有料老人ホームおおひらき
利用契約書
契約当事者である「入居者」と「事業者」は、両者の間において、以下の条項に基づく標記契約（以下「本契約」という。）を締結し、その証として、本書２通を作成し、記名捺印の上、各自その１通を保有します。
（１）契約の開始年月日
契約締結日

令和年月日

入居（予定）日

令和年月日（２）契約当事者
入居者名

入居者
氏 名：
（ 男・女 大正・昭和・平成
住 所：施設設置事業者名

印

年

月日生まれ ）

法 人 名：有限会社インフィニット
代表者名：石黒 一寿
印
所 在 地：青森県八戸市大字鮫町字大開15-2（３）契約当事者以外の関係者（必ず２名直筆にて記入のこと）
契約者代理人
身元引受人①

氏
住電

名：
所：
話：

（続柄：）

印

身元引受人②（※上記①と別世帯の者）

氏
住電

名：
所：
話：

（続柄：）

印

（４）契約当事者以外の関係者（必ず2名直筆にて記入のこと）
連帯保証人①

氏
名：（続柄：） 印
住所：
電話：
連帯保証の極度額：１００万円
極度額の算定根拠：利用料金の３ヶ月分相当額（介護保険３割負担で計算）

連帯保証人②氏名：（続柄：） 印住所：
電話：
連帯保証の極度額：１００万円
極度額の算定根拠：利用料金の３ヶ月分相当額（介護保険３割負担で計算）

（５）施設の名称・類型及び表示事項等
名称

有料老人ホームおおひらき類型

住宅型有料老人ホーム

表示事項

居住の権利形態：賃貸方式
利用料の支払い方式：月払い方式
入居時の要件：概ね６５歳以上の要介護者で、自宅での生活が困難な方。
介護保険：在宅サービス利用可（介護が必要である場合、介護保険の在宅サービスを利用するホームです。）
居室区分：全室個室

施設の概要

重要事項説明書のとおり。

（６）入居者が居住する居室
階層・居室番号等
間取り・タイプ
居室面積
ベランダ面積付属設備等

2階建 全49室
ワンルーム
１３．５５～１５．０８ ㎡
なし
床暖房 エアコン チェスト

寝具一式（ ７）入居までに支払う費用の内容
敷金
礼金

な しな し（８）入居後に支払う利用料の概要 (１ヶ月３０日の場合)
日割り計算で支払われる費用についての計算起日
支払い方法

令和年月

※令和5年11月1日～日

管理規程のとおり

家賃相当額 ※非課税

月額 43,500円（日額 1,450円）

管理費 ※外税

月額 23,400円（日額 780円）

食費 ※外税（1日1食以上提供）

・月額 48,000円 (日額 1,600円)
・流動食の方の内容物は医療保険等利用により実費にて準備し、管理料として月額 24,300円（日額 810円）

光熱水費 ※外税

月額 26,100円 (日額 870円)

通院・外出等付添料 ※内税・30分

薬剤管理料※外税

月額 3,000円 (日額 100円)

