プレアボイド広場

人工呼吸器使用患者への薬剤師介入を考える
医薬情報委員会プレアボイド報告評価小委員会担当委員 増尾直亮（済生会栗橋病院）

2020年度のプレアボイド報告は45,000件以上に達し，例年多くの報告をしていただいております。このように会員の皆様方のご活躍が可視化された実績として集積していることは，薬剤師が薬物治療にかかせない存在となっていることの結果といえます。
プレアボイド件数の増加要因の１つとして薬剤師の多方面での活躍が考えられます。今回はその１つである集中治療室（intensive care unit：以下，ICU）で人工呼吸器を使用している患者への薬学的介入について紹介します。人工呼吸器を使用する環境としてはICUが主となりますが，昨今の新型コロナウイルス感染症におきましても，重症化による人工呼吸器使用患者は増えており，そのような患者の薬物治療に対して薬剤師が介入する機会が増えてくることが予想されます。
（注：症例は実際の報告を基に一部改変しております。）◆事例１下，人工呼吸器とのバッキングがなくなり，richmond人工呼吸器使用患者への最適な鎮痛薬の選択ができ，agitation-sedation scale（以下，RASS）-1程度で日中も適正な疼痛評価を用いて疼痛コントロールができた事例管理できるようになった。

（様式３）【コメント】

患者情報

60歳代，男性【臨床経過】

術後人工呼吸器管理中にもかかわらず鎮痛剤を投与していなかった事例。複数の診療科医師が入り込むオープ

絞扼性イレウスにより開腹術後，敗血症性ショックでン型ICUで鎮痛・鎮静薬のプロトコル化をしていない施

ICUへ入室し，人工呼吸器管理となった患者。アルコール

設では，人工呼吸器管理患者でもしばしば鎮痛剤を投与性肝不全と急性腎障害を併発。術後に鎮痛・鎮静薬を中されないことが起こります。

止され，critical-care pain observation tool（以下，CPOT）

PADISガイドライン1）では成人重症患者では安静時にの上昇，人工呼吸器のバッキングがみられた。疼痛管理も痛みを生じており，オピオイドを主として鎮痛するこでアセトアミノフェン点滴静注の指示があった。とを推奨しています。人工呼吸器管理患者では鎮痛薬の【介入提案内容】

使用が鎮静薬の使用より優先となります。オピオイド鎮鎮痛薬として，アセトアミノフェン点滴静注の指示が痛薬の選択としては，半減期が長く腎機能が悪いと蓄積あったが，血圧が低く使いにくいと病棟薬剤師は判断し，し，血行動態に影響を与えやすいモルヒネ注よりも血行循環動態に影響しにくいフェンタニル持続静注を導入す

動態が安定しているフェンタニル注が推奨されています。

ることを提案した。また血圧が低かったため，ノルアドアセトアミノフェン注は，オピオイドの鎮痛補助としてレナリン注＋ヒドロコルチゾン注200 mg/dayの併用をオピオイドの投与量を減じ，副作用マネジメントも可能提案した。鎮静に関しては血圧の下がりにくいデクスメとなるため併用として使用する機会があるかもしれませ

デトミジン注を0.2 µg/kg/hで投与開始を提案した。

んが，アセトアミノフェン注の使用により平均動脈圧が【介入の根拠】

15 mmHg低下することが50％生じると報告されていまノルアドレナリンが0.21 µg/kg/hまで漸増してきておす2）。この症例では血圧に影響を与える可能性のあるア

り，ノルアドレナリンの早期離脱を目的に敗血症ガイド

セトアミノフェン注やモルヒネの使用はせずに，フェンラインを基にヒドロコルチゾン注200 mg/dayを提案しタニル持続静注の提案をしたと考えます。

た。血圧を安定させたうえで，PADISガイドラインを基

疼痛評価としては，自己申告が可能な患者ではnumericにフェンタニルとデクスメデトミジンの導入を提案した。

rating scale（NRS）と呼ばれる０～10段階の評価が有【転帰・結果】用です。一方，この症例のように自己申告が不可能な患

フェンタニルとデクスメデトミジン導入にてCPOT低者ではCPOT，behavioral pain scale（BPS）が妥当性とVol.57 No.11 2021 日本病院薬剤師会雑誌1311

