86

日医大医会誌 2016; 12（3）―綜 説―

3 歳児検尿と尿異常
柳原剛

日本医科大学武蔵小杉病院小児科

Urinary Screening and Urinary Abnormalities in 3-year-old Children in Japan
Takeshi Yanagihara
Department of Pediatrics, Nippon Medical School Musashi Kosugi Hospital

Abstract
In Japan, urinary screening for 3-year-old children has been obligatory since 1961. The
system was reconsidered and has been under review since 2012 by The Japanese Society for
Pediatric Nephrology. In the process, the following were analyzed: (i) frequency of urinary
abnormalities identified on screening; (ii) diseases identified from urinary abnormalities; (iii)clinical course of children found to have urinary abnormalities; and (iv) screening forasymptomatic urinary tract infection (UTI) as a way of screening for congenital anomalies of
the kidney and urinary tract. A computerized literature search was conducted, and study
reports issued by the Ministry of Health, Labour and Welfare study group, and data of Akita
and Chiba City were reviewed. The prevalence of abnormal results at the first urinalysis washigh, but at the second urinalysis the prevalence decreased in the range 1/6〜1/20. The
prevalence of tentative diagnosis at the third urinalysis was almost identical to the school
urinary screening results. Serious illness was not found in children who had hematuria alone.
In contrast, diseases requiring immediate attention were found in children with proteinuria,
although the prevalence of proteinuria was not high. The dipstick method for leukocyturia wasinefficient. The importance of two consecutive urinalyses before detailed examination, the lackof usefulness of screening for hematuria in 3-year-old children, and the importance ofproteinuria were confirmed. Screening for asymptomatic UTI using urinary leukocytes wasvery inefficient.
（日本医科大学医学会雑誌

2016; 12: 86―91）

Key words: congenital anomalies of the kidney and urinary tract, end-stage renal disease,proteinuria, screening, three-year-old children
自の集団検尿システムである．その目的は，末期腎疾はじめに患（end stage renal disease：ESRD）への進行が予見される児に対し，早期介入により腎機能予後や QOL

3 歳児検尿は，1961 年に 3 歳児健康診査に取り入れの改善を図ることにある．小児腎臓病学会がまとめた

られ，ほぼすべての自治体で施行されているわが国独15 歳未満の末期腎不全症例に関する報告では，2005

Correspondence to Takeshi Yanagihara, AP, Department of Pediatrics, Nippon Medical School Musashi Kosugi
Hospital, 1―396 Kosugi-cho, Nakahara-ku, Kawasaki, Kanagawa 211―8533, Japan
E-mail: yagi@nms.ac.jp
Journal Website（http://www.nms.ac.jp/jmanms/）

日医大医会誌 2016; 12（3）87

年の時点で先天性腎尿路奇形（congenitalanomalies
結 果of the kidney and urinary tract：CAKUT）が末期腎不全の原疾患に占める割合は 40.7% であり，さらに増加傾向を示していた1．また CAKUT には，早期介入

1．3 歳児検尿における尿異常の頻度により根治可能ないしは腎機能障害の進展を遅らせる

3 歳児検尿において，実際にどの程度の頻度で尿異ことが可能な疾患が含まれる．このため 3 歳児検尿で常が発見されるか，また複数回検尿を行うことによっは，腎炎のほか，CAKUT の早期発見が非常に重要てその頻度がどのように変化するかについて検討したな課題ととらえられている．

結果を示す（Fig. 1）．データはすべて 1 次検尿受診

しかし，現在までそのスクリーニング方法や基準に者に対する割合で示した．その結果，1 回目の検尿では統一されたものが存在せず，全国各地で様々な方法の血尿陽性者数は中央値 1 次 8.16%，蛋白尿は中央値で実施されているなど，多くの問題が指摘されてい1 次 1.20%，白血球尿は中央値 1 次 1.01% であった．

