日病薬誌

第45巻7号（907 910）2009年

持参薬の確認とTDMの実施が発見の発端となった
重篤化回避事例
医薬情報委員会プレアボイド報告評価小委員会担当委員

斉藤真一郎（独立行政法人国立病院機構東京医療センター）

今回は基本的な薬剤であるジゴキシンを中心に，持参薬チェックによる情報に加え患者情報およびTDMを活用し，副作用の重篤化を防いだ事例を紹介します。
入院時に持参した抗リウマチ薬の過量投与の医療事故が発端となり，平成17年１月31日に日本病院薬剤師会から「入院時患者持参薬に関する薬剤師の対応について」の通知が発出されています。薬剤師の持参薬チェックについては薬剤業
務委員会からも提言されていますが，持参薬に関連した医療事故の発生防止はDPC導入等によりニーズが増加する一方です。プレアボイドの未然回避報告件数は平成17年度が9,757件，平成18年度が11,002件であり，前年度比12.8％の伸びでした。そのうち，持参薬チェックに関連した報告件数は1,230件から1,745件と41.8％の増加を示しており，持参薬の薬学的管理が広く浸透していることがプレアボイド報告件数からも推察されます。プレアボイド未然回避報告の発端としては，薬歴（20.2％），処方せん（17.0％），持参薬チェック（11.1％），カルテ等情報（11.0％）であり，持参薬チェックは未然回避の情報源の１つとして重要であり，今後も薬物療法の安全確保を担保するために完全実施を目指し，積極的に取り組むべき業務であることがわかります（日本病院薬剤師会雑誌第45巻３号より）。
◆事例１などの症状からジゴキシン中毒を疑い，担薬剤師のアプローチ：当医師に減量を提言するも指示変更なし。

