原著

冠疾患誌 2011; 17: 8–15

低左心機能症例における冠動脈バイパス術，術直後および中期遠隔期成績，予後因子の検討
山㟢元成1, 2，廣瀬仁3，稲葉博隆1，梶本完4

丹原圭一5，菊地慶太6，桑木賢次1，山本平1

渡邉隆7，岩村弘志8，天野篤1

高度左心機能低下症例に対する冠動脈バイパスの効果や長期予後はいまだ不明のところが多い．HAVOC
score は，低左心機能を有する冠疾患の予後予測因子として報告された．今回，われわれは HAVOC score をもとに，当院で施行された冠動脈バイパス手術 892 例のうち，術前左心室駆出率 40％未満の低左心機能症例
135 例を HAVOC score にて 3.5 未満の low risk 群（L 群）66 例と 3.5 以上の high risk 群（H 群）69 例に分類して，手術成績，遠隔成績などを比較検討した．単独冠動脈バイパス手術では心拍動下冠動脈バイパス術は L群 45 例中 42 例（93％），H 群 45 例中 43 例（96％）に施行された．またバイパス本数は L 群，H 群でそれぞれ3.8±1.5，3.5±1.4（本）であった．院内死亡は L 群 5 例（8％），H 群 3 例（4％），術後挿管時間（時間）19.3±6.4，32.5±6.4（p=0.07），集中治療室滞在日数 2.8±2.9，4.8±6.5（p=0.03）．後在院日数 11.0±5.0，17.9±22.3（p=0.02）とH 群で有意に遷延する傾向が認められた．左室心機能（左室駆出率）は術前に比し，冠動脈バイパス術後に両群で有意に改善した．術後 5 年生存率は L 群 78％，H 群 71％で，有意差はなかった．危険率予測因子として，EuroSCORE で low risk（0−3）34 例，middle risk（4−7）62 例，high risk（8−）36 例に分けて，手術成績を比較すると，low risk は手術死亡 0 例（0％），middle risk は手術死亡 2 例（3.2％），high risk は手術死亡 6 例（16.7％）で high risk 群で有意に成績が不良であった．中期予後（観察期間 10 年未満）の悪化因子は血液透析，HAVOC score，EuroSCORE，術前脳性ナトリウム利尿ペプチドの 4 因子で，術前 EF，合併手術，年齢，性別，左主幹部病変は予後悪化因子ではなかった．低左心機能症例に対する冠動脈バイパス手術は，心拍動下にて行うことが可能であり，心機能の改善が認められ，満足する結果が得られた．手術の危険率予測ファクターとしては EuroSCORE が，中期遠隔予後因子としては HAVOC score が有用であった．

KEY WORDS: heart failure, brain natriuretic peptide, coronary artery bypass, ejection fraction,left ventricular dysfunction

Yamasaki M, Hirose H, Inaba H, Kajimoto K, Tambara K, Kikuchi K, Kuwaki K, Yamamoto T,Watanabe T, Iwamura H, Amano A: Coronary artery bypass grafting for moderately orseverely impaired left ventricular function. J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 8–15

全症例の中には，手術を行っても予後の改善が認められI．はじめにない症例があり，手術適応は慎重に判断すべきであると

近年，左室駆出率低下（ejection fraction: EF 40％未満）
症例に対する冠動脈バイパス術の中期生存率は良好であるといわれている．高度左心機能低下症例（EF 30％未満）
においても，経皮的冠動脈形成術と比較し，CABG は，心事故回避率，左室駆出率の回復率が CABG の方が有意に良好であったと報告されるなど，冠動脈バイパス術は左心機能が低下している症例であっても積極的に行われるべきと考えられるようになってきている．

し，予後予測因子の評価法として HAVOC score を提唱した4）．
しかし，心拍動下バイパス手術（OPCAB）の普及によりバイパス手術の危険性が軽減され，手術成績は向上した
現在，DeRose らの冠動脈バイパス手術の OPCAB 率が15％であったことを考えると，低左心機能症例に対するバイパス術が見直されるべきだと考えられる．
このため，リスクを伴う冠動脈バイパス手術に対して

