序近年の医療は目覚ましい進歩を遂げている．外科的治療においても

ダビンチ

な

どに代表される新たな手術用機器が次々と開発され，臨床応用されている．これら
最先端医療機器の開発に加えて，CT や MRI を用いての手術用ナビゲーション・シス
テムなども普及し，より低侵襲な手術，より安全・確実な手術が可能となっている．
しかし，外科手術の基本はやはり open surgery であり，いかなる場合でも，手術に必要な局所解剖を理解したうえで，基本手術手技を十分に習得しておくことは必須である．
この度，《整形外科手術イラストレイテッド》シリーズのなかで最も基本となる手術手技を取り上げた『基本手術手技』を発刊することとなった．本書では，第 1 章に基本的な手術器具の使い方を，第 2 章には皮膚（縫合と植皮，皮弁術など），筋・腱（剥離・縫合，移植，移行・固定術など），骨（移植・延長術など），末梢神経（剥離，縫合，移植，移行術など），関節の手術（滑膜切除，固定，人工関節置換術など）や四肢切断術，マイクロサージャリー（血管縫合，切断再接着，血管柄付き骨移植術など），
感染症や腫瘍に対する手術の基本手技を，そして第 3 章には外傷治療の基本手技を収載している．執筆者は，現在，第一線で活躍中のエキスパートにお願いし，実際に役立つ手術手技のポイントを，動画や美しく見やすいイラストで分かりやすく説明していただいた．本書は整形外科手術の教科書として，学生の教育から実際に手術を行っている先生方，そして手術室などで実際の手術に携わる看護師などの医療従事者にきわめて有用な手術書である．
また本書に加え，手術時に必要な骨・関節・筋肉・末梢神経・血管など整形外科手術に必要な局所解剖が一目で理解しやすく図示されている書籍『運動器局所解剖アトラス』を傍らに置いて共にご利用いただけると，さらに理解しやすい手術書である．
整形外科を専門としている先生方や，これから専門医を目指す若手医師には十分満足いただける手術書であり，本書が運動器の手術に際して術者を含めた多くの医療従事者のお役に立てれば幸いである．
2017 年 4 月

専門編集

戸山芳昭

慶應義塾常任理事
慶應義塾大学名誉教授

整形外科手術イラストレイテッド

基本手術手技CONTENTS

I 基本手術器具の使い方
基本手術器具の使い方 ………………………………………………………… 西浦康正

2❶メス ❷摂子（セッシ）／ピンセット ❸剪刀／鋏 ❹鉗子 ❺持針器 ❻骨切りノミと槌 ❼鋭匙（エイヒ） ❽ラスパトリウム／骨膜剥離子 ❾ドリ
ル／穿孔器 ❿エアドリル ⓫ボーンソー／動力骨鋸II 基本的な手術手技
皮膚の手術
創傷の処置，皮膚縫合 ……………………………………………… 山崎 宏，加藤博之❶術前の消毒 ❷洗浄する ❸デブリドマンを行う ❹皮下の剥離を行う
止血する ❻皮下縫合を行う ❼真皮縫合を行う ❽表皮縫合を行う❺

遊離植皮 …………………………………………………………………… 朝村真一，磯貝典孝❶母床の処置 ❷植皮片の採取部位と厚さを決定する❹植皮片の固定と保護

21❸植皮片を採取する

有茎皮弁，遊離皮弁 …………………………………………………………… 平瀬雄一
❶皮弁のデザイン ❷皮弁の血管茎の走行を確認する❹筋膜弁で被覆する ❺植皮を行う ❻閉創する

16

27❸筋膜弁を挙上する

筋・腱の手術
筋切り術，腱切り術 …………………………………………………………… 中島育昌

31

オマリー手術 …………………………………………………………………………………

32❶手術体位，皮切 ❷大腿直筋起始部の切離 ❸腸腰筋の切離靱帯（腸骨大腿靱帯）の切離 ❺皮膚の縫合 ❻内転筋の切離❹関節包・Ｙ尖足に対する腓腹筋の延長 ………………………………………………………………
❶手術体位 ❷下腿後面を縦切し，腓腹筋腱を露出する長を行い，尖足を矯正する❸腓腹筋の選択的延35

腱延長術 …………………………………………………………………… 太田憲和，下村哲史

36❶腱延長を行うべき筋を特定し，延長量を推測する ❷延長法の選定 ❸腱を展開する ❹縫合糸をかける ❺腱をスライドさせて延長する ❻腱を縫合す
る

腱剥離術 ……………………………………………………………………………… 吉川泰弘

40

手指屈筋腱剥離術 ……………………………………………………………………………

41❶術前の処置と準備 ❷皮切 ❸十分に展開し，近位側から鋭的に剥離操作を行う ❹腱損傷部の確認・処置 ❺腱鞘の縫合・処置

腱縫合術 …………………………………………………………………… 森谷浩治，吉津孝衛

45❶縫合材料の準備 ❷手術体位 ❸皮切 ❹展開および近位断端の処置 ❺主縫合１：Pennington 法 ❻主縫合２：津下法簡便常用法 ❼主縫合 3：吉津
１法 ❽補助縫合

