iii

シ ー行に た【講座 精神疾患の臨床】のめざすところは，最新の臨床精神医学の精華と経験を集成し，その到達点を，実践的な講座として精神科臨床に携わる方々へお届けすることである．
本シリーズは，中山書店から 1975〜1990 年に刊行された【現代精神医学大系】（懸田克躬ほか責任編集，全 25 巻 56 冊）を第一世代とするならば，そのほぼ 20 年後の 1997〜2001 年に刊行された【臨床精神医学講座】（松下正明総編集，全 36 巻）が第二世代版であり，その後 20 年余が経過した今，これらの大系の上に積み重ねられる第三世代版の知のアーカイブスである．1990 年に発表された国際疾病分類

ICD‒10 が 30 年ぶりに改訂されたことを踏まえ，2019 年公開の ICD‒11 の疾病分類に則って内容を構成し，めまぐるしく変わる時代のなかで様々な進歩がみられる精神医学について時宜を逸することなく最新の情報を提供するために，臨床上ニーズの高い疾患を中心に編んだコンパクトなシリーズとなっている．

疾病構造は社会の変化とともに変わる．精神疾患の患者数が急増し，2011 年には精神疾患が五大疾病の一つに位置づけられ，精神医学の重要性が広く認識されるようになった．また精神疾患の診断と治療においても，この 20 年の間に大きくその姿を変えてきた．DSM/ICD に基づいて世界中で行われた研究の成果が蓄積され，各疾患の概念と定義にも修正が加えられている．ゲーム行動症のように，治療が必要な対象として新たに定義されたものもある．
治療においても，新規薬物の導入やニューロモデュレーションの開発が進められており，臨床研究や治験の結果に基づいた薬物治療ガイドラインが国内外で多数作成されてきた．昨今の研究対象は予防や早期介入へも向けられつつある．また，精神療法や疾患教育にもさまざまな工夫が加えられ，その有効性が臨床試験で示されつつある．リハビリテーションは今や欠かすことのできない治療となり，地域医療のさらなる充実が図られようとしている．各疾患をみても，たとえば自閉スペクトラム症，うつ病，統合失調症のハイリスク状態，認知症，PTSD や強迫症，物質使用症や嗜癖行動症など，その病理の理解が進み，治療法も工夫され，幅が広がっている．この背景には脳科学の格段の進歩がある．ヒトや霊長類の脳の構造と作動原理の理解が深まるとともに，精神神経疾患の脳病態の解明に向けて様々なアプローチが可能となってきた．この流れは今後さらに加速するだろう．
当事者の権利擁護の動きも一段と進み，治療の「説明と同意」は当然のこととして，医療者が治療情報を当事者に提示して，当事者が治療方針を選べるように支援

iii-iv__.indd 3

2021/06/22 19:58

iv

する共有意思決定（shared decision making）が実践されつつある．臨床の現場では，アドボカシーやピアサポートなど，当事者の視点を医療に反映させる試みが盛んになり，精神疾患の研究においても，研究の優先順位を当事者，市民，臨床医，研究者らが共同で決める方針（patient and public involvement: PPI）など，新たな流れが起きてきた．

しかしながら，いまだに十分な回復が得られない患者さんも少なくないのが現実である．今日，精神疾患の多くは，内的要因と外的要因が複雑に関与する多因子疾患であると考えられており，その病態像は多様を極める．治療者は，複雑な病態をより適切に診たて，より精緻で丁寧な治療を進める必要があり，そのためには広く深い精神医学の知識と豊富な経験とを身につけることが要請される．
本シリーズが，精神科医はもちろんのこと，精神科医とチームを組む多職種の専門職の方々にも，臨床に生かせる知識と技を提供できることを編集者一同こころより願っている．

