1ADHS

Gründe für die Behandlung der ADHS mit
Arzneimitteln
U. Kohns
Die Arzneimitteltherapie der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) mit Psychostimulanzien ist aufgrund weltweiter
und jahrzehntelanger Praxiserfahrungen und hundertfacher, evidenzbasierter, wissenschaftlicher
Studien als erfolgreich anerkannt.
Sie verbessert bei von ADHS betroffenen Kindern, Jugendlichen
und Erwachsenen die Symptomeder Hyperaktivität und Impulsivität wie auch die dem Entwicklungsalter nicht entsprechende Fähigkeit zur Aufmerksamkeit infolge erhöhter Ablenkbarkeit undverminderter Fähigkeit beim Fokussieren und Halten der Aufmerksamkeit. Sie wird in internationalen Fachleitlinien zur ADHSseit Jahrzehnten empfohlen undist in der Regel Standard in derTherapie.
Die ADHS ist nicht nur eine individuelle Störung; sie hat systemischeAuswirkungen auf die Familie mit
Eltern und Geschwistern, auf früheBeziehungen und spätere Lebenspartnerschaften wie auch auf außerfamiliäre, besonders beruflicheKontakte. Nicht oder unzureichende Behandlung der ADHS hat imVerlauf weitere Störungen mit zusätzlichen Beeinträchtigungen undneuem Leidensdruck zur Folge.
Nicht selten wird die Arzneimitteltherapie der ADHS trotz bekannter, positiver Erfahrungen abgelehnt und berücksichtigt nicht das
wichtigste Ziel jeder Therapie:
Symptome und Beeinträchtigungen zu behandeln, sodass Leidensdruck vermindert und Lebensqualität von Kindern, Jugendlichen undErwachsenen verbessert werden.

nea_adhs_kohns

10/2022

Ziele jeder Behandlungsmethodeder ADHS muss sein, Leiden durch
Beeinträchtigungen zu vermindern oder zu beenden und Nutzung vorhandener und Erwerb
neuer Fähigkeiten, Erfüllung derdem Alter angepassten Alltagsanforderungen und Verhaltenserwartungen sowie Verbesserung
der sozialen Teilhabe zu erreichen.
Die Frage ist nicht, ob eine ADHS
mit Beeinträchtigung und Leidensdruck behandelt werden muss,sondern welche Behandlungsmethode im individuellen Einzelfall
notwendig, durchführbar und effektiv ist.
Folgende Gründe für eine Arzneimitteltherapie der ADHS beruhen
auf Empfehlungen weltweiter englischsprachigerLeitlinien,derdeutschsprachigen, interdisziplinären evidenz- und konsensbasierten(S3) Leitlinie „Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS)“wie auch auf jahrzehntelange Behandlungserfahrungen in Kinderund und Jugendarztpraxen.

Voraussetzungen für jedeBehandlung der ADHS
– Die Diagnosekriterien für ADHS
nach ICD-11 und/oder ADHS
nach DSM-5 müssen erfüllt sein.
„Die Entscheidung für eine medikamentöse Therapie soll nur
nach gesicherter Diagnosestellung auf der Basis einer sorgfältigen Anamnese und Untersuchung erfolgen“ [1].
– Die sorgfältig entstandene Diagnose muss allen Beteiligten
altersentsprechend und verständlich erklärt werden.
– „Die Symptome und die daraus
folgenden Funktionsbeeinträchtigungen müssen in mehreren

Lebensbereichen auftreten“ [1].
– „Zumindest moderate Beeinträchtigungen der Beziehungen, der Leistungsfähigkeit, derAktivitäten oder der Teilhabe inverschiedenen Lebensbereichen
mit oder ohne Leidensdruckmüssen vorhanden sein“ [1].
– Eine dem Alter und dem Verstehen entsprechende „Aufklärung
und Beratung des Patienten
oder seiner Bezugspersonen
zum Störungsbild und seinen Ursachen sowie zum Verlauf undzu den Interventionsoptionen“
wie auch „die Vermittlung eines
individuellen Störungskonzepts“
tragen zum „Verständnis derSymptomatik und der damit verbundenen funktionellen Einschränkungen“ [1] bei.

