プレアボイド広場

プレアボイド報告から見えた薬・薬連携について
医薬情報委員会プレアボイド報告評価小委員会担当委員 高野温志（さいたま赤十字病院薬剤部）

会員の皆様方には，日頃よりプレアボイド報告にご協力いただき感謝申し上げます。平成11年から開始したプレアボイド報告の累積報告数で44万件を超え，薬剤師の実績を示す貴重なデータとなっています。
委員会では，会員の皆様からいただいた報告を評価するにあたり，その内容はもちろん，報告の傾向等も注視しております。そのなかで最近は，その介入が一施設で完結する報告だけでなく，他施設や保険薬局の薬剤師との連携による継続性を伴った報告が増えています。これは昨今の地域医療構想に伴う病院機能の分化や地域包括ケアシステムの構築をはじめとする連携の推進等，社会的ニーズに合わせた病院薬剤師業務の変化の表れではないかと考えます。
そこで今回は，「プレアボイド報告から見えた薬・薬連携について」をテーマに，各様式の事例を紹介致します。
（注：下記事例は，過去の報告事例を一部変更し記載しています。）◆事例１

副作用重篤化回避（様式１）

見は認めず，Cockcroft and Gaultの式によるク

シベンゾリンの血中濃度上昇と低血糖の重篤化回避に寄

レアチニンクリアランス：24 mL/min程度と腎与し，薬剤管理サマリーを用いてフォローを依頼した１例。

機能低下を認めたが，外来経過の検査値と比べ【患者情報】
年齢：80歳代ても悪化なく，急性腎不全は否定的であった。
性別：女性

10/８

再開予定であった。

肝機能障害：（－），腎機能障害：（＋），副作用歴：（－），
アレルギー歴：（－）

肺炎改善傾向のため，持参薬と同用量で内服が	その際，薬剤師より腎機能低下例であること，【被疑薬】

過去の検査歴より持参薬と同用量服用時のシベ

シベンゾリン錠100 mg，２錠，分２

ンゾリン血中濃度トラフ値が237 ng/mLであっ【併用薬】

たことから，過量となることを懸念し，シベン

ドネペジルD錠５mg，１錠，分１

ゾリン錠100 mg/日への減量と血中濃度測定を

ファモチジンD錠20 mg，１錠，分１提案し，採択された。

アピキサバン錠2.5 mg，２錠，分２10/15

シベンゾリン血中濃度トラフ値が491 ng/mL

酸化マグネシウム錠330 mg，２錠，分２と高値かつ，採血時の血糖値63 mg/dLと低値

セルトラリン錠25 mg，３錠，分１であったため，再度薬剤師よりシベンゾリン錠

クエチアピン錠25 mg，２錠，分２50 mg/日への減量を提案し，採択された。

【経過】

10/17

シベンゾリン減量後も心拍数の増加や不整脈の当院かかりつけの患者自覚症状はなかったが，血中濃度や血糖値の10/１フォロー前に転院が決定したため，薬剤管理サ

誤嚥性肺炎にて緊急入院	入院後食事摂取困難のため，内服薬はすべて中マリーを作成し，転院後のシベンゾリン血中濃止し，点滴にてメロペネム，ヘパリンNaでの度と血糖値並びに用量調整について転院先へ治療が開始された。	病棟薬剤師は，入院時の持参薬より，シベンゾフォローを依頼した。
【薬剤師のコメント】

リン錠200 mg/日を服用していること，入院時シベンゾリンは高齢者，腎機能低下患者では過量によ

QT/QTc：448/471 msecと延長等の不整脈はる血中濃度の上昇，それに伴う不整脈等副作用発現に関認めず，血糖値：112 mg/dL，低血糖症状の発する注意喚起，および腎機能に応じた投与量について添現がないことを確認した。

付文書改訂がなされている。今回再開にあたり，適正使	なお，入院時検査値では，尿素窒素：17 mg/用のノモグラムと過去のシベンゾリンの血中濃度を参考

mL，血清クレアチニン：0.95 mg/mLと脱水所に，減量と血中濃度測定の提案を行った。測定結果に合Vol.57 No.5 2021 日本病院薬剤師会雑誌583

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わせて再度，減量調整を実施したが，肺炎治療の終了にため，フロセミド継続の必要性について担当医伴い，転院の運びとなったため，転院先へ入院経過を含と協議したところ，フロセミドは継続の方針でめ，薬剤管理サマリーを作成し，フォローを依頼した。

ある旨を確認した。入院前よりBPSDに対して【委員コメント】

抑肝散を継続していたため，フロセミドとの併用による低K血症を懸念し，主治医へ退院前に本報告は，急性期病院から転院先の病院薬剤師へ，薬剤K値の測定を提案し，採択された。

