【包括同意型】

個人情報の取扱いに関する同意書
令和
西暦

茨城県信用保証協会

行

住所氏

名年月日

印

私は、貴協会の保証を利用するにあたり、以下の事項について同意いたします。
①信用保証業務及びこれに付随する業務の適切な運営の遂行のため、貴協会が下記に掲げる私に関する個人情報等を下記目的のために必要な範囲で利用すること②貴協会が裏面に掲げる私に関する個人情報（過去のものを含む）を裏面に掲げる利用目的のために必要な範囲で、裏面に掲げる者との間で授受すること③保証申込が不承諾もしくは取り下げとなった場合、または担保・保証人の差し替えがあった場合でも、貴協会が引き続き私に関する個人情報を利用すること④将来、私が貴協会の保証を利用する場合についても、上記と同様に取り扱うこと（今回とは異なる金融機関を利用する場合を含む）
記

個人情報の取扱いについて
茨城県信用保証協会
当協会は、個人情報の利用に関し、以下に掲げる事項を遵守いたします。
①個人情報の保護に関する法律（平成15年５月30日法律第57号）に基づき、以下に掲げるお客様の個人情報等を、信用保証業務及びこれに付随する業務並びに以下の目的の達成に必要な範囲で利用すること②お客様の本籍地等の業務上知り得た公表されていない情報を、適切な業務の運営の確保その他必要と認められる目的以外の目的のために利用しないこと＜個人情報＞①氏名・住所・連絡先・家族に関する情報、決算・税務申告に関する情報、他の信用保証協会利用状況、返戻保証料振込
口座等、相談時に提出頂く書類、保証委託申込書・条件変更申込書並びに申込時及び申込後提出頂く書類に記載されたすべての情報②就業状況・収入・負債額・資産保有状況・住民票記載事項・相続人に関する情報等、求償権の行使に必要な情報＜利用目的＞①経営・金融・各種制度利用の相談の受付及び各種保証制度利用のご提案②保証申込・条件変更申込の受付、審査、決定③保証利用資格の確認及び保証取引の継続的な管理④法令等や契約上の権利の行使や義務の履行⑤取引上必要な各種郵便物の送付⑥信用保険・損失補償契約の相手方に提供する場合等、適切な業務の遂行に必要な範囲での第三者提供⑦市場調査及びデータ分析並びにアンケート等の実施⑧保証料率・保険料率の算定及び保証料の返戻⑨求償権の行使⑩その他中小企業金融及び信用補完制度の適正な運営

以上

通番

提 供 先

利 用 目 的個 人 情 報1

銀行、信用金庫等
中小企業信用保険法
施行令第1条の3、第1条の4及び第1条の5に掲げる金融機関等①経営・金融・各種制度利用の相談の受付②保証利用状況の確認③保証利用可能性の確認④保証利用の勧誘⑤保証審査結果の確認⑥与信判断・取引管理⑦保証料徴収⑧返済状況の確認⑨代位弁済の事実の了知⑩求償権の管理①氏名・住所、決算に関する情報、他の信用保証協会の利用状況等、保証委託申込書並びに申込時及び申込後提出する書類に記載されたすべての情報（以下「申込書類等記載情報」という。
）②保証利用残高・返済状況等、保証利用状況に関する情報（以下「保証利用状況情報」という。
）③財務評価に関する情報・保証利用可能額等、保証審査に関する情報④保証審査の結果に関する情報⑤保証条件・保証金額等、利用した保証の内容に関する情報⑥事故発生事由⑦代位弁済金額・代位弁済の完了に関する情報等、代位弁済手続を行うにあたり必要な情報⑧就業状況・収入・負債額・資産保有状況等、求償権の行使に必要な情報

2

地方公共団体、商工会等、信用保証協会の保証申込受付
機関

保証利用状況の確認①氏名・住所等、属性に関する情報（以下「属性情報」という。
）②保証利用状況情報

3

貴協会以外の信用保証協会①保証利用資格及び保険限度額の確認②保証料率・保険料率の算定③信用補完制度の健全な運営①属性情報②申込書類等記載情報③保証利用状況情報

4

一般社団法人CRD協会①スコアリング②統計等のデータ分析③データの更新①申込書類等記載情報②債務者番号・債務者区分・事故発生年月等、事故発生に関する情報

5

中小企業信用保険法に基づく信用保険に係る業務を行う機関①信用保険契約により生じる権利の行使や義務の履行②中小企業信用保険に係る信用リスクの把握③中小企業信用保険制度の適正な運営の調査④データ分析並びにアンケート等の実施①申込書類等記載情報②CRDスコアリングデータ③貸付実行利率・融資審査に関する情報等、貸付にあたり金融機関が信用保証協会に提供した情報④代位弁済金額・事故発生原因等、代位弁済の内容に関する情報（以下「代位弁済情報」という。
）⑤債権回収会社に対する回収委託日・求償金回収額・回収金納付額・求償権残高等、中小企業信用保険の手続を行うにあたり必要な情報⑥保証審査に関する情報・保険金請求額・返済状況等、中小企業信用保険の適正な運営を調査するために必要な情報

