総説

冠疾患誌 2006; 12: 213-220

蘇生後の急性心筋梗塞症の診療
長尾建

Nagao K: The post resuscitation care for patients with out-of-hospital cardiac arrest
due to acute myocardial infarction. J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 213-220

I．はじめに
図 1 に急性心筋梗塞（acute myocardial infarction; AMI）
（院内）死亡率は，の急性期死亡率の変遷を示す 1）． 急性期CCU（coronary care unit）と冠再灌流療法の登場により，各々半減（CCU での不整脈管理で 30％から 15％へ，冠再灌流療法の普及により 15％から 7％へ）し，今日では 10％未満となっている．しかし，この急性期死亡率は AMI の真の死亡率ではなく，氷山の一角にすぎない．海中に埋没し

図 1 The changes of mortality in patients with AMIている 15％（最小限の推定）は，今日でもほとんど手がさしのべられていない領域である．図 2 にわが国の AMI 発症 30 日以内の死因を示す 1）．AMI 総死亡の 65％が，発症ごく早期（2 時間以内）に致死的不整脈（主に心室細動，
ventricular fibrillation; VF）
を併発し，CCU 管理と冠再灌流療法の恩恵を受ける前，病院到着前に心停止に陥っている．すなわち，海中に埋没している 15％の死亡
（最小限の
推定）
は，AMI 発症ごく早期に VF を併発し，病院外で心停止に突然陥っている AMI 患者である．
したがって，AMI の真の死亡率を減少させるには，院外 VF 心停止に対する救急医療体制を構築することが急務と考える．

図 2 Distribution of mortality in patients with AMI who die
during the first 30 days

心肺蘇生法（cardiopulmonary resuscitation; CPR）と緊急
心血管治療の国際ガイドラインでは，急性冠症候群の主要治療目標は，下記の 3 つであると勧告している2-4）．

II．わが国の救急医療体制① 心筋壊死を軽減する．
② 主要心事故（死亡，非致死的心筋梗塞，緊急冠血行再各々の国や地域の救急医療体制を構築していくには，世界共通の用語と定義に従ったウツタイン様式 5）を用いた集建術）を予防する．
③ 致死的不整脈併発時には迅速な救命処置を行う．

計を行うことが必要である．ウツタイン様式を用いた集計

本稿では，急性冠症候群の主要治療目標の一つである，を，各々の国，地域で比較することにより，その国や地域

致死的不整脈の迅速な救命処置に対するわが国の救急医療の救急医療体制の弱点を科学的に知ることができる 2）．

体制と低体温療法（resuscitative hypothermia）
について概1．Chain of survival

説する．

成人
（8 人以上）の院外心停止患者の chain of survival（救命の連鎖）を図 3 に示す 1-5）．院外で突然心停止に陥った人の命を守るには，迅速な 119 番通報，迅速な一次救命

駿河台日本大学病院救命救急センター（〒101-8309 東京都千代田区神田駿河台 1-8-13）

処置（basic life support; BLS）
，迅速な電気的除細動，迅速な二次救命処置（advanced cardiovascular life support;― 213 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 213-220（Survey of Survivors after Out-of-hospital Cardiac Arrest
in KANTO area, Japan; SOS-KANTO）
で用いている記録
表を示す 6）． この表の特徴は，左側に病院前救護内容，右側に病院収容後の治療・経過内容の記入を可能にしたことである．そして，連結不可能匿名化手法を用いて集計し，事務局で管理・分析した．
2．関東地方の院外心停止患者の背景とその転帰
関東地方の院外心停止患者 9,592 例の背景は，年齢（中央図 3 The chain of survival（ECC/AHA 1991; AHA/ILCOR
2000, 2005 を改変・引用）
BLS, basic life support; ACLS, advanced cardiovascular life
support値）
が 68 歳，男性が 65％，目撃された心停止（救急隊患者
接 触 後 の 心 停 止 を 含 む）が 54％，心 臓 性（病 院 到 着 後 に
CPR を担当した医師が，ウツタイン様式の定義に従って診断）
が 61％であった．
119 番覚知から救急車現場到着時までが 6 分（中央値），

