総説

冠疾患誌 2006; 12: 149-152

低心機能症例に対する PCI 戦略
川村淳，宮崎俊一

Kawamura A, Miyazaki S: Indication of percutaneous coronary intervention (PCI) inpatients with left ventricular dysfunction. J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 149-152

I．はじめに

II．低心機能例における PCI による血行再建

冠動脈疾患の血行再建術の適応については日本循環器1．慢性心不全の評価と治療に関するガイドラインから

学会の冠動脈疾患におけるインターベンション治療の低左心機能患者の予後は SOLVD 研究（左室駆出率 35％1）
や適応ガイドライン（冠動脈バイパス術の適応を含む）

未満の患者で 71％ が虚血性心疾患の平均 41 カ月の追跡にACC/AHA からのガイドライン 2）があるが，低心機能症よる多施設無作為二重盲検試験）
では年間死亡率は 11.5％

例については十分に述べられていない．2004 年わが国にと不良である 6）．低左心機能例における冠動脈バイパス術

おいても薬剤溶出性ステント（drug eluting stent; DES）がと薬物治療の比較試験のメタアナリシスでは冠動脈バイパ導入され，DES の再狭窄の抑制効果により冠動脈インス術群の予後は薬物治療群に比較して良好であるが，冠動ターベンション（PCI）治療の成績向上が期待されている．

脈バイパス術群の周術期の死亡率が高く，また大規模無作冠動脈バイパス術も長期開存に優れた動脈グラフトが多用

為比較臨床試験がなされていないため適応決定はできないされるようになり，より侵襲の少ない人工心肺非使用の冠と述べられている 7）．低左心機能例における PCI について

動脈バイパス術（off-pump CABG; OPCAB）が増え，良好は左室駆出率 40％ 未満の症例で院内死亡率 3％，1 年後死な成績が報告されている 3）．このような状況で，低心機能亡率 11％との報告がある 8）．PCI の適応についても大規模症例に対する PCI の適応を決定する場合，いくつか注意す無作為比較臨床試験の結果がないため論及できないが，低べき点がある．

心機能であること自体が予後不良であるため，そこに薬物一方，低心機能症例に対しては慢性心不全例に関する治治療に抵抗性の心筋虚血が存在するとさらに予後不良とな療指針として，2005 年 ACC/AHA の慢性心不全の評価とることが予想される．したがって，冠動脈バイパス術や，

4）治療に関するガイドライン ，日本循環器学会の慢性心不より侵襲の少ない PCI を用いた血行再建を積極的に考える

全治療ガイドライン 5）などに述べられているが，虚血性心必要がある．ACC/AHA の慢性心不全の評価と治療に関疾患を基礎疾患とした慢性心不全における治療指針についするガイドラインでは，慢性心不全をステージ A からスてはエビデンスが少ないため詳細な記述はない．

テージ D の 4 つのステージでとらえ，それぞれの重症度

虚血性心疾患の治療の目的は，1）
自覚症状や心筋虚血に（進展ステージ）ごとに治療指針が示されているが，低心機より制限される運動耐用能を改善して生活の質（quality of能例における PCI による血行再建の適応は無症候性心筋虚life; QOL）を向上させること，2）心事故を抑制して生命予血が原因の低心機能例も含まれるため，ガイドライン上心後を改善すること，の 2 点である．これらの目的を達成

不全症状のないステージ B の段階での治療となる．

するために冠危険因子の是正，運動療法，薬物療法を基

2．冠動脈疾患の重症度別の治療指針から礎に冠動脈疾患の重症度，僧帽弁閉鎖不全などの合併疾

日本循環器学会の冠動脈疾患におけるインターベンショ患の有無などを考慮して侵襲的治療の適応を判断する必

ン治療の適応ガイドライン（冠動脈バイパス術の適応を含要がある．すなわち，低心機能虚血性心疾患の治療法は，

1）や ACC/AHA からのガイドライン 2）によると，冠動む）

ACC/AHA の慢性心不全の評価と治療に関するガイドラ

脈疾患においては予後規定因子として罹患冠動脈病変枝数

インの各ステージの心不全の治療指針と，冠動脈疾患の重が重要である．
冠動脈 1 枝病変については，1）
右冠動脈あるいは左回旋症度別の治療指針をもとに考えていく必要がある．