管理サマリーを用いてシベンゾリンの血中濃度と用量調整につき情報提供し，副作用の重篤化回避に寄与した事例です。

９/８

K：3.3 mEq/Lと低下傾向を確認した。

シベンゾリンは，腎排泄型の薬剤であり，腎機能低下

再度，主治医と退院後の薬物治療について協議

患者では血中濃度の上昇並びに半減期の延長が危惧され，し，K値のフォローは必要との見解に至ったた

血中濃度モニタリングを行うことが推奨されています1）。

め，施設医師並びに薬剤師へ，入院中の薬物治一方で，急性期病院の機能は，「急性期患者に対し，状療，K値の推移および，退院後もK値の定期的な2）態の早期安定化を提供する機能」とされ ，厚生労働省の検査の必要性について記載した薬剤師サマリー

報告では，一般病床の平均在院日数は16.0日3），急性期機を作成し，情報提供とフォローの依頼をした。

能を有するDPC対象病院における平均在院日数は12日程
4）

度とさらに短く ，急性期病院においては，その薬学的ケアの最終転帰を確認することが困難な状況が予測されます。
本事例のように，継続的な薬学的ケアを実践する方法退院施設へ情報提供することで副作用の未然回避並びに早期発見の一助になったと考える。
【委員コメント】

として，病院機能の分化に沿った病院薬剤師間の連携が本報告は，精神病床のほか，地域包括ケア病床や療養必要です。各施設により，薬学的評価の方法について差病床を有した慢性期病院から療養施設の医師並びに薬剤異が生じるとは思いますが，継続的な薬学的ケアを依頼師に対して，血清K値のモニタリングについて連携を図する急性期病院，それを引き継ぐ慢性期病院ともに変革り，副作用の未然回避に寄与した事例です。に合わせた準備や対応が必要になると考えます。
◆事例２

未然回避報告（様式２）

甘草含有製剤である抑肝散とフロセミドは，ともにKの排泄作用を有するため，その併用時には血清K値の低抑肝散とフロセミド併用による低カリウム血症の発現下に注意が必要です5）。また，在宅患者における薬物治回避に寄与し，退院先の施設へ継続的な血清カリウム

療に伴う副作用では，臨床検査値異常が11.0％，被疑薬（potassium：以下，K）値のモニタリングを依頼した１例。

では利尿剤が2.0％という報告もあり在宅および居宅医【患者情報】

療においても，そのフォローの重要性が示唆されます6）。

年齢：90歳代

性別：男性

地域包括ケアシステムの構築並びに推進にあたり，地肝機能障害：（－），腎機能障害：（－），副作用歴：（－），

域の病院と地域の保健施設または福祉施設の連携は不可

アレルギー歴：（－）

欠であり，本事例のような在宅・居宅医療への連携は，【関与した薬剤師の担当】

地域包括ケアへの参画になると考えます。

薬剤管理指導◆事例３【経過と薬剤師のコメント】８/11

８/20９/７

治療効果の向上（様式３）

患者状態に合わせた剤形変更と疼痛コントロールに寄施設より夜間不眠，放尿，徘徊，下肢浮腫があ与し，退院後の経過につきかかりつけ保険薬局へフォり，入院対応希望にて精神科病棟に入院。

