小児コモン 60 疾患実践的ガイドライン活用術カバー（カラー：4c 仕上がりサイズ：612x257mm）

1400681̲ 小児コモン 60 疾患 ̲ 実践的ガイドライン活用術 ̲1 刷 ̲COV̲CMYK

序

本書の編集にあたって
小児科は幅広く，かつ奥深い診療科である．内科領域のほとんどを含むうえ，未熟児・新生児医学，臨床遺伝学など成人診療科にない専門領域を持ち合わせる．さらに，関連診
療科の小児疾患の知識も要求される．そればかりか子どもは成長・発達する存在であり，そのドラマチックな過程を理解する必要がある．古典的な診療技術が重視され，多くのcommon disease を診療する総合診療を基本とするが，遺伝子治療を含む先進的治療も続々と導入されている．加えて，小児科医は医療のみならず，保健，福祉，教育，政策など社
会への参画も求められる．そして，子どもたちの笑顔は未来の象徴であるとともに，私た
ち小児科医のモチベーションの源泉である．小児科学，それは “Long and endless, but
exciting journey” である．
EBM の概念の普及に伴い，過去 10 年ほどの間に診療ガイドラインや診療の手引きなどの診療ツールが次々に作成され，さらに日夜アップデートされている．医療者は常に最新知識を学び，それを意識した診療が要求されるようになった．大変な時代になったものだと痛感する．究極の総合診療医である小児科医は，目を通すべき診療ツールは他科と比較して自ずと多くなる．その数の多さは時に学習意欲を凌駕してしまう程である．皆さんのなかにも，診療ツールを購入あるいはダウンロードしたことですっかり安心してしまい，
ほとんど目を通すこともなく書架で埃をかぶり，やがて新しい版を購入する羽目になったことはないだろうか．もっとも私もその口であるが．
一方，多くの診療ツールを作成した立場から言わせてもらえば，エビデンスが低くともぜひ伝えたい重要な項目もあれば，それが高くとも実臨床にそぐわない項目もある．専門家の合意とはしばし妥協の産物であったりもする．伝えたいことは解説文に込められていたりするが，門外漢に理解せよというのは酷な話である．また，専門外領域の診療ツール
を，目の前の患者に落とし込むと作業は，誰にとってもハードルが高い作業であろう．
本書のユニークな点は，複数の患者例を用いて，小児科および関連領域の common
disease の診療ツールの使い方を示した点である．典型例に加え，非典型例，重症例なども提示した．読者は患者の担当医の目線で，患者の問題を理解し，同時に診療ツールの用い方を体感することができる．各項目は診療経験の豊富な第一人者に執筆を依頼した．一流の専門家の患者の見立て，治療選択の道筋，さらに診療ツールの重要な点，行間に隠されたニュアンスなどを学習することができる．本書は無味乾燥になりがちな診療ツールと動き溢れる実臨床の架け橋になるものと確信している．肩に力を入れて本書を読む必要はな
いが，読んでいるうちに引き込まれること請け合いであり，読者には小児科学の魅力を再発見していただきたい．また，実際の診療ツールを手にとり熟読する契機となればなお幸
いである．
最後になるが，執筆をご快諾いただいた第一人者の先生方に深謝いたします．

