原著

冠疾患誌 2008; 14: 90-95

Sirolimus-eluting stent 使用による long stent の臨床成績：
Bare metal stent との比較
宇都宮誠，原久男，中村正人【背景】
sirolimus-eluting stents（SES）を用いた冠動脈形成術はステント再狭窄を減少させることが示された．
び漫性病変等に対してもステントが留置されてきているが，その臨床成績は明らかではない．
【目的】冠動脈形成術における long stent（ステント長 ≥50 mm）留置の臨床成績を検討すること．【対象および方法】
Longstent 植込み術を行った連続 116 病変（SES 群 88 病変，bare metal stent（BMS）群 28 病変）について検討し，SES，BMS の初期成績および長期成績を比較検討を行った．【結果】8 カ月の経過観察で死亡 3 例（非心臓死 2例，心臓死 1 例），QMI を認めず，再血行再建率（TLR）
は BMS 群に比べ SES 群で有意に少なかった（46％ vs19％: P=0.008）．ステント断裂（stent fracture）
は SES 群のうち 8 例（13％）に認められたが，再狭窄がみられたのは 1 例のみであった．またステント血栓症は両群ともにみられなかった．再狭窄を生じた群と生じなかった群とで比較すると，再狭窄を生じた群では有意に糖尿病患者が多かった（83％ vs 43％: P=0.03）．
【結語】
SES 使用による long stent の臨床成績は短期・8 カ月後とも BMS 時代に比べ十分に許容できるものであった．

KEY WORDS: long stent, sirolimus-eluting stents, bare metal stent, restenosis
Utsunomiya M, Hara H, Nakamura M: Clinical result of ultra long stenting for sirolimuseluting stents comparison of bare metal stent. J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 90-95

II．方法と対象

I．はじめに1．対び漫性病変に対する経皮的冠動脈インターベンション

象（percutaneous coronary intervention; PCI）においては，1 つの病変に対し留置した合計ステント長が 50 mm 以上

その成功率，合併症はもちろんのこと，特に遠隔期に高率となったものを long stent と定義した．1997 年 10 月からに発生する再狭窄が問題である．bare metal stent（BMS）

2006 年 2 月にステント長 50 mm 以上のステントを留置し時代には，び漫性病変（通常病変長 20 mm 以上）に対するた連続 106 症例，116 病変を対象とした．慢性期（6〜8 カ治療成績は芳しくなく，高い再狭窄率が報告されている．

月）まで経過観察可能であったのは 99 症例（93％），再造影

また，長いステント長もステント血栓症および再狭窄の予を施行しえたのは 82 症例（77％），90 病変であった．

測規定因子であり，冠動脈び漫性狭窄に対してスポットス① BMS 群：SES 使用以前の 1997 年 10 月から 2004 年 8 月

テンティングが推奨されていた 1）．一方，シロリムス溶出までの BMS を用いた 28 症例，28 病変を BMS 群とした．

性ステント（sirolimus-eluting stents; SES）
を留置する場合② SES 群：2004 年 8 月から 2006 年 2 月までは SES 留置がには，留置後の再狭窄と病変の不完全被覆が関係するとす行われており，それら 78 症例，88 病変を SES 群とした．

2）

2．方る報告 を受けて，病変の完全被覆を目的としてステント法

長／病変長比は BMS 時代より大きい傾向にある．そのた対象症例において患者背景，病変背景，手技および慢性め，び漫性病変では非常に長い SES が使用される結果と期のステント血栓症発生率，再狭窄の有無，心血管事故発なった．これによりステント血栓症，再狭窄などが増加す生の有無を調査した．主要心血管事故の定義は，心臓死，る可能性が懸念される．

心筋梗塞，標的病変血行再建術（target lesion revasculari-

しかし，その安全性および有用性を検討した報告は少なzation; TLR）とした．定量的冠動脈造影により PCI 前後のい．本研究の目的は，び漫性病変に対して長い SES を留対照血管径（RD），最小血管径（MLD），狭窄率（％ DS）
お置した場合における初期および慢性期成績を BMS と比較よび病変長（lesion length）を測定し，慢性期にも同部位にし，その安全性と有用性を明らかにすることである．