6

連帯保証人
（金融機関の保証人を含む）、物上保証人等の関係人①責任負担の確認②返済状況の確認③代位弁済の事実の了知④連帯保証人（金融機関の保証人を含む）、物上保証人等の関係人における権利の行使又は義務の履行①属性情報②保証利用状況情報③代位弁済情報④就業状況・収入・負債額・資産保有状況等、求償権の行使に必要な情報

7

地方公共団体①地方公共団体による利子補給・保証料補給②制度融資利用促進のための預託③地方公共団体制度融資の適正な利用の確認①申込書類等記載情報②月次弁済額・返済状況等、求償金の弁済に関する情報③その他地方公共団体制度融資に関する手続に必要な情報

8

一般社団法人全国信用保証協会連合会①信用保証協会業務に関する統計資料の作成・分析②信用補完制度の健全な運営①申込書類等記載情報②財務評価点数等、保証審査に関する情報③保証承諾金額・保証期間等、保証承諾の内容に関する情報④条件変更内容・条件変更回次等、条件変更の内容に関する情報⑤事故発生事由・期限の利益喪失日等、事故発生の内容に関する情報⑥代位弁済情報⑦求償権金額・法的措置の内容・求償権回収に関する情報等、信用保証協会業務に関する統計資料作成のために必要な情報

9

地方公共団体、一 般 社団法
人全国信用保証協会連合会
等、信用保証協会に対して損失補償を行う機関①損失補償契約により生じる権利の行使や義務の履行②損失補償事業の適正な運営の調査①申込書類等記載情報②代位弁済情報③利用した保険種別・支払保険金額等、中小企業信用保険に係る保険金請求に関する情報④利用した保証制度名・損失補償金支払額等、地方公共団体制度融資に係る損失補償金請求に関する情報⑤求償金回収額・回収納付額・求償権残高等、損失補償に関する手続を行うにあたり必要な情報⑥保証審査に関する情報・返済状況等、損失補償事業の適正な運営を調査するために必要な情報

10

中小企業活性化協議会、事業承継・引継ぎ支援センター等、国の施策として設置された中小企業者の経営改善・事業再生等の支援を行う機関①経営改善・事業再生等に係る相談②経営改善計画・事業再生計画・事業承継計画等の策定支援③その他各支援機関が行う経営改善・事業再生等の支援①申込書類等記載情報②保証利用状況情報③財務評価に関する情報・保証利用可能額等、保証審査に関する情報④保証審査の結果に関する情報⑤保証条件・保証金額等、利用した保証の内容に関する情報⑥条件変更内容・条件変更回次等、条件変更の内容に関する情報⑦事故発生事由・期限の利益喪失日等事故発生の内容に関する情報⑧代位弁済情報⑨月次弁済額・返済状況等、求償金の弁済に関する情報⑩その他経営改善・事業再生等の支援に必要な情報※ 上記の個人情報提供先等は、その範囲をお知らせするものであり、すべてのお客様の情報が上記に掲げた全機関に提供されるわけではありません。

【包括同意型】【 申 込 時・金 融 機 関 用 】

個人情報の提供に関する同意書
令和
西暦年月日

（金融機関名）御中

信用保証協会の保証を利用するにあたり、貴住所氏名

印が保有する以下に掲げる私に関する個人情報を、以下に掲げる利用目的のため、信用保証協会に対して提供することについて同意いたします。
将来、私が信用保証協会の保証を利用する場合についても、同様に取り扱ってください。

1．
提供する個人情報①氏名・住所・連絡先・家族に関する情報・決算・税務申告に関する情報・返戻保証料振込口座・他の信用保証協会利用状況等、保証委託申込書・条件変更申込書ならびに申込時および申込後提出する書類に記載されたすべての情報②取扱商品・サービス内容・取引先等、経営内容に関する情報③預金残高情報（過去のものを含む）④融資残高・返済状況等、与信取引内容に関する情報（過去のものを含む）⑤与信審査・条件変更審査内容に関する情報⑥借入期間・金利・弁済額・弁済日等、本取引に関する情報⑦延滞状況を含む本取引の弁済に関する情報⑧期限の利益喪失・法的整理・手形不渡等、事故発生に関する情報⑨所有資産・与信取引状況等、返済能力に関する情報⑩信用保証協会に対して代位弁済を請求するにあたり必要な情報

