特別養護老人ホームファミリーイン瀬谷
利用料金(１）介護保険法が定める法定料金（基本サービス料金）
介護保険適用時

介護保険適用時

介護保険適用時

1 日あたりの1 日あたりの1 日あたりの自己負担額 (1 割負担)

自己負担額 (2 割負担)

自己負担額 (3 割負担)

要介護度１

￥

682.- /日￥

1,364.- /日￥

2,046.- /日

要介護度２

￥

754.- /日￥

1,508.- /日￥

2,261.- /日

要介護度３

￥

832.- /日￥

1,664.- /日￥

2,496.- /日

要介護度４

￥

904.- /日￥

1,808.- /日￥

2,711.- /日

要介護度５

￥

976.- /日￥

1,951.- /日￥

2,927.- /日

なお、上記金額以外に事業体制が整備されている場合は下記の項目が加算されることとなります。
＊ 看護体制加算(Ⅰ)
常勤の看護師を 1 名以上配置しています。
適用時 1 日あたり￥5.-の加算となります。(1 割負担の場合)
適用時 1 日あたり￥9.-の加算となります。(2 割負担の場合)
適用時 1 日あたり￥16.-の加算となります。(3 割負担の場合)＊

看護体制加算(Ⅱ)
常勤の看護師を基準より 1 名以上配置しています。また看護職員と 24 時間の連絡体制を確保しています。
適用時 1 日あたり￥9.-の加算となります。 (1 割負担の場合)
適用時 1 日あたり￥17.-の加算となります。(2 割負担の場合)
適用時 1 日あたり￥26.-の加算となります。(3 割負担の場合)＊

夜勤職員配置加算(Ⅱ)
夜勤を行う職員を基準より 1 名以上配置しています。
適用時 1 日あたり￥20.-の加算となります。(1 割負担の場合)
適用時 1 日あたり￥39.-の加算となります。(2 割負担の場合)
適用時 1 日あたり￥58.-の加算となります。(3 割負担の場合)
サービス提供体制強化加算(Ⅰ)イ
介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が 60％以上となっています。
適用時 1 日あたり￥20.-の加算となります。(1 割負担の場合)
適用時 1 日あたり￥39.-の加算となります。(2 割負担の場合)
適用時 1 日あたり￥58.-の加算となります。(3 割負担の場合)＊＊

サービス提供体制強化加算(Ⅰ)ロ
介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が 50％以上となっています。

適用時 1 日あたり￥13.-の加算となります。(1 割負担の場合)
適用時 1 日あたり￥26.-の加算となります。(2 割負担の場合)
適用時 1 日あたり￥39.-の加算となります。(3 割負担の場合)＊

サービス提供体制強化加算(Ⅱ)
利用定員・人員基準に適合し、かつ看護・介護職員の総数のうち、常勤職員の占める割合が 75％以上となっています。
適用時 1 日あたり￥7.-の加算となります。 (1 割負担の場合)
適用時 1 日あたり￥13.-の加算となります。(2 割負担の場合)
適用時 1 日あたり￥20.-の加算となります。(3 割負担の場合)＊

日常生活継続支援加算
新規入所利用者の要介護状態区分が要介護 4 若しくは要介護 5 の占める割合が70％以上、新規入所利用者の日常生活に支障をきたすおそれのある症状若しくは行動が認められることから介護を必要とする認知症の利用者の占める割合が65％以上、新規入所利用者の喀痰吸引や経管栄養などを必要とする利用者の占める割合が 15％以上となっています。このうち、1 つの内容が適用となった場合、適用時 1 日あたり￥50.-の加算となります。(1 割負担の場合)
適用時 1 日あたり￥99.-の加算となります。(2 割負担の場合)
適用時 1 日あたり￥148.-の加算となります。(3 割負担の場合)＊

