令和５年度

老人保健事業推進費等補助金

老人保健健康増進等事業
リハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の一体的取組に関する調査研究事業

一般社団法人

日本健康・栄養システム学会

令和６（２０２４）年３月

序一般社団法人日本健康・栄養システム学会では、令和５年度厚生労働省老人保健事業推進等補助金（老人保健健康増進等事業分）の交付を令和４年度に引き続いて受け、「リハビリ
テーション・機能訓練、口腔、栄養の一体的取組に関する調査研究事業」(以下「本事業」という。)に取り組んできた。
リハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の一体的取組（以下「一体的取組」という。
）
は、高齢者の自立支援・重度化防止につながることから、令和６年度介護報酬・診療報酬の同時改定にあたっての重要な政策課題であった。
本事業では、施設系サービス及び通所系サービスにおける一体的取組の充実を図るため、
令和４年度に行った実態調査のデータについての二次解析を行うとともに、１年後の実態調査を実施し、それらを比較検討するとともに、介護・医療連携等の観点からインタビュー
調査を行い、その成果は中間報告等を含めて、今次同時改定に際して資料として提供された。
さらに、介護サービスにおいて一体的取組を推進するための手引書を編纂した。
本学会としては、これらの本事業の成果を本学会のウェブサイトに掲載し、広く活用されることを願うとともに、研修の機会を設けることにしている。
本学会では、高齢者の「食べることの楽しみをいつまでも」をめざして、一体的取組の推進に貢献できるよう、引き続き研究・教育活動に取り組んでいくことにしている。
令和６年３月
令和 5 年度老人保健事業推進等補助金(老人保健健康増進等事業分)「リハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の一体的取組に関する調査研究事業」
研究代表者 三浦公嗣
（一般社団法人 日本健康・栄養システム学会 代表理事）

令和５年度老人保健事業推進費等補助金（老人保健健康増進等事業分）事業
リハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の一体的取組に関する調査研究事業
検討委員会
新井 英一

静岡県立大学 教授

植田 耕一郎日本大学歯学部 摂食機能療法学講座 教授

宇田 淳

滋慶医療科学大学大学院 教授

江澤 和彦

公益社団法人 日本医師会 常任理事

梶井 文子

東京慈恵会医科大学 教授

加藤 昌彦

椙山女学園大学 教授

野村 圭介

公益社団法人 日本歯科医師会 常務理事

小山 秀夫

学会事務局長 兵庫県立大学 名誉教授

斉藤 秀之

公益社団法人 日本理学療法士協会 会長

斉藤 正身

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会 会長

田中 和美

神奈川県立保健福祉大学 教授〇仲井 培雄一般社団法人 地域包括ケア病棟協会 会長

山本 伸一

一般社団法人 日本作業療法士協会 会長

深浦 順一

一般社団法人 日本言語聴覚士協会 会長◎三浦 公嗣一般社団法人 日本健康・栄養システム学会 代表理事

元家 玲子

公益社団法人 日本栄養士会 理事

吉田 直美

公益社団法人 日本歯科衛生士会 会長

中村 春基

千理リハビリテーション病院 副院長

オブザーバー
前田 圭介

愛知医科大学 栄養治療支援センター 特任教授

上島 順子

NTT 東日本関東病院 栄養部 医療技術主任◎：委員長 〇：副委員長

事業実施小委員会
池田 公平

公立大学法人 神奈川県立保健福祉大学 （作業療法学専攻 助教）

植田耕一郎

日本大学歯学部 摂食機能療法学講座 教授

榎

愛知淑徳大学 健康医療科学部 教授

裕美

大原 里子

大原歯科医院

苅部 康子

介護老人保健施設リハパーク舞岡 栄養課長

桐谷裕美子

医療法人社団輝生会 初台リハビリテーション病院
栄養士教育担当部長

古賀奈保子

医療法人社団いばらき会 いばらき診療所

杉山みち子

日本健康・栄養システム学会 専務理事

高田 健人

十文字学園女子大学 人間生活学部 食物栄養学科 講師

谷中 景子

医療法人社団千春会 千春会病院 栄養科 統括主任

土田 将之

湘南医療大学 健康医療学部 リハビリテーション学科
理学療法学専攻 助教

堤亮介

平成医療福祉グループ 栄養管理部 部長

寺井 秀樹

慶応義塾大学医学部 呼吸器内科 講師

遠又 靖丈

神奈川県立保健福祉大学 准教授

友藤 孝明

朝日大学 教授

西井 穂

神戸女子大学 家政学部 管理栄養士養成課程 講師

長谷川未帆子大和市保健福祉部 健康づくり推進課

Le Bich Hop

大阪歯科大学大学院

協力委員
志村 栄二

愛知淑徳大学 健康医療科学部 教授

百合草 誠

愛知淑徳大学 健康医療科学部 教授

協力者
大田 圭要

神奈川県立保健福祉大学 大学院生

研究補助
萩原 奈緒

日本健康・栄養システム学会

森田 智美

日本健康・栄養システム学会

事務局

駒形 公大

日本健康・栄養システム学会

目 次
研究概要

・・・1

Ⅰ. 施設及び通所系サービスにおけるリハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の一体的取組に関する施設・事業所実態調査：二次解析・・・16
はじめに
方 法
結 果・考 察結 論
参考文献

Ⅱ．施設及び通所系サービスにおけるリハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の一体的取組に関する 1 年後の施設・事業所実態調査・・・・41
はじめに
方 法
結 果・考 察結 論
参考文献
Ⅲ. 施設及び通所系サービスにおけるリハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の一体的取組に関するインタビュー調査・・・・・・・・・・108
はじめに
方 法
結 果
考 察
結 論
文 献
Ⅳ. 令和６年度介護報酬改定に基づく手引書・・・・・・・・・・・・147
高齢者の口から食べる楽しみをいつまでも！！
リハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の「一体的取組」のための手引書
資料
調査票一式・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・285

研究概要本事業では、令和４年度の当該課題に引き続いて、施設系サービス及び通所系サービスにおけるリハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の一体的取組（以下「一体的取組」という。
）の充実を図るため、有識者による検討委員会を開催の上、「リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理、口腔管理に係る実施計画書」の活用状況や多職種連携による効果、課題等に関して整理し、今後の推進方策の検討を行うための基礎資料を体系的に提供することを目的とし、Ⅰ. 令和 4 年度の実態調査データの二次分析、Ⅱ．令和 4 年度の施設・事業所に対する 1 年後の実態調査、及びⅢ. インタビュー調査を行なった。さらに、それらの成果を踏まえて手引書の策定を行った。

Ⅰ. 施設及び通所系サービスにおけるリハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の一体的取組に関する施設・事業所実態調査：二次解析
目的
施設系及び通所系サービスにおける一体的取組について実態調査を行い、その充実を図るための推進方策の検討を行うことを目的とした。

方法
令和４年度実態調査の対象であった全国地域別無作為抽出した特別養護老人ホーム（以下「特養」という。
）1,450 か所、老人保健施設（以下「老健」という。）1,025 か所、通所
介護事業所（以下「通所介護」という。
）1,775 か所、通所リハビリテーション事業所（以下「通所リハ」という。
）1,450 か所のうち、回答のあった特養 222 か所、老健 166 か所、通所介護 277 か所、通所リハ 309 か所に関するデータについて二次解析を行った。

解析の方針
一体的取組については令和４年度と同様に、「リハビリテーション専門職・機能訓練指導員、栄養専門職、歯科口腔専門職が連携して設定した目標を個別のリハビリテーション計画
または機能訓練計画に反映できていますか」の設問に対する回答（「反映できている」vs「反映できていない」）に基づき、反映できている場合を一体的取組を実施していることとした。
本二次解析では、以下の仮説について検討した。
① 管理栄養士の常勤換算配置数により、業務の構造・プロセス・アウトカムに差はあるか⇒管理栄養士常勤換算配置数（特養と老健では 2 名以上・未満、通所介護と通所リハ
では 0.1 名以上・未満）により群分け② リハビリテーション職種（PT・OT・ST）の配置状況により、業務の構造・プロセス・
アウトカムに差はあるか1⇒PT・OT・ST それぞれ「常勤換算 0.1 名以上」を配置ありとし、配置ありの職種数により群分けし、傾向性の検定を実施③ 歯科の関与状況により、業務の構造・プロセス・アウトカムに差はあるか⇒歯科医師・歯科衛生士それぞれ「常勤換算 0.1 名以上」または「外部機関（同一法
人・他法人）の専門職と連携あり」を「関与あり」とし、関与の有無により群間比較

結果・考察
1．管理栄養士の常勤換算配置数により、業務の構造・プロセス・アウトカムに差はあるか（１） 施設種別各群の客数
特養：2 名以上配置（n=46）
・2 名未満（n=147）
老健：2 名以上配置（n=29）
・2 名未満（n=85）
通所介護：0.1 名以上配置（n=25）
・0.1 名未満（n=252）
通所リハ：0.1 名以上配置（n=110）
・0.1 名未満（n=199）
施設・事業所種ごとに管理栄養士の配置状況は異なっていた。
（２）管理栄養士配置状況による比較
施設種別に管理栄養士 2 名未満と比べ、2 名以上配置は下記の傾向がみられた。
① 特養
・栄養マネジメント強化加算、経口維持加算Ⅰ、口腔衛生管理加算Ⅱ、個別機能訓練加算
等の栄養・口腔・リハビリテーションに関連する加算の算定割合が高い。
・リハビリテーション・個別機能訓練目標の共有、栄養ケアの目標の共有、口腔ケア・マ
ネジメントの目標の共有等の業務において各専門職が連携して実施している割合が高い。

② 老健・栄養マネジメント強化加算、在宅復帰・在宅療養支援機能加算の算定割合が高い。
「在宅復帰・一体的取組の効果として「リハビリテーションのアウトカムがよくなった」、が促進された」と回答された割合が高い
事業所種別に管理栄養士 0.1 名未満と比べ、0.1 名以上配置は下記の傾向がみられた。

③ 通所介護・事業主体は社会福祉法人の割合が高く、営利法人の割合は低い。併設施設は特養の割合が高い。
・BMI18.5 未満の利用者が「いる」の割合が高く、「把握していない」の割合が低い。
・外部機関（同一法人）の管理栄養士と連携している割合が高い。
・栄養アセスメント加算、栄養改善加算、個別機能訓練加算Ⅰイ等の算定割合が高い。
・リハビリテーション・個別機能訓練計画の共有、栄養ケアの目標の共有等の業務において各専門職が連携して実施している割合が高い。

2

・一体的取組の効果として「歯科口腔のアウトカムがよくなった」と回答された割合が高
い。

④通所リハ
・併設施設は老健の割合が高く、診療所の割合が低い。
・BMI18.5 未満の利用者が「いる」の割合が高く、「把握していない」の割合が低い。
・「噛むことに問題がある」利用者が「いる」の割合が高く、「把握していない」の割合が低い。
・「飲み込むこと（嚥下）に問題がある」利用者が「いる」の割合が高く、「把握していな
い」の割合が低い。
・外部機関（同一法人・他法人）の歯科医師、歯科衛生士、言語聴覚士、管理栄養士と連携している割合が高い。
・口腔・栄養スクリーニング加算、栄養アセスメント加算、栄養改善加算、個別機能訓練
加算Ⅰ・Ⅱ、リハビリテーションマネジメント加算（A）ロ、（B）ロ等の算定割合が高い。
・「リハビリテーション・機能訓練、栄養、口腔が連携して設定した目標を計画に反映できている」（「一体的取組している」）割合が高い。
・リハビリテーション・個別機能訓練目標の共有、栄養ケアの目標の共有、口腔ケア・マ
ネジメントの目標の共有等の業務において各専門職が連携して実施している割合が高い。
・リハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の３領域が参加するカンファレンスやインフォーマルな話し合いを実施している割合が高い。
・一体的取組の効果として「各専門職の業務フローへの理解が深まった」、「在宅復帰が促進された」と回答された割合が高い。
・居宅介護支援事業所の介護支援専門員との連携において、栄養ケアや口腔ケアに関する情報が共有されている割合が高い。
これらの結果から、管理栄養士の配置が充実しているほど、リハビリテーション・機能訓練、栄養、口腔が連携した「一体的取組」が推進されており、関連加算の算定やカンファレンスの実施、多くの業務項目において多職種が関与し、一体的取組による業務プロセスやアウトカムへの効果が実感されていた。また、通所リハにおいては居宅介護支援専門員との連携が実施されるなど良好な業務プロセスが推進されていた。特養、老健では栄養マネジメン
ト強化加算により管理栄養士の複数配置（入所者 50 名あたり 1 名以上）が推進されており、経口維持の取り組み強化などサービスの質の向上に寄与することが期待されている。また、施設において十分な人員が配置されることで併設の通所サービス等への兼任による関わりも可能となる。このように栄養ケア・マネジメントを実践する管理栄養士の充実した配置は施設および居宅サービスにおける一体的取組を推進するうえで不可欠な要因であるといえる。

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２. リハビリテーション職種（PT・OT・ST）の配置状況により、業務の構造・プロセス・
アウトカムに差はあるか（１） 施設種別各群の客数
特養：リハビリテーション（以下「リハ」という。
）専門職（理学療法士、作業療法士、言語聴覚士）配置なし（n=124）
・1 職種配置（n=86）
・2 職種配置（n=12）
老健：リハ専門職配置なし（n=2）
・1 職種配置（n=24）
・2 職種配置（n=57）
・3 職種配置（n=83）
通所介護：リハ専門職配置なし（n=177）
・1 職種配置（n=65）
・2 職種配置（n=33）
・3 職
種配置（n=2）
通所リハ：リハ専門職配置なし（n=2）
・1 職種配置（n=111）
・2 職種配置（n=118）
・3 職
種配置（n=78）
施設・事業所種ごとにリハ専門職の職種の配置状況は異なり、特養、通所介護には配置がないところが多くみられた。
（２）リハ専門職配置状況による比較
施設・事業所別にリハ専門職配置なしと比べ、リハ職種数が多いほど以下の傾向がみられた。
①特養・ 管理栄養士 2 名以上配置の割合が高い。
・ 栄養、口腔、個別機能訓練、看取りに関する加算算定率が高い。
・ 「一体的取組」をしている割合が高い。
、「リハビリテーション・個別機能
・ 「リハビリテーション・個別機能訓練目標の共有」
訓練計画の共有」といったリハ関連の業務においてリハ専門職、機能訓練指導員、栄養をはじめとした多職種が連携している割合が高い。
・ 「栄養ケア・マネジメントの目標の共有」や「栄養ケア計画の共有」においてリハ専
門職、機能訓練指導員、歯科口腔専門職の関与の割合が高い。
・ 「口腔ケア・マネジメントの目標の共有」や「口腔ケア・マネジメント計画の共有」
へのリハ専門職の関与の割合が高い。
・ リハ・口腔・栄養 3 領域が参加するカンファレンスを開催している割合が高い。
・ リハビリテーション・個別機能訓練に関するインフォーマルな話し合いが行われている割合が高い。
・ 「一体的取組」の効果として、「入所者の新たな課題やニーズを早期に把握できるよ
うになった」、「日常の職種間の情報連携の頻度が増えた」、「ケアプランで共通した目
標設定ができるようになった」、「各専門職の専門用語への理解が深まった」、「個別機
能訓練のアウトカムがよくなった」を実感している割合が高い。
・ 外部機関所属の専門職との連携体制、専門職と本人・家族、ケアマネジャー等が参加するカンファレンスの開催、互いの業務に対する理解を深めるための研修会、電子シ
ステム導入、気軽に相談できる職場づくりに取り組まれている割合が高い。

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・ 多職種連携においてカンファレンス中の発言や互いの専門性に対する尊重がされている割合が高い。
②老健
・ 管理栄養士 2 名以上配置の割合が高い。
・ 栄養、口腔、個別機能訓練、看取りに関する加算算定率が高い。
・ 「一体的取組」をしている割合が高い。
・ 「リハビリテーション・個別機能訓練目標の共有」、「リハビリテーション・個別機能
訓練計画の共有」といったリハ関連の業務において栄養専門職をはじめとした多職種が連携している割合が高い。
・ 「栄養ケア・マネジメントの目標の共有」や「栄養ケア計画の共有」においてリハ専
門職、栄養専門職の関与の割合が高い。
・ 「口腔ケア・マネジメントの目標の共有」や「口腔ケア・マネジメント計画の共有」
へのリハ専門職、栄養専門職の関与の割合が高い。
・ リハ・口腔・栄養 3 領域が参加するカンファレンスを開催している割合が高い。
・ リハビリテーション・個別機能訓練に関するインフォーマルな話し合いが行われている割合が高い。
・ 「一体的取組」の効果として、「入所者の新たな課題やニーズを早期に把握できるよ
うになった」、「日常の職種間の情報連携の頻度が増えた」、「ケアプランで共通した目
標設定ができるようになった」、「各専門職の業務フローへの理解が深まった」、「リハビリテーションのアウトカムがよくなった」を実感している割合が高い。
・ 専門職の新規の雇用、外部機関所属の専門職との連携体制、専門職と本人・家族、ケアマネ等が参加するカンファレンスの開催に取り組まれている割合が高い。
・ 多職種連携において意思疎通や全体での話し合いができている割合が高い。
③通所介護
・ BMI18.5kg/m2 未満の利用者を「把握していない」割合が低い。
・ 栄養、口腔、個別機能訓練に関する加算算定率が高い。
・ 「一体的計画書」は知っている、使用している割合が高い。使用していないところでは「別の書式で運用している」が多い。
・ 「一体的取組」をしている割合が高い。
「一体的取組」をできない理由としては「歯科口腔専門職が勤務していない」「事業所外（同一法人を含む）の歯科口腔専門職との連携体制がない」が多い。
・ 「リハビリテーション・個別機能訓練目標の共有」、「リハビリテーション・個別機能
訓練計画の共有」といったリハ関連の業務においてリハ専門職をはじめとした多職種が連携している割合が高い。
・ 「栄養ケア・マネジメントの目標の共有」や「栄養ケア計画の共有」は低調。
・ 栄養、歯科口腔専門職の関与には差はなく極めて低調（他職種で把握された低栄養状

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態リスク、口腔衛生の問題が専門職によるケア計画つながっていない可能性がある）
・ 「一体的取組」の効果として、「利用者の新たな課題やニーズを早期に把握できるよ
うになった」、「ケアプランで共通した目標設定ができるようになった」、「各専門職の業務フローへの理解が深まった」、「個別機能訓練のアウトカムがよくなった」等を実感している割合が高い。
・ 多職種連携において「専門職が尊重され協働している」割合が高い。
・ 居宅介護支援専門員との連携において、リハ専門職が相談しており、居宅への訪問も実施されている割合が高い。
④通所リハ
・ 老健、病院併設の割合が高い。
・ 機能訓練指導員として OT,ST が勤務している割合が高い
・ 外部機関の ST と連携している割合が高い
・ 管理栄養士を常勤換算 0.1 人以上配置している割合が高い
・ 栄養、口腔、リハビリテーションに関する加算算定率が高い。
・ 「一体的取組」をしている割合が高い。
・ 「リハビリテーション・個別機能訓練目標の共有」、「リハビリテーション・個別機能
訓練計画の共有」といったリハ関連の業務において栄養専門職、歯科口腔専門職が連携している割合が高い。
・ 「栄養ケア・マネジメントの目標の共有」や「栄養ケア計画の共有」においてリハ専
門職、栄養専門職、歯科口腔専門職の関与の割合が高い。
・ 「口腔ケア・マネジメントの目標の共有」や「口腔ケア・マネジメント計画の共有」
へのリハ専門職、栄養専門職、歯科口腔専門職の関与の割合が高い。
・ リハ・口腔・栄養 3 領域が参加するカンファレンスを開催している割合が高い。
・ リハビリテーション・個別機能訓練に関するインフォーマルな話し合いが行われている割合が高い。
・ 居宅の介護支援専門員と連携しており、栄養や口腔に関する情報を共有している
これらの結果から、リハ専門職の職種が多様なほど、栄養、口腔が連携した「一体的取組」が推進されており、関連加算の算定やカンファレンスの実施、多くの業務項目において多職種が関与し、通所サービスにおいては居宅介護支援専門員との連携が実施されるなど良好な業務プロセスが推進されていた。また、一体的取組による業務プロセスやアウトカムへの効果が実感されていた。本解析ではリハ専門職の人数ではなく配置職種の多様さによって比較したものであり、多様な専門職がサービスに関わることの意義が示されたといえる。

３．歯科医師・歯科衛生士の関与状況により、業務の構造・プロセス・アウトカムに差はあるか（１） 施設種別各群の客数

6特養：歯科医師関与あり（n=192）
・関与なし（n=30）、歯科衛生士関与あり（n=150）
・関与なし（n=72）
老健：歯科医師関与あり（n=119）
・関与なし（n=47）、歯科衛生士関与あり（n=112）
・関与なし（n=54）
通所介護：歯科医師関与あり（n=30）
・関与なし（n=247）、歯科衛生士関与あり（n=11）
・関与なし（n=266）
通所リハ：歯科医師関与あり（n=21）
・関与なし（n=288）、歯科衛生士関与あり（n=26）
・関
与なし（n=283）
以上により、通所介護、通所リハビリテーションでは歯科医師、歯科衛生士の関与は 1 割程度と低調であった。通所介護については群間比較が困難であったため記載していない。
（２）歯科医師・歯科衛生士の関与による比較
施設・事業所種別に、歯科医師・歯科衛生士の関与なしに比べて、関与ありでは、以下の状況がみられた。
①特養
・ 歯科医師・歯科衛生士の関与がある施設では、栄養、口腔に関する加算算定率が高い。
・ 歯科衛生士の関与がある施設では、「一体的取組」をしている割合が高い。
・ 歯科医師・歯科衛生士の関与がある施設では、歯科専門職がリハビリテーション、栄養、口腔関連業務に関与する割合が高い。
・ 歯科衛生士の関与がある施設では、リハビリテーション専門職、介護福祉士を含む介
護職員、介護支援専門職の関与割合も高い。
・ 歯科衛生士の関与がある施設では、歯科口腔のアウトカムが良くなったと実感されている割合が高い。
・ 歯科医師の関与がある特養では、「カンファレンスでは、話し合うだけではなく一定の結論を導き出す場になるように配慮されている」、「多職種チーム内で支援目標を共有している」で「とてもあてはまる」の割合が高い。
②老健・ 歯科医師・歯科衛生士の関与がある施設では、経口維持、口腔、褥瘡ケアに関する加算算定率が高い。
・ 歯科衛生士の関与がある老健では、在宅復帰に関連する加算の算定率が高い。
・ 歯科医師・歯科衛生士の関与がある老健では、歯科口腔専門職がリハビリテーション、栄養、口腔関連業務への関与する割合が高く、リハ専門職、介護福祉士を含む介護職員、介護支援専門職の口腔関連業務への関与割合も高い。
・ 歯科医師・歯科衛生士の関与がある老健では、歯科口腔のアウトカムが良くなった割
合が高い一方、リハ、栄養のアウトカムが良くなったという割合は低い。
③通所リハ
・ 歯科衛生士の関与がある事業所では、BMI18.5kg/m2 未満の利用者・摂食嚥下の問題を

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「把握していない」割合が低い。
・ 歯科医師・歯科衛生士の関与がある事業所では、管理栄養士が外部連携または配置で関与している割合が高い。
・ 歯科衛生士の関与がある事業所では、栄養口腔関連加算を算定している割合が高い。
・ 歯科医師の関与がある事業所では、リハビリテーション関連加算を算定している割合が高い。
・ 歯科衛生士の関与がある事業所では、「一体的取組」をしている割合が高い。
・ 歯科医師・歯科衛生士の関与がある事業所では、リハビリテーションの目標・計画の共有に栄養と口腔が関与している割合が高い。
・ 歯科医師・歯科衛生士の関与がある事業所では、栄養ケアの目標・計画の共有に多くの多職種が関与している割合が高い。
・ 歯科医師・歯科衛生士の関与がある事業所では、口腔ケア・マネジメントの目標、計画共有に多く多職種が関与している割合が高い。
・ 歯科衛生士の関与がある事業所では、リハ・口腔・栄養 3 職種が参加するカンファレ
ンス、インフォーマルな話し合いが行われている割合が高い。
・ 歯科医師・歯科衛生士の関与がある通所リハでは、多職種チームで連携がなされている・ 歯科医師・歯科衛生士の関与がある通所リハでは、居宅介護支援専門員と栄養・歯科
口腔専門職が互いに相談に乗っている割合が高い。
これらの結果から、歯科医師、歯科衛生士の関与は一体的取組の推進において重要であり、リハビリテーション・機能訓練、栄養、口腔関連加算の算定や多職種が連携した業務プロセスの推進にも寄与していた。特養と老健では歯科口腔アウトカムの効果は実感されているが、老健ではリハビリテーション、栄養のアウトカムの効果の実感は低調であった。そのため、歯科専門職が関与している対象者の特性や内容についてはさらに検討する必要があると考えられた。

4. 結論
管理栄養士、リハビリテーション専門職（理学療法士、作業療法士、言語聴覚士）、歯科
医師・歯科衛生士の配置や関与がある施設・事業所においては、一体的取組の実施、加算算
定、リハビリテーション・栄養・口腔の目標や計画における専門職の連携、カンファレンス
やインフォーマルな話し合いといった多職種連携が必要な業務プロセスが良好であり、通所サービスでは居宅介護支援事業所の介護支援専門員と専門職の連携も密に実施されていた。また、一体的取組の効果として、業務プロセスおよび歯科、栄養、リハビリテーション
等のアウトカムに対する効果も実感されていた。一体的取組を推進するためには専門職の配置や連携体制の充実を図る必要があり、施設・事業所単独での配置が困難な場合は施設間連携や地域連携を含めた体制構築が急務であると考えられた。

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Ⅱ.

施設及び通所系サービスにおけるリハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の一体的取組に関する 1 年後の施設・事業所実態調査

目的
施設系及び通所系サービスにおける一体的取組の充実を図るため、前年度に回答のあった施設・事業所の 1 年後の追跡調査を行い、推進方策の検討を行うための基礎資料を体系的に提供することを目的とした。

方法
Ⅰで回答のあった施設・事業所のうち、ID 突合ができなかったところを除外した特養 216
か所、老健 145 か所、通所介護 262 か所、通所リハ 292 か所を対象とし、1 年後の本実態調査への回答の得られた特養 76 か所、老健 58 か所、通所介護 99 か所、通所リハ 159 か所のデータベースについて解析を行った。

結果・考察
1. 回収状況
令和５年度の回収率は特養 35.2%、老健 40.0%、通所介護 37.8%、通所リハ 54.5％であった。なお、令和 4 年度の対象施設・事業所数（特養 1,450 か所、老健 1,025 か所、通所介護
1,775 か所、通所リハ 1,450 か所）に対する最終的な有効回答率は特養 5.2%、老健 5.7%、
通所介護 5.6%、通所リハ 11.0％であった。回答者の負担は大きかったが、WEB による回答としたことや郵送による督促を繰り返し実施したことで回収率の大幅な低下は避けられた。
一体的取組に関する初の全国実態調査として、今後の推進方策の検討を行うための基礎資料を体系的に提供するという目的に資するものであると考えられた。
以下、令和４年度の値⇒令和５年度の値を示す。

２．「一体的計画書」の活用・一体的取組の実施状況「一体的取組」の様式例を使用している施設・事業所は、特養 7.9%⇒7.9%と変化がなかっ
たが、老健 22.4%⇒13.8%、通所介護 19.2%⇒13.1%、通所リハ 25.8%⇒21.4%と低調であった。
令和５年度に当該様式例を使用していない主な理由は「別の書式で運用している」、「活用を促す加算がない」、「電子システムが対応していない」、「様式例の使い勝手が悪い」等であり、様式例を新たに導入する実務上、経営上のメリットがないことが推察された。
一方、実務面では「リハビリテーション・機能訓練、栄養、口腔の専門職が連携して設定した目標のリハビリテーション計画または機能訓練計画への反映」で「反映できている」と回答した施設・事業所は特養 51.3%⇒47.4%、老健 67.5%⇒75.9%、通所介護 60.6%⇒51.5%、
通所リハ 54.7%⇒47.2%と老健では増加、その他ではいずれも減少していた。令和 5 年度に増加した「反映できていない」主な理由として、「リハビリテーション専門職の 3 職種がそ9

ろわない（全施設・事業所種）」、「リハビリテーション専門職が勤務していない（特養・通所介護）」、「栄養専門職が勤務していない（通所介護・通所リハ）」、「歯科口腔専門職が勤務していない（通所介護）」、「事業所外（同一法人を含む）の栄養専門職との連携体制がない（通所介護・通所リハ）」、「施設外（同一法人を含む）の歯科口腔専門職との連携体制がない（老健）」であり、専門職の配置を進めるとともに、歯科をはじめとした施設・事業所外（同一法人を含む）の専門職との連携を強く推進することが一層必要とされていた。
具体的な業務 31 項目についてみていくと、通所介護ではリハビリテーション、歯科口腔、栄養の各専門職の連携協働は他の施設・事業所種と比べて、令和４年度と同様に全体的に低調であり、機能訓練指導員、介護福祉士を含む介護職員、看護師・准看護師が主に担っていた。
一体的取組の推進による効果として、「日常の職種間の情報連携の頻度が増えた」（特養
35.5％⇒27.6%、老健 46.6%⇒44.8％、通所介護 27.3%⇒32.3%、通所リハ 27.0%⇒22.0%）、「ケアプランで共通した目標設定ができるようになった」（特養 26.3%⇒26.3%、老健
32.8%⇒44.8%、通所介護 17.2%⇒17.2％、通所リハ 19.5％⇒19.5%）、「入所者・利用者の新た な 課 題 や ニ ー ズ を 早 期 に 把 握 で き る よ う に な っ た 」（ 特 養 31.6%⇒26.3 ％ 、 老 健
37.9%⇒53.4%、通所介護 35.4%⇒37.4%、通所リハ 30.8%⇒31.4%）であり、一体的取組の推進がみられた老健では実務面でも効果が実感される結果につながっていると推察される。
アウトカム、ADL・IADL の維持改善等については主観的な回答であることに留意する必要があるが、一体的取組の推進がサービス利用者の生活機能や予後にとって有用である可能性が引き続き示唆された。
これらの結果から、令和６年度の介護報酬改定以後は、一体的取組については様式例の使用のみならず実務面で専門職の連携を推進し、施設・事業所の取り組みを進めていくことが肝要であると考えられた。

３．一体的取組の体制・実施に関する要因について（１）専門職の配置について
管理栄養士を 2 名以上配置している施設は特養 31.6%⇒35.5%、
老健 24.1%⇒29.3%であり、
令和 3 年度新設の栄養マネジメント強化加算を背景とした管理栄養士の手厚い配置については一定の効果がみられていると推察される。一方、PT,OT,ST の 3 職種については入所者
100 名あたりの配置数の平均はいずれも減少していた。これは前述の「リハビリテーション・
機能訓練、栄養、口腔の専門職が連携して設定した目標のリハビリテーション計画または機能訓練計画への反映」ができない理由である「リハビリテーション専門職が勤務していない」
特養 48.6%⇒55.0%、「リハビリテーション専門職の 3 職種が揃わない」特養 29.7%⇒35.0%、
老健 10.5%⇒42.5%、通所介護 46.2%⇒56.3%、通所リハ 34.7%⇒41.7%の大幅な増加に影響していると考えられる。歯科医師・歯科衛生士についてはほとんど配置がないまま横ばいであり、一体的取組の推進に不可欠な歯科口腔専門職をどのように確保するかは引き続き課題

10である。同様に、通所系サービスにおける管理栄養士の配置は進んでおらず、「反映できていない」理由として「栄養専門職が勤務していない」通所介護 35.5%⇒50.0%、通所リハ
47.2%⇒51.2%といずれも増大しており、専門職の配置はいずれの施設・事業所においても後退していた。
（２）加算算定状況
一体的取組が推進されていた老健では栄養マネジメント強化加算（41.4%⇒53.4%）、経口維持加算Ⅰ（50.0%⇒55.2%）、リハビリテーションマネジメント計画書情報加算（67.2%⇒
75.9%）の算定が増加していたが、特養、通所介護、通所リハではおおむね横ばいであった。
これらの加算は一体的取組の推進と相関する可能性が示された。
（３）「一体的計画書」「一体的計画書」を使用している割合はいずれの施設・事業所種でも低調であり、使用していない理由として、「別の書式で運用している」、「様式例の使い勝手が悪い」、「活用を促
す加算がない」、「活用を主導する旗振り役がいない」等であった。「一体的計画書」は一体的取組を推進するための手段として活用の広がりが期待されるが、実務面での「一体的取組」
を評価することを一層重視することが重要である。令和 6 年度の介護報酬改定ではカンフ
ァレンスによる 3 領域の共通した目標の設定と共有を重視した新たな様式例が示されており、具体的な活用例を提示するとともに、実務に即した形で既存の様式から「一体的計画書」にスムーズに置き換えることができる方策を検討することが求められる。
（４）31 業務項目別の連携協働している職種
特養ではリハビリテーション専門職の関与が全体的に減少しており、配置状況の後退が影響していると考えられる。また、通所介護ではいずれの専門職も関与は低調なままであった。特養や通所介護では介護福祉士を含む介護職員と看護師・准看護師が多くの業務項目で中心的な役割を担っていると推察されるが、高度な専門性が要求される内容については当該専門職からの定期的な関与やコンサルテーションの機会を増やすことが重要であると考えられた。
（５）リハビリテーション・機能訓練指導員、栄養専門職、歯科口腔が参加するカンファレ
ンスおよびインフォーマルな話し合いの状況
リハビリテーション・機能訓練指導員、栄養専門職、歯科口腔が参加するカンファレンス
は一体的取組の実務において重要であるが、カンファレンスの実施はいずれの施設・事業所
種でも低下しており、専門職の配置が推進される必要がある。一方、インフォーマルな話し合いについては老健と通所リハでは実施している施設・事業所は増加していた。その場に職種がいなくても日常的に適切な情報共有がなされていれば十分に意義があり、日々の業務の中で多職種が緊密な情報共有を行うことのできることは、専門職が一体となって利用者の目標を計画に反映させる取り組みを推進する上で重要であると考えられた。
（６）一体的取組を推進する上での課題

11

専門職の配置や外部連携体制がないことが継続して多く挙げられており、当然のことながら専門職が不在であれば一体的取組の推進は困難である。特養では「主導する専門職が決まっていない・わからない」、「経営上のメリットがない」が増加しており、特養に求められる機能訓練や認知症ケア、看取りのケア等においてサービスの質の向上やアウトカムの改善に資する実感が得られることが重要と推察される。一方で一体的取組が一定程度推進された老健では「専門職が互いの業務に対する理解がない」が 20.7%⇒12.1%と大きく減少しており、職種間の垣根を超えた連携・協働に寄与するものであると考えられた。一体的取組の推進には専門職の配置と合わせて日々の業務の中で専門職が互いに緊密な情報連携をとれる環境を醸成することが肝要であるといえる。
（７）アウトカムについて
入所者・利用者 100 名あたりの「過去 6 か月間の誤嚥性肺炎による入院」については大きな変化はない。本調査は過去に発生したアウトカムを調査時点の業務プロセスで比較していることから、プロセスからアウトカムへの因果関係に言及することはできないため、追跡調査による継続的な評価が今後求められる。
（８）居宅介護支援事業所の介護支援専門員とのかかわり（通所介護・通所リハ）
居宅介護支援事業所の介護支援専門員との連携は通所介護 36.4%⇒44.4%、
通所リハ 60.4%⇒67.3%といずれも推進しており、特に口腔や栄養に関する情報で共有される割合が増加していた。通所サービスの利用者のニーズや課題は在宅での療養状況を包括的に評価する必要がある。また複数の居宅サービスを組み合わせて利用することもあるため、一体的取組を推進するためには介護支援専門員が核となり、専門職の配置が手薄な事業所では介護職員によるスクリーニングから専門職へつなぐ機能を更に強化する必要がある。一方で介護支援専門員が専門職に相談しやすい体制をつくることにより、地域での一体的取組が推進されることが期待される。

４. 結論
令和４年度から令和５年度にかけて、老健を除く特養、通所介護、通所リハにおいて、「一
体的取組」の推進は多少後退していた。主な理由としてリハビリテーション専門職や栄養専門職の関与が低調である点が増加しており、一体的取組を実施する体制が整わないことが課題となっていた。老健では関連する職種が配置されており、一体的取組の推進要因となっていた。歯科口腔専門職の関与は全体的に増加傾向にあったものの、多くの施設・事業所に広がっているとは言えない状況であった。関与する専門職配置が十分でない特養と通所系サービスにおいては外部機関との連携が重要となり、歯科医療機関の歯科医師・歯科衛生士
や、医療機関や介護保険施設等に勤務する管理栄養士の存在が鍵となり、地域連携を推進する必要がある。また、通所系サービスでは居宅介護支援事業所の介護支援専門員が利用者のニーズを把握し、適切な専門職へつなぐ役割を一層強化することが望まれる。
本調査を実施した令和４年度及び５年度の時点では、厚生労働省から示されていたのは基12

本的に様式例のみであり、専門職間の連携の下で一体的取組として実際にすべきことについては各施設・事業所が検討して実施していたと推察される。本調査では「リハビリテーシ
ョン計画または機能訓練計画への反映ができている」ことを「一体的取組」の重要な要素ととらえて分析した。令和６年度の介護報酬改定では新たな様式例とともに、「リハ・栄養・口腔の三領域が共同して計画書を作成し共有すること」等が加算の算定要件として介護保険施設及び通所リハビリテーションで評価されることとなった。本調査で把握された課題に対して適切な対応がなされるとともに、一体的取組を推進し、入所者・利用者のアウトカ
ムや提供されるサービスの質の向上に寄与することが望まれる。

Ⅲ．施設及び通所系サービスにおけるリハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の一体的取組に関するインタビュー調査
目的
本研究は、厚生労働省令和５年度老人保健事業推進費等補助金（老人保健健康増進等事
業分）「リハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の一体的取組に関する調査研究事業」の一環として、施設系サービス及び通所系サービスにおけるリハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の一体的取組（以下「一体的取組」という）の充実を図るため、インタビュー調査を実施した。本調査により、一体的取組における地域における医療・介護・福祉の連携及び制度(様式例を含む)のあり方についての具体的な現状、意見や要望を検討することを目的とした。

方法
インタビュー対象は、令和４年度「リハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の一体的取組に関する調査研究事業」においてインタビュー調査を実施した一体的取組を先駆的に推進している施設・事業所うち、協力が得られなかった２か所を除く特養９か所、老健
８か所、通所介護８か所、通所リハ９か所の全34か所の施設長、管理者、医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、歯科衛生士、看護師、相談員、介護支援専門員、事務長等全82名である。令和4年度の当該研究のインタビューガイドをもとに、継続してWEBによる
約１時間のインタビューを行った。

結果・考察
専門職種の配置については、一体的取組に関わる職種を報酬上明文化することについての要望があり、特に歯科衛生士と管理栄養士については、配置することにより効果が見込
める可能性を示している。計画書の様式例およびLIFEとの関係については、従来の個別サービスの計画書は、サービス計画書に統括して、署名も当該計画書を包括化してほしい、
リハビリテーション計画書によって一体的取組を行うことができる、一体的取組はリハビ
リテーション計画書、サービス計画書等及びLIFEへの情報提供とリンクさせ、一体的取組

13

の報酬システムと請求システムともリンクさせてほしい等の意見が出された。これらは、
まさに、令和６年1月22日に行われた社会保障審議会介護給付分科会で示されたリハビリ
テーション・機能訓練、口腔、栄養の一体的取組を評価し、新設されるリハビリテーショ
ンマネジメント加算を裏付けるものである。リハビリテーションマネジメント加算は、リハビリテーションに併せて口腔・栄養のアセスメントも実施、リハビリテーション・口腔・栄養の情報を関係職種間で一体的に共有、リハビリテーション計画書の見直し、共有された情報を活用し、それぞれの職種がケアを行うものである。これらの効果については、令和４年度の報告書に示したインタビュー調査において、主観的な意見ではあるが、専門職からは、口腔衛生維持・改善、口腔機能維持・改善、食事形態維持・改善、栄養状態の維持・改善、筋力の向上・ADLの改善に関する意見が多々述べられた。具体的には、
誤嚥性肺炎のリスク軽減、個々に適した食事形態の評価と経口摂取のための訓練が実施され、栄養状態の維持・向上とADLの改善に繋がっている可能性があることが示された。また、利用者と家族のQOL向上に加え、専門職のモチベーションにも繋がることを報告している。
一方、診療報酬では、地域において、救急患者等を受け入れる体制を整え、リハビリテーション、栄養管理 、入退院支援、在宅復帰等の機能を包括的に担う一般病棟に、地域包括医療病棟入院料を1日につき3,050点を新設した。高齢者の救急患者をはじめとした急性疾患等の患者に対する適切な入院医療を推進する観点から、高齢者の救急患者等に対して、一定の体制を整えたうえでリハビリテーション、栄養管理、入退院支援、在宅復帰等の機能を包括的に提供する体制を評価している。このように、令和６年度の診療報酬及び介護報酬の改定により、医療と介護の切れ目のない栄養管理に向けた情報連携とリハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の一体的取組の推進が加速することが推測される。これらの施設、病院、在宅の連携は、本インタビュー調査においても、強化を求めることを言及しており、今後の取組みが期待できる。
一体的取組の推進に向けての、医療・介護・福祉の連携強化に対する意見として、研修会等を通して一体的取組の連携教育の充実の必要性と連携を強化するための共通のツールやネットワークを構築することが述べられていた。そして、自治体の支援体制を求める声
は多く、旗振り役として、その地域における専門職の配置状況および業務内容の把握はもちろん、医療・福祉の関係職種の交流の場を設置する等の仕組みづくりを主導し、多職種での研修会の開催等してほしいとの意見があった。さらに、一体的取組に向けての専門職の雇用がない施設については、介護予防事業と同様に、自治体に支援を求める意見も示された。令和4年度の報告においては、課題解決には、ICTの活用等を通じた情報の共有化と、各専門職の有機的な連携や徹底的な共同作業としてのチームケアの改善活動の必要性
を視野に入れ検討すべきであると示したが、これらを検討したうえで、自治体の支援体制の整備も求められる。

14

結論
インタビュー調査による一体的取組のあり方については、令和６年度介護報酬改定の方向性をイメージできるものであった。また、今後の一体的取組の推進に向けては、各施設
および各事業所内でのチームケアの改善活動の活性化に加え、自治体のリハビリーショ
ン・機能訓練、口腔、栄養の一体的取組への支援体制の整備および研修会の企画・立案が求められ、今後は、各地域と各施設の特性に合わせや体制づくりとチームビルディングが必要である。
なお、本事業により策定された手引書は、本学会のウェブサイトに公表される。また、関係団体の協力を得ながら、本手引書を用いて一体的取組を推進するための研修を行うこととしている。

15

Ⅰ. 施設及び通所系サービスにおけるリハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の一体的取組に関する施設・事業所実態調査：二次解析
はじめにリハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の取組は一体的に運用される（以下「一体的取組」という。
）ことで、効果的な自立支援・重度化防止につながることが期待されており、医師、歯科医師、リハビリテーション職種、管理栄養士等の多職種が協働して総合的に実施されることが望ましい。
本学会が令和４年度老人保健健康増進等事業において実施した施設・事業所実態調査からは、施設サービスにおいて「一体的取組」を担う専門職が連携して設定した目標がリハビ
リテーション計画または機能訓練計画に反映できている施設は、特別養護老人ホーム（以下「特養」という。
）45.5％、老人保健施設(以下「老健」という。）67.5％であり、当該施設
では関連加算算定の増大や誤嚥性肺炎による入院率の減少及び在宅復帰率の増加(老健)が見られた。一方、通所サービスにおいては、「一体的取組」が、通所介護事業所（以下「通所介護」という。
）59.9%、通所リハビリテーション事業所（以下、「通所リハ」という。
）の50.2%であるものの、関連する口腔・栄養の専門職は殆ど関わっていないために、低栄養や口腔機能の評価がなされず、口腔・栄養の関連加算の算定も殆ど行われていないことが判明した。また、居宅介護支援専門員との連携については、通所介護事業所で 33％、通所リハビリテーション事業所で 64.7％と差があった。
当該研究においては、令和４年度調査結果のデータベースの二次分析を行い、一体的取組における専門職の配置状況がプロセスやアウトカムに関係するかを検討することを通じて、全国的に「一体的取組」を展開し推進できる体制や運営の手法を検討することを目的とした。

方法

令和４年度実態調査の対象であった全国地域別無作為抽出した特別養護老人ホーム（以下「特養」という。
）1,450 か所、老人保健施設（以下「老健」という。）1,025 か所、通所
介護事業所（以下「通所介護」という。
）1,775 か所、通所リハビリテーション事業所（以下「通所リハ」という。
）1,450 か所のうち、回答のあった特養 222 か所、老健 166 か所、通所介護 277 か所、通所リハ 309 か所に関するデータについて二次解析を行った。
一体的取組については令和４年度と同様に、「リハビリテーション専門職・機能訓練指導員、栄養専門職、歯科口腔専門職が連携して設定した目標を個別のリハビリテーション計画
または機能訓練計画に反映できていますか」の設問に対する回答（「反映できている」vs「反映できていない」）に基づき、反映できている場合を一体的取組を実施していることとした。
本二次解析では、以下の仮説について検討した。
１．管理栄養士の常勤換算配置数により、業務の構造・プロセス・アウトカムに差はあるか⇒管理栄養士常勤換算配置数（特養と老健では 2 名以上・未満、通所介護と通所リハで16

は 0.1 名以上・未満）により群分け。
２．リハビリテーション職種（理学療法士・作業療法士・言語聴覚士）の配置状況により、業務の構造・プロセス・アウトカムに差はあるか
３．歯科の関与状況により、業務の構造・プロセス・アウトカムに差はあるか⇒歯科医師・歯科衛生士それぞれ「常勤換算 0.1 名以上」または「外部機関（同一法人・他法人）の専門職と連携あり」を「関与あり」とし、関与の有無により群間比較。
以下の結果は、令和５年９月末日に中間報告を行った。なお、日本健康・栄養システム学
会倫理審査委員会の承認を得て行われた。

結

果・考

察

1． 管理栄養士の常勤換算配置数により、業務の構造・プロセス・アウトカムに差はあるか
施設・事業所種別に管理栄養士常勤配置数によって以下の特徴がみられた。
（１） 特養管理栄養士の常勤配置数 2 名以上の施設（n=46）
を 2 名未満の施設（n=147）
特養において、と比較した常勤配置数 2 名以上の施設の特徴は、以下のとおりであった（表Ⅰ-1-1）・栄養マネジメント強化加算、経口維持加算Ⅰ、口腔衛生管理加算Ⅱ、個別機能訓練加算等の栄養・口腔・リハビリテーションに関連する加算の算定割合が高い。
・リハビリテーション・個別機能訓練目標の共有、栄養ケアの目標の共有、口腔ケア・マネ
ジメントの目標の共有等の業務において各専門職が連携して実施している割合が高い。

17

表Ⅰ-1-1 一体的取組（二次解析）

特養

管理栄養士配置数の比較
管理栄養士配置数
2名以上（n=46）
2名未満（n=147）
n
(%)
n
(%)

加算算定あり​栄養マネジメント強化加算​
34(73.9)
48(32.7)
経口維持加算Ⅰ​18(39.1)
34(23.1)
口腔衛生管理加算Ⅱ​
18(39.1)
22(15.0)
科学的介護推進連携加算 ​36(78.3)
85(57.8)
個別機能訓練加算Ⅰ​
37(80.4)
88(59.9)
ADL維持等加算Ⅱ​
7(15.2)
7(4.8)
業務ごとの連携する職種​
リハビリテーション・個別機能訓練目標の共有​
リハビリテーション専門職​
41(89.1)
105(71.4)
介護福祉士を含む介護職員​
37(80.4)
83(56.6)
介護支援専門員​39(84.8)
92(62.6)
看護師・准看護師​
33(71.7)
80(54.4)
栄養ケアの目標の共有​
栄養専門職​
44(95.7)
124(84.4)
口腔ケア・マネジメントの目標の共有​
歯科口腔専門職​
21(45.7)
37(25.2)
介護支援専門員​28(60.9)
59(40.1)
業務ごとの連携する職種​
食事姿勢や椅子・机の高さの把握​
リハビリテーション専門職​
18(39.1)
27(18.4)
栄養専門職​
36(78.3)
89(60.5)
歯科口腔専門職​
9(19.6)
9(6.1)
褥瘡の把握​
リハビリテーション専門職​
16(34.8)
21(14.3)
栄養専門職​
44(95.7)
122(83.0)
口腔機能状態（摂食嚥下、頚部・顔面周囲筋の緊張や筋力、頚部、口腔周囲の可動域、口腔内や口唇の感覚、舌の動き、むせ、口腔乾燥等）の把握​
機能訓練指導員​24(52.2)
51(34.7)
栄養専門職​
36(78.3)
85(57.8)
歯科口腔専門職​
23(50.0)
48(32.7)
経口維持加算による多職種ミールラウンド・カンファレンスへの参加​
栄養専門職​
31(67.4)
56(38.1)
介護福祉士を含む介護職員​27(58.7)
55(37.4)
介護支援専門員​25(54.3)
53(36.1)
看護師・准看護師​
26(56.5)
51(34.7)
P値: χ2検定

P値

0.001​
0.033​
0.001​
0.012​
0.011​
0.017​

0.015​
0.003​
0.005​
0.037​
0.046​
0.008​
0.014​

0.004​
0.028​
0.006​
0.002​
0.031​

0.034​
0.012​
0.033​
0.001​
0.011​
0.027​
0.008​（２） 老健老健において、管理栄養士の常勤配置数 2 名以上の施設（n=29）を 2 名未満の施設（n=85）と比較した常勤配置数 2 名以上の施設の特徴は、以下のとおりであった（表Ⅰ-1-2）。
・栄養マネジメント強化加算、在宅復帰・在宅療養支援機能加算の算定割合が高い。
・一体的取組の効果として「リハビリテーションのアウトカムがよくなった」、「在宅復帰が促進された」と回答された割合が高い。

18

表Ⅰ-1-2 一体的取組（二次解析）

老健

管理栄養士配置数の比較
管理栄養士配置数
2名以上（n=29）

加算算定あり​栄養マネジメント強化加算​
在宅復帰・在宅療養支援機能加算​
業務ごとの連携する職種​
栄養ケアの目標の共有​
機能訓練指導員​
看護師・准看護師​
一体的取組の効果​
リハビリテーションのアウトカムがよくなった​
在宅復帰が促進された​一体的取組推進の課題​
外部機関（同一法人を含む）所属の専門職との連携
P値: χ2検定

2名未満（n=85）

P値

n

(%)

n

(%)

22
24

(75.9)(82.8)

29
51(34.1)(60.0)

0.001​
0.026​

427(13.8)(93.1)

264(2.4)(75.3)

0.017​
0.039​

6
6(20.7)(20.7)

6
6

(7.1)
(7.1)

0.039​
0.039​

0

(0.0)

15
​

(17.6)

0.015​（３） 通所介護
通所介護において、管理栄養士の常勤配置数 0.1 名以上の事業所（n=25）を 0.1 名未満の事業所（n=252）と比較した常勤配置数 01 名以上の事業所の特徴は、以下のとおりであった（表Ⅰ-1-3）。
・事業主体は社会福祉法人の割合が高く、営利法人の割合は低い。併設施設は特養の割合が高い。
・BMI18.5 未満の利用者が「いる」の割合が高く、「把握していない」の割合が低い。
・外部機関（同一法人）の管理栄養士と連携している割合が高い。
・栄養アセスメント加算、栄養改善加算、個別機能訓練加算Ⅰイ等の算定割合が高い。
・リハビリテーション・個別機能訓練計画の共有、栄養ケアの目標の共有等の業務において各専門職が連携して実施している割合が高い。
・一体的取組の効果として「歯科口腔のアウトカムがよくなった」と回答された割合が高い。

19

表Ⅰ-1-3

一体的取組（二次解析）

通所介護

管理栄養士配置数の比較
管理栄養士配置数
0.1名以上（n=25）
0.1名未満（n=252）
n
(%)
n
(%)

事業主体​
社会福祉法人​16(64.0)
61(24.2)
医療法人​3(12.0)
17
(6.7)
営利法人​
4
(16.0)
132(52.2)
NPO法人​
0
(0.0)
10
(4.0)
その他​
2
(8.0)
35
(13.9)
併設施設​
特養​11(44.0)
20(7.9)
あてはまるものはない​
13(52.0)
217(86.1)
BMI18.5未満​いる​
13(52.0)
69(27.4)
いない​
0
(0.0)
23
(9.1)
把握していない​12(48.0)
160(63.5)
外部機関の管理栄養士との連携​あり（同一法人）​
11(44.0)
22(8.7)
あり（他法人）​
1
(4.0)
9
(3.6)
なし​
13
(52.0)
221(87.7)
加算算定あり​栄養アセスメント加算​
8(32.0)
2(0.8)
栄養改善加算​
2
(8.0)
0
(0.0)
個別機能訓練加算Ⅰイ​
18(72.0)
116(46.0)
生活機能向上連携加算Ⅱ​
5(20.0)
12(4.8)
業務ごとの連携する職種​
リハビリテーション・個別機能訓練計画の共有​
リハビリテーション専門職​
10(40.0)
52(20.6)
栄養専門職​
2
(8.0)
4
(1.6)
栄養ケアの目標の共有​
機能訓練指導員​5(20.0)
18(7.1)
栄養専門職​
8(32.0)
6(2.4)
介護福祉士を含む介護職員​
9(36.0)
30(11.9)
介護支援専門員​4(16.0)
10(4.0)
低栄養状態リスクの把握​
栄養専門職​
11(44.0)
9(3.6)
歯科口腔専門職​3(12.0)
3(1.2)
介護福祉士を含む介護職員​
13(52.0)
70(27.8)
看護師・准看護師​
16(64.0)
89(35.3)
業務ごとの連携する職種​
口腔機能状態（摂食嚥下、頚部・顔面周囲筋の緊張や筋力、頚部、口腔周囲の可動域、口腔内や口唇の感覚、舌の動き、むせ、口腔乾燥等）の把握​
栄養専門職​
4(16.0)
2(0.8)
歯科口腔専門職​
4(16.0)
11(4.4)
介護福祉士を含む介護職員​
18(72.0)
110(43.7)
一体的取組の効果​
歯科口腔のアウトカムがよくなった​3(12.0)
8(3.2)
P値: χ 2 検定

P値
0.001​

0.001​
0.001​
0.020​

0.001​

0.001​
0.001​
0.013​
0.002​

0.027​
0.036​
0.026​
0.001​
0.001​
0.009​
0.001​
0.001​
0.012​
0.005​

0.001​
0.014​
0.007​
0.031​（４）通所リハ
通所リハにおいて、管理栄養士の常勤配置数 0.1 名以上の事業所（n=110）を 0.1 名未満の事業所（n=199）と比較した常勤配置数 0.1 名以上の事業所特徴は、以下のとおりであった（表Ⅰ-1-4）。
・併設施設は老健の割合が高く、診療所の割合が低い。
・BMI18.5 未満の利用者が「いる」の割合が高く、「把握していない」の割合が低い。

20

・「噛むことに問題がある」利用者が「いる」の割合が高く、「把握していない」の割合が低い。
・「飲み込むこと（嚥下）に問題がある」利用者が「いる」の割合が高く、「把握していない」の割合が低い。
・外部機関（同一法人・他法人）の歯科医師、歯科衛生士、言語聴覚士、管理栄養士と連携している割合が高い。
・口腔・栄養スクリーニング加算、栄養アセスメント加算、栄養改善加算、個別機能訓練加算Ⅰ・Ⅱ、リハビリテーションマネジメント加算（A）ロ、（B）ロ等の算定割合が高い。
・「リハビリテーション・機能訓練、栄養、口腔が連携して設定した目標を計画に反映できている」（「一体的取組している」）割合が高い。
・リハビリテーション・個別機能訓練目標の共有、栄養ケアの目標の共有、口腔ケア・マネ
ジメントの目標の共有等の業務において各専門職が連携して実施している割合が高い。
・リハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の３領域が参加するカンファレンスやインフォーマルな話し合いを実施している割合が高い。
・一体的取組の効果として「各専門職の業務フローへの理解が深まった」、「在宅復帰が促進された」と回答された割合が高い。
・居宅介護支援事業所の介護支援専門員との連携において、栄養ケアや口腔ケアに関する情報が共有されている割合が高い。

21

表Ⅰ-1-4

一体的取組（二次解析）

通所リハ

管理栄養士配置数の比較
管理栄養士配置数
0.1名未満（n=199）
0.1名以上（n=110）
n
(%)
n
(%)

事業主体​
社会福祉法人​医療法人​
営利法人​
NPO法人​
その他​
併設施設​
老健​
診療所​
BMI18.5未満​
いる​いない​
把握していない​
噛むことに問題がある​いる​
いない​
把握していない​
飲み込むこと（嚥下）に問題がある利用者​いる​
いない​
把握していない​
外部機関の歯科医師と連携​あり（同一法人）​あり（他法人）​なし​
外部機関の歯科衛生士と連携​あり（同一法人）​あり（他法人）​なし​
外部機関の言語聴覚士と連携​あり（同一法人）​あり（他法人）​なし​
外部機関の管理栄養士​
あり（同一法人）​あり（他法人）​なし​
P値: χ2検定

22

P値

9
92
0
0
9

(8.2)
(83.6)
(0.0)
(0.0)
(8.2)

2
169
4
0
24

(1.0)
(84.9)(2.0)(0.0)(12.1)

0.004​

5430(49.1)(27.3)

45
94(22.6)(47.2)

0.001​
0.001​

796
25(71.8)(5.5)(22.7)

86
23
90(43.2)(11.6)(45.2)

0.001​

7920
11(71.8)(18.2)(10.0)

8654
59(43.2)(27.1)(29.6)

0.001​

8317
10(75.5)(15.5)
(9.1)

110
50
39

(55.3)(25.1)(19.6)

0.001​

5
7
98

(4.5)
(6.4)
(89.1)

2
5
192

(1.0)
(2.5)
(96.5)

0.030​

10
7
93

(9.1)
(6.4)
(84.5)

4
3
192

(2.0)
(1.5)
(96.5)

0.001​

201
89(18.2)(0.9)(80.9)

14
1
184

(7.0)
(0.5)
(92.5)

0.010​

272
81(24.5)(1.8)(73.6)

202
177(10.1)(1.0)(88.9)

0.002​

表Ⅰ-1-4

一体的取組（二次解析）

通所リハ

管理栄養士配置数の比較
管理栄養士配置数
0.1名未満（n=199）
0.1名以上（n=110）
n
(%)
n
(%)

加算算定あり​口腔・栄養スクリーニング加算Ⅱ​
栄養アセスメント加算​
栄養改善加算​口腔機能向上加算Ⅰ​
口腔機能向上加算Ⅱ​
科学的介護推進体制加算​
リハビリテーションマネジメント加算（A）ロ​
リハビリテーションマネジメント加算（B）ロ​
認知症短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅱ）​
一体的計画書の様式例​知っている ​
使用している​
使用していない理由​
別の様式で運用している​
様式例の使い勝手が悪い​
電子システムが対応していない​
活用を促す加算がない​
リハ・機能訓練、栄養、口腔が連携して設定した目標を計画（「一体的取組している」とした項目）​反映できている​
反映できていない理由​
機能訓練指導員 勤務していない​
栄養専門職 勤務していない​
事業所外との連携体制がない​
歯科口腔専門職 勤務していない​
外部との連携体制がない ​P値: χ2検定

23

P値

25
50
27
25
27
78
31
49
9

(22.7)(45.5)(24.5)(22.7)(24.5)(70.9)(28.2)(44.5)
(8.2)

12
9
4
18
21
77
25
38
3

(6.0)
(4.5)
(2.0)
(9.0)
(10.6)(38.7)(12.6)(19.1)(1.5)

0.001​
0.001​
0.001​
0.001​
0.001​
0.001​
0.001​
0.001​
0.004​

8426(76.4)(23.6)

12158(60.8)(29.1)

0.006​
0.297

56
17
24
15

(66.7)(20.2)(28.6)(17.9)

71
10
20
61

(50.4)(7.1)(14.2)(43.3)

0.017​
0.003​
0.008​
0.001​

75(68.2)

110(55.3)

0.027​

4
0
7
19
15

(17.6)(0.0)(21.2)(54.3)(44.1)

30
55
54
70
66

(37.5)(64.7)(62.8)(80.5)(76.7)

0.037​
0.001​
0.001​
0.003​
0.001​

表Ⅰ-1-4

一体的取組（二次解析）

通所リハ

管理栄養士配置数の比較
管理栄養士配置数
0.1名未満（n=199）
0.1名以上（n=110）
n
(%)
n
(%)

業務ごとの連携する職種​
リハビリテーション・個別機能訓練目標の共有​
栄養専門職​
介護福祉士を含む介護職員​
介護支援専門員​
看護師・准看護師​
栄養ケアの目標の共有​
リハビリテーション専門職​
栄養専門職​
歯科口腔専門職​
介護福祉士を含む介護職員​
介護支援専門員​
看護師・准看護師​
口腔ケア・マネジメントの目標の共有​
リハビリテーション専門職​
栄養専門職​
歯科口腔専門職​
介護福祉士を含む介護職員​
介護支援専門員​
看護師・准看護師​
低栄養状態リスクの把握​
リハビリテーション専門職​
栄養専門職​
介護福祉士を含む介護職員​
看護師・准看護師​
口腔機能状態（摂食嚥下、頚部・顔面周囲筋の緊張や筋力、頚部、口腔周囲の可動域、口腔内や口唇の感覚、舌の動き、むせ、口腔乾燥等）の把握​
リハビリテーション専門職​
栄養専門職​
歯科口腔専門職​
介護福祉士を含む介護職員​
介護支援専門員​
看護師・准看護師​
リハ・機能訓練、口腔、栄養の３領域が参加するカンファレ
開催している​
リハ・機能訓練、口腔、栄養のインフォーマルな話し合い​実施している​
P値: χ2検定

24

P値

26
82
58
67

(23.6)(74.5)(52.7)(60.9)

8
113
71
76

(4.0)
(56.8)(35.7)(38.2)

0.001​
0.002​
0.004​
0.001​

46
62
8
42
29
42

(41.8)(56.4)(7.3)(38.2)(26.4)(38.2)

34
14
3
33
16
29

(17.1)(7.0)(1.5)(16.6)(8.0)(14.6)

0.001​
0.001​
0.009​
0.001​
0.001​
0.001​

47
27
12
41
29
40

(42.7)(24.5)(10.9)(37.3)(26.4)(36.4)

43
5
8
42
19
32

(21.6)(2.5)(4.0)(21.1)(9.5)(16.1)

0.001​
0.001​
0.018​
0.002​
0.001​
0.001​

76
76
68
63

(69.1)(69.1)(61.8)(57.3)

86
16
65
58

(43.2)(8.0)(32.7)(29.1)

0.001​
0.001​
0.001​
0.001​

71
27
14
74
29
62
​
40

(64.5)(24.5)(12.7)(67.3)(26.4)(56.4)

84
7
7
67
26
51

(42.2)(3.5)(3.5)(33.7)(13.1)(25.6)

0.001​
0.001​
0.002​
0.001​
0.003​
0.001​(36.4)

45(22.6)

0.010​

59(53.6)

82(41.2)

0.036​

表Ⅰ-1-4

一体的取組（二次解析）

通所リハ

管理栄養士配置数の比較
管理栄養士配置数
0.1名未満（n=199）
0.1名以上（n=110）
n
(%)
n
(%)

一体的取組の効果​
各専門職の業務フローへの理解が深まった​
在宅復帰が促進された​一体的取組推進の課題​
専門職が常勤配置されていない​
外部機関（同一法人を含む）所属の専門職との連携体制がない・わからない​
主導する職種が決まっていない・わからない​
多職種連携の状況​
多職種チームは、ある程度の期間一緒に働いて人となりが分かった人が何人かいる​
あまりあてはまらない​
ややあてはまる​
とてもあてはまる​
カンファレンスで一度も発言しない職種がないように，配慮されている​あまりあてはまらない​
ややあてはまる​
とてもあてはまる​
居宅介護支援事業所の介護支援専門員との連携​共有する情報​栄養ケアの目標​
栄養ケア計画​口腔ケア・マネジメント計画​
ADL・IADL​
低栄養状態リスク​エネルギー・栄養素摂取量​
口腔衛生状態（口の中の汚れ等）​
日常的な口腔ケア​
口腔機能状態（摂食嚥下、頚部・顔面周囲筋の緊張や筋力、頚部、口腔周囲の可動域、口腔内や口唇の感覚等）​
口腔・栄養スクリーニングの結果​
栄養アセスメント・モニタリングの結果​
栄養ケア計画の内容​
居宅介護支援事業所の介護支援専門員との相談・居宅訪問​
栄養専門職が相談に乗る​
栄養専門職は相談している​
栄養専門職は居宅訪問している​
P値: χ2検定

P値

134(11.8)
(3.6)

11
1

(5.5)
(0.5)

0.048​
0.037​

43(39.1)

133(66.8)

0.001​

28(25.5)

77(38.7)

0.019​

38(34.5)

39(19.6)

0.004​

8
53
49

(7.3)
(48.2)(44.5)

29
108
62(14.6)(54.3)(31.2)

0.027​

2752
31(24.5)(47.3)(28.2)

71
95
33(35.7)(47.7)(16.6)

0.025​

31
29
28
48
39
17
35
33

(39.7)(37.2)(35.9)(62.8)(50.0)(21.8)(44.9)(42.3)

11
7
17
95
37
11
26
29

(8.9)
(5.7)
(13.8)(77.2)(30.1)(8.9)(21.1)(23.6)

0.001​
0.001​
0.001​
0.027​
0.005​
0.010​
0.001​
0.005​

28(35.9)

25(20.3)

0.015​

27
25
20(34.6)(32.1)(25.6)

188
5(14.6)(6.5)(4.1)

0.001​
0.001​
0.001​

25
29
10(32.1)(37.2)(12.8)

2
6
3

(1.6)
(4.9)
(2.4)

0.001​
0.001​
0.004​

これらの結果から、管理栄養士の配置が充実しているほど、リハビリテーション・機能訓練、栄養、口腔が連携した「一体的取組」が推進されており、関連加算の算定やカンファレンスの実施、多くの業務項目において多職種が関与し、一体的取組による業務プロセスやアウトカムへの効果が実感されていた。また、通所リハにおいては居宅介護支援専門員との連携が実施されるなど良好な業務プロセスが推進されていた。特養、老健では栄養マネジメン
ト強化加算により管理栄養士の複数配置（入所者 50 名あたり 1 名以上）が推進されており、経口維持の取り組み強化などサービスの質の向上に寄与することが期待されている。また、施設において十分な人員が配置されることで併設の通所サービス等への兼任による関わりも可能となる。このように栄養ケア・マネジメントを実践する管理栄養士の充実した配置は施設および居宅サービスにおける一体的取組を推進するうえで不可欠な要因であるといえる。

25

２．リハビリテーション職種（理学療法士・作業療法士・言語聴覚士）の配置状況により、業務の構造・プロセス・アウトカムに差はあるか
施設・事業所種別にリハビリテーション職種（理学療法士・作業療法士・言語聴覚士）の各職種常勤換算 0.1 以上を「配置あり」とし、職種数により「リハ配置なし」、「リハ 1 職種
配置」、
「リハ 2 職種配置」、「リハ 3 職種配置」として比較した特徴（傾向性）は以下のとおりであった。
（１） 特養特養において、リハ職種の配置なし（n=124）、リハ 1 職種配置（n=86）、リハ 2 職種配置
（n=12）を比較した場合の職種数が多い施設の特徴は、以下のとおりであった（表Ⅰ-2-1）。
・管理栄養士についても 2 名以上配置されている割合が高い。
・栄養、口腔、個別機能訓練、看取りに関する加算算定割合が高い。
・「リハビリテーション・機能訓練、栄養、口腔が連携して設定した目標を計画に反映できている」（「一体的取組している」）割合が高い。
・リハビリテーション・個別機能訓練目標や計画の共有、栄養ケアの目標や計画の共有、口腔ケア・マネジメントの目標や計画の共有等の業務において各専門職が連携して実施している割合が高い。
・リハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の３領域が参加するカンファレンスやインフォーマルな話し合いを実施している割合が高い。
・一体的取組の効果として「入所者の新たな課題やニーズを早期に把握できるようになった」、「日常の職種間の情報連携の頻度が増えた」、「ケアプランで共通した目標設定ができるようになった」等と回答された割合が高い。
・外部機関所属の専門職との連携体制、専門職と本人・家族、ケアマネ等が参加するカンフ
ァレンスの開催、互いの業務に対する理解を深めるための研修会、電子システム導入、気軽に相談できる職場づくりに取り組まれている。
・多職種連携においてカンファレンス中の発言や互いの専門性に対する尊重がされている。

26

表Ⅰ-2-1

一体的取組（二次解析）

特養

リハ配置職種数の比較
リハ配置なし​リハ1職種配置​ リハ2職種配置​
n=124
n=86
n=12

管理栄養士 常勤換算2名以上配置​
2名以上配置あり​
加算算定あり​経口維持加算Ⅰ​
経口維持加算Ⅱ​
口腔衛生管理加算Ⅰ​
口腔衛生管理加算Ⅱ​
個別機能訓練加算Ⅰ​
個別機能訓練加算Ⅱ​
看取り介護加算Ⅱ​
リハ口腔栄養が連携して設定した目標の反映​
反映できている（＝一体的取組している）​
反映できていない理由​
リハビリテーション専門職が勤務していない​
施設外（同一法人を含む）のリハビリテーション
専門職との連携体制がない​
業務ごとの連携する職種（抜粋）​
リハビリテーション・個別機能訓練目標の共有​
リハビリテーション専門職​
機能訓練指導員​
栄養専門職​
介護福祉士を含む介護職員​
介護支援専門員​
看護師・准看護師​
リハビリテーション・個別機能訓練計画の共有​
リハビリテーション専門職​
機能訓練指導員​
栄養専門職​
介護福祉士を含む介護職員​
介護支援専門員​
看護師・准看護師​
栄養ケアの目標の共有​
歯科口腔専門職​
栄養ケア計画の共有​
リハビリテーション専門職​
機能訓練指導員​
歯科口腔専門職​
P値: 傾向性の検定

27

Ｐ値

15.9%​

33.3%​

36.4%​

0.006​

18.5%​
8.1%​
15.3%​
9.7%​
46.0%​
17.7％​
22.6％​

33.7%​
23.3%​
20.9%​
27.9%​
88.4%​
54.7%​
33.7%​

58.3%​
58.3%​
41.7%​
50.0%​
83.3%​
66.7%​
50.0%​<0.001​<0.001​0.040​<0.001​<0.001​<0.001​0.015​

32.5%​

61.6%​

66.7%​<0.001​

71.1%​

21.2%​

20.0%​<0.001​

46.6%​

6.1%​

25.0%​<0.001​

67.7%​
54.0%​
31.5%​
49.2%​
53.2%​
46.2%​

80.2%​
67.4%​
52.3%​
74.4%​
76.7%​
69.8%​

83.3%​
83.3%​
58.3%​
83.3%​
100%​
75.0%​

0.037​
0.011​
0.002​<0.001​<0.001​<0.001​

6.5%​
55.6%​
32.3%​
50.0%​
54.0%​
46.8%​

48.8%​
64.0%​
51.2%​
70.9%​
74.4%​
69.8%​

66.7%​
83.3%​
66.7%​
91.7%​
100%​
75.0%​<0.001​0.049​
0.001​<0.001​<0.001​<0.001​

8.1%​

15.1%​

33.3%​

0.009​

2.4％​
29.8％​
8.9％​

32.6％​
47.7％​
16.3％​

33.3％​
41.7％​
25.0％​<0.001​
0.022​
0.039​

表Ⅰ-2-1 一体的取組（二次解析） 特養 リハ配置職種数の比較
リハ配置なし​リハ1職種配置​ リハ2職種配置​ Ｐ値
n=124
n=86
n=12
業務ごとの連携する職種（抜粋）​
口腔ケア・マネジメントの目標の共有​
リハビリテーション専門職​
0.8%​
17.4%​
25.0%​<0.001​
歯科口腔専門職​
20.2%​
39.5%​
58.3%​<0.001​
介護支援専門員​40.3%​
46.5%​
75.0%​
0.044​
口腔ケア・マネジメント計画の共有​
リハビリテーション専門職​
0.8%​
15.1%​
25.0%​<0.001​
歯科口腔専門職​
19.4%​
39.5%​
50.0%​<0.001​低栄養リスクの把握​
リハビリテーション専門職​
1.6%​
32.6%​
50.0%​<0.001​機能訓練指導員​
25.8%​
38.4%​
58.3%​
0.007​
歯科口腔専門職​
4.8%​
12.8%​
33.3%​
0.001​
口腔衛生状態（歯や義歯の汚れ、舌苔、口臭等）の把握​
リハビリテーション専門職​
0.8％​
22.1%​
50.0%​<0.001​機能訓練指導員​16.1%​
25.6%​
33.3%​
0.047​
栄養専門職​
39.5%​
53.5%​
75.0%​
0.005​
介護福祉士を含む介護職員​
33.9%​
48.8%​
75.0%​
0.002​
リハ口腔栄養3職種が参加するカンファレンス​
開催している​29.3%​
51.8%​
58.3%​<0.001​
カンファレンスの目的​
22.2%​
38.6%​
85.7%​
0.003​
ミールラウンド後のカンファレンス​リハ口腔栄養インフォーマルな話し合い​実施している​39.0%​
51.8%​
75.0%​
0.007​
リハビリテーション・個別機能訓練に関すること​
41.7%​
70.5%​
77.8%​
0.004​
支援には直接関係しない利用者の情報に関するこ​
47.9％​
20.5%​
0.0%​<0.001​と​一体的取組の効果として実感していること​
入所者の新たな課題やニーズを早期に把握できる
16.9％​
38.4％​
25.0％​
0.006​ようになった​日常の職種間の情報連携の頻度が増えた​
17.7％​
41.9％​
50.0％​＜0.001​
ケアプランで共通した目標設定ができるように
16.1％​
36.0％​
25.0％​
0.008​
なった​
各専門職の専門用語への理解が深まった​
2.4％​
11.6％​
16.7％​
0.003​
個別機能訓練のアウトカムがよくなった​
4.0％​
15.1％​
16.7％​
0.006​
一体的取組のために取り組んでいること（抜粋）​
外部機関所属（同一法人を含む）の専門職との連
8.9％​
11.6％​
41.7％​
0.013​
携体制を強化している​リハビリテーション・機能訓練・栄養管理・口腔管理の専門職（同一事業所・同一法人所属）と本
12.9％​
24.4％​
41.7％​
0.004​
人・家族、ケアマネジャー等が参加するカンファ
レンスを（定期的に）開催している​専門職が互いの業務に対する理解を深めるための7.3％​
18.6％​
33.3％​
0.001​
研修会を開催している​​ 電子システムを導入している​
11.3％​
22.1％​
41.7％​
0.003​
専門職同士がわからないことがあったときに気軽
31.5％​
53.5％​
58.3％​
0.001​に相談できる職場づくりに努めている​
多職種連携の状況（抜粋）​カンファレンスには多くの職種が参加し，それぞ
84.7%​
90.7%​
91.7%​
0.001​
れが意見を述べている【とても+ややあてはまる】​
職種の専門性を尊重した協働がなされるように配79.7％​
91.9％​
91.6％​<0.001​
慮されている【とても+ややあてはまる】​
P値: 傾向性の検定（２） 老健老健において、リハ職種の配置なし（n=2）、リハ 1 職種配置（n=24）、リハ 2 職種配置
（n=57）、 ・リハ 3 職種配置（n=83）を比較した場合の職種数が多い施設の特徴は、以下の28

とおりであった（表 1-2-2）。
・管理栄養士についても 2 名以上配置されている割合が高い。
・栄養、口腔、個別機能訓練、看取りに関する加算算定割合が高い。
・「リハビリテーション・機能訓練、栄養、口腔が連携して設定した目標を計画に反映できている」（「一体的取組している」）割合が高い。
・リハビリテーション・個別機能訓練目標や計画の共有、栄養ケアの目標や計画の共有、口腔ケア・マネジメントの目標や計画の共有等の業務において各専門職が連携して実施している割合が高い。
・リハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の３領域が参加するカンファレンスやインフォーマルな話し合いを実施している割合が高い。
・一体的取組の効果として「入所者の新たな課題やニーズを早期に把握できるようになった」、「日常の職種間の情報連携の頻度が増えた」、「ケアプランで共通した目標設定ができるようになった」等と回答された割合が高い。
・専門職の新規の雇用、外部機関所属の専門職との連携体制、専門職と本人・家族、ケアマ
ネ等が参加するカンファレンスの開催に取り組まれている。
・多職種連携において意思疎通や全体での話し合いができている。
表Ⅰ-2-2

一体的取組（二次解析）

老健

リハ配置職種数の比較
リハ配置なし​リハ1職種配置​ リハ2職種配置​ リハ3職種配置​
n=2
n=24
n=57
n=83

管理栄養士 常勤換算2名以上配置​
2名以上配置あり​
加算算定あり​経口維持加算Ⅰ​
経口維持加算Ⅱ​
療養食加算​
褥瘡マネジメント加算​
科学的介護推進連携加算​
リハビリテーションマネジメント計画書情報加算​
ターミナルケア加算​
在宅復帰・在宅療養支援機能加算​
入所前後訪問指導加算​
退所時等支援等加算​
リハ口腔栄養が連携して設定した目標の反映​
反映できている（＝一体的取組している）​
反映できていない理由​
リハビリテーション専門職が勤務していない​
リハビリテーション専門職の３職種が揃わない​
P値: 傾向性の検定

Ｐ値

0%​

11.8%​

17.5%​

36.4%​

0.011​

0％​
0%​
0%​
0％​
0％​
0％​
0％​
0％​
0％​
0%​

25.0％​
12.5%​
87.5%​
37.5％​
70.7％​
45.8％​
37.5％​
50.0％​
62.5％​
41.7%​

45.6％​
31.6%​
96.5%​
50.9％​
80.7％​
66.7％​
52.6％​
64.9％​
78.9％​
54.4%​

68.7％​
57.8%​
95.2%​
63.9％​
85.5％​
68.7％​
65.1％​
71.1％​
86.7％​
71.1%​<0.001​<0.001​0.007​
0.005​
0.014​
0.022​
0.004​
0.017​<0.001​0.001​

0%​54.2%​

61.4%​

77.1%​

0.003​

100%​
50.0%​

9.1%​
36.4%​

0%​
31.8%​

0%​5.3%​<0.001​0.024​

29

表Ⅰ-2-2 一体的取組（二次解析） 老健 リハ配置職種数の比較
リハ配置なし​リハ1職種配置​ リハ2職種配置​ リハ3職種配置​ Ｐ値
n=2
n=24
n=57
n=83
業務ごとの連携する職種（抜粋）​
リハビリテーション・個別機能訓練目標の共有​
栄養専門職​
0％​
29.2％​
59.6％​
68.7％​<0.001​
介護福祉士を含む介護職員​
50.0％​
62.5％​
82.5％​
86.7％​
0.008​
介護支援専門員​50.0％​
62.5％​
80.7％​
89.2％​
0.002​
看護師・准看護師​
50.0％​
62.5％​
80.7％​
81.9％​
0.051​
リハビリテーション・個別機能訓練計画の共有​
リハビリテーション専門職​
0%​
87.5%​
91.2%​
94.0%​
0.014​
栄養専門職​
0%​
33.3%​
59.6%​
61.4%​
0.013​
介護支援専門員​50.0%​
62.5%​
75.4%​
85.5%​
0.007​
栄養ケアの目標の共有​
リハビリテーション専門職​
0％​
37.5％​
66.7％​
72.3％​<0.001​
栄養専門職​
0％​70.8％​
89.5％​
94.0％​<0.001​
栄養ケア計画の共有​
リハビリテーション専門職​
0％​
29.2％​
63.2％​
69.9％​<0.001​
栄養専門職​
0%​
66.7%​
91.2%​
92.8%​<0.001​
介護支援専門員​0%​54.2%​
75.4%​
80.7%​
0.002​
看護師・准看護師​
0%​54.2%​
71.9%​
73.5%​
0.030​
口腔ケア・マネジメントの目標の共有​
リハビリテーション専門職​0％​
16.7％​
35.1％​
56.6％​<0.001​
栄養専門職​
0%​
25.0%​
47.4%​
53.0%​
0.011​
介護支援専門員​50.0%​
29.2%​
50.9%​
61.4%​
0.009​
口腔ケア・マネジメント計画の共有​
リハビリテーション専門職​0%​
16.7%​
35.1%​
54.2%​<0.001​
栄養専門職​
0％​
25.0％​
47.4％​
53.0％​
0.011​
介護支援専門員​50.0％​
25.0％​
50.9％​
60.2％​
0.006​
口腔衛生状態（歯や義歯の汚れ、舌苔、口臭等）の把握​
リハビリテーション専門職​0％​
16.7％​
28.1％​
66.3％​＜0.001​
栄養専門職​
0％​
29.2％​
54.4％​
63.9％​
0.001​
歯科口腔専門職​
0％​
16.7％​
35.1%
39.8％​
0.031​
介護福祉士を含む介護職員​
50.0％​
66.7％​
73.7％​
86.1％​
0.008​
リハ口腔栄養3職種が参加するカンファレンス​
開催している​0％​
45.8％​
61.4％​
67.5％​
0.020​
ミールラウンド後のカンファレンス​
0％​
9.1％​
34.3％​
44.6％​
0.030​
リハ口腔栄養インフォーマルな話し合い​実施している​0％​
41.7％​
59.6％​
66.3％​
0.012​
一体的取組の効果として実感していること​
入所者の新たな課題やニーズを早期に把握できる
0％​
12.5％​
36.8％​
45.8％​
0.002​ようになった​日常の職種間の情報連携の頻度が増えた​
0％​
20.8％​
33.3％​
53.0％​<0.001​
ケアプランで共通した目標設定ができるように
0％​
12.5%​
31.6%​
38.6%​
0.013​
なった​
各専門職の業務フローへの理解が深まった​
0%​
0%​
8.8%​
15.7%​
0.022​
リハビリテーションのアウトカムがよくなった​
0%​
4.2%​
7.0%​
18.1%​
0.022​
一体的取組のために取り組んでいること（抜粋）​
連携に関与する専門職を新規に雇用している​
0％​
0％​
5.3％​
12.0％​
0.032​
外部機関所属（同一法人を含む）の専門職との連
0％​
4.2％​
22.8％​
25.3％​
0.037​
携体制を強化している​リハビリテーション・機能訓練・栄養管理・口腔管理の専門職（同一事業所・同一法人所属）と本
50.0％​
4.2％​
21.1％​
30.1％​
0.030​
人・家族、ケアマネジャー等が参加するカンファ
レンスを（定期的に）開催している​
多職種連携の状況（抜粋）​
利用者の価値観への配慮が必要で，技術で割り切れない問題は，多職種チームで話し合って決めて
100％​
79.2％​
91.2％​
95.1％​
0.045​
いるが何かを気にかけている場合に，全体で取り上げるようにしている。​
利用者への支援について，多職種チームの誰かが何かを気にかけている場合に，全体で取り上げる
100%​
83.3%​
91.2%​
93.9%​
0.005​
ようにしている。【とても+ややあてはまる】​
多職種チームは、紙や電子カルテでの意思疎通だ
けでなく，顔を合わせて意見や気持ちを話し合え
100%​
87.5%​
89.4%​
93.9%​
0.030​ている【とても+ややあてはまる】​
P値: 傾向性の検定

30

（３） 通所介護
通所介護において、リハ職種の配置なし（n=177）
・リハ 1 職種配置（n=65）
・リハ 2 職種種配置（n=33） ・リハ 3 職種配置（n=2）を比較した場合の職種数が多い事業所の特徴は、以下のとおりであった（表Ⅰ-2-3）。
・BMI18.5 未満の利用者が「いる」の割合が高く、「把握していない」の割合が低い。
・機能訓練指導員の資格が理学療法士、作業療法士、言語聴覚士の割合が高い。
・栄養・口腔・個別機能訓練に関連する加算算定割合が高い。
・「リハビリテーション・機能訓練、栄養、口腔が連携して設定した目標を計画に反映できている」（「一体的取組している」）割合が高い。
・リハビリテーション・個別機能訓練目標や計画の共有、栄養ケアの目標や計画の共有、口腔ケア・マネジメントの目標や計画の共有等の業務において各専門職が連携して実施している割合が高い。ただし、栄養や歯科口腔の専門職の関与は低調。
・一体的取組の効果として「入所者の新たな課題やニーズを早期に把握できるようになった」、「ケアプランで共通した目標設定ができるようになった」、「個別機能訓練・栄養・歯科口腔・ADL・IADL のアウトカムがよくなった」等と回答された割合が高い。
・多職種連携において専門職が尊重され協働している割合が高い。
・居宅介護支援専門員との連携でリハビリテーション専門職が相談しており、居宅への訪問も実施されている割合が高い。

表Ⅰ-2-3

一体的取組（二次解析）

通所介護

リハ配置職種数の比較
リハ配置なし​リハ1職種配置​ リハ2職種配置​ リハ3職種配置​
n=177
n=65
n=33
n=2

BMI18.5未満​
いる​
把握していない​
機能訓練指導員職種​
准看護師​
理学療法士​
作業療法士​
言語聴覚士​
加算算定あり​口腔・栄養スクリーニング加算Ⅱ​
口腔機能向上加算Ⅱ​
科学的介護推進体制加算​
個別機能訓練加算Ⅰロ​
個別機能訓練加算Ⅱ​
生活機能向上連携加算Ⅱ​
ＡＤＬ維持等加算Ⅰ​
ＡＤＬ維持等加算Ⅱ​
一体的計画書様式例​
知っている​
使用している​
使用していない理由：別の書式で運用している​
リハ口腔栄養が連携して設定した目標の反映​
反映できている（＝一体的取組している）​
できない理由：リハビリテーション専門職が勤務していない​
事業所外（同一法人を含む）のリハビリテーショ
ン専門職との連携体制がない​
歯科口腔専門職が勤務していない​
事業所外（同一法人を含む）の歯科口腔専門職との連携体制がない​
P値: 傾向性の検定

Ｐ値

22.0％​
68.4％​

36.9％​
56.9％​

51.5％​
42.4％​

100％​
0％​<0.001​

41.8%​
2.3％​
0.6％​
0.6％​

20.0%​
46.2%​
21.5％​
1.5％​

15.2%​
54.5%​
45.5％​
6.1％​

0%​
50.0%​
100％​
50.0％​<0.001​<0.001​＜0.001​0.001​

0.6％​
4.0％​
33.3％​
14.7％​
22.6％​
3.4％​
2.8％​
2.8％​

4.6％​
18.5％​
58.5％​
50.8％​
47.7％​
7.7％​
12.3％​
12.3％​

6.1％​
18.2％​
57.6％​
78.8％​
54.5％​
18.2％​
12.1％​
15.2％​

50.0％​
50.0％​
100％​
100％​
100％​
0％​
0％​
100％​

0.001​＜0.001​＜0.001​＜0.001​＜0.001​0.003​
0.009​＜0.001​

32.8％​
10.7％​
46.8％​

56.9％​
21.5％​
58.8％​

63.6％​
21.2％​
61.5％​

50.0％​
50.0％​
100％​<0.001​0.013​
0.049​

39.0％​

69.2％​

72.7％​

50.0％​＜0.001​

71.3％​

16.7％​

0％​0％​＜0.001​

42.1％​

16.7％​

11.1％​

0％​0.008​

44.3％​

55.0％​

88.9％​

100％​

0.007​

39.6％​

52.6％​

77.8％​

100％​

0.010​

31

表Ⅰ-2-3

一体的取組（二次解析）

通所介護

リハ配置職種数の比較
リハ配置なし​リハ1職種配置​ リハ2職種配置​ リハ3職種配置​
n=177
n=65
n=33
n=2

業務ごとの連携する職種（抜粋）​
リハビリテーション・個別機能訓練目標の共有​
リハビリテーション専門職​
機能訓練指導員​
介護福祉士を含む介護職員​
介護支援専門員 ​看護師・准看護師​
リハビリテーション・個別機能訓練計画の共有​
リハビリテーション専門職​
機能訓練指導員​
介護福祉士を含む介護職員​
介護支援専門員 ​看護師・准看護師​
栄養ケアの目標の共有​
リハビリテーション専門職​
機能訓練指導員​
栄養ケア計画の共有​
リハビリテーション専門職​
機能訓練指導員​
歯科口腔専門職​
介護福祉士を含む介護職員​
看護師・准看護師​
口腔ケア・マネジメントの目標の共有​
リハビリテーション専門職​
機能訓練指導員​
介護福祉士を含む介護職員​
看護師・准看護師​
口腔ケア・マネジメント計画の共有​
リハビリテーション専門職​
機能訓練指導員​
介護福祉士を含む介護職員​
低栄養状態リスクの把握​
リハビリテーション専門職​
機能訓練指導員​
栄養専門職​
介護福祉士を含む介護職員​
看護師・准看護師​
口腔衛生状態（歯や義歯の汚れ、舌苔、口臭等）の把握​
リハビリテーション専門職​
機能訓練指導員​
歯科口腔専門職​
介護福祉士を含む介護職員​
P値: 傾向性の検定

Ｐ値

5.6%​
44.1％​
50.8％​
11.3％​
51.4％​

46.2%​
76.9%​
66.2％​
27.7％​
60.0％​

63.6%​
81.8%​
81.8％​
18.2％​
75.8％​

100%​
100%​
100％​
50.0％​
100％​<0.001​<0.001​＜0.001​0.017​
0.004​

5.6％​
44.1％​
52.0％​
10.2％​
49.7％​

44.6％​
76.9％​
63.1％​
27.7％​
60.0％​

63.6％​
81.8％​
78.8％​
15.2％​
75.8％​

100％​
50.0％​
100％​
50.0％​
100％​＜0.001​＜0.001​0.001​
0.019​
0.002​

1.1％​
4.0％​

7.7％​
15.4％​

9.1％​
18.2％​

0％​0％​

0.008​
0.002​

0.6％​
3.4％​
0％​
8.5％​
7.3％​

7.7％​
15.4％​
4.6％​
26.2％​
21.5％​

9.1％​
18.2％​
3.0％​
15.2％​
15.2％​

0％​
0％​
0％​
0％​
0％​

0.002​
0.001​
0.037​
0.035​
0.035​

1.1％​
6.2％​
15.3％​
19.2％​

9.2％​
18.5％​
29.2％​
24.6％​

18.2％​
30.3％​
30.3％​
33.3％​

50.0％​
0％​
50.0％​
50.0％​＜0.001​＜0.001​0.005​
0.041​

1.1％​
6.8％​
14.7％​

7.7％​
16.9％​
27.7％​

18.2％​
30.3％​
27.3％​

0.0％​
0％​
0％​

＜0.001​＜0.001​
0.041​

2.3％​
16.9％​
4.5％​
24.9％​
32.2％​

15.4％​
23.1％​
15.4％​
30.8％​
38.5％​

48.5％​
51.5％​
6.1％​
51.5％​
63.6％​

100％​
50.0％​
0％​
100％​
100％​

＜0.001​＜0.001​0.192​
0.001​＜0001​

1.1％​
20.3％​
6.8％​
46.3％​

12.3％​
21.5％​
3.1％​
58.5％​

42.4％​
48.5％​
3.0％​
63.6％​

100％​
50.0％​
0.0％​
100％​＜0.001​0.002​
0.214​
0.012​（４） 通所リハ・リハ 1 職種配置（n=111）
・リハ 2 職種配通所リハにおいて、リハ職種の配置なし（n=2）
置（n=118） ・リハ 3 職種配置（n=78）を比較した場合の職種数が多い事業所の特徴は、以下のとおりであった(表Ⅰ-2-4)。
・老健、病院の併設割合が高い。
・機能訓練指導員の資格が作業療法士、言語聴覚士の割合が高い。
・外部機関（同一法人・他法人）の言語聴覚士と連携している割合が高い。
・管理栄養士常勤換算 0.1 名以上配置の割合が高い。
・栄養・口腔・リハビリテーションに関連する加算算定割合が高い。
・「リハビリテーション・機能訓練、栄養、口腔が連携して設定した目標を計画に反映でき

32

ている」
（
「一体的取組している」）割合が高い。
・リハビリテーション・個別機能訓練目標や計画の共有、栄養ケアの目標や計画の共有、口腔ケア・マネジメントの目標や計画の共有等の業務において各専門職が連携して実施している割合が高い。
・多職種連携においてチームで意見交換ができている割合が高い。
・居宅の介護支援専門員と連携し栄養や口腔に関する情報を共有している割合が高い。
表Ⅰ-2-3

一体的取組（二次解析）

通所介護

リハ配置職種数の比較
リハ配置なし​リハ1職種配置​リハ2職種配置​リハ3職種配置​ Ｐ値
n=177
n=65
n=33
n=2
リハ・機能訓練、口腔、栄養の３領域が参加するカンファレンス​
開催している​13.6％​
24.6％​
21.2％​
0％​0.139​
リハ・機能訓練、口腔、栄養のインフォーマルな話し​
実施している​30.5％​
56.9％​
39.4％​
100％​
0.005​
一体的取組による効果の実感​
利用者の新たな課題やニーズを早期に把握でき
23.7％​
33.8％​
48.5％​
50.0％​
0.002​
るようになった​
ケアプランで共通した目標設定ができるように
15.3％​
15.4％​
30.3％​
50.0％​
0.044​
なった​
各専門職の業務フローへの理解が深まった​
3.4％​
7.7％​
18.2％​
0％​0.003​
個別機能訓練のアウトカムがよくなった​
6.8％​
12.3％​
27.3％​
50.0％​＜0.001​
栄養のアウトカムが良くなった​
0.6％​
1.5％​
9.1％​
50.0％​＜0.001​
歯科口腔のアウトカムがよくなった​
1.7％​
3.1％​
15.2％​
50.0％​＜0.001​
ADL・IADLが維持改善された​
6.8％​
9.2％​
24.2％​
50.0％​
0.001​
介護者の負担軽減につながった​
6.2％​
13.8％​
21.2％​
50.0％​
0.001​
多職種連携の状況​
利用者への支援について，多職種チームの誰かが何かを気にかけている場合に，全体で取り上80.2％​
84.6％​
87.9％​
100％​
0.001​
げるようにしている​【とても＋ややあてはまる】​
利用者の価値観への配慮が必要で，技術で割り切れない問題は，多職種チームで話し合って決
77.3％​
76.9％​
84.8％​
100％​
0.015​
めている【とても＋ややあてはまる】​
カンファレンスには多くの職種が参加し，それぞれが意見を述べている【とても＋ややあては
56.9％​
60.0％​
69.7％​
100％​
0.018​
まる】​
職種の専門性を尊重した協働がなされるように
62.5％​
70.8％​
84.9％​
100％​
0.001​
配慮されている【とても＋ややあてはまる】​
居宅のケアマネとの連携​
連携している人がいる​
29.4％​
38.5％​
45.5％​
0％​0.097​
居宅ケアマネからの相談​
リハビリテーション専門職が相談に乗る​
11.5％​
48.0％​
73.3％​-​＜0.001​
通所の専門職に相談​
リハビリテーション専門職は相談している​
11.5％​
52.0％​
60.0％​-​＜0.001​
居宅への訪問​リハビリテーション専門職は居宅訪問している​
9.6％​
44.0％​
46.7％​-​＜0.001​
P値: 傾向性の検定

