承認マニュアル No.4

特別養護⽼⼈ホームとね虹の⾥
⾝体的拘束等適正化マニュアル2018 年 11 ⽉１⽇制定
年⽉⽇改訂

特別養護⽼⼈ホームとね虹の⾥
群⾺県沼⽥市東原新町 1855 番地 1
TEL 0278-25-8618
FAX 0278-25-8900
版数

発⾏年⽉⽇

１版

2018 年 11 ⽉ 1 ⽇初版作成

改訂概要

特別養護⽼⼈ホームとね虹の⾥⾝体的拘束等適正化マニュアル1

⾝体的拘束等の適正化に関する基本的考え⽅
⾝体的拘束等(以下、⾝体拘束という。)とは、利⽤者の⾃由を制限することであり、利⽤者の尊厳ある⽣活を阻むものである。とね虹の⾥では、利⽤者の尊厳と主体性を尊重し、拘束を安易に正当化することなく、職員、⼀⼈ひとりが⾝体的、精神的弊害を理解し、拘束廃⽌に向けた意識をもち、⾝体拘束をしないケアの実施に努めるものとする。
(1) ⾝体拘束がもたらす弊害
⾝体拘束は、本⼈・家族のみならず職員へも、以下のような⾝体的・精神的・社会的弊害を与える。
関節の拘縮、筋⼒の低下や圧迫部位の褥瘡の発⽣等の外的弊害
⾝体的弊害

⾷欲の低下、⼼肺機能や感染症への抵抗⼒の低下等の内的弊害拘束した⾞椅⼦からの無理な⽴ち上がりによる転倒事故、ベッド柵乗り越えによる転落事故、拘束具による窒息事故
不安、怒り、あきらめ等の精神的苦痛、尊厳の侵害

精神的弊害

認知症の進⾏、せん妄の頻発
混乱、後悔、罪悪感等の家族への精神的苦痛
職員の⾃信喪失、⼠気の低下

社会的弊害

施設に対する社会的な不信、偏⾒、QOL の低下、経済的影響(2) ⾝体拘束廃⽌に向けての基本⽅針① 原則として⾝体拘束及びその他の⾏動制限を⾏わない。
② 利⽤者を中⼼に考え、職員で⼗分に論議し、問題意識を共有する。
③ 利⽤者の状態を正確にアセスメントし、⾝体拘束を必要としない環境を作る。
④ 安全な環境整備、柔軟な応援体制を確保する。
⑤ 常に代替的な⽅法を考え、緊急やむを得ない場合の⾝体拘束は極⼒限定する。
(3) ⽇常ケアにおける留意事項
⾝体拘束を⾏わないために、⽇常的に以下のことに取り組むものとする。
①

利⽤者主体の尊厳ある⽣活が送れるように⽀援する。

②

利⽤者の思いを汲取り、多職種協働で利⽤者の意向に沿ったサービスを提供する。

③

安全確保の名⽬で、利⽤者の⾝体的・精神的⾃由を安易に妨げない。

④

⾔葉や対応等で利⽤者の⾏動を制限しない。

⑤

拘束に該当する⾏為を⾏っていないか、常に振り返りながらケアをする。

【⾝体拘束をせずに⾏うケア−三つの原則】
⾝体拘束を誘発する原因を探り、除去する。
五つの基本ケア(起きる、⾷べる、排泄する、清潔にする、活動する)を徹底する。
⾝体拘束廃⽌をきっかけに「よりよいケア」を実現する。

