産科婦人科臨床

series collection

6

女性ヘルスケア
総 編 集◉藤井知行 東京大学

専門編集◉加藤聖子 九州大学

ScienceandP ractice
中山書店

シリーズ刊行にあたって
産科婦人科学は従来，産科学として周産期医学を，婦人科学として生殖内分泌学，婦人科腫瘍学を扱ってきました．しかし，現在の産科婦人科学は，女性医学として，思春期から老年期までの女性の幅広い健康管理を担う学問分野となっています．すなわち上述の各領域を基軸としつつも，女性特有の生理・病理の基本的理解のもとに，女性を統合的・全人的に把握し，健康増進，疾病予防・治療等を志向する学問分野となっています．したがって，従来の 3 領域の枠組みでは対応困難となり，新たに第 4 の領域として女性ヘルスケアが提唱されています．
近年の医療は，根拠に基づく医療 evidence‒based medicine を最も重要な柱としています．厳密にコントロールされた大規模な臨床試験によるデータが重視され，このことにより，患者にとって最良の医療が選択できるようになりました．しかし，患者を治療するには，こうした臨床試験の背景となる生理学的，病理学的基礎知識が必要となります．医学を学ぶ者は，最新の臨床試験の結果を把握するのと同時に，疾患が起こってくる機序が何なのか，疾患の本質は何なのかを常に追究し，知識を習得していかなければなりません．
この Science and Practice 産科婦人科臨床シリーズは，単なる知識の整理や試験対策のためのものではなく，女性の生理現象を生物学的に明らかにし，そのうえで，各疾患の病理とその治療の理解を深める書籍として企画しました．疾患の検査や治療は，すべて基礎的洞察に基づいて考案されたものであり，それを理解せずに診療にあたることは不可能です．
中山書店が刊行した『新女性医学大系』は，産婦人科のすべての領域について詳細に記述する壮大なシリーズでした．本シリーズはその後継として企画され，時代に合わせてボリュームこそ調整しましたが，その基本精神を引き継ぎ，女性の生理，病理の基礎を明らかにし，それがどのようにして臨床に結びついているかを理解できるような構成としました．また，執筆者も，基礎から臨床まで，わが国のトップを走る専門家にお願いしました．
わが国の産婦人科診療では，日本産科婦人科学会と日本産婦人科医会が共同で作成したガイドラインが日常診療に深く浸透しています．こうしたガイドラインとの整合性を図り，内容面で齟齬がないよう，読者が診療において惑わないよう注意し，また，本書により，ガイドラインの推奨がなぜ記載されているか，その本質を理解できるような内容をめざしました．
産婦人科の基礎と臨床を体系的に理解し，その知識を日常診療に役立てる助けとなることを希い，診療，研究，教育で多忙を極めるなか，ご執筆いただいた先生方に改めて御礼申し上げます．
2019 年 3 月
総編集

藤井 知行

東京大学大学院医学系研究科生殖・発達・加齢医学専攻
産婦人科学講座教授

序
このたび Science and Practice 産科婦人科臨床シリーズの 6 巻として『女性ヘルスケア』を発刊することになった．
「女性ヘルスケア」は，受精卵から思春期・生殖期・更年期を経て老年期に至るまで，女性の一生を診る学問であり，周産期医学，生殖内分泌学，婦人科腫瘍学に加え，産科婦人科学の基盤となる分野である．
女性ヘルスケアでは疾患を治療するだけではなく，扱う領域も，幅広い年代の疾患・治療，食生活・生活習慣・社会生活など多岐にわたる．そのため，未病のうちに介入する「予防医学」「先制医療」，また「社会医学」の概念が必要とされ，女性の quality of life の維
持とトータルヘルスケアが目標となる．この分野の医療を理解し習得するためには，医学的な診断法や治療法を学ぶだけではなく，その疾患の発症メカニズムを含む基礎的知識や発症に至る社会的背景の理解が必要となる．
本書では，この多様な内容を基礎から臨床まで網羅的に学ぶことができるように構成されている．まず女性ヘルスケアの概論から始まり，女性に特有の症状を診断する症候学では女性ヘルスケアが取り扱う疾患を解説している．続いて，性分化疾患，月経異常，子宮筋腫，子宮内膜症，多囊胞性卵巣症候群で，思春期から生殖年齢期の疾患の原理と診断・治療法を解説する．特に女性ヘルスケアのメインテーマである更年期障害については多くのページをさいて，診断，ホルモン補充療法，漢方療法について解説している．老年期の代表的な疾患では骨盤臓器脱や骨粗鬆症に加え，ロコモティブシンドローム，フレイル，サルコペニアも取り上げている．また近年，社会的にも重要なテーマである性同一性障害やメンタルヘルスについても解説している．他科との連携が必要な分野では，脂質異常症や高血圧などの生活習慣病やホルモンが影響する皮膚疾患について取り上げている．社会医学の立場からがん検診や性暴力・性虐待，性教育についてもきわめて実践的に紹介されている．さらに，今後，女性ヘルスケアの重要な分野になると思われる乳腺疾患や HBOC（遺伝性乳癌卵巣癌）を代表とする遺伝性疾患，それに伴う遺伝性家族性腫瘍のカウンセリングについても，患者と向かい合うときの対応法が明確に示されている．
本書を活用することによって，女性のライフサイクルを見据えたヘルスケアを戦略的に実践し，女性ヘルスケアの専門家である産科婦人科医のスキル向上に寄与できれば幸いである．
2019 年 8 月
専門編集

