令和６年度 西宮市立留守家庭児童育成センター ご利用案内＜長期休業(春・夏・冬休み)分＞
申請受付期間・春休み・・・令和６年１月２２日（月）～令和６年２月 20 日（火）・夏休み・・・令和６年５月２０日（月）～令和６年６月 20 日（木）・冬休み・・・令和６年１０月２１日（月）～令和６年１１月 20 日（水）※持参・郵送とも締切日必着です（消印有効ではありません）。
通年利用児童数が、すでに最大受入児童数を超えている育成センターは、長期休業利用の受入ができません
のでご了承ください。各申請書の提出やお問い合わせは、それぞれ下記の指定管理者までお願いします。

育成センター

瓦木、津門（※2）

指定管理者（令和５年 10 月１日時点）
ライクキッズ

平日 10:30～19:00

津門留守家庭児童育成センター

津門育成センター〒663-8245℡0798-34-2044

西宮市津門呉羽町 5-13

瓦木留守家庭児童育成センター

瓦木育成センター〒663-8106℡0798-65-5443

西宮市大屋町 10-20

日本デイケアセンター

平木
（※2）

鳴尾
苦楽園、深津（※2）

〒531-0075

上記以外
P.2（★）℡06-6147-5001〒663-8125℡0798-41-4421

西宮市小松西町 2-6-30

シダックス大新東ヒューマンサービス 西宮事務局〒663-8184

西宮市鳴尾町 1 丁目 24－20

田中ビル 3 階〒662-0977

夙川、大社、鳴尾東（※2）

山彦ビル 3 階

平日 9:00～17:00（※2）

上甲子園、甲子園浜、

大阪市北区大淀南 1-9-16

三光事業団 鳴尾育成センター事務局

西宮 YMCA（※2）

平日 10:00～18:00

大阪営業所 育成センター事務局

香櫨園、浜脇、用海

高木、高木北、高須西

問い合わせ先（神戸 YMCA 西宮ブランチ）
西宮市神楽町 5-23

セリオ 西宮事務局〒662-0034

西宮市西田町 1-22

ＮＤビルハイツ 206 号室

平日 10:00～19:00℡0798-44-3536
平日 9:00～17:00℡0798-35-5987
平日 10:00～19:00℡0798-78-3908

労協センター事業団 西宮事業所

平日 9:00～17:00〒663-8113℡0798-67-5170

西宮市甲子園口 4 丁目 16-3

西宮市社会福祉協議会 育成センター事業課〒662-0913

西宮市染殿町 8-17

西宮市総合福祉センター1 階

平日 9:00～17:00℡0798-36-7127（★）今津、上ケ原、上ケ原南、瓦林、神原、北夙川、北六甲台、甲東、甲陽園、小松、高須、段上、
段上西、名塩、生瀬、鳴尾北、西宮浜、春風、東山台、樋ノ口、広田、南甲子園、安井、山口※１ 土日祝日、年末年始（12 月 29 日～1 月 3 日）は受付を行いません。
※２ 各育成センターでも申請書の受付が可能です（三光事業団、西宮市社会福祉協議会を除く）。

-1-

～ 申し込む前に ～〇 長期休業期間の育成料につきまして、１人当たりの金額は定額となっています（延長料金含む）。長期休業中期間内に利用されなかったり、待機が理由で途中からの入所になった場合等の理由であっても、育成料は定額となりますのでご了承ください。各長期休業期間中の育成料の詳細につきましてはＰ.６をご覧ください。
○ 持参・郵送とも添付書類を含めて締切日必着です。消印有効ではありませんので、郵送される場合はお早めの手続きをお願いします。
○ 提出書類の記入もれ、添付書類等のもれにご注意ください。もれのある場合受付ができません。勤務証明書の作成に時間がかかる等の理由があっても、全ての必要書類が揃って到着した時点で受付完了となります。
○ 令和５年 1 月 1 日に西宮市以外にお住まいで、減免申請をされる方は、市・県民税の令和５年度課税証明書が必要です（注：令和６年度市・県民税課税証明書ではありません）。なお、令和５年度市・県民税課税証明書は、
令和５年 1 月 1 日時点で住民登録をされていた自治体へ請求してください。また、同居の保護者（祖父母含む）の方全員の令和５年度市・県民税課税証明書を添付していただく必要がありますので、ご注意ください。
○ 保育所等の申し込み時に使用された勤務証明書のコピーは使用できません。必ず育成センター用の書面でご準備ください。
○ 過去の育成料を滞納している場合は、利用許可できませんので至急納付してください。納付方法については
市役所 育成センター課（℡：0798-35-3659）へお問い合わせください。
○ 各申請書の提出やお問い合わせは、表紙掲載のそれぞれの育成センターの指定管理者までお願いします。
○ 鳴尾東、甲子園浜、名塩、甲東育成センターについては、令和６年度以降の指定管理者を公募により選定中であり、決定は令和５年１２月末を予定しております。令和６年４月１日からの利用に係る書類配布・提出先は現行の指定管理者となります。
指定管理者が変更となった場合、
令和６年４月１日以降の書類配布・提出先が変更となります。
なお、選定結果については本市ホームページ等でお知らせいたします。

～ 申し込んでから ～○ 最大受入児童数を超える申請があった場合、保護者及び同居の祖父母の就労状況や家庭状況等を上記申請締切日ごとに点数化し、許可又は待機を決定します。
○ 申請内容が事実と異なる場合は申請を無効とし、利用の許可を取り消すことがあります。

-2-

～ 入所が決まったら ～〇 育成料の日割り計算はいたしません。
○ 結婚や引っ越し等で世帯状況に変更があった場合は『申請事項変更届』に変更事項をご記入の上、指定管理者までご提出ください。なお、世帯状況以外にも、電話番号の変更、勤務先の変更等があった場合も、速やかに提出していただく必要があります。
○ 複数クラスあるセンターのクラス分け希望はお受けできません。

留守家庭児童育成センター（以下「育成センター」といいます）は、就労（在宅勤務含む）等により昼間家庭において適切な育成を受けられない児童に、放課後や夏休み等の長期休業期間中、適切な遊び及び生活の場を提供し、健全な育成を図るため、市が設置している施設です。

〈ご利用までの流れ〉
利用予定の育成センターを運営している指定管理者へ利用許可申請書を提出

各指定管理者にて申請児童の育成センター利用許可を決定し、保護者あてに利用許可通知書を送付

西宮市 育成センター課より、保護者あてに育成料決定通知書を送付○ 西宮市内に住所を有する、西宮市内小学校の 1 年生から 3 年生までの児童（一部の育成センターでは 4 年生受入れを実施していますが、1～3 年生の利用が優先されます。）（R６年度）4 年生受入実施センター： 今津、甲東、高須、西宮浜、山口、段上、段上西、樋ノ口、小松、
春風、瓦木、上甲子園、甲子園浜、鳴尾東、夙川、鳴尾、香櫨園、高木、高木北、高須西、苦楽園、深津、
平木、神原、安井、名塩、鳴尾北、津門、東山台（一部の育成センターでは５・６年生受入れをモデル実施しますが、1～3 年生の利用が優先されます。）（R６年度）５・６年生受入実施センター：深津○ 特別支援学級・学校在籍か、療育手帳又は身体障害者手帳を所有している場合は 6 年生までの児童-3-

保護者及び同居の祖父母（利用開始時に 65 歳未満の方）が放課後児童を育成できない以下の状況（1）～（５）を確認できる書類の提出が必要です。
（巻末の書類を切り取ってご使用いただくか、ホームページからダウンロードすることもできます。）

◇

共通書類

○ 利用許可申請書（P.1～4 までもれなく記入の上、すべてご提出ください。
）
・児童 1 人につき 1 枚作成してください。
・兄弟姉妹で申請される場合は、保護者名も同一の方をご記入ください。
・午後 7 時までの延長利用を希望される場合は、「5．延長利用申請」の「延長利用する」にチェックを入れ、お迎え者全員のお名前をご記入ください。
共通書類は

・「誓約事項について」は、文面をよくお読みいただき、署名してください。

どの状況で申し込む
場合でも必要だよ！

（１）就労の場合
昼間に、居宅外又は居宅で次のすべての条件に合う労働をしていること。
・1 日 4 時間以上
・月曜日から土曜日の間に 4 日以上（それと同等と認められる日数）・継続した勤務（1 ヶ月以内の短期間アルバイト等は不可）○ 勤務証明書（申請前 3 か月以内に証明されたもの）
・所定の用紙に勤務先で就労状況を記入してもらってください。
・採用予定の方も「採用予定者」として、その採用予定先で同様に就労状況を記入してもらってください。
なお、事業所（会社等）としての証明であれば、証明者名は所属長等でも結構です。
・復職予定の方（育児休業中等）も「復職予定者」として、その復職予定先で同様に就労状況を記入してもらってください。（例：ご家族の保育所入所が決まり次第、復職する等）※利用開始希望月までに復職できない場合は、「利用申請取下げ届」の提出が必要です。
・採用予定や復職予定、育児休業中の方は、就労・復職 3 ヶ月後に「勤務証明書」の再提出が必要です。
（例：4/25 に復職等した場合、4～6 月の勤務実績が記入された証明書を７月初旬に再提出してください）・自営業者の場合、勤務証明書は自書で結構ですが、自営業を営んでいることがわかる書類（直近の確定申告書の写しや、税務署への開業届等）をあわせて提出してください。
・2 通目以降をコピーで提出する場合は、児童名の欄に全ての児童の名前をご記入いただき、原本を付けていただいた児童名に○印を付けてください。

