健康保険①

傷病手当金支給申請書 （第被保険者証の記号 ・ 番号

③傷

病名

②

事業所名

④

役員で回）
あ る

・な い

⑤ 業務の種類

令和
分頃
いつ（発生日時）年
月日 午前・午後時⑥ 発病または どこで（場所）⑦第三者行為によるものです
負傷の原因 なにをしていて被・状況
か
どのようにして保
なるべく負傷したか
険
くわしく・ は い者
・ いいえ（
発病または負傷の原因は次の区分のうちいつですか
私 用
通勤の行き帰り仕事中
・・
請有・請求中の場合は⑨
求⑧
障害厚生年金・障害手当金受給の有無
有 ・ 無 ・ 請求中
そ の 傷 病 名者
任意継続被保険者の方及び資格喪失者の方で老齢又は⑩）⑪ 受 給 開 始有・無・請求中
年
月が退職を事由とする公的年金の有無
記 ⑫ 病気または、けがのため休んだ期間
令和年月日 から 令和年
月日 まで日間入（ 申 請 期 間 ）す
年
月日 から 令和年
月日 まで
円
る ⑬ 上記の期間内で報酬を受けた期間と金額 令和とこ
上 記 の と お り 申 請 し ま す。
ろ⑭ 被保険者の 住所
〒
（申請者）
令和

年月日
氏名

近畿電子産業健康保険組合殿⑮ 労務に服さなかった期間 令和⑰ 就労（出勤）状況を

年

月

電話日から 令和

年

月-日まで

日間

⑯-

給料の締日と支払日日締日払

出勤は○、 有給休暇は△、 欠勤は／、 公休は公 でそれぞれ表示してください。

月 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
月 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31⑱ 上記の期間に対する給与の支払いについて１.全額支給した

2.一部支給した３.全額支給する 4.一部支給する ５.現在までにも、また将来も支給しない⑲ 給与の全部（一部）を支給した（する）ときは、その期間および金額を記入してください。
事 基 本 給業
主 通勤手当が証
家族手当
明
する 役付手当ところ

月日 から

年月日 まで日分

円 しないでください。

年

月日 から

年

月日 まで日分

円

年

月日 から

年

月日 まで日分

円

年

月日 から

年

月日 まで日分

円

年

月日 から

年

月日 まで日分円

年

月日 から年

月日 まで日分円㉑ ご担当者氏名

上記のとおり相違ないことを証明します。
令和年※この欄は、記入 ⑳ 給 与 の 種 類

年月日㉒ 事業所の所在地
事業所の名称
事業主氏名
電話--（○で囲んでください）

月給日

給時

間

給その他

患者名
㉓
傷病名

1.
2.

平成
令和

㉔
診療開始

1.

年月日

令和
平成
3.
令和

3.

2.

平成

年

月日

年

月日

年

月日

㉕発病または負傷の年月日

令和

年

月

㉖ 発病または負傷の原因㉗ 労務不能と認めた期間㉘ 左記の期間中の診療実日数

令和年
月日 から 令和
年月日 まで療
養 ㉚ ㉗のうち入院期間を
令和
年
月日 から 令和年月日 まで
担
当
し ㉜ 上記労務不能と認めた期間中における傷病の主症状および経過の概要・その他参考意見（くわしく記入してください。）
た
医師が意
見を書
くところ日日間日間㉙ 左記の期間中の診療最終日㉛ 労務可能見込年月日 令和

