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ADHS - oder doch nicht?

Kompendium Pädiatrie
2023
25–29
10.1055/a-1980-6120

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Pädiatrie ist Eigentum vonThieme.
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Neurologie / PsychiatrieState of the Art

ADHS – oder doch nicht?
Ulrich Kohns
Praxis für Kinder- und Jugendmedizin, Psychotherapie, Homöopathie, Essen
Die Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) mit einer weltweiten Prävalenz von etwa 5 % [1] ist
eine häufige, in früher Kindheit beginnende, meist über Kindheit und Jugendzeit persistierende Entwicklungsstörung, nicht selten mit Symptomen
bis ins Erwachsenenalter. Sie zählt zu
den häufigsten Störungen im Kindesund Jugendalter. Dennoch ist die Diagnosestellung oft schwierig, denn
Symptome der ADHS können als Komorbiditäten anderer Erkrankungen
auf treten, und umgekehrt wird auchdie ADHS begleitet von zahlreichen Erkrankungen, die alters- und entwicklungsbedingt sehr unterschiedlich seinkönnen. Es ist unzureichend, die Diagnose allein aufgrund von Fragebögen
oder Verhaltensbeobachtungen zu stellen – vielmehr müssen die äußerstkomplexen Implikationen, die dieseEntwicklungsstörung hat, in Diagnostik
und Therapie von Anfang an mitbedacht werden.
Steht die Diagnose ADHS im Raum, so sindmeist die Kernsymptome Hyperaktivität, Impulsivität und Unaufmerksamkeit

sowie deren Folgen bereits aufgefallen.
Altersabhängig und entwicklungsbedingtkönnen Komorbiditäten zusätzlich alsEntwicklungsstörungen und/oder psychiatrische Störungen auftreten, z. B. umschriebene Teilleistungsstörungen, Störung en der Affektregulation und Motivation oder oppositionelles Verhalten(▶Abb.1).
Mit dem Kleinkind- und Vorschulalterkommen im Verlauf weitere Störungen
zur ADHS hinzu. Ca. 75 % der Kinder- undJugendlichen mit ADHS haben eine und ca.
60 % mehrere komorbide Störungen [2].
Die Häufigkeit der komorbiden Störungennimmt entwicklungsabhängig bis zum Erwachsenenalter zunächst ab [1].
Im Erwachsenenalter besteht eine Prävalenz für ADHS von ca. 2,5 %; bei 50–80 %der im Kindesalter von ADHS betroffenen
Erwachsenen bestehen ADHS-Symptome
mit unterschiedlicher Beeinträchtigung, bei
einem Drittel besteht noch das Vollbild derADHS [1]. Deutlich größer ist die Prävalenzrate von 60–85 % [4] für Komorbiditäten im
Bild verschiedener, psychiatrischer Störungen im Erwachsenenalter [3].

Kohns U. ADHS - oder doch nicht? Kompendium Pädiatrie 2023: 25–29 | © 2023. Thieme. All rights reserved.

Merke
ADHS bleibt selten eine alleinige
Störung.
Für die Entstehung der Komorbiditäten bei
ADHS werden unterschiedliche, auch einander kombinierende Gründe diskutiert:
eine erhöhte, genetische Vulnerabilität
für psychische Störungen, eine störungsbedingt dysfunktionale Wahrnehmungsaufnahme und -verarbeitung mit ungünstigen Verhaltensstrategien als Folge,
das Fehlen angemessener Resilienz undRessourcen sowie die jahrelange Fehlanpassung beim Versuch der Bewältigung
störungsbedingter Dysfunktionen aufunterschiedlichen Verarbeitungs- und Verhaltensebenen.

ADHS als Diagnose
mit Komorbidität
ADHS ist individuell ein „Risikofaktor“ fürkomorbide Störungen. Schon früh können
bei Kindern mit ADHS neben den 3 Kernsymptomen der Erkrankung zusätzliche
Störungen der Regulation von Motivation,
Affekten und sozialer Interaktion auftreten.
Bei Kindern mit anhaltenden Regulations-25

Neurologie / Psychiatrie

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Störungenmit Hyperaktivität/Impulsivität und/oder
Aufmerksamkeitsstörung

oppositionelle
Verhaltensstörungentiefgreifende
Entwicklungsstörungen

ADHS

Sozialverhaltensstörungenpsychiatrische
StörungenÜber- oder
Unterforderung

reaktivbei emotionalen oderpsychosozialen
BelastungenorganischeStörungen

Was erklärt das Verhalten des Kindes besser als die
Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Störung ADHS?

