来的に需給バランスが崩れる可能性があることを認識。
③保健所の戦略として、在宅医療データ等からこのままでは2025 年以降に在宅医療の需給バランス③保健所の戦略として、在宅医療データ等からこのままでは2025 年以降に在宅医療の需給バランスが崩れる可能が崩れる可能性があることを明確にした上で、医師会を中心として事業展開すること。
性があることを明確にした上で、医師会を中心として事業展開すること。
④医師会等に在宅医療関連の事業を委託することで多職種の動機づけを行いつつ、在宅療養支援機④医師会等に在宅医療関連の事業を委託することで多職種の動機づけを行いつつ、在宅療養支援機能を持つ病院
能を持つ病院を増やし、在宅医との連携を強化してきた。また、病診連携ツールとしてICT を活用してを増やし、在宅医との連携を強化してきた。また、病診連携ツールとしてICT を活用している。
いる。
⑤結果として、豊中市は全国平均より高い自宅看取り率、自宅＋施設看取り率で推移している。また、グループ診⑤結果として、豊中市は全国平均より高い自宅看取り率、自宅＋施設看取り率で推移している。また、療が進展し、在支診２が増えた。
グループ診療が進展し、在支診２が増えた。
⑥課題として、１）後方支援体制のさらなる整備、２）ACP についての普及啓発がある。班員から、３）市内の訪⑥課題として、１）後方支援体制のさらなる整備、２）ACP についての普及啓発がある。班員から、３）市
問診療患者数を把握した上で、その推移から訪問診療供給の増加を確認する必要性が挙げられた。
内の訪問診療患者数を把握した上で、その推移から訪問診療供給の増加を確認する必要性が挙げられた。

89

３ 第３回班会議（令和３年８月２１日）（１）在宅医療充実への取り組み事例 福岡県 福岡市城南保健所 向井直⼦ 所⻑
令和３年度厚生労働省地域保健総合推進事業 全国保健所長会協力事業「医療構想と地域包括ケアの推進における保健所の役割についての研究」班
第３回班会議・事例報告

福岡市における
1
在宅医療の確保の取り組み
福岡市城南保健所
向井 直子
2021年8月21日
ZOOM会議90

＜在宅資源等の特徴＞① 人口10万人あたりの病院病床（一般病床、療養病床）数は全国平均を上回っている。
② 人口10万人あたりの在宅医療に関わる施設（在宅療養支援病院、在宅療養支援診療所、訪問歯科、訪問薬局）は全国平均を上回っている。

2＜対策の特徴＞①ブロック支援病院を中心とした在宅医療推進※７区内に複数の「ブロック支援病院」を設定して、ブロック支援病院が中心となって、各区の実情に合わせて進めていく

福岡市の在宅資源等の特徴
福岡市の在宅資源等の特徴
病院病床および在宅医療に関わる施数は全国平均を上回っている。
病院病床および在宅医療に関わる施数は全国平均を上回っている。
対策の特徴
対策の特徴
福岡市７区内にある複数のブロック支援病院を中心とした在宅医療推進を行っている。
福岡市７区内にある複数のブロック支援病院を中心とした在宅医療推進を行っている。

福岡市の概要⚫ 福岡市は福岡県西部に位置する。博多湾を取り囲むように市街地が広がっている。
⚫ 面積：343ｋｍ２⚫ 人口（2015年）：1,538,681人

3⚫ 人口増減率（2010～2015年）：5.1％増⚫ 世帯数：764,820世帯⚫ 高齢化率（2015年）：20.7％

全国平均26.6％⚫ 人口密度（2015年）： 4,481人/km2
全国平均340.80人/km2※国勢調査による

福岡市は人口約 154 万人の都市で、博多湾を取り囲むように市街地が広がっており、その中心に都心部が位置する。
福岡市は人口約 154 万人の都市で、博多湾を取り囲むように市街地が広がっており、その中心に都心部
高齢化率はが位置する。20.7％と全国平均より低く、人口密度は全国平均より高い。
高齢化率は 20.7％と全国平均より低く、人口密度は全国平均より高い。

91

4

福岡市は、福岡・糸島医療圏に属している。
福岡市は、福岡・糸島医療圏に属している。

福岡市保健所

西
保
健
所

早
良
保
健
所

5

城
南
保
健
所

中
央
保
健
所

東保健所
博多保健所
南保健所

福岡市webマップより作成

福岡市は７つの行政区で構成されており、各区に１つずつ保健所が設置されている。
福岡市は７つの行政区で構成されており、各区に１つずつ保健所が設置されている。

92

福岡市における人口推移と将来人口推計➢ 人口は今後も増加し、令和17（2035）年頃にピークを迎える見込みである。
➢ 年齢構成別では、65歳以上の高齢者が増加し、15-64歳の生産年齢人口と15歳未満の年少人口は減少する見込みである。

6

資料：国勢調査、福岡市将来人口推計（平成24年）、福岡市人口ビジョン（令和2年改訂版）

福岡市の人口は今後も増加し、令和
17（2035）年頃にピークを迎える見込みである。
福岡市の人口は今後も増加し、令和 17（2035）年頃にピークを迎える見込みである。
年齢構成別では、65 歳以上の高齢者が増加し、15-64
歳以上の高齢者が増加し、15-64歳の生産年齢人口と歳の生産年齢人口と歳未満の年少人口は
15 15
歳未満の年少人口は減少
減少する見込みである。
する見込みである。

福岡市の高齢者人口・割合の推移➢ 高齢者人口は一貫して増加を続け、令和22（2040）年には49.7万人となり、高齢化
率は31％まで上昇する見込みである。
➢ 高齢化率は全国平均を5～6％下回っており、日本全体と比べると10年ほど遅れて高齢化が進行している。

7

資料：国勢調査、福岡市将来人口推計（平成24年）、国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口（平成29年推計）」
福岡市人口ビジョン（令和2年改訂版）

福岡市の高齢者人口は一貫して増加を続け、令和 22（2040）年には 49.7 万人となり、高齢化率は 31％まで上昇する見込みである。
福岡市の高齢者人口は一貫して増加を続け、令和 22（2040）年には 49.7 万人となり、高齢化率は 31％
福岡市の高齢化率は全国平均を5～6％下回っており、日本全体と比べると 10 年ほど遅れて高齢化がまで上昇する見込みである。
進行している。
福岡市の高齢化率は全国平均を 5 ～ 6％下回っており、日本全体と比べると 10 年ほど遅れて高齢化が進行している。

93福岡市の医療施設および病床数の状況
病院：114施設
一般診療所：1,586施設（令和元年10月現在、福岡市保健統計年報）

病院病床
一般病床
療養病床
一般診療所病床

病床数
人口10万人あたり病床数
福岡市8
福岡市
全国
21,2881,383
1,185
13,175
856
697
4,007
260
228
1,730
112
68

2018年11月現在、ＪＭＡＰ地域医療情報システムより作成

福岡市の医療施設および病床数の状況については、
福岡市の医療施設および病床数の状況については、
病院 114114施設、一般診療所
施設、一般診療所1,586
1,586施設となっています
施設となっています。
。
人口 1010万人あたりの病院病床は全国平均を上回り、一般病床と療養病床に分けてみても上回っている。
万人あたりの病院病床は全国平均を上回り、一般病床と療養病床に分けてみても上回っている。
一般診療所病床についても同様である。
一般診療所病床についても同様である。

在宅医療等に関わる医療資源の状況

在宅療養支援病院
在宅療養支援病院１
在宅療養支援病院２
在宅療養支援病院３

在宅療養支援診療所
在宅療養支援診療所１
在宅療養支援診療所２
在宅療養支援診療所３

施設数
福岡市

26
2
4

人口10万人あたり施設数
福岡市
全国

9 20

219
5
41
173
110
330

訪問歯科
訪問薬局

1.69
0.13
0.26

1.30
14.2
0.3
2.7
11.2
7.15
21.45

1.24
0.17
0.32

0.74
11.5
0.2
2.6
8.8
6.63
14.83

2018年11月現在、ＪＭＡＰ地域医療情報システムより作成

人口 10 万人あたりの在宅医療支援病院、在宅療養支援診療所、訪問歯科、訪問薬局はいずれも全国平均を上回っている。
人口 10 万人あたりの在宅医療支援病院、在宅療養支援診療所、訪問歯科、訪問薬局はいずれも全国平均を上回っている。

94

福岡市における在宅医療を必要とする患者数
在宅医療を必要とする患者数（推計）（※地域医療構想における推計値を加工）（人／日）

25,00021,67920,00015,00010,000

10

2.48倍

8,724

5,000
0

H37年
注）2
（2025年）

H25年（2013年）

2013年 注）1

2025年

資料）福岡県地域医療構想資料「回復期、慢性及び在宅医療等の医療需要」をもとに作成※全員が1日に医療提供を受けるものではなく、各患者の容体に応じ提供される医療内容・頻度は異なる*１ 2013年は、訪問診療を行っている患者数を示す。 数値としては、地域医療構想における推計値の「在宅医療等のうち訪問診療分（医療機関所在地ベース）」 の値を用いている。
* 2 2025年は、病床等から在宅医療への転換する需要も含んだ患者数を示す。 数値としては、地域医療構想における推計値の「在宅医療等（患者住所地ベース）」から、老人保健施設 の需要（定員数）を除いた値を用いている。
※福岡県では、高度急性期及び急性期：「医療機関所在地ベース」 、回復期及び慢性期：「患者住所地ベース」 を採用することとなっている。
※左記表の2013年数値は、患者住所地ベースを把握できないため、便宜的な比較を行うために医療機関所在地 ベースの数値を利用。

出典：福岡県地域医療構想資料「回復期、慢性及び在宅医療等の医療需要」

福岡市における在宅医療を必要とする患者数は2013年約年約8,700
8,700人、2026
人、2026 年約年約 21,000
21,000人と約人と約 2.5
2.5 倍増福岡市における在宅医療を必要とする患者数は 2013
加すると推計されている。
加すると推計されている。

福岡市における死亡者数の将来推計と亡くなる場所
2025年には看取り先が課題となる人
約3,800人（2014年比 約10倍）

11

出典：福岡市保健福祉局高齢社会部 高齢社会政策課：高齢者の保健と福祉に関する総合ビジョン、平成26年10月

福岡市では、毎年１万人前後の方が亡くなっている。
福岡市では、毎年１万人前後の方が亡くなっている。
今後、高齢者の増加に伴い亡くなる方も増えていき、2025（平成37）年は約１万４千人（1.4 倍）、2040
今後、高齢者の増加に伴い亡くなる方も増えていき、2025（平成 37）年は約１万４千人（1.4 倍）、2040（平（平成52）年は、１万８千人とほぼ倍増します。
しかしながら、病床数に限りがあるため、2025
成 52）年は、１万８千人とほぼ倍増します。 年には、看取り先が課題になる人が約 3,800 人生じると推定される。
しかしながら、病床数に限りがあるため、2025 年には、看取り先が課題になる人が約 3,800 人生じると今後、在宅での看取りが主流になると予想されますが、そのためには、24時間体制で支援する介護・推定される。
医療の仕組みが必要です。
今後、在宅での看取りが主流になると予想されますが、そのためには、24 時間体制で支援する介護・医療の仕組みが必要です。

95

在宅医療体制構築支援の組織体制
福岡市の組織

本
庁
保健福祉局
健康医療部

地
域
医
療
課

保
健
予
防
課

市全域にかかる
在宅医療推進

健
康
増
進
課

口
腔
保
健
支
援
セ
ン
タ
ー

区
役
所

保健福祉センター

医
療
事
業
課

精
神
保
健
福
祉
セ
ン
タ
ー

12

福
祉
介
護
・
保
健
課

子
育
て
支
援
課

保
護
課

地
域
保
健
福
祉
課

健
康
課

衛
生
課

保健所

福岡市の在宅医療体制構築支援の組織体制を示す。
福岡市の在宅医療体制構築支援の組織体制を示す。
保健福祉局健康医療部地域医療課が市全域にかかる在宅医療推進のための医療連携体制の支援を行っている。
行っている。
保健所は区役所の組織であり、衛生課、健康課、地域保健福祉課の３課が保健所である。
保健所は区役所の組織であり、衛生課、健康課、地域保健福祉課の３課が保健所である。
保健所は、区医師会の取り組みについて情報共有および進捗状況を把握し、区の実情にあわせた在保健所は、区医師会の取り組みについて情報共有および進捗状況を把握し、区の実情にあわせた在宅宅医療推進のための医療連携体制の構築の支援を行っている。
医療推進のための医療連携体制の構築の支援を行っている。

会議体の体制2014年(H26）設置

13
2016年(H28）設置

出典：令和２年度 第１回福岡市地域包括ケアシステム推進会議

資料

会議体の体制を示す。
在宅医療協議会は会議体の体制を示す2014。 年に設置され、本市の在宅医療のあり方や対応策等を協議・検討を行う機関
として、福岡市医師会及び行政で構成されている。
在宅医療協議会は 2014 年に設置され、本市の在宅医療のあり方や対応策等を協議・検討を行う機関と2016（平成28）年度から、在宅医療協議会に「地域包括ケアシステム推進委員会」を設置し、福岡市医して、福岡市医師会及び行政で構成されている。
師会及び福岡市にて、在宅医療を行う医師の確保や病診連携、診診連携等の体制構築について検討
2016（平成 28）年度から、在宅医療協議会に「地域包括ケアシステム推進委員会」を設置し、福岡市している。
医師会及び福岡市にて、在宅医療を行う医師の確保や病診連携、診診連携等の体制構築について検討
している。

96

在宅医療推進のための取り組み方針【目的】 急増する将来の在宅医療需要に対応するため、在宅医療の基盤となる病診連携・診診連携体制を構築し、在宅医療に関わる医師や医療機関を増やしていくこと【事業項目】これまでの各区における取り組みを活かしながら、①～③の事業を推進する
14① 在宅医療に関する交流会、情報交換会② 在宅医を支える病院のバックアップ体制づくり③ 代診医制度の構築【推進体制】区内に複数の「ブロック支援病院」を設定して、ブロック支援病院が中心となって、各区の実情に合わせて進めていく
在宅医療推進のための取り組み方針はスライドに示した通り。
在宅医療推進のための取り組み方針はスライドに示した通り。

ブロック支援病院を中心とした在宅医療推進
平成29年度から開始

15⚫ 在宅医療の基盤となる病診連携・診診連携体制づくりを支援（サポート）。
⚫ エリアにおける病院や診療所の医師のネットワークづくりのため、交流会の開催や、在宅医のバックアップ体制づくりのための話し合いを行っていく。

ブロック支援病院を中心とした在宅医療推進は平成 29 年度から取り組みを開始している。
ブロック支援病院はブロック支援病院を中心とした在宅医療推進は平成 29 年度から取り組みを開始している。
・在宅医療の基盤となる病診連携・診診連携体制づくりを支援（サポート）。
ブロック支援病院は・エリアにおける病院や診療所の医師のネットワークづくりのため、交流会の開催や、在宅医のバックア
・在宅医療の基盤となる病診連携・診診連携体制づくりを支援（サポート）。
ップ体制づくりのための話し合いを行っていく。
・
エリアにおける病院や診療所の医師のネットワークづくりのため、交流会の開催や、在宅医のバックアップ体制づくりのための話し合いを行っていく。