2る ．そこで，2012 年に厚生労働省研究班が組織され，
3

これらの陽性率は，2 回目の検尿では 各 々 1.24%，制度の見直し作業が開始された ．その過程で，①ス

0.05%，0.18% へとのきなみ 1/6〜1/20 に減少が見らクリーニングによって発見される尿異常の頻度②尿れた．3 次精密検査の結果，血尿（微小血尿＋血尿）③尿異常を指摘された児の0.48% と蛋白尿 0.02% は従来学校検尿で報告されてい④CAKUT を早期に発見する手段とる小学生のデータとほぼ同じかやや少ない結果であっ異常から発見される疾患
その後の経過しての無症候性尿路感染症スクリーニングについた8．血尿・蛋白尿両者陽性は 0.03% で小学生のデーて，現在までに報告されているデータをもとに分析がタ よ り や や 多 い 結 果 で あ っ た．ま た，尿 路 感 染 症行われた．

（Urinary Tract Infection；UTI）が 0.05%，CAKUT

3 歳児検尿は日本独自のシステムであり，3 歳児のが 0.01% 発見されていた．

尿異常に関する大規模なデータはほかに類を見ない．

報告されている小学生の検尿陽性率8 と比較して，3

日本における 3 歳児検尿の実態と課題，3 歳児に見ら歳児の尿異常陽性率は非常に高く，特に血尿陽性率とれる尿異常について概説する．

白血球陽性率が高かった．また，地域差も非常に大きいことが分かった，しかし，繰り返し調べることにより 3 次精密検査の時点では小学生のデータと同程度ま方 法で陽性率が減少しており，実際の有所見率は小学生と3 歳児検尿は，一般的に検尿テープを用いて行われ同程度であることが分かった．また，繰り返し検尿をる．陽性判定基準は，＋/−以上または＋以上を陽性行うことにより，地域差もある程度是正されうる結果とする地域が存在し，統一されていない．また，1 回であった．以上のように，3 歳児では単回の尿検査での検尿で検尿陽性者を異常と判定し精密検査に進む地は疑陽性の可能性が高く，実際に異常があるかどうか域と，2 回の検尿で続けて陽性となった場合に異常と判断するためには繰り返して検査を行うことが重要判定する地域が存在する．このため，検尿による尿異で，実際の有所見率は小学生と同程度と考えられた．

常の頻度に関する分析（結果 1．）では，検尿を 1 次と 2 次の 2 回行い，その結果異常と判定された児に対2．尿異常と発見される疾患して 3 次精密検査まで行ったデータが揃いかつ＋/−a．血尿を陽性と判定したデータを対象とした．コンピュー

血尿単独陽性例から IgA 腎症などの慢性腎炎が見4―7

ターによる検索の結果，そのような論文は 4 編 あっつかることもあるが，森9 の報告では血尿群の腎生検た．これら文献によるデータの要約を Table

1 に示

組 織 像 は 全 例 微 小 変 化 群（MinorGlomerularす．これに 1991 年から 2011 年まで 21 年間の千葉市

Abnormalities：MGA）で，ま た 見 つ か っ た IgA 腎におけるデータを加えて解析を行った．千葉市および症も全例 MGA であった．ほかの報告10,11 をみても，秋田市のデータを Table 2 に示す．その他の分析（結血尿単独陽性者から Alport 症候群以外に直ちに対応

果 2．
〜4．
）では，これらデータのほかに，厚生省研が必要な疾患が見つかる可能性は低いものであった．

究班による研究報告，2006 年から 2010 年まで 5 年間

またその Alport 症候群の陽性率も，千葉市のデータの秋田市におけるデータを加えて分析した．

では 179,412 人中 5 人（0.0028%）と決しておおい数字ではなかった．

88

日医大医会誌 2016; 12（3）Table 1

Summaries of literatures: Urinalysis in 3-year olds
Okinawa Prefecture
1984 〜 1986
firsturinalysis