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信頼性が高い疼痛評価といわれています3,4）。
◆事例２

人工呼吸器管理中の上部消化管出血予防の判断ができ鎮静薬のメリット，デメリットを考慮し，併用にて適た事例（様式２）

正な鎮静管理ができた事例（様式３）

患者情報

患者情報

【臨床経過】

70歳代，男性【臨床経過】

40歳代，女性

基礎疾患に統合失調症がある患者。数日前から感冒症

肝硬変既往で腹水貯留があった方で今回ゲムシタビン状を認めており呼吸苦が出現したため，市販の風邪薬を療法後の間質性肺炎疑いでICUへ入室となった。呼吸不服用して様子をみていた。その後も呼吸改善を認めず，全のため人工呼吸器管理となり，フェンタニル持続静注受診。酸素化不良を認めCO2ナルコーシスによる傾眠傾とデクスメデトミジン持続静注が導入された。デクスメ向を認めたため挿管，人工呼吸器管理となり，フェンタデトミジンのみでは鎮静のコントロールができず，投与ニル，ミダゾラム持続静注の開始となった。

量が増え徐脈出現し，プロポフォールのみに切り替えた【介入提案内容】

が投与量が増え今度は血圧低下していた。
【介入提案内容】

病棟薬剤師は人工呼吸器導入後48時間以上経過することを見込み，ストレス潰瘍予防（stress ulcer prophylaxis：デクスメデトミジン＋プロポフォールの併用投与を行以下，SUP）の導入がないこと，経管栄養の導入予定がなうことでそれぞれの投与量の減量が図れるため推奨した。

いことを確認した。主治医にSUPとしてエソメプラゾール【転帰・結果】の導入を提案した。人工呼吸器離脱後はストレス潰瘍にその後血圧安定し，RASS-１でコントロールできるよよるリスクがなくなったためエソメプラゾールの中止を提うになった。

案し受理された。

【コメント】【転帰・結果】

鎮静薬の選択肢としてはほかにミダゾラム注がありま
5）

上部消化管出血は発現せず，エソメプラゾールによるすが，J-PADガイドライン より，人工呼吸器管理中の副作用も生じなかった。

成人重症患者ではICU入室期間，人工呼吸期間，せん妄【コメント】などの短期アウトカムの改善から，ベンゾジアゼピン系ICUに入室するような重症患者は循環不全などにより鎮静薬（ミダゾラム）よりデクスメデトミジンやプロポ

胃粘膜血流が低下し，ストレス関連粘膜障害（stress-フォールの使用が推奨されています。デクスメデトミジ

related mucosal damage：以下，SRMD）が起こるとい

ンは軽い刺激で容易に覚醒するため意思の疎通が容易でわれています7）。SRMD自体は無症状なことが多いですあるという特徴から，浅い鎮静が可能であり，浅い鎮静が，そこから内視鏡的止血術や輸血が必要となるようなはICU入室期間や人工呼吸期間の短縮が可能となります。

リスクの高い上部消化管出血に移行すると死亡率も高くさらにせん妄リスクが少ない，腎機能障害患者や高齢者なるといわれています8）。上部消化管出血を引き起こす

でも蓄積性が少ないといった利点がある一方，徐脈を発要因として人工呼吸器管理が挙げられています。2020

現しやすい薬剤です。また，肝代謝であるため重度の肝

年に発表された上部消化管出血予防のガイドライン9）よ機能障害時には代謝が障害され覚醒が遅延するおそれがり，経腸栄養を行っていない人工呼吸器管理患者は最もあるためこの事例のような肝機能障害患者には注意が必

上部消化管出血リスクが高い（８～10％）カテゴリー要です。プロポフォールも速やかな効果発現と中止後のに属し，SUPが推奨されています。SUPにはH2ブロッカー

覚醒の良さから浅い鎮静には有用ですが，用量依存的にやPPIが推奨されています。一方，人工呼吸器離脱など血圧低下や呼吸抑制を来し，プロポフォールインフューリスクがなくなってもSUPが継続されたまま経過する事

