指定給水装置工事事業者指定申請の方法について（新規・更新ともに同じ）
１．要件（指定を受けるには，以下の要件が必要です。）(1)事業所ごとに，主任技術者として選任される者を置くものであること。
(2)次に定める機械器具を有するものであること。なお，機械器具の写真（様式任意）を提出してください。
ア

金切りのこその他の管の切断用の機械器具

イ

やすり，パイプねじ切り器その他の管の加工用の機械器具

ウ

トーチランプ，パイプレンチその他の接合用の機械器具

エ

水圧テストポンプ(3)次のいずれにも該当しない者であること。
ア

心身の故障により給水装置工事の事業を適正に行うことができない者

として厚生労働省令で定めるもの
イ

破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者

ウ

法に違反して，刑に処せられ，その執行を終わり，又は執行を受けることがなくなった日から２年を経過しない者
エ三芳水道企業団指定給水装置工事事業者規程第 8 条第 1 項の規定により指定を取り消され，その取消しの日から 2 年を経過しない者
オ

その業務に関し不正又は不誠実な行為をするおそれがあると認めるに足りる相当の理由がある者
カ

法人にあって，その役員のうちにアからオまでのいずれかに該当する者があるもの
２．提出書類（⑴〜⑺の書類をフラットファイルに綴じ込み，提出してください。
）(1)

指定給水装置工事事業者指定申請書（様式第 1）①

個人の場合，役員の氏名欄には業務を執行する社員，法人の場合は，登記簿謄本に記載された役員を記載してください。
②

事業の範囲は，定款に記載された事業のうち，給水装置工事に係るものについて記載してください。（例:管工事業）③

給水区域内において給水装置工事の事業を行なう事業所の名称，主任技術者の氏名等(事業所が複数ある場合は，給水区域内において工事を行なう事業所すべてについて記載してください。)(2)

機械器具調書（別紙）（1．要件(2)ア〜エに定める機械器具について記載してください。）(3)

誓約書（様式第 2）（1．要件(3)ア〜カに定める事項について該当しないことを誓約する書類です。）(4)

法人の場合は，定款又は寄付行為（公益法人の場合）と登記簿謄本，個人の場合，住民票の写し又は外国人登録証明書(5)

それぞれの事業所において選任されることとなる主任技術者の免状の写し(6)

給水装置工事主任技術者免状番号を確認できるもの（免状又は技術者証の原本もしくは写し）(7)

給水装置工事事業者の指定制度等の適正な運用について（三芳水道企業団が確認する項目）(8)

必要な切手を貼り付けた角２返信用封筒

３．三芳水道企業団の指定を受けてから 14 日以内に，事業所ごとに主任技術者を選定し，届け出てください。（様式第 3）
４．申請手数料は 15,000 円です。三芳水道企業団の指定を受けてから三芳水道企業団が発行する納入書により納入してください。
５．指定後５年毎に指定更新の申請を行う必要があります。更新前には，三芳水道企業団からお知らせいたします。
６．その他⑴

申請の様式や詳細については，三芳水道企業団ホームページに掲載がございますので，参照してください。ホームページが見られない方につきましては，配付できますので，三芳水道企業団事務所へおこしになるか，返信用封筒を同封の上請求してください。また，FAX での送信もできますので，次の問い合わせ先まで FAX にて請求してください。

⑵

申請は郵送等でも受け付けます。なお，指定の更新で郵送等にて申請する場合は，締切日必着でお願いします。

⑶

事業者証は送付いたしますので，返信用の角２サイズの封筒に 120 円の切手を貼付の上，提出してください。

⑷

事業者証のほかに返送するものがあり，返信用切手が不足する場合は，申請者負担で受け取りできるように送付いたしますので，ご了承下さい。

【問い合わせ先】
三芳水道企業団業務係

TEL

0470-22-3782

FAX

0470-22-2220

URL

https://miyoshisuido.jp/

Email pww̲344@awa.or.jp（提出書類チェック表）作成後本表でチェックし，ファイルの最初に綴って提出してください。
ﾁｪｯｸ書類記入欄
項目欄
青色フラットファイルへの綴り込み

背表紙に業者名を記載すること

指定給水装置工事 申請者
事業者指定申請書（様式第 1）
役員申請者（代表者）印の押印

事業の範囲

機械器具調書（別表）誓約書

給水区域内において給水装置工事の事業を行なう事業所の名称，主任技術者の氏名等
工具の種類

電話番号の記入（代表者氏名の下）個人の場合，役員の氏名欄には業務を執行する社員，法人の場合は，登記簿謄本に記載された役員の記載
定款に記載された事業のうち，給水装置工事に係るものについて記載すること(例:管工事業)
事業所が複数ある場合は，給水区域内において工事を行なう事業所すべてについて記載する（欄が足りない場合は，コピー等したものを追加で添付すること）

金切りノコ，その他の管の切 入 区
断用の機械器具
さ分
やすり，パイプネジ切り器そ れ ごてとイ．の他の管の加工用の機械器具 いにトーチランプ，パイプレンチ る わ
ウ．
かけその他の接合用の機械器具︒てエ． 水圧テストポンプ
記□□□□
□