97

事業内容と推進体制

16

事業内容と推進体制はスライドに示す通り。
事業内容と推進体制はスライドに示す通り。

行政・医師会の役割分担
役割
区医師会

内容

区の実情にあわせた在宅医療 ・ブロック支援病院間の情報推進のための医療連携体制の 共有
構築

医師会
市医師会

・取り組み内容の調整の場づ

17

くり区の取り組みに必要な市全域 ・区医師会への支援に共通する支援を行う

・ブロック支援病院への支援

区保健福祉センター

区医師会の取り組みについて ・区医師会との連携（保健所）

情報共有および進捗状況を把 ・協議の場づくり
握し、区の実情にあわせた在 等

行政

宅医療推進のための医療連携体制の構築の支援
市保健福祉局

市全域にかかる在宅医療推進 ・今後の方向性、事業の整理のための医療連携体制の支援 ・市医師会との連携

行政・医師会の役割分担についてはスライドに示す通り。
行政・医師会の役割分担についてはスライドに示す通り。

98

各区の事業①～③の取り組み（令和元年度）

行政区

人口、人
ブロック数・（高齢化率） 支援病院数

区

306,015（20.6％）

４ブロック
６病院

博多区

228,441（19.5％）

３ブロック
３病院

中央区

192,688（17.9％）

５ブロック
１０病院

南

区

255,797（21.9％）

９ブロック
９病院

城南区

130,995（21.9％）

３ブロック
３病院

早良区

217,877（21.3％）

２ブロック
検討中

西

206,868（21.8％）

３ブロック
３病院

東

区

各区の取り組み（令和元年度）①年１～２回交流会実施②「東区医師会地域完結型医療ネットワーク」の推進、在宅療養患者の医療情報登録、後方支援の入院受け入れ体制強化③メーリングリストの準備、代診の事例検討会実施①年２回、ブロック会議・研修会、顔の見える関係づくり②ブロック支援病院が提供可能なバックアップ体制を地域の医療機関、介護施設に知ってもらう③今後の課題として検討①医師同士の交流会、診診連携の交流会を実施②バックアップ体制のワーキンググループ立ち上げ、運用モデルの検討③代診医制度の勉強会実施、運用ルールについての検討・試行実施

18①在宅医療やブロック支援病院についてのアンケート実施②「南区あんしん在宅医療連携」（バックアップシステム）の本格稼働③診診連携による「在宅医支援システム」の開始①ブロック支援病院、診療所の医師同士の交流会開催②各ブロック支援病院の実情に合わせたバックアップ体制の検討③区内の実情に沿った体制を検討①ブロック支援病院、診療所の医師同士の交流会、新規入会会員の交流会②受け入れ体制のルールづくりを検討③現時点では未定①年に最低２回は医師間交流会を開催②バックアップ体制のルールづくりを検討③代診医のルールづくりに際しての問題点の拾い上げ

令和２年度福岡市在宅医療協議会資料より作成

訪問診療患者数（年次推移）※推計値

・訪問診療患者数（推計値）は平成29年度まで増加傾向にあり、その後は横ばいで推移していたが、令和2年度に大きく増加した。
・訪問診療患者数（推計値・65歳以上人口1万人対）は県平均の1.4～1.7倍で推移している。
訪問診療患者数

訪問診療患者数（65歳以上人口1万人対）18,00016,00012,73914,00012,00010,0008,000

11,584

8,860
8,491

8,727

12,351500.0

15,258

12,774

9,349

19

4,000

福岡県

414

346.3
303.1 301.7

183.5

282.8

191.4

358.2 360.3

352.9

289.9

181.9

185.8

208.9

231.1

243.2

251.2

265.6

100.0

2,000
0

300.0
200.0

6,000

福岡・糸島

400.0

0.0
H24 H25 H26 H27 H28 H29 H30 R1 R2

H24 H25 H26 H27 H28 H29 H30 R1

R2※「訪問診療患者数」とは、7月の1ヶ月間に訪問診療の算定を行った患者数を指す。（平成29年度及び令和2年度は、6月の1ヶ月間の患者数を指す。）※推計値について
平成24～平成28年度は2区分（在支診・在診病）、平成29年度は3区分（在支診・在診病・在医総管）に分けて推計し報告しているが、平成30年度からは届出を8区分（在支診1～3、在診病1～3 、在医総管（診療所・病院））に分けて推計することとしており、年次比較をするため、平成24～28年度までの訪問
診療患者数は6区分（在支診1～3 、在診病1～3 ）、平成29年度は7区分（在支診１～３、在支病１～３、在医総管）に分けて推計し直している。なお、平成
29年度は在医総管を診療所と病院に分けて調査を行っていないため、7区分で推計し直している。
※65歳以上人口1万人対の数値は、推計値（小数点以下をすべて含んだ数値）をもとに算出し、平成30年度に報告しているが、令和元年度からは、推計値（小数点第1位までで四捨五入し、整数にした数値）をもとに算出し直しているため、前回示した数値と差が生じる地域がある。

福岡・糸島医療圏の訪問診療患者数の推移をみると・訪問診療患者数（推計値）は平成
29 年度まで増加傾向にあり、その後は横ばいで推移していたが、福岡・糸島医療圏の訪問診療患者数の推移をみると
令和２年度に大きく増加した。
・訪問診療患者数（推計値）は平成 29 年度まで増加傾向にあり、その後は横ばいで推移していたが、・訪問診療患者数（推計値・65
令和２年度に大きく増加した。歳以上人口１万人対）は県平均の 1.4～1.7 倍で推移している。
注）H25(2013)～R２(2020)の毎年の訪問診療患者数の増加は、914
・訪問診療患者数（推計値・65 歳以上人口１万人対）は県平均の 1.4人/年である。
～ 1.7 倍で推移している。
このペースで増加すると仮定すると、2025
年の訪問診療患者数（供給）は19,828 人となり、2025 年
注）H25(2013)～ R ２(2020) の毎年の訪問診療患者数の増加は、914
人 / 年である。
の訪問診療需要の21,679 人と比べ、やや下回っているものの調整範囲内であると考えられる。
このペースで増加すると仮定すると、2025
年の訪問診療患者数（供給）は 19,828 人となり、2025
年の訪問診療需要の 21,679 人と比べ、やや下回っているものの調整範囲内であると考えられる。

99

在支診・在診病・在医総管を届け出ている医療機関
数（年次推移）※実数・在宅療養支援診療所数は平成28年度までわずかに増加傾向にあったが、平成29年度に減少し、その後はおおむね横ばいで推移している。在宅療養支援病院
数は増加傾向にある。
・在宅医療に取り組む医療機関数（可住地面積100k㎡あたり）は、県平均の2.2～2.3倍で推移している。
医療機関数

400
350
300
250

10

9

13

15

15

200
150
100

235

246

253

249

260

119

117

121

109

19

20

22

26

234

230

20

80.0

71.0

77.1

73.9

79.7

76.5

60.0
40.0

239

233

107.4 106.9

106.0

105.2

100.0

47.2

47.4

47

H24 H25 H26 H27 H28 H29 H30

R1

R2

46.8
31.7

33.8

32.6

34.9

34.1

20.0

50
0

医療機関数（可住地面積100k㎡あたり）

120.0

0.0
H24 H25 H26 H27 H28 H29 H30 R1
在支診

在支病

R2

福岡・糸島

在医総管

福岡県

※可住地面積とは、総面積から林野面積及び主要湖面積（面積１k㎡以上の湖沼）を差し引いて算出したもの。
※在医総管は、平成29年度から調査対象としている。

・在宅療養支援診療所数は平成 28
28 年度までわずかに増加傾向にあったが、平成年度までわずかに増加傾向にあったが、平成2929年度に減少し、そ年度に減少し、そ・在宅療養支援診療所数は平成の後はおおむね横ばいで推移している。在宅療養支援病院数はやや増加傾向にある。
の後はおおむね横ばいで推移している。在宅療養支援病院数はやや増加傾向にある。
・在宅医療に取り組む医療機関数（可住地面積
100k㎡あたり）は、県平均の2.2～2.3
倍で推移してい・
在宅医療に取り組む医療機関数（可住地面積 100k㎡あたり）
は、県平均の 2.2 ～2.3 倍で推移している。
る。

在宅看取り患者数（年次推移）※推計値

・在宅看取り患者数（推計値）は平成29年度まで増加傾向にあり、その後は横ばいで推移していたが、令和2年度に大きく増加した。
・在宅看取り患者数（推計値・65歳以上人口1万人対）は、県平均の1.2～1.4倍で推移している。

在宅看取り患者数

在宅看取り患者数
1,800
1,600
1,400
1,200
1,000
800
600
400
200
0

1,599
1,288

1,287

1,086

558

650

792

21

50.0
40.0

1,264

(65歳以上人口1万人対)
福岡・糸島

20.0

37.4

36.4

34.9
30.1

33.3

H24 H25 H26 H27 H28 H29 H30 R1

R2

32.5

30.0

787

44.0

福岡県

19.9
14.7

22.1
16.2

25.7

24.4
19.5 20.4

23.7

26.9

28.7

10.0
H24 H25 H26 H27 H28 H29 H30 R1

0.0

R2

※「在宅看取り患者数」とは、4月1日～3月末の1年間に在宅で看取りを行った人数を指す。（H24～H28については、4月～7月までの4ヶ月に在宅で看取りを行った人数を3倍した人数を指す。）※推計値について
平成24年度～H28年度は2区分（在支診・在診病）、平成29年度は3区分（在支診・在診病・在医総管）に分けて推計し報告しているが、平成30年度からは届出を8区分（在支診1～3、在診病1～3 、在医総管（診療所・病院））に分けて推計することとしており、年次比較をするため、平成24年度～28年度までの訪問診療患者数は6区分（在支診1～3 、在診病1～3 ）、平成29年度は7区分（在支診1～3 、在支病1～3 、在医総管）に分けて推計し直している。なお、平成29年度は在医総管を診療所と病院に分けて調査を行っていないため、7区分で推計し直している。
※65歳以上人口1万人対の数値は、推計値（小数点以下をすべて含んだ数値）をもとに算出し、平成30年度に報告しているが、令和元年度からは、推計値（小数点第1位までで四捨五入し、整数にした数値）をもとに算出し直しているため、前回示した数値と差が生じる地域がある。

・在宅看取り患者数（推計値）は平成 29 年度まで増加傾向にあり、その後は横ばいで推移していたが、令和２年度に大きく増加した。
・在宅看取り患者数（推計値）は平成 29 年度まで増加傾向にあり、その後は横ばいで推移していたが、・在宅看取り患者数（推計値・65
令和２年度に大きく増加した。 歳以上人口１万人対）は、県平均の 1.2～1.4 倍で推移している。
・在宅看取り患者数（推計値・65 歳以上人口１万人対）は、県平均の 1.2 ～ 1.4 倍で推移している。

100

在宅医療構築支援の成果（供給量・在宅看取り数等）
データ元◆福岡県、公益社団法人福岡県医師会⚫ 平成28 年度在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院調査

22⚫ 平成29 年度在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院・在宅時医学総合管理料および施設入居時等医学総合管理料届出施設調査⚫ 平成30 年度在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院・在宅時医学総合管理料および施設入居時等医学総合管理料届出施設調査より、福岡市分を抽出

福岡市分を抽出し、福岡市の在宅医療の現状を示す。
福岡市分を抽出し、福岡市の在宅医療の現状を示す。

在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院・在宅時医学総合管
理料および施設入居時等医学総合管理料届出施設の推移
平成28～30年度⚫ 平成29年度から平成30年度にかけて、在支診1施設、在支病1施設増加した。
（数）
400
350
300
250

255
14 （5.5％）

200
150
100

241 （94.5 ％）

337

339

107 （31.8 ％）107（31.6 ％）

18 （5.3％）

19（5.6％）

212 （62.9 ％）

213 （62.8 ％）

23

50
0
H28 年度 （参考値）
在支診

H29 年度
在支病

H30 年度
在医総管

合計

注）平成28年度は在医総管に対するアンケートは行っていないため参考値
資料）福岡県「平成27年度福岡県在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院調査」
福岡県「平成29 年度在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院・在宅時医学総合管理料および施設入居時等医学総合管理料届出施設調査」
福岡県「平成30 年度在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院・在宅時医学総合管理料および施設入居時等医学総合管理料届出施設調査」

平成 29 年度から平成 30 年度にかけて、在宅療養支援診療所１施設、在宅療養支援病院１施設増加した。
平成 29 年度から平成 30 年度にかけて、在宅療養支援診療所１施設、在宅療養支援病院１施設増加した。

101

在宅医療に取り組む医師数（常勤＋非常勤換算）の推移
平成28～30年度• 平成29年度と平成30年度を比較すると、全体で＋10.7％伸びている。
• 特に在宅療養支援病院で伸び率が＋40.7％と高くなっている。
（ 人数）
600
500

＋10.7％486▲6.2％

99 （20.3％）＋40.7％

74 （15.1％）

439

400

24

358

105 （23.9％）

41 （11.5％）300

52 （11.9％）

200＋11.4％
317 （88.5％）

282 （64.2％）

314 （66.6％）

100
0
H28年度 （参考値）
在支診

H29年度
在支病

H30年度
在医総管

伸び率
合計

注１）集計値を利用し算出。
注２）Ｈ28年度は在医総管に対するアンケートは行っていないため参考値である。
資料）福岡県「平成28年度福岡県在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院調査」集計値
福岡県「平成29 年度在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院・在宅時医学総合管理料および施設入居時等医学総合管理料届出施設調査」集計値
福岡県「平成30 年度在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院・在宅時医学総合管理料および施設入居時等医学総合管理料届出施設調査」集計値

平成 29
29～30
～ 30年度を比較すると、在宅医療にとりくむ医師数（常勤換算）は年度を比較すると、在宅医療にとりくむ医師数（常勤換算）は4747人増加している。
人増加している。
在宅療養支援診療所では32人、在宅療養支援病院では人、在宅療養支援病院では1818人増加。
人増加。
在宅療養支援診療所では 32

訪問診療の患者数、平成28～30年度• 平成29年度から平成30年度にかけて、全体で約1,000人増加し、伸び率は＋9.1％であった。
• 在支診で＋10.1％、在支病で＋5.0％と増加し、在医総管が▲3.2％と減少した。
• 内訳をみると、在支診の患者が約８割を占めていた。
（人数）
14,00012,00010,00010,841857 （7.9％）

25

10,768

＋9.1％

▲3.2％

470 （4.4％）
987 （9.2％） ＋5.0％

11,746455 （3.9％）
1,036 （8.8％）

8,000＋10.1％

6,000
4,000

9,984 （92.1％）

9,311 （86.5％）

10,255 （87.3％）

2,000
0
H28年度
在支診

H29年度
在支病

H30年度
在医総管

伸び率
合計

注１）集計値を利用し算出。
注２）Ｈ28年度は在医総管に対するアンケートは行っていないため参考値である。
資料）福岡県「平成28年度福岡県在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院調査」集計値
福岡県「平成29 年度在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院・在宅時医学総合管理料および施設入居時等医学総合管理料届出施設調査」集計値
福岡県「平成30 年度在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院・在宅時医学総合管理料および施設入居時等医学総合管理料届出施設調査」集計値

