序小児科外来診療をより楽しく俯瞰

医学部を卒業し臨床家を目指す場合，通常は勤務医として最低，数年間は入院患者さんの診断と治療を主体に学びます．まずは医学という科学としてのエビデンスに基づいた，スタンダードな思考過程・診断・治療学を，加えて技術の習得のための手技です．しかし一人で経験する症例は限られていますし，知りたいことにエビデンスが存在しないことも多く，実際の診療室では利用できないこともしばしば経験します．特に一般の小児科外来診療の場面では common disease や乳幼児健診，ワクチン接種などが多くの仕事となり，入院診療とのギャップに戸惑いや迷い，外来診療はこんなものと流して診療をしているかもしれません．また疑問をもちながらこれでいいのだろうか？

と診療をしていることも多いはずです．
本書では，その迷いや疑問を整理し小児科外来診療をより楽しく俯瞰できるものになるよう共同編者の冨本先生と共に企画・編集しました．エビデンスを意識した診療の工夫，病気のバリエーションをどうとらえ診断に切り込めるか，保護者の訴えにどう答えるかな
どを執筆者には臨床経験が豊富で現場で活躍されている臨床家の先生方にお願いしました．経験をもとにして根拠のしっかりした力作が光っています．外来診療に行きづまったとき，どのように考える？

どうしてなのだろう？

と悩んだとき，本書を手に取ってみてください．きっと違う視点や考え方に出会うことと思います．そして外来診療がもっと楽しくなるに違いありません．
2016 年 4 月
さいわいこどもクリニック

宮田 章子

序
小児科プライマリーケアの「診断」のためにプライマリーケアで最も重要なのは「診断」を行い，それに基づいて適切な観察・治療方針を示すことである．
「咳があれば咳止めを，熱があれば抗菌薬を」といった単純な「治療」ではない．この診断にあたってまず，「診察」（患者さんを診て，洞察する）するわけであるが，これには 4 つの診かたが含まれる．
①俯瞰して診る
診断はできる限り正確でなければならない．このためには症状と理学所見を俯瞰して全体像をとらえ，そこから最も説明しやすい病態を考える．
②広範に診る
小児科医にも循環器，神経，血液といった専門領域がある．基幹病院では入院患者はそれぞれの専門に振り分けられるため，専門領域以外にはタッチしないことが多い．結果として不得意分野がつくられることになる．基幹病院の外来では，専門を異にする同僚小児科医や他科の医師の助けもあって曲がりなりにもやってこられるが，開業してプライマリーケアを一人で担当する立場に立つと「これでいいのだろうか」と戸惑い，大きな不安を覚えることになる．
（少なくとも自分はそうであった．）しかもプライマリーケアの守備範囲はさらに広い．病院医療では耳鼻咽喉科，皮膚科，眼科などに診察依頼をすれば済んでいたものが，プライマリーケアではこれらの領域にも対応しなければならない．
③診極める
広く浅く，多くの軽症患者を扱うプライマリーケアと，中等症～重症患者を深く丁寧に診る病院医療は異質のものといえる．プライマリーケアの役割は，さまざまな訴えで来院する患者さんを短時間で診断し，疾患の経過と治療の要点を説明し，今後の方針について道筋をつけることにある．数多くの一般疾患患者のなかから重症疾患の徴候が見極められたら，適切な時期に適切な医療機関に紹介する．
④診究める
現在の外来診療は完成された姿ではない．診療中に頭に浮かんだ疑問は文献を検討し，わかっていないことがわかれば，臨床研究に結びつけられる．幸いにしてプライマリーケ
アでは患者数が多く，研究倫理と統計解析のハードルはあるものの，きちんとした検証ができれば答えは患者さんが教えてくれる．
本書はこの 4 つの診かたを念頭において，プライマリーケアを訪れる患者さんに対して，オールラウンドプレイヤーとして正確な道筋を示すことができるように企画した．各論では考えうる鑑別診断を羅列するのではなく，「これだけは見逃してはいけない」として急いで鑑別すべき疾患をまず紹介し，1st line，2nd line に分けて比較的遭遇頻度の高い疾患を述
べた．外来の現場で手の届くところにおいて使っていただければ幸いである．
2016 年 4 月とみもと小児科クリニック