1–3）

一方で，DeRose らは，EF 25％未満の高度左心機能不順天堂大学心臓血管外科（〒 113-8431 東京都文京区本郷 3-1-3），
2
東 京 病 院，3Division of Cardiothoracic Surgery, Thomas Jefferson University, Philadelphia, USA，4 順天堂大学附属浦安病院，5 順天堂大学附属静岡病院，6 大和成和病院，7 前田記念腎研究所茂原クリニック，8 小張総合病院（2009.10.9 受付，2010.11.18 受理）
1は，手術の危険率予測評価として開心術全般に用いられている EuroSCORE を，長期予後予測評価としては，DeRose らにより提唱された HAVOC score を用いて，手術適応を決定すべきと考えられる．
今回われわれは左室駆出率 40％未満の低左心機能を有する冠動脈バイパス手術を HAVOC score を用いて，lowrisk 群と high risk 群に分類し，手術成績，中期成績の比─8─

J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 8–15
表1

患者背景（1）HAVOC score

Group L (HAVOC<3.5)(n=66)
Age (years, mean±std)
Male gender(%)
New York Heart Association (mean±std)
EuroSCORE (mean±std)
HAVOC score (mean±std)
Hypertension (%)
Hyperlipidemia (%)
Diabetes (%)
Hemodialysis (%)
Chronic obstructive lung disease (%)
Emergent surgery (%)
Peripheral vascular disease VD (%)
Chronic heart failure (%)
Left main disease
Three vessel disease
Previous heart surgery
Previous catheterization

58.2±7.6
59 (89)2.35±0.93
4.12±2.23
3.08±0.33
42 (64)33 (50)42 (63)
11 (17)
2 (3)
2 (3)
5 (8)
27 (41)
15 (23)31 (47)2 (3)12 (18)Group H (HAVOC ≧ 3.5)
(n=69)

p value71.4±6.4
56 (81)2.43±0.97.82±3.47
4.04±0.4248 (70)35 (51)43 (63)12 (17)0 (0)11 (16)27 (39)43 (62)20 (29)31 (46)3 (4)20 (29)0.00010.22
0.68
0.00010.0001
0.19
0.83
0.89
0.5
0.08
0.00770.00010.0182
0.4
0.94
0.43
0.14

high risk（8 以上）
36 例に分けて，手術成績を比較した．

較検討を試みた．

遠隔期成績の評価として，Kaplan-Meier 法によって生II．対象と方法存分析を行い，予後因子としては年齢（70 歳以上，70 歳

2002 年 7 月から 2007 年 10 月まで当院で施行された冠未 満）， 性 別， 左 室 駆 出 率（30 ％ 未 満，30 ％ 以 上 40 ％ 未動脈バイパス手術 892 例のうち EF 40％未満の低左心機能満），血液透析の有無，HAVOC score（3.5 未満，3.5 以上

症例 135 例を対象とした．これらを HAVOC score 3.5 未4.0 未満，4.0 以上），EuroSCORE（0−3：low risk，4−7：満の low risk 群（L 群）
66 例，HAVOC score 3.5 以上のmiddle risk，8 以上：high risk），術前僧帽弁逆流の有無

high risk 群（H 群）
69 例に分類し，その背景を表 1 に示す．

（II 度以上），合併手術の有無，左主幹部病変の有無など 9

手術の危険率予測ファクターとしては，EuroSCORE5）

項目を単変量解析で検討した．

を使用した．

ま た，135 例 を 中 等 度 低 左 心 機 能 症 例（EF 30 ％ 以 上

合併手術は L 群で 29 手術（44％）（僧帽弁形成術 10 例，40％未満）85 例，高度低左心機能症例 50 例（EF 30％未僧 帽 弁 置 換 1 例， 大 動 脈 弁 置 換 4 例， 三 尖 弁 形 成 術 1満）に分けて，術前，術後退院時，中期遠隔期の脳性ナト

例，左室形成術 7 例，Maze 1 例，ペースメーカー植え込リウム利尿ペプチド（brain natriuretic peptide: BNP）
，み術 1 例，乳頭筋近接術 2 例，左室内血栓除去 2 例）
，HEF の変化を比較検討した．

群 で 39 手 術（57 ％）（僧 帽 弁 形 成 術 13 例， 僧 帽 弁 置 換 3

EF の評価は全例心臓超音波検査にて行った．

例，大動脈弁置換 5 例，三尖弁形成術 3 例，左室形成術 3手術の危険率予測因子として用いた EuroSCORE で 135

例，Maze 4 例，ペースメーカー植え込み術 1 例，乳頭筋例 を low risk
（3 以 下）34 例，middle risk
（4～7）
62 例，近接術 1 例，人工血管置換術 6 例：弓部置換 2 例，腹部high risk（8 以上）
36 例に分けて，手術成績を比較した．

