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入学希望者写真貼付

Columbia International School

Half-length, hat-off, full-face
半身、脱帽、正面、

Taken within 2 month, nameon back

Application Form—Kindergarten to Grade 9

2ヶ月以内撮影、裏面に氏名(4cm × 3cm)

Student Name / 生徒氏名
(Please tick. / いずれかに✔）

Application to enter / 入学希望学年□ K 1（幼稚部年少相当）□

K 2（ 幼稚部 年中相 当）□K 3（ 幼稚部 年長相 当）□ Gr a d e 1（ 小 学 １ 年 相 当 ）□Gr a d e 2 （ 小 学 ２ 年 相 当 ）□Gr a d e 3 （ 小 学 ３ 年 相 当 ）□ Gr a d e 4（ 小 学 ４ 年 相 当 ）□Gr a d e 5 （ 小 学 ５ 年 相 当 ）□Gr a d e 6 （ 小 学 ６ 年 相 当 ）□ Gr a d e 7（ 中 学 １ 年 相 当 ）□Gr a d e 8 （ 中 学 ２ 年 相 当 ）□Gr a d e 9 （ 中 学 ３ 年 相 当 ）Apr. to Jun./4～6月

Desired term of entry

入学希望学期：２０

Sep. to Nov./9月～11月

ye a r 年□ S pri n g te r m 春 学 期

一般□

Dec. to Mar./12月～3月□ F all t e r m 秋 学 期□ W int er te r m 冬 学 期

Application status

出 願 区 分 ： □ G e n er al

Tr an s fe r, R et u rn e e

Entrance

Donation

I wil l p a y () s e t( s) o f en tr an c e don ation. /合格の際には入学金・施設費・授業料の他に学校充実費を (編入・帰国生□□S ib lin gs) 口納入します。

S ch ol a rsh ip

奨学生

在籍中の兄弟姉妹

Application Agreement / 出願における合意
Please check all □ as an acknowledgement that you understand and accept all the CIS policies outlined below.
/ ＣＩＳの学校規則を理解しすべてに同意する証として、以下の□すべてに✔してください。

□I will ensure that the applicant follows school rules, will attend school each day, and will have respect for all citizens within the school community.
Note it is the parent/guardian and student’s responsibility to ensure that the above regulations are carried out.
/ 校則を守り毎日の授業に参加し学校・隣人・社会に対しマナーある態度を示すことは本人と保護者の責任である。

□I will endeavor to have a positive attitude in my home towards education, school and teachers.
/ 教育や学校および教職員に理解ある姿勢を保ち、子どもにも肯定的に指導する。

□I pledge to respect and to not discriminate against others due to their religion, race, background, political beliefs, preferences, positions, property, interestsand belongings. I will show by example appreciation of other people’s character, position, interests, and belongings.
/ 他人の宗教、人種、民族、主義、人格、嗜好、立場、持ち場を尊重し、差別しないことを指導する。

□I will model a tolerant attitude to all people.
/ 他人の失敗や誤解や過ちに対して寛容な態度を示す努力をすることを指導する。

□I understood and follow the school fee conditions and the refund policy.
/ 学費についての条件や返金規定を理解し、従います。

□I give permission to CIS to use photographs, videos, artwork and produced materials taken of or made by my child with or without name recognition onschool brochures, the homepage, or other school publications for school development.
/ 入学が決まった場合、学校の発展に協力し、子供の学校生活の画像・映像、その他生徒たちによる作品などが学校紹介用の資料（印刷物他）に使用されることを了承する。

やホームページ

By signing I prove that all information is true to the best of my knowledge.
上記の記載に誤りがないことを証明する。

Date:year（西暦）年

month月day
日

Parent/Guardian’s Signature
保護者署名印○A p p l i c an t ’ s I n f o r ma t i on / 志 願 者 情 報
Last Name (Family Name) / 苗字

First Name (Given Name) / 名

Middle Name / ミドルネーム

Nick Name(Preferred Name) / あだ名、英語名等

Language / 言語
First language / 第一言語：
Second language / 第二言語：

Chinese Letters
フリガナ
漢字表記Male/Female

Date of Birth

男・女

生年月日

Gender 性別

Address（西暦）

ymd年月日

Postal code/〒

現住所
Email / Eメール
Current School

卒 graduated

市・町・村・区・公・私 立
Public / Private

在籍校

卒業見込み will be graduating

Please list all schools that the student has attended /これまでの在籍校一覧
Location(City/Country)
所在地（都市/国）

School name / 学校名・園名

Date begam(year/month)
開始年月（年/月）

Date ended(year/month)
開始年月（年/月）

Why did you
choose ourschool?
志望動機
Siblings Attending
CIS
在籍中の兄弟姉妹

Pa r e n t / G u a rd i an
In Katakana / フリガナ

保護者情報
①

②

Name / Relationship/

氏名 / 続柄/

Name in Engish
氏名の英語表記

Emergency contact numbers
緊急連絡先電話番号(If different from the applicant's address / 志願者と異なる場合のみ)

Address

Postal code / 〒現住所

By signing I prove that all information is true to the best of my knowledge.
上記の記載に誤りがないことを証明する。

Date:

year

（西暦）

年

month月day
日

Parent/Guardian’s Signature
保護者署名印○B y Pa r e n ts / 保 護 者 に よ る 記 述Describe the applicant's personality / 出願者に関する事項
Strength / 長所：

Weekness /短所：

Briefly describe your goals of education on your child(ren) / お子様の教育における目標について

What role should education play in applicant's moral or ethical development? / お子様の教育やしつけで重要と考えていることについて

Briefly describe applicant's relationship with friends / お子様の友人との交友状況について

Briefly describe applicant's activities(sports, volunteerng, clubs etc) in the community / 学校外で行っている諸活動（スポーツ、ボランティア、クラブなど）についてFamily Photograph / 家族の写真
Please paste a family picture in the box to the right.
Under the picture label the family members; father;mother; brother; sister etc.
/ 写真の人物の配置に基づいて出願者との続柄を下の空欄に記入してください。
e.g./ 例
Father/父

Mother/母
Sister/妹Applicant/ 出願者