利根水上連○○－○○○○

絡

捨て印を押印する場合はこの辺にお願いします

様式１－１

申請人

先代理人

農地法第３条第１項の規定による許可申請書
令和 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
みなかみ町農業委員会長

様
譲 受 人

水 上 太 郎水上印

譲利 根 次 郎

利印
根渡 人※自署の場合は押印不要

上記代理人 住所氏名

下記によって土地の「許可を申請します。
申

請

当当事者の別所 有 権」を「移↑ 貸借の場合は（「賃貸借権(使用貸借権)」を「
事

年令

職

業

住 所 又 は 所 在 地

業

みなかみ町後閑１番地１人

水上太郎

４５

農

譲 渡人

利根次郎

６５

会社員
兼農業

内

容の売買、賃貸借、使用貸借その他（

贈設定」）

者

氏 名 又 は 名 称約印

転 」したいので農地法第３条第１項の規定により

譲 受

契

行政書士

日本

実
際の取
引
額
を記
入

－

みなかみ町布施３６５番地１(該当字句を○でかこむ)

与国 籍 等 在留資格又は特別永住者）

契約期間

(１５年)

権利移転の時期

許可日

賃 借 料

(米１俵)

売 買 価 格(100万円)

許 可 を 受 け よ う と す る 土 地 の 表 示 、 利 用 状 況 そ の 他
土贈
与の場
合

市町村

地目

大 字後閑

字

舟戸

地番

登記簿

318

畑

321番1

畑

現況

畑

面 積
状況

1,000㎡㎡

水田

対価、賃料等の額（10a当たり）

所有者氏名( 名 称 )

－

利根 次郎

対価
100万円

利根 次郎

所有権以外の使用
市街化区域
収益権が設定され・市化調整区ている場合
域・その他の権利の種類と権利区域の別者の氏名（名称）なし

その他

備考
農

い 贈る 与場 税㎡
賃料
321合 ・みなか畑
畑 1,000
水田
利根 次郎
なし
その他 税
後閑 舟戸 番2は 相
1万円
み町
□ 続以下 余白税 税□ の計 １，０００㎡ （ 田㎡
畑 １，０００㎡ ）と 納記 税
（記載要領）
猶1. 法人である場合は、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は法人の名称及び代表者の氏名をそれぞれ記載し、定款又 載 予は寄付行為の写しを添付（独立行政法人及び地方公共団体を除く。）してください。
を
2. 国籍等は、住民基本台帳法（昭和42年法律第81号）第30条の45に規定する国籍等（日本国籍の場合は、「日本」）を受け記載するとともに、中長期在留者にあっては在留資格、特別永住者にあってはその旨を併せて記載してください。法て人にあっては、その設立に当たって準拠した法令を制定した国（内国法人の場合は、「日本」）を記載してください。
3. 競売、民事調停等による単独行為での権利の設定又は移転である場合は、当該競売、民事調停等を証する書面を添付してください。
4. 記の３は、権利を設定又は移転しようとする時期、土地の引渡しを受けようとする時期、契約期間等を記載してください。また、水田裏作の目的に供するための権利を設定しようとする場合は、水田裏作として耕作する期間の始期及び終期並びに当該水田の表作及び裏作の作付に係る事業の概要を併せて記載してください。
みなかみ町

貸借の場
合所 在利用

みなかみ町

売買の場
合地 の□ 農農 振
□ 農と 用記 地載 の場
合後閑

舟戸

畑《添付書類》◇土地の登記事項証明書

1,000

水田なし

※所有者と住所等に相違がある場合、住民票抄本

その他

農

「非耕作地」
現に耕作又は養畜の事業に供されていないものについて筆ごとに面積等を記載。また、その状況・理由として「～から条件不利地である」、「賃借人○○が○年間耕作放棄している」、「～のため○年間休耕中である」等詳細に記載。
様式１－２－１
農地法第３条の規定による許可申請書（別添）Ⅰ 一般申請記載事項「自作地」及び「貸付地」
現に耕作又は養畜の事業に供されている面積を記載。
＜農地法第３条第２項第１号関係＞
１－１権利を取得しようとする者又はその世帯員等が､現に所有し､又は使用収益権を有する農地及び採草放牧地の状況
採草放牧地面積
農地面積
（㎡）
田
畑
樹園地
（㎡）
所
自作地 ①
１０,０００
４,０００
６,０００
②
貸付地
有
地目

