原著

冠疾患誌 2008; 14: 194-200

当院における冠攣縮性狭心症診断法の検討
山崎香子，平山康高，儀間充，田中秀一，菊池健次郎

冠攣縮性狭心症（以下 VSA）の診断法である冠攣縮誘発試験には現在明確な基準はない．そこで当院における冠攣縮誘発試験を用いた VSA の診断と治療状況について検討した．対象は平成 17 年に冠攣縮誘発試験を行った 44 例．造影上 100％攣縮を生じた症例は 4 例，99％5 例，90％12 例，75％10 例，50％以下 13 例であった．
誘発試験の判定は 90％以上の収縮を生じた全例で陽性と判定されたが，そのうち胸痛，心電図変化ともなかった症例が 5 例あった．50％以下の収縮症例は全て陰性と判定された．誘発試験陽性と判定された 90％以上の攣縮が誘発された 21 名に加え，心電図変化と胸痛が生じた 75％攣縮の 2 名で，VSA の診断で治療が開始された．誘発試験上陰性と判定された 21 例中 9 例で臨床症状を鑑み，臨床的に VSA と診断され治療が開始された．冠攣縮誘発試験の判定には 90％以上の収縮が生じた症例では造影所見が優先されていた．実際の診断
治療は誘発試験の判定だけでなく臨床症状を含めて判断し施行されていた．

KEY WORDS: vasospastic angina, spasm provocation test, diagnosis
Yamazaki K, Hirayama Y, Gima M, Tanaka H, Kikuchi K: Analysis of the diagnosis of vasospastic angina, using provocative coronary angiogram. J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 194-200

III．方I．はじめに入院もしくは外来において冠動脈造影を施行．冠動脈造冠攣縮性狭心症は日本人に比較的多い病態であるとされ
1-3）法，その診断に関しては現在明確な診断基準は影および冠攣縮誘発試験の施行にあたっては，十分なインない．冠攣縮性狭心症は冠動脈の一過性の機能的収縮，閉フォームドコンセントを行い同意を得た．冠攣縮誘発試験

塞により惹起される狭心症であるため，自然発作を捉えるは，アセチルコリンもしくはエルゴノビンの冠動脈内注入ことは容易ではない．また具体的に冠攣縮を証明するににより施行した．薬剤の選択は担当医の任意とした．薬剤は，冠動脈造影が必要であるが，冠動脈造影中に冠攣縮が投与量は攣縮が誘発されない場合は漸増することとし，ア自然発作として観察されることは稀であることから，冠攣

セチルコリンでは左冠動脈は 20 mg，50 mg，100 mg，右冠縮誘発試験が必要である．冠攣縮誘発試験の判定は，誘発動脈は 20 mg，50 mg とし，エルゴノビンでは左冠動脈はにより冠動脈造影上完全もしくは亜完全閉塞を生じ，胸部10 mg，30 mg，60 mg，右冠動脈は 10 mg，30 mg とした．

症状か虚血性心電図変化をきたす場合「陽性」と判定するのCa 拮抗薬および硝酸薬は 48 時間以上前より休薬した．冠が一般的とされているが，現在明確な基準はない．また臨攣縮誘発試験陽性の診断基準を冠動脈造影上ニトロール冠床上典型的と思われる冠攣縮性狭心症の症状を示すが，冠動脈注入後の血管径に比し AHA 分類で 90％以上の攣縮に攣縮誘発試験では陽性と判定されない症例も多く，そのよ加え，胸痛もしくは心電図変化を伴うものとした上で，実うな症例に対する診断や治療法も課題である．そこで当院臨床における誘発試験の判定がどのようになされているかにおける冠攣縮誘発試験を用いた冠攣縮性狭心症の診断とを検討した．心電図変化の定義は 0.1 mV 以上の ST 上昇も治療状況について検討した．

