原著

冠疾患誌 2011; 17: 84–93

冠動脈疾患における H. pylori 感染の頻度と除菌による血管内皮機能の改善について―血流依存性血管拡張反応（FMD）を用いた検討―
松村憲太郎

冠動脈近位部に器質的有意狭窄のある冠動脈疾患において，Helicobacter pylori（H. pylori）感染の頻度を胃内視鏡による迅速ウレアーゼ試験を用いて年齢別に検討した．また H. pylori 感染者の血流依存性血管拡張反応（flow-mediated vasodilatation: FMD）の特徴と一次除菌による FMD の変化を検討した．冠動脈造影と迅速ウ
レアーゼ試験を行った 413 例（男 194 例，女 219 例，平均 73±11 歳）を冠動脈疾患群 139 例と非冠動脈疾患群
274 例に分けた．また年齢区分を 65 歳未満の若年中年群（86 例），65 歳から 79 歳までの高齢群（194 例），80歳以上の超高齢群（133 例）に分けた．H. pylori 陽性率は全体の 70.7％で，年齢別の陽性率に有意差はみられなかった．冠動脈疾患群の H. pylori 陽性率は 82.0％で，非冠動脈疾患群の 65.0％に比し有意（p=0.0002）に高かった．冠動脈疾患群の H. pylori 陽性率は男性で有意（p=0.0014）に高く，女性で有意差はみられなかった．
年齢別では超高齢群でのみ冠動脈疾患群の H. pylori 陽性率が有意（p=0.0006）に高かった．FMD は 380 例で測 定 し た．H. pylori 陽 性 群（270 例）の FMD は 4.4±2.6 ％ で， 陰 性 群（110 例）の 7.3±3.5 ％ に 比 し 有 意（p<0.0001）に低下していた．PPI+AMPC+CAM を用いた一次除菌は H. pylori 陽性例の 56.2％で施行し，81.1％で除菌に成功した．除菌成功率に年齢別有意差はなかった．除菌成功例の FMD は 3.3±1.7％から
5.6±2.2％へと有意（p<0.0001）に改善したが，不成功例の FMD は変化しなかった．【結語】迅速ウレアーゼ試験を用いた H. pylori 陽性率は男性の冠動脈疾患で有意に高く，また 80 歳以上の超高齢の冠動脈疾患患者で有意に高かった．H. pylori 感染者は血管内皮機能が障害されており，除菌により内皮機能が改善することが示唆された．

KEY WORDS: Helicobacter pylori, rapid urease test, coronary artery disease, flow-mediatedvasodilatation (FMD), endothelial function
Matsumura K: Prevalence of H. pylori infection in patients with coronary artery disease and improvement of vascular endothelial function after eradication of H. pylori:assessment by flow-mediated vasodilatation (FMD). J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 84–93

また除菌による内皮機能の変化についても検討した．

I．はじめにII．対

Helicobacter pylori（H. pylori）
感染症に対する積極的な除菌治療のガイドラインが日本ヘリコバクター学会ガイド

象

1．迅速ウレアーゼ試験施行症例

ライン作成委員会によって提唱され，胃・十二指腸潰瘍や選択的冠動脈造影検査施行後 3 年以内に胃内視鏡検査

胃癌予防のための除菌治療の重要性が報告された ．動脈を実施し，迅速ウレアーゼ試験で H. pylori 感染の有無を硬化や糖尿病などの生活習慣病と持続的な H. pylori 感染診断した 413 例を対象にした．男性 194 例，女性 219 例との関連性および除菌による予後の改善が指摘されていで，平均年齢は男性 70±12 歳，女性 76±10 歳であった．

る2）．H. pylori 感染と冠動脈疾患との関連性を指摘する報また 64 歳以下の若年中年群は 86 例で男性 56 例，女性 30

告も多く，未だ結論は例であった．65 歳から 79 歳までの高齢群は 194 例で男性

出されていない．また H. pylori 感染による血管内皮機能

96 例，女性 98 例であった．80 歳以上の超高齢群は 133

障害に関しては報告が少ない12, 13）．冠動脈疾患患者におけ例で男性 42 例，女性 91 例であった．選択的冠動脈造影

る H. pylori 感染の頻度を年齢別に検討するとともに，H.

