総説

冠疾患誌 2006; 12: 221-225

心原性心停止に対するドクターカーの役割
澤野宏隆，向仲真蔵

Sawano H, Mukainaka S: The role of the doctor’s car for out-of-hospital cardiac arrest. JJpn Coron Assoc 2006; 12: 221-225のかは十分に検証されていなかった．近年，国際的に標準I．ドクターカーについて化された Utstein 様式 7） を用いた検証により，わが国の病

ドクターカーは救急医療体制の患者搬送手段のひとつと院外心原性心停止に関する集計が行われてきている．消防

して，全国で様々な方式で運用が試みられてきた1-3）．ド庁の報告 6） によると，わが国の心原性心停止患者症例の 3

クターカーシステムの主たる目的は，プレホスピタルの段

カ月生存率は 4.4％とされている．ドクターカーには出動階から医師が患者を診療して医学的管理下で重篤な救急患基準があるため対象症例に偏りが生じる可能性があるもの者を病院へ搬送することにより，患者の救命率を向上させの，ドクターカー症例では 12.7％と救急救命士隊症例のることである．そのため，ドクターカーには重症患者に対4.0％に比して高い生存率が認められている．初期調律がして救急現場から高度な医療処置を行えるように，各種医心室細動の場合，救急救命士隊症例の 3 カ月生存率が療器具や薬剤などを積載している．わが国の救急現場での12.8％であるのに比して，ドクターカー症例では 33.3％とドクターカー運用システムには，消防機関の要請により医良好な成績であった．各国都市と比較するとわが国のドク療機関の有する車両に医師が同乗して現場で救急隊の処置

ターカー症例では，救急システムが高度に発達している地を引き継ぐ方式（ドッキング方式）
や，消防機関に配置させ域である King county（ワシントン州）や Helsinki（フィンラたドクターカーに提携医療機関の医師を同乗させて現場へンド）などの報告と同程度の生存率を誇っている8，9）．

出動する方式（ランデブー方式）などがある．

II．千里救命救急センターのドクターカーシステム

心原性心停止の原因は虚血性心疾患，心筋症，不整脈，急性大動脈解離，肺動脈血栓塞栓症などが挙げられるが，済生会千里病院千里救命救急センター（旧大阪府立千里いったん発症すると早期に対応しない限り生命予後は極め救命救急センター）
では 1993 年 1 月よりプレホスピタルケて不良である4，5）．これらの患者の救命率や社会復帰率をアの向上を目指して，現場出動型のドクターカーの運用を向上させるためには，プレホスピタルからのケアが重要で開始した1）．その結果，病院外心肺機能停止症例のみならあり，その一環としてドクターカーシステムの有用性が提ず，ショック，呼吸循環不全，意識障害，多重傷病など重6）言されている ．

篤な状態の患者に対して多大なる貢献をしてきた．当セン

従来からわが国における病院外心停止症例の予後は欧米

ターは大阪府吹田市に位置しており，4 市 2 町（吹田市，豊に比して不良であるとされてきた．人種的背景，虚血性心中市，箕面市，池田市，豊能町，能勢町）から構成される疾患有病率の差異などから，一概には比較できないが，パ大阪府北部の豊能医療圏に属している．豊能医療圏の人口

ラメディックシステムの違いが予後に関わっていることがは約 100 万人，面積は 276 km2 で，年間救急出動件数は約示唆される．1993 年には救急救命士が病院前救護の担い38,900 件である．ドクターカーは千里救命救急センターの手として活動を開始したが，器具を使用した気道確保，末敷地内に配置されており，365 日 24 時間体制で運用してい梢静脈路の確保，心室細動に対する除細動といった特定行る．年間出動件数は 1600 例以上にものぼる．ドクター為の実施には現場から医師に連絡を取り，承諾を得なけれカーの出動は豊能医療圏内からの要請を原則としているばならなかった．そのため，救急救命士が現場に到着してが，多数傷病者，集団災害など場合や患者の状態によっても，実際に患者に処置を施すまでに長い時間を要するといは周囲の医療圏からの要請にも対応している．乗務員は医う問題点があり，救急救命士制度にどのような効果がある師（当センタースタッフドクターもしくはレジデント）
1名，看護師 1 名，専属運転手 1 名に加え，豊能医療圏各消

大阪府済生会千里病院千里救命救急センター（〒565-0862 吹田市津雲台 1-1-6）

防本部より派遣された研修救急救命士 1〜2 名により構成されている．ドクターカーに搭載されている資機材は人工― 221 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 221-225

呼吸器，吸引器，モニター付き除細動器，酸素ボンベ，空た救急隊とともに診療にあたる．現場が遠方の場合はあら気ボンベ，バックボード，スクープストレッチャー，ネッかじめ設定したドッキングポイントで救急隊と合流する．