その他

おむつ等介護用品、医療費、衛生材料費、理髪、レク費等 ⇒実費

その他月払いの利用料にかかる考え方

管理規程のとおり

消費税

消費税相当分は税法に則り変動。

1,000円第１章

総則

第１条（目的）１．事業者は、入居者に対し、老人福祉法その他関係法令、青森県有料老人ホーム設置運営指導指針を遵守し、本契約の定めに従い、入居者に対し当該施設を「賃貸方式」で利用する権利を与え各種サービスを提供します。
２．入居者は、本契約の定めを承認すると同時に、事業者に対し、本契約に定める費用の支払いに同意します。
第２条（利用権）
１．入居者は、契約の終了がない限り、本契約の規定に従い、居住を目的として居室及び共同施設を利用することができます。
２．入居者は、施設の全部又は一部について、その所有権を有しません。
３．入居者は、次に掲げる行為を行うことはできません。
(１) 居室の全部又は一部の転貸(２) 施設を利用する権利の譲渡(３) 他の入居者が居住する居室との交換(４) その他上記各号に類する行為等
第３条（各種サービス）
１．事業者は、入居者に対して、次に掲げる各種サービスを提供します。
(１) 健康管理(２) 食事の提供(３) 生活相談、助言(４) 生活サービス(５) レクリエージョン等
２．入居者は、次に掲げる行為を行うことはできません。
(１) 本契約に基づくサービスを受ける権利の全部又は一部の譲渡(２) その他上記に類する行為又は処分第４条（管理規程）
１．事業者は、本契約に係る施設の管理規程を作成し、入居者・事業者共にこれを遵守するものとします。
２．前項の管理規程は、本契約の趣旨に反しない範囲で、事業者において改定することができるものとします。ただし、事業者は運営懇談会の意見を聴いた上で行うものとします。
第５条（施設の管理、運営）
１． 事業者は、施設長その他必要な職員を配置し、施設の維持管理を行い、本契約に定める各種サービスを提供しつつ、入居者のために必要な業務を行い、施設を運営します。
２．事業者は、次の事項に係る帳簿を作成し、２年間保存します。
(１) 利用料その他入居者が負担する費用の受領の記録(２) 入居者に提供したサービスの内容(３) 緊急やむを得ず行った身体拘束の記録(４) サービスの提供等により生じた入居者及びその家族等からの苦情の内容(５) サービスの提供等により生じた事故の状況及び処置の内容(６) サービスの提供を他の事業者に委託した場合の当該事業者の名称、所在地、契約の内容及び実施状況

第６条（地域との協力）
事業者は、施設の運営とサービスの提供にあたっては、地域及び地域住民との交流を図るとともに、地方自治体が実施する相談又は苦情処理等の業務に協力することとします。
第７条（入居者の権利）
入居者は、提供されるサービスについて、次に掲げる権利を有します。入居者はこれらの権利を行使することにより、事業者から不利益な取り扱いや差別的な待遇を受けることはありません。
１．可能な限りのプライバシーの尊重
２．個人情報の保護
３．入居者自らが選ぶ医師、弁護士、その他の専門家といつでも相談等することができます。ただし、それにより生じた費用は入居者が負担するものとします。
４．緊急やむを得ない場合をのぞいた身体拘束、その他の行動を制限されることはありません。
５．施設の運営に支障がない限り、入居者個人の衣類や家具等備品を居室内に持ち込むことができます。
６．事業者及び提供するサービスに対する苦情をいつでも事業者、行政機関等に対して申し出ることができます。
第８条（運営懇談会）
１．事業者は、施設の運営等に関して、意見交換の場として運営懇談会を設置します。
２．事業者は、運営懇談会について、管理規程に必要な事項を定めるものとします。
第９条（苦情処理）
１．入居者は、事業者及び提供するサービスに対する苦情を申し立てることができます。
２．事業者は、苦情受付の手続き及び記録方法について管理規程で定め、迅速かつ誠実に対応するとともに適切な解決に努めます。
３．事業者は、入居者が苦情申立を行ったことを理由に何らの不利益な扱いをすることはありません。
第 10 条（賠償責任）
１．事業者は、サービスの提供にあたって事故が発生し、入居者の生命・身体・財産に損害が生じた場合は、直ちに必要な措置を講じ、不可抗力による場合を除き、速やかに入居者に対して必要な損害賠償を行います。ただし、入居者側に故意又は重大な過失がある場合には賠償額を減じることがあります。
２．事業者は、事故の状況及びその処置等について記録をします。
第 11 条（秘密保持）事業者は、業務上で知り得た入居者及びその家族の個人情報について、個人情報保護法を遵守し、入居者又は第三者の生命、身体等に危険がある場合など正当な理由がある場合、または入居者等からの事前の同意がある場合を除いて、契約期間中、契約終了後にかかわらず第三者に漏らすことはありません。
第２章