所在・地番
地 非耕作地

登記簿

現況

畑

山林

みなかみ町みなかみ

面積（㎡）

状況・理由

１，０００

以前は桑園として利用していたが、コンニャク主体の経営となり、傾斜地で大型機械が入らず耕作困難な土地のため、桑が大きくなり山林化してしまった。

１番地

借入地
所
有自作地
農地
貸付地
以外の土地 非耕作地

農地面積
（㎡）
③

田

畑

１,５００

採草放牧地面積（㎡）

樹園地

１,５００④（農地法第３条第２項第６号の括弧書きに該当する土地）
地目

所在・地番

面積（㎡）
状況・理由
登記簿
現況
又貸しがあ １－２ 権利を取得しようとする者及びその世帯員等の機械の所有の状況、農作業に従事する者の数等の状況
る(単位：㎡)
場 (1) 作付（予定）作物、作物別の作付面積
合
田
畑
樹園地
採草放牧地
は記
作付(予定)
現在
水稲
コンニャク
枝豆
ウド
入作物
予定
水稲
枝豆
権利取得後の面積(㎡)

４,０００

４,０００

２,５００

１,０００

(2) 大農機具又は家畜（大農機具とはトラクター、耕うん機、自走式の田植機、コンバイン等。家畜とは牛、豚、鶏等。）
数量確保しているもの
導入予定のもの

種類

トラクター

田植機

所 有
リース
所 有

１

共同(１/３)(資金繰りについて)

コンバイン

牛
３

１
１
(近代化資金借入予定)

導入予定のものについては自己資金、金融機関からの借入れ（融資を受けられることが確実なものに限る。）等、資金繰りについても記載。

リース(3) 農作業に従事する者① 権利を取得しようとする者が個人である場合には、その者の農作業経験等の状況
農作業歴

２５年、農業技術修学歴②世帯員等その他
常時雇用している労働力（人）現③臨時雇用労働力

現（年間延人数）在:

２ 年、その他（近所の農家の手伝いとして水稲栽培を１年学んだ ）４（農作業経験の状況：自家経営に係る全般の作業２～２０年増員予定：）（農作業経験の状況：）

在：

５００

（農作業経験の状況：コンニャク植付・堀取、枝豆出荷作業）

増員予定：

３００

（農作業経験の状況：コンニャク植付・堀取、枝豆出荷作業）④ ①～③の者の住所地、拠点となる場所等から権利を設定又は移転しようとする土地までの平均距離又は時間
平均距離約３㎞・平均時間 約１０分（ 車）＜農地法第３条第２項第２号関係＞
２（権利を取得しようとする者が農業生産法人である場合のみ記載してください。）

その法人の構成員等の状況（別紙「様式１－２－２」に記載し、添付してください。）＜農地法第３条第２項第３号関係＞
３

信託契約の内容（信託の引受けにより権利が取得される場合のみ記載してください。）

信託する農地がある場合のみ記入＜農地法第３条第２項第４号関係＞
４（権利を取得しようとする者が個人である場合のみ記載）

権利を取得しようとする者又はその世帯員等のその行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業への従事状況(1) その行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業へ常時従事している者の氏名(2) 年齢(3) 主たる職業(4) 権利取得者との関係(5) その者の農作業への従事状況
１月 ２月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 10月 11月 12月

その行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業の期間
その者が農作業に常時従事する期間＜農地法第３条第２項第５号関係＞
５（転貸する場合のみ記載してください。）

転貸が認められる場合への該当有無
農地又は採草放牧地につき所有権以外の権原に基づいて耕作又は養畜の事業を行う者（賃借人等）が、その土地を貸し付け、又は質入しようとする場合（転貸する場合）には、以下のうち該当するものに印を付してください。
□

賃借人等又はその世帯員等の死亡等によりその土地について耕作、採草又は家畜の放牧をすることができないため一時貸し付けようとする場合である。

□

賃借人等がその土地をその世帯員等に貸し付けようとする場合である。

□

農地保有合理化法人又は農地利用集積円滑化団体がその土地を農地売買等事業の実施により貸し付けようとする場合である。

□

その土地を水田裏作（田において稲を通常栽培する期間以外の期間稲以外の作物を栽培すること。）の目的に供するため貸し付けようとする場合である。
（表作の作付内容＝□、裏作の作付内容＝）農業生産法人の常時従事者たる構成員がその土地をその法人に貸し付けようとする場合である。

＜農地法第３条第２項第６号関係＞
６周辺地域との関係
権利を取得しようとする者又はその世帯員等の権利取得後における耕作又は養畜の事業が､権利を設定し､又は移転しようとする農地又は採草放牧地の周辺の農地又は採草放牧地の農業上の利用に及ぼす影響を記載してください。

