【提出書類】■書類は全てA4サイズに統一して提出してください。

■一部申請書類については、一橋大学が実施する授業料免除の申請に必要な書類と同じですので、そちらにも申請する場合は、コピーの提出でも構いません。（授業料免除申請のあたっての提出物については、コピー不可）■「大学推薦（学内選考あり）」の奨学金に追加で申請する場合、2回目以降の提出物は(様式1-2) 「学内選考用奨学金申請書②」のみで構いません。

提出書類一覧

○：全員必須△：該当者のみ

一般学生 ㊟1

独立生計者 ㊟1

(様式1-1)学内選考用奨学金申請書①(様式1-2)学内選考用奨学金申請書②(様式2)家庭状況調書(様式4)経済状況報告兼申立書
独立生計に関する証明書類 ㊟1
市区町村発行の所得証明書（非課税証明書）㊟2(別表Ⅰ)所得に関する証明書類(別表Ⅱ)特別控除に関する証明書類 ㊟3
成績証明書(成績及び総修得単位数がわかるもの) ㊟4

ーー○
○
○
△○
○

本人（大学院生のみ）及び家計支持者のうち、収入がない者○本人(大学院生のみ)及び世帯全員※乳幼児、就学者、別生計者を除く△本人及び世帯全員○㊟1 申請区分①独立生計者
申請時点で、次の1～3全ての条件を満たす大学院生
1.所得税法上、父母等の扶養家族でない者
2.父母等と別居している者
3.本人又は配偶者に収入があり、その収入について所得申告がなされ、市区町村から所得証明書が発行される者
独立生計に関する証明書類として以下のうち何れかを提出下さい。
・申請者本人（又は配偶者）が筆頭（世帯主）となっていることが分かる健康保険証の写・健康保険証の写を証明書類として提出できない場合…父母の源泉徴収票の写（前年分）、父母の確定申告書(第一表、第二表)の写（前年分）、被扶養者資格喪失証明書の写のいずれか
・上記の何れも証明書類として提出できない場合、(様式12)家庭事情申立書に元扶養者の直筆でその旨を申し立ててください②一般学生…「独立生計者」以外の学生㊟2 市区町村発行の所得証明書（非課税証明書）
・発行3カ月以内で、その時点での最新（4月に取得した場合は2年前の所得等が記載されています）の「1月～12月分の所得金額・所得控除・扶養控除・税額の内訳」が記載されていることが必要です。
・家族全員の所得が1枚にまとめて証明されているものは認めません。
㊟3 (別表Ⅱ)特別控除に関する証明書類
・特に、世帯の中で、兄弟姉妹に高校生以上の就学者がいる場合は、必ず学生証のコピー等を添付してください。
（当該就学者が、公立か私立か、自宅通学か自宅外通学か等で、控除額が変わります。）
・家庭状況調書に就学者の記載があっても、証明ができない場合は控除対象としないので、ご注意ください。
・兄弟姉妹が予備校等に通学しており、かつ、所得税法上の扶養下にある場合は、世帯人数に応じた基礎控除は適用しますが、就学者の特別控除は適用できません。
・詳細については別表Ⅱを確認してください。
㊟4 成績証明書
所属する課程・学年により、下記のものを提出してください。
学部1年…高校の調査書
学部2年以上…学部の成績証明書
修士(専門職含む)1年…学部の成績証明書
修士(専門職含む)2年以上…学部の成績証明書＋修士(専門職含む)の成績証明書
博士1年…修士(専門職含む)の成績証明書
博士2年以上…修士(専門職含む)の成績証明書＋博士の成績証明書

個人番号（マイナンバー）の記載のない書類を用意してください。やむを得ず記載のある書類を提出する
場合は黒塗り等を施し、当該箇所が隠れた状態で提出してください。

別表Ⅰ

所得に関する証明書類※乳幼児、就学者、別生計者を除く家族及び本人のうち、以下の区分に該当する者全員分の証明書類を提出してください。また、ひとりに複数の該当事項がある場合には、該当する全ての書類が必要となるのでご注意ください。