2019 年 1 月 15 日

蝋梅と日本水仙の香り漂う早春の横浜にて
横浜市立大学大学院医学研究科発生成育小児医療学

伊藤秀一

小児コモン60疾患 実践的ガイドライン活用術

目次

1 章 アレルギー疾患
食物アレルギー

福家辰樹，大矢幸弘

2

新生児・乳児食物蛋白誘発胃腸症

山田佳之

8

アトピー性皮膚炎

相原道子

13

気管支喘息

足立雄一

19

アレルギー性鼻炎

岡本美孝

25

川崎病の急性期治療

鈴木啓之

31

川崎病の心臓血管後遺症

三浦

大

37

パリビズマブの投与基準

森岡一朗

43

敗血症

福島亮介

49

細矢光亮，鈴木重雄

54

齋藤昭彦

61

呼吸器感染症

清水博之

66

慢性咳嗽

望月博之

70

急性中耳炎

林

達哉

76

滲出性中耳炎伊藤真人

83

急性鼻副鼻腔炎

保富宗城

89

2 章 川崎病

3 章 感染症

細菌性髄膜炎MRSA 感染症

4 章 呼吸器疾患

5 章 耳鼻咽喉科疾患

vi 目次

6 章 循環器疾患
不整脈

岩本眞理

94

高血圧

藤田直也

99

胃腸炎

上村克徳

105

便秘症

十河

剛

111

過敏性腸症候群竹内一朗

118

7 章 消化器疾患

急性虫垂炎

川瀬弘一，矢ヶ崎英晃，草川

功

124

腸重積症

浮山越史

129

鼠径部ヘルニア

長江逸郎

133

特発性ネフローゼ症候群

伊藤秀一

138

IgA 腎症中西浩一

144

祐太郎，西尾英紀，水野健太郎

150

夜尿症

大友義之

156

膀胱尿管逆流坂井清英

163

先天性水腎症

野口

満

172

検尿

柳原

剛

177

熱性けいれん夏目淳

183

けいれん重積竹田加奈子，宮本雄策，山本

仁

187

安藤直樹

193

8 章 腎・泌尿器疾患

停留精巣

林

9 章 神経疾患

頭痛

目次

vii

10 章 新生児疾患
発育性股関節形成不全（先天性股関節脱臼）

坂本優子

198

ビタミン K 欠乏性出血症

石田史彦

203

氏家岳斗，中野有也

210

豊島勝昭

214

志賀健太郎

220

不登校

柳夲嘉時

225

起立性調節障害

梶浦

貢

231

摂食障害

鈴木雄一

237

ADHD

宮島

祐

242

自閉スペクトラム症

宮本信也

248

金生由紀子

255

小枝達也

261

田﨑みどり

266

石﨑優子

274

森貞直哉

278

鉄欠乏性貧血未熟児動脈管開存症
先天性高インスリン血症

11 章 心身医学

12 章 精神疾患

チック症
ディスレクシア
虐待
小児の強迫性障害

13 章 先天異常
Down 症viii 目次

14 章 内分泌疾患
肥満症

菊池

透

283

SGA 性低身長症

田中敏章

290

Basedow 病

南谷幹史

295

糖尿病

小林浩司

300

くる病

都

研一

307

血管腫

神人正寿

311

蕁麻疹

猪又直子

316

熱傷

山本

康

323

伸和

329

脊柱側弯症

中村直行

334

熱中症

若杉雅浩

339

15 章 皮膚疾患

痤瘡（にきび）軸屋そのこ，林16 章 その他の疾患

付録
ガイドライン推奨グレード／エビデンスレベル，入手先一覧
索引

346

356

目次

ix

執筆者一覧（執筆順）
矢ヶ崎英晃

山梨大学医学部小児科

草川 功

聖路加国際大学 / 聖路加国際病院小児科

浮山越史

杏林大学医学部小児外科

群馬県立小児医療センターアレルギー感染
免疫・呼吸器科

長江逸郎

東京医科大学消化器外科・小児外科

相原道子

横浜市立大学附属病院

伊藤秀一

横浜市立大学大学院医学研究科発生成育
小児医療学

足立雄一

富山大学大学院医学薬学研究部小児科学

岡本美孝

千葉大学大学院医学研究院耳鼻咽喉科・頭頸部腫瘍学中西浩一

琉球大学大学院医学研究科育成医学（小児科）講座

鈴木啓之

和歌山県立医科大学小児科

林 祐太郎

名古屋市立大学大学院医学研究科小児泌尿器科学分野

三浦 大

東京都立小児総合医療センター

西尾英紀

名古屋市立大学大学院医学研究科小児泌尿器科学分野

森岡一朗

日本大学医学部小児科学系小児科学分野

水野健太郎

名古屋市立大学大学院医学研究科小児泌尿器科学分野

福島亮介

藤沢市民病院救命救急センター小児救急科

順天堂大学医学部附属練馬病院小児科

細矢光亮

大友義之

