介護老人保健施設

ケアポート庄川

介護保健施設サービス

重要事項説明書（令和６年９月１日改正）

社会福祉法人

庄川福祉会

重 要 事 項 説 明 書
あなたに対する介護保健施設サービス提供にあたり、介護保険法に関する省令（平成11年厚生省令４０号５条）に基づいて、当事業者があなたに説明すべき事項は次のとおりです。
１．事業者の概要
事業者の名称
主たる事務所の所在地
法人種別
代表者の氏名
電話番号

社会福祉法人 庄川福祉会
砺波市庄川町金屋字岩38-1
社会福祉法人庄下 中（ショウゲ アタル）
０７６３－８２－６８６８

２．ご利用施設
施設の名称
施設の所在地
都道府県知事許可番号
都道府県知事の指定
施設長の氏名
電話番号
ファクシミリ番号
ホームページアドレス
Ｅ－mailアドレス

介護老人保健施設 ケアポート庄川
富山県砺波市庄川町金屋字岩黒38-1
1652080001号
令和２年 ４月 １日
指定番号1652080001
杉本 立甫（スギモト タツホ）
０７６３－８２－６８６８
０７６３－８２－４１９２
https://www.shogawa.jp/
rouken3@shogawa.jp

３．当事業者で実施している事業

事業の種類
通所リハビリ
短期入所療養介護
通所介護
居宅支援事業所
訪問リハビリ
地域密着型通所介護
ゆずの木
通所型サービスＡ
予防ひろば

都道府県知事及び 砺波地方介護保険組合の指定
指定年月日
令和２年 ４月 １日
令和２年 ４月 １日
令和２年 ４月 １日
令和２年 ４月 １日
令和６年 ５月 １日
令和３年 ９月 １日

指定番号(県)1672000310(県)1672000328(県)1672000229(県)1672000260(県)1670800430(砺)1670800539

利用定員
４０

令和４年 ４月 １日(砺)16A0800011

１５

1

５０

１５

４．施設の目的と運営の方針

施設の目的

この施設は要介護状態と認定された利用者に対し介護保険法令の趣旨にしたがって、利用者がその有する能力に応じ可能
な限り自立した日常生活を営むことができるようにするとともに、利用者の居宅における生活への復帰を目指した介護老人保健施設サービスを提供することを目的とする。

運営の方針「こころの豊かさ・温かさの実現にむけて」をスローガンに①在宅福祉を支援する拠点施設②プライバシーの尊重と自立を援助する介護施設③ボランティアの協力により地域に根ざし開かれた施設

５．施設の概要
介護老人保健施設「ケアポート庄川」(1) 入所定員及び居室

室

定員
数 ８０名

居室の種類・部屋数
療養室
個室・８０
室

(2) 主な設備
設備の種類

数

療養室

８０

診察室

１

機能訓練室

１

リビングコーナー

４

食堂

１

一般浴室

１

機械浴室

１

(特殊浴槽２台)

洗面所

各療養室に有り

便

各療養室に有り所

サービスステーション

２

調理室

１

洗濯室または洗濯場

１

汚物処理室

２
2

６．施設の職員体制（令和６年６月１日）
常
・医

師

１

・看護職員

８

勤

・薬剤師

非常勤

夜 間

業務内容
入所者・利用者の診療等

４（１） 入所者の療養生活全般の看護

１

医師の処方による薬の調合等

９（３） 入所者の療養生活全般の介護

・介護職員

２３

・支援相談員２.５

・理学療法士１

１

医師の指示に基づくリハビリ・作業療法士１

１

医師の指示に基づくリハビリ・管理栄養士２

栄養管理、栄養指導・栄養士

１

給食に係る献立、栄養指導

・介護支援専門員

１

介護支援サ－ビスの一連作業

・事務職員

４

施設全般の事務

４４.５

入所者処遇全般及び家族等の各種相談、ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱの受入等

１６

（４）

７．施設サービス内容☆介護保険被保険者証の確認サービス提供にあたりご利用者の介護保険被保険者証を確認させていただきます。
（入所後は更新申請の書類は当施設で準備しますが、身元引受人の方に住所地の市役所等へ書類等を提出していただきます。）☆ケアサービス
当施設のサービスはどのような介護サービスを提供すれば家庭に帰っていただ
ける状態になるか、という施設サービス計画に基づいて提供されます。この計画
はご利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって作成されますが、その際、ご利用者・身元引受人の方の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくことになります。
施設サービス計画の見直しは 3 か月に 1 回いたします。ただし、心身の状態等が変化した場合はその都度見直しをいたします。
医療 : 介護老人保健施設は入院の必要がない程度の要介護者を対象としています
が、医師・看護職員が常勤していますので、ご利用者の状態に照らして適切な医療・看護をおこないます。
介護 : 施設サービス計画に基づいて実施します。