検査所見より主要冠動脈近位部に AHA 分類で 75％以上

pylori 感染例の血管内皮機能を血流依存性血管拡張反応の器質的狭窄を示す冠動脈疾患群は 139 例で，その内 93（flow-mediated vasodilatation: FMD）
を用いて検討した．

例に冠動脈形成術（PCI）が，4 例に冠動脈バイパス術が施

1）がある一方で，否定的な報告

3–7）

8–11）

行されていた．冠動脈に有意な器質的狭窄のない症例を
香川井下病院循環器内科（〒 769-1603 香川県観音寺市大野原町
花稲 818-1）（本論文の要旨は第 23 回日本冠疾患学会学術集会 2009 年 12 月・
大阪にて発表した）（2010.6.10 受付，2011.1.6 受理）

非冠動脈疾患群とした．迅速ウレアーゼ試験実施前 3 カ
月間以内に新たな心血管イベントを発症した症例は除外した．表 1 に患者背景を示す．冠動脈疾患群で有意に男性が多く，平均年齢は有意に高かった．また高血圧症の─ 84 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 84–93
表1

患者背景

非冠動脈疾患群（n=274）

冠動脈疾患群（n=139）

p値

98/17672±12216（78.8）22（8.0）173（63.1）35（12.8）6（2.2）

96/43
76±9
124（89.2）
15（10.8）
79（56.8）23（16.5）4（2.9）<0.0001
0.00020.0442
N.S
N.S
N.S
N.S

男性 / 女性
平均年齢（歳）高血圧症（％）
糖尿病（％）
逆流性食道炎（％）
胃・十二指腸潰瘍（％）
胃癌（％）

合併も有意に多かったが，糖尿病や逆流性食道炎，胃・以内に青変がみられた．明瞭に青変した症例を H. plyori

十二指腸潰瘍，胃癌の合併頻度は両群に有意差を認めな

感染陽性とした．わずかに青変するか，不鮮明な症例はかった．非冠動脈疾患群の多くは冠攣縮性狭心症や胸痛

擬陽性として H. plyori 感染陽性には含めなかった．

症候群で，主要冠動脈近位部の冠狭窄度は 50％以下で2．血流依存性血管拡張反応（FMD）

あった．また一部は電気生理学的検査や他臓器の血管造

FMD の測定はユネクス製 UNEXEF18G を用いた．午影時に冠動脈造影を施行した正常冠動脈症例であった．

前の外来において，静かな検査室（聴力測定室）で 15 分間

非冠動脈疾患群で選択的冠動脈造影検査から迅速ウレの安静臥床後に FMD を測定した．前腕に血圧測定用のアーゼ試験実施までの間に明らかな心血管イベントを発カフを巻いて血圧と脈拍を測定し，続いて収縮期血圧よ症した症例は除外した．

り 50 mmHg 高く加圧して 5 分間駆血を続け，駆血解除

2．血流依存性血管拡張反応（FMD）施行症例

後 5 分間上腕動脈の拡張反応を半自動でリニア型超音波

迅速ウレアーゼ試験を実施した 413 例中 380 例で，3 週プローブ（10 MHz）を用いて追尾し，血管径増加率を求め間以内に FMD を測定した．男性 179 例，女性 201 例，

た．この装置はプローブが固定されており，手動による平均年齢 73±11 歳であった．H. pylori 陽性群は 270 例でブレがないという利点があり，リアルタイムに血管径の男性 134 例，女性 136 例，平均年齢 73±11 歳であった．

連続的変化を可視出来て再現性も高い．FMD（％）は最大H. pylori 陰性群は 110 例で男性 45 例，女性 65 例，平均拡張血管径（mm）から安静時血管径（mm）を引いた血管径

年齢 72±12 歳であった．男女比，平均年齢に有意差はな

変化分（mm）を安静時血管径で除して求めた．空腹状態でかった．

FMD を測定しているが，水分摂取や服薬は問わなかっ

FMD 検査の再現性と正常例における FMD の分布を知た．習慣性喫煙者に対しては，午前の外来受診後 FMDる目的で，定期健康診断を受診した当院職員，一般人の測定終了時までは禁煙するように指導した．測定条件が特定健診受診者および後期高齢者で，高血圧や糖尿病，守れなかった症例，体動のために血管径変化曲線が不良

