VOL.4

地域包括ケアシステム・松本モデルとは？
「地域包括ケアシステム」は、今までに取り組んできた地域づくりや、地域福祉活動を継続していくもので、決して新たな取り組みをするものではありません。
以前は、病気になってもかかりつけ医に往診に来てもらい、自宅で親を看取り、冠婚葬祭や困りごとは隣近所で助け合うという仕組みがありました。これを今の時代にそのまま当てはめることは難しいですが、① 医療と介護の専門職が連携した在宅サービスを提供すること② 向こう三軒両隣のような地域の支え合い（生活支援）の仕組みをつくることが地域包括ケアシステムです。
これを松本市が以前から進めてきた地域づくりを基盤に、３５地区で実現を目指します。

地域ケア会議とは？
地域包括ケアシステムを実現するための一つの手段として「地域ケア会議」があります。
地域ケア会議は①個々の課題を検討する「個別地域ケア会議」②地区の課題を検討する「地域ケア会議」③全市的な課題を検討する「地域包括ケア協議会」があります。
医療と介護の専門職と住民の皆さんが、顔の見える関係を作り、困りごと等の情報を共有し、役割分担をしながら、困りごとの解決にむけた検討を行う場が「地域ケア会議」です。

庄内地区

ひとりひとりが繋がり、大きなチカラへ！
ひとりで頑張らない地域づくりを目指して
担当：中央南地域包括支援センター

地域包括ケアシステムへの取組み
庄内地区は、人口約１万４千人、地区内の町会が１５
いろいろな会議で相談を受ける町会ある市内でも比較的大きな地区です。地域包括ケアシステム構築に向けて「少数精鋭」で取り組もうと、庄内まちづくり協議会の中に「地域包括ケア委員会」を立ち上げて、地域包括ケアシステム構築への取り組みを開始しました。地区内で取り組まれている有償サービスやサロン活動の情報共有、「健康と暮らしの調査」結果から、庄内地区の課題や今後の活動について話し合いを行いました。

会議の開催から実働へ向けて会議の中で、「会議ばかり重ねても意味がない、できることをしていかないといけない、実際に動ける人（サービスの担い手）を増やしていくことが大事ではないか？」との意見が出されました。
サービスの担い手増加や、担い手側がいかに不安なく活動していただけるかが課題となりました。

「庄内福祉のチカラ」発足
まずは実際に活動されている方同士の連携を深めようと「庄内福祉のチカラ」が発足しました。そこでは、実際に活動していく中での困りごとなどについて意見交換をおこなっています。お互いのサロンの特徴を知り、サロン同士の協力関係も築けるようになりました。また、サロン運営者の中から有償の生活支援サービスを担ってくださる方が出るなど、少しずつ担い手の裾野が広がってきています。

いろいろな意見を取り入れて、住民みんなに優しい庄内地区へ今後も定期的な情報交換を重ねながら、サービスの担い手を増やしていきたいと考えています。
また、地区内の介護保険事業所に協力をお願いし、専門職の知識やアイデアを取り入れながら、庄内の地域づくりに取り組んでいきたいと考えています。

松南地区

地域とつながる生活応援隊「こだま」～助け合いの仲間づくりを広めよう～
担当：南部地域包括支援センター

住みやすい環境をどう生かすか
松南地区は大型商業施設や駅、国道等その利便性の良さから大規模公営住宅・マンションが一般住宅と混在しています。恵まれた環境である一方、町会においては高齢化による担い手不足や子どもの減少、集合住宅は一人暮らし高齢者や老々世帯も多く、見守りや緊急時の助け合いに大きな不安があります。

民生児童委員 OB が立ち上がった！
宮田東、中、西の３町会から平成 28 年 11 月に退任した民生児童委員と、それ以前の民生児童委員
OB が「それまで培った経験と地域でのつながりを何かに生かしたい」と立ち上がった。地域の中で困っている高齢者の応援者として「生活応援隊こだま」
を発足しました。

地域の課題を見つけ出す
まずは生活の困りごと、応援してほしいことなどを拾い上げるため、宮田３町会全戸にアンケートを実施しました。そこから電球の取替え、話し相手、買い物、ゴミ出し、枝切りなどちょっとしたことですが、できなくて困っていることが見えてきました。そうして把握したニーズを基に地域づくりセンター、公民館、地域包括支援センター等も協力し、活動を始めました。

地域に広げようこだまの輪

これまで傾聴、買い物、送迎、庭木の伐採、雪かき等様々な活動を無償で行ってきましたが、現在令和２年度からの有償化に向け、定例会で話し合いを重ねています。発足当初８名だった会員も現在では１５名に増え、地域ケア会議
では、発表を通して地域の皆さんに「こだま」の活動を知ってもらいました。今後、様々な形での助け合いの仲間づくりが松南地区全体に広がってほしいと願っています。

