総説冠疾患誌 2006; 12: 75-81

虚血性僧帽弁閉鎖不全症に対する外科治療
岡田行功

Okada Y: Mitral valve repair for ischemic mitral regurgitation. J Jpn Coron Assoc 2006;
12; 75-81
る左室壁の dyskinesis によって僧帽弁閉鎖が妨げられる

I．は じ め に（incomplete mitral leaflet closure, IMLC）こ と を 報 告 し

心不全の原因疾患のうちで最も頻度の高いものは虚血性た3）．心エコー図検査の進歩，とくに 2D エコー図検査，そ心疾患である．心筋梗塞後の心不全では虚血性僧帽弁閉鎖

して最近の real-time 3D エコー図検査により IMR のメカ

1），不全（IMR）の合併が予後に大きく影響するとされ（図 1 ）ニズムが症例ごとに詳細に診断できるようになってきた．

心エコー図検査法の進歩によりそのメカニズムが明らかに

Otsuji らは羊の慢性実験モデルを用いて real-time 3D エされつつある．一方，虚血性心疾患に対する治療としてス

コー図検査法により IMR の発生メカニズムを検討し，僧テントを用いた冠動脈インターベンション（PCI）の普及，帽弁逆流量は前尖弁輪と両側乳頭筋の距離（tethering dis-バイパス術の領域では体外循環を用いない心拍動下冠動脈tance）の延長と大きく関係しており，とくに後内側乳頭筋バイパス術（OPCAB）が広く行われるようになり，IMRが さ ら に 内 側 後 方 へ と シ フ ト す る こ と で tethering dis-の診断と治療方針の決定に関して議論の多いところであtance が延長して IMR を生じると結論した4）．一方，Konoる．本稿では最近の IMR の診断，手術適応，手術方法とそら は 左 室 の 形 態，楕 円 形 か 球 形 か に 注 目 し て 左 室 のの成績について述べることとする．

sphericity が重要な要素であると報告している5）．Kwan，
Watanabe らは最近の real-time 3D エコー図検査を駆使しII．IMR のメカニズムて，IMR では僧帽弁の形態が非対称となっていることや，心筋梗塞後の IMR 発生頻度の報告をみると，左室造影弁輪のサドルシェイプが平坦になり弁葉が左室側に tent-の時代で中等度以上の IMR 発生が 3％ であったとされてing を形成していることを明瞭に示した6, 7）．この方法によいる．最近の優れた心エコー図検査を用いれば，左室造影れば，各症例の tenting の程度や，tenting を生じているメよりももう少し高い頻度で有意の IMR が診断されるであ

カニズム，逆流弁口部位や面積も同時に解析ができ，今ろう．

後の外科治療方法の選択に効果をもたらすものと期待さ

IMR は，機械的合併症である乳頭筋断裂による急性左心れる．

不全タイプから，梗塞後慢性期の左室リモデリングによっ

III．僧帽弁閉鎖不全の重症度て生じる慢性心不全タイプのものまでがある．IMR のメ
カニズムは表 1 に示すように，1）乳頭筋断裂あるいは乳頭

一般に僧帽弁閉鎖不全の重症度については，1）逆流量，筋延長による弁逸脱（type II），2）左室拡大に伴う弁輪拡

2）逆流率，3）逆流弁口面積，で表すようになっており，大，僧帽弁葉の apical tethering（type I-IIIb），に大きく分

単に I〜III 度あるいは軽度〜高度は評価されにくくなってけられる．

きているので，閉鎖不全の重症度を定量的に表すことが必

乳頭筋の断裂あるいは延長については乳頭筋壊死による要である．ことに，IMR では non-ischemic MR の重症度評ものであり，理解が容易である．しかしながら，いわゆる価と異なり，逆流弁口面積が 0.2 cm2，逆流量 30 ml で生命

IIIb タイプの IMR については多くの議論がなされてきた．

予後に影響を与えるとされている1）．さらに，IMR の重症

Burch らは 1960 年代に，いわゆる乳頭筋不全（papillary度評価で混乱が生じる一因は，IMR の重症度が前負荷，後muscle dysfunction）の概念を発表した2）．しかしながら，負荷によって大きく影響されることである．Aklog らは，乳頭筋自体の虚血だけでは僧帽弁閉鎖不全を生じないこと

