小児耳 2013; 34(3): 326330

第8回

日本小児耳鼻咽喉科学会

ランチョンセミナー３
アレルギー性鼻炎

こどもの喘息・アレルギー性鼻炎・副鼻腔炎
勝沼俊雄（東京慈恵会医科大学附属第三病院小児科）

喘息児はしばしばアレルギー性鼻炎，慢性副鼻腔炎を合併する。そして病態的に，上気道炎症と下気道炎症は相互に影響を及ぼし合う。従って臨床的には，上気道に対しても，下気道に対しても，ともに適正な対応を行えば気道症状全体が改善される。抗原回避など効果が共通する内容を基礎とし，双方に必要十分な治療を施すべきである。
キーワードこどもの喘息，アレルギー性鼻炎，慢性の副鼻腔炎から両者の密接な関連性が示されている3)。

はじめに

 は既述の通り，相互合併頻度の高さや，ア◯

喘息児はしばしばアレルギー性鼻炎を合併す

レルギー性鼻炎患者における高い喘息発症リスる。喘息から見た合併頻度はアレルギー性鼻炎

 は気道全般に渡る上皮の同クを論拠とする。◯

で 60 ～ 80 以上，慢性副鼻腔炎は 40 ～ 60 と

 は共通の自律神経支配に基づく。◯
と一性，◯

推測されている1)。近年は，同一の気道アレルしては，両者に共通する主要なエフェクター細ギー炎症における上気道の表現型がアレルギー胞として，マスト細胞，好酸球，T 細胞等の関性鼻炎であり，下気道の表現型が喘息であると としては両者に共通する病態とし与がある。◯の仮説も提唱されている2)。いわゆる ``oneair- ロイコトリエン受て気道閉塞が挙げられる。◯

way, one disease'' と呼ばれる概念である。こ容体拮抗薬，ステロイド，抗原特異免疫療法はのようにアレルギー性鼻炎や慢性副鼻腔炎の存両疾患にとって主要な治療である。
近年， Ohta らは日本人の喘息患者（ 16 歳以

在は，喘息コントロールの不安定化・難治化，上）におけるアレルギー性鼻炎と喘息との関連慢性咳嗽の主要な原因となり得る。
本稿では文献的考察を加えつつ筆者の考えをを報告した4)。その報告によると，喘息患者の2/3 がアレルギー性鼻炎を合併しており，喘息述べさせて頂く。

症状の不安定化に関与していた。

アレルギー性鼻炎と喘息との関連

このように，アレルギー性鼻炎と喘息との関アレルギー性鼻炎は喘息の病態と関連するの連を示唆する報告は多い。

だろうか 疫学的，◯
 解剖学的，◯
 生理学
文献的に，◯
 免疫学的，◯
 病態学的，◯
 治療学的側面
的，◯

東京慈恵会医科大学附属第三病院小児科（〒2018601( 326 )

東京都狛江市和泉本町 4
111）― 98 ―

小児の喘息と鼻症状
表アレルギー性鼻炎が喘息に影響を与えるメカニズ
ム・根拠◆鼻―気管支反射（Nasobronchial re‰ex)

小児耳 2013; 34(3)おいては，後鼻漏の下気道への直接的な吸引・侵入は認められておらず13)，この仮説は確定的といえない。

◆RV（ライノウィルスTh2 炎症⇒ICAM1 発現増第二は，副鼻腔から咽頭に至る鼻汁通過（流強)◆後鼻漏刺激出）経路と気管支との間の神経反射である。す◆T 細胞移動（上気道⇒下気道)◆AR 治療⇒喘息の改善

なわち，副鼻腔の活動性炎症が副鼻腔，鼻腔，咽頭の神経受容体を介して，副交感神経作動性に気道収縮反射を惹起するという仮説である。

アレルギー性鼻炎（上気道）が喘息（下気道）へ影響するメカニズムと根拠

その他にも，副鼻腔炎性の鼻閉による日常的な口呼吸が，低温で乾燥した空気の慢性的吸入を惹起し，そのために気道過敏性が亢進する，では鼻アレルギー（上気道）はどのように喘息（下気道）へ影響するのだろうかという仮説などがあるが，いまだ確定的なメカニズムは不明である。