患者の主訴・検査値からジゴキシン中毒を疑い，重篤医師に血中濃度の測定を依頼。

化を回避した。

９/27

看護師より脈拍30～40台の連絡あり。測定の結果，回避した不利益：ジゴキシン中毒

ジゴキシン濃度2.4ng/mLと判明したため，医師

患者情報：80歳代，女性に処方中止を要請。

アレルギー歴（－），
肝機能障害（－），腎機能障害（＋），
副作用歴（－）
原疾患：うっ血性心不全，高血圧症，慢性腎不全

９/28

メチルジゴキシン中止。

10/１

ジゴキシン濃度は1.6ng/mLまで低下し，脈拍60～70台に回復，下痢：１日０～１回に改善された。

処方情報：《薬剤師のケア》

メチルジゴキシン錠

0.1mg/日（心不全）

フロセミド錠40mg/日 （心不全，腎不全）を確認，患者の主訴とあわせてジゴキシン中毒を疑った

スピロノラクトン錠

25mg/日 （同上）事例です。血中濃度を院内で測定できなかったことからデノパミン錠

３錠/日 （心不全）

メチルジゴキシンの中止が２日後になっていますが，薬バルサルタン錠

40mg/日 （高血圧症）

剤師による提言がなければ，さらに重篤化していたと思

アムロジピン錠

５mg/日 （高血圧症）

われる事例です。

患者が持参した「お薬の説明書」，紹介状から服用薬

臨床経過：
９/26

１ヵ月前より食欲低下，４～５回/日の下痢が続き，◆事例２

腎機能の悪化がみられるため，透析について検討薬剤師のアプローチ：が必要とのことから紹介入院となる。

患者の主訴・検査値からジゴキシン中毒を疑い，重篤【薬剤師】 入院時に服用薬の持参はなく，薬剤化を回避した。

師が「お薬の説明書」，紹介状と患者との回避した不利益：ジゴキシン中毒面談で服用薬を確認した。カルテに脈拍50

患者情報：80歳代，男性

台の記載，メチルジゴキシ0.1mg継続投与

アレルギー歴（－），肝機能障害（－），腎機能障害（＋），の指示あり。腎機能低下，食欲低下，下痢

副作用歴（－）
907

原疾患：膀胱がん

高齢者の場合は腎機能が低下していることが多く，腎処方情報：機能低下の程度に応じて投与量を減量し，血中濃度をモ

ジゴキシン

0.25mg/日

ニタリングするなどの基本的な対策を薬剤師として積極

アロプリノール

100mg/日的に提言し，適正使用を支援することの重要性を再認識

ニコランジル

５mg/日できる事例です。

ニフェジピン徐放錠

10mg/日クロチアゼパム

５mg/日◆事例３バルプロ酸ナトリウム徐放錠

400mg/日

薬剤師のアプローチ：

ジピリダモール

50mg/日ジルチアゼム60mg/日対策立案，併せて服薬率向上によるジゴキシン中毒の重モサプリド

15mg/日篤化を回避した。

ドンペリドン

30mg/日回避した不利益：ジゴキシン中毒

ゲファルナート

300mg/日

患者情報：70歳代，女性

フロセミド

40mg/日（９/５～）

患者の主訴・検査値からノンコンプライアンスを疑い，アレルギー歴（－），肝機能障害（－），腎機能障害（＋），臨床経過：

副作用歴（－）

９/５

食欲不振にて，精査目的のため泌尿器科に入院

原疾患：右変形股関節症となる。

処方情報：【薬剤師】 カルテに目のかすみ・食欲不振の訴え

ジゴキシン

0.25mg/日（10年以上，心房細動）について記載されていることを確認。入院

L‑カルボシステイン（500） ２錠/２×

時持参薬確認にて，他医院で処方されたジベニジピン（２）１錠/１×朝ゴキシン0.25mg服用を確認。SCr：1.75mg/ロサルタン（25）２錠/１×朝dL，K：5.4mEq/L。本人の話では，以前からラロキシフェン（60）１錠/１×朝食欲不振・嘔気あったとのこと。ジゴキシ

ベラプロスト（20μg）

２錠/２×ンの服用目的・期間など詳細は不明である

臨床経過：が，ジゴキシン中毒を疑い，担当医に血中12/７ 右人工股関節置換術施行のため入院となる。持参濃度測定を依頼。

薬からジゴキシン（0.25）１錠/日を確認。患者【担当医】 ラシックス40mg/日を処方，次回外来の予測クレアチニンクリアランスは50mL/minででの濃度測定を予定。

あり，過量となる可能性が高いことを医師に情報

９/７

患者の強い希望があり，退院。

提供し，血中濃度の測定を依頼。

９/21

食欲不振・嘔吐にて再入院となる。

12/９

ジゴキシン血中濃度0.9ng/mL。血中濃度に問題は９/25 【薬剤師】 外来でのジゴキシン血中濃度測定結ないが，腎機能から推測した血中濃度に比べ実測果が2.7ng/mLと判明，担当医へ一時中止を値が低すぎることから，服薬コンプライアンス提言。27日の退院が予定されており，そのが不良であった可能性を考慮し患者に確認した後の血中濃度低下を確認できなかった。

ところ，「毎日きちんと服用していた」との返答【担当医】他医院の処方で処方意図も不明のため，あり。患者の思い込みを懸念し，持参薬を看護半量（0.125mg/日）に減量して継続を指示。

師管理とする一方，服薬コンプライアンス向上

退院，かかりつけ医院で治療継続。その後，現在に伴い血中濃度が上昇した場合は副作用発現がまで再入院なし。

懸念されることから，下痢，食欲不振，脈拍等

９/27をモニタリングした。

《薬剤師のケア》
膀胱がんにて当院泌尿器科へ通院しており，食欲不振・１/20

嘔吐のため入院となったが，泌尿器科担当医はジゴキシ副作用と考えられる症状は出現しなかったが，再度，血中濃度の測定を依頼。

ン中毒について念頭になく，薬剤師の情報提供にて判明

１/22ジゴキシン血中濃度2.1ng/mL。血中濃度が高値した事例です。原因は腎機能低下によるものと考えられ，であることを医師に情報提供。循環器内科へと併用薬であるジルチアゼムも相互作用により血中濃度上診察依頼。