クカラー，カルディオポンプ，気管挿管セット，輪状甲状

現場では，少ない人員や資機材で施行可能な処置は限られ靭帯切開キット，胸腔ドレナージセット，エコー，各種薬ており，まず患者の初期評価を速やかに行い，危機的な病剤（表 1）などがある．

態を安定させることに努めている．診療した患者は必要な各消防本部が 119 番通報を受け，重篤な病態が想定され処置を行った後，病状に応じて搬送先を選定している．三た場合，指令本部がドクターカーの出動を要請する．当セ次対応症例は原則的に当センターへ搬送するが，比較的軽ンターを出発後，医師は要請内容を確認し，現場救急隊か症症例やかかりつけ病院での対応が可能と判断した場合はらの情報を得ながら現場に向かい，到着後には同時出動し近隣二次病院への搬送も行っている．なお，心停止症例に対して蘇生不能と判断した場合，現場で死亡確認を行うこともある．
運用当初のドクターカー出動基準は重症患者としてお表 1 ドクターカー搭載薬品
注 射 薬
アデホス L® 40 mg
セルシン ® 10 mg
ネオフィリン ® 250 mg
ハイドロコートン ® 500 mg
ドルミカム ® 10 mg
ワソラン ® 5 mg
マグネゾール ® 20 ml
ラシックス ® 20 mg
ペルジピン ® 2 mg
シンビット® 50 mg
アミサリン ® 200 mg
1％キシロカイン ® 5 ml
ミリスロール ® 5 mg
イソゾール ® 0.5 g
マスキュラックス ® 4 mg
レペタン ® 0.2 mg
エピネフリン注 ® 0.1％
リドカイン注 ® 100 mg
アトロピン注 ® 0.05％
生理食塩液 20 ml
50％ブドウ糖液

輸

内服薬・吸入薬り，それ以外に明確な基準がなかった．そのため，救急隊

バイアスピリン® 錠
キュバール 50®
アイロミール ®
ニトロールスプレー ®

が現場に到着して傷病者を観察した後，患者の状態が重篤液

ソルアセトF® 500 ml
ソルデム 1® 200 ml
アルブミネート® 250 ml
マンニットール ® 300 ml
メイロン ® 250 ml
カタボン Low®
5％ブドウ糖液 500 ml

であると判断された場合に初めてドクターカーの出動を要請することが当初は多かった．しかし，このシステムではドクターカーが現場に到着するまで多大なる時間を要する
ため，すでに蘇生困難となった症例が多く，心停止の予後改善における有用性は証明できなかった．そこで，2000
年 7 月に出動基準を見直し，緊急度の高い病態に対してドクターカーを同時要請することを基本とした新たな出動基準を策定した（表 2）．消防の通信指令員がドクターカーの必要性を瞬時に判断できるように，重篤な状態であることを示唆させるキーワードを選定して各消防に通知した．そして，通報内容が少しでもこれらキーワードに合致すれば，オーバートリアージも許容して，ドクターカーの同時出動を要請するように運用方針を改変した．その結果，出動 件 数 は 年 間 750 件 前 後 か ら 1600 件 以 上 へ 増 加 し（図表 2 千里救命救急センターのドクターカー出動規準と通報内容のキーワード
出動基準
消防覚知時点

キーワード①呼吸循環不全など重症と推定される疾病

40 歳以上の胸痛あるいは背部痛
呼吸困難，息が苦しい，息ができない
ぜいぜい言っている，喘息発作を起こしている②心呼吸停止が推定される場合

人が倒れている，突然倒れた
意識がない，呼びかけても反応がない
呼吸をしていない，呼吸が変だ
脈が触れない様子がおかしい人が溺れている，窒息している③多数傷病者発生が推測される場合④閉じ込め事故など救出に時間がかかる外傷例
救急隊現着時点①喘息重積や心筋梗塞など重症呼吸循環不全例②救急隊現着後の心肺停止，心肺停止で現場心拍再開例（救急隊現着時，既に心静止症例は適応なし）③救急隊現着時心室細動症例④多数傷病者発生確定時⑤閉じ込め事故など救出に時間がかかる外傷⑥低体温症例（救急隊現着時，心肺停止も含む）― 222 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 221-225
（%）
10080
（件）
2000
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
2000■ 心停止症例■ 非心停止症例6048.1%40