33

表Ⅰ-2-4 一体的取組（二次解析） 通所リハ リハ配置職種数の比較
リハ配置なし​リハ1職種配置​ リハ2職種配置​ リハ3職種配置​ Ｐ値
n=2
n=111
n=118
n=78
併設施設​
老健​
0％​
18.9％​
33.9％​
48.7％​＜0.001​
病院​
0％​
30.6％​
42.4％​
48.7％​
0.006​
診療所​
50.0％​
59.5％​
36.4％​
17.9％​＜0.001​機能訓練指導員の資格​
作業療法士​
0％​
6.3％​
34.7％​
30.8％​＜0.001​
言語聴覚士​
0％​
0.9％​
5.1％​
25.6％​＜0.001​
外部機関の専門職との連携（同一＋他法人）​
言語聴覚士​
0％​
2.7％​
13.5％​
21.8％​＜0.001​
管理栄養士常勤換算0.1人以上の配置​
０．１人以上配置あり​
0％​17.1％​
39.0％​
57.7％​＜0.001​
加算算定あり​口腔・栄養スクリーニング加算Ⅱ​
0％​
4.5％​
14.4％​
19.2％​
0.001​
栄養アセスメント加算​
0％​
5.4％​
22.0％​
34.6％​＜0.001​
栄養改善加算​0％​
1.8％​
11.0％​
20.5％​＜0.001​
口腔機能向上加算Ⅰ​
0％​
9.0％​
7.6％​
30.8％​＜0.001​
口腔機能向上加算Ⅱ​
0％​
5.4％​
10.2％​
38.5％​＜0.001​
科学的介護推進体制加算​
0％​35.1％​
55.1％​
64.5％​＜0.001​
リハビリテーションマネジメント加算（B）ロ​
0％​
19.8％​
25.4％​
44.9％​＜0.001​
生活行為向上リハビリテーション実施加算​
0％​19.8％​
24.6％​
43.6％​＜0.001​
リハ・機能訓練、栄養、口腔が連携して設定した目標を​反映できている＝一体的取組している​
50.0％​
52.3％​
60.2％​
70.5％​
0.012​
業務ごとの連携する職種（抜粋）​
リハビリテーション・個別機能訓練目標の共有​
栄養専門職​
0％​
5.4％​
11.0％​
19.2％​
0.003​
歯科口腔専門職​
0％​
0.9％​
0.8％​
7.7％​
0.007​
リハビリテーション・個別機能訓練計画の共有​
栄養専門職​
0％​
5.4％​
10.2％​
15.4％​
0.020​
歯科口腔専門職​
0％​
0.9％​
0.8％​
7.7％​
0.007​
栄養ケアの目標の共有​
リハビリテーション専門職​
0％​
20.7％​
23.7％​
37.2％​
0.011​
栄養専門職​
0％​
13.5％​
22.0％​
44.9％​＜0.001​
歯科口腔専門職​
0％​
0.9％​
3.4％​
7.7％​
0.014​
介護支援専門員​0％​
9.0％​
14.4％​
23.1％​
0.006​
栄養ケアの目標の共有​
リハビリテーション専門職​0％​
18.0％​
22.0％​
33.3％​
0.013​
栄養専門職​
0％​
14.4％​
22.0％​
43.6％​＜0.001​
歯科口腔専門職​
0％​
0.9％​
3.4％​
7.7％​
0.014​
介護支援専門員​0％​
6.3％​
14.4％​
23.1％​
0.001​
口腔ケア・マネジメントの目標の共有​
リハビリテーション専門職​0％​
15.3％​
24.6％​
56.4％​＜0.001​
栄養専門職​
0％​
4.5％​
9.3％​
20.5％​＜0.001​
歯科口腔専門職​
0％​
3.6％​
5.1％​
12.8％​
0.014​
介護福祉士を含む介護職員​
50.0％​
19.8％​
23.7％​
41.0％​
0.004​
介護支援専門員​0％​9.9％​
15.3％​
24.4％​
0.006​
口腔ケア・マネジメントの目標の共有​
リハビリテーション専門職​0％​
14.4％​
24.6％​
52.6％​＜0.001​
栄養専門職​
0％​
4.5％​
9.3％​
20.5％​＜0.001​
歯科口腔専門職​
0％​
3.6％​
4.2％​
12.8％​
0.013​
介護福祉士を含む介護職員​
50.0％​
19.8％​
23.2％​
39.7％​
0.006​
介護支援専門員​0％​9.9％​
15.3％​
23.1％​
0.011​ADLの把握​リハビリテーション専門職​
0％​
85.6％​
94.9％​
93.6％​
0.004​
栄養専門職​
0％​
4.5％​
11.9％​
17.9％​
0.003​
低栄養状態リスクの把握​
リハビリテーション専門職​
0％​
41.4％​
54.2％​
66.7％​＜0.001​
栄養専門職​
0％​
11.7％​
32.2％​
52.6％​＜0.001​
歯科口腔専門職
​
0％​
0％​
2.5％​
11.5％​＜0.001​
介護福祉士を含む介護職員​
100％​
35.1％​
42.4％​
53.8％​
0.030​
介護支援専門員​0％​15.3％​
22.9％​
29.5％​
0.014​
P値: 傾向性の検定34

表Ⅰ-2-4

一体的取組（二次解析）

通所リハ

リハ配置職種数の比較
リハ配置なし​リハ1職種配置​ リハ2職種配置​ リハ3職種配置​ Ｐ値
n=2
n=111
n=118
n=78
リハ・機能訓練、口腔、栄養の３領域が参加するカンファレンス​
開催している​0％​
23.4％​
27.1％​
34.6％​
0.072​
リハ・機能訓練、口腔、栄養のインフォーマルな話し合 ​実施している​50.0％​
36.0％​
49.2％​
５３.8％​
0.015​
一体的取組の課題​
専門職が常勤配置されていない​
100％​
68.5％​
52.5％​
46.2％​
0.001​
外部機関（同一法人を含む）所属の専門職との連50.0％​
40.5％​
36.4％​
20.5％​
0.005​
携体制がない・わからない​
多職種連携の状況​
利用者の価値観への配慮が必要で，技術で割り切れない問題は，多職種チームで話し合って決めて
50.0％​
85.6％​
85.6％​
94.9％​
0.019​
いる【とても＋ややあてはまる】​
多職種チームは、わからないことがあれば，他職種に教えてもらうことができる【とても＋ややあ
50.0％​
85.4％​
84.8％​
93.6％​
0.003​てはまる】​
カンファレンスには多くの職種が参加し，それぞれが意見を述べている【とても＋ややあてはま
50.0％​
64.0％​
59.3％​
74.3％​
0.017​
る】​
居宅のケアマネが連携している人がいる​
連携している人がいる​
0％​
57.7％​
64.4％​
76.9％​
0.003​
内容：栄養ケアの目標​
0％​
7.8％​
19.5％​
36.7％​＜0.001​
栄養ケア計画​0％​
6.3％​
19.5％​
28.3％​
0.001​
口腔ケア・マネジメント計画​
0％​
9.4％​
20.8％​
38.3％​＜0.001​
低栄養状態リスク​0％​
23.4％​
36.4％​
55.0％​＜0.001​
食事形態​
0％​42.2％​
53.2％​
66.7％​
0.006​
口腔衛生状態（口の中の汚れ等）​
0％​
15.6％​
28.6％​
48.3％​＜0.001​
居宅ケアマネからの相談​
栄養専門職が相談に乗る​
0％​
6.3％​
13.0％​
21.7％​
0.012​
居宅ケアマネへの相談​
リハビリテーション専門職は相談している​
0％​
85.9％​
93.5％​
98.3％​
0.009​
栄養専門職は相談している​
0％​
7.8％​
15.6％​
30.0％​
0.001​
歯科口腔専門職は相談している​
0％​
4.7％​
5.2％​
16.7％​
0.018​
P値: 傾向性の検定

これらの結果から、リハ専門職の職種が多様なほど、管理栄養士についても 2 名以上配置が進んでおり、栄養、口腔が連携した「一体的取組」が推進され、関連加算の算定やカンフ
ァレンスの実施、多くの業務項目において多職種が関与し、通所サービスにおいては居宅介護支援専門員との連携が実施されるなど良好な業務プロセスが推進されていた。また、一体的取組による業務プロセスやアウトカムへの効果が実感されていた。本解析ではリハ専門職の人数ではなく配置職種の多様さによって比較したものであり、多様な専門職がサービスに関わることの意義が示されたといえる。

３．歯科の関与状況により、業務の構造・プロセス・アウトカムに差はあるか
歯科医師、歯科衛生士について、施設・事業所種別の「常勤換算 0.1 人以上」または「外部機関（同一法人・他法人）の専門職と連携あり」を「関与あり」とした。なお、通所介護
は n が小さく統計的な比較困難なため集計しなかった。
（１） 特養特養において、歯科医師関与あり（n=192）・関与なし（n=30）及び歯科衛生士関与あり(n=150)・関与なし(n=72)を比較し、歯科医師、歯科衛生士の関与がある施設の特徴は、以下のとおりであった（表Ⅰ-3-1）。
・経口維持・栄養・口腔に関連する加算算定割合が高い。

35

・歯科衛生士の関与ありでは、「リハビリテーション・機能訓練、栄養、口腔が連携して設定した目標を計画に反映できている」（「一体的取組している」）割合が高い。
・リハビリテーション・個別機能訓練目標や計画の共有、栄養ケアの目標や計画の共有、口腔ケア・マネジメントの目標や計画の共有等の業務において各専門職が連携して実施している割合が高い。
・歯科衛生士の関与ありでは、一体的取組の効果として「歯科口腔のアウトカムが良くなった」と実感されている。
表Ⅰ-3-1

一体的取組（二次解析）

特養

歯科医師・歯科衛生士の関与有無の比較
歯科医師
関与あり
関与なし​
n=192
n=30

加算算定
経口維持加算Ⅰ​
29.2％​
経口維持加算Ⅱ​
口腔衛生管理加算Ⅰ​
口腔衛生管理加算Ⅱ​
21.4％​
科学的介護推進連携加算​
リハ・機能訓練、栄養、口腔が連携して設定した目標を計画に反映​反映できている＝一体的取組している​リハビリテーション専門職の３職種が揃わない​
施設外（同一法人を含む）の栄養専門職との連携体制がない​
業務ごとの連携する職種（抜粋）​
リハビリテーション・個別機能訓練目標の共有
歯科口腔専門職​
リハビリテーション・個別機能訓練計画の共有
歯科口腔専門職​
栄養ケアの目標の共有​
歯科口腔専門職​
介護福祉士を含む介護職員​
栄養ケア計画の共有​
歯科口腔専門職​
介護福祉士を含む介護職員​
介護支援専門員​口腔ケア・マネジメントの目標の共有​
リハビリテーション専門職​
歯科口腔専門職​
口腔ケア・マネジメント計画の共有​
リハビリテーション専門職​
歯科口腔専門職​一体的取組による効果の実感​
歯科口腔のアウトカムがよくなった​
多職種連携の状況​
カンファレンスでは、話し合うだけではなく一定の結論を導き出す場になるように配慮されているとてもあてはまる
ややあてはまる多職種チーム内で支援目標を共有しているとてもあてはまる
ややあてはまる2
P値: χ 検定Ｐ値

歯科衛生士​
関与あり​ 関与なし​
n=150
n=72

Ｐ値

10.0％​
3.3％​

0.027​
0.019​

20.7％​
25.3％​
26.7%​
67.3%​

8.3％​
5.6％​
2.8%​
52.8%​

0.021​<0.001​<0.001​0.036​--

51.7%​
31.9%​

33.3%​
54.2%​

0.010​
0.015​

-

-

2.8%​

16.7%​

0.007​

-

-

9.3％​

0％​

0.007​---

10.0％​

1.4％​

0.020​---

18.0％​
74.1％​

0％​58.3％​＜0.001​0.018​

79.2％​

60.0％​

0.021​

18.7％​
76.0％​
80.7％​

0％​59.7％​
68.1％​＜0.001​0.013​
0.038​

33.3％​

6.7％​

0.003​

12.7％​
38.7％​

0％​
11.1％​

0.002​<0.001​

32.3％​

6.7％​

0.004​

11.3％​
37.3％​

0％​
11.1％​

0.003​<0.001​---

12.0％​

2.8％​ 0.025​

25.1％​
58.6%​

16.7％​
60.0%​

0.046​---

28.3％​
56.5%​

16.7％​
66.7%​

0.002​---（２） 老健老健において、歯科医師関与あり（n=119）
・関与なし（n=47）、歯科衛生士関与あり(n=112)・
関与なし(n=54)を比較し、歯科医師、歯科衛生士の関与がある施設の特徴は、以下のとおりであった（表Ⅰ-3-2）。
・経口維持・栄養・口腔に関連する加算算定割合が高い。
・リハビリテーション・個別機能訓練目標や計画の共有、栄養ケアの目標や計画の共有、口36

腔ケア・マネジメントの目標や計画の共有等の業務において各専門職が連携して実施している割合が高い。
・一体的取組の効果として「歯科口腔のアウトカムが良くなった」と回答した割合が高い。
表Ⅰ-3-2

一体的取組（二次解析）

老健

歯科医師・歯科衛生士の関与有無の比較
歯科医師
関与あり
関与なし​
n=119
n=47

加算算定あり​経口維持加算Ⅰ​
経口維持加算Ⅱ​
口腔衛生管理加算Ⅰ​
口腔衛生管理加算Ⅱ​褥瘡マネジメント加算​
在宅復帰・在宅療養支援機能加算​
退所時等支援等加算​
業務ごとの連携する職種（抜粋）​
リハビリテーション・個別機能訓練目標の共有​
歯科口腔専門職​
介護福祉士を含む介護職員​
介護支援専門員​
看護師・准看護師​
リハビリテーション・個別機能訓練計画の共有​
歯科口腔専門職​
介護支援専門員​
栄養ケアの目標の共有​
リハビリテーション専門職​
歯科口腔専門職​
栄養ケア計画の共有​
歯科口腔専門職​
口腔ケア・マネジメントの目標の共有​
リハビリテーション専門職​
歯科口腔専門職​
介護福祉士を含む介護職員​
介護支援専門員​
看護師・准看護師​
口腔ケア・マネジメント計画の共有​
リハビリテーション専門職​
歯科口腔専門職​
介護福祉士を含む介護職員​
介護支援専門員​
一体的取組による効果の実感​
リハビリテーションのアウトカムがよくなった​
栄養のアウトカムが良くなった​
歯科口腔のアウトカムがよくなった​
P値: χ2検定

Ｐ値

歯科衛生士​
関与あり​ 関与なし​
n=112
n=54

Ｐ値

58.8％​
48.7%​-

40.4％​
23.4%​-

0.032​
0.003​-

47.3%​
17.9%​
39.3%​
61.6％​
70.5％​
67.0％​

29.6%​
3.7%​
9.3%​
40.7％​
53.7％​
46.3％​

0.030​
0.012​＜0.001​0.011​
0.033​
0.011​

85.7％​
87.4％​
82.4％​

70.2％​
68.1％​
68.1％​

0.021​
0.004​
0.044​

11.6％​-

1.9％​-

0.034​-

82.4％​

68.1％​

0.044​

11.6％​-

1.9％​-

0.034​-

16.0％​

4.3％​

0.041​

69.6％​
17.9％​

53.7％​
1.9％​

0.044​
0.004​

17.6％​

4.3％​

0.024​

19.6％​

1.9％​

0.002​

35.3％​
60.5％​
58.8％​
58.0％​

10.6％​
38.3％​
38.3％​
40.4％​

0.001​
0.010​
0.017​
0.041​

50.0％​
39.3％​
60.7％​
58.9％​-

27.8％​
5.6％​
40.7％​
40.7％​-

0.007​<0.001​0.016​
0.028​-

34.5％​
58.0％​
57.1％​

10.6％​
38.3％​
38.3％​

0.002​
0.022​
0.029​

49.1％​
38.4％​
58.9％​
58.0％​

25.9％​
5.6％​
38.9％​
38.9％​

0.005​<0.001​0.015​
0.021​

8.4％​
14.3％​
11.8％​

21.3％​
27.7％​
2.1％​

0.022​
0.044​
0.051​

8.0％​
13.4％​

20.4％​
0％​0.022​
0.005​（３） 通所リハ
通所リハにおいて、歯科医師関与あり（n=21）・関与なし（n=288）、歯科衛生士関与あり(n=26)・関与なし(n=283)を比較し、歯科医師、歯科衛生士の関与がある事業所の特徴は、以下のとおりであった（表Ⅰ-3-3）。
・歯科衛生士の関与ありでは、BMI18.5 未満の利用者、嚙むことに問題がある利用者、飲み込むこと（嚥下）に問題がある利用者を把握している。
・管理栄養士が外部連携または配置で関与している。
・歯科衛生士の関与ありでは、栄養口腔関連加算を算定している。歯科医師の関与ありでは、
リハビリテーション関連加算を算定している。
・歯科衛生士の関与がある通所リハでは、「リハビリテーション・機能訓練、栄養、口腔が連携して設定した目標を計画に反映できている」（「一体的取組している」）割合が高い。

37

・リハビリテーション・個別機能訓練目標や計画の共有、栄養ケアの目標や計画の共有、口腔ケア・マネジメントの目標や計画の共有等の業務において各専門職が連携して実施している割合が高い。
・歯科衛生士の関与ありでは、リハビリテーション・口腔・栄養 3 職種が参加するカンファ
レンス、インフォーマルな話し合いが行われている。
・居宅の介護支援専門員と栄養・歯科口腔専門職が互いに相談に乗っている
表Ⅰ-3-3 一体的取組（二次解析） 通所リハ 歯科医師・歯科衛生士の関与有無の比較
歯科医師
関与あり
関与なし​
n=21
n=288
BMI18.5未満いる​いる​
把握していない​
噛むことに問題あり​いる​
把握していない​
飲み込むこと（嚥下）に問題がある利用者いる​いる​
把握していない​
管理栄養士の関与​
外部機関の管理栄養士と連携​
42.9％​
14.6％​（同一＋他法人）​
常勤換算0.1名以上の配置​
61.9％​
33.7％​
加算算定あり​口腔・栄養スクリーニング加算Ⅱ​
栄養アセスメント加算​
栄養改善加算​口腔機能向上加算Ⅰ​
口腔機能向上加算Ⅱ​
科学的介護推進体制加算​
リハビリテーションマネジメント加算（A）ロ​
38.1％​
16.7％​
認知症短期集中リハビリテーション実施加算
19.0％​
5.6％​（Ⅰ）​
リハ・機能訓練、栄養、口腔が連携して設定した目標を計画に反映​反映できている=一体的取組している​
反映できていない理由
栄養専門職が勤務していない​
歯科口腔専門職が勤務していない​
事業所外（同一法人を含む）の歯科口腔専門職との連携体制がない​
業務ごとの連携する職種（抜粋）​
リハビリテーション・個別機能訓練目標の共有​
栄養専門職​
28.6％​
9.7％​
歯科口腔専門職​
9.5％​
2.1％​
リハビリテーション・個別機能訓練計画の共有​
栄養専門職​
28.6%​
8.3%​
歯科口腔専門職​
9.5%​
2.1%​
栄養ケアの目標の共有​
リハビリテーション専門職​
47.6％​
24.3％​
機能訓練指導員​
9.5％​
1.7％​
栄養専門職​
52.4％​
22.6％​
歯科口腔専門職​
14.3％​
2.8％​
介護福祉士を含む介護職員​
47.6％​
22.6％​
介護支援専門員​42.9％​
12.5％​
看護師・准看護師​
42.9％​
21.5％​
栄養ケア計画の共有​
リハビリテーション専門職​
機能訓練指導員​
9.5％​
1.4％​
栄養専門職​
52.4％​
22.6％​
歯科口腔専門職​
14.3％​
2.8％​
介護福祉士を含む介護職員​
42.9％​
21.9％​
介護支援専門員​38.1％​
11.8％​
口腔ケア・マネジメントの目標の共有​
リハビリテーション専門職​
栄養専門職​
23.8％​
9.4％​
歯科口腔専門職​
23.8％​
5.2％​
介護福祉士を含む介護職員​
52.4％​
25.0％​
介護支援専門員​38.1％​
13.9％​
看護師・准看護師​
42.9％​
21.9％​
2
P値: χ 検定38

Ｐ値

歯科衛生士​
関与あり​ 関与なし​
n=26
n=283

Ｐ値

-

76.9％​
23.1％​

51.2％​
38.5％​

0.028​-

84.6％​
3.8％​

50.5％​
24.4％​

0.003​-

84.6％​
3.8％​

60.4％​
17.0％​

0.046​

0.001​

42.3％​

14.1％​<0.001​0.009​

65.4％​

32.9％​

0.001​

0.014​

26.9％​
38.5%​
26.9%​
26.9%​
42.3%​
76.9%​
46.2%​

10.6%​
17.3%​
8.5%​
12.7%​
13.1%​
47.7%​
26.5%​

0.014​
0.009​
0.003​
0.045​<0.001​0.004​
0.033​-

80.8％​

58.0％​

0.023​-

0％​
20.0％​

48.7％​
75.2％​

0.033​
0.006​-

20.0％​

69.6％​

0.021​

0.008​
0.038​

34.6％​
26.9%​

8.8％​
0.4%​

<0.001​<0.001​0.002​
0.038​

34.6％​
26.9%​

7.4%​
0.4%​

<0.001​<0.001​0.019​
0.021​
0.002​
0.006​
0.010​<0.001​0.025​

46.2%​
50.0%​
19.2%​-

24.0%​
22.3%​
2.1%​-

0.014​
0.002​<0.001​-0.009​
0.002​
0.006​
0.028​
0.001​

42.3％​
46.2％​
19.2％​-

21.6％​
22.6％​
2.1％​-

0.017​
0.008​<0.001​-

50.0％​
23.1％​
53.8％​
46.2％​
34.6％​

27.2％​
9.2％​
2.1％​
25.1％​
13.8％​

0.014​
0.026​<0.001​0.020​
0.050​

0.015​

0.036​
0.001​
0.006​
0.003​
0.028​

表Ⅰ-3-3

一体的取組（二次解析）

通所リハ

歯科医師・歯科衛生士の関与有無の比較
歯科医師
関与あり
関与なし​
n=21
n=288

業務ごとの連携する職種（抜粋）​
口腔ケア・マネジメント計画の共有​
リハビリテーション専門職​
栄養専門職​
歯科口腔専門職​
介護福祉士を含む介護職員​
介護支援専門員​
リハ口腔栄養3職種が参加するカンファレンス​
開催している​
リハ口腔栄養インフォーマルな話し合い​実施している​
多職種連携​
利用者の価値観への配慮が必要で，技術で割り切れない問題は，多職種チームで話し合って決めている​
とてもあてはまる
ややあてはまる多職種チームは、ある程度の期間一緒に働いて人となりが分かった人が何人かいる
とてもあてはまる
ややあてはまる居宅ケアマネからの相談​
栄養専門職が相談に乗る​
歯科口腔専門職が相談に乗る​
居宅ケアマネへの相談​
栄養専門職は相談している​
歯科口腔専門職は相談している​
P値: χ2検定

Ｐ値

歯科衛生士​
関与あり​ 関与なし​
n=26
n=283

Ｐ値

23.8％​
23.8％​
47.6％​
33.3％​

9.4％​
4.9％​
25.0％​
13.9％​

0.036​<0.001​0.023​
0.017​

50.0%​
23.1%​
53.8%​
46.2%​
34.6%​

25.8%​
9.2%​
1.8%​
24.7%​
13.4%​

0.008​
0.026​<0.001​0.018​
0.004​---

53.8％​

25.1％​

0.002​---

76.9％​

42.8％​

0.001​---

57.7％​
38.5%​

32.2％​
32.9％​

0.025​

61.9％​
33.3%​

34.0％​
53.5％​

0.034​

69.2％​
23.1%​

32.9％​
54.8％​

0.001​

23.1％​

6.4％​

0.027​

31.8％​
40.9％​

11.2％​ 0.007​
3.4％​ ＜0.001​

46.2％​
30.8％​

15.4％​
6.9％​

0.005​
0.003​

36.4％​
36.4％​

15.1％​ 0.013​
5.0％​ ＜0.001​

これらの結果から、歯科医師、歯科衛生士の関与は一体的取組の推進において重要であり、リハビリテーション・機能訓練、栄養、口腔関連加算の算定や多職種が連携した業務プロセスの推進にも寄与していた。特養と老健では歯科口腔アウトカムの効果は実感されているが、老健ではリハビリテーション、栄養のアウトカムの効果の実感は低調であった。そのため、歯科専門職が関与している対象者の特性や内容についてはさらに検討する必要があると考えられた。

結論

管理栄養士、リハビリテーション専門職（理学療法士、作業療法士、言語聴覚士）、歯科
医師・歯科衛生士の配置や関与がある施設・事業所においては、一体的取組の実施、加算算
定、リハビリテーション・栄養・口腔の目標や計画における専門職の連携、カンファレンス
やインフォーマルな話し合いといった多職種連携が必要な業務プロセスが良好であり、通所サービスでは居宅介護支援事業所の介護支援専門員と専門職の連携も密に実施されていた。また、一体的取組の効果として、業務プロセスおよび歯科、栄養、リハビリテーション
等のアウトカムに対する効果も実感されていた。
リハビリテーション、栄養、歯科口腔の各専門職は相互に配置数や関与の有無にかかわっており、利用者数に応じて適切に配置することはサービスの体制やプロセスの質を向上させ、さらに 3 領域による一体的取組によって相乗効果が期待される。リハビリテーション専
門職の配置状況による比較は理学療法士、作業療法士、言語聴覚士の 3 職種が常勤換算 0.1

39名以上を配置ありとしたため、2 職種配置や 1 職種配置の施設・事業所において合計の人数
では上回っている可能性もある。一方、3 職種の専門性は異なり、アセスメントやケア計画の立案、調整においてそれぞれの視点から関わることができる意義は大きい。また、通所サービス事業所においては直接雇用されている専門職は限られる。特に栄養や歯科口腔専門職は併設施設との兼務や地域資源を活用した連携の体制構築によって一体的取組を推進することが求められる。したがって、一体的取組を推進するためには専門職の配置や連携体制の充実を図る必要があり、施設・事業所単独での配置が困難な場合は施設間連携や地域連携を含めた体制構築が急務であると考えられた。

参考文献
・Ⅰ. 通所事業所における口腔・栄養関連サービスに関する実態調査.p8-210. 令和４年度
老人保健健康増進等事業 老人保健事業推進費等補助金 通所事業所における口腔・栄養関連サービスに関する調査研究事業.日本健康・栄養システム学会、令和５年３月 31 日.
https://www.j-ncm.com/wp-content/uploads/2023/04/r4-rouken-52houkousyo.pdf
・Ⅰ. 施設及び通所系サービスにおけるリハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の一体的取組に関する施設・事業所実態調査：二次解析.令和５年度 老人保健健康増進等事業
老人保健事業推進費等補助金 リハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の 一体的取組に関する調査研究事業報告書、日本健康・栄養システム学会、令和５年３月 31 日.
https://www.j-ncm.com/wp-content/uploads/2023/04/r4-rouken-56houkokusyo.pdf

40

Ⅱ.

施設及び通所系サービスにおけるリハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の一体的取組に関する 1 年後の施設・事業所実態調査

はじめに：
リハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の取組は一体的に運用される（以下「一体的取組」という。
）ことで、効果的な自立支援・重度化防止につながることが期待されており、医師、歯科医師、リハビリテーション職種、管理栄養士等の多職種が協働して総合的に実施されることが望ましい。
本学会が令和４年度老人保健健康増進等事業において実施した施設・事業所実態調査からは、施設サービスにおいて「一体的取組」を担う専門職が連携して設定した目標がリハビ
リテーション計画または機能訓練計画に反映できている施設は、特別養護老人ホーム（以下「特養」という。
）45.5％、老人保健施設(以下「老健」という。）67.5％であり、当該施設
では関連加算算定の増大や誤嚥性肺炎による入院率の減少及び在宅復帰率の増加(老健)が見られた。一方、通所サービスにおいては、「一体的取組」が、通所介護事業所（以下「通所介護」という。
）59.9%、通所リハビリテーション事業所（以下、「通所リハ」という。
）の50.2%であるものの、関連する口腔・栄養の専門職は殆ど関わっていないために、低栄養や口腔機能の評価がなされず、口腔・栄養の関連加算の算定も殆ど行われていないことが判明した。また、居宅介護支援専門員との連携については、通所介護事業所で 33％、通所リハビリテーション事業所で 64.7％と差があった。
当該研究においては、施設系及び通所系サービスにおける一体的取組の充実を図るため、
前年度に回答のあった施設・事業所の 1 年後の追跡調査を行い、推進方策の検討を行うための基礎資料を体系的に提供することを目的とした。

方法

令和４年度実態調査の対象であった全国地域別無作為抽出した特別養護老人ホーム（以下「特養」という。
）1,450 か所、老人保健施設（以下「老健」という。）1,025 か所、通所
介護事業所（以下「通所介護」という。
）1,775 か所、通所リハビリテーション事業所（以下「通所リハ」という。
）1,450 か所のうち、Ⅰで回答のあった施設・事業所から ID 突合ができなかったところを除外した特養 216 か所、老健 145 か所、通所介護 262 か所、通所リハ
292 か所を対象とし、1 年後の本実態調査への回答の得られた特養 76 か所、老健 58 か所、通所介護 99 か所、通所リハ 159 か所のデータについて解析を行った。
一体的取組については令和４年度と同様に、「リハビリテーション専門職・機能訓練指導員、栄養専門職、歯科口腔専門職が連携して設定した目標を個別のリハビリテーション計画
または機能訓練計画に反映できていますか」の設問に対する回答（「反映できている」vs「反映できていない」）に基づき、反映できている場合を一体的取組を実施していることとした。
なお、日本健康・栄養システム学会 倫理審査委員会の承認を得て行われた。

41

結

果・考

察

1. 回収状況
令和５年度の回収率は特養 35.2%、老健 40.0%、通所介護 37.8%、通所リハ 54.5％であった。なお、令和 4 年度の対象施設・事業所数（特養 1,450 か所、老健 1,025 か所、通所介護
1,775 か所、通所リハ 1,450 か所）に対する最終的な有効回答率は特養 5.2%、老健 5.7%、
通所介護 5.6%、通所リハ 11.0％であった。回答者の負担は大きかったが、WEB による回答としたことや郵送による督促を繰り返し実施したことで回収率の大幅な低下は避けられた。
一体的取組に関する初の全国実態調査として、今後の推進方策の検討を行うための基礎資料を体系的に提供するという目的に資するものであると考えられた。
以下、令和４年度の値⇒令和５年度の値を示し、また、集計した結果の全表（末頁参照のこと。
）より該当する（表番号）を示した。

２．「一体的計画書」の活用・一体的取組の実施状況「一体的取組」の様式例を使用している施設・事業所は、特養 7.9%⇒7.9%と変化がなかったが、老健 22.4%⇒13.8%、通所介護 19.2%⇒13.1%、通所リハ 25.8%⇒21.4%と低調であった（表Ⅱ-1-2-3、表Ⅱ-2-2-3、表Ⅱ-2-3-2、表Ⅱ-4-2-4）令和５年度に当該様式例を使用していない主な理由は「別の書式で運用している」、「活用を促す加算がない」、「電子システムが対応していない」、「様式例の使い勝手が悪い」等であり、様式例を新たに導入する実務上、経営上のメリットがないことが推察された。
一方、実務面では「リハビリテーション・機能訓練、栄養、口腔の専門職が連携して設定した目標のリハビリテーション計画または機能訓練計画への反映」で「反映できている」と回答した施設・事業所は特養 51.3%⇒47.4%、老健 67.5%⇒75.9%、通所介護 60.6%⇒51.5%、
通所リハ 54.7%⇒47.2%と老健では増加、その他ではいずれも減少していた（表Ⅱ-1-2-4、
表Ⅱ-2-2-4、表Ⅱ-3-2-5、表Ⅱ-4-2-5）令和 5 年度に増加した「反映できていない」主な理
由として、「リハビリテーション専門職の 3 職種がそろわない（全施設・事業所種）」、「リハ
ビリテーション専門職が勤務していない（特養・通所介護）」、「栄養専門職が勤務していない（通所介護・通所リハ）」、「歯科口腔専門職が勤務していない（通所介護）」、「事業所外（同
一法人を含む）の栄養専門職との連携体制がない（通所介護・通所リハ）」、「施設外（同一法人を含む）の歯科口腔専門職との連携体制がない（老健）」であり、専門職の配置を進めるとともに、歯科をはじめとした施設・事業所外（同一法人を含む）の専門職との連携を強く推進することが一層必要とされていた。
具体的な業務 31 項目についてみていくと、通所介護ではリハビリテーション、歯科口腔、栄養の各専門職の連携協働は他の施設・事業所種と比べて、令和４年度と同様に全体的に低調であり、機能訓練指導員、介護福祉士を含む介護職員、看護師・准看護師が主に担っていた。
一体的取組の推進による効果として、「日常の職種間の情報連携の頻度が増えた」（特養4235.5％⇒27.6%、老健 46.6%⇒44.8％、通所介護 27.3%⇒32.3%、通所リハ 27.0%⇒22.0%）、「ケアプランで共通した目標設定ができるようになった」（特養 26.3%⇒26.3%、老健
32.8%⇒44.8%、通所介護 17.2%⇒17.2％、通所リハ 19.5％⇒19.5%）、「入所者・利用者の新た な 課 題 や ニ ー ズ を 早 期 に 把 握 で き る よ う に な っ た 」（ 特 養 31.6%⇒26.3 ％ 、 老 健
37.9%⇒53.4%、通所介護 35.4%⇒37.4%、通所リハ 30.8%⇒31.4%）であり（表Ⅱ-1-2-10、表Ⅱ-2-2-10、表Ⅱ-3-2-10、表Ⅱ-4-2-10）、一体的取組の推進がみられた老健では実務面でも効果が実感される結果につながっていると推察される。アウトカム、ADL・IADL の維持改善等については主観的な回答であることに留意する必要があるが、一体的取組の推進がサー
ビス利用者の生活機能や予後にとって有用である可能性が引き続き示唆された。
これらの結果から、令和６年度の介護報酬改定以後は、一体的取組については様式例の使用のみならず実務面で専門職の連携を推進し、施設・事業所の取り組みを進めていくことが肝要であると考えられた。

３．一体的取組の体制・実施に関する要因について（１）専門職の配置について
管理栄養士を 2 名以上配置している施設は特養 31.6%⇒35.5%、
老健 24.1%⇒29.3%であり、
令和 3 年度新設の栄養マネジメント強化加算を背景とした管理栄養士の手厚い配置については一定の効果がみられていると推察される。一方、PT,OT,ST の 3 職種については入所者
100 名あたりの配置数の平均はいずれも減少していた（表Ⅱ-1-1-2、表Ⅱ-2-1-1、表Ⅱ-31-2。表Ⅱ4-1-2）。これは前述の「リハビリテーション・機能訓練、栄養、口腔の専門職が連携して設定した目標のリハビリテーション計画または機能訓練計画への反映」ができな
い理由である「リハビリテーション専門職が勤務していない」特養 48.6%⇒55.0%、「リハビ
リテーション専門職の 3 職種が揃わない」特養 29.7%⇒35.0%、老健 10.5%⇒42.5%、通所介
護 46.2%⇒56.3%、通所リハ 34.7%⇒41.7%の大幅な増加に影響していると考えられる（表Ⅱ-1-2-4、表Ⅱ-2-2-4、表Ⅱ-3-2-5、表Ⅱ-4-2-5）。歯科医師・歯科衛生士についてはほとん
ど配置がないまま横ばいであり（表Ⅱ-1-1-2、表Ⅱ-2-1-1、表Ⅱ-3-5-2、表Ⅱ-4-1-2）、一体的取組の推進に不可欠な歯科口腔専門職をどのように確保するかは引き続き課題である。
同様に、通所系サービスにおける管理栄養士の配置は進んでおらず、「反映できていない」
理由として「栄養専門職が勤務していない」通所介護 35.5%⇒50.0%、通所リハ 47.2%⇒51.2%といずれも増大しており、専門職の配置はいずれの施設・事業所においても後退していた。
（２）加算算定状況
一体的取組が推進されていた老健では栄養マネジメント強化加算（41.4%⇒53.4%）、経口維持加算Ⅰ（50.0%⇒55.2%）、リハビリテーションマネジメント計画書情報加算（67.2%⇒
75.9%）の算定が増加していたが、特養、通所介護、通所リハではおおむね横ばいであった（表Ⅱ-2-2-2、表Ⅱ-2-2-2、表Ⅱ-3-2-3、。表Ⅱ-4-2-2）これらの加算は一体的取組の推進と相関する可能性が示された。

43

（３）
「一体的計画書」「一体的計画書」を使用している割合はいずれの施設・事業所種でも低調であり、使用していない理由として、「別の書式で運用している」、「様式例の使い勝手が悪い」、「活用を促
す加算がない」、「活用を主導する旗振り役がいない」等であった（表Ⅱ-1-2-3、表Ⅱ-2-23、表Ⅱ-3-2-4、表Ⅱ-4-2-4）。
「一体的計画書」は一体的取組を推進するための手段として活用の広がりが期待されるが、実務面での「一体的取組」を評価することを一層重視することが重要である。令和 6 年度の介護報酬改定ではカンファレンスによる 3 領域の共通した目標の設定と共有を重視した新たな様式例が示されており、具体的な活用例を提示するとともに、実務に即した形で既存の様式から「一体的計画書」にスムーズに置き換えることができる方策を検討することが求められる。
（４）31 業務項目別の連携協働している職種
特養ではリハビリテーション専門職の関与が全体的に減少しており、配置状況の後退が影響していると考えられる。また、通所介護ではいずれの専門職も関与は低調なままであった（表Ⅱ-1-2-4～8。表Ⅱ-2-2-4～8、表Ⅱ-3-2-5～9、表-4-2-5～9）。特養や通所介護では介護福祉士を含む介護職員と看護師・准看護師が多くの業務項目で中心的な役割を担っていると推察されるが、高度な専門性が要求される内容については当該専門職からの定期的な関与やコンサルテーションの機会を増やすことが重要であると考えられた。
（５）リハビリテーション・機能訓練指導員、栄養専門職、歯科口腔が参加するカンファレ
ンスおよびインフォーマルな話し合いの状況
リハビリテーション・機能訓練指導員、栄養専門職、歯科口腔が参加するカンファレンス
は一体的取組の実務において重要であるが、カンファレンスの実施はいずれの施設・事業所
種でも低下しており（表Ⅱ-1-2-9、表Ⅱ-2-2-9、表Ⅱ-3-2-9、表Ⅱ-4-2-9）、専門職の配置が推進される必要がある。一方、インフォーマルな話し合いについては老健と通所リハでは実施している施設・事業所は増加していた。その場に職種がいなくても日常的に適切な情報共有がなされていれば十分に意義があり、日々の業務の中で多職種が緊密な情報共有を行うことのできることは、専門職が一体となって利用者の目標を計画に反映させる取り組みを推進する上で重要であると考えられた。
（６）一体的取組を推進する上での課題
専門職の配置や外部連携体制がないことが継続して多く挙げられており（表Ⅱ-1-2-10、
表Ⅱ-2-2-10、表Ⅱ-3-2-10、表Ⅱ-4-2-10）、当然のことながら専門職が不在であれば一体的取組の推進は困難である。特養では「主導する専門職が決まっていない・わからない」、「経営上のメリットがない」が増加しており、特養に求められる機能訓練や認知症ケア、看取りのケア等においてサービスの質の向上やアウトカムの改善に資する実感が得られることが重要と推察される。一方で一体的取組が一定程度推進された老健では「専門職が互いの業務に対する理解がない」が 20.7%⇒12.1%と大きく減少しており、職種間の垣根を超えた連携・協働に寄与するものであると考えられた。一体的取組の推進には専門職の配置と合わせて44

日々の業務の中で専門職が互いに緊密な情報連携をとれる環境を醸成することが肝要であるといえる。
（７）アウトカムについて
入所者・利用者 100 名あたりの「過去 6 か月間の誤嚥性肺炎による入院」については大きな変化はない（表Ⅱ-1-1-1-、表Ⅱ-2-1-1、表Ⅱ-3-1-1、表Ⅱ-4-1-2）。本調査は過去に発生したアウトカムを調査時点の業務プロセスで比較していることから、プロセスからアウトカムへの因果関係に言及することはできないため、追跡調査による継続的な評価が今後求められる。
（８）居宅介護支援事業所の介護支援専門員とのかかわり（通所介護・通所リハ）
居宅介護支援事業所の介護支援専門員との連携は、通所介護 36.4%⇒44.4%、通所リハ
60.4%⇒67.3%といずれも推進しており、特に口腔や栄養に関する情報で共有される割合が増加していた（表Ⅱ-3-2-12、表Ⅱ-4-2-12）。通所サービスの利用者のニーズや課題は在宅での療養状況を包括的に評価する必要がある。また複数の居宅サービスを組み合わせて利用することもあるため、一体的取組を推進するためには介護支援専門員が核となり、専門職の配置が手薄な事業所では介護職員によるスクリーニングから専門職へつなぐ機能を更に強化する必要がある。一方で介護支援専門員が専門職に相談しやすい体制をつくることに
より、地域での一体的取組が推進されることが期待される。

結論

令和４年度から令和５年度にかけて、老健を除く特養、通所介護、通所リハにおいて、「一
体的取組」の推進は多少後退していた。主な理由としてリハビリテーション専門職や栄養専門職の関与が低調である点が増加しており、一体的取組を実施する体制が整わないことが課題となっていた。老健では関連する職種が配置されており、一体的取組の推進要因となっていた。歯科口腔専門職の関与は全体的に増加傾向にあったものの、多くの施設・事業所に広がっているとは言えない状況であった。関与する専門職配置が十分でない特養と通所系サービスにおいては外部機関との連携が重要となり、歯科医療機関の歯科医師・歯科衛生士
や、医療機関や介護保険施設等に勤務する管理栄養士の存在が鍵となり、地域連携を推進する必要がある。また、通所系サービスでは居宅介護支援事業所の介護支援専門員が利用者のニーズを把握し、適切な専門職へつなぐ役割を一層強化することが望まれる。
本調査を実施した令和４年度及び５年度の時点では、厚生労働省から示されていたのは基本的に様式例のみであり、専門職間の連携の下で一体的取組として実際にすべきことについては各施設・事業所が検討して実施していたと推察される。本調査では「リハビリテー
ション計画または機能訓練計画への反映ができている」ことを「一体的取組」の重要な要素ととらえて分析した。令和６年度の介護報酬改定では新たな様式例とともに、「リハ・栄養・口腔の三領域が共同して計画書を作成し共有すること」等が加算の算定要件として介護保険施設及び通所リハビリテーションで評価されることとなった。本調査で把握された課題

45

に対して適切な対応がなされるとともに、一体的取組を推進し、入所者・利用者のアウトカ
ムや提供されるサービスの質の向上に寄与することが望まれる。

参考文献
・Ⅰ.施設及び通所系サービスにおけるリハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の一体的的取組に関する施設・事業所実態調査。p8-210. 令和４年度 老人保健健康増進等事業
老人保健事業推進費等補助金 リハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の 一体的取組に関する調査研究事業報告書、日本健康・栄養システム学会、令和４年 3 月 31 日.
https://www.j-ncm.com/wp-content/uploads/2023/04/r4-rouken-56houkokusyo.pdf
・Ⅰ. 施設及び通所系サービスにおけるリハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の一体的取組に関する施設・事業所実態調査：二次解析.令和５年度 老人保健健康増進等事業
老人保健事業推進費等補助金 リハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の 一体的取組に関する調査研究事業報告書、日本健康・栄養システム学会、令和 5 年 3 月 31 日.
（https://www.j-ncm.com/study-report/）46表Ⅱ-1-1-1 一体的取組（1年後の追跡）（特養）基本集計（統計量）
令和4年度
特養n=76
度数
平均値
中央値 標準偏差定員・利用者数
定員（床）
76
73.5
72.5
(25.2)
入所実人数（人）
76
68.7
69.5
(22.8)
平均在所日数（日）66 1114.1
995.0(1165.2)
在宅復帰率（%）
要介護度別利用者数
要介護1
74
0.7
0.0
(1.4)
要介護2
75
1.8
1.0
(3.0)
要介護3
74
18.5
18.0
(10.2)
要介護4
74
27.2
26.0
(11.6)
要介護5
74
20.5
21.5
(9.5)
要介護その他
73
0.2
0.0
(1.3)
要介護度別利用者数（利用実人数100名当たり）
要介護1
74
1.0
0.0
(2.5)
要介護2
75
2.8
1.0
(5.4)
要介護3
74
27.4
27.1
(13.2)
要介護4
74
39.3
40.5
(10.7)
要介護5
74
29.5
28.1
(10.4)
要介護その他
73
0.2
0.0
(1.6)
低栄養リスク別人数（人）
低リスク
70
26.4
24.5
(16.2)
中リスク
70
32.0
31.0
(16.8)
高リスク
70
8.2
7.0
(7.6)
不明
70
0.8
0.0
(3.4)
低栄養リスク別人数割合（％）
低リスク
70
39.9
38.6
(22.8)
中リスク
70
46.3
49.4
(18.0)
高リスク
70
11.9
9.1
(9.7)
不明
70
1.0
0.0
(3.9)
食事形態別人数（人）
常食
73
22.9
18.0
(17.1)
常食でない主食または副食
73
41.9
41.0
(19.7)
経管栄養または静脈栄養のみ
75
3.4
2.0
(3.9)
不明
73
0.2
0.0
(1.4)
食事形態別人数割合（%）
常食
73
33.7
28.3
(21.0)
常食でない主食または副食
73
61.7
67.1
(20.4)
経管栄養または静脈栄養のみ
75
4.8
2.9
(5.8)
不明
73
0.2
0.0
(1.6)
過去6か月間の状況（人）
退所した人数（死亡を含む）
72
11.4
11.0
(5.6)

令和5年度
度数
平均値
76
76
59
-

71.7
67.7
940.9
-

中央値

標準偏差

72.5
69.5
1012.0(23.3)(22.9)(417.4)

-

-

74
74
74
74
74
73

0.6
1.8
18.3
28.2
18.6
0.1

0.0
1.0
16.5
26.0
17.5
0.0

(1.2)
(2.6)
(9.9)
(11.6)
(9.3)
(0.3)

74
74
74
74
74
73

0.9
2.8
27.4
41.6
27.3
0.1

0.0
1.2
29.4
42.2
25.1
0.0

(2.1)
(3.8)
(12.1)
(9.2)
(9.9)
(0.4)

72
72
72
69

24.6
32.9
14.1
0.2

21.5
34.0
7.0
0.0

(16.5)(16.5)(40.6)
(0.7)

72
72
72
69

37.2
47.9
21.7
0.2

35.2
49.7
12.7
0.0

(22.3)(18.0)(67.4)
(1.0)

71
71
72
68

19.8
43.9
3.3
0.2

17.0
41.0
1.5
0.0

(13.1)(20.7)
(3.9)
(0.8)

71
71
72
68

30.7
64.1
4.7
0.3

26.4
67.6
2.5
0.0

(20.1)(20.0)
(5.7)
(1.0)

76

10.6

10.0

(5.0)

退所した人のうち、在宅へ退所した人数

71

0.5

0.0

(1.6)

73

0.3

0.0

(1.2)

入院した人数（入院先で死亡も含む）
入院した人のうち、誤嚥性肺炎により入院した人数
死亡した人数死亡した人のうち、亡くなる1か月前の時
点で経口摂取（プリン・アイス等を含む）していた後に看取った人数

71

8.4

7.0

(9.1)

75

9.0

6.0

(8.3)

60

1.4

1.0

(3.4)

62

1.7

1.0

(2.3)

68

8.9

8.0

(5.3)

70

7.7

7.0

(4.8)

67

6.1

6.0

(4.4)

58

6.0

5.0

(4.2)

47

表Ⅱ-1-1-2 一体的取組（1年後の追跡）（特養）基本集計（統計量）
令和4年度
特養n=76
度数
平均値
中央値
過去6か月間の状況※入所100名当たり（人）
退所した人数（死亡を含む）
72
17.8
17.1
退所した人のうち、在宅へ退所した人数
入院した人数（入院先で死亡も含む）
入院した人のうち、誤嚥性肺炎により入院した人数
死亡した人数死亡した人のうち、亡くなる1か月前の時
点で経口摂取（プリン・アイス等を含む）していた後に看取った人数
専門職の常勤換算人数（人）
医師
歯科医師
歯科衛生士
薬剤師
介護福祉士
介護職員（介護福祉士を除く）
介護支援専門員
看護師
准看護師
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
専任の機能訓練指導員
管理栄養士
栄養士（管理栄養士を除く）
専門職の常勤換算人数※入所100名当たり（人）
医師
歯科医師
歯科衛生士
薬剤師
介護福祉士
介護職員（介護福祉士を除く）
介護支援専門員
看護師
准看護師
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
専任の機能訓練指導員
管理栄養士
栄養士（管理栄養士を除く）

標準偏差

令和5年度
度数
平均値

中央値

標準偏差

(8.8)

76

16.3

15.3

(7.4)

71

0.7

0.0

(2.5)

73

0.3

0.0

(1.3)

71

12.7

10.0

(11.8)

75

13.8

10.0

(13.1)

60

1.9

1.1

(3.8)

62

2.7

1.7

(4.0)

68

13.7

12.1

(8.5)

70

11.8

10.3

(6.9)

67

9.5

8.3

(7.8)

58

8.9

8.2

(5.5)

76
76
76
76
76
76
76
76
76
76
76
76
76
76
76

0.3
0.0
0.1
0.0
23.1
15.0
2.1
3.5
2.1
0.3
0.2
0.0
0.4
1.4
0.2

0.1
0.0
0.0
0.0
22.9
12.5
1.9
3.0
2.0
0.0
0.0
0.0
0.0
1.0
0.0

(1.0)
(0.0)
(0.3)
(0.0)
(8.8)
(11.8)
(2.3)
(3.1)
(3.3)
(0.6)
(0.4)
(0.3)
(0.5)
(0.6)
(0.4)

76
76
76
76
76
76
76
76
76
76
76
76
76
76
76

0.2
0.0
0.1
0.0
23.6
12.3
1.7
3.1
1.7
0.3
0.2
0.1
0.4
1.4
0.2

0.1
0.0
0.0
0.0
22.2
10.8
1.0
2.9
1.8
0.0
0.0
0.0
0.0
1.0
0.0

(0.4)
(0.2)
(0.5)
(0.0)
(11.5)
(9.4)
(1.1)
(1.7)
(1.3)
(0.5)
(0.4)
(0.9)
(0.5)
(0.7)
(0.5)

76
76
76
76
76
76
76
76
76
76
76
76
76
76
76

0.5
0.0
0.1
0.0
34.4
21.7
3.4
5.4
3.3
0.5
0.3
0.1
0.7
2.1
0.3

0.2
0.0
0.0
0.0
33.9
19.5
2.3
4.4
2.4
0.0
0.0
0.0
0.0
2.0
0.0

(1.4)
(0.0)
(0.3)
(0.0)
(10.6)(14.5)
(4.6)
(6.0)
(6.7)
(1.0)
(0.7)
(0.3)
(0.9)
(0.9)
(0.7)

76
76
76
76
76
76
76
76
76
76
76
76
76
76
76

0.2
0.0
0.1
0.0
23.6
12.3
1.7
3.1
1.7
0.3
0.2
0.1
0.4
1.4
0.2

0.1
0.0
0.0
0.0
22.2
10.8
1.0
2.9
1.8
0.0
0.0
0.0
0.0
1.0
0.0

(0.4)
(0.2)
(0.5)
(0.0)
(11.5)
(9.4)
(1.1)
(1.7)
(1.3)
(0.5)
(0.4)
(0.9)
(0.5)
(0.7)
(0.5)

48

表Ⅱ-1-2-1 一体的取組（1年後の追跡）（特養）基本集計（n・%）
令和4年度
特養n=76
n
主回答者
施設長
36
その他
40
1
(1) 咀嚼機能が低下した入所者への食事形態（頻度が最も高いもの）①軟らかいものが噛める入所者への対応
常食
8
軟食、軟菜食19
きざみ食
36
ソフト食、ムース食
12
ミキサー食
1
その他
0
②軟らかいものが噛めない入所者への対応
常食
0
軟食、軟菜食1
きざみ食
11
ソフト食、ムース食
31
ミキサー食
32
その他
1
1
(4) 機能訓練指導員(専任）の資格（複数回答）
看護師
6
准看護師
8
理学療法士
8
作業療法士
3
言語聴覚士
0
柔道整復師
6
あん摩マッサージ指圧師
7
鍼灸師（６か月以上の実務経験有）0
その他
0
管理栄養士2名以上配置
2名以上配置241(5) 外部機関等に所属し連携(評価・治療・ケア等）している専門職
医師あり（同一法人）
11あり（他法人）
55
なし
10
歯科医師
3
あり（同一法人）
62あり（他法人）
10
なし
1
(欠損値)
歯科衛生士
5
あり（同一法人）
44あり（他法人）
27
なし
理学療法士
9
あり（同一法人）
15あり（他法人）
52
なし
作業療法士
7
あり（同一法人）
4あり（他法人）
64
なし
1
(欠損値)
言語聴覚士
6
あり（同一法人）
3あり（他法人）
66
なし
1
(欠損値)
管理栄養士
15
あり（同一法人）
3あり（他法人）
57
なし
1
(欠損値)

49

(%)

(有効%)

令和5年度
n
(%)

(47.4)(52.6)

3442(44.7)(55.3)(10.5)(25.0)(47.4)(15.8)
(1.3)
(0.0)

8
22
37
9
0
0

(10.5)(28.9)(48.7)(11.8)
(0.0)
(0.0)

(0.0)
(1.3)
(14.5)(40.8)(42.1)
(1.3)

0
0
13
30
32
1

(0.0)
(0.0)
(17.1)(39.5)(42.1)(1.3)(7.9)(10.5)(10.5)
(3.9)
(0.0)
(7.9)
(9.2)
(0.0)
(0.0)

5
6
7
2
0
6
5
0
0

(6.6)
(7.9)
(9.2)
(2.6)
(0.0)
(7.9)
(6.6)
(0.0)
(0.0)

(31.6)

27(35.5)(14.5)(72.4)(13.2)(3.9)(81.6)(13.2)(1.3)(6.6)(57.9)(35.5)(11.8)(19.7)(68.4)(9.2)(5.3)(84.2)
(1.3)
(7.9)
(3.9)
(86.8)(1.3)(19.7)(3.9)(75.0)
(1.3)

11
54
11
3
59
14
0
5
44
27
7
13
56
3
4
69
0
3
4
69
0
17
0
59
0

(14.5)(71.1)(14.5)(3.9)(77.6)(18.4)(0.0)(6.6)(57.9)(35.5)(9.2)(17.1)(73.7)(3.9)(5.3)(90.8)
(0.0)
(3.9)
(5.3)
(90.8)(0.0)(22.4)(0.0)(77.6)(0.0)(4.0)(82.7)(13.3)(9.3)(5.3)(85.3)(8.0)(4.0)(88.0)(20.0)(4.0)(76.0)

(有効%)

(3.9)
(77.6)(18.4)(3.9)(5.3)(90.8)(3.9)(5.3)(90.8)(22.4)(0.0)(77.6)

表Ⅱ-1-2-2 一体的取組（1年後の追跡）（特養）基本集計（n・%）
令和4年度
特養n=76n1(6) 加算算定の状況（調査年9月の1か月間に1件以上）（複数回答）
35
栄養マネジメント強化加算
5経口移行加算17経口維持加算Ⅰ12経口維持加算Ⅱ
3
再入所時栄養連携加算
44
療養食加算
16
口腔衛生管理加算Ⅰ
15
口腔衛生管理加算Ⅱ7
生活機能向上連携加算
29褥瘡マネジメント加算
50
科学的介護推進連携加算
6
認知症専門ケア加算Ⅰ
2認知症専門ケア加算Ⅱ(%)(46.1)(6.6)(22.4)(15.8)(3.9)(57.9)(21.1)(19.7)(9.2)(38.2)(65.8)
(7.9)
(2.6)

(有効%)

令和5年度
n
(%)
37
1
19
11
2
47
12
20
7
31
53
6
0

(48.7)(1.3)(25.0)(14.5)(2.6)(61.8)(15.8)(26.3)(9.2)(40.8)(69.7)(7.9)(0.0)

栄養ケア・マネジメント未実施減算

1

(1.3)

1

(1.3)

個別機能訓練加算Ⅰ
個別機能訓練加算Ⅱ
ADL維持等加算Ⅰ
ADL維持等加算Ⅱ
看取り介護加算Ⅰ
看取り介護加算Ⅱ
退所時等相談援助加算

55
30
12
9
40
20
2

(72.4)(39.5)(15.8)(11.8)(52.6)(26.3)
(2.6)

52
32
11
11
38
21
3

(68.4)(42.1)(14.5)(14.5)(50.0)(27.6)
(3.9)

50

(有効%)

表Ⅱ-1-2-3 一体的取組（1年後の追跡）（特養）基本集計（n・%）
令和4年度
令和5年度
特養n=76
n
(%)
(有効%)
n
(%)
(有効%)
2
「リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理、口腔管理に係る実施計画書(一体的計画書）」(厚生労働省公開の様式例）について(1) 「一体的計画書」を知っている
44(57.9)
46(60.5)(2) 「一体的計画書」を使用している
6
(7.9)
6
(7.9)
「一体的計画書」の作成に関与している職種（複数回答）（有効%:使用している n=6） （有効%:使用している n=6）4
(5.3)
(66.7)
2(2.6)(33.3)
医師2(2.6)(33.3)
1(1.3)(16.7)
歯科医師2(2.6)(33.3)
1(1.3)(16.7)
歯科衛生士
0
(0.0)
(0.0)
0
(0.0)
(0.0)
薬剤師
4
(5.3)
(66.7)
4(5.3)(66.7)
介護福祉士
5
(6.6)
(83.3)
3(3.9)(50.0)
介護職員（介護福祉士を除く）
6(7.9) (100.0)
6(7.9) (100.0)
介護支援専門員5(6.6)(83.3)
4(5.3)(66.7)
看護師4(5.3)(66.7)
4(5.3)(66.7)
准看護師
2(2.6)(33.3)
3(3.9)(50.0)
理学療法士
0
(0.0)
(0.0)
2
(2.6)
(33.3)
作業療法士
0
(0.0)
(0.0)
1
(1.3)
(16.7)
言語聴覚士
3
(3.9)
(50.0)
2(2.6)(33.3)
専任で勤務する機能訓練指導員
5(6.6)(83.3)
5(6.6)(83.3)
管理栄養士
0
(0.0)
(0.0)
2
(2.6)
(33.3)
栄養士（管理栄養士を除く）
1(1.3)(16.7)
0
(0.0)
(0.0)
その他
「一体的計画書」の入所者・家族への意向確認、聞き取りに関与している職種（複数回答）（有効%:使用している n=6） （有効%:使用している n=6）2
(2.6)
(33.3)
0
(0.0)
(0.0)
医師
2
(2.6)
(33.3)
0
(0.0)
(0.0)
歯科医師
2
(2.6)
(33.3)
0
(0.0)
(0.0)
歯科衛生士
0
(0.0)
(0.0)
0
(0.0)
(0.0)
薬剤師
3
(3.9)
(50.0)
3(3.9)(50.0)
介護福祉士
3
(3.9)
(50.0)
3(3.9)(50.0)
介護職員（介護福祉士を除く）
6(7.9) (100.0)
6(7.9) (100.0)
介護支援専門員4(5.3)(66.7)
3(3.9)(50.0)
看護師
3(3.9)(50.0)
3(3.9)(50.0)
准看護師
2(2.6)(33.3)
2(2.6)(33.3)
理学療法士
0
(0.0)
(0.0)
2
(2.6)
(33.3)
作業療法士
0
(0.0)
(0.0)
0
(0.0)
(0.0)
言語聴覚士
3
(3.9)
(50.0)
2(2.6)(33.3)
専任で勤務する機能訓練指導員
4(5.3)(66.7)
3(3.9)(50.0)
管理栄養士
0
(0.0)
(0.0)
2
(2.6)
(33.3)
栄養士（管理栄養士を除く）
1(1.3)(16.7)
0
(0.0)
(0.0)
その他
「一体的計画」様式例を使用していない理由（複数回答）（有効%:使用しているない n=7（有効%:使用していない n=70）
41(53.9)(58.6)
40(52.6)(57.1)
別の書式で運用している
9(11.8)(12.9)
7(9.2)(10.0)
様式例の使い勝手が悪い
21(27.6)(30.0)
14(18.4)(20.0)
電子システムが対応していない
16(21.1)(22.9)
16(21.1)(22.9)
活用を主導する旗振り役がいない
多職種で書類を共有することが難しい

16

各職種の業務についての相互の理解不足活用を促す加算がない
その他

12(15.8)(17.1)

6

(7.9)

(8.6)

10
4

(13.2)(5.3)(14.3)(5.7)

15
4(19.7)(5.3)(21.4)(5.7)

51(21.1)(22.9)

17(22.4)(24.3)

表Ⅱ-1-2-4 一体的取組（1年後の追跡）（特養）基本集計（n・%）
令和4年度
令和5年度
特養n=76
n
(%)
(有効%)
n
(%)
(有効%)
2
(3) リハビリテーション・機能訓練、栄養、口腔の専門職が連携して設定した目標のリハビリテーション計画または機能訓練計画への反映
39(51.3)
36(47.4)
反映できている
反映できていない理由（複数回答）（有効%:反映できていない n=3（有効%:使用していない n=40）
リハビリテーション専門職が勤務して
18(23.7)(48.6)
22(28.9)(55.0)
いない
1
(1.3)
(2.7)
2
(2.6)
(5.0)
機能訓練指導員が勤務していない
施設外（同一法人を含む）のリハビリテーション専門職との連携体制がない

2

8(10.5)

施設外（同一法人を含む）の機能訓練
6(7.9)
指導員との連携体制がない
リハビリテーション専門職の３職種が11(14.5)揃わない1(1.3)
栄養専門職が勤務していない
施設外（同一法人を含む）の栄養専門
3(3.9)
職との連携体制がない
20(26.3)
歯科口腔専門職が勤務していない
施設外（同一法人を含む）の歯科口腔9(11.8)
専門職との連携体制がない
16(21.1)
連携を主導する旗振り役がいない
各職種の業務についての相互の理解不
6
(7.9)
足
0
(0.0)
その他
(4) 業務項目別の連携協働している職種(各項目について職種は複数回答)[1.リハビリテーション・個別機能訓練目標の共有]
25(32.9)
リハビリテーション専門職
51(67.1)
機能訓練指導員35(46.1)
栄養専門職
5
(6.6)
歯科口腔専門職
51(67.1)
介護福祉士を含む介護職員
54(71.1)
介護支援専門員51(67.1)
看護師・准看護師[2.リハビリテーション・個別機能訓練計画の共有]
25(32.9)
リハビリテーション専門職
50(65.8)
機能訓練指導員35(46.1)
栄養専門職
6
(7.9)
歯科口腔専門職49(64.5)
介護福祉士を含む介護職員
52(68.4)
介護支援専門員49(64.5)
看護師・准看護師[3.栄養ケアの目標の共有]
13(17.1)
リハビリテーション専門職30(39.5)
機能訓練指導員67(88.2)
栄養専門職
10(13.2)
歯科口腔専門職
54(71.1)
介護福祉士を含む介護職員
58(76.3)
介護支援専門員57(75.0)
看護師・准看護師[4.栄養ケア計画の共有]
13(17.1)
リハビリテーション専門職30(39.5)
機能訓練指導員66(86.8)
栄養専門職
9(11.8)
歯科口腔専門職
54(71.1)
介護福祉士を含む介護職員
58(76.3)
介護支援専門員57(75.0)
看護師・准看護師

52(21.6)

9(11.8)(22.5)(16.2)

7(9.2)(17.5)(29.7)

14(18.4)(35.0)

(2.7)

0

(0.0)

(0.0)

(8.1)

6

(7.9)

(15.0)(54.1)

20(26.3)(50.0)(24.3)

4(5.3)(10.0)(43.2)

17(22.4)(42.5)(16.2)

5(6.6)(12.5)

0

(0.0)

21
55
36
4
52
55
48

(27.6)(72.4)(47.4)(5.3)(68.4)(72.4)(63.2)

22
55
36
4
52
56
49

(28.9)(72.4)(47.4)(5.3)(68.4)(73.7)(64.5)

9
35
70
5
57
59
59

(11.8)(46.1)(92.1)(6.6)(75.0)(77.6)(77.6)

9
33
69
5
57
58
58

(11.8)(43.4)(90.8)(6.6)(75.0)(76.3)(76.3)

表Ⅱ-1-2-5 一体的取組（1年後の追跡）（特養）基本集計（n・%）
令和4年度
令和5年度
特養n=76
n
(%)
(有効%)
n
2
(4) 業務項目別の連携協働している職種(各項目について職種は複数回答)[5.口腔ケア・マネジメントの目標の共有]
9(11.8)
6
リハビリテーション専門職21(27.6)
17
機能訓練指導員36(47.4)
35
栄養専門職
27(35.5)
30
歯科口腔専門職
39(51.3)
40
介護福祉士を含む介護職員40(52.6)
41
介護支援専門員46(60.5)
37
看護師・准看護師[6.口腔ケア・マネジメント計画の共有]
8(10.5)
6
リハビリテーション専門職21(27.6)
16
機能訓練指導員34(44.7)
32
栄養専門職
27(35.5)
30
歯科口腔専門職
37(48.7)
38
介護福祉士を含む介護職員
38(50.0)
39
介護支援専門員44(57.9)
35
看護師・准看護師[7.リハビリテーション・個別機能訓練における活動量、筋緊張、不随意運動の有無の把握]
24(31.6)
20
リハビリテーション専門職
42(55.3)
47
機能訓練指導員12(15.8)
19
栄養専門職
3
(3.9)
3
歯科口腔専門職
34(44.7)
44
介護福祉士を含む介護職員30(39.5)
40
介護支援専門員36(47.4)
40
看護師・准看護師[8.筋肉量、筋力の把握]
22(28.9)
16
リハビリテーション専門職36(47.4)
37
機能訓練指導員
7
(9.2)
14
栄養専門職
1
(1.3)
2
歯科口腔専門職
26(34.2)
29
介護福祉士を含む介護職員21(27.6)
30
介護支援専門員30(39.5)
29
看護師・准看護師[9.エネルギー消費量の把握]
5
(6.6)
7
リハビリテーション専門職
13(17.1)
17
機能訓練指導員43(56.6)
45
栄養専門職
1
(1.3)
4
歯科口腔専門職
18(23.7)
21
介護福祉士を含む介護職員21(27.6)
22
介護支援専門員23(30.3)
24
看護師・准看護師[10.呼吸機能の把握]
14(18.4)
10
リハビリテーション専門職24(31.6)
22
機能訓練指導員10(13.2)
16
栄養専門職
1
(1.3)
4
歯科口腔専門職
32(42.1)
29
介護福祉士を含む介護職員
32(42.1)
26
介護支援専門員52(68.4)
51
看護師・准看護師[11.ADLの把握]
23(30.3)
21
リハビリテーション専門職
51(67.1)
50
機能訓練指導員45(59.2)
48
栄養専門職
6
(7.9)
8
歯科口腔専門職
62(81.6)
59
介護福祉士を含む介護職員62(81.6)
60
介護支援専門員59(77.6)
59
看護師・准看護師

53

(%)

(7.9)
(22.4)(46.1)(39.5)(52.6)(53.9)(48.7)(7.9)(21.1)(42.1)(39.5)(50.0)(51.3)(46.1)(26.3)(61.8)(25.0)(3.9)(57.9)(52.6)(52.6)(21.1)(48.7)(18.4)(2.6)(38.2)(39.5)(38.2)(9.2)(22.4)(59.2)(5.3)(27.6)(28.9)(31.6)(13.2)(28.9)(21.1)(5.3)(38.2)(34.2)(67.1)(27.6)(65.8)(63.2)(10.5)(77.6)(78.9)(77.6)(有効%)表Ⅱ-1-2-6 一体的取組（1年後の追跡）（特養）基本集計（n・%）
令和4年度
特養n=76
n
(%)
(有効%)
2
(4) 業務項目別の連携協働している職種(各項目について職種は複数回答)[12.食事姿勢や椅子・机の高さの把握]
22(28.9)
リハビリテーション専門職
47(61.8)
機能訓練指導員46(60.5)
栄養専門職
6
(7.9)
歯科口腔専門職
65(85.5)
介護福祉士を含む介護職員
56(73.7)
介護支援専門員57(75.0)
看護師・准看護師[13.低栄養状態リスクの把握]
12(15.8)
リハビリテーション専門職21(27.6)
機能訓練指導員70(92.1)
栄養専門職
4
(5.3)
歯科口腔専門職
52(68.4)
介護福祉士を含む介護職員
56(73.7)
介護支援専門員63(82.9)
看護師・准看護師[14.身長・体重・BMI・体脂肪率（身体計測）の把握]
13(17.1)
リハビリテーション専門職28(36.8)
機能訓練指導員69(90.8)
栄養専門職
5
(6.6)
歯科口腔専門職
55(72.4)
介護福祉士を含む介護職員
56(73.7)
介護支援専門員56(73.7)
看護師・准看護師[15.エネルギー・栄養素摂取量の把握]
8(10.5)
リハビリテーション専門職
18(23.7)
機能訓練指導員70(92.1)
栄養専門職
3
(3.9)
歯科口腔専門職47(61.8)
介護福祉士を含む介護職員43(56.6)
介護支援専門員45(59.2)
看護師・准看護師[16.食事形態の把握]
12(15.8)
リハビリテーション専門職28(36.8)
機能訓練指導員70(92.1)
栄養専門職
8(10.5)
歯科口腔専門職
67(88.2)
介護福祉士を含む介護職員62(81.6)
介護支援専門員64(84.2)
看護師・准看護師[17.食嗜好の把握]
9(11.8)
リハビリテーション専門職
20(26.3)
機能訓練指導員70(92.1)
栄養専門職
5
(6.6)
歯科口腔専門職
64(84.2)
介護福祉士を含む介護職員
52(68.4)
介護支援専門員45(59.2)
看護師・准看護師[18.使用している食器具の状況の把握]
13(17.1)
リハビリテーション専門職
29(38.2)
機能訓練指導員66(86.8)
栄養専門職
6
(7.9)
歯科口腔専門職68(89.5)
介護福祉士を含む介護職員
56(73.7)
介護支援専門員50(65.8)
看護師・准看護師

54

令和5年度
n
(%)

19
45
47
7
60
55
53

(25.0)(59.2)(61.8)(9.2)(78.9)(72.4)(69.7)

9
30
73
4
58
56
64

(11.8)(39.5)(96.1)(5.3)(76.3)(73.7)(84.2)

10
29
71
5
57
56
63

(13.2)(38.2)(93.4)(6.6)(75.0)(73.7)(82.9)

7
23
70
5
42
47
52

(9.2)
(30.3)(92.1)(6.6)(55.3)(61.8)(68.4)

12
33
72
15
68
65
66

(15.8)(43.4)(94.7)(19.7)(89.5)(85.5)(86.8)

8
22
68
4
65
56
49

(10.5)(28.9)(89.5)(5.3)(85.5)(73.7)(64.5)

12
35
66
4
67
56
50

(15.8)(46.1)(86.8)(5.3)(88.2)(73.7)(65.8)(有効%)表Ⅱ-1-2-7 一体的取組（1年後の追跡）（特養）基本集計（n・%）
令和4年度
令和5年度
特養n=76
n
(%)
(有効%)
n
2
(4) 業務項目別の連携協働している職種(各項目について職種は複数回答)[19.食事介助状況の把握]
12(15.8)
14
リハビリテーション専門職34(44.7)
40
機能訓練指導員68(89.5)
68
栄養専門職
8(10.5)
11
歯科口腔専門職
69(90.8)
69
介護福祉士を含む介護職員62(81.6)
63
介護支援専門員64(84.2)
64
看護師・准看護師[20.褥瘡の把握]
16(21.1)
16
リハビリテーション専門職39(51.3)
42
機能訓練指導員63(82.9)
62
栄養専門職
5
(6.6)
2
歯科口腔専門職
69(90.8)
66
介護福祉士を含む介護職員64(84.2)
62
介護支援専門員69(90.8)
69
看護師・准看護師[21.口腔衛生状態（歯や義歯の汚れ、舌苔、口臭等）の把握]
9(11.8)
6
リハビリテーション専門職
14(18.4)
16
機能訓練指導員34(44.7)
43
栄養専門職
36(47.4)
38
歯科口腔専門職
61(80.3)
65
介護福祉士を含む介護職員
45(59.2)
51
介護支援専門員54(71.1)
54
看護師・准看護師[22.日常的な口腔ケアの実施]
5
(6.6)
7
リハビリテーション専門職
15(19.7)
13
機能訓練指導員24(31.6)
27
栄養専門職
27(35.5)
32
歯科口腔専門職68(89.5)
64
介護福祉士を含む介護職員
37(48.7)
38
介護支援専門員48(63.2)
43
看護師・准看護師[23.口腔機能状態（摂食嚥下、頚部・顔面周囲筋の緊張や筋力、頚部、口腔周囲の可動域、口腔内や口唇の感覚、舌の動き、むせ、口腔乾燥等）の把握]
13(17.1)
12
リハビリテーション専門職
29(38.2)
26
機能訓練指導員46(60.5)
46
栄養専門職
30(39.5)
37
歯科口腔専門職
57(75.0)
58
介護福祉士を含む介護職員50(65.8)
47
介護支援専門員60(78.9)
54
看護師・准看護師[24.義歯の有無の把握]
9(11.8)
8
リハビリテーション専門職24(31.6)
25
機能訓練指導員57(75.0)
52
栄養専門職
34(44.7)
40
歯科口腔専門職
67(88.2)
66
介護福祉士を含む介護職員
59(77.6)
56
介護支援専門員59(77.6)
60
看護師・准看護師[25.義歯の問題の把握]
7
(9.2)
8
リハビリテーション専門職
16(21.1)
12
機能訓練指導員44(57.9)
43
栄養専門職
33(43.4)
40
歯科口腔専門職
61(80.3)
61
介護福祉士を含む介護職員
55(72.4)
50
介護支援専門員55(72.4)
55
看護師・准看護師

55(%)(18.4)(52.6)(89.5)(14.5)(90.8)(82.9)(84.2)(21.1)(55.3)(81.6)(2.6)(86.8)(81.6)(90.8)(7.9)(21.1)(56.6)(50.0)(85.5)(67.1)(71.1)(9.2)(17.1)(35.5)(42.1)(84.2)(50.0)(56.6)(15.8)(34.2)(60.5)(48.7)(76.3)(61.8)(71.1)(10.5)(32.9)(68.4)(52.6)(86.8)(73.7)(78.9)(10.5)(15.8)(56.6)(52.6)(80.3)(65.8)(72.4)(有効%)表Ⅱ-1-2-8 一体的取組（1年後の追跡）（特養）基本集計（n・%）
令和4年度
特養n=76
n
(%)
(有効%)
2
(4) 業務項目別の連携協働している職種(各項目について職種は複数回答)[26.服薬状況の把握]
9(11.8)
リハビリテーション専門職
20(26.3)
機能訓練指導員34(44.7)
栄養専門職
7
(9.2)
歯科口腔専門職
69(90.8)
介護福祉士を含む介護職員
57(75.0)
介護支援専門員69(90.8)
看護師・准看護師[27.排泄状況の把握]
10(13.2)
リハビリテーション専門職
29(38.2)
機能訓練指導員29(38.2)
栄養専門職
5
(6.6)
歯科口腔専門職70(92.1)
介護福祉士を含む介護職員60(78.9)
介護支援専門員65(85.5)
看護師・准看護師[28.認知機能の把握]
16(21.1)
リハビリテーション専門職39(51.3)
機能訓練指導員42(55.3)
栄養専門職
9(11.8)
歯科口腔専門職
69(90.8)
介護福祉士を含む介護職員
66(86.8)
介護支援専門員67(88.2)
看護師・准看護師[29.アドバンス・ケア・プランニングへの参加]
10(13.2)
リハビリテーション専門職
15(19.7)
機能訓練指導員26(34.2)
栄養専門職
9(11.8)
歯科口腔専門職
34(44.7)
介護福祉士を含む介護職員40(52.6)
介護支援専門員36(47.4)
看護師・准看護師[30.経口維持加算による多職種ミールラウンド・カンファレンスへの参加]
9(11.8)
リハビリテーション専門職
15(19.7)
機能訓練指導員37(48.7)
栄養専門職
9(11.8)
歯科口腔専門職
31(40.8)
介護福祉士を含む介護職員27(35.5)
介護支援専門員28(36.8)
看護師・准看護師[31.居宅を訪問し、状況を把握（各専門職の視点で）]2(2.6)
リハビリテーション専門職
4(5.3)
機能訓練指導員
3
(3.9)
栄養専門職
0
(0.0)
歯科口腔専門職6(7.9)
介護福祉士を含む介護職員
17(22.4)
介護支援専門員7(9.2)
看護師・准看護師

56

令和5年度
n
(%)

6
15
30
10
68
56
70

(7.9)
(19.7)(39.5)(13.2)(89.5)(73.7)(92.1)

11
22
31
4
70
55
67

(14.5)(28.9)(40.8)(5.3)(92.1)(72.4)(88.2)

14
42
43
13
69
64
67

(18.4)(55.3)(56.6)(17.1)(90.8)(84.2)(88.2)

7
19
30
7
35
43
41

(9.2)
(25.0)(39.5)(9.2)(46.1)(56.6)(53.9)

10
16
37
14
29
28
32

(13.2)(21.1)(48.7)(18.4)(38.2)(36.8)(42.1)

3
2
1
2
6
17
7

(3.9)
(2.6)
(1.3)
(2.6)
(7.9)
(22.4)
(9.2)

(有効%)

表Ⅱ-1-2-9 一体的取組（1年後の追跡）（特養）基本集計（n・%）
令和4年度
令和5年度
特養n=76
n
(%)
(有効%)
n
(%)
(有効%)
2
(5) リハビリテーション・機能訓練指導員、栄養専門職、歯科口腔が参加するカンファレンスの状況
33(43.4)
29(38.2)
開催している
開催している場合の頻度（有効%:開催しているn=33）（有効%:開催しているn=29）
0
(0.0)
(0.0)
0
(0.0)
(0.0)
毎日
1
(1.3)
(3.0)
2
(2.6)
(6.9)
週3~6日
8
(10.5)(24.2)
8(10.5)(27.6)
週1,2日
18(23.7)(54.5)
13(17.1)(44.8)
月1~3日
6
(7.9)
(18.2)
6(7.9)(20.7)
月1回未満
カンファレンスの目的（複数回答）（有効%:開催しているn=33）（有効%:開催しているn=29）
介護支援専門員が主催するサービス担29(38.2)(87.9)
22(28.9)(75.9)
当者会議
21(27.6)(63.6)
16(21.1)(55.2)
ケアプランの共有(36.4)

9(11.8)(31.0)

9(11.8)(27.3)
一体的計画書の共有
1
(1.3)
(3.0)
退所前情報共有7(9.2)(21.2)
委員会
3
(3.9)
(9.1)
飲食レクリエーション
0
(0.0)
(0.0)
その他
(6) リハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養のインフォーマルな話し合いの状況
34(44.7)(44.7)
実施しているインフォーマルな話し合いの頻度（有効%:実施しているn=34）
11(14.5)(32.4)
毎日6(7.9)(17.6)
週3~6日
6
(7.9)
(17.6)
週1,2日
7
(9.2)
(20.6)
月1~3日
4
(5.3)
(11.8)
月1回未満
インフォーマルな話し合いの内容(複数回答）（有効%:実施しているn=34）
リハビリテーション・個別機能訓練に
22(28.9)(64.7)
関すること
29(38.2)(85.3)
栄養・食事に関すること
18(23.7)(52.9)
口腔に関すること30(39.5)(88.2)
利用者の体調に関すること
モニタリング（計画の実施状況）に関
11(14.5)(32.4)
すること
支援には直接関係しない利用者の情報
9(11.8)(26.5)
に関すること
12(15.8)(35.3)
家族からの情報に関すること
1
(1.3)
(2.9)
その他
インフォーマルに話し合った情報の共有（有効%:実施しているn=34）
その場にいないものを含むすべての職
29(38.2)(85.3)
員5(6.6)(14.7)
その場にいた職員のみインフォーマルに話し合った情報の共有方法(複数 （有効%:実施しているn=34）20(26.3)(58.8)
カルテなどに記録して共有する
10(13.2)(29.4)
議事録を作成して共有している
24(31.6)(70.6)
口頭で伝達する
3
(3.9)
(8.8)
その他

12

2
1
7
2
0

(2.6)
(1.3)
(9.2)
(2.6)
(0.0)

(6.9)
(3.4)
(24.1)(6.9)(0.0)

ミールラウンド後のカンファレンス

2

57(15.8)

27(35.5)(35.5)（有効%:実施しているn=27）
2
(2.6)
(7.4)
7
(9.2)
(25.9)
9(11.8)(33.3)
8(10.5)(29.6)
1
(1.3)
(3.7)
（有効%:実施しているn=27）19(25.0)(70.4)

26
23
22(34.2)(30.3)(28.9)(96.3)(85.2)(81.5)

11(14.5)(40.7)

8(10.5)(29.6)

12(15.8)(44.4)
0
(0.0)
(0.0)
（有効%:実施しているn=27）19(25.0)(70.4)

8(10.5)(29.6)（有効%:実施しているn=27）
15(19.7)(55.6)
7(9.2)(25.9)
18(23.7)(66.7)
2
(2.6)
(7.4)

表Ⅱ-1-2-10 一体的取組（1年後の追跡）（特養）基本集計（n・%）
令和4年度
令和5年度
特養n=76
n
(%)
(有効%)
n
(%)
(有効%)
2
(7) 「リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理、口腔管理の一体的取組」の推進による効果の状況 (複数回答）
入所者の新たな課題やニーズを早期に
24(31.6)
20(26.3)
把握できるようになった
日常の職種間の情報連携の頻度が増え
27(35.5)
21(27.6)
たケアプランで共通した目標設定ができ
20(26.3)
20(26.3)
るようになった
各専門職の専門用語への理解が深まっ
8(10.5)
9(11.8)
た
各専門職の業務フローへの理解が深10(13.2)
7
(9.2)
まった
2
(2.6)
5
(6.6)
職員の職務満足度が高まった
10(13.2)
12(15.8)
褥瘡のケアが充実した
0
(0.0)
0
(0.0)
看取りのケアが充実した
0
(0.0)
0
(0.0)
認知症のケアが充実した
外部の関連者との連携が強化されたリハビリテーションのアウトカムがよくなった
個別機能訓練のアウトカムがよくなった
栄養のアウトカムが良くなった

2

4

(5.3)

4

(5.3)

2

(2.6)

4

(5.3)

11

(14.5)

10(13.2)

9(11.8)

10(13.2)

歯科口腔のアウトカムがよくなった

6

(7.9)

8

(10.5)

入院が減少した
肺炎が少なくなった
在宅復帰が促進された認知症の重度化が防止された
ADL・IADLが維持改善された

3
8
0
2
9

(3.9)
(10.5)(0.0)(2.6)(11.8)

5
6
0
3
7

(6.6)
(7.9)
(0.0)
(3.9)
(9.2)

ポリファーマシー対策が強化された

1

(1.3)

0

(0.0)

3
(3.9)
3
(3.9)
転倒頻度・転倒リスクが減弱した
生きがい・QOLがその人らしく感じる
3
(3.9)
5
(6.6)
ようになった
残存機能の今後の見通しがわかりやす
5
(6.6)
8
(10.5)
くなった
3
(3.9)
5
(6.6)
介護者の負担軽減につながった
2
(2.6)
0
(0.0)
その他
33
(43.4)
39(51.3)
取り組んでいないのでわからない(8) 「リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理、口腔管理の一体的取組」を推進するうえでの課題(複数回答）
41(53.9)
41(53.9)
専門職が常勤配置されていない
外部機関（同一法人を含む）所属の専
門職との連携体制がない・わからない専門職が互いの業務に対する理解がな
い
主導する職種が決まっていない・わからない
電子システムが対応していない
専門職同士がわからないことがあった
ときに気軽に相談できない
経営上のメリットがない
その他

58

15

(19.7)

16(21.1)

8(10.5)

5

(6.6)

27

(35.5)

31(40.8)

16(21.1)

14(18.4)

6

(7.9)

5

(6.6)

3
3

(3.9)
(3.9)

8
1

(10.5)(1.3)

表Ⅱ-1-2-11 一体的取組（1年後の追跡）（特養）基本集計（n・%）
令和4年度
特養n=76
n
(%)
(有効%)
2
(9) 「一体的取組」を推進するうえで、すでに取り組んでいること（複数回答）
連携に関与する専門職を新規に雇用し
4
(5.3)
ている

令和5年度
n
(%)
3

(3.9)

外部機関所属（同一法人を含む）の専
門職との連携体制を強化している

11(14.5)

14(18.4)

リハビリテーション・機能訓練・栄養管理・口腔管理の専門職（同一事業所・同一法人所属）と本人・家族、ケアマネジャー等が参加するカンファレ
ンスを（定期的に）開催している

17(22.4)

11(14.5)

リハビリテーション・機能訓練・栄養管理・口腔管理の専門職（（同一事業所・同一法人を除く外部機関所属））と本人・家族、ケアマネジャー等が参加するカンファレンスを（定期的に）開催している

3

(3.9)

4

(5.3)

専門職が互いの業務に対する理解を深めるための研修会を開催している

11(14.5)

11(14.5)

2
17(2.6)(22.4)

212(2.6)(15.8)

34(44.7)

31(40.8)

2

(2.6)

2

(2.6)

6

(7.9)

6

(7.9)

主導する職種を決めている
電子システムを導入している専門職同士がわからないことがあった
ときに気軽に相談できる職場づくりに努めている
職種間でのSNSを活用した気付きの共有や合意形成
その他

59

(有効%)

表Ⅱ-1-2-12 一体的取組（1年後の追跡）（特養）基本集計（n・%）
令和4年度
令和5年度
特養n=76
n
(%)
(有効%)
n
(%)
(有効%)
(10) 多職種協働の状況
2
利用者への支援について，多職種チームの誰かが何かを気にかけている場合に，全体で取り上げるようにしている。
0
(0.0)
0
(0.0)
全くあてはまらない7(9.2)
9(11.8)
あまりあてはまらない49(64.5)
47(61.8)
ややあてはまる20(26.3)
20(26.3)
とてもあてはまる
利用者の価値観への配慮が必要で，技術で割り切れない問題は，多職種チームで話し合って決めている。
1
(1.3)
1
(1.3)
全くあてはまらない4(5.3)
8(10.5)
あまりあてはまらない49(64.5)
50(65.8)
ややあてはまる22(28.9)
17(22.4)
とてもあてはまる
多職種チームは、ある程度の期間一緒に働いて人となりが分かった人が何人かいる
1
(1.3)
0
(0.0)
全くあてはまらない
7
(9.2)
6
(7.9)
あまりあてはまらない42(55.3)
39(51.3)
ややあてはまる26(34.2)
31(40.8)
とてもあてはまる
多職種チームは、紙や電子カルテでの意思疎通だけでなく，顔を合わせて意見や気持ちを話し合えている
2
(2.6)
2
(2.6)
全くあてはまらない5(6.6)
9(11.8)
あまりあてはまらない39(51.3)
39(51.3)
ややあてはまる30(39.5)
26(34.2)
とてもあてはまる
多職種チームは、わからないことがあれば，他職種に教えてもらうことができる
0
(0.0)
1
(1.3)
全くあてはまらない
3
(3.9)
4
(5.3)
あまりあてはまらない40(52.6)
37(48.7)
ややあてはまる33(43.4)
34(44.7)
とてもあてはまる
カンファレンスには多くの職種が参加し，それぞれが意見を述べている
2
(2.6)
0
(0.0)
全くあてはまらない8(10.5)
12(15.8)
あまりあてはまらない35(46.1)
39(51.3)
ややあてはまる31(40.8)
25(32.9)
とてもあてはまる
カンファレンスで一度も発言しない職種がないように，配慮されている
1
(1.3)
0
(0.0)
全くあてはまらない14(18.4)
17(22.4)
あまりあてはまらない33(43.4)
33(43.4)
ややあてはまる28(36.8)
26(34.2)
とてもあてはまる職種の専門性を尊重した協働がなされるように配慮されている
1
(1.3)
0
(0.0)
全くあてはまらない8(10.5)
11(14.5)
あまりあてはまらない44(57.9)
42(55.3)
ややあてはまる23(30.3)
23(30.3)
とてもあてはまる
カンファレンスでは、話し合うだけではなく一定の結論を導き出す場になるように配慮されている
0
(0.0)
0
(0.0)
全くあてはまらない12(15.8)
10(13.2)
あまりあてはまらない49(64.5)
51(67.1)
ややあてはまる15(19.7)
15(19.7)
とてもあてはまる
多職種チーム内で支援目標を共有している
0
(0.0)
1
(1.3)
全くあてはまらない8(10.5)
13(17.1)
あまりあてはまらない43(56.6)
44(57.9)
ややあてはまる25(32.9)
18(23.7)
とてもあてはまる

60

表Ⅱ-2-1-1 一体的取組（1年後の追跡）（老健）基本集計（統計量）
令和4年度
老健n=58
度数
平均値
定員・利用者数
定員（床）
58
86.4
入所実人数（人）5876.3
平均在所日数（日）55470.2
在宅復帰率（%）
5836.5
要介護度別利用者数
要介護1
57
9.0
要介護2
57
13.3
要介護3
57
20.0
要介護4
57
21.3
要介護5
57
12.0
要介護その他
570.2
要介護度別利用者数（利用実人数100名当たり）
要介護1
57
12.2
要介護2
57
18.0
要介護3
57
25.9
要介護4
57
27.5
要介護5
57
16.1
要介護その他
57
0.2
低栄養リスク別人数（人）
低リスク
57
29.7
中リスク
57
35.5
高リスク
57
8.8
不明
57
0.2
低栄養リスク別人数割合（％）
低リスク
57
39.7
中リスク
57
47.7
高リスク
57
11.9
不明
57
0.3
食事形態別人数（人）
常食
57
29.2
常食でない主食または副食
5741.3
経管栄養または静脈栄養のみ
57
4.6
不明
57
1.0
食事形態別人数割合（%）
常食
57
34.6
常食でない主食または副食
5757.1
経管栄養または静脈栄養のみ
57
7.0
57
1.9
過去6か月間の状況（人）
退所した人数（死亡を含む）
54
49.4
退所した人のうち、在宅へ退所した人数
57
14.6
入院した人数（入院先で死亡も含む）
53
22.0
入院した人のうち、誤嚥性肺炎により入院した人数
381.4
死亡した人数55
5.8
死亡した人のうち、亡くなる1か月前の時点で経口摂443.8
取（プリン・アイス等を含む）していた後に看取った
人数

61

令和5年度
度数
平均値

中央値

標準偏差

中央値

標準偏差

100.0
81.5
407.0
39.0

(36.2)(34.2)(279.8)(23.3)

58
58
52
56

86.5
75.9
582.5
37.6

100.0
82.5
463.5
35.9

(36.3)(33.2)(694.7)(25.5)

8.0
13.0
20.0
20.0
12.0
0.0

(6.2)
(7.4)
(10.6)(12.5)
(7.3)
(0.6)

56
57
57
57
57
54

9.3
14.1
19.1
21.4
11.5
0.1

8.0
15.0
20.0
21.0
11.0
0.0

(6.6)
(7.0)
(10.2)(12.1)
(6.6)
(0.5)

10.5
18.4
25.3
28.9
14.5
0.0

(8.1)
(7.4)
(7.1)
(7.9)
(10.4)
(0.7)

56
57
57
57
57
54

13.1
18.7
24.4
27.4
15.9
0.1

10.8
18.7
25.8
27.8
14.5
0.0

(9.3)
(6.4)
(6.2)
(8.1)
(9.0)
(0.5)

29.0
33.0
7.0
0.0

(17.3)(21.3)
(7.5)
(1.0)

55
54
54
53

27.5
36.2
9.7
0.1

29.0
34.5
8.0
0.0

(16.6)(20.3)
(7.5)
(0.5)

39.8
48.4
9.1
0.0

(18.2)(15.7)
(9.4)
(1.2)

55
54
54
53

36.9
48.8
13.2
0.1

36.1
50.7
12.7
0.0

(18.7)(13.7)
(9.8)
(0.6)

22.0
42.0
3.0
0.0

(34.2)(20.2)
(4.7)
(6.0)

55
54
55
54

22.2
48.9
3.6
0.3

19.0
51.0
2.0
0.0

(15.9)(26.5)
(3.7)
(1.5)

31.4
61.4
4.3
0.0

(19.1)(21.1)(8.4)(12.4)

55
54
55
54

29.3
65.3
5.7
0.4

27.1
69.4
4.0
0.0

(17.4)(16.8)
(6.9)
(1.6)

35.5
10.0
12.0
1.0
5.0

(58.3)(21.2)(50.1)
(2.0)
(5.8)

54
57
54
34
54

39.8
13.8
14.4
1.4
5.1

37.5
10.0
11.5
1.0
4.0

(27.8)(16.0)(11.1)
(2.1)
(5.0)

3.0

(3.8)

38

3.8

2.0

(4.9)

