総説

冠疾患誌 2008; 14: 261-265

糖尿病患者に対する冠動脈バイパス術（CABG）
西見優，田代忠Nishimi M, Tashiro T: Coronary artery bypass surgery in patients with diabetes. J JpnCoron Assoc 2008; 14: 261-265

左室駆出率は有意に低く冠動脈病変は有意に多かったが左I．はじめに主幹部病変，高血圧，心筋梗塞の既往に関して両群間に有糖尿病患者の増加に伴い，冠動脈疾患における糖尿病合意差は認めなかった．クレアチニン 1.5 mg/dl 以上を示す

併は特に珍しくないが，未だ糖尿病患者において冠動脈疾

腎機能障害症例，血液透析が施行されている症例は D 群

患は主な死亡原因の一つとなっている1）．また急性冠症候で有意に高かった．

群の死亡率も非糖尿病患者に比べ高い

2，3）

2．術中因子（Table 2）．糖尿病患者に人工心肺の使用は全症例の 44.9％であったがこれらは初対する血行再建には冠動脈バイパス術（CABG）の方が経皮的冠動脈インターベーション（PCI）に比べ有用であるとの期 の 症 例（〜1998）に 多 か っ た．人 工 心 肺 非 使 用 症 例 は報告 4）があるが，術後合併症の発生頻度も高く5），生命予55.1％であり，D 群でその率が高かった．バイパス吻合枝後を左右するのも事実である．また緊急手術症例では，糖数は ND 群 2.95 枝に対し D 群は 3.13 枝と有意に多かった．

尿病のコントロールが不良な症例でも外科手術に踏みきら左内胸動脈（LITA）の使用率は ND 群 92.5％，D 群 93.7％でざるを得ない場合もある．したがって手術適応，手術術あり，橈骨動脈（RA），大伏在静脈（SVG）の使用率ととも式，周術期管理には十分な注意が必要である．糖尿病患者に両群間に差は認めなかったが，右内胸動脈（RITA），両の冠動脈バイパス術に対する当科での手術成績を検討

側内胸動脈（BITA）の使用率は ND 群で有意に高く，胃大した．

網動脈（GEA）
使用率は D 群で有意に高かった．
3．術後因子（Table 3）

II．対象と方法

病院死を含む早期死亡率は全症例で 1.3％であり ND 群

1994 年 4 月より 2008 年 3 月までの間に当科で施行された1.8％，D 群 0.8％と有意差は認めなかった．主な死亡原因

単独 CABG 症例は 1,151 例であり，そのうち術前心不全をは ND 群 低心拍出量症候群（LOS）
4 例（40％），感染症 3 例

合併していた 72 例を除く 1,079 例を対象とした．これを糖（30％），腎 不 全 2 例（20％），脳 血 管 障 害（CVA）1 例

尿病（D）
群 509 例（食事療法 160 例，経口薬 213 例，イン（10％），D 群 LOS 2 例（50％），縦隔炎 1 例（25％），呼吸不シュリン治療 136 例），非糖尿病（ND）群 570 例に分け，術全 1 例（25％）であった．CVA 発生に差は認めなかったが前，術中，術後因子と遠隔期の総死亡率，心血管死亡率に周術期心筋梗塞（PMI）は ND 群で 2.1％，D 群 0.6％と有意ついて検討した．D 群では，定例手術の場合，術前糖尿病に低かった．創部感染，縦隔炎発生頻度はそれぞれ ND 群科への紹介をルーチンとし，術前・術後管理を専門医ととで 9.1％，0.4％に対し D 群では 14.0％，1.8％と有意に高くもに行った．術後の血糖値は積極的にインシュリンの皮下かつ難治性であった．術後 dopamine 5mg/kg/min 以上の注または精密持続点滴を用いて血糖値が 150 mg/dl 以下を強心剤を要した症例，術後大動脈バルーンポンプ（IABP）目標として管理した．

使用率には両群間に有意差はなかったが，急性腎不全によIII．結り術後新たに透析を要した症例は ND 群 0.7％，D 群 2.4％

果と有意に高かった．ICU 滞在日に両群間に有意差は認めなかった．

1．術前因子（Table 1）

4．術後早期グラフト開存率（Table 4）

平均年齢は 65 歳，75 歳以上の割合は ND 群で高かっ

グラフト別開存率は ND 群，D 群それぞれ ITA 92.5％，た．手術状況は緊急手術が ND 群で 16.8％と有意に高いが，準緊急，定例手術に有意差は認めなかった．D 群では90.9％（p=0.32），RA 94.2％，95.2％（p=0.75），GEA 89.3％，91.2％（p=0.65）と動脈グラフト間に有意差は認めなかった

