眼科診療エクレール[ シリーズ監修 ］［シリーズ編集 ］

Ophthalmic Examination
and Treatment［ 編集 ］

相原 一 ◉ 東京大学教授
園田康平 ◉九州大学教授
辻川明孝 ◉ 京都大学教授
堀 裕一 ◉ 東邦大学教授

1

相原 一 ◉ 東京大学教授

｜最新｜

緑内障診療
パーフェクトガイド―患者教育から最新の手術治療まで―

[ シリーズ監修 ］相原一 ◉ 東京大学教授［シリーズ編集 ］園田康平 ◉九州大学教授

辻川明孝
堀 裕一 ◉ 東邦大学教授◉ 京都大学教授

眼科診療エクレール
Ophthalmic Examination
and Treatment

1

｜最新｜

緑内障診療
パーフェクトガイド―患者教育から最新の手術治療まで―［ 編集 ］

相原 一 ◉ 東京大学教授

シリーズ刊行にあたって
近年の電子機器やデジタル化，IT の進歩に伴い，医療技術も格段に進歩しつつあり，画像解析，遺伝子解析，創薬，ビッグデータの活用と AI，医療デバイスと医療機器などにおいて，飛躍的な発展が見られている．眼科領域においても，光学的な計測技術の進歩と組織のデジタル画像化により，従来は我々が測れず，見えなかった世界までが，今や見えるようになってきた．また，眼という臓器の小ささと感覚器であることから，これまではハードルが高く困難だった少ない試料からの病理診断や遺伝子診断技術が向上したことは大きな進歩である．これらに分子生物学的手法が相まって，新たな診断と治療が可能となってきた．
しかし，眼科学は領域が広く，診断と治療は多岐にわたるため，全てを網羅しながら知識をアップデートしていくのは，現実的に難しい．けれども，忙しい日常診療においても疑問は多く生じるのであり，最新のエビデンスとサイエンスに基づく確実な情報を，患者に還元していくことが常に求められる．
そこで，最新の医学情報—すなわちガイドラインに基づいた眼科日常臨床を支える具体的な知識と最新技術を整理して，エキスパートの執筆陣が読者に提供することにより，眼科学の進歩の成果を，実地医家の先生方が的確に迅速に患者に還元して診療できるようになることを目的として，この『眼科診療エクレール』シリーズを企画した．
本シリーズでは，ガイドラインはもちろんエキスパートのオピニオンを随所に盛り込み，実際の症例を呈示し，視覚的にわかりやすいように多数のイラストや写真，フローチャートを用いて解説いただいた．オープンアクセスが可能な文献は，二次元コードから直ちに参照できるようにした．さらに Advice や Topics などの興味深いコラムをちりばめ，外来診療に必須のマニュアルとして，手元において利用しやすい構成となっている．
「エクレール」とは，フランス語で雷，稲妻，閃光の意味である．外来診療の中で，本シリーズを手に取ってぱっと開いて，情報が光となって目に飛び込んで，良かったと思っていただけるような—読者の臨床を支えられる情報を提供できることを願っている．そして，我々の医療技術で患者の光を維持し回復できて，少しでも日常生活を助ける光になれば，監修者・編集者一同この上ないよろこびである．