加藤 聖子

九州大学大学院医学研究院生殖病態生理学分野教授

CONTENTS
1 章 女性ヘルスケア概論
女性ヘルスケア概論

水沼英樹2江頭活子，加藤聖子

14

症候学：無月経・不正出血・帯下久具宏司

20

症候学：下腹部痛・骨盤痛

寺内公一

29

症候学：外陰部掻痒感・外陰部痛・外陰部腫瘤

川名敬

33

症候学：抑うつ状態・動悸・めまい・頭痛

倉林工

39

症候学：乳房腫瘤・乳汁分泌

加藤剛志

46

性分化疾患

平池修

50

思春期疾患

甲村弘子

60

吉田好雄，津吉秀昭

77

子宮腺筋症

谷口文紀

91

子宮内膜症

篠原康一

99

多囊胞性卵巣症候群（PCOS）

安井敏之 115

更年期障害の病態・症状・診断髙松

2 章 女性ヘルスケアの初期診断
問診・診察・検査

3 章 女性ヘルスケアに特異的な疾患と対応
子宮筋腫

更年期障害とその治療―HRT と副作用

vi

潔 128

久保田俊郎 152

HRT の課題と今後の展望

寺内公一 162

女性ヘルスケアにおける漢方療法

武田性同一性障害

中塚幹也 177

ライフコースからみた女性のメンタルヘルス

山下洋 187ロコモティブシンドローム，フレイル，サルコペニア

大森豪 200

骨盤臓器脱古山将康 210

骨粗鬆症橋本和法 223

卓 167

4 章 女性ヘルスケアに関連する課題と対応
女性のライフサイクルに伴う脂質・糖代謝の変化

若槻明彦 236

女性ホルモンや女性ホルモン製剤が皮膚に与える影響と皮膚病変

船坂陽子 247

女性のライフサイクルに伴う心疾患

樗木晶子 254

子宮頸がん検診と HPV ワクチン

河野光一郎，牛嶋公生 265

性暴力・性虐待への対応

種部恭子 277

性の健康教育北村邦夫 290

5 章 乳腺疾患
良性疾患：乳腺症，線維腺腫，乳管内乳頭腫，葉状腫瘍
悪性疾患：乳癌
乳がん検診・診断法
乳癌の治療法藤野敬史，小林範子 304
齊藤光江 310

鎌田正晴，濱田信一，苛原稔 316

片岡明美，大野真司 328

6 章 女性ヘルスケアと遺伝性疾患
HBOC，Lynch 症候群
家族性婦人科腫瘍の遺伝カウンセリング
索引小林佑介，青木大輔 340
新井正美 349366vii

2 章 女性ヘルスケアの初期診断

症候学：無月経・不正出血・帯下量を増加させるポジティブフィードバック作用

無月経が出現する．この作用により，ゴナドトロピン

性成熟期にある女性は妊娠時と授乳期を除くこり，卵巣からの排卵へとつながる．サージはと，通常 28〜30 日前後の周期で子宮からの出FSH と LH の双方にみられるが，LH サージの血を繰り返し，これを月経という．月経は，卵ほうが振幅が大きい．には急激な分泌量の増加，すなわちサージが起巣から分泌される性ステロイドホルモン（エス視床下部，下垂体，卵巣，子宮内膜のいずれトロゲン，プロゲステロン）の作用により増殖の部位においても，器質的・機能的異常がある