虚血性心疾患や脳血管障害などの心血管系に異常のないであった症例は除外した．また慢性炎症性疾患合併例，

146 例を正常例として登録し，充分な了解を得て午前の外認知症例，パーキンソン病などの自律神経障害例，FMD

来中に FMD 検査を行った．

測定時に収縮期血圧が 180 mmHg 以上の症例，不整脈のIII．方多発例，胸部症状のある症例，熱発例，その他の急性期法

疾患のある症例は除外した．FMD 検査は迅速ウレアーゼ
試験実施後 3 週間以内に施行した．また除菌を行った症

1．迅速ウレアーゼ試験
胃内視鏡施行時に幽門前庭部と胃体部大彎の 2 カ所か

例 で は 除 菌 終 了 の 4 週 間 後 に FMD を 再 度 測 定 し た．

ら専用の生検鉗子で胃粘膜を採取し，迅速ウレアーゼ試

FMD 検査は 15 年以上超音波診断に携わる一人の生理検験（ピロリテック）を用いて H. plyori 感染の有無を診断し査技師によって実施された．本プロトコールに関する情

た．プロトンポンプ阻害薬（PPI）および胃粘膜保護剤服用

報は完全なブラインド下で実施され，通常のルーチン検

例は胃内視鏡検査 2 週間前より中止し，また抗血小板療査の一環として行われた．正常例における FMD 検査の法，抗凝固療法施行例では 1 週間前より内服を中止し再現性に関しては一回目の検査後 30 分あけて二回目の検た．しかし，一部の症例では PPI および粘膜保護剤を前査を行い，駆血解除後の上腕動脈の最大拡張血管径（mm）

日まで服用していた．ピロリテックでは H. pylori が含まを比較した．FMD の正常分布は一回目のデータを用いれた組織と尿素が反応してアンモニアが発生して，半透た．ニトログリセリン舌下投与法による FMD 測定は一過性膜を通過することにより，指示薬であるブロムフェ部の症例でのみ実施したため，今回の検討からは除外

ノールブルーが反応して青色に変色することで診断す

し，駆血法で得られた FMD のみを検討した．

る．判定は 2 時間後の時点とした14）．陽性の多くは 15 分
─ 85 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 84–93
表2

H. pylori 感染の有無による諸因子の比較

H. pylori 陽性群（n=292）
男性 / 女性
平均年齢（歳）高血圧症（％）
糖尿病（％）
冠動脈疾患（％）
逆流性食道炎（％）
胃十二指腸潰瘍（％）
胃癌（％）

H. pylori 陰性群（n=121）

144/14873±11250（85.6）28（9.6）
114（39.0）152（52.1）
54（18.5）9（3.4）

p値

50/71
N.S
72±12
N.S
90（74.4）	  0.0312
9（7.4）
N.S
25（20.7）	  0.0002
75（62.0）	  0.0402
4（3.3）<0.00011（0.8）	  0.0012

流性食道炎は陰性群で有意に多く，一方胃・十二指腸潰瘍

3．血液生化学検査
迅速ウレアーゼ試験実施前 1 週間以内に空腹時の血液と胃癌は陽性群で有意に多かった．年代別に冠動脈疾患検査を実施し，一部で FMD を測定した．午前外来の空合併頻度と H. pylori 陽性率を検討した．冠動脈疾患合併

腹時に，血清総タンパク（total protein: TP），血清脂質頻度は若年中年群 23.3％，高齢群 32.0％，超高齢群 42.9％（total cholesterol: TC，triglyceride: TG，low densityと，超高齢群で有意に高かった．H. pylori 陽性率は若年lipoprotein-cholesterol: LDL-C，high density lipoprotein-

中年群 62.8％，高齢群 72.7％，超高齢群 72.9％で，各群にcholesterol: HDL-C），血清クレアチニン，血清尿酸値，高有意差はみられなかった．冠動脈疾患群の H. pylori 陽性

感度 C-reactive protein（hs-CRP），白血球数，hematocrit率を検討した．冠動脈疾患群 139 例中 114 例（82.0％），非（Ht）値を測定した．明らかな急性炎症所見を示す症例，

冠動脈疾患群 274 例中 178 例（65.0％）
で H. pylori 陽性で慢性腎不全例，消化管の活動性出血を示す症例は除外し

あ り， 冠 動 脈 疾 患 群 で 有 意（p=0.0002）に 高 か っ た．H.

