（別記様式第４の１ -1/3-）

記 載 例

復興産業集積区域における研究開発税制の特例等（法第３９条）

指定を行った認定地方公共「法人の場合」事業年度又は連結事業年度終了後団体の長の氏名を記載してく１か月以内に提出してください。

ださい。

「個人の場合」事業年度（暦年）終了後１か月以指定事業者の氏名内（１月 31 日まで）に提出してください。

又は名称及び代表

別記様式第４の１（第15条関係）者の氏名を記載し、法人の場合は代表復興推進事業に関する実施状況報告書

者印を、個人事業者
平成24年□月□日○○市長○○○○の場合は個人印を殿押印してください。
株式会社○○○○

代表取締役社長○○（△△○○△△印印）「（ 別 記 様 式 第 ４の６）指定書」の発

東日本大震災復興特別区域法第39条第１項に規定する指定（平成24年◎月◎日付け）を受けた復興推進事業（以下「事業」という。）の実施状況について、同条第２項において出年月日を記載してください。

読み替えて準用する同法第37条第２項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
「別記様式第４の４（別記紙）」の「２．事業の実「（別記様式第４の６）指定書」
１．事業の内容施場所」と同じ内容を記の「(４)復興推進事業の内容」と水産食料品製造業載してください。

同じ内容を記載してください。

２．事業の実施場所○○市△△１－２－３（△△復興産業集積区域）○○市□□町□□３２１（□□復興産業集積区域）「別記様式第４の４（別紙）」の「３．指定事業者事業実施計画期間及び希望する指定の有効期間」の指定事業者事業実施計画期

３．指定事業者事業実施計画期間及び指定の有効期間・指定事業者事業実施計画期間・指定の有効期間間と同じ内容を記載してください。

平成24年○月○日～平成28年△月△日

平成●年●月●日まで

４．前年度における事業の実施状況
前年度における事業の実施状況については、別添資料○のとおり。

「（別記様式第４の６）指定書」に記載された有効期限を記載してください。

（別添資料○）平成23年度の営業報告書等
前年度における貸借対照表及５．前年度における収支決算（別添資料○）平成23年度の貸借対照表及び損益計算書（貸借対照表及び損益計算書を作成していない個人事業者の場合）（別添資料○）平成●年の収支内訳書

び損益計算書等を添付してください。
もし、個人事業者で貸借対照表及び損益計算書を作成していない場合、収支内訳書又は収支計算書等を添付してください。

（別記様式第４の１ -2/3-）

記 載 例◎『設備名』『取得価額』取得時に固定資産台帳へ記載するのと同じ内容を記載してください。
◎『設置地』設置地が所在する復興産業集積区域の名称等も記載してください。
◎『用途』可能な限り明確・簡潔に記載してください。
◎『取得年月日』事業の用に供した日を記載してください。

６．事業に関連する開発研究の用に供する減価償却資産の取得又は製作若しくは建設（以下「設備投資」という。）に関する実績（１）指定事業者事業実施計画期間全体における設備投資予定額

総計△△百万円（２）年度別内訳（イ）平成23年度※指定申請時に提（ⅰ）設備投資実績額

小計◇百万円

出した「指定事業者（ⅱ）内訳

事業実施計画書」か

設備名
低温実験室

設置地

用途

事業内容

水産食料品

水産食料品

規則第 16 条第７項の冷凍保存製造（かまぼの規定に基づき、遅－３技術の開発

こ・ちくわ

滞なく「指定事業者(△△復興産研究等）事業実施計画書」の

○○市
△△１－２

取得

取得

年月日

価額

平成23年

○百万円

3月21日

等があった場合は、業集積区域)

顕微鏡○○市□□町□□３２

変更を認定地方公

平成23年

△百万円

3月30日

１

水産食料品

水産食料品

共団体に届け出たの新製品の製造（かまぼ上で、「復興推進事開発研究

こ・ちくわ

業に関する実施状等）況報告書」を提出し(□□復興産業集積区域)てください。
前事業年度分の設備投資実績額及び内訳（(イ)が平成 24 年度の場合、「平成 23 年度」）を記載（ロ）○○年度（ⅰ）設備投資実績額

小計○○百万円

してください。当該報告書には、報告対象年度とその前年度の２年度分の記載となります。

（ⅱ）内訳
設備名

設置地

ら設備投資の変更

取得

取得

年月日

価額

用途

事業内容

ただし、軽微な変更であり、１．事業の内容と２．事業の実施場所が同一であれば、「指定事業者事業実施計画書」の変更は不要です。
また、平成 28 年 4
月 1 日以後の設備投資実績額及び内訳については、「年７．資金の調達に関する実績度別内訳」への記載（１）指定事業者事業実施計画期間全体における事業の実施に要する資金額の必要はありませ総計◇◇◇百万円ん。

