松 本 市

地 域 ケ ア 会 議 が つ な ぐ

VOL.3

地域包括ケアシステムとは？
「地域包括ケアシステム」は、今までに取り組んできた地域づくりや、地域福祉活動を継続していくもので、決して新たな取り組みをすることだけではありません。
以前は、病気になってもかかりつけ医に往診に来てもらい、自宅で親を看取り、冠婚葬祭や困りごとは隣近所で助け合うという仕組みがありました。これを今の時代にそのまま当てはめることは難しいですが、① 医療と介護の専門職が連携した在宅サービスを提供すること② 向こう三軒両隣のような地域の支え合い（生活支援）の仕組みをつくることが地域包括ケアシステムです。
この仕組みづくりを、松本市が以前から地域づくりを進めてきた３５地区で実現を目指すものです。

地域ケア会議とは?

地域包括ケアシステムを実現するための一つの手段として「地域ケア会議」があります。
地域ケア会議は①個々の課題を検討する「個別地域ケア会議」②地区の課題を検討する「地域ケア会議」③全市的な課題を検討する「地域包括ケア協議会」があります。

医療と介護の専門職と住民の皆さんが、顔の見える関係を作り、困りごと等の情報を共有し、役割分担をしながら、困りごとの解決にむけた検討を行う場が「地域ケア会議」です。

“健康なまち”四賀へ～のばそう健康寿命 受けよう特定健診～
担当：北部地域包括支援センター

外来医療費が高く、健診率が低い地区
四賀地区は、松本市国民健康保険の外来医療費が３５地区中１位です。内訳は、慢性腎不全(人工透析)が占める割合が高いのが現状です。さらに、糖尿病医療費も市内比較で高額であることから、糖尿病性腎症から慢性腎不全に至り、医療費を押し上げていることが予想されます。
また、これらの生活習慣病を予防する特定健康診査の受診率(松本市国保被保険者)も、平成２７年度に３５地区中２７位と低い状況にありました。

地域ケア会議で住民の皆さんと対策を検討
年々高齢化が進み(高齢化率全市３位)、将来に渡り地区の持続可能性を保つためには、介護予防、さらに介護予防に結びつく生活習慣病予防を住民自身の意志で取り組む必要があります。しかし、“自分の健康を自分で守る”意識が低く、健康診査は「仕事等が忙しく時間がない」「医療機関にかかっているから」という理由で受診しない方が多いということがわかりました。また、保健師等からのＰＲ効果にも限界があることから、地域を巻き込んだ“受診のきっかけづくり”を進める必要性が話し合われました。

「四賀トクケン運動会」などを展開
いつまでも元気に過ごせるきっかけづくりとして、各町会対抗で特定健診の受診率向上を目指す特定健診受診推進運動「四賀トクケン運動会」を開催することになりました。また、四賀地区全体での受診者を前年度プラス 100 人(100 人受診者が増えるとおよそ市内 1 位の受診率になる)の目標を設定し、出張ふれ健等の様々な機会に対象者への案内を行い、新たに作成したロゴマークや推進ソン
グによる PR により広く地域に受診を呼びかけました。
さらに、相澤病院の出前講座を活用し、地域づくり協議会と健康づくり推進員の共催による糖尿病講座も開催しました。

さらなる向上を目ざして☆四賀トクケン運動会・・・１月に受診率上位３町会を表彰☆
〃・・・３～４月に平成３０年度新規受診者への景品の贈呈
さらなる普及に活用するために、推進ソングに合わせたダンスや体操を考案中です。
平成 30 年度の企画による受診率向上効果や、住民の健康意識の変化について検証を重ね、より効果のある方法を検討していく予定です。また、地区担当職員のみによる企画ではなく、広く住民の皆さんや、民間が参画できる仕組みを考えていきます。
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住民と共にケアシステムについて考え地域で取り組んだこと
担当：南東部地域包括支援センター