冨本 和彦

4

小児科外来の鑑別診断術
迷ったときの道しるべ

Contents

自分流の診療スタイルをつくる
1 分で聞きだすプロの問診

藤田位

2

システマティックな身体診察に向けて―臨床の場で限りなく 100％の確定診断へ近づくために

森田潤

10

選りすぐりの機材をそろえる

冨本和彦

16

目的のある検査

牟田広実

27

診断を絞り込んで経過を予測する―低コスト，短時間で最大の治療効果を上げるプライマリケア診療

冨本和彦

37

涙囊部皮膚発赤には要注意 ―occult bacteremia のサイン

小野靖彦

43

医師が苦手な“小児プライマリ・ケアの common disease”

森田潤

44

「何か様子がおかしい」が重要

崎山

弘

46

不定愁訴，登校しぶり ―診療の視点とコツ

蜂谷明子

48

感染症アラカルト

森内浩幸

52

季節ごとのかぜ症候群

幸道直樹

60

おなかのかぜ中村豊

70

届出が必要な感染症 ―外来で遭遇する五類感染症

伊東宏明

78

咳

西村龍夫

84

鼻漏

星野志織，飯野ゆき子

91

耳漏

星野志織，飯野ゆき子

94

発熱

成相昭吉

99

発熱を繰り返す

奥山伸彦

109

市川光太郎

112

乳児早期の体重増加不良

門井伸暁

118

けいれん，失神，意識障害

村山恵子

121

腹痛，腹部膨満

小野靖彦

128

頭痛

藤田光江

133

咽頭痛

河村一郎

138

嘔気・嘔吐

小野靖彦

144

下痢，血便

小野靖彦

149

排便障害

冨本和彦

154

発疹

原田

晋

160

血尿，タンパク尿

平岡政弘

167

Column▶ 症状の決定打と落とし穴

病気のバリエーションをとらえる症状から診断を絞り込む

不機嫌 ―夜間救急，いつもと違う

5

白血球尿

平岡政弘

172

不整脈

中村好秀

176

朝起きられない田中英高

184

喘鳴，呼吸困難

鈴木知子

190

低身長

伊藤純子

194

肥満

青木真智子

198

夜尿症

松山

健

203

食物アレルギー

今井孝成

208

乳児湿疹

田中秀朋

218

発達障害

宮田章子

224

熱傷度分類に従った管理と予後

岡田清春

231

小児科医でも対応できる創傷―ステープラーを用いた小縫合とステリストリップ固定

井上信明

235

肘内障

井上信明

237

夜泣き，たそがれ泣き

星野恭子

240

乳児の鼻閉

新谷朋子

244

臍ヘルニア

長田伸夫247

あざ，母斑

馬場直子

250

小児の眼疾患，斜視，遠視

根岸貴志

255歯の心配 ―歯並びとかみ合わせ

犬塚勝昭

257

鼠径ヘルニア，停留精巣，精索・精巣水瘤

黒岩実

261

栄養・哺乳障害

瀬尾智子

266

ワクチン接種時の痛みを軽減する―ワクチン疼痛に関わる因子と疼痛防御メカニズムを知る

冨本和彦

272

処置前のプレパレーション

涌水理恵

275

新鍋晶浩，飯野ゆき子

278

橋本裕美

282

大浦敏博

284

たまに遭遇する疾患

保護者の身近な訴えに応える

臨床の守備範囲を広げる
子どもにやさしい外来診療技術

耳処置―耳垢とりのコツ，耳漏の耳洗浄

疾患に遭遇する頻度

外来で出会うかもしれない疾患の頻度

一般検査で診断がつかないとき必ず疑う

救急外来で先天代謝異常症を見逃さないための診療手順

索引

289

病気のバリエーションをとらえる―症状から診断を絞り込む

60

症状から診断を絞り込む!