記 載 例（別記様式第４の１ -3/3-）（２）年度別内訳（イ）平成23年度（ⅰ）資金調達実績額

銀行借入、個人小計□□百万円

借入、自己資金、（ⅱ）内訳

社債発行等によ
資金調達先○○銀行○○支店
□□□□

資金調達額

資金調達方法

○○百万円

銀行借入

□百万円

個人借入

前事業年度分の資金調達実績額及び内訳（(イ)（ロ）○○年度（ⅰ）資金調達実績額（ⅱ）内訳

が平成 24 年度の場合、「平成 23 年度」）を記載

小計○○百万円

してください。当該報告書には、報告対象年度とその前年度の２年度分の記載となります。

資金調達先

資金調達額

（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

資金調達方法る資金調達方法について記載してください。

（別記様式第４の２ -1/1-）

記 載 例

認定地方公共団体は、実施状況報告書（別記様式第４の１）に関し、指定に係る復興推進事業を適切に実施していると認めるときは、当該実施状況報告書の提出を受けた日から原則として１か月以内に、指定事業者に対して復興推進事業の実施に係る認定書を交付してください。（参考：規則第 15 条第２項）
別記様式第４の２（第 15 条関係）
復興推進事業の実施に係る認定書
平成24年▲月▲日
株式会社○○○○

代表取締役社長○○○○（△△△△）

殿
○○市長

○○○○

印

平成24年□月□日付けの復興推進事業に係る実施状況報告を踏まえ、東日本大震災復興特別区域法施行規則第15条第２項の規定に基づき、当該事業が下記のとおり適切に実施されている旨、これを認定します。
記
認定の概要（例）指定事業者事業実施計画書に基づき、○○市○○１－２－３（△△復興産業集積区域）及び○○市□□町□□３２１（□□復興産業集積区域）において、水産食料品製造業に関連する開発研究の用に供する減価償却資産を取得したことから、指定に係る復興推進事業を適切に実施していると認められる。

（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

記 載 例（別記様式第４の３ -1/1-）

認定地方公共団体は、実施状況報告書（別記様式第４の１）に関し、認定をしないときは、指定事業者に対して、その旨及び理由を通知するものとされています。（参考：規則第 15 条第３項）

別記様式第４の３（第15条関係）復興推進事業の実施に係る認定をしない旨の通知書
平成24年▲月▲日
株式会社○○○○

代表取締役社長○○○○（△△△△）

殿
○○市長

○○○○

印

平成24年□月□日付けの東日本大震災復興特別区域法第39条第２項の規定において読み替えて準用する同法第37条第２項よる報告については、下記の理由により認定をしません。
記
認定をしない理由（例）指定事業者事業実施計画に反して水産食料品製造業に関連する開発研究の用に供する減価償却資産の取得等に関する実績がないことから、東日本大震災復興特別区域法第39条第１項に規定する指定に係る復興推進事業を適切に実施しているとは認められないため。
（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

（別記様式第４の４ -1/1-）

記 載 例

指定を受けようとする個人事業者又は法人は、住民票の抄本又はこれに準ず指定の申請先の認定地方公るもの（個人事業者）、定款及び登記事項証明書又はこれらに準ずるもの（法共団体の長の指名を記載し人）、指定事業者事業実施計画書（別記様式第４の４(別紙)）、指定要件に関すてください。

る宣言書（別記様式第４の５）、並びに、その他参考となる事項を記載した書類を添えて、認定地方公共団体に提出してください。

別記様式第４の４（第16条関係）
法人の名称及び代表者の氏名

指定申請書
平成24年○月○日
○○市長

○○

○○

又は個人事業者の氏名を記載

殿株式会社○○○○○○○○

印

し、法人の場合（△△△△印）は代表者印を、代表取締役社長

個人事業者の場
合は個人印を押
東日本大震災復興特別区域法第39条第１項に規定する指定を受けたいので、東日本大震災復興特別区域法施行規則第16条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
１．個人事業者の氏名又は法人の名称及び代表者の氏名
株式会社○○○○代表取締役社長○○○○（△△△△）

２．個人事業者の住所又は法人の本店若しくは主たる事務所の所在地○○市○○１－２－３
商業登記簿に記載されてい３．設立年月日（法人に限る。）
平成■年■月■日

る設立年月日を記載してください。

４．指定事業者事業実施計画（別紙）（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

印してください。

（別記様式第４の４(別紙) -1/2-）

記 載 例指定の申請先の認定地方公共団体が作成した認定復興推進計画に定められた集積を目指す業種のうち、申請者が実施するものを、日本標準産業分類を用いて記載してください。（複数記載可。）

