症例報告

冠疾患誌 2011; 17: 208–211

冠動脈ステント留置後慢性期に発生した冠動脈瘤に対する 1 治験例
白神幸太郎1，齋藤達弥1，伊達安倍十三夫1，平山康高2，八巻修1，坂田純一1，塚本多2，山崎香子2，堀田勝1，横山秀雄1，大介2，菊池健次郎2

経皮的冠動脈インターベンション（PCI）後の冠動脈瘤形成は比較的まれな合併症として知られる．今回我々はステント留置に続発した慢性期冠動脈瘤を有する症例に対してステントを含む冠動脈瘤切除を行い，新たに静脈グラフトによる冠動脈置換を行い，良好な結果を得た症例を経験した．ステント留置時の血管内超音波所見，術中所見，病理学的検討を含めて文献的考察を加え報告する．

KEY WORDS: percutaneous coronary intervention (PCI), stent implantation, coronary arteryaneurysm (CAA), intravascular ultrasound (IVUS)
Shiraga K, Saito T, Date O, Sakata J, Tsukamoto M, Yokoyama H, Abe T, Hirayama Y, Yamaki M,Yamasaki K, Hotta D, Kikuchi K: A case of surgically treated coronary artery aneurysm
after stent implantation. J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 208–211

I．症
症

例：70 歳男性

主訴：労作時胸部圧迫感となった．

例

入 院 時 現 症：167 cm，86 kg． 心 尖 部 汎 収 縮 期 雑 音
Levine II 度聴取．呼吸音副雑音なし．
血 液 検 査 所 見：Cr 1.89，BUN 26.1，GFR 29，HbA1c

既往歴：糖尿病，高血圧

8.3%，Hb 11.8，Plt 15.2 と腎機能低下と貧血，コントロー

現病歴：患者は 2009 年 12 月 20 日頃から安静時胸痛をル不良の糖尿病をみとめた．

数回みとめて当院受診した．冠動脈 CT にて右冠動脈狭窄

冠動脈造影所見：右冠動脈 #3 ステント留置部に心筋側が疑われ，翌年 2 月 10 日初回冠動脈造影施行，右冠動脈に突出する径 10 mm の囊状動脈瘤形成をみとめ，形態的#3 に 99 ％ 狭 窄 を み と め， 抗 凝 固 療 法 が 開 始 さ れ た（図には偽性動脈瘤を疑わせる所見であった．狭窄病変はみ1a）．同年 3 月 4 日，右冠動脈 #3 に対して待機的に PCIとめられなかった．

を施行した．同病変に対して血栓吸引，バルーン血管拡右心カテーテル検査所見：平均肺動脈楔入圧 24 mmHg，張（POBA，TAZUNA 3.0×20 mm 6 atm 30 sec 拡張），ステ

肺動脈圧 38/21 mmHg 平均 29 mmHg と肺動脈楔入圧およント留置（ベアメタルステント BMS，Liberte 4.0 mm×20

び肺動脈圧高値をみとめた．

mm），さらに後拡張（18 atm 30 sec 拡張）を行い，前拡張と後拡張後に血管内超音波（IVUS）にて確認しながら手技

心エコー所見：僧帽弁閉鎖不全症は 3/4 度で後交連および前尖 A3 部の逸脱をみとめた．

を施行した．IVUS では病変末梢側が血管内腔径 4.5 mm，以上より，僧帽弁形成術および冠動脈瘤修復の適応と病変中枢側で内径 5 mm 程度あり，病変部は一部石灰化判断し，術前血糖コントロールの後に 2010 年 12 月 1 日を伴う stable plaque を呈しており，distal protection は行手術を施行した．

わずステント留置を行った（図 1b）．最終 IVUS 所見では

手術所見：胸骨正中切開，上行大動脈送血，上下大静明らかな解離はみとめず plaque shift の所見であった（図脈脱血にて体外循環を確立した．上行大動脈を遮断し，

