＜標準様式第 1－5＞ 個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）
1 個人情報ファイルの名称

介護保険事業ファイル

2 行政機関等の名称

鰺ヶ沢町

3 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

ほけん福祉課介護保険班

4 個人情報ファイルの利用目的

介護保険法に基づく保険料賦課・徴収、資格記録、宛名管理、受給者管理、給付実績管理、認定申請業務を行うため
1 氏名、2 住所、3 生年月日、4 年齢、5 性別、6 被保険者番号、7
介護保険料、8 徴収方法、9 所得額、10 課税状況、11 保険料所得段階、12 金融機関、13 送付先、14 家族構成、15 収納状況、16 滞納状況、17 公的扶助、18 要支援要介護度、19 認定申請状況、20
給付実績、21 主治医意見書、22 訪問調査票

5 記録項目町内の 65 歳である者及び介護認定のある 40 歳以上 65 歳未満の6 記録範囲者並びに住所地特例者（他市町村住所地特例を除く）

7 記録情報の収集方法本人、本人以外、宛名システム（住基・税）8 要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

9 記録情報の経常的提供先
10 開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
11 訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続き等

12 個人情報ファイルの種別

13 行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル
である旨
14 行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
15 行政機関等匿名加工情報の概要
16 作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地
17 作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
18 記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
19 備

考

広域連合事務組合審査会、国保連合会、年金保険者、福祉事務所、福祉事務所設置市（名 称）鰺ヶ沢町 総務課 総務班（所在地）〒038-2792
青森県西津軽郡鰺ヶ沢町大字舞戸町字鳴戸 321 番地―☑法第 60 条第 2 項第 1 号（電算処理ファィル）
政令第 21 条第 7 項に該当するファイル☑有 □無☑法第 60 条第 2 項第 2 号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第 1－5＞ 個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）
個人情報ファイルの名称

市町村事務処理標準システム

行政機関等の名称

鰺ヶ沢町長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名

ほけん福祉課

国民健康保険班

称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険医療事務と保険税事務、その付帯業務を行うため
1 氏名、2 住所、3 性別、4 生年月日、5 本籍・国籍、6 資格給付情報、記録項目

7 課税情報、8 個人番号、9 銀行口座
鰺ヶ沢町に住民登録を有したことがある者

記録範囲

町外の施設に入所し鰺ヶ沢町で被保険者資格を管理している者

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地

本人、住民基本台帳システム、公用請求により官公署等含む―（名称）鰺ヶ沢町 ほけん福祉課 国民健康保険班（所在地）〒038-2792
青森県西津軽郡鰺ヶ沢町大字舞戸町字鳴戸 321 番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続き―

等

個人情報ファイルの種別☑法第 60 条第 2 項第 1 号□法第 60 条第 2 項第 2 号（電算処理ファィル）（マニュアル処理ファイル）

政令第 21 条第 7 項に該当する
ファイル

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考

□有 ☑無

＜標準様式第 1－5＞ 個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）
個人情報ファイルの名称

国民健康保険情報集約システム

行政機関等の名称

鰺ヶ沢町長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名

ほけん福祉課

国民健康保険班

称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険に係る資格、賦課及び給付・その付帯事務を行うため
1 氏名、2 住所、3 性別、4 生年月日、5 本籍・国籍、6 資格給付情報、記録項目

7 課税情報、8 個人番号、9 銀行口座
鰺ヶ沢町に住民登録を有したことがある者

記録範囲

町外の施設に入所し鰺ヶ沢町で被保険者資格を管理している者

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地

本人、住民基本台帳システム、公用請求により官公署等含む―（名称）鰺ヶ沢町 ほけん福祉課 国民健康保険班（所在地）〒038-2792
青森県西津軽郡鰺ヶ沢町大字舞戸町字鳴戸 321 番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続き―

等

個人情報ファイルの種別☑法第 60 条第 2 項第 1 号□法第 60 条第 2 項第 2 号（電算処理ファィル）（マニュアル処理ファイル）

政令第 21 条第 7 項に該当する
ファイル

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考

□有 ☑無

＜標準様式第 1－5＞ 個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）
個人情報ファイルの名称

国民健康保険レセプト業務システムファイル

行政機関等の名称

鰺ヶ沢町長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名

ほけん福祉課

国民健康保険班

称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険診療報酬のデータ化及び管理を行うため
1 氏名、2 性別、3 生年月日、4 診療年月、5 医療機関名、記録項目

