西宮市立留守家庭児童育成センター
令和 3 年度 ご利用案内＜通年利用分＞令和 3 年 4 月 1 日入所の利用申請について
令和２年１２月１日（火）～令和２年１２月２８日（月）（ 追加申請締切：令和 3 年 2 月 5 日（金）必着 ）※持参・郵送とも締切日必着です（消印有効ではありません）。
各申請書の提出先・問い合わせ先
育成センター

指定管理者

受付時間（※1）

瓦木、津門

ライクアカデミー

平日 10:30～19:00（※2）

津門留守家庭児童育成センター

津門育成センター〒663-8245

電話 0798-34-2044

西宮市津門呉羽町 5-13

瓦木留守家庭児童育成センター

瓦木育成センター〒663-8106

電話 0798-65-5443

西宮市大屋町 10-20

平木

日本デイケアセンター（※2）

大阪営業所 育成センター事務局〒531-0075

鳴尾

平日 10:00～18:00
電話 06-6147-5001

大阪市北区大淀南 1-9-16

山彦ビル 3 階

三光事業団 鳴尾育成センター事務局

平日 9:00～17:00〒663-8125

西宮市小松西町 2-6-30

電話 0798-41-4421

苦楽園、深津

シダックス大新東ヒューマンサービス 西宮事務局

平日 10:00～19:00（※2）

〒663-8184

西宮市鳴尾町 1 丁目 24－20

電話 0798-44-3536

香櫨園、浜脇、用海

西宮 YMCA（神戸 YMCA 西宮ブランチ）（※2）

〒662-0977

高木、高木北、高須西

セリオ 西宮事務局

平日 10:00～19:00（※2）

〒662-0034

電話 0798-78-3908

田中ビル 3 階

西宮市神楽町 5-23

平日 9:00～17:00
電話 0798-35-5987

西宮市西田町 1-22 ＮＤビルハイツ 206 号室

上甲子園、甲子園浜、 労協センター事業団 西宮事業所

平日 9:00～17:00

夙川、大社、鳴尾東（※2）
上記以外（★）

電話 0798-67-5170〒663-8113

西宮市甲子園口 3 丁目 5-1 A・I APTS202 号

西宮市社会福祉協議会 育成センター事業課

平日 9:00～17:00〒662-0913

電話 0798-36-7127

西宮市染殿町 8-17 西宮市総合福祉センター1 階（★）今津、上ケ原、上ケ原南、瓦林、神原、北夙川、北六甲台、甲東、甲陽園、小松、高須、段上、
段上西、名塩、生瀬、鳴尾北、西宮浜、春風、東山台、樋ノ口、広田、南甲子園、安井、山口（※1）土日祝日、年末年始（12 月 29 日～1 月 3 日）は受付を行いません。
（※2）各育成センターでも申請書の受付が可能です（三光事業団、西宮市社会福祉協議会を除く）。

【参考】育成センター以外にも以下の事業があります① 西宮市民設放課後児童クラブ（担当課：育成センター課

TEL:0798-35-3206）

民設放課後児童クラブとは、就労等により昼間、家庭に保護者がいない小学校 1～4
年生の児童に、放課後や長期休業期間中、適切な遊び及び生活の場を提供し、健全な育成を図るため、民間の事業者が市の補助を受け、設置・運営する施設です。
令和 3 年度は市内 4 箇所で運営予定です。
詳細は西宮市ホームページでページ番号「22428523」を検索してください。

－ 1 －② 放課後キッズルーム事業（担当課：地域学校協働課

TEL:0798-35-3652）

全学年対象の事業で、年間の保険料のみで参加可能です。令和元年度から高木北・平木小学校、令和２年度から神原・甲陽園・南甲子園小学校で実施。（合計５校）
子供達が自由に過ごせる居場所を提供することを目的としており、学校の行事や授業の都合で事業を中止することがあります。
詳細は西宮市ホームページでページ番号「46104337」を検索してください。

１．留守家庭児童育成センターとは留守家庭児童育成センター（以下「育成センター」といいます）は、就労（在宅勤務含む）等により昼間家庭において適切な育成を受けられない小学校の児童に、放課後や夏休み等の長期休業期間中、適切な遊び及び生活の場を提供し、健全な育成を図るため、市が設置している施設です。
同施設の管理は、市が指定した指定管理者が行っており、各育成センターに設置している運営委員会と地域との連携を図りながら、運営にあたっています。

< ご利用までの流れ >令和 3 年 4 月からの利用を希望される場合は、必ず令和 3 年 2 月 5 日(金)まで（令和 2 年 12 月 28 日(月)までの申請者の方が優先）に利用の申請をしてください。令和 3 年 2 月 6 日以降の申請は、引っ越しや急な就労等の事情を除き、5 月入所の扱いとなります。

< 令和３年４月入所希望（ 申請受付期間：令和２年 12 月１日～12 月 28 日まで ）>利用許可申請書を提出

指定管理者より利用許可

市より育成料決定通知書を（12/1～12/28）

通知書を発送（1/29 頃）

発送（2/8 頃）< 令和３年４月入所希望（ 追加申請受付期間：申請受付締め切り後～２月５日まで ）>利用許可申請書を提出

指定管理者より利用許可

市より育成料決定通知書を（上記以降～2/５）

通知書を発送（２/１６頃）

発送（３/５頃）< 令和３年５月以降の入所希望 >利 用 許 可 申 請 書 を 提 出

指 定 管 理 者 よ り

市より育成料決定通知書が（利用開始月の前月 20 日

利用許可通知書が届く

届く（利用許可通知書が（土日祝の場合は直前の平日）まで）（利用開始月の前月下旬頃）

届いてから数日後）※令和 2 年度の利用につきまして、一部の育成センターでは待機児童となる場合がございました。
待機児童解消に努めておりますが、ホームページより空き状況をご確認いただきますようお願いします。

２．利用の要件（１）西宮市内に住所を有すること。
（２）小学校の 1 年生から 3 年生までの児童。(一部の育成センターでは 4 年生受入れをモデル実施しています。
1～3 年生の利用が優先されるため、4 年生の利用許可通知の発送は 2 月 16 日頃となります。)
ただし障害のある場合（※）は 6 年生までの児童。
※障害のある場合：特別支援学級・学校在籍か、療育手帳又は身体障害者手帳を所有している場合。
（３）保護者及び同居の祖父母(利用開始時に 65 歳未満の方)が、下記の状況により、放課後児童を育成できな
い場合。なお下記の状況を確認できる書類の提出が必要です。

－ 2 －利用申請理由(1)就労

保護者及び同居の親族の状況
昼間に、居宅外又は居宅で次のすべての条件に合う労働をしていること。
① 1 日 4 時間以上 （月～金曜日は、勤務終了時間が午後 2 時より早い場合又は勤務開始時間が午後 4 時より遅い場合は不可）② 月曜日から土曜日の間に 4 日以上（それと同等と認められる日数）③ 継続した勤務（1 ヶ月以内の短期間アルバイト等は不可）(2)出産の前後

母親の出産（予定）日の前後 8 週間。育児休業中は利用できません。
※産前 8 週前の日が属する月から、産後 8 週目の日が属する月の月末まで利用可。出産（予定）日は産前期間に含む。

(3)疾病負傷等

疾病、負傷等による 1 ヶ月以上の入院、心身の障害等により児童の育成ができないこと。

(4)親族の介護等

親族の介護等により児童の育成ができないこと。
※（1）就労の要件と同様の状態と認められる場合に限る。

(5)その他(1)～(4)と同様の状態と認められる場合(職業訓練学校への通学等)。

育成料・実費徴収金に滞納がある世帯は、利用の許可はできません。
原則として、育成センターへは、児童自身の自主通所となります(延長利用の降所時を除く)。

３．利用時間等（１）開所日及び開所時間
開所日

開所時間

学校の授業日
月曜日～金曜日

延長（希望者のみ※）

下校時～午後 5 時

午後 5 時～午後 7 時

午前 8 時～午後 5 時

午後 5 時～午後 7 時

午前 8 時～午後 5 時

なし

春・夏・冬休み・
学校休業日（創立記念日等）

土曜日※延長利用にあたっては別途料金がかかります。また、保護者等の「お迎え」が必要となります。
利用申請と同時に延長利用を希望される場合は、利用許可申請書（P.3）の「5．延長利用申請」にて申請してください。
利用申請後に延長利用を希望される場合は、「延長利用申請書兼誓約書」を提出してください。

（２）休所日日曜・祝日・年末年始（12 月 29 日～1 月 3 日）
台風等の影響により運営に支障が生じる場合や、暴風又は大雨警報等が発表された場合、休所となることがあります。
なお、学級閉鎖のクラスの児童は、学級閉鎖中利用できません。

４．費用等（育成料・実費徴収金）（１）育成料
育成料は西宮市が徴収します。1 人当たり月額 8,200 円です。延長を希望される方は 1 人当たり月額 3,000円が加算されます。いずれも日割り計算はいたしません。

① 減免制度ⅰ

該当する世帯には、下表の減免制度があります。※児童 1 人につき 1 枚の減免申請書の提出が必要です。
世帯の所得区分

育成料

延長加算

0円

0円

2,000 円

3,000 円令和 2 年度の「育成料減免基礎額」が 6 万円未満（0 円を除く）の世帯

4,100 円

3,000 円令和 2 年度の「育成料減免基礎額」が 6 万円以上 12 万円未満の世帯

6,100 円

3,000 円

生活保護世帯・ 令和 2 年度「育成料減免基礎額」が 0 円の世帯のうち母子・父子世帯

令和 2 年度の「育成料減免基礎額」が 0 円の世帯

－ 3 －

※「育成料減免基礎額」の計算方法等の詳細については、「育成料減免申請書」の裏面をご覧ください。

②

減免制度

ⅱ

同一世帯で同時に 2 人以上の児童が育成センターを利用する場合は、第 2 子目以降の児童は第 1 子の1/2 が減額されます。なお、延長加算は対象外となります。「育成料減免申請書」の提出は不要です。
「利用許可申請書」「1.（2）同居親族（兄弟姉妹・伯叔父母等）の状況」の「育成利用」欄に〇印をつけてください。
③