▶Abb. 1 Häufige komorbide Störungen im Kindes- und Jugendalter.

problemen ist das Risiko, im Schulalter die
Diagnose ADHS zu erhalten, mehr als 3-mal
so hoch wie bei einer Kontrollgruppe: Etwa
ein Drittel von ihnen haben eine ADHS [5].
Entwicklungsbedingt kann es aufgrund dermit dem Kindesalter ansteigenden Forderungen hinsichtlich Leistungen und Verhalten zu assoziierten Störungen (Komorbiditäten) mit unterschiedlichen Prävalenzraten kommen [1].
Merke
Komorbiditäten sind altersbedingt
verschieden und unterschiedlich häufig.
Die Hälfte aller psychischen Störungen bei
einer ADHS beginnt mit der Pubertät undvor dem 25. Lebensjahr [6]. Die Prävalenzraten komorbider Erkrankungen sind alters- und geschlechtsabhängig 3–6-fachhöher als bei gesunden Erwachsenen [3].
Das Mortalitätsrisiko bei Erwachsenen mit
ADHS steigt mit der Zahl der Komorbiditäten; sie ist um das 5-Fache gegenüber
dem Risiko von Menschen ohne ADHS erhöht [6].
Erwachsene mit ADHS haben ein anderes
Spektrum komorbider Störungen als Kinder und Jugendliche. Die Hyperaktivität
des Kindesalters geht in eine erhöhte innere Unruhe und Impulsivität über oderwird klinisch weniger bedeutend; die Aufmerksamkeitsstörung bleibt gleich oder26

wird nach außen weniger auffällig. Aber
die Symptomatik des ADHS-Betroffenen
im frühen Erwachsenenalter wird durch
das Auftreten verschiedener bisher nicht
bekannter Komorbiditäten komplexer undauffälliger:▪ somatische Komorbiditäten: Übergewicht, Adipositas, Bluthochdruck,
Schlafstörungen, Asthma, seltenerauch Diabetes, Restless-legs-Syndrom,
Migräne und Epilepsie, vermehrte oderverminderte Reaktion auf Anästhetika,
Unsicherheit bezüglich der Wirkung
bei Gaben von niederpotenten Neuroleptika und Benzodiazepinen, ­häufig
paradoxe Reaktionen auf Koffein,­Nikotin, eventuell auch auf Speed undKokain▪ psychosoziale Komorbiditäten: Delin­quenz und Kriminalität, Rauchen,Störungen in Lern- und Handlungsprozessen, Beziehungsstörungen,Paar- und Eheprobleme, in der Folge
Trennungen und Scheidungen▪ psychische Komorbiditäten: Störungenin Motivation, Emotionsregulation, Impulskontrolle und Selbstachtung, Mangel an Lebensqualität, Risikoerhöhung
für Suizidalität und Suizid▪ psychiatrische Komorbiditäten:– affektive Erkrankungen: Major Depression (13,3 %), Dysthymia (25 %),kurze depressive Episoden (42,5 %),Angststörungen (8,3 %)– Abhängigkeitserkrankungen:alkoholbedingte Störungen(17–45 %), drogenbedingte Störungen (9–30 %),– Persönlichkeitsstörungen (PS):antisoziale PS (21 %), Borderline-PS(14 %), histrionische PS (12 %),passiv-aggressive PS (18 %)– seltener: Internet-/Spielsucht,Autismus, Tic-Störung, TouretteSyndrom, Schizophrenie
Die Entstehung der Komorbiditäten beruht möglicherweise auf individuellen genetischen, familiären und sozialen Risikofaktoren – auch in Kombination. Es kommt
dann zur Fehlanpassung an die ADHS-Symptome und zu ungünstigen Kompensationsmechanismen derselben. Seit früher Kindheit bestehende, unterschiedliche Teilleistungsstörungen wie z. B. Legasthenie,
Dyskalkulie oder sensorische und sensomotorische Probleme haben Auswirkungenbis ins Erwachsenenalter. Die gleichzeitig
verminderte Fähigkeit der Betroffenen zur
affektiven Selbstregulation hat ungünstige
Interaktionserfahrungen zur Folge. Dieüber Jahre als traumatisch erlebten Sozialkontakte begünstigen gleichermaßen die
Entwicklung von sozialen, psychologischen
und psychiatrischen Störungen.