福島県立医科大学医学部小児科

宮城県立こども病院泌尿器科

鈴木重雄

坂井清英

大原綜合病院小児科

野口 満

佐賀大学医学部泌尿器科学講座

齋藤昭彦

新潟大学大学院医歯学総合研究科内部環境
医学講座小児科学分野

柳原 剛

日本医科大学武蔵小杉病院小児科

清水博之

藤沢市民病院臨床検査科

夏目 淳

名古屋大学大学院医学系研究科障害児（者）医療学望月博之

東海大学医学部専門診療学系小児科学

林 達哉

旭川医科大学頭頸部癌先端的診断・治療学
講座

竹田加奈子

川崎市立多摩病院小児科 / 聖マリアンナ医科大学小児科伊藤真人

自治医科大学とちぎ子ども医療センター
小児耳鼻咽喉科

宮本雄策

川崎市立多摩病院小児科 / 聖マリアンナ医科大学小児科山本 仁

聖マリアンナ医科大学小児科

保富宗城

和歌山県立医科大学耳鼻咽喉科・頭頸部
外科学講座

安藤直樹

城西こどもクリニック

岩本眞理

済生会横浜市東部病院小児科

坂本優子

順天堂医学部附属練馬病院整形外科

藤田直也

あいち小児保健医療総合センター

石田史彦

横浜市立大学附属市民総合医療センター
総合周産期母子医療センター

上村克徳

兵庫県立こども病院救急総合診療科

昭和大学医学部小児科学講座

十河 剛

氏家岳斗

済生会横浜市東部病院小児肝臓消化器科

昭和大学医学部小児科学講座

竹内一朗

中野有也

国立成育医療研究センター消化器科

豊島勝昭

神奈川県立こども医療センター新生児科

川瀬弘一

聖マリアンナ医科大学小児外科

志賀健太郎

横浜市立大学附属市民総合医療センター
小児総合医療センター

福家辰樹

国立成育医療研究センターアレルギーセンター総合アレルギー科

大矢幸弘

国立成育医療研究センターアレルギー
センター

山田佳之

x ﻿

柳夲嘉時

関西医科大学小児科学講座

田中敏章

たなか成長クリニック

梶浦 貢

梶浦医院

南谷幹史

帝京大学ちば総合医療センター小児科

鈴木雄一

福島県立医科大学小児科

小林浩司

山梨厚生病院小児科

宮島 祐

東京家政大学子ども学部子ども支援学科

都 研一

福岡市立こども病院内分泌・代謝科

宮本信也

白百合女子大学人間総合学部発達心理学科

神人正寿

和歌山県立医科大学皮膚科学

金生由紀子

東京大学大学院医学系研究科脳神経医学
専攻統合脳医学講座こころの発達医学分野

猪又直子

横浜市立大学大学院医学研究科環境免疫病態皮膚科学小枝達也

国立成育医療研究センターこころの診療部

山本 康

横浜労災病院形成外科

田﨑みどり

横浜市中央児童相談所

軸屋そのこ

帝京大学医学部附属溝口病院皮膚科

石﨑優子

関西医科大学小児科学講座

林 伸和

虎の門病院皮膚科

森貞直哉

兵庫県立こども病院臨床遺伝科

中村直行

神奈川県立こども医療センター整形外科

菊池 透

埼玉医科大学小児科

若杉雅浩

富山大学大学院医学薬学研究部危機管理
医学・医療安全学

﻿

xi

2章

川崎病

川崎病の急性期治療概要
川崎病は，川崎富作博士が 1967 年にその疾患単位を発表してから半世紀が経過したが 1），原因が今なお不明であるため根本的治療法が確立されていない．この 50 年あまり，初期標準治療（→
ガイドラインの用語解説）は何度も変遷を経て現在に至り 2），その結果，冠動脈後遺症（coronary
artery lesions：CAL）の発症率は低下し続けており，2017 年に報告された第 24 回川崎病全国調査によると 2.3％ になっている．しかしながら，患者発生数は右肩上がりで年間 15,000 人以上にも達しているため，依然，年間 350 人前後の子どもたちが CAL を発症している．川崎病治療の最大の目標は，「血管炎による血管壁破壊を早く抑え込み，その結果，CAL の発症率を減じる，あるいはゼロにする」である．2012 年に日本小児循環器学会から出された『川崎病急性期治療のガイ
ドライン』3）を参考にして，CAL を合併させない診療をめざしたい．

ガイドラインのポイント『川崎病急性期治療のガイドライン』（2012 年）では，初期標準治療に対する抵抗例があることを想定して，1st line，2 nd line，3rd line の 3 段構えの治療方法を用意している（❶）．典型例
であっても治療反応性が異なり，3 つの治療方法の組み立て方が治療戦略上重要である．不応予測ス
コア（❷）を用いることで 2 nd line に記載されているステロイド治療をアップグレードさせるなど，
初期強化治療（→ガイドラインの用語解説）の戦略も考慮している．