ローを依頼した1例。	認知症の行動・心理症状（behavioral and psy-

【患者背景】

chological symptoms of dementia：以下，BPSD）に

年齢：70歳代

対する治療および下肢浮腫への治療が開始された。

【薬学的介入の内容】

なお，入院時のK値：3.6 mEq/Lであった。

疼痛管理

夜間も頻回に排尿があるが，下肢浮腫が残存し【契機】

性別：男性ているため，フロセミド錠20 mg/日が開始となる。

11/８

口腔がんにて術後化学療法（CDDP＋RT）施行

その後，浮腫は軽減し，経過良好であった。

目的に入院。

元施設への退院が決定したことを確認した。

持参薬では，がん性疼痛に対して，オキシコド	排尿回数も得られており，浮腫も改善していた

584

入院後の使用薬剤による低K血症のリスクについて，

ン徐放錠10 mg/日，疼痛時に頓用オキシコドプレアボイド

11/９

広場

ン散2.5 mg/回を使用されていた。

療法の管理につなげることができたと考える。

入院後の初回指導にて，患者より最近は錠剤の【委員コメント】

呑み込みにくさや食事摂取も思うようにできない

本報告は，病院薬剤師から保険薬局薬剤師に対して，こと，安静時痛もNRS：３～４/10程度と増悪傾

入院後の剤形変更をはじめとする薬物治療の変更と退院向を認めており，より鎮痛効果を得たいとの希望

後の患者状態並びに薬物治療の継続的な評価について連を聴取した。突出痛の訴えはなく，オキシコドン携を図り，薬物治療効果の向上に寄与した事例です。

散は前回処方より２回使用した限りであった。

近年，退院時保険薬局に対する薬剤管理サマリーをは【介入・提案内容】

じめとした情報提供が，適正な薬物治療の継続に有用で11/９あるという報告が増えています7,8）。

主治医へ定期薬をオキシコドン徐放錠10 mg/日から，フェンタニルテープ１mg/日へ，頓用

令和２年度診療報酬改定において，地域における継続処方をオキシコドン散2.5 mg/回からモルヒネ的な薬学的管理指導を支援することを目的に退院時薬剤内服液５mg/回へ変更提案した。その際，オキ情報連携加算が新設され，これまで以上に病院薬剤師かシコドン徐放錠からフェンタニルテープへの切ら保険薬局薬剤師へ向けた連携推進が求められているこ

り替え時は，フェンタニルテープを貼付するととが窺えます。

同時にオキシコドン徐放錠１錠（１回量）を服おわりに用する必要がある旨を併せて情報提供した。ま今回は，プレアボイド報告から見えた薬・薬連携をテーた，液剤への剤形変更を考慮するにあたり，患マに３つの事例を紹介させていただきました。地域医療者の嚥下機能は水の摂取に対するむせこみがな構想に伴う病院機能の分化や地域包括ケアシステムの構いことを確認した。

築をはじめとする連携の推進等，今後の医療体制の変革【介入の根拠】

を鑑みると，その薬学的ケアは一施設完結型ではなく，口腔がんであり，原疾患の進行・悪化に伴い，嚥下機継続性を伴う地域完結型へのシフトが求められています。

能が低下する可能性が考えられた。そのため，病態由来

病院薬剤師は，その変化やニーズに応える必要があり，の誤嚥リスクを考慮し，定期薬については内服から貼付

本稿で紹介した地域医療連携を伴うプレアボイド報告は，剤へ，頓服薬については散剤から液剤への剤形変更が必

これからの医療ニーズに沿った貴重なエビデンスの１つ要と考えた。併せて，安静時痛の増悪も認めたため，添になると考えております。今後も薬・薬連携を伴う報告付文書やがん疼痛の薬物療法に関するガイドラインを参に限らず，皆様からの多様なプレアボイド報告をお待ち考に，オピオイドスイッチングを提案した。

しております。

【転機・結果】
11/11

提案が採択され処方変更された。

11/13

フェンタニルテープ１mg/日へ変更後，安静時疼痛はNRS：１～２程度と改善され，モルヒネ内服液５mgもむせこみなく，服用できたことを確認した。

11/17

退院時，入院中の薬物治療の経過（オピオイドスイッチおよび増量）について，かかりつけ保険薬局に対して薬剤管理サマリーを作成し，退院後の嚥下機能並びに疼痛管理を依頼した。

【薬剤師関与による具体的効果（アウトカム）】
嚥下機能低下など病態由来の患者状態に合わせた剤形選択並びにオピオイド鎮痛薬の用量調節により，アドヒアランスの維持と適正な疼痛管理に寄与し，患者QOLの改善に貢献できたと考える。
また，その経過を薬剤管理サマリーとしてかかりつけ保険薬局へ情報提供することで，退院後の継続的な薬物引用文献
１）日本循環器科学会/日本TDM学会 : 2015年版 循環器薬の薬物血中濃度モニタリングに関するガイドライン.
２）厚生労働省 : 第12回病床機能情報の報告・提供の具体的な在り方に関する検討会, 資料３, 2014年７月24日．
３）厚生労働省 : 令和元 (2019) 年医療施設 (動態) 調査・病院報告の概況.
４）厚生労働省 : 中央社会保険医療協議会 総会 (第452回),
平成30年度DPC導入の影響評価に係る調査「退院患者調査」の結果報告について, 2020年３月25日．
５）厚生労働省 : 重篤副作用疾患別対応マニュアル 低カリウム血症, 2018年６月．
６）恩田光子ほか : 在宅患者における薬物治療に伴う副作用－全国調査からの考察－ , 薬剤疫学, 21, 1-11 (2016).
７）高井靖ほか : 薬剤管理サマリーと患者のイベント抑制に関する調査, 医療薬学, 46, 446-451 (2020).
８）岸本奈緒美ほか : 急性期病院における退院時薬剤情報提供書の運用と薬局アンケートによる評価, 医療薬学, 45,
97-105 (2019).

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