た．除菌を行った症例では一週間の除菌治療が終了して

pylori 陽性率の性差では，男性において冠動脈疾患群 96

から 4 週間後に同一項目の血液検査を行った．また一部

例中 81 例
（84.4％），非冠動脈疾患群 98 例中 63 例
（64.3％）の症例で FMD を同時測定した．

と冠動脈疾患群で有意（p=0.0014）に高かったが，女性では4．H. pylori の除菌

冠動脈疾患群 43 例中 33 例
（76.7％），非冠動脈疾患群 176

迅速ウレアーゼ試験陽性例で H. pylori の一次除菌を例中 115 例（65.3％）で，両群に有意差はみられなかった．

行った．プロトンポンプ阻害薬（PPI）とアモキシシリン

冠動脈疾患における年代別 H. pylori 陽性率を図 1 に示（AMPC），クラリスロマイシン（CAM）の 3 剤［「ランサッす．若年中年群では冠動脈疾患群 70.0％，非冠動脈疾患

プ 800 or 400」
（タケダ薬品）］を用いた 7 日間投与法を採用

群 60.6％で，両群で有意差なく，また高齢群でも冠動脈した．除菌の成否は尿素呼気試験（urea breath test: UBT）

疾患群 80.6％，非冠動脈疾患群 68.9％で，両群に有意差はで行った．UBT は除菌施行後 2 週間以上の期間をおいなかった．超高齢群では冠動脈疾患群 87.7％，非冠動脈て，PPI や H2 受容体拮抗薬などの潰瘍治療薬を 2 週間以疾患群 61.8％で，有意（p=0.0006）に冠動脈疾患群で陽性率上中止したのち実施した．カットオフ値 2.5‰未満を除菌が高かった．

成功と判定した．

2．FMD の再現性と正常例の FMD 分布

本研究は当法人理事会において承認を得たのちに実施

全 FMD 測定は一人の生理検査技師によって行われた．

された．本研究開始時に十分な説明と同意を文書で交わ

正常例における観察者内再現性を図 2 に示す．30 分間隔

し，原本を病院側で，控えを患者側で保管した．統計処

で 2 回測定した上腕動脈の最大拡張血管径
（mm）
はy
（2 回

理は linear regression analysis，unpaired t-test，paired

目）=0.9667x（1 回目）+0.1743，r=0.8834 の良好な
（p<0.0001）

t-test および LSD 分散分析を用い，p<0.05 を統計的有意な正相関を示したが，相関係数（r）が 0.95 を超えることはとした．

なく，同一観察者内においても若干ばらつきがみられた．
IV．結図 3 に正常例における年齢と FMD の相関を示す．FMD果（y）は年齢（x）との間に y=−0.055x+10.94，r=−0.3164 の有1．H. pylori 陽性率意（p<0.001）な負相関を示した．65 歳以上の高齢者でもこ迅 速 ウ レ ア ー ゼ 試 験 を 施 行 し た 413 例 の 内 292 例の傾向は変わらなかった．しかし，正常例でも FMD の（70.7％）が陽性を示した．表 2 に陽性群 292 例と陰性群

分布範囲は広く，相関係数もそれほど高くはない．迅速121 例の臨床像を示す．男女比，平均年齢に差はみられな

ウレアーゼ試験と FMD を実施した症例の平均年齢が 73

かった．糖尿病の合併率に差はみられなかったが，高血歳であったため，この回帰式で求めた 73 歳の平均 FMD

圧症は陽性群に有意に多く，また冠動脈疾患の合併は陽

値 の 95 ％ 信 頼 区 間 の 下 限 値 は 6.04 ％ で あ っ た．FMD

性群 39.0％，陰性群 20.7％と陽性群で有意に多かった．逆

6.0％以下は血管内皮機能が低下していると考えられる．

─ 86 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 84–93

図1

冠動脈疾患群と非冠動脈疾患群における年代別 H. pylori 陽性率

図2

同一観察者内における 1 回目と 2 回目の上腕動脈最大拡張径の比較

図3

正常例における年齢と FMD の相関─ 87 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 84–93
表3

FMD 測定群における H. pylori 感染の有無による諸指標の比較

男性 / 女性
平均年齢（歳）
BMI
心拍数（ppm）
収縮期血圧（mmHg）
拡張期血圧（mmHg）
血清総タンパク（g/dl）
総コレステロール（mg/dl）
トリグリセリド（mg/dl）
LDL-C（mg/dl）
HDL-C（mg/dl）
血清クレアチニン（mg/dl）
Hs-CRP（mg/dl）
白血球数（×102/mm3）
ヘマトクリット（％）
FMD（％）

H. pylori 陽性群（n=270）

H. pylori 陰性群（n=110）

p値

128/14473±1123.1±3.768±10133±1875±127.0±0.6
191±36115±59105±2950±140.89±0.27
0.268±0.475
54±15
36±4
4.4±2.6

47/61
71±11
22.7±4.170±11132±1977±137.0±0.5
189±36108±53104±2852±140.91±0.33
0.155±0.216
55±17
37±4
7.3±3.5 	

0.53230.06370.56850.23500.93310.24320.82930.58390.23820.61650.20690.53920.0126
0.49170.0782<0.0001

