原著

冠疾患誌 2006; 12: 100-105

冠動脈インターベンション前後での脂質管理の再狭窄への有用性
水野幸一 1，原田智雄 1，田中修 1，三宅良彦 2【目的】冠動脈インターベンション（PCI）を施行した冠動脈疾患症例の 6 カ月以内の再狭窄発症に関して，PCI 前後での脂質管理の有用性を検討する．
【方法】初回 PCI を施行した 101 症例（狭心症 24 例，急性心筋梗塞 77 例，平均年齢 67.2±9.3 歳）を対象とし，PCI 施行前および 6 カ月後の LDL-C 値により，100 mg/dl 未満の管理良好群と，100 mg/dl 以上の管理不良群に分類，さらにスタチン投与の有無により，投与群と非投与群に分類し，再狭窄率を後ろ向きに検討した．【結果】PCI 施行前の管理良好群の再狭窄率が，管理不良群に比して有意に低値を示した（9.1％ vs 32.9％，P=0.02）．一方，PCI 施行 6 カ月後の管理良好群と管理不良群の再狭窄率（28.3％ vs 27.1％，P=0.938），およびスタチン投与群と非投与群の再狭窄率（25.0％ vs 31.1％，P=0.628）は同等であった．
【結論】PCI 施行前の LDL-C 値 100 mg/dl 未満の管理良好群では，再狭窄率が有意に低く，厳密に脂質管理されれば PCI 施行後の再狭窄を抑制し，二次予防に貢献する可能性が示唆された．

KEY WORDS: coronary intervention, coronary restenosis, lipid-management
Mizuno K, Harada T, Tanaka O, Miyake F: Effectiveness of lipid-management before andafter percutaneous coronary intervention on coronary restenosis. J Jpn Coron Assoc2006; 12: 100-105

LIPS 試験 7） では，PCI 施行例にスタチンを投与した結I．はじめに果，心事故発生を有意に抑制したことを示しているが，冠経皮的冠動脈インターベンション（percutaneous coronary intervention: PCI）は，conventional balloon による冠動脈造影（coronary angiography: CAG）の追跡がなく，責任病変の再狭窄の有無に関して検討されていない．

動脈形成術にはじまり，デバイスの開発やステントの進歩

PCI を施行した冠動脈疾患症例の再狭窄と，PCI 施行前によって成功率が向上し，より複雑な病変にも適応が拡張後の脂質値に注目した場合，スタチン投与の有無にかかわされて，冠動脈疾患に対して不可欠な治療法として確立さらず良好に脂質管理されていれば再狭窄が予防されるかどれた．しかしながら，責任病変の PCI 後，再狭窄の発症がうかは，現時点で一致した見解がない．

今日においても重要な予防すべき問題である．ステントの本研究の目的は，冠動脈疾患（狭心症，急性心筋梗塞）出現から，弾性リコイルや，陰性リモデリングが解消されで，ステント植込み術を施行した初回 PCI 症例において 6て，再狭窄率が低減してきた 1，2） といわれるが，完全に解カ月後に CAG を追跡し，責任血管の再狭窄発症に PCI 施決されたとはいい難い．

行前およびその後の脂質管理状態が，どのように影響を及

一方，高脂血症治療に 3-hydroxy-3-methylglutaryl coen-ぼすかを検討することである．

zyme A（HMG-CoA）還元酵素阻害薬すなわちスタチンがII．対象と方法使用されて 10 年以上経過し，冠動脈疾患に対する脂質管理の重要性が認識されてはいるものの，日常臨床での動脈2000 年 3 月から 2003 年 12 月までに，当院で PCI を施行

硬化性疾患診療ガイドライン 3）の目標値への達成率は十分し成功した 323 例のうち，以下の条件を満たした 101 例（男とはいい難い．脂質管理に関して，冠動脈疾患の二次予防性 62 例，女性 39 例，平均年齢は 67.2±9.3 歳）を対象患者とに対するスタチン投与の有効性が，4S 試験 4），CARE 試

