はじめに初めにお伝えしておきます．この本は教科書ではありません．
へき地離島の医療って大変そうだと思っていませんか？ ─ あの先生は偉いなぁ．同僚はいないし，1 人っきりで，医療機器もろくなものがなくて，気持ちだけで頑張っている……自分には無理！ ─ 一般的なへき地離島医療のイメージは，こんな感じでしょうか．
通常，小さな診療所で CT や MRI を装備することは困難かもしれません．でも，超音波診断装置（以下エコー）なら比較的簡単に手に入れて，外来に置くことができます．
近年，エコーは技術革新によって，格段に画質が良くなり，装置が小型化されるようになってきました．ハイエンドのものはさらに多くの機能を搭載し，ポケットエコーは画質の向上，低価格化が進んでいます．ポータブルエコーは検査室から様々な現場に持ち込むことが増えてきました．この傾向はとくに救急の現場で強くなっています．
一方，地域医療の現場では，そうそういつも緊急事態が起こっているわけではなく，日常診療が行われています．それほど広くない外来診察室にも置くことが可能となったポータブルエコーを使って，日々の診療の中でちょっとしたことにプローブを当ててみる．画
質が良くなっているから，今まで見えなかったものが見え，わからなかったことがわかる．
すると外来診療の質が上がり，そして楽しいものになります．その場で画像を患者さんと共有し，圧倒的な説得力をもって，納得の医療が行えます．本書ではそんな外来超音波診療の実際を提案してみたいと思います．
検査室で行う検査技師さんによるハイエンド機種を使用したフルスクリーニングと違い，外来超音波診療では，患者さんの年齢や病歴，症状から疾患を想起し，そしてエコー検査で診断を絞り込んでいきます．またその疾患の程度を判断していきます．特異度の高い所見が見つかれば確定診断に近づき，感度の高い所見がないことで，見落としてはいけない疾患をルールアウトする助けになります．最近のこのエコーを使った診断方法は日本だけの傾向ではありません．2011 年に Moore らが NEJM（The New England Journal of Medicine）に Point‑of‑Care Ultrasonography という総説［1］を書いた頃からの世界的な大きな流れです．
腹痛，胸痛の章（Chapter 1，Chapter 2）では，症状をもとに Acute/Chronic と Common/Critical（ここは必ずしも対立軸ではありませんが）という 4 象限マトリクス（次ページ図）で疾患を分類してみました．右上 Acute×Criticalの部分は E‑FAST，RUSH，ABCD

sonography，FoCUS な ど で す で に フ ォ ー マ ッ ト が で き て い ま す． 左 下 Chronic×
Commonの部分は検査技師による検査室でのエコー検査が行われることが多いのかもしれません．現在各領域のエコーの書籍はたくさん出ています．本書は主にプライマ
リ・ケアの日常診療でよく出合う，左上 Acute×Common心に，エコーの使い方を紹介していきます．

の疾患の診断や治療を中iv

CommonE－FAST
RUSH Exam
ABCDsonography
FoCUS

Acute

ChronicCritical

検査室でのフルスクリーニング

E－FAST：Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma
RUSH：Rapid Ultrasound in Shock
ABCD sonography：Airway, Breathing, Circulation, Dysfunction of central nerve system and Deepvein thrombosis
FoCUS：Focused Cardiac Ultrasound

もう一度誤解のないようにお伝えしておきます．この本は教科書ではありません．日本海の小さな島で実践している外来超音波診療の，面白さのエッセンス，もしかしたら少し役に立つかもしれないことを，これから外来でエコーを使う先生たちに伝えられたらな，という思いで書いた書籍です．