提供されるサービス

第 12 条（介護等）
１．当事業所は、住宅型有料老人ホームを運営するにあたり、直接、介護サービスを提供することはありません。ただし、特段の理由により、入居者の生活に重大な支障がある場合においてはこの限りではありません。

２．入居者が介護を受けるためには、個々に周辺の訪問介護事業者等と契約を締結する必要があります。
３．事業者は、入居者により適切なサービスを提供するため、必要と判断する場合には、提供する場所を施設内において変更する場合があります。
４．事業者は、前項の変更を行う場合、入居者及びその家族の意見を十分聴取することとします。
５．居室の住み替えにより入居者の権利や利用料金等に重大な変更が生じることはありません。
第 13 条（健康管理）
事業者は、入居者の日常の健康状態に留意し、重要事項説明書に定めたサービスを提供し、入居者が健康を維持するように支援します。
第 14 条（食事）事業者は、原則として施設内の食堂等において、１日３食の食事を提供できる体制を整え、入居者に食事を提供します。
第 15 条（生活相談、助言）事業者は、入居者からの一般的に対応や照会が可能な相談や助言を受け、入居者の生活全般に関する諸問題の解決に努めます。
第 16 条（生活サービス）
事業者は、提供する生活サービスについて重要事項説明書等に明示し、適切なサービスを提供します。
第 17 条（レクリエーション等）
事業者は、施設内において一般的に行うことができる運動・娯楽等のレクリエーション・イベン
ト等について、費用負担が発生する場合には事前にお知らせし、了承を得た後、適切なサービスを提供します。
第３章

利用上の注意第 18 条（利用上の注意）
１．入居者が入院・外泊等によって、居室を不在にしておくことが可能な期間はおおむね30日間とします。
２．預かり金出納管理サービスを行っておりますが、入居者が自己管理している金銭を紛失した場合には、金銭の額の保証は致しかねます。
３．衣類、その他すべての所持品等については、必ず氏名をご記入の上、ご持参ください。氏名のない所持品を紛失した場合の責任は負いかねます。
４．自己管理が困難な方のアクセサリー類等、特に細かな物の所持については、万が一、紛失・破損があった場合の責任は負いかねます。 ご家庭での保管をお願い致します。
５．入居者は施設及び敷地等の利用に関し、その本来の用途に従って、善良の管理者の注意をもって利用するものとします。
第 19 条（禁止又は制限される行為）
１．入居者は、施設の利用にあたり、次に掲げる行為を行うことはできません。
(１) 銃砲刀剣類、爆発物、発火物、有毒物等の危険な物品等を搬入、使用、保管すること(２) 大型の金庫、その他重量の大きな物品等を搬入し、又は備え付けること

(３) テレビ等の操作、楽器の演奏その他により、大音量等で近隣に著しい迷惑を与えること(４) 犬、猫、小鳥、魚等を施設又は敷地内で飼育すること
２．入居者は施設の利用にあたり、事業者の承諾を得ることなく、次に掲げる行為を行うことはできません。また、事業者は既に承諾した行為であっても、他の入居者等からの苦情その他の場合に、その承諾を取り消すことがあります。
(１) 居室及びあらかじめ定められた場所以外の共用施設及び施設内に物品を置くこと(２) 施設内において営利その他の目的による勧誘、販売、宣伝、広告等の活動を行うこと(３) 施設の増築、改築、移転、改造、模様替え、居室の造作の改造等を伴う模様替え、敷地内における工作物を設置すること(４) その他、事業者がその承諾を必要として管理規程等に定める行為を行うこと
３．入居者が前各号の規定に違反等し、事業者又は他の入居者等の第三者に損害を与えた場合、事業者又は当該第三者に対して損害賠償責任が生じることがあります。
第 20 条（修繕）１．事業者は、入居者が施設を利用するために必要な修繕を行います。入居者の故意又は過失により必要となった修繕に要する費用は入居者が負担するものとします。
２．前項の規定に基づき事業者が修繕を行う場合には、事業者はあらかじめ入居者に通知します。
入居者は正当な理由がある場合を除き、その修繕の実施を拒否することはできません。
第 21 条（居室への立ち入り）１．事業者は、施設の保全、衛生管理、防犯、防火、防災、その他管理上、特に必要があるときは、あらかじめ入居者の承諾を得て、居室内への立ち入り、または必要な措置を行うことができます。この場合、入居者は、正当な理由がある場合を除き、事業者の立ち入りを拒否することはできません。
２．事業者は、火災、災害その他により入居者、または第三者の生命、財産に重大な支障をきたす
緊急のおそれがある場合には、あらかじめ入居者の承諾を得ることなく、居室内に立ち入ることができるものとします。
第４

