総説

冠疾患誌 2008; 14: 42-49

Drug-eluting stent 留置後の冠動脈内視鏡所見
高野

雅充，水野

杏一

Takano M, Mizuno K: Coronary angioscopic findings after drug-eluting stent implantation. J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 42-49

I．はじめにII．血管内視鏡システムと一般的な所見

経皮的冠動脈形成術（percutaneous coronary interven-

血管内視鏡は本邦でのみ保険適用下に使用されている冠

tion; PCI）において従来広く使用されてきた通常の金属ス

動脈補助診断法である．血管内視鏡画像システムは内視鏡

テント，ベアメタルステント（bare metal stent; BMS）
では

イメージカテーテル，光源（300 W ゼノン光），イメージモ

留置後 3〜8 カ月の期間に 10〜40％の確率でステント内再ニター，ビデオレコーダーなどの記録装置から構成され狭窄（in-stent restenosis; ISR）が発生し，PCI のアキレス腱

る．内視鏡イメージカテーテルは冠動脈血流を遮断しない

1，
2）．ISR の主たる機序は，PCI という血管損で観察を行う血流維持型とカテーテルシャフト遠位端にあ傷の後に起こる生体の創傷治癒機転として冠動脈の中膜平る閉塞バルーンで冠動脈血流を遮断して観察する血流遮断

滑筋細胞がステント内部に遊走，増殖して形成される新生型に分類される．当施設では連続した冠動脈壁の全周性の内膜増殖と考えられている3-7）．近年，本邦においても薬観察が行える血流遮断型内視鏡カテーテル（ファイバー

剤溶出性ステント（drug-eluting stent; DES）が臨床の場でテック社製，ベックムーバネオ）を使用している．この使用可能となった．その代表であるシロリムス溶出性ステ

カテーテルはシャフト径 4.5 Fr，ファイバー数 3000 で，カント（sirolimus-eluting stent; SES）
は抗炎症作用と抗細胞

テーテル先端にマイクロレンズを有している．モノレール

増殖作用を併せもつ免疫抑制薬シロリムスがステント表面

タイプで 0.014 inch の PCI 用のガイドワイヤーに沿ってカのポリマーから留置後約 90 日の期間に緩徐に溶出するこ

テーテル先端は約 7 cm の可動距離を有する．観察前に必とで新生内膜増殖抑制効果を示し，その結果として ISR 低

ず白色のガーゼでホワイトバランスを行う．観察は専用シ

減効果を発揮する8-13）．冠動脈造影や血管内超音波によるリンジを用いて閉塞バルーンを拡張し，加温したリンゲル

解析では，SES 内部の新生内膜抑制効果は 4 年にわたる長液をフラッシュポートから注入して視野内の血液を完全に期の経過観察においても継続し，遠隔期に生じる ISR いわ排除した状態で行う．

となっていたゆる late catch up 現象を引き起こさないということも確

血管内視鏡は冠動脈内腔面を直視する唯一の手段で，得認されている14）．SES は ISR という PCI の弱点を克服しつられる画像は高分解能でフルカラーの三次元画像である．

つある反面，留置後にステント表面の新生内膜被覆が遅延

血管内視鏡画像による色調，可動性，形態などの情報は，し，生体にとっては異物であるポリマーコートが施されたプラークや血栓，PCI 後に増殖する新生内膜などの冠動脈

ステントストラットが冠動脈内腔に長期間露出することが内構造物の肉眼的病理診断を可能にする．血管内視鏡の特原因と推測される遅発性ステント血栓症の発症頻度が長の一つは，血栓の診断能力が他の画像システムと比べてBMS に比べ高いという懸念がある15-17）．血管内視鏡は冠高いことである22）．その一方で血管内視鏡における評価で動脈内腔表面を直接観察することを可能にする唯一の手段