シリーズ監修相原一

シリーズ編集

園田康平
辻川明孝
堀裕一

序
緑内障は進行性の神経変性疾患であり，2018 年の統計によれば，残念ながら日本の中途失明原因の第１位で，その約３割を占めている．また，超高齢社会を迎えて有病率は上昇しており，多治見スタディによれば 70 歳以上では約 1 割が緑内障である．疾患
啓蒙活動と診断環境の整備により早期発見・早期診断が可能となった一方で，近年の近視人口の増加に伴い，緑内障疑い例が多く見いだされるようになった．こうしたなか，緑内障をネット検索して「失明に至る病気である」というフレーズだけが印象に残り，人生設計を変えるほど神経質になってしまったり，受容できずに治療から脱落したりするケースも増加している現実がある．我々は今日，意図せず患者を苦しめることのないように，個々の患者に十分配慮した医療を提供する必要に迫られている．
ところが緑内障の外来診療は，その病型診断，多岐にわたる点眼治療パターン，点眼治療の副作用評価や点眼指導など，他の疾患に比べ複雑で時間がかかる．まず診断では，隅角検査は絶対必要だが疎かになりやすい．色，解像度，全体像の把握において，画像診断は隅角鏡検査に適わない．多くの画像診断技術が進むなか，隅角だけは直に目で見て評価する必要がある．眼圧はそもそも変動しており，眼圧測定も角膜や瞼の影響を受けることから，適切な眼圧評価は難しい．最近では「OCT 緑内障？」が増えているが，視神経乳頭も網膜も近視性変化や先天的なバリエーションの多さから，OCT は全く鵜呑みにできない．OCT には，乳頭出血や他の神経疾患で重要な色情報がないため，OCT だけに頼ると診断治療が不十分になる．眼底写真とともに，直に自分の眼でみて確かめることが必要である．視野検査は自覚的検査で患者の反応に頼っているかぎり，正確性と進行評価には慎重さが求められる．
治療と定期検査においては，緑内障あるいは疑い例の増加で，外来診療が圧迫される．
治療は生涯途絶えることがないため，患者は通院し続けなければならない．初期中期には自覚症状もなく，末期まで視力が落ちない症例であっても，患者には自己点眼治療を継続させて，脱落しないようにすることが大きな課題である．多種類の点眼薬に精通し適切に処方して，様々な視点から患者教育を行い，中心視野がなくなった末期に至るまで，その生活スタイルから治療に対する本音を探る必要がある．適切なタイミングでの手術治療への転換も重要だ．末期で手術しても視野の維持は間に合わない．
多忙な外来診療のなかで，緑内障の患者管理を適切に行うのは容易なことではない．
生涯にわたる緑内障という疾患に向き合い，その患者にとって何がベストなのか問う．
本書が，読者の問いに答える一助となれば幸いである．
2023 年８月
担当編集相原一◎ シリーズ監修