納付方法
・ 原則、口座振替により徴収します。保護者の振替手数料の負担はありません。
・ 利用許可後、市から「育成料決定通知書」と「口座振替申込書」が送付されます。金融機関に「口座振替申込書」を持参し、口座振替の手続きを行ってください。
・ 口座引落日は毎月 27 日（当月引落し）です。金融機関が休業日の時は翌営業日です。
・ 口座振替分の領収書は発行されませんので、振替の確認は預金通帳でお願いします。
・ 利用開始後は「利用辞退届」の提出がない限り、1 ヶ月間全くご利用のない場合も育成料は徴収されます。

育成料に関する問合せ：西宮市役所

育成センター課℡(0798)35-3659（２）実費徴収金
・実費徴収金は各育成センターの活動に必要な、日々のおやつ代及び行事費のことです。
・実費徴収金(月額 2,500 円程度)は、各指定管理者が口座振替により徴収します。
・実費徴収金の口座振替申込書につきましては、各指定管理者の案内に従ってください。
・行事内容等によっては、実費徴収金の追加が発生する場合があります。

（３）注意事項(育成料・実費徴収金共通)
・保護者様の振替手数料の負担はありません。
・日割り計算はいたしません。
・育成料と実費徴収金の口座振替手続きはそれぞれ必要です。

５．申請方法（１）申請書の配布場所・提出先
配布場所：申請書の用紙は、各育成センター、各指定管理者事務局、西宮市役所育成センター課でお配りしています。また、各指定管理者のホームページからプリントアウトも可能です。
提 出 先：P.1「各申請書の提出先・問い合わせ先」参照
提出方法：郵送又は直接ご持参ください(FAX での提出はできません)。
書類不備・不足があれば、受付できませんのでご注意ください。
兄弟姉妹で申し込まれる場合は、同じ封筒で郵送をお願いします。

（２）受付期間
受付期間は下記のとおりです。
① 令和 3 年 4 月 1 日からの入所について
申請書配布開始：令和 2 年 11 月 24 日（火）申請書受付開始：令和 2 年 12 月 1 日（火）申請締切

令和 2 年 12 月 28 日（月）必着（追加申請締切

令和 3 年 2 月 5 日（金）必着 ）※利用許可の発送は、12 月 28 日(月)までの申請者は 1 月 29 日頃、2 月 5 日(金)までの申請者は 2 月 19 日頃となります。
※締切日当日の消印があっても到着していない場合は、次回の受付となります。

－ 4 －② 年度途中からの入所についてご利用開始月の前月 20 日（20 日が土曜・日曜・祝日の場合は直前の平日）が締切日になります。
利用許可の発送は、利用開始前月の下旬となります。
③ 長期休業期間(春･夏･冬休み)のみの利用について（※申請用紙、利用要件が異なります）
春休み受付期間：令和 3 年 1 月 21 日(木) ～2 月 19 日(金)
夏休み受付期間：令和 3 年 5 月 21 日(金) ～6 月 18 日(金)冬休み受付期間：令和 3 年 10 月 21 日(木) ～ 11 月 19 日(金)（３）利用の許可について
2 月 5 日(金)までの申請者より、12 月 28 日(月)までの申請者の方が優先となりますが、各受付期間内においては、先着順ではありません。
定員を超える利用申請があるセンターでは、各育成室の面積に応じて最大受入児童数を設定しています。最大受入児童数を超える申請があった場合、保護者及び同居の祖父母の就労状況や家庭状況等を上記申請締切
日ごとに点数化し、許可又は待機を決定します。（詳しくは市又は各指定管理者まで）
利用許可期間は最長で令和 4 年 3 月 31 日(令和 3 年度末)までとなり、毎年度利用申請が必要です。

育成料・実費徴収金に滞納がある世帯は、利用の許可はできません。
６．提出書類＜児童 1 人につき 1 部ずつ必要です。（２）については、2 通目以降はコピーでも結構です。＞（１）「利用許可申請書」（P.1～4 まで、もれなく記入の上、全てご提出ください）・兄弟姉妹で申請される場合は、保護者名も同一の方をご記入ください。
・午後 7 時までの延長利用を希望される場合は、「5．延長利用申請」の「延長利用する」にチェックを入れ、お迎え者全員のお名前をご記入ください。
・「誓約事項について」は、文面をよくお読みいただき、署名押印してください。

（２）放課後児童を健全育成できないことを証明する書類（利用要件に該当するもの）① 「勤務証明書」（申請前 3 ヶ月以内に証明されたもの）
・就労している場合は、所定の用紙に勤務先で就労状況を記入してもらってください。
採用予定の方も「採用予定者」として、その採用予定先で同様に就労状況を記入してもらってください。
なお、事業所(会社等)としての証明であれば、証明者名は所属長等でも結構です。
・復職予定の方(育児休業中の方等)も「復職予定者」として、その復職予定先で同様に就労状況を記入してもらってください。
（例：ご家族の保育所入所が決まり次第、復職される方等）※利用開始希望月までに復職できない場合は、「利用申請取下げ届」の提出が必要です。
・産前、産後休暇及び育児休業を取得されている方は、その期間を必ずご記入ください。
・採用予定や復職予定、育児休業中の方は、原則、就労・復職 3 ヶ月後に「勤務証明書」の再提出が必要です。※例 4/25 に復職等された場合、4～6 月の勤務実績が記入された証明書を再提出してください。
・自営業者の場合、勤務証明書は自書で結構ですが、自営業を営んでいることがわかる書類（直近の確定申告書の写しや、税務署への開業届など）をあわせて提出してください。
※2 通目以降をコピーで提出する場合は、児童名の欄に全ての児童の名前をご記入いただき、原本を付けていただいた児童名に○印を付けてください。

②

母子健康手帳（母子手帳）の写し
産前産後期間中の場合は、母子健康手帳の写しなど出産(予定)日のわかる書類を添付してください。
母親以外の方(父・同居の祖父母)について「勤務証明書」等利用要件を証明する書類が必要です。
なお、産後 8 週間終了後に、すぐ復職する予定があり、引き続き育成センターの利用を希望される場
合は、「勤務証明書」もあわせて提出してください。この場合、復職 3 ヶ月後に、就労実績の記載された「勤務証明書」の提出が必要になります。

－ 5 －また、利用開始後、実際の出産日が出産予定日よりも遅れた場合、許可期間を延長できる場合がありますので、お問い合わせください。

③

診断書等の書類
保護者が病気・障害のために、児童を育成できない場合は、それを証明する医療機関発行の診断書を提出してください(※それにより児童の育成が困難である旨の記載が必要です)。また、療育手帳・身体障害者手帳・精神障害者保健福祉手帳・介護保険被保険者証等をお持ちの方は、その写しをあわせて提出してください。
また、親族の介護等で児童を育成できない場合は、介護が必要な親族の医療機関発行の診断書に加えて、介護保険被保険者証の写し、介護の状況を説明いただく申請理由申立書が必要です。ただし、要介
護認定 3～5 の方については医療機関発行の診断書の提出は不要です。

④

その他
その他の場合も、児童を育成できないことを証明する書類が必要です。

例：職業訓練学校在籍ならば、「在学証明書」「時間割」等、就労と同等の日数・時間数通学等することがわかるもの。

（３）「育成料減免申請書」 育成料の減免制度ⅰを希望される方は必要です。※押印が必要です。
令和 2 年 1 月 1 日に西宮市以外にお住まいだった方は、市・県民税の令和 2 年度課税証明書（令和元年
分所得に基づく市・県民税額のわかる書類※源泉徴収票ではありません）を保護者（祖父母含む）の方全員分（お一人ずつ）添付してください。
生活保護世帯の方は、生活保護証明書(写し可)又は生活保護受給証の写しの提出が必要です。

（４）その他の書類
利用児童に障害がある場合は、療育手帳又は身体障害者手帳の写しを必ず添付してください。

７．申請内容に変更が生じた場合
提出書類
延長利用申請書 兼 誓約書

締切日

備考

毎月 20 日締切日の翌月からの適用となります。

月末受付日の翌月からの適用となります。

減免申請書
延長利用中止／延長利用取下げ届
利用辞退／利用申請取下げ届
申請事項変更届

随時注１）提出締切は、必着かつ締切日が土曜・日曜・祝日の場合はその直前の平日となります。
注２）「利用申請取下げ届」･「利用辞退届」・「延長利用取下げ届」･「延長利用中止届」の提出がない場合は在籍（延長利用）とみなされ、育成料等が徴収されますのでご注意ください。
注３）市内転居等で別の育成センターの利用を希望される場合は、ご利用の育成センターを利用辞退していた
だき、転校先の育成センターに改めて新規申請をしていただく必要があります。詳しくは各指定管理者までお問い合わせください。
注４）年度末における通年利用終了時（令和 4 年 3 月 31 日）の利用辞退届の提出は不要です。

８．その他の注意事項（１） 提出書類の記入もれ、添付書類等のもれにご注意ください。もれのある場合は受付ができません。
（２） 申請内容が事実と異なる場合は申請を無効とし、利用の許可を取り消すことがあります。
（３） 過去の育成料・実費徴収金が未納である場合は、至急納付してください。納付方法について、育成料に関しては西宮市（℡：0798-35-3659）、実費徴収金に関しては各指定管理者にそれぞれお問い合わせく
ださい。
（４） 複数クラスあるセンターのクラス分け希望はお受けできません。

－ 6 －よくある質問（

＆

）

申し込み時
Ｑ1.