訪問診療の患者数を比較すると、平成 29～30 年度にかけて、約 1,000 人増加。
訪問診療の患者数を比較すると、平成 29 ～ 30 年度にかけて、約 1,000 人増加。

102

在宅看取り数、平成29～30年度• 全体で73人増加し、＋6.5％の伸び率であった。
• 特に伸び率が高いのは、在医総管の＋41.4％である。
• 平成30年度の内訳をみると、在支診の看取り数は1,007人で約80％を占める。
（人数）
1,400

＋6.5％
1,122

1,200

41 （3.4％）
147 （12.3％）

26

29 （2.6％）
132 （11.8％）

1,000

1,195

800

＋41.4％＋11.4％

600

1,007 （84.3％）

961 （85.7％）

400

＋4.8％

200

0
H29年度

H30年度

在支診

在支病

在医総管

合計
伸び率

注）平成28年は年間データがないため除外。
資料）福岡県「平成29 年度在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院・在宅時医学総合管理料および施設入居時等医学総合管理料届出施設調査」集計値
福岡県「平成30 年度在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院・在宅時医学総合管理料および施設入居時等医学総合管理料届出施設調査」集計値

在宅看取り数は、平成 29～30人増加した。
29 ～ 30年度にかけて
年度にかけて 73
73 人増加した。

福岡市における亡くなる場所の推移、2010～2019年
近年、医療機関以外の場所における死亡の増加傾向にある。
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

27
2010年 2011年 2012年 2013年 2014年 2015年 2016年 2017年 2018年 2019年

病院

8475

8700

8825

8903

8933

8999

9113

9438

9424

9609

診療所

113

132

152

142

131

121

121

121

139

154

介護老人保健施設

64

61

63

80

81

100

139

130

132

217

老人ホーム

164

192

262

314

367

476

518

673

717

840

自宅

1051

1141

1176

1188

1343

1236

1378

1511

1651

1761

その他

264

230

230

222

197

234

252

228

163

171

その他

自宅

老人ホーム

介護老人保健施設

診療所

病院

福岡市保健統計年報より作成

福岡市保健統計年報でみても、近年、医療機関以外の場所における死亡の割合が微増の傾向にあ
福岡市保健統計年報でみても、近年、医療機関以外の場所における死亡の割合が微増の傾向にある。
る。
注）平成25（2013）～令和１（2019）の病院外死亡者数の増加は、34025（2013）～令和１（2019）の病院外死亡者数の増加は、340
人 / 年である。
注）平成人/年である。
このペースで増加すると仮定すると、2013 ～ 2025
年の病院外死亡者数の増加は4,080
4,080 人となり、人となり、このペースで増加すると仮定すると、2013～2025
年の病院外死亡者数の増加は2014 ～ 2025 年に想定されている「2025 年に看取り先が課題となる人
人」
を若干上回っている。
2014～2025年に想定されている「2025年に看取り先が課題となる人約約3,800
3,800人」を若干上回っている。

103

在宅医療を提供していくうえでの課題
平成28～30年度、在支診・在医総管⚫ 「医師の確保」「24時間対応体制の維持」「後方支援ベッドの確保」等が課題に上がっている。
⚫ 次に「看護師の確保」「診療報酬の引き上げ」「独居高齢者の患者とその家族等への対応」が
続く。
0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

30.0

35.0

30.9
31.4

医師の確保

看護師の確保

22.1

3.7
3.1

在宅医療に関する研修機会の確保

29.5

24.6

37.3

28
9.1
9.9

連携する訪問看護ステーションの確保
無菌製剤を扱うことが出来る保険調剤薬局との連携の確保

0.5
1.1
0.8

9.8

病院や診療所との在宅医療に関する認識や理解

5.5
5.3

病院や診療所との在宅療養患者に関する情報の共有

8.0
7.6

居宅介護サービス事業所との在宅療養患者に関する情報の共有

26.3
12.0

13.4

10.6

3.2
4.5
2.3

13.4

診療報酬の引き上げ
14.9

1.8
0.8
1.1

18.9
18.2

18.0
20.5
19.5

認知症の患者とその家族等への対応

注）無回答を除く

29.5
29.5
28.2

H28（N=217）
H29（N=264）
H30（N=262）

独居高齢者の患者とその家族等への対応

その他

39.8
40.5

32.8

11.1

患者の経済的負担の軽減
小児の患者とその家族等への対応

30.7

10.3
9.2

8.3

地域住民の在宅医療への理解を促進するための情報の提供
患家への「在宅医療計画兼在宅診療同意書」の交付

45.0
（ ％）

6.4

24時間対応体制を維持するための連携医療機関の確保
緊急時の入院体制（後方支援ベッド）の確保

40.0

37.0

2.8
3.0
3.8

27.5

33.2
31.8

資料）福岡県「平成27年度福岡県在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院調査」
福岡県「平成29 年度在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院・在宅時医学総合管理料および施設入居時等医学総合管理料届出施設調査」
福岡県「平成30 年度在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院・在宅時医学総合管理料および施設入居時等医学総合管理料届出施設調査」

在宅療養支援診療所・在宅時医学総合管理料および施設入居時等医学総合管理料届出施設を対象
在宅療養支援診療所・在宅時医学総合管理料および施設入居時等医学総合管理料届出施設を対象としとした調査では、在宅医療を提供していく上での課題は、「医師の確保」、「24時間体制の維持」、「後方た調査では、在宅医療を提供していく上での課題は、「医師の確保」「24、 時間体制の維持」「後方支援ベッ、
支援ベッドの確保」が上位を占めている。
ドの確保」が上位を占めている。

在宅医療の課題と対策＜課題＞
1. 医師の確保
2. 24時間対応体制の維持
3. 後方支援ベッドの確保 29＜分析と見通し＞1. 在宅医療に関わる施設・医師数、訪問診療患者数、在宅看取り数は微増傾向にある
2. ブロック支援病院を中心とした在宅医療推進を継続する
在宅医療の課題と対策：スライドに示す通り。
在宅医療の課題と対策：スライドに示す通り。

104

コロナ禍で分かった入院医療・在宅医療の30
医療政策の課題と展望

福岡市保健所

西
保
健
所

早
良
保
健
所

31

城
南
保
健
所

中
央
保
健
所

東保健所
博多保健所
南保健所

福岡市webマップより作成

福岡市は７つの行政区で構成されており、各区に１つずつ保健所が設置されている。
福岡市は７つの行政区で構成されており、各区に１つずつ保健所が設置されている。

105

福岡市の新規陽性者数の推移（公表日別）

32

福岡県ホームページ：福岡県内での発生状況

福岡市における自宅待機者（自宅療養者）への支援
 第3波の後、福岡市では自宅待機者（自宅療養者）を対象とした
健康観察等フォローアップ事業を開始○パルスオキシメーター貸与（2月中旬～）○生活支援セット配付（3月23日～）⚫ レトルト食品などの食料品⚫ トイレットペーパー、箱ティッシュペーパーなどの日用品⚫ 希望者には体温計

33

 第4波中の5月13日より○自宅待機者専用ダイヤル開設⚫ 自宅待機者からの相談に確実に対応するため⚫ 24時間体制

106

区保健所
入院・宿泊療養・自宅待機（自宅療養）をトリアージ
年齢、症状、基礎疾患、SpO2値、診断医の意見、家族背景など入院

自宅待機（自宅療養）

宿泊療養

34

各区保健所の対象者の情報集約

福岡市 保健福祉局 新型コロナウイルス感染症対策室
調整依頼

福岡県 新型コロナウイルス
感染症対策本部（調整本部）• 区保健所が健康観察• 経過により、入院・宿泊療養へ

福岡県 新型コロナウイルス
感染症対策本部（宿泊療養班）

医療機関

ホテル

第5波における自宅待機（自宅療養）者の医療体制構築
・市医師会、福岡市でワーキンググループ実施
登録制の自宅療養支援医療機関

35◎令和3年8月11日～開始• 登録医療機関 約200医療機関（令和3年8月12日時点）• 電話や情報通信機器を用いた診察、対症療法の処方• 診察終了後は、電話にて保健所への報告

107

（２）福岡市城南区、福岡・糸島医療圏 在宅医療の標準化データ

参考資料
福岡市城南区・福岡・糸島医療圏の在宅医療の標準化データ
注）福岡市城南区は、報告者の向井所長の勤務する「福岡市城南保健所管内」であり、
福岡・糸島医療圏は、福岡市と糸島市 160万人の福岡県で最も人口の多い二次医療圏です。

108

福岡市城南区の人口構成予想（JMAP）

109

医療介護需要予想指数の城南区と全国の比較（JMAP）■ 医療：城南区 ■ 医療：全国平均■ 介護：城南区 ■ 介護：全国平均

福岡・糸島医療圏の傷病別患者数の推計（外来）6

出典： 平成25年度厚生労働科学研究補助金（厚生労働科学特別研究事業）・今後の医療需要を踏まえた医療機能の分化・連携を促すための地域
医療ビジョン策定に向けて把握すべきデータやその活用方法に関する研究（H25-特別-指定-007）（研究代表者： 松田晋哉）

110

福岡・糸島医療圏の傷病別患者数の推計（入院）7

出典： 平成25年度厚生労働科学研究補助金（厚生労働科学特別研究事業）・今後の医療需要を踏まえた医療機能の分化・連携を促すための地域
医療ビジョン策定に向けて把握すべきデータやその活用方法に関する研究（H25-特別-指定-007）（研究代表者： 松田晋哉）

病床種類別の病床数（福岡市城南区と全国の比較）JMAP
2018年11月現在の地域内医療機関情報の集計値（人口10万人あたりは、2015年国勢調査総人口で計算）

病床数人 口 1 0 万人 あ た り の 病 床 数

城南区

城南区

全国平均

137

104.5868.38

病院病床(全区分計）

1,787

1,364.17

1,185.40

一般病床

1,319

1,006.91

697.23

精神病床

208

158.78254.42

療養病床260

198.48228.08

0

0.00

4.46

一般診療所病床

結核・感染症病床

赤字：全国平均より少
青地：全国平均より多111

JMAP 福岡市城南区と全国の比較
2018年11月現在の地域内医療機関情報の集計値（人口10万人あたりは、2015年国勢調査総人口で計算）

城南区
施設数
在宅療養支援診療所１

人 口 1 0 万あ た り の 施 設 数
城南区
全国
0
0.00
0.17

在宅療養支援診療所２

5

3.82

2.63

在宅療養支援診療所３

9

6.87

8.75

在宅療養支援診療所合計

14

10.69

11.54

在宅療養支援病院１

0

0.00

0.17

在宅療養支援病院２

1

0.76

0.32

在宅療養支援病院３

3

2.29

0.74

4

3.05

1.24

在宅療養支援病院

合計

赤字：全国平均より少
青地：全国平均より多福岡市城南区における訪問診療需要の推計

（人/日）

2013年

2025年

訪問診療需要***＊地域医療構想における在宅医療等のうち訪問診療分＊＊2018年、医療計画と介護保険事業支援計画の整合性の確保後の数値

112

2013年/2025年

在宅医療の提供状況について～在宅療養支援診療所等調査結果から～【福岡・糸島圏域】

令和３年２月福岡県高齢者地域包括ケア推進課

調査の概要について
1 目的
・本県の在宅医療の現状等を把握し、在宅医療にかかる連携体制構築の進捗状況の評価を行う。

・過去の調査結果と比較し、課題を分析することで、保健医療計画や在宅医療の推進に反映させる。
２ 調査実施日
令和２年６月２２日
３ 調査対象と回収率
令和2年6月1日現在、九州厚生局に以下の届出を行っている県内の医療機関を対象とした。
・在宅療養支援診療所

763ヶ所/796ヶ所 （回収率 95.9％）【うち、福岡・糸島圏域 233ヶ所/239ヶ所 （回収率 97.5％）】

・在宅療養支援病院

84か所/93ヶ所 （回収率 90.3％）【うち、福岡・糸島圏域 24ヶ所/26ヶ所 （回収率 92.3％）】

・在医総管（診療所・病院）

382ヶ所/409ヶ所 （回収率 93.4％）【うち、福岡・糸島圏域 97ヶ所/109ヶ所 （回収率 89.0％）】※在医総管は、平成２９年度から調査対象としている。

113

訪問診療患者数（年次推移）※推計値

・訪問診療患者数（推計値）は平成29年度まで増加傾向にあり、その後は横ばいで推移していたが、令和2年度に大きく増加した。
・訪問診療患者数（推計値・65歳以上人口1万人対）は県平均の1.4～1.7倍で推移している。
訪問診療患者数

18,00016,00012,73914,00012,351

12,00010,000
8,000

300.0

150.0

4,000

100.0

2,000

50.0

0

301.7

183.5

0.0
H24 H25 H26 H27 H28 H29 H30

R1

358.2

346.3
303.1

200.0

6,000

414

福岡県

282.8

191.4

360.3

352.9

289.9
231.1

250.0

9,349

8,727

8,491

福岡・糸島

400.0
350.0

12,774

11,5848,860

訪問診療患者数（65歳以上人口1万人対）450.0
15,258

181.9

185.8

208.9

243.2

H24 H25 H26 H27 H28 H29 H30

R2

251.2

R1

265.6

R2

※「訪問診療患者数」とは、7月の1ヶ月間に訪問診療の算定を行った患者数を指す。（平成29年度及び令和２年度は、6月の1ヶ月間の患者数を指す。）※推計値について
平成24年度～H28年度は2区分（在支診・在診病）、平成29年度は3区分（在支診・在診病・在医総管）に分けて推計し報告しているが、平成30年度からは届出を8区分（在支診1～3、在診病1～3 、在医総管（診療所・病院））に分けて推計することとしており、年次比較をするため、平成24年度～28年度までの訪問診療患者数は6区分（在支診1～3 、在診病1～3 ）、平成29年度は7区分（在支診1～3 、在支病1～3 、在医総管）に分けて推計し直している。なお、平成29年度は在医総管を診療所と病院に分けて調査を行っていないため、7区分で推計し直している。
※65歳以上人口1万人対の数値は、推計値（小数点以下をすべて含んだ数値）をもとに算出し、平成30年度に報告しているが、令和元年度からは、推計値（小数点第1位までで四捨五入し、整数にした数値）をもとに算出し直しているため、前回示した数値と差が生じる地域がある。

在支診・在診病・在医総管を届け出ている医療機関数（年次推移）※実数
・在宅療養支援診療所数は平成28年度までわずかに増加傾向にあったが、平成29年度に減少し、その後はおおむね横ばいで推移している。在宅療養支援病院数は増加傾向にある。
・在宅医療に取り組む医療機関数（可住地面積100k㎡あたり）は、県平均の2.2～2.3倍で推移している。
医療機関数

