はじめに
本書は、認知症ケアに関する「認知症 Plus シリーズ」として「意思表明支援」をテーマに、認知症ケアの実践としての心地よさを引き出すための対話を示したものです。
意思表明という用語は「認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン」（2018 年 6 月公表）において意思決定支援のプロセスとして提示され、その一つの段階として明示されました。このガイドラインでは、本人が意思を形成することの支援（意思形成）、本人が意思を表明することの支援（意思表明）、本人が意思を実現するための支援（意思実現）のプロセスであると示されています。
このプロセスでは認知症の人であっても一人ひとりが自分で意思を形成し、それを表明でき、その意思が尊重され、日常生活・社会生活を決めていくことが重要とされ、本人の意思の尊重・本人の意思決定能力への配慮・チームによる早期からの継続支援を意思決定支援の基本原則として示されています。よって意思表明支援は、本人の意思の形成と表明を支える重要な段階にあり、認知症の人とのコミュニケーションを十分にとる必要性を意味しています。しかしながら、どのようにコミュニケーションをとればよいか戸惑うことも多いと思います。そこで
本書では、認知症の人とのコミュニケーションを「対話」と置き換えることで、新たなケアの視点で捉え直し、ケア提供者の実践として思考と行為を言語化し可視化することを試みました。ケア提供者が日々の看護実践の中で認知症の人をどのように捉え、何を考え、どのような意図をもってコミュニケーションしているのかをリアルに表現するためです。そしてその対話のイメージを読者と共有するために、LINE アプリのように示してみました。
認知症の人と家族、さまざまなケア提供者との対話には、示される言葉の背景にケア提供者の考えや思いがたくさん込められています。それを本書では「対話の手がかり」と称し、ケア提供者の対話の極意として表現しています。監修者・編者としても、執筆者の卓越した技の中にある対話の極意を示すことは、とてもチャレンジングなことでした。読者の皆様には是非、認知症の人と家族、ケア提供者の対話を追体験しつつ、日々の認知症の人と家族のケアの実践に役立てていただけることを願っています。
本書の構成は、考え方の基本となる「解説」（第 1 章・第 2 章）と「実践事例の展開」（第 3 章）の 2 部に大きく分かれています。
「解説」の第 1 章では、ガイドラインiii

における意思表明支援の重要性や認知症という疾患の理解、エンドオブライフケアの概念に基づいた意思表明支援の考え方について解説しています。次の第 2 章
では、「心地よさを引き出すための対話に求められること」として、1．認知症の人とケア提供者との「対話」の重要性、2．認知症の人を家族とともに支えるために、3．認知症の人と家族との「対話」の手がかりの 3 部構成でまとめています。
特に、対話の「手がかり」は事例に示された対話の極意を分析・整理して示したものであり、意思表明支援のプロセスを形式化しているものです。これは本書の編集過程で生まれた貴重な知見です。読者の皆様から忌憚ないご意見をいただければ幸いです。
「実践事例の展開」は「第 3 章 認知症の人と家族の意思表明を支える対話」として、日常生活のケアにおける対話・14 事例、症状の変化・進行に合わせた本人や家族との対話・9 事例を提示しています。どの事例もその背景とケア提供者の考えとともに、対話の相互作用を体験することができると思います。日頃気になっている認知症の人を思い浮かべながら事例を読んでいただけたら、何かのヒントがつかめるのではないかと思っています。
まとめとして、エンドオブライフケアの概念に基づくケアのプロセスとしての「意思表明支援」は、その人を取り囲む関係性の中でどう生きたいかを、その人自身が意識化し、それを言葉や行動で表明し、何かをつかみ取って選んでいくことを支えていくプロセスです。認知症の人であってもその世界を生きている唯一無二のかけがえのない存在です。人として存在し、敬意をもって話しかけ、心を通わせることで生まれる他者との心の交流は、まぎれもなくその人の現実世界、体験世界を語ることを促し、その語りは社会とつながる心地よさを提供するケアとなるのです。認知症の人とのコミュニケーションを「対話」すると考えることで、ケア提供者のケアの困難さや不安を軽減するとともに、認知症の人にとっては安心・安楽をもたらし、穏やかに過ごす心地よさをもたらす新たな認知症ケアのアプローチ方法を提示できるのではないかと考えています。
最後に、このたびの出版に際しまして多大なご尽力をいただいた日本看護協会出版会の皆様に心より御礼申し上げます。
2021年6月
編著者を代表してiv

