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社会保障費増大で国民の負担増が避けられなくなる日本において、尊厳死、安楽死の議論をすることは倫理的に許されるか？
尊厳死、安楽死と生命倫理

谷田憲俊
医療法人社団西村医院

答：議論することは許される。いや、むしろ尊厳死と安楽死に関する倫理的議論を深めなければならない。
尊厳死と安楽死に関する議論の現状は、「安楽死は生命を短縮するので許されない」、「尊厳死は意見が分かれる」といったところだろうか。
生命倫理とは、課題となる議論を深めて解決を図る術である。ところが、安楽死はタブー視され、尊厳死は延命措置の中止と差し控え、それに伴う医師の免責に焦点が当てられるという的外れの状況にある。ここで、尊厳死や安楽死への誤解を俯瞰して、問題解決に倫理的議論が必須であることを示す。
尊厳死、安楽死とは？
日本学術会議「死と医療特別委員会」は「助かる見込みがない患者に延命治療を実施することを止め、人間としての尊厳を保ちつつ死を迎えさせる」ことを尊厳死とし、「過剰な延命医療の不開始・中止は一定の要件の下に許容しうる」とした。ただ、これでは“尊厳”の意味が問われる。そこで、筆者は「死の過程を引き延ばす措置をしないこと」を狭義の尊厳死とし、「個人が自由に選択した医療方針の一転帰」を広義の尊厳死と定義するほうがわかりやすいと考える。
安楽死は「人為的な生命短縮行為」であり、臨床的に生命倫理と許容性を加味して、①積極的安楽死、②「医師による自殺幇助」、③間接的安楽死、④消極的安楽死、に分けられる。ただし、③と④は生命短縮性が不確かなので、安楽死の範疇に入れる必要はない。単に“安楽死”という時は①と②を指す。
諸外国を見ると、米国は 1975 年にカリフォルニア州で「自然死法」が成立し、延命医療の不開始・中止が認容された（2000 年に医療決定

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時事・社会的なテーマから倫理を考える法に移行）。また、1994 年にオレゴン州尊厳死法が成立し、「医師による自殺幇助」が認められた。2015 年 8 月現在、米国の 3 州が同様の法整備を行い、1 州が州最高裁判例で認容している。
カナダ連邦最高裁は 2015 年 2 月に「医師による自殺幇助」を認め、連邦と各州に 1 年以内の法制化を命じた。また、オーストラリア北部準州が 1995 年に安楽死を合法化したが、1997 年に連邦上院に破棄された。
欧州では、オランダが 2001 年に安楽死を実質的に合法化し、ベルギーが 2002 年、ルクセンブルクが 2009 年に追随した。フランスには安楽死合法化を公約した大統領が 2012 年に登場した。スイスでは無償で“合法的自殺幇助”が行われ、世界中から依頼者が訪れている。
尊厳死と安楽死への誤解
末期患者の人工呼吸器を外して死亡させたと警察沙汰になった事例で富山地検は、2009 年「人工呼吸器の装着から取り外しの一連の行為は、延命措置とその中止行為に過ぎない」「呼吸器の取り外しは正当な医療行為」「患者の本来の死期を早め、死なせたという評価はできない」と結論づけた。当然の決定だが、担当した医師が殺人者呼ばわりされたことは誤解が蔓延していることを示している。そこで、それらの誤解を列挙し、正解を示すことで尊厳死と安楽死を理解する糧としたい。
1）医学の目的は生命延長なので尊厳死や安楽死は誤りだ。
生命延長が医学の目的にされたのは、17 世紀の F・ベーコンや R・デカルトの影響による。それ以前に、そういう考えはなかった。生命延長は医学医療の結果である。生命延長を目的化するのは、“死の医療化”につながり不健全である。
2）尊厳死を推進するのは医療費削減のためだ。
尊厳死を妨げるのは無益な延命措置である。医療費削減効果は無益な

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医療を避けた適切な方針選択の結果に過ぎない。どうしても無益な延命措置を望むなら自費で受ければよい。
3）無益でも心肺蘇生術を求めるのは患者の権利だ。
終末期に心肺蘇生術を特段の理由がないのに要求する人は、無能力と判定できる。そういう患者の希望に応じるのは、無益な心肺蘇生術に意味があると提案することと同じで、患者を惑わせ、自律の行使を妨げ、「良質の医療提供の義務」に反し非倫理的である。無益な治療をしないことは自律と無関係で、患者にそれを医師へ要求する権利はない。
4）終末期患者の心肺蘇生術を避けるために、DNAR（Do Not AttemptResuscitation：蘇生禁止指示）が必要だ。
終末期患者が心肺停止したのは死亡したからであり、その患者に心肺蘇生を試みるのは愚劣である。米国で末期患者に DNAR が必要とされるのは、自己決定法が「DNAR のない場合は蘇生術を施せ」と命じているからである。日本にそのようなおかしな法律はない。元来、DNARは健康人に機能する仕組みである。
5）尊厳死の法制化は延命措置の差し控えや中止した医師が法的責任を問われないようにするためだ。
いわゆる尊厳死法の目的のようだが、患者に無益な医療をしなかった医師に法的責任はもともとない。尊厳死の法制化は、方針を決めた家族に法的責任が及ばないようにするのが主目的である。
6）延命措置の不開始と中止は別だ。
かつては行為の不開始と中止は生命倫理的に別だとされた。しかし、患者から見ると「行われない」という点で両者は同じである。「中止」は「開始するか否か」の出発点に戻るだけで、両者に生命倫理的にも法的にも差違はない。
7）延命医療や酸素投与は有用だ。
延命医療が有効であるという根拠はない。終末期患者の呼吸苦に与え118