Grundsätze in der Behandlung
einer ADHS
Jede Behandlungsmethode, diebei einer ADHS in Betracht gezogen wird, muss wichtige Kriterien
erfüllen:– Die Behandlung muss in wissenschaftlichen Studien ihren Nutzen bewiesen haben – sie muss
möglichst evidenzbasiert sein.
– Die Behandlung muss sich an
wissenschaftlichen Leitlinien orientieren.
– Das „Verständnis der Diagnose
und die Mitsprache des Patienten, bei Kindern der Eltern entscheiden bei der Wahl einer Behandlungsmethode mit“ [1].
– Die Behandlungsmethode muss
möglichst gut verträglich sein.
– Akute oder spätere unerwünschte Behandlungsfolgen
müssen fehlen oder zumindest
tolerierbar sein.
Bei Kindern, Jugendlichen und Er-ADHS

wachsenen mit ADHS, die die Diagnosekriterien erfüllen, sollte abgeklärt werden, welche Behandlungsoptionen möglich sind undauch, welche von dem Patienten
und seinen Bezugspersonen gewünscht und mit getragen werden. Bei der Auswahl der Therapie
sollten persönliche Faktoren (z. B.
Leidensdruck), Umgebungsfaktoren, der Schweregrad der Störung
sowie der koexistierenden Störung
sowie die Teilhabe berücksichtigt
werden [1].

