※各項目にて要求の社内規則該当箇所コピーの添付については、社外秘等により提出不可の場合は、審査会の際にお手元にご準備をお願い致します。審査委員がその場で内容を確認致します。
様式１

小型オゾン発生装置

製造事業所登録申請書（新 規・更 新・変 更（注１））
特定非営利活動法人 日本オゾン協会 会長 殿

特定非営利活動法人日本オゾン協会「小型オゾン発生装置規格認定規程」に基づく当該事業所の登録認定を、下記のとおり申請いたします。
記

申請者の氏名、住所及び連絡先
今回登録する製造事業所名を記載下さい
氏 名 （法人にあっては法人、当該事業所及びその代表者の名称）(XX工場、〇〇本社等)
法人名
当該事業所名（注２）

社印の捺印は不要です

氏 名（当該事業所代表者）

住 所 （法人にあっては当該事業所の所在地）及び連絡先
〒

TEL：

FAX：

申請書の提出日を記載下さい

E-Mail：
当該事業所の担当氏名：

登録申請日
年月日

(注 1)登録内容を変更する場合は、「更新」と「変更」両方に〇印を付け、更新時に申請してください。
(注 2)当該事業所とは、特定非営利活動法人日本オゾン協会「小型オゾン発生装置製造事業所登録及び小型オゾン発生装置型式認定規程」第 4 条に規定するものをいう。

申請時には日本オゾン協会ウェブサイトを確認し最新の改訂版(8刷)を使用して下さい

改訂 8 刷1

オゾン安全管理士の有効期限が製造事業所登録期間中に切れる場合は様式１以下のいずれかとすること。
1.有効期限が製造事業所登録期間以降の安全管理士に変更する
2.必ず有効期限が切れるまでに講習会を受講し確実に更新する→「YYYY年MM月更新予定」と記載のこと
企業の概況→もし更新しない場合は規程に基づき製造事業所登録を取消します

１．企業の状態

当該事業所に在籍している

代表者氏名

オゾン安全管理士取得者

取得日※オゾン安全管理士の有効期限
は製造事業所登録期間中有効の有効期限(※)
登録番号

こと

取得者の総数
当該事業所に在籍しているオゾ 以下のいずれかの技術者が在籍していること(いずれも経験 3ン発生装置の製造に関わる技術 年以上が望ましい)者について・オゾン発生装置の設計・開発・品質管理経験者

認定審査委員会においてオゾン発生装置に関する※1：右記載の代表者については ・類似の機器の設計・開発・品質管理経験者
質問をする可能性があります

申請者発行の在籍証明書を提出 いずれかの代表者について以下を記載のことのこと。

技術者代表氏名(※1、※2)※2：右記載の代表者は認定審査 設計・開発・品質管理経験委員会へ出席のこと(該当に☑)□オゾン発生装置)※3 類似機器についてはカ □類似機器※3(ッコ内に機器名称を記載
経験年数

年

在籍技術者数の総数

名「類似機器」とは「小型電気機器」とします

上記記載の技術者について関連した資格を所有している場合は右へ記載のこと(例「技術士」、「電気主任技術者」
等）※氏名、登録番号等の記載された登録証の写しを提出のこと。
過去 3 年間の小型オゾン発生装置納入実績

累積発生量は以下にて表記下さい
単機オゾン発生量(mg/h又はg/h) X 台数 = 累積発生量(mg/h又はg/h)
台 数

累積発生量改訂 8 刷2

100%資本関係があって事実上一体とみなせる場合は別会社内に確立していても結構です
様式１

アフターサービス及びクレーム処理体制(※当該事業所で直接製造されていない場合、製造元、販売元の責任範囲を明記すること)●客先を始点とした申請者事業所との情報のやり取りを体制内に明確に記載して下さい●アフターサービス及びクレーム処理体制が申請者事業所内に確立されていることがわかるように記載して下さい「小型オゾン発生装置製造事業所登録及び小型オゾン発生装置型式認定規程」要求事項(第5条2項)

改訂 8 刷3

様式１２．管理体制品質管理体制（全社組織図）全社組織においてオゾン発生装置を所掌する部門と他の部門との関係がわかるような組織図として下さい

改訂 8 刷4

様式１

品質管理体制（続き）
責任部署(※当該事業所で直接製造されていない場合、製造元、販売元の責任範囲を明記すること)

責任部署の組織（生産委託先の有無も併せて記載すること）●申請者事業所における各部署・部門毎の品質管理上の責任範囲が明確となるよう記載下さい●生産委託先がある場合は生産委託先との品質管理上の責任範囲が明確となるよう記載下さい