術中経食道心エコー法（TEE）による IMR の重症度評価

が 知 ら れ て い る．次 い で，Godley，Weyman ら は 2D エは過小評価となると報告している8）．また，Lancellotti らは

コー図検査を用いて IMR を 22 例検討し，乳頭筋が位置すIMR の予後を検討した報告のなかで，死亡例の特徴は安静時逆流弁口面積 20 mm2 以上，exercise により逆流弁口面

神戸市立中央市民病院心臓血管外科（〒 650-0046 神戸市中央区港島中町 4-6）

積が 13 mm2 増加したとしている9）．すなわち，IMR の重症度は一定ではなくダイナミックであり，その評価方法と― 75 ―

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図 1 虚血性僧帽弁閉鎖不全を合併した心筋梗塞例の生存曲線（Grigioni F, et al: Circulation 2001; 103: 1759-17641）より引用）
ERO：逆流弁口面積

表 1 虚血性僧帽弁閉鎖不全症のメカニズム・乳頭筋断裂（type II）
・乳頭筋壊死による延長（type II）
・機能的僧帽弁逆流（type I-IIIb）

図 3 左室側からみた僧帽弁前尖の腱索Strut chordae は前尖の rough zone-clear zone の間に付着する
太い，しっかりとした腱索で，これが外側あるいは心尖部へと引っ張られる（tethering）ので前尖が左室側に凸となる．

る縫合糸によるものと，人工弁輪によるものとの比較検討
では，IMR 症例（60 例）を人工弁輪（Carpentier-Edwardsclassical ring）27 例と縫合糸による交連部の弁輪形成術 33
例とに分け術中評価を行い，遺残逆流は人工弁輪を用いることにより有意に減少したとしている11）．
僧帽弁逆流に対して弁形成術の盛んなニューヨーク大学とクリーブランドクリニックから IMR に対する外科治療の 遠 隔 成 績 が 報 告 さ れ た12, 13）．Grossi ら は 1976 年 か ら1996 年の 20 年間に 223 例の IMR に対して弁形成術 152 例（人工弁輪 77％，縫合糸 23％），人工弁置換術 71 例を行い，

図 2 虚血性僧帽弁逆流の重症度の評価法
 ：tenting area，A：tethering height（ま た は coaptationdepth），B：concavity area

術前状態が比較的落ち着いている NYHA 機能分類 III 度までの症例，弁輪拡大を示す症例では弁形成術が優れていると報告した．急性心筋梗塞後の機械的合併症である乳頭筋断裂に対する緊急手術以外では，急性期および慢性期の治療方針の決定について慎重でなければならない．臨床的IMR に対する形成術が可能であり，これにより弁関連合な重症度評価のなかで，心エコー図検査による重症度評価併症から回避できて良好な遠隔成績が得られるとも報告を 図 2 に 示 す．す な わ ち，tenting area や concavity area

した．

が大きいほど，また coaptation depth（弁輪から弁接合部同時期に，1985 年から 1997 年の 13 年間 482 例の IMRまでの深さ）が深いほど IMR の程度は重症であるといえに対して 397 例（82％）に形成術，85 例（18％）に人工る．また，僧帽弁左室側の腱索を図 3 に示す．

弁置換術が行われたクリーブランドクリニックからのGillinov らによる遠隔成績の報告がある．彼らは遠隔成績

IV．IMR に対する外科治療法の変遷の分析のなかで興味深い検討を行っている．たとえば，弁IMR の外科治療は，種々の方法による弁形成術か人工形成術と人工弁置換術が行われた患者の術前状態は同じ弁置換術である．それらの手術成績は基本的に左室機能低か，生存率は弁形成術後の患者で優れているのか，どのよ下症例を対象としているために，良好であるとはいい難い

うな患者に弁形成術，どのような患者に人工弁置換術が妥状況で，現在もなお様々な外科治療方法が検討され続けて当であるのか，用いてきた弁形成術の耐久性は如何であろいる．

うか，などである．心不全状態が重篤で高度の僧帽弁逆流，

1986 年 Kay らの報告では，141 例の IMR に対して弁形あるいは緊急手術では弁置換術，待機的手術では弁形成術成術，主に縫合糸による弁輪形成術を 101 例，人工弁置換が行われ，明らかに術前状態が異なることが示された．