和田地区

デイサービスと地域が交流☆みんな活き活き・健康教室☆
担当：河西部西地域包括支援センター

地域の声から健康教室を立ち上げる
和田地区で運営している「ゆめの里デイサービスセン
ター」では、事業の他に何か地域貢献ができないか模索していました。
そうした中、日頃同センターでボランティア活動をしている「ボランティア和田」の方から、日々の活動の中で「デイサービスに行くほどではないが足腰が弱ってきた」「健康について不安があり、気になることやちょっとしたことを相談したい」「隣近所に出かけるのが億劫になってきた」などの声があることを聴き、同センター内での健康教室を平成 24 年度に立ち上げました。

事業の概要○利用できる方
和田地区にお住まいの方○開催日
毎月第２日曜日９時から２時間ほど（デイサービス閉館日）○必要に応じ、送迎も可

レクリエーション・体操・脳トレを行い、デイの職員による手作りおやつを食べながらの茶話会を行っています。
たまにはみんなで何か作って食べようということで「すいとん」を作って食べたりもしました。

見えてきた課題
教室は定期的に開催されてはいるものの、参加している皆さん同士、声をかけ合って誘ってもなかなか新しい利用者が増えてこない、いつも同じ顔ぶれといったことが課題として見えてきました。
そこで周知方法を工夫し、回覧板にチラシを入れるなど、新しい参加者を増やしていくことを考えています。

更なる発展を目指してこれからも健康に気を付けて生活を送れるようにするために、栄養面や歯のことについても学び、毎日の日課に体を動かす習慣をつけてもらうことで、健康教室にも通い続けることができ、昔馴染みの友達とも顔を合わせ、多少のもの忘れがあっても一緒に楽しめる教室になっていけるようにしていきたいです。

島内・島立地区

知る、つながる、ひろがる！
～わたしたちの町の宝さがし～
担当：河西部地域包括支援センター

デイに来てりゃあ、そりゃ元気でいられるけどせ…
島内・島立地区には、デイケアや運動特化型デイサービスが合計５か所と数多くあり、そこには「元の元気な生活に戻りたい」「いま以上に体力を落とさないように」と、運動やリハビリに励む大勢の方々がおられます。そして、それを日々、力強く後押しするスタッフの姿があります。
ある日、事業所のスタッフの方からこんな相談がありました。「利用者が元気になってサービスを終了しても、その後運動の機会がなければ意味がない。受け皿となる資源はあるのでしょうか？」

わたしたちの町をもっと知りたい
エリア内の通所事業所やケアマネージャーさんたちに声をかけ、勉強会を開催したところ、参加者の多くが同じようなモヤモヤを持っていることが見えてきました。
「サービス終了はいいけど、そのあと行くとこ、あるだかねえ？」

みんなで行ってみよう、見てみよう、聞いてみよう
そんな中、島内地区の総合レジャー施設ラーラ松本では、ジムやプール、フィットネスなどスタジオメニューがかなり充実している、そして送迎バスまで走っているという情報が！さらにこの冬からは、島内地区内も送迎バスが走るというのです。
ラーラ松本の職員さんにもご協力いただき、「ラーラ見学バスツアー」を企画。参加した通所事業所やケアマネージャーさんからは、「これなら、あの人にもいいじゃん！」「あの人は、バスの乗り降りできるかやあ」と次々に声が上がり、通所サービス終了後のアイテムのひとつとして、イメージが共有されました。

そして、いま。
ある方は現在、運動特化型デイサービスを利用中ですが、サービスの終了を検討している時期。スタッフとの相談により「それならわたしも行けるかも」とラーラ松本に通い始めました。
また、ある事業所では、通所サービスを終了する利用者さんに運動プログラムを冊子（ラーラ松本のトレーニング器具の写真と、利用法の解説付き！）にしてお渡しし、これからの運動への取り組みに役立ててもらっているそうです。

波田地区個別

認知症介護を地域でともに語ろう
個別地域ケア会議から認知症の理解を深める
担当：西部地域包括支援センター

元気な人は多いけれど…
波田地区はスイカの産地として有名ですが、市内で 65 歳以上の高齢者が一番多い地区でもあります。高齢者の多くは畑仕事や地区の行事に積極的に参加され元気いっぱいです
が、認知症の対応について悩んでいる方も多く、相談件数は増えています。そのような中、認知症介護者の負担軽減のため、個別地域ケア会議を開催しました。

二つの課題が見つかる
参加者からは、それぞれの立場に立った意見が活発に出されました。最後に、認知症の介護をされている方からの本人に寄り添った体験談を誠実な語り口で聞くことができ、とても心に響きました。
この会議から見つかった二つの課題です。
①

認知症の理解が進んでおらず、地域に偏見がある②

介護者が介護についての悩みを相談する場が少なく、孤立している。特に男性課題についての話し合い①について
・認知症サポーター養成講座の中で参加者が体験談を共有し、認知症を身近なものと捉え、偏見を取り除く。
・市立病院との認知症連携会議において、事例検討を行い、関係者間で認知症理解を深める。
②について・認知症カフェや介護者の交流の場を開設、また現在あるサロンへ誘い、交流を行う。
注：他地区個別地域ケア会議のようすです・介護者通信を作成し、介護の体験談を共有する。

