様式第33号の２の２（第101条の２の７第１号の２、第101条の２の７第２号関係）（第１面）（この用紙は、このまま機械で処理しますので、汚さないようにしてください。）

教育訓練給付金及び教育訓練支援給付金受給資格確認票（必ず第２面の注意書きをよく読んでから記入してください。）
帳票種別

1.個人番号13502
3.姓（漢字）2.被保険者番号-4.名（漢字）-5.フリガナ（カタカナ）

6.生年月日7.指定番号

-

2 大正
4 平成

元号

年

月日

教育訓練施設の名称

教育訓練講座名

8.受講開始予定年月日

受講修了予定年月日

年月日

9.郵便番号

-

-

元号

-

-

3 昭和
5 令和-

元号

年

月日

10.住所（漢字）※市・区・郡及び町村名

住所（漢字）※丁目・番地住所（漢字）※アパート、マンション名等

11.電話番号（項目ごとにそれぞれ左付けで記入してください）--

雇用保険法施行規則第101条の２の12第１項及び附則第27条の規定により、上記のとおり教育訓練給付金及び教育訓練支援給付金の受給資格の確認を申請します。
令和年月日

公共職業安定所長※公 共 職 業 安 定 所 記 載 欄

12.教育訓練給付金資格確認請求年月日

年

月

申請者氏名

資格確認年月日日

13.賃金日額（区分－日額または総額）

-

-

元号

殿

-

元号

年

月日

資格確認年月日

-

-

元号

年

月日

17.金融機関・店舗コード

15.教育訓練資格否認
1 期間不足2 支給歴
3 コンサルティング
結果
4 その他

元号

年

月日

口座番号

16.支援給付資格否認
4 その他
5 失業状態

特定一般区分
空欄 特定以外
1 特定

払渡希望金融機関指定届

金融機関コード

フリガナ

18.

