原著

救急初療の看護過程の症例基盤型学習における⾜場かけの設計
増山
＊1

純二 ＊1

都竹

茂樹 ＊2 戸田令和健康科学大学看護学部
＊3

＊2

真志 ＊3

平岡

斉士 ＊4

鈴木

克明 ＊5

大阪大学スチューデント・ライフサイクルサポートセンター

熊本大学半導体・デジタル研究教育機構

＊4

放送大学

＊5

武蔵野大学響学開発センター

抄録【背景と⽬的】救急初療の看護過程として，「救急初療看護の問題解決のための体系的アプローチ」を構築しワークシートを作成した．その上で，救急初療の看護過程の症例基盤型学習（Case-Based Learning; 以下 CBL）
におけるワークシートを使⽤したガイド付き学習を実施した．その CBL の「⾜場かけ」について，認知負荷理論（Cognitive Load Theory；以下 CLT）をもとに分析し，学習の有⽤性について検討した．
【⽅法】救急看護認定看護師346名を対象に ３ 時間のオンライン学習（Zoom）を⾏った．Leppink らが開発した
主観的認知負荷尺度を参考にして，学習タスクに対する負荷（Intrinsic Load；以下 IL），授業設計の不備への負荷（Extraneous Load；以下 EL），学習を促進させる認知資源（Germane Load；以下 GL）の ３ つの認知負荷に関連した質問紙調査（リッカート尺度 ０ -10）を⾏った．
【結果】確証的因⼦分析の結果，良好な適合度を⽰した．EL と IL の相関関係のパス係数は0.80（p ＜0.001），
EL から GL への直接効果は -0.97（p ＜0.001），IL から GL への直接効果は0.64（p ＜0.001）であった．IL から
EL を介した GL への相関効果は -0.78（=0.80× -0.97）であり，IL から GL への直接効果より，⾼い影響を与えていることがわかった．GL は⾼値を⽰しており，その要因が低値を⽰す IL と EL であることが⽰唆された．
【考察と結論】
救急初療の看護過程の CBL における⾜場かけの設計は，授業設計の不備の負荷を低下させ，また，学習の複雑性を緩和させることで，学習が促進したことを⽰しており，学習の有⽤性が⽰唆された．
キーワード：救急看護，症例基盤型学習，⾜場かけ，認知負荷理論，看護過程

Design of a scaffolding for case-based learning of thenursing process in the emergency department
Junji Masuyama＊1 Shigeki Tsuzuku＊2 Masashi Toda＊3
Katsuaki Suzuki＊5
Faculty of Nursing, Reiwa Health Sciences University＊1

Naoshi Hiraoka＊4

Center for Student Success Research and Practice, Osaka University＊2

Research and Education Institute for Semiconductors and Informatics, Kumamoto University＊3

The Open University of Japan＊4＊5

Center for the Development of Enhanced Learning, Musashino University

Abstract［Background and Objectives］“A systematic approach to problem-solving in emergency nursing” was devised, and a worksheet was prepared to help nurses learn the nursing process in the emergency department. That worksheet was used to conduct guided case-based learning（CBL）of the nursing process in theemergency department. “A scaffold” for CBL of the nursing process in the emergency department was analyzed based on cognitive learning theory（CLT）, and the usefulness of that learning was examined.
【連絡先】令和健康科学大学看護学部〒811-0213 福岡県福岡市東区和⽩丘 2-1-12
受理日：2022年11月24日 採録決定日：2023年 3 月15日

JJHPD

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医療職の能力開発― 20 ―

救急初療の看護過程の症例基盤型学習における⾜場かけの設計［Methods］Three hundred and forty-six nurses certified in emergency care participated in online learning（via Zoom）for ３ hours. Based on the subjective cognitive load scale developed by Leppink et al., the nurses
were surveyed（with responses on a Likert scale from ０ -10）regarding the load imposed by learning tasks（an intrinsic load, or IL）, an inadequate instructional design（an extraneous load, or EL）, and cognitive resources to facilitate learning（a germane load, or GL）.
［Results］Confirmatory factor analysis indicated a good fit: the path coefficient for the correlation between
EL and IL was 0.80（p ＜0.001）, the direct effect from EL to GL was -0.97（p ＜0.001）, and the direct effectfrom IL to GL was 0.64（p ＜0.001）. The correlated effect from IL to GL via EL was -0.78（=0.80 ×-0.97）,
which was higher than the direct effect from IL to GL. GL was high and IL and EL were low. Results suggested that the low IL and EL were responsible for the high GL.
［Discussion and Conclusion］The design of a CBL scaffolding for nurses to learn the nursing process in theemergency department reduced the load of an inadequate instructional design and it alleviated the complexity of learning, thus facilitating learning. Results suggested that this learning was useful.
Key words：emergency nursing, case-based learning, scaffolding, cognitive load theory, nursing process

Ⅰ

救急初療の看護過程の学習効果について，認知負荷理

背景と⽬的論をもとに分析しており，座学終了後のシミュレーシ

救急初療では，医師による初期診療が⾏われ，救急ョン学習（Simulation-Based Learning；以下 SBL）を処置や緊急検査の実施，そして，医学診断，治療⽅針

実施することは，認知過負荷状態をおこし学習効果にが決定される．看護師も医師と協働しながら，迅速な繋げることができなかった．そのため，忠実度の低い

看護実践が求められる．看護師は診療プロトコールに症例基盤型学習（Case-Based Learning；以下 CBL）

沿った医療の中で，医師の指⽰のもと救急処置や検査を実施した後に，忠実度の⾼い SBL を⾏い，それぞの準備，実施となる「診療の補助」の役割を担うこと

れの学習後にはフィードバック（Feedback; 以下 FB）が多いことから，初期対応⼒の強化が図られてきた．

を組み合わせることで学習効果があったことを報告し⽇々の看護実践では，標準化されたルーティンとなるている３）．この報告の教授⽅法の課題として，CBL の看護業務を中⼼に看護実践が⾏われ，また，初期対応