（２）疾病・負傷等により 1 ヶ月以上の入院、心身の障害等により児童の育成ができない場合○

医療機関発行の診断書※それにより児童の育成が困難である旨の記載が必要です。
※療育手帳・身体障害者手帳・精神障害者保健福祉手帳・介護保険被保険者証等をお持ちの方は、その写しをあわせて提出してください。

（３）親族の介護等により児童の育成ができない場合※就労の条件と同様の状態と認められる場合に限る○

介護が必要な親族の医療機関発行の診断書 ※要介護認定 3～5 の方については不要○

介護保険被保険者証の写し○

介護の状況を説明いただく申請理由申立書-4-

（４）出産の前後の場合①母親の出産（予定）日の前後 8 週間
※産前 8 週前の日が属する月から、産後 8 週目の日が属する月の月末まで利用可能
出産（予定）日は産前期間に含む○

母子健康手帳の写しなど出産（予定）日のわかる書類○

母親以外の方（父・同居の祖父母）については「勤務証明書」等利用要件を確認する書類

・産後 8 週間終了後に、すぐ復職する予定があり、引き続き育成センターの利用を希望される場合は、「勤務証明書」もあわせて提出してください。この場合、復職 3 ヶ月後に、就労実績の記載された「勤務証明書」の提出が再度必要になります。
・利用開始後、実際の出産日が出産予定日よりも遅れた場合、許可期間を延長できる場合がありますので、指定管理者までお問い合わせください。
②育児休業を取得する場合
次の場合については５月以降に空きがあるセンターに限り育児休業中も利用可能（令和６年の春休みは不可）（詳細は指定管理者までお問い合わせください）・産後休暇を要件に育成センターを利用しており、保護者が引き続き育児休業を取得する場合
・親の産後休暇又は育児休業を要件に令和 6 年 3 月末日まで保育所等を利用していた新 1 年生のうち、令和 6 年 5 月
以降も保護者が引き続き育児休業を取得する場合※育児休業以外の要件での申込者受付終了後もなお、空きがある場合および利用中の育成センターにおいて待機児童が発生した際に、発生月の翌月末に退所することに同意いただける場合に限ります。

〇

母子健康手帳の写しなど出産日のわかる書類〇

育児休業中であることが記載されている勤務証明書〇

育児休業中以外の方の利用要件を確認する書類（就労の場合は勤務証明書等）（５）その他、上記と同様の状態と認められる場合（職業訓練学校への通学等）○

児童を育成できないことを証明する書類

例：職業訓練学校在籍ならば、「在学証明書」「時間割」等、就労と同等の日数・時間数通学等することが分かるもの◇ その他の必要書類○

育成料減免申請書（育成料の減免制度ⅰ（P.6 参照）を希望される方）・令和５年 1 月 1 日に西宮市以外にお住まいだった方は、市・県民税の令和５年度課税証明書（令和４年分
所得に基づく市・県民税額のわかる書類※源泉徴収票ではありません）を保護者（祖父母含む）の方全員分（お一人ずつ）添付してください。
・生活保護世帯の方は、生活保護証明書（写し可）又は生活保護受給証の写しの提出が必要です○ 療育手帳又は身体障害者手帳の写し（利用児童に障害がある場合）-5-

（1）開所日及び開所時間
期間

開所日（月曜日～土曜日）

春休み

修了式の翌日～始業式の前日まで※１

夏休み

開所時間

午前８時～午後５時

終業式の翌日～始業式の前日まで

冬休み

延長（希望者のみ※２）
土曜日は延長なし

午後 5 時～午後 7 時※１ 令和６年度の新 1 年生は令和６年 4 月 1 日から入学式の前日まで、令和５年度の時点で 3 年生の児童は令和
６年 3 月 31 日（年度末）までの利用となります。
※２ 別途料金がかかります。また、保護者等の「お迎え」が必要です。
延長利用を希望される場合は、利用許可申請書（P.3）の「5.延長利用申請」にて申請してください。
利用申請後に延長利用を希望される場合は、「延長利用申請書兼誓約書」を提出してください。
※

長期休業期間の開所日につきましては、変動する可能性があります。

※

育成センターの保育時間中、塾などに行き、育成センターに戻る（中抜けする）ことはできません。

（2）休所日日曜・祝日・年末年始（12 月 29 日～1 月 3 日）
台風等の影響により運営に支障が生じる場合や、暴風又は大雨警報等が発表された場合、休所となることがあります。警報等を理由に学校が一斉下校となった場合は、育成センターは休所となります。

（1）育成料
育成料は西宮市が徴収します。1 人当たり、春・冬休みは 8,200 円、夏休みは 16,400 円が必要です。延
長を希望される方は 1 人当たり、春・冬休みは 3,000 円、夏休みは 6,000 円が加算されます。長期休業期
間内に利用されなかったり、待機が理由で途中からの入所になった場合等の理由であっても、育成料は定額となりますのでご了承ください。
なお、長期休業期間中であっても、期間終了後も継続して利用したい場合など各月１日からの利用を希望される場合は、ご利用案内〈通年利用分〉の申請書を使用してお申し込みください。

①減免制度

ⅰ

該当する世帯には、下表の減免制度があります。※児童 1 人につき 1 枚の減免申請書の提出が必要です。
世帯の所得区分

育成料

延長加算

生活保護世帯・令和５年度「育成料減免基礎額」が 0 円の世帯のうち母子・父子世帯 0 円

0円

令和５年度の「育成料減免基礎額」が 0 円の世帯

2,000 円

3,000 円

令和５年度の「育成料減免基礎額」が 6 万円未満（0 円を除く）の世帯

4,100 円

3,000 円

令和５年度の「育成料減免基礎額」が 6 万円以上 12 万円未満の世帯

6,100 円

3,000 円※「育成料減免基礎額」の計算方法等の詳細については、「育成料減免申請書」の裏面をご覧ください。
※夏休みは上記金額の２倍の金額となります。

-6-

②減免制度ⅱ

同一世帯で同時に 2 人以上の児童が育成センターを利用する場合は、第 2 子目以降の児童は第 1 子の 1/2が減額（延長加算は対象外）されます。「利用許可申請書」「1.（2）同居親族（兄弟姉妹・伯叔父母等）の状況」の「育成利用」欄に〇印をつけてください。「育成料減免申請書」の提出は不要です。

③納付方法
・西宮市から「納付書」が送付されますので、指定された期日までにお近くの金融機関でお支払いください。
・利用開始後は全くご利用のない場合も育成料はお支払いいただきます。

育成料に関する問合せ：西宮市役所

育成センター課（0798）35-3659（2）実費徴収金
・実費徴収金は各育成センターの活動に必要な、日々のおやつ代及び行事費のことです。
・実費徴収金（月額 2,500 円程度）は、各指定管理者が口座振替などにより徴収します。
・実費徴収金の口座振替申込書につきましては、各指定管理者の案内に従ってください。
・夏休み期間中について、行事内容によっては、実費徴収金の追加が発生する場合があります。

実費徴収金に関する問合せ：Ｐ.１の各指定管理者にお問い合わせください（3）注意事項（育成料・実費徴収金共通）
・保護者様の振替手数料の負担はありません。
・日割り計算はいたしません。

（1）申請書の配布場所・提出先
配布場所：各育成センター、各指定管理者事務局、西宮市役所育成センター課（西宮市または各指定管理者のホームページからプリントアウトも可能です）
提 出 先：P.１に記載の表の各指定管理者※西宮市役所育成センター課では受付できません

提出方法：郵送又は直接ご持参ください（FAX での提出はできません）※書類不備・不足があれば、受付できませんのでご注意ください。
※兄弟姉妹で申し込まれる場合は、同じ封筒での郵送をお願いします。

（2）受付期間・締め切り日
それぞれの受付期間は次ページの通りです。
利用を希望する長期休業期間ごとに申請が必要です。

春休み受付期間：令和６年

1 月 22 日（月）～2 月 20 日（火）夏休み受付期間：令和６年

5 月 20 日（月）～6 月 20 日（木）冬休み受付期間：令和６年 10 月 21 日（月）～11 月 20 日（水）持参・郵送とも締切日必着です。（消印有効ではありません）-7-

（3）利用の許可について
先着順ではありません。
最大受入児童数を超える申請があった場合、保護者及び同居の祖父母の就労状況や家庭状況等を上記申請締切日ごとに点数化し、許可又は待機を決定します。（詳しくは市又は各指定管理者まで）
利用許可期間は長期休業期間のみです（※始業式、終業式の日は含みません）。
利用許可通知・不許可通知等は次の日程で保護者宛に送付する予定です。
春休み：令和６年 3 月中旬
夏休み：令和６年 7 月上旬
冬休み：令和６年 12 月上旬