区分

添付書類

発行機関等

源泉徴収票の写（前年分）
給与所得者（パートを含む）、アルバイト（申請時に恒常的に行っているもの）※複数の勤務先がある場合は、全て必要です。ただし、すでに退職した勤務先のものは不要。
※源泉徴収票が出ない場合、前年と状況が異なる場合は、直近３か月分の給与明細の写（ウェブ閲覧の給与明細は、閲覧画面の写でも可）、労働条件通知書（雇用契約書）の写、(様式８)賃金等支払証明書のいずれかを提出してください。

勤務先

確定申告書の第一表・第二表の写（前年分）※受付印のあるものを提出してください。受付印がない場合
事業（営業等・農業）所得者、不動産所得、利子所得、配当所得、 は、その理由を余白に記入してください。（例：電子申告の 税務署・自治体等ため。）に申告した控え
一時所得、株式譲渡所得、雑所得等※分離課税の申告のある者は第三表も必要です。のある者※確定申告を行っていない場合は、市民税・県民税申告書の写（当年分）を提出してください。

退職者（申請前１年以内）

退職予定者

退職金支給額証明書、退職所得源泉徴収票の写のいず
元勤務先
れか※現在、職業安定所で雇用保険・失業給付手続き中の者は、職業安定所雇用保険受給資格者証の写も併せて提出してください。

退職予定証明書、退職後の収入（退職金等）見込証明
勤務先書のいずれか
休職証明書

休職者

※「氏名」「休職期間」「休職期間の給与支給の有無」「所属長の署名又は公印」は表記してください。
※休職中に給付金が支給される場合、短期給付金支給証明書の写、育児休業基本給付金支給決定通知書の写等も併せて提出してください。

勤務先無職者（予備校生及び各種学校生含む）(様式 12)家庭事情申立書 ②【無職無収入について】

家計支持者作成

年金(恩給・老齢・遺族・障害等)受給者

年金源泉徴収票の写（前年分）、最新の年金支払証明書の写、年金額改定通知書の写、年金額（振込）通知書保管中のものの写等のいずれか※受給している全ての年金について提出してください。

生活保護受給世帯

保護決定(変更)通知書の写等（受給額のわかるもの）

福祉事務所

受給証の写等（受給額・受給期間のわかるもの）
個人で申請している奨学金の受給者※日本学生支援機構奨学金、「高等教育の修学支援新制度」 保管中のものの奨学金、大学を通じて申請した奨学金の場合、提出不要。

日本学術振興会特別研究員採用者

採用決定通知書の写、源泉徴収票の写（前年分）のい
日本学術振興会
ずれか臨時所得(保険金、資産譲渡所得等)のあった者（申請前６ヶ月以内に受給した上記以外の所得）

所得額、受取日を証明する書類

生計維持のための十分な所得がない世帯(様式 12)家庭事情申立書 ③【十分な所得がない場合の生計維持費について】

保険会社等

家計支持者作成

別表Ⅱ

特別控除に関する証明書類

家族全員について、該当する場合は必ず提出してください。なお、提出のない場合には控除対象とならないのでご注意ください。
区

分

添付書

類

発行機関等

学生証の写、在学証明書、(様式９)在学状況証明書

高校生以上の就学者のいる世帯（本人、小・中学生を除く）のいずれか※発行日または有効期限により、基準日（前期 4 月 1 日、後期 10 月 1 日）時点における在学がわかるもの。

在学校(様式 12)家庭事情申立書 ①【母子父子家庭について】

家計支持者作成

母子・父子世帯※児童扶養・育成手当を受給している場合、受給額の分かる通知書の写等も併せて提出してください。

福祉事務所又は市
区町村役場

障害者のいる世帯（本人を含む）障害者手帳(身体障害者手帳、療育手帳等)の写保管中のもの

原爆被爆者（障害のある場合）のいる世帯

健康管理手当証書の写保管中のもの(様式 10)長期療養証明書
長期（６ヶ月以上〈見込みを含む〉） ※直近６ヶ月以内の診断書、及び療養費の領収書の写でも可療養者のいる世帯※高額医療費の還付金を受給している場合、高額医療費還付金の通知書の写も併せて提出してください。