枝の 1 枝病変例に対しては薬物治療下でも心筋虚血が出現する場合に PCI を行う，2）
左前下行枝の 1 枝病変に対して
国立循環器病センター心臓内科（〒565-8565 吹田市藤白台 5-71）

は近位部病変の場合はまず PCI を選択するが，PCI 困難な症例では b 遮断薬を含む抗狭心症薬で強力な薬物治療を― 149 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 149-152

行っても心筋虚血がコントロールできなければ冠動脈バイれており，これら症例に対する DES の成績を今後検討しパス術を選択する，というのが基本的な指針である．ここてから PCI の適応を慎重に考えていく必要がある．まで重要なことは心筋虚血の有無が生命予後を規定している

た，個々の病変が十分に PCI による血行再建可能な病変でのであって，狭心症状の有無と予後は関係しないというこあっても血行再建に要するコストの問題，障害冠動脈支配9）とである ．症状をとるということだけでは不十分で，あ領域の大きさ，併存疾患の有無，QOL 改善における有用

くまでも心筋虚血をなくすことを治療の目的と考えるべき性など，PCI と冠動脈バイパス術との risk/benefit を比である．一方，生命予後は多数の因子により規定されてお較して総合的な判断のうえ適応を決定することが重要でり，左心機能は重要な生命予後規定因子で，低心機能症例ある．の予後は不良である．また，低心機能虚血性心疾患に対し左主幹部病変については現時点では原則として冠動脈バては血行再建を行うことにより生命予後を改善することがイパス術の適応である．DES を用いた非保護左主幹部病できる 10）．このことから生命予後不良である低心機能の虚変に対する PCI と冠動脈バイパス術とを比較した後ろ向き血性心疾患例においては 1 枝病変でも生命予後改善のため観察研究では，高リスク患者において DES を用いた PCI

できるだけ血行再建すべきであるが，1 枝疾患の場合，冠は短期的および長期的予後は冠動脈バイパス術と同等であ動脈バイパス術の周術期の死亡率と PCI のリスクを考慮するとの報告がある 14）．すなわち，術後 30 日での死亡，非ると，血行再建の方法としては冠動脈バイパス術よりも致死的心筋梗塞，脳血管障害，再血行再建術の発生率はPCI によるほうが望ましいと考えられる．

DES を用いた PCI で 2％，冠動脈バイパス術で 17％，1 年

多枝病変の場合，心筋虚血にさらされる領域が大きくな

後では DES を用いた PCI が 17％ で冠動脈バイパス術がるため生命予後に対する危険性も大きくなる．このため血25％ であった 14）．左主幹部遠位部の分岐部病変に対する行再建することで生命予後はより顕著に改善される．ガイ

DES を用いた PCI の後ろ向き観察研究では，死亡，非致ドラインを参考にすると左前下行枝を含まない 2 枝病変

死的心筋梗塞，脳血管障害，再血行再建術，ステント血栓（右冠動脈と左回旋枝の 2 枝病変）例では，まず薬物治療を症の発生率は術後 9 カ月で 44％と報告されている 15）．一方行って心筋虚血がコントロールできなければ PCI を行うこで，左室駆出率 30％ 未満の低左心機能症例での冠動脈とになるが，低心機能症例では 1 枝病変の場合と同様の理バイパス術の成績は 1 年，3 年，5 年生存率がそれぞれ由で最初から PCI を選択すべきである． 左前下行枝を含96％，91％，86％と，これも後ろ向き観察研究であるが良む 2 枝病変の場合も PCI を第一選択とするが，PCI 困難あ好な結果が報告されている 16）．左主幹部病変に対する血行るいは不成功例では冠動脈バイパス術を考慮する．3 枝病再建方法としての DES を用いた PCI あるいは冠動脈バイ変例では冠動脈バイパス術をまず適応とするが，併存疾患パス術の有用性を検討した大規模無作為割付比較臨床試験

