Therapieeinleitung mit Methylphenidat - Dosisfindung
Dr. Ulrich Kohns – Kinder- und Jugendarzt / Psychotherapeut
1. Grundlagen der Arzneimitteltherapie der Aufmerksamkeitsdefizitstörung ADHS
Weltweite Untersuchungen haben bei der ADHS strukturelle und funktionelle Störungen in Hirnregionen nachgewiesen, deren Funktion von Dopamin abhängig ist. Dabei scheint es sich in der Regel um
eine verzögerte Hirnreifeentwicklung zu handeln. Vornehmlich genetische Faktoren oder im Einzelfall
erworbene Hirnschädigungen sind Auslöser für die ADHS typischen Störungen verschiedener, automatisierter Hirnfunktionen, z. B.
•••

bei der Aufnahme, Verarbeitung und Beantwortung sensorischer (Wahrnehmungs-)Informationen,
bei der automatisierten Selbstregulation von Motorik, Impulsivität, Aufmerksamkeit, Gefühlen und Motivation und
bei der Planung, Ausführung, Kontrolle und Änderung von Handlungen.

Nach Jahrzehnten Forschung ist das Wissen um die Wirkung von Methylphenidat (MPH) gesichert:
MPH wirkt dopaminagonistisch, d. h. es erhöht an Nervenkontaktstellen die Dopamin-Konzentration,indem es die überhöhte Wiederaufnahme des frei gesetzten Dopamins an Nervenkontaktstellen vermindert. Amfetamin wirkt zusätzlich durch vermehrte Freisetzung von MPH.
Die Erfahrungen guter Wirksamkeit von MPH in der Therapie der ADHS sind weltweit übereinstimmend durch tausende Anwendungsstudien sehr gut belegt. Die Behandlung mit MPH und/oder Amfetamin gehört zum Standard in weltweiten Leitlinien zur ADHS.
Die ADHS wird durch eine sorgfältige und umfassende Exploration, durch Eigen- und Fremdbeobachtungen sowie durch Ausschluss anderer Störungen, die mit Hyperaktivität, Impulsivität, Aufmerksamkeitsstörung und/oder Störung der Emotions- und Motivationsregulierung einhergehen können, diagnostiziert.
Nach Aufklärung betroffener Patienten, beteiligter Eltern und Bezugspersonen (Psychoedukation) ist
bei vielen Patienten die Behandlung durch eine Psychopharmakotherapie mit Psychostimulanzien wie
MPH oder Amfetamin notwendig - soweit andere Gründe dies nicht ausschließen.
Gründe zur Behandlung mit Psychostimulanzien
1. Vorliegen einer an Leitlinien orientierten Diagnose ADHS
2. Symptomausprägung mit mittel- bis schwergradigen Funktionsbeeinträchtigungen in mehreren
Lebensbereichen
3. Notwendigkeit unmittelbarer Behandlung, wenn die Funktionsbeeinträchtigungen nicht weiter zumutbar sind oder der Patient und/oder die Familie an Belastbarkeitsgrenzen stehen
4. Erfolglosigkeit nicht medikamentöser Therapien
5. Unzureichende Erfolge nicht medikamentöser Therapien über lange Zeit
6. Verhinderung des Entstehens oder Verbesserung bereits vorhandener, beeinträchtigender Begleitstörungen
7. Fehlende oder erschwerte Möglichkeiten für nicht medikamentöse Therapien