医療機関等
保管中のもの(様式 11)介護サービス証明書
要介護者のいる世帯※発行できない場合のみ、介護保険被保険者証の写及び最近６ヶ月以内の自己負担分の領収書の写別居していることを証明する書類
家計支持者が別居（単身赴任等）（辞令の写又は住民票等）

勤務先等

住居費と水道光熱費の領収書の写保管中のもの（赴任先等での最近６ヶ月以内のもの）

火災・風水害・盗難等の被害があった
罹災証明書、被災額証明書、盗難届出証明書
世帯

消防署・市区町村
役場・警察署等※源泉徴収票や療養費の領収書など、サイズの小さな書類は、出来る限りＡ４サイズでまとめてコピーして提出するようにして下さい。

学内選考用奨学金申請書①
氏名(様式1-1)

年齢

所属学部・研究科

学籍番号

累積GPA
※新入生は前所属課程のGPA※学部1年生は高校調査書評定課程学年

学部 ・ 修士 ・ 専門職 ・ 博士

申請区分

一般学生 ・ 独立生計者

奨学金を必要とする理由（経済状況等詳細に）【他の奨学金等の状況】
日本学生支援機構
高等教育の修学支援新制度採用済(Ⅰ区分 ・Ⅱ区分 ・Ⅲ区分) ・ 申請中(予定) ・ 申請(予定)なし

貸与型奨学金 第１種円(月額)受給中 ・ 予約採用 ・ 申請予定

貸与型奨学金 第２種円(月額)受給中 ・ 予約採用 ・ 申請予定

その他奨学金(奨学金名)(奨学金名)(奨学金名)(奨学金名)(奨学金名)

円(月額) （給付 ・ 貸与)

受給中(採用済) ・ 申請中円(月額) （給付 ・ 貸与)

受給中(採用済) ・ 申請中円(月額) （給付 ・ 貸与)

受給中(採用済) ・ 申請中円(月額) （給付 ・ 貸与)

受給中(採用済) ・ 申請中円(月額) （給付 ・ 貸与)

受給中(採用済) ・ 申請中学内選考用奨学金申請書②(様式1-2)※「大学推薦（学内選考あり）」を追加で応募する場合は、この「学内選考用奨学金申請書②」のみを再提出で構いません。

氏名

学籍番号

年齢

所属学部・研究科課程

学年

学部 ・ 修士 ・ 専門職 ・ 博士

希望する奨学金(併願する場合には、奨学金の希望順位は考慮できません。)
奨学金名

金額

種別円(月額)

給付 ・ 貸与円(月額)給付 ・ 貸与円(月額)給付 ・ 貸与円(月額)給付 ・ 貸与円(月額)給付 ・ 貸与

以下、内容を確認したうえで、チェックをしてください。

□ 今年度の定期健康診断を受診しました（受診予定です）（奨学生採用時に健康診断書が必要な場合があります）□ 大学選考の結果、本学から推薦する場合、学籍番号のメールアドレス宛に連絡します。

推薦連絡受信後２日(48時間)以内に返信することとし、返信がない場合は辞退したものとみなします。

□ 学内選考のない奨学金と同時に採用され、かつ、いずれかの奨学金が併給を認めない場合は、大学推薦の奨学金を優先して受給するものとし、辞退はできないことを理解しました。

□ 財団等の奨学生として採用された場合、奨学生として求められた活動を優先し、財団主催行事には必ず参加します。
また、財団が求める書類（報告書・レポート等）は、必ず期限を守って提出します。

□ 以下（１）～（6）の異動や変更が生じた場合は、速やかに学生支援課及び採用された財団へ連絡します。
（１）休学、留学、復学するとき（２）他大学への編入（転学部を含む）、退学することが判明したとき（３）停学その他の処分を受けたとき（４）氏名、住所その他重要な事項に変更があったとき（５）留年することが明らかになったとき（６）進級できなかったとき□ 財団等の選考を受ける場合、出願に必要な書類提出により、財団に個人情報を提供する事に同意します。

