総説冠疾患誌 2006; 12: 166-170

低左心機能症例に対する OPCAB
田鎖治，小林順二郎，中嶋博之，北村惣一郎

Tagusari O, Kobayashi J, Nakajima H, Kitamura S: Off-pump coronary artery bypass surgery
for patients with ischemic left ventricular dysfunction. J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 166-170

I．背乳頭筋機能不全モデルを作成しても僧帽弁閉鎖不全症

景（MR）が出現しない 12）ことから，最近の知見では左室拡大

虚血性心疾患により低左心機能となった症例に対する薬による弁輪拡大に加えて，左室形態の変化に伴い外側に偏剤のみによる治療成績は不良で，stunning（気絶心筋）や位した乳頭筋が僧帽弁尖を強く牽引して弁尖の可動性を低hibernation（冬 眠 心 筋）で 死 滅 は し て い な い が 収 縮 力 を下させ，その閉鎖を妨げることである（tethering）と考え失っている生存心筋が存在する場合には血行再建のためカられている 13）．したがって，低左心機能の症例でも心拡大テーテル治療か冠動脈バイパス術が必要となる．とくに冠を伴わない症例に IMR を合併することはまれである．た動脈病変が多枝にわたる症例や瀰漫性病変を有する症例

だし下壁梗塞例では僧帽弁周囲組織の局所的な remodel-

は，完全血行再建を目的として冠動脈バイパス術が行われing が高度に出現することがあり，これが tethering の原因る

1，2）

．しかしながら低左心機能に心拡大や僧帽弁閉鎖不となって MR を認めることがある 14）．

全を合併している症例は，これらが予後に大きく関わるため，重要な問題となる．

この逆流に対しての外科的な治療法としては，1）CABG
で remodeling の改善を期待する，2）
CABG と同時に弁形成手術や人工弁置換手術を行う，である．しかし，現在のII．低左心機能症例の問題点

ところ CABG のみで MR が改善する症例を予測することが心筋梗塞が広範囲に及ぶと梗塞部の expansion と非梗塞困難なため，逆流が II 度以上の症例には弁形成手術や人工部の遠心性肥大からなる左室の再構築（remodeling）をお弁置換手術との同時手術が推奨される 15）．しかしながこし，心拡大を来す 3）．左室 remodeling が強い症例ほど死

ら，MR を合併した患者に対する CABG との同時手術の早亡率，心不全発症率，不整脈の頻度が増加することが報告

期成績は，従来の報告でも早期死亡が CABG 単独手術の 54）されており ，外科的に左室を縮小して，左室壁応力を低倍高いとされており 16），また，Cleveland Clinic の遠隔成下させることで高負荷を減少させて血行動態を改善させる

績でも，1 年生存率 82％，5 年生存率 58％と，単独 CABG手術が行われている．Dor らは進行する左室の再構築を手後の成績に比して不良17）であり，さらに心虚血時間の影響術適応とし，左室駆出率（LVEF）が 30％以下になる前に手を心配しなくてよい off-pump CABG（OPCAB）の普及を考

5）は，症状と虚血えると，低左心機能に加え，高齢や腎不全等，よりリスクの存在に加えて，左室周囲径の 35％以上に akinesis あるいを抱えた症例に関しては OPCAB による血行再建のみで対術することを奨めている．Menicanti らは dyskinesis があり，左室拡張末期容積指数が 100 ml/m

2処されることが多いと思われる．

6）以上を適応としている．また Mickleborough ら は，左室III．低左心機能症例に対する OPCABの縮小手術を行うか否かは，磁気共鳴画像による左室壁の菲薄化評価によって行い，単に hibernation による収縮力

低 左 心 機 能（LVEF 30％ 以 下）に 対 す る CABG の 成 績の低下は冠動脈バイパス術（CABG）
で回復可能であるとしは，人工心肺を用いたものは 1980 年代に急性期死亡率がている．

30％を超える報告 18） もみられたが，90 年代後半から 2000

低左心機能に伴うもう一つの問題は虚血性僧帽弁逆流

年になると 5％から 11％と著明に改善している 19-22）．しか（IMR）
である．IMR の機序は，従来からいわれていた虚し，術後の合併症には低心拍出量症候群（LOS）が多く認め