しくは ST 低下とした．また冠攣縮誘発試験の判定結果とているがII．対は別に，冠攣縮性狭心症と診断し，治療を開始したか否か象についても検討した．

2005 年 1 月から 12 月の間に，安静時や早朝の胸痛を有IV．結し，冠攣縮性狭心症が疑われ，冠攣縮誘発試験が施行され果患者背景，冠攣縮誘発試験の結果と判定，臨床診断およた 44 例
（男性 20 例，女性 24 例）．

び治療を表 1 に示した．アセチルコリンを使用したのは 12例，エルゴノビンを使用したのは 32 例であった．心室細動等重篤な合併症の出現はなかった．冠攣縮誘発試験にお北海道循環器病院循環器科（〒 064-8622 札幌市中央区南 27 条西（本論文の要旨は第 20 回日本冠疾患学会学術集会，13 丁目 1-30）
2006 年 12 月・東京にて発表した）（2007.9.28 受付，2008.5.30 受理）

ける造影上の冠攣縮の程度，胸痛および心電図変化の有無，誘発試験の判定結果を誘発された冠攣縮の程度で分類し，検討した（表 2）．造影上完全閉塞となる攣縮を生じた― 194 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 194-200
表1

Patient profile

provocation test
No. initial age gender
Erg/Ach am/pm segment

organic（%）

spasm（%）

ECG
chestchange pain

judge

clinicaldiagnosis
as VSA

treatment

1K.R

70

FAchamseg20d50-75--

negative+

Ca2M.A80

FAchamLAD

0d90-+

positive+

Ca,A

3N.M

46

FAchamRCA

0d90-99++positive+

Ca,A

4S.T

50

F

Ergam

seg67590+-

positive+

Ca,N

5I.K

70

F

Acham

seg20100++positive+

Ca,N,S

6Y.T

61

M

Acham

seg65075--

negative+

Ca,N

7Y.T

60

FErgam--negative--

8M.Y

69

M

Acham

seg2

0100++positive+

Ca,N,S-

09Y.T

70

M

Acham

seg4,8,13090,75,75--positive+Ca,N

10N.A

50

FAcham

RCA0d90++positive+

Ca

11S.Y

70

M

Erg

am

seg2,8,13

50,50,50--

negative-

12K.N

49

M

Erg

pm

seg750--negative+13S.T

70

F

Erg

pm

0---

negative--

14K.E

55

F

Erg

pm

0---

negative-Ca（HT）

15N.K

79

M

Erg

am---

negative+

Ca,N,S

16M.S

74M

Erg

pm

seg7

5090-+

positive+

Ca

17T.E

50

F

Erg

pm

RCA

0d75

Ca

18Y.S

72

F

Erg

am

1920U.Y
N.K

51
56

FF

Erg
Ach

am
pm

21
22

Y.H
T.I

57
28

F
M

Erg
Erg

23

S.M

63

M

Erg

24

M.M

72

F

Erg

am

25

O.M

67

M

Erg

pm

seg8

075

26

F.T

73

M

Erg

am

seg15

75

75

0Ca-+

negative+0---

negative-

seg6
RCA

50
0d50
d wedge--negative
positive+

pm
am

LAD
RCA

0099delyd50-75+--

positive
negative+-Caamseg7090--positive+

Ca--negative-Ca（HT）--negative+

Ca,S

90-99-+

positive+

Ca,N

0spastic--negative+

Ca-

0Ca,S-

27H.Y

54

F

Erg

am

28N.S

40

M

Erg

am

LCA,
RCA
seg1

099-+

positive+

Ca

29I.Y

70

