まえがき

~ 超音波診断装置は検査機器から診療の道具へ ~当院は常勤医 6 名でエコーが 8 台あります．据え置きが 3 台，ポータブルエコーが 2 台，ポケットエコーが 3 台．常勤医の 6 名でカバーしているサテライトの診療所が 2 つあり，当然そこにもポータブルエコーが各 1 台．計 10 台あるのです．
病棟看護師さんはポケットエコーで残尿チェックしてからバルーン適応を考えるし，訪問看護師さんも IVC を測ったうえで，主治医と点滴相談をします．リハビリ室もきちんと自分の触っている筋肉がどの筋肉か，徒手療法で動きがどれだけ改善したか，確認できるようにエコーを置いてあります．
ちなみに今年度あと 2 台買い足す予定です．
この 10 年のエコーの進化はすさまじく，画質も機能も格段にアップしました．検査機器としてのエコーの優秀さは言うまでもないのですが，この 5 年で小さくなり，小さくても画質がいいものが次々と発売されています．バッテリーを搭載してポータビリティ性に優れた画質の良いこのエコーが，各診察室に置かれることで診療の質がぐっと上がる，つまりは患者さんの満足度がぐっと上がる医療が提供できるのです．可視化することによって，患者さんと診療情報を共有でき，対話をしながら，そしてだれでも等しく同じレベルの医療を提供できるのが超音波診療です．
超音波はすでに検査するための機器から，診察室で診断・治療を行うための道具になったのです．
さあ，皆さん超音波診療の世界へようこそ．

白石吉彦

CON

目T

次E

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S

がついている項目では，動画が見られます．閲覧方法については，「動画閲覧について」（p. ix）をご覧ください．

まえがき〜超音波診断装置は検査機器から診療の道具へ〜

iii

本書のエコー画像配置基本ルール

viii

動画閲覧について

ix

はじめに

xii

Part 1

基礎編 

1Chapter 1 エコー活用術 
1. 1 肉離れ
1. 2 粉瘤225

1. 3 皮下腫瘍

8

1. 4 肋骨骨折

10

1. 5 皮下異物

11

1. 6 痛風15

1. 7 膝関節注射

16Chapter 2 エコーの基礎とエコーガイド下穿刺 21

2. 1 超音波診断装置（エコー） 21
2. 2 プローブ 21
2. 3 エコーのボタン操作
2. 4 プローブの操作

23

固定 ― スライド・チルト・ローテーション 26

2. 5 平行法と交差法・針先描出
2. 6 異物除去練習

2836

2. 7 エコーゼリー 37
2. 8 画像表示方法，プローブマーク，ボディマーク 38

Part 2実践編 

Chapter 3 Fascia（筋膜を含む）リリース 
3. 1 筋膜性疼痛症候群（MPS）とトリガーポイント 40
3. 2 関連痛 423940

vi目次

3. 3 生理食塩水によるエコーガイド下 Fascia（筋膜を含む）リリース 44
3. 4 なぜ Fascia リリースが効くのか 46
3. 5 注射器 48
3. 5. 1 針 48
3. 5. 2 シリンジ 49

3. 6 消毒50

3. 7 注射による合併症 51
3. 8 プローブの消毒・洗浄 51

Chapter 4 腰痛 
4. 1 問診5252

4. 2 身体診察 52
4. 2. 1 動作分析
4. 2. 2 圧痛確認52
53

4. 3 エコーによる筋肉描出 55
4. 4 トリガーポイントは見えるのか？
4. 5 生食 Fascia リリースの実際

5656

4. 6 さらに一歩上の腰臀部痛診療 63
4. 6. 1 腰臀部痛をきたす疾患群 63
4. 6. 2 梨状筋症候群
64
4. 6. 3 仙腸関節障害
4. 6. 4 椎間関節障害
4. 6. 5 上殿皮神経障害

64
68
72

4. 6. 6 実際の腰痛診断治療

74

Chapter 5 肩こり 

79

5. 1 概論 79
5. 2 触診 80
5. 3 エコーによる肩こり筋肉同定 84
5. 4 生食 Fascia リリース

87

Chapter 6 五十肩 89

6. 1 概論 89
6. 2 肩関節の動き 90
6. 3 上腕二頭筋長頭腱92

Contents

6. 4 腱板・肩峰下滑液包
6. 5 肩甲上腕関節vii

99

107

6. 6 さらに一歩上の五十肩診療 107
6. 6. 1 外転障害：肩甲骨上方回旋障害 ─ 菱形筋，肩甲挙筋
6. 6. 2 1st 外旋 ― 小胸筋，烏口上腕靭帯，肩甲下筋上方線維

