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筑後市 競争入札参加資格審査申請書【業務委託】

記入例

Ver.6.0.0

令和６・７年度において筑後市の業務委託にかかる競争入札に参加する資格の審査を申請します。
背景色が水色、またはピンク色の項目を入力してください。ピンク色は必須項目です。（正しく入力できていない場合もピンク色になります）
エクセルの計算方法は「自動」に設定してください。
行の追加、削除、シートの変更などはできません。
申請上の注意点が書かれていますので必ずお読みください。

A.本社(店)情報(1) 郵便番号

1234567(2) 住所

徳島県徳島市川内町123番地の4例)1000001「-（ハイフン）」を使わず7桁の数字で入力してください。

必ず、都道府県から始まる住所でご記入ください。

都道府県から入力してください。

(3) 商号又は名称フリガナ

ニホンケンセツカブシキガイシャ
例)カブシキガイシャスズキグミ(4) 商号又は名称

日本建設株式会社(5) 代表者役職

代表取締役(6) 代表者氏名フリガナ

ニホン例)株式会社鈴木組

正式名称を全角カタカナで入力してください。

省略せずに「株式会社」・「有限会社」とお書きください。
会社名と「株式会社」・「有限会社」にスペースは入れないでください。

正式名称で入力してください。

正式名称で入力してください。個人の場合は「代表者」と入力してください。

タロウ

全角カタカナで入力してください。姓と名は１文字分空けてください。

(7) 代表者氏名

日本太郎

姓と名は１文字分空けてください。

(8) 電話番号

012-345-6789

内線番号(例)0000-00-0000(9) ＦＡＸ番号)

半角の数字とハイフンで入力してください。

098-765-4321
例)0000-00-0000 半角の数字とハイフンで入力してください。
ＦＡＸがない場合は「0000-00-0000」と入力してください。

(10) メールアドレス

taro.nihon@xxxxxx.jp(11) 登記上の所在地一致する@を含む半角文字で入力してください。 登記上の所在地が「一致する」を選択した場合は、（2）の住所には必ず「登記簿上の所在地」をご記入ください。

登記、または住民票上の所在地と「(2)住所」が一致しているかどうかを、リストから選択してください。

営業所で申請する場合は「する」を選択してください。
入力欄をクリックすると選択矢印キーが表示されます。

B.契約する営業所情報

支店・営業所に入札・契約権限を委任する場合、(1)入札・契約権限の委任欄にリストから「する」を選択し、支店・営業所情報を入力してください。

(1) 入札・契約権限の委任しないリストから選択してください。

(2) 郵便番号例)1000001「-（ハイフン）」を使わず7桁の数字で入力してください。

(3) 住所
都道府県から入力してください。

(4) 商号又は名称フリガナ例)カブシキガイシャスズキグミ キュウシュウエイギョウショ
正式名称を全角カタカナで入力してください。支店・営業所名は、１文字空けて入力してください。

(5) 商号又は名称例)株式会社鈴木組 九州営業所
正式名称で入力してください。支店・営業所名は、１文字空けて入力してください。

(6) 代表者(受任者)役職
例)所長(7) 代表者(受任者)氏名
フリガナ

正式名称で入力してください。

全角カタカナで入力してください。姓と名は１文字分空けてください。

(8) 代表者(受任者)氏名
姓と名は１文字分空けてください。

(9) 電話番号

内線番号(例)0000-00-0000)

半角の数字とハイフンで入力してください。

(10) ＦＡＸ番号例)0000-00-0000 半角の数字とハイフンで入力してください。
ＦＡＸがない場合は「0000-00-0000」と入力してください。

(11) メールアドレス@を含む半角文字で入力してください。

申請書類提出後、内容についてお問合せをすることがあります。
作成担当者の方の部署、氏名、連絡先電話番号等をご記入ください。

C.担当者情報
自治体からの種々の連絡に対応できる方の情報を入力してください。
行政書士が代理申請する場合は、「D.申請代理人情報」に入力してください。

(1) 部署名・役職名

総務課(2) 氏名フリガナ

ニホン

代表者が申請担当者を兼ねる場合、役職を入力してください。

ハナコ

全角カタカナで入力してください。姓と名は１文字分空けてください。

(3) 氏名日本花子

姓と名は１文字分空けてください。

(4) 郵便番号

1234567「○○株式会社 大阪営業所」のように会社名と営業所名の間にスペースを入れてください。

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筑後市 競争入札参加資格審査申請書【業務委託】

記入例

Ver.6.0.0

本社（店）と異なる場合のみ、「-（ハイフン）」を使わず7桁の数字で入力してください。

(5) 住所

徳島県徳島市川内町234番地の5(6) 電話番号

012-345-6788

本社（店）と異なる場合のみ、都道府県から入力してください。

内線番号()

