給付

コピーして使用する場合は、必ず裏面の約款も両面コピーしたものを使用してください。

給付奨学金確認書

提出用〔兼2019年度以前採用給付奨学金の辞退及び第一種奨学金契約変更の承諾書〕

給付付奨
奨学学金
金確確認認書
書
給独立行政法人〔兼現行給付奨学金の辞退及び第一種奨学金契約変更の承諾書〕〔兼現行給付奨学金の辞退及び第一種奨学金契約変更の承諾書〕

日本学生支援機構理事長

殿

独立行政法人
独立行政法人

私は、独立行政法人日本学生支援機構（以下「機構」という。）の給付奨学金（大学等における修学の支援に関する法律第４条及び独立行政法
日本学生支援機構理事長 殿殿
日本学生支援機構理事長
人日本学生支援機構法第17条の２に規定する学資支給金をいう。）をインターネットから申し込むにあたり、2023年度給付奨学金案内に記載の私は、2020年度より独立行政法人日本学生支援機構（以下「機構」という。
）の新しい給付奨学金（大学等における修学の支援に関する法律第私は、2020年度より独立行政法人日本学生支援機構（以下「機構」という。
）の新しい給付奨学金（大学等における修学の支援に関する法律第内容を確認し、関係法令上、貴機構の諸規程並びに裏面記載事項について同意の上、私の国籍又は在留資格並びに生計維持者及び私と私の生計４条及び独立行政法人日本学生支援機構法第17条の２に規定する学資支給金をいう。
）をインターネットから申し込むにあたり、2020年度在学採４条及び独立行政法人日本学生支援機構法第17条の２に規定する学資支給金をいう。
）をインターネットから申し込むにあたり、2020
年度在学採維持者の資産の状況が記載のとおりで相違ないことを誓約し、本確認書兼承諾書を提出します。
用給付奨学金案内に記載の内容を確認し、関係法令上、貴機構の諸規程並びに裏面記載事項について同意の上、私の国籍又は在留資格並びに生用給付奨学金案内に記載の内容を確認し、関係法令上、貴機構の諸規程並びに裏面記載事項について同意の上、私の国籍又は在留資格並びに生私は、給付奨学生として採用された後、定期的に適格性の審査があり、その審査により、成績不振や性行不良が認められたときは、法令等の計維持者及び私と私の生計維持者の資産の状況が記載のとおりで相違ないことを誓約し、本確認書兼承諾書を提出します。
計維持者及び私と私の生計維持者の資産の状況が記載のとおりで相違ないことを誓約し、本確認書兼承諾書を提出します。
定めにより、奨学金が一定期間停止されるか又は廃止される場合があること、成績不振等の状況によっては交付された奨学金を返還しなければ私は、給付奨学生として採用された後、毎年度、適格性の審査があり、その審査により、成績不振や性行不良が認められたときは、法令等の私は、給付奨学生として採用された後、毎年度、適格性の審査があり、その審査により、成績不振や性行不良が認められたときは、法令等のならない場合があることを承知しています。また、適格性の審査は経済状況についても行われ、法令等の定めにより、奨学金の支給額が見直さ
定めにより、奨学金が一定期間停止されるか又は廃止される場合があること、成績不振等の状況によっては交付された奨学金を返還しなければ定めにより、奨学金が一定期間停止されるか又は廃止される場合があること、成績不振等の状況によっては交付された奨学金を返還しなければれる場合があること及び一定期間停止される場合があることも承知しています。
ならない場合があることを承知しています。また、適格性の審査は経済状況についても行われ、法令等の定めにより、奨学金の支給額が見直さならない場合があることを承知しています。また、適格性の審査は経済状況についても行われ、法令等の定めにより、奨学金の支給額が見直さまた、本確認書に記載した内容及び貴機構に届け出る事項に虚偽があった場合には、奨学生としての採用が取り消され、支給された奨学金全れる場合があること及び一定期間停止される場合があることも承知しています。