(4) ⾝体拘束をしない⼯夫のポイント① 徘徊等の⾏動を問題と考えるのではなく、原因・理由を究明し、対応策を取る。
・家族等からの情報収集や⽣活史から利⽤者の状況や⽣活リズムを把握する。
・徘徊等の⾏動につながるストレスはないか(職員の関わり⽅、態度や⾔葉遣い)を検証し、不安・不快症状を解消する。
・帰宅要求がある場合は、訴えをよく聞き、寂しい思いをさせないよう語りかける。
・歩き回っている利⽤者の気持ちになって、⼀緒に歩いたり、お茶に誘ってみる。
・⽬を⾒て話しかける、⼿を握る等のスキンシップを図り、情緒的な安定を図る。
中にはスキンシップを好まない利⽤者もいるので留意する。
・不安や転倒の危険性がある時は付き添い、時折声をかける。遠い所や後⽅から声をかけると驚いたり、振り向き時に転倒する恐れがあるので必ずそばで声をかけるようにする。
・⽬の届くところにベッドを移動し、⾒守りしやすいようにする。場所を移動することで、不安や混乱を招かないよう説明するとともに、安⼼出来る環境を作る。その際は、排泄・更⾐時のプライバシー保護に⼗分留意する。
・動くことの多い時間帯の応援体制を組み、観察や巡回の回数を増やす。
・昼夜逆転している場合は、⽇中は離床を促し、⼀⽇の⽣活リズムを整える。
② 転落や転倒しても⾻折やけがをしないような環境を整える。
・敷物類は固定し、コードなどの障害物は出来る限り居室や廊下等に置かない。
・⼿すりのきめ細かな設置や必要箇所の常時点灯など、転倒しにくい環境を整える。
・ベッドの⾼さを調整し、低くする。
・ベッドの脇に床マットを敷く。
・ベッドの⾼さや幅を認識出来ない場合、清潔さに配慮した上で、床に直接マットレスを敷き、その上で休んでもらう。
・バランス感覚の向上や筋⼒アップの為の段階的なリハビリプログラムを組んだり⼜、栄養状態の改善を図る事により、全体的な⾃⽴⽀援を図る。
③ ⾞椅⼦からの⽴ち上がりやずり落ちなどの原因を究明し、それを除くようにする。
・様々な観点から原因を究明する。(⾞椅⼦に⻑時間座っている、臀部が圧迫されている、⾞椅⼦の座り⼼地が悪い、おむつが濡れたままになり不快等)
・職員が⾒守りしやすい場所で過ごしてもらう。
・⾞椅⼦使⽤時は、適時ヒップアップする。
・床に⾜がしっかり着くよう、体にあった⾼さに調整する。
・安定の良い⾞椅⼦を使⽤する。
・ずり落ちないように、クッションの種類や当て⽅を⼯夫する。
④ おむつに頼らない排泄を⽬指す。
・尿意のサインの有無、排尿回数、排尿間隔、失禁の状態等をチェックし、排泄パターンを把握した上で適時にトイレへ案内する。
・おむつをはずし、尿パットのみにする、ポータブルを使⽤する等個⼈にあった排泄⽅法を検討する。
・失禁があった場合は、清拭若しくはシャワー浴等で清潔を保つ。
・おむつからの離脱が困難な場合、排泄パターンにあわせ適時のおむつ交換を⾏う。
・脱⾐やおむつはずしがある場合は、肌着やおむつの素材に問題はないか、排泄物による不快感はないか等、原因を究明する。かゆみがある場合は、清潔にし、内服薬、塗り薬等を使⽤する。
・紙おむつの異⾷が⾒られる場合は、布おむつを代⽤する。
⑤ 点滴、経管栄養時の⼯夫〇

点滴や経管栄養に頼らず、⼝から⾷べることができるかどうか⼗分に検討する。

・嚥下訓練を⾏いながら、少量の経⼝摂取から始め、段々回数と量を増やしていく。
・誤嚥しやすい場合は、⾷後咳払いをさせたり、⾷べ物を吐かないように注意して吸引を⾏う。やわらか⾷やムース⾷に変更し、飲み込みやすい⼯夫をする。
・⽣活のリズムを整え、本⼈の「⾷べたい」という意欲を引き出す。
〇

点滴、経管栄養等を⾏う場合、適切な時間や場所、環境を設定する。

・職員の⽬の届く場所で⾏う。
・処置中は会話などをして利⽤者の気分を紛らわす。
・点滴台を利⽤し、⼀緒に⼿をつないで歩く等、利⽤者の⾏動に付き添う。
・点滴ルートを襟から袖の中に通す、下肢に刺⼊しルートをズボンの中に通す、経管栄養チューブは⿐柱に添って額にテープで固定する、⼜は、横から出して⽿にかける等、管やルートが利⽤者に⾒えないようにする。
〇

⽪膚をかきむしらないよう、常に清潔にし、かゆみや不快感を取り除く。

・声かけをこまめにし、不快感を軽減する。
・内服薬や塗り薬等の使⽤により、かゆみを取り除く。
・⼊浴の際は、⽪脂を不必要に落とさないよう、⽯鹸をつけすぎたり、⽪膚をこすりすぎたりしないように注意する。⼊浴後は保湿クリームを⽤いる。
・かゆみを忘れるような活動(アクティビティ)で、気分転換を図る。
(5) 緊急やむを得ない場合の例外三原則
介護保険指定基準の⾝体拘束禁⽌規定では、サービス提供に当たっては、当該利⽤者
⼜は他の利⽤者の⽣命または⾝体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、⾝体拘束その他の利⽤者の⾏動を制限する⾏為を⾏わないとされている。
緊急やむを得ない場合とは、ケアの⼯夫のみでは⼗分に対応できない突発事態に限定され、以下の３つの要素の全てを満たした場合のみとされている。
①