対して計測を行った．再狭窄の定義は，ステント留置部位から前後 5 mm 以内において定量的冠動脈造影にて 50％以

東邦大学医療センター大橋病院循環器内科（〒 153-8515 東京都目黒区大橋 2-17-6）（2007.6.30 受付，2007.12.23 受理）

上の狭窄を認める場合とした．また，ステント断裂は，治療後の透視所見に比べ，慢性期の透視所見においてステントストラットの連続性が保たれていないものと定義した．

― 90 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 90-95

5．定量的冠動脈造影

SES 群，BMS 群ともに，ステントを留置する際には全例血管内超音波法（intravascular ultrasound; IVUS）を併用

治療前の対照血管径は両群間に有意な差はみられなかっした．SES 留置時においては，ステントが病変を完全被覆たが，慢性完全閉塞病変の割合が高かったこともあり治療するように留置した．ステント留置後にも IVUS を使用

前の最小血管径は BMS 群 0.36 mm，SES 群 0.65 mm とし，ステントが血管壁に密着していることを確認した．

BMS 群で有意に小さかった．逆に治療後の最小血管径，ステント留置前後の抗血小板薬の投与方法は，待機的狭窄率は BMS 群で大きく，acute gain は BMS 群 2.4 mm，

PCI では少なくとも 2 週間前からパナルジン 200 mg，アスSES 群 1.7 mm と BMS 群で有意に大きかった．それに対し

ピリン 100 mg を内服させ，緊急 PCI では，術前にチクロ慢性期の定量的冠動脈造影では，最小血管径，狭窄率ともピジン 200 mg，アスピリン 200 mg を内服させた．チクロに SES 群で大きく，late loss は SES 群 0.54 mm，BMS 群

ピジン副作用出現時にはシロスタゾール 200 mg もしくは1.4 mm と SES 群で有意に小さかった（Table 2）．また SESクロピドグレル 75 mg に変更した．チクロピジンの投与期群において late loss が 0 mm 以下となる症例を 4 例に認め間は SES 留置では最低 3 カ月，BMS では最低 4 週間とし，たが，何れも 0.1 mm 以下であり，造影所見上も明らかに原則的にアスピリンは継続投与した．

瘤化した病変はみられなかった．
6．初期および慢性期成績

定量的冠動脈造影は CMS Medis medical imaging systems を用いて各パラメーター（lesion length, RD, MLD,BMS 群，SES 群ともに全例で初期成功が得られた．初％DS）を測定した．術前術後ともに同一症例は同一方向期成績として BMS 群で 1 例，SES 群で 3 例の非 Q 波梗塞からの撮影で測定を行った．

がみられたが，死亡，Q 波梗塞，再血行再建はみられな

3．統計かった．慢性期成績では，心筋梗塞の発症は両群ともにみ統計的解析には StatViewJ5.0 を用いた．連続変数は平られなかった．死亡は SES 群で 3 例に認められたが，両群均 ± 標準偏差で示し比較には対応のない Student の t 検定間に有意差はなかった．慢性期死亡に至った 3 症例は 2 例を用いた．非連続変数の出現頻度の比較は c2 独立性の検が低左心機能，1 例が透析患者における心不全死であっ定で行った．いずれの場合も p<0.05 を有意差の判定とした．何れも他の検査所見からステント血栓症は否定的でた．

あった．再血行再建率は BMS 群で 46％，SES 群で 19％とIII．結SES 群で有意に少なかった（p<0.008）（Table 3）．

果

7．再狭窄の形態
再狭窄の形態は，SES 群 11 例のうち，全例がステント

1．患者背景年齢，性別，冠危険因子，既往歴において両群間に有意内 の focal type で あ っ た の に 対 し，BMS 群 で は，focal差はみられなかった（Table 1）．また術前の心機能に有意type は 13 例中 8 例と少なく，また 1 例は完全閉塞となって差はなかった．

いた（Table 4）．
8．ステント断裂

2．病変背景標的血管では両群間に有意差はみられなかった．Type

ステント断裂は SES 群において 8 例（13％）に認められ

B2/C 病変は BMS 群で 100％，SES 群で 90％と両群に差はた．ステント断裂を起こした部位が再狭窄となっていた病みられなかったが，慢性完全閉塞病変は BMS 群 61％，

