症例報告

冠疾患誌2011; 17: 19–21

急性心筋梗塞後左室破裂修復術後に発症した一過性収縮性心膜炎の一例
前田孝一，阪越信雄，松浦良平，島崎靖久

80 歳男性．急性心筋梗塞（AMI）後左室自由壁破裂（LVFWR）を発症し，心尖部後壁の oozing に対して，タココンブ，フィブリン糊にて止血した．術後経過は良好で，術後 9 日目にリハビリ目的で前医に転院した．術後 15 日目頃から呼吸困難感が出現．心エコーにて septal bounce，心室流入波の呼吸性変動，心臓カテーテ
ル検査にて右室圧波形の dip and plateau pattern を認め，収縮性心膜炎（CP）と診断された．利尿薬による保存的加療の効果は乏しく再度当院に搬送された．転院時心不全症状は軽度であったため，前医より投与されていた高容量 NSAIDs（アスピリン末 2250 mg/day）を継続投与したところ，転院 1 週間後には呼吸苦は完全に消失．心エコー上も心囊液，胸水ともに著明に減少し，心室流入波の呼吸性変動もほぼ正常化した．転院
後 21 日目に退院し，現在も再発なく外来通院中である．CP の中には一過性の経過をたどるもの（transientCP）があるとされ，本例のように原疾患の治癒過程で収縮性心膜炎様病態が早期にみられ，かつ血行動態が比較的安定している場合は transient CP の可能性があり，心膜切除術に先行した高容量 NSAIDs による保存的加療は選択すべき治療法のひとつと考えられた．

KEY WORDS: acute myocardial infarction (AMI), left ventricular free wall rupture (LVFWR),
constrictive pericarditis (CP), non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)
Maeda K, Sakagoshi N, Matsuura R, Shimazaki Y: A case of transient constrictive pericarditis after surgical treatment of postinfarction left ventricular free wall rupture. JJpn Coron Assoc 2011; 17: 19–21

ココンブにて圧迫止血し，さらにフィブリン糊を噴霧しI．はじめに手術終了とした．

収縮性心膜炎の中には一過性の経過をたどる（transient術 後 第 1 病 日 に IABP を 抜 去． 術 後 第 7 病 日 の 心 エCP）ものがあるとされる1，2）．一般的に CP の治療法としコーでは下壁，後壁の asynergy を認めたもののそれ以外ては心膜切除術が選択されるが，transient CP では保存的は特記事項を認めなかった．術後第 9 病日にリハビリ継加療が奏功すると報告されている2）．今回，急性心筋梗塞続目的で前医へ転院となった．転院約 1 週間後（術後第 15後左室自由壁破裂修復術後早期に収縮性心膜炎を来した病日頃）より呼吸困難感が出現．心エコーにて心膜の肥例に対し高容量 NSAIDs が著効した 1 例を経験したので厚・輝度上昇，心室中隔の呼吸性変動（septal bounce）や心若干の文献的考察を加え報告する．

室流入波の呼吸性変動を，また心臓カテーテル検査ではII．症

右室圧波形の dip and plateau を認め（図 1）
収縮性心膜炎例と診断された．利尿薬の効果は乏しく術後第 30 病日再度

症例：80 歳，男性．

当院に搬送された．

主訴：意識消失発作

転院時現症：意識清明．血圧 116/79 mmHg，脈拍数

既往歴：高血圧症

77 回 / 分．

現病歴：2009 年 3 月 24 日，急性心筋梗塞（AMI）
後左室

血液・生化学検査所見：WBC 8200 /μL，CK 55 IU/L，自由壁破裂（LVFWR）を発症．IABP 装着後，手術目的のAST 15 IU/L，LDH 208 IU/L，CRP 2.61 mg/dL，BNPため当院救急搬送され，同日，緊急手術を行った．

465 pg/ml．

手術所見：中等量の心囊液が貯留していた．左室後壁

胸部 X 線写真：CTR 56.4％，両側（左優位）胸水貯留に oozing カ所がみられ，oozing 型 LVFWR であった．タ（図 2）．

社会保険紀南病院心臓血管外科（〒 646-8588 和歌山県田辺市新庄町 46 番地の 70）（本論文の主旨は第 23 回日本冠疾患学会学術集会にて発表した）（2010.3.4 受付，2011.1.27 受理）