1st line 治療適応の典型例

血球 17,380/μL（ 好中球 65.9％），血小板 29.7 万/μL，Na 134 mEq/L，K 4.9 mEq/L，AST 35

症例 1：1 歳 1 か月，女児．

IU/L，ALT 17 IU/L，CRP 7.14 mg/dL．

主訴：発熱，眼球結膜充血，BCG 接種部位の発赤．

治療・経過：入院時，発熱 4 日目以外の 5 主要症

現病歴：第 1 病日から 39℃台の発熱があり，近状を認めたため，川崎病と診断した 4）．免疫グロ医を受診．発熱以外の症状はなく解熱薬のみの処

ブリン静注療法（intravenous immunoglobulin：

方を受け，経過観察となった．第 4 病日，眼球結IVIG）不応予測の群馬のスコアは，治療開始 4膜充血が出現したため近医を再受診し，口唇の発病日（≦ 4，2 点），血小板 29.7 万（＜30 万，1 点），赤，四肢体幹の発疹，頸部リンパ節腫大，四肢末

月齢 13（＞12，0 点）で 3 点，ローリスク群であ

端の硬性浮腫，BCG 接種部位の発赤も認めたた

った．この点もふまえて，『川崎病急性期治療のめ，当科に紹介となった．

3）
ガイドライン』治療アルゴリズム（❶）に沿って，

身体所見：体温 39℃，身長 75.6 cm，体重 10.45

2 g/kg/日 の IVIG と ア ス ピ リ ン 30 mg/kg/日

kg．眼球結膜充血，口唇の発赤・出血，体幹・（ClassⅠa, Grade A，❸）の治療に踏み切った．

手掌・両足背に発疹，頸部リンパ節腫大を認め，IVIG 開始前に心断層エコー検査を行ったが，両BCG 接種部位に発赤・腫脹もみられた．

側冠動脈は正常範囲であった．経過は良好で，翌

検査所見：赤血球 458 万/μL，Hb 11.1 g/dL，白日には解熱し，その他の主要症状は 3 〜 4 日間で川崎病の急性期治療

31

た．第 5 病日，眼球結膜充血が出現したため近医設でそれぞれに薬剤，治療法を選択してプロトコを再々受診し，四肢体幹の発疹，頸部リンパ節腫ールを作成しているのが現状である．

大，四肢末端の硬性浮腫も認めたため，当科に紹CsA は，Ca2＋/NFAT 経路の下流にあるカルシ介となった．

ニューリンの脱リン酸化を抑制することで T 細

身体所見：体温 39℃，身長 94 cm，体重 14.7 kg，胞や免疫担当細胞の抑制作用をもつとされ，強い眼球結膜充血，口唇の発赤・出血，頸部リンパ節

免疫抑制作用をもつ．この薬剤が注目されるに至腫大，体幹・手掌・両足背に発疹，BCG 接種部

ったのは，イノシトール 1,4,5‑三リン酸 3‑キナー

位に発赤・腫脹を確認した．

ゼ C（ITPKC） や カ ス パ ー ゼ 3（CASP3） の 遺検査所見：赤血球 449 万/μL，Hb 11.4 g/dL，白伝子多型が川崎病罹患感受性に，また IVIG 抵抗

血球 8,370/μL（好中球 81.5％），血小板 23.6 万/性や CAL 発症に関与すると報告されたことに始μL，Na 133 mEq/L，K 3.5 mEq/L，AST 116

まる．両遺伝子多型はいずれも Ca2＋/NFAT 経

IU/L，ALT 197 IU/L，CRP 11.2 mg/dL．

路活性化に作用するため，この経路に抑制作用を治療・経過：入院時，発熱 5 日目で 6 主要症状すもつ CsA が川崎病血管炎抑制作用をもつことが4）

べてを認めたため，川崎病と診断した ．群馬の予想された．実際に，IVIG 不応例に対する CsA

スコアは，血清 Na，AST，好中球比率，CRP，療法はすでに多施設観察研究がなされて安全性・血小板から 8 点であったが，1st line 治療として，薬物耐用性ともに臨床的有用性が報告されてい2 g/kg/日の初回 IVIG とアスピリン 30 mg/kg/

る 7）．投与量は，経口的に CsA（ネオーラル ®）日の投与を開始した．治療開始前に心エコー検査

4 mg/kg/日を朝夕 2 回に分けて服用させ，60〜を行ったが，異常を認めなかった．初回 IVIG 後

200 ng/mL を目標トラフ値として投与量を 4 〜 8

解熱せず，
むしろ CRP は 25.3 mg/dL に上昇した．

mg/kg/日に調整する．

そこで，第 7 病日に 2 nd line 治療として，2 回目の IVIG（2 g/kg/日）を行ったが，第 8 病日も解熱しなかったため，3rd line としてシクロスポリ

