【Ｐ様式５ 記載例】(例） 調査予定症例数追加に伴う、調査経費、間接費の追加、および調査期間の延長の場合

Ｐ様式５■使用成績調査□特定使用成績調査□副作用・感染症報告□その他(■医薬品 □医療機器区分

西暦年該当にチェック)

月日

製造販売後調査契約変更申請書
福岡大学病院長

捺印入手後に、提出をお願いします。

殿
調査担当代表医師
所 属○○○科
職 名
教授
氏 名
福大 太郎

印

調査依頼者
住 所
○○市○○○ ○丁目○番○号
名 称○○○株式会社
代表者○○○ ○○
印
西暦年 月 日付け締結の下記に関する製造販売後調査契約書について、契約内容の変更を申請いたします。
※初回契約時に当院から発行済の「調査実施受入承諾書」（Ｐ様式７－２）でご確認の上、ご記入ください。

記

整 理 番 号
変

更事○○－Ｐ○○

項

変

更医前薬品

名○○クリーム20㎎
変

更後

調査予定症例数2症例（1症例につき2調査票）3症例（1症例につき2調査票）

調査経費

80,000円（消費税別）

120,000円（消費税別）

間接費8,000円（消費税別）

12,000円（消費税別）

調査期間

西暦2020年4月1日～

西暦2020年4月1日～

西暦2022年8月31日
変 更 理 由

調査依頼者の担当者連絡先

添 付 書 類

西暦2023年8月31日

契約数に到達した為、更に調査期間を延長し、症例数を追加する。
氏名：
所属：
携帯番号：

E-mail:覚書（P様式6）

※覚書２枚以上の印刷方法
A４サイズ２枚の場合は表裏印刷。
３枚以上はＡ３サイズで表裏印刷。

【Ｐ様式６ 記載例】

Ｐ様式６

区分

覚

■使用成績調査□特定使用成績調査□副作用・感染症報告□その他(■医薬品 □医療機器

該当にチェック)

書

受託者 福岡大学病院（以下「甲」という)と委託者 ○○○株式会社（以下「乙」という）との間において、西暦年 月日付けで締結した医薬品 ○○クリーム20㎎（整理番号○○-Ｐ○○）の製造販売後調査に関する契約書の第1条第1項第3号、第1条第1項第6号及び第2条第1項を以下のとおり変更する。
なお、その他の条項については原契約のとおりとする。

1．変更事項：第1条第1項第3号
第1条第1項第6号
第2条第1項〔変更前〕
第1条第1項第3号
調査予定症例数 2症例（1症例につき2調査票）
第1条第1項第6号
調査期間 西暦 2020年4月1日 ～ 西暦 2022年8月31日
第2条第1項
本調査に要する調査経費 80,000円(消費税別)、間接費 8,000円(消費税別)と定め、その合計金額を乙は西暦 2020年5月31日までに甲に支払う。
〔変更後〕第1条第1項第3号
調査予定症例数 3症例（1症例につき2調査票）
第1条第1項第6号
調査期間 西暦 2020年4月1日 ～ 西暦 2023年8月31日
第2条第1項
本調査に要する調査経費 120,000円(消費税別)、間接費 12,000円(消費税別)とと定め、その合計金額から、すでに支払済みの96,800円を差し引いた金額を、乙は西暦年 月 日までに甲に支払う。

３２以上の合意の証しとし本書２通を作成し、甲・乙記名押印のうえ各1部を保有するものとする。

西暦

年月日
甲

住 所
名 称
病院長

福岡市城南区七隈七丁目45番1号
福岡大学病院
印

乙

住 所
名 称
代表者

○○市○○○ ○丁目○番○号○○○株式会社○○○ ○○
印※契約締結日はこちらで記載しますので、空欄にて提出をお願いします。変更申請書の提出日から１０日前後の日付となります。