終了時は，まだ，学習効果に繋がっていないことが上

⼒の強化の結果，診療プロトコールに依存する看護実

がる．CBL の⽅法は協調的問題解決学習としてグル

践が⾏われている．救急初療看護実践の⽬的は，患者ープワークを⾏っており，患者情報を提⽰し，看護過の健康課題を明確にして，看護実践を⾏っていくこと

程の記録として SOAP 記録（問題志向型記録の叙述的である．⾼橋らは，「救急看護の専⾨性について，医経過記録⽅式であり，S（Subjective）＝主観的データ，

師主導体制の中での看護実践は，疾患を中⼼とした観O（Objective）＝客観的データ，A（Assessment）＝

察・判断・対処への補助を救急看護の専⾨性を中⼼に評価，P（Plan）＝計画の経過を記録）をまとめていく

位置づける傾向があったことは否めない 」と述べてワークである．このワークの⽅法について，さらに意いる．現在においても，疾患や診療プロトコールを中図的な学習⽀援が必要になってくると考える．CBL⼼とした看護実践が⾏われ，看護の概念の理解が不⼗での学習効果を⾼めることで，SBL の学習効果，効分であり，患者中⼼の看護実践が⾏えていないことが率性をさらに向上させることができるため，CBL の問題視される．看護の⽬的をしっかり理解し，救急初

⾜場かけの設計について再検討する必要がある．

１）

CBL は，探究型学習法を⽤いて知識を症例に適⽤療においても看護過程を展開していく必要がある．
救急看護認定看護師教育課程では，救急初療での看することにより，理論を実践に結びつけるものであ

護過程学習が⾏われる．A 教育機関では，救急看護る４）．また，CBL は，学習者を臨床ケースのキーポイ

認定看護師の初療看護記録と⽐較して，研修⽣の実習ントに集中させ，臨床問題解決への構造的アプローチ

記録は，正確に看護診断名が使⽤され，看護診断を重を促す５）．喘息患者の看護の CBL において，⼊院か視していたことが報告されている２）．B 教育機関では，ら退院までのエピソードを ５ つにわけ， ９ つの質問とVolume 9 No 1―

― 21 ―

ヒントを与えながら講義を進めていくことで批判的思⽬から構成される質問紙であり， ３ 因⼦構造が⽰され考⼒向上に繋げた６） と報告がある．つまり，CBL は，る尺度である．研究者が Leppink らの評価尺度の翻

受講⽣に質問や FB を⾏いながら学習を⾏っていき，

訳を⾏い，その内容を参考に ３ 因⼦構造の構成概念を意図的に知識を探求させ，認知を構造させていくこと維持した状態で，「学習の複雑性」や「授業設計の不備がポイントとなる．

への負荷」，そして，「学習理解の促進性」に関連した救急初療の看護過程は特殊である．救急初療看護の質問項⽬を作成した．各項⽬の尺度の内的整合性の確

⾝体的側⾯における看護過程学習を実施し，アセスメ

認には Cronbach α係数（BellCurve for Excel）を算

ント⼒を向上させていくために，患者情報を起点に看出し，各因⼦と該当する項⽬，また，各因⼦間の関係

護アセスメントと看護実践のフローを繋ぎ救急初療のや構造を分析するため，確証的因⼦分析（IBM SPSS

看護実践を整理した．救急初療の看護過程として， ３

Amos28）を⾏った．適合度の判定は，Goodness of

つのフェーズで展開できる「救急初療看護の問題解決

Fit Index（GFI），Adjusted GFI（AGFI），Compara-のための体系的アプローチ（以下体系的アプローチ）」

tive Fit Index（CFI），Root Mean Square Error ofを構築した．その上で，意図的な知識の探究を⽬指しApproximation（RMSEA），χ ２/df を⽤いた．GFI はて，体系的アプローチに沿ったガイド付き学習として0.9以 上，AGFI は0.85以 上，CFI は0.95以 上，RMSEAのワークシートを作成した．

は0.0 〜 0.08，χ ２/df は0.0 〜 3.0９） をモデル適合の⽬安

今回，救急看護認定看護師を対象に，CBL におけとした．

る救急初療の看護過程のガイド付き学習を⾏い，学習後に，「学習の複雑性」や「授業設計の不備への負荷」，

３ ．倫理的配慮

そして，「学習理解の促進性」に関連した質問紙調査を

Web 調査の冒頭に，回答は⾃由意思によるもので⾏った．学習による認知負荷の構造を確認した上で，あり，本⼈の意思で回答を中断・拒否できること，拒認知負荷理論（Cognitive Load Theory；以下 CLT）

否したことにより不利益が⽣じないこと，また，回答をもとに，体系的アプローチに沿った CBL の⾜場かするにあたり個⼈が特定されないことについて明記しけの設計について分析し，学習の有⽤性を検討する．

た．研修終了後にも⼝頭で説明した．本研究は令和健
康科学⼤学倫理審査委員会の承認を得た（承認番号Ⅱ22-07）．

⽅法

４ ．認知負荷に関連した質問紙調査の作成

１ ．⽤語の定義
７）

Wood，Bruner & Ross は，「問題解決過程を共有

CLT１０，１１） は，⼈間の認知アーキテクチャの特徴をし⽀援する有能な他者の助けを得ることで，⼦どもた考慮した教育理論である．その重要とされる特徴には，

ちがその助けがないときよりも複雑な課題に取り組め

ワーキングメモリーの容量の限界と，スキーマ⽣成，

るようになる」ことを記述するために，「⾜場かけ」と

もしくは，⻑期記憶の保存の ２ つの構成要素がある．

いう概念を提案している．この概念を本稿の「⾜場か認知負荷は，ワーキングメモリーの容量をオーバーしけ」の定義とする．

た場合に，情報処理や学習が滞る状況に陥る．そのため，CLT では，ワーキングメモリーの限界を，いか２ ．研究⽅法に効率よく学習に関わる活動に割り当てることができ

救急看護認定看護師346名に ３ 時間のオンライン学

るかという点が議論されてきた．CLT は， ３ つの認習（Zoom）を⾏い，研修終了後に Google Form を使

知負荷がある．Intrinsic Load（課題内在性負荷，以下⽤した Web 調査を⾏った．主催者（⽇本救急看護認IL）は，課題を遂⾏するためには，必要な認知負荷で定看護師会）の許可のもと，研究代表者が対象者へあり，学習課題の困難度が⾼い，もしくは，学習者のWeb 調査は任意であること，また，回答をもって同

