小型オゾン発生装置型式認定申請書(様式2)

記載事項チェックリスト (第8刷)(※申込書の記載項目に記入漏れがある場合、申請を受理できないことがあります。
※「様式2記入方法」をご覧頂きチェックください。
項目
チェック内容チェック欄☑
申請書
オゾン協会のウェブサイトを確認し最新の改訂版を使用していますか？
新規・更新・型式追加
今回の申請の区分に〇を付けましたか？
申請する製品の効果及び効能については本認定制度の審査及び認定対象ではないこと規審査対象
程(小型オゾン発生装置製造事業所登録及び小型オゾン発生装置型式認定規程)第1条で確認しましたか？
法人名登記上の法人名を記載しましたか？(略称等はNGです)
今回登録申請する製造事業所名を記載しましたか？
(本社工場、××事業所、〇〇工場等)
当該事業所名(当該事業所名を記載する場合は「小型オゾン発生装置製造事業所登録及び小型オゾン発生装置型式認定規程」の第4条を確認して下さい)
氏名
当該事業所の代表者(社長、事業所長、工場長等)を記入しましたか？
1
住所及び連絡先
登記上の所在地住所を記載しましたか？
ペ表
TEL/FAX/E-Mail
確実に連絡の取れる電話番号、FAX番号、メールアドレスを記載しましたか？
ー紙
記載事項に関する問合せ窓口担当者名を記載しましたか？
ジ
当該事業所の担当氏名
製造事業所登録認定証の送り先となります。
「装置名称」は正式名称を記載しましたか？
(略称等は不可)「装置型式」は正式型式を記載しましたか？
小型オゾン発生装置(型式追加の場合は当初認定 (アルファベット(大文字・小文字)、数字、記号は正しく記載ください)を受けた発生装置(親型式) 「機種区分」申請書ページ下部記載の注2を参照し、正しい区分に〇を付けましたか？
について記載)「追加型式」に記入の型式は今回申請を行う追加型式のみを記載しましたか？
(追加型式がない場合は空欄としてください）
追加型式を記載する場合は当初認定を受けた発生装置との違いを記載ください。
登録申請日
申請書の提出日(送付日)を記載しましたか？必ず期限までに提出ください。
申請するオゾン発生装置について、①オゾンガスのみ発生、②オゾン水のみ生成、③オゾ装置の概要
ンガス・オゾン水両方(切替)、④オゾンガス・オゾン水生成両方(同時)のいずれか該当する種類にチェックを入れて下さい。(今回追加)申請する「オゾン発生装置」についてオゾン発生装置標準構成図(例)の装備する機構成図器にチェックを入れましたか？(今回オゾン水生成部を追加 )標準構成図に該当しない場合は別途構成図を準備しましたか？
「オゾン発生方式」
該当する方式に〇を付けましたか？いずれも該当しない場合は「d.その他」に〇をつけ具体的に発生方式を記載しましたか？
｛電気諸元」
a.入力電圧・周波数を記載しましたか？
B.消費電力(計算値又は計測値)を記載しましたか？
「オゾン発生原理(生成反応式など)」
沿面放電、誘電体バリア放電、電気分解等あるいは生成反応式をを記載しましたか？
主構成部の仕様「定格オゾン発生量」(オゾンガス発生部)
申請するオゾン発生装置の定格オゾン発生量を記載しましたか？
(今回内容見直し)「定格オゾン濃度」
申請するオゾン発生装置の定格オゾン濃度を記載しましたか？
「オゾン発生量の計測方法」
申請するオゾン発生装置のオゾン濃度の計測方法のうち該当するものにチェックをつけましたか？
((3)の場合は採用している測定方法を具体的に記載して下さい。別紙記載でも可))「オゾン発生量の算出式」
上記に記載の方法にて計測したオゾン濃度からオゾン発生量を算出する数式を記載しましたか？
「原料ガス種類」
原料ガスの種類、空気又は酸素にチェックを入れましたか？
「供給方式」(酸素方式)
原料酸素の供給方式としてPSA方式、酸素ボンベ、その他にチェックを入れましたか？
(その他にチェックを入れた場合は具体的に採用している供給方式を記載ください)(

2 主、構成3部
ペのー
仕ジ様

主構成部の仕様(原料ガス生成部)(今回内容見直し)「供給方式」(空気方式)
原料空気の供給方式として空気圧縮機、ブロワ、ファン、その他にチェックを入れましたか？
(その他にチェックを入れた場合は具体的に採用している供給方式を記載ください)「原料ガス流量」
定格オゾン発生時の原料ガス流量を記載しましたか？

