第二号様式（第一条の三、第三条、第三条の三関係）

確認申請書（建築物）（第一面）

建築基準法第６条の２第１項の規定による確認を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
申請にあたっては、株式会社西日本住宅評価センター確認検査業務約款を遵守します。

株式会社 西日本住宅評価センター 様

2024 年
申請者氏名

西日本 太郎

設計者氏名

設計 二郎

○ 月

○ 日

※手数料欄

※受付欄
令 和
第係 員 印※消防関係同意欄
年

月

※決裁欄

※確認番号欄日

令 和号第係 員 印年月日号

（第二面）
建築主等の概要【1. 建築主】【ｲ. 氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】

ニシニホン タロウ

【ﾛ. 氏名】西日本 太郎【ﾊ. 郵便番号】〒 550-0014【ﾆ. 住所】

大阪府大阪市西区北堀江○○-○【ﾎ. 電話番号】

06-○○○○-○○○○【2. 代理者】【ｲ. 資格】【ﾛ. 氏名】【ﾊ. 建築士事務所名】(一級( 国土交通大臣 )) 建築士(一級) 建築士事務所(【ﾆ. 郵便番号】〒 550-0014【ﾎ. 所在地】

大阪府大阪市西区北堀江○○-○【ﾍ. 電話番号】

06-○○○○-○○○○【ﾛ. 氏名】【ﾊ. 建築士事務所名】○○号大阪府 ) 知事登録 第##○○号

第○○号) 知事登録 第○○号

第○○号

) 知事登録 第○○号

設計 二郎
株式会社○○設計【3. 設計者】（代表となる設計者）【ｲ. 資格】

第登録(一級( 国土交通大臣 )) 建築士

登録

設計 二郎
(一級) 建築士事務所(大阪府

株式会社○○設計【ﾆ. 郵便番号】〒 550-0014【ﾎ. 所在地】

大阪府大阪市西区北堀江○○-○【ﾍ. 電話番号】

06-○○○○-○○○○【ﾄ. 作成又は確認した設計図書】

意匠図書一式（その他の設計者）【ｲ. 資格】【ﾛ. 氏名】【ﾊ. 建築士事務所名】(一級

設計範囲を明確にしてください。
( 国土交通大臣 )) 建築士

登録

構造 三郎
(一級) 建築士事務所(大阪府株式会社○○設計【ﾆ. 郵便番号】〒 550-0014【ﾎ. 所在地】

大阪府大阪市西区北堀江○○-○【ﾍ. 電話番号】

06-○○○○-○○○○【ﾄ. 作成又は確認した設計図書】

構造図書一式【ｲ. 資格】

設計範囲を明確にしてください。

() 建築士() 建築士事務所

()

登録第号

) 知事登録 第号【ﾛ. 氏名】【ﾊ. 建築士事務所名】【ﾆ. 郵便番号】【ﾎ. 所在地】【ﾍ. 電話番号】【ﾄ. 作成又は確認した設計図書】〒(【ｲ. 資格】() 建築士(() 建築士事務所)

登録第号) 知事登録 第号【ﾛ. 氏名】【ﾊ. 建築士事務所名】【ﾆ. 郵便番号】(〒【ﾎ. 所在地】【ﾍ. 電話番号】【ﾄ. 作成又は確認した設計図書】（構造設計一級建築士又は設備設計一級建築士である旨の表示をした者）
上記の設計者のうち、構造設計一級建築士が構造設計を行った場合✔建築士法第20条の２第１項の表示をした者【イ．氏名】