熟 達 度 が 低 い 場 合 は，IL は ⾼ く な る．Extraneous

意を得られたものとすることを⼝頭で説明，Web 調

Load（課題外在性負荷，以下 EL）は学習に必要のな査の冒頭にも明記した上で，QR コードと URL を⽰

い認知負荷であり，増加する最も⼤きな原因として，し調査を⾏った．

授業設計の不備がある．そして，最後に，Germane
Load（学習関連負荷，以下 GL）とは，学習のために

Leppink ら が開発した主観的認知負荷尺度は10項
８）

JJHPD

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医療職の能力開発― 22 ―

救急初療の看護過程の症例基盤型学習における⾜場かけの設計

使われる認知資源であり，スキーマ⽣成のために使わ評価尺度と⽐較して，今回の研修⽬標を網羅させたた

れる認知資源がこれにあたる．また，GL は IL の⼀め項⽬数が増えた．各項⽬のリッカート尺度について部として捉えられている．

は，Leppink らの評価尺度と合わせて， ０ 〜 10を選

Leppink ら が開発した主観的認知負荷尺度の IL択させ，質問に対し ０ は全く同意しない，10は完全に

は，学習タスクで扱った「トピック」
，
「数式」
，
「概念

同意するとして研修終了後に調査を⾏った（表１）．

や定義」について「複雑であった」ことを問う ３ 項⽬

０ - ４ については同意しない程度， ５ はどちらでもなであった．EL については，指⽰や説明は「不明瞭でく， ６ -10については同意する程度が細かくわかるよ

あった」
，また，
「効果的ではなかった」，そして，「わうに11件法を採⽤した．

８）

かりにくい⾔葉があった」の ３ 項⽬であった．GL については，学習活動で扱われた「トピック」，「統計学」，

５ ．CBL の授業設計と研修の実際「公式」，「概念や定義」について「学習が促進した」こ１ ）CBL の授業設計とを問う ４ 項⽬であり，計10項⽬で構成されている．

（ １ ） 救急初療看護実践の課題

４ つの統計学の講義において尺度開発が⾏われてい救急看護師は，患者が救急⾞で搬送された際に，「⼀る．博⼠課程（社会科学および健康科学）56名の「重次評価」を⾏い，「場の調整」「救急処置の準備・実践・回帰分析」の授業後に質問紙調査が実施された．主成

介助」，そして，「⼆次評価」から疾患の予測を⾏い，「場

分分析が⾏われた結果，IL，EL，GL の主成分の負荷の再調整」，「救急処置の追加」を⾏っていく．さらに，

量は，仮説通りの質問項⽬で0. ６ 以上を⽰した．また，「検査の準備，実践」を⾏い，医学診断後は「治療の準３ 成分のクローンバックα係数は，0.7以上を⽰唆し備，介助」を⾏いながら，カテーテル室や⼿術室，集た．その他の ３ つの統計学の授業において確証的因⼦

中治療室，病棟へ搬送を⾏っていく．このような看護分析が⾏われた．学⼠課程（⼼理学専攻）の136名の「ロ実践を⽇々の業務の⼀環として⾏っていくことが多ジスティック回帰」の授業の調査では，全てのパス係

い．これらの看護実践を「SOAP 記録」に当てはめた数は有意差を⽰し，各因⼦と各項⽬の因⼦負荷量も⾼

結果，「S/O データ」と「P」に書き留めることができる．

い値を⽰した．クローンバックα係数は，IL は0.88，

本来であれば，「アセスメント」をした上で，看護実践

EL は0.81，GL は0.93であり内的整合性は確認された．

を⾏うことが当然であるが，ルーティン化が進むとまた，適合度はχ （30）=35.036，p =0.24，CFI=0.995，「S/O」と「P」のみの看護実践となり，この実践が⽇々

TLI=0.992，RMSEA=0.035を⽰しモデルの適合度もの実践として繰り返されることで，アセスメント⼒の良好であった．

低下に繋がる．このような実践では，考える⼒や臨床

２

主観的認知負荷尺度において，「統計学以外の授業

判断⼒の低下となり，救急初療看護実践⼒は低下する．

（数学，プログラミング，物理学，経済学，⽣物学な（ ２ ） 「救急初療看護の問題解決のための体系的アプローチ」の構築

どの調査）の場合，「統計学」の⽤語を他の複雑な知識領域を表す⽤語に置き換えることができる８）．
」としてアセスメント⼒を向上させるためには，救急初療でいる．しかし，今回の研修は，このような基礎教育のの看護過程学習が必要である．しかしながら，救急初

学習ではなく，知識の活⽤や臨床推論による問題解決

療では，医学診断が決定される前から看護実践を⾏っ⼒が必要となる学習の複雑性と学習の促進の認知負荷ており，救急初療特有の看護過程を展開させる必要がを測る必要があったため，IL，EL，GL の構成概念をある．患者情報（S/O）から，看護アセスメント（A）

崩すことなく内容の修正を⾏った．今回の研修の学習

を⾏い，どのような看護実践（P）が必要か，SOAP

⽬標に関連した項⽬について「学習が複雑であった」

記録上で整理した．SOAP 記録での救急初療の看護過を問う ８ 項⽬を IL とし，GL については，学習⽬標

程（実践）について，⼤きく ３ つのフェーズで看護実に関連した項⽬の「学習が促進した」を問う ８ 項⽬を践が展開されていることがわかった．初療室に搬送さ抽出した．EL については，開発された項⽬においてれた患者の看護実践は，最初に患者の緊急度の判断を指導や説明の内容にフォーカスされていたため，その⾏い，場（ベッド，⼈材，物品）の調整と蘇⽣処置をまま採⽤し，また，「教材，資料」についての質問項⽬

