-./0 第2
124 第1 5号
6 5%&〜?
+3789%
島根医学3巻>2頁 (%:&;++3)%<=

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!"#$%&'(たかやまもりたかし2)

たけばしゆたか5)

ながみ

はるひこ

くろこうち

たかはし

のぶゆき

すがき

じま

つね

たかいし

長 見
高 橋
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庸 貴5)

黒河内
菅
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峰橋

がたしん真吾%)だふみのり2)

山 形
武

田 文

ご

徳豊

キーワード：硬化性大動脈弁狭窄症, , 腎機能障害, 術後大動脈弁閉鎖不全症!
失神発作, 狭心痛を主訴とした重症型硬化性大動脈弁狭窄症例 (:@歳, 男性) に対して
経カテーテル的大動脈弁置換術 () 施行症例を経験した｡ 術後に術前の大動脈弁狭窄症状は解除されたが, 術後中等度の大動脈弁閉鎖不全症状が残存しうっ血性心不全を合併した｡ また術前より併存した慢性腎臓病 (" Ⅳ) は術後悪化し低蛋白による中等度全身浮腫も認めた｡ 文献的には
は外科的大動脈弁置換術 ("$) に比べ非劣性な術式であり標準的内科治療法に比べ有効であるとされるが大動脈閉鎖不全症も含め大血管損傷, 脳卒中, 房室伝動障害,急性腎機能障害, 冠動脈閉塞, 大動脈弁輪破裂などの合併症の発生や高齢者の多い 適応症例は治療時の造影剤, 術中低血圧, 治療中の大動脈弁, 大動脈壁からの血栓塞栓症に伴う腎機能低下増悪も危惧され, その適応は慎重にすべきと考えられた｡

  ") の う ち "# $!
"$) の適応ではない症例や高リ経カテーテル的大動脈弁置換術 (

スク群の "$症例に対して手術を回避する低) は硬化性大&%年フランス
侵襲な治療法として開発され, %&動脈弁狭窄症例 ( 
!

$#大学 '(
教授による第)施行例の以後, 欧米を中心にこれまで本邦も含め*万例以上"#$%&'()*+,+-./0#12+) 長見クリニック%) 島根大学医学部総合医療学講座大田総合医育成センター
2) 大田市立病院内科
5) 島根大学医学部総合医療学講座
連絡先：〒3>2!
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&+出雲市塩冶町:>!
+島根大学医学部総合医療学講座の症例に対し実施されている+)(図))｡ は"$に比べ低侵襲である事は周知の事実であるが, 逆に 自体にも ,があり, 治療の対象者が高齢かつ他臓器併存疾患を有している事

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から決して安全な治療法とは言えない｡ は本邦でも !
"#年$月に承認されて以来約%年が経過し総実施数は既に"&!
!!例は超えている｡ しかし に関する '()*'+,'の多くは欧米の研究結果であり, 本邦の '()*'+,'は少ない｡ 今回慢性腎臓 (-./01234'
Ⅳ3), 高血圧症を合併した
5
1症例に対して 症例が施行された6症例を経験したので術後合併症, 術式の問題点, 予後につき文献的考察も含めて報告する｡
症例：78歳, 男性
主訴：失神発作, 狭心痛
既往歴：5
1, 慢性腎臓病 (1234'Ⅳ3), 腎性貧血, 腰部脊柱管症候群, 骨粗鬆症にて当院へ通院中であったが平成 7年%月より失神発作, 狭心痛が出現するようになり, 重症型 5
1の診断にて19を第6治療法として考慮した｡ しかしなが ら 高 齢 , 併 存 す る 慢 性 腎 臓 病 の た め の術 後:)5;を考慮し, より侵襲の少ない につき患者, 家族へ説明し同意を得たので県外の循環器専門病院へ紹介した｡
術前評価では大動脈弁は左冠尖, 右冠尖, 無冠
1症
尖とも石灰化が強く弁口面積は!
<8=,>の 5: !";# <=大動脈弁付き 13N)'+ OP Q>> の横断像(→) とうっ血性心不全に伴う両側胸水貯留と矢状面の 13N)'+OP (→) を示す｡

@ABC DEFD GHIJKLMNOI P)O P

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例であり, 本患者に対して
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年

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?@ABC月日に全身外来通院していた｡ なお +,-.術後心エコーで

麻 酔 下 に 経 大 腿 動 脈 ア プ ロ ー チ で !"#$%&は弁輪部からⅢ°の逆流を認めた (図>)｡ その'()** を用いて +,-.が施行された｡ 術直後

後

年
月上旬に軽度の心不全, 腎機能低下,の経過は良好であったが術後中等度の ,/の合腎性貧血, 低蛋白血症, 両下腿浮腫を合併し在宅併を認めうっ血性心不全に陥ったが (図0),管理が困難なため当科へ入院となった｡ 入院時の1"23456%
7("*348$&%), 9:74;%*$8%, "<4;%*$8%

血液検査, 尿検査の結果を表?に示す｡ 心不全治にて心不全は 54&=743可能となり軽快退院し当院

療及び腎性貧血に対しエポエチンベータペゴルを

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投与したが食欲不振, 嘔気が持続した｡

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検討したところ 7(8群は標準治療法群よりもなお本患者は腎機能低下と嘔気のため入院期間優れ全死亡を,/％ (K＜2322+), 心血管死を/+％が長期に亘り現在リハビリ歩行訓練中ではあるが(K＜2322+), 再入院も&,％ (K＜2322+) 減少させはあまり良くない｡