2. Dosisfindung mit Methylphenidat
Bei der Dosisfindung wird nach der notwendigen MPH-Einzeldosis gesucht, die zu angemessener
Symptomreduktion unmittelbar und länger anhaltend nach Einnahme von MPH als Tablette oder alsKapsel bzw. Dragee führt. Vor der Dosisfindung werden mit Eltern und Betroffenen konkrete, alltagsbezogene, zu verbessernde Zielsymptome in Hinblick auf Motorik, Impulsivität, Emotionsregulation,Motivation und Interaktion schriftlich festgelegt. Zusätzlich wird über mögliche Symptome einer zuhohen Dosierung oder nicht erwünschter Wirkungen aufgeklärt.
©Kohns2.1 Dosisfindung mit MPH nicht verzögert freisetzenden Tabletten:
Um die optimale Einzeldosis von MPH zu finden, wird eine Einzeldosis als MPH nicht verzögert freisetzende Tablette gegeben: beginnend mit ca. 0,2 mg/kg Körpergewicht (KG) - bei ADS eher 0,1 mg/kg
KG - 1-2mal täglich an 1-3 Tagen oder eine Woche lang.
Die erwartete Wirkung oder nicht gewollte Nebenwirkung setzt innerhalb von ca. dreißig Minuten
nach Einnahme ein und verschwindet in der Regel in der vierten Stunde.
Abhängig von gewünschten Veränderungen im Verhalten und in der Aufmerksamkeit sowie von nicht
eintretender unerwünschter Arzneimittelwirkungen folgt dann eine vorsichtige Aufdosierung der Einzeldosis um ca. 0,1 mg/kg KG in 1-2(3) Gaben täglich wieder über 1-3 Tage oder 1 Woche, bis eine als
optimal bewertete Wirkung ohne Nebenwirkungen erreicht wurde.
Beispiel:
25 kg KG – 5 mg Tablette MPH – Steigerung um 0,1 - 0,2 mg/kg KG bis zur meist üblichen maximalen
Dosis von 0,7 mg/kg KG
Die häufigste Erfolgsdosis liegt anfangs zwischen 0,4 - 0,6 mg/kg KG als Einzeldosis der MPH-Tablette.
Bei einer notwendigen Behandlung über den Tag müsste diese Einzeldosis wegen der kurzen Wirkdauer 2 - 3mal tägliche gegeben werden, um eine kontinuierliche, gleiche Wirkung über längere Zeitzu erzielen.
Ist zuhause eine ausreichende Symptomreduktion an mehr als 1-3 Tage erreicht, kann diese Dosierung in der Schulzeit gegeben werden. Rückmeldungen aus der Schule über positive Verhaltensänderungen oder Ausbleiben sonst bekannter, häufiger, negativer Rückmeldungen bestätigen die häuslichen Erfahrungen. Fehlen ausreichend positive Rückmeldungen ist eine Dosisanpassung zu erwägen.
Nachteile und Risiken:
Bei MPH-Gabe allein vor der Schule in der Initialtherapie wird die Beurteilung der Wirkung und derWirkdauer in eine außerfamiliäre Belastungssituation verlegt, die nicht sicher vorhersehbar, stundenoder tageweise wechselnd sein kann und von der Beurteilung durch verschiedene Personen abhängig
ist. Zudem ist die Kenntnis und Einstellung zur Therapie mit MPH bei den außerfamiliären Beurteilern
nicht immer bekannt oder vorhersehbar. Deren Interpretation der Hintergründe für das Verhalten desKindes, das Wissen um die ADHS-Ursachen und Folgen und ihre Einstellung zur MPH-Therapie kannbewusst oder unbewusst die Beurteilung der Therapieeffekte beeinflussen.
In Überforderungssituationen der Lehrer*innen in der Schule werden oft nicht erwünschte Arzneimittelwirkungen oder Symptome einer Unter- oder Überdosierung nicht erkannt oder fehlinterpretiert.
Das unter MPH-Einnahme sich in Einzelfällen anfangs „anders“ empfindende Kind bleibt in solch einer
Situation ohne elterliche Begleitung und Hilfe.
Die Beurteilung der Wirkung der MPH-Therapie darf nicht allein von der Situation in der Schule abhängig sein. Es ist notwendig, dass auch die Eltern bei täglicher MPH-Einnahme die Effekte der Behandlung an Wochenenden und in schulfreier Zeit selbst erleben und sich ihr eigenes Urteil über die Behandlungserfolge machen können.
