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中央工学校附属日本語学校

履歴書Japanese Language School affiliated with Chuo College of Technology

Personal Record

1

注意： 履歴書は楷書で日本語または英語で記入のこと

NOTE：〒114-0013
東京都北区東田端１丁目４番８号
TEL：03-3895-1909
FAX：03-3895-1910

Ｆill out the application form in Japanese or in English.

氏名(ローマ字)Name(s) as shownon your passport

写真貼付欄
Photo（ ４ｃｍ×３ｃm ）氏名 （漢字)Name(s) in
Chinese characterｓ

2

国籍・地域
Nationality/Region

5

出生地
Place of birth

83

性別

4Sex

婚姻
6 Marital
Status・最近３ヶ月以内
・上半身正面・脱帽のもの（ ６枚 ）生年月日
Date of birth7

年齢・Within ３ months
・Full face

Age職業Occupation
本国の戸籍住所Home address

現在の住所
Present address
9

電話番号
Phone Number

Ｅメール
E-mail日本における連絡先
Address in Japan
101112

TEL

旅券番号

有効期限
Date ofexpiration

発行年月日
Date of Issue

Passport No.

入学希望コース
Course of Admission
査証申請予定地
Place to apply forvisa

入国準備手配
13 Arrangement to visit
Japan

上陸予定地
Port of entry

空港送迎手配を申し込みますか Would you like to be picked-up from the airport□ はい Yes□ いいえ No

□ 未定 Undecided

滞在先手配を申し込みますか Do you need accomodation arrangement ?

□ はい Yes□ いいえ No

□ 未定 Undecided

いいえと答えた方 どこに住む予定ですか ？

□ 親戚宅 Relative's

在留資格認定証明書の申請歴□Past record of applying and acquiring "Certificate of Eligibility"

14

申請者名
Applicant's name
交(不)付時期
Date of issuance(reject)

結果
ResultIssued□ その他 otherあり Yes□

なし NoNot issued

申請不許可の理由(仔細に記入の事)
Reason of rejection.
（in detail）

犯罪歴（日本国外におけるものも含む）
Criminal record (in Japan or overseas)□あり Yes

□

なし No

□

あり Yes

□

なし No

15

内容
Details
過去の来日歴 Record of entering and leaving Japan
16

回数
No. of times

回

直近の出入国歴
The latest entry～

2/4

学歴 Educational background
学校名
Name of School

入学年月
Enrollment
Year/Month～

卒業年月 修学年数
Completion
Year/Month所在地

Total school
years

Location

～～～

17～～～
在籍状況

修学年数(小学校から最終学歴まで)
Total period of education (from elementary school
to the last school attended).

卒業

Registered enrollment

職歴 ＊古いものから順次現在まで記載□

Occupational experience *Past to present
会社・事業所名
Name of company

就職年月
Enrollment
Year/Month～

あり Yes

年
Years

なし No□

離職年月

職業

所在地

Completion
Year/MonthJob content

Location

～

18～

～

空白期間／兵役 Blank period／Military service
19□

あり Yes

☑

なし No

□

あり Yes

☑

なし No

詳細
Details

日本語学習歴 History of Japanese learning experience

学習期間
Period of Study

学校名及び所在地
Name of Institution and location

開始年月
Enrollment
Year/Month

終了年月
Completion
Year/Month～20～～～

日本語能力 Japanese Language Proficiency□

受験名称
Examination□

JLPT（日本語能力試験）□J-TEST(実用日本語検定)□NAT-TEST

受験年月
Exam year

21□other

受験等級
Exam Level

あり Yes

☑
受験点数
Score

なし No
受験結果
Result3/4
卒業後の進路 Plans for after graduation□□ 大学（University）

大学院（Graduate School）

日本国内での進学

学校名Higher education in Japan

Name of School□ 専門学校（Vocational School）□ 短期大学（Junior College）

国籍

職業

Nationality

Occupation

住所Addresｓ

希望科目（専攻）

22

Major

希望する職種就職
Employment

Aimed occupational
category

帰国・復学
Return to home country

いつ頃帰国する予定ですか？
When you return?

その他
Others

家族 Family members
氏名
Name

続柄
Relationship

生年月日
Date of birth23

在日親族（ 父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など ）及び同居者
Family in Japan ( father, mother, spouse, son, daughter, brother, sister or others ) or co-residents

続柄
Relationship

氏名
Name

生年月日
Date of birth

国籍
Nationality□あり Yes

経費支弁者 Financial supporter (Person responsible for your tuition fees and living expenses)
氏名Full Name

本人との関係
Relationship

住所
Current address

Home Phone No. /Mobile Phone No.

勤務先名
Employer/CompanyName
勤務先住所
Address ofworkplace
年収(Jｐ ￥）
Annual income of thesupporterなし No

勤務先・通学先Place ofemployment/school

住所／電話
Address/Telephone

2425

☑

電話番号

業務内容・役職
Occupation(Position)

電話番号
Employer/CompanyPhone No

レート
Exchange rate

在留カード番号（在留資格種類）
Residence card number(Type of status)4/4

志望理由 Purpose of study

26以上のことはすべて事実であり、私が記入したものです。また、本入学願書に記述した全ての内容、及びその他の出願に必要となる提出書類については、その情報の取り扱いにつき、貴校の募集要項の内容に同意の上出願を行うものです。
I hereby declare the above statement that I wrote is true and correct. By signing below I give consent to all of the infromation stated in this application form. Thesubmitted documents will be treated in accordance with the enrollmnet guidelines.

作成日
Date

署名
Signature