医療機関数（可住地面積100k㎡あたり）

400

120.0

350
300
250

10

13

9

15

15

119

117

121

19

20

22

109

100.0

26

80.0

200

100

235

246

253

249

260

230

234

233

239

73.9

77.1

76.5

40.0

107.4

106.9

79.7

31.7

32.6

33.8

34.1

34.9

H24

H25

H26

H27

H28

46.8

47.2

47.4

47

H29

H30

R1

R2

20.0

50
0

71.0

60.0

150

106.0

105.2

0.0
H24 H25 H26 H27 H28 H29 H30
在支診

在支病

R1

R2

福岡・糸島

在医総管

※可住地面積とは、総面積から林野面積及び主要湖面積（面積１k㎡以上の湖沼）を差し引いて算出したもの。
※在医総管は、平成29年度から調査対象としている。

114

福岡県

在宅看取り患者数（年次推移）※推計値

・在宅看取り患者数（推計値）は平成29年度まで増加傾向にあり、その後は横ばいで推移していたが、令和2年度に大きく増加した。
・在宅看取り患者数（推計値・65歳以上人口1万人対）は、県平均の1.2～1.4倍で推移している。

1,599

1,600
1,400

1,288 1,287 1,264

1,200

600

558

650

792

福岡・糸島

20.0

44.0

福岡県
37.4
32.5

30.0

787

400

19.9
14.7

22.1
16.2

25.7
19.5

24.4
20.4

23.7

26.9

36.4

34.9
28.7 30.1

33.3

10.0

200
0

50.0
40.0

1,086

1,000
800

在宅看取り患者数(65歳以上人口1万人対)

在宅看取り患者数

1,800

H24 H25 H26 H27 H28 H29 H30

R1

0.0

R2

H24 H25 H26 H27 H28 H29 H30

R1

R2※「在宅看取り患者数」とは、4月1日～3月末の1年間に在宅で看取りを行った人数を指す。（H24～H28については、4月～7月までの4ヶ月に在宅で看取りを行った人数を3倍した人数を指す。）※推計値について
平成24年度～H28年度は2区分（在支診・在診病）、平成29年度は3区分（在支診・在診病・在医総管）に分けて推計し報告しているが、平成30年度からは届出を8区分（在支診1～3、在診病1～3 、在医総管（診療所・病院））に分けて推計することとしており、年次比較をするため、平成24年度～28年度までの訪問診療患者数は6区分（在支診1～3 、在診病1～3 ）、平成29年度は7区分（在支診1～3 、在支病1～3 、在医総管）に分けて推計し直している。なお、平成29年度は在医総管を診療所と病院に分けて調査を行っていないため、7区分で推計し直している。
※65歳以上人口1万人対の数値は、推計値（小数点以下をすべて含んだ数値）をもとに算出し、平成30年度に報告しているが、令和元年度からは、推計値（小数点第1位までで四捨五入し、整数にした数値）をもとに算出し直しているため、前回示した数値と差が生じる地域がある。

115

（３）質疑■ 福岡市における在宅医療の確保の取り組み
 福岡市でのデータとりまとめは、平成 24 年から毎年福岡県と県医師会が実施している県全体の調査データから市データの抽出、そこから区ごとのデータを抽出している。在宅看取り患者数は在宅医療の進捗状況の確認指標になっている。平成 24 年から令和２年の訪問診療患者数の増加率から 2025 年を予想すると、供給は需要を賄えると地域医療課含
め市では考えている。（向井先生）
 福岡市は在宅医療に関して 2025 年まで需要に供給量が追いついている。福岡市は人口150 万人、保健所７つ。通常の府県の県保健所であれば、７保健所のうち４保健所は在宅医療に関与せず、３保健所について在宅医療に関与している程度。全部の区保健所が横並びで在宅医療を進められているのはすごい。
（逢坂先生）
 各区の取り組み状況については、在宅地域包括支援委員会で報告し、各区の状況を共有している。各区で差があり、それを市保健所が支援する。
（向井先生）
 福岡市の保健所がうまくいっていることに敬意を表したい。ただ、資料をみると、在支診はそう増えていない。今後の戦略について、在支診の増加数に限界があるならば在支病や地域包括ケア病床について検討してみてはどうか。在支病となることにインセンテ
ィブを付ける等で増やすことを考えてはどうか。特に福岡市は介護需要だけではなく、医療需要も今後増す。戦略を持って病院を誘導しない限り、在支病は増えないと感じる。
（柳先生）→在支病は病院にとって今後成長分野。実例を示し理解を得ることが近道。民間病院
は新規事業参入に躊躇する傾向があるので、行政が情報提供をすべきである。
（毛利先生）→福岡市として、戦略を意識し、区保健所と共通認識を持つことが大切。戦略的に、10 年後のマーケットの広がりや将来像を伝え、診療所が病院と共存していける認識（敵対しない、患者を取り合わない）を持つことが必要。在支病にとっては、介護分野も患者が利用すればさらに成長が見込める。これを市が意識して認識として持つことが必要。（逢坂先生）→これまで経営的な観点で医師会とは話したことはない。本研究班での意見を本庁と共有する。（向井先生）
 県の地域医療構想を、市は関係会議等で共有しているのか。（厚労省 中西先生）→共有していない。（向井先生）→地域医療構想は県レベルなので、恐らく市は介入ないだろう。県は産業医大や医師会との連携はあるだろう。（柳先生）116 本研究班では保健所、行政の役割を評価し高めたい。福岡市では保健所主体というよりは、医師会主体で行政がタイアップという形になっている。行政はどこに一番関わり、
一番インパクトを与えているのか。
（岡本先生）→本庁は各区の特性を生かし、意見をまとめている。また、平時から医師会の先生方と連携をとることでコロナ禍でも対策（在宅医療）を早期に進めることができた。
日頃から連携をとる。（向井先生）
 都市部では非医師会員である若手医師で在宅ネットワークが作られている。コロナ禍では、自宅療養者への在宅医療提供については医師会員・非会員区別なく、サービスの提供が必要。福岡市では非会員もまとめあげる工夫はあるのか。（中本先生）→医師会にお願いし、ブロック支援病院に関しては手挙げ方式。保健所は医師会員の先生とのつながりは強いが非会員までは難しい。（向井先生）

117

（４）事例報告のまとめ

行政による在宅医療体制構築支援の分析手順①管内の在宅医療の体制（診療所主体か病院主体か、混合型か）と供給量（訪問診療患者と看取り数等）の推移を把握②行政が介入しない場合に、2025年以降の訪問診療需要に供給が追いつかないことを確認1③行政としての戦略を練る④医師会など（管内の診療所、病院、訪問看護）に働きかける⑤目に見える実績を上げている⑥課題
福岡市は、県・県医師会による調査から提供された在宅医療データを市が抽出し、福岡市は、県・県医師会による調査から提供された在宅医療データを市が抽出し、①市区内の在宅医療の体制（診療所主体）と供給量（訪問診療患者数、自宅看取り数等）の推移を把①市区内の在宅医療の体制（診療所主体）と供給量（訪問診療患者数、自宅看取り数等）の推移を把握。
握。
②在宅医療需要と市が独自に推計した「病院外で看取るべき患者数」の急増を推計し、危機感。
②在宅医療需要と市が独自に推計した「病院外で看取るべき患者数」の急増を推計し、危機感。
③戦略としては、在宅医療データを区保健所に毎年提供し医師会等の動機づけを行い、区医師会を中核として在宅③戦略としては、在宅医療データを区保健所に毎年提供し医師会等の動機づけを行い、区医師会を中医療推進策を展開すること。
核として在宅医療推進策を展開すること。
④各区に複数のブロック支援病院を設置し、それらを中心に在宅医療推進策（在宅医の交流会、後方支援体制の整④各区に複数のブロック支援病院を設置し、それらを中心に在宅医療推進策（在宅医の交流会、後方備、代診医制度）を進めている。
支援体制の整備、代診医制度）を進めている。
⑤訪問診療患者数と病院外での看取り患者数などが増加した。
⑤訪問診療患者数と病院外での看取り患者数などが増加した。
⑥診療所が在宅医療を継続していく上での課題として、１）在宅医の増加、２）24 時間対応体制の負担軽減のため⑥診療所が在宅医療を継続していく上での課題として、１）在宅医の増加、２）24 時間対応体制の負担に後方支援ベッドの確保が挙げられた。班員からは、ここ数年、３）在支診数が減少、４）在支病数が微増加程軽減のために後方支援ベッドの確保が挙げられた。班員からは、ここ数年、３）在支診数が減少、４）在度であること、５）通常の診療所の訪問診療患者数が伸びないことから、今後 10 年以上を見据えて、病院の在宅支病数が微増加程度であること、５）通常の診療所の訪問診療患者数が伸びないことから、今後 10 年
医療への参入（在支病化）を促していくため、経営的メリットを示すなどの戦略を取るべきとの意見があった。
以上を見据えて、病院の在宅医療への参入（在支病化）を促していくため、経営的メリットを示すなどの戦略を取るべきとの意見があった。

118

４ 第４回班会議（令和３年９月２５日）（１）在宅医療充実への取り組み事例
千葉県 柏市保健福祉部地域医療推進課 浅野美穂⼦ 専門監

1

119

2

★柏市の在宅資源等の特徴★柏市の在宅資源等の特徴
二次医療圏
二次医療圏
柏市の医療機関の現状は病床利用率が高い状態がある。人口構成から団塊の世代が後期高齢者に柏市の医療機関の現状は病床利用率が高い状態がある。人口構成から団塊の世代が後期高齢者になるなる際は大量の医療・介護ニーズが発生するものの、その後10 年は一気に需要が縮まり、その後高際は大量の医療・介護ニーズが発生するものの、その後 10 年は一気に需要が縮まり、その後高齢者人
齢者人口が増加するのは団塊ジュニア世代を待つ形となり、地域の資源の中で患者を診ていく視点
口が増加するのは団塊ジュニア世代を待つ形となり、地域の資源の中で患者を診ていく視点（＝在宅医療）（＝在宅医療）が必要になる。
が必要になる。
★対策の特徴★対策の特徴2010
年から在宅医療推進のプロジェクトを立ち上げて、在宅医療・介護多職種連携の取り組みを行
2010 年から在宅医療推進のプロジェク
トを立ち上げて、在宅医療・介護多職種連携の取り組みを行い、い、この取り組みが全国のモデルとなり
この取り組みが全国のモデルとなり
2015
年介護保険法の改正に大きな影響を与えることとなった。
2015 年介護保険法の改正に大きな影響を与えることとなった。

120

3

柏市は東京のベッドタウンとして高度成長期に急激に人口が増加し、現在は人口約43万人の中核市で万人の中核市
柏市は東京のベッドタウンとして高度成長期に急激に人口が増加し、現在は人口約 43である。
ある。
手賀沼や利根川に代表される自然と、市中央部にある
JR柏駅周辺を中心とした商業施設による賑わい
柏駅周辺を中心とした商業施設による賑わ
手賀沼や利根川に代表される自然と、市中央部にある JR
いが折り重なっている都市。
が折り重なっている都市。
2006
年にはつくばエクスプレスが開業し、柏の葉キャンパス駅エリアでは、東京大学や千葉大学を中2006 年にはつくばエクスプレスが開業し、柏の葉キャンパス駅エリアでは、東京大学や千葉大学を中心心とした先進的な学術の街となっている。
とした先進的な学術の街となっている。

4

柏市の保健師数は 93 名、５部９課への配置、約８割は保健所に配属されている。
在宅医療推進のためのプロジェクトは保健福祉部で担当している。
柏市の保健師数は 93 名、５部９課への配置、約８割は保健所に配属されている。
在宅医療推進のためのプロジェクトは保健福祉部で担当している。
在宅医療・介護連携推進事業の関係自治体連携（保健医療圏単位）にて、市保健所は会議には参加しているものの具体の取り組みへの参加・協働はない状況。
在宅医療・介護連携推進事業の関係自治体連携（保健医療圏単位）にて、市保健所は会議には参加しているものの具体の取り組みへの参加・協働はない状況。

121

5

柏市の人口は現在は微増、2025年頃にピークを迎える見込み、その後減少傾向に転じる。
柏市の人口は現在は微増、2025 年頃にピークを迎える見込み、その後減少傾向に転じる。
年齢構成別では、65 歳以上の高齢者が増加し、15-64
歳以上の高齢者が増加し、15-64歳の生産年齢人口と歳の生産年齢人口と歳未満の年少人口は
15 15
歳未満の年少人口は減少
減少する見込みである。
する見込みである。

6

柏市内の状況は第８期介護保険事業計画では日常生活圏域単位でデータ化し分析している。
柏市内の状況は第８期介護保険事業計画では日常生活圏域単位でデータ化し分析している。

122

7

高齢者人口は一貫して増加を続け、前期高齢者は2030
年までは減少するが、団塊ジュニア世代が高
高齢者人口は一貫して増加を続け、前期高齢者は 2030
年までは減少するが、団塊ジュニア世代が高齢
齢者になる
2040
年にかけて再び増加していく。
者になる 2040
年にかけて再び増加していく。
後期高齢者は2020年には前期高齢者を上回り、2025
年には前期高齢者を上回り、2025年には高齢者に占める後期高齢者率が年には高齢者に占める後期高齢者率が60％を
後期高齢者は 2020
60％を超超える見込み。
える見込み。
後期高齢者数、後期高齢者の占める割合とも、2030
年にピークを迎え、その後は減少する見込み。
後期高齢者数、後期高齢者の占める割合とも、2030 年にピークを迎え、その後は減少する見込み。

8

人口 10 万人あたりの病床数は一般病床・精神病床は全国平均より多く、療養病床は全国平均より少ない状況。
人口 10 万人あたりの病床数は一般病床・精神病床は全国平均より多く、療養病床は全国平均より少な
い状況。

123

9

在宅療養支援診療所：機能強化型２が多い理由は、医師会在宅プライマリケア委員会で主治医・副主
治医制の検討、グループ化の推進を図っていることが影響している。

10

在宅医療に関する資源が充実しているが、今後は在宅医療の需要が大きく増加する見込み。
東葛北部保健医療圏では、松戸市・柏市で在宅医療推進・充実に向けた取り組みが展開され、訪問診
在宅医療に関する資源が充実しているが、今後は在宅医療の需要が大きく増加する見込み。
療患者延数に占める診療所の受診割合は93.1％と全国平均・県内平均より高い状況。
東葛北部保健医療圏では、松戸市・柏市で在宅医療推進・充実に向けた取り組みが展開され、訪問診療患者延数に占める診療所の受診割合は 93.1％と全国平均・県内平均より高い状況。

124

11

柏市では高齢化の進展に対応するために、平成
22 年に東京大学・UR
都市機構、柏市の三者で協定
柏市では高齢化の進展に対応するために、
平成 22年に東京大学
・UR 都市機構、柏市の三者で協定を結び、を結び、目指すべきまちの姿として、「いつまでも在宅で安心して生活できるまち」、「いつまでも元気で目指すべきまちの姿として、「いつまでも在宅で安心して生活できるまち」、「いつまでも元気で活躍でき活躍できるまち」の2 点を理念とし、2010
年に取り組みをスタートした。
るまち」の 2 点を理念とし、2010
年に取り組みをスタートした。