2．
信用保証協会における利用目的①保証利用状況の確認②保証利用可能性の確認③経営・金融・各種制度利用の相談の受付④保証申込・条件変更の受付⑤保証利用資格の確認⑥保証・条件変更の審査⑦保証・条件変更の決定⑧保証取引の継続的な管理⑨法令等や契約上の権利の行使や義務の履行⑩取引上必要な各種郵便物の送付⑪信用保険・損失補償契約の相手方に提供する場合等、適切な業務の遂行に必要な範囲での第三者提供⑫市場調査およびデータ分析ならびにアンケート等の実施⑬各種保証制度利用のご提案⑭保証料率・保険料率の算定および保証料の返戻⑮代位弁済請求の受付・代位弁済の審査⑯求償権の行使⑰その他中小企業金融および信用補完制度の適正な運営【包括同意型】

お客様（控）

個人情報の取扱いに関する同意書
令和
西暦

茨城県信用保証協会

行住所氏

名年月日

印

私は、貴協会の保証を利用するにあたり、以下の事項について同意いたします。
①信用保証業務及びこれに付随する業務の適切な運営の遂行のため、貴協会が下記に掲げる私に関する個人情報等を下記目的のために必要な範囲で利用すること②貴協会が裏面に掲げる私に関する個人情報（過去のものを含む）を裏面に掲げる利用目的のために必要な範囲で、裏面に掲げる者との間で授受すること③保証申込が不承諾もしくは取り下げとなった場合、または担保・保証人の差し替えがあった場合でも、貴協会が引き続き私に関する個人情報を利用すること④将来、私が貴協会の保証を利用する場合についても、上記と同様に取り扱うこと（今回とは異なる金融機関を利用する場合を含む）
記

個人情報の取扱いについて
茨城県信用保証協会
当協会は、個人情報の利用に関し、以下に掲げる事項を遵守いたします。
①個人情報の保護に関する法律（平成15年５月30日法律第57号）に基づき、以下に掲げるお客様の個人情報等を、信用保証業務及びこれに付随する業務並びに以下の目的の達成に必要な範囲で利用すること②お客様の本籍地等の業務上知り得た公表されていない情報を、適切な業務の運営の確保その他必要と認められる目的
以外の目的のために利用しないこと＜個人情報＞①氏名・住所・連絡先・家族に関する情報、決算・税務申告に関する情報、他の信用保証協会利用状況、返戻保証料振込
口座等、相談時に提出頂く書類、保証委託申込書・条件変更申込書並びに申込時及び申込後提出頂く書類に記載されたすべての情報②就業状況・収入・負債額・資産保有状況・住民票記載事項・相続人に関する情報等、求償権の行使に必要な情報＜利用目的＞①経営・金融・各種制度利用の相談の受付及び各種保証制度利用のご提案②保証申込・条件変更申込の受付、審査、決定③保証利用資格の確認及び保証取引の継続的な管理④法令等や契約上の権利の行使や義務の履行⑤取引上必要な各種郵便物の送付⑥信用保険・損失補償契約の相手方に提供する場合等、適切な業務の遂行に必要な範囲での第三者提供⑦市場調査及びデータ分析並びにアンケート等の実施⑧保証料率・保険料率の算定及び保証料の返戻⑨求償権の行使⑩その他中小企業金融及び信用補完制度の適正な運営

以上

通番

提 供 先

利 用 目 的個 人 情 報1

銀行、信用金庫等
中小企業信用保険法
施行令第1条の3、第1条の4及び第1条の5に掲げる金融機関等①経営・金融・各種制度利用の相談の受付②保証利用状況の確認③保証利用可能性の確認④保証利用の勧誘⑤保証審査結果の確認⑥与信判断・取引管理⑦保証料徴収⑧返済状況の確認⑨代位弁済の事実の了知⑩求償権の管理①氏名・住所、決算に関する情報、他の信用保証協会の利用状況等、保証委託申込書並びに申込時及び申込後提出する書類に記載されたすべての情報（以下「申込書類等記載情報」という。
）②保証利用残高・返済状況等、保証利用状況に関する情報（以下「保証利用状況情報」という。
）③財務評価に関する情報・保証利用可能額等、保証審査に関する情報④保証審査の結果に関する情報⑤保証条件・保証金額等、利用した保証の内容に関する情報⑥事故発生事由⑦代位弁済金額・代位弁済の完了に関する情報等、代位弁済手続を行うにあたり必要な情報⑧就業状況・収入・負債額・資産保有状況等、求償権の行使に必要な情報

