まえがき
本書は 2016 年 3 月発行の浅井篤・大北全俊編『少子超高齢社会の「幸福」と「正義」』を継承する続編企画であり、医療にかかわる国内外の20 の問題を、多様な背景を持つ 19 名の筆者が独自の観点から論じる試みです。テーマを見ていただければその幅の広さや新しさを実感していただけるでしょう。各論考には 2 人のコメンテータがコンパクトなコメントを書いており、1 つのテーマについて 3 つの見解を知ることができます。通常のテキストでは得難い機会になるのではないでしょうか。こ
こでは本書をどんな方々に読んでいただきたいかを述べます。
第一に現代医療の姿に混乱している人。
昨今の医療現場はまさに混沌としています。ヒトの幹細胞をほかの動物に混ぜ臓器をつくり寿命を延長しようという試みがある一方、臨終の100 歳近い人で救急外来は大混雑し、在宅で看取るはずのがん患者さんが心肺蘇生されることも皆無ではありません。極小未熟児が救命され、効果の怪しいワクチンが、効用を理解していない大勢の人々に接種されてきました。信じられないくらい高価な薬が救命できない患者に使われ、まともな看取りや終末期医療も確立できないまま生命維持装置だけが進歩していきます。介護や在宅の問題が一向に解決しない状況で、研究大学では医学研究が絶えることはありません。
国民皆保険制度が崩壊する危惧が叫ばれるなか、高度先進医療機器が次々と保険収載を目ざし、国家は 80 代の人々に人間ドックを奨励し脂質異常を見つけ出そうとしています。侵襲度の高い介入がフレイルな人々に使われています。政府はお金絡みの研究不正の撲滅を叫びつつ、研究費削減によって不正への誘惑を高めてきました。おまけに医師の知的能力を遥かに凌駕する人工知能が医療現場で活用されるようになったら、まともな多職種連携もできていない医療現場や人間関係はどうなる

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のでしょうか。
本書はこのような無秩序な状態において、我々がしっかりした視点に立って広い視野で物事を考える一助になるかもしれません。
第二に限定された現場でしか日常的な仕事をしていない人々。
例えば私の日常は、大学での教育・研究・倫理審査と市中病院の一般内科診療に限られています。このような生活では在宅・訪問診療、介護現場、離島医療や小児医療、生殖補助医療の現場のことは、情報収集はできても実感できません。昨今は医療機関を現場とした医療倫理だけでは社会の問題をカバーしきれず、在宅や施設を含めた医療・介護倫理という括りがより適切だと主張されます。倫理的に思索すべき対象や場は拡大し、個人の経験だけではすべてに精通することは到底できません。
本書ではさまざまな現場の問題に焦点をあてて論じられていますので、知らない所で起きている問題をしっかり理解できるでしょう。
最後に医療や倫理に関して虚無的になってしまっている人。
いまの世の中、たとえ医療で救われても、テロや災害で簡単に命が失われる毎日です。医療専門職も医療を受ける人々も基本的には自己利益に動機づけられ、自分よりも大きな目的のために生きる人は稀でしょう。
こんな世の中で他人のために物事を真面目に思索してどんな意味があるというのでしょう。
しかし私は、本書の筆者らの考え抜かれた「善いことに関する思考」に触れることで、矛盾だらけで混乱している世の中を少しでもよくする道筋を見いだせると信じています。思考そのものは単なる理屈かもしれませんが、それは我々の行動や判断、選択や態度の基礎になります。より倫理的な考え方を持つことで、人間はより善い人格を持つ存在になれるのではないでしょうか。
2017 年 10 月

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健康格差をこれ以上拡げないために今後の日本の医療制度はどうあるべきか
浅井 篤 東北大学大学院医学系研究科・医療倫理学分野 教授