大動脈 4 例）であった．

術前 II 度以上の僧帽弁閉鎖不全を伴う症例は 63 例で

これら L 群と H 群のそれぞれについて，術後挿管時あった．

間，ICU 滞在日数，術後在院日数，心機能の推移，術後合併症等，遠隔期死亡について比較検討を行った．

当院の方針としては，III 度以上を修復の適応と考えているが，術前 II 度以下でも III 度以上の僧帽弁閉鎖不全に

術後遠隔期追跡率は 91.9％，L 群 90.9％，H 群 92.8％であった．

よる心不全の既往がある症例や，術中に 1000 ml の容量負荷を行って逆流が III 度以上に増悪する症例に対しては積観察期間は術後 22.0±20.7 カ月であった（4～72 カ月）．

極的に修復を行った．逆に逆流が III 度以上あっても心拍観 察 期 間 は L 群 25.7±22.2 カ 月，H 群 18.7±18.6 カ 月

動下バイパスを先行させて，血行再建により逆流が改善（p=0.055）であった．

する症例や，肝硬変，大動脈の高度石灰化，慢性閉塞性手術の危険率予測因子として用いた EuroSCORE で 135
例 を low risk（3 以 下）34 例，middle risk（4～7）
62 例，肺疾患など体外循環のリスクが高い症例では僧帽弁の修復を行わなかった．

─9─

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表2

患者背景（2）冠動脈バイパスデータ
Group L (HAVOC<3.5)(n=66)

Group H (HAVOC ≧ 3.5)
(n=69)

p value42 (66)3.77±1.45
58 (88)41 (62)32 (48)31 (47)16 (24)35 (53)41 (69)3.50±1.40
62 (90)38 (56)27 (39)44 (64)11 (16)25 (36)

0.64
0.28
0.51
0.13
0.27
0.43
0.009
0.05

Off pump coronary artery bypass (%)
Number of grafts
Left internal thoracic artery graft (%)
Right internal thoracic artery graft (%)
Gastroepiploic artery graft (%)
Saphenous vein graft (%)
Radial artery graft (%)
All arterial graft (%)

表3

結果

手術因子，術後因子

Group L (HAVOC<3.5)(n=66)
Intubation time (hr)Intensive care unit stay (day)Hospital stay (day)Operation time (min)Pump time (min)Cross clamp time (min)
CPK
CK-MB
Low output syndrome
Ventricular tachycardia or fibrillation
Atrial fibrillation
Continuous hemofiltration
StrokeMediastinitis
Gastrointestinal complication
Blood transfusion

p value32.5±6.4
4.8±6.517.9±22.3
388±154218±147114±711048±1134
67±64
4 (6)
2 (3)
20 (28)11 (16)
0 (1)
1 (1)
0 (0)
23 (33)

0.075
0.03
0.02
0.88
0.68
0.72
0.55
0.41
0.3
0.12
0.19
0.22
0.97
0.24
0.23
0.0219.3±6.4
2.8±2.9
11.0±5.0392±151203±88108±421075±1277
83±1377 (11)6 (9)
12 (18)
6 (9)
1 (2)
0 (0)
1 (2)
18 (27)

検査値は，平均 ± 標準偏差にて表し，2 群間の検討にはStudent’s t test，又はカイ 2 乗検定を用い，有意水準はで，LAD（左前下行枝）への吻合中に心室細動となり，緊急に体外循環を確立して手術を行った．
術後経過および合併症について表 3 に示す．手術死亡5％未満とした．対応のあるデータの 3 群間以上の比較には L 群で 5 人（緊急 2 例，再手術 1 例，透析 2 例）で死因

は repeated measures ANOVA を使用した．
これらの統計処理には JMP（SAS Institute., SAS Cam-

は不整脈 2 例，心不全 2 例，NOMI 1 例（non occlusive
mesenteric artery ishchemia：非閉塞性腸管虚血），H 群

pus Drive, Cary, North Carolina 27513）を使用した．
III．結Group H (HAVOC ≧ 3.5)
(n=69)

