（粧工会様式１）

該当する証明事項にレ印を記入してく化粧品証明書発給申請書

ださい。

☐１．製造販売業又は製造業に関する証明（粧工会様式２－１又は２－２）

事☑２．製造（輸入）及び販売に関する証明（粧工会様式３）項☐３．製造（輸入）に関する証明（粧工会様式４－１又は４－２）
粧工会化粧水（JCIA Lotion）
粧工会ファンデーション（JCIA Foundation）
以上 2 品目①

様式２－１，２－２の場合「業」に関する証明のため、品目（製品）名欄は記入しないでください。

品

目 （製 品 ） 名②

様式３，４－１，４－２の場合

・品目（製品）名は、化粧品製造販売届書で届出された販売名、輸出用化粧品
製造届書で届出された輸出用名称のとおりに記入してください。
・通し番号、箇条書き記号等はつけないでください。
・品目（製品）数は１申請１０製品以内としてください。
また、販売名及び輸出用名称併記の場合は５製品以内としてください。
・証明書の「製品名（Product(s)）」欄と一致するよう記入してください。
・「以上 n 品目」と品目数を記入してください。

製製

造 所
造 所

日本化粧品株式会社 大阪営業所

等 の 名 称等 の 所 在地

証 明 書 提 出 先 国 等（部 数）備①様式２－１，３，４－１の大阪市中央区内本町２丁目１番１３号

化粧品製造販売業許可証にタイ（１部）

記載の名称及び所在地を記入してください。

考 例）１カ国の場合：○○（１部）②様式２－２，４－２の場合２カ国以上の場合：○○（１部）、△△（１部）

化粧品製造業許可証に記載または○○、△△（各１部）の名称及び所在地を記入し上記により、別添の証明書の発給を申請します。
令和５年４月場合３日てください。
法人にあっては、主たる事務所（いわゆる登記上の本社）の所在地

住所：東京都港区虎ノ門５丁目１番５号

申請日を記入してください。
誓約書（様式５）に記入する日付（２か所）と同一日としてください。 氏名：日本化粧品株式会社代表取締役 日本 太郎

日本化粧品工業会証明書発給者 殿

法人にあっては、主たる事務所（いわゆる登記上の本社）の会社名・代表者の役職・氏名

（粧工会様式２－１）【様式２－１ 和文証明書の場合】

証

明書

法人にあっては、主たる事務所（いわゆる登記上の本社）の会社名及び住所を記入してください。

日本化粧品工業会は、日本化粧品株式会社、東京都港区虎ノ門 5 丁目 1 番 5 号が日本国医薬品医療機器等法第１２条第１項の規定により許可された化粧品製造販売業者であることを証明します。
カッコ箇所、削除せずそのまま残してください。

製造販売業者名（又は主たる機能を有する事務所の名称）：日本化粧品株式会社 大阪営業所

所在地：大阪市中央区内本町２丁目１番１３号

許可番号：２７Ｃ０Ｘ０００３０

製造販売業許可証のとおり、日本語表記にて記入してください。

令和年月日

日付はブランク（様式のまま）にしてください（粧工会にて発給日を記入します。
）。

日 本 化 粧 品 工 業 会○○執行理事 ○○ ○○（JCIA Form No.2-1）【様式２－１ 英文証明書の場合】

JAPAN COSMETIC INDUSTRY ASSOCIATIONCERTIFICATE

法人にあっては、主たる事務所（いわゆる登記上の本社）の会社名及び住所を記入してください。

We, Japan Cosmetic Industry Association, hereby certify that Nihon Keshohin Co., Ltd., 1-5,
Toranomon 5-Chome, Minato-ku, TOKYO 105-0001 JAPAN is a cosmetic marketing authorization
holder licensed in accordance with the provision of Paragraph 1, Article 12 of the Pharmaceuticals,
Medical devices and Other Therapeutic Products Act of Japan.