『申請受付』と『追加申請受付』の違いを教えてください。

Ａ1.

令和 2 年 12 月 1 日（火）から令和 2 年１２月２8 日（月）までに申請をされた方は、『申請受付』となり、申請受付締切後から令和 3 年 2 月 5 日（金）までに申請をされた方は、『追加申請受付』となります。最大受入人数を超える申請があった場合は、保護者及び同居の祖父母の就労状況や家庭状況等を申請締切日ごとに点数化し、許可又は待機を決定します。なお、『申請受付』で待機となった児童は、『追加申請受付』で待機となった児童より、待機順位は上位になります。
また、『追加申請受付』の締切日以降に申請をされた方は、5 月入所の申請者となりますので、ご注意ください。

Q2.

保育所の申込時に提出した勤務証明書のコピーを育成センターの利用申請で使用できますか。

A2.

使用できません。育成センター用の書面で準備していただく必要があります。

Q3.

他市区町村から、西宮市へ引越してきたのですが、『育成料減免申請書』を提出する際に注意すべき点はありますか。

A3.

令和 2 年 1 月 1 日に西宮市以外にお住まいだった方は、市・県民税の令和 2 年度課税証明書が必要です（注：令和 3 年
度市・県民税課税証明書ではありません）。なお、令和 2 年度市・県民税課税証明書は、令和 2 年 1 月 1 日時点で住民登録をされていた自治体へ請求してください。また、同居の保護者（祖父母含む）の方全員の令和 2 年度市・県民税課税証
明書を添付していただく必要がありますので、ご注意ください。

申し込み後
Ｑ4.

『利用申請取下げ届』と『利用辞退届』の違いを教えてください。

Ａ4.

育成センターのご利用開始までに、利用の取りやめをしたい場合には『利用申請取下げ届』を、育成センターをご利用開始後、利用中止を希望される場合には『利用辞退届』を提出していただく必要があります。なお、年度末における通年利
用終了時（令和４年 3 月 31 日）の利用辞退届の提出は不要です。

Q5.
A5-1.

育成センター利用申請時に口座振替の手続きを取りましたが、育成料の引き落としがされていません。
おやつ代（実費徴収金）とは別に、金融機関にて育成料の口座振替手続きが必要です。育成料の口座振替手続きを取り、おやつ代と育成料の手続きが完了しているか、お手元のお控え等でご確認ください。なお、手続きに必要な口座振替依頼
書は育成料決定通知書の郵送時に同封しており、また、各支所でも請求していただくことができます。

A5-2.

育成料の口座振替は、金融機関で手続きをされてから、２ヶ月程度かかる場合があります。口座振替の手続きができ次第、口座振替開始月の上旬に、市より通知文を郵送いたします。

Q6.

結婚や引越など、世帯状況に変更があった場合、市に届出をしていれば育成センターに連絡する必要はありませんか。

A6.

連絡していただく必要があります。
『申請事項変更届』に変更事項をご記入の上、指定管理者までご提出ください。
なお、世帯状況以外にも、電話番号の変更、勤務先の変更等があった場合も、速やかに提出していただく必要があります。

ご利用申請にあたっての留意事項

ご利用申請にあたって予めご留意、ご承知いただきたい事項について下記のとおり
お知らせしますので、内容をご了解の上、申請いただきますようお願いいたします。

記
１．欠席、早退については、必ず保護者の方から電話又は連絡帳を通じて、事前にご連絡をお願いします。
２．延長利用時は、必ず午後７時までに保護者等のお迎えが必要になります。
午後７時を過ぎて、お迎えに来られることが続くと延長利用を取り消すことがありますので、ご注意ください。
３．育成センターの保育時間中、塾などに行き、育成センターに戻る（中抜けする）ことはできません。
４．西宮市に気象警報（暴風警報又は大雨警報）が発表されたとき、育成センターはご利用
いただけません。また、育成センター開所時に同警報が発表されたとき、状況によっては保護者の方に児童のお迎えをお願いする場合があります。
５．インフルエンザなどにより学級閉鎖となった学級に在籍する児童は、その学級閉鎖の期
間中は育成センターをご利用いただけません。
※上記４～５の場合でも、育成料及び実費徴収金の還付（日割り計算）はいたしません。

以上令和３年４月１日より「１．対象育成センター」において４年生もご利用いただくことができます。利用を希望される場合は、「２．申請」のとおり利用申請をしてください。
ただし、４月利用開始につきましては、利用申請のあった新１～３年生を優先して利用許可決定を行い、最大受入れの定員に余裕がある場合に限り、新４年生を受け入れます。 ５月以降の通年及び長期休業利用の申請についても受入れ状況により利用の希望に添えない場合があります。
１． 対

象

育

成

セ

ン

指定管理者

タ

ー

育成センター

指定管理者

今津

上甲子園

甲東

労協センター事業団

高須
西宮市社会福祉協議会

西宮浜

鳴尾東

山口

三光事業団

鳴尾

段上

神戸ＹＭＣＡ

香櫨園

樋ノ口

高木
★

セリオ

瓦木

★…令和３年４月より受入れ開始

２． 申

甲子園浜
夙川

段上西
ライクアカデミー

育成センター高木北高須西

シダックス大新東ヒューマンサービス

★

苦楽園

請
・育成センター利用児童は、指定管理者より更新用の利用許可申請書一式を配布します。

通年利用（４月利用開始・継続）

・ご利用されたい新４年生は、令和２年１２月１日から令和３年２月５日(必着)の間に
添付書類一式を添えて、指定管理者へお申し込みください。
・令和３年２月６日以降のお申込みは、５月以降の利用対象となりますのでご注意くだ
さい。

通年利用
（５月以降の利用）

長期利用(春休み、夏休み、冬休み)・通年利用分の利用許可申請書に添付書類一式を添えて、ご利用開始月の前月

２０日（２０日が土曜・日曜・祝日の場合は、直前の平日）までに、指定管理者へお申し込みください。
・長期休業用の利用許可申請書に添付書類一式を添えて、申し込み締め切り
み：令和３年２月１９日、夏休み：令和３年６月１８日、冬休み：令和３年

（春休
１１月

１９日）までに、指定管理者へお申し込みください。

３． 利 用 の 許 可・４月利用開始申請の許可又は不許可（待機）通知の発送は２月１６日頃となりますのでご了承ください。
・新４年生の利用許可は、令和２年１２月２８日及び令和３年２月５日の締切受付分の結果により決まります。
・５月以降の利用開始及び長期休業利用の方には、１～３年生までと同時期に許可又は不許可通知を発送いたします。

４． そ の 他
上記以外の利用要件、育成料、実費徴収金等については１～３年生（※）までの利用申請と変更はありません。
※…障害のある児童（特別支援学級・学校在籍か、療育手帳または身体障害者手帳を所持している場合）は、従来どおり６年生までご利用申請をしていただけます。

令和 3 年 2 月吉日＜ＷＥＢ用＞
保護者各位
社会福祉法人西宮市社会福祉協議会
育成センター事業課

西宮市立留守家庭児童育成センター
実費徴収金（おやつ代・行事費）口座振替について
育成センターでは、西宮市にお支払いただく育成料の他に、おやつ代や行事費の実費徴収金として、ひと月当たり 2,500 円を保護者様にご負担いただいております。徴収方法につきましては、口座振替にて育成センター事業課が一括徴収させていただきます。
下記事項を確認いただき、必ず口座振替手続きをおとりいただきますようお願いいたします。

１．提出書類「アプラス預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書」
兄弟姉妹の方については、児童 1 名あたりそれぞれ 1 部申込書が必要です。なお、兄弟姉妹の場合は、同じ口座をご指定いただくようお願いいたします。

２．提出先
西宮市社会福祉協議会育成センター事業課へ、利用申請書類と併せてご提出下さい。
※取引金融機関の窓口に、直接提出しないで下さい。
３．口座振替できる銀行等
ゆうちょ銀行を含め、保護者様が現在お持ちの、ほとんど全ての給与振込口座・家計口座から振替が可能です。新たに、指定銀行、指定支店等で口座をおつくりいただく必要はありません。
ただし、ごく一部の信用組合、信託銀行、外国銀行など取り扱いできない金融機関があります。
詳しくは育成センター事業課（0798-36-7127）へお問い合わせ下さい。

４．口座振替日
毎月、ご利用月の 27 日（27 日が土曜・日曜・祝日等の場合は直後の銀行営業日）にお届けの口座から実費徴収金（おやつ代・行事費）2,500 円を振替させていただきます。
※長期休業利用の振替日は、春休み：4 月、夏休み：7 月・8 月、冬休み：1 月となります※保護者様の振替手数料の負担はありません。

５．その他・実費徴収金の滞納や特別に別途実費が必要な場合を除き、現金での徴収はいたしません。
・1 ヶ月間全くご利用のない場合は、振替確認後、後日返金いたします。
・長期休業利用の場合は、申請の都度、提出が必要です。

・口座振替手続きが完了せず、実費徴収金を滞納されますと、利用許可を取り消す可能性がございます。利用申請時に必ずお手続きください。

令和 2 年 12 月 20 日

記入見本

令和 3 年度 西宮市立留守家庭児童育成センター 利用許可申請書
西宮市立留守家庭児童育成センター
指定管理者 様利用開始月

育成センターご利用開始予定
フ リ ガ ナ
月のご記入をお願いします。

通年利用

携 帯

西宮 港

西宮市育成センター利用
経験の有無

男
・
女

4 月から

西宮 華子
]