⾏うフェーズ（「トリアージと蘇⽣」フェーズ），また，がなかったため，「教材や資料がわかりにくかった」を医学診断に繋がる検査を実施するフェーズ（「検査の追加して ４ 項⽬とした．IL，GL については，既存の選択」フェーズ），最後に医学診断の共有とともに看Volume 9 No 1―

― 23 ―

表1

CBL における看護過程学習の認知負荷の質問紙
質問

学習の複雑性 (IL)

項目１

生理学的分析の学習は複雑であった

項目２

緊急度判断の学習は複雑であった

項目３

救急処置の選択の学習は複雑であった

項目４

臨床推論（問診，身体所見）の学習は複雑であった

項目５

検査の選択の学習は複雑であった

項目６

臨床推論（検査）の学習は複雑であった

項目７

病態アセスメントの学習は複雑であった

項目８

看護診断・看護計画の学習は複雑であった

項目９

説明が不明瞭であった

項目 10

説明が効果的ではなかった

項目 11

不明瞭な言葉があった

項目 12

資料が不明瞭であった

授業設計の不備への負荷 (EL)

学習理解の促進 (GL)項目 13

生理学的分析の学習の理解は促進された

項目 14

緊急度判断の学習の理解は促進された

項目 15

救急処置の選択の学習の理解は促進された

項目 16

臨床推論（問診，身体所見）の学習の理解は促進された

項目 17

検査の選択の学習の理解は促進された

項目 18

臨床推論（検査）の学習の理解は促進された

項目 19

病態アセスメントの学習の理解は促進された

項目 20

看護診断・看護計画の学習の理解は促進された

護問題を明確にし，治療の準備・介助と症候緩和を図的兆候の分析と統合させた上で，緊急度の判断から「場るフェーズ（「看護診断と看護実践」のフェーズ）の ３の（再）調整」と「救急処置の準備，実施」を追加してつのフェーズに分けた（図１）．この SOAP 記録を「救⾏う．

急初療看護の問題を解決するための体系的アプロー② 「検査の選択」フェーズ

チ」として構築し，この体系的アプローチを救急初療「⼆次評価」から疾患予測として，サブフェーズのフローに⼊り仮説演繹法等の臨床推論を⾏い，疾患予の看護過程とした．
① 「トリアージと蘇⽣」フェーズ

測をするところまでは上記の「トリアージと蘇⽣フェ

救急初療の看護実践では，最初に，「⽣命兆候」を評ーズ」と同じである．疾患予測後は疾患が予測できる価するために，呼吸不全，循環不全，脳神経障害時に検査の選択を⾏い，「検査の準備，実施」を⾏う（図３）．

出現する兆候について情報を収集し，⾎圧や脈拍など③ 「看護診断と看護実践」のフェーズのバイタルサインの測定を⾏う．この情報から⽣理学「検査結果」から疾患予測として，サブフェーズの的兆候を分析し，異常については救急処置を選択し，フローに⼊り，仮説演繹法を使って疾患予測を⾏う．

「救急処置の準備，実施」を⾏っていく．また，緊急

その後に医師と検査データの確認や医学診断の共有を度の判断を⾏い，緊急度に応じて「ベッド / ⼈材 / 物

⾏い，病態アセスメントと⼆次評価，⼀次評価のアセ品の調整」として「場の調整」を⾏う．

スメントと統合した上で，看護問題（診断）を抽出し次に，患者への問診，⾝体診察の情報収集を⾏い，看護計画を⽴案後に看護実践を⾏っていく（図４）．
（ ３ ） CBL のガイド付き学習のためのワークシー

症候の原因検索として疾患の予測を⾏う．症候の原因

ト（学習タスク）の検討

検索をする際は，図２に⽰す，サブフェーズのフローに⼊り仮説演繹法等の臨床推論を⾏い，疾患を予測す「救急初療看護の問題解決のための体系的アプロー

る．疾患予測後は，⼀次評価の観察後に⾏った⽣理学

チ」の ３ つのフェーズにおける看護を実践させるため

JJHPD

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医療職の能力開発― 24 ―

救急初療の看護過程の症例基盤型学習における⾜場かけの設計

図１

救急初療の SOAP 記

図２ 「トリアージと蘇生」フェーズに学習タスクを作成した．事例は70歳男性，主訴は失常が判別でき，その異常について⽣理学的兆候の分析

神，吐⾎した「肝硬変」の患者であり，その患者の看ができ，緊急度の判断と救急処置の準備，そして，そ護実践ができるための学習タスクとして事例に組み込の根拠について答えるタスクとした．⼆次評価の観察

む形でガイドとなるワークシート（学習タスク）を作について，症候からの仮説形成ができ，また，意図的成した．受講⽣には教材資料としてスライド資料の⼀に問診や⾝体所⾒がとれるように，仮説形成した疾患

部に，学習タスクが書かれているワークシートを配布の特徴と関連した，問診の内容と⾝体所⾒について考する．

えるタスクや情報から仮説検証ができるタスクを作成した．その上で，緊急度の判断の根拠，救急処置の根― 25 ―

Volume 9 No 1―

「トリアージと蘇⽣」フェーズでは，⼀次評価の異図３ 「検査の選択」フェーズ

図４ 「看護診断と看護実践」フェーズ

拠が答えることができるタスクを作成した（表２，図と蘇⽣フェーズ」の中で学習はできているため，ここ

２の学習タスク①〜⑪）．
「検査の選択」フェーズでは，では，検査の選択の根拠を問うタスクのみとした（表「検査の選択」をするためには，疾患予測をする必要

２，図３の学習タスク⑫）．
「看護診断と看護実践」フがあり，その思考プロセスについては，「トリアージェーズでは，「⾎液ガスの分析」，「検査結果からの仮説

JJHPD

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医療職の能力開発― 26 ―

救急初療の看護過程の症例基盤型学習における⾜場かけの設計

表2

ワークシートの学習タスク（ガイド付き学習）
フェーズ

学習タスク
① 一次評価の異常所見について正しいものを選択しなさい．
② 呼吸の異常のアセスメントについて正しいものを選択しなさい．
③ 循環の異常のアセスメントについて正しいものを選択しなさい．