12

これは今までの取り組みを年表で整理したもの。
平成 22 年からの５年間を第１フェーズとして位置づけ、在宅医療の体制整備とルールの構築を進めてきました。
これは今までの取り組みを年表で整理したもの。
平成
27 年からの５年間を第１
年からの第２フェーズでは、在宅医療については、普及と定着の取り組みと質や機能の向上に
平成 22
フェーズとして位置づけ、在宅医療の体制整備とルールの構築を進めてき取り組んでいる。
ました。
あわせて、地域包括ケアシステムのその他の項目である「生活支援」、「介護予防」、「社会参加」、「住平成 27 年からの第２フェーズでは、在宅医療については、普及と定着の取り組みと質や機能の向上にまい」に関する取り組みについても、在宅医療の推進の中で構築された枠組みを活用して展開されて取り組んでいる。
いくようになった。
あわせて、地域包括ケアシステムのその他の項目である「生活支援」、「介護予防」、「社会参加」、「住まい」に関する取り組みについても、在宅医療の推進の中で構築された枠組みを活用して展開されていくようになった。

125

13

在宅医療の体制構築とルールの構築のために進めてきた取り組みをまとめたもの。
在宅医療の体制構築とルールの構築のために進めてきた取り組みをまとめたもの。

142014 年度から、多職種の各職能団体代表者に参加してもらい、取り組みの共有・検討、ルールの作成
2014 年度から、多職種の各職能団体代表者に参加してもらい、取り組みの共有・検討、ルールの作成を行う「連携協議会」と、各施策を具体に推進する３つの作業部会を設置し、各職能団体から推薦されを行う「連携協議会」と、各施策を具体に推進する３つの作業部会を設置し、各職能団体から推薦された専門職や市民団体・関係者で協議している。
た専門職や市民団体・関係者で協議している。
病院連絡会議は、市内の救急告示病院、災害医療拠点病院、国立がん研究センター東病院の院長が病院連絡会議は、市内の救急告示病院、災害医療拠点病院、国立がん研究センター東病院の院長が参加し、災害医療・救急医療・在宅医療の取り組みについての情報共有・検討の場として、定期的に開参加し、災害医療・救急医療・在宅医療の取り組みについての情報共有・検討の場として、定期的に開催している。
催している。
その実務者レベルの検討の場として、市内病院地域連携担当者連絡会議を設置し、病院と在宅との連その実務者レベルの検討の場として、市内病院地域連携担当者連絡会議を設置し、病院と在宅との連携強化を推進している。
携強化を推進している。

126

15

2010
年に発足したプロジェクトの取り組みにより、在宅医療推進に必要な在宅療養支援診療所と訪問2010 年に発足したプロジェク
トの取り組みにより、在宅医療推進に必要な在宅療養支援診療所と訪問看看護ステーションは増加。
護ステーションは増加。

16

柏市の在宅医療・介護連携推進事業の評価指標はこのように整理されている。
３年ごとに策定される柏市の介護保険事業計画に合わせて評価することとしている。
柏市の在宅医療・介護連携推進事業の評価指標はこのように整理されている。
３年ごとに策定される柏市の介護保険事業計画に合わせて評価することとしている。

127

17

介護保険法の地域支援事業に位置づけられている在宅医療・介護連携推進事業は８項目の事業実施
介護保険法の地域支援事業に位置づけられている在宅医療・介護連携推進事業は８項目の事業実施がが市町村に義務付けられていますが、手引きの改正に伴い、４つの場面での取り組みの整理・評価が市町村に義務付けられていますが、手引きの改正に伴い、４つの場面での取り組みの整理・評価が求め求められるようになっている。
られるようになっている。
柏市でも、今年度からこの４つの場面での整理・評価に取り組んでいる。
柏市でも、今年度からこの４つの場面での整理・評価に取り組んでいる。

18

柏プロジェクトでは、三者協定があるため、様々な面で東京大学の支援・専門的な助言を受けながら、取り組みを進めている。
柏プロジェクトでは、三者協定があるため、様々な面で東京大学の支援・専門的な助言を受けながら、
特に、評価という視点では、研究事業と連動する場面もある。
取り組みを進めている。
特に、評価という視点では、研究事業と連動する場面もある。

128

19

死亡小票データのうち死亡診断書由来と推測されるものを「看取り死」と定義し、死亡場所別、死因別、死亡小票データのうち死亡診断書由来と推測されるものを「看取り死」と定義し、死亡場所別、死因別、看取った医療機関の所在地別、エリア別にクロス集計・分析を行っている。
看取った医療機関の所在地別、エリア別にクロス集計・分析を行っている。
結果は柏市在宅医療・介護多職種連携協議会で各職能団体と共有し、さらに近隣市（関係自治体連
結果は柏市在宅医療・介護多職種連携協議会で各職能団体と共有し、さらに近隣市（関係自治体連携：
携：保健医療圏単位）にも情報提供を行い、死亡小票分析を取り入れる市が増加した。
保健医療圏単位）にも情報提供を行い、死亡小票分析を取り入れる市が増加した。
関係自治体連携の会議には県担当者の参加しているため、死亡小票分析への県の支援を依頼したが関係自治体連携の会議には県担当者の参加しているため、死亡小票分析への県の支援を依頼したが叶叶わなかった経緯もある。
わなかった経緯もある。

20

プロジェクト開始された時から、取り組みの評価として死亡小票分析を実施している。
市がデータ取得の申請を行い、分析を委託し、結果を在宅医療・介護多職種連携協議会で共有している。
プロジェクト開始された時から、取り組みの評価として死亡小票分析を実施している。
結果については、市のホームページに会議資料として公開されている。
市がデータ取得の申請を行い、分析を委託し、結果を在宅医療・介護多職種連携協議会で共有している。
結果については、市のホームページに会議資料として公開されている。

129

21

死亡者数は増加傾向。

22

死亡場所別でみると、病院看取りは減少、自宅と老人ホームが増加し、特に老人ホームの増加の伸びが大きくなっている。
死亡場所別でみると、病院看取りは減少、自宅と老人ホームが増加し、特に老人ホームの増加の伸びが大きくなっている。

130

23

自宅看取りの状況は2017年年（H29）から横ばいの状況、2018
年（H30）の減少の理由は不明。
自宅看取りの状況は 2017
（H29）から横ばいの状況、2018 年（H30）の減少の理由は不明。

24

エリア別：大圏域単位での分析も行っている。
エリア別：大圏域単位での分析も行っている。

131

25

老人ホームの看取り、特に特別養護老人ホームが増加している状況がデータから確認できているた
老人ホームの看取り、特に特別養護老人ホームが増加している状況がデータから確認できているため、
め、昨年度は特別養護老人ホームに看取りの現状ヒアリングを実施した。
昨年度は特別養護老人ホームに看取りの現状ヒアリングを実施した。

26

132

27

28

133

29

アウトカム評価として生活満足度調査を実施。令和元年度に東京大学の調査研究として内容を再構築
アウトカム評価として生活満足度調査を実施。令和元年度に東京大学の調査研究として内容を再構築し、し、今後はこの内容で定期的な調査を検討していく。
今後はこの内容で定期的な調査を検討していく。

30

第６期介護保険事業計画に掲載。
第６期介護保険事業計画に掲載。
2012
年のレセプト実績から需要推計を算出、多職種でも共有。
2012 年のレセプト実績から需要推計を算出、多職種でも共有。
レセプト分析は、市が後期高齢者分は県の広域連合にデータ提供を申請、市が保険者となっている
レセプト分析は、市が後期高齢者分は県の広域連合にデータ提供を申請、市が保険者となっている KDB
KDB
データおよび介護保険レセプトは担当課に申請し入手。
データおよび介護保険レセプトは担当課に申請し入手。
入手したデータを個人情報審議会に諮った上で、東京大学に提供し分析を依頼する流れである。
入手したデータを個人情報審議会に諮った上で、東京大学に提供し分析を依頼する流れである。
三者協定を交わしていることが大きな理由となり、事務手続きにかかる労力はあるものの、審査は比較三者協定を交わしていることが大きな理由となり、事務手続きにかかる労力はあるものの、審査は比較的通りやすい。
的通りやすい。

134

31

2014
年レセプト実績に基づいて需要推計を大圏域単位で算出し、2017 年度
年度（H29年度）在宅医療・介2014 年レセプト実績に基づいて需要推計を大圏域単位で算出し、2017（H29 年度）在宅医療・介護多職種連携協議会で共有した。

32

ストラクチャー・プロセス評価の結果を各職能団体に提示し、ヒアリングを実施。各団体ごとに課題や取り組みの方向性を示し、連携協議会で共有した。
ストラクチャー・プロセス評価の結果を各職能団体に提示し、ヒアリングを実施。各団体ごとに課題や取り組みの方向性を示し、連携協議会で共有した。

135

33

東京大学の調査研究により、H29
年度までのレセプト分析を実施、その結果に基づき、需要推計を修
東京大学の調査研究により、H29 年度までのレセプト分析を実施、その結果に基づき、需要推計を修正。
正。

34

136

35

厚労省が発出した手引きに基づき、４つの場面ごとの評価を整理中。
厚労省が発出した手引きに基づき、４つの場面ごとの評価を整理中。

36

今後はこの一体的実施の開始に合わせて、庁内でのデータ一元管理・活用を進めていくため、プロジェ
クト化を検討中。
今後はこの一体的実施の開始に合わせて、庁内でのデータ一元管理・活用を進めていくため、プロジェ
健診データ・KDB
クト化を検討中。 データ・介護保険レセプトの個人接合による効果的な保健事業・介護予防の施策化と評価を実施していく予定。
健診データ・KDB データ・介護保険レセプトの個人接合による効果的な保健事業・介護予防の施策化と評価を実施していく予定。

137

37

在宅医療の課題と対策：スライドに示す通り。
在宅医療の課題と対策：スライドに示す通り。

38

138

39

第１波の際には、医師会の声かけにより、平時からのネットワークを活用し、関係者が一堂に会し、現第１波の際には、医師会の声かけにより、平時からのネットワークを活用し、関係者が一堂に会し、現状の共有・対応策の検討を実施。
各病院の実情を共有することで、それぞれができる範囲での役割を見出し、検査体制の充実につなが各病院の実情を共有することで、それぞれができる範囲での役割を見出し、検査体制の充実につながった。
った。
昨年秋には、発熱外来のあり方・体制構築のため、再度病院連絡会議を開催し、具体の体制について
昨年秋には、発熱外来のあり方・体制構築のため、再度病院連絡会議を開催し、具体の体制について検討することができた。
検討することができた。

40

クラスター発生が相次いだ時、感染管理認定看護師が保健所に何らかの支援ができないか相談。
保健所には高齢者施設とのネットワークがないことから、保健福祉部に相談、職能団体との連携によりクラスター発生が相次いだ時、感染管理認定看護師が保健所に何らかの支援ができないか相談。
クラスター発生リスクの高い多床室を持つ施設から巡回指導を開始。
保健所には高齢者施設とのネットワークがないことから、保健福祉部に相談、職能団体との連携によりこのことが高齢者施設の不安を軽減し、効果的な対策実施につながり、その後の陽性者発生・クラスタ
クラスター発生リスクの高い多床室を持つ施設から巡回指導を開始。
ー発生防止につながった。
このことが高齢者施設の不安を軽減し、効果的な対策実施につながり、その後の陽性者発生・クラスター発生防止につながった。

139

41

第５派の状況を報告する。

42

感染者が急増した段階で保健所から医師会に相談。
速やかな支援開始に向けて検討を開始した。
感染者が急増した段階で保健所から医師会に相談。
速やかな支援開始に向けて検討を開始した。

140

43

在宅医療支援のフロー図を示す。
在宅医療支援のフロー図を示す。
医師会からは、在宅医療の実情をよく知らない保健所との調整は不安、平時の流れでコーディネートを入れてほしいと要請があった。
保健所の負担軽減の目的もあるため、調整役を地域医療推進課で受けることとなった。
保健所の負担軽減の目的もあるため、調整役を地域医療推進課で受けることとなった。

44

141

45

142

（２）柏市 在宅医療の標準化データ

143

144

145

146

147

参考：千葉県医療計画での推計（東葛北部区域）★千葉県医療計画（平成30～35年度）内の説明（要約）

在宅医療に関する資源が充実しているが、今後は在宅医療の需要が大きく増加する見込み。退院支援を実施している医療機関数は全県平均（65歳以上人口10万対）とほぼ同水準。訪問診療を実施する診療所や，訪問看護ス
テーション数を増加目標とし、資源の拡充と連携を促進していく。市とも連携を図り、市の圏域を基本として在宅医療の体制整備を進めていく。

148

149

（３）質疑■ 柏市における在宅医療の確保の取り組み
 開業医の在宅支援を医師会に働きかけているが、実際には在宅医療を専門に行っている開業医の先生が見ている。訪問診療を専門にしている開業医がカバーしていることが分かった。関東の開業医の先生は、午前診療・午後診療をしているが、関西は、午後の診療を休み夜勤の診療をしているため、昼間の間に訪問診療をしている。関東の開業医スタ
イル（午前・午後診を連続で行い、訪問診療は夜のみ）で訪問診療の数を増やさせるのはほぼ不可能。新たに在宅専門の先生を参入させないと訪問診療患者数が延びないということが分かった。高齢者施設の看取りは伸びているが、療養病床が少ない。この状況で、住民のニーズに応じた在宅支援な対応ができるのかを知りたい。（柳先生）→開業の先生が訪問診療に行けるのは、お昼休みと午後診療の終わった後で、対応力が十分ではない。機能強化型２を算定している先生は１週間のうちの１日は午後に訪問診療してもらっているが、緊急対応は十分できていない。在宅のケアマネジャ
ー・訪問看護ステーション等の利用者が、在宅専門クリニックに流れている実情がある。柏市の場合、６ヶ所程度あるが医師会の会員になってもらっている。在宅専
門医は、通常の開業スタイルで訪問診療している先生の負担も軽減したいと思っているが、両者の関係はまだうまくいっていない。（浅野先生）
 診療所の医師に焦点を絞っているのは、東大と厚労省の方針ですか？（逢坂先生）→柏プロジェクトの取り組みの柱が医師会で、医師会は開業医の先生の集まりだから、
そうせざるを得ない。（浅野先生）
 前回の福岡市でも同じようなことがあったが、救急病院に看取り直前の人が搬送されることは良くないと思う。後方支援病院の整備が必要なのではないか。また、中小病院を在支病になるように促す戦略も必要では。（逢坂先生）→柏市のシステムでは医師会中心なので、開業医中心の医師会が病院を対象とした対応をするのは難しいのではないか。
（柳先生）→３次救急の大学病院の先生から、救急病院に看取り直前の人が搬送されることは問題ではないかとの提起があり、現状を共有し改善に向けて取り組んでいる。
（浅野先生）
 200 床クラスの市民病院が柏市にあるが、そこを活用する話はないのか？（毛利先生）→公立病院にも地域包括ケア病棟はあるが、在宅医療のバックアックとなるとそれはない。
（浅野先生）
 日本の都道府県において半分程度が、訪問診療患者数の提供がされていないということが令和元年度の研究班の調査で分かった。以前に、柏市で医師会アンケートをして訪問
診療患者数を把握しようしてうまくいかなったと聞いたが、その経緯は？（逢坂先生）

