For tbildung

Patienten mit ADHS

Praxismanagement für denKinder- und Jugendarzt
U l r ich K oh ns

Nicht selten scheuen sich Kinder- und Jugendärzte, die Betreuung vonKindern mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS)
zu übernehmen. Sie befürchten, dass sie den für Diagnostik undTherapie der ADHS benötigten Zeitaufwand nicht leisten können.
Zu Unrecht – wie der folgende Beitrag zeigt.

Ungeplanter erster Kontakt mit
Verdacht auf Vorliegen von ADHS
Wird bei einem Arzt-Patienten-Kontakt
spontan der Verdacht auf ADHS geäußert,soll der symptomspezifische ADHS-Bogen (Döpfner/Lehmkuhl) von Eltern aus-gefüllt und vom Arzt beurteilt werden(Tabelle 1).
Bei begründetem Verdacht auf Vorliegen einer ADHS und zur Verfügung stehender Zeit kann sofort mit einigen der
notwendigen Untersuchungen begonnen
werden (Tabelle 2).
Für den nächsten Kontakt werden der
Beurteilungsbogen für Eltern, Lehrer undErzieher FBB-ADHS zum Ausfüllen
durch diese Kontaktpersonen mitgegeben
und das Vorlegen vorhandener Zeugnissewie Berichte von früheren Untersuchungen oder Therapeuten zur Einsichtnahme eingefordert.
Ist der Patient in der Praxis wenig bekannt oder neu, kann der Fragebogen fürKinder mit Verhaltens- und/oder Schul-Anamnese-, Frage-, Beurteilungsbögen und Diagnosecheckliste
zur Diagnostik der ADHS
Anamnesebögen_ ADHS-Bogen (Döpfner/Lehmkuhl)_ Explorationsbogen ADHS/ADS (Kohns)
Diagnostikmaterial_ Diagnose-Checkliste Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (DCL-ADHS)_ Beurteilungsbogen für Eltern, Lehrer, Erzieher (FBB-ADHS)_ Beurteilungsbogen für Kinder und Jugendliche (SBB-ADHS aus DISYPSII-KJ)
Differenzialdiagnostik-Screening_ Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ-Eltern, SDQ-Lehrer, SDQ-Selbst)_ ILK Inventar zur Erfassung der Lebensqualität bei Kindern und Jugendlichen
232| Tabelle 1

Bei Verdacht auf
ADHS steht am Anfang auch die Befragung des Kindes zu
seiner Situation.

© Kzenon / FotoliaD

ie folgende Darstellung der Diagnostik und Therapiebegleitung
bei Kindern im Schulalter mit
vermuteter ADHS zeigt, wie mit einemüberschaubaren Zeiteinsatz ein leitliniengerechtes, rationelles Vorgehen möglichist. Die Basisdiagnostik orientiert sich an
der Leitlinie der AG-ADHS der Kinderund Jugendärzte und dem KBV-Vertragzur qualitätsgesicherten Versorgung vonKinder und Jugendlichen mit ADHS.

problemen (Skrodzki) hilfreich sein, dervon den Eltern ausgefüllt wird und einenÜberblick über die aktuelle und frühere
Symptomatik, die Vorgeschichte des Kindes, den familiären Hintergrund und diebisherigen Interventionen gibt. Mit demvon den Eltern ausgefüllten Inventar zurErfassung der Lebensqualität bei Kindern
und Jugendlichen ILK wird die Lebensqualität des Patienten und der Familieerfasst
Geplanter Erstkontakt bei
Verdacht auf Vorliegen einer ADHS
Mithilfe des Explorationsbogens ADHS/ADS (Kohns) und bei ausreichend zur
Verfügung stehender Zeit wird mit derstrukturierten, symptomspezifischen Expädiatrie hautnah