変は 1 例のみであった（Table 4）．
9．再狭窄例，非再狭窄例の比較

SES 群 32％と BMS 群で有意に多かった（Table 1）．

SES 群における再狭窄例，非再狭窄例を比較すると，患3．手技背景ステント留置前に cutting balloon，rotational atherecto-

者背景において再狭窄群では糖尿病患者の割合が有意に高

my，directional coronary atherectomy（DCA）などを併用かった．しかしそれ以外の患者背景，病変背景，手技背した割合は両群間で有意差はなかった．ステント使用個数

景，PCI 前後および慢性期の定量的冠動脈造影による各種は SES 群 2.8 個，BMS 群 2.5 個と SES 群で有意に多く，平パラメーターに有意な差はみられなかった（Table 5）．

均ステント長も SES 群 70 mm，BMS 群 62 mm と SES 群IV．考で有意に長かった．後拡張におけるバルーンサイズは両群

察

ともに平均 3.3 mm で差はなかったが，最大拡張圧は SES

BMS 時代における PCI では，冠動脈び漫性病変に対す群 20 atm，BMS 群 15 atm と SES 群で有意に高かった

る治療成績は決して良好なものとはいえず，高い再狭窄率（Table 1）．

が報告されてきた．び漫性病変に対する治療戦略でもっと4．ステント長も一般的であったのが，Colombo らが提唱していた spot

ステント長の分布では BMS 群，SES 群ともに 50〜60

stenting という方法である．IVUS を使用し狭窄の強い部mm のものがもっとも多く，SES 群では 90 mm を超える位に短いステントを留置する方法で，病変を完全被覆する病変もみられた．再狭窄の割合は 50 mm 以上ではステンよりも再狭窄および心血管事故が少ないと報告した 1）．しト長との相関はみられなかった（図 1）．

かし POBA と BMS 治療で比較した前向き無作為臨床試験― 91 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 90-95
Table 1 Patient and procedural characteristics
BMS
Patient（n=106）
Age>70 year

SES

28

78

64±1169±10p-value0.36

Men1122（39）（79）3471（43）
（91）

0.40
0.21

Hypertension

23（82）

55（70）

0.41

Diabetes mellitus

12（43）

44（56）

0.29

Hyperlipidemia

17（61）

46（59）

0.93

Smoking23（82）46（59）0.13

Prior MI11（39）

19（24）

0.26

Post CABG

3（11）12（15）

0.24

3（11）

9（11）

0.52

Hemodialysis
Left ventricular ejection fraction（％）

59.6±8.456.2±9.4

2888Lesion（n=116）

0.46

Target vessel
LAD

10（36）

35（40）LCX

2（7）

10（11）

RCA
LMT

160（57）

40
3（45）
（3）

ns

AHA classification B2/C lesion28（100）79（90）

0.85

Tortuous（>45°）

3（11）

4（5）

0.30

Severe calcification

7（7）

13（15）

0.23

Chronic total occlusion

17（61）

28（32）

0.01

AMI
Device3（11）

4（6）

0.86

cutting balloon

1（4）

4（5）

rotational atherectomy

4（14）11（13）

directional coronary atherectomy

03（3）nstotal number of stent2.5±0.6

2.8±0.8

total stent length（mm）

62±11

70±19

0.04
0.02

final balloon pressure（atm）

15±3

20±3

<0.0001

final balloon size（mm）

3.3±0.3

3.3±0.3

0.62（ ）,％; Values are mean±SD
BMS, bare metal stent; SES, sirolimus eluting stent; MI, myocardial infarction; CABG, coronary artery
bypass grafting; LAD, left anterior descending artery; LCX, left circumflex artery; RCA, right coronaryartery; LMT, left main trunk; AHA, American Heart Association; AMI, acute myocardial infarction

である ADVANCE 試験では，20〜50 mm の病変長を有すも ある2）．こ れ ら の 報 告 を 受 け，新 し い 治 療 戦 略 Theる症例に無作為に POBA 群と NIR ステント群に割り付け

longer, the better が浸透したことにより，DES 時代のスられたが，再狭窄は POBA 群 42％，NIR ステント群 27％

テント長／病変長比は BMS 時代に比べ大きい傾向にあとステント群で低率（p=0.022）であったものの 9 カ月後のる．その結果，特にび漫性病変に対する治療においては，心血管事故は両群で 23％と差がなく，び漫性病変におけ極端に長いステントとなることがあり血栓性閉塞や再狭窄3）

る BMS の有用性は示されなかった ．一方，drug elutingなどステント長増大に伴う新たな問題の出現も危惧されてstent（DES）時代において，び漫性病変に対する治療は病いる．

