添付書類がある場合はホチキス止めしてください。

施設等利用給付認定申請書

様式第１８号（第１６条関係）（宛先）さいたま市長

提出日

年月日

【申請に当たり同意いただく事項】
1. 施設等利用費の支給に必要な範囲で、さいたま市が申請者及び申請子どもと同一世帯の全ての者について、さいたま市住民基本台帳及びさいたま市住民税課税台帳（第３号認定の申請に限る）を閲覧することがあります。
2. 子ども・子育て支援法第３０条の３において準用する同法第１６条の規定に基づき、施設等利用給付認定の審査に当たって、官公署に対し必要な文書の閲覧又は資料の提供を求めることがあります。
3. 申請書等に記載した内容は、施設等利用給付認定や施設等利用費の支給に関する情報として必要と認められる場合に、施設・事業者に提供することがあります。
4. 施設等利用費は、さいたま市が認めた場合は、申請者に代わり、利用する特定子ども・子育て支援提供者(幼稚園)が受領する場合があります。
5. 新年度４月利用開始の場合は、認定事務が集中し審査等に日時を要するため、申請日に関わらず、子ども・子育て支援法第３０条の５第５項の規定に基づき、最長で利用開始日まで審査結果のお知らせを延期する場合があります。
6. 申請内容が事実と相違した場合は、施設等利用給付認定を取り消すことがあります。
7. 審査の結果、申請した認定区分と異なる区分での認定となる場合があります。

以上のことに同意し、子ども・子育て支援法第３０条の５第１項の規定に基づき、次のとおり施設等利用給付に係る認定を申請します。
フ リ ガ ナ

申請者
(同居の保護者)

氏

フ申

名

リガ請氏

ナ

名

子ども
生 年 月 日

現住所連

絡

先年

〒月

生 年 月 日日−

年

（転入予定の場合:さいたま市

年

月月日

日転入予定）

区−−−−【自宅・父・母・（【自宅・父・母・（認主 な 利 用 施 設定希）】）】望日（施設利用開始日）
対象となる児童認定区分申請する年月日

備考
第１号のみ該当する場合は以下の記入は不要です。
また、添付書類も不要です。

認 定 区 分 □ 第１号

認定希望日時点で満３歳に達している。

（該当する認定希望日時点で、満３歳に達する日以後、最初の３月３１日を経過して 第２号を申請する場合は以下のおり、かつ、保育を必要とする事由に該当する。
①へ
認定希望日時点で、０歳から満３歳に達する日以後の最初の３月３１日ま第３号を申請する場合は以下のでの間にあり、保育を必要とする事由に該当し、かつ、市町村民税世帯非①、②へ課税者に該当する。

□の全てに

□ 第２号

レ点を記入）□ 第３号①第２号又は第３号を申請する方（預かり保育や認可外保育施設等の利用料の無償化を希望する方）
全ての保護者が、保育を必要とする事由のいずれかに該当する必要があります。それぞれ、証する書類の添付が必要です。
フリガナ

申請子ども

氏との続柄名

父年月

母年月

年

月

保護者の状

況

保育を必要とする事由

生年月日（該当する番号に○をつけてください。
）
６．求職活動
１．就労
７．就学
２．妊娠・出産
８．育児休業取得時の継続利用
日 ３．疾病・障害)
４．同居の親族の介護・看護 ９．その他(
５．災害復旧６．求職活動
１．就労
７．就学
２．妊娠・出産
８．育児休業取得時の継続利用
日 ３．疾病・障害)
４．同居の親族の介護・看護 ９．その他(
５．災害復旧６．求職活動
１．就労
７．就学
２．妊娠・出産
８．育児休業取得時の継続利用
日 ３．疾病・障害)
４．同居の親族の介護・看護 ９．その他(
５．災害復旧②第３号を申請する方
市町村民税世帯非課税者に該当することを証する書類の添付が必要です。
市処理欄

受付日

園Ｃ

入園日

歳児

希望区分

認定区分

事由

始

終

相違理由

税・保

シス No.