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005（年）

図 1 現場出動症例における心停止症例の割合（文献 1 より一部改変引用）（分）
3032.5%705/2074

41/12638/7920034.0%

千里救命King County8)
Helsinki9)
救急センター （アメリカ） （フィンランド）（2001〜2003年）

図 3 目撃のある心室細動症例の生存率（文献 1 より一部改変引用）■ 覚知〜出動要請■ 出動要請〜出動■ 出動〜現場到着

25209.9

15105021.1分

2.08.91.4 11.8分
1.5

9.2
1998年

2003年

図 2 119 番通報からドクターカー現場到着までの時間（文献 1より引用）

図 4 救急要請から PCPS 開始までの平均時間（文献 10 より改変引用）

表 3 PCPS を導入した患者の予後（文献 10 より改変引用）＊

PCPS order

患者数

社会復帰＊

高度障害

In-hospital order
Pre-hospital order

13455（38.5％）
6（13.3％）2（15.4％）3（6.7％）

植物状態

死亡

5（11.1％）6（46.1％）31（68.9％）

p<0.011），救急覚知からドクターカー現着までの時間も平均 21.1

院後速やかに PCPS を導入している．そして，急性冠症候1）．さらに心停止症例分から 11.8 分へと短縮された（図 2）

群が疑われる症例では全例に緊急冠動脈造影を行い，必要の救命率の向上も認められており，特に目撃のある心室細ならばインターベンション治療を行うシステムを構築して動症例では生存率も 27.0％から 48.1％へと著明に向上し，いる．早期からドクターカー医師による病院前の PCPS 導

欧米諸国を超える高い水準を記録した（図 3）．

入決定（pre-hospital PCPS order）の取組みを行っている札

心室細動に対して速やかな除細動が重要であることは当

幌市では，来院後に導入を決定する in-hospital order に比然であるが，中には除細動に抵抗性の難治性心室細動症例してその有用性の高いことを報告している10）．導入基準はも含まれており，この場合には薬剤投与による蘇生処置が70 歳以下の目撃のある心肺停止で薬物投与および除細動必要である．さらに，薬剤投与にも反応しない蘇生困難症に反応しない症例としているが，社会復帰率は 38.5％と例に対しては，PCPS（percutaneous cardiopulmonary sup-in-hospital order 症例の社会復帰率 13.3％に比して有意にport）の導入を検討する必要もある．当センターでは現場高かった（表 3）．覚知から PCPS 導入までの時間は pre-で除細動を 4 回以上施行しても反応しない難治性心室細動

hospital order 群では 57.1 分で，in-hospital order 群の 72.5患者で，脳蘇生の期待できる症例に対しては積極的に分に比して約 15 分短縮されていた（図 4）．このように，プPCPS の導入を行っている．現場に出動したドクターカー

レホスピタルからインホスピタルへ連続した治療が円滑に医師からのオーダーにより，院内では PCPS を準備し，来行えることも，ドクターカーシステムの有用性のひとつで― 223 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 221-225

経験を積んだ医師，看護師の育成が重要である．ドクターカー業務遂行に必要な各種病態の処置，機器や薬剤の取扱いに熟知したスタッフを育成するには時間もかかり，多くの人材確保が必要である．
次に経済的な問題点が挙げられる．ドクターカー車両原
価料・車両燃料費・車検料・整備料・人件費など，多額の経費がかかる．これらの経費は診療費からは捻出できない
図 5 目撃のある心原性心停止の生存率（文献 11 より改変引用）ため，自治体や医療機関が負担することになる．また，ドクターカーは迅速な現場到達を目指すため，救急要請と同時出動という体制をとっている．しかし，出動はしたものの実際は軽症であるため，途中中止となり引き返す場合も生じる．ドクターカー運用上，このような「無駄」も許容しなければならない．
さらに，ドクターカーの運営には消防との連携が必須であることは当然である．救急要請を受ける救急指令員が通報内容から患者の重篤さを察知し，速やかにドクターカーの出動要請を行う必要がある．当センターでは出動基準と図 6 目撃のある初期調律が心室細動の生存率（文献 11 より改変引用）それに合わせたキーワードを設定しているが，実際には出動基準に合致しない要請があったり，ドクターカー出動の必要性があっても要請がなかったりする事例もあり，指令員の教育や出動基準の検討などの必要性がある．もちろある．

ん，現場救急隊との協力も重要であり，患者の状態によっ医療機関には規模や施設差があり，それぞれの機能や特徴も異なるため，院外心停止症例の生存率は搬送される施ては現場からも速やかにドクターカーの出動要請を行うように指導していかなければならない．

設によって異なる．病院への救急搬送といったバイアスがドクターカーのメリットは解っていても，現実に広く普生じるため，単一施設での生存率のみではドクターカーの及しないのには，このような様々な問題点や諸事情がある有用性を論ずるには不十分であり，地域全体の成績を検討からであろう．