章

費用の負担

第 22 条（利用料）
入居者又は身元引受人は、事業者に対して本書に定める利用料を支払うものとします。
第 23 条（費用の支払い方法）
毎月15日までに前月分の利用料を請求し、毎月23日に指定口座より自動引落しにてお支払いいただきます。お支払い確認後、領収書を発行いたします。
第 24 条（費用の改定）
１．事業者は、入居者又は身元引受人が支払うべき利用料を改定することがあります。
２．事業者は、利用料の改定にあたっては、施設が所在する自治体が発表する消費者物価指数及び人件費等を勘案し、入居者及び身元引受人に十分説明した後、改定するものとします。
３．利用料を改定する場合は、あらかじめ事業者は入居者及び身元引受人等に通知します。
第５章

契約の終了

第 25 条（契約の終了）
次の各号のいずれかに該当する場合に本契約は終了するものとします。

１．入居者が死亡したとき。
２．事業者が第２６条に基づき解除を勧告し、予告期間が満了したとき
３．入居者が第２７条に基づき解約を行ったとき
第 26 条（事業者からの契約解除）
１．事業者は、入居者が次の各号のいずれかに該当し、かつ、そのことが本契約を将来にわたって維持することが社会通念状著しく困難と認められる場合に、本契約を解除することがあります。
(１) 入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき(２) 月払いの利用料その他の支払いを正当な理由なく、２ヵ月以上滞納したとき（３） 第18条1項に基づき病院又は診療所に入院し、状況及び治療経過等から30日を待たずして、30日以内に退院の見通しが立たない場合(４) 第19条の規定に違反したとき(５) 入居者または身元引受人等関係者の行動が、他の入居者又は職員に危害を及ぼし、またはその危害の切迫したおそれがあり、かつ施設における通常の対応方法等ではこれを防止することができないとき（６） 利用者または身元引受人などが事業者やサービス従事者に対して、この契約を継続しがたいほどの背信行為、暴言、暴力行為等を行った場合
２．前項の規定に基づく契約の解除の場合、事業者は次の各号に掲げる手続きを行います。
(１) 契約解除の通告について３０日の勧告期間をおく(２) 前号の通告に先立って入居者及び身元引受人等に弁明の機会を設ける(３) 解除勧告の予告期間中に入居者の移転先の有無について確認し、移転先がない場合には入居者や身元引受人等と協議し、移転先の確保に協力する。但し、26条1項（２）について、催促にも関わらず支払われない場合、また協議等に応じず支払う意志がないと判断した際は、移転先確保の有無に関わらず、30日の勧告期間を待たずして契約解除させていただくこともあります。なお、場合によっては法的手段により解決させていただくこともあります。
３．本条１項第四号によって契約を解除する場合は、事業者は前項のほか、次の手続きを行います。
(１) 医師の意見を聴く(２) 一定の観察期間をおく
第 27 条（入居者からの解除）
１．入居者は、事業者に対して３０日前に解除の申し入れを行うことにより本契約を解除することができます。
２．入居者が前項の解約届を提出せず居室を退去した場合、事業者が退去の事実を知った日の翌日から起算して３０日目をもって、本契約は解除されたものとします。
第 28 条（明け渡し及び原状回復）
１．入居者及び身元引受人等は、本契約が終了した場合、直ちに居室を明け渡すこととします。
２．入居者等は、居室明け渡しの場合、通常の使用に伴い生じた居室の消耗を除き、原状回復することとします。
３．入居者等並びに事業者は、前項の入居者等が負担して行う原状回復の内容及び方法について協議するものとします。
第 29 条（財産の引き取り等）
１． 事業者は、本契約の終了後における入居者の所有物等を善良なる管理者の注意をもって保管し、入居者又は身元引受人等にその旨を連絡します。
２．入居者又は身元引受人等は、本契約終了後日の翌日から起算して１０日以内に入居者の所有物等を引き取るものとします。
３．事業者は、引き取り期限経過後に残置された所有物等について、入居者及び身元引受人等がその所有権を放棄したものとみなし、入居者又は身元引受人等の負担により適宜処分することができるものとします。
第 30 条（契約終了後の居室の使用に伴う実費精算）
入居者は、契約終了日までに居室を事業者に明け渡さなければならない。明け渡さない場合、入居者は契約終了日の翌日から起算し、明け渡し日までの利用料相当額を事業者に支払うものとします。ただし、第２５条第１号に該当する場合は、前条第２項に定める所有物等の引き取り期限を本条にいう契約終了日とみなします。
第 31 条（精算）
本契約が終了した場合において、入居者の事業者に対する支払い債務がある場合は、事業者は、債務の額・内訳を入居者及び身元引受人等に明示し、清算して退去することとします。
第６章