白石吉彦

離島発 とって隠岐の エコーで変わる外来診療─ 当てれば見える、見えるとわかる、わかるから面白い目 次 ─ CONTENTS
はじめに ⅲ

本書のエコー画像配置基本ルール ⅸ

動画閲覧について ⅹIntroduction ▶ 外来超音波診療ってなに？ 1

どのエコーを選んだらいいの？ 1

据え置き型1 ／ ポケットエコー

タブレットタイプ

1 ／ ポータブルエコー

5 ／ プローブ

4／5 ／ あると便利な機能 ─ オプション 6 ／ポケットエコー？それともポータブルエコー？ 8

POCUS ってなんだ？？ 9

POCUS．なんて読むのでしょう？ 9 ／ だから外来診療室にエコー

11Chapter1 ▶ 腹痛 

13

1. 1 尿路結石 ─ 君は石を見たか！ 13

腹部大動脈瘤13 ／ 尿路結石

16 ／ 尿路結石嵌頓の好発部位

191. 2 頻尿，残尿エコー診療 24

残尿チェックはポケットエコーが大活躍
尿道留置カテーテル挿入困難例

27 ／ 尿道留置カテーテルトラブル

29

1. 3 便秘，子宮・卵巣 
便秘32 ／ 子宮・卵巣3232 ／ 子宮瘤膿腫

36

1. 4 胆囊，胆管 急性胆囊炎3737 ／ 急性胆管炎

41 ／ 総胆管描出42

1. 5 消化管 
食道45 ／ 胃イレウス

4548 ／ 小腸，大腸53 ／ 虫垂

潰瘍性大腸炎276549 ／ 胃がん

49 ／ アニサキス

5056 ／ 腸間膜リンパ節炎

61 ／ 感染性腸炎

62

vi

Chapter2 ▶ 胸痛 67

2. 1 肋骨骨折 69

肋骨骨折エコー描出のこつ69 ／ 気胸チェック

73 ／肋骨骨折，経過はどうなる？ 76

2. 2 ちょい当て心エコー
心エコーの理解のために

FoCUS 77

79 ／ 急性心筋梗塞

DVT（深部静脈血栓症）チェック

81 ／ 肺血栓塞栓症

82 ／83 ／ Limited echocardiography

85 ／救命救急でのエコー ─ CASA 89 ／ 大動脈弓の観察

902. 3 肺エコー 91

A-line と B-line

91 ／ 胸水

93 ／ 肺炎932. 4 圧迫骨折もエコーで！ 95

Chapter3 ▶ 頭頸部領域 97

3. 1 眼底チェック 97

3. 2 頸動脈 100

頸動脈エコーの基本ルール 101／ 血流測定 105／ 椎骨動脈 108／腎動脈 110

3. 3 首まわり 
耳下腺

113

114 ／ 顎下腺

115 ／ 舌下腺

116 ／ 唾石症

118

3. 4 嚥下機能 嚥下機能評価118
118 ／ 嚥下機能評価のための頸部解剖嚥下解剖理解のためのセルフトレーニング法

123127 ／ 梨状窩129

3. 5 急性喉頭蓋炎 131

3. 6 リンパ節 

132

頸部リンパ節結核

133 ／ 悪性リンパ腫

135 ／ 悪性腫瘍の転移

136

Chapter4 ▶ 末梢神経 137

4. 1 筋膜リリースから Fascia Hydrorelease へ 137

4. 2 末梢神経 138

大後頭神経 ─ 後頭部の痛み，しびれ 138／腕神経 ─ 上肢のしびれや痛み，処置に 141／
肩甲上神経 ─ いわゆる五十肩，肩外転異常 145 ／腋窩神経（四辺形間隙，QLS）─ 肩外側の痛み 148目次vii

肋間神経ブロック ─ 帯状疱疹後神経痛など 151／坐骨神経 ─ 殿下部，下肢の痛み 155／
上殿神経 ─ 股関節の外転筋群の支配 157 ／ 大腿神経 ─ 大腿前面の痛み 159 ／閉鎖神経 ─ 内転筋の痛み，股関節外転障害 160 ／ 伏在神経 ─ 膝内側の痛み 162 ／脛骨神経 ─ ふくらはぎ，足の裏の痛み処置に 164
総腓骨神経 ─ 下腿外側の痛み，足関節の背屈 165