3

①施設サービス計画の立案
介護支援専門員が主体となり、施設療養生活上のサービスを計画いたします。
②食事できるだけ離床し食堂でお召し上がりください。１週間毎の献立は食堂に掲示してあります。
食べられない物やアレルギーがある方は事前にご相談ください。食事時間は次の
通りです。
朝食

8 時～

昼食

12 時～

夕食

17 時 30 分～※毎食後、口腔ケア（歯磨き、義歯洗浄、うがい等）を実施しています。
③入浴（一般浴槽及び特殊浴槽〈寝浴・イス浴〉にて対応）
週に最低２回。ただし、ご利用者の健康状態に応じて清拭となる場合があります。
④医学的管理・看護
ご利用者の状態に照らして適切な医療・看護をおこないます。医師による定期
診察は週に１回おこない、それ以外でも必要がある場合には適宜診察します。
⑤介護ご利用者が療養生活の上で必要である日常的介護をおこないます。
⑥機能訓練（リハビリテーション、レクリエーション）
原則として機能訓練室でおこないますが、日々の生活もリハビリテーション効果を期待したものです。施設内でのすべての活動も含めた機能訓練をおこないます。
※退所時の指導もおこないます。
⑦相談援助サービス
⑧行政手続代行4

８．利用者負担料金（１）保険給付の自己負担額

添付【資料１】の通り（２）保険給付以外（利用料）の自己負担額

添付【資料２】の通り（３）支払い方法
毎月 10 日頃までに前月分の請求書を発行しますので、その月の末日までにお支払いください。お支払いいただきますと領収書を発行いたします。（領収書の再発行はいたしません）
お支払い方法として、現金を金融機関から払い込む方法と、直接施設に持参される方法（営業時間 8:30～17:30）がありますので、入所契約時にお選びください。

９．協力医療機関との連携
当施設では下記の病院・歯科診療所に協力をお願いしておりますので、ご利用者の状態が急変した場合等には速やかな対応を依頼いたします。
・協力医療機関名称

南砺市民病院

住所

富山県南砺市井波 938

・協力歯科医療機関
名

称

エントランス歯科

住所

富山県砺波市庄川町青島 188－3※医療機関の受診時の医療費は個人負担分をお支払ください。
また、受診時は身元引受人の方も同行をお願いいたします。
・他施設等の紹介
当施設での対応が困難な状態となった場合には、協力機関以外でも紹介します。

10．事故発生時の対応
当施設はご利用者に対する介護保健サービスの提供により事故が発生した場合
は、速やかに身元引受人の方、関係機関に連絡をおこない必要な措置を講じます。