図 4 迅速ウレアーゼ試験を施行した症例における年齢と FMD の相関
A：年齢と FMD の相関
B：H. pylori 感染の有無による FMD の分布

A

B

3．FMD 測定群における H. pylori 感染と血液生化学検査て，年齢と FMD の相関を検討した（図 4A）．FMD（y）はおよび FMD

年齢（x）と y=−0.098x+12.52，r=−0.3176 の有意（p<0.001）
な迅速ウレアーゼ試験と FMD を施行した 380 例において

負相関を示した．H. pylori 陽性群と陰性群で分布は異な

H. pylori 陽性率を検討した．H. pylori 陽性群と陰性群のり，H. pylori 陽性群で FMD が低い領域に分布していた患者背景と血液生化学検査所見を表 3 に示す．男女，平（図 4B）．冠動脈疾患の有無で迅速ウレアーゼ試験と均年齢，BMI（body mass index），心拍数，血圧は両群にFMD との関係を図 5 で検討した．冠動脈疾患群 128 例で有 意 差 は な か っ た． 血 清 総 タ ン パ ク
（TP）
，血清脂質

FMD は H. pylori 陽 性 群 3.9±2.4 ％，H. pylori 陰 性 群（TC，TG，LDL-C，HDL-C），血清クレアチニン，白血球

6.1±2.0％で，H. pylori 陽性群で有意（p=0.0010）に低かっ

数，hematocrit（Ht）値は両群で有意差がなかったが，高た．非冠動脈疾患群 252 例で FMD は H. pylori 陽性群

感度 CRP（hs-CRP）
は H. pylori 陽性群で有意（p=0.0126）に4.6±2.6％，H. pylori 陰性群 7.6±3.7％で，H. pylori 陽性群高かった．FMD は H. pylori 陽性群 4.4±2.6％，H. pylori

で有意（p<0.0001）に低かった．

陰性群 7.3±3.5％で，H. pylori 陽性群で有意（p<0.0001）に

5．H. pylori 除菌率と除菌による FMD，血液生化学検査

低かった．

の変化

4．H. pylori 感染と FMD の関連性

プ ロ ト ン ポ ン プ 阻 害 剤（PPI）と ア モ キ シ シ リ ン

迅速ウレアーゼ試験と FMD を施行した 380 例におい（AMPC），クラリスロマイシン（CAM）の 3 剤 7 日間服用─ 88 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 84–93

図 5 迅速ウレアーゼ試験陽性群と陰性群での FMD の比較
A：冠動脈疾患群
B：非冠動脈疾患群

表4

A

B

除菌成功群，不成功群の患者背景と心拍数，血圧，血液生化学検査の比較

男性 / 女性
平均年齢（歳）冠動脈疾患（％）
糖尿病（％）BMI
心拍数（ppm）
収縮期血圧（mmHg）
拡張期血圧（mmHg）
血清総タンパク（g/dl）
総コレステロール（mg/dl）
トリグリセリド（mg/dl）
LDL-C（mg/dl）
HDL-C（mg/dl）
血清クレアチニン（mg/dl）
血清尿酸値（mg/dl）
Hs-CRP（mg/dl）
白血球数（×102/mm3）
ヘマトクリット（％）

除菌成功群（n=133）

除菌不成功群（n=31）

p値

55/78
74±11
30（22.6）25（18.8）23.1±3.1
68±10132±1676±10
7.1±0.5
195±37118±59106±2951±150.91±0.29
4.9±1.2
0.267±0.464
53±13
36±4

16/15
73±7
6（19.4）3（9.7）
23.1±3.667±10
134±1878±13
7.0±0.5190±3193±39
102±2554±100.85±0.20
4.8±1.1
0.145±0.231
52±10
37±4

0.2992
0.52700.69820.22430.96440.48710.61040.44810.91730.48030.03410.59250.36640.28790.62970.15700.78390.3444に よ る 一 次 除 菌 は H. pylori 陽 性 の 292 例 中 164 例

除菌前後で血液生化学検査を施行しえた除菌成功群 106（56.2％）で施行した．除菌施行率は若年群 52.7％，高齢群

例と不成功群 26 例の検査値の変化を表 5 に示す．除菌成

61.3％，超高齢群 47.9％で，各年齢群で施行率に有意差は功群では LDL-C が除菌後に有意に増加，高感度 CRP がみられなかった．一次除菌は 164 例中 133 例（81.1％）で成除菌後に有意に減少したが，他の項目に有意差はみられ功した．除菌成功は若年中年群 25 例中 19 例（76.0％），高なかった．除菌不成功群では総コレステロールおよび