2）．6 カ月後フォローアップの冠動脈造影で右冠動脈ステ

大動脈基部より順行性に血液加心筋保護液を注入して心ント留置部に一致して冠動脈瘤をみとめた（図 1c）．同時停止下に手術を行った．右側左房切開で僧帽弁にアプに中等度以上（3/4 度）の僧帽弁閉鎖不全症をみとめ，労作ローチし，僧帽弁形成術（後交連および前尖 A3 縫縮，人時胸部圧迫感もみとめたため，手術適応として当科紹介

工弁輪 Physioring II® 30 mm による弁輪縫縮）を行った．
その後心停止を維持して右冠動脈 #3 を超音波外科吸引装1
北海道循環器病院心臓血管外科（〒 064-8622 札幌市中央区南 27条西 13-1-30），2 同循環器内科（2011.3.18 受付，2011.6.22 受理）

置 CUSA にて剝離した（図 3a）．ステント留置部分が透見され，ステント留置部分を全長にわたって剝離し冠動脈瘤も剝離しえた．剝離部分に冠動脈分枝はみとめなかっ─ 208 ─

J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 208–211

図 1 冠動脈造影
200X/2/10 右冠動脈＃ 3 に 99％狭窄をみとめ（a．▽），同年 3/4 に待機的PCI 施行（b．▽）．その後 6 カ月後でのフォローアップ検査にて冠動脈瘤の形成（c．▽）
をみとめた．

図 2 IVUS 所見
PCI 後の IVUS 所見では plaque shift とも思われる所見がみとめられた．

図3

術中肉眼的所見

た．ステント留置部の中枢側，末梢側にテープを通してコントロールし，ステントと冠動脈瘤を一塊として 20mm 長切除した．右冠動脈再建は中枢側断端，末梢側断端にそれぞれ静脈グラフトを端端吻合して冠動脈の置換（interposition）を行った．手術時間 5 時間 10 分，体外循環時間 172 分，大動脈遮断時間 137 分，無輸血にて手術を終了した．術中に切除した瘤を切開し肉眼的に観察した（図 3b）．ステントストラットが露出している部分に内膜亀裂をみとめ，外膜側に突出した解離腔をみとめた．
鑷子を挿入すると外膜側から鑷子先端が透見された．その他の部分の内膜はステントを被覆し，良好な内膜形成

図4をみとめた．

術後 CTA

術後経過：術当日集中治療室にて人工呼吸より離脱でき，翌日一般病棟に帰室，順調に経過し，術後 2 週間後とめ，その周囲には石灰化や線維の増生を伴っていた．の冠動脈 CT にて右冠動脈の良好な開存と冠動脈瘤の消失

内皮細胞は確認できないが，線維性組織の内腔側には疎を確認した（図 4）．心エコーにて僧帽弁逆流も消失し，術な線維性組織をみとめ，一部内膜形成を生じていた．

後 22 日目に自宅退院となった．

II．考切除した冠動脈瘤の病理学的所見を図 5 に示す．径 7

察mm 大の瘤をみとめ，EVG 染色で平滑筋線維と弾性線維

冠動脈ステント留置術後の冠動脈瘤形成は PCI 後の比からなる中膜は確認できなかった．外膜は連続してお較的まれな合併症であるが，その発生頻度はバルーン血り，冠動脈の解離性動脈瘤の所見であった．瘤内側には管拡張術（POBA）の時代に 3.9％1)，薬剤溶出性ステント

赤血球，泡沫細胞，異物巨細胞，コレステリン結晶をみ（DES）の時代となっても 0.8～3％2–5)．と無視できない合─ 209 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 208–211

図 5 病理組織学的所見
径 7 mm の瘤状部をみとめ，EVG 染色で平滑筋線維，弾性線維からなる中膜は確認できなかった．外膜は連続しており，冠動脈の解離性動脈瘤の所見であった．

併症の一つである．AÚ ら4) 3612 例の DES 留置を受けた患者において冠動脈瘤の発生率は 0.8％であったと報告し，

図 6 PCI 直後の右冠動脈と慢性期造影
PCI 時の最終造影ではステント留置部中枢側に一致して造影剤の濃淡がみられ，心筋側にわずかに造影剤の停滞をみとめる（上図▽▽で示した部分）．6 カ月後の瘤形成（下図）．

