原著

冠疾患誌 2008; 14: 114-117

心筋梗塞後心室中隔穿孔に対する Komeda-David 法の工夫山元成 1，岩村弘志 2，渡邉

山本平 1，新浪隆 3，菊地慶太 1，丹原圭一 1，川志保理 1，博 4，田畑美弥子 4，榊原直樹 5，島袋高志 5，天野篤1

心筋梗塞後心室中隔穿孔（VSP）に対する手術を 16 例経験した．うち 1 例は慢性期，他の 1 例は再手術症例であった．急性期症例 14 例には全例 Komeda-David 法を用いた．慢性期症例では Daggett 法を行った．再手術
症例は初回の急性期に Daggett 法が行われ，遺残短絡を生じていた．急性期症例のうち 6 例にはパッチを袋状にする工夫を行うことで，異種心膜を皺にならないように立体的に縫合することができた．異種心膜をそのまま縫着した症例では 9 例中 4 例に遺残短絡を生じたが，心膜パッチをあらかじめ袋状に形成した症例では 6例とも遺残短絡を認めず，遺残短絡予防に有効と考えられた．

KEY WORDS: Komeda-David operation，ventricular septal defect，Postinfarction ventricularseptal defectYamasaki M, Iwamura H, Watanabe T, Kikuchi K, Tambara K, Kawasaki S, Yamamoto T, Niinami
H, Tabata M, Sakakibara N, Shimabukuro T, Amano A: Modified Komeda-David operation
for postinfarction ventricular septal defect. J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 114-117

的に発症後I．はじめに30 日目に手術を行った．男性 6 例，女性 10例．平均年齢は 74.0±8.3（59〜86）歳．責任病変は前下行枝

心室中隔穿孔（VSP）の急性期手術の成績はいまだ良好と（LAD）が 15 例，右冠動脈（RCA）が 1 例であった．冠動脈はいえないのが現状である．多くが術前からショック状態

病変は 1 枝病変が 11 例，2 枝病変が 3 例，3 枝病変が 2 例であること，緊急手術を余儀なくされること，高齢である

で あ っ た．心 筋 梗 塞（MI）か ら VSP 発 症 は 1〜14（平 均こと，術後合併症が多いことなどが死亡率が高い原因と考3.2±3.7）日であり，VSP 発症から手術までの時間は，慢性えられる．周術期の死亡原因は，出血および遺残短絡によ症例（VSP 発症 30 日目）を除くと 2〜12（平均 7.3±3.7）時間る心不全である．Komeda-David 法による infarction exclu-であった．Pp/Ps は平均 0.43±0.12 であった．Qp/Qs は 1 例

sion technique は，左室切開部の出血は予防できるが，穿のみでしか測定されておらず 2.2 であった．人工呼吸管理

孔部周辺の脆弱な組織に異種心膜パッチが袋状に縫着されは 7 例に，IABP は 11 例に装着されていた．術前から腎不るために，組織の裂開による遺残短絡が生じやすいと考え全に陥っていた症例は 2 例であった．術前に経皮的冠動脈られる．術中所見でも正常心筋と壊死心筋の境界が不明瞭

形 成 術（PCI）を 施 行 し て い た 症 例 は 7 例（POBA 5 例，なことが多く，パッチの縫合線が不確実となり，この部分stent 2 例）で，いずれも LAD に対してであったが，VSPでの遺残短絡の発生が懸念される．

発症後に PCI を施行した症例が 1 例あった．

今回われわれは，VSP 症例に対して Komeda-David 法をIII．方

15 例，Daggett 法を 1 例に施行し，Komeda-David 法のう法

円錐状パッチを作成した症例におけるパッチは，10 cm ¥ち 6 例にパッチを立体化する工夫を試みたので，手術成績

10 cm の馬心膜を半分に折り辺縁を 4-0 polypropylene でと合わせて報告する．
II．対

閉鎖するが先端の穴は空気抜き用に閉鎖せず，下縁を開い象て円錐状のパッチを作成する（apex cone）（図 1）．左室を術前状態：当院および関連施設で施行した VSP 症例 16

切開しても穿孔部を中心にした広範囲な梗塞を観察して例を対象とした（表 1）．急性期症例が 15 例，再手術例が 1

も，健常心筋と壊死心筋境界は不明瞭であり，縫着ライン例であり，急性期例のうち心不全症状の軽い症例では待機を正確には見極められない．このためわれわれは，パッチ縫着は LAD が責任病変である場合，梗塞巣は前壁の深い1

