様式Ａ－10 別紙４（No.１）
33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030324

臨床研修病院の名称：独立行政法人国立病院機構金沢医療センター

指導医講習

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経験
年数

備考

会等の受講
経験

資格等

プログラム番号有：○無：×

内科（内分泌・代謝内科）

内科（腎臓内科）
内科（腎臓内科）
内科（血液内科）
内科（血液内科）
内科（呼吸器内科）
内科（呼吸器内科）

独立行政法人国立病院機

栗田 征一郎
構金沢医療センター

内分泌・代謝内科

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医
（指導医）

24

○

臨床研修指導医03032403

４

教育研修副部長

25○

臨床研修指導医03032403

２，４

腎臓内科医師25○

臨床研修指導医03032403

４血液内科部長21○

臨床研修指導医03032403

４血液内科医師

13○

臨床研修指導医03032403

４33○

臨床研修指導医03032403４23○

臨床研修指導医03032403

４医長

独立行政法人国立病院機北川清樹
構金沢医療センター
独立行政法人国立病院機

宮川太郎
構金沢医療センター
独立行政法人国立病院機

大畑欣也
構金沢医療センター
独立行政法人国立病院機

三村優仁
構金沢医療センター
独立行政法人国立病院機

北俊之
構金沢医療センター

がん診療部第２部長

独立行政法人国立病院機新屋智之

呼吸器内科医長
構金沢医療センター※※※※「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４（No.２）
33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030324

臨床研修病院の名称：独立行政法人国立病院機構金沢医療センター

指導医講習担当分野

氏名

所属役職

臨床経験
年数

備考

会等の受講経験

資格等

プログラム番号有：○無：×

内科（呼吸器内科）
内科（消化器内科）
内科（消化器内科）
内科（消化器内科）
内科（消化器内科）
精神科（精神科）
精神科（精神科）

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

独立行政法人国立病院機高戸

葉月

呼吸器内科医師22○

臨床研修指導医03032403

４

臨床研究部長28○

臨床研修指導医03032403

４

救急治療副部長

22○

臨床研修指導医03032403

４

救急治療部医師

9○

臨床研修指導医03032403

４消化器内科医師10○

臨床研修指導医03032403

４

精神科医長

24

○

臨床研修指導医03032403

４

精神科医師

16

○

臨床研修指導医03032403

４構金沢医療センター
独立行政法人国立病院機

加賀谷 尚史構金沢医療センター
独立行政法人国立病院機

小村卓也
構金沢医療センター
独立行政法人国立病院機

國沢哲也
構金沢医療センター
独立行政法人国立病院機木村真規子
構金沢医療センター
独立行政法人国立病院機

市川俊介
構金沢医療センター
独立行政法人国立病院機山村香織
構金沢医療センター※※※※「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４（No.３）
33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030324

臨床研修病院の名称：独立行政法人国立病院機構金沢医療センター

指導医講習

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経験
年数

備考

会等の受講
経験

資格等

プログラム番号

有：○無：×

内科（脳神経内科）
内科（脳神経内科）
内科（循環器内科）
内科（循環器内科）
内科（循環器内科）
内科（循環器内科）
内科（循環器内科）

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

独立行政法人国立病院機坂尻顕一

内科系診療部長

36○

臨床研修指導医03032403

４脳神経内科医長

24○

臨床研修指導医03032403

４

院長

37

○

臨床研修指導医03032403

３，４

循環器内科部長

29○

臨床研修指導医03032403

４

救急治療部長27○

臨床研修指導医03032403

４循環器内科医長

24○

臨床研修指導医03032403

４循環器内科医師14○

臨床研修指導医03032403

４構金沢医療センター
独立行政法人国立病院機古川裕
構金沢医療センター
独立行政法人国立病院機

阪上学
構金沢医療センター
独立行政法人国立病院機佐伯隆広
構金沢医療センター
独立行政法人国立病院機

小見亘
構金沢医療センター
独立行政法人国立病院機井上勝
構金沢医療センター
独立行政法人国立病院機

原田智也
構金沢医療センター※※※※「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４（No.４）
33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030324