ACLS）の 4 つの鎖が，迅速かつ円滑に連動することが最も救急車現場到着から患者接触までが 2 分，患者接触から救重要である．各々の鎖の中のシェーマはわが国に適した内急隊の ACLS 開始までが 1 分，救急隊による ACLS 開始か

1）

容とした ．すなわち，携帯電話による迅速な 119 番通

ら初回 AED 解析までが 1 分，患者接触から救急現場での報，迅速な心臓マッサージのみ CPR，自動体外式除細動

救急活動（救急車が病院へ向かうまで）が 15 分，119 番覚知器（automated external defibrillator; AED）
を用いた迅速なから病院到着時までが 33 分であった．また，一般人（消防除細動，迅速な低体温療法と冠再灌流療法である．

機関や医療機関の業務として活動していない時の救急隊，

表 1 に救急医学会関東地方会院外心停止多施設共同研究

看護師，医師などを含む）が虚脱を目撃し 119 番通報する

表 1 SOS-KANTO で用いている記録表― 214 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 213-220

図 4 SOS-KANTO median（interquartile range）time intervals（min）

図 5 SOS-KANTO 30-day survival with a favorable neurologic
outcome

図 6 Association between incidence of VF/VT and collapse-to-AED-analysis interval inpatients with out-of-hospital cardiac arrest due to cardiac cause
VF, ventricular fibrillation; VT, ventricular tachycardia; ECG, electrocardiogram

4．自験例の VF の原因までが 3 分であった（図 4）．
良好な神経学的転帰（心停止 30 日後）は，18 歳以上患者

VF の主因は，欧米では急性冠症候群であると報告され8,962 例全体では 2.1％，心臓性では 2.9％，一般人により目ている．しかし，わが国ではその探究は十分ではない．図

撃された心臓性心停止では 4.7％であった（図 5）．なお，良7，8 に 自 験 例 の 成 績 を 示 す 1）．VF の 約 85％ が 心 臓 性

好な神経学的転帰とは，ウツタイン様式の定義に従い脳機VF，5％が非心臓性（脳血管疾患，大動脈疾患など），残り

能カテゴリー（意識清明．普通の生活ができ，労働が可能
I

10％は同定が困難であった．心臓性の内訳は，急性冠症候

である）
と II
（意識あり．保護された状態でパートタイムの群が最も多く全体の 74％，次に心筋症（8％），不整脈原性

仕事ができ，介助なしに着替え，旅行，炊事などの日常生（2％），心筋炎（1％）であった．
次に全 VF 例の約 3/4 を占めた急性冠症候群の責任冠動活ができる）とした．
3．関東地方の院外心臓性心停止患者の VF 出現率

脈血流は，84％に血流の途絶（TIMI flow grade 0 or 1）を

図 6 に SOS-KANTO 中間集計
（n=7,138）の心臓性心停止

認めた 1）．このことは，院外 VF 患者に対しては，二次救例に対する VF 出現率を示す 7）． 左側はその実際，右側は命処置として冠再灌流療法を実施し，血流を完全に再開さその予測値である．虚脱直後に心電図が記録されれば，心せ心筋壊死を最小限にとどめることが，心拍再開後の転帰

臓性心停止例の 60％が VF であり，心電図記録が遅延すれに関与することを示している．事実，院外で心停止に陥る

ばするほど VF 出現率は漸減し，虚脱 30〜40 分後にはほぼも救急室（ER）収容時に心拍が再開していた急性冠症候群

0％になった．

患者に対する，緊急冠血管インターベンションは転帰改善

この VF 出現率は，欧米の AED 検証報告に比べて約の一つの独立因子であったと報告されている 8）．

10％低値であったが，従来のわが国の報告より遥かに高値であった 7）．
― 215 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 213-220
表 2 心肺蘇生と救急心血管治療のための国際ガイドライン
2000，2005（Circulation 2000 and 2005）
・クラス 2a（安全で有効である）
心臓マッサージのみの CPR は，救助者が口対口人工呼吸を実施したくないとき，または，できないときに勧告される．

ある．また，一般人のみならず医療従事者においても，標準的 bystander CPR 実施では，口対口人工呼吸が中心になり，心臓マッサージが疎かになる12）．
図 7 Case of out-of-hospital ventricular fibrillation（Jpn Circ J
1999; J Am Coll Cardiol 2000）