非典型例

ン A（CsA；ClassⅢ，Grade C，オフラベル）

症例 3：5 か月，女児．

の投与（4 mg/kg/日，経口投与）を開始した．

主訴：発熱，発疹．

以後の経過は良好で，第 9 病日には解熱し，他の現病歴：当科入院 11 日前に，発熱，眼球結膜充主要症状も 3 〜 4 日間で消失した．その後，症状血を認め，翌日も発熱が持続したため，A 病院の再燃はなく，また，心断層エコー検査でも異常小児科を受診．CRP 6.6 mg/dL と炎症反応高値を認めなかったため，第 17 病日に CsA を中止し，のため，入院としセフォタキシム治療を受けた．

第 19 病日に退院となった．この間 CsA のトラフ

3 日後（当科入院 8 日前），解熱し退院となった．

値は 90〜110 ng/mL であったが，解熱していた

4 日 後（ 入 院 4 日 前 ）A 病 院 外 来 を 再 診 し た．

ので増量は行わず経過をみた．

CRP 9.8 mg/dL，心エコーで左冠動脈主幹部 3.0mm，右冠動脈 2.8 mm と軽度の冠動脈拡張を認解説

3rd line 治療は，1st line，2 nd line でもめたためアスピリン 5 mg/kg/日が開始され，1解熱しない症例に対して準備されている治週間後外来再診の予定となった．しかし，4 日後療法であり，2 nd line 治療に記載される 4 つの選（入院当日），38℃台の再発熱と大腿部に発疹を認

択肢以外にインフリキシマブ（IFX；ClassⅡb,

めたため，B 病院小児科を受診したところ冠動脈

6）Grade C，オフラベル→保険適用） ，シクロス
7）

ポリン A（CsA） ，血漿交換（ClassⅢ，
Grade C，
8）

保険適用） が記載されている．実際には，各施

34 2 章川崎病

拡張を指摘され，川崎病の疑いで当院紹介となった．
身体所見：身長 65.5 cm，体重 7.3 kg，体温 37.6℃．

多いとされるので，一応の目安にはなるが 11），
瘤破裂のリスクをもつ患児の急性期管理について
は，生命に直結する事象でもあり，今後の大きな課題である．
川崎病治療のゴールは本項の最初にも記したように「CAL をいかに抑制する
留意点

かないしはゼロにする」ことであり，発熱が持続すると CAL の頻度が増大するため，第9 〜10 病日以内に発熱，血管炎を抑え込む必要がある．第 5 病日前後に入院することが多いので，わずか 4 〜 5 日間という短い時間のなかで，単一の治療法を試み，不応な場合に次の手段を繰り出すのは不十分な治療戦略といわざるをえない．
1st，2 nd，3rd line にあげられている治療手段を，初回からいくつか組み合わせた初期強化治療は，短時間内に炎症を抑え込むことを目標とするのに適した治療戦略と考えられる．一方，初回 IVIG
によって解熱した例からも瘤や巨大瘤を生じることを時に経験することから，不応予測スコアによ
る選別によらない全例に使用できる初期強化治療の確立が今後の方向性と考えられる．さらなる治療研究の進歩を期待したい．
（鈴木啓之）

文献

1）川崎富作．指趾の特異的落屑を伴う小児の急性熱性皮膚粘膜淋巴腺症候群（自験例 50 例の臨床的観察）．ア
レルギー 1967；16：178‑222．
2）荻野廣太郎．初期治療の歴史的変遷．小児科 2009；
41：41‑56．
3）佐地勉ほか．川崎病急性期治療のガイドライン（平成24 年改訂版）．日小児循環器会誌 2012；28：S1‑28．
4）厚生労働省川崎病研究班．川崎病（MCLS，小児急性
熱性皮膚粘膜リンパ節症候群）診断の手引き．2002．
5）Kobayashi T, et al. Eﬃcacy of immunoglobulin plus
predonisolone for prevention of coronary arteryabnormalities in severe Kawasaki disease：aprospective, randamised, open, blinded‑endpoint trial.
Lancet 2012；379（9826）：1613‑20．
6）Masuda H, et al. Infliximab for the treatment ofrefractory Kawasaki disease：a nationwide survey inJapan. J Pediatr 2018；195：115‑20. e3.
7）Suzuki H, et al. Cyclosporin A treatment for Kawasaki
disease refractory to initial and additional intravenous
immunoglobulin. Pediat Infect Dis J 2011；30：871‑6.
8）Mori M, et al. Eﬃcacy of plasma exchange therapy
for Kawasaki disease intractable to intravenous
gamma‑globulin. Mod Rheumatol 2004；14（1）：43‑7.
9）吉岡美咲ほか．開始が遅れたガンマグロブリン大量療法中に冠動脈瘤内血栓を生じた川崎病の 2 例 . 日児誌 1993；97：1970‑6．
10）Kanai T, et al. Ulinastatin, a urinary trypsin inhibitor,
for the initial treatment of patients with Kawasaki
disease： a retrospective study. Circulation 2011； 124（25）：2822‑8.
11）Miyamoto T, et al. Rupture of a coronary aneurysrn
in Kawasaki disease：a rare case and review of theliterature for the past 15 years. J Thorac Cardiovasc
Surg 2014；147：e67‑9.