□

ア．

□

申請者

申請者（代表者）印の押印

□

企業長名

三芳水道企業団企業長名の記載

□

登記簿等

その他添付書類

返信用封筒

給水装置工事主任 一般事項
技術者選任・解任届出書（三芳水道企業団の指定を受けてから 14 日以 届出者
内に，事業所ごとに主任技術者を選定し，届け出）法人の場合，定款又は寄付行為(公益法人の場合)と登記簿謄本
個人の場合，住民票の写し又は外国人登録証明書□

指定給水装置工事事業者指定申請書（様式第 1）で記載した事業所において選任されることとなる主任技術者の免状の写し（給水装置工事主任技術者証の写しでも可）□角２封筒に，120 円切手を貼り付けること（不足の場合は，申請者負担で受け取りできるように送付）□

指定給水装置工事事業者指定申請書（様式第 1）で記載した事業所ごとに作成□

申請者（代表者）印の押印

□

様式１

指定給水装置工事事業者指定申請書

三 芳 水 道 企 業 団企業長

殿令和年月日

申請者 氏名又は名称
住所

印

代表者氏名
水道法第１６条の２第１項の規定による指定給水装置工事事業者の指定を受けたいので，同法２５条の２第１項の規定に基づき次のとおり申請します。
役員（業務を執行する社員，取締役又はこれらに準ずる者）の氏名
ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ
ﾌ ﾘ ｶ氏名
氏

事業の範囲

機械器具の名称，性能及び数別表のとおり（備考）この用紙の大きさは，日本産業規格 A 列４番とすること。

ﾞﾅ名

当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称
上記事業所の所在地
上記事業所で選任されることとなる給水装給水装置工事主任技術者免状の交付番号
置工事主任技術者の氏名

当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称
上記事業所の所在地
上記事業所で選任されることとなる給水装給水装置工事主任技術者免状の交付番号
置工事主任技術者の氏名（備考）この用紙の大きさは，日本産業規格 A 列４番とすること。

別表

機械器具調書令和
種別

名称型式，性能数量年月日

備考（注） 種別の欄には「管の切断用の機械器具」，「管の加工用の機械器具」，「接合用の機械器具」，「水圧テストポンプ」の別を記入すること。
(備考)

この用紙の大きさは，日本産業規格 A 列 4 番とすること。

様式第 2

誓約書

指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は，水道法第 25 条の 3 第 1 項第3 イからヘまでのいずれにも該当しないものであることを誓約いたします。

令和

申請者
氏名又は名称住所
代表者氏名

三芳水道企業団
企業長

殿（備考）この用紙の大きさは，日本産業規格 A 列４番とすること。

年月印

日様式第３給水装置工事主任技術者選任・解任届出書
三 芳 水 道 企 業 団企業長

殿
令和

届 出 者

年月日

印

水道法第２５条の４の規定に基づき，次のとおり給水装置工事主任技術者の選任

解任の届出をします。

給水区域内で給水装置工事の事業を行う事業所の名称
上記事業所で選任・解任する給水 給水装置工事主任技術者免装置工事主任技術者の氏名状の交付番号(備考)この用紙の大きさは，日本産業規格 A 列４番とすること。

選任・解任の年月日

給水装置工事事業者の指定制度等の適正な運用に係る確認について
この確認は，給水装置工事事業者の指定制度等の適正な運用が行われているかどうかや，お客様への給水サービス向上のために，三芳水道企業団が業務内容を確認する目的で徴取するものです。
住所
氏名又は名称
電話番号

FAX 番号

電子メールアドレス➀⑴

指定給水装置工事事業者の業務内容（営業時間，漏水修繕，対応工事等）営業日・時間を記載してください。

営業日
営業時間
⑵ 対応可能な各項目に○をしてください。
１．給水装置の修繕工事（） ①屋内給水管の修繕（） ②埋設部の修繕

道路（（） ③その他（（） ④いずれも対応はできない）

・

宅地内（））※➀，②両方対応できる場合は，両方に○をしてください。
※③その他は，夜間や休日に対応できる場合にその旨記載してください。

2．給水装置工事申請業務（） ①給水装置工事申込み手続き全般（新規，改造，廃止等）②

給水装置工事主任技術者等の研修会受講状況

年月日

講習会名称

受講した人の名※公益財団法人給水工事技術振興財団が行う「給水装置工事主任技術者研修」や自社内で行った研修のことをさします。
※名前は公表しません。

③ アンケート内容の公表の可否（三芳水道企業団ホームページへの掲載を含みます。）
下の項目すべて公表可能□

すべて公表不可□※個別項目について，公表の可否がある場合は，次の欄に✓してください。
項目

公表可

基本的事項
住所・名称又は氏名

□

電話番号

□

FAX 番号□

電子メールアドレス□➀⑴

営業日・時間⑵

対応可能な各項目②④

指定給水装置工事事業者の業務内容□

1．給水装置の修繕工事□

2．給水装置工事申請業務□

給水装置工事主任技術者等の研修会受講状況の有無□

その他，公表にあたっての条件や，記載して欲しいことがあれば，記入して下さい。