保険金等請求書兼同意書 記入例【記入時のご注意点】●受取⼈ご本⼈様が、⿊⾊のボールペン（消せるボールペンは不可）でご記⼊ください。
●記⼊内容を訂正される場合は、⼆本線を引いて訂正印を押印ください（下記、住所欄の例をご参照ください）。

宛先︓東京海上⽇動あんしん⽣命保険株式会社

１

保険金等請求書兼同意書
１

記入日

20 ●●年１月

２

被保険者

安心様

３

証券番号

ｲ123456789

４

契約上の受取人は、

太郎

１

請求書を記入した日付をご記入くだ
さい。

日

４

安心

太郎様

必ず受取人ご本人です。

（上記赤丸印を参照）がご署名くだ※受取人が法人の場合は、法人名・役職・代表者名をご記入のうえ法務局登録済の代表者印を押印ください。
※未成年または後見登記されている場合は、親権者または後見人等の代表者ご自身の署名・押印のうえ、受取人との関係を選択ください。

上記①～③および同意事項の内容を了解・同意します。
アンシンカナ５〒１1

月日男性

１１１－０１２３

女性
日中連絡先（ 090１－２
東京都千代田区丸の内２－３－１

受取口座：A・Bのいずれかを選択（○印）してください。

Ａ

後見人等認印を押印ください。
注） 印鑑証明書がご提出書類に含まれている場合は、実印を押印ください。

印

安心

住所様

安心 太郎
１９６０年
生年月日１９６０
１９６０（支払案内等の送付先）

安心

受取人
氏 名等

親権者タロウ）1234ー5678※選択がない場合は、「A：本契約の保険料振替口座を指定する。」としてお取扱いします。

５

あんしん銀行 東京支店

本契約の保険料振替口座を指定する。
※改姓などにより、保険料振替口座名義に変更がある場合は、下記に口座情報をご記入ください。変更がない場合は、以下の記入は不要です。

普通 1234＊＊＊ ｱﾝｼﾝ ﾊﾅｺ

下記口座を指定する。 受取人様名義の口座（法人の場合は法人名義の口座）をご指定ください。
※科目のご指定がない場合は、「総合・普通」としてお取扱いします。
※ゆうちょ銀行の口座をご希望の場合は通帳をご確認ください。総合口座のうち、振込用の口座をお持ちの方のみご指定いただけます。
信用金庫

Ｂ

ゆうちょ
銀行

口座名義
(カナ)

本店

科目七七八支店

総合・普通※ゆうちょの場合は漢数字3桁

出張所

信用組合
農協

貯蓄当座

0 1 2 3 4 5 6

アンシン タロウ

ケガ・災害(交通事故等)によるご請求の場合に、おわかりになる範囲でご記入ください。
日時

年月日

/時

記入例：友人宅の階段で転び、手首を骨折した。

６

ケガ・災害の場合のみご記入ください。

６

ご病気のご請求の場合は、記入不要です。

※ご病気の場合はご記入不要です。

分頃

場所
・状況

口座名義などに変更がある場合は、下記Ｂ欄にご記入ください。

口座番号（ハイフン不要・右づめ）※濁点は１文字。姓・名の間は１マスあけてください。

６

さい。
受取人が「法定相続人代表者」の場
合は法定相続人のうち代表して保険金等を受け取られる方がご署名ください。

運転中の事故の場合のみご記入ください。
飲酒有無

有効な免許証有無

５

ゆうちょ銀行の場
合は、支店名を漢数字３桁でご記入ください。
記入方法が不明な場合は裏面をご参照ください。

車、バイク（原付を含む）を運転中に受傷した場合は、ご記入ください。

追加で請求手続きが必要になった所定の条件に該当する場合

場合等、請求書類の手配を再度希は、こちらのコードからイ

裏面の『よくあるご質問』も望される場合はこちらのコードかンターネットでご請求手続らご依頼いただけます。

きいただけます。

あわせてご確認ください。

〜よくあるご質問〜
以下に請求書類に関するよくあるご質問を記載しております。その他、弊社ホームページにもよくあるご質問を掲載しております
のでご覧ください。右記⼆次元コードもしくは検索ワードで検索いただくことでアクセスすることができます。