150

→医師会の委員会の中で反対する先生が多く、議論にもならないままお蔵入りになった。（浅野先生）
 レセプト分析から訪問診療患者数を把握することの実情を教えて下さい。特に県型保健所（管内に複数の市を持つ場合など）ではどうすれば可能なのでしょうか？（逢坂先生）
 各市は国保データベース（KDB）のデータを入手しやすいが、保険者が変わるとそれぞれの市が持ち寄ることになる。（浅野先生）
 レセプトデータの容量が大きく、自分のパソコンでは処理ができない。（浅野先生）
 たくさんのデータがあるので市の職員では分析がついていけていない状況。訪問診療患者数を算出するのは、かなり手間がかかる（浅野先生）
 後期高齢者医療のデータベースは県が持っている。（浅野先生）
 レセプト分析から訪問診療患者数を把握するのは簡単ではないということですね。
（逢坂先生）
 県の方で集約し市町村へ提供する体制であれば、効率よくデータを活用できる。
（浅野先生）→県庁の担当課と交渉すれば、国保データベース（KDB）のデータと後期高齢化医療のデータを市町村毎に整理して、行政単位の訪問診療患者数を出してもらえれば、市
町村、保健所管内の訪問診療患者数を把握できる。（逢坂先生）
 千葉県であれば保健医療計画を策定している、健康福祉政策課がそれを行っている。
（浅
野先生）

151

（４）事例報告のまとめ

行政による在宅医療体制構築支援の分析手順①管内の在宅医療の体制（診療所主体か病院主体か、混合型か）と供給量（訪問診療患者と看取り数等）の推移を把握②行政が介入しない場合に、2025年以降の訪問診療需要に供給が追いつかないことを確認1③行政としての戦略を練る④医師会など（管内の診療所、病院、訪問看護）に働きかける⑤目に見える実績を上げている⑥課題
柏市（保健所の関与はない）は、柏市（保健所の関与はない）は、①管内の在宅医療の体制（訪問診療患者数の 93％を診療所が担っていることを把握し、在支診・訪問①管内の在宅医療の体制（訪問診療患者数の 93％を診療所が担っていることを把握し、在支診・訪問看護ステーショ
看護ステーション数の増加を確認）と自宅看取り数（死亡小票での確認）の推移を把握している。訪問
ン数の増加を確認）と自宅看取り数（死亡小票での確認）の推移を把握している。訪問診療患者数は東大の協力に
診療患者数は東大の協力により、国保・後期レセプトを分析し、訪問診療患者数を把握している。
より、国保・後期レセプトを分析し、訪問診療患者数を把握している。
②地域医療構想以前から、レセプト分析にて将来的に在宅医療需要が大きく増大する見込みであるこ②地域医療構想以前から、レセプト分析にて将来的に在宅医療需要が大きく増大する見込みであることを確認。
とを確認。
③人口動態推計、
在宅医療需要の増大をデータで示して医師会を動機づけし、医師会を中核として事業展開すること。
③人口動態推計、在宅医療需要の増大をデータで示して医師会を動機づけし、医師会を中核として事④医師会を中核として、通常の診療所の医師が在宅医療に参画できるように研修の場を用意した。また、在宅医の業展開すること。
負担軽減のため、主治医・副主治医制、医療・介護多職種連携に努めた。
④医師会を中核として、通常の診療所の医師が在宅医療に参画できるように研修の場を用意した。ま⑤結果として、在支診（機能強化型 2）が増加している。また、レセプト分析から訪問診療患者数の増加を確認。
た、在宅医の負担軽減のため、主治医・副主治医制、医療・介護多職種連携に努めた。
⑥課題として、
１）在支診数、診療所での看取り件数がここ数年伸び悩んでいる。２）自宅看取りは在宅専門クリニッ⑤結果として、在支診（機能強化型
2）が増加している。また、レセプト分析から訪問診療患者数の増加
クでの対応が多い現状がある。また、３）通常の診療所は外来診療も行っているため、看取りや多くの訪問診療患を確認。
者を診ることが困難である。班員から、４）各診療所の負担を軽減するために、病院の後方支援機能を強化してい⑥課題として、１）在支診数、診療所での看取り件数がここ数年伸び悩んでいる。２）自宅看取りは在宅く必要性が挙げられた。
専門クリニックでの対応が多い現状がある。また、３）通常の診療所は外来診療も行っているため、看取りや多くの訪問診療患者を診ることが困難である。班員から、４）各診療所の負担を軽減するために、病院の後方支援機能を強化していく必要性が挙げられた。

152

５ 第５回班会議（令和３年１０月３１日）（１）在宅医療充実への取り組み事例 大阪府 大阪市健康局健康施策課
勝⽮聡⼦課⻑

1153

2＜在宅医療等の特徴＞＜在宅医療等の特徴＞①人口①人口
10 万人あたりの病床数において、一般病床数は全国平均を上回るが、療養病床数は全国平均
10 万人あたりの病床数において、一般病床数は全国平均を上回るが、療養病床数はを下回る。
全国平均を下回る。
②人口②人口
10 万人あたりの在宅療養支援診療所、在宅療養支援病院は全国平均を上回る。
10 万人あたりの在宅療養支援診療所、在宅療養支援病院は全国平均を上回る。
＜対策の特徴＞＜対策の特徴＞①在宅医療体制にかかる指標を設定し、進捗管理している。
①在宅医療体制にかかる指標を設定し、進捗管理している。
②区役所・地区医師会等・健康局との３者で体制を構築し、連携しながら、在宅医療・介護連携推進事②区役所・地区医師会等・健康局との３者で体制を構築し、連携しながら、在宅医療・介業を推進している。
護連携推進事業を推進している。

3

・大阪市は大阪府の中部に位置し、人口は 275 万人、高齢化率は 25.7％です。
・大阪市は大阪府の中部に位置し、人口は 275 万人、高齢化率は 25.7％です。

154

4

5

・大阪市は 24 の行政区からなり、各区には保健福祉センターが設置されている。
・大阪市のみで１つの二次医療圏となっている。
・大阪市は 24 の行政区からなり、各区には保健福祉センターが設置されている。
・大阪市のみで１つの二次医療圏となっている。

155

6

・人口・人口
10 万人あたりの病床数は、一般診療所病床、病院の一般病床は全国平均より多く、療養病床は10 万人あたりの病床数は、一般診療所病床、病院の一般病床は全国平均より多く、全国平均より少ない。
療養病床は全国平均より少ない。

7・人口 10 万人あたりの施設数は、在宅療養支援診療所、在宅療養支援病院ともに全国平均より多い。
・人口 10 万人あたりの施設数は、在宅療養支援診療所、在宅療養支援病院ともに全国平均
より多い。

156

8

・大阪市の組織体制を示す。
・大阪市の組織体制を示す。
市域にかかる在宅医療ならびに在宅医療・介護連携推進事業については健康局が担当している。
市域にかかる在宅医療ならびに在宅医療・介護連携推進事業については健康局が担当している。

9・大阪市の総人口は、2015（平成 27）年から 2020（令和２）年頃を境に人口減少局面に向かい、将来の人口構成比をみると、少子高齢化の進行が予測される。
・大阪市の総人口は、2015（平成 27）年から 2020
（令和２）年頃を境に人口減少局面に向かい、将来の人口構成比をみると、少子高齢化の進行が予測される。

157

10

・高齢者人口は、65～74
27）年から
2025（令和７）年まで、いったん減少し、2030
・高齢者人口は、65歳人口が、2015（平成～ 74 歳人口が、2015（平成27）年から
2025（令和７）年まで、いった（令和ん減少し、12）年以降は再び増加するに転じる。75
歳以上人口は 2025（令和７）年まで急激は増加が続き、2030（令和 12）年以降は再び増加するに転じる。75
歳以上人口は 2025（令和７）
その後は減少に転じると予想されている。
年まで急激は増加が続き、その後は減少に転じると予想されている。
・高齢化率は今後も上昇が見込まれ、2025（令和７）年で25.8％、2040（令和22）年で30.8％と推計され・高齢化率は今後も上昇が見込まれ、2025（令和７）年で25.8％、2040
（令和
22）年で
る。 30.8％と推計される。

11

大阪市における在宅医療の主な現状と課題は以下の通り。
大阪市における在宅医療の主な現状と課題は以下の通り。
・主な在宅医療資源は充実しているが、区により偏在している。在宅医療等を必要とする患・主な在宅医療資源は充実しているが、区により偏在している。在宅医療等を必要とする患者数は、
者数は、2013
1.6 倍増加する見込みである。在宅医療と介護が切2013 年と比し2025 年と比し
年には約2025
1.6 年には約倍増加する見込みである。在宅医療と介護が切れ目なく連携して効
れ目なく連携して効率的に提供されることが求められる。
率的に提供されることが求められる。
・各区の医療・介護を取り巻く環境に違いがあることから、地域実情に応じた取り組みが必・各区の医療・介護を取り巻く環境に違いがあることから、地域実情に応じた取り組みが必要である。
要である。
・市民に対しては、在宅医療や介護、在宅での看取りや、それを支える職種の役割等について、さらに・市民に対しては、在宅医療や介護、在宅での看取りや、それを支える職種の役割等について、周知が必要である。
さらに周知が必要である。

158

12

・在宅医療等の需要は、2030年頃をピークに、今後増加することが予想される。
・在宅医療等の需要は、2030年頃をピークに、今後増加することが予想される。
・圏域内における訪問診療分の需要の伸び率は、2025
年までに、1.64となっており、需要への体制整
・圏域内における訪問診療分の需要の伸び率は、2025
年までに、1.64となっており、需要備が課題である。
への体制整備が課題である。

13

・大阪市では在宅医療体制にかかる具体的な指標を設定し、進捗管理を行っている。
・大阪市では在宅医療体制にかかる具体的な指標を設定し、進捗管理を行っている。

159

14

・指標に用いている近畿厚生局の定例報告を参考に示す。
・指標に用いている近畿厚生局の定例報告を参考に示す。

15

指標における大阪市のデータについて示す。
指標における大阪市のデータについて示す。
・入退院支援加算を算定している病院、診療所数は、平成
29 年の29
79年のに対し、平成30 年 8330と増加し、・入退院支援加算を算定している病院、診療所数は、平成
79 に対し、平成年
平成 31
83年は横ばい。
と増加し、平成 31 年は横ばい。
・退院支援担当者を配置している病院数は、平成
23 年 2369 年
から、平成
26 年26
81年と増加、平成
29 年は・退院支援担当者を配置している病院数は、平成
69 から、平成
81 と増加、平78 とやや減。
成 29 年は 78 とやや減。
・在宅療養支援診療所・病院数は、平成
29 年
から、平成
30 30
年年
738738といったん減少するも、平成・在宅療養支援診療所・病院数は、
平成
29821
年 821
から、平成
といったん減少するも、 31
年は 766
平成と増加。
31 年は 766 と増加。
・在宅支援歯科診療所数、在宅患者調剤加算の届出薬局数は、いずれも年々増加し、平成
31 年はそ・在宅支援歯科診療所数、在宅患者調剤加算の届出薬局数は、いずれも年々増加し、平成
れぞれ 419、644。
31 年はそれぞれ 419、644。

160

16

・在宅療養後方支援病院数は、平成
29 年 29
17 年
より１病院増え、平成
31 年 3118。
・在宅療養後方支援病院数は、平成
17 より１病院増え、平成年 18。
・24 時間対応体制加算を算定している訪問看護ステーション数は、年々増加し、平成
31 年 356。
・24 時間対応体制加算を算定している訪問看護ステーション数は、年々増加し、平成31 年
・機能強化型訪問看護管理療養費を算定している訪問看護ステーション数は、平成
29 年 13 より平成356。
30 年 ・機能強化型訪問看護管理療養費を算定している訪問看護ステーション数は、平成
16 と増加し、横ばい。
29 年 13より平成 30 年 16 と増加し、横ばい。

17

・在宅療養を担当した診療患者数は、平成 28 年に比べ、平成 29 年増加するも、平成 30 年はやや減少しているが、訪問診療件数は平成 28 年より年々増加。
・在宅療養を担当した診療患者数は、平成 28 年に比べ、平成 29 年増加するも、平成 30
年はやや減少しているが、訪問診療件数は平成 28 年より年々増加。

161

18

・訪問診療件数、歯科訪問診療件数ともに増加傾向だが、在宅患者訪問看護・指導件数はやや減少
・訪問診療件数、歯科訪問診療件数ともに増加傾向だが、在宅患者訪問看護・指導件数は傾向。やや減少傾向。
・往診件数は、年々増加傾向。
・往診件数は、年々増加傾向。
・在宅看取り件数は、増加傾向。
・在宅看取り件数は、増加傾向。

19

・居宅等の死亡者割合は、平成 12 年より年々増加し、平成 29 年 24.4％。
・在宅療養患者のうち、医療機関以外の自宅等での死亡割合は、平成 28 年 52.5％より年々増加し、平12 年より年々増加し、平成 29 年 24.4％。
成 30 ・居宅等の死亡者割合は、平成年 55.5％。
・在宅療養患者のうち、医療機関以外の自宅等での死亡割合は、平成 28 年 52.5％より年々増加し、平成 30 年 55.5％。

162

20

大阪市の会議体の体制を示す。
大阪市の会議体の体制を示す。
・在宅医療懇話会は在宅医療に関する施策や課題を検討する場として設置。
・在宅医療懇話会は在宅医療に関する施策や課題を検討する場として設置。
・在宅医療・介護連携推進会議において、在宅医療・介護連携推進について検討。在宅医療懇話会で・在宅医療・介護連携推進会議において、在宅医療・介護連携推進について検討。在宅医の協議内容についても共有。
療懇話会での協議内容についても共有。
・また、各区においても、在宅医療・介護連携推進会議を設置し、各区の在宅医療・介護連携推進につ・また、各区においても、在宅医療・介護連携推進会議を設置し、各区の在宅医療・介護
いて検討。
連携推進について検討。

21

・大阪市の各区の将来推計人口は、市内中心部及び隣接する５区では、25％未満にとどまるのに対し、２区では 40％を超える見込みであり、区による差が大きい。
・大阪市の各区の将来推計人口は、市内中心部及び隣接する５区では、25％未満にとどまるのに対し、２区では 40％を超える見込みであり、区による差が大きい。

163

22

・各区の在宅医療資源は、各区の医療・介護を取り巻く環境に違いがあることから、地域実情に応じた・各区の在宅医療資源は、各区の医療・介護を取り巻く環境に違いがあることから、地域取り組みが必要である。
実情に応じた取り組みが必要である。

23

・大阪市在宅医療・介護連携推進事業の取り組み体制はスライドに示す通り。
・大阪市在宅医療・介護連携推進事業の取り組み体制はスライドに示す通り。

164

24

・区役所、在宅医療・介護連携相談支援室の取り組み経過はスライドに示す通り。
・区役所、在宅医療・介護連携相談支援室の取り組み経過はスライドに示す通り。
・24 区に段階的に在宅医療・介護連携相談支援室設置。
・24 区に段階的に在宅医療・介護連携相談支援室設置。

25

・地区医師会に受託し、在宅医療・介護連携相談支援室を設置し、専任の在宅医療・介護連携支援コーディネーターを配置。
・地区医師会に受託し、在宅医療・介護連携相談支援室を設置し、専任の在宅医療・介護・在宅医療・介護関係者等からの在宅医療・介護連携に関する相談を受けるとともに、連絡調整・情報連携支援コーディネーターを配置。
提供等の支援を行い、多職種間の円滑な相互理解や情報共有が行える体制を構築している。
・在宅医療・介護関係者等からの在宅医療・介護連携に関する相談を受けるとともに、連絡調整・情報提供等の支援を行い、多職種間の円滑な相互理解や情報共有が行える体制を構築している。