変の完全被覆が推奨されている．SES である CYPHER ス

Kereiakes によるステントオーバーラップに関する報告

テントによる大規模臨床試験，SIRIUS 試験 4）においてでは，337 例の SES のステントオーバーラップにおいて，CYPHER 群の再狭窄率は 8.9％であったが，その半分以上平均ステント長 32 mm で 8 カ月後の再狭窄率 8.9％，lateである 5.7％がステント端で生じていたことを反映したもloss も 0.23 mm と小さく，心事故発生率 7.4％と低率であっのと考えられる．IVUS を用いた検討で CYPHER ステンた 5）．また Kim らによる，病変長 25 mm 以上のび漫性病

トの再狭窄には病変の不完全被覆が関連するとする報告

変に対する DES の治療に関する検討では，平均ステント― 92 ―

J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 90-95
Table 2 Quantitative coronary angiography analysis

Table 5 Restenosis of SES

BMS（n=28） SES（n=62） p value
PreLesion length（mm）

38.6±19.5

37.6±20.9

TLR（+）
n=12（%）

TLR（-）
n=50（%）

p value

0.82

DM10（83）

18（43）

0.03（17）2（10）40.36RD（mm）

2.80±0.48

2.68±0.75

0.48

HDMLD（mm）
DS（％）

0.36±0.45
85.9±17.9

0.65±0.58
73.2±22.8

0.030.02

CTO（33）416（32）

0.55

Total stent length（mm）

74±1971±200.85

MLD（mm）

2.76±0.53

2.38±0.490.003

PreDS（％）

15.1±11.6

21.2±11.5

0.04

MLD（mm）

1.36±0.56

1.84±0.57

0.0009DS（％）

51.9±18.6

35.5±17.40.0003

Acute gain

2.40±0.58

1.73±0.840.0006

Late loss

1.40±0.67

0.54±0.68<0.0001

Loss index

0.59±0.28

0.25±0.96

0.02

Post0.10

Follow up

RD（mm）

2.35±0.57

2.74±0.77

MLD（mm）

0.70±0.52

0.64±0.59

MLD（mm）

2.49±0.52

2.35±0.47

Acute gain

1.80±0.90

1.71±0.81

Post0.36㪉㪌SESBMSTLR㪉㪇Table 3 In-hospital and follow up result
SESIn-hospital

2878

death
QMI0000non-QMI

13TLR

00Follow up

2871

death03QMI

00

non-QMI00

TLR（%）

13（46）

12（19）

CABG

000.84Abbreviations as in Table 1.

Values are mean±SD
RD, reference diameter; MLD, minimal lumen diameter; DS,diameter stenosis

BMS0.76p value㪈㪌㪈㪇㪌㪇㪌㪇㪄㪍㪇

Table 4 Type of restenosis and stent fracture
BMS（n=28）

SES（n=62）

Stent restenosis
stent edge

13（46）
511（19）0㪏㪇㪄㪐㪇㪐㪇㪄㪈㪇㪇㪈㪇㪇㪄㪈㪈㪇㪈㪈㪇㪄(mm)

図 1 Stent length
TLR: target lesion revascularization

0.008

QMI, Q wave myocardial infarction; Other abbreviations asin Table 1, 図 1.

㪍㪇㪄㪎㪇 㪎㪇㪄㪏㪇

長が 40.6 mm で，6 カ月後の再造影で，再狭窄率 3.3％，
late loss も 0.09 mm と低値であり，心事故発生率は 12％と低かった 6）．今回のわれわれの検討では，late loss が 0.54mm，TLK が 15％であり，先の研究に比べると late loss はやや大きく，心事故発生率はやや高率であった．これは糖stent gap

00

尿病患者の割合が 56％と高率であったことが要因である

intra stent811と考えられる．実際，本検討において，再血行再建となっ（overlap）

（3）

（4）

た患者の 83％が糖尿病患者であった．小数例の後ろ向き

focalmulti focal

82110diffuse

20SES 使用による long stent は BMS と比べ再狭窄，TLR がtotal occulusion

10

少なく，また観察範囲内においてステント血栓症を含む主Stent fracture
LAD1（4）08（13）
0

要心事故発生率も低かったことより，比較的安全かつ有用

LCX01

SES 留置後の再狭窄形態は 10 mm 以下の限局性再狭窄RCA

17（focal restenosis）が多いことが知られている7）．また，スAbbreviations as in Table1.