順天堂大学心臓血管外科（〒 113-8431 東京都文京区本郷 3-13），2 順天堂静岡病院心臓血管外科，3 湘南厚木病院心臓血管外科，4 埼玉医科大学国際医療センター心臓血管外科，5 江戸川病院心臓血管外科（2007.6.23 受付，2008.3.3 受理）層まで拡大していると想定し，前壁中隔梗塞では心臓内腔のパッチ縫着ラインは中隔の最深部である心基部，前乳頭筋付着部近くから始め，中隔側は穿孔部から十分離し，心尖部，自由壁は比較的心表面近傍を縫着ラインとしている― 114 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 114-117
表1

対象，患者背景
対象

症例数
年齢（歳）
性別（男 / 女）

1674.0±8.3
6：10

責任冠病変

LAD：15, RCA：1

冠動脈病変数
Pp/Ps

SVD：11 DVD：3 TVD：2
0.43±0.12

AMI-VSP（day）

3.2±3.7

VSP-ope（hr）

7.3±3.7

pre IABP2（12.5％）

pre ARF7（43.8％）

pre intubation12（75％）

ARF: acute renal failure, SVD: single vessel disease, DVD:double vessel disease, TVD: triple vessel disease

図 3 パッチ縫着後の側面像
前壁は心基部寄りで深く，下壁─後壁は心尖部寄りに浅くなるためパッチの先端と心尖部は位置が変わる．

図 1 Apex cone の作成
10 cm の馬心膜を対角線で半分にして，作成．円錐の頂点は空気抜き用に開放してある．

図 4 VSP パッチ縫着ライン
豚の心臓にて縫着ラインを示したところ．

ンドイッチ状に閉鎖されるため，遺残短絡は生じにくいと考えている．このためパッチの先端は従来の心尖部ではなく，やや前方に向く（図 3）．以上のことを豚心臓で示すと，縫着ラインは，前壁中隔ほど深く，心尖部では浅くなっている（図 4）．縫着部の心筋が脆弱な症例では壊死心筋とパッチの間に帯状フェルトを介在させて筋肉の裂開を図 2 パッチの縫着法
前壁は前乳頭筋付着部の最も深い部分に縫着し，下壁は後乳頭筋付着部の浅い部分に縫着する．

予防し，さらに縫着部に biological glue（GRF glue）を使用し，補強としている（図 4）．関連施設で行った方法は餃子の皮のように馬心膜の辺縁を織り込む方法で袋状にパッチを形成して，縫合した（gathered technique）
（図 5）
．

（図 2）
．前壁中隔の深部は梗塞により脆弱なところである

IV．結ため，なるべく深部を回ったほうが裂開による遺残短絡を果生じにくいと考えているからである．一方，左室切開部の術式は慢性期待機的に施行した Daggett 法が 1 例であ閉鎖には，脆弱な切開部自由壁をそのまま運針することにり，緊急例 14 例には Komeda-David 法による exclusion 法なるが，この部位は左室閉鎖時に帯状フェルトでさらにサを行った．Komeda-David 法の変法として円錐状のパッチ― 115 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 114-117

た．遺残短絡部を GoreTex sheet で閉鎖，tethering による僧帽弁閉鎖不全症には乳頭筋近接術を追加し，LAD, D1
へ の バ イ パ ス も 施 行 し た．さ ら に infarction exclusion
technique としての Komeda-David 法を遺残短絡予防と左室のリモデリングを期待して行った．
V．考図 5 Gathered technique
馬心膜を 10 cm の円として，8 箇所に皺をつけて，折り込み，餃子の皮状に立体化する方法

察

心筋梗塞に伴う VSP は発症頻度が少ないうえに，循環動態が不安定なため手術成績が不良であった．英国の集約された報告では血栓溶解療法の普及により VSP は増加，またその副作用による出血傾向によって手術成績が低下し