１．に記載した事業に関連する開発研究を行設備投資の変更等がう場所（指定の申請先の認定地方公共団体が作あった場合は、規則第成した認定復興推進計画の区域内に所在する16 条第７項の規定に基ものに限る。）の住所を全て記載してください。

づき、遅滞なく、そのまた、住所と併せて、当該場所が所在する復興旨を認定地方公共団体

産業集積区域の名称等も記載してください。に届け出てください。
認定地方公共団体は、指定資本金額（法人の書の交付に際し、指定の日場合）及び従業員から起算して６年を超えな数を記載してくだい範囲内において指定の有さい。

効期間を付することとなっ

１．実施する復興推進事業（以下「事業」という。）の内容ています。
（参考：規則第 16

別記様式第４の４（別紙）（第16条関係）指定事業者事業実施計画書

水産食料品製造業条第５項）

資本金額（法人の場合）○，○○○万円

従業員数※有効期間内において○○○人

事業実施計画期間

当該課税の特例の適用がは、希望する指定のあり、実施状況報告書の○○市△△１－２－３（△△復興産業集積区域）

有効期間を記載し提出など、各種手続の義○○市□□町□□３２１（□□復興産業集積区域）てください。

務が発生します。

２．事業の実施場所

３．指定事業者事業実施計画期間及び希望する指定の有効期間・指定事業者事業実施計画期間

平成○年○月○日～平成△年△月△日

希望する指定の有効又は（指定の日から６年間）
・希望する指定の有効期間

期間については、具体平成△年△月△日まで的な年月日を記載する

又は（指定の日から６年間）

か、指定の日からの一定期間を記載するか、４．事業に関連する開発研究の用に供する減価償却資産の取得又は製作若しくは建設（以下「設備投資」という。）に関する計画す。

（１）指定事業者事業実施計画期間全体における設備投資予定額（２）年度別内訳（イ）平成23年度（ⅰ）設備投資予定額

小計○○百万円

総計△△百万円『取得予定年月日』は事業の用◎『設備名』『取得予に供することとなる予定年月定価額』

日を記載してください。

取得時に固定資産台帳へ記載するのと

（ⅱ）内訳
設備名

低温実験室設置予定地

取得予定

取得予定年月日

価額

平成24年○百万円

用途

事業内容

可能な限り同じ内容を記載してくださ

水産食料品

水産食料品製い。の冷凍保存造（かまぼ◎『設置予定地』

３

技術の開発

こ・ちくわ等）

設置予定地が所在(△△復興産研究○○市△△１－２－3月21日

する復興産業集積区
域の名称等も記載し業集積区域)
顕微鏡

選択することができま○○市□□町□□３２１(□□復興産業集積区域)

平成24年
3月30日

△百万円

水産食料品

水産食料品製てください。の新製品の造（かまぼ◎『用途』

開発研究

こ・ちくわ等）

可能な限り明確・簡
潔に記載してください。

記 載 例（別記様式第４の４(別紙) -2/2-）
対象年度に該当案
件がない場合は、このように斜線を引いてください。

（ロ）平成24年度

指定事業者事業実（ⅰ）設備投資予定額

小計―百万円

施計画期間が３事業（ⅱ）内訳

年度以上の場合につ

設備名

設置予定地

取得予定

取得予定

年月日

価額

用途

事業内容

いては、
（ハ）
（ニ）・・と続けて記載してください（ただし、平成 28 年 4 月 1 日以後…の設備投資予定額及び内訳については、５．事業の実施に要する資金の総額及びその内訳並びにその資金の調達方法に関する計記載の必要はありません。）。なお、可画（１）指定事業者事業実施計画期間全体における事業の実施に要する資金の見込額
総計◇◇◇百万円

能な範囲の予定の記載で構いません。

（２）年度別内訳
銀行借入、個人借（イ）平成23年度（ⅰ）事業の実施に要する資金の見込額入、自己資金、社

小計□□百万円

債発行等、資金調（ⅱ）内訳
資金調達先見込○○銀行○○支店□□□□

資金調達方法見込

達方法の見込につ○○百万円

銀行借入

いて記載してくだ

□百万円

個人借入

さい。

見込額

（ロ）平成24年度

銀行借入、個人借（ⅰ）事業の実施に要する資金の見込額

小計 ■■百万円

入、自己資金、社（ⅱ）内訳

債発行等、資金調資金調達先見込○○銀行○○支店□□□□

資金調達方法見込

達方法の見込につ○○百万円

銀行借入

いて記載してくだ

□百万円

個人借入

さい。

見込額

…

指定事業者事業実施計画期間が３事業年度以上の場合については、（ハ）（ニ）・・と続けて記載（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