DES の種類にはよらず，病変の複雑性や病変長が影響しているため，何らかの処置が必要であると判断した．結ており，血栓発症の合併症に注意が必要としている．
成因としては特定されたものはなく，ガイドワイヤに果的にはこの形態変化は病理組織学的に解離腔の拡大とよる損傷やバルーン，ステントのオーバーサイズや冠動考えられた．初回治療時に微細な解離を疑われる所見を脈壁に対する加圧に関連して冠動脈壁の解離が原因の一呈した場合，ステントを追加して完全に解離部位をカつと考えられている6)．一方，早期に発症して冠動脈穿孔バーするなどの追加治療が必要であったと思われる．もから心タンポナーデに至る症例もあるが，多くは慢性期しも追加治療がなされなかった場合でも比較的早期に再に生じるとされている7)．我々の症例では初回 PCI 時にス

検査を行い，解離腔の拡大や形態的変化の有無を確認す

テント留置後 IVUS にて plaque shift と思われる所見をみる必要がある．遠隔期の解離性冠動脈瘤のリスクについとめていたが，解離を生じていた可能性が否定できなては現在でも議論の余地があり，ただちに手術治療を考い．当施設ではほぼ全症例において PCI を行う際に IVUS

慮するよりも covered stent など血管内治療の適応を考慮

にて冠動脈の性状，ステント拡張の状況を確認している

してよい病態11) と考えられる．本症例においては僧帽弁が，本症例においては内腔確保，ステント拡張は十分で手術の必要があり，同時手術として冠動脈瘤の処置をあったもののステント外の血管性状については精細な画行った．

像は得られにくく，再度精細に血管造影を施行するなど外科的治療としては，冠動脈を結紮し末梢側に冠動脈注意が必要であると思われた．実際に retrospective にバイパス術を施行する方法，冠動脈瘤を縫縮する方法，

PCI 後の血管造影を確認すると解離の可能性が否定できな

心膜パッチにて冠動脈を形成する方法12)，冠動脈バイパスい所見があった（図 6）．

術のみ行う方法などいずれも良好な結果が報告されてい冠動脈瘤の予後については，自然発生した冠動脈瘤にる．平井ら13) は PTCA 後の冠動脈囊状瘤に対して瘤切除

ついては従来比較的安定した良好な経過をとるとされてと冠動脈バイパス術を行い，良好な結果を報告していい た が，Baman ら は 5 年 生 存 率 71 ％ と 報 告 し て いる．Nohara ら14) は左冠動脈に Wiktor ステント留置後冠る．PCI 後の冠動脈瘤については，Dralle ら5) は PCI 後早動脈瘤と末梢側再狭窄を来たした症例に対して，ステン期に瘤を生じる場合は冠動脈穿孔を来たした仮性動脈トを摘除し，冠動脈瘤を縫縮，その遠位部に冠動脈バイ瘤である可能性が高く重篤な結果を招くとしている．

パスをおいて良好な結果が得られたと報告している．

1)

8)

自験例においては，瘤化部は心筋側であり，主要な分Rogers ら9) は PCI に合併する冠動脈解離と冠動脈穿孔について冠動脈造影所見からの NHLBI（The National Heart,枝もない部位であること，ステントが強固に冠動脈に癒Lung and Blood Institute）分類10) による治療方針について着していたことから直接的な冠動脈瘤に対する処置は行述べている．

わず，ステント留置部冠動脈を一塊として切除した．血自験例における初回 PCI 後の冠動脈造影所見は NHLBI

行再建としては遠位側バイパスも可能であったが，右冠分類における type A の冠動脈解離であり，通常予後は良動脈近位側の血管性状も良好で有意な狭窄所見もなく，好でこの解離の存在だけで手術適応にはならないとされ20 mm 程度の短距離の静脈グラフトによる冠動脈置換をる．しかしながら慢性期では明らかな瘤化を伴い type C行った．先に述べたとおり，自験例においては僧帽弁逆と判断される．自験例ではこのような形態的変化を見せ流の修復が主たる手術適応であったため，冠動脈につい─ 210 ─