育成料に滞納がある世帯は、利用の許可はできません。

提出書類
延長利用申請書 兼 誓約書

締切日
P.7 の受付期間の最終日

減免申請書
利用開始予定日の前日

利用申請取下げ届
延長利用取下げ届
申請事項変更届○

随時

提出書類の締切日が土曜・日曜・祝日の場合は、その直前の平日となります。
（必着）○ 「利用申請取下げ届」「延長利用取下げ届」の提出がない場合は在籍（延長利用）とみなされ、育成料等が徴収されますのでご注意ください。
○

市内転居等で別の育成センターの利用を希望される場合は、ご利用中の育成センターを退所していただ
き、転校先の育成センターに改めて新規申請をしていただく必要があります。

-8-西宮市民設放課後児童クラブのご紹介
西宮市

育成センター課
0798-35-3206

民設放課後児童クラブとは？
就労等により昼間、家庭に保護者がいない小学校 1～4 年生の児童に、放課後や長期休業期間中、適切な遊び及び生活の場を提供し、健全な育成を図るため、民間の事業者が市の補助を受け、設置・運営する施設です。
詳細は西宮市ホームページでページ番号「22428523」を検索してください。
空き状況・申込方法等については直接運営事業者へお問い合わせください。
育成センター用の指定様式では申込等できませんのでご注意ください。

民設放課後児童クラブ一覧
対象小学校区
段上西小・段上小
甲東小
鳴尾北小
小松小
上ケ原小
上ケ原南小
広田小・高木小平木小・甲東小
南甲子園小・甲子園浜小・鳴尾東小

0120-214-620
0798-44-6217
0798-61-1667
0798-31-6001
0798-61-1366

夙川小・北夙川小
神原小・甲陽園

0798-39-8101

小・苦楽園小高木小・樋ノ口小・高木北小瓦林小・瓦木小高木小
用海小・浜脇小
安井小

クラブ名

問合せ

0798-56-8166
0798-42-8677
0798-81-3944

運営事業者

放課後クラブ

有限会社

いつざいや

エムステージ

学童保育じゃんぷ

特定非営利活動法人

甲子園クラブ

子ども支援ホーム

アフタースクールにしのみや上ケ原

特定非営利活動法人

アフタースクール

三楽

丸橋
学童保育じゃんぷ

特定非営利活動法人

甲子園南クラブ

子ども支援ホーム

アフタースクールにしのみや高木西アフタースクール

R2.4.1R3.4.1R3.4.1R3.4.1R4.4.1R4.4.1夙川アフタースクール

開設日

特定非営利活動法人

R5.4.1三楽

かわらばやしアフタースクール・
用海

R5.4.1R5.4.1〇保育料など【保育料】

育成センターと同じく月額 8,200 円（延長利用料は別途月額 3,000 円）
所得状況により育成センターと同様の減免制度有【開所時間等】 開所日・開所時間は育成センターに準じます〇送迎について【登所時】

放課後、クラブのある校区の児童は自主登所です。校区外の児童は、学校からクラブまで車等で運営事業者がお迎えします（料金不要）【降所時】

保護者のお迎えまたは自主降所
クラブからご自宅までの送りサービスを実施しているクラブもあります（※）

〇再延長サービスについて
正規の延長時間以降（例えば、平日１９時～２０時、土曜日１７時～１９時）にさらなる延長サービスを実施しています（※）（※）自主事業について
各クラブとも、特色ある保育や自主事業（例：英会話教室、ダンス教室等）を多様に実施しています。
実施内容・料金はクラブごとに、運営事業者が定めています。

放課後キッズルーム事業
放課後の学校施設を活用し、子どもたちが自由に過ごせる居場所を提供することで、子どもたちの健やかな成長を支えることを目指す事業です。
数名の見守りサポーターがいますが、保育を目的とするものではなく、活動内容は子どもたちが決めます。宿題や読書、ぬり絵や折り紙、将棋やオセロ等、子どもたちは思い思いの時間を過ごします。自主的な活動を通して、成長に必要な社会性や協調性をはぐくむことも目指しています。
令和 5 年 10 月末現在、28 の小学校、義務教育学校で実施しています。
活動日や活動時間、活動場所等は、学校によって異なります。
詳細は、西宮市ホームページで、ページ番号「52739500」を検索するか、右の二次元コードを読み取り確認してください。
【市問い合わせ先】西宮市教育委員会 地域学校協働課 ☎ 0798-35-3652

年

月

日

令和 6 年度 西宮市立留守家庭児童育成センター 利用許可申請書
西宮市立留守家庭児童育成センター
指定管理者 様利用期間：春休み□ 夏休み□ 冬休み□

長期休業用

フ リ ガ ナ

P.1～4 までもれなく記入の上、提出してください。

児童との続柄 □父 □母 □その他[〒
住所

保 護 者 名

自 宅
携 帯

℡ （
）
－
□父 □母 □その他[℡（）－

次の児童の育成センター利用について、関係書類を添えて申請します。
性別
フリガナ
生年月日（西暦） 学 校 名
利
用
児童名

男・女
無回答

西宮市育成センター利用
経験の有無● 誓約事項について

年

月

日

学

年

育

成

センター名

□ 有 →【 □ 本人 □ 兄弟姉妹等（名前：]]令和 6 年度現在

学校

年生

育成センター）】 □無【保護者の署名が必要です】

誓 約 書
西宮市立留守家庭児童育成センターを利用するにあたり、西宮市、及び指定管理者で定められた事項並びに下記の事項を遵守します。また、遵守できない場合、法令に基づき、利用の許可を取り消されても異議のないことを誓約いたします。
１． 法令等で定める利用基準に該当しなくなった場合は速やかに「利用申請取下げ届」もしくは「利用辞退届」を提出します。
２．利用案内に記載の内容を遵守します。
３．定められた育成料及び実費徴収金（おやつ代等）を滞納しません。
４．入所時点での滞納が後日発覚した場合は速やかに退所の手続きを行います。
５．申請書類に虚偽はありません。虚偽があった場合は速やかに退所の手続きを行います。
６．申請事項に変更があった場合は速やかに「申請事項変更届」を提出します。
７．延長利用をする場合、「利用許可申請書」の「５．延長利用申請」で届け出た者がお迎えを行います。
８．延長利用をする場合、午後 7 時までに遅滞なく児童を迎えに行きます。
９．路上駐車等の違法行為や、近隣住民の迷惑となる行為はしません。
１０．指定管理者が変更されたとき、現指定管理者の持つ児童に係る情報を新指定管理者に引継ぐことを許可します。
１１．保護者の育児休業を要件に利用する場合、利用育成センターにおいて利用後に新たな申込みがあり待機児童が発生した際、翌月末までに待機解消が見込めない時は、待機が発生した月の翌月末をもって利用許可を取り消されることを承知の上「利用許可申請書」を提出します。
１２．育成センターの管理運営上支障をきたすような行為をしません。
年

月

日
保護者名

受付印

この申請書に記載された個人情報は育成センターの運営に必要な事務手続等にのみ使用いたします。

ｾﾝﾀｰ

入力

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登録ＣＯＤＥ
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申 請

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〒 窓

-1-

担当

１．利用児童以外の家族の状況 ※住民票に関係なく同居の方全員を記入してください。
（１）父母の状況（祖父母が同居の場合はあわせて記入してください）※保護者は、単身赴任等別居の場合も記入してください。

名前

続柄

生年月日（西暦）

勤務先・学校名等

勤務先電話番号

備考

父

年

月

日

左記の方は、放課後

母

年

月

日

児童を育成できない

祖父

年

月

日

ことを証明する書類

祖母

年

月

日

の提出が必要です。

（２）同居親族（兄弟姉妹・伯叔父母等）の状況※令和 6 年度に申請児童の兄弟姉妹が育成センターを利用又は申請中の場合は、育成料減免確認の為、育成利用の欄に○印を付けてください。

名前

続柄

生年月日（西暦）

名前

育成利用

続柄

生年月日（西暦）

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

育成利用

２．緊急連絡先（児童の怪我・事故など緊急時に連絡が取れ、対応できる方の名前･連絡先を記入してください）
名前

児童との続柄連絡先電話番号

(
(
(

1
2
3

)
)
)

連絡先の種類-

個人携帯・勤務先・その他()

個人携帯・勤務先・その他()

個人携帯・勤務先・その他()

３．利用要件 （該当要件に☑を付けてください）□就労（内定含む）□保護者等の疾病・負傷等□親族の介護等□その他（□産前産後：出産(予定)日
月日【利用期間：産前 8 週(月)～産後 8 週（
月）
】 □育児休業

４．児童の生活状況等）※全ての欄をもれなく記入してください。

現在通っている学校又は施設（）小学校 （）年生（）保育所・保育園 （[ □普通 ・ □特別支援
）幼稚園

] 学級

その他（

）

障害の有無： □有 ・ □無
名称（）

手帳の有無： □有 ・ □無療育手帳：
（ Ａ ・ Ｂ１ ・ Ｂ２ ）／身体障害者手帳：（種級）※上記手帳をお持ちの場合は、手帳のコピーを添付してください(複数の場合は全て)。
今までに利用したことのある相談機関等：□有（下記に詳細を記入） ・ □無
□保健所