腱移植術…………………………………………………………………… 坪川直人

52

屈筋腱に対する腱移植術 …………………………………………………………………

52❶術前に皮膚性・関節性拘縮の有無を確認する ❷損傷腱の腱，線維性腱鞘の状態を観察する ❸移植腱（長掌筋腱，足底筋腱，足趾伸筋腱）を採取する❹移植腱を手根管内，腱鞘内に通す ❺移植腱と屈筋腱遠位断端の腱縫合を行う ❻移植腱と屈筋腱近位断端の腱縫合を行い緊張を決める

腱移行術 …………………………………………………………………… 石黒 隆，池上博泰

58

長母指伸筋腱断裂に対する腱移行術 …………………………………………………

58❶末梢腱（断裂腱）を展開する ❷移行腱を展開する
して仮縫合する ❹腱端を結節縫合する❸移行腱の緊張を決定

関節リウマチの伸筋腱皮下断裂に対する端側縫合による腱移行術 ………

腱固定術

61

…………………………………………………………………… 土井一輝

62

総指伸筋腱固定術による手指・手関節伸展再建 …………………………………

63❶術前の確認事項 ❷皮膚切開 ❸総指伸筋腱を同定し，展開するの腱固定の準備 ❺腱固定術を行う ❻皮膚閉鎖を行う❹橈骨へ

末梢神経の手術
神経剥離術，神経縫合術，神経移植術…………………… 平田 仁

67

外傷性神経腫に対する神経剥離，神経移植，神経縫合 ………………………

71❶術前の処置と準備❷神経損傷部を展開する

移植神経を採取する❺神経移植と神経縫合❸神経断端を新鮮化する❹

神経移行術 …………………………………………………………………………… 堀内行雄

75

筋皮神経への肋間神経移行術……………………………………………………………

75❶術前の処置と準備 ❷手術体位と皮切 ❸筋皮神経を同定し，剥離する ❹肋骨骨膜の展開 ❺肋間神経を同定し，剥離挙上する ❻肋間神経と筋皮神経の神経縫合の準備 ❼肋間神経と筋皮神経を端端縫合する ❽閉創する

骨移植術
骨移植術 …………………………………………………………………… 泉田良一，逸見 治❶母床を作製する ❷移植骨を選択する ❸移植法
❺困難な固定の一例 ❻ decortication（Judet）法

83❹必要な場合の固定法

骨軟骨移植術
骨軟骨柱移植術……………………………………………… 船越忠直，岩崎倫政

87❶手術体位と皮切，展開 ❷病巣部を同定，移植する骨軟骨欠損部を新鮮化す
る ❸移植母床を計測し，移植骨軟骨柱のサイズと本数を決定する ❹骨軟骨柱を採取する ❺骨軟骨柱を移植する ❻閉創する

肋骨肋軟骨移植術 ………………………………………………………………… 佐藤和毅

91

肋骨肋軟骨移植術による指 PIP 関節全置換術……………………………………

92❶術前の準備 ❷手術体位 ❸アプローチと病巣の展開 ❹移植母床を作製す
る ❺肋骨肋軟骨移行部を展開する ❻骨軟骨片を採取する ❼採取した骨軟
骨片をトリミングする ❽移植骨軟骨片を固定する ❾止血，洗浄，閉創する

手根骨からの骨軟骨移植術 ………………………………………………… 石田 治
❶移植床を準備する❷骨軟骨片を採取する

101❸移植片を移植・固定する

骨延長術
骨延長術 ……………………………………………………………………………… 渡部欣忍

104

大腿骨延長術 …………………………………………………………………………………

104❶術前の評価 ❷手術計画（作図） ❸ハーフピンの刺入位置と骨切り部を決める ❹ハーフピンを設置する ❺創外固定器を仮設置する ❻骨切りを行い，創外固定器を再設置する ❼骨延長を開始する ❽延長仮骨の成熟を待って創外固定器を抜去する