上記の品質管理上の責任範囲を定めた社内規則名(規則番号)等(例：品質管理規則(文書番号〇〇〇〇)等)を記載下さい
各社内規則の該当箇所のコピーを添付下さい

改訂 8 刷5

様式１

生産管理体制責任部署(※当該事業所で直接製造されていない場合、製造元、販売元の責任範囲を明記すること)組 織（生産委託先の有無も併せて記載すること）●申請者事業所における各部署・部門毎の生産管理上の責任範囲が明確となるよう記載下さい●生産委託先がある場合は生産委託先との生産管理上の責任範囲が明確となるよう記載下さい

上記の生産管理上の責任範囲を定めた社内規則名(規則番号)等(例：製造管理規則(文書番号〇〇〇〇)、外注・購買管理規則(文書番号〇〇〇〇)等)を記載下さい
各社内規則の該当箇所のコピーを添付下さい

改訂 8 刷6

様式１

品質管理関連設備の保全管理体制

オゾン発生装置の生産・試験等に使用する品質管理関連設備を具体的に挙げその保守管理体制を明記下さい●申請者事業所における各部署・部門毎の品質管理関連設備上の責任範囲が明確となるよう記載下さい●生産委託先がある場合は生産委託先との品質管理関連設備上の責任範囲が明確となるよう記載下さい

上記の品質管理関連設備上の責任範囲を定めた社内規則名(規則番号)等を記載下さい
上記の品質管理関連設備上の責任範囲を定めた社内規則名(規則番号)等(例：設備管理規則(文書番号〇〇〇〇)等)を記載下さい
各社内規則の該当箇所のコピーを添付下さい

改訂 8 刷7

受け入れ検査、工程検査及び完成品検査体制の責任範囲を定めた社内規則名(規則番号)等(例：受入検査規則(文書番号〇〇〇〇)、受入検査成績書(文書番号〇〇〇〇)、完成品検査規則(文書番号〇〇〇〇)、完成品検査成績書(文書番号〇〇〇〇)、不適合品処理規則(文書番号〇〇〇〇)等
各社内規則の該当箇所のコピーを添付下さいを記載下さい様式１

受け入れ検査、工程検査及び完成品検査体制
検査及び判定基準測定機器の管理体制●申請者事業所における各部署・部門毎の受け入れ検査、工程検査及び完成品検査体制の責任範囲が明確となるよう記載下さい●生産委託先がある場合は生産委託先との受け入れ検査、工程検査及び完成品検査体制の責任範囲が明確となるよう記載下さい(※当該事業所で直接製造されていない場合、製造元、販売元の責任範囲を明記すること)

オゾン発生装置の生産・試験等に使用する測定機器の管理体制を明記下さい
測定機器の管理体制を定めた社内規則名(規則番号)等(例：測定機器管理規則(文書番号〇〇〇〇)等を記載下さい
各社内規則の該当箇所のコピーを添付下さい

品質情報のフィードバック体制(※当該事業所で直接製造されていない場合、製造元、販売元の責任範囲を明記すること)

客先を始点とした申請者事業所との情報のやり取りと申請者事業所内のフィードバック体制を記載下さい
品質情報のフィードバック体制の責任範囲を定めた社内規則名(規則番号)等(例：是正処理規則(文書番号〇〇〇〇)、苦情処理規則(文書番号〇〇〇〇)等)、を記載下さい
各社内規則の該当箇所のコピーを添付下さい

取扱い説明書等の完備

取扱説明書等について申請者事業所内での管理・保管ルールを記載下さい
取扱説明書等の扱いについて定めた社内規則名(規則番号)等(例：設計管理規程(文書番号〇〇〇〇)等)、を記載下さい
各社内規則の該当箇所のコピーを添付下さい

改訂 8 刷8様式１３．設備等試験運転設備の有無
排オゾン分解設備

必ず記入のこと

有 ・ 無試験設備の仕様((2)~(12)の各器具についてはメーカー名、型名、測定範囲を記入のこと)(1)オゾン濃度計又はオゾ ※濃度計については用途(ガス用、オゾン水用)、メーカー名、型名、測
ン濃度分析器具、試薬定方式(原理)、測定範囲を記載のこと。

(自社にて所有のこと)※濃度計については最小指示値(または測定限界値、表示される桁数)を記載のこと。

今回改定にて追加(2)電圧測定用器具（高電圧含む）(3)電流測定用器具(4)電力計(5)露点計(6)温度計
(自社にて所有のこと)(7)湿度計
(自社にて所有のこと)(8)圧力計(9)流量計(10)絶縁抵抗計(11)耐圧力、漏れ試験装置(12)静電容量測定器具

注) 上記の(1)、(6)、(7)は保有することが必須。(2)～(5)、(8)～(12)は保有することが望ましい試験設備。
改訂 8 刷上記(2)~(5)及び(8)~(12)についてはオゾン発生装置の製造・試験
9に使用している試験設備のみを記載下さい