は，冠動脈内腔面のみの観察にとどまる，色調，面積，容で，ステントを被覆する新生内膜の状態，プラークの色積などを定量的に評価することが困難であるという欠点を18-21）

調，ならびに血栓の評価を行うことができる．本稿でもつ．したがってプラークの色調や新生内膜によるステンは DES の一つである SES 留置後の冠動脈内視鏡所見に基トの被覆などの評価の際には簡便な段階的評価を用いるこづいた 血管の変化 を BMS と比較し概説する．

とが一般的である．冠動脈プラークは非可動性の内腔への隆起もしくは突出し，隣接する血管壁と明らかに区別される構造物と定義される．その色調により白色プラークと黄色プラークに大別されるが，黄色度は半定量的に 0 度：白日本医科大学内科学講座（循環器・肝臓・老年・総合病態部門）（〒 113-8602 東京都文京区千駄木 1-1-5）色，1 度：淡黄色，2 度：黄色，3 度：濃黄色に細分化され
19）
る
（図 1）
．黄色プラークは薄い線維性被膜を有する脂質― 42 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 42-49

*
*

*

*
Ϗ࢑૷ 0
ௌ࢑ɗɩĘȯϏ࢑૷ 2Ϗ࢑ɗɩĘȯϏ࢑૷ 1ਚϏ࢑ɗɩĘȯ*Ϗ࢑૷ 3கϏ࢑ɗɩĘȯ

*ઙᔢȟֻࣶǤǬϏ࢑ɗɩĘȯǵञ࢑‫ऺצ‬୞ാɕɩɃɗǵञ࢑‫ऺצ‬

ਚϏ࢑ɗɩĘȯǵ
‫ऺצڝۂ‬

図 1 種々の冠動脈プラークと血栓（文献 19 より一部引用）＊はガイドワイヤーを示す．

性プラークであるのに対し，白色プラークは線維性プラーがかすかに透見できる状態，3 度：ストラットが完全に被クもしくは比較的厚い線維性被膜を有する脂質性プラーク

覆され，埋没したストラットが透見できない状態，に分類である23）．プラークの色調を規定する因子としてプラークされるが 18），統一された分類はない．

の構成成分や表面を覆う線維性被膜の厚さがある．脂質性

III．BMS 留置後の血管内視鏡所見

プラークの場合，脂質コアを覆う白色の構造物である被膜が厚いとより白色調に，逆に薄いとより黄色調に観察され
23）

ステントを用いないバルーンによる冠動脈形成術直後にる ．形態的には表面が平滑な安定プラークと表面が不整は冠動脈内腔に突出する複雑プラークや血栓が残存していまたは凹凸な複雑プラークに分類される．この複雑プラーることが血管内視鏡で観察される．ステントを用いた場

クには破綻したプラーク，びらん，内膜フラップ，亀裂，合，ステント留置直後プラークや血栓はステントストラッ

潰瘍などが含まれる（図 1）．複雑な黄色プラークと血栓はトにより冠動脈壁に完全に圧着され血管内腔は大きく保た急性冠症候群の責任病変部において高頻度に認められ，組れることが多い．プラークや血栓はストラットの間から観織学的に黄色プラークは薄い線維性被膜を有する脂質性プ察されうる．しばしばストラットの間から内腔に突出するラークであることから不安定プラークまたは脆弱プラーク