齢 群 89 例 中 71 例（79.8 ％）， 超 高 齢 群 50 例 中 43 例

HDL-C が有意に減少したが，他の項目に有意差はみられ（86.0％）であった．各年齢群の間に除菌成功率の有意差はなかった．

みられなかった．除菌成功群と不成功群における除菌直一 次 除 菌 が 成 功 し た 133 例 中 54 例
（男 19 例， 女 35

前の血液生化学検査と患者背景の比較を表 4 に示す．性

例，平均 75±10 歳）と不成功の 31 例中 14 例
（男 8 例，女 6差，平均年齢，BMI，心拍数，血圧に有意差なく，冠動例，平均 71±7 歳）で，除菌前後の FMD の変化を検討し脈疾患や糖尿病の合併頻度も有意差はなかった．またトた（図 6）．除菌成功群で FMD は 3.3±1.7％から 5.6±2.2％

リグリセリドが除菌群で有意に高い以外に，他の血液生へと有意（p<0.0001）に増加したが，不成功群では 4.0±1.7％

化学検査に有意差はみられなかった．

から 3.2±1.9％へと有意な変化は示さなかった．除菌成功─ 89 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 84–93
表5

除菌前後の心拍数，血圧，血液生化学検査の推移

		

心拍数（ppm）
収縮期血圧（mmHg）
拡張期血圧（mmHg）
血清総タンパク（g/dl）
総コレステロール（mg/dl）
トリグリセリド（mg/dl）
LDL-C（mg/dl）
HDL-C（mg/dl）
血清クレアチニン（mg/dl）
血清尿酸値（mg/dl）
Hs-CRP（mg/dl）
白血球数（×102/mm3）
ヘマトクリット（％）

除菌成功群（n=106）
			

除菌不成功群（n=26）		

除菌前

除菌後

p値

除菌前

除菌後

p値

70±11
135±1776±11
7.0±0.5
194±33117±58105±2652±15
0.92±0.29
4.9±1.20.305±0.511
53±13
36±5

69±10
131±1873±10
7.0±0.5
193±37122±60110±3052±14
0.94±0.31
5.0±1.2
0.149±0.175
51±15
36±4

0.25790.22320.1374
0.94800.79050.31830.02780.59630.31590.18440.00120.1436
0.713566±10133±1878±97.0±0.5187±2997±38101±2553±90.87±0.21
4.8±1.2
0.152±0.260
53±9
37±4

68±14
128±2077±126.9±0.5174±24100±3799±2350±60.86±0.15
5.0±1.4
0.163±0.220
51±8
36±4

0.4791
0.26290.98020.51720.03190.6994
0.58620.01450.44530.43600.87760.23260.1217図 6 H. pylori 除菌前後の FMD の変化
A：除菌成功群（n=54）
B：除菌不成功群（n=14）A

B

群における除菌前後の FMD の改善度と CRP の減少度の上の超高齢者では H. pylori 感染率が最も高かったが，年相 関 を 図 7 に 示 す．ΔFMD（y）と ΔCRP（x）の 間 に は

齢別の有意差はみられなかった．H. pylori 感染の診断法

y=3.1151x+1.9696，r=0.3221，p=0.0183 の有意な正相関がによる違いがあるが，一般的に高齢者で高く，80％前後みられた．

とされている17）．われわれの対象の陽性率がこれまでのV. 考

報告よりやや少ない原因として，検査時に PPI 等の抗潰察

瘍薬を中止していなかった症例が一部含まれていたこ

H. pylori 感染者の胃癌発生頻度は非感染者の 20 倍以上と，陽性率のより高い尿素呼気試験や抗体法でなく，迅と報告されており14），胃癌抑制のための H. pylori 感染症

速ウレアーゼ試験のみを用いたことなどが考えられる．

の診断と積極的除菌の重要性が「H. pylori 感染の診断と治いずれにしても高齢者では 70％から 80％の高い H. pylori

療のガイドライン 2009 年改訂版」に示された1）．一般社会

感染率を示しており，膨大な数の H. pylori 感染者が存在

における H. pylori 感染率に関しては，その診断法によっすると考えられる．ガイドラインでは「H. pylori 感染症」て違いがみられるが，健診時の血清抗体陽性率によれの積極的な除菌が提案されているが，現実には保険診療

