患者様⽤

MRI 検査を受けられる⽅へ
診療科︓

ID︓

⽒名︓

様

検査予約⽇時 （緊急検査等で検査開始が多少遅れる場合があります。
）

年⽉⽇時

年齢

左記予約⽇時の 30 分前までに総合受付で受付を済ませてくだ分

さい。その後は、案内致します。

・MRI 検査とは、強い磁⽯と電波を使って体の⾊々な断⾯の写真をつくり、体内を調べる検査です。
・狭いトンネルの中に⼊って検査をします。検査中は⼤きな⾳がしますが、⼼配いりません。
・この検査は予約制になっていますので、来院できない場合は必ずご連絡ください。

⾷事制限[あり⽔分制限・なし][あり・なし]⾷事・⽔分制限ありの⽅は、検査５時間前よりお願いします。

MRI 検査禁忌・ペースメーカ(⾮対応型)
・ICD :埋込型除細動器(⾮対応型)
・神経刺激装置
・⼈⼯内⽿・脳動脈クリップ（⾮対応型）
・消化管⽌⾎⽤クリップ（⾮対応型）
・妊娠初期(14 週未満)
・その他添付⽂書にて禁忌と記載のあるもの持ち込み禁⽌物品

・ 磁気カード類（キャッシュカード、プリペイドカードなど）、
・ 電⼦機器類（補聴器、腕時計、携帯、電話、体温計、万歩計など）、・ 装飾品類（⾦属製の髪⽌め、ネックレス、ピアスなど）、・ 貼り薬（湿布、カイロ、エレキバンなど）
・ ヒートテック素材の下着
・ コンタクトレンズご使⽤の⽅は⽬に対する危険を回避するため、事前に外せる準備をお願いします。（ケースなど持参）
・ 化粧品の種類により⾦属の物質が含まれていることがあり、発熱する恐れがあることから化粧はなるべく避けて下さい。

放射線科提出⽤

MRI 検査問診票
診療科︓

ID︓

⽒名︓

様

年齢

MRI 検査を安全に受けていただくために、下記の内容をご確認のうえお答え下さい。
場合によって検査ができなくなることがあります。

MRI 検査禁忌・ペースメーカ(⾮対応型)
・ICD :埋込型除細動器(⾮対応型)
・神経刺激装置
・⼈⼯内⽿・脳動脈クリップ（⾮対応型）
・消化管⽌⾎⽤クリップ（⾮対応型）
・妊娠初期(14 週未満)
・その他添付⽂書にて禁忌と記載のあるもの

体内・体外⾦属および確認事項リスト（医師⼜は看護師で記⼊をお願いします）
・MRI 対応型ペースメーカ[ あり（ 埋め込め後 6 週間経過していますかはい ・ いいえ ）・MRI 対応型脳動脈クリップ[ あり・消化管⽌⾎⽤クリップ[ あり（体外排出確認していますかはい ・ いいえ ）・ステント・コイル・フィルタ[ あり・⼈⼯弁・⼈⼯⾻頭・⼈⼯関節[ あり・義眼・⼊れ⻭(マグネット式)・インプラント[ あり・刺⻘・美容刺⻘[ あり・外傷による鉄粉(弾丸、鉄⽚)[ あり・避妊リング・授乳の有無（⼥性のみ）[ あり・妊娠および妊娠の可能性の有無（⼥性のみ）[ あり

持ち込み禁⽌物品・なし

・ なし ]
・ なし ]
・ なし ]
・ なし ]
・ なし ]
・ なし ]
・ なし ]
・ なし ]
・ なし ]

・磁気カード類（キャッシュカード、プリペイドカードなど）
・電⼦機器類（補聴器、腕時計、携帯、電話、体温計、万歩計など）
・装飾品類（⾦属製の髪⽌め、ネックレス、ピアスなど）・貼り薬（湿布、カイロ、エレキバンなど）
・ヒートテック素材の下着
・コンタクトレンズご使⽤の⽅は⽬に対する危険を回避するため、事前に外せる準備をお願いします。（ケースなど持参）・化粧品の種類により⾦属の物質が含まれていることがあり、発熱する恐れがあることから化粧はなるべく避けて下さい。

＊ご不明な点は医師または看護師にお尋ねください]

病院保管⽤
MRI ⽤造影剤使⽤（注射）の説明および同意書
診療科︓

ID︓

⽒名︓

様

年齢

MRI ⽤造影剤の種類および使⽤⽬的について
・MRI ⽤の造影剤を使⽤すると、体内の様⼦をより詳しく知ることができます。造影剤には静脈から注射するガドリニウム造影剤、肝臓特異性造影剤（EOB プリモビスト）があります。
病気の種類によっては、造影剤を使⽤して初めて診断可能なものも多いです。
副作⽤について・透析患者⼜は eGFR が 30ml/min 未満の⽅は腎性全⾝性線維症（NSF）の発現のリスクが上昇する報告されています。