プラークや血栓が観察されることがある．

と考えられている18，20，23-26）．一方，表面が平滑な白色プ

現在までに血管内視鏡を用いて BMS 留置部の経時的変

ラークは，症状の安定した狭心症や陳旧性心筋梗塞などの化を検討したいくつかの報告がある18，27，28）．BMS 留置直

虚血責任病変部でしばしば認められ，組織学的に線維性被後と留置 8〜18 日後の観察ではステントストラットを被覆膜が厚いか完全な線維性プラークであることから安定プ

する新生内膜は全く認められない27）．留置後 1 カ月するとラークと認識されている23-26）．薬物あるいは PCI というイ

大部分の症例で部分的にストラットを被覆する新生内膜がンターベンションにより血管内視鏡上複雑な黄色プラーク

観察されるようになる18）．留置後 65〜142 日あるいは 6 カ

はより白色調の強い安定したプラークに変化しうることも月経つとほぼ完全にストラットは白色の新生内膜に被覆さ確認されている18，19，21）．冠動脈内血栓はフラッシュ後も残れ，ストラットは透見不能となる18，27）．動物を用いた実験存する赤色，白色，混合（赤色と白色），ピンク色の表在モデルによる検討から数週間以内にステントの被覆は完成性，壁在性，あるいは突出性の構造物と定義される（図 1）．

することが知られているが，ヒトの冠動脈ではステントの一般的にステント留置部の新生内膜による被覆の程度が最新生内膜による完全な被覆には月単位の時間を要するといも低い部位を評価するが，大きな側枝の分岐部では側枝入える．これは動物種やステントを留置する血管の違いや，口部に位置したステントストラットは評価から除外するこ

実際の臨床では高度に進展した動脈硬化病変にステントをとが多い．0 度：ステントストラットの完全露出，1 度：留置するため新生内膜による被覆が遅れることが原因と推視野内の 50％未満のストラットが被覆された状態，2 度：測されている．血栓や複雑な黄色プラークを高頻度に認め視野内の 50％以上のストラットが被覆され，ストラット

る急性冠症候群の責任病変部に BMS を留置すると，留置― 43 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 42-49**@KQฝਸ੾‫ؽ‬@KQฝਸ4ȫ‫ؽר‬

図 2 BMS 留置直後と 6 カ月後の冠動脈造影ならびに血管内視鏡所見（文献 30 より引用）
BMS 留置直後には黄色プラーク，赤色血栓をステントストラット越しに認める．黄色プラークはストラットの間から一部突出している．留置 6 カ月後にはストラットは白色の新生内膜で完全に被覆され黄色プラークを認めない．血栓も消失している．＊はガイドワイヤーを示す．

表 1 DES 留置後の血管内視鏡による検討
DES の DES の ACS の
種類
本数
頻度

著者

F/U 時にF/U 時にコントロー
DES におけ BMS におけ
BMS の
F/U
おける DES おける BMS
ル（BMS）
る不完全被 る不完全被
本数
期間
（月）
の血栓の
の血栓の
群の有無
覆の頻度
覆の頻度
頻度
頻度