大別すると，表 1 に示す通り 5 種ほどの機 鼻―気管序・根拠が想定される。すなわち，◯

副鼻腔炎の活動性と気道過敏性との関連性も指摘されている。

 ライノウ
支反射（Nasobronchial re‰ex)5,6)，◯

Okayama らは慢性副鼻腔炎患者にメサコリ

 後鼻漏刺激9) ，◯ T 細胞
ィルスの影響7,8) ，◯ン吸入テストを行い，慢性副鼻腔炎患者におい アレルギー性の上気道から下気道への移動，◯てもメサコリン反応性，すなわち気道過敏性の鼻炎治療による喘息の改善効果10)である。

亢進を認めた14)。そしてこの気道過敏性は，副 は鼻～鼻咽頭への物理的刺激の下気道収縮◯

鼻腔炎治療後有意に改善したと報告している。

効果と，アトロピン投与による抑制が根拠とな

Bucca らは，副鼻腔炎を合併した喘息患者を対 は喘息にとっての主要な増悪因子っている。◯

象に，副鼻腔炎の増悪期と治療後の回復期にヒであるライノウィルスの感染受容体 ICAM 1スタミン吸入テストを行って気道過敏性亢進の発現が，鼻粘膜の抗原曝露によって増強される成因を検討した15)。結論として彼らは，後鼻漏 は後鼻漏中の炎症ことが根拠となっている。◯の咽頭刺激による咽頭―気管支反射を介した気性細胞やメディエーターが直接下気道を刺激す道過敏性の亢進を指摘している。

るという説であるが，反論もある。

このように，副鼻腔炎が気道過敏性の亢進を一方で，下気道から上気道への波及効果も示招き，喘息症状の悪化に関与している可能性は唆されている。 Becky Kelly らによれば肺区域十分推測できるし，筆者の喘息診療においてもに対する抗原チャレンジは，鼻粘膜の炎症レベ頻繁に遭遇する病態といえる。

ルにも波及したという11)。

マクロライド少量長期療法

慢性副鼻腔炎と喘息との関連

副鼻腔炎の内科的治療としては，抗生物質，慢性副鼻腔炎に関しても，喘息増悪因子とし去痰剤，鼻腔ステロイド噴霧等の併用が行われての重要性が指摘されている。副鼻腔症状と下る。抗生物質としてはペニシリン系，セフェム

気道症状とを結びつけるメカニズムに関して系，マクロライド系などが用いられる。これらも，いくつかの仮説が示されている。の抗生物質を常用量で用い， 1 ～ 2 週間連用す

その第一は，後鼻漏中の炎症性細胞やメディる方法が標準的抗菌治療といえる。

エーターが直接下気道を刺激するという説であ

近年，エリスロマイシン・クラリスロマイシ

り，主に動物実験の結果から導き出された12)。

ンなどマクロライド系抗生物質の少量長期投与

一方で，放射性同位元素を用いたヒトの研究に法（ ML 療法抗菌的使用量の 1 / 3 ～ 1 / 4 を数

― 99 ―( 327 )小児耳 2013; 34(3)

勝沼俊雄

◯

気道感染後慢性咳嗽（ postinfectiouscough; PIC）

◯

喘息性咳嗽


◯

副鼻腔気管支症候群（sino-bronchialsyn-drome; SBS）
◯

咳喘息（cough variant asthma）

◯

胃食道逆流現象（gastro esophageal re‰uxdisease; GERD）
◯

心因性・チック は高頻度と考えられている。気道上皮細胞◯

マクロライド少量長期療法による上顎洞所見の変化。

傷害後の咳感受性亢進によると想定されている。

ヶ月間用いる）が注目を集めている。その作用

 は後述するように小児では稀性咳嗽である。◯

機序としては，抗菌作用よりもむしろ，気道炎

 は成人慢性咳嗽の 30 ～ 40 に認めである。◯

症細胞からの IL8 産生抑制効果，細菌機能抑られるとする報告もあるが，小児はそれ程では制，繊毛運動亢進作用など免疫・細胞機能修飾 は 4 ～ 5 歳以上では，しばしないといえる。◯