関節の手術
滑膜切除術 …………………………………………………………………………… 桃原茂樹
❶術前の準備❷関節鏡視下手術の際のアプローチ

110❸滑膜を切除する

関節固定術

肩関節固定術 ……………………………………………………………………… 玉井和哉

116

❶移植骨を採取する ❷手術体位と皮切 ❸肩関節を展開する ❹関節軟骨を切除する ❺プレートを成形する ❻関節を固定する ❼骨移植を行う

手関節固定術 …………………………………………………………… 兒玉 祥，水関隆也
❶手術体位
❺閉創する

❷手関節を展開する❸関節内の処置を行う

120❹関節を固定する

手指関節固定術 ………………………………………………………………… 田崎憲一

124

指 DIP 関節，母指 IP 関節の固定術（K 鋼線） …………………………………

126❶関節を展開する ❷関節軟骨・軟骨下骨を切除する ❸ K 鋼線の刺入で固定
角度を決める ❹ K 鋼線による関節固定 ❺閉創する

指 PIP 関節，指・母指 MP 関節の固定術（鋼線締結法）……………………

129

指 PIP 関節：❶関節を展開する ❷関節軟骨・軟骨下骨を切除する ❸ K 鋼
線の刺入で固定角度を決める❹鋼線締結法による関節固定❺閉創する

指・母指 MP 関節： ❶関節を展開する ❷関節軟骨・軟骨下骨を切除する❸ K 鋼線の刺入で固定角度を決める❹鋼線締結法による関節固定

指 PIP 関節，母指 IP 関節の固定術（髄内スクリュー固定）………………
❶関節を展開して，K 鋼線で仮固定する
❸閉創する

133

❷髄内スクリューによる関節固定

股関節固定術 ……………………………………………………………………… 柳本 繁

135

❶術前処置と準備

河野慣用法：❷手術体位 ❸手術アプローチと股関節部の展開 ❹関節軟骨を切除する❺関節を固定する

Müller 法：❷手術体位❸手術アプローチと股関節部の展開 ❹腸骨翼，骨頭外側，大転子部が一直線上になるように形成する ❺関節を固定する

膝関節固定術 …………………………………………………………………… 冨士川恭輔❶皮切，展開❷関節内の処置❸プレート固定用骨溝を作製する

トによる内固定❺骨移植❼閉創❻膝蓋骨の固定❹プレー

143

足関節固定術………………………………………………………… 橋本健史

147

距腿関節固定術 ………………………………………………………………………………

147❶術前の準備を行う ❷足関節前方アプローチで距腿関節を展開する ❸足関
節前方部の関節面を展開する ❹軟骨面を切除してアライメントを整える ❺スクリュー固定を行う ❻術野を閉創する

距骨下関節固定術 ……………………………………………………………………………

153❶術前の準備を行う ❷足関節外側アプローチで距骨下関節を展開する ❸軟骨面を切除してアライメントを整える ❹スクリュー固定を行う ❺術野を閉創する

三関節固定術 …………………………………………………………………………………

156❶術前の準備を行う ❷足関節外側アプローチで距骨下関節，距舟関節，踵立
方関節を展開する ❸軟骨面を切除してアライメントを整える ❹スクリュー固定を行う ❺術野を閉創する

人工関節置換術

人工肩関節全置換術 …………………………………………………………… 柴田陽三

158

❶手術体位 ❷皮切と表層の展開 ❸肩甲下筋腱を切離する ❹上腕骨骨頭を切除する ❺関節窩下方から後方および上方の関節包を切離する ❻関節窩の処置 ❼上腕骨の処置 ❽インプラントを挿入する ❾肩甲下筋腱を上腕骨近位端に縫合する ❿閉創する

人工肘関節全置換術……………………………………………… 池上博泰

165

❶術前準備 ❷尺骨神経の剥離展開，前方移動を行う ❸肘関節内を展開する❹尺骨インプラントを挿入する ❺上腕骨インプラントを挿入する ❻整復を行って腕尺関節の適合性を確認する ❼非連結型の場合には，関節包や靱帯の一部を再縫合する ❽外側の回外伸筋群の修復と上腕三頭筋の修復を行う ❾尺骨神経の前方移動を行う ❿皮膚を縫合して外固定を行う

人工 PIP 関節置換術 ………………………………………………………… 稲垣克記
❶関節を展開する ❷骨切りを行う
関節設置後，縫合する

人工股関節全置換術❸ドリルホールを作製する

173❹人工 PIP……………………………………………… 菅野伸彦

178

❶術前計画 ❷大腿骨頚部骨切りを行う ❸寛骨臼をリーミングし，カップを固定する ❹大腿骨髄腔をラスピングし，ステムを挿入する ❺可動域や安定性を確認し，ライナーとヘッドを装着する

人工膝関節全置換術……………………………………………… 松本秀男

184

❶術前計画 ❷手術体位と皮切 ❸大腿四頭筋および関節を展開する ❹骨切りを行う ❺トライアルによる確認を行う ❻インプラントを挿入，固定する❼洗浄後，追層縫合する

人工足関節全置換術 ………………………………………………………… 宇佐見則夫❶アプローチと関節内の展開 ❷関節面の骨切りを行う ❸コンポーネントを置くための骨切りを行う ❹トライアルで確認後，人工足関節を設置する

190

切断術
上肢の切断術 …………………………………………………………… 江森誠人，和田卓郎

193

後方アプローチによる肩甲帯離断 ……………………………………………………

194❶手術体位 ❷皮切う ❺創閉鎖する❸展開し，最初に後方の処置を行う❹前方の処置を行

手指の切断術 ……………………………………………………………………… 鈴木克侍

199

小指列切断（小指中手骨切断）…………………………………………………………

200❶骨抜き皮弁法のデザインを行う ❷背側と掌側の剥離，組織の同定を行う❸腱，血管，神経の切離を行う ❹中手骨で骨切りを行う ❺指列切除を行う❻内在筋腱の腱移行を行う ❼骨抜き皮弁で閉創する