AED が普及してきている今日，一般人は，簡便かつ単純で小さな勇気で開始できる心臓マッサージのみ
bystander CPR と AED を柱とした講習会に変更すべきであると考えている．この心臓マッサージのみ bystander
CPR の効果は，ウツタイン大阪プロジェクト研究でも，標準的 bystander CPR と同程度であり，劣ることはな
かったと報告されている13）．
し た が っ て，わ が 国 で は，救 急 隊 が 到 着 す る ま で のbystander CPR の手法は，小さな勇気でかつ簡単な心臓マッサージのみ CPR を柱とする方が標準的 bystander
CPR を強要するよりも重要と考える．さらに，この心臓マッサージのみ CPR と AED の一般人に対する講習会
は，短時間で実施可能で，かつその永続性もあって，一般

図 8 Angiographic data in patients with out-of-hospital ventricular fibrillation complicating acute coronary syndrome（Front Cardiol 1997; Intern Med 1999; J Am Coll Cardiol 2000）

人に受け入れられやすいと考える．次回の国際ガイドライン改訂版では心臓マッサージのみ CPR がさらに強調されるであろう．何故ならば，心臓マッサージのみ bystander
CPR は，冠 血 流 量 と 脳 血 流 量 を 維 持 し，VF を 保 持 しAED による心拍再開率を向上させ，かつ心停止時も脳内エネルギー基質を供給し，心拍再開までの脳の不可逆的変III．院外心臓性心停止患者への先進的挑戦

化を抑制することが臨床で証明されたからである 9，13）．
2．低体温療法（resuscitative hypothermia）

1．心臓マッサージのみ bystander CPR
国際 CPR ガイドライン 2000 およびその改訂版 2005 で脳代謝は，動脈血中のグルコースと酸素に依存している

は，心臓マッサージのみ bystander CPR はクラス 2a としが，脳はエネルギーを貯蔵できない．したがって，常温でて勧告されている（表 2）2-4）．しかし，その普及は十分では心停止に陥り，CPR が実施されないと脳内エネルギー基

なく，その講習も十分ではない．そこで，かかる心臓マッ

質は 5 分以内にほぼ 0％となり，好気性代謝が停止する．

サージのみ bystander CPR の効果を，SOS-KANTO 研究

一方，脳内嫌気性代謝が亢進し，乳酸の急激な上昇が惹起（気班で検討した 9）．この効果は，標準的 bystander CPR

される．虚血性脳神経細胞障害には一次性障害（虚血その道確保・口対口人工呼吸・心臓マッサージ）より優れていものによる神経細胞死；ネクローシス）と二次性障害（虚血

た．そ し て，こ の 結 果 を 2005 年 AHA で 発 表 し，Bestにより惹起された遅発性神経細胞死；アポトーシス）に大Abstract Award を 戴 き，現 在 Lancet 誌 に 投 稿 中 で あ別される14-16）．

る．Bystander CPR の実施率はわが国のみならず欧米で表 3 に resuscitative hypothermia の作用機序を示す．低も 20〜30％にとどまっており，最近ではむしろ減少して体温は脳代謝の抑制（28℃ まで深部体温が 1℃ 低下するごいる10）．一般人が bystander CPR を開始したくない最大のとに 6％ずつ代謝は減少），エネルギー生成機構の保護（ミ理由は 2 つある11）．ひとつは口対口人工呼吸への抵抗感，トコンドリア機能の保護），細胞内 Ca2+ 蓄積の防止，脳温

もうひとつは標準的 bystander CPR の複雑性である．口上昇の防止，脳血液関門の保護，神経伝達物質の放出の抑対口人工呼吸に対する不潔感と感染への不安感は強く，一制，アポトーシスの防止，サイトカイン，ラジカル産生の般人のみならず医療従事者においても口対口人工呼吸を開抑制，脳浮腫の抑制などの作用により脳を保護すると報告

始するには大きな勇気を必要とする．さらに気道確保・口されている．事実，心臓外科領域では心筋を保護する目的

対口人工呼吸・心臓マッサージの複雑な手法を修得し，かで低体温が導入され，良好な成績を上げている歴史があつその手技を長い間維持することは一般人には至難の業でる．一方，有害作用として，30℃ 未満または 1 日以上の冷― 216 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 213-220
表 3 Effects and complications of hypothermia
Effects