Wegen der Abwesenheit vom Elternhaus täglich über viele Stunden und der Vermeidung einer Medikamentierung in der Schule sollte die Therapie nach Findung der Dosis mit ausreichender Symptomreduktion auf MPH-Präparate mit verzögerter Freisetzung von MPH umgestellt werden. Die dann notwendige Einzeldosis hängt vom Freisetzungsmodus und zeitlich prozentualer Verteilung der Freisetzung der verschiedenen MPH-Zubereitungen in Präparaten ab. Sie muss sorgfältig berechnet werden.
Entsprechend kann mit Amfetamin als Saft, Tablette oder Kapsel eine Dosisfindung erfolgen. Dabeiliegt die Einzeldosis/kg KG deutlich (bis zu Faktor 10) niedriger als bei MPH.
2.2 Dosisfindung mit MPH verzögert freisetzenden Kapseln/Dragees
Bei vielstündiger Abwesenheit vom Elternhaus und zur Vermeidung einer zweiten, außerfamiliären
Gabe wird die Gabe von MPH rasch und verzögert freisetzenden Präparaten (Retardpräparate) notwendig. Die „retardierten” MPH-Kapseln oder -Dragees setzen abhängig vom Präparat prozentual©Kohnsgleiche oder unterschiedliche Mengen MPH sofort und zu ab einem unterschiedlich späteren Zeitpunkt nach der Einnahme frei. Die optimal wirksame Einzeldosis kann ähnliche dem o. g. Verfahren
durch behutsame Dosissteigerungen alle drei Tage oder wöchentlich gefunden werden.
Der sofort freigesetzte Anteil MPH in den ersten ca. 4 Stunden sollte als Erstdosierung bei ca. 0,2
mg/kg KG liegen und abhängig von der Symptomreduktion vorsichtig aufdosiert werden - bis eine als
optimal bewertete Wirkung und Wirkdauer erzielt wurde.
Beispiel:
25 kg KG – 10 mg Kapsel ret. MPH mit jeweils 50% Freisetzung sofort und nach 3-4 Stunden – Steigerung um 0,2 mg/kg KG Einzeldosis MPH bis maximal 0,7 mg/kg KG.
Üblicherweise liegt die individuelle Erfolgsdosis dann zwischen 0,4 - 0,8 mg/kg KG als Einzeldosis. DieWirkdauer liegt individuell und abhängig vom Präparat zwischen 4 - 12 Stunden bei Einzelgabe. Siehängt von der MPH-Dosierung pro Kapsel oder Dragee, vom individuellen MPH-Bedarf zur Symptomreduktion und vom Bedarf notwendiger Symptomreduktion im Tagesverlauf ab. Üblicherweise sindabhängig vom jeweiligen MPH-Präparat im Einzelfall auch zwei Dosierungen über den Tag notwendig,
um eine gleichmäßige Wirkung zu haben.
Bei Berechnung der Einzeldosis muss der sofort freigesetzte MPH-Anteil zugrunde gelegt werden.
Gleichzeitig darf aber der nach 3-4 Stunden freigesetzte Anteil MPH nicht zur Überdosierung führen.
Dies kann durch Kombination einer MPH sofort freisetzenden Tablette mit einem sofort und späterMPH freisetzenden Präparats erreicht werden. Eine Dosiserhöhung allein zum Zweck längerer Wirkungsdauer kann zu Symptomen der Überdosierung führen.
Die Dosisfindung bei sofort oder verzögert frei gesetzten Amfetamin in Kapseln oder Tabletten ist entsprechend möglich.
2.3 Dosisfindung durch schnelle Methylphenidat-Aufdosierung
Die Beurteilung der Wirkung von MPH gehört gerade in der Phase einer Aufdosierung in die Verantwortung der Eltern, die von dem für die Therapie verantwortlichen, behandelnden Arzt umfassend
aufgeklärt, angeleitet und begleitet.
Bei akut notwendiger, schneller, „notfallmäßiger“ Einstellung auf MPH wird seit Jahren oft eine andere Dosisfindung mit Erfolg praktiziert. Sie eignet sich auch, wenn eine unzureichende Wirksamkeit
der bisherigen MPH-Therapie angenommen werden muss oder eine Dosisanpassung überprüft werden soll.
An drei aufeinander folgenden Tagen wird möglichst zur gleichen Tageszeit - zum Beispiel freitags bis
sonntags - nach einer Mahlzeit morgens und/oder mittags eine ein- oder zweimalige Einzeldosis Methylphenidat als Tablette gegeben. Die jeweilige Dosierung orientiert sich unter Berücksichtigung derTablettendosis des MPH-Präparats am Körpergewicht:
1. Tag: 1-2 x ca. 0,2 mg/kg KG als Tablette,
2. Tag: 1-2 x ca. 0,4 mg/kg KG als Tablette,
3. Tag: 1-2 x ca. 0,5 mg/kg KG als Tablette.
Nach jeder Einzelgabe wird an allen drei Tagen eine möglichst gleiche „Problemsituation“ von 20-30
Minuten Dauer mit folgende „Herausforderungen“ geschaffen.

