佐久市犯罪被害者等日常生活支援助成金交付要綱
（趣旨）
第１条

この要綱は、佐久市犯罪被害者等支援条例（令和５年佐久市条例第号）第１２条の規定に基づき、犯罪行為により死亡した者の遺族又は重傷病を負った者及びその家族が受ける日常生活の支援に要する費用に対して、予算の範囲内で佐久市犯罪被害者等日常生活支援助成金（以下「助成金」という。）を交付することに関し必要な事項を定めるものとする。
（定義）
第２条

この要綱において、次の各号に掲げる用語の意義は、当該各号に定めるところによる。
（１）犯罪行為

日本国内又は日本国外にある日本船舶若しくは日本航空機内において行われた人の生命又は身体を害する罪に当たる行為（刑法（明治４０年法律第４５号）第３７条第１項本文、第３９条第１項又は第４１条の規定により罰せられない行為を含むものとし、同法第３５条又は第３６条第１項の規定により罰せられない行為を除く。）をいう。
（２）犯罪被害犯罪行為（被害届等により被害を受けたことが確認できるものに限る。）による死亡又は重傷病をいう。
（３）犯罪被害者（４）遺族

犯罪被害を受けた者をいう。

犯罪被害者が犯罪行為により死亡した時において次のいずれかに該当する者をいう。
ア

犯罪被害者の配偶者（婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含む。次号において同じ。）

イ

犯罪被害者の２親等以内の親族（５）家族

犯罪被害者が犯罪行為により重傷病を負った時において次のいずれかに該当する者をいう。
ア

犯罪被害者の配偶者

イ

犯罪被害者の２親等以内の親族（６）重傷病

負傷又は疾病に係る身体の被害であって、当該負傷又は疾病の療養に要する期間が１か月以上で、かつ、３日以上の入院を要する（精神疾患である場合は、療養に要する期間が１か月以上で、かつ、３日以上の労務に服することができない程度であることを要する。）と医師に診断されたものをいう。
（７）市民

市内に住所を有する者、市内に居住する者及びこれに類する者であると市長が認める者をいう。
（対象者）
第３条

この要綱の規定による助成金の交付対象となる者は、次条の表に規定する支援を受ける時及び第６条に規定する申請をする時において、市民である者のうち、次の各号のいずれかに該当する者とする。
（１）犯罪被害者
（２）遺族
（３）家族
（助成の種類、助成の内容及び助成の額等）
第４条

助成の種類、助成の内容、助成の額等は、次のとおりとする。

助成の種類
家事、育児及び介護支援

配食支援

一時保育支援転居支援

カウンセリング等支援

報道対応支援助成の内容
犯罪被害を受けたことにより日常生活を営むことについて支障があると認められる犯罪被害者、遺族又は家族（以下「犯罪被害者等」という。）が次に掲げるサービスを利用する場合の費用の助成（１）家事援助 調理、衣類の洗濯、住居の清掃、生活必需品の買物その他必要と認められる家事援助（２）育児援助 保育園、幼稚園等の送迎、保育その他必要と認められる育児（３）介護援助 介護が必要な人の見守り、食事介助、排せつ介助その他必要と認められる介護援助
犯罪被害を受けたことにより外出が困難となり、健康の維持等を図るための食事を用意する
ことに支障がある犯罪被害者等が、配食サービスを利用する場合の費用の助成
犯罪被害を受けたことにより、扶養する就学前の子の家庭での保育に支障が生じた犯罪被害者
等が、一時的な預かり保育を利用する場合の費用の助成
犯罪被害を受けたことにより、従前の住居に居住することが困難となったと認められる犯罪被害者等（当該住居に居住し続けることにより精神的不調を来たすおそれや二次被害若しくは再被害を受けるおそれがあるもの又は従前の住居が犯罪行為により滅失し若しくは著しく損壊したものに限る。）が、転居する場合の費用の助成。ただし、他の地方公共団体から同種の支援を受けていないこと。
犯罪被害者等が犯罪被害を受けたことによる精神的な被害の軽減又は回復のために公認心理師等によるカウンセリング及び精神科等診療を受ける場合の費用の助成
犯罪被害者等が犯罪被害を受けたことによる報道機関の対応等を弁護士に依頼する場合の費用

