地域医療センター地域医療連携通信にじ■

高知医療センター・救命救急センター

第114回救急医療症例検討会①校内に常備されたAEDで救命された急性心筋梗塞の1例②Merci Retrievalを使用した心原性脳塞栓症の1例････ P2～P5

第36回高知医療センター職員による学会出張報告：第14回日本病態栄養学会年次学術集会（栄養局慶子）････

P６香北病院）･････････････････

P７･･･････････････････････････････････････

P８■

地域医療連携病院のご紹介（医療法人豊秋会■

高知医療センターイベント情報局長渡邊2

FEBRUARY.2011 Vol.64

現在、高知医療センターふれあいロビーにて「雛人形」が展示されています。

高知医療センターの基本理念
医療の主人公は患者さん
高知医療センターの基本目標
１．医療の質の向上
２．患者さんサービスの向上
３．病院経営の効率化

特集

高知医療センター・救命救急センター「第 114 回救急医療症例検討会」
高知医療センター 救命救急科 科長 杉本 和彦

開催日：平成 22 年 12 月 27 日（月）17 時 30 分～
場

所：高知医療センター２階くろしおホール症

例： ①校内に常備された AED で救命された急性心筋梗塞の 1 例②Merci Retrieval を使用した心原性脳塞栓症の 1 例

救命救急センター症例検討会
は、毎月第 4 月曜日の 17：30
から高知医療センター 2F「くろしおホール」にて開催しております。皆さまのご参加をお待ちしております。
（入場無料、事前申込み不要です。）
救命救急センター症例検討会の様子

症例①：校内に常備された AED で救命された急性心筋梗塞の 1 例
症例①は 50 歳代の教員。午前 9 時に気分不良、嘔吐があり保健室で休養されていました。10 時 23 分に養位に冠動脈形成術・ステント留置、帰室後は 34℃の低体温療法を開始しました。

護教諭が呼吸音の異常に気付き、その後、意識消失、第 3 病日より復温開始、頭部 MRI では、拡散強調画呼吸停止となりました。119 通報と同時に AED を取り像で皮質、基底核、視床、小腦の高信号に行ったということです。10 時 25 分、AED 到着。除は認めず、浮腫や脳溝の異常も無く低酸素脳症所見同細動を施行し 10 時 28 分、自発呼吸が再開しま

定はできませんでした。

した。推定心停止時間は 5 分でした。
その後、救急隊が接触、ランデブー

第 9 病日、心臓リポイントで当院ドクターカー

ハ ビ リ 開 始。順 調 に（FMRC）接触、医師によりルート確クリアされ、第 24 病日保され、当院搬送となりました。に退院されました。退院前除細動施行時の AED 内モニター
波形は図 1（P3) です。10 時 26 分

ドクターカー（FMRC)に電源 ON。解析の結果、心室細動であったため除細動の適応となり 1 分 22 秒後に除細動が施行されました。
その後、自己心拍再開いたしました。に言語聴覚士により高次脳機能を評価しましたが、日常生活、教壇への復帰も問題ないということです。
心肺停止状態の患者さんに遭遇した市民、プレホス
ピタル救護体制、病院到着後の二次救急処置すべてが心拍再開後の心電図検査ではⅢ、aVF で ST 上昇が認救命の連鎖としてしっかり連携することが、社会復帰められ（図 2）（P3)、下壁梗塞が疑われました。カテー率を向上させるためには大切です。従来の救命の連鎖

テル室搬入前から 4℃の冷却輸液を全開で投与開始し、に加え、現在は advanced care として、脳蘇生を加え緊急冠動脈造影にて右冠動脈の完全閉塞を認め、同部た 5 つ目の輪、心肺脳蘇生が求められています。補助2 にじ FEBRUARY

循環下の冠血行再建と低体

図１：AED 内心電図

温 療 法 を 行 う こ と で、院 外
心肺停止の予後の改善を図on（10時26分）ることができると考えられています。
心停止による低酸素虚血により、脳は酸素、グルコー
ス 欠 乏 に 陥 り ま す。嫌 気 性
代 謝 の 亢 進 に よ り、代 謝 性パッド装着（58秒後）アシドーシス、ATP 低下による細胞膜イオンポンプ機能障害、細胞内 Ca 上昇、細胞外 K 上昇など電解質異常がshock（1分22秒後）

