様式１※太ワクの中をすべて記入してください。
（不明な点は、施設にご相談ください。
）※□欄は、該当するものに×を記入してください。

指定介護老人福祉施設等入所申込書

入フリガナ

保 険 者 名氏

被保険者番号名

生年月日

所

〒を希望
する者

明・大・昭年月日（鹿児島市）歳性別（ 男 ・ 女 ）

－

現 住 所
電話番号－－☒要介護認定を受けている＜申込日現在の介護度＞ 要介護（ １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ ）＜認定有効期間＞ 令和年月日から令和年月日まで
認□ 区分変更申請中（令和 年 月 日申請）
定□ 更新申請中（令和 年 月 日申請）状
※介護保険被保険者証に記載されています。
況 □ 要介護認定を受けていない□ 認定申請中（令和 年 月 日申請）

世帯状況
入所を希望する
理由
該当するものはすべて選んでください。

□ 要支援の認定を受けている□ 同居家族がいない（一人暮らし）□ 同居家族がいる☒ 介護する者がいないため□ 介護する者が「高齢」、「障害」、「疾病」等により十分な介護が困難なため☒ 介護者が就労していることから、十分な介護が困難なため□ 居住環境の事情により、十分な介護が困難なため□ 施設や病院等から退所を求められているが、自宅での介護が困難なため□ その他※記載漏れの無いようにお願いします。記載がない場合は、入所判定点数化出来ない場合、受付出来ない場合がございます。

指定介護老人福祉施設 特別養護老人ホームとそ清風園（カトレア）

施設長殿

貴施設に入所を希望するため申し込みます。
また、貴施設が入所判定に使用する目的で、居宅介護支援事業者、市町村、地域包括支援センター、病院、施設等から情報提供を受けることに同意します。また、市町村が居宅介護支援事業者等に、入所申込者の状況等を確認することに同意します。
令和年

（申込者）

月

申込者・提出者を記載してください。
（同一者でも構いません）
提出者は順番が回ってきた際の連絡先・身元引受人になられる方を日

住

所

氏

名

印

（続柄）

提出者（連絡先）
氏名：
〒：
住所：

続柄：

電話番号：

※太ワクの中をすべて記入してください。
（不明な点は、施設にご相談ください。
）※□欄は、該当するものに×を記入してください。

◎介護者・家族等の状況
続柄

氏

家

妻

清風花子

族

長男

清風二郎

構

成名

次男

清風三郎

長女

清風清子

フ氏

リガ

年齢

入所希望者と同居・別居同居・別居同居・別居

住

所

電

鹿児島市・・・・

□ 疾病

099…

考
同意
同意

本人に近しい方から、別居、県外在住者も全て記入して下さい。備考欄には施設入所へ同意が得られているかご記入ください。

東京都・・・

年 齢

名

備同上同居・別居同居・別居

ナ

話

備

本人との関係考

介護されているご家族の状況です。疾病がある場合は具体的な病名を記入して下さい。

＜具体的に＞

健康状態□ 健康□ 介護する者が要介護状態のため、介護困難な状態である□ 仕事や入所希望者以外の人の看病等があり、介護困難な状態である

主＜具体的に＞
同居の義母（花子）も介護が必要で、また実家の父も介護が必要である。

た

介護の状況

□ 多少介護は可能であるが、常時の介護は困難な状態である＜具体的に＞

・困っている事がありましたら具体的に記載してください。

る□ 介護可能な状態である

介護の場所
介

□ 自宅

□ 病院又は介護老人保健施設介 護 歴年□ その他の施設に入所中月頃から介護している （期間：約年）□ なし

護
介護協力者者□ 随時あり（氏名続柄）□ 常時あり（氏名続柄）[食事や排せつのこと、その他介護をしている上で困っていることなど]