11．緊急時の連絡先
緊急の場合には緊急時の連絡先または、身元引受人欄にご記入いただいた連絡先に連絡します。

512．苦情等申立窓口及び責任者
要望や苦情等、いつでもお気軽にご相談ください。（電話 0763-82-6868）
・苦情解決責任者

施設長

・苦情受付担当者

西元（看護） 五島、古岡（介護）宮下（介護支援専門員） 松井（支援相談員）

・第三者委員

齋藤正樹、中村ひとみ※正面玄関に備えつけられた「ご意見箱」もご利用ください。
※下記の機関でも受付可能です。
行政機関、その他苦情受付機関
事業所名

所在地

電話番号

砺波市高齢介護課

富山県砺波市栄町 7-3

0763-33-1111

南砺市地域包括ケア課

富山県南砺市北川 166-1

0763-23-2034

砺波地方介護保険組合

富山県砺波市栄町 7-3

0763-34-8333

国民健康保険団体連合会苦情相談窓口

富山県富山市下野字豆田 995-3

076-431-9833

富山県福祉サービス運営適正化委員会

富山県富山市安住町 5-21

076-432-3280

13．施設利用にあたっての留意事項
・面会
在宅復帰の観点からもぜひ多くご面会ください。時間は午前８時３０分から午後８時までの間でお願いします。また、１階サービスステーション前の面会簿に必ず記入してください。
時間外の面会については、事前にご連絡をしていただければ対応可能な場合もあります。
・外出、外泊在宅復帰の観点からも多く外出、外泊の機会をもっていただくことが望ましいです。事前に届出書を提出してださい。福祉用具などが必要な場合、お貸しできま
すのでご相談ください。体調の変化等があった場合は、施設へすぐ電話をしていただき指示に従ってください。
・飲酒、喫煙飲酒については、職員にご相談ください。喫煙は禁止いたします。
・火気の取扱い
禁止いたします。
・洗濯原則ご利用者及び身元引受人の方でお願いいたします。尚、２階に洗濯室があります。
・設備、備品の利用
6利用開始時に職員にご相談ください。また、施設内の物を破損された場合、実費相当を徴収する場合があります。
・所持品、備品等の持込み
身体状況等によって所持品は少しずつ違いますので、利用開始時に職員にご確認ください。全ての持ち物に氏名記入をお願いいたします。
・金銭、貴重品の管理施設では預かり等はおこなっていません。
・生もの等の持込み
医学的管理のもと生活していただいていますので、持ち込みについては職員に必ずご相談ください。
・病院受診後の対応
当施設での対応が困難となり病院での入院加療が必要となった場合、退所となります。
退所となりましたら居室は他の利用の方が使用されますので、お荷物などは速やかに引き取りをお願いいたします。
・外出、外泊時の他科受診
入所後の主治医は当施設医師になります。医師の診断にて受診となり、紹介状も必要となります。入所後の服薬は当施設で用意し服用していただきますので、他病院や医院等で処方してもらわないでください。
・身体拘束
原則おこなっていません。ただし、自傷他害の恐れ等緊急やむを得ない場合には施設長が判断しおこなうことがありますが、同意を得て実施します。
・施設サービス計画書、リハビリテーション実施計画書等ご利用者にとって重要な書類ですので、契約書・重要事項説明書等と一緒に保管してください。

14．非常災害対策
・防災設備

スプリンクラー、消火器、消火栓、火災報知器 防火扉など

・防災訓練

年２回

15．禁止事項
当施設では多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、ご利用者の「営利行為、宗教の勧誘、ペットの持ち込み、他利用者への迷惑行為、特定の政治活動」
は禁止いたします。
7

16．成年後見制度について①成年後見制度とは？
認知症高齢者、知的障害者及び精神障害者等の中には、判断能力が十分でないために財産管理や身上監護（介護、施設への入・退所）についての契約や遺産分割など
法律行為等を、自分で行うことが困難な方々がおられます。このような方々を保護し支援するのが成年後見制度（せいねんこうけんせいど）です。この制度には法定後見人制度と任意後見任制度の２通りがあります。
②法廷後見人制度とは？
この制度には「後見（こうけん）」「保佐（ほさ）」「補助（ほじょ）」の区別があります。本人の判断能力が非常に減退している、かなり減退している場合、少し衰えがある場合が該当します。その本人を支援する方を成年後見人、保佐人、補助人と言い、家庭裁判所が選任します。また、必要に応じて複数の後見人を選んだり法人を後見人に選ぶ事も可能となりました。後見人を監督する「成年後見監督人」を家庭裁判所が選任することがあります。
③任意後見人制度とは？
1 人暮らしの高齢者等が、将来に備え、まだ十分な判断能力があるうちに自分の財
産管理や身上監護について「任意後見人」を自ら選任し、契約内容を公正証書で作成しておきます。本人の判断能力が低下した場合、受任者等が家庭裁判所へ「後見監督人」選任の申し立てをおこないます。その結果、裁判所が後見監督人を選任した時、受任者は初めて「任意後見人」として活動することとなります。
④連絡先
成年後見制度を利用するための相談や家庭裁判所への手続きについては下記の団体がございますので、お気軽にご相談ください。
●富山家庭裁判所家事受付係

