日病薬誌

第45巻1号（78 82）2009年

胃酸分泌抑制剤（H2受容体拮抗剤とプロトンポンプ阻害剤）における薬学的ケア
医薬情報委員会プレアボイド報告評価小委員会担当委員

北岡晃（社会福祉法人恩賜財団済生会横浜市南部病院）

今回のプレアボイド広場では，日常診療でよく使用されている胃酸分泌抑制剤（H2受容体拮抗剤とプロトンポンプ阻害剤）を取り上げました。H2受容体拮抗剤とプロトンポンプ阻害剤（以下，PPI）は消化性潰瘍治療剤の中心的存在として使用されていますが，NSAIDs潰瘍の予防やH. pylori除菌療法，逆流性食道炎などの治療に幅広く処方されています。また，プレアボイド報告のなかでも有害事象の重篤化を回避した事例が数多く報告されています。これまでにもプレアボイド広場では，ファモチジンによる白血球減少症（日病薬誌，第38巻11号）などの事例を掲載してきました。
両剤の注意点を薬物動態学的な面から分けてみると，H2受容体拮抗剤は腎機能障害時に，PPIは肝機能障害時に特に注意する必要があると考えられます。その理由は，H2受容体拮抗剤の多くはほぼ未変化体として腎臓から排泄される腎排泄型の薬剤であり，PPIは主に肝臓での代謝による肝代謝型の薬剤であるからです。しかし，例外としてH2受容体拮抗剤のラフチジンは主として肝臓で代謝されると考えられています1)。また，シメチジンは腎排泄型ですが，CYP1A2，CYP2D6，CYP3A4などの薬物代謝酵素に対して阻害活性を示すことから2)薬物間相互作用にも注意が必要です。
両剤は主として胃酸分泌抑制効果を期待していますので，副作用が生じた場合であっても代替療法が必要な場合が多く，重篤化回避のためにはH2受容体拮抗剤からPPIへ，あるいはPPIからH2受容体拮抗剤へ変更になるケースも多く見受けられます。今回の事例を通して両薬剤の特徴を理解し，日々の薬学的ケアのなかで役立てていただければ幸いです。
◆事例１

ランソプラゾールの血中濃度が増大している可

薬剤師のアプローチ：能性も考えられることから，医師に腎排泄型の定期処方配薬時の患者の訴えから舌炎・味覚異常を発ファモチジン20mg分２を提案。ランソプラゾー

見し，ランソプラゾールによる副作用を疑い，早期に対ルからファモチジンへ変更となる。

処した事例。

2/28 【病棟薬剤師】 薬剤師が訪問したところ，舌のざら回避した不利益：

つき感と味覚異常の症状は消失したとの申し出

ランソプラゾールによる舌炎・味覚異常があった。

患者情報：47歳，男性《薬剤師のケア》

肝機能障害（＋），腎機能障害（－），副作用歴（－），

病棟薬剤師は定期処方配薬時に患者の訴えから舌炎・アレルギー歴（－）

味覚異常の副作用を疑い，ランソプラゾールを被疑薬と原疾患：肝細胞がん考えました。肝細胞がんを背景としてAST/ALT上昇も認

合併症：なしめていることから，肝代謝型のランソプラゾールの血中

処方情報：
ランソプラゾール錠15mg分１
レバミピド錠300mg分３

濃度上昇も原因となる可能性を推察しています。舌炎・入院前～2/25
入院前～

味覚異常は，利尿剤，降圧剤，抗うつ剤など数多くの薬

胃酸分泌抑制剤において報告されていますが3)，最近ではPPIによる味覚胃粘膜保護異常が多いことも報告されています4)。多くの薬剤によりジクロフェナクナトリウム坐剤50mg

舌炎・味覚異常が生じることを考えると，被疑薬を特定

臨床経過：肝細胞がんのため入院中することは困難ですが，薬剤師が薬学的な介入により原

AST/ALT：88/86（IU/L）。

因薬物の推定に協力することは重要です。本事例におい

2/22【病棟薬剤師】 定期処方を配薬。面談の際に患者よてはランソプラゾールの代替薬として腎排泄型のファモり舌のざらつき感，味覚異常の訴えを聴取する。

チジンを提案し，胃酸分泌抑制効果が途切れないように

2/25 【病棟薬剤師】 ランソプラゾールの副作用として舌配慮している点も評価できます。胃酸分泌抑制薬の代謝炎と味覚異常が生じ，また，肝機能値上昇から経路を考慮し，適切に臨床に応用した事例といえます。
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◆事例２