はじめに個人の置かれている社会経済状況が、住む家や食べ物、医療へのアクセスなどの健康状態を左右する要素を決定し一生にわたって健康に影響を与えている 1）。本稿の問いにある健康格差は、収入、教育歴、職業などの社会経済的要因による人々の健康の格差、いわゆる「健康の社会的格差」と定義される 2）。今回は、健康格差拡大の問題点を確認したうえで、我が国の健康格差をこれ以上拡げないために、今後の日本の医療制度はどうあるべきかを検討する。
健康格差は小さいほうがいい
なぜ健康格差の存在は好ましくないのか。格差そのものが社会の平等性を損なっているという立場がある。格差によって人々の間に嫉妬、憎悪、被差別感情など陰性感情が高まり、社会全体が不穏になるという考えもあるだろう。健康格差の底辺にいる人々の劣悪な健康状態が受け入れがたいとも主張できる。カワチは健康格差が拡大することで、国民の平均的な健康状態、地域の環境、持たざる者から持つ者への心理等が悪化し、その格差は次世代にも引き継がれると述べている 1）。一方、「格028差それ自体が我々の健康に悪い」「正義は我々の健康によい」という見解に懐疑的な論者もいる 3, 4）。
筆者は健康格差によって種々の悪影響が生じるという主張の根拠の強さの問題や異論の存在にかかわらず、健康格差は小さいほうが好ましいと考えている。資本主義社会では所得格差が生じるのは避けられず、我々の健康状態はその影響を受けることは避けられないかもしれないが、健康についての格差は大きくないに越したことはない。なぜなら健康は誰にとっても大切なものだからである。もちろん我々は健康になるために生きているわけではなく、また健康状態が思わしくなくても幸せで有意義な人生を送ることは可能だろう。しかし、健康であったほうがそうでない場合と比べ、幸福な人生を送る困難さが減じるのではないだろうか。
重大な疾患を抱えているより健康なほうが、健康長寿を実現しやすい。
そして人々が可能な範囲で皆より健康であるためには、質の高い医療と医療へのアクセスの自由が必須である。筆者は医療は特別であり、医療が特別なのは健康と命が特別に大切なものだからだと思っている。「お金がないから病院に行けない」「病気になったら破産した」「病気になって失業した」「お金がないために死んでしまう」等の状況は悲劇であり、社会としてぜひ避けなければならない。少なくとも筆者はそのような人々が数多くいる社会には住みたくない。我が国から公的医療制度が失われたら、経済的理由によって一部の人々の医療へのアクセスが確実に悪化し、享受できる医療の量も質も低下するため、結果的に健康格差は拡大するであろう。現在の自己負担額でも医療費の支払いが大変で、医療機関への受診を差し控える人々がいる状況である。完全に格差をなくすことができるとか、あらゆる格差が不正だとか主張する気はないが、将来の格差拡大は防ぐべきであろう。

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ません。そのために、各自が応分の負担をするという痛み分け（という言葉は不適切かもしれませんが）が必要なのではないでしょうか。少しでも負担をすれば、それなりに自分が受けている治療の内容の質についてチェックも厳しくなるでしょう。それにもまして、患者の無知や無関心に付け込めないようにすることが大切だと思います。
【本論文献】
1）イチロー・カワチ：命の格差は止められるか ハーバード日本人教授の、世界が注目する授業，小学館 101 新書，2013.
2）川上憲人，橋本英樹：社会階層と健康への学際的アプローチ，社会と健康 健康格差解消に向けた統合科学的アプローチ（川上憲人，橋本英樹，近藤尚己編），東京大学出版会，p.1-20，2015．
3）ノーマン・ダニエルズ，ブルース・ケネディ，イチロー・カワチ著，児玉聡監訳：健康格差と正義──公衆衛生に挑むロールズ哲学，勁草書房，p.3-37，2008.
4）テッド・マーモー（田口空一郎訳）：政策上の選択，健康格差と正義（ノーマン・ダニエルズ，ブルース・ケネディー，イチロー・カワチ著，児玉聡監訳），勁草書房，p.59-66，2008．
5）桐野高明：医療の選択，岩波新書，p.27-35，2014.
6）児玉聡：貧富の格差が進む日本で、医療および医療制度のあり方はどう変わるのだろうか？，少子
超高齢社会の「幸福」と「正義」──倫理的に考える「医療の論点」（浅井篤・大北全俊編），日本看護協会出版会，p.124-135，2016.
7）堤未果：沈みゆく大国アメリカ，集英社新書，2014.

【コメンタリー文献】
1）Locsin R.C. et al.（ed）：Contemporary Nursing Process：The（Un）Bearable Weight of Knowing
Persons Pang S.M.C., Yahiro M., Chan HYL. Knowing the Patient and Being a Good Nurse,
Springer Publishing, NY, USA, p.445-461, 2009.
2）小西恵美子編：看護倫理

よい看護・よい看護師への道しるべ

改訂第 2 版，八尋道子，コンパッション─思いやりの心，南江堂，p.57-61，2014.
3）東徹：医師以外の職種が主体的に治療方針を提案する新たなチーム医療の試み～医師の観点から，病院・地域精神医学，59（3），p.275-278，2017.
4）東徹：医師以外の職種が主体的に治療方針を提案する新たなチーム医療の試み

看護師や薬剤師への不満がきっかけでした，日経メディカル，2016 年 11 月 9 日．		 （http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/opinion/orgnl/201611/548933.html）
5）Michael J. Sandel：What Money Can’t Buy ── The Moral Limits of Markets, Penguin, London,
UK, 2012.［マイケル・サンデル：それをお金で買いますか：市場主義の限界，早川書房，2012］

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