総説

冠疾患誌 2011; 17: 239–245

主幹部病変における冠血行再建術：PCI vs CABG山口敦司

Yamaguchi A: Revascularization for unprotected left main coronary artery disease:
PCI vs CABG J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 239–245

II．主幹部病変に対するランダム化試験

I．はじめに
現在の米国心臓病学会（ACC/AHA）ガイドラインにおい

1．SYNTAX trialて，急性冠動脈症候群（ACS）に対する初期治療には，左European Heart Journal（2011 年）6） に publish された

冠動脈主幹部病変であってもカテーテル治療（PCI）（ClassSYNTAX trial7） のサブ解析では，ランダム比較試験に組み

I: evidence level A）が推奨されている1, 2）．ACS や ST 上昇

込 ま れ た 1800 例 の う ち， 主 幹 部 病 変 を 有 す る 705 例型心筋梗塞などの初期治療として，特に循環動態の不安（39.1％）の検討を行っている．DES（TAXUS）による PCI

定な症例においては，再灌流までに要する時間を短縮で治療群 357 例と CABG 群 348 例との比較において，治療きるという点から PCI が第一選択となりつつある．とり後 3 年死亡率（PCI 群 8.4％，CABG 群 7.3％），主要心脳血わけ左冠動脈主幹部病変については虚血領域が広範であ管イベント（死亡・脳血管障害・心筋梗塞）発生率（PCI 群り血行動態が不安定な状態に陥りやすく，ステントの出13.0％，CABG 群 14.3％）は群間で差がなかったが，PCI

現以来 2000 年代において PCI の優位性が多く報告されて群では治療後 3 年標的血管再治療率（TLR）が高く（PCI 群

いる3, 4）．

20.0％，CABG 群 11.7％），CABG 群では脳血管障害の発その一方で，ACS 発症数時間以内の緊急冠動脈バイパ生率が高かった（PCI 群 1.2％，CABG 群 4.0％），と報告しス術（CABG）は“PCI で対処できない形態の主幹部分岐部ている（図 2）．さらに，主幹部病変を含む症例群の SYN-病 変”で 進 行 性 変 化 を 伴 う 症 例 が 対 象 と な り， 準 緊 急

TAX score を解析した場合，score の低い症例では 3 年後

CABG は初期治療から数日経過し循環動態の安定した時

MACCE 発生率が各治療群間で同等であったが（PCI 群点で行うことが好ましいとしている ．ACS の急性期治療

18.0％，CABG 群 23.0％），score の高い複雑な病変を有す3）に対しては上記のごとく PCI の優位性が定着しつつある 症 例 で は，CABG 治 療 群（PCI 群 37.3 ％，CABG 群り，CABG は 2 番目のオプションとして捉えられている21.2％）で優位な結果であった（図 3）．
これらの結果は，ヨーロッパ心臓病学会・ヨーロッパ心（図 1）．
PCI 急性期の成績が向上しているという認識のもと，こ臓胸部外科学会（ESC/EACTS）
で作成されたガイドライン3）の数年の傾向として PCI の適応は拡大されつつあり，さにも反映されている．この SYNTA trial のサブ解析結果

らには待機的な治療を要する左冠動脈主幹部の病変につは，主幹部病変であっても“SYNTAX score の低い比較的いても，PCI 治療と CABG 治療とを比較した論文が数多

単純な病変であれば PCI を行っても良い”というストラテく目に留まるようになっている．ステント治療が出現すジーの後押しとなっている．

るまでは，PCI 治療は主幹部病変に対し基本的に禁忌5）でし か し な が ら，1 年 後 に TLR を 必 要 と し た PCI 群あると考えられていたが，薬剤ステント（DES）が普及し（11.8 ％）で， そ の 4 分 の 1 に あ た る 3.1 ％ の 症 例 に お い

た現在においては主幹部病変に対する治療の一部としてて，追加治療としての CABG が選択されている事実があ位置づけられるようになり，すでに治療効果の確立してる．3 年後の再治療の詳細については明らかにされていな

