日病薬誌

第51巻11号（1314 1315）2015年

糖尿病薬における薬学的ケア
医薬情報委員会プレアボイド報告評価小委員会担当委員

大塚潔（自治医科大学附属さいたま医療センター）

糖尿病患者は増加傾向にあり，厚生労働省の「2013年国民健康・栄養調査」の結果によると，糖尿病有病者（糖尿病が強く疑われる者）の割合は，男性16.2％，女性9.2％であり，50歳以降に割合が増えることもわかっています。糖
尿病治療の基本は，食事療法や運動療法などライフスタイルへの介入ですが，一方で，経口血糖降下薬やインスリンによる薬物療法の役割も大きいといわれています。また，近年新しい作用機序の治療薬も多数発売され，各薬剤の特性副作用等既存薬剤との相違点を薬剤師が理解し情報提供していくことも重要です。さらにインスリン自己注射の誤った使用方法で血糖コントロールが不良になることも散見されます。
今回は，硬結部位へのインスリン使用による血糖コントロール不良症例，スルホニル尿素薬（以下，SU薬）とdipeptidyl peptidase 4（以下，DPP-4）阻害薬の併用症例を取り上げました。
◆事例１

じ単位を打つよう指示してもらう。昼食前血糖

薬剤師のアプローチ：

値158mg/dL，夕食前血糖値242mg/dL，寝る前血糖値308mg/dL。

労作および夜間の呼吸困難を訴え循環器科に入院され12/17

た糖尿病患者に対して，持参薬および，患者からの聞き昨日同様，今までと同じ場所に同じ単位を打つ取りにより，リポハイパートロフィー（硬結）を確認し，よう指示してもらう。朝食前血糖値98mg/dL，患者へのインスリン手技指導，医師へのインスリン減量

昼食前血糖値84mg/dL，夕食前血糖値115mg/の提案を行った。

dL，寝る前血糖値164mg/dL。入院による食事摂取量の減少に伴い血糖値も低下傾向。

回避した不利益：
12/18

リポハイパートロフィーの存在しない皮膚にインスリ

食事による影響も考慮し，体重あたり１単位のンを打つことによる低血糖の回避

インスリン量を提案し1)，患者には，今までと患者情報：60歳代，男性，82.9kg

は別の場所（リポハイパートロフィーではない

肝・腎機能障害（−），副作用歴（−），アレルギー歴場所）に打つよう指導する。総インスリン量（−）

80単位，インスリン減量となる。朝食前血糖

原疾患：狭心症，糖尿病

値146mg/dL，昼食前血糖値242mg/dL，夕食

合併症：記載なし

前血糖値154mg/dL，寝る前血糖値288mg/dL。

処方情報：他院処方
超速効型インスリンアナログ製剤

12/19
126単位

持効型溶解インスリンアナログ製剤

朝 食 前 血 糖 値144mg/dL， 昼 食 前 血 糖 値236mg/dL，夕食前血糖値174mg/dL，寝る前血糖

48単位

値206mg/dL，入院時の約半分のインスリン量バルサルタン錠（80mg） １錠で，入院時の血糖値を維持。主治医に，リポハ

ワルファリンカリウム（１mg） ４錠

イパートロフィーが存在すると，インスリンのアスピリン錠（100mg） １錠

吸収が妨げられインスリンの効果が減弱するこ

アロプリノール錠（100mg） １錠とを説明する。また，急に注射部位を変えて注スピロノラクトン錠（25mg） ２錠

射することで，効果が強く発現し低血糖を起こ

臨床経過：す可能性があることも同時に説明する。患者に

12/16

はインスリン注射部位ローテーションの重要性

薬剤師が持参薬確認，インスリン量が多いことを疑問に思い，インスリン手技の確認を行い，リポハイパートロフィーの存在を確認，主治医を説明。
12/25に情報提供する。患者には，入院食による血糖低血糖症状もなく，平均血糖値150mg/dLで退院される。

値低下等も考慮し，当面今までと同じ場所に同1314

《薬剤師のケア》

dL，夕食前血糖値48mg/dL，15時頃発汗，手インスリン注射を１年以上施行している糖尿病患者の指のふるえの訴えがあり，SU薬を減量するも低64％にリポハイパートロフィーが認められており，原血糖症状が現れたため，SU薬中止を主治医に提因不明の低血糖および血糖値の変動がある割合は６〜７言し，中止となる。

2)