相原一

東京大学教授◎ シリーズ編集委員（五十音順）

園田康平

九州大学教授辻川明孝

京都大学教授堀裕一

東邦大学教授◎ 担当編集相原一

東京大学教授◎ 執筆者（執筆順）

森和彦

原岳

原眼科病院

案浦加奈子

原眼科病院

大鳥安正

国立病院機構大阪医療センター眼科

生杉謙吾

三重大学大学院医学系研究科眼科学

赤木忠道

新潟大学大学院医歯学総合研究科眼科学分野

庄司拓平

小江戸眼科内科／埼玉医科大学 眼科

新田耕治

福井県済生会病院眼科

バプテスト眼科長岡京クリニック

大久保真司

おおくぼ眼科クリニック

宇田川さち子

金沢大学附属病院眼科中村誠

神戸大学大学院医学研究科外科系講座眼科学分野

寺内稜

東京慈恵会医科大学附属第三病院眼科

中野匡

東京慈恵会医科大学眼科学講座

松島考嗣

東海大学医学部附属病院眼科鈴木康之

東海大学医学部附属病院眼科

布施昇男

東北大学東北メディカル・メガバンク機構／東北大学医学部眼科学教室

馬嶋一如

愛知医科大学眼科学講座

三木篤也

愛知医科大学眼科学講座

福地健郎

新潟大学大学院医歯学総合研究科眼科学分野

齋藤

瞳

金森章泰

かなもり眼科クリニック／神戸大学附属病院眼科

國松志保

西葛西・井上眼科病院

中澤徹

中西裕子

神戸大学大学院医学研究科外科系講座眼科学分野

谷戸正樹

島根大学医学部眼科学講座

東京大学大学院医学系研究科眼科学教室

東北大学医学部眼科学教室

酒井寛

浦添さかい眼科三重野洋喜

京都府立医科大学眼科学教室

池田陽子

御池眼科 池田クリニック／京都府立医科大学眼科学

廣岡一行

広島大学病院眼科

井上俊洋

熊本大学大学院生命科学研究部眼科学講座

内藤知子

グレース眼科クリニック

坂田礼

井上賢治

井上眼科病院結城賢弥

名古屋大学大学院医学系研究科眼科学教室

松下賢治

大阪大学大学院医学系研究科眼科学

本庄恵

東京大学大学院医学系研究科眼科学教室

白鳥宙

日本医科大学眼科学教室

中元兼二

日本医科大学眼科学教室

亀田隆範

京都大学大学院医学研究科眼科学教室

溝上志朗

愛媛大学大学院医学系研究科眼科学講座

澤田明

岐阜大学医学部眼科学教室

柏木賢治

山梨大学医学部眼科学教室

有村尚悟

福井大学医学部眼科学教室

稲谷大

福井大学医学部眼科学教室

栗本康夫

狩野廉

福島アイクリニック

庄司信行

北里大学医学部眼科学

東出朋巳

金沢大学医薬保健研究域医学系眼科学

東條直貴

雄山アイクリニック

丸山勝彦

八潮まるやま眼科石田恭子

東邦大学医療センター大橋病院眼科

相原一

井上

立州

杉本宏一郎

東京大学大学院医学系研究科眼科学教室

神戸市立神戸アイセンター病院

東京大学大学院医学系研究科眼科学教室
オリンピア眼科病院
東京大学大学院医学系研究科眼科学教室

《眼科診療エクレール》第 1 巻 『最新 緑内障診療パーフェクトガイド』

目次

Chapter 1 緑内障の診断
1.1 病型診断総論��������������������������������������� 森 和彦 2
1.2 角結膜・虹彩��������������������������������� 原 岳，案浦加奈子 11
1.3 隅角��������������������������������������������� 大鳥安正 16
1.4 眼圧���������������������������������������������生杉謙吾 25
29
COLUMN アイケア HOME 家庭用眼圧計
COLUMN 眼圧の正常上限は 20 mmHg? 21 mmHg?

31

1.5 眼底写真と OCT
1.5.1 視神経乳頭 �������������������������������������� 赤木忠道
1.5.2 網膜������������������������������������������ 庄司拓平
1.5.3 乳頭出血（DH）������������������������������������ 新田耕治
COLUMN DH は NTG に多い

32394754

1.6 視野����������������������������������� 大久保真司，宇田川さち子 55
COLUMN 視野検査と前視野緑内障（preperimetric glaucoma：PPG）
67
COLUMN アイモ® とアイモ vifa®

65

1.7 鑑別診断������������������������������������������中村 誠 69
COLUMN 緑内障と高度近視に共通にみられる視神経乳頭変化―PPA，APON，篩状板欠損

77

Chapter 2 緑内障の疫学と患者教育，病診連携2.1 国内外の緑内障疫学，疫学上の危険因子���������������寺内 稜，中野 匡 80
2.2 病態と進行の危険因子���������������������������松島考嗣，鈴木康之 87
COLUMN 緑内障進行の関連因子としての近視

92

2.3 家族歴・遺伝���������������������������������������布施昇男 94
2.4 進行評価と予後 ������������������������������ 馬嶋一如，三木篤也 102
2.5 定期診察・検査とアドヒアランス ������������������������ 福地健郎 108
COLUMN アドヒアランスを測るための方法

112

2.6 点眼の仕方と日常生活指導����������������������������� 齋藤 瞳 114
COLUMN 緑内障に影響する可能性のある日常生活
viii

118

2.7 病診連携����������������������������������������� 金森章泰 120
COLUMN 緑内障手術の説明―私はこうしている125

2.8 運転とロービジョン ��������������������������������� 國松志保 127
COLUMN 視覚障害の等級

128

Chapter 3 緑内障の疾患管理
3.1 広義原発開放隅角緑内障 ������������������������������ 中澤 徹 138
3.2 高眼圧症と前視野緑内障 ������������������������������ 中西裕子 147
3.3 落屑緑内障 ��������������������������������������� 谷戸正樹 153
3.4 原発閉塞隅角病 ������������������������������������ 酒井 寛 164
3.5 続発緑内障 �������������������������������� 三重野洋喜，池田陽子 173
3.6 小児緑内障 ��������������������������������������� 廣岡一行 183