するべきである．そこで，当センターの属する豊能医療圏

IV．心停止症例に対するドクターカーの今後の展望と大阪府下の他医療圏とで比較して，ドクターカーの有用性について検証した 11）．豊能医療圏では心原性心停止の生病院外心停止症例の救命率向上を目指し，2003 年 4 月に存率が 13.9％であるのに対し，他医療圏では 6.3％と有意心室細動と無脈性心室頻拍に対して，救命救急士による包差をもって前者が高い生存率を示していた（図 5）．さらに括的指示下での除細動が認められた．また，自動体外的除初期調律が心室細動であった場合，豊能医療圏では 46.7％細動器（AED）の普及も加え，現場での速やかな除細動がで，他医療圏が 19.3％であり，前者が有意に高かった（図実施されるようになった．さらに 2004 年 7 月には，認定救6）．また，ドクターカー出動が多変量解析において独立し急救命士による気管挿管が，2006 年 4 月には薬剤投与が実た予後改善因子であることも示され，これらの結果からド施可能になり，今後の病院外心停止症例における救命率のクターカーシステムが医療圏内での心停止患者の予後を向向上が期待される．しかし，救急救命士が使用できる薬剤上させていることが示唆される．

はアドレナリンのみに限られており，その他の薬剤投与は一切認められていない．厚生労働省の「救急救命士によるIII．ドクターカーシステムの問題点

12）で薬剤投与における安全性・有効性に関する研究報告」

現在のところ，ドクターカーを運用している施設や地域は，病院前心肺停止症例に薬剤投与を行った場合，エピネは限定されており，国民全体がドクターカーの恩恵を受け

フリン 1 剤では蘇生率は上昇したが，統計学的有意差はなられる状況には程遠い．ドクターカーの有用性について述

く，アドレナリン・アトロピン・リドカインの 3 剤使用のべてきたが，運用上，解決しなければならない種々の問題段階で統計学的有意差を認めたと記述されている．今後の点がある．

動向に注目しなければならないが，果たしてアドレナリン第一にマンパワーに関する問題点が挙げられる．365 日

のみの投与で救命率が向上するのか，単に現場滞在時間の24 時間体制でドクターカーを運用するためには，医師，みが長くなってしまうのではないかといった疑念が残る．

看護師，専属運転手を常に待機させておかなければならな

また，救急救命士に認められた気管挿管・薬剤投与といっい．現場では緊急を要することが多く，救急医療に十分なた処置は心停止症例に限られている．すなわち，心停止に― 224 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 221-225
文は陥っていないが重篤な状態の患者に対しては，これらの特定行為は一切施行できないため，救急隊は不安定な状態のまま病院搬送を余儀なくされる．なかには救急隊現着後に心停止に陥る症例も見られ13），早期よりドクターカー医師が現場に出動すれば，その時点から病状に応じた治療が開始できる．
このように救急救命士の活動内容が広がったとしても，ドクターカーの有用性が低下するわけではない．しかしながら，ドクターカーが現場に赴くのは，通常救急隊到着より遅くなり，医師が高度救命処置を開始するときには，かなりの時間が経過しているとの報告もあり14），今後はお互いを補い合いながら，それぞれの役割を果たすことが患者の救命には重要である15）．例えば，人工呼吸，心臓マッサージなどの一次救命処置に加えて気管挿管，除細動，輸液路確保やアドレナリン投与などの特定行為は先着した救急救命士によって施行され，ドクターカー医師はその他の薬剤投与や体外式ペーシングなどの高度な医療行為を実施する．こうした協力体制が確立すれば，現場滞在時間の短縮も可能で蘇生率の向上も期待できると考える．また，医師は心電図解析やエコー検査も施行できるので，急性心筋梗塞を疑った場合は必要に応じて搬送先へ冠動脈造影検査を依頼することや，除細動や薬剤投与に反応の乏しい難治性心室細動症例に PCPS の導入準備を指示することも可能である．医師がプレホスピタルの段階から積極的に関与することにより患者の病院到着後の治療が円滑に行えるわけである．このように，ドクターカーの有用性は大きく，心原性心停止症例の救命率や社会復帰率向上に寄与するものと考えられる．
V おわりに千里救命救急センターでのドクターカーシステムの概略
ともに，病院外心原性心停止症例に対するドクターカーの役割と有用性を述べた．救急救命士による除細動，気管挿管に加え，アドレナリン投与の実施が認められたばかりであり，蘇生率がどの程度向上するのか，今後の検証が必要である．しかし，病院外心停止症例のうち，医師の治療なくしては蘇生困難な症例も少なくなく，高度な医療行為を現場からすばやく開始できることはドクターカーシステムの最大の特徴である．救急隊との連携をさらに密にし，病院外心停止症例の救命率の向上に努めていくべきである．
わが国の心原性心停止症例の蘇生率が欧米先進地域並みに向上するためには，人的・経済的問題はあるものの，ドク献

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ターカーの全国へのさらなる普及が望まれる．

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