第58回東京都皮膚科医会学術集会

講演日

平成19年３月10日

ステロイド外用剤の使い方−正しい知識を持って上手に使おう−
聖マリアンナ医科大学

ステロイド外用剤が皮膚科治療においてきわめ

相馬 良直の全身影響である全身的副作用に分類される．て重要な役割を担っていることは論を待たない．
そしてステロイド外用剤について正しい知識を持
ち，それを使いこなすことができるのは皮膚科医

1．ステロイド外用剤の局所的副作用
表１に局所的副作用をまとめて示した．文献 １）だけである．本稿ではステロイド外用剤についての臨床写真も適宜参照されたい．

皮膚科医が知っておくべき知識とその使い方のコａ）細菌，真菌感染の誘発（毛包炎，白癬など）

ツを，私見を交えて述べてみたい．

毛包炎はstrong以上のステロイド外用に伴ってしばしば見られる副作用である．外用開始から１ステロイド外用剤の副作用〜２週といった早期から現れるので注意が必要でステロイド外用剤の副作用は，外用部位の皮膚ある．下腿に最も好発するが，全身どこでも現れに現れる局所的副作用と，吸収されたステロイドうる．対策としては，少数の場合には毛包炎の部

表１ステロイド外用剤の局所的副作用

副作用

年齢

毛包炎

全年齢

瘡若年者

白癬部位

ステロイドの強さと発症時期中止による回復

下腿に好発する strong以上の外用開始直後より現れ 速やかに治癒するが，が全身どこでも うる．mild以下でまれ．strongestで 多発，重症例では抗生剤が必要なことも．
生じうる
高頻度．
顔面，頸部

顔 面 で は m i l d 以 上 ， 胸 背 部 で は 回復するが，基礎にアstrong以上．外用開始２〜３週後か トピーがあることが多く，中止しにくい．
ら増加する．

小児を除く 陰部に多いが全身 一定しない．
全年齢
どこでも生じうる

抗真菌薬の外用により回復

いずれの部位に strong以上，数か月．高齢者で起こ 若年者では回復するが，高齢者では回復しにくい．
も生じうる
りやすく若年者で起こりにくい．

皮膚萎縮

高齢者に多い

ステロイド
紫斑

中高年

前腕

紫斑自体はすぐに消strong以上，数か月．高齢者で起こえるが，紫斑の新生りやすく若年者で起こりにくい．
は止まりにくい．

中高年

顔面strong以上，数か月回復

小児四肢strong以上，数か月回復

毛細血管拡張多毛色素脱失全年齢

酒 様皮膚炎中年女性に多い

いずれの部位に very strong以上，数か月．
も生じうる
strongestで高頻度．
顔面回復

strong以上，数か月．very strongで 一時的な悪化を経てゆっくり回復
は1か月．mildではまれ．

J.JOCD Vol.24, No.3 2007 31（233）第58回東京都皮膚科医会学術集会

分にはステロイドを塗らないように指導すれば自改善は期待できない．

然に治るが，抗菌薬投与が必要となることもある．

ｃ）皮膚萎縮，皮膚線条

白癬は外用開始直後から出現する場合もあるが，ステロイドは線維芽細胞によるコラーゲン合成

多くは１か月以上の外用歴のある患者に見られ，を抑制するため，strong以上のステロイドを数か夏期に好発する．陰部周辺に多いが，全身どこで月連続外用すると皮膚萎縮が生じることがある．

も生じうる．

表面にちりめん様のしわが見られ，皮静脈が透けｂ）て見える．このような状態で急激な身長の伸びや瘡（図１）ステロイド外用剤による瘡は顔面，頸部に好体重増加があると，真皮に亀裂を生じ，いわゆる発し，外用開始後２〜３週から増加する．若年者