1/22倍であるこという報告があります 。今回，病棟薬剤師

朝 食 前 血 糖 値106mg/dL， 昼 食 前 血 糖 値147が持参薬を確認し，患者からの聞き取りを行い「インスmg/dL，夕食前血糖値182mg/dL，寝る前血糖リンが全部打ち切れない」「液が漏れたりする」「針がお値204mg/dL。

れることもあった」等の話を引き出し，患者へのフィジ《薬剤師のケア》

カルアセスメントを行うことにより，リポハイパートロ

SU薬とDPP-4阻害薬の併用による低血糖症状の重篤フィーを確認することで，入院中に起こったかもしれな化を回避した症例です。日本糖尿病学会より，「インクい低血糖を未然に防いだことがまず評価されます。入院

レチン（GLP-1受容体作動薬とDPP-4阻害薬）の適正使が，糖尿病に特化した病棟ではなかったこともあり，リ用に関するRecommendation」が出されています4)。指ポハイパートロフィーへの対処に関して，主治医から薬針通りに，SU薬を減量しても低血糖症状が出現した症剤師に意見を求められました。薬剤師が，入院に伴う環例です。SU薬の作用時間は長く，それにより低血糖は境の変化（食事量の変化等）を予測し，医師，患者に対遅延する傾向にあることを考慮し，検査値，患者の症状して適切な対応をとったことが予後にも影響したと思わに注意を払っていた点が評価されます。

れます。
まとめ◆事例２

事例１は，患者からの聞き取り，患者へのフィジカル

薬剤師のアプローチ：

アセスメントを行うことにより，医師への情報提供を行

血糖コントロール目的に糖尿病教育入院となった糖尿い，低血糖を未然に防ぐことができた事例です。薬剤師

病患者。入院中にシタグリプチンが追加，SU薬減量すが病棟に常駐するようになり，持参薬管理も含め，早期るが，翌日，低血糖症状発現のため，SU薬中止を主治から患者にかかわるメリットが十分に活かせた事例とい医に依頼し，低血糖症状の重篤化を回避した。

えます。事例２は，SU薬とDPP-4阻害薬の併用による回避した不利益：

低血糖の重篤化を回避した症例です。日本糖尿病学会よ低血糖症状の重篤化回避り「インクレチン（GLP-1受容体作動薬とDPP-4阻害薬）

患者情報：60歳代，男性，72.8kgの適正使用に関するRecommendation」が出されていま

肝・腎機能障害（−），副作用歴（−），アレルギー歴

すが，SU薬の減量だけではなく，作用時間も考慮した（−）

きめ細かい患者対応が必要であると思われます。今回，原疾患：高血圧，糖尿病症 例 の 提 示 は あ り ま せ ん で し た が，sodium glucose

合併症：記載なし

transporter 2（以下，SGLT2）阻害薬に関しても，日本

処方情報：他院処方

糖 尿 病 学 会 よ り「SGLT2阻 害 薬 の 適 正 使 用 に 関 す る

グリメピリド錠（１mg） ３錠

Recommendation」が出されており5)薬剤師として，十アムロジピン錠（５mg） ２錠

分な注意喚起とともに情報提供する必要性があると思わ

臨床経過：
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れます。

薬剤師が持参薬確認，現在までに低血糖症状は引用文献なく，服薬アドヒアランスも良好。
1/18１）丸山太郎：“１型糖尿病の治療マニュアル”, 南江堂, 東京,
2011.
２）M. Blanco, M.T. Hernandez et al. : Prevalence and risk
factors of lipohypertrophy in insulin-injecting patientswith diabetes, Diabetes & Metabolism, 39, 445-453 (2013).
３）日本糖尿病学会：「インクレチン（GLP-1受容体作動薬とDPP-4阻害薬）の適正使用に関する委員会」からの報告(2011年９月29日).
４）日本糖尿病学会：「SGLT2阻害薬の適正使用に関する委員会」からの報告 (2014年８月29日).

入院時血糖値が，昼食前血糖値194mg/dL，夕食前血糖値226mg/dL，寝る前血糖値268mg/
dLと高値のため，主治医がシタグリプチン錠（50mg）１錠を追加処方する。

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SU薬とDPP-4阻害薬の併用による低血糖の危険性を考慮しSU薬の減量を医師に提案。
グリメピリド錠（１mg）１錠に減量になる。

1/20

朝食前血糖値86mg/dL，昼食前血糖値57mg/1315