研究であるため，対象とする BMS 群に CTO 病変が多いな
ど患者背景に差があり一概に比較することはできないが，であることが示された．

テント再狭窄はその部位によって，stent gap, stent edge,― 93 ―

J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 90-95
文

intra-stent に分類されるが，今回の研究でみられた SES群の再狭窄形態は全例が intra-stent の限局性再狭窄であった．
SES 留置後の再狭窄に対する治療成績に関する報告はその頻度が少ないこともあり多くはない．Lemos らは，SES留置後の再狭窄に対する PCI 後，再々狭窄率は高く，再度DES が使用された場合においても再々狭窄率は低くなかったことを報告した 8）．また Cosgrave らは DES 留置後の 再 狭 窄 病 変 を，そ の 再 狭 窄 形 態 に よ っ て focal，nonfocal に分類し再々狭窄について検討し，focal 群で有意に再々狭窄が少なかったと報告している9）．今回の検討における再狭窄形態は全例が限局性であったものの，前述の検討における focal 群における再々狭窄の割合も 17.8％であり，繰り返す PCI を要する患者も存在すると考えられる．
また，intra-stent 再狭窄の原因としては，ステント拡張不全，ステント断裂，stent mal-apposition などが挙げられる．
Aoki らの報告によれば SES 留置後のステント断裂の割合は 2.6％，うち再狭窄を伴う頻度は 37.5％，TLR が 50％であった 10）．また，stent length の長いものや RCA に多かったと報告されている．今回の研究では，50 mm 以上と長いステント長に関する検討であるため，ステント断裂の割合は 8 例，13％と非常に高率なものであった．これは，前述の検討と異なり，透視画像のみで診断していることから，ステント断裂を完全断裂だけでなく部分断裂も含んでいることによると考えられる．ステント断裂を起こした症例のうち再狭窄，再血行再建となった症例は 1 例（7.6％）であった．しかし，ステント断裂と長期予後やステント血栓症（stent thrombosis）などの関連は不明であり今後の検討が待たれる．
ステント血栓症に関しては，BMS と DES を比較した検討では，ステント血栓症に関してはその頻度に差がないとする報告もあるが，Bavry らは，治療より 1 年以上経過してから発症したステント血栓症（very late thrombosis）の頻度は BMS と比較し DES で有意に多かったと報告している11）．今回の研究ではステント血栓症はみられなかったが，8 カ月以降のステント血栓症の発生頻度は不明であり，今後も注意して観察する必要があると考えられた．
本研究の限界としては，単一施設の後向き研究であり，対象を無作為に割り付けていないことが挙げられる．また小規模の研究であり，慢性期血管造影検査の施行率や患者背景などで差があるため結果の解釈には注意を要する．
V．結語

Cypher 使用による long stent の臨床成績は，初期および慢性期において，BMS と同様に安全かつ有用な治療であると考えられた．

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van Domburg RT, Serruys PW: Coronary restenosis after
sirolimus-eluting stent implantation: morphologicaldescription and mechanistic analysis from a consecutive
series of cases. Circulation 2003; 108: 257-2603）Serruys PW, Foley DP, Suttorp MJ, Rensing BJ,Suryapranata H, Materne P, van den Bos A, Benit E,
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4）Moses JW, Leon MB, Popma JJ, Fitzgerald PJ, Holmes DR,O’Shaughnessy C, Caputo RP, Kereiakes DJ, Williams DO,Teirstein PS, Jaeger JL, Kuntz RE: Sirolimus-eluting
stents versus standard stents in patients with stenosis ina native coronary artery. N Engl J Med 2003; 349: 13151323
5）Kereiakes DJ, Wang H, Popma JJ, Kuntz RE, Donohoe DJ,Schofer J, Schampaert E, Meier B, Leon MB, Moses JW:
Periprocedural and late consequences of overlapping
Cypher sirolimus-eluting stents: pooled analysis of fiveclinical trials. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 21-316）Kim YH, Park SW, Lee SW, Park DW, Yun SC, Lee CW,Hong MK, Kim HS, Ko JK, Park JH, Lee JH, Choi SW,Seong IW, Cho YH, Lee NH, Kim JH, Chun KJ, Park SJ:
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