Name of the Marketing Authorization Holder : Nihon Keshohin Co., Ltd., Osaka-Office(or Name of the Office for General Marketing Manager)
カッコ箇所、削除せずそのまま残してください。

Address : 1-13, Uchihonmachi 2-Chome, Chuo-ku, Osaka-city, OSAKA 540-0026 JAPAN
Licence Number : 27C0X00030

製造販売業許可証のとおり、英語表記にて記入してください。

TOKYO, date○○
日付はブランク（様式のまま）にしてください（粧工会にて発給日を記入します。
）。

○○○○ ○○ Director

JAPAN COSMETIC INDUSTRY ASSOCIATIONJAPAN COSMETIC INDUSTRY ASSOCIATIONTOKYO

OFFICE : 6F, METRO CITY KAMIYACHO, 1-5, TORANOMON 5-CHOME MINATO-KU, TOKYO 105-0001 JAPANNAGOYA OFFICE : 2F, ACA Bldg. 7-25, MARUNOUCHI 3-CHOME NAKA-KU, NAGOYA- CITY, AICHI 460-0002 JAPANOSAKA OFFICE : 3F, 1-13, UCHIHONMACHI 2-CHOME, CHUO-KU, OSAKA-CITY, OSAKA 540-0026 JAPAN（粧工会様式２－２）【様式２－２ 和文証明書の場合】

証

明書

法人にあっては、主たる事務所（いわゆる登記上の本社）の会社名及び住所を記入してください。

日本化粧品工業会は、日本化粧品株式会社、東京都港区虎ノ門 5 丁目 1 番 5 号が日本国医薬品医療機器等法第１３条第１項の規定により許可された化粧品製造業者であることを証明します。

製造所の名称：日本化粧品株式会社 大阪工場

製造所の所在地：大阪市中央区内本町２丁目１番１３号

許可番号：27CZ000030

製造業許可証のとおり、日本語表記にて記入してください。

令和年月日

日付はブランク（様式のまま）にしてください（粧工会にて発給日を記入します。
）。

日 本 化 粧 品 工 業 会○○執行理事 ○○ ○○（JCIA Form No.2-2）【様式２－２ 英文証明書の場合】

JAPAN COSMETIC INDUSTRY ASSOCIATIONCERTIFICATE

法人にあっては、主たる事務所（いわゆる登記上の本社）の会社名及び住所を記入してください。

We, Japan Cosmetic Industry Association, hereby certify that Nihon Keshohin Co., Ltd., 1-5,
Toranomon 5-Chome, Minato-ku, TOKYO 105-0001 JAPAN is a cosmetic manufacturer licensed inaccordance with the provision of Paragraph 1, Article 13 of the Pharmaceuticals, Medical devices andOther Therapeutic Products Act of Japan.

Name of Manufacturing Site :Nihon Keshohin Co., Ltd., Osaka-Factory

Address : 1-13, Uchihonmachi 2-Chome, Chuo-ku, Osaka-city, OSAKA 540-0026 JAPAN

Licence Number : 27CZ000030

製造業許可証のとおり、英語表記にて記入してください。

TOKYO, date○○

日付はブランク（様式のまま）にしてください（粧工会にて発給日を記入します。
）。

○○○○ ○○ Director

JAPAN COSMETIC INDUSTRY ASSOCIATIONJAPAN COSMETIC INDUSTRY ASSOCIATIONTOKYO

OFFICE : 6F, METRO CITY KAMIYACHO, 1-5, TORANOMON 5-CHOME MINATO-KU, TOKYO 105-0001 JAPANNAGOYA OFFICE : 2F, ACA Bldg. 7-25, MARUNOUCHI 3-CHOME NAKA-KU, NAGOYA- CITY, AICHI 460-0002 JAPANOSAKA OFFICE : 3F, 1-13, UCHIHONMACHI 2-CHOME, CHUO-KU, OSAKA-CITY, OSAKA 540-0026 JAPAN（粧工会様式３）【様式３ 和文証明書の場合】

証

明書

法人にあっては、主たる事務所（いわゆる登記上の本社）の会社名及び住所を記入してください。

日本化粧品工業会は、日本化粧品株式会社、東京都港区虎ノ門 5 丁目 1 番 5 号によって製造販売された下記化粧品が、日本国医薬品医療機器等法の規定に準拠して、厚生労働省の監督のもとに製造され、かつ、日本国内において販売することを認められているものであることを証明します。

