官報公告等掲載申込書
申込欄

私は、掲載依頼者による本件官報公告等の掲載申込みを行う権限を有する者であることを誓約の上、以下のとおり、官報公告等の掲載を申し込みます。
なお、この申込書が受理された場合は「官報公告等掲載約款」に定める条件で官報公告等掲載契約が成立することを承諾します。

令和

月日 氏名

掲載依頼者の代表者 （①「掲載依頼者情報記入欄」にお進みください）

お申込みをされる方は、右記の中からご自分の該当する欄（□枠内）にチェックを入れた後、先にお進みください。

公告申込日

年

掲載依頼者の代表者以外の者（以下「代理者」といいます。）（①「掲載依頼者情報記入欄」、②「代理者情報記入欄」の順にお進みください）
令和年月日 （曜日）

掲載依頼者（法人名）①

掲 掲載依頼者の代表者氏名載
依 掲載依頼者の所在地
頼者
連絡先
情報
記 掲載を依頼する官報公告等
入 の名称欄

掲載料金
掲載希望日
ゲラ拝（校正）の有無〒（電話）（E-mail）（ＦＡＸ）

官報公・広告料金表に定められた金額なし※｢なし｣⇒最短日あり 令和年月日 （曜日）なし
あり （公告の種類によってゲラ拝できないことがあります。）② 代理者の法人名・役職等・氏名
代理 住所者
情報 連絡先記
入欄 備考欄（例 請求書宛名）〒（電話）（E-mail）（ＦＡＸ）

決算公告（「当該公告＋決算公告」含む。）の掲載を申し込まれる方は、③「提供等確認欄」のご確認もお願いいたします。
※決算公告が含まれない公告の掲載を申し込まれる場合は、記入の必要はございません。
公告内容の行政機関への提供等について（任意）※いずれにもチェックを付さなかった場合は、提供等について承諾されなかったものとします。なお、官報公告掲載に差し支えございません。

③

行政機関内に限り利用できるデータとして提供されることについて承諾します。

提上記に加え、政府が運営するプラットフォームで公開され、一般に利用されることについて承諾します。
供等 【法人の場合】上記「公告内容の行政機関への提供等について」において、いずれかにチェックをいただいた法人の方は、法人名・法人番号のご記入もお願いいたします。
確認
法人番号
法人名欄
（13桁）
※公告に複数の法人が記載される場合は、全ての法人名及び法人番号を掲載順に下記にご記入ください。

(注) １ 掲載原稿の内容は、必要に応じて取次店から確認をさせて頂きます。また、お申込内容の確認のため、掲載依頼者にご連絡させて頂く場合等があります。
２ 官報公告等掲載申込書及び掲載申込者の個人情報については、官報販売所及び官報公告等取次店で保有及び管理します。
３ ご記入された情報（個人情報を含む。）は、お申込内容の確認、請求書や掲載紙の送付及び関連する商品・サービスのご案内のために利用いたします。
なお、お申込内容の確認のために必要な限度で、独立行政法人国立印刷局に情報を提供する場合があります。
４ 法人番号とは、国税庁から通知された１３桁の番号です。
５ 「公告内容の行政機関への提供等について」にチェックがある場合は、公告に掲載される全法人から「官報公告等掲載約款」第12条の承諾が得られたものとします。

以下、兵庫県官報販売所記載欄（お客様のご記載は不要です）
掲載予定日
令和年月日（曜日）
入稿形態□持参□郵送 □メール □その他（請求書の送付先□依頼者□代理者 □その他 （請求書の宛名□依頼者□代理者 □その他 （掲載紙の送付先□依頼者□代理者 □その他 （旧字体漢字及び□なし□あり（特殊文字又はマーク等備考欄官報公告等受領印)))))

取次店名： 株式会社兵庫県官報販売所（令和６年３月１日現在）

官報公告等掲載申込書
申込欄

私は、掲載依頼者による本件官報公告等の掲載申込みを行う権限を有する者であることを誓約の上、以下のとおり、官報公告等の掲載を申し込みます。
なお、この申込書が受理された場合は「官報公告等掲載約款」に定める条件で官報公告等掲載契約が成立することを承諾します。

