原著

冠疾患誌 2011; 17: 204–207

Off-pump CABG に対するトラネキサム酸の局所投与
青木雅一，神谷賢一，大川育秀【目的】Off-pump CABG 術中に抗線溶薬の一つであるトラネキサム酸を縦隔内に局所散布して，その止血効果と安全性を検証した．【方法】Off-pump CABG 37 例中，トラネキサム酸を投与していない 22 例（N 群）とトラネキサム酸を投与した 15 例（T 群）とで，術後の出血量，輸血量，合併症について比較検討した．T 群では胸骨を閉鎖する直前にトラネキサム酸 1 g を縦隔内に散布した．【結果】術後の輸血や出血再開胸は両群ともに認めなかったが，術後 24 時間の出血量は N 群 485±172 ml，T 群 299±104 ml（p=0.0007）と約 4 割の有意な減少を認めた．腎機能障害，痙攣，脳梗塞，術後心筋梗塞，グラフト開存率，ICU 滞在日数，入院死亡，いずれも両群間で有意差は認めなかった．【結論】トラネキサム酸の局所投与は簡便，低コストかつ安全に術後の出血を減少させる有効な方法と考えられた．

KEY WORDS: off-pump CABG, tranexamic acid, local application

グラフトの吻合を行った．吻合終了後にプロタミンを投I．はじめに与して止血を確認し，心囊は心膜もしくは脂肪組織をよOff-pump CABG の登場以来，術中のヘパリン使用量やせてルーズに閉鎖した．心囊内と縦隔内に 28 F のシリコ

心囊内操作の減少に伴い術後の出血は減少した1）．しかし

ンドレーンを留置して，胸骨閉鎖はワイヤー 5 本で行っながら近年，患者の高齢化，慢性腎不全症例，再手術症た．T 群では胸骨を閉鎖する直前にトラネキサム酸 1 g を例の増加，DES 留置により複数の抗血小板剤を内服して縦隔内に散布した．胸骨閉鎖後に −15 cm でドレーンの吸いる患者，また，off-pump CABG の低侵襲ゆえ，これま引を開始した．ただし，縦隔側のドレーンは皮膚の閉鎖で適応外とされていた重症な患者など，出血のリスクがが終了するまでの約 10 分間はトラネキサム酸が十分浸透高く，術中・術後を通して止血に難渋する症例も増加してするように閉鎖した．

いる．抗線溶薬は止血剤として心臓外科手術でも使用さ術後のドレーンからの出血量，輸血量，合併症についれ，静脈内投与による止血効果が報告されているが ，一て 2 群間で比較検討した．術前血清クレアチニン値が 1.32）方で，その副作用が問題とされている．抗線溶薬の局mg/dl 以上を慢性腎不全症例とした．術後の輸血に関して所投与については，心臓外科領域でも人工心肺症例におは，ヘマトクリット値が 25％以下で濃厚赤血球（MAP）を3–5）いて，その止血効果と安全性が多数報告されている6–11）．

使用した．退院時の血清クレアチニン値が 1.5 mg/dl 以

なかでもトラネキサム酸は歯磨き粉の成分としても使用され12），日常になじみのある薬品であり，安価で止血効上，かつ，術前の値より 0.5 mg/dl 以上上昇が認められた症例を腎機能障害とした．統計学的処理は χ2 検定，t 検

果が高いとされている．

定で行い，p<0.05 を統計学的有意とした．

そこで，我々は off-pump CABG 症例に対して，抗線溶III．結薬の一つであるトラネキサム酸を局所投与して，その止血効果と安全性を検証した．

果

術前因子では T 群で脳血管障害の既往を多く認めたが，それ以外の因子は両群間で有意差は認めなかった（表 1）．

II．対象と方法

術 中 因 子 で は N 群，T 群， そ れ ぞ れ， 手 術 時 間 273±51

2010 年 1 月から 7 月までの off-pump CABG 37 例を対分，282±59 分，冠動脈吻合数 3.6±1.0 本，3.5±1.0 本，内胸象とし，トラネキサム酸を使用していない前期 22 例を N動脈の使用本数 1.9±0.1，1.8±0.1 本であり，いずれも両群群，トラネキサム酸を使用した後期 15 例を T 群とした．