製品名： 粧工会化粧水（JCIA Lotion）

下線部について証明する品目が国内で製造されたものか、輸入されたものかで、製造（輸入）の一方を選択製造の場合には「製造」を選択
輸入の場合には「輸入」を選択

粧工会ファンデーション（JCIA Foundation）

製品名
・化粧品製造販売届書で届出された販売名、輸出用化粧品製造届書で届出された輸出用名称のとおりに記入してください。
・通し番号、箇条書き記号等はつけないでください。
・製品数は１申請１０製品以内としてください。
また、販売名及び輸出用名称併記の場合は５製品以内としてください。
併記する場合は、青字記入例のように２段書きにしてください。
・申請書（様式１）の「品目（製品名）」欄と一致するよう記入してください。

令和年月日

日付はブランク（様式のまま）にしてください（粧工会にて発給日を記入します。）。

日 本 化 粧 品 工 業 会○○執行理事 ○○ ○○（JCIA Form No.3）【様式３ 英文証明書の場合】

JAPAN COSMETIC INDUSTRY ASSOCIATIONCERTIFICATE

法人にあっては、主たる事務所（いわゆる登記上の本社）の会社名及び住所を記入してください。

We, Japan Cosmetic Industry Association, hereby certify that the following cosmetic product(s)marketed by Nihon Keshohin Co., Ltd., 1-5, Toranomon 5-Chome, Minato-ku, TOKYO 105-0001
JAPAN is(are) manufactured subject to the supervision of the Ministry of Health, Labour and Welfare
as stipulated in the Pharmaceuticals, Medical devices and Other Therapeutic Products Act of Japan andis(are) allowed to be sold in Japan.

Product(s) : 粧工会化粧水（JCIA Lotion）
粧工会ファンデーション

下線部について証明する品目が国内で製造されたものか、輸入されたものかで、manufactured（imported）の一方を選択製造の場合には「manufactured」を選択
輸入の場合には「imported」を選択（JCIA Foundation）

製品名
・化粧品製造販売届書で届出された販売名、輸出用化粧品製造届書で届出された輸出用名称のとおりに記入してください。
・通し番号、箇条書き記号等はつけないでください。
・製品数は１申請１０製品以内としてください。
また、販売名及び輸出用名称併記の場合は５製品以内としてください。
併記する場合は、青字記入例のように２段書きにしてください。
・申請書（様式１）の「品目（製品名）」欄と一致するよう記入してください。

TOKYO, date

日付はブランク（様式のまま）にしてください（粧工会にて発給日を記入します。
）。

○○ ○○
○○ ○○ Director

JAPAN COSMETIC INDUSTRY ASSOCIATIONJAPAN COSMETIC INDUSTRY ASSOCIATIONTOKYO

OFFICE : 6F, METRO CITY KAMIYACHO, 1-5, TORANOMON 5-CHOME MINATO-KU, TOKYO 105-0001 JAPANNAGOYA OFFICE : 2F, ACA Bldg. 7-25, MARUNOUCHI 3-CHOME NAKA-KU, NAGOYA- CITY, AICHI 460-0002 JAPANOSAKA OFFICE : 3F, 1-13, UCHIHONMACHI 2-CHOME, CHUO-KU, OSAKA-CITY, OSAKA 540-0026 JAPAN（粧工会様式３ＣＮ）【様式３ＣＮ（中国向け申請時）】

証

明書

日本化粧品工業会は、下記化粧品が日本国内において既に販売されていることを証明します。

会社名：日本化粧品株式会社

法人にあっては、主たる事務所（いわゆる登記上の本社）の会社名

住 所：東京都港区虎ノ門 5 丁目 1 番 5 号

法人にあっては、主たる事務所（いわゆる登記上の本社）の所在地

製品名：粧工会化粧水（JCIA Lotion）
粧工会ファンデーション（JCIA Foundation）

製品名
・化粧品製造販売届書で届出された販売名、輸出用化粧品製造届書で届出された輸出用名称のとおりに記入してください。
・通し番号、箇条書き記号等はつけないでください。
・製品数は１申請１０製品以内としてください。
また、販売名及び輸出用名称併記の場合は５製品以内としてください。
併記する場合は、青字記入例のように２段書きにしてください。
・申請書（様式１）の「品目（製品名）」欄及び証明書（様式３）の「製品名（Product(s)）」欄と一致するよう記入してください。