表2たとある1）．手術の予後は術前循環不全，中心静脈酸素飽

手術成績，術後合併症

和度 60％未満症例，右室機能の低下症例，下壁に生じた結果

VSP 症例で不良とされていて，これらの症例は手術によ在院死亡＊3（18.8）

合併 CABG

8（50）り VSP を閉鎖しても術後管理に難渋することが指摘され

体外循環時間（min）

202±47た 1）．慢性期症例では梗塞組織が器質化して，Daggett 法

大動脈遮断時間（min）

126±36が可能であると考えられる．急性期手術での手術死亡の多術後 IABP（day）

2.5±2.2

くは出血，遺残短絡，梗塞部の過剰切除による心不全など

術後挿管（day）

2.8±2.2

が死因であった．

遺残短絡

3（18.8）LOS

1（6.3）

下肢血流障害1（6.3）

脳梗塞

2（12.5）

こうした点を考慮して梗塞部をなるべく切除せずに右心機能をなるべく温存すべく報告された方法が David らによって報告された Komeda-David 法であった 2）．本術式
は，当初，穿孔部周辺の脆弱な組織から離れた比較的健常（）は％＊死亡例内訳：LOS 1 例，下肢血流障害 1 例，遺残短絡再手術1例な心筋に異種心膜パッチが袋状に縫着されるために，組織の裂開による遺残短絡が生じにくいと考えられたが，深い部分で正常組織のみを拾う運針が描けるかは疑問が残った．Daggett 法に代表されるこれまでの方法では壊死心筋を作成した方法を 2 例に（apex cone 1 例，袋状 1 例）
，餃子組織に左室圧がかかるため出血に対する追加縫合や帯状の皮状のパッチ（gathered technique）を 4 例に施行した．

フェルトのかかる場所が大きくなって，左室内腔を狭小化

CABG は 8 例に施行した（1 枝 4 例，2 枝 3 例，4 枝 1 例）．

する可能性があるが，Komeda-David 法では異種心膜が左大動脈遮断時間は 126±36（72〜250）分，体外循環時間は室内腔に袋状に入り，左室容量を減少しにくい．また左室202±47（136〜300）分で離脱不能例はなかった．術後 IABP切開部に圧がかからないことから出血が少ないことが本術

は 1〜10 日，平均 2.5±2.2 日で抜去が可能であった．人工式の利点と考えられる．また袋状のパッチが左室内腔の容呼吸からの離脱は 1〜8（平均 2.8±2.2）日であった．術前 PCI量を規定するため，遠隔期の左室のリモデリングを予防でを施行した 7 例のうち 4 例は oozing rupture を生じていたきる点も Komeda-David 法の利点と推測される．
しかし本法の難点のひとつは，原著論文でも異種心膜の（表 2）．
手術死亡は 3 例であり（18.8％），内訳は術後 LOS 1 例（術縫着ラインの記載が詳細でないこと，術中所見でも健常部

後 4 日），下肢血流障害による MOF 1 例（術後 13 日），遺残と壊死心筋の判別は困難なことであり，これらのことが術短絡 に対する再手術後心不全 1 例（術後 38 日）．術後合併

後遺残短絡が発症している原因と考えられる．実際，術後症は脳梗塞を 2 例に認めた．Daggett 法による症例 1 が術の心臓超音波所見や再手術症例の術中所見でも遺残短絡の後心房細動となり術後 2 週間目に脳梗塞で右不全麻痺を発

発生部位の多くは，前壁中隔の最深部である．このためわ症した．1 例は術後 2 年に脳梗塞を併発し，左麻痺を生れわれは縫着ラインを，VSP に近い前壁中隔の深い部分じ，術後 4 年後に卵巣がんを併発し死亡した．現在 13 例がでは前乳頭筋直下に針を刺入している（図 2）．つ い で生存中である．遺残短絡は心膜パッチをそのまま使用した

Komeda-David 法のもうひとつの難点は 1 枚の異種心膜（二9 例中 4 例に認め（44％），うち 2 例は自然閉鎖した．パッ次元）を用いてこの複雑な三次元の別空間を作らねばなら

チ形成に袋状の工夫をした 6 例では遺残短絡を認めなかっないことで，このことが不確実な縫着ラインとあわせて遺た（0％）．

残短絡発症のもうひとつの原因と考えられる．Komeda-

再手術症例は初回手術（Daggett 法）から 3 カ月後に施行

David 法の欠点を補うために，三次元の空間を作る工夫としたが，術中所見では遺残短絡を前壁中隔の上方に認めしては，1 patch3），2 patch4，5），conic patch6）などが報告― 116 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 114-117

され，遺残短絡予防に，パッチを二重にしてさらにその間VI．ま と めに GRF glue を入れる方法などが報告されてきた 7）．われわれは，異なる術者が 1 枚の馬心膜を袋状（1 例），餃子状