2014 年 ○ 月 ○日

学

年

育

成

西宮小

学校

西宮

1

年生

育成センター

私立小学校へ通学される方は、利用予定の育成セ
約ンター名を記入してください。
書

西宮 華子

この申請書に記載された個人情報は育成センターの運営に必要な事務手続等にのみ使用いたします。

－

市c

指c

Ｇ

Ｅ

Ｓ

第１・第２
-1-

㊞
受付印

申 請
〒

西宮

令和 2 年 12 月 20 日

登録ＣＯＤＥ

西宮 華子

母△△△△年△△月△△日

△△銀行

西宮 育三

祖父

□□□□年□□月□□日 なし（65 歳以上）

西宮 育代

祖母

◇◇◇◇年◇◇月◇◇日

名前

続柄

西宮 美波

姉

名前

１． 法令等で定める利用基準に該当しなくなった場合は速やかに「利用申請取下げ届」もしくは「利用辞退届」を提出します。
２．利用案内に記載の内容を遵守します。
３．定められた育成料及び実費徴収金（おやつ代等）を滞納しません。
４．申請書類に虚偽はありません。虚偽があった場合は速やかに退所の手続きを行います。
５．申請事項に変更があった場合は速やかに「申請事項変更届」を提出します。
６．延長利用をする場合、「利用許可申請書」の「５．延長利用申請」で届け出た者がお迎えを行います。
７．延長利用をする場合、午後 7 時までに遅滞なく児童を迎えに行きます。
８．路上駐車等の違法行為や、近隣住民の迷惑となる行為はしません。
９．指定管理者が変更されたとき、現指定管理者の持つ児童に係る情報を新指定管理者に引継ぐことを許可します。
１０．育成センターの管理運営上支障をきたすような行為をしません。

市

○○会社

担当

生年月日
〇〇〇〇年〇月〇〇日

年

西宮市立留守家庭児童育成センターを利用するにあたり、西宮市、及び指定管理者で定められた事項並びに下記の事項を遵守します。また、遵守できない場合、法令に基づき、利用の許可を取り消されても異議のないことを誓約いたします。

入力

勤務先・学校名等○○○○年○○月○○日

勤務先電話番号

備考

同居している方全員の状況
左記の方は、放課後を記入してください。
××-１２１２
児童を育成できない
父、母は単身赴任等別居の場ことを証明する書類
合も記入してください。
なし○○-２２３３

西北大学の提出が必要です。

○△-５６７８

月

育成利用

名前

続柄

生年月日

○

西宮 海人

弟

△△△△年△△月△△日

日

年

月

育成利用

日

２．緊急連絡先（児童の怪我・事故など緊急時に連絡が取れ、対応できる方の名前･連絡先を記入してください）● 誓約事項について 【全員記入が必要です】※誓約書に記入・押印の無い場合は利用許可できません。
育成センター名は、小学校名を記入してください。

ｾﾝﾀｰ

生年月日

父

]

☑ 有 →（□ 本人 ☑ 兄弟姉妹等（名前：西宮 美波）
） □無

保護者名

続柄

（２）同居親族（兄弟姉妹・伯叔父母等）の状況

令和 3 年度現在

センター名

誓

名前

西宮 太郎

※令和 2 年度に申請児童の兄弟姉妹が育成センターを利用又は申請中の場合は、育成料減免確認の為、育成利用の欄に○印を付けてください。

℡ （0798）－ 35 －3659□父 ☑母 □その他[℡（080）－○○××－1234

次の児童の育成センター利用について、関係書類を添えて申請します。
性別
フリガナ
学 校 名
ニシノミヤ ミナト
生年月日
利
用
児童名

令和 3 年

児童との続柄 □父 ☑母 □その他[〒662-8567
住所 西宮市六湛寺町 10-3
自 宅

※保護者は、単身赴任等別居の場合も記入してください。

ﾆｼﾉﾐﾔ ﾊﾅｺ

保 護 者 名

※この申請書用紙は、年度末まで継続してご利用いただく場合の用紙です。
春休み・夏休み・冬休みのみご利用の場
合は長期休業用の用紙で申請してください。P.1～4 までもれなく記入の上、提出してください。

１．利用児童以外の家族の状況 ※住民票に関係なく同居の方全員を記入してください。
（１）父母の状況（祖父母が同居の場合はあわせて記入してください）

児童との続柄連絡先電話番号

1

西宮 華子

母

2

西宮 華子

母

3

西宮 育三

祖父

(０８０)○○×× -５６７８(０７９８)××-１２１２(０７９８)３５-３６５９

連絡先の種類
個人携帯・勤務先・その他()

個人携帯・勤務先・その他()

個人携帯・勤務先・その他( 自宅 )３．利用要件 （該当要件に☑を付けてください）☑就労（内定含む）□保護者等の疾病・負傷等□親族の介護等□その他（□産前産後：出産(予定)日
月日【利用期間：産前 8 週(月)～産後 8 週（
月）】

４．児童の生活状況等）※全ての欄をもれなく記入してください。

現在通っている学校又は施設（）小学校 （（）保育所・保育園 （西 宮

障害の有無： □有 ・ ☑無
名称（

）年生

[ □普通 ・ □特別支援] 学級

現在通っている、学校又は施設を記入し、
）幼稚園
その他（

）

障害・手帳の「有・無」の項目に☑してください。
手帳をお持ちの方はコピーを提出してください。
）

手帳の有無： □有 ・ ☑無療育手帳：
（ Ａ ・ Ｂ１ ・ Ｂ２ ）／身体障害者手帳：（種級）※上記手帳をお持ちの場合は、手帳のコピーを添付してください(複数の場合は全て)。
今までに利用したことのある相談機関等：☑有（下記に詳細を記入） ・ □無
☑保健所

相談内容（

子どもの発育について）□こども家庭ｾﾝﾀｰ 相談内容（）□その他：相談機関名（

）

相談内容（

）

児童の健康状態等（既往症・かかりやすい病気など特に指導上留意の必要なことがあれば具体的に記入してください）
特に気になる点：☑ 有 （下記に詳細を記入） ・□ 無
児
童
の
生
活
状
況

軽い喘息を持っています。普通の運動はできます。

ア レ ル ギ ー ：☑ 有 （下記に詳細を記入） ・□ 無

ピーナッツ、たまごアレルギーです。
ピーナッツは少量でも食べると、じんましんが出ます。
たまごは、ケーキやクッキーなど加熱すれば大丈夫ですが、生卵は食べられません。

窓
-2―-

児童名：

西宮 港

育成センター名：西 宮

育成センター

利用申請にあたって下記の書類が必要となります。申請書類に不備がある場合は受理できませんので、提出書類等のもれにご注意ください。

自由に会話ができる （☑ はい ・□ いいえ ）いいえの場合、具体的にどの程度まで会話ができますか。

お子様についての大切な情報ですので「はい・いいえ」のどちらかに必ずチェックをしてください。

一人で排泄ができる （☑ はい ・□ いいえ ）児 いいえの場合、具体的にどの程度の手助けが必要ですか。
童の生
活
一人で行動ができる （☑ はい ・□ いいえ ）状
いいえの場合、具体的にどの程度の手助けが必要ですか。
況

５．延長利用申請【下記項目のいずれかに☑してください】

上記項目の「延長利用する」「延長利用しない」のいずれかに☑してください。
フリガナ
フリガナ
午後５時から７時までの延長利用を希望される方は、別途料金がかかります。
児童との関係
児童との関係名
前名
前
また、延長希望の方についてはお迎えが必要となりますので、必ず下記表におニシノミヤ ハナコ
ニシノミヤ イクヨ
迎え者全員のお名前をお書きください。
記載のない方のお迎えは認められませ
ん。
西宮 育代

父

祖母

西宮 華子

ニシノミヤ タロウ

叔母

西宮 太郎
ヒョウゴ フクミ

母の友人

祖父

兵庫 福美

ニシノミヤ タエ西宮

たえ

ニシノミヤ イクゾウ

西宮
廣田 社育三＊児童の安全確保のため、原則として上記に記載のない方のお迎えは認められません。
保護者が迎えに来られない場合は、同じ育成センターを利用している保護者の相互協力も可能です。

-3―-

母

祖
父

祖
母

【自営業以外の方】
・・・勤務証明書

☑

☑

□

☑

【自営業の方】
・・・勤務証明書及び確定申告書の写し又は開業届等

□

□

□

□

－

□

－

－

提出書類

(１)就労

と出産予定日が明記されたページの写し(２)出産の前後(２)産休後すぐ復職

備考欄
内定の方は 3 ヶ月後に再提出が必要です。65 歳以上の祖父母は必要ありません。
申請時に産前の方提出書類のチェック欄となっておりますので、提出前に必ず申請書類に母子健康手帳の出生届出済証明欄の写し－ □ － － 申請時に産後の方不備がないか、確認及びチェックしてください。
復職の方は 3 ヶ月後に再提出が申請書類は全て揃ってからの受付になります。書類に不備がある場合、勤務証明書□ □ □ □
必要です。
確認のため申請書の受付が遅れてしまいますのでご注意ください。

(３)疾病、負傷等

医療機関発行の本人の診断書等

□

□

□

□

(４)親族の介護等(要介護３～５)

介護保険被保険者証の写し、申請理由申立
書

□

□

□

□

(４)親族の介護等(その他)

介護が必要な親族の医療機関発行の診断書、申請理由申立書、介護保険被保険者証
の写し等

□

□

□

□

(５)その他（職業訓練学校への通学等）

在学証明書、時間割等

□

□

□

□

(５)その他

その他の状況を証明する書類
（

□

□

□

□

）

育成できない状況が明記されているもの。

親族の介護により育成できない状況が明記されているもの。

申請
事項

チェッ
ク欄

減免申請

□ 延長利用しない（午後 5 時まで。原則、自主降所です。
）＊延長利用するに☑された方のみ、記入してください（延長利用時はお迎えが必要です）。
児童のお迎えに来る可能性がある方(父母含む。原則、成人の方に限る)全員の名前・フリガナ・児童との関係を記入してください。