切迫性：利⽤者本⼈または他の利⽤者等の⽣命または⾝体が危険にさらされる緊急性が著しく⾼いこと。

②

⾮代替性：⾝体拘束その他の⾏動制限を⾏う以外に代替法が無いこと。

③

⼀時性：⾝体拘束その他の⾏動制限が⼀時的なものであること。

緊急やむを得ない場合に該当するかどうかの判断は、⾝体的拘束適正化検討委員会で判断するものとし、その⾝体拘束フローチャートは、別紙のとおりとする。
2 ⾝体拘束適正化検討委員会及び組織に関する事項
1)

⾝体拘束適正化検討委員会の設置(1) ⽬的と役割
⾝体拘束の適正化を検討するために、以下の役割を担うものとする。
①

⾝体拘束廃⽌にむけての状況把握及び改善についての検討を⾏う。

②

⾝体拘束を実施せざるを得ない場合の検討及び⼿続きを⾏う。

③

⾝体拘束を実施した場合の解除の検討を⾏う。

④

⾝体拘束廃⽌に関する職員全体への指導を⾏う。

(2) 構成員と任務
施設⻑

施設全体の管理責任者

デイサービス管理者

デイサービスの管理責任者

事務⻑

事務関連、会計関連を担当

医師

医療⾏為への対応、専⾨的知識の提供を担当

看護職員

利⽤者の状態把握、専⾨的知識の提供を担当

介護職員
⽣活相談員・介護⽀援専⾨員
管理栄養⼠

⼼⾝の状態把握、基本的ケアの実践、環境整備、チームケアの確⽴を担当
利⽤者、家族との連絡調整、相談・対応を担当
経管栄養から経⼝摂取へのマネジメント、利⽤者の状態に応じた⾷事の⼯夫を担当(3) 委員会の開催
3 箇⽉に 1 回定例開催し、⾝体拘束事例が発⽣していないかどうかの確認及び⾝体拘束を発⽣させないようなケアの取り組みについて協議する。⼜、緊急やむを得ない理由により、⾝体拘束が必要となった場合には、臨時で委員会を開催するものとする。
3

職員研修に関する基本⽅針
指針に基づいた研修プログラムを作成し、年 2 回以上の研修会を開催するとともに、新規採⽤時には必ず⾝体拘束適正化に向けた研修を実施するものとする。内容としては、⾝体拘束の適正化の基本等の知識を普及・啓発するものとする。⼜、指針に基づき、適正化の徹底を図るものとする。研修の内容については記録し保存しておくこととする。
4

⾝体拘束の発⽣時の対応に関する基本⽅針
本⼈⼜は他の利⽤者の⽣命⼜は⾝体を保護するための措置として、緊急やむを得ず⾝体拘束を⾏わなければならない場合は、以下の⼿順に従って実施するものとする。
＜介護保険指定基準において⾝体拘束禁⽌の対象となる具体的な⾏為＞

① 徘徊しないように、⾞椅⼦や椅⼦、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る。
② 転倒しないように、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る。
③ ⾃分で降りられないように、ベッドを柵で囲む。
④ 点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように、四肢をひも等で縛る。
⑤ 点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように、⼜は、⽪膚を掻きむしらないように⼿指の機能を制限するミトン型の⼿袋等をつける。
⑥ ⾞椅⼦・椅⼦からずり落ちたり、⽴ち上がったりしないように、Ｙ字型拘束帯や腰ベルト、⾞椅⼦テーブルを付ける。
⑦ ⽴ち上がる能⼒のある⼈の⽴ち上がりを、妨げるような椅⼦を使⽤する。
⑧ 脱⾐やオムツはずしを制限する為に、介護⾐(つなぎ服)を着せる。
⑨ 他⼈への迷惑⾏為を防ぐ為に、ベッドなどに体幹や四肢をひも等で縛る。
⑩ ⾏動を落ち着かせる為に、向精神薬を過剰に服⽤させる。
⑪ ⾃分の意思で開けることの出来ない居室等に隔離する。
(1) カンファレンスの実施
緊急やむを得ない状況になった場合、⾝体拘束適正化検討委員会を中⼼として、拘束による利⽤者の⼼⾝の弊害や拘束をしない場合のリスクについて検討し、⾝体拘束を⾏うことを選択する前に、①切迫性②⾮代替性③⼀時性の３要件の全てを満たしているかどうかについて確認する。
⾝体拘束を⾏うことを選択した場合は、拘束の⽅法、場所、時間帯、期間等について検討し、本⼈・家族に対する説明書（別記様式第 1 号）を作成する。実施後は、早期に⾝体拘束を解除できるよう、随時カンファレンスを実施するものとする。
(2) 利⽤者及び家族に対しての説明
緊急やむを得ない⾝体拘束に関する説明書をもとに説明し、同意を得るものとする。
⼜、⾝体拘束の同意期限を越え、なお拘束を必要とする場合については、事前に契約者・家族等と締結した内容と⽅向性及び利⽤者の状態把握などを確認し、再度、同意を得た上で実施するものとする。
(3) 記録と再検討
介護保険指定基準に関する通知で、⾝体拘束に関する記録が義務付けられており、専⽤の様式(別記様式第 2 号)を⽤いて、その態様及び時間、その際の利⽤者の⼼⾝の状況、緊急やむを得なかった理由を記録するものとする。⽇々の⼼⾝の状況、拘束の必要性や⽅法に係る再検討を⾏うごとに逐次その記録を加えるとともに、関する情報を開⽰し、職員間、家族等との間で直近の情報を共有するものとする。その記録は２年間保存し、⾏政担当部局の指導監査が⾏われる際には掲⽰できるようにする。
(4)