長江弘子

1

日常生活のケアにおける対話

日常生活のケアにおける対話事例の「読み方」（１）全体の構成・取り上げた事例の紹介
本章にある事例は、誰もが日常生活を送る上で欠かせない食事、整容・清潔、入浴、排泄（排便・排尿）、着衣・脱衣、移乗、睡眠の 7 つのケア場面について、それぞれ 2 事例ずつ計 14 事例を挙げ、認知症の人の日常生活上のケアにおける対話場面を紹介している。
いずれの事例も、認知症の人とケア提供者との間で行われる言語・非言語によるコミュニケーションを通した対話によって、心地よいケアにつながった事例である。頁を開いて、気になる事例から読み進めてもらいたい。

（２）対話事例で提示されている内容
本節では、一つひとつのケア場面の中で、どのように対話を進めて本人の意思・意向をくみ取り、そこから心地よい、かつ意向に沿ったケアとなったのかについて、本人とその家族の反応、ケア提供者が考えたことや働きかけについて対話形式で記している。加えて編者らは、その対話におけるケア提供者の思考・意図や行為を「手がかり」として示した。
また、事例の提供者よりその対話場面で得られた対話のポイントやケアの実践をどのようにチームに共有していったのか、そして対話場面を振り返って改めて考えたことや気づいたことを記してもらった。事例の最後には、編者による「事例の総評」として、事例における対話のポイントについて解説を加えた。
◆ 事例⼀覧
食事整容・清潔
入浴排泄
着衣・脱衣
移乗
睡眠

40第3章

事例１
事例２
事例３
事例４
事例５
事例６
事例７
事例８
事例９
事例 10
事例 11
事例 12
事例 13
事例 14

「先生、レストランでエッセンはいかがでしょう」の声かけが食事摂取につながった A さん
入院後、食事量が少ない B さん
攻撃的で興奮状態で緊急入院したが、清潔ケアを受け入れた C さん
タイミングよい声かけで足浴や洗髪を受け入れた D さん
誘い方の工夫でお風呂に行く E さん
長湯好きなＦさん「大きな声を出す」という行為で尿意を表現していたＧさん
尿意・便意の明確な訴えがない状態から、日中の失禁減少や便秘の改善につながったＨさん
関心のある声かけとゆっくり丁寧なケアが安心につながり、好みの服に着替えができた I さん
持てる力を発揮して清拭や更衣を行うことができた J さん
痛みから移乗に対する恐怖感を抱いている K さん
「いたい」と訴え、うまく移乗できなかった L さん
リクライニングが心地よい M さん
夜間せん妄による過鎮静状態から日中の覚醒が可能になった N さん

認知症の人と家族の意思表明を支える対話対話場面の見方
対話の場

X さんの病室▷朝食中、X さんは○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。

その場面の状況▷ケア提供者が訪室。

Xさん

あ～。困ったわ。

手がかり

服がぬれてしまって○○○○○。

苦痛状態の有無を尋ねると○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

ケア提供者の言
葉かけ発言（表情や様子）（ゆっくりとした口調で、少し困った表情をする）

ケア提供者の考えたこと・判断

X さん、大丈夫ですか？

Xさん○○○○○○○○○○○○
ケア提供者○○○○○○○○○○○○…………。

○○○○○○○○○。
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

3章―

X さん、○○○○

第その対話におけるケア提供者の思考・意図や行
為（困った顔でケア提供者を見つめる）

ケア提供者

……………

1
﻿

ケアチームのよる共有○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

ケア提供者の振り返り

本事例から得られた手がかりを活かしてケアを継続するために、チームで共有したこと

ケアの場面で、動作が途中で停止したり食事を○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○（○○○○）

本事例の総評
認知機能の低下により、ケア提供者がケアの必要性を説明したとしても、○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○（○○○○・○○○○）

事例の対話場面を振り返って、ケア提供者が考えたこと・気づきなど編者による対話場面の総括
本事例の対話ポイントのまとめ

1

日常生活のケアにおける対話

41

着衣・脱衣持てる力を発揮して清拭や更衣を行うこ
10 とができた J さん
事例

食事介助や清潔ケアを拒否される J さん。疼痛やその他の苦痛症状は確認できず、ケアを拒否される原因がわからなかったが、J さんの自立心や自尊感情を捉えた関わりにより、J さんの拒否的反応の増強がなく更衣を進められた事例である。