109
109

6. 6. 3 2nd 内旋 ― 棘下筋 114
6. 6. 4 水平屈曲・結帯動作 ― 棘下筋 114
6. 6. 5 3rd 内旋 ― 小円筋115

6. 7 凍結肩 116
6. 7. 1 エコー下肩甲上腕関節包リリース 117
6. 7. 2 サイレント・マニピュレーション 118

Chapter 7 膝痛 119

7. 1 膝エコー 119
7. 2 変形性膝関節症 119
7. 3 縫工筋・薄筋・鵞足7. 4 膝蓋下脂肪体

124

128

7. 5 内側側副靭帯・外側側副靭帯 131
7. 6 伸展障害

Part 3内側：半腱様筋

外側：大腿二頭筋 131

応用編 135

Case 1ばね指Case 2顎関節症のなかでも外側翼突筋障害

Case 3

末梢神経ブロック 1 脛骨神経ブロック

Case 4

末梢神経ブロック 2 腕神経ブロック

Case 5CRPS（複合性局所疼痛症候群）

136

Appendix

138
142
144

150
153

手技難易度 154
針強調処理技術解説 155
注射用コルチコステロイド（ステロイド） 156
文献

158

あとがき

161

索引

162

Chapter 6

五十肩
6 . 1 概論
りげんしゅうらん＊1
五十肩は江戸時代から使われてきた俗語で西暦 1800 年前後の太田全斎の『俚言集覧』にも記載されています．「凡人五十歳ばかりの時手腕骨節痛む事あり瘉るものなり程過れば藥せずして俗これを五十腕とも五十肩ともいふ又長命病といふ」（村田了阿編．増補［22］俚言集覧 中巻．1899）．医学用語としては肩関節周囲炎とされ，肩の痛みと運動制限を主体とするさまざまな疾患概念を含む症候群です．肩峰下滑液包炎，上腕二頭筋長頭腱炎，腱板断裂，石灰沈着性腱板炎，変形性肩関節症，凍結肩などが含まれます．この中で，X 線で診断がつくものは変形性肩関節症と石灰沈着性腱板炎の 2 つのみ（図 6. 1）．しかもこの 2 つの疾患が肩関節周囲炎に占める割合は 10％未満とされています．

石灰沈着性腱板炎

図 6. 1

変形性肩関節症

肩関節周囲炎の中で X 線で診断がつく 2 つの疾患

では，どうやれば診断がつくのでしょう．エコーです．もちろん MRI でも診断はつきますが，時間と手間とお金を考えると，すべての肩関節周囲炎に MRI を撮るのは現実的ではありません．また，動きを見ることができないのも MRI の弱点です．エコーを使えば診断と同時にエコーガイド下注射による病態の確認，治療につなげることができます．
人口 3,000 人の隠岐・西ノ島で，肩の痛い患者さんは初診で年間約 90 名来院します（「は＊1俚言集覧：江戸時代の国語辞典，俗語・俗諺を集めて五十音の横段の順に配列，語釈を施されている．

90Part 2

実践編じめに」表 1）．これだけ多くの患者さんが肩の痛みで困っているのです．まずは肩の動き，そしてエコーでの診断，治療について記していきます．

6 . 2 肩関節の動き
人体の中で一番可動域が大きくて，複雑に動く関節が肩関節です．はじめにその動きの評価をしっかり行わなければいけません．というわけで，まずは肩関節の動きの再確認，屈曲，伸展，外転です（図 6. 2）．前方に上腕を挙上する動作を屈曲，後ろに伸ばす動作を伸展，側方から挙上する動作を外転といいます．
屈曲・伸展
外旋・内旋