臨床研修病院の名称：独立行政法人国立病院機構金沢医療センター

指導医講習

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経験
年数

備考

会等の受講
経験

資格等

プログラム番号有：○無：×

内科（循環器内科）

小児科（小児科）
小児科（小児科）
小児科（小児科）
小児科（小児科）
小児科（小児科）
小児科（小児科）

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

独立行政法人国立病院機橋向大輝

循環器内科医師10○

臨床研修指導医03032403

４

教育研修部長39○

臨床研修指導医03032403

１，４

小児科部長

36

○

臨床研修指導医03032403

４

小児科医長

25

○

臨床研修指導医03032403

４

小児科医師

17

○

臨床研修指導医03032403

４

小児科医師

15○

臨床研修指導医03032403

４

小児科医師

10○

臨床研修指導医03032403

４構金沢医療センター
独立行政法人国立病院機

太田和秀
構金沢医療センター
独立行政法人国立病院機酒詰

忍
構金沢医療センター
独立行政法人国立病院機井上巳香
構金沢医療センター
独立行政法人国立病院機

小幡美智
構金沢医療センター
独立行政法人国立病院機

中農万里
構金沢医療センター
独立行政法人国立病院機福田隆文
構金沢医療センター※※※※「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４（No.５）
33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030324

臨床研修病院の名称：独立行政法人国立病院機構金沢医療センター

指導医講習

担当分野

氏名

所属役職

臨床経験年数

備考

会等の受講
経験

資格等

プログラム番号有：○無：×外科（外科）
外科（外科）
外科（外科）
外科（外科）
選択外科（整形外科）
選択外科（整形外科）
選択外科（整形外科）

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

独立行政法人国立病院機

大西一朗

副院長

32

○

臨床研修指導医03032403

４

外科医長

23

○

臨床研修指導医03032403

４

外科医師

20

○

臨床研修指導医03032403

４

外科医師

16

○

臨床研修指導医03032403

４

外科系診療部長

39○

臨床研修指導医03032403４29○

臨床研修指導医03032403４22○

臨床研修指導医03032403

４構金沢医療センター
独立行政法人国立病院機加藤洋介
構金沢医療センター
独立行政法人国立病院機八木康道
構金沢医療センター
独立行政法人国立病院機東勇気
構金沢医療センター
独立行政法人国立病院機

池田和夫
構金沢医療センター独立行政法人国立病院機

納村直希
構金沢医療センター

リハビリテーシ
ョン科医長

独立行政法人国立病院機吉岡克人

整形外科医長
構金沢医療センター※※※※「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４（No.６）
33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030324

臨床研修病院の名称：独立行政法人国立病院機構金沢医療センター

指導医講習

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経験
年数

備考

会等の受講経験

資格等

プログラム番号

有：○無：×

選択外科（整形外科）
選択外科（整形外科）
選択外科（脳神経外科）
選択外科（脳神経外科）

外科（呼吸器外科）
外科（呼吸器外科）
外科（心臓血管外科）

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

独立行政法人国立病院機髙田

宗知

整形外科医師

21○

臨床研修指導医03032403

４

整形外科医師

11○

臨床研修指導医03032403

４

統括診療部長35○

臨床研修指導医03032403

４脳神経外科医長

37○

臨床研修指導医03032403

４36×

日本呼吸器外科学会指導医

03032403４13○

臨床研修指導医03032403４37○

臨床研修指導医03032403

４構金沢医療センター
独立行政法人国立病院機

上岡顕
構金沢医療センター
独立行政法人国立病院機藤沢弘範
構金沢医療センター
独立行政法人国立病院機

中島良夫
構金沢医療センター
独立行政法人国立病院機

太田安彦
構金沢医療センター

がん診療部第１部長

独立行政法人国立病院機髙山哲也

呼吸器外科医師
構金沢医療センター
独立行政法人国立病院機松本康
構金沢医療センター

血管病センター
外科系部長

※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４（No.７）
33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030324