N
proteinuria
hematuria
glycosuria
nitriteleukocyturia

detailed examination

N
microhematuria
hematuria
HP
proteinuria
UTI
CAKUT

10,752
92877
8N.D.
67027
1460000.86%
8.16%
0.07%
0.06%

Nagasaki City
1982 〜 1985

second
765
4
117
0N.D.
4

first

0.04%
1.09%
0.00%
0.04%

6,637
12574
N.D.
N.D.
787
36
104
1
700.25%
0.13%
0.06%
0.00%
0.00%
0.00%
Yokohama City
1980 〜 1985
first

urinalysis

N
proteinuria
hematuria
glycosuria
nitriteleukocyturia

detailed examination

N
microhematuria
hematuria
HP
proteinuria
UTI
CAKUT

8,779
105
162
N.D.
N.D.
N.D.
31
10
8
0
10
1

1.20%
1.85%

N: the number of screened children
N.D.: not done

0.05%
1.24%

0.06%

0.54%
0.15%
0.06%
0.02%
0.11%
0.00%

first

0.13%
0.76%

5,834
286
742
N.D.
4871
60
30
12
33
52

0.11%
0.09%
0.00%
0.01%
0.00%
0.01%

0.11%

340
382
N.D.
N.D.
574

Hadano and Isehara City
1985 〜 1987

second
107
1167
N.D.
N.D.
N.D.

0.18%
8.65%

second

3.26%
8.45%
0.05%
9.92%

second
1,247
110
269
N.D.
3
108

1.25%
3.07%
0.03%
1.23%

0.34%
0.14%
0.03%
0.03%
0.05%
0.02%

HP: hematuria and proteinuria

b．蛋白尿1 人）にすぎなかった13．一方，腎炎のほかに尿路感3 歳児検尿では，3 次精密検査で蛋白尿を指摘され染症や CAKUT も見つかることがあり，やはり注意る率は学校検尿に比べて低率（0.02%）ではあるが，が必要な一群である．

陽性であった場合にはネフローゼ症候群や巣状糸球体硬化症などが比較的高率（千葉市 21 年間のデータで3．尿異常とその後の経過については 9/25 人）に発見された．また，CAKUT や尿細管

川勝14 は，10 年間に 3 歳児検尿異常を主訴に京都市性蛋白尿症も発見されており，注意が必要な一群と考立病院を受診した 394 人のうち，6 歳時に尿検査を行えられた．

えた 131 人について報告している．それによると，初c．血尿・蛋白尿両者陽性

診時診断から増悪した例は 1 例のみで，初診時正常と血尿・蛋白尿両者陽性群からは様々な腎炎が見つか診断された児童が 6 歳時に血尿と診断されたものでるが，学校検尿で両者陽性者のうち 61% から腎炎があった．その他の児童については，改善ないし不変で12見つかったのに対し ，幼児（1〜6 歳）検尿では多くあった．中山と森の報告5,9 では，血尿と診断された児（81.5%）が微小変化群で，腎炎は 18.5%（全 27 例中，童の 8.9%〜13.3% が徐々に増悪して最終的に腎炎（疑IgA 腎症 2 人，膜性腎症 2 人，膜性増殖性糸球体腎炎

いを含む）と診断されたと報告しており，また，沈査日医大医会誌 2016; 12（3）89Table 2Chiba and Akita Cities: Urinalysis in 3-year olds
Chiba City
1991 〜 2011
firsturinalysis