ADHS als Komorbidität
bei anderen Diagnosen
Die Symptomtrias Hyperaktivität/Impulsivität/Unaufmerksamkeit kommt
auch bei ­a nderen somatischen, psychischen und psychiatrischen Störungen vor;deren eigentliche Merkmale werden aberüblicherweise nicht bei ADHS beobachtet.
Genetische Syndrome und Intelligenzabweichung haben eine erhöhte Prävalenzrate für ADHS. Bei Vorliegen einerAutismus­spektrumsstörung (ASS) hat jederzweite Betroffene auch zusätzlich ADHSSymptome. Zu den Störungen, bei deneneine ADHS als Komorbidität auftreten kann,gehören [1, 6, 7]▪ 12,3 % bei Depression (unipolare­Depression 7,6 %, bipolare affektiveStörungen 6 %),▪ 15,8 % bei Angststörungen,▪ 18,6 % bei Borderline-Störung,▪ 24,4 % bei Abhängigkeitsstörungen,▪ 38 % bei Neurofibromatose Typ 1,▪ 40–50 % bei ASS,

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Elektronischer Sonderdruck zur persönlichen Verwendung – Electronic offprint for personal use▪ 3 % bei Trisomie 21,▪ 54–60 % beim Fragiles-X-Syndromsowie▪ 62–72 % beim Klinefelter-Syndrom.
Das Risiko für eine zusätzliche ADHSSymptomatik besteht auch z. B. bei Anpassungsstörung, posttraumatischer Belastungsstörung nach Misshandlungs-,
Missbrauchs- und Vernachlässigungserfahrung, Bindungsstörungen und fetaler
Alkoholspektrumstörung (FAS) [1, 8].

Diagnostik der ADHS
„Um eine Diagnose ADHS vergeben zu können, müssen die Symptome von Hyper-aktivität, Impulsivität und/oder Unaufmerksamkeit die Kriterien von ICD-10 oderDSM-5 erfüllen“, so die S3-Leitlinie ADHS
im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter [1]. Die Kriterien erfassen die aktuelle
ADHS-Symptomatik in den letzten 6 Monaten nach Art, Häufigkeit und Intensität besonders in verschiedenen Lebensbereichen
und in ihrer situativen Variabilität mit dendaraus resultierenden Einschränkungen derFunktionsfähigkeit.
Darüber hinaus müssen die folgenden weiteren Kriterien erfüllt sein:▪ Die Störung beginnt vor dem
7. Lebensjahr (DSM-5 vor dem
12. Lebensjahr).

FALLBEISPIE L

Unabdingbar: Differenzierte Diagnosestellung
Antonia, 9-jährig, besucht die 3. Klasse
einer Grundschule. Seit etwa einem
Jahr fällt ein Leistungsabfall in derSchule auf, sie wirkt unkonzentriert,abgelenkt, oft verträumt. Seit etwa
6 Mo­naten wirkt sie außerdem ängstlich, sozial zurückgezogen, manchmal
traurig, bleibt häufig lieber allein.
Anamnese▪ Amalia ist immer ein ruhiges undlangsames Kind gewesen▪ Trennung der Eltern vor
ca. 1½ Jahren▪ Genogramm Eltern: keine psychischen Störungen▪ Mutter auch eher langsam, vor­
sichtig, ängstlichBefund durch Schulsozialarbeit▪ FBB-ADHS Mutter/Lehrer, DCL-ADHS:
Schweregrad mittelgradig bzgl.
­Unaufmerksamkeit – SDQ:
emotionale Probleme auffällig,­Aufmerksamkeit grenzwertig▪ V. a. ADHS vorwiegend unauf­
merksamer TypIm Verlauf▪ In Bildern ein Geheimnis – darf
darüber aber nicht sprechen▪ Bericht über heftige, emotionaleÜberreaktion unter Freundinnen
beim gegenseitigen körperlichen
Erkunden von Pubertätszeichen▪ Bilder Amelias über ihre Gefühle mit
Bedrohungscharakter – Stofflöwe
und Pfefferspray helfen ihr wegender Angst▪ Tage später Telefonat mit der Mutter
ergibt, dass Amelia „ein Geheimnis
für sich behalten soll, bei dem sie
kein gutes Gefühl im Bauch hat.“Explorationsergebnisse▪ seit ca. 1 Jahr zunehmender sexueller Missbrauch (hands on) durch imHaus lebenden Bruder der Mutter▪ Versuche in den letzten Wochen,sie zu küssen, werden als fürchterlich und eklig empfunden▪ Angst davor, mit dem Onkel allein
im Haus zu sein
▪ Amelias Schweigen rührt von einer
Geheimnisverpflichtung und Drohungen herDiagnosen▪ T74.2 Sexueller Missbrauch▪ F43.2 Anpassungsstörung
▪ z. A. F98.80 Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität

FBB: Fremdbeurteilungsbogen, DCL: Diagnose-Checkliste, SDQ: Strengths and Difficulties
Questionnaire, V. a.: Verdacht auf, z. A.: zum Ausschluss.

28▪ Die Symptome verursachen deutlichesLeiden oder eine Beeinträchtigung dersozialen, schulischen oder beruflichen
Funktionsfähigkeit.
▪ Die Störung erfüllt nicht die Kriterienfür eine tiefgreifende Entwicklungsstörung (F84.-) [nicht im DSM-5],
eine manische Episode (F30.-), eine­depressive Episode (F32.-) oder eine
Angststörung (F41.-).
Die Kriterien zur Diagnosestellung nach derLeitlinie sind ICD-10-Forschungskriterien. Sieerhöhen die Zuverlässigkeit der Diagnose
und verringern signifikant die Häufigkeit vonfalsch positiven Fehldiagnosen. Aufgrundhoher Cut-off-Werte der ICD-10-Forschungskriterien besteht die Gefahr einer falsch negativen Fehldiagnose. Sie nimmt Einfluss
auf die Auswahl der Therapie. Wenn diesenur vom Schweregrad nach Cut-off-Werten abhängig gemacht wird, werden möglicherweise persönliche Faktoren (z. B. derLeidensdruck), Umgebungsfaktoren oder
Beeinträchtigungen durch koexistierende
Störungen (etwa der Mangel an sozialer Teilhabe) bei der Therapieentscheidung nicht
ausreichend berücksichtigt. Es gibt keine
biopsychosoziale Diagnostik, da keine Biomarker mit ausreichender Sensitivität undSpezifität zur Diagnosestellung existieren.
Merke
Die Diagnose ADHS darf nicht allein auf
Grundlage von Fragebögen und Verhaltensbeobachtungen gestellt werden.
Die in der Leitlinie gestellten Anforderungentragen dazu bei, die Frage „ADHS – oderdoch nicht?“ beantworten zu können.
Grundlage der Diagnostik ist die umfassende, strukturierte Exploration. Dazu
gehört das Erfassen von▪ koexistierenden psychischen Symptomen und Störungen oder körperlichen
Erkrankungen,▪ aktuellen und früheren Rahmenbedingungen, Ressourcen und Belastungen einschließlich der psychischen und körperlichen Gesundheit
der Bezugspersonen,▪ einer störungsspezifischen Entwicklungsgeschichte einschließlich
­relevanter Vorbehandlungen sowie▪ einer Familienanamnese, insbesondere
mit Anhaltspunkten auf eine ADHS bei
Eltern/Geschwistern.

Kohns U. ADHS - oder doch nicht? Kompendium Pädiatrie 2023: 25–29 | © 2023. Thieme. All rights reserved.

▶Tab. 1 Prävalenzraten von mit ADHS assoziierten Störungen im Kindesalter und danach.
Prävalenz

Diagnosen

Literatur[1]

Langfassung der interdisziplinären
evidenz- und konsensbasierten (S3-)
Leitlinie „Aufmerksamkeitsdefizit-/
Hyperaktivitätsstörung (ADHS) im
Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter“. AWMF-Registernummer 028-045,
https://www.dgppn.de/_Resources/
Persistent/6f514fd31d75221054f1d880bda9637728e2b92d/Langfassung %20
ADHS %20Leitlinie_080618.pdf (letzterZugriff 24.04.2023)[2]

Banaschewski T, Becker K, Döpfner M et al.
Attention-deficit/hyperactivity disorder –a current overview. Dtsch Arztebl Int
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DOI: 10.1055/s-2005-923370[4]

Dirks H, Scherbaum N, Kis B, Mette C.
ADHS im Erwachsenenalter und substanzbezogene Störungen – Prävalenz,Diagnostik und integrierte Behandlungs­
konzepte. Fortschr Neurol Psychiatr 2017;85: 336–344. DOI: 10.1055/s-0043-100763[5]