いる CABG との比較試験が競うようにして行われていいが，この治療群の cross over が統計的処理にどのようる．これらの論文の集積によって治療方針の原型となるな影響を及ぼしていたかについては言及されていない．
2．PRECOMBAT 試験8）

ガイドラインも変貌を遂げつつある．

韓国における 600 例の主幹部病変に対するランダム試
験であり，DES（Cypher）による PCI 治療群と CABG 群と自治医科大学附属さいたま医療センター心臓血管外科（〒 3308503 さいたま市大宮区天沼町 1-847）の比較検討を行っている．治療後 2 年の時点で PCI 群の再 治 療 率 が 高 か っ た も の の（PCI 群 9.0 ％，CABG 群

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図 1 多施設レジストリー研究における，急性冠症候群（ACS）に対する PCI/CABG 治療法の占める割合が示されており，ACS に対する治療法は経年的に CABG から PCI に移行している．黒色が PCI 治療群，灰色が CABG 治療群である．（出典；Montalescot G,et al. Eur Heart J 2009; 30: 2308–2317）

図 2 主幹部病変に対する治療後 3 年間の主要心脳血管イベント（死亡・脳血管障害・心筋梗塞）発生率，全死亡，脳血管障害，心筋梗塞，再血管治療率，これらをあわせた MACCE を治療別に比較したものである．黄色線が PCI 群，青線が CABG 群である．（出典；Kappetein AP, et al. Eur Heart J 2011 Jun）

図 3 主幹部病変に対する治療後 3 年間の MACCE を治療別に比較したもので，黄色線が PCI 群，青線が CABG 群である．
SYNTAX score のカテゴリーによって分類されており，左；SYNTAX score 22 以下，中；SYNTAX score 23 以上 32 以下，右；SYNTAX score 33 以上，となっている．（出典；Kappetein AP, et al. Eur Heart J 2011 Jun）

4.2％）
，1 次イベント発生率（死亡，心筋梗塞，脳梗塞）にTAX score（37.8）がランダム化された CABG 群（25.8）の差がなかったとしている．しかしながら，SYNTAX trialscore と比較して有意に高かったことが appendix に記録と同様にランダム化された症例は全体の 40％であり，登されている．つまりは複雑な病変を有する主幹部病変録されたもののランダム化されなかった CABG 群の SYN-は，登録されたとしてもランダム試験からは削除されて

─ 240 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 239–245の治療体系を比較するデータではないと思われる．

いたことになる．
これらのランダム試験から得られた結論として，①主2．j-Cypher Registry13）

幹部病変に対する治療として PCI・CABG いずれも治療後我が国における DES（Cypher）の治療経験をまとめた多遠隔期の死亡率には差がないこと，②対象領域の再治療施設レジストリー研究で，全 PCI 症例 12 824 例のうち率 TLR が PCI 治療群で高くなること，が異口同音のようULMCA に PCI 治療を受けた 582 例について 3 年間の追跡に結語の中で記載されている．

調査を行っている．主幹部病変治療後の 3 年死亡率は

しかしながら，ランダム試験を解釈するうえで以下の14.8％で非主幹部病変群（9.2％）と比較すると有意に高ような注意すべき点があげられる．①ランダム試験に登かった．また，主幹部病変治療群の中でも分岐部病変を録する上で，主幹部病変がいずれの治療も選択可能であ有する症例では標的血管再治療率（TLR）が高く（図 5），複るという前提がある．すなわち，いわゆる複雑な病変を数ステントを使用した症例では心臓死，TLR ともに有意伴う主幹部病変に関しては初めから対象から外されておに高かったとしている．これらの結果から，主幹部病変

り，real world の現場における判断と必ずしも一致していであっても体部に限局した病変では PCI が良好な結果をない，という認識をもって解釈する必要がある．②これもたらすが，分岐部に波及する複雑病変に対しては適応らの論文では治療後追跡期間を 1–3 年として結論付けてを慎重に決定するように警鐘を発している．