165

26

・在宅医療・介護連携相談支援室のコーディネーターが、医療・介護関係者間の「橋渡し役」となり、「顔・在宅医療・介護連携相談支援室のコーディネーターが、医療・介護関係者間の「橋渡し役」の見える関係」を構築している。
となり、「顔の見える関係」を構築している。

27

各区における会議体の実例を示す。
・各区の在宅医療・介護の現状を踏まえた上で、区役所が中心となり、在宅医療・介護連携の課題を抽各区における会議体の実例を示す。
出し、対応策を検討するための医療の関係職種、介護事業者等の介護の関係職種が参画する会議
・各区の在宅医療・介護の現状を踏まえた上で、区役所が中心となり、在宅医療・介護連（在宅医療・介護連携推進会議等）を開催。
携の課題を抽出し、対応策を検討するための医療の関係職種、介護事業者等の介護の関係職種が参画する会議（在宅医療・介護連携推進会議等）を開催。

166

28

・健康局は各区における在宅医療・介護連携の取り組み状況を把握し、施策の進捗状況を確認し、目・健康局は各区における在宅医療・介護連携の取り組み状況を把握し、施策の進捗状況を
標達成に向け、積極的に区役所・コーディネーターを支援。
確認し、目標達成に向け、積極的に区役所・コーディネーターを支援。
・各区で出てきた広域的な課題等を集約した上で、「大阪市在宅医療・介護連携推進会議」を開催し、・各区で出てきた広域的な課題等を集約した上で、「大阪市在宅医療・介護連携推進会議」
区間や他市との連携についての検討。
を開催し、区間や他市との連携についての検討。

29

・在宅医療の課題と対策についてはスライドに示す通り。
・在宅医療の課題と対策についてはスライドに示す通り。

167

（２）大阪市 在宅医療の標準化データ

168

169

170

171

172

173

（３）質疑■ 大阪市における在宅医療構築⽀援についての質疑 健康局健康政策課が在宅医療の取り組みを始めたのはいつ？

地域医療構想の年からですか？（逢坂先生）→平成 27 年頃です。（勝矢先生）
 市の保健所は在宅医療構築支援に全く関与していない？（逢坂先生）→はい、関与していない。（勝矢先生）
 市として事業を進めるための作戦や働きかけは？（逢坂先生）→大阪市は在宅医療資源がたくさんあるので、医師会の先生方にデータを見える化し実態を把握してもらいながら、進捗管理を行っている。（勝矢先生）
 医師会等の関連団体の動機づけとしては？（逢坂先生）→データを出す以上のことはしていない。（勝矢先生）
 厚生局から在宅医療データを提供しているのは、近畿厚生局と北陸東海厚生局だけだが、その地域の保健所・行政は、大阪市が近畿厚生局のデータをどのように取り扱っているのかについて興味があると思う。近畿厚生局のデータとしては、「１年間で在宅医療提供
した患者数」という項目だけを活用しているのか？また、「１年間で在宅医療提供した患者数」を 12 ヶ月で割って在宅医療患者数としているのか？（逢坂先生）→「１年間で在宅医療提供した患者数」については、そのとおり。近畿厚生局の定例報告では、在支診と在支病について「直近１年間で担当した患者数」を活用しているが、在支診数や施設基準についてのデータも活用している。（勝矢先生）
 大阪市の地域医療構想での 2025 年訪問診療の需要は３万４千人くらいと推計されている。しかし、近畿厚生局の平成 29 年の在宅医療患者数（訪問診療患者数＋往診のみの患者数）ではすでに７万人を突破している。訪問診療分と近畿厚生局の在宅医療患者数は直接比較できないことが少し難しい点。近畿厚生局の在宅医療患者数が地域医療構想での訪問診療需要より多くて、患者数が伸びていればいいという感じでの評価か？（逢坂先生）→そのとおり。訪問診療件数は伸びてきているし、近畿厚生局の在宅医療患者数をそのように扱って問題ないかと思っている。（勝矢先生）
 在宅医療患者数などは令和元年度もあると思うが追跡している？（逢坂先生）→コロナの関係で令和２～３年度在宅医療懇話会を開催できていない状況で、今、データの分析を実施している。（勝矢先生）174 報告での課題以外に、今、本当に困っていることは？（逢坂先生）→各区に相談支援室を設置して６年が経過したが、コーディネーターのレベル差を感じる。また、役所の人の入れ替わりでの事業の継続性に問題を感じる。
（勝矢先生）
 今後、事業を継続していくなかで、途中で在宅医療患者数の伸びが悪くなった時はどのように対応する予定か？（逢坂先生）→特に検討していないが、今後、外来医療計画の中の地域医療への貢献部分を検討していく。（勝矢先生）
 大阪市の報告での問題は「主語がないこと」。会議と研修をこなしていくだけになっている。（柳先生）→同感。コロナが落ち着いてきたので在宅医療・介護連携推進事業も併せて検討課題としている。
（勝矢先生）
 発想を変えて提案していくべき。数字と現実のニーズは違っていることもある。数字だ
けを見ての議論は、役所レベルでは違うと思う。（毛利先生）→区役所が中心となって課題や対応策を進めているが、全体では市が考える。
（勝矢先生）
 区レベルでの成功事例を教えて。（柳先生）→区の中で完結できるところはうまくいっている。地域課題を見つけながらやっているとことがうまくいっている気がする。（勝矢先生）
 コーディネーターをやっている人の職種は？その人たちの雇用は？（柳先生）→看護師が大半。ケアマネもいる（専門職）。
（勝矢先生）
 個人の能力やキャリアや医師会との関係で動けるかが決まる？（柳先生）→医師会に受託しているので、医師会との協力具合も含め、うまく関係を築いている
ところが進んでいる。（勝矢先生）
 在宅医療資源の少ない区であれば、訪問診療中心で開業しても ok というアピールをするという戦略はどうか？（柳先生）→少ない区でないと認めないということは現状できない。大阪市全体で二次医療圏になるので、その中で資源の大小で差をつけるのは行政の立場上できないと思っている。（勝矢先生）

175

（４）事例報告のまとめ

行政による在宅医療体制構築支援の分析手順①管内の在宅医療の体制（開業医主体か病院主体か、混合型か）と供給量（訪問診療患者と看取り数等）の推移を把握②行政が介入しない場合に、2025年以降の訪問診療需要に供給が追いつかないことを確認1③行政としての戦略を練る④医師会など（管内の診療所、病院、訪問看護）に働きかける⑤目に見える実績を上げている⑥課題
大阪市は（市保健所の関与はない）、
大阪市は（市保健所の関与はない）、①近畿厚生局の情報提供から、管内の在宅医療の体制（在支診、在支病等の箇所数から診療所中心①近畿厚生局の情報提供から、管内の在宅医療の体制（在支診、在支病等の箇所数から診療所中心であることをであることを把握）と提供量（在支診・在支病が担当する在宅療養患者数）の推移を把握している。
把握）と提供量（在支診・在支病が担当する在宅療養患者数）の推移を把握している。
②大阪府医療計画において、訪問診療需要が、2030年頃をピークにさらに増加する見込みであること②大阪府医療計画において、訪問診療需要が、2030年頃をピークにさらに増加する見込みであることを認識。
を認識。
③戦略としては、市では在宅医療体制にかかる指標を策定し、会議の場で提示することで、見える化を図り、進捗③戦略としては、市では在宅医療体制にかかる指標を策定し、会議の場で提示することで、見える化を管理を行っている。
図り、進捗管理を行っている。
④在宅医療・介護連携推進事業のうち、在宅医療と介護の提供体制の構築推進などを地区医師会に委託し、在宅④在宅医療・介護連携推進事業のうち、在宅医療と介護の提供体制の構築推進などを地区医師会に医療・介護連携相談支援室を設置し、コーディネーターが在宅医療と介護の橋渡し役を担っている。
委託し、在宅医療・介護連携相談支援室を設置し、コーディネーターが在宅医療と介護の橋渡し役を担⑤結果として、ここ数年、在支診数が減少、在支病数は微増であるものの、在宅看取り数、24時間対応可能な訪っている。
問看護ステーション数、訪問診療件数、往診件数が増加し、在宅療養患者の自宅等死亡割合が増加している。
⑤結果として、ここ数年、在支診数が減少、在支病数は微増であるものの、在宅看取り数、24
時間対⑥課題としては、１）区役所、在宅医療・介護連携相談支援室・市健康局の３者での現在の体制を維持しながら、応可能な訪問看護ステーション数、訪問診療件数、往診件数が増加し、在宅療養患者の自宅等死亡
各区の実情に応じた取組みを進めていくことがある。班員から、２）将来、上記指標が伸び悩んだ際に、取るべき割合が増加している。
対策を検討する必要があることが挙げられた。
⑥課題としては、１）区役所、在宅医療・介護連携相談支援室・市健康局の３者での現在の体制を維持しながら、各区の実情に応じた取組みを進めていくことがある。班員から、２）将来、上記指標が伸び悩んだ際に、取るべき対策を検討する必要があることが挙げられた。

176

Ⅲ 厚⽣労働省の「医療計画作成⽀援データブック」の活用について（簡単に管内市区町村の「訪問診療患者数」を把握するためのツール）

厚生労働省の「医療計画作成支援データブック」について

1（毎年、厚労省から都道府県に提供されています）
管内（市町村内）にある医療機関が担当した
訪問診療患者数が簡単に分かります。

○厚生労働省の「医療計画作成支援データブック」は、都道府県が医療計画を策定するために使用す○厚生労働省の「医療計画作成支援データブック」は、都道府県が医療計画を策定するたるツールとして提供されています。毎年度、厚労省から都道府県に提供されています。これを活用する
めに使用するツールとして提供されています。毎年度、厚労省から都道府県に提供されていと、「二次医療圏、市町村内にある医療機関が担当した訪問診療患者数」が簡単に分かります。
ます。これを活用すると、「二次医療圏、市町村内にある医療機関が担当した訪問診療患者数」
が簡単に分かります。
○二次医療圏、市区町村の訪問診療患者数を知るために、このデータブックから「訪問診療を受けた患者数(レセプト件数)/年」を確認する手順を示します。
○二次医療圏、市区町村の訪問診療患者数を知るために、このデータブックから「訪問診○レセプト（診療報酬明細書）とは、医療機関が１人の患者さんに対して１ヶ月に療を受けた患者数 ( レセプト件数 ) / 年」を確認する手順を示します。 1 枚作成し、保険者に出す書類です。１ヶ月のレセプト数は、その診療を受けた患者数となります。
○レセプト（診療報酬明細書）とは、医療機関が１人の患者さんに対して１ヶ月に 1 枚作成し、保険者に出す書類です。１ヶ月のレセプト数は、その診療を受けた患者数となります。
○注意としては、ここで得られる訪問診療患者数は、二次医療圏あるいは市区町村内に「存在する医療機関が診療した」訪問診療患者数であることです。例えば、市区町村の訪問診療患者数が少なめで○注意としては、ここで得られる訪問診療患者数は、二次医療圏あるいは市区町村内に「存あっても、市外に存在する医療機関が、市区町村内の住民に訪問診療を提供している可能性がありま在する医療機関が診療した」訪問診療患者数であることです。例えば、市区町村の訪問診す。 療患者数が少なめであっても、市外に存在する医療機関が、市区町村内の住民に訪問診療○そこで、データブックで得られた「訪問診療患者数」は一つの指標と考え、地域包括支援センターなどを提供している可能性があります。
へのヒアリングや、後述するいくつかのデータを把握し、管内の在宅医療の現状と将来の見通しを総合○そこで、データブックで得られた「訪問診療患者数」は一つの指標と考え、地域包括支的に評価することが大切です。
援センターなどへのヒアリングや、後述するいくつかのデータを把握し、管内の在宅医療の現状と将来の見通しを総合的に評価することが大切です。

179

管内の訪問診療患者数の推移の把握が重要な訳◆ 「今、管内で在宅医療が不足しているのか」については、地域包括支援センターなどへのヒアリングにより、ある程度分かる。
◆ しかし、訪問診療患者数の推移が把握できないと、都道府県・保健所としては「介入しないと、将来、管内で在宅医療が不足するのか」が分からない。

2◆ 在宅医療に関わってこなかった都道府県・保健所では、新たに在宅医療体制構築支援を開始するための行政・保健所自身の動機づけが起こらない。
◆ 「今、在宅医療の不足で困っている人がいない」のだから、問題ないだろうと

行政・医師会とも楽観的に考え、将来、在宅医療の不足で多くの住民が苦しむ可能性があっても、この問題に手を付けない。逆に、訪問診療患者数の推移を把握できれば、管内で「将来の需要に対し、供給が不足すること」がデー
タから把握でき、行政として在宅医療に介入する必要性を理解できる。
訪問診療患者数の推移の把握が重要な訳を記述しました。
訪問診療患者数の推移の把握が重要な訳を記述しました。

180

データブック利用にあたっての条件・注意事項（厚生労働省）• データブック内のNDBの情報については、医療計画作成に係る目的以外に閲覧、加工及び公表を行わないこと。また、厳重に管理し、紛失又は漏えいのないようにすること。
• データブックの利用場所及び環境については、インターネット等の外部ネットワークに接続しないPCで利3用すること。
• 利用者は、都道府県職員のほか、医療計画作成に必要な会議（都道府県医療審議会、地域医療構想調整会議等）の委員又はその技術的補助者若しくは委託事業者のみとする。

データブック利用にあたっての条件・注意事項には、
データブック利用にあたっての条件・注意事項には、○データブック内のナショナルデータベース（NDB）の情報は、医療計画作成に係る目的以外には活用○データブック内のナショナルデータベース（NDB）の情報は、医療計画作成に係る目的以できないことになっています。
外には活用できないことになっています。
○また、重要なデータですので、厳重に管理が必要です。
○また、重要なデータですので、厳重に管理が必要です。
○このデータを利用できるのは、都道府県職員のほか、医療計画作成に必要な会議（都道府県医療審○このデータを利用できるのは、都道府県職員のほか、医療計画作成に必要な会議（都道議会、地域医療構想調整会議等）の委員とされています。
府県医療審議会、地域医療構想調整会議等）の委員とされています。
医療計画と地域医療構想の関係は、医療計画がその中に地域医療構想を包含する、より上位の概念
医療計画と地域医療構想の関係は、医療計画がその中に地域医療構想を包含する、より上と言えます。
位の概念と言えます。
地域医療構想調整会議は医療計画の策定に向けた重要な会議で、原則、二次医療圏単位での設置と地域医療構想調整会議は医療計画の策定に向けた重要な会議で、原則、二次医療圏単位なっています。
での設置となっています。
○そこで、二次医療圏での地域医療構想調整会議の委員は、厳重な管理のもと、二次医療圏での地○そこで、二次医療圏での地域医療構想調整会議の委員は、厳重な管理のもと、二次医療
域医療構想、医療計画策定に係る目的でのデータブックの活用が可能です。
圏での地域医療構想、医療計画策定に係る目的でのデータブックの活用が可能です。
○また、地域医療構想調整会議の委員でない市町村があれば、例えば都道府県が当該市町村に該当○また、地域医療構想調整会議の委員でない市町村があれば、例えば都道府県が当該市するデータを作成・加工して、地域の協議体などで情報共有することは可能です。
町村に該当するデータを作成・加工して、地域の協議体などで情報共有することは可能です。