)「露点/酸素濃度」
原料ガスの露点を記載しましたか？また酸素方式の場合は供給酸素の濃度を記載しましたか？

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項目

チェック内容チェック欄☑
「オゾン水生成方式」
該当する方式に〇を付けましたか？いずれも該当しない場合は「c.その他」に〇をつけ具体的に発生方式を記載しましたか？
「電気諸元」
a.入力電圧・周波数を記載しましたか？
b.消費電力(計算値又は計測値)を記載しましたか？
「定格オゾン水生成量」
申請するオゾン水生成装置の定格オゾン水生成量を記載しましたか？

主構成部の仕様(オゾン水生成部)(今回内容見直し)「定格オゾン水濃度」
申請するオゾン水生成装置の定格オゾン水濃度を記載しましたか？
「オゾン水濃度の計測方法」
申請するオゾン発生装置のオゾン水濃度の計測方法(1)～(3)のうち該当するものに〇をつけましたか？
((3)の場合は採用している測定方法を具体的に記載して下さい。別紙記載でも可)「オゾン水生成量の算出式」
上記に記載の方法にて計測したオゾン濃度からオゾン水生成量を算出する数式を記載しましたか？

主構成部の仕様(原料水供給部)(今回内容見直し)「原料水種類」
原料水の種類(水道水、その他)にチェックを入れましたか？
その他の場合は具体的に原料水の種類を記載しましたか？
「供給方式」
原料水の供給方式として水道水直結方式、水タンク、その他にチェックを入れましたか？
(その他にチェックを入れた場合は具体的に採用している供給方式を記載ください)「原料水供給量」
定格オゾン水生成時の原料水供給量を記載しましたか？

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項目

チェック内容以下、「判定欄」及び「機種区分」への記入の際には、申請書4ページ記載の①、②、③を確認し記載下さい。
「電気用品安全法」
判定結果を記入しましたか？
(判定欄に「－(該当しない)」を記入した場合は該当しない理由を「機種区分」欄のスペースに記載ください)「電源電圧変動による運転性能」
判定結果を記入しましたか？
(判定欄に「－(該当しない)」を記入した場合は該当しない理由を「機種区分」欄のスペースに記載ください)「絶縁抵抗(充電部－接地間)」判定結果を記入しましたか？
(判定欄に「－(該当しない)」を記入した場合は該当しない理由を「機種区分」欄のスペースに記載ください)

装置の電気的性能「絶縁耐力(充電部－接地間)」判定結果を記入しましたか？
(判定欄に「－(該当しない)」を記入した場合は該当しない理由を「機種区分」欄のスペースに記載ください)「ラインノイズ」
判定結果を記入しましたか？
(判定欄に「－(該当しない)」を記入した場合は該当しない理由を「機種区分」欄のスペースに記載ください)「輻射ノイズ」
判定結果を記入しましたか？
(判定欄に「－(該当しない)」を記入した場合は該当しない理由を「機種区分」欄のスペースに記載ください)「残留電荷」
判定結果を記入しましたか？
(判定欄に「－(該当しない)」を記入した場合は該当しない理由を「機種区分」欄のスペースに記載ください)「充電部」
判定結果を記入しましたか？
(判定欄に「－(該当しない)」を記入した場合は該当しない理由を「機種区分」欄のスペースに記載ください)(装置の機械的構造「耐圧力」
判定結果を記入しましたか？
(判定欄に「－(該当しない)」を記入した場合は該当しない理由を「機種区分」欄のスペースに記載ください)(オゾン
発
4 生、装5 置
ペーア
ジセン
ブ
リ

「耐オゾン材料」
オゾン接ガス部には耐オゾン性材料を使用していること
判定結果を選定し〇をつけましたか？
(判定欄に「－(該当しない)」を記入した場合は該当しない理由を「機種区分」欄のスペースに記載ください)
接ガス部のオゾン濃度と使用材料：オゾン濃度と使用している材料名を記載しまし
たか？

「過電流」
判定結果を記入しましたか？
(判定欄に「－(該当しない)」を記入した場合は該当しない理由を「機種区分」欄のスペースに記載ください)) )「漏電検知」
判定結果を記入しましたか？
(判定欄に「－(該当しない)」を記入した場合は該当しない理由を「機種区分」欄のスペースに記載ください)「圧力異常」
判定結果を記入しましたか？
(判定欄に「－(該当しない)」を記入した場合は該当しない理由を「機種区分」欄のスペースに記載ください)

