最上町訓令第８号
最上町犯罪被害者等見舞金支給要綱を次のように定める。
最上町犯罪被害者等見舞金支給要綱（趣旨）
第 1 条 この要綱は、最上町犯罪被害者等支援条例（令和６年最上町条例第３号。以下「条例」という。
）第 9 条の規定に基づき、犯罪被害者等が受けた被害による経済的負担の軽減を図るために必要な支援として実施する、犯罪被害者等見舞金（以下「見舞金」という。）の支給に関し、必要な事項を定めるものとする。
（定義）
第 2 条 この要綱において、次の各号に掲げる用語の意義は、当該各号に定めるところによる。
(1)

犯罪行為

日本国内又は日本国外にある日本船舶若しくは日本航空機内において行われた人の生命又は身体を害する罪に当たる行為(刑法(明治 40 年法律第 45 号)第37 条第 1 項本文、第 39 条第 1 項又は第 41 条の規定により罰せられない行為を含むものとし、同法第 35 条又は第 36 条第 1 項の規定により罰せられない行為及び過失による行為を除く。)をいう。
(2) 犯罪被害 犯罪行為による死亡又は重傷病をいう。
(3) 犯罪被害者 犯罪被害を受けた者をいう。
(4) 重傷病 医師の判断により当該負傷又は疾病に係る療養の期間が 1 か月以上であり、かつ 3 日以上病院に入院することを要したもの(当該疾病が精神疾患である場合には、療養の期間が 1 か月以上であり、かつ 3 日以上労務に服することができないもの)をいう。
(見舞金の支給)第 3 条 町長は、犯罪行為により死亡した犯罪被害者の遺族又は犯罪行為により重傷病を負った犯罪被害者に対し、見舞金を支給する。
2 前項の犯罪被害者の遺族及び犯罪被害者は、当該犯罪被害に係る犯罪行為が行われた時点で、本町が備える住民基本台帳に記録されている者（以下「町民」という。）又はそれに準ずる者として町長が適当と認める者とする。
（見舞金の種類及び額）第 4 条 見舞金の種類は、次の各号に掲げるとおりとし、その額は、当該各号に掲げる見舞金の種類の区分に応じてそれぞれ当該各号に定める額とする。
(1) 遺族見舞金30 万円（犯罪被害者が同一の犯罪被害に起因する次号に定める重傷病見舞金の支給を受けた者である場合は 20 万円）(2) 重傷病見舞金 10 万円（遺族見舞金の支給対象者の範囲及び順位）
第 5 条 遺族見舞金の支給対象者は、犯罪被害者の死亡時において、次の各号のいずれかに該当する者とする。

(1) 犯罪被害者の配偶者（婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含む。以下同じ。
）(2) 犯罪被害者の収入によって生計を維持していた犯罪被害者の子、父母、孫、祖父母及び兄弟姉妹(3) 前号に該当しない犯罪被害者の子、父母、孫、祖父母及び兄弟姉妹
2 犯罪被害者の死亡の当時胎児であった子が出生した場合においては、前項の規定の適用については、その子は、その母が犯罪被害者の死亡の当時犯罪被害者の収入によって生計を維持していたときにあっては同項第 2 号の子と、その他のときにあっては同項第 3 号の子とみなす。
3 遺族見舞金の支給を受けるべき遺族の順位は、第 1 項各号の順序とし、同項第 2 号及び第 3 号に掲げる者のうちにあっては、それぞれ当該各号に掲げる順序とし、父母については、養父母を先にし、実父母を後とする。
4 前項の場合において、先順位の遺族又は既に第 10 条の規定により遺族見舞金の支給の決定を受けている同順位の遺族が存在する遺族にあっては、遺族見舞金の支給を受けることができる者としない。
5 犯罪被害者を故意に死亡させ、又は犯罪被害者の死亡前に、その者の死亡によって遺族見舞金の支給を受けることができる先順位若しくは同順位の遺族となるべき者を故意に死亡させた者は、遺族見舞金の支給を受けることができる遺族としない。遺族見舞金の支給を受けることができる先順位又は同順位の遺族を故意に死亡させた者も、同様とする。
（重傷病見舞金の支給対象者）
第 6 条 重傷病見舞金の支給を受けることができる者は、犯罪行為により重傷病を負った犯罪被害者とする。
（見舞金を支給しない場合）
第 7 条 町長は、次の各号のいずれかに掲げる場合には、見舞金を支給しない。
(1) 犯罪行為が行われた時において、第１順位遺族（第 5 条 3 項の規定により第 1 位順位となる遺族をいう。以下同じ。）又は犯罪被害者とその加害者との間に夫婦（婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含む。）、直系血族（親子については、縁組の届出をしていなが、事実上養子縁組関係と同様の事情にあった者を含む。
）又は 3 親等内の親族（夫婦又は直系血族を除く。
）のいずれかに該当する親族関係があった場合（当該親族関係が破綻していたと認められる事情がある場合又は次のア若しくはイのいずれかに該当する場合を除く。
）
ア