トリアージと蘇生④ 一次評価における緊急度の判断と場の調整で正しいものを選択しなさい．
⑤ 救急処置についてその根拠の組み合わせで正しいものを選択しなさい．
⑥ 失神，ショックに関連した仮説形成となる疾患で正しいものを選択しなさい．
⑦ 失神の問診と予測する疾患の組み合わせを完成させなさい．
⑧ 失神の身体所見と予測する疾患の組み合わせを完成させなさい．
⑨

仮説検証として，「急性心筋梗塞」
「弁膜症」
「肺塞栓」
「急性大動脈解離」「不整脈」「循環血液量減
少（上部消化管出血）」をあげた．次の検証と仮説形成した疾患の組み合わせを完成させなさい．

⑩ 二次評価において緊急度の判断と場の調整について正しいものを選択しなさい．
⑪ 救急処置とその目的の組み合わせについて正しい組み合わせを選択しなさい．
検査の選択⑫ 検査と目的の正しい組み合わせを選択しなさい．
⑬ 血液ガスの分析で正しく組み合わせなさい．

看護診断と
看護実践

⑭ 以下の疾患と検査結果の検証の組み合わせで，正しいものを選択しなさい．
⑮ 肝硬変（食道静脈瘤破裂）の病態について正しいものを選択しなさい．
⑯ 本事例のショックの病態アセスメントについて正しいものを選択しなさい．
⑰ 優先順位の高い看護診断を選択しなさい．
⑱ 看護実践（計画）について正しい組み合わせを選択しなさい．
⑲ 関連図を完成させなさい．

検証」について考えるタスク，医学診断後は「疾患と⑤の下位⽬標となるタスクが①②③であり，⑩⑪の下循環不全」の病態アセスメント，看護診断と看護実践

位⽬標となるタスクが⑥⑦⑧⑨となる． ３ ）についてのタスクとし，最後に病態関連図について問うタスク

は⑫のタスクを達成することで⽬標達成となり， ４ ）を作成した（表２，図４の学習タスク⑬〜⑱）．

については⑰⑱のタスクを達成することで⽬標達成と（ ４ ） 受講⽣についてなる．⑫の下位⽬標は⑥⑦⑧⑨であり，⑰⑱の下位⽬

救急初療の看護過程学習は，救急看護の基本的知識

標は⑬⑭⑮⑯となる．

を既習知識として持っておく必要がある．救急看護認（ ６ ） 教授⽅法

定看護師は看護診断を必要と認識しながらも，ガイド対象は救急看護認定看護師346名であり， ３ 時間のラインに基づく看護実践が⾏われている という報告

オンライン学習（Zoom）で研修を実施した．学習形態があることから，研修の対象者を救急看護の基本的知は，⼀⻫学習とし講義形式の CBL を⾏った．最初に「体識の既習知識が⾼く，臨床実践で看護過程に課題があ系的アプローチ」について説明した上で，救急初療のる，救急看護認定看護師とした．救急看護認定看護師

看護過程の例⽰として，突然，「胸痛」を訴える60歳男とは， ６ ヶ⽉以上の教育課程で630時間以上の学習を性の看護過程の例を⽰した．次に，70 歳男性の「失神」

終え，⽇本看護協会の認定審査に合格した看護師であで搬送された患者の事例について，スライドにガイドる．今回，救急初療での看護過程を臨床実践で活かす付き学習として選択問題を提⽰する．事前に配布したことを⽬的にしたブラッシュアップ研修を⾏うこととスライド資料内に学習タスク（ワークシート）を載せした．

ており，そのタスクについて受講⽣個⼈で考え Zoom２）（ ５ ） 研修⽬標の投票機能を使って解答させながら学習を進めてい

研修⽬標は表３に⽰す．研修⽬標 １ ）は学習タスク

く．その後に回答を⽰し FB と症例の看護過程の例⽰④⑩のタスクを達成することで⽬標達成となり， ２ ）を⾏う．

は⑤⑪のタスクを達成することで⽬標達成となる．④

Volume 9 No 1―

― 27 ―

表3

研修目標
研修目標

１）場（人材，ベッド，物品）の調整ができる．
◦ 生理学的兆候の分析ができる◦ 臨床推論から疾患予測ができ，生理学的兆候の異常の顕在的，潜在的アセスメントができる
２）救急処置の選択ができる．
◦ 生理学的兆候の分析ができる◦ 臨床推論から疾患予測ができ，生理学的兆候の異常の顕在的，潜在的アセスメントができる
３）緊急検査の選択ができる．
◦ 臨床推論から疾患予測ができる
４）看護問題（看護診断）が解決できるケアの提案ができる．
◦ 一次評価，二次評価を統合し，病態アセスメントができる◦ 看護問題（看護診断）を明確にすることができる（ ２ ） CBL（ワークシートの使⽤，FB としての看２ ）研修の実際

護過程の例⽰）（ １ ） CBL（例⽰）
受講⽣は救急看護認定看護師であるため，救急看護

失神（吐⾎）の事例を⽤いて，フェーズごとに，患の基礎知識の理解は⼗分ある．そのため，救急関連の者情報を提供し組み込みタスクとなる学習タスクを実知識の提供はせず，救急初療看護実践の概念と「体系施させた後に，Zoom の投票機能を使って解答の傾向

的アプローチ」について解説した．その上で，「60歳男を共有した．その後に，それぞれのタスクの答え合わせ

性の突然の胸痛」の事例を⽤いて，フェーズごとの患と FB として症例の看護過程について例⽰した（図６）．

者の情報提⽰し，その情報から看護アセスメントを⾏「トリアージと蘇⽣」フェーズでは，救急隊の情報，

い，問題を明確にし，看護実践を⾏う救急初療の看護

そして来院後の「第⼀印象」「⼀次評価の観察」の情報過程の例を⽰した（図５）．

を提供する．その後に学習タスクの①②③④⑤を解か「トリアージと蘇⽣」フェーズの例⽰では，患者情せ，解答の傾向を共有したのちに，「⽣理学的兆候」「緊報として，救急隊の情報，そして来院後の「第⼀印象」