Chapter 4 緑内障の薬物治療
4.1 薬物治療総論�������������������������������������� 井上俊洋 192
4.2 プロスタノイド FP 受容体作動薬������������������������� 内藤知子 199
4.3 プロスタノイド EP2 受容体作動薬������������������������ 坂田 礼 207
4.4 β遮断薬����������������������������������������� 井上賢治 212
4.5 α 作動薬 ���������������������������������������� 結城賢弥 219
2Topics ブリモニジン点眼による角膜混濁やぶどう膜炎

223

4.6 炭酸脱水酵素阻害薬 ��������������������������������� 松下賢治 225
4.7 ROCK 阻害薬�������������������������������������� 本庄 恵 230
4.8 α 遮断薬，イオンチャネル開口薬 ����������������� 白鳥 宙，中元兼二 238
4.9 副交感神経作動薬����������������������������������� 亀田隆範 243
4.10 配合薬と後発薬����������������������������������� 溝上志朗 247
1ix

4.11 点滴薬����������������������������������������� 澤田 明 253
4.12 薬物治療の未来����������������������������������� 柏木賢治 256

Chapter 5 緑内障の手術治療
5.1 ‌手術治療総論―各術式の適応と有効性・安全性 ��������� 有村尚悟，稲谷 大 260
5.2 原発閉塞隅角病（PACD）の治療������������������������� 栗本康夫 269
5.3 レーザー線維柱帯形成術 ������������������������������ 狩野 廉 280
5.4 流出路再建術�������������������������������������� 庄司信行 286
5.5 濾過手術
5.5.1 線維柱帯切除術 ���������������������������������� 東出朋巳 304
5.5.2 Ex-PRESSTM ������������������������������������ 東條直貴 316
5.5.3 濾過手術の術後管理�������������������������������� 丸山勝彦 320
5.5.4 ‌濾過胞再建術―ニードリングの適応，タイミング，方法と効果 ������� 石田恭子 323
5.5.5 Preserflo® microshunt（PFM）―新しい低侵襲濾過手術����������� 相原 一 329
COLUMN 新しい低侵襲濾過手術デバイス―XEN®

336

5.5.6 プレート付きインプラント���������������������������� 井上立州337

5.6 マイクロパルス経強膜的毛様体光凝固術������������������� 杉本宏一郎 344

索引����������������������������������������������������� 349x

Chapter 1 緑内障の診断

1.3 隅角隅角鏡検査は隅角検査のゴールドスタンダードである．しかしながら，接触式検査であること，正確に所見を取るにはある程度の熟練を要することなどから，一般的に毛嫌いされやすい．隅角は細隙灯顕微鏡のみでは観察することができず，開放隅角か閉塞隅角か，原発性か続発性かの判断は隅角を見なければ正確には診断できない．隅角鏡検査
での異常所見を見極めるには，まず正常隅角の解剖を十分理解しておく必要がある．開放隅角眼では，閉塞隅角眼と比べて，圧迫しなくても隅角観察が可能であり，隅角の解剖を理解するには，開放隅角眼での隅角鏡検査に慣れておくとよい．隅角鏡検査は診断のみならず，レーザー線維柱帯形成術や低侵襲緑内障手術のときの隅角観察にも必須の手技であり，日頃から慣れ親しんでおくことが重要である．

1.3.1 正常隅角所見を理解する
角膜の前面と後面が接する部分をシュワルベ線（Schwalbe line）と呼ぶ．白く帯状に見える強膜岬とシュワルベ線の間が線維柱帯である．隅角を見たときに最初に探さなければならないのが強膜岬であり，強膜岬が見えていれば線維柱帯は閉塞しておらず，開放隅角眼と考えてよい．逆に，強膜岬が見えていなければ閉塞隅角眼であるとおおまかに判断できる1）．強膜岬には毛様体縦走筋および輪状筋が付着しており，強膜岬と虹彩の間を毛様体帯と呼ぶ（図 1）．

