Explorationsbogen ADHS

Datum:

für Erzieher und Therapeuten
Name: ________________________ Vorname: _____________________

Kiga/Kita

von _____ bis _____

Betreuungvon _____ bis _____

Was macht das Kind am liebsten?

tägliche Stunden

Alter: _______

Schulform: ____________________ Klasse _____ von ______ bis _______

Was kann das Kind besonders gut?

….. Fernsehen

Geb. _____________….. Computer

Wo ist das Kind in Gruppe/Verein?

….. Spielekonsole …..

andere Aktivitäten Hobby, Vereine u. a.: …………………………………………………
Hinweis auf Probleme von ……………………………………………………………….
Vorstellungsanlass- Mutter/Vater:- Erzieher/Therapeut:

BIOGRAPHISCHE ANAMNESE
Schwangerschaft: unauffällig

 Belastungen: Komplik.:Geburt: unauffällig

 Gewicht

 Frühgeburt

Säuglingszeit:

 Stillen bis__ LM.

 Erkrankungen:

SSW Komplik.: unauffällig Auffälligkeiten seit: meist wach/unruhig/schreckhaft
Einschlafen nicht  allein  im Bett
 herumgetragen „Schreikind“ bis ….. Monat still/viel geschlafen „ruhiger Säugling“ Probleme bei Trinken/Essen später nicht allein im Raum geblieben
Entwicklung: Krabbeln ….. Monat
Hinstellen ….. Monat Laufen ….. Monat
Psychosoziale Belastungen:
Therapie/Beratung:
Kleinkindzeit:(2.-3. Jahr)

 unauffällig Auffälligkeiten seit: motorisch unruhig↑  impulsiv/unachtsam↑  Regelverhalten↓  Aufmerksamkeitsdauer↓ oft Verletzungen Trotzverhalten↑
 Aggressivität↑ emotional unausgeglichen ängstlich↑ sozial unsicher↑ Trennungsangst↑  autistisches Verhalten
 Probleme in Gruppen:
Entwicklungsstörungen: Sprachentwicklung: spät
Psychosoziale Belastungen:

Therapie/Beratung:Vorschulzeit:(4. – 5. Jahr)

 unauffällig Auffälligkeiten seit: Grob- / Feinmotorik nicht altersentsprechend  Spielen unruhig/nicht ausdauernd/destruktiv/nicht allein motorisch unruhig↑  impulsiv/unachtsam↑  Regelverhalten↓
 Aufmerksamkeit↓  Ablenkbarkeit↑ emotional unausgeglichen oppos. Verhalten  Aggressivität↑ unbeliebt/keine Freunde  ängstlich/kontaktscheu  lieber allein bleibend
 autistisches Verhalten
 depressive Grundzüge/Phasen
 Amgststörungen Entwicklungs-/Sprachentwicklungsstörung: andere Auffälligkeiten:
Psychosoziale Belastungen:

Therapie/Beratung:
Schulzeit:

 unauffällig Auffälligkeiten: seit …. Klasse
 Hinweis von: motorisch unruhig  impulsiv/unachtsam↑
 Regelverhalten ↓  Aufmerksamkeit↓  Ablenkbarkeit↑ emotional unausgeglichen Probleme im Sozialkontakt unbeliebt/keine Freunde ängstlich/kontaktscheu
 sozialer Rückzug  Ängste
 autistisches Verhalten
 depressive Phasen Schriftbild↓ Rechtschreib-/Lese-/Rechenprobleme
 Hausaufgaben verweigernd/sehr lang dauernd/abgelenkt/nie allein andere Auffälligkeiten:
Psychosoziale Belastungen:

Therapie/Beratung:© Kohns

Verhalten allgemein:  Auffälligkeiten mehr in Familie (F), mehr außerfamiliär in Gruppen (G), in beiden (F)/(G): Gruppen/Vereine nie möglich/oft gewechselt/keine mehr seit …..
 andere Auffälligkeiten:

FAMILIENANAMNESE
Geschwister:

Auffälligkeiten:

Lebensbedingungen bei Eltern bei Mutter Wohnung HausAngaben zu den Eltern: Vater:Jahre
 Mutter:Jahre bei Vater
 bei Adoptiv-/Pflegeeltern seit
Zimmer  allein  mit Tageskind bis

Schulabschluss
Schulabschusswegen Mitversorgung durch

Beruf
Beruf

berufstätig vonberufstätig von Eltern getrennt im Alter von …... Jahren d. K.  Mutter  Vater allein erziehend Umgang mit getrennten Elternteil regelmäßig: ________________________________bisbisSorgerecht  Mutter  Vater  beide selten  gar nicht seit:_ Vater in neuer Lebensgemeinschaft/Ehe seit: _____ im Alter d. Kindes.: _____  Probleme für Kind: Mutter in neuer Lebensgemeinschaft/Ehe seit: ____ im Alter d. Kindes.: _____  Probleme für Kind: Psychosoziale Belastungen: psychische Auffälligkeiten/ADHS in Familie/bei Verwandten:

VERHALTENSBEOBACHTUNG
beim Kind:bei Mutter/Vater:EINSCHÄTZUNG
 körperliche Erkrankung:Verdacht auf …
 generelle  umschriebene Entwicklungsstörung
 Regulationsstörung

 Erziehungsdefizit

 emotionale Störung

 tiefgreifende Entwicklungsstörung/Autismusspektrumsstörung

 oppositionelle Verhaltensstörung Überforderungssituation  Vernachlässigung  Misshandlung ADHS-Typ: Sozialverhaltensstörung

 andere/weitere psychiatrische Störung: allgemeine psychosoziale Belastung:

WEITERE PLANUNG/EMPFEHLUNG
Kontakt zu  Mutter/Vater am …………

 Kindergarten:__ Schule:

 Therapeuten:

 ADHS-Bögen -Vorschulalter Eltern/Erzieher
 ADHS-Bögen -Schulalter Eltern/Lehrer/u. a.
 SDQ-Bögen-Eltern/Erzieher/Lehrer/selbst
 zusätzliche eigene Diagnostik geplant am ……….
 zusätzliche weitergehende Diagnostik empfohlen bei …………………………..
 Verhaltensempfehlungen für Mutter/Vater am ……………………………….
 Internet- und Literaturempfehlungen gegeben

ErgänzungenNächster  geplanter / verabredeter Kontakt mit Mutter/Vater am …………………………………..
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