（様式２）

家 庭 状 況 調 書
学部
研究科 修・博・専
法科大学院
国際･公共政策大学院

フリガナ
①
出氏

名

願者
②
連絡
先（実家等）〒

フリガナ

＠g.hit-u.ac.jp

本人との続柄

名
〒

現 住 所

就
学者
を除
く
家
族

賞与

給与の収入金額（税込）

給与以外の収入金額（必要経費控除後の額）

父

年

有・無千円

千円

母

年

有・無千円

千円

年

有・無千円

千円

年

有・無千円

千円

年

有・無千円

千円

名

学年

続柄
就

電話
在職期間

続柄

③
家
族
及び
収
入

自宅
携帯電話
Ｅメール

現 住 所

氏

年 学籍番号
年
年年

氏

氏

名

年齢

名

職

年齢

業

在本人

学

国立校

通 学 区 分一橋大学

自宅 ・ 自宅外

立

自宅 ・ 自宅外

立

自宅 ・ 自宅外

立

自宅 ・ 自宅外

立

自宅 ・ 自宅外

学
者

④

続 柄

区

父母が離別・死亡等の場合

父・母

生活保護受給世帯の場合

受給開始時期 ：障害者・原爆被爆者(障害のある場合)がいる場合

時分

離 別 ・ 死 亡 ・ その他（

続 柄年氏）

年

主たる家計支持者が家族と別居している場合(領収書の額)状千円

況

長期療養者のいる場合

続 柄

名

別手 帳 番 号

時

居先住所

期
年

月～年月～

時

期
年

続 柄

氏

名

程度（入院・通院等）

千円
災害被害を受けた場合

種類被害の程度
全壊 ・ 大規模半壊

火 災 ・ 風水害 ・ 地 震
千円⑤ 大学院生で独立生計の者（外国人留学生を除く）

その他（）
家 計 支 持 者

本人・配偶者・その他（半壊 ・ 一部損壊開始時期）

年月頃～（注）１．調書の記入については、裏面『「家庭状況調書」記入上の注意』を参照してください。
２．千円単位の金額欄で、③は千円未満の端数を切り捨て、④は切り上げて記入してください。

月～

初 診 日

(領収書の額)

(被災額)

月～月～

家族期

年月年月

被 災 時 期年月日

（様式２）「家庭状況調書」記入上の注意② 欄「連絡先（実家等）」は、本人不在の場合に連絡の取れる者、原則として日本国内に在住の父母兄姉を記入してください。事
情によりそれが難しい場合は、これに代わる者を記入してください。
③ 欄「就学者を除く家族」と「就学者」とに分けて記入してください。
（1）世帯構成員に含まれる者は全員記入してください。世帯構成員に含まれない者（社会人の兄弟姉妹、祖父母等）は記入しないでください。（ただし、申請者本人、もしくは家計支持者の所得税法上の扶養下でかつ、同居している場合を除く。）（2）就学者とは、大学・高等専門学校・高等学校・中学校・小学校及び専修学校（高等課程・専門課程）等に在学する者に限ります。各種学校（予備校等）、大学校等に通学する者や大学の非正規生（研究生、聴講生等）は就学者に含めないでください。
就学者のうち、小・中学校以外については、必ず「国・公・私立」「自宅・自宅外」の別を明記し、また専修学校には学校名の後に高等あるいは専門のいずれの課程かを括弧書きで明記してください。（高校生以上の就学者の場合は、学生証の写等を必ず添付してください。詳細については別表Ⅱを参照してください。）（3）職業は、「会社員」「公務員」「小学校教員」、自営業の場合は「○○店経営」などと記入してください。
（4）在職期間は、現在の職に就いてからの年数を記入してください。１年未満の場合は、月数を記入してください。
（5）賞与の有無について、必ず印を付けてください。
（6）収入金額とは、前年の１月～12 月までの１年分（奨学金は、申請時点までに確定している当該年度分）の収入金額です。
次を参考に「給与の収入金額」と「給与以外の収入金額」とに分けて記入してください。
給与