助成の額等
上限４，０００円／時間（上限７２時間）

上限１人１，０００円／日（利用の初日から起算して３０日以内）
上限２，４００円／回（上限１０回）上限２０万円／回（上限２回）

上限５，０００円／回（上限１０回）上限２３万円弁護士相談支援の助成
犯罪被害者等が犯罪被害によって生じる法律問
題について、弁護士に相談する場合の費用の助成

上限５,０００円／回（上限３回）（助成金を交付しないことができる場合）
第５条

市長は、次に掲げる場合には、助成金を交付しないことができる。

（１）犯罪被害の原因となった犯罪行為が行われた時において、犯罪被害者等と加害者との間に３親等以内の親族関係（事実上の婚姻関係を含む。）があったとき。ただし、当該親族関係が破綻していたと認められる事情がある場合又は次のアからウまでのいずれかに該当する場合を除く。
ア

犯罪被害者が１８歳未満の者で助成金の交付を受けることができる立場であった場合又は犯罪被害者が１８歳未満の者を監護していた場
合イ

犯罪被害者が配偶者からの暴力の防止及び被害者の保護等に関する法律（平成１３年法律第３１号）第１条第２項に規定する被害者に該当する者であって、その加害者に対し同法第１０条の規定による保護命令が発せられている場合

ウ

当該犯罪行為が、次の（ア）から（ウ）までのいずれかに該当する場
合（ア）児童虐待の防止等に関する法律（平成１２年法律第８２号）第２条に規定する児童虐待と認められる場合（イ）高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律（平成１７年法律第１２４号）第２条第３項に規定する高齢者虐待（同条第４項第２号に掲げる行為を除く。）と認められる場合（ウ）障害者虐待の防止、障害者の養護者に対する支援等に関する法律（平成２３年法律第７９号）第２条第２項に規定する障害者虐待（同条第６項第２号に掲げる行為を除く。）と認められる場合（２）犯罪被害者が犯罪行為を誘発したとき、その他当該犯罪被害につき、犯罪被害者にも、その責めに帰すべき行為があったとき。
（３）犯罪被害者等が、佐久市暴力団排除条例（平成２４年佐久市条例第１号）
第２条第２号に規定する暴力団員又は暴力団員若しくは同条第１号に規定する暴力団に協力し、若しくは関与する等密接な関係を有する者であったとき。
（４）前３号に掲げるもののほか、犯罪被害者等が加害者との関係その他の事情から判断して、助成金を交付することが社会通念上適切でないと認められるとき。
（助成金の交付の申請）
第６条

助成金の交付を受けようとする遺族（当該者が未成年者である場合又はやむを得ない事情により申請ができない場合にあっては、当該者の法定代理人。以下「助成金交付対象遺族」という。）は、佐久市犯罪被害者等日常生活支援助成金交付申請書兼請求書（様式第１号。以下「申請書」という。）及び犯罪被害申告書（様式第２号。以下「申告書」という。）に、次に掲げる書類を添えて市長に提出しなければならない。ただし、これらの書類により証明すべき事実を市が保有する公簿等で確認することができるときは、その書類の添付を省略させることができる。
（１）犯罪被害者の死亡診断書又は死体検案書その他当該犯罪被害者の死亡の事実及び死亡の年月日を証明することができる書類の写し（２）助成金交付対象遺族が申請時において、市内に住所を有する者又は居住する者であることを証明する書類（住民票の写し、戸籍の附票等）（３）助成金交付対象遺族の氏名、生年月日及び犯罪被害者との続柄を明らかにすることができる戸籍の謄本又は抄本その他の証明書（４）助成金交付対象遺族が犯罪被害者と婚姻の届出をしていないが、犯罪被害の原因となった犯罪行為が行われた時において、事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を認めることができる書類（住民票の写し、犯罪被害者及び助成金交付対象遺族の親族、友人、隣人等の申述書等）（５）その他市長が必要と認める書類
２

助成金の交付を受けようとする犯罪被害者又は家族（当該者が未成年者である場合又はやむを得ない事情により申請ができない場合にあっては、当該者の法定代理人）は、申請書及び申告書に、次に掲げる書類を添えて市長に提出しなければならない。ただし、これらの書類により証明すべき事実を市が保有する公簿等で確認することができるときは、その書類の添付を省略させることができる。
（１）犯罪被害者が重傷病に該当することが証明できる医師の診断書（受傷日、療養期間、入院日数（精神疾患である場合は、労務に服することができない日数）及び病名を明記したものに限る。）（２）犯罪被害者又は家族が申請時において、市内に住所を有する者又は居住する者であることを証明する書類（住民票の写し、戸籍の附票等）（３）その他市長が必要と認める書類