口腔衛生管理体制加算
歯科医師または歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、介護職員に対する口腔ケアに係わる技術助言及び指導を月 1 回以上行い、上記内容に基づき口腔ケア・マネジメントに係る計画を作成します。
適用時１ヶ月あたり￥32.-の加算となります。(1 割負担の場合)
適用時１ヶ月あたり￥64.-の加算となります。(2 割負担の場合)
適用時１ヶ月あたり￥97.-の加算となります。(3 割負担の場合)下記に該当された場合は随時基本サービス料金に加算されることとなります。
＊ 初期加算入所後 30 日間は、￥32.-の加算となります。 (1 割負担の場合)適用時１日あたり￥64.-の加算となります。 (2 割負担の場合)適用時１日あたり￥97.-の加算となります。 (3 割負担の場合)
同様に、退院・外泊後（入院・外泊期間が 30 日を超えた場合のみ）も上記の加算算定となります。
＊ 若年性認知症入所者受入加算
初老期における認知症利用者の受入れを行います。適用期間は利用者の65 歳の誕生日の前前日までとします。
適用時 1 日あたり￥129.-の加算となります。(1 割負担の場合)
適用時 1 日あたり￥257.-の加算となります。(2 割負担の場合)

適用時 1 日あたり￥386.-の加算となります。(3 割負担の場合)＊

認知症行動・心理症状緊急対応加算
入所前の医師が、認知症の行動・心理症状が認められるため、在宅での生活が困難であり、緊急に入所にすることが適当であると判断した場合の入所受入れをします。(入所した日から 7 日間を限度)
適用時 1 日あたり￥214.-の加算となります。(1 割負担の場合)
適用時 1 日あたり￥428.-の加算となります。(2 割負担の場合)
適用時 1 日あたり￥644.-の加算となります。(3 割負担の場合)＊

精神科療養指導加算
認知症である利用者が全利用者数の 3 分の 1 を占める場合、精神科を担当する配置医師による定期的な療養指導を月に 2 回以上行います。
適用時１日あたり￥6.-の加算となります。 (1 割負担の場合)適用時１日あたり￥11.-の加算となります。(2 割負担の場合)適用時１日あたり￥16.-の加算となります。(3 割負担の場合)＊

配置医師緊急対応加算
配置医師が事業者の求めに応じ、早朝・夜間または深夜に事業者を訪問し利用者の診療を行います。
【早朝(6 時～8 時)・夜間の場合(18 時～22 時)】
適用時 1 回あたり￥695.-の加算となります。 (1 割負担の場合)
適用時 1 回あたり￥1,389.-の加算となります。(2 割負担の場合)
適用時 1 回あたり￥2,091.-の加算となります。(3 割負担の場合)【深夜の場合(22 時～6 時)】
適用時 1 回あたり￥1,389.-の加算となります。(1 割負担の場合)
適用時 1 回あたり￥2,777.-の加算となります。(2 割負担の場合)
適用時 1 回あたり￥4,181.-の加算となります。(3 割負担の場合)＊

個別機能訓練加算
機能訓練指導員を配置し、関連部署と協働して個別機能訓練計画の作成を行い、計画に基づいた個別機能訓練を行います。
適用時 1 日あたり￥13.-の加算となります。(1 割負担の場合)
適用時 1 日あたり￥26.-の加算となります。(2 割負担の場合)
適用時 1 日あたり￥39.-の加算となります。(3 割負担の場合)＊

生活機能向上連携加算
外部のリハビリテーション専門職などと連携し、関連部署と協働して個別機能訓練計画の作成を行い、計画に基づいた個別機能訓練を行います。
適用時１ヶ月あたり￥108.-の加算となります。(1 割負担の場合)

適用時１ヶ月あたり￥215.-の加算となります。(2 割負担の場合)
適用時１ヶ月あたり￥322.-の加算となります。(3 割負担の場合)＊

排せつ支援加算（原則として 180 日以内）
排泄に介護を要する利用者のうち、身体機能の向上や環境の調整などによって排泄にかかる要介護状態を軽減できると配置医師、または適宜医師と連携した看護職員が判断し、利用者もそれを希望する場合、多職種が排泄にかかる各種ガイドラインなどを参考として、・排泄に介護を要する原因等についての分析・分析結果を踏まえた支援計画の作成及びそれに基づく支援を実施します。
適用時１ヶ月あたり￥108.-の加算となります。(1 割負担の場合)
適用時１ヶ月あたり￥215.-の加算となります。(2 割負担の場合)
適用時１ヶ月あたり￥322.-の加算となります。(3 割負担の場合)＊

