症例報告

冠疾患誌 2006; 12: 33-35

高齢者（80 歳以上）冠動脈バイパス術の検討
阪越信雄

80 歳以上の高齢者に対する冠動脈バイパス術（CABG）10 例について検討した．左主幹部病変 5 例，三枝病
変 3 例，二枝病変 2 例．緊急・準緊急手術は 6 例．全例体外循環非使用冠動脈バイパス術（OPCAB）を目指した．吻合枝数は平均 1.4 本．左内胸動脈―左前下行枝吻合が中心で，大動脈―大伏在静脈吻合には自動吻合器を使用した．OPCAB 完遂例の平均手術時間は 238 分．術後合併症は心筋梗塞 1 例，腎不全 3 例，再挿管 2 例．
術後脳梗塞を 2 例に認めた．1 例は経口摂取が始まった術後 7 日目に，1 例はリハビリ中の術後 2 カ月目に発生した．脳梗塞を合併した 2 例が死亡し，他の 1 例は術前からの認知症が重症化した．残る 7 例は元気に退院した．80 歳以上の高齢者 CABG は緊急・準緊急手術が多く，不完全血行再建が多い．多くの症例は元気に退院できたが，認知症の重症化や術後回復期に新たに発生する脳梗塞などが問題であった．

KEY WORDS: coronary artery bypass grafting, octogenarians, off-pump bypass, neurologicalcomplications
Sakagoshi N: Coronary artery bypass grafting in patients over 80 years. J Jpn Coron Assoc
2006; 12: 33-35，SVG（2 本），左鎖骨下動脈（1（Aortic Connector○R ，2 本）I．は じ め に本）であった．緊急・準緊急手術は 6 例．OPCAB を完遂

高齢化社会の到来により高齢者に対する冠動脈バイパスできたものは 9 例であった．直径 8 cm の腹部大動脈瘤合術（CABG）の機会が増加しつつある．今回，当施設にお併例では，OPCAB と腹部大動脈人工血管置換術を同時にける 80 歳以上の高齢者に対する CABG 例について，その施行した．OPCAB のみを行った 8 例の平均手術時間は治療成績を検討した．

238 分であった．
III．手 術 成 績

II．対象と手術
2000 年 6 月から 2004 年 6 月までに当科で施行した CABG

周術期心筋梗塞を 1 例に認め，2 日間の経皮的心肺補助のうち 80 歳以上の 10 例を対象とした（表 1）．男性 5 例，装置（PCPS）を要した．この症例を含め 3 例で持続的血液女性 5 例で，年齢は 80〜88 歳（平均 82.5 歳）．冠動脈病変濾過透析を要したが，PCPS 例を除く 2 例ともに維持透析

は左主幹部病変 5 例，三枝病変 3 例，二枝病変 2 例．病態に移行しなかった．気管チューブの再挿管を 4 例で要しは不安定狭心症 5 例，切迫心筋梗塞 2 例，陳旧性心筋梗塞た．喀痰排出力不足によるもの 2 例，重症気管支喘息発作

2 例，急性心筋梗塞 1 例であった．術前に頭部 CT 検査をによるもの 1 例，術後発生した脳梗塞によるもの 1 例で施行した 8 例中 3 例に脳梗塞を認めた．術前に頸部動脈エあった．縦隔炎を 2 例で経験したが大胸筋充填で軽快しコーを施行した 6 例中 3 例に有意な頸動脈狭窄を認めた．4た．ICU 症候群を 4 例に認めた．術後脳梗塞は 2 例で経験例で術前に IABP（intra-aortic balloon pumping）を使用しした．1 例は経口摂取が始まった術後 7 日目に，他の 1 例た．1 例は心原性ショックに対して，3 例は冠血流維持目は自宅退院を前提にリハビリに励んでいた術後 13 週目に的であった．

発生した（表 2）．

当科では高齢者（80 歳以上）に対する CABG に際しては，術後 7 日目の脳梗塞発症例は術後 9 日目に死亡した．術体外循環非使用 CABG（off-pump CABG; OPCAB）を基本