お こ り ま す。さ ら に 神 経 刺
激 物 質 の 上 昇、フ リ ー ラ ジ
カ ル の 上 昇 な ど が 加 わ り、
細 胞 障 害、神 経 障 害 が 加 わ

3分15秒後り ま す。低 体 温 療 法 を 行 う
ことでこれらのイベントを抑図２：心電図制することができます。
本症例において良好な経過をたどることができたのは、

V1
Ⅰ

バイスタンダー CPR と AED による早期の除細動が行われ、V2Ⅱ

推定心肺停止時間が 5 分間と短時間であり、さらに PCI 施行前より冷却輸液を用いて低体温療法を行ったことで脳保V3ⅢaV R

V4aV L

V5aV FV6護・蘇生につながったと思われます。

心拍再開後の心電図検査ではⅢ、aVF で ST 上昇が認められました。

-Chain of survival

米国心臓病学会は心肺停止例の予後改善には、早く連絡し、早く心肺蘇生を開始し、早く除細動し、早く advanced care（薬剤や器具を用いた蘇生法）を行うことが必要であるとしている。
advanced care として冠血行再建と hypothermia（低体温療法）が試みられている。
迅速な
迅速な迅速な迅速な迅速な

通報

心肺停止

徐細動

補助環境 低体温治療＋血行再建
FEBRUARY にじ 3

特集 第 114 回救急医療症例検討会
症例②：Merci Retrieval を使用した心原性脳塞栓症の１例
症例②は 70 歳代男性、朝 3 時～ 4 時ごろハウスのボんでした。意識障害の原因として低体温状態を一番にイラー点検に出かけたようであり、5 時過ぎに自宅前考え、ICU に入室し復温を開始しました。7 時 50 分頃、の畑で倒れているところを通行人に発見され、自宅ま左上下肢麻痺が生じ、徐々に左完全麻痺に進行。そので運ばれました。意識障害があり、救急車にて当院へ他にも右共同偏視、左半空間無視が出現したため、頭搬送されました。入院 4 日前に胸部不快感を自覚して部 MRI を施行、DW（ドライウェイト）では右前頭葉～近医を受診し、心不全と心房細動を指摘され、処方開側頭葉にかけて高信号域があり、MRA では右 M1 起始部始となっています。

からの描出みられませんでした。右中大脳動脈領域 M1

来 院 時 の 意 識 レ ベ ル は GCS＝344 の 14 点。血 圧梗 塞 と 診 断 し DSA（Digital Subtraction Angiography）

93/11 とやや低値、29.8 度と低体温を認める以外、バを施行しました。この時、発症から少なくとも 7 時間イタルは特に問題ありませんでした。

近く経過していました。

意識障害の原因検索のため、頭部 CT を施行しましたが、あきらかな脳出血、脳梗塞の所見は認められませDSA では右 M1 起始部で完全閉塞していました（図１）。
ACA から一部側副血行路が認められましが、十分では

図１：DSADSA：右Ｍ1 起始部で完全閉塞していた。ACA から一部側副血行路がみとめられたが、十分ではなかった。（脳軟膜：repto meningeal）

ありませんでした。
Merci カテーテルを図２のよ う に 挿 入 し、造 影 を 行 ったところです。血栓塊は M2分岐部に存在し、一部は M2本幹に入り込んでいました。
M2 での Merci 展開は、血管径が細すぎるため危険と判断。M1 まで引き戻して Merciを 展 開、最 終 的 に は 側 頭 枝と M2 本幹の部分開通がみられたため終了としました。
脳梗塞超急性期の治療として、rt-PA 静注療法が有効と さ れ て い ま す。し か し、臨床現場ではその適応となる症例は余り多くはありませ ん。ま た、内 頚 動 脈 閉 塞

図２：Merci Retrieval System例や椎骨・脳底動脈閉塞例など、rt-PA 静注療法の効果が乏しい症例も明らかになってきました。rt-PA 無効例に対して、どのような治療を選択・追加するのかが問題となっています。
Merci Retriever（図 3）とは、発 症 8 時 間 以 内、NIHSS8 以上の急性期脳梗塞の治療のひとつです。rt-PA静 注 療 法 適 用 外、ま た はrt-PA 静注療法にて血流再開が得られなかった患者さん