臨床研修病院の名称：独立行政法人国立病院機構金沢医療センター

指導医講習

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経験
年数

備考

会等の受講
経験

資格等

プログラム番号有：○無：×

外科（心臓血管外科）
外科（心臓血管外科）
選択外科
（皮膚科）
選択外科
（皮膚科）
選択外科（泌尿器科）
産婦人科（産婦人科）
産婦人科（産婦人科）

独立行政法人国立病院機笠島史成
構金沢医療センター
独立行政法人国立病院機

池田知歌子
構金沢医療センター

心臓血管外科部

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医
（指導医）

33

○

臨床研修指導医03032403４22○

臨床研修指導医03032403

４

皮膚科部長

38

○

臨床研修指導医03032403

４

教育研修副部長

28○

臨床研修指導医03032403

２，４

泌尿器科部長25○

臨床研修指導医03032403

４

婦人科部長

35○

臨床研修指導医03032403

４

婦人科医師

17○

臨床研修指導医03032403４長心臓血管外科医長

独立行政法人国立病院機稲沖真
構金沢医療センター
独立行政法人国立病院機

西島千博
構金沢医療センター
独立行政法人国立病院機

三輪 聡太郎
構金沢医療センター
独立行政法人国立病院機

野島俊二
構金沢医療センター
独立行政法人国立病院機

石丸美保
構金沢医療センター※※※※「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４（No.８）
33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030324

臨床研修病院の名称：独立行政法人国立病院機構金沢医療センター

指導医講習

担当分野

氏名

所属役職

臨床経験年数

備考

会等の受講
経験

資格等

プログラム番号有：○無：×

選択外科（耳鼻咽喉科）

選択科（放射線科）
選択科（放射線科）
選択科（放射線科）
選択科（歯科口腔外科）
選択科（歯科口腔外科）
選択科（歯科口腔外科）

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

独立行政法人国立病院機脇坂尚宏

耳鼻咽喉科部長30○

臨床研修指導医03032403

４

放射線科部長30○

臨床研修指導医03032403

４

放射線科医長24○

臨床研修指導医03032403

４

放射線科医師17○

臨床研修指導医03032403４34○

臨床研修指導医03032403

４25○

臨床研修指導医03032403４16○

臨床研修指導医03032403

４構金沢医療センター
独立行政法人国立病院機南麻紀子
構金沢医療センター
独立行政法人国立病院機

服部由紀
構金沢医療センター
独立行政法人国立病院機

牧野美琴
構金沢医療センター
独立行政法人国立病院機

能崎晋一
構金沢医療センター
独立行政法人国立病院機

丸川浩平
構金沢医療センター
独立行政法人国立病院機

丹保彩子
構金沢医療センター

歯科・口腔外科部
長
歯科・口腔外科医
長
歯科・口腔外科医
師

※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４（No.９）
33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030324

臨床研修病院の名称：独立行政法人国立病院機構金沢医療センター

指導医講習

担当分野

氏名

所属役職

臨床経験年数

備考

会等の受講経験

資格等

プログラム番号

有：○無：×

麻酔科（麻酔科）
麻酔科（麻酔科）
麻酔科（麻酔科）
麻酔科（麻酔科）
選択科（緩和ケア内科）

選択科（病理診断科）
選択科（病理診断科）

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者４ 臨床研修指導医（指導医）

独立行政法人国立病院機

横山博俊

麻酔科部長

38

○

臨床研修指導医03032403

４

麻酔科医長

36

○

臨床研修指導医03032403

４

麻酔科医師

30

×

麻酔指導医

03032403

４

麻酔科医長

26

○

臨床研修指導医03032403４28○

臨床研修指導医03032403

４

臨床検査部長37○

臨床研修指導医03032403

４

臨床検査医長26○

臨床研修指導医03032403

４構金沢医療センター
独立行政法人国立病院機

野竹理洋
構金沢医療センター
独立行政法人国立病院機

太田敏一
構金沢医療センター
独立行政法人国立病院機小川真生
構金沢医療センター
独立行政法人国立病院機小室 龍太郎
構金沢医療センター

緩和ケア内科医長

独立行政法人国立病院機

川島篤弘
構金沢医療センター
独立行政法人国立病院機

黒瀬望
構金沢医療センター※※※※「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。