2011; 23 (3): 232–6

For tbildung

Patienten mit ADHS

| Tabelle 2

Untersuchungsmodul – somatisch_ Gesamtkörperstatus mit Untersuchung von Körpergewicht, Körperlänge,körperlicher Untersuchung, Blutdruckmessung, Herzfrequenz
mit Suche nach Organerkrankungen und Dysmorphiezeichen_ Seh- und Hörtests – bei Anlass_ Beobachtung von Interaktionsmustern, Psychomotorik, Affektivität_ Beurteilung der Elternhaltung_ Planung von Laboruntersuchungen zur differenzialdiagnostischen Abklärung:z. B. ganzes BB, BKS, Blutzucker, Ferritin, Leber-, Nieren-, Schilddrüsenwerte, Urin

Untersuchungsmodul – neurofunktionell-psychiatrisch| Tabelle 3

Notwendige Untersuchungen_ Neurologische, motoskopische, psychiatrische Untersuchungen
Fakultative Untersuchungen nach Indikation_ Funktionstests: z. B. Visomotorik aus Frostig-Test, Seithüpfen aus Körperkoordinationstest (KTK),
Zahlenfolgentest aus psycholinguistischem Entwicklungstest (PET), bp-Test nach Esser, D2-Testoder andere Tests_ Orientierende Tests: z. B. Haus-Baum-Mensch-Test, Sätzeergänzen-Test aus PET,Lese-/Rechtschreibtests_ Intelligenztests: z. B. CFT1, HAWIK, Kaufmann-ABC_ Diagnosechecklisten und Fragebögen aus DISYPS-KJ zur Differenzialdiagnostik
ploration begonnen. Dabei werden nachgelungenem Beziehungsaufbau zum Patienten abhängig von seinem Alter zunächst aktuelle biografischen Daten, Vereinsaktivitäten, Hobbys, Stärken, Neigungen, Verhältnisse in der Schule undim Wohnumfeld erfragt. Die Frage nachden Gründen der Vorstellung oder nachÄnderungswünschen – auch in Hinblick
auf sein Verhalten – bezieht ihn aktiv indas diagnostische Geschehen ein; so werden seine Selbstwahrnehmungs- und Reflexionsfähigkeit, Interaktions- und Kooperationsbereitschaft erkennbar.
Anschließend werden die Patienten ineinem empathischen, strukturierten,„freien“ Gespräch befragt und die Angaben im Explorationsbogen ADHS/ADSdokumentiert. Hilfreich ist es, am Anfang
den aktuellen Klagen der Eltern ausreichend Raum zu geben, und danach dieVorgeschichte, Sozialanamnese und Familienanamnese zum Thema zu machen.
Die Diagnose-Checkliste Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (DCLADHS) als diagnostisches Interview erfasst

