別記省令様式

別記様式第１号（第４条第１項関係）（日本産業規格Ａ列４）

第２面 Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ・Ｅ・Ｆ

技

能実

習

計画

作成日：

年月日

①実習実施者届出受理番号（ふりがな）②氏名又は名称〒－③住所（電話――）（ふりがな）④代表者の氏名
⑤法人番号
氏名

役職名

住所
〒

－

〒

－

〒

－

〒

－

〒

－

〒

－

①
１申請者
②
法人
（ふりがな）③⑥役員の氏名、役職名及び住所④⑤⑥

大分類（⑦業種、） 小分類（、）（ふりがな）

２技能実習を行わせ

①名称
〒

－

②所在地

（電話――）

る事業（ふりがな）

所

役職名③技能実習責任者の氏名
及び役職名

団 ②監理団体の許可の別体
監 （ふりがな）
理 ③監理団体の名称
型
技
能 ④監理団体の住所
実
習（ふりがな）

役職名④技能実習指導員の氏名
及び役職名（ふりがな）

役職名⑤生活指導員の氏名及び役職名
ローマ字②国籍（国又は地域）
月

年④帰国（予定）期間

日 （月（年才）月

性別（ 男 ・ 女

日 ～年月日）コード番号（職種名（）） 作業名（複数実施の場合

コード番号（職種名（）） 作業名（入国前講習実施の有無④実習

６技能実習の目標

複数実施の場合①目標の達成）（電話――）（ふりがな）〒）（ふりがな）⑨計画指導担当者の氏名）⑩取次送出機関の氏名又は名称（送出機関番号又は整理番号を記載すること。
）

第３面「入国後講習実施予定表」のとおり□ 有－⑧担当事業所の所在地□ 無

送出機関番号

第１号技能実習にあっては第４面「実習実施予定表」、第２号技能実習又は第３号技能実習にあっては第５面「実習実施予定表（１年目）」及び第６面「実習実施予定表（２年目）」のとおり□ 技能検定（試験名：□ 技能実習評価試験（試験名：□ その他（内容：、級：、級：□ 技能検定（試験名：□ 技能実習評価試験（試験名：□ その他（内容：、級：、級：賃金①報酬）））、級：、級：））□ 技能検定（試験名：□ 技能実習評価試験（試験名：□ その他（内容：、級：、級：）））円円その他）））□ 技能検定（試験名：□ 技能実習評価試験（試験名：整理番号

月給 ・ 日給 ・ 時給講習手当②雇用契約期間円
期間の定め（有（③労働時間及び休憩（休憩：10 技能実習生の待遇④所定労働時間

年間

年

時

月日 ～分
時

～分

年

月日） ・ 無）時
～分
時

時間 ／ 週平均分）
時間

⑤休日

７前段

⑥休暇

階の目
標の達―

⑦担当事業所の名称□ Ａ(第一号企業単独型技能実習) □ Ｄ(第一号団体監理型技能実習)□ Ｂ(第二号企業単独型技能実習) □ Ｅ(第二号団体監理型技能実習)□ Ｃ(第三号企業単独型技能実習) □ Ｆ(第三号団体監理型技能実習)①移行対象職種・作業の場合③入国後講習―⑥監理責任者の氏名）