では 3 例（緊急 1 例，透析 1 例，緊急の透析患者 1 例）で果

死因は心不全 2 例，肺炎 1 例であった．

術式は L 群 66 例，H 群 69 例のうち，単独 CABG は L

主な合併症の発生率に有意差はなかったが，人工呼吸群 45 例，H 群 45 例であり，このうち OPCAB 施行例（施管理時間，ICU 滞在日数，術後在院日数において，H 群行 率）は L 群 42 例（93.3 ％），H 群 43 例（95.5 ％）で あ っで術後経過が遷延する傾向にあり，ICU 滞在日数，術後た．OPCAB における平均バイパス本数は L 群，H 群で在日数で有意差を認めた（表 3）．

それぞれ 3.77±1.45 本，3.50±1.40 本であった．OPCAB に危険率予測因子として，EuroSCORE で low risk（0−3）

おける全動脈グラフト手術は L 群 35 例（53％），H 群 25

34 例，middle risk
（4−7）
62 例，high risk
（8−）
36 例に分例（36％）であった（表 2）．

けて，手術成績を比較すると，low risk は手術死亡 0 例

なお OPCAB から体外循環下の CABG へ移行した症例
は L 群の 1 例のみであった．

（0％），middle risk は手術死亡 2 例（3.2％），high risk は手術死亡 6 例（16.7％）で，high risk 群で有意に成績が不

この症例は左主幹部病変を伴う 3 枝病変を有する症例良であった．

─ 10 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 8–15

図1HAVOC score による（3.5 未満，3.5 以上）予後の比較

図2

血液透析（HD 群）と非血液透析（non HD）群の予後の比較

術後中期遠隔死亡は L 群 3 例で内訳は脳梗塞 1 例（術後有意差は認めなかった（図 1）．

45 カ月），心筋梗塞 1 例（術後 27 カ月），癌 1 例（術後 28

遠隔成績を低下させる因子としては，術前透析（図 2），カ月）であり，H 群では 12 例で内訳は，脳血管障害 3 例

BNP 400 pg/ml 以上の症例（図 3），および HAVOC score（脳梗塞 2 例：術後 5 カ月，術後 7 カ月，脳出血 1 例：術4 以上（図 4），EuroSCORE（図 5）であり，年齢，性別，術後 24 カ月），心不全 2 例（術後 6 カ月，12 カ月），肺炎 1

前左室駆出率，合併手術，術前僧帽弁閉鎖不全，左主幹例（術後 2 カ月），縦隔炎 1 例（術後 2 カ月），腎疾患 1 例部病変は予後規定因子ではなかった．
HAVOC score 3.5 未満，3.5 以上では予後に差はなかっ（術後 12 カ月），在院死 1 例（術後 2 カ月），不明 3 例（術たが，HAVOC score 3.5 未満，3.5 以上 4.0 未満の群と 4

後 6 カ月，術後 6 カ月，術後 1 年）であった．
CABG 症例全体の 5 年生存率は 73.9％であり，5 年生存以上の群では中期遠隔成績に差を認めた（図 4）．

率はそれぞれ L 群 78％，H 群 71％であったが，両群間に─ 11 ─

また，中等度低左心機能症例（EF 30％以上 40％未満）

J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 8–15

図 3 術前 BNP（脳性ナトリウム利尿ペプチド）400 pg/ml 以上の群と 400 pg/ml 未満の群における予後の比較

図4HAVOC score（3.5 未満，3.5 以上 4.0 未満，4.0 以上）における予後の比較では術前 EF 34.8±3.4％，術後退院時 36.2±12.8％，中期遠て，高度低左心機能症例の方が術後退院時，遠隔期にか隔期 37.6±12.0％とほぼ横ばいであったのに対して，高度

け て の 改 善 率 が 高 か っ た が，EF 同 様 有 意 差 は 認 め な

低左心機能症例（EF 30％未満）では術前 EF 22.0±4.4％，かった（図 6，図 7）．
II 度以上の僧帽弁閉鎖不全症例 59 例の内訳は II 度 36

術後退院時 32.0±12.0％，中期遠隔期 33.0±12.8％と術前に比較して改善を示したが，両群間で統計学的に有意差は例，III 度 13 例，IV 度 14 例であった．手術は総計 27 例（弁認めなかった．また BNP 値も中等度低左心機能症例では置換 4 例，人工弁輪 23 例，乳頭筋近接術 3 例）であった．