３

前２項の規定にかかわらず、市長が認めたときは、第１項各号又は前項各号に掲げる書類の全部又は一部の添付を省略することができる。
（申請期限）

第７条

前条の規定による申請の期限は、犯罪被害の原因となった犯罪行為が行われた時から１年以内（精神疾患である場合は、医師の診断があった日から１年以内）とする。この場合において、当該申請は、支援を受けた日の属する年度ごとに行わなければならない。
２

前項前段の規定にかかわらず、他の地方公共団体が実施する犯罪被害者等に対するカウンセリング等支援を受けた者が行うカウンセリング等支援に係る申請の期限は、当該地方公共団体が実施するカウンセリング等支援の最終実施日から起算して１年以内とする。

３

第１項前段の規定にかかわらず、転居支援に係る２回目の申請の期限は、１回目の転居日から起算して１年以内とする。

４

前３項の規定にかかわらず、申請期限までに申請しなかったことについて、やむを得ない理由があると市長が認めるときは、この限りでない。

（交付の決定等）
第８条

市長は、第６条の規定による申請があったときは、その内容を審査し、助成金の交付の可否を決定し、速やかに、佐久市犯罪被害者等日常生活支援助成金交付（不交付）決定通知書（様式第３号）により、申請者に通知するものとする。
２

市長は、前項に規定する審査に際し、同項の申請を行った者その他関係者に対し、当該申請に係る状況等について調査をすることができる。

３

市長は、第１項に規定する審査に際し、必要があると認めるときは、警察その他関係機関への照会を行うことができる。

４

前項の規定は、第１項に規定する助成金を交付する旨の決定（以下「交付決定」という。）後においても適用があるものとする。

（交付決定の取消し）
第９条

市長は、交付決定を受けた者がこの要綱に定める助成金の交付の資格を有しないことが判明したときは、当該交付決定を取り消すことができる。
２

市長は、交付決定を受けた者が偽りその他不正の手段により当該交付決定を受けたと認めるときは、当該交付決定を取り消すことができる。

（助成金の返還）第１０条

前条の規定により交付決定を取り消した場合において、既に助成金が交付されているときは、当該助成金の交付を受けた者は、市長が定める日までに助成金を返還しなければならない。
（その他）
第１１条
附

この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、別に定める。
則

この要綱は、令和５年４月１日から施行し、同日以後に発生した犯罪行為に起因する犯罪被害について適用する。

様式第１号（第６条関係）
佐久市犯罪被害者等日常生活支援助成金交付申請書兼請求書
年月日（申請（請求）先）佐久市長（申請（請求）者）住所氏
名
電話番号
犯罪被害者との続柄（１□ 家事、育児、介護支援費□ 配食支援費 □ 一時保育支援費□ 転居支援費□ カウンセリング等支援費□ 報道対応支援費□ 弁護士相談支援費
同一事件でこれまでに助成金の申請をしたことが □ 有□ 無有の場合 （）申請履歴

申請金額円円円円円円円円

家事、育児、介護支援費
配食支援費
一時保育支援費
転居支援費
カウンセリング等支援費
報道対応支援費
弁護士相談支援費

合計３）

次のとおり、申請及び請求します。

申請内容

２印
○

申請内容

種類
家事、育児、介護支援費
配食支援費
一時保育支援費

理由・金額等
必要

理

由

利用

時

間

利用

期

間

必要

理

由

利用

期

間

必要

理

由費

費

転居支援費

カウンセリング等
支援費

用
育対
要

象
理者

用

利用
要日
理

用
用

弁護士相談支援費

理

由

利

用

期

間

必要理

由年

月

用
用月日）

日

２回目：

年月日

□ 有（円回年月日～年月年 月 日～ 年 月 日まで）

日
□ 無円
日～

日

用費
利

（１回目：間要費

年

由
数

期

日円
回

用

利

月円
回歳）申請者との続柄（

数

費

必氏名

年

由

他の地方公共団体が実施する制度の利用

報道対応
支援費

円
日～

用

利

利

月数

費

必年

用

利
必月用費
保年円
時間
日～

用

数

年月円
回年

月

４

助成金の交付に係る申請に際し、提出書類により証明すべき事実を市が保有する公簿等により確認することについての同意の有無□ 同意します□ 同意しません

５

申請事項に係る調査等への同意
助成金の交付に係る審査に際し、市が関係者及び警察その他関係機関への照会を行うことについての同意の有無□ 同意します□ 同意しません

６

添付書類（次のうち、必要なもの）（１）申請者が遺族の場合
要否
必須
書
類

必 合 該
要 に 当
な 添 す
書 付 る
類 が 場

チェック欄

必要書類

□

犯罪被害者の死亡診断書又は死体検案書その他当該犯罪被害者の死亡の事実及び死亡年月日を証明することができる書類の写し□申請者が申請時において、市内に住所を有する者又は居住する者であることを証明する書類（住民票の写し、戸籍の附票等）□