2020 年 5 月

iii-iv__.indd

監 修

松下正明 東京大学名誉教授

編集主幹

神庭重信 九州大学名誉教授

2021/06/22 19:58

v

古くはヒステリーにまで遡ることができる，いわゆる「神経症」概念は，米国精神医学会による「精神疾患の診断・統計マニュアル第 III 版（Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disorders, Third Edition: DSM‒III）によって解体が始まり，DSM‒5では生物学的原因論を重視する方向性の中，疫学的エビデンスに基づいて，ますます細分化され，再分類されるに至っている．また，世界保健機構（World Health Orga-nization: WHO）による国際疾病分類（International Classification of Diseases, 10threvision: ICD‒10）では，「神経症性障害」という分類がかろうじて残されていたが，ついに ICD‒11 では，その痕跡も消えてしまった．神経症としての大枠がなくなった

ことにより，対象の総括的な把握や検討が困難になってしまった感は拭えない．その是非については賛否両論があるところであろう．神経症概念の消失後に，どのような軸を基に再構築が進んでいくのか，今後に注目したい．

一方，心身症は，生物−心理−社会モデルが適用されて，その病態が理解されてきた，精神医学の中の重要な領域の一つである．にもかかわらず，最近の DSM‒5 やICD‒11 では，診断の明確な位置付けが与えられていない．このことにより，この領域への精神科医の関心が薄れていくことを危惧するのは筆者だけではないであろう．
本巻では，他の領域にも増して疾患概念や診断基準の変化が著しい身体的苦痛症群

または身体的体験症群，解離症群，食行動症または摂食症群（ICD‒11）に心身症も加え，これらの疾患群について再度整理し直し，それぞれの全体像を浮き彫りにすることを目指して，各方面の第一人者に執筆を依頼した．また，それぞれの治療においても，洗練されたさまざまな精神療法・心理社会的アプローチが近年，可能になってきていることから，最新の治療論についても整理することを試みた．
時代とともに疾患概念が大きく変遷してきた本領域では，当然のことながら，各疾患の表現型や病態もその時代の社会文化的背景の影響を色濃く受けている．そのような興味深い話題を各章のトピックスとして取り上げた．さらに，消化器系心身症における「腸内細菌と脳腸相関」のように，全く新しい観点からの病態解明が進展している分野もあり，併せてトピックスとして取り上げた．
本巻は，身体的苦痛症群または身体的体験症群，解離症群，心身症，食行動症または摂食症群の診断・治療にかかわる精神科医あるいは精神医療関係者に，有用かつ最新の臨床精神医学・医療の成果と経験を提供するためのバイブルとなることを目指して編集されている．各関係者にとって診療・研究・教育のいずれにおいても有益なものとなることを願ってやまない．

2021 年 6 月
北海道大学大学院医学研究院精神医学教室

久住一郎

v__v3.indd 5

2021/06/22 18:30

vi
講座 精神疾患の臨床

身体的苦痛症群 解離症群 心身症 食行動症または摂食症群

C ONTENTS
るの・おのに................................................................................................................................................................................................. 神重信

xi

はじめに「症」の..................................................................................................................................

1 章 身体的症群または身体的体体症群または 体体体症群...............................................................

6症.........................................................................................................................................

10Topics体症と症 .........................................................................................................

19

体症とにおけると 体症の...

行領域の 体体症の体症のTopics

体症の 方体症の行動............................................................................................

2536

間症 .................................................................................................

Topics体症群.......................................................................................................................

Expert commentvi-ix_目次_v3.indd 6

237，

43

法......................................................................................................................

48..................................................................................................

法 ...................................................

介57，

62

.................................................................................................................................................

75

代，中2021/06/28 15:12

vii

2章症群
.................................................................................................................................................

症群..............................................................................................................................症に するTopicsる「」と........................................................................との生92

間重症 .............................................................................................................................

症の103中............................................................ 大100

大114症 ..................................................................................................................................................

125症 ...................................................................................................... 大，133...........................................................................................................................................

142..........................................................................................................................................

150

・症のTopics

88々の広.................................................................................................................................................症の法 ..................................................................................................................................

Topics

154

間義165

信行

170

3 章 心身症症.............................................................................................................................................................

Topics......................................

症 ..........................................................................................................................................

のTopics...............................................................................................................

とTopics た

たvi-ix_目次_v2.indd

症 ...................................................................

症 .....................................................................................................................................

のTopics183
信行

症 ........................................................................................................................................... 中の・

176

内の192
199

修

207
214症...............................................................................................................................