示指列切断（示指中手骨切断）…………………………………………………………

203❶骨抜き皮弁法のデザイン ❷腱，血管，神経の切離，中手骨骨切り，指列切除を行う ❸内在筋腱の腱移行を行う

中指列切断（中指中手骨切断）…………………………………………………………

205❶骨抜き皮弁法のデザイン

股関節と骨盤の切断術…………………………………… 小林英介，中馬広一

207

片側骨盤半截術 ………………………………………………………………………………

208❶術前の処置と準備 ❷手術体位と皮切のデザイン❺離断する ❻閉創する

下肢の切断術

❸前方展開

❹後方展開

…………………………………………………………… 野本 聡

212

下腿切断 …………………………………………………………………………………………

213❶切開線を決定する ❷前外側コンパートメントの切離 ❸脛骨・腓骨の骨切りと後方コンパートメントの切離 ❹骨断端を被覆する ❺止血，閉創する

大腿切断 …………………………………………………………………………………………

215❶切開線を決定する ❷皮弁を作製する ❸大腿四頭筋の切離 ❹大腿骨骨切り ❺大腿後方筋群の切離 ❻骨断端を被覆する ❼止血，閉創する

足の切断術………………………………………………………………… 須田康文

218

足壊疽に対する列切断 ……………………………………………………………………

219❶術前の準備 ❷皮切線のデザインと病変切除新鮮化する ❹皮膚を縫合する❸切除端を観察し，骨切除，

マイクロサージャリー
血管縫合術 ……………………………………………………………… 大久保康一，別府諸兄

223

切断指再接着における血管縫合術 ……………………………………………………

224❶術前の準備 ❷切断端を展開する
鮮化する ❺血管の内腔を観察する
う ❽指腹部のピンクアップの評価

切断指（肢）再接着術❸クリップを装用する ❹血管断端を新❻血管を縫合する ❼血流開通試験を行…………………………………… 坂本相哲，服部泰典

230❶切断指の準備：血管，神経の同定と剥離 ❷切断中枢端の処置：血管，神経，腱の同定と剥離 ❸骨接合 ❹腱縫合 ❺血管吻合 ❻神経縫合 ❼創を閉鎖
する

遊離皮弁術

…………………………………………………… 松浦愼太郎，石田勝大

235

遊離広背筋皮弁術 ……………………………………………………………………………

236❶移植床の準備❷皮弁デザインと皮弁挙上❸血管吻合，皮膚縫合

遊離前外側大腿皮弁術 ……………………………………………………………………
❶移植床の準備
合❷前外側大腿皮弁のデザインと挙上血管柄付き腓骨移植術

238❸血管吻合，皮弁の縫……………………………………………… 矢島弘嗣

241

血管柄付き腓骨採取 ………………………………………………………………………

242❶術前準備 ❷手術体位，皮切 ❸皮切を切開して，皮膚穿通枝を確認する❹皮弁を挙上し，腓骨外側を展開する ❺腓骨を切離する ❻腓骨動静脈を剥離する ❼後脛骨筋および長母趾屈筋を切離する ❽小児における脛腓間固定術

toe to thumb/finger transfer ……………………………………… 矢島弘嗣
❶術前準備
閉鎖する

❷移植床を展開する❸足趾を採取する❹手への移植

247

❺創を

感染症
骨髄炎に対する治療 ……………………………………………………小谷明弘，星 亨

252

開放療法（Papineau 法）………………………………………………………………

253❶ I 期：病巣掻爬＋開放処置（2 〜 3 週） ❷ II 期：海綿骨移植＋開放処置（6〜 12 週） ❸ III 期：植皮術（FTSG または STSG）

抗菌薬含有骨セメント埋入法……………………………………………………………
❶抗菌薬含有骨セメントビーズ

255❷抗菌薬含有可動式骨セメントスペーサー

骨移動術（bone transportation） …………………………………………………

257

化膿性関節炎に対する治療❶膝関節穿刺持続洗浄……………………………………… 小谷明弘

❷関節鏡視下手術（膝関節） ❸関節切開病巣掻爬

259

❹閉鎖式

腫瘍
生検 ……………………………………………………………………………………… 矢部啓夫

263

❶術前の処置と準備 ❷正しい皮膚切開を行い，適切な進入路を選択する ❸確実に目的組織を採取し，組織診断を行う ❹止血を十分にして，偽被膜，筋膜を縫合する ❺ドレーンを留置する ❻骨腫瘍の場合

良性軟部腫瘍に対する手術……………………………………… 森井健司

268

膝窩脂肪性腫瘍に対する辺縁切除術 …………………………………………………

269❶手術の準備
❹閉創する

❷皮膚切開

❸剥離が容易な部位から進入し，腫瘍を剥離する

悪性軟部腫瘍に対する手術……………………………………… 森井健司

273

縫工筋遠位に発生した粘液型脂肪肉腫に対する広範切除術…………………

273

❶術前計画
❹閉創する

❷腫瘍周囲へ進入する❸腫瘍周囲を展開し，広範切除を行う

良性骨腫瘍に対する手術……………………………………………………… 森岡秀夫
❶骨移植の準備をする ❷皮切と腫瘍へのアプローチを行う
する ❹骨内の腫瘍を掻爬する ❺骨移植を行う