５技能 ②移行対象職種・作業以外
実習の の場合内容（電話（ふりがな）

年③生年月日、年齢及び性別４技能実習の区分－⑤監理団体の代表者の氏名

漢字
実習生

〒

□ 特定監理事業（ふりがな）①氏名
３技能□ 一般監理事業

複数実施の場合

成状況⑦宿泊施設⑧技能実習生が定期に負担する費用②前段階の技能実習計画の認定番号
延べ期間
８技能実習の期間及び時間数

（合計時間

年
年

月
月

食費円、居住費円、その他円

日間
日 ～時間（入国後講習年

月時間、実習日）

11 備考時間）※ 過去１年以内に技能実習実施困難時届出書を提出した技能実習生の有無□ 有□ 無

９ ①監理団体の許可番号531

別記様式第１号第２面〜別記様式第１号第７面（注意）
１ １欄の①は、この申請を行うまでに、既に法第 17 条の規定による実施の届出を行い、実習実施者届出受理番号を得ている者については記載すること。
２ １欄の④及び⑥について、その記載事項の全てを欄内に記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。
３ １欄の⑦は、日本標準産業分類の大分類及び小分類の記号及び名称を記載すること。
４ ２欄について、技能実習を行わせる事業所が複数あり、その記載事項の全てを欄内に記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。
５ ３欄の①は、ローマ字で旅券（未発給の場合、発給申請において用いるもの）と同一の氏名を記載するほか、漢字の氏名がある場合にはローマ字の氏名と併せて、漢字の氏名も記載すること。
６ ３欄の④は、第３号技能実習に係る申請である場合には、第２号技能実習の終了後第３号技能実習の開始までの間又は第３号技能実習開始から１年以内における本国への一時帰国の期間（一時帰国する予定の期間を含む。
）を記載すること。帰国期間が複数あり、その記載事項の全てを欄内に記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり。
」と記載し、別紙を添付すること。
７ ５欄の①及び②について、移行対象職種・作業である場合には、主務大臣が別途定めるコード表を参照した上でコード番号、職種名及び作業名を記載すること。移行対象職種・作業でない第１号技能実習に係る技能実習計画である場合には、技能実習の内容が分かるように具体的に記載すること。
８ ５欄の①について、複数の職種及び作業を実施する場合には、技能検定又は技能実習評価試験の合格に係る目標を定めた職種及び作業については、コード番号、職種名及び作業名を記載し、その他の職種及び作業については、複数実施の場合の欄にコード番号を全て記載すること。また、複数の職種及び作業を実施する理由を 11 欄に記載すること。
９ ５欄の③及び④は、技能実習の区分に応じた所定の様式で作成し、提出すること。
10 ５欄の③につき入国前講習を実施している場合には、その内容について別紙により提出すること。
11 ６欄及び７欄について、複数の職種及び作業を実施する場合には、主たる職種及び作業については、上欄に記載し、主たる職種及び作業以外の職種及び作業については、下欄の複数実施の場合の欄に記載すること。
12 ６欄について、その他の欄にチェックマークを付す場合には、目標とする業務内容、水準等を具体的に記載すること。
13 ７欄について、第２号技能実習に係る申請である場合には第１号技能実習に係る技能実習計画において定めた目標の達成状況を、第３号技能実習に係る申請である場合には第２号技能実習に係る技能実習計画において定めた目標の達成状況を記載すること。
14 ８欄について、技能実習の期間が複数あり、その記載事項の全てを欄内に記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり。
」と記載し、別紙を添付すること。
15 ９欄の⑩括弧書きについて、外国人技能実習機構のホームページにおいて公表されている外国の送出機関に係る番号を記載すること。当該番号が公表されていない場合には、外国人技能実習機構から提示された整理番号を記載すること。
16 10 欄の②について、雇用契約期間が複数あり、その記載事項の全てを欄内に記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり。
」と記載し、別紙を添付すること。
17 11 欄には、認定の申請に係る担当者の氏名、職名及び連絡先を記載すること。また、過去１年以内に技能実習実施困難時届出書を提出した技能実習生の有無（※印）について、該当する欄にチェックマークを付すこと。その他伝達事項があれば併せて記載すること。

532

別記省令様式533

別記様式第１号第７面〜別記様式第６号

別記様式第３号（第 17 条関係）

（日本産業規格Ａ列４）※

技 能 実 習 計 画

軽変届出受理番号

６備考

軽 微 変 更 届 出 書

年

外国人技能実習機構 理事長

月（注意）１ ※印欄には、記載をしないこと。
２ ３欄の①は、この申請を行うまでに、既に法第 17 条の規定による実施の届出を行い、実習実施者届出受理番号を得ている者については記載すること。
３ ４欄の①は、ローマ字で旅券（未発給の場合、発給申請において用いるもの）と同一の氏名を記載するほか、漢字の氏名がある場合にはローマ字の氏名と併せて、漢字の氏名も記載すること。
４ ５欄は、軽微な変更の内容が分かるよう必要に応じ認定計画の該当箇所を別紙として添付するなど、具体的に記載すること。なお、同欄で記載する内容が取次送出機関の氏名又は名称の変更である場合は、当該氏名又は名称の記載に加え、外国人技能実習機構のホームページにおいて公表されている外国の送出機関に係る番号を記載すること。当該番号が公表されていない場合には、外国人技能実習機構から提示された整理番号を記載すること。
５ ６欄には、軽微な変更の届出に係る担当者の氏名、職名及び連絡先のほか、軽微な変更の届出が必要となった理由を併せて記載すること。その他伝達事項があれば併せて記載すること。