０７６－４２１－８１５４●ＮＰＯ法人とやま成年後見人協会

０７６－４３１－１５２６●富山県社会福祉士会権利擁護センター「ぱあとなあ富山」

０９０－２３７９－１４７５●司法書士会 社団法人成年後見センター
リーガルサポート富山県支部

０７６－４３１－９３３２●富山県弁護士会総合法律センター

０７６－４２１－４８１１

17．その他
当施設についての詳細は、パンフレットを用意してありますのでご請求ください。
また、ホームページも開設しています。是非ご覧ください。
施設申込みに関するお問い合わせ、ご見学は随時対応いたしますので、お気軽に支援
相談員にご相談ください。
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介護・診療情報の提供および個人情報の保護に関するお知らせ
当施設は利用者の皆様への説明と納得に基づくサービス及び個人情報の保護に積極的に取組んでいます。
介護・診療情報の提供
・ご自身の症状やケアについて質問や不安がおありになる場合は、遠慮なく医師、看護職
員または支援相談員に質問し、説明を受けてください。この場合は特別の手続きは必要ありません。
介護・診療情報の開示
・ご自身の介護・診療記録の閲覧や謄写をご希望の場合は、医師または支援相談員にご相談ください。開示・謄写に必要な実費をいただきますので、ご了承ください。
個人情報の内容訂正・利用停止
・個人情報とは氏名、住所等の個人を識別できる情報を言います。
・当施設が保有する個人情報が事実と異なるとお考えになる場合は、内容の訂正・利用停止を求めることができます。職員にお申し出ください。調査の上、対応いたします。
個人情報の利用目的
・個人情報は以下の場合を除き、本来の利用目的の範囲を超えて利用いたしません。
・サービスの提供のために利用する他、施設運営、教育・研修、行政命令の遵守、他の医療・介護・福祉施設との連携などのために、個人情報を利用することがあります。また、外部機関による施設評価、学会や出版物等で個人名が特定されないかたちで報告することがあります。
（詳細は次項に記載します）
ご希望の確認と変更
・入所予定の変更、介護給付・保険証等の確認等、緊急性を求めた内容についてご本人又は身元引受人の方に連絡する場合があります。ただし、事前にお申し出があった場合は連絡いたしません。
・居室における氏名の掲示を望まない場合には、お申し出ください。ただし、事故防止・安全確保のためには、やむを得ず氏名の掲示をいたします。
・電話あるいは面会者からの、部屋番号の問合せへの回答を望まない場合には、お申し出ください。また、施設広報誌に写真等の掲載を望まない場合もお申し出ください。
・一度出されたご希望をいつでも変更することは可能です。お気軽にお申し出ください。
相談窓口
・ご質問やご相談の窓口担当者は、
○全般

齋藤

○看護職員

西元

○介護職員

五島、古岡

○介護支援専門員

宮下○支援相談員松井

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個人情報の利用目的
介護老人保健施設ケアポート庄川では、ご利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。

● 利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的〈介護老人保健施設内部での利用目的〉
・当施設がご利用者等に提供する介護サービス
・介護保険事務・介護サービスのご利用者に係る当施設の管理業務のうち－入退所等の管理－会計・経理－事故等の報告－当該利用者の介護・医療サービスの向上〈他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〉
・当施設がご利用者等に提供するサービスのうち－ご利用者に居宅サービス提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事
業所等との連携（サービス担当者会議等）、照会への回答－ご利用者の診療などにあたり、外部の医師等の意見・助言を求める場合－身元引受人の方等への心身の状況説明
・介護保険事務のうち－保険事務の委託－審査支払機関へのレセプトの提出－審査支払機関又は保険者からの照会の回答
・損害賠償保険等に係る保険会社等への相談又は届出等● 上記以外の利用目的〈当施設の内部での利用に係る利用目的〉
・当施設の管理運営業務のうち－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料－当施設において行われる学生等の実習への協力－当施設において行われる事例研究〈他の事業所等への情報提供に係る利用目的〉
・当施設の管理運営業務のうち－外部監査機関への情報提供10

【資料１】（１）保険給付による自己負担額
介護保健施設サービス費（介護保険制度では要介護認定による要介護度の程度によって利用料が異なります。以下は１日あたりの利用者負担割合１割の方の自己負担額です。２
割の方は２倍、３割の方は３倍になります。）
介護保健施設サービス費（Ⅰ）（ⅰ）従来型個室（基本型）
・要介護度１７１７円