分化した子宮内膜が，性ステロイドホルモン分と月経に異常をきたしうる．また，子宮からの泌の下降による血中からの消退により剝脱する流出路である腟，外陰の器質的異常も月経異常結果起こる出血である．の原因となりうる．月経異常には，性成熟期で性ステロイドホルモンの分泌は，脳下垂体かあるにもかかわらず月経が欠如していること

らの性腺刺激ホルモン（ゴナドトロピン：卵胞（無月経）のほか，月経周期の異常，月経血量の刺激ホルモン〈FSH〉，黄体化ホルモン〈LH〉）

異常，月経持続期間の異常，月経随伴症状の異により調節され，ゴナドトロピンはさらに上位常，月経発来・閉止の異常がある．の間脳視床下部から分泌されるゴナドトロピン

無月経とは，月経のない状態という意味であ放出ホルモン（GnRH）により調節されている．

るが，臨床上は，周期的な月経が発来すべき年

性成熟期の女性では，GnRH がパルス状分泌齢層の女性において，一定期間月経がない状態を呈している．GnRH 分泌のパルスの振幅が増をさす．初経以前の女児と，閉経後の女性は月大することにより，ゴナドトロピンの分泌は経が発来すべき年齢層ではない．また，妊娠中，徐々に増加する．FSH 分泌の増加は，エストロ

産褥期，授乳中の女性も無月経となる．これら

ゲン分泌の増加へとつながるとともに，卵巣内は生理的無月経とよばれ，病的ではないので，の卵胞を発育させる．GnRH のパルス状分泌を通常，治療などの医療介入の対象とはならない．

受け，ゴナドトロピンもパルス状に分泌する．

無月経は大別して原発性無月経と続発性無月

ゴナドトロピン分泌量の増加と並んでパルスの経に分けられ，それぞれの原因は大きく異なる．

振幅が増大することにより，卵巣のエストロゲン分泌は増加する．エストロゲンにはフィード

原発性無月経

バック作用により視床下部の GnRH 分泌を抑原発性無月経（primary amenorrhea）とは，制する作用があるが，ゴナドトロピンパルスが満 18 歳を迎えても初経の起こらないものをい増大してエストロゲン分泌量が増すと，通常のう．海外では，満 16 歳または満 15 歳で初経のフィードバックとは異なりゴナドトロピン分泌ないものを原発性無月経と定義することが多い．

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2 章 女性ヘルスケアの初期診断

性器出血（肛門，尿道など性器以外の出血を除外）
月経か？
no

yes

不正性器出血月経（＊過多月経や過長月経は AUB）

妊娠しているか？
noyes

出血部位は？

外陰腟

外傷外陰炎
外陰潰瘍
外陰癌

外傷
感染性腟炎
萎縮性腟炎
腟子宮内膜症
子宮全摘後肉芽腟癌

子宮腟部・頸部

妊娠齢は？

子宮体部

子宮腟部びらん 子宮内膜炎
子宮筋腫
子宮頸管炎
子宮頸管ポリープ 子宮内膜増殖症
子宮体癌
子宮筋腫
子宮肉腫
子宮頸癌
絨毛癌
非器質性子宮出血

妊娠初期（第 1 三分期）

妊娠中・後期（第 2・3 三分期）

外傷
炎症
切迫流産
進行・不全流産
稽留流産
異所性妊娠
胞状奇胎

外傷
炎症
切迫流早産
絨毛膜下血腫前置胎盤
常位胎盤早期剝離
産徴（妊娠満期の場合）＊AUB に相当する部分❼ 不正出血診断のフローチャート＊AUB：abnormal uterine bleeding．

外陰など，子宮以外からの出血を含み，さらに判断した後であっても，不正出血である可能性妊娠中の性器出血に対しても用いられていたのを随時考慮しながら診察を進める．

に対し，AUB は非妊娠時の子宮からの出血に不正出血と診断した場合，次に妊娠でないか限定されている．このため，臨床の場では，診の診断に移る．ここでも，本人の申告のみを根察を開始する前など，当該女性が妊娠している拠とするのでなく，尿中 hCG（ヒト絨毛性ゴナか否か不明で，出血の部位が特定されていないドトロピン）定性反応などの客観的な所見を重段階での表現として，不正出血（不正性器出血視する．ただし，受精後 2 週以内などの妊娠成を含む）という用語の使用は続くものと思われ立後きわめて早い時期には尿による hCG 定性る．

