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筑後市 競争入札参加資格審査申請書【建設工事】

記入例

Ver.6.0.0

令和６・７年度において筑後市の建設工事にかかる競争入札に参加する資格の審査を申請します。
背景色が水色、またはピンク色の項目を入力してください。ピンク色は必須項目です。（正しく入力できていない場合もピンク色になります）
エクセルの計算方法は「自動」に設定してください。
行の追加、削除、シートの変更などはできません。
申請上の注意点が書かれていますので必ずお読みください。

A.本社(店)情報(1) 郵便番号

1234567(2) 住所

徳島県徳島市川内町123番地の4(3) 商号又は名称フリガナ

ニホンケンセツカブシキガイシャ

例)1000001「-（ハイフン）」を使わず7桁の数字で入力してください。

必ず、都道府県から始まる住所でご記入ください。

都道府県から入力してください。

例)カブシキガイシャスズキグミ(4) 商号又は名称

日本建設株式会社(5) 代表者役職

代表取締役(6) 代表者氏名フリガナ

ニホン例)株式会社鈴木組

正式名称を全角カタカナで入力してください。

省略せずに「株式会社」・「有限会社」とお書きください。
会社名と「株式会社」・「有限会社」にスペースは入れないでください。

正式名称で入力してください。

正式名称で入力してください。個人の場合は「代表者」と入力してください。

タロウ

全角カタカナで入力してください。姓と名は１文字分空けてください。

(7) 代表者氏名

日本太郎

姓と名は１文字分空けてください。

(8) 電話番号

012-345-6789

内線番号(例)0000-00-0000(9) ＦＡＸ番号)

半角の数字とハイフンで入力してください。

098-765-4321
例)0000-00-0000 半角の数字とハイフンで入力してください。
ＦＡＸがない場合は「0000-00-0000」と入力してください。

(10) メールアドレス

taro.nihon@xxxxxx.jp(11) 登記上の所在地一致する@を含む半角文字で入力してください。登記上の所在地が「一致する」を選択した場合は、（2）の住所には必ず「登記簿上の所在地」をご記入ください。

登記、または住民票上の所在地と「(2)住所」が一致しているかどうかを、リストから選択してください。

営業所で申請する場合は「する」を選択してください。
入力欄をクリックすると選択矢印キーが表示されます。

B.契約する営業所情報

支店・営業所に入札・契約権限を委任する場合、(1)入札・契約権限の委任欄にリストから「する」を選択し、支店・営業所情報を入力してください。

(1) 入札・契約権限の委任しないリストから選択してください。

(2) 郵便番号例)1000001「-（ハイフン）」を使わず7桁の数字で入力してください。

(3) 住所
都道府県から入力してください。

(4) 商号又は名称フリガナ例)カブシキガイシャスズキグミ キュウシュウエイギョウショ
正式名称を全角カタカナで入力してください。支店・営業所名は、１文字空けて入力してください。

(5) 商号又は名称例)株式会社鈴木組 九州営業所
正式名称で入力してください。支店・営業所名は、１文字空けて入力してください。

(6) 代表者(受任者)役職
例)所長(7) 代表者(受任者)氏名
フリガナ

正式名称で入力してください。

全角カタカナで入力してください。姓と名は１文字分空けてください。

(8) 代表者(受任者)氏名
姓と名は１文字分空けてください。

(9) 電話番号

内線番号(例)0000-00-0000)

半角の数字とハイフンで入力してください。

(10) ＦＡＸ番号例)0000-00-0000 半角の数字とハイフンで入力してください。
ＦＡＸがない場合は「0000-00-0000」と入力してください。

(11) メールアドレス@を含む半角文字で入力してください。

申請書類提出後、内容についてお問合せをすることがあります。
作成担当者の方の部署、氏名、連絡先電話番号等をご記入ください。

C.担当者情報
自治体からの種々の連絡に対応できる方の情報を入力してください。
行政書士が代理申請する場合は、「D.申請代理人情報」に入力してください。

(1) 部署名・役職名

総務課(2) 氏名フリガナ

ニホン

代表者が申請担当者を兼ねる場合、役職を入力してください。

ハナコ

全角カタカナで入力してください。姓と名は１文字分空けてください。

(3) 氏名日本花子

姓と名は１文字分空けてください。

(4) 郵便番号

1234567「○○株式会社 大阪営業所」のように会社名と営業所名の間にスペースを入れてください。

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筑後市 競争入札参加資格審査申請書【建設工事】

記入例

本社（店）と異なる場合のみ、「-（ハイフン）」を使わず7桁の数字で入力してください。

(5) 住所

徳島県徳島市川内町234番地の5(6) 電話番号

012-345-6788

本社（店）と異なる場合のみ、都道府県から入力してください。

内線番号()