4. 3 星状神経節ブロック 166

4. 4 Lipid Rescue ─ 急性麻酔薬中毒にイントラリポス 171

Chapter5 ▶ 関節 174

5. 1 膝関節穿刺 174

5. 2 関節リウマチ 178®

エコーによるリウマチ診療

178 ／リウマチエコー診療でもう 1 つ ─ 肺チェック 182

5. 3 痛風 184

5. 4 肩関節 186

肩峰下滑液包注射（SAB 注射） 186 ／ 肩甲上腕関節注射1875. 5 大腿骨頸部骨折 

188Hydrorelease における FAQ 191

文献 194

あとがき 201

イラスト作画 MEDICA 川本満（図 1. 10，図 1. 56，図 3. 4，図 3. 23，図 3. 29，図 3. 33，図 3. 35，
図 3. 36，図 3. 37，図 3. 39，図 3. 49，図 4. 1，図 4. 4，図 4. 10，図 4. 12，図 4. 14，図 4. 19，図 4. 22，
図 4. 25，図 4. 27，図 4. 32，Column「腹腔動脈」「眼科エコー」「君は肘内障の J sign を見たか！」
）

viii

Column
画像保存 10

POC 超音波研究会 11

罹患率 10 万対何人？ 18

腹腔動脈 ─ カモメをさがせ！ 19

尿路結石症に季節は関係あるか？ 22尿ジェット 22

尿路バルーン第 2 弾 31

リニアを使いこなす ─ 肝腫瘍 35

感度と特異度 40

糖尿病患者の死因は？ 43

おかゆは本当に胃にやさしいのか？ 52

とって隠岐の消化管エコーの練習方法 63

有病率と罹患率 65

胸痛 Acute/Chronic×Common/Critical のセンターは？ 67

FOCUS，FCU，FoCUS の表記 80

眼科エコー 99

画面上の文字の意味はこんなこと 112

肩甲舌骨筋発見秘話 124

交差法のちょっとしたコツ 140

shoulder abduction relief sign 145

リニアを使いこなす ─ 針描出 147

ジャクソンテストの謎 150

ZPU 157

局所の治療は局所で 166

エコー筋肉勉強会 169

外来超音波診療って時間が掛かりませんか？ 173

臨床医として育ててもらった 177

ホントに関節注射にエコーは要るの？ ─ 誰でもできる穿刺・注射のために 179

Water Bath 法 182

声掛けの研究？ 184

君は肘内障の J sign を見たか！ 189

Chapter 1「はじめに」で述べた Acute⊘Chronic×Common⊘Critical の 4 象限マトリクスで，腹痛を起こす疾患名を並べてみました（図 1. 1）．まだまだ，鑑別に挙がる疾病もあるし，それコー必須の疾患（右上と，エ腹痛で私見ということでご理解ください．これらの中で，エコーが役に立つ疾患

１

ぞれに重症軽症があり，セッティングによって Common かどうかも変わるので，あくま

外来超音波診療ってなに？
Introduction

腹 痛を色付けしています．こうして見てみると，やはり Acute×Critical）な疾患は，様々なエコーのガイドラインやプロトコールの対象となっていますね．
２ 胸 痛

それではそれぞれの疾患についてエコーの利用法を解説していきましょう．

1.1 尿路結石 ─ 君は石を見たか！
尿路結石は外来超音波診療，Acute×Common（左上）の王道ですね．急に発症す

口 10 万人に対して年間 134 人が新規発症すると言われています［4］．ところで皆さん，診断はどうしていますか？ 比較的急性発症の背側から下腹部に移動する痛み，検尿で尿潜血陽性．ここでエコーの出番となって，痛い側の腎臓にプローブを当てて，腎盂の拡大．

３ 頭頸部領域

るし，よく出合う．尿路結石に出合ったことのない研修医はいないでしょう．日本では人よし，診断は尿路結石！となるのが通常だと思います．
でも，ちょっと待ってください．
「この 3 つが揃ったから，尿路結石と診断して帰宅させたら，腹部大動脈瘤破裂だった」という話は，思っているよりも稀ではありません．腹部大動脈瘤破裂の 47％が初期診断