反応が陽性を示さないこともある．次に，視診

不正出血の診断
不正出血診断のフローチャートを❼に示す．
まず，出血が月経であるか否かの診断を要す

および腟鏡診により出血の部位を観察し，それぞれの部位に応じた検査・処置へと進む．非妊娠時の不正出血の原因の大部分は，妊娠中の出血の原因ともなりうる．

る．本人が出血を月経と認識していても，月経ではないことにしばしば遭遇するので，月経と26

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2 章 女性ヘルスケアの初期診断

外陰部掻痒感
帯下異常なしあり
子宮頸管分泌液検査・腟培養検査

乳白色帯下

黄色帯下

膿様・粕様帯下性器クラミジア淋菌感染症

カンジダ腟外陰炎
細菌性腟炎
細菌性腟症

アジスロマイシン

セフトリアキソン

抗真菌薬・抗菌薬の腟錠

発赤

多彩な所見
癒合・陥凹

腫瘍性病変

接触皮膚炎

硬化性苔癬

外陰生検
擦過細胞診

ステロイド外用薬（強力な）ステロイド外用薬

陰性化を確認❶ 外陰部掻痒感の鑑別診断と治療30％に性器クラミジア感染が合併し，性器クラミジア感染症の数％に淋菌感染が合併することから，これらの 2 種類の菌体を 1 回で検査でき

帯下異常なし▊硬化性苔癬硬化性苔癬（外陰萎縮症，白斑症）は，閉経るキットは有用性が高い ．
1）

治療は，淋菌の抗菌薬耐性化が進んでいるた期，閉経後，思春期前に好発し，外陰疾患のなめ，治療に苦慮することがある．これまでよくかでは比較的頻度が高い．左右対称性に発生使われてきたニューキノロン系やテトラサイクし，赤色，白斑，硬化，陰唇の癒合，腟狭窄なリン系は耐性率が 80％を超える．第三世代経口

ど多彩な臨床像を呈する．頑固な掻痒感のた

セフェム系でも耐性率は 30〜50％となる．有効め，カンジダ外陰炎や白癬菌感染と間違えられな薬剤としては，セフェム系の CTRX（ロセて長期間抗真菌薬の外用薬で治療されることがフィン ）の静注薬で，患者の服薬アドヒアラある．抗真菌薬が無効の場合には本疾患を鑑別

ンスの悪さを考え単回投与が可能である ．にあげるべきである．

®

1）

また，まれに異型性を伴い，上皮異形成や外▊その他の感染症
カンジダ腟外陰炎や細菌性腟炎，細菌性腟症陰癌を併発・続発することがあるので，所見に変化がある場合などは必ず組織検査を施行する．

は，腟培養で診断が容易であり，最初にあげられる鑑別疾患である．抗菌薬の腟内投与，抗真菌薬の外用薬が有用である．

▊腫瘍性病変腫瘍性病変によって，外陰部掻痒感を発症することはしばしば経験される．別の疾患を想定して，対症療法のみで経過観察したために，し34

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症候学：外陰部掻痒感・外陰部痛・外陰部腫瘤

外陰部痛
視診・触診・組織診・血液検査

性器ヘルペス

子宮頸部（腟内）外陰病変

バラシクロビル

急性外陰潰瘍

Behçet 病

腟内病変眼疾患の精査口内炎

クロマイ－P®軟膏
クロマイ®腟錠など

皮膚科，眼科受診

悪性腫瘍
尖圭コンジローマ外陰痛
慢性疼痛（vulvodynia）

外陰生検イミキモドクリーム

ペインクリニック
行動医学など再発チェック❷ 外陰部痛の鑑別診断と治療・対策

ばしば生命予後にも影響する．常に念頭にお療や行動医学的な治療も考慮される．これは婦き，外陰生検や擦過細胞診を行うことが重要で人科医では対応が難しいことがある．

ある．

婦人科疾患の外陰部痛の診断において最も大外陰部の前癌病変として，① 上皮内癌，②切なのは視診である．正常と異常の区別は容易

Bowen 病，③ 紅色肥厚症，④ Paget 病，⑤ 白につけられても，特定の疾患名が思いつかない板症（leukoplakia），⑥ 異形成，⑦ 硬化性萎縮

こともしばしばある．潰瘍性疾患と腫瘍に大別性苔癬，⑧ 悪性黒色腫前駆症，などが以前からできる．外陰部の視診で異常を認めない場合はあげられている．外陰の悪性腫瘍はまれな疾患