時事・社会的なテーマから倫理を考えるられる酸素についての臨床研究は複数あるが、有益と示されなかった。
風が当たる苦しみはあるので酸素は使わないほうがよい。他の延命医療も惰性で行われるだけだろう。
8）昏睡患者に代わって家族が決定するのは許されない。
自己決定権が昏睡患者にないのは、昏睡という最も弱い立場にある人に対する差別である。昏睡患者も医療方針を決定できる仕組みをつくる
ことは社会の責務で、国と社会がその仕組みを用意しない時、歴史的に家族が意思決定代行の役割を果たしてきた。家族以外に一体誰がその役割を果たせるだろうか。理論上は、裁判官のみが家族に代わりうるが、実用性の観点から例外的関与にとどまるだろう。
9）尊厳死や安楽死を実行するためには容認する法整備が先だ。
安楽死についてはそのとおりであろう。しかし、尊厳死は治療方針の選択という患者の固有の権利を発揮して無益な措置を望まないだけなので、法が入りこむ余地は本来ない。
10）安楽死は命を尊重する道徳・倫理に反するので許されない。
安楽死は世界中多くの文化で道徳・倫理に合致していた。日本で安楽死が容認されなくなった歴史は浅く、今でも大多数は安楽死に寛容である。それが厳しい視線に晒されるのはキリスト教文化の浸透による。逆に、欧米の安楽死容認は世俗主義の復興が要因で、「安楽死は許されない」という言説は道徳・倫理的に普遍化できない。なお、命を尊重するがゆえに安楽死が俎上にあるので、「命の尊重」は安楽死に対する賛否の論拠になりえない。
11）終末期患者の人工呼吸器停止は安楽死という殺人である。
自発呼吸が停止した患者から呼吸器を外すことは、すでに死亡した患者なので安楽死に相当しない。殺人でない理由は簡単で、患者は病気で死亡したのであって、死んでいないなら呼吸器を外しても呼吸は続く。
これらを受け入れないのは、「心肺停止は死ではない」という文化のた

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14 の論点
1

尊厳死や安楽死への誤解がたくさんある2

尊厳死反対は医療への無理解と幻想が理由である

3

日本では安楽死法制化の前に、患者の自律・自己決定の医療文化を確立し、患者の権利を保障する法整備が必要である
谷田氏が取り組んだテーマは重要かつセンシティブです。氏はこの困難なトピックスを文化や歴史、宗教に言及しつつ、目的と偶発的結果を区別し、曖昧さのない表現で論じています。読者の尊厳死および安楽死に対する考えにかかわらず、非常に意義の高い論説になっているのではないでしょうか。
「17 の誤解」とそれらに対する「回答」には、目から鱗が落ちる瞬間がしばしばありました。
私は氏の主張のほとんどに賛成ですが、特に興味深い見解を数点挙げてみましょう。
第一に「尊厳死反対は医療への無理解と幻想が理由である」という主張。無理解とは、医療の目的や延命措置の有益性に対する誤解のことでしょう。何が何でも延命が医療の目的ではありません。また最新の医学的介入を行えばどんな状態の患者さんも救命でき、どれだけでも生きられるというのは、残念ながら幻想です。医学の限界に対する認識が大切だということでしょう。
第二に「無益な延命措置を望むなら自費で受ければよい」という意見。この主張で最も重要な点は、どんな措置が無益なのかということでしょう。無益性の議論はタブー視、敵視されがちですが、国民が負担している保険料と税金から支出される医療費が使われるからこそ、公共的観点から、真剣に考える必要があるのではないでしょうか。私は、世界中で誰一人として喜ばない生命維持は無益だと思っていますし、また氏がいうように、惰性だけで無益な措置を続けるなんて、医療の濫用であり、とんでもありません。
第三に「緩和ケアを充実すると、安楽死希望者は増えるかもしれない」という見解です。人々が安楽死を望む理由に対する深い洞察がないと出てこない主張ではないでしょうか。

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