プロフィール

家族Ｊさん

夫（87 歳） ともに施設に入居中

86 歳 女性

アルツハイマー型認知症（FAST 5 ～ 6）

娘夫婦

近隣に住んでおり、時おり施設に面会に来ている。
今回入院している病院にも近い

経過
75 歳頃から物忘れが始まった。
77 歳頃から、最寄りのスーパーまでの往来で道に迷うようになり、アルツハイマー型認知症の診断を受けた。
それまで J さんの家事を補う形で日常生活のことを行っていた夫が自宅で転倒し、腰椎圧迫骨折。それまで行っていた家事などが行えなくなった。
84 歳頃から ADL が徐々に低下し、身体的な介護量が増えてきたため、夫婦で有料老人ホームに入居した。
今回、食欲低下の後、発熱がみられたため、誤嚥性肺炎疑いにて病院に入院となった。

本人の特性（持てる能力、嗜好など）○

ADL：時間を要するが、食べ物を一口大にしてもらうなどの介助を受けながら自分で食事をとることができる。

○

性格：娘の話によると、周囲への面倒見がよく、よく近くにいる人のことを手伝おうとする。

○

施設では食事の際に隣の席の入居者の食器を片付けようとしたり、机を拭いたりと、世話好きである。

○

自立心が高く、自分のことができないと落ち込むような様子がみられることがある。

対話場面の数日前・当日の様子▶ ケア提供者の考え

数日前の様子・入院中は微熱が続き活気がなく、ケア提供者がベッド上で清潔ケア・更衣を実施し、トイレは車いすで誘導していた。
・徐々に活気が戻り、家族の面会時は夫を気遣う様子も見られ、穏やかに過ごしていたが、清潔ケアの際には毎回、「やめてよ！」「そんなことしなくていい！」と言って強く拒否され、ケア提供者二人でケアを実施していた。昨日は、拒否が強く、実施を見送っていた。
・絶飲食と点滴による治療を行い、経過良好であったため、飲水から開始し、その後食事も再開していた。

▶ ケア提供者の考え・介助を受けながら食事をしていたという申し送りを聞いているが、どの程度の介助が必要なのだろうか。
・面会に来てくれた旦那さんや娘さんにも、「ご飯を食べているの？」と聞いていたという。しっかり者の母親だったのかな。

当日の様子
・朝食のためにケア提供者が誘導して自室内の椅子に移動してもらい、準備をする。
・配膳された食事を自ら食べる様子がないため、ケア提供者が声をかけながら朝食をとる。
・ケア提供者がスプーンで介助すると、数回に一度口を開けて摂取したが、拒否をすることが多い。そのため、おかずをすくったスプーンを渡して自分で口に運んでもらうなどして食事をする。そのうち素手で食事をさわったり、スプーンで

90

第3章

認知症の人と家族の意思表明を支える対話

ご飯やおかずを他の皿や椀の蓋に移し始めた。「子どもたちが待ってるのよ」と言って、配膳された食事を取り分けているような動作をしている。

▶ ケア提供者の考え・おなかがすいていないということなのかな。それとも慣れない環境で緊張を感じたり、食欲低下につながっているのだろうか。
・それに、おかずやご飯を他の皿に移したりしていたけど、何をしていたのだろう。子どもさんや誰かにご飯を作っているという動作の表れなのだろうか。
・昨日行う予定だった清拭ができていないから、どこかのタイミングでできるとよいのだけど。