昇に寄与している可能性が考えられます。

１/23908

ジゴキシン0.125mg/日へと減量となった。

１/29

ジゴキシン血中濃度1.0ng/mL。

表１ジゴキシン初期投与ノモグラム6)から引用（A） Age＜70yr《薬剤師のケア》
患者の腎機能，血中濃度からノンコンプライアンスを疑い，服薬率向上後に発現する可能性のある中（B）Age≧70yr

Body weight（kg）

Ccr（mL/min） ＜50 50～59 60～69 70≦

毒症状を注意しながら観察した事例です。自覚症状＜10

投与量（mg/day）＜1010～190.0625

は出現しなかったものの血中濃度は中毒域に達して20～290.1

おり，薬剤師の洞察力と予見性が重篤化を回避した

30～39

事例といえます。

40～49

40～49

50～59

50～59

ジゴキシン中毒に関しては平成16年度以降，51件報告されており，決して少ない事例ではありません。

0.1

Body weight（kg）
Ccr（mL/min） ＜50 50～59 60～69 70≦

100≦

0.125

60～69
70～79

80～89
90～99

0.1

30～39

0.2

70～79

食欲不振などの消化器症状が主要なものとなってい投与量（mg/day）
0.0625

20～29
0.125

60～69

ジゴキシン中毒の初期症状としては，嘔気，嘔吐，10～1970≦Age＜80 0.2

80～89
0.25

90～99

Age≧80

0.125

100≦

ます。報告事例51例中，自覚症状のない事例は５例，消化器症状以外の訴えは５例のみで，ほかの報告はすべとして，腎機能，年齢と体重を考慮したノモグラム（表１）て消化器症状が発見の端緒となっていました。また，患が報告6)されていますので，業務の参考にしてください。

者年齢は60歳代４名，70歳代18名，80歳代21名，90歳代６名であり，50歳代以下は２名でした。このような背景◆事例４からも，特にジゴキシンを服用している高齢の患者につ薬剤師のアプローチ：

いては，ジゴキシン中毒の初期症状として消化器症状を入院時の持参薬を確認し，低血糖の原因薬を特定した。

確認することが重要と考えられます。

回避した不利益：ジソピラミドによる低血糖
患者情報：90歳代，女性

ジゴキシンの血中濃度について

アレルギー歴（－），肝機能障害（－），腎機能障害（－），ジゴキシンの有効血中濃度は0.8～2.0ng/mL，中毒域は副作用歴（－）

2.0ng/mL以上とされています。しかしながら，心室機能原疾患：食思不振

を評価対象とした場合，収縮力は1.4ng/mLでプラトーに既往歴：上室性期外収縮，高血圧症

1)達することが示されています 。また，ジゴキシンは中処方情報：

毒域と有効域との間にオーバーラップ領域があることもジソピラミド300mg

上室性期外収縮

知られており，71歳以上の高齢者において1.4～2.0ng/mL

ジルチアゼム90mg

高血圧症の有効域における副作用発現率が25.6％と高頻度である

プラバスタチンナトリウム

５mg

高脂血症

オメプラゾン10mg

胃潰瘍

酸化マグネシウム

660mg

便秘症2)

ことが報告 されています。ジゴキシン濃度が0.5～0.8ng/mLの低濃度において死亡率は低下し，より高濃度の場合には死亡率を増加させる可能性が示唆3)されています。

臨床経過：さらに，0.5～0.9ng/mL濃度において，より高濃度の場合

10/204～5)と同程度に心不全を悪化させなかったと報告

高血圧，上室性期外収縮にて近医通院中の患者。

されて食思不振，嘔吐あり，紹介受診し入院となった。

います。これらの結果から，ジゴキシンは低濃度で効果

入院時採血にて血糖値22mg/dL。薬剤師が持参薬がみられ，逆に高濃度では真の効果がみられないことをを確認し，ジソピラミド300mg/日 内服していた示すものであり，慢性心不全治療ガイドライン（2005年

