防○防火設備の定期検査報告書

記入例

愛知県定期報告担当者会議

愛知県定期報告担当者会議一覧

愛知県 建築局 建築指導課

052-954-6587

尾張建設事務所 建築課

052-961-1845

知多建設事務所 建築課

0569-21-3245

西三河建設事務所 建築課

0564-27-2734

東三河建設事務所 建築課

0532-52-1315

名古屋市 住宅都市局 建築指導部 建築安全推進課

052-972-2923

豊橋市 建設部 建築指導課

0532-51-2588

豊田市 都市整備部 建築相談課

0565-34-6649

岡崎市 都市政策部 建築指導課

0564-23-6816

一宮市 建築部 建築指導課

0586-28-8644

春日井市 まちづくり推進部 建築指導課

0568-85-6324

一般財団法人愛知県建築住宅センター

052-264-4053

目次

防火設備 定期検査報告書・記入上の注意 ············································· 1
定期検査報告概要書 ················································································ 5
定期検査報告書························································································ 8
補足説明①

防火扉・防火シャッターの数え方 ·································· 12

補足説明②

報告書 第二面【６．防火設備の検査の状況】の記入について ·························································································· 13
認定等概要書 ························································································· 14
防火設備定期検査票 ·············································································· 15
検査結果表（防火扉） ·········································································· 16
検査結果表（防火シャッター） ···························································· 18
検査結果表（耐火クロススクリーン）················································· 20
検査結果表（ドレンチャーその他の水幕を形成する防火設備） ········ 22
関係写真 ································································································· 24

記入上の注意は報告書に添付する必要はありません

防火設備 定期検査報告書・記入上の注意
１ 提出書類は下記による。なお、用紙の大きさは、日本産業規格 A4 とすること。


図書は、次の順序で２穴紐綴じとしてください。
・概要書（省令別記第 36 号の９様式）

・報告書（省令別記第 36 号の８様式）

・認定等概要書（県細則第４条第３項）

・防火設備定期検査票 （名古屋市告示第３号様式）

愛知県、豊橋市、豊田市、岡崎市、一宮市、春日井市に添付が必要名古屋市に添付が必要

・検査結果表（平成 28 年国土交通省告示第 723 号別記第１、２、３、４号様式）

・関係写真（平成 28 年国土交通省告示第 723 号別添２様式（A4））

・検査結果図（平成 28 年国土交通省告示第 723 号別添１様式（A3））※

・図面（県は細則第４条第３項）※※ 検査結果図と特定行政庁の定める図面は内容を一枚として作成してもよい。


報告書・概要書は、「６ 検査報告書（省令別記第 36 号の８様式）の記入について」（３ページ）を参考に記入してください。



概要書は、第二面の（注意）事項によらず、愛知県内では、報告書に記入した内容と同一の内容を記入し、要是正の指摘の有無に係わらず、第二面を全て提出することになっています。

２ 提出先となる特定行政庁の宛名は以下による。


愛 知 県

： 特定行政庁 愛知県知事 様

名古屋市 ： 特定行政庁



豊 橋 市

： 特定行政庁 豊 橋 市 ⾧

様



岡 崎 市

： 特定行政庁 岡 崎 市 ⾧

様



一 宮 市

： 特定行政庁 一 宮 市 ⾧様

春日井市 ： 特定行政庁



豊 田 市

名古屋市⾧ 様春日井市⾧ 様： 特定行政庁 豊 田 市 ⾧

様

３ 認定等概要書（大臣認定及び各種検証法を記載する書式）は、以下について注意して作成してください。
(1) 大臣認定及び各種検証法については、適用を受けている条項、場所及び建築設備等の内容、維持管理の状況等を詳しく記入すること。
(2) 該当する項目のチェックボックスに「レ」マークするか、塗りつぶすこと。
４ 図面
各階平面図及び建築設備図を添付すること。ただし、名古屋市は細則第９条第３項による。その他の特定行政庁は各市の細則による。
(1) 付近見取図（任意）、配置図（任意）、各階平面図及び建築設備図の大きさ
原則として日本産業規格 A3 とする。
(2) 各階平面図
各階平面図が基準階として表現できる場合は、基準階平面図とすることができる。
(3) 図面に記載すべき事項
図面に記載すべき事項は、表Ⅰのとおりとする。また、図面には、凡例を付し、防火区画、
1

排煙区画及びダクトは、着色するものとする。ただし、(4)で着色不要のものは、それによることができる。
(4) 以前の報告図面（変更箇所がある場合を含む）を使う場合の注意点
図面の記載内容に変更がなければ、前回の報告書に添付した図面を白焼したものを添付することができる。また、図面の記載内容に変更があった場合は、変更のある階について、各階平面図及び建築設備図を作成し、変更のない階については、前回の報告書を白焼したものとすることができる。なお、変更がなく白焼とした場合は着色を不要とする。
(5) その他
図面は相互に兼ねることができる。
表Ⅰ
各階平面図

建築設備図

延焼のおそれのある部分〔共通事項〕
非常用の進入口①

縮尺（又は寸法）及び方位（代替する窓を含む。
）

②

室名

③

避難階段及び特別避難階段④

エレベーター（非常用のもの

防火区画
たて穴区画、異種用途
区画及び面積区画を着色により区別し、表現すること。

は、その旨記入すること。）⑤

換気及び排煙を着色により区別し、表現すること。

ダクト

排煙口、排煙出口、換気扇

排煙区画

電気室（自家用発電装置又は蓄電池設備の別を記入するこ

防火ダンパー

と。
）
非常用照明

電池内蔵型

⑥

中央管理室

⑦

屋上広場

非常用照明

⑧ 空調機械室
防火設備

随時閉鎖又は作動をできるもの（防火ダンパーを除く）

防火設備

電源別置形及び自家用発電装置

連動機構

５ 定期調査・検査対象建築設備等区分表
区

○：対象

分

定期調査

常時閉鎖式の防火設備等
防火設備

定期検査

○

火災時に煙や熱で感知して閉まる防火設備（防火扉、防火シャッター、耐火クロススクリーン、ドレンチャー等）※○※ 防火設備の法令による設置の状況等については定期調査で調査する。
（平成 20 年国土交通省告示第 282 号 4-(26)
建築物の定期調査報告における調査及び定期点検における点検の項目、方法及び結果の判定基準並びに調査結果を定める件）

