六戸町におけるケアマネジメントに関する基本方針

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基本方針策定の趣旨
高齢者の自立支援、重度化防止等に資することを目的としてケアマネジメントが行われるよう、介護保険制度の根幹であるケアマネジメントのあり方を保険者と介護支援専門員で共有し、より良い介護保険事業の運営を目指すために、六戸町におけるケアマネジメントに関する基本方針を策定します。
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介護保険法の基本理念
介護保険法では、介護等が必要な人の尊厳を保持し、能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように支援することを基本理念としています。
また、保険給付は、要介護状態等の軽減又は悪化の防止に資するように行わなければならないと定められているとともに、被保険者の選択に基づき行われるものであり、被保険者が要介護状態となった場合においても、可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう配慮されなければならないとされています。
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ケアマネジメントについて
ケアマネジメントは、介護保険法の理念である「尊厳の保持」、「能力に応じた自立した日常生活」、「利用者本位」の実現を図るために導入された手法です。
高齢者の状態像を適切に把握し、自立支援に資するサービスを総合的、計画的に提供するための仕組みであり、介護保険制度の中核となるものです。
このため、介護支援専門員は個々の要介護者等の心身の状態や置かれている環境、希望などを十分に把握分析したうえで、要介護状態等の軽減又は悪化をできるだけ防止する視点に立って、介護保険サービスのみでなく様々なサービス等を調整し総合的かつ効率的に提供することを心がけ、ケアマネジメン
トの一連のプロセスを実施していくことが求められます。

ケアマネジメントのプロセス
Ａ．アセスメント・課題分析

Ｂ．居宅サービス計画（原案）の作成

Ｃ．サービス担当者会議

Ｄ．利用者への説明、同意取得、居宅サービス計画書の交付

Ｅ．サービスの提供

Ｆ．評価・モニタリング

（１） 自立支援に対する考え方
加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病等により要支援・要介護状態になっても、主体的な選択により、介護サービスやその他の支援を利用しながら、自分らしい生活を営むことに対する支援です。
そのためには、介護サービス等を不要にすることを自立と呼ぶのではなく、個別のニーズを充足するために、質の高い介護サービス等を主体的に利用できるように支援する必要があります。
（２）利用者本位に対する考え方
利用者本位とは、利用者の言うままにプランを作成することではなく、利用者の希望を聞き、価値観を尊重しながら、利用者の希望の背景を分析し、利用者が正しい判断ができるように情報提供や心理的サポートを行い、自分らしい生活を営むために介護サービスを利用することができるように支援する必要があります。
（３）公正中立の視点
介護支援専門員は、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、利用者に提供される介護サービス等が特定の種類及びサービス事業者に不当に偏ることのないよう、公正中立に行わなければなりません。また、利用者から、複数のサービス事業者等の紹介を求めることや、サービス事業者等の選定理由の説明を求めることが可能であること等につき十分説明を行わなければなりません。
（４）多職種連携の視点
高齢者の自立支援を実現していくためには、介護支援専門員の力だけではなく、サービス事業者、医療関係者や地域の支援者など高齢者の支援に関わる様々な職種との連携・協働が必要となります。
利用者に対する多職種協働を実践するために、専門職の意思統一を図り、効果的な自立支援につなげるためのサービス担当者会議の開催や地域ケア個別会議への参加が重要です。

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六戸町におけるケアマネジメントの取組方針について
ケアマネジメント業務においては、介護支援専門員は下記のことに留意して取り組むこととし、町ではこれに対して各支援を行うこととする。
【総合事業対象者のケアプラン】
重点留意事項□

高齢者自身が地域における自立した日常生活を送れるよう支援するものとなっているか。

□

生活上の困りごとに対して、単にそれを補うサービスを当てはめるのではなく、自立支援に資するよう、心身機能の改善だけではなく、地域の中で生きがいや役割を持って生活できるような居場所に通い続けるなど、「心身機能」「活動」「参加」にバランスよくアプローチしているか。

□

状況を踏まえた目標を設定し、利用者本人がそれを理解した上で、その達成のために必要なサービスを主体的に利用し、目標の達成に取り組んでいけるよう、具体的にサービス事業等の利用について検討し、ケアプランを作成しているか。
（参考）介護予防・日常生活支援総合事業のガイドライン【要支援者のケアプラン】
重点留意事項□

利用者が可能な限りその居宅において、自立した日常生活を営むことのできるように配慮されているか。

□

利用者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、利用者の選択に基づき、利用者の自立に向けて設定された目標を達成するために、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが、当該目標を踏まえ、多様な事業者から、総合的かつ効率的に提供されるよう配慮されているか。

□

利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、利用者に提供されるサービスが特定の種類又は事業者に不当に偏ることのないよう、公正中立に作成されているか。

□

利用者が生活機能の改善を実現するための適切なサービスを選択できるよう、目標志向型の計画を作成しているか。

（参考）六戸町指定介護予防支援等の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準を定める条例【要介護者のケアプラン】
重点留意事項□

利用者及びその人を取り巻く環境について多方向からの客観的な情報収集を、適切な方法で行い課題分析標準項目２３項目を備えているか。

□

医師や看護師などの専門職による視点からの観察情報、利用者の生活歴や家族状況（介護力・家族背景等）など、その人を取り巻く環境全般について情報収集しているか。

□

利用者が今どのような状況にあり、何故サービスを必要としているのか、自立支援に必要な本当の支援は何かを分析した上で、ニーズを引き出しているか。

□

できないことだけを見るのではなく、利用者及び家族ができること（ストレングス）をアセスメントしているか。

□

表面に現れている現象を「問題」として捉えるのではなく、問題を引き起こしている原因や背景を明らかにしていくことで、「真の課題」をつかんでいるか。

□

利用者本人や家族が希望するニーズのみに対応するのではなく、専門職として知識と技術を基に分析を行う努力をしているか。

□

緊急事態の予測、リスクマネジメントに配慮する視点をもっているか。

□

自立に向けた支援、利用者のＱＯＬを高めるという視点で分析をしているか。

□

利用者の意向を踏まえた上で、どこまでの改善が可能か。という目標設定を明確にしているか。

□目標を達成する手段として適切な内容となっているか。

□

個々の短期目標の積み上げの上に、長期目標の達成があり、長期目標の達成の先に、利用者の目指すその人らしい生活が見えてくるという関連性を常に意識しているか。

□

家族の介護に対する思いを支える視点を持つと同時に、家族も利用者の支援を担うチームの一員として、目標達成に向けて一緒に関わってほしいというアプローチがされているか。

□

緊急性を要しないが慢性的状態にありケアプランの効果がみられない場合など、目に見える状態や問題の変化がなくても、サービスの効果測定や状態の再評価の視点から、一定期間ごとにケアプランの見直しを行い、計画的なケアが展開できるようにしているか。

□

適切な課題抽出や評価のための課題整理総括表を用いているか。
（参考）介護保険施設等実地指導マニュアル