Kotani ら29）

SES

15

27％

有

22

3-6

20％

0％

33％

14％

Takano ら30）

SES

33

24％

有

33

6

41％

6％

33％

8％

Oyabu ら31）

SES

24

17％

有

13

6

46％

8％

42％

8％

ACS: acute coronary syndrome, F/U: follow-up

後 1 カ月には約 90％の，留置後 6 カ月には約 10％の血栓が残存するという所見は共通している．

残存する18）．概して BMS を留置した場合，6 カ月までの期

ここでわれわれの SES と BMS 留置 6 カ月後の比較検討

間に大部分の血栓は消失し，ステントストラットは新生内を紹介する30）．急性または亜急性ステント血栓症を予防す

膜でほぼ完全に被覆され透見不能となる（図 2）．さらにる目的で，あらかじめ PCI 48 時間前からチクロピジン

BMS 留置後長期間経過観察を行った検討では，6 カ月の時

200 mg/日とアスピリン 100〜200 mg/日の前投与を行い，点で厚く不透明な新生内膜は，留置後 3 年すると薄く透明

発症 48 時間以内の ST 上昇型急性心筋梗塞は除外した．症

28）となりストラットが再び透見可能となる ．この BMS 内

例の選択にあたり再狭窄病変，血管内視鏡による観察が困部の新生内膜の菲薄化，リモデリングの原因として平滑筋難，またはその危険性が懸念された症例は除外した．具体

細胞成分の減少やアポトーシスが関連していると考えられ的には左主幹部病変あるいは入口部病変，著明な蛇行病ている．新生内膜は菲薄化するものの通常新たな血栓形成

変，病変近位部に高度石灰化病変が存在する症例，低左心はともなわない．

機能症例を除外した．虚血性心疾患 46 例（安定狭心症 36
例，急性冠症候群 10 例）の新規冠動脈病変に対して SES 33

IV．SES 留置 6 カ月後の血管内視鏡所見

本，BMS 33 本を留置し，SES 群 21 例，BMS 群 25 例を対DES 留置後 6 カ月以内の変化を血管内視鏡を用いて評価象とした．SES 群におけるステントの本数は 1 本が 11 例，

したいくつかの検討がある29-31）．全て本邦からの報告で，2 本が 8 例，3 本が 2 例で，BMS 群では 1 本が 23 例，2 本

DES は最も早期から臨床使用が可能となった SES（コー

が 5 例であった．複数のステント留置例では全例ステントデ ィ ス 社 製，サ イ フ ァ ー ス テ ン ト）が使用されているはオーバーラップした状態で留置した．PCI 直前，直後，（表 1）．SES を留置後 6 カ月経過しても新生内膜によるス

6 カ月後に血管内視鏡を用いて責任病変部ならびにステン

テントストラットの被覆は肉眼的には不完全で血栓も一部

ト留置部全域を観察した．血管内視鏡による観察部位の確― 44 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 42-49
p<0.001ధಘ૷ 0ȹɈɩɃɈǻҐग़๴߾ĦȪĘɐĘɩɃɗಊħ

*

NS

NS

Edge

2.5

Stent Coverage Grade*NS

p<0.0005 p<0.05ధಘ૷ 1ȹɈɩɃɈǙଥ‫؃‬Ϩ஗ధಘ૷ 2ȹɈɩɃɈǙଥ‫؃‬౪஗

2

1.5

Body

*

Overlapping
Segment**1* : p<0.001 comparedwith the corresponding
segment in the BMS

0.50n=21 n=33 n=12

n=28 n=33 n=5

SES

BMS

図 4 SES と BMS での区域別のステント被覆度の比較（文献 30より引用）*ȹɆɳɈ୞‫ऺצ‬例チクロピジンとアスピリンの継続投与を行った．PCI 直前の内視鏡所見（責任病変部のプラークの黄色度，破綻の図 3 新生内膜によるステントの被覆度と血栓（文献 30 より引用）＊はガイドワイヤーを示す．

頻度）は両群間に差を認めなかった．PCI 6 カ月後における責任病変部の黄色度の低下度は SES 群では BMS 群に比べ低値であった（SES 群 0.3±0.6 対 BMS 群 1.3±0.7，
P<0.001）．この結果は前述したように，黄色プラークを被認を可能にするため，冠動脈造影，透視画像上の血管内視

覆する白色の新生内膜が SES 群で BMS 群に比べ薄いとい

鏡カテーテルの位置，ならびに観察中の血管内視鏡画像はうことを示唆している．ステント全区域の被覆度は SES

同一画面上に表示し，後の解析のためデジタルビデオに記

群で BMS 群に比べ低値であった（SES 群 1.1±0.7 対 BMS 群

録した．冠動脈責任病変部のプラークの色調，血栓の有無

1.9±0.4,，P<0.001）．被覆度が （0 完全露出）と評価された区を PCI 前に評価した．前述したようにプラークの色調（黄域は SES 群で 41％，BMS 群で 6％存在した．区域別の色度）
は 0〜3 度に分類し半定量的に評価した．PCI 6 カ月

