総説

冠疾患誌 2008; 14: 62-65

心拍動下冠動脈バイパス術（OPCAB）の成果と課題
土井潔，夜久均

Doi K, Yaku H: Off-pump coronary artery bypass surgery: what was established, and stillin controversy? J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 62-65

あげられる．したがって，高リスクの患者における治療効I．はじめに果を正確に評価できるとは限らない．つまりそこで患者選1990 年代終わりから注目を集めるようになった人工心択が行われている．また，研究コストがかかるため症例数

肺非使用心拍動下冠動脈バイパス術（OPCAB）は，その後を多く集めることが難しい．すなわち，統計学的なパワー技術の改良に伴い世界的な隆盛を極めるに至った．わが国不足で有意差を証明できない可能性がある3）．特に外科系でも日本胸部外科学会の調査によると，単独 CABG 症例の臨床研究では，外科的介入という性格上大規模な RCTに占める OPCAB の割合は，2002 年度に 46.2％であったもは困難であり，現実的な方法として OS を行ったうえで，

1）のが 2005 年度には 60.6％と増加傾向にある ．その一方でリスク補正をしたグループ間の比較をすることが多い．実551 人の CTSNet メンバーを対象に合衆国で行ったアン

際，これまでに報告されている OPCAB と CCAB の比較研

ケートでは，15％の外科医が 90％以上の症例を OPCAB で究の中で大規模な RCT は少なく，その大部分は OS であ行っているのに対し，34％の外科医は 50％以上を，さらる．そして OPCAB の優位性を示した報告の多くはその2）に 10％の外科医はほとんど行っていない ．このように外OS によって行われた研究から出されており，残念ながら科医個人あるいは施設の間で OPCAB の普及率に大きな解RCT による研究の大部分では優位性が証明されていな離が存在するのは，OPCAB の有用性に対する認識に差がい．これは，OS による研究が不正確というよりも，逆にあるためであろう．OPCAB を行う理由は，人工心肺に起高リスク患者を含めたリアルワールドでの結果を示してい因した周術期合併症の軽減というメリットを期待しているるからだろうと考えられる．しかしながら，もちろん OSからにほかならない．しかしながらそれは一方で，心拍動による研究では様々なバイアスが混入している危険があるという悪条件下に冠動脈吻合を行うためバイパス術の質がため，その結果の解釈には慎重を要する．これら臨床研究低下し，その結果として患者の長期成績を悪化させるデメの限界を踏まえたうえで，過去の報告について検討を加え

リッ ト も 危 惧 さ れる．実際のところ多くの外科 医 が，た．

OPCAB を行うことで得られるメリットとデメリットはまIII．短期成績（周術期合併症の発生率）だ明確でないと感じているため，先に述べた「OPCAB の有用性に対する認識の差」が生じたのではないだろうか．

わが国において低リスク患者を対象として行われた

今回，これまでに報告された OPCAB と通常の人工心肺使Kobayashi らによる多施設参加型大規模 RCT の結果によ

用心停止下 CABG（CCAB）の比較研究を中心に検討を行ると，OPCAB グループにおいて無輸血率が低かったほか

い，現在のところ明らかになっている成果と問題点についは，いわゆる周術期合併症の発生率において OPCAB の優て述べたい．

位性を証明できなかった 4）．37 例の RCT を統合して行った Cheng らによるメタ解析では，心房細動発生率，輸血II．比較研究デザイン

量，挿管時間などについて OPCAB の有意性が示された（無作為比較対照研究か観察研究か？）が，術後 30 日死亡率，周術期心筋梗塞発生率，脳梗塞発

一般的に臨床研究においては，無作為化比較対照研究（RCT）が観察研究（OS）よりもエビデンスレベルが高いと生率，急性腎不全発生率，創感染率などにおいて有意差を認めなかった 5）．