ガイドラインの用語解説●

初期標準治療：川崎病と診断がついた患児に対してまず行われる治療のことで，2012 年のガイドライ
ンでは 1st line 治療として記載されている．具体的に推奨される治療法は，
免疫グロブリン大量療法（IVIG
2 g/kg を 24 時間で静注）＋アスピリン（30〜50 mg/kg/日 経口）である．

●

追加治療：初期標準治療（初回 IVIG）の終了後 24 時間に解熱しない（37.5℃未満にならない）症例に●

初期強化治療：初期標準治療に不応な症例が約 20% 存在するとされる．そこでさまざまな臨床指標から対して考慮される治療のことである．ガイドラインでは 2 nd line 治療として記載されている．
IVIG 不応を予測するスコア（群馬スコア，久留米スコア，大阪スコア）が考案され，このようなスコア
を用いて IVIG 不応が予測される症例に対して，初期標準治療（IVIG ＋アスピリン）になんらかの治療を追加する場合に初期強化治療とよばれる．具体的には，2012 年のガイドラインでは不応予測例に対して，
IVIG ＋アスピリンに加えて，2 nd line に記載されているステロイド（プレドニン 2 mg/kg/日またはメ
チルプレドニン 10〜30 mg/kg/回を 1 〜 3 回）の静注を併用してもよいとされ，このような治療が初期強化治療とされる．

36 2 章

川崎病

7章

消化器疾患

急性虫垂炎
概要
小児の急性虫垂炎は症状の進行が速く，緊急手術となる頻度が最も高い疾患である．そのため早期に正確な診断が求められるが，その症状は多岐にわたり，熟練した医師でも診断が困難なことが多い．腹部症状が典型的でなく，急性腸炎と診断して経過観察され，数日後に虫垂周囲膿瘍や汎発性腹膜炎を併発して初めて虫垂炎と診断される場合も珍しいことではなく，苦情，訴訟の対象となる事例も少なくない．
2017 年に『エビデンスに基づいた子どもの腹部救急診療ガイドライン 2017』1） が発刊され，「第Ⅰ部 小児急性胃腸炎」と「第Ⅱ部 小児急性虫垂炎」で構成されている．腹部症状をきたす最も代表的な内科的疾患である急性胃腸炎と，外科的疾患である急性虫垂炎に対して診療に携わる一般の臨床医が迅速に診断し，適切に対処するための診療指針を提供している．虫垂炎を疑う臨床所見は腹痛，食思不振，下痢，嘔吐，発熱といった一般的なものであり，時間の経過とともに変化する．さらに年齢が低い子どもでは，はっきりした症状を言葉で表すことが苦手で，不機嫌，元気がないなどの不定愁訴で来院することも多く，診断，治療がとくに難しい．このガイドラインを参考に，適切な医療機関に紹介することを含め，対応していただきたい．

ガイドラインのポイント『エビデンスに基づいた子どもの腹部救急診療ガイドライン 2017』には，診断に関して 5 つのクリニカルクエスチョン（CQ）を設けている．このうち CQ3「臨床指標から作成されたスコアリ
ング・システムの有用性は？」に対して，スコアリングは症状の評価としては有用だが，虫垂炎診断に用いることは困難である．むしろ初期診療で虫垂炎疑診例を帰宅させるための評価や，画像検査など二次評価が必要かの判断に使用できる（推奨度グレード C1）とされている．最終的な判断には画像診断が必要だが，そこに至るまでの評価としてスコアリングは大切な診断，治療ツールである．

スコアリング評価で 3 点以下の急性
虫垂炎疑い（McBurney 点）に明らかな圧痛はなく，跳躍による叩打痛，筋性防御，反跳痛もない．
検査所見：白血球 7,200/μL（好中球 56％）．