母

父

申請理由

母子健康手帳の母親の名前が記載されたページ

また、既往歴・アレルギー等について、指導員が留意すべき点があれば詳しく記入してください。

一人で食事ができる （☑ はい ・□ いいえ ）いいえの場合、具体的にどの程度の手助けが必要ですか。

☑ 延長利用する（午後 7 時まで。別途料金がかかります。
）【提出書類チェック一覧】(提出前に必要書類を確認のうえ、☑を付けてください)□

育成料減免申請書

育成料の減免を希望される方

□

【添付用】
「令和 2 年度課税証明書」

令和2 年1 月1 日に西宮市外にお住まいだ
った方

□
その他

□

必要に応じて提出していただく書類【添付用】「生活保護証明書（写し可）」又は「生活保護受給証」の写し「療育手帳」又は「身体障害者手帳」の写し提出が必要な方

生活保護世帯の方
利用児童に障害がある場合＊ 申請書類に不備がある場合は受理できませんので、添付書類等のもれにご注意ください。
＊ 下記の各受付期間ごとに、締切日当日必着です(FAX による送信は受付いたしかねます)。
利用申請受付開始日 :令和 2 年 12 月 1 日(火)
申請受付締切日:令和 2 年 12 月 28 日(月)追加申請受付締切日 :令和 3 年 2 月 5 日(金)※令和 3 年 5 月以降に利用開始する場合は、利用開始希望月の前月 20 日が締切日です。
ただし、20 日が土曜・日曜・祝日の場合は、その直前の平日が締切日となりますので、ご注意ください。
いずれも当日必着です。
※長期休業期間(春･夏･冬休み)のみ利用される場合の受付期間は、上記と異なりますので、利用案内等でご確認ください(申請用紙も一部異なります)。

【申請書の提出・問い合わせ先】「西宮市立留守家庭児童育成センター 令和 3 年度 ご利用案内〈通年利用分〉」内
P.1「【各申請書の提出先・問い合わせ先】」参照

-4―-

年

月

日

令和３年度 西宮市立留守家庭児童育成センター 利用許可申請書
西宮市立留守家庭児童育成センター
指定管理者 様

利用開始月

通年利用

年

フ リ ガ ナ

保 護 者 名

※この申請書用紙は、年度末まで継続してご利用いただく場合の用紙です。
春休み・夏休み・冬休みのみご利用の場
合は長期休業用の用紙で申請してください。P.1～4 までもれなく記入の上、提出してください。

児童との続柄 □父 □母 □その他[
〒
住
所
自 宅
携 帯

℡ （
）
－
□父 □母 □その他[℡（）－

次の児童の育成センター利用について、関係書類を添えて申請します。
性別
フリガナ
学 校 名
生年月日
学
年
男
利
用
年
月
日
・
育
成
児童名
女
センター名
西宮市育成センター利用
経験の有無● 誓約事項について

月から□ 有 →（□ 本人 □ 兄弟姉妹等（名前：]]令和 3 年度現在

学校

年生

育成センター）） □無【全員記入が必要です】※誓約書に署名・捺印をお願いします。

誓 約 書
西宮市立留守家庭児童育成センターを利用するにあたり、西宮市、及び指定管理者で定められた事項並びに下記の事項を遵守します。また、遵守できない場合、法令に基づき、利用の許可を取り消されても異議のないことを誓約いたします。
１． 法令等で定める利用基準に該当しなくなった場合は速やかに「利用申請取下げ届」もしくは「利用辞退届」を提出します。
２．利用案内に記載の内容を遵守します。
３．定められた育成料及び実費徴収金（おやつ代等）を滞納しません。
４．申請書類に虚偽はありません。虚偽があった場合は速やかに退所の手続きを行います。
５．申請事項に変更があった場合は速やかに「申請事項変更届」を提出します。
６．延長利用をする場合、「利用許可申請書」の「５．延長利用申請」で届け出た者がお迎えを行います。
７．延長利用をする場合、午後 7 時までに遅滞なく児童を迎えに行きます。
８．路上駐車等の違法行為や、近隣住民の迷惑となる行為はしません。
９．指定管理者が変更されたとき、現指定管理者の持つ児童に係る情報を新指定管理者に引継ぐことを許可します。
１０．育成センターの管理運営上支障をきたすような行為をしません。
年

月

日

㊞

保護者名

この申請書に記載された個人情報は育成センターの運営に必要な事務手続等にのみ使用いたします。

ｾﾝﾀｰ

入力

市

登録ＣＯＤＥ
－

市c

指c

Ｇ

Ｅ

Ｓ

第１・第２
-1-

申 請
〒

窓

受付印
担当

１．利用児童以外の家族の状況 ※住民票に関係なく同居の方全員を記入してください。
（１）父母の状況（祖父母が同居の場合はあわせて記入してください）※保護者は、単身赴任等別居の場合も記入してください。

名前

続柄

生年月日

勤務先・学校名等

勤務先電話番号

備考

父

年

月

日

母

年

月

日

児童を育成できない

祖父

年

月

日

ことを証明する書類

祖母

年

月

日

の提出が必要です。

左記の方は、放課後（２）同居親族（兄弟姉妹・伯叔父母等）の状況※令和 3 年度に申請児童の兄弟姉妹が育成センターを利用又は申請中の場合は、育成料減免確認の為、育成利用の欄に○印を付けてください。

名前

続柄

生年月日

名前

育成利用

続柄

生年月日

育成利用

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

２．緊急連絡先（児童の怪我・事故など緊急時に連絡が取れ、対応できる方の名前･連絡先を記入してください）
名前

児童との続柄連絡先電話番号

(
(
(

1
2
3

)
)
)

連絡先の種類-

個人携帯・勤務先・その他()

個人携帯・勤務先・その他()

個人携帯・勤務先・その他()

３．利用要件 （該当要件に☑を付けてください）□就労（内定含む）□保護者等の疾病・負傷等□親族の介護等□その他（□産前産後：出産(予定)日
月日【利用期間：産前 8 週(月)～産後 8 週（
月）】

４．児童の生活状況等）※全ての欄をもれなく記入してください。

現在通っている学校又は施設（）小学校 （）年生（）保育所・保育園 （[ □普通 ・ □特別支援
）幼稚園

] 学級

その他（

）

障害の有無： □有 ・ □無
名称（）

手帳の有無： □有 ・ □無療育手帳：
（ Ａ ・ Ｂ１ ・ Ｂ２ ）／身体障害者手帳：（種級）※上記手帳をお持ちの場合は、手帳のコピーを添付してください(複数の場合は全て)。
今までに利用したことのある相談機関等：□有（下記に詳細を記入） ・ □無
□保健所

相談内容（

）

□こども家庭ｾﾝﾀｰ 相談内容（）□その他：相談機関名（

）

相談内容（

）

児童の健康状態等（既往症・かかりやすい病気など特に指導上留意の必要なことがあれば具体的に記入してください）
特に気になる点：□ 有 （下記に詳細を記入） ・□ 無児
童の生
ア レ ル ギ ー ：□ 有 （下記に詳細を記入） ・□ 無
活
状
況

-2―-

児童名：

育成センター名：

育成センター

自由に会話ができる （□ はい ・□ いいえ ）いいえの場合、具体的にどの程度まで会話ができますか。

児
童
の
生
活
状
況

一人で排泄ができる （□ はい ・□ いいえ ）いいえの場合、具体的にどの程度の手助けが必要ですか。

一人で行動ができる （□ はい ・□ いいえ ）いいえの場合、具体的にどの程度の手助けが必要ですか。

一人で食事ができる （□ はい ・□ いいえ ）いいえの場合、具体的にどの程度の手助けが必要ですか。

５．延長利用申請【下記項目のいずれかに☑してください】□ 延長利用する（午後 7 時まで。別途料金がかかります。
）□ 延長利用しない（午後 5 時まで。原則、自主降所です。
）＊延長利用するに☑された方のみ、記入してください（延長利用時はお迎えが必要です）。
児童のお迎えに来る可能性がある方(父母含む。原則、成人の方に限る)全員の名前・フリガナ・児童との関係を記入してください。
児童との関係フリガナ
名

前

児童との関係

フリガナ
名

前＊児童の安全確保のため、原則として上記に記載のない方のお迎えは認められません。
保護者が迎えに来られない場合は、同じ育成センターを利用している保護者の相互協力も可能です。

-3―-

【提出書類チェック一覧】(提出前に必要書類を確認のうえ、☑を付けてください)
利用申請にあたって下記の書類が必要となります。申請書類に不備がある場合は受理できませんので、提出書類等のもれにご注意ください。
父

母

祖
父

祖
母

【自営業以外の方】
・・・勤務証明書

□

□

□

□

【自営業の方】
・・・勤務証明書及び確定申告書の写し又は開業届等

□

□

□

□

－

□

－

－

申請時に産前の方

母子健康手帳の出生届出済証明欄の写し

－

□

－

－

申請時に産後の方(２)産休後すぐ復職

勤務証明書

□

□

□

□

復職の方は 3 ヶ月後に再提出が必要です。

(３)疾病、負傷等

医療機関発行の本人の診断書等

□

□

□

□

育成できない状況が明記されているもの。

(４)親族の介護等(要介護３～５)

介護保険被保険者証の写し、申請理由申立
書

□

□

□

□

(４)親族の介護等(その他)