相談内容（

）

□こども未来ｾﾝﾀｰ 相談内容（）□こども家庭ｾﾝﾀｰ 相談内容（）□その他：相談機関名（

）

相談内容（

）

児童の健康状態等（既往症・かかりやすい病気など特に指導上留意の必要なことがあれば具体的に記入してください）児 特に気になる点：□ 有 （下記に詳細を記入） ・□ 無
童の生
活 ア レ ル ギ ー：□ 有 （下記に詳細を記入 ※薬やエピペンの持参有無などあれば記入） ・□ 無
状
況

-2-

児童名：

育成センター名：

育成センター

自由に会話ができる （□ はい ・□ いいえ ）いいえの場合、具体的にどの程度まで会話ができますか。

児
童
の
生
活
状
況

一人で排泄ができる （□ はい ・□ いいえ ）いいえの場合、具体的にどの程度の手助けが必要ですか。

一人で行動ができる （□ はい ・□ いいえ ）いいえの場合、具体的にどの程度の手助けが必要ですか。

一人で食事ができる （□ はい ・□ いいえ ）いいえの場合、具体的にどの程度の手助けが必要ですか。

５．延長利用申請【下記項目のいずれかに☑してください】□ 延長利用する（午後 7 時まで。別途料金がかかります。
）□ 延長利用しない（午後 5 時まで。原則、自主降所です。
）＊延長利用するに☑された方のみ、記入してください（延長利用時はお迎えが必要です）。
児童のお迎えに来る可能性がある方(父母含む。原則、成人の方に限る)全員の名前・フリガナ・児童との関係を記入してください。
児童との関係フリガナ
名

前

児童との関係

フリガナ
名

前＊児童の安全確保のため、原則として上記に記載のない方のお迎えは認められません。
保護者が迎えに来られない場合は、同じ育成センターを利用している保護者の相互協力も可能です。

-3-

【提出書類チェック一覧】(提出前に必要書類を確認のうえ、☑を付けてください)
利用申請にあたって下記の書類が必要となります。申請書類に不備がある場合は受理できませんので、提出書類等のもれにご注意ください。
父

母

祖
父

祖
母

【自営業以外の方】
・・・勤務証明書

□

□

□

□

(１)就労

【自営業の方】
・・・勤務証明書及び確定申告書の写し又は開業届等

□

□

□

□

(２)疾病、負傷等

医療機関発行の本人の診断書等

□

□

□

□

(３)親族の介護等(要介護３～５)

介護保険被保険者証の写し、申請理由申立
書

□

□

□

□

(３)親族の介護等(その他)

介護が必要な親族の医療機関発行の診断書、申請理由申立書、介護保険被保険者証
の写し等

□

□

□

□

親族の介護により育成できない状
況が明記されているもの。

－

□

－

－

申請時に産前の方

母子健康手帳の出生届出済証明欄の写し

－

□

－

－

申請時に産後の方

勤務証明書

□

□

□

□

復職の方は 3 ヶ月後に再提出が必
要です。

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

申請理由

提出書類

母子健康手帳の母親の名前が記載されたページと出産予定日が明記されたページの写し(４)出産の前後(４)産休後すぐ復職

母子健康手帳の出生届出済証明欄の写しと育児(４)育児休業

休業中であることが記載されている勤務証明書(５)その他（職業訓練学校への通学等）

在学証明書、時間割等(５)その他

その他の状況を証明する書類
（

申請
事項
減
免
申
請

チェッ
ク欄

必要に応じて提出していただく書類内定の方は 3 ヶ月後に再提出が必要です。65 歳以上の祖父母は必要ありません。
育成できない状況が明記されているもの。

提出が必要な方□

育成料減免申請書

育成料の減免を希望される方

□

【添付用】
「令和 5 年度課税証明書」

令和 5 年 1 月 1 日に西宮市外にお住まいだ
った方

□

その他

）

備考欄

□

【添付用】
「生活保護証明書（写し可）」又は「生活保護受給証」の写し「療育手帳」又は「身体障害者手帳」の写し

生活保護世帯の方
利用児童に障害がある場合＊ 申請書類に不備がある場合は受理できませんので、添付書類等のもれにご注意ください。
＊ 下記の受付期間ごとに、締切日当日必着です(FAX による送信は受付いたしかねます)。
春休み受付期間：令和 6 年 1 月 22 日(月) ～ 2 月 20 日(火)夏休み受付期間：令和 6 年 5 月 20 日(月) ～ 6 月 20 日(木)冬休み受付期間：令和 6 年 10 月 21 日(月) ～ 11 月 20 日(水)【申請書の提出・問い合わせ先】「西宮市立留守家庭児童育成センター 令和 6 年度 ご利用案内〈長期休業分〉」内「【各申請書の提出先・問い合わせ先】」参照

-4-

父

母

祖父

祖母

西宮 太郎

西宮 華子

西宮 育三

西宮 育代

勤務先・学校名等

勤務先電話番号○○○○年○○月○○日

同居している方全員の状況を○○会社○○-２２３３
記入してください。
△△△△年△△月△△日△△銀行
××-１２１２
父、母は単身赴任などで別居の□□□□年□□月□□日 なし（65歳以上）なし
場合も記入してください。
◇◇◇◇年◇◇月◇◇日
西北大学○△-５６７８

生年月日（西暦）の提出が必要です。

ことを証明する書類

児童を育成できない

左記の方は、放課後

備考

姉

年

月

日

〇〇〇〇年〇月〇〇日

生年月日（西暦）

○

育成利用

名前

西宮 海人

弟

続柄

生年月日（西暦）
年

西宮 育三

3

祖父

母

母

児童との続柄連絡先電話番号(０８０)○○×× -５６７８(０７９８)××-１２１２(０７９８)３５-３６５９)

個人携帯・勤務先・その他(）幼稚園

身体障害者手帳：
（

）

相談内容（

級）

-2-

児
童 軽い喘息を持っています。普通の運動はできます。
の生
ア レ ル ギ ー ：☑ 有 （下記に詳細を記入 ※薬やエピペンの持参有無などあれば記入） ・□ 無
活
ピーナッツ、たまごアレルギーです。
状
ピーナッツは少量でも食べると、じんましんが出ます。
況
たまごは、ケーキやクッキーなど加熱すれば大丈夫ですが、生卵は食べられません。

児童の健康状態等（既往症・かかりやすい病気など特に指導上留意の必要なことがあれば具体的に記入してください）
特に気になる点：☑ 有 （下記に詳細を記入） ・□ 無））

□その他：相談機関名（）□こども家庭ｾﾝﾀｰ 相談内容（））□こども未来ｾﾝﾀｰ 相談内容（

相談内容（ 子どもの発育について

今までに利用したことのある相談機関等：☑有（下記に詳細を記入） ・ □無

☑保健所

種

）

※上記手帳をお持ちの場合は、手帳のコピーを添付してください(複数の場合は全て)。

／

その他（

] 学級

※全ての欄をもれなく記入してください。

[ □普通 ・ □特別支援療育手帳：（ Ａ ・ Ｂ１ ・ Ｂ２ ）手帳の有無： □有 ・ ☑無名称（

障害の有無： □有 ・ ☑無）保育所・保育園 （

西 宮

（

）年生

）小学校 （（

現在通っている学校又は施設

４．児童の生活状況等）

個人携帯・勤務先・その他( 自宅 ))連絡先の種類

育成利用

個人携帯・勤務先・その他(

日☑就労（内定含む）□保護者等の疾病・負傷等□親族の介護等□その他（□産前産後：出産(予定)日
月日【利用期間：産前 8 週(月)～産後 8 週（
月）
】 □育児休業

３．利用要件 （該当要件に☑を付けてください）

西宮 華子

2

名前

西宮 華子

1

月

△△△△年△△月△△日

２．緊急連絡先（児童の怪我・事故など緊急時に連絡が取れ、対応できる方の名前･連絡先を記入してください）

続柄

名前

西宮 美波

※令和 5 年度に申請児童の兄弟姉妹が育成センターを利用又は申請中の場合は、育成料減免確認の為、育成利用の欄に○印を付けてください。

（２）同居親族（兄弟姉妹・伯叔父母等）の状況

続柄

名前※保護者は、単身赴任等別居の場合も記入してください。

１．利用児童以外の家族の状況 ※住民票に関係なく同居の方全員を記入してください。
（１）父母の状況（祖父母が同居の場合はあわせて記入してください）西宮 華子

保 護 者 名携 帯

自 宅2017 年 ○ 月 ○日

成

年
センター名

育

学

西宮

学校

育成センター

誓 約

育成センター名は、小学校名を記入してください。
私立小学校へ通学される方は、利用予定の育成セ
書 ンター名を記入してください。

【保護者の署名が必要です】

1 年生

令和 5 年度現在

保護者名

ｾﾝﾀｰ

入力

市

－

登録ＣＯＤＥ

市c

指c

Ｅ

Ｓ

-1-

1 2 3 4 5

Ｇ

申 請
〒 窓

担当

西宮 華子
この申請書に記載された個人情報は育成センターの運営に必要な事務手続等にのみ使用いたします。

令和 5 年 12 月 1 日

受付印

１． 法令等で定める利用基準に該当しなくなった場合は速やかに「利用申請取下げ届」もしくは「利用辞退届」を提出します。
２．利用案内に記載の内容を遵守します。
３．定められた育成料及び実費徴収金（おやつ代等）を滞納しません。
４．入所時点での滞納が後日発覚した場合は速やかに退所の手続きを行います。
５．申請書類に虚偽はありません。虚偽があった場合は速やかに退所の手続きを行います。
６．申請事項に変更があった場合は速やかに「申請事項変更届」を提出します。
７．延長利用をする場合、「利用許可申請書」の「５．延長利用申請」で届け出た者がお迎えを行います。
８．延長利用をする場合、午後 7 時までに遅滞なく児童を迎えに行きます。
９．路上駐車等の違法行為や、近隣住民の迷惑となる行為はしません。
１０．指定管理者が変更されたとき、現指定管理者の持つ児童に係る情報を新指定管理者に引継ぐことを許可します。
１１．保護者の育児休業を要件に利用する場合、利用育成センターにおいて利用後に新たな申込みがあり待機児童が発生した際、翌月末までに待機解消が見込めない時は、待機が発生した月の翌月末をもって利用許可を取り消されることを承知の上「利用許可申請書」を提出します。
１２．育成センターの管理運営上支障をきたすような行為をしません。