《薬剤師のケア》

薬剤師のアプローチ：

ファモチジンは腎排泄型の薬剤で，添付文書にはクレア診療録に記載されたQT延長・徐脈というキーワード

チニンクリアランスにより用量が設定されています。病棟からファモチジンによる副作用を疑い，重篤化を回避し薬剤師はQT延長・徐脈の原因がファモチジンによるものた事例。と疑い，Cockcroft‑Gault計算式よりクレアチニンクリアラ回避した不利益：ファモチジンによるQT延長・徐脈ンスを推定しています。その結果，添付文書上の記載から

患者情報：60歳，男性

１日10mgもしくは隔日投与が推奨投与量であり過量投与

肝機能障害（＋），腎機能障害（＋），副作用歴（－），となっていた可能性があること，重大な副作用としてQT

アレルギー歴（－）

延長や徐脈の報告があることから投与中止を提案し，重篤

原疾患：劇症肝炎，急性腎不全，胃がん術後（５分の４化を回避することができました。薬剤管理指導時に見逃し切除）てしまいそうな診療録上の記載から情報を的確に収集し，合併症：MRSA感染症

QT延長・徐脈というキーワードからファモチジンの副作

処方情報：用を疑ったことで早期に対処できた事例です。

50％ブドウ糖500mL10/14～

中心静脈栄養＋メナテトレノン注20mg

ビタミンKの補給◆事例３＋メトクロプラミド注20mg

消化管機能改善薬剤師のアプローチ：＋KCL注20mEq

血清カリウムの補正＋アミノフィリン注250mg

呼吸状態の改善

モチジンによる副作用を疑い，早期に対応した事例。

＋高カロリ－輸液用総合

総合ビタミン

回避した不利益：ファモチジンによる見当識障害の補給

患者情報：50歳，女性

ビタミン剤1V＋ファモチジン注20mg

10/14～24

見当識障害はがんの病状進行によるものではなくファ

出血性胃潰瘍

肝機能障害（－），腎機能障害（＋），副作用歴（－），

ピペラシリンナトリウム注４g

感染症

アレルギー歴（－）

バンコマイシン塩酸塩注１g

MRSA感染症

原疾患：膀胱腫瘍

臨床経過：

合併症：なし

10/8

処方情報：

劇症肝炎，急性腎不全のため入院となる。入院時の心拍数77（拍/min）
。

10/14

ファモチジン口腔内崩壊錠 入院前～6/21

高カロリー輸液開始（ファモチジン開始）。

ロキソプロフェンナトリウム錠

心拍数10/15：69，10/18：61，10/20：63，10/22：

入院前～6/21
痛みのコントロール

180mg分３

46，10/23：40台（一時30台）。
10/23 診療録に「10/22夜から徐脈，心拍数40～50，QT延長の印象あり，電解質異常なし」のコメントあり。

レバミピド錠300mg分３

入院前～

胃粘膜保護

センノシド錠24mg頓服

入院前～

便秘

臨床経過：

10/24 人工透析開始。BUN79mg/dL，血清クレアチニン

膀胱腫瘍にて膀胱全摘，回腸導管を施行しており，肺7.19mg/dL。

転移，腎転移を認める患者。化学療法を何度か行ったも【病棟薬剤師】 ファモチジンは腎排泄型の薬剤であり，患者のクレアチニンクリアランスはCock-のの病状進行し，脱水，食欲不振にて入院となった。

croft‑Gault計算式より7.33mL/minと求められた

6/18

看護師より見当識障害あるとの報告あり。医師はため，１日10mgへ減量または隔日投与が推奨

脳転移を疑いMRIを施行。脳転移は認められず。と考えた。しかし，ファモチジンには重大なBUN63.3mg/dL，血清クレアチニン3.00mg/dL。

副作用としてQT延長や徐脈が報告されている【病棟薬剤師】 初回面談にて訪室したところ，以前入院時の面談の際とは異なり会話につじつまため，数日間の中止を提案した。の合わない発言がみられた。

10/25 心拍数40～50。ファモチジン，バンコマイシン
6/21

塩酸塩中止。
10/26

胃粘膜障害防止40mg分２

BUN49.4mg/dL，血清クレアチニン2.43mg/dL，補正カルシウム12.3mg/dL。

心拍数54。

10/27 担当医より「心拍数60台，QT延長の改善みられる」【病棟薬剤師】 見当識障害の原因が腎機能低下によるファモチジンの副作用または高カルシウムとの報告あり。
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血症によるものではないかと疑い，主治医と相パロ キ セ チ ン 錠 １ 錠 分 １談。肝代謝が主であると考えられるラフチジン（規格不明）への変更を提案し，ラフチジンに変更となった。