季節ごとのかぜ症候群

これだけは見落としてはいけない▶急激な経過をたどるかぜ症候群，かぜ様に見える重篤疾患群
外来には多くの患児が「かぜ」としてやってくる．そのなかで見落としてはいけない疾患は①いわゆる「かぜ症候群」だが急激な経過をたどる可能性がある疾患群と，②かぜ様に見えるが実際にはそうではな
い重篤な疾患群である．
①として重要なのはまず RSV 感染症がある．本疾患は周知のように 2～3 か月未満で罹患した際には細気管支炎から呼吸困難をきたすことがある．いわゆる乳児のかぜ症候群は要注意で，一見して元気であったとしても，保護者には必ず再診の目安を説明する必要がある．この際には「様子を見ましょう」ではな
く，呼吸状態の観察の仕方などを具体的に説明したい．乳児百日咳も呼吸停止をきたすことから要注意である．予防接種が普及しているので幸い遭遇することは少ないが，成人の百日咳が散見されることから，まだ予防接種対象年齢でない乳児では，周囲に頑固な咳をしている成人がいないかを確認する必要がある．②に属する疾患としては急性喉頭蓋炎，咽後膿瘍，乳様突起炎などの感染症と誤飲，心疾患があげられる．前者は症状や好発年齢もかぜ症候群と重なることが多く，疑わなければ診断はできない．少しでも気になる所見や経過がある場合は初期診断にとらわれず今一度見直したい．心疾患や誤飲も同様である．外来では机上にパルスオキシメータを置くことを勧めたい．習慣的に検査することで予想外に酸素分圧が低いケースに遭遇することがある．

やコロナウイルスがその代表だが，最近はマル

咳，鼻水の患者が来たらそれってかぜ？

チプレックス PCR を含む検査技術の進歩によ

そこで考える以外の多くのウイルスが検出されている．まり，鼻汁，咳などの症状を呈する患児からそれたぶんかぜかぜだからウイルスだよなあ，ウイルスは何？

た，より重篤な疾患群（喉頭炎，気管支炎，細気管支炎，肺炎など）からも同様のウイルスがもう一つかぜじゃなかったら何だろう？

そもそもかぜをきちんと診断していないなあ
ゴミ箱診断していないかと自問自答してるしてる

何でもかぜですましている
みんなはどんなふうにかぜをみているんだろう

検出されている2）．2007 年 FDA が OTC 市販薬の 2 歳以下小児への使用制限を勧告したことや，抗菌薬の適正使用の機運に加えて抗ヒスタミン薬の副作用の問題，さらに鎮咳薬や去痰薬の使用についてもその効果が疑問視され，common cold の臨床が広く注目されるに至っている．
本項では「かぜ症候群」を「鼻汁，咳，発熱

普通感冒とかぜ症候群などを主症状とする self-limited な疾患で上気common cold（ 普 通 感 冒 ） と は，
『Nelson

され，病原体としてはウイルスが主な症候群」

1）

Textbook of Pediatrics』 によれば“鼻・副鼻腔炎”と同義語と考えてよい．ライノウイルス

道・下気道炎を呈し，おおむね自然治癒が期待と定義する．

季節ごとのかぜ症候群

普通感冒―秋のかぜ，春のかぜ●

症例 1

9 月下旬，6 か月乳児が鼻水と軽度の咳で来院した．5 日前に姉が同様の症状で来院，微熱を認めたが順調に経過した．「お姉さんからもらったんでしょうね」と言って投薬なしで経過をみることにした．最後に一言「もしゼーゼーとかヒューという呼吸がするようなら早めに来院してくださいね」と声をかけておいた．
2 日後に患児は喘鳴があるとのことで再診してきた．鼻汁も多く，軽度に喘鳴を聴取する．RSV迅速検査が陽性だった．患児は哺乳もできている．
笑顔も認められる．RSV 感染の説明をして，念のため紹介状を書いておいた．もし哺乳低下や機嫌が悪くなるなら再受診または地域の基幹病院を受診するように説明した．
この季節ではライノウイルス感染が最も多い．
しかし頭の片隅に，そろそろ RSV が出てくることに注意しておく．おそらく姉も RSV 感染だったのだろう．RSV は幼児では普通のかぜだが，乳児では重症化することもある．原疾患に対する治療法はないので，診断から予測される経過について保護者に一言説明してもよいだろう．経過を予測することで落ち着いた対応が可能となる．
●症例 2

3 月中旬，3 歳児が発熱，鼻汁，咳で来院した．

熱は 3 日目．咳症状がきつくなってきている．前
夜はせき込んで嘔吐した．軽度に喘鳴も聴取する．
さて何を考えたらいいか．周囲ではインフルエ
ンザ A がまだ多く，B が散見される．RSV 感染症もまだみられる．家族はインフルエンザの検査を希望している．インフルエンザでは咳発作や喘鳴は少ないはず．だとしたら RSV か？