ことを把握。すでに中止の指示が出されていたが，改訂版）においても「左室駆出率が45％以下の心不全患

低血糖はジソピラミドによる副作用が疑われる者の至適血中濃度として0.5～0.8ng/mLが提案されていこと，高齢であることからシソピラミド中毒が3)る」とRathoreらの文献 を紹介しています。臨床に用い疑われること，以上からジソピラミド血中濃度られて長い歴史のあるジゴシキンですが，用量設定の難の測定を依頼。

しい薬物であることをプレアボイドの報告件数は示して10/24

入院後は食事摂取量にムラがあるものの，血糖います。ジゴキシンを安全に使用するうえで，初回投与値100～160mg/dLと低血糖はみられず。入院時採量は非常に重要です。ジゴキシン初期投与量の設計支援

血でのジソピラミド血中濃度は5.2μg/m Lと高値909

10/28であることを確認。ている患者に対して行った場合，特に安全管理が必要なジソピラミド中止後も上室性期外収縮はみられ医薬品（ハイリスク医薬品）が投与された場合は従来のず。食思不振も改善し，ほぼ全量摂取できるよ

350点より高い診療報酬を算定できます。
このことはチーうになった。ジソピラミドおよびジルチアゼム

ム医療において，薬剤師にはハイリスク医薬品の適正使は中止のまま退院。血糖値は100～160mg/dLで，用，ハイリスク患者の重点管理が求められており，それ低血糖はみられなかった。

に対する職能が認められたことを意味します。スキルミックスが話題となっていますが，専門薬剤師が専門領《薬剤師のケア》
低血糖，食思不振とジソピラミド血中濃度に相関が認域の薬物血中濃度測定や臨床検査のオーダーを積極的にめられるかを完全に明らかにすることはできませんが，提言して，処方情報だけではなく総合的に患者を評価し，症例経過と薬歴を考慮し，高齢者であることからジソピ薬学的観点から問題点を解決する能力を身につけること

ラミド中毒を疑い，血中濃度測定により副作用の原因をが重要と考えます。

確認した事例です。
ジソピラミドは抗コリン作用に起因する口渇，排尿障

引用文献

害などが頻度の高い副作用として添付文書に記載されて

１）R.A. Kelly, T.W. Smith : Use and misuse of digitalis bloodlevels, Heart Dis Stroke, 1, 117‑122 (1992).
２）T. Miura et al. : Effect of aging on the incidence of digoxin
toxicity, Ann. Pharmacother., 34, 427‑432 (2000).
３）S.S. Rathore et al. : Association of serum digoxin concentration and outcomes in patients with heart failure, JAMA, 289,871‑878 (2003).
４）M. Packer et al. : Withdrawal of digoxin from patients withchronic heart failure treated with angiotensin‑converting‑enzyme inhibitors. RADIANCE Study, N. Engl. J. Med., 329,
1‑7 (1993).
５）B.F. Uretsky et al. : Randomized study assessing the effectof digoxin withdrawal in patients with mild to moderate chronic congestive heart failure : results of the PROVED trial.
PROVED Investigative Group, J. Am. Coll. Cardiol., 22,955‑962 (1993).
６）上野和行, 田中秀子：日本人のジゴキシン体内動態の解析と初期投与ノモグラムの作成, 老年医学, 40, 835‑841(2002).

おり，低血糖は0.09％に過ぎません。しかしながら，平成16年度からジソピラミドによるプレアボイド事例は９件報告されており，排尿障害が５件，低血糖は４件でした。プレアボイドの重篤化回避報告件数において排尿障害と低血糖がほぼ同数であり，添付文書に記載されている頻度は低くても重大な副作用でもあることから，十分注意する必要性があります。また，ジソピラミドは腎機能低下時では強力な抗コリン作用を有する活性代謝物の蓄積による口渇，排尿障害などへの影響も知られているため，測定されたジソピラミド血中濃度が中毒域でなくても十分な注意が必要となります。

おわりに
平成20年度の診療報酬改定により，薬剤管理指導料は３つの区分に分類されました。救命救急入院料を算定し910