【下記項目の該当する部分を○で囲ってください。(必要のないところは斜線を記入)】①既に集落営農や経営体へ農地が面的にまとまった形で利用されている地域で、その利用を分断するような権利取得である②地域の農業者が一体となって水利調整を行っているような地域で、この水利調整に参加しない営農が行われることにより、他の農業者の農業水利が阻害されるようなではないではないである

権利取得③無農薬や減農薬での付加価値の高い作物の栽培の取組が行われている地域で、農薬使用による栽培が行われることにより、地域でこれまで行われていた無農薬栽培等ではないであるが事実上困難になるような権利取得。
④集落が一体となって特定の品目を生産している地域で、その品目に係る共同防除等の営農活動に支障が生ずるおそれのある権利取得。
⑤地域の実勢の賃借に比べて極端に高額な賃借で契約が締結され、周辺の地域における農地の一般的な賃借の著しい引き上げをもたらすおそれのある権利取得

である

である

ではない
ではない

【上記以外の周辺地域との関係で、特記すべき事や注意していること等を記載してください。】

・道水路の管理については農事組合及び地域の農業者と相談・協力して行う。
・農地・水環境保全対策における集落協定に参加する。

Ⅱ 使用貸借又は賃貸借に限る申請での追加記載事項
権利を取得しようとする者が、農業生産法人以外の法人である場合、又は、その者又はその世帯員等が農作業に常時従事しない場合には、Ⅰの記載事項に加え、以下も記載してください。
（留意事項）
農地法第３条第３項第１号に規定する条件その他適正な利用を確保するための条件が記載されている契約書の写しを添付してください。また、当該契約書には、「賃貸借契約が終了したときは、乙は、その終了の日から○○日以内に、甲に対して目的物を原状に復して返還する。乙が原状に復することができないときは、乙は甲に対し、甲が原状に回復するために要する費用及び甲に与えた損失に相当する金額を支払う。」、「甲の責めに帰さない事由により賃貸借契約を終了させることとなった場合には、乙は、甲に対し賃借料の○年分に相当する金額を違約金として支払う。」等を明記することが適当です。
＜農地法第３条第３項第１号関係＞
７

適正な利用を確保するための契約条件の状況（以下の該当するものに○を付してください。）
本件の権利の設定又は移転は、適正に利用していない場合に使用貸借又は賃貸借の解除をする旨の条件その他の適正な利用を確保するための条件が付された契約により行うものであることを・ 確約します。
・ 確約できません。

＜農地法第３条第３項第２号関係＞
８

地域との役割分担の状況
地域の農業における他の農業者との役割分担について、具体的にどういった場面でどういった役割分担を担う予定であるかを以下に記載してください。（例えば、農業の維持発展に関する話し合い活動への参加、農道、水路、ため池等の共同利用施設の取決めの遵守、獣害被害対策への協力等について記載してください。
）＜農地法第３条第３項第３号関係＞（権利を取得しようとする者が法人である場合のみ記載してください。）
９

その法人の業務を執行する役員又は重要な使用人のうち、その法人の行う耕作又は養畜の事業に常時従事する者の役職名及び氏名並びにその法人の行う農業への従事状況(1) 氏名(2) 役職名(3) その者の農業への従事状況
その法人が農業(労務管理や市場開拓等も含む)を行う期間：

年箇月

そのうちその者が当該事業に参画・関与している期間：

年箇月(直近の実績)

年箇月(見込み)

Ⅲ 特殊事由により申請する場合の記載事項
以下のいずれかに該当する場合は、該当するものに印を付し、Ⅰの記載事項のうち指定の事項を記載するとともに、それぞれの事業・計画の内容を「事業・計画の内容」欄に記載してください。
(1) 以下の場合は、Ⅰの記載事項全ての記載が不要です。
□ その取得しようとする権利が地上権(民法第 269 条の２第１項の権利)若しくはこれと内容を同じくするその他の権利である場合(事業・計画の内容に加えて、周辺の土地、作物、家畜等の被害の防除施設の概要と関係権利者との調整の状況を「事業・計画の内容」の欄に記載してください。)□

農業協同組合及び農業協同組合連合会が、農業協同組合法第 10 条第２項の委託を受けることによりその権利を取得しようとする同項に規定する事業を行う場合、又は、農業協同組合及び農業協同組合連合会が、同法第 11 条の 50 第１項第１号に掲げる場合において使用貸借による権利若しくは賃借権を取得しようとする場合□