土地の高低差が大きな地区
寿台地区は、昭和４１年に開発された比較的新しい地区
ですが、高齢化率は４０％を超えています。
地区内は高低差があり、スーパーは高い位置にあります。
低い場所に住んでいる方は休みながら歩いて買い物に行っている状況です。

衣料品店がない！途中で休める場所がほしい！
検討

地域ケア会議を開催し、課題を考える中で、「以前は衣料品を販売するところがあったが数年前からなくなっていた」「衣料品店が近くにないことで、バスに乗って衣料品店に買いに行かなければならい状況で不便」などの意見が出されました。
また、途中で休めるイスや日よけがある休憩場所が必要となっていることも課題になりました。

衣料品店と休む場所を確保
スーパーまでの途中の場所に椅子を設置し、休憩所としました。椅子を設置した場所は地域ケア会議に出席していただ
いた介護事業所の私有地であり、快く設置に了承していただ
きました。
また、地域包括支援センターが衣料品店と交渉し、移動衣料品店が地区に来てもらうことになり、遠くまで行って衣料品を買う必要がなくなりました。

これからも住民の皆さんが快適に暮らしていくために椅子は現在も設置してあり、住民の皆さんの休憩所として活用されています。
移動衣料販売は、町会の方が主体となり、年 2 回、寿台ふれあいセンターで行われています。
これからも地域ケア会議を通じて地域の課題解決につながることが期待されます。
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住民の意識づくりが活動に繋がった「ゆめ食堂」～みんなで考えて進める地域づくり～
担当：東部地域包括支援センター

地域包括ケアシステムをより深く理解していただくために
平成２７年度から入山辺地区の地域ケア会議は年に１回、町会ごとの勉強会を重ねていましたが、当初は地域包括ケアシステムについて、住民の皆さんになかなか理解されず、具体的な取り組みに繋がらない状況でした。
そこで、より具体的なテーマを扱うことで、地域包括ケアシステムの理解が深まるのでは、ということで、「健康と暮らしの調査」「国民健康保険データベース」「地域包括支援センターの業務から見えてきた課題」の３つの視点で地域ケア会議を開催することになりました。

地域ケア会議は「自分たちの課題を受け止め協議する場」「健康と暮らしの調査(JAGES)」では、転倒者や要介護状態となる可能性が高い住民の割合が多いことが示され、「国民健康保険データベース(KDB)」では、メタボリックシンドロームの指標の一つである腹囲が、基準を超えている割合が多いことが明らかになりました。
地域ケア会議の中では「田畑に出て体を動かす機会が多いので、健康に向けての取り組みはいらないと思っていた」「男性が福祉ひろばに参加する機会が少ない」などの意見が出され、「自分たちの課題を受け止め協議する場」として受け入れていただくことができました。

さまざまなイベントにつながる
地域ケア会議では具体策の提案はされませんでしたが、「こんな山辺にするじゃん会」という町会長 OB の方々で構成される会を中心に、「男性ふれ健」で「居酒屋サロン、赤ちょうちん」のつまみを作る調理実習を企画しました。
また、民生児童委員さんからの発案で、６５歳以上であれば誰でも参加できる食事会を開催。
さらに、２町会でサロンができ、町会内の親睦と情報共有の場として動き始めています。

会議を重ねることで進む居場所づくり
平成３０年度は住民ワークショップを行い、地域課題について話し合い、ブロック毎の課題を共有しています。１回の地域ケア会議では結果を出すことは難しいですが、勉強会や話し合いを重ねることで、さらなる住民主体の工夫や取り組みが進むことを期待しています。
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ついにできたよ、奈川のほっとライン!!
～本人、家族、地域、専門職の思いをかたちに～
担当：西部地域包括支援センター

高齢化率が 48％を超える地区
奈川地区の人口は、平成３０年４月現在 704 人。高齢化率は、４８％を超えています。
保育園、小・中学校の存続の問題や JA 生活店舗の撤退等生活に関する課題があります。何か行動を起こすべく、松本大学尻無浜先生から高齢者支援のあり方について、四賀地区社協の山岸会長から四賀地区社協の取り組みについて講演いただく等、「奈川のくらしを語る会」を数回開催してきました。