令和年月日

日付はブランク（様式のまま）にしてください（粧工会にて発給日を記入します。）。

日 本 化 粧 品 工 業 会○○執行理事 ○○○○

（粧工会様式４－１）【様式４－１ 和文証明書の場合】

証

明書

法人にあっては、主たる事務所（いわゆる登記上の本社）の会社名及び住所を記入してください。

日本化粧品工業会は、日本化粧品株式会社、東京都港区虎ノ門 5 丁目 1 番 5 号によって輸出される下記化粧品が、日本国医薬品医療機器等法の規定に準拠して、厚生労働省の監督のもとに製造されているものであることを証明します。

製品名：粧工会化粧水（JCIA Lotion）

下線部について証明する品目が国内で製造されたものか、輸入されたものかで、製造（輸入）の一方を選択製造の場合には「製造」を選択
輸入の場合には「輸入」を選択

粧工会ファンデーション（JCIA Foundation）

製品名
・化粧品製造販売届書で届出された販売名、輸出用化粧品製造届書で届出された輸出用名称のとおりに記入してください。
・通し番号、箇条書き記号等はつけないでください。
・製品数は１申請１０製品以内としてください。
また、販売名及び輸出用名称併記の場合は５製品以内としてください。
併記する場合は、青字記入例のように２段書きにしてください。
・申請書（様式１）の「品目（製品名）」欄と一致するよう記入してください。

令和年月日

日付はブランク（様式のまま）にしてください（粧工会にて発給日を記入します。）。

日 本 化 粧 品 工 業 会○○執行理事 ○○ ○○（JCIA Form No.4-1）【様式４－１ 英文証明書の場合】

JAPAN COSMETIC INDUSTRY ASSOCIATIONCERTIFICATE

法人にあっては、主たる事務所（いわゆる登記上の本社）の会社名及び住所を記入してください。

We, Japan Cosmetic Industry Association, hereby certify that the following cosmetic product(s)exported by Nihon Keshohin Co., Ltd., 1-5, Toranomon 5-Chome, Minato-ku, TOKYO 105-0001
JAPAN is(are) manufactured subject to the supervision of the Ministry of Health, Labour and Welfare
as stipulated in the Pharmaceuticals, Medical devices and Other Therapeutic Products Act of Japan.

Product(s) : 粧工会化粧水（JCIA Lotion）
粧工会ファンデーション

下線部について証明する品目が国内で製造されたものか、輸入されたものかで、manufactured（imported）の一方を選択製造の場合には「manufactured」を選択
輸入の場合には「imported」を選択（JCIA Foundation）

製品名
・化粧品製造販売届書で届出された販売名、輸出用化粧品製造届書で届出された輸出用名称のとおりに記入してください。
・通し番号、箇条書き記号等はつけないでください。
・製品数は１申請１０製品以内としてください。
また、販売名及び輸出用名称併記の場合は５製品以内としてください。
併記する場合は、青字記入例のように２段書きにしてください。
・申請書（様式１）の「品目（製品名）」欄と一致するよう記入してください。

TOKYO, date
日付はブランク（様式のまま）にしてください（粧工会にて発給日を記入します。
）。

○○ ○○
○○ ○○Director

JAPAN COSMETIC INDUSTRY ASSOCIATIONJAPAN COSMETIC INDUSTRY ASSOCIATIONTOKYO

OFFICE : 6F, METRO CITY KAMIYACHO, 1-5, TORANOMON 5-CHOME MINATO-KU, TOKYO 105-0001 JAPANNAGOYA OFFICE : 2F, ACA Bldg. 7-25, MARUNOUCHI 3-CHOME NAKA-KU, NAGOYA- CITY, AICHI 460-0002 JAPANOSAKA OFFICE : 3F, 1-13, UCHIHONMACHI 2-CHOME, CHUO-KU, OSAKA-CITY, OSAKA 540-0026 JAPAN（粧工会様式４－２）【様式４－２ 和文証明書の場合】

証

明書

法人にあっては、主たる事務所（いわゆる登記上の本社）の会社名及び住所を記入してください。

日本化粧品工業会は、日本化粧品株式会社、東京都港区虎ノ門 5 丁目 1 番 5 号によって製造された下記化粧品が、日本国医薬品医療機器等法の規定に準拠して、厚生労働省の監督のもとに製造されているものであることを証明します。