介護が必要な親族の医療機関発行の診断書、申請理由申立書、介護保険被保険者証
の写し等

□

□

□

□

(５)その他（職業訓練学校への通学等）

在学証明書、時間割等

□

□

□

□

(５)その他

その他の状況を証明する書類
（

□

□

□

□

申請理由

提出書類

(１)就労

母子健康手帳の母親の名前が記載されたページと出産予定日が明記されたページの写し(２)出産の前後）

備考欄
内定の方は 3 ヶ月後に再提出が必要です。65 歳以上の祖父母は必要ありません。

親族の介護により育成できない状
況が明記されているもの。

申請
事項

チェッ
ク欄

減免申請

□

育成料減免申請書

育成料の減免を希望される方

□

【添付用】
「令和 2 年度課税証明書」

令和 2 年 1 月 1 日に西宮市外にお住まいだ
った方

□
その他

□

必要に応じて提出していただく書類【添付用】「生活保護証明書（写し可）」又は「生活保護受給証」の写し「療育手帳」又は「身体障害者手帳」の写し提出が必要な方

生活保護世帯の方
利用児童に障害がある場合＊ 申請書類に不備がある場合は受理できませんので、添付書類等のもれにご注意ください。
＊ 下記の各受付期間ごとに、締切日当日必着です(FAX による送信は受付いたしかねます)。
利用申請受付開始日 :令和 2 年 12 月 1 日(火)
申請受付締切日:令和 2 年 12 月 28 日(月)追加申請受付締切日 :令和 3 年 2 月 5 日(金)※令和 3 年 5 月以降に利用開始する場合は、利用開始希望月の前月 20 日が締切日です。
ただし、20 日が土曜・日曜・祝日の場合は、その直前の平日が締切日となりますので、ご注意ください。
いずれも当日必着です。
※長期休業期間(春･夏･冬休み)のみ利用される場合の受付期間は、上記と異なりますので、利用案内等でご確認ください(申請用紙も一部異なります)。

【申請書の提出・問い合わせ先】「西宮市立留守家庭児童育成センター 令和 3 年度 ご利用案内〈通年利用分〉」内
P.1「【各申請書の提出先・問い合わせ先】」参照-4―-

勤務証明書（西宮市立留守家庭児童育成センター利用申請用）（宛先）西宮市立留守家庭児童育成センター指定管理者
保護者記入欄
保護者名
児童との続柄
住所

児童名

☐ 父親

☐ 母親

☐ 祖父

☐ 祖母

育成センター

育成センター名〒※児童が２名以上の場合は、児童全員の名前を上記に記入のうえ、原本を添付した児童名に○をつけてください。

上記の者について、次のとおり勤務（内定）していることを証明します。

※以下、事業所記入欄
勤務場所(実際に勤務している
場所)（自営業者を除き、保護者本人が記入した場合は罪に問われる場合があります。）

所在地

電話

事業所名

（

※育児短時間勤務を取得（予定）中の場合は、②欄についてもご記入ください。

①労働契約上の勤務時間
育児短時間勤務を取得（予定）中の場合は、この欄には育児短時間勤務を取得しなかった
場合の勤務時間をご記入ください。

②育児短時間勤務

平
土

分 ～

時

曜

時

分 ～

勤務日数

分

時

（

日）

/ 週

（

日）

/ 月

※両方記入が難しい方はどちらかを記入してください。

分

勤務曜日に〇・休みに×

変則勤務

月
火
水
木
日 〈 1か月あたり、

勤務日数

期

間

年

平

日

時

分 ～

時

分

土

曜

時

分 ～

時

分

年

月

月

日

日～

□採用

年

月

日

□採用予定（※１）「内定日：

金
土
日出勤 〉

※日曜日は要件に含まれません。

１日あたりの平均勤務時間
時間分※休憩時間を含めた時間数をご記入ください。

採用(予定)年月日

雇用形態

時

日

）

週

日又は月

勤務曜日に〇・休みに×
月火水木
日 〈 1か月あたり、

日

金
土
日出勤 〉

※日曜日は要件に含まれません。

年

月

日」

□ 事業開始(自営業）☐ 正社(職)員 ☐ ﾊﾟｰﾄ ☐ ｱﾙﾊﾞｲﾄ ☐ 契約 ☐ 派遣 ☐ その他(
☐ 自営( ☐ 自宅内 ☐ 自宅外 ) ☐ 自営手伝い（※２） ( ☐ 自宅内 ☐ 自宅外 ))※自営・自営手伝いを選択した場合、主たる勤務地で( ☐ 自宅内 ☐ 自宅外 )も必ず選択してください。
※家族経営の株式会社等の場合、雇用形態に注意して記入してください（必ずしも自営手伝いではありません）。

単身赴任について □ 該当無し

□ 単身赴任中□ 単身赴任予定 (赴任予定日：

年月日 赴任予定地：）（※１）

産前産後休業期間

年

月

日 ～

年

月

日

※労働基準法第65条による産前産後休業を取得中（予定）の場合、その期間をご記入ください。

育児休業期間

年

月

日 ～

年

月

日

※育児休業等の法律に基づく育児休業を取得中（予定）の場合、その期間をご記入ください。

就労実績
各月１日から月末までの就労実績をご記入ください。

証明年月日

月

当月（※３）
実績

就労日数

令和

日

年

（前月）

予定

月

日

月 （前々月）

月

日

日

日

㊞

所 在 地
事業所名
代表者名
記入担当者名

留
意
事
項

電話

※ 訂正がある場合は、事業所印で訂正のうえ、ご提出ください。
※ 記載漏れ等の不備がある場合は受付できません。提出前に不備がないか必ずご確認ください。
※ 本書類の記載内容について、事業所に確認の連絡をする場合がありますので記入担当者名を必ずご記入ください。
（※１） 記載内容に変更があった場合（勤務内定の方が就労開始、単身赴任予定の方が単身赴任を開始等）は再度、勤務証明書をご提出ください。
（※２） 雇用関係がなく、配偶者、その他の親族が事業者である自営を手伝っている場合。
（※３） 既に就労している場合は就労実績をご記入ください。 （就労実績が無ければ再提出を求めることがあります。）＜産前産後休業・育児休業期間中の就労日数＞ “０日”とご記入ください。 ＜有給休暇＞ 就労日数に含めてご記入ください。

【問い合わせ先】

西宮市役所 育成センター課

電話：0798-35-3659

勤務証明書（西宮市立留守家庭児童育成センター利用申請用）

令和2年11月27日更新（宛先）西宮市立留守家庭児童育成センター指定管理者
保護者記入欄
保護者名
児童との続柄
住所

西宮 太郎

☑ 父親

☐ 母親

〒662-8567

☐ 祖父

☐ 祖母

児童名

西宮 花子

育成センター名

西宮

育成センター

西宮市六湛寺町１０－３※児童が２名以上の場合は、児童全員の名前を上記に記入のうえ、原本を添付した児童名に○をつけてください。
65歳未満で同居されている方すべての勤務証明書が必要です。

上記の者について、次のとおり勤務（内定）していることを証明します。

※以下、事業所記入欄
勤務場所(実際に勤務している
場所)（自営業者を除き、保護者本人が記入した場合は罪に問われる場合があります。）

所在地

西宮市〇町△番□号

事業所名

株式会社〇〇〇〇 西宮支店

電話○○○○（△△）□□□□※育児短時間勤務を取得（予定）中の場合は、②欄についてもご記入ください。

①労働契約上の勤務時間
育児短時間勤務を取得（予定）中の場合は、この欄には育児短時間勤務を取得しなかった
場合の勤務時間をご記入ください。

②育児短時間勤務

採用(予定)年月日

雇用形態

平

日

9 時 0 0 分 ～

1 7

時 0

0

分

土

曜

9 時 0 0 分 ～

1 7

時 0

0

分
月

期

間

令和３年

平

日

9 時 0 0 分 ～

土

曜

令和2年

４月

令和４年

３月

３１日

1 6 時 0

0 分

分 ～

時
１１月

１日～

１日

時

火

水

×
木

×

金

土

☑採用

※日曜日は要件に含まれません。

日曜日の1ヵ月あた
週日又は月日
りの平均勤務日数
勤務曜日に〇・休みに×をご記入ください。
月
火
水
木
金
土
勤務日数

×

×

日 〈 1か月あたり、 ２ 日出勤 〉※日曜日は要件に含まれません。

分□採用予定（※１）「内定日：

年

月

日」

□ 事業開始(自営業）☑ 正社(職)員 ☐ ﾊﾟｰﾄ ☐ ｱﾙﾊﾞｲﾄ ☐ 契約 ☐ 派遣 ☐ ☐ その他(
育児休業取得者についても実際に採用☐ 自営( ☐ 自宅内 ☐ 自宅外 ) ☐ 自営手伝い（※２）( ☐ 自宅内 ☐ 自宅外 )された年月日を記入してください。

)※自営・自営手伝いを選択した場合、主たる勤務地で( ☐ 自宅内 ☐ 自宅外 )も必ず選択してください。
※家族経営の株式会社等の場合、雇用形態に注意して記入してください（必ずしも自営手伝いではありません）。

年

月

日 ～

育児休業期間

年

月

日 ～

留
意
事
項

/ 月

日）

日 〈 1か月あたり、 ２ 日出勤 〉
１日あたりの平均勤務時間
時間分※休憩時間を含めた時間数をご記入ください。

産前産後休業期間

月
就労日数

実績
12

所 在 地

兵庫県○○市○○町△△－□証明日までの実績

事業所名

株式会社○○○○

代表者名

代表取締役 兵庫 次郎）（※１）（予定）の場合、その期間をご記入ください。

をご記入ください。

電話

日 赴任予定地：

証明年月日の属する月を※労働基準法第65条による産前産後休業を取得中
月日（予定）の場合、その期間をご記入ください。
当月として、就労実績を記※育児休業等の法律に基づく育児休業を取得中。
年 入してください
月
日