西宮市立留守家庭児童育成センターを利用するにあたり、西宮市、及び指定管理者で定められた事項並びに下記の事項を遵守します。また、遵守できない場合、法令に基づき、利用の許可を取り消されても異議のないことを誓約いたします。

● 誓約事項について

男・女
無回答

]

]

☑ 有 →【 □ 本人 ☑ 兄弟姉妹等（名前：西宮 美波 ）
】 □無

西宮 港

西宮市育成センター利用
経験の有無

利
用
児童名

西宮小

℡ （0798）－ 35 －3659□父 ☑母 □その他[℡（080）－○○××－1234

児童との続柄 □父 ☑母 □その他[〒662-8567
住所 西宮市六湛寺町 10-3

ﾆｼﾉﾐﾔ ﾊﾅｺ

フ リ ガ ナ

利用期間：春休み□ 夏休み☑ 冬休み□

次の児童の育成センター利用について、関係書類を添えて申請します。
性別
フリガナ
ニシノミヤ ミナト
生年月日（西暦） 学 校 名

P.1～4 までもれなく記入の上、提出してください。

長期休業用

西宮市立留守家庭児童育成センター
指定管理者 様令和６年度 西宮市立留守家庭児童育成センター 利用許可申請書

令和５年１２月１日

記入見本

□

【自営業の方】
・・・勤務証明書及び確定申告書の写し又は開業届等

□

その他

□

□
□

☑

備考欄
内定の方は 3 ヶ月後に再提出が必要です。65 歳以上の祖父母は必要ありません。

「療育手帳」又は「身体障害者手帳」の写し「生活保護証明書（写し可）」又は「生活保護受給証」の写し

【添付用】

【添付用】
「令和 5 年度課税証明書」

育成料減免申請書

必要に応じて提出していただく書類

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

－

－

□

提出が必要な方

復職の方は 3 ヶ月後に再提出が必要です。

申請時に産後の方申請時に産前の方

親族の介護により育成できない状
況が明記されているもの。

利用児童に障害がある場合

生活保護世帯の方

令和 5 年 1 月 1 日に西宮市外にお住まいだ
った方

育成料の減免を希望される方

□

□

□

□

－

－

□

-4-

「西宮市立留守家庭児童育成センター 令和 6 年度 ご利用案内〈長期休業分〉」内「【各申請書の提出先・問い合わせ先】」参照【申請書の提出・問い合わせ先】

春休み受付期間：令和 6 年 1 月 22 日(月) ～ 2 月 20 日(火)夏休み受付期間：令和 6 年 5 月 20 日(月) ～ 6 月 20 日(木)冬休み受付期間：令和 6 年 10 月 21 日(月) ～ 11 月 20 日(水)＊ 下記の受付期間ごとに、締切日当日必着です(FAX による送信は受付いたしかねます)。

＊ 申請書類に不備がある場合は受理できませんので、添付書類等のもれにご注意ください。

□

□

減
免
申
請

□

チェッ
ク欄

□

）

その他の状況を証明する書類（(５)その他

□

□

－

－

□

□

休業中であることが記載された勤務証明書

母子健康手帳の出生届出済証明欄の写しと育児勤務証明書

母子健康手帳の出生届出済証明欄の写しと出産予定日が明記されたページの写し

母子健康手帳の母親の名前が記載されたページ

介護が必要な親族の医療機関発行の診断書、申請理由申立書、介護保険被保険者証の写し等書

在学証明書、時間割等

申請
事項

□

☑

母

祖
母

提出書類のチェック欄となっておりますので、提出前に必ず申請書類に育成できない状況が明記されてい不備がないか、確認及びチェックしてください。
医療機関発行の本人の診断書等□ □ □ □るもの。
申請書類は全て揃ってからの受付になります。書類に不備がある場合、介護保険被保険者証の写し、申請理由申立確認のため申請書の受付が遅れてしまいますのでご注意ください。
□ □ □ □☑

父

【自営業以外の方】
・・・勤務証明書

提出書類(５)その他（職業訓練学校への通学等）(４)育児休業(４)産休後すぐ復職(４)出産の前後(３)親族の介護等(その他)(３)親族の介護等(要介護３～５)(２)疾病、負傷等

(１)就労

申請理由

祖
父

利用申請にあたって下記の書類が必要となります。申請書類に不備がある場合は受理できませんので、提出書類等のもれにご注意ください。

【提出書類チェック一覧】(提出前に必要書類を確認のうえ、☑を付けてください)
育成センター名：

また、既往歴・アレルギー等について、指導員が留意すべき点があれば詳しく記入してください。

午後５時から７時までの延長利用を希望される方は、別途料金がかかります。

兵庫 福美

ヒョウゴ フクミ

西宮 太郎

ニシノミヤ タロウ

西宮 華子

祖父

叔母

祖母

西宮 育代
たえ
西宮 社育三廣田

ニシノミヤ イクゾウ

西宮

ニシノミヤ タエ

-3-

＊児童の安全確保のため、原則として上記に記載のない方のお迎えは認められません。
保護者が迎えに来られない場合は、同じ育成センターを利用している保護者の相互協力も可能です。

母の友人

父

母

迎え者全員のお名前をお書きください。記載のない方のお迎えは認められませニシノミヤ ハナコ
ニシノミヤ イクヨ
ん。

フリガナ
フリガナ
また、延長希望の方についてはお迎えが必要となりますので、必ず下記表にお児童との関係
児童との関係名前
名前＊延長利用するに☑された方のみ、記入してください（延長利用時はお迎えが必要です）。
上記項目の「延長利用する」「延長利用しない」のいずれかに☑してください。
児童のお迎えに来る可能性がある方(父母含む。
原則、成人の方に限る)全員の名前・フリガナ・児童との関係を記入してください。

☑ 延長利用する（午後 7 時まで。別途料金がかかります。
）

育成センター

お子様についての大切な情報ですので「はい・いいえ」のどちらかに必ずチェックをしてください。

西 宮□ 延長利用しない（午後 5 時まで。原則、自主降所です。
）

一人で食事ができる （☑ はい ・□ いいえ ）いいえの場合、具体的にどの程度の手助けが必要ですか。

一人で行動ができる （☑ はい ・□ いいえ ）いいえの場合、具体的にどの程度の手助けが必要ですか。

一人で排泄ができる （☑ はい ・□ いいえ ）いいえの場合、具体的にどの程度の手助けが必要ですか。

５．延長利用申請【下記項目のいずれかに☑してください】

児
童
の
生
活
状
況

西宮 港

自由に会話ができる （☑ はい ・□ いいえ ）いいえの場合、具体的にどの程度まで会話ができますか。

児童名：

勤務証明書（西宮市立留守家庭児童育成センター利用申請用）（宛先）西宮市立留守家庭児童育成センター指定管理者
保護者記入欄
保護者名

児童名

児童との続柄
住所

☐ 父親

☐ 母親

☐ 祖父

☐ 祖母

育成センター

育成センター名〒※児童が２名以上の場合は、児童全員の名前を上記に記入のうえ、原本を添付した児童名に○をつけてください。

上記の者について、次のとおり勤務（内定）していることを証明します。

※以下、事業所記入欄（自営業者を除き、保護者本人が作成や改変を行ったときには、刑法上の罪に問われる場合があります。）

所在地

勤務場所
(実際に勤務している
場所)

電話

事業所名

（

※育児短時間勤務を取得（予定）中の場合は、②欄についてもご記入ください。

①労働契約上の勤務時間
育児短時間勤務を取得（予定）中の場合は、この欄には育児短時間勤務を取得しなかった
場合の勤務時間をご記入ください。

平

日

時

分 ～

時

分

土

曜

時

分 ～

時

分

勤務日数

月

/ 週

（

日）

/ 月

火
水
日 〈日曜は月に

期

間

年

平

日

時

分 ～

時

分

土

曜

時

分 ～

時

分

月

月

日

日～

□採用

年

月

日

□採用予定 「内定日：

木

金
土
日出勤 〉

※日曜日は要件に含まれません。

１日あたりの平均勤務時間
時間分※休憩時間を含めた時間数をご記入ください。

年日）

勤務曜日に〇・休みに×

変則勤務

採用(予定)年月日（※両方記入が難しい方はどちらかを記入してください。

週

勤務日数

②育児短時間勤務）日又は月勤務曜日に〇・休みに×
月火水日 〈日曜は月に

木

金
土
日出勤 〉

※日曜日は要件に含まれません。
年

月

日」

□ 事業開始(自営業）☐ 正社(職)員 ☐ ﾊﾟｰﾄ ☐ ｱﾙﾊﾞｲﾄ ☐ 契約 ☐ 派遣 ☐ その他(
☐ 自営( ☐ 自宅内 ☐ 自宅外 ) ☐ 自営手伝い（※１） ( ☐ 自宅内 ☐ 自宅外 )