2

６ 検査報告書（省令別記第 36 号の８様式）の記入について（注意）
１．各面共通関係①※印のある欄は記入しないでください。

②

数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。

③

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入し添えてください。

２．第一面関係①

検査者が２人以上のときは、代表となる検査者を検査者氏名欄に記入してください。

②

１欄及び２欄は、所有者又は管理者が法人のときは、「ロ」はそれぞれ法人の名称及び代表者氏名を、「ニ」はそれぞれ法人の所在地を記入してください。

③

第二面の６欄の「イ」において「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れた場合においては、４欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。また、第二面の６欄の「イ」において、「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れたときは、併せて４欄の「イ」の「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

３．第二面関係①

この書類は、建築物ごとに、防火設備の概要及び当該防火設備の構造方法に係る検査結果について作成してください。

②

２欄の「イ」及び「ロ」は、検査対象の防火設備を有する建築物に関する直前の確認について、「ハ」及び「ニ」
は、検査対象の防火設備を有する建築物に関する直前の完了検査について、それぞれ記入してください。

③

２欄の「ロ」及び「ニ」は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れ、「指定確認検査機関」の場合には、併せてその名称を記入してください。

④

３欄の「イ」は、検査が終了した年月日を記入し、「ロ」は、検査対象の防火設備に関する直前の報告について記入して下さい。

⑤

３欄の「ロ」は、報告の対象となっていない場合には「未実施」のチェックボックスに「レ」マークを入れて
ください。

⑥

３欄の「ハ」は、前回の定期検査の結果を記録した書類の写しの保存の有無について記入してください。

⑦

４欄は、代表となる検査者並びに検査に係る防火設備に係る全ての検査者について記入してください。当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。

⑧

４欄の「イ」は、検査者の有する資格について記入してください。検査者が防火設備検査員である場合は、防火設備検査員資格者証の交付番号を「防火設備検査員」の番号欄に記入してください。

⑨

４欄の「ニ」は、検査者が法人に勤務している場合は、検査者の勤務先について記入し、勤務先が建築士事務
所のときは、事務所登録番号を併せて記入してください。

⑩

４欄の「ホ」から「ト」までは、検査者が法人に勤務している場合は、検査者の勤務先について記入し、検査者が法人に勤務していない場合は検査者の住所について記入してください。

⑪

５欄の「イ」は、建築基準法施行令第 129 条第３項に規定する階避難安全検証法により階避難安全性能が確かめられた建築物のときは「階避難安全検証法」のチェックボックスに、同令第 129 条の２第３項に規定する全館
避難安全検証法により全館避難安全性能が確かめられた建築物のときは「全館避難安全検証法」のチェックボックスに、それぞれ「レ」マークを入れ、「階避難安全検証法」の場合には、併せて階避難安全性能を確かめた階を記入してください。建築基準法第 38 条（同法第 66 条、第 67 条の２及び第 88 条第１項において準用する場合を含む。
）の規定による特殊構造方法等認定、同法第 68 条の 25 第１項の規定による構造方法等の認定又は建築基準法の一部を改正する法律（平成 10 年法律第 100 号）による改正前の建築基準法第 38 条の規定による認定を受けている建築物のうち、当該適用について特に報告が必要なものについては「その他」のチェックボックスに「レ」

3マークを入れ、その概要を記入してください。
⑫

５欄の「ロ」は、検査対象の防火設備について、チェックボックスに「レ」マークを入れてください。また、
防火扉、防火シャッター、耐火クロススクリーンについては、個々の扉又はカーテン部ごとにその枚数を計上し、その合計を記入してください。ドレンチャーについては、散水ヘッドの合計の個数を記入してください。
「その他」の場合は具体的な内容と台数を記入してください。

⑬

６欄の「イ」は、検査結果において、是正が必要と認められるときは「要是正の指摘あり」のチェックボック
スに「レ」マークを入れ、当該指摘された箇所の全てに建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているもの
であることが確認されたときは併せて「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

⑭

６欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れたとき（「既存不適格」のチェ
ックボックスに「レ」を入れたときを除く。
）は、「ロ」に指摘の概要を記入してください。指摘の概要を記入する場合にあっては、当該防火設備が設置されている区画の概要を明記してください。

⑮

６欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ（「既存不適格」のチェックボックスに「レ」を入れたときを除く。）、当該指摘を受けた項目について改善予定があるときは「ハ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて改善予定年月を記入してください。改善予定がないときは「ハ」の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

⑯

前回検査時以降に把握した火災時の防火設備不作動等機器の故障、異常動作、損傷、腐食その他の劣化に起因するもの（以下「不具合」という。）について第三面の「不具合の概要」欄に記入したときは、７欄の「イ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、当該不具合について記録が有るときは７欄の「ロ」の「有」のチェ
ックボックスに「レ」マークを入れ、記録が無いときは７欄の「ロ」の「無」のチェックボックスに「レ」マー
クを入れてください。また、第三面に記入された不具合のうち当該不具合を受けた改善を既に実施しているものがあり、かつ、改善を行う予定があるものがない場合には７欄の「ハ」の「実施済」のチェックボックスに「レ」
マークを入れ、第三面に記入された不具合のうち改善を行う予定があるものがある場合には７欄の「改善予定」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて改善予定年月を記入し、改善の予定がない場合には７欄の「予定なし」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

⑰

各欄に掲げられている項目以外で特に報告すべき事項は、８欄又は別紙に記載して添えてください。

４．第三面関係①

第三面は、前回検査時以降に把握した防火設備に係る不具合のうち第二面の６欄において指摘されるもの以外のものについて、把握できる範囲において記入してください。前回検査時以降不具合を把握していない場合は、第三面を省略することができます。

②「不具合を把握した年月」欄は、当該不具合を把握した年月を記入してください。

③「不具合の概要」欄は、当該不具合の箇所を特定した上で、当該不具合の具体的内容を記入してください。不具合の概要を記入する場合にあっては、当該防火設備が設置されている区画の概要を明記してください。

④「考えられる原因」欄は、当該不具合が生じた原因として主として考えられるものを記入してください。ただし、当該不具合が生じた原因が不明な場合は「不明」と記入してください。

⑤「改善（予定）年月」欄は、既に改善を実施している場合には実施年月を、改善を行う予定がある場合には改善予定年月を記入し、改善を行う予定がない場合には「－」を記入してください。