術前 499±999（pg/ml），術後退院時 597±843（pg/ml），中弁修復を行った症例の弁逆流の程度は術前 2.93±0.96

期遠隔期 331±592（pg/ml）に対して，高度低左心機能症度，術後退院時 0.60±0.63 度，術後外来時 1.25±0.89 度で例 で は 術 前 1181±1789（pg/ml）， 術 後 退 院 時 636±772あった．一方弁修復を行わなかった症例 36 例の弁逆流の（pg/ml），中期遠隔期 274±279（pg/ml）と術前に比較し程度は術前 1.71±0.86 度，術後退院時 1.48±0.72 度，外来時

─ 12 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 8–15

図5EuroSCORE における予後の比較

図6

EF の推移（中等度低左心機能症例と高度低左心機能症例の比較）流の増悪を認めた症例はなかった．

1.66±0.90 度であった．

また，I 度で放置した血液透析症例 2 例で 1 年以内に逆なお，弁修復を行わなかった症例の経時的変化は，II度 26 例では遠隔期の逆流は，不変 21 例，増悪 2 例，改流が IV 度に増悪した症例をみとめた．

善は 3 例で，III 度 7 例では不変が 4 例，改善 3 例，増悪IV．考例なしであり，IV 度では不明 2 例，改善 2 例であった．

察在院，遠隔死亡した 21 例中術前 II 度以上の僧帽弁閉鎖

左室駆出率による低左心機能の定義は文献によってば

例は 9 例（II 度 4 例，III 度 1 例，IV 度 4 例）あり，弁形成らつきがあり，以前は 40％以下であり，最近ではおおむ

5 例，弁置換 1 例が行われていたが，弁形成例に関して逆ね EF 25％から 35％以下となり，今後は 25％以下とされ

─ 13 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 8–15

図7

BNP の推移（中等度低左心機能症例と高度低左心機能症例の比較）ている8）．DeRose らは 544 例の低左心機能（EF ＜ 25％）る傾向にあると思われる．
低左心機能症例に対する CABG の手術死亡率は EF ≦に対する CABG の長期予後の因子として 1）年齢，2）心不25～35％では 7～10％と正常心機能の CABG よりも手術全の既往，3）末梢動脈病変の有無，4）慢性閉塞性肺疾患

死亡率が高い3，6–8）．低左心機能症例に対する OPCAB のの有無，5）緊急手術の 5 項目があるとして，それをスコ7）

比率は 15％ （EF ≦ 25％），25％ ，（EF ≦ 30％），44％

ア化し，スコアの高い症例では手術を行っても予後の改（EF ≦ 35 ％）で あ り， 一 般 に EF が 低 下 す る に つ れ て善が内科的加療と変わらず，むしろ虚血性心筋症とし

3）6）て，心臓移植などの別の治療を選択すべきとしている

OPCAB 施行率の低下が認められる．
しかし，OPCAB が低左心機能症例に対して施行できれ（HAVOC score）4）．

ばその死亡率は 4～6％前後と低く，合併症の発生率も低く，安全性が証明されつつある

術前 BNP が高い症例ほど，遠隔予後が悪い傾向が認められたため，術前心不全が未治療のため BNP が高い症例

．

5–7）

術後人工呼吸，ICU 滞在日数，術後在院日数は S 群ででは，術前管理による心不全治療の必要性が示された．
EF 30％未満の高度低左心機能症例に対して冠動脈バイ遷延する傾向があったが，有意差はなかった．
当病院では OPCAB を積極的に施行することにより術パスを施行した場合，今回の結果によると，EF は術後早後合併症の軽減をめざしてきたが，今回の結果でもわか期から平均 10％改善し，その傾向は中期遠隔期においてるように術後死亡，合併症とも前述の報告と同様の成績も持続しており，高度低心機能群の多くが，術後は中等であり，40％未満の低左心機能症例に対する冠動脈バイ度心機能低下例となり，術前の EF 自体が術後遠隔期の成パスの手術死亡率 5.9％は許容範囲と考えられた．

績を左右しない結果となったと考える．

また，手術成績の危険率予測ファクターとして用いた

EF 40％未満の症例では 30％未満であれ，40％未満のEuroSCORE では，low risk で手術死亡がなく，middle症例であれ，EF 自体は予後に関係がなく，むしろ単独因

risk では 3.2％，high risk では 16.7％と EuroSCORE 通り子 と し て は 術 前 の BNP（心 不 全 の 程 度）， 透 析，Euro-の結果であり，手術成績の予測因子として有用と考えら