後 13 週目の脳梗塞発症例は病院死亡となった．術前からとしている．吻合枝数は平均で 1.4 本．内胸動脈（ITA）

認知症を合併していた 1 例は，術後に認知症が重症化し長のみを使用した症例は 5 例，ITA と大伏在静脈（SVG）を期療養型病院に転院した．残る 7 例は独歩退院した．

使用した症例は 2 例，SVG のみを使用した症例は 3 例でIV．考あった．SVG 近位側吻合部位は ITA（2 本），上行大動脈案社 会 の 高 齢 化 と と も に 80 歳 以 上 の 高 齢 者 に 対 す る
河内総合病院心臓センター外科（〒 578-0954 東大阪市横枕 131）（本論文の要旨は第 18 回日本冠疾患学会学術集会，2004 年
12 月・熊本で発表した）（2005.7.4 受付，2005.11.10 受理）

CABG が積極的に施行されるようになってきた1-3）．著者
らの症例では半数以上（10 例中 6 例）が緊急または準緊急手術であり，高齢者では緊急手術が多いとする他の報告4）― 33 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 33-35
表 1 術前状態と手術
循

環

手症例

年

冠動脈病変

病態

脳梗塞
既往

頸動脈
狭窄

LVEF

IABP

その他

吻合
枝数

123481858185

LMTTVD
LMT
DVD

ImpMI
UAP
UAPImpMI

―
○―？

？
○―？

61
58
60
49

○―
―
○―
―――

11
125683
80

TVD
DVD

OMI
AMI―○―？

37
33―
○―
ショック

12782

LMTUAP―○52――

2898880

LMT
LMT

UAP
UAP

○？

○？

6352―
○―

121080TVD

OMI――74―

―

1術

吻合枝

緊急時間（分）LITA-LAD
LITA-LAD
LITA-LAD
LITA-LAD
RITA-SVG-PD15
LITA-LAD
LITA-LAD
RITA-SVG-PD4
LSCA-SVG-LAD
SVG-SVG-OM
Ao-SVG-LAD
Ao-SVG-LAD
SVG-SVG-OM
RITA-LAD

○○180
215
165
270

○200330○445（ECC：89 分）○AAA 同時○280260

LMT: left main trunk, TVD: triple vessel disease, DVD: double vessel disease, ImpMI: impending myocardial infarction, UAP:unstable angina pectoris, OMI: old myocardial infarction, AMI: acute myocardial infarction, LVEF: left ventricular ejection fraction, IABP: intraaortic balloon pumping, LITA: left internal thoracic artery, LAD: left anterior descending artery, RITA: rightinternal thoracic artery, SVG: saphenous vein graft, PD: posterior descending, LSCA: left subclavian artery, OM: obtuse marginal
branch, Ao: aorta, ECC: extra-corporeal circulation, AAA: abdominal aortic aneurysm
表 2 術後合併症と手術成績
循環器

呼吸器

感染CHDF

再挿管縦隔炎ICU 症候群

12―○―○○

3456―――――
○
喘息―――
○
排痰障害
○
脳梗塞
○
排痰障害
―――
○――

○
○

症例

7心筋梗塞

○
PCPS

○

8○

910――脳神経
脳梗塞
○
13 w

―

○
7d―

○――

手術成績

入院期間

原因

生存
入院死亡

3w
13 w

脳梗塞

生存
生存
生存
生存

2w
9w
3w
転院認知症

手術死亡

9d

脳梗塞

生存

18 w

生存
生存

6w
6w

PCPS: percutaneous cardiopulmonary support, CHDF: continuous hemodiafiltration, ICU: intensive care unitと同様であった．その手術成績は良好で，これには手術の以上の症例では中期遠隔期の生命予後や症状に完全血行再低侵襲化が関与していると報告されている3, 5）．OPCAB は建は重要ではない7）との報告もあり，著者らも術後に虚血体外循環を使用した CABG に比して，死亡率・脳梗塞・挿症状が問題となればハイブリッド治療を行うという方針で管日数・輸血量などで有利であり6），高齢者における手術臨んできた．しかしながら，高齢者でも長期遠隔予後改善には OPCAB が重要な意味をもつと推察される．著者らののためには完全血行再建が重要であるとの報告もある8）．

