Explorationsbogen ADHS/ADS
von Dr. Ulrich Kohns									Datum:

Name:									Vorname:Geburtsdatum:							Alter:
Kiga/Kita 		von		bis 				Schulform:
Klasse			von		bis 				Betreuung von		 bisWas machst Du am liebsten? 					Was kannst Du besonders gut?

Was ist Dein Hobby?
Bist/Warst du in einem Verein/Gruppe?
Medienkonsum (Stunden/Tag):		

Fernsehen			Computer/Tablet			Spielekonsole/andere

Vorstellungsanlass (Kind/Jugendlicher):			 Vorstellungsanlass (Mutter/Vater):1

Aktuelle + Biographische Anamnese
Schwangerschaft:unauffällig

Belastungen:							Geburt:unauffällig			

Frühgeburt inGewichtSäuglingszeit:

SSW

Komplikation:

Kopfumfang 		

unauffällig

Auffälligkeiten seit

Komplikation:

Stillen bis		

Monat

Monat

Erkrankungen im		Monatmeist wach			sehr unruhig		schreckhaft

Einschlafen nicht im Bett

Durchschlafen erst nach

Probleme bei Trinken/Essen

später nicht allein im Raum geblieben

sehr ruhig /viel geschlafen
meist herumgetragen

Monat„Schreikind“ bisMonat

Belastungen:Entwicklung: Krabbeln

Monat

Hinstellen

MonatLaufen

Monat

Beratungen/Therapie:

Kleinkindzeit (2. – 3. Jahr):
Grob- /

unauffällig

Feinmotorik nicht altersgemäß

Auffälligkeiten seit

Lebensjahr

Spielen unruhig/nicht ausdauernd/destruktiv/nicht allein

motorisch unruhig↑

impulsiv/unachtsam↑

häufiges Weglaufen

emotional unausgeglichen

Trotzverhalten↑

Verletzungen↑ängstlich/kontaktscheu

autistisches Verhalten

Probleme in Gruppen:
Entwicklungsstörungen: 				Sprachentwicklung: altersgerecht/spät/langsam

Belastungen:
Beratungen/Therapie:

2

Vorschulzeit (4. – 5. Jahr):
Grob- /

unauffällig 		

Feinmotorik nicht altersentsprechend

motorisch unruhig↑

impulsiv/unachtsam↑

Ablenkbarkeit↑		emotional unausgeglichen

Auffälligkeiten seit

Lebensjahr

Spielen unruhig/ nicht ausdauernd/destruktiv/nicht allein
Regelverhalten↓ 		

Aufmerksamkeit↓

oppos. Verhalten

Aggressivität↑sozial unverträgliches Verhalten:
unbeliebt/keine Freunde					ängstlich/kontaktscheu

lieber allein bleibend

autistisches Verhalten						depressive Grundzüge/Phasen

Entwicklungs-/Sprachentwicklungsstörung
Belastungen:
Beratungen/Therapie:

Schulzeit:

unauffällig

Auffälligkeiten seit

KlasseHinweise von:motorisch unruhig

impulsiv/unachtsam↑

Regelverhalten↓

Aufmerksamkeit↓

Ablenkbarkeit↑

emotional unausgeglichen

oppos. Verhalten

Aggressivität↑

autistisches Verhaltensozial unverträgliches Verhalten:
unbeliebt/keine Freundeängstlich/kontaktscheu

lieber allein bleibend

depressive Grundzüge/Phasen

Schriftbild↓

Rechtschreib-/Lese-/Rechenprobleme

Hausaufgaben verweigernd/sehr lang dauernd/abgelenkt/nie allein
Belastungen:
Beratungen/Therapie:
Verhalten:

Auffälligkeiten mehr in Familie (F), mehr außerfamiliär in Gruppen (G), in beiden (F)/(G):andere Auffälligkeiten:
Gruppen/Vereine nie möglich/oft gewechselt/keine mehr seit

3

Familienanamnese/Sozialanamnese
Geschwister: Vornamen: 					Alter:

Belastungen:
Familiäre Risiken:

kardiovaskuläre Erkrankungen Patient/Familie:

keine		

suizidale Gedanken/Suizidversuche Patient/Familie:			 psychische Auffälligkeiten/Risiken in Familie bei:
Lebensbedingungen für Patient:bei Eltern		bei Mutter		bei Adoptiv-/Pﬂegeeltern seit		Wohnung		bei Vater
Lebensmonat/-jahrHaus		

Zimmer allein

Anlass:Zimmer mit

Mitversorgung durch
Angaben zu den Eltern:
Vater:

Jahre Schulabschluss				berufstätig täglich/Mutter:mal pro Woche von

Uhr

Jahre Schulabschluss				berufstätig täglich/

mal pro Woche vonElterntrennung im Alter des Kindes vonSorgerecht

bisBerufbeide

MutterbisJahren

Vater		

BerufUhrMutter/Vater allein erziehend
Probleme für Kind

Vater in Lebensgem./Ehe im Alter d. K. vonJahrenProbleme für Kind

Mutter in Lebensgem./Ehe im Alter d. K. vonJahrenProbleme für Kind

Umgang mit getrenntem Elternteil

regelmäßig:selten

gar nicht seit:

Verhaltensbeobachtung
Patient:

4

Mutter/Vater:

Weitere Diagnostik
DCL-ADHS

SBB-ADHS Jugendlicher

VBV 3-6		

CBCL

YSR

FBB-/ DCL- zu Komorbiditäten			FBB-ADHS Eltern/Lehrer
TRF		

SDQ-Eltern/Lehrer/selbst

ICF/CGI-I

Untersuchung		

LaborEEG

EKG

Diagnostik zu Entwicklungsstörungen:Intelligenztest:
Anforderung Fremdbefunde/Berichte von:Kontakt zu

Kindergarten/Hort:			Schule:Therapeuten:							Einschätzunggesicherte Diagnose

Voruntersucher:

Verdacht auf …

Schweregradeinteilung:leichtgradig:		

mittelgradig:

wenige oder keine Symptome zusätzlich zu den für die Diagnosestellung erforderlichen, nur geringfügigen
Beeinträchtigungen in sozialen, schulischen oder beruflichen Funktionsbereichen
Ausprägung der Symptomatik / funktionalen Beeinträchtigung zwischen „leichtgradig“ und„schwergradig“

schwergradig: Symptomanzahl deutlich über der zur Diagnosestellung erforderlichen Anzahl oder mehrere Symptome besonders			

stark ausgeprägt; erhebliche Beeinträchtigung der Fähigkeit in mehreren Funktionsbereichen

Multiaxiale Diagnostik
Achse I klinisch-psychiatrisches Syndrom/

ADHS/ADS F90.0 					

/Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität 98.80/

ADHS + SSV F90.1 					/oppositionelle SSV F91.3/

Störung des Sozialverhaltens (SSV) F91.1/

SSV mit depress. Störung F92.0/

emotionale Störungen F93. …/-.2/-.3/-.8/

komb. des SSV u. der Emotionen F92.8
5/

atypischer Autismus F84.1			

/Ticstörung F95.1/

andere psychiatrische Störungen://

Störung sozialer Funktionen F94.1/-.2/-.8

Tourette-Syndrom F95.2/

Überaktivität mit Intelligenzminderung F84.4

Achse II umschriebene Entwicklungsstörungen (UES)/UES der Sprache F80/

komb. UES F83/

UES der schul. Fähigk. F81		/UES der mot. Fähigk. F82/über Altersnorm

Achse III Intelligenzniveau
Einschätzung durch 			/in Altersnorm 		

Testergebnis durch/

unter Altersnorm			Achse IV körperliche Symptomatik/keine				

/somatische (Vor)Erkrankung(en):Achse V aktuelle abnorme psychosoziale Umstände:Achse VI Globalbeurteilung der psychosozialen Anpassung:

Maßnahmen
Informaterial fürElternEmpfehlung(en):Beratungsstelle

LehrerKind
Elternkurs

JugendlicheSelbsthilfegruppe

andere:Überweisung an:
Therapieplanung:Wiedervorstellung:

Art.-Nr.: 83502301091

Ergänzungen6