トップマネジメント研修(勤務環境改善)

診療看護師(ＮＰ)の活⽤による医師負担軽減に関する取り組み
社会福祉法⼈恩賜財団島根県済⽣会
江津総合病院 中澤 芳夫－１－

2020年2⽉13⽇

特定⾏為研修を修了した看護師（特定看護師）とは特定⾏為の項⽬(区分)において指定の研修機関で研修(特定⾏為研修)を受け、医師の包括的指⽰のもと⼿順書に従って医療⾏為を⾏うことができる看護師－２－

保健師助産師看護師法(抄)昭和23年法律203号・平成27年10⽉1⽇施⾏

第三⼗七条の⼆特定⾏為を⼿順書により⾏う看護師は、指定研修機関において、当該特定⾏為の特定⾏為区分に係る特定⾏為研修を受けなければならない。

－３－

特定⾏為及び特定⾏為区分(38⾏為21区分)－４－

厚⽣省労働省令33号(平成27年3⽉13⽇)

⼿順書
⼿順書は、医師⼜は⻭科医師が看護師に診療の補助を⾏わせるためにその指⽰として作成する⽂書⼜は電磁的記録※1であって、次に掲げる事項が定められているものであること。
(1) 看護師に診療の補助を⾏わせる患者の病状の範囲(2) 診療の補助の内容(3) 当該⼿順書に係る特定⾏為の対象となる患者※2(4) 特定⾏為を⾏うときに確認すべき事項(5) 医療の安全を確保するために医師⼜は⻭科医師との連絡が必要となった場合の連絡体制(6) 特定⾏為を⾏った後の医師⼜は⻭科医師に対する報告の⽅法※1 電⼦的⽅式、磁気的⽅式その他⼈の知覚によっては認識することができない⽅式で作られる記録であって、電⼦計算機による情報処理の⽤に供されるものをいう。
※2 当該⼿順書に係る特定⾏為の対象となる患者とは、当該⼿順書が適⽤される患者の⼀般的な状態を指し、実際に⼿順書を適⽤する場⾯では、医師⼜は⻭科医師が患者を具体的に特定した上で、 看護師に対して⼿順書により特定⾏為を⾏うよう指⽰をする必要があること。
(改正後の法第37条の2第2項第2号、特定⾏為研修省令第3条関係)－５－

厚労省HP リーフレットより引⽤－６－

「脱⽔症状に対する輸液による補正」に係る⼿順書事項

具体的な内容当該⼿順書の対象となる患者・⻑期間にわたり経⼝摂取や飲⽔ができていない場合
・嘔吐や下痢が持続している場合
・発熱や発汗が持続している場合
・多尿が持続している場合

看護師に診療の補助を⾏わせる患者の病状の範囲

対象患者で以下の場合
・経⼝摂取量の低下、ツルゴールの低下、排尿回数の減少または排尿量の減少などを認め、脱⽔と判断した患者

診療の補助の内容

病状の範囲に合致した場合、脱⽔症状に対する輸液による補正を実施する

特定⾏為を実施するときの確認事項

・バイタルサインおよび意識状態の変化
・⼼不全徴候・肺⾳聴診でラ⾳（crackle、wheezing）の聴取・浮腫の悪化

医療の安全を確保するために医師または⻭科医師との連絡が必要となった場合の連絡体制

輸液施⾏にても脱⽔状態から脱することのできない状態が続く場合や、輸液の施⾏が原因と考えられる全⾝状態の変化があった場合は以下の通りに連絡する①平⽇⽇勤帯︓担当医師に連絡する②休⽇・夜勤帯︓⽇当直医師に連絡する