F

Erg

am

seg11

075-90++positive+

Ca,S

30
31

N.H
T.H

63
56

M
M

Erg
Erg

am
am

seg2

75
0100+-+-

positive
negative+-Ca,stent-

32

S.T

59

M

Erg

pm

seg1075++positive+

Ca

33

W.M

69

FAchpmseg72599--

positive+Ca,S

34

A.M

54

M

Ach

am

seg7,80d75-90++positive+

Ca,S

35

S.S

49

M

Ach

am

seg7090--

positive+

Ca

36

F.T

75

F

Erg

am

0---

negative+

Ca

37

K.K

55

F

Erg

am

0---

negative-

38

K.K

55

F

Erg

pm

39

T.K

59

M

Erg

am

40
41

K.E
K.R

56
50

F
M

Erg
Erg

am
am

LAD,
RCA
seg6,7seg8

42

W.Y

64

F

Erg

am

43

S.T

72

F

Erg

am

44A.K

43

M

Erg

pm--0d75++

positive+

0d75,d75--negative--

0075,7590++

negative
positive+Ca（HT）
Ca

seg7090-+

positive+Ca

seg60100++positive+Ca

seg1050--negative+

Ca

seg4

HT: hypertension, seg: segment, am: ante meridiem, pm: post meridiem,d: diffuse, Ach: acetylcholine, Erg: ergonovine maleate, Ca: Ca antagonist,
N: nitrate, S: sigmart, A: anplag― 195 ―Ca

J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 194-200

症例は 4 例，99％攣縮が 5 例，90％攣縮 12 例，75％攣縮 10験が陰性と判定された 21 例中 9 例で，臨床症状などを考慮例，25％〜50％収縮 3 例，収縮なしと判定された症例が 10して，臨床的に冠攣縮性狭心症と診断され，カルシウム拮例であった．誘発試験の判定は，完全閉塞および 90％以抗薬を含む薬物療法が開始された．冠攣縮誘発試験が陰性上の攣縮を生じた症例全例で陽性と判定されていたが，と判定され，臨床的にも冠攣縮性狭心症と診断されなかっ

90％・99％の攣縮であった症例 17 例のうち胸痛，心電図変た症例では高血圧症のためカルシウム拮抗薬が継続となっ化とも認められていない症例が 5 例あった．50％以下の収た 2 例を除いて新たに狭心症に対する薬物療法が追加され縮であった 13 例は全例，胸痛，心電図変化とも生じておた症例はなかった．
以下に症例を提示する．

らず，陰性と判定された．75％収縮を生じた症例においては，胸痛，心電図変化ともに認められた 2 例は陽性と判定

症例 23：63 歳男性．早朝の胸部絞扼感を主訴に受診．

されたが，心電図変化を伴わなかった症例は陰性と判定さ冠攣縮性狭心症を疑い，冠動脈造影を施行した．左右冠動れた．表 3 に冠攣縮性狭心症としての最終診断と治療を示

脈には器質的狭窄は認められず（図 1a, b），エルゴノビンした．冠攣縮誘発試験で陽性と判定された 23 例全例で，冠動脈内注入による冠攣縮誘発試験を行った．エルゴノビ

冠攣縮性狭心症と診断され，薬物療法が開始された．攣縮

ン 60 mg にて左前下行枝（Seg.7）に 90％の攣縮を生じたが部位に 75％器質的狭窄を伴う 1 例に対しては，器質的狭窄（図 1c），胸痛はなく，心電図変化も認められなかった（図部位に対してステント留置術が追加された．冠攣縮誘発試2）．冠攣縮誘発試験としての判定は冠動脈造影所見から陽性と判定され，臨床上も冠攣縮性狭心症と診断され，カルシウム拮抗薬による加療が開始された．
症例 38：55 歳女性．早朝の胸苦を主訴に受診．冠攣縮

表 2 Provocation test
spasm
grade

nomber number

ECGchangechest
pain性狭心症を疑い，冠動脈造影を施行した．左右冠動脈に有judge意狭窄はなく（図 3a, b），エルゴノビン冠動脈内注入によ100%