6

日

月

年

（前月）

予定

令和2年12月18日

西 宮子

年

当月（※３）

証明年月日

記入担当者名（

勤務曜日に〇・休みに×□ 単身赴任予定 (赴任予定日：

就労実績

/ 週

※両方記入が難しい方はどちらかを記入してください。

変則勤務

単身赴任について ☑ 該当無し □ 単身赴任中

各月１日から月末までの就労実績をご記入ください。

勤務日数（ ４.５ 日）日

11

月 （前々月）

月

17

日

日

証明日の翌日以降に勤務する
予定日数をご記入ください。

兵㊞
庫○○○○-△△-□□□□※ 訂正がある場合は、事業所印で訂正のうえ、ご提出ください。
事業所の代表者の名前で証※ 記載漏れ等の不備がある場合は受付できません。提出前に不備がないか必ずご確認ください。
同上でも構いません。
飲食店等で事業所印や代表者の印等がな
明してください。役職名も※ 本書類の記載内容について、事業所に確認の連絡をする場合がありますので記入担当者名を必ずご記入ください。
く、店長等が証明する際は、店長等の個記入してください。
（※１） 記載内容に変更があった場合（勤務内定の方が就労開始、単身赴任予定の方が単身赴任を開始等）は再度、勤務証明書をご提出ください。
人印（認印可）を押印してください。
（※２） 雇用関係がなく、配偶者、その他の親族が事業者である自営を手伝っている場合。
（※３） 既に就労している場合は就労実績をご記入ください。 （就労実績が無ければ再提出を求めることがあります。）＜産前産後休業・育児休業期間中の就労日数＞ “０日”とご記入ください。 ＜有給休暇＞ 就労日数に含めてご記入ください。

【問い合わせ先】

西宮市役所 育成センター課

電話：0798-35-3659

勤務証明書（西宮市立留守家庭児童育成センター利用申請用）（宛先）西宮市立留守家庭児童育成センター指定管理者
保護者記入欄
保護者名
児童との続柄
住所

児童名

☐ 父親

☐ 母親

☐ 祖父

☐ 祖母

育成センター

育成センター名〒※児童が２名以上の場合は、児童全員の名前を上記に記入のうえ、原本を添付した児童名に○をつけてください。

上記の者について、次のとおり勤務（内定）していることを証明します。

※以下、事業所記入欄
勤務場所(実際に勤務している
場所)（自営業者を除き、保護者本人が記入した場合は罪に問われる場合があります。）

所在地

電話

事業所名

（

※育児短時間勤務を取得（予定）中の場合は、②欄についてもご記入ください。

①労働契約上の勤務時間
育児短時間勤務を取得（予定）中の場合は、この欄には育児短時間勤務を取得しなかった
場合の勤務時間をご記入ください。

②育児短時間勤務

平
土

分 ～

時

曜

時

分 ～

勤務日数

分

時

（

日）

/ 週

（

日）

/ 月

※両方記入が難しい方はどちらかを記入してください。

分

勤務曜日に〇・休みに×

変則勤務

月
火
水
木
日 〈 1か月あたり、

勤務日数

期

間

年

平

日

時

分 ～

時

分

土

曜

時

分 ～

時

分

年

月

月

日

日～

□採用

年

月

日

□採用予定（※１）「内定日：

金
土
日出勤 〉

※日曜日は要件に含まれません。

１日あたりの平均勤務時間
時間分※休憩時間を含めた時間数をご記入ください。

採用(予定)年月日

雇用形態

時

日

）

週

日又は月

勤務曜日に〇・休みに×
月火水木
日 〈 1か月あたり、

日

金
土
日出勤 〉

※日曜日は要件に含まれません。

年

月

日」

□ 事業開始(自営業）☐ 正社(職)員 ☐ ﾊﾟｰﾄ ☐ ｱﾙﾊﾞｲﾄ ☐ 契約 ☐ 派遣 ☐ その他(
☐ 自営( ☐ 自宅内 ☐ 自宅外 ) ☐ 自営手伝い（※２） ( ☐ 自宅内 ☐ 自宅外 ))※自営・自営手伝いを選択した場合、主たる勤務地で( ☐ 自宅内 ☐ 自宅外 )も必ず選択してください。
※家族経営の株式会社等の場合、雇用形態に注意して記入してください（必ずしも自営手伝いではありません）。

単身赴任について □ 該当無し

□ 単身赴任中□ 単身赴任予定 (赴任予定日：

年月日 赴任予定地：）（※１）

産前産後休業期間

年

月

日 ～

年

月

日

※労働基準法第65条による産前産後休業を取得中（予定）の場合、その期間をご記入ください。

育児休業期間

年

月

日 ～

年

月

日

※育児休業等の法律に基づく育児休業を取得中（予定）の場合、その期間をご記入ください。

就労実績
各月１日から月末までの就労実績をご記入ください。

証明年月日

月

当月（※３）
実績

就労日数

令和

日

年

（前月）

予定

月

日

月 （前々月）

月

日

日

日

㊞

所 在 地
事業所名
代表者名
記入担当者名

留
意
事
項

電話

※ 訂正がある場合は、事業所印で訂正のうえ、ご提出ください。
※ 記載漏れ等の不備がある場合は受付できません。提出前に不備がないか必ずご確認ください。
※ 本書類の記載内容について、事業所に確認の連絡をする場合がありますので記入担当者名を必ずご記入ください。
（※１） 記載内容に変更があった場合（勤務内定の方が就労開始、単身赴任予定の方が単身赴任を開始等）は再度、勤務証明書をご提出ください。
（※２） 雇用関係がなく、配偶者、その他の親族が事業者である自営を手伝っている場合。
（※３） 既に就労している場合は就労実績をご記入ください。 （就労実績が無ければ再提出を求めることがあります。）＜産前産後休業・育児休業期間中の就労日数＞ “０日”とご記入ください。 ＜有給休暇＞ 就労日数に含めてご記入ください。

【問い合わせ先】

西宮市役所 育成センター課

電話：0798-35-3659

勤務証明書（西宮市立留守家庭児童育成センター利用申請用）

令和2年11月27日更新（宛先）西宮市立留守家庭児童育成センター指定管理者
保護者記入欄
保護者名
児童との続柄
住所

西宮 太郎

☑ 父親

☐ 母親

〒662-8567

☐ 祖父

☐ 祖母

児童名

西宮 花子

育成センター名

西宮

育成センター

西宮市六湛寺町１０－３※児童が２名以上の場合は、児童全員の名前を上記に記入のうえ、原本を添付した児童名に○をつけてください。
65歳未満で同居されている方すべての勤務証明書が必要です。

上記の者について、次のとおり勤務（内定）していることを証明します。

※以下、事業所記入欄
勤務場所(実際に勤務している
場所)（自営業者を除き、保護者本人が記入した場合は罪に問われる場合があります。）

所在地

西宮市〇町△番□号

事業所名

株式会社〇〇〇〇 西宮支店

電話○○○○（△△）□□□□※育児短時間勤務を取得（予定）中の場合は、②欄についてもご記入ください。

①労働契約上の勤務時間
育児短時間勤務を取得（予定）中の場合は、この欄には育児短時間勤務を取得しなかった
場合の勤務時間をご記入ください。

②育児短時間勤務

採用(予定)年月日

雇用形態

平

日

9 時 0 0 分 ～

1 7

時 0

0

分

土

曜

9 時 0 0 分 ～

1 7

時 0

0

分
月

期

間

令和３年

平

日

9 時 0 0 分 ～

土

曜

令和2年

４月

令和４年

３月

３１日

1 6 時 0

0 分

分 ～

時
１１月

１日～

１日

時

火

水

×
木

×

金

土

☑採用

※日曜日は要件に含まれません。

日曜日の1ヵ月あた
週日又は月日
りの平均勤務日数
勤務曜日に〇・休みに×をご記入ください。
月
火
水
木
金
土
勤務日数

×

×

日 〈 1か月あたり、 ２ 日出勤 〉※日曜日は要件に含まれません。

分□採用予定（※１）「内定日：

年

月

日」

□ 事業開始(自営業）☑ 正社(職)員 ☐ ﾊﾟｰﾄ ☐ ｱﾙﾊﾞｲﾄ ☐ 契約 ☐ 派遣 ☐ ☐ その他(
育児休業取得者についても実際に採用☐ 自営( ☐ 自宅内 ☐ 自宅外 ) ☐ 自営手伝い（※２）( ☐ 自宅内 ☐ 自宅外 )された年月日を記入してください。

)※自営・自営手伝いを選択した場合、主たる勤務地で( ☐ 自宅内 ☐ 自宅外 )も必ず選択してください。
※家族経営の株式会社等の場合、雇用形態に注意して記入してください（必ずしも自営手伝いではありません）。

年

月

日 ～

育児休業期間

年

月

日 ～

留
意
事
項

/ 月

日）

日 〈 1か月あたり、 ２ 日出勤 〉
１日あたりの平均勤務時間
時間分※休憩時間を含めた時間数をご記入ください。

産前産後休業期間

月
就労日数

実績
12

所 在 地

兵庫県○○市○○町△△－□証明日までの実績

事業所名

株式会社○○○○

代表者名

代表取締役 兵庫 次郎）（※１）（予定）の場合、その期間をご記入ください。

をご記入ください。

電話

日 赴任予定地：

証明年月日の属する月を※労働基準法第65条による産前産後休業を取得中
月日（予定）の場合、その期間をご記入ください。
当月として、就労実績を記※育児休業等の法律に基づく育児休業を取得中。
年 入してください
月
日