術を 40 例に行って，IMR 症例の 70％ で弁形成術が可能でIMR に対する人工弁置換術の遠隔成績は術前状態に関係あり，その手術成績も人工弁置換術より良好であると報告なく一定であったが，術前状態が比較的落ち着いている待した10）．弁輪形成術も様々な方法があるが，Czer らによ機的手術症例では人工弁輪を用いた弁形成術が有意に遠隔― 76 ―

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成績を改善したと報告している．彼らの弁形成術の 79％
は undersized ring annuloplasty（30 mm 以下）であり，心膜による弁輪形成術は良い結果をもたらさなかった．
IMR に対して弁形成術か人工弁置換術かを検討した
Calafiore らの報告14） では，心エコー図検査による僧帽弁coaptation depth が 11 mm 以上では弁形成術後の IMR の再発がみられ，人工弁置換術が妥当であると報告した．29 例に行われた弁形成術の方法は，グルタールアルデヒド処理の心膜（52 mm，26 mm リングに相当）10 例と，縫合糸（2-0 タイクロン）による DeVega 様の後尖弁輪の縫縮 19例であった．すなわち，リングに置き換えて考えると partial flexible ring といえる．Bolling はコメントのなかで，彼らの弁輪形成術では trigone 間と前後径（A-P distance）が縮まらず，固定されないことによる IMR の再発のリスクに触れている．

図 4 IMR に対する physio ring 24 mm を用いた reduction annuloplasty

また，Glower らは 141 例の IMR に対して full rigid ringによるワンサイズダウンの annuloplasty を行い，弁接合の深さを 8 mm 以上とすることで 8 年の再発率を 2％ に改善

VI．手 術 術 式させたとしている15）．最近の Toronto からの報告では，乳頭筋断裂あるいは延長例が 202 例中 115 例（57％）と多い

Tethering の強い，逆流率 50〜60％ 以上の IMR 症例，のが特徴であるが，左室機能低下による IMR では形成術とあるいは乳頭筋断裂，乳頭筋延長による IMR 症例では緊弁置換術で有意差はないとしている16）．

急手術となることが多く，弁下部組織を温存した人工弁置

これまでの IMR に対する外科治療の遠隔成績は，後ろ向換術の選択を余儀なくされることもある．リングを用いたきの解析や手術方法もそれぞれの術者の経験によるところ

reduction annuloplasty は，Gillinov らが報告13）しているよが大きかったと思われる．

うに 70％ 前後の患者で効果的であろう．IMR の形成術方法は，用いる人工弁輪の種類あるいはサイズをとってみてV．IMR に対する手術適応も混乱のなかにある．低左心機能が基本にある IMR に対

これまでの術後遠隔成績から，IMR に対する手術適応は17）する手術は，単純で再現性に富み，様々な IMR の病態に適が現在のところ納得でき応できる術式が望ましいが，重症例では僧帽弁輪，弁葉，るものではないかと思われる（表 2）．冠動脈バイパス術が腱索，乳頭筋，あるいは左室におよぶ多くの術式が報告さ

体外循環を用いずとも安定した成績を得られるようになっれている．これまでに報告されているか，あるいは検討さてきたが，血行再建による左室機能の改善と IMR の消失がれつつある興味ある術式を述べることとする．

Adams らが報告している基準

予測困難である限り，軽度あるいは中等度の IMR 症例で1．弁輪に対する形成術は OPCAB に固執することなく reduction annuloplasty を心筋梗塞によって左室のリモデリングを来し，弁輪拡大行うことが推奨される．こういった症例では reduction（＝左室拡大）と乳頭筋が外側後方にずれることで僧帽弁annuloplasty により高い確率で IMR が消失するので，ringの tethering，IMR を生じてくるのであるが，これに対しannuloplasty に習熟することが望まれる．IMR に対する手て僧帽弁輪の形成術のみで対処しようとする手術である．

術適応と術中判断で困るのは，IMR の程度が容量負荷，圧単純な reduction annuloplasty 後の術中写真を図 4 に示す

負荷で容易に変化するので，手術直前あるいは術中 TEE 図が，後尖は後方に引っ張られているので前尖のみの mono-11）検査の所見が遠隔成績を反映しないことである ．低左心cusp 様になる．当然のごとく，tethering の要素が強くな機能（左室駆出率 40％未満）症例では軽度の IMR でも手術ると弁輪形成のみでは対応が困難となる．この限界につい後の影響は大きいので，IMR に対する積極的な外科治療がては Calafiore らの報告14）が参考になるが，弁輪形成術の勧められる．