雇用形態

日

)

※家族経営の株式会社等の場合、雇用形態に注意して記入してください（必ずしも自営手伝いではありません）。
単身赴任について □ 該当無し

□ 単身赴任中□ 単身赴任予定 (赴任予定日：

年月日 赴任予定地：）

産前産後休業期間

年

月

日 ～

年

月

日

※労働基準法第65条による産前産後休業を取得中（予定）の場合、その期間をご記入ください。

育児休業期間

年

月

日 ～

年

月

日

※育児休業等の法律に基づく育児休業を取得中（予定）の場合、その期間をご記入ください。

就労実績

月

有給休暇等の法定休暇や事業所の定める特別休暇は就労日数に含め
て下さい。

就労日数

令和

証明年月日

（当月）

（前月）

月途中の場合、月末までの予定も含めて記入

日

年

月

月 （前々月）

月

日

日

日

所 在 地

押印不要

事業所名
代表者名
記入担当者名

電話〇 記載漏れ等の不備がある場合は受付できません。修正箇所がある場合、二重線で消して修正してください（修正テープ等は使用しないでください）。
留意事項〇 本書類の記載内容について、事業所に確認の連絡をする場合がありますので記入担当者名を必ずご記入ください。
〇 利用開始月現在の予定で記載してください。採用予定の場合や記載内容に変更があった場合（勤務内定の方が就労開始、単身赴任予定の方が単身赴任を開〇 始等）は、入所後に指定管理者へ再度提出していただく必要があります。提出時期などの詳細は各施設を運営する指定管理者へお問い合わせください。
〇 シフト勤務等の理由により勤務日数が記入できない場合はシフト表を添付してください。
（※１） 雇用関係がなく、配偶者、その他の親族が事業者である自営を手伝っている場合。

＜産前産後休業・育児休業期間中の就労日数＞ “０日”とご記入ください。 ＜有給休暇＞ 就労日数に含めてご記入ください。

【問い合わせ先】

西宮市役所 育成センター課

電話：0798-35-3659

勤務証明書（西宮市立留守家庭児童育成センター利用申請用）

令和5年8月1日更新（宛先）西宮市立留守家庭児童育成センター指定管理者
保護者記入欄⻄宮 太郎

保護者名
児童との続柄
住所

☑ 父親

☐ 母親

〒662-8567

☐ 祖父

☐ 祖母

児童名

⻄宮 花⼦

育成センター名⻄宮

育成センター

⻄宮市六湛寺町１０－３※児童が２名以上の場合は、児童全員の名前を上記に記入のうえ、原本を添付した児童名に○をつけてください。
65歳未満で同居されている方すべての勤務証明書が必要です。

上記の者について、次のとおり勤務（内定）していることを証明します。

※以下、事業所記入欄
勤務場所(実際に勤務している
場所)（自営業者を除き、保護者本人が記入した場合は罪に問われる場合があります。）

所在地

⻄宮市〇町△番□号

事業所名

株式会社〇〇〇〇 ⻄宮⽀店

電話○○○○（△△）□□□□※育児短時間勤務を取得（予定）中の場合は、②欄についてもご記入ください。

①労働契約上の勤務時間
育児短時間勤務を取得（予定）中の場合は、この欄には育児短時間勤務を取得しなかった
場合の勤務時間をご記入ください。

②育児短時間勤務

採用(予定)年月日

平日

9 時 0 0 分 ～

1 7

時 0

0

分

土

曜

9 時 0 0 分 ～

1 7

時 0

0

分

勤務日数

（ ４、５ 日）

/ 週

（

/ 月

日）

※両方記入が難しい方はどちらかを記入してください。

勤務曜日に〇・休みに×

変則勤務

月

火

水

日 〈日曜は月に１日あたりの平均勤務時間
時間分※休憩時間を含めた時間数をご記入ください。

期間

令和 6 年 ４ 月 １ 日 ～ 令和 7 年 ３ 月 ３１ 日

平日

9 時 0 0 分 ～

土

曜

時

1 6 時 0

☑採用

×

木

金

2

日出勤 〉

土

※日曜日は要件に含まれません。

日曜日の1ヵ月あたり
週日又は月日の平均勤務日数をご記入ください。
勤務曜日に〇・休みに×
月
火
水
木
金
土
勤務日数

×

0 分

日 〈日曜は月に育児休業取得者についても実際に採用
分～
時分された年月日を記入してください。

令和 ５ 年 １０月 １ 日

×□採用予定 「内定日：

年

2

×

日出勤 〉

※日曜日は要件に含まれません。

月日」□ 事業開始(自営業）☑ 正社(職)員 ☐ ﾊﾟｰﾄ ☐ ｱﾙﾊﾞｲﾄ ☐ 契約 ☐ 派遣 ☐ ☐ その他(
☐ 自営( ☐ 自宅内 ☐ 自宅外 ) ☐ 自営手伝い（※１） ( ☐ 自宅内 ☐ 自宅外 )

雇用形態

)

※家族経営の株式会社等の場合、雇用形態に注意して記入してください（必ずしも自営手伝いではありません）。
単身赴任について ☑ 該当無し □ 単身赴任中□ 単身赴任予定 (赴任予定日：

産前産後休業期間

年

月

日 ～

育児休業期間

年

月

日 ～

就労実績

月

有給休暇等の法定休暇や事業所の定める特別休暇は就労日数に含め
て下さい。

月

（当月）

就労日数

令和5年12⽉1⽇

所 在 地

兵庫県○○市○○町△△－□事業所名

株式会社○○○○

代表者名

代表取締役 兵庫 次郎
⻄ 宮⼦

年

月

20

日

（前月）

月途中の場合、月末までの予定も含めて記入

証明年月日

記入担当者名年

日 赴任予定地：

日（予定）の場合、その期間をご記入ください。

11

月 （前々月）

10

月

17

日

17

日

押印不要

事業所の代表者の名前で証明してください。役職名も記入してください。

電話）

証明年月日の属する月を※労働基準法第65条による産前産後休業を取得中
年 当月として、就労実績を記
月日（予定）の場合、その期間をご記入ください。
入してください。
※育児休業等の法律に基づく育児休業を取得中○○○○-△△-□□□□〇 記載漏れ等の不備がある場合は受付できません。修正箇所がある場合、二重線で消して修正してください（修正テープ等は使用しないでください）。
留意事項〇 本書類の記載内容について、事業所に確認の連絡をする場合がありますので記入担当者名を必ずご記入ください。
〇 利用開始月現在の予定で記載してください。採用予定の場合や記載内容に変更があった場合（勤務内定の方が就労開始、単身赴任予定の方が単身赴任を開始〇 等）は、入所後に指定管理者へ再度提出していただく必要があります。提出時期などの詳細は各施設を運営する指定管理者へお問い合わせください。
〇 シフト勤務等の理由により勤務日数が記入できない場合はシフト表を添付してください。
（※１） 雇用関係がなく、配偶者、その他の親族が事業者である自営を手伝っている場合。

＜産前産後休業・育児休業期間中の就労日数＞ “０日”とご記入ください。 ＜有給休暇＞ 就労日数に含めてご記入ください。

【問い合わせ先】

西宮市役所 育成センター課

電話：0798-35-3659

勤務証明書（西宮市立留守家庭児童育成センター利用申請用）（宛先）西宮市立留守家庭児童育成センター指定管理者
保護者記入欄
保護者名

児童名

児童との続柄
住所

☐ 父親

☐ 母親

☐ 祖父

☐ 祖母

育成センター

育成センター名〒※児童が２名以上の場合は、児童全員の名前を上記に記入のうえ、原本を添付した児童名に○をつけてください。

上記の者について、次のとおり勤務（内定）していることを証明します。

※以下、事業所記入欄（自営業者を除き、保護者本人が作成や改変を行ったときには、刑法上の罪に問われる場合があります。）

所在地

勤務場所
(実際に勤務している
場所)

電話

事業所名

（

※育児短時間勤務を取得（予定）中の場合は、②欄についてもご記入ください。

①労働契約上の勤務時間
育児短時間勤務を取得（予定）中の場合は、この欄には育児短時間勤務を取得しなかった
場合の勤務時間をご記入ください。

平

日

時

分 ～

時

分

土

曜

時

分 ～

時

分

勤務日数

月

/ 週

（

日）

/ 月

火
水
日 〈日曜は月に

期

間

年

平

日

時

分 ～

時

分

土

曜

時

分 ～

時

分

月

月

日

日～

□採用

年

月

日

□採用予定 「内定日：

木

金
土
日出勤 〉

※日曜日は要件に含まれません。

１日あたりの平均勤務時間
時間分※休憩時間を含めた時間数をご記入ください。

年日）

勤務曜日に〇・休みに×

変則勤務

採用(予定)年月日（※両方記入が難しい方はどちらかを記入してください。

週

勤務日数

②育児短時間勤務）日又は月勤務曜日に〇・休みに×
月火水日 〈日曜は月に

木

金
土
日出勤 〉

※日曜日は要件に含まれません。
年

月

日」

□ 事業開始(自営業）☐ 正社(職)員 ☐ ﾊﾟｰﾄ ☐ ｱﾙﾊﾞｲﾄ ☐ 契約 ☐ 派遣 ☐ その他(
☐ 自営( ☐ 自宅内 ☐ 自宅外 ) ☐ 自営手伝い（※１） ( ☐ 自宅内 ☐ 自宅外 )