されている．しかしながら RCT の問題点として，比較的

一 方，Wijeysundera ら に よ る メ タ 解 析 の 結 果 に よ る

低リスクの患者以外は研究対象として登録しにくいことがと，OS による研究では，術後 30 日死亡率，脳梗塞発生率，周術期心筋梗塞発生率，心房細動発生率，低心拍出量京都府立医科大学大学院医学研究科心臓血管・呼吸器外科学（〒 602-8566 京都市上京区河原町通広小路上ル梶井町 465）症 候 群 発 生 率，急 性 腎 不 全 発 生 率 お よ び 輸 血 量 は，
OPCAB グループにおいて有意に少なかった 6）．しかしな― 62 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 62-65
表１ 死亡率および周術期合併症に対する OPCAB の有効性
無作為化比較対照研究

30 日死亡率
脳梗塞
心筋梗塞
心房細動
急性腎不全
赤血球輸血

観察研究

臨床研究数
（患者数）

オッズ比p値

臨床研究数
（患者数）

オッズ比p値10（3,254）
12（2.968）
19（2,963）
18（2,516）
5（1,107）17（2,387）

0.91（0.45-1.83）
p=0.790.51（0.25-1.05）
p=0.070.79（0.50-1.25）
p=0.320.59（0.46-0.77）
p<0.0001
0.61（0.25-1.47）
p=0.270.33（0.21-0.53）
p<0.00001

14（268.547）
15（290,621）
6（24,796）
4（20,644）
8（237,990）
2（1,832）0.72（0.66-0.78）
p<0.00001
0.62（0.55-0.69）
p<0.00001
0.66（0.50-0.88）
p=0.004
0.78（0.74-0.82）
p<0.0001
0.54（0.39-0.77）
p=0.0006
0.62（0.50-0.76）
p<0.00001文献 6）より改編

がら RCT による研究において OPCAB の優位性が証明さ劣っていると報告している一方で 10），Puskas らは術後れたのは，それらの項目の中で心房細動発生率と輸血量の1 年の開存成績に有意差はなかったと報告している14-16）．

みであったと報告されている（表 1）．また，カナダで 13 のWijeyasundera らによるメタ解析の結果によると，両群で施設が参加して行われた OS による研究では，propensity

1〜2 年の生存率や心筋梗塞発生率に有意差を認めていなscore をマッチさせたモデルで比較し，病院死亡率に差をいものの，OPCAB グループにおいて再血行再建を要する認めなかったものの，脳梗塞発生率および急性腎不全発生割合がやや多い傾向にあった 6）．

7）率において OPCAB の有効性を認めた ．

これらの報告からいえることは，たとえ CCAB に習熟

以上これまでの報告をまとめると，OPCAB によって心した外科医でも OPCAB を行うのはそれほど容易ではない

房細動発生率および輸血量を明らかに減少させることがでということであろう．しかしながら十分な learning curve

きる．また，脳梗塞発生率および腎不全発生率についてもを経ることによって，OPCAB の場合でもそのバイパス術その効果は非常に期待され，特に高リスク患者に対してこの質を CCAB と遜色ないものにすることが可能であるこ

8）とをこれらのデータは語っている．

そ OPCAB を行う価値があるだろうと考えられる ．
IV．CABG の質と長期成績

V．その他の問題点

OPCAB では拍動している心臓の上で繊細な吻合操作をOPCAB の短期・長期成績を論ずるうえで，さらに 2 点行わなければならない．また，無理に心臓を脱転すると血ほど考慮に入れておくべき問題点がある．第一の問題点

行動態が不安定になることがあるため，やむを得ず深くては，同じ OPCAB といってもその CABG の内容が，外科医狭い視野の中で吻合をすることも多い．そのため OPCABや時代によって非常に異なっているということである．たの場合には，CCAB に比べてグラフト末梢側吻合数を少なとえば術中脳梗塞の塞栓源である上行大動脈を，あるくすませたり不完全血行再建で終わっている割合が多かっ

OPCAB では全く触らずに aorta no touch technique で手たり，グラフトの開存成績ひいては患者の長期生存成績が術を行っている一方で，その大動脈を部分遮断鉗子で挟ん劣っているのではないかと危惧されてきた．

でからそこに静脈グラフトの中枢側吻合を置いている

わが国で行われた Kobayashi らによる RCT の結果によOPCAB もある．そして実際前者の方法では神経学的合併

ると，OPCAB グループと CCAB グループの間で末梢側吻症が少ないという報告もなされている17）．また，開存成績合数，完全血行再建率および早期開存成績に有意差はなの優れているとされる動脈グラフトが多用されている