Merci カテーテルを図のように挿入し、造影を行ったところ

4 にじ FEBRUARYを対象に、物理的に塞栓を回収し、血流を再開させる効果があります（図 4）。

ア メ リ カ で は、Merci Retriever を使用した急性期脳梗塞の治療成績や合併症について臨床試験が行われました。それが Merci trial で、NIHSS が8 以上であること、発症 8 時間以内であること、そして、rt-PA 静注療法が禁忌、もしくは適用外であるといった 3 つの項目を満たす患者さんを対象に行われました。再開通率は 48％であり、対照群と比較して有意に高図 3：Merci Retriever とは【一般的名称】
中心循環系塞栓除去用カテーテル【使用目的】
急性期脳梗塞（原則として発症後 8 時間以内、NIHSS 8 以上）において組織プラスミノーゲンアクチベーター（rt-PA）の経静脈投与が適応外、又はrt-PAの経静脈投与により血流再開が得られなかった患者を対象とし、物理的に塞栓を回収し血流の再開させる。

く、また、症候性頭蓋内出血がみられたのは 7.8％に留まりました。
最近、rt-PA 無効例とされている比較 的 大 き な 血 管 閉 塞 例 に 対 し て、Merci Retriever による血栓除去が有効とされています。我々の施設でもrt-PA 適 用 外 の M1 閉 塞 例 に 対 し て

Merci Retriever を使用しました。本
症例においては、閉塞が M1 から M2

Merci Retrieval
System の全体像

Merci Retriever の先端図

※NIHSS（National Institute of Health Stroke Scale）は脳卒中重症度評価スケールのひとつ。に移動したため、部分再開通に終わり ま し た。内 頚 動 脈 閉 塞、椎 骨・脳底動脈閉塞例は予後が極めて不良であ り、今 後 Merci Retriever の 効 果

図 4：Merci Retriever①レトリーバーの展開が期待されると考えられます（図 5）。

②血栓の保持③血栓の吸引・回収

図 5：Merci Retriever の適応基準
関連３学会（日本脳卒中学会、日本脳神経外科学会、日本脳神経血管内治療学会）承認
経皮経管的脳血栓回収用機器実施基準（2009年8月策定）

実施施設基準設備機器

急性脳血管閉塞
個別の機器の適応は、薬事承認上の適応とする
手術室または血管撮影室に適切な血管撮影装置が常設されていること

治療環境

rt-PA静注療法が実施可能な環境を有すること(＊)

実施医基準

基礎資格

術者として頭蓋内血管へのカテーテル誘導を5件以上経験していること

研修義務

対象医療機器の研修プログラムを修了していること

適応＊rt-PA静注療法が実施可能な環境とは、以下の4項目をすべて満たしていることを言う
1. CTあるいはMRIが24時間可能である
2. 急性期脳卒中に対する十分な知識と経験を持つ医師(日本脳卒中学会専門医など)を中心とするストロークチーム及び設備（SCUあるいはそれに準ずる病棟）を有する
3. 脳外科的処置が迅速に行える
4. 実施担当者が日本脳卒中学会の承認する本薬使用のための講習会を受講し、その証明を取得する

FEBRUARY にじ 5

第 36 回：医療センター職員による学会出張報告
高知医療センターの職員はいろいろな学会に参加しています。そのなかから、学会レポー
トをご紹介します。

第 14 回日本病態栄養学会
年次学術集会 in 横浜市 2011.1.15 ～ 16
栄養局

局長

渡邊 慶子

治療による食欲不振、味覚障害、口腔粘膜障害等に対応した個別対応が多く、化学・放射線療法食の食事基準を検討しているところですので、他病院の取り組みなど大変参考になりました。因みに、同行の西村はがん患者の栄養補給方法として間歇的口腔経管栄養法（OE 法）により栄養状態が維持された症例を発表しましたが、一般的に OE 法を用いるケースは少ないことからフロアからは複数の質問がありました。シンポジウムでは、入院患者の栄養ケアが十分行き届いていないことや、がん患者に対する栄養素の代謝が不明な点が多いという問題点について発表がありました。今までの研究ではがん患者の腫瘍から分泌される、炎症性サイトカイン Tumor Necrosis

学会会場前にて：
渡邊慶子栄養局局長（左）と西村有美管理栄養士（右）Factorα（TNF-α）、インターロイキン１（IL-１）などが栄養代謝に大きく影響を受けることが分っています。