構造 三郎【ロ．資格】構造設計一級建築士交付

第建築士法第20条の２第３項の表示をした者△△△△△号

構造設計一級建築士が法適合確認を行った場合【イ．氏名】【ロ．資格】構造設計一級建築士交付

第号

第号

第号

第号

第号

第号

第号

建築士法第20条の３第１項の表示をした者【イ．氏名】【ロ．資格】設備設計一級建築士交付【イ．氏名】【ロ．資格】設備設計一級建築士交付【イ．氏名】【ロ．資格】設備設計一級建築士交付建築士法第20条の３第３項の表示をした者【イ．氏名】【ロ．資格】設備設計一級建築士交付【イ．氏名】【ロ．資格】設備設計一級建築士交付【イ．氏名】【ロ．資格】設備設計一級建築士交付【4. 建築設備の設計に関し意見を聴いた者】（代表となる建築設備の設計に関し意見を聴いた者）【ｲ. 氏名】【ﾛ. 勤務先】【ﾊ. 郵便番号】【ﾆ. 所在地】【ﾎ. 電話番号】【ﾍ. 登録番号】【ﾄ. 意見を聴いた設計図書】〒

（その他の建築設備の設計に関し意見を聴いた者）【ｲ. 氏名】【ﾛ. 勤務先】【ﾊ. 郵便番号】〒【ﾆ. 所在地】【ﾎ. 電話番号】【ﾍ. 登録番号】【ﾄ. 意見を聴いた設計図書】【ｲ. 氏名】【ﾛ. 勤務先】【ﾊ. 郵便番号】〒【ﾆ. 所在地】【ﾎ. 電話番号】【ﾍ. 登録番号】【ﾄ. 意見を聴いた設計図書】【ｲ. 氏名】【ﾛ. 勤務先】【ﾊ. 郵便番号】〒【ﾆ. 所在地】【ﾎ. 電話番号】【ﾍ. 登録番号】【ﾄ. 意見を聴いた設計図書】【5. 工事監理者】（代表となる工事監理者）【ｲ. 資格】【ﾛ. 氏名】【ﾊ. 建築士事務所名】(一級) 建築士

第○○号) 知事登録 第○○号

( 国土交通大臣 )

登録

設計 二郎
(一級) 建築士事務所(東京都株式会社○○設計【ﾆ. 郵便番号】〒 100-8888【ﾎ. 所在地】

東京都千代田区霞が関○○○【ﾍ. 電話番号】

03-5253-○○○○【ﾄ. 工事と照合する設計図書】

設計図書一式（その他の工事監理者）【ｲ. 資格】() 建築士() 建築士事務所

()

登録第号

) 知事登録 第号【ﾛ. 氏名】【ﾊ. 建築士事務所名】【ﾆ. 郵便番号】【ﾎ. 所在地】【ﾍ. 電話番号】【ﾄ. 工事と照合する設計図書】〒(

【ｲ. 資格】() 建築士(() 建築士事務所)

登録第号) 知事登録 第号)

第号) 知事登録 第号【ﾛ. 氏名】【ﾊ. 建築士事務所名】(〒【ﾆ. 郵便番号】【ﾎ. 所在地】【ﾍ. 電話番号】【ﾄ. 工事と照合する設計図書】【ｲ. 資格】() 建築士(() 建築士事務所

登録【ﾛ. 氏名】【ﾊ. 建築士事務所名】(〒【ﾆ. 郵便番号】【ﾎ. 所在地】【ﾍ. 電話番号】【ﾄ. 工事と照合する設計図書】【6. 工事施工者】【ｲ. 氏名】施工 四郎【ﾛ. 営業所名】