44++positive

る冠攣縮誘発試験を行った．右冠動脈にエルゴノビン 30

99%

51++positive

mg を注入したところ，胸痛が出現し心電図で II，III，aVf

1+-

positiveで ST 低下，I，aVl で ST 上昇が認められたが（図 4），冠動

2-+positive--

脈造影では右冠動脈末梢（Seg.4）にびまん性に 75％の収縮

1positive++を生じたのみであった（図 3c）．冠攣縮誘発試験の判定

4

positive

1+-positive

3-+positive4--

positive

2++positive

1-+negative

7--

negative90%

75%

1210は，胸痛および心電図変化が生じたこと，および硝酸薬冠動脈内注入後過拡張反応を認めた（図 3d）
ことから陽性と判定され，臨床的にも冠攣縮性狭心症と診断され，カルシウム拮抗薬による薬物療法が開始された．
V．考

案

50%

2

2--negative

冠攣縮性狭心症の診断における冠攣縮誘発試験は，冠動25%

11--negative

1010--

脈の攣縮を具体的に証明する方法として，周知されてい0%negative

る．しかし，冠攣縮誘発試験の判定については未だ明確な

表 3 Diagnosis & therapy
provocation test
（number）

spasm grade（number）

clinical diagnosis
as VSA（number）

positive（23）75% 〜 100%（23）

VSA（23）

medication（22）stent+medication（1）

negative（21）75%（8）

50%（2）

therapy（number）

VSA
（5）

medication

（―）
（3）

none

（VSA（1）

medication

（―）
（1）

noneVSA（1）

medication

VSA
（2）

medication

（―）
（8）

none
（6）
CCB for HT（2）25%（1）
0%（10）― 196 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 194-200a) RCAb) LCA controlc) ergo 60ȝgd) post NTG

図 1 症例 23 冠動脈造影a）右冠動脈造影：有意狭窄は見られない．b）
左冠動脈のコントロール造影：狭窄病変は見られない．c）エルゴノビン 60 mg 冠動脈内注入後の左冠動脈造影：左前下行枝（Seg.7）に 90％の攣縮が生じた．d）ニトロー
ル冠動脈内注入後の左冠動脈造影：有意狭窄病変は見られない．

診断基準はなく，日常臨床の現場では誘発試験結果をどうられるが，判定結果を各症例の冠攣縮性狭心症としての確判定すべきか迷う症例も多い．一般には誘発試験におい定診断に用いて治療方針の根拠にしたいとの考えが関与して，自然発作と同様の症状ないし，虚血性心電図変化が見てくることも一因と考えられる．

られ，かつ冠動脈造影上一過性の完全もしくは亜完全閉塞

冠攣縮誘発試験において造影上陽性と判定する攣縮は一をきたす場合を陽性とするとされている．しかし実際には般には完全もしくは亜完全閉塞となる収縮とされている施設ごとに血管造影上の判定，胸痛や心電図所見の取り扱が，実際の造影上陽性の判定は 90％以上としている施設

いはさまざまであり，同一施設内でも症例ごとに判定を検が半数以上との報告がある4）．誘発試験により生じた冠動

4）討することもあるのが現状である ．本検討においても，脈攣縮の程度を判定する造影の時期に関しては現在基準が90％以上の高度の攣縮が造影上認められた場合には攣縮がない．また 90％攣縮が観察された後，速やかに冠拡張剤直視できる造影所見が優先され，胸痛，心電図所見は結果硝酸薬を注入して攣縮の解除を図るか，観察時間を延長す的に参考所見となっていた．また 75％以下の収縮で造影るか，さらに高用量の誘発薬剤を追加するかは，個々の施上は有意な攣縮とは判定し難い場合も，心電図の虚血性変設や担当医師の判断に委ねられているのが現状と考えられ化という客観的な虚血所見が認められた場合には陽性と判る．造影上陽性と判定される攣縮が観察されても胸痛や心定されていた．このように，誘発試験の判定が，一般に認電図変化が生じていない場合も同様と考えられる．冠攣縮知されている判定基準より緩やかな判定となっている背景誘発試験は比較的安全に施行できる検査であるとはいえ，としては，明確な判定基準が定められていないことが考え時に攣縮・虚血の遷延や，血圧低下，心室細動などの重篤― 197 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 194-200a) controlb) ergo 60ȝga) controlb) ergo 30 ȝgΣΣΤΥ