表Ⅱ-2-1-1 一体的取組（1年後の追跡）（老健）基本集計（統計量）
令和4年度
老健n=58
度数
平均値
表Ⅱ-2-1-2 一体的取組（1年後の追跡）（老健）基本集計（統計量）
令和4年度
老健n=58
度数
平均値
過去6か月間の状況※入所100名当たり（人）
退所した人数（死亡を含む）
54
63.0
退所した人のうち、在宅へ退所した人数
57
20.1
入院した人数（入院先で死亡も含む）
53
27.2
入院した人のうち、誤嚥性肺炎により入院した人数
381.9
死亡した人数55
7.8
死亡した人のうち、亡くなる1か月前の時点で経口摂445.7
取（プリン・アイス等を含む）していた後に看取った
人数
専門職の常勤換算人数（人）
医師
58
1.2
歯科医師
58
0.0
歯科衛生士
58
0.1
薬剤師
58
0.3
介護福祉士
58
21.1
介護職員（介護福祉士を除く）
58
8.1
介護支援専門員
58
2.1
看護師
58
5.9
准看護師
58
4.0
理学療法士
58
2.8
作業療法士
58
2.0
言語聴覚士
58
0.5
専任の機能訓練指導員
58
0.0
管理栄養士
58
1.3
栄養士（管理栄養士を除く）
58
0.2
専門職の常勤換算人数※入所100名当たり（人）
医師
58
1.6
歯科医師
58
0.0
歯科衛生士
58
0.1
薬剤師
58
0.5
介護福祉士
58
27.4
介護職員（介護福祉士を除く）
58
11.0
介護支援専門員
58
2.7
看護師
58
8.2
准看護師
58
6.0
理学療法士
58
3.4
作業療法士
58
2.4
言語聴覚士
58
0.6
専任の機能訓練指導員
58
0.0
管理栄養士
58
1.9
栄養士（管理栄養士を除く）
58
0.2

62

中央値

標準偏差

令和5年度
度数
平均値

中央値

標準偏差

中央値

標準偏差

令和5年度
度数
平均値

中央値

標準偏差

55.9
12.6
16.8
1.1
5.7

(58.4)(24.9)(55.0)
(2.6)
(7.4)

54
57
54
34
54

52.3
18.7
19.3
2.2
6.8

47.4
13.8
16.4
1.0
5.5

(28.7)(18.3)(13.6)
(3.1)
(6.3)

4.5

(6.4)

38

5.3

2.5

(6.4)

1.0
0.0
0.0
0.3
19.9
6.6
1.7
6.0
3.9
2.4
1.9
0.1
0.0
1.0
0.0

(0.7)
(0.0)
(0.3)
(0.4)
(13.5)
(8.1)
(3.1)
(3.1)
(2.7)
(2.2)
(2.1)
(0.7)
(0.0)
(0.7)
(0.6)

58
58
58
58
58
58
58
58
58
58
58
58
58
58
58

1.3
0.0
0.1
0.3
21.7
7.5
2.3
6.3
4.3
2.8
2.1
0.5
0.0
1.4
0.1

1.0
0.0
0.0
0.3
20.7
6.2
1.0
6.0
4.0
2.6
1.7
0.0
0.0
1.0
0.0

(2.0)
(0.0)
(0.4)
(0.3)
(13.3)
(5.0)
(3.7)
(3.4)
(3.2)
(2.0)
(2.5)
(0.7)
(0.0)
(0.8)
(0.5)

1.3
0.0
0.0
0.4
26.3
8.8
2.2
7.9
5.0
3.2
2.3
0.1
0.0
1.9
0.0

(0.8)
(0.0)
(0.4)
(0.5)
(9.1)
(9.7)
(1.9)
(3.9)
(4.7)
(2.0)
(1.6)
(0.7)
(0.0)
(1.0)
(0.7)

58
58
58
58
58
58
58
58
58
58
58
58
58
58
58

1.3
0.0
0.1
0.3
21.7
7.5
2.3
6.3
4.3
2.8
2.1
0.5
0.0
1.4
0.1

1.0
0.0
0.0
0.3
20.7
6.2
1.0
6.0
4.0
2.6
1.7
0.0
0.0
1.0
0.0

(2.0)
(0.0)
(0.4)
(0.3)
(13.3)
(5.0)
(3.7)
(3.4)
(3.2)
(2.0)
(2.5)
(0.7)
(0.0)
(0.8)
(0.5)

表Ⅱ-2-2-1 一体的取組（1年後の追跡）（老健）基本集計（n・%）
令和4年度
老健n=58
n
主回答者
施設長
1
その他
57
1
(1) 咀嚼機能が低下した入所者への食事形態（頻度が最も高いもの）
R4①軟らかいものが噛める入所者への対応
常食
7
軟食、軟菜食29
きざみ食
19
ソフト食、ムース食
2
ミキサー食
1
その他
0
R4②軟らかいものが噛めない入所者への対応
常食
0
軟食、軟菜食1
きざみ食
22
ソフト食、ムース食
18
ミキサー食
15
その他
2
1
(4) 機能訓練指導員(専任）の資格（複数回答）
看護師
准看護師
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
柔道整復師
あん摩マッサージ指圧師
鍼灸師（６か月以上の実務経験有）その他
管理栄養士2名以上配置
2名以上配置141(5) 外部機関等に所属し連携(評価・治療・ケア等）している専門職
医師あり（同一法人）
17あり（他法人）
7
なし
34
歯科医師
7
あり（同一法人）
34あり（他法人）
17
なし
歯科衛生士
10
あり（同一法人）
28あり（他法人）
20
なし
理学療法士
8
あり（同一法人）
0あり（他法人）
50
なし
作業療法士
6
あり（同一法人）
0あり（他法人）
52
なし
言語聴覚士
7
あり（同一法人）
0あり（他法人）
51
なし
管理栄養士
8
あり（同一法人）
1
あり（他法人）
49
なし

63

(%)

(有効%)

令和5年度
n
(%)

(1.7)
(98.3)

751(12.1)(87.9)(12.1)(50.0)(32.8)
(3.4)
(1.7)
(0.0)

6
24
22
4
1
1

(10.3)(41.4)(37.9)
(6.9)
(1.7)
(1.7)

(0.0)
(1.7)
(37.9)(31.0)(25.9)
(3.4)

0
0
23
11
22
2

(0.0)
(0.0)
(39.7)(19.0)(37.9)(3.4)--(24.1)

17(29.3)(29.3)(12.1)(58.6)(12.1)(58.6)(29.3)(17.2)(48.3)(34.5)(13.8)(0.0)(86.2)(10.3)(0.0)(89.7)(12.1)(0.0)(87.9)(13.8)(1.7)(84.5)

15
3
40
7
29
22
10
20
28
3
1
54
0
0
58
1
1
56
1
1
56

(25.9)(5.2)(69.0)(12.1)(50.0)(37.9)(17.2)(34.5)(48.3)(5.2)(1.7)(93.1)(0.0)(0.0)(100.0)(1.7)(1.7)(96.6)(1.7)(1.7)(96.6)(有効%)表Ⅱ-2-2-2 一体的取組（1年後の追跡）（老健）基本集計（n・%）
令和4年度
老健n=58n1(6) 加算算定の状況（調査年9月の1か月間に1件以上）（複数回答）
24
栄養マネジメント強化加算
11経口移行加算29
経口維持加算Ⅰ19経口維持加算Ⅱ4
再入所時栄養連携加算
54
療養食加算
5
口腔衛生管理加算Ⅰ
16
口腔衛生管理加算Ⅱ2
生活機能向上連携加算
38褥瘡マネジメント加算
50
科学的介護推進連携加算
7
認知症専門ケア加算Ⅰ
2認知症専門ケア加算Ⅱ
栄養ケア・マネジメント未実施減算
リハビリテーションマネジメント計画
書情報ターミナルケア加算
在宅復帰・在宅療養支援機能加算
入所前後訪問指導加算
退所時等支援等加算
かかりつけ医連携薬剤調整加算

64

(%)

(有効%)

令和5年度
n
(%)

(41.4)(19.0)(50.0)(32.8)(6.9)(93.1)(8.6)(27.6)(3.4)(65.5)(86.2)(12.1)
(3.4)

31
5
32
20
3
55
2
16
3
37
49
6
1

(53.4)(8.6)(55.2)(34.5)(5.2)(94.8)(3.4)(27.6)(5.2)(63.8)(84.5)(10.3)
(1.7)

0

(0.0)

0

(0.0)

39

(67.2)

44(75.9)

32
37
47
32
9

(55.2)(63.8)(81.0)(55.2)(15.5)

34
40
45
27
4

(58.6)(69.0)(77.6)(46.6)
(6.9)

(有効%)

表Ⅱ-2-2-3 一体的取組（1年後の追跡）（老健）基本集計（n・%）
令和4年度
令和5年度
老健n=58
n
(%)
(有効%)
n
(%)
(有効%)
2
「リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理、口腔管理に係る実施計画書(一体的計画書）」(厚生労働省公開の様式例）について(1) 「一体的計画書」を知っている46(79.3)
42(72.4)(2) 「一体的計画書」を使用している
13(22.4)
8(13.8)「一体的計画書」の作成に関与している職種（複数回答）（有効%:使用している n=13） （有効%:使用している n=8）6(10.3)(46.2)
5(8.6)(62.5)
医師
0
(0.0)
(0.0)
1
(1.7)
(12.5)
歯科医師
0
(0.0)
(0.0)
1
(1.7)
(12.5)
歯科衛生士
2
(3.4)
(15.4)
1(1.7)(12.5)
薬剤師7(12.1)(53.8)
5(8.6)(62.5)
介護福祉士
7(12.1)(53.8)
3(5.2)(37.5)
介護職員（介護福祉士を除く）
9(15.5)(69.2)
7(12.1)(87.5)
介護支援専門員8(13.8)(61.5)
5(8.6)(62.5)
看護師6(10.3)(46.2)
4(6.9)(50.0)
准看護師
10(17.2)(76.9)
7(12.1)(87.5)
理学療法士
8(13.8)(61.5)
4(6.9)(50.0)
作業療法士
0
(0.0)
(0.0)
4
(6.9)
(50.0)
言語聴覚士
0
(0.0)
(0.0)
0
(0.0)
(0.0)
専任で勤務する機能訓練指導員
8(13.8)(61.5)
7(12.1)(87.5)
管理栄養士
0
(0.0)
(0.0)
0
(0.0)
(0.0)
栄養士（管理栄養士を除く）
1
(1.7)
(7.7)
0
(0.0)
(0.0)
その他
「一体的計画書」の入所者・家族への意向確認、聞き取りに関与している職種（複数回答）（有効%:使用している n=13） （有効%:使用している n=8）6(10.3)(46.2)
5(8.6)(62.5)
医師
0
(0.0)
(0.0)
0
(0.0)
(0.0)
歯科医師
1
(1.7)
(7.7)
0
(0.0)
(0.0)
歯科衛生士
0
(0.0)
(0.0)
0
(0.0)
(0.0)
薬剤師
5
(8.6)
(38.5)
3(5.2)(37.5)
介護福祉士
5
(8.6)
(38.5)
1(1.7)(12.5)
介護職員（介護福祉士を除く）
10(17.2)(76.9)
7(12.1)(87.5)
介護支援専門員7(12.1)(53.8)
5(8.6)(62.5)
看護師
4(6.9)(30.8)
3(5.2)(37.5)
准看護師
6(10.3)(46.2)
5(8.6)(62.5)
理学療法士
5
(8.6)
(38.5)
3(5.2)(37.5)
作業療法士
0
(0.0)
(0.0)
3
(5.2)
(37.5)
言語聴覚士
0
(0.0)
(0.0)
0
(0.0)
(0.0)
専任で勤務する機能訓練指導員
4(6.9)(30.8)
5(8.6)(62.5)
管理栄養士
0
(0.0)
(0.0)
0
(0.0)
(0.0)
栄養士（管理栄養士を除く）
2(3.4)(15.4)
0
(0.0)
(0.0)
その他
「一体的計画」様式例を使用していない理由（複数回答）（有効%:使用している n=45） （有効%:使用している n=50）
26(44.8)(57.8)
31(53.4)(62.0)
別の書式で運用している
6(10.3)(13.3)
6(10.3)(12.0)
様式例の使い勝手が悪い
14(24.1)(31.1)
20(34.5)(40.0)
電子システムが対応していない
9(15.5)(20.0)
10(17.2)(20.0)
活用を主導する旗振り役がいない
多職種で書類を共有することが難しい

11

各職種の業務についての相互の理解不足活用を促す加算がない
その他

3

(5.2)

(6.7)

6

(10.3)(12.0)

73(12.1)(5.2)(15.6)(6.7)

8
3(13.8)(5.2)(16.0)(6.0)

65(19.0)(24.4)

9(15.5)(18.0)

表Ⅱ-2-2-4 一体的取組（1年後の追跡）（老健）基本集計（n・%）
令和4年度
令和5年度
老健n=58
n
(%)
(有効%)
n
(%)
(有効%)
2
(3) リハビリテーション・機能訓練、栄養、口腔の専門職が連携して設定した目標のリハビリテーション計画または機能訓練計画への反映
39(67.2)
44(75.9)
反映できている
反映できていない理由（複数回答）（有効%:反映できていない n=1（有効%:使用していない n=14）
リハビリテーション専門職が勤務して
0
(0.0)
(0.0)
0
(0.0)
(0.0)
いない
2
(3.4)
(10.5)
1
(1.7)
(7.1)
機能訓練指導員が勤務していない
施設外（同一法人を含む）のリハビリテーション専門職との連携体制がない

2

2

(3.4)

施設外（同一法人を含む）の機能訓練
1(1.7)
指導員との連携体制がない
リハビリテーション専門職の３職種が
2
(3.4)
揃わない
0
(0.0)
栄養専門職が勤務していない
施設外（同一法人を含む）の栄養専門
1(1.7)
職との連携体制がない
8(13.8)
歯科口腔専門職が勤務していない
施設外（同一法人を含む）の歯科口腔2(3.4)
専門職との連携体制がない
7(12.1)
連携を主導する旗振り役がいない
各職種の業務についての相互の理解不6(10.3)
足
0
(0.0)
その他
(4) 業務項目別の連携協働している職種(各項目について職種は複数回答)[1.リハビリテーション・個別機能訓練目標の共有]
56(96.6)
リハビリテーション専門職
0(0.0)
機能訓練指導員35(60.3)
栄養専門職
3
(5.2)
歯科口腔専門職50(86.2)
介護福祉士を含む介護職員50(86.2)
介護支援専門員48(82.8)
看護師・准看護師[2.リハビリテーション・個別機能訓練計画の共有]
55(94.8)
リハビリテーション専門職
0(0.0)
機能訓練指導員35(60.3)
栄養専門職
3
(5.2)
歯科口腔専門職50(86.2)
介護福祉士を含む介護職員49(84.5)
介護支援専門員49(84.5)
看護師・准看護師[3.栄養ケアの目標の共有]
41(70.7)
リハビリテーション専門職
0(0.0)
機能訓練指導員54(93.1)
栄養専門職
6(10.3)
歯科口腔専門職45(77.6)
介護福祉士を含む介護職員
46(79.3)
介護支援専門員45(77.6)
看護師・准看護師[4.栄養ケア計画の共有]
39(67.2)
リハビリテーション専門職
0(0.0)
機能訓練指導員52(89.7)
栄養専門職
6(10.3)
歯科口腔専門職
43(74.1)
介護福祉士を含む介護職員45(77.6)
介護支援専門員44(75.9)
看護師・准看護師

66(10.5)

2(3.4)(14.3)

(5.3)

4

(6.9)

(28.6)(10.5)

6(10.3)(42.9)

(0.0)

0

(0.0)

(0.0)

(5.3)

1

(1.7)

(7.1)

(42.1)

7(12.1)(50.0)(10.5)

3(5.2)(21.4)(36.8)

4(6.9)(28.6)(31.6)

4(6.9)(28.6)

(0.0)

0

(0.0)

(0.0)

55
3
34
1
46
50
44

(94.8)(5.2)(58.6)(1.7)(79.3)(86.2)(75.9)

53
2
32
1
43
47
41

(91.4)(3.4)(55.2)(1.7)(74.1)(81.0)(70.7)

38
3
54
4
41
49
42

(65.5)(5.2)(93.1)(6.9)(70.7)(84.5)(72.4)

36
2
53
4
42
49
42

(62.1)(3.4)(91.4)(6.9)(72.4)(84.5)(72.4)

表Ⅱ-2-2-5 一体的取組（1年後の追跡）（老健）基本集計（n・%）
令和4年度
令和5年度
老健n=58
n
(%)
(有効%)
n
2
(4) 業務項目別の連携協働している職種(各項目について職種は複数回答)[5.口腔ケア・マネジメントの目標の共有]
28(48.3)
27
リハビリテーション専門職
0
(0.0)
1
機能訓練指導員29(50.0)
22
栄養専門職
17(29.3)
19
歯科口腔専門職35(60.3)
34
介護福祉士を含む介護職員35(60.3)
33
介護支援専門員34(58.6)
32
看護師・准看護師[6.口腔ケア・マネジメント計画の共有]
27(46.6)
26
リハビリテーション専門職
0
(0.0)
0
機能訓練指導員29(50.0)
20
栄養専門職
17(29.3)
19
歯科口腔専門職
34(58.6)
32
介護福祉士を含む介護職員
34(58.6)
31
介護支援専門員33(56.9)
29
看護師・准看護師[7.リハビリテーション・個別機能訓練における活動量、筋緊張、不随意運動の有無の把握]
55(94.8)
56
リハビリテーション専門職
0
(0.0)
2
機能訓練指導員23(39.7)
19
栄養専門職
2
(3.4)
0
歯科口腔専門職
32(55.2)
34
介護福祉士を含む介護職員
31(53.4)
31
介護支援専門員36(62.1)
35
看護師・准看護師[8.筋肉量、筋力の把握]
53(91.4)
53
リハビリテーション専門職
0
(0.0)
2
機能訓練指導員19(32.8)
15
栄養専門職
1
(1.7)
0
歯科口腔専門職
24(41.4)
19
介護福祉士を含む介護職員
24(41.4)
21
介護支援専門員27(46.6)
21
看護師・准看護師[9.エネルギー消費量の把握]
26(44.8)
26
リハビリテーション専門職
1
(1.7)
1
機能訓練指導員38(65.5)
38
栄養専門職
1
(1.7)
1
歯科口腔専門職
18(31.0)
18
介護福祉士を含む介護職員
19(32.8)
19
介護支援専門員24(41.4)
22
看護師・准看護師[10.呼吸機能の把握]
37(63.8)
37
リハビリテーション専門職
0
(0.0)
1
機能訓練指導員15(25.9)
16
栄養専門職
2
(3.4)
0
歯科口腔専門職
23(39.7)
24
介護福祉士を含む介護職員
21(36.2)
23
介護支援専門員40(69.0)
42
看護師・准看護師[11.ADLの把握]
51(87.9)
56
リハビリテーション専門職
0
(0.0)
2
機能訓練指導員33(56.9)
38
栄養専門職
4
(6.9)
3
歯科口腔専門職
48(82.8)
51
介護福祉士を含む介護職員
47(81.0)
51
介護支援専門員47(81.0)
51
看護師・准看護師

67(%)(46.6)(1.7)(37.9)(32.8)(58.6)(56.9)(55.2)(44.8)(0.0)(34.5)(32.8)(55.2)(53.4)(50.0)(96.6)(3.4)(32.8)(0.0)(58.6)(53.4)(60.3)(91.4)(3.4)(25.9)(0.0)(32.8)(36.2)(36.2)(44.8)(1.7)(65.5)(1.7)(31.0)(32.8)(37.9)(63.8)(1.7)(27.6)(0.0)(41.4)(39.7)(72.4)(96.6)(3.4)(65.5)(5.2)(87.9)(87.9)(87.9)(有効%)表Ⅱ-2-2-6 一体的取組（1年後の追跡）（老健）基本集計（n・%）
令和4年度
老健n=58
n
(%)
(有効%)
2
(4) 業務項目別の連携協働している職種(各項目について職種は複数回答)[12.食事姿勢や椅子・机の高さの把握]
50(86.2)
リハビリテーション専門職
0(0.0)
機能訓練指導員38(65.5)
栄養専門職
5
(8.6)
歯科口腔専門職47(81.0)
介護福祉士を含む介護職員37(63.8)
介護支援専門員44(75.9)
看護師・准看護師[13.低栄養状態リスクの把握]
38(65.5)
リハビリテーション専門職
0(0.0)
機能訓練指導員52(89.7)
栄養専門職
3
(5.2)
歯科口腔専門職35(60.3)
介護福祉士を含む介護職員37(63.8)
介護支援専門員43(74.1)
看護師・准看護師[14.身長・体重・BMI・体脂肪率（身体計測）の把握]
38(65.5)
リハビリテーション専門職
0(0.0)
機能訓練指導員52(89.7)
栄養専門職
2
(3.4)
歯科口腔専門職35(60.3)
介護福祉士を含む介護職員40(69.0)
介護支援専門員43(74.1)
看護師・准看護師[15.エネルギー・栄養素摂取量の把握]
30(51.7)
リハビリテーション専門職
1(1.7)
機能訓練指導員51(87.9)
栄養専門職
3
(5.2)
歯科口腔専門職
31(53.4)
介護福祉士を含む介護職員
33(56.9)
介護支援専門員38(65.5)
看護師・准看護師[16.食事形態の把握]
42(72.4)
リハビリテーション専門職
0(0.0)
機能訓練指導員51(87.9)
栄養専門職
7(12.1)
歯科口腔専門職
46(79.3)
介護福祉士を含む介護職員
42(72.4)
介護支援専門員47(81.0)
看護師・准看護師[17.食嗜好の把握]
28(48.3)
リハビリテーション専門職
0(0.0)
機能訓練指導員51(87.9)
栄養専門職
4
(6.9)
歯科口腔専門職45(77.6)
介護福祉士を含む介護職員36(62.1)
介護支援専門員39(67.2)
看護師・准看護師[18.使用している食器具の状況の把握]
42(72.4)
リハビリテーション専門職
0(0.0)
機能訓練指導員51(87.9)
栄養専門職
5
(8.6)
歯科口腔専門職
46(79.3)
介護福祉士を含む介護職員
38(65.5)
介護支援専門員42(72.4)
看護師・准看護師

68

令和5年度
n
(%)

49
1
38
3
52
45
49

(84.5)(1.7)(65.5)(5.2)(89.7)(77.6)(84.5)

42
2
56
4
41
42
47

(72.4)(3.4)(96.6)(6.9)(70.7)(72.4)(81.0)

38
1
55
2
40
43
46

(65.5)(1.7)(94.8)(3.4)(69.0)(74.1)(79.3)

30
1
55
1
30
34
40

(51.7)(1.7)(94.8)(1.7)(51.7)(58.6)(69.0)

44
1
56
8
53
48
53

(75.9)(1.7)(96.6)(13.8)(91.4)(82.8)(91.4)

30
1
53
2
48
39
44

(51.7)(1.7)(91.4)(3.4)(82.8)(67.2)(75.9)

40
1
54
3
51
42
47

(69.0)(1.7)(93.1)(5.2)(87.9)(72.4)(81.0)(有効%)表Ⅱ-2-2-7 一体的取組（1年後の追跡）（老健）基本集計（n・%）
令和4年度
令和5年度
老健n=58
n
(%)
(有効%)
n
2
(4) 業務項目別の連携協働している職種(各項目について職種は複数回答)[19.食事介助状況の把握]
46(79.3)
44
リハビリテーション専門職
1
(1.7)
1
機能訓練指導員48(82.8)
53
栄養専門職
6(10.3)
4
歯科口腔専門職50(86.2)
53
介護福祉士を含む介護職員
41(70.7)
46
介護支援専門員47(81.0)
49
看護師・准看護師[20.褥瘡の把握]
46(79.3)
45
リハビリテーション専門職
0
(0.0)
1
機能訓練指導員46(79.3)
48
栄養専門職
2
(3.4)
2
歯科口腔専門職47(81.0)
52
介護福祉士を含む介護職員
41(70.7)
46
介護支援専門員50(86.2)
55
看護師・准看護師[21.口腔衛生状態（歯や義歯の汚れ、舌苔、口臭等）の把握]
26(44.8)
26
リハビリテーション専門職
0
(0.0)
0
機能訓練指導員31(53.4)
27
栄養専門職
23(39.7)
20
歯科口腔専門職
44(75.9)
47
介護福祉士を含む介護職員35(60.3)
32
介護支援専門員44(75.9)
47
看護師・准看護師[22.日常的な口腔ケアの実施]
24(41.4)
18
リハビリテーション専門職
0
(0.0)
0
機能訓練指導員22(37.9)
15
栄養専門職
11(19.0)
8
歯科口腔専門職
48(82.8)
51
介護福祉士を含む介護職員30(51.7)
31
介護支援専門員42(72.4)
47
看護師・准看護師[23.口腔機能状態（摂食嚥下、頚部・顔面周囲筋の緊張や筋力、頚部、口腔周囲の可動域、口腔内や口唇の感覚、舌の動き、むせ、口腔乾燥等）の
36(62.1)
38
0(0.0)
1
リハビリテーション専門職
31(53.4)
31
機能訓練指導員18(31.0)
16
栄養専門職
43(74.1)
43
歯科口腔専門職
33(56.9)
34
介護福祉士を含む介護職員
42(72.4)
48
介護支援専門員
看護師・准看護師[24.義歯の有無の把握]
34(58.6)
32
0(0.0)
1
リハビリテーション専門職37(63.8)
39
機能訓練指導員19(32.8)
20
栄養専門職
50(86.2)
52
歯科口腔専門職37(63.8)
42
介護福祉士を含む介護職員
46(79.3)
49
介護支援専門員
看護師・准看護師[25.義歯の問題の把握]
26(44.8)
28
0(0.0)
0
リハビリテーション専門職
32(55.2)
33
機能訓練指導員19(32.8)
19
栄養専門職
47(81.0)
49
歯科口腔専門職37(63.8)
41
介護福祉士を含む介護職員
47(81.0)
49
介護支援専門員
看護師・准看護師

69(%)(75.9)(1.7)(91.4)(6.9)(91.4)(79.3)(84.5)(77.6)(1.7)(82.8)(3.4)(89.7)(79.3)(94.8)(44.8)(0.0)(46.6)(34.5)(81.0)(55.2)(81.0)(31.0)(0.0)(25.9)(13.8)(87.9)(53.4)(81.0)(65.5)(1.7)(53.4)(27.6)(74.1)(58.6)(82.8)(55.2)(1.7)(67.2)(34.5)(89.7)(72.4)(84.5)(48.3)(0.0)(56.9)(32.8)(84.5)(70.7)(84.5)(有効%)表Ⅱ-2-2-8 一体的取組（1年後の追跡）（老健）基本集計（n・%）
令和4年度
老健n=58
n
(%)
(有効%)
2
(4) 業務項目別の連携協働している職種(各項目について職種は複数回答)[26.服薬状況の把握]
34(58.6)
リハビリテーション専門職
0(0.0)
機能訓練指導員28(48.3)
栄養専門職
5
(8.6)
歯科口腔専門職
44(75.9)
介護福祉士を含む介護職員
41(70.7)
介護支援専門員51(87.9)
看護師・准看護師[27.排泄状況の把握]
42(72.4)
リハビリテーション専門職
0(0.0)
機能訓練指導員24(41.4)
栄養専門職
2
(3.4)
歯科口腔専門職50(86.2)
介護福祉士を含む介護職員40(69.0)
介護支援専門員49(84.5)
看護師・准看護師[28.認知機能の把握]
51(87.9)
リハビリテーション専門職
0(0.0)
機能訓練指導員32(55.2)
栄養専門職
3
(5.2)
歯科口腔専門職50(86.2)
介護福祉士を含む介護職員
44(75.9)
介護支援専門員49(84.5)
看護師・准看護師[29.アドバンス・ケア・プランニングへの参加]
23(39.7)
リハビリテーション専門職
0(0.0)
機能訓練指導員21(36.2)
栄養専門職
6(10.3)
歯科口腔専門職
23(39.7)
介護福祉士を含む介護職員
25(43.1)
介護支援専門員24(41.4)
看護師・准看護師[30.経口維持加算による多職種ミールラウンド・カンファレンスへの参加]
33(56.9)
リハビリテーション専門職
0(0.0)
機能訓練指導員40(69.0)
栄養専門職
8(13.8)
歯科口腔専門職
31(53.4)
介護福祉士を含む介護職員28(48.3)
介護支援専門員34(58.6)
看護師・准看護師[31.居宅を訪問し、状況を把握（各専門職の視点で）]49(84.5)
リハビリテーション専門職
0(0.0)
機能訓練指導員10(17.2)
栄養専門職
0
(0.0)
歯科口腔専門職
19(32.8)
介護福祉士を含む介護職員
39(67.2)
介護支援専門員16(27.6)
看護師・准看護師

70

令和5年度
n
(%)

30
0
29
3
48
40
55

(51.7)(0.0)(50.0)(5.2)(82.8)(69.0)(94.8)

39
1
24
1
53
42
55

(67.2)(1.7)(41.4)(1.7)(91.4)(72.4)(94.8)

54
1
35
3
53
50
55

(93.1)(1.7)(60.3)(5.2)(91.4)(86.2)(94.8)

24
1
18
1
23
29
30

(41.4)(1.7)(31.0)(1.7)(39.7)(50.0)(51.7)

35
1
39
9
33
29
37

(60.3)(1.7)(67.2)(15.5)(56.9)(50.0)(63.8)

43
2
10
0
23
41
22

(74.1)(3.4)(17.2)(0.0)(39.7)(70.7)(37.9)(有効%)表Ⅱ-2-2-9 一体的取組（1年後の追跡）（老健）基本集計（n・%）
令和4年度
令和5年度
老健n=58
n
(%)
(有効%)
n
(%)
(有効%)
2
(5) リハビリテーション・機能訓練指導員、栄養専門職、歯科口腔が参加するカンファレンスの状況
40(69.0)
33(56.9)
開催している
開催している場合の頻度（有効%:開催しているn=40）（有効%:開催しているn=33）
1
(1.7)
(2.5)
0
(0.0)
(0.0)
毎日
8
(13.8)(20.0)
7(12.1)(21.2)
週3~6日
15(25.9)(37.5)
11(19.0)(33.3)
週1,2日
15(25.9)(37.5)
13(22.4)(39.4)
月1~3日
1
(1.7)
(2.5)
2
(3.4)
(6.1)
月1回未満
カンファレンスの目的（複数回答）（有効%:開催しているn=40）（有効%:開催しているn=33）
介護支援専門員が主催するサービス担28(48.3)(70.0)
23(39.7)(69.7)
当者会議
28(48.3)(70.0)
20(34.5)(60.6)
ケアプランの共有(32.5)

12(20.7)(36.4)

10(17.2)(25.0)
一体的計画書の共有
24(41.4)(60.0)
退所前情報共有13(22.4)(32.5)
委員会
3
(5.2)
(7.5)
飲食レクリエーション
0
(0.0)
(0.0)
その他
(6) リハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養のインフォーマルな話し合いの状況
36(62.1)
実施しているインフォーマルな話し合いの頻度（有効%:実施しているn=36）
5(8.6)(13.9)
毎日
11(19.0)(30.6)
週3~6日
10(17.2)(27.8)
週1,2日
8(13.8)(22.2)
月1~3日
2
(3.4)
(5.6)
月1回未満
インフォーマルな話し合いの内容(複数回答）（有効%:実施しているn=36）
リハビリテーション・個別機能訓練に
24(41.4)(66.7)
関すること
28(48.3)(77.8)
栄養・食事に関すること
18(31.0)(50.0)
口腔に関すること30(51.7)(83.3)
利用者の体調に関すること
モニタリング（計画の実施状況）に関
14(24.1)(38.9)
すること
支援には直接関係しない利用者の情報
14(24.1)(38.9)
に関すること20(34.5)(55.6)
家族からの情報に関すること
1
(1.7)
(2.8)
その他
インフォーマルに話し合った情報の共有（有効%:実施しているn=36）
その場にいないものを含むすべての職
28(48.3)(77.8)
員8(13.8)(22.2)
その場にいた職員のみインフォーマルに話し合った情報の共有方法(複数 （有効%:実施しているn=36）24(41.4)(66.7)
カルテなどに記録して共有する
9(15.5)(25.0)
議事録を作成して共有している
23(39.7)(63.9)
口頭で伝達する
2
(3.4)
(5.6)
その他

13

5
16
8
0
0

(8.6)
(27.6)(13.8)(0.0)(0.0)(15.2)(48.5)(24.2)(0.0)(0.0)

ミールラウンド後のカンファレンス

2

71(22.4)

38(65.5)（有効%:実施しているn=38）
1
(1.7)
(2.6)
13
(22.4)(34.2)
7(12.1)(18.4)
17(29.3)(44.7)
0
(0.0)
(0.0)
（有効%:実施しているn=38）20(34.5)(52.6)

29
19
25(50.0)(32.8)(43.1)(76.3)(50.0)(65.8)

11(19.0)(28.9)

9(15.5)(23.7)

14(24.1)(36.8)
0
(0.0)
(0.0)
（有効%:実施しているn=38）
28(48.3)(73.7)

10(17.2)(26.3)（有効%:実施しているn=38）
27(46.6)(71.1)
8(13.8)(21.1)
25(43.1)(65.8)
1
(1.7)
(2.6)

表Ⅱ-2-2-10 一体的取組（1年後の追跡）（老健）基本集計（n・%）
令和4年度
令和5年度
老健n=58
n
(%)
(有効%)
n
(%)
(有効%)
2
(7) 「リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理、口腔管理の一体的取組」の推進による効果の状況 (複数回答）
入所者の新たな課題やニーズを早期に
22(37.9)
31(53.4)
把握できるようになった
日常の職種間の情報連携の頻度が増え
27(46.6)
26(44.8)
たケアプランで共通した目標設定ができ
19(32.8)
26(44.8)
るようになった
各専門職の専門用語への理解が深まっ
6(10.3)
5(8.6)
た
各専門職の業務フローへの理解が深7(12.1)
7(12.1)
まった
5
(8.6)
1
(1.7)
職員の職務満足度が高まった
8(13.8)
7(12.1)
褥瘡のケアが充実した
0
(0.0)
0
(0.0)
看取りのケアが充実した
0
(0.0)
0
(0.0)
認知症のケアが充実した
外部の関連者との連携が強化されたリハビリテーションのアウトカムがよくなった
個別機能訓練のアウトカムがよくなった
栄養のアウトカムが良くなった

2

4

(6.9)

5

(8.6)

9

(15.5)

8(13.8)

4

(6.9)

6

(10.3)

8(13.8)

10(17.2)

歯科口腔のアウトカムがよくなった

3

(5.2)

5

(8.6)

入院が減少した
肺炎が少なくなった
在宅復帰が促進された認知症の重度化が防止された
ADL・IADLが維持改善された

1
4
6
1
12

(1.7)
(6.9)
(10.3)(1.7)(20.7)

1
5
5
0
7

(1.7)
(8.6)
(8.6)
(0.0)
(12.1)

ポリファーマシー対策が強化された

2

(3.4)

1

(1.7)

3
(5.2)
2
(3.4)
転倒頻度・転倒リスクが減弱した
生きがい・QOLがその人らしく感じる6(10.3)
4(6.9)
ようになった
残存機能の今後の見通しがわかりやす9(15.5)
6(10.3)
くなった
4
(6.9)
5
(8.6)
介護者の負担軽減につながった
0
(0.0)
0
(0.0)
その他
18
(31.0)
15(25.9)
取り組んでいないのでわからない(8) 「リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理、口腔管理の一体的取組」を推進するうえでの課題(複数回答）
18(31.0)
21(36.2)
専門職が常勤配置されていない
外部機関（同一法人を含む）所属の専
門職との連携体制がない・わからない専門職が互いの業務に対する理解がな
い
主導する職種が決まっていない・わからない
電子システムが対応していない
専門職同士がわからないことがあった
ときに気軽に相談できない
経営上のメリットがない
その他

72

6

(10.3)

11(19.0)

12(20.7)

7(12.1)

25(43.1)

24(41.4)

13(22.4)

16(27.6)

3

(5.2)

2

(3.4)

6
3

(10.3)
(5.2)

5
2

(8.6)
(3.4)

表Ⅱ-2-2-11 一体的取組（1年後の追跡）（老健）基本集計（n・%）
令和4年度
老健n=58
n
(%)
(有効%)
2
(9) 「一体的取組」を推進するうえで、すでに取り組んでいること（複数回答）
連携に関与する専門職を新規に雇用し
3
(5.2)
ている

令和5年度
n
(%)
3

(5.2)

外部機関所属（同一法人を含む）の専
門職との連携体制を強化している

11(19.0)

16(27.6)

リハビリテーション・機能訓練・栄養管理・口腔管理の専門職（同一事業所・同一法人所属）と本人・家族、ケアマネジャー等が参加するカンファレ
ンスを（定期的に）開催している

16(27.6)

11(19.0)

リハビリテーション・機能訓練・栄養管理・口腔管理の専門職（（同一事業所・同一法人を除く外部機関所属））と本人・家族、ケアマネジャー等が参加するカンファレンスを（定期的に）開催している11(19.0)

5(8.6)

専門職が互いの業務に対する理解を深めるための研修会を開催している

7(12.1)

8(13.8)

7
11(12.1)(19.0)

3
13(5.2)(22.4)

31(53.4)

31(53.4)

3

(5.2)

2

(3.4)

0

(0.0)

2

(3.4)

主導する職種を決めている
電子システムを導入している専門職同士がわからないことがあった
ときに気軽に相談できる職場づくりに努めている
職種間でのSNSを活用した気付きの共有や合意形成
その他

73

(有効%)

表Ⅱ-2-2-12 一体的取組（1年後の追跡）（老健）基本集計（n・%）
令和4年度
令和5年度
老健n=58
n
(%)
(有効%)
n
(%)
(有効%)
(10) 多職種協働の状況
2
利用者への支援について，多職種チームの誰かが何かを気にかけている場合に，全体で取り上げるようにしている。
1
(1.7)
1
(1.7)
全くあてはまらない
2
(3.4)
10
(17.2)
あまりあてはまらない37(63.8)
32(55.2)
ややあてはまる18(31.0)
15(25.9)
とてもあてはまる
利用者の価値観への配慮が必要で，技術で割り切れない問題は，多職種チームで話し合って決めている。
1
(1.7)
1
(1.7)
全くあてはまらない
2
(3.4)
5
(8.6)
あまりあてはまらない35(60.3)
37(63.8)
ややあてはまる20(34.5)
15(25.9)
とてもあてはまる
多職種チームは、ある程度の期間一緒に働いて人となりが分かった人が何人かいる
1
(1.7)
1
(1.7)
全くあてはまらない
3
(5.2)
3
(5.2)
あまりあてはまらない31(53.4)
25(43.1)
ややあてはまる23(39.7)
29(50.0)
とてもあてはまる
多職種チームは、紙や電子カルテでの意思疎通だけでなく，顔を合わせて意見や気持ちを話し合えている
2
(3.4)
1
(1.7)
全くあてはまらない
3
(5.2)
1
(1.7)
あまりあてはまらない27(46.6)
30(51.7)
ややあてはまる26(44.8)
26(44.8)
とてもあてはまる
多職種チームは、わからないことがあれば，他職種に教えてもらうことができる
0
(0.0)
1
(1.7)
全くあてはまらない
2
(3.4)
1
(1.7)
あまりあてはまらない27(46.6)
29(50.0)
ややあてはまる29(50.0)
27(46.6)
とてもあてはまる
カンファレンスには多くの職種が参加し，それぞれが意見を述べている
1
(1.7)
1
(1.7)
全くあてはまらない
4
(6.9)
3
(5.2)
あまりあてはまらない26(44.8)
33(56.9)
ややあてはまる27(46.6)
21(36.2)
とてもあてはまる
カンファレンスで一度も発言しない職種がないように，配慮されている
2
(3.4)
0
(0.0)
全くあてはまらない9(15.5)
5(8.6)
あまりあてはまらない
18(31.0)
25(43.1)
ややあてはまる29(50.0)
28(48.3)
とてもあてはまる職種の専門性を尊重した協働がなされるように配慮されている
0
(0.0)
1
(1.7)
全くあてはまらない6(10.3)
5(8.6)
あまりあてはまらない30(51.7)
33(56.9)
ややあてはまる22(37.9)
19(32.8)
とてもあてはまる
カンファレンスでは、話し合うだけではなく一定の結論を導き出す場になるように配慮されている
2
(3.4)
1
(1.7)
全くあてはまらない7(12.1)
6(10.3)
あまりあてはまらない33(56.9)
36(62.1)
ややあてはまる16(27.6)
15(25.9)
とてもあてはまる
多職種チーム内で支援目標を共有している
0
(0.0)
1
(1.7)
全くあてはまらない
4
(6.9)
10
(17.2)
あまりあてはまらない31(53.4)
26(44.8)
ややあてはまる23(39.7)
21(36.2)
とてもあてはまる

74

表Ⅱ-3-1-1 一体的取組（1年後の追跡）（通所介護）基本集計（統計量）
令和4年度
通所介護n=99
度数
平均値
定員・利用者数
99
32.9
定員（名）
99
69.8
1週間の利用実人数
要介護度別利用者数90
6.8
要支援1（人）91
9.7
要支援2 （人）8624.7
要介護１ （人）85
17.9
要介護２ （人）90
11.4
要介護３ （人）937.0
要介護４ （人）93
2.5
要介護5 （人）87
1.4
その他※審査中等 （人）
要介護度別利用者数（利用実人数100名当たり）
91
8.6
要支援１（%）
91
13.5
要支援2 （%）
8633.4
要介護１ （%）
8526.4
要介護２ （%）
9019.1
要介護３ （%）
9314.1
要介護４ （%）
935.4
要介護5 （%）
873.0その他※審査中等 （%）
該当する人数（記入日時点）
24
8.1
BMI18.5未満人数（人）615.3
噛むことに問題あり人数（人）6136.5
義歯がある利用者人数（人）5835.8
義歯を使用している人数（人）54
5.8
飲み込むこと（嚥下）に問題がある利用者人数
該当する人数（記入日時点 利用実人数100名当たり）
24
16.5
BMI18.5未満人数（利用実人数100当たり）（人）61
13.7
噛むことに問題あり人数（利用実人数100当たり
6157.4
義歯がある利用者人数（利用実人数100当たり
58
55.6
義歯を使用している人数（利用実人数100当たり
飲み込むこと（嚥下）に問題がある利用者（利用実人数
54
11.4
100当たり）（人）過去6か月間の該当する人数
66
8.8
利用終了した人数（死亡を含む） （人）586.0
入院した人数（入院先で死亡も含む）（人）570.4
誤嚥性肺炎により入院した人数（人）642.2
死亡した人数 （人）過去6か月間の該当する人数（利用実人数100名当たり）
66
17.9
利用終了した人数（死亡を含む） （人）58
12.5
入院した人数（入院先で死亡も含む）（人）570.7
誤嚥性肺炎により入院した人数（人）644.9
死亡した人数 （人）

75

令和5年度
度数
平均値

中央値

標準偏差

中央値

標準偏差

30
58

(16.8)(54.4)

99
99

30.3
66.0

30
59

(9.7)
(37.5)

3
7
19
15
8
5
2
0

(15.1)(12.4)(29.8)(13.7)
(9.5)
(7.5)
(3.4)
(3.2)

91
91
91
91
91
91
91
91

8.4
9.6
20.5
15.2
9.3
4.8
2.3
1.6

4
6
16
14
8
4
1
0

(16.9)(12.0)(14.3)
(9.9)
(6.0)
(3.6)
(2.8)
(5.5)

5
11
31
24
17
8
3
0

(12.6)(12.8)(18.7)(15.5)(16.2)(19.1)(8.0)(10.2)

91
91
91
91
91
91
91
91

9.4
12.2
32.6
24.9
16.8
8.7
4.3
2.0

6
10
30
22
14
8
2
0

(12.0)(10.1)(19.7)(14.2)(11.6)
(7.4)
(5.7)
(5.6)

5
3
30
33
3

(7.5)
(5.8)
(26.4)(24.8)(11.2)

25
62
59
58
54

6.5
8.8
33.3
34.3
4.7

5
5
30
27
3

(5.7)
(10.5)(21.1)(27.6)
(5.7)

13
7
55
51

(18.0)(21.2)(29.1)(28.5)

25
62
59
58

14.1
16.9
57.8
55.5

8
9
63
60

(17.8)(20.5)(29.7)(29.0)

6(12.3)

54

9.1

4(12.2)

7
5
0
2

(7.1)
(4.9)
(0.8)
(2.9)

62
49
46
54

10.3
6.3
0.4
2.2

9
4
0
2

(7.0)
(6.1)
(1.1)
(1.9)

11
8
0
2

(19.4)(13.7)(1.4)(10.2)

62
49
46
54

18.5
11.2
0.7
4.3

15
7
0
3

(12.8)
(9.1)
(1.7)
(4.5)

表Ⅱ-3-1-2 一体的取組（1年後の追跡）（通所介護）基本集計（統計量）
令和4年度
通所介護n=99
度数
平均値
常勤換算配置数
99
0.0
医師
99
0.0
歯科医師
99
0.0
歯科衛生士
99
0.0
薬剤師
99
4.3
介護福祉士
99
3.8
介護職員（介護福祉士を除く）
99
0.3
介護支援専門員
99
1.5
看護師
99
0.9
准看護師
99
0.3
理学療法士
99
0.3
作業療法士
99
0.0
言語聴覚士
99
0.5
専任の機能訓練指導員
99
0.1
管理栄養士
99
0.1
栄養士（管理栄養士を除く）
常勤換算配置数（利用実人数100名当たり）
99
0.0
医師
99
0.0
歯科医師
99
0.0
歯科衛生士
99
0.0
薬剤師
99
9.4
介護福祉士
99
8.9
介護職員（介護福祉士を除く）
99
0.7
介護支援専門員
99
3.3
看護師
99
2.1
准看護師
99
0.6
理学療法士
99
0.6
作業療法士
99
0.1
言語聴覚士
99
1.2
専任の機能訓練指導員
99
0.2
管理栄養士
99
0.1
栄養士（管理栄養士を除く）

76

令和5年度
度数
平均値

中央値

標準偏差

0
0
0
0
4
3
0
1
1
0
0
0
0
0
0

(0.1)
(0.0)
(0.1)
(0.0)
(2.4)
(3.0)
(0.7)
(1.4)
(1.2)
(0.6)
(0.7)
(0.2)
(0.7)
(0.3)
(0.2)

99
99
99
99
99
98
99
99
99
99
99
99
99
99
99

0
0
0
0
7
5
0
2
1
0
0
0
0
0
0

(0.1)
(0.0)
(0.1)
(0.0)
(8.5)
(10.3)
(1.8)
(4.2)
(3.4)
(1.3)
(1.9)
(0.4)
(1.9)
(0.7)
(0.6)

99
99
99
99
99
98
99
99
99
99
99
99
99
99
99

中央値

標準偏差

0.0
0.0
0.1
0.0
4.6
3.7
0.3
1.6
0.7
0.3
0.3
0.1
0.4
0.1
0.1

0
0
0
0
4
3
0
1
0
0
0
0
0
0
0

(0.0)
(0.0)
(0.5)
(0.0)
(3.4)
(2.9)
(0.6)
(1.4)
(1.0)
(0.6)
(0.8)
(0.3)
(0.9)
(0.3)
(0.3)

0.0
0.0
0.1
0.0
9.2
7.9
0.6
2.9
1.7
0.5
0.6
0.1
0.7
0.2
0.1

0
0
0
0
8
5
0
2
0
0
0
0
0
0
0

(0.0)
(0.0)
(0.7)
(0.0)
(7.0)
(9.5)
(1.9)
(3.2)
(2.7)
(1.0)
(1.6)
(0.6)
(1.8)
(0.5)
(0.5)

表Ⅱ-3-2-1 一体的取組（1年後の追跡）（通所介護）基本集計（n・%）
令和4年度
通所介護n=99n( %)( 有効%)
主回答者
事業所管理者79( 79. 8)
その他
20
( 20. 2)
事業主体
社会福祉法人27( 27. 3)医療法人
4
( 4. 0)
営利法人
51( 51. 5)
NPO法人
3
( 3. 0)その他
14( 14. 1)
併設施設
特養
11
( 11. 1)老健
1
( 1. 0)病院
5( 5. 1)
診療所
3( 3. 0)歯科診療所
0( 0. 0)
併設施設はない81( 81. 8)
BMI 18. 5未満の利用者いる
27( 27. 3)いない
3( 3. 0)
把握し ていない69( 69. 7)
噛むこ と に問題のある 利用者いる67( 67. 7)いない20
( 20. 2)
把握し ていない12( 12. 1)
義歯がある 利用者いる
83
( 83. 8)いない
1
( 1. 0)
把握し ていない15( 15. 2)
義歯を 使用し ている 利用者（ 有効%: 義歯がある 利用者n=83）
いる79( 79. 8)
( 95. 2)いない1
( 1. 0)( 1. 2)
把握し ていない3( 3. 0)( 3. 6)1( 1) 咀嚼機能が低下し た入所者への食事形態（ 頻度が最も 高いも の）①軟ら かいも のが噛める 入所者への対応
常食
12( 12. 1)
軟食、 軟菜食
30( 30. 3)
き ざ み食41( 41. 4)ソ フ ト 食、 ムース食3
( 3. 0)
ミ キサー食4( 4. 0)その他
1( 1. 0)
食事提供がない8( 8. 1)②軟ら かいも のが噛めない入所者への対応
常食
0( 0. 0)軟食、 軟菜食7( 7. 1)
き ざ み食26( 26. 3)ソ フ ト 食、 ムース食23
( 23. 2)
ミ キサー食31( 31. 3)その他
3
( 3. 0)
食事提供がない9( 9. 1)
飲み込むこ と （ 嚥下） に問題がある 利用者いるいる
58( 58. 6)いない
31
( 31. 3)
把握し ていない10( 10. 1)

77

令和5年度
n

( %)

79
20

( 79. 8)
( 20. 2)

29
4
50
3
13

( 29. 3)( 4. 0)( 50. 5)
( 3. 0)( 13. 1)

9
1
1
4
0
84

( 9. 1)( 1. 0)( 1. 0)( 4. 0)( 0. 0)( 84. 8)27
567

( 27. 3)( 5. 1)( 67. 7)6718
14

( 67. 7)
( 18. 2)
( 14. 1)

( 有効%)

75( 75. 8)2
( 2. 0)22( 22. 2)
（ 有効%: 義歯がある 利用者n=75）
69( 69. 7)
( 92. 0)0
( 0. 0)( 0. 0)6( 6. 1)( 8. 0)

14
33
40
1
0
1
10

( 14. 1)
( 33. 3)
( 40. 4)
( 1. 0)( 0. 0)( 1. 0)( 10. 1)

0
5
29
23
26
4
12

( 0. 0)( 5. 1)( 29. 3)( 23. 2)
( 26. 3)( 4. 0)( 12. 1)61
27
11

( 61. 6)
( 27. 3)( 11. 1)

表Ⅱ-3-2-2 一体的取組（1年後の追跡）（通所介護）基本集計（n・%）
令和4年度
通所介護n=99n1( 2) 過去６ か月で利用終了人数わかる
わかる
67
わから ない32
過去６ か月で入院し た人数わかる
わかる
58
わから ない41
過去６ か月で誤嚥性肺炎で入院し た人数わかる
わかる
57
わから ない42
過去６ か月で死亡し た人数わかる
わかる
64
わから ない
351( 3) 常勤換算0. 1人以上配置
歯科衛生士
3
管理栄養士
9
機能訓練指導員( 専任） の資格（ 複数回答）
看護師
13
准看護師
8
理学療法士
10
作業療法士
7
言語聴覚士
2
柔道整復師
14
あん摩マッ サージ 指圧師
4
鍼灸師（ ６ か月以上の実務経験有）
4
その他
0
外部機関等に所属し 連携( 評価・ 治療・ ケア 等） し ている 専
医師あり （ 同一法人）
4あり （ 他法人）
19
なし
76
歯科医師
あり （ 同一法人）
1
あり （ 他法人）
9なし
90
歯科衛生士 あり （ 同一法人）
1
あり （ 他法人）
7なし
91（ 欠損値）
理学療法士 あり （ 同一法人）
13あり （ 他法人）
5なし
81（ 欠損値）
作業療法士 あり （ 同一法人）
9あり （ 他法人）
2なし
88（ 欠損値）
言語聴覚士 あり （ 同一法人）
3あり （ 他法人）
2なし
94（ 欠損値）
管理栄養士 あり （ 同一法人）
13あり （ 他法人）
1なし
85（ 欠損値）

78( %)( 有効%)

令和5年度
n

( %)

( 67. 7)
( 32. 3)6237

( 62. 6)
( 37. 4)

( 58. 6)
( 41. 4)49
50

( 49. 5)
( 50. 5)

( 57. 6)
( 42. 4)4653

( 46. 5)
( 53. 5)

( 64. 6)
( 35. 4)5445

( 54. 5)
( 45. 5)

( 3. 0)( 9. 1)

3
11( 3. 0)( 11. 1)

( 13. 1)
( 8. 1)( 10. 1)
( 7. 1)( 2. 0)( 14. 1)
( 4. 0)( 4. 0)( 0. 0)

13
7
4
5
2
13
3
2
0

( 13. 1)
( 7. 1)( 4. 0)( 5. 1)( 2. 0)( 13. 1)
( 3. 0)( 2. 0)( 0. 0)( 4. 0)( 19. 2)
( 76. 8)( 0. 0)( 9. 1)( 90. 9)( 1. 0)( 7. 1)( 91. 9)

5
16
78
0
14
85
1
9
88
1
17
7
74
1
9
3
85
2
4
0
93
2
11
3
83
2

( 5. 1)( 16. 2)
( 78. 8)( 0. 0)( 14. 1)
( 85. 9)( 1. 0)( 9. 1)( 88. 9)( 1. 0)( 17. 2)( 7. 1)( 74. 7)
( 1. 0)( 9. 1)( 3. 0)( 85. 9)( 2. 0)( 4. 0)( 0. 0)( 93. 9)( 2. 0)( 11. 1)
( 3. 0)( 83. 8)( 2. 0)( 13. 1)
( 5. 1)( 81. 8)( 9. 1)( 2. 0)( 88. 9)( 3. 0)( 2. 0)( 94. 9)( 13. 1)
( 1. 0)( 85. 9)( 有効%)( 1. 0)( 9. 3)( 90. 7)
( 17. 5)
( 7. 2)( 76. 3)( 9. 3)( 3. 1)( 87. 6)
( 4. 1)( 0. 0)( 95. 9)
( 11. 3)( 3. 1)( 85. 6)

表Ⅱ-3-2-3 一体的取組（1年後の追跡）（通所介護）基本集計（n・%）
令和4年度
通所介護n=99n
加算算定の状況（ 2022年9月の1か月間に1件以上） （ 複数回答）
口腔・ 栄養スク リ ーニン グ加算Ⅰ
4
口腔・ 栄養スク リ ーニン グ加算Ⅱ2
栄養ア セスメ ン ト 加算
4
栄養改善加算2
口腔機能向上加算Ⅰ
9
口腔機能向上加算Ⅱ
11
科学的介護推進体制加算
48
個別機能訓練加算Ⅰイ
50
個別機能訓練加算Ⅰロ
34
個別機能訓練加算Ⅱ39
生活機能向上連携加算Ⅰ1
生活機能向上連携加算Ⅱ
5
Ａ Ｄ Ｌ 維持等加算Ⅰ
6
Ａ Ｄ Ｌ 維持等加算Ⅱ
9

79

( %)
( 4. 0)( 2. 0)( 4. 0)( 2. 0)( 9. 1)( 11. 1)
( 48. 5)
( 50. 5)
( 34. 3)
( 39. 4)
( 1. 0)( 5. 1)( 6. 1)( 9. 1)( 有効%)

令和5年度
n
3
1
2
0
10
13
52
53
30
39
3
6
7
10

( %)
( 3. 0)( 1. 0)( 2. 0)( 0. 0)( 10. 1)
( 13. 1)
( 52. 5)
( 53. 5)
( 30. 3)
( 39. 4)
( 3. 0)( 6. 1)( 7. 1)( 10. 1)

( 有効%)

表Ⅱ-3-2-4 一体的取組（1年後の追跡）（通所介護）基本集計（n・%）
令和4年度
令和5年度
通所介護n=99n( %)( 有効%)n( %)( 有効%)
2( 1) 「 リ ハビ リ テ ーシ ョ ン ・ 個別機能訓練、 栄養管理、 口腔管理に係る 実施計画書( 一体的計画書） 」 ( 厚生労働省公開の様式例） につい
一体的計画書様式例を 知っ ている
知っ ている44( 44. 4)38
( 38. 4)
知ら ない55
( 55. 6)61
( 61. 6)
一体的計画書様式例を 使用し ている
使用し ている19( 19. 2)13
( 13. 1)
使用し ていない80( 80. 8)86
( 86. 9)一体的計画書の書類作成に関与し ている 職種（ 複数回答） （ 有効%: 使用し ている n=19）（ 有効%: 使用し ている n=13）
医師0( 0. 0)( 0. 0)0( 0. 0)( 0. 0)歯科医師
0( 0. 0)( 0. 0)0( 0. 0)( 0. 0)
歯科衛生士
1( 1. 0)( 5. 3)
1( 1. 0)( 7. 7)
薬剤師0( 0. 0)( 0. 0)0( 0. 0)( 0. 0)
介護福祉士
13( 13. 1)
( 68. 4)11
( 11. 1)
( 84. 6)
介護職員（ 介護福祉士を 除く ）8
( 8. 1)( 42. 1)7
( 7. 1)( 53. 8)
介護支援専門員1( 1. 0)( 5. 3)
1( 1. 0)( 7. 7)
看護師
14( 14. 1)
( 73. 7)9
( 9. 1)( 69. 2)准看護師
8
( 8. 1)( 42. 1)
3
( 3. 0)( 23. 1)理学療法士
4
( 4. 0)( 21. 1)
4
( 4. 0)( 30. 8)作業療法士
6
( 6. 1)( 31. 6)3
( 3. 0)( 23. 1)
言語聴覚士
1
( 1. 0)( 5. 3)2( 2. 0)( 15. 4)
専任で勤務する 機能訓練指導員
5( 5. 1)( 26. 3)3
( 3. 0)( 23. 1)
管理栄養士
0( 0. 0)( 0. 0)1( 1. 0)( 7. 7)
栄養士（ 管理栄養士を 除く ）1
( 1. 0)( 5. 3)0( 0. 0)( 0. 0)その他
1( 1. 0)( 5. 3)
1( 1. 0)( 7. 7)「 一体的計画書」 の入所者・ 家族への意向確認、 聞き 取り （ 有効%: 使用し ている n=19）（ 有効%: 使用し ている n=13）
医師0( 0. 0)( 0. 0)0( 0. 0)( 0. 0)歯科医師
0( 0. 0)( 0. 0)0( 0. 0)( 0. 0)
歯科衛生士
1( 1. 0)( 5. 3)0( 0. 0)( 0. 0)薬剤師
0( 0. 0)( 0. 0)0( 0. 0)( 0. 0)介護福祉士
14( 14. 1)
( 73. 7)10
( 10. 1)
( 76. 9)介護職員（ 介護福祉士を 除く ）8
( 8. 1)( 42. 1)
4
( 4. 0)( 30. 8)
介護支援専門員0( 0. 0)( 0. 0)1( 1. 0)( 7. 7)
看護師
13( 13. 1)
( 68. 4)8
( 8. 1)( 61. 5)
准看護師
7
( 7. 1)( 36. 8)5
( 5. 1)( 38. 5)理学療法士
3
( 3. 0)( 15. 8)3
( 3. 0)( 23. 1)
作業療法士
6
( 6. 1)( 31. 6)
1
( 1. 0)( 7. 7)
言語聴覚士
1( 1. 0)( 5. 3)
1( 1. 0)( 7. 7)
専任で勤務する 機能訓練指導員
4( 4. 0)( 21. 1)
3
( 3. 0)( 23. 1)
管理栄養士
0( 0. 0)( 0. 0)0( 0. 0)( 0. 0)
栄養士（ 管理栄養士を 除く ）0
( 0. 0)( 0. 0)0( 0. 0)( 0. 0)その他
3( 3. 0)( 15. 8)1
( 1. 0)( 7. 7)
一体的様式を 使用し ていない理由（ 複数回答）（ 有効%: 使用し ていないn=80）（ 有効%: 使用し ていないn=86）
別の書式で運用し ている38( 38. 4)
( 47. 5)45
( 45. 5)
( 52. 3)
様式例の使い勝手が悪い
4( 4. 0)( 5. 0)4( 4. 0)( 4. 7)
電子シ ステ ムが対応し ていない10
( 10. 1)
( 12. 5)8
( 8. 1)( 9. 3)
活用を 主導する 旗振り 役がいない
7( 7. 1)( 8. 8)15( 15. 2)
( 17. 4)
多職種で書類を 共有する こ と が難し い
11( 11. 1)
( 13. 8)8
( 8. 1)( 9. 3)
各職種の業務についての相互の理解不足

5( 5. 1)( 6. 3)7( 7. 1)( 8. 1)

活用を 促す加算がない
その他

30
4

( 30. 3)( 4. 0)( 37. 5)( 5. 0)33
3( 33. 3)( 3. 0)( 38. 4)
( 3. 5)80

表Ⅱ-3-2-5 一体的取組（1年後の追跡）（通所介護）基本集計（n・%）
令和4年度
令和5年度
通所介護n=99n( %)( 有効%)n( %)( 有効%)
2( 3) リ ハビ リ テ ーシ ョ ン ・ 機能訓練、 栄養、 口腔の専門職が連携し て設定し た目標のリ ハビ リ テ ーシ ョ ン 計画ま たは機能訓練計画への反反映でき ている60( 60. 6)51
( 51. 5)
反映でき ていない
39( 39. 4)48
( 48. 5)
反映でき ていない理由（ 複数回答）（ 有効%: 反映でき ていないn=39）（ 有効%: 反映でき ていないn=48）
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職が勤務し ていな
22( 22. 2)
( 56. 4)28
( 28. 3)
( 58. 3)
い機能訓練指導員が勤務し ていない
6
( 6. 1)( 15. 4)5
( 5. 1)( 10. 4)
事業所外（ 同一法人を 含む） のリ ハビ リ
テ ーシ ョ ン 専門職と の連携体制がない
事業所外（ 同一法人を 含む） の機能訓練指導員と の連携体制がない
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職の３ 職種が揃わない
栄養専門職が勤務し ていない
事業所外（ 同一法人を 含む） の栄養専門職と の連携体制がない
歯科口腔専門職が勤務し ていない
事業所外（ 同一法人を 含む） の歯科口腔専
門職と の連携体制がない
事業所外（ 同一法人を 含む） の薬剤師と の連携体制がない
連携を 主導する 旗振り 役がいない

18( 18. 2)

( 46. 2)27

( 27. 3)

( 56. 3)15

( 15. 2)

( 38. 5)17

( 17. 2)

( 35. 4)18

( 18. 2)

( 46. 2)24

( 24. 2)

( 50. 0)15

( 15. 2)

( 38. 5)24

( 24. 2)

( 50. 0)16

( 16. 2)

( 41. 0)26

( 26. 3)

( 54. 2)18

( 18. 2)

( 46. 2)29

( 29. 3)

( 60. 4)16

( 16. 2)

( 41. 0)23

( 23. 2)

( 47. 9)16

( 16. 2)

( 41. 0)25

( 25. 3)

( 52. 1)13

( 13. 1)

( 33. 3)16

( 16. 2)

( 33. 3)7

( 7. 1)( 17. 9)14

( 14. 1)

( 29. 2)

その他
0
( 0. 0)
業務項目別の連携協働し ている 職種( 各項目について職種は複数回答)[ 1. リ ハビ リ テ ーシ ョ ン ・ 個別機能訓練目標の共有]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
25( 25. 3)機能訓練指導員55( 55. 6)
栄養専門職
1
( 1. 0)
歯科口腔専門職0( 0. 0)
介護福祉士を 含む介護職員64( 64. 6)
介護支援専門員14( 14. 1)
看護師・ 准看護師
62( 62. 6)
[ 2. リ ハビ リ テ ーシ ョ ン ・ 個別機能訓練計画の共有]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
23( 23. 2)機能訓練指導員53( 53. 5)
栄養専門職
1
( 1. 0)
歯科口腔専門職
1( 1. 0)
介護福祉士を 含む介護職員62( 62. 6)
介護支援専門員13( 13. 1)
看護師・ 准看護師
62( 62. 6)
[ 3. 栄養ケア の目標の共有]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
4( 4. 0)
機能訓練指導員8( 8. 1)
栄養専門職
6( 6. 1)
歯科口腔専門職3( 3. 0)
介護福祉士を 含む介護職員13( 13. 1)
介護支援専門員3( 3. 0)
看護師・ 准看護師
15( 15. 2)
[ 4. 栄養ケア 計画の共有]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
4( 4. 0)
機能訓練指導員8( 8. 1)
栄養専門職
6( 6. 1)
歯科口腔専門職3( 3. 0)
介護福祉士を 含む介護職員13( 13. 1)
介護支援専門員3( 3. 0)
看護師・ 准看護師
13( 13. 1)
[ 5. 口腔ケア ・ マネジ メ ン ト の目標の共有]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
5( 5. 1)機能訓練指導員10( 10. 1)
栄養専門職
1
( 1. 0)
歯科口腔専門職7( 7. 1)
介護福祉士を 含む介護職員19( 19. 2)
介護支援専門員4( 4. 0)
看護師・ 准看護師
22( 22. 2)

( 0. 0)2( 2. 0)( 4. 2)

18
55
3
2
58
20
58

( 18. 2)
( 55. 6)
( 3. 0)( 2. 0)( 58. 6)
( 20. 2)
( 58. 6)

18
28
5
1
63
26
49

( 18. 2)
( 28. 3)( 5. 1)( 1. 0)( 63. 6)
( 26. 3)
( 49. 5)

1
7
11
1
13
4
13

( 1. 0)( 7. 1)( 11. 1)
( 1. 0)( 13. 1)
( 4. 0)( 13. 1)

1
7
11
1
12
4
13

( 1. 0)( 7. 1)( 11. 1)
( 1. 0)( 12. 1)
( 4. 0)( 13. 1)

4
12
1
4
21
6
19

( 4. 0)( 12. 1)
( 1. 0)( 4. 0)( 21. 2)
( 6. 1)( 19. 2)

各職種の業務についての相互の理解不足

81表Ⅱ-3-2-6 一体的取組（1年後の追跡）（通所介護）基本集計（n・%）
令和4年度
令和5年度
通所介護n=99n( %)( 有効%)
n[ 6. 口腔ケア ・ マネジ メ ン ト 計画の共有]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
5( 5. 1)3
機能訓練指導員10( 10. 1)
12
栄養専門職
1
( 1. 0)2
歯科口腔専門職7( 7. 1)
4
介護福祉士を 含む介護職員18( 18. 2)21
介護支援専門員4( 4. 0)6
看護師・ 准看護師
21( 21. 2)20
[ 7. リ ハビ リ テ ーシ ョ ン ・ 個別機能訓練における 活動量、 筋緊張、 不随意運動の有無の把握]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
20( 20. 2)15
機能訓練指導員39( 39. 4)43
栄養専門職
1
( 1. 0)1
歯科口腔専門職2( 2. 0)0
介護福祉士を 含む介護職員31( 31. 3)41
介護支援専門員9( 9. 1)17
看護師・ 准看護師
35( 35. 4)44
[ 8. 筋肉量、 筋力の把握]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
20( 20. 2)13
機能訓練指導員34( 34. 3)35
栄養専門職
1
( 1. 0)1
歯科口腔専門職
1( 1. 0)0
介護福祉士を 含む介護職員23( 23. 2)28
介護支援専門員6( 6. 1)14
看護師・ 准看護師
32( 32. 3)32
[ 9. エ ネルギー消費量の把握]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
8( 8. 1)6
機能訓練指導員14( 14. 1)
9
栄養専門職
3
( 3. 0)4
歯科口腔専門職
1( 1. 0)0
介護福祉士を 含む介護職員11( 11. 1)14
介護支援専門員2( 2. 0)5
看護師・ 准看護師
15( 15. 2)17
[ 10. 呼吸機能の把握]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
11( 11. 1)12
機能訓練指導員21( 21. 2)
17
栄養専門職
1
( 1. 0)1
歯科口腔専門職2( 2. 0)1
介護福祉士を 含む介護職員13( 13. 1)20
介護支援専門員2( 2. 0)7
看護師・ 准看護師
32( 32. 3)31
[ 11. ADLの把握]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
25( 25. 3)15
機能訓練指導員47( 47. 5)48
栄養専門職
3
( 3. 0)1
歯科口腔専門職2( 2. 0)2
介護福祉士を 含む介護職員58( 58. 6)65
介護支援専門員10( 10. 1)24
看護師・ 准看護師
56( 56. 6)60
[ 12. 食事姿勢や椅子・ 机の高さ の把握]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
18( 18. 2)14
機能訓練指導員35( 35. 4)39
栄養専門職
3
( 3. 0)2
歯科口腔専門職3( 3. 0)2
介護福祉士を 含む介護職員47( 47. 5)52
介護支援専門員9( 9. 1)19
看護師・ 准看護師
46( 46. 5)45
[ 13. 低栄養状態リ スク の把握]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
11( 11. 1)6
機能訓練指導員20( 20. 2)
20
栄養専門職
7
( 7. 1)8
歯科口腔専門職3( 3. 0)0
介護福祉士を 含む介護職員28( 28. 3)30
介護支援専門員6( 6. 1)
10
看護師・ 准看護師
35( 35. 4)
38

82

( %)
( 3. 0)( 12. 1)
( 2. 0)( 4. 0)( 21. 2)
( 6. 1)( 20. 2)
( 15. 2)
( 43. 4)
( 1. 0)( 0. 0)( 41. 4)
( 17. 2)
( 44. 4)
( 13. 1)
( 35. 4)
( 1. 0)( 0. 0)( 28. 3)( 14. 1)
( 32. 3)( 6. 1)( 9. 1)( 4. 0)( 0. 0)( 14. 1)
( 5. 1)( 17. 2)( 12. 1)
( 17. 2)
( 1. 0)( 1. 0)( 20. 2)( 7. 1)( 31. 3)( 15. 2)
( 48. 5)
( 1. 0)( 2. 0)( 65. 7)
( 24. 2)
( 60. 6)
( 14. 1)
( 39. 4)( 2. 0)( 2. 0)( 52. 5)
( 19. 2)
( 45. 5)
( 6. 1)( 20. 2)( 8. 1)( 0. 0)( 30. 3)( 10. 1)
( 38. 4)

( 有効%)

表Ⅱ-3-2-7 一体的取組（1年後の追跡）（通所介護）基本集計（n・%）
令和4年度
通所介護n=99n[ 14. 身長・ 体重・ BMI ・ 体脂肪率（ 身体計測） の把握]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
16
機能訓練指導員
33
栄養専門職
5
歯科口腔専門職2
介護福祉士を 含む介護職員
39
介護支援専門員
8
看護師・ 准看護師
46[ 15. エ ネルギー・ 栄養素摂取量の把握]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
6
機能訓練指導員
12
栄養専門職
5
歯科口腔専門職1
介護福祉士を 含む介護職員
21
介護支援専門員
4
看護師・ 准看護師
20[ 16. 食事形態の把握]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
14
機能訓練指導員
32
栄養専門職
7
歯科口腔専門職5
介護福祉士を 含む介護職員
55
介護支援専門員
10
看護師・ 准看護師
52[ 17. 食嗜好の把握]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
13
機能訓練指導員
33
栄養専門職
5
歯科口腔専門職3
介護福祉士を 含む介護職員
59
介護支援専門員
9
看護師・ 准看護師
52[ 18. 使用し ている 食器具の状況の把握]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
17
機能訓練指導員
36
栄養専門職
5
歯科口腔専門職2
介護福祉士を 含む介護職員
60
介護支援専門員
9
看護師・ 准看護師
56[ 19. 食事介助状況の把握]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
17
機能訓練指導員
39
栄養専門職
6
歯科口腔専門職3
介護福祉士を 含む介護職員
62
介護支援専門員
9
看護師・ 准看護師
63[ 20. 褥瘡の把握]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
19
機能訓練指導員
41
栄養専門職
5
歯科口腔専門職1
介護福祉士を 含む介護職員
64
介護支援専門員
11
看護師・ 准看護師
65[ 21. 口腔衛生状態（ 歯や義歯の汚れ、 舌苔、 口臭等） の把握]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
12
機能訓練指導員
25
栄養専門職
3
歯科口腔専門職6
介護福祉士を 含む介護職員
47
介護支援専門員
5
看護師・ 准看護師
49

83

( %)

( 有効%)

令和5年度
n

( %)

( 16. 2)
( 33. 3)( 5. 1)( 2. 0)( 39. 4)( 8. 1)( 46. 5)

8
30
6
1
38
15
45

( 8. 1)( 30. 3)( 6. 1)( 1. 0)( 38. 4)( 15. 2)
( 45. 5)

( 6. 1)( 12. 1)
( 5. 1)( 1. 0)( 21. 2)
( 4. 0)( 20. 2)

4
15
6
1
21
9
24

( 4. 0)( 15. 2)
( 6. 1)( 1. 0)( 21. 2)( 9. 1)( 24. 2)

( 14. 1)
( 32. 3)( 7. 1)( 5. 1)( 55. 6)
( 10. 1)
( 52. 5)

9
33
11
2
62
25
57

( 9. 1)( 33. 3)( 11. 1)
( 2. 0)( 62. 6)
( 25. 3)
( 57. 6)

( 13. 1)
( 33. 3)( 5. 1)( 3. 0)( 59. 6)
( 9. 1)( 52. 5)

6
24
8
2
58
20
48

( 6. 1)( 24. 2)( 8. 1)( 2. 0)( 58. 6)
( 20. 2)
( 48. 5)

( 17. 2)
( 36. 4)( 5. 1)( 2. 0)( 60. 6)
( 9. 1)( 56. 6)

11
29
8
2
58
18
48

( 11. 1)
( 29. 3)( 8. 1)( 2. 0)( 58. 6)
( 18. 2)
( 48. 5)

( 17. 2)
( 39. 4)
( 6. 1)( 3. 0)( 62. 6)
( 9. 1)( 63. 6)

13
34
7
2
69
23
59

( 13. 1)
( 34. 3)( 7. 1)( 2. 0)( 69. 7)
( 23. 2)
( 59. 6)

( 19. 2)
( 41. 4)( 5. 1)( 1. 0)( 64. 6)
( 11. 1)
( 65. 7)

11
31
4
1
61
24
65

( 11. 1)
( 31. 3)( 4. 0)( 1. 0)( 61. 6)
( 24. 2)
( 65. 7)

( 12. 1)
( 25. 3)( 3. 0)( 6. 1)( 47. 5)( 5. 1)( 49. 5)

5
21
2
5
52
13
50

( 5. 1)( 21. 2)( 2. 0)( 5. 1)( 52. 5)
( 13. 1)
( 50. 5)

( 有効%)

表Ⅱ-3-2-8 一体的取組（1年後の追跡）（通所介護）基本集計（n・%）
令和4年度
通所介護n=99n( %)( 有効%)[ 22. 日常的な口腔ケア の実施]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
11( 11. 1)機能訓練指導員24( 24. 2)栄養専門職
2( 2. 0)
歯科口腔専門職5( 5. 1)
介護福祉士を 含む介護職員55( 55. 6)
介護支援専門員6( 6. 1)
看護師・ 准看護師
52( 52. 5)
[ 23. 口腔機能状態（ 摂食嚥下、 頚部・ 顔面周囲筋の緊張や筋力、 頚部、 口腔周囲の可動域、口腔内や口唇の感覚、 舌の動き 、 むせ、 口腔乾燥等） の把握]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
14( 14. 1)機能訓練指導員28( 28. 3)栄養専門職
3
( 3. 0)
歯科口腔専門職6( 6. 1)
介護福祉士を 含む介護職員44( 44. 4)
介護支援専門員6( 6. 1)
看護師・ 准看護師
47( 47. 5)
[ 24. 義歯の有無の把握]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
14( 14. 1)機能訓練指導員29( 29. 3)栄養専門職
3
( 3. 0)
歯科口腔専門職6( 6. 1)
介護福祉士を 含む介護職員61( 61. 6)
介護支援専門員9( 9. 1)
看護師・ 准看護師
58( 58. 6)
[ 25. 義歯の問題の把握]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
14( 14. 1)機能訓練指導員27( 27. 3)栄養専門職
3
( 3. 0)
歯科口腔専門職6( 6. 1)
介護福祉士を 含む介護職員47( 47. 5)
介護支援専門員8( 8. 1)
看護師・ 准看護師
51( 51. 5)
[ 26. 服薬状況の把握]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
14( 14. 1)機能訓練指導員33( 33. 3)
栄養専門職
1
( 1. 0)
歯科口腔専門職0( 0. 0)
介護福祉士を 含む介護職員55( 55. 6)
介護支援専門員10( 10. 1)
看護師・ 准看護師
68( 68. 7)
[ 27. 排泄状況の把握]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
16( 16. 2)機能訓練指導員36( 36. 4)
栄養専門職
1
( 1. 0)
歯科口腔専門職0( 0. 0)
介護福祉士を 含む介護職員66( 66. 7)
介護支援専門員8( 8. 1)
看護師・ 准看護師
64( 64. 6)
[ 28. 認知機能の把握]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
23( 23. 2)機能訓練指導員44( 44. 4)
栄養専門職
3
( 3. 0)
歯科口腔専門職3( 3. 0)
介護福祉士を 含む介護職員68( 68. 7)
介護支援専門員12( 12. 1)
看護師・ 准看護師
66( 66. 7)

84

令和5年度
n

( %)

4
24
1
4
62
16
51

( 4. 0)( 24. 2)
( 1. 0)( 4. 0)( 62. 6)
( 16. 2)
( 51. 5)

7
24
2
4
50
12
50

( 7. 1)( 24. 2)( 2. 0)( 4. 0)( 50. 5)
( 12. 1)
( 50. 5)

7
30
4
4
68
19
65

( 7. 1)( 30. 3)( 4. 0)( 4. 0)( 68. 7)
( 19. 2)
( 65. 7)

6
27
2
5
58
20
53

( 6. 1)( 27. 3)( 2. 0)( 5. 1)( 58. 6)
( 20. 2)
( 53. 5)

7
30
3
1
59
22
71

( 7. 1)( 30. 3)( 3. 0)( 1. 0)( 59. 6)
( 22. 2)
( 71. 7)

9
31
2
1
71
17
63

( 9. 1)( 31. 3)( 2. 0)( 1. 0)( 71. 7)
( 17. 2)
( 63. 6)

14
42
4
2
73
23
66

( 14. 1)
( 42. 4)( 4. 0)( 2. 0)( 73. 7)
( 23. 2)
( 66. 7)

( 有効%)

表Ⅱ-3-2-9 一体的取組（1年後の追跡）（通所介護）基本集計（n・%）
令和4年度
令和5年度
通所介護n=99n( %)( 有効%)n( %)( 有効%)[ 29. ア ド バン ス・ ケア ・ プ ラ ン ニン グへの参加]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
9( 9. 1)1( 1. 0)
機能訓練指導員13( 13. 1)8
( 8. 1)
栄養専門職
2( 2. 0)1( 1. 0)
歯科口腔専門職0( 0. 0)1( 1. 0)
介護福祉士を 含む介護職員15( 15. 2)11
( 11. 1)
介護支援専門員5( 5. 1)
4( 4. 0)
看護師・ 准看護師
15( 15. 2)11
( 11. 1)
[ 30. 経口維持加算によ る 多職種ミ ールラ ウン ド ・ カ ン フ ァ レ ン スへの参加]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
6( 6. 1)0( 0. 0)
機能訓練指導員8( 8. 1)5( 5. 1)
栄養専門職
4( 4. 0)2( 2. 0)
歯科口腔専門職
1( 1. 0)2( 2. 0)
介護福祉士を 含む介護職員10( 10. 1)5
( 5. 1)
介護支援専門員3( 3. 0)2( 2. 0)
看護師・ 准看護師
10( 10. 1)7
( 7. 1)[ 31. 居宅を 訪問し 、 状況を 把握（ 各専門職の視点で） ]リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
19( 19. 2)9
( 9. 1)機能訓練指導員29( 29. 3)30
( 30. 3)
栄養専門職
1
( 1. 0)1( 1. 0)
歯科口腔専門職0( 0. 0)2( 2. 0)
介護福祉士を 含む介護職員42( 42. 4)37
( 37. 4)
介護支援専門員12( 12. 1)17
( 17. 2)
看護師・ 准看護師
24( 24. 2)31
( 31. 3)2( 5) リ ハビ リ テ ーシ ョ ン ・ 機能訓練指導員、 栄養専門職、 歯科口腔が参加する カ ン フ ァ レ ン スの状況
開催し ている21( 21. 2)10
( 10. 1)
開催し ていない78( 78. 8)89
( 89. 9)
開催し ている 場合の頻度（ 有効％: 開催し ている n=21）（ 有効％: 開催し ている n=10）
毎日
2( 2. 0)( 9. 5)0( 0. 0)( 0. 0)
週3～6日
0( 0. 0)( 0. 0)1( 1. 0)( 10. 0)
週1， 2日1( 1. 0)( 4. 8)0( 0. 0)( 0. 0)
月1～3日
12( 12. 1)
( 57. 1)5
( 5. 1)( 50. 0)
月1回未満
6
( 6. 1)( 28. 6)4
( 4. 0)( 40. 0)カ ン フ ァ レ ン スの目的（ 複数回答）（ 有効％: 開催し ている n=21）（ 有効％: 開催し ている n=10）
介護支援専門員が主催する サービ ス担当者
10
( 10. 1)
( 47. 6)4
( 4. 0)( 40. 0)会議
ケア プ ラ ン の共有
14( 14. 1)
( 66. 7)
6
( 6. 1)( 60. 0)
ミ ールラ ウン ド 後のカ ン フ ァ レ ン ス
0( 0. 0)( 0. 0)0( 0. 0)( 0. 0)一体的計画書の共有
6( 6. 1)( 28. 6)2
( 2. 0)( 20. 0)
退所前情報共有1( 1. 0)( 4. 8)1( 1. 0)( 10. 0)委員会
0( 0. 0)( 0. 0)1( 1. 0)( 10. 0)
飲食レ ク リ エ ーシ ョ ン
0( 0. 0)( 0. 0)1( 1. 0)( 10. 0)その他
3
( 3. 0)( 14. 3)2
( 0. 0)( 0. 0)85

表Ⅱ-3-2-10 一体的取組（1年後の追跡）（通所介護）基本集計（n・%）
令和4年度
通所介護n=99n( %)( 有効%)
2( 6) リ ハビ リ テ ーシ ョ ン ・ 機能訓練、 口腔、 栄養のイ ン フ ォ ーマルな話し 合いの状況
実施し ている38( 38. 4)実施し ていない61( 61. 6)
イ ン フ ォ ーマルな話し 合いの頻度（ 有効％: 実施し ている n=38）
毎日
17( 17. 2)
( 44. 7)
週3～6日
8
( 8. 1)( 21. 1)
週1， 2日4( 4. 0)( 10. 5)
月1～3日
7
( 7. 1)( 18. 4)
月1回未満
2
( 2. 0)( 5. 3)
イ ン フ ォ ーマルな話し 合いの内容（ 複数回答）（ 有効％: 実施し ている n=38）
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン ・ 個別機能訓練に関す
32( 32. 3)
( 84. 2)
るこ と
栄養・ 食事に関する こ と
23( 23. 2)
( 60. 5)口腔に関する こ と
15( 15. 2)
( 39. 5)
利用者の体調に関する こ と38( 38. 4)( 100. 0)
モ ニタ リ ン グ（ 計画の実施状況） に関する12
( 12. 1)
( 31. 6)
こと
支援には直接関係し ない利用者の情報に関13( 13. 1)
( 34. 2)する こ と家族から の情報に関する こ と30( 30. 3)
( 78. 9)その他
1
( 1. 0)( 2. 6)
イ ン フ ォ ーマルに話し 合っ た情報の共有（ 有効％: 実施し ている n=38）
34

その場にいないも のを 含むすべての職員

2

2( 34. 3)

( 89. 5)

令和5年度
n

( %)

( 有効%)

40( 40. 4)59
( 59. 6)
（ 有効％: 実施し ている n=40)
21( 21. 2)
( 52. 5)8
( 8. 1)( 20. 0)5
( 5. 1)( 12. 5)5
( 5. 1)( 12. 5)1
( 1. 0)( 2. 5)（ 有効％: 実施し ている n=40)
34( 34. 3)

( 34. 7)2722
39

( 27. 3)( 22. 2)
( 39. 4)

( 27. 6)
( 22. 4)
( 39. 8)13

( 13. 1)

( 13. 3)22

( 22. 2)

( 22. 4)33
( 33. 3)
( 33. 7)0
( 0. 0)( 0. 0)（ 有効％: 実施し ている n=40)
37( 37. 4)

( 92. 5)

その場にいた職員のみ
4( 4. 0)( 10. 5)3
( 3. 0)( 7. 5)
イ ン フ ォ ーマルに話し 合っ た情報の共有方法（ 有効％: 実施し ている n=38）（ 有効％: 実施し ている n=40)
カ ルテ など に記録し て共有する
20( 20. 2)
( 52. 6)26
( 26. 3)
( 26. 5)
議事録を 作成し て共有し ている
19( 19. 2)
( 50. 0)13
( 13. 1)
( 13. 3)
口頭で伝達する26( 26. 3)
( 68. 4)24
( 24. 2)
( 24. 5)その他
2
( 2. 0)( 5. 3)5( 5. 1)( 5. 1)( 7) 「 リ ハビ リ テ ーシ ョ ン ・ 個別機能訓練、 栄養管理、 口腔管理の一体的取組」 の推進によ る 効果の状況 ( 複数回答）
利用者の新たな課題やニーズを 早期に把握
35( 35. 4)37
( 37. 4)
でき る よ う になっ た
日常の職種間の情報連携の頻度が増えた

27( 27. 3)32

( 32. 3)

ケア プ ラ ン で共通し た目標設定ができ る よう になっ た17

( 17. 2)17

( 17. 2)

各専門職の専門用語への理解が深ま っ た

6( 6. 1)5( 5. 1)

各専門職の業務フ ロ ーへの理解が深ま っ た

4( 4. 0)9( 9. 1)

職員の職務満足度が高ま っ た褥瘡のケア が充実し た
看取り のケア が充実し た
認知症のケア が充実し た
外部の関連者と の連携が強化さ れた
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン のア ウト カ ムがよ く
なっ た

4
5
0
8
7

( 4. 0)( 5. 1)( 0. 0)( 8. 1)( 7. 1)

5
4
0
10
8

( 5. 1)( 4. 0)( 0. 0)( 10. 1)
( 8. 1)

4( 4. 0)6( 6. 1)

個別機能訓練のア ウト カ ムがよ く なっ た

15

( 15. 2)13

( 13. 1)

栄養のア ウト カ ムが良く なっ た2
( 2. 0)6( 6. 1)
歯科口腔のア ウト カ ムがよ く なっ た5
( 5. 1)7( 7. 1)
入院が減少し た1( 1. 0)2( 2. 0)
肺炎が少なく なっ た3
( 3. 0)2( 2. 0)
在宅復帰が促進さ れた
1( 1. 0)2( 2. 0)認知症の重度化が防止さ れた2( 2. 0)6( 6. 1)
ADL・ I ADLが維持改善さ れた
12( 12. 1)13
( 13. 1)
ポリ フ ァ ーマシ ー対策が強化さ れた
0( 0. 0)1( 1. 0)転倒頻度・ 転倒リ スク が減弱し た
11( 11. 1)11
( 11. 1)
生き がい・ QOLがその人ら し く 感じ る よ う に8( 8. 1)12( 12. 1)
なっ た
残存機能や今後の見通し がわかり やすく10( 10. 1)14
( 14. 1)
なっ た
介護者の負担軽減につながっ た
13( 13. 1)13
( 13. 1)
その他
1
( 1. 0)1( 1. 0)
取り 組んでいないのでわから ない49( 49. 5)49
( 49. 5)( 8) 「 リ ハビ リ テ ーシ ョ ン ・ 個別機能訓練、 栄養管理、 口腔管理の一体的取組」 を 推進する う えでの課題( 複数回答）
専門職が常勤配置さ れていない
51( 51. 5)60
( 60. 6)
外部機関（ 同一法人を 含む） 所属の専門職
38( 38. 4)27
( 27. 3)と の連携体制がない・ わから ない専門職が互いの業務に対する 理解がない
主導する 職種が決ま っ ていない・ わから ない電子シ ステ ムが対応し ていない

86

7

( 7. 1)

3( 3. 0)15( 15. 2)19

( 19. 2)17

( 17. 2)9

( 9. 1)

専門職同士がわから ないこ と があっ たと きに気軽に相談でき ない
経営上のメ リ ッ ト がない
その他

87

12

( 12. 1)7

( 7. 1)13
5( 13. 1)
( 5. 1)14
10( 14. 1)
( 10. 1)

表Ⅱ-3-2-11 一体的取組（1年後の追跡）（通所介護）基本集計（n・%）
令和4年度
通所介護n=99n( %)2( 9) 「 一体的取組」 を 推進する う えで、 すでに取り 組んでいる こ と （ 複数回答）
連携に関与する 専門職を 新規に雇用し てい
3( 3. 0)る
外部機関所属（ 同一法人を 含む） の専門職
9
( 9. 1)と の連携体制を 強化し ている
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン ・ 機能訓練・ 栄養管理・ 口腔管理の専門職（ 同一事業所・ 同一
8( 8. 1)
法人所属） と 本人・ 家族、 ケア マネジ ャ ー等が参加する カ ン フ ァ レ ン スを （ 定期的に） 開催し ている
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン ・ 機能訓練・ 栄養管理・ 口腔管理の専門職（ （ 同一事業所・ 同
一法人を 除く 外部機関所属） と 本人・ 家族、 ケア マネジ ャ ー等が参加する カ ン フ ァ
レ ン スを （ 定期的に） 開催し ている 。

4( 4. 0)( 有効%)

令和5年度
n

( %)

2

( 2. 0)( 2. 0)11( 11. 1)

( 11. 1)5

( 5. 1)( 5. 1)5( 5. 1)( 5. 1)

専門職が互いの業務に対する 理解を 深める
7( 7. 1)9( 9. 1)
ための研修会を 開催し ている
主導する 職種を 決めている
8( 8. 1)8( 8. 1)
電子シ ステ ムを 導入し ている11( 11. 1)11
( 11. 1)
専門職同士がわから ないこ と があっ たと きに気軽に相談でき る 職場づく り に努めてい16( 16. 2)27
( 27. 3)る
職種間でのSNSを 活用し た気付き の共有や合3( 3. 0)7( 7. 1)意形成を し ている
その他
11( 11. 1)16
( 16. 2)
多職種協働の状況
利用者への支援について， 多職種チームの誰かが何かを 気にかけている 場合に， 全体で取り 上げる よ う にし ている
ま っ たく あてはま ら ない5
( 5. 1)7( 7. 1)
あま り あてはま ら ない14
( 14. 1)16
( 16. 2)
ややあてはま る50( 50. 5)45
( 45. 5)と ても あてはま る
30( 30. 3)31
( 31. 3)
利用者の価値観への配慮が必要で， 技術で割り 切れない問題は， 多職種チームで話し 合っ て決めている
ま っ たく あてはま ら ない9
( 9. 1)
6( 6. 1)
あま り あてはま ら ない13
( 13. 1)15
( 15. 2)
ややあてはま る51( 51. 5)51
( 51. 5)と ても あてはま る
26( 26. 3)27
( 27. 3)
多職種チームは、 ある 程度の期間一緒に働いて人と なり が分かっ た人が何人
ま っ たく あてはま ら ない9
( 9. 1)8( 8. 1)
あま り あてはま ら ない16
( 16. 2)14
( 14. 1)
ややあてはま る52( 52. 5)44
( 44. 4)と ても あてはま る
22( 22. 2)33
( 33. 3)
多職種チームは、 紙や電子カ ルテ での意思疎通だけでなく ， 顔を 合わせて意見や気持ち を 話し 合えている
ま っ たく あてはま ら ない8
( 8. 1)9( 9. 1)
あま り あてはま ら ない13
( 13. 1)12
( 12. 1)
ややあてはま る51( 51. 5)48
( 48. 5)と ても あてはま る
27( 27. 3)30
( 30. 3)
多職種チームは、 わから ないこ と があれば， 他職種に教えても ら う こ と がでま っ たく あてはま ら ない6
( 6. 1)7( 7. 1)
あま り あてはま ら ない14
( 14. 1)15
( 15. 2)
ややあてはま る51( 51. 5)44
( 44. 4)と ても あてはま る
28( 28. 3)33
( 33. 3)カ ン フ ァ レ ン スには多く の職種が参加し ， それぞれが意見を 述べている
ま っ たく あてはま ら ない14
( 14. 1)7
( 7. 1)
あま り あてはま ら ない24
( 24. 2)26
( 26. 3)
ややあてはま る45( 45. 5)47
( 47. 5)と ても あてはま る
16( 16. 2)19
( 19. 2)カ ン フ ァ レ ン スで一度も 発言し ない職種がないよ う に， 配慮さ れている
ま っ たく あてはま ら ない15
( 15. 2)8
( 8. 1)
あま り あてはま ら ない28
( 28. 3)31
( 31. 3)
ややあてはま る44( 44. 4)39
( 39. 4)と ても あてはま る
12( 12. 1)21
( 21. 2)職種の専門性を 尊重し た協働がなさ れる よ う に配慮さ れている
ま っ たく あてはま ら ない11
( 11. 1)
6
( 6. 1)
あま り あてはま ら ない21
( 21. 2)21
( 21. 2)
ややあてはま る50( 50. 5)50
( 50. 5)と ても あてはま る
17( 17. 2)22
( 22. 2)88

( 有効%)( 9. 1)( 8. 1)( 11. 1)
( 27. 3)( 7. 1)( 16. 2)

表Ⅱ-3-2-12 一体的取組（1年後の追跡）（通所介護）基本集計（n・%）
令和4年度
通所介護n=99n( %)( 有効%)カ ン フ ァ レ ン スでは、 話し 合う だけではなく 一定の結論を 導き 出す場になる
ま っ たく あてはま ら ない11
( 11. 1)
あま り あてはま ら ない22
( 22. 2)
ややあてはま る49( 49. 5)と ても あてはま る
17( 17. 2)
多職種チーム内で支援目標を 共有し ている
ま っ たく あてはま ら ない10
( 10. 1)
あま り あてはま ら ない27
( 27. 3)
ややあてはま る
47( 47. 5)と ても あてはま る
15( 15. 2)2 ( 11) 居宅介護支援事業所の介護支援専門員と の連携状況
連携し ている 介護支援専門員がいる
36( 36. 4)
いない63
( 63. 6)
通所事業所から 情報共有し ている 内容（ 複数回答）（ 有効%: 連携し ている
介護支援専門員がいる n=36）( 80. 6)

( %)

10
25
50
14

( 10. 1)
( 25. 3)
( 50. 5)
( 14. 1)

11
25
44
19

( 11. 1)
( 25. 3)
( 44. 4)
( 19. 2)

( 有効%)

44( 44. 4)55
( 55. 6)
（ 有効%: 連携し ている
介護支援専門員がいる n=44）

リ ハビ リ テ ーシ ョ ン ・ 個別機能訓練目標

29

リ ハビ リ テ ーシ ョ ン ・ 個別機能訓練計画・
具体的内容
栄養ケア の目標
栄養ケア 計画
口腔ケア ・ マネジ メ ン ト の目標
口腔ケア ・ マネジ メ ン ト 計画0