建設業の許可年度の記載ミスにご注意ください。
( 国土交通大臣 )第○○号○○建設株式会社 大阪支店
【ﾊ. 郵便番号】〒 550-0014【ﾆ. 所在地】

大阪府大阪市北堀江○○-○【ﾎ. 電話番号】

06-○○○○-○○○○【7. 構造計算適合性判定の申請】
申請済
✔未申請

（）

（ 一般財団法人 ○○申請不要△△市△△区）

構造計算適合性判定が不要な場合は「申請不要」にチェックしてください。

【8.建築物エネルギー消費性能確保計画の提出】（ 株式会社西日本住宅評価センター □□市□□区 ）
✔提出済
未提出

（提出不要（）
省エネ適合性判定が不要な場合は「提出不要」にチェックしてください。

【9. 備考】
建築物の名称又は工事名称が定まっているときは、記入してください。

）

（第三面）★第三面は敷地単位の情報を記入してください。

建築物及びその敷地に関する事項

大阪府大阪市西区北堀江○○-○【1. 地名地番】【2. 住居表示】【3. 都市計画区域及び準都市計画区域の内外の別等】✔ 都市計画区域内✔ 市街化区域（市街化調整区域
準都市計画区域内
都市計画区域及び準都市計画区域外✔ 準防火地域【4. 防火地域】
防火地域（【5. その他の区域、地域、地区又は街区】【6. 道路】【ｲ. 幅員】

指定なし

建築物の敷地が2メートル以上接している道路のうち最も幅員の大きなものについて記入してください。

○○ ｍ【ﾛ. 敷地と接している部分の長さ】【7. 敷地面積】【ｲ. 敷地面積】（1） （○○ ）（（）（##）（）（○○ ）（【ﾛ. 用途地域等】（）（【ﾊ. 建築基準法第52条第１項及び第2項の規定による建築物の容積率】○○ ）（（）（【ﾆ. 建築基準法第53条第１項の規定による建築物の建蔽率】○○ ）（（）（
【ﾎ. 敷地面積の合計】）

法第22条区域 ）

○○ ｍ

（2）

区域区分非設定）（）㎡）（）㎡）（））（）％

）（）％

○○ ㎡

（1）

（2）
【ﾍ. 敷地に建築可能な延べ面積を敷地面積で除した数値】

㎡
○○ ％
○○ ％

【ﾄ. 敷地に建築可能な建築面積を敷地面積で除した数値】【ﾁ. 備考】【8. 主要用途】

08030）

増築
改築（ 申請部分（移転）○○ ）（区分共同住宅

出来るだけ具体的に記入してください。

【9. 工事種別】✔ 新築【10. 建築面積】【ｲ. 建築物全体】【ﾛ. 建蔽率の算定の基礎となる建築面積】（【ﾊ. 建蔽率】

用途変更
大規模の修繕
（ 申請以外の部分）（ 合計）（大規模の模様替）○○ ） ㎡

工場等に特例軒等を設ける場合を除いては、イと同じ面積を記入ください○○ ））○○ ％（○○ ） ㎡【11. 延べ面積】【ｲ. 建築物全体】（ 申請部分（）○○ ）（ 申請以外の部分（））（ 合計（）○○ ） ㎡（）【ﾊ. エレベーターの昇降路の部分】○○ ）（【ﾆ. 共同住宅又は老人ホーム等の共用の廊下等の部分】
（）

（）

（）㎡

（）

（○○ ） ㎡（）（）㎡

【ﾎ. 認定機械室等の部分】

（）

（）

（）㎡

【ﾍ. 自動車車庫等の部分】

（）

（）

（）㎡

【ﾄ. 備蓄倉庫の部分】

（）

（）

（）㎡

【ﾁ. 蓄電池の設置部分】

（）

（）

（）㎡

（）

（）

（）㎡

（）

（）

（）㎡

【ﾙ. 宅配ボックスの設置部分】 （）

（）

（）㎡

【ｦ. その他の不算入部分】

（）

（）

（）㎡

【ﾜ. 住宅の部分】

（○○ ）

（）

（○○ ） ㎡

【ｶ. 老人ホーム等の部分】

（）

（）

（）㎡

【ﾛ. 地階の住宅又は老人ホーム等の部分】【ﾘ. 自家発電設備の設置部分】【ﾇ. 貯水槽の設置部分】【ﾖ. 延べ面積】○○ ㎡【ﾀ. 容積率】【12. 建築物の数】【ｲ. 申請に係る建築物の数】○○ ％建築物の数は、延べ面積が10平方メートルを超えるものについて記入してください。