※振込期限はこちらで記載しますので、空欄にて提出をお願いします。
振込期限は、覚書締結日の翌月末を予定しております。

【Ｐ様式9記載例】
該当するものにチェック。

Ｐ様式９区分

■使用成績調査□特定使用成績調査□副作用・感染症報告□その他(■医薬品)

提出日を記載。

□医療機器

西暦年月日

製造販売後調査終了（中止）報告書
福岡大学病院長

捺印入手後に、提出をお願いします。

殿
調査担当代表医師所 属 ○○○科
職 名 教授氏 名 福大 太郎

西暦年月印

日付けで締結した下記の調査は、西暦

年月日に■終了 □ 中止しましたので、ご報告いたします。
整理番号○○-Ｐ○○

医薬品等名○○クリーム20㎎

住 所：○○市○○○ ○丁目○番○号
名 称：○○○株式会社
担当者：○○○ ○○ 携帯番号：080-0000-0000

調査依頼者

調査期間

西暦

実施症例数年

月日

～

西暦年

月

契約書の調査期間を記載。

日

3症例6調査票（契約症例数 3症例6調査票）〈調査結果の依頼者への報告状況〉

調査票の回収が完了した日付をご記入ください。

■報

告済（西暦2021年5月報告済）□未報

告（西暦□ 報告の必要なし年月報告の予定）

現時点で調査票未回収の場合、完了予定日をご記入ください。

【契約書の一部変更】〈記載例〉※代表者変更の場合※会社名変更の場合
西暦

福岡大学病院
病院長殿

年月日○○○株式会社
代表取締役社長 ○○○ ○○西暦
福岡大学病院
病院長
殿

代表者交代のお知らせ

月

会社名変更のお知らせ
拝啓時下ますますご清栄のこととお慶び申し上げます。

時下ますますご清栄のこととお慶び申し上げます。

平素より、格別のご高配を賜り厚く御礼申し上げます。

平素より、格別のご高配を賜り厚く御礼申し上げます。

年 月 日付けをもちまして代表者がさて、下記のとおり、西暦

年 月 日付けをもちまして会社名が変更になります。つきましては、本書をもって読み替えることとし、変更になります。つきましては、本書をもって読み替えることとし、契約を取り交わす等の手続きを省略させていただきますようお願

契約を取り交わす等の手続きを省略させていただきますようお願い申し上げます。

い申し上げます。

以上、ご理解ご協力の程、何卒宜しくお願い申し上げます。

以上、ご理解ご協力の程、何卒宜しくお願い申し上げます。

敬具

敬具

記

記

医 薬 品 名 ： ○○クリーム20㎎

医 薬 品 名 ： ○○クリーム20㎎

整 理 番 号 ： ○○-Ｐ○○

整 理 番 号 ： ○○-Ｐ○○

調査課題名 ： ○○クリーム20㎎使用成績調査

調査課題名 ： ○○クリーム20㎎使用成績調査

変 更 前： ●●● ●●変 更 前： ●●株式会社

変 更 後： ▲▲ ▲▲変 更 後： ▲▲株式会社※会社住所変更の場合
西暦
福岡大学病院
病院長殿

年月日○○○株式会社
代表取締役社長 ○○○ ○○会社住所変更のお知らせ

拝啓時下ますますご清栄のこととお慶び申し上げます。
平素より、格別のご高配を賜り厚く御礼申し上げます。
さて、下記のとおり、西暦

年 月 日付けをもちまして会社移転に伴い会社住所が変更になります。つきましては、本書をもって読み替えることとし、契約を取り交わす等の手続きを省略させていただ
きますようお願い申し上げます。
以上、ご理解ご協力の程、何卒宜しくお願い申し上げます。
敬具記
医 薬 品 名 ： ○○クリーム20㎎
整 理 番 号 ： ○○-Ｐ○○
調査課題名 ： ○○クリーム20㎎使用成績調査
変 更 前： ●●市●●● ●丁目●番●号

変 更 後： ▲▲市▲▲▲ ▲丁目▲番▲号

日○○○株式会社代表取締役社長 ○○○ ○○拝啓さて、下記のとおり、西暦年