278❸骨皮質を開窓

悪性骨腫瘍に対する手術……………………………………………………… 森岡秀夫
❶広範切除縁を確保するための切除計画 ❷広範切除後骨欠損部再建のための準備 ❸皮切および広範切除のアプローチ ❹内側広筋を部分切除，腓腹筋と内転筋を切離する（内側アプローチ） ❺関節切開，靱帯切離，骨切り，神経血管束の剥離を行う ❻広範切除を終了する ❼骨欠損部を再建する（腫瘍用
人工関節の設置） ❽残存軟部組織を修復し，閉創する

284

III 外傷治療の基本手技
軟部組織損傷の治療
軟部組織損傷の治療 …………………………………………………………… 山中一良
❶問診，視診および検査を行う
を縫合する❷麻酔法を選択する❸創を処置する

294

❹創

骨折固定
骨折観血的固定術の原則と整復手技 …………………………………… 高畑智嗣
❶整復の確認 ❷牽引（長さの回復） ❸てこ❻整復困難な場合❹骨把持鉗子❺ joy stick 法

ピン固定，ワイヤー固定……………………………………………………… 岩部昌平
❶ピン固定の基本❷ワイヤー締結の基本

305❸ tension band wiring（TBW）

スクリュー固定 …………………………………………………………………… 田中 正
❶ラグスクリュー固定
定298❷ポジションスクリュー固定❸整復用スクリュー固

プレート＆スクリュー固定 ………………………………………………… 金谷文則
❶上腕骨骨幹部骨折 ❷上腕骨遠位粉砕骨折
内割裂・陥没） ❹足関節三果骨折

311

315

❸脛骨プラトー骨折（部分関節

髄内釘固定 ………………………………………………………………………… 野々宮廣章

321❶術前計画を立てる ❷整復する ❸ガイドワイヤー挿入 ❹リーミングする❺ネイル長の計測を行う ❻ネイルを挿入する ❼横止めスクリュー固定を行う ❽エンドキャップの固定を行う

創外固定……………………………………………………………湯川昌広，藤 哲

327

開放骨折に対する創外固定 ………………………………………………………………

328❶デブリドマンと洗浄を行う
う ❹軟部組織の処置を行う❷骨折の整復・仮固定を行う❸創外固定を行

遷延治癒・偽関節に対する治療
遷延治癒・偽関節に対する治療………………… 岩部昌平，佐々木 孝

336

皮質むき法と自家海綿骨移植……………………………………………………………

336

粉砕法（chipping 法）……………………………………………………………………

338

骨移動法 …………………………………………………………………………………………

339

Masquelet 法（induced membrane technique） ………………………

340

変形治癒骨折に対する治療
変形治癒骨折に対する治療……………………………………… 村瀬 剛

342橈骨遠位端骨折変形治癒に対する矯正骨切り術 …………………………………

343❶単純 X 線画像を用いて手術計画を立てる ❷変形治癒部を展開，プレート遠位部のスクリュー孔を作製する ❸変形治癒部で骨切りする ❹遠位骨片にプレートをスクリュー固定する ❺矯正と仮固定の後，近位部のスクリュー固定を行う ❻骨移植を行う

索引 …………………………………………………………………………………………………………… 347

DVD CONTENTS
筋・腱の手術

Movie 1
Movie 2

腱移植術
腱固定術

坪川直人
土井一輝

神経剥離術，神経縫合術，神経移植術

平田

末梢神経の手術

Movie 3仁

骨軟骨移植術

Movie 4骨軟骨柱移植術船越忠直，岩崎倫政

関節の手術

Movie 5
Movie 6
Movie 7
Movie 8

足関節固定術
人工肘関節全置換術
人工股関節全置換術
人工膝関節全置換術

橋本健史
池上博泰
菅野伸彦
松本秀男

切断術

Movie 9 片側骨盤半截術
Movie 10 下腿の切断術
Movie 11 足の切断術

小林英介，中馬広一
野本 聡
須田康文

マイクロサージャリー

Movie 12 切断指再接着術
Movie 13 遊離広背筋皮弁術
Movie 14 血管柄付き腓骨移植術─腓骨採取

坂本相哲，服部泰典
松浦愼太郎，石田勝大
矢島弘嗣

感染症

Movie 15 化膿性膝関節炎に対する治療─膝関節穿刺，関節鏡視下手術

小谷明弘

腫瘍

Movie 16 膝窩脂肪性腫瘍に対する辺縁切除術
Movie 17 粘液型脂肪肉腫に対する広範切除術

森井健司
森井健司

骨折固定

Movie 18 開放骨折に対する創外固定

湯川昌広

遷延治癒・偽関節に対する治療

Movie 19 皮質むき法岩部昌平，佐々木 孝

変形治癒骨折に対する治療

Movie 20 橈骨遠位端骨折変形治癒に対する矯正骨切り術

村瀬剛

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104

II．基本的な手術手技

骨延長術

骨延長術
手術の概要
骨延長術

は，骨切りにより 2 つに分割した長管骨の骨片を，体外に設置した創外固定器により徐々に引き離し，骨長を長くする手術手技である．分割した骨片間には，経過とともに骨が新生され，最終的には分割した骨片が骨性に癒合する．
骨延長術中に骨片間に形成される仮骨には可塑性があるため，創外固定器で骨片の動きをコントロールすることで，骨長だけでなく変形矯正も同時に行える．