平成 23 年１月 15 日、16 日の 2 日間、横浜市のパシフィ

炎症性サイトカインの産生を抑制するエイコサペンタエ

コ横浜で開催された、第 14 回日本病態栄養学会年次学術ン酸（EPA）の効果など検討課題とされており今後、益々集会にスタッフの西村と参加させて頂きました。

がん治療時の栄養管理が注目されることと思います。しこの学術集会は管理栄養士、医師を中心として様々なかしながら動物実験の効果を得るには 30 週必要で、人に病態に応じた最新の栄養療法と機能性食品の開発や臨床換算すると 30 年に相当するとされ、人では食生活の健康研究など多岐に渡り研究発表、研修会等が開催されます。 影響は 10 年の蓄積がものをいってくること、既知の栄養
今回は昨年の診療報酬に栄養サポートチーム（NST）加算素以外の効果も大きいなど、生命科学振興会理事長渡邊が新設されたことで、チーム医療での栄養管理の重要性

昌氏の特別講演は興味深い内容でした。と必要性が浸透した結果、看護師、薬剤師等、多職種の連日の寒波で関東地方はやはり格別な寒さでした。夕参加が目立ちました。しかし、学会評議員会では、NST 加

食は辛いメニューで代謝を上げ暖まろうと、韓国通の西算の算定条件が厳しいことなど課題が多く、全国的に算村のナビで人気の韓国料理専門店へ。鉄板に並べられた定施設が少ないことなどについて議論となり、日本静脈白く厚い豚バラ三枚肉に二人とも唖然。しかしよく見る

経腸栄養学会との合同パネルディスカッションでも、「栄とコンロの鉄板は斜めに置かれ、豚肉の脂が下に据えら養療法の将来を見つめて」として多職種による意見交換れた器に滴り落ちる仕組みになっているのです。なるほがありました。徳島大学中屋豊先生の「医師が中心となっど、その量なんと大さじ 4 杯分で約 300ｋcal。学会のトている NST は将来、患者の栄養に関する全てを一人の管ピックスレクチャーによると今まで、コレステロールが理栄養士で行うべき、またその能力を持った管理栄養士増えるとの理由で飽和脂肪酸摂取（豚ばら肉は飽和脂肪が育つべき」とのご意見。当院は開院時から管理栄養士酸が多い）は控えるようにと言われていたが（栄養指導が各病棟に常駐し、全科型の NST を展開していますが、 でも言っている）、最近の日本のデータでは飽和脂肪酸の周術期などの重症例への NST 介入が確実に治療効果に貢摂取が多い方が、心血管系疾患による死亡率が低くなる献できています。算定点数、マンパワーの問題等、課題ことが分かってきたとの報告があったばかり。そんなこは多くありますが継続して結果を出していくことで診療とを思い出しつつ、脂の落ちた豚バラ肉をキムチとたっ報酬の見直しに繋がっていくと思われます。

ぷりのサンチュやねぎで包み、とりあえず栄養バランス

一般演題では、様々な病態ごとの栄養療法や栄養指導の効果等が発表されていますが、最近ではやはり、NST にを整え食しました。学会参加は開催地の珍しい料理に舌鼓を打てるのも楽しみのひとつであります。

加えてがん患者の栄養療法と QOL（生活の質）に関する発病態栄養学は日々進歩しています。常に新しい情報を表が増えてきています。今回の発表でも終末期緩和ケアキャッチし、疾患治療の根幹である栄養療法を今以上にの栄養マネジメントとして、化学療法食の標準化を検討充実させ、治療効果に貢献していかなければならないと、する発表が散見されました。当院でもがん化学・放射線

久しぶりに鮮明に見えた富士山を眺めながら、身を引き

6 にじ FEBRUARY締めました。

地域医療連携病院のご紹介 Vol.59
医療法人豊秋会

香北病院〒781－4212 香美市香北町美良布 1064－9
TEL：0887（59）2251
FAX：0887（59）2928（診療科）
内科、消化器科、循環器科、外科、整形外科、リハビリテーション科○土は 8：45 ～ 12：30 まで診療。日、祝日、年末年始は休診