( 0. 0)( 0. 0)2( 2. 0)( 4. 5)3
2
0
2( 3. 0)( 2. 0)( 0. 0)( 2. 0)( 8. 3)( 5. 6)( 0. 0)( 5. 6)2
2
0
9( 2. 0)( 2. 0)( 0. 0)( 9. 1)( 4. 5)( 4. 5)( 0. 0)( 20. 5)

リ ハビ リ テ ーシ ョ ン ・ 個別機能訓練における 活動量、 筋緊張、 不随意運動の有無

0( 0. 0)( 0. 0)1( 1. 0)( 2. 3)

筋肉量、 筋力エ ネルギー消費量
呼吸機能ADL・ I ADL
食事姿勢や椅子・ 机の高さ
低栄養状態リ スク

5
0
2
18
7
5

( 5. 1)( 0. 0)( 2. 0)( 18. 2)( 7. 1)( 5. 1)( 13. 9)( 0. 0)( 5. 6)( 50. 0)( 19. 4)
( 13. 9)

6
0
2
18
8
6

( 6. 1)( 0. 0)( 2. 0)( 18. 2)( 8. 1)( 6. 1)( 13. 6)
( 0. 0)( 4. 5)( 40. 9)( 18. 2)
( 13. 6)

身長・ 体重・ BMI ・ 体脂肪率（ 身体計測）

12( 12. 1)

( 33. 3)19

( 19. 2)

( 43. 2)エ ネルギー・ 栄養素摂取量
食事形態
食嗜好
使用し ている 食器具の状況
食事介助状況
褥瘡
口腔衛生状態（ 口の中の汚れ等）
日常的な口腔ケア
口腔機能状態（ 摂食嚥下、 頚部・ 顔面周囲筋の緊張や筋力、 頚部、 口腔周囲の可動域、 口腔内や口唇の感覚等）
義歯の問題
オーラ ルフ レ イ ルの状況
服薬状況
排泄状況
居宅の状況
口腔・ 栄養スク リ ーニン グの結果

3
20
9
10
21
19
9
7

( 3. 0)( 20. 2)( 9. 1)( 10. 1)
( 21. 2)
( 19. 2)( 9. 1)( 7. 1)( 8. 3)( 55. 6)
( 25. 0)( 27. 8)
( 58. 3)
( 52. 8)
( 25. 0)( 19. 4)

0
21
12
16
17
16
8
12

( 0. 0)( 21. 2)( 12. 1)
( 16. 2)
( 17. 2)
( 16. 2)( 8. 1)( 12. 1)

( 0. 0)( 47. 7)
( 27. 3)
( 36. 4)
( 38. 6)
( 36. 4)
( 18. 2)
( 27. 3)2

( 2. 0)( 5. 6)8( 8. 1)( 18. 2)

8
2
23
24
21
1

( 8. 1)( 2. 0)( 23. 2)
( 24. 2)
( 21. 2)
( 1. 0)( 22. 2)
( 5. 6)( 63. 9)
( 66. 7)
( 58. 3)( 2. 8)

15
5
23
24
20
4

( 15. 2)
( 5. 1)( 23. 2)
( 24. 2)
( 20. 2)
( 4. 0)( 34. 1)
( 11. 4)
( 52. 3)
( 54. 5)
( 45. 5)
( 9. 1)

栄養ア セスメ ン ト ・ モ ニタ リ ン グの結果

1

( 1. 0)( 2. 8)1( 1. 0)( 2. 3)

栄養ケア 計画の内容
廃用症状出現の兆候の有無
介護者の負担軽減の方法
住居の環境
サービ ス利用中の様子
利用者の残存機能の今後の見通し
家族の状況
移動の自立状況
その他

2
11
16
20
27
15
28
24
0

( 2. 0)( 11. 1)
( 16. 2)
( 20. 2)
( 27. 3)( 15. 2)
( 28. 3)( 24. 2)
( 0. 0)( 5. 6)( 30. 6)
( 44. 4)
( 55. 6)
( 75. 0)( 41. 7)
( 77. 8)
( 66. 7)
( 0. 0)

0
5
15
17
27
16
22
24
0

( 0. 0)( 5. 1)( 15. 2)
( 17. 2)
( 27. 3)( 16. 2)
( 22. 2)
( 24. 2)
( 0. 0)( 0. 0)( 11. 4)
( 34. 1)
( 38. 6)
( 61. 4)
( 36. 4)
( 50. 0)( 54. 5)
( 0. 0)89( 29. 3)

令和5年度
n

35

( 35. 4)

( 79. 5)

表Ⅱ-3-2-13 一体的取組（1年後の追跡）（通所介護）基本集計（n・%）
令和4年度
通所介護n=99n( %)( 有効%)
居宅支援事業所の介護支援専門員から の相談にのる 職種（ （ 有効%: 連携し ている
介護支援専門員がいる n=36）
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
13( 13. 1)
( 36. 1)機能訓練指導員22( 22. 2)
( 61. 1)
栄養専門職
3
( 3. 0)( 8. 3)
歯科口腔専門職4( 4. 0)( 11. 1)
その他の職員が代わり に相談に乗る
7( 7. 1)( 19. 4)
相談に乗る こ と はない
2( 2. 0)( 5. 6)
居宅支援事業所の介護支援専門員に相談する 職種（ 複数回（ 有効%: 連携し ている
介護支援専門員がいる n=36）
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
11( 11. 1)
( 30. 6)機能訓練指導員23( 23. 2)
( 63. 9)栄養専門職
2( 2. 0)( 5. 6)
歯科口腔専門職4( 4. 0)( 11. 1)
相談する こ と はない
3( 3. 0)( 8. 3)
必要に応じ て利用者の居宅を 訪問し ている 職種（ 複数回答（ 有効%: 連携し ている
介護支援専門員がいる n=36）
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
10( 10. 1)
( 27. 8)機能訓練指導員21( 21. 2)
( 58. 3)
栄養専門職
1
( 1. 0)( 2. 8)
歯科口腔専門職2( 2. 0)( 5. 6)
訪問する こ と はない
6( 6. 1)( 16. 7)
訪問の際に居宅で把握し ている 内容（ 複数回答）（ 有効%: いずれかの職種が訪問し ている n=36）
自宅の間取り29( 29. 3)( 80. 6)
自宅の周辺環境27( 27. 3)
( 75. 0)
睡眠・ ベッ ド ・ 寝具の状況
23( 23. 2)
( 63. 9)入浴の状況
25
( 25. 3)
( 69. 4)
排泄・ ト イ レ の状況
28( 28. 3)
( 77. 8)
服薬状況
25
( 25. 3)
( 69. 4)
ADL・ I ADL
26( 26. 3)
( 72. 2)
転倒の危険性28( 28. 3)
( 77. 8)
身体活動量
11
( 11. 1)
( 30. 6)
いすやテ ーブ ルの高さ
10
( 10. 1)
( 27. 8)
食事姿勢
12
( 12. 1)
( 33. 3)
調理設備・ 調理器具
3
( 3. 0)( 8. 3)
調理担当者
8( 8. 1)( 22. 2)
食事場所
19
( 19. 2)
( 52. 8)
買い物方法
12
( 12. 1)
( 33. 3)
食事回数
12
( 12. 1)
( 33. 3)
食事内容
11
( 11. 1)
( 30. 6)
食事にかかる 時間9( 9. 1)( 25. 0)食事形態
18
( 18. 2)
( 50. 0)食事摂取量
16
( 16. 2)
( 44. 4)
水分摂取量
12
( 12. 1)
( 33. 3)
食器具
5
( 5. 1)( 13. 9)
共食者の有無7( 7. 1)( 19. 4)
食事介助状況
13( 13. 1)
( 36. 1)
栄養補助食品の利用
4( 4. 0)( 11. 1)褥瘡18
( 18. 2)
( 50. 0)
口腔衛生状態（ 歯や義歯の汚れ、 舌苔、 口9( 9. 1)( 25. 0)臭等）
口腔ケア 実施状況
8( 8. 1)( 22. 2)口腔機能状態（ 摂食嚥下、 頚部・ 顔面周囲筋の緊張や筋力、 頚部、 口腔周囲の可動7( 7. 1)( 19. 4)域、 口腔内や口唇の感覚、 舌の動き 、 む
せ、 口腔乾燥等）
義歯の問題
12( 12. 1)
( 33. 3)移動手段
22
( 22. 2)
( 61. 1)
日中と 夜間の活動や暮ら し の違い
17( 17. 2)
( 47. 2)
家族の状況
26
( 26. 3)
( 72. 2)
一日の生活リ ズム
17( 17. 2)
( 47. 2)
その他
0
( 0. 0)( 0. 0)

90

令和5年度
n
( %)
( 有効%)（ 有効%: 連携し ている
介護支援専門員がいる n=44）
13( 13. 1)
( 29. 5)28
( 28. 3)
( 63. 6)4
( 4. 0)( 9. 1)
3( 3. 0)( 6. 8)0( 0. 0)( 0. 0)0( 0. 0)( 0. 0)（ 有効%: 連携し ている
介護支援専門員がいる n=44）
13( 13. 1)
( 29. 5)36
( 36. 4)
( 81. 8)7
( 7. 1)( 15. 9)7
( 7. 1)( 15. 9)1
( 1. 0)( 2. 3)（ 有効%: 連携し ている
介護支援専門員がいる n=44）
10( 10. 1)
( 22. 7)29
( 29. 3)
( 65. 9)2
( 2. 0)( 4. 5)1( 1. 0)( 2. 3)8( 8. 1)( 18. 2)
（ 有効%: いずれかの職種が訪問し ている n=44）30( 30. 3)
( 68. 2)27
( 27. 3)
( 61. 4)25
( 25. 3)
( 56. 8)26
( 26. 3)
( 59. 1)31
( 31. 3)
( 70. 5)28
( 28. 3)
( 63. 6)28
( 28. 3)
( 63. 6)34
( 34. 3)
( 77. 3)13
( 13. 1)
( 29. 5)14
( 14. 1)
( 31. 8)15
( 15. 2)
( 34. 1)8
( 8. 1)( 18. 2)12
( 12. 1)
( 27. 3)18
( 18. 2)
( 40. 9)15
( 15. 2)
( 34. 1)16
( 16. 2)
( 36. 4)12
( 12. 1)
( 27. 3)9
( 9. 1)( 20. 5)23
( 23. 2)
( 52. 3)17
( 17. 2)
( 38. 6)14
( 14. 1)
( 31. 8)13
( 13. 1)
( 29. 5)10
( 10. 1)
( 22. 7)19
( 19. 2)
( 43. 2)11
( 11. 1)
( 25. 0)20
( 20. 2)
( 45. 5)10

( 10. 1)

( 22. 7)10

( 10. 1)

( 22. 7)9

( 9. 1)( 20. 5)

19
30
19
25
24
0

( 19. 2)
( 30. 3)( 19. 2)
( 25. 3)( 24. 2)
( 0. 0)( 43. 2)
( 68. 2)
( 43. 2)
( 56. 8)
( 54. 5)
( 0. 0)表Ⅱ-4-1-2 一体的取組（1年後の追跡）（通所リハ）基本集計（統計量）
令和4年度
通所リ ハn=159
度数
平均値
定員・ 利用者数
158
44. 5
定員（ 名）
159
83. 0
1週間の利用実人数
要介護度別利用者数
148
12. 8
要支援1（ 人）147
19. 0
要支援2 （ 人）145
22. 9
要介護１ （ 人）141
19. 4
要介護２ （ 人）152
9. 7
要介護３ （ 人）153
5. 0
要介護４ （ 人）153
1. 9
要介護5 （ 人）136
0. 4
その他※審査中等 （ 人）
要介護度別利用者数（ 利用実人数100名当たり ）
148
17. 4
要支援１ （ %）147
25. 4
要支援2 （ %）145
28. 4
要介護１ （ %）141
23. 9
要介護２ （ %）152
13. 9
要介護３ （ %）153
8. 6
要介護４ （ %）153
3. 0
要介護5 （ %）136
0. 6
その他※審査中等 （ %）該当する 人数（ 記入日時点）
70
7. 9
BMI 18. 5未満人数（ 人）71
10. 5
噛むこ と に問題あり 人数（ 人）7839. 3
義歯がある 利用者人数（ 人）7634. 5
義歯を 使用し て いる 人数（ 人）89
6. 7
飲み込むこ と （ 嚥下） に問題がある 利用者人数
該当する 人数（ 記入日時点 利用実人数100名当たり ）70
12. 7
BMI 18. 5未満人数（ 利用実人数100当たり ） （ 人）71
13. 8
噛むこ と に問題あり 人数（ 利用実人数100当たり78
52. 0
義歯がある 利用者人数（ 利用実人数100当たり
76
46. 8
義歯を 使用し て いる 人数（ 利用実人数100当たり
飲み込むこ と （ 嚥下） に問題がある 利用者（ 利用実人数
89
9. 9100当たり ） （ 人）
過去6か月間の該当する 人数
135
12. 3
利用終了し た人数（ 死亡を 含む）
（ 人）
120
6. 6
入院し た人数（ 入院先で 死亡も 含む） （ 人）970. 3
誤嚥性肺炎によ り 入院し た人数（ 人）126
1. 5
死亡し た人数 （ 人）
過去6か月間の該当する 人数（ 利用実人数100名当たり ）
135
17. 9
利用終了し た人数（ 死亡を 含む）
（ 人）
120
11. 2
入院し た人数（ 入院先で 死亡も 含む） （ 人）970. 7
誤嚥性肺炎によ り 入院し た人数（ 人）126
2. 7
死亡し た人数 （ 人）

91

令和5年度
度数
平均値

中央値

標準偏差

中央値

標準偏差

36
60

( 39. 4)
( 73. 2)

159
158

41. 1
87. 4

35
69

( 30. 8)
( 69. 5)

8
12
17
15
7
3
1
0

( 14. 0)( 20. 1)
( 22. 4)
( 18. 7)
( 11. 0)( 6. 2)( 3. 0)( 0. 9)

146
146
146
146
146
146
146
146

13. 7
19. 8
22. 0
19. 8
9. 7
4. 9
1. 8
0. 3

9
14
20
15
7
2
1
0

( 14. 4)
( 21. 2)
( 18. 1)
( 19. 8)
( 11. 2)( 7. 6)( 3. 0)( 0. 7)

13
22
25
22
10
5
1
0

( 15. 7)
( 19. 3)( 17. 9)( 15. 6)
( 15. 2)( 12. 3)( 5. 2)( 2. 0)

146
146
146
146
146
146
146
146

16. 5
22. 1
26. 6
23. 1
11. 0
5. 9
2. 1
0. 5

14
20
25
23
10
4
0
0

( 13. 7)
( 13. 2)
( 15. 1)
( 13. 1)
( 8. 5)( 7. 2)( 3. 0)( 1. 7)

6
5
27
25
3

( 6. 7)( 16. 7)
( 37. 7)
( 35. 6)
( 9. 0)

75
72
80
75
86

8. 6
12. 9
41. 8
38. 8
6. 1

6
5
34
30
3

( 8. 4)( 19. 2)
( 35. 6)
( 33. 0)( 7. 1)9951
46( 15. 3)( 16. 2)
( 22. 8)
( 24. 9)

75
72
80
75

11. 5
14. 3
52. 3
49. 6

9
9
54
51

( 11. 8)
( 16. 3)
( 26. 1)
( 25. 7)6

( 9. 5)

86

7. 8

5

( 7. 2)8
4
0
1( 13. 6)
( 7. 5)( 0. 7)( 1. 8)

129
113
90
123

12. 5
7. 4
0. 4
1. 7

10
5
0
1

( 12. 1)
( 9. 9)( 0. 8)( 2. 0)13
8
0
1( 15. 8)
( 10. 9)( 2. 7)( 4. 3)

129
113
90
123

16. 2
11. 3
0. 8
2. 7

14
8
0
2

( 11. 5)
( 10. 5)
( 1. 8)( 4. 0)表Ⅱ-4-1-2 一体的取組（1年後の追跡）（通所リハ）基本集計（統計量）
令和4年度
通所リ ハn=159
度数
平均値
常勤換算配置数
159
1. 1
医師
159
0. 0
歯科医師
159
0. 0
歯科衛生士
159
0. 1
薬剤師
159
4. 0
介護福祉士
159
2. 2
介護職員（ 介護福祉士を 除く ）159
0. 2
介護支援専門員
159
1. 2
看護師
159
0. 6
准看護師
159
2. 7
理学療法士
159
1. 0
作業療法士
159
0. 3
言語聴覚士
159
0. 1
専任の機能訓練指導員
159
0. 3
管理栄養士
159
0. 0
栄養士（ 管理栄養士を 除く ）
常勤換算配置数（ 利用実人数100名当たり ）
159
2. 8
医師
159
0. 0
歯科医師
159
0. 1
歯科衛生士
159
0. 4
薬剤師
159
7. 0
介護福祉士
159
4. 2
介護職員（ 介護福祉士を 除く ）159
0. 6
介護支援専門員
159
2. 4
看護師
159
1. 3
准看護師
159
5. 8
理学療法士
159
1. 8
作業療法士
159
0. 4
言語聴覚士
159
0. 3
専任の機能訓練指導員
159
0. 6
管理栄養士
159
0. 1
栄養士（ 管理栄養士を 除く ）

92

令和5年度
度数
平均値

中央値

標準偏差

1
0
0
0
3
1
0
0
0
2
1
0
0
0
0

( 1. 0)( 0. 1)( 0. 2)( 0. 7)( 4. 4)( 3. 8)( 0. 6)( 5. 2)( 2. 7)( 3. 0)( 1. 5)( 0. 8)( 0. 5)( 0. 6)( 0. 2)

159
159
159
159
159
159
159
159
159
159
159
159
159
159
159

1
0
0
0
4
2
0
0
0
3
1
0
0
0
0

( 3. 6)( 0. 4)( 0. 4)( 2. 1)( 8. 6)( 7. 6)( 2. 4)( 9. 2)( 5. 3)( 8. 4)( 3. 3)( 1. 5)( 1. 1)( 2. 0)( 0. 9)

159
159
159
159
159
159
159
159
159
159
159
159
159
159
159

中央値

標準偏差

1. 2
0. 0
0. 0
0. 2
4. 2
2. 2
0. 2
1. 8
0. 6
2. 6
1. 1
0. 2
0. 1
0. 3
0. 0

1
0
0
0
3
1
0
0
0
2
1
0
0
0
0

( 1. 5)( 0. 1)( 0. 2)( 0. 9)( 5. 1)( 4. 0)( 0. 6)( 7. 3)( 2. 8)( 2. 9)( 1. 6)( 0. 7)( 0. 6)( 0. 5)( 0. 2)

2. 5
0. 0
0. 0
0. 3
5. 7
3. 4
0. 2
3. 1
1. 0
5. 0
1. 5
0. 3
0. 2
0. 3
0. 0

1
0
0
0
5
1
0
0
0
3
1
0
0
0
0

( 3. 6)( 0. 2)( 0. 2)( 1. 5)( 6. 9)( 6. 0)( 1. 1)( 9. 7)( 4. 1)( 9. 1)( 2. 1)( 1. 0)( 0. 8)( 0. 8)( 0. 4)

表Ⅱ-4-2-1 一体的取組（1年後の追跡）（通所リハ）基本集計（n・%）
令和4年度
通所リ ハn=159n( %)( 有効%)
主回答者
事業所管理者73( 45. 9)その他
86
( 54. 1)
事業主体
社会福祉法人10( 6. 3)
医療法人126( 79. 2)営利法人
4
( 2. 5)NPO法人
0( 0. 0)その他
19( 11. 9)
併設施設
特養3
( 1. 9)老健
38( 23. 9)病院
57
( 35. 8)
診療所
78
( 49. 1)
歯科診療所
3
( 1. 9)
併設施設はない3( 1. 9)
BMI 18. 5未満の利用者いる
78( 49. 1)いない
11
( 6. 9)
把握し ていない70( 44. 0)
噛むこ と に問題のある 利用者いる80( 50. 3)いない35
( 22. 0)
把握し ていない44( 27. 7)義歯がある 利用者いる
101
( 63. 5)いない
0
( 0. 0)
把握し ていない58( 36. 5)
義歯を 使用し ている 利用者( 有効%: 義歯がある 利用者n=101）
いる
97( 61. 0)( 96. 0)いない
0( 0. 0)( 0. 0)
把握し ていない4( 2. 5)( 4. 0)1( 1) 咀嚼機能が低下し た入所者への食事形態（ 頻度が最も 高いも の）①軟ら かいも のが噛める 入所者への対応
常食
17( 10. 7)
軟食、 軟菜食
48( 30. 2)き ざ み食32( 20. 1)
ソ フ ト 食、 ムース食3
( 1. 9)ミ キサー食0( 0. 0)その他
0( 0. 0)
食事提供がない
59( 37. 1)②軟ら かいも のが噛めない入所者への対応
常食
1( 0. 6)
軟食、 軟菜食
11( 6. 9)き ざ み食39( 24. 5)ソ フ ト 食、 ムース食23
( 14. 5)
ミ キサー食21( 13. 2)
その他
1
( 0. 6)
食事提供がない63( 39. 6)
（ 欠損値）
1( 0. 6)
飲み込むこ と （ 嚥下） に問題がある 利用者いる99( 62. 3)いない32
( 20. 1)
把握し ていない27( 17. 0)

93

令和5年度
n

( %)

63
96

( 39. 6)
( 60. 4)

10
125
4
0
20

( 6. 3)( 78. 6)
( 2. 5)( 0. 0)( 12. 6)

2
36
64
68
2
6

( 1. 3)( 22. 6)
( 40. 3)( 42. 8)
( 1. 3)( 3. 8)82
869( 51. 6)
( 5. 0)( 43. 4)83
36
40

( 52. 2)
( 22. 6)
( 25. 2)

( 有効%)

97( 61. 0)2
( 1. 3)60( 37. 7)
（ 有効％: 義歯がある 利用者n=97）
89( 56. 0)( 91. 8)0
( 0. 0)( 0. 0)8( 5. 0)( 8. 2)

13
47
32
3
1
0
63

( 8. 2)( 29. 6)
( 20. 1)
( 1. 9)( 0. 6)( 0. 0)( 39. 6)

1
6
42
13
27
2
68

( 0. 6)( 3. 8)( 26. 4)( 8. 2)( 17. 0)( 1. 3)( 42. 8)96
34
29

( 60. 4)
( 21. 4)
( 18. 2)

表Ⅱ-4-2-2 一体的取組（1年後の追跡）（通所リハ）基本集計（n・%）
令和4年度
通所リ ハn=159n1( 2) 過去6か月で利用終了人数わかる
139
わから ない20
過去6か月で入院し た人数
わかる
120
わから ない39
過去6か月で誤嚥性肺炎で入院し た人数
わかる
97
わから ない62
過去6か月で死亡し た人数
わかる
126
わから ない33
1( 3) 常勤換算0. 1人以上配置
歯科衛生士
7
管理栄養士
49
1
( 4) 機能訓練指導員( 専任） の資格（ 複数回答）
看護師
2
准看護師
1
理学療法士
9
作業療法士
3
言語聴覚士
1
柔道整復師
6
あん摩マッ サージ 指圧師
2
鍼灸師（ ６ か月以上の実務経験有）
0
その他
0
1
( 5) 外部機関等に所属し 連携( 評価・ 治療・ ケア 等） し ている 専門職
医師
あり （ 同一法人）
37
あり （ 他法人）
9なし
113（ 欠損値）
歯科医師
あり （ 同一法人）
3あり （ 他法人）
6なし
150（ 欠損値）
歯科衛生士 あり （ 同一法人）
4あり （ 他法人）
7なし
148（ 欠損値）
理学療法士 あり （ 同一法人）
33あり （ 他法人）
3なし
123（ 欠損値）
作業療法士 あり （ 同一法人）
18
あり （ 他法人）
1
なし
140（ 欠損値）
言語聴覚士 あり （ 同一法人）
12あり （ 他法人）
2なし
145（ 欠損値）
管理栄養士 あり （ 同一法人）
22あり （ 他法人）
2なし
135（ 欠損値）

94( %)( 有効%)

令和5年度
n

( %)

( 87. 4)( 12. 6)12930

( 81. 1)
( 18. 9)( 75. 5)
( 24. 5)113
46

( 71. 1)
( 28. 9)( 61. 0)( 39. 0)90
69

( 56. 6)
( 43. 4)

( 79. 2)
( 20. 8)123
36

( 77. 4)
( 22. 6)

( 4. 4)( 30. 8)543

( 3. 1)( 27. 0)( 1. 3)( 0. 6)( 5. 7)( 1. 9)( 0. 6)( 3. 8)( 1. 3)( 0. 0)( 0. 0)

2
1
7
4
1
4
1
0
0

( 1. 3)( 0. 6)( 4. 4)( 2. 5)( 0. 6)( 2. 5)( 0. 6)( 0. 0)( 0. 0)( 23. 3)( 5. 7)( 71. 1)

42
12
104
1
2
7
149
1
4
4
150
1
37
4
117
1
15
3
140
1
13
3
142
1
20
1
137
1

( 26. 4)( 7. 5)( 65. 4)
( 0. 6)( 1. 3)( 4. 4)( 93. 7)
( 0. 6)( 2. 5)( 2. 5)( 94. 3)( 0. 6)( 23. 3)( 2. 5)( 73. 6)
( 0. 6)( 9. 4)( 1. 9)( 88. 1)
( 0. 6)( 8. 2)( 1. 9)( 89. 3)( 0. 6)( 12. 6)
( 0. 6)( 86. 2)
( 0. 6)( 1. 9)( 3. 8)( 94. 3)( 2. 5)( 4. 4)( 93. 1)
( 20. 8)
( 1. 9)( 77. 4)
( 11. 3)( 0. 6)( 88. 1)
( 7. 5)( 1. 3)( 91. 2)
( 13. 8)
( 1. 3)( 84. 9)( 有効%)( 26. 6)
( 7. 6)( 65. 8)
( 1. 3)( 4. 4)( 94. 3)( 2. 5)( 2. 5)( 94. 9)( 23. 4)( 2. 5)( 74. 1)
( 9. 5)( 1. 9)( 88. 6)
( 8. 2)( 1. 9)( 89. 9)( 12. 7)
( 0. 6)( 86. 7)

表Ⅱ-4-2-3 一体的取組（1年後の追跡）（通所リハ）基本集計（n・%）
令和4年度
通所リ ハn=159n1( 6) 加算算定の状況（ 調査年9月の1か月間に1件以上） （ 複数回答）
口腔・ 栄養スク リ ーニン グ加算Ⅰ
18
口腔・ 栄養スク リ ーニン グ加算Ⅱ
17
栄養ア セスメ ン ト 加算
19
栄養改善加算11
口腔機能向上加算Ⅰ
16
口腔機能向上加算Ⅱ
24
科学的介護推進体制加算
74

( %)

( 有効%)

令和5年度
n

( %)

( 11. 3)( 10. 7)
( 11. 9)( 6. 9)( 10. 1)
( 15. 1)
( 46. 5)

17
19
18
10
18
20
77

( 10. 7)
( 11. 9)
( 11. 3)( 6. 3)( 11. 3)( 12. 6)
( 48. 4)

リ ハビ リ テ ーシ ョ ン マネジ メ ン ト 加算( A) イ

29

( 18. 2)29

( 18. 2)

リ ハビ リ テ ーシ ョ ン マネジ メ ン ト 加算( A) ロ

28

( 17. 6)34

( 21. 4)

リ ハビ リ テ ーシ ョ ン マネジ メ ン ト 加算( B) イ

29

( 18. 2)24

( 15. 1)

リ ハビ リ テ ーシ ョ ン マネジ メ ン ト 加算( B) ロ

38

( 23. 9)39

( 24. 5)

生活行為向上リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 実施加算

6

( 3. 8)4( 2. 5)7( 4. 4)3( 1. 9)5( 3. 1)

2( 1. 3)認知症短期集中リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 実施加算Ⅰ
認知症短期集中リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 実施加算Ⅱ95( 有効%)

表Ⅱ-4-2-4 一体的取組（1年後の追跡）（通所リハ）基本集計（n・%）
令和4年度
令和5年度
通所リ ハn=159n( %)( 有効%)n( %)( 有効%)
2( 1) 「 リ ハビ リ テ ーシ ョ ン ・ 個別機能訓練、 栄養管理、 口腔管理に係る 実施計画書( 一体的計画書） 」 ( 厚生労働省公開の様式例） につい
一体的計画書様式例を 知っ ている
知っ ている100( 62. 9)102
( 64. 2)知ら ない59
( 37. 1)57
( 35. 8)
一体的計画書様式例を 使用し ている
使用し ている41( 25. 8)34
( 21. 4)
使用し ていない118( 74. 2)125
( 78. 6)
一体的計画書の書類作成に関与し ている 職種（ 複数回答） （ 有効％: 使用し ている n=41）（ 有効％: 使用し ている n=34）
医師33( 20. 8)
( 80. 5)21
( 13. 2)
( 61. 8)歯科医師
0
( 0. 0)( 0. 0)0( 0. 0)( 0. 0)歯科衛生士
1( 0. 6)( 2. 4)0( 0. 0)( 0. 0)薬剤師
0( 0. 0)( 0. 0)0( 0. 0)( 0. 0)介護福祉士
19( 11. 9)( 46. 3)22
( 13. 8)
( 64. 7)
介護職員（ 介護福祉士を 除く ）17
( 10. 7)
( 41. 5)11
( 6. 9)( 32. 4)
介護支援専門員7( 4. 4)( 17. 1)3
( 1. 9)( 8. 8)看護師
22( 13. 8)
( 53. 7)13
( 8. 2)( 38. 2)准看護師
13
( 8. 2)( 31. 7)
7
( 4. 4)( 20. 6)
理学療法士
37
( 23. 3)
( 90. 2)31
( 19. 5)
( 91. 2)作業療法士
24
( 15. 1)
( 58. 5)24
( 15. 1)
( 70. 6)言語聴覚士
13
( 8. 2)( 31. 7)12
( 7. 5)( 35. 3)
専任で勤務する 機能訓練指導員
2( 1. 3)( 4. 9)1( 0. 6)( 2. 9)管理栄養士
6( 3. 8)( 14. 6)4
( 2. 5)( 11. 8)
栄養士（ 管理栄養士を 除く ）0
( 0. 0)( 0. 0)0( 0. 0)( 0. 0)その他
1( 0. 6)( 2. 4)2( 1. 3)( 5. 9)「 一体的計画書」 の入所者・ 家族への意向確認、 聞き 取り （ 有効％: 使用し ている n=41）（ 有効％: 使用し ている n=34）
医師
15( 9. 4)( 36. 6)10
( 6. 3)( 29. 4)歯科医師
0
( 0. 0)( 0. 0)0( 0. 0)( 0. 0)歯科衛生士
1( 0. 6)( 2. 4)0( 0. 0)( 0. 0)薬剤師
0( 0. 0)( 0. 0)0( 0. 0)( 0. 0)介護福祉士
18( 11. 3)
( 43. 9)22
( 13. 8)
( 64. 7)
介護職員（ 介護福祉士を 除く ）13
( 8. 2)( 31. 7)12
( 7. 5)( 35. 3)
介護支援専門員6( 3. 8)( 14. 6)
7
( 4. 4)( 20. 6)
看護師
17
( 10. 7)
( 41. 5)11
( 6. 9)( 32. 4)准看護師
11
( 6. 9)( 26. 8)6
( 3. 8)( 17. 6)
理学療法士
35
( 22. 0)( 85. 4)29
( 18. 2)
( 85. 3)作業療法士
22
( 13. 8)
( 53. 7)24
( 15. 1)
( 70. 6)言語聴覚士
11
( 6. 9)( 26. 8)10
( 6. 3)( 29. 4)
専任で勤務する 機能訓練指導員
1( 0. 6)( 2. 4)1( 0. 6)( 2. 9)管理栄養士
1( 0. 6)( 2. 4)5( 3. 1)( 14. 7)
栄養士（ 管理栄養士を 除く ）0
( 0. 0)( 0. 0)0( 0. 0)( 0. 0)その他
2( 1. 3)( 4. 9)2( 1. 3)( 5. 9)一体的様式を 使用し ていない理由（ 複数回答）（ 有効％: 使用し ていないn=118）（ 有効％: 使用し ていないn=125）
別の書式で運用し ている
65( 40. 9)( 55. 1)67
( 42. 1)
( 53. 6)
様式例の使い勝手が悪い
15( 9. 4)( 12. 7)5
( 3. 1)( 4. 0)電子シ ステ ムが対応し ていない
20
( 12. 6)
( 17. 1)26
( 16. 4)( 20. 8)
活用を 主導する 旗振り 役がいない
10( 6. 3)( 8. 5)18( 11. 3)( 14. 4)
多職種で書類を 共有する こ と が難し い
18( 11. 3)( 15. 3)15
( 9. 4)( 12. 0)
各職種の業務についての相互の理解不足

6( 3. 8)( 5. 1)5( 3. 1)( 4. 0)

活用を 促す加算がない
その他

41
10

( 25. 8)
( 6. 3)( 34. 7)
( 8. 5)51
5( 32. 1)
( 3. 1)( 40. 8)
( 4. 0)96

表Ⅱ-4-2-5 一体的取組（1年後の追跡）（通所リハ）基本集計（n・%）
令和4年度
令和5年度
通所リ ハn=159n( %)( 有効%)n( %)( 有効%)
2( 3) リ ハビ リ テ ーシ ョ ン ・ 機能訓練、 栄養、 口腔の専門職が連携し て設定し た目標のリ ハビ リ テ ーシ ョ ン 計画ま たは機能訓練計画への反反映でき ている87( 54. 7)75
( 47. 2)
反映でき ていない
72( 45. 3)84
( 52. 8)
反映でき ていない理由（ 複数回答）（ 有効％: 反映でき ていないn=72） （ 有効％: 反映でき ていないn=84）
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職が勤務し ていな
2( 1. 3)( 2. 8)1( 0. 6)( 1. 2)
い機能訓練指導員が勤務し ていない
20
( 12. 6)
( 28. 6)21
( 13. 2)
( 25. 0)
事業所外（ 同一法人を 含む） のリ ハビ リ
テ ーシ ョ ン 専門職と の連携体制がない
事業所外（ 同一法人を 含む） の機能訓練指導員と の連携体制がない
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職の３ 職種が揃わない
栄養専門職が勤務し ていない
事業所外（ 同一法人を 含む） の栄養専門職と の連携体制がない
歯科口腔専門職が勤務し ていない
事業所外（ 同一法人を 含む） の歯科口腔専
門職と の連携体制がない
事業所外（ 同一法人を 含む） の薬剤師と の連携体制がない
連携を 主導する 旗振り 役がいない( 8. 8)( 19. 4)18

( 11. 3)( 21. 4)22

( 13. 8)

( 30. 6)27

( 17. 0)( 32. 1)25

( 15. 7)

( 34. 7)35

( 22. 0)( 41. 7)34

( 21. 4)

( 47. 2)43

( 27. 0)( 51. 2)35

( 22. 0)( 48. 6)42

( 26. 4)

( 50. 0)51

( 32. 1)

( 70. 8)62

( 39. 0)( 73. 8)44

( 27. 7)

( 61. 1)56

( 35. 2)

( 66. 7)40

( 25. 2)

( 55. 6)42

( 26. 4)

( 50. 0)19

( 11. 9)( 26. 4)22

( 13. 8)

( 26. 2)11

( 6. 9)( 15. 3)15

( 9. 4)( 17. 9)その他
0
( 0. 0)( 4) 業務項目別の連携協働し ている 職種( 各項目について職種は複数回答)[ 1. リ ハビ リ テ ーシ ョ ン ・ 個別機能訓練目標の共有]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
148( 93. 1)機能訓練指導員14( 8. 8)
栄養専門職
10( 6. 3)
歯科口腔専門職4( 2. 5)
介護福祉士を 含む介護職員99( 62. 3)
介護支援専門員69( 43. 4)
看護師・ 准看護師
69( 43. 4)[ 2. リ ハビ リ テ ーシ ョ ン ・ 個別機能訓練計画の共有]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
147( 92. 5)機能訓練指導員14( 8. 8)栄養専門職
9( 5. 7)
歯科口腔専門職4( 2. 5)
介護福祉士を 含む介護職員99( 62. 3)
介護支援専門員67( 42. 1)
看護師・ 准看護師
66( 41. 5)
[ 3. 栄養ケア の目標の共有]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
29( 18. 2)機能訓練指導員5( 3. 1)
栄養専門職
29( 18. 2)
歯科口腔専門職2( 1. 3)
介護福祉士を 含む介護職員30( 18. 9)介護支援専門員17( 10. 7)
看護師・ 准看護師
27( 17. 0)[ 4. 栄養ケア 計画の共有]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
26( 16. 4)機能訓練指導員4( 2. 5)
栄養専門職
30( 18. 9)歯科口腔専門職2( 1. 3)
介護福祉士を 含む介護職員29( 18. 2)
介護支援専門員15( 9. 4)
看護師・ 准看護師
26( 16. 4)[ 5. 口腔ケア ・ マネジ メ ン ト の目標の共有]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
41( 25. 8)機能訓練指導員3( 1. 9)栄養専門職
10( 6. 3)
歯科口腔専門職9( 5. 7)
介護福祉士を 含む介護職員39( 24. 5)
介護支援専門員22( 13. 8)
看護師・ 准看護師
34( 21. 4)

( 0. 0)5( 3. 1)( 6. 0)

147
14
17
3
107
67
74

( 92. 5)
( 8. 8)( 10. 7)
( 1. 9)( 67. 3)( 42. 1)
( 46. 5)

146
39
11
4
97
58
81

( 91. 8)
( 24. 5)
( 6. 9)( 2. 5)( 61. 0)( 36. 5)
( 50. 9)

33
2
24
3
30
15
29

( 20. 8)
( 1. 3)( 15. 1)
( 1. 9)( 18. 9)( 9. 4)( 18. 2)

29
2
23
3
26
12
26

( 18. 2)
( 1. 3)( 14. 5)
( 1. 9)( 16. 4)( 7. 5)( 16. 4)

39
4
6
9
36
13
31

( 24. 5)
( 2. 5)( 3. 8)( 5. 7)( 22. 6)
( 8. 2)( 19. 5)

各職種の業務についての相互の理解不足
2

14

97

表Ⅱ-4-2-6 一体的取組（1年後の追跡）（通所リハ）基本集計（n・%）
令和4年度
令和5年度
通所リ ハn=159n( %)( 有効%)
n[ 6. 口腔ケア ・ マネジ メ ン ト 計画の共有]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
39( 24. 5)41
機能訓練指導員3( 1. 9)4
栄養専門職
10( 6. 3)7
歯科口腔専門職9( 5. 7)9
介護福祉士を 含む介護職員39( 24. 5)36
介護支援専門員21( 13. 2)14
看護師・ 准看護師
33( 20. 8)32
[ 7. リ ハビ リ テ ーシ ョ ン ・ 個別機能訓練における 活動量、 筋緊張、 不随意運動の有無の把握]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
136( 85. 5)137
機能訓練指導員12( 7. 5)11
栄養専門職
6( 3. 8)7
歯科口腔専門職3( 1. 9)3
介護福祉士を 含む介護職員70( 44. 0)73
介護支援専門員42( 26. 4)49
看護師・ 准看護師
53( 33. 3)58
[ 8. 筋肉量、 筋力の把握]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
129( 81. 1)132
機能訓練指導員11( 6. 9)12
栄養専門職
6( 3. 8)10
歯科口腔専門職3( 1. 9)3
介護福祉士を 含む介護職員60( 37. 7)66
介護支援専門員33( 20. 8)41
看護師・ 准看護師
42( 26. 4)49
[ 9. エ ネルギー消費量の把握]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
47( 29. 6)52
機能訓練指導員6( 3. 8)5
栄養専門職
15( 9. 4)17
歯科口腔専門職2( 1. 3)3
介護福祉士を 含む介護職員22( 13. 8)22
介護支援専門員13( 8. 2)10
看護師・ 准看護師
21( 13. 2)25
[ 10. 呼吸機能の把握]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
78( 49. 1)86
機能訓練指導員8( 5. 0)8
栄養専門職
4( 2. 5)5歯科口腔専門職2( 1. 3)3
介護福祉士を 含む介護職員40( 25. 2)44
介護支援専門員23( 14. 5)23
看護師・ 准看護師
43( 27. 0)50
[ 11. ADLの把握]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
141( 88. 7)144
機能訓練指導員12( 7. 5)14
栄養専門職
8( 5. 0)10
歯科口腔専門職3( 1. 9)3
介護福祉士を 含む介護職員101( 63. 5)99
介護支援専門員60( 37. 7)58
看護師・ 准看護師
67( 42. 1)70
[ 12. 食事姿勢や椅子・ 机の高さ の把握]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
103( 64. 8)107
機能訓練指導員9( 5. 7)9
栄養専門職
11( 6. 9)12
歯科口腔専門職5( 3. 1)
4
介護福祉士を 含む介護職員80( 50. 3)80
介護支援専門員29( 18. 2)28
看護師・ 准看護師
56( 35. 2)56
[ 13. 低栄養状態リ スク の把握]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
74( 46. 5)84
機能訓練指導員8( 5. 0)
7
栄養専門職
34( 21. 4)34
歯科口腔専門職4( 2. 5)3
介護福祉士を 含む介護職員63( 39. 6)61
介護支援専門員31( 19. 5)37
看護師・ 准看護師
55( 34. 6)
63

98

( %)
( 25. 8)( 2. 5)( 4. 4)( 5. 7)( 22. 6)
( 8. 8)( 20. 1)
( 86. 2)
( 6. 9)( 4. 4)( 1. 9)( 45. 9)( 30. 8)
( 36. 5)
( 83. 0)( 7. 5)( 6. 3)( 1. 9)( 41. 5)
( 25. 8)
( 30. 8)
( 32. 7)
( 3. 1)( 10. 7)
( 1. 9)( 13. 8)
( 6. 3)( 15. 7)
( 54. 1)
( 5. 0)( 3. 1)( 1. 9)( 27. 7)
( 14. 5)
( 31. 4)
( 90. 6)
( 8. 8)( 6. 3)( 1. 9)( 62. 3)
( 36. 5)
( 44. 0)( 67. 3)( 5. 7)( 7. 5)( 2. 5)( 50. 3)( 17. 6)
( 35. 2)
( 52. 8)
( 4. 4)( 21. 4)
( 1. 9)( 38. 4)
( 23. 3)
( 39. 6)

( 有効%)

表Ⅱ-4-2-7 一体的取組（1年後の追跡）（通所リハ）基本集計（n・%）
令和4年度
通所リ ハn=159
n[ 14. 身長・ 体重・ BMI ・ 体脂肪率（ 身体計測） の把握]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
97
機能訓練指導員
10
栄養専門職
29
歯科口腔専門職4
介護福祉士を 含む介護職員
84
介護支援専門員38
看護師・ 准看護師
63[ 15. エ ネルギー・ 栄養素摂取量の把握]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
43
機能訓練指導員
6
栄養専門職
28
歯科口腔専門職2
介護福祉士を 含む介護職員
42
介護支援専門員20
看護師・ 准看護師
33[ 16. 食事形態の把握]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
74
機能訓練指導員
7
栄養専門職
32
歯科口腔専門職5
介護福祉士を 含む介護職員
81
介護支援専門員36
看護師・ 准看護師
66[ 17. 食嗜好の把握]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
68
機能訓練指導員
8
栄養専門職
34
歯科口腔専門職2
介護福祉士を 含む介護職員
84
介護支援専門員
31
看護師・ 准看護師
60[ 18. 使用し ている 食器具の状況の把握]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
85
機能訓練指導員
7
栄養専門職
25
歯科口腔専門職3
介護福祉士を 含む介護職員
83
介護支援専門員30
看護師・ 准看護師
56[ 19. 食事介助状況の把握]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
88
機能訓練指導員
8
栄養専門職
18
歯科口腔専門職3
介護福祉士を 含む介護職員
92
介護支援専門員37
看護師・ 准看護師
65[ 20. 褥瘡の把握]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
95
機能訓練指導員
10
栄養専門職
16
歯科口腔専門職1
介護福祉士を 含む介護職員
90
介護支援専門員46
看護師・ 准看護師
74[ 21. 口腔衛生状態（ 歯や義歯の汚れ、 舌苔、 口臭等） の把握]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
53
機能訓練指導員
6
栄養専門職
9
歯科口腔専門職9
介護福祉士を 含む介護職員
73
介護支援専門員
24
看護師・ 准看護師
59

99

( %)

( 有効%)

令和5年度
n

( %)

( 61. 0)( 6. 3)( 18. 2)( 2. 5)( 52. 8)
( 23. 9)( 39. 6)

103
8
31
3
78
38
63

( 64. 8)
( 5. 0)( 19. 5)
( 1. 9)( 49. 1)
( 23. 9)( 39. 6)

( 27. 0)( 3. 8)( 17. 6)
( 1. 3)( 26. 4)( 12. 6)
( 20. 8)

40
3
31
2
40
14
38

( 25. 2)
( 1. 9)( 19. 5)
( 1. 3)( 25. 2)( 8. 8)( 23. 9)( 46. 5)
( 4. 4)( 20. 1)
( 3. 1)( 50. 9)( 22. 6)
( 41. 5)

92
10
37
4
87
40
72

( 57. 9)( 6. 3)( 23. 3)( 2. 5)( 54. 7)
( 25. 2)
( 45. 3)( 42. 8)
( 5. 0)( 21. 4)
( 1. 3)( 52. 8)
( 19. 5)
( 37. 7)

74
6
36
4
86
28
60

( 46. 5)
( 3. 8)( 22. 6)
( 2. 5)( 54. 1)
( 17. 6)
( 37. 7)

( 53. 5)
( 4. 4)( 15. 7)
( 1. 9)( 52. 2)
( 18. 9)( 35. 2)

89
7
28
4
87
30
63

( 56. 0)( 4. 4)( 17. 6)
( 2. 5)( 54. 7)
( 18. 9)( 39. 6)

( 55. 3)( 5. 0)( 11. 3)
( 1. 9)( 57. 9)( 23. 3)
( 40. 9)

98
8
24
4
94
35
67

( 61. 6)
( 5. 0)( 15. 1)
( 2. 5)( 59. 1)
( 22. 0)( 42. 1)

( 59. 7)
( 6. 3)( 10. 1)
( 0. 6)( 56. 6)
( 28. 9)( 46. 5)

106
9
16
3
91
47
77

( 66. 7)
( 5. 7)( 10. 1)
( 1. 9)( 57. 2)
( 29. 6)
( 48. 4)

( 33. 3)( 3. 8)( 5. 7)( 5. 7)( 45. 9)( 15. 1)
( 37. 1)

56
4
9
8
70
19
63

( 35. 2)( 2. 5)( 5. 7)( 5. 0)( 44. 0)( 11. 9)( 39. 6)

( 有効%)

表Ⅱ-4-2-8 一体的取組（1年後の追跡）（通所リハ）基本集計（n・%）
令和4年度
通所リ ハn=159n( %)( 有効%)[ 22. 日常的な口腔ケア の実施]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
50( 31. 4)機能訓練指導員7( 4. 4)
栄養専門職
6( 3. 8)
歯科口腔専門職6( 3. 8)
介護福祉士を 含む介護職員75( 47. 2)
介護支援専門員19( 11. 9)
看護師・ 准看護師
58( 36. 5)
[ 23. 口腔機能状態（ 摂食嚥下、 頚部・ 顔面周囲筋の緊張や筋力、 頚部、 口腔周囲の可動域、口腔内や口唇の感覚、 舌の動き 、 むせ、 口腔乾燥等） の把握]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
68( 42. 8)機能訓練指導員6( 3. 8)栄養専門職
8( 5. 0)
歯科口腔専門職8( 5. 0)
介護福祉士を 含む介護職員68( 42. 8)
介護支援専門員25( 15. 7)
看護師・ 准看護師
53( 33. 3)[ 24. 義歯の有無の把握]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
71( 44. 7)
機能訓練指導員8( 5. 0)
栄養専門職
11( 6. 9)歯科口腔専門職7( 4. 4)
介護福祉士を 含む介護職員84( 52. 8)
介護支援専門員35( 22. 0)
看護師・ 准看護師
62( 39. 0)[ 25. 義歯の問題の把握]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
51( 32. 1)機能訓練指導員7( 4. 4)
栄養専門職
7( 4. 4)
歯科口腔専門職9( 5. 7)
介護福祉士を 含む介護職員71( 44. 7)
介護支援専門員28( 17. 6)
看護師・ 准看護師
55( 34. 6)
[ 26. 服薬状況の把握]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
87( 54. 7)
機能訓練指導員11( 6. 9)栄養専門職
4( 2. 5)
歯科口腔専門職3( 1. 9)介護福祉士を 含む介護職員90( 56. 6)
介護支援専門員41( 25. 8)
看護師・ 准看護師
77( 48. 4)
[ 27. 排泄状況の把握]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
88( 55. 3)機能訓練指導員9( 5. 7)
栄養専門職
4( 2. 5)
歯科口腔専門職2( 1. 3)
介護福祉士を 含む介護職員98( 61. 6)
介護支援専門員35( 22. 0)
看護師・ 准看護師
66( 41. 5)
[ 28. 認知機能の把握]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
127( 79. 9)機能訓練指導員13( 8. 2)
栄養専門職
7( 4. 4)
歯科口腔専門職2( 1. 3)
介護福祉士を 含む介護職員101( 63. 5)
介護支援専門員50( 31. 4)
看護師・ 准看護師
72( 45. 3)

100

令和5年度
n

( %)

50
4
7
8
76
14
61

( 31. 4)( 2. 5)( 4. 4)( 5. 0)( 47. 8)( 8. 8)( 38. 4)

73
6
10
7
65
21
55

( 45. 9)( 3. 8)( 6. 3)( 4. 4)( 40. 9)( 13. 2)
( 34. 6)

70
6
13
8
80
31
59

( 44. 0)( 3. 8)( 8. 2)( 5. 0)( 50. 3)( 19. 5)
( 37. 1)

62
5
8
7
74
30
60

( 39. 0)( 3. 1)( 5. 0)( 4. 4)( 46. 5)
( 18. 9)( 37. 7)

92
9
5
3
94
46
82

( 57. 9)( 5. 7)( 3. 1)( 1. 9)( 59. 1)
( 28. 9)( 51. 6)

93
10
5
3
98
43
74

( 58. 5)
( 6. 3)( 3. 1)( 1. 9)( 61. 6)
( 27. 0)( 46. 5)

137
14
7
3
108
56
82

( 86. 2)( 8. 8)( 4. 4)( 1. 9)( 67. 9)( 35. 2)
( 51. 6)

( 有効%)

表Ⅱ-4-2-9 一体的取組（1年後の追跡）（通所リハ）基本集計（n・%）
令和4年度
令和5年度
通所リ ハn=159n( %)( 有効%)n( %)( 有効%)[ 29. ア ド バン ス・ ケア ・ プ ラ ン ニン グへの参加]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
26( 16. 4)25
( 15. 7)
機能訓練指導員3( 1. 9)0( 0. 0)
栄養専門職
4( 2. 5)
6( 3. 8)
歯科口腔専門職2( 1. 3)2( 1. 3)
介護福祉士を 含む介護職員23( 14. 5)16
( 10. 1)
介護支援専門員15( 9. 4)11( 6. 9)
看護師・ 准看護師
17( 10. 7)16
( 10. 1)
[ 30. 経口維持加算によ る 多職種ミ ールラ ウン ド ・ カ ン フ ァ レ ン スへの参加]
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
13( 8. 2)15( 9. 4)機能訓練指導員1( 0. 6)0( 0. 0)
栄養専門職
3( 1. 9)8( 5. 0)
歯科口腔専門職
1( 0. 6)2( 1. 3)
介護福祉士を 含む介護職員10( 6. 3)14( 8. 8)
介護支援専門員7( 4. 4)7( 4. 4)
看護師・ 准看護師
7( 4. 4)13( 8. 2)[ 31. 居宅を 訪問し 、 状況を 把握（ 各専門職の視点で） ]リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
122( 76. 7)120
( 75. 5)機能訓練指導員9( 5. 7)9( 5. 7)
栄養専門職
0( 0. 0)2( 1. 3)
歯科口腔専門職2( 1. 3)2( 1. 3)
介護福祉士を 含む介護職員58( 36. 5)63
( 39. 6)
介護支援専門員50( 31. 4)47
( 29. 6)
看護師・ 准看護師
30( 18. 9)33
( 20. 8)2( 5) リ ハビ リ テ ーシ ョ ン ・ 機能訓練指導員、 栄養専門職、 歯科口腔が参加する カ ン フ ァ レ ン スの状況
開催し ている40( 25. 2)35
( 22. 0)
開催し ていない119( 74. 8)124
( 78. 0)
リ ハ・ 機能訓練、 口腔、 栄養の３ 領域が参加する カ ン フ ァ （ 有効％: 開催し ている n=40）（ 有効％: 開催し ている n=35）
毎日
3( 1. 9)( 7. 5)3( 1. 9)( 8. 6)
週3～6日
2( 1. 3)( 5. 0)2( 1. 3)( 5. 7)
週1， 2日7( 4. 4)( 17. 5)
6
( 3. 8)( 17. 1)
月1～3日
16
( 10. 1)
( 40. 0)12
( 7. 5)( 34. 3)
月1回未満
12
( 7. 5)( 30. 0)12
( 7. 5)( 34. 3)
（ 欠損値）
40( 25. 2)( 100. 0)
カ ン フ ァ レ ン スの目的（ 複数回答）（ 有効％: 開催し ている n=40）（ 有効％: 開催し ている n=35）
介護支援専門員が主催する サービ ス担当者
25
( 15. 7)
( 62. 5)18
( 11. 3)
( 51. 4)会議
ケア プ ラ ン の共有
28( 17. 6)
( 70. 0)26
( 16. 4)
( 74. 3)
ミ ールラ ウン ド 後のカ ン フ ァ レ ン ス
3( 1. 9)( 7. 5)2( 1. 3)( 5. 7)
一体的計画書の共有
13( 8. 2)( 32. 5)15
( 9. 4)( 42. 9)
退所前情報共有5( 3. 1)( 12. 5)3
( 1. 9)( 8. 6)委員会
5( 3. 1)( 12. 5)4
( 2. 5)( 11. 4)
飲食レ ク リ エ ーシ ョ ン
1( 0. 6)( 2. 5)1( 0. 6)( 2. 9)その他
8( 5. 0)( 20. 0)6
( 3. 8)( 17. 1)101

表Ⅱ-4-2-10 一体的取組（1年後の追跡）（通所リハ）基本集計（n・%）
令和4年度
通所リ ハn=159n( %)( 有効%)
2( 6) リ ハビ リ テ ーシ ョ ン ・ 機能訓練、 口腔、 栄養のイ ン フ ォ ーマルな話し 合いの状況
実施し ている71( 44. 7)
実施し ていない88( 55. 3)
イ ン フ ォ ーマルな話し 合いの頻度（ 有効％: 実施し ている n=71）
毎日
29( 18. 2)
( 40. 8)
週3～6日
8
( 5. 0)( 11. 3)
週1， 2日16( 10. 1)
( 22. 5)
月1～3日
12
( 7. 5)( 16. 9)
月1回未満
6
( 3. 8)( 8. 5)
イ ン フ ォ ーマルな話し 合いの内容（ 複数回答）（ 有効％: 実施し ている n=71）
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン ・ 個別機能訓練に関す
62( 39. 0)( 87. 3)
るこ と
栄養・ 食事に関する こ と46( 28. 9)( 64. 8)
口腔に関する こ と
29( 18. 2)
( 40. 8)
利用者の体調に関する こ と
53( 33. 3)
( 74. 6)
モ ニタ リ ン グ（ 計画の実施状況） に関する29
( 18. 2)
( 40. 8)こと
支援には直接関係し ない利用者の情報に関32( 20. 1)
( 45. 1)する こ と家族から の情報に関する こ と48( 30. 2)
( 67. 6)
その他
0
( 0. 0)( 0. 0)
イ ン フ ォ ーマルに話し 合っ た情報の共有（ 有効％: 実施し ている n=71）
59

その場にいないも のを 含むすべての職員

2

2( 37. 1)

( 83. 1)

令和5年度
n

( %)

( 有効%)

155( 97. 5)4
( 2. 5)（ 有効％: 実施し ている n=155）
21( 13. 2)
( 33. 3)15
( 9. 4)( 23. 8)11
( 6. 9)( 17. 5)11
( 6. 9)( 17. 5)
5
( 3. 1)( 7. 9)（ 有効％: 実施し ている n=155）51( 32. 1)

( 32. 9)47
28
54

( 29. 6)
( 17. 6)
( 34. 0)( 30. 3)( 18. 1)
( 34. 8)30

( 18. 9)( 19. 4)26

( 16. 4)( 16. 8)45
( 28. 3)
( 29. 0)0
( 0. 0)( 0. 0)（ 有効％: 実施し ている n=155）45( 28. 3)

( 71. 4)

その場にいた職員のみ
12( 7. 5)( 16. 9)18
( 11. 3)
( 28. 6)
イ ン フ ォ ーマルに話し 合っ た情報の共有方法（ 複数回答） （ 有効％: 実施し ている n=71）（ 有効％: 実施し ている n=155）
カ ルテ など に記録し て共有する
51( 32. 1)
( 71. 8)39
( 24. 5)
( 25. 2)
議事録を 作成し て共有し ている
27( 17. 0)( 38. 0)22
( 13. 8)
( 14. 2)
口頭で伝達する
52( 32. 7)
( 73. 2)46
( 28. 9)( 29. 7)
その他
1
( 0. 6)( 1. 4)4( 2. 5)( 2. 6)( 7) 「 リ ハビ リ テ ーシ ョ ン ・ 個別機能訓練、 栄養管理、 口腔管理の一体的取組」 の推進によ る 効果の状況 ( 複数回答）
利用者の新たな課題やニーズを 早期に把握
49( 30. 8)50
( 31. 4)
でき る よ う になっ た
日常の職種間の情報連携の頻度が増えた

43( 27. 0)35

( 22. 0)

ケア プ ラ ン で共通し た目標設定ができ る よう になっ た31

( 19. 5)31

( 19. 5)

各専門職の専門用語への理解が深ま っ た

17( 10. 7)12

( 7. 5)

各専門職の業務フ ロ ーへの理解が深ま っ た

10( 6. 3)9( 5. 7)

職員の職務満足度が高ま っ た褥瘡のケア が充実し た
看取り のケア が充実し た
認知症のケア が充実し た
外部の関連者と の連携が強化さ れた
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン のア ウト カ ムがよ く
なっ た

6
4
0
9
18

( 3. 8)( 2. 5)( 0. 0)( 5. 7)( 11. 3)

5
7
0
13
20

( 3. 1)( 4. 4)( 0. 0)( 8. 2)( 12. 6)18

( 11. 3)18

( 11. 3)

個別機能訓練のア ウト カ ムがよ く なっ た

11

( 6. 9)10( 6. 3)

栄養のア ウト カ ムが良く なっ た
11
( 6. 9)11( 6. 9)
歯科口腔のア ウト カ ムがよ く なっ た4
( 2. 5)8( 5. 0)
入院が減少し た5( 3. 1)3( 1. 9)
肺炎が少なく なっ た1
( 0. 6)
5( 3. 1)
在宅復帰が促進さ れた
0( 0. 0)3( 1. 9)認知症の重度化が防止さ れた1( 0. 6)4( 2. 5)
ADL・ I ADLが維持改善さ れた
19( 11. 9)21
( 13. 2)ポリ フ ァ ーマシ ー対策が強化さ れた
0( 0. 0)0( 0. 0)転倒頻度・ 転倒リ スク が減弱し た
13( 8. 2)12( 7. 5)
生き がい・ QOLがその人ら し く 感じ る よ う に
16( 10. 1)18
( 11. 3)なっ た
残存機能や今後の見通し がわかり やすく13( 8. 2)17( 10. 7)
なっ た
介護者の負担軽減につながっ た
11( 6. 9)13( 8. 2)
その他
3( 1. 9)5( 3. 1)取り 組んでいないのでわから ない85( 53. 5)90
( 56. 6)
( 8) 「 リ ハビ リ テ ーシ ョ ン ・ 個別機能訓練、 栄養管理、 口腔管理の一体的取組」 を 推進する う えでの課題( 複数回答）
専門職が常勤配置さ れていない
95( 59. 7)103
( 64. 8)外部機関（ 同一法人を 含む） 所属の専門職
53( 33. 3)72
( 45. 3)と の連携体制がない・ わから ない専門職が互いの業務に対する 理解がない
主導する 職種が決ま っ ていない・ わから ない電子シ ステ ムが対応し ていない

102

13

( 8. 2)16( 10. 1)37

( 23. 3)34

( 21. 4)29

( 18. 2)34

( 21. 4)

専門職同士がわから ないこ と があっ たと きに気軽に相談でき ない
経営上のメ リ ッ ト がない
その他

103

9

( 5. 7)10( 6. 3)27
6( 17. 0)( 3. 8)32
12( 20. 1)
( 7. 5)

表Ⅱ-4-2-11 一体的取組（1年後の追跡）（通所リハ）基本集計（n・%）
令和4年度
通所リ ハn=159n( %)2( 9) 「 一体的取組」 を 推進する う えで、 すでに取り 組んでいる こ と （ 複数回答）
連携に関与する 専門職を 新規に雇用し てい
5( 3. 1)
る
外部機関所属（ 同一法人を 含む） の専門職
14
( 8. 8)と の連携体制を 強化し ている
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン ・ 機能訓練・ 栄養管理・ 口腔管理の専門職（ 同一事業所・ 同一
32( 20. 1)
法人所属） と 本人・ 家族、 ケア マネジ ャ ー等が参加する カ ン フ ァ レ ン スを （ 定期的に） 開催し ている
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン ・ 機能訓練・ 栄養管理・ 口腔管理の専門職（ （ 同一事業所・ 同
一法人を 除く 外部機関所属） と 本人・ 家族、 ケア マネジ ャ ー等が参加する カ ン フ ァ
レ ン スを （ 定期的に） 開催し ている 。

2

専門職が互いの業務に対する 理解を 深めるための研修会を 開催し ている
主導する 職種を 決めている
電子シ ステ ムを 導入し ている
専門職同士がわから ないこ と があっ たと きに気軽に相談でき る 職場づく り に努めている
職種間でのSNSを 活用し た気付き の共有や合意形成を し ている
その他( 10) 多職種協働の状況( 有効%)

令和5年度
n

( %)

6

( 3. 8)16( 10. 1)24

( 15. 1)

11

( 6. 9)12( 7. 5)12( 7. 5)18( 11. 3)10
13

( 6. 3)( 8. 2)11
20( 6. 9)( 12. 6)55

( 34. 6)57

( 35. 8)3

( 1. 9)3( 1. 9)15( 9. 4)18( 11. 3)

利用者への支援について， 多職種チームの誰かが何かを 気にかけている 場合に， 全体で取り 上げる よ う にし ている

ま っ たく あてはま ら ない5
( 3. 1)
5
あま り あてはま ら ない10
( 6. 3)17
ややあてはま る95( 59. 7)81と ても あてはま る
49( 30. 8)56
利用者の価値観への配慮が必要で， 技術で割り 切れない問題は， 多職種チームで話し 合っ て決めている
ま っ たく あてはま ら ない6
( 3. 8)
8
あま り あてはま ら ない14
( 8. 8)11
ややあてはま る83( 52. 2)86と ても あてはま る
56( 35. 2)54
多職種チームは、 ある 程度の期間一緒に働いて人と なり が分かっ た人が何人かいる
ま っ たく あてはま ら ない6
( 3. 8)10
あま り あてはま ら ない9
( 5. 7)
10
ややあてはま る81( 50. 9)86と ても あてはま る
63( 39. 6)53
多職種チームは、 紙や電子カ ルテ での意思疎通だけでなく ， 顔を 合わせて意見や気持ち を 話し 合えている
ま っ たく あてはま ら ない3
( 1. 9)7
あま り あてはま ら ない22
( 13. 8)13
ややあてはま る76( 47. 8)79と ても あてはま る
58( 36. 5)60
多職種チームは、 わから ないこ と があれば， 他職種に教えても ら う こ と ができ る
ま っ たく あてはま ら ない6
( 3. 8)
8
あま り あてはま ら ない15
( 9. 4)9
ややあてはま る78( 49. 1)70と ても あてはま る
60( 37. 7)72
カ ン フ ァ レ ン スには多く の職種が参加し ， それぞれが意見を 述べている
ま っ たく あてはま ら ない11
( 6. 9)10
あま り あてはま ら ない45
( 28. 3)44
ややあてはま る77( 48. 4)72と ても あてはま る
26( 16. 4)33
カ ン フ ァ レ ン スで一度も 発言し ない職種がないよ う に， 配慮さ れている
ま っ たく あてはま ら ない12
( 7. 5)12
あま り あてはま ら ない40
( 25. 2)38
ややあてはま る77( 48. 4)77と ても あてはま る
30( 18. 9)32
職種の専門性を 尊重し た協働がなさ れる よ う に配慮さ れている
ま っ たく あてはま ら ない5
( 3. 1)
7
あま り あてはま ら ない26
( 16. 4)21
ややあてはま る94( 59. 1)96と ても あてはま る
34( 21. 4)35

104

( 3. 1)( 10. 7)
( 50. 9)( 35. 2)
( 5. 0)( 6. 9)( 54. 1)
( 34. 0)( 6. 3)( 6. 3)( 54. 1)
( 33. 3)( 4. 4)( 8. 2)( 49. 7)
( 37. 7)
( 5. 0)( 5. 7)( 44. 0)( 45. 3)( 6. 3)( 27. 7)
( 45. 3)( 20. 8)
( 7. 5)( 23. 9)( 48. 4)( 20. 1)
( 4. 4)( 13. 2)
( 60. 4)
( 22. 0)

( 有効%)

表Ⅱ-4-2-12 一体的取組（1年後の追跡）（通所リハ）基本集計（n・%）
令和4年度
令和5年度
通所リ ハn=159n( %)( 有効%)n( %)( 有効%)カ ン フ ァ レ ン スでは、 話し 合う だけではなく 一定の結論を 導き 出す場になる よ う に配慮さ れている
ま っ たく あてはま ら ない9
( 5. 7)9( 5. 7)
あま り あてはま ら ない27
( 17. 0)29
( 18. 2)
ややあてはま る103( 64. 8)95
( 59. 7)と ても あてはま る
20( 12. 6)26
( 16. 4)
多職種チーム内で支援目標を 共有し ている
ま っ たく あてはま ら ない4
( 2. 5)9( 5. 7)
あま り あてはま ら ない25
( 15. 7)23
( 14. 5)
ややあてはま る88( 55. 3)89
( 56. 0)と ても あてはま る
42( 26. 4)38
( 23. 9)2 ( 11) 居宅介護支援事業所の介護支援専門員と の連携状況
連携し ている 人がいる96
( 60. 4)107
( 67. 3)
連携し ている 人がいない
63( 39. 6)52
( 32. 7)
通所事業所から 情報共有し ている 内容（ 複数回答）（ 有効％: 連携し ている（ 有効％: 連携し ている
介護支援専門員がいる n=96）
介護支援専門員がいる n=107）
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン ・ 個別機能訓練目標

89( 56. 0)( 92. 7)

リ ハビ リ テ ーシ ョ ン ・ 個別機能訓練計画・
具体的内容
栄養ケア の目標
栄養ケア 計画
口腔ケア ・ マネジ メ ン ト の目標
口腔ケア ・ マネジ メ ン ト 計画

1

( 0. 6)( 1. 0)2( 1. 3)( 1. 9)

12
10
0
19

( 7. 5)( 6. 3)( 0. 0)( 11. 9)( 12. 5)
( 10. 4)
( 0. 0)( 19. 8)

12
6
0
16

( 7. 5)( 3. 8)( 0. 0)( 10. 1)

( 11. 2)
( 5. 6)( 0. 0)( 15. 0)

リ ハビ リ テ ーシ ョ ン ・ 個別機能訓練における 活動量、 筋緊張、 不随意運動の有無

1( 0. 6)( 1. 0)2( 1. 3)( 1. 9)筋肉量、 筋力エ ネルギー消費量
呼吸機能ADL・ I ADL
食事姿勢や椅子・ 机の高さ
低栄養状態リ スク

47
0
19
71
30
30

( 29. 6)
( 0. 0)( 11. 9)( 44. 7)
( 18. 9)( 18. 9)( 49. 0)( 0. 0)( 19. 8)
( 74. 0)( 31. 3)
( 31. 3)

48
0
22
78
34
31

( 30. 2)
( 0. 0)( 13. 8)
( 49. 1)
( 21. 4)
( 19. 5)

( 44. 9)( 0. 0)( 20. 6)
( 72. 9)( 31. 8)
( 29. 0)

身長・ 体重・ BMI ・ 体脂肪率（ 身体計測）

44( 27. 7)

( 45. 8)49

( 30. 8)

( 45. 8)エ ネルギー・ 栄養素摂取量
食事形態
食嗜好
使用し ている 食器具の状況
食事介助状況
褥瘡
口腔衛生状態（ 口の中の汚れ等）
日常的な口腔ケア
口腔機能状態（ 摂食嚥下、 頚部・ 顔面周囲筋の緊張や筋力、 頚部、 口腔周囲の可動域、 口腔内や口唇の感覚等）
義歯の問題
オーラ ルフ レ イ ルの状況
服薬状況
排泄状況
居宅の状況
口腔・ 栄養スク リ ーニン グの結果

14
47
32
34
43
48
20
28

( 8. 8)( 29. 6)
( 20. 1)
( 21. 4)
( 27. 0)( 30. 2)( 12. 6)
( 17. 6)

( 14. 6)
( 49. 0)( 33. 3)
( 35. 4)
( 44. 8)
( 50. 0)( 20. 8)
( 29. 2)

10
46
27
34
39
53
29
22

( 6. 3)( 28. 9)( 17. 0)( 21. 4)
( 24. 5)
( 33. 3)( 18. 2)
( 13. 8)( 9. 3)( 43. 0)( 25. 2)
( 31. 8)
( 36. 4)
( 49. 5)
( 27. 1)
( 20. 6)21

( 13. 2)

( 21. 9)19

( 11. 9)( 17. 8)

25
12
65
59
72
20

( 15. 7)
( 7. 5)( 40. 9)( 37. 1)
( 45. 3)( 12. 6)

( 26. 0)( 12. 5)
( 67. 7)
( 61. 5)
( 75. 0)( 20. 8)

28
12
63
63
74
21

( 17. 6)
( 7. 5)( 39. 6)
( 39. 6)
( 46. 5)
( 13. 2)

( 26. 2)
( 11. 2)
( 58. 9)( 58. 9)( 69. 2)
( 19. 6)

栄養ア セスメ ン ト ・ モ ニタ リ ン グの結果

10

( 6. 3)( 10. 4)10

( 6. 3)( 9. 3)

栄養ケア 計画の内容
8( 5. 0)( 8. 3)
廃用症状出現の兆候の有無
33( 20. 8)
( 34. 4)
介護者の負担軽減の方法
54( 34. 0)( 56. 3)住居の環境
74
( 46. 5)
( 77. 1)
サービ ス利用中の様子
74( 46. 5)
( 77. 1)
利用者の残存機能の今後の見通し
57( 35. 8)
( 59. 4)家族の状況
67
( 42. 1)
( 69. 8)
移動の自立状況71( 44. 7)
( 74. 0)その他
1
( 0. 6)( 1. 0)
居宅支援事業所の介護支援専門員から の相談にのる 職種（ （ 有効％: 連携し ている
介護支援専門員がいる n=96）
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
92( 57. 9)( 95. 8)機能訓練指導員9( 5. 7)( 9. 4)栄養専門職
9( 5. 7)( 9. 4)
歯科口腔専門職7( 4. 4)( 7. 3)
その他の職員が代わり に相談に乗る
21( 13. 2)
( 21. 9)
相談に乗る こ と はない
0( 0. 0)( 0. 0)
居宅支援事業所の介護支援専門員に相談する 職種（ 複数回（ 有効％: 連携し ている
介護支援専門員がいる n=96）
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
88( 55. 3)
( 91. 7)
機能訓練指導員7( 4. 4)( 7. 3)
栄養専門職
8( 5. 0)( 8. 3)105

102( 64. 2)

( 95. 3)6
( 3. 8)( 5. 6)41( 25. 8)
( 38. 3)65
( 40. 9)( 60. 7)75
( 47. 2)
( 70. 1)81
( 50. 9)( 75. 7)61
( 38. 4)
( 57. 0)71
( 44. 7)
( 66. 4)79
( 49. 7)
( 73. 8)0
( 0. 0)( 0. 0)（ 有効％: 連携し ている
介護支援専門員がいる n=107）
104( 65. 4)
( 97. 2)7
( 4. 4)( 6. 5)8( 5. 0)( 7. 5)
6( 3. 8)( 5. 6)1( 0. 6)( 0. 9)2( 1. 3)( 1. 9)（ 有効％: 連携し ている
介護支援専門員がいる n=107）
97( 61. 0)( 90. 7)8
( 5. 0)( 7. 5)
6( 3. 8)( 5. 6)

歯科口腔専門職相談する こ と はない

6
2

106

( 3. 8)( 1. 3)( 6. 3)( 2. 1)

6
4( 3. 8)( 2. 5)( 5. 6)( 3. 7)

表Ⅱ-4-2-12 一体的取組（1年後の追跡）（通所リハ）基本集計（n・%）
令和4年度
通所リ ハn=159n( %)( 有効%)
必要に応じ て居宅を 訪問し ている 職種（ 複数回答）（ 有効％: 連携し ている
介護支援専門員がいる n=96）
リ ハビ リ テ ーシ ョ ン 専門職
87( 54. 7)
( 90. 6)機能訓練指導員5( 3. 1)( 5. 2)
栄養専門職
5( 3. 1)( 5. 2)
歯科口腔専門職3( 1. 9)( 3. 1)
訪問する こ と はない
3( 1. 9)( 3. 1)
訪問の際に居宅で把握し ている 内容（ 複数回答）（ 有効%: いずれかの職種が訪問し ている n=96）
自宅の間取り89( 56. 0)( 92. 7)
自宅の周辺環境90( 56. 6)
( 93. 8)
睡眠・ ベッ ド ・ 寝具の状況
87( 54. 7)
( 90. 6)
入浴の状況
86
( 54. 1)
( 89. 6)
排泄・ ト イ レ の状況
92( 57. 9)( 95. 8)
服薬状況
65
( 40. 9)( 67. 7)
ADL・ I ADL
90( 56. 6)
( 93. 8)
転倒の危険性91( 57. 2)
( 94. 8)
身体活動量51
( 32. 1)
( 53. 1)
いすやテ ーブ ルの高さ
65
( 40. 9)( 67. 7)
食事姿勢
41
( 25. 8)
( 42. 7)
調理設備・ 調理器具
22
( 13. 8)
( 22. 9)
調理担当者
28
( 17. 6)
( 29. 2)
食事場所
62
( 39. 0)( 64. 6)
買い物方法
44
( 27. 7)
( 45. 8)
食事回数
34
( 21. 4)
( 35. 4)
食事内容
29
( 18. 2)
( 30. 2)
食事にかかる 時間
22( 13. 8)
( 22. 9)
食事形態
37
( 23. 3)
( 38. 5)
食事摂取量
34
( 21. 4)
( 35. 4)
水分摂取量30
( 18. 9)( 31. 3)
食器具
21
( 13. 2)
( 21. 9)
共食者の有無26( 16. 4)
( 27. 1)
食事介助状況
38( 23. 9)( 39. 6)
栄養補助食品の利用
19( 11. 9)( 19. 8)褥瘡43
( 27. 0)( 44. 8)口腔衛生状態（ 歯や義歯の汚れ、 舌苔、 口
18( 11. 3)( 18. 8)臭等）
口腔ケア 実施状況
19( 11. 9)( 19. 8)口腔機能状態（ 摂食嚥下、 頚部・ 顔面周囲筋の緊張や筋力、 頚部、 口腔周囲の可動21( 13. 2)
( 21. 9)域、 口腔内や口唇の感覚、 舌の動き 、 む
せ、 口腔乾燥等）
義歯の問題
29( 18. 2)
( 30. 2)
移動手段
79
( 49. 7)
( 82. 3)
日中と 夜間の活動や暮ら し の違い
50( 31. 4)
( 52. 1)
家族の状況
76
( 47. 8)
( 79. 2)
一日の生活リ ズム
69( 43. 4)
( 71. 9)その他
0
( 0. 0)( 0. 0)

107

令和5年度
n
( %)
( 有効%)（ 有効％: 連携し ている
介護支援専門員がいる n=107）
96( 60. 4)
( 89. 7)5
( 3. 1)( 4. 7)3( 1. 9)( 2. 8)2( 1. 3)( 1. 9)7( 4. 4)( 6. 5)（ 有効%: いずれかの職種が訪問し ている n=107）
101( 63. 5)
( 94. 4)96
( 60. 4)
( 89. 7)91
( 57. 2)
( 85. 0)93
( 58. 5)
( 86. 9)96
( 60. 4)
( 89. 7)72
( 45. 3)
( 67. 3)97
( 61. 0)( 90. 7)96
( 60. 4)
( 89. 7)60
( 37. 7)
( 56. 1)75
( 47. 2)
( 70. 1)43
( 27. 0)( 40. 2)29
( 18. 2)
( 27. 1)39
( 24. 5)
( 36. 4)72
( 45. 3)
( 67. 3)51
( 32. 1)
( 47. 7)38
( 23. 9)( 35. 5)36
( 22. 6)
( 33. 6)22
( 13. 8)
( 20. 6)48
( 30. 2)
( 44. 9)29
( 18. 2)
( 27. 1)31
( 19. 5)
( 29. 0)26
( 16. 4)
( 24. 3)33
( 20. 8)
( 30. 8)47
( 29. 6)
( 43. 9)26
( 16. 4)
( 24. 3)46
( 28. 9)( 43. 0)16

( 10. 1)

( 15. 0)22

( 13. 8)

( 20. 6)18

( 11. 3)( 16. 8)

30
86
59
85
80
0

( 18. 9)( 54. 1)
( 37. 1)
( 53. 5)
( 50. 3)( 0. 0)( 28. 0)( 80. 4)
( 55. 1)
( 79. 4)
( 74. 8)( 0. 0)Ⅲ．施設及び通所系サービスにおけるリハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の一体的取組に関するインタビュー調査
はじめに
令和３年度の介護報酬改定では、５つの論点が示され、「自立支援・重度化防止の取組の推進」
においては、施設および通所サービスでは、リハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の取組の連携・強化、介護サービスの質の評価と科学的介護の取組の推進、寝たきり防止等、重度化防止の取組の推進についての改定となった 1）,2)。
そこで、本調査は、厚生労働省令和５年度老人保健事業推進費等補助金（老人保健健康増進等事業分）「リハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の一体的取組に関する調査研究事業」の一環として、施設系サービス及び通所系サービスにおけるリハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の一体的取組（以下「一体的取組」という）の充実を図るため、インタビュー調査を実施した。対象は、令和４年度「リハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の一体的取組に関する調査研究事業」においてインタビュー調査を実施した一体的取組を先駆的に推進している施設・事業所である。本調査により、一体的取組における地域における医療・介護・福祉の連携及び制度(様式例を含む)のあり方についての具体的な現状、意見や要望を検討することを目的とした。

方法

令和４年度本事業において作成された先進的事例集に収載されたインタビュー調査の対象施設
及び事業所のうち、協力が得られなかった２か所を除く特養９か所、老健８か所、通所介護８か所、通所リハ９か所の全 34 か所の施設長、管理者、医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、歯科衛生士、看護師、相談員、介護支援専門員、事務長等全 82 名に対して、令和 4 年度の当該研究のインタビュー・ガイドのもとに、継続して WEB による 1 時間程度のヒアリングを以下の①から⑤の内容について行った（表１－１、表２－２）。インタビュアーは、事業実施小委員会の委員である。
①施設及び事業所において多職種協働を進めて、要介護者に対する医学的管理を充実させるにはどのようにしたらよいか②地域特性に応じて、外部の医療・福祉法人等の協力を得るにはどのようにしたらよいか③地域特性に応じて、自治体所属の専門職の協力を得るにはどのようにしたらよいか④施設の管理栄養士２人配置や居宅訪問によって、生活全般にどのようにしたら関わることができるか⑤「一体的取組」を報酬制度とする場合の体制、運用、実務手順及び様式例等はどのようにした
ら活用できるか
インタビューの録音から逐語禄を作成し、検討委員会の意見等を踏まえ、施設及び通所系サー
ビスにおける「一体的取組」の課題と推進方策についての基礎資料をまとめた。
なお、当該研究は、日本健康・栄養システム学会 倫理審査委員会の承認を得て行われた（承認番号 2022A3 令和 4 年 10 月 27 日）。

108

表１－１ 対象施設の定員、専門職種の配置、加算の算定状況について
短 期
栄養
マネ

ID

定員数

給食運営

管理栄養士
の配置

歯科医師

歯科衛生士 言語聴覚士 理学療法士 作業療法士

ジメ
ント
強化

口腔 個 別 集 中 看 取
経口
移行
加算

経口 経口 衛生 機 能 リ ハ り 介
維持 維持 管理 訓 練 ビ リ 護 加
加算 加算 加算 加 算 テ ー 算
Ⅰ

Ⅱ

加算

Ⅰ、 Ⅰ 、 シ ョ Ⅰ 、
Ⅱ

Ⅱ

ン 加Ⅱ
算

特養０１

特養０２

入所50、
ショート10
特養50、
ショート30

直営

2

委託

1.4

特養０３

50

委託

1

特養０４

80

委託

2.7

特養０５

124

委託

3

特養０７

130

委託

2

月8回（時
短勤務）
月2回往診
月４回往診×２人

月３回（１回2時間）

非常勤１

月４回×２人

常勤1

月2回往診

1

〇

〇

〇

〇

非常勤１

〇

〇

〇

○

〇

〇

〇

〇

○

〇

〇

〇

〇

○

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

○

○

○

○

○

○

130床に対しユニットの100に対して2

科衛生士１名

人配置

70

委託

1.4

老健０１

100

委託

1.9

非常勤

非常勤

老健０２

100

委託

4

週3回

1.4

2

老健０３

100

委託

1.9

0.7

3

老健０４

54

委託

1

老健０５

80

老健０６

100

委託

2

老健０７

100

直営

0.5

0.1

0.1

老健０８

110

委託

2

月４回

非常勤1

老健０９

90

委託

2

〇

〇

1

1

〇

非常勤1

1

○

5

4.4

○

○

○

○

6.4

2.6

○

○

○

○

3.8

○

○

○

○

協力歯科医院

1

医院）

非常勤１

て非常勤の歯特養０９1（協力歯科

〇

2

2

2

〇

勤１

直営

委託

〇

常勤１、非常

80

医院）

〇

1

特養０８

1（協力歯科

非常勤１

○

0.1

2.5

1.5

○

○

○

0.8

1.8

2.8

○

○

○

○

2

6

2

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

その他の機能
訓練員２
5

1

○

1

3

○

〇

〇

〇

〇

○

○

○

○

○

○

○

歯科衛生士2～3（協力歯

1

科医院）

109

○

○

表１－２ 対象事業所の定員、専門職種の配置、加算の算定状況について
口
腔・
栄養

ID

定員数

同一法人施 管理栄養士
設の有無

の配置

栄養 アセ
歯科衛生士 言語聴覚士 理学療法士 作業療法士 改善 スメ
加算 ント
加算

栄養 口腔 個別
スク 機能 機能
リー 向上 訓練
ニン 加算 加算グ加 Ⅰ、 Ⅰ、
算

Ⅱ

Ⅱ

○

○

Ⅰ、
Ⅱ
通所介護
０１
通所介護
０２
通所介護
０３
通所介護
０４
通所介護
０５
通所介護
０６
通所介護
０７
通所介護
0８
通所リハ
０１
通所リハ
０２
通所リハ
０３
通所リハ
０４
通所リハ
０５
通所リハ
０６
通所リハ
０７
通所リハ
０８
通所リハ
０９

40

なし

1

25

あり

0

35

あり

0

70

あり

0

50

あり

0

1

1

1

常勤歯科衛生 2（週１日）
士1名配置
老健施設兼務

あり

0.2

あり

1

なし

2

知症対応型：
40○

２（１は非常0.5

週3回 2時間

○

勤）
0.5

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

程度

通所・総合事業：30名、認1○
特養兼任の非35○

週3回4時間1

歯科衛生士4名交代体制（非常勤 2回

250

あり

1

83.8

あり

55

非常勤2

1

4.2

1.2

○

○

○

○

0.6

6

2

3

○

○

○

○

あり

0.1

1

0

4

○

○

○

20

あり

0

75

あり

1

40

あり

0.5

55

あり

80

50

4
1日2名、11

4.5

1.9

○

○

非常勤1

2

1

○

○

○

○

0.1

0.3

1

○

○

○

○

あり

0.5

月1回

あり

1

非常勤1

～15時常駐

2.8

1

110

2.4

2.3

4

1

○

○

○

○

○

結

果

１． 一体的取組のあり方について（様式例等を含めて）（１）専門職の配置について〇一体的取組に関わる職種が報酬上明文化されていることが必要である。歯科衛生士、管理栄養士等は採用が困難な職種であるが、配置されることによって栄養や口腔サービスは活性化する。
【詳細内容】
・リハビリテーション、個別機能訓練、栄養管理、口腔管理に関わる実施計画書を一体化することによって報酬につなげやすい。しかし、一体的取組の中でリハビリテーション職種の報酬上の評価や情報発信が課題である。当該施設ではミールラウンドに歯科医師、言語聴覚士、歯科衛生士、管理栄養士、機能訓練指導士、介護支援専門員、看護職が関わっているが、この職種が参加することが、報酬上明文化されていることが必要である。特養では機能訓練の担当者の配置が難しいところもある。全事業所に一体的取組の関係職種の配置や兼任ができれば、栄養も口腔サービスが活性化される。一方、専門職の配置だけでいいのかということも課題である（特養 07）。
・介護保険施設に歯科医師、歯科衛生士が配置されている施設は県内で 20％程度と少ない。歯科衛生士による口腔ケアのモデル的な取組として、来年から通所サービスにも歯科衛生士による口腔ケアを導入していく予定である（特養 08）。
・専門職を配置するための人件費を賄う報酬体系が必要である。併設の通所サービスにおいても歯科衛生士が採用できていないので、入所サービスと通所サービスの兼務で採用したいが、施設に歯科衛生士 1 人なので、通所サービスを兼務してもらう余力がない。歯科衛生士の採用が難し
いのは、コロナ禍であったこと、特養に必須な職種になっていないことによる。経営が難しくなると採用に二の足を踏むことになる。併設の通所介護は、様々な加算を算定しているが、口腔関係が算定しきれていない。現状の口腔関係の加算では採算が全く合わないので、もう少し評価してもらいたい(特養 08)。
・法人内の病院の常勤の歯科衛生士が、併設の老健施設において、毎月 2 回、1 回 1 時間、口腔ス
クリーニングも含めて口腔ケアを行っているので、一体的取組の体制はすでにできている。歯科衛生士には、看護師と施設の介護支援専門員が、利用者状況や計画の作成のための必要な事前情報を提供している。歯科衛生士は、経口維持加算Ⅰや経口移行加算にも関わり、訪問時に必要に応じてカンファレンスに参加している（老健 04）。
・今月から併設施設の管理栄養士が常勤 2 名の配置になったので、通所リハビリテーションに関わることができるようになり、今後はサービス担当者会議出席に合わせて、在宅訪問をする予定
である（老健 04）。
・一体的取組に関わる歯科衛生士の人材不足に対しては、介護福祉士とのダブルライセンスの人
材が望ましいので、専門職養成あるいは卒後教育において是非検討してほしい。管理栄養士は、
地域に人材が不足しており、募集できる状況にはないことから、通所事業所の管理栄養士については、施設の管理栄養士が通所事業所を併任した場合でも報酬上の評価をしてほしい。この通所事業所では、保育園児や障害児から高齢者まで様々な事業を包括しているので、これらの事業全体に管理栄養士を一人配置する予定である。施設の管理栄養士等が併設の事業所を兼任した場合に各事業に報酬が算定されると、今後は小さな事業所を包括した施設に管理栄養士や歯科衛生士
を 1 人配置し、兼任で施設内の事業所を巡回できるようになる。これらの専門職の効率的な配置を制度によって進められるとよい（通所介護 01）。
・管理栄養士の配置数を増やして、施設から退所支援のための在宅訪問や通所サービスを兼任で111

きるようにしたい（老健 07）。
・摂食機能療法については、歯科衛生士と言語聴覚士及び看護師が算定できるので、一体的取組にあたっては、歯科衛生士、言語聴覚士、リハビリテーション職及び介護福祉士を要件として算定できるようにすることを提案する。歯科衛生士、言語聴覚士の算定が月 2 回であれば、言語聴覚士や歯科衛生士と同等の口腔ケアができる介護福祉士に対してコンサルテーションしてもらえるとよい。一体的取組に対しては、人員配置の基準（どの職種が１日当たり何時間配置され、この点数で評価される）が必要である(通所介護 01)。
・通所サービスにおける管理栄養士、歯科衛生士の配置基準が明確になれば、介入するケースが増えるのではないか（通所介護 06）。
・管理栄養士が通所サービスに関わることが殆どないので、加算を付けて管理栄養士の配置に踏み出させないと、通所サービスに管理栄養士は根付かない（通所リハ 03）。
・歯科衛生士の配置に対する報酬がないので、これからは配置に対する加算があると良いのではないか。法人で雇用されている歯科衛生士が老健施設と通所サービスを兼任している状況である。
歯科医師も常駐ではないが、歯科医師の指示があって、歯科衛生士は動くことができるので、歯科医師からの指示ルートを確保した連携体制が必要である。通所で常勤１でなくても、常勤配置
換算によって配置あれば報酬がつくという制度が必要ではないか（通所リハ 07）。
・一体的取組に関わる職種が配置される報酬体制が必要である。法人内であれば病院や施設があると協力体制ができるが、そうでなく単独の場合には必要である(通所リハ 09)。
（２）一体的取組みの旗振りについて〇一体的取組みの旗振り役としては管理栄養士が考えられるが、施設、事業所により異なる。
【詳細内容】・カンファレンスは施設の介護支援専門員が旗振り役だが、通常の一体的取組を調整しているのは管理栄養士である。通所サービスを担っている管理栄養士（施設勤務の経験者）が連携を取る必要がある問題を把握したときや連携の必要性がある状況になると動いている（特養 08）。
・旗振り役を作るのは難しい。例えば「フレイル・サルコペニア」であれば、全課が介入する必要があるため、共通した項目に各課が入力すれば、自ずと計画書が作成されている（老健 01）。
（３）計画書の様式例や LIFE 等との関係について〇様式例は、現行の重複項目は見直し、簡便、簡素化し、本人・家族が理解しやすく、また、専門職が利用者のところに行ける時間を増やしてほしい。
【詳細内容】
・様式例及びその記述は、説明し署名をもらう家族に理解しやすい簡潔なものにしてほしい。サービス計画書に連動させて家族の署名は当該計画書 1 か所にしてほしい（特養 02）。
・個別機能訓練計画書においては、生活機能チェックシート等を作成しているが、これらの書類を簡略化してほしい。書類が 1 人 2 枚でも全体では 200 から 300 枚にもなる（特養 01，06）。
・様式例では、各加算別に各専門職が入力している現行の重複した項目の整合性をはかってほしい(特養 04)。
・老健施設の場合は、リハビリテーション計画書、栄養ケア・経口移行・経口維持計画書のほかに、R4 への入力もあり、そのほかに一体的取組の計画書への入力となると大変である。LIFE も入力項目が多すぎるため、なにが課題なのかわかりにくい。一体的取組の計画書はシンプルにした112

方が取組みやすい（老健 01）。
・リハビリテーションは、サマリーが病院と老健施設が同じ様式なので、一体的取組のサマリーも統一した様式にして欲しい（老健 01）。
・計画の一体化を要件とし、1 枚で全部の情報が見られると、家族に対してもよいし、業務も簡便になる。体重の記録等の重複項目の全てを統合して一体化してほしい。目標や実際のケアプラン
を一緒に書けるようにしてほしい（老健 03）。
・一体的取組を契機に様々な加算の書式を簡単にして、本来のケアや居宅に関わる時間を捻出できるようにすることが重要である（老健 07）。
・一体的取組の計画書への家族のサインが 1 回で済むようにしてほしい。計画書の更新や変更のタイミングによってサインの時期もずれる(老健 09)。
・様々な計画書が何回も家族に送られると、家族は分かりにくい。書類があり過ぎて煩雑になることは避けたい。書類の種類は少なく網羅される様式で一体化してほしい（老健 09）。
・一体的取組に関わる様式内の記載は最低限にしてほしい。電子カルテ上のアセスメント項目から必要な記載項目として、三領域からの問題を様式 1 枚で書き、計画は三領域で一体化して作成するのがよい（通所介護 01）。
・様式例について、リハビリテーション計画書に管理栄養士が記載することは問題がない。しかし、利用者・家族は、リハビリテーション計画書を説明されても、理解されていないという実態がある。LIFE のフィードバックもわかりにくい。レーダーチャート形式等で、全国平均と利用者の個別の状況の比較ができると、利用者・家族にわかりやすくなり、＜もっと頑張ろう＞となるだろう。現状の取組がいいので、制度としてうまく繋がると、やりたい事業所が増える。一体的取組によって、利用者の重症化し寝たきりになる前に、健康で長く楽しく生き生きと生活できる人が増えるようにしたい（通所リハ 02）。
・書式が様々に異なるために、記載や入力に時間がとられて、本来のケアをする時間がなくなる。
のでは困る（通所リハ 08）
・様式は、経口維持加算からの問題や対応など、カンファレンスの内容等を記載できるようにす。
るべき（通所リハ 07）〇従来の個別サービスの計画書は、サービス計画書に統括して、署名も当該計画書１つにしてほしい。
【詳細内容】
・一体型的取組として、施設サービス計画書を各職種が記入し活用している（老健 02）。
・褥瘡のケア、栄養ケア・経口維持加算・経口維持計画等（栄養ケア等計画書）の個別サービスの計画をサービス計画書一つに全部統括してほしい。例えば褥瘡に対応した補助食品の使用は、
褥瘡の計画書にも栄養ケア等計画書にも、サービス計画書にも 3 か所書いているので、一体的取組を契機にして、計画書も一体化してほしい。また、褥瘡に対して、リハビリテーションは姿勢について、栄養は補食について、看護は体位変換についてサービス計画書に書いたら褥瘡の計画書としてよいとしてほしい。これらを全部に書く（入力）作業は、証拠書類の作成をしているよ
うで、本来のケアの時間を削っている。様々な加算の算定のための書式を簡単にして効率的なものにしてほしい（老健 07）。
・3 年毎に新しい介護報酬が新設される。実務者側は算定したいが、業務が圧迫され、書類もサインも多くなる。現行の報酬制度に一体的取組を入れてもらう方が対応しやすい。サービス計画書113