第１順位遺族又は犯罪被害者が、配偶者からの暴力の防止及び被害者の保護等に関する法律（平成 13 年法律第 31 号）第 1 条第 2 項に規定する被害者に該当する者であって、その加害者に対して同法第 10 条の規定による保護命令が発せられている場合
イ 当該犯罪行為が、次の(ｱ)から(ｳ)までのいずれかに該当する場合(ｱ) 児童虐待の防止等に関する法律（平成 12 年法律第 82 号）第 2 条に規定する児童虐待と認められる場合(ｲ) 高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律（平成 17 年

法律第 124 号）第 2 条第 3 項に規定する高齢者虐待（同条第 4 項第 2 号に掲げる行為を除く。
）と認められる場合(ｳ) 障害者虐待の防止、障害者の養護者に対する支援等に関する法律（平成 23 年法律第 79 号）第 2 条第 2 項に規定する障害者虐待（同条第 6 項第 2 号に掲げる行為を除く。
）と認められる場合(2) 第 1 順位遺族又は犯罪被害者が、最上町暴力団排除条例（平成 23 年条例第 12 号）
第 2 条第 1 項第 2 号又は第 3 号に掲げる者に該当する場合(3) 第 1 順位遺族又は犯罪被害者が、当該犯罪行為に対する報復として、加害者又はその親族その他の加害者と密接な関係にある者を故意に死亡させ、又は傷害を負わせた
場合(4) 前各号に掲げる場合のほか、第 1 順位遺族又は犯罪被害者とその加害者との関係その他の事情から判断して、見舞金を支給することが社会通念上適切でないと町長が認める場合（見舞金の支給の申請）
第 8 条 遺族見舞金の支給の申請をしようとする者（以下この項において「申請者」という。
）は、最上町犯罪被害者等見舞金（遺族見舞金）支給申請書兼請求書（様式第 1 号）に次に掲げる書類を添えて、町長に提出しなければならない。
(1) 犯罪被害者の死亡診断書、死体検案書その他当該犯罪被害者の死亡の事実及び死亡の年月日を証明することができる書類又はその写し(2) 申請者が犯罪行為が行われた時において、町内に住所を有していたことを確認することができる書類(3) 申請者と犯罪被害者との続柄を確認することができる書類(4) 申請者が犯罪被害者と婚姻の届出をしていないが、犯罪被害者の死亡の当時事実上婚姻関と同様の事情にあった者であるときは、その事実を確認することができる書類(5) 申請者が犯罪被害者の配偶者以外の者であるときは、犯罪被害者の第 1 順位遺族であることを証明することができる書類(6) 申請者が第 5 条第 1 項第 2 号に規定する者であるときは、犯罪行為が行われた時において犯罪被害者の収入によって生計を維持していた事実を確認することができる書類(7) 前各号に掲げるもののほか、町長が必要と認める書類
2 重傷病見舞金の支給の申請をしようとする者（以下この項において「申請者」という。）
は、最上町犯罪被害者等見舞金（重傷病見舞金）支給申請書兼請求書（様式第 2 号）に次に掲げる書類を添えて、町長に提出しなければならない。
(1)