給料、賃金、賞与、役員報酬、専従者給与、年金、生活扶助費、傷病手当、失業給付金、児童扶養手当、障害者手当、日本学術振興会研究奨励金 等

給与以外

自営業、不動産所得、利子所得、配当所得、退職金、保険金、給与奨学金、預貯金の取り崩し、他からの援助（養育費等） 等「別表Ⅰ 所得に関する証明書類」により、必ず家族に確認して次のように記入してください。
ａ） 給与の収入金額（税込）は、源泉徴収票の「支払金額」欄に記載されている金額、又は給与明細等によって推算できる12 ヶ月分（賞与のある給与収入については、15 ヶ月分）の支払金額を記入してください。
ｂ） 給与収入以外の収入金額（必要経費控除後の額）は、確定申告でいう「給与以外の所得金額」を記入してください。
ｃ） 前年の中途又は当年新たに就職・転職（開業・転業等を含む）した場合は、申請時現在の職業の月収及び賞与等を考慮の上、年間の収入見込額を推算して記入してください。
◎「収入金額」については、新規採用・失業・転職等で推算ができない場合は無記入でも結構です。
④ 欄
父母の離別・死亡等の場合、生活保護を受給している場合、家族のうち障害者・原爆被爆者・長期療養者がいる場合、主たる家計支持者の別居の場合、災害等の被害があった場合はこの欄に記入してください。
なお、記入事項について添付書類による証明が必要となるので、「別表Ⅰ 所得に関する証明書類」及び「別表Ⅱ 特別控除に関する証明書類」を参照してください。
ａ） 主たる家計支持者が別居している場合とは、単身赴任等のため家計支持者が家族と別居している場合であり、別居のために特別に支出している住居費、水道光熱費について、願書を提出する最近６ヶ月間以内の領収書により年間の見込金額を記入してください。
ｂ） 長期療養者とは、６ヶ月以上療養中又は療養見込みの者で、願書を提出する最近６ヶ月間以内の療養費の領収書（入院の場合の食費を除く）により年間の見込金額を記入してください。
ｃ） 災害等の被害に遭った場合とは、申請前３年以内に、日常生活を営むために必要な資材あるいは生活費を得るための基本的な生産手段（田・畑・店舗等）に被害がある場合であり、将来長期にわたって支出増又は収入減になると認められる年間金額を記入してください。
⑤ 欄
独立生計者のみ記入してください。

（様式４）

経済状況報告兼申立書
学部・研究科等

学籍番号

氏

名

１．区分（ 独立生計者 ）※該当のものを○で囲む
２．現在、生計を同一にする者の人数……申請者本人も含めて

名

３．１ヶ月の平均生計費の内訳（現在生計を同一にする者全体についてのもの）※免除申請後約６ヶ月間をどう生活する予定なのか、各自の責任で計画を立てたうえで、下表に記入してください。
収入（１ヶ月）支出（１ヶ月）1

仕送り・援助※１円

1

勉学研究費（本人授業料を除く）円

2

アルバイト

※１円

2

食費円

3

常勤職の給与

※１円

3

住居費円

4

奨学金

※１円

4

交通費円）

5

教養娯楽費円不採用になった場合 ※２（5貯金・貯蓄※１円

6

水道光熱費・通信費円

6その他

※１円

7その他円円

87合計円円※３合計円※３※１ 添付書類について、別表Ⅰを参照してください。
※２ 申請中・申請予定の奨学金が不採用になった場合、それをどう補う予定なのか括弧内に記入してください。
※３ 収入及び支出の合計金額が一致するように記入してください。

４．奨学金について
2023 年４月以降の受給が確定している奨学金がある者は、下表に記入してください。
奨学団体名

受給期間

月額

備考

年月～年月円

年月～年月円

年月～年月円※ 大学を通さず個人申請した奨学金の場合は、受給証（受給額・受給期間がわかる書類）の写を添付してください。
※ 受給期間とは、その奨学金の交付の開始から終了までのことです。
※ 受給が終了している奨学金については、記入の必要はありません。

５．アルバイト又は定職について申請時現在恒常的に行っている、あるいは 2023 年４月以降恒常的に行うことが決定しているアルバイト又は定職について、記入してください。
会社名等・職種