おり，5–10 年の結果についてはまだ報告がない．かつて

IV．主幹部病変に対するガイドラインの変遷

CABG の遠隔成績を検討した論文では，その生命予後改善効果は 5–10 年のレベルで議論されており9, 10），内胸動

上記のようなランダム試験・多施設レジストリー研究の脈を使用した CABG 後の遠隔成績が良好であることがエ結果から，米国・欧州の学会から発せられるガイドラインビデンスとして確立している．遠隔成績を論ずるにはやにもその変化が見受けられる．1988 年から 2005 年までのはり，5 年以上の追跡結果が必要と思われる．③主幹部病

数回にわたり発行されてきた ACC/AHA ガイドラインで変に対する PCI 治療後の再治療率は 1 年後であっても約は，主幹部病変に対する PCI は禁忌とされていた4）．しか20％前後に及ぶが，再治療の方法が明記されていない論し，2007 年以後の ACC/AHA ガイドラインでは PCI が主文が多い．実際の臨床の現場では主幹部病変や左冠動脈幹部治療の一部として取り上げられるようになり1–3），さ起始部病変に対する PCI 後の再治療として CABG が選択

らに近年になってその適応の変遷はめまぐるしいものがされることが稀ではないとの印象があるが，SYNTAX trialある．

では 3.1％の症例が PCI 群から CABG 群に移行している．

2010 年にヨーロッパ心臓病学会・ヨーロッパ心臓胸部外

この数字は統計学的に切り捨てることができる数字では科学会（ESC/EACTS）から発行された冠動脈治療のガイドないと想像される．

ライン3）によると，左冠動脈主幹部病変を有する狭心症に対する待機的治療としては冠動脈バイパス術（CABG）がIII．主幹部病変に対する多施設レジストリー研究
1．MAIN-COMPAREClass I（evidence level A）であり，第一選択として推奨されている．しかしながら，以前のガイドラインでは主幹11, 12）

韓国における多施設レジストリー研究で，非保護左冠部病変に対するカテーテル治療（PCI）は Class III4）であっ

動脈主幹部病変（ULMCA）と診断された 2240 例のうち PCIたものが，この ESC/EACTS ガイドラインではその病変形治療を受けた 1102 例と CABG を受けた 1138 例とを比較

態により細かく分類され，①主幹部体部に限局した病変検討した結果をまとめている．平均 5 年間の追跡調査のについては Class IIa（evidence level B），②主幹部から分結果，死亡・心筋梗塞・脳梗塞の発生率に差はなかったも岐部にかかる病変や他領域の病変を伴う症例についてはのの，PCI 群で TLR が高かったと結論付けている（図 4）．

Class IIb（evidence level B），③ SYNTAX score の高い複この結果については，前期におけるベアメタルステント雑病変については Class III（evidence level B），のような記であっても後期の DES であっても大筋は変わらなかった載がなされている（図 6）．との結論であった．このレジストリー研究は real world

ガイドラインによる適応基準の急速な変遷は，PCI 治療の結果を報告しているものであるが，解釈する上で注意を中心に研究がすすめられ，エビデンスレベルの高いとすべき点は，PCI 群と CABG 群との治療前の基礎データされている論文が数多く輩出されてきたことが要因であが全く異なっている点である．主幹部を含む複雑病変のる．ランダム試験，多施設レジストリー試験の結果を踏

多くは CABG にて治療がなされており，PCI 群では主幹まえると，主幹部病変に対する治療として PCI が有用な部病変があっても単純である病変が多い．また，年齢やオプションであることは事実である．しかしながら，ラその他の背景因子なども PCI 群と CABG 群とで大きく異ンダム試験において PCI 群・CABG 群の両群で良好な生存なり，CABG 群でより高リスクの症例を手掛けている．

率が得られたのは，“いずれの治療法も選択可能な症例が症例によって PCI と CABG を使い分けてきた治療ストラ抽出されている”ことを踏まえたうえでの解釈が必要であテジーの正当性を訴える上では重要であるが，PCI・CABGる．一方，多施設レジストリー研究では，PCI 群・CABG