皮膚線条を形成する（図２）．に多く，特にアトピー性皮膚炎患者に頻発する．

ｄ）紫斑

ステロイドを中止するか，なるべく弱いステロイ

strong以上のステロイドを数か月連続外用したドに切り替え，塩酸ミノサイクリンなどの抗菌薬時にみられる．境界明瞭，辺縁不整な隆起しない内服を行う．タクロリムス外用剤も紫斑であり，高齢者の前腕に好発する．いわゆる瘡誘発効果が強いので，ステロイドから切り替えても瘡の老人性紫斑と臨床的には全く同一のものである．
ｅ）毛細血管拡張
顔面に長期間ステロイド外用を行ったときに見られることがある．拡張した毛細血管が蛇行して見られる．
ｆ）多毛
ステロイドの男性ホルモン作用により多毛が生じる．多毛は小児に多くみられ，成人にはほとんどみられない．これは，小児では内因性の男性ホルモンがほとんどないためと思われる．strong以上のステロイドを数か月連続外用した時にみられ，中止により速やかに回復する．

図１ 左：薬局で購入したプロパデルム®軟膏を２年にわたり外用し続けた後に生じた 瘡（20代男性）．右：ステロイド中止，塩酸ミノサイクリン内服２か月後．

ｇ）色素脱失ステロイドを塗ると皮膚が黒くなるという俗説があることは，読者のよくご存じのところであろう．しかし実際は，ステロイドには色素脱失作用がある．ステロイド外用剤による色素脱失作用は古くから知られている副作用であるが ２），近年忘れられた存在になっていた．詳細は別に論じたのでそちらをご参照頂きたい ３）．筆者の観察によれば，very strong以上の強力なステロイドを数か月継続外用したときに色素脱失が見られ，外用中止により速やかに回復する．ステロイドにより色素沈着が起こることを示した医学論文は存在せず，またステロイドを外用した後に日光に当たると強い色素沈着が起こるという現象（いわゆるステロ

図２ 皮膚線条．乾癬に対し長期のステロイド外用歴がある30代男性にみられたもの．

（234）32 J.JOCD Vol.24, No.3 2007

イド焼け）にも医学的根拠はない．

第58回東京都皮膚科医会学術集会がほとんどない例もある．図４は顔面にネリゾナ®
ｈ）酒様皮膚炎

外用を半年間継続したあとに見られた典型的な顔面に長期ステロイド外用を継続した結果，皮膚萎縮，毛細血管拡張，を酒瘡様発疹が生じたもの様皮膚炎という．strong以上のステロイド

酒様皮膚炎であるが，ステロイド中止後ほとんどリバウンドなしに１か月の経過で軽快した．
治療としては，瘡様発疹がみられるときは塩を数か月，very strongを１か月の外用で生じうる．

酸ミノサイクリン内服を行うが，本質的には薬物mildのステロイドではまれであるが，長期大量に治療は必要ない．リバウンド時の使用した場合には現れうる．酒様皮膚炎の発症に対し，対症的に抗アレルギー薬や精神安定薬をには個人差が大きい．比較的少量で起こってしま処方する．外用は不要だが，保護の意味でアズノう人もいるが，いくら塗っても全く大丈夫な人もール軟膏や白色ワセリンを処方することもある．

いる．

タクロリムス外用剤がよいという報告 ４ ） もある

酒様皮膚炎と診断したらステロイド外用は中が，痒や灼熱感が悪化したり，痒や不眠など瘡様発疹を悪止しなくてはならない．中止後２〜３週をピーク化させる可能性があると思うので，筆者は用いたとして，著明な発赤と熱感を伴う顔面の腫脹が見ことはない．