日殿届出者（団体監理型技能実習に係るものである場合の指導証明）
監理団体

外国人の技能実習の適正な実施及び技能実習生の保護に関する法律施行規則第 17 条の規定により下記のとおり認定計画の軽微な変更の届出をします。

記
１認定番号
２認定年月日年

月日①実習実施者届出受理番号
３届
出者（ふりがな）②氏名又は名称〒－③住所（電話――）

ローマ字①氏名
４技能実習生

漢字②国籍（国又は地域）
年③生年月日、年齢及び性別
項目

月
変更前

日 （才）
変更後

性別（ 男 ・ 女 ）変更年月日

５認定計画の軽微な変更の内容
年

月 日

534

別記省令様式

別記様式第４号（第 18 条第１項関係）（日本産業規格Ａ列４）※

技能 ④監理団体の住所
実
習

変更認定番号〒－（電話――）（電話――）（ふりがな）⑤監理団体の代表者の氏名

技 能 実 習 計 画

変 更 認 定 申 請 書（ふりがな）⑥監理責任者の氏名
年

外国人技能実習機構 理事長

月日（ふりがな）⑦担当事業所の名称

殿〒－⑧担当事業所の所在地

申請者（団体監理型技能実習に係るものである場合の指導証明）（ふりがな）⑨計画作成指導担当者の氏名
監理団体⑩取次送出機関の氏名又は名称（送出機関番号又は整理番号を記載すること。
）

外国人の技能実習の適正な実施及び技能実習生の保護に関する法律第 11 条第１項の規定により下記のとおり認定計画の変更の認定の申請をします。

送出機関番号

記

項目

整理番号

変更前

変更後

変更年月日

１認定番号
２認定年月日年

月日

６認定計画の変更の内容①実習実施者届出受理番号
３申
請者

年 月 日

（ふりがな）②氏名又は名称〒－③住所（電話――）
７備考

ローマ字
①氏名
４技能実習生漢字（注意）
１ ※印欄には、記載をしないこと。
２ ３欄の①は、この申請を行うまでに、既に法第 17 条の規定による実施の届出を行い、実習実施者届出受理番号を得ている者については記載すること。
３ ４欄の①は、ローマ字で旅券（未発給の場合、発給申請において用いるもの）と同一の氏名を記載するほか、漢字の氏名がある場合にはローマ字の氏名と併せて、漢字の氏名も記載すること。
４ ５欄の⑩括弧書きについて、外国人技能実習機構のホームページにおいて公表されている外国の送出機関に係る番号を記載すること。当該番号が公表されていない場合には、外国人技能実習機構から提示された整理番号を記載すること。
５ ６欄は、変更の内容が分かるよう必要に応じ認定計画の該当箇所を別紙として添付するなど、具体的に記載すること。
６ ７欄には、変更の認定の申請に係る担当者の氏名、職名及び連絡先のほか、変更の認定の申請が必要となった理由を併せて記載すること。その他伝達事項があれば併せて記載すること。

②国籍（国又は地域）③生年月日、年齢及び性別５ ①監理団体の許可番号
団②監理団体の許可の別体
監
理 （ふりがな）
型 ③監理団体の名称

年□ 一般監理事業

月日 （才）性別（ 男 ・ 女 ）□ 特定監理事業535

別記様式第６号第３面〜別記様式第11号第１面

536

別記省令様式

別記様式第  号（第  条及び第  条第１項関係）               （日本産業規格Ａ列４）
第１面
※ 許可番号※ 許可・更新年月日 
収 入 印 紙（消印してはならない。）