Gründe für eine
Arzneimitteltherapie der ADHS
Orientiert an der deutschen undan internationalen Leitlinien zur
ADHS und begründet auf jahrzehntelange, eigene Erfahrungenin der Kinder- und Jugendarztpraxis kann die Arzneimitteltherapie
unter folgenden Voraussetzungenempfohlen werden:
1. Vorliegen einer an Leitlinien
orientierten, evidenzbasierten
Diagnose ADHS. Die Arzneimitteltherapie der ADHS ist weltweit anerkannte Therapie derWahl. Bei Unsicherheit der Diagnose z. B. bei nicht gänzlich
erfüllter Diagnosekriterien aber
gleichzeitig bestehend von Leidensdruck, Erfolglosigkeit oder
Nicht-Zugänglichkeit einer anderen Therapieform kann imEinzelfall eine probatorische –den Nutzen „prüfende“ – Behandlung mit einem Arzneimittel als individueller Heilungsversuch die Sicherheit der Diagnose erhöhen und sich als erfolgreich und notwendig erweisen.
2. Bei Erfolglosigkeit anderer,
nicht medikamentöser Therapien und weiterer ungünstiger
Entwicklung muss auch bei
leichtgradiger ADHS eine Arzneimitteltherapie unter Berücksichtigung des Alters undder Zulassungskriterien des gewählten Arzneimittels erfolgen. In aktuellen Updates derNICE guidelines wird ähnlichwie in den Leitlinien der American Academy of Child and Adolescent Psychiatry und derAmerican Academy of Pediatrics eine Pharmakotherapie
unabhängig vom Schweregrad
empfohlen. „Insofern muss dieEmpfehlung in den deutschen
Leitlinien als konservativ bzgl.
Pharmakotherapie
bewertet
werden“ [1].
3. Eine Arzneimitteltherapie unmittelbar nach Diagnosestellung ist auch dann berechtigt,
wenn ohne sofortige Behandlung eine akute und/oder sichverschlimmernde Beeinträchtigung mit Leidensdruck, mangelnder Lebensqualität oderfehlender sozialer Teilhabe besteht und nicht mehr zumutbar
ist. Dies ist unabhängig von derEmpfehlung in den Fachinformationen der Arzneimittel zurBehandlung der ADHS wie z. B.
von Medikinet® „…, wenn sichandere therapeutische Maßnahmen allein als unzureichend erwiesen haben“ [2].
Arzneimittel wie Amphetamine und Guanfacin kommen erst
zum Einsatz, wenn Methylphenidat (MPH) als nicht angebracht, nicht gewünscht, unzureichend oder erfolglos beurteilt wird. Einen Patienten mit
wesentlichen Beeinträchtigungen und Leidensdruck erst nacheiner anderen, nicht erfolgreichen Methode zu behandeln,verlängert sein Leiden und gefährdet seine Entwicklung.
4. Die Arzneimitteltherapie kannvorhandene, sich verschlimmernde Begleitstörungen verhindern und auftretenden psychiatrischen Störungen vorbeugen. Mit der Dauer einer
beeinträchtigenden, unbehandelten ADHS nimmt die Zahl
und das Ausmaß von Begleitstörungen, komorbide Erkrankungen, zu: Sozialverhaltens-störungen mit und ohne Aggression, Emotionsstörungenmit Ängsten, Depression undSubstanzmissbrauch. Weitere
psychiatrische Störungen undPersönlichkeitsstörungen können zu lebenslangen Begleitern werden [3].
5. „Der Einsatz [Arzneimitteltherapie] ist ab drei Jahren imKleinkind- und Vorschulalter
nur mit besonderer Vorsicht
und nach Ausschöpfung nichtmedikamentöser Therapieoptionen, wie z.B. Elterntraining“, … „in der Regel nur bei
sehr starker Ausprägung derSymptomatik“ mit schwerer
Beeinträchtigung der Gesamtentwicklung und Grenze derBelastbarkeit der Familie „zu
erwägen“ [1]. Da dieser Einsatzzwar leitlinienkonform aberabweichend vom Zulassungsstatus der Psychostimulanzienist, müssen „Ärzte die rechtlichen Vorschriften und Regelungen kennen, die im Zusammenhang mit der Verordnung vonStimulanzien, die dem Betäubungsmittelgesetz unterliegen,gelten (gesetzliche Vorgabe)“[1]. Zusätzlich sind vertragsärztliche Regelungen bei einer
altersbeschränkten
Verordnung – wie in den Fachinformationen beschrieben – zu berücksichtigen. Eigene Praxiserfahrungen in ausgesuchten Fällen ab drei Jahren mit der Arzneimitteltherapie, z. B. mit Amphetamin als Saft oder MPH
stimmen mit der Anmerkung inder Leitlinie ADHS überein:„Die Auswirkungen einer Arzneimitteltherapie im Vorschulalter sind aufgrund der aktuellen Studienlage für die Hirnentwicklung eher günstig zu
beurteilen“ [1]. Kinder im Alterab drei Jahren dürfen daher
nicht grundsätzlich von einer
Arzneimitteltherapie der ADHS
ausgeschlossen werden.

10/2022nea_adhs_kohns

2

3

ADHS

6. ADHS hat über den Patienten
hinaus Auswirkungen auf seineFamilie und sein Sozialumfeld.
Eine Arzneimitteltherapie kanndie Kernsymptome der ADHS
und daraus resultierende FunktionsbeeinträchtigungenderBeziehungen, sozialen Teilhabe
und Lebensqualität verhindernoder verbessern. Die günstigen
Auswirkungen einer Arzneimitteltherapie auf das familiäre
und außerfamiliäre Zusammenleben sind gleich wichtige Therapieziele wie die Verbesserung
der Kernsymptome [3].
7. Die Arzneimitteltherapie trägt
dazu bei, dass über lange Zeit
wenig oder nicht erfolgreiche,
psychosoziale Interventionenoder psychiatrische Therapien
schließlich zu Fortschritten
und Erfolgen führen. Sie verändert defizitäre Hirnfunktionen und normalisiert oder verbessert bislang beeinträchtigte
Informationsaufnahme, -verarbeitung und -beantwortung.
Dies kann andere psychiatrische oder psychosoziale Behandlungsmethoden unterstützen – wie auch umgekehrt. Methoden der Psychotherapie,z. B. systemische Familientherapie oder Verhaltenstherapie,
schließen eine parallele Arzneimitteltherapie nicht aus.
8. Das Vorenthalten einer Arzneimitteltherapie aufgrund diffuser Ängste, unüberwindbar