16 例の VSP 症例を経験した．急性期症例 14 例，慢性期（4 例），円錐状（1 例）に縫合することで左室内腔を三次元症 例 1 例，再 手 術 症 例 1 例 で あ っ た．急 性 期 症 例 はとして作成した．6 例とも遺残短絡の発生予防には有用でKomeda-David 法に準じた infarction exclusion techniqueあった．しかし，これらのパッチの大きさは異種心膜（馬を行ったが，うち 6 例に対して，パッチを袋状，円錐状に心膜）が 10 cm ¥ 10 cm の規格しかないことから大きなもの縫着する工夫を行った．パッチの形態をあらかじめ加工しは作成不能で，本来の左室形態にあわせるように作るためた症例では縫合部でのパッチと心筋の適合がよく，遺残短には，煩雑ではあるが，2 枚の異種心膜を使用する方法の絡を防止することができた．本法は左室容量を小さくしすほうが有用かもしれない 4，5）．左室内腔に立体的に異種心ぎないよう，縫着ラインや円錐状パッチの大きさに工夫を膜を円錐上に縫着させる方法としては柳沼らが報告しておする必要があると考えられた．

り，われわれの方法の原型と考えられた 6）．
パッチの形，大きさは正常の左室容量を想定して行う必要があるが，急性心筋梗塞による VSP では左室の拡張がない場合が多く，小さすぎる左室腔では術後の心不全が懸念される．
一方，大きすぎる心膜パッチで左室腔を形成した場合は異種心膜の襞に血栓を形成しやすく，注意を要する．
VSP の術前カテーテル検査は，冠動脈病変の診断にとどめ，責任病変に対する PCI は再灌流時の左室破裂を併発する可能性があるので禁忌とされている．今回の自験例では，術前に責任病変の PCI を施行されていたのは 7 例であり，6 例は PCI 後に VSP を発症していた．うち 1 例（症例3）
は，VSP の診断の下，責任病変である LAD に PCI が施行されていたが，術中所見で心タンポナーデを生じており，心臓カテーテルによる再還流は危険と考えられた．一方，術中における責任病変や他病変に対する CABG の必要性の有無については，諸家の報告でも意見が分かれるところである．われわれは長期予後を考えて，責任病変へも積極的に血行再建を行う方針としている．今回もバイパスを行った 7 例のうち 2 例は責任病変へのバイパスであった．櫻井らも責任病変やそれ以外への血行再建は遠隔期に壊死心筋の間に残った冬眠心筋が回復するうえで有用と考え積極的に行うべきとしている8）．
しかし，術後の心臓超音波検査では，LAD にバイパスをした症例では前壁から中隔の壁運動は akinesis からdyskinesis であることから梗塞心筋の血行再建による壁運文

献1）Murday A: Optimal management of acute ventricular septal rupture. Heart 2003; 89: 1462-14662）David TE, Dale L, Sun Z: Postinfarction ventricular septalrupture: repair by endocardial patch with infarct
exclusion. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110: 1315-1322
3）Kawada N, Kurosawa H, Suzuki K, Okuyama H, Ishii S,Nomura K, Nagahori R, Hanai M, Koh Y, Matsumura Y,Inoue T, Hashimoto K: Modified Komeda-David operation
for postinfarction ventricular septal rupture. Kyobu Geka
2005; 58: 289-293
4）Mashiko K, Ishii S, Naganuma H, Sakamoto H, Yagi H,Seno A, Mikawa H: Surgical repair of postinfarction ventricular defect: modified Komeda-David procedure. Kyobu
Geka 1999; 52: 542-5455）Shibata T, Suehiro S, Ishikawa T, Hattori K, Kinoshita H:Repair of postinfarction ventricular septal defect withjoined endocardial patches. Ann Thorac Surg 1997; 63:1165-11676）Yaginuma G, Ottomo M, Okada Y, Iijima Y, Abe K: Infarction exclusion technique for postinfarction ventricular septal defect. J Jpn Assoc Thorac Surg 1996; 44: 78-82
7）Tabuchi N, Tanaka H, Aria H, Mizuno T, Nakahara H,Oshima N, Toyama M, Sunamori M: Double-patch technique for postinfarction ventricular septal perforation.
Ann Thorac Surg 2004; 77: 342-343
8）Sakurai H, Maeda M, Sai N, Iwase J, Takemura H: Successful repair of combined cardiac rupture and septal perforation after myocardial infarction. Jpn J Thorac CardiovascSurg 1997; 45: 73-78

動の評価に関しては，今後 dobutamin 負荷や心筋シンチによる再評価が必要と考えられた．

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