症例報告

冠疾患誌 2006; 12: 192-195

メシル酸ガベキサート（FOY ）投与後にアナフィラキシー様反応と異型狭心症発作を生じた 1 例
小島志乃ぶ，宮本信三，平井信孝

症例は 72 歳女性．内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）の前処置としてメシル酸ガベキサート（FOY ）を投与されたところ，前胸部痛が出現しショック状態となった．心電図上 II，III，aVF で著明な ST 上昇を認めた
ため緊急冠動脈造影を施行したが，器質的狭窄は認めなかった．5 日後，再度メシル酸ガベキサートの投与を行ったところ，点滴開始直後に再び ST 上昇，前胸部痛を伴うショック状態となり，血中ヒスタミンが上昇していた．後日アセチルコリンによる冠攣縮誘発試験を施行し，胸痛の出現や血圧の低下，心電図変化とともに造影上両冠動脈の攣縮を認め，冠攣縮性狭心症と診断した．本症例は，メシル酸ガベキサートによりアナフィラキシー様反応を惹起し，異型狭心症を併発したと考えられる興味ある 1 症例である．

KEY WORDS: coronary spasm, anaphylactoid reaction, histamine
Kojima S, Miyamoto S, Hirai N: Anaphylactoid reaction with variant angina after venous
drip infusion of gabexate mesilate. J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 192-195

ST-T 変化や陰性 U 波は認めなかった．また血圧低下は輸I．現病歴液等により速やかに？ 回復した．慢性膵炎や総胆管結石

72 歳女性．既往歴に胆嚢摘出術と急性膵炎がある．の既往があり，6 月 3 日に内視鏡的逆行性胆管膵管造影2004 年 1 月より上腹部痛が繰り返し出現するようにな（ERCP）が予定された．ERCP の前処置としてメシル酸ガり，消化器内科で検査を受けていた．今回は白内障に対すベキサートの投与を開始したところ，点滴開始後数分で前る手術目的で近医に入院中の 2004 年 6 月 1 日 22 時 30 分

胸 部 痛 が 出 現 し，急 激 に 意 識 レ ベ ル が 低 下 し（JCS：頃，ベッドで安静にしていたところ突然の上腹部痛が出現300），収縮期血圧も 50 mmHg 程度となり，便失禁を伴うした．その際，意識消失しベッドから転倒，下顎に裂傷をショック状態となった．心電図上洞徐脈に加えて I，aVL生じたため，救急車で当院に搬送された．来院時には意識での対側性 ST 下降を伴う，II，III，aVF で著明な ST の上は清明で上腹部痛も消失していたが，収縮期血圧は触診で昇を認めた（図 2）．急性心筋梗塞の発症を疑い，血圧低下

50 mmHg と低下しており，精査加療目的で当院消化器科に対しドパミン投与を行いながら心臓カテーテル検査室にに入院とした．以下に入院時現症を述べる．

搬送した．検査室入室時には上昇していた ST はほぼ基線

冠危険因子：高血圧（-），糖尿病（-），高脂血症（-），喫煙に戻り意識も回復していた（JCS：1）．硝酸イソソルビド

歴（-），肥満（+），家族歴（-）（ISDN）
投与前の造影では左右冠動脈はびまん性に狭小化

入院時一般検査所見：WBC 6300/mm3，T-Bil 0.7 mg/dl，していた．ISDN 0.5 mg をそれぞれの冠動脈内注入後にはGOT 102 IU/l，GPT 51 IU/l，g-GTP 71 IU/l，ALP 266

左右冠動脈とも十分に拡張し，有意な器質的狭窄はみられ

IU/l，LDH 302 IU/l，コリンエステラーゼ 154 IU/l，アミなかった（図 3）．

ラ ー ゼ 97 IU/l，CRP 6.5 mg/dl，CK 152 IU/l，CK-MB

以上の結果より，多枝攣縮によってショック状態が生じ

15.0 IU/l，トロポニン T 定性：陰性たと考え，攣縮の予防のためニソルジピンの内服および硝心電図（図 1）：心拍数 76/ 分の正常洞調律で，不完全右脚酸薬の貼付を開始した．経時的な採血でも心筋逸脱酵素のブロックを呈したが，有意な ST-T 変化は認めなかった．