図1

隅角の構造

1.3.2 隅角検査のコツ第一眼位で，まず前述したように強膜岬が見えるかどうかに注目する（図 2）．強膜岬とシュワルベ線の間が線維柱帯で，強膜岬寄りに色素帯があり，シュワルベ線寄りに
16

1.3 隅角abcd

図2

強膜岬が見えれば開放隅角a．正常眼の隅角．白く見える黄矢印の部分が強膜岬，強膜岬とシュワルベ線の間が線維柱帯であり，色素帯と無色素帯がある b．閉塞隅角眼の隅角．強膜岬（黄矢印）を越えて周辺虹彩前癒着（PAS）を形成している c．落屑緑内障眼の隅角．強膜岬（黄矢印）の角膜寄りに色素沈着が強く，シュワルベ線を越えて見られる色素の線がサンパオレシ線（後述）である d．色素緑内障の隅角．線維柱帯の色素帯に最も色素沈着が強く，強膜岬（黄矢印）が見えにくいa

図3b

低侵襲緑内障術中の隅角鏡所見

a．強膜岬（黄矢印）の角膜寄りが線維柱帯であり，逆血が確認できる寄りに線維柱帯色素帯があり，その部分に切開を入れているところ

b．強膜岬（黄矢印）の角膜無色素帯がある．近年普及している低侵襲緑内障手術などで術中に隅角鏡で線維柱帯を同定するときには，強膜岬の角膜寄りが線維柱帯であると認識しておくとよい（図 3）．
強膜岬付近に出現する隅角結節，線維柱帯の色素沈着，新生血管，周辺虹彩前癒着（peripheral anterior synechiae：PAS）などがないかを注意深く見ることが重要である．
PAS と間違えやすい虹彩突起は，通常強膜岬を越えて線維柱帯に伸びるノコギリ状の突起をいい，鼻側に多い（図 4a）．小児緑内障では，虹彩高位付着（図 4b），毛様体帯が狭い（図 4c）などの所見が特徴的である．

1.3.3 隅角結節
米粒状の白い突起が線維柱帯付近に観察され（図 5），隅角結節の近くにテント状PAS を伴うことが多い．線維柱帯の炎症によって，房水流出抵抗が増大し，眼圧が上昇する．炎症などに伴う続発緑内障では，下方に PAS を形成しやすい．前房内にはわ
17Chapter 2 緑内障の疫学と患者教育，病診連携

COLUMN緑内障に影響する可能性のある日常生活
外来で患者から「緑内障と診断されている場わるものではないので，「運動をしたから（お酒合，注意するべき日常生活はありますか？」とを飲んだから）点眼を中止したい」というわけいう質問を受けることがしばしばある．開放隅にはいかない．

角緑内障の場合，原則日常生活の制限はなく，同じ運動でも，逆立ちの体勢を取るような動通常通りに過ごして問題ないのだが，ちょっときは静脈還流圧が上昇するため，一時的に著しした日常生活の中にも眼圧や緑内障に影響する

い高眼圧を引き起こすことが知られている．通ようなものがあるので，その一部を以下に簡単

常のヨガで眼圧上昇はしないが，倒立の体位をに紹介したい．

長 時 間 保 持 す る ヨ ガ の ポ ー ズ で は 最 大 15 〜

正常人はあまり影響を受けないが，コーヒーを飲むと緑内障患者は眼圧が上昇することがあ

20 mmHg も眼圧が上昇するといわれており4），注意が必要となる．

るとの報告がある2）．コーヒーで眼圧が上がる

また，運動ではないが，吹奏楽器の演奏も強原因としては，カフェインによる房水産生増加

い呼気による静脈還流圧上昇が起きるため，眼や房水流出抵抗上昇などがあげられている．た

圧上昇の原因となることがわかっている．トラだし，これらの要因は動物実験では否定的なンペット演奏中の眼圧を測定したところ，演奏データもでており，因果関係ははっきりとして前に 20 mmHg 弱だった眼圧が 40 mmHg までいないため，飲み過ぎなければ制限する必要は上昇したとの報告もある5）．特に眼圧上昇のリないと考える．

