（所定用紙－留①）

広島女学院大学入学志願書
Application for Admission to Hiroshima Jogakuin University
1. 名フリガナ

前 ／ Full Name

(母 国 語)(In Native Language)(アルファベット)(In Alphabet)
姓 / Family
2. 国

名 / First籍

Middle3. 生 年 月 日

Nationality

Date of Birth//

月 Month / 日 Day / 年 Year
4. 日本での現住所〒Address in Japan
℡()

℡()

5. 本国での住所
Home Address

6. メールアドレス
Mail Address
7. 志望学部・学科 / Desired Faculty, Department
学部 / Faculty

学科 / Department

8. 希望 / Desired Status① 学部１年次からの正規入学 Regular Student for four years② ３年次からの編入学

Transfer Student③ 大学院への入学 Regular Student for Graduate School④ 交換留学（提携校からの学生のみ） Exchange Student
9. 留学希望期間
Proposed Period of Study

年間 / years ( 2010. 来日年月日
Date of Entry/
月 / Month/日 / Day

年 / Year

在留資格
Status (Type of Visa)
有効期限
Valid through/月 / Month

パスポ－ト番号
Passport Number/
日 / Day

年 / Year～ 20)11. 学歴 ／学校

Educational Background（小学校から記入すること／from elementary school）

名Name( 所of在地)

入School学

年

Dateof月日

卒 業 (修 業 )年 月 日

Enrollment

Date of Graduation(Location of School)

12. 職

歴 ／or CompletionOccupational Experience

職場

名

所

在

Name of Company or Employer

地勤Location

務期

間Period of Employment

13. 日本語学習経歴 ／ Study of Japanese Language
学
Name

校of

名

所

在Institution

地期

間Location

Period

14. 日本語能力試験 ／ Japanese Language Proficiency Test (if necessary)
級
Level

受

験番

号

Application No.

受

験月日

Test Date/No.

年/Month/ Day /Year受

験Place ofTest Center地15. 学習計画 ／Study Plans in detail（これまでどんな勉強・活動をしましたか？ 本学でどんな勉強・活動がしたいですか？ 将来の目標は？）15150300

450600

（所定用紙－留②）
受験番号 ※記入不要

広島女学院大学 活動報告書
志望学科

フリガナ氏
名年
フリガナ
現住所 〒
電話

月

日生（満歳）-電話番号（携帯電話番号（））-

帰省先電話番号（）

-

出身学校

卒業年月

年

月

卒業・卒業見込

活動歴等
１．資格・実績など取得している資格、合格した検定等や、コンテスト、コンクール、競技等での実績を記入すること。また、それらを証明する資料（写し）を、番号を付して添付すること。

年月

資格・コンテスト・競技会等の名称

実績・記録

主催団体名

添付書類
有・無
番号：
有・無
番号：
有・無番号：
有・無番号：
有・無番号：
有・無番号：

受験番号 ※記入不要

２．活動実績についてあなたがこれまでに行った、あるいは、現在行っている活動の中で、自分の成長に大きな影響を与えた活動は何ですか。その内容を説明してください。

３．
「２」の活動を通してあなたが得たものは何ですか。現在の自分にどういう影響を与えましたか。
どうしてそう思うのか理由も教えてください。

４．あなたは、「２」の経験を、将来どのように活かしていきたいと考えますか。

（所定用紙－留③）

緊 急 連 絡 先 届
In case of emergency notify
広島女学院大学長殿
To: President of Hiroshima Jogakuin University
学生名
Name of Student:
学部・学科・専攻
Faculty/Department/Major :現住所Present Address:
TEL：※緊急連絡先届は、もしあなたに何か起きた場合に学校が連絡できる方を届け出てもらうものです。連絡先は日本国内で日本語が通じるご家族、親族、友人、知り合いの方が望ましいですが、そのような方がいらっしゃらない場合は、本国のご家族などの連絡先を書いてください。
また、入学後、連絡先が変わったときは、必ず学校に届け出てください。
連 絡 先 名
Person to contact with (Full Name):
連絡先住所
Address:
TEL：
勤務先
Occupation:
勤 務 先 住 所
Location:TEL：
使 用 言 語
Language:
本人との関 係
Relationship to the student:（所定用紙－留④）

推 薦 状
Letter of Recommendation
志願者へ / Note to Applicant:
下に自分の氏名と住所を記入し、署名の上、推薦者に手渡すか郵送してください。
Fill in the form below and deliver or mail to the person who will write this recommendation.
出 願 者 名Name of Applicant:
現 住 所Present Address:
志望学部・学科
Faculty and Major desired:署
名
Signature:

推薦者へ / Note to Recommender:
上記の者は広島女学院大学に入学を希望しております。つきましては下記事項についてご評価をお聞かせください。密封の上、出願者にお渡しください。
The person named above has applied for admission to Hiroshima Jogakuin University. We would like to haveyour assessment of the applicant as noted below. Please seal and return to the applicant.
1. 本人を知るようになってからどのくらいになりますか。また、どんなご関係ですか。
How long have you known the applicant and in what capacity?

2. 本人に関するご意見 (本人が日本で勉学をするのに必要な資質、能力等について率直なご意見をお書きください。紙面が足りない場合は裏面もご利用ください。)
Statement concerning the applicant (We would appreciate your candid opinion of the applicant's qualifications,nature and capability for study in Japan. Please continue on reverse side if necessary.)

3. ご存知の学生たちの中で本人はどの辺りに位置するかお示し下さい。(適当な語を〇で囲んでください。)
Please indicate where the applicant would rank among students with whom you are acquainted.
(Circle the appropriate word.)
極めて優れている
Outstanding(top 5 %)優れている
Excellent(top 15 %)お 名 前
Name(Print):
役
職
Position:
学 校 名 ・住 所
Name / Address of Institution:
日
Date:

付署
名Signature:

良 いGood(top third)

平 均 的
劣 る
AveragePoor(middle third)(bottom third)