栄養マネジメント加算
管理栄養士を配置し、関連部署と協働して利用者の摂食・嚥下機能及び食形態に配慮した栄養ケア計画を作成し、利用者の栄養管理を行うとともに栄養状態や栄養ケア計画の進捗状況を定期的に記録、評価、見直しを行います。
適用時 1 日あたり￥15.-の加算となります。(1 割負担の場合)
適用時 1 日あたり￥30.-の加算となります。(2 割負担の場合)
適用時 1 日あたり￥45.-の加算となります。(3 割負担の場合)
経口移行加算経管栄養から経口による食事の摂取が可能と配置医師が判断した場合は、関連部署と協働して管理栄養士が経口移行計画を作成します。そしてその計画に基づき栄養管理を実施します。（原則として 180 日以内）
適用時１日あたり￥30.-の加算となります。(1 割負担の場合)適用時１日あたり￥60.-の加算となります。(2 割負担の場合)適用時１日あたり￥90.-の加算となります。(3 割負担の場合)
経口維持加算(Ⅰ)
経口で食事を行っているが、摂食機能障害があり誤嚥が認められる利用者に対して、配置医師または歯科医師の指示に基づき、関連部署と協働して利用者の栄養管理をするための食事の観察及び会議などを行い、経口による継続的な食事の摂取を進めるための経口維持計画を作成します。そしてその計画に基づき栄養管理を実施します。（原則として 180 日以内）
適用時１ヶ月あたり￥428.-の加算となります。(1 割負担の場合)
適用時１ヶ月あたり￥855.-の加算となります。(2 割負担の場合)
適用時１ヶ月あたり￥1,287.-の加算となります。(3 割負担の場合)
経口維持加算(Ⅱ)
利用者の経口による継続的な食事の摂取を支援するための食事の観察及び会議な＊＊＊どに、配置医師、歯科医師、歯科衛生士を加えて実施します。
適用時１ヶ月あたり￥107.-の加算となります。(1 割負担の場合)

＊

＊

＊

適用時１ヶ月あたり￥214.-の加算となります。(2 割負担の場合)
適用時１ヶ月あたり￥322.-の加算となります。(3 割負担の場合)
低栄養リスク改善加算
低栄養リスクの高い新規利用者または入院などから退院された利用者に対して、多職種が協働して低栄養状態を改善するための計画を作成し、この計画に基づき、定期的に食事の観察を行い、当該入所者ごとの栄養状態、嗜好などを踏まえた栄養・食事調整などを行います。
（原則として 180 日以内）
適用時１ヶ月あたり￥321.-の加算となります。(1 割負担の場合)
適用時１ヶ月あたり￥641.-の加算となります。(2 割負担の場合)
適用時１ヶ月あたり￥965.-の加算となります。(3 割負担の場合)
再入所時栄養連携加算
利用者が機関に入院し、経管栄養または嚥下調整食の新規導入など、施設入所時とは大きく異なる栄養管理が必要となった場合について、事業者の管理栄養士が当該医療機関の管理栄養士と連携して、退院後の栄養管理に関する調整を行います。
適用時１回あたり￥428.-の加算となります。(1 割負担の場合)
適用時 1 回あたり￥855.-の加算となります。(2 割負担の場合)
適用時 1 回あたり￥1,287.-の加算となります。(3 割負担の場合)

療養食加算
配置医師の指示により下記の疾病の療養食を提供します。
適用時 1 日あたり￥20.-の加算となります。(1 割負担の場合)
適用時 1 日あたり￥39.-の加算となります。(2 割負担の場合)
適用時 1 日あたり￥58.-の加算となります。(3 割負担の場合)
上記金額は、1 日 3 食提供した場合となります。
療養食…配置医師の発行する食事箋に基づき提供された適切な栄養量及び内容を有する糖尿病食、腎臓病食、肝臓病食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓病食、脂質異常症食、痛風食及び特別な場合の検査食＊ 口腔衛生管理加算
歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、口腔ケアを月 2 回以上行います。適用時
１ヶ月あたり￥97.-の加算となります。 (1 割負担の場合)
適用時１ヶ月あたり￥193.-の加算となります。(2 割負担の場合)
適用時１ヶ月あたり￥290.-の加算となります。(3 割負担の場合)＊ 褥瘡マネジメント加算
利用者の褥瘡発生を予防するため、褥瘡の発生と関連の強い項目について、定期的な評価を実施し、その結果に基づき計画的に管理します。
（原則として 90 日以内）