症例 1：10 歳，男児．

治療・経過：午後 4 時に小児科受診，右下腹部痛

主訴：右下腹部痛．

を訴えており急性虫垂炎を念頭に腹部診察や血液

現病歴：昼食摂取後におなかの中心を痛がってい検査を施行．腹部超音波は診療所には設置されてたが，2 時間後に右下腹部に痛みが移動．嘔気嘔

おらず行っていない．結果 Alvarado score は 1

吐症状はなく，食欲もある．腹痛発症後トイレに点であり，現時点では虫垂炎の可能性を完全に否

行き軟便が少量あり，腹痛は軽減したが，心配で定はできないものの，感冒性胃腸炎の可能性が強小児科診療所を受診した．

いと説明し，整腸薬を処方，食事は消化のよいも

身体所見：体温 36.8℃，腹部所見では右下腹部のを摂取するよう指導し，翌日の午前中に再診す

124 7 章消化器疾患

減らす目的で行われた．初回評価で虫垂炎の診断

治療・経過：急性虫垂炎が強く疑われ，腹部超音が確定しない場合に，身体診察と検査を繰り返し波検査を施行．圧迫しても潰れない直径 11 mmて行い，虫垂炎の除外診断を続ける方法である．

の盲端に終わる管腔臓器が描出され，腫大した虫

小児に対する被曝軽減と，経済性の観点から，垂と考えられた．その壁構造の一部は破壊されてAO を組み合わせて CT 適応を減らすことが推奨いたが虫垂周囲に液体貯留は認められず，壊疽性されている（推奨度グレード B）．入院して，経虫垂炎と診断した．小児外科医にコンサルトし翌口摂取禁，輸液施行下で観察することが多いが，

日緊急手術を行うこととした．

外来経過観察例もある．AO 中は原則抗菌薬なし
であるが，局所症状が乏しく下痢を伴い急性胃腸炎と鑑別がつかない症例では抗菌薬を開始するこ解説

本症例では Alvarado score，PAS ともに 8 点である．ガイドラインのスコアリンとがある．そのような場合は，急性虫垂炎を見逃

グ点数の評価（❸）7 点以上は「手術対応可能なさないように 48 時間以内に再評価を行わなくて施設において画像診断を行うこと」である．受診はならない．

した施設は小児科医が夜間当直し，小児外科医も急性虫垂炎の診断における超音波検査，CT 検

オンコールで来院できる体制の病院で，ただちに査の感度，特異度はいずれも高く，有用性は高い．

超音波検査が行われた．その結果，壊疽性虫垂炎

超音波検査は非侵襲的であるが，画像が術者の経と診断された．

験や患者の状態に依存する．CT 検査では画像はガイドラインでは，深夜に緊急手術を行うかに検査者に左右されないが，放射線被曝の問題があついては，単純性虫垂炎（→ガイドラインの用語

る．本ガイドラインでは推奨度グレード A であ解説）では緊急手術を行う必要はなく，準緊急手るが，小児では原則として超音波検査を第 1 選択

術でも安全な治療が可能としている（推奨度グレとし，最初から CT 検査を行うことは避けるべきード C1）．準緊急手術でも，緊急手術と比べて，であるとしている．超音波検査が技術的に難しい

穿孔率，入院期間，手術時間，コストに有意差は場合や感度の低い場合（肥満，乳幼児など），穿なく，待機中の抗菌薬投与により一時的な cool孔が疑われる場合には CT 検査を考慮するとしてdown 効果も期待できるとする論文もあり，翌日いる（推奨度グレード B）．

にできるだけ早く手術ができる体制が整っている
病院では深夜に緊急手術を行わなくてもよいとい

スコアリング評価で 7 点以上の急性
虫垂炎疑い
症例 3：11 歳，男児．

うのが近年の考え方である．もちろん汎発性腹膜炎に移行すれば夜間でも緊急手術が必要であり，家族へ待機中に起こる可能性の説明や，翌朝の手術まで注意深い経過観察も大切である．

主訴：右下腹部痛．
下痢を伴う腹痛の場合，まず急性腸炎

現病歴：学校で昼食摂取後から腹痛が出現し，保を頭に描いてしまう傾向がある．しかし健室で休んでいた．腹痛は最初から右下腹部中心の痛みであった．下校後，腹痛が増強，夕食を少ピットフォール