に一体的取組を入れて、それで報酬化してほしい。リハビリテーション計画を口腔・栄養の計画と一体化すると大変である。現行のものに少し工夫して全体がうまくいくような運用が、利用者にとってメリットがあり、多くの利用者に還元できる（通所リハ 04）。
・当施設においては一体的取組の体制及び運用においては、各職種がそれぞれの役割を果たして、ケア会議も実施しているが、多職種間での課題、目標の共有に関しては未だ不十分である。ケア
会議においての情報共有の質的向上が必要であり、一体的計画書の使用によって、リハビリテー
ション、個別機能訓練、栄養、口腔の課題や目標が把握しやすく、現場での早期の気付きやリス
ク管理につながっている。当施設では、今年 3 月に電子カルテを導入し、iPhone も活用しているが、未だ課題が多い。一体的取組の計画書については、サービスの計画書との位置付けに違いがあるという点と加算との関係性や LIFE との整合性が必要である（特養 09）。
・通所事業所においては、サービス計画書に三領域それぞれの課題を抽出記載した後に、担当者が集まる全体のカンファレンスにおいて情報共有をして 1 枚のサービス計画書の作成を完結する。
通常、出勤時の朝礼で情報交換や申し送りをして、解決できる課題については日常的日本話しあう。口腔機能は、現在のところ月 2 回の算定であるが、一体化にあたり、リハビリテーションの毎回の算定と同一の頻度にするべき（通所介護 01）。
○リハビリテーション計画書によって一体的取組を行うことができる。
【詳細内容】
・様式例について、リハビリテーション計画書に管理栄養士が記載することは問題がない。しかし、利用者および家族は、リハビリテーション計画書を説明されても、理解されていないという実態がある（通所リハ 02）。
・一体的取組はリハビリテーション実施計画書によって行っている。要は当法人が行っていることが一体的取組であると理解している。リハビリテーション専門職、歯科衛生士、管理栄養士による各記載欄が、リハビリテーション実施計画書 1 枚の様式になっている。日常的な記載は、定型文でよいが、栄養改善加算の計画は別プランを作成している。栄養改善加算の家族の承諾もリ
ハビリテーション実施計画と一緒にしている。リハビリテーション実施計画は、3 か月毎なので、栄養改善加算も同時にスタートし、3 か月で終了にする形にしている。具体的なプランに対して改善が見られたら終了である。6 か月間、毎月リハビリテーション実施計画の作成があるので、栄養改善加算をこの間でいつでも開始できる。利用開始時には、病院からの退院後体重が落ちている、食形態が入院前と違ってしまい在宅でどうしたらよいか困っている等の多くの課題が、栄養改善加算をスタートすると 3 か月間で成果が出てくる。具体的には、体重が減り続けている人には、食べられるものを探して、好きなものを提供する。認知症の場合には、食べ物が見えていな
いから残すので、在宅での食事提供の仕方を変えてもらう。嚥下障害に対しては、自分でとろみをつける練習をして、在宅でもできるようにする等の栄養ケア計画を作成している。当通所リハビリテーションでのリハビリテーション実施計画には一体的取組がすでに入っていて、家族の承諾サインは当計画書でまとめてもらうので効率的であるので、体制加算として報酬上評価してほしい。体制に加算がついたら、通所事業所に担当の管理栄養士が定着すると思う。また、令和 3 年度の介護報酬改定において新設された栄養アセスメント加算の後の流れができるとよい。しかし、管理栄養士の専従にしたのでは何もできなくなってしまう。在宅の食事に関する生活状況を知らないでカンファレンス等で発言することは恥ずかしいことだという認識をもったうえで、通所事業所での栄養の評価や栄養ケアを行う管理栄養士が増えてほしい（通所リハ 05）。

114

〇LIFE においても一体的取組がわかるようにしてほしい。
【詳細内容】
・多職種が LIFE のデータを確認し、課題の見える化や擦り合わせができるようになったので、LIFE において一体的取組の計画内容がわかるようにしてほしい（特養 04）。
○一体的取組はリハビリテーション計画書、サービス計画書等及び LIFE への情報提供とリンクさせ、一体的取組の報酬システムと請求システムとをリンクさせてほしい。
【詳細内容】
・一体的取組の当該報酬システムと請求システムにつなげて、LIFE のデータも連携させてほしい。
同じ内容でもサービスの様式例から請求システムにはデータが飛ばないので連携させてほしい（老健 05）。
・一体的取組は、LIFE の情報提供及びリハビリテーション計画書とリンクできればよい。別になると煩雑になり業務量が増える。計画書を多職種協働で作れればよいが、入力するタイミングが様々になるので、足並みをそろえるには、実務の場での工夫が必要になる（老健 09）。
・通所リハビリテーションにおいては、利用者の書類作りに業務時間をかなり使っている。LIFEのソフトを使って資料を作っているので、一部分に少しチェックを入れると一体的取組や口腔・栄養の加算を取れるようにしてほしい。現在の業務にプラス数分間の作業を追加する形で、サービス提供ができると思うので、現行の報酬の加算に少し工夫する形に変えてほしい（通所リハ 04）。
・一体的取組の様式は LIFE と兼ねてもらい、一体的取組の様式を入力することで、リハビリテー
ション計画書を再度入力する必要がなく、そのまま LIFE にデータが送れるシステムになればよい（通所リハ 08）。
〇現行の LIFE のデータに経口維持加算等の項目は入っていないが、経口維持加算は一体的取組のもとになっているので LIFE の項目に入れる必要がある。また、義歯の状況や口腔機能向上に関する項目を入れてほしい。
【詳細内容】
・経口維持加算に関するデータが LIFE に入っていないが、経口維持のミールラウンドから一体的取組のチームができているので、経口維持加算に関するデータを LIFE に入れてほしい（特養 04）。
・経口維持加算等の現行加算の様式を取り込んだうえで書類関係を減らしてほしい（老健 05）。
・LIFE へのデータは、各専門職がそれぞれ入力しているが、栄養情報はシステムが別途にあり、経口維持計画も別途なのでやりにくい。口腔に関して義歯を持っている・持ってない、あっている・あってない、衛生状態等の歯科衛生士の口腔機能向上の把握項目を LIFE に入れてほしい（老健 03）〇LIFE に健康管理及び栄養管理の総合的評価がないと本人・家族に説明できないので、入れる必要がある。
【詳細内容】
・LIFE には、健康管理及び栄養管理の総括的な評価がないが、本人・家族に報告する必要がある。
例えば、看取りにおいて栄養状態の情報は家族にとって重要である。LIFE に様式を示してもらえ
れば、そこに管理栄養士は記載できる。一体的取組においては、三領域の専門職による入所者の現状の問題や問題解決のための計画の記載が必要だが、栄養ケア・マネジメントについては今ま115

でそのような形で栄養ケア計画を作成してきている（特養 01，06）。
○LIFE には栄養改善加算の計画の継続性に関する必要性の有無について、介護システムからの反映ができない。
【詳細内容】
・LIFE には、併設通所サービスにおける栄養改善加算での今後の計画の継続の必要性の有無について、現在使用している介護システムから反映させるところがない。電子カルテにチェック欄があれば自動的に LIFE に反映させられるはずだが、LIFE の入力画面では、＜はい、いいえ＞のチェックを毎回全員分付けなければない状況にある（老健 09）。
○LIFE のフィードバックにおいては、一体的取組が、レーダーチャート形式等によって、利用者・家族にわかりやすくしてほしい。
【詳細内容】
・LIFE のフィードバックがわかりにくい。レーダーチャート形式等で、全国平均と利用者の個別の状況の比較ができると、利用者・家族にわかりやすくなり、＜もっと頑張ろう＞となるだろう。
現状の取組がいいので、制度として一体的取組がうまく繋がると、やりたい事業所が増える。一体的取組によって、利用者の重症化し寝たきりになる前に、健康で長く楽しく生き生きと生活できる人が増えるようにしたい（通所リハ 02）。
〇一体的取組の書式が走ってしまうとシステムが構築されないので、カンファレンスや日常的な情報連携ができている等の運用の要件を必須にすべきである。
【詳細内容】
・普段からカンファレンスや日常的な情報連携ができていることが必須であり、書式だけが先行するとシステムが構築されないので、運用としては困る状態になる（特養 08）。
〇一体的取組の実務手順のプロセスの簡素化と情報共有の方法がサービスの質を決めるので、ICTの活用は必須である。
【詳細内容】
・様式を埋めるだけで計画書ができて加算が算定されるのでは、サービスの質が伴わない。実務
手順のプロセスをどれだけ簡素化でき、情報共有をどのように行うかがサービスの質を決定する(特養 09)。
・一体的取組によりそれぞれの計画書に反映させ、解決に向けて協働しやすくなった。電子カル
テ等の ICT を利用することで多くの情報が共有できている。アセスメントシートで低栄養リスク者の選定を行い、高リスク者・中リスク者を中心にアプローチできているが、施設高齢者の場合は高リスク者の改善が難しいため、機能訓練、口腔ケア、栄養ケアが早期介入できるようにしている。この場合、ICT の活用は必須であり、ICT を活用した施設・事業所は加算が算定できるが、できない場合に算定できないという方法もあってもよいのではないか。その場合、2 度、3 度と同一項目の入力がないようにする必要がある（特養 09）。
・書式について、リハビリテーション計画書と介護支援専門員の計画書が一つの様式なので、同じものを 2 職種で作るとなると面倒で、いつどちらが作ろうとか、これをどういうふうに運用したらいいのか等に悩んでいる。多職種での入力に便利なのは、例えば、病院の電子カルテであり、116

それぞれの役割を分担しつつ共有できる形式である。誰がどの情報を入力しているかも見ることができ、自分はもっと特化した形で書いたほうがいいのか、あるいは多職種が協働する内容を誰も記載していないので書くというような判断をすることができる。誰もがアクセスでき、かつ、それぞれの分担が示されていることが一番重要である。一体的取組の分担が明確であれば、それぞれのタイミングで業務の中できちんと運用はできる（通所リハ 09）。
・職種による分担がないと、結局どこまでやるのか、最初の 1 人が書くのに時間がかかってしまう。取りまとめが上手にできればよいが、やはりシステムが重要である。紙ベースではなくて、カルテ上で誰もが同時にアクセスできるシステムであると運用しやすい。管理栄養士は、現在入力していないが、好きなタイミングで入力できるようなカルテ上の書式があれば、役割分担して入力することができる。基本的には、情報のすり合わせはカンファレンスの場できちっとして行い、この書式と運用上での情報の共有を混同しない報酬体制であるとよい（通所リハ 09）。
○一体的取組はモニタリング表で、多職種へ情報発信や確認内容の記録を行う等の経過を残すよ
うにすべきである。
【詳細内容】
・一体的取組は、計画書だけでは、リハビリテーション・機能訓練、栄養・口腔がどのように協働したのかがわかりにくい。モニタリング表で、多職種へ情報を発信し、確認した内容の記録を行うなど実績を残すようにしたい（老健 01）。
○一体的取組への移行にあたっては、従来の書式を更新して取組めるようにしてほしい。
【詳細内容】
・当通所リハビリテーションにおいては、リハビリテーション職と介護職は、連携して計画書を作成し、同じ目標に向かっている。栄養がどう一体化していけばよいのか、計画書をどう作成すればよいかは、施設の管理栄養士が 1 人配置で通所リハビリテーションに未だに関われていないので、一体化された計画書をどのように作成したらよいかがわからない。一体的取組への移行に時間が取れてないというところもあるので。今まで作成したものを更新して取組みをはじめたい（通所リハ 08）。
○一体的取組に計画書等の各自治体による監査に相違がないようにしてほしい。
【詳細内容】
・LIFE に取り込まれている計画書において、リハビリテーション職、口腔の専門職、管理栄養士
が、指定の場所に記入すれば、別途栄養ケアプランを作らなくてもよいとなっていたが、実際はそれでは駄目といわれる自治体もあり、自治体によって違っていたので、制度化されたら全国の自治体に周知してほしい。一体的取組の計画に一度書いたら、LIFE にきちんと取り込まれて、それ以上の手間がかからないことが効率化につながる。本人・家族にメリットもあり、専門職の業務にもメリットもあることが実感できれば実行できる（通所リハ 08）。
（４）運営・実務手順等について〇一体的取組の現行の施設サービスにおけるリハビリテーション・個別機能訓練及び栄養については、基本サービスに包括化されて、入所者全員に毎日提供されるのに対して、口腔については、歯科医師の指示に基づいて歯科衛生士が入所者に対し、口腔衛生等の管理を月二回以上行い、ま117

た、介護職員に対し、具体的な技術的助言及び指導や相談を行うものと相違がある。そのため対象範囲やサービス提供回数への検討が必要である。
【詳細内容】
・リハビリテーションは、全員に行われる体制加算として基本サービスに包括され、また、栄養
ケア・マネジメントも基本サービスに包括化されている。一方、口腔ケアについては、歯科衛生士が常勤配置されておらず、口腔の関係の加算は出来高払いで基本サービスには包括化されていない。一体的取組にあたって、歯科衛生士を非常勤でも雇うことが困難な施設がある。そこで、歯科衛生士に相当する研修を受けた専門職でもよいとするのかどうかだが、歯科衛生士が行う口腔ケアと介護職、看護師等の他職種が行うものとは全く違うと言われている。現在は、口腔の関係の加算に関して、歯科医師等が介護職からの相談等を踏まえて、口腔衛生の管理に関わる技術
助言や指導を行うというものになっている。一体的取組について、計画書の作成をもって行うのか、
ミールラウンドや担当者会議のようなカンファレンスの回数をもって行うかである（特養 05）。
・ミールラウンドを毎日行う施設もあれば、月に 2 回の施設もあるかもしれないので、一体的取組の要件をどうするかが大事である（通所介護 01）。
○カンファレンスの時期や頻度についての要件が必要である。
【詳細内容】・カンファレンスについては、病院の NST は 1 週間に一度に行っているが、施設は 1 か月に 2 回（2 週間に 1 回）
、通所は 1 か月の 1 回程度かと思う（通所リハ 07、再掲）。
○一体的取組におけるミールラウンドの要件が重要である。
【詳細内容】・ミールラウンドを毎日行う施設もあれば、月に 2 回の施設もあるかもしれないので、一体的取組の要件をどうするかが大事である（通所介護 01）。
○一体的取組を効果的なものにするためには、例えば、低栄養のリスクの中高リスク者には、栄養の介入が先行し、タイミングをみてリハビリテーションが入る等の三領域の介入の順番やタイミングを計画することが必要である。
【詳細内容】
・実務にあたっては、入力のタイミングや期間、入力内容の変更の伝達等の申しあわせが必要になる（特養 04）。
・三職種で共同して作る計画書は、共同作業で一気に作成するのが難しいので、結局、単発で各職種が作っていくような作業になる。管理栄養士に対しては、歯科衛生士が先立って関わり、その上でリハビリテーション職が入ってくる順序が大事である。特に通所リハビリテーションでは、リハビリテーションが先行して入って負荷を上げてしまうことが問題である。利用者の低栄養のリスクに対応して、管理栄養士による栄養の関わりが先行すると、リハビリテーションはこれ位の時から負荷を高めるという話し合いもなされる。各専門職が関わる順序や協働するタイミングが効果的であるためには、専門職の関わりのタイミングを決めておくことが大事だ。各領域の専門職の関わる介入のタイミングが正しいと、効果的な取組になる。書式の使い方の中では提示されていないが、そこを提示してもらえれば、一体的取組の計画書はうまく活用できると思う（通所リハ 06）。

118

○一体的取組のために一体化したアセスメント表が作成されると、関連者全員が見ることができる。
【詳細内容】
・各領域のアセスメントを一体化したアセスメント表が作成されれば、関連者全員が見ることができる。当老健施設は、全老健施設マネジメント方式（以下、「R4」という。
）に基づいて運営されているので、R4 のもとにリハビリテーション、栄養、口腔及び看護等の領域に分かれてのアセス
メントが、ケアプランの基になっている。多職種協働での計画作成は R4 の概念であるので、一体的取組の計画作成には向いている。三領域の職種がそろっていることが報酬になるのか、アセス
メント及び計画作成を一体化して行うことが報酬になるかが重要である。R4 においては、様々なアセスメントを寄せ集めているが、リハビリテーションと、口腔、栄養に特段フォーカスしてはいない。R４による現在の取組をもとに、一体的取組を構築する必要がある。しかし、一体的取組のアセスメントを全員に対して行うことが報酬化されないと、施設のモチベーションは上がらない（老健 04）。
・一体的取組が必要となっているのは、リハビリテーション・口腔・栄養の三領域のアセスメン
トを必要とする利用者が増えているからである。一体的取組のアセスメントをまずして、それに付随するサービスを付けたほうがよい。一体的取組では、三領域のアセスメントは必ず別個ではなく一体的に行わないとうまくいかないだろう。三つの領域の全部に問題が把握されれば、一体的にアセスメントしながら継続する。例えば、リハビリテーションと栄養は問題ないが、歯周病だけあるという場合には、その先のプログラムから外れて、２～３カ月後に一体的再アセスメン
ト（モニタリング）をして、プログラムを終了できるかの判断を繰り返す。アセスメント後に一体的取組を行う場合と、個別にプログラムが行われる場合とがある。一体的取組における低栄養のスクリーニングは全員に行われ、低栄養の中高リスク者には、ミールラウンドは週 3 回以上継続される（栄養マネジメント強化加算の場合）。新たな報酬を設定する場合には、現行の加算と同一のアセスメントにならないように、一体的取組のアセスメントを明確にすることが課題である（老健 04）。
○一体的取組は、三領域全てのサービスが提供されないと報酬上評価されないのか検討してほしい。
【詳細内容】
・一体的取組に対しての介護報酬の付け方は、三つともしないと算定できないのか、リハビリテーション・機能訓練以外のどれか一つが提供できれば算定できるのか、その職種が配置されているかではなく、プロセスを評価するのか、議論があるだろう。例えば、個別機能訓練、栄養アセ
スメント加算と経口腔機能向上加算等のアセスメントを一体的に行うと評価されるか、一体的に計画を作成すると評価されるかどうかである（通所介護 01）○三領域の各領域のアセスメントは、各専門職の他に介護職が行ってもよいか検討してほしい。
【詳細内容】
・三領域の各専門職によるアセスメントは、各領域の専門職の他に介護職がやってもいいのか。
一体的取組においては、入所時及び通所の利用開始時には、全員に三領域のアセスメントを行い、その後は月 1 回アセスメント（モニタリング）を行う。スクリーニングによって一体的取組の提供が必要な人と、そうでない人、例えば、栄養と身体機能の問題はないが、口腔ケアが必要な場

119

合などがある。スクリーニングの結果から、それぞれ専門職にサービスが配分されればよいが、一体的ではない場合への対応はどうするのか検討する必要がある（通所介護 01）。
（その他）
・法人全体の取り組みとして、「家族様向け介護教室」を食事の工夫、口腔衛生、排せつ等をテーマにして開催している（月 1 回、20 名程度が参加）（通所介護 06）
・自宅で困っていることを事前に記入してもらい、講義の内容に反映し、栄養や口腔関連の通所
介護での介入にもつなげている（通所介護 06）。
・一体的取組において、一番大事なことは、利用者のやりたいことを行ってもらうことである。
やらされている、食事も一緒に食べなければいけない、何々しなければならないとなると、結局のところ効果はあがらない。本人がやりたい、楽しみたい、何が何でも誰に止められても通所介護に行きたいということが個別に大事になる。徹底的に、全員の利用者に何をしたいのかをヒアリングしている。その後、定期的に個別アンケートもとり、本人の希望を実現している。ハワイに行きたいということであれば、エレベーター内をハワイの写真で一杯にして喜ばれた。サプラ
イズで実現することが大事である。食べることについてもアンケートによる要望を献立に入れて、少しでも＜うなぎ＞を出している。冷凍野菜は使用せずに、契約農家の地元野菜を使っている。
職員弁当は福利厚生で作って 200 円で提供している。楽しみながら栄養改善していくことが大事である（通所介護 07）。
・管理栄養士の業務は、厨房の発注や全員分の入力業務もあるので大変であるが。LIFE のフィードバックに入力データがまとめられていて、とても分かりやすかった。栄養状態が中リスクから低リスクになった利用者が多く、相談員から職員会議で報告があった（通所介護 07）。
・口腔・栄養スクリーニング加算によって、口腔や栄養に問題が把握された利用者を栄養改善加算や口腔の加算に繋げることができない現状がある。これは、介護支援専門員に口腔・栄養サー
ビスの必要性が伝わらないことや浸透していないためである。口腔や栄養のサービスが何をするのかが伝わっていない。せっかく口腔と栄養のスクリーニング加算が一体化したのに、実際の取組としては良くなっていない。介護支援専門員に伝えるところがうまくいかないので、次のステップにいけない。せっかく栄養サービスで食べ方等を支援しているのに、義歯を入れたくないということもある。利用者・家族に関わる各介護支援専門員が分かるように伝えて判断できるようにしていくことである。毎月、当通所サービスから介護支援専門員には書類で情報提供をしているが、問題点を書き出しても、それがどの程度かが、電話で話さないと真剣にならない。介護支
援専門員に説明することが相談員の業務の大変なところだが、この伝えていくことができれば、その先の動きに繋がると信じている。口腔・栄養スクリーニングについても半年に 1 回、書類に項目をチェックしてコメントを書いて渡しているが、介護支援専門員がそれを読んでも 6 か月毎に通所事業所からの提供書類としか感じてないのかもしれない。口腔・栄養スクリーニングは、介護士ができるが、より専門性を増すために、管理栄養士や歯科衛生士が行うと、介護士では見えなかった問題が把握されるので、専門職から介護支援専門員に伝えてもらえれば、もっと伝わるのかもしれない。誰でもできるというのは良いところでもあり、弱いところでもある（通所介
護 08）。
・老健施設に併設された通所事業所の特徴として、管理栄養士・歯科衛生士を配置している事業
所では、栄養評価や口腔スクリーニングを行い介入する流れができれば、一体的取組が実施できる（通所リハ 01）。

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・一体的取組においては、予防の段階から地域の方に関わることが重要なので、通所リハビリテーションでは、要介護認定を受ける前の利用者に対しても、何かしら報酬が付くとよい（通所リハ 02）
・在宅で料理づくりが大変になってくる高齢者が多くなっているので、弁当や配食、通所で夕飯の持ち帰り、昼食をみんなで食べられる食堂等の提供等の自費のサービスも提供しなければならない状況にきている。調理の人材が集まりにくい状況に対して、後押しをするものがあると広がるかもしれない。経済や独居の問題を抱えている高齢者には、食べること自体への支援が、一部自己負担で必要な状況になってきている（通所リハ 02）。
・管理栄養士が通所サービスに携わることが、未だほとんど行われていないので、通所サービスの介護職員も管理栄養士は、給食を作る人だと思っている。施設の職員は管理栄養士の業務が理解できているが、通所サービスの職員は全く理解していない。通所サービスのスタッフの認識が変わらないと、在宅の問題に入っていけない。通所サービスの言語聴覚士とは管理栄養士との交流はあるが、理学療法士、作業療法士とは立ち話する程度であり、加算を付けて管理栄養士に踏み込ませないと、なかなか通所サービスには管理栄養士は根付かない（通所リハ 03）
・入院患者には栄養管理計画の情報を共有しているが、通所リハビリテーションにおいても、利用開始までの情報を収集して、利用時には計画書の説明を通して、どういう方向性でいくかを話し合う必要がある（通所リハ 06）。
・通所リハビリテーションは入浴目的に利用する利用者が多く、初めの入所受け入れの話し合い
で、かかりつけ医からの情報や医薬品の情報は少ない。利用の時点では、栄養があまり重視されていないので、最初から栄養の評価と管理が入ることが必要である（通所リハ 06）。
（５）在宅サービスへの継続性と情報連携の強化について〇病院、施設、在宅間で連続的な一体的取組の体制が取れることが必要である。特に、老健施設からの在宅復帰及び通所サービスからの在宅サービスにおける、一体的取組の継続性や情報連携を強化するためには、介護支援専門員や居宅サービスの関係者への一体的取組の計画書の提供、居宅のケアプランへの継続性及び介護支援専門員からのフィードバックを徹底すること等が必要である。
【詳細内容】
・在宅に退所後、老健施設でのリハビリテーションの概念、担当職種やサービス形態が施設のスタッフから外部の通所リハビリテーションのスタッフに引き継がれないと、内容が変わって、悪化し再入所するケースもある。そこで、一体的取組の計画書自体が、在宅、施設、入院中の病院間で共有される仕組みがあるといい。老健施設の場合には、リハビリテーション計画書が在宅の介護支援専門員、通所サービス等の退所後の関係者全部に提供される体制を作ることが大事である。施設で作成された通所リハビリテーション計画が在宅サービスにも継続して使用されると繋がっていくことができる（老健 04）。
・法人内や地域においても病院、施設、在宅間で連続的な一体化の体制が取れることが必要である。これには、介護支援専門員の資質や地域での通所リハビリテーション事業所数等が関係する。
在宅サービスにおいては、リハビリテーションを提供すると自己負担額が上がることや医師の診察を受ける等煩雑になること等が、在宅の介護支援専門員や利用者・家族が動かない理由である。
地域において、連続的なリハビリテーション体制を作る必要がある。法人グループが回復期リハ
ビリテーション病棟を持ち、担当介護支援専門員がいない人が入院した場合に、グループ内の介121

護支援専門員が担当するという場合にはうまくいっている（老健 04）。
・地域包括ケア病棟が主体の病院は、担当介護支援専門員がいる人がほとんどであるので、リハビリテーションが入った一体的なケアプランが作成しにくい。家族から、リハビリテーションはお金がかかるのでいらないと言われると、介護支援専門員はサービスをいれないので、リハビリ
テーションが継続しない。老健施設や病院から在宅に戻ったときに、リハビリテーションや栄養の継続性が損なわれるのは、リハビリテーションの質や介護支援専門員の資質、利用者・家族の認識がないこと及び経済的要因等が複雑に関わっている（老健 04）。
・リハビリテーション、栄養、口腔の一体的取組は、職種間の連携でやればよいが、入院、入所していた人が在宅に戻るときの一体的取組の継続性には、介護支援専門員、利用者・家族及び地域の構造的問題が関わり、地域に実際に通所や在宅においてリハビリテーションができる事業所の有無もある。一体的取組をすすめるためには、職種連携と地域連携の両者を強調する必要がある（老健 04）。
・当該施設の併設の通所リハビリテーションや訪問リハビリテーションを、介護支援専門員や利用者が選びやすくなるかが課題である。通所リハビリテーションの質を更に向上させて、それを地域内で浸透させると、通所リハビリテーションと通所介護の取り組み内容や質で介護支援専門員や利用者がサービスを選びやすくなるのではないか。また、一体的取組を施設から通所リハビ
リテーションや在宅に繋ぐ場合には、一体的取組の計画を介護支援専門員の理解が得られるように説明するとともに、地域の一体化の連続性が必要なタイミングを重視する必要がある。
（老健 04）
・平成 30 年度改定以降に、機能訓練の視点が取り入れられた居宅のケアプランが少しずつでてきた。一体的取組について連続性をもって進めていくには、居宅のケアプランの要件として機能訓練、口腔、栄養の視点を取り入れることが重要。提供するサービス側だけではなく、ケアプラン
を作る介護支援専門員の意識や視点を変えられるような、働きかけや要件が入ると、サービス提供側も提案しやすい（老健 04）。
〇一体的取組の推進にあたっては、現状では施設・病院・在宅の情報連携が不十分であり、体制強化が必要である。
【詳細内容】
・在宅から特養への入所者には食べられない者が増えているが、入所前の介護支援専門員やかか
りつけ医からの情報が殆どない場合が多い（特養 03）
・病院から特養への入所について、リハビリテーション職に対しては、病院の同一職からのサマリーが提供されるが、入所前の病院、施設、在宅の管理栄養士によるサマリーの提供は現在のと。そのため入所時には健康診断書の提出を必須としている（特養 03）。
ころない（特養 03）
・医療と介護の連携については、口腔の情報連携が整うようにしてほしい。事前に身長と体重すら情報提供されないで法人外の病院から入所する場合があり、食事摂取に関する情報がなければエネルギーの設定ができない等、大変困る。地域の医療・介護連携体制がつくれるように絶対にしてほしい。食事に影響するシーティングやポジショニングの実施に対する評価もしてほしい。
在宅と老健施設の往復利用をしている高齢者もいて、家では本人にあった車椅子をレンタルしている人が入所すると一回それを返さないといけない。本人に適合しきらない施設保有の車椅子を用意したうえでシーティングをし直すのは非効率的である。施設が車いすやシーティングのための道具を潤沢に保有していればよいが、古い車いすやウレタンを切り貼りして自作してやりくりをしているのが現状である。対象者によっては、適切な座位姿勢を取るためには、ベッド上の筋

122

緊張から整えるためのポジショニングを行う必要がある場合があるが、ポジショニングクッショ
ンに関しても、新しいものは中々購入できず、古く質の悪いものを使いまわしている状況である。
当施設では、基本的に必要なクッション類は本人・家族負担で購入してもらうことにしているが、高価なものも多いため、一度試して効果を確認するために試し用の備品を取り揃えておく必要があるなど、シーティングやポジショニングには相応の費用や時間がかかっているが、報酬上評価してもらえる仕組みがないため、施設の持出となっている。また、在宅復帰後に再度レンタルが可能になるため、施設内での必要物品の購入が難しく、施設からの備品貸し出しとなり、その割合が高くなるほど施設の負担が大きくなる。サービスの種類が異なることは理解しているが、もう少し居宅サービス・在宅サービス間で連携を取れるようにしてもらうか、シーティングやポジ
ショニングにかかる費用や時間に対する報酬があればよい（老健 03）。
〇特養における一体的取組を推進するために、法人内病院所属の言語聴覚士等による摂食嚥下評
価等について、ICT を活用した情報提供やコンサルテーションが必要である。
【詳細内容】
・グループ内の病院からの入所者に対しては、スマートグラス（iPhone 様の ICT 機器）を用いて病院所属の言語聴覚士と定期的に情報共有を行い、摂食・嚥下会議の開催や介護職員に対する摂食・嚥下障害や食事介助等の手技、観察点及びリスク管理に関する情報連携が必要である（特養08）。
・全職種が入所者の病歴、服薬状況、身体状態や口腔機能状態などの詳細な情報を把握し、評価・判定の基準の一つにすることが必要である（特養 08）。
〇病院からの入所者の食形態に関する情報に＜日本摂食嚥下障害学会のコード＞が使われていな
いことや病院・施設の管理栄養士間の情報連携がないことを改善すべきである。
【詳細内容】
・病院から当該老健への入所者情報の食形態やとろみ剤の濃度のレベルに、日本摂食嚥下障害学会の学会コードが使われていないので困っている。病院と施設間の管理栄養士の情報連携は殆どない。食事形態のレベルの聞き取りには、担当している相談員あるいはソーシャルワーカーの知識の相違が影響している。リハビリテーションに関する情報については、評価表による基準を用いて記載されているが、日常生活動作の記載が薄いので、ケアワーカーや看護師からの生活機能の状態の情報がほしい（老健 03）。
〇一体的取組を進めるには、通所事業所と介護支援専門員間の情報連携のあり方について見直しが必要である。
【詳細内容】
・医薬品の変更等やかかりつけ医への受診情報については、直接かかりつけ医に連絡をとることは難しいので、介護支援専門員に対して頻繁に連絡をとるが、これをおろそかにすると利用者の状態の管理が難しくなるために、利用継続が難しいことを介護支援専門員に話すと対応してくれている（通所リハ 06）。
・かかりつけ医の受診に介護タクシーを利用している場合には、介護支援専門員がかかりつけ医
からの情報を把握できるが、家族が送迎をしている場合には、かかりつけ医からの情報が入手できず、介護支援専門員も把握していないことが多い。当通所リハビリテーションでは、管理者の123

理学療法士が介護支援専門員へ連絡している（通所リハ 06）。
・通所リハビリテーション利用時に利用者の調子が悪くなったときには、法人内の病院を緊急受診してもらうが、かかりつけ医からの薬や疾患についての情報がないと言われ、介護支援専門員
がかかりつけ医の情報を提供できていない場合には、本当に困っている（通所リハ 06）。
・利用者のかかりつけ医と情報共有することは極めて少ない。介護支援専門員を通じて、かかりつけ医に情報がどの程度提供されているかはわからない。通所事業所とかかりつけ医及び介護支
援専門員間の情報連携に関して見直されるとよい。介護支援専門員に情報提供しても、その後のことがわからないと、情報共有に繋がらない形式的な連携となってしまう。通所サービスにおける会議録を介護支援専門員やかかりつけ医にも送っているが、ただ送っているだけかもしれない。
実際に機能的に連携し得ているのかは、PDCA でフィードバックされていないのでわからないことは問題である（通所リハ 08）。
〇利用者の医学的管理に関する情報が不十分である。
【詳細内容】
・通所サービスにおいて、医学的管理に関する情報として、かかりつけ医の情報、医薬品の利用状況、血液検査のデータが不十分である。当事業所から利用者に働き掛けて入手しないといけない（通所リハ 04）。
〇医療機関同士の連携を進めるための必要最低限の情報が登録事業所間で共有できるとよい。
【詳細内容】
・医療機関同士の連携を進めるための電子カルテによる情報共有のように、登録した事業所でも必要最低限の情報が見られるようなシステムがあるとよい。地域における情報システムが一元化されて、情報ネットワークが整備されると、地域の多職種協働による一体的取組が継続的に推進できる。（通所リハ 04）。
〇医学的管理を適切に行うには看護師を含めた職種のコミュニケーションが日常的に行われる職場であることが必要である。
【詳細内容】
・日頃から様々な職種とコミュニケーションをとる職場風土が大切である。「色々な職種が揃う」というだけではなく、何でも聞ける、言えるという日常のコミュニケーションが大事であり、看護師は、リハビリテーション職や介護職等の他の職種の日常のひと言によって、医学的管理に関わる必要なアセスメント結果に気付くことができる（老健 05）。
〇法人内の病院と施設との情報連携やカンファレンスには WEB 等の ICT の活用が行われていたが、法人外病院との情報連携体制づくりが今後の課題である。
【詳細内容】
・法人内の病院とは WEB によってオンラインでの情報共有をしているが、法人外の病院の場合は、WEB でのカンファレンスや退院前の情報共有の機会がないことが、今後の課題である（特養 06）。
・グループ内の病院からの入所者に対しては、スマートグラス（iPhone 様の IT 機器）を用いて病院の言語聴覚士と定期的に情報共有を行っている（特養 08）。

124

（６）勉強会・研修会について〇医療・介護サービスの地域における一体的取組を進めるためには、勉強会を通じて顔の見える
関係性をつくることが必要である。
【詳細内容】
・一体的取組を地域で進めるには、勉強会等を通じて顔の見える関係をつくることが必要である。
特に介護支援専門員と専門職がお互いの顔を知りあって、どこで何をしているかを理解し合って横に繋がることができる（特養 04）。
○地域ケア会議に一体的取組の担当者が参加する必要がある。
【詳細内容】
・一体的取組を地域で進めるには、地域ケア会議も医師との繋がりもできるので参加することが必要である（特養 04）。
〇多職種による勉強会・研修会は、LIFE のデータへの理解や活用についての意見交換という観点からも必要である。
【詳細内容】
・LIFE のフィードバックについて、当施設が関連加算の算定率、障害自立度、食事、栄養、口腔等のデータを全国平均と比べようとしても、施設毎に介入プログラムが違うので、現状をどのように評価したらよいのかがわからない。入所者の要介護度分布等の特性は、各施設で異なるので、当施設と同様な特性を持つ施設の情報の開示があるとよい。他施設の状況やその活用方法について、施設間の横のつながりが少ないので、全体あるいは地域での結果の分析評価がほしい。LIFEのフィードバックの情報の活用の方法まで支援してもらえる研修会があるとよい（特養 07）。
（７）報酬のあり方について〇通所サービスにおいて、基本単価が上がらず、加算だけが上がると、利用回数が減り、算定しても赤字になるので、基本単価を上げて、包括化して要件を満たさない場合は減算することを検討してほしい。
【詳細内容】
・基本の単価が上がらないで、加算だけが上がっていくと、利用回数が減ることになりがちなので、基本単価を上げて、包括化して要件を満たさない場合には減算するようにしないと、加算を積算する方法であると赤字になる（特養 09）。
・併設の通所介護においては、加算の算定によって書類作成のための業務が増え、同一の内容の転記が増える。単価に見合った加算が少なく、担当職員の書類作成及び請求時期における時間外
での書類の確認・仕上げ作業による時間外手当が増大している。サービスの質の向上を効率的に図るという観点から減算という方法があるのではないか（特養 09）。
〇カンファレンスは重要であるので、時間の確保に見合う加算が必要である。
【詳細内容】
・各職種による評価、情報共有、カンファレンスへの参加等は運用上重要であるので、手順書、様式、実例の研修等を通じて理解と取組みが円滑に行われるようにしてほしい。カンファレンスの時間を確保するのは大変であり、実施のためには見合った加算が必要である（特養 01，特養 05）。

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・カンファレンスについては、病院の NST は 1 週間に一度に行っているが、施設は 1 か月に 2 回（2 週間に 1 回）
、通所は 1 か月の 1 回程度かと思う。様式は、経口維持加算からの問題や対応など、カンファレンスの内容等を記載できるようにするべき（通所リハ 07）。
○一体的取組の手順に対しての報酬による評価は必要である。
【詳細内容】
・計画書を、リハビリテーション、栄養、口腔で一体化するためには、その運用や実務手順として、例えば栄養の場合は入所から 1 週間以内にスクリーニングをし、アセスメントを継続して行
うが、リハビリテーションや口腔の場合には、このような決まりがないので整合性を取って、ケ
アプランの目的を共有し、計画作成・実施、評価の流れをつくることになる（特養 09）。
・体制・運用については、管理栄養士、リハビリテーション職、機能訓練指導員、歯科衛生士、看護師等のうち 2 職種が関わり、課題抽出し本人や家族を中心に検討し評価まで行うと報酬（加算）として 400 単位程度（多職種が関わるため複数の人件費・訪問時に車輛費等を含めて）評価してもらいたい（老健 01）。
・実務手順について、アセスメント（課題抽出）→入所は施設にて、通所は自宅または施設にて改善や実践：本人や家族へ課題の説明と課題改善のため専門職と共に方法を検討し実践→記録（検討や実践風景を所定様式に記録と写真を 1 枚貼付）→評価（1 か月後に評価、次の課題抽出）という流れとし、評価までを報酬として国保連へ申請するという手順を提案する（老健 01）
・各課担当者が、在宅復帰者のリストに在宅復帰の課題と解決に向けた取り組みを記載し、「進捗状況確認表」によってモニタリングをしている。目標が明確であれば、一体的な取組みは行いやすい。
（老健 01）。
・ケアカルテの電子記録から、リハビリテーション計画のインポートやエクスポートができる体制になっている。病院と老健が記録等を介しての情報のやり取りはできるが、データの連携には至っていない。管理栄養士による栄養ケア計画はサービス計画書に入っており、経口維持加算については、栄養ケア計画書に記載している。各専門職がそれぞれの計画を作成しているが、一体的取組にあたって情報共有できているので、リハビリテーション計画書の目標を共有しながら作成することができている。リハビリテーション計画書の新規作成や更新時には、担当者会議に必ず多職種が集まり、各職種の目標を共有している（老健 04）。
〇通所サービスにおける一体的取組の加算については、経済的負担が重すぎて利用者が利用回数を減らさないように、包括化して簡素化してはどうか。
【詳細内容】
・人員配置や書類記載等を報酬で評価してほしいが、総単位数が増えると利用者は通所では利用
回数を減らすことになる。加算の種類が多すぎるので「丸め」で評価し簡素化すると算定しやすい（特養 01、特養 05）。
・規模や法人にもよるが、併設の通所介護においては医療から福祉までの様々な連携が ICT の活用により連携も比較的タイムリーに行われている。家族は、基本的に通所サービスの利用回数を維持したいので、加算額が増えることで利用回数を減らさざるを得ないことを嫌がる。家族の利
用回数の課題から脱却するには、基本サービスに包括化して減算していく方式がよいのではないか（特養 08）。

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〇再入所時栄養連携加算は、協力病院以外の病院とは連携体制がないために算定が困難である場合がある。
【詳細内容】
・再入所時栄養連携加算は、協力病院に対しては算定されているが、協力関係にない病院では算定することが難しい状況である（老健 07）〇一体的取組による看取りは、QOD の向上が期待されることから、特養にリハビリテーション職を配置した場合に報酬による評価をしてもらいたい。
【詳細内容】
・特養にリハビリテーション職を配置して、看取りの最期まで一体的取組を継続して、身体を起こして食べることにより QOD の向上が期待されるので、リハビリテーション職を特養や通所介護に配置できるような報酬制度にしてほしい（特養 03）。

２.一体的取組を進めるための医療・介護・福祉の連携の強化について（１）医療との連携について〇看取りにおいては、一体的取組による QOD の向上が期待されており、24 時間体制での看取りに対応できる医師の関与の強化が必要である。
【詳細内容】
・特養での看取りに対しては配置医 2 名体制等の医療管理の強化が必要である（特養 01，02）。
・本人・家族の希望により外部のかかりつけ医による看取りが行われている（特養 03）。
・内外の医療機関からの 24 時間の外来・往診のサポート体制の整備や、ICT の活用によって多職種が情報連携しやすい環境づくりが必要である（特養 08）。
・24 時間体制で看取りに対応するために、近隣の協力病院と 24 時間の医療体制を整えている。
今後は地域で看取りをしている訪問診療の医師と連携することにしている（老健 07）。
〇特養での医学的管理の充実のためには、職員教育が必要である。
【詳細内容】
・特養における医学的管理の充実のためには、介護職等が入所者の急変を把握し看護師に伝えられること、また、看護師がその状況を判断して配置医の適切に上申できることが必要とされ、そのためには、カンファレンスや事例検討を通じた職員教育が必要である（特養 03）。
〇病院からの入所（再入所を含めて）に移行する場合に、食事形態が要件となっており、病院側と施設側の調整をするためには、医療・介護の両分野が理解できる人材が必要である。また、入所後 1 週間は一体的取組による頻回なミールラウンドが有効と考えられる。
【詳細内容】
・法人内の病院からの入所調整は、病院及び特養の看護師が医師の判断のもとに行っている。一方、外部の病院からの入所の場合には、介護支援専門員を介して、ADL、食事形態や食事関連の情報、吸引回数等の医療的・身体的な情報の提供を依頼し、提供された情報をもとに施設の看護師と多職種が総合的に入所の検討を行い、最終的な判断は、病院側及び施設側の医師が行っている

127

（特養 06）。
・病院からの栄養状態や食事形態、口腔に関する情報をもとに、施設側で入所のための食事形態の調整ができない場合には、入所後に食事摂取ができない状況に陥る可能性があるので、病院での最終時の食事形態が当該施設で調整できるかが重要な入所の判断の根拠である。入所にあたっての口腔・摂食機能への対応については、病院と施設との判断に差異があり、入所に至らないケースがある。入所後には、一体的取組が機能し、必ず管理栄養士、機能訓練指導員、介護支援専
門員、介護職、必要に応じて看護師が再入所 1 週間程度の頻回なミールラウンドを行い、食べることができているか、胃瘻造設の必要はないか、誤嚥性肺炎による再入院のおそれはないか等の観点から摂食状況の評価をしている（特養 06）。
〇ミールラウンド・カンファレンスは、医師、看護師及び協力歯科医院からの歯科衛生士を含めた関係職種によって医学管理について検討できる重要な場である。
【詳細内容】
・療養長（看護課長兼務）及び栄養課長が介護支援専門員に働きかけ、施設長（医師）、リハビリ
テーション課、介護課等がいつでも集合できる体制がある。医学的管理に関する情報や決定事項を各課へ持ち帰り伝達が迅速に行われ、決定事項を電子介護システムに入力し、申し送りノートに記入している。ミールラウンドは医学的管理にとって重要であり、全課の専門職と協力歯科医
院からの歯科衛生士が参加し、フロアをラウンドし、廊下でカンファレンスを行い、医師、歯科
医師、看護師等が、個別の医学的管理を要する入所者に対して情報交換ができている。入所判定
会議は毎週行われ、利用者の病状（例えば糖尿病や褥瘡等）における医学的管理について検討し、医療依存度の高い高齢者の受け入れに努めている。外部の精神科の協力医院から医師に毎月 2 回
訪問してもらい、また、総合病院２か所が急な体調変化があった入所者を受け入れてくれている（老健 01）。
〇かかりつけ医による介護保険施設への訪問往診が行われている。
【詳細内容】
・在宅からの新規入所については、相談員およびリハビリテーション職による入所前訪問が行われ、食事や口腔の情報を聞き取り、管理栄養士・歯科衛生士と情報共有し、入所時計画に反映できている。かかりつけ医が訪問診療医の往診という形で、施設入所中に訪問ができており、在宅復帰やショートステイの利用にもつながっている（老健 02）。
〇老健施設の相談員によって、地域の病院やかかりつけ医との連携に向けての広報活動が行われている。
【詳細内容】
・病院や在宅サービスとの協力関係の仕組みづくりのために、地域の病院や介護支援専門員に対する当老健の広報活動を行い、地域連携関係の会議等には相談員が参加している（老健０７）。
・グループ内の病院やかかりつけ医、あるいは入所前の病院を受診したり、適切な医療機関が直ちに見つからない場合には、相談員が探して依頼している。臨床検査の必要性については看護師が医師に上申している（老健 09）。
〇通所介護において、家族・かかりつけ医、歯科医師、介護支援専門員、訪問看護等と療養手帳

128を活用して情報連携できる。
【詳細内容】
・人工透析の利用者の低栄養への対応にあたり、法人内の透析センターと連携し、家族による食事準備の工夫、栄養補助食品の紹介及び通所利用時の食事について、療養手帳を活用して情報提供している。同様に通所介護と訪問診療医・かかりつけ医、歯科医師、訪問看護との情報連携は、
介護支援専門員を通して療養手帳を用いて行っている（通所介護 06）。
〇歯科衛生士による口腔に関する情報（画像情報を含む）をかかりつけ医、歯科医師、介護支援専門員及び家族へ提供することが有効である。
【詳細内容】
・歯科衛生士は、加算算定の有無に関わらず、利用者全員の口腔をチェックする際に、口腔内写真を撮影しコメントを添付して、かかりつけ医や歯科医師、介護支援専門員及び家族に提供している（通所介護 07）。
〇通所介護での一体的取組においては、在宅との継続への介護支援専門員の力量により、全くす
すまなくなり、かかりつけ医に情報を伝えることも難しい。
【詳細内容】
・通所介護での医学的管理を含めた多職種との連携については、介護支援専門員が中心になっており、その力量によって全く進まない（通所介護 08）。
・通所事業所から各利用者のかかりつけ医に情報を伝えることが難しい。また、各かかりつけ医
によっても考えが違う（通所リハ 08）。
〇かかりつけ医の考え方によっては、通所サービスからの情報が活用されていない。例えば歯科衛生士によって把握された口腔の問題が、かかりつけ医を通じても利用者に歯科受診が勧められないと、治療まで繋がらない。
【詳細内容】
・歯科衛生士が把握した問題点を、介護支援専門員を通じて、かかりつけ医に伝えても、「必要がない」「年相応」という答えが多く、かかりつけ医を通じて本人・家族に歯科受診が勧められないため、歯科衛生士は、そこから先何もできなくなる。このように通所介護において専門職が問題点を把握しても次につながらないのが現実である。かかりつけ医が決まらない利用者もいるので、歯科医院での治療まで足が向かないというのも現実である。医師も疾患レベルととして問題がな
いと判断するかもしれないが、機能、生活及び栄養として考えれば問題があるが、治療として考えてしまうのではないか（通所介護 08）。
〇担当者会議は情報共有できる重要な機会であるが、サービス内容の変更や要介護度の区分変更がないと開催されない場合がある。
【詳細内容】
・担当者会議の場は、短い時間でも医師や看護師と通所の専門職が情報の共有化して検討してもらえる重要な機会であるが、要介護度の区分変更がないと集まらないので機会が少ない（通所介
護 08）
。

129

〇通所リハビリテーションにおいて、一体的取組は利用者への嚥下訓練の実施及び経口移行に有効である。
【詳細内容】
・通所リハビリテーションでは一体的取組によって嚥下訓練がうまく機能する場合がある。胃瘻造設後に老健施設に入所し経口移行を目標として退所した後、在宅の訪問診療、訪問看護と通所
リハビリテーションでの嚥下訓練を継続できる。在宅での経口移行に対しても、通所リハビリテーションを絡めた多職種連携が可能である（通所リハ 01）。
・嚥下機能が低下している利用者についての嚥下訓練について家族の理解を得られない場合があるので、このような利用者については、医師の指示によって介入できる制度があってもいいのではないか（通所リハ 01）。
〇サービス担当者会議に加えて、他の事業所や専門職と対面で話し合えるカンファレンスの機会が必要である。
【詳細内容】
・通所事業所からは、報告書を提供し確認のための電話連絡をしているが、外部の他の事業者や専門職と対面で話し合える機会が、サービス担当者会議という縛られた会議以外にあるとよい（通所リハ 02）。
・訪問看護ステーションやリハビリテーション連絡会を通じて交流して互いを知り、信頼関係をつくり、任せられるという関係をつくっていくことから始めることが必要である（通所リハ 02）
・一体的取組の専門職と介護支援専門員等とが、担当者会議以外に対面で話し合うことが報酬化されると進めすい（通所リハ 02）。
・現在、リハビリテーション会議には医師とリハビリテーション専門職が参加している。サービ
ス担当者会議では、リハビリテーション会議の情報を代読し、介護支援専門員がケアプランの内容を話し、リハビリテーション計画書に盛り込むために情報を共有化しているが形式化している（通所リハ 02）。
・担当者会議は通所リハビリテーションの一体的取組を在宅サービスの関連職種と情報共有する
有効な機会であるが形式的になっているので、必要に応じて開催できる会議が別途必要である（通所リハ 04）。
・通所リハビリテーションでは、サービス開始時の担当者会議やリハビリーション開始後の 3 カ
月毎のリハビリテーション会議をうまく活用して、口腔・栄養に関して情報共有できる。利用者
自身、家族、介護支援専門員、各事業所の担当者が参加する介護サービスに関するカンファレン
スをうまく活用すると一体的取組を充実しやすい。通所サービスの関係者と在宅サービスの関連
職種とが一度に話し合える場も必要であるが、形式的になり日時も決まってしまうので、各職種、気付いたときに話し合える関係や横のつながりといった日常的なコミュニケーションが必要である（通所リハ 04）。
〇一体的取組においては、通所時の利用者の情報をかかりつけ医に、定期的及び緊急な場合には適宜提供しフィードバックが得られるシステムが必要である。
【詳細内容】
・利用者のかかりつけ医との連携について、医学的な課題があったときには、家族もしくは介護支援専門員を通じてかかりつけ医に伝えてもらい、かかりつけ医からの返事を待つので、時間が130かかる。緊急性の高いときは、すぐに電話連絡をしている（通所リハ 05）。
・かかりつけ医に連絡する内容は、例えば、「通所利用時の食事を取りたくないと言って摂取量が非常に少ない」、「体重の急激な減少がある等であり、かかりつけ医を受診したときに、家族から医師に聞いてもらい、かかりつけ医に「大丈夫」と言われました」という連絡があれば経過観察している（通所リハ 05）。
・専門職として心配なことを、直接にかかりつけ医に尋ねられないため、家族への説明内容がオブラートに包んだようになる。例えば、摂食嚥下や座位保持が困難なこと、食事のときに座位が崩れるという情報等は、通所リハビリテーションだからこそ、かかりつけ医に情報提供ができる（通所リハ 05）。
・通所の利用者の情報をかかりつけ医に定期的に提供しフィードバックが得られるシステムがあるとよい（通所リハ 05）。
・通所リハビリテーションは、医学的管理体制にあり、看護師はかかりつけ医との連携に不可欠である（通所リハ 06）。
・通所リハビリテーションでは、利用者の契約前に必ず法人内の病院の医師の受診を経て、通所リハビリテーションの利用を開始している。
（通所リハ 06）。
・通所リハビリテーションでは、医者が常駐していないので、利用者の体調変化をどう管理するかが課題であり、看護師がバイタルチェックから体調変化を把握している（通所リハ 09）。
・インスリンの利用者は、基本的に自己管理してもらい、通所リハビリテーションでは見守りをしている（通所リハ 09）。
・かかりつけの医師や歯科医師への情報提供については、相談員から介護支援専門員を通じてか
かりつけ医という経由で行うことが多い（通所リハ 01）。
（２）歯科医師との連携について〇介護保険施設の協力歯科医院との情報連携は良好である。
【詳細内容】
・歯科受診の際には、協力歯科医師に紹介状を書いてもらい、受診歯科医院から手紙が返ってきて、入所者が受診している（老健 05）
・協力歯科医師には管理栄養士から電話かメールで直接連絡しているが、電話が繋がりにくいので、LINE で行われ、既読の確認が必要である。また、歯科医師が事務所の前を通った際に管理栄養士と頻繁に情報交換をしている。摂食嚥下専門の歯科医師は、月２回来所し、ミールラウンドとカンファレンスを行っており、この来所時に各関連職種のスケジュールをあわせて歯科医師と対面で情報交換をしている（老健 09）。
（３）一体的取組の医療・介護・福祉の連携の強化について〇研修会や勉強会等を通じた一体的取組を推進するための連携教育の充実が必要である。そのためには、地域の医療や福祉の関連組織の橋渡しをし、コーディネートする専門的機関が必要である。
【詳細内容】
・地域包括ケアシステムの整備・推進の観点から研修会や勉強会等を通じた一体的取組を推進するための連携教育の充実が必要である。そのためには、地域の医療や福祉の関連組織の橋渡しをコーディネートする専門的機関が必要である。法人外の関連組織との連携のために医療情報や生131

活支援情報を共有し活用することについて、報酬による評価があると推進されるであろう。関連
職種は、地域特性を把握し法人外の医療・福祉の関係者と互いの特性を知り合い交流することが基盤になる。現在は、法人外医療機関との連携はないが、福祉については施設利用者が入所する関係からサ高住等との連携がある（特養 01）。
〇地域において一体的取組を推進するために、地域の医療・福祉の連携の強化を進める NPO 法人を新設することを検討している法人がある。
【詳細内容】
・当法人は、NPO 法人を新設して、地域の医療と福祉の連携を進めようとしている。地域の介護支援専門員や相談員の活動は一体的取組を進める上で重要である。施設の言語聴覚士等には、各種専門職の集まりや在宅医療・介護医療推進協議会のリハビリテーション部会等から、地域の介護支援専門員、看護職、介護職に対する嚥下障害についての研修会の依頼が増えている。
（特養 04）〇地域の福祉事業所、病院、診療所等が連携できる共通のツールやネットワークを構築することが重要である。
【詳細内容】
・リハビリテーション職や機能訓練指導員が所属先を超えて、ウェブ形式や対面式の研修会や意見交換会で交流を図る機会がほとんどない。今後、例えばリハビリテーション職、歯科衛生士、管理栄養士等、職種ごとに集いの場をつくって、徐々に垣根を越えて交流を深めることが、外部の医療福祉法人の協力が得られることになるのではないか。介護支援専門員、生活相談員、ソーシャルワーカーの連携が必要ではないか（特養 09）。
・地域等の福祉法人等の居宅介護支援事業所に月に 1～２回訪問し、入所や通所の利用者の紹介に繋げている（老健 01）。
・老健施設入所中にかかりつけ医が往診という形で、施設を訪問する場合も多い（老健 02）
・リハビリテーション職については、地域での医療・介護等リハビリテーション職による話し合いが行われている（老健 03）。
・法人内では連携加算があるので、法人内の全施設間ではリハビリテーション職間での情報共有やアセスメントの連携ができている。法人内の管理栄養士同士のコミュニケーションがよく、法人内病院からは栄養情報提供書がきている。介護保険施設からは、再入所時栄養連携加算について、外部の病院向け発信はしているが、法人外からの依頼は未だない（老健 03）。
・コロナ前は、OJT として、法人内の医療法人や社会福祉法人のリーダーの経験があるリハビリテーション職が、他の病院や施設を 1 日 1 カ所見学して、情報交換をしていたが、法人外とは体制がないとできない（老健 03）。
・県の地域リハビリテーション広域支援センターが中心的役割を担っているので、地域の他施設
から、指導や勉強会の依頼がある。以前は、県から予算が出ていたが、定着したので、現在は直接、依頼者と契約を結んで、報酬を決めて派遣される場合もある。
（老健 05）。
・新型コロナにより、病床が満床で空かない状況になってから、地域の病院同士の連携が必要となっている。病院からの在宅への退院の前にリハビリテーション施設としての老健施設の流れのなかで、病院や在宅サービスとの協力関係の仕組みづくりとして、地域の病院や介護支援専門員
に対する広報活動を行い、当施設のアピールをしている。また、地域連携関係の会議等には相談員が出向いている（老健 07）。

132

・法人内には、老健施設２つの他に有床診療所、グループホーム 2 つがある。グループホームに
リハビリテーション職と管理栄養士はいないが、連携は殆どない（老健 09）。
・通所介護の新規利用時には、利用者の居宅に介護支援専門員、訪問看護訪問介護の職員が集まり、情報共有ができる連携はできている。ここで、食事や口腔ケアについても聞き取りを行っている。新規の場合は、栄養アセスメント加算の算定要件として「食事のことで困っていること」
について聞き取り、管理栄養士が介入する流れができている（通所介護 06）。
・口腔機能向上加算や栄養アセスメント加算を算定している利用者には、通所での様子、食事摂取状況、口腔の問題点等を「療養手帳」の記入を行い、家族や通所サービス関係以外の職種（訪問リハビリテーション、訪問看護等）への情報共有を行っている（通所リハ 01）。
・医療・看護多職種連携のコミュニケーションツールを活用して協力体制を増やしていくことが重要である。もっと活用する人が増えていくとよい。
（通所リハ 02）。
・算定要件の中にも ITC 機器を活用して算定できるとされているので、今後は、もっと活用するようにできるとよい（通所リハ 02）。
〇医療・介護機関等についての職種別員数、得意としているサービス内容等についての情報が把握され共有されていることが重要。協力する側にとってメリットがないと、協力は進まない。自治体の旗振りが必要である。
【詳細内容】
・法人内の一体的取組については、褥瘡の写真の情報共有などにより後押しているが、これを地域の法人外に広げるとなったときには、地域のどこの医療・介護機関等に、どの職種が何人いて、得意としているサービス内容は何か等の情報が把握され共有されていることが前提になる。協力する側は、その協力によるメリットがないと、本体の業務が切り取られる感じがしてすすまない。
その場合自治体の旗振りが必要である（通所リハ 04：自治体の頁参照）。
〇食事（調整食等を含む）の宅配サービスが必要である。
【詳細内容】
・当地域には、車がないと訪問できない山間部に住んでいる高齢者が多い、口腔・栄養の観点から、在宅での食事準備ができないときに、宅配食を配達してくれる事業所が少なく、配達地域になっていない場合もある。何日分かの食事が冷凍宅配できるシステムや、嚥下障害に対応した食事形態の宅配システムによって、山間部の高齢者の在宅生活ができるようになる。当グループは、
嚥下障害の高齢者のためのセントラルキッチンを持っているので、このような山間部の高齢者への宅配サービスを提供することができるが、地域の医療・介護・福祉の提供できるサービス関連の情報を共有できることが前提となる（通所リハ 04）。
〇同一利用者が異なる通所サービス事業所を利用している場合も相互の連携が行われている。
【詳細内容】
・複数の通所リハビリテーションを利用している利用者の体重測定の結果が違う場合に、リハビ
リテーション会議のミニカンファレンスを通じて法人外の介護支援専門員を通じて利用者の近況を共有している（通所リハ 05）。
・コロナ前には、法人外の介護支援専門員に会議にも参加してもらっていたので、WEB 会議も活用
して他事業所の職員とも連携して進めることができる(通所リハ 05)。

133

・法人内の殆ど病院、施設、通所サービスの連携は完結できているものの、外部の病院やかかりつけ医と連携を得ることができれば、当通所リハビリテーションが看護師を常勤採用する意味があるが、現在のところ連携がとれていない（通所リハ 06）。
・当通所リハビリテーションでは、介護支援専門員からの基本情報があるが、利用者が同時に利用している他の通所介護の担当者に、通所介護でどんなリハビリテーションや機能訓練をしているのか、レクリエーション内容への反応、通常血圧や血糖の状況等について連絡をとることがある（通所リハ 09）。
・法人内の病院と管理栄養士、歯科衛生、言語聴覚士とは、困ったときに相談する体制ができている。しかし、法人外の通所リハビリテーションや通所介護を利用している場合には、十分に様子が分からない（通所リハ 09）。
（４）自治体の支援体制について〇施設・事業所は自治体の様々な事業に協力しているが、一体的取組に関連する専門職の配置や業務内容等についての情報が公表されていない。法人内だけでは地域の医療・介護・福祉が守れる体制が築きにくいので、自治体は連携、評価、医療・福祉機関の地域活動・研修及び交流を支援する機関の設置等の仕組みづくりを進める必要がある。
【詳細内容】
・地域の人口減少により、法人内だけでは地域の医療・介護・福祉が守れる体制が今後築きにくくなる。自治体による仕組みとして、連携、評価、地域内の医療・福祉機関の地域活動・研修・交流に関する促進サポート機関の設置等が必要である（特養 05）。
・自治体内の専門職に関する情報がない。地域の栄養ケアステーションとの連携も今後検討した
いが情報がない（特養 03）。
〇現在のところ、自治体の介護予防事業等はリハビリテーションや運動が中心であるので、口腔・栄養の大切さをアピールすることや、地域の住民主体の活動の場において一体的取組について啓発することが必要である。
【詳細内容】
・地域では、地域包括支援センター等と連携した住民自身の運営による活動が活発になってきており、一体的取組の啓発は、このような住民主体の活動の場や機会を活用して行うことが必要である（特養 07）。
・自治体が認知症ケアに力を入れており、認知症カフェの普及や認知症高齢者を支えるオレンジ
リングの啓発を、地域包括支援センターの推進委員と連携を図って行っている。小学生講座、大人向けのサポーター養成講座を運営し、自治体のパネル展示にも協力している。自治体の認知症
カフェに十数カ所の代表が集まる機会に、自治体の認知症担当者も交えて話し合いをしている。
これらの自治体の介護予防事業は、現在のところ廃用症候群予防としての運動、リハビリテーシ
ョン及び体操に重きが置かれ、食事・栄養や口腔ケアの大切さについては未だアプローチできてないのが現状である。当施設は、管理栄養士と歯科衛生士を非常勤で配置しているので、次回の介護予防教室が口腔と食事の食べることに関する介護予防教室をテーマとして挙げて、運動と栄
養と口腔という一体的取組の形で大切さをアピールしていこうとしている。自治体や地域住民のニーズを把握して協力していきたいし、地域に開かれた施設にしていきたい。但し主業務ではな
いので、業務時間配分が課題となる（特養 07）。

134

〇自治体は、地域の医療・介護等に携わる各専門職によって構成される連絡協議会等において、一体的取組みについて話し合いや多職種による研修ができるようにすべきである。歯科衛生士、言語聴覚士及び管理栄養士については職能としての地域の連絡会がない場合が多いので、新たにつくる必要がある。
【詳細内容】
・施設同士が繋がって意見や情報を共有し合う多職種連絡会や介護事業連携会等があるとよい。
介護保険施設ごとに問題に対して悩みながら取り組んでいるが、地域の介護保険施設同士で問題を持ち寄って相談して、解決に向かう動きができていない。施設の管理者同士等が話し合う機会がつくれるとよい。地域に出る機会が少ない職員にも対応して、他施設の関係者同士が話し合える機会を、自治体が設けてもらえるとよい（特養 07）。
・当法人外の通所介護では、リハビリテーション職員の雇用も難しく、看護師が機能訓練指導員となっている。一体化した計画書の作成のハードルが高いので、フォローしてもらいたいが、自治体に所属しているリハビリテーション職に個別の通所の案件を相談していいかどうかは分からない。地域の管理栄養士について、栄養ケアステーションに関する情報も伝わってきていない。
協議会を通じて自治体所属の専門職がいることを知ったが、協議会に参加しなければ情報がなかった。自治体の専門職についての情報がなく、自治体の支援も現在のところないように思う（特養 08）。
〇地域に言語聴覚士、歯科衛生士及び管理栄養士がいない場合には、介護予防事業と同様に自治体が支援すべきである。
【詳細内容】
・通所事業所では管理栄養士の直接雇用はできないので、自治体のフォローがあるとよい。低栄養のリスクが高い場合には、リハビリテーションの効果があがらないので、栄養サービスから入る必要があるが、現在のところ自治体は相談先となっていない（特養 08）。
・県の作業療法士会の活動で行政や地域包括支援センターとの連携等もあったが、今はできていない。しかし、法人内でも、自治体による介護予防教室でつながりを持っている職員もいる。特養においては、認知症の対応スキルのさらなる向上が必要であることから、自治体所属の専門職の協力を得たい。認知症カフェや、市長や地域包括支援センターの主催の研修会に参加して繋がりをつくりたい。自治体より定期的に情報提供してもらい、日頃よりコミュニケーションを取りやすい環境づくりと関係性を築いていきたい。自治体との合同会議体をつくり、官民が連携した
地域の福祉・医療ニーズを検討する場をつくりたい。実際には自治体所属の専門職も少ないので、市町村内に多職種チームが普及し、これが軸となり活動できる環境が全国的に整備されれば各地域の問題点も分かるのではないか。
（特養 09，老健 08）。
・自治体との連携については、法人の作業療法士は、作業療法士会に個人的に参加しており、認知症の総合事業や介護予防事業に関わっている。地域包括支援サンタ―のケア会議等に専門職が配置されることが連携体制に繋がっていく。地域包括センターにおいて、一体的取組に関わるチームが必要である。
（特養 09，老健 08）
・自治体所属の専門職との関わりはない。今後は、一体的取組を進めるにあたり、在宅部門に関しては、自治体所属の専門職との連携が必要となる。当自治体は、中学校区に 1 つの介護、保育、障害の総合相談所があり、その中に地域包括支援センターがあり、自治体が地域包括支援センタ

135

ーを運営している地域もある。自治体との関係を築くには、専門職の紹介から始める必要がある。
利用者を担当する地域包括支援センターに必要に応じて出向き、在宅部門での一体的取組について説明を行い、アドバイス等の依頼をして連携を図る。地域包括支援センター主催の地域ケア会
議に出席したい旨を話す。その会議の席で、包括支援センターの方から自治体の担当者等を紹介してもらう。老健施設が取り組んでいる一体的取組について紹介し、自治体からは取組の紹介をしてもらい、利用者の支援方法等のアドバイスをもらえる関係を構築できたらと考えている。施設の管理栄養士が地域でどのような協力が可能なのかを検討したい（老健 01）。
・地域包括センターと連携して、緊急入所の依頼に対応している。虐待等の場合には、老健施設の入所中に検討会議を行い、施設入所につなげている（老健 02）。
・地域によって歯科・歯科衛生士の介入には差があるが、退所後の歯科・口腔衛生が継続できる体制があるとよい（老健 02）。
・自治体からは連携できる専門職に関する情報提供がないが、地域の施設や事業所が具体的なサービス内容や取組み、それらが横につながる情報連携の機会を提供するとともに、自治体からのアドバイス等も含めて情報提供の機会を提供してもらいたい（老健 09）。
・現在のところ自治体の協力の必要性を感じていないものの、自治体でのリハビリテーション職の配置の有無や業務内容がわからない。自治体の管理栄養士のことも同様によくわからない。情報提供があれば、法人側が利用する機会はあると思う。
（老健 09）。
・自治体が介護予防事業と同様に委託事業として取組むのはどうか。自治体を通じて医療・介護連携もできるし、リハビリテーション専門職、歯科衛生士及び管理栄養士の三専門職を巡回させるのも一つの方法である。1 つの法人が実践するという従来の方略の他に、人口が少ない地域であれば自治体が対応し、都市部では医師会・歯科医師会立の事業所が対応するという方法があるかもしれない（通所介護 01）。

３.管理栄養士による在宅高齢者の生活全般への関わりについて〇施設の管理栄養士が 2 名配置となっても、通所サービス利用者の在宅での生活全般の支援には対応しきれていない。
【詳細内容】
・併設の通所介護においては、利用者・家族の相談会があるので、今後は管理栄養士が関わるよ
うにしたい。在宅の高齢者の生活全般については食事支援だけではなく、買い物等の支援も必要となる。法人からの管理栄養士による居宅療養管理指導については、通所利用者本人・家族が在宅の食事に管理栄養士に関わってほしくないところもあるので、医師からの本人・家族への一言が必要となっている（特養 05）。
・当該特養の管理栄養士の配置数は 1.42 人であり、通所には対応していない。施設での看取りまで、好きなもの、食べられるものを提供することによって最期まで生活全般をみている（特養 02）。
・管理栄養士の常勤 1 名であり通所や在宅訪問はできていない。常勤 2 名配置になれば、電子シ
ステムの活用を進めていく（特養 03）。
・管理栄養士は入所者の在宅生活の情報は、施設の介護支援専門員から、法人内病院からの入所者の場合には、病院で家族に面談した生活相談員等を通じて得ている。例えば、嚥下障害がある場合の入院中の検査や訓練のレベル、食事内容、食事摂取状況、アレルギーの有無、各種エネル
ギー量、治療食の必要性、好きな食べ物、必ず食べていたという食事習慣、今後の食事への希望を収集し、入所後に状況の確認をしている（特養 04）。

136

・通所事業所における栄養改善加算取得者や単身高齢者を対象に在宅訪問につなげ、自宅での食事状況を確認することで、不足している成分の把握や補うためのヒントを伝えることが可能である（老健 01）。
・在宅での食事のアドバイスを行う担当者は、介護の世界で不在だった。作るのが面倒との思いから、栄養不足になっている高齢者は多く、免疫も下がる。生きていくうえで大切な食事をバランスよく食べる大切さを、話しと調理方法伝達にて教えて、高齢者の生きる力や生活の充実につながる（老健 01）。管理栄養士が数人巡回することで、どのような栄養成分が自宅では取りづらいのかも把握できるため、施設の昼食献立にメニューとして取り入れるなど、高齢者の食事を施設と自宅とトータル的にバックアップすることが可能である（老健 01）。
・入所前、退所後の在宅訪問は、月 2～3 件は理学療法士、作業療法士が中心に行っている。今後、言語聴覚士や管理栄養士の同行訪問も進めていきたい。食事形態や摂食・嚥下については、家族に入所中訪問してもらい、実際の食事中の様子を見てもらうようにしている（老健 02）。
・退院支援で管理栄養士が在宅訪問することはないが、家族への申送りをしている。かかりつけ医及び地域包括支援センターの介護予防につなぐのかでも退院支援が違う。かかりつけ医がいつも診てくれていて、例えば、誤嚥性肺炎を起こす場合なら、かかりつけ医に返せばいい。しかし、かかりつけ医が明確ではなくて、誤嚥性肺炎で初めて入院し老健に入所した場合には、どこにつなげばいいのか明確ではない（老健 04）。
・2 人配置になって施設内は充実している。訪問は、時間がかかるので対応が難しい。
（老健 06）。
・当老健施設の管理栄養士は現在 1 名であるが、嚥下に問題、食事が進まない場合の在宅復帰にあたっての相談時間は長くなるので、管理栄養士 1 人でこれに対応するのは難しい。現在は、介護職も勉強会によって栄養・食事関連の知識をもっているので、介護職が家族に教えてもらい、
言語聴覚士とも分担している。看取りに関しては、その早い段階で食事面での個別ケアが増えていく。入所者のもとに行って、頻回に話を聞いており、カンファレンスも増えてくるので、管理栄養士の 2 名体制が必要である。入所者が退所のために自立できるように、料理指導等の本人ができることを管理栄養士と一緒にしたい。これは入所者の自信や在宅復帰につながると思う。管
理栄養士 2 名体制になれば、個別ケア、ユニットケア、退所にあたっての在宅訪問、フレイル対策、通所サービス等への管理栄養士の関係が強化できる（老健 07）。
・管理栄養士の在宅訪問はしていないが、2 名配置になって入所者一人一人と話し合う時間が取れ、ミールラウンド等を通じて入所者一人一人と向き合う時間が長くはなってきた。在宅復帰に向けて、相談員と一緒に在宅訪問をして、在宅の食事の関連状況や生活動作の確認も一緒にできたらと考えている。在宅訪問には、1 時間以上拘束されるケースもあるので、管理栄養士が相談員の訪問に合わせてテレビ電話での面談や、在宅環境を見せてもらうことなどを検討して、遠隔訪問支援をしたい。リハビリテーション職は生活相談員と同行し、在宅復帰に向けて、動線や動作確認をして生活動作のアドバイスをしている。理学療法士は、動作の移乗や移動の動作の中で、安全にできるかをみてアドバイスしている（老健 09）。
・介護保険施設には管理栄養士が 1 人しかいないという現状もあるので、法人の通所事業所を見てと言われても無理である。施設で 2 人配置になれば対応できるかといえば難しい。施設の仕事に少し余裕ができるかという程度の感じである。2 人にしたから併設通所や他の事業所を兼任できるというわけではない（通所介護 08）。
・報酬上の加算があり、書類や会議の負担が少し減って、精神的な負担も減るという意味での介護保険施設での 2 名配置は有効であるが、だからといって通所に力を注げるかというとまだ無理137

がある。通所事業所に常勤配置が難しくても、通所サービス兼在宅サービスの担当として、管理栄養士を 1 人配置できるとよい。通所を通じて在宅に展開していくなら制度的な仕組みが検討される必要がある（通所介護 08）。
・通所介護の利用者の在宅での食事まで管理栄養士が考えていけることはとてもよい。管理栄養士として、家族がどのような食事を提供しているかというところまで踏み込めることは、通所事業所に管理栄養士がいることの強みである（通所介護 08）。
・管理栄養士は、在宅訪問にまでは、まだ至っていない。通所リハビリテーションの利用者に対しては、自宅での食事に関する「栄養相談」という形で関わりを持っている（通所リハ 01）
・介護保険施設での 2 人配置のハードルは高いし、通所事業所では 1 人配置もしてない。通所サービスでは採算が合わないが、栄養管理によって全般的に機能改善・維持ができることが評価されてきているものの、通所サービスや居宅サービスでの普及のための方策が必要である （通所リ
ハ 02）
。
・
「管理栄養士が栄養指導で話した内容を、利用者が覚えてないことが多い」、「書面にして渡しても、記憶の定着が難しい」と言われている。通所リハビリテーションにおいて、機能訓練、口腔、栄養の一体的取組として、運動と栄養の両方を伝えることで、効果が出る利用者が増えていくと認められ、それに伴って管理栄養士の必要性も高くなり、配置数も増えていくという流れになるのではないかと思う。通所リハビリテーションに管理栄養士が関わることで、この 1 年半位で行動変容した利用者が多いので、是非取組を続けていきたい（通所リハ 02）。
・リハビリテーション職は、新規の利用者に対しては、必ず家屋調査のために在宅訪問をしている。家族から、自宅の様子や困っていることを聴取し、助言をし、最終的な報告書を作成して、介護支援専門員や担当者会議にも情報共有のために提出している。しかし管理栄養士を同行したことはない（通所リハ 03）。
・リハビリテーション計画は全員に作成しているが、栄養改善加算の計画は算定していない。栄養アセスメント加算においては、計画書は作成されていない。栄養ケアの計画が作成されるのは栄養改善加算を算定した時だけになる。一体的取組をする場合はリハビリテーション会議、計画の作成までを一緒に行う必要がある。通所サービスにおける一体的取組では、栄養サービスに計画書が必要だということを要件にすることが必要である。一体的な取組みについては、三領域の全てに問題がある人もいれば、ない人もいる。リハビリテーションは全員に関わり、リハビリテ
ーション計画も全員に作成されているが、栄養、口腔は全員に計画の作成はされない。口腔栄養スクリーニングで選別したリスクのある人にはアセスメントをして問題があった利用者に対して栄養改善加算を実施する場合には計画が作成され、その利用者のリハビリテーション会議には専門職が参加する体制が必要になる（通所リハ 03）。
・本人・家族に対して栄養サービスの重要性の普及啓発が圧倒的に足りない（通所リハ 04）。
・糖尿病、高血圧への治療的な介入の必要性、有効性が言われていてもできていない中で、低栄養に対する栄養のサービスにはその必要性についてのベースが必要である。最低限のこととしてルーティン化して全部入れた上で、上乗せのサービスを追加するような仕組みになれば栄養サー
ビスが入っていきやすい（通所リハ 04）。
・選択的サービスにしてしまうと利用が少ないと思うので、栄養は必ず基本的サービスに含む形で運用してほしい。実際に栄養指導に来た家族が家庭で実践してくれるのかという不安がある。
本人・家族は実際に食べている食事の過少申告や過大申告があるので、管理栄養士の訪問や、あるいはリモートを活用して在宅の食事の実際に見て、そこでも指導をすることによって印象が強138

く残ると思う（通所リハ 04）。
・重度者の多い通所リハビリテーション事業所において、管理栄養士の配置が 1 名から 2 名に増員され、在宅訪問に行けるようになった。食事を作るところ、食べているところを見る。あるいは買い物への同行等に時間をかけないと実態が分からないので、通所リハビリテーションで管理栄養士の 1 人体制では在宅訪問に行けなかった。今は、食形態が自宅で加工できるか、食べている環境はどうかなどを言語聴覚士と一緒に見に行く等もできるようになった。栄養改善加算は、
コロナ禍で一時できなかったが、食事に関する生活全般を知るためには、管理栄養士が在宅訪問しないとわからない。在宅訪問については、訪問のリハビリテーション職や介護支援専門員と一緒に行く形が初回にあると、管理栄養士が在宅にスムーズに入って継続することができるし、電話や WEB 会議等を活用して継続していける（通所リハ 05）。
・管理栄養士は、通所リハビリテーション事業所の送迎車で訪問し、家族に通所リハビリテーシ
ョンでの食事状況を報告し、自宅での食事内容を伺っている。在宅での食事形態が通所時と違う場合には、持ち帰り検討する。体重の増減も家族に報告する。通所リハビリテーションでの食事
は週に 2、3 回の昼食だけなので、利用者の低栄養改善には、在宅での食事が重要であり、管理栄
養士としてアプローチしていく必要がある。家族が自宅でできることを考えて、声を掛けする支援をしている。本人・家族ができることを家族と見つけていくことが栄養改善加算の訪問による支援である。栄養改善加算の訪問については、ハードルが高いと思うようだが、管理栄養士が実際には、日常生活でできることで提案していく。例えば「卵を付けてください、プリンを食べたら」という程度のこともある（通所リハ 06）
・本来、管理栄養士が在宅訪問して助言するだけでも栄養状態はよくなるのに、指示書や居宅の介護支援専門員の計画書に入れるなど、いろいろと手続きが煩雑になることで、ハードルが上がって、サービスを遠ざけてしまっているのではないか。在宅訪問のハードルが下がるような加算
体制や研修が行われると在宅に管理栄養士が訪問しやすくなる。介護保険での居宅訪問、居宅療養管理指導は、指示書、契約書等の書類の準備や実施後の報告書等のさまざまな事務処理が多い
ことが障害になっている。外部の病院の先生から指示書をいただくとなると、2 週間程度、長ければ 1 カ月程度、介入までにかかる場合もあり低栄養のリスクは重度化してしまう（通所リハ 06）。
・管理栄養士の認知症に対する重要な対応は、認知症が重度化して食べるのを忘れる、食べられない場合に、低栄養に陥らせないことである。しかし通所サービスの利用者の在宅での様子を知ることは難しいので、管理栄養士、介護職や歯科衛生士等によって「在宅ではどんなものを食べているか」「何を食べてきたか」等と声かけしている。家族に 3 日間の食事を簡単に記載してもらい確認もしている。特に認知症では日常的な食事や食生活の状況が分からないので、家族を通して確認する必要がある。在宅で用いている食器や食事時のポジショニングへの対応も重要である（通所リハ 07）。
・今後、通所サービスを通して管理栄養士が在宅にどのように関わっていくかが重要になる。低栄養やフレイルに陥っている高齢者を早く把握することで、早い時期からの栄養ケアを開始することが重要である。管理栄養士による在宅訪問はできていない現状であるが、今後は病院から管理栄養士を派遣することなどは、検討すべき課題である。現在は、介護支援専門員との連携ができているので、在宅での日常生活の情報を介護支援専門員から聞きとっている。一体的取組は管理栄養士の確保ができるかにかかっている(通所リハ 06)。
・在宅訪問をしてみないと個別の生活全般はわからない。在宅生活の状況やその生活のなかでできることを、実際に管理栄養士の目で見ることが必要であるが、在宅訪問には未だに行けていな139

い。そのためには施設に管理栄養士 2 名配置を実現する必要がある。管理栄養士による通所サー
ビスにおける訪問を義務付けする、訪問しなかったら減算するくらいしないと在宅訪問は進まない。
（通所リハ 08）。
・施設で管理栄養士 2 人が 50 人を担当しているが在宅訪問できない状況である。もう一人追加することによって、在宅訪問ができるようになると利用者の生活全般に関わることができる。通所
サービスについては、管理栄養士の配置基準は設定されていないので、病院のことと兼務しながら通所リハビリテーション事業所を担当している現状では、在宅訪問にまで時間が取れないのが実情である。通所リハビリテーション利用者 15 名程度を担当し、月にして 5 分、10 分という短い時間になる。通所事業所の管理栄養士の配置基準を定め、それに対する加算があれば通所事業所の一体的取組への管理栄養士の関わりが広がり、在宅訪問にも関わることができる（通所リハ09）。
・老健 100 床に管理栄養士 2 人配置で、評価加算が 50 床では通所に人を介入させることができな
いので、報酬上も通所サービス対応ができない配置になっている。老健 100 床で通所サービスを担当できるのが一番収支としてはよいが、100 床のところはかなり厳しい。そこにさらに管理栄養士を置くという選択肢は取れない。当通所リハビリテーションでは法人内の病院の管理栄養士に介入してもらっている。病院は管理栄養士の配置基準がないことで自由に動ける。施設は配置基準があることで管理栄養士の配置やサービスが充実してきた反面、これが通所サービスに関わっていく場には、逆に足かせになってしまっている（通所リハ 09）。
・施設の管理栄養士が通所サービスも担当したらプラス 1 名ということになればよいが、現状は難しい。グループホームについても検討してほしい。法人の栄養部では在宅訪問の研修会もあったが、栄養士会や学会で在宅サービスに関する勉強会等があるとよい（通所リハ 09）。
・リハビリテーション職が在宅訪問しているが、管理栄養士が実際訪問して通用するのかが心配ではある。経験を積んでいる管理栄養士でないと難しいのかもしれない。研修を増やす必要がある（通所リハ 09）。

考察

本研究は、一体的取組における地域における医療・介護・福祉の連携及び制度(様式例を含む)のあり方についての具体的な現状、意見や要望を検討することを目的とした。
表２にインタビュー調査の要点をまとめた。まず、専門職種の配置については、一体的取組に関わる職種を報酬上明文化することについての要望があり、特に歯科衛生士と管理栄養士については、配置することにより効果が見込める可能性を示している。計画書の様式例およびLIFEとの関係については、従来の個別サービスの計画書は、サービス計画書に統括して、署名も当該計画書を包括化してほしい、リハビリテーション計画書によって一体的取組を行うことができる、一体的取組はリハビリテーション計画書、サービス計画書等及びLIFEへの情報提供とリンクさせ、一体的取組の報酬システムと請求システムともリンクさせてほしい等の意見が出された。これらは、まさに、令和６年1月22日に行われた社会保障審議会介護給付分科会で示されたリハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の一体的取組を評価し、新設されるリハビリテーションマネジ
メント加算を裏付けるものである3）。リハビリテーションマネジメント加算は、リハビリテーシ
ョンに併せて口腔・栄養のアセスメントも実施、リハビリテーション・口腔・栄養の情報を関係
職種間で一体的に共有、リハビリテーション計画書の見直し、共有された情報を活用し、それぞ140

表2 一体的取組における地域における医療・介護・福祉の連携及び制度のあり方についてのインタビュー結果
項目１

項目２
専門職の配置についてインタビュー結果
一体的取組に関わる職種が報酬上明文化されていることが必要である。歯科衛生士、管理栄養士等は採用が困難な職種であるが、配置されることによって栄養や口腔サービスは活性化する。

一体的取組みの 一体的取組みの旗振り役としては管理栄養士が考えられるが、施設、事業所により異な
旗振りについて る。
様式例は、現行の重複項目は見直し、簡便、簡素化し、本人・家族が理解しやすく、また、専門職が利用者のところに行ける時間を増やしてほしい。
従来の個別サービスの計画書は、サービス計画書に統括して、署名も当該計画書１つにしてほしい。
リハビリテーション計画書によって一体的取組を行うことができる。
LIFEにおいても一体的取組がわかるようにしてほしい。
一体的取組はリハビリテーション計画書、サービス計画書等及びLIFEへの情報提供とリンクさせ、一体的取組の報酬システムと請求システムとをリンクさせてほしい。
現行のLIFEのデータに経口維持加算等の項目を入っていないが、経口維持加算は一体的取組のもとになっているのでLIFEの項目に入れる必要がある。また、義歯の状況や口腔機能向上に関する項目を入れてほしい。
計画書の様式例 LIFEに健康管理及び栄養管理の総合的評価がないと本人・家族に説明できないので、入れやLIFE等との関 る必要がある。
係について

LIFEには栄養改善加算の計画の継続性に関する必要性の有無について、介護システムからの反映ができない。
LIFEのフィードバックにおいては、一体的取組が、レーダーチャート形式等によって、利一体的取組のあ

用者・家族にわかりやすくしてほしい。

り方について一体的取組の書式が走ってしまうとシステムが構築されないので、カンファレンスや日常（様式例等を含的な情報連携ができている等の運用の要件を必須にすべきである。

めて）一体的取組の実務手順のプロセスの簡素化と情報共有の方法がサービスの質を決めるので、ICTの活用は必須である。
一体的取組はモニタリング表で、多職種へ情報発信や確認内容の記録を行う等の経過を残すようにすべきである。
一体的取組への移行にあたっては、従来の書式を更新して取組めるようにしてほしい。
一体的取組に計画書等の各自治体による監査に相違がないようにしてほしい。
一体的取組の現行の施設サービスにおけるリハビリテーション・個別機能訓練及び栄養については、基本サービスに包括化されて、入所者全員に毎日提供されるのに対して、口腔については、歯科医師の指示に基づいて歯科衛生士が入所者に対し、口腔衛生等の管理を
月二回以上行い、また、介護職員に対し、具体的な技術的助言及び指導や相談を行うものと相違がある。そのため対象範囲やサービス提供回数への検討が必要である。
カンファレンスの時期や頻度についての要件が必要である。
一体的取組におけるミールラウンドの要件が重要である。
運営・実務手順 一体的取組を効果的なものにするためには、例えば、低栄養のリスクの中高リスク者は、等について栄養の介入が先行し、タイミングをみてリハビリテーションが入る等の三領域の介入の順
番やタイミングを計画することが必要である。
一体的取組のために一体化したアセスメント表が作成されると、関連者全員が見ることができる。
一体的取組は、三領域全てのサービスが提供されないと報酬上評価されないのか検討してほしい。
三領域の各領域のアセスメントは、各専門職の他に介護職が行ってもよいか検討してほし
い。

141

項目１

項目２

インタビュー結果
病院、施設、在宅間で連続的な一体的取組の体制が取れることが必要である。特に、老健施設からの在宅復帰及び通所サービスからの在宅サービスにおける、一体的取組の継続性や情報連携を強化するためには、介護支援専門員や居宅サービスの関係者への一体的取組の計画書の提供、居宅のケアプランへの継続性及び介護支援専門員からのフィードバックを徹底すること等が必要である。
一体的取組の推進にあたっては、現状では施設・病院・在宅の情報連携が不十分であり、体制強化が必要である。
特養における一体的取組を推進するために、法人内病院所属の言語聴覚士等による摂食嚥

在宅サービスへの継続性と情報連携の強化について下評価等について、ICTを活用した情報提供やコンサルテーションが必要である。
病院からの入所者の食形態に関する情報に＜日本摂食嚥下リハビリテーション学会のコード＞が使われていないことや病院・施設の管理栄養士間の情報連携がないことを改善すべきである。
一体的取組を進めるには、通所事業所と介護支援専門員間の情報連携のあり方について見直しが必要である。
利用者の医学的管理に関する情報が不十分である。
医療機関同士の連携を進めるための必要最低限の情報が登録事業所間で共有できるとよい。

一体的取組のあ

医学的管理を適切に行うには看護師を含めた職種のコミュニケーションが日常的に行われり方についてる職場であることが必要である。

（様式例等を含

法人内の病院と施設との情報連携やカンファレンスにはWEB等のICTの活用が行われていた

めて）が、法人外病院との情報連携体制づくりが今後の課題である。
医療・介護サービスの地域における一体的取組を進めるためには、勉強会を通じて顔の見
勉強会・研修会についてえる関係性をつくることが必要である。
地域ケア会議に一体的取組の担当者が参加する必要がある。
職種による勉強会・研修会は、LIFEのデータへの理解や活用についての意見交換という観点からも必要である。
通所サービスにおいて、基本単価が上がらず、加算だけが上がると、利用回数が減り、算定しても赤字になるので、基本単価を上げて、包括化して要件を満たさない場合は減算する
ことを検討してほしい。
カンファレンスは重要であるので、時間の確保に見合う加算が必要である。

報酬のあり方について一体的取組の手順に対しての報酬による評価は必要である。
通所サービスにおける一体的取組の加算については、経済的負担が重すぎて利用者が利用
回数を減らさないように、包括化して簡素化してはどうか。
再入所時栄養連携加算は、協力病院以外の病院とは連携体制がないために算定が困難である場合がある。
一体的取組による看取りは、QODの向上が期待されることから、特養にリハビリテーショ
ン職を配置した場合に報酬による評価をしてもらいたい。
看取りにおいては、一体的取組によるQODの向上が期待されており、24時間体制での看取りに対応できる医師の関与の強化が必要である。
特養での医学的管理の充実のためには、職員教育が必要である。
病院からの入所（再入所を含めて）に移行する場合に、食事形態が要件となっており、病一体的取組を進めるための医療・介護・福祉の連携の強化について院側と施設側の調整をするためには、医療・介護の両分野が理解できる人材が必要であ医療との連携についてる。また、入所後1週間は一体的取組による頻回なミールランドが有効と考えられる。
ミールランド・カンファレンスは、医師、看護師及び協力歯科医院からの歯科衛生士を含めた関係職種によって医学管理について検討できる重要な場である。
かかりつけ医による介護保険施設への訪問往診が行われている。
老健施設の相談員によって、地域の病院やかかりつけ医との連携に向けての広報活動が行われている。
通所介護において、家族・かかりつけ医、歯科医師、介護支援専門員、訪問看護等と療養手帳を活用して情報連携できる。

142

項目１

項目２

インタビュー結果
歯科衛生士による口腔に関する情報（画像情報を含む）をかかりつけ医、歯科医師、介護支援専門員及び家族へ提供することが有効である。
通所介護での一体的取組においては、介護支援専門員の力量により、在宅との継続へ全くすすまなくなり、かかりつけ医に情報を伝えることも難しい。
かかりつけ医の考え方によっては、通所サービスからの情報が活用されていない。例えば歯科衛生士によって把握された口腔の問題が、かかりつけ医を通じても利用者に歯科受診

医療との連携に が勧められないと、治療まで繋がらない。
担当者会議は情報共有できる重要な機会であるが、サービス内容の変更や要介護度の区分ついて変更がないと開催されない場合がある。

通所リハビリテーションにおいて、一体的取組は利用者への嚥下訓練の実施及び経口移行に有効である。
サービス担当者会議に加えて、他の事業所や専門職と対面で話し合えるカンファレンスの機会が必要である。
一体的取組においては、通所時の利用者の情報をかかりつけ医に、定期的及び緊急な場合には適宜提供しフィードバックが得られるシステムが必要である。
歯科医師との連携について介護保険施設の協力歯科医院との情報連携は良好である。
研修会や勉強会等を通じた一体的取組を推進するための連携教育の充実が必要である。そのためには、地域の医療や福祉の関連組織の橋渡しをするコーデネートする専門的機関が一体的取組を進必要である。

めるための医療・介護・福祉の連携の強化について地域において一体的取組を推進するために、地域の医療・福祉の連携の強化を進めるNPO
一体的取組の医療・介護・福祉の連携の強化について法人を新設することを検討している法人がある。
地域の福祉事業所、病院、診療所等が連携できる共通のツールやネットワークを構築することが重要である。
医療・介護機関等についての職種別員数、得意としているサービス内容等についての情報が把握され共有されていることが重要。協力する側にとってメリットがないと、協力は進
まない。自治体の旗振りが必要である。
食事（調整食等を含む）の宅配サービスが必要である。
同一利用者が異なる通所サービス事業所を利用している場合も相互の連携が行われている。
施設・事業所は自治体の様々な事業に協力しているが、一体的取組に関連する専門職の配置や業務内容等についての情報が公表されていない。法人内だけでは地域の医療・介護・福祉が守れる体制が築きにくいので、自治体は連携、評価、医療・福祉機関の地域活動・研修及び交流を支援する機関の設置等の仕組みづくりを進める必要がある。
現在のところ、自治体の介護予防事業等はリハビリテーションや運動が中心であるので、自治体の支援体制について

口腔・栄養の大切さをアピールすることや、地域の住民主体の活動の場において一体的取組について啓発することが必要である。
自治体は、地域の医療・介護等に携わる各専門職によって構成される連絡協議会等において、一体的取組みについて話し合いや多職種による研修ができるようにすべきである。歯科衛生士、言語聴覚士及び管理栄養士については職能としての地域の連絡会がない場合が多いので、新たにつくる必要がある。
地域に言語聴覚士、歯科衛生士及び管理栄養士がいない場合には、介護予防事業と同様に自治体が支援すべきである。

管理栄養士による在宅高齢者の施設の管理栄養士が2名配置となっても、通所サービス利用者の在宅での生活全般の支援に生活全般への関は対応しきれていない。

わりについてれの職種がケアを行うものである。これらの効果については、令和４年度の報告書に示したイン143

タビュー調査において、主観的な意見ではあるが、専門職からは、口腔衛生維持・改善、口腔機
能維持・改善、食事形態維持・改善、栄養状態の維持・改善、筋力の向上・ADLの改善に関する意見が多々述べられた。具体的には、誤嚥性肺炎のリスク軽減、個々に適した食事形態の評価と経口摂取のための訓練が実施され、栄養状態の維持・向上とADLの改善に繋がっている可能性があることが示された。また、利用者と家族のQOL向上に加え、専門職のモチベーションにも繋がることを報告している4)。
さらに、令和６年度介護報酬改定においては、リハビリテーションマネジメント計画書情報加算（Ⅱ）及び個別機能訓練加算（Ⅱに加えてⅢ）を算定する要件として、口腔機能管理加算(Ⅱ)
及び栄養マネジメント強化加算の算定が必要とされている。入所者ごとに、理学療法士が、個別機能訓練計画の内容等の情報その他個別機能訓練の適切かつ有効な実施のための必要な情報、入所者の口腔の健康状態に関する情報及び入所者の栄養状態に関する情報を相互に共有し、共有した情報を踏まえ、必要に応じて個別機能訓練計画の見直しを行い、見直しの内容について、理学療法士等の関係職種間で共有していることが求められる。
情報連携については、介護保険施設から居宅、他の介護保険施設、医療機関等に退所する者の栄養管理に関する情報連携が切れ目なく行われるようにする観点から、介護保険施設の管理栄養士が、厚生労働大臣が定める特別食等を必要とする入所者又は 低栄養状態にあると医師が判断した入所者の栄養管理に関する情報について、他の介護保険施設や医療機関等に提供することを評価する新たな退所時栄養情報連携加算を設けた。また、これまでの再入所時栄養連携加算は、
厚生労働大臣が定める特別食等を提供する必要があるものを新たな要件として加えた。
一方、令和６年度介護報酬改定と同時に行われた診療報酬改定では、医療機関への入院患者ばかりでなく、介護保険施設入所患者や在宅療養患者への栄養管理への歯科専門職の参画が栄養サ
ポートチーム等連携加算の新設によって推進されることになった。
地域において、救急患者等を受け入れる体制を整え、リハビリテーション、栄養管理 、入退院支援、在宅復帰等の機能を包括的に担う一般病棟に、地域包括医療病棟入院料を1日につき3,050点を新設した。高齢者の救急患者をはじめとした急性疾患等の患者に対する適切な入院医療を推進する観点から、高齢者の救急患者等に対して、一定の体制を整えたうえでリハビリテー
ション、栄養管理、入退院支援、在宅復帰等の機能を包括的に提供する体制を評価している。このように、令和６年度の診療報酬及び介護報酬の改定により、医療と介護の切れ目のない栄養管理に向けた情報連携とリハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の一体的取組の推進が加速することが推測される。これらの施設、病院、在宅の連携は、本インタビュー調査においても、強化を求めることを言及しており、今後の取組みが期待できる。
一体的取組の推進に向けての、医療・介護・福祉の連携強化に対する意見として、研修会等を通して一体的取組の連携教育の充実の必要性と連携を強化するための共通のツールやネットワー
クを構築することが述べられていた。そして、自治体の支援体制を求める声は多く、旗振り役として、その地域における専門職の配置状況および業務内容の把握はもちろん、医療・福祉の関係
職種の交流の場を設置する等の仕組みづくりを主導し、多職種での研修会の開催等してほしいとの意見があった。さらに、一体的取組に向けての専門職の雇用がない施設については、介護予防事業と同様に、自治体に支援を求める意見も示された。令和4年度の報告4)においては、課題解決には、ICTの活用等を通じた情報の共有化と、各専門職の有機的な連携や徹底的な共同作業としてのチームケアの改善活動の必要性を視野に入れ検討すべきであると示したが、これらを検討したうえで、自治体の支援体制の整備も求められる。

144

結

論

インタビュー調査による一体的取組のあり方については、令和6年度の介護報酬改定の方向性をイメージできるものであった。また、今後の一体的取組の推進に向けては、各施設および各事
業所内でのチームケアの改善活動の活性化に加え、自治体のリハビリーション・機能訓練、口腔、栄養の一体的取組への支援体制の整備および研修会の企画・立案が求められ、今後は、各地域と各施設の特性に合わせや体制づくりとチームビルディングが必要である。

文

献1) 厚生労働省 令和３年度介護報酬改定の主な事項について
https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000753776.pdf
2）厚生労働省：令和３年度介護報酬改定について
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00034.html
3) 厚生労働省 令和６年度介護報酬改定の主な事項について
001200256.pdf (mhlw.go.jp)「リハビリ4) 厚生労働省令和４年度老人保健事業推進費等補助金（老人保健健康増進等事業分）
テーション・機能訓練、口腔、栄養の一体的取組に関する調査研究事業」報告書, 2023.3

145

Ⅳ.