N
proteinuria
hematuria
glycosuria
nitriteleukocyturia

detailed examination

N
microhematuria
hematuria
HP
proteinuria
UTICAKUT

second154,456
2,009
6,300
52
1,267
2,959

1.30%
4.08%
0.03%
0.82%
1.92%

2,332
1,923
231
2925
111
13

1.25%
0.15%
0.02%
0.02%
0.07%
0.01%

N: the number of screened children
N.D.: not done

Akita City
2006 〜 2010

11,346
52
2,649
4188
471

0.03%
1.72%
0.003%
0.12%
0.30%

11,894
662
673
30
N.D.
N.D.
1,220
190
114
2071
15
4

5.57%
5.66%
0.25%

1.60%
0.96%
0.17%
0.60%
0.13%
0.03%

HP: hematuria and proteinuria

にて赤血球の数が多い児童がより多く腎炎に進展した

クリーニングについての報告が見られる．米沢など18と報告している．

は，陽性率は高くはないが亜硝酸で陽性になった児の24/26 人が，最勝寺など17 は亜硝酸塩の陽性率は 0.1%

4．無症候性尿路感染症スクリーニング

だが，全例が培養にて尿路感染症と診断されたと報告

無症候性尿路感染症の背景に高度な膀胱尿管逆流症している．基礎的なデータとして，亜硝酸塩の尿路感（Vesicoureteral Reflux：VUR）などの尿停滞がある

染症に対する特異度は 87〜97%，感度は 39〜65% とことが指摘されており，無症候性尿路感染症に対する報告されている19．このように，亜硝酸塩単独でのススクリーニングが検討されてきた．実際に松村など15クリーニングでは見逃しが大変多くなることが危惧さは，簡易尿培養による無症候性尿路感染症スクリーニれる．

ングを施行した際，339 人の陽性者から 24 人の VURを含む計 39 人（11.5%）に CAKUT を発見したと報考 察告している．
その手段として，以前より白血球尿の有用性が複数
16,17報告以上述べたように，3 歳児の検尿では偽陽性者が非されている．千葉市 21 年間のデータから，1常に多い．しかし，2 回続けて検尿を行うことによっ次検尿受診者 1,794,412 人のうち 3 次精密検査において検尿異常者数は 1/6〜1/20 に減少する．学校検尿のて 白 血 球 尿 を 指 摘 さ れ た も の が 111 人（全 体 のデータから，1 次検尿における何らかの尿異常陽性率0.062%）おり，そのうち 85 人について最終診断が確は非常に高く，1 次陽性者全員に精密検査を施行する認できた．その結果，尿培養で尿路感染症と診断されことは効率が悪いことが以前より指摘されている20．

たものが 23 人（27.1%），亜硝酸陽性者が 16 人
（14.4%）

今回の検討で，3 歳児検尿においても同様の傾向にあであった．尿路感染症 23 人のうち 11 人から VUR がることが示され，検尿を 2 回施行することの重要性が見つかり，うち 9 人が手術の適応になったと報告され明らかになった．実際の臨床の場でも，1 回の検尿結た．その他の報告

16,17でも，血尿と蛋白尿によるスク果で判断することなく，2 回続けて尿異常を示した児

リーニングと比較して VUR や CAKUT を高率にスクに精密検査を進めていくなどの配慮が必要であろう．

リーニングできると報告されている．しかし同時に，特に血尿と白血球（特に女児）の疑陽性者が非常に多偽陽性が大変多く，効率の悪さや保護者に与える不い．これは，3 歳児では陰部が不潔になりやすく，外安・負担などの弊害が指摘されていた．

陰炎などの軽微な炎症が影響している可能性が考えら

一方で，亜硝酸塩を用いた無症候性尿路感染症のスれる．

90

日医大医会誌 2016; 12（3）abcFig. 1 （a）First,（b）second, and（c）third urinalyses done in Chiba, Okinawa, Nagasaki, Yokohama, andKanagawa.
（a）Median prevalences of hematuria, proteinuria, and leukocyturia are 8.16%, 1.20%, and 1.01%,respectively. The prevalence of abnormal results was high, especially for hematuria and leukocyturia,
which have prevalences that vary in the published literature.
（b）The prevalences of hematuria, proteinuria. and leukocyturia decrease to 1.24%, 0.05% and 0.18%,
respectively, with decrements of 1/6 to 1/20.
（c）The prevalences of hematuria and proteinuria are 0.48% and 0.02%, respectively, equal to or slightly
lower than previously reported results in elementary school children on school urinary screening. On theother hand, the prevalence of hematuria and proteinuria was 0.03%, which was slightly higher than thatof elementary school children. Urinary tract infection and CAKUT were found in 0.05% and 0.01%,respectively.