払渡 希望
金融 機関

名

店舗コード

本店支店

称

銀 行 等（普通）
（総合）

－

備考

操
作者

※処 理 欄係係 長課 長

次 長

所 長

※

教育訓練給付金（特定・専門） 教 育 訓 練 支 援 給 付 金
決 定 年 月 日
決 定 年 月 日
通 知 年 月 日
キャ
リコン

事業主承認

通 知 年 月 日
本人・住所

運・健受・出住・印

被保険者
証

本・代・
郵
2022. 3

様式第33号の２の２（第101条の２の７第１号の２、第101条の２の７第２号関係）（第２面）

注１

意

この確認票は、教育訓練給付金及び教育訓練支援給付金の給付に必要な受給資格の確認を行うためのものです。
８欄に記載した受講開始予定年月日の前日から起算して１か月前の日までに、下記の確認書類を添付して、原則として、申請者本人が、本人の住居所を管轄する公共職業安定所に提出してください。
確認票の提出は、疾病又は負傷その他やむを得ない理由があると認められない限り、代理人又は郵送によって行うことができません。当該やむを得ない理由のために期間内に公共職業安定所に出頭することができない場合に限り、その理由を記載した証明書を添付の上、代理人又は郵送により提出することができます。代理人が提出する場合は、委任状も必要になります。
２ 確認票に添付すべき確認書類は次のとおりですが、これらの確認書類と確認票の内容が異なる場合は、受給資格の確認を行うことができません。なお、当該手続及びこれに続き今後行う支給申請時に個人番号カード（マイナンバーカード）を提示する場合には（３）の書類を省略することが可能です。
（１）当該教育訓練の受講に関する「キャリア・コンサルティングの記録」（２）本人確認及び本人の住居所の確認できる官公署の発行した書類（コピーは不可）
個人番号カード（マイナンバーカード）、運転免許証、本人の写真付き住民基本台帳カード。これがない場合
は、①旅券（パスポート）、②住民票記載事項証明書（住民票、印鑑証明書）、③国民健康保険被保険者証（健康保険被保険者証）のうちいずれか２種類（①、②又は③から各１種類で合計２種類）。
（３）最近の写真（６か月以内の写真であって、正面上三分身が写った、縦3.0㎝×横2.4㎝のものを、２枚。ただし、特定一般教育訓練給付金の受給資格の確認を行う場合を除く。）（４）雇用保険被保険者離職票－１及び２（教育訓練支援給付金の受給資格の確認を行う場合にのみ添付してください。基本手当等の資格決定を受け、雇用保険受給資格者証又は高年齢受給資格者証の交付を受けている場合は、雇用保険受給資格者証又は高年齢受給資格者証を添付してください。）
３ 妊娠、出産、育児、疾病若しくは負傷又はこれらに準ずる理由で申請者本人の居住地を管轄する公共職業安定所長がやむを得ないとして、教育訓練給付の対象となり得る期間の延長を認める場合には、「教育訓練給付適用対象期間延長申請書」の提出が必要になります。
４ 申請は正しく行ってください。偽りの記載をして提出した場合は、教育訓練給付金及び教育訓練支援給付の支給申請を行うことができなくなるばかりでなく、不正に受給した金額の返還と更にそれに加えて一定の金額の納付を命ぜられ、また、詐欺罪として処罰されることがあります。なお、詳細については「教育訓練給付金支給申請書記載に当たっての注意事項」を必ずお読みください。
５ 確認票の記載について（１）この確認票により、教育訓練給付金及び教育訓練支援給付金の受給資格があるか確認の申請をすることができますが、受給資格の確認を申請しない給付金がある場合は、表題及び第１面署名欄の確認しない給付の文書と「及び」を抹消してください。
（２）
で表示された枠（以下「記入枠」という。）に記入する文字は、光学式文字読取装置（ＯＣＲ）で直接読取を行いますので、記入枠からはみ出さないように大きめの文字により明瞭に記載するとともに、この用紙を汚したり、必要以上に折り曲げたりしないでください。
（３）※印のついた欄には記載しないでください。
（４）１欄には、指定された個人番号（マイナンバー）を間違いのないよう記載してください。
（５）２欄には、雇用保険被保険者証（雇用保険受給資格者証又は高年齢受給資格者証）に記載されている被保険者番号を記載してください。なお被保険者番号が16桁（２段／上６桁・下10桁）で記載されている場合は、下段の10桁について左詰めで記載し、最後の欄を空欄としてください。
（６）３〜５欄は漢字、カタカナ、平仮名により明瞭に記載してください。
（７）５欄のフリガナ欄は、姓名と氏名の間に１文字分の空欄をあけてください。この場合、カタカナの濁点及び半濁点は、１文字として取扱い（例：ガ→ カ ゛ 、パ→ ハ ゜ ）、また「ヰ」及び「ヱ」は使用せず、それぞれ「イ」及び「エ」を使用してください。
（８）６欄には元号コードを記載した上で、年月日が１桁の場合は、それぞれ10の位の部分に「０」を付加して２桁で記載してください。（例：平成３年２月１日→ 4 - 0 3 0 2 0 1）
（９）７欄及び８欄は受講を希望する指定教育訓練の実施者に確認の上、記載してください。照会票に記載された受講開始予定日と実際の受講開始日が異なる場合は、各給付金の支給申請時に受給できないことがあります。実際の受講開始日が変更された場合、速やかに公共職業安定所あて連絡してください。
（10）10欄は、漢字、カタカナ、平仮名及び英数字（英字については大文字体とする。）により明瞭に記載してください。
（11）11欄の電話番号は、平日昼間に連絡の取りやすい電話番号を記載してください。
６ 払渡希望金融機関指定届の記載について（１）「名称」欄には教育訓練給付金及び教育訓練支援給付金を今後申請する際に払渡しを希望する金融機関（ゆうちょ銀行を含む。）の名称及び店舗名（ゆうちょ銀行の場合は名称のみ）を記載してください。
（２）「銀行等（ゆうちょ銀行以外）」の「口座番号」欄又は「ゆうちょ銀行」の「記号番号」欄には、申請者本人の名義の通帳の記号（口座）番号を記載してください。
（３）確認票の提出と同時に申請者本人の名義の通帳、キャッシュカードその他の払渡希望金融機関の口座情報を確認できるものを提示してください。また、雇用保険の基本手当受給資格者等であって既に払渡希望金融機関指定届を届けている方は、届の必要がありません。