年齢的には初感染として少し合わない．ヒトメタニューモウ
イルス（hMPV）はどうだろうか．季節性，年齢性，喘鳴を認める点も合致している．
はたして，迅速検査をしてみると明らかに陽性だ っ た． 家 族 に は イ ン フ ル エ ン ザ で は な く，
hMPV 感染であることを示して，家庭での対応について説明した．

1st line で考える疾患伴いやすい．この 3 者はライノウイルスが比較

かぜ症候群には季節性，年齢性，主症状出現と，RSV は hMPV より低年齢で発症し，中耳に特徴があり，これらを熟知することで，常に炎を伴いやすいことから鑑別する．パラインフ

病原体を頭に描きながら診察することができる．

ルエンザウイルス 3 型は 5～7 月を中心に流行す

季節から疑う―かぜ症候群の主な病原体の季節性発生動向（❶）

る．咳が先行したのち発熱するパターンが多い●春のかぜ（3～5 月）：インフルエンザ A は下的軽症であることと粘性の鼻汁を伴いやすいこのが特徴である．
●夏のかぜ（6～8 月）：パラインフルエンザ 3火となってくる．インフルエンザ B は近年は 3型がかぜ症候群のなかでは主流になる．エンテ

月ごろから増えてくる傾向にあるので注意が必

ロウイルス（コクサッキー，エコー，エンテロ）要である．hMPV は 3～6 月に多い疾患である．

によるヘルパンギーナ，手足口病が流行する．

集団生活開始とともに多くの乳幼児が罹患す

アデノウイルスもこの時期に多い．

る．秋に流行のピークを迎えるものの比較的通●年性にみられる RSV 感染症と鑑別は難しいが，かぜの代表である．RSV 感染症が小流行する．

RSV は低年齢で重症化し，hMPV は年齢が高くパラインフルエンザ 2 型・4 型もこの季節のかても重症化する傾向にある．また，RSV の流行ぜウイルスである．発熱が先行し，やがて乾いが終了するころから hMPV は流行する傾向にたしつこい咳が続くときにはマイコプラズマをある．ライノウイルスも 3～4 月に多く，RSV，疑う必要がある．秋から初冬にかけて増加する

hMPV とともに乳幼児では喘鳴や湿性ラ音を傾向にある．鼻汁の少ないパラインフルエンザ秋のかぜ（9～11 月）：ライノウイルスが秋の61

病気のバリエーションをとらえる―症状から診断を絞り込む62❶ 主な病原体の流行時期
溶連菌感染症

溶連菌感染症

ヒトメタニューモウイルス

単純ヘルペスウイルス

アデノウイルス

アデノウイルス

RSウイルスヒトボカウイルス

マイコプラズマ
パラインフルエンザ

パラインフルエンザ

インフルエンザA

ライノウイルス

EV68

ライノウイルス
インフルエンザB

エンテロウイルス（含パレコウイルス）

ノロウイルス

ロタウイルス

エンテロウイルス（含パレコウイルス）

HHV−6，7891011121

気候変動とウイルス感染
ウイルスの活動性が季節性要因（温度，湿度など）と密接に関係していることはよく知られている．実験室レベルではインフルエンザウイ
ルスは湿度が一定では温度が低くなるほど伝234567（板垣勉．20143）より許可を得て冨本和彦氏により一部改変）（月）との鑑別が必要になるが，マイコプラズマでは鼻汁がほとんどないことが特徴である．
●冬のかぜ（12～2 月）：RSV が流行してくる．

ピークは 11～1 月である．インフルエンザ A は11 月ごろから流行してくる．ピークは 1～2 月

播率が高くなり，温度が一定なら湿度が低いほである．インフルエンザ B は通常 A のピークがど生存率が高まる．つまり空気が乾燥している過ぎてから出現し春先まで検出される．一方，とインフルエンザウイルスはより長く生存するということである．しかしながら日本におけるインフルエンザの流行は低温の北方から南下しているわけでもなく，高温多湿の沖縄でもインフルエンザは流行しており，それ以外の要