申請者が重傷病を負った年月日及びその状態並びに療養に要する期間に関する医師の診断書又はその写し(2) 申請者が犯罪行為が行われた時において、町内に住所を有していたことを確認することができる書類(3) 前号に掲げるもののほか、町長が必要と認める書類
3 前 2 項に規定する申請書類がやむを得ない事情によりそれらの規定による申請（以下「支給申請」という。
）をすることができないときは、当該申請者に代わって、前条第 1 号に規定する親族関係にある者又は法定代理人等が支給申請をすることができる。この場合において、支給申請をする者は、前 2 項に規定する書類のほか、犯罪被害者との続柄を確認することができる戸籍謄本若しくは抄本その他これらを確認することができる書類又は法定代理人等であることを証明することができる書類を申請書に添えるものとする。
（見舞金の支給の申請の期限）
第 9 条 支給対象者は、犯罪被害を知った日から 2 年を経過したときは、支給申請をすることができない。犯罪被害があった日から 7 年を経過したときも同様とする。
2 前項の規定にかかわらず、当該犯罪行為の加害者により身体の自由を不当に拘束されていたことその他のやむを得ない理由により同項に規定する期間を経過する前に支給申請することができなかったときは、その理由のやんだ日から 6 月以内に限り、支給申請をすることができる。
（見舞金の支給の決定等）
第 10 条 町長は、支給申請があったときは、山形県警察の意見を聴いた上で、見舞金の支給の可否を決定し、当該決定の内容を最上町犯罪被害者等見舞金支給（不支給）決定通知書（様式第 3 号）により当該支給申請をした者に通知するものとする。
2 町長は、前項の支給決定通知後、当該申請者に対し遅滞なく見舞金を支給するものとする。
（見舞金の支給の取消し及び返還）
第 11 条 町長は、次の各号のいずれかに該当するときは、見舞金の支給の決定を取り消し、その返還を命ずるものとする。
(1) 偽りその他不当な手段により、見舞金の支給を受けたとき。
(2) 第 7 条各号に該当することが判明したとき。
2 前項の規定による支給の決定の取り消し及び返還の命令は、最上町犯罪被害者等見舞金支給決定取消通知書兼返還命令書（様式第 4 号）により行うものとする。
（その他）
第 12 条 この要綱に定めるもののほか、見舞金の支給に関し必要な事項は、町長が別に定める。
附 則
この要綱は、令和６年４月１日から施行し、同日以降に発生した犯罪行為に起因する犯罪被害に適用する。

様式第 1 号
年月日

最 上 町 長申請者（請求）者 住所
氏名
電話
最上町犯罪被害者等見舞金（遺族見舞金）支給申請書兼請求書
最上町犯罪被害者等見舞金支給要綱第 8 条第 1 項の規定により、次のとおり遺族見舞金の支給を申請します。また支給決定された場合は当該見舞金の支払いを請求します。
申請（請求）金額

円

フリガナ
氏
犯 罪名

生年月日

被害者

年月日

年月日

犯罪行為の時点の住所
死亡年月日

犯 罪 行 為 の 日 時

年月日

午前・午後時頃

犯 罪 行 為 の 場 所
犯罪被害者との続柄□配偶者 □子 □父母 □孫 □祖父母 □兄弟姉妹□その他（）

犯罪被害者との生計□住民票の同一世帯

取

扱

警察署

被 害 届 受 理 番 号□その他（）

都・道・府・県
被害届受理番号

年月警察署日第号(被害届の内容)
被害の状

況

同一の犯罪被害に起因する重傷病見舞金の支給の有無□ 有氏 名犯罪被害者との続柄

□ 無

生年月日

ほかの第 1 順位の遺族

.

.

.

.

住

所

見舞金の支給を受ける金融機関口座（申請者本人名義のものに限る）
金融機関名

本支店名

種別

口座番号

名義(漢字及びカナ)

1.普通
2.当座
添付書類 該当する□の枠にチェックをしてください□ 犯罪被害者の死亡診断書、死体検案書その他当該犯罪被害者の死亡の事実及び死亡の年月日を証明できる書類又はその写し□ 申請者が当該犯罪被害を受けた時において、町内に住所を有していたことが確認できる書類□ 申請者と犯罪被害者との続柄を確認できる戸籍の謄本又は抄本、その他の証明書