被覆度は，SES 群ステント端 1.4±0.7，ステント体部 1.0±

後におけるプラークの黄色度の低下度は PCI 直後の黄色度

0.5，オーバーラップ部 0.6±0.7，BMS 群ステント端 1.9±0.2，から PCI 6 カ月後の黄色度を引いた値とした．PCI 6 カ月

体部 1.8±0.5，オーバーラップ部 1.8±0.5 であった（図 4）．

後にステントの新生内膜による被覆度を 0 度：被覆が欠如

BMS では区域に関係なく被覆度は 2 に近くほぼ完全な被しステントストラットが完全に露出した状態，1 度：薄い覆状態であったのに対し，対応する全ての区域で被覆度は新生内膜がストラットを被覆し，新生内膜を通してスト

SES 群で BMS 群に比べ有意に低値であった．特に SES でラットが透見可能な状態，2 度：厚い新生内膜がストラッはオーバーラップ部において被覆度が低値であった．この

トを被覆し，新生内膜を通してストラットが透見不可能な

結果は DES 留置後，内皮化遅延とフィブリンの沈着と状態と分類し，ステント内血栓の有無も評価した（図 3）．

いった炎症所見が非オーバーラップ部に比べオーバーラッ

SES 留置後には高頻度にストラット周囲にフィブリンが沈プ部でより顕著に認められるという病理組織学的検討と一着することが知られており16，17，32），実際血管内視鏡による致する32）．オーバーラップ部における内皮化の遅延と持続観察でも，SES 留置 6 カ月後にはストラット表面にフィブする炎症反応は，薬剤であるシロリムスの量や金属量が多リンの沈着と推測される半透明の膜状構造物を認める症例

いこと，SES 表面のポリマーに対する生体の過敏反応に起が存在した．これらは前述の 0〜3 度に細分化した被覆度因すると推測されている．血栓は PCI 直後，SES 群では 7では分類が困難であったため，より単純化した 0〜2 度分

例（33％），BMS 群では 7 例（28％）に認めた．PCI 6 カ月後

類による評価法を用いた．ステントは区域別にステントの冠動脈造影では全例にステント留置部の血栓像を認め

端，ステント体部，オーバーラップ部として評価した．各ず，ステント血栓症の発生も認めなかった．PCI 6 カ月後区域における最低の被覆度をその区域の被覆度と定義し血管内視鏡上，血栓は SES 群で 6 例（86％），BMS 群で 2 例

た．SES 群と BMS 群の間で年齢，性別，糖尿病を含む冠（29％）に残存していることが確認された（P=0.03）．SES

危 険 因 子，急 性 冠 症 候 群 の 頻 度（SES 群 24％，BMS 群

群 でのみ 1 例に新たな血栓形成を認めた．BMS ならびに

22％）
，投与薬剤に有意差を認めなかった．SES 群では全SES 留置直後，6 カ月後の冠動脈造影と血管内視鏡所見を― 45 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 42-49*

QCQฝਸ੾‫ؽ‬

QCQฝਸ4ȫ‫ؽר‬

図 5 SES 留置直後と 6 カ月後の冠動脈造影ならびに血管内視鏡所見（文献 30 より引用）
SES 留置直後には黄色プラーク，ピンク色の血栓をステントストラット越しに認める．留置 6 カ月後にも血栓は残存し，黄色プラークを認める．ストラットは一部透見困難な部分もあるが，大部分のストラットは視認可能である．ストラットは一部露出している．＊はガイドワイヤーを示す．

BMS 留置後は不安定とされる黄色プラークやストラット
がほぼ完全に厚い白色の新生内膜で覆われることで，プラークはより早期に安定化するのかも知れない．SES では
留置後 6 カ月の時点において，BMS に比べ新生内膜によるステントの被覆ならびに血栓消失の過程が遅延していることが示された．
V．SES 留置 2 年後の血管内視鏡所見
SES 留置 6 カ月後に血管内視鏡を施行した 21 例中 20 例
において留置 2 年後に再度血管内視鏡を用いて評価を行っ

0,3?legmqamngaEp_bcmdLcmglrgk_jQrclrAmtcp_ec

示す（図 2，5）．ISR の頻度は SES に比べて高いものの，

*Ǝ
0

*
/,3
KglgkskEp_bc
K_vgkskEp_bc
/

.,3

.