1【ﾛ. 同一敷地内の他の建築物の数】【13. 建築物の高さ等】（ 申請に係る建築物 ）○○ ）【ｲ. 最高の高さ】（【ﾛ. 階数】（ 他の建築物（））ｍ

地上（2 ）

（）

地下（）

（）

鉄骨 造

【ﾊ. 構造】

一部【ﾆ. 建築基準法第56条第7項の規定による特例の適用の有無】【ﾎ. 適用があるときは、特例の区分】
道路高さ制限不適用

造
有

隣地高さ制限不適用✔ 無建築物が2以上ある場
合は、最大のものを記入してください。

敷地内の建築物の主たる構造について記入してください。

北側高さ制限不適用【14. 許可・認定等】【15. 工事着手予定年月日】2023 年○ 月○ 日【16. 工事完了予定年月日】

2023 年○ 月○ 日【17. 特定工程工事終了予定年月日】（第回）（特定工程）
年

月日

（）回）

年

月日

（）

（第回）
【18. その他必要な事項】

年

月日

（）

（第【19. 備考】

（第四面）★第四面は棟単位の情報を記入してください。

建築物別概要【1. 番号】

1【2. 用途】（区分 08030（区分（区分（区分（区分【3. 工事種別】✔ 新築【4. 構造】増築））））
）

改築
移転
鉄骨 造

共同住宅

用途変更
一部

大規模の修繕
造

大規模の模様替【5. 主要構造部】
従来どおり全ての主要構造部が耐火構造の場合はこちらです✔ 耐火構造（防火上及び避難上支障がない主要構造部を有しない場合）##
耐火構造（防火上及び避難上支障がない主要構造部を有する場合）

一部に令第108条の3に定める主要構造部を有する場合

建築基準法施行令第108条の４第１項第１号イ及びﾛに掲げる基準に適合する構造
準耐火構造
準耐火構造と同等の準耐火性能を有する構造（ロ―１）
準耐火構造と同等の準耐火性能を有する構造（ロ―２）
その他【6. 建築基準法第21条及び第27条の規定の適用】
建築基準法施行令第109条の5第1号に掲げる基準に適合する構造
建築基準法第21条第1項ただし書に該当する建築物
建築基準法施行令第109条の７第１項第１号に掲げる基準に適合する構造

延べ面積3,000㎡超の建築物について、法第21条第2項に基づき定められる基準

建築基準法施行令第110条第1号に掲げる基準に適合する構造✔ その他

建築基準法第21条又は第27条の規定の適用を受けない【7. 建築基準法第61条の規定の適用】✔ 耐火建築物

延焼防止建築物
準耐火建築物
準延焼防止建築物
その他
建築基準法第61条の規定の適用を受けない【8. 階数】【ｲ. 地階を除く階数】

2【ﾛ. 地階の階数】【ﾊ. 昇降機塔等の階の数】

建築基準法施行令第2条第1項第8号により階数に算入されない建築物の部分がある場合に記入してください。

【ﾆ. 地階の倉庫等の階の数】【9. 高さ】○○【ｲ. 最高の高さ】

ｍ【ﾛ. 最高の軒の高さ】○○ｍ【10. 建築設備の種類】○○、○○、○○・・・【11. 確認の特例】【ｲ. 建築基準法第６条の３第１項ただし書又は法第18条第４項ただし書の規定による審査の特例の適用の有無】✔ 無
有【ﾛ. 建築基準法第６条の４第１項の規定による確認の特例の適用の有無】
有✔ 無【ﾊ. 建築基準法施行令第10条各号に掲げる建築物の区分】第号【ﾆ.認定型式の認定番号】
第号
製造者認証の場合は記入不要です。
【ﾎ. 適合する一連の規定の区分】
建築基準法施行令第136条の2の11第一号 イ
建築基準法施行令第136条の2の11第一号 ロ【ﾍ. 認証型式部材等の認証番号】【12. 床面積】【ｲ. 階別】（2 階）（ 申請部分
（（1 階）（○○ ）（）（○○ ）㎡（階）