適応
骨延長術の主な適応は，①外傷後の変形癒合（内外反変形，脚短縮など），②
骨欠損を伴う新鮮骨折1），③先天疾患（四肢短縮型小人症，片側肥大症，骨端異形成症など）である．
また，骨延長術には，その亜型として骨移動術（bone transport）がある1, 2）．
外傷後の感染性偽関節では，感染鎮静化のために血行のない骨組織を広範囲に切除するが，このときには巨大な骨欠損が残ることになる．骨移動術は，この巨大骨欠損を再建するための有用な治療法となる2）．

大腿骨延長術大腿骨延長術を例にして説明する．

手術のポイント①術前の評価と手術計画．
②骨切り予定部位の近位および遠位の骨に，ハーフピンまたは貫通ワイヤーを刺入・設置する．
③ピンやワイヤーをクランプで把持し，創外固定器と連結して固定する．
④小切開で大腿骨顆上部または転子下で骨切りを行い，閉創する．
⑤術後 1〜2 週間の待機期間の後，0.5〜1.0 mm/日のスピードで骨片間を延長する．
⑥ X 線写真を毎週撮影して，延長量と変形矯正の評価を行う．
⑦予定どおりの延長・変形矯正が達成できた時点で延長を中止する．
⑧延長仮骨の成熟を待つ．
⑨骨癒合が完了した時点で，創外固定器を抜去する．

骨延長術

手術手技の実際
変形矯正術は難易度が高いので，骨延長術についてのみ記載する．

❶…術前の評価
脚長差と下肢アライメントとを評価するために，X 線撮影を行う．両下肢全長正面像（立位，臥位）を撮影して，下肢アライメントを評価する．スキャノ
グラムを撮影して脚長差を評価する3）．
短縮変形だけという場合はまれで，通常は角状変形や側方転位変形，回旋変形を合併する．角状変形や側方転位変形の程度は単純 X 線写真で把握できる．
回旋変形は，股関節，膝関節，足関節の CT 撮影を行い，おおむねの回旋変形の程度を把握する．角状変形と回旋変形とを合併する場合には，評価はかなり難しくなり，途中で変形予定量を修正しなければならないことも多い．

❷…手術計画（作図）
骨延長術と変形矯正術を同時に行う場合には，変形中心を求めて骨長とアライ
メントを矯正する方法（CORA 法）と，下肢機能軸を基準にアライメントを矯正する方法とがある．筆者らは後者を用いているので，この方法について説明する．
下肢全長正面像から患側および健側の大腿骨頭から距骨までをトレーシングペ
ーパーに書き写す．このときに健側は X 線写真を裏返して描く［1］．
患側の最終的な下肢機能軸が健側と同じ膝の位置を通過するように，作図する．延長終了時に，その位置に大腿骨遠位と脛・腓骨を動かすには，どこで骨切りして，どれだけ延長すればよいかを決める．

a［1］手術計画（作図）b

健側鏡面トレース

患側のトレース

完成予想図

105

106

II．基本的な手術手技❸…ハーフピンの刺入位置と骨切り部を決める
患側下肢を消毒して，通常の方法でドレ
Kirschner 鋼線でハーフピンを刺入する骨の位置を確認する．

ーピングを行う．
イメージで確認しながら，ハーフピンの刺入位置と骨切り部を決めて，皮膚上にマーカーペンで印をつける．ハーフピンの刺入位置では，各骨片の最初の 1 本が重要で，この 2 つを決めると，残りのハーフピン設置位置は決まる．
ハーフピンやワイヤーの刺入方法は基本に忠実に行う4）．大腿骨では骨の位置がわかり難いので，まず，Kirschner 鋼線

骨切り部

でハーフピンを刺入する骨の位置を確認
ハーフピンの刺入位置

する．

❹…ハーフピンを設置する円刃刀で皮膚を小切開し，直のコッヘル
鉗子で皮下から筋膜までを剥離する．筋膜を尖刃刀で切り，直のコッヘル鉗子で筋層を剥離して骨の位置を確認する．
ハーフピンのガイドを挿入し，大腿骨中央にガイド先が当たっていることをイメージで確認する．
ガイドをしっかりと把持しながら，ドリルで開窓する．ドリルの目盛りを読んで，1 本目のハーフピンを設置