• Eine Stunde nach Einnahme:
Spielen eines „schwierigen“, meist abgelehnten und konfliktreichen Spiels wie ein Gesellschaftsspiel z.
B. Mensch-ärgere-dich-nicht, Kartenspiel, Würfelspiel, Mühle, Dame u. a.
• Zwei und/oder drei Stunden nach Einnahme:„Zumutung“ einer „schwierigen“, konfliktreichen Lern- oder Arbeitssituation z. B. an allen Tagen Abschreiben lassen und/oder Diktieren eines kurzen, an jedem Tag gleichen Textes ohne Korrektur,Rechnen gleicher Aufgaben ohne Korrektur und Vorlesen lassen eines an allen Tagen gleichen Textes.

©KohnsVom Alter abhängig sind Malen lassen eines Haus-Baum-Mensch-Bildes mit Buntstiften oder eine
Bau- oder Bastelaufgabe mit Lego o. ä. geeignet, dosisabhängige Effekte auf die Bildinhalte, Bildstruktur, Farbauswahl, Zeitdauer und Motivation zu erkennen. Ebenso kann eine dosisabhängige Änderungdes Schriftbildes, der Fehlerquantität und -qualität beobachtet werden, die Rückschlüsse auf die optimale MPH-Dosis erlauben.
In einem von den Eltern auszufüllenden Protokoll (Anlage) sollen folgende Fragen beantwortet werden:„Ab wann wurde das Verhalten des Kindes anders?“„Was wurde im Verhalten des Kindes anders?“„Wie lange blieb das Verhalten des Kindes anders?“
Die vorher festgelegte Dosissteigerung erfolgt nur, wenn keine unerwünschten Wirkungen festgestellt
wurden und ein nicht ausreichend Effekt der zuvor gegebenen Einzeldosis vorhanden war. Keine odereine langsamere Dosissteigerung erfolgt bei unerwünschten Wirkungen, die maximal vier Stunden
nach Einnahme vorhanden sein können.
Die in den Protokollen berichteten Rückmeldungen über die Verhaltensänderungen des Kindes innerhalb des drei- bis vierstündigen Wirkzeitraums sind bei ausreichend hoher MPH-Dosis ähnlich.
Verbesserung können beobachtet werden bei der- Informationsaufnahme, -verarbeitung und -beantwortung,- vorausschauenden Handlungsplanung und -ausführung,- inneren Motivation zur Anstrengung,- visuomotorischen, fein- oder grobmotorischen Fähigkeiten,- zielgerichteter Aufmerksamkeit und ihrer Dauer,- Reaktionen auf Ablenkungsreize und- Interaktion zwischen Eltern/Geschwister und Kind.
Bei ausreichender Dosierung tritt bei MPH-Präparate mit schneller MPH-Freisetzung üblicherweiseder Wirkeintritt nach ca. 15 - 30 Minuten nach Einnahme ein und hält bis drei oder vier Stunden nachder Einnahme an.
Unter Berücksichtigung der protokollierten Verhaltens- und Leistungsänderungen wird mit den Elterndie für eine ausreichende Symptomreduktion vorläufig optimale Einzeldosis bestimmt.
Sie wird in der Folgezeit abhängig von der Wirkdauer als Tablette 1-3mal täglich oder 1-2mal täglich
als Kapsel/Dragee mit Berücksichtigung der prozentualen Anteile schnell oder verzögert frei gesetzten
MPHs gegeben. So wird eine möglichst gleichmäßige Wirkung ohne Wirkungslücken über den Tag erreicht. Zur kontinuierlichen Behandlung über den Tag kann auch die Kombination von MPH-Kapsel/Dragee mit verzögerter Freisetzung und von MPH-Tabletten mit schneller Freisetzung sinnvollsein.
3. Ziele der Therapie mit Psychostimulanzien bei ADHS
Eine ausreichende Symptomverminderung gleichmäßig über den Tag und in mehreren Lebenssituationen kann durch MPH-Tabletten allein, MPH-Kapseln/Dragees allein oder die Kombination beider zur
Verbesserung der Lebensqualität führen.
Die medikamentöse Arzneimitteltherapie der ADHS darf sich nicht allein auf die Kernsymptome undLeistungsanforderungen beschränken. Das darüber hinaus gehende Therapieziel ist die Verminderungbzw. der Wegfall beeinträchtigender Funktionen und des damit einhergehenden Leidens. Erst dann ist
dem Patienten seine ihm mögliche Leistungsfähigkeit, Beziehungsfähigkeit und soziale Integration inund außerhalb der Familie möglich.
Ziel der Arzneimitteltherapie der ADHS ist
die Optimierung möglicher Fähigkeiten,sich altersentsprechend
und kontextbezogen den Alltagsanforderungen anpassen zu können.
©KohnsBeobachtungsprotokoll zur Dosisfindung für den Einsatz z. B. von Methylphenidat o. a.