した． 1）狭心症および急性心筋梗塞が初回発症の症例．

5）験 ，LIPID 試験

6）などから明確にされている．さらに2）
血行再建術（PCI および冠動脈バイパス術）の既往がない
症例．3）初回の PCI を施行してステント留置に成功した症

1

聖マリアンナ医科大学東横病院内科・循環器科（〒211-0063 川崎市中原区小杉 3-435），2 聖マリアンナ医科大学循環器内科（〒216-8511 川崎市宮前区菅生 2-16-1）（本論文の要旨は第 18 回日
本冠疾患学会学術集会，2004 年 12 月・熊本で発表した）（2005.9.2 受付，2006.1.20 受理）例．4）PCI 施行前 1 カ月以内に当院あるいは近医にて血清脂質を測定されており，PCI 施行 6 カ月後にも追跡測定された症例．ただし，病変性状から再狭窄が高率と予想される慢性完全閉塞，血管径 <2.5 mm，病変長 >30 mm，分岐― 100 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 100-105

部複雑病変で kissing balloon technique（KBT）施行症例

表 1 再狭窄群と非再狭窄群の臨床的背景と，PCI 不成功と判断される PCI 施行後早期（1 カ月以内）

再狭窄群
n=28

非再狭窄群
n=73

年齢（歳）
性別（男 / 女）
基礎疾患（AP/AMI）
緊急 PCI

66.4±8.5
18/10
9/19
20（71）

67.5±9.6
44/29
15/58
57（78）

0.595

冠危険因子
喫煙
高血圧
糖尿病
高脂血症

（9 32）
20（71）
15（54）
20（71）

32（44）
61（84）
32（44）
50（68）

0.306
0.217
0.468
0.671

BMI（kg/m2）
SBP（mmHg）
DBP（mmHg）
FPG（mg/dl）

22.1±2.0
133.0±6.8
76.5±6.7
112.5±21.5

23.6±3.7
125.0±12.3
73.8±6.5
108.2±18.6

0.285
0.100
0.339
0.785

PCI 施行前，血清脂質値（mg/dl）
TC
221.0±46.0
TG123.1±51.3
HDL-C
56.1±20.7
LDL-C
140.2±35.7

208.7±49.0
152.2±80.9
52.6±14.6
125.1±44.0

0.236
0.063
0.216
0.102

閉塞症例は今回の検討から除外した．
以上の症例で，PCI 施行 6 カ月後に CAG を追跡し，CAG 所見は東芝社製 DFP-2000A を用いて，冠動脈径，病変長，狭窄率を評価し，PCI 責任血管の再狭窄（狭窄度>50％）発症の有無を確認し，PCI 施行前および 6 カ月後の血清脂質値，スタチン投与の有無から後ろ向きに検討した．血 清 脂 質 は，総 コ レ ス テ ロ ー ル（total cholesterol:TC），中性脂肪（triglycerides: TG），低比重リポ蛋白コレステロール（low-density lipoprotein cholesterol: LDL-C），高比重リポ蛋白コレステロール（high-density lipoproteincholesterol: HDL-C）が空腹時に直接測定された．
対象を 6 カ月以内の再狭窄発症の有無から，再狭窄群と非再狭窄群に分類し，臨床的背景，PCI 施行後の内服薬，PCI 施行前および 6 カ月後での血清脂質を検討した．
脂質管理状況を PCI 施行前および 6 カ月後各々で，LDLC 値を指標として，100 mg/dl 未満の管理良好群と，100mg/dl 以上の管理不良群に分類して，6 カ月以内の再狭窄発症の有無を検討した．さらに，PCI 施行 6 カ月後までのスタチン投与の有無により，スタチン投与群と非投与群に分類して，6 カ月以内の再狭窄発症の有無を検討した．
統計処理された数値は平均 ± 標準偏差（SD）により示した．統 計 学 的 解 析 は，c2 検 定 お よ び paired t 検 定 を 用

P値

0.434n（％），平均 ± 標準偏差
AP：狭心症，AMI：急性心筋梗塞，BMI：body mass 指数，
SBP：収縮期血圧，DBP：拡張期血圧，FPG：空腹時血糖，
TC：総コレステロール，TG：中性脂肪，HDL-C：HDL コレ
ステロール，LDL-C：LDL コレステロール

い，いずれも P<0.05 を有意差ありと判定した．
III．結表 2 再狭窄群と非再狭窄群の病変背景および経過

果再狭窄群
n=28

非再狭窄群
n=73

病変枝数
12313（46）10（36）（5 18）

37（51）
21（29）
15（21）

責任病変RCALAD
LCX（8 29）
15（54）（5 18）

17（23）
35（48）
21（29）（4 14）/9（32）
12（43）/3（11）（9 12）/31（42）29（40）/4（6）対照血管径（mm）
最小血管径（mm）
病変長（mm）