（）

（）

（）㎡

（階）

（）

（）

（）㎡

（階）

（）

（）

（）㎡

（階）

（）

（）

（）㎡

（○○ ）

（）

（○○ ）㎡【ﾛ. 合計】【13. 屋根】○○【14. 外壁】○○【15. 軒裏】○○【16. 居室の床の高さ】【17. 便所の種類】【18. その他必要な事項】）○○ ）（ 申請以外の部分（））（ 合計（）○○ ）㎡

製造者認証の場合は記入を省略できます。
ｍｍ○○
最下階の床が木造である場合に記入してください。

【19. 備考】
令第121条の2 の適用を受ける屋外階段の構造：木造
令第121条の2の適用を受ける直通階段で、屋外に設けるものが木造である場合には、その旨を記載してください。

（第五面）
建築物の階別概要【1. 番号】

1【2. 階】

1【3. 柱の小径】

ｍｍ【4. 横架材間の垂直距離】

ｍｍ

製造者認証の場合は記入を省略できます。

○○ ｍｍ【5. 階の高さ】【6. 天井】
2,600 ｍｍ【ｲ.居室の天井の高さ】【ﾛ.建築基準法施行令第39条第3項に規定する特定天井】【7. 用途別床面積】（ 用途の区分）（ 具体的な用途の名称08030
共同住宅
【ｲ.】
（）
（有）
）

（ 床面積（✔ 無）
○○ ）

㎡

【ﾛ.】

（）

（）

（）

㎡

【ﾊ.】

（）

（）

（）

㎡

【ﾆ.】（）

（）

（）

㎡

【ﾎ.】

（）

（）

（）

㎡

【ﾍ.】

（）

（）

（）

㎡）
○○ ）

㎡

【8. その他必要な事項】【9. 備考】（第五面）
建築物の階別概要【1. 番号】

1【2. 階】

2【3. 柱の小径】

ｍｍ【4. 横架材間の垂直距離】

ｍｍ

製造者認証の場合は記入を省略できます。

○○ ｍｍ【5. 階の高さ】【6. 天井】
2,600 ｍｍ【ｲ.居室の天井の高さ】【ﾛ.建築基準法施行令第39条第3項に規定する特定天井】【7. 用途別床面積】（ 用途の区分）（ 具体的な用途の名称08030
共同住宅
【ｲ.】
（）
（有））

（ 床面積（✔ 無

【ﾛ.】

（）

（）

（）

㎡

【ﾊ.】

（）

（）

（）㎡

【ﾆ.】

（）

（）

（）

㎡

【ﾎ.】

（）

（）

（）

㎡

【ﾍ.】

（）

（）

（）

㎡

【8. その他必要な事項】【9. 備考】

（第六面）
建築物独立部分別概要★Eｘｐ.ｊの場合は枝番を記入してください。

1【1. 番号】【2. 延べ面積】㎡【3. 建築物の高さ等】【ｲ. 最高の高さ】

ｍ【ﾛ. 最高の軒の高さ】

ｍ【ﾊ. 階数】地上（【ﾆ. 構造】）

地下（造一部

建築物の数が1のときは記入する必要はありません。

）
造【4. 特定構造計算基準又は特定増改築構造計算基準の別】✔ 特定構造計算基準
特定増改築構造計算基準##【5. 構造計算の区分】
建築基準法施行令第81条第１項各号に掲げる基準に従った構造計算✔ 建築基準法施行令第81条第２項第１号イに掲げる構造計算

建築基準法施行令第81条第２項第１号ロに掲げる構造計算
建築基準法施行令第81条第２項第２号イに掲げる構造計算
建築基準法施行令第81条第３項に掲げる構造計算【6. 構造計算に用いたプログラム】【ｲ. 名称】【ﾛ. 区分】建築基準法第20条第１項第２号イ又は第３号イの認定を受けたプログラム( 大臣認定番号✔ その他のプログラム【7. 建築基準法施行令第137条の２各号に定める基準の区分】（）【8. 備考】)