Complications

・Decrease in cerebral metabolism
・Preservation of high-energy phosphate stores・Prevention of intracellular Ca2+
accumulation
・Prevention of cerebral thermopooling・Preservation of blood-brain-barrier

・Core temp <30℃
・Cooling period >24 hr・Infections（pulmonary, et al）
・Coagulation disorders

・Reduction of extracellular concentrations of excitatory neurotrans- ・Cardiac arrhythmias
mitters（glutamate, dopamine, etal）・Preservation of apoptosis
・Suppression of inflammatory response（cytokines, free radical, etal）・Reduction of cerebral edema

表 4 Recommendations of therapeutic hypothermia after cardiac arrest（ILCOR Advisory Statement and Guidelines 2005—
Circulation, 2003 and 2005—）
Class 2aClass 2b

Unconscious adult patients with spontaneous circulation after out-of-hospital cardiac arrest should
be cooled to 32℃ to 34℃ for 12 to 24 hours when
the initial rhythm was VF.
Such cooling may also be beneficial for otherrhythms or in-hospital cardiac arrest.

停止前の各々の臓器の状態などが複雑に絡み合って出現し
てくる．
【敗血症】
心停止という生体最大侵襲時には免疫制御系も障害される．同時に，虚血に最も鋭敏で脆弱な消化管ではその粘膜透過性が亢進する．この透過性亢進に伴い腸内細菌が血中に侵入していく．
また，人工呼吸器による呼吸管理では喀痰排泄が不十分（とくに下側肺）となり，肺炎等も併発しやすくなる．

Cerebral protection

以上の蘇生後症候群により，心停止後心拍が再開しても，その大多数（SOS-KANTO 研究では 93％前後）の患者が不幸な転帰（死亡，植物状態，重度障害）をとる．

却で，感染症，血液凝固異常，不整脈などの増加が挙げらb）Resuscitative hypothermia の EBM

17-21）

れている．

国際ガイドライン 2005 では，軽度低体温療法は蘇生a）
蘇生後症候群（post resuscitation syndrome）

後症候群に対して有用・有効性がある治療法であるとし

蘇生後症候群とは，心拍再開後に出現してくる種々な臓た3，4）．この勧告は，2002 年に報告された 2 つの院外心停

器機能不全である．この病態は下記の 4 級階に分類されて止多施設共同無作為比較試験を検証した，2003 年 ILCOR

いる2-4）．

の Therapeutic hypothermia after cardiac arrest の勧告に

【心筋機能不全】心拍再開後 24 時間以内は様々な心筋機従っていた 21）．表 4 にその勧告を示した．初回心電図リズ

能不全が出現し，その多くが心拍再開後 24 時間以内に再ムが VF の院外心停止で心拍再開後も昏睡状態にある成人度心停止に陥り死亡する（SOS-KANTO 研究では，全心拍患者は 32〜34℃，12〜24 時間の冷却をすべきであるとし再開例の 63％が心筋機能不全で死亡）．

た（class 2a）．

【脳機能不全】心拍再開後の心筋機能不全死を免れても脳この背景となった試験のひとつがヨーロッパの 5 カ国 9

機能不全が遷延する．この神経学的予後予測は心拍再開後

センターで実施されたヨーロッパ研究であった 22）． 深部

3 日以内は困難である．常温管理例では神経学的転帰が不体温として膀胱温をモニタリングし，24 時間・32〜34℃

良となる予測因子として，① 24 時間後の角膜反射消失，に冷却した低体温群 137 例と非冷却群（正常体温）138 例に② 24 時間後の瞳孔反応消失，③ 24 時間後の疼痛刺激に対割り付けた．そして，6 カ月後の良好な神経学的転帰を比する逃避反射消失，④ 24 時間後または 72 時間後の運動反較した．良好な神経学的転帰は，低体温群が 55％，正常応消失，⑤ 72 時間後の正中神経体性感覚誘発電位の反応