られることが多く，痒と灼熱感を伴い患者は大変苦しむ（図３）．しかしこのようなリバウンド

2．ステロイドの副作用ではないと思われる症状a）白内障
アトピー性皮膚炎患者にみられる白内障が，ステロイド外用剤のせいではないかと議論されたことがあったが，以下の点から現在ほぼ否定されている．
①アトピー性皮膚炎の治療にステロイドが使用される前の時代と後の時代で，白内障の発症率に差がない．
②眼科的にアトピー性白内障はステロイド白内障とは異なり，むしろ外傷性白内障に似ている．
③アトピー性白内障は顔を叩く習慣のある人に多図３ 薬局で購入したフルコート®軟膏を20年間外用し，酒 様皮膚炎となった50代女性（左）．
ステロイドを中止したところ，３週後に著明に悪化した（右）．
図４ 内科で処方された
ネリゾナ ® 軟膏を半年間外用し酒様皮膚炎となった70代男性．皮膚萎縮，毛細血管拡張，瘡様発疹が混在している．

く，ステロイド使用歴との相関は薄い．
④ステロイドの副作用としては白内障より高頻度のはずの緑内障が，アトピー性皮膚炎ではほとんどみられない．
b）アトピーの顔面難治性紅斑
1990年代にはアトピーの顔面難治性紅斑がステロイドによるものだとする議論が盛んになされたが，筆者の観察によればこの症状は，①ステロイド中止により改善しない．
②しばしばステロイド外用により改善する．
③タクロリムス外用剤により改善する．
ことなどから，ステロイドの副作用としてとらえることは適切ではなく，アトピー性皮膚炎そのものの症状であると考えている．

J.JOCD Vol.24, No.3 2007 33（235）第58回東京都皮膚科医会学術集会c）アトピーの頸部さざなみ状色素沈着
やはり1990年代に，頸部さざなみ状色素沈着がステロイド外用のせいだという議論がなされた．

っちり，軽いところは夜だけ塗りましょう」という外用指導でうまくいくことが多い．
外用量の指定これについては文献３）に詳しく述べたが，ステロ
イドには色素脱失作用はあるが色素沈着作用なな

アトピーや乾癬のように広範囲の外用療法が必いのであるから，これがステロイドの副作用でな要な患者には，１日当たりの外用量を指定するといことは明らかである．

よい結果が得られることが多い．重症の場合の初期治療として，ほぼ全身に外用する必要があると

3．ステロイド外用剤の全身的副作用

きは，朝晩10グラムずつ，１日20グラムの外用が経皮的に吸収されたステロイドにより，ステロ必要であるので，外用量を指定して処方し，それイド内服の場合と同じような副作用を起こすことに合わせた外用指導を行う．改善が得られたらは極めてまれである．健常人での実験では，経皮徐々に使用量を減らし，これ以上減らせないとい的に吸収されたステロイドにより全身影響が現れうところで維持量とする（水疱症や膠原病の内服うるのは，strongestを１日10グラム以上，very

ステロイド減量に似ている）．アトピー性皮膚炎

strongを１日30グラム以上外用した場合であり，なら保湿剤，乾癬ならビタミンD外用剤を加えて，常識はずれの大量外用の場合に限られる．しかしステロイド節減効果を狙う．

皮膚疾患を持つ患者においては，皮膚のバリア機タキフィラキシーの問題能が低下しているので，健常人のデータをそのまま当てはめることはできない．病的皮膚からの経薬剤を繰り返し使用することにより，徐々に効

皮吸収については十分なデータがないが，経験的果が減弱することをタキフィラキシーと呼ぶ．スに，strongestで週に20グラム以内，very strong

テロイド外用剤のタキフィラキシーの報告は非常で週に50グラム以内であれば，全身的副作用はみに古くからみられ，最初の論文は1975年にさかのられない，逆に，長期間にわたりこれ以上の大量