特定⾏為を⾏った後の医師⼜は⻭科医師に対する報告の⽅法

患者の状態の増悪なく輸液を施⾏できている場合は当⽇中に担当医師に事後報告するとともに、⼀連の状況をカルテに記載する－７－

それぞれの特徴
資格@どこで何を学ぶ

何をする

診療看護師
（NP）
＠⼤学院

医学知識
医療技術

⾝体診査
医⾏為処置

特定看護師
＠病院・⼤学院

医学知識
医療技術

特定⾏為
⾝体診査

専⾨看護師
＠看護系⼤学院

医療看護知識医療看護管理看護管理

医療看護知識医療看護技術認定分野ごとの医療⾏為や看護処置認定看護師
＠看護系⼤学等－８－

誰が教育診療看護師と特定看護師の違い
特定⾏為研修を修了した看護師（特定看護師）

診療看護師

実施可能な⾏為

制度化

教育・研修

●すべての特定⾏為（38⾏為）●医師の直接指⽰で相対的医⾏為 ※（胸腔・腹腔穿刺、気管挿管、CV挿⼊、⼿術助⼿、超⾳波検査等）●研修を受けた区分の特定⾏為●法律上制度化されていない●国により法律上位置づけられた制度●⽇本NP教育⼤学院協議会が認定するNP教育課程(⼤学院修⼠課程)を修了●同協議会が実施するNP資格認定試験に合格●５年後毎の更新制度●指定研修期間において、特定⾏為区分ごとに実施される特定⾏為
研修を修了※病院ごとに実施できる⾏為は異なる。NP資格を取れば⾏える⾏為ということではなく、卒後、病院での教育を受けて医師との信頼関係や病院での需要により実施している。

－９－

江津総合病院の概要
診療科

病床数：220床
⼀般60
地域包括ケア60
療養型100
診療科：
常勤
9科
⾮常勤 11科
職員数
常勤医師 14⼈
看護師：135⼈(CN６名)
看護体制：⼀般10対１

内科

－１０－

常勤医師数

循環器科

4

消化器科

2

外科

2

整形外科

1

⽪膚科

1

産婦⼈科

2

脳神経外科

1

療養病床

1

合計

14

診療看護師の位置づけ
看護部医局付

業務の割合
80%程度

マスキング
加⼯

10~20%

診療の補助
通常看護師業務－１１－

診療看護師業務• 特定⾏為• 院内規定特定⾏為• その他の診療の補助業務－１２－

教育(監督)体制
指導および責任の所在
特定⾏為
院内規定特定⾏為

指⽰した医師

その他の診療の補助⾏為

副院⻑

診療看護師としての業務、教育の総括－１３－

特定⾏為（実施の多い⾏為）• 直接動脈穿刺法による採⾎• 胃瘻ボタンの交換• 気管カニューレの交換• 末梢留置型中⼼静脈カテーテルの挿⼊• 感染徴候がある者に対する薬剤の臨時投与• 脱⽔症状に対する輸液による補正• ⼈⼯呼吸器管理
マスキング
加⼯

－１４－

院内規定特定⾏為
院内で診療看護師が医師の具体的指⽰または監督下で実施可能としている⾏為
中⼼静脈カテーテル挿⼊（エコーガイド下）
胸腔穿刺
腹腔穿刺
気管挿管
⽪下縫合（筋⾁に達しないもの）－１５－「経⼝⽤気管チューブ⼜は経⿐⽤気管チューブの位置の調節」に係る⼿順書

事項

具体的な内容当該⼿順書の対象となる患者

経⼝・経⿐気管チューブが挿⼊されている患者

看護師に診療の補助を⾏わせる患者の病状の範囲

対象患者で以下の場合
・胸部X-Pでチューブの位置が気管分岐部または⽚肺挿⼊されている・偶発的にチューブが当初の固定位置よりずれた診療の補助の内容

緊急時の対応準備の上、経⼝・経⿐気管挿管チューブの位置調整を実施する

特定⾏為を実施するときの確
認事項

・バイタルサインと意識状態の変化
・呼吸状態（呼吸⾳、左右差、呼吸様式、SpO2）・分泌物増加や出⾎・⽪下気腫

医療の安全を確保するために医師または⻭科医師との連絡が必要となった場合の連絡体
制

位置調整の前後に呼吸状態の悪化、意識状態の悪化、SpO2低下等があった場合、以下の通りに連絡する①平⽇⽇勤帯︓担当医師に連絡する②休⽇・夜勤帯︓⽇当直医師に連絡する