ば，加齢と共に陽性率は高くなる ．しかし，近年抗体の制約もあって PPI+AMPC+CAM を用いた一次除菌施行

保有率は各年代で低下してきており，H. pylori 感染の新率は低いものと思われる．われわれの施設でも「H. pylori

たな発生は抑制されてきている ．今回の検討で迅速ウ感染症」と診断した症例に対する一次除菌施行率は 56.2％

レアーゼ試験の H. pylori 陽性率は 70.7％と高く，80 歳以と，ガイドラインに沿った実施率にはなっていない．保

15）

16）

─ 90 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 84–93

図7

H. pylori 除菌成功群における除菌前後の CRP と FMD の変化度の相関

険診療の制約の見直しを含めて，今後の課題と思われる．

Tomiyama ら24）の検討では，50 歳までは FMD と年齢は動脈硬化や糖尿病などの生活習慣病と持続的な H. pylori

負相関するが，それ以上の高齢者では年齢との相関はみ

感 染との関連 性 が 指 摘されているが2），動 脈 硬 化と H.

られていない．高齢者の FMD には加齢による動脈硬化

pylori 感染との関連性を直接証明できた報告は少なく，

危険因子の関与が大きくなるために年齢との相関がみら

18, 19）．H. pylori 感染と冠動れなくなるとされているが，われわれの正常例における脈疾患との関連性についても肯定的な報告3–7）がある一方検討では 50 歳以上の高齢でも年齢と負相関を示していで，否定的な報告

関連性を否定する報告が多い

20–22）

も多く，一定しない．今回の検討でる．高齢者における FMD の取り扱いについては今後の冠動脈疾患群では H. pylori 感染陽性率が 84.4％と，冠動課題と思われるが，Yeboah ら25）の疫学研究では，高齢者

脈疾患のない症例に比して有意に高く，H. pylori 感染とにおいても FMD が心血管イベントの予測因子になり，冠動脈疾患との関連性が示唆された．そして冠動脈疾と有用としている．今回，FMD 検査対象が平均 73 歳といH. pylori 感染との関連性は男性に有意で，女性には関連

う高齢であり，正常高齢者での FMD を回帰式で求める性がみられず，H. pylori 感染に性差が存在している．しと，73 歳 の FMD の 95 ％ 信 頼 区 間 の 下 限 値 は 6.04 ％ でかし，中年男性において H. pylori 感染と冠動脈疾患とのあった．平均年齢 73 歳の高齢者群では FMD 6.0％以下は間に関連性がなかったという報告もみられる ．冠動脈

血管内皮機能が低下していると考えられる．H. pylori 感疾患における H. pylori 感染陽性率は高齢者で高く，80 歳

染陽性群の FMD は平均 4.4％であり，正常値より明らか

以上の超高齢者では 87.7％で，非冠動脈疾患群との間にに低く，一方陰性群は平均 7.3％で正常値内であった．

有意差がみられたが，それ以下の年代では有意差はみら

FMD 測定群において H. pylori 感染に影響する因子に性

8–11）

23）

れなかった．冠動脈疾患における H. pylori 感染の頻度は差や年齢，BMI や血圧は入らず，また血液生化学検査も年齢に依存していることが推測される．

高感度 CRP を除いて影響はしなかった．高感度 CRP は心

H. pylori の除菌による血液生化学検査や FMD の変化

血管疾患の危険因子の一つとしてよく知られているが26），を検討した報告はみられない．また H. pylori 感染がもた

今回の対象でも H. pylori 感染陽性例で有意に高値を示し

らす血管内皮機能障害の報告も少ない．FMD を用いていた．FMD は冠動脈疾患の有無にかかわらず H. pylori

た研究には常に測定法の精度や再現性の問題が付きまと感染陽性例で有意に低下していたが，冠動脈疾患群ではう．本研究は一人の生理検査技師によって FMD が測定

H. pylori 感染陽性例で平均 3.9％と著明に低下していた．

されたが，上腕血管径の観察者内再現性の相関係数はH. pylori 感染による内皮細胞機能障害の機序は明らかに0.8834 であり，0.95 を超える高い再現性は得られていな

されていないが，H. pylori 感染陽性者の大動脈壁に H.