3 歳児検尿においては血尿単独陽性者が比較的多い

れと思われるが，血尿単独症例から Wilms 腫瘍や片ことが示されたが，同時に血尿単独陽性者から緊急性腎症例を経験した．可能であれば侵襲性の少ない超音のある疾患が見つかる頻度は低かった．もし仮に IgA波検査は考慮されるべきと考える．一方肉眼的血尿を腎症などの慢性腎炎に起因する血尿であったとして認めた児については，腎炎，尿路結石，腫瘍など多くも，一般的には血尿単独陽性者に対する腎生検の適応の疾患が鑑別に上がるため，専門医による精密検査ががないため，血尿単独陽性者は腎炎の確定診断に至る必要である．

ことはなく経過観察とされる．経過観察中に蛋白尿がまた，3 次精密検査で蛋白尿と診断される率は 0.02%

出現した時点で初めて腎生検の適応になり，診断が確と比較的低いが，前述のごとく何らかの治療を必要と定され治療が開始される．このため，効率も考慮されする率は比較的高いため，2 回の検尿で続けて陽性をなければならない集団スクリーニングの 場 で は，示す児については専門医での精密検査が必要である．

Alport 症候群などを示唆する家族歴が明らかではな

血尿・蛋白尿両者陽性ではさらにその頻度が高まるた

い血尿単独陽性者に対しては，直ちに精密検査をする

め，専門医への紹介を必要とする．3 歳頃の尿はクレ必要はなく，経過観察すべきと考えられた．ただしまアチニン濃度が低く，蛋白尿は＋/−以上を陽性とす日医大医会誌 2016; 12（3）ることが妥当と考えているが，データの集積を待って再検討する必要がある．現在小児腎臓病学会では，尿中蛋白/クレアチニンは，0.15 g/gCr を正常上限としている．
白血球・亜硝酸塩によるスクリーニングに関して，無症候性尿路感染症の児童から VUR を含む CAKUTが少なからず見つかることは間違いない．ただし，これら何の症状も示さない児童が無治療に経過した際のデータがなく，無症候性尿路感染症により見つかる
VUR・CAKUT をスクリーニング対象とすべきかどうか，エビデンスをもって明らかにすることはできなかった．白血球尿による 1 次スクリーニング陽性率
は，1〜9% 以上と幅があるものの比較的高値で，かつ 2 次検尿で約 90% が正常と判定されることを考えると非常に効率の悪いスクリーニング方法であると言える．逆に，亜硝酸塩によるスクリーニングは特異度が高いが感度が低いため，やはりスクリーニングには向かない方法である．無症候性尿路感染症を早期に発見することの重要性については今後の調査が必要である．
おわりに
3 歳児検尿について，現在までに報告されているデータを中心に解析を行った．3 歳児の検尿では偽陽性者が非常に多いため，1 回の検尿結果で判断することなく，2 回続けて尿異常を示した児に精密検査を進めていくなどの配慮が必要である．
血尿単独陽性の児から直ちに介入を必要とする疾患が見つかる可能性は低く，スクリーニングとして施行する意義は少ない．ただし，まれではあるが Wilms腫瘍なども見つかることがあるため，可能であれば超音波検査は施行したい．一方蛋白尿陽性者について
は，陽性頻度は低いが，その中から CAKUT を初めとする直ちに介入を必要とする疾患が比較的高率に発見されており，検尿にてスクリーニングすることの重要性が確認された．白血球尿・亜硝酸塩については，非常に効率が悪く，スクリーニング方法としては意義が薄い．
文 献
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（受付：2016 年 2 月 29 日）（受理：2016 年 5 月 12 日）