４ 末梢神経痛みも，尿潜血陽性も，腎盂の拡大もすべて間接所見です．決して特異度は高くない．

を誤診，そのうち 18％が尿管結石という報告も出ています［5］．
では，どうするのか？

腹部大動脈瘤というわけで，まずは腹部大動脈瘤です．
触診だと感度 68％，特異度 75％です（表 1. 1）．それが，プローブを当てるだけで，特関 節

尿路結石の確定診断のために石を見つけることです．

５

まずは Critical なもののルールアウト．エコーで腹部動脈の径を測ることです．そして14

Chapter 1

腹痛

腹痛編

エコー必須
エコー役に立つ

Common

アニサキス

尿路結石

胃・十二指腸潰瘍

腎盂腎炎

精巣捻転

尿閉
Acute

大腸憩室炎

感染性胃腸炎虚血性大腸炎腸管膜リンパ節炎

腹部動脈瘤破裂腎梗塞
消化管穿孔
胆管炎・胆囊炎
急性膵炎

Critical

外傷（腎・肝・脾損傷）
上腸間膜動脈閉塞・解離
心筋梗塞・狭心症

卵巣茎捻転
子宮外妊娠

糖尿病性ケトアシドーシス
精巣炎・精巣上体炎
IgA 血管炎（ヘノッホ・シェーンライン紫斑病）
S 状結腸捻転
腹壁血種

便秘症

月経困難症

膀胱炎

虫垂炎

帯状疱疹イレウス
ポルフィリン症

腸腰筋膿瘍

帯状疱疹後神経痛胃・十二指腸炎

肝膿瘍

炎症性腸疾患Chronic

ACNES
下葉肺炎 前皮神経絞扼症候群
慢性膵炎
過敏性腸症候群

図 1. 1

終末期（悪性腫瘍，老衰 etc．
）

肝炎

腹痛の 4 象限マトリクス（私家版）1.1

腹部大動脈瘤表 1. 215

腹部大動脈瘤径別推定年間破裂率［6］感度特異度

腹部大動脈瘤最大短径（cm）

破裂率（％/年）

腹部触診

68%

75%

＜40

エコー

98%

100%

4-5

0. 5-5

5-6

3-15

6-7

10-20

7-820-40
30-50

腹痛（Brewster DC. J Vasc Surg 2003；37：1106︲1117）

１＞8

外来超音波診療ってなに？
Introduction

表 1. 1

尿路結石

最大短径

長径

腹部大動脈瘤計測と最大短径

３ 頭頸部領域

図 1. 2短径

２ 胸 痛

血管径が正常の 1.5 倍
腹部大動脈では 3.0 cm 以上
胸部は 4.5 cm 以上
腎動脈より遠位であることが多い最大短径（外径）を測る

異度 100％です．確かにプローブを当てて腹部大動脈が拡大していれば，本当に拡大しているに決まっていますよね．腹部大動脈径の正常値は 3 cm 未満ですが，問題となるのは［6］超えるとざっくり言って年間 20 人に 1 人は破裂します（表 1. 2）．これは要注意です．

いったん破裂してしまうと死亡率は 50％以上と言われており［7］，救命が困難になります．

４ 末梢神経4. 5 cm 以上です．4～5 cm を超えると推定年間破裂率が急速に高まるからです．5 cm をいかに無症状の時に引っ掛けられるかが勝負です．
腹部大動脈瘤のどこをどう測るかについても決められています．腹大動脈外径の最大短には，CT などの精査，そして半年ごとに 5 mm 以上の拡大がないかどうかのチェックが必要です［8］．
図 1. 3 に血栓化した腹部大動脈瘤のエコー画を示しました．

関 節

尿路結石の疑いに限りませんが，何かの折に腹大動脈径が 4. 5 cm 以上認められた場合５径（図 1. 2）を測ることになっています．

16Chapter 1

腹痛

右左血栓化

椎体短軸像
頭側尾側血栓化

椎体

椎体長軸像

図 1. 3

血栓化した腹部大動脈瘤

尿路結石

さて，腹部大動脈瘤がルールアウトできたら，いよいよ尿路結石チェックです．
まずは腎盂の拡張の確認．時に体格が立派過ぎて腎臓の内部構造がわかりにくい方がいますが，この場合は健側との比較が有効です．もう 1 つ，腎盂の拡張なのか腎動静脈なのかが判別しにくい時がありますね．これはカラードプラを入れれば一目瞭然です．
まずケース 1 とケース 2，2 つの腎臓エコー画像をお見せします．両方とも明らかに腎盂の拡張が認められます．そこで腎盂の拡張から尿管を追いかけていきます．ケース 1 の場合には，腎盂尿管移行部のところに，音響陰影がある高エコー像を認めます（図 1. 4）．
これが結石です．
ケース 2 の場合は尿管を少し追いかけていったところに，やはり音響陰影がある高エコー像を認めました（図 1.5）
．