スクが高い楽器としてトランペット，オーボ散歩，ジョギング，エアロビクスなどの有酸エ，バスーン，フレンチホルンなどがあげられ

素運動は 2 〜 5 mmHg 程度の眼圧下降が報告る．ただし，演奏終了後には眼圧はもとの数値3）されており ，緑内障患者に運動の制限をするに戻っているため，短時間の演奏のみであれば必要は原則としてない．眼圧下降の機序はまだ大きな問題にならないことが多い．

わかっていないが，運動による血中乳酸濃度の眼圧と関連のある日常生活を紹介したが，眼圧上昇に伴う pH 変化やホルモン変化，脱水によが上昇する＝緑内障発症ではないので，注意がる影響などが関係していると推測されている．

必要である．日常生活の行動で恒常的に眼圧が上

ただ，残念ながら運動による眼圧下降効果は一がるようなものは特に報告がなく，本稿で紹介し時的なものであり，1 〜 2 時間でもとの眼圧にたケースも一時的な眼圧上昇の原因でしかない戻ってしまう．アルコールも同様に脱水作用がため，病気の進行に及ぼす影響は必ずしも大きいあるからか，一時的に眼圧が下がると報告されわけではない．ただし，非常に進行した末期緑内ているので，少量であれば緑内障に悪影響を与障患者に関してはわずかな眼圧上昇も避けたいえるということはない．もちろん，これらの眼ので，逆立ちや吹奏楽器演奏などは控えていた

圧下降作用は緑内障点眼などの治療に取って代だくよう指導するほうが良いかもしれない．

2.6.4 まとめ以上の注意点に沿って点眼指導を入念に行っても，症状が乏しい疾患に対して毎日複数回点眼治療を忘れずに行うのは至難の業であることを医師も理解しなければいけな
い．点眼を処方したことで満足してしまわず，常に患者の点眼アドヒアランスを確認し
118

Chapter 3 緑内障の疾患管理

3.6.2 小児の緑内障検査
小児緑内障では流涙，羞明，眼瞼痙攣が初発症状としてしばしば認められ，これらの症状は眼圧上昇による角膜上皮浮腫に伴う刺激の結果として生じる．検査は患児の年齢や協力具合に応じて，覚醒下，催眠，全身麻酔下のいずれで行うのかを判断する．3 歳くらいからであれば多くの児において，細隙灯顕微鏡検査，眼圧測定（iCare®〈アイケア〉），眼底検査などの検査が覚醒下で施行可能である．一般的に 5 歳頃になるとゴールドマン（Goldmann）動的視野検査ができるようになり，10 歳頃で静的視野検査ができるようになる．
（1）眼圧測定
眼圧測定にはゴールドマン圧平眼圧計，シェッツ（Schiötz）眼圧計，パーキンス氏（Perkins）手持ち圧平眼圧計，TONO‑PEN®（トノペン），iCare®，ノンコンタクトの眼圧計など様々なものがある．ベノキシール® を点眼することで拒否反応を示す小児が多いことから，点眼麻酔が不要な iCare® が小児の眼圧測定に適している．小学生になる頃からは，ゴールドマン圧平眼圧計による眼圧測定に慣れるよう練習をしていく．
全身麻酔下では，麻酔の影響で実際の眼圧より低く測定されるので，15 mmHg 前後の眼圧でも正常と判断せず，他の所見と総合的に判断していく必要がある．片眼のみの緑内障が疑われる場合は，眼圧値の左右差は重要である．可能であれば複数の眼圧計で眼圧測定をすることが望ましい．
（2）細隙灯顕微鏡検査
角膜浮腫・混濁（図 2）をきたし，さらに高眼圧が持続すると角膜が伸展され角膜径拡大，角膜厚の菲薄化がみられ，中央部にデスメ膜破裂を生じる．線状に生じるデスメ膜破裂をハーブ（Haab）線という．生後 3 年以内に高眼圧が生じれば牛眼は起こり得る．新生児の角膜径は 10 mm 程度であり，成長に伴い 1 歳頃には 11 mm 程度に達す
る．新生児では 11 mm 以上，1 歳未満では 12 mm 以上，すべての年齢で 13 mm 以上で緑内障疑いとなる（図 3）．ただし，若年開放隅角緑内障では，角膜径の増大は通常認めない．
角膜径はキャリパーを用いて，横径・縦径を測定する．通常，乳児では前房は浅い