セフカペンピボキシル錠３錠分３ 1/17～1/19

また，腎機能低下時にロキソプロフェンが使用（規格不明）

感染症されていること，ロキソプロフェンを服用してニザチジンカプセル2Cap分２ 1/22～十二指腸潰瘍も右胸部痛を訴えていることを医師に伝え，オ（規格不明）

ピオイドの導入の提案を行った。その結果，フェ臨床経過：

ンタニルパッチ2.5mgが開始となる。

1/15

1/23～

うつ状態

体重減少（入院時体重27kg）と歩行困難を訴えて入院となる。

6/24 【病棟薬剤師】 訪室時，見当識障害は観察されな
1/16

くなった。

白血球2,000（個/μL），血小板39,000（個/μL），赤血球352,000（個/μL），AST/ALT：491/245（IU/L）。

《薬剤師のケア》
1/19

見当識障害に対して医師は脳転移を疑い，MRIを施行す

白血球1,200，血小板14,000，赤血球331,000，AST/
ALT：202/140。

るも脳転移は認められませんでした。一方，病棟薬剤師は
1/21

初回訪室時に，前回入院時と比べ見当識障害を認めると同患者よりしびれの訴えあり。

時に右胸部痛の訴えを確認しています。そこで病棟薬剤師【病棟薬剤師】 薬歴と肝機能値上昇，血球数の低は，見当識障害の原因として腎機能低下によるファモチジ

下，患者のしびれの訴えからオメプラゾールにンの血中濃度上昇を疑い，肝代謝が主と考えられているラよる副作用の可能性を疑い，医師と協議。オメフチジンへ処方変更を提案しています。その結果，処方変プラゾール中止，ニザチジンへ変更となる。
1/26

更３日後には見当識障害の症状は消失しました。この事例

白血球2,100，血小板113,000，赤血球227,000，しびれは持続。

では，医師は医学的に脳転移による症状を疑って精査を行いましたが，薬剤師は腎機能検査値を評価して薬学的ケア

1/30を行っています。本事例は，がんによる複雑な病態のなか《薬剤師のケア》

白血球2,300，血小板213,000，赤血球258,000。

から早期にファモチジンによる副作用を推定し，見当識障B型肝炎にて外来フォローされていましたが，体重減害を改善できた点が評価できます。
また，痛みのコントロー

少，歩行困難により入院となった症例です。入院時の検ルはロキソプロフェンでは不十分で，腎機能障害を助長さ査値では肝機能値上昇と汎血球減少，しびれの症状が認せることからオピオイド導入を提案しています。このようめられました。に，患者の病態を総合的な視点で薬物療法にかかわった点

病棟薬剤師は，薬歴より肝代謝型のオメプラゾールのが評価できる事例といえます。

血中濃度上昇を疑い，汎血球減少症としびれがオメプラゾールによる副作用の可能性を疑い医師と協議していま◆事例４す。その結果，医師はオメプラゾールを中止し，腎排泄薬剤師のアプローチ：型のニザチジンを選択しました。特に，オメプラゾール

検査値のモニタリングから肝機能障害によるオメプラによる血小板減少症は医薬品・医療機器等安全性情報No.

ゾールの代謝遅延と汎血球減少症の可能性を疑い，早期215においても注意喚起されていることから，重篤な経過に対処した事例。

をたどることが予想されます。しびれの副作用は改善さ回避した不利益：オメプラゾールによる汎血球減少症

れていませんが，病棟薬剤師が被疑薬を特定し早期に対患者情報：40歳，女性応した結果，重篤化の回避につながったと考えられます。

肝機能障害（＋），腎機能障害（－），副作用歴（－），

参考文献

アレルギー歴（－）１）吉田隆久：消化性潰瘍治療薬の種類と使い分け, レジデントノート, 9 (6), 825‑836 (2007).
２）C. Martinez et al. : Comparative in vitro and in vivo inhibition of cytochrome P450 CYP1A2, CYP2D6, and CYP3A by
H2‑receptor antagonists, Clin. Pharmacol. Ther., 65 (4),369‑376 (1999).
３）齋藤武久：特集薬剤性味覚障害, 調剤と情報, 14 (11),1265‑1273 (2008).
４）平成16年度日本薬剤師会DEM事業報告.

原疾患：慢性B型肝炎
合併症：甲状腺機能低下症，神経性食欲不振症
処方情報：
オメプラゾール錠１錠分１

入院前～1/21（規格不明）
スルピリド錠50mg分１

十二指腸潰瘍
1/16～

食欲不振80