福岡大学医学部心臓血管外科（〒 814-0180 福岡市城南区七隈 745-1）

が SVG 86.9％，80.1％（p=0.046）と D 群で有意に開存率が低下していた．領域別開存率は前下行枝（LAD）
98.5％，― 261 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 261-265
Table 1 Preoperative data in nondiabetic（Group ND）
and diabetic（Group D）patientsAge（yr）>75

Group ND
（n=570）Group D（n=509）

p value65.4±12.565.6±8.9

0.76

121（21.2%）

72（14.1%）

0.003

Table 4 Bypass graft patency according to Groups ND and D
Group ND
（n=570）Group D（n=509）

p value

ITA

92.5%

90.9%

0.32

Graft patency
RA94.2%

95.2%

0.75

EF（%）
<3562.1±13.9

59.7±14.3

0.005

GEA

89.3%

91.2%

0.65

29（5.1%）34（6.7%）

0.27

SV

86.9%

80.1%

0.046

Female sex

118（20.7%）126（24.8%）

0.11

LAD

98.5%

97.6%

0.16

Emergent

96（16.8%）

59（11.5%）

0.01

Dx

95.5%

97.3%

0.36

Urgent78（13.7%）

71（13.9%）

0.87

Cx

93.6%

93.8%

0.91

Left main

138（24.2%）

100（19.6%）

0.07

RCA

98.3%

90.8%

0.02

Hypertension376（66.0%）319（62.7%）

0.26

RCA distal

95.3%

91.9%

0.12

Previou MI231（40.5%）>
CRF（Cr 1.5 mg/dl） 59（10.4%）

225（44.2%）

0.22

88（17.3%）

0.001

HD18（3.2%）40（7.9%）0.001

No. of vessele disease

2.40±0.77

2.54±0.70

0.002

ITA: internal thoracic artery, GEA: gastroepiploic artery,
RA: radial artery, SV: saphenous vein, LAD: left anterior
discending, Dx: diagonal branch, Cx: circumflex branch,
RCA: right coronary artery

EF: ejection fraction, MI: myocardial infarction, CRF: chronicrenal failure, Cr: creatinine, HD: hemodialysis

ోᱫ੢࿁ㆱ₸ 㩿㧔㧑㧕

Table 2 Operative data according to Groups ND and D
Group ND
（n=570）Group D
（n=509）p valueCPB

279（48.9%）

203（40.5%）

0.005

OPCAB

291
（51.1%）

303（59.5%）0.005

2.95±1.1

3.13±1.2

0.01




Anastomosis/patient
LITA

577
（92.5%）

477（93.7%）

0.41

RITA

196
（34.4%）

133（26.1%）

0.003

BITA

182
（31.9%）

120（23.6%）

0.002

RA

203
（35.6%）

197（38.7%）

0.27

RGEA

81
（14.2%）

115（22.6%）

0.001

SVG

312（54.7%）278（54.6%）

0.22&/㧔㧕&/㧔 㧕

P=0.02


Number ofPatientsat risk



442

377

295

20010633

7 year survival rate 82.1%

DM384333

243

13066

12

7 year survival rate 74.1%

Fig. 1       㧔ᐕ㧕Non DM

全死亡回避率ᔃ⤳ᱫ࿁ㆱ₸

LITA: left internal thoracic artery, RITA: right internal
thoracic artery, BITA: bilateral internal thoracic artery,
RGEA: right gastroepiploic artery, RA: radial artery, SVG :saphenous vein graft

㧔㧑㧕




Table 3 Early postoperative data according to Groups ND
and DGroup ND（n=570）Group D（n=509）&/㧔 㧕&/㧔㧕&/㧔 㧕

p value

P=0.11Deaths（hospital death）

10（1.8%）4（0.8%）

0.16

CVA12（2.1%）5（1.0%）

0.14

PMI12（2.1%）

3（0.6%）

0.03

Wound infection

52（9.1%）70（14.0%）

0.016

Mediastinitis

2（0.4%）

9（1.8%）

0.002

ARF

4（0.7%）

12（2.4%）0.024

Inotropic>5 mg/kg/min

75（13.2%） 50（9.8%）

0.09

IABP
（post ope）

21（3.7%）14（2.8%）0.39

ICU stay（day）

2.50±5.8

2.05±2.5

0.09

Number ofP ti tPatientsat risk 

Non DM 44237729520010633

7 yyear cardiac free survival rate 95.3%

DM333243

1306612

7 year cardiac free survival rate 90.3%

384Fig. 2     㧔ᐕ㧕

心臓死回避率

97.6％（p=0.16），対角枝（Dx）95.5％，97.3％（p=0.36），回旋枝（Cx）93.6％，93.8％（p=0.91），右 冠 動 脈（RCA）末 梢
95.3％，91.9％（p=0.12）と左心系および RCA 末梢に対するCVA: cerebrovascular accident, PMI: perioprative myocardial infarction, ARF: acute renal failure, IABP: intra-aortic balloon pump, ICU: intensive care unit