181

4

当保健所には、H28、H29、H30、R１、R２年度版のデータブックがありましたので、これを基に見ていき
当保健所には、H28、H29、H30、R １、R ２年度版のデータブックがありましたので、これをます。基に見ていきます。
まず、令和２年度のデータブックのファルダを開きます。
まず、令和２年度のデータブックのファルダを開きます。

5「index」をクリックします。
「index」をクリックします。

182

6

「医療計画作成支援データブック
令和２年度版」が開きます。
「医療計画作成支援データブック
令和２年度版」が開きます。
これは、前年度である令和元年度診療分のデータです。
これは、前年度である令和元年度診療分のデータです。
「電子データブックを見る」をクリックします。
「電子データブックを見る」をクリックします。

7

都道府県名と地図が出てきますので、保健所が存在する都道府県をクリックしてみます。
都道府県名と地図が出てきますので、保健所が存在する都道府県をクリックしてみます。

183

8

当保健所に存在していた医療計画作成支援データブックでは、このような画面が出てきます（マニュア
当保健所に存在していた医療計画作成支援データブックでは、このような画面が出てきます
ルのように美しくはありませんが、シンプルで扱いやすいです）。
（マニュアルのように美しくはありませんが、シンプルで扱いやすいです）。
右中央の「指標別」という箇所をクリックします。
右中央の「指標別」という箇所をクリックします。

9

全国の指標別データ（都道府県、二次医療圏、市町村）
がダウンロードできます。
「指標別 ダウンロード」という画面が出てきます。様々な情報があるようで、全国の指標別データ（都道府県、二次医療圏、市町村）がダウンロードできます。
「指標別 ダウンロード」という画面が出てきます。様々な情報があるようで、全国の指標
別データ（都道府県、二次医療圏、市町村）がダウンロードできます。
今回は、訪問診療患者数が欲しいので、ここで「訪問診療を受けた患者数」を検索します。
今回は、訪問診療患者数が欲しいので、ここで「訪問診療を受けた患者数」を検索します。

184

ここで、「訪問診療を受けた患者数」を検索

10

訪問診療を受けた患者数【二次医療圏】の右側のデータをダブルクリック
すると、「訪問診療を受けた患者数【二次医療圏】」、「訪問診療を受けた患者数【市区町村】」
すると、「訪問診療を受けた患者数【二次医療圏】」、「訪問診療を受けた患者数【市区町村】」などが検などが検索できます。
索できます。

では、保健所管内（二次医療圏）の訪問診療患者数を調べてみましょう。
では、保健所管内（二次医療圏）の訪問診療患者数を調べてみましょう。
「訪問診療を受けた患者数【二次医療圏】」の右側の青文字をクリックします。
「訪問診療を受けた患者数【二次医療圏】」の右側の青文字をクリックします。
もし、「訪問診療を受けた患者数【市区町村】」が知りたい場合は、その右側の青文字をクリックします。
もし、「訪問診療を受けた患者数【市区町村】」が知りたい場合は、その右側の青文字をクリッ
クします。

185

/年

11

管内（北播磨圏域）を検索すると「北播磨」が見つかりました。
二次医療圏別の訪訪問診療を受けた患者数(レセプト件数/年)を12ヵ月で割ると、二次医療圏別の医医療機関が担当した訪問診療患者数（人/月≒地域医療構想の訪
問診療分 人/日）が分かる。 ＊市町村に居住している患者数ではないことに注意

すると、全国の二次医療圏別の「訪問診療を受けた患者数（算定回数）」、「訪問診療を受けた患者数
すると、全国の二次医療圏別の「訪問診療を受けた患者数（算定回数）」、「訪問診療を受け（レセプト件数）」が並びます。
た患者数（レセプト件数）」が並びます。
今回は、訪問診療患者数が知りたいので「訪問診療を受けた患者数（レセプト件数）」に注目します。こ今回は、訪問診療患者数が知りたいので「訪問診療を受けた患者数（レセプト件数）」に注れは医療機関が毎月１患者当たり1 枚出すレセプトの年間件数です。
目します。これは医療機関が毎月１患者当たり 1 枚出すレセプトの年間件数です。
ここで、管内の二次医療圏（私の勤務地である北播磨）を検索します。「訪問診療を受けた患者数（レセ
ここで、管内の二次医療圏（私の勤務地である北播磨）を検索します。
「訪問診療を受けた
プト件数）」14,865
件/年なので12 ヶ月で割ると1,23912人が、管内の医療機関が担当した訪問診療患者
患者数（レセプト件数）」14,865
件 / 年なのでヶ月で割ると 1,239 人が、管内の医療機関
数（人/月≒地域医療構想の訪問診療分人/日）となります。
が担当した訪問診療患者数（人 / 月≒地域医療構想の訪問診療分
人 / 日）となります。

186

（人/月） 兵庫県加東保健所管内（人口26.5万人）
1,600
1,441

1,400
1,200

1,208

1,221

1,239

1,121

1,000
800
600

12

400
200
0

0

0

0

0

0

○これまでに得られたデータから、管内（二次医療圏）の訪問診療患者数をグラフ化しました。わずか○これまでに得られたデータから、管内（二次医療圏）の訪問診療患者数をグラフ化しましずつですが、訪問診療患者数が増加しています。
た。わずかずつですが、訪問診療患者数が増加しています。
○そこで、粗い推計ですが、「2016年度ー2019
年度の増加率が維持されると仮定」した場合、2025○そこで、粗い推計ですが、「2016
年度ー 2019
年度の増加率が維持されると仮定」した場合、 年の訪問診療需要に供給が追い付く可能性があることが分かりました。
2025 年の訪問診療需要に供給が追い付く可能性があることが分かりました。
○2016○年度ー2019
年度の増加率が維持されるかについては、管内の在宅医療の体制（診療所主体
2016 年度ー 2019
年度の増加率が維持されるかについては、管内の在宅医療の体制（診か病院主体か）、診療所主体なら新規開業医の在宅医療参入が見込めるのか、在宅医の高齢化が進療所主体か病院主体か）、診療所主体なら新規開業医の在宅医療参入が見込めるのか、在んでいないかなどを、地域包括支援センターや市区町村の担当者へのヒアリングなどで確認する必要
宅医の高齢化が進んでいないかなどを、地域包括支援センターや市区町村の担当者へのヒがあります。「毎年の新規開業医の件数がどの程度か」については、保健所の医務担当に確認すれアリングなどで確認する必要があります。
「毎年の新規開業医の件数がどの程度か」についば、診療所の開設届から確認することができます。
ては、保健所の医務担当に確認すれば、診療所の開設届から確認することができます。
○また、中小病院で在支病を届け出ていて、多彩な介護保険サービスを併設している場合（医療介護○また、中小病院で在支病を届け出ていて、多彩な介護保険サービスを併設している場合（医複合体）には、将来的に多くの訪問診療患者数を担当できる力を持っている場合が少なくないので、個療介護複合体）には、将来的に多くの訪問診療患者数を担当できる力を持っている場合が別に院長や事務長に経営方針を尋ねると有益な情報が得られことがあります。
少なくないので、個別に院長や事務長に経営方針を尋ねると有益な情報が得られことがあ
ります。

187

（人/月）

姫路市 訪問診療患者数

3,500
2,880

3,000
2,595

2,500

2,368
2,095

2,000
1,500
1,000

1,853

1,897

13

500
0
2016
2017
2018
2019
2020
厚労省データブック
医師会アンケート

第１回班会議での報告者である姫路市は、2017
年、2020
年に医師会アンケート調査をしていたので、第１回班会議での報告者である姫路市は、2017
年、2020
年に医師会アンケート調査をして両年についてデータブックのデータと比較してみました。残念ながら、厚労省のデータブックのデータといたので、両年についてデータブックのデータと比較してみました。
残念ながら、厚労省のデー
医師会アンケートのデータの双方が揃ったのは、2017
年だけでしたがほぼ同レベルでした（医師会アン
タブックのデータと医師会アンケートのデータの双方が揃ったのは、2017
年だけでしたがほ
ケートが若干少なかったのは、回収率が80％であったせいかもしれません）。80％であったせいかぼ同レベルでした（医師会アンケートが若干少なかったのは、回収率がもしれません）。
グラフで 2016～2020 年までのトレンドを見ると、厚労省のデータブックのデータと医師会アンケートのデータは大きな違いがないことが分かりました。
グラフで 2016 ～ 2020 年までのトレンドを見ると、厚労省のデータブックのデータと医師会
アンケートのデータは大きな違いがないことが分かりました。
厚労省の医療計画作成支援データブックにおける「訪問診療を受けた患者数(人/月) 」は、簡便で信頼のおけるデータと言えそうです。
厚労省の医療計画作成支援データブックにおける「訪問診療を受けた患者数( 人 /月) 」
は、
簡便で信頼のおけるデータと言えそうです。

188兵庫県加東保健所管内 市町別訪問診療患者数
訪問診療を受けた患者数(人/月)

圏域

西脇市 三木市 小野市 加西市 加東市 多可町

データブック

1,121

172

358

246

71

197

77

2017 データブック

1,208

176

393

256

105

201

77

2018

データブック

1,221

14

187

424

268

131

124

88

2019

データブック

1,239

196

415

262

158

127

83

2025訪問診療需要（地域医療構想）

1,441

208

427

247

242

176

141

人口（万人）

26.5

3.9

7.5

4.8

4.3

4.1

2.0

2016

赤字は気になるデータ（ヒアリングが必要）。他市のデータはそれなりに自然な感じ。

加東保健所管内の市町別訪問診療患者数を表にしました。参考に、表の下部に人口、高齢化率を記
加東保健所管内の市町別訪問診療患者数を表にしました。参考に、表の下部に人口、高齢載しました。
化率を記載しました。
〇「市町に存在する医療機関が担当した」訪問診療患者数（人/月）を見ると、二次医療圏（管内）、西〇「市町に存在する医療機関が担当した」訪問診療患者数（人 / 月）を見ると、二次医療圏
脇市、三木市、小野市では
2016～2019 年度にかけて徐々に増加しています。
（管内）、西脇市、三木市、小野市では2016 ～ 2019 年度にかけて徐々に増加しています。
〇違和感のあった数値を赤字にしました。①加西市は、人口が同様の他市と比較すると、2016
年は患〇違和感のあった数値を赤字にしました。①加西市は、人口が同様の他市と比較すると、者数がとても少なく、その後急激に増加しています。②加東市に存在する医療機関の訪問診療患者数
2016 年は患者数がとても少なく、その後急激に増加しています。②加東市に存在する医療が 2018
年度には突如、減少したことが分かります。③多可町に存在する医療機関の訪問診療患者数
機関の訪問診療患者数が2018 年度には突如、減少したことが分かります。③多可町に存在は一環して低値です。
する医療機関の訪問診療患者数は一環して低値です。
〇①加西市地域包括支援センターへのヒアリングでは、2017
年に市内の１ヶ所の在支診に若い息子さ〇①加西市地域包括支援センターへのヒアリングでは、2017
年に市内の１ヶ所の在支診にんが帰ってきて、バリバリと訪問診療を開始し、その後、順調に伸びているとのことで、話がデータに合若い息子さんが帰ってきて、バリバリと訪問診療を開始し、その後、順調に伸びているとのっています。②加東市でのヒアリングでは、あるサ高住に居住する患者を診てきた在支診が2018 年にことで、話がデータに合っています。②加東市でのヒアリングでは、あるサ高住に居住する
経営方針を転換し、担当していた患者を市外の在支診に紹介した模様です。③多可町は山間部の過患者を診てきた在支診が 2018 年に経営方針を転換し、担当していた患者を市外の在支診に疎地なので、他市からの提供は考えにくく、このデータは、多可町民に提供された訪問診療患者数と考紹介した模様です。③多可町は山間部の過疎地なので、他市からの提供は考えにくく、こえられます。地域包括支援センターへのヒアリングでは、在支診の減少および在支病の在宅医数減少のデータは、多可町民に提供された訪問診療患者数と考えられます。地域包括支援センター
により、在宅医療の供給不足が継続しており、今後、さらに減少する可能性があります。この町の在宅へのヒアリングでは、在支診の減少および在支病の在宅医数減少により、在宅医療の供給
医療にはてこ入れが必要と判断しました。
不足が継続しており、今後、さらに減少する可能性があります。この町の在宅医療にはてこ入れが必要と判断しました。

189

管内の訪問診療患者数が把握できて、2025年以降のことが気になったら・・・
当班が作成した「在宅医療の標準化データ」のツールである◆日本医師会 地域医療情報システム（JMAP）から、管内の在支診数、在支病数や2040年までの医療需要、介護需要の動向を確認。

15 地域別人口変化分析◆産業医科大学 公衆衛生学教室
ツール (AJAPA) での外来患者数の推計から新規開業の見込みを検討。
◆都道府県の「保健統計年報 人口動態統計」から自宅看取り数、率の推移と全国平均の比較。
どのツールもインターネットで検索すると、簡単に入手・活用が可能
厚労省の医療計画作成支援データブックを活用して管内の訪問診療患者数の推移が把握でき、2025
厚労省の医療計画作成支援データブックを活用して管内の訪問診療患者数の推移が把握で年以降のことが気になったら・・・
き、2025 年以降のことが気になったら・・・
当班が令和２年度に作成した「在宅医療の標準化データ」のツールである上記のツールをインターネッ
当班が令和２年度に作成した「在宅医療の標準化データ」のツールである上記のツールをイトで検索すると、もっと様々なことを知ることができます。
ンターネットで検索すると、もっと様々なことを知ることができます。
そして、もし、2025
年、あるいはそれ以降に管内の在宅医療が不足しそうなことが分かったら、保健所
そして、もし、2025
年、あるいはそれ以降に管内の在宅医療が不足しそうなことが分かったら、として地域を放っておくことはできません。
保健所として地域を放っておくことはできません。
管内の住民が５年、10年後に安心して暮らしていけるように、本報告書の内容を参考に、在宅医療の管内の住民が５年、10年後に安心して暮らしていけるように、本報告書の内容を参考に、充実へ向けた活動を開始して下さい。
在宅医療の充実へ向けた活動を開始して下さい。

190

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令和３年度地域保健総合推進事業「医療構想と包括ケアの推進における保健所の役割についての研究」

報告書Ⅱ

都市部における在宅医療体制構築支援について

令和３年度 地域保健総合推進事業

令和３年度 地域保健総合推進事業「医療構想と包括ケアの推進における保健所の役割についての研究」

報告書Ⅱ

都市部における在宅医療体制構築支援について

都市部における在宅医療体制構築支援について報告書Ⅱ
令和４年３月

令和４年３月日本公衆衛生協会

日本公衆衛生協会
分担事業者

逢坂悟郎（兵庫県加東保健所）