・造影剤注⼊時は勢いよく注⼊することがあり、⾎管外に漏れると痛感を伴うことがあります。
・MRI ⽤造影剤は⽐較的安全な薬ですが、他の薬と同様に副作⽤が出現する場合があります。
［軽症］︓吐気、じん⿇疹、くしゃみ、せきなど（約 1000 ⼈に 1 ⼈）→投薬や注射で回復します。
［重症］︓呼吸困難、意識消失、⾎圧低下など（約２万⼈に 1 ⼈）→⼊院の上、治療が必要です。
・ 検査を受けた当⽇は、造影剤を体内から早く排泄させるため、⽔分を多めにお取り下さい。
（⽔分制限のある⽅は、医師⼜は看護師にお尋ねください）帰宅してからも気分が悪くなったり、じん⿇疹などの症状のでることがあります。（ほぼ 1 週間以内）
その時は、必ず病院までご連絡下さい。
造影剤に関するチェックリスト
・造影剤副作⽤の既往歴［ あり ・ なし ］

（ありの⽅で副作⽤カードの副作⽤内容︓・気管⽀喘息の既往歴（ありの⽅で）［ あり ・ なし ］

1.以前治療していたが、今はしていない。

・現在透析中2.現在治療中である。

）［ あり ・ なし ］

・最新の eGFR の取得⽇および値
年⽉⽇

ml/min・当院では万⼀の副作⽤に対しても、すばやく対応できるような体制をとり、検査を⾏います。
年⽉⽇

説明医師（ ⾃署 ）⽴会⼈（ ⾃署 ）・上記の説明を受けました。そして、その内容について□ わかりました。その上で納得して同意します。
□ わかりましたが、同意しません。
□ よくわかりませんでした。
記⼊⽇

年

本⼈
代諾者︓本⼈との関係（⽉⽇⽒名（ ⾃署 ）） ⽒名 ( ⾃署 )同意書がないと、造影検査を受けることができません。あらかじめご了承ください。

患者様⽤
MRI ⽤造影剤使⽤（注射）の説明書
MRI ⽤造影剤使⽤前の注意点
・⾷事制限がある場合でも造影剤を使⽤される⽅は、⽔分（お茶・お⽔に限る）を⼗分飲んでおいて下さい。
⽔分摂取により造影剤の副作⽤が低減すると⾔われています。
（ただし、⽔分制限のある⽅は、医師⼜は看護師にお尋ね下さい。
）

MRI ⽤造影剤の種類および使⽤⽬的について
・MRI ⽤の造影剤を使⽤すると、体内の様⼦をより詳しく知ることができます。造影剤には静脈から注射するガドリニウム造影剤、肝臓特異性造影剤（EOB プリモビスト）があります。
病気の種類によっては、造影剤を使⽤して初めて診断可能なものも多いです。

副作⽤について・透析患者⼜は eGFR が 30ml/min 未満の⽅は腎性全⾝性線維症（NSF）の発現のリスクが上昇する報告されています。
・造影剤注⼊時は勢いよく注⼊することがあり、⾎管外に漏れると痛感を伴うことがあります。
・MRI ⽤造影剤は⽐較的安全な薬ですが、他の薬と同様に副作⽤が出現する場合があります。
［軽症］︓吐気、じん⿇疹、くしゃみ、せきなど（約 1000 ⼈に 1 ⼈）→投薬や注射で回復します。
［重症］︓呼吸困難、意識消失、⾎圧低下など（約２万⼈に 1 ⼈）→⼊院の上、治療が必要です。
・ 検査を受けた当⽇は、造影剤を体内から早く排泄させるため、⽔分を多めにお取り下さい。
（⽔分制限のある⽅は、医師⼜は看護師にお尋ねください）・ 帰宅してからも気分が悪くなったり、じん⿇疹などの症状のでることがあります。
（ほぼ 1 週間以内） その時は、必ず病院までご連絡下さい。
ご不明な点がございましたら、お気軽にご相談下さい。
三重県厚⽣農業協同組合連合会

鈴⿅中央総合病院（059-382-1311）

説明者より上記の説明を受け了承した上で、病院保管⽤として同意書に署名しました。

MRI 対応型ペースメーカを⼊れられている⽅へ当院で MRI 検査が可能なペースメーカかを確認をさせていただきたいと思います。
よって、予約前に⼀度当院（放射線科）へお越しいただき確認させて下さい。
確認ができ次第、そこで検査予約の確定をしたいと思います。
診察⽇、検査⽇ともに必ずペースメーカ⼿帳をお持ちください。