たとしてその有用性を報告している｡ しかしなが再入院時心臓超音波検査：大動脈周囲よりⅢ°のら一般的には 7(8施行時は重大合併症があり,逆流を認め大動脈弁閉鎖不全症を呈し僧帽弁後尖I)大血管合併症 (+/.以上の太いシーツ挿入にの逸脱も軽度認めた｡

伴う血管損傷), D)脳卒中 (弁の位置決め, 留置

また  !"#$%% #&%%'() (*"に伴う脳塞栓症：特に無症候性脳塞栓症の発生率+,+#%%'-."/+％'.0"##％'01-."/
2％であは/,〜H,％), L)房室伝導障害 (大動脈弁輪直下り 流 入 波 形 は -"&+3&4% *54' "+
2/324% *54'を走行する左脚枝への物理学的圧迫による伝導障- "23,6'47"#/#%*54であった｡

害), M)大動脈閉鎖不全症, N)急性腎機能障害,

本患者は 7(8術後約9ヶ月に多臓器不全にて死亡した｡

O)冠動脈閉塞 (人工弁の留置により肥厚した自己弁が冠動脈入口部への圧迫による冠動脈閉塞：

自己弁の巨大な石灰化症例, 低位置から起始する冠動脈, 小さなバルサルバ洞が危険因子であり頻7(8は 0(:が安全に行えないと判断され度はI％未満) 9)大動脈弁輪破裂などがこれまた 0症例を対象とした治療法である｡ 人工心肺でに報告されている/)｡ この中でも 7(8術後のが不要な点では 0(:に比べ低侵襲であるが,大動脈閉鎖不全症は当初患者の予後に影響はない7(8自体にも ;<*=は存在し, 実臨床の登録研と考えられていたが#,,), P:7Q-:研究R)によれ

究によれば 7(8術後#2日の死亡率は/
3#〜+23#ば 7(8術後軽度 :症例であっても予後不良％であり決して安全な治療法ではない$)｡症例もあるとされている｡ 従って 7(8術後の7(8の適応は > ??ガイドラインによ:の有無は術後遠隔成績の予後規定因子である

れば症候性 0症例で 0(:時の *@;A<4BC;<*=点は論を俟たないが, 術前 *による求心性肥大が高い症例に対しては 4C
B**ⅡB以上の推奨があを来したコンプライアンスの悪い心筋に :にる#)｡ これまで 7(8の安全性と有効性を評価し伴う逆流に伴う容量負荷によって容易にうっ血性た多施設無作為試験はDつの 4EFE;G試験がある｡

心不全が合併しやすいと推測される｡@;
A<4BC;<*=の高い重症 0#&H名0%<GFら,) は *一般に 7(8術後 :の発生機序はI)弁輪とに対し 0(:群と 7(8群に分類し術後I年目留置後人工弁のサイズ不適合, D)石灰化を伴うの総死亡率を検討し 7(8群の 0(:群に対す変性した弁組織による人工弁の弁輪部への圧着不る非劣性を証明した上で脳梗塞発症率は高かった良, L)人工弁の不適切な留置部位の位置異常なと報告している｡ 一方 5EJら&) は併存疾患によどが挙げられる｡ また 7(8術後の :の重症り手術不能な 0患者/66人を対象に 7(8群と度評価は施設によって異なり客観的評価は困難で標準的内科治療法群 (薬物治療, 経皮的大動脈弁あるが, 自己拡張型デバイスに伴う :は術後拡張術を含む) のD群に無作為分類し治療成績を早期に仮に中等度以上であったとしても約$&％の_`ab cI
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症例は年後に軽度となる事が報告され, ユーザ

脈弁輪破裂などの合併症もあり, 一概に安全な治ビリティが高く安全なデバイスの早期導入が必要療法とは言い難い｡ 従って, 手術不能な重症 $/不可欠である !")｡の治療法として /$%6に代わる治療法ではある

一方, 自験例のように #$%&適応症例は腎機能低下合併高齢者も多く, また治療時に使用するが, 術後成績は必ずしも /$%6を凌駕するものでない事も銘記しておく必要がある｡

造影剤や術中低血圧に伴い腎機能低下が増悪する

現在, 本邦とりわけ島根県は高齢者が多く可能性も指摘されている｡ また治療中の大動脈弁,

7$/症例は今後益々増加の一途を辿ると推測さ大動脈壁からの '()*+や血栓による塞栓症も腎障

れるが8), /$%6か #$%&か慎重に選択すべきと害発症の原因となる｡ 従って #$%&術後周術期考え, また一般に日本人は欧米人に比べ体格が小には腎機能増悪症例も存在し ,-.症例 (特に /柄な事から弁輪径も小さく, デバイス留置の際に012(Ⅲ以上) では遠隔成績が不良となる可能性

大動脈弁輪破裂の可能性も高く本県でも 9+29も高い｡ 先述の様に #$%&には)手技に伴う大:;<=>(?
(@0(*での両者の成績についての比較検血管損傷, 3)脳卒中, 4)冠動脈閉塞, 5)大動討が急務と考える｡

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