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チェック欄☑

項目

異常検知・保護機能

チェック内容「温度異常」
判定結果を記入しましたか？
(判定欄に「－(該当しない)」を記入した場合は該当しない理由を「機種区分」欄のスペースに記載ください)「発生量調整」
機種区分はDに該当しますか？
Dに該当しない場合は判定結果は「－」を記入してください。
Dに該当する場合、〇又は×の判定結果を判断し記入してください。
「オゾンの漏れ」
機種区分はAに該当しますか？
Aに該当しない場合は判定結果は「－」を記入してください。
Aに該当する場合、〇又は×の判定結果を判断し記入してください。
「排オゾンの処理」
判定結果を記入しましたか？
(判定欄に「－(該当しない)」を記入した場合は該当しない理由を「機種区分」欄のスペースに記載ください)
排オゾン量が極めて少ない場合はその濃度、流量を記載しましたか？
(極めて少ない場合とは空間内へオゾンを充満させて使用する場合など排オゾンが発生しない場合を含む)「高温、高圧注意」
判定結果を記入しましたか？
(判定欄に「－(該当しない)」を記入した場合は該当しない理由を「機種区分」欄のスペースに記載ください)

表示ラベル・銘板「定格電圧、消費電力の表示」
判定結果を記入しましたか？
(判定欄に「－(該当しない)」を記入した場合は該当しない理由を「機種区分」欄のスペースに記載ください)「製造者の表示」
判定結果を記入しましたか？
(判定欄に「－(該当しない)」を記入した場合は該当しない理由を「機種区分」欄のスペースに記載ください)「絶縁抵抗(充電部－接地間)」判定結果を記入しましたか？
(判定欄に「－(該当しない)」を記入した場合は該当しない理由を「機種区分」欄のスペースに記載ください)「絶縁耐力(充電部－接地間)」判定結果を記入しましたか？
(判定欄に「－(該当しない)」を記入した場合は該当しない理由を「機種区分」欄のスペースに記載ください)「耐圧力」
判定結果を記入しましたか？
(判定欄に「－(該当しない)」を記入した場合は該当しない理由を「機種区分」欄のスペースに記載ください)

オゾン発生装置「禁油処理」
判定結果を記入しましたか？
(判定欄に「－(該当しない)」を記入した場合は該当しない理由を「機種区分」欄のスペースに記載ください)「耐オゾン性」
判定結果を記入しましたか？
(判定欄に「－(該当しない)」を記入した場合は該当しない理由を「機種区分」欄のスペースに記載ください)「電極材料」(電解型直接オゾン水生成の場合)
判定結果を選定し〇をつけましたか？
(判定欄に「－(該当しない)」を記入した場合は該当しない理由を「機種区分」欄のスペースに記載ください)
使用電極材料：材料名を記載しましたか？

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チェック欄☑

項目

チェック内容(「寿命、メンテナンス周期」
寿命について寿命について(1)～(4)のいずれかに〇をつけましたか(複数可)？
判定結果を記入しましたか？
メンテナンス周期についてメンテナンス周期について(1)～(4)のいずれかに〇をつけましたか(複数可)？
判定結果を記入しましたか？

装置
構
成
5 機、器
6
ペコーン
ジポー
ネン
ト

(

「定格二次電圧」
判定結果を記入しましたか？
(判定欄に「－(該当しない)」を記入した場合は該当しない理由を「機種区分」欄のスペースに記載ください)「高圧側短絡保護」判定結果を記入しましたか？
(判定欄に「－(該当しない)」を記入した場合は該当しない理由を「機種区分」欄のスペースに記載ください))「高圧側開放保護」
判定結果を記入しましたか？
(判定欄に「－(該当しない)」を記入した場合は該当しない理由を「機種区分」欄のスペースに記載ください)

高電圧発生装置「絶縁抵抗」
判定結果を記入しましたか？
(判定欄に「－(該当しない)」を記入した場合は該当しない理由を「機種区分」欄のスペースに記載ください)「絶縁耐力」
判定結果を記入しましたか？
(判定欄に「－(該当しない)」を記入した場合は該当しない理由を「機種区分」欄のスペースに記載ください)「変圧器」
判定結果を記入しましたか？
(判定欄に「－(該当しない)」を記入した場合は該当しない理由を「機種区分」欄のスペースに記載ください)「巻線」
判定結果を記入しましたか？
(判定欄に「－(該当しない)」を記入した場合は該当しない理由を「機種区分」欄のスペースに記載ください)
酸素との接ガス部の禁油処理を実施していること
判定結果を記入しましたか？
(判定欄に「－(該当しない)」を記入した場合は該当しない理由を「機種区分」欄のスペースに記載ください)

オゾン配管機器(配管機器構成材料)

掲載箇所(今回改定にて追加)