遠方の家族とつながる仕組みはできないか？
奈川地区では、親族間のつながりや地域のつながりがすでにできていますが、奈川を離れて暮らしている家族は地域とのつながりが希薄になっています。そのため、「遠方の家族と地域がつながれるような仕組みがあったらいいな」「家族や隣近所、専門職が抱えている責任感や不安感を軽減できるような仕組みが必要なのでは」との意見がありました。

「奈川のほっとライン」を確立
会議で出た課題から、奈川地区にあった使いやすい仕組みをつくろうと、四賀地区の「もしもの時の玉手箱」を参考に、奈川診療所と奈川地区社会福祉協議会が中心となり、何回か話し合いを重ねてきました。そして、ついに奈川で暮らす方全員が安心して生活するための緊急時連絡体制「奈川のほっとライン」として確立しました。

これからも「住みたい」と思える地域にするために奈川のほっとラインは、平成３１年１月から運用しています。また改善点があれば修正していく予定です。
今後も、こんな奈川だったらいいなあという奈川地区に対する強い思いや愛を力に、奈川地区の目標である「住んでいてよかった、来てみてよかった、奈川に」を具現化するために、地域全体で取り組んでいきます。

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地域の方と専門職の見守りネットワークづくり
担当：河西部西地域包括支援センター

認知症が疑われるご夫婦の支援
認知症が疑われるご夫婦それぞれの主治医より、地域包括支援センターへ相談がありました。訪問をすると認知症の進行により、家事などを行うことが大変になってきている様子が見られ、認知症初期集中支援チーム（※）とも連携し、介護保険の申請を行いました。
ご夫婦と関わる中で、介護保険サービスだけでは補えない部分が見えてきました。この家族をどのように支援をしていくか、町会長や民生児童委員、ケアマネジャー、行政、認知症初期集中支援チーム、地域包括支援センターが集まり、個別地域ケア会議で話し合いを行うことになりました。
※認知症の人やその家族に関わることで、早期診断や早期対応に向けた支援を行うチーム（市役所高齢福祉課内にあります）

会議を開いたことで見えてきた課題
町会長・民生児童委員の話から、妻の認知症の症状により近隣との関係が希薄になっていることが見えてきました。夫は、果樹園へ行って仕事をすることを張り合いにして出かけていました
が、認知症の症状により、時間の感覚が薄らいできていることや歩行状態が悪いことによって、転倒や怪我が心配されました。ご夫婦が安心して自宅での暮らしが続けられるためにどうしたらよいのかを話し合いました。

役割分担を決める
町会長、民生児童委員を含め、情報を共有し、ご本人たちがしたいことが続けられるよう、道や果樹園などで見かけたら声を掛けてもらったり、事業所や地域包括支援センター等との連絡体制を確認しました。また、駐在所・薬局などにも見守りの依頼をしました。

地域と専門職のネットワークが形成
ある日、いつもの様に果樹園へ出かけた帰り道、自転車と一緒に転んで動けなくなっている夫を、通りかかった近所の方が見つけました。町会長・民生児童委員へと連絡が入り、ご自宅に様子を見に行くのと同時にケアマネジャーへ連絡をしました。すぐにケアマネジャーがご自宅への訪問を行い、ご本人の様子を早期に確認することができました。個別地域ケア会議を通じて「顔の見える関係づくり」ができていたことで、「地域の方と専門職との見守りネットワークづくり」ということが少し形になったのではないでしょうか。
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在宅医療・介護連携の取組み紹介

医療や介護を必要としていても住み慣れた地域で暮らし続けられるために～在宅医療と介護の連携強化をめざして～
多職種連携研修会
地域の医療・介護関係者の連携を促進するために、多職種でのグループワーク等の研修を実施
し、お互いの業務や専門性、役割等を理解し、情報共有や意見交換できる関係づくりをしています。