間で有意差は認めなかった（表 2）．術後因子を表 3 に示

手術は全例，胸骨正中切開で，内胸動脈はハーモニック

す．ICU 帰室後 24 時間の出血量で N 群 485±172 ml，T 群スカルペルにてフルスケルトナイズして採取した．ACT

299±104 ml（p=0.0077）と約 4 割の有意な減少を認めた．輸値が 400 秒以上となるようにヘパリンを全身投与して，血や出血再開胸は両群ともに認めなかった．腎機能障
害，痙攣，脳梗塞，術後心筋梗塞，グラフト開存率，ICU

豊橋ハートセンター心臓血管外科（〒 441-8530 豊橋市大山町字五分取 21-1）（本論文の要旨は第 24 回日本冠疾患学会学術集会，2010 年 12 月・東京にて発表した）（2011.4.24，2011.8.4 受理）

滞在日数など，いずれも両群間で有意差は認めなかった．入院中の死亡は両群ともに認めなかった．

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表1

術前因子

N 群（n=22）
年齢（歳）
男女比
BSA（m2）高血圧（例）
高脂血症（例）
糖尿病（例）
脳血管病変（例）慢性腎不全（例）
慢性透析（例）
緊急（例）
EF（％）
Ht（％）
PCI 既往（例）DES 留置後（例）抗血小板剤内服（例）
2 剤以上（例）表2
T 群（n=15） p-value

69±619/3
1.6±0.1
161111142354±15
38±383173IV．考68±1110/51.6±0.3
12886504
57±1137±752112

術中因子

N 群（n=22） T 群（n=15） p-value
手術時間（分）冠動脈吻合数（本）内胸動脈使用本数（本）

N.S.
N.S.
N.S.
N.S.
N.S.
N.S.
0.0077
N.S.
N.S.
N.S.
N.S.
N.S.
N.S.
N.S.
N.S.
N.S.

表3273±513.6±1
1.9±0.1

Off-pump CABG の登場以来，術中のヘパリン使用量や心囊内操作の減少に伴い術後の出血は減少し，それに伴い輸血や再開胸も減少した1）．しかしながら近年，患者のN.S.
N.S.
N.S.

T群（n=15）

p-value299±104010
16.4±10.60300010951.0
00.0007
N.S.
N.S.
N.S.
N.S.
N.S.
N.S.
N.S.
N.S.
N.S.
N.S.
N.S.
N.S.
N.S.
N.S.

術後因子

N 群（n=22）察

282±593.5±1
1.8±0.1

24 時間出血量（ml）
485±172
MAP 使用（例）0FFP 使用（例）3PLT 使用（例）0
挿管時間（時間）11.7±87.4
再開胸（例）
0
心房細動（例）
4
創部感染（例）1
腎機能障害（例）0
痙攣（例）0
脳梗塞（例）
1
術後心筋梗塞（例）0
グラフト開存率（％）
98
CCU 滞在（日）1.0
入院死亡（例）
0

高齢化，慢性腎不全症例，再手術症例の増加，DES 留置により複数の抗血小板剤を内服している患者，また，off-に対する報告で，off-pump CABG に対する局所投与の報

pump CABG の低侵襲ゆえ，これまで適応外とされていた告はない．

重症な患者など，出血のリスクが高く，術中・術後を通し今回我々は off-pump CABG に対して抗線溶薬のなかでて止血に難渋する症例も増加している．本研究でも全症も，安価でより止血効果の高いされるトラネキサム酸9）を例 37 例 中， 緊 急 手 術 が 7 例， 脳 血 管 病 変 の 既 往 例 が 7局所投与して，術後 24 時間の出血を約 4 割減少させるこ例，慢性腎不全 9 例（うち慢性透析症例が 2 例），PCI 既往とができた．心膜を閉鎖してトラネキサム酸を縦隔内にが 13 例
（うち DES 留置例が 5 例），手術前日もしくは当投与しているが，ルーズに閉鎖しているため，実際には日まで抗血小板剤を内服していた症例が 28 例（うち 2 剤

縦隔内と心囊内には交通があり，トラネキサム酸は心囊以上の内服が 5 例）と，重症かつ出血のリスクの高い症例内にも流れ込んでいるものと考えられる．また，心囊内が多かった．に流れ込んだトラネキサム酸は浸出液や血液と混じり，抗線溶薬はプラスミノーゲンと結合することにより，フィブリンへの吸着を阻止することで抗線溶作用を発揮

心拍動により，縦隔内も含めて周囲に自然と拡散されるものと考えている．

する13）．術後の出血の 25–45％は線溶系が関係しているとトラネキサム酸の局所投与における作用機序はいまだもいわれていて14），心臓外科領域でも抗線溶薬の全身投明らかにはされていないが，諸家の報告から術後出血を与で，止血効果が報告されているが2），その反面，全身投減少させることは事実である．生体内では生理的に癒着与による重篤な合併症の報告も多く，2008 年の BART防止のため，中皮細胞から tissue plasminogen activator が試験ではアプロチニンの使用で死亡率が上昇することが分泌されていることが知られているが，心囊内でも同様