ジョン症候群と呼ばれる重篤な副作用に注意が必要です。

例も多く，ICU退室後63％，退院後39％も漫然とSUPをデクスメデトミジンとプロポフォールの比較ではICU入継続している報告があります10）。SUP継続により肺炎11）室期間や人工呼吸期間に差はありませんが，デクスメデやC. difficile感染症12）リスクが上昇することが示唆されトミジンのほうが不穏，せん妄の発症が少なく，意思のています。対象患者が人工呼吸器を離脱した際は，ほか疎通や痛み評価が容易であるといわれています6）。に消化管出血リスクがないかを確認したうえでSUPの継今回の症例は，両薬剤のデメリットをうまく補い合いながら浅い鎮静に維持できた併用例です。

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◆事例３

続可否を薬剤師はモニタリングしていく必要があります。

プレアボイド

おわりに広場

management of pain. Agitation, and delirium in adultpatients in the intensive care unit, Crit Care Med, 41, 263-

2020年度のICUにおける人工呼吸器関連でのプレア

306 (2013).

ボイド報告は様式１，様式３をあわせてもまだまだ少数

５）日本集中治療医学会J-PADガイドライン作成員会 : “日本版・集中治療室における成人重症患者に対する痛み・不穏・せん妄管理のための臨床ガイドライン”, 総合医学社, 東京,
2015.
６）SM Jakob, E Ruokonen, RM Grounds et al. : Dexmedetomidine for Long-Term Sedation Investigators. Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation : two randomized controlled
trials, JAMA, 307, 1151-1160 (2012).
７）MB Fennerty : Pathophysiology of the upper gastrointestinal tract in the critically ill patient : rationale for thetherapeutic benefits of acid suppression, Crit Care Med, 30(Suppl), 351-355 (2002).
８）N Stollman, DC Metz : Pathophysiology and prophylaxisof stress ulcer in intensive care unit patients, J Crit Care,20, 35-45 (2005).
９）Z Ye et al. : Gastrointestinal bleeding prophylaxis forcritically ill patients : a clinical practice guideline, BMJ,368, l6722 (2020).
10）KJ Farley, KL Barned, TM Crozier : Inappropriate continuation of stress ulcer prophylaxis beyond the intensive
care setting, Crit Care Resusc, 15, 147-151 (2013).
11）CS Eom et al. : Use of acid-suppressive drugs and riskof pneumonia : a systematic review and meta-analysis,
CMAJ, 183, 310-319 (2011).
12）JA Delaney, AN Barkun, S Suissa : Use of gastric acidsuppressive agents and the risk of community-acquired
Clostridium difficile-associated disease, JAMA, 294, 29892995 (2005).

でしたが，病棟薬剤業務実施加算２が新設されたことによりICUへ薬剤師を配置する施設が増えていくなかで，今回の報告が少しでも参考となり薬学的管理に貢献していただける一助となれば幸いです。一方，今回確認させていただいた報告では，介入の根拠の項目や投与量，経過などの詳細な情報の記載が少ないことが散見されました。今後もほかの会員の方々へ皆様のご活躍を還元していくためにも，記載事項の充実をお願い致します。
新型コロナウイルス感染症でも薬剤師が必要な役割を担っていくように，新たな医療提供が行われる分野が現れても，薬物治療が行われる限り必ず薬剤師が求められる時代となってきています。会員の皆様方におかれましては，これからも多方面でのご活躍を期待しております。
引用文献
１）JW Devlin et al. : Clinical Practice Guidelines for thePrevention and Management of Pain, Agitation/Sedation,Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in AdultPatients in the ICU, Crit Care Med, 46, e825-e873 (2018).
２）A Cantais, D Schnell, F Vincent et al. : Acetaminophen
induced changes in systemic blood pressure in critically illpatients : Results of a multicenter cohort study, Crit Care
Med, 44, 2192-2198 (2016).
３）G Chanques, E Viel, JM Constantin et al. : The measurement of pain in intensive care unit : comparison of 5 selfreport intensity scales, Pain, 151, 711-721 (2010).
４）J Barr, GL Fraser, K Puntillo et al. : American Collage ofCritical Care Medicine. Clinical practice guidelines for the●

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