診療時間

月火水木

金土日8：45～12：00

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○

×

13：00～17：00

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×

×

床を確保し、特に高齢住民に必要な日常の健康維持、介護に重点を置いた医療、介護の機能を果たしています。また、理学療法士 8 人にて、通院、訪問リハに対応し、訪問診療も患者さんの事情に応じて行っています。

医療法人豊秋会香北病院は、昭和 44 年 3 月 22 日に香美市香北町に開院しました。香北町は物部川を遡り、杉田ダムの狭隘な谷間を抜けると忽然として明るい河岸段丘が広がり、春の桜花、秋 高：貴院が現在、力を入れていることはどのようなことですか？の紅葉、豊かな農作物と山懐に抱かれた桃源郷のような地です。 香：重症、急性期疾患は市の救急体制を十分に活用させてもらさらに上流には自然と絶景に恵まれた物部町があり、合わせて約 い、当院では重症化予防、健康状態維持、回復期の機能回復の7,000 人あまりの人々が古からの静かな生活を営んでいます。香 ためにリハビリテーションに特に力を入れています。現在 8 人
北病院は地域の方々の健康維持に力を入れており、現在の病床数 の理学療法士体制を組み、独居老人が多い地域の実情を鑑み、は医療療養病棟 60 床、介護療養病棟に 30 床の合計 90 床です。
ケースに応じて訪問リハなども行っています。また、血液・生（香：香北病院、高：高知医療センター）
化学検査、単純 X 線、呼吸器機能、心機能機、超音波、消化管内視鏡検査など、頻度の高い疾患に対する一通りの検査体制は
高：まず、貴院の特徴をお聞かせください。
整えていますが、高度・精密な検査、治療は他の施設に委ねる
香：近年の日本の中山間地の実情通り、高齢化は冬の雪線のよう 方針をとっています。に年ごとに山から麓に広がっており、限界集落は 8 割を超えようとしています。当院は医療療養病棟に 60 床、介護療養病棟に 30 高：地域との連携や他医療機関との連携について貴院での取り組みなどお聞かせください。
香：この地域の医療連携については、三通りに考える必要があると考えています。一つ目は、地勢的にある程度の独立性あるいは孤立性とも言えるこの地域の医療、福祉関係者の相互協力です。二つ目は自治体単位ないし二次医療圏での連携、三つ目に高知県の中核医療施設との連携です。現在、当院は法人体制の改正を期に患者さんへの看護・介護体制、居住性、職員のレベル向上を計画しています。これに伴い、地域各施設の機能を補完し合える、より緊密な地域連携に努めたいと考えています。
高：今後の目標などをお聞かせください。
香：地域医療に貢献できる人材の養成と効果的な体制を構築し、在宅、介護サービスの充実を目指しています。
ご多忙の中、取材にご協力いただきありがとうございました。

香北病院集合写真

You Tube にて医療センターの画像を発信中 !!!

NEWS高知医療センターの外観・内観を動画（YouVol.19 Tube) で見られるようになりました。高知医療センターのホームページのトップページ、左のメニュー「医療センターの紹介動画」をクリックしていただくとご覧いただけます。今後も作成追加していく予定ですのでご期待ください！また、ドクターカー FMRC 出動の様子も救命救急センターで作成しております。併せてご覧ください。
高知医療センターホームページ：http://www2.khsc.or.jp/FEBRUARY にじ 7高知医療センター
日曜

2 月～
第 1 回高知医療センター看護実践発表会
内容

金11

イベント情報※当日参加も可能です。事前申込要（参加申込票にご記入の上 FAX：088（837）6766、参加費無料

基調講演：こころをつなぐ、看護をつなぐ講師

北海道医療大学大学院 看護福祉学研究科教授 石垣 靖子 氏

時間

13：00 ～ 17：00

看護実践発表、交流会（名刺交換会）
場所

高知医療センター２F

くろしおホール

対象 医療従事者

お問い合わせ：高知医療センター 看護局 看護実践発表会 担当：野中※事前申込不要、参加費無料

大動脈瘤ステントグラフト講演会

18

金内容

ステントグラフト治療の現況

講師

三重大学大学院医学系研究科 病態制御医学講座
准教授 加藤 憲幸 氏

場所

高知医療センター２F

時間

19：00 ～

くろしおホール

お問い合わせ：高知医療センター 循環器病センター センター長 岡部

対象 医療従事者

電話：088（837）3000（代）

第 11 回医療安全管理研修会

21

月※事前申込不要、参加費無料

内容

診療関連死における剖検とその意義

講師

九州大学大学院医学研究院
教授 池田 典昭 氏

場所

高知医療センター２F

時間

18：00 ～ 19：30

くろしおホール

対象 医療従事者

共催：高知大学健康長寿センター・高知医療センター
お問い合わせ：高知医療センター 医療安全管理センター Email：iryoanzen@khsc.or.jp※事前申込不要、参加費無料