雇用形態

日

)

※家族経営の株式会社等の場合、雇用形態に注意して記入してください（必ずしも自営手伝いではありません）。
単身赴任について □ 該当無し

□ 単身赴任中□ 単身赴任予定 (赴任予定日：

年月日 赴任予定地：）

産前産後休業期間

年

月

日 ～

年

月

日

※労働基準法第65条による産前産後休業を取得中（予定）の場合、その期間をご記入ください。

育児休業期間

年

月

日 ～

年

月

日

※育児休業等の法律に基づく育児休業を取得中（予定）の場合、その期間をご記入ください。

就労実績

月

有給休暇等の法定休暇や事業所の定める特別休暇は就労日数に含め
て下さい。

就労日数

令和

証明年月日

（当月）

（前月）

月途中の場合、月末までの予定も含めて記入

日

年

月

月 （前々月）

月

日

日

日

所 在 地

押印不要

事業所名
代表者名
記入担当者名

電話〇 記載漏れ等の不備がある場合は受付できません。修正箇所がある場合、二重線で消して修正してください（修正テープ等は使用しないでください）。
留意事項〇 本書類の記載内容について、事業所に確認の連絡をする場合がありますので記入担当者名を必ずご記入ください。
〇 利用開始月現在の予定で記載してください。採用予定の場合や記載内容に変更があった場合（勤務内定の方が就労開始、単身赴任予定の方が単身赴任を開〇 始等）は、入所後に指定管理者へ再度提出していただく必要があります。提出時期などの詳細は各施設を運営する指定管理者へお問い合わせください。
〇 シフト勤務等の理由により勤務日数が記入できない場合はシフト表を添付してください。
（※１） 雇用関係がなく、配偶者、その他の親族が事業者である自営を手伝っている場合。

＜産前産後休業・育児休業期間中の就労日数＞ “０日”とご記入ください。 ＜有給休暇＞ 就労日数に含めてご記入ください。

【問い合わせ先】

西宮市役所 育成センター課

電話：0798-35-3659

勤務証明書（西宮市立留守家庭児童育成センター利用申請用）

令和5年8月1日更新（宛先）西宮市立留守家庭児童育成センター指定管理者
保護者記入欄⻄宮 太郎

保護者名
児童との続柄
住所

☑ 父親

☐ 母親

〒662-8567

☐ 祖父

☐ 祖母

児童名

⻄宮 花⼦

育成センター名⻄宮

育成センター

⻄宮市六湛寺町１０－３※児童が２名以上の場合は、児童全員の名前を上記に記入のうえ、原本を添付した児童名に○をつけてください。
65歳未満で同居されている方すべての勤務証明書が必要です。

上記の者について、次のとおり勤務（内定）していることを証明します。

※以下、事業所記入欄
勤務場所(実際に勤務している
場所)（自営業者を除き、保護者本人が記入した場合は罪に問われる場合があります。）

所在地

⻄宮市〇町△番□号

事業所名

株式会社〇〇〇〇 ⻄宮⽀店

電話○○○○（△△）□□□□※育児短時間勤務を取得（予定）中の場合は、②欄についてもご記入ください。

①労働契約上の勤務時間
育児短時間勤務を取得（予定）中の場合は、この欄には育児短時間勤務を取得しなかった
場合の勤務時間をご記入ください。

②育児短時間勤務

採用(予定)年月日

平日

9 時 0 0 分 ～

1 7

時 0

0

分

土

曜

9 時 0 0 分 ～

1 7

時 0

0

分

勤務日数

（ ４、５ 日）

/ 週

（

/ 月

日）

※両方記入が難しい方はどちらかを記入してください。

勤務曜日に〇・休みに×

変則勤務

月

火

水

日 〈日曜は月に１日あたりの平均勤務時間
時間分※休憩時間を含めた時間数をご記入ください。

期間

令和 6 年 ４ 月 １ 日 ～ 令和 7 年 ３ 月 ３１ 日

平日

9 時 0 0 分 ～

土

曜

時

1 6 時 0

☑採用

×

木

金

2

日出勤 〉

土

※日曜日は要件に含まれません。

日曜日の1ヵ月あたり
週日又は月日の平均勤務日数をご記入ください。
勤務曜日に〇・休みに×
月
火
水
木
金
土
勤務日数

×

0 分

日 〈日曜は月に育児休業取得者についても実際に採用
分～
時分された年月日を記入してください。

令和 ５ 年 １０月 １ 日

×□採用予定 「内定日：

年

2

×

日出勤 〉

※日曜日は要件に含まれません。

月日」□ 事業開始(自営業）☑ 正社(職)員 ☐ ﾊﾟｰﾄ ☐ ｱﾙﾊﾞｲﾄ ☐ 契約 ☐ 派遣 ☐ ☐ その他(
☐ 自営( ☐ 自宅内 ☐ 自宅外 ) ☐ 自営手伝い（※１） ( ☐ 自宅内 ☐ 自宅外 )

雇用形態

)

※家族経営の株式会社等の場合、雇用形態に注意して記入してください（必ずしも自営手伝いではありません）。
単身赴任について ☑ 該当無し □ 単身赴任中□ 単身赴任予定 (赴任予定日：

産前産後休業期間

年

月

日 ～

育児休業期間

年

月

日 ～

就労実績

月

有給休暇等の法定休暇や事業所の定める特別休暇は就労日数に含め
て下さい。

月

（当月）

就労日数

令和5年12⽉1⽇

所 在 地

兵庫県○○市○○町△△－□事業所名

株式会社○○○○

代表者名

代表取締役 兵庫 次郎
⻄ 宮⼦

年

月

20

日

（前月）

月途中の場合、月末までの予定も含めて記入

証明年月日

記入担当者名年

日 赴任予定地：

日（予定）の場合、その期間をご記入ください。

11

月 （前々月）

10

月

17

日

17

日

押印不要

事業所の代表者の名前で証明してください。役職名も記入してください。

電話）

証明年月日の属する月を※労働基準法第65条による産前産後休業を取得中
年 当月として、就労実績を記
月日（予定）の場合、その期間をご記入ください。
入してください。
※育児休業等の法律に基づく育児休業を取得中○○○○-△△-□□□□〇 記載漏れ等の不備がある場合は受付できません。修正箇所がある場合、二重線で消して修正してください（修正テープ等は使用しないでください）。
留意事項〇 本書類の記載内容について、事業所に確認の連絡をする場合がありますので記入担当者名を必ずご記入ください。
〇 利用開始月現在の予定で記載してください。採用予定の場合や記載内容に変更があった場合（勤務内定の方が就労開始、単身赴任予定の方が単身赴任を開始〇 等）は、入所後に指定管理者へ再度提出していただく必要があります。提出時期などの詳細は各施設を運営する指定管理者へお問い合わせください。
〇 シフト勤務等の理由により勤務日数が記入できない場合はシフト表を添付してください。
（※１） 雇用関係がなく、配偶者、その他の親族が事業者である自営を手伝っている場合。

＜産前産後休業・育児休業期間中の就労日数＞ “０日”とご記入ください。 ＜有給休暇＞ 就労日数に含めてご記入ください。

【問い合わせ先】

西宮市役所 育成センター課

電話：0798-35-3659

育 成 料 減 免 申 請 書（兄弟減免については、本紙の提出は必要ありません）
年

月

日提出

西宮市長 様
登録コード※※登録コードは利用許可通知書に記載されています。新規利用申請時は記入不要です

フリガナ

〒
住所

保護者名

電話 （

）

―

留守家庭児童育成センターの育成料について、下記のとおり減免を申請します。
フリガナ

学年［令和6 年度］

児童名

年

育成センター名(第)育成センター※新規利用申請時は(第 )の記入は不要です。

延長利用（17～19 時）を申請していますか

兄弟姉妹が同時に育成センターを利用しますか

□ はい

□ はい

□ いいえ

□ いいえ

市の担当者が税務資料（他自治体のものを含む）を閲覧および取得することを承諾します。
フ リ ガ ナ

続柄

名

市計算額
記入欄

生 年 月 日（西暦）

前

父親

年

月

日

母親

年

月

日

祖父
（同居）

年

月

日

祖母
（同居）

年

月

日

※1．保護者の方は、単身赴任等により児童と同居していない場合でも、名前の記入をお願いします。

市 記入欄※2．生活保護世帯の方は、「生活保護証明書」（写し可）又は「生活保護受給証の写し」を添付してください。
※3. 令和 5 年 1 月 1 日に西宮市以外にお住まいだった方は、市・県民税の令和 5 年度課税証明書（令和 4