⼿術給付⾦をご請求いただく場合
Ｑ１ ⼿術給付⾦を請求する場合は診断書が必要ですか︖Ａ１ 必要です。ただし、下記①〜④の条件を満たす⼿術のご請求をいただく場合は診断書のご提出は不要です。
所定の事情申告書と領収書でご請求いただけます。受けられた⼿術は医療機関が発⾏する書類（⼿術同意書等）にてご確認ください。
＜条件＞①公的医療保険適⽤となった以下のいずれかの⼿術を受けた。
水晶体再建術（K282）／後発白内障⼿術（K282-2）／網膜光凝固術（K276)／眼瞼下垂症⼿術（K219)／緑内障⼿術（K268)／斜視⼿術（K242)／汎副⿐腔根治⼿術（K364）／内視鏡下⿐・副⿐腔⼿術（K340-3〜7）／内視鏡的消化管⽌⾎術（K654）／内視鏡的胃、⼗⼆指腸ポリープ・粘膜切除術（K653）／⼩腸結腸内視鏡的⽌⾎術（K722）／内視鏡的⼤腸ポリープ・粘膜切除術（K721）／半⽉板切除術(K068)／半⽉板縫合術(K069)／関節鏡下半⽉板切除術(K068-2)／関節鏡下半⽉板縫合術(K069-3)／関節鏡下三角線維軟骨複合体切除・縫合術（K069-2）／帝王切開術(K898)／流産⼿術(K909)／⼦宮内容除去術（不全流産）(K909-2)※（）内は医科診療報酬点数表における⼿術の部の区分番号です。

②受けた⼿術の回数は1回である。
③⼊院給付⾦・⼿術給付⾦・通院給付⾦の請求である。
④受けた⼿術の傷病名は「がん（悪性新⽣物・上皮内新⽣物）」ではない。

保険⾦等請求書兼同意書
Ｑ２ 受取⼈⽒名等の欄に署名・押印は必要ですか︖
Ａ２ 受取⼈ご本⼈の署名・押印※は必要です。
※押印は認印（シャチハタ等のスタンプ印）で可です。なお、同封の＜ご提出書類リスト＞に印鑑証明書が記載されている場合は、実印を押印ください。
Ｑ３ 受取⼈⽒名等の欄の親権者・後⾒⼈等に〇印は必要ですか︖
Ａ３ 受取⼈が未成年や被後⾒⼈以外の場合は、不要です。
受取⼈が未成年または後⾒登録されている場合は、親権者または後⾒⼈等の代表者ご⾃⾝の署名・押印のうえ、「親権者」「後⾒⼈等」いずれかに○印をご記⼊ください。
Ｑ４ 受取⼝座を、受取⼈以外の名義の⼝座に指定することは可能ですか︖
Ａ４ 原則下記のとおりとさせていただいております。
受取⼈が個⼈の場合保険料振替⼝座または受取⼈ご本⼈様名義の⼝座をご指定ください。
※保険料振替⼝座、受取⼈ご本⼈名義以外の⼝座をご指定いただく場合には、受取⼈の本⼈確認書類（印鑑証明書、運転免許証コピー等）を必ずご提出ください。
受取⼈が法⼈の場合保険料振替⼝座または法⼈名義の⼝座をご指定ください。
※法⼈の代表者や従業員等、個⼈名義の⼝座はご指定いただけません。
Ｑ５ ゆうちょ銀⾏の⽀店名・⼝座番号が分かりません。
Ａ５ ゆうちょ銀⾏の⽀店名
通帳の左上に印字されている通帳記号番号の5桁の左から２・３桁目の数字と最後に8（八）をつけた番号を漢数字でご記⼊ください。
例︓記号11940 →⽀店名

一九八

ゆうちょ銀⾏の⼝座番号桁数にかかわらず「番号」の最後の「１」を除いてご記⼊ください。
例︓番号12345671→⼝座番号

1234567

なお、上記はゆうちょ銀⾏のホームページでもご確認いただけます。

入院通院等事情申告書※同封している方のみご参照ください

Ｑ６ 傷病名はどのように記⼊すればいいですか︖
Ａ６ 医療機関からご説明を受けた傷病名をご記⼊ください。
Ｑ７ 初診⽇はいつの⽇付を記⼊すればいいですか︖
Ａ７ 今回の傷病によりはじめて医療機関を受診された⽇をご記⼊ください（ご不明の場合はおおよその⽇付をご記⼊ください）。
Ｑ８ ⼊院期間について、「⼊院中」・「転院」・「退院」・「その他」とありますが、どこに○印を記⼊すればいいですか︖
Ａ８ ●現在もご入院されている場合⇒「⼊院中」へ○印をご記⼊ください。

●別の医療機関に転院しご入院されている場合 ⇒「転院」へ○印をご記⼊ください。
●ご退院済の場合⇒「退院」へ○印をご記⼊ください。

なお、ご⼊院中に亡くなられた場合には、「その他」へ○印の上、状況欄に「死亡退院」とご記⼊ください。