vulvodynia を考慮する．

で見慣れていないため，肉眼所見でそれと気づ

外陰部の潰瘍性病変で大切な鑑別診断は梅毒

かれないこともある．早期に狙い組織検査を行（硬性下疳）であるが，硬性下疳は無痛性が特徴い，病理学的に診断することがきわめて重要でであることから本項で記載しない．むしろ， 痛ある．

みがない潰瘍性病変 は梅毒を疑うべきであろう．

外陰部痛（❷）
女性ヘルスケアにおいて，外陰部痛はしばし潰瘍性病変▊性器ヘルペスば難治性となることがあり，QOL を下げてい

性的接触後 2〜10 日の潜伏期間後に，外陰部る．診断に苦慮する場合と根本的な治療が難しに広範に多数の潰瘍，水疱を形成（両側性が多い場合とがある．とくに問題となるのが， 外陰い）し，38℃以上の発熱，排尿時痛，鼠径リン痛（vulvodynia） という神経痛で，原因となるパ節腫脹を伴うこともある．無治療でも約 2〜3

器質的疾患がないが，痛みを感じ続ける症候で週間で自然治癒する．再発では，病変は限局し，ある．精神的背景，心因性の要素もあり，いわ少数で小さく，1 週間以内に治癒する．ただし，ゆる慢性疼痛に対するペインクリニックでの治

再発する前に外陰部の違和感や神経痛などの前35

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3 章 女性ヘルスケアに特異的な疾患と対応

膀胱子宮窩腹膜病変
子宮卵巣チョコ
レート囊胞
blueberry spotba❶ 腹膜病変子宮内膜症の病変としては，腹膜病変（a），卵巣チョコレート囊胞（b），DIE などがある．数 mm 径の透明，赤色あるいは青黒色の結節（blueberry spot）が主体である．

blueberryspot

子宮

小腸左卵管系❷ 卵巣チョコレート囊胞

周囲の卵管，腸管，子宮と癒着を形成している．

り，壊死組織成分を含んだ凝固血液やヘモジデし，血液成分による刺激によって周囲組織とのリン沈着がみられる．

癒着が形成され，病変周囲は線維化，器質化を子宮内膜症の発生部位（common site）は，起こし硬結となる．

卵巣，子宮漿膜，Douglas 窩，仙骨子宮靱帯，直腸腟中隔，S 状結腸，子宮である．

▊深部子宮内膜症（DIE）
腹膜表面から 5 mm 以上浸潤した病変と定義▊腹膜病変
子宮内膜症の病変としては，腹膜病変，卵巣
チョコレート囊胞，深部子宮内膜症（deeplyinfiltrating endometriosis：DIE）などがある．
数 mm 径の透明，赤色あるいは青黒色の結節（blueberry spot）が主体である（❶）．

されているが，一般には結腸，直腸腟中隔，膀胱子宮窩（❶）
・直腸表面（❸）や S 状結腸に病巣を呈す．

稀少部位子宮内膜症
膀胱，子宮頸管，卵管，腟，虫垂，尿路系，大網，皮膚（手術瘢痕部）に発生することがあ▊卵巣チョコレート囊胞る．脾などの比較的まれな部位（less common

卵巣に発生した内膜症性囊胞（❷）は，血液site）と，肺，胸膜，小腸，筋肉，骨などのま貯留に伴って破裂・重積を繰り返し徐々に増大れな部位（rare site）とを併せて，好発部位

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3 章 女性ヘルスケアに特異的な疾患と対応

仙骨子宮靱帯子宮直腸膀胱
レベルⅠ
レベルⅡ
レベルⅢ

❷ 骨盤底臓器の解剖学的支持機構

レベルⅠ：子宮頸部と後腟円蓋を仙骨方向に牽引する．
レベルⅡ：腟の上 2／3 を恥骨頸部筋膜と直腸腟筋膜が腟管を前後に挟んで骨盤側壁に付着させる．
レベルⅢ：尿道，腟管下 1／3，会陰体，肛門を泌尿生殖隔膜に癒合する．