⑥「改善措置の概要等」欄は、既に改善を実施している場合又は改善を行う予定がある場合に、具体的措置の概要を記入してください。改善を行う予定がない場合には、その理由を記入してください。

4

管理番号 ○○○○○○○

管理番号を記入第三十六号の九様式（第六条、第六条の三、第十一条の三関係）
（Ａ４）

概 要 書
定期検査報告概要書（防火設備）（第一面）【１．所有者】【イ．氏名のフリガナ】 ｱｲﾁｶﾝｺｳｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ

ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ

ｱｲﾁ ﾀﾛｳ【ロ．氏名】

愛知観光株式会社

代表取締役

愛知 太郎

【ハ．郵便番号】

460-0001【ニ．住所】

名古屋市中区三の丸三丁目1番2号【２．管理者】【イ．氏名のフリガナ】【ロ．氏名】

所有者に同じ【ハ．郵便番号】【ニ．住所】【３．報告対象建築物】【イ．所在地】

刈谷市東陽一丁目１番【ロ．名称のフリガナ】 ｱ ｲ ﾁ ｶ ﾝ ｺ ｳ ﾎ ﾃ ﾙ【ハ．名称】

愛知観光ホテル【ニ．用途】

ホテル【４．検査による指摘の概要】■要是正の指摘あり（□既存不適格） □指摘なし【５．不具合の発生状況】【イ．不具合】■有□無【ロ．不具合記録】■有□無【ハ．不具合の概要】

防火扉のぐらつき【ニ．改善の状況】■実施済 □改善予定（

年 月に改善予定）□予定なし（理由：）

概要書には全て報告書と同じ内容を記入

5

（第二面）

注意書きによらず、第二面は全ページ提出してください。

防火設備の状況等【１．建築物の概要】【イ．階数】

地上 ７ 階【ロ．建築面積】

地下 １ 階不明の場合はその旨を記入する

565.48 ㎡【ハ．延べ面積】

4,567.79㎡【２．確認済証交付年月日等】【イ．確認済証交付年月日】【ロ．確認済証交付者】□建築主事 ■指定確認検査機関（愛知県建築住宅センター ）【ハ．検査済証交付年月日】【ニ．検査済証交付者】

平成 17 年 12 月 12 日 第 H17 確認建築愛建住ｾ 20888 号 不明
平成 18 年 10 月 30 日 第 H17 確済建築愛建住ｾ 20888 号 不明
□建築主事 ■指定確認検査機関（愛知県建築住宅センター）【３．検査日等】【イ．今回の検査】

令和○○年 1 0月 20 日実施

初年度

初年度の場合記入【ロ．前回の検査】■実施（令和○○年 ９月 10 日報告） □未実施
【ハ．前回の検査に関する書類の写し】■有 □無【４．防火設備の検査者】【イ．資格】（ 一級 ）建築士（

防火設備検査員

大臣）登録第12345678 号

第号【ロ．氏名のフリガナ】 ﾔﾏﾀﾞ ﾀﾛｳ【ハ．氏名】

山田 太郎【ニ．勤務先】

山田建設一級建築士事務所（ 一級 ）建築士事務所（ 愛知県 ）知事登録第 (い)05-54321 号【ホ．郵便番号】

460-0008【へ．所在地】

名古屋市中区栄四丁目3番26号【ト．電話番号】

052-264-4053（その他の検査者）【イ．資格】（）建築士（

防火設備検査員）登録第号

第 B12345678 号【ロ．氏名のフリガナ】ｶﾜﾑﾗ ｼﾞﾛｳ
【ハ．氏名】

河村 次郎【ニ．勤務先】

山田建設株式会社（）建築士事務所（【ホ．郵便番号】

460-0008【へ．所在地】

名古屋市中区栄四丁目3番26号【ト．電話番号】

052-746-9111

6）知事登録第号

【５．防火設備の概要】【イ．避難安全検証法等の適用】□区画避難安全検証法（階） ■階避難安全検証法 （□全館避難安全検証法

○○ 階）

□その他（

）

【ロ．防火設備】
■防火扉（

15 枚）

□耐火クロススクリーン（□その他（■防火シャッター（

１枚）枚） □ドレンチャー （台）台）【６．備考】
今回より所有者、管理者が変更となった。

所有者、管理者、建物名称等に変更がある場合に記入する。
★法人名に変更はなく、役職名や氏名のみの変更の場合は、変更届出書の提出は不要となりますが、報告書と概要書の備考欄にその旨を記入してください。

（注意）

この様式には、第三十六号の八様式に記入した内容と同一の内容を記入してください。第二面は、同様式第二面において指摘があつた防火設備についてのみ作成し、第一面に添えてください。
愛知県内の特定行政庁では、この注意書き下線部によらず、第二面は全ページ提出してください。

7管理番号を記入

管理番号 ○○○○○○○

第三十六号の八様式（第六条関係）
（Ａ４）

報 告 書

定期検査報告書（防火設備）（第一面）

建築基準法第 12 条第３項の規定により、定期検査の結果を報告します。この報告書に記載の事項は事実に相違ありません。
様

特定行政庁 愛知県知事

名古屋市、豊橋市、豊田市、岡崎市、一宮市、春日井市の各市は、各市長あてとします。

提 出 日 を記 入
法人の場合は法人名から記入【２】ロのとおり記入する
報告は管理者が行う

令和○○年 10 月 25 日
愛 知 観 光 株 式 会 社

報告者氏名 代表取締役 愛 知 太 郎
検査者氏名

山 田 太 郎【１．所有者】【イ．氏名のフリガナ】 ｱｲﾁｶﾝｺｳｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ

ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ

ｱｲﾁ ﾀﾛｳ【ロ．氏名】

愛知観光株式会社

代表取締役

愛知 太郎

【ハ．郵便番号】

460-0001【ニ．住所】

名古屋市中区三の丸三丁目１番２号【ホ．電話番号】

052-961-○○○○

押印は不要となりました。今迄どおり押印して提出も可能です。

電話番号を忘れずに記入【２．管理者】【イ．氏名のフリガナ】【ロ．氏名】

所有者に同じ

定期調査報告書と整合【ハ．郵便番号】【ニ．住所】【ホ．電話番号】【３．報告対象建築物】【イ．所在地】

刈谷市東陽一丁目１番【ロ．名称のフリガナ】 ｱ ｲ ﾁ ｶ ﾝ ｺ ｳ ﾎ ﾃ ﾙ【ハ．名称】

愛知観光ホテル【ニ．用途】

ホテル

地名地番又は住居表示で記入【４．検査による指摘の概要】■要是正の指摘あり（□既存不適格） □指摘なし
※受付欄
年
第
係員氏名

※特記欄
月

日
号

第二面の６欄の【イ】と同じ※整理番号欄
他の報告書の様に【ロ．指摘の概要】を記入する欄がない
ことに注意してください。
チェックボックスをマークするだけでよい。

8

防火設備の状況等

わざわざ西暦に直して記入する （第二面）
必要はありません。

【１．建築物の概要】【イ．階数】

地上７階

地下【ロ．建築面積】

565.48㎡【ハ．延べ面積】

4,569.79㎡

１階

不明の場合はその旨を記入する

指定確認検査機関の場合は機関名称を記入する。

【２．確認済証交付年月日等】【イ．確認済証交付年月日】【ロ．確認済証交付者】【３．検査日等】

既存不適格の判定が必要に□建築主事 ■指定確認検査機関（愛知県建築住宅センター）【ハ．検査済証交付年月日】【ニ．検査済証交付者】

平成 17 年 12 月 12 日 第 H17 確認建築愛建住ｾ 20888 号なるため年月

平成 18 年 10 月 30 日 第 H17 確済建築愛建住ｾ 20888 号までは記入する□建築主事 ■指定確認検査機関（愛知県建築住宅センター）

初年度の報告は記入不要【イ．今回の検査】

令和○○年 10月 20 日実施

初年度

初年度の場合記入【ロ．前回の検査】■実施（令和○○年 ９月 10 日報告） □未実施
【ハ．前回の検査に関する書類の写し】■有 □無昨年度の検査が実施されていな
い場合は未実施にマークする。
(報告周期が２回目以降の場合)【４．防火設備の検査者】（代表となる検査者）【イ．資格】（ 一級 ）建築士（

防火設備検査員

大臣）登録第12345678 号

第号【ロ．氏名のフリガナ】 ﾔﾏﾀﾞ ﾀﾛｳ【ハ．氏名】

山田 太郎【ニ．勤務先】

山田建設一級建築士事務所（ 一級 ）建築士事務所（ 愛知県 ）知事登録第 (い)05-54321 号【ホ．郵便番号】

460-0008【へ．所在地】

名古屋市中区栄四丁目３番26号【ト．電話番号】

052-264-4053（その他の検査者）【イ．資格】（）建築士（

防火設備検査員）登録第号

第 B12345678 号【ロ．氏名のフリガナ】ｶﾜﾑﾗ ｼﾞﾛｳ
【ハ．氏名】

河村 次郎【ニ．勤務先】

山田建設株式会社（）建築士事務所（【ホ．郵便番号】

460-0008【へ．所在地】

名古屋市中区栄四丁目３番26号【ト．電話番号】

052-746-9111

9）知事登録第号

【５．防火設備の概要】

適用がない場合【イ】欄は記入しません。
認定等概要書には適用がない旨を記入し添付をしてください。

【イ．避難安全検証法等の適用】
R02.04
追加□区画避難安全検証法（階） ■階避難安全検証法 （□全館避難安全検証法【ロ．防火設備】
■防火扉（

○○ 階）

□その他（

）

箇所数は、補足説明①を参照して記入してください。

15 枚）□耐火クロススクリーン（□その他（■防火シャッター（

１ 枚）枚） □ドレンチャー （台）

要是正の場合には、防火区画の種類を明記する。
他の定期報告の様に検査項目は記入しないので注意してください。既存不適格は補足説明②を参照

台）【６．防火設備の検査の状況】【イ．指摘の内容】■要是正の指摘あり（□既存不適格） □指摘なし【ロ．指摘の概要】

竪穴区画 兼 面積区画、異種用途区画【ハ．改善予定の有無】■有（令和○○年 ４月に改善予定） □無【７．防火設備の不具合の発生状況】【イ．不具合】

最も早い年月を記入する■有 □無【ロ．不具合記録】■有 □無【ハ．改善の状況】■実施済 □改善予定（

年 月に改善予定）【８．備考】
今回より所有者、管理者が変更となった。

所有者、管理者、建物名称等に変更がある場合に記入する。
★法人名に変更はなく、役職名や氏名のみの変更の場合は、変更届出書の提出は不要となりますが、報告書と概要書の備考欄にその旨を記入してください。

10

□予定なし

（第三面）
概要書 第一面【５】欄へ概要を記載

防火設備に係る不具合の状況
不具合を
把 握 し た 不具合の概要考えられる原因年月
令和○○年 防火扉のぐらつき改善（予定）
年月

丁番の固定ビスに緩みが 令和○○年９月○○月 （竪穴区画 兼 面積区画） あるに改善済み

改善措置の概要等

固定ビスを締付

改善予定なしの場合の例

令和○○年 防火扉のぐらつき

丁番の固定ビスに緩みが○○月 （竪穴区画 兼 面積区画） ある―

模様替えを計画中．．．．．
報告書 第三面は、第二面【６．防火設備の検査の状況】で指摘される以外のものについて記入する。前回検査時以降の不具合等を把握していない場合は、（第三面）は省略できる。
「不具合」とは．
．．
前回の検査調査報告以降に所有者・管理者からヒアリングにより把握した防火設備等の異常動作等、防火設備等の状態変化に起因するもの。

11

補足説明①：防火扉・防火シャッターの数え方

防火扉で両開き親子開き又は折れ戸の場合はセットで１枚と数えてください。二重折れ戸も１枚と数えてください。
防火扉

両開き又は親子開き

二重折れ戸

防火扉×１枚防火扉×１枚納まり枚数



防火シャッターで袖扉連動式や中柱収納式の場合は１つの防火設備とみなされますが、防火シャッ
ターと袖扉（防火扉）はそれぞれ別に数えてください。

防火シャッター

袖扉連動式

中柱収納式

納まり

枚数

防火シャッター×１枚

防火シャッター×１枚

防火扉×２枚袖扉連動式で、袖扉（防火扉）に不具合があり閉鎖せず、防火シャッターが降下できない場合は、防火扉、防火シャッターの両方が要是正となります。

12

補足説明②：報告書 第二面【６．防火設備の検査の状況】の記入について

各検査項目について、検査項目で検査結果の指摘の内容が全て既存不適格の指摘の場合は、下のようにマークして指摘の概要は記入しない。

【６．防火設備の検査の状況】【イ．指摘の内容】■要是正の指摘あり（■既存不適格） □指摘なし【ロ．指摘の概要】

既存不適格についての記載は不要【ハ．改善予定の有無】■有（令和○○年○○月に改善予定） □無【ハ．改善予定の有無】は改善予定が有れば記入し、無しの場合 ■無 にマークする。

