様式

８

租 税 条 約 に 関 す る 届 出 書

FORM税 務 署 整 理 欄(Forofficial use only )APPLICATION FORM FOR INCOME TAX CONVENTION
税務署 受

適用；有、無教授等・留学生・事業等の修 習者・交付金等の受領者の報酬・交付金等に対す る所 得 税及 び復 興 特別 所 得税 の免 除付
印

Relief from Japanese Income Tax and S pecial Income Tax for Reconstruction onRemunerations, Grants, etc., Received by Prof essors, Students, or Business Apprentices

この届出書の記載に当たっては、別紙の注意事項を参照してください。

See separate instructions.

税務署長殿To the District Director,１

番号確認Tax Office

適用を受ける租税条約に関する事項；

身元確認Applicable Income Tax Convention
日本国とThe Income Tax Convention between Japan and２との間の租税条約第条第, Article

項, para.

報酬・交付金等の支払を受ける者に関する事項；

Details of Recipient of Remuneration, etc.
氏

名Full name
（電話番号 Telephone Number）

日 本 国 内 に お け る 住 所 又 は 居 所

Domicile or residence in Japan
個 人 番 号 （ 有 す る 場 合 の み 記 入 ）Individual Number（Limited to case of a holder ）（電話番号 Telephone Number）
国
前の住所
Domicile before entry into Japan（年齢 Age） （国籍 Nationality ） （入国年月日 Date of Entry ） （在留期間 Authorized Period of Stay） （在留資格 Status of Residence）
入(納税者番号

下記「４」の報酬・交付金等につき居住者として課税される国及び納税地(注６)Taxpayer Identification Number)Country where the recipient is taxable as resident
on Remuneration, etc., mentioned in 4 below andthe place where he is to pay tax (Note 6)
日本国において教育若しくは研究を行い又は在学し若しくは訓練を受ける学校、事業所等

名

School or place of business inJapan where the Recipientteaches, studies or is trained３

称

Name

所

在（電話番号 Telephone Number）

地

Address

報酬・交付金等の支払者に関する事項；

Details of Payer of Remuneration, etc.
氏

名

又は名

称

Full name（電話番号 Telephone Number）

住所（居所）又は本店（主たる事務所）の所在地

Domicile (residence) or Place of head office (mainoffice)個
人番号又は法人番号（有する場合のみ記入）
Individual Number or Corporate Number（Limited to case of a holder）

名（事業の内容 Details of Business）

称

Name

日本国内にある事務所等

Office, etc. located in Japan

在所（電話番号 Telephone Number）

地

Address
４

上記「３」の支払者から支払を受ける報酬・交付金等で「１」の租税条約の規定の適用を受けるものに関する事項；

Details of Remuneration, etc., received from the Payer to which the Convention mentioned in 1 above is applicable
所

得の種Kind of Income類契約期

間Period of Contract

報酬･交付金等の支払期日

Due Date for Payment

報酬･交付金等の支払方法

報酬・交付金等の金額及び月額･年額の区分

Method of Payment ofRemunerations, etc.

Amount of Remunerations, etc.
(per month, year).

報酬・交付金等の支払を受ける者の資格及び提供する役務の内容

Status of Recipient of Remuneration, etc., and theDescription of Services rendered５

上記「３」の支払者以外の者から日本国内における勤務又は人的役務の提供に関して支払を受ける報酬・給料に関する事項（注７）；

Other Remuneration, etc., paid by Persons other than 3 above for Personal Services, etc., performed in Japan (Note 7)【裏面に続きます（Continue on the reverse）】

６

その他参考となるべき事項（注８）；

Others (Note 8)○

代理人に関する事項；

この届出書を代理人によって提出する場合には、次の欄に記載してください。

Details of the Agent ； If this form is prepared and submitted by the Agent, fill out the following columns.
代 理 人 の 資 格

Capacity of Agent inJapan□納税管理人※Tax Agent□

その他の代理人

Other Agent※○氏名（名Full name称

納税管理人の届出をした税務署名）

住所（居所・所在地）

Name of the Tax Office where theTax Agent is registered(電話番号 Telephone Number )Domicile(Residenceor location)「納税 管理人 」とは、 日本 国の国税に 関する 申告、申 請、 請
求、届出、納付等の事項を処理させるため、国税通則法の規定により選任し、かつ、日本国における納税地の所轄税務署長に届出をした代理人をいいます。

税務署Tax Office※ “Tax Agent” means a person who is appointed by thetaxpayer and is registered at the District Director of Tax
Office for the place where the taxpayer is to pay his tax, inorder to have such agent take necessary procedures
concerning the Japanese national taxes, such as filing areturn, applications, claims, payment of taxes, etc., under theprovisions of Act on General Rules for National Taxes.