れる場合があること及び一定期間停止される場合があることも承知しています。
額の100分の140を一括で返金しなければならない場合があることも承知しています。
また、本確認書に記載した内容及び貴機構に届け出る事項に虚偽があった場合には、奨学生としての採用が取り消され、支給された奨学金全また、本確認書に記載した内容及び貴機構に届け出る事項に虚偽があった場合には、奨学生としての採用が取り消され、支給された奨学金全額の100分の140を一括で返金しなければならない場合があることも承知しています。
額の100分の140を一括で返金しなければならない場合があることも承知しています。
なお、給付奨学金を受給することとなった場合において、私が貴機構の第一種奨学金又は2019年度以前採用の給付奨学金の貸与もしくは支なお、新しい給付奨学金を受給することとなった場合において、私が貴機構の第一種奨学金又は現行の給付奨学金の貸与もしくは支給を受けなお、新しい給付奨学金を受給することとなった場合において、私が貴機構の第一種奨学金又は現行の給付奨学金の貸与もしくは支給を受け給を受けているときは、当該第一種奨学金の貸与月額については、法令等の規定に基づき現在の月額から増額又は減額された額（複数あるときているときは、当該第一種奨学金の貸与月額については、法令等の規定に基づき現在の月額から増額又は減額された額（複数あるときは機構のているときは、当該第一種奨学金の貸与月額については、法令等の規定に基づき現在の月額から増額又は減額された額（複数あるときは機構のは機構の定める額）に変更されることがあることに同意し、2019年度以前から受給している給付奨学金については、省令の規定に基づき、辞退定める額）に変更されることがあることに同意し、現在受給している給付奨学金については、省令の規定に基づき、辞退することに同意します。
定める額）に変更されることがあることに同意し、現在受給している給付奨学金については、省令の規定に基づき、辞退することに同意します。
することに同意します。貴機構が行う適格性の審査等により給付奨学金の支給額が見直された場合においても、私が貴機構の第一種奨学生であ毎年度貴機構が行う適格性の審査等により新しい給付奨学金の支給額が見直された場合においても、私が貴機構の第一種奨学生であるときは、毎年度貴機構が行う適格性の審査等により新しい給付奨学金の支給額が見直された場合においても、私が貴機構の第一種奨学生であるときは、るときは、当該第一種奨学金の貸与月額が、法令等の規定に基づき現在の月額から増額又は減額された額（複数あるときは機構の定める額）に当該第一種奨学金の貸与月額が、法令等の規定に基づき現在の月額から増額又は減額された額（複数あるときは機構の定める額）に変更される
当該第一種奨学金の貸与月額が、法令等の規定に基づき現在の月額から増額又は減額された額（複数あるときは機構の定める額）に変更される
変更されることがあることに同意します。
ことがあることに同意します。
ことがあることに同意します。
私と私の生計維持者が貴機構にマイナンバーを提出しているときは、貴機構が「行政手続きにおける特定の個人を識別するための番号の利用
私と私の生計維持者が貴機構にマイナンバーを提出しているときは、貴機構が「行政手続きにおける特定の個人を識別するための番号の利用
私と私の生計維持者が貴機構にマイナンバーを提出しているときは、貴機構が「行政手続きにおける特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律」及び関連法令で定められた範囲で、各自のマイナンバーを利用すること及び地方税情報等を利用することに同意します。
等に関する法律」及び関連法令で定められた範囲で、各自のマイナンバーを利用すること及び地方税情報等を利用することに同意します。
等に関する法律」及び関連法令で定められた範囲で、各自のマイナンバーを利用すること及び地方税情報等を利用することに同意します。
提出年月日
（西暦）
提出年月日
（西暦）