1.1

17

外来超音波診療ってなに？
Introduction

尾側尿路結石頭側高エコー
音響陰影

１

尿路結石ケース 1（左水腎症頭側腎盂尿管移行部に高エコー）

腹痛

図 1. 4

尾側２ 胸 痛

高エコー

音響陰影

尿路結石ケース 2（右水腎症尿管に高エコー）

実はケース 1 とケース 2 は同一人物です．なんと主訴は左の肩の痛みでした．左肩が痛

尿路結石

３ 頭頸部領域

図 1. 5

くなって（超レッドフラッグな主訴っぽい），そのあとから側腹部痛になったとのことです．患者さん自身も尿路結石とは思っていなくて，けれどネットで調べたら「左の肩が痛の後，腹部大動脈を見て，そのあとで左の水腎症を見つけました．本人に「普通はこうですよ」と右の腎臓を見せようとしたところが，「あれれ？ こちらも水腎！？」となったので４ 末梢神経いときは要注意」と書いてあったので，心配になって来院されました．心電図，心エコーす．結局，右の水腎症，尿管結石は無症状，左の尿路結石の関連痛が左肩へ放散ということでした．CT 画像では図 1. 6 のようになります．

エコーでは時として計測しにくい結石の大きさがわかることです．大きさがわかると良い
点は，10 mm を超えると自然排石の可能性が下がることが明らかだからです．
＊推奨グレード B：エビデンスがあり，推奨内容を日常診療で実践するように推奨する．

関 節としながらも，まずはエコー検査を推奨しています（推奨グレード B ＊ ）．CT の利点は，

５［9］『尿路結石診療ガイドライン』
でも，尿路結石診断のゴールドスタンダードは単純 CT

18Chapter 1

腹痛

10 mm 以上の尿管結石は自然排石の可能性は低い＜5 mm68%
5－10 mm 47%
1 カ月以内に自然排石を認めない場合は積極的治療を考慮図 1. 6

両側尿路結石

単純 CT

ちなみにこの方は後日高次医療機関へ紹介し，体外衝撃波結石破砕術（ESWL： extracorporeal shock wave lithotripsy）を受けて，排石しました．

●Column ─ 罹患率 10 万対何人？

小さな島にある唯一の病院で 20 年間診療を行っていると，肌感覚として有病率や罹患率（☞ p.65 Column「有病率と罹患率」）というものを感じられるようになります．島の住民は，よほど必死の覚悟で自分の病気を隠そうとしない限り，おのずと病気に罹っていることがぼんやりながら明らかになってしまいます．少なくとも急性疾患に関しては当院にかかるしかないからです．一般に罹患率は人口 10 万対で語られますが，1 つのラインは 10 万対 5 人です．通常診療所セッティングで内科系総合診療医として仕事をしていると，10 万対 5 人という数は 10 年に 1 人くらいの新規発症に出合う数と感じています．例えばパーキンソン病は 10 万対 100 なので，しょっちゅう出合います．ALS（筋萎縮性側索硬化症），PSS（進行性核上麻痺）は 10 万対 5くらいなので 10 年に 1 人．確かにこの 20 年間で両疾患とも 2 名の新規発症と出合っています．結核は 10 万対 23 なので 3〜5 年に 1 人くらい．サルコイドーシスは 10万対 1. 7 ですが，1 人出合ったのでしばらくないな，とか．MS（多発性硬化症）は10 万対 8 くらいなのですが，まだ出合っていませんがそろそろ出合うかな，バッド
キアリ症候群は 10 万対 0. 24 なので，まず出合わないな，という感じです．10 万対で 1 に近い疾患はかなり珍しい疾患で，10 万対 10 となると数年に 1 人は出合う印
象です．もちろん地域特性や予防対策などの取り組み具合などにも関係するかもしれませんが，島医者の肌感覚として紹介しておきます．