ぼる ５）．以来いくつかの論文で，健常人皮膚にス使用を続けた場合には，全身影響についての評価

テロイドを連日外用すると，血管収縮作用やヒス（血中コルチゾール，ACTHの測定）が必要とな

タミン誘発性膨疹抑制作用といったステロイドのる．

薬理作用が日を追って弱くなっていくことが示さ
強さの選択と外用指導れている ５）６）．このことから，ステロイド外用剤は最初には効くようにみえても徐々に効かなくな

重い皮疹に対しては強いステロイド，軽い皮疹に対しては弱いステロイドを選択するのは当然でり，最後にはステロイド抵抗性になってしまうという説（俗説？）が生まれた．

あるが，アトピー性皮膚炎のように様々な皮疹がステロイド外用剤のタキフィラキシーを示した

混在する患者に対し，徒に多種のステロイドを処

論文は，いずれも健常人を対象にせいぜい２週間方するのは，患者の混乱を招き，期待したような程度，その薬理作用の変動を調べたものであり，効果が得られないことが多い．なるべく外用剤のただちに臨床に適応できるものではない．臨床的種類は減らし，重い皮疹には厚めに，軽い皮疹になタキフィラキシーを論じるためには「健常人には薄めに，と指導するとよい結果が得られる．外対する薬理作用」ではなく，「皮疹の改善効果」

用回数も，重いところには１日２回，軽いところをみるべきであり，観察期間も２週間では短すぎには１日１回などと指導すると，患者の治療意欲る．そこで1999年にMillerらは，乾癬に12週のスと一致するので，理解が得られやすい．「重いとテロイド外用を行い，皮疹の変化を計時的に観察

ころは厚めに少しべとつく程度，軽いところは薄する治験を行った．その結果，最初の２週で皮疹く伸ばして塗りましょう」，「重いところは朝晩きは改善し，以後皮疹の悪化は見られなかったこと（236）34 J.JOCD Vol.24, No.3 2007

第58回東京都皮膚科医会学術集会

から，臨床的にタキフィラキシーといえるような文

献現象は証明できなかったと述べている ７）．これを受けてFeldmanは，治療により皮疹が改善すれば治療のコンプライアンスが低下するので，その結果皮疹が悪化してタキフィラキシーと誤認されるのではないかと述べている ．
８）

以下，筆者の経験から得た見解を述べる．しばらく無治療の状態で初診したアトピー性皮膚炎や乾癬にステロイド外用を開始すると，予想以上の効果が得られて驚くことがある．そして治療開始
後２〜３週間すると，当初のような劇的な効果は

１）相馬良直：ステロイド外用剤の副作用. 皮膚臨床, 48：69-76, 2006
２ ） Arnold J, Anthonioz P, Marchand JP：Depigmenting action of corticosteroids.
Dermatologica, 151：274-280, 1975
３）相馬良直：ステロイド外用剤と色素異常. 皮膚病診療, 28：910-915, 2006４）江藤隆史：酒様 皮 膚 炎 に 対 す る 有 効 例.

Visual Dermatol, 3：808-809, 2004

薄れ，少し効きが悪くなったように感じられるが，

５）du Vivier A, Stoughton RB：Tachyphylaxis to以後はそれ以上効き目が悪くなってしまうことは

the action of topically applied corticosteroids.

ない．このような観察結果は，まさしく上記の論Arch Dermatol, 111：581-583, 1975

文の結果と一致している．患者から，「ステロイ６）Singh G, Singh PK：Tachyphylaxis to topical

ドを塗り続けていると，だんだん効かなくなってsteroid measured by histamine-induced whealしまうのではないですか」と聞かれた時は，「塗suppression. Int J Dermatol, 25：324-326, 1986

り始めて２〜３週間すると，最初の頃より少し効

７）Miller JJ, Roling D, Margolis D, Guzzo C：

果が弱くなったように感じることがあります．しFailure to demonstrate therapeutic tachyphy-

かし，以後はそれ以上効果が低下することはあり

laxis to topically applied steroids in patientsません．長くステロイドを塗っていると徐々に効with psoriasis. J Am Acad Dermatol, 41：546-

かなくなり，最後にはステロイド抵抗性になると549, 1999

いうのは間違いです」と答えることにしている．

８）Feldman SR：Tachyphylaxis to topical corticosteroids: the more you use them, the lessthey work? Clin Dermatol, 24：229-230, 2006

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