年年

学学 校校 名名

学部・課程・分野
学部・課程・分野「マイナンバー提出書」に記載の申込ID
学校

ZD

2

〒〒名

学科・専攻
学科・専攻

電話番号（自宅）
電話番号（自宅）
学科・専攻
（携帯）
（携帯）

−−
学部・課程・分野

〒
生年月日
生年月日

フリガナ

日本国籍
ａａ 日本国籍【該当を○で囲む】【該当を○で囲む】

永住者の配偶者等ｆｆ 永住者の配偶者等法定特別永住者
ｂｂ 法定特別永住者

永住者
ｃｃ 永住者

昭和・平成
昭和・平成

ａ（〒
（〒【該当を○で囲む】））
ｆ−−永住者の配偶者等

１１

現住所
現住所

日本国籍

ｂ

年年

月月

法定特別永住者

昭和・平成
生年昭和・平成
生年ｃ 永住者 年年
ｄ月日
月日

昭和・平成

（〒
（〒現住所
現住所

氏

−−名

本人と生計維持者の資産の合計額
本人と生計維持者の資産の合計額

１

現住所（〒−日））年月）月）

月日

本人との本人との定住者（永住の意思がある者に限る）
続柄
続柄月月日日年年））

生年

昭和・平成

生年

昭和・平成

月月

2,000万円未満（生計維持者が１人の場合は1,250万円未満）
2,000万円未満（生計維持者が１人の場合は1,250万円未満）
月日年）

本人が未成年者の場合本人が未成年者の場合

年年※ｄ〜ｆの該当者は在留期限（在留期間の満了日）を記入（
生年
生年
月日
月日

氏氏 名名月））
学籍（学生証）番号））定住者（永住の意思がある者に限る） ｅｅ 日本人の配偶者等
日本人の配偶者等
ｄｄ 定住者（永住の意思がある者に限る）※「申込者本人」欄は、申込者本人（あなた）が記入してください。
昭和・平成
昭和・平成
２２年

（（（（ここから記入

電話番号（自宅）（（携帯）（性別（任意） 男男 ・・ 女女
日日 性別
（任意）

※ｄ〜ｆの該当者は在留期限（在留期間の満了日）を記入（※ｄ〜ｆの該当者は在留期限（在留期間の満了日）を記入（

生年月日

氏氏 名名
国籍又は在留資格−日日

提出年月日（西暦）

3

フリガナ
フリガナ

国籍又は在留資格
国籍又は在留資格

月月

学籍（学生証）番号
学籍（学生証）番号

ここから記入ここから記入日日

本人との本人との続柄
続柄月日

性別（任意）ｅ

日本人の配偶者等

年月）

男

・

女

本人との続柄本人との氏名本人が未成年者の場合には、親権者（民法で定める親権者のことで通常は両親（いずれかがいないときは一人））が上記本人の奨学金申込みに同意の上、下記本人が未成年者の場合には、親権者（民法で定める親権者のことで通常は両親（いずれかがいないときは一人））が上記本人の奨学金申込みに同意の上、下記
月日
続柄年月日に自署・押印してください。親権者がいない場合は、民法で定める未成年後見人が自署・押印してください。に自署・押印してください。親権者がいない場合は、民法で定める未成年後見人が自署・押印してください。
２（〒現住所氏氏 名名−

１１（〒（〒−−
本人と生計維持者の資産の合計額現住所現住所）

昭和・平成
生年昭和・平成生年月日月日年年月月））
2,000万円未満（生計維持者が１人の場合は1,250万円未満）

日日

本人との本人との続柄
続柄※「生計維持者」欄は、生計維持者又は申込者本人（あなた）のいずれかが記入してください。
昭和・平成
生年昭和・平成
生年本人との本人との氏氏 名名※飛び級等で、申込者本人（あなた）が未成年（18歳未満）の場合は、親権者欄のある書式に記入が必要です。書式については学校へお問い合わ
月日
月日
続柄
続柄
年年月月日日２２せください。
（〒（〒−−））
現住所
現住所

ご記入いただいた情報及びあなたの奨学金に関する情報は、機構の奨学金支給業務、奨学金貸与業務（返還業務を含む。
）及び在籍する学校での授業料等減免業務のために利用されます。この利用目的の適正な範囲内において、当該情報が、学校、金融機関、文部科学省及び業務委託先に必要に応じて提供されますが、その他の目的には利用されません。
ご記入いただいた情報及びあなたの奨学金に関する情報は、機構の奨学金給付業務、奨学金貸与業務（返還業務を含む。
）及び在籍する学校での授業料等減免業務のために利用ご記入いただいた情報及びあなたの奨学金に関する情報は、機構の奨学金給付業務、奨学金貸与業務（返還業務を含む。
）及び在籍する学校での授業料等減免業務のために利用されます。この利用目的の適正な範囲内において、当該情報が、学校、金融機関及び業務委託先に必要に応じて提供されますが、その他の目的には利用されません。
されます。この利用目的の適正な範囲内において、当該情報が、学校、金融機関及び業務委託先に必要に応じて提供されますが、その他の目的には利用されません。
また、行政機関及び公益法人等から奨学金の重複支給の防止等のために照会があった場合は、適正な範囲内においてあなたの情報が提供されます。
また、行政機関及び公益法人等から奨学金の重複支給の防止等のために照会があった場合は、適正な範囲内においてあなたの情報が提供されます。
また、行政機関及び公益法人等から奨学金の重複支給の防止等のために照会があった場合は、適正な範囲内においてあなたの情報が提供されます。