月年日
月日頃日間
㉝ 該当する事項に〇のうえ、その年月日を記入してください。
1. 人工透析開始

年

月日

2. 人工肛門造設

年

月日

3. 心臓ペースメーカー・人工弁 装着

年月日

4. 人工関節・人工骨頭

年

月日

年月日

5. 人工膀胱・尿路変更

挿入
置換手術

上 記 の と お り 相 違 あ り ま せ ん 。
令和年月㉞ 医療機関の所在地

日

医療機関の名称
担 当 医 師 氏 名
電話

委任

上記保険給付金の受領を所属事業所担当者
令和年

月日

被保険者氏名--状に委任します。

（記入する時の注意事項）

被保険者記入欄
１．④欄は該当する文字を〇で囲んでください。
２．⑤欄は従事していた業務の種類を「経理担当事務」、「店頭販売」、「システムエンジニア」などのように具体的に記入してください。
３．⑦欄は交通事故などの第三者の行為によるときは、「はい」に〇をつけてください。
その際は、「第三者行為用の負傷届」の提出が必要です。
事業所ご担当者または、当健康保険組合にお尋ねください。
４．⑧欄は障害厚生年金を受給または請求中の方は該当する文字に〇をつけ、⑨欄に受給対象となった傷病名を記入してください。受給しておられない方は⑧欄は「無」に〇をつけ、⑨欄は記入不要です。
５．任意継続被保険者及び資格喪失者の方は、⑩欄に老齢または退職を支給事由とする公的年金の受給の有無をご記入ください。また、受給中の方は⑪欄の受給開始年月をご記入ください。
６．被保険者が死亡したことにより相続権者が請求する場合は、⑭欄は相続権者の住所氏名を記入し、被保険者名は⑭欄の空きスペースに記入してください。
７．訂正したときは、訂正箇所を二重線で抹消し、正しい内容を記入のうえ、訂正者の氏名を記入してください。
なお、被保険者が押印している場合は、上記の方法による訂正または押印した印による訂正のどちらかをしてください。

事業主記入欄
１．⑮～⑳欄の就労（出勤）状況および給与支払状況欄は、出勤簿、賃金台帳から転記してください。
２．⑱、⑲欄の給与支払状況欄は、将来支給するもの（通勤、家族、役付、住宅手当などの固定的賃金）は支払日が到来していなくても、記入してください。
３．訂正したときは、訂正箇所を二重線で抹消し、正しい内容を記入のうえ、訂正者の氏名を記入してください。
なお、事業主が押印している場合は、上記の方法による訂正または押印した印による訂正のどちらかをしてください。

療養担当医師記入欄
１．㉓欄の傷病名が複数あるときは、１から順に主たる傷病名から記入してください。
２．㉔欄は健康保険で診療が開始された日（初診日）を記入してください。
３．㉗欄の「労務不能と認めた期間」は、患者が休んだ期間に関わらず、療養担当医師のお立場で療養のため労務不能であったと認められた期間を記入してください。また、この期間は証明日以前の期間のみに限ります。
４．訂正したときは、訂正箇所を二重線で抹消し、正しい内容を記入のうえ、訂正者の氏名を記入してください。
なお、療養担当医師が押印している場合は、上記の方法による訂正または押印した印による訂正のどちらかをしてください。

添付書類について
１．障害厚生年金・障害手当金を受給中の方は、年金額を証明できる年金証書の写しおよび支払通知書等の写しを添付してください。
２．任意継続被保険者及び資格喪失者の方のうち、老齢または退職を支給事由とする公的年金を受給中の方は、年金額を証明できる年金証書の写しおよび支払通知書等の写しを添付してください。
３．被保険者が死亡したことにより、相続権者が請求する場合は、続柄を確認できる戸籍謄本（除籍謄本）または戸籍抄本を添付してください。

（傷病手当金の支給要件）

・ 被保険者が療養のため仕事を休み給与が受けられないなど、次の条件を満たしたとき支給されます。
１．病気・けがで療養中であること

健康保険で診療を受けられない美容整形などでは支給されません。

２．仕事につけないこと（労務不能）

今まで従事していた仕事につけない場合をいいます。ただし、今までより軽い仕事についたり、医師の指示で半日出勤し今までと同じ仕事をするような場合は労務不能とは認められません。
３．４日以上仕事を休むこと療養のため仕事を休んだ日が連続して３日間（待期期間）あったうえで、４日以上休んだ場合に、４日目から支給が開始されます。
４．給与を受けられないこと

給与を受けていても傷病手当金の額より少ないときは、差額が支給されます。

出休 休

出休 休 休休 休 休 休 休 休 休

待期３日間支給開始・ 支給開始日から１年６ヵ月以内であって、支給要件を満たした期間について支給されます。
〔年金との調整〕
傷病手当金の受給期間（最長１年６ヵ月）が残っていても、①厚生年金保険の障害厚生年金または障害手当金や②退職後、老齢厚生年金等を受給するようになると、傷病手当金はうち切られます。
ただし、障害厚生年金（同時に障害基礎年金を受給できるときはその合算額）や老齢厚生年金等の額が、傷病手当金の額より少ないときは、その差額が支給されるなどの調整が行われます。

〔出産手当金との調整〕
出産手当金の支給期間中に傷病手当金の支給要件も満たす場合は、出産手当金が優先し、傷病手当金は支給されません。
なお、その期間に傷病手当金がすでに支給されている場合は、出産手当金の内払いとみなされ、その額だけ出産手当金の額が減額調整されます。