権利を取得しようとする者が景観整備機構である場合（景観法（平成１６年法律第１１０号）第 56 条第２項の規定により市町村長の指定を受けたことを証する書面を添付してください。)(2) 以下の場合は、Ⅰの１-２(効率要件)及び２(農業生産法人要件)以外の記載事項を記載してください。
□ 権利を取得しようとする者が法人であって、その権利を取得しようとする農地又は採草放牧地における耕作又は養畜の事業がその法人の主たる業務の運営に欠くことのできない試験研究又は農事指導のために行われると認められる場合□地方公共団体（都道府県及び地方開発事業団を除く。）がその権利を取得しようとする農地又は採草放牧地を公用又は公共用に供すると認められる場合□

教育、医療又は社会福祉事業を行うことを目的として設立された学校法人、医療法人、社会福祉法人その他の営利を目的としない法人が、その権利を取得しようとする農地又は採草放牧地を当該目的に係る業務の運営に必要な施設の用に供すると認められる場合□

独立行政法人農林水産消費安全技術センター、独立行政法人家畜改良センター又は国立研究開発法人農業・食品産業技術総合研究機構がその権利を取得しようとする農地又は採草放牧地をその業務の運営に必要な施設の用に供すると認められる場合(3) 以下の場合は、Ⅰの２(農業生産法人要件)以外の記載事項を記載してください。
□

農業協同組合、農業協同組合連合会又は農事組合法人（農業の経営の事業を行うものを除く。）がその権利を取得しようとする農地又は採草放牧地を稚蚕共同飼育の用に供する桑園その他これらの法人の直接又は間接の構成員の行う農業に必要な施設の用に供すると認められる場合□

森林組合、生産森林組合又は森林組合連合会がその権利を取得しようとする農地又は採草放牧地をその行う森林の経営又はこれらの法人の直接若しくは間接の構成員の行う森林の経営に必要な樹苗の採取又は育成の用に供すると認められる場合□

乳牛又は肉用牛の飼養の合理化を図るため、その飼養の事業を行う者に対してその飼養の対象となる乳牛若し
くは肉用牛を育成して供給し、又はその飼養の事業を行う者の委託を受けてその飼養の対象となる乳牛若しくは肉用牛を育成する事業を行う一般社団法人又は一般財団法人が、その権利を取得しようとする農地又は採草放牧地を当該事業の運営に必要な施設の用に供すると認められる場合（留意事項）以下のいずれかに該当する一般社団法人又は一般財団法人に限ります。これを満たしていることを証する書面を添付してください。
・ その行う事業が上述の事業及びこれに附帯する事業に限られている一般社団法人で、農業協同組合、農業協同組合連合会、地方公共団体その他農林水産大臣が指定した者の有する議決権の数の合計が議決権の総数の４分の３以上を占めるもの
・ 地方公共団体の有する議決権の数が議決権の総数の過半を占める一般社団法人又は地方公共団体の拠出した基本財産の額が基本財産の総額の過半を占める一般財団法人□

東日本高速道路株式会社、中日本高速道路株式会社又は西日本高速道路株式会社がその権利を取得しようとする農地又は採草放牧地をその事業に必要な樹苗の育成の用に供すると認められる場合（事業・計画の内容）
別添計画書のとおり(計画書を添付してください)別表(３－２－４号関係)
世帯(農業に関係する者)の構成
氏

名

農作業従続柄年令

職 業経営主

４５

農業３００

備事日数①

水 上 太 郎

②

花 子

妻

４３

農業３６０③大 和子

２３

会社員兼農業

１５０④

農 次 郎

父

６７

農業

２５０考
認定農業者

農業者年金(移譲年金)受給中⑤⑥⑦⑧

上記世帯及び世帯員の年間作業スケジュール
１月

２月

３月

４月

その行う耕作又は養畜

５月

６月

７月

８月

９月

10月

11月

12月

水 稲の事業に必要な農作業

コンニャクの期間

枝豆

ウド
その者が農作業①に常時従事する②

期間(右記番号は③

上記世帯員の番④号)⑤⑥⑦⑧

権利を移転又は設定することとなった経緯又は事由

譲受人：申請地は自作地の近くにあり、耕作の効率化を図るとともに農業経営の規模拡大のため、申請地を取得したい。

譲渡人：申請地は相続により取得しましたが、自宅から遠く、また兼業のため経営を縮小したく、親戚関係にある譲受人に譲渡したい。

※なお、申請地には抵当権が設定されているが、両者は合意している。