意見※記載漏れの無いようにお願いします。記載がない場合は、入所判定点数化出来ない場合、受付出来ない場合がございます。

申込者名◎入所希望者の状況□ 他の施設や医療機関に入っている・施設名又は医療機関名：
・所

在ー□ 以前、指定介護老人福祉施設に入所していたが、医療機関に入院するため退所した
・入所していた施設名：(市・町・村)等の利用者

月から入所（入院）している。

・施設や医療機関から退所（退院）を求められているか。
（ いる ・ いない ）

ス望年

サビ

希市・町・村)地：

・入 所 又 は 入 院 時 期：平成所

(状況の・退 所 し た 時 期：平成年

月退所□ 在宅で介護保険の居宅サービス（訪問・通所系サービス及び短期入所）を受けている□ 訪問介護☒ 訪問入浴介護□ 訪問看護□ 訪問ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ☒ 通所介護
□ 通所ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ☒ 短期入所生活介護□ 短期入所療養介護□ 小規模多機能型居宅介護□ その他（□ 毎日 □ 週 4～6 日 □ 週 3 日以下）（☒週 3 回以上 □ 週 2 回以下）（□ 毎日 □ 週 4～6 日 □ 週 3 日以下）（□ 毎日 □ 週 4～6 日 □ 週 3 日以下）（□ 毎日 ☒ 週 4～6 日 □ 週 3 日以下）（□ 毎日 □ 週 4～6 日 □ 週 3 日以下）
（最近３か月の利用日数10 日）（最近３か月の利用日数日）（）※その他、居宅サービス等が充分に受けられない理由など特にありましたらお書きください。
状□ 他施設又は医療機関に入所・入院中であるが、退所後、行き場がない(理由) 入院中に家を引き払ってしまっている。等…

況住宅の状
況認知症
などの状
況入所
希望者
が要介
護
１・２の場合□ 段差・手すり・浴室・トイレ・居室の広さなどが介護に適さず、住宅改修も困難である(理由) 玄関のあがりかまちが高い、借家で手すりを付けることができない。等…
その他、住宅の状況で困っていること等ありましたら、お書きください。
□認知症などによる症状（頻繁にみられるもの）がある □ 認知症などによる症状はない☒ 徘徊（室内を含む）□ 暴言や暴力がある□ 不潔行為（排泄物をいじるなど）□ 妄想（物を盗られたなど） □ 介護拒否（入浴、着替えなど）□ 幻覚（現実にないものが見える）□ 不穏（いらいらしている） ☒抑うつ状態（ふさぎこんでいる） □ 異食（食べ物以外を口にする）□ 昼夜の逆転がある□ 大声や奇声を出す□ 物を集める、無断で持ってくる□ その他（）

居宅で日常生活を営むことが困難なことについてやむを得ない事由は、次のとおりです。
特例
入所の申立

□ 認知症である者であって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意志疎通の困難さが頻繁に見られる。
□ 知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意志疎通の困難さ等が頻繁に見られる。
□ 家族等による深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難である。
□ 単身世帯である。同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援が期待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分である。
※具体的状況

※記載漏れの無いようにお願いします。記載がない場合は、入所判定点数化出来ない場合、受付出来ない場合がございます。

※太ワクの中をすべて記入してください。
（不明な点は、施設にご相談ください。
）

※□欄は、該当するものに×を記入してください。

入所希望者の状況

□ 経管栄養□ 胃ろう□ 在宅酸素□ インシュリン注射□その他（）＜現在療養中の病気・特記事項等＞
・糖尿病・高血圧・骨粗鬆症・右腕骨折（転倒のため）・脳梗塞

医
療の（ 病 院 名 ）状
主治医

況（ 医 師 名 ）（住所）－（ 電 話 番 号 ）担当介護支援専門員 氏名

事業所名－
連絡先電話番号

認知症高齢者の日常生活自立度

Ⅰ ・ Ⅱａ ・ Ⅱｂ ・ Ⅲａ・ Ⅲｂ ・ Ⅳ ・ Ｍ

介

障害高齢者の日常生活自立度

Ｊ１・Ｊ２・Ａ１・Ａ２・Ｂ１・Ｂ２・Ｃ１・Ｃ２

護

在宅サービス利用率支
援％（直近３ケ月の平均）

意見等

特例入所の要件（※要介護１・２の場合のみ）に該当するかや、入所の必要性緊急性などの意見を記入してください。
物忘れなどの症状も見られる。また転倒の危険性が高く転倒による骨折もある。等…

専門※記載漏れの無いようにお願いします。記載がない場合は、入所員判定点数化出来ない場合、受付出来ない場合がございます。

記
入欄※要介護１・２の方の「特例入所」の要件①認知症である者であって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意志疎通の困難さが頻繁に見られる。
②知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意志疎通の困難さが頻繁に見られる。
③家族等による深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難である。
④単身世帯である。同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援が期待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分である。

施設記
入欄

入所申込書受付日 令和年月日
入 所 決 定 日 令和年月日※記載内容を点数化、仮優先順位を決定します。
記載漏れ等がありますと加点ができなくなりますので漏れがないように記載してください。