プレアボイド

広場「薬物治療効果の向上」（様式３）のなかから（糖尿病治療薬に関する症例）
医薬情報委員会プレアボイド報告評価小委員会担当委員 大塚潔（自治医科大学附属さいたま医療センター）

プレアボイドの報告様式は，副作用の重篤化回避（様式１）と，副作用未然回避（様式２）に大別してきましたが，昨今報告のなかに処方設計支援や，用量最適化による治療効果増大，治療継続性向上などの成果報告がみられるようになっています。これは薬剤師の病棟常駐あるいは薬剤師外来の開設などの成果がプレアボイド報告として集まりつつあるものと受け止めています。今回は，副作用は生じていない，患者背景を把握したうえでの未然回避もない，しかし，患者が本来受けることができる最適な薬物治療の成果を受けられないのは「患者不利益」の報告区分である薬物治療効果の向上（様式３）のなかから，平成20年度の診療報酬改定により定められた，薬剤管理指導料の「２」にも指定されている薬剤である，糖尿病用剤，膵臓ホルモン剤に関する事例を紹介します。
◆事例１
【契機】

《薬剤師のケア》
現在インスリン注射は，効果が表れるまでのタイミン

インスリンによる血糖コントロール目的で入院してきグと，持続時間によって，超速効型，速効型，配合溶解，た患者の初回面談時に自宅での投薬状況を確認したとこ

中間型，混合型，持効型溶解の６つに分類されます1）。

ろ，自分で食事をつくっており，食事の30分前にイン注射の回数も１日１〜４回以上のもの以外にも，最近でスリンの注射をすることができておらず，ずっとそのこは１日１回の注射で効果が24時間以上持続するタイプとが気になっているとの話があった。もあります。どの種類のインスリンを使うかは，患者の（朝 中性インスリン注射液（速効型）
・昼 中性インスリン

病状や合併症の有無，生活習慣などを考えて決められま注射液（速効型）
・夕 インスリンヒト３/７（混合型）を使用）す。私達薬剤師の仕事は，インスリンを使用していなが【提案内容】

らもコントロール不良の患者を見つけ，食事内容，責任中性インスリン注射液（速効型）をインスリンアスパ

インスリンの考え方等を加味して，その患者の生活習慣ルト（超速効型）に，インスリンヒト３/７（混合型）にあったインスリンを検討し，医師に提案することです。

をインスリンアスパルト３：７（混合型）に変更するこ

事例は，初回面談時に患者の訴えから，医師への処方提とを医師に提案した。

案を行い，そのフォローを外来で行えています。点と点【介入の根拠】

が繋がり線となっており，生活習慣病の患者と向き合う超速効型のインスリンアスパルト（超速効型）であれ場合の理想的なかたちといえます。

ば食事の支度が終わってから食べる直前に自己注射を行◆事例２

うことができるため。

【契機】【転機・結果】

プレドニゾロン服用による高血糖がみられたため，就入院中に変更することは可能であるが，退院後の生活寝前にインスリングラルギン15単位と，毎食前と寝るに本当に適しているかの判断が退院後の外来時となって前に血糖測定を行い，追加の中性インスリン注射液（速しまうことが気がかりであったが，退院後初回の外来時，効型）を打っていた。朝食前は低血糖で週に１〜２回ブ薬局の窓口にて，楽になったとの話を聞くことができた。

ドウ糖を服用，また夕方から寝る前は高血糖で追加のイ【薬剤師関与による具体的効果（アウトカム）】

ンスリンを６〜14単位施行していた。

入院前のグリコヘモグロビン（glycohemoglobin A1c：以下，HbA1c）は10.7％であったが，退院後初回時のHbA1cは7.7％であった。
ご本人からも負担が減ったとの話を聞くことができた。

【提案内容】
就寝前のインスリングラルギンを朝食後に変更してもらった。
【介入の根拠】
ステロイド性の高血糖では朝食前血糖値は正常で，昼Vol.53 No.5 2017 日本病院薬剤師会雑誌535

プレアボイド広場

食後から夕食後にかけての血糖値が高くなる傾向にある。
インスリンは明らかなピークを時間で定義することはむ

７剤あった内服のうち，ビタミン剤，漢方薬を中止。

ずかしく，個人差や製剤により変動することも知られてまたインスリン分泌が低下していることが検査でわかっいる。グラルギンでは施行後４時間頃に効果が強く表れ，た た めDPP-4阻 害 薬， 夕 食 後 服 用 の ス ル ホ ニ ル 尿 素

