ボールペンで記⼊すること。（鉛筆不可）

2025年度 ライト工業みらい奨学基金 願書 (1枚目）
コウエキ タロウ
年齢

氏名（フリガナ）
居住地域（県・市区町村まで）

都道
府県

東京番地以下は記載しないこと

東京

在学校の所在する都道府県

フリガナ
在学校名

東京都立

17

満（応募時点）

公益 太郎

歳
市区町村

青梅

都道
府県

ミナトガワ
港川高等学校普通科

家族及び家計状況

課税証明書を参照し記⼊して

１）本人以外の家族全員を記入してください。（但し就学している兄弟姉妹は下記２）に記入）
続柄 年齢

同・別居
家計支持者
就学者を除く家族

同居 ・ 別居
同居 ・ 別居

父

職 業

所得形態

48 歳 会社員

母

給与 ・ 自営 ・

45 歳 自営（美容師）

給与 ・ 自営 ・

同居 ・ 別居歳

給与 ・ 自営 ・

同居 ・ 別居歳

給与 ・ 自営 ・収入金額

所得金額

400 万円万円（⼀万円未満切り捨て）

年金
他【収⼊⾦額】

年金
他万円

90 万円万円万円万円万円

続柄同居 ・ 別居

妹

年齢
14

同居 ・ 別居

学年学 校

収⼊が給与収⼊のみの場合は所得⾦額の記⼊は不要です。

年金
他

年⾦収⼊は給与収⼊と合算して記⼊してください。

年金
他【所得⾦額】

２）就学中の兄弟姉妹を記入してください。
同・別居ください。

設立形態

個⼈事業主や⾃営業等の場合、

備考

歳

学年 大学 ・ 高校 ・ 中学 ・ 他 国公立 ・ 私立 ・ 他

歳

学年 大学 ・ 高校 ・ 中学 ・ 他 国公立 ・ 私立 ・ 他

給与収⼊以外の収⼊がある場合など記⼊してください。

奨学金の利用について （該当するところに〇を付け、記入してください。）■現在、奨学金の受給（有・無）■当申請以外にも、来年度の申請予定（有・無）

上記質問で「有」と回答された場合に記入してください。

１）日本学生支援機構（JASSO）

貸与型
貸与型

給付型

３）民間奨学金（財団や企業や団体の奨学金）

貸与型

給付型

貸与型

□申請予定

万万万万

□利用中万

□利用中万万□利用中

給付型２）自治体からの奨学金

４）進学後の学内奨学金（大学の授業料免除等）

1年間の支給予定総額

奨学金名称

申請予定

100

□利用中

給付型

□申請予定

結果
通知

3

月
月

【現在⽀給中の場合】2024年4⽉〜2025年3⽉までの月※３）民間奨学金の給付型については、大学入学後、当奨学金との併用受給は認められませんのでご注意下さい。

⽀給予定総額を計算し記⼊してください。

〔家計の状況や本人の近況について記入してください。〕 ※本人か保護者のいずれかが記入してください。
【⽀給申請予定の場合】2025年4⽉〜2026年3⽉までの⽀給予定総額を計算し記⼊してください。
【JASSOの給付型と貸与型の併給者】
両⽅合算して記⼊してください。
申請予定の⽅はその奨学⾦の採否が判明する時期をわかる範囲で記⼊してください。

公益財団法人公益推進協会

1 / 4 ページボールペンで記⼊すること。（鉛筆不可）

2025年度 ライト工業みらい奨学基金 願書 (２枚目）
申請者氏名（公益 太郎）

志望する大学の学部や学科について（第１志望校は必ず財団指定のリストにある大学または学部であること）
志望順

国公⽴
□私⽴

（大学名）

（出願）

東京大学
工学部機械工学科

教養学部 理科一類

入学前に志望の学部・学科が確定する /上記質問で「確定しない」と答えた方□自宅から通学

第１志望

⽒名記⼊をお願いします。

大学・学部・学科名（入学後に専攻が決まる部分については下線を引いてください。最終的に志望するコースまで記載すること）

上記志望校は財団の指定校である

確定しない

はい / いいえ

１. 入学までに学部や系列までは確定する （入学前に確定する学部名＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
2. 最終的な学科が決定するのは入学後（大学３年生から確定した振り分けで開始する）□親戚・知人宅からの通学

利用交通機関

都バス
東京メトロ

一般選抜
□ 総合型選抜□ 学校推薦型選抜

学生寮又は民間賃貸物件等で一人暮らし※○○バス停----○○駅前（20分）○○駅-----○○駅（15分）【一人暮らしを選択する理由】
自宅住所は東京ですが、新宿駅から約2時間程かかります。
自宅最寄り駅の青梅駅までは、バスで40分程かかり、本数も少なく、最終バス時刻は21時頃です。
自宅から大学までの片道は最短でも2時間半かかる為、一人暮らしを希望しています。
（出願）□ 一般選抜□ 総合型選抜□学校推薦型選抜□国公⽴□私⽴
確定する /