バイパスには有意差は認めなかったが，RCA 中枢（Seg3）
では 98.3％，90.8％（p=0.02）と D 群で有意に低かった．

― 262 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 261-265ᔃ੐᡿࿁ㆱ₸㧔㧑㧕合は待機手術で 66.5％，非待機手術では 52.7％と高く，

年 々 増 加 の 傾 向 を 示 し て いる11）．糖 尿 病 患 者 に 対 す るOPCAB は死亡率については変わらないが，輸血使用量，人工呼吸使用時間，心房細動発生率，透析が必要となる腎不全などの術後合併症を減少させたとの報告 12），病院死



&/㧔㧕

亡率は on-pump 症例とは変わらないが stroke の発生，腎&/㧔 㧕

不全，輸血量，入院期間の短縮があったとの報告 13）など

P=0.06が見られている．完全血行再建を行った OPCAB では 1 年 
Number ofPatientsat risk     㧔ᐕ㧕

後のグラフト造影の開存率は 96％と非糖尿病の 95.4％と変Non DM 442355265

17284

13

7 year event free survival rate 80.6%

38430620811154

6

7 year event free survival rate 75.3%

DMFig. 3

心事故回避率わらず，5 年の心臓関連死亡回避率は 99％と良好であり，75 歳以上の患者と慢性腎不全が危険因子であったとの報
告 14）も あ る．少 な く と も 術 後 合 併 症 の 面 か ら 見 れ ば
OPCAB の優位性を裏付けるデータがあり，今後もよいオプションとなりうるであろう．

5．遠隔成績（Fig. 1〜3）
平均観察期間は 4.5±3.1 年であり全死亡を含めた生存率

一般に深部胸骨感染症による死亡率は 20.3％と高く15）（ND 群/D 群）
はそれぞれ 3 年 92.2％，90.0％，5 年 88.3％，深刻な問題である．CABG 後において独立危険因子として82.4％，7 年 82.1％，74.1％と有意差（p=0.02）を認めたが心糖尿病，両側内胸動脈（BITA）の使用，透析患者などが報臓死回避率では 3 年 97.4％，97.9％，5 年 95.8％，93.4％，

告 16）されている．グラフトの選択において BITA の使用

7 年 95.3％，90.3％（p=0.11），心事故回避率は 3 年 91.4％，は LITA 単独よりも遠隔成績が優れている17，18）ため，DM91.6％，5 年 84.4％，81.7％，7 年 80.6％，75.3％（p=0.06）と症例に対しても積極的な使用も報告されている．BITA の有意差は認めずともに良好であった．

使用でも ITA 単独と比べ術後合併症，心事故回避率，心IV．考

死亡回避率に差はなく19），7 年の遠隔調査でも BITA の方察が優れていたとの報告 20）もある．

糖尿病合併例の冠動脈は血管径も細く多枝病変である．

ITA の採取法に関しハーモニックスカルペルを用いた糖尿病は全身疾患であるため，術前は特に全身血管系の評

skeltonization による方法は胸骨への血流を温存し21），糖価が必要となってくる．頭部 CT による梗塞巣の有無，頸尿病患者でも pedicle で採取した方法に比べ創部感染を減部ドップラーエコーによる頸動脈の評価は重要である．胸少させ，安全で有用 22）であった．しかし肥満，女性の糖部 CT で上行大動脈を含む血管系のチェックは必須である

尿病患者では縦隔炎のリスクを上げる因子となっており，が腎障害患者，特に慢性維持透析患者では上行大動脈の石これらに症例では単独 ITA の使用を勧める報告 23）もあ灰化を来す症例が多いことに注意を要する．これらの情報る．では BITA の使用は多くの症例で使用可能であるだろを念頭におき手術では触診，および epi-aortic echo 検査にうか？糖尿病未治療例や内服およびインシュリン治療でのより人工心肺使用の有無やグラフト中枢側吻合部を決定すコントロールが悪い場合でも，手術までの待機期間でコンることになる．鎖骨下動脈の動脈硬化が高度な症例もあトロールが可能であればさほど問題とはならない．しかり，遊離グラフトとしての使用や大伏在静脈の使用頻度もし，緊急手術例では術後感染症は外科医を悩ます問題でも高くなり中枢側の評価は詳細に行われなければいけない．