勤務

予

定期間条件

等

収入平均月額

年月から

週

時間

年月まで

時給円

年月から

週時間

年月まで

時給円

６．その他
経済状況について特殊事情等があれば記入してください。

円円

※複数勤務先がある場合は、用紙をコピーして使用してください。

（様式８）
学生記入欄

学籍番号
氏名

賃 金等

支払証

明書

勤務先記入欄① 就業者氏名② 就職年月日年月日③ 雇用期間年月日まで（定めのある場合）（更新見込 □有

④ 雇用形態□正社員※２□無）※チェックが無い場合は、更新有とみなします。

□パート・アルバイト）□その他（⑤ 給与月額【通勤手当を除く、税・社会保険料等の控除前の支給額】（１-１）給与支給実績がある場合
直近３か月の支給額 ※３（１-２）今後、給与を支給する場合支給（予定）額

年月円

年月円

年月円

３か月の合計額円

平均月額（２） 賞与月円※３賞与の有無□有□無⑦備考※１ この証明書は、源泉徴収票又は給与明細等に代わるものとして作成いただくものです。
※２ 雇用形態や給与形態が変更された場合は、その変更開始日を記入してください。
※３ ⑤賃金等支払額について
・（１-１）において、採用３か月を満たない場合、支払実績分のみ記入してください。
・（２）賞与は、採用済、採用予定を問わず必ず記入してください。
※４ 時期によって給与額にばらつきがある場合、（１-２）に支給予定額の平均月額を記入してください。
※５ 不明点等ありましたら、一橋大学学生支援課（TEL：042-580-8139）にお問い合わせ願います。

上記のとおり証明する。
年月日

事 業 所 名代 表 者 名㊞

記入担当者 TEL
記入された情報は、一橋大学の経済支援業務の範囲内においてのみ使用し、その他の目的には使用しません。

（様式９）

在 学 状 況 証 明 書

各学校等事務担当者 殿（①貴学在学者：証明を受ける者）（②一橋大学在学者：証明を必要とする者）

学籍番号 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

学籍番号 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

氏

氏

名 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

名 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

このたび一橋大学に在学中の兄弟姉妹等（②）が奨学金等の申請に必要としますので、私（①）の下記事項について証明願います。
記＜2023 年度の在学状況＞
学 校 名
設置区分

□ 国立学校区分□ 公立□ 独立行政法人□ 大学院・大学・短大□ 高等学校□ 専修学校（高等課程）□ 専修学校（専門課程）□ その他（通学区分□ 私立□ 高等専門学校）

□ 自宅

□ 自宅外

上記のとおり証明する。
年

月日
学校 名 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

職

名 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

氏㊞
名 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿※

この証明書は、学生証又は在学証明書等に代わるものとして作成いただくものです。

※

上記について、該当する項目の□欄に✓印を付してください。

※

就学者が複数名いる場合は用紙をコピーして使用してください。
（問い合わせ先）一橋大学学務部学生支援課 TEL: 042-580-8139

（様式 10）
申請者記入欄
学籍番号
氏名

長
各 診 療 機 関

期

療養証

明書

御中
療養者氏名
（申請者との続柄：）

一橋大学に奨学金等を申請するにあたり、申請者と生計を同一とする療養者の診療状況について、下記内容を証明してくださるようお願い申し上げます。

記（１）傷 病 名（２）診療期間 ・初 診 日

年月・終了見込み

年月頃 ・ 未定（ただし、初診日から６ヶ月以上の療養が見込まれる）

2022 年 10 月

円

2023 年 ４月（見込み）円

2022 年 11 月

円

2023 年 ５月（見込み）円

2022 年 12 月

円

2023 年 ６月（見込み）円

2023 年 １月

円

2023 年 ７月（見込み）円

2023 年 ２月

円

2023 年 ８月（見込み）円

2023 年 ３月

円

2023 年 ９月（見込み）円（３）保険証の種類（４）患者負担額

上記のとおり証明します。
年月日
所

在 地

診療機関名
医 師 名㊞※①申請時現在まで、６ヶ月以上の期間にわたり療養中であり、今後も引き続いて療養が必要な者、又は②
申請時現在療養中であり、今後６ヶ月以上の期間にわたり療養が必要と認められる者を、長期療養者として療養費の控除ができるようになっております。
※すでに療養を終えた者は対象になりませんので、証明不要です。
※（４）患者負担額について、証明日時点で支払済みの場合はその金額を、それ以外の場合は見込み金額を記入してください。見込めない場合は、未記入で構いません。
※不明点等ありましたら、一橋大学学生支援課（TEL：042-580-8139）にお問い合わせください。
記入された情報は、一橋大学の経済支援業務の範囲内においてのみ使用し、その他の目的には使用しません。