本社（店）と異なる場合のみ、半角の数字とハイフンで入力してください。

(7) ＦＡＸ番号

098-765-4322(8) メールアドレス

hanako.nihon@xxxxx.jp

本社（店）と異なる場合のみ、半角の数字とハイフンで入力してください。

本社（店）と異なる場合のみ、@を含む半角文字で入力してください。

代理申請以外の方は「しない」を選択。
代理申請の方は「する」を選択して、（2）以降の行政書士情報をご記入ください。

D.申請代理人情報

行政書士が代理申請する場合、(1)代理申請欄にリストから「する」を選択し、行政書士情報を入力してください。

(1) 代理申請しないリストから選択してください。

(2) 氏名フリガナ
全角カタカナで入力してください。姓と名は１文字分空けてください。

(3) 氏名
姓と名は１文字分空けてください。

(4) 行政書士登録番号例)00000000

8桁の数字を入力してください。

例)1000001「-（ハイフン）」を使わず7桁の数字で入力してください。

(5) 郵便番号(6) 住所
都道府県から入力してください。

(7) 電話番号例)0000-00-0000

半角の数字とハイフンで入力してください。

例)0000-00-0000

半角の数字とハイフンで入力してください。

(8) ＦＡＸ番号(9) メールアドレス@を含む半角文字で入力してください。

E.経営情報年数を数字でご記入ください。
15 年(1) 営業年数例)10

申請日の直近の総合評定値通知書における営業年数（１年未満切り捨て）を入力してください。

(2) 資本金額千円千円未満は切り捨ててください。

(3) 年間平均工事高千円千円未満は切り捨ててください。

(4) 常勤職員数(申請日現在)「受任地の総従業員実数」は、委任する場合のみ入力してください。

総従業員実数受任地の総従業員実数

技術職員
事務職員
その他
合計

00

(5) ISO取得認証状況
取得の有無欄は、リストから選択してください。

規格

取得の有無

取得年月日例)2024/4/1

ISO9001
ISO14001

F.有資格者数
それぞれの資格毎に人数を入力してください。1人で複数の資格可。
これら以外の資格は、空欄に資格区分名から入力してください。

資格区分
一級建設機械施工技士
二級建設機械施工技士
一級土木施工管理技士
二級土木施工管理技士
一級建築施工管理技士
二級建築施工管理技士
一級電気工事施工管理士

本社・本店(全体数)

受任地(うち数)

Ver.6.0.0

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筑後市 競争入札参加資格審査申請書【建設工事】

記入例

Ver.6.0.0

二級電気工事施工管理士
一級管工事施工管理技士
二級管工事施工管理技士
一級造園施工管理技士
二級造園施工管理技士
一級建築士
二級建築士
推進工事技士日本下水道事業団２種技術検定
給水装置工事主任技術者

G.業種情報リスト選択してください。
00:国土交通大臣(1) 建設業許可番号

許可

第 012345

6桁に満たない場合は、番号の前に、6桁になるよう「0」を加えてください。
号

経営事項審査を受けた時の建設業の許可番号を入力してください。
大臣/知事許可をリストから選択し、番号(6桁)を半角の数字で入力してください。例)012345(2) 建設業許可の有効期間～例)2024/4/1、R6/4/1

年月日を入力してください。

例)2024/4/1、R6/4/1

年月日を入力してください。

(3) 経審の審査基準日(4) 登録希望業種
登録を希望する場合、希望する業種のみ、希望順位、許可区分、総合評定値、技術者数、年平均工事高、工事種別欄を入力してください。
希望順位欄は、第1希望には「①」、第2希望には「②」、第3希望には「③」をリストから選択してください。(最大3業種まで)
許可区分欄は、リストから選択してください。
総合評定値は、経営事項審査結果通知書と一致していること。
年平均工事高は、消費税を含む額を入力してください。
工事種別欄は、交通安全施設工事など業種名で判断できない工種があれば入力してください。

業種
010 土木一式
020 建築一式
030 大工040 左官050 とび･土工･ｺﾝｸﾘｰﾄ
060 石
070 屋根080 電気090 管100 ﾀｲﾙ･れんが･ﾌﾞﾛｯｸ110 鋼構造物
120 鉄筋130 ほ装140 しゅんせつ
150 板金160 ガラス
170 塗装180 防水
190 内装仕上
200 機械器具設置
210 熱絶縁220 電気通信
230 造園240 さく井250 建具
260 水道施設
270 消防施設
280 清掃施設
290 解体工事

希望順位

許可区分

総合評定値
(P)

技術者数(人)
１級

２級

その他

年平均工事高(千円)

工事種別