13

適 用 が 無 い 場 合 で も【 必 ず 添 付 し て く だ さ い 】
愛知県、豊橋市、豊田市、岡崎市、大臣認定及び各種検証法
一宮市、春日井市
１．認定及び各種検証法の適用状況に添付が必要① 旧建築基準法第 38 条

認定等概要書（１）

適用・緩和条項

（２）

認定の概要

による認定

適用なし

② 避難上の安全の検証を行う建築物の階に対する基準の適用（階避難安全検証法）
令第 129 条第３項

適用が無い場合は、適用なしと記入してください。

（３）

認定書等の書類が保管されているか。

（４）

認定時の状況が適法な状態に維持管理されているか。

（１）

適用階

（２）

適用除外の条項（□ 有 ・ □無○○階）

令第 119 条
令第 120 条
令第 126 条の２、令第 126 条の３（３）

検証法の概要

廊下の幅
直通階段までの歩行距離
排煙設備の設置（４）

検証法の適用に関する書類が保管されているか。

■ 有 ・ □ 無（５）

基準適用時の状況が適法な状態に維持管理されているか。

良好に維持管理されている③ 避難上の安全の検証を（１）

適用除外の条項（２）

検証法の概要行う建築物に対する基準の適用（全館避難安全検証法）
令第 129 条の２
第４項

適用なし

備考

適用が無い場合は、適用なしと記入してください。

（３）

検証法の適用に関する書類が保管されているか。

□ 有 ・ □

（４）

基準適用時の状況が適法な状態に維持管理されているか。

無

１

用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

２

適用を受けている条項、場所、建築設備等の内容、維持管理の状況等を詳細に記入すること。

ダウンロードはここから
https://www.pref.aichi.jp/kenchikushido/08youshiki/01kenchikukijun/07teiki_kensa/01kenchiku
setubi/ninnteikeikakugaiyousho.doc

14

第３号様式名古屋市に添付が必要

防 火 設 備 定 期 検 査 票

１．前回の指摘の改善状況
検査項目

（1）防

火

未改善

改善済

扉

改善済みの状況〇

予備電源のバッテリーを交換した〇

予備電源のバッテリーを交換した

未改善項目は検査結果表の特記事項に記入をお願いします。

（2）防火シャッター

前回指摘事項について・改善された場合は「改善済」へ○印を付し、その内容を「改善済の状況欄」
へ記〇
入してください。
・未改善の場合は「未改善欄」へ○印を付し、その内容を「検査結果表、(特記事項欄も含む)」へ記入してください。

（3）耐火クロススクリーン（4）ドレンチャー等（5）その他（）

２．防火設備の種類
種

類

防火設備
設 備 の 有 無

常時閉鎖式を除く防火扉〇

防火シャッター

〇

耐火クロス
スクリーン
〇

ドレンチャー

その他（

該当の設備に、○印を付けてください。

３．性能検証法等の概要（１）適用除外の条項

区画避難安全検証法、(2)検証法等の概要
階避難安全検証法、

令第 119 条

廊下の幅全館避難安全検証法、

令第 120 条

法第 38 条の規定による認定等が直通階段までの距離令第 126 条の 2、令第 126 条の 3排煙設備の設置ある場合に記入してください。

(3)検証法等の適用に関する書類の保管状況■保管している・□保管していない

備考 用紙の大きさは日本産業規格 A4 とする。

15）

別記第一号（A4)
検査結果表
（防火扉）
氏 名
当該検査に関与した
検査者

検査者番号

山田 太郎

代表となる検査者

１

川村 次郎

その他の検査者

２
検査結果欄の３列は空欄ができないように欄を全て埋める

検査項目及び検査方法並びに判定基準の解説については「防火設備定期検査業務基準」により行う。
監修 国土交通省住宅局建築指導課
発行：一般財団法人 日本建築防災協会番号

検 査 項 目

(3)

検査事項

指摘

設置場所の周囲状況
防火扉

閉鎖の障害となる物品の放置の状況
扉の取付けの状況

扉、枠及び金物

目視または触診により確認する

２

―

○

―

２

スイッチ類及び表示灯の状況

○

―

―

２

結線接続の状況

○

―

―

２

接地の状況

○

―

―

２

予備電源への切り替えの状況

○

―

―

２

劣化及び損傷の状況

○

―

―

２

容量の状況

○

―

―

２

設置の状況

○

―

再ロック防止機構の作動の状況○―

防火扉の閉鎖の状況―○

防火区画の形成の状況

―

○

(7)

温度ヒューズ装置

設置の状況

(15)
(16)
(17)

総合的な作動の状況

上記以外の検査項目
特定行政庁の指定する項目は
現在ありません。
この欄は使用しない。

特記事項
番号

１

―

感知の状況

自動閉鎖装置――知器及び熱感知器

(14)

―

○

(6)

(13)

○

１

感知器には消防法令に基づくものと兼用されたものがあるので連携検査も可能

連動機構用予備電源

１

―

設置位置

(12)

―

○

煙感知器、熱煙複合式感

(11)

―

―

(5)

連動機構

○

１

作動の状況

連動制御器

(17)の点検が行―
２
われるものを除―２
く全ての防火扉
が対象

―

１

―

１

一の感知器からの作動信号により、竪穴区画を形成する複数の防火扉が作動し正常に閉鎖すること及び、その作動による竪穴区画の形成状
況を確認する。
また、一斉作動する竪穴区画が複数ある場合は、当該区画のうち一以上（前回の点検とは異なる区画）を対象として分割検査も可であるが、数年以内で全数完了することが望ましい。

（注意）⑪⑫⑬を参照
要是正の全項目および特記すべき事項を記入する。
既存不適格を除く要是正箇所については、当該部分の写真を撮影する。

検査項目

番号

―

危害防止装置

(9)

不適格

検査者

○

(4)

(10)