ハーフピンの切り込みの長さを決める．
φ 6 mm のハーフピンをガイド越しに挿入する．イメージでハーフピンの設置位置に問題がないかを最終確認する．
1 本目のハーフピンを設置した後，そのハーフピンを基準にして，2〜3 本のハーフピンを大腿骨近位および遠位ともに専用ガイドを用いて追加刺入する［2］．

［2］ハーフピンの刺入が終わったところ178

II．基本的な手術手技／関節の手術

関節の手術
人工関節置換術

人工股関節全置換術
手術の概要
人工股関節全置換術は，関節症，関節炎，骨壊死，外傷などによる股関節の疼痛および可動域制限，歩行能力低下などを改善する 20 世紀で最も効果の確実な手術の一つである．
人工股関節の材料とデザインおよび手術手技の進歩により，術後に動作制限をしなくても脱臼率は低下し，長期耐用性も大幅に向上している．
人工股関節全置換術の良好な成績を得るには，手術手技に習熟することは必要不可欠で，股関節の解剖とともに前方，前側方，側方，後方のいずれかの手術
進入法に精通しておくべきである．
感染予防は術前の抗生物質投与だけでなく，術野の完全なドレーピングや術具による皮膚の過剰圧迫および擦過傷防止に細心の注意を払うべきである．
骨を掘削するときには，脂肪塞栓を誘発するので，髄腔開口時に骨髄圧力がか
かりすぎないように注意し，早めに洗浄して，脂肪を除去しておく．
本項では，セメントレス人工股関節について述べる．

適応
保存的治療で症状の改善しない股関節症，大腿骨頭壊死症，関節リウマチ，強直性脊椎炎，大腿骨頚部骨折や偽関節が適応となる．
活動性の感染症は禁忌である．

手術のポイント①人工股関節全置換術の術前計画を行う．
②股関節を脱臼させ，大腿骨頚部骨切りを行い，大腿骨頭を切除する．
③寛骨臼のリーミングを行い，カップを寛骨臼に固定する．
④大腿骨のブローチング（ラスピング）を行い，ステムを挿入する．
⑤トライアルライナーおよびヘッドで股関節の可動域と安定性を評価し，適切なライナーおよびヘッドを装着する．

手術手技の実際❶…術前計画術前計画は，適切な人工股関節のサイズおよび位置を決定し，適正な股関節中心と脚長やオフセットにより正常な股関節のバイオメカニクスを再建するために重要である．
単純 X 線像を使用する場合は，撮像肢位や撮像中心などに注意をし，拡大率人工関節置換術／人工股関節全置換術

179

補正のマーカーなどを使用する．
発育性股関節形成不全（developmental dysplasia of the hip：DDH）による二次性股関節症では，単純 X 線股関節正面像で寛骨臼の大きさが判断しにくく，大腿骨の過剰前捻では正面性が不良のため，CT 画像をもとにした三次元テンプレートが有用である［1］．

a［1］ テンプレートによる術前計画
a：両股関節正面単純 X 線像でのテンプレートによる術前計画．右股関節は DDH で軽度亜脱臼（Crowe 分類 Class 1）であるので，
カップサイズは骨頭径を参照するか反対側を参考にする．

b：CT 画像での 3D テンプレートで，寛骨臼の前後径で 50 mm カップ サ イ ズ が 適 合 し て い る． ス テ ム は Taperloc Complete
Microplasty XR123 のサイズ 8 mm．

b❷…大腿骨頚部骨切りを行う
股関節脱臼後に，術前計画に従って大腿骨頚部の骨切りを行い，大腿骨頭を摘出する．骨切りレベルを正確に決定することで，ステムの良好な設置位置やアライ
メントの指標となる．
後方進入では，小転子から頚部内側に沿ってB

10〜15 mm 近位をマークし，骨切りガイド
で骨切り角度を決定するのが一般的である
．
［2a］

A

a. 後方からの骨切り［2］大腿骨頚部骨切りレベル
後 方（a） で は 小 転 子（A） か ら の 距 離 と 転 子 窩（B）が骨切りレベルの参考になる．

180

II．基本的な手術手技／関節の手術

前方から大腿骨頚部を骨切りする場合，

C進入法によっては脱臼させずに骨切りをすることもあり，小転子を参照しにくく，大転子前方内側縁の関節包付着部や内側大腿骨頭頚部移行部からの距離で骨切りレベルを決定する［2b］．