223

症 ............................................................................

229・

2021/06/22 18:3

viii

C ONTENTS・症 .....................................................................

の領域の領域の，信行

233症 .............................................................................................................................

明250，症.....................................................................................................................................

256症......................................................................................................................

領域の行............................................................................................................................................ 気の262
267

4 章 食行動症または摂食症群..................................................................................................

278..........................................................................................................................................

293症と摂食症群 ......................................................................................................... 本303

食行動症または摂食症群の摂食症の生Topics

やせ症＊.....................................................................................................................................................

309

食症...............................................................................................................................................

マー食 症 ...........................................................................................................................................................

本

・制食摂症

食症

・ き合症 ........................................ 作症..............................................................

食行動症または摂食症群と・ 体

Topics

た食行動症または摂食症群 ............................

の326
337343

中355

正人364

利369） 理380

間391

食行動症または摂食症群の法 ..........................................................................................................................................................
体と体とル

Topics 食行動症または摂食症群のvi-ix_目次_v2.indd 8................................................................

（......................................................................

者

動 ............................................................

利400

2021/06/22 18:3

ix＊の付いた項目に関連する参考文献を中山書店 HP の「LearningMore on the Web［らんもあ］」でご覧いただけます
https://www.nakayamashoten.jp/lmw/

児童・思春期領域における食行動症または摂食症群 ........................................ 中

404

Topics 低出生体重児の増加とその影響 ................................................................................ 見414

Topics 欧米における「やせすぎモデル規制法」の動き...........................................

421

索引................................................................................................................................................................................................................ 427【読者の方々へ】
本書に記載されている診断法・治療法については，出版時の最新の情報に基づいて正確を期するよう最善の努力が払われていますが，医学・医療の進歩からみて，その内容が全て正確かつ完全であることを保証するものではありません．したがって読者ご自身の診療にそれらを応用される場合には，医薬品添付文書や機器の説明書など，常に最新の情報に当たり，十分な注意を払われることを要望いたします．
中山書店

vi-ix_目次_v3.indd 92021/06/28 15:12

2

はじめに

はじめに神経症の本巻では，世界保健機関（World Health Or-ganization: WHO）の国際疾病分類第 11 版（In-

神経症，特に ステ ー
歴史的の疾患概念が時代とともに変遷することはそれ

ternational Classification of Diseases, 11th revi-

ほどまれではないが，神経症概念ほど医学史のsion: ICD‒11）に基づく身体的苦痛症群または中で劇的に変遷を遂げてきたものはないであろ身体的体験症群，解離症群，食行動症または摂う．ヒステリーに関する記載は古代エジプトの食症群と，いわゆる心身症を扱っている．いずパピルスや古代ギリシアの Hippocrates の著書

れも，かつては「神経症」概念に包含または深にまで遡るが，中世にはヒステリー患者が「魔く関連する疾患あるいは病態としてとらえられ女狩り」の犠牲になるという暗黒の時代を迎えてきたが，本概念は米国精神医学会による精神た3）．近世になって，Cullen が「疾病学」の著疾患の診断・統計マニュアル（Diagnostic and作の中で「神経性疾患」という，非特異的で全tion: DSM‒III）において解体が始まり，DSM‒5したのが神経症概念の起源ともいわれる．その分化されてしまった．その是非についての議論に，その臨床的特徴をまとめたが，これは 100

Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd edi-

般的な神経疾患を分類するための新項目を設定

や ICD‒11 に至っては，その痕跡も消えて，細後，Briquet は多数のヒステリー患者の診察を基はひとまず棚上げにするとしても，少なくとも年後に再評価されて Briquet 症候群と命名され「神経症」という概念自体が疫学的なエビデンスた．この後の流れは，神経性疾患の中から現象を重視した科学的疾患分類には馴染まないとい的に特異な病像を呈するものとしてヒステリーうことかもしれない． 各疾患における最近のが取り上げられ，その成立機制を解明するためDSM および ICD 改訂に伴う分類の変遷や診断に心理学的手法が用いられる過程で，器質性神基準の変更については，この後の各論で詳細に経疾患と器質的な基盤を有する精神病が除か解説されると思われるので，本稿では，「神経れ，機能的障害としての神経症が残ったともい症」概念の歴史的変遷を大まかに振り返るととえる1）．もに，「神経症」や心身症が初期段階の操作的診催眠術と関連してヒステリー研究を発展させ断分類にどのように取り込まれたかについてもたのは，神経病理学で有名な Charcotや Babinski