□ 申請者が犯罪被害者との婚姻の届出をしていないが、犯罪被害者の死亡の当時事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を確認できる書類□ 申請者が犯罪被害者の配偶者（婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にあったものを含む。
）以外の者であるときは、犯罪被害者の第 1 順位遺族であることを証明できる書類□ 申請者が犯罪被害者の収入によって生計を維持していた犯罪被害者の遺族であるときは、犯罪行為の発生時、犯罪被害者の収入によって生計を維持していた事実を確認できる書類□ 申請書に記載した金融機関口座の通帳（金融機関名、本支店名、種別、口座番号、口座名義人のフリガナが確認できる部分）の写し□ 上記に掲げるもののほか、町長が必要と認める書類
誓約事項
１ 犯罪被害者及び私と加害者との間に以下の親族関係はありません。
(1) 夫婦（婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にあった場合も含みます。
）(2) 直系血族（親子については、縁組の届出をしていないが、事実上養子縁組関係と同様の事情にあった場合を含みます。
）(3) 上記(1)及び(2)以外の 3 親等内の親族
ただし、犯罪発生時に親族関係が事実上破綻していたと認められる事情がある場合又は次のア若
しくはイのいずれかに該当する場合を除きます。
ア 配偶者からの暴力の防止及び被害者の保護等に関する法律（平成 13 年法律第 31 号）第 1 条
第 2 項の規定に該当する被害者で、加害者に対し同法第 10 条の規定による命令が発せられている場合
イ 当該犯罪行為が、次の(ｱ)から(ｳ)までのいずれかに該当する場合（当該犯罪行為により犯罪被害者の生命又は身体に重大な危険が生じた場合に限る。）(ｱ) 児童虐待の防止等に関する法律（平成 12 年法律第 82 号）第 2 条に規定する児童虐待と認められる場合(ｲ) 高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律（平成 17 年法律第 124 号）
第 2 条第 3 項に規定する高齢者虐待（同条第 4 項第 2 号に掲げる行為を除く。）と認められる場合(ｳ) 障害者虐待の防止、障害者の養護者に対する支援等に関する法律（平成 23 年法律第 79 号）
第 2 条第 2 項に規定する障害者虐待（同条第 6 項第 2 号に掲げる行為を除く。）と認められる場合
２ 犯罪被害者が犯罪行為を誘発した事実はありません。また、その他当該犯罪被害について、犯罪被害者の責めに帰すべき行為はありません。
３ 犯罪被害者及び私は、最上町暴力団排除条例（平成 23 年条例第 12 号）第 2 条に規定する暴力団員及び暴力団員でなくなった日から 5 年を経過しない者ではありません。
４ 犯罪被害者及び私は、当該犯罪行為に対する報復として、加害者又はその親族その他の加害者と密接な関係にある者を故意に死亡させ、又は傷害を負わせたことはありません。
【同意事項】
１ 私は、最上町が見舞金の支給を決定するにあたり、警察その他の関係機関に対して申請書の内容その他当該支給の決定に必要な事項について照会することに同意します。
２ この申請について第 1 順位の遺族が複数人いる場合又は当該支給の決定を受けた後に、ほかに見舞金を受け取るべき遺族が判明した場合等、この見舞金の受給について調整が必要となる場合は、私の責任において解決します。
上記内容に相違がないことを誓約します。上記内容が事実と相違することが判明した場合は、見舞金を返還します。
年月日
申請者の署名様式第 2 号年月日

最 上 町 長申請者（請求）者 住所
氏名
電話
最上町犯罪被害者等見舞金（重傷病見舞金）支給申請書兼請求書
最上町犯罪被害者等見舞金支給要綱第 8 条第 2 項の規定により、次のとおり重傷病見舞金の支給を申請します。また支給決定された場合は当該見舞金の支払いを請求します。
申請（請求）金額

１００，０００円

フリガナ
犯 罪氏

名

被害者

生年月日

年月日

犯罪行為の時点の住所
犯 罪 行 為 の 日 時

年月日

午前・午後時頃

犯 罪 行 為 の 場 所
犯罪被害者との続柄取扱

警察□本人 □配偶者 □子 □父母 □孫 □祖父母
□その他（□兄弟姉妹）

都・道・府・県警察署

署

被 害 届 受 理 番 号

被害届受理番号年月日第号(被害届の内容)
被害の状

況

見舞金の支給を受ける金融機関口座（申請者本人名義のものに限る）
金融機関名

本支店名

種別

口座番号

名義(漢字及びカナ)