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図 4 多施設レジストリー研究における，PCI 群と CABG 群との 5 年生存率・主要心脳血管イベント・標的血管再治療率（TLR）を比較したものである．PCI 群が破線，CABG 群が実線で表わされている．左側は，ベアメタルステントを使用した PCI 治療群とCABG 群の比較であり，右側は DES を用いた PCI 治療群と CABG 群との比較である．（出典；Park DW, et al. J Am Coll Cardiol
2010; 56: 117–124）

群の術前状態が異なっており，短期・遠隔期成績を比較でないと考える．

きる対象群とは言い難い．これらすべての研究で共通し最近の知見をもとに，PCI 治療・CABG 治療のそれぞれていることは，症例に応じた治療方針の選択・適応基準をを考慮すべき要素について表 1 にまとめた．列記されて厳格にすることで良好な結果がもたらされるということいるように PCI・CABG ともに長所・短所を兼ね備えておである．それらの結果から，PCI あるいは CABG いずれり，お互いの短所を補うべく共存すべきである．個々のの治療方法が優位であるか，という結論を求める必要は症例において，病変形態・患者背景を吟味して最善の治療─ 242 ─

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図 5 多施設レジストリーにおける，主幹部病変に対する薬剤ステント治療後の心原性死亡率・標的血管再治療率を示したものである．主幹部の体部・入口部病変が破線，遠位側・分岐部病変が実線で示されている．（出典；Toyofuku
M, et al. Circulation 2009; 120: 1866–1874）

表1（1）主幹部病変に対し PCI を考慮する要素
1．血行動態の不安定な急性冠症候群，ST 上昇型心筋梗塞（STEMI）
2．主幹部体部までに限局した病変
3．Single stent で対処できうる比較的単純な病変
4．高齢や呼吸機能低下などのために耐術能が低いと判断される症例（2）主幹部病変に対し CABG を考慮する要素
1．石灰化や屈曲のためステント留置が困難な病変
2．主幹部の体部にとどまらず，分岐部に処理が必要な病変
3．Two stent 以上の複雑な手技を要する病変
4．主幹部以外にも治療対象のある症例
5．心機能の低下した症例
6．弁膜疾患を合併している症例
7．抗血小板剤が使用できない症例

図 6 ヨーロッパ心臓病学会・ヨーロッパ心臓胸部外科学会（ESC/EACTS）から発行された冠動脈治療のガイドライン．（出典；Kolh P, et al. Eur J Cardiothorac Surg 2010; 38: S1–S52）
─ 243 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 239–245を提供することが最も重要なことである．その点からしても，ここでテーマとなっている主幹部病変については，ESC/EACTS ガイドラインの中でも明記されているように，PCI を担当する循環器内科医と CABG を担当する心臓外科医が同席の上での協議を行って，チームとしての治療方針を決めてゆくべきではないだろうか．
V．本邦における CABG の現状
日本胸部外科学会から発行されている我が国の手術統計14）によると，2008 年の CABG 総数が 17 764 件であり，この数字は DES が本邦に上陸した 2004 年以降経時的に減少しつつある．待機・初回 CABG 手術における病院死亡率は 1.30％であり，これらのうちで主幹部病変に限定すると病院死亡率は 1.28％であった．欧米のデータベース
では 2.0–3.0％の死亡率が報告されていることからすると，本邦のレジストリーデータによる術後早期成績は良好であると思われる．しかしながら，残念なことに本邦でのレジストリーでは遠隔成績に関するデータは現時点では全く不明である．
多施設レジストリーから得られたデータはガイドラインを決めてゆく上での重要なエビデンスとして採用されている．本邦におけるデータベース機構（JCVSD）と日本胸部外科学会・日本心臓血管外科学会が志を一つにして，本邦の CABG 手術後早期成績・遠隔期成績を作成し公表することができれば，また PCI のデータと付き合わせた新たなエビデンスが本邦から発信することができれば，今後の主幹部病変に対する治療方針を決める上での一助になるのではないだろうか．
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