適用を受ける租税条約が特典条項を有する租税条約である場合；

If the applicable convention has article of limitation on benefits
特典条項に関する付表の添付"Attachment Form forLimitation on Benefits
Article" attached□有Yes□添付省略 Attachment not required(特典条項に関する付表を添付して提出した租税条約に関する届出書の提出日

Date of previous submission of the application for income tax
convention with the "Attachment Form for Limitation on BenefitsArticle"

年月日)

様式

８FORM

｢租税条約に関する届出書(教授等・留学生・事業等の修習者・交付金等の受領者の報酬・交付金等に対する所得税及び復興特別所得税の免除)｣に関する注意事項
INSTRUCTIONS FOR “APPLICATION FORM FOR RELIEF FROM JAPANESE INCOME TAX AND SPECIAL INCOME TAX FOR
RECONSTRUCTION ON REMUNERATION, GRANTS, ETC., RECEIVED BY PROFESSORS, STUDENTS, OR BUSINESSAPPRENTICES”

INSTRUCTIONS

注 意 事 項
届出書の提出について
１ この届出書は、次の報酬、交付金等に係る日本国の所得税及び復興特別所得税の源泉徴収税額について租税条約の規定に基づく免除を受けようとする場合に使用します。
⑴ 大学、高等学校等において教育又は研究を行う者が教育又は研究を行うことにより支払を受ける報酬

Submission of the FORM
1⑵

①留学生として、②事業、職業若しくは技術の修習者（以下「事業等の修習者」といいます。）として、又は③政府若しくは宗教、慈善、学術、文芸若しくは教育の団体からの主として勉学若しくは研究のための交付金、奨励金等の受領者（以下「交付金等の受領者」といいます。）として日本国内に一時的に滞在する者が、その者の生計、教育、勉学、研究若しくは訓練のために支払を受ける日
本国外からの給付若しくは送金、その支払を受ける交付金等又はこれらの者が日本国内に一時的に滞在して行った人的役務の提供の対価として支払を受ける給与その他の報酬（注） 上記の「留学生」、「事業等の修習者」又は「交付金等の受 領 者 」に は 、日 本 国政 府 又はそ の 機 関と の 取決 め に基 づき、専ら訓練、研究又は勉学のため日本国内に一時的に滞在する者も含まれます。

２

この届出書は、報酬、交付金等の支払者ごとに作成してください。

３

この届出書は、正副２通を作成して報酬、交付金等の支払者に提出し、報酬、交付金等の支払者は、正本を、最初にその報酬、交付金等の支払をする日の前日までにその支払者の所轄税務署長に提出してください。この届出書の提出後その記載事項に異動が生じた場合も同様です。

４

報酬・交付金等の支払を受ける者が次に該当するときは、それぞれ次の書類をこの届出書に添付してください。
⑴ 留学生である場合 その者が在学する学校の発行する在学証明書

This form is to be used by the Recipient of the following
incomes in claiming the relief from Japanese Income Tax andSpecial Income Tax for Reconstruction under the provisions of
the Income Tax Convention.
⑴ Remuneration derived by a professor or teacher who makes atemporary visit to Japan for the purpose of teaching orconducting research at an accredited university, college, etc.
⑵ Gift from abroad for the purpose of maintenance, education,
study, research or training the grant or award, or income frompersonal services performed in Japan and which is received orderived by, ⒜ Student, ⒝ Business trainee * or ⒞Recipient of Grant, etc., from the governmental, religious, and* the like bodies. ** Student, Business Apprentice or Recipient of Grant, etc.,
above include such a person who makes a temporary visit toJapan as a participant in a program sponsored by theGovernment of Japan or other governmental institution.

2This form must be prepared separately for each Payer ofRemuneration, Grant, etc.
3 This form must be submitted in duplicate to the Payer ofRemuneration, Grant, etc., who has to file the original with theDistrict Director of Tax Office for the place where the Payer
resides, by the day before the payment of the Remuneration,etc., is made. The same procedures must be followed when there
is any change in the statements on this form.
4 The applicant must attach the following documents:
In case of Student: a certificate issued by the university,etc., where he is registered as a student.
⑵
In case of Business Trainee: a certificate issued by thetraining institution, etc., where he takes training.
⑶ In case of Recipient of Grant: a certificate issued by theinstitution from which he receives the grant, etc.
⑴⑵

事業等の修習者である場合 その者が訓練を受ける施設又は事業所の発行する、その者が事業等の修習者であることを証明する書類⑶ 交付金等の受領者である場合 交付金等の支給者が発行する、その者が交付金等の受領者であることを証明する書類
届出書の記載について
５ 届出書の□欄には、該当する項目について✓印を付してください。

Completion of the FORM
5

Applicable boxes must be checked.

６

納税者番号とは、租税の申告、納付その他の手続を行うために用いる番号､記号その他の符号でその手続をすべき者を特定することができるものをいいます。支払を受ける者の居住地である国に納税者番号に関する制度が存在しない場合や支払を受ける者が納税者番号を有しない場合には納税者番号を記載する必要はありません｡

6

The Taxpayer Identification Number is a number, code orsymbol which is used for filing of return and payment of due
amount and other procedures regarding tax, and which identifies
a person who must take such procedures. If a system of
Taxpayer Identification Number does not exist in the country
where the recipient resides, or if the recipient of the payment
does not have a Taxpayer Identification Number, it is notnecessary to enter the Taxpayer Identification Number.

７

届出書の「５」の欄には、報酬又は給与の支払者の氏名（名称）、住所（所在地）及び提供する役務の概要、報酬又は給与の金額等を「４」の各欄に準じて記載してください。

7

Column 5 must be filled out in the same way as column 4.

８

届出書の「６」の欄には、「２」から「５」までの各欄に記載した事項のほか、租税条約に定める「１」の規定の適用を受けるための要件を満たす事情の詳細を記載してください。

8

この届出書に記載された事項その他租税条約の規定の適用の有無を判定するために必要な事項については、別に説明資料を求めることがあります。

Enter into column 6 the details of conditions prescribed in therelevant provisions of the Convention.

If necessary, the applicant may be requested to furnish further
information in order to decide whether relief under the Convention
should be granted or not.