ZusammenfassungÜber die Arzneimitteltherapie der der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) als evidenzbasierte, weltweit in Leitlinien empfohlene Therapie wird trotz der Datenlage immer wieder
diskutiert. Dabei wird zwar der Nutzen der Behandlung meist anerkannt, hoch strittig bleibt aber der Zeitpunkt, ab wann die Indikation zur Arzneimittelbehandlung besteht. Empfehlungen der deutschen Leitlinie zur ADHS stimmen in weiten Teilen nicht mit den
Leitlinien zur ADHS im anglo-amerikanischen Sprachraum überein.
Einerseits sollte der Einsatz von Arzneimitteln möglichst in Übereinstimmung mit Leitlinien zur ADHS und Fachinformationen der Arzneimittel erfolgen; dennoch müssen neben dem evidenzbasierten
Wissen insbesondere individuelle, psychosoziale Umstände bei derIndikationsstellung berücksichtigt werden. Jede Behandlung muss
nicht nur leitlinien- oder zulassungskonform sein. Sie muss auch daran gemessen werden, ob sie die individuellen Beeinträchtigungenund Leiden vermindert oder beendet, die Nutzung vorhandener undden Erwerb neuer Fähigkeiten ermöglicht, zur Erfüllung dem Alter
angemessener Alltagsanforderungen und Verhaltenserwartungenführt und zur inner- und außerfamiliären sozialen Teilhabe beiträgt.
Voraussetzungen und Grundsätze der Arzneimitteltherapie wie in den
Leitlinien beschrieben und empirisch erworbene Erfahrungen sind bei
jeder individualisierten Behandlung der ADHS zu berücksichtigen. Die
Frage ist nicht, ob eine ADHS mit Beeinträchtigung und Leidensdruckbehandelt werden muss, sondern welche Behandlungsmethode im individuellen Einzelfall notwendig, durchführbar und effektiv ist. Damit
ist auch ein individueller Heilungsversuch nicht ausgeschlossen.
Schlüsselwörter: ADHS – Pharmakotherapie – Leitlinie

nea_adhs_kohns

10/2022scheinenden Vorurteile und manipulierten Fehlinformationen
darf nicht toleriert werden, weilsonst Beeinträchtigungen undLeiden unbehandelt bleiben.
Die Befindlichkeit von Betroffenen,
Eltern, Erziehern, Lehrern oder
Therapeuten in Hinblick auf eine
Arzneimitteltherapie der ADHS
darf nicht wichtiger sein als dieVerminderung oder Beendigung
des Leidens und fortgesetzter Beeinträchtigungen bei nicht durchgeführten Arzneimitteltherapie.

