「被保険者資格喪失後の受診により発生する返還金の保険者間での調整について」に関するＱ＆Ａ【通知全般】
問１ 今回の通知の現保険者等や旧保険者等には、国民健康保険や健康保険のみでなく、船員保険、国家公務員共済組合、地方公務員共済組合及び私立学校教職員共済組合制度等の全ての医療保険者が対象となるのか。
（答）全ての医療保険者が対象となる。なお、この通知については、総務省自治行政局福利課、財務省主計局給与共済課、文部科学省高等教育局私学部私学行政課及び防衛省人事教育局衛生官付と協議済みである。
【通知全般】
問２ 適用期日を設けられている趣旨如何。
（答）当該通知の運用に当たり、各保険者等内の規則等の改正等が考えられることから、一定の期間を置き開始することとしているものである。
【旧保険者等関係】
問３ 返還金が生じた場合には、旧保険者等には、今回の通知による取扱いを行う義務が生じるのか。
（答）保険者間調整は被保険者等と旧保険者等との間で受領委任がある場合に可能な調整であることから、実施の要否については、当該旧保険者等において判断するものであるが、会計検査院からの意見表示等を踏まえ、適切にご対応いただきたい。
例えば、当該返還金にかかる現保険者等への療養費等の申請の消滅時効が迫っており被保険者等から現保険者等に申請する方が効率的である場合又は被保険者等の現保険者等の資格が確認できない場合などは行わないな
ど、個々の事情に応じてご対応いただきたい。
【旧保険者等関係】
問４ 別紙１について同意が得られなかった場合には、どのようにすればいいのか。
（答）別紙１について同意が得られなかった場合には、当該通知の手続において受領委任ができないため、原則通り、被保険者から返還金を徴収することになる。
【旧保険者等関係】
問５ 別紙３について、旧保険者等から添付する書類において確認できる項目については記載を省略することができるなど、柔軟な対応をしても構わないか。
（答） 別紙３については、事前に現保険者等に連絡を行い、通知第１（２）において添付する書類において、記載内容が補完されることが確認できた場合には、

当該項目について、｢別紙のとおり｣と記載するなど、柔軟な対応をしても差し支えない。
【旧保険者等関係】
問６ 旧保険者等への返還金の返還義務を負っている者（以下｢返還義務者｣という。）と現保険者等へ療養費等の申請を行うことができる者（以下｢申請者｣という。）が異なる場合は、保険者間調整を行うことはできないのか。
（例えば、被用者保険の間での資格喪失後受診において、旧保険者等においては、被扶養者であったが、現保険者等においては、被保険者となる場合など。）（答） 返還義務者に対し、申請者が療養費等の申請及び療養費等の受領の委任をし、返還義務者が当該事務をさらに旧保険者等に委任することで、保険者間調整を行うことができる。この場合においては、申請者から返還義務者への委任等については、別添を活用されたい。
（参考例）
夫が加入していた保険者 A（旧保険者）の被扶養者であった妻が適用事業所で働きはじめたことで保険者 B（現保険者）の被保険者となったケースにおいて、妻が保険者 A の被保険者証を使用して資格喪失後受診をした場合の返還金は、保険者 B に対する療養費等の申請権者である妻が、保険者 A に対する返還義務者である夫に対し、当該療養費等の申請及び受領を委任し、夫が当該事務をさらに保険者 A に委任することで、保険者間調整を行うことができる。
【旧保険者等関係】
問７ 現保険者等から旧保険者等への支払は、支給申請書によれば口座振替において行うようになっているが、納付書等で支払ってもらうことはできないのか。
（答） 旧保険者等が現保険者等へ申請書を送付するに当たり、現保険者等と支払方法について調整を行っていただき、変更することは差し支えない。
【現保険者等関係】
問８ 旧保険者等に対し支払額及び支払日を通知することとされている理由如何。また、申請書単位に通知する必要があるのか。
（答）旧保険者等における債権管理の観点から、支払われた保険給付を特定するために必要なものであり、原則として申請書単位に通知する必要がある。
ただし、保険給付を特定することができるのであれば、保険者間において同一日において複数件の支払いがある場合等は、一覧表等を作成し通知することも差し支えない。