図22 歳女児

原発先天緑内障

眼圧は 49.7 mmHg（iCare®）．角膜浮腫および混濁を認める

186

図32 歳男児

原発先天緑内障

角膜径は 13 mm である

Chapter 4 緑内障の薬物治療

4.2.5 プロスタノイド FP 作動薬の主な副作用と対処法（1）結膜充血
比較的頻度が高い副作用で，点眼開始後数日が最も現れやすく，充血の程度も強いが，点眼を続けるにつれて次第に和らいでいくことが多い．FP 作動薬を初回投与する
際は，自己中断を未然に防ぐためにも，充血する場合があること，通常充血は徐々に和らいでいくことを，あらかじめ患者に説明しておく必要がある．
（2）角膜上皮障害
原因として，主薬の毒性や主薬に対するアレルギー（薬剤性角膜上皮障害），点眼薬に含まれる防腐剤（塩化ベンザルコニウムなど）の影響が考えられるが，詳細は不明である．重篤な場合は点眼を中止し，他の薬剤への切り替えを検討する．
（3）虹彩・眼瞼色素沈着，眼周囲の多毛化
点眼開始後数か月から，虹彩や眼瞼に色素沈着（図 5）が現れたり，眼周囲に多毛化が現れたりすることがある．前者はメラノソームからのメラニン産生増加に起因する変化，後者は毛周期の成長期が長くなることに起因する変化と考えられている．眼瞼色素沈着や多毛化は点眼中止により徐々に消失または軽減するが，虹彩色素沈着は点眼を中止しても消失しないとされている．日本人の多くは暗褐色の単色虹彩であり，外国人にみられるような混合色虹彩ほど色調変化が明瞭ではないものの，左右眼で虹彩の色調に差が生じ，それが非可逆的な経過をたどることのないよう，特に片眼点眼の患者は虹彩色素の左右差にも注意を払い経過を観察する．
なお，整容上の副作用は事前にあまり説明しすぎると患者が点眼を躊躇し，きちんと指示通り点眼しなかったり，自己判断で点眼を止めてしまったりする心配があるため，これら副作用をださないための予防法に重点を置いて説明するとよい．例えば「眼からあふれた薬液をそのままにしていると，眼の周りの皮膚がかぶれることがあるので，必ずティッシュペーパーで拭き取ってください」などである．高齢患者では家族や介護者

ab

図 5 眼瞼色素沈着
a．右眼 b．左眼．ビマトプロスト点眼開始数か月後，両眼の眼周囲に黒ずみが見られ，虹彩の色も点眼開始前と比べてやや濃くなっていた

204

Chapter 5 緑内障の手術治療
compression
suture

先端を曲げた26G針

濾過胞
左眼鼻上に丈の低い濾過胞

綿棒

a．
鼻側に流れないようcompression suture設置

b．濾過胞の5 mm程度後方から26Gで穿刺

濾過胞

強膜弁

綿棒
c．
綿棒で固定し，針先を振りながら強膜弁上に到達d．強膜弁の辺縁部を一部切開後，濾過胞が拡大

強膜弁

e．
強膜弁の周囲を剝離後，濾過胞がさらに拡大

f．
強膜弁の下に針先を刺入し，一部切開

compression
suture10-0ナイロ糸無鉤鑷子濾過胞
g．
針の刺入点を縫合

図1

びまん性に拡大した濾過胞

針の刺入点縫合

h．漏出がないことを確認

左眼水晶体再建術併用ニードリング（丈の低い濾過胞例）

水晶体再建術後に，鼻下側に濾過胞が拡大しないように compression suture を置いた後，26G 針でニードリングを施行．強膜弁下まで針先を進め，びまん性に濾過胞が拡大したの開放を行う．
ポイント③：濾過胞が極めて平坦または消失している症例
結膜下麻酔を行い，結膜の癒着範囲を確認する．強膜弁の範囲を超えて広く結膜が癒326