3.27±0.28
0.44±0.32
16.3±7.3

3.34±0.31
0.42±0.28
14.4±8.3

狭窄率（％）PCI 施行前
PCI 施行直後
PCI 施行 6 カ月後

88±119±1163±24＊

91±77±1212±18

1．再狭窄群と非再狭窄群の比較
a．臨床的背景および経過
PCI 施行 6 カ月後で，全 101 例中 28 例に再狭窄を認め，再狭窄率は 27.7％であった．
両群の PCI 施行前の臨床的背景では，年齢，性別，緊急PCI の頻度，冠危険因子の保有率，BMI，血圧，空腹時血糖値，血清脂質値には差は認められなかった（表 1）．
両群の病変背景では，病変枝数，病変分布，病変形態に差は認められず，CAG 所見で PCI 施行 6 カ月後の狭窄率以外には差が認められなかった（表 2）．
両群の PCI 施行前および 6 カ月後の投与薬にも差は認められなかった（表 3）．
なお，今回の対象には，スタチン，フィブラート以外の高脂血症治療薬を投与された症例は含まれていなかった．
b．血清脂質平均値の推移
再狭窄群と非再狭窄群の脂質平均値の推移は，両群ともに TC と LDL-C が PCI 施行前から 6 カ月後で有意に低下していたが，TG と HDL-C に有意な変化は認められなかった（図 1）．
c．LDL-C 管理不良群（≥100 mg/dl）の頻度
再狭窄群と非再狭窄群で，PCI 施行前の LDL-C 管理不良 群 の 頻 度 は，再 狭 窄 群 で 有 意 に 高 か っ た（92.9％ vs― 101 ―病変形態（ACC/AHA）
A/B1
B2/C

n（％），平均 ± 標準偏差，＊ P<0.001 vs 非再狭窄群
R C A：右 冠 動 脈 ， L A D：左 前 下 行 枝 ， L C X：左 回 旋 枝 ，
ACC/AHA：American College Cardiology/American HeartAssociation

J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 100-105

3．PCI 施行後，スタチン投与の有無別の再狭窄率の72.6％，P=0.027）．一 方，PCI 施 行 6 カ 月 後 で は 同 等 で比較あった（46.4％ vs 47.9％，P=0.891）（表 4）．
2．LDL-C 管理状況別の再狭窄率の比較

スタチン投与群と非投与群とでは，再狭窄率に差は認め

PCI 施行前には，LDL-C が 100 mg/dl 未満の管理良好群

られなかった（25.0％ vs 31.1％，P=0.628）（図 4）．

が，100 mg/dl 以上の管理不良群に比して有意に再狭窄率IV．考が低かった（9.1％ vs 32.9％，P=0.02）
（図 2）
．

察

一方，PCI 施行 6 カ月後には，管理良好群と管理不良群

冠動脈疾患における PCI 施行後の冠動脈イベントの再発とでは再狭窄率に差は認められなかった（28.3％ vs 27.1％，は，約 3 カ月から 6 カ月後に生じてくる責任血管の再狭窄P=0.938）（図 3）．

か，一定期間に限らずに生じてくる非責任血管の新規病変かに分類され，CAG の追跡によって詳細が判明する．
再狭窄の機序としては，バルーンのみの血管形成術では，平滑筋細胞増殖，新生内膜増殖のほかに，弾性リコイ

表 3 再狭窄群と非再狭窄群の PCI 施行前および 6 カ月後の内服薬

抗血小板薬
硝酸薬
b 遮断薬
Ca 拮抗薬ACEI/ARB
スタチン
フィブラート再狭窄群（n=28）
PCI 施行前 /6 カ月後

非再狭窄群（n=73）
PCI 施行前 /6 カ月後（8 29）/25（89）（7 25）/21（75）（7 25）/ （8 29）
12（43）/14（50）10（36）/16（57）（6 21）/14（50）（1 4）/ （1 4）

17（23）/72（99）15（21）/58（79）23（32）/21（29）34（47）/31（42）23（32）/37（51）13（18）/42（58）（2 3）/ （1 1）

ルや陰性リモデリングによる総血管断面積の減少が大きく関与しているとの報告がある 8，9）．これに対してステント植込み術は，バルーン治療に比べてより大きな血管内腔を獲得して，陰性リモデリングを抑制することによって再狭