6

日

月

年

（前月）

予定

令和2年12月18日

西 宮子

年

当月（※３）

証明年月日

記入担当者名（

勤務曜日に〇・休みに×□ 単身赴任予定 (赴任予定日：

就労実績

/ 週

※両方記入が難しい方はどちらかを記入してください。

変則勤務

単身赴任について ☑ 該当無し □ 単身赴任中

各月１日から月末までの就労実績をご記入ください。

勤務日数（ ４.５ 日）日

11

月 （前々月）

月

17

日

日

証明日の翌日以降に勤務する
予定日数をご記入ください。

兵㊞
庫○○○○-△△-□□□□※ 訂正がある場合は、事業所印で訂正のうえ、ご提出ください。
事業所の代表者の名前で証※ 記載漏れ等の不備がある場合は受付できません。提出前に不備がないか必ずご確認ください。
同上でも構いません。
飲食店等で事業所印や代表者の印等がな
明してください。役職名も※ 本書類の記載内容について、事業所に確認の連絡をする場合がありますので記入担当者名を必ずご記入ください。
く、店長等が証明する際は、店長等の個記入してください。
（※１） 記載内容に変更があった場合（勤務内定の方が就労開始、単身赴任予定の方が単身赴任を開始等）は再度、勤務証明書をご提出ください。
人印（認印可）を押印してください。
（※２） 雇用関係がなく、配偶者、その他の親族が事業者である自営を手伝っている場合。
（※３） 既に就労している場合は就労実績をご記入ください。 （就労実績が無ければ再提出を求めることがあります。）＜産前産後休業・育児休業期間中の就労日数＞ “０日”とご記入ください。 ＜有給休暇＞ 就労日数に含めてご記入ください。

【問い合わせ先】

西宮市役所 育成センター課

電話：0798-35-3659

育 成 料 減 免 申 請 書（兄弟減免については、本紙の提出は必要ありません）
年

月

日提出

西宮市長 様
登録コード※※登録コードは利用許可通知書に記載されています。新規利用申請時は記入不要です

フリガナ

〒
住所

保護者名

電話 （

）

―

留守家庭児童育成センターの育成料について、下記の通り減免を申請します。
フリガナ

学年［令和3年度］

性別

育成センター名

児童名

年

男・女

(第

)育成センター※新規利用申請時は(第 )の記入は不要です。

延長利用（17～19 時）を申請していますか

兄弟姉妹が同時に育成センターを利用しますか

□ はい

□ はい

□ いいえ

□ いいえ

市の担当者が税務資料（他自治体のものを含む）を閲覧および取得することを承諾します。
フ リ ガ ナ続柄

名

生 年 月 日

前

市計算額
記入欄

承諾印

父親

年

月

日

㊞

母親

年

月

日

㊞

祖父
（同居）

年

月

日

㊞

祖母
（同居）

年

月

日

㊞

※1.保護者の方は、単身赴任等により児童と同居していない場合でも、名前の記入と押印をお願いします。
※2.生活保護世帯の方は、「生活保護証明書」（写し可）又は「生活保護受給証の写し」を添付してください。

市 記入欄
育成料

円

年分所得に基づく市・県民税額のわかる書類 ※源泉徴収票ではありません）を保護者（祖父母含む）

延長利用

円

の方全員分（お一人ずつ）添付してください。

兄弟減免

円

決定額

円

※3. 令和 2 年 1 月 1 日に西宮市以外にお住まいだった方は、市・県民税の令和 2 年度課税証明書（令和元※4.年度途中の減免申請の適用は、受付日の翌月からとなります。
※5.保護者が父母（祖父母）でない場合は、続柄欄を二重線で訂正し、記入してください。

※下記の欄には、令和 2 年度市民税課税における扶養親族のうち、平成 13 年（2001 年）1 月 2 日～平成 16 年（2004年）1 月 1 日生まれの方に関して、記入してください。別居の方も含みます（詳細は裏面に記載）
。
続
柄

フリガナ

名

前

生年月日

続

フリガナ

柄

名

前

続

生年月日

柄

申請書の提出先
ご利用案内 P.1「【各申請書の提出先・問い合わせ先】」参照

ｾﾝﾀｰ

入力

フリガナ

名

前

生年月日

受付印
市

申 請
〒

窓

担当

育成料減免額の決定方法について※【令和 2 年 1 月 1 日時点で西宮市内にお住まいの方】
育成料減免申請書の提出をもって育成センター課にて計算いたします。
【令和 2 年 1 月 1 日時点で西宮市外にお住まいの方】
育成料減免申請書及び上記時点で住民登録をされていた自治体の令和 2 年度課税証明書の提出をもって育成センター課にて計算いたします。
（課税証明書の提出がないと育成料減免基礎額の計算ができず、満額となります）。
世帯の所得区分

育成料

生活保護世帯又は令和 2 年度「育成料減免基礎額」が 0 円の世帯で母子・父子世帯

延長加算

0円

0円

令和 2 年度「育成料減免基礎額」が 0 円の世帯

2,000 円

3,000 円令和 2 年度「育成料減免基礎額」が 6 万円未満（0 円を除く）の世帯

4,100 円

3,000 円令和 2 年度「育成料減免基礎額」が 6 万円以上 12 万円未満の世帯

6,100 円

3,000 円≪ 「育成料減免基礎額」の計算方法 ≫令和 2 年度 市民税所得割の額（※）－（Ａ×330,000＋Ｂ×120,000）× ６％
Ａ：年少扶養控除対象者の人数
Ｂ：特定扶養控除上乗せ分対象者の人数※「給与所得等に係る市・県民税 特別徴収税額の決定通知書」または「課税証明書」で確認できます。
「源泉徴収票」ではありません。

年 少 扶 養 親 族：2004 年 1 月 2 日～2019 年 12 月 31 日生まれ
特 定 扶 養 控 除 上 乗 せ 分：2001 年 1 月 2 日～2004 年 1 月 1 日生まれ

上記の「特定扶養控除上乗せ分」に該当する親族を扶養されていた場合（別居も含む）は、減免
申請書の扶養親族記入欄に対象者の名前、生年月日を記入してください。記入が無い場合は、
正しく計算できないため、育成料の減免ができない（又は本来の額より高い金額となる）場合があります。

■「育成料減免基礎額」について
本市では市民税の所得割の額から育成料減免額を決定しておりましたが、2010 年度の税制改正において下記の扶養控除が廃止され、19 歳未満の親族を扶養されている方の市民税の所得割の額が高くなることとなりました。この税制改正によって利用者にかかる負担が大きくなることのないよう、上記の「育成料減免基礎額」から育成料減免額を決定することとしております。
（参考 2010 年度税制改正により廃止になった扶養控除額）
・年 少 扶 養 控 除 ： 16 歳未満(0～15 歳)
・特定扶養控除上乗せ分 ： 16～18 歳の扶養親族 1 人あたりの扶養親族 1 人あたり

330,000 円
120,000 円

金融機関用
委託者コード

区分

顧

客

番

年

号

月

日

0208150 0 0 0 0 0 0 0 2

2 0 8 1 5 3 0 0
委託者名等

社会福祉法人西宮市社会福祉協議会

料金の種類等

育成センター おやつ代・行事費（フリガナ）

契約者名
〒

ご 住 所

℡

－

－

アプラス預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（ 収・加 ）収 納 企業株式会社 アプラス

ゆ

う

ち ょ

種別コード 払 込 先
加入者名

種目コード

１６６

３４

通 帳 記 号(

払 込 先
口座番号

)

６桁目がある場合は※欄にご記入ください

１

０

※

銀

私は、左記の収納企業から請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。（ゆうちょ銀行は除く）

行

金融機関コード

ゆうちょ銀行以外の金融機関

株式会社 アプラス

００
９２０−６−１
５０
３０

通 帳 番 号（ ご記入ください ）預

右からつめて金

１普通（総合口座）

フリガナ

口
座
名

種

銀
行
信 用 金 庫信 用 組 合農業協同組合

別

２当

金融機関
お届出印

本
支 店
出張所
御 中

口 座 番 号（ ご記入ください ）右からつめて座

印

義人

支 店 コ ー ド

振
替
日
・
払
込
日

アプラスの指定する日
２７日（非営業日の場合は翌営業日）※ゆうちょ銀行以外の金融機関又はゆうちょ銀行のどちらか一方に記入してください。

預金口座振替規定（ゆうちょ銀行は除く）

１． 貴行に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ、お支払いください。この場合、預金規定
または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻し請求書の提出、または小切手の振出しはいたしません。

２． 振替日において、請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む）を超えるときは、私に通知することなく、請求書を返却しても差し支えありません。また、指定日以降に再度振替えられても異議はございません。

３． この契約を解約するときは、私から貴行に書面により届出ます。なお、この届出がないまま、長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、特に申出がない限り、貴行はこの契約が終了したものとして、お取扱いいただいても差し支えありません。
４． 振替日が変更された場合には、請求書に記載された日をもって処理されても異議はございません。
５． 上記顧客番号につき、別番号の追加利用、または変更があっても本書は有効とお取扱いいただいても差し支えありません。
６． この預金口座振替について、かりに紛議が生じても貴行の責めによる場合を除き、貴行にはご迷惑をおかけいたしません。
振 替 日（払 込 日） 株式会社 アプラスの指定する日（非営業日の場合は翌営業日）
振替開始日（払込開始日） 株式会社 アプラス及び関係金融機関の事務手続完了次第不備がありましたら、下記該当箇所に○印をつけ、至急アプラスにご返送ください。

店

日

扱

印鑑照合 受 付 印

取

印

印

検
６．預金取引なし
１．印鑑相違７．支店名相違
２．印鑑不鮮明
３．預金種目相違 ８．その他（）
４．口座番号相違
５．名義人相違

附

金
融
機
関
記
入
欄

※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。
不備返却先〒556-8535 大阪市浪速区湊町一丁目 2 番 3 号 マルイト難波ビル 17 階
株式会社アプラス オペレーションセンター 口座振替係

捨印（ゆうちょ銀行は除く）