Schmid G, Wolke D. Preschool regulatory problems and attention-deficit/
hyperactivity and cognitive deficits
at school age in children born at risk:
different phenotypes of dysregulation?
Early Hum Dev 2014; 90: 399–405.
DOI: 10.1016/j.earlhumdev.2014.05.001[6]Schöttle D. ADHS und psychische Komorbiditäten, Vortragsfolien. https://docplayer.org/214925762-Adhsund-psychische-komorbiditaeten-pd-drmed-d-schoettle.html (letzter Zugriff:24.04.2023)[7]

Chen Q, Hartman CA, Haavik J et al.
Common psychiatric and metabolic comorbidity of adult attention-deficit/hyperactivi­
ty disorder: a population-based cross-sectional study. PLoS One 2018; 13: e0204516.
DOI: 10.1371/journal.pone.0204516[8]

Hässler F, Thome J. Intelligenzminderung
und ADHS. Z Kinder Jugendpsychiatr
Psychother 2012; 40: 83–93.
DOI: 10.1024/1422-4917/a000155

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Komorbiditäten im Kindesalter
50 %oppositionelle Störungen des Sozialverhaltens

bis 50 %Ein- sowie Durchschlafprobleme

30–50 %ausgeprägte Störung des Sozialverhaltens (SSV)

bis 30 %Tic-Störungen

25 %Angststörungen

15–20 %

depressive Störungen10–25 %

umschriebene Lernstörungen der Sprache und Sensomotorik,
Lese-Rechtschreib-Störungen oder isolierte Rechenstörung

spätere Komorbiditäten
20–25 %

Somatisierungsstörungen17–45 %

Alkoholmissbrauch

9–30 %

Drogenmissbrauch

15–19 %

Nikotinmissbrauch /-abhängigkeit

8%

Autismus-Spektrum-Störung

6%

Epilepsie< 6%

Allergien und Atopien (Asthma, Neurodermitis, atopische Rhinitis,
Urtikaria, Diabetes mellitus, Adipositas)

Merke
ADHS ist eine syndromale Diagnose.
Es gibt keine spezifischen diagnostischenTests. Einzelne Testverfahren alleinhaben keine hinreichende Spezifität.

Differenzialdiagnostik
der ADHS
Da alle komorbiden Störungen neben derADHS als Differenzialdiagnose infrage kommen, muss die Diagnose ADHS von diesen
abgegrenzt werden, auch wenn eine ähnliche bzw. nahezu identische Symptomatik
mit der Symptomtrias Aufmerksamkeitsstörung/Hyperaktivität/Impulsivität besteht.
Eine diagnostizierte ADHS kann selbst Komorbidität einer anderen Störung sein, dienicht übersehen werden darf. Dies kann derFall sein, wenn z. B. eine depressive Episodedurchgängig vor der später diagnostizierten
ADHS bestand. Diese Differenzierung ist für
die Entscheidung über eine anstehende Therapie notwendig und hilfreich. Bei Komorbiditäten neben einer beeinträchtigenden
ADHS kann die Behandlung der ADHS vorrangig sein. Im Therapieverlauf können sich
Symptome der Komorbidität verbessern,bedeutungslos werden oder verschwinden.

Tritt aber die ADHS als Komorbidität einer
anderen Störung auf, ist abzuwägen, welche
Störung vorrangig zu therapieren ist. Dabei
ist im Einzelfall nicht auszuschließen, dassim Rahmen eines therapeutischen Gesamtkonzepts die ADHS und die Komorbidität
parallel behandelt werden m­ üssen.
Merke
Eine leitlinienkonforme, ausführliche
Exploration trägt dazu bei, die ADHS vonanderen psychischen, psychiatrischen
und somatischen Störungen abzugrenzen oder sie als deren Komorbidität
zu bedenken.

Interessenskonflikt
Der Autor gibt an, dass kein Interessen­
konflikt besteht.

Korrespondenzadresse
Dr. Ulrich Kohns
Praxis für Kinder- undJugendmedizin, Psycho­
therapie, Homöopathie
Klarastraße 3145130 Essen
Deutschland
dr.kohns@t-online.deKohns U. ADHS - oder doch nicht? Kompendium Pädiatrie 2023: 25–29 | © 2023. Thieme. All rights reserved.

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