等の何らかの要因によって手術が困難と判断される場合はの結果がない現状では，少なくとも冠動脈バイパス術の適PCI を選択する．

応に関して低リスクで問題のない左主幹部遠位部の分岐部

これまでのところ多枝冠動脈病変例に対する血行再建方病変に対する PCI は慎重でなければならない．

法として，PCI と冠動脈バイパス術のどちらが有用かを検III．DES を用いた PCI 戦略

討した大規模無作為割付比較臨床試験の結果 11，12）から，
PCI と冠動脈バイパス術ともに死亡，非致死的心筋梗塞，

PCI は冠動脈バイパス術に比べて患者への侵襲が低いた

脳血管障害などの発生には差がなく，同等の生命予後改善

め低心機能症例に対しては短期的には冠動脈バイパス術よ効果があると考えられる．BARI 研究 11）や ARTS 研究 12）

りよい適応と考えられる．一方，長期予後を考えると従来では，PCI 群においては再狭窄の発生のために再度の冠血型のステントを使用した場合に生じる 20〜30％ の再狭窄管再建術が必要となるため，冠動脈バイパス術のほうががとくに低心機能患者では致命的な結果となることも予測

QOL の改善という見地からは有効との結果であった．しされ問題となる．したがって，再狭窄を 10％ 以下に抑えかしながら，ARTS 研究で冠動脈バイパス術に割り付けらられる DES を使った PCI を可能な限り選択することになれた症例群を対照として，同じ患者選択基準を用いて登録

る．しかしながら，大規模無作為比較臨床試験では除外さされた症例群に DES を用いた ARTS II 試験によると，れた左主幹部病変，入口部病変，分岐部病変，慢性完全閉DES を用いた PCI 群は再度の冠血行再建術を含む心事故塞病変，高度石灰化病変，狭窄長の長いびまん性病変な回避率において冠動脈バイパス術群と同等かまたは良好な

ど PCI 困難病変に対する DES の成績はいまだ十分では結果であった13）．この結果は DES の再狭窄抑制効果によない．

るものと考えられる．したがって，今後の治療選択として分岐部病変の再狭窄を減らすために大きな側枝，大きな多枝病変に対して DES を用いた PCI が第一選択となる症

対角枝や右冠動脈後下行枝分岐部などの分岐部病変に対し例も増えると予想される．しかし，大規模無作為比較臨床ては分岐部を DES でカバーして側枝にも DES を植え込試験では慢性完全閉塞病変や入口部病変，分岐部病変，高み，入口部から側枝のステントをつぶすように主枝の動度石灰化病変，小血管病変など PCI の困難な病変は除外さ

脈に DES を留置する crush stenting という手技がとられて― 150 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 149-152

いる 17）．

細胞単核球あるいは末梢血の前駆細胞を冠動脈内に注入しまた，わが国においてはクロピドグレルが冠動脈疾患にた TOPCARE-AMI 研究 19）の結果では，治療 3 カ月後の左対して認可されていないため，DES を使用した PCI 後の室駆出率はコントロール群と末梢血前駆細胞群では変化が急性，亜急性ステント血栓症および遅発性ステント血栓症

認められなかったが，骨髄単核球細胞を注入した群では予防に対してはチクロピジンが用いられているが，副作用3％ 改善したと報告されている．これまでの報告では骨髄の発生率が高く長期服用が難しい症例も少なくない．この細胞移植により臨床症状の改善，心機能の改善が一部の患ことは DES を用いた PCI の戦略を考えるうえで重要なこ者に認められているが，観察期間が 1 年程度で長期成績にとである．