本社（店）と異なる場合のみ、半角の数字とハイフンで入力してください。

(7) ＦＡＸ番号

098-765-4322(8) メールアドレス

hanako.nihon@xxxxx.jp

本社（店）と異なる場合のみ、半角の数字とハイフンで入力してください。

本社（店）と異なる場合のみ、@を含む半角文字で入力してください。

代理申請以外の方は「しない」を選択。
代理申請の方は「する」を選択して、（2）以降の行政書士情報をご記入ください。

D.申請代理人情報

行政書士が代理申請する場合、(1)代理申請欄にリストから「する」を選択し、行政書士情報を入力してください。

(1) 代理申請しないリストから選択してください。

(2) 氏名フリガナ
全角カタカナで入力してください。姓と名は１文字分空けてください。

(3) 氏名
姓と名は１文字分空けてください。

(4) 行政書士登録番号例)00000000

8桁の数字を入力してください。

例)1000001「-（ハイフン）」を使わず7桁の数字で入力してください。

(5) 郵便番号(6) 住所
都道府県から入力してください。

(7) 電話番号例)0000-00-0000

半角の数字とハイフンで入力してください。

例)0000-00-0000

半角の数字とハイフンで入力してください。

(8) ＦＡＸ番号(9) メールアドレス@を含む半角文字で入力してください。

E.経営情報年数を数字でご記入ください。
15 年(1) 営業年数例)10 登録を希望する業種に係る事業の開始日（複数の業種を希望する場合は最も早い開始日）から直前の営業年度の終了日までの期間（１年未満切り捨て）を入力してください。
ただし、この間に当該事業を中断した期間がある場合には、これを除いた期間（１年未満切り捨て）を入力してください。

(2) 資本金額

千円千円未満は切り捨ててください。

(3) 年間平均売上高

千円千円未満は切り捨ててください。

(4) 常勤職員数(申請日現在)「受任地の総従業員実数」は、委任する場合のみ入力してください。

総従業員実数受任地の総従業員実数

技術職員
事務職員
その他
合計

00

(5) ISO取得認証状況
取得の有無欄は、リストから選択してください。

規格

取得の有無

取得年月日例)2024/4/1

ISO9001
ISO14001

F.業種情報(1) 登録希望業種
登録を希望する業種名、業種の補記内容、2年平均実績高、登録事業名、登録番号、登録年月日欄を入力してください。
業種名欄は、希望順位の1から順番にリストから選択してください。(最大5業種まで)業種名で「71 その他」を選択した場合、および、業種名では判断が付きにくい場合は、業種の補記内容欄に詳細を入力してください。
2年平均実績高欄は、消費税を含む額を入力してください。

希望 業種名順位
1

業種の補記内容

2年平均実績高
登録事業名(千円)

登録番号例)00-00000

登録年月日例)2024/4/1

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筑後市 競争入札参加資格審査申請書【業務委託】

記入例

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3
45

(2) 技術者数(1)で選択した業種について、技術者数欄を入力してください。
常時雇用している全従業員のうち、希望業種毎に申請要領の説明に従い、人数を入力してください。

希望業種名
順位

技術者数(人)
技術士等

1
2
3
45

役員情報
役員情報入力シートを開き、役員情報を入力してください。

技術士補等

その他技術者

Ver.6.0.0

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Ver.6.0.0

役員情報登記された役員および、委任先営業所の役員を入力してください。役員が複数になる場合は、行をあけずに入力してください。
*1 役職は、正式名称で入力してください。
*2 氏名は、姓と名を１文字分空けて入力してください。
*3 フリガナは、全角カタカナで入力し、姓と名は１文字分空けてください。
*4 性別、常勤・非常勤はリストから選択してください。

記入例

1 代表取締役

山田太郎

ヤマダタロウ

性別
生年月日*4例)2024/4/1
男
1990/4/1

2 取締役

山田菊太郎

ヤマダ

キクタロウ

男

1970/5/1

常勤

3 取締役

山田花子

ヤマダ

ハナコ

女

1995/8/2

非常勤

役職 *1

4567891011121314151617181920212223242526

氏名 *2

フリガナ *3

常勤・非常勤*4
常勤

備考