は傾きが 120°程度となる．尿道と腟管下部 1/3

分娩，加齢，低エストロゲン状態は挙筋裂孔

は立位で垂直に近い軸であるが，腟管上部 2/3を開大させ，骨盤底の下降に伴い腟の軸は縦方と直腸は立位で水平となる（❷）．この折れ曲が向に近づき，腹圧を受けて骨盤内臓器の脱出をり構造は羽蓋弁となり，腹圧を腟管上部 2/3，きたすと考えられる．

直腸，骨盤底筋で受け止めている．
腟の支持機構は次の 3 つのレベルに分類され．
る （❸）

下部尿路（膀胱，尿道）は腟を支持する恥骨頸部筋膜によるハンモック構造によって支えら6）れる．尿道膀胱接合部に位置している尿道括約レベルⅠ：仙骨子宮靱帯・基靱帯系によって筋は三角輪と排尿筋に由来する 2 つの U 型の平子宮頸部，後腟円蓋が仙骨の方向に強く牽引支滑筋の係蹄により形成されており，不随意な弱持される．

い平滑筋である．自律神経の支配を受け，安静

レベルⅡ：腟管上部 2/3 の支持で，レベルⅠ時の尿禁制に重要な役割を果たす．尿道周囲のから連続し，強度のある線維性の恥骨頸部筋膜

脈絡叢はエストロゲン受容体を豊富に発現し尿と直腸腟筋膜が腟を前後から挟んで内骨盤筋膜道圧にも寄与しており，更年期以降は菲薄化し腱弓に付着する．て尿道圧が減少し尿失禁の原因となる．

レベルⅢ：生殖三角，肛門三角に垂直な軸で肛門挙筋群筋膜，尿道，会陰体に癒合して強度を保つ．

骨盤底臓器の機能
骨盤内では泌尿器系臓器（膀胱，尿道），生殖212

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骨盤臓器脱傍頸管輪
仙骨子宮靱帯基靱帯

DeLanceyのレベルⅠ

子宮頸部
骨盤筋膜腱弓腟の垂直部位傍腟筋膜恥骨頸部筋膜

レベルⅡ

直腸腟筋膜

尿道
恥骨尿道靱帯レベルⅢ❸ 筋膜，靱帯からみた DeLancey のレベル

器系臓器（子宮，腟，会陰），消化器系臓器（直腸，肛門）は解剖学的に密に接触し，各臓器は協調した支持機構を維持しながら，それぞれの臓器の機能を担う．
骨盤底臓器は共通して液体もしくは固体を一POP の診断
理学的所見のとり方

定期間貯留し，後にそれらを排出する機能をもPOP 患者を診察するにあたって，Sim 型腟鏡

つ．膀胱には尿が貯留し，随意に尿道を通じてとアナライザー（胎盤鉗子，スポンジ鉗子など尿を体外に排尿する．直腸には便が貯留し，肛で代用できる）を用いて観察する．患者に腹圧門を通じて便を体外に随時に排便する．子宮にをかけさせ（Valsalva 法），咳をさせてどの部関しても随時機能とは異なるが，胎児を 10 か位が最初に脱出してくるかを観察する．最初に月間腔内に維持して生育させ，成熟した胎児を脱出する部位の支持が最も障害されている．腟

子宮頸部，腟を通じて体外に排出（分娩）する

鏡を後腟壁に当て前腟壁，子宮腟部（腟断端）機能をもつ．

を観察し，腟鏡を前腟壁に当てて Douglas 窩，これらの機能不全により尿失禁，尿閉（排尿後腟壁を観察する．尿道，膀胱，子宮円蓋部，困難），性交障害，便失禁，便秘（排便障害）を

Douglas 窩，直腸，会陰体をすべて評価するきたす．POP 患者の約半数には尿失禁，排尿困（❹）．

難などの泌尿器系臓器障害が合併する ．分娩支持機構レベルⅠの損傷は上部腟管，子宮，時の会陰裂傷や神経損傷は便失禁の最大の原因

Douglas 窩の下垂をきたし，子宮脱，小腸瘤とであり，産婦人科医が避けて通ることはできななる．小腸瘤は Douglas 窩に小腸が貫入したヘい機能障害でもある．

ルニアである．小腸瘤では Douglas 窩に小腸を7）触知するか蠕動運動を視認することもある．恥213

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