ごく簡単に触れておきたい．これらの主題に関しては，すでに多くの優れた総説が存在するので

1‒5），詳細はそれらを参照いただきたい．

を中心とする学派であり，さらに神経症における心理的機制を探究し，神経症理論の基礎を築いたのは，Janet と Freud である1）．Janet は神経症を機能性疾患とみなし，進化の観点を取り入

p002-004_401_v3.indd 2

2021/06/23 14:49

101

体的苦痛症

1 章 身体的または身体的6C2症症群または身体的体身体的ICD–11

体的体症群症
bodily distress disorder症 とはス要因によって発症・増悪した身体疾患」を指すが，非専門医の間では，身体表現性障害を心身体的苦痛症（bodily distress disorder） は，身症と混同して誤診していることが多い）もまあり，ICD‒11「精神，行動または神経発達の一部に議論があるところではあるが，慢性疲ICD‒11 において初めて採用された診断名でた，これに含まれるであろう．

疾患」のうちの 身体的苦痛症群または身体的労症候群，線維筋痛症，慢性疼痛，HPV ワク

1）

体験症群（disorders of bodily distress or bodilyexperience） の下位診断名のひとつである．ICD‒

11 の身体的苦痛症群または身体的体験症群は，患者の身体面における障害を経験することによって特徴づけられる疾患カテゴリーであり，本稿で概説する身体的苦痛症と身体完全性違和．という 2 つの主要な下位疾患から成る（表 1）

ICD‒11 によれば，身体的苦痛症は，患者がチン関連神経免疫異常症候群（HPV vaccina-tion associated neuro-immunopathic syndrome:HANS）などの疾患も，身体的苦痛症と診断される可能性がある．

ICD–11 の身体的診断ガイド イン症の前述のように，ICD‒11 1）によれば，身体的苦苦痛を感じ，過度の注意が向けられる身体症状痛症は，患者が苦痛を感じ，過度の注意が向けを伴うという特徴を持つ疾患であると定義づけられる身体症状を伴うという特徴を持つ疾患でられている．

ある．

身体的苦痛症は，かつての身体表現性障害とICD‒11 の診断ガイドラインによれば，身体オーバーラップしている部分が多い．この点に的苦痛症の診断に必須の特徴としては，本人においては，身体的苦痛症は身体表現性障害の後とって苦痛に感じられる複数（典型的）または継病名（診断名）ともいえよう．しかし，後述単一（痛み，疲労が多い）の身体症状が出現しするように，身体的苦痛症と身体表現性障害のていること，過度の注意がその症状に向けられ疾患概念はまったく異なるものである．それゆていること，その注意は適切な検索や医療者にえ，身体的苦痛症イコール身体表現性障害ではよる保証によっても軽減されないこと，身体症ないという認識が必要となる．

状が持続すること（たとえば 3 か月以上）があ

身体表現性障害の旧病名と考えられる，不定げられている（表 2）．

愁訴，自律神経失調症，神経症などと診断され過度の注意には，症状の重症度やそれらの否ていた患者の多くも，ICD‒11 では身体的苦痛定的な結果への固執を含み，医療的に必要とみ症と診断されると考えられる．心身症と誤診さなされる範囲をはるかに超えて，身体症状に関れた身体表現性障害（本来，心身症は「ストレ連する医療機関を何度も受診をする行為に表れ

p010-018_403_v3.indd 102021/06/23 14:51

解2章性同125性症

症群性性症
dissociative identity disorder

6B6ICD–11

うな解離症として部分的解離性同一性症（par-はじめにtial dissociative identity disorder）1 があり，区別かつて解離やヒステリーと呼ばれてきた病態されている．