たわれわれの結果を示す 33）．抗血小板薬に関して，留置 6カ月後に血管内視鏡上完全に被覆が確認された 1 例はチク
ロピジンの投与が中止されたが，他の 19 例では 2 種類の抗@_qcjglc

4+KmlrfDmjjmu+Sn

0+Wc_pDmjjmu+Sn

図 6 SES におけるステント被覆度の経時的変化（文献 33 より引用）

覆 は 0〜2 度 分 類 で 各 症 例 の 最 高 な ら び に 最 低 の被覆度を評価した．SES 留置後 6 カ月から 2 年にかけて最高 の 被 覆 度 は 増 大 し た の に 対 し（1.2±0.4 対 1.8±0.4，P=
0.005），最 低 の 被 覆 度 は ほ ぼ 不 変 で あ っ た（0.7±0.5 対
0.8±0.4，P=0.25）（図 6）．また最低の被覆度が （0 完全露出）と評価された症例の頻度も有意には減少しなかった（6 カ
月 35％対 2 年 20％，P=0.29）．SES 留置後 6 カ月に認められた 8 例の血栓のうち 3 例は 2 年後にも認められた．6 カ月
から 2 年にかけて 4 例に新たな血栓形成を認めた．新たなDpcosclawmdGl+QrclrRfpmk`sq&#'

血小板薬が継続投与された．新生内膜によるステントの被血栓形成を認めた 4 例中 3 例（75％）
は血管内視鏡上完全に

1.
0.
/.
.
@_qcjglc

4+KmlrfDmjjmu+Sn

0+Wc_pDmjjmu+Sn

Lcujwdmpkcbrfpmk`sq`cruccl`_qcjglc_lb4kmlrfq

トに付着していた．血栓の頻度は SES 留置直後 40％，6 カ
察中，遅発性ステント血栓症の発生を認めなかった．これ2.

Lcujwdmpkcbrfpmk`sq`cruccl4kmlrfq_lb0wc_pq

露出したストラットが認められ，血栓は露出したストラッ
月後 40％，2 年後 35％で差を認めなかった
（図 7）
．経過観

3.

Mpgegl_jmpPcqgbs_jrfpmk`sq

図 7 SES におけるステント内血栓の頻度の経時的変化（文献
33 より引用）― 46 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 42-49

らの結果は，時間の経過とともに SES 内部の新生内膜に

新生内膜による被覆が欠如したストラットは血栓形成の素よる被覆が進展する部位もある一方で，被覆の進展が起こ因となることを示しており（図 8），過去の病理組織学的検

りにくい部位も存在し，被覆が不均一に進むことを示唆し討を支持するものであった 17）．

ている．また，2 種類の抗血小板薬を投与中にも関わらず*ǼȬȤɉɯȤɤĘȟ‫ݸ‬ǦA

VI．おわりに
DES の導入により BMS のアキレス腱的存在であった
ISR は劇的に減少し PCI の適応は拡大した．血管内視鏡から見た SES 留置後の 血管の変化 として，1）新生内膜による不完全な被覆が長期間継続する，2）無症候性ではあるがステント内血栓の残存（もしくは形成）は決して稀な現象ではない，という特徴が挙げられる．致死率が高い遅発性
ステント血栓症が引き起こされると，DES によってもたらされる恩恵が帳消しとなり，その発症は危惧される重要な問題となっている．遅発性ステント血栓症の発症には，患者（個体）の素因，抗血小板薬の早期中断や耐性，手技的因子（ステントの不完全拡張や圧着不良，長いステントの*