その後徐々に減弱すると報告されていることから，朝食（sulfonylurea：以下，SU）薬も中止し，インスリン導後に打つことで，インスリングラルギンの効果が，昼食入も検討する。同じく夕食後服用のプロトンポンプ阻害後の血糖値上昇を抑えることに繋がり，かつ朝食前の低薬（proton pump inhibitor：PPI）も朝食後服用に変更血糖も回避できると考えた。となった。また薬袋管理からカレンダーでの自己管理に【転機・結果】

変更した。変更から１週間経過しているが内服忘れはな

朝食後に変更したことで，朝食前の低血糖もなくなり，く薬剤減量による血糖上昇を懸念していたが，血糖値はまた追加のインスリンも就寝前の２単位だけとなった。

良好に推移している。

【薬剤師関与による具体的効果（アウトカム）】【薬剤師関与による具体的効果（アウトカム）】

血糖に対するインスリンの効果向上。低血糖の発現に服薬アドヒアランスも上昇し，目的であった血糖コンよる患者のquality of life（以下，QOL）低下の回避。

トロールも良好に推移している。

《薬剤師のケア》《薬剤師のケア》

ステロイド糖尿病発症の頻度は，投与量や投与間隔に糖尿病経口薬は，SU薬：食前または食後，速効型イ

左右されますが約８％との報告があり，近年では治療前

ンスリン分泌促進薬：毎食直前，ビグアナイド薬：食直に高血糖の既往がない患者でも34.3〜56％に糖尿病を前または食後，チアゾリジン誘導体：朝食前または朝食発症し，その相対危険度は，1.36〜2.31％に及ぶとい後，α-GI阻害薬：毎食直前，DPP4阻害薬：１日１回まうデータもあります2）。ステロイド投与量や患者背景因

たは１日２回朝夕，SGLT2阻害薬：１日１回または１日子にもよりますが，投与２〜３ヵ月以内に血糖上昇傾向

１回朝食前または１日１回朝食後と種類も豊富で服用方が表れることが多いです。院内で大量投与される場合に法も様々です。高齢者医療において薬剤師が，漫然と繰は投与後48時間以内に高血糖を認めることもあります。

り返し使用されている薬を見直すこと，用法など複雑な血糖日内変動では，ステロイド投与２〜３時間後に血糖処方に対して医師に提言すること，多剤併用に対して介が上昇し，約５〜８時間後に最高となりますが，翌朝の入することは，医療費および薬物有害事象の発現の軽減

空腹時血糖は正常値になることが多いといわれていまに有効であるといわれています4）。事例は，入院中に患3）

す 。事例は，ステロイド糖尿病の特徴とインスリング者の服薬アドヒアランス不良を確認し，減薬，服薬タイラルギンの効果を踏まえて処方提案されており，結果とミングを減らしたものです。減薬後の患者の状況を把握して低血糖の発現による患者のQOL低下を回避し，ひいしている点，薬の管理に関しても，患者に対してアプローては医療費の削減という医療経済にも貢献しています。

チできている点が評価できます。

◆事例３

今回は，薬物治療効果の向上（様式３）のなかから，【契機】

糖尿病用剤，膵臓ホルモン剤に関する事例を紹介しまし糖尿病のコントロール目的で入院となった71歳の患者，た。糖尿病用剤，膵臓ホルモン剤はハイリスク薬でもあ自己管理が可能であろうと看護師が薬袋を渡した。１週間り，薬剤師の関与は不可欠です。今後も積極的な報告を後薬剤師が残薬確認したところ半分程度飲み忘れがあった。

お願いできればと思います。

本人に確認したが，「毎日毎食後に服用している」と言われた。
【提案内容】
服薬アドヒアランスを上げるため，処方を整理し毎食後から朝食後のみに服用方法を簡単にしてはと主治医に提案した。
【介入の根拠】
入院時の持参薬がなかったため服薬状況がわからなかったが，家族から聞き取ってみると自宅でも服薬アドヒアランスが悪かったようだった。

536【転機・結果】

引用文献
１）日本糖尿病学会 : “インスリン製剤一覧表”, 2016年８月.
http://www.fa.kyorin.co.jp/jds/uploads/insulin_list.pdf２）HE Tamez-Perez et al. : Steroid hyperglycemia : Prevalence, early detection and therapeutic recommendations : Anarrative review, World J Diabetes, 6, 1073-1081 (2015).
３）岩本卓也ほか : 月刊薬事, 47, 1889-1895 (2005).
４）日本老年医学会 : “高齢者の安全な薬物療法ガイドライン
2015”, 日本医療研究開発機構研究費・高齢者の薬物治療の安全性に関する研究班編集, メジカルビュー社, 東京, 2015.