急度の判断」「救急処置」について答え合わせと FB「⼀次評価の観察」の情報を提供する．その後，看護を⾏った．次に，⼀次評価の観察の内容と循環不全でアセスメントと看護実践の例⽰をおこなった．次に，あることと，主訴が「失神」である情報を提供し，学「主訴は胸痛」である情報を提供し，「胸痛の仮説形成」

習タスクの⑥⑦⑧を解かせた．その後は，⼆次評価のを⾏った．その上で，⼆次評価の観察として，「問診問診，⾝体所⾒の情報の提供，そして，学習タスク⑨と⾝体所⾒」の情報を提供し，看護アセスメントと看⑩⑪を解かせ，解答の傾向を共有した．その上で，「仮

護実践について例⽰しながら解説を⾏った
（図５）
「検
．

説演繹法」「緊急度の判断の根拠」「予測疾患と⼀次評

査の選択」フェーズの例⽰では，体系的アプローチの価のアセスメントの統合」「救急処置の追加」についフローが疾患の予測までは，「蘇⽣とトリアージ」のフて答え合わせと振り返りの意味で症例の看護過程を例

ェーズと同じであるため，情報は提供することはなく，⽰した（図６）．

検査の選択とその⽬的について例⽰した．
「看護実践「検査の選択」フェーズでは，「トリアージと蘇⽣」と看護診断」フェーズの例⽰では，患者の検査結果をフェーズと同じ学習⽅法（図６）で，問診と⾝体所⾒提供し，⾎液ガスの分析，検査結果の仮説検証を例⽰の仮説検証の情報を提供し，学習タスク⑫を解かせた

した．その後に医学診断と治療⽅針の情報を提供し，後に解答の傾向を⽰した．その後に検査の選択とその看護診断の根拠となる「病態アセスメント」と「⼀次⽬的についての答え合わせと FB を⾏った．

評価」「⼆次評価」のアセスメントの統合について提「看護実践と看護診断」フェーズでも，「蘇⽣とトリ⽰した．また，病態関連図を⽰しながら，看護診断とアージ」フェーズと同様な学習⽅法（図６）で進めて

看護⽬標，看護計画についても例⽰した．

いった．患者の検査結果を提供し，学習タスク⑬⑭を出題後に解答の傾向を⽰し，⾎液ガスの分析と検査結

JJHPD

―

医療職の能力開発― 28 ―

救急初療の看護過程の症例基盤型学習における⾜場かけの設計

図５

胸痛患者の看護過程の例示（トリアージと蘇生フェーズ）
図６

果の検証について答え合わせと FB を⾏った．その後

Zoom での救急初療看護の CBL（学習タスク②）に，医学診断と治療⽅針の情報を提供し，学習タスク⑮⑯⑰⑱⑲を出題後，解答の傾向を⽰した．
最後に，「肝低い値を⽰し，GL は8.15±2.03と⾼い値を⽰した．各硬変の病態」「循環⾎液量減少性ショックの病態」，そ

質問項⽬の M ± SD は表４に⽰す．今回，Leppink８）

して，「これらの病態と⼀次評価，⼆次評価とのアセらが開発した主観的認知負荷尺度の項⽬を修正したた

スメントを統合」「看護診断」「看護⽬標」「看護実践」

め，項⽬の内的整合性の評価として，Cronbach α係について，関連図を⽰しながら答え合わせと看護過程数を算出した．全体では0.81，IL は0.89，EL は0.66，GLの例⽰を⾏った．

は0.94であった．確証的因⼦分析において，修正指数を確認しながら １ 組の誤差変数間に共分散を加え，適合

Ⅲ

結果

度は，
GFI=0.921 AGFI=0.900 CFI=0.973 RMSEA=0.042

χ ２/df =1.496であり，全て許容範囲内であったため，

質問紙調査の回収率は，280名 /346名（80.9%）であモデル適合度は良好と判断した．IL，EL，GL の因⼦

っ た．IL の M ± SD は2.71±1.78，EL は2.30±1.81とからそれぞれ該当する項⽬に影響を与えている．EL

Volume 9 No 1―

― 29 ―

表4

各質問項目の平均値と標準偏差（n=280）
IL

EL

質問

M

SD

項目１

3.15

項目２

2.10

項目３
項目４

GL

質問

M

SD

質問

M

SD

2.49

項目９

2.03

2.40

項目 13

8.10

2.40

2.00

項目 10

2.10

2.55

項目 14

8.15

2.56

2.19

2.22

項目 11

2.52

2.72

項目 15

8.25

2.36

2.83

2.37

項目 12

2.53

2.57

項目 16

8.20

2.55

項目５

2.50

2.38

項目 17

7.89

2.67

項目６

3.15

2.53

項目 18

8.18

2.41

項目７

3.17

2.50

項目 19

8.27

2.40

項目８

2.70

2.46

項目 20

7.90

2.51

図７

主観的認知負荷尺度の確証的因子分析の結果と IL の相関関係のパス係数は0.80（p ＜0.001），EL かは，IL，EL については⾼値であり内的整合性を⽰し，ら GL への直接効果は -0.97（p ＜0.001），IL から GL

EL は⼗分とはいえない結果であった．確証的因⼦分への直接効果は0.64（p ＜0.001）であった．IL は EL

析において，IL，EL，GL の因⼦からそれぞれ該当すを 介 し た GL へ の 相 関 効 果 は -0.78（=0.80× -0.97），

る項⽬に影響を与えており，EL と IL は正の相関関EL は IL を介した GL の相関効果は0.51（=0.80×0.64）

係を⽰し，EL と GL は負の直接効果，IL と GL は正であった（図７）．

の直接効果を⽰した．また，IL から EL を介し GL への負の相関効果を⽰し，IL から GL への直接効果よⅣ

り⾼い影響を与えていることがわかる．Leppink らの考察研究では，IL と EL は正の相関関係，EL と GL は負１ ．CLT をもとにした分析の相関関係を⽰し，IL と GL は負の相関関係や，また，