既 存

―

扉、枠及び金物の劣化及び損傷の状況
運動エネルギー確認、閉鎖力測定
消防法に基づくものではない。

(8)

担当

要是正

なし

(1)
(2)

検査結果

指摘の具体的内容等必ず記入する

改善の具体的内容等

改善（予定）
年月(３)

扉、枠及び金物

扉枠が歪んで扉が床にこすれる扉枠の取替えが必要である

○○年４月

(４)

扉、枠及び金物運動ｴﾈﾙｷﾞｰが 10Ｊを超えているDC の調整が必要である

○○年５月

(６)

煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器

適正な時間内に感知しない

感知器の取替えが必要である

○○年６月

(16)

総合的な作動の状況

防火扉が適正に閉鎖しない

防火扉の調整が必要である

○○年４月

(17)

総合的な作動の状況

一斉作動後に竪穴区画が形成できない

扉枠の取替えが必要である

○○年４月

16

（注意）
①

この書類は、建築物ごとに作成してください。

②

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

③「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第 36 の８様式第二面４欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。
当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。

④

該当しない検査項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。

⑤「検査結果」欄は、別表（い）欄に掲げる各検査項目ごとに記入してください。

⑥ 「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表（い）欄に掲げる検査項目について同表（ろ）欄に掲
げる検査事項のいずれかが同表（に）欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。
⑦「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。

⑧「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。

⑨「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。

⑩ 「上記以外の検査項目」欄は、第１ただし書の規定により特定行政庁が検査項目を追加したときに、
当該検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。また、第１第２項の規定により同項に規定する図書等に検査の方法が記載されている場合に、当該図書等に記載されている検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合
は、この欄を削除して構いません。
⑪ 「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目の番号、検査項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）
年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。
⑫

各階平面図を別添１の様式に従い添付し、防火扉の設置されている箇所及び指摘(特記すべき事項を含む）のあった箇所を明記してください。なお、別添１の様式は別記第二号、別記第三号又は別記
第四号の各々の別添１の様式に記載すべき事項を合わせて記載することとして構いません。

⑬

要是正とされた検査項目（既存不適格の場合を除く。）については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添２の様式に従い添付するとともに、撮影した写真の位置を別添１の様式に明記してください。

17

別記第二号（A4)

検査結果表（防火シャッター）
氏 名

当該検査に関与した検査者代表となる検査者
その他の検査者

検査者番号

山田 太郎

１

川村 次郎

２

検査項目及び検査方法並びに判定基準の解説については「防火設備定期検査業務基準」により行う。
監修 国土交通省住宅局建築指導課
発行：一般財団法人 日本建築防災協会番号

検 査 項 目設置場所の周囲状況(2)

網掛け項目は日常的に開閉す
る防火シャッターのみ記入

(3)

(7)
(8)

既 存
不適格

検査者
番号

―

○

―

１

○

―

―

１

スラット及び座板の劣化等の状況

○

―

―

１

吊り元の劣化及び損傷並びに固定の状況

○

―

―

１

劣化及び損傷の状況

○

―

―

１

劣化及び損傷の状況

○

―

―

１

危害防止用連動中継器の配線の状況

―

○

―

１

危害防止装置用予備電源の劣化及び損傷の状況

―

○

―

１

危害防止装置用予備電源の容量の状況

―

○

―

１

座板感知部の劣化及び損傷並びに作動の状況

―

○

―

１

―

○

―

１

閉鎖の障害となる物品の放置の状況
軸受け部のブラケット、巻取りシャフト及び開閉機の取付けの状況※
スプロケットの設置の状況※

駆動装置

(4)

(6)

指摘

担当

要是正

なし

(1)

(5)

検査事項

検査結果

軸受け部のブラケット、ベアリング及びスプロケット又はロープ車の劣化及び損傷の状況※

防
火
シ
タ

ローラチェーン又はワイヤーロープの劣化及び
損傷の状況
カーテン部
ケース
ま ぐさ 及びガ イド レ

(9)

ール

(10)

危害防止装置(11)(12)

感知器には消防法令に基づくものと兼用されたものがあるので連携検査も可能

(13)
(14)

作動の状況

運動エネルギー確認、閉鎖力測定
消防法に基づくものではない。

(15)

煙感知器、熱煙複合式

設置位置

○

―

―

２

(16)

感知器及び熱感知器

感知の状況

○

―

―

２

(17)

温度ヒューズ装置

設置の状況
スイッチ類及び表示灯の状況○―号により、竪穴区画を形―
２

結線接続の状況○―が作動し正常に閉鎖する
―
２

接地の状況

○

―る竪穴区画の形成状況を―
２○―確認する。
―

２

１

(18)
(19)
(20)
(21)

連
動
機
構

連動制御器

一の感知器からの作動信予備電源への切り替えの状況(27)の点検が行われるものを除
く全ての防火ｼｬｯﾀｰが対象成する複数の防火ｼｬｯﾀｰ
こと及び、その作動によ(24)

自動閉鎖装置

設置の状況

○

(25)

手動閉鎖装置設置の状況○

また、一斉作動する竪穴―区画が複数ある場合は、―
２
当該区画のうち一以上―（前回の点検とは異なる―２区画）を対象として分割―検査も可であるが、数年―２以内で全数完了すること―が望ましい。
―
２

防火シャッターの閉鎖の状況

―

○

(22)
(23)

(26)
(27)

連動機構用予備電源

総合的な作動の状況

劣化及び損傷の状況
容量の状況

防火区画の形成の状況

18

○
○

―

上記以外の検査項目
特定行政庁の指定する項目は現在ありません。
この欄は使用しない。

特記事項必ず記入する

番号

検査項目

(１)

設置場所の周囲状況(10)~(14) 危害防止装置(26)

総合的な作動の状況

指摘の具体的内容等

改善の具体的内容等

改善（予定）
年月

ｼｬｯﾀｰ降下に障害となる物品がある

撤去が必要

○○年４月

危害防止装置が未装着

危害防止装置の装着をする○○年７月

防火ｼｬｯﾀｰが閉鎖途中で停止

防火ｼｬｯﾀｰの調整が必要○○年７月（注意）⑫⑬⑭を参照
要是正の全項目および特記すべき事項を記入する。
既存不適格を除く要是正箇所については、当該部分の写真を撮影する。