施設でも 80 歳以上の高齢者では原則的に OPCAB を選択

高齢者に対してどこまで血行再建を行うか，各施設におけしている．

る手術技量や手術成績を考慮して今後検討すべき問題であ

一方で，手術時間の短縮や安定した血行動態を優先する

ろう．

あまり，吻合グラフト数が少なくなる懸念がある．著者ら

気管チューブの再挿管を要した 4 例のうち 2 例は喀痰のの症例における平均グラフト本数は 1.4 本であった．80 歳排出力不足によるものであった．高齢者の筋力低下は，喀

― 34 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 33-35

痰排出だけでなく，リハビリテーションの遅れや転倒の可完全血行再建であった．2 例を回復期の脳梗塞で失能性など，様々な状況において潜在的な問題となり，留意い，1 例に認知症の重症化を認めた．残る 7 例は元気が必要であろう．に退院した．

高齢者・若年者を問わず CABG 後の脳合併症は重大な問3．80 歳以上の高齢者 CABG においては，術後回復期の題であるが，手術方法によっては回避可能なものも含まれ脳梗塞や認知症の進行など，高齢者特有の問題が存在ていると考えられる．術前に頭頸部動脈病変の評価が十分すると思われた．に施行できない緊急症例を含めて，高齢者においては基本的に「頭頸部血管に何らかの問題がある」と考えて手術計画を立てるべきであろう．体外循環を使用しないことは脳梗塞予防の一つの方法である3, 5, 6）．グラフトは基本的にITA を用い，SVG を使用する際にも中枢吻合は ITA に Y字吻合し，大動脈部分遮断を避ける工夫も必要となる5, 6）．
ただ，現実には ITA が使用できず，グラフト中枢吻合を大動脈に求めざるを得ないこともある．著者らは，このような症例に対しては大動脈部分遮断を行わずに自動吻合器を使用しているが，これが脳梗塞の発生頻度を減少させるか否か，手術成績にいかなる影響を与えるか，今後検討を要する問題であろう9）．今回の著者らの検討では 10 例中 2 例で脳梗塞を経験したが，これらは経口摂取開始後・リハビリ開始後の術後回復期に発生したものであり，手術操作が直接関与したものではないと考えている．この 2 例はともに洞調律で，グラフト保護目的で抗血小板療法を施行していた．このため血栓塞栓症は生じにくい状況にあったと推察される．しかしながら，両者とも術前エコーにて両側頸動脈に中等度狭窄を認めており，軽度の脱水や血圧低下で脳梗塞が起こる危険は十分にあったと思われる．高齢者においては，若年者以上に注意して，術後の水分・血圧管理に努めるべきであろう．一方，CABG は脳梗塞だけでなく高次脳機能障害にも関与する可能性がある10）．体外循環は手術近接期・遠隔期に認識力を低下させる可能性があると報告されている11）が，症例 6 では OPCAB が完遂できたにもかかわらず術後に重度の認知症となった．この症例の認知症進行に術中の血圧変動や術後の急激な環境変化などが関与した可能性は否定できない．
著者らが経験した高齢者 10 例においては，手術そのものが直接的な原因となり死亡した症例はなく，今後も 80歳以上の症例に対しては OPCAB を施行して行く方針である．しかしながら，かかる症例においては，術後回復期の脳梗塞や認知症の進行が起こり得ることを認識しておく必要があると考えられた．
V．結語

1．高齢者（80 歳以上）CABG 例 10 例について検討した．
2．6 例が緊急または準緊急手術であった．10 例中 9 例でOPCAB を完遂できたが，吻合枝数は平均 1.4 本と不文

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