監

理団体

許可申請

書

監 理 団 体  許 可 有 効 期 間 更 新 申 請 書年  月   日

法 務 大 臣殿厚生労働大臣
申請者             
申請者は、外国人の技能実習の適正な実施及び技能実習生の保護に関する法律（以下「法」という。
）第 条各号に規定する欠格事由（第２面記載）を確認するとともに、そのいずれにも該当しないこと及び監理責任者が同条第５号イ（法第  条第  号に係る部分を除く。）又はロからニのいずれにも該当しないものであることを誓約し、以下のとおり申請します。

１．法第  条第２項の規定により下記のとおり監理団体の許可の申請をします。
２．法第  条第２項の規定により下記のとおり監理団体の許可の有効期間の更新の申請をします。記 （ふりがな）

①名称



②住所

〒   －（電話   ―   ―    ）

 （ふりがな）

１申請③代表者の氏名

④法人番号（ふりがな）

ⅰ

者



⑤役員の氏名、役職名及役職名

ⅱ



住所

〒   －〒   －



び住所

537

氏名


別記様式第11号第１面〜別記様式第14号

ⅲ



〒   －〒   －〒   －



ⅳ




ⅴ




ⅵ

（ふりがな）

⑥責任役員の氏名〒   －

５取次ぎを受けずに団体監理型技能実習の申込みを受けようとする
場合における団体監理型技能実習の申込みを受ける方法の概要



６許可年月日    年   月   日

７許可番号



８監理事業を開始する予定年月日     年   月   日
９団体監理型技能実習生からの相

談に応じる体制の概要

⑦外部監査の措置□ 有（外部監査人の氏名又は名称：             ）□ 無（指定外部役員の氏名：                ）⑧法人の種類

□商工会議所  □商工会    □中小企業団体  □職業訓練法人 □農業協同組合 □漁業協同組合  □公益社団法人 □公益財団法人 □その他（         ） 備考
⑨団体監理型技能実習の取扱職種の範囲等
（ふりがな）

２監理事業を行う事
業所




①名称



②所在地

〒   －監（ふりがな）

（電話   ―   ―    ）理 ③氏名
責

任〒   －


者

④住所

※事業所枝番号（注意）
１ ※印欄には、記載をしないこと。
２ 許可を申請するときは、表題中「監理団体許可有効期間更新申請書」の文字及び第１面上方の２の全文を抹消すること。
３ 許可の有効期間の更新を申請するときは、表題中「監理団体許可申請書」の文字及び第１面上方の１の全文を抹消すること。また、２欄の「※事業所枝番号」の「※」の文字を抹消し、該当する事業所の事業所枝番号を記入し、監理団体許可証に事業所枝番号がない場合は「」を記入すること。なお、事業所枝番号が複数あるときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。
４ １欄の⑤について、その記載事項の全てを欄内に記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。
５ １欄の⑦は、措置の有無につき該当するものにチェックマークを付すこと。また、「有」の場合には外部監査を実施する者の氏名又は名称を、「無」の場合には指定外部役員の氏名を記載すること。
６ １欄の⑧は、申請者の法人の種類について該当するものにチェックマークを付すこと。
７ １欄の⑨は、移行対象職種・作業である場合には、法務大臣及び厚生労働大臣が別途定めるコード表を参照した上でコード番号、職種名及び作業名を記載すること。また、その記載事項の全てを欄内に記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。
８ 法第  条第２項の規定により読み替えて適用する職業安定法第  条の  第１項の規定による届出は、１欄の⑨の記載により行うものとすること。
９ ２欄は、申請者が監理事業を行おうとする事業所を全て記載すること。複数あるときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。
 ３欄は、申請する事業の区分につき該当するものにチェックマークを付すこと。
 ４欄は、申請者が団体監理型技能実習の申込みの取次ぎを受けることを予定している外国の送出機関を全て記載すること。複数あるときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。同欄の①について、外国人技能実習機構のホームページにおいて公表されている外国の送出機関に係る番号を記載すること。当該番号が公表されていない場合には、外国人技能実習機構から提示された整理番号を記載すること。
 ５欄は、申請者が団体監理型技能実習生になろうとする者から直接団体監理型技能実習の申込みを受けようとする場合があるときに記載すること。
 ６欄及び７欄は許可の有効期間の更新を申請するときにのみ、また、８欄は許可を申請するときにのみ、それぞれ記載すること。
  欄は、許可の申請又は許可の有効期間の更新の申請に係る担当者の氏名、職名及び連絡先を記載すること。その他伝達事項があれば併せて記載すること。
 収入印紙は、申請書の正本にのみ貼り、消印をしないこと。