Leppink らが開発した主観的認知負荷尺度では，統相関関係を⽰さない報告もある８）．今回のモデルは違計に関する ４ つの講義を⾏い，その後の質問紙調査のう構造を⽰した．CLT では，IL と EL が合算される分析を⾏った結果， ３ 因⼦解であることは⼀貫していと仮定されており，複雑な課題において，IL と ELたことを証明している ．今回，この主観的認知負荷の合計が，ワーキングメモリーの容量を超えて過負荷尺度を参考にして，基本的な構成概念を変えず， ３ 因になる．このような状況になると，学習者は多くのエ⼦解を前提として項⽬を修正した．Cronbach α係数

ラーを起こしたり，課題遂⾏に著しく時間がかかった

８）

JJHPD

―

医療職の能力開発― 30 ―

救急初療の看護過程の症例基盤型学習における⾜場かけの設計

りして，場合によっては課題遂⾏が不可能な状態にな

形で研修設計を⾏った．そして，その有⽤性についてる．そうならないためには，EL を減少させて，過負検討した．

荷を防ぐ必要がある．課題の複雑化が増す場合でも今回，提⽰した体系的アプローチは救急初療の問題

EL が減少すれば，ワーキングメモリリソースを GL

解決のためのフローを体系化し，患者情報から看護実に充てることができるため，学習のための認知負荷を践へのフローの間に看護アセスメントを⼊れて構築し適切に誘導することが容易になる．
このような状態は，ている．患者情報から看護実践を導くためのアセスメ

学習者は課題遂⾏に困難を感じることなく，⼀般に⾼ントの内容を⽰しているものである．この体系的アプ

い課題遂⾏成績を⽰す．また，事前知識が⾼いほ

ローチについて解説したのちに，60歳男性が，突然，「胸ど，IL が低く，試験後の成績が⾼いことが予測される．

痛」を訴える症例の看護過程について，看護アセスメ

より⾼い知識を持つ学習者は，⻑期記憶により精巧なントを例⽰した．例⽰することで，救急初療における知識構造を持っている ．このように， ３ つの認知負

看護過程の考え⽅の理解と専⾨家としての思考の共感

荷がワーキングメモリー内に納まり，EL をできるだ

や発⾒という形で理解させることができたと考える．

け負荷をかけずに，IL に GL を最適化することで，学また，これまでの看護実践を⼊室から退室までの看護習が促進されることが述べられている．今回のモデル

実践として捉えてきたものから，その段階，段階で何の適合度は良く，CLT の概念との整合性が⾼いモデを問題として捉える必要があるかについて，整理する

ルであることが⽰唆された．

ことができ，さらにその問題点について解決できる看

１０，１１）

８）

今回の調査において，IL は低値を⽰した．これは護実践は，どのような実践が必要かを考える機会を与受講⽣が救急看護認定看護師であり事前知識が⾼く，えることができた．その後に，70歳男性の「失神」で課題遂⾏への負荷が低かったためと考える．また，搬送された患者の症例について，タスクを課しながら，

EL についても低値を⽰しており，IL と EL は正の相進めていくことで，これまでの既習知識で構成されて関関係もあることから，学習タスクの負荷の低値は，いた認知構造を刺激することができる．その後の回答

授業設計の不備への負荷が少ないこととの関連があっとしての FB，その事例の例⽰を⾒せることで，新たたことを⽰している．つまり，わかりやすい授業と「学な認知構造を⽰し，フェーズごとの情報と問題を解決

習の複雑性」への緩和との関連性を⽰す．GL は⾼い

する看護実践を １ つの認知構造として整理することが値を⽰しており，学習の理解が促進したことがわかる．

できる．フェーズごとの認知構造から救急初療の看護

GL は EL の影響を受けており，負の直接効果を⽰し過程としての認知構造に繋げることができたと考える．

ていることから，GL の学習理解の促進は，EL の低

今回の⾜場かけの設計では，ガイド付きのワークシ値が要因であることを⽰す．また，GL は EL を介しートを作成し，学習タスクを提供した．これは，⾏動て IL の負の相関効果の影響を受けており，GL の学主義理論で述べられている，スモールステップで既知

習促進は IL の低値が⼀因であることを⽰す．GL はの順序にそって，新しいステップを加えていき，徐々IL を対処するために使⽤される認知資源を指し，ILに複雑化していく学習とは異なる１２）．今回の⾜場かけは GL に置き換わり学習が促進される．EL と IL は低は，新しい認知的⽅略を考える複雑な課題を埋め込む

い値を⽰していることから，ワーキングメモリーリソ

形としてワークシートを利⽤させた．このように⽂脈ースに余裕ができ，GL を充てることができた．CLTを重視するアプローチをとることで，受講⽣は現実世と同様に，本モデルにおいても如何に EL となる授業

界における複雑な課題に取り組むことができる．CBL

設計の不備への負荷を低くすることが，学習促進に繋は，学習成果を伴うガイド付き探究⽅法を使⽤し，がることが⽰唆された．

PBL（Problem-Based Learning）よりも構造化されている．今回，救急看護の専⾨家に対して，既習知識と２ ．救急初療の看護過程の CBL における⾜場かけのして納まっている認知構造を新たな認知構造として構設計の有⽤性築していく作業を，ワークシートを使⽤して質問を投

救急初療の看護過程 CBL における⾜場かけは，例

げかけた．その質問をフェーズごとに投げかけ，「ト

⽰すること，ワークシートにより知識を活性化するこリアージと蘇⽣」フェーズ，「検査の選択」フェーズ，「看と，さらに，ワークシートの選択問題の回答として

護診断と看護実践」フェーズのそれぞれの認知構造を

FB を⾏いながら，その事例の看護過程を例⽰させる

獲得させるために，既有知識の認知構造を刺激し，さVolume 9 No 1―

― 31 ―

らに，ワークシート後の FB と事例の看護過程の例⽰

⽰し，IL は EL を介して GL への負の相関効果を⽰す

によって，それぞれのフェーズでの問題が明確になり，ことから，EL，IL の低値は GL の⾼値の要因となっ看護介⼊によって解決していく認知構造の構築に繋げていることを⽰した．これは，看護過程を例⽰したこることができた．