V4−6：negative T．

心電図：sinus rhythm，HR 67 回 / 分，II，III，aVF，
心エコー：下壁，後壁領域は hypokinesis．拡張期にseptal bounce を認めた．僧帽弁の inflow は呼気時 81

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図 2 胸部レントゲン写真
両側（左優位）胸水貯留を認めた

図 1 心臓カテーテル検査
LV，RV の拡張期血圧はほぼ等しく，RV 圧波形は dip andplateau pattern を示す．

図 3 心エコー所見（A：再入院時，B：退院時）
A：僧帽弁の inflow は呼気時 81 cm/s，吸気時 61 cm/s と 25％の呼吸性変動を認めた．
B：保存的加療にて呼気時 78 cm/s，吸気時 68 cm と呼吸性変動は 16％に改善した．

cm/s，吸気時 61 cm/s と 25％の変動を認め（図 3A），まを認め（図 3B），治療前みられた心膜癒着サインはほぼ消た三尖弁の inflow は呼気時 38 cm/s，吸気時 69 cm/s と失していた．その後，術後第 51 病日に退院し，現在は再46％の呼吸性変動を認めた．季肋部からの四腔断層像に発なく外来通院中である．て心臓，特に右室自由壁が肝臓を引っ張るような縦方向III．考の動き（心膜癒着サイン）をみせており，心膜癒着が示唆

察

収縮性心膜炎（constrictive pericarditis：CP）は顕性もしされた．
高容量 NSAIDs（アスピリン末 2250 mg/day）は内服をくは非顕性の急性心外膜炎に引き続く治癒過程において継続した．転院約 1 週間後（術後第 37 病日頃）には呼吸苦心膜の瘢痕化と肥厚，石灰化などにより心臓の拡張が著は完全に消失．心エコー上，心囊液，胸水はともに著明

しく障害される疾患である3，4）．以前は結核性心外膜炎がに減少した．僧帽弁の inflow の呼吸性変動も 16％に改善原因となる頻度が多かったが，現在では特発性が多いと

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されている4）．その他の病因として，細菌やウイルスなど

りハイリスクと判断した．幸い心不全症状はそれほど重による感染症や，膠原病，開心術後，放射線療法，悪性篤でなかったこともあり保存的加療を行うこととした．
また保存的加療が奏功しなかった場合（一過性でなかっ腫瘍の心外膜転移などがあるが，その発症機序は未だ明．特に本例のように開心術合た場合）の手術的加療への移行時期についてははっきりと併症の中で CP は稀であり，全開心術中 0.2–0.3％に起こした論拠はないが，開心術後 transient CP が治癒するまるとされる ．一方，Sagrista-Sauleda らは 177 例の CPでに要した平均期間は約 17 週間であったとする報告があのうち 16 例（9％）が保存的経過観察のみで治癒したと報り2），ひとつの指標になるかもしれない．

らかにされていない

1，2，4–6）

5）

告し，これを一過性収縮性心膜炎（transient CP）とした1）．

急性心筋梗塞後左室自由壁破裂修復術後早期に収縮性Transient CP もさまざまな原疾患で起こるとされるが，心膜炎を来し，高容量 NSAIDs が著効した 1 例を経験しHaley らは transient CP 全 36 例のうち 25％が開心術後でた．本例のように血行動態が比較的安定している場合はあったと報告している ．Transient CP の発症機序も慢transient CP の可能性があり，心膜切除術に先行した高容性 CP と同様明らかにされていないが，Haley らは本例の量 NSAIDs による保存的加療は選択すべき治療法のひとように原疾患の治療過程で収縮性心膜炎様病態が早期につと考えられた．