対話場面

第J さんの病室▷朝食中、スプーンで皿から皿へとおかずやご飯を移す動作が続いていた。J さんの手が章―

3

お椀にあたり、テーブルや服にお味噌汁がこぼれてしまう。

1……。（こぼれた味噌汁をじっと見ている）

あ、お味噌汁……。J さん大丈夫ですか？

熱くなかったですか？

袖も服もびしょびしょ……。

J さん

着衣・脱衣

J さん

ケア
提供者

あ～。困ったわ。
（ゆっくりとした口調で話し、少し困った表情をする）

手がかり

服がぬれてしまって着替えないと。
それに、やけどをしていないか確認しないと。腕のところを見苦痛症状の有無を尋ねるとせてもらおう。

同時に、本人の反応（表情や声のトーン）から、苦痛

J さん、熱くなかったですか？
お味噌汁がかかったところ、手を見せてくださいね。

J さん

ケア提供者の症状がないかを確認する…………。（困った顔で看護師を見つめる）

つらそうな表情ではない。熱くなかったということかな？
（さらに J さんの袖をまくって、皮膚が赤くなっていないかどうか確かめようとする）

ケア提供者

1

日常生活のケアにおける対話

91

J さん

（ケア提供者の手を払いのけて、大きな声で）やめてちょうだい。
（ケア提供者が持っている袖のあたりを抑える）

手がかり

やけどしていないか確認したいが、触られたくないということかな。

手を払いのけた本人の反応

それとも、触ったところが痛かったのかな。

から、その反応の原因を推やはり皮膚を確認しなきゃいけないし、着替えと一緒にこのタ察するイミングで体も拭いてしまおう。
お味噌汁が熱くてやけどしてないかどうか、赤くなってないか確認させてもらえますか。
（話しながら、少し袖をまくろうとする）

J さん

ケア提供者

やめてよ。もう。…。
（強い口調で反応する。両手に力を入れて袖をまくられないように抑える。表情は硬い）

配膳されてから少し時間もたってるし、お椀を触った感じだと、やけどになるほどの熱さではないとは思うけど。痛みはないかな。
ヒリヒリしませんか？

J さん

ケア提供者

大丈夫よ。痛くなんてないわよ。
（口調は強く、身構えている様子）

手がかり

手のあたりをさする様子もないので、痛みはなさそう。
着替えをする時に皮膚を確認しよう。

身構えている本人の気持ちをほぐすため、本人のこと痛みがなくてよかったです。やけどがないか心配だったので。

を心配していることを伝え少し片づけて着替えましょう。
（タオルで手を拭いたり、テーブルを拭く）

J さん

悪いわねえ。
（ケア提供者の手をさすったり、握ろうとする。硬かった表情が少し和らぐ）

92

第3章

認知症の人と家族の意思表明を支える対話

る
ケア提供者

手がかり

表情が少し和らいで、口調も柔らかくなった。
手元も赤くないし、少し経過をみよう。

少し気持ちがほぐれたとこ
ろで、ケアの提案を行う

J さん、それでは着替えましょう。着替え準備しますね。
（話しながら、病室内のクローゼットから着替えを出す）

J さん

ケア提供者

……。

手がかり

特に拒否的な反応もない。ぬれたままでは身体も冷えてしまう
し、早く着替えてもらおう。
清拭タオルで拭きながら着替えをしてもらおう。

ケア提供者

着替えに対する明らかな拒否はないと捉えて、ケアを継続しようとする

第J さん、準備できましたので、上から着替えましょう。

3章―

ボタン外してもらえますか。
（J さんが上側のボタンを外すことを想定して、下側からボタンを外そうとする）

何よ！

1
着衣・脱衣

J さん

ケア提供者

やめてよ！

（眉間にしわを寄せて、ケア提供者の方を強い視線で見つめ、ケア提供者の手を抑えてボタンを外させないようにする）

手がかり

すごい力で抑えてる。表情もまた急に曇ってしまった。触られるのが嫌なのかな。

これから着替えをすることでも。さっきは（看護師の）手を握ってたけど、今は嫌だといへの本人の意思表示を表情や言動から捉えるうことなのか。
着替えが嫌なのかな。それとも急に看護師が着替えを手伝った手がかりから驚いたのかな。自分でなら着替えてくれるのかな。
驚かせてしまったようなので、謝ろう。

手を払いのけた本人の反応について、以前の行動と併お手伝いは不要でしたね。すみません。

せて原因を考え、着替えの服も随分汚れてしまったし、服を替えませんか？

ためのほかの方法を考える

袖のあたり、ここ、ずいぶんぬれてしまったんですよ。あたたかいタオルで拭いて、着替えてさっぱりしましょうよ。

ケア提供者

手がかり
本人の気持ちに寄り添いつJ さん（自分の衣服を見る）

つ、着替えが必要な状況をそうね、ずいぶん汚れちゃってるわね。替えた方がよいかしら。

清拭や着替えの提案に対す視覚的に認識してもらい、お洗濯しなきゃいけないわ。夫や娘の服も洗うところだったの。

る本人の反応を待つ（ゆっくりとだが、はきはきとした口調になる）

1

日常生活のケアにおける対話

93