拘束の解除

⾝体拘束要件に該当しなくなった場合は、直ちに⾝体拘束を解除する。その場合には、契約者・家族等に報告する。

5 ⾝体的拘束等適正化マニュアルの閲覧
このマニュアルは、利⽤者の求めに応じていつでも施設内で閲覧できるように掲⽰するとともに、ホームページ上にも公表するものとする。
附則

このマニュアルは、平成 30 年 11 ⽉ 1 ⽇より施⾏する。

（様式第 1 号 4(1)関係）緊急やむを得ない⾝体拘束に関する説明書

様1

あなたの状態が下記のＡＢＣをすべて満たしているため、 緊急やむを得ず、下記の⽅法と時間等において最⼩限度の⾝体拘束を⾏います。

2

ただし、解除することを⽬標に鋭意検討を⾏うことを約束いたします。
記

Ａ 利⽤者本⼈⼜は他の利⽤者等の⽣命⼜は⾝体が危険にさらされる可能性が著しく⾼い。
Ｂ ⾝体拘束その他の⾏動制限を⾏う以外に代替する看護・介護⽅法がない。
Ｃ ⾝体拘束その他の⾏動制限が⼀時的である。

上記のとおり実施いたします。

年⽉⽇

個別の状況による拘束の必要な理由
⾝体拘束の⽅法［場所、⾏為（部位・内容）］
拘束の時間帯及び時間
特記すべき⼼⾝の状況
年

⽉⽇時から

年

⽉⽇時まで拘束開始及び解除の予定

特別養護⽼⼈ホームとね虹の⾥
施設⻑

印

記録者

印

（利⽤者・家族の記⼊欄）

上記の件について説明を受け、確認いたしました。
年⽉⽇
⽒名(続柄：印)

(様式第 2 号 4(3)関係)緊急やむを得ない⾝体拘束に関する経過観察・再検討記録

年⽉⽇

⽇々の⼼⾝の状態等の観察・再検討結果

カンファレンス参加者名

記録者

様

⾝体拘束フローチャート

別紙

利⽤者へのサービス提供にあたり原則として⾝体拘束は⾏わない。但し、緊急時、利⽤者等の⽣命・⾝体に危険が及び保護する必要がある場合には、やむを得ず⾝体拘束を⾏う場合がある。
⾝体拘束の必要事態の発⽣

現場職員より施設⻑に報告

施設⻑は報告を受け、関係職種に連絡を取るなどして現状把握を綿密に⾏い⾝体拘束の必要性を判断する。

必要あり
施設⻑から家族等へ連絡（例外三原則を説明）※実施の判断は施設⻑が家族の同意を得て⾏う。【別紙様式 1】

必要なし
カンファレンスを実施し、今後のケア⽅法等を協議し実⾏する。
家族等に現在の状態とカンファレ

⾝体拘束実施指⽰（施設⻑から介護⼠⻑へ）

ンスでの検討内容を説明する。
注）例外三原則（⾝体拘束の要件）①「切迫性」

経過観察
所定の⽤紙に緊急やむを得なかった理由、及び拘束中の様⼦を記録する。【別紙様式 2】施設⻑は、全職種と連携を図り⾝体拘束解除の検討を⾏う。

利⽤者本⼈⼜は他の利⽤者等の⽣命⼜は⾝体が危険にさらされる可能性が著しく⾼いこと②「⾮代替性」
⾝体拘束その他⾏動制限を⾏う以外に代替する介護⽅法がないこと。

家族等へ経過報告③「⼀時性」
⾝体拘束その他の⾏動制限が⼀時的なものであること

必要事項改善後、速やかに拘束を解除

経過を振り返り、実施ケア内容を⾒直す。

※以上 3 つの要件を全て満たすことが必要