6 受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意

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R06.4.1R06.4.1
R06.4.1R06.4.1- 96 -/

グレーの部分は記入不要です。

杖や車いす等、日常的に使用している装具がある場合に、記載してください。

受給資格認定申請書等の記入方法

支給対象障害者が雇用されてから 6 か月を超える期間が経過している状態で、人事異動等により通勤が困難になった場合には本欄に人事異動の発令日（又は職務内容の変更日）を記載してください。

該当する区分にチェックしてください。

提出にあたっては、障害者助成金受給資格認定申請書（１）と同様に、「機構用」「支部用」「事業主用」の３３部をご用意ください。

6 □受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意
６ 受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意③助成金申請に係る支給対象障害者（助添付様式第 64 号）記入方法- 98 -

6 □
受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意
６ 受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意⑤

事業計画書（１）（助添付様式第 65 号）の記入方法
提出にあたっては、障害者助成金受給資格認定申請書（１）と同様に、「機構用」「支部用」「事業主用」の３部をご用意ください。

申請する助成金にチェックをしてください。

受給資格認定申請書等の記入方法

事業主の沿革について簡潔に記入してください。特に対象障害者の雇入れ時と申請日現在で、事業所の名称等が異なる場合は、変更について記入してください。

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6 □
受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意
６ 受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意

本欄の記載にあたっては「８ 留意事項」も併せてご参照ください。

・申請する助成金にチェックをしてください。
・駐車場について、自宅側と事業所側の両方を申請する
場合は、両方にチェックしてください

以下の内容を具体的に記載してください。
○支給対象障害者の担当業務（変形労働時間制、フレックスタイム制等、出退勤の時間が一定でない場合は当該内容を記載）○上記の業務における外出・出張等の有無（有の場合はその頻度と移動手段）○支給対象障害者の障害特性○上記の障害特性により公共交通機関等による通勤が困難な理由（通勤経路のうち、どの行程で、どのような通勤上の課題が生じるのか、通勤困難性について詳細に説明）※支給対象障害者の住宅から申請事業所まで公共交通機関等で通勤した場合の通勤経路、通勤方法、通勤距離、通勤時間については、添付書類のうち「経路図」へ記載○中途障害者となった場合、障害の重度化が認められる場合または人事異動等により公共交通機関による通勤が困難になった場合は、その経緯等○上記①の課題を踏まえて、申請される措置によりどのような改善を図るのか、記載してください。
○次の助成金については、併せて以下の内容も具体的に記載してください。
【住宅の賃借】・申請住宅における、障害特性に応じた特別の構造又は設備の内容について
・申請住宅から事業所までの移動時間、通勤方法、移動環境（※）について【住宅手当の支払】
・申請住宅から事業所までの移動時間、通勤方法、移動環境（※）について【駐車場の賃借】
・駐車場の構造等について（構造（平置・立体駐車場・機械式等）、舗装状況（砂利・コンクリート等）、駐車スペースの状況（ドアの開閉時・乗降時に支障がないか）など）
・申請駐車場から事業所（または自宅）までの移動時間、通勤方法、移動環境（※）について【自動車の購入】
・改造がある場合は、支給対象障害者の障害特性に応じた改造の内容について・支給対象障害者が自家用車を所有しているかの有無（有の場合は今回新たに自動車を購入する理由）・付属品、ハイグレード・ハイクラスの車両を申請する場合は、支給対象障害者の障害特性にどのように対応しているかについて（※）移動環境とは：通勤経路上の段差や坂の有無、歩道の広さなど○上記②の措置を実施することで支給対象障害者の雇用の継続のためにどのような効果が得られるのか、記載してください。

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6 □
受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意
６ 受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意「通勤用バスの購入」、「通勤用自動車の購入」を申請する場合は、本欄（事業計画書(1)の３枚目及び４枚目）への記入は不要です。

グレーの欄は記載不要

賃借料のみ記入してください。
（敷金、礼金、保証金、共益費、仲介手数料等は含みません）。

「住宅の賃借」を申請する場合に記入してください。

グレーの欄は記載不要①の面積、又は基準面積のいずれか小さい面積を記入してください。

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受給資格認定申請書等の記入方法「住宅の賃借」を申請する場合に記入してください。

6 □受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意
６ 受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意「駐車場の賃借」を申請する場合に記入してください。

グレーの欄は記載不要

消費税込みの金額を記入してください。

「住宅手当の支払」を申請する場合に記入してください。

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