い．また，FMD には年齢以外にさまざまな要因が影響しpylori の DNA がしばしば証明されることより18），直接的ており，測定条件を出来るだけそろえることが要求されに血管内皮細胞の構造と機能を傷害している可能性があ

12，13）

る．このために慢性炎症性疾患合併例，認知症例，パーる．また H. pylori の抽出液が培養内皮細胞の活性を傷害

キンソン病などの自律神経障害例，FMD 測定時に収縮期することも報告されている27）．H. pylori 感染によって葉血圧が 180 mmHg 以上の症例，不整脈多発例，胸部症状

酸やビタミン B6，B12 の吸収障害が起こるが，そのためにのある症例，熱発例，その他の急性期疾患のある症例な

高ホモシステイン血症が惹起され，過剰なホモシステイン

どを出来るだけ除外して検討した．正常者における FMDが内皮細胞に中毒性に作用して血管内皮細胞を損傷し，は年齢に対して有意な負相関を示した．本装置を用いた一酸化窒素（NO）の生成減少と血栓形成を促進することが─ 91 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 84–93

報告されている28，29）．そして葉酸の補給で血管内皮機能て， 前 後 で 大 き く FMD が 変 化 す る 症 例 が み ら れ て おが改善することが糖尿病患者で明らかにされている ．

り，不成功の要因と FMD の変化との関連性を症例ごと

Oshima ら13）の日本人正常男性における H. pylori 感染陽に検討することも必要と思われる．また除菌成功群の中性例の検討でも CRP の上昇と伴に FMD の低下が指摘さにも FMD が悪化する症例が少数含まれており，これられている．最近の研究では H. pylori の病原因子であるの症例の検討も必要である．

30）

Cytotoxin-associated Gene-A（CagA）
陽性の H. pylori 感染

論

VII．結

が脳梗塞や冠動脈疾患に多いとされ31），CagA と冠動脈壁
プラーク内のタンパクとの交差によって冠動脈疾患が進H. pylori 感染陽性例では高血圧，冠動脈疾患の合併頻展することが報告されている ．今後病原因子 CagA と冠

度 が 高 く， 特 に 80 歳 以 上 の 超 高 齢 者 冠 動 脈 疾 患 で H.

動脈疾患との関連性も明らかにされてくると思われる．

pylori 感染陽性率が高い．H. pylori 感染の一次除菌率は

32）

H. pylori 感染の診断と治療のガイドライン 2009 年改訂

80％以上であり，除菌によって CRP が減少するととも

版1）でも明らかなように，胃癌予防のための H. pylori 感に，FMD も改善する．高齢者においても積極的な除菌治染に対する除菌の重要性が提唱されている．われわれの療で血管内皮機能が改善することが明らかになり，結果施設における除菌施行率は H. pylori 感染陽性者の 56％と的に心血管イベントの抑制につながると思われる．

やや低かったが，一次除菌成功率は 82.5％であり，他の報告33，34）と同様高い除菌率を示していた．除菌による文

FMD の改善は，現在まで報告されていない．除菌成功群
で FMD は 3.3±1.7 ％ か ら 5.6±2.2 ％ へ と 有 意 に 増 加 し たが，不成功群では有意な変化は示さなかった．一方，高感度 CRP は除菌成功例で有意に低下したが，不成功例では変化がみられなかった．除菌不成功群の症例数が 14 例と少なく，また不成功群で FMD 変化のばらつきが大き
く，FMD の測定精度や測定環境などの要因も考えられる．特に高齢者を対象にした FMD の測定精度にはわず
かな体動などによるばらつきが大きく，動脈壁硬化の進展度も多様であり，今後症例数を増やして再検討することが必要と思われる．除菌による FMD 改善の機序は不明であるが，除菌による炎症性サイトカインの抑制が，血管内皮細胞の NO 産生を促し，FMD の改善をもたらしたことが推測される．炎症惹起物質の CRP は強力な動脈硬化促進因子であり，除菌による CRP の減少が FMD の改善をもたらしたと考えられる．今回の検討でも除菌成功群では，高感度 CRP の減少度と FMD の改善度に有意な正相関がみられている．除菌対象年齢が平均 73 歳という高齢にもかかわらず，除菌に成功すれば血管内皮機能の改善が得られており，今後心血管イベントの抑制と長期予後の改善が得られることが期待される．
VI．本研究の限界
H. plyori 感染の有無を迅速ウレアーゼ試験（ピロリテック）を用いて幽門前庭部と胃体部大彎の 2 カ所から胃粘膜を採取して診断したが，診断精度は尿素呼気試験に比しやや劣るとされている．陽性診断には両者の併用が必要と思われる．
FMD 測定には計測上の問題やさまざまな影響因子があって再現性に問題が残る．特に 70 歳以上の高齢者のFMD 精度は，血管壁の動脈硬化の多様性もあり個人差が大きい．高齢者の FMD の正常値の設定に更に多くの正常 対 象 が 必 要 と さ れ る． 除 菌 不 成 功 群 の FMD に お い

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