とや看護過程展開の中で，フェーズごとのガイド付き

CBL の救急初療の看護過程学習の⾜場かけの設計学習としての質問が，それぞれのフェーズの問題を明では，体系的アプーチに沿った看護過程の例⽰，ワー

確にすることができ，看護介⼊によって，その問題がクシートを使⽤したガイド付き学習，その後の FB と解決していく．これらの体系的アプローチの認知を構その症例を例⽰することによって EL の低値が⽰され造させていく学習が⼤きな影響を及ぼしていると考えた．EL の 低 値 は IL と の 相 関 関 係 を ⽰ し， そ し て，る．救急初療の看護過程の CBL における⾜場かけのGL への負の直接効果を⽰すことから，GL の⾼値の設計は，学習の有⽤性が⽰唆された．

要因となる．つまり，救急初療の看護過程の CBL における⾜場かけの設計は，学習の有⽤性が⽰唆された．

⽂献１ ）⾼橋章⼦，館⼭光⼦，⻑⾕川陽⼦，⻫藤理代（2005）．救Ⅴ

急看護師に期待される役割と能⼒に関する研究 その １ ．

研究の限界

⽇本救急看護雑誌， ６（ １ ），６ -12．
２ ）寺師榮，⻄林百合，新井祐恵，對中百合，⼩笠原知枝．

本調査は，質問紙による主観的評価での⾜場かけの（2017）．救急看護領域における看護診断使⽤頻度の実態に基づく特徴と救急看護認定看護師教育課程における教育

設計の検討であったため，学習効果についても検証し内容の検討．看護診断，22（ １ ），４ -15．

ていかなければならない．質問紙については，EL の３ ）増⼭純⼆，都⽵茂樹，⼾⽥真志，平岡⻫⼠，鈴⽊克明．

Cronbach α係数は⼗分ではなく，EL の項⽬につい（2020）．救急初療看護における看護過程学習の⾜場かけの設計．教育システム情報学会誌，37（ １ ），32-43．

ては再検討する必要がある．今回の研修対象は，救急４ ）Thistlethwaite, J.E., Davies, D., Ekeocha, S., Kidd, J.M., &看護認定看護師であり，研修の事前知識の⾼い看護師

Macdougall, C. et al.（2012）. The effectiveness of case-であったため，今後は臨床の⼀般看護師を対象に，救based learning in health professional education. A BEME
systematic review : BEME Guide No. 23. Medical

急初療の看護過程学習のプログラムを構築し，その有Teacher, 34（ ６ ）,e421-444.

効性について評価していく必要がある．

５ ）Srinivasan, M., Wilkes, M., Stevenson, F., Nguyen, T., &Slavin, S.（2007）. Comparing problem-based learningⅥwith case-based learning : effects of a major curricular結論

shift at two institutions. Academic Medicine, 82（ １ ）,7482.

今回，救急看護認定看護師を対象に ３ 時間のオンラ

６ ）Honga, S., & Yu, P.（2017）. Comparison of the effective-イン（Zoom）での⼀⻫学習となる，救急初療におけるness of two styles of case-based learning implemented
in lectures for developing nursing students’ critical think-

看護過程の CBL の研修を実施した．CLT では， ３ つ

ing ability : A randomized controlled trial. Internationalの認知負荷がワーキングメモリー内に納まり，EL を

Journal of Nursing Studies, 68, 16–24.

できるだけ負荷をかけずに，IL に GL を最適化する７ ）Wood, D., Bruner, J.S., & Ross, G.（1978）. The role of tu-

ことで，学習が促進されることが述べられている．今toring in problem solving. Journal of Child Psychology
and Psychiatry, 17（ ２ ）,89-100.

回，確証的因⼦分析の結果，モデルの適合度は良好で８ ）Leppink, J., Paas, F., Van der Vleuten, C.P., Van Gog, T.,あり，CLT の概念との整合性が⾼いモデルであるこ& Van Merriënboer, J.J.G.（2013）. Development of an in-とを⽰唆した．

strument for measuring different types of cognitive load.

研修では，
「胸痛」
の症例の看護過程を例⽰した後に，失神（吐⾎）の症例について，「救急初療看護の問題解（2003）.Evaluating the fit of structural equation models :決のための体系的アプローチ」に沿って作成したワー

Tests of significance and descriptive goodness-of-fit

クシートによるガイド付き学習を実施した．さらに，
ワークシートの選択問題の回答として FB を⾏いながload theory in health professional education : design prin-

授業設計の不備の負荷は低く，その EL と IL とは相ciples and strategies. Medical Education, 44（ １ ）,85-93.
11）三輪和久，寺井仁，松室美紀，前東晃礼．（2012）．学習⽀

関しており，そして，EL は GL への負の直接効果を

―

JJHPD

measures. Methods of Psychological.Research Online, ８（ ２ ）,23-74.
10）Van Merrienboer., J.J.G., & Sweller, J.（2010）. Cognitive

ら，その事例の例⽰を⾏った．その結果，EL となる

医療職の能力開発

Behavior Research Methods, 45（ ４ ）,1058-1072.
９ ）Schermelleh-Engel, K., Moosbrugger, H., Müller, H.

― 32 ―

救急初療の看護過程の症例基盤型学習における⾜場かけの設計
援の提供と保留のジレンマ解消問題．教育⼼理学研究，

制」．SAWYER, R. K.（編），森敏昭，秋⽥喜代美，⼤島純，

62，156-167.

⽩⽔始（監訳）「学習科学ハンドブック第⼆版 基礎 / ⽅法論 第 １ 巻 .」（pp. 37-52）．東京：北⼤路書房．

― 33 ―

Volume 9 No 1―

12）Reiser, B. J. & Tabak, I.（森敏昭訳）（2018）．
「認知的徒弟