社会的養育と児童精神科医療の在り方〜すべての逆境体験児に、児童精神科医療を〜
2023年11月25日
現場からの医療改革推進協議会第18回シンポジウム
Session 05 こどもを守れ ー 民間セーフティーネットの構築 ー塩崎 恭久

愛 着 理 論 (Attachment Theory)●「愛着は人間の赤子が生き延びるために必要不可欠なものである」●「愛着行動とは、子どもが不安な時に、親や身近にいる信頼できる人に訴え、甘え、安心しようとする行動」●「訴えや要求に対する応答が密な程、安定した愛着が形成され、小児期以降に安定した対人関係の礎となる。」

子どもの健全な発育は、特定の大人との愛着形成の下で実現。
英国の児童精神分析者ジョン・ボウルビィ（1907-1990）が提唱。
「子どもは生まれてから五歳ぐらいまでに、親や養育者とのあいだに愛着（強い絆）を形成し、これによって得られた安心感や信頼感を足がかりにしながら、周囲への世界へと関心を広げ、認知力や豊かな感情をはぐくんでいくという成長過程をたどります。」
出典：友田明美著 「子どもの脳を傷つける親たち」 NHK出版新書「生まれてから１歳半くらい、せいぜい２歳までが、愛着が成立する上でのタイムリミットである」
出典：木下勝之 前日本産婦人科医会会長 愛媛県医師会における講演（２０２３年７月３０日）資料１

「逆境体験」と子どもの心身の発達課題

出典：「児童精神科医療の現状と課題」

全国児童青年精神科医療施設協議会 自民党「児童の養護と未来を考える議員連盟」及び超党派「児童虐待から子どもをも守る議員の会」合同総会（2023年2月22日）資料より

２

「幼児教育の経済学」 ( ”Giving Kids a Fair Chance”)

2000年 ノーベル経済学賞受賞 経済学者
ジェームズ・ヘックマン著

３

虐待相談対応件数・「保護児童数」・施設入所数（出典）厚労省資料より塩崎恭久事務所作成

なぜ日本だけ「保護される児童」が少ない？

（出典）June Thoburn(2007)“Globalisation and child welfare: Some lessons
from a cross-national study of children in out-of-home care”より抜粋

４

「里親委託率」の低い日本では多くが施設へ「特別養子縁組」がほとんど活用されない日本

５

６

「平成28年改正児童福祉法」における理念規定の抜本見直し

7社会的養育の形態と政府数値目標「社会的養護の課題と将来像」（2011年7月）［家庭的養護］
・里親・ファミリーホーム

今後十数年をかけて
概ね 1/3［できる限り家庭的な養育環境］
・小規模グループケア
・グループホーム

今後十数年をかけて
概ね 1/3［施設養護］
・児童養護施設・乳児院等（児童養護施設はすべて小規模ケア）「新しい社会的養育ビジョン」（2017年8月）①［家庭］ 実父母や親族等②［家庭における養育環境と同様の養育環境］
里親委託率
3歳未満
概ね 5年以内に75％以上
それ以外の就学前
概ね 7年以内に75％以上
学童期以降
概ね10年以内に50％以上
特別養子縁組成立数

概ね5年以内に年間1,000人以上、その後も増加③［できる限り良好な家庭的環境］
小規模かつ地域分散型施設、まで
今後十数年をかけて
概ね 1/3［施設の新たな役割］
施設入所は、措置前の一時的な入所に加え、高度専門的な対応が必要な場合が中心。高機能化、多機能化を図り、地域で新たな役割を担う。
８

９

10

日本の児童精神科医は圧倒的に少ない（日米比較）
児童精神科医数

未成年人口【18歳未満】未成年10万人あたり港区だったら？
児童精神科医数【未成年人口４万人】

（百万人）

（人）

(人)

児童精神科医１人あたり
未成年人口

（人）

（千人）

米国

74

10,597

14

67

日本

18525

3134
下記資料より塩崎恭久事務所にて作成●日本 医師数：2023年、未成年人口：2021年
出典：日本児童青年精神医学会認定医、総務省統計局●米国 医師数：2022年、未成年人口：2019年
出典：The American Academy of Child and Adolescent Psychiatry