表 4 再狭窄群と非再狭窄群の LDL-C 管理不良群（≥100 mg/dl）の頻度

n（％）
ACEI：アンジオテンシン変換酵素阻害薬，ARB：アンジオテンシン II 受容体拮抗薬

PCI 施行前
PCI 施行 6 カ月後

再狭窄群
n=28

非再狭窄群
n=73

P値

26（93）
13（46）

53（73）
35（48）

0.027＊
0.891

n（％），＊P<0.05

図 1 PCI 施行前，6 カ月後の血清脂質平均値の推移●再狭窄群，○非再狭窄群，＊ P<0.001，＃ P<0.01
TC：総コレステロール，LDL-C：LDL コレステロール，TG：中性脂肪，HDL-C：HDL コレステロール― 102 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 100-105

図 4 PCI 施行 6 カ月後のスタチン投与の有無と再狭窄率
図 2 PCI 施行前の LDL-C 値と再狭窄率に限ると，再狭窄発症が低下したとの報告 13） がある．
一方，脂質管理が再狭窄発症には影響しなかった報告としては，心臓死亡は予防できたという報告 14），全死亡および心筋梗塞発症には有用な可能性があったという報告（FLARE 試験）15），新規病変発症の抑制には寄与したとの報告 16），などがある．
スタチン以外の脂質低下療法として，冠動脈疾患を伴った家族性高コレステロール血症を中心に LDL アフェレー
シスが施行されるが，この治療を PCI 前後で施行し，スタチン投与以上に LDL-C を低下させることで再狭窄率が低下したとの報告がある 17，18）．本治療による LDL-C 値低下
図 3 PCI 施行 6 カ月後の LDL-C 値と再狭窄率から，不安定プラークから脂質が取り除かれてコラーゲン線維による置換が進行していくことで，プラークが安定化される．不安定プラークを血管内視鏡で観察すると，黄色窄を減少させることが大規模臨床試験において証明されている1，2）．

を呈している場合が多く，黄色プラークの特徴としては，コレステロールに富み，脂質コアの増大によって線維性被本研究症例は，ステント植込み術施行症例であり，再狭膜が薄くなり，プラークの破綻や血栓形成が生じやすくな

窄の機序は新生内膜増殖が中心と考えられ，この病態を抑るとのことである 19）．こうしたプラークは，PCI という機制するために脂質管理がどのように影響しているかを検討械的血管外傷後に，血栓形成や脂質コアからの炎症反応をした．その結果，PCI 施行前の LDL-C 管理状況では，再介してトロンビンや血小板由来増殖因子が新生内膜増殖を狭窄群は非再狭窄群に比較して有意に LDL-C 管理不良群促進して，再狭窄を生じさせることが推測される．いずれが高頻度であり，LDL-C 管理不良群は管理良好群に比較の方法でも，PCI 施行前から LDL-C を十分に低下させてして有意に再狭窄率が高かった．これに対して，PCI 施行

おけば，黄色プラーク（不安定プラーク）を形成しにくくな

6 カ月後の LDL-C 管理状況では，PCI 施行前のような差はり，PCI を施行しても再狭窄発症が予防される可能性が高認められなかった．

まると考えられる．

しかし，これまで PCI 施行例でのスタチン投与を中心と今回の検討結果で，LDL-C 値を指標とした脂質管理状した脂質管理の再狭窄への影響に関しては，意見が一致し況で，PCI 施行前に 100 mg/dl 未満に管理されていれば再ていない．

狭窄率が有意に低下していたが，PCI 施行 6 カ月後では，脂質管理が再狭窄発症予防に有用であったという意見と100 mg/dl 未満に管理されていても再狭窄率に影響がなしては，ステント植込み術後の再狭窄率が有意に低かった

かった．すなわち，PCI 施行前から良好に脂質管理するこ

10），狭心症症例での 2 年間の追跡で，スタチンとで，ステント植込み後の再狭窄率を低下させる可能性が投与群で再狭窄率が低かったという報告（REGRESS 試示唆されたものの，PCI 施行後から脂質管理を開始して，という報告
11）験） ，急性心筋梗塞症例での PCI 施行例で，再狭窄率，6 カ月後に LDL-C 値が 100 mg/dl 未満に低下していて再 PCI 施行率，死亡率が低下し左室機能を改善したとの報も，100 mg/dl 以上の群と再狭窄率が同等であった．この12）がある．さらに，スタチン投与にて，PCI 施行全例でことは，日常診療における PCI 施行前の LDL-C の厳格なは再狭窄率に影響しなかったものの，99% 以上の高度狭窄管理が重要であり，可能な限り早期から LDL-C を低下さ