関しては不明なため，低心機能虚血性心疾患の新しい有効急性，亜急性ステント血栓症および遅発性ステント血栓な治療法となることが期待されてはいるが，いまだ確立さ症の発症が 1％ 未満であることを考慮すると，小血管で狭れた治療法ではない．今後は大規模無作為試験による長期窄長の長いびまん性病変など従来型のステントでは再狭窄観察結果が待たれる．

が高率に発生することが予測されるような病変では DESVI．低心機能症例における PCI の適応決定までの流れを挿入し，チクロピジンの副作用が重篤になるまえに代替薬に切り替える方法もある．しかし，このような方法をと呼吸困難など低心機能が疑われる症例では自覚症状に関る場合，代替薬投与下での十分なエビデンスがないことをする問診を行う際，低心機能の原因が冠動脈疾患か否かの認識しておかなければならない．急性，亜急性ステント血おおよその見当をつける．心筋梗塞の既往を疑わせるよう栓症および遅発性ステント血栓症が出現したときのリスク

な 30 分以上持続する胸痛はなかったか，糖尿病等の冠危等も含め個々の症例に関する risk/benefit を十分検討した

険因子の指摘はあるのかどうか，冠動脈造影検査などの過うえで，事前に患者に説明をしておくことが重要である．

去の検査結果はあるのか，過去の治療に対する反応はどう

もっとも，わが国でも近い将来クロピドグレルが冠動脈疾であったかなどの病歴を詳細に聴取する．つづいて，心電患に対しても使用できるようになるであろうから，チクロ図，胸部レントゲン写真，血液生化学検査，心エコー検

ピジンの副作用に関する問題は解決すると思われる．

査，負荷心電図，負荷心筋シンチ検査などを行って低心機能による心不全の原因と重症度，運動耐用能，心筋虚血のIV．左室瘤，僧帽弁閉鎖不全を伴った有無について評価する．最終的には冠動脈造影，左室造影

低心機能虚血性心疾患例を含む心臓カテーテル検査を施行して冠動脈疾患の重症度

虚血性心筋症や左室瘤，重症僧帽弁閉鎖不全を伴った低心機能虚血性心疾患例に対しては，手術適応があれば冠血の診断確定と心不全の重症度の評価をする．以上のような情報をもとに PCI の適応を判断していくことになる．

行 再 建 は PCI で は な く 冠 動 脈 バ イ パ ス 術 を 考 え る．

VII．おわりにRESTORE 研究では心筋梗塞後の心不全例（平均左室駆出に左室縮小形成術を率 30％，左室収縮末期容積 80 ml/m2）

低心機能虚血性心疾患の治療選択に関するエビデンスの施行し，その 95％ に冠動脈バイパス術を，22％ に僧帽弁確立はいまだ不十分であり，DES の使用によっても新規修復術を同時に行っている．この結果，30 日死亡は 5％病変の出現には影響しないため，低心機能例における PCIで，5 年生存率は 69％であったと報告している

18）．

戦略は，今後，長期予後を含めさらに検討を要すると思われる．

V．骨髄細胞移植による患者の治療
低心機能虚血性心疾患例に対しては先に述べたように基文本的な冠危険因子のコントロール，運動療法，薬物治療を行ったうえで PCI や冠動脈バイパス術といった侵襲的な治療が行われている．しかしながらこのような治療を最大限行っても効果が十分でない症例や，病変部の血管が細いなど冠動脈バイパス術や PCI が不可能な症例も少なからず認められる．このような症例に対して自己骨髄細胞を心筋内に注入し，血管再生を促進し，心筋虚血を治療するという方法が試みられている．自己骨髄細胞を心筋内に注入する方法としては冠動脈バイパス術時に併用してバイパス不可能な心筋虚血発生部位に注入する方法，特殊なカテーテル
シ ス テ ム（NOGA-MyoStar system; Cordis Corp., MiamiLakes, Florida）
を用いて心筋内膜側より注入する方法，冠動脈内に注入する方法がある．虚血性心筋症に対して骨髄

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