してください。なお、可能な範囲の見込(額)の記載で構いません。

（別記様式第４の５ -1/1-）

記 載 例指定の申請先の認定地方公共団体の長の指名を記載し法人の名称及びてください。

代表者の氏名又は個人事業者の氏名を記載し、法別記様式第４の５（第16条関係）人の場合は代表者印を、個人事業指定要件に関する宣言書者の場合は個人印を押印してく

平成24年○月○日
○○市長

○○○○

ださい。

殿
株式会社○○○○

代表取締役社長○○○○（△△印△△）印

当社（私）は、東日本大震災復興特別区域法第39条第１項に規定する指定を申請するに当たり、東日本大震災復興特別区域法施行規則第14条各号に掲げる指定事業者の要件に該当することを宣言します。
（参考）法第 39 条第 1 項の指定事業者の要件（規則第 14 条）①（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

指定に係る復興推進事業（産業集積の形成及び活性化を図ることを通じて東日本大震災により多数の被災者が離職を余儀なくされ、又は生産活動の基盤に著しい被害を受けた地域における雇用機会の確保に寄与する事業）を行うことについての適正かつ確実な計画（指定事業者事業実施計画）を有すると認められること。
（注：福島復興再生特別措置法の規定により読み替えて適用）②

指定事業者事業実施計画が認定復興推進計画に適合するものであること。

③

指定に係る復興推進事業が円滑かつ確実に実施されると見込まれるものであること。

④

指定に係る復興推進事業を安定して行うために必要な経済的基礎を有すること。

記 載 例（別記様式第４の６ -1/1-）

認定地方公共団体は、申請書等（別記様式第４の４（別紙を含む。）及び別記様式第４の５）の提出を受けた時は、受理した日から、原則として１か月以内に、指定に関する処分を行うこととされています（規則第 16 条第２項）。

指定を受けよう
別記様式第４の６（第16条関係）とする個人事業者又は法人から
指 定 書提出された「（別平成24年◎月◎日

株式会社○○○○

代表取締役社長○○○○（△△△△）

殿

記様式第４の４）指定申請書」を受理した年月日を○○市長○○○○印記載してください。

平成24年○月○日付けの指定申請について、東日本大震災復興特別区域法第39条第１項に規定する「指定事業者」として、指定します。
記「別記様式第４の４（別紙）」の「１．実施する復興推進事業の内容」に記載された資本金額、従業員数及び復興推進事業の内容を記載してください。

東日本大震災復興特別区域法施行規則第14条各号に該当すること。
（１）資本金額（２）従業員数○，○○○万円（法人に限る。）○○○人「（別記様式第４の４）指定申請書」の「３．設立年（３）設立年月日平成■年■月■日（法人に限る。）月日」に記載された年月日（４）復興推進事業の内容

水産食料品製造業を記載してください。

（１）この指定書は、平成▼年▼月▼日まで有効です。

認定地方公共団（２）この指定が行われたことについては、復興特区制度に関するホームページにおいて体は、指定書の交公表します。

付に際し、指定の（３）東日本大震災復興特別区域法施行規則第14条各号に掲げる指定事業者の要件に該当日から起算してしなくなったとき及び偽りその他不正の手段によりこの指定を受けたことが判明す

６年を超えないるに至ったときは、直ちにこの指定書を返納してください。

範囲内において指定の有効期間を付することと（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

なっています（参考：規則第 16 条第５項）。

記 載 例（別記様式第４の７ -1/1-）

認定地方公共団体は、申請書等（別記様式第４の４（別紙を含む。）及び別記様式第４の５）の提出を受けた時は、受理した日から、原則として１か月以内に、指定に関する処分を行うこととされています（規則第 16 条第２項）。
別記様式第４の７（第16条関係）
東日本大震災復興特別区域法第39条第１項に規定する指定をしない旨の通知書
平成24年◎月◎日
株式会社○○○○

代表取締役社長○○○○（△△△△）

殿
○○市長

○○

○○

印

平成24年○月○日付けの東日本大震災復興特別区域法第39条第１項に規定する指定の申請については、下記の理由により指定をしません。
記
指定をしない理由（例）東日本大震災復興特別区域法第39条第１項に規定する認定復興推進計画に定められた同法第２条第３項第２号イに掲げる事業を行うことについて、適正かつ確実な計画を有すると認められないため。
（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

指定を受けようとする個人事業者
又は法人から提出された「（別記様式第４の４）指定申請書」を受理した年月日を記載してください。