適用時１ヶ月あたり￥10.-の加算となります。(1 割負担の場合)
適用時１ヶ月あたり￥20.-の加算となります。(2 割負担の場合)
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適用時１ヶ月あたり￥33.-の加算となります。(3 割負担の場合)
外泊時在宅サービス利用加算
利用者の居宅における外泊を認め、１ヶ月に 6 日を限度として基本サービス料金に代わり、外泊時に事業者により提供される在宅サービスを利用することができます。
適用時１日あたり￥598.-の自己負担額となります。 (1 割負担の場合)適用時１日あたり￥1,196.-の自己負担額となります。(2 割負担の場合)適用時１日あたり￥1,801.-の自己負担額となります。(3 割負担の場合)
その場合、入院・外泊時などによる不在時の居室確保料金の算定は行いません。
退所前訪問相談援助加算
在宅復帰のための退所時に、退所後生活する居宅や他の社会福祉施設を訪問し、相談援助や連絡調整、情報提供などを行います。
適用時 1 回あたり￥492.-の加算となります。(1 割負担の場合)
適用時 1 回あたり￥983.-の加算となります。(2 割負担の場合)
適用時 1 回あたり￥1,480.-の加算となります。(3 割負担の場合)退所後訪問相談援助加算
在宅復帰のための退所後 30 日以内に、退所後生活する居宅や他の社会福祉施設を訪問し、相談援助を行います。
適用時 1 回あたり￥492.-の加算となります。(1 割負担の場合)
適用時 1 回あたり￥983.-の加算となります。(2 割負担の場合)
適用時 1 回あたり￥1,480.-の加算となります。(3 割負担の場合)退所時相談援助加算在宅復帰のための退所時に、退所後生活するにあたり、退所後の居宅サービスなどについて相談援助を行い、かつ介護状況を示す文書を添えて情報提供などを行います。
適用時 1 回あたり￥428.-の加算となります。(1 割負担の場合)
適用時 1 回あたり￥855.-の加算となります。(2 割負担の場合)
適用時 1 回あたり￥1,287.-の加算となります。(3 割負担の場合)
退所前連携加算
在宅復帰のための退所時に、退所に先立って利用を希望する指定居宅介護支援事
業所に対して介護状況を示す文書を添えて情報提供などを行い、かつ退所後の居宅サービスなどの利用に関する連絡調整を行います。
適用時 1 回あたり￥534.-の加算となります。 (1 割負担の場合)
適用時 1 回あたり￥1,068.-の加算となります。(2 割負担の場合)
適用時 1 回あたり￥1,608.-の加算となります。(3 割負担の場合)
看取り介護加算(Ⅰ)
配置医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがないと診断し、利用者及び身元引受人または成年後見人(近親者など)からの希望があり、配置医師や関連部署が協働で作成した看取り介護同意書や看取り介護計画書を説明

し同意を得られた場合はその人らしさを尊重した看取り介護を行います。
（死亡前30 日を限度）＊＊【死亡日以前 4 日以上 30 日以下】適用時 1 日あたり￥154.-の加算となります。 (1 割負担の場合)
適用時 1 日あたり￥308.-の加算となります。 (2 割負担の場合)
適用時 1 日あたり￥463.-の加算となります。 (3 割負担の場合)【死亡日の前日及び前前日】
適用時 1 日あたり￥727.-の加算となります。 (1 割負担の場合)
適用時 1 日あたり￥1,453.-の加算となります。(2 割負担の場合)
適用時 1 日あたり￥2,187.-の加算となります。(3 割負担の場合)【死亡日】
適用時 1 日あたり￥1,367.-の加算となります。(1 割負担の場合)
適用時 1 日あたり￥2,734.-の加算となります。(2 割負担の場合)
適用時 1 日あたり￥4,117.-の加算となります。(3 割負担の場合)
看取り介護加算(Ⅱ)
配置医師と協力医療機関の医師が連携し、施設の求めに応じて 24 時間対応できる体制を確保しており、事業者内で実際看取った場合適用となります。
【死亡日以前 4 日以上 30 日以下】適用時 1 日あたり￥154.-の加算となります。 (1 割負担の場合)
適用時 1 日あたり￥308.-の加算となります。 (2 割負担の場合)
適用時 1 日あたり￥463.-の加算となります。 (3 割負担の場合)【死亡日の前日及び前前日】
適用時 1 日あたり￥833.-の加算となります。 (1 割負担の場合)
適用時 1 日あたり￥1,666.-の加算となります。(2 割負担の場合)
適用時 1 日あたり￥2,509.-の加算となります。(3 割負担の場合)【死亡日】
適用時 1 日あたり￥1,688.-の加算となります。(1 割負担の場合)
適用時 1 日あたり￥3,375.-の加算となります。(2 割負担の場合)
適用時 1 日あたり￥5,082.-の加算となります。(3 割負担の場合)
その際、在宅酸素吸入器などを使用した場合は、自費となります。
利用者及び身元引受人または成年後見人(近親者など)からの希望があった場合は、死亡後の処置(エンゼルケア)を行います。
介護職員処遇改善加算(Ⅰ)
介護職員の処遇改善に向けた取り組みを行います。
適用時、月額の総単位数に 8.3％を掛けたものに地域区分割合を掛け、そこから 9割を差し引いた金額となります。(1 割負担の場合)
適用時、月額の総単位数に 8.3％を掛けたものに地域区分割合を掛け、そこから 8割を差し引いた金額となります。(2 割負担の場合)
適用時、月額の総単位数に 8.3％を掛けたものに地域区分割合を掛け、そこから 7割を差し引いた金額となります。(3 割負担の場合)