体温群 39％で，32〜34℃・24 時間の冷却が神経学的転帰

が両側とも消失，などが報告されている．このことは，虚を改善させたとした．もうひとつは，オーストラリアの

血性脳神経細胞障害には，一次性障害のみならず，二次性4 病院が参加したオーストラリア研究であった23）． 深部体障害の関与が大であることを意味している．この機序とし温をはじめ鼓膜温または膀胱温で最終的には肺動脈血液温て，今日までグルタミン酸・Ca2+ 説が中核をなすと考えらでモニタリングし，12 時間・33℃ に冷却した低体温群 43

れてきたが，近年ではミトコンドリア機能不全に関与する

例と正常体温群 34 例に割り付けた．そして，退院時また脳内タンパク代謝，遺伝子発現の変化，熱ショックタンパ

は転院時の良好な神経学的転帰を比較した．良好な神経学

ク，サイトカインと接着因子，神経栄養因子と成長因子な的転帰は，低体温群が 49％，正常体温群が 26％であり，どが注目されている15，16）．

ヨーロッパ研究と同等に 33℃・12 時間の冷却が神経学的【多臓器不全】心拍再開後の心筋機能不全を免れても，転帰を改善させたとした．

肺・肝・膵・腎・消化管などの機能不全や血液凝固障害がc）Resuscitative hypothermia の患者選択規準顕著化する．その程度は心停止中の虚血時間，心拍再開後

表 5 に，ヨーロッパ研究，オーストラリア研究および自の臓器血流，再灌流障害（微小循環不全を含む），および心施設の院外心停止患者に対する resuscitative hypothermia― 217 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 213-220
表 5 Criteria of mild resuscitative hypothermia
Our study
Inclusion criteria
Age（yr）

European Australian
study
study
Male >18,
Female >50

18-74

18-75

Witnessed arrest

Yes

Yes

VF or pulseless VT

Yes

Yes

Yes

Cardiac origin
Initiation of CPR
（min）

Yes
£153

Yes
5-15

Yes

ROSC interval（min）Coma after ROSC

Yes

<60
Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes
Yes

Yes

図 10 Protocol of hypothermia “First” in patients with ROSC
after standard ACLS（Fluid at 4℃ and extracorporeal coolingby KTEK-3）
ROSC, return of spontaneous circulation; ACLS, advanced cardiovascular

Exclusion criteria
Shock after ROSC
Hypoxemia after ROSC
Pregnancy

VF, ventricular fibrillation; VT, ventricular tachycardia; CPR,
cardiopulmonary resuscitation; ROSC, return of spontaneous
circulationからアイスパックで体表面の冷却を開始し，病院到着後は全身（頭部・頸部・躯幹・四肢）をアイスパックで冷却する手法を用いていた 23）． 体表面冷却手法とは別の冷却法として，4℃ に冷却した輸液（細胞外液製剤）
1 〜 2 l を急速にの導入規準を示した 22-25）．われわれは 1996 年から resuscitative hypothermia の前向き臨床研究を行っている

24，25）．

これらの 3 つの低体温導入規準は，多くが一致し，①成静脈投与する手法，血液を体外循環で冷却する手法，血管内に冷却カテーテルを挿入して血液を冷却する手法などが報告されている21）．

人，②心臓性 VF，③心拍再開後に循環動態が安定した

国際 CPR ガイドライン 2005 では，体表面冷却法は簡便（ショック離脱），④心拍再開後も昏睡状態にある，患者とであるが目標深部体温到達までに時間を要する（ヨーロッした．一方，異なる規準として，目撃者の有無，高齢者

パ研究では平均 8 時間後に到達）とした．さらに，正確な（76 歳以上），救急隊による CPR 開始までの時間，心拍再深部体温管理には熟練を要し，マンパワーが要る3，4，21）．

開までの時間があげられた．

図 9 に自施設で開発した体外血液冷却手法で用いる

包括すると，院外心臓性 VF で，心拍再開するも昏睡状

KTEK-3 を示す．KTEK-3 では，深部体温管理が簡便かつ態にある成人患者は，resuscitative hypothermia のよい適正確に実施でき，他施設でも使用され高い評価をうけてい応であると考える．

る．図 10 に現在，自施設で実施している冷却手法を示しd）Resuscitative hypothermia の冷却手法た．ER 収容直後に 4℃ 冷却細胞外液を急速に静脈内投与