方法が特異的であるのでさらなる検討が必要であろう．
Bolling ら に よ り reduction annuloplasty が 推 奨 さ れ18），
表 2 IMR に対する手術適応

通常のリングサイズよりも 1 サイズあるいは 2 サイズ小さ・2＋以上の IMR（術前経胸壁心エコー図検査）
・2＋以下の IMR（術中負荷テスト（容量・圧））
・重篤な左室機能低下症例
・うっ血性心不全の既往がある症例

いリングを用いることにより，IMR を制御すると同時に左室後壁を積極的に縫縮することにより左室のリモデリングが期待された．現在多くの市販されている人工弁輪があり，partial flexible ring，total flexible ring，semi-rigid total― 77 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 75-81生じていることから，弁葉を拡大して弁接合を良好にする手術方法である（図 7）20, 21）．心膜パッチにより前尖，あるいは後尖の拡大をするのであるが，パッチ拡大の程度，部位について議論が残る．さらに，低左心機能の患者における手術時間を考慮すると，手術操作に時間がかかるのが欠点といえよう．
3．腱索に対する手術
Messas らが報告した chordal cutting の方法は，羊を用い
図 5 IMR に対する新しいリング Carpentier-McCarthy-Adams
IMR ETlogix annuloplasty ring （reduced AP distance, dippedP3 region, reduced P2-P3 curvature）て回旋枝領域の梗塞を作成して，平均 4.1 カ月後に体外循
環下に 2 本の両側 basal chodae を切断するものである22）．
梗塞作成後 4.1 カ月で拡張期容量は 37％，収縮期容量は100％ 増加し，僧帽弁は心尖部方向に tethering を生じて逆流率 39％ の IMR が作成され，chordal cutting により IMRの程度と tenting volume は左室駆出率の低下を来すことなく（41％，42％）梗塞前に改善した．
われわれは透析例の IMR に初めて適応した23）．透析例
では人工弁置換術後の問題が多いので本法の適応を試みた．右側左房を切開して僧帽弁に到達し，僧帽弁が粘液変性あるいはリウマチ性など解剖学的に異常がないことを確認して chordal cutting を行った．前尖中央で僧帽弁腱索は内側，外側に二分されるので，内側の前尖自由縁に付着する rough zone chordae を神経フックで尾側へ牽引して助手

図 6 IMR に対する新しいリング GeoForm ringに固定してもらう．次いで，別の神経フックを用いて，前尖 rough zone-clear zone の境界に付着する二次腱索のな
ring あるいは total rigid ring のなかで，IMR に対して最もかで最も太い腱索，いわゆる strut chordae あるいは stay

適した人工弁輪は何かについては多くの議論がある．最近

chordae を探って手前に牽引する．通常の二次腱索と異なでは，僧帽弁の前後径を短縮できる硬い人工弁輪が良いり，strut chordae あるいは stay chordae を牽引できるとだろうとの見解が多いが，それらの限界や臨床成績につrough zone-clear zone の境界にはっきりした窪みができいて判断するのは時間が必要である．IMR に対する特別る．これらが確認できたらナイフ（no. 15）を用いて他のなリング，Carpentier-McCarthy-Adams リング（図 5）や，腱索や僧帽弁組織を傷つけることなく切断する．この方法

Bolling，Alfieri ら に よ る GeoForm ring（dog bone-shapeの利点は長さや大きさの調整をしなくて切断のみで簡単なring）19）（図 6）が新しく開発されて臨床応用が開始されてことである．手術後の心エコー図検査では，前尖が左房側おり，今後の臨床成績の報告が楽しみである．に凸となって tenting area が減少し，MR は改善した（図2．弁葉に対する手術8）．後下壁梗塞による僧帽弁の tethering は主に後内側乳Tethering により僧帽弁が左室側に引っ張られて逆流を頭筋の移動により生じており，弁輪動態も左右対称ではな