＊

介護保険適用時に 1 日あたりの自己負担額は単位合算後の算出と多少の差が生じる場合があります。

＊

原則として、介護保険適用時は所得状況などに応じて 1 割から 2 割又は 3 割の負担となりますが、保険者からの給付制限がある場合は、保険者の指示に従うものとします。

（２）所定料金（介護保険法での基本サービスとは別に利用者が自己負担することとされ、事業者と利用者の契約に基づくもの）①
居住費（室料及び光熱水費相当）
利用料負担段階＊＊＊ユニット型個室の1 日あたりの負担限度額

第１段階￥820.-

第２段階￥820.-

第３段階￥ 1,310.-

第４段階￥ 2,100.-

入院・外泊時などの料金の算定について入所期間中に入院、または自宅などへ外泊した場合などの取り扱いについては入院または外泊の期間の初日及び最終日を含まない 6 日間に限り、1 日につき居住費（室料及び光熱水費相当）と同様の料金の負担となります。ただし月をまたぐ場合は、最大で 12 日間まで算定可となります。
入院・外泊時などによる不在時の居室確保料金の算定について入院または外泊などなどで不在の場合、利用者及び身元引受人または成年後見人(近親者など)の希望により、不在日より 3 ヶ月間(入院または外泊期間の初日及び最終日を含まない 6 日間、月をまたがる場合は、最大で 12 日間を除いた期間)、所定の居住費料金を負担していただくことで、居室の確保ができます。
上記の外泊時費用以外に、外泊時加算適用期間につきまして、介護保険限度額認定証の日額居住費（第１段階、第２段階は 820 円、第３段階 1,310 円）、第４段
階 2,100 円）を請求させていただきます。また、外泊時加算適用期間が終了した翌日から、どの段階の方につきましても、ユニット型個室標準負担額の 1,970円を請求させていただきます。
ただし、利用料負担段階が 1 段階の利用者には適用しないこととします。
入院・外泊時などは、介護保険法に基づき、使用されていたベッドは指定短期入所生活介護、指定介護予防短期入所介護の空床ベッドとなる場合もあります。退院・帰園された時点で、ある期間、指定短期入所生活介護、指定介護予防短期入所介護の空床ベッドを利用していただくこともありますので、予めご了承ください。居室確保料金を負担している期間は、上記内容は適用されません。

②

食費（食材料費及び調理費相当）
利用料負担段階＊

１日あたりの負担限度額

第１段階￥300.-

第２段階￥390.-

第３段階￥650.-

第４段階￥ 1,600.-

入院・外泊時の食費に関しては、朝・昼・夕食の 3 食とも召し上がらなかった場合はかかりません。

（３）その他の料金① 理美容料金
1回② 生活日用品料金
1 ヶ月③ 口座管理料金
1 ヶ月④ テレビなど電気料金(１品につき) 1 ヶ月
⑤ サービス記録及び書類再発行料金 1 件
⑥⑦

実費
実費
￥ 2,000.-(1 日 ￥67.-計算)￥ 600.-(1 日 ￥20.-計算)￥ 200.-

エンゼルケア費
1 セット 実費
その他 上記以外に、レクリエーションなどは実費負担になります。