（様式 11）

申請者記入欄
学籍番号
氏名

介 護 サ ー ビ ス 証 明 書
各介護機関等

御中
介護サービス利用者氏名（申請者との続柄：）

一橋大学の奨学金等を申請するにあたり、申請者と生計を同一とする者の介護保険の介護サービス利用状況について、下記内容を証明してくださるようお願い申し上げます。
記（１） 現在の要介護度

要支援 ・ 要介護１ ・ 要介護２ ・ 要介護３ ・ 要介護４ ・ 要介護５（２） サービス利用期間・開 始 日

年月・終了見込み年月頃 ・ 未定（ただし、開始日から６ヶ月以上の利用が見込まれる）（３） サービスの形態

在宅サービス ・ 施設サービス（４） 実費負担額（＝自己負担額（介護サービス費用の 10%または 20％）＋施設サービスの食費等＋介護保険給付限度額超過分）
2022 年 10 月円

2023 年 ４月（見込み）円

2022 年 11 月

円

2023 年 ５月（見込み）円

2022 年 12 月

円

2023 年 ６月（見込み）円

2023 年 １月

円

2023 年 ７月（見込み）円

2023 年 ２月

円

2023 年 ８月（見込み）円

2023 年 ３月

円

2023 年 ９月（見込み）円

上記のとおり証明します。
年月日
所 在 地
介護機関名
責任者氏名

㊞

※（１）現在の要介護度（３）サービスの形態は該当するものに○を付けてください。
（３）は複数選択可。
※（４）今後の実費負担額を見込めない場合は、未記入で構いません。直近６ヶ月分の負担額をご記入ください。
※ご不明な点等がありましたら、一橋大学学生支援課（TEL：042-580-8139）にお問い合わせください。
記入された情報は、一橋大学の経済支援業務の範囲内においてのみ使用し、その他の目的には使用しません。

（様式 12）

家 庭 事 情 申 立 書
年

一橋大学長

月日

殿（申請者）
学 籍 番 号氏名

私の家庭事情について、他に証明書類が無いため、以下のとおり、各申立者が申し立てます。

記①【母子父子家庭について】生別した（元）配偶者からの養育費、あるいは授業料の納期前６ヶ月以内（新入生については入学前１年以内）に死別した配偶者についての退職金や保険金についてご記入ください。

年月日

申立者 氏名（署名）（申請者との続柄）※養育費等や、死別した配偶者の退職金・保険金等の有無（無い場合はその理由）、その金額や支給時期について、該当するものを申し立ててください。
※退職金や保険金は、元勤務先ないしは保険会社発行の支給額が分かる証明書をあわせて提出してください。

②【無職無収入について】奨学金応募に際し、年月は現在、無職無収入であることを申し立てます。

日

申立者 氏名（署名）（申請者との続柄）③【十分な所得がない場合の生計維持費について】
家計支持者の所得が著しく低い場合、どのように生計を維持しているか、ご記入ください。

年月日

申立者 氏名（署名）（申請者との続柄）（裏面につづく）

（様式 12）

年月日（申請者との続柄）（申請者）
学 籍 番 号氏④【名について】

年月日

申立者 氏名（署名）※証明書類がない各種事情についての申し立てに当欄をお使いください。
（例①）大学院生で直前に独立生計となったため、健康保険証の写等で扶養から外れたことを証明できない場合…証明書類が無い旨を元扶養者の直筆で申し立ててください。

（例②）住民票上は同居しているが、実際は別居別生計している家族がいる場合…別居別生計の旨を家計支持者の直筆で申し立ててください。
（例③）独立生計者もしくは外国人留学生で健康保険に加入していないため、健康保険証の写を提出できない場合…提出できない旨を本人の直筆で申し立ててください。

（例④）海外在住により、所得・課税証明書が発行されない場合…提出できない旨を本人の直筆で申し立ててください。