上昇は認めず，以後胸部症状はみられなかった．

胸部レントゲン：心胸郭比は 48.5％と心拡大なく，肺うっ

6 月 8 日に上腹部痛の精査のため再び ERCP を予定し血や胸水も認めなかった．

た．ニソルジピンの内服および硝酸薬貼付のまま，前処置

入院後経過：来院時の心電図は心筋虚血を示唆するようなとして再度メシル酸ガベキサートの点滴静注が行われたが，点滴開始直後に前胸部痛が出現し，意識レベル・血圧

熊本市医師会熊本地域医療センター循環器内科（〒860-0811 熊本市本荘 5-16-10）（本論文の要旨は第 18 回日本冠疾患学会学術集会，2004 年 12 月・熊本で発表した）（2005.6.3 受付，2006.4.6 受理）が低下し，再びショック状態となった（JCS：300）．心電図
では前回と同様の II，III，aVF で ST 上昇を認めた．直ちにメシル酸ガベキサートの投与を中止し，血圧維持のため― 192 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 192-195

図 1 入院時心電図

図 2 FOY 投与後の発作時心電図

塩酸エチレフリンを静注しながら，ISDN の静注（計 2.5

冠攣縮の関与を評価するため，心血管薬の投与を中止mg）を行った．メシル酸ガベキサートによるアナフィラキ

後，6 月 22 日にアセチルコリン（ACh）冠動脈内注入によるシーショックの関与も考えられたため，引き続きヒドロコ

冠攣縮誘発試験を行った．初めに ACh 50 mg を左冠動脈内ルチゾン 300 mg の静注も行った．これらの処置により STに注入したところ，まもなくペーシング波形となり，そのは発作後 20 分で基線まで回復した．血圧や意識レベルも後前胸部痛が出現した． ACh 投与から 1 分後の造影では徐々に改善し，前胸部痛は消失した．なお，発作直後の採左前下行枝，左回旋枝ともにびまん性の冠攣縮を認めた血（ヒドロコルチゾン投与後）では非特異的 IgE（基準値（図 4）．ACh 投与から 6 分後に症状の消失と造影上冠攣縮

500 IU/ml 以下）
は 156 IU/ml と上昇を認めなかったが，ヒが解除されたことを確認後，右冠動脈での誘発試験を行っ

スタミンの血中濃度（正常値 0.2 ng/ml 以下）
は 1.8 ng/ml とた（20 mg，50 mg）．50 mg を右冠動脈内に注入したとこ上昇していた．

ろ，1 分後の造影では，右冠動脈入口部より造影遅延を伴― 193 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 192-195図 3 緊急冠動脈造影
ISDN：硝酸イソソルビド

図 4 アセチルコリンによる冠攣縮誘発試験
ISDN：硝酸イソソルビド

う高度の攣縮および右室枝の完全閉塞がみられ（図 4），心Bristow ら は 蕁 麻 疹 に 関 係 し た 冠 動 脈 の 攣 縮 に つ い1）

電 図 上 II，III，aVF で の ST 上 昇 に 加 え て，V1，V2 でて ，また Antonelli らはアナフィラキシーの経過中にみら

Brugada 様の coved 型 ST 上昇を認めた．さらに房室ブれる心電図上の一過性の ST 上昇について報告した 2）．ア

ロックの出現もみられ，右室の高度虚血が惹起されたもの

ナフィラキシーに伴って冠攣縮性狭心症や急性心筋梗塞がと考えた．その際，動脈圧モニターでは 63/28 mmHg と誘発されたという症例報告には，全身麻酔 3） や皮膚消高度の血圧低下が認められた（図 5）．

毒 4），アロプリノールとエナラプリル 5） によるものがあ以上の一連の病態および検査結果より本症例はメシル酸り，また，本邦でも松本らが鮭の燻製摂取後のアナフィガベキサートに対するアナフィラキシー様反応を生じ，冠ラキシーにより誘発されたと思われる冠攣縮性狭心症の一攣縮による異型狭心症発作を併発したものと考えられた．