・要介護度２７６３円

・要介護度３８２８円

・要介護度４８８３円

・要介護度５９３２円

下記事項につきましては、上記介護保健施設サービス費（Ⅰ）（ⅰ）に加算されます。
※ 夜勤職員配置加算
夜勤を行う職員の勤務体制が基準を満たしているため 1 日につき 24 円加算されます。
※ 短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅰ）
入所者に対して、医師又は医師の指示を受けた理学療法士、作業療法士若しくは言語聴覚士が、その入所の日から起算して３月以内の期間に集中的にリハビリテーションを行った場合であって、かつ、原則として入所時及び１月に１回以上ＡＤＬ等の評価を行うとともに、その評価結果等の情報を厚生労働省に提出し、必要に応じてリハビリテーション計画を見直している場合、1 日につき 258 円加算されます。
※ 短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅱ）
入所日から起算して 3 か月以内に集中的にリハビリを行った場合は 1 日につき240 円加算されます。
※ 認知症短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅰ）
認知症であると医師が診断し、リハビリテーションによって生活改善が見込まれると判断され、入所者が退所後生活する居宅又は社会福祉施設等を訪問し、把握した生活環境を踏まえたリハビリテーション計画を作成し、入所日から起算して3 か月以内に集中的なリハビリテーションを個別に行った場合は 1 週に 3 日を限
11

度として 1 日につき 240 円加算されます。
※ 認知症短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅱ）
認知症であると医師が診断し、リハビリテーションによって生活改善が見込まれると判断され、入所日から起算して 3 か月以内に集中的なリハビリテーションを個別に行った場合は 1 週に 3 日を限度として 1 日につき 120 円加算されます。
※ 外泊時費用
外泊された場合に 1 か月に 6 日を限度として、外泊の初日及び最終日以外は施設サービス費（Ⅰ）（ⅰ）に代えて１日につき 362 円が算定されます。
※ ターミナルケア加算
死亡日以前 31 日以上 45 日以下については 1 日につき 72 円、死亡日以前 4 日以
上 30 日以下については１日につき 160 円、死亡日の前日及び前々日については
1 日につき 910 円、死亡日については 1 日につき 1,900 円が死亡月に加算されます。
※ 在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅰ）
在宅復帰・在宅療養支援等指標（在宅復帰率やベッド回転率、入・退所前後訪問
指導割合などの 10 項目）が 40 以上であり、かつ地域貢献活動を行っている場
合に、1 日につき 51 円加算されます。
※ 初期加算（Ⅰ）
急性期医療を担う医療機関の一般病棟への入院後 30 日以内に退院し、入所した者について、１日につき 60 円加算されます。
※ 初期加算（Ⅱ）
入所日から起算して 30 日以内の期間について、1 日につき 30 円加算されます。
※ 入所前後訪問指導加算（Ⅰ）
入所期間が 1 か月を超えると見込まれる利用者の入所予定日前 30 日以内又は入所後 7 日以内に退所後生活する居宅を訪問し、退所を目的とした施設サービス計
画の策定及び診療方針の決定を行った場合に入所中 1 回を限度として 450 円算
定されます。
※ 入所前後訪問指導加算（Ⅱ）
入所前後訪問指導加算（Ⅰ）に加え、生活機能の具体的な改善目標を定めるとと12