（電話   ―   ―    ）

３許可の別

□一般監理事業         □特定監理事業
①氏名又は名称（送出機関番号又は整送出理番号を記載するこ機関 と。）
番号

４外国の送 ②住所出機関
③代表者の氏名



整理
番号






④団体監理型技能実習の申込みを取り次いで送り出す技能実習生の国籍又は地域

538

別記省令様式539

別記様式第15号〜別記様式第18号

別記様式第 16 号（第 43 条第１項関係）（日本産業規格Ａ列４）※ 変更許可番号※ 変更許可年月日

収 入 印 紙事 業 区 分 変 更 許 可 申 請 書（消印してはならない。）

及び

許可証書

換申請書
年

法 務 大 臣厚生労働大臣月日

殿
申請者

１．外国人の技能実習の適正な実施及び技能実習生の保護に関する法律第 32 条第１項の規定により下記のとおり監理許可に係る事業の区分の変更を申請します。
２．外国人の技能実習の適正な実施及び技能実習生の保護に関する法律第 32 条第１項の規定により下記のとおり許可証の書換えを申請します。
記□ 一般監理事業から特定監理事業への変更①変更の内容及び予定日（一般監理事業を終える予定日：年月日）□ 特定監理事業から一般監理事業への変更

１変更の内容（一般監理事業を開始する予定日：年月日）――）②変更の理由（ふりがな）

①名称
〒－

②住所

２監理

（ふりがな）

団体③代表者の氏名（電話④法人番号
氏名（ふりがな）⑤役員の氏名、役職名及
び住所

〒－

〒－

〒－

住所

役職名
〒－ⅰ

５取次ぎを受けずに団体監理型技能実習の申込みを受けようとする
場合における団体監理型技能実習の申込みを受ける方法の概要

ⅱ

ⅲ

６許可年月日

年月日

ⅳ
７許可番号
〒－

〒－ⅴ
８団体監理型技能実習生からの相談に応じる体制の概要

ⅵ（ふりがな）⑥責任役員の氏名⑦外部監査の措置□ 有（外部監査人の氏名又は名称：□ 無（指定外部役員の氏名：））⑧法人の種類□商工会議所□商工会□中小企業団体□職業訓練法人 □農業協同組合 □漁業協同組合□公益社団法人 □公益財団法人 □その他（）

９備考

（注意）
１ ※印欄には、記載をしないこと。
２ １欄の①は、申請を行おうとする変更について該当するものにチェックマークを付し、予定日を記載すること。
３ ２欄の②から５欄まで及び８欄は、変更があったものについてのみ記載をすること。
４ ２欄の⑤について、その記載事項の全てを欄内に記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。
５ ２欄の⑦は、措置の有無につき該当するものにチェックマークを付すこと。また、「有」の場合には外部監査を実施する者の氏名又は名称を、「無」の場合には指定外部役員の氏名を記載すること。
６ ２欄の⑧は、申請者の法人の種類について該当するものにチェックマークを付すこと。
７ ２欄の⑨は、移行対象職種・作業である場合には、法務大臣及び厚生労働大臣が別途定めるコード表を参照した上でコード番号、職種名及び作業名を記載すること。また、その記載事項の全てを欄内に記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。
８ ３欄は、申請者が監理事業を行おうとする事業所を全て記載すること。同欄の⑤は、監理団体許可証の事業所枝番号を記載し、監理団体許可証に事業所枝番号がない場合は「001」を記載すること。なお、事業所枝番号が複数あるときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。
９ ４欄は、申請者が団体監理型技能実習の申込みの取次ぎを受けることを予定している外国の送出機関を全て記載すること。複数あるときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。同欄の①括弧書きについて、外国人技能実習機構のホームページにおいて公表されている外国の送出機関に係る番号を記載すること。当該番号が公表されていない場合には、外国人技能実習機構から提示された整理番号を記載すること。
10 ５欄は、申請者が団体監理型技能実習生になろうとする者から直接団体監理型技能実習の申込みを受けようとする場合があるときに記載すること。
11 ９欄は、監理許可に係る事業の区分の変更の申請に係る担当者の氏名、職名及び連絡先を記載すること。
その他伝達事項があれば併せて記載すること。
12 収入印紙は、申請書の正本にのみ貼り、消印をしないこと。