身元引受人等

第 32 条（身元引受人）
１．入居者は、身元引受人をあらかじめ定めるものとします。ただし、身元引受人を定めることができない相当の理由があると認められる場合には、この限りではありません。
２．事業者は、入居者の生活において必要な場合には、身元引受人への連絡及び協議等に努めなければならないものとします。
３．事業者は、入居者が要介護状態等にある場合には、入居者の生活及び健康の状況並びにサービスの提供状況等を定期的に身元引受人に連絡するものとします。
４．身元引受人は、入居者が死亡した場合に遺体及び慰留金品を引きとるものとします。
第 33 条（事業者に通知を必要とする事項）
入居者又は身元引受人は、次に掲げる事項が発生した場合は、遅滞なく事業者に通知するものとします。
１．入居者若しくは身元引受人の氏名が変更した場合
２．身元引受人又が死亡した場合
３．入居者若しくは身元引受人について、成年後見制度による後見人、補佐人、補助人の審判があった場合、又は破産の申し立て（自己申立てを含む）、強制執行、仮差押え、仮処分、競売、民事再生法等の申立てを受け、若しくは申立てをした場合
４．入居者が「任意後見契約に関する法律」に基づき任意後見契約を締結した場合
第 34 条（身元引受人の変更）
１．事業者は、身元引受人が前条第二号又は第三号の規定に該当することとなった場合には、入居者に対して新たな身元引受人を定めることを請求することがあります。
２．入居者は、前項の請求を受けた場合には、身元引受人を新たに定めるものとします。
第 35 条（契約当事者以外の第三者の宿泊）
入居者は入居者以外の第三者を付き添い、介助、看護等のため、入居者の居室内への宿泊を希望する場合は、事業者への申し出により宿泊できるものとします。その際は、入居者及び身元引受人等の意見を統一した上で申し出ることとします。
なお、宿泊に関する費用は以下の通りとします。