もに退所後の生活に係る支援計画を策定した場合に入所中 1 回を限度として 480円算定されます。
※ 退所時等支援等加算（入所期間が 1 か月を超える場合）（１）退所時等支援加算
・試行的退所時指導加算
居宅へ試行的に退所する場合において入所者及び身元引受人等に対して、退所後の療養上の指導を行った場合に 400 円算定されます。
・退所時情報提供加算（Ⅰ）
居宅等に退所した場合に、主治医等に対して、入所者の診療情報、心身の状
況、生活歴等の情報を提供した場合に 500 円加算されます。
・退所時情報提供加算（Ⅱ）
退所後医療機関に入院した場合に、医療機関に対して、入所者の心身の状況、生活歴等の情報を提供した場合に 250 円加算されます。
・入退所前連携加算（Ⅰ）
入所予定日目 30 日以内又は入所後 30 日以内に退所後のサービス利用方針を定め、かつ、入所期間が 1 月を超える利用者が退所する際、退所に先立って当該利用者が希望する指定居宅介護支援事業者に対して、診療状況を示す
文書を添えて必要な情報を提供・調整を行った場合に、１回を限度として600 円算定されます。
・入退所前連携加算（Ⅱ）
入所期間が 1 月を超える利用者が退所する際、退所に先立って当該利用者が希望する指定居宅介護支援事業者に対して、診療状況を示す文書を添えて必要な情報を提供・調整を行った場合に、１回を限度として 400 円算定されます。
※ 退所時栄養情報連携加算
特別食を必要とする入所者又は低栄養状態にあると医師が判断した入所者を対象とし、管理栄養士が、退所先の医療機関等に対して入所者の栄養管理に関する情報を提供した場合に、１月につき１回を限度として 70 円算定されます。
※ 再入所時栄養連携加算
医療機関から介護保険施設への再入所者であって特別食等を提供する必要がある場合に、1 回を限度として 200 円算定されます。
※ 協力医療機関連携加算
相談・診療を行う体制を常時確保し、緊急時に入院を受け入れる体制を確保して13

いる協力医療機関と連携し、入所者の現病歴等の情報共有を行う会議を定期的に開催している場合に、令和 7 年 3 月 31 日までの間は 1 月につき 100 円加算されます。令和 7 年 4 月 1 日以降は１月につき 50 円加算されます。
※ 栄養マネジメント強化加算
入所者ごとの継続的な栄養管理を強化して実施した場合 1 日につき 11 円加算されます。
※ 口腔衛生管理加算（Ⅰ）
歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が入所者に対し口腔ケアを月 2 回以上行うとともに、介護職員に対し技術的助言及び指導・相談を行った場合 1 か月につき90 円加算されます。
※ 口腔衛生管理加算（Ⅱ）
歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が入所者に対し口腔ケアを月 2 回以上行うとともに、介護職員に対し技術的助言及び指導・相談を行い、また、利用者ごとの口腔衛生等の管理に係る計画の内容等を厚生労働省に提出し、口腔衛生の管理の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用した場合 1 か月につき 110 円
加算されます。
※ 療養食加算
医師の発行する食事箋に基づき提供された適切な栄養量及び内容を有する治療
食（糖尿病食、腎臓病食、肝臓病食、胃潰瘍食）、貧血食、膵臓病食、脂質異常症
食、痛風食及び特別な場合の検査食を言い、1 日につき 3 回を限度として 1 回につき 6 円加算されます。
※ 経口移行加算
医師の指導に基づき、現在経管での食事を摂っている入所者ごとに、経口での食事に移行する計画を医師、歯科医師、管理栄養士、看護師等が共同して作成し、医師の指示を受けた管理栄養士または栄養士が、その計画に沿って実施された場
合に、１日につき加算 28 円加算されます。
※ 経口維持加算（Ⅰ）
月１回以上、多職種が共同して、食事の観察及び会議等を行い、入所者等が経口による継続的な食事の摂取を進めるための経口維持計画を作成し、特別な管理を実施した場合に、1 月につき 400 円算定されます。
14

※ 経口維持加算（Ⅱ）
協力歯科医療機関を定めた上で、医師、歯科医師、歯科衛生士又は言語聴覚士のいずれか 1 名以上が食事の観察及び会議等に加わった場合に、経口維持加算（Ⅰ）に加えて（Ⅱ）を、1 月につき 100 円加算されます。
※ 緊急時施設療養費
利用者の病状が著しく変化した場合に緊急やむを得ない事情によりおこなわれる医療行為（投薬、検査、注射、処置等）について、1 か月に 1 回連続する 3 日を限度とし 1 日につき 518 円算定されます。
※ 所定疾患施設療養費（Ⅱ）
肺炎、尿路感染症、帯状疱疹、蜂窩織炎、慢性心不全の増悪のご利用者に対し、投薬、検査、注射、処置等を行った場合（肺炎の者又は尿路感染症の者については検査を実施した場合に限る）に 1 か月に 1 回、連続する 10 日を限度として１日につき 480 円加算されます。
※ リハビリテーションマネジメント計画書情報加算（Ⅰ）
口腔衛生管理加算（Ⅱ）および栄養マネジメント強化加算を算定しており、リハビリテーションの実施に当たって、適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用し、リハビリテーション実施計画等の内容についてリハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の情報を関係職種の間で一体的に共有し見直しを行い、また利用者ごとのリハビリテーション実施計画書の内容等の情報を厚生労働省に提出し、リハビリテーションの適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用している場合、1 か月につき 55 円加算されます。
※ リハビリテーションマネジメント計画書情報加算（Ⅱ）
利用者ごとのリハビリテーション実施計画書の内容等の情報を厚生労働省に提出し、リハビリテーションの適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用している場合、1 か月につき 33 円加算されます。
※ 褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）
利用者ごとに褥瘡の発生とリスクについて評価するとともに、その評価結果などの情報を厚生労働省に提出し、褥瘡管理の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用し、リスクがあるとされた場合には褥瘡ケア計画を策定し実施するなど継続的に褥瘡管理をした場合、1 か月につき 3 円を算定します。
※ 褥瘡マネジメント加算（Ⅱ）
15