オゾン接ガス部、接液部には最大オゾン発生量に対する耐オゾン性材料を使用していること
判定結果を記入しましたか？
(判定欄に「－(該当しない)」を記入した場合は該当しない理由を「機種区分」欄のスペースに記載ください)
各「確認事項」に要求のある記述等については、実際に掲載されている資料(カタログ、取扱説明書等)野名称と、その掲載ページを「掲載場所」に記入しましたか？
人体へのオゾンガス許容濃度に関する正しい記述があること
判定結果を記入しましたか？
(判定欄に「－(該当しない)」を記入した場合は該当しない理由を「機種区分」欄のスペースに記載ください)
金属のさびなどへの影響について正しい記述があること
判定結果を記入しましたか？
(判定欄に「－(該当しない)」を記入した場合は該当しない理由を「機種区分」欄のスペースに記載ください)

5/5

チェック欄☑

項目

安全性チェック内容
チェック欄☑
取扱説明書、仕様書、設計基準書などモジュール提供先に提示される書面に、人体へのオゾン許容濃度に関する正しい記述があること
機種区分はDに該当しますか？
Dに該当しない場合は判定結果は「－」を記入してください。
Dに該当する場合、〇又は×の判定結果を判断し記入してください。
オゾン水生成装置の場合、気化したオゾンガスの人体への影響について取扱説明書などに記載があること
判定結果を記入しましたか？
(判定欄に「－(該当しない)」を記入した場合は該当しない理由を「機種区分」欄のスペースに記載ください)
開放型オゾン発生装置の場合、吹出口のオゾン濃度(実測値)が取扱説明書、仕様書等に記載されていること。またその濃度(実測値)を右欄へ記入すること。
判定結果を記入しましたか？
オゾン濃度(実測値)を記載しましたか？
明らかに誇大と思われる表現がないこと
判定結果を記入しましたか？
(判定欄に「－(該当しない)」を記入した場合は該当しない理由を「機種区分」欄のスペースに記載ください)

効果・効能

(

薬機法などの法律に抵触する表現が無いこと
判定結果を記入しましたか？
(判定欄に「－(該当しない)」を記入した場合は該当しない理由を「機種区分」欄のスペースに記載ください)

表示
7 及
ペびー取
ジ扱
説
明

異常時の処置法が記されていること
判定結果を記入しましたか？
(判定欄に「－(該当しない)」を記入した場合は該当しない理由を「機種区分」欄のスペースに記載ください)
異常処置)

ノイズ

耐圧力

電気的特性

保存

取扱説明書、仕様書、設計基準書などモジュール提供先に提示される書面に、異常時の処置法が記されていること
機種区分はDに該当しますか？
Dに該当しない場合は判定結果は「－」を記入してください。
Dに該当する場合、〇又は×の判定結果を判断し記入してください。
取扱説明書、仕様書、設計基準書などモジュール提供先に提示される書面に、ラインノイズ、輻射ノイズに関する説明が記載されていること
機種区分はDに該当しますか？
Dに該当しない場合は判定結果は「－」を記入してください。
Dに該当する場合、〇又は×の判定結果を判断し記入してください。
耐圧を有する構造の場合、圧力異常でインターロックが動作する設計となっている
か、若しくは取扱説明書、仕様書、設計基準書などモジュール提供先に提示される書面に、使用圧力に関する注意事項が記載されていること
機種区分はDに該当しますか？
Dに該当しない場合は判定結果は「－」を記入してください。
Dに該当する場合、〇又は×の判定結果を判断し記入してください。
放電型の場合、高圧部の絶縁距離が確保できる構造になっているか、或いは取扱説
明書、仕様書、設計基準書などモジュール提供先に提示される書面に、絶縁距離に関する注意事項が記載されていること。小型電解型の場合、取扱説明書、仕様書、設計基準書などモジュール提供先に提示される書面に、電気応答特性および測定方法に関する注意事項が記載されていること
機種区分はDに該当しますか？
Dに該当しない場合は判定結果は「－」を記入してください。
Dに該当する場合、〇又は×の判定結果を判断し記入してください。
取扱説明書、仕様書、設計基準書などモジュール提供先に提示される書面に、モジュールの保存方法が記載されていること
機種区分はDに該当しますか？
Dに該当しない場合は判定結果は「－」を記入してください。
Dに該当する場合、〇又は×の判定結果を判断し記入してください。

温湿度変化

取扱説明書、仕様書、設計基準書などモジュール提供先に提示される書面に、定められた使用温湿度範囲内でのオゾン発生量の変動範囲が明記されていること
機種区分はDに該当しますか？
Dに該当しない場合は判定結果は「－」を記入してください。
Dに該当する場合、〇又は×の判定結果を判断し記入してください。

連絡先

修理、点検、問い合わせなどについての連絡先が記されていること
判定結果を記入しましたか？
(判定欄に「－(該当しない)」を記入した場合は該当しない理由を「機種区分」欄のスペースに記載ください)6/5