宿泊料

1泊 1,000円（外税）

食事代（希望時）

朝食 240円

昼食 300円

第７章

夕食 300円（外税）その他

第 36 条（入居契約時の手続き）
１．入居者等から入居申し込みがなされ、事業者における入居審査を経て、事業者の承諾がなされた後に契約当事者間で入居契約が締結されます。
２．事業者は、本契約の締結に際し、入居者等が契約内容を十分理解した上で契約を締結できるよ
う、十分な時間的余裕を持って、重要事項説明書に基づき契約内容の説明を行います。説明を行った者及び説明を受けた入居者等の双方は、重要事項説明書の所定欄に記名押印して、それぞれを保管することとします。
３．事業者は、本施設が介護保険法に基づく、特定施設入居者生活介護の指定を受けない住宅型有料老人ホームであることを入居者等に理解させ、入居者が要介護状態であっても、施設における介護保険法に基づく介護サービスは行わず、同サービスが必要となった場合には、入居者が個々に訪問介護事業者等と契約を締結することなどが必要となります。また、入居者が訪問介護事業所等を選定する際は、施設は、周辺事業者等を紹介するなど協力します。
４．事業者は、入居者が、施設に併設若しくは隣接して設置している訪問介護事業所以外の、他の訪問介護事業所等を選択し契約した場合においても、入居者に対して不利益が生じることはありません。
第 37 条（誠意処理）
本契約に定めのない事項及び本契約の各条項の解釈については、事業者並びに入居者は協議し、誠意をもって処理することとします。
第 38 条（合意管轄）
本契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じたときは、青森地方裁判所をもって第一審管轄裁判所とすることを事業者並びに入居者はあらかじめ合意します。
第 39 条（連帯保証人）
１. 入居者は、連帯保証人2人を定めるものとします。
２. 連帯保証人は、事業者との合意により入居者と連帯して、本契約から生じる入居者の金銭債務を履行する責任を負うものとします。
３．前項の連帯保証人の負担は、本契約書の記名押印欄に記載する極度額を限度とします。
４．連帯保証人が負担する債務の元本は、入居者が死亡したときに確定するものとします。ただし事業者は、当該確定前であっても、債務の支払いを求めることができます。
５．連帯保証人の請求があったときは、事業者は、連帯保証人に対し遅滞なく月払い利用料の支払い状況や滞納金の額・損害賠償の額等、入居者の全ての債務の額等に関する情報を提供しなければなりません。

附則
平成24年4月 （7）入居後に支払う利用料の概要一部変更
平成26年4月 第6章35条一部変更
平成29年4月 （7）入居後に支払う利用料の概要一部変更
平成30年4月 （7）入居後に支払う利用料の概要一部変更
令和3年12月 （8）入居後に支払う利用料の概要一部変更
令和4年6月 （8）入居後に支払う利用料の概要一部変更
令和4年7月 （8）入居後に支払う利用料の概要一部変更
令和4年8月 （8）入居後に支払う利用料の概要一部変更
令和5年11月 （8）入居後に支払う利用料の概要一部変更

個 人 情 報 利 用 同 意 書
私(及び私の家族)の個人情報の利用については、下記により必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
記
１

使用目的
（１）利用者へのサービス提供についてのホーム内会議での情報提供。
（２）介護支援専門員又はサービス事業者との連絡調整のために必要な情報提供。
（３）利用者が体調を崩し又はケガ等で病院へ行ったときに必要な情報提供。

２

個人情報を提供する事業所（１）介護保険被保険者証に記載されている居宅介護支援事業所。
（２）利用者が関係する介護サービス事業者。
（３）病院又は診療所(体調を崩し又はケガ等で診療することになった場合)。

３使用する期間
当ホームへ入居している期間。

４

使用する条件（１）個人情報の利用については、必要最小限の範囲で使用するものとし、個人情報の提供に当たっては関係者以外の者に漏れることのないよう細心の注意を払う。
（２）個人情報を使用した会議の内容等の経過を記録する。

５

その他
必要最小限の範囲で、ホーム内に利用者の氏名・写真又は、利用者家族の写真を掲示したり、広報誌に写真・氏名が掲載する場合があります。また、地域に開かれたサービスの提供という観点から、広報誌を地域に配布しています。
利用者又は利用者家族からの申し出があった場合は、速やかに掲示、掲載の中止、訂正等、必要な措置を講じますので、お気軽にお申し出下さい。
以上
有限会社インフィニット
有料老人ホームおおひらき

施設長殿
令和
入居者

月日

住所
氏名

入居者代理人

年㊞

住所氏名㊞