ある．動脈グラフトによる多枝血行再建をめざすには慢性透析を行っていない腎障害患者は将来，透析に移行す

ITA を主体として RA や GEA をいかに用いるかが必要とる可能性が生じるため橈骨動脈の使用は避けるが，多彩ななってくる．当科では LITA，SVG の使用には差がないも病態を呈すること，病状の進行によりその基準ははっきりのの BITA の使用は非糖尿病症例で高く，RA と GEA の使としていない．われわれは Cr 2.0 mg/dl 以上である場合は用は糖尿病症例で高い結果であった．術後のグラフト開存その使用を避けている．

率は糖尿病症例の SVG で有意に低下していたが，動脈グ

手 術 法 は 近 年，CABG へ の 低 侵 襲 化 が 進 め ら れ，常6）

ラフト（RA，GEA）では非糖尿病症例と比べて有意差はな

温体外循環 ，人工心肺を使用しない冠動脈バイパス術

く，若年者や DM コントロールが不良な症例には有益な方（OPCAB）7），動脈グラフトによる多枝バイパス術 8）など法の一つと考えられた．

術式の変遷により合併症の軽減を認めるに至った．糖尿病

術後高血糖が術後合併症，死亡率に影響を及ぼすことに患者に対する手術では早期死亡については危険因子となる

ついてはいくつかの報告 24）がある．インシュリンの持続が，術後 30 日を過ぎれば 5 年の心臓関連死亡回避率は投与が皮下投与に比べ深部胸骨感染症を減少したとし，術97.3％と非糖尿病の 97.9％と変わらないとする報告 9），明後高血糖が縦隔炎の単独危険因子であるとの報告 25）もあ10）

るため，積極的に血糖コントロールが必要となってくる．

もある．本邦では初回単独冠動脈バイパスの OPCAB の割目標とする血糖値は 200 mg/dl 以下で感染のリスクを下げらかに 5 年の生存率，心事故率に影響を与えるとの報告― 263 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 261-265

たとする報告 25，26）もあるが 150 mg/dl 以下にするのが望ま
しい27）ともいわれ，われわれも積極的なインシュリン投与により血糖コントロールを行っている．
手術部位感染症（SSI）の予防のため，①胸骨骨髄面の洗浄，②胸骨ピンの使用，7〜8 本の胸骨ワイヤーで強固な胸骨固定，③皮下組織，脂肪組織の十分な洗浄，④真皮縫合，③皮下にシリコンドレーン（JVAC; Johnson & Johnson）
を挿入することで効果をあげている28）．当科での縦隔炎を含む創部感染症は糖尿病症例で有意に高かったため，現在ではほぼ全例に同様な処置を行い SSI の減少を認めている．JVAC ドレーンなどによる低圧持続吸引による感染予防は死腔の減少と浸出液の排出の相互作用と考えられた．
慢性透析患者では糖尿病の割合も増加し，透析導入患者の主要原疾患では 43.4％が糖尿病が原因であった 29）．糖尿病性腎症を原因とする腎機能障害を合併している症例ではバイパス手術の管理に加え，全身的な管理を必要とされる．当施設でも CABG 症例における糖尿病合併の割合は増加傾向であり，慢性維持透析を有する症例も増加している．人工透析を行っている慢性腎不全患者では人工心肺の使用が，術後の死亡率，脳梗塞，縦隔炎の高い予測因子となっている30）．OPCAB では手術死亡は変わらないが合併症の軽減を認めている31，32）．
人工透析を要していないが腎機能障害（2.0 mg/dl>Cr）のある症例では，52.5％に糖尿病の合併を有し，術後人工透析が 13.6％であり，腎機能正常例と比べ有意に高かった．
また，術後 5 年の全死亡回避率，心事故回避率ともに低い結果であったとの報告 33）がある．自験例でも糖尿病患者
で術後に人工透析治療を要した症例は 2.4％と非糖尿病例に比べ有意に高く，いかに周術期に腎保護を行うかに注意を要した．
V．おわりに今後増加する糖尿病患者とともに CABG 症例糖尿病合併例も増加するであろう．糖尿病症例では PCI に対するCABG の優位性は変わらないと考えられているが，DESの登場でその優位性も検討される時代に入った．CABG を行うにあたって，術前の全身の評価と管理，術式の工夫，術前後の血糖コントロール，きめ細かな術後管理が必要であり，これにより術後合併症は克服でき，さらに非糖尿病患者と同等の長期予後の改善が期待できると考えられる．

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