利用者ごとに褥瘡の発生とリスクについて評価するとともに、その評価結果などの情報を厚生労働省に提出し、褥瘡管理の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用し、リスクがあるとされた場合には褥瘡ケア計画を策定し実施するなど継続的に褥瘡管理し、かつ、入所時に褥瘡のリスクがあるとされた利用者について褥瘡の発生がない場合、1 か月につき 13 円を算定します。
※ 排せつ支援加算（Ⅰ）
排せつに介護を要する利用者ごとに要介護状態の軽減の見込みについて評価するとともに、その評価結果などの情報を厚生労働省に提出し、排せつ支援の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用し、要介護状態の軽減が見込まれる場
合には支援計画を策定し、継続して実施した場合、1 か月につき 10 円を算定します。
※ 排せつ支援加算（Ⅱ）
排せつに介護を要する利用者ごとに要介護状態の軽減の見込みについて評価するとともに、その評価結果などの情報を厚生労働省に提出し、排せつ支援の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用し、要介護状態の軽減が見込まれる場
合には支援計画を策定し、継続して実施した結果排せつの状態が改善するとともに悪化がない場合、または、オムツの使用がありからなしに改善した場合、1 か月につき 15 円を算定します。
※

排せつ支援加算（Ⅲ）
排せつに介護を要する利用者ごとに要介護状態の軽減の見込みについて評価するとともに、その評価結果などの情報を厚生労働省に提出し、排せつ支援の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用し、要介護状態の軽減が見込まれる場
合には支援計画を策定し、継続して実施した結果排せつの状態が改善するとともに悪化がない場合、かつ、オムツの使用がありからなしに改善した場合、1 か月につき 20 円を算定します。
※ 自立支援推進加算
医師が利用者ごとに自立支援に係る医学的評価を行い、自立支援促進の対応が必要とされた利用者ごとに自立支援に係る支援計画の策定し実施するなど継続的に自立支援を行った場合、1 か月につき 300 円を算定します。
※ 科学的介護推進体制加算（Ⅰ）
利用者ごとの心身の状況などに係る基本的な情報を厚生労働省に提出し、サービスを適切かつ有効に提供するために必要な情報を活用した場合、1 か月 40 円
16算定されます。
※ 科学的介護推進体制加算（Ⅱ）
利用者ごとの心身の状況などに係る基本的な情報に加えて、疾病、服薬の状況等の情報を厚生労働省に提出し、サービスを適切かつ有効に提供するために必要な情報を活用した場合、1 か月 60 円算定されます。
※ 高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）
協力医療機関等との間で新興感染症以外の一般的な感染症の発生時等の対応を取り決めるとともに、感染症の発生時等に協力医療機関等と連携し適切に対応しており、医療機関又は地域の医師会が定期的に行う院内感染対策に関する研修又は訓練に１年に１回以上参加している場合に、１月につき 10 円加算されます。
※ 高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）
診療報酬における感染対策向上加算に係る届出を行った医療機関から、３年に１回以上施設内で感染者が発生した場合の感染制御等に係る実地指導を受けている場合に、１月につき 5 円加算されます。
※ 新興感染症等施設療養費
入所者等が別に厚生労働大臣が定める感染症に感染した場合に相談対応、診療、入院調整等を行う医療機関を確保し、かつ、当該感染症に感染した入所者等に対し、適切な感染対策を行った上で、該当する介護サービスを行った場合に、１月に１回、連続する５日を限度として 240 円加算されます。
※ 生産性向上推進体制加算（Ⅰ）
生産性向上推進体制加算（Ⅱ）の要件を満たし、提出したデータで業務改善の取り組みの成果が確認されており、見守り機器などのテクノロジーを複数導入
し、 1 年ごとに 1 回、業務改善の取り組みによる効果を示すデータをオンラインで提供している場合に、１月につき 100 円加算されます。
※ 生産性向上推進体制加算（Ⅱ）
利用者の安全、介護サービスの質の確保、職員の負担軽減に向けた方策を検討する委員会を開催し、「生産性向上ガイドライン」に基づく業務改善にも継続的に取り組んでおり、見守り機器などのテクノロジーを 1 つ以上導入し、 1 年
ごとに 1 回、業務改善の取り組みによる効果を示すデータをオンラインで提供している場合に、１月につき 10 円加算されます。
17