【現保険者等関係】
問９ 申請書の受付日を現保険者等への到達日とみなしてよいか。
例えば、現保険者等における申請書が到達した日においては、療養費等について消滅時効が成立していたが、旧保険者等において申請した日であれば消滅時効にかからない場合は、旧保険者等における申請書の受付日をもって現保険者等に請求があったとみなせるか。
（答）申請については、現保険者等の事務所等に到達することによって効力を発することから、旧保険者等への申請書の提出をもって、現保険者等に申請があったものとみなすことはできない。
【旧保険者等と現保険者等関係】
問 10 旧保険者等から現保険者等に対し、事前確認は必ず行う必要があるのか。
（答）保険者間調整を円滑に実施するために、旧保険者等から現保険者等に対して、支払い方法や添付書類等の事前確認を行うことが望ましいが、過去にやりとりの実績がある場合等において、事前確認を行うことなく当該調整を実施することが可能な場合は省略しても差し支えない。
【旧保険者等と現保険者等関係】
問 11 通知中第２に、国保保険者との保険者間調整を行う場合、国民健康保険団体連合会に精算業務の一部を委託することも可能であるとのことだが、具体的にどのような業務を委託することができるのか。
（答）具体的には、支給申請書等の授受や療養費等の支払いに関する事務、その他これらに付随する業務等が考えられるが、委託契約については、関係者間において、実務上の課題等を踏まえた調整をした上で、実施していただきたい。
【その他】
問 12 既に保険者間調整の仕組みを整備している場合、今回の通知の取扱いに変更する必要があるのか。
（答）当該通知は、既に整備されている仕組みについて、今回お示しする取扱いに変更することを求めるものではない。
【その他】
問 13 国保保険者の中には、被保険者の資格取得届が国保法施行規則第 2条第 1 項に規定する 14 日以内に提出されなかった場合に、当該事実だけをもって療養費を不支給とするケースがあるが、このような場合、被保険者等からの申請に基づく保険者間調整が実施できないケースが生じるのではないか。
（答）被保険者の資格を取得した日からその届出があった日までの期間にかかる療養についての療養費の支給の申請があった場合において、世帯主が資格取得の届出をしなかったことについてやむを得ない理由があるかどうかを精査すべきであり、一律に 14 日を超えたものについて療養費を不支給とすることは適当ではなく、保険者間調整の趣旨等も踏まえ、対応いただきたい。
【その他】
問 14 被保険者が保険給付とともに指定公費負担医療を受給していた場合の取扱いはどのようになるのか。
（答）現保険者等は、保険給付に付随して指定公費負担医療について支給を行い、旧保険者等は、代理受領した支給額のうち、指定公費負担医療相当額について別途定める方法（「指定公費負担医療に関する取扱いについて」（平成 21 年 3 月 31 日付け保保発第 0331005 号・保国発第 0331002 号厚生労働省保険局保険課長・国民健康保険課長通知参照））により調整いただきたい。
【その他】
問 15 今回の通知による保険者間調整の仕組みは、本年、「国保共同電算システムの不具合に起因する事務処理誤り等への対応について」で示された方法による調整とは異なるものであると考えてよいか。
（答）お見込みのとおり。

（別添）

同意書
１.平成○年○月○日から平成○年○月○日までの間に係る（現保険者等名）からの保険給付について、（返還義務者）に代理申請・受領を委任いたします。
２.保険給付の支給申請書の送付に当たり、同申請書に添付すべき診療報酬明細書の写し等を、（返還義務者等）から（現保険者等名）へ直接送付することに同意いたします。

平成年（被保険者）
・住所・氏名印

月日