Name …...............................

Medikament: ………………………………………….

Beobachter: selbst Mutter Vater
Protokollierung nach 0 - 6 (entsprechend Schulnoten oder 0 = keine/sehr gut – 6 = nur/ganz schlecht)

Datum: ……………….

Uhrzeit: …………………. Dosis: …………

Zeit nach MPH-Gabe:

Anmerkungen:nach nach nach nach nach
0,5 1
2
34vorher

Std.

Std.

Std.

Std.

Std.

Hyperaktivität/Impuls.
Aufmerksamkeit
Ablenkbarkeit
Schriftbild
Leistung / Fehler
Stimmung
Einlassen/Mitmachen

Datum: ……………….

Uhrzeit: …………………. Dosis: …………

Zeit nach MPH-Gabe:

Anmerkungen:nach nach nach nach nach
0,5 1
2
34vorher

Std.

Std.

Std.

Std.

Std.

Hyperaktivität/Impuls.
Aufmerksamkeit
Ablenkbarkeit
Schriftbild
Leistung / Fehler
Stimmung
Einlassen/Mitmachen©Kohns

Name …...............................

Datum: ……………….

Medikament: ………………………………………….

Uhrzeit: …………………. Dosis: …………

Zeit nach MPH-Gabe:

Anmerkungen:nach nach nach nach nach
0,5 1
2
34vorher

Std.

Std.

Std.

Std.

Std.

Hyperaktivität/Impuls.
Aufmerksamkeit
Ablenkbarkeit
Schriftbild
Leistung / Fehler
Stimmung
Einlassen/Mitmachen

Datum:

Uhrzeit:

Zeit nach MPH-Gabe:

Dosis:

Anmerkungen:nach nach nach nach nach
0,5 1234vorher

Std.

Std.

Std.

Std.

Std.

Hyperaktivität/Impuls.
Aufmerksamkeit
Ablenkbarkeit
Schriftbild
Leistung / Fehler
Stimmung
Einlassen/Mitmachen©Kohns