令和６年度介護報酬改定に基づく手引書

高齢者のをいつまでも！！

リハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養ののための手引書

一般社団法人

日本健康栄養システム学会

目次
序文
Ⅰ. 一体的取組をはじめるために・・・・・153(1)Ⅱ. 一体的取組を知るために
１．一体的取組のための体制づくり

・・・・・156(4)１．１ 一体的取組の意義
１．２ 一体的取組を進めるための経営方針
１．３ 一体的取組のためのチームビルディング
１．４ 専門職の配置

２．令和６年度介護報酬・診療報酬改定による一体的取組の推進 ・・163(11)２．１ 令和６年度介護報酬改定において
（１）老健
（２）特養
（３）通所リハ（４）通所介護（５）居宅療養管理指導

２．２ 令和６年度診療報酬改定における一体的取組の推進（１）急性期医療病棟（２）地域包括医療病棟（３）療養病棟（４）入院・入所の在宅療養患者の栄養管理への歯科医師の参画

３．一体的取組の質の向上をめざして・・・・・169(17)３．１ 入所・利用前の説明及び情報収集
３．２ スクリーニング・アセスメント
３．３ 三領域の各計画書（原案）の作成
３．４ カンファレンスにおける実施計画書(案)の作成
３．５ 一体的取組に関する実施計画書の決定
３. ６ 実施計画書の本人・家族への説明
３．７ 一体的取組に関する実施計画書の介護支援専門員等への説明(通所サービス)
３．８ 実施・チェック
３．９ モニタリング
３．10 評価149

３．11 サービスの評価と継続的な品質改善活動

４．在宅生活の支援（在宅訪問を含めて）のための情報連携

・・・・174(22)４．１ 入所・利用前の在宅生活に関する情報収集
４．２ 在宅復帰支援
４．３ 通所サービス及び訪問サービスにおける在宅生活の継続

５．医療・介護の情報連携

・・・・177(25)

５．１ 令和６年度介護報酬改定において（１）介護保険施設等から退所時の栄養情報連携（２）再入所時栄養情報連携（３）訪問系サービス等における口腔管理に係わる情報連携

５．２ 令和６年度診療報酬改定において（１）入院中の一体的取組に関する情報の介護支援専門員への提供（２）入院中の栄養管理に関する介護保険施設等への提供

６．介護ロボットや ICT 等のテクノロジーの活用
７．一体的取組の推進のための研修のあり方
８．参考資料・・・・180(28)・・・・181(29)・・・・186(34)＜資 料＞
・・・・195(43)
・絵で見る一体的取組 （フロー）・実施計画書様式（記載例）・訪問サービスにおける事例集 訪問栄養食事指導の今後の推進のために・令和５年度老人保健事業推進費等補助金（老人保健健康増進等事業分）「リハ
ビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の一体的取組に関する調査研究事業」
検討委員会事業及び実施小委員会名簿

150

序文
本手引書は、一般社団法人日本健康・栄養システム学会が令和５年度厚生労働省老人保健事業推進等補助金（老人保健健康増進事業分）の交付を受けて取り組んだ「リハビリテーシ
ョン・機能訓練、口腔、栄養の一体的取組に関する調査研究事業」(以下「本事業」という。)の一環として策定されたものである。
本事業では、施設系サービス及び通所系サービスにおけるリハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の一体的取組（以下「一体的取組」という。
）の推進を図るため、有識者による検討委員会を開催の上、介護保険施設(特別養護老人ホーム(以下「特養」という。)、老人保健施設(以下「老健」という。)、通所事業所（通所介護事業所(以下「通所介護」という。)
及び通所リハビリテーション事業所(以下「通所リハ」という。
）を対象として、令和４年度に引き続いて行なった実態調査及びインタビュー調査を通じて得られた課題の整理と対応策について検討した結果を踏まえて、介護保険施設及び通所事業所において、より充実した一体的取組を円滑に進めるために本手引書を編纂した。さらに、本手引書には、今後の訪問サービスにおける一体的取組に寄与すべく、管理栄養士による在宅訪問事例（居宅療養管理指導等）も収載している。
一体的取組の効果的な推進とその質の向上に向けて、本手引書が活用されることを願うものである。
また、本学会では本手引書を本学会のウェブサイトに掲載するとともに、研修の機会を設けることにしている。
令和６年３月
令和５年度老人保健事業推進費等補助金（老人保健健康増進等事業分）「リハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の一体的取組に関する調査研究事業」
研究代表者 三浦 公嗣（一般社団法人日本健康・栄養システム学会 代表理事）

151

Ⅰ.

一体的取組をはじめるために

1． 一体的取組とは、
自立支援・重度化予防のための効果的なサービスを提供する観点から、医師、歯科医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、管理栄養士、歯科衛生士等の多職種による一体的なリハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理を実施することが重要である。
（リハビリテーション・機能訓練、栄養、口腔の実施及び一体的的取組について、厚生労働省老健局認知症施策・地域介護推進課長・老健局老人保健課長 令和 6 年 3 月 15 日をもとに作成）

２．基本的な考え方
一体的取組によって、筋力・持久力の向上、活動量に応じた適切な栄養摂取量の調整、低栄養の予防・改善、食欲の増進等が期待される。栄養管理と口腔管理においては、適切な食事形態・摂取方法の提供、食事摂取量の維持・改善、経口摂取の維持等が期待される。口腔管理とリハビリテーション・個別機能訓練の連携においては、摂食嚥下機能の維持・改善、口腔衛生や全身管理による誤嚥性肺炎の予防等が期待され、これにより高齢者の食べる楽
しみや自己実現に貢献する（本手引書Ⅱ 1.1 参照のこと）。

３．一体的取組について新設された加算
令和６年度介護報酬改定によって、特養：個別機能訓練加算(Ⅲ)、老健：リハビリテーションマネジメント計画書情報加算（１）、通所リハビリテーション：リハビリテーションマ
ネジメント加算(ハ)によって介護報酬上の評価がされる。通所介護においては、介護報酬上の加算は新設されていないが、一体的取組を進め、今後の介護報酬改定に向けて実務実績を積んでいくことが重要である（費用の額の算定に関する基準、厚生省老人保健福祉局企画課
長通知及び本手引Ⅱ 2.1、2.2 参照のこと）。
これらの一体的取組と口腔・栄養サービスに関する介護保険施設における口腔衛生管理
加算、栄養マネジメント強化加算、経口維持加算、経口移行加算等及び通所系サービスにおける口腔・栄養スクリーニング加算、栄養アセスメント加算、栄養改善加算、口腔機能向上
加算等の口腔・栄養サービスの効果的・効率的な取組を進めることとなった。

４.実施に関する様式例
リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理に関する評価等を一体的に記入する様式については、本手引書の巻末に、厚生労働省老健局から通知されている実施計画書(別紙紙様式 1-1（通所系）、1-2(施設系)、別紙様式 1-3（通所系）、別紙様式 1-4（施設系）)及び記載例を資料として収載した。
（アセスメント等の項目の説明については、リハビ
リテーション・機能訓練、栄養、口腔の実施及び一体的的取組について、厚生労働省老健局

153
(1)

認知症施策・地域介護推進課長・老健局老人保健課長 令和 6 年 3 月 15 日参照のこと）

５．体制及び手順
介護保険施設及び通所事業所において質の向上を目指した望ましい体制及び取組について、本事業の結果からチェック項目［✓］として作成したので、一体的取組をすすめる際にはこれを活用ししていただきたい。なお、（）は、本手引Ⅱで解説した章であるので参照のこと。また、算定要件の項目には、★を付している。

５．１

体制

□ 入所・利用者の個別の食べる楽しみや自己実現のための取組ができている。
□ 入所・利用者や家族に一体的取組についての説明ができている。
□ 一体的取組の意義が明確で職員間の共有ができている□ 一体的取組を進めるための経営方針が明確で職員間の共有ができている□ 一体的取組のためのチームビルディングができている□ 一体的取組のための専門職の配置等ができている(★)□ 一体的取組に係わる職員間の日常的コミュニケーションができている□ 一体的取組や関連する加算算定の要件等について関連職員の理解ができている□ 医療・介護の情報連携ができている□ 介護支援専門員との情報連携ができている(入退所時、通所等)□ 一体的取組のための OJT 等の職員の研修ができている□ 入所・利用者本人・家族に一体的取組についての説明ができている。
□ 一体的取組等に ICT 等のテクノロジーの活用ができている。
□ サービス評価と継続的品質改善活動の体制ができている。

５．２．取組のプロセス□ 入所・利用前の説明及び情報収集□

スクリーニング・アセスメント(★)□ 三領域の各計画書（原案）の作成□

カンファレンスによる実施計画書(案)の作成□

一体的取組に関する実施計画書の決定(★)□

実施計画書の本人・家族への説明□ 実施計画書の介護支援専門員等への説明(通所サービス)□

実施・チェック□ モニタリング□サービスの評価・継続的な品質改善活動

154
(2)

155
(3)

Ⅱ

一体的取組を知るために

１．一体的取組のための体制づくり
１．１

一体的取組の意義

介護保険サービスは、介護保険法第 1 条「加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病等により要介護状態となり、入浴、排せつ、食事等の介護、機能訓練並びに看護及び療養上の管理その他の医療を要する者等について、これらの者が尊厳を保持し、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、必要な保健医療サービス及び福祉サービ
スに係る給付を行うため、国民の共同連帯の理念に基づき介護保険制度を設け、その行う保険給付等に関して必要な事項を定め、もって国民の保健医療の向上及び福祉の増進を図る
ことを目的とする」に基づいて行われるものである。ここでいう＜尊厳を保持し、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができる＞については、介護保険サービスが要介護高齢者一人一人に対して、その最期まで目指すものである。
このような観点から、本事業においては、一体的取組は、リハビリテーション・機能訓練の効果を上げることに留まらず、介護高齢者の尊厳ある安寧な最期まで関わるものであること、さらに、その目指すところは、高齢者の「口から食べる楽しみ」を支援することにあるという観点から検討を重ねてきた。高齢者の「口から食べる楽しみ」を支援することの意義については、以下の表のようにまとめられている。
「口から食べる楽しみ」を支援することの意義
１）楽しみの支援
要介護高齢者の「楽しいこと」の第 1 位は食事であることから、口腔・栄養関連サービス
によって「口から食べる楽しみ」の支援を通じて、自己実現や生きることへの「意欲」の回
復や向上をめざすことができる。
２）生活の質（QOL）の改善・維持
高齢者は、住み慣れた在宅において、その人らしい生活を送ることを望んでいる。「食べること」の支援は、本人・家族の食事準備に関する一連の生活行為を支援することでもある。
また、一日の生活のなかでの三食を｢食べること｣によって、規則的な生体リズムが回復し、体内の消化酵素やホルモンの分泌、神経調節及び臓器組織の活性のバランスを保ち、日常の食欲や規則的な便通を促すことにもなる。

156
(4)

３）低栄養状態の予防と生活機能の維持
人が生命を維持し日常生活を営むためには、生存するために重要なたんぱく質と活動するためのエネルギーを「食べること」によって体内に取り入れることが必要である。しかし,高齢者は、口腔や嚥下の問題、認知機能の低下、発熱や病気、身近な人の死等のライフイベ
ントによる食欲低下、身体機能の低下、あるいは食事準備が困難な状況等によって、日常の「食べる」量が低下し、エネルギーやたんぱく質が欠乏して低栄養のリスクが高まる。また、脳梗塞、がん、呼吸器疾患、肝臓疾患などの単一疾患だけでなく多疾患の病気によっても低栄養の高リスクになる。高齢者の低栄養を予防･改善することは、（ⅰ）内臓たんぱく質や筋
たんぱく質量の低下の予防･改善によって（ⅱ）身体機能及び生活機能の及び免疫能の維持・向上による感染症を防止し、（ⅲ）高齢者が要介護状態や疾病の重度化への移行を予防し、（ⅳ）クオリティ・オブ・ライフ（QOL、生活の質）の向上になる。
４） 感染症の予防
高齢者の「口から食べること」を口腔・栄養関連サービスによって支援することは、消化管の腸粘膜の構造や腸管の免疫機能を維持し、消化管におけるバクテリアル･トランスロケーション（腸管内の細菌や細菌が産生する様々な生体障害物質が腸管粘膜細胞あるいは細胞間隙より生体内に侵入すること）による感染症の発症に対して大きな予防効果がある。
（高齢者にとっての｢食べること｣の意義．栄養改善マニュアル（改訂版）、p9-10，平成２１年３月、「介護予防マニュアル」分担研究班（研究班長 杉山みち子）．(厚生労働省)より改変
https://www.mhlw.go.jp/topics/2009/05/dl/tp0501-1e_0001.pdf）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
要介護高齢者の最大の栄養問題である低栄養は、介護保険施設入所者の日常生活自立度の低下及び入院率や死亡率を増大させることや、管理栄養士が多職種と協働で行う栄養ケ
ア・マネジメントや経口維持の取組が低栄養のリスクを改善し、死亡率や入院率を減少させることは明らかである(以下の図を参照のこと。)。

157
(5)

栄養管理 個別事項（その５：リハビリテーション）中央社会保険医療協議会
総会（第365回）平成29年10月25日(厚生労働省)

また、要介護高齢者の咀嚼嚥下機能の低下は低栄養とリスクを高めるとともに、歯科医師
や歯科衛生士による口腔ケアが発熱発症率や肺炎発症率を低下させることが明らかになっている。さらに、リハビリテーション専門職等と管理栄養士が協働して、リハビリテーショ

158
(6)

ン計画に栄養管理を組み込むことにより、約 9 割に栄養改善が見られ、リハビリテーションの効果をあげることができる（図を参照のこと）。本事業においては、リハビリテーション・
個別機能訓練、口腔・栄養の三領域の専門職が連携して設定した目標を反映してリハビリテ
ーション計画等の共同実施計画を作成し、一体的取組をしている施設・事業所においては、「日常の職種間の情報連携の頻度が増えた」、「ケアプランで共通した目標設定ができるよ
うになった」いう実務面での職種間の連携が強化されており、これが「入所者の新たな課題やニーズを早期に把握できるようになった」に繋がり、さらに、主観的な回答ではあるが「ADL・IADL の維持改善等について、その効果がある」とされていることが明らかになった(以下の図参照のこと)。

「一体的取組をしている」特養・老健は、「日常の職種間の情報連携の頻度が増えた」「入所者の新たな課題やニーズを早期に把握できるようになった」「ケアプランで共通した目標設定ができるようになった」とし、また、歯科口腔や栄養のアウトカムが良くなったとしている。
特養 「一体的取組をしている」
n=101vs「していない」n=120
日常の職種間の情報連携の頻度が増えた

p<0.001p<0.001p<0.001

入所者の新たな課題やニーズを早期に把握できるようになった
ケアプランで共通した目標設定ができるようになった
栄養のアウトカムが良くなった褥瘡のケアが充実した
各専門職の業務フローへの理解が深まった
歯科口腔のアウトカムがよくなった
肺炎が少なくなった
個別機能訓練のアウトカムがよくなった
各専門職の専門用語への理解が深まった
ADL・IADLが維持改善された
生きがい・QOLがその人らしく感じるようになった
残存機能の今後の見通しがわかりやすくなった入院が減少した
外部の関連者との連携が強化された介護者の負担軽減につながった
転倒頻度・転倒リスクが減弱した

p<0.001p=0.001p<0.001p=0.006p<0.001p=0.022p=0.001p=0.015
p=0.001p=0.004
p=0.002
P=0.016
p=0.049p=0.007

老健 「一体的取組をしている」
n=112vs「していない」n=54
ケアプランで共通した目標設定ができるようになった
栄養のアウトカムが良くなった
ADL・IADLが維持改善された残存機能の今後の見通しがわかりやすくなった
リハビリテーションのアウトカムがよくなった
各専門職の業務フローへの理解が深まった
歯科口腔のアウトカムがよくなった

p=0.005

介護者の負担軽減につながった
各専門職の専門用語への理解が深まった
生きがい・QOLがその人らしく感じるようになった
職員の職務満足度が高まった
転倒頻度・転倒リスクが減弱した

p=0.034
p=0.024
p=0.024

外部の関連者との連携が強化された
入院が減少したリハビリテーションのアウトカムがよくなった

認知症の重度化が防止されたポリファーマシー対策が強化された

個別機能訓練のアウトカムがよくなった

看取りのケアが充実した

p=0.044

ポリファーマシー対策が強化された一体的取組をしている

看取りのケアが充実した

していない

認知症のケアが充実した取り組んでいないのでわからない0%

p=0.005

肺炎が少なくなった

職員の職務満足度が高まった

在宅復帰が促進された

p=0.002
p=0.027p=0.013p=0.007褥瘡のケアが充実した
在宅復帰が促進された認知症の重度化が防止された認知症のケアが充実した

p<0.001

日常の職種間の情報連携の頻度が増えた
入所者の新たな課題やニーズを早期に把握できるようになった取り組んでいないのでわからない
10% 20% 30% 40% 50% 60%

0%

一体的取組をしている
していない
10% 20% 30% 40% 50% 60%

令和4年度老人保健健康増進等事業「リハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の一体的取組に関する調査研究事業」報告書
日 本健康・栄養システム学会

159
(7)

「一体的取組をしている」通所介護・通所リハは、日常の職種間の情報連携の頻度が増えた」、「入所者の新たな課題やニーズを早期に把握できるようになった」、「ケアプランで共通した目標設定ができるようになった」と回答している。また、個別機能訓練やリハビリテーションのアウ
トカムが良くなったとしている。

通所介護 「一体的取組をしている」n=138 vs「していない」n=138

通所リハ 「一体的取組をしている」n=183 vs「していない」n=123
日常の職種間の情報連携の頻度が増えた

p<0.001p<0.001p<0.001p=0.005

日常の職種間の情報連携の頻度が増えた
ケアプランで共通した目標設定ができるようになった
個別機能訓練のアウトカムがよくなった
介護者の負担軽減につながった
ADL・IADLが維持改善された認知症のケアが充実した
転倒頻度・転倒リスクが減弱した
生きがい・QOLがその人らしく感じるようになった
残存機能の今後の見通しがわかりやすくなった
各専門職の業務フローへの理解が深まった
各専門職の専門用語への理解が深まった

p<0.001

入所者の新たな課題やニーズを早期に把握できるようになった

p<0.001

入所者の新たな課題やニーズを早期に把握できるようになった

p<0.001

ケアプランで共通した目標設定ができるようになった

p<0.001p<0.001p=0.001p<0.001p=0.001

ADL・IADLが維持改善された
外部の関連者との連携が強化された

p=0.008p<0.001p<0.001

残存機能の今後の見通しがわかりやすくなった

p=0.026p=0.020

生きがい・QOLがその人らしく感じるようになった

p=0.006
p=0.039

各専門職の業務フローへの理解が深まった

各専門職の専門用語への理解が深まった

p=0.004
p=0.002

リハビリテーションのアウトカムがよくなった
転倒頻度・転倒リスクが減弱した

外部の関連者との連携が強化された

p<0.001p=0.002

介護者の負担軽減につながった

p=0.006

栄養のアウトカムが良くなった

p=0.020
p=0.029p=0.003
p=0.022

認知症のケアが充実した褥瘡のケアが充実した

個別機能訓練のアウトカムがよくなった

リハビリテーションのアウトカムがよくなった

歯科口腔のアウトカムがよくなった職員の職務満足度が高まった

p=0.032

職員の職務満足度が高まった

歯科口腔のアウトカムがよくなった褥瘡のケアが充実した

栄養のアウトカムが良くなった

入院が減少した認知症の重度化が防止された在宅復帰が促進された

していない

入院が減少した

p=0.028

肺炎が少なくなった

一体的取組をしている

肺炎が少なくなった
看取りのケアが充実した

一体的取組をしている
していない

認知症の重度化が防止された
看取りのケアが充実した

在宅復帰が促進された

ポリファーマシー対策が強化されたポリファーマシー対策が強化された

p<0.001

取り組んでいないのでわからない
0%

20%

40%

60%

p<0.001

取り組んでいないのでわからない
0%

80%

20%

40%

60%

80%

令和4年度老人保健健康増進等事業「リハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の一体的取組に関する調査研究事業」報告書 日本健康・栄養システム学会「一体的取組をしている」特養は、過去6か月間に誤嚥性肺炎により入院した人数が少なく、老健は過去6か月間に在宅へ退所した人数が多い（いずれも入所者100名あたり）。
特養 「一体的取組をしている」n=101 vs「していない」n=120

老健 「一体的取組をしている」n=112 vs「していない」n=54

過去6か月間に誤嚥性肺炎により入院した人数（入所100名当たり）（人）

平均値25.3
中央値16.9
標準誤差2.725.0

p=0.008

3.0

2.0

30.0

中央値1.4
標準誤差0.4

3.5

2.5

（人）

平均値2.94.0

過去6か月間に在宅へ退所した人数（入所100名当たり）

p=0.04920.0

平均値1.6
中央値0.0
標準誤差0.4

平均値16.4
中央値12.9
標準誤差2.3

15.0

1.5

10.0

1.0
5.0

0.5
0.0

0.0
一体的取組をしている

していない

一体的取組をしている

していない

令和4年度老人保健健康増進等事業「リハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の一体的取組に関する調査研究事業」報告書 日本健康・栄養システム学会

令和６年度介護報酬改定においては、自立支援・重度化予防のための効果的なケアを提供する観点から、医師、歯科医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、管理栄養士、歯科衛生士等の多職種による一体的取組が実施されることが望ましいとされている。
本事業の一環として行われた実態調査及びインタビュー調査の結果をもとに、一体的取組の体制づくりのために必要な事項を、以下のように整理した。

160
(8)

１．２

一体的取組を進めるための経営方針

本事業において、一体的取組を先駆的に行ってきた施設・事業所の職員からは、一体的取組を進めるための経営方針を掲げることの重要性が共通して指摘された。施設・事業所においては、揺れ動く社会情勢のなかで組織経営そのものが困難な時代にあっても、最近の経営戦略上のキーワードである「パーパス（Purpose）」（目的、意図）」を経営組織や職員個々人の指針として、その「存在意義」を明確化し、一体的取組の提供のみならず、その継続的な品質改善活動の取組に繋げることによって、新たなるイノベーションを起こしていくことが、一層求められてきている。それゆえ、一体的取組によって何を目指すのか、例えば「口から食べる楽しみをいつまでも」等のパーパスを明確にして掲げることが必要とされる。

1．３

一体的取組のためのチームビルディング

一体的取組のためのチームビルディング：「メンバーの能力や経験を最大限に引き出し、高いパフォーマンスを上げるチームを作ること」のためには、どのようにしたらよいのか。
インタビュー調査から、一体的取組の利点として、チームメンバーの情報や意見交換、協力
し合うこと、気さくに声掛けすること等のコミュニケーションの活性化や一体感をもって目標に向かい、目標の達成率を高める結束力に影響を与えていることが明らかになった。たとえば、一体的取組によって、本人・家族の喜び、チームメンバーの専門職としての意欲の高まり、生産性や問題解決能力の向上、多職種協働で行われる業務上の新たな提案等がされることが挙げられていた。また、本事業による実態調査からも、一体的取組を「リハビリテ
ーション専門職・機能訓練指導員、栄養専門職、歯科専門職が連携して設定した目標を個別のリハビリテーション計画または機能訓練計画に反映できているか」としたところ、「反映できている」と回答した施設・事業所は、「日常の職種間の情報連携の頻度が増えた」、「入所者の新たな課題やニーズを早期に把握できるようになった」、「ケアプランで共通した目
標設定ができるようになった」と回答した割合が高く、日々の業務における情報共有が緊密になることで、早期からの課題の把握につながり、目標が計画に反映できているという良い
循環が生まれていた。また、主観的な回答ではあるものの栄養、口腔、ADL・IADL 及び QOL
等のアウトカムの向上が「反映できている」施設・事業所で高い割合で実感されており、一体的取組のプロセスが利用者のアウトカムによい影響を与えていることは明らかであった（１．２の図を参照のこと）
。

161
(9)

１．４

専門職の配置

一体的取組のためには、リハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の専門職が配置されている必要がある。老健及び通所リハにおいては、リハビリテーション職の常勤配置がすでにされている。また、令和３年度介護報酬改定によって、介護保険施設には栄養マネジメン
ト強化加算が新設されたことから、管理栄養士を常勤換算方式で入所者の数を 50（施設に常勤栄養士を 1 人以上配置し、給食管理をおこなっている場合は 70）で除して得た数以上配置することが進められてきた。しかし、令和 3 年 4 月から令和 4 年 3 月の 1 年間に当該加算の算定率は、特養 22.5%、老健 26.4%（厚生労働省 介護給付費分科会令和 5 年 9 月 15
日 第 224 回）に留まっている。また、同時期の通所サービスにおいて管理栄養士の係わりが算定要件となっている栄養アセスメント加算の算定率は、通所介護 1.5%、
通所リハ 2.5%、
栄養改善加算の算定率は、通所介護 0.6%、通所リハ 2.5%と少ない。
一方、歯科専門職が関わることが要件となっている施設における口腔衛生管理加算(Ⅰ)の算定率が特養 10.3%、老健 11.4％、口腔衛生管理加算(Ⅱ)の算定率が特養 9.7％、老健
16.2%である。管理栄養士や口腔関係を含めた専門職等の関連職種が経口維持のミールラウ
ンドやカンファレンスを行う経口維持加算Ⅱの算定率は特養 13.8%、老健 34.8%であった。
また、同時期の通所事業所における口腔機能向上加算Ⅰの算定率は、通所介護 8.3%、老健
10.2%と低い。このことは、特養及び通所事業所における管理栄養士や歯科医師や歯科衛生士についても配置が進んでいないことを示している。
令和６年度介護報酬改定においては、リハビリテーションマネジメント計画書情報加算（Ⅰ）及び個別機能訓練加算（Ⅱに加えてⅢ）を算定する要件として、口腔衛生管理加算(Ⅱ)
及び栄養マネジメント強化加算の算定が必要とされている。
一方、通所サービスにおいても、一体的取組に対するリハビリテーションマネジメント加算（ハ）を算定する要件として、事業所の従事者または外部との連携により管理栄養士 1 名を配置していること、利用者ごとに、言語聴覚士、歯科医師又は看護職員がその他の職種と協働して口腔の健康状態を評価し、当該利用者における口腔の健康状態に係わる課題を把握するといった口腔アセスメント及び栄養アセスメントが行われていることが要件となっている。
さらに、令和６年度介護報酬改定と同時に行われた診療報酬改定によって、歯科医師の入院患者や施設入所患者等の栄養管理等における連携の強化のために、入院・入所患者等に対

162
(10)

する多職種での栄養管理等に歯科医師が参加し、それを踏まえて在宅歯科医療に係わる管理を行う場合を評価して、在宅歯科栄養サポートチーム等連携指導料（100 点、月 1 回）が新設された。算定要件としては、在宅患者に歯科疾患在宅療養管理料、在宅患者訪問口腔リ
ハビリテーション指導料等を算定している者に対して、入院先の病院の栄養サポートチー
ム等の構成員として診療を行い、その結果を踏まえて口腔機能評価に基づく管理を行った
場合に、また、歯科医師が歯科疾患在宅療養管理料や在宅患者訪問口腔リハビリテーション
指導管理料を算定している患者に対しては、入所施設で行われる食事観察等に参加し、その結果を踏まえて口腔機能評価に基づく管理を行った場合等とされた。
これらの報酬改定による一体的取組に関係する報酬やその要件を確認して、介護保険施
設及び通所事業所における管理栄養士や歯科衛生士等の専門職の配置体制については、法人の病院、施設及び事業所等の全体を包括して、兼任体制を含めての見直しが必要とされる。
あるいは、法人外の他の病院・施設との地域連携による、一体的取組に関係する専門職の配置や巡回等の体制についても検討していく必要がある。
この場合、通所事業所においては、管理栄養士や歯科衛生士の資格を有する子育て期や退職後の地域の潜在的専門職を常勤加算人数で 0.1～0.2 人程度採用することによって、一体的取組を進めてみることができる。但し、これらの採用された人材については、高齢者ケア
現場での実務経験がない場合が多いことから、事業所職員によって要介護高齢者のケアに関する実務研修や介護保険施設等の歯科衛生士や管理栄養士のシャドーイング等に一体的取組を位置付けたうえで。その初動のための実務研修が必要とされる。
通所事業所が、地域の在宅の要介護高齢者ばかりか、在宅療養患者及び障害児者にとっても、専門職による一体的取組が提供される最も身近な拠点となっていくことが期待される。

２．令和６年度介護報酬・診療報酬改定による一体的取組の推進
２．１

令和６年度介護報酬改定において

令和６年度介護報酬改定においては、一体的取組を推進し、自立支援・重度化防止を効果的に進める観点から、以下のような加算の新設や見直しが行われた。

163
(11)

通所事業所

介護保険施設等
在宅一体的取組

通所リハ：リハビリテーションマネジメント
加算(ハ）同意から6か月以内793単位/月、6か月超473単位/月
併算：口腔・栄養スクリーニング加算
口腔栄養機能向上加算
栄養アセスメント加算
栄養改善加算(訪問可）

一体的取組

老健：リハビリテーション計画書情報加算 (Ⅰ）53単位/月
特養：個別機能訓練加算（ Ⅲ）+(Ⅰ)(Ⅱ）52単位/月
要件：口腔衛生管理加算 (Ⅱ）栄養マネジメント強化加算
併算：経口維持加算（ Ⅰ、Ⅱ）、経口移行加算

居宅療養管理指導（歯科衛生士、管理栄養士）：通所利用者に拡大
在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院施設基準： 管理栄養士：医療機関、介護保険施設（栄養マネジメント強化加算
により管理栄養士一名以上）、栄養ケア・ステーションから。
訪問栄養食事指導体制の整備が明記
居宅療養者で通院が困難な者で医師が特別食の必要性又は低栄養状態にあると判断した場合に、医師の指示により居宅訪問し栄養ケア計画を作成交付し、情報提供、相談、助言を30分以上2回/月算定
可に加えて、医師が急性憎悪等により一時的に頻回の栄養管理の特
別指示を出す場合に指示日から30日間、1月2回以上2回を限度）

令和６年度介護報酬改定における一体的取組等（１）老健
老健においては、リハビリテーションマネジメント計画書情報加算（Ⅰ）53 単位/月（当該加算は、リハビリテーションマネジメント計画情報加算(Ⅱ)33 単位/月との併算定不可）
が新設された。算定要件は、以下のとおりである（介護医療院については、厚生労働省ホームページ参照こと）。
ア.入所者ごとのリハビリテーション計画書の内容等の情報を厚生労働省に提出していること。必要に応じてリハビリテーション計画の内容を見直す等、リハビリテーションの実施に当たって、当該情報その他のリハビリテーションの適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用していること。
イ.口腔衛生管理加算(Ⅱ)及び栄養マネジメント強化加算を算定していること。
ウ.入所者ごとに医師、管理栄養士、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、歯科衛生士、看護職員、介護職員その他の職種の者がリハビリテーション計画の内容等の情報及び入所者の栄養情報に関する情報を相互に共有すること。
エ.共有した情報を踏まえ、必要に応じてリハビリテーション計画の見直しを行い、見直しの内容について、関係職種間で共有していること。
（２）特養
特養及び地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護においては、個別機能訓練加算

164
(12)

(Ⅲ)（20 単位/月）（加算(Ⅰ)12 単位/月、(Ⅱ)20 単位/月との併算定可、（Ⅰ）+(Ⅱ)+（Ⅲ）＝52 単位/月）が新設された。算定要件は以下のとおりである。
ア.個別機能訓練(Ⅱ)を算定していること。
イ.口腔衛生管理加算(Ⅱ)及び栄養マネジメント強化加算を算定していること。
ウ.入所者ごとに、理学療法士が、個別機能訓練計画の内容等の情報その他個別機能訓練の適切かつ有効な実施のための必要な情報、入所者の口腔の健康状態に関する情報及び入所者の栄養状態に関する情報を相互に共有していること。
エ.共有した情報を踏まえ、必要に応じて個別機能訓練計画の見直しを行い、見直しの内容について、理学療法士等の関係職種間で共有していること（３）通所リハ
通所リハビリテーションにおいては、リハビリテーションマネジメント加算（ハ）が同意日の属する月から 6 か月以内 793 単位/月、6 月超 473 単位/月が新設され、さらに、医師が利用者またはその家族に説明し同意を得た場合には上記に加えて 270 単位/月が算定できる（従来の当該加算（B）イ及びロは廃止）。算定要件は、以下のとおりである(図参照のこと)。
ア.リハビリテーションマネジメント加算（ロ）の要件を満たしていること。
イ.事業所の従事者として、又は外部との連携により管理栄養士 1 名を配置していること。
ウ.利用者ごとに、多職種が共同して栄養アセスメント及び口腔アセスメントを行っている
ことエ.利用者ごとに、言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員がその他の職種の者と協働して口腔の健康状態を評価し、当該利用者の口腔の健康状態に係わる解決すべき課題の把握を行っていること。
オ.利用者ごとに、関係職種が、通所リハビリテーション計画の内容の情報等や、利用者の口腔の健康状態に関する情報及び利用者の栄養状態に関する情報を相互に共有すること。
カ.共有した情報を踏まえ、必要に応じて通所リハビリテーション計画を見直し、その内容
を関係職種に対して情報提供していること。
なお、口腔の健康状態に関する考え方は、口腔機能向上加算と、栄養状態に関する情報の考え方は栄養アセスメント加算と同様である。

（４）通所介護令和６年度介護報酬改定においては、通所介護における一体的取組のための加算は新設

165
(13)

されなかったものの、本事業における実態調査の対象となった通所介護のうち、一体的取組を推進している事業所においては、１．１に示したように効果的な取組が行われていた。通
所介護においても個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理に関する評価等を一体的に記入する様式の活用が求められており、一体的取組を推進し、その実績をもって今後の介護報酬改定に資することが期待される。

（４）居宅療養管理指導
歯科衛生士や管理栄養士による居宅療養管理指導の利用者の対象は通所サービスの利用者にも、以下のように拡大されたことから、通所リハにおける一体的取組については、在宅生活を訪問支援する歯科衛生士や管理栄養士による居宅療養管理指導と連携して包括的、連続的に提供することができる。
○通所サービス利用者に対する管理栄養士及び歯科衛生士による居宅療養管理指導の充実
居宅療養管理指導費について、通所サービス利用者に対する管理栄養士による栄養食事指導及び歯科衛生士等による歯科衛生指導を充実させる観点から、算定対象者を、従来の通院または通所が困難な者から通院が困難な者に見直され、通所サービスの利用者に対しても、管理栄養士や歯科衛生士による居宅療養管理指導が可能になった。
○急性憎悪等により一時的に頻回な管理栄養士のよる居宅療養管理指導
管理栄養士の居宅療養管理指導に関して、きめ細かな栄養管理等のニーズに応じる観点から、急性増悪等により一時的に頻回な介入が必要と医師が判断した利用者について期間を設定したうえで追加訪問することが可能になった。
算定要件に追加内容は、以下のとおりである。
ア.計画的な医学的管理を行っている医師が、利用者の急性憎悪等により一時的に頻回の栄養管理を行う必要がある旨の特別の指示を行う。
イ.利用者を訪問し、栄養管理に係る情報提供及び指示又は助言を行う。
ウ．特別の指示に基づく管理栄養士による居宅療養管理指導は、その指示の日から 30 日間に限り、従来の居宅療養管理指導の限度回数（1 月に 2 回）を超えて、2 回を限度として行うことができる。

２．２

令和６年度診療報酬改定における一体的取組等の推進

令和６年度介護報酬改定と同時に行われた診療報酬改定においては、急性期医療や地域包括医療病棟においても一体的取組の推進が行われ、さらに診療報酬から介護サービスにおける一体的取組を推進するための体制づくりが行われた。

166
(14)

急性期医療病棟
地域包括医療病棟

介護保険施設等老健：リハビリテーション計画書情報加算(Ⅰ）53単位/月
特養：個別機能訓練加算（Ⅲ）+(Ⅰ)(Ⅱ）
52単位/月Ⅱ.

食事観察に参加

地域包括医療病棟入院料 3,050点/日
リハビリテーション・栄養・連携加算80点/日
急性期医療：同体制加算120点/日(48時間内評価）

急性期医療：リハビリテーショ
ン・栄養・口腔連携体制加算
120点/日(48時間内評価）

療養病棟

経腸栄養管理加算
300点/日経腸栄養開始7日間

療養病棟:経腸栄養管理料 300点

Ⅰ.診療・口腔機能評価
管理

在宅

在宅歯科栄養サポート等連携指導料(100点）
栄養管理等への歯科医師の参画

居宅療養管理指導：
通所利用者に拡大
管理栄養士：+2回/月(30日間）

在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院施設基準：
訪問栄養食事指導体制の整備が明記（１）急性期医療病棟
令和６年度介護報酬改定と同時に行われた診療報酬改定においては、急性期医療においても一体的取組の推進がおこなわれ、急性期医療においてＡＤＬが低下しないために、土曜
日、日曜日及び祝日に行うリハビリテーション、栄養管理、口腔管理を含む、一体的取組に係わる計画の作成及び計画に基づく多職種による取組を行う体制の確保に係る評価としてリハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算（1 日につき 120 点、計画作成日から起算して 14 日を限度に加算。）が新設された。
一体的取組のための体制のための施設基準については、当該病棟において、専従の常勤理学療法士、常勤作業療法士又は常勤言語聴覚士が 2 名以上配置されていること（なお 1 名
は専任の従事者でも差し支えない）、専従の常勤管理栄養士が 1 名以上配置されていること、
当該保険医療機関には一定の要件を満たす常勤医師が 1 名以上勤務していること等が要件とされている。なお、歯科医師等については、以下の算定要件において連携体制がとられていることとされた。
当該加算の算定要件(抜粋)については、当該病棟入棟（急性期一般入院基本料、特定機能病院入院基本料、専門病院入院基本料を算定する患者）全員に対し、入棟後 48 時間以内にＡＤＬ、栄養状態及び口腔状態に関する評価に基づき、リハビリテーション・栄養管理・口腔管理に係わる計画を作成することとされている。その際、リスクに応じた期間で定期的な再評価を実施すること、入棟患者の ADL 等の維持、向上等に向け、カンファレンスが定期的に開催されること、適切な口腔ケアを提供するともに、口腔状態に係わる課題（口腔衛生状

167
(15)

態の不良や咬合不良等）を認めた場合は必要に応じて当該保険医療機関の歯科医師等と連携する又は歯科診療を担う保健医療機関の受診を促すことが求められる。疾患別リハビリ
テ―ション等の対象にならない患者についても、ADL の維持・向上等を目的とした指導と行うこととされ、専従の理学療法士等は 1 日に 9 単位を超えた疾患別リハビリテーション科
等の算定はできないものとされた。また、専任の管理栄養士は、当該計画作成に当たって、
原則入棟 48 時間以内に、患者に対面の上、入院前の食生活や食物エネルギー等の確認や GLIM基準を用いた栄養状態の評価を行うとともに、定期的な食事状況の観察、必要に応じた食事調整の提案等の取組を行うこと等とされた。

（２）地域包括医療病棟
地域において、高齢者等の救急患者等を受け入れる体制を整え、リハビリテーション、栄養管理、入退院支援、在宅復帰等の機能を包括的に担う地域包括医療病棟に、地域包括医療病棟入院料(1 日につき)3,050 点が新設され、当該病棟の職員体制については、看護職員が10:1 以上配置されていること、当該病棟に常勤の理学療法士、作業療法士が 2 名以上、専任の常勤の管理栄養士が１名以上配置されていることが要件とされた。入院早期からのリハビリテーションを行うにつき必要な構造設備を有していることや当該病棟に入院中のADL 等の維持、向上及び栄養管理等に資する必要な体制が整備されていること等が施設要件とされた。
一体的取組に対しては、リハビリテーション・栄養・口腔連携加算（1 日につき 80 点）が新設された。算定要件は、（１）のリハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算と同等の施設基準を満たした場合に、リハビリテーション、栄養管理及び口腔管理に係る計画を作成した日から 14 日を限度として算定するものとされ、栄養サポートチーム加算は併算できない。

（３）療養病棟
療養病棟に入院中の患者に対し、「静脈経腸栄養ガイドライン」等を踏まえた栄養管理に係わる説明をした上で、新たに経腸栄養を開始した場合に、一定期間算定可能な経腸栄養管理加算(1 日につ)300 点）が新設された（経腸栄養を開始した日から７日に限定、栄養サポートチーム加算、入院栄養食事指導料、集団栄養食事指導料は別に算定できない）。
療養病棟からの退職後の介護サービスにおいては、経腸栄養の利用者の対応が、一体的取組に求められるものと考えられる。

168
(16)

本手引の資料＜在宅訪問サービスにおける事例集＞には、このような経腸栄養管理や経口移行の複数の事例があるので参照してほしい。

（４）入院・入所の在宅療養患者の栄養管理への歯科医師の参画
歯科の標榜のない病院の入院患者や介護保険施設の入所者の栄養管理への歯科専門職の参加を推進する観点から、栄養サポートチーム等連携加算が見直され、在宅歯科栄養サポー
トチーム等連携指導料（１:100 点、２：100 点、３：100 点）が新設された。
具体的な内容としては、他の保険医療機関の入院患者等に対する多職種での栄養管理等に歯科医師が参画するもので、算定要件は以下のとおりである。
ア.当該指導料１は、当該保険医療機関の歯科医師が、他の保険医療機関に入院している患者であって、区分番号Ｃ００１－３に掲げる歯科疾患在宅療養管理料、区分番号Ｃ００
１－５に掲げる在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料叉は区分番号Ｃ００１－６に掲げる小児在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料を算定しているものに対して、当該患者の入院している他の保険医療機関のサポートチーム等の構成員として診療を行い、その結果を踏まえて口腔機能評価に基づく管理を行った場合に、月１回を限度に算定する。
イ.当該指導料２は、当該保険医療機関の歯科医師が、介護保険法第 8 条第 25 項に規定する
介護保険施設等に入所している患者であって、区分番号Ｃ００１－３に掲げる歯科疾患在宅療養管理料叉は区分番号Ｃ００１－５に掲げる在宅患者訪問口腔リハビリテーション
指導管理料を算定しているものに対して、当該患者の入所している施設で行われる食事観察に参加し、その結果を踏まえて口腔機能評価に基づく管理を行った場合に、月１回に限り算定する。
ウ.当該指導料３は、当該保険医療機関の歯科医師が、児童福祉法第 42 条に規定する障害児入所施設等に入所している患者であって、区分番号Ｃ００６に掲げる小児在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料を算定しているものに対して、当該者の入所している施設で行われる食事観察等に参加し、その結果を踏まえて口腔機能評価に基づく管理を行った場合に月１回に限り算定する。

３．一体的取組の質の向上をめざして
介護保険施設及び通所事業所において一体的取組の質の向上を目指したあり方が重要である。令和 6 年度の報酬改定ではリハビリテ―ション・個別機能訓練、口腔、栄養の三領域

169
(17)

の情報共有することが評価されたが、本来はそれぞれの評価及び計画を持ち寄って、総合的評価を行い、課題抽出をして協働の方針や目標、支援内容を定めるカンファレンスで合議することが重要である。本手引きでは報酬改定で抑えるべき部分にとどまらず、目指すべき一体的取り組みの在り方について示す。

３．１

入所・利用前の説明及び情報収集

施設及び事業所の生活相談員及びリハビリテーション職員等は、入所・利用前の本人・家族に対する説明において、一体的取組について、リーフレット等を用いてわかりやすく説明することが求められる。通所事業所の場合には、利用者の在宅での担当者会議等への参加時に、本人・家族及び介護支援に対して説明する。
このような入居・利用開始時の説明時は、本人・家族及び介護支援専門員から、利用者の日頃の栄養・食事、口腔の健康状態や摂食嚥下及びリハビリテーション・個別機能訓練上の問題に関する気づき、不安及び心配なことがないか、ある場合には、どのような状況なのかを確認し、把握された現状の問題を一体的取組の関係職種に報告する。
施設及び事業所の関係職種は、入所・利用後速やかに入所・利用者に関する病院、施設及び在宅等の前居所における一体的取組のリハビリテーション・機能訓練・口腔・栄養に関わるアセスメント・モニタリング及びケア計画等の情報を収集する。近時の検査データや体重の記録等も入手し、一体的取組に関わる関係職種で共有する。

一体的取組の質の向上を目指したあり方

170
(18)

３．２

スクリーニング・アセスメント

入所・利用開始時に速やかに、リハビリテ―ション・機能訓練、口腔、栄養の三領域の専門職は夫々にスクリーニング・アセスメントを行う。アセスメントの一環として、食事時の観察(ミールラウンド)も行う。
この間、三領域の専門職間及び看護職や介護職等の関係職種相互の情報や意見交換は日常的に随時、あるいは申し送り等を活用して頻繁に行う。
それぞれが行ったスクリーニング・アセスメントのデータをもとに総合評価を行い課題の把握(原案)を行う。また、スクリーニング・アセスメントの結果は LIFE へ提出する。

３．３

三領域の各計画書（原案）の作成

三領域の専門職は、入所・利用後 1 週間以内に３．２をもとにそれぞれが計画書(原案)を作成し、共通フォルダー等によって共有化する。

３．４

三領域合同カンファレンスによる実施計画書(案)の作成

リハビリテーション会議等の定期的に開催されているカンファレンスを有意義なものにするために、一体的取組を担当したリハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の三領域の専門職による三領域合同カンファレンス（以下「カンファレンス」という。
）を事前に開催した上で実施計画書(案)を予め作成して関係職種に情報共有しておくことは、加算算定のための要件ではないが、以下のように行うことが望ましい。

・新規入所及び利用者に対しては、入所・利用後 2 週間以内の可能な限り早い時期に開催し、その後、原則１か月毎に行う。
・カンファレンスには三領域の専門職が出席し、必要に応じて看護職、介護職、生活相談員等が参加して行う。
・運営上の司会者や書記等を設ける。発言者が偏らないようにするために、これらの係を輪番とする。
・カンファレンスのＷＥＢ開催は可能であるが、顔のわかる関係性を築けるように配慮する。
・身体状況等の変化に対応するために協働目標及び実施計画書に変更が生じた場合には、当該カンファレンスを適宜開催する。
・カンファレンスの実際の内容は、以下のとおりである。
① 各領域のスクリーニング・アセスメントのデータに基づいたそれぞれの担当職種

171
(19)

による評価(原案)及び計画書(原案)について報告し合う。
② ①の評価（原案）を統合して総合的評価を行って課題の把握を行う。
③ ②により協働の方針や目標について話し合い、当該方針や目標に至った＜理由＞
及び＜合議＞された内容についてはカルテ等に記録しておく。この場合の<理由＞については、議論されたのはどのようなところか、どのような考えや意見が交換されて、どのように結論が導かれて＜合議＞に至ったのかを、本人・家族及び関連職種が理解できるように簡潔に記録する。
④ 協働の方針・目標や具体的支援等の計画の内容には、優先順位（＃番号）をつけて、分かりやすく簡潔に実施計画書に記載する。

３．５

一体的取組に関する実施計画書の決定作成された一体的取組に関する実施計画書（様式及び記載例を参照のこと）には、３．
４の内容について記載し、共有ファイル等により三領域の職種等の承諾を得て決定する。当
該計画書は、リハビリテーション会議等の定期的会議に提出され、リハビリテーション実施
計画書に替えることができる。また、両方を作成する場合には、リハビリテーション計画書

172
(20)

には、一体的取組に関する計画書の内容を反映させなければならない。

３．６

実施計画書の本人・家族への説明

一体的取組に関する実施計画書については、リハビリテーション会議等で本人・家族に説明し、同意を得て完成させる。当該同意が得られたことの記録は残す。利用者の同意を得てから、少なくとも 6 か月以内はおおむね 1 月に 1 回、6 月超後はおおむね 3 月の 1 回の三領域合同カンファレンスあるいはリハビリテーション会議において確認して承認を得て完
成させる。

３．７

一体的取組に関する実施計画書の介護支援専門員等への説明(通所サービス)

通所事業所の利用者に対する一体的取組の実施計画書については、通所利用時に三領域の専門職のうちいずれかの専門職が本人及び家族に説明をしたうえで、三領域のいずれかの担当職種が在宅等において開催されるサービス担当者会議に出席することが望ましいが、出席した担当者は、当該実施計画書の説明を行い、本人・家族の承諾を得て、介護支援専門員がサービス計画書に一体的取組を位置付ける。当該実施計画書の内容に対して、修正等が必要な場合には、その旨を出席した担当者が出席していない三領域の専門職に伝えて、当該計画書の修正後に確定とする。

３．８

実施・チェック

完成された実施計画書に基づいた三領域の専門職による当該サービスの提供にあたっては、三領域の専門職は日常的によくコミュニケーションをとりあい、利用者・家族の状況の変化やサービス提供状況を共有化し、意見交換を行うことが必要である。本人の身体状況等の変化や家族及び在宅における解決すべき課題についてはチェックし、課題解決に向けて速やかに対応する。

３．９

モニタリング

各領域は、1 か月毎のモニタリング（再アセスメント）によって、実施計画書の見直しが必要な場合には、３．４のカンファレンスを随時開催し、微細な修正に留まらない場合（食事形態及び補給方法の変更等）については、３．５以降の手順を繰り返す。

173
(21)

３.10 評価
一体的取組を行って、6 か月あるいは 12 か月後には、３．４のカンファレンスにおいて、スクリーニング・アセスメントの LIFE の利用者フィードバック（厚生労働省からフィードバックされた個別データ）、実施計画書の協働目標や実施計画の達成状況を評価する。

３.11 サービスの評価・継続的な品質改善活動
一体的取組によるサービス提供を開始して 1 年ごとに、入所・利用者の評価データを集積して、低栄養のリスク、口腔の問題及び ADL や IADL 等の改善・維持、悪化した人数や割合、さらに入院率、死亡率、在宅復帰率、在宅生活維持率等、食欲、意欲、本人・家族の希
望の達成率等のアウトカム、協働目標の達成率、実施計画の実行率、等のプロセス等についてのサービス評価を行う。この場合、LIFE の施設フィードバックを活用することもできる。
その評価結果については、カンファレンス等の課題として、今後の一体的取組のための体制やプロセスのあり方につい意見を交換して、一体的取組の質の向上や効率的な業務体制を目指して継続的品質改善活動を行っていく。

４．在宅生活の支援（在宅訪問を含めて）のための情報連携
一体的取組においては、在宅生活の支援（在宅訪問）に対しての取組が重要課題である。
これには、入所・利用前の在宅生活に関する情報収集、老人保健施設からの退所に向けての在宅復帰支援及び通所・訪問サービスにおける在宅生活の継続のための取組等があげられる。
令和６年度介護報酬・診療報酬改定においては、在宅生活の支援の強化にあたって、新設された加算や見直された要件の活用について解説する。さらに、本手引の最後に掲載した「一体的取組のための居宅訪問事例集」における、在宅生活の支援の観点から、訪問サービ
スにおける一体的取組や管理栄養士による在宅の訪問事例も活用して頂きたい。

４．１

入所・利用前の在宅生活に関する情報収集

老健においては、在宅復帰をめざして、1 月以上の入所見込みのある者については、入所
後に退所先となる居宅及び施設等を担当者が訪問して、入所中に退所を目的とした施設サービス計画の策定と診療方針を決定した場合に算定できる加算（入所前後訪問支援加算(Ⅰ)400 単位、(Ⅱ)480 単位）がある。入所予定日 30 日以内に居宅等に訪問しての本人・家族への指導は、医師、看護職員、支援相談員、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士、管

174
(22)

理栄養士、介護支援専門員等が協力して行うものであり、当該加算(Ⅰ)は入所者の退所先が在宅のみであるが、(Ⅱ)は在宅及び社会福祉施設に訪問し、多職種協働で会議を行い、施設
サービス計画の「生活機能の具体的な改善目標」及び「退所後の生活に係る支援計画」を定めた場合に算定可能とされる。このような居宅等の訪問に際しては、担当者は退所後の在宅等での生活状況に加えて、栄養・食事の状況や口腔の健康状態に係わる情報も収集して、これらの情報を反映した一体的取組を早期から効果的にすすめていくための重要なプロセスである。
介護保険施設への入所者のうち通所及び訪問サービの利用者における栄養管理や口腔管理の情報を施設入所時に共有することを評価する報酬は、現在のところ設定されていない。
しかし、介護保険施設入所前の通所サービス利用者のうち口腔機能向上加算、栄養アセスメ
ント加算及び栄養改善加算(在宅訪問を含む)を算定している者、あるいは、管理栄養士及び歯科衛生士等による居宅療養管理指導を利用している入所者に対しては、これらのサービスにおけるアセスメントや栄養管理及び口腔管理の内容に関する情報の提供について、介護保険施設入所後の一体的取組を切れ目なく進めるために、本人・家族の承諾を得て、担当者は把握することが望ましい。
入所・利用前の在宅訪問を行う担当者は、本人・家族及び介護支援専門員等から在宅生活における食習慣、食欲、食形態の現状、嗜好、口腔の健康状態の問題、歯科治療、嚥下状態等の現状や本人・家族がこれらに不安や困難に感じていること等を把握して、一体的取組に係わるリハビリテーション・機能訓練・栄養管理及び口腔管理の担当者に伝える。特に、在宅生活での食嗜好(好きな食べ物、嫌いな食べ物、習慣的に食べている食べ物)は、食欲不振
や看取り期の栄養管理上の必要な内容である。老健等の入所中の在宅復帰のための計画の作成にあたっても、同居する家族等による食事準備に対する意向や実施可能かどうか等について予め把握しておくことが望ましい。

４．２

在宅復帰支援老健における一体的取組は、入所時から在宅復帰を目指して行われる。４．１の入所前後
訪問支援加算(Ⅰ)(Ⅱ)の他に、入所期間が 1 月を超える入所者の退所に先立って退所後生
活する居宅を訪問し、本人・家族に対して療養上の指導を行う退所前訪問指導加算や退所時に同様の指導ができる退所時訪問指導加算、入所者の退所後 30 日以内に居宅訪問し療養上の指導ができる退所後訪問指導加算、退所時に退所後訪問指導加算と同様に指導ができる
退所時指導加算、入所者の退所後の主治医の医師に対して療養状況を示す情報を提供して

175
(23)

入所者の紹介を行う退所時情報提供加算、指定居宅療養支援事業所の介護支援専門員に対して入所者の居宅サービスに必要な情報を提供して、当該指定居宅介護支援事業者と連携して退所後の居宅サービスの利用に関する調整を行う退所前連携加算などによる在宅復帰支援のためのサービスが従来より行われている。
令和３年度介護報酬改定においては、老健における退院・退所直後のリハビリテーションの充実を図るために、訪問リハビリテーションにおける現行の 1 週に 6 回の限度が、退院・退所の日から起算して 3 月以内の利用者に対して、医師の指示に基づいて週 12 回まで継続
して訪問リハビリテーションを行えるように見直されている。
さらに、退所者の栄養管理に関しても、２．４（３）のように介護保険施設から居宅、他の介護保険施設、医療機関等に退所する者の栄養管理に関する情報連携が切れ目なく行われるように退所時栄養情報加算が新設され、介護保険施設の管理栄養士が、入所者の栄養管理に関する情報について、退所後の医療機関のかかりつけ医等に提供することが行われやすくなった。
しかし、このような介護報酬による算定の有無に関わらず、一体的取組におけるアセスメ
ント及び計画の内容に関する情報は、本人・家族の了承を得て、介護支援専門員、かかりつ
け医及び退所後に引き継がれる通所サービス及び居宅療養管理指導等の担当者等に、本人・家族の承諾のもとに提供し、必要に応じてその説明も行うことが望ましい。

４．３

通所サービス及び訪問サービスにおける在宅生活の継続

通所サービスにおけるリハビリテーションマネジメントは、栄養管理及び口腔管理のア
セスメント及び計画に関する情報が提供され、一体的取組を含めて効果的に取組むことが可能になった。さらに、口腔機能向上加算及び栄養アセスメント加算、さらに栄養改善加算（在宅訪問を含む）においても、一体的取組の担当者が、本人・家族の個別の自己実現を目
指して、在宅生活の継続のために、利用者本人の身体状況、栄養状態、口腔の健康状態を総合的に評価し、目標を共有し、一体的取組計画の内容を三領域のケア内容に関する優先順位を決めて実施し、情報交換し調整をしていくといった一体的取組の一連のプロセスを繰り返し、今後も継続して検証されていくことが求められる（本手引書３．を参照のこと）。
なお、令和６年度介護報酬改定においては、通所介護に対しては、一体的取組に対する報酬上の評価がなされなかったが、令和４年度及び５年度の 2 年間にわたる本事業における通所介護事業を対象とした事業所実態調査及びインタビュー調査から、一体的取組が進められている事業所が調査対象のうちの 50.2%であり、通所リハビリテーション事業所と同様

176
(24)

に、その効果がみられた（１．１の図を参照）。また、先駆的な一体的取組に関する取組事例も収集されたので、令和５年度の当該事業における先駆的事例集によって報告した。今後の介護報酬改定において、通所介護においても一体的取組が報酬による評価に繋がるように、一体的取組を推進して基盤づくりをしていくことが望ましい。

５．医療・介護の情報連携
病院を退院して介護保険施設へ入所する者には低栄養の高リスクが極めて多くみられ、また、摂食嚥下障害が重度な者や胃瘻による経管栄養法の利用者に対しても、病院に入院中の栄養管理等の情報の提供が望まれていた。令和６年度介護報酬・介護報酬改定が同時に行われたために、以下のように、介護・医療の情報連携が充実・強化された。

令和６年度介護報酬・診療報酬改定における介護・医療の情報連携

再入所時栄養連携加算(低栄養・特別食に拡大）400単位/回）
退所時栄養情報連携加算（70単位/回）

栄養情報連携料 70点

栄養情報連携料 （70点）
入退院支援加算１(240点）
一体的取組の情報提供

退所時栄養情報連携加算（70単位/回）

訪問系サービス事業所

口腔連携強化加算（50単位）

５．１

令和６年度介護報酬改定において（１）介護保険施設から退所時の栄養情報連携
退所時栄養情報連携加算（70 単位/回）が新設され、介護保険施設の管理栄養士から、他の介護保険施設や医療機関等に退所する特別食＊の必要性又は低栄養状態にあると医師が判断した者の入所中の栄養管理に関する情報を提供することが評価された。これによって、栄養管理に関する情報連携が切れ目なく行われ、介護保険施設と退所後の医療機関等とに継続的な栄養管理の確保が図られるようになった。当該加算は、介護保険施設の管理栄養士

177
(25)

が入所者の主治医の属する病院又は診療所及び介護支援専門員に入所者の栄養管理に関する情報（提供栄養量、必要栄養量、食事形態（嚥下食コードを含む。禁止食品、栄養管理に係わる経過等）を提供したときに算定できる（栄養管理に関する情報については別途通知（リハビリテーション・機能訓練、栄養、口腔の実施及び一体的取組について参照のこと）。
＊疾病治療の直接手段として、医師の発行する食事箋に基づき提供された適切な栄養量
及び内容を有する腎臓病食、肝臓病食、糖尿病食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓病食、脂質異常
症食、痛風食、嚥下困難者のための流動食、経管栄養のための濃厚流動食及び特別な場合の検査食(単なる流動食及び軟食を除く。)（２）再入所時栄養情報連携
平成 30 年度介護報酬改定によって新設された再入院時栄養連携加算(400 単位/回)は、介護保険施設の入所者が医療機関に入院した場合に、入院中に経管栄養や嚥下調整食の新規導入となった場合に限って、介護保険施設の管理栄養士と医療機関の管理栄養士とが連携して退院・入所後の栄養管理計画を作成することが評価されたが、令和６年度改定では、特別食又は嚥下調整食が提供されている者に対しても、病院の管理栄養士と介護保険施設の管理栄養士が栄養管理に関する情報連携ができるようになった。

（３）訪問系サービス等における口腔管理に係わる情報連携
口腔連携強化加算（50 単位/回）が新設され、訪問系サービス及び短期入所系サービス（訪
問介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、短期入所生活介護、短期入所療養介護、定期
巡回・随時対応型訪問介護看護）において、職員による利用者の口腔の健康の確認によって、歯科専門職による適切な口腔管理の実施につなげる観点から、事業所と歯科専門職の連携の下、介護職員等による口腔衛生状態及び口腔機能の評価の実施並びに利用者の同意のもとに歯科医療機関及び介護支援専門員への情報提供をすることが評価された。口腔の健康状態の評価は、利用者に対する適切な口腔管理につなげる観点から、利用者ごとに行われるケアマネジメントの一環として行われていることが必要である。
算定要件は以下のとおりである。
・担当する職員は、連携歯科医療機関の歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士に
口腔の健康状態の評価の方法や在宅歯科医療の提供等について相談すること（連携歯科医
療機関は複数でも差し支えない。
）。
・口腔の健康状態の評価を利用者個別に行い、評価した情報を歯科医療機関及び担当介護支
援専門員に対して提供すること。
・歯科医療機関への情報提供に当たっては、利用者又は家族等の意向及び担当の介護支援専

178
(26)

門員の意見等を踏まえ、連携歯科医療機関・かかりつけ歯科医等のいずれか又は両方に情報提供を行うこと。
・口腔の健康状態の評価は、開口の状態（歯の汚れの有無、舌の汚れの有無歯肉の腫れ、出血の有無、 左右両方の奥歯のかみ合わせの状態、むせの有無、ぶくぶくうがいの状態(可能な場合)、食物のため込み・残留の有無(可能な場合)）について行うこと。
・口腔の健康状態の評価を行うに当たっては、（｢リハビリテーション・個別機能訓練、栄養、口腔の実施及び一体的取組について｣）及び｢入院(所)中及び在宅等における療養中の患者に対する口腔の健康状態の確認に関する基本的な考え方｣(令和６年３月日本歯科医学会）等を参考にすること。
・口腔の健康状態によっては、主治医の対応を要する場合には、必要に応じて介護支援専門員を通じて主治医にも情報提供等の適切な措置を講ずること。
・口腔連携強化加算の算定を行う事業所については、サービス担当者会議等を活用し決定することとし、原則として、当該事業所が当該加算に基づく口腔の健康状態の評価を継続的に実施すること。

５．２

令和６年度診療報酬改定において（１）入院中の一体的取組内容の介護支援専門員への情報提供
令和６年度診療報酬における入退院支援加算１(240 点)の要件が見直され、退院支援計画の内容にリハビリテーション・栄養管理・口腔管理等の一体的取組の内容を含み退院に向けた入院中に行う療養支援の内容を盛り込み、退所時における医療機関から介護支援専門員に情報提供されることになった。

（２）入院中の栄養管理に関する情報の介護保険施設等への提供
令和６年度診療報酬改定においては、栄養情報連携料(70 点、入院中 1 回)の新設が行われ、入院栄養食事指導料を算定する患者に対して、退院後の栄養食事管理について管理栄養士が指導を行った内容及び入院中の栄養管理に関する情報を示す文書を用いて説明し、これを他の保険医療機関や介護保険施設等の医師又は管理栄養士に情報提供し、共有した場合及び他の保険医療機関等に転院又は入所する患者であって栄養管理計画が策定されているものについても、患者又はその家族等の同意を得て、入院中の栄養管理に関する情報を示す文書を用いて当該他の保険医療機関等の管理栄養士に情報提供した場合が要件となった。当該栄養情報連携料によって、退院後の栄養食事指導に関する内容や入院中の栄養管理に関する情報（必要栄養量、摂取栄養量、食事形態（嚥下食コードを含む。）、禁止
食品、栄養管理に係る経過等）を共有することになり、栄養管理に係わる経過等にはリハビリテーション、口腔・栄養の連携体制加算の内容が含まれることから、一体的取組を包括した継続的な栄養管理の確保を図ることができるようになった。

179
(27)

このような令和６年度介護・診療報酬の同時改定において新設や見直された医療・介護間情報連携により提供される一体的取組や栄養管理等に関する情報を共有・活用して、介護・医療間での切れ目のない一体的取組や栄養管理等を効果的、効率的に推進していくことが期待されている。

６．介護ロボットや ICT 等のテクノロジーの活用
令和６年度介護報酬改定においては、介護現場における生産性の向上に資する取組の促進を図る観点から、介護ロボットや ICT 等のテクノロジーの活用を促進するために、生産性向上推進体制加算（Ｉ）100 単位/月及び生産性向上推進体制加算（Ⅱ）10 単位/月が新設されている。
生産性向上推進体制加算(Ⅰ)の要件は、（Ⅱ）の要件を満たし、（Ⅱ）のデータにより業務改善の取組による成果が確認されたこと。見守り機器等のテクノロジーを複数導入していることや。職員間の適切な役割分担（いわゆる介護助手の活用等）の取組等を行っていること。１年以内ごとに１回、業務改善の取組による効果を示すデータの提供を行うこと。
（Ⅱ）の要件： 利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会の開催や必要な安全対策を講じた上で、生産性向上ガイドラインに基づいた改善活動を継続的に行っていること。見守り機器等のテクノロジーを１つ以上導入していること。１年以内ごとに１回、業務改善の取組による効果を示すデータの提供を行うことである。
一体的取組の推進に対しても、ICT 等やカンファレンスでのテレビ電話装置等を活用していくことが求められており、これらの ICT の活用体制の強化・充実のもとに生産性一体的取組が推進されていることが本事業のインタビュー調査の結果からも明らかであった。食事
時の観察、声掛け、食事介助及び配膳・下膳は、ロボットが食堂を巡回して行うようになるのは、そう遠くないだろう。
一方、本事業のインタビュー調査においては、一体的取組においては、担当者が ICT の機器に個別に向かって、ルーチン作業に終始してしまう懸念が語られ、一体的取組は担当者間のコミュニケーションを充実させることが重要であるにあることが指摘された。一体的取組のおいては、利用者・家族と対面して寄り添って話しを聴くこと、食事時等の観察をする
こと、担当の専門職が日常的にコミュニケーションを取って、本人・家族の変化を見逃さずに気づきや考えを共有化していくこと等を重視していくことが求められていた。介護ロボ
ットや ICT 等のテクノロジーの活用により効率性や生産性を求めつつも、人と人との心が

180
(28)

通じ合うサービスであることが重要なところである。一体的取組を介護・医療の連携のもとに総合的、包括的なヒューマンサービスとして推進していくことが必要とされている。

７．一体的取組の推進のための研修のあり方
一体的取組は、従来の職種別の教育・研修のあり方を、多職種連携の教育・研修へと転換させることになる。本事業のインタビュー調査においては、一体的取組の推進のための研修のあり方等として次のことが必要とされていた（本事業報告書Ⅲを参照のこと）。
○地域として、介護・医療が連携した一体的取組の体制づくりを進めるためには、自治体や専門職団体が連携した勉強会を通じて関係者の顔の見える関係性を作ることが必要である。特に介護支援専門員と担当の専門職がお互いの顔を知りあって、どこで何をしているかを理解し合う横の繋がりを強化していく必要がある。
○一体的取組を地域で進めるためには、地域ケア会議に一体的取組の担当者が参加して、医師や関連職種との繋がりをつくっていくことが必要である。
○多職種による勉強会・研修会は、LIFE のデータへの理解や活用についての意見交換という観点からも必要とされる。LIFE のフィードバックされたデータをもとに、各施設・事業所が関連加算の算定率、障害自立度、食事、栄養、口腔等のデータを全国平均と比べても、施設・事業所毎に介入プログラムが異なる。入所者の要介護度分布等の特性は、各施設・事業所ごとに異なるので、当施設と同様な特性を持つ施設の情報の開示があるとよい。地域において、結果の分析評価をもとに、LIFE のフィードバックの情報の活用の方法まで支援していく研修会が必要である。
なお、令和４年度のインタビュー調査に基づく先駆的事例集からの一体的取組の推進のための研修のあり方の要点について以下に再掲した。今後の一体的取組に関する研修の体制づくりや内容やプログラムの作成において、必要に応じて適宜活用し、一体的取組についての多職種連携の教育・研修を、法人、施設、事業所内外の OJT 等として定期的に開催することが望ましい。

一体的取組の推進のための研修のあり方について（令和 4 年度 先進的事例集より）○報酬制度に関する研修ではなく、ケアの質の向上を目指して多職種が話し合うためには、
考え方やチームとして目指す目標を共有するための、多職種参加の研修が必要である。現在、＜看取りの介護＞についての研修は行われているが、栄養・口腔に関しての研修はない。一体的取組に係わる多職種が連携するために必要な研修内容は、看取り、認知症、口

181
(29)

腔・栄養に関する取組や他の施設・事業所における一体的取組の体制や取組事例等である。
（特養 02）○言語聴覚士、歯科衛生士、管理栄養士は、夫々の養成課程において互いの専門的な分野に関する知識や実務についてほとんど学んでいない。これはケアワーカーや看護師、事務職員等も同様である。そのため、入所時の新人研修では、職種を問わず新人職員全員が、嚥
下や食事介助方法については言語聴覚士から、口腔ケアについては歯科衛生士から、栄養や食事形態については管理栄養士から、食事時の姿勢調節については作業療法士から、レクチャーを一日受けることが望ましい。また、実務に入っての最初の 2 週間程度は、全職
種が口腔ケアや食事介助を重点的に行うとともに、看護職員だけでなくケアワーカーや管理栄養士等、全職種に医療知識が必要とされている。(特養 04)。
○介護支援専門員には、栄養、口腔というイメージがない。介護支援専門員には、口腔、栄養の問題や口腔管理、栄養管理が利用者にどのような効果を齎すかを教える必要がある。
歯科衛生士や管理栄養士等は、研修等で学習したことについて介護職に伝達講習を行い、一緒に学ぶことを通じて、利用者が食べられない原因を一緒に考える視点を関係者全員が持つようになると、管理栄養士がミールラウンドに参加できない時も、介護職がお茶を飲んでむせていた等の利用者の変化を気付いて情報提供をしてくれる。一体的取組に係わる多職種は、同じ目標を持ち、同じ方向を向くということこそが大きな強みになる。なお、調理師もチームの一員として学び続けることが求められる。外部研修の参加の機会は少ないが、常にアンテナを張り、一緒に学び、一緒に実行していくことを、一体的取組は大切にしないといけない。なお、以下は、当該通所介護事業所が地域保健福祉事務所と協力して、地域の歯科衛生士に対しての高齢者の通所サービスや在宅訪問ができる人材育成を目指して取り組んだ基礎研修のプログラムである。一体的取組を進めるためには、卒後研修、業務実施中における研修会参加、継続的な自己研鑽の必要性がある。
（基礎編(対象：歯科衛生士)：口腔に対して・高齢者の口腔について・口腔ケアの方法・
機能的な口腔の変化・口腔機能低下症について・検査方法等/日常動作について-理学療法の視点から-言語聴覚の視点から/日常生活・福祉概論・認知症について・高齢者の疾病と口腔・高齢者を取り巻く福祉環境、地域包括システムと歯科の役割/食と口腔・ミールラ
ウンドについて知る.なにを見るか・安全に食事ができる姿勢、理論と誤嚥予防/歯科衛生士業務記録：アセスメントの書き方、記載の目的、・必要な情報を聞き出す問診の進め方、
ロールプレイ/情報処理について） (通所介護 08)。
○一体的取組には、歯科衛生士に対しての介護サービスに関する研修が必要である。口腔の

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(30)

手技だけの研修ではなく、高齢者に対する対応及び多職種の連携の在り方等の卒後研修が求められる。歯科衛生士は、一般歯科に勤務後に介護サービスの事業所に勤務すると、全く未知のことばかりである。初任者研修として、介護の手引きのようなやり方、車いすの使用の仕方、洗面所への誘導方法の研修がされている。担当者会議で利用者・家族中心に多職種で話し合うことも、養成の段階では殆ど学んでいない。言語聴覚士も、介護サー
ビスや高齢者ケアに関する法律や制度は学ぶが、高齢者の介護方法やサービスの技術、あるいはコミュニケーションの方法は深く学んでいない。管理栄養士も養成の段階では、同様に学んでいない。就職後に介護職や看護師から教えてもらう初任者研修が必要である。
理学療法士も、養成課程で栄養の講義はなかった。生理学的にたんぱく質がなくなったら
筋たんぱくが分解するという知識は勉強しても、実際のリハビリテーションに栄養が関係することは自己学習した。口腔に関しても、近年は、誤嚥性肺炎との関係を独学で勉強しているが限界がある。介護職は、養成時に栄養や口腔のことを少し学んでいるが、現在、事業所の歯科衛生士や管理栄養士から学ぶことが重要である。系統だった一体的取組のためには、多職種がともに学んでいく研修が必要とされる(通所リハ 01)。
○言語聴覚士の専門職団体においては、リハビリテーション専門職に共通した卒後研修制
度による研修が行われているが、各職能団体による合同研修会があるとよい。また、栄養及び口腔についての OJT による実務研修があることが望ましい。経験のない管理栄養士
は、利用者の在宅生活を知らない、新卒の管理栄養士は、どうしたら食事準備が簡単にできるか、どうしたら家族が手抜きができるか等の引き出しが少ない。また、利用者・家族
からは夜間の頻尿への対応までも質問されるので、栄養だけではなく、さまざまな高齢者の疾患や状況に関する知識を積み上げていくことが求められている。管理栄養士は、安定している高齢者の場合も、1 カ月に 1 回は安心のために、事前情報を得て在宅訪問し、まず季節に応じた会話をして、その後利用者・家族が良かったと思えるいわゆる＜お土産＞
を残せる 30 分間の在宅訪問を組み立てられる力が必要とされている。そこで、法人の管理栄養士には様々な事例から学んでもらっている。たとえば同じ腎機能障害でも、色々なパターンがあり、対応する仕方も異なる。法人の管理栄養士は、3 年程度フードサービス
担当後、回復期リハビリテーション病棟、5 年目で外来、6 年目で在宅訪問というように
OJT をしている。臨床経験としては 3 年目で在宅訪問という教育計画である。(通所リハ02)〇リハビリテーション専門職も採用 2-3 年目までは回復期リハビリテーション病棟にいて、そこから診療所で、在宅訪問を 3 年程度経験し、その後また回復期病棟に戻って、指導者

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(31)

として活躍してもらうような教育計画である。本診療所が地域リハビリテーション支援事業に取り組むなかで、事例検討会を行っている。最近は議題を決めて、看護師、医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、薬剤師、管理栄養士、介護支援専門員等が参加して、年 2 回講習会を行っている。各専門職団体がそれぞれ企画をたて、D 区内の専門側の交流、地域への還元を行ってきた。例えば理学療法士は年に 2 回地域事業に協力し、地域
高齢者の体力測定を実施し、地域の情報を収集しながら、本診療所の良さを少しずつ宣伝してきたことも、地域との信頼関係のもう一つの軸となっている。このような地域事業には、今は区役所、医師会もタイアップして、様々な取組を年に 10 回程度行っている。コ
ロナ禍もオンラインで続けた。打合せ会議にもオンラインを活用している。法人は事業の3 本柱に、回復期リハビリテーション病棟の充実、生活期の充実、そして地域リハビリテーション事業の推進をあげている。この三つ目のところが本診療所の目的の一つである
ので、地域で何をやっているかを地域住民にアピールすることがポイントになる。例えば、年に 1 回、地域ケアフォーラム、一般市民講座を開催してきた。コロナ禍前は、患者会によるネットワークをつくっていた。(通所リハ 02)○回復期リハビリテーションから通所リハへの切れ目のない一体的取組の体制及び実際の取組が求められている。しかし、地域人材が少ないため、歯科衛生士協会に相談し、募集もしているが雇用できない。歯科的な対応ができていないので、基幹病院の歯科衛生士による職員研修によって補っている。今回、歯科衛生士による研修をきっかけに、院内の職
員全員にアンケート調査を行ったが、義歯の不具合がある場合の対応、認知症等で開口できない場合、口腔ケアに対して拒否のある場合、口腔内が乾燥しやすい場合及び出血しやすい場合等への対応がわからないという意見も多く出ている。その他として基本的な口腔ケアの方法を丁寧に細かく教えてほしいという意見も多くあった。(通所リハ 04)○同じ職種内で、異なる職種間において、差がないように評価できないと、具体的な介入方
法が変わってしまう。まず、評価の視点をしっかり持てるような多職種研修が必要とされる。管理栄養士には、在宅での食事管理、継続した療養食、簡単な食事提供や食事内容に関する研修が必要である。医師も看護師も、簡単に言えば検査値や身体計測の知識はあっても、実際、食事時の観察による食べる姿勢や口腔ケアが結果を伴っているか等の課題の把握については、系統的に学んできていない。医師や看護師も同じであろう。多職種を対象として、座学だけではなく高齢者ケアの仕方、高齢者の見方の実務が広く研修されると、高齢者に対しての一体的取組が良いサービスとして提供できる。(通所リハ 04)○言語聴覚士は、学校で学んできた知識を、実際、臨床で生かすときに初めて、働く場によ

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って知識をどのように活用するかが変わってくる。個別の利用者によって対応が変わるので、症例検討会が地域で行われるとよい。言語聴覚士は、一つの職場に 1 人しかいないので、よく分からない状態で働いている場合が多い。地域ごとに症例検討会や論文抄読等、言語聴覚士内が連携を取りながら学ぶ場があるとよい。(通所リハ 04)○医師は、回復期、療養病床、介護保険サービスにおいて働く機会が多いが、医師と歯科医師とが効率よく上手に連携できればよい。歯科は歯科医師に依頼して治療・処置という業務のあり方からまだ抜け切れていない。医師と歯科医師はもっと深いことで連携できるはずだ。歯科医師が医師や多職種によるカンファレンスに参加することは余りないので、情報を共有する場が足りないのかもしれない。(通所リハ 04)○管理栄養士を対象とした研修については、知識は持っていても、その知識が活用された病棟や在宅での実務を勉強する機会が少ないことが、今後の課題である。実務の映像化も必要である。(通所リハ 05)○当該法人では、施設間及び職種間での勉強会という形態で研修活動を毎年行っている。法人内の様々な施設間の情報共有ができて、互いがどんなことをしているのか。どのように考えているのかを相互に理解することができるようになる。各 15 分間のレクチャーでは、管理栄養士が栄養管理の方法、摂取栄養量や活動量をこのように考えているという説明、リハビリテーション専門職が、METs について、歩行等の活動に伴った食事量をどのように考えるかなどを伝えている。これらの内容は、院内の共通ツールで、動画や録画として配信し、全職員がいつでも見られるようになっている。(通所リハ 05)〇通所リハビリテーション協会による様々な職種による様々な研修を受けているが、任意の研修なので、参加義務がないので参加者が少ない状況がある。専門職研修ですら参加できてない状況があるが、一体的取組に関して職種間の理解を深めるための研修は年に何回と受講義務。例えば通所リハの質を高めるためには、研修を年に何回は参加すると加算で評価されるような要件もあるよい。食事の自力摂取のできる利用者は、自宅での運動や食事のときの工夫を指導して、次の週には、実際やってみてどうだったかをフィードバック
してもらうが、食事介助の必要な利用者には介護職への指導が必要である。また、管理栄
養士には、訪問時の聞き取りの研修があるとよい。(通所リハ 06)○専門職間で栄養に関しては知識の差がある。高齢者の低栄養改善の便益に関して理解するための多職種への研修があると、栄養に関するサービスの必要性のイメージが多職種に共有される。(通所リハ 07)○通所事業所全職員が夫々のチームによる CQI 活動によって職員が成功体験を重ねて、そ

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れをチームが共有していくことがモチベーションを上げていくことなる。食事チームの成功体験はこれからだが、もっと勉強しないといけない研修をしようという解決策も出てくる。リハビリテーション専門職においては、職員が同じ視点で評価ができて、同じ視点でプログラムが立てられるかが課題であり、その底上げのために事例検討会や研修会を行っている。リハビリテーション専門職においては、段階的達成目標がありマンツー
マンによる OJT を行っているが、個人差が大きい。(通所リハ 08)○通所サービスに関わっている管理栄養士が全国的に少ないので、一からの研修があればもっと深く理解して進めることができる。(通所リハ 09)

８．参考資料
以下の参考資料には、関係するⅡの章番号を付し、本文中に引用したものに下線を付した。
１． １ 高齢者の「口から食べる楽しみをいつまでも」を支援することの意義「介護予・高齢者にとっての｢食べること｣の意義．栄養改善マニュアル（改訂版）、p9-10、防マニュアル」分担研究班．厚生労働省、平成 21 年 3 月.
https://www.mhlw.go.jp/topics/2009/05/dl/tp0501-1e_0001.pdf
１．１ 効果等に関するエビデンス等＜一体的取り組等＞
・「リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理、口腔管理の一体的取組」の推進による効果（p24）https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001160788.pdf
・居宅療養管理指導（p19～）
https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001164128.pdf
・口腔・栄養（ｐ28～）栄養情報連携に係る診療報酬・介護報酬上の評価等、施設の口腔衛生管理の効果等 （p47～）
https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001171213.pdf
令和６年度介護報酬改定 一体的取組の効果等,社会保障審議会介護給付費分科会（第 229回）.厚生労働省、令和５年 10 月 26 日.
・管理栄養士及び歯科衛生士による居宅療養管理指導に係わる状況等、社会保障審議会介護給付費分科会（第 230 回）資料４、厚生労働省、令和５年 11 月６日.
https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001164128.pdf
・老健における「リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理、口腔管理の一体的取組」の推進による効果(p27)、社会保障審議会介護給付費分科会（第 231 回）資料２、厚生労
働省、厚生労働省、令和５年 11 月 16 日.

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https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001168119.pdf＜リハビリテーション関係＞
・個別の栄養管理の実施による栄養状態と FIM 得点の変化（p38）、栄養管理 個別事項（その５：リハビリテーション）、中央社会保険医療協議会 総会（第 365 回）、厚生労働省、
平成 29 年 10 月 25 日.
https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000HokenkyokuIryouka/0000182077.pdf<口腔関係＞
・要介護高齢者における歯科的対応の必要性（p11）、要介護者に対する介護職と歯科専門職による口腔ケアの効果（p12）、歯科専門職の評価に・基づく口腔衛生管理の効果（ｐ14）、
要介護高齢者の低栄養リスクと咀嚼機能（咬合支持の有無）との関係（p15）
口腔・栄養関係（参考資料３）社保審－介護給付費分科会 第 140 回、厚生労働省、平成 29
年 6 月 7 日.
https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-SeisakutoukatsukanSanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000167236.pdf
・ ｢経口摂取を支援するためのアセスメント・モニタリング表とケア計画指針｣による栄養管理・口腔管理体制の整備と効果的なサービス提供のあり方に関する実態調査（横断・縦断調査から、平成 26 年度老人保健事業、水品等補助金(老人保健健康増進事業分)施設
入所・退所者の経口維持のための栄養管理・口腔管理の整備のあり方に関する研究報告書、
p33、日本健康・栄養システム学会. 平成 27 年 3 月.
・施設及び通所系サービスにおけるリハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の一体的取組に関する施設・事業所実態調査、令和４年度 老人保健健康増進等事業 老人保健事業推進費等補助金 リハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の 一体的取組に関する調査研究事業 報告書、日本健康・栄養システム学会、令和 5 年 3 月.
https://www.j-ncm.com/wp-content/uploads/2023/04/r4-rouken-56houkokusyo.pdf
・LIFE データを用いた介入効果の検証例 BI 利得に影響する要因の分析（p18）LIFE データ活用に関する資料.LIFE を用いた介護領域における新たな研究デザインの提案のための研究(R5 年度厚生労働科学研究費補助金（長寿科学政策研究事業）（22GA1002）
研究代表者 松田晋哉、
第 235 回社会保障審議会介護給付費分科会、
令和 5 年 12 月 11 日、
厚生労働省.
https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001177161.pdf

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(35)

・令和４年度厚生労働科学研究費補助金（長寿科学政策研究事業）研究課題名「生活期におけるリハビリテーション・栄養・口腔管理の協働に関するケアガイドラインおよびマニュ
アルの整備に資する研究」（22GA1003））、生活期におけるリハビリテーション・栄養・口腔管理の協働に関するケアガイドライン作成グループ、（長寿科学研究事業ホームページに掲載予定）.
２． １ 令和６年度介護報酬改定について
・令和６年度介護報酬改定について、厚生労働省、令和 6 年 3 月 11 日.
https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_38790.html
以下が収載されている。
（告示）
・指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準等の一部を改正する告示等の公布について、介護保険最新情報 Vol.1212、厚生労働省老健局、令和 6 年 3 月 15 日（通知）（頁数は PDF の上部の頁）
・リハビリテーション・栄養・口腔の一体的取組の推進
通所リハビリテーション事業所（「リハビリテーションマネジメント加算」（ｐ65）
介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（「個別機能訓練加算」（ｐ140）、介護老人保健施設（「リハビリテーションマネジメント計画書情報加算」
（ｐ165
～166）
、介護医療院（ｐ382～383）
・居宅療養管理指導（ｐ48～49）、様式例（『居宅療養管理指導（管理栄養士）指示書』と『居宅療養管理指導（管理栄養士）特別追加訪問指示書』）
・医療と介護の情報連携に関する評価（退所時栄養情報連携加算の新設）（ｐ145）
・再入所時栄養連携加算の対象者の見直（ｐ146）
・リハビリテーション・個別機能訓練、栄養、口腔の実施及び一体的取組について、介護報
酬最新情報 vol.1217、令和 6 年 3 月 15 日
https://www.mhlw.go.jp/content/001227728.pdf
・Q&A 事務連絡（問 80、問 92、問 93、問 126）
・＜経過に関する参考資料＞
・リハ口腔栄養の一体的取組（p23）、居宅療養管理指導の対象者見直し（p25）、退所時栄養情報連携加算の新設等（p27～28）、参考資料１（詳細版）
・リハ口腔栄養の一体的取組、通所系（p64～67）新設、・リハ口腔栄養の一体的取組 施設
系（p68～69）新設、・栄養リハ口腔栄養の一体的取組 様式（p70）、居宅療養管理指導の対象者見直し（p80）、
・居宅療養管理指導の算定回数見直し（p85）、退所時栄養情報連携、居宅 療
加算の新設等（p86～87）新設、再入所時栄養連携加算の対象者の見直し（p88）

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(36)

養管理指導 基本報酬（p169）
第 239 回社会保障審議会介護給付費分科会 資料、厚生労働省、令和 6 年 1 月 22 日.
https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_37407.html
２．２ 令和６年度診療報酬改定について
・令和６年度改定に関する省令・告示・通知等
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00045.html
・改定の説明資料 （PDF 資料）
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000196352_00012.html
・改定の説明動画 （YouTube）
https://www.youtube.com/playlist?list=PLMG33RKISnWhCI3jkGORR92NJw8fQDYJy【分割版】（冒頭の数字は、PDF の頁番号(上部)を付した）
０３ 令和６年度診療報酬改定の概要 賃上げ・基本料の引き上げ：賃上げ、栄養管理体制の基準の明確化（入院料通則の改定①）０６ 令和６年度診療報酬改定の概要 同時報酬改定における対応：入退院支援加算１・２の見直し、医療と介護における栄養情報連携の推進
０８ 令和６年度診療報酬改定の概要

入院Ⅰ（地域包括医療病棟）→地域包括医療病棟、リハビリテーション・栄養・口腔連携加算（注加算）
０９ 令和６年度診療報酬改定の概要 入院Ⅱ（急性期・高度急性期入院医療）→急性期におけるリハビリテーション、栄養管理及び口腔管理の取組の推進
１０ 令和６年度診療報酬改定の概要 入院Ⅲ（回復期）→回復期リハビリテーション病における GLIM 基準による栄養評価の要件化
１１ 令和６年度診療報酬改定の概要 入院Ⅳ（慢性期入院医療）→療養病棟における中心静脈栄養に係る見直し、経腸栄養管理加算の新設、有床診療所における医療・介護・障害連携の推進
１２ 令和６年度診療報酬改定の概要 入院Ⅴ（DPC/PDPS・短期滞在手術等）→退院患者調査の見直し（退院時の体重の追加、低栄養の定義の見直し）
１３ 令和６年度診療報酬改定の概要 入院Ⅵ（働き方改革の推進、横断的個別事項）→入院時の食費の基準の見直し
１４ 令和６年度診療報酬改定の概要 在宅（在宅医療、訪問看護）→在宅療養支援診療所・病院における訪問栄養食事指導の推進
１５ 令和６年度診療報酬改定の概要 重点分野Ⅰ（救急医療、小児・周産期医療、がん医
療）→小児緩和ケア診療加算（小児個別栄養食事管理加算）の新設
１８ 令和６年度診療報酬改定の概要 個別改定事項（１）→リハビリテーション、栄養管
理及び口腔管理の連携・推進（まとめ・再掲

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(37)

＜経過に関する参考資料＞
・ 医療従事者の人材確保や賃上げに向けた取組－②：入院基本料等の見直し、栄養管理体制の基準の明確化(p1)、Ⅱ－２ 生活に配慮した医療の推進など地域包括ケアシステムの深化・推進のための取組－①入院料の施設基準に専任管理栄養士の病棟配置及びリ
ハ、栄養、口腔連携体制加算の新設(p150)、Ⅱ－２ 生活に配慮した医療の推進など地域包括ケアシステムの深化・推進のための取組－⑧入退院支援加算による一体的取組の支援(p185)、Ⅱ－２ 生活に配慮した医療の推進など地域包括ケアシステムの深化・推進のための取組－⑭有床診療所の介護障害連携加算の実績要件の選択肢に訪問栄養
食事指導の実績を追加(p211)＜有床診療所における訪問栄養食事指導の推進＞
・ リハビリテーション、栄養管理及び口腔管理の連携・推進－①急性期における一体的取組のために管理栄養士等の病棟配置と一体的取組に対してのリハビリテーション・
栄養・口腔連携体制加算(p217)
・リハビリテーション、栄養管理及び口腔管理の連携・推進－⑤療養病棟入院基本料において、中心静脈栄養の評価を見直し、経腸栄養管理加算の新設(p229)、Ⅱ－３ リハビ
リテーション、栄養管理及び口腔管理の連携・推進－⑦医療と介護における栄養情報連
携の推進(p248)
・患者の状態及び必要と考えられる医療機能に応じた入院医療の評価－⑬回復期リハビ
リテーション病棟入院章の要件の見直し GLIM 基準の導入(p300)、
・質の高い在宅医療・訪問看護の確保－⑩在宅療養支援診療所及び在宅療養支援病院における訪問栄養食事指導体制の整備(p444)、
・食材料費、光熱費をはじめとする物価高騰を踏まえた対応－①入院時食費の見直し(p504)、＜入院・入所患者の栄養管理等＞
・質の高い在宅医療・訪問看護の確保－㉗入院患者の栄養管理等における歯科専門職の連携の推進(p485)個別改定項目について
中央社会保険医療協議会 総会（第 581 回）(厚生労働省)
https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001197890.pdf＜在宅医療における ICT を用いた医療情報連携の推進(p407)＜入退院支援について＞
・生活に配慮した医療を提供するための入退院支援のイメージ(p18)、入退院に伴う医療機
関と介護支援専門員等との情報提供の様式見直し(p24)＜栄養管理体制について＞
・栄養管理体制に係る中医協総会等における主な意見(p64)、医療機関における栄養管理体制について(p67)、退院後の生活を見据えた入院中の栄養管理の例(p70)、栄養管理体制に係る課題と論点(p73)

190
(38)

中央社会保険医療協議会 （第 573 回）入院(その 7)、厚生労働省、令和 5 年 12 月 15 日.
https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001178970.pdf＜入院時の食費について＞
中央社会保険医療協議会 総会（第 571 回）(令和 5 年 12 月 8 日)
https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001176511.pdf＜栄養・一体的取組＞
・診療報酬における栄養管理に関する評価の主な変遷(p64)、診療報酬における栄養管理に係る主な評価（入院）(p65)、早期からの回復に向けた取組への評価 早期栄養介入管理加算(p66)、栄養サポートチーム加算の算定可能な入院料等について(p68)、入院料ごとの栄養サポートチーム加算の届出状況(p69)、周術期の栄養管理の推進(p70)、病棟における栄養管理体制に対する評価の新設（入院栄養管理体制加算）(p71)、入院時の高齢患者の栄養状態(p73)、入院料ごとの栄養摂取の状況(p74)、入院料ごとの嚥下調整食の状況(p75)、医療機関における栄養管理体制について(p76)、入院時の栄養スクリーニングと個別的な栄養管理による効果(p77)、入院患者の栄養管理体制に関する状況(p78)、ＤＰＣデータ（様式１）における栄養関連項目(p79)、栄養管理計画書における栄養補給に関する事項(p80)、＜参考＞ 嚥下調整食分類 2021(p81)、低栄養の世界的診断基準 ＧＬＩＭ基準(p82)、低栄養評価における血中アルブミン値の取扱い(p83)、入院栄養食事指導料・栄養情報提供加算の概要(p85)、入院栄養食事指導料 対象患者(p86)、栄養情報の提供に対する評価の新設(p87)、入院栄養食事指導料・栄養情報提供加算の算定状況(p88)、高齢入院患者の低栄養及び摂食・嚥下機能障害の状況（入院時）(p89)、高齢入院患者の低栄養及び摂食・嚥下機能障害の状況（退院時）(p90)、高齢入院患者の経管・経静脈栄養の状況（入院時・退院時）(p91)、医療機関と介護保険施設との栄養情報連携(p92)、栄養情報連携に係る診療報酬・介護報酬上の評価(p93)、医療と介護における栄養管理に関する情報連携(p94)、論点⑤ 医療と介護における栄養管理に関する情報連携(p95)、論点⑥ 再入所時栄養連携加算の対象の見直し(p96)、リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理、口腔管理に係る実施計画書（介護）(p111)、通所系サービス等における口腔・栄養スクリーニングの推進(p112)、論点②介護保険施設入所者等の口腔管理の充実(p113)、病棟における栄養管理体制に対する評価の新設(p135)、入院栄養管理体制加算の届出状況・届出をしていない理由(p136)、入院時の栄養スクリーニングと個別的な栄養管理による効果(p137)、入院患者の栄養管理に関するプロセスの実施時期(p138)、管理栄養士の病棟配置による効果(p139)、管理栄養士の病棟配置の状況（入院料別）(p140)、病棟配置されている管理栄養士による栄養管理実施内容(p141)、誤嚥性肺炎患者に対する多職種連携(p142)、病棟における多職種連携の取組状況(p143)、論点(p144-146)、一体的取組に関する論点(p147-148)
中央社会保険医療協議会 総会（第 569 回）個別事項（その 10）、厚生労働省、令和５年
12 月１日.