製品名：粧工会化粧水（JCIA Lotion）

下線部について証明する品目が国内で製造されたものか、輸入されたものかで、製造（輸入）の一方を選択製造の場合には「製造」を選択
輸入の場合には「輸入」を選択

粧工会ファンデーション（JCIA Foundation）

製品名
・化粧品製造販売届書で届出された販売名、輸出用化粧品製造届書で届出された輸出用名称のとおりに記入してください。
・通し番号、箇条書き記号等はつけないでください。
・製品数は１申請１０製品以内としてください。
また、販売名及び輸出用名称併記の場合は５製品以内としてください。
併記する場合は、青字記入例のように２段書きにしてください。
・申請書（様式１）の「品目（製品名）」欄と一致するよう記入してください。

令和年月日

日付はブランク（様式のまま）にしてください（粧工会にて発給日を記入します。）。

日 本 化 粧 品 工 業 会○○執行理事 ○○ ○○（JCIA Form No.4-2）【様式４－２ 英文証明書の場合】

JAPAN COSMETIC INDUSTRY ASSOCIATIONCERTIFICATE

法人にあっては、主たる事務所（いわゆる登記上の本社）の会社名及び住所を記入してください。

We, Japan Cosmetic Industry Association, hereby certify that the following cosmetic product(s)manufactured by Nihon Keshohin Co., Ltd., 1-5, Toranomon 5-Chome, Minato-ku, TOKYO 105-0001
JAPAN is(are) subject to the supervision of the Ministry of Health, Labour and Welfare as stipulated in
the Pharmaceuticals, Medical devices and Other Therapeutic Products Act of Japan.

Product(s) : 粧工会化粧水（JCIA Lotion）

下線部について証明する品目が国内で製造されたものか、輸入されたものかで、manufactured（imported）の一方を選択製造の場合には「manufactured」を選択
輸入の場合には「imported」を選択

粧工会ファンデーション（JCIA Foundation）

製品名
・化粧品製造販売届書で届出された販売名、輸出用化粧品製造届書で届出された輸出用名称のとおりに記入してください。
・通し番号、箇条書き記号等はつけないでください。
・製品数は１申請１０製品以内としてください。
また、販売名及び輸出用名称併記の場合は５製品以内としてください。
併記する場合は、青字記入例のように２段書きにしてください。
・申請書（様式１）の「品目（製品名）」欄と一致するよう記入してください。

TOKYO, date

日付はブランク（様式のまま）にしてください（粧工会にて発給日を記入します。
）。

○○ ○○
○○ ○○ Director

JAPAN COSMETIC INDUSTRY ASSOCIATIONJAPAN COSMETIC INDUSTRY ASSOCIATIONTOKYO

OFFICE : 6F, METRO CITY KAMIYACHO, 1-5, TORANOMON 5-CHOME MINATO-KU, TOKYO 105-0001 JAPANNAGOYA OFFICE : 2F, ACA Bldg. 7-25, MARUNOUCHI 3-CHOME NAKA-KU, NAGOYA- CITY, AICHI 460-0002 JAPANOSAKA OFFICE : 3F, 1-13, UCHIHONMACHI 2-CHOME, CHUO-KU, OSAKA-CITY, OSAKA 540-0026 JAPAN（粧工会様式５）

誓約書

令和 5 年 4 月 3 日付で発給申請した輸出用化粧品の証明書の内容は全て真実であり、かつ、許可証及び届書の記載事項を正確に反映していること、また、当該証明書の発給に伴う相談、苦情、訴訟、損害賠償等については、日本化粧品工業会には一切責任がないことを確認し、輸出先国内及び日本国内におけるこれら一切の処理を申請会社が責任をもって行うことを誓約します。

文章内と左下の日付については、申請日を記入して下さい。申請書（様式１）に記入する日付（１か所）と同一日としてください。

令和５年

４月

法人にあっては、主たる事務所（いわゆる登記上の本社）の所在地

３日

住所：東京都港区虎ノ門５丁目１番５号
氏名：日本化粧品株式会社代表取締役 日本 太郎

日本化粧品工業会証明書発給者 殿

法人にあっては、主たる事務所（いわゆる登記上の本社）の会社名・代表者の役職・氏名