第 6 回救命救急センターセミナー

25

金内容

東京消防庁の活動～地下鉄サリン事件～

講師 東京消防庁消防技術安全所 石川 義彦 氏

場所

高知医療センター２F

時間 18：00 ～ 19：30

くろしおホール

対象

医療従事者
消防、警察関係者

お問い合わせ：高知医療センター 救命救急センター

第 17 回（平成 22 年度第 4 回）高知医療センター地域がん診療連携拠点病院公開講座 ※事前申込不要、参加費無料
高知医療センター 一般外科・乳腺内分泌外科医長 尾崎 和秀 氏

最近の胃がん診療～診断と治療の実際～

26

内容

土講師 高知医療センター 呼吸器外科 科長 岡本 卓 氏

最近の肺がん治療

高知医療センター 整形外科 医長 米田 泰史 氏

整形外科で治療するがん場所

高知会館

白鳳の間（高知市本町 5-6-42）

時間

14：00 ～ 16：30

対象 医療従事者、一般

お問い合わせ：高知医療センター 事務局医事課 電話：088（837）3000（代）（内線 3455）

第 16 回地域医療連携研修会

3/12

内容

土場所

※事前申込不要、参加費無料

虚血性心疾患に対する血管内治療
心臓リハビリテーションってなに？
高知医療センター２F

くろしおホール

高知医療センター 循環器科 医長 尾原 義和 氏
講師

高知医療センター 看護師 窪田 美穂 氏

時間 14：00 ～ 15：40

対象 医療従事者、一般

お問い合わせ：高知医療センター 地域医療連携室 中島

高知の循環器医療を考える公開講座～高知の医療を考える公開講座シリーズ その 724木※事前申込不要、参加費無料

内容

臓器移植法改正後の日本における心臓移植・補助人工心臓治療

講師

東京大学医学部附属病院 22 世紀医療センター
重症心不全治療開発講座 特任教授 許 俊鋭 氏

場所

高知医療センター２F

時間

19：00 ～ 20：15

くろしおホール

対象 医療従事者

共催：高知医療センター・センチュリーメディカル（株） 後援：高知市医師会
お問い合わせ：高知医療センター 事務局医事課 川田 電話：088（837）3000（代）※時間等、変更になる場合もございますのでご了承ください。背景に色がついている講座は是非、地域の医療機関の皆さまにご参加いただきたいものとなっております。皆さまのご参加を心よりお待ちしております。

編集

後記
平成23年2月1日発行

今月の特集、高知医療センターの救命救急についていかがでしたでしょうか？「にじ」も早くも 64 号となりました。
地域医療連携病院のご紹介では、ご多忙な中、たくさんの医療機関の方々に紙面作成のご協力をいただいております。誠にありがとうございます。これからも皆様にいろいろな情報を提供できるよう、試行錯誤を重ねながら紙面づくりをしていきたいと思いますので、今後ともよろしくお願い申し上げます。また、高知医療センターで開催する講演会や研修会のご案内をメールでお知らせできるようになりました。ご希望の方は高知医療センターのホームページから地域医療センターのページにある「メール配信のお申込みフォーム」に施設名とメールアドレスを入力し、送信していただくとご案内が配信されるようになります。是非、ご活用ください。（にじ編集：尾崎）広報誌「にじ」に関するご要望・ご意見をお寄せください。renkei@khsc.or.jp
8
Kochi Health Sciences Center Home Page : http://www2.khsc.or.jp/にじ

２月号（第６４号）

責任者：堀見忠司

編集人：地域医療連携広報委員
特別編集委員
発行元：地域医療センター
地域医療連携本部
印

刷：共和印刷株式会社

高知医療センター〒781-8555

高知県高知市池2125-1

ＴＥＬ：088（837）3000（代）