3–5）報告され，その後，販売が中止となっている15）．に癒着を防止し流動性を保つため，同様の機能が働いて抗線溶薬の局所投与は 1980 年代から，口腔外科，脳外いる20）．そのうえ開心術においては，心囊内に外傷が加科，耳鼻科，泌尿器科，産婦人科領域などで使用が始まわることにより，線溶系の活性はさらに亢進するものとり，その止血効果と安全性が報告された16–19）．心臓外科領考えられる21）．Philipe ら22）は開心術後の心囊内ではプラ域でも 1993 年に Tatar ら6）がアプロチニンを心囊内に局所スミノーゲンをはじめとする線溶系の因子が多く認めら投与したのが始まりで，その後，トラネキサム酸や，イれ，線溶系の活性が亢進していることを報告している．

プシロンアミノカプロン酸についても多くの報告がなさ

心囊内の線溶系因子は心拍動により縦隔内にも拡散されれている7–11）．しかし，これらはいずれも人工心肺使用例

心囊内と同様に線溶効果を発揮しているものと考えられ

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る．トラネキサム酸を局所投与することにより，心囊内，縦隔内ともに線溶系の活性を低下させて，フィブリンの分解を抑えることで，術後の出血を減少させるものと考えられる．
今回の研究では，術後早期のドレーン閉塞や遅延性の心タンポナーデは認めておらず，局所投与では心囊内や縦隔内の血液を血栓化させるというよりは，一度毛細血管の断端周囲に形成された血栓を溶解させないことで，再出血を防ぎ，結果，出血量を減少させるのではないかと考えている．また，トラネキサム酸の静脈内投与で報告されているような心房細動，腎不全，塞栓症，痙攣といった合併症 23）の増加は認めなかった．Kolettis ら24）の動物実験では心囊から吸収される薬剤はごくわずかであり，また，トラネキサム酸の半減期が 1～1.5 時間ということも考慮すれば，静脈内投与で認められるような副作用は起こりにくいと考えられる．ただし，開腹術後の癒着や腹膜炎に線溶系が関与していると報告されており25），トラネキサム酸の局所投与により，遠隔期に心囊内の癒着の増強や心膜炎の原因となる可能性もあるので，今後，注意深い観察が必要である．
今回の研究は二重盲検法で行っていないため，術者によるバイアスがかかる可能性は否めないが，バイパス本数や手術時間に差がないことから，T 群で特に止血時間が長かったということはないものと考えている．
V．結語

今回我々は，off-pump CABG 症例において，トラネキ
サム酸の局所投与を行い，術後の出血を減らすことができた．トラネキサム酸の局所投与は方法も簡便で，コストも安く，安全な手段と考えられる．今後は他の心臓血管外科領域への応用や，トラネキサム酸のもう一つの作用である抗炎症作用が局所にもたらす効果についても，興味が持たれる．

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Local application of tranexamic acid for off-pump CABG
Masakazu Aoki, Kenichi Kamiya, Shinji Ogawa, Hiroshi Baba, and Yasuhide Okawa
Department of Cardiovascular Surgery, Toyohashi Heart Center[Objectives] We examined the effect of hemostasis of local application of tranexamic acid (TA) for off-pump
CABG. [Methods] Thirty-seven cases with off-pump CAGB divided into group N, including the first 22
patients without TA, and group T, including the rest of 15 patients was given 1 g of TA in mediastina before
sterna-closure. We compared two groups regarding the postoperative bleeding, the blood transfusion, andthe complications. [Results] The bleeding volume after 24 hours of group N was 485±172 ml, and that ofgroup T was 299±104 ml (p<0.0007). This evaluation as follows; indicated approximately 40% of reduction inbleeding, no significant reduction of the transfusion volume, and no re-exploration by bleeding in twogroups. Additionally, it showed no significance regarding renal dysfunction, convulsions, cerebral infarction,
myocardial infarction after operation, graft patency, and length of intensive care unit stay. There was no caseof inpatient death in both groups. [Conclusions] The use of local application of tranexamic acid for off-pump
CABG is safe and effective for bleeding.
KEY WORDS: off-pump CABG, tranexamic acid, local application
J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 204–207─ 207 ─