SCORE が，総合評価としては HAVOC score が予後を左れた．

右すると考えられた．
なお，合併症の評価には HAVOC score が重要と考

特に血液透析症例は問題で，死因は非閉塞性腸管虚血

え，DeRose らは，低左心機能症例に対する予後因子とし症，心不全，不整脈などであった．
低左心機能を有する虚血性心疾患の予後は，内科的加て，HAVOC score を示しているが，われわれの症例にお療の 5 年生存率が 40％，バイパス加療が 60％とされ，わいても，同様の予後成績であり，有用な指標になると考れわれの 5 年生存率が 74％であることを考えれば，外科えられた（図 4）．
術前 HAVOC score 4.0 以上の症例については退院後も治療を優先されるのは当然のことと思われる2）．
Bouchart らによれば EF ≦ 25％の 5 生率は 70％とし，術後管理を慎重に行う必要があると考えられた．

予後の悪化因子として心拡大と，NYHA クラス 4 を挙げ
─ 14 ─

EF 40％未満 135 例のうち 63 例（47％）に II 度以上の僧J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 8–15

帽弁閉鎖不全が認められた．
II 度以下であっても，術中の容量負荷で逆流が増悪する症例や III 度以上の逆流による心不全の既往がある症例
では，積極的に弁修復を行った．
II 度以上の逆流放置例では，冠血行再建のみで改善する症例もあるが，中期遠隔期に増悪する症例もあり，注意深い観察が必要と考えられた．
V．結語

低左心機能症例に対する冠動脈バイパス手術は，そのほとんどを OPCAB で行うことが可能で，術後経過に関しても満足する経過が得られた．しかし，血液透析症例，BNP 高値例や術前のリスク評価（HAVOC score）においてハイリスクと考えられた症例では，予後不良であり，術前管理や治療選択の指標になると考えられた．

文献1）Soliman Hamad MA, Tan ME, van Straten AH, vanZundert AA, Schönberger JP: Long-term results of coronary artery bypass grafting in patients with left ventricular dysfunction. Ann Thorac Surg 2008; 85: 488–493
2）O’Connor CM, Velazquez EJ, Gardner LH, Smith PK,Newman MF, Landolfo KP, Lee KL, Califf RM: Comparison of coronary artery bypass grafting versus medical
therapy on long-term outcome in patients with ischemic
cardiomyopathy (a 25-year experience from the Duke
Cardiovascular Disease Daabank). Am J Cardiol 2002; 90:101–107
3）Toda K, Mackenzie K, Mehra MR, DiCorte CJ, Davis JE,McFadden M, Ochsner JL, White C, Van Meter CH:
Revascularization in severe ventricular dysfunction (15%LVEF 30%): a comparison of bypass grafting and percutaneous intervention. Ann Thorac Surg 2002; 74: 2082–2087
4）DeRose JJ, Toumpoulis IK, Balaram SK, Ioannidis JP,Belsley S, Ashton RC, Swistel DG, Anagnostopoulos CE:
Preoperative prediction of long-term survival after coronary artery bypass grafting in patients with low left ventricular ejection fraction. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;
129: 314–321
5）Roques F, Nashef SA, Michel P, Gauducheau E, de Vincentiis
C, Baudet E, Cortina J, David M, Faichney A, Gabrielle F,Gams E, Harjula A, Jones MT, Pintor PP, Salamon R,Thulin L: Risk factors and outcome in European cardiac
surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 15:
816–8226）Arom KT, Flavin TF, Emery RW, Kshettry VR, Petersen
RJ: Is low ejection fraction safe for off-pump coronary
bypass operation? Ann Thorac Surg 2000; 70: 1021–10257）Darwazah AK, Abu Sham’a RA, Hussein E, Hawari MH,Isail H: Myocardial revascularization in patients with lowejection fraction<35%: Effect of pump technique on earlymorbidity and moratlity. J Card Surg 2006; 21: 22–278）Bouchart F, Tabley A, Litzler PY, Haas-Hubscher C,
Bessou JP, Soyer R: Myocardial revascularization inpatients with severe ischemic left ventricular dysfunction. Long term follow-up in 141 patients. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 1157–1162

─ 15 ─