あまり季節性を示さないウイルスとしては突発性発疹症が代表である．突発性発疹のウイルス（HHV—6, 7）は両親，祖父母といった成人からの感染が主であり，集団生活での水平感染は少因もあると思われる．他方，ヘルパンギーナのない．このため集団生活していない児が発熱

発生頻度は気温が 17℃を超えると急激に上昇し，咳，鼻汁に乏しいときに疑う．

し，25℃を超えると逆に低下し，手足口病は気温の上昇とともに比較的直線的な関係を示し，気温が 22℃を超えると減少に転じるという．気温，湿度，日照時間，降雨量，平均雲量，風速などのさまざまな気象条件が関係していると思われる．

年齢から疑う―かぜの好発年齢
RSV やインフルエンザ，パラインフルエンザ
3 型，百日咳などは新生児から罹患し，幅広い年齢に感染する．生後 6 か月前後から発症するものとしては，突発性発疹，hMPV，ライノウ

地球温暖化により熱帯・亜熱帯地域で発生すイルスなどがある．母胎からの移行抗体が感染る感染症も日本で珍しくなくなり，今後小児の防御に働いている可能性と免疫応答の違いが推

ウイルス感染症は様変わりする可能性もある．

測される．溶連菌感染は 3 歳ごろからみられるが，好発年齢は 6 歳以降である．マイコプラズ

季節ごとのかぜ症候群❷ 小児呼吸器感染症の部位別原因微生物

○

●

◎◎△○

○

◎○

●

◎

◎△△○

○

○

△○

○

○

急性喉頭蓋炎急性気管支炎

●

○

○

○

○

△○

○

遷延性気管支炎◎急性細気管支炎

○

●

●

◎○

◎肺炎△

◎○

○

◎○

○
○

○

○

●

△

◎○

○

○

○

◎○

○

○

◎○

△

肺炎マイコプラズマ○

インフルエンザ菌◎○○

モラクセラ・カタラリス

●

ブドウ球菌

◎○

肺炎球菌

◎○

A

群溶血性連鎖球菌○

麻疹

急性喉頭炎（クループ）○

EB

サイトメガロ

急性喉頭扁頭炎●

単純ヘルペス◎A

非ポリオエンテロ●

コクサッキー●

アデノ

急性鼻咽頭炎（普通感冒）

インフルエンザ

原因微生物

パラインフルエンザ

ヒトメタニューモ

コロナ

ライノ

R
S細菌
百日咳菌

ウイルス

◎○○
◎○

●

◎○△

●4）

●◎○△：高率から低率までの頻度順（小児呼吸器感染症診療ガイドライン 2011 より抜粋）❸ 主な呼吸器感染病原体の臨床的特徴春の発熱

二次的細菌合併

発熱

中耳炎

二次的細菌合併

咳二次的細菌合併

鼻水

中耳炎

発熱
咳

二次的細菌合併

鼻水

中耳炎

発熱
咳鼻水

喘鳴

喘鳴

喘鳴

hMPV

ライノウイルス

RSV

発熱

中耳炎秋の発熱咳二次的細菌合併

鼻水

中耳炎

発熱
咳二次的細菌合併

鼻水

中耳炎

発熱
咳二次的細菌合併

鼻水

中耳炎

発熱
咳

鼻水

喘鳴

喘鳴

喘鳴

喘鳴

パラインフルエンザウイルス

アデノウイルス

溶連菌マイコプラズマ

とくに注目してほしい症状を赤い文字にしている．たとえば hMPV や RSV は喘鳴の存在が特徴的であり，アデノウイルスは咳が少ないこと，マイコプラズマでは鼻水が少ないのが特徴的ということを表している．

63

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しょう に か がいらい

かんべつしんだんじゅつ

小児科外来の鑑別診断術
まよみち―迷ったときの道しるべ
2016 年 5 月 31 日
〔検印省略〕
編集

初版第 1 刷発行 ©

みや た あき ことみもとかずひこ

宮田章子，冨本和彦

発行者

平田発行所

株式会社 中山書店〒 112―0006 東京都文京区小日向 4―2―6
TEL 03―3813―1100（代表）
振替 00130―5―196565
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装丁

臼井弘志（公和図書デザイン室）

印刷・製本

直

三報社印刷株式会社

Published by Nakayama Shoten Co.,Ltd. Printed in Japan
ISBN 978-4-521-74372-1

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