2

地方公共団体、商工会等、信用保証協会の保証申込受付
機関

保証利用状況の確認①氏名・住所等、属性に関する情報（以下「属性情報」という。
）②保証利用状況情報

3

貴協会以外の信用保証協会①保証利用資格及び保険限度額の確認②保証料率・保険料率の算定③信用補完制度の健全な運営①属性情報②申込書類等記載情報③保証利用状況情報

4

一般社団法人CRD協会①スコアリング②統計等のデータ分析③データの更新①申込書類等記載情報②債務者番号・債務者区分・事故発生年月等、事故発生に関する情報

5

中小企業信用保険法に基づく信用保険に係る業務を行う機関①信用保険契約により生じる権利の行使や義務の履行②中小企業信用保険に係る信用リスクの把握③中小企業信用保険制度の適正な運営の調査④データ分析並びにアンケート等の実施①申込書類等記載情報②CRDスコアリングデータ③貸付実行利率・融資審査に関する情報等、貸付にあたり金融機関が信用保証協会に提供した情報④代位弁済金額・事故発生原因等、代位弁済の内容に関する情報（以下「代位弁済情報」という。
）⑤債権回収会社に対する回収委託日・求償金回収額・回収金納付額・求償権残高等、中小企業信用保険の手続を行うにあたり必要な情報⑥保証審査に関する情報・保険金請求額・返済状況等、中小企業信用保険の適正な運営を調査するために必要な情報

6

連帯保証人
（金融機関の保証人を含む）、物上保証人等の関係人①責任負担の確認②返済状況の確認③代位弁済の事実の了知④連帯保証人（金融機関の保証人を含む）、物上保証人等の関係人における権利の行使又は義務の履行①属性情報②保証利用状況情報③代位弁済情報④就業状況・収入・負債額・資産保有状況等、求償権の行使に必要な情報

7

地方公共団体①地方公共団体による利子補給・保証料補給②制度融資利用促進のための預託③地方公共団体制度融資の適正な利用の確認①申込書類等記載情報②月次弁済額・返済状況等、求償金の弁済に関する情報③その他地方公共団体制度融資に関する手続に必要な情報

8

一般社団法人全国信用保証協会連合会①信用保証協会業務に関する統計資料の作成・分析②信用補完制度の健全な運営①申込書類等記載情報②財務評価点数等、保証審査に関する情報③保証承諾金額・保証期間等、保証承諾の内容に関する情報④条件変更内容・条件変更回次等、条件変更の内容に関する情報⑤事故発生事由・期限の利益喪失日等、事故発生の内容に関する情報⑥代位弁済情報⑦求償権金額・法的措置の内容・求償権回収に関する情報等、信用保証協会業務に関する統計資料作成のために必要な情報

9

地方公共団体、一 般 社団法
人全国信用保証協会連合会
等、信用保証協会に対して損失補償を行う機関①損失補償契約により生じる権利の行使や義務の履行②損失補償事業の適正な運営の調査①申込書類等記載情報②代位弁済情報③利用した保険種別・支払保険金額等、中小企業信用保険に係る保険金請求に関する情報④利用した保証制度名・損失補償金支払額等、地方公共団体制度融資に係る損失補償金請求に関する情報⑤求償金回収額・回収納付額・求償権残高等、損失補償に関する手続を行うにあたり必要な情報⑥保証審査に関する情報・返済状況等、損失補償事業の適正な運営を調査するために必要な情報

10

中小企業活性化協議会、事業承継・引継ぎ支援センター等、国の施策として設置された中小企業者の経営改善・事業再生等の支援を行う機関①経営改善・事業再生等に係る相談②経営改善計画・事業再生計画・事業承継計画等の策定支援③その他各支援機関が行う経営改善・事業再生等の支援①申込書類等記載情報②保証利用状況情報③財務評価に関する情報・保証利用可能額等、保証審査に関する情報④保証審査の結果に関する情報⑤保証条件・保証金額等、利用した保証の内容に関する情報⑥条件変更内容・条件変更回次等、条件変更の内容に関する情報⑦事故発生事由・期限の利益喪失日等事故発生の内容に関する情報⑧代位弁済情報⑨月次弁済額・返済状況等、求償金の弁済に関する情報⑩その他経営改善・事業再生等の支援に必要な情報※ 上記の個人情報提供先等は、その範囲をお知らせするものであり、すべてのお客様の情報が上記に掲げた全機関に提供されるわけではありません。