（注意）① この書類は、建築物ごとに作成してください。
② 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
③ 「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第 36 の８様式第二面４欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合
は、その他の検査者欄は削除して構いません。
④ 該当しない検査項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。
⑤ 「検査結果」欄は、別表（い）欄に掲げる各検査項目ごとに記入してください。
⑥ 「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表（い）欄に掲げる検査項目について同表（ろ）欄に掲げる検査事項のいずれかが同表（に）欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。
⑦ 「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。
⑧ 「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものである
ことが確認されたときは、○印を記入してください。
⑨ 「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。
⑩ ※欄は、日常的に開閉するものについてのみ記入してください。
⑪ 「上記以外の検査項目」欄は、第１ただし書の規定により特定行政庁が検査項目を追加したときに、当該検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。また、第１第２項の規定により同項に規定する図書等に検査の方法が記載されている場合に、当該図書等に記載されている検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。なお、
これらの項目がない場合は、この欄を削除して構いません。
⑫ 「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目の番号、検査項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した
場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。
⑬ 各階平面図を別添１の様式に従い添付し、防火シャッターの設置されている箇所及び指摘(特記すべき事項を含む）のあった箇所を明記してください。なお、別添１の様式は別記第一号、別記第三号又は別記第四号の各々の別添１の様式に記載すべき事項を合わせて記載することとして構いません。
⑭ 要是正とされた検査項目（既存不適格の場合を除く。）については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添２の様式に従い添付するとともに、撮影した写真の位置を別添１の様式に明記してください。

19

別記第三号（A4)
検査結果表（耐火クロススクリーン）氏 名
当該検査に関与した検査者代表となる検査者
その他の検査者

検査者番号

山田 太郎

１

川村 次郎

２

検査項目及び検査方法並びに判定基準の解説については「防火設備定期検査業務基準」により行う。
監修 国土交通省住宅局建築指導課
発行：一般財団法人 日本建築防災協会番号

検 査 項 目

検査事項

検査結果
指摘

既 存

なし
設置場所の周囲状況

閉鎖の障害となる物品の放置の状況

○

―

(2)

駆動装置

ローラチェーンの劣化及び損傷の状況

○

―

カーテン部

耐火クロス及び座板の劣化及び損傷の状況―○

吊り元の劣化及び損傷並びに固定の状況

○

―

ケース

劣化及び損傷の状況○

まぐさ及びガイドレール

劣化及び損傷の状況

危害防止装置

危害防止用連動中継器の配線の状況

(7)

耐
火
ク
ロ
ス
ス
ク
リ

(8)

ン

(4)
(5)
(6)

検査者
番号

不適格

(1)
(3)

担当

要是正

―

１

―

１

―

バランス型の場合は危害防止装置として―
１
閉鎖力を測定します。
―
１
結果は(11)
に記入し
ます。
―
１
バランス型の記入例

○

―

―

１

運動エネルギー確認、閉鎖力測定
消防法に基づくものではない。

○

―

―

１

感知器には消防法令に基づくものと兼用されたものがあるので連携検査も可能

○

―

―

２

○

―

―

２

危害防止装置用予備電源の劣化及び損傷の状況(9)

危害防止装置用予備電源の容量の状況(10)

座板感知部の劣化及び損傷並びに作動の状況

(11)

作動の状況

(12)

煙感知器、熱煙複合式感

設置位置

(13)

知器及び熱感知器

感知の状況

(14)

連動制御器

スイッチ類及び表示灯の状況

○

―

―

２

結線接続の状況

○

―

―

２

接地の状況

○

―

―

２

予備電源への切り替えの状況

○

―

―

２

劣化及び損傷の状況

○

―

―

２

容量の状況

○

―
―
２
(23)の点検が行

(15)
(16)
(17)

連
動
機
構

(18)

連動機構用予備電源(19)

われるものを除(20)

自動閉鎖装置

設置の状況

○

―
―
２
く全ての耐火ｸﾛ(21)

手動閉鎖装置

設置の状況

○

―

ｽｽｸﾘｰﾝが対象

―

２

(22)

総合的な作動の状況

耐火クロススクリーンの閉鎖の状況

○

―

―

１

(23)

防火区画の形成の状況

上記以外の検査項目
特定行政庁の指定する項目は現在ありません。
この欄は使用しません。

一の感知器からの作動信号により、竪穴区画を形成する複数の耐火ｸﾛｽｽｸﾘｰﾝが作動し正常に閉鎖すること及び、その作動による竪穴区画の形成状況を確認する。
また、一斉作動する竪穴区画が複数ある場合は、当該区画のうち一以上（前回の点検とは異なる区画）を対象として分割検査も可であるが、数年以内で全数完了することが望
ましい。

特記事項
番号

検査項目

指摘の具体的内容等

20

改善の具体的内容等

改善（予定）
年月（3） カーテン部

耐火クロスに亀裂があり、裏面まで貫耐火クロス取替え

通している。

○○年○月
必ず記入する（注意）⑪⑫⑬を参照
要是正の全項目および特記すべき事項を記入する。
既存不適格を除く要是正箇所については、当該部分の写真を撮影する。

（注意）①

この書類は、建築物ごとに作成してください。

②

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

③「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第 36 の８様式第二面４欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。
当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。

④

該当しない検査項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。

⑤「検査結果」欄は、別表（い）欄に掲げる各検査項目ごとに記入してください。

⑥ 「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表（い）欄に掲げる検査項目について同表（ろ）欄に掲
げる検査事項のいずれかが同表（に）欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。
⑦「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。

⑧「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。

⑨「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。

⑩ 「上記以外の検査項目」欄は、第１ただし書の規定により特定行政庁が検査項目を追加したときに、
当該検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。また、第１第２項の規定により同項に規定する図書等に検査の方法が記載されている場合に、当該図書等に記載されている検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合
は、この欄を削除して構いません。
⑪ 「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目の番号、検査項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）
年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。
⑫

各階平面図を別添１の様式に従い添付し、耐火クロススクリーンの設置されている箇所及び指摘(特記すべき事項を含む）のあった箇所を明記してください。なお、別添１の様式は別記第一号、別記第二号又は別記第四号の各々の別添１の様式に記載すべき事項を合わせて記載することとして構
いません。

⑬

要是正とされた検査項目（既存不適格の場合を除く。）については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添２の様式に従い添付するとともに、撮影した写真の位置を別添１の様式に明記してください。