［2］大腿骨頚部骨切りレベル（つづき）
前方（b）では大転子前方内側縁の関節包付着部の隆起（C）と内側の大腿骨頭頚部移行部からの距離が参考となる．

b. 前方からの骨切り❸…寛骨臼をリーミングし，カップを固定する
DDH 由来の二次性股関節症では，寛骨臼縁の前後幅がセメントレスカップのサイズ決定の重要な情報となるので前後径を術中に計測しておく．臼底が骨棘により肥厚し，二重底になっているので，バイオメカニクス的に最悪なカップ
外側上方設置にならないように，リーミングは予定サイズより 5 mm 程度小さなリーマーで内方掘削するか骨ノミで臼底骨棘を除去して，寛骨臼窩の外板を露出させて内方掘削の目安とする［3］．

ab［3］寛骨臼のリーミング
a：DDH 由来の股関節症末期の寛骨臼．寛骨臼窩が臼底骨棘で覆われつつある．
b：臼底肥厚を外板までリーミングしたもの．
c：カップを外転角 40°，前捻角 15°でプレスフィット固定したもの．

c

212

II．基本的な手術手技／切断術

切断術

下肢の切断術手術の概要
下肢の切断術は全切断術の 85 ％を占める．下肢の切断後は，その断端が荷重機能を有し，義肢を装着しての歩行に耐えられなければならない．
切断後の下肢機能は切断の高位と密接な関係をもつ．下腿切断後の 90 ％は義足の使用が可能であるが，末梢血管障害による高齢者の大腿切断では，その使用率は著しく劣る．
義肢歩行を目標として下肢の切断を行う場合には，できるだけ下腿で行うことが望ましい．
やむをえず大腿切断を行う場合は，できる限り残存肢を長く温存するよう努める．

適応
非虚血肢：悪性腫瘍，外傷，感染，先天異常．
虚血肢：糖尿病，その他の原因による末梢血管障害．

手術のポイント①予定骨切り部を決定したら，皮膚の切開線を皮膚用マーキングペンで描く．
②前方から皮膚，筋膜，筋群を切離していく．
③血管・神経を同定し，結紮・切離する．
④骨切りを行う．断端は滑らかに形成する．
⑤骨の断端を筋弁で覆う．
⑥吸引ドレーン用チューブを留置して，皮膚を縫合する．

下肢の切断術213

手術手技の実際
下腿切断❶…切開線を決定する［非虚血肢］
骨切り部位

予定骨切り部位をもとに切開線を決定し，皮膚用マーキングペンで下腿の皮膚上にマーキングを行う．
非虚血肢の場合は前後の皮弁が等しい長さ（予定骨切りレベルにおける脚の前後径の1/2 の長さ）になるように輪郭を描いてよい

切開線

が，虚血肢では後方に長い皮弁（予定骨切りレベルの下腿直径より 1 cm 長くする）と［虚血肢］

前方に短い皮弁になるように皮弁の輪郭を

骨切り部位

描く．
ポイント
非虚血肢には空気止血帯を使用するが，虚血肢には止血帯を使用しない．

切開線❷…前外側コンパートメントの切離
前脛骨動静脈と
深腓骨神経
鉗子

ポイント
血管は予定骨切り部位のやや近位で結紮・切離する．神経は近位側から愛護的に引き出し，断端が近位に引き戻されるように切断する．

皮膚切開を行ったのち，深部筋膜と脛骨前内側の骨膜を前方皮弁とともに翻転させる．
筋間中隔までの前外側の筋群を切断する．
前脛骨動静脈と深腓骨神経は結紮・切離する．

214

II．基本的な手術手技／切断術❸…脛骨・腓骨の骨切りと後方コンパートメントの切離脛骨腓骨脛骨をボーンソーで骨切りし，その約 1 cm 近位で腓骨も骨切りする．
脛骨は前方および内側が斜めになるように骨切りする．
ヤスリで脛骨・腓骨の断端を滑らかになるように削る．
後脛骨・腓骨動静脈，脛骨神経を結紮・切離する．
遠位骨片を前方遠位方向に引き上げながら，深部後方コンパートメントの筋群を横切し下腿を切断する．

❹…骨断端を被覆する
前方の筋膜と骨膜ポイント非虚血肢では，横切した筋群を生理的緊張下に骨に縫合する緊張筋固定術や筋を対立筋や筋膜に縫合する筋形成術が症例に応じて用いられるが，虚血肢では，緊張筋固定術は血行を悪化させるので行わないほうがよい．

腓腹筋とヒラメ筋皮弁

非虚血肢に対しては，腓腹筋とヒラメ筋皮弁で骨断端を覆い，深部の筋膜や骨膜と前方で縫合する．
虚血肢に対しては，後方筋群を皮弁として前方へ持ち上げ，深部の筋膜と骨膜に縫合する．

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中山書店の出版物に関する情報は，小社サポートページを御覧ください．
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せいけい げかしゅじゅつ整形外科手術イラストレイテッド
Illustrated Handbook of Orthopaedic Surgeryき

ほ ん し ゅ じゅつ し ゅ

ぎ

基本手術手技2017 年 5 月 15 日

初版第１刷発行 ©

総編集

戸山芳昭

専門編集

戸山芳昭

発行者

平田

発行所

株式会社 中山書店〔検印省略〕と やまよしあきと やまよしあき直〒 112-0006 東京都文京区小日向 4-2-6
TEL 03-3813-1100（代表） 振替 00130-5-196565
https://www.nakayamashoten.jp/
装丁・本文デザイン

花本浩一（麒麟三隻館）

印刷・製本

株式会社

シナノ

ISBN978-4-521-73255-8
Published by Nakayama Shoten Co., Ltd.

Printed in Japan

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