191(39)https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001173501.pdf＜一体的取組＞
・同時報酬改定に向けた意見交換会における主な御意見(p47)、
第 171 回社会保障審議会医療保険部会 資料、厚生労働省、令和 5 年 1 1 月 29 日.
https://www.mhlw.go.jp/content/12401000/001172608.pdf＜在宅患者訪問栄養食事指導等＞
・在宅患者訪問栄養食事指導料の概要(p102)、在宅療養要介護高齢者における栄養障害と摂食・嚥下障害の状況(p103)、各職種が行う在宅医療等に係る報酬の算定回数の比較(p104)
在宅患者訪問栄養食事指導料を算定していない理由(p105)ｍ栄養食事指導の見直し(p106)、在宅患者訪問栄養食事指導（イメージ）(p107)、訪問栄養食事指導の実施状況(p108)、栄養ケアステーションと診療所との連携(p109)、第８次医療計画における在宅医療のうち訪問栄養食事指導に関する事項(p110)、在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院に係る基本的な考え方(p111)、課題と論点(p112-115)
第 557 回中央社会保険医療協議会総会、第 210 回薬価専門部会、第 65 回費用対効果評価
専門部会、厚生労働省、令和 5 年 10 月 4 日.
https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001153942.pdf＜令和６年度報酬改定 栄養管理等に関する状況と根拠＞（上記に記載項目以外の項目）
・早期栄養介入管理加算の概要（p14-16）、栄養サポートチーム加算の概要(p45)、周術期栄養管理実施加算の届出状況・届出をしていない理由(p56)、課題と論点(p65)
令和５年度 第 6 回 入院・外来医療等の調査・評価分科会、入院・外来医療等の調査・評
価分、厚生労働省、令和 5 年 9 月 6 日.
https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001143594.pdf＜在宅 一体的取組＞
・【事例】リハビリテーション・口腔・栄養の連携（認知症・在宅）意見交換 資料(p160)
訪問栄養食事指導の実施状況、p164 算定していない理由(p162,163 )、栄養食事指導の見直し（参考資料）(p79)
中央社会保険医療協議会 総会（第 549 回）資料(在宅（その１)、厚生労働省、令和 5 年
７月 12 日.
https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001120008.pdf
３．一体的取組の質の向上をめざして

192
(40)

・リハビリテーション・個別機能訓練、栄養、口腔の実施及び一体的取組について、介護報
酬最新情報 vol.1217、令和 6 年 3 月 15 日
https://www.mhlw.go.jp/content/001227728.pdf
・３・７・6．令和６年度介護報酬改定に向けた先進的事例集：高齢者の口から食べる楽し
みをいつまでも！！ リハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の「一体的取組」のために.

令和４年度 老人保健健康増進等事業 老人保健事業推進費等補助金 リハビリ

テーション・機能訓練、口腔、栄養の 一体的取組に関する調査研究事業、日本健康・栄養システム学会、令和 5 年 3 月 31 日.
https://www.j-ncm.com/wp-content/uploads/2023/04/r4-rouken-56tebikisyo-2.pdf
・高齢者の「口から食べる楽しみをいつまでも」を実現する 口腔・栄養関連サービス手引・事例集。 ・令和４年度 老人保健健康増進等事業 老人保健事業推進費等補助金「通所事業所における口腔・栄養関連サービスに関する調査研究事業」、日本健康・栄養システム学会、 令和５年 3 月.
https://www.j-ncm.com/wp-content/uploads/2023/04/r4-rouken-52tebikisyo-2.pdf
・高齢者の「口から食べる楽しみをいつまでも」を実現する 口腔・栄養関連サービス リ
ーフレット。令和 5 年度 老人保健健康増進等事業 老人保健事業推進費等補助金「通所事業所における口腔・栄養関連サービスに 関する調査研究事業」、日本健康・栄養システ
ム学会 令和６年 3 月.
https://www.j-ncm.com/wp-content/uploads/2023/04/r4-rouken-52tebikisyo-2.pdf
・高齢者の慢性期ケアにおける栄養管理の実務.介護サービスにおける栄養ケア・マネジメ
ントの実務の手引き第 3 版

一般社団法人 日本健康・栄養システム学会

https://www.j-ncm.com/wp-content/uploads/2022/09/koureisya-tebikisyo.pdf
・令和 3 年度介護報酬改定対応：介護サービスにおける栄養ケア・マネジメントの実務の手引き（初版）、令和３年度老人保健事業推進費等補助金（老人保健健康増進等事業分）「介護保険施設等における栄養ケア・マネジメントの実態に関する調査研究事業」、日本
健康・栄養システム学会、令和 4 年 3 月.
https://www.j-ncm.com/wp-content/uploads/2022/04/r3-rouken-tebiki.pdf
・介護予防マニュアル（改定第 4 版）.序章、複合プログラム、運動器の機能向上、栄養改
善、口腔機能向上、閉じこもり予防・支援マニュアル、認知機能低下予防・支援、うつ予
防・支援の各章,厚生労働省、 令和 4 年 3 月.
mhlw.go.jp/stf/newpage_25277.html
・静脈経腸栄養ガイドライン 第 3 版、日本静脈経腸栄養学会編集、488 頁、ISBN978-4-79652290-8.
・嚥下調整食コード.日本摂食嚥下リハビリテーション学会嚥下調整食分類 2021.日本摂食嚥下リハビリテーション学会 嚥下調整食委員会：栢下淳，藤一郎，藤谷順子，弘中祥司，
小城明子，水上美樹，仙田直之，森脇元．日摂食嚥下リハ会誌 25（2）：135–149, 2021．

193
(41)

https://www.jsdr.or.jp/wp-content/uploads/file/doc/classification2021-manual・認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン(厚生労働省)
https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12300000-Roukenkyoku/0000212396.pdf
・アドバンス・ケア・プランニング（ACP．愛称「人生会議」）、厚生労働省「人生会議」してみませんかhttps://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_02783.html
・人生会議（ACP）普及・啓発リーフレット
https://www.mhlw.go.jp/content/10802000/000536088.pdf
・人生会議学習サイト
https://www.med.kobe-u.ac.jp/jinsei/
人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン及び同解説編
https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000197721.pdf
https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000197722.pdf

194
(42)

＜資

料＞

・絵で見る一体的取組（フロー）・実施計画書様式（記載例）・訪問サービスにおける事例集

訪問栄養食事指導の今後の推進のために
・令和５年度老人保健事業推進費等補助金（老人保健健康増進等事
業分）「リハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の一体的取組に関する調査研究事業」検討委員会事業及び実施小委員会名簿

195
(43)

資料

絵で見る一体的取組(フロー)手引書Ⅰ.3.1～3.11 参照のこと.令和５年度老人保健事業推進費等補助金（老人保健健康増進等事業分）「リハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の一体的取組に関する調査研究事業」、日本健康・栄養システム学会.

特養：（別紙様式１－４）個別機能訓練・栄養・口腔に係る実施計画書（施設系）

リハビリテーション・機能訓練、栄養、口腔の一体的取組に関する通知、令和６年度介護報酬改定について、厚生労働省、令和 6 年 3 月 11 日.
https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_38790.html

197
(45)

リハビリテーション・機能訓練、栄養、口腔の一体的取組に関する通知、令和６年度介護報酬改定について、厚生労働省、令和 6 年 3 月 11 日.
https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_38790.html

198
(46)

老健：
（別紙様式１－２）リハビリテーション・栄養・口腔に係る実施計画書（施設系）

リハビリテーション・機能訓練、栄養、口腔の一体的取組に関する通知、令和６年度介護報酬改定について、厚生労働省、令和 6 年 3 月 11 日.
https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_38790.html

199
(47)

リハビリテーション・機能訓練、栄養、口腔の一体的取組に関する通知、令和６年度介護報酬改定について、厚生労働省、令和 6 年 3 月 11 日.
https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_38790.html

200
(48)

通所介護：（別紙様式１－３）個別機能訓練・栄養・口腔に係る実施計画書（通所系）

リハビリテーション・機能訓練、栄養、口腔の一体的取組に関する通知、令和６年度介護報酬改定について、厚生労働省、令和 6 年 3 月 11 日.
https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_38790.html

201
(49)

リハビリテーション・機能訓練、栄養、口腔の一体的取組に関する通知、令和６年度介護報酬改定について、厚生労働省、令和 6 年 3 月 11 日.
https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_38790.html

202
(50)

通所リハ：（別紙様式１－１）リハビリテーション・栄養・口腔に係る実施計画書（通所系）

リハビリテーション・機能訓練、栄養、口腔の一体的取組に関する通知、令和６年度介護報酬改定について、厚生労働省、令和 6 年 3 月 11 日.
https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_38790.html

203
(51)

リハビリテーション・機能訓練、栄養、口腔の一体的取組に関する通知、令和６年度介護報酬改定について、厚生労働省、令和 6 年 3 月 11 日.
https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_38790.html

204
(52)

記載例：
（別紙様式１－１）（記載例）

リハビリテーション・機能訓練、栄養、口腔の一体的取組に関する通知、令和６年度介護報酬改定について、厚生労働省、令和 6 年 3 月 11 日.
https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_38790.html

205
(53)

リハビリテーション・機能訓練、栄養、口腔の一体的取組に関する通知、令和６年度介護報酬改定について、厚生労働省、令和 6 年 3 月 11 日.
https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_38790.html

206
(54)

資料

訪問サービスにおける事例集

訪問栄養食事指導の今後の推進のために

訪問系サービスにおけるリハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の一体的取組の推進は、重要な課題である一方、管理栄養士の居宅療養管理指導の算定回数は、約１万回／
月（令和４年６月審査分）と、他の職種による居宅療養管理指導に比較して低調である。
令和３年度介護報酬改定により、通所系サービスにおける栄養改善加算では利用者の在宅訪問が可能となり、さらに令和６年度介護報酬改定によって、管理栄養士及び歯科衛生士
による居宅療養管理指導の対象者は、通所系サービスの利用者にまで拡大されるとともに、管理栄養士については、急性憎悪による一時的に頻回な訪問が可能になる等の充実が図られている。
本資料においては、本事業のインタビュー調査にご協力して頂いた施設・事業所及び本学会が育成している臨床栄養師のいる施設・事業所にご協力を頂き、管理栄養士による訪問栄養食事指導の先進的な体制や取組について、一体的取組を念頭においてご執筆して頂くことができた。心より深く感謝申し上げる次第である。
本資料の編纂は、本事業の事業実施小委員会の桐谷裕美子、古賀奈保子、谷中景子の各位に担当して頂いた。
本事例集が、通所系サービス及び訪問系サービスにおける一体的取組と管理栄養士の在宅訪問の推進のための参考にして頂けることを願うものである。
令和６年３月
令和５年度老人保健事業推進費等補助金（老人保健健康増進等事業分）「リハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の一体的取組に関する調査研究事業」
研究代表者 三浦 公嗣（一般社団法人日本健康・栄養システム学会 代表理事）

207
(55)

1. 通所リハビリテーションにおける一体的取組と管理栄養士による栄養改善加算による居宅訪問 (症例：体重減少、経口摂取量不足)
社会福祉法人親善福祉協会 介護老人保健施設 リハパーク舞岡
２．通所介護事業所における一体的取組と栄養改善加算による在宅訪問（症例：体重減少・褥瘡・看取り）
社会福祉法人愛寿会 紫磨園在宅サービスセンター
３．通所介護と歯科医院が連携して取り組む在宅訪問の現状と今後の課題（症例：糖尿病を伴うサルコペニア）
医療法人社団カワサキ 歯科川﨑医院「地域のかかりつけ病院」が目指す一体的取組と在宅栄養ケア・マネジメント
４．
（症例：経管栄養及び経口摂取の併用から 3 食経口移行）
医療法人社団千春会 千春会病院
５．「地域での多職種連携」で患者の笑顔を取り戻す在宅栄養ケア・マネジメント（症例：嚥下障害患者の居宅療養管理指導）
社会福祉法人日本医療伝道会 衣笠病院
６．在宅生活における状態の変化に対応した在宅チームによる 一体的取組（症例：在宅胃瘻利用者の食べる楽しみを支援する：経口移行）
医療法人真正会 霞ヶ関南病院
７．地域病院の管理栄養士による居宅療養管理指導（症例：中心静脈栄養から 3 食経口摂取へ）
加美郡保健医療福祉行政事務組合 公立加美病院
８．診療所における一体的取組と在宅栄養ケア・マネジメント(症例：経管栄養補給方法の調整)
医療法人社団いばらき会 いばらき診療所
９．地域の在宅療養栄養ケアの拠点としての取組（症例：独居高齢者に対する自立支援）
社会福祉法人同胞互助会愛全園 愛全診療所

209
(57)

10. 回復期リハビリテーション病棟退院後の一体的取組と管理栄養士による居宅療養管理指導（症例：糖尿病を伴う低栄養）
医療法人社団輝生会 在宅総合ケアセンター成城
11．急性期病院退院後の一体的取組と在宅栄養ケア・マネジメント(症例:神経性食思不振症を有している低栄養患者)
社会医療法人財団慈泉会 相澤病院
12．診療所の一体的取組と管理栄養士による居宅療養管理指導（症例：筋萎縮性側索硬化症(ALS)患者のターミナル期）
医療法人社団都会 渡辺西賀茂診療所
13. 病院退院後、外来透析クリニックにおける一体的取組と在宅栄養ケア・マネジメン（症例：フレイルを伴う透析期の栄養管理）
医療法人財団松圓会 東葛クリニック病院
14. 医療的ケア児に対する歯科と栄養の一体的取組(症例：脳性麻痺患児に対する歯科と栄養による協働)
日本歯科大学口腔リハビリテーション 多摩クリニック
介護保険施設栄養ケア・
ステーション

通所

210
(58)

１．通所リハビリテーションにおける一体的取組と管理栄養士による栄養改善
加算による居宅訪問(症例：体重減少、経口摂取量不足)
社会福祉法人親善福祉協会 介護老人保健施設リハパーク舞岡
１．地域特性横浜市(人口:約 376 万人)は、高齢化率 25.3％(2023 年 1 月現在)で、高齢化率は引き続き上昇傾向である。横浜市は、この高齢化の急速な進展に伴う課題に向け、「介護・医療・
介護予防・生活支援・住まい」が一体的に提供できるよう、横浜市地域包括ケアシステムの構築を推進している。
２．法人及び施設・事業所の理念や特性
本法人の前身となる「THE YOKOHAMA PUBLIC HOSPITAL」は、1863 年設立され、古くから横浜市民を医療で支えてきた。法人理念「医療と介護で安らぎのある町を目指します。-挑戦と行動-」のもと、2010 年当施設が開設された。事業内容は、入所療養介護(在宅復帰・在宅強化型施設）、短期入所療養介護、通所リハビリテーション(以下、通所リハ)、訪問リハビリテーション(以下、訪問リハ)によって、多職種で在宅復帰支援、訪問支援から、エンドオブライフケアまで含めた幅広いサービスを提供している。
３．在宅栄養ケア・マネジメントの体制
2021 年介護報酬改定後に栄養マネジメント強化加算により、常勤管理栄養士の 2 名体制になり、同年より併設の通所事業所を管理栄養士が併任(常勤配置加算 0.1 名)し、栄養改善加算の算定を開始した。栄養改善加算の算定者は、2023 年前期は月平均 3 名であり、全員に在宅訪問を実施した。居宅訪問の前後において、担当の管理栄養士は、通所リハ職員及び口腔管理を担当する歯科衛生士と「食べること」に関連する課題を共有し、一体的取組を提供している。
４．症例：(体重減少、経口摂取量不足)
１)背景・経過
80 代、女性、要介護 3。夫と死別し、長女夫婦と生活していた。自宅の階段を踏み外し転
落後、第一腰椎圧迫骨折で急性期病院に入院した。手術を経て自宅に退院と同時に当施設の通所リハを週 3 回利用開始した。入院中の疼痛による経口摂取量不足が影響し、体重減少があり（44.6 ㎏→40.7 ㎏、体重減少率 8.7％/1 カ月）、長女より栄養改善(栄養改善加算)の依頼があった。
２)開始時の状況

211(59)既往歴：高血圧(発症時期は不明)、白内障(発症時期 2 年前)、骨粗鬆症(発症時期 2 年前)
今回受傷した第一腰椎圧迫骨折は、痛み止めとコルセットを併用することで痛みの訴えはなかった。
身体機能:移動は普通型車いすを使用、入浴は一部介助、排泄動作は見守りが必要、整容・
食事は自立摂取身体計測:体重 40.7 ㎏、身長 150 ㎝、BMI18.1 ㎏/㎡
下腿周囲長最大（右/左）28.5/28.5 ㎝(浮腫無し)、握力(右/左）14.5/12.8 ㎏
認知機能：年相応の物忘れあり(HDS-R 24/30 点)
口腔機能：総義歯、会話中に義歯が外れる、反復唾液嚥下テスト(RSST)2 回
食事調査：甘い物、乳製品、野菜(特にトマト)が好き
自宅での食事回数 1 日 3 回
食事カード※(図 1)を使用した推定摂取量は、推定必要量の 90％

自宅での昼食朝食

通所リハ利用時に食事カード※を使用し推定摂取量を算出した【図１

食事カード※を使用した推定摂取栄養量の算出】（※実物大そのまんま料理カード第 1 集手軽な食事編/株式会社

監修/足立己幸

料理/平本福子群羊社）＜栄養評価＞♯１ 入院 1 カ月で体重減少 8.7％と大きく、低栄養(BMI 18.1 ㎏/㎡)
♯２ 通所リハ利用時の食事摂取量が少ない(提供栄養量の 50%)(♯1.2.より、自宅での摂取量は過大申告の可能性もある)♯３ 体重減少による義歯不具合

212
(60)

発行所

３）一体的取組＜本人の希望＞
・自宅の階段を安心して昇降したい。食事を美味しいと感じながら食べたい。
＜家族の希望＞
・長女：母と最寄りの駅までバスに乗り、甘味処に行きたい。
＜カンファレンスの記録＞（理由）①自宅退院後「階段が怖い、安静は良いこと」と自己流の考えで、不活動が続いている。活動量の低下で食欲不振を招いているのではないか。②通所リハで行った食事調査は過大申告の可能性もあり、自宅でどの程度食べられているのか確認が必要。基礎代謝量にも満たない摂取エネルギーの場合 ADL 改善は期待できない。③体
重減少の影響で歯茎が痩せて義歯が合わない。通所では硬い物を残している。
（合議）理由①、②より、管理栄養士が居宅訪問時、実際の食事内容から摂取栄養量を推計する。低栄養状態改善後にリハビリの強度を段階的に見直す。③義歯不具合を家族に報告し、歯科受診を提案する。
＜課題＞♯１ 低栄養状態(通所リハでの食事摂取量 50%、体重減少率 8.7％/1 カ月)♯２ 骨折後、安静にすることで体を動かす時間や強度が減り、体や精神にさまざまな不都
合な変化が起こっている状態(廃用性症候群を疑う)♯３ 義歯不具合<方針・目標＞♯１ 食事摂取量を増加し、目標栄養量が摂取できる。体重は 3 カ月で 3 ㎏増加できる。
♯２ 3 カ月後、長女とバスに乗り買い物に行くことができる。
♯３ 義歯調整により、念願の白玉あんみつを食べることができる。
＜具体的支援内容＞♯１ 管理栄養士による栄養改善加算(訪問月 1 回)：初回と 3 カ月後に、聞き取りによる食事調査と食事写真を依頼し(図 2）、食事摂取量を算出した。
♯２

歯科医師による義歯治療を行う。通所利用時に看護師による口腔内の確認を実施する。

♯３ 食事摂取量増大後にリハビリテーションの量と質を見直し、①筋力増強訓練、②バランス訓練、③階段昇降訓練を実施する。

213
(61)

初回訪問時 トマトジュース【図 2

3 カ月後訪問時 フルーツヨーグルト

自宅訪問時の写真(おやつの変化)】

５．取組の結果
自宅での食事調査により、必要栄養量に対し充足率 50％とたんぱく質、エネルギー摂取
量不足の状態だった。長女より「退院したばかりなので、少食でも仕方がない」と思い込んでいた発言があった。長女に必要な栄養量や不足の栄養量を伝え、少量高エネルギーの食材や、質の高いたんぱく質を摂取するよう提案した。初回は、無理の無いよう好物の乳製品（アイスクリーム、チーズ、ヨーグルトなど）を 1 日 1 回以上、食事以外の時間を利用して頂くよう勧めた。その後も、嗜好に配慮し少量で栄養価の高い献立(グラタン、シチュー、チー
ズトースト、卵うどん、卵スープ、挽肉あんかけ、茶碗蒸しなど)を提案し(図 3)、3 カ月後
体重は 2.4 ㎏(43.1 ㎏、BMI

19.2 ㎏/㎡)増加した(表 1)。

歯科衛生士から、長女に口腔機能の状況を伝え、歯科治療が開始された。義歯調整後は、硬い物を残すことがなくなった。
通所リハでは、食事摂取量にあわせリハビリテーションの強度を段階的に高めた。1 カ月
後室内歩行が開始され、2 カ月後は屋外の階段昇降や坂道のトレーニングを実施した。本人より「動くようになったら、ご飯が美味しく感じる」と前向きな発言があった。3 カ月後の連絡ノートに、長女から「市営バスに乗車し念願の甘味処へ母と出かけた」と記載があった。

214
(62)

３カ月後

初回

8 枚切り食パン、ジャム、茹で卵 サラダ、

ハム入り菓子パン(ソフトパン)

トマトスープ、ヨーグルト(エネルギー129kcal たんぱく質 3.9ｇ)（エネルギー390kcal たんぱく質 17.8g)

【図３

【表 1

朝食の変化】

モニタリング項目の変化】

モニタリング項目

初回

3 カ月後

体重㎏ (BMI ㎏/㎡)

40.7 ㎏(18.1 ㎏/㎡)

43.1 ㎏(19.2 ㎏/㎡)

推定必要量の充足率

50%

95%

RSST(回)

2回

4回

HDS-R(点)24/30 点

26/30 点

日常生活動作;移動動作

普通型車いす使用自立

６．参考資料
横浜市ホームページ https://www.city.yokohama.lg.jp/kurashi/front/koureikaigo.htm(閲覧;2023 年 12 月 10 日)

215
(63)

２．通所介護事業所における一体的取組と栄養改善加算による在宅訪問（症例：
体重減少・褥瘡・看取り）
社会福祉法人愛寿会 紫磨園在宅サービスセンター
１．地域特性東京都足立区は、高齢者数 17 万人、高齢化率 24.75％(令和 4 年度)であり、東京 23 区内
において一番高齢化が進んでいる 1)。また、令和 3 年度後期高齢者健康診査結果によると、「体重減少がある」と回答している割合は、13.7％であり、国・都よりも高くなっていることなどから、足立区では高齢者施策として「ぱく増し」事業 2)が始まった。介護保険認定の有無に関わらず、官民協働で早期から高齢者の食支援に取り組んでいる。
２．法人及び施設・事業所の理念や特性
当法人 3)は、130 床の特別養護老人ホーム(以下、特養)の他、地域包括支援センター、居宅介護支援事業所、通所介護、訪問介護の居宅系サービスを運営している。以下の理念に基づき、地域に根差した施設運営を目指している。
（１）安心安全明るい施設 いつも笑顔であなたのそばに。
（２）あたたかい心といたわりの気持ちで、充実した快適なサービスを一丸となってお届けします。
（３）地域のみなさんと手をつなぎ、豊かな社会づくりに貢献します。
３．在宅栄養ケア・マネジメントの体制
2021 年(令和 3)介護報酬改正以降、特養に栄養マネジメント強化加算の算定要件として規定する員数を超えて、管理栄養士が常勤配置され、3 名のうち 1 名は、特養における栄養ケア・マネジメント業務に加え、併設通所介護と外部通所介護の栄養アセスメント加算
や栄養改善加算も兼任している。
【表１

管理栄養士配置（特養前年度利用平均 110 名÷50＝2.2）
】

雇用形態

特養配置数

管理栄養士 A

常勤

1.0

管理栄養士 B

常勤

管理栄養士 C

非常勤

業務内容
特養栄養管理 60 名
調理室運営、委員会活動等

0.3

特養 栄養管理 7 名、指導職業務

0.7

通所介護、認定栄養ケア・ステーション運営

0.9

特養栄養管理 53 名
調理室運営、委員会活動等

216
(64)

４．症例：体重減少、褥瘡、看取り
１）依頼ルート
本利用者は、通所介護において、栄養アセスメント加算による管理栄養士及び多職種による栄養状態の評価によって、体重減少が継続していることが確認された。当該通所介護の利用当初は肥満(BMI 26.0kg/m2)であったが、その後、-4.2％/3 カ月、-8.7％/6 カ月と体重減少が継続し、褥瘡も発生したことから、管理栄養士は居宅介護支援専門員と相談を重ね、本人・家族の同意を得て、栄養改善加算を開始した。また、食事状況把握の必要性から在宅訪問をおこなった。
２）利用者情報80 歳代後半、女性、要介護 3、障害高齢者の日常生活自立度 A1、認知症高齢者の日常生
活自立度 自立、独居(都営住宅 3Ｆ エレベーターなし)、次男が毎日通って介護。自身で起き上がることはできず、通所のない日は終日ベッド上で過ごす。
・既往歴：慢性心不全、糖尿病、高血圧
・他サービス利用：訪問介護、訪問診療、訪問看護
３）一体的取組＜本人の希望＞
・これからも通所サービスに行きたい＜家族の希望＞
・通所サービスに行くことが生きがいだから、叶えてあげたい＜カンファレンスの記録＞（理由）訪問介護による買い物や 1 日 1 回の配食弁当も利用していたが、家族の希望によ
り中止となった。買い物は次男が担当し、訪問介護士が冷蔵庫にあるもので食事介助しているが、食品が足りないことが多い。栄養素の偏りや摂取量不足から、体重減少や褥瘡形成のリスクが高い。専門職や信頼ある通所職員からの助言なら、次男が行動変容を促せる可能性がある。
（合議）主介護者である次男が、必要栄養量に見合った買い物や食事の支度ができるよう、
管理栄養士が栄養食事指導を行う。自宅での食事摂取量が把握できるよう、「食事・水分日記」(参考表)を作成し、訪問介護士と通所施設職員ならびに次男が記入し、管理栄養士とも共有した。
＜課題＞＃１ たんぱく質・エネルギー摂取量不足＃２ 水分摂取量不足＃３ 食物・栄養関連の知識不足<方針・目標＞＃１ 体重減少の抑制＃２ こまめな水分摂取の実施

217
(65)

＃３ 姿勢・摂食嚥下機能に合わせた食事提供＜具体的支援内容＞＃１ 管理栄養士は、「食事・水分日記」から自宅での摂取内容や摂取量を把握し、買い物内容を次男に指導する。
＃２ 管理栄養士と作業療法士は、摂食嚥下機能の評価をおこない、自宅で食事を摂る際の姿勢の整え方や食品の選択について本人ならびに次男に指導する。
＃３ 管理栄養士は、訪問介護・家族と協働して、本人が容易に水分摂取できる容器や設置場所等を検討する。
４）栄養改善加算(在宅訪問を含めて)の経過と結果
令和年 6 月、体重減少－3.1 ㎏(5.8％／3 カ月)及びエネルギー摂取量の低下がみられていた。栄養改善加算によるサービスを開始時には、管理栄養士が在宅訪問し、次男に、体重減少や摂取栄養量不足がもたらす予後やリスクについて説明し、効率的に摂取量を増やす
提案をおこない、理解を得られた。次男は、知識不足から不安を抱えながら介護をされていたため、栄養改善加算開始によって、相談先ができたことに安堵された。
具体的には、管理栄養士が「食事・水分日記」(図 1)の記載から、朝食内容、通所利用日の夕食、通所利用日以外の食事内容の是正を図った。また、容易に水分補給できるように環境整備し、こまめな水分補給を促した結果、脱水を起こすことなく夏場を乗り切れた。褥瘡
再形成により、体力の低下・食欲の低下が見られたが、食事形態を見直すことによって、嚥
下調整食 4 から 3 に変更することができたので、食事による負担を軽減して、摂取栄養量を確保した。
栄養改善加算開始後 5 か月間に（図 2）、同 9 月体重減少 －1.7 ㎏(3.4％／3 カ月)、摂取量 75%以下、同 10 月：体重減少－2.8 ㎏(5.7％／3 カ月）、食事摂取量 75%以下、褥瘡有であったが、同 11 月には 体重減少が穏やかにみられなくなり、開始 5 か月後には、通所利用日以外の在宅でのエネルギー水分の摂取量も改善した(表 2)。
しかし、その後褥瘡が悪化したので、訪問診療、訪問看護を開始し、褥瘡部デブリ施行され、一時褥瘡は改善傾向となったものの、12 月体重減少 -4.2kg(8.6％／3 カ月)となり、2023 年１月に自宅でご逝去された。
ご逝去の直前に際しては、食欲低下や痰絡みが著明にみられるようになり、家族は再び良くなってほしい気持ちと無理はさせたくない気持ちの間で、とても悩まれ苦しまれていることを、通所の連絡帳に記載してくださった。通所の相談員だけでなく、管理栄養士からも家族にフォローのための電話連絡を入れ、食事の中止や誤嚥しにくい水分などについてお伝えして、気持ちに寄り添う対応を行うことができた。

218
(66)

【図１

65
(kg)

食事・水分日記】

61.1
59.2

60

57.7

55

53.6
50.5

49.2

50

47.7

48.8

46.4

46.9

44.6

45

40

BMI 21.0

R3.6

8

11

R4.3

6

7
体重(kg)【図２

体重の推移】

219
(67)

8

9

10

11

12
(年月)

【表２

エネルギー水分摂取量の変化】

エネルギー摂取量

水分摂取量

通所利用日外

通所利用日

通所利用日外

通所利用日

開始前

200kcal800kcal

500cc 未満

1200cc開始 5 か月後

800kcal1500kcal

1200cc

1500cc５．参考資料１）足立区福祉部高齢者施策推進室長付 介護保険課「あだちの介護保険」
https://www.city.adachi.tokyo.jp/documents/22779/r04adachinokaigohoken2.pdf
２）足立区は、65 歳以上の高齢者が体重や筋肉を維持して元気に過ごせるよう、たんぱく
質を多く含む食品を普段の食事に増して摂ること、名づけて「ぱく増し」事業を令和５年から始めている。
３）社会福祉法人 愛寿会
https://www.aijukai.com/

220
(68)

３．通所介護と歯科医院が連携して取り組む在宅訪問の現状と今後の課題（症例：糖尿病を伴うサルコペニア）
医療法人社団カワサキ 歯科川崎医院
１.地域特性相模原市は神奈川県の北部に位置する政令指定都市で、多様な都市機能を持つ中心市街
地と豊かな自然が共存する街である。宇宙科学技術の中心的な施設、JAXA 相模原キャンパ
スがあり、小惑星探査機「はやぶさ」の故郷である。2027 年にはリニア中央新幹線が開通
予定で建設が進められている。人口約 72 万人、高齢化率 26.3%（2023 年現在）、本施設の訪問対象地域は診療所から車で 10～20 分以内の範囲である。
２．法人及び施設事業所の理念や特性
2001 年に開設された本施設は整骨院、リフレクソロジー、通所介護を併設し、同法人内に 3 つの歯科医院を持っている。基本理念として「地域の人々にとって最も身近な健康長寿実現パートナーになる！」を掲げており、歯科医師、歯科衛生士、管理栄養士、柔道整復師、介護福祉士などの多職種連携を図っている。通所介護には歯科医院に常勤する歯科衛生士、管理栄養士が月に 10 日程度訪問し、利用者の口腔内の状況、栄養状態の把握を行っている。
３．在宅栄養ケア・マネジメントの体制
2013 年より非常勤の管理栄養士が月 2 回ほど通所介護の利用者の栄養状況確認を始めた。
その後、2018 年より、同法人内の歯科で管理栄養士を雇用し、そこから本格的に通所介護と歯科の管理栄養士との連携が始まった。現在では管理栄養士 2 名が定期的に通所介護利用者の栄養状態の把握をおこない、必要に応じて家族への確認や指導、自宅訪問（栄養改善加算及び非加算による在宅訪問）担当者会議への参加も行っている。
歯科に勤務している管理栄養士である為、口腔内の知識を持った管理栄養士が指導を行っている。
４．事例：糖尿病を伴うサルコペニア
１）依頼ルート
通所介護の介護福祉士より、連携している歯科医院の管理栄養士に利用者の体重減少があるので食事内容等を確認して欲しいとの相談があった。ご本人は認知機能の低下がある
為、ご家族へ電話での聞き取りを開始した。その後、通所介護の介護福祉士と共に利用者のご自宅にて行われた担当者会議に参加した。
２）背景・経過90 歳代 女性 要支援 2(退所時要介護 2) 娘と孫と 3 人暮らし
・既往歴：骨粗鬆症、高血圧、糖尿病(HbA1c7.4％)

221
(69)

・服薬：グリメピリド錠 1mg ジャヌビア錠 50mg
ラロキシフェン塩酸塩錠 60ｍｇアダラート CR 錠 10ｍｇ
・転倒が多く、下肢のだるさがある・家にいると寝ていることが多い・残存歯 6 本で義歯使用中・舌苔が多く付着しており、義歯の清掃性もかなり悪い
X 年 4 月：室内での転倒が多くなり、通所介護の利用開始
X 年 12 月：6 カ月で体重 5kg 減少(9％)、本人の認知機能の低下により食事の聞き取りが困難になり、娘に食事状況の聞き取りを開始
X+1 年 1 月：ご自宅にて担当者会議＜経過＞
自宅での生活が継続できるよう通所介護にてリハビリテーションを行っていたが、転倒などを理由に通所介護を休む日が増えた。自宅ではほとんど寝ていることが多い為、歩行機
能や握力、口腔機能も低下し始め、本人の気持ちも落ち込んでしまった。通所介護に来ても「もう死にたい」と何度も言うようになった。身体の機能が落ち始めると、筋肉量の低下により代謝が落ち内臓の機能が悪くなっていった。この頃からむくみがひどく、体重の変動がみられるようになった。
３）一体的取組＜本人の希望＞
・歩けなくなるのは困るので通所介護でリハビリテーションして機能を維持、向上したい。
＜家族の希望＞
・自宅で介護を続けながら生活したい。
＜カンファレンスの記録＞（理由）半年で 9%の体重減少、認知機能の低下も見られた為、転倒による入院リスク等を考慮し、これ以上機能を落とさない為、家族へのアプローチが必要になった。
（合議）本人が認知機能低下の為、同居の娘と多職種で連携をとり改善を図る。体重減少の
原因は食欲低下、筋量の低下が考えられたが、本人より「身体が重くて動きたくない」と頻繁に聞いており、家族は「近くのスーパーに行けるくらいは歩けるようになって欲しい」との希望があった。まずは歩行困難になるのを防ぐべく、下肢の浮腫みを改善し、歩くためのリハビリテーションを行うことを目標とした。 また、娘を通して主治医にも浮腫み改善の為、服薬の相談を行う。食事面では、塩分過多の改善を管理栄養士が中心に行う。管理栄養士による食事摂取状況のヒアリングを送迎時や電話のやりとりなどで随時行う。
＜課題＞

222
(70)

＃１ 塩分過多(むくみ)＃２ 体重減少(9%/6 カ月）、握力・身体機能低下(6 カ月で握力：右/左 12.3→7.9kｇ/8.7→6.7kg、椅子立ち上がり 30 秒 6 回→0 回)＃３ 体重減少に伴う義歯不適合による糖質偏重食＃４ 歯周病進行によるインスリン抵抗性の増加＜方針・目標＞＃１ 塩分摂取量を減らす＃２ 筋肉量を維持する(歩行が継続してできるようにする)＃３

歯科医院もしくは訪問歯科で義歯を調整してもらい、たんぱく質がしっかり噛める
口腔内環境を作る＃４ 歯周病を改善する＜具体的支援内容＞＃１

連携している歯科医院の管理栄養士と協力し、利用者の家族に塩分摂取量についての現状と改善方法について理解を深めてもらう＃２ 通所介護の利用頻度を増やし、リハビリテーションを行う＃３ 家族に食べる機能、義歯の状態について説明し、治療を行ってもらう
そのうえで管理栄養士から糖質偏重食にならないよう食事のバランスについて家族に説明する＃４ 歯周病の治療を行ってもらうため、歯科医院に通院、もしくは訪問歯科を勧める＜栄養相談＞
栄養相談では、漬物やご飯のお供の量について指導した。まずはどのようなものを食べているか見せていただき塩分量を説明した。今までは漬物を食べる時には量を決めず、好きな分だけ食べていたとのことだったので、食べる前にお皿に盛り付け、量を決めて食べる様に指導した。また、麺類を食べるときには汁を全て飲み干しているとのことだったので、汁を１/3 は残すように指導した。ご本人の意思で塩分量を減らすことは不可能な状況であった
為家族の協力が必須であり、実際にご自宅で具体的に説明することで食事の改善につながった。電話で食事状況の確認を定期的に行った。
５．取組の結果
栄養相談を通して、利用者の家族が塩分摂取に対して正しい知識がつき、実際に減塩を実行することができた。それにより通所介護利用時に下肢のむくみ改善が見られた。継続して歩行できるよう、通所介護ではリハビリテーションを続けている。歯科医院の管理栄養士と連携をとることによって、通所介護内だけでは把握できない情報を収集し、利用者にとってより良い指導ができた。また、歯科に勤める管理栄養士だからこそ、利用者の義歯の使用状
況や口腔内状況に合った食形態の確認、必要に応じて歯科の受診を進めるなど口腔内の状況を把握した上で食事指導を行うことができた。今回は上顎の義歯の不適合により義歯を

223
(71)

装着していないということ、連携している歯科衛生士より、歯周病の進行がありそうだと聞いていたため、糖尿病と歯周病の観点から歯科の受診の必要があると考え、歯科の受診を促した。
また、担当者会議に管理栄養士が参加することにより、食事に対しての知識や理解を多職種間で話し合い共有することができた。
現状、当該通所事業所においてはこのような管理栄養士による在宅訪問の経費については持ち出しで行っているが(非加算）、今後は制度を改定し仕組化していく必要がある。
具体的には・通所事業所では口腔・栄養の専門職(歯科衛生士、管理栄養士)を雇うのは現実的ではないため、歯科医院で雇用し職域を広げ、通所事業所での活躍の場を作る(歯科医院はコンビニ
エンスストアより数が多く、様々な施設で連携を取りやすい)。
・より多くの歯科医院で管理栄養士の雇用を行うために、歯科衛生士実地指導料の様に歯科医院で働く管理栄養士に栄養指導料の報酬点数をつける。
・通所介護から医療機関に情報提供書を提出することに点数をつける(利用者の身体の状況を知り、より利用者に合わせた相談支援を行うため)。

【図１

関連職種によるカンファレンス】

224
(72)

４．
「地域のかかりつけ病院」が目指す一体的取組と在宅栄養ケア・マネジメン
ト（症例：経管及び経口栄養の併用から 3 食経口移行）
医療法人社団 千春会 千春会病院

1.地域特性長岡京市は、京都府の南西に位置し、784 年桓武天皇により、奈良の平城京から遷されたた都、「長岡京」が栄えた地である。現在、千春会病院が建っている場所が「長岡京発見の地」とされている。高齢福祉に係る基本理念は、「いきいき・あんしん」～支えあいのまちづくり～である。人口 8 万 2 千人、高齢化率 26.9%、要介護認定高齢者数 4,979 人、認定率 22.9%（令和 5 年度推計））、地域包括支援センター4 か所の地域である。
２．法人及び施設・事業所の理念や特性
本法人は、病床数 60 床、平均在院日数 16.0 日(2022 年度)の小規模病院を中心に併設の介護老人保健施設、介護複合施設、通所サービス等と連携し、一般急性期から回復期を担う“地域のかかりつけ病院”として、“医療と介護の融合”を目指している。
当院は、「機能強化型在宅療養支援病院」として、訪問診療専属医 2 名を含む多数の常勤医チームによる手厚いサービス体制を整えており、難病を含め、様々な病状に対応している。
３．在宅栄養ケア・マネジメントの体制
管理栄養士が地域医療・在宅支援に貢献できるよう、2008 年から病院の常勤管理栄養士
3 名のうち常勤換算数 0.5 名が訪問栄養食事指導(居宅療養管理指導を含む)を担当、2021 年
から通所事業所を併任し(常勤換算配置 0.2 名)、訪問による栄養・食生活サポート(栄養改善加算)等の訪問栄養ケア・マネジメントを「在宅でも“口から食べること”を支援する」
及び「生活環境や患者・家族の意向に合わせ、実践的で継続的に支援する」のパーパスのもとに強化してきた。
４．利用者の特性
2008 年から 2022 年の訪問栄養食事指導を行った 126 名(男性 53 名、女性 73 名、平均年
齢 81.2±10.5 歳)において、以下の特性が把握されたことから、管理栄養士による在宅栄養
ケア・マネジメントが他職種の理解を得て継続している。
１）依頼ルート
依頼は、126 名のうち法人内病院の訪問診療医 54％、病院の入院中の主治医 33％及び外来の主治医 9％である。一方、法人外の診療所等の在宅診療医からは、当院の院長宛ての診療情報提供書による依頼を受ける。また、患者・家族、介護支援専門員、訪問看護師、及び介護職等から当院の管理栄養士に相談があり、医師の指示に繋がるケースもある。

225
(73)

２）居住形態
対象者 126 名の居住形態は、自宅 66％、居住系施設(有料老人ホーム及びグループホーム)32％、高齢者住宅 2％である。自宅群の生活構成は同居 80%、独居 20％である。
３）疾患、状況
対象者 126 名のうち摂食嚥下障害の者 54％、食事療法を要する者 44％、経管栄養法の者2％である。主疾患は、脳血管疾患 29％、心不全 18％、糖尿病 11％、腎不全 10％、脂質異常症 6％、悪性疾患 5％、その他 21％の多岐にわたる。
４）流れ訪問栄養ケア・マネジメントの流れは、図 1 の通りであり、医師の指示を受け、利用者・家族への重要事項説明書による説明・同意・交付、契約書による契約、サービス担当者会議の実施、栄養ケア計画書の説明・同意を得て、管理栄養士による訪問が開始する。管理栄養士は主治医への報告をおこない、介護支援専門員や関係各職種との連携をおこなっている。

【図１

訪問栄養ケア・マネジメントの流れ】

５．一体的取組の体制
在宅支援として、管理栄養士による訪問栄養食事指導の依頼元は、訪問診療医に限らず、当院退院後のフォローとして入院時の主治医、外来医(内科、整形外科、透析センター等)と多岐にわたる。在宅チームは、法人内に限らず他法人の訪問看護、訪問リハビリテーション、
訪問歯科、通所事業所と連携しているところが特徴である。
一体的取組として、食事摂取量、体重の変化、摂食・嚥下機能の変化については、乙訓医師会が発行している「在宅療養手帳」に記入、情報共有と連携を図ることができる。介護支
援専門員を通じて、在宅チームに歯科医師の参加が増えてきている。
今後、在宅での一体的取組にあたってのカンファレンスや計画書の作成のために、訪問サービスを担う職種と通所事業所の職種(管理栄養士、歯科衛生士、セラピスト)の連携が強化

226
(74)

されると考えられる。
６．症例：経管及び経口栄養の併用から 3 食経口移行１）背景・経過60 歳代 男性 脳出血後遺症 要介護 4 主介護者：妻
脳出血により急性期病院に入院し、後遺症により左片麻痺となり、嚥下障害により胃瘻造設され経管栄養管理となる。6 カ月後にリハビリテーション目的で急性期病院から当院に転院し、栄養サポートチームが介入し、経管栄養と併用して経口摂取を開始、1 日 1 食の経口摂取が可能となり、1 カ月後に退院となる。
在宅療養支援として、同一法人の訪問診療(月 2 回）、管理栄養士による居宅療養管理指導(月 2 回）、他法人の訪問看護(週 1 回）
、訪問リハビリテーション(理学療法士/週 1 回)及び通所リハビリテーション(週 2 回)での歩行訓練が開始となる。
２）一体的取組〈本人の意向〉・好きなものを食べたい〈家族の意向〉・誤嚥性肺炎を予防したい〈カンファレンスの記録(介入時：在宅)〉（理由）経管栄養注入後の下痢が継続している。低栄養の中リスクにあり、歩行訓練による疲労感がある状態である。リハビリテーションと栄養バランスの崩れがおきるおそれがある。
（合意）栄養管理については、注入による下痢を改善し、摂食・嚥下機能に合った食事形態
や食事内容をみて、経口摂取量を増やすことを最優先にする。
〈課題〉＃１ 経管栄養管理による下痢が発生、活動量の低下あり＃２ 誤嚥リスクあり＃３ 栄養補給量の不足、リハビリテーションによる体力消耗あり〈方針・目標〉＃１ 経管栄養管理での注入速度、経腸栄養剤を見直し、下痢を早急に止める＃２ 本人の「食べたいもの」を中心に家族に嚥下食準備を指導する＃３ 経管及び経口の併用で、1 日あたりエネルギー1800kcal、たんぱく質 65g 摂取を目標とする
〈具体的支援内容〉＃１ 管理栄養士は、適切な経腸栄養剤投与の提案、栄養補給量の調整を訪問診療医、訪問看護師と共同して行う＃２ 管理栄養士は同居家族に嚥下食の調理方法の指導をおこない、食事中の摂食・嚥下

227
(75)

機能、食事内容と摂取量を把握し、食事と間食の経口摂取をめざし、不足分を経管栄養で補う＃３〈協働目標〉＃３の達成度をみて、通所及び訪問リハビリテーションによる歩行訓練のメニューも変更していく
３）結果
管理栄養士の在宅訪問開始直後に経腸栄養剤を変更し下痢が止まり、2 カ月後、1 日 2 食と間食の経口摂取が可能となった。2 カ月後からは歩行訓練が進み、活動量も増えた。4 カ
月後には、体重増加(BMI16.9→18.3kg/㎡）、血清 Alb 値も改善(3.3→4.1g/dl)した。経口摂取は、家族とほぼ同じ食事(軟飯・一口大カット)が可能となった。本人の経口摂取に対する意欲もあり、5 カ月後には経口摂取への完全移行した(図 2）。本人の“口から食べること”の意欲を引き出すために、食べやすい食事の提案を家族におこない、家族に「食べてもらえてうれしい」と喜ばれた(図 3）。また、リハビリテーションによる歩行訓練によって、活動量も増え、家族の介護負担も軽減できた。

【図２

栄養管理および体重の経時的変化】【図 3

訪問時の経口摂取の様子】

228
(76)

７．参考資料
1）長岡京市第 9 次高齢者福祉計画・長岡京市第 8 期介護保険事業計画 令和 3 年 3 月
https://www.city.nagaokakyo.lg.jp/cmsfiles/contents/0000011/11206/keikakur03
04_2021051020215245.pdf２）医療法人社団 千春会
https://www.senshunkai.or.jp

229
(77)

５．
「地域での多職種連携」で患者の笑顔を取り戻す在宅栄養ケア・マネジメン
ト（症例：嚥下障害患者の居宅療養管理指導）
社会福祉法人日本医療伝道会 衣笠病院
１． 地域特性
横須賀市は神奈川県の三浦半島に位置し、人口 37 万 4,800 人(2023 年 12 月）、2020 年の高齢化率は 32.2％で、全国平均(28.7％)よりも高い。今後、高齢化率は 2045 年までにさらに上昇し 40.1％に達し、おおよそ 5 人に 2 人が高齢者になると見込まれている。横須賀市
は、在宅医療・介護の体制構築と連携推進を先駆的におこなってきた地域である。
2016 年に厚生労働省から公表された「在宅医療にかかる地域別データ集」では、在宅死亡率が 22.9％と全国平均の 12.8％を大きく上回り、人口 20 万人以上の自治体では全国トップであった。自治体や横須賀市医師会を中心に多職種連携のための会議や研修会が開催されるとともに、情報共有ツールの作成などもおこなわれている。
２． 法人及び施設・事業所の理念や特性
衣笠病院グループは「わ た し の 兄 弟 で あ る こ の 最 も 小 さ い 者 の 一 人 に し た の は 、わた し に し て く れ た こ と な の で あ る 。」 (新 約 聖 書 ・ マ タ イ に よ る 福 音 書

25 章 40

節 )を 創 立 の 精 神 と し て い る 。
病院理念は、①キ リ ス ト 教 精 神 に 基 づ い て 患 者 ・ 家 族 ・ 地 域 の 方 々 の た め に 全 人
医 療 を 行 う 、② 法 人 内 施 設 と 協 働 し 、保 健・医 療・福 祉 の 一 体 的 連 携 を め ざ す 、③
「来てよかった病院」と言われるように、医の心を持って患者中心の全人医療を
実 践 す る 、であり、地域に根差した病院として広く患者を受け入れている。また、社 会 福祉法人である当院は、第 2 種の社会福祉事業として、無料低額診療事業もおこなっている。
病院の稼働病床数は 194 床で、DPC 病棟、地域包括ケア病棟、回復期リハビリテーション
病棟、緩和ケア病棟を有している。また、法人内グループには、特別養護老人ホーム、介護
老人保健施設、通所介護事業所、在宅クリニック、包括支援センター、居宅介護事業所、訪問看護ステーション、訪問介護事業所、健康管理センターなどを有し、地域包括ケアシステ
ムをシームレスにおこなえるグループとなっている。
３． 在宅栄養ケア・マネジメントの体制
2012 年から、病院の管理栄養士が訪問栄養食事指導（介護保険・医療保険）を行っており、2021 年には「機能強化型認定栄養ケア・ステーション」を設置した。在宅訪問の対応地
域としては、基本的には横須賀市内であるが、隣町の葉山町なども依頼があれば対応している。2023 年現在、在宅訪問を担当できる常勤の管理栄養士は 5 名であり、在宅訪問の専任を決めずに、各々が病棟を担当し、外来栄養指導やチーム活動、通所サービスを兼任し、その合間を縫って在宅訪問を担っている。

230
(78)

訪問栄養食事指導の依頼は、法人内の在宅クリニックの医師から 4 割、市内の病院の勤務医から 2 割、市内在宅クリニックの医師から 4 割である。依頼方法は、衣笠病院の地域連携室宛に、依頼状としての患者情報のほか、事前カルテ作成状を FAX にて送ってもらっている。また、介護支援専門員からケアプランや介護保険証、負担限度額認定証の写しを送ってもらうようにしている。
４． 利用者の特性
近隣の歯科大学附属病院の歯科医師、歯科衛生士が連携して、在宅患者の嚥下内視鏡による嚥下評価を積極的に行うようになった 2016 年 4 月から 2023 年 12 月までの訪問栄養指導
件数はグラフ(図 1)のとおりであり、合計 27 人に介入し、212 回訪問した。このうち摂食嚥下機能低下の患者が全体の 67％を占めている(図 2)。
歯科医師は、歯科医師による居宅療養管理指導により嚥下評価の介入をおこなっている。
また、歯の治療や義歯の調整は医療保険によっておこなっている。

【図１

年度ごとの訪問栄養食事指導件数の推移】

２人

７人

【図 2

１８人

疾患別介入人数の割合】

231
(79)

５． 一体的取組の体制
初回介入時には、患者宅でのサービス担当者会議等において担当介護支援専門員と顔合わせをおこない、医師、訪問の歯科医師・歯科衛生士、言語聴覚士、理学療法士、作業療法士、及び訪問看護師等他職種が介入する日に合わせて、管理栄養士が在宅訪問し情報共有し、一体的取組ができるようにしている。
歯科医師・歯科衛生士は近隣の大学や歯科医院から来られ、リハビリテーション職は近隣の訪問看護ステーションなど他事業所からの介入が多い。訪問看護師はグループ内の訪問
看護ステーションのほか、近隣の訪問看護ステーションからも介入している。法人内だけでなく、多くの他の事業所とも協力しあっている。
６． 症例：嚥下障害患者の居宅療養管理指導
１）依頼ルート
管理栄養士の居宅療養管理指導に先だって、近隣の歯科大学附属病院の歯科医師・歯科衛生士による在宅訪問が行われ、嚥下内視鏡検査及び嚥下リハビリテーションや口腔衛生管理が行われていた。患者の妻からの希望があり、主治医から胃瘻による栄養補給の内容について指導依頼があり、管理栄養士による居宅療養管理指導の開始となった。
２）背景・経過X 年 1 月 小脳梗塞発症後、急性期病院からリハビリ施設を経由せず自宅退院され、在宅医療を受けていた。
X 年 7 月 歯科医師・歯科衛生士による訪問開始。嚥下内視鏡検査、バルーン拡張法、口腔衛生管理などをおこなっていた。
X 年 10 月 管理栄養士による居宅療養管理指導介入開始。
３）開始時の状況
・60 歳代 男性 要介護 5・妻と娘家族と同居。息子家族は市内に住んでおり、関係性は良好。小脳梗塞の発症前は常食レベルの食事とアルコールも日常的に摂取していた。園芸が趣味で、退院後も杖を使って、わずかな時間でも園芸を行っていた。
・現病歴：小脳梗塞後 嚥下障害・既往歴：脂質異常症 慢性心房細動・介入時身体所見：身長 167 ㎝ 体重 53 ㎏ BMI19.0 ㎏/ｍ²
・介入時検査所見：TP7.2g/dl ALB3.5g/dl Hb11.6g/dl
・経腸栄養剤投与状況：ラコール NF 配合経腸用液 400ml×3，手作りミキサー食注入(一日あたり エネルギー 1500kcal たんぱく質 65g 塩分 6g 程度)
４）一体的取組＜本人の希望＞
・口から食べたい、声を出したい。園芸をやりたい。

232
(80)

＜家族の希望＞・胃瘻からの栄養は何をどのくらい入れたらいいのか教えて欲しい。できれば口から食べられるようになってほしい。
＜カンファレンスの記録＞（理由）気管カニューレからは常に唾液と痰があふれてきていて、発声もできず、経口摂取を考えられる状況ではなかった。介入後、患者は杖歩行可能・ADL 自立で、リハビリテーションに対する意欲があった。そこで、嚥下機能改善のための手術療法※1 が適応となる可能性を考えて、嚥下障害ならびに手術療法に詳しい耳鼻咽喉科医師に診てもらうことを本人・家族、在宅医師、歯科医師・歯科衛生士、言語聴覚士、理学療法士に提案し、検討した。
（合議）管理栄養士、歯科医師・歯科衛生士、言語聴覚士、理学療法士の訪問を継続し栄養状態向上、体力向上を図りながら、耳鼻咽喉科医師に介入してもらい、嚥下機能改善をおこなうこととした。
※1

手術療法：嚥下機能改善手術は、棚橋法をおこなった。棚橋法は輪状咽頭筋切除と喉頭挙上術を合わせておこなう手術である。嚥下障害に対する外科的療法には，悪化した嚥下
機能を改善する「嚥下機能改善手術」と、誤嚥を完全に防止して肺炎を無くす「誤嚥防止術」の 2 種類がある。誤嚥防止術では音声機能を喪失する問題点がある。本症例は、咽頭期障害例で嚥下リハビリテーション無効例であり、嚥下反射があること、介助歩行程度以上の ADL、70 歳未満、術後がんばれそうなこと(リハビリテーション必須であり、本人の意思、家族のサポートの持続が必要であるため)から、嚥下機能改善術がおこなわれた。
＜課題＞＃１ 栄養補給量の不足＃２ 唾液誤嚥あり、経口摂取不可＃３ 手術に向けて体力不足、術後の感染リスクあり＜方針・目標＞＃１ 胃瘻からの栄養量の増量による体重増(61kg 台)＃２ 嚥下機能改善手術・嚥下訓練＃３ 術前・術後の栄養管理＜具体的支援内容＞＃１ 管理栄養士による妻への胃瘻からの栄養補給量の指導、主治医による全身状態の管理＃２ 耳鼻科医師による嚥下機能改善手術、歯科医師・歯科衛生士による義歯調整・口腔衛生、言語聴覚士による嚥下訓練＃３ 管理栄養士による免疫栄養※2immunonutrition に関する指導、術後の食形態の調整、理学療法士による歩行訓練※2

免疫栄養：術後感染予防のために免疫調整栄養剤や亜麻仁油などのｎ-3 系脂肪酸

233
(81)

の摂取をすすめた
５）結果
法人内病院の耳鼻咽喉科を受診し、大学病院に入院して嚥下機能改善手術を受けることとなった。手術に向け胃瘻からの摂取エネルギー量を 2000kcal/日に増量し体重増加を図り、管理栄養士による訪問栄養食事指導の開始後 1 年 3 カ月で 5.5kg 体重増加した。理学療法士による歩行訓練を継続しながら、術前には管理栄養士が免疫調整栄養剤や亜麻仁油などのｎ-3 系脂肪酸の摂取を手作りミキサーに入れて摂取してもらうように指導し、免疫栄養
immunonutrition をおこない、術後の創部感染を回避することができた。
入院中にミキサー食を摂取できるようになって自宅へ退院できた。退院後は妻に対し酵
素入りゲル化剤を使用したミキサー粥の作り方の指導等をおこなった。また、言語聴覚士の介入時に合わせて、管理栄養士が訪問し、食形態を上げていき、胃瘻からの経腸栄養剤は漸減した。最終的には常食レベルを摂取できるようになり、経管栄養を終了した。食形態の改善とともに食欲が増進し、経口摂取量が増え、体重は増加し、介入時より 15 ㎏増えた(図3)。血清脂質の異常はなかった。嚥下機能、栄養状態改善にて、訪問栄養食事指導の介入を終了した。その後、気管切開孔の閉鎖、胃瘻も閉鎖できた。

【図３

体重の推移】

通所リハビリテーションへ積極的に通い、趣味の園芸では数々の賞を受賞している。また、大好きなビールも飲めるようになり、満面の笑顔がみられた。
地域での多職種連携が患者さんを救う力となった。また、本人の意欲も重要な要素の一つであった。趣味の園芸をしたいという強い気持ちが手術を受け、その後のリハビリを頑張る
原動力であった。本人は、「歳をとったら趣味を持ちなさい」と言っている。また、家族のサポートもしっかりしており、妻が胃瘻から注入するミキサー食や経口摂取を進める段階

234
(82)

でも美味しい手料理を作ってくれて、息子は遠くの大学病院や耳鼻咽喉科医院まで送迎してくれた。専門職だけでなく、家族のサポートがあってこそ改善できた。本人・家族は重要な一体的取組のメンバーである。

【写真 1

訪問の様子】（左から管理栄養士、患者、歯科衛生士、歯科医師、保健師）【写真 2

訪問のリーフレット】

７． 参考資料
１）横須賀市人口推計
https://www.city.yokosuka.kanagawa.jp/0830/data/toukei/suikei/now.html
２）横須賀市在宅医療ガイドブック 「最期までおうちで暮らそう」
https://www.city.yokosuka.kanagawa.jp/2610/zaitaku/documents/zaitakuryouyouguide
book_vol1.pdf
３）社会福祉法人 日本医療伝道会 衣笠病院グループ
https://www.kinugasa.or.jp/

235
(83)

６．在宅生活における状態の変化に対応した在宅チームによる 一体的取組（症例：在宅胃瘻利用者の食べる楽しみを支援する～経口移行）
医療法人真正会 霞ヶ関南病院
１． 地域特性埼玉県川越市は、埼玉県の中央部よりやや南部に位置し、109.13 ㎢の面積と 35 万人を超える人口を有する都市である。都心から 30 ㎞圏内に位置するベッドタウンでありながら、商品作物などを生産する近郊農業、交通の利便性を生かした流通業、伝統に培われた商工業、豊かな歴史と文化を資源とする観光業など、充実した都市機能を有している 1）。
人口は、増加傾向で推移しているが、2028 年にピークを迎え約 36 万人となり、その後は減少に転じていく見込みである。一方、65 歳以上の高齢者人口は徐々に増加し、高齢化率
は 2020 年に 26.6％であったが、2025 年に 27.4％、2040 年には 32.3％に達する見込みとなっている 2）。
当院周辺は、農業や養蚕を営んでいた元々の「地元住民」地区と、昭和 40 年代の宅地開発による「団地」地区、近年の新興住宅地開発による「若い世代」地区に分けられる。周辺の高齢化率は川越市とほぼ同じくらいの 25.4％であるが、「地元住民」と「団地」地区の高齢化率は 40％を超えており、高齢者のみの世帯や単身世帯が多くみられる。
２．法人及び施設・事業所の理念や特性
医療法人真正会は、1972 年の設立時より、敬老・敬愛の精神である「老人にも明日がある」という設立理念のもと「医療は福祉が原点である」「地域なくして医療は成り立たない」というビジョンを持ち、地域住民の方々に寄り添いながら医療や福祉サービスを展開してきた。たとえ介護が必要になっても、できる限り住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最期まで続けられるよう、医療・介護・生活支援・リハビリテーションから住まいの提供まで包括的に支援している。また、それぞれの施設や専門スタッフ(医師、看護師、介護福祉士、リハビリテーション専門職、歯科衛生士、管理栄養士、薬剤師、社会福祉士など)が互いに連携するなど、一体的に地域包括ケアを実践している 3)(図 1)。
当院は、外来診療と 5 病棟 199 床(回復期リハビリテーション病棟、障害者施設等一般病棟、医療療養病棟)を有し、同一法人の在宅サービスとして、在宅医療、訪問リハビリテー
ション、訪問看護ステーション、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、訪問介護、居宅介護支援、通所リハビリテーション、通所介護、健康増進施設があり、各施設が連携して地域住民の生活を支えている。また、受託事業として、地域包括支援センターと地域リハビリテー
ション広域支援センターである埼玉県地域リハビリテーション・ケアサポートセンターが
ある。

236
(84)

【図 1

当法人が展開する地域包括ケア】

３．在宅栄養ケア・マネジメントの体制
開院当初より「自宅等の住まいと暮らし」を中心に捉え、多職種によって入院中から切れ
目のない一体的なサービス提供を行っており、居宅訪問を通じた様々な支援も管理栄養士
をはじめ多職種によっておこなわれてきた。
訪問栄養食事指導は、入院や在宅の各チームでのカンファレンスにて必要性を協議され、当法人の管理栄養士 12 名が兼任で担当している。経験の浅い管理栄養士が訪問するときには経験豊富な管理栄養士がフォローしている。訪問時には、介護職やリハビリテーション専
門職、介護支援専門員と同行し、情報共有や動作確認などを同時におこなうことも多い。また、訪問時にサービス担当者会議が開催される場合もある。
管理栄養士による訪問は「入院患者への訪問(入院時自宅訪問）」
・「通所サービス利用者への訪問(栄養改善加算)」
・「訪問医療利用者への訪問(居宅療養管理指導)」に大きく分けられる。
＜入院患者への訪問(入院時自宅訪問)＞
自宅訪問時には、各専門職よりベッドや歩行補助具などの生活環境整備や在宅生活における課題の解決方法を提示するとともに、管理栄養士からは調理器具や環境、食材購入や調

237
(85)

理方法などの確認や提案を行っている。試験外泊時などには実際に摂取した食事を記録してもらい、退院時の栄養食事指導へつなげている。
退院時共同カンファレンスの結果や介護支援専門員など他職種より、栄養管理の必要性が感じられた場合は、退院後の主治医に相談し、継続した栄養ケアのために「訪問栄養食事指導」の指示が出される場合がある。
＜通所サービス利用者への訪問(栄養改善加算)＞
当法人の通所サービスには、通所リハビリテーション(2 ヶ所）と通所介護(1 ヶ所)があり、多職種がそれぞれの特徴を活かし、在宅生活での多様なニーズに応えている。
訪問栄養食事指導は、利用者や家族、医師を含めたサービス担当者会議などから依頼があった場合や管理栄養士が必要性を感じたときに栄養改善加算の一環として行っている。
＜在宅医療利用者への訪問(居宅療養管理指導)＞
在宅医療は緊急連絡時でも責任をもって対応できる範囲(目安として車で片道 15 分圏内）と定めて診療している。
介護支援専門員や訪問医療の主治医などが協議し、栄養管理の必要性を認めた方に対して、本人・家族に説明し同意を得た後に管理栄養士へ居宅療養管理指導による訪問栄養食事指導の指示が出される。指示書は当訪問医療の医師からがほとんどであるが、訪問地域内であれば他医療機関所属の医師からも受けつけている。
４．症例：在宅胃瘻利用者の食べる楽しみを支援する（経口移行）＜症例紹介＞
１）背景・経過
80 歳代、女性、要介護 4

くも膜下出血，既 往 歴：脳梗塞
経

過：くも膜下出血にて入院され、気管カニューレ留置し、吸引頻回にて経過
発症半年後の退院時にはカニューレ抜去も吸引継続(8 回/日)
嚥下障害があり食事は胃瘻より経管栄養

Ａ Ｄ Ｌ：著明な麻痺はないが、全ての動作において介助が必要
認知機能：認識機能の低下により安全への配慮が難しく、転倒の可能性が高い
家族関係：母親思いの娘と二人暮らし
２）退院時の嚥下状態
安静時から咽頭部に唾液や痰の貯留が顕著。咽頭へ流れ込む様子がみられ、自己排出困
難なため吸引は必須(ただし、意識して飲み込めば嚥下は可能)。
３）在宅生活像と必要なサービス(退院時)・胃瘻創部からの感染リスクあり。定期処置と全身状態フォロー、胃瘻管理および吸引手

238
(86)

技フォロー目的のため訪問看護を月 2 回利用。
・認知機能低下による転倒リスクに対するマネジメントや生活環境整備、嚥下機能改善の可能性に対するリハビリテーション目的のため、訪問リハビリテーション(理学療法士、言語聴覚士)を各週 1 回利用。
・唾液処理能力が低下していたが、活動性を向上させることで改善の可能性があると考え
通所サービス利用を打診するも、吸引回数が多いため娘の不安が強く利用に至らず。
４）退院から 6 カ月後の変化(居宅療養管理指導の導入前)
・表情や言動などの反応が増加。座位姿勢も安定し、口腔咽頭内の唾液貯留量の減少、舌の緊張の緩和、吸引回数の減少などの変化をご家族と共有。経口摂取訓練の開始のため再評価を実施。
・安静時には咽頭部に唾液や痰の貯留はみられず、吸引不要となった。また、ミキサー食嚥下後は咽頭部に貯留みられたが、水分摂取にて残留量の減少がみられた。
・ゼリー食全介助から経口摂取訓練を開始し、段階的に一回量の増加と自力摂取に向け訓練を実施。訓練の様子はご家族、主治医、介護支援専門員と共有。
・食事の加工方法や栄養量、義歯調整などに課題がみられた
以上のことから、退院 6 カ月後から管理栄養士による居宅療養管理指導を開始した。
【変化に伴うサービスの見直し】(居宅療養管理指導の導入)＜本人の希望＞
・直接の聞き取りは困難。もともとは活動的で外食が好き。
＜家族の希望＞
・本人の好きだったものを食べさせてあげたい。外食にも連れていきたい＜カンファレンスの記録＞（理由）好きなものを安心して食べられるようにする。
娘と一緒に好きだったお店で再び食事が楽しめるようにする。
（合意）訪問看護・訪問リハビリテーション(理学療法士、言語聴覚士)の継続、管理栄養士による居宅療養管理指導ならびに訪問歯科の開始。6 カ月後のカンファレンス
にてケアプランの確認と多職種での情報共有を行う。
＜管理栄養士の評価＞＃１ 娘が食べさせたいものと本人の能力(嚥下調整食 2-1)に相違がある。
＃２ 娘は調理が得意ではない。また、嚥下食の作成や加工方法がわからない。
＃３ 娘が本人にとっての栄養バランスの良い食事がわからない。
＜課題＞
胃瘻創部や体調などに大きなトラブルなく、吸引不要となり、嚥下機能にも改善がみられる。自力摂取できるようになってきたが、食事のペースが速く、無歯顎、義歯不適合のため、誤嚥や窒息の危険性が高い状態である。しかし、娘は本人の好きだったものがそのままの形

239
(87)

態で食べられると考えている。
娘の経口摂取への意欲は高いが、調理が得意ではないため、食事の準備や加工などの負担が大きく、栄養バランスについても不安を感じている。栄養状態や体重は良好な状態を保てている。
日中ベッド上で過ごすことが多く、娘の過介助もあり活動量の低下が懸念される。
＜方針・目標＞＃１ 6 カ月後までに、誤嚥や窒息なく外食が可能となるように、娘が本人の嚥下能力に合った食形態の判断基準を理解できる。
＃２ 娘の直接介護や食事の準備に関する負担および、誤嚥や栄養バランスに関する不安が軽減できる。
＜具体的支援内容＞＃１ 訪問歯科(1 回/月)の開始。形のあるものを咀嚼できるように義歯を調整する。
＃２ 訪問リハビリテーション(理学療法士、作業療法士)(各 1 回/週)の継続。
本人の動作能力に合わせた娘の介助指導および日中の活動量の確認を実施する。
義歯の調整状況を確認しながら、安全な食形態を評価し、嚥下機能に合わせた摂食訓練をおこない、自力摂取できる食器具の提案をおこなう。
＃３ 訪問栄養食事指導(2 回/月)の開始。本人の嚥下機能の把握や情報共有のため、訪問リハビリテーションと同行し嚥下調整食の調理指導や栄養食事指導をおこなう。
調理指導では、簡単に調理できるミルサーなど調理器具の提案、総菜の加工方法の提案などを実施する。
５.取組の結果～居宅療養管理指導の開始６カ月後・誤嚥や窒息なく、安全に自力で経口摂取できるようになった。
・嚥下機能が嚥下調整食 3 へ向上し、水分へのトロミ付けは不要になった。
・昼のみ経口摂取とし、娘が嚥下状態に合わせた食事を負担なく準備できるようになった(朝夕は経管栄養を継続)。
・娘が安全な食形態を判断できるようになったことで、外食にも出かけられるようになり、もんじゃ焼きやかに玉など様々なものを安心して食べられていた。
・好きだったビールをもう一度、楽しむことができるようになった。
・娘の不安が緩和したため、週 2 回の通所リハビリテーションを利用開始し、訪問リハビ
リテーション(理学療法士)は終了となった。管理栄養士による居宅療養管理指導も終了し、通所リハビリテーション施設において、管理栄養士による栄養サポートを引き継いだ。
・通所リハビリテーション施設利用時においても経口摂取ができ、夏祭りや敬老会など
様々なイベントに参加されている。
・「母が好きだったものをもう一度食べさせてあげたい」という娘の想いを支え、
「食べる

240
(88)

こと」から生活や活動の場がさらに広がった。
・嚥下機能に合わせて各段階において専門職が一体的に取り組むことで、その方の生活やご家族の想いを支えることができた。
６．参考資料1）川越市 HP.「川越市の紹介」（参照 2023.12.1）
https://www.city.kawagoe.saitama.jp/shisei/shinogaiyoshoukai/kawagoe/profile.html2）川越市 HP.「川越市の人口と世帯数」（参照 2023.12.1）
https://www.city.kawagoe.saitama.jp/smph/shisei/toukeidata/jinkotokei/jinko_seta
i.html3）医療法人真正会 HP「地域とともに」（参照 2023.12.1）
https://www.kasumi-gr.com/

241
(89)

７．地域病院の管理栄養士による居宅療養管理指導（症例：中心静脈栄養から 3食経口摂取へ）加美郡保健医療福祉行政事務組合 公立加美病院
1. 地域特性
本病院は、宮城県の北西部に位置し、人口 6,393 人、高齢化率 36.8％の色麻町と人口21,004 人、高齢化率 38.6％の加美町の 2 町(参考資料 1、2)で構成されている加美郡内にある。西側には奥羽山脈など山岳があり、四季折々満喫できる自然が豊かで、田園地帯や畑が広がり、農業が盛んな地域である。また、冬は降雪量が多い地域でもある。
２．法人及び施設・事業所の理念や特性
当院は、上記の通り 2 町で 2002 年 7 月に開設され、介護老人保健施設が併設された加美郡内唯一の病院である(図 1)。地域中核病院や近隣の病院、診療所などとの連携も深め、地域に必要な医療を提供し、急性期病院から在宅へ戻るまでの中間的な役割を担っている。
2020 年 11 月には地域包括ケア病床を開設(9 床からスタート)している。病床数は 90 床(一般棟 20 床、地域包括ケア病床 20 床、療養病棟 50 床、2023 年 11 月時点)、平均在院日数は15.9 日(2022 年度)である。
３．在宅栄養ケア・マネジメントの体制
2019 年 5 月より常勤管理栄養士の1 名配置から 2 名へ増員し、現在は、院内業務である病棟での栄養管理、
外来での栄養指導、給食管理の業務などは管理栄養士 2 名で業務分担をし、訪問栄養食事指導は 1 名の管理栄養士【図１が実施している。厨房における給食管理

介護老人保健施設が併設された
加美郡内唯一の病院】

業務は給食委託業者に完全委託している。

訪問栄養食事指導の依頼元は、院内医師、加美郡内で訪問診療をおこなっている診療所医師である。
管理栄養士からは、当院退院後に訪問栄養食事指導の必要性があると考えられた患者について、退院時栄養食事指導や退院時カンファレンス、退院後に訪問診療を行う医療機関に交付する栄養情報提供書等を活用し、家族や退院後に関わる診療所の医師・看護師、事業所の介護支援専門員等に訪問栄養食事指導が実施できることの情報提供をしている。なお、訪問診療を当院で行なう患者の場合には、管理栄養士より院内医師へ直接報告している。
４．症例：食べたい願いが叶えられた 中心静脈栄養法から 3 食経口摂取へ

242
(90)

１）依頼ルート
訪問診療をおこなっている院内医師より管理栄養士に依頼があり、本人、介護支援専門員の同意を得て、管理栄養士による居宅療養管理指導が開始された。食事を食べたいという本人の願いがあるが、しばらく経口摂取をしていなかったため、医師より嚥下機能に適した食形態が摂取できるように指示があった。
２）背景・経過90 歳代、男性、要介護 5・障害高齢者の日常生活自立度(寝たきり度)C1。認知症高齢者の日常生活自立度Ⅱa。
・長女と 2 人暮らし。主介護者は長女。
・既往歴は、重症三尖弁閉鎖不全症、冠動脈ステント植え込み術、狭心症、陳旧性脳梗塞。
・肺炎のため隣市の病院へ入院。入院中に経口摂取を開始したが誤嚥したため絶飲食。
栄養補給法は中心静脈栄養法(投与量 1000ml、エネルギー560kcal、たんぱく質 19.6g、脂質 0g、水分 1000ml)
・本人の帰宅願望があるため、家族は「本人の望むようにしてあげたい」と自宅退院を希望され、絶飲食・中心静脈栄養法のまま自宅へ退院
・経口摂取は自宅退院後も行っておらず、入院から約 1 カ月間は経口摂取せず。義歯はあるが、不適合のため入院前から使用していない状況。
退院後の在宅における支援内容は、訪問診療、訪問看護、訪問入浴、管理栄養士による居宅療養管理指導、訪問リハビリテーション(理学療法士)、訪問歯科診療(歯科医師、歯科衛生士)である。
３）一体的取組＜本人の希望＞
・食事が摂取でき、点滴を外して歩きたい。
＜家族の希望＞
・本人の望むようにしてあげたい。
＜カンファレンスの記録＞（理由）入院中に誤嚥したため中心静脈栄養法となり経口摂取を約 1 カ月間していないが、「口から食べたい(本人)」「食べさせてあげたい(家族)」という願いがある。誤嚥のリスクはあるが、経口摂取ができるように専門職の介入が必要である。
（合議）誤嚥に留意して経口摂取ができるよう、摂食嚥下の機能を評価し、適した食事の準備、口腔環境の調整、摂取時のポジショニングの調整などがおこなえる。経口より栄養量が確保できるよう支援する。管理栄養士は医師・看護師をはじめ、リハビリ
テーション職、歯科と協働し、介入を行う。
＜課題＞

243
(91)

「食べさせてあげたい(家族)」という願いがある。
＃１ 「口から食べたい(本人)」＃２ 入院中に誤嚥。嚥下障害あり、食形態の調整が必要。
＃３ 絶食期間が約 1 カ月間あり、
低栄養状態リスクが高い(栄養補給法は中心静脈栄養)。
<方針・目標＞＃１ 嚥下機能を評価し、適切な食形態を家族と共有し、口から食べる喜び・楽しみを感じることができる。長女が摂食嚥下機能の能力に応じた食形態の調理・食事の準備、食環境調整をすることができる。
＃２ 経口摂取のみで栄養量を確保することができる。体重 41kg を維持。
＜具体的支援内容＞＃１ 医師、歯科医師は、嚥下機能の評価をおこない、管理栄養士は医師、看護師、歯科医師等との連携のもと食形態を検討し、摂食嚥下機能の能力に応じた食形態の調理法や食事の準備、摂取時の介助方法等を家族へ指導・助言する。
＃２ 管理栄養士は定期的に訪問し、摂取状況や摂取内容・量(摂取エネルギー)、誤嚥の兆候の有無、体重の確認等をおこなう。また、家族が抱える食事準備への困りごとや負担・不安などを確認し、家族への配慮もおこなう。
＃３ 管理栄養士は摂取エネルギーを推定し、医師へ報告する。また、栄養・食事に関する情報について医師をはじめ関係職種へ報告し、情報共有をおこなう。
＃４ リハビリテーション職は座位練習、立位練習をおこなう。起居動作の達成後は、歩行練習をおこなう。また、訪問時に体重測定(月 1 回)を実施し、管理栄養士と情報共有をおこなう。
＃５ 歯科医師は義歯の調整をおこなう。嚥下内視鏡検査を適宜実施し、適切な食形態の提案をおこなう。歯科衛生士は口腔ケアと嚥下体操を実施し、家族へ口腔ケアと嚥下体操の方法を指導・助言する。
４．取組の結果
管理栄養士による居宅療養管理指導は退院 3 日後から開始した。介入開始時は、嚥下評価
結果から、主食はミキサー粥、副食はミキサー食(嚥下調整食 2-1)、とろみ付き(中間)であった。
介入 2 週間後には、3 食経口摂取できるようになってきていたため、中心静脈カテーテルを抜去、経口摂取へ完全に移行できた。口腔環境は清潔が保たれており、義歯の調整もおこなわれたため咀嚼しやすくなり、食欲増進にも繋がった。1 日の摂取エネルギーは介入 1 カ
月後には約 800～900kcal、介入 2 カ月後には約 1000kcal と増加し続けていた。
介入 3 カ月後には、1 日の摂取エネルギーは約 1200kcal に増加していた。食形態は本人の意向も確認しながら段階を踏んでアップしてきたため、主食は全粥、副食は軟菜(嚥下調
整食 4、大きさは適宜調整)まで調整できた。日常活動動作は、歩行器を利用して寝室から茶の間へ自力で移動できるようになり、ベッド上での食事摂取以外にダイニングテーブル

244
(92)

でも食事摂取ができるようになった。さらに、通所介護の利用も可能となり、活動範囲が自宅外へも拡大した。
介入 6 カ月後には、主食は軟飯までアップ、1 日の摂取エネルギーは約 1200kcal を維持できていた。体重は多少変動があったものの目標の 41 ㎏は維持でき、その後は増加も見られ、43～44 ㎏で安定している。
本人と家族は、願いであった食べることや歩くことが叶えられたことで大変喜ばれ、自宅での生活を楽しんでいる。また、家族は食事に対する不安がなくなり、食事の準備も負担なく行えるようになった。
年齢や病状などから一時は絶飲食での中心静脈栄養となり寝たきりになっていた患者であるが、管理栄養士を含めた多職種が協働して積極的に介入することにより経口摂取が可能となり、ADL も向上し、＜本人の願い＞を叶えることができた。
５．参考資料1）宮城県推計人口 市町村別 人口増減の推移 【令和 5 年 3 月 1 日現在】
https://www.pref.miyagi.jp/documents/27775/20230301_suikei.pdf
2）宮城県高齢者人口調査 【令和 5 年 3 月 31 日現在】
https://www.pref.miyagi.jp/documents/47234/r5tyousakekka.pdf
3)公立加美病院
https://kami-hospital.jp/

245
(93)

８．診療所における一体的取組と在宅栄養ケア・マネジメント(症例：経管栄養補給方法の調整)医療法人社団いばらき会 いばらき診療所
１．地域特性茨城県県央・県北地域の沿岸部に位置し、気温の日較差が小さい等の海洋性気候の特徴を持っている。年平均気温は約 13 度、年平均降水量は 1,300mm 前後である 1)2)。令和 5(2023)
年 7 月現在の茨城県の高齢化率は 30.7％であり、訪問対象地域は、診療所から車で 20～30
分以内の範囲であり、住宅地域、商店地域、農家地域世帯が含まれる。
２．法人及び施設・事業所の理念や特性
平成 8(1996)年に開設された本診療所は、訪問看護ステーション、居宅介護支援事業所を併設し、同法人内にデイサービス、認知症対応型デイサービス、小規模多機能型居宅介護、地域包括センターを設置し、高齢者が住み慣れた地域で療養できるよう支援することを目指している 3)。訪問診療患者数は 1,250 名に及ぶ。
３．在宅栄養ケア・マネジメントの体制
平成 9(1997)年に、本法人に常勤管理栄養士 1 名が採用され、訪問栄養食事指導が実施された。訪問栄養食事指導の実施前から、訪問診療ならびに訪問看護、訪問マッサージが実施されていたため、管理栄養士は入職後 6 カ月間、他職種と同行訪問を行った。管理栄養士は補助をしながら、他専門職の役割や実施内容、利用者との関わり方を学んだ。その中で、患者の栄養状態の実態調査を実施し、他職種にも在宅療養患者における栄養状態の改善、維持の重要性の認知に努めた。また、訪問時には、患者及び家族に対して、新たに開始される訪問栄養食事指導について説明し、本人・家族が食事や栄養に関する不安や心配事を相談できる体制であることの周知を行った。その後、管理栄養士による訪問栄養食事指導が図 1 の流れにより開始された。
訪問職種 1 名に対して 1 台用意されている軽自動車で訪問している。管理栄養士の 1 件
当たり滞在時間は 30～60 分が多いが、初回訪問時や他職種と共同訪問する場合は 120 分程の場合もある。訪問件数は平均 40 件/月である。

246
(94)

訪問依頼・指示
医師より
診察結果
臨床検査結果他のスタッフからの要請

情報収集
カルテチェック
訪問スタッフ（担当看護師・PT・OT・介護支援専門員)との打ち合わせ

栄養アセスメント
身体計測
臨床診査（体重変動，排泄状況，浮腫・じょく瘡等）
食物摂取頻度調査
ライフスタイルアセスメント
ＡＤＬ（Barthel Index）アセスメント
安静時エネルギー消費量測定

報告・情報交換
他のスタッフへの報告

栄養アセスメント・モニタリング表 作成
栄養状態の評価判定・栄養ケア計画作成
栄養補給
栄養食事相談多職種協働のケア

実施・モニタリング
栄養ケア計画に基づいたケアの実施

評価【図１

訪問栄養食事指導の流れ】

４．利用者の特性
令和 5(2023)年 7 月の訪問栄養食事指導対象者の指示内容を図 2 に示す。糖尿病や心臓病、腎臓病等の疾患とともに低栄養状態や摂食・嚥下困難、経管栄養と広範に及ぶ。

（件）

18
16
14
12
10
8
6
4
2
0

【図２

訪問栄養食事指導の指示内容（令和 5(2023)7 月、複数回答）
】

247
(95)

５．在宅栄養ケア・マネジメントの体制
訪問患者の担当医師が診療時に栄養管理の必要性を認めた者に対して、本人・家族に説明・同意を得た後に、管理栄養士に訪問指示が出される。指示書は、本診療所所属の医師からがほとんどであるが、訪問地域内であれば他医療機関所属の医師からも受けている。また、退院時共同カンファレンスの結果や、訪問看護師等の他職種から栄養管理の必要性を感じた場合等も、担当医師に相談し訪問栄養食事指導の指示が出される場合もある。
６．一体的取組の体制
図 3 に示すような連携体制を取られている。同法人内ならびに他施設との情報交換は、対面、電話及び FAX を用いておこなっている。本法人は訪問職に対して、個別にスマートフォ
ンを携帯させており、緊急時には電話にて、緊急を要しない患者の状態報告等にはメール機
能を用いて情報連携を行っている。本診療所は、医師の訪問診療には医療ソーシャルワーカ
ー(以下、MSW)が同行しており、専門職は担当 MSW を介して担当医師に報・連・相を行うことも可能なため、医師との情報連携が円滑におこなわれやすい。
管理栄養士は、褥瘡や排便状況の確認等については訪問看護師と、または咀嚼・嚥下機能の評価や身体計測の実施等についてはリハビリテーション職と、炊事ならびに食事介助については介護支援専門員や訪問介護士と、等といった他職種と同時刻に訪問する必要がある場合は、事前に日程調整をおこなっている。
医療法人社団 いばらき会
診療所
（5施設）
医師
看護師
（管理栄養士）MSW
事務

訪問看護ステーション
（5施設）
看護師
理学療法士
作業療法士
事務

担当患者の情報交換
訪問指示

栄養ケア内容の相談

居宅介護支援事業所（5施設）
介護支援専門員

通所介護施設
（3施設）
看護師
介護士
調理師

小規模多機能施設
（1施設）
看護師
介護士
介護支援専門員サービス利用状況、家庭環境等の相談提供食事内容、形態、量の指示、確認
摂取量の確認依頼

管理栄養士（1名）
診療所 所属

相談・報告
訪問指示
情報提供

提供食事内容、量の確認、 献立内容の指示・
摂取量の確認依頼
助言相談、情報提利用者の依頼、サービ
ス確認、情報提供、報告

支援病院

訪問介護事業所

居宅介護支援事業所

老人保健施設通所介護施設社会福祉協議会

連携施設

【図 3

他職種との連携】248(96)

口腔ケアに関しては、う蝕や義歯の不具合等治療が必要な場合は、地域の歯科に連絡して訪問歯科診療が受けられるように紹介しているが、治療が済めばほとんど訪問終了となっている。また、高齢者には口腔問題が見られる場合が多いものの、地域に訪問歯科衛生士がいないため、現時点で連携はおこなわれていない。嚥下機能の評価には、管理栄養士や作業療法士が関わり、口腔ケアは訪問看護師や訪問介護士が指導、実施している場合が多い。栄養状態の改善には大きく口腔機能が関係するため、現在介護保険施設で進められている口腔ケアの実施が、在宅療養高齢者にも広がっていくことが望まれる。
７．症例：経管補給方法の調整
１）訪問指示内容・胃瘻からの経管栄養補給に対する栄養ケア
・必要エネルギー量の算定や補給方法、排便コントロール
２）開始時の状況
90 歳代 女性 要介護 5 娘と二人暮らし・既往歴、現状歴：脳梗塞後遺症、認知症
・膀胱炎を起こしやすく、熱発しやすい・皮膚乾燥、表皮剥離あり、緊張低下あり。褥瘡はないが座位保持で臀部に発赤。胃瘻孔部より滲出液あり。
・サービス利用：訪問医療(週 1 回)、訪問看護(他施設)(週 2 回)、
訪問リハビリテーション(他施設)(週 1 回)
３）一体的取組＜本人の希望＞
・家で過ごしたい＜家族の希望＞
・栄養補給に長時間かかるのが辛い。滴下速度を少し早めると水様便～軟便が頻回となり、おむつ交換、衣類や寝具の清潔ケアが大変。これらの介護負担を軽減してほしい。
＜カンファレンスの記録＞＜理由＞娘の介護負担を軽減するために栄養補給時間を短縮し、熱発、水溶性便や褥瘡が悪化しないようにする。
＜合議＞管理栄養士は訪問看護師と連携して訪問栄養食事指導を行う。管理栄養士のモニタ
リング結果は随時かかりつけ医、訪問看護師に連絡する。
＜課題＞＃１ 熱発、水溶性便、褥瘡(発赤)＃２ 栄養補給時間が長い＜方針・目標＞＃１ 熱発、水溶性便、褥瘡(発赤)を悪化させない＃２ 経腸栄養補給時間の短縮をはかる

249
(97)

＜具体的支援内容＞＃１ 栄養剤は半固形栄補給方法に変更する＃２ 管理栄養士は、訪問看護師と協働するために訪問時間を調整し、娘に参加してもらい
情報交換・相談、モニタリング(身体計測、臨床診査、排便状況)の確認をする＃３

管理栄養士は訪問時に安静時エネルギー消費量測定を実施し、必要エネルギー量ならびに補給内容を検討し、提案をする＃４ 管理栄養士と看護師は、共同して娘に半固形化栄養補給方法の提案、実施方法の説明、実技指導する４）結果
・栄養補給時間が短縮した。娘から「以前に比べて全然楽になった」と言われた
・頻回に出ていた便が 1～2 回/日に安定した・尿の混濁は未だ時々あるものの、以前より尿臭が気にならなくなった
・半固形化栄養補給方法の開始後、10 カ月発熱していない・胃婁孔から漏れることがなくなった・娘、訪問看護師より「以前より意識がはっきりしているようだ」と言われた
・身体計測値：上腕周 +1.4cm/10 カ月、下腿周 ＋0.3cm/10 カ月
８．参考資料
1）高齢化の指標；
https://www.pref.ibaraki.jp/hokenfukushi/chofuku/choju/stats/documents/s0901.pdf（2023 年 10 月 26 日）
2）関東整備局 地勢・地質・気候（茨城県）；
https://www.green.go.jp/seibi/kanto/chisei_chishitsu_kiko/ibaraki.html（2023 年
10 月 26 日）
3）いばらき診療所 HP；http://www.ibc.or.jp/（2023 年 10 月 26 日時点）

250
(98)

９．地域の在宅療養栄養ケアの拠点としての取組（症例：独居高齢者に対する自立支援）
社会福祉法人同胞互助会愛全園 栄養ケアステーション愛全園・愛全診療所
１．地域特性＜昔、海だった。
・・昭和 36 年に市域の多摩川でクジラの化石が発見された＞とされる
昭島市は、東京都のほぼ中央に位置し、現在でも比較的豊かな自然が残され、「水と緑の街」多摩地区と言う。人口 113,949 人、高齢化率 26.3％(2020 年)であり、介護予防のための広報活動、栄養・食支援活動への支援及びサロン活動が盛んである。
２． 法人及び施設・事業所の理念や特性
当法人は、昭和 27 年５月に社会福祉法人として組織編成された。その理念は、
「老いの装
い支援」
、老いても生き生きとした美しさを保てるように高齢者の装いを支援することである。職員は、５つの行動指針である「人権と尊厳の尊重、個別の介護・医療サービス、真実の瞬間の重視、精鋭のプロ集団及び開かれた福祉拠点」を尊守し、地域に開かれた福祉の拠点を目指して日々精進している。法人内には、養護老人ホーム、特別養護老人ホーム（以下、特養）、ショートステイ、通所介護、居宅介護支援センター、南部包括支援センター、西部
包括支援センター、訪問介護、生活協力員派遣、市の委託事業をおこない、また、公益事業として診療所が存在する。栄養・食支援関係の事業としては、「ふれあい食事サービス」と名付けた配食サービスをおこない、愛全診療所において、管理栄養士による居宅療養管理指導を行っている。特養に、栄養ケアステーションを設置し、昭島市の委託事業として介護保険外の訪問栄養指導が行われている。当法人は、地域の在宅栄養ケア・マネジメントを担い、在宅訪問サービスにおける一体的取組により、専門職の拠点となることを目指している。
３． 在宅栄養ケア・マネジメントの体制
平成 13 年に配食サービス「ふれあい食事サービス」によって在宅栄養・食支援の第一歩を踏み出し、平成 19 年 5 月１日より愛全診療所において管理栄養士による居宅療養管理指導を開始した。平成 21 年 4 月 1 日より昭島市の介護予防事業が委託され、65 歳以上の介護保険対象外の高齢者に対する訪問栄養相談や食支援サービスが始められた。さらに、当該委託事業の対象年齢未満の栄養・食支援が必要な地域住民に対して、自費による
訪問栄養サービスを行っており、40～50 歳代の在宅療養の身障者や脂質代謝異常及び癌による食欲不振等、管理栄養士の訪問栄養サービスを必要とする地域住民は予想外に多い。
令和 4 年度から、栄養課の管理職（課長）が、養護老人ホーム、特養、通所介護事業所、
ショートステイにおける栄養管理、給食業務及び栄養・食支援に関する地域還元事業を統括する体制になり、法人内の各栄養・食事関連事業間の連携強化が図られた。さらに、昭島市における栄養ケアの連携の強化を図るために、「昭島 NST」が立ち上げられ、栄養、口