⑨団体監理型技能実習の取扱職種の範囲等（ふりがな）①名称〒
３監理
事業を行う事
業所

－

②所在地
監

（電話――）（電話――）（ふりがな）

理 ③氏名
責
任者

〒
④住所

－

⑤事業所枝番号①氏名又は名称（送出機関番号又は整送出
理番号を記載するこ機関）
４外国の送 と。
番号
出機関
②住所

整理番号

③代表者の氏名540

別記省令様式

別記様式第 17 号（第 47 条第１項及び第２項関係）（日本産業規格Ａ列４）
※

項目

変更後

変更前

変更年月日

①既に申

変更届出受理番号

請又は届
出をして変

更届

出

年

月日

いる事項

書の変更

変更届出書及び許可証書換申請書（ふりがな）

年

外国人技能実習機構 理事長

月ⅰ名称日殿〒
５変更

届出者／申請者の内容（電話――）
新設年月日

業を行う事業所の新設

１．外国人の技能実習の適正な実施及び技能実習生の保護に関する法律第 32 条第３項の規定により下記のと

－ⅱ所在地
②監理事

おり変更の届出をします。なお、変更の届出後も、監理団体が外国人の技能実習の適正な実施及び技能実習生の保護に関する法律第 26 条各号に規定する欠格事由のいずれにも該当しないことを誓約するとともに、監理責任者が同条第５号イ（同法第 10 条第 11 号に係る部分を除く。
）又はロからニまでのいずれにも該当

監 （ふりがな）
理 ⅲ氏名
責任〒者 ⅳ住所

年月日－ⅴ事業所枝番号しないものであることを誓約します。
２．外国人の技能実習の適正な実施及び技能実習生の保護に関する法律第 32 条第６項の規定により下記のとおり許可証の書換えを申請します。

③監理事
業を行う

記

（ふりがな）

ⅰ名称

事業所の廃止年

２許可年月日月①名称－②住所（電話――）（電話――）（ふりがな）①名称

事業を行う事
業所

〒――日）

（注意）
１ ※印欄には、記載をしないこと。
２ 変更の内容が許可証の記載事項に該当しない場合は、表題の「変更届出書及び許可証書換申請書」、上方２の全文及び記名欄の「／申請者」を抹消すること。
３ 変更の内容が許可証の記載事項に該当する場合は、表題の「変更届出書」を抹消すること。
４ ３欄及び４欄は、届出前の事項を記載すること。
５ ５欄の①は、変更の内容が分かるよう具体的に記載すること。なお、同欄で記載する内容が外国の送出機
関の氏名又は名称の変更である場合は、当該氏名又は名称の記載のみならず、外国人技能実習機構のホームページにおいて公表されている外国の送出機関に係る番号を記載すること。当該番号が公表されていない場
合には、外国人技能実習機構から提示された整理番号を記載すること。
６ 外国人の技能実習の適正な実施及び技能実習生の保護に関する法律第 27 条第２項の規定により読み替えて適用する職業安定法第 32 条の 12 第１項の規定による届出は、５欄の①の記載により行うものとすること。
７ ５欄の②は、新設する全ての事業所について記載すること。複数あるときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。また、事業所を新設する理由を６欄に具体的に記載すること。
８ ５欄の③は、廃止する全ての事業所について記載すること。複数あるときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。また、事業所を廃止した理由を６欄に具体的に記載すること。
９ ６欄には、変更の届出に係る担当者の氏名、職名及び連絡先を記載すること。その他伝達事項があれば併せて記載すること。

（ふりがな）

〒

月ⅱ所在地

６備考

日

３監理

４監理

年

－
（電話

１許可番号

団体

廃止年月日
〒－

②所在地

541