申請者の氏名、生年月日及び犯罪被害者との続柄を明らかにすることができる戸籍の謄本又は抄本その他の証明書□申請者が犯罪被害者と婚姻の届出をしていないが、犯罪被害の原因となった犯罪行為が行われた時において、事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を認めることができる書類（住民票の写し、犯罪被害者及び申請者の親族、友人、隣人等の申述書等）（２）申請者が犯罪被害者（その犯罪被害が重傷病である者に限る。）又は家族の場合
要否
書 必類 須

チェック欄

必要書類

□

重傷病に該当することが証明できる医師の診断書（受傷日、療養期間、入院日数（精神疾患である場合は、労務に服することができない日数）及び病名を明記したものに限る。）□

申請者が申請時において、市内に住所を有する者又は居住する者であること証明する書類（住民票の写し、戸籍の附票等）

（３）共通
要否

チェック欄

書 必類 須

□

７

振込先

必要書類
支払費用を証する領収証、契約書その他の支払費用の内容を証明する書類

金融機関名（ゆうちょ銀行を除く。）

支店

預金種目

口座番号（右詰めでご記入ください。）

普通
銀行・金庫・農協

ゆうちょ銀行
貯金通帳の見開き下に記載された振込口座の店番・番号を記入してください。
（フリガナ）

本店・支店・出張所

店番

当座
預金種目
普通番号（右詰めでご記入ください。）

当座＊必ず記入してください。

口座名義人

８
助成
除外事
由

各種要件等

私は、以下の事項に該当しません。
□ 犯罪被害の原因となった犯罪行為が行われた時において、犯罪被害者、遺族又は家族と加害者との間に３親等以内の親族関係（事実上の婚姻関係を含む。）があった。
□ 当該犯罪被害につき、犯罪被害者が犯罪行為を誘発した。
□ 当該犯罪被害につき、犯罪被害者に、その責めに帰すべき行為があった。
□

犯罪被害者、遺族又は家族が、佐久市暴力団排除条例（平成２４年佐久市条例第１号）第２条第２号に規定する暴力団員又は暴力団員若しくは同条第１号に規定する暴力団に協力し、若しくは関与する等密接な関係を有する者であった。

様式第２号（第６条関係）
犯罪

被害申告書
年月日

（申告先）佐久市長
申告者住所
申告者氏名
被害者との続柄
電話番号
佐久市犯罪被害者等日常生活支援助成金交付要綱第６条の規定により、次のとおり申告します。
１

犯罪被害の概要
ふりがな

犯罪被害者の氏名
犯罪被害者の生年月日
犯罪被害者の住所

年月日〒

犯罪被害が発生した日
犯罪被害を受けた場所加害者の罪名判明していない場合は、記載不要

犯罪被害の概要
被害届の提出

有 ・ 無

届出警察署

警察署

被害届提出日２

情報提供の同意
助成金の交付に必要な警察等関係機関が保有する犯罪被害者等の個人情報について、市が調査し、警察等関係機関が提供することの同意の有無□ 同意します□

同意しません

様式第３号（第８条関係）
第年月号
日

様
佐久市長印

佐久市犯罪被害者等日常生活支援助成金交付（不交付）決定通知書
年月日付けで申請のあった佐久市犯罪被害者等日常生活支援助成金の交付について、次のとおり決定したので、佐久市犯罪被害者等日常生活支援助成金交付要綱第８条第１項の規定により通知します。
□交付
家事、育児、介護支援費円

配食支援費円

一時保育支援費円

転居支援費円

カウンセリング等支援費円

報道対応支援費円

弁護士相談支援費円

合計円

□ 不交付
理由

※助成金の交付後に、佐久市犯罪被害者等日常生活支援助成金交付要綱第３条に定める助成の対象となる者でないこと、同要綱第５条に定める助成しないことができる場合に該当すること、又は同要綱第９条に定める交付決定の取消しの規定に該当することが判明した場合は、同要綱第１０条の規定に基づき、既に交付を受けた助成金の返還を求めるものとし、市長が定める日までにそれを返還しなければなりません。