ちなみに DSM‒5 の解離性同一症の診断基準3）

は，これまで正統派精神医学によっていわば際は ICD‒11 のそれとほぼ同じであるが，DSM‒5物扱いされ，周辺領域へと追いやられてきたとでは憑依体験を解離性同一症に含め，ICD‒11ころがある．しかし，解離やヒステリーは無意

ではそれを憑依トランス症（possession trance

識への扉を開き，精神療法の土台を作り上げてdisorder）として別に分類している．一般的に解きたことも事実である．近年解離の症例が少なくなったと指摘され，「解離は一時的な流行で離性同一性症でみられるパーソナリティ状態のあったにすぎない」といわれることがある．し出現は目立たないことが多いが，憑依トランス

かし 20 世紀末からわが国でも増加した解離性同症ではパーソナリティ状態の出現が目立つとい一性症〈解離性同一症〉（dissociative identityう違いがある．

disorder: DID）の出現は，精神医学の診断，症候学および治療の土台を再構築するための重要

解離性同一性症の重要な症状は，2 つ以上のな役割を果たすように思われる．

パーソナリティ状態（解離性同一性）が存在す診断るという同一性の破綻であり，またそれによっICD‒11 は解離性同一性症について，表 1 のて生じる不連続である．前者はパーソナリティ境と相互作用する際には， 少なくとも 2 つので空間性の病理 2（「切り離し」）であり，後者は1）ように診断要件をあげている ．他者や周囲環状態が 2 つ以上に分離して存在するという意味2）

はっきりと区別されるパーソナリティ状態が個それらの侵入や交代などが生じるという意味で人の意識と機能を反復して実行制御することが時間性の病理 3（「切り替わり」）である．
ちなみに DSM‒5 では，解離症状は以下の形必要とされている．解離症にはもう 1 つ似たよ
個人の意識と機能を反復して行制する位のパーソナリテ状態が，（解ではなく） つしか 在しない場合に，この診断 が り当てられる．
はなく，その 入症状はもっ ら どものアイデンテ機能を妨げるように体間的変される．

ものこと．パーソナリテ

4, 5）

状態の分

過時間的変のこと．分断されたパーソナリテ

p125-132_416_v4.indd 125などの過4, 5）の代などが性症のように少なくともつ状態は 定が精 でやトラ マ記 と関 し， 位のパーソナリテ状態の期間であることが多い．

，さらには気ソナリテや対人過テ性同位のパーソナリテ症状がによって生じる病理であり，人感や現感消失，体体まれる．
状態が代することで不が生じる病理であり，やパーまれる．

2021/06/23 15:00

心3 章 心身症

心の心症

199の心身症な疫学研究 3）により，こうした怒り，うつ，不はじめに安などの否定的な情動の積み重ねによって，不心血管系の心身症とは，「心理社会的ストレス整脈，高血圧症，狭心症，心筋梗塞といった心によって心血管系に器質的・機能的な障害を生血管系疾患に罹患するリスクが増加することがじ，心身医学的アプローチが必要となる病態全明らかになっている．こうした特有の身体疾患般」を指す．具体的には，表 1 のような疾患がが明らかでなくても，心血管系の変調に苦しん含まれる．心理社会的ストレスの原因としては，で心療内科を受診する患者は多い．本シリーズ

健康問題，金銭を含む経済的な問題，対人関係は精神科臨床の解説書であるので，心血管系のを含む家庭・職場などの環境問題が代表的で ，身体不調を訴えている患者をどのように診療す多くの場合はそれらが重なり合って心身にダべきか，わかりやすく実践的にまとめる．

1）

メージを与える． ちなみに心血管系の心身症
は，循環器心身症と呼ばれることも多いが，意味が若干異なる2）．

心の基本診療心血管系に関連する身体症状としては，胸痛，ヒトはストレスを感じると，さまざまな感情息切れ，動悸，ふらつき，立ちくらみ，脚などが生じる．その感情が急速に引き起こされた場のむくみ，疲労感などがあげられる．こうした合は情動と呼ばれ，心悸亢進や血圧上昇といっ身体症状を訴えた患者に対しては，まずは診察た心血管系の身体反応を引き起こす．さまざまを含む医療面接を行う．面接のポイントとしては，いつ（突発性か？），どこで（誘因はないK eyword
心身症（）
心 症とでいっても，疾患と心疾患を区別せずにしている場合と，心疾患に限定してしている場合があるので， 意したい．たとえば日本
心 医学会（ apanese Society o Psychosomatic
Car io o y）では，心疾患を指す 訳となっている．
動（），激 ，，，など，反応性に 激に生じ 体的症状を う 過性の い感情のことで，体的変化として的にとらえることができる．感情や行動の変化のほか，発 や心，上 ， 吸の増加，頻尿，下 など，自 神経 をはじめ生体機能への影響がみられる．