234

die störungsspezifischen, relevanten Symptome. Durch die Festlegung des Ausprägungsgrades 0–3 für die genannten Items
und die Berechnung der Kennwerte in den
Bereichen Aufmerksamkeitsstörung,Überaktivität und Impulsivität durch den
Befrager wird die Diagnoserelevanz derbeklagten Symptome eingeschätzt. Für die
Gesamtauswertung ist der Entscheidungsbaum der Diagnose-Checkliste hilfreich.
Die Verhaltensbeobachtung des Kindes
und der Eltern während des Gesprächs
trägt zur Beurteilung des Spielverhaltens,
seiner Handlungs- und Selbstorganisationsfähigkeit, der Interaktionsmuster
und Affektivität, der sensomotorischen
und verbalen Fähigkeiten bei. Sie wird im
Explorationsbogen dokumentiert. ImGrundschulalter hat sich das freie Spielen
mit Legosteinen, Playmobilfiguren, Bauklötzen, Kugelbahn, Autos ebenso wie
freies Malen oder Malen eines HausBaum-Mensch-Bildes bewährt.
Am Ende dieses Kontakts werden die
Beurteilungsbögen FBB-Eltern/-Lehrer
oder SDQ-Eltern/-Erzieher erklärt undzum Ausfüllen mitgegeben. Für weitere
notwendige Untersuchungen und Tests
werden nach Aufklärung der Eltern Termine vereinbart.
Der Beurteilungsbogen SBB-Kind/Jugendlicher oder SDQ-Kind/Jugendlicher
darf unter Hinweis auf die Verschwiegenheit des Arztes gegenüber den Eltern bezüglich des ausgefüllten Fragebogens nur
in der Praxis vom Patienten ausgefülltwerden.
Bei vielen Patienten ist wegen der Vielzahl verschiedener Klagen, die über dieKernsymptomatik der ADHS hinaus gehen, in Hinblick auf die Differenzialdiagnostik der Strength and Difficulties
Questionnaire SDQ notwendig. Er erfasst
ein breiteres Spektrum von Auffälligkeiten
und ist von guter Aussagefähigkeit. ZurVerfügung stehen die Fragebögen fürSelbstbeurteilung und Fremdbeurteilung
als SDQ-Selbst, SDQ-Eltern und SDQLehrer/Erzieher. Eine umfassendere, sichaus der Exploration oder der Beobachtung
als notwendig ergebende Differenzialdiagnostik ist mit der Child-BehaviorChecklist CBCL oder den krankheitsspezifischen Diagnosechecklisten DCL
aus DISYPS II-KJ möglich.
Untersuchungsmodul –neurofunktionell-psychiatrischEin bis zwei weitere Kontakte sind fürbisher noch nicht durchgeführte körperliche Untersuchungen (Tabelle 2) und dienotwendigen orientierenden neurofunktionellen und psychiatrischen Untersuchungen nötig (Tabelle 3).
Werden dabei Hinweise auf Störungender Gesamtentwicklung des Kindes undauf das Vorliegen von Teilleistungsstörungen gefunden oder gibt es in der Exploration Hinweise darauf, sind weitere
Untersuchungen (z. B. EEG, Bildgebung),
Funktions- oder Intelligenztests zu veranlassen. Alle Untersuchungen und Tests
sind nicht ADHS-spezifisch, denn es gibt
keinen beweisenden Nachweistest für das
Vorliegen einer ADHS!
Diagnosegespräch undTherapieeinleitung
Nach Abschluss der Exploration, Auswertung der Beurteilungs- und Fragebögen,möglichen Gesprächen mit Lehrern/Erziehern und Kontaktpersonen des Kindes
und bei Vorliegen der Untersuchungspädiatrie hautnah

2011; 23 (3): 232–6

For tbildung

Patienten mit ADHS

| Tabelle 4

Therapiemodul Einleitung_ Information über Diagnose und Ausschluss anderer Störungen_ Aufklärung über das Störkonzept der ADHS
_ Erklärung der Notwendigkeit und Möglichkeiten der Therapie_ Vorschlag einer zustimmungsfähigen Therapieform_ Festlegung der Zielsymptome der Therapie_ Empfehlungen für Materialien zur Selbstinformation und Selbsthilfe_ Planung der Verlaufskontrollen und Verlaufsdokumentation
TherapiemodulBegleitung| Tabelle 5_ Verlaufsdokumentation durch DCL-HKS undFremdbeurteilungsbögen aus DISYPS-KJ_ Verlaufskontrolle über Funktionstests,
orientierende Tests

und Testergebnisse kann die Diagnose
ADHS nach ICD-10 gestellt werden.
Wenn Unsicherheit über die Diagnose
ADHS besteht oder andere Störungennicht ausgeschlossen sind, die das Verhalten des Kindes ebenso wie die ADHS/ADS
gut erklären könnten, ist eine Mituntersuchung durch Kinder- und Jugendpsychiater oder Kinder- und Jugendpsychologen zu erwägen.
Die Eltern und das Kind – abhängig
vom Alter – werden über die Entstehung
der Störung, die Ursachen und Auswirkungen der ADHS als Folge einer biopsychosozialen Störung und die Möglichkeiten verschiedener Therapien informiert (Tabelle 4).
Die dem Patienten zugänglichen undindizierten Therapien müssen abwogenwerden. Der Kinder- und Jugendarzt
schlägt ein Therapiekonzept vor und begründet dies so, dass Eltern und Kind –abhängig vom Alter – über die Wahl derTherapie mitentscheiden können.
Weiteres Wissen über die ADHS unddie Therapien können sich Eltern undKind durch Literaturempfehlungen, Informationsbroschüren und Empfehlungenvon Internetseiten aneignen.
Maßnahmen der Psychoedukation sinddie Grundlage für Veränderungen bei
Kind und Eltern. Günstige und ungünstige Umgangsformen mit dem Kind sowie
ressourcenorientiertes Verhalten zum