例 6）を報告している．また，その際の誘発因子として肥満

II．考細胞や好塩基球，血小板から放出されるヒスタミンやセロ察

トニン，トロンボキサン A2 などの化学伝達物質があげら

アナフィラキシーとは，ある物質が原因となりそれに対れ，これらはいずれも冠動脈の血管トーヌスの亢進に作用する生体の反応の結果，短時間のうちに粘膜浮腫，気管支することが明らかにされている． Vigorito らはヒトにおい攣縮，血圧低下などの広範な症状を呈する病態をいう．典てヒスタミンの静脈投与が冠動脈に 2 種類の異なる反応，型的な場合には IgE 抗体による I 型アレルギー反応の機序

つまり拡張と収縮を生じることを報告した 7）．また，奥村によって発症するが，一連の反応はしばしば重篤であり，らは冠攣縮性狭心症患者にヒスタミンの投与を行ったとこ

急性の呼吸不全・循環不全に至る場合をアナフィラキシー

ろ，アセチルコリンやエルゴノビンで冠攣縮が誘発されたショックという．またアラキドン酸代謝異常や中毒作用，部位に一致して攣縮が生じることを示した 8）．つまり冠攣肥満細胞や IgE 抗体を介さない直接作用，心因性作用など

縮性狭心症の患者ではアナフィラキシー反応によっても発の様々な機序によってもアナフィラキシーが誘発されるこ作が誘発される可能性があることを示唆している．とがある．このように抗原抗体反応を介さずに典型的なア一方で，本症例はニソルジピン投与中の 6 月 8 日，再度ナフィラキシーと同様の症状や時間的経過を呈する場合はメシル酸ガベキサートが静脈内投与された直後にもアナアナフィラキシー様反応（anaphylactoid）と呼ばれる．臨

フィラキシー様反応と同様の ST 上昇発作を認めている．

床的にはアナフィラキシーとアナフィラキシー様反応を区

ニソルジピン投与にもかかわらず ST 上昇がみられた原因別することは困難であり，アナフィラキシー様反応もアナとしてはニソルジピンが冠攣縮を抑制できなかった可能性フィラキシー反応に含めて扱われている．

がある．
― 194 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 192-195

図 5 右冠動脈攣縮誘発時の心電図

なお，薬物アレルギーに対する精査として皮内テストは危険性が高いと判断し，リンパ球刺激試験をメシル酸ガベ状態に進行することが予想されるので迅速な処置が必要である．

キサートのほかに同じ蛋白分解酵素阻害薬であるメシル酸，ウ リ ナ ス タ チ ン（ミ ラ クナ フ ァ モ ス タ ッ ト（フ サン）

文リッド）の 3 剤に対し施行した．その結果，メシル酸ガベキサートでは有意なものは得られなかったが，ウリナスタチンで陽性になった（コントロール 1194 cpm，メシル酸ガベキサート 1167 cpm，メシル酸ナファモスタット 949cpm，ウリナスタチン 2205 cpm）．
本症例の日常の収縮期血圧は 90 mmHg と低く，血管拡張作用が強いジルチアゼムやニフェジピンを投与するのは困難であった．また，今回の入院以前には明らかな胸痛は認めておらず，メシル酸ガベキサートの投与を契機に冠攣縮が生じていることから，今後メシル酸ガベキサートを含め蛋白分解酵素阻害薬の投与を禁忌とし，アレルギー反応を惹起させないよう注意する必要があると考えられた．現在までニソルジピン投与で経過観察しているがショックや冠攣縮による発作は認められていない．
III．結語今回われわれは，メシル酸ガベキサート投与によりアナフィラキシー様反応と冠攣縮を生じたと考えられる症例を報告した．本症例では I 型アレルギーによるアナフィラキシーを強く示唆する検査所見は得られなかったが，メシル酸ガベキサートに対する薬物アレルギーが強く疑われた．
これまでにはアナフィラキシーショックの経過中に冠攣縮性狭心症や心筋梗塞が発症したとの報告が散見される．アレルギー反応と冠攣縮が併発する場合には急速にショック

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