上記質問で「確定しない」と答えた方□自宅から通学

第2志望

確定しない

利用交通機関

第2志望校は支給対象である

はい / いいえ

１. 入学までに学部や系列までは確定する （入学前に確定する学部名＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
2. 最終的な学科が決定するのは入学後（大学____ 年生から確定した振り分けで開始する）□親戚・知人宅からの通学

申請時点の予定で記⼊してく45分※ 学生寮又は民間賃貸物件等で一人暮らしにチェックした方のみ回答してください。
一人暮らしを希望する理由について自宅から大学までの所要時間を含め具体的に記載してください。
（近県や同一県内の場合は通学困難である理由が把握できるように記載してください。）

入学前に志望の学部・学科が複数回答可能です。

出発から到着までの所要時間（徒歩など含）

利用区間

（大学名）

こちらの欄は、□学生寮又は民間賃貸物件等で一人暮らし※
出発から到着までの所要時間

利用区間※ 学生寮又は民間賃貸物件等で一人暮らしにチェックした方のみ回答してください。
一人暮らしを希望する理由について自宅から大学までの所要時間を含め具体的に記載してください。
（近県や同一県内の場合は通学困難である理由が把握できるように記載してください。）【一人暮らしを選択する理由】【留意事項】
第１志望校は当財団が指定する奨学金の支給対象内であることとします。第２志望校は支給対象の内外に関わらず必ず記載してください。
願書記載の志望校・学科も加味した上で選考します。
申請後に志望校の変更が生じる可能性もあるかと思われます。第１志望校の受験を取りやめた場合には採否選考に大きく関わりますので、2024年8月1日～2024年11月30日の期間中に変更が生じた場合は特に速やかに事務局までご連絡ください。
※募集要項記載の財団が指定する大学・学部に該当しない大学は支給対象とはなりませんのでご注意ください。

公益財団法人公益推進協会

2 / 4 ページ

こちらの欄は、⾃宅⼜親戚・知⼈宅等からの通学者のみ記⼊してください。
⼀⼈暮らしの予定の場合は記⼊不要です。

第２志望欄も同様に記⼊をしてください。

ボールペンで記⼊すること。（鉛筆不可）

2025年度 ライト工業みらい奨学基金 願書 (３枚目）
申請者氏名（公益 太郎）〔上記の大学の学部・学科を志望する理由や学びに寄せる期待について記入してください。〕〔将来の夢や目標について考えていることを記入してください。〕

公益財団法人公益推進協会

3 / 4 ページ

⽒名記⼊をお願いします。

ボールペンで記⼊すること。（鉛筆不可）

2025年度 ライト工業みらい奨学基金 願書 (4枚目） 連絡先等記入用
フリガナ

コウエキ

氏 名

公益 太郎

生年月日

平成

郵便番号・電話 〒12318 年- 4567

12タロウ月TEL （1日090（ 満- 1234-

フリガナ

トウキョウト オウメシ □□□住 所

東京都青梅市○○ ×××－××

175678歳 ））info＠kosuikyo.com(申請者本人の）メールアドレス※申請書類の確認には、上記電話番号またはメールアドレスに連絡します。不在着信のまま連絡がつかないことがありませんように、折り返しの返信をお願いします。事務局からは、info＠kosuikyo.com 又は03-5425-4201より連絡します。

フリガナ
緊急連絡先
家族の氏名など

コウエキ ヨシコ

フリガナ

公益 美子

住所

〒（-こちらの住所欄には番地まで）記⼊してください。採否通知
同上

本人との続柄（母）TEL（090-8765-を郵送します。

4321 ）
メールアドレスは、読み間違

上記の緊急連絡先は同居のご家族を記入してください。事情により親族以外の方を記入することも可能です。
携帯番号の記載がある場合には、下記勤務先の記入は不要です。

勤務先名称

TEL （-えのないように丁寧にはっき-）りと記⼊してください。
選考過程で連絡が必要な時にフリガナ正確な登録がなされないと確認できません。

住 所

以上の通り記載事項に相違ありません。本奨学基金奨学生として採用頂きたくお願い申し上げます。
2024

年 10 月 15 日

公益財団法人公益推進協会
代表理事 福島達也 殿
氏名（本人）

公益 太郎㊞

公益財団法人公益推進協会【奨学金事業や広報活動改善の為、皆様のご協力をお願いします】◆今回の奨学金募集の情報はどこでお知りになりましたか？（複数回答可）□学校からの生徒全員に向けての案内があった□公益財団法人公益推進協会のホームページ□奨学金情報を自らサイト検索した□今回初めて募集があることを知った□当奨学金の募集があることは以前から知っていた□（＿＿＿＿＿＿＿＿）から個人的に当奨学金の募集があることを知らされた◆その他にご意見・要望など自由に記入してください。

回答内容は選考に影響しません。

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