地域ケア会議で報告
個別地域ケア会議から見えてきた認知症についての課題を地域ケア会議で報告し、地区の住民と共有することができました。
地区の住民が、自分の地区での活動の中で認知症介護の課題を話し合い、地域ケア会議等の場で課題解決の過程を語っていただくことが「認知症を地域で支えていく」ことにつながっていくのではと考えています。
今後も、地域の皆さんとともに語り合いながら、解決に向かって歩んでいきたいです。

松本市版リビングウィル（事前指示書）
最期まで自分らしく生きるために「人生会議」をしませんか？
在宅医療・介護連携の取組み

松本市医師会と松本市地域包括ケア協議会（全市的な課題を検討する地域ケア会議）は、人生の最終段階における医療や介護について、最期に過ごしたい場所などの希望を記す松本市版リビング
ウィル（事前指示書）を作成し、令和元年５月１日から公開、運用を始めました。

目 的
最期まで自分らしく生きるために、そして、もしもの時（治療をしても回復が見込めない状態）の「延命治療」について、自分がどうしたいのかなどを家族や親しい人、主治医や介護の関係者など、あらかじめ話し合う「アドバンス・ケア・プランニング」（通称「人生会議」）の重要性を、松本市版リビングウィル（事前指示書）をきっかけに普及啓発していくものです。

松本市版リビングウィル（事前指示書）の特徴①②

かかりつけ医の署名欄を設けたこと
救急医療情報キットなどにも保存できる A4 版と、お薬手帳サイズに折りたたむ携帯版の２種類を作成したこと周知啓発状況
平成 29 年度から多職種への周知、平成 30 年度から地域住民の方へ福祉ひろばや公民館の勉強会、市民公開講座や地域ケア会議などで周知を行ってきました。
松本市版リビングウィル（事前指示書）の入手方法

リビングウィルを考える会（専門職対象）

今後について医療機関・薬局・地域包括支援センター・保健センター・市役所窓口での入手のほか、松本市医師会ホームページからダウンロードすることができます。
〈松本市医師会 http://www.matsu-med.or.jp/〉

引き続き地区や町会など、市民の皆さんの身近な場所での周知を行っていきます。人生会議、リビングウィルについては、お住まいの地区を担当する地域包括支援センター・市役所高齢福祉課(電話 34-3237)・松本市医師会(電話 32-1631)へお問い合わせください。

お問い合わせは 各地域包括支援センター へ
センター名

北部

担当地区

地域包括支援センター

岡田、本郷、四賀

住所・電話番号・ＦＡＸ
岡田下岡田３９－２
電話８７ー０２３１

東部

地域包括支援センター

第三、入山辺里山辺

里山辺９１０－１（うつくしの里内）
電話３６－３７０３

中央

地域包括支援センター

第一、第二、東部、中央、白板

中央北

地域包括支援センター

地域包括支援センター

地域包括支援センター

地域包括支援センター

部

地域包括支援センター

地域包括支援センター

神林、笹賀、今井

地域包括支援センター

地域包括支援センター

新村、和田、梓川部

地域包括支援センター

安曇、奈川、波田

ＦＡＸ４８－６３６２

和田４６９３－１
電話４７－０２９４

西ＦＡＸ５０－７８５９

島内４９７０－１（島内公民館内）

島内、島立

電話４８－６３６１

河西部西ＦＡＸ２７－５１３９

今井４８２０－１（やまびこの里内）
電話５０－７８５８河西部

ＦＡＸ８５－７３５３

双葉４－１６（総合社会福祉センター内）

松南、芳川

電話２７－５１３８

南西部

ＦＡＸ３２－３０６０

寿中２－２０－１（真寿園内）

寿、寿台
内田、松原

電話８５－７３５１

南ＦＡＸ２５－２２１１

巾上９－26田川、鎌田

電話３８－３３１０

南東部

ＦＡＸ３４－８５１２

筑摩２－３１－１－１

庄内、中山

電話５５－３３２０

中央西ＦＡＸ８８ー８８４０

元町３－７－１（ふくふくらいず内）
電話３４－８５１１

中央南

ＦＡＸ３６－３７０４

本庄2－4－1
フォーラム本庄２１０
電話３１－００２２

城北、安原、城東

ＦＡＸ８７ー０２３２

ＦＡＸ４７－１２９４

波田６９０８－１（波田保健福祉センター内）
電話８７－１５７２

ＦＡＸ８７－１５７３※訪問等により地域包括支援センターに職員が不在の場合があります。恐れ入りますが、来所される際はあらかじめお電話にてご確認ください。（土・日・祝日及び12月29日～1月3日を除く。）〈発行〉松本市

高齢福祉課

介護予防担当

電話34-3237 FAX34-3026
R2.3