Grundsätze für die Umsetzung
der Arzneimitteltherapie– Eine Arzneimitteltherapie muss
umfassend und transparent erklärt, verständlich und überzeugend formuliert und kontinuierlich begleitet werden. Patientund Eltern müssen ausreichende
Zeit haben, ihre emotionalen
und gedanklichen Einwändeüber eine Arzneimitteltherapie
zu verändern, um sich zwischen
widersprechenden Gefühlen undwissenschaftlich begründeten Informationen zu entscheiden. Eine wertschätzende und sachlichbegründete Argumentation hilft
bei einer neuen Einschätzung
und Entscheidung.
– Unter der Arzneimitteltherapie
dürfen auch Verminderungoder Beendigung der Beeinträchtigungen in verschiedenen
Funktionsbereichen, Verbesserung des Selbsterlebens und derLebensqualität von Kindern, Jugendlichen oder Erwachsenen
erwartet werden.
– Die Dauer der Arzneimitteltherapie muss zunächst offenbleiben und als sehr individuell besprochen werden. In Studien
konnte gezeigt werden, dassdie Arzneimitteltherapie parallel zur natürlichen Nachreifung
der beeinträchtigten Hirnregionen einen zusätzlich günstigen
Effekt auf die Nachreifung desADHSGehirns haben kann. Eine Langzeitbehandlung (situationsabhängig oder dauerhaft) ist dannzu erwarten, wenn neben der
für ADHS typischen Hirnreifungsverzögerung auch andere,dauerhafte, hirnstrukturell begründete Abweichungen mit
Funktionsstörungen bestehen.
Die beim Kind, Jugendlichen oder
Erwachsenen mit ADHS vorhandenen, beeinträchtigten Fähigkeiten
werden durch eine Arzneimitteltherapie verbessert. Der Wegfall
oder die Verminderung der Beeinträchtigungen und des Leidens ermöglicht mit den vorhandenen Fähigkeiten und dann glückliche Er-fahrungen bei sozialer Teilhabe
ein gelingendes Leben.
Vollständige
Literatur:Interessenkonflikt:
Die Autoren erklären, dass bei der Erstellung des Beitrages keine Interessenkonflikte im Sinne der Empfehlungen des International Committee ofMedical Journal Editors bestanden.
Korrespondenzadresse:
Dr. Ulrich Kohns
Kinder- und Jugendarzt
Psychotherapeut
dr.kohns@t-online.dewww.dr-kohns.de

Summary
Reasons for drug therapy of ADHD
U. Kohns
Drug therapy for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) asan evidence-based therapy recommended in guidelines worldwide
is discussed again and again despite the substantial availability ofdata. Although the benefit of the treatment is usually recognized,
the point in time at which drug treatment is indicated remains
highly controversial. The recommendations of the German guidelines for ADHD largely do not correspond to the guidelines for
ADHD in Anglo-American-speaking countries.
On the one hand, drugs should be used in accordance with ADHD
guidelines and the product information for the drugs; nevertheless,in addition to evidence-based knowledge, individual, psychosocial
circumstances in particular must be taken into account when determining the indication. Each treatment does not only have to conform to guidelines or approvals. They are also measured by whether
they reduce or end individual impairments with suffering, enable
the use of existing skills and the acquisition of new ones, meet ageappropriate everyday requirements and behavioral expectations,and lead to social participation within and outside the family.
Prerequisites and principles of drug therapy as described in theguidelines and empirically acquired experience must be taken into
account in any individualized treatment of ADHD. The question is notwhether ADHD with impairment and suffering has to be treated, butwhich treatment method is necessary, feasible and effective in the individual case. This does not rule out an individual attempt at healing.

Gründe fürArzneimittelbehandlung
der ADHS– Vorliegen einer an Leitlinien
orientierten Diagnose ADHS
– Erfolglosigkeit oder unzureichende Fortschritte trotzüber langer Zeit verlaufender nicht medikamentöser
Therapien– Unmittelbar nach Diagnosestellung bei erheblichem
Leidensdruck durch Überschreiten der Belastbarkeitsund Leidensgrenze z. B. in
der Familie oder im Umfeld– Einfluss auf Entstehung undVerlauf von Begleitstörungen wie Entwicklungs- undTeilleistungsstörungen oderpsychiatrischen Störungen– Ab drei Jahren „in der Regelnur bei sehr starker Ausprägung der Symptomatik“ [1]mit schwerer Beeinträchtigung der Gesamtentwicklung und der Belastbarkeit
der Familie– Verbesserung des familiären
und außerfamiliären Zusammenlebens und der sozialen Teilhabe– Unterstützung und Fortschritte bei über langer Zeit wenigoder nicht erfolgreichen psychosozialen Interventionenoder Psychotherapien– Nicht-Tolerierbarkeit vonVorenthalten evidenzbasierter Arzneimitteltherapie
trotz wesentlicher Beeinträchtigungen der Betroffenen mit fortschreitendem
Leiden.

Dr. Ulrich Kohns

Keywords: ADHD – pharmacotherapy – guideline

10/2022nea_adhs_kohns

4