令和●年4月1日 氏名 日本 二郎

お申込みをされる方は、右記の中からご自分の該当する欄（□枠内）にチェックを入れた後、先にお進みください。

掲載依頼者の代表者 （①「掲載依頼者情報記入欄」にお進みください）
掲載依頼者の代表者以外の者（以下「代理者」といいます。）（①「掲載依頼者情報記入欄」、②「代理者情報記入欄」の順にお進みください）

公告申込日

令和●

掲載依頼者（法人名）

株式会社日本官報販売所①

掲 掲載依頼者の代表者氏名載
依 掲載依頼者の所在地
頼者
連絡先
情報
記 掲載を依頼する官報公告等
入 の名称欄

掲載料金
掲載希望日
ゲラ拝（校正）の有無

年4日 （ ● 曜日）

代表取締役 日本 太郎〒 105-0005 東京都港区虎ノ門一丁目１番１号（電話） 03-1111-1111（E-mail）（ＦＡＸ）

決算公告 合併公告
官報公・広告料金表に定められた金額なし※｢なし｣⇒最短日あり 令和年月日 （曜日）なし
あり （公告の種類によってゲラ拝できないことがあります。）② 代理者の法人名・役職等・氏名 日本司法書士事務所
代理 住所者
情報 連絡先記
入欄 備考欄（例 請求書宛名）

1

月

司法書士 日本 二郎〒 105-0005 東京都港区虎ノ門一丁目１番１号（電話） 03-1111-1111（E-mail） office@kanpo-ad.com（ＦＡＸ） 03-2111-1111

決算公告（「当該公告＋決算公告」含む。）の掲載を申し込まれる方は、③「提供等確認欄」のご確認もお願いいたします。
※決算公告が含まれない公告の掲載を申し込まれる場合は、記入の必要はございません。
公告内容の行政機関への提供等について（任意）※いずれにもチェックを付さなかった場合は、提供等について承諾されなかったものとします。なお、官報公告掲載に差し支えございません。

③

行政機関内に限り利用できるデータとして提供されることについて承諾します。

提上記に加え、政府が運営するプラットフォームで公開され、一般に利用されることについて承諾します。
供等 【法人の場合】上記「公告内容の行政機関への提供等について」において、いずれかにチェックをいただいた法人の方は、法人名・法人番号のご記入もお願いいたします。
確
認
法人番号
法人名 株式会社日本官報販売所
欄（13桁）

1234567890123※公告に複数の法人が記載される場合は、全ての法人名及び法人番号を掲載順に下記にご記入ください。

（乙 株式会社第一官報販売所 2345678901234） （丙 株式会社第二官報販売所 3456789012345）（丁 株式会社第三官報販売所 4567890123456）(注) １ 掲載原稿の内容は、必要に応じて取次店から確認をさせて頂きます。また、お申込内容の確認のため、掲載依頼者にご連絡させて頂く場合等があります。
２ 官報公告等掲載申込書及び掲載申込者の個人情報については、官報販売所及び官報公告等取次店で保有及び管理します。
３ ご記入された情報（個人情報を含む。）は、お申込内容の確認、請求書や掲載紙の送付及び関連する商品・サービスのご案内のために利用いたします。
なお、お申込内容の確認のために必要な限度で、独立行政法人国立印刷局に情報を提供する場合があります。
４ 法人番号とは、国税庁から通知された１３桁の番号です。
５ 「公告内容の行政機関への提供等について」にチェックがある場合は、公告に掲載される全法人から「官報公告等掲載約款」第12条の承諾が得られたものとします。

以下、兵庫県官報販売所記載欄（記載不要です）
掲載予定日
令和年月日（曜日）
入稿形態□持参□郵送 □メール □その他（請求書の送付先□依頼者□代理者 □その他 （請求書の宛名□依頼者□代理者 □その他 （掲載紙の送付先□依頼者□代理者 □その他 （旧字体漢字及び□なし□あり（
特殊文字又はマーク等
備考欄官報公告等受領印)))))

取次店名： 株式会社兵庫県官報販売所（令和６年３月１日現在）