給付奨学金確認書は、本人控用にコピーを取り大切に保管してください。

学校番号

学校番号
学校番号

２２．０４

２３．０４ （家計急変）

【支援の区分】
給付奨学生となった人は、あなたと生計維持者の収入状況等に基づき、以下のいずれかに区分され、当該区分の情報があなたの在籍する学校に必要に応じて提供されます。
【第Ⅰ区分】あなたと生計維持者の市町村民税所得割が非課税であること（※ １ ）具体的には、あなたと生計維持者の支給額算定基準額の合計が100円未満であること【第Ⅱ区分】あなたと生計維持者の支給額算定基準額（※２）の合計が100円以上25,600円未満であること【第Ⅲ区分】あなたと生計維持者の支給額算定基準額（※２）の合計が25,600円以上51,300円未満であること（※１）ふるさと納税、住宅ローン控除等の税額控除等の適用を受けている場合、各区分に該当しない場合があります。
（※２）支給額算定基準額★１＝課税標準額×６％－（市町村民税調整控除額＋市町村民税調整額）★２（100円未満切り捨て）★１ 市町村民税所得割が非課税の人は、（※１）の場合を除き、この計算式にかかわらず、支給額算定基準額が０円となります。
★２ 政令指定都市に対して市民税を納税している場合は、この部分に３／４を乗じた額となります。
（※3 ） 給付奨学金利用（希望）者本人が早生まれの場合に、同じ年度で同じ学年の早生まれでない者と扶養控除の取扱いが同じになるよう家計基準の審査を行います。

【給付奨学金の支給額】
給付奨学生として採用され、支給が認められた年月分から正規の卒業予定年月まで、世帯の収入状況等に基づく支援の区分（第Ⅰ～第Ⅲ区分）に応じて、学校の設置者（国公立・私立）及び通学形態（自宅通学・自宅外通学）により定まる下表の金額（月額）が、原則として毎月振り込まれます。
学校種別・世帯の所得金額に基づく区分
第Ⅰ区分
大学・短期大学・第Ⅱ区分専修学校（専門課程）
第Ⅲ区分
第Ⅰ区分
第Ⅱ区分
高等専門学校
第Ⅲ区分

国公立
自宅通学
29,200円（33,300円）
19,500円（22,200円）
9,800円（11,100円）
17,500円（25,800円）
11,700円（17,200円）
5,900円（ 8,600円）

自宅外通学
66,700円
44,500円
22,300円
34,200円
22,800円
11,400円

私立
自宅通学
38,300円（42,500円）
25,600円（28,400円）
12,800円（14,200円）
26,700円（35,000円）
17,800円（23,400円）
8,900円（11,700円）

自宅外通学
75,800円
50,600円
25,300円
43,300円
28,900円
14,500円

通信教育課程51,000円
34,000円
17,000円（注１）自宅外通学の区分で月額支給を受けるためには、自宅外通学であることの証明書類の提出が必要であるとともに、機構が定める要件を満たす必要があります。また、当初は自宅通学の月額が振り込まれ、自宅外通学である証明書類の審査完了後、その振込反映月に、自宅外通学が認められた月からの差額がまとめて振り込まれます。ただし、定められた期限までに不備のない書類提出がなく、遅れて審査終了となった場合は、届出月から自宅外月額に変更します。
（注２）生活保護（扶助の種類を問いません。
）を受けている生計維持者と同居している人及び社会的養護を必要とする人で児童養護施設等（※）か下ら通学し、「自宅通学」扱いの人は、上表のカッコ内の金額となります。
※「児童養護施設等」とは、児童養護施設、児童自立支援施設、児童心理治療施設（情緒障害児短期治療施設から改称）、児童自立生活援助事業（自立援助ホーム）を行う者、小規模住居型児童養育事業（ファミリーホーム）を行う者、里親を指します。
（注３）通信教育課程の人は、授業形態、学校の設置者及び通学形態に関わらず、上表の金額（年額）が原則として年１回振り込まれます。
（注４）給付奨学金を受給するときに第一種奨学金の貸与月額が変更された後、申出により貸与月額を変更できる場合があります。また、第一種奨学金の貸与月額が変更されたときの貸与予定総額が、返還誓約書で誓約した借用金額から増額となる場合は、変更後の貸与予定総額を確認のうえ返還することに同意することについて、機構が定める手続により書面で届け出る必要があります。この届出を怠ると奨学金が廃止されることがあります。