21

別記第四号（A4)
検査結果表（ドレンチャーその他の水幕を形成する防火設備）
当該検査に関与し
た検査者

番
号

氏 名

検査者番号

代表となる検査者○○ ○○１

その他の検査者△△ △△２

検査項目及び検査方法並びに判定基準の解説については「防火設備定期検査業務基準」により行う。
監修 国土交通省住宅局建築指導課
発行：一般財団法人 日本建築防災協会

検 査 項 目

検査事項

検査結果
指摘
なし

(1)

設置場所の周囲状況

作動の障害となる物品の放置の状況

(2)

散水ヘッド

散水ヘッドの設置の状況

(3)

開閉弁

開閉弁の状況

(4)

排水設備

排水の状況

(5)

水源

貯水槽の劣化及び損傷、水質並びに水量の状況

(6)
(7)
(8)
(9)
(10)

ド
レ
ン
チ

加圧送水装置

結線接続の状況
接地の状況

等

ポンプ及び電動機の状況
加圧送水装置用予備電源の劣化及び損傷の状況(13)

加圧送水装置用予備電源の容量の状況
圧力計、呼水槽、起動用圧力スイッチ等の付属

(14)

装置の状況

(15)

煙感知器、熱煙複合式感

設置位置

(16)

知器及び熱感知器

感知の状況

(17)

制御盤

スイッチ類及び表示灯の状況

(21)

番号

ポンプ制御盤のスイッチ類及び表示灯の状況

(12)

(20)

不適格

検査者

給水装置の状況

加圧送水装置用予備電源への切り替えの状況

(19)

既 存

担当

放水し排水状況を確認す
るが、放水できない場合は放水せず、排水溝のつまり等を確認する。

(11)

(18)

要是正

感知器には消防法令に基づくものと兼用されたものがあるので連携検査も可能

結線接続の状況

連
動
機
構

接地の状況
予備電源への切り替えの状況
連動機構用予備電源(22)

劣化及び損傷の状況
容量の状況

(23)

自動作動装置

設置の状況

(24)

手動作動装置

設置の状況

(25)

総合的な作動の状況(26)(26)の点検が行われるものを除
く全てのドレン
チャー等が対象

ドレンチャー等の作動の状況
防火区画の形成の状況

上記以外の検査項目
特定行政庁の指定する項目は現在ありません。
この欄は使用しません。

22

一の感知器からの作動信号により、竪穴区画を形成する
複数のドレンチャー等が作動し正常に閉鎖すること及び、その作動による竪穴区画の形成状況を確認する。
また、一斉作動する竪穴区画が複数ある場合は、当該区画のうち一以上（前回の点検とは異なる区画）を対象として分割検査も可であるが、数年以内で全数完了することが望ましい。

特記事項
番号

検査項目

指摘の具体的内容等

改善の具体的内容等

改善（予定）
年月○○年○月（注意）⑪⑫⑬を参照
要是正の全項目および特記すべき事項を記入する。
既存不適格を除く要是正箇所については、当該部分の写真を撮影する。

必ず記入する（注意）① この書類は、建築物ごとに作成してください。
② 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
③ 「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第 36 の８様式第二面４欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。
④ 該当しない検査項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。
⑤ 「検査結果」欄は、別表（い）欄に掲げる各検査項目ごとに記入してください。
⑥ 「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表（い）欄に掲げる検査項目について同表（ろ）欄に掲げる検査事
項のいずれかが同表（に）欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。
⑦ 「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。
⑧ 「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。
⑨ 「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。
⑩ 「上記以外の検査項目」欄は、第１ただし書の規定により特定行政庁が検査項目を追加したときに、当該検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。また、第１第２項の規定により同項に規定する図書等に検査の方法が記載されている場合に、当該図書等に記載されている検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、この欄を削除して構いません。
⑪ 「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目の番号、検査項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。
⑫ 各階平面図を別添１の様式に従い添付し、ドレンチャーその他の水幕を形成する防火設備の設置されている箇所及び指摘(特記すべき事項を含む）のあった箇所を明記してください。なお、別添１の様式は別記第一号、別記第二号又は別記第三号の各々の別添１の様式に記載すべき事項を合わせて記載することとして構いません。
⑬ 要是正とされた検査項目（既存不適格の場合を除く。）については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添
２の様式に従い添付するとともに、撮影した写真の位置を別添１の様式に明記してください。

23

別添２様式（Ａ４）

関係写真
部位

番号

調査、建築設備、防火設備で様式が異なります。各々所定の様式を使用
してください。

検査項目等

防火扉(６)

検査結果
■要是正

感知の状況

検査結果表の検査項目番号を記入する。
扉、シャッター、耐火クロススクリーン、
ドレンチャーで番号が重複するので、どの防火設備の何番という具合に、判別できるよう記入してください。

□その他

特記事項

（その他特記事項）

写真番号①

図面にも記入する

適正な時間内に感知しないため感知器の取替えが必要

写真貼付（注意）事項①④を参照
その他特記すべき事項は、必要に応じて作成してください。その場合は、その他にマークし、この記入欄も（その他特記事項）と記入します。

特記すべき事項、特記すべき既存不適格は、必要に応じ作成する。

その他特記すべき事項は、検査結果表の特記事項に記入が必要です。

部位

番号

検査項目等

防火扉(３)(16)

検査結果
■要是正

防火扉の閉鎖の状況

□その他

特記事項

写真番号②⑦

図面にも記入する

防火扉が適正に閉鎖しないため、一斉作動後に竪穴区画が形成できない。
写真貼付

特記すべき事項、特記すべき既存不適格は、必要に応じ作成する。

（注意）①

この書類は、検査の結果「要是正」かつ「既存不適格」ではない項目等について作成してください。また、「既存不適格」及び「指摘なし」の項目等についても、特記すべき事項があれば、必要に応じて作成してください。
「要是正」の項目等がない場合は、この書類は省略しても構いません。

↑特記事項欄に（既存不適格）（指摘なし）と記入して作成してください②

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

③「部位」欄の「番号」、「検査項目等」は、それぞれ別記第一号様式から第四号様式の番号、検査項目等に対応したものを記入して

ください。
④

「検査結果」欄は、検査の結果、要是正の指摘があった場合は「要是正」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、それ以外の場合で特記すべき事項がある場合は「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑤

写真は、当該部位の外観の状況が確認できるように撮影したものを添付してください。

24

令和６年６月