外転・内転
屈曲

外転0°

伸展

五十肩動作分析

水平伸展内旋

外旋
内転0°

0°

屈曲：0～180°
伸展：0～50°

外転：0～180°
内転：0°

図 6. 20°
外旋：0～60°
内旋：0～80°

水平屈曲
水平屈曲：0～135°
水平伸展：0～30°

肩関節の正常可動域（日本整形外科学会・日本リハビリテーション医学会が制定（1995））

次に少し複雑な動きの評価です．腕を下げた状態，肩関節屈曲 0 °をファースト（以下1st），肩甲骨面上外転 90°をセカンド（以下 2nd），肩関節屈曲 90°をサード（以下 3rd）ポジションといいます（図 6. 3）．これら 1st，2nd，3rd という見地から内旋，外旋の可動域を見ていきます．日本整形外科学会の定める参考可動域では，1st 位内旋は 80 °，外旋は 60 °とされていて，また，2nd 位内旋は 70 °，外旋は 90 °とされています．2nd 位はゼロポジ＊2ション（図 6. 4）となるように外転 90 °，軽度水平内転位にすると，可動域がぐっと上がります．3rd は規定されていませんが，報告によると 3rd 内旋 57°，3rd 外旋 114 °となっています［23］．
最後に水平屈曲と結帯動作です．水平屈曲は読んで字のごとく水平に対側の肩へ腕を持って行きます．健側でどこまで中指が届くかを見て，その部位に自分の中指を置いて，その後患側でどこまで中指が届くかを見て，左右差を見比べます（図 6. 5）．
結帯動作は帯を結ぶような動作になりますが，肩関節でいうと伸展内旋になります．通＊2

ゼロポジション：1961 年にインド人の整形外科医である Saha により提唱された肩を挙上した時の位置をいう．肩の周りの筋肉が最も緊張の少ない状態で，上腕骨と肩甲棘が一直線になり，上腕骨が外旋も内旋もしてない状態である．

Chapter 6

五十肩91

外旋

外旋

外旋

内旋

内旋

内旋
1st ポジション

2nd ポジション

図 6. 3肩関節可動域

3rd ポジション

1st 2nd 3rd ポジション

棘上筋
小円筋

棘下筋

図 6. 4

ゼロポジション

図 6. 5

水平屈曲評価

水平屈曲評価

右菱形筋リリース後検者の中指の位置が健側左側の到達部位

常は手を後ろに持って行き，はじめは外転気味で，指をそこから頭側に上げていくときに内転動作が加わります．親指が脊柱のどこまで上がるかを評価します（図 6. 6）．
肩関節周囲炎で重要な筋肉を表 6. 1 に示しました．

Part 292

実践編

結帯動作評価

棘下筋リリース後

図 6. 6

結帯動作評価検者の母指の位置が健側左側の到達部位

表 6. 1肩関節周囲炎で重要な筋肉筋肉

神経起始・停止

肩甲下筋

C5・C6
肩甲上神経

肩甲骨肋骨面の肩甲下窩から上腕骨小結節

棘上筋

C5・C6
肩甲上神経

肩甲骨棘上窩から上腕骨大結節の上面（superior facet）

棘下筋

C5・C6
肩甲上神経

肩甲骨棘下窩から上腕骨大結節の中面（middle facet）

小円筋

C5・C6
腋窩神経

肩甲骨後面の外側縁近位 2/3 から上腕骨大結節の下面（inferior facet）

上腕二頭筋

C5・C6筋皮神経

長頭

肩甲骨関節上結節，上方関節唇から橈骨粗面，前腕屈筋腱膜

短頭

烏口突起から橈骨粗面，前腕屈筋腱膜

小胸筋

C5〜T1
胸筋神経

第 2（3）〜第 5 肋骨前面から肩甲骨烏口突起

肩甲挙筋

C4・C5
肩甲背神経

第 1〜4 頸椎横突起から肩甲骨上角の内側縁大菱形筋

C4・C5
肩甲背神経

第 2〜第 5 胸椎棘突起から肩甲骨棘三角部から下角の内側縁小菱形筋

C4・C5
肩甲背神経

第 7 頸椎，第 1 胸椎棘突起から肩甲骨棘三角部の内側縁

6 . 3 上腕二頭筋長頭腱
それではエコーで五十肩の重要なポイントを確認していきます．患者さんは座位で手のひらを上に向けて膝の上に乗せます．こうすることで肩関節が 15°内旋位で結節間溝が正面に位置します．上腕骨頭正面に水平にプローブを当てます．三角筋の深層に線状高エ
コー像の 2 つの山が見え，その間が結節間溝になります．外側の山が大結節，内側の山が小結節です（図 6. 7）．結節間溝の中の卵円形高エコー像が，上腕二頭筋長頭腱短軸像になります．長頭腱短軸を見ながら，遠位にスライドすると腱から筋腹になるところ，近Chapter 6