2）

みられ，かつ血行動態が比較的安定している場合は transient CP の可能性があると述べている2）．また Cimino ら

文は開心術後収縮性心膜炎の 44％に心膜切開（開心）術後症候群（postpericardiotomy syndrome： PPS）が先行したと報告している5）．同時に PPS は開心術後の約 30％に比較的早期（術後数週間）に発症するが，発熱，胸膜炎，心膜炎など心外膜の炎症とその周囲の炎症の徴候であり，収縮性心膜炎へ移行するか否かを注意深く観察すべきと指摘している．本例では発熱などの所見は認めなかったものの，PPS の発症時期として合致しており，収縮性心膜炎へと移行した可能性も十分考えられた．
収縮性心膜炎はエコー上，心膜の肥厚・輝度上昇が特徴とされている．しかし Talreja DR らは収縮性心膜炎の患者でも心膜肥厚を伴わない例があると報告し，診断は血行力学的要素が重要であり，心膜の肥厚は必ずしも必要ではないとされる7）．その他のエコー所見としては心室中隔の呼吸性変動（septal bounce）や心室流入波の呼吸性変動が特徴的である1，2，6，8，9）．心臓カテーテルでは左室，右室の拡張期血圧はほぼ等しく，右室圧波形は dip and plateau
pattern を示す．本例では，心エコー上，心膜の肥厚は顕著でなかったものの，septal bounce や心室流入波の呼吸性変動と心膜癒着サインを，また，心カテーテル検査上，右室圧波形の dip and plateau pattern を示した．
慢性 CP の治療法としては一般的に心膜切除術とされてい る3，4）が，Haley ら は transient CP 患 者 の 56 ％ に
NSAIDs，44％に steroid を用いて保存的治療を行い良好な成績を得たと報告している2）．本例では 1. 開心術後早期でありそれによる高度な癒着が予想されること，2. 急性心筋梗塞後左室自由壁破裂修復術後であり，壊死心筋の脆弱性が懸念されることより手術（心膜切除術）は通常よ

献1）Sagrista-Sauleda J, Permanyer-Miralda G, Candell-Riera J,Angel J, Soler-Soler J: Transient cardiac constriction: anunrecognized pattern of evolution in effusion acute idiopathic pericarditis. Am J Cardiol 1987; 59: 961–966
2）Haley JH, Tajik AJ, Danielson GK, Schaff HV, Mulvagh SL,Oh JK: Transient constrictive pericarditis: causes andnatural history. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 271–275
3）Ha JW, Oh JK, Schaff HV, Ling LH, Higano ST, Mahoney
DW, Nishimura RA: Impact of left ventricular function on
immediate and long-term outcomes after pericardiectomy
in constrictive pericarditis. J Thorac Cardiovasc Surg
2008; 136: 1136–11414）Tirilomis T, Unverdorben S, von der Emde J: Pericardiectomy for chronic constrictive pericarditis: risks and outcome. Eur J Cardiothorac Surg 1994; 8: 487–4925）Cimino JJ, Kogan AD: Constrictive pericarditis after cardiac surgery: Report of three cases and review of the literature. Am Heart J 1989; 118 : 1292–13016）益子健男，野村耕司，水野朝敏，鈴木和彦，橋本和弘，堀越茂樹，黒澤博身，鈴木 茂，伊藤龍彦，中村 徹：開心術後の収縮性心膜炎の 1 手術例．胸部外科 1993; 46: 445–4477）Talreja DR, Edwards WD, Danielson GK, Schaff HV, TajikAJ, Tazelaar HD, Breen JF, Oh JK: Constrictive pericarditis in 26 patients with histologically normal pericardial
thickness. Circulation 2003; 108: 1852–18578）吉井清乃，高橋文彦，岡田 基，竹内利治，会沢佳昭，赤坂和美，木戸伸介，川村祐一郎，長谷部直幸，郷 一知，菊池健次郎：副腎皮質ステロイドが奏功した開心術後収縮性心膜炎の 1 例．心臓 2003; 35: 817–822
9）木川幾太郎，三浦純男，福田幸人，宮入 剛：左小開胸低侵襲 OPCAB 後収縮性心膜炎の 1 例．胸部外科 2009; 62:1175–1177

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