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受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意
６ 受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意⑤

事業計画書（１）（助添付様式第 65 号）の記入方法
提出にあたっては、障害者助成金受給資格認定申請書（１）と同様に、「機構用」「支部用」「事業主用」の３部をご用意ください。

申請する助成金にチェックをしてください。

受給資格認定申請書等の記入方法

事業主の沿革について簡潔に記入してください。特に対象障害者の雇入れ時と申請日現在で、事業所の名称等が異なる場合は、変更について記入してください。

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6 □
受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意
６ 受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意

本欄の記載にあたっては「８ 留意事項」も併せてご参照ください。

・申請する助成金にチェックをしてください。
・駐車場について、自宅側と事業所側の両方を申請する
場合は、両方にチェックしてください

以下の内容を具体的に記載してください。
○支給対象障害者の担当業務（変形労働時間制、フレックスタイム制等、出退勤の時間が一定でない場合は当該内容を記載）○上記の業務における外出・出張等の有無（有の場合はその頻度と移動手段）○支給対象障害者の障害特性○上記の障害特性により公共交通機関等による通勤が困難な理由（通勤経路のうち、どの行程で、どのような通勤上の課題が生じるのか、通勤困難性について詳細に説明）※支給対象障害者の住宅から申請事業所まで公共交通機関等で通勤した場合の通勤経路、通勤方法、通勤距離、通勤時間については、添付書類のうち「経路図」へ記載○中途障害者となった場合、障害の重度化が認められる場合または人事異動等により公共交通機関による通勤が困難になった場合は、その経緯等○上記①の課題を踏まえて、申請される措置によりどのような改善を図るのか、記載してください。
○次の助成金については、併せて以下の内容も具体的に記載してください。
【住宅の賃借】・申請住宅における、障害特性に応じた特別の構造又は設備の内容について
・申請住宅から事業所までの移動時間、通勤方法、移動環境（※）について【住宅手当の支払】
・申請住宅から事業所までの移動時間、通勤方法、移動環境（※）について【駐車場の賃借】
・駐車場の構造等について（構造（平置・立体駐車場・機械式等）、舗装状況（砂利・コンクリート等）、駐車スペースの状況（ドアの開閉時・乗降時に支障がないか）など）
・申請駐車場から事業所（または自宅）までの移動時間、通勤方法、移動環境（※）について【自動車の購入】
・改造がある場合は、支給対象障害者の障害特性に応じた改造の内容について・支給対象障害者が自家用車を所有しているかの有無（有の場合は今回新たに自動車を購入する理由）
・付属品、ハイグレード・ハイクラスの車両を申請する場合は、支給対象障害者の障害特性にどのように対応しているかについて（※）移動環境とは：通勤経路上の段差や坂の有無、歩道の広さなど○上記②の措置を実施することで支給対象障害者の雇用の継続のためにどのような効果が得られるのか、記載してください。

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受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意
６ 受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意「通勤用バスの購入」、「通勤用自動車の購入」を申請する場合は、本欄（事業計画書(1)の３枚目及び４枚目）への記入は不要です。

グレーの欄は記載不要

賃借料のみ記入してください。
（敷金、礼金、保証金、共益費、仲介手数料等は含みません）。

「住宅の賃借」を申請する場合に記入してください。

グレーの欄は記載不要①の面積、又は基準面積のいずれか小さい面積を記入してください。

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受給資格認定申請書等の記入方法「住宅の賃借」を申請する場合に記入してください。

6 □受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意
６ 受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意「駐車場の賃借」を申請する場合に記入してください。

グレーの欄は記載不要

消費税込みの金額を記入してください。

「住宅手当の支払」を申請する場合に記入してください。

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受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意
６ 受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意

ＭＥＭＯ

受給資格認定申請書等の記入方法- 104 -

6 受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意

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障害の等級を記入してください。

支給対象障害者にバス運転従事者等を委嘱又は配置する必要がある理由を記入してください。

該当する区分にチェックしてください。

提出にあたっては、障害者助成金受給資格認定申請書（１）と同様に、「機構用」「支部用」「事業主用」の３３部をご用意ください。

6 □受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意
６ 受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意②助成金申請に係る支給対象障害者（助添付様式第 71 号）記入方法- 107 -

6 □
受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意
６ 受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意③

事業計画書（2）（助添付様式 72 号）の記入方法
提出にあたっては、障害者助成金受給資格認定申請書（１）と同様に、「機構用」「支部用」「事業主用」の３部をご用意ください。

申請する助成金の種類について、該当するものの□にチェックをしてください。

受給資格認定申請書等の記入方法

事業主の沿革について簡潔に記入してください。特に対象障害者の雇入れ時と認定申請日現在で、事業所の名称等が異なる場合は、変更について記入してください。
申請した介助者が障害福祉サービスに専従している場合、助成金の支給の対象にならない場合があります。

- 108 -6 □
受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意
６ 受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意

配置または委嘱する職場介助者等の区分について、該当するものの□にチェックをしてください。

配置または委嘱者の略歴を記入してください。
なお、資格要件がある配置または委嘱者については、資格要件に係る略歴を記入してください。

○従事している作業内容（雇用予定者は従事予定の作業内容）
○作業場所
○作業環境
○障害により就労上、困難となっている課題（雇用予定者の場合には、ご本人との相談や実習等での観察により見られた課題）等について、具体的に記入してください。

上記 a の課題を踏まえて、介助者等の配置または委嘱によりどのような支援を図るのかについて、下記記入要領をご留意のうえ、記入してください。

- 109 -

6 □
受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意
６ 受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意

上記 b の支援を実施することでどのような効果が得られるのかについて記入してください。

受給資格認定申請書等の記入方法

職場介助者、指導員、通勤用バスの運転従事者について、上記【記載注意】をご留意のうえ、支給対象障害者の勤務及び職場介助者等の業務日課を記入してください。

- 110 -

6 □
受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意
６ 受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意

上記【例】をご参考のうえ、認定申請に係る配置者の所属部署と支給対象障害者の所属先の関係図を明確に記入してください。
※委嘱助成金の場合、記入は不要です。

- 111 -

6 □
受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意
６ 受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意

ＭＥＭＯ

受給資格認定申請書等の記入方法- 112 -