留置，分岐部病変におけるステント留置），晩期に起こる*

血管リモデリングにともなうステントの不完全圧着など多くの要素が関係していると考えられている34）．病理学的検

B

C

D

E

討では，遅発性ステント血栓症の発症における最も強力な

図 8 SES 留置 2 年後の冠動脈造影（A）
ならびに血管内視鏡所見（B〜E）
C において赤色血栓を認める．この症例は SES 留置 6 カ月後には血栓を認めなかった．新たに形成された血栓は露出したス
トラット（白矢印）に付着している．B，E では新生内膜で完全に被覆され，ストラットは透見不能である．D では透見可能なストラットが認められる（黒矢印）．SES 内の新生内膜による被覆は均一でないことが理解できる．

A

*

B

*

C

予測因子は内皮化の欠如したストラットの存在であるとされる17）．実際われわれが経験した SES 留置 31 カ月後に発症した遅発性ステント血栓症においても，血管内視鏡上新生内膜による被覆が欠如したストラットに血栓が形成されていた 35，36）（図 9）．ただし血管内視鏡を用いて評価する肉眼的な新生内膜による被覆と病理学的な内皮化はおそらく

F

E

D

*

*

*

*

G

*
ABCDEF G
HI

J
H

*

I

*ǼȬȤɉɯȤɤĘȟ‫ݸ‬Ǧ
図 9 SES 留置 31 カ月後に発症した遅発性ステント血栓症（文献 36 より引用）
ガイドワイヤー通過による再灌流後の所見．閉塞性の赤色血栓を認めるが，F，G において血栓は新生内膜による被覆を欠くストラット（白矢印）に付着しているのが観察される．

― 47 ―J**

J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 42-49

異なる．近年開発された光干渉断層装置は画像軸解像度が15 mm と極めて高く，定量的な評価やより薄い新生内膜の同定を可能にする37，38）．しかし光干渉断層装置を用いても，極めて薄い 1 層の血管内皮細胞がストラット上に存在するか否かの判定やストラット周囲の組織が新生内膜なのかフィブリンなのかを確実に識別することは困難かもしれない38，39）．海外のデータでは，DES 留置後の遅発性ステント血栓症の発症率は年次 0.6％で，留置後 3 年を経過してもなお累積発症率はプラトーに達することなく漸増しつつあることが示された 40）．現在進行中の本邦における SES
留置後の追跡調査（j-Cypher レジストリー）では遅発性ス
テント血栓症の発症率は欧米のデータと比べると低率である．本邦では PCI の際にステントの十分な拡張を確認する
ことができる血管内超音波の使用率が高いという手技的に関わる要素や，抗血小板薬の内服期間，種族による血液凝固能（不安定な血液）の違い，DES の種類なども要因として考えられる．われわれの検討では，血管内視鏡による評
価では 20％の症例で新生内膜による被覆が欠如した（完全に露出した）
ストラットを認めた．さらに新たな血栓形成を認めるものの，遅発性ステント血栓症の発症は皆無であった．これらの事実は露出したストラットは遅発性ステント血栓症の必要条件となっても，絶対条件ではないということである．換言すると，被覆が欠如したストラットの存続という条件に特殊な条件（血液の過凝固や血流の障害など）が加わり，血栓が形成され冠血流を制限するまでに増大し，最終的に遅発性ステント血栓症が発症するのかもしれない．遅発性ステント血栓症を予防するという観点から DES 留置後いつまで 2 種類の抗血小板薬の継続投与が必要かという疑問に対して，個体差の存在や病変部特性など様々な要因が関与するため画一した明確な答えは見いだ
せない．しかしながら，血管内視鏡や光干渉断層装置などの補助的な冠動脈画像診断法を利用してほぼ完全な新生内膜による被覆を確認することは，抗血小板薬をアスピリン
単剤にするうえでの安全性を保証する指標となるかもしれない．したがって DES 留置後に血管内視鏡などを使用して新生内膜によるストラットの被覆の状態を把握することはわれわれ循環器科医にとって大きな情報を与えてくれると考えられる．

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