五十肩外側

上腕二頭筋長頭腱大結節

三角筋

内側

三角筋

肩甲下筋小結節

93大結節

小結節

上腕二頭筋長頭腱
肩甲下筋腱
上腕二頭筋長頭腱短軸

図 6. 7上腕二頭筋長頭腱短軸像（右肩）三角筋の 2 つの山（大結節と小結節）に囲まれたところにある卵形が上腕二頭筋長頭腱の短軸像位にスライドすると結節間溝から出て腱板内を走行する長頭腱が，それぞれ観察できます．
結節間溝内の長頭腱の有無を確認し，小結節を乗り越えていないか，長頭腱が腫大していないか，周囲に水腫はないかなどを観察します．そしてカラードプラを入れて，炎症の有無を表す微細な血流増加がないかどうかを確認します．
次に長頭腱短軸像を画面の中央にし，見失うことなくプローブを時計方向に回転していくと上腕二頭筋長頭腱長軸像が観察できます．長軸像では腱に特徴的な線状高エコーの層状配列＂fibrillar pattern＂が描出されます（図 6. 8）．腱の構造が不明瞭な箇所や，断裂・水腫の有無などを観察します．
カラードプラを入れて血流が豊富で，その部位に圧痛があれば上腕二頭筋長頭腱炎が疑われます．
水腫があると上腕二頭筋長頭腱の周囲に無エコーのスペースができます．長頭腱は関節内につながっているので，関節内の水腫を示唆する所見です（図 6. 9）．

67 歳の女性．重たいもの（袋入りの畑の肥料 15 kg）を抱えて何回も運んだ後から，左肩の違和感，そのうちに左肩が痛くなってお茶碗も持てなくなったと来院しました．右手で支えないと腕が上がらないとのこと．屈曲，外転ともに自動運動では 120°まで．結節間溝を押さえると激痛が走ります．

94

Part 2実践編

近位遠位三角筋

上腕二頭筋長頭腱
これが ﬁbrillar pattern

上腕二頭筋
長頭腱長軸

図 6. 8上腕二頭筋長頭腱長軸像（右肩）

線状高エコーの層状配列“fibrillar pattern”が描出される

解説入り

オリジナル

内側

外側三角筋

上腕二頭筋長頭腱水腫

図 6. 9上腕二頭筋長頭腱の周囲に現れた水腫（左肩）上腕二頭筋長頭腱炎の診断で 1％キシロカイン Ⓡ 2 mL＋リンデロン Ⓡ 2 mg をエコー下長頭腱周囲に注射しました（図 6. 10）．注射後，屈曲 150 °まで改善．1 週間後再来したときには左肩 ROM（Range of motion：関節可動域）はほぼ full．結節間溝の圧痛も消失．エ
コー画像でも血流消失しており，不鮮明だった fibrillar pattern も明瞭化．あんまり根を中山書店の出版物に関する情報は，小社サポートページを御覧ください．
https://www.nakayamashoten.jp/support.html

り とうはつおが い ら い ちょう お ん ぱ し ん りょうき

離島発 とって隠岐の 外来超音波診療
どう がうんどう きにゅうもん

かたようつうご じゅうかたしっつう

─動画でわかる運動器エコー入 門：肩こり・腰痛・五 十 肩・膝痛のみかた2017 年 6 月 1 日

初版第１刷発行 ©

〔検印省略〕
著者 		

しら いし よし ひこ

白石吉彦

発 行 者 		平田発 行 所 										株式会社 中山書店〒 112−0006 東京都文京区小日向 4−2−6
TEL 03−3813−1100（代表）振替 00130−5−196565
https://www.nakayamashoten.jp/

装長倉奈穂子（Kuranico Design）

丁 		直

印刷・製本 	 株式会社 真興社
Published by Nakayama Shoten Co.,Ltd.
ISBN 978-4-521-74520-6 

Printed in Japan

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