告― 103 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 100-105

せることが再狭窄発症予防に大切であり，PCI 施行後には状，PCI 施行後のステントの拡張状態，6 カ月後の新生内100 mg/dl 未満では脂質管理としては不十分である可能性

膜増殖を十分に把握できていないことは，検討結果を評価が示唆される．

する上で注意を要するものと思われた．

近年，動脈硬化性疾患を予防するための理想的な LDL-論VI．結C 値は 50〜70 mg/dl であるとの報告 20） がある．とくに，very high risk group という概念 21） が生まれて，これまで

PCI 施行前に LDL-C 100 mg/dl 以上の症例の頻度は，以上に強力な脂質低下療法の重要性が強調されている．たPCI 施行 6 カ月後の再狭窄例で，非再狭窄群に比較して有だし，PCI を施行後に，LDL-C 値を 70 mg/dl 未満に管理意に高かった．

すると再狭窄率が低下するかどうかは，現時点では明らかではない．

再狭窄率は，PCI 施行前に LDL-C 100 mg/dl 未満の症例は，LDL-C 100 mg/dl 以上の症例に比較して有意に低再狭窄発症予防に対する高脂血症治療薬については，今かった．

回の検討では，スタチン投与群と非投与群とでは再狭窄率

日常診療での厳格な脂質管理こそが，冠動脈疾患の一次に有意差はなかった．しかし，スタチンによる積極的脂質予防につながり，不幸にして発症しても PCI 施行後の再狭低下療法によって，血管内視鏡にて冠動脈黄色プラークが窄を抑制し，二次予防に貢献する可能性が示唆された．

白色化して安定化したという報告 22）や，スタチンとその他の高脂血症治療薬にて，LDL-C を同レベルに管理した場
文合の血管内皮機能への影響の比較では，スタチンがより有用であるとの報告 23）をみると，やはり，高脂血症治療薬では pleiotropic 効果を期待したスタチンを第一選択とするのが妥当と思われる．
以上のように，冠動脈疾患発症以前からの脂質管理の重要性を認識できたが，一方で，生活習慣の改善も大切と思われる．実際に今回の検討では，再狭窄群および非再狭窄群に，スタチンもフィブラートも投与されていない症例が40〜50％存在していたにもかかわらず，両群の TC，LDLC 平均値が 6 カ月間で有意に低下していた．冠動脈疾患を患い，入院加療時から食事療法が始まり，生活習慣の改善，冠危険因子の管理を進めていった過程で，脂質代謝が改善したことで，高脂血症治療薬未投与でも TC，LDL-C値が低下傾向を示した症例が，対象には含まれていたものと思われる．
このように，生活習慣の改善に始まり，厳格に脂質管理する目的でスタチンやその他の高脂血症治療薬を投与して治療していくことが，冠動脈疾患の二次予防にも貢献することになるものと思われる．
V．本研究の限界
後ろ向きの研究であり，対象が PCI 施行前の血清脂質値が測定されていた症例に限られているため症例数が少なく，偏りを生じた可能性がある．再狭窄群と非再狭窄群との比較では，LDL-C 管理不良群の頻度以外に，臨床的背景，冠動脈病変背景，そして内服薬には差がなかった．こ
うした対象で，LDL-C 管理状況や，スタチン投与の有無別からの再狭窄率の解析を行ったが，他の因子の影響が存在した可能性もあり，この点については今回は検討していな い．ま た，高 感 度 C 反 応 性 蛋 白（C-reactive protein:CRP）を測定しておらず，PCI 施行部を含めた冠動脈病変の炎症性変化の評価がなされていないこと，全例で血管内超音波検査を施行しておらず，PCI 施行前のプラークの性献1）Serruys PW, de Jaegere P, Kiemeneij F, Macaya C, RutschW, Heyndrickx G, Emanuelsson H, Marco J, Legrand V,Materne P, Belardi J, Sigwart U, Colombo A, Goy JJ, vanden Heuvel P, Delcan J, Morel M, for The Benestent Study
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