V1ΤV2ΥV3aVRaVlaVfaVRV4

V1aVl

V5aVf

V6
V2V3ΤΥ

V3

V4aVf
aV

V5V4V5V6V6

図 2 症例 23 ECGa）コントロール造影時 ECG．b）
エルゴノビン冠動脈注入後：ST 変化は見られない．

∝଀

図 4 症例 38 ECGa）コントロール造影時 ECG．b）
エルゴノビン 30 mg 冠動脈内注
入後 I，aVl で ST 上昇，II，III，aVf で ST 低下が見られた．

౰േ⣂ㅧᓇa) LCAb) RCA controlc)d)ergo 30ȝgpost NTG

図 3 症例 38 冠動脈造影a）左冠動脈造影：有意狭窄は見られない．b）
右冠動脈造影：狭窄所見は見られない．c）
エルゴノビン 30 mg 冠動脈内注入にて末梢（Seg.4）に 75％収縮を生じた．d）ニトロールの冠動脈内注入後，冠動脈の十分な拡張が見られた．

― 198 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 194-200

な合併症を経験することがある5）．誘発試験においては冠攣縮を検出することも重要であるが，検査を安全に終了することが第一と考えると，攣縮を確認後速やかに硝酸薬を注入し，攣縮を解除することも求められる．このように胸痛，心電図変化を伴った亜完全閉塞以上の攣縮を観察し得るか否かは，薬剤注入後から判定を行った造影までの時間，薬剤の用量，薬剤追加の有無，硝酸薬注入のタイミングにより異なってくる可能性があるため，今後冠攣縮誘発試験の施行方法に関する統一した指針が必要と考えられた．
本検討において冠攣縮誘発試験実施後の冠攣縮性狭心症の診断は，誘発試験の判定結果にかかわらず，臨床症状が冠攣縮性狭心症として典型的であれば，臨床的に冠攣縮性狭心症と診断され，薬物治療が開始された．冠攣縮誘発試
験は冠攣縮の存在を具体的に証明する方法の一つであるが，その判定結果を冠攣縮性狭心症の臨床診断にどのように取り入れるかはいまだ定められていない．また深夜や早朝の安静時胸痛といった冠攣縮狭心症に典型的と思われる症状を有する症例においても，冠攣縮誘発試験では強い攣縮が誘発されない症例も見られる．冠攣縮の病勢，冠血管トーヌスは日内，日差変動がある6，7）ため，誘発試験実施
時の病勢や時刻によって誘発率に差があることが予測される．さらに冠攣縮の機序や誘因となる因子は単一ではないと考えられること8-15），誘発薬剤により誘発される攣縮の機序が異なるとされていること16-22）から，誘発試験による攣縮が必ずしも自然発作時を再現しているとは限らない可能性もある．このため，冠攣縮性狭心症か否かの最終診断を行うにあたっては，誘発試験結果のみで診断を行うのは限界があると考えられ，冠攣縮性狭心症を疑わせる病歴をおざなりにすることはできないのが現状であると考えられた．
語

VI．結冠攣縮誘発試験の判定は，造影上の攣縮所見が優先され，教科書的な判定基準より緩やかな判定がなされていた．また冠攣縮誘発試験は，冠攣縮性狭心症の診断法の一つではあるが，その判定結果は冠攣縮性狭心症の診断と治療方針の決定に絶対的なものではなく，参考所見とされていた．今後，冠攣縮性狭心症の診断と治療に係る冠攣縮誘発試験の判定基準と位置づけの検討が必要と考えられた．
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