市全体での多職種連携研修会
・日時
・会場
・参加者

平成３０年１１月３日（土・祝）午後
信州大学医学部講義棟
医師、歯科医師、薬剤師、医療ソーシャルワーカー、看護師、介護支援専門員、介護保険サービス事業所職員、松本市地域包括ケア協議会委員、地域包括支援センター職員、行政職員等
計１７１人
・講演 「私の医療に対する希望調査、現状の報告」「最期まで自分らしく生き抜くことを支えるために今できること」
・グループワーク

地域包括支援センター単位の多職種連携研修会
市内１２か所の地域包括支援センターが担当する地域ごとに、所在する医療機関・居宅介護支援事業所・介護保険サービス事業所職員等を対象に、研修会や交流会を開催しています。
在宅医療・介護が必要な高齢者を最期まで地域で支えていくために、医療・介護の専門職としてどのようなことができるか、先進事例についての研修やグループワークなどを実施しました。
各センターの取組みは、市全体の多職種研修会等で発表しました。

市民向け講演会の開催
毎年、地域包括ケアや認知症市民啓発講演会、世界健康首都会議、地域での出前講座など、医療・介護の専門職が市民の皆さん向けの講座等を実施しています。
【認知症市民啓発講演会】
・日時
平成３１年２月３日（日）・会場
浅間温泉文化センター
・参加者 市内外から約 270 人
・内容
講演「認知症でも笑顔のままで」
本人ミーティング ほか
6お問い合わせは 各地域包括支援センター へ
センター名

北部

担当地区

地域包括支援センター

岡田、本郷、四賀

住所・電話番号・ＦＡＸ
岡田下岡田３９－２
電話８７ー０２３１

東部

地域包括支援センター

第三、入山辺里山辺

里山辺９１０－１（うつくしの里内）
電話３６－３７０３

中央

地域包括支援センター

第一、第二、東部、中央、白板

中央北

地域包括支援センター

地域包括支援センター

地域包括支援センター

地域包括支援センター

部

地域包括支援センター

地域包括支援センター

神林、笹賀、今井

地域包括支援センター

地域包括支援センター

新村、和田、梓川部

地域包括支援センター

安曇、奈川、波田

ＦＡＸ４８－６３６２

和田４６９３－１
電話４７－０２９４

西ＦＡＸ５０－７８５９

島内４９７０－１（島内公民館内）

島内、島立

電話４８－６３６１

河西部西ＦＡＸ２７－５１３９

今井４８２０－１（やまびこの里内）
電話５０－７８５８河西部

ＦＡＸ８５－７３５３

双葉４－１６（総合社会福祉センター内）

松南、芳川

電話２７－５１３８

南西部

ＦＡＸ３２－３０６０

寿中２－２０－１（真寿園内）

寿、寿台
内田、松原

電話８５－７３５１

南ＦＡＸ２５－２２１１

巾上９－26田川、鎌田

電話３８－３３１０

南東部

ＦＡＸ３４－８５１２

筑摩２－３１－１－１

庄内、中山

電話５５－３３２０

中央西ＦＡＸ８８ー８８４０

元町３－７－１（ふくふくらいず内）
電話３４－８５１１

中央南

ＦＡＸ３６－３７０４

本庄2－4－1
フォーラム本庄２１０
電話３１－００２２

城北、安原、城東

ＦＡＸ８７ー０２３２

ＦＡＸ４７－１２９４

波田６９０８－１（波田保健福祉センター内）
電話８７－１５７２ＦＡＸ８７－１５７３※訪問等により地域包括支援センターに職員が不在の場合があります。恐れ入りますが、来所される際はあらかじめお電話にてご確認ください。（土・日・祝日及び12月29日～1月3日を除く。）〈発行〉松本市

高齢福祉課

介護予防担当

電話34-3237 FAX

34-3026
H31.3