※ 安全対策体制加算
組織的に安全対策を実施する体制が整備されているため、入所初日に限り 20 円算定されます。
※ サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
介護職員の総数のうち介護福祉士の占める割合が 80％以上又は勤続年数 10 年
以上の介護福祉士の占める割合が 35％以上である場合 1 日 22 円が加算されます。
※ サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
介護職員の総数のうち介護福祉士の占める割合が 60％以上である場合 1 日 18円が加算されます。
※ 介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）
介護保健施設サービス費（Ⅰ）（ⅰ）
、各種加算等算定した額の 1000 分の 75 に相当する額が加算されます。

18

【資料２】（2）保険給付費以外（利用料）の自己負担額
1,895 円

①食費 （１日あたり）
〈１食当り

565 円

・朝食

・昼食 665 円

・夕食 665 円 〉②居住費 （１日あたり）
1,833 円

従来型個室

〈外泊中等でお部屋を確保されている場合も必要となります。
〉※ただし、①食費、②居住費について負担限度額認定を受けておられる場合には認定証に記載されている負担限度額が１日にお支払いいただく上限となりますので、認定証をご提示ください。
国が定める負担限度額段階（第 1 段階から第 3 段階①、第 3 段階②まで）のご利
用者の自己負担額については【別紙】をご覧ください。
◎ここまで記載された自己負担額については確定申告の際に医療費控除の対象となっております。
③利用料等
・日用品費

15 円／１日

ティッシュペーパー、おしぼり、ペーパータオル、シャンプー、石鹸
トイレットペーパー、トイレ洗剤など
・教養娯楽費35 円／１日

新聞等、行事等写真、レクリエーション材料代など
・テレビ貸出代金

50 円／１日（１台あたり）

・個人的に使用する電気機器の電気代金

25 円／１日（１品あたり）（例：電気毛布、電気敷毛布、電気アンカ、冷蔵庫等）※使用状況に関係なく居室内に設置されたら利用料が発生いたします。
④その他
・洗濯代

実費

・理髪、美容代

実費

・医師の証明書等

実費

・健康管理費（インフルエンザ予防接種代） 実費

19

以上、介護保健施設サービスの提供開始にあたり、この書面に基づいて重要事項の説明をおこないました。

令和

年

月

日

説明者

職 名 支援相談員
氏 名印

介護老人保健施設入所同意書
私は、介護保健施設サービスの提供開始にあたり、この重要事項説明書の内容について説明を受け、これらを十分に理解した上で同意いたします。

【 利用者 】

住

所

氏

名

住

所

氏

名

印

【 身元引受人 】

印

20

個人情報提供に関する同意書

介護老人保健施設 ケアポート庄川

私は、入所利用契約第９条に関し下記の内容についての情報提供に同意いたします。

① 介護保険サービスの利用のための市町村、居宅介護支援事業者その他の介護保険事業者等への情報提供、あるいは、適切な在宅療養のための医療機関等への療養情報の提供。
② 損害賠償保険等に係る保険会社等への相談又は届出等。
③ 介護保険サービスの質の向上のための学会、研究会等での事例研究発表等。

【利用者】
住

所

氏

名

印

【身元引受人】
住

所

氏

名

印

21