6 保険者番号・記号、7 被保険者番号、8 医療種別、9 給付割合、10 診療点数
鰺ヶ沢町に住民登録を有したことがある者

記録範囲

町外の施設に入所し鰺ヶ沢町で被保険者資格を管理している者

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地青森県国民健康保険団体連合会より情報提供含む―（名称）鰺ヶ沢町 ほけん福祉課 国民健康保険班（所在地）〒038-2792
青森県西津軽郡鰺ヶ沢町大字舞戸町字鳴戸 321 番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続き―

等

個人情報ファイルの種別☑法第 60 条第 2 項第 1 号□法第 60 条第 2 項第 2 号（電算処理ファィル）（マニュアル処理ファイル）

政令第 21 条第 7 項に該当するファイル

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考□有 ☑無＜標準様式第 1－5＞ 個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）
個人情報ファイルの名称

後期高齢者医療システムファイル

行政機関等の名称
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

鰺ヶ沢町長

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

ほけん福祉課 国民健康保険班
後期高齢者医療事務
1 住民記録情報（コード、氏名、生年月日、性別、住所等）
2 住民税課税情報（収入、賦課や負担区分に必要な各所得）
3 資格等情報（被保険者番号、資格得喪年月日、保険料）
被保険者及び同一世帯員並びに被保険者及び同一世帯員であった者の一部
1 住民記録システム、 2 個人住民税システム、 3 他市区町村

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続き等

個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考

1 青森県後期高齢者医療広域連合、 2 日本年金機構（名 称）鰺ヶ沢町 ほけん福祉課 国民健康保険班（所在地）〒038-2792
青森県西津軽郡鰺ヶ沢町大字舞戸町字鳴戸 321 番地―☑法第 60 条第 2 項第 1 号（電算処理ファィル）
政令第 21 条第 7 項に該当するファイル□有 ☑無□法第 60 条第 2 項第 2 号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第 1－5＞ 個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）
個人情報ファイルの名称

赤十字会員台帳ファイル

行政機関等の名称

鰺ヶ沢町

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名

ほけん福祉課

福祉班

称
個人情報ファイルの利用目的

日本赤十字社への寄附を管理するために整備する

記録項目

1 氏名、2 住所、3 性別、4 赤十字活動費支援額

記録範囲

日本赤十字社へ寄付した者

記録情報の収集方法

日本赤十字社青森県支部から実績等資料の提供を受ける

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含まない―（名称）鰺ヶ沢町 総務課 総務班（所在地）〒038-2792
青森県西津軽郡鰺ヶ沢町大字舞戸町字鳴戸 321 番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続き―

等

個人情報ファイルの種別□法第 60 条第 2 項第 1 号☑法第 60 条第 2 項第 2 号（電算処理ファィル）（マニュアル処理ファイル）政令第 21 条第 7 項に該当する
ファイル

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考

□有 □無

＜標準様式第 1－5＞ 個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）
個人情報ファイルの名称

指定介護予防支援業務に関する事務ファイル（地域包括支援センターシステム：ＮＤソフトウェア）

行政機関等の名称

鰺ヶ沢町

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名
称

ほけん福祉課地域包括支援センター

個人情報ファイルの利用目的

介護予防ケアマネジメント、介護予防支援計画作成及び台帳管理のため

記録項目

別紙のとおり

記録範囲

事業対象者及び要支援認定者
本人、家族、親族、医療機関、介護事業所、民生委員より聴取
介護保険班より介護情報提供

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続き
等

個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考含む
介護支援事業者（名 称）鰺ヶ沢町 総務課 総務班（所在地）〒038-2792
青森県西津軽郡鰺ヶ沢町大字舞戸町字鳴戸 321 番地―☑法第 60 条第 2 項第 1 号（電算処理ファィル）
政令第 21 条第 7 項に該当するファイル☐有 ☑無□法第 60 条第 2 項第 2 号（マニュアル処理ファイル）