作用が想定されている1620)。

ば遭遇する咳嗽である。夜間，あるいはゲーム図 はコントロール不良な軽症喘息の症状として◯
 は後鼻漏刺激に基づく慢の慢性咳嗽である。◯

筆者らは当科において慢性副鼻腔炎と診断さ等に夢中な時には認めず，特徴な咳（霧笛様，れ， ML 療法が施行された児童 37 名（男児 20

犬吠様，キンキンした咳等とたとえられる）を名 ， 女 児 17 名 ， 4 14 歳 ） を 対 象 に ML 療 法呈する。

（エリスロマイシン10 mg/kg/day，クラリスロ

小児慢性咳嗽への対応と治療

マイシン 3 mg / kg / day ）の有効性を検討する

小児慢性咳嗽への対応に関する筆者の考えをため，同療法前後における画像所見と臨床症状の変化を評価した21)。

図 2 にまとめた。

その結果，画像，臨床症状のスコアは有意な

筆者は問診，診察に引き続き，胸部・副鼻腔改善を認め，画像所見では 92 ，臨床症状はX 線写真，鼻粘膜診を行う。胸部 X 線によ68 での症例で改善した（図 1 ）。重篤な副作り，図に示すような画像診断が可能となる。ま用はなく，改善後は薬剤を間欠的に減量するこた副鼻腔 X 線により，副鼻腔（上顎洞）炎をとにより再発を抑制できた。われわれは ML診断できるため， SBS を疑うことができる。

療法を小児慢性副鼻腔炎に対する有用な治療方

気道過敏性を示すアレルギー性鼻炎患者の 70 法と考え，日常診療においても導入している。

90は好酸球性気管支炎（アトピー咳嗽とオーバーラップすると考えられている）を合併して小児の慢性咳嗽

おり，鼻粘膜の診察は重要である。

慢性咳嗽は，喘息の徴候としても重要である

以上までに診断がつかなければ，呼吸機能検し，アレルギー性鼻炎，慢性副鼻腔炎は，その査を行う。さらには b2 刺激薬吸入後に再度，主要な原因になりうる。本稿の主題に強く関連呼吸機能検査を行う。咳喘息では b2 刺激薬吸するため，要点のみ述べさせて頂く。

入により症状の改善が認められるし，喘息では小児（15歳以下）では「4 週間以上」持続す気道の可逆性が認められる。吸入前後で 1 秒量る咳嗽と定義される。以下，慢性咳嗽を呈するの改善率が 12 以上のとき，一般に可逆性あ主な疾患を列記し，概説する。

りと評価する。測定が可能な施設においては，( 328 )

― 100 ―

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小児の喘息と鼻症状図

小児慢性咳嗽への対応（私案）

気道過敏性検査や呼気中 NO 測定により一層診断が確実となる。

まずは環境を整えるよう助言を施した上で，薬物的な介入を考えたい。

心因性咳嗽は，診察中にも特有の咳嗽を示す文ことが多く容易に疑える。ただし，誤診を回避するため最低限の鑑別は必要である。
成人の慢性咳嗽において，咳喘息は最も重要な原因疾患と考えられるが，小児においては極めて稀と考える。この点，日常の小児咳診療におかれてはご注意願いたい。

最後 に

小児の喘息とアレルギー性鼻炎に共通する対応として，抗原曝露への配慮も大切である。米国の都市部に住んでいる 5～11歳の屋内吸入性抗原陽性喘息患児を対象とした研究において，抗原回避（チリダニ抗原・有毛動物抗原・受動喫煙の回避）の有効性が，非回避群との比較において報告されている。すなわち抗原回避を行った群では，実施開始時から 1 年後まで，および 1 年後から 2 年後までの各期間において有症状日数がそれぞれ有意に減少していた22)。

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別刷請求先
〒2018601

東京都狛江市和泉本町 4111

東京慈恵会医科大学附属第三病院小児科
勝沼俊雄

Allergic rhinitis, sinusitis and asthma in children
Toshio Katsunuma
Department of Pediatrics, Jikei University Daisan Hospital
Key words: pediatric asthma, allergic rhinitis, chronic sinusitis( 330 )

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