シス入力日

入力確認日

記入例
様式第１８号（第１６条関係）施設等利用給付認定申請書（宛先）さいたま市長
提出日

令和３ 年 11 月 １ 日【申請に当たり同意いただく事項】

1.提出にあたっての注意点
施設等利用費の支給に必要な範囲で、さいたま市が申請者及び申請子どもと同一世帯の全ての者について、さいたま市住民基本台帳及びさいたま市住民税課税台帳（第３号認定の申請に限る）を閲覧することがあります。
・黒のペンまたはボールペンで記入してください。
2. 子ども・子育て支援法第３０条の３において準用する同法第１６条の規定に基づき、施設等利用給付認定の審査に当たって、官公署に対し必要な・消えるボールペンは使用しないでください。
文書の閲覧又は資料の提供を求めることがあります。
3.・記入を誤った場合は二重線で消し、訂正印を押印してください。
申請書等に記載した内容は、施設等利用給付認定や施設等利用費の支給に関する情報として必要と認められる場合に、施設・事業者に提供するこ（修正液等は使用しないでください。
）とがあります。
※
・添付書類は、保護者の全員が「保育を必要とする事由」 に当てはまる場合にのみ必要となります。
4. 施設等利用費は、さいたま市が認めた場合は、申請者に代わり、利用する特定子ども・子育て支援提供者(幼稚園)が受領する場合があります。
5. 新年度４月利用開始の場合は、認定事務が集中し審査等に日時を要するため、申請日に関わらず、子ども・子育て支援法第３０条の５第５項の規※各事由の要件や必要な添付書類については、「保護者案内」もしくは市ホームページ（「さいたま市 無償化」で検索）をご覧
定に基づき、最長で利用開始の前日まで審査結果のお知らせを延期する場合があります。
ください。
6. 申請内容が事実と相違した場合は、施設等利用給付認定を取り消すことがあります。
（例：父のみ就労の要件に当てはまるが、母に保育を必要とする事由がない場合、添付書類は一切不要です。
）
7. 審査の結果、申請した認定区分と異なる区分での認定となる場合があります。

以上のことに同意し、子ども・子育て支援法第３０条の５第１項の規定に基づき、次のとおり施設等利用給付に係・申請書は全ての添付書類が揃ってから、ホチキス止めをして提出してください。
る認定を申請します。

サイタマ タロウ

フ リ ガ ナ

申請者
(同居の保護者)

氏

フ申

埼玉 太郎

名

リガ

サイタマ イチロウ

ナ

請氏

名埼玉一郎

子ども

昭和６３ 年 １０ 月 ２４ 日

生 年 月 日現住連絡

平成３０ 年 ９ 月 １０ 日

生 年 月 日〒３３０−９５８８

認定の適用を希望する日または施設の利用を主に利用する施設（施設宛てに提出する場
所
さいたま市 浦和 区 常盤６−４−４ ○○マンション
１０１号室開始する日を記入。
合は提出先の施設名）を正式名称で記入。
※４月入園の場合は、入園式が４月８日等で※幼稚園・認定こども園を利用する方は、
048 − 829 − ○○○○ 【自宅・父・母・（）】先幼稚園・認定こども園を記入。
）】 「令和○年４月１日」と記入。
080 − 1111 − ×××× 【自宅・父・母・（ あっても、主 な 利 用 施 設認○○幼稚園

定希望日

令和４

（施設利用開始日）
対象となる児童認定区分（該当する□の全てに□ 第１号

認定希望日時点で満３歳に達している。

□ 第２号

レ点を記入）

□ 第３号

４月 １日

備考
第１号のみ該当する場合は以下の記入は不要です。
また、添付書類も不要です。

申請する
認定区分

年

認定希望日時点で、満３歳に達する日以後、最初の３月３１日を経過して 第２号を申請する場合は以下のおり、かつ、保育を必要とする事由に該当する。
①へ
認定希望日時点で、０歳から満３歳に達する日以後の最初の３月３１日ま第３号を申請する場合は以下のでの間にあり、保育を必要とする事由に該当し、かつ、市町村民税世帯非①、②へ課税者に該当する。

①第２号又は第３号を申請する方（預かり保育や認可外保育施設等の利用料の無償化を希望する方）
全ての保護者が、保育を必要とする事由のいずれかに該当する必要があります。それぞれ、証する書類の添付が必要です。
フリガナ

申請子ども

氏との続柄

名

保育を必要とする事由

生年月日（該当する番号に○をつけてください。
）

サイタマ タロウ
保護者の状況

６．求職活動
１．就労
７．就学
２．妊娠・出産
８．育児休業取得時の継続利用
父 昭和６３ 年１０ 月 ２４ 日 ３．疾病・障害埼玉 太郎)
４．同居の親族の介護・看護 ９．その他(
５．災害復旧
１．就労
６．求職活動サイタマ ハナコ
２．妊娠・出産
７．就学
８．育児休業取得時の継続利用
平成２ 年 ３ 月 1１ 日 ３．疾病・障害
母埼玉 華子
４．同居の親族の介護・看護 ９．その他()
５．災害復旧６．求職活動
１．就労
７．就学
２．妊娠・出産
８．育児休業取得時の継続利用
年月日 ３．疾病・障害第２号認定、第３号認定を申請する方のみ、保護者の状況欄を記載し、各事由を証明する書類を添付。
)
４．同居の親族の介護・看護 ９．その他(
５．災害復旧※詳しくは、「保護者案内」掲載の【保育を必要とする事由と証する書類】を参照。

②第３号を申請する方市町村民税世帯非課税者に該当することを証する書類の添付が必要です。
市処理欄

受付日

園Ｃ

入園日

歳児確認

希望区分

認定区分

事由

この欄は記入不要。

始

終相違理由

税・保シス入力日

入力確認日