251
(99)

腔、歯科、医療、薬剤、看護、リハビリテーション、介護、介護支援専門員などの多職種との連携強化が行われた。さらに、法人内の多職種が互いの専門分野の知識について学び
あう勉強会が開始され、令和 6 年度介護報酬改定における一体的取組のための準備が行われてきた。

当法人の事業

栄養・食支援の在宅訪問の内容と係わる管理栄養士の配置

養護老人ホーム 偕生園 定員１４０名

配食

●栄養管理

サービス

特別養護老人ホーム 愛全園 定員１１２名

食事提供
管理栄養士 常勤３名

ショートステイ 定員２０名●配食サービス

栄養課（課長）

通所介護 在宅サービスセンター愛全園 定員３０名
通所 地域密着型（ふれあい食事サービス）
管理栄養士 常勤１名

定員３４名
●居宅療養管理指導
管理栄養士による居宅

愛全診療所 施設診療 外来診療

療養管理指導●栄養ケアステーション
・昭島市委託栄養相談、自費個別
栄養相談、その他

居宅介護支援センター 愛全園

栄養ケアステーション
自費徴収

訪問介護 ヘルパーほほえみ

１回１５００円

昭島市南部包括支援センター

昭島市委託訪問指導

昭島市委託

１回６０００円その内
自費３００円残金は昭島市

昭島市西部包括支援センター 昭島市委託

栄養講座、地域サロン
・男の料理教室、・認知症栄養教室
教室は、地域リハビリとして地域包括支援センター依頼。
●管理栄養士リーダー１名※非常勤管理栄養士７名（※非常勤管理栄養士は、研修を行っている）【図１

当常法人内に関わる栄養食支援の状況（当法人の事業及び実施在宅訪問事業所）】

現在、管理栄養士による訪問栄養食事指導・食支援の依頼は、在宅訪問を行っている医師、看護師、生活相談員、介護支援専門員からの依頼がほとんどである。通所介護からの栄養改
善の取組は未だ遅れている。また、グループホームや養護老人ホームからの依頼が少なく、むしろ 50 歳前後の身体障害者施設からの訪問栄養食事指導の依頼が増えてきている。
４．症例：独居高齢者に対する自立支援
１）依頼ルート
地域の在宅介護支援センターから「うっ血性心不全があり、塩分過多で体重増加があるので、在宅での食事指導をしてほしい」と依頼があった。管理栄養士は、患者宅を在宅訪問し、スクリーニング、アセスメントを行った上で、管理栄養士の考えを文章にまとめて、患者の外来受診時、直接医師に文書と口頭で説明して、指示書作成を依頼した。
２）医師の指示内容

252
(100)

・高血圧、うっ血性心不全あり水分摂取量、に注意が必要。
・腰痛、膝痛があり食事の準備がおろそかになることのための低栄養の予防
３）開始時の状況
・90 歳代女性、要介護 1、独居(集合住宅)、月に数回近隣の娘が買い物
・身長 152 ㎝、体重 54kg、BMI 23.4 ㎏/m2
・既往歴・現状歴：高血圧、慢性心疾患、陳旧性脳梗塞
・血圧が上がり不穏状態になる度に入院・治療の繰り返し。
・一日の水分摂取量：食事から 700ml、飲水 700ml、とろみ剤不要（不感蒸泄 600ml）
・口腔状態：食の取り込み、咀嚼及び噛み合わせ、飲み込みも特に問題なし。
・3 年前、予防在宅訪問栄養相談（市からの委託事業）にて、生活習慣・食習慣改善に取り組み、減量（1kg/年)に成功した履歴がある。
・利用しているサービス：3 年前から訪問診療（月 2 回）、訪問看護（週 1 回）、、
訪問介護（週３回）、居宅療養管理指導（薬剤師:月 2 回、管理栄養士（月 2 回）
口腔機能向上加算（機能訓練型通所介護にて）
４）一体的取組＜本人の希望＞
・娘の負担にならないように介護サービスを受けながら自立したい。
＜家族の希望＞
・満足な世話が頻繁にできないため、専門の方の力を借りていつまでも明るく楽しい生活をしてほしい。
＜カンファレンスの記録＞
・生活への補助：当初は食事準備やゴミ出しは自立しており、買い物は訪問介護が行っていた。しかし、ゴミ出しが大変に感じるようになり訪問介護が入った。また、腰痛、膝痛があり腰が曲がって、洗濯物を干す竿が高いために動作に困難が生じるようになってきた。
細かい生活動作の検討をおこない、物干し竿の高さの改善や入浴の見守りを開始することになった。
・通所でのケアに携わる理学療法士やマッサージ師、歯科衛生士、福祉用具、住宅改修の専門職や行政を交えて意見交換が行える地域ケア会議で意見交換ができたことにより、在宅において本人と管理栄養士が「リハクッキング」※による食事準備を一緒に行う中で、食の喜びを味わいながら食生活改善につなげることになった。
※リハクッキング：リハビリテーションを兼ねたクッキングのこと。この場合の主導権は、利用者自身である。
＜課題＞
100 歳を数年で迎える時期に入った現在の課題は、食の大切さは理解され、食べる意思はあっても必要食事量が不十分である、必要とされる副菜を食べきれないために、低栄養・サ
ルコペニアの予防が必要である。

253
(101)

♯１ 食事量、品数の減少、１品になっていることによる糖質過多、たんぱく質不足の食事♯２ 義歯使用、繊維の多いごぼう・タケノコの煮物、硬い物の一口大切り等を要する♯３ 適正水分の確保＜方針・目標＞♯１ サルコペニア予防♯２ 不足栄養素の強化（医師により試行開始）♯３ 飲水量（水、牛乳、ジュース等）の記録♯４ リハクッキングの継続により、不足栄養素を強化する。
＜具体的支援内容＞♯１ 3 食の食材を揃え、一日 3 食食べることの実行♯２ 適正な栄養補助食品、機能性食品や経腸栄養剤の選択♯３ 飲水及び食事以外の水分摂取の記録とむくみの判断♯４ リハクッキングの記録＜経過及び結果＞「リハクッキング」では、若いころ好きだった料理、よく食べた食品や生活状況を思い出してもらいながら、料理にまつわる思い出話をしてもらった。その間、できる範囲で皮むきや食器洗いなどを担当してもらった。調理過程で、減塩方法や水分の取り方の指導も行った。
「食事は抜かない。朝、昼、夕 3 食は食べる」「赤はたんぱく質、黄色はご飯、緑は野菜、エネルギーを作る時に必要なビタミン、ミネラルがある。必ず 3 色揃えて食べる」ことを話ながら実施した。本人は、注意点を口ずさみながら、「これは私の仕事」と積極的に参加した。
あと数カ月で 100 才を迎えられる。元気で長生きすることが本人・家族、関係職種の喜びとなっている。これからは食事量不足を補う「ちょい足し料理」や摂食嚥下機能低下による誤嚥防止のためのペースト状料理法やプリン状態に仕上げる料理法を取り入れた「リハクッキング」で、簡便に本人が行えるような指導方法が求められている。
多職種協働による日常的な話し合いや連携会議及びカンファレンスの効果が少しずつ表れ始めている。定期的に医師、介護支援専門員、本人及び家族に報告するための管理栄養士
による居宅療養管理指導の報告書は、いつでも誰でも目が通せるように利用者宅に置かれ、各専門職が確認している。医師との連携は、定期的な報告書の提出と電話連絡で行っている。
現在は、むくみや心不全の状況が安定しており、むしろ食事量の減少が目立ち始め、低栄養予防として、医師の処方による総合栄養剤の試飲を施行している。現在は、超高齢者が安心して生活していくことのできる生活支援や食支援の在り方の重要性を感じているとの意見を頂く。また、令和５年１月(2023 年１月)に管理栄養士の訪問時に、本人が高熱を出し、せき込んでいたので、医師へ緊急連絡し、新型コロナ陽性が確認された。濃厚接触者になったサービス提供者への指示や注意事項の指導が医師より行われた。管理栄養士は、急遽、食材を集め、調理して冷凍保存し、水分の確保を行った。本人は、杖をついて部屋の移動がで

254
(102)

きていたが、一人の療養生活は心細かったと思うが、乗り切れたことに関係者全員が感動した。この経験を通して、今後の在宅訪問サービスにおけるケア・キュアの対策を整備するためにも栄養管理、口腔管理、リハビリテーション・機能訓練の 3 領域の協力や在宅訪問への管理栄養士の参加を強化していきたい。また、管理栄養士が積極的に医師や多職種へ報告、相談を持ちかけ、多職種で検討していくことの大切さを実感しているとこである。
５．参考資料
社会福祉法人 同胞互助会 令和５（2023）年度 事業計画書

255
(103)

10．回復期リハビリテーション病棟退院後の一体的取組と管理栄養士による居宅療養管理指導（症例：糖尿病を伴う低栄養）
医療法人社団輝生会 在宅総合ケアセンター成城
１． 地域特性
東京都世田谷区（人口：約 92 万人）、高齢化率 20％（2022 年現在）において、本在宅総合センターのある地区は東西南北約 2Km のウルトラマン商店街で賑わっている。当該地区においては「孤立死 0」を目標とし、12 か所の自治会活動（防災訓練等が）が活発である。
２．法人及び施設・事業所の理念や特性
法人理念「住み慣れた地域やご自宅で再び輝いた人生を送れるよう、支援いたします」のもと、本在宅総合ケアセンター(以下、センターという)に、2004 年に診療所（訪問診療、
外来診療、通所リハビリテーション、訪問リハビリテーション）、訪問看護ステーション及び居宅介護支援事業所、入院部門が設置され、入院から生活期において一貫した在宅生活を支援する幅広いサービスを提供している。入院部門は 2017 年 8 月に 26 床に増床し、有床診療所から病院へ、さらに 2022 年 2 月に 30 床へと増床をおこない、回復期リハビリテー
ション病棟の機能強化を図った。
３．在宅栄養ケア・マネジメントの体制
2015 年より、入院担当の管理栄養士が兼務で訪問食事栄養指導を開始した。病棟が回復
期リハ病棟に変更されてからは、入院担当者が在宅に出る余裕がなくなったため、2023 年
より常勤の管理栄養士 1 名が訪問リハビリテーション部門に配置され、生活期を主とした外来及び通所・訪問の栄養ケア・マネジメントに専任で従事している。訪問栄養食事指導の対象者 15 名（2023 年 9 月時）のかかりつけ医の半数は、当センターの医師であり、残りは法人外の近隣の診療所や急性期病院の医師である。
４．症例：糖尿病を伴う低栄養
１）依頼ルートセンター併設の回復期リハビリテーション病棟退院時に、食形態(嚥下調整食 2-2)の継続支援と在宅での食形態アップについて、病棟担当チームから訪問リハビリテーション部門の管理栄養士と退院後の主治医（当院）への依頼があった。回復期リハビリテーション病棟の主治医から当該管理栄養士への指示をもらい、居宅療養管理指導が開始された（その後、退院後の主治医から指示をもらった）。
ちなみに、回復期リハビリテーション病棟退院前には、図１のチェックリストを用いて、退院後の状況を想定し、生活期専任の管理栄養士が退院前栄養指導をおこない、訪問栄養食

256
(104)

事指導につなげている。

→概ねよいが、体重はもう少し増加の余地あり→本人）以前のように庭の剪定ができる体力をつけ、普通のものを食べられるようになる。
→買い物・調理：妻→50m先にスーパーあり→最初は市販品を主として使おうと考えている→年金と貯金で平均的→維持～減少→維持～減少→食形態と糖尿病の管理で居宅療養管理指導を提案【図１

退院支援チェック項目 1）】

２）背景・経過○年Ｘ月

急性心筋梗塞を発症し急性期病院に入院。バイパス手術実施。

Ｘ＋0.5 月

誤嚥性肺炎発症。気管切開。

Ｘ＋3 月

気管切開抜去。回復期リハビリテーション病棟に転院。

Ｘ＋5 月

自宅退院。退院 1 週間後から管理栄養士による居宅療養管理指導開始。

３）開始時の状況
70 歳代後半 男性 要介護 3。
急性心筋梗塞、誤嚥性肺炎、糖尿病（回復期リハビリテーション病棟退院時 HbA1c 5.9％グルコース 108mg/dl、内服トラゼンタ 5mg×1）。
妻(70 代)と二人暮らし、息子が数カ月に 1 回訪問。近所との交流あり。入浴含め屋内自立、階段昇降可。近所への自力外出可（歩行補助具使用無し）、食事は嚥下調整食 2-2 レベ
ルを自力摂取、摂取時は 60 度角度設定を要する。入院前の習慣は、庭の剪定・亀の水槽の水交換、雨戸の閉め等。退院後のサービスは、訪問診療、訪問リハビリテーション（言語聴覚士週１回）、リクライニング座椅子のレンタル、居宅療養管理指導（管理栄養士月 1 回）。
４）一体的取組＜本人の希望＞
・庭の剪定ができるくらいの体力をつけたい。普通のごはんが食べたい。

257
(105)

＜家族の希望＞
・自分と同じ食事を食べられるようになってほしい。
＜カンファレンスの記録(退院 2 週間後)＞（理由）回復期リハビリテーション病棟入院中 3 ㎏体重増加したが、未だ BMI

14.8 ㎏/m2（身長 180cm、体重 48kg）と極やせで、ペースト食（嚥下調整食 2-2）+全粥+濃厚
流動食 200kcal を妻が市販品で準備しているため（料理を作りたくないという気持ち）、低体重による再入院及び転倒リスクの恐れがある。食形態アップの見込みがあるので、形態変更時の安全性と糖尿病管理が必要であることが話し合われた。
（合議）妻が必要栄養量分の食事準備ができ、体重増加が図れるように管理栄養士が言語聴
覚士と共同支援する。形態変更時の安全性の確認と摂取不良による低血糖への配慮が必要であるとされた。次回のカンファレンスは 1 カ月後とした。
＜課題＞＃１．低体重（BMI 14.8 ㎏/m2）＃２．食形態アップ時の食事準備方法、安全性の確保が必要
井３．摂食嚥下障害と摂取不良による低血糖のリスクへの対応が必要＜方針・目標＞＃１ 体重 50kg（BMI 15.4 ㎏/m2）まで増加する＃２ 段階的な食事形態のアップ（嚥下調整食 2-2→4 へ）をおこない、妻の調理負担感が軽減する＃３ 誤嚥及び必要栄養量の充足＜具体的支援内容＞＃１ 管理栄養士は、現在の食事摂取量を把握し医師へ報告する。必要栄養量を充足する市
販品の組み合わせ方法を妻へ提示する。
＃２

言語聴覚士は摂食嚥下機能の評価を行う。本人が食べたい料理は言語聴覚士が確認しながら、食形態アップを安全に行う。管理栄養士は、嚥下機能にあった市販品、簡単な調理方法を提示する。

＃３ 管理栄養士は、低血糖症状について説明、3 カ月に 1 度の採血データを確認する。また活動による消費エネルギー量を推定し、摂取量不足の際は本人・妻に説明する。
５）結果
退院（介入）1 カ月後、本人が散歩をし過ぎて体重が 1kg 減少、活動量にあった摂取量目
安を改めて本人と妻に管理栄養士が説明した。2 カ月後に活動量増、体重増、嚥下機能改善がみられ、食形態は目標の嚥下調整食 4 レベルまでアップした。毎日の散歩を継続しなが。
ら、体重は半年で 4kg 増加した（52kg）。血糖コントロールも安定していた（HbA1C6.2-6.4％）
同時に、庭の剪定や、亀の世話、雨戸の開閉など病前の役割ができるようになった。妻はごはんを炊くこと、煮物作りをおこない、食卓の半分は総菜を利用するスタイルだが、その中で体重を維持～増加させる目安量を把握できるようになった。

258
(106)

しかし、退院 9 カ月後、妻の入院により本人の活動量・摂取量が一気に低下したため、近隣スーパーで買える食品を活用して一人で準備、食べられる内容・量を本人へ提示した。散歩もしなくなり、握力低下、下腿周囲長（最大）の低下がみられたため、介護支援専門員に相談し、訪問リハビリテーション（理学療法士・作業療法士）が導入された。継続して介入中である。
５．参考資料１）栗原正紀総監修 西岡心大監修 栄養管理サポートブック（ネスレ日本）

259
(107)

11．急性期病院退院後の一体的取組と在宅栄養ケア・マネジメント（症例：神経性食思不振症を有している低栄養患者）
社会医療法人財団慈泉会 相澤病院

１．地域特性松本医療圏（3 市 5 村；松本市、安曇野市、塩尻市、山形村、朝日村、筑北村、麻績村、生坂村）の高齢化率は 29.1％であり、人口推移においては、人口ピークをすでに迎えてゆるやかに人口減少している。
２．法人及び施設・事業所の理念や特性【バリュー】
本病院は、医の本質としての救急医療と医の心としての全人的医療を病院医療の原点と考え、その実践に意を注いでいる。また、急性期医療を担う地域の中核病院として、新しく
良質な医療を行うために、機能的で活力のあるチーム医療を常に心がけ、地域住民から信頼される病院づくりに取り組んでいる。今日のような変化の時代においては、何ものにもとらわれのない柔軟な発想と積極的で前向きな行動が必要となるが、また同時に、何事も新鮮にとらえることのできる豊かな感受性と他を思いやる優しさも大切にしている。病院を自己実現の場として、職員一人一人が生き生きと仕事をおこない、皆でそのエネルギーを結集することにより、病院を夢と感動と輝きに満ちた病院にすることを目指している。
【ミッション】•

私たちは、職能を磨き、患者の視点に立った、適正で安全な医療を行う•

相澤病院は、ER を入り口とする相澤型救急医療を充実・発展させ、住民が安心して暮らせる地域を創る•

相澤病院は、急性期中核病院として、自院の強みである医療を充実させ、地域の病院と急性期医療における役割分担を明確にして、連携を促進する•

相澤病院は、職員の専門性を活かして、互いに協力し合うチーム医療を推進する•

相澤病院は、入院早期からリハビリと退院支援を行って、患者と家族の QOL を高める•

相澤病院は、医療と経営の質評価を適切に行って継続的に質を改善する【ビジョン】•

救命救急センターとして、患者病態に応じた迅速で的確な救急医療を実践する•

がん診療連携拠点病院として、悪性腫瘍に対する手術治療から集学的治療まで、一連の質の高い医療サービスを提供する•

基幹型病院として、長野県の医療計画に記載された医療、相澤病院の強みとする医療を充実・強化して、広域型医療を展開する

260
(108)

•

必要な疾患別リハビリテーションと入退院支援を行うことにより、患者の早期社会復帰を促進する•

患者と真摯に向き合い、最適な医療の提供に努め、継続して地域住民に選ばれる病
院を目指す

•

職種間のコミュニケーションを良好にして、多職種協働による効果的なチーム医療
を推進する

•

相澤病院の職員としての使命感・倫理観を持って、職能を磨き、患者の視点に立って、適正で安全な医療を提供する

３．在宅栄養ケア・マネジメントの体制
2015 年より居宅療養支援管理栄養士（訪問栄養食事指導・居宅療養管理指導に関する院
内資格）2 名体制で運用を開始した。当該院内資格は 3 年毎更新する要件しており、院内職員・地域の医療介護福祉従事者を対象に居宅における栄養ケアに関する内容について、それ
ぞれ 1 回/年以上研修会を開催することとしている。
多職種との連携の状況については、院内は比較的情報共有しやすい。一方、院外との連携
は、具体例として歯科クリニックとの定期的な研修会において情報共有しやすい環境を整備している。また、IOT を利用することによって速やかな情報共有を可能としている。

居宅介護事業所①ケアマネジャーによるケアプランの作成⑥栄養食事管理のケア計画の見直し②管理栄養士による介入の依頼

主治医（在宅医療機関・相澤病院）
契約（同意）⑤栄養食事管理の実施報告③栄養食事管理の指示

相澤病院（みなし指定事業所）の管理栄養士④栄養食事管理の実施

契約（同意）

在宅療養者【図１

居宅療養管理指導の流れ】

261
(109)

管理栄養士による居宅療養管理指導の流れは、図 1 に示す。介護支援専門員のケアプラン
により主治医へ居宅療養管理指導の必要性について説明がなされ、その後管理栄養士は、必ず主治医とカンファレンスして当該管理指導の指示を受ける。在宅療養者へ実装した栄養
ケア・マネジメント内容は速やかに主治医へ報告する。

4．利用者の特性
本病院における管理栄養士による居宅療養管理指導の対象者は、脳神経系の疾患が 37%と最も多く、次いで循環器疾患が 17％であった（図 2）。

【図２

患者の主疾患割合】

５．一体的取組の体制
管理栄養士による居宅療養管理指導の依頼は約 6 割がかかりつけ医から、4 割は当院退院後のフォローとして入院時の担当医からである。
一体的取組としては、定期的な啓発活動を医師会・看護協会・薬剤師会・理学療法士会・
作業療法士会・摂食嚥下リハビリテーション研究会・歯科クリニック・地域在宅医療支援センター（特に介護支援専門員対象）等で行っている。本病院における管理栄養士による居宅

262
(110)

療養管理指導については関連職種が周知し、互いに顔の見える関係性を築いていることによって相互に連絡がしやすい環境ができており、IOT※を用いて、速やかな情報共有に繋げることによって一体的取組の体制づくりをしている。
※IOT（Internet of Things）：モノのインターネット；様々なモノがインターネットに接続され、情報交換すること（具体例；持続血糖測定器「DexcomG6」、LINE 等を用いて、急いで情報共有した方が良い症状・徴候を認める時に利用）
６．症例：神経性食思不振症（anorexia nervosa、以下 AN）有している低栄養患者
１)背景・経過
70 歳代 女性 要介護４
外傷性くも膜下出血にて当院入院。AN による摂食嚥下障害、極度の低栄養・るい痩（身、Refeeding Syndrome にて治療開始。入院中、肝機長 157cm、体重 28kg、BMI 11.4kg/m2）
能障害、心房細動、腸管虚血、特発性細菌性腹膜炎（SBP：Spontaneous bacterial peritonitis）の HCU での集中治療を経て、入院期間：180 日後に自宅退院。退院時の栄養投与方法は経口摂取のみでは必要栄養量摂取できず、胃瘻造設した。退院 2 日後より管理栄養士による居宅療養管理指導が開始になった。
２)開始時の状況
夫、娘との三人暮らし。息子が近隣に住んでおり協力的。移動動作は 2～4 人で介助。低栄養が進行しており、両足とも自分の意思で動かすことができない状態。排尿はバルーンカ
テーテル。排便は 2 日に 1 回の摘便で対応。食事は、胃瘻による経腸栄養（600kcal）と並行しミキサー食（700Kcal 、とろみなし、嚥下調整食 2-2）を自力摂取。食事時姿勢はギャ
ッチアップ 60 度を目安として、それより低い場合は誤嚥予防のための介助が必要。
３）一体的取組＜本人の希望＞
・家ですごしたい。
＜家族の希望＞
・一緒に暮らしたい。今回の入院中において、救命できず退院できないと覚悟していた為、自宅で共に生きていく自信がないことや不安を解消したい（食事準備・栄養については、AN
増悪により食べなくなることで窒素死してしまうことの恐怖を極めて強く感じていた。ADLの具体的な改善等の希望までに至っていなかった）。
＜一体的取組のカンファレンス記録＞（理由）入院期間中、体重 5kg 増加するも BMI

13.5kg/m2 誤嚥あり、嚥下機能低下のため、経口摂取のみで体力改善に必要な栄養量（1300kcal）は摂取できない（喫食率50％）。足を動かせず、歩行できず。自宅での生活継続のためには低栄養状態の改善が必要。介護者の不安が強く、関係者全員の情報共有が重要であった。
（合議）訪問看護（2～3 回/週）
、訪問リハビリテーション（1 回/週）
、

263
(111)

管理栄養士による居宅療養管理指導（2 回/月）
福祉用具（ベッド・柵・エアマット・点滴台・テーブル）＜課題＞#１ 食事（摂食）に対する誤解として、牛乳、肉、魚等ほとんど全ての食品が身体に害を及ぼすと感じており、ご自身が食べても良いと信じる食品以外食べない。
#２ 栄養投与方法（食事準備含む）の調整が必要#３ 低栄養により、リハビリテーションの効果には限界がある（両足を動かすことができないため）＜方針・目標＞#１ AN の要因となっている本人・家族の食品に対する思いとして、どのように身体への影
響を心配しているのか等を言葉にできるようにする。
#２ 安全な経腸栄養投与、食事準備に対する家族の不安解消#３ 移動動作介助負担軽減に向けたリハビリテーション継続のための栄養状態改善＜具体的支援内容＞#１ 訪問看護、訪問リハビリテーション、栄養ケア・マネジメントサービス提供時に、知り得た本人・家族の食品に対する想いを関連職種間で共有する。
栄養ケア計画：居宅訪問時に、それまで食べてはいけないと考えていた食品を使用して調理して提供する。次回訪問時には、その食品が使用できるようにする。
#２ 完全経口摂取移行に向けた栄養投与方法の調整
経腸栄養投与による有害事象のモニタリング、情報共有（かかりつけ医、訪問看護、
訪問リハビリテーション、管理栄養士）、経口摂取増加に伴う栄養剤投与量の減量#３ 足を動かすためのリハビリテーションに必要な栄養量の投与（目標エネルギー量：1300kcal たんぱく質：60g）
４）結果
退院後の治し支える医療としての居宅療養管理指導の継続によって、食べられる食品が一つ一つ増え、10 カ月後には必要栄養量（エネルギー量 1300kcal たんぱく質 60g）を完
全経口摂取できており、誤嚥することなく生活することができた。
また、訪問リハビリテーション継続により 2 時間車椅子に座る生活が可能となった。自分の足で立つことができないことを、本人だけでなく家族も受け入れ、車椅子に座って屋内で生活できるようになったことを喜ばれている。訪問リハビリテーションがいつまで続くのかという心理的な負担があるので、「立つ、歩くことは難しい」ことを伝えることで本人、家族の気持ちが楽になった。自分でできることが増えるにつれて介護者の負担軽減につながり、穏やかな生活を送れている。
本症例では、入院中から退院後のサポートまで同法人内でシームレスに行えた。当院入院当日より管理栄養士が、退院を見据えた栄養ケア・マネジメントを開始。集中治療が必要な

264
(112)

状態となってからは、3 回/日以上栄養介入（不安の傾聴・解消、経腸栄養投与後の有害事
象（消化器症状・嘔気・嘔吐・発熱等）、脈拍を確認（refeeding syndrome リスク）して、栄養評価し、重点的な栄養管理によって、医療従事者との信頼関係が構築され、救命困難な時期を乗り越えての自宅退院ができた。また、退院後も管理栄養士による居宅療養管理による栄養支援が継続できたこと、必要な医療従事者による医療関連サービス提供ができたことで、AN の改善に繋がった。
５．参考資料
地域医療情報システム 日本医師会

https://jmap.jp/cities/detail/medical_area/2007、(2023.12.29)
第 5 回在宅医療及び医療・介護連携に関するワーキンググループ
https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/000969935.pdf、(2023.12.29)
社会医療法人財団慈泉会相澤病院院内ホームページ、(2023.12.29)

265
(113)

12. 診療所の一体的取組と管理栄養士による居宅療養管理指導（症例：筋萎縮性側索硬化症(ALS)患者のターミナル期）
医療法人社団都会 渡辺西賀茂診療所
１．地 域 特 性
京都市北区（人口約 11 万５千人）1）には、世界遺産登録された寺社仏閣や学生数の多い大学が複数ある。高齢化率 30％、要介護認定高齢者数 8,666 人であり、認定率 25.8％と推計され（令和 5 年度）、年齢構成はひょうたん型である。地域包括支援センターは５か所に設置されている。
２．法人及び施設・事業所の理念や特性「患者様・利用者様の立場に立ったキュア（医療）とケア（介護）を提供し、医療・介護・福祉を通して地域や社会に貢献できるよう努める」を法人理念とする。また、「願望やニーズに応えるおせっかいの心」をクレド（法人の価値観）として職員で共有している。平成 9（1997）年より先駆けとなる機能強化型在宅療養支援診療所を開業し、訪問診療・往診を開始した。その後、デイサービス、
居宅介護支援事業所、訪問看護、訪問リハビリ、ホームヘルプステーション、グループホー
ム、皮膚科外来、ショートステイなどを設立し、総合的な支援を提供している。
３．在宅栄養ケア・マネジメントと一体的取組の体制
機能強化型在宅療養支援診療所として、利用者が年々増加する中、在宅生活を送る上で生活習
慣病や高齢者が陥りやすい低栄養状態を改善するためには、栄養管理が不可欠であるとの認識か
ら、平成 26（2014）年 12 月に、京都訪問栄養士ネットと訪問栄養食事指導業務の業務委託契約を締結した。さらにそのニーズは増加し、令和元年(2019 年)９月より常勤の管理栄養士１名を、機能強化型在宅療養支援診療所に配置した。
「患者様や利用者様が歩んでこられた人生、価値観などを含めたその方の物語を大切にして、心のこもった食に関する幅広いサービスを提供する」を基本方針とし、生活期を主とした訪問栄養ケア・マネジメントを多職種と連携し展開している。常勤管理栄養士が配属されてからの訪問栄養食事指導（医療保険・介護保険）の算定件数は、令和元年度(2019 年)19
件、令和２年度(2020 年)124 件、令和 3 年度(2021 年)273 件、令和 4 年度(2022 年)315 件と、4 年間で 16 倍以上になった。なお、訪問栄養食事指導は、近隣の診療所や急性期病院の主治医からの依頼ケースが増加している。京都市内では 10 年ほど前から、一部地区の歯科医師会が訪問診療を積極的に取り組み、訪問管理栄養士との連携が確立された。
「食べる」に必要な歯科・歯科衛生士・訪問リハビリテーション・管理栄養士の多職種連携の有効性が認知されるようになり、職種間のつながりが広がってきた。当院も積極的に協力している。
２． 症例：筋萎縮性側索硬化症(ALS)患者のターミナル期
１）背景・経過266(114)

80 代後半、女性、要介護 2。夫（80 代後半）と長女の 3 人暮らし。
〇年Ｘ月
しゃべりにくさを自覚するようになる
Ｘ＋0.5 月
構音障害、嚥下障害が顕著。下垂体性成長ホルモン分泌亢進症
外来でフォローアップ
Ｘ＋6 月
精査入院し、ALS の球麻痺型と診断。在宅療養へ
訪問診療、訪問歯科、訪問看護、福祉用具貸与 訪問リハビリ（理学療法士、言語聴覚士）、訪問栄養食事指導（居宅療養管理指導）を導入
２）開始時の状況
認知症高齢者の日常生活自立度：Ⅰ、コミュニケーション手段は主に筆談であり、意思決定能力有り。障害高齢者の日常生活自立度：ランク A-2％肺活量は 34％と低く（％肺活量が 80％以下を拘束性換気障害とされる）、本人と家族は積極的治療を望まず。医学的見地及び年齢を考慮し、胃瘻造設術を行わず、CV ポートのみの造設となった。
在宅サービスは訪問診療（週 1 回）、訪問看護・訪問リハビリテーション（理学療法士週１回・言語聴覚士週１回）訪問歯科（月 1 回）、訪問栄養食事指導（月 2 回）。
３）一体的取組
ターミナル期であるため、担当者会議では ACP（Advance Care Planning）を実施する。
＜本人の希望＞ 誤嚥しないメニューを教えてもらい、継続して食事を楽しみたい。
＜家族の希望＞ 最後まで家で生活して欲しい。できる限り協力したい。
＜管理栄養士介入時の評価＞♯１ 低栄養（一年間で 10ｋｇ体重減少・BMI 18.6kg/m2）♯２ 嚥下機能と食形態が一致しておらず誤嚥のリスク有（適正：嚥下調整食 2-2 実際：嚥下調整食 3 または 4）♯３ 必要栄養量及び必要水分量の不足♯４ 病気の進行が早く他職種協働で病態に適宜対応する必要あり＜方針・目標＞＃１ 最期まで食べる楽しみの維持＃２ 進行に合わせた摂食嚥下機能評価の実施と指導＃３ 経口摂取と高カロリー輸液及び輸液を併用した栄養量・水分量の調整♯４ ＡＤＬの維持＜協働実施計画＞（図１）♯１ 歯科医師は、嚥下内視鏡検査（VE）を適宜実施し、医師・看護師・言語聴覚士・理学療法士・管理栄養士ならびに本人、ご家族に情報提供する。
♯２ 管理栄養士は、食形態に合った調理方法・必要栄養量を確保できるメニューを本人と家族（主調理者は長女）へ指導する。摂取量を確認し、主治医へ報告する。主治医は、
高カロリー輸液及び補液の調整をおこない、看護師へ指示する。
♯３ 管理栄養士は、言語聴覚士と協働して、提供する食事形態のレベルを調整する。

267
(115)

♯４ 管理栄養士は、言語聴覚士・理学療法士と協働して食具・食事姿勢を調整する。
♯５ 管理栄養士は、本人と家族のメニューを同一とし、本人の機能に合った嚥下食（嚥下調整食 2-2）を提供する。

リハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の一体的取組の時系列
開始時

自炊が徐々に出来なくなるサ

脱水・高カロリー輸液開始

サー

経口摂取のみ希望

家族

ビ
ス
担
当
者
会
議

時々サポート

ビ
ス
担
当
者
会
議

調理全般・身体介助

ビ
ス
担
当
者
会
議

介護休暇取得し全面サポート

歯科医師
理学療法士

義歯・調整・舌訓練など
階段昇降・呼吸リハなど

姿勢の調整・１階介助で歩行嚥下リハ・食具の工夫
栄養補助食品の活用・調理指導

A
C
P

)

咀嚼・嚥下しやすい調理指導

AC
P

義歯調整・口腔内ケア
姿勢の調整・呼吸リハ(嚥下・呼吸・発声リハ

)

管理栄養士

A
C
P

義歯調整・口腔内ケア

(

言語聴覚士

)

栄
養

サ

(

リ
ハ
ビ
リ

本人

ー

口
腔

ターミナル期（開始時より７か月）

ー

利
用
者

開始時より３か月～６か月

嚥下・呼吸・発声リハ家族と同じメニューの嚥下食

内 視 鏡 嚥 下 評 価 （ VE） 実 施

嚥下調整食3→2-2へ【図１

リハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の一体的取組の時系列】

５.結果（図 2）
・介入３カ月後より経口摂取量が徐々に減少してきたため、CV ポートからの高カロリー輸
液併用を開始した。歯科医師による内視鏡嚥下評価（VE）により、嚥下調整食 2-2 へ変更となった。
・7 カ月目に身体所見上、輸液に耐えられなくなり、本人からも筆談で高カロリー輸液を中止してほしいとの意思表示があった。本人・ご家族了解の上、輸液が中止となった。
・口腔・リハビリ・栄養それぞれが別法人であったため、患者の日々の様子は医療介護専用
コミュニケーションツールを活用し情報共有した。身体状況に変化が見られる度に ACP を兼ねたサービス担当者会議を開催し、今後のケア内容について決定した。
・ターミナル期、ご家族より親族が集まり食事会をしたいという希望があり、家族と同じメニューを用いて嚥下食を調理するポイントをコンサルテーションした。

268
(116)

1400
(kcal)

41
(kｇ)

40

40

40

1200
1200

1200

560

1000

39
38

38
560

800

37

37

36
560

600

36

600

35

35

400
食事量を
減らし、
MCTオイル
プロテイ
ンパウダ
ー追加

＜最後に＞
200
0

開始時

1～２か月後34

350

33
3～４か月後

経口摂取

5か月後

高カロリー輸液

150

150

6か月後

亡くなられる1週間前

32

体重【図２ 摂取量と体重の推移】
・歯科医師による嚥下内視鏡検査（VE）を適宜実施したことにより、本人・家族及び支援する多職種が、咽頭残留等の状況を理解し、病気の進行に合わせた安全な食形態への変更に対応することができた。
・摂取量が減少した際に、高カロリー輸液と本人の嗜好に合わせた栄養補助食品の活用を併用することで、体重減少が抑えられた。
※一体的取組介入前後の体重減少量：（介入前）－10Kg/年、（介入後）－5Kg/年
・ターミナル期直前まで介助での歩行が可能だった
障害高齢者の日常生活自立度：(介入前)ランク A-2（介入後）ランク B-2
・本人が希望とする経口摂取は、最期まで続けることができた（図 3）。
・多職種間で情報共有しつつ病気の進行に合わせたサポートが出来たため、本人・家族より「自分（本人）らしく生きることができた」との感想が寄せられた。

269
(117)

さんま塩焼きミキサーし、すだち果汁を加えた出し醬油あんをかける
さんまの塩焼き松茸のお吸い物

肉じゃが
肉じゃが

赤のにんじん、緑の三度豆（いんげん）、【図 3

松茸のお吸い物

じゃがいもを別々に

松茸はみじん切り。すまし汁

ミキサーし、彩りよ

は増粘剤でとろみをつける

くなるよう盛り付け

家族と同じメニューを加工した嚥下調整食】

６．参考資料１）京都市統計ポータル 京都市北区人口構成
https://www2.city.kyoto.lg.jp/sogo/toukei/Population/Juki/(令和 5 年 12 月 20 日時点)
２）医療法人社団 都会https://miyakokai-kyoto.com/ (令和 5 年 12 月 20 日時点)

270
(118)

13. 病院退院後、外来透析クリニックにおける一体的取組と在宅栄養ケア・マ
ネジメント（症例：フレイルを伴う透析期の栄養管理）
特定医療法人財団松圓会 東葛クリニック病院
１． 地域特性
千葉県の中の東葛北部 5 市は埼玉県と東葛南部に隣接する人口約 141 万人で我孫子、野田、柏、流山、松戸市で構成されている。柏、流山市の比較的子育て世代が増加している地域に比べ、我孫子、野田、松戸市は高齢化率が高い。とりわけ松戸市は子育てしやすい町でありながら、我孫子市に次いで 2 番目に高齢化率が高い二面性を有し、さらに東京都心部へ
15 ㎞以内と近接し、東京の影響を強く受けている。人口は約 50 万人、高齢化率は 25.9％（2022 年 4 月 1 日現在）である。2021 年 10 月における 65 歳以上の要介護 (要支援)の認定者総数は、24,339 人（18.86％）、15 か所の高齢者いきいき安心センター（地域包括支援センター）と基幹型地域包括支援センターがある。松戸市医師会内に松戸市在宅医療・介護
連携支援センターが設置されており、地域共生社会の実現を目指して、高齢や障害、子供など、世代や領域を問わず、医療・介護・福祉・行政からの相談に応じている（図 1）。地域を“一つの病院”としてとらえ、市内の医療・介護・福祉機関や行政が一体となって機能を果たし、老いても病んでも暮らしやすいまちづくりを目指している。支援の対象者が抱える課
題について、解決にむけて地域の関係機関とともに協働しており、松戸市より受託している
フレイル予防事業は、一体的取り組みそのものである。多職種連携に対する基盤が比較的整っている地域である。

【図１

松戸市の栄養士連携】

271
(119)

２．法人及び施設・事業所の理念や特性
当法人は、千葉県東葛地域における血液透析療法のパイオニア的存在として 1973（昭和48）年に設立された。
「其接也以恕 其治也以協（意味：私たちは、相手の立場に立った思
いやりのある恕の精神で人に接し、専門性を超えたコミュニケーションを尊重する協の精神でチーム医療を推進し、これがもたらす最適医療の成果を患者さんに提供することを誓います）」を理念としている。病床数 95 床、透析台数 35 床の小規模病院を中心に 7 か所の透析クリニック（8 施設）が１つの電子カルテで繋がっており、病院での透析導入、透析患者の病態評価から日常の医学的管理まで、病院とクリニックが一体となって、常時 1,000 名を超える透析患者の維持透析を実施し、非常に高い生存実績を残している（10 年生存率
65.5％、20 年生存率 39.1％）。
３．在宅栄養ケア・マネジメントの体制
在宅栄養ケア・マネジメントを担う管理栄養士は、前職で 1996（平成 8）年から訪問栄養
食事指導の実践経験を有し、当院において、病棟管理栄養士常駐体制を 2000（平成 12）年に確立し、毎年数件程度の訪問栄養食事指導を実施していたが、主に入院および外来での慢性腎臓病患者が対象であった。2011（平成 23）年 3 月 11 日の東日本大震災の災害支援を契機に、当該管理栄養士は、「日本中どこでも当たり前に在宅の栄養ケアが受けられる体制構
築と普及」をめざすようになったが、在宅サービスに力を注ぐことは難しかった。その後、地域包括ケアシステム及び地域共生社会へと地域の周辺環境が変わっていく中で、地域に根ざした病院としての役割が拓かれるなかで、2022（令和 4）年 8 月 4 日に、東葛クリニッ
ク栄養ケア・ステーション松戸が機能強化型として新設・認定され、在宅栄養ケア・マネジ
メントの拠点として運用が始まった。前述の松戸市医師会松戸市在宅医療・介護連携支援センターに当該管理栄養士が出向し、法人外の医療機関からの指示による在宅訪問が多いのが特徴である。
４．透析患者の栄養ケア・マネジメントの変遷
当院での透析患者に対する栄養ケア・マネジメントは、1999（平成 11）年から本格的に取り組まれてきた。血液透析治療は、透析設備がある医療機関で 1 回 4-5 時間、週 3 回の通院で実施する者が多く、治療は透析室内に複数台設置された椅子またはベッド上で行う。そこで、透析治療中に、管理栄養士が巡回して栄養相談が行われた。2003（平成 15）年に個人情報保護法が施行されると、透析室内の巡回によって、相談内容が近隣の患者に聞こえてしまうのは問題であるという議論が行われるようになり、2002（平成 14）年の診療報酬改定
では、外来透析時における食事(以下透析食)の費用の保険給付が廃止され、それまで透析治療中の食事であるとともに指導媒体として活用してきた透析食の無償提供が出来なくなった。療養の一環として行われた食事以外の食事が提供された場合には患者から実費を徴収
して、有料で各透析施設の厨房で調理した弁当の提供が継続された。しかしながら、喫食者

272
(120)

数は半分近く減り、赤字の運営を余儀なくされた。2011（平成 23）年の東日本大震災の計画停電で、停電になれば透析治療ができないので、計画停電の時間を避けて、透析時間を変更せねばならず、同時に食事提供時間も左右されてしまうため、連絡調整が煩雑となった。
そのため、一時的な透析食の提供休止から自前での食事提供を廃止し、以降、申し込みのあった患者のみ仕出し弁当を提供する体制となった。
近年の透析患者側の変化も大きく、2021 年の日本透析医学会の患者調査票においては、全体の平均年齢は 69.67 歳、新規導入患者の平均年齢は 71.09 歳である。しかし、2000 年の同調査においては、全体の平均年齢は 61.2 歳、導入患者の平均は 63.8 歳であり、この20 年間で平均年齢及び導入時の年齢は、約 8 歳上昇している。このような高齢化に伴い
protein-energy wasting（PEW）、サルコペニア、フレイル及び認知機能低下を併せ持つ患者が増えている。このような臨床の場での栄養の課題は、リバースエピデミオロジー（透析患者では body mass index（BMI）や総コレステロール値が低いほど CVD の発生や死亡リス
クが高いという逆転現象）である。
透析患者は通院可能であるため、訪問栄養食事指導の対象患者ではない。そのため外来透
析での栄養相談に力を入れれば、栄養問題の解決が図れると考えられてきた。しかし、現在、透析患者は高齢者が多くなり、比較的元気な高齢の CKD 患者が透析導入されるケースや、壮
年期に導入し高齢者になったケースが存在している。前者のケースの場合は、身体に負担の少ない腎代替療法と栄養介入、運動療法が認知機能を低下させずに腎不全でも充実した終末を迎えられる時代が来ている。多様な透析患者層に対応するなかで、本人と管理栄養士が話をするだけでは栄養・食事に関わる問題が解決できない事例が増えている。個々の患者の経済状況や在宅での食環境を含めた生活全般をアセスメントしないと食支援の効果には繋がらない。そのため、透析患者に対する管理栄養士の外来栄養相談を効果的なものにするために、地域包括支援センターなど社会資源及び本人・家族の内的資源の活用が必要とされ、短期間の自宅訪問によるエンパワーメントアプロ―チのための、非加算による管理栄養士
による在宅訪問として行われている。
５．症例：フレイルを伴う透析期
１）背景・介入までの経過
80 歳代、男性、要介護 3。慢性腎臓病ステージ 5D（維持透析 3 年目）、2 型糖尿病、狭心症、パーキンソン病。70 歳代妻と 2 人暮らし。身長 162.5cm、体重（ドライウエイト）51.7kg、BMI

19.6kg/m２、新型コロナウイルス感染症（以下，COVID-19 と略）により、10 日間入院治療をおこない自宅退院。
COVID-19 罹患前の ADL：食事は普通食で自立、移動は屋内車いす自走、屋外は車いすから乗用車へは軽介助で移乗可能。排泄はトイレまで自走。入院時嚥下障害を認め、入院中は嚥
下調整食 4、飲み物はとろみ必要（中間）であったが、退院前評価で食事形態が変更となり、
常軟菜食、とろみなしで退院後も継続の指示が出た。体力はやや低下しているものの、ADL

273
(121)

は入院前と変わらないという評価で、入院前同様の週 3 回通院透析の他、通所リハビリテー
ションと訪問マッサージそれぞれ週 1 回のプランで退院となった。管理栄養士は、外来栄養
食事指導を行うこととなった。
入院中の食事摂取量は 70％程度であった。退院後、食事量が回復すると考えていたが、退院後の管理栄養士による聞き取りより、入院前の半量以下が続いた。
「味覚異常はないが、食事が沢山食べられない。妻に栄養指導をして欲しい」と本人より訴えがあり、管理栄養士
が妻に連絡を取ったところ、「食べてくれないのも困っているが、トイレに行くのがやっとで、以前より介助量が増えている」とのことであった。また「本人が在宅時は出かけられず、透析や通所の日に用事を済ませたいのだが、本人帰宅前には自宅に帰っていなければいけないので忙しい。食事を作って食べてもらえないのでは嫌になる。可能なら食事の工夫の仕方を教えてもらいたいが、そのために出かけるのは無理」と言われた。
担当の介護支援専門員に相談したところ、自宅での食事支援の方法はないかと相談され、外来担当医師と相談して非加算で管理栄養士が在宅訪問することになった。
＜本人の希望＞
・家で過ごしたい。体力を回復し、歩行訓練を続けたい。
＜家族の希望＞
・ベッドからトイレの往復は車いすで行けないと自宅ではみられない。食事の準備が負担になっている。栄養が摂れる工夫を教えて欲しい。
＜カンファレンスの記録＞（理由）食事量低下が続き、妻の介護負担感が大きい。自宅での生活を続けられるように、退院後のフレイル（パーキンソン病の進行ではなく改善可能）を改善する。
（参加者）本人、妻、ケアマネジャー、主治医（書面参加）、通所事業所担当者、福祉用具事業所担当者、訪問マッサージ事業所担当者、訪問管理栄養士（合議）管理栄養士は、妻と協力し安定して必要栄養量の摂取ができるようにする。通所リハビリテーションでは、摂取量に見合った歩行訓練を実施する。総義歯であるが歯科受診をされていない（1 人で通院できないので付き添いが必要。トラブルがあれば行くが、週 3 回の透析がやっとの状況）。パーキンソン病の進行に伴い摂食嚥下
障害のリスクも高いことから、かかりつけ歯科（訪問診療可能）を探すことになった。
＜課題＞＃１ 経口摂取量不足＃２ たんぱく質摂取量不足＃３ COVID-19 罹患後のフレイル<方針・目標＞＃１ 原因を明らかにして、栄養補給の方針を決定する（嚥下障害、食思不振）

274
(122)

＃２

たんぱく質必要量の摂取（パーキンソンの薬への影響と血液検査のリン値上昇を意識して控えすぎている）＃３ 運動、栄養（食・口腔）、社会参加＜具体的支援内容＞＃１ 嚥下障害は、COVID-19 罹患による一時的なものだったようで自宅での咀嚼嚥下評価
は問題なしであり、食思不振が原因であることから、自宅の塩分制限を緩和する。サンプルの栄養補助食品の摂取で良好なことから、本人・妻と相談し、薬価栄養剤の処
方を主治医に依頼する。
＃２ 夕食のビール小 1 缶での晩酌の際、豆腐、焼き魚などたんぱく質源のつまみを一緒に摂取する。
＃３ 通所リハビリテーションでの歩行訓練に加え、訪問マッサージでも運動を加える。歯科を定期的に受診し、口腔環境を整える。会話の機会を増やす（妻・通所・透析）。
５）結果
栄養剤の処方に関して、院内処方だと重くて持ち帰りが難しいため、主治医に院外処方を依頼し、患者宅近くの薬局に栄養剤の味を複数用意してもらうよう依頼した。妻の調理負担が大きく、少しでも手を抜けると良いとの希望があり、朝食はパターン化し、昼夕食には、よく利用するスーパーに同行し、お勧めの総菜を一緒に確認して利用することとした。栄養剤利用が功を奏し、経口摂取量は目標のエネルギー1800kcal/日、たんぱく質 60g/日を達成できた。介入 2 カ月（計３回訪問）で訪問栄養は卒業となった。通所リハビリテーション
は、歩行訓練・立位訓練を中心に継続でき、自宅でのトイレ自走も以前のレベルに回復した。
本人・妻から、「食事が食べられるようになり、元気になって力が出た。調子が良いよ。
今は心配な事は何もない」と評価された。訪問栄養食事指導の非加算のサービス終了後は、
3 ｰ 4 カ月に 1 回程度、外来栄養食事指導によって状況確認をおこない、通常の食事からの摂取量が回復してきたので、栄養剤の使用数を減らしてきた。
６．参考資料
１）日本透析医学会；わが国の慢性透析療法の現況
https://docs.jsdt.or.jp/overview/（2023 年 12 月 30 日時点）

２）松戸市介護保険課,松戸市地域包括ケア推進課,松戸市高齢者支援課；介護保険事業実
施状況について.令和５年度 第３回 松戸市介護保険運営協議会資料.2023/10/19
３）一般社団法人松戸市医師会 松戸市在宅医療・介護連携支援センター
https://matsudo-zaitaku.org/（2023 年 12 月 30 日時点）

４）特定医療法人財団松圓会 東葛クリニック病院
https://www.tokatsu-clinic.jp/（2023 年 12 月 30 日時点）

275
(123)

14．医療的ケア児に対する歯科と栄養の一体的取組(症例：脳性麻痺患児に対する歯科と栄養による協働)
日本歯科大学口腔リハビリテーション多摩クリニック
１．地域特性東京都小金井市は、人口 124,721 人（2023 年 12 月 1 日現在）で、そのうち 20 歳未満は20,759 人（16.6 %）である 1）。市内に児童発達支援センターが設置されており、また令和 5年には、医療的ケア児とその家族を支援する、ニーズとサービスのコーディネートをする医療的ケア児コーディネーターが配置されるようになった 2)。
２．法人及び施設・事業所の理念や特性
本クリニックは、「食べること」「話すこと」に特別な支援が必要なすべての人を対象に、外来または訪問による歯科医療を行うため、2012 年に開院した。摂食機能療法、スペシャ
ルニーズ歯科診療（全身麻酔での治療含む）、難抜歯などの口腔外科処置、言語聴覚療法（言語訓練）について、専門の医療者が対応している。常勤の歯科医師、歯科衛生士、言語聴覚士、管理栄養士、医療ソーシャルワーカー（以下、MSW）と、非常勤の医師、作業療法士が勤務している。3）
３．在宅栄養ケア・マネジメントの体制
本法人が関わる在宅患者のうち、摂食嚥下障害および低栄養である患者に対し、常勤管理栄養士 1 名が歯科医師に同行して栄養指導を行っている。
介護保険利用者の場合、在宅主治医（医科）より在宅訪問栄養指導の指示を受け、居宅療養管理指導料 2 を算定している。しかし、小児の場合には、診療報酬による在宅患者訪問栄養食事指導料での訪問になる。医療機関と業務提携または雇用契約を結べる栄養ケア
ステーション所属のフリーランスや非常勤管理栄養士等も算定可能である。令和 2 年度の診療報酬改定前は、主治医と同じ医療機関の管理栄養士でなければ在宅訪問栄養食事指導料を算定できなかった。診療報酬改定により、当該医療機関以外の管理栄養士も算定できるように変更されたが、「当該医療機関以外」には歯科診療所は想定されていない。
しかし、当該歯科医院の常勤管理栄養士が患児に同行訪問した際の栄養評価に関する情報等については、歯科医師を通じて主治医に報告している。
４．症例：脳性麻痺患児に対する歯科と栄養による協働
１）介入までの経緯
患児の居住地の保健センターより、摂食嚥下リハビリテーションを目的に紹介された。
MSW が主治医（病院小児科）より診療情報提供書を取得した。患児の保護者からは、「成長に伴う体重増加不良がみられ、どの程度の栄養(食事)を摂ればよいかわからない」という発

276
(124)

言があったことから、管理栄養士が歯科医師に同行して栄養評価を行うこととなった。
２) 開始時の状況
・4 歳、男児
・疾患：脳性麻痺（アテトーゼ型）
・障害の程度：愛の手帳 1 度(知的障害：最重度)
・体格：身長 87.0 cm（3 歳 2 カ月相当）、体重 9.1 kg（1 歳 10 カ月相当）。身長別標準体重。
は 12.0 kg。BMI は 12.0 kg/m2（標準 BMI に対し 75.7 %）・主訴（母親）：＃1 体重が増えない ＃2 もっと口から食べられるようにしたい・粗大運動：頚定・摂食機能：嚥下機能の獲得あり、捕食機能は獲得不全（口唇閉鎖不全）
・栄養摂取方法：経口と経鼻胃管の併用（2 歳頃から栄養製剤の処方量に変化なし）。全介助。経口時は初期食：まとまりペースト（米粒のない均質なペースト粥、粒がなく均質でス。
プーンなどですくって傾けても容易に落ちないレベル 5））
・アレルギー・消化器疾患：なし
・不随意運動・筋緊張：なし
・呼吸：自発呼吸
・日常生活：自宅に加えて、週に 1～2 回は保育型療育施設で 3～5 時間ほど過ごす。ほとん
どの時間を臥位で過ごし、食事時のみ座位保持椅子を使用している。
・食事摂取状況：経口ではヨーグルト、ペースト粥、裏ごしした豆腐など。経口摂取は自宅のみ。経鼻胃管からは総合栄養剤と白湯を摂取している（表 1）。
【表１

管理栄養士介入時のエネルギー、たんぱく質、水分摂取量】

経口

経鼻胃管

合計

エネルギー量 kcal

120

600

720

たんぱく質 g

5.7

26.3

32.0

水分量 ml

160

660

820

３）必要栄養量・エネルギー量：850 kcal
体重(kg)あたりの基礎代謝量×活動係数×ストレス係数＋エネルギー蓄積量で算出した。
基礎代謝量とエネルギー蓄積量は日本人の食事摂取基準を、活動係数は表 26）を参考とした。

277
(125)

【表 2

栄養所要量と臨床的特徴 6）】

・たんぱく質量：14～18 g（現体重 kg×1.5～2.0 で算出）
・水分量：910 ml（現体重 kg×100 で算出）
４）一体的取組＜本人の希望＞ 確認困難
＜家族の希望＞
・体重が増えていないので、どのくらいの栄養を摂ればいいのか教えてほしい。
・家族と同じものを食べさせたい。チューブからミキサーにかけたものを注入する方法に興味があるが、やったことがないので教えてほしい。
＜カンファレンスの記録＞（理由）体重増加不良のため摂取栄養量の増量をする必要があるが、摂食機能の獲得不全があるため、栄養補給方法を検討する必要があった。
（合議）初回訪問時の歯科医師による診療情報と栄養アセスメント結果を小児科主治医に提供し、経鼻胃管からの栄養量増量および栄養製剤以外の飲食物の摂取について許可を得る。訪問時、歯科医師と歯科衛生士は、実際に食物摂取状況を観察すること
で摂食機能の評価をおこない 7)、食事姿勢や食事介助方法及びバンゲード法（筋刺激訓練法）を指導し、管理栄養士は必要量を充足するための栄養摂取方法、食形態の調整を指導する。
※バンゲード法（筋刺激訓練法）：能動的に口唇、頬、舌の筋肉群を動かすことが困難である者を対象とし、可動域を改善する間接訓練 8)。
＜課題＞＃１ 体重増加不良、低体重であることから、経鼻胃管からの栄養量が不足していることによる、エネルギー摂取量不足。
＃２ 摂食嚥下機能の獲得段階。
＃３ 経口摂取量が少ないことにより母親の満足度が低い。
<方針・目標＞＃１ 身長と体重を増加させる。

278
(126)

＃２ 摂食嚥下機能の獲得を促す。適切な姿勢や介助方法を確立する。
＃３ QOL の向上（家族と同じ食事を経口または経鼻胃管で摂取する）。
＜具体的支援内容＞＃１ 管理栄養士は、必要エネルギー量を充足できるよう、ラコール®または他の飲食物を注入してエネルギー摂取量を増やすことや、経口摂取する飲食物に MCT パウダーを添加すること、また栄養補助食品を活用することなどを提案し、患児の保護者が実践できるようにする。
＃２

歯科医師は摂食嚥下機能評価をおこない、バンゲード法や食事介助方法などを提案する。歯科衛生士はバンゲード法や食事時の姿勢、介助方法の指導などを行う。

＃３ 管理栄養士は、経口摂取及び経鼻胃管からの注入も可能なペースト食を作るための調理指導を行う。歯科医師と歯科衛生士は、調理された食物の物性が適切かどうかを評価する。
５.結果
初回訪問から 1 カ月後、3 カ月後、6 カ月後に訪問した。経過を図 1 に示した。
1 カ月後には、小児科主治医より、経鼻栄養量の増量および経鼻胃管からの栄養製剤以外の飲食物の注入について許可が得られ、母親に説明した。ラコール®600 ml 以外に、粒のない液状食品（味噌汁、スープ、ジュース、牛乳など）を、まずは 1 日 1 回、10～20 ㏄を注入するよう指導した。加えて MCT オイルパウダーを白湯に溶かして液状にし注入する方法
について指導した。MCT オイルパウダーは、使い始める際は 1 日小さじ 1 杯とし、下痢などの消化器症状がなければ段階的に増量して、小さじ 2 杯を 3 回、ラコール®の投与後に注入するよう指導した。経口摂取時の姿勢は座位保持椅子で 45°とし、捕食時から嚥下時まで
口唇閉鎖を介助するよう指導した。

279
(127)

経鼻

kcal

経口

2

kg/m

BMI

900

13

800
700

150

120
120

120

600

12.4

12.4

500
400

12

12.6
12.4
12.2
12

12

11.8

300

11.6

200

11.4

100
0

12.8

600

600

700

700

初診

1か月後

3か月後

6か月後

【図１

11.2
11

摂取栄養量と BMI の経示的変化】

3 カ月後、身長・体重ともに増加しており、BMI も改善した。口唇閉鎖は介助が必要な状況が続いているものの、母親は捕食から嚥下に至るまでがスムーズになったと実感していた。さらに、経口および経管栄養で摂取する食品のバリエーションを増やしたいという希望があったため、でんぷん分解酵素入り固形化食品を使用したペースト粥やおかずのペース
トの作り方を指導した。実際に患児宅でペーストを作り、歯科医師、歯科衛生士とともにな
めらかさや付着性を評価したうえで患児に摂取させ、観察評価を行った。経口では均質で付着性のないなめらかなペーストであり、かつ経鼻胃管への注入も可能な粘度に仕上がるよ
う、固形化食品の使用量を調整し、母親に調理方法を指導した。
6 カ月後もさらに身長・体重の増加が見られた。母親によるペーストの調理については、
時間に余裕がある週末のみの実施であったが、家族と同じ食事を数口だけでも食べられることを母親に喜ばれた。加えて、座位保持椅子に 30 分以上座れるようになり、経口摂取量も増加した。
身長・体重ともに発育の過程にあり、摂食嚥下機能も順調な獲得が見られることから、定期的に歯科と栄養による評価と介入が必要と考え、6 カ月以降も数カ月おきに訪問することとなった。また、保育型療育施設での経口摂取を開始できるように、施設スタッフとも連携

280
(128)

を図ることとなった。
５．参考資料1)

小金井市ホームページ：
https://www.city.koganei.lg.jp/smph/shisei/siseidata/setaizinkou/jinkoR5nendo.html （令和 5 年 12 月 20 日時点）

2)

小金井市ホームページ：
https://www.city.koganei.lg.jp/smph/kenkofukuhsi/shogaishafukushi/syougaisha/ikeatirashi.html （令和５年 12 月 20 日時点）

3)

日本歯科大学口腔リハビリテーション多摩クリニックホームページ：
http://dent-hosp.ndu.ac.jp/nduhosp/tama-clinic/index.html （令和 5 年 12 月 20
日現在）

4)

公益社団法人日本栄養士会. 地域における訪問栄養食事指導ガイド（平成 26 年度老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業 管理栄養士による在宅高齢者の栄養管理のあり方に関する調査研究事業）

5)

日本摂食嚥下リハビリテーション学会医療検討委員会. 発達期摂食嚥下障害児（者）のための嚥下調整食分類 2018. 日摂食嚥下リハ会誌 2018; 22（1）：59–73.

6)

口分田政夫，永江彰子．重症心身障害児の栄養管理．静脈経腸栄養 2012；27（5）：1175-1182.

7)

向井美惠. 重症心身障害児者の摂食嚥下障害の基礎と臨床. 日本重症心身障害学会誌
2019; 44(1):81-89.

8)

日本摂食嚥下リハビリテーション学会医療検討委員会. 訓練法のまとめ（2014 版）.
日摂食嚥下リハ会誌 2014; 18（1）：55–89.

281(129)

令和５年度老人保健事業推進費等補助金（老人保健健康増進等事業分）事業
リハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の一体的取組に関する調査研究事業
検討委員会
新井 英一

静岡県立大学 教授

植田 耕一郎日本大学歯学部 摂食機能療法学講座 教授

宇田 淳

滋慶医療科学大学大学院 教授

江澤 和彦

公益社団法人 日本医師会 常任理事

梶井 文子

東京慈恵会医科大学 教授

加藤 昌彦

椙山女学園大学 教授

野村 圭介

公益社団法人 日本歯科医師会 常務理事

小山 秀夫

学会事務局長 兵庫県立大学 名誉教授

斉藤 秀之

公益社団法人 日本理学療法士協会 会長

斉藤 正身

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会 会長

田中 和美

神奈川県立保健福祉大学 教授〇仲井 培雄一般社団法人 地域包括ケア病棟協会 会長

山本 伸一

一般社団法人 日本作業療法士協会 会長

深浦 順一

一般社団法人 日本言語聴覚士協会 会長◎三浦 公嗣一般社団法人 日本健康・栄養システム学会 代表理事

元家 玲子

公益社団法人 日本栄養士会 理事

吉田 直美

公益社団法人 日本歯科衛生士会 会長

中村 春基

千理リハビリテーション病院 副院長

オブザーバー
前田 圭介

国立長寿医療研究センター 老年内科 医長
愛知医科大学大学院緩和・支持医療学客員教授

上島 順子

NTT 東日本関東病院 栄養部

医療技術主任◎：委員長 〇：副委員長

事業実施小委員会
池田 公平

公立大学法人 神奈川県立保健福祉大学 （作業療法学専攻 助教）

植田耕一郎

日本大学歯学部 摂食機能療法学講座 教授

榎

愛知淑徳大学 健康医療科学部 教授

裕美

大原 里子

大原歯科医院

苅部 康子

介護老人保健施設リハパーク舞岡 栄養課長

桐谷裕美子

医療法人社団輝生会 教育研修局 栄養士教育担当

古賀奈保子

医療法人社団いばらき会 いばらき診療所

杉山みち子

日本健康・栄養システム学会 専務理事

282
(130)

高田 健人十文字学園女子大学 人間生活学部 食物栄養学科 講師

谷中 景子

医療法人社団千春会 千春会病院 栄養科 統括主任

土田 将之

相南医療大学 助教

堤

平成医療福祉グループ 栄養管理部 部長

亮介

寺井 秀樹

慶応義塾大学医学部 呼吸器内科 講師

遠又 靖丈

神奈川県立保健福祉大学 准教授

友藤 孝明

朝日大学 教授

西井 穂

神戸女子大学 家政学部 管理栄養士養成課程 講師

長谷川未帆子大和市保健福祉部 健康づくり推進課

Le Bich Hop

大阪歯科大学大学院

協力委員
志村 栄二

愛知淑徳大学 健康医療科学部 教授

百合草 誠

愛知淑徳大学 健康医療科学部 教授

協力者
大田 圭要

神奈川県立保健福祉大学 大学院生

研究補助
萩原 奈緒

日本健康・栄養システム学会

森田 智美

日本健康・栄養システム学会

事務局

駒形 公大

日本健康・栄養システム学会

283
(131)

厚生労働省令和 5 年度 老人保健事業推進費等補助金（老人保健健康増進等事業分）「リハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の一体的取組に関する調査研究事業」 施設・事業所実態調査★ご協力頂ける場合には、＜調査票記載要項＞をご参照のうえ、日本健康・栄養システム学会ホームページに掲載している WEB 調査票（当該記載要項 1．の URL 及び QR コ－ドからリンクしています。）を用いてご回
答頂き、2023 年 11 月末日までにご返信頂きますようにお願い致します。

同意確認欄：研究概要をお読みになり、回答に同意する場合は右の□に✓をつけてください。
●本研究は日本健康・栄養システム学会の研究倫理委員会に承認されています。
●本研究の概要・目的・方法・倫理面への配慮について理解しました。

□●本研究は無記名で行われ、情報の保護に十分な配慮がなされます。
●本研究への回答は自由意思であり、ID により不利益を受けること無く撤回できます。
●結果については報告書および学術論文として取りまとめ、公表されます。

※本調査票のお送り先の通所サービス事業所についてのみお答えください（併設の施設サービス等は含めないでください）。
ＩＤ（事業所番号）：

記入日：２０２3 年（

）月（

）日

主回答者（いずれかに〇）：a. 事業所管理者、b. その他（）

１．事業所の概要についてお答えください。（日付、期間の指定がない場合は記入日時点についてお答えください）(１)．事業所・利用者概要についてご記入下さい。
a. 事業主体（いずれかに〇）：① 社会福祉法人, ② 医療法人, ③ 営利法人, ④ NPO 法人, ⑤ その他
b. 併設施設（あてはまるものすべてに〇）：
①特養,

②老健,

c. 定員（

）名

③病院,

④診療所,

⑤歯科医療機関,d.利用者実人数（）人⑥ ①～⑤で当てはまるものはない※１日に来所する人数ではなく、通所サービスを利用している人数（延べ人数ではない）を記入

e. 要介護度別利用者実人数内訳： 1 週間合計の利用者実人数（0 人の場合は「０」をご記入ください。合計が d. 利用者実人数と一致することをご確認ください。）①要支援１（）人, ②要支援 2(), ③要介護１（⑤要介護３（）人, ⑥要介護４（）人, ⑦要介護 5（）人, ④要介護２（）人,）人, ⑧その他※審査中等（）人

f. Body Mass Index（BMI）が 18.5 未満のやせの利用者はいますか（いずれかに〇）①いる ⇒（）人, ②いない, ③把握していない

g. 嚙むこと（咀嚼）に問題がある利用者はいますか（いずれかに〇）①いる ⇒（）人, ②いない, ③把握していない

h． 義歯がある利用者（使用していない者も含む）はいますか（いずれかに〇）①いる ⇒（）人 （次の i に進んでください）, ②いない （j に進んでください）③把握していない （j に進んでください）i. 上記の h で義歯がある利用者がいる場合に、義歯を使用している利用者はいますか？（いずれかに〇）①いる ⇒（）人, ②いない, ③把握していない

j. 咀嚼機能が低下した利用者への対応について、頻度が最も高いものは何ですか。（いずれかに〇）①軟らかいものが噛める利用者への対応
285

a.常食, b.軟食・軟菜食, c.きざみ食, d.ソフト食・ムース食, e.ミキサー食, f.その他, g. 食事提供がない②軟らかいものが噛めない利用者への対応
a.常食, b.軟食・軟菜食, c.きざみ食, d.ソフト食・ムース食, e.ミキサー食, f.その他, g. 食事提供がない
k. 飲み込むこと（嚥下）に問題がある利用者はいますか（いずれかに〇）①いる ⇒（）人, ②いない, ③把握していない(２)．2023 年 4 月 1 日から 2023 年 9 月 30 日の 6 か月間の死亡・入院・利用終了等についてご記入下さい。
（0 人の場合は「０」をご記入ください。不明の場合は「②不明」に〇をつけてください）a. 利用終了した人数（死亡を含む） ①（）人, ②不明

b. 入院した人数（入院先で死亡も含む） ①（）人, ②不明

c. 入院した人のうち、誤嚥性肺炎により入院した人数 ①（
d. 死亡した人数 ①（）人, ②不明）人, ②不明(3). 職種別従業員数（常勤換算）についてご記入ください。（0 人の場合は「０」をご記入ください。）
a. 医師（）人, b. 歯科医師（

e. 介護福祉士（
h. 看護師（）人, c. 歯科衛生士（人）, f. 介護職員（介護福祉士を除く）（）人, i. 准看護師（）人, j. 理学療法士（）人, d. 薬剤師（）人,

）人, g. 介護支援専門員（）人, k. 作業療法士（

l. 言語聴覚士（）人, m. 専任の機能訓練指導員（h～l の従業員を除く）（

n. 管理栄養士（）人, o. 栄養士（管理栄養士を除く）（

）人,

）人,

）人,

）人

（4）. (3). m.の専任で勤務する機能訓練指導員の資格で当てはまるものすべてに○をつけてください。
a. 看護師, b. 准看護師, c. 理学療法士, d. 作業療法士, e. 言語聴覚士, f. 柔道整復師,
g. あん摩マッサージ指圧師, h. 鍼灸師（６か月以上の実務経験有）, i. その他（）

(5). 貴事業所の従業員以外で、外部機関等に所属し、貴事業所の従業員と連携（評価・治療・ケア等）している専門職はいますか。①あり ②なし のいずれかに〇をつけ、①ありの場合は所属機関のα、βいずれかにください。
（貴施設が外部機関と提携していたり、利用者が個別に利用していて情報提供を受けている場合を含む）
a. 医師：①あり（所属機関（α. 同一法人 ・ β. 他法人） ・ ②なし

b. 歯 科 医 師：①あり（所属機関（α. 同一法人 ・ β. 他法人） ・ ②なし
c. 歯科衛生士：①あり（所属機関（α. 同一法人 ・ β. 他法人） ・ ②なし
d. 理学療法士：①あり（所属機関（α. 同一法人 ・ β. 他法人） ・ ②なし
e. 作業療法士：①あり（所属機関（α. 同一法人 ・ β. 他法人） ・ ②なし
ｆ. 言語聴覚士：①あり（所属機関（α. 同一法人 ・ β. 他法人） ・ ②なし
g. 管理栄養士：①あり（所属機関（α. 同一法人 ・ β. 他法人） ・ ②なし(6). 以下の加算について、2023 年９月の１か月間に１件以上算定しましたか。それぞれ①あり ②なし のいず
れかに〇をつけてください。
通所リハビリテーション・通所介護共通 （a～g）

算定の有無

a. 口腔・栄養スクリーニング加算Ⅰ①あり・②なし

b. 口腔・栄養スクリーニング加算Ⅱ①あり・②なし

c. 栄養アセスメント加算①あり・②なし286

d. 栄養改善加算①あり・②なしe. 口腔機能向上加算Ⅰ①あり・②なし

f. 口腔機能向上加算Ⅱ①あり・②なし

g. 科学的介護推進体制加算①あり・②なし

通所リハビリテーション（h～n）
h. リハビリテーションマネジメント加算（A）イ①あり・②なし

i. リハビリテーションマネジメント加算（A）ロ①あり・②なし

j. リハビリテーションマネジメント加算（B）イ①あり・②なし

k. リハビリテーションマネジメント加算（B）ロ①あり・②なし

l. 生活行為向上リハビリテーション実施加算①あり・②なし

m. 認知症短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅰ）①あり・②なし

n. 認知症短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅱ）①あり・②なし

通所介護（o～u）

算定の有無

o. 個別機能訓練加算Ⅰイ①あり・②なし

p. 個別機能訓練加算Ⅰロ①あり・②なし

q. 個別機能訓練加算Ⅱ①あり・②なし

r. 生活機能向上連携加算Ⅰ①あり・②なし

s. 生活機能向上連携加算Ⅱ①あり・②なし

t. ＡＤＬ維持等加算Ⅰ①あり・②なし

u. ＡＤＬ維持等加算Ⅱ①あり・②なし

2. 「リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理、口腔管理の一体的取組」についてお聞きします。
（日付、期間の指定がない場合は記入日時点についてお答えください）※「リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理、口腔管理の一体的取組」とは、利用者の自立支援・重度化防止のための効果的なケアを提供する観点から、医師、歯科医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、管理栄養士、歯科衛生士等の多職種による総合的なリハビリテーション・機能訓練、栄養管理及び口腔管理が実施されることをいいます。
（参照: https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000755018.pdf）(１)．回答者は、厚生労働省が公開している「リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理、口腔管理に係る実施計画書（施設系・通所）（一体的計画書）」の様式例を知っていますか。a,b,いずれかに〇をつけてください。
a. 知っている, b 知らない287

(２)．(1)の一体的計画書を使用していますか（様式例を参考に使いやすいようアレンジしている場合も含む）。
a,b いずれかに〇をつけてください。
a. 使用している（以下の①, ②にお答えください） b. 使用していない（以下の③にお答えください）① 使用している場合、書類の作成に関与している職種すべてに〇をつけてください。
a. 医師, b. 歯科医師, c. 歯科衛生士, d. 薬剤師, e. 介護福祉士, f. 介護職員（介護福祉士を除く）,
g. 介護支援専門員, h. 看護師, i. 准看護師, j. 理学療法士, k. 作業療法士, l. 言語聴覚士,
m. 専任で勤務する機能訓練指導員, n. 管理栄養士, o. 栄養士（管理栄養士を除く）
p. その他（）② 使用している場合、利用者や家族への意向確認、聞き取りに関与している職種すべてに〇をつけてください。
a. 医師, b. 歯科医師, c. 歯科衛生士, d. 薬剤師, e. 介護福祉士, f. 介護職員（介護福祉士を除く）,
g. 介護支援専門員, h. 看護師, i. 准看護師, j. 理学療法士, k. 作業療法士, l. 言語聴覚士,
m. 専任で勤務する機能訓練指導員, n. 管理栄養士, o. 栄養士（管理栄養士を除く）
p. その他（）③ 使用していない場合、その理由について当てはまるものすべてに〇をつけてください。
a.別の書式で運用している, b.様式例の使い勝手が悪い, c.電子システムが対応していない,
d.活用を主導する旗振り役がいない, e.多職種で書類を共有することが難しい・
f.各職種の業務についての相互の理解不足, g. 活用を促す加算がない・
h.その他（）(３)．リハビリテーション専門職*1・機能訓練指導員*2、栄養専門職*3、歯科口腔専門職*4 が連携して設定した目標を個別のリハビリテーション計画または機能訓練計画に反映できていますか（一体的計画書の使用の有無にかかわらず）。a,b,いずれかに〇をつけてください。 *１．リハビリテーション専門職：理学療法士、作業療法士、言語聴覚士*２．機能訓練指導員：専任で勤務する看護師、准看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、柔道整復師、あん摩マッサージ指圧師、鍼灸師（６か月以上の実務経験有）*3．栄養専門職：管理栄養士・栄養士*4．歯科口腔専門職：歯科医師・歯科衛生士

a. 反映できている（次の（４）にお進みください）, b. 反映できていない（以下の①にお答えください）① 反映できていない場合、その理由について当てはまるものすべてに〇をつけてください。
a. リハビリテーション専門職が勤務していない, b. 機能訓練指導員が勤務していない,
c. 事業所外（同一法人を含む）のリハビリテーション専門職との連携体制がない,
d. 事業所外（同一法人を含む）の機能訓練指導員との連携体制がない,
e. リハビリテーション専門職の３職種が揃わない, f. 栄養専門職が勤務していない,
g. 事業所外（同一法人を含む）の栄養専門職との連携体制がない, h. 歯科口腔専門職が勤務していない,
i. 事業所外（同一法人を含む）の歯科口腔専門職との連携体制がない,
j. 事業所外（同一法人を含む）の薬剤師との連携体制がない, k. 連携を主導する旗振り役がいない,
l. 各職種の業務についての相互の理解不足, m.その他（

288）

(４)．以下の項目について、リハビリテーション専門職*1・機能訓練指導員*2、栄養専門職*3、歯科口腔専門職*4、介
護職員、介護支援専門員、看護師は連携協働で関わっていますか。関わっている職種 a～g の□に✓をつけてください。が（一体的計画書の使用の有無にかかわらず）*１．リハビリテーション専門職：理学療法士、作業療法士、言語聴覚士*２．機能訓練指導員：専任で勤務する看護師、准看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、柔道整復師、あん摩マッサージ指圧師、鍼灸師（６か月以上の実務経験有）*3．栄養専門職：管理栄養士・栄養士*4．歯科口腔専門職：歯科医師・歯科衛生士
含介
む護
介福
護祉
職士
員を

介
護
専支
門援
員

看
准護
看師
護・
師

g.

e.

f.

d.
歯
科
専口
門腔
職

c.
栄
養
専
門
職

b.
機
能
指訓
導練
員

a.

シ
ョ
ンリ
専ハ
門ビ
職リ
テ
ー

1.

リハビリテーション・個別機能訓練目標の共有

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2.

リハビリテーション・個別機能訓練計画の共有

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3.

栄養ケアの目標の共有

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4.

栄養ケア計画の共有

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5.

口腔ケア・マネジメントの目標の共有

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6.

口腔ケア・マネジメント計画の共有

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7.

リハビリテーション・個別機能訓練における活動量、筋

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緊張、不随意運動の有無の把握
8.

筋肉量、筋力の把握

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9.

エネルギー消費量の把握

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10.

呼吸機能の把握

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11.

ADL の把握

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12.

食事姿勢や椅子・机の高さの把握

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13.

低栄養状態リスクの把握

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14.

身長・体重・BMI・体脂肪率（身体計測）の把握

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15.

エネルギー・栄養素摂取量の把握

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16.

食事形態の把握

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17.

食嗜好の把握

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18.

使用している食器具の状況の把握

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19.

食事介助状況の把握

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20.

褥瘡の把握

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21.

口腔衛生状態（歯や義歯の汚れ、舌苔、口臭等）の把握

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22.

日常的な口腔ケアの実施

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23.

口腔機能状態（摂食嚥下、頚部・顔面周囲筋の緊張や
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筋力、頚部、口腔周囲の可動域、口腔内や口唇の感覚、舌の動き、むせ、口腔乾燥等）の把握
２４．

義歯の有無の把握289

2５.

義歯の問題の把握

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2６.

服薬状況の把握

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27.

排泄状況の把握

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２８．

認知機能の把握

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2９.

アドバンス・ケア・プランニングへの参加

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３０.

経口維持加算による多職種ミールラウンド・カンファレン

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スへの参加
3１.

居宅を訪問し、状況を把握（各専門職の視点で）(5). リハビリテーション専門職*1・機能訓練指導員*2、栄養専門職*3、歯科口腔専門職*4 の３領域の専門職が参加するカンファレンスを開催していますか。a,b,いずれかに〇をつけてください。
*１．リハビリテーション専門職：理学療法士、作業療法士、言語聴覚士*２．機能訓練指導員：専任で勤務する看護師、准看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、柔道整復師、あん摩マッサージ指圧師、鍼灸師（６か月以上の実務経験有）*3．栄養専門職：管理栄養士・栄養士*4．歯科口腔専門職：歯科医師・歯科衛生士

a. 開催している（以下の①, ②にお答えください）, b. 開催していない（次の（６）にお進みください）① 開催している場合、頻度について当てはまるもの１つに〇をつけてください。
a. 毎日 ・ b. 週 3～6 日 ・ c. 週 1,2 日 ・ d. 月 1～3 日 ・ e. 月 1 回未満② 開催している場合、カンファレンスの目的について当てはまるものすべてに〇をつけてください。
a. 介護支援専門員が主催するサービス担当者会議, b. ケアプランの共有,
c. ミールラウンド後のカンファレンス, d. 一体的計画書の共有, e. 退所前情報共有,
f. 委員会（具体的に：）, g. 飲食レクリエーション, h. その他（）

(6). リハビリテーション専門職*1・機能訓練指導員*2、栄養専門職*3、歯科口腔専門職*4 の領域の専門職が、個別の利用者についてカンファレンス以外にフロア等でインフォーマルな話し合いをする機会は日常的にありますか。
a,b,いずれかに〇をつけてください。
*１．リハビリテーション専門職：理学療法士、作業療法士、言語聴覚士*２．機能訓練指導員：専任で勤務する看護師、准看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、柔道整復師、あん摩マッサージ指圧師、鍼灸師（６か月以上の実務経験有）*3．栄養専門職：管理栄養士・栄養士*4．歯科口腔専門職：歯科医師・歯科衛生士

a. 実施している（以下の①～⑤にお答えください） b. 実施していない（次の（7）にお進みください）① 実施している場合、話し合いの対象となるのは、１日当たり平均で何名程度ですか（）名② 実施している場合、頻度について当てはまるもの１つに〇をつけてください。
a. 毎日 ・ b. 週 3～6 日 ・ c. 週 1,2 日 ・ d. 月 1～3 日 ・ e. 月 1 回未満③ 実施している場合、話し合う内容について当てはまるものすべてに〇をつけてください。
a. リハビリテーション・個別機能訓練に関すること, b. 栄養・食事に関すること, c. 口腔に関すること
d. 利用者の体調に関すること, e. モニタリング（計画の実施状況）に関すること,
f. 支援には直接関係しない利用者の情報に関すること, g. 家族からの情報に関すること
h. その他（）④ 実施している場合、情報はどこまで共有されますか。当てはまるもの１つに〇をつけてください。
a. その場にいないものを含むすべての職員, b. その場にいた職員のみ
290

⑤ 実施している場合、情報はどのように共有されますか。当てはまるものすべてに〇をつけてください。
a. カルテなどに記録して共有する, b. 議事録を作成して共有している, c. 口頭で伝達する,
d. その他（）(7). 「リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理、口腔管理の一体的取組」が推進されることで、どのような効果がありましたか。当てはまるものすべてに〇をつけてください。
a. 利用者の新たな課題やニーズを早期に把握できるようになった,
b. 日常の職種間の情報連携の頻度が増えた, c. ケアプランで共通した目標設定ができるようになった,
d. 各専門職の専門用語への理解が深まった, e. 各専門職の業務フローへの理解が深まった,
f. 職員の職務満足度が高まった, g. 褥瘡のケアが充実した, h, 看取りのケアが充実した,
i. 認知症のケアが充実した, j. 外部の関連者との連携が強化された,
k. リハビリテーションのアウトカムがよくなった, l. 個別機能訓練のアウトカムがよくなった,
m. 栄養のアウトカムが良くなった, n. 歯科口腔のアウトカムがよくなった, o. 入院が減少した,
p. 肺炎が少なくなった, q. 在宅復帰が促進された, r. 認知症の重度化が防止された,
s. ADL・IADL が維持改善された, t. ポリファーマシー対策が強化された, u. 転倒頻度・転倒リスクが減弱した, v. 生きがい・QOL がその人らしく感じるようになった, w. 残存機能や今後の見通しがわかりやすくな
った, x. 介護者の負担軽減につながった, y. その他（）,

z. 取り組んでいないのでわからない(8). 「リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理、口腔管理の一体的取組」を推進するうえで課題となっているのはどのようなことですか。当てはまるものすべてに〇をつけてください。
a. 専門職が常勤配置されていない, b. 外部機関（同一法人を含む）所属の専門職との連携体制がない・わからない, c. 専門職が互いの業務に対する理解がない, d. 主導する職種が決まっていない・わからない,
e. 電子システムが対応していない, f. 専門職同士がわからないことがあったときに気軽に相談できない,
g. 経営上のメリットがない i. その他（）

(9). 「リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理、口腔管理の一体的取組」を推進するうえですでに取り組んでいることはありますか。当てはまるものすべてに〇をつけてください。
a. 連携に関与する専門職を新規に雇用している,
b. 外部機関所属（同一法人を含む）の専門職との連携体制を強化している
c. リハビリテーション・機能訓練・栄養管理・口腔管理の専門職（同一事業所・同一法人所属）と本人・家族、
ケアマネジャー等が参加するカンファレンスを（定期的に）開催している
d.リハビリテーション・機能訓練・栄養管理・口腔管理の専門職（（同一事業所・同一法人を除く外部機関所属）と本人・家族、ケアマネジャー等が参加するカンファレンスを（定期的に）開催している。
e. 専門職が互いの業務に対する理解を深めるための研修会を開催している
f. 主導する職種を決めている, g. 電子システムを導入している
h. 専門職同士がわからないことがあったときに気軽に相談できる職場づくりに努めている
i. 職種間での SNS を活用した気付きの共有や合意形成をしている
j. その他（）

291

（１0）. 多職種協働の状況 a～g について、①～④で当てはまるものに〇をつけてください。
a. 利用者への支援について、多職種チームの誰かが何かを気にかけている場合に、全体で取り上げるようにしている①まったくあてはまらない, ②あまりあてはまらない,② ややあてはまる, ④とてもあてはまる

b. 利用者の価値観への配慮が必要で、技術で割り切①まったくあてはまらない, ②あまりあてはまらない,れない問題は、多職種チームで話し合って決めている③ややあてはまる, ④とてもあてはまる

c. 多職種チームは、ある程度の期間一緒に働いて人と①まったくあてはまらない, ②あまりあてはまらない,

なりが分かった人が何人かいる③ ややあてはまる, ④とてもあてはまる

d. 多職種チームは、紙や電子カルテでの意思疎通だけ①まったくあてはまらない, ②あまりあてはまらない,

でなく、顔を合わせて意見や気持ちを話し合えている④ ややあてはまる, ④とてもあてはまる

e. 多職種チームは、わからないことがあれば、他職種に①まったくあてはまらない, ②あまりあてはまらない,

教えてもらうことができる④ ややあてはまる, ④とてもあてはまる

f. カンファレンスには多くの職種が参加し、それぞれが①まったくあてはまらない, ②あまりあてはまらない,

意見を述べている③ややあてはまる, ④とてもあてはまる

g. カンファレンスで一度も発言しない職種がないよう①まったくあてはまらない, ②あまりあてはまらない,に、配慮されている③ややあてはまる, ④とてもあてはまる

h. 職種の専門性を尊重した協働がなされるように配慮①まったくあてはまらない, ②あまりあてはまらない,

されている③ややあてはまる, ④とてもあてはまる

i. カンファレンスでは、話し合うだけではなく一定の結①まったくあてはまらない, ②あまりあてはまらない,論を導き出す場になるように配慮されている③ややあてはまる, ④とてもあてはまる

j. 多職種チーム内で支援目標を共有している①まったくあてはまらない, ②あまりあてはまらない,③ややあてはまる, ④とてもあてはまる(11). 利用者が契約している居宅介護支援事業所の介護支援専門員で、通所サービス事業所のリハビリテーショ
ン専門職*1・機能訓練指導員*2、栄養専門職*3、・歯科口腔専門職*4 と連携している人はいますか。a,b,いずれかに〇をつけてください。
*１．リハビリテーション専門職：理学療法士、作業療法士、言語聴覚士*２．機能訓練指導員：専任で勤務する看護師、准看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、柔道整復師、あん摩マッサージ指圧師、鍼灸師（６か月以上の実務経験有） *3．栄養専門職：管理栄養士・栄養士 *4．歯科口腔専門職：歯科医師・歯科衛生士

a. 連携している人がいる（以下の①～⑤にお答えください, b. 連携していない（３へお進みください）① 連携している人がいる場合、通所事業所から情報共有している内容について当てはまるものすべてに〇をつけてください。
a. リハビリテーション・個別機能訓練目標, b. リハビリテーション・個別機能訓練計画・具体的内容,
c. 栄養ケアの目標, d. 栄養ケア計画, e 口腔ケア・マネジメントの目標, f. 口腔ケア・マネジメント計画,
g. リハビリテーション・個別機能訓練における活動量、筋緊張、不随意運動の有無, h. 筋肉量、筋力,i. エネルギー消費量, j. 呼吸機能, k. ADL・IADL, l. 食事姿勢や椅子・机の高さ, m. 低栄養状態リスク,
n. 身長・体重・BMI・体脂肪率（身体計測）, o. エネルギー・栄養素摂取量, p. 食事形態, q.食嗜好,
r. 使用している食器具の状況, s. 食事介助状況, t. 褥瘡, u. 口腔衛生状態（口の中の汚れ等）,
v. 日常的な口腔ケア, w. 口腔機能状態（摂食嚥下、頚部・顔面周囲筋の緊張や筋力、頚部、口腔周囲の可動域、口腔内や口唇の感覚等）, x. 義歯の問題, y.オーラルフレイルの状況, z. 服薬状況, α. 排泄状況,
β. 居宅の状況, γ. 口腔・栄養スクリーニングの結果, δ. 栄養アセスメント・モニタリングの結果,
ε. 栄養ケア計画の内容, ζ. 廃用症状出現の兆候の有無, η. 介護者の負担軽減の方法,
θ. 住居の環境,ι. サービス利用中の様子, κ. 利用者の残存機能の今後の見通し, λ. 家族の状況,
μ. 移動の自立状況, ξ. その他（）
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② 連携している人がいる場合、介護支援専門員がわからないことがあった時に、通所サービス事業所のリハビリテーション専門職・機能訓練指導員、栄養専門職、・歯科口腔専門職は相談に乗っていますか。当てはまる
ものすべてに〇をつけてください。
a. リハビリテーション専門職が相談に乗る, b. 機能訓練指導員が相談に乗る
c. 栄養専門職が相談に乗る, d. 歯科口腔専門職が相談に乗る
e. その他の職種（具体的に：）が代わりに相談に乗る, f. 相談に乗ることはない③ 連携している人がいる場合、通所サービス事業所のリハビリテーション専門職・機能訓練指導員、栄養専
門職、・歯科口腔専門職に相談していますか。当てはまるものすべてに〇をつけてください。
a. リハビリテーション専門職は相談している, b. 機能訓練指導員は相談している,
c. 栄養専門職は相談している, d. 歯科口腔専門職は相談している, e. 相談することはない④ 連携している人がいる場合、通所サービス事業所のリハビリテーション専門職・機能訓練指導員、栄養専
門職、・歯科口腔専門職は必要に応じて利用者の居宅に訪問していますか。当てはまるものすべてに〇をつけてください。
a. リハビリテーション専門職は居宅訪問している, b. 機能訓練指導員は居宅訪問している
c. 栄養専門職は居宅訪問している, d. 歯科口腔専門職は居宅訪問している
e. 訪問することはない （a～d に〇をつけた場合、以下⑤にお答えください）⑤通所サービス事業所のリハビリテーション専門職・機能訓練指導員、栄養専門職、・歯科口腔専門職が利用者の居宅に訪問している場合、居宅で把握している内容で当てはまるものすべてに〇をつけてください。
a. 自宅の間取り, b. 自宅の周辺環境, c. 睡眠・ベッド・寝具の状況, d. 入浴の状況,
e. 排泄・トイレの状況, f. 服薬状況, g. ADL・IADL, h. 転倒の危険性, i. 身体活動量,
j. いすやテーブルの高さ, k. 食事姿勢, l. 調理設備・調理器具, m. 調理担当者, n. 食事場所,
o. 買い物方法, p. 食事回数, q. 食事内容, r.食事にかかる時間, s. 食事形態, t. 食事摂取量,
u. 水分摂取量, v. 食器具, w. 共食者の有無, x. 食事介助状況, y. 栄養補助食品の利用, z. 褥瘡,
α. 口腔衛生状態（歯や義歯の汚れ、舌苔、口臭等）, β. 口腔ケア実施状況,
γ. 口腔機能状態（摂食嚥下、頚部・顔面周囲筋の緊張や筋力、頚部、口腔周囲の可動域、口腔内や口唇の感覚、舌の動き、むせ、口腔乾燥等）, δ. 義歯の問題,ε. 移動手段,
ζ. 日中と夜間の活動や暮らしの違い, η. 家族の状況, θ, 一日の生活リズム,
ι. その他（）

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3. 以下についてご意見があればご自由にご記入ください。
「リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理、口腔管理の一体的取組」について

介護報酬改定について

その他（ご自由に）ご協力ありがとうございました。記入もれがないか、いま一度ご確認ください。
集計結果は、報告書としてWebページ（http://www.j-ncm.com/）に掲載予定です。
（URLは依頼状にも記載されております）

ご協力ありがとうございました。
再度、記入漏れがないことをご確認いただき 2023 年 11 月末日までにご送信下さい。
問い合わせ先一般社団法人 日本健康・栄養システム学会事務局〒111-0053 東京都台東区浅草橋３－１－１ JT ビル３階
TEL 03-5829-8590 FAX 03-5829-6679 メール：2022kenkyu@j-ncm.com（メール、FAX でできるだけお願い致します）

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令和５年度老人保健事業推進費等補助金
老人保健健康増進等事業

リハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の一体的取組に関する調査研究事業

2024 年 3 月発行
一般社団法人 日本健康・栄養システム学会〒111-0053 東京都台東区浅草橋 3-1-1 TJ ビル３階
TEL:03-5829-8590 Fax:03-5829-6679

e-mail:jimukyoku@j-ncm.com

https://www.j-ncm.com