図 7 弁葉拡大術― 78 ―

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筋を手術操作で元に戻そうとする術式である．Kron らの方法（図 9a）は乳頭筋と弁輪との間に糸針をかけて短縮する，すなわち乳頭筋を弁輪側に持ち上げるような術式である24）．一方，Hvass らの乳頭筋 sling 法（図 9b）は，4 mm径のゴアテックスチューブを左右乳頭筋基部の左室肉柱に通して縫縮固定する方法である25）．最近の報告では 24 例に行われ，22 例で IMR は軽微以下になり，左室機能も改善している．この方法は左房側から手術が可能であり，IMR の病態である左室後壁，乳頭筋間距離を縮める手術方法として注目される．
5．体外循環を用いない形成術
OPCAB に合わせて coapsys system による左室前後径の短縮によって IMR の軽減が試みられている26）．
VII．IMR に対する弁形成術後の逆流再発
図 8 Chordal cutting 術後の心エコー図
Strut chordae を含む二次腱索を切断したことで，前尖が左室側に凸の形から左房側に凸の形に変わって後尖との弁接合が良好になっている．
LV: left ventricle, AML: anterior mitral leaflet, LA: left atrium

最 近 で は IMR の 再 発 に 関 し て の 検 討 が み ら れ る．
McGee らは 585 例の弁輪形成症例（flexible band 68％，rigid ring 21％，pericardial annuloplasty 11％）で遠隔期の再発を検討した27）．1 年以上遠隔期の心エコー図検査は17％ の症例でしかなされていないが，術後 6 カ月で 1＋ 以下の IMR 症例は 71％ から 41％ に減少し，3＋ 以上の IMR

く後内側後尖弁輪の動きが弁尖の tethering と同様に低下

は 13％ から 28％ に増加し，再発は人工弁輪の種類と関係していると考えられるので，chordal cutting は両側ではな

な く，心 膜 症 例 で 多 か っ た と し て い る．ま た，Hung，くて後内側の strut chordae のみでよいのではないかと考Matsunaga らは術後に左室の収縮形状が改善しない症例，えられる．Strut chordae 切断による左室機能障害が危惧

後乳頭筋の外側への偏移が著しい症例（tethering の強いされるなど，遠隔期の追跡調査が待たれるところである．

IMR?）では IMR が再発する傾向にあったと報告した28, 29）．

追跡期間が短いものの，筆者らが経験した chordal cutting

Dor 手術など左室形成術が必要な症例では，左室形成術後の 7 例のうちでは，前壁梗塞で Dor 手術を併せて行った 1 例の sphericity が IMR の再発と関連して問題となってくるでが心不全で再入院となったが，他の 6 例では順調な経過をあろう．血行再建術と IMR に対する弁形成術で左室収縮示している．

機能の改善がみられない症例では，IMR の再発が危惧され

4．乳頭筋あるいは左室後壁に対する手術ることとなる．これらに対しては弁下部組織温存による人すでに述べてきたように，僧帽弁の tethering は心筋梗塞

工弁置換術の適応があると考えられる．

により乳頭筋が後外側に偏移することで生じる．この乳頭図 9 乳頭筋に対する手術
LA: left atrium, MR: mitral regurgitation, LV: left ventricle, PPM: papillary muscle― 79 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 75-81
表 3 弁形成術の問題点
・リングの種類：total or partial
flexible or rigid
・リングのサイズ：one size reduction
two size reduction
・リング以外の特別手術操作が必要か？
どの手術を加えたら良いのか？
・形成術の適応でない症例は？

VIII．IMR に対する弁形成術の問題点と今後の展望
IMR に対する弁形成術といっても，形成術の方法は千差
万別で，リングの種類，サイズの選択のみでも混乱がみられる（表 3）．とくに，施設ごとの症例数が限られた本邦では一定の方向性を示すことは困難であろうと思われるが，詳細な心エコー図検査の結果とマッチングさせるべく，理論的根拠を前提とした症例ごとの外科治療経験が財産となってゆくことを期待する．
現況では外科医に紹介される IMR 症例は極めて重篤な症例で，外科治療以外では救命できない症例が多い．一方，いわゆる IIIb タイプの IMR では，Mayo グループから報告されているように軽度あるいは中等度であっても内科的治療の遠隔成績が極めて不良であるのかどうか，社会環境や医療事情の異なる本邦の現状は不明である．これからは個々の症例で 2D または 3D 心エコー図による僧帽弁と左室壁運動の病態を十分に理解した後に治療方法の選択が行われ，それらの臨床成績を注視してゆくことが必要であろう．虚血性心疾患を治療する循環器内科・外科が協力して IMR の診断，治療，外科的手術適応とその成績に注意深く取り組んでゆくことが期待される．
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