量摂取したがすぐに嘔吐したので，午後 9 時に小うという報告例もあり 4），さらに腹腔内膿瘍合併

児科医のいる救急病院を受診した．

虫垂炎での下痢の頻度はさらに高い．下痢症状が身体所見：体温 37.7℃，腹部所見では右下腹部

あっても腹部所見をていねいに確認し，とくに下（McBurney 点）に圧痛を認め，
筋性防御，
反跳痛，

腹部で左右差がある（右に圧痛や筋性防御が強い）

跳躍による叩打痛もある．

場合には，急性虫垂炎を念頭に診断しなければな

検査所見：白血球 16,700/μL（好中球 72％）．

らない．

ながら急性虫垂炎でも 22％に下痢を伴

急性虫垂炎

127

CRP 値はわが国では日常よく用いらていない．ぜひ参考にされたい．
（川瀬弘一，矢ヶ崎英晃，草川

れる炎症マーカーであり，虫垂炎診断に留意点

功）

おいて緊急時であっても測定可能な検査項目である．スコアリングの項目に CRP 値は含
まれていないが，小児虫垂炎の CRP のカットオ
フ値は 3.0〜6.0 mg/dL であり，感度 0.26〜0.73，
特異度 0.60〜1.00 という結果 5）や虫垂炎発症から1 日目では 1.5 mg/dL，2 日目では 4.0 mg/dL，3
日目では 10.5 mg/dL と日数が経過するにつれてCRP のカットオフ値は変化する 6） という報告例もある．CRP 値は発症からの時間，他の臨床症状，画像検査の結果と併せて虫垂炎診断や病態評価に用いられている．
なお本ガイドラインは 2012 年までの文献を使用して作成しているため，保存的治療や抗菌薬使用など，この数年で進歩した領域では十分とはいえない．たとえば『抗菌薬 TDM ガイドライン改

文献1）日本小児救急医学会ガイドライン作成委員会．エビデンスに基づいた子どもの腹部救急診療ガイドライン
2017．東京：日本小児救急医学会；2017．
2）Alvarado A. A practical score for the early diagnosisof acute appendicitis. Ann Emerg Med 1986；15：
557‑64.
3）Samuel M. Pediatric appendicitis score. J Pediatr
Surg 2002；37：877‑81.
4）佐伯守洋ほか．小児救急医療―救急疾患の診断と救急
治 療 ― 消 化 器 虫 垂 炎 診 断 を 中 心 に． 小 児 科 診 療
1992；55：869‑74．
5）Yu CW, et al. Systematic review and meta‑analysisof the diagnostic accuracy of procalcitonin, C‑reactive
protein and white blood cell count for suspected
acute appendicitis. Br J Surg 2013；100：322‑29.
6）Wu HP, et al. Predictive value of C‑reactive protein
at diﬀerent cutoﬀ levels in acute appendicitis. Am J
Emerg Med 2005；23：449‑53.

訂版』は 2016 年に発刊されており，これを用いガイドラインの用語解説●

複雑性虫垂炎（complicated appendicitis）と単純性虫垂炎（simple appendicitis, uncomplicatedappendicitis）：本邦では虫垂切除後に病理検査がほとんどの施設で行われるため，カタル性，蜂窩織炎性，壊疽性という組織学的分類を用いることが多く，複雑性虫垂炎，単純性虫垂炎という用語が用いられることは一般的でないが，海外の文献ではこの分類を用いることが多い．
複雑性虫垂炎：組織学的診断では壊疽性虫垂炎に相当し，腫瘤形成性の有無や汎発性腹膜炎合併の有無は問わない．
単純性虫垂炎：画像診断で急性虫垂炎と診断され，複雑性虫垂炎でないもので，組織診断ではカタル性と蜂窩織炎性がこれに相当する．

●

腹膜刺激症状：腹膜に感染や外傷，化学的刺激により腹膜炎として認められる症状．腹壁を徐々に圧迫し急に手を離すと響くような仏痛が出現する反跳痛（rebound tenderness，Blumberg 徴候），腹壁を手で圧迫すると腹壁筋の緊張が反射的に亢進して板のように堅く感じるデファンス（筋性防御）が代表的な腹部所見である．

●

active observation：急性虫垂炎が疑われるが，画像診断で急性虫垂炎と診断が確定できない，あるいは画像検査を追加できない場合に，輸液を行い絶飲食で 4 〜 8 時間ごとに身体所見，スコアリング，画像検査などの再評価を繰り返す診療行為をいう．抗菌薬（経口，経静脈）の使用の有無は問わない．

●

陰性切除（negative appendectomy）：虫垂炎と診断して手術を行ったが虫垂炎でなかったことを示す．
手術が行われると虫垂炎でなくても虫垂切除が行われることが一般的で，切除した虫垂が正常であるという意味から陰性切除といわれる．もちろん虫垂切除を行わない場合も含まれる．組織診断がカタル性虫垂炎であった症例を含める場合もあり，その定義により陰性切除率（negative appendectomy rate）
は異なるため，文献上，切除率の比較には注意を要する．

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