米国は日本の約５倍！
それでも米国児童青年精神医学会は「まだ足りない」と訴えている。
11なぜ日本は児童精神科医がこんなに少ないのか？
理由①

診療報酬点数が不十分➡

経済的に見合わない●親や養育環境への対応もあり、手間（人手）と時間が必要●診療報酬の児童思春期加算はあまりに不十分 ⇨ 経営上敬遠

理由②

働く場所・ポストが少ない➡

増やそうとしていない●（①から）公的医療機関頼み、公的医療機関のポストは増えない●キャリアパスが見えず、選択に踏み切れない

理由③

人材養成システムが未整備➡

２０歳未満加算は1年限りだけど1年で終了できる子はほとんどいない。家庭に問題のある
子どもに充分な時間をかけたら赤字になってしまう。

専門医が育たない●成人の精神科とも通常の小児科とも異なる診療内容

薬物療法主体の通院精神療法で「５分間診療」する方がずっと収入がいい。

意気込んでいた学生や研修医も、次々と断念していったよ。

例）愛着障害、トラウマ、発達障害、不登校、自傷・自殺念慮など●（②から）医学部での養成動機の欠如、教員が育たない ⇨ 専門教育の場が少ない
12

児童精神科医療の診療報酬改革について要望書

2023年9月12日

児童・思春期精神科治療において以下の診療報酬加算を要望します。
1. 不適切な養育が疑われる子どもの児童・思春期精神科入院医療に対する養育支援体制加算（要保護児童および一時保護委託による入院治療加算）
2. 予約の取りにくい児童・思春期精神科でできるだけ早い対応が必要となるため、児童相談所等の行政関係機関からの依頼で緊急に診療を行う、自傷、自殺念慮、性虐待・他害等の緊急（予約から1週間以内）受診への加算
3. 上記の子どもについての児相などの関係機関との会議（多職種連携）に関する手当
4. 社会的養護（里親、乳児院、児童養護施設による養育）を受けている子ども、児童心理治療施設、児童自立支援施設に入所中の子どもへの医学的アセスメントと必要な専門治療をおこなう加算
5. 児童・思春期精神科入院治療のハイケアユニット新設（隔離拘束をしない入院治療）

主旨
子どもの育ちを担う環境が大きく変化する中、自傷、自殺、他害などさまざまな問題を抱える子どもが急増している。例えば、心理的居場所を失い、」の創設
通称「トー横」（新宿歌舞伎町）「グリ下」（大阪）「ドン横」（名古屋）等に集まっている子どももその例である。またこのような子どものみならず、施設内不適応や衝動的行動を示す子どもの多くに、虐待を始めとする逆境体験がある。医学的には、発達障害、愛着障害、トラウマが複合的に関わっており、医学的アセスメントと治療が欠かせない子どもである。しかし、その子どもに、本来対処することになる児童相談所では、対応に苦慮している。
これらの子どもの実状に対処するためには、児童・思春期精神科医療が積極的にこの問題に関わるべきで、専門的医療の介入がないと子どもを救えず、問題が悪化する。逆境体験のある子どものアセスメントと治療に児童・思春期精神科医療が関わり、子どもの精神的健康を取り戻し、子どもの精神発達を促す基盤づくりに児童相談所とともに取り組むことが必須である。特に、長い間のあるいは激しい逆境体験にさらされた子どもの治療には、愛着障害をもとにした対人関係の問題が治療スタッフとの間でも激しく頻繁に生じ、感情調節障害も顕著であるために、人的・構造的に、相当の強度をもった治療環境を要するため、ハイケアユニットが必要である。
全国児童青年精神科医療施設協議会代表 原田謙 長野県立こころの医療センター駒ケ根 副院長
世話人 笠原麻里 医療法人財団青溪会 駒木野病院 副院長
田中究 兵庫県立ひょうごこころの医療センター 院長

13米国は専門医等の雇用促進、専門性向上支援を加速
雇用推進

州法の制定

・・・2022年1〜6月の半年に、米３０州で制定

児童・未成年のメンタルヘルス提供者不足に対処するための様々な法律●専門職人材雇用拡大への投資（7〜11億円）を促す法律●専門職人材の教育やトレーニングを充実させる法律●サービスの提供方法等（新たな専門職創設、資格要件変更、遠隔診療の許可）に関する法律例）学校心理学者、発達療法士、その他児童メンタルヘルス提供者が遠隔医療を実践できる●専門職人材の評価や充足状況をモニターするための法律

21州
8州
11州
11州

（出典）https://nashp.org/states-enhance-childrens-mental-health-services-through-workforce-supports/より塩崎恭久事務所にて作成

専門性向上支援フェローシップ(奨学金)プログラム

米国児童青年精神医学会が提供する１年間の育成プログラム※1

興味をもってもらうための夏季集中プログラム ※２を導入している大学も● メンターシップ、臨床経験、研究等への参加● クリンゲンシュタイン第三世代財団の財政支援● ２００２年開始以来１０００人が修了、現在は全米１６校（全１５５校中）で実施（出典）※1…https://www.aacap.org/AACAP/Medical_Students_and_Residents/Medical_Students/KTGF/Home.aspx※2…www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8873055/

14児童精神科のその他の課題
l治療における保護者の同意：精神保健福祉法と児童福祉法は補完しあっておらず、精神保健福祉法上の児童精神科入院治療では、特に生じやすい問題
l隔離・拘束を要する患児には、身体疾患でいうところの集中治療室（PICU）に匹敵する看護力が必要。人手があれば、隔離拘束を減らすことはできる
l親の貧困のみならず、児童福祉法上の措置費は入院にかかる生活費を想定していない
l子どもの安全を守る委員会（CAPS）や子ども虐待スクリーニングチーム（SCAN）などの設置（診療報酬外）
l退院した後の子どもや親のための支援として、リカバリー総合応援部（注）の設置（診療報酬外）出典：「児童精神科医療の現状と課題」 全国児童⻘年精神科医療施設協議会
⾃⺠党・超党派議員連盟合同総会（２０２３年２⽉２２⽇）資料より

15

Take-Home Messages
１．生後早期からの「里親」「養子」(家庭養育)を推進、●乳幼児期の「愛着形成」こそ「健全養育」の礎●家庭養育推進により「タックスペイヤー」を育てる

２．すべての逆境体験児に、児童精神科医療を●児童相談所、市区町村、里親、養親、フォスタリング機関等と地域児童精神科医との連携強化

３．診療報酬の格段の引き上げにより、専門医を拡充●人手が必要な児童精神科に見合う適正な診療報酬へ●児童精神科専門医養成体制の抜本強化へ資源集中●医師以外の専門職の教育・育成も推進

16