p199-206_426_v3.indd 199か？），どのくらい（程度と持続期間は？）症状が起きたか明らかにする．できる限り完全な病歴をとり，心肺の聴・打診，神経学的検査，甲状腺の触診などを行う4）．
急性例の場合は，胸痛の鑑別を中心に，特に気をつけて面接をする．あくまで目安であるが，持続時間を含めてポイントをまとめる．心筋虚血による胸痛は，痛みというより圧迫感に近く，部位は胸部の正中から心窩部にかけて多く，時に左腕（あるいは両腕）や頸部に放散する．狭心症の胸痛は，5 分以内のことが多く，長くても 20 分以内である．急性心筋梗塞の場合は，狭2021/06/19 15:48326

4食行動症または摂食症

4 章 食行動症または摂食症群

神経性過食症
ICD–11

6B81 bulimia nervosa

食や排出行動に加え，抑うつ症状や希死念慮，はじめに対人関係の問題などが記述されている． その

神経性過食症（bulimia nervosa）とは，過食後，神経性過食症の発生は神経性やせ症以上にを主とする摂食症〈摂食障害〉のひとつの病型が変化した．それと共に，治療についても，大と，自己誘発性嘔吐や下剤乱用などの排出行動である． 若年女性を中心に有病率が高く， 学多くなり，異型から，1 つの疾患単位へと概念きな変化がみられた．Russell の論文では，治療業，就労，育児などにも影響を及ぼす疾患であの基本は入院とし，心理面について，看護師のる．本人は受診をためらうことが多く，また，手厚い看護を受けることが勧められている．現周囲からも気づかれずに長期化することがまれ

在では，外来治療が基本であり，海外では，研でない．過食や排出行動は，習慣化すると改善究のための実践を除き，入院治療が勧められるに時間がかかり，身体合併症も増えるため，早ことはまれである．英国の National Institute for期に適切な治療を開始することが重要である．

Health and Care Excellence（NICE）ガイドライン 2）では，まず外来での第一段階の治療として，神経性過食症の歴史と，疾患の位置づけガイデッドセルフヘルプを勧め，それで変化がない場合に，認知行動療法（cognitive behavior-al therapy: CBT）その他の心理療法を実施する歴史ことが勧められている．神経性過食症の有病率

神経性過食症という診断名は，1979 年に英国が非常に増えたことにより，神経性過食症の中中で初めものまで多様性がみられるようになり，段階的の Russell が発表した論文 Bulimia nervosa: Anにも，軽症から重症，また他の精神症状を伴うて用いられたものである．この論文では，タイな治療が必要になっているといえる．

ominous variant of anorexia nervosa

1）

トルの通り，神経性過食症は，神経性やせ症のvariant すなわち，亜型あるいは異型という位置づけであった．論文にあげられた事例には，過周辺疾患との関連
神経性過食症は 1 つの疾患単位にはなったが，神経性やせ症の病歴を持つものもある．現在のK eyword

診断法では，過食嘔吐があっても，低体重であガイデッドセルフヘルプ
指導付きのセルフヘルプという意味で，本人が症状記録をしながら生活リズムを整え，症状に対応するのを援助者が援助する方法である．ワークブックなどが用いられる3）．
認知行動療法の考え方を応用した簡易的な治療である．

れば，神経性やせ症過食・排出型という診断と

p326-336_440_v4.indd 326

なる．しかし，ある時期は神経性やせ症の摂食制限型あるいは過食・排出型で，数年後に神経性過食症という診断になるような事例はまれで2021/06/22 14:15