【第一種奨学金の併給調整】
給付奨学金を受給し、あるいは大学等における修学の支援に関する法律に定める授業料等の減免を受けながら、第一種奨学金の貸与を受ける場合にあっては、第一種奨学金の貸与月額については、その貸与において取り交わした返還誓約書の内容に関わらず、政令の規定に基づき貸与月額が増額又は減額された額に変更されます。また、すでに第一種奨学金を受けている場合、給付始期からすでに振り込まれた金額が調整された金額で精算できない場合は返金を求める場合があります。なお、定期的に機構等が行う適格性の審査等により給付奨学金の支給額あるいは授業料等の減免の額が見直された場合においても、第一種奨学金の貸与を受けている場合は、第一種奨学金の貸与月額が、その貸与において取り交わした返還誓約書の内容に関わらず、政令の規定に基づき増額又は減額された額に変更されます。

【支給中の適格認定】
在学する大学等により、学業成績などの基準に関する判定（適格認定）が行われ、その判定結果が機構に報告されます。
① 学業成績が次のいずれかに該当する場合、奨学金の支給が打ち切られます。（懲戒による退学処分などの場合には、返還が必要になることがあります。）（１）退学・除籍・停学（無期又は３か月以上）の処分を受けた場合（２）下表【適格認定における学業成績の基準】の「廃止」の基準のいずれかに該当した場合【適格認定における学業成績の基準】
区分

廃止

警告

②

学業成績の基準
１．修業年限で卒業又は修了できないことが確定したこと。
２．修得した単位数（単位制によらない専門学校にあっては、履修科目の単位時間数。次に示す「警告」の区分において同じ。）の合計数が標準単位数の５割以下であること。
３．履修科目の授業への出席率が５割以下であることその他の学修意欲が著しく低い状況にあると認められること。
４．次に示す「警告」の区分に該当する学業成績に連続して該当すること。
１．修得した単位数の合計数が標準単位数の６割以下であること（上記の「廃止」の区分の２．に掲げる基準に該当するものを除く）。
２．GPA等が学部等における下位４分の１の範囲に属すること。
（次のア、イに該当する場合を除く）
ア 確認大学等における学修の成果を評価するにふさわしく、かつ職業に密接に関連する資格等に十分に合格できる水準にある場合
イ 社会的養護を必要とする者で、確認大学等における学修に対する意欲や態度が優れていると認められる場合
３．履修科目の授業への出席率が８割以下であることその他の学修意欲が低い状況にあると認められること（上記の「廃止」の区分の３．に掲げる基準に該当するものを除く）。

奨学金支給期間中、３か月ごと（収入証明書類は見直し回数を重ねるごとに累加され、提出した収入証明書が12か月分以上となった後は１年ごと）に、機構があなたとあなたの生計維持者の収入状況等やあなたが報告した資産額に基づき、家計基準に該当するか確認します。確認の結果、奨学金の支給が止まったり、支給額が見直されることがあります。

２．給付奨学金確認書の取扱いに係る事項
給付奨学生に採用されなかった場合、この給付奨学金確認書は無効となります。なお、その場合、給付奨学金確認書等は返却いたしません。学校又は機構が責任をもって廃棄いたします。
上記以外の取扱いについては、関係法令、機構の業務方法書その他の諸規程の定めによります。

コピーして使用する場合は、必ず裏面のチェックシートも両面コピーしたものを使用してください。

給付奨学金申請書（家計急変採用）

裏面「収入に関する証明書類のチェックシート」の該当項目にチェックを記入したうえで、記入

3

西暦

学籍番号

事由（該当する事由を○で囲む）

確認後に✓を記入
死亡事由の場合、亡くなられた方が「家計急変事由が生じた生計維持者」となります。

Ａ

スカラネット入力完了日時点においても就労困難の状態が引き続いており、就労Bはしていません。
スカラネット入力完了日時点で再就職やC

D・①
D・②
D・コロナ

起業をしていません。

①

ＡC

Ａ

C

②

本人が父母等による暴力等から避難するために、「児童福E

スカラネット入力完了日時点においても被災により家計急変が継続しています。

祉法」又は「売春防止法」の定める施設等へ入所等することとなった

スカラネット入力完了日時点においても保護施設等に入所等しています。

２３．０４

収入に関する証明書類のチェックシート

・（１）～（４）のうち、あなたが提出する証明書で該当するものは全てチェックしてください。
・（５）は全員確認のうえ、チェックしてください。

（１）

（２）

（３）

（４）

（５）

※記入漏れや記入不備（どの項目に対するチェックか判別できない等）があると、本申請書を再提出する必要が生じますので、よく確認したうえで提出してください。