1.普通
2.当座
添付書類 該当する□の枠にチェックをしてください□ 申請者が重傷病を負った年月日及びその状態並びに療養に要する期間に関する医師の診断書又はその写し□ 申請者が重傷病の原因となる犯罪行為が行なわれた時において、町内に住所を有していたことが確認できる書類□ 当該申請者に代わって、３親等内の親族等の関係にある者が申請をする場合は、犯罪被害者との続柄が証明することができる戸籍謄本又は抄本その他の証明書□ 当該申請者に代わって、法定代理人等が申請をする場合は、法定代理人等であることを確認できる書類□ 申請書に記載した金融機関口座の通帳（金融機関名、本支店名、種別、口座番号、口座名義人のフリガナが確認できる部分）の写し□ 上記に掲げるもののほか、町長が必要と認める書類

誓約事項
１ 犯罪被害者及び私と加害者との間に以下の親族関係はありません。
(1) 夫婦（婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にあった場合も含みます。）(2) 直系血族（親子については、縁組の届出をしていないが、事実上養子縁組関係と同様の事情にあった場合を含みます。
）(3) 上記(1)及び(2)以外の 3 親等内の親族
ただし、犯罪発生時に親族関係が事実上破綻していたと認められる事情がある場合又は次のア若
しくはイのいずれかに該当する場合を除きます。
ア 配偶者からの暴力の防止及び被害者の保護等に関する法律（平成 13 年法律第 31 号）第 1 条
第 2 項の規定に該当する被害者で、加害者に対し同法第 10 条の規定による命令が発せられている場合
イ 当該犯罪行為が、次の(ｱ)から(ｳ)までのいずれかに該当する場合（当該犯罪行為により犯罪被害者の生命又は身体に重大な危険が生じた場合に限る。）(ｱ) 児童虐待の防止等に関する法律（平成 12 年法律第 82 号）第 2 条に規定する児童虐待と認められる場合(ｲ) 高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律（平成 17 年法律第 124 号）
第 2 条第 3 項に規定する高齢者虐待（同条第 4 項第 2 号に掲げる行為を除く。）と認められる場合(ｳ) 障害者虐待の防止、障害者の養護者に対する支援等に関する法律（平成 23 年法律第 79 号）
第 2 条第 2 項に規定する障害者虐待（同条第 6 項第 2 号に掲げる行為を除く。）と認められる場合
２ 犯罪被害者が犯罪行為を誘発した事実はありません。また、その他当該犯罪被害について、犯罪被害者の責めに帰すべき行為はありません。
３ 犯罪被害者及び私は、最上町暴力団排除条例（平成 23 年条例第 12 号）第 2 条に規定する暴力団員及び暴力団員でなくなった日から 5 年を経過しない者ではありません。
４ 犯罪被害者及び私は、当該犯罪行為に対する報復として、加害者又はその親族その他の加害者と密接な関係にある者を故意に死亡させ、又は傷害を負わせたことはありません。
【同意事項】
私は、最上町が見舞金の支給を決定するにあたり、警察その他の関係機関に対して申請書の内容その他当該支給の決定に必要な事項について照会することに同意します。
上記内容に相違がないことを誓約します。上記内容が事実と相違することが判明した場合は、見舞金を返還します。
年月日
申請者の署名様式第 3 号
年

月日

様
最上町長
最上町犯罪被害者等見舞金支給（不支給）決定通知書
年月日付で申請のあった、最上町犯罪被害者等見舞金（遺族見舞金・重傷病見舞金）の支給については、下記のとおり決定しましたので通知します。

決 定 区 分（支給 ・ 不支給 ）支給決定金額

円

金融機関名
本支店名
口座種別
見舞金受取口座

口座番号（個人情報保護のため下 3 桁を※表示とします。
）
口座名義
カナ

不支給の理由様式第 4 号

年月日

様
最上町長

最上町犯罪被害者等見舞金支給決定取消通知書兼返還命令書
年

月

日付

第号により支給決定をした最上町犯罪被害者等見舞金（遺族見舞金・重傷病見舞金）については、下記のとおり、最上町犯罪被害者等見舞金支給要綱
第 11 条第 1 項の規定により当該支給決定を取り消すとともに、支給した見舞金の返還を命じます。

取消し及び返還の理由

返還金額

返還方法円

返還期限

年月日