かったが，OPCAB グループにおいて吻合部狭窄がやや多

OPCAB がある一方で，左内胸動脈以外は静脈グラフトを4）い傾向にあった ．それ以外の RCT を用いた完全血行再用いている OPCAB も存在する．過去 10 年の間に，CABG

建率に関する比較研究では，差を認めなかったという報の世界には OPCAB の他にも様々な技術やデバイスが導入

9-12），OPCAB で完全血行再建率が低かったという報されてきたが，OPCAB と同様にそれらの短期・長期成績

告 8，13）および高かったという報告が混在している14）．まの評価が十分に成されているとはいえない．したがって，

た，RCT を用いた開存成績に関する比較研究では，Khan

これらの新しい技術やデバイスの効果をすべて考慮に入れらが OPCAB グループにおいて術後 3 カ月目の開存率がたうえで，OPCAB の正当な評価が得られるまでにはもう

告― 63 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 62-65

容易に OPCAB を行える可能性が出てくる．また，その場少し時間が必要であると考える．
もう一つの問題点は，OPCAB から人工心肺を使用する合には手術支援ロボットシステムを用いた末梢吻合も一般

オンポンプ CABG への conversion 症例をどう評価に加え化し，多枝病変であっても胸骨正中切開を回避して行われるかということである．Conversion 症例の割合は 0〜13％る時代が到来することも夢ではない．今後の研究が期待さ程度存在し，一般的に術中の緊急 conversion 症例の合併れる．

症発生率および死亡率は高いと報告されている18）．しかしながらこれまでに報告された比較研究には，この conver文sion 症例をどう扱ったのかについて明確な記載のないものが多い．Conversion 症例を除外したり CCAB グループに入れたりしている場合には，OPCAB グループの成績を相対的に過大評価している可能性もある．したがって，今後の臨床研究ではこれら conversion 症例の位置づけを明確にしておくことが必要であろう．
VI．DES 時代の CABG
Drug eluting stent（DES）の登場により，ステントの再狭窄は減少した．その影響で CABG 症例数が 10〜20％程度減少したと報告されている19）．しかし DES の場合にはステント内血栓（ST）の発生を予防する目的で，PCI の術前から術後長期にわたり aspirin だけでなく clopidogrel などの強力な抗血小板剤の併用が必須である．その結果，
DES による PCI 施行後の患者に CABG を行おうとすると幾つかの問題に直面することになった．一つは，clopidogrel 内服中の患者が緊急あるいは準緊急で CABG を受けた場合，たとえ OPCAB を用いたとしても輸血のリスクが2 倍に出血再開胸のリスクが 4 倍に増加すると報告されている点である20）．もう一つの問題は，DES の場合にはPCI 後 1 年以上経過したとしても，遅発性ステント内血栓（ST）の発症が懸念されていることである 21）．遅発性 ST は0.5〜5％の発生率であるが，いったん発症するとその死亡率は 21〜50％と非常に高い 22，23）．Clopidogrel の内服中止
が ST の危険因子ともいわれているため 24），周術期の患者が ST を発症する可能性がある．今後 DES を用いる場合には，これらの新しいリスクを踏まえたうえで，長期的視野に立った PCI の戦略を考える必要があるだろう．
VII．将来の展望
現在の OPCAB はまだ完成型とはいえず，今後もさらに進化していくだろうと考えられる．その進化形態の一つは血管自動吻合器の開発であろう．これまでにも静脈グラフ
トの中枢側吻合を大動脈に置く際に用いる自動吻合器としては，Symmetry（St Jude），PAS-Port System（CardicaInc）や Spyder（Coalescent）がわが国で臨床使用されてきた．グラフトの末梢側吻合に用いる自動吻合器としては，
C-Port System（Cardica Inc）や MVP device（Ventrica）などが海外で臨床治験中である．自動吻合器の利点は，吻合時間が短時間ですみ再現性のある吻合が可能であることにある．もしも手縫い吻合に匹敵する長期開存性を兼ね備えた自動吻合器が開発されれば，現在よりもさらに安全かつ献

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