236

Therapiemodul
Krisenintervention

Fazit für die Praxis— Für die Mehrheit der Eltern undKinder mit Verdacht auf ADHS steht
nicht immer ein ausreichendes undzeitlich angemessenes Angebot fürDiagnostik und Therapie zur Verfügung. Jedoch dürfen Kinder- undJugendärzte nicht zögern, den
Patienten eine ausreichende Diagnostik und die notwendigen Therapien entsprechend den ADHS-Leitlinien zur Verfügung zu stellen.

| Tabelle 6_ Einzelgespräche mit Patient und Eltern_ Kontakt zu Erziehern, Lehrern u. a.
_ Überweisung zur Mitbehandlung
Kind sollten regelmäßig besprochen werden. Bei krisenhafter Zuspitzung ist inÜbereinstimmung mit allen Leitlinien die
Notwendigkeit des unmittelbaren Beginns
einer medikamentösen Therapie zu erklären. Wichtig ist es, vor Beginn jeder Therapie gemeinsam diejenigen Zielsymptome
festzulegen, an denen ein Therapieerfolg
gemessen werden soll.
Therapieeinleitung und -begleitung mit
Video-Kontrollen können in schwierigen
Einzelfällen hilfreich sein. Sie sind nicht
Inhalt der kassenärztlichen Versorgung
und werden deshalb nicht näher erläutert.
Therapiebegleitung
Im Therapieverlauf finden anfangs wöchentliche, später monatliche Kontakte
statt, um psychoedukative Maßnahmen,
Kontrolle der Therapieeffekte und Anpassung der Therapie an Veränderungen zu
besprechen (Tabelle 5).
Persistierende, komorbide Störungenmachen zusätzliche Therapien außerhalb
der Kinder- und Jugendpraxis notwendig;
sie sind zu koordinieren und beratend zu
begleiten. In der Folgezeit wird durch
Fragenbögen, Beurteilungsbögen undKontrollen früherer Tests geprüft, ob dererwartete Therapieerfolg in Hinblick auf
die Zielsymptome ausreichend erreicht
wird, ob zusätzliche assoziierte Störungeneine Therapieausweitung notwendig machen und ob bei unzureichendem Thera-— Mit den beschriebenen Abläufen fürdie Diagnostik und Therapie der ADHS
bei Kindern im Schulalter ist eine fachkompetente und rationelle Vorgehensweise bei der Betreuung eines
Patienten mit ADHS/ADS durch
Kinder- und Jugendärzte möglich.
Auch bei Betreuung von Kindern mit
ADHS in einem Netz verschiedener
Diagnostiker und Therapeuten
können sie sich so als Koordinationszentrum der notwendigen Maßnahmen und Rat gebender Begleiter fürEltern und Kind einbinden lassen.

— Der Beitritt zu verschiedenen

Sonderverträgen zwischen KVen,
Krankenkassen und Berufsverband
der Kinder- und Jugendärzte kannaufgrund besserer Honorierung das
kinder- und jugendärztliche Engagement erleichtern.

pieerfolg die gewählte Therapie gewechselt oder ergänzt werden muss.
Krisenintervention
Im Verlauf der Therapie auftretende krisenhafte Zuspitzungen wie z. B. plötzliche
Aggressions- und Affektausbrüche oder
Complianceprobleme erfordern eine sofortige Intervention (Tabelle 6). Sie machen nicht selten eine Zusammenarbeit
mit Kinder- und Jugendpsychiatern, Kinder- und Jugendpsychologen oder -therapeuten und der Familien- und Jugendhilfe notwendig.
Dr. med. Ulrich Kohns,
Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin,
Psychotherapie
Klarastraße 3145130 Essen
Erklärung zum Interessenkonflikt:

Der Autor erklärt, dass bei der Erstellung desBeitrags kein Interessenkonflikt vorlag.
pädiatrie hautnah

2011; 23 (3): 232–6