別紙【指定介護予防支援業務に関する事務ファイル】記録項目1

氏名

38

地域包括支援センター郵便番号

2

生年月日

39

地域包括支援センター住所

3

性別

40

地域包括支援センター電話番号

4

郵便番号

41

地域包括支援センターファックス番号

5

住所

42

地域包括支援センター職員氏名

6

電話番号

43

地域包括支援センター職員番号7

被保険者番号

44

委託先居宅介護支援事業所名称

8

保険者

45

委託先居宅介護支援事業所番号

9

要介護度

46

委託先居宅介護支援事業所住所

10

認定年月日

47

委託先居宅介護支援事業所電話番号

11

認定期間

48

委託先居宅介護支援事業所ファックス番号12

介護保険負担割合・給付制限等情報49

委託先居宅介護支援事業所代表者氏名

13

主治医意見書50

委託先居宅介護支援事業所介護支援専門員氏名

14

認定調査票

51

委託先居宅介護支援事業所介護支援専門員番号

15

異動情報

52

委託先居宅介護支援事業所利用開始年月日

16

家族氏名

53

委託先居宅介護支援事業所利用終了年月日

17

家族住所

54

介護予防サービス提供事業所法人名

18

家族電話番号55

介護予防サービス提供事業所名称

19緊急連絡先56

介護予防サービス提供事業所番号

20

家族構成

57

介護予防サービス提供事業所番号郵便番号

21

既往歴

58

介護予防サービス提供事業所住所

22

現病歴

59

介護予防サービス提供事業所電話番号

23

医療機関

60

介護予防サービス提供事業所ファックス番号

24

経済状況

61

介護予防サービス提供事業所事業形態

25

身体障害者手帳情報

62

介護予防サービス提供事業所事業種別

26

療育手帳情報63

介護予防サービス提供事業所介護報酬加算状況27

精神障害者手帳情報

28

難病情報

29

住居環境情報30

生育歴・生活歴31

介護予防サービス支援計画

32

護予防サービス利用状況

33

担当ケアマネジャー氏名

34

担当開始年月日35

担当終了年月日

36

地域包括支援センター名称

37

地域包括支援センター事業所番号

＜標準様式第 1－5＞ 個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）
個人情報ファイルの名称

健診（検診）受診者一覧ファイル

行政機関等の名称
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名
称

鰺ヶ沢町

個人情報ファイルの利用目的

ほけん福祉課健康推進班特定健診及び各種がん検診の受診者や受診結果を把握し、経年的に評価して保健指導、未受診者を抽出し健診（検診）受診勧奨に活用するため【健診（検診）受診者一覧】健診（検診）毎、年度毎
1 氏名、2 性別、3 生年月日、4 住所、5 電話番号、6 受診日、記録項目

7 健診受診結果（特定健診・健康診査）、
8 がん検診結果（胃、大腸、肺、乳、子宮）、9 精密検査受診結果

記録範囲

健診（検診）を受診した者

記録情報の収集方法

委託先からの提供されたデータ等

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む（健診結果）

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続き
等

個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考（名称）鰺ヶ沢町 総務課 総務班（所在地）〒038-2792
青森県西津軽郡鰺ヶ沢町大字舞戸町字鳴戸 321 番地―☑法第 60 条第 2 項第 1 号（電算処理ファィル）
政令第 21 条第 7 項に該当する
ファイル
☑有 □無

☑法第 60 条第 2 項第 2 号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第 1－5＞ 個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）
個人情報ファイルの名称

予防接種予診票ファイル

行政機関等の名称
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

鰺ヶ沢町

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続き
等

個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考

ほけん福祉課健康推進班
予防接種日、その他の予防接種の情報を保存することで、後日確認したりするため（副反応時等の確認）
・乳幼児：1 小児肺炎球菌、2 五種混合、3ＢＣＧ、4ＭＲ、
5 水痘、6 日本脳炎、7Ｂ型肝炎、8 ロタウイルス
・生徒： 1 日本脳炎、2 二種混合、3 ＨＰＶ・その他：1 インフルエンザ（妊婦、18 歳以下、高齢者）、 2 肺炎球菌（高齢者）、3 新型コロナウイルス
1 氏名、2 保護者氏名、3 電話番号、4 生年月日、5 住所、6 接種日、7 接種日の体調、8 接種医療機関、9 接種医師名
公費にて予防接種を行った者
医療機関からの予診票含む―（名 称）鰺ヶ沢町 総務課 総務班（所在地）〒038-2792
青森県西津軽郡鰺ヶ沢町大字舞戸町字鳴戸 321 番地―☑法第 60 条第 2 項第 1 号（電算処理ファィル）
政令第 21 条第 7 項に該当するファイル☑有 □無☑法第 60 条第 2 項第 2 号（マニュアル処理ファイル）