ヨーロッパ研究では，病院到着後にクーリングブラン（1〜2 l）し，冠再灌流療法を実施．引き続き，KTEK-3 をケットと必要に応じてアイスパックを用いて体表面を冷用いて肺動脈血液温を 34℃ に正確に管理する戦略として

却

22）．オーストラリア研究では，救急車内で心拍再開直後いる．この初期成績（良好な神経学的転帰）は驚くほど良好

図 9 Extracorporeal cooling: KTEK-3 method― 218 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 213-220

するカットオフ値は 100 pg/ml であった．さらに，生存に対する限界値は，BNP 400 pg/ml であった．良好な転帰を得 る 第 一 歩 は，心 拍 再 開 後 の 循 環 動 態 安 定 化 に あ る．
BNP は こ の 循 環 動 態 の 安 定 化 の 指 標 に な る と 考 え ている．
IV．おわりに
わが国の院外心停止患者は毎年 10 万人前後発症し，そ図 11 ROC curve for various cutoff levels of BNP to differentiate survival and death in patients with out-of-hospital cardiac
arrest（Circ J 2004; 68: 477-482）の 60％が心臓性心停止である．この心臓性のうち 60％は
VF で突然心停止に陥っている．そして，VF の 3/4 は急性心筋梗塞発症ごく早期の，梗塞責任冠動脈の血液途絶で惹起される急性心筋虚血と推察される．
かかる VF 併発急性心筋梗塞患者の転帰を最大限に引き（80％）で，国内外から高い関心（AHA2006 で発表）を集め上げる対策は，携帯電話を用いた迅速な 119 番通報，迅速ている．

な心臓マッサージのみ bystander CPR， AED を用いた迅e）Resuscitative hypothermia の開始時期，目標深部体温，持続時間，復温

速な除細動，そして，迅速な低体温療法および冠再灌流療法といった The chain of survival が迅速かつ円滑に連動す

冷却開始時期は早期であればあるほど，その効果は高い

ることと考える．自施設では，標準的 CPR で心拍が再開と考えられている．しかし，その冷却開始時期の限界点，した院外心臓性 VF 心停止患者に対し resuscitative hypo-

目標深部体温到達までの時間の限界点，さらに至適目標深thermia と 冠 再 灌 流 療 法 を 実 施 し，す で に 著 し く 高 い部体温，冷却持続時間，復温の手法などの検証は十分では（80％）社会復帰率を達成している．

なく，今後の課題である20）．
f）Resuscitative hypothermia の有害事象
文

ヨーロッパ研究では hypothermia 関連の有害事象出現率
は，正常体温群と有意差を示さなかった（低体温群 vs 正常
体温群：すべての出血 26％ vs 19％，血小板輸血 1％ vs0％，肺炎 37％ vs 29％，敗血症 13％ vs 7％，膵炎 1％ vs1％，重症不整脈 36％ vs 32％）22）．オーストラリア研究でも 2 群間に有意差を認めなかったが，冷却期間中の心係数は低値，体血管抵抗と血糖値は有意に低体温群が正常体温群より高値であったとした 23）．
3．血糖管理の必要性
国際 CPR ガイドライン 2005 では，蘇生後（resuscitative
hypothermia 施行を含む）の血糖管理の必要性を報告した3，4）． これは，蘇生後の高血糖が神経学的転帰と関連しているとする研究があったためとしている26，27）． また，2001 年，蘇生患者ではないが重症患者の血糖管理は，その院内死亡率を減少させたとする報告があった 28）． しかし，蘇生後の血糖管理の至適値がどのくらいかは，今後の研究課題である．なお，院外心停止患者の研究ではないが，自施設の前向き研究では心原性ショック患者の ER 収
容時の血糖値は，その転帰に関与し，そのカットオフ値は166 mg/l であった 29）．
4．蘇生マーカーとしての BNP（B-type natriuretic peptide）
心臓（心室）の拡張や負荷で上昇する BNP は，近年心臓の窓として，心不全の診断，心疾患の予後予測因子として用いられている30，31）．われわれは，この BNP を院外心臓性心停止患者の転帰予測因子になるか否か検証した 32）．
図 11 にその成績を示した．ER 収容時の BNP の転帰に対献1）長尾 建，林 成之，上松瀬勝男：虚血性突然心停止．日
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