育成料円

年分所得に基づく市・県民税額のわかる書類 ※源泉徴収票ではありません）
を保護者（祖父母含む） 延長利用円の方全員分（お一人ずつ）添付してください。

兄弟減免

円

決定額

円

※4．年度途中の減免申請の適用は、受付日の翌月からとなります。
※5．保護者が父母（祖父母）でない場合は、続柄欄を二重線で訂正し、記入してください。

※下記の欄には、令和 5 年度市民税課税における扶養親族のうち、平成 16 年（2004 年）1 月 2 日～平成 19 年（2007年）1 月 1 日生まれの方に関して、記入してください。別居の方も含みます（詳細は裏面に記載）
。
続
柄

フリガナ

名

前

生年月日

続

フリガナ

柄

名

前

生年月日

続

フリガナ

柄

名

申請書の提出先
ご利用案内 P.1「【各申請書の提出先・問い合わせ先】」参照

ｾﾝﾀｰ

入力

前

生年月日

受付印
市

申 請
〒

窓

担当

育成料減免額の決定方法について※【令和 5 年 1 月 1 日時点で西宮市内にお住まいの方】
育成料減免申請書の提出をもって育成センター課にて計算いたします。課税証明書は不要です。
【令和 5 年 1 月 1 日時点で西宮市外にお住まいの方】
育成料減免申請書及び上記時点で住民登録をされていた自治体の令和 5 年度課税証明書の提出をもって育成センター課にて計算いたします。
（課税証明書の提出がないと育成料減免基礎額の計算ができず、満額となります）。
世帯の所得区分

育成料

生活保護世帯又は令和 5 年度「育成料減免基礎額」が 0 円の世帯で母子・父子世帯

延長加算

0円

0円

令和 5 年度「育成料減免基礎額」が 0 円の世帯

2,000 円

3,000 円令和 5 年度「育成料減免基礎額」が 6 万円未満（0 円を除く）の世帯

4,100 円

3,000 円令和 5 年度「育成料減免基礎額」が 6 万円以上 12 万円未満の世帯

6,100 円

3,000 円≪ 「育成料減免基礎額」の計算方法 ≫令和 5 年度 市民税所得割の額（※）－（Ａ×330,000＋Ｂ×120,000）× ６％
Ａ：年少扶養控除対象者の人数
Ｂ：特定扶養控除上乗せ分対象者の人数※「給与所得等に係る市・県民税 特別徴収税額の決定通知書」または「課税証明書」で確認できます。
「源泉徴収票」ではありません。

年 少 扶 養 親 族：2007 年 1 月 2 日～2022 年 12 月 31 日生まれ
特 定 扶 養 控 除 上 乗 せ 分：2004 年 1 月 2 日～2007 年 1 月 1 日生まれ

上記の「特定扶養控除上乗せ分」に該当する親族を扶養されていた場合（別居も含む）は、減免
申請書の扶養親族記入欄に対象者の名前、生年月日を記入してください。記入が無い場合は、
正しく計算できないため、育成料の減免ができない（又は本来の額より高い金額となる）場合があります。

■「育成料減免基礎額」について
本市では市民税の所得割の額から育成料減免額を決定しておりましたが、2010 年度の税制改正において下記の扶養控除が廃止され、19 歳未満の親族を扶養されている方の市民税の所得割の額が高くなることとなりました。この税制改正によって利用者にかかる負担が大きくなることのないよう、上記の「育成料減免基礎額」から育成料減免額を決定することとしております。
（参考 2010 年度税制改正により廃止になった扶養控除額）
・年 少 扶 養 控 除 ： 16 歳未満(0～15 歳)
・特定扶養控除上乗せ分 ： 16～18 歳の扶養親族 1 人あたりの扶養親族 1 人あたり

330,000 円
120,000 円

令和 5 年 11 月吉日＜ＷＥＢ用＞
保護者各位
社会福祉法人西宮市社会福祉協議会
育成センター事業課

西宮市立留守家庭児童育成センター
実費徴収金（おやつ代・行事費）口座振替について
育成センターでは、西宮市にお支払いただく育成料の他に、おやつ代や行事費の実費徴収金として、ひと月当たり 2,500 円を保護者様にご負担いただいております。徴収方法につきましては、口座振替にて育成センター事業課が一括徴収させていただきます。
下記事項を確認いただき、必ず口座振替手続きをおとりいただきますようお願いいたします。

１．提出書類「アプラス預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書」
兄弟姉妹の方については、児童 1 名あたりそれぞれ 1 部申込書が必要です。なお、兄弟姉妹の場合は、同じ口座をご指定いただくようお願いいたします。

２．提出先
西宮市社会福祉協議会育成センター事業課へ、利用申請書類と併せてご提出下さい。
※取引金融機関の窓口に、直接提出しないで下さい。
３．口座振替できる銀行等
ゆうちょ銀行を含め、保護者様が現在お持ちの、ほとんど全ての給与振込口座・家計口座から振替が可能です。新たに、指定銀行、指定支店等で口座をおつくりいただく必要はありません。
ただし、ごく一部の信用組合、信託銀行、外国銀行など取り扱いできない金融機関があります。
詳しくは育成センター事業課（0798-36-7127）へお問い合わせ下さい。

４．口座振替日
毎月、ご利用月の 27 日（27 日が土曜・日曜・祝日等の場合は直後の銀行営業日）にお届けの口座から実費徴収金（おやつ代・行事費）2,500 円を振替させていただきます。
※長期休業利用の振替日は、春休み：4 月、夏休み：7 月・8 月、冬休み：1 月となります※保護者様の振替手数料の負担はありません。

５．その他・実費徴収金の滞納や特別に別途実費が必要な場合を除き、現金での徴収はいたしません。
・1 ヶ月間全くご利用のない場合は、振替確認後、後日返金いたします。
・長期休業利用の場合は、申請の都度、提出が必要です。

・口座振替手続きが完了せず、実費徴収金を滞納されますと、利用許可を取り消す可能性がございます。利用申請時に必ずお手続きください。

両面印刷推奨のため、空白ページを挿入しています。

－ 8 －金融機関用
委託者コード

区分

顧

客

番

年

号

月

日

0208150 0 0 0 0 0 0 0 2

2 0 8 1 5 3 0 0
委託者名等

社会福祉法人西宮市社会福祉協議会

料金の種類等

育成センター

おやつ代・行事費（フリガナ）

契約者名
〒

ご 住 所

℡

－

－

アプラス預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（ 収・加 ）収 納 企 業株式会社 アプラス

ゆ
種目コード

１６６

う

ち

ょ

種別コード 払 込 先
加入者名

３４

６桁目がある場合は
通 帳 記 号(※欄にご記入ください
)

１

０

※

払 込 先
口座番号

銀

私は、左記の収納企業から請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。（ゆうちょ銀行は除く）

行

金融機関コード

ゆうちょ銀行以外の金融機関

株式会社 アプラス

００
９２０−６−１
５０
３０

通 帳 番 号（ ご記入ください ）預

右からつめて金

１普通（総合口座）

フリガナ

口
座
名

種

銀
行
信 用 金 庫信 用 組 合農業協同組合

別

２当

金融機関
お届出印

本
支 店
出張所
御 中

口 座 番 号（ ご記入ください ）右からつめて座

印

義人

支 店 コ ー ド

振
替
日
・
払
込
日

アプラスの指定する日
２７日（非営業日の場合は翌営業日）※ゆうちょ銀行以外の金融機関又はゆうちょ銀行のどちらか一方に記入してください。

預金口座振替規定（ゆうちょ銀行は除く）

１． 貴行に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ、お支払いください。この場合、預金規定
または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻し請求書の提出、または小切手の振出しはいたしません。

２． 振替日において、請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む）を超えるときは、私に通知することなく、請求書を返却しても差し支えありません。また、指定日以降に再度振替えられても異議はございません。
３． この契約を解約するときは、私から貴行に書面により届出ます。なお、この届出がないまま、長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、特に申出がない限り、貴行はこの契約が終了したものとして、お取扱いいただいても差し支えありません。
４． 振替日が変更された場合には、請求書に記載された日をもって処理されても異議はございません。
５． 上記顧客番号につき、別番号の追加利用、または変更があっても本書は有効とお取扱いいただいても差し支えありません。
６． この預金口座振替について、かりに紛議が生じても貴行の責めによる場合を除き、貴行にはご迷惑をおかけいたしません。
振 替 日（払 込 日） 株式会社 アプラスの指定する日（非営業日の場合は翌営業日）
振替開始日（払込開始日） 株式会社 アプラス及び関係金融機関の事務手続完了次第不備がありましたら、下記該当箇所に○印をつけ、至急アプラスにご返送ください。

店

日

扱

印鑑照合 受 付 印

取

印

印

検
６．預金取引なし
１．印鑑相違７．支店名相違
２．印鑑不鮮明
３．預金種目相違 ８．その他（）
４．口座番号相違
５．名義人相違

附

金
融
機
関
記
入
欄

※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。
不備返却先〒556-8535 大阪市浪速区湊町一丁目 2 番 3 号 マルイト難波ビル 17 階
株式会社アプラス オペレーションセンター 口座振替係

捨印（ゆうちょ銀行は除く）