血による乳頭筋機能不全 7，8）は実際の IMR 症例において僧られ，これが急性期死亡の大きな原因の一つになってい帽弁の逸脱がほとんどみられない9-11）

ことや，動物実験でる．LOS の原因の一つとしては，体外循環と心停止による心筋虚血の影響であるが，OPCAB はこれらの問題を解

国立循環器病センター心臓血管外科（〒565-8565 吹田市藤白台
5-7-1）決する打開策として期待される方法である．

― 166 ―

これまでに低左心機能症例に対する CABG と OPCAB のJ Jpn Coron Assoc 2006; 12: 166-170

図 1 経食道エコーで認められた鈍縁枝吻合時の僧房弁閉鎖不全
左：心臓脱転前，右：心臓脱転後．

無作為抽出前向き試験の報告はない 23-41） が，Puskas らのCABG と OPCAB のメタアナリシス 41）では，エビデンスレ
ベル B で 3223 例の低左心機能症例の検討で，従来型冠動脈バイパス術（CCAB）の 30 日死亡率 6.9％に対し，OPCABが 3.8％と有意に mortality を減少させている 23-31）としている．ま た，morbidity と し て 脳 卒 中，心 筋 梗 塞，心 房 細動，輸血，腎不全，カテコラミン投与，大動脈バルーンパンピング（IABP），出血再開胸，縦隔感染および創部感染，呼吸器合併症を検討しているが，低左心機能症例に関しては輸血 23-27），腎不全 23，30，32），カテコラミン投与 26）が，やはりエビデンスレベル B で有意差ありとしている．
術式に関してこれらの文献を検討すると，とくに通常の症例と異なったことを行っていると思われる記載はない．
術野の展開に関しては deep pericardial traction stitch を使い，標的血管の stabilize には多くの場合 Octopus tissue
stabilizer（Medtronic Inc., Minneapolis, MN）が使用されていることが多かった．また Starfish 等，heart positioner の使用を明記している報告は 1 施設のみであった 39）．
吻合時の虚血対策として preconditioning をルーチンに行っている報告はなく，一般に intracoronary shunt が使用されていた 23，26，30-33，36，37，39，40）．血行再建の順番に関しては，記載のない施設を除けば全て左前下行枝が最初で，視野を展開する際に血行動態への影響が最も少ないことをその理由としていた．また後下壁の吻合のために，右開胸 23，27，31-33）

図 2 経食道エコーで認められた後下行枝吻合時の右室流出路
狭窄と し，体 位 を Trendelenburg position23，33，35-37，39，40），rightdecubitus として血行動態を維持，視野を確保していた．
平均のバイパス枝数は 1.5 箇所から 3.5 箇所で，平均が 3行の 4 例に対しては経皮的冠動脈インターベンション箇所以上に達している報告は少数であった．低左心機能症（PCI）を行っており，OPCAB と PCI のハイブリッド治療

例の多くの症例が多枝病変によることを考慮すると完全血の可能性を示唆している．

40）

はまた Kim 37），Craver 38），Mishra 39） らは低左心機能の症

LVEF 35％以下の 90 症例中 19 例が回旋枝病変を有し，そ例に，術前から予防的に IABP を挿入して術中の血行動態のうち 6 例は ungraftable で，6 例にバイパスを施行し，3の安定を図ることの有用性を述べている．実際，低左心機例はバイパスを放棄したとしている．術後，バイパス未施能症例の OPCAB で問題となるのは後下壁領域の吻合であ行 再 建 率 が 気 に な る と こ ろ で あ る が，Jasinski ら― 167 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 166-170ては，これらの状況に対し，吻合を放棄しても術後 PCI が可能な血管か否か，吻合を完遂した場合，人工心肺使用で患者のリスクがどれだけ増加するかをあらかじめ想定しておき，迷うことなく決断を下せなければならない．また，忘れてならないのは Goldstein 30） も述べているように，これらの決断には患者の状態を的確に判断できる経験豊かな麻酔科医の存在が欠かせないことである．全幅の信頼をおけ る 麻 酔 科 医 な し に は，低 左 心 機 能 症 例 に 対 し て のOPCAB は避けるべきであると思われる．
術後の問題としてグラフト開存率に関して検討されている文献はほとんどなく 42），また遠隔成績に関してはAscione ら 26） が有意差はないものの 3 年生存率を CCAB87％，OPCAB 73％と報告しているが，そもそも 30 日死
図 3 Deep pericardial traction stitch による展開
Working space が狭く，場合によっては bypass graft が stitchにより閉塞する（矢印）．

亡率の段階で CCAB 97％，OPCAB 92％と，先に述べた
Puskas らのメタアナリシスの成績との間に乖離があるため，他からの報告を待つ必要性があると思われる．
語VI．結

現時点において OPCAB が低左心機能症例の mortality，morbidity の減少に寄与したことに関しては異論はないと思われる．しかし，その低侵襲性と今後 CCAB と比較されるであろう遠隔期開存性が遠隔成績にどのような影響をもたらすかは今後の経過を待たねばならないと考える．
文

図 4 Heart positioner（Starfish）による展開
十分な working space が無理なく作れる．

る．低左心機能症例のうち心拡大のない症例は先に述べた理由で僧房弁逆流を合併することもまれなため，術中に血行動態が問題となることは少ないが，心拡大を合併した症
例は僧房弁逆流も合併しており，後下壁領域の吻合のために心臓を脱転すると，僧房弁の逆流が悪化したり（図 1），右室流出路に狭窄（図 2）を来したりすることで，血行動態が 急 激 に 悪 化 す る こ と が あ る．Starfish に 代 表 さ れ る
heart positioner の使用は，拡大した心臓の重心の下方移動をある程度軽減するため，血行動態の安定化に寄与するとともに，working space を作ることにも有用と思われる（図 3，4）．
いずれにしても，術中に血行動態が悪化した場合は吻合を放棄するか，人工心肺に移行して吻合を完了するかの選択を迫られることになる．また，心拡大が著明な症例は血行動態の悪化を避けるために吻合部位を予定より末梢側に変更せざるを得ない場合にもしばしば遭遇する．術者とし献1）Shivalkar B, Maes A, Borgers M, Ausma J, Scheys I, Nuyts
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