J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 208–211ては静脈グラフトによるバイパスを予定していた．静脈グラフトに一部細い部分もあり，かかる静脈による長距離のバイパスよりはむしろ静脈の部位が短い方が良いと考えて interposition を行ったが，冠動脈系に静脈を介在させることによる合併症の発生には十分に留意してフォローしていく必要があると考えている．
冠動脈瘤，特に PCI 後の冠動脈瘤についてはいまだ自然予後，形態分類も議論の余地があり，病因によって自然予後は大きく異なり，各症例について治療手段，タイミングを考慮していく必要がある ５）．本症例においては病理組織学的には冠動脈解離が本態であり，慢性期に明らかな瘤化という形態的変化を来していた．初期治療時に血管造影所見や IVUS 所見で解離が疑わしい場合，追加処置を行うか，定期的に綿密なフォローアップが必要と思われた．
III. 結語

冠動脈ステント留置後の慢性期冠動脈瘤に対して静脈グラフトによる 冠動脈置換術を施行し，良好な経過をとった．病理組織学的検索では冠動脈解離を示す所見であった．
文献1）Bal ET, Thijs Plokker HW, van den Berg EM, Ernst SM,Gijs Mast E, Gin RM, Ascoop CA: Predictability and prognosis of PTCA-induced coronary artery aneurysms. Cathet
Cardiovasc Diagn 1991; 22: 85–88
2）Rha S-W, Wani SP, Choi CU, Suh SY, Kim EJ, Kim JW,Park CG, Seo HS, Oh DJ:Incidence and characteristics ofcoronary aneurysm after drug-eluting stent implantation.
Circulation 2006; 114: II 731
3）Yu CW, Lim DS, Park MY, Kim JS, Park SW, Choi RK,Park SS, Jang JW, Hong SK, Hwang HK, Ro YM: Coronary
artery aneurysms after drug eluting stent implantation:
Real world incidence and clinical outcomes with longterm follow-up. Circulation 2007; 116: II 415

4）Ahn CM, Hong BK, Kim JY, Min PK, Yoon YW, Lee BK,Kwon HM, Kim JS, Ko YG, Choi D, Hong MK, Jang Y,Shim WH, Cho SY, Kim BK, Oh S, Jeon DW, Yang JY,Jung JH: Incidence and natural history of coronary arteryaneurysm developing after drug-eluting stent implantation. Am Heart J 2010; 160: 987–9945）Aoki J, Kirtane A, Leon MB, Dangas G: Coronary arteryaneurysms after drug-eluting stent implantation. JACCCardiovasc Interv 2008; 1: 14–216）Berkalp B, Kervancioglu C, Oral D: Coronary artery aneurysm formation after balloon angioplasty and stent implantation. Int J Cardiol 1999; 69: 65–707）Dralle JG, Turner C, Hsu J, Replogle RL: Coronary arteryaneurysms after angioplasty and atherectomy. Ann Thorac
Surg 1995; 59: 1030–10358）Baman TS, Cole JH, Devireddy CM, Sperling LS: Risk factors and outcomes in patients with coronary artery aneurysms. Am J Cardiol 2004; 93: 1549–1551
9）Rogers JH, Lasala JM: Coronary artery dissection and perforation complicating percutaneous coronary intervention. J Invasive Cardiol 2004; 16: 493–499
10）Huber MS, Mooney JF, Madison J, Mooney MR: Use of amorphologic classification to predict clinical outcome after dissection from coronary angioplasty. Am J Cardiol
1991; 68: 467–471
11）Urban P, Bednarkiewicz M, Bruschweiler I, Frangos A: Percutaneous sealing of a coronary aneurysm. Circulation
1999; 99: 973–97412）Luthra S, Tatoulis J, Warren RJ: Drug-eluting stent-induced
left anterior descending coronary artery aneurysm: repair
by pericardial patch—where are we headed? Ann ThoracSurg 2007; 83: 1530–153213）平井伸司，濱中喜晴，宮崎政則，熊谷 元，中前尚久：PTCA 後に発生した囊状冠状動脈瘤の 1 治験例．胸部外科 2000; 53: 457–45914）Nohara H, Shida T, Mukohara N, Obo H, Yoshida M: A caseof the coronary artery aneurysm including stent device after percutaneous coronary intervention. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2004; 10: 202–204

─ 211 ─