特定⾏為を⾏った後の医師⼜は⻭科医師に対する報告の⽅
法

位置調整後、全⾝状態が安定している場合、当⽇中に担当医師に事後報告するとともに、⼀連の状況をカルテに記載する－１６－

胃ろう交換マスキング
加⼯－１７－PICCの挿⼊マスキング
加⼯－１８－

診療看護師(ＮＰ)の活⽤について
ＮＰ受け⼊れ後 PICCの例
中⼼静脈栄養の補助でＰＩＣＣという業務があるが、当初は医師の間でも理解が不⼗分であったため、ＮＰへのオーダーも少なかった。

ＮＰが院内の医局会に参加し、取扱業者と⼀緒に実演。
（医師の中で理解が深まった）
年間数例 ⇒ 年間50件近くまで増加－１９－

その他の診療補助業務• 病棟および救急外来患者の診療録、検査、点滴、院内紹介状等の代⾏⼊⼒→施⾏時または施⾏後は指⽰した医師に承認を得る• 整形外科、産婦⼈科、脳外科、循環器内科等の⼿術助⼿• ⼼臓カテーテル検査の第3助⼿• 患者の病院間救急搬送(転院搬送)

マスキング
加⼯－２０－

整形外科・脳外科・産婦⼈科等の⼿術介助

マスキング
加⼯

－２１－

ペースメーカー⼿術助⼿

マスキング
加⼯－２２－

診療看護師(ＮＰ)の活⽤について
ＮＰ受け⼊れ後産婦⼈科の例
帝王切開について産婦⼈科医２名で対応（当院は⼩児科医が不在）しており、児の娩出後、緊急対応が必要な場合は、産婦⼈科医１名が児の対応に掛かりきりとなるため、⼿術が滞ることがあった。

ＮＰが助⼿として加わることにより、産婦⼈科医１名が、児の対応に追われたとしても⼿術が滞ることはなくなり、⺟児ともに安全性が確保。
－２３－

患者管理
データ管理
投薬管理
etc.

副主治医

マスキング
加⼯

－２４－

1週間の業務
曜⽇

⽉

特定⾏為

⽕⽔

⽊

⾦

胃瘻交換

胃瘻交換

胃瘻交換

気管
カニューレ
交換

⼿術助⼿

⼿術助⼿

その他の診療補助

副担当業務

副主治医として、主に療養病棟患者の⾝体診査、診療録や点滴、検査等の代⾏⼊⼒、病態変化時の対応など⽐較的多い
特定⾏為
（不定期）

●PICC挿⼊⽐較的多い院内規定
特定⾏為
（不定期）

●動脈⾎採⾎●⼈⼯呼吸器設定変更●病棟患者の診療録、検査などの代⾏⼊⼒●⽪下縫合 ●⼼カテ助⼿●救急外来初期対応－２５－

診療看護師(ＮＰ)の活⽤について
ＮＰ受け⼊れ５ヶ⽉後医師に対するアンケート結果

ＮＰの活⽤が有効であったとする回答が⼤半
活⽤したことがない医師も、機会があれば活⽤したい
全体として医師側もＮＰの登⽤による負担軽減について肯定的－２６－

診療看護師(ＮＰ)の活⽤について
ＮＰ受け⼊れ後NP本⼈の視点
最初は医師の信頼を得ることができず、⾃ら考えていた業務を⾏えないこともあったが、徐々に医師側の理解が進み、業務を任せてもらえる機会が増加した。
デスクを医局に配置することにより、医師への相談や、特定⾏為の報告など、やりとりがしやすい環境となっている。
（医師とＮＰとのコミュニケーションが図られている）－２７－

診療看護師(ＮＰ)の活⽤について
今後の課題
医師確保が困難な状況の中で、NPの活⽤は不可⽋
看護師不⾜のため、看護師の中からNP候補を選出することが難しい。
認定看護師の資格取得には通常半年を要し、ＮＰの資格取得には２年を要するため、⼈員に余裕がない場合、業務に⽀障が⽣じる。
資格取得に係る費⽤負担(現在は⾃⼰負担)、処遇反映について今後の検討課題である。
－２８－

ご清聴ありがとうございました－２９－