RESCUE REPORT

No.

海岸（海水浴場 □内 □外）
クラブ名

(西暦)

年月日

(A):全ての救急要請事案で記入(B):レスキュー事案の場合に記入(C):心肺停止事案の場合に記入

報告者◆(A)傷病者情報

本件における警察の対応 有 ・ 無
歳枠内は水中のレスキュー事案のみ記入

□男 □女

行為

自然要因

□海水浴-浮具 あり・なし□離岸流に流される(A):全ての救急要請事案で記入□サーフィン
□沿岸流に流される(B):レスキュー事案の場合に記入□ボディーボード□波に巻かれる□スキンダイビング(C):心肺停止事案の場合に記入□風に流される□散歩 □日焼け□陥没・急深にはまる□ビーチでの遊び□その他（）□その他（）

主な訴え

個人要因

時間経過
事故発生 (
発生の覚知 (
ライフセーバー接触 (救護活動開始 (救急車要請 (救急車到着 (救急車現場出発 (□飲酒 (あり・なし・不明)
□けいれん
□パニック
飲酒の有無について□泳力不足□疲労
該当するものに○をつける□その他（）

傷病詳細（複数回答可）：：：：：：：初期観察結果・負傷部位)))))))

時間経過はできるだけ活動中
□溺水
□心肺停止
□意識障害
□ショック
観察時刻（：） リアルタイムでメモを範□頸髄・頸椎損傷□骨折□打撲 とっておく。メモできていない場合でも後でわかる□捻挫 意識JCS（）□脱臼□擦過傷□切創 □挫創 囲で記入。全くわからない場合は「不明」と記入する。
□刺創 呼吸 無 ・ 有（）回/分□裂創□肉離れ □爪はがれ□やけど 脈拍 無 ・ 有（）回/分
発生場所
救急要請に至った要因。
□泥酔□嘔気・嘔吐□痙れん□過呼吸 その他
傷病者が最も強く訴える症状、□眼に異物□鼻出血 □歯の損傷
□水中
□波打ち際
または意識障害、ショック、□心臓発作□脳卒中 □脳震盪□砂浜□岩場□クラゲ □エイ □じんましん □とげ □虫刺発熱、泥酔、溺水など□駐車場□その他（）「その他」は体温、瞳孔、顔色、手足のしびれ、□その他
痛みの性状（どのような痛みか）、嘔吐回数など、観察の結果得られた情報を記入◆(A)事故発生概要（傷病者・関係者や周囲の遊泳者からのヒアリング内容等があれば記述してください）
事故・急病の発生状況，事故概要，飲酒の有無，アレルギーの有無，飲んでる薬の有無など

いつ、どこで、だれが、どうしたか。
状況・経過を簡潔にをまとめて記入する。
◆(A)第一発見者□ライフセーバー□友人･一般人□その他（）◆(A)対応ライフセーバー人数と有資格者数等
対応者数人（所有資格：CPR人， BASIC 人， ADVANCE 人，JLA資格無 人)
あくまでライフセーバーとして関わった人の情報のみ記入（一般客で活動を医療関係資格所持者
無・有 （□医師 人 □看護師 人 □救急救命士 人 □その他 人(資格名：手伝った人や救急隊として駆けつけた救急救命士は数に含めない）◆(A)使用救助器材（複数回答可）

使用した感染防護具に○をする□レスキューボード□フィン有レスキューチューブ □フィン無レスキューチューブ□IRB□水上オートバイ□なし□感染防護具（なし・使い捨て手袋・ポケットマスク・フェイスシールド その他□バックバルブマスク□AED □吸引器 □ネックカラー □血圧計
□バックボード □担架□毛布 □水□その他（）◆(A)実施処置（複数回答可）)）

AEDは装着したら「使用」とする□気道異物除去 □気道確保（方法：） □保温 □飲水
AEDショック不要の場合は□体位管理（体位：) □洗浄 □止血 □ガーゼ保護
□保護包帯
□絆創膏
□安静 □冷却 □拳上「０回」と記入
□圧迫
□副子固定
□頸部固定
□CPR（人工呼吸 有・無 ）□AED（ショック実施回数 回）◆(A)救助時の気象・海況・監視条件など
天気
気温℃
風力警報・注意報
利用者数
ライフセーバー数
波の種類 □崩れ波 □巻き波 □砕け寄せ波

水温℃

遊泳条件

風向波高
□可m

□注意 □禁止◆(B)救助位置と海岸条件

当該傷病者が発生した時の情報を記入
図示する項目：① 救助位置 ② 警備本部，タワー，遊泳エリア，監視体制③ 離岸流、沿岸流等の流れ ④砕波位置
波打ち際からの距離
水深mm

流向流速

(A):全ての救急要請事案で記入(B):レスキュー事案の場合に記入(C):心肺停止事案の場合に記入

m/s

事故や急病が発生した場所が遊泳エリア内か外か（水中、砂浜）も記入◆(B)海上保安庁 / 消防（救助）/ 警察 の要請・対応
海上保安庁の対応 有 ・ 無消防（救助）の対応 有 ・ 無

要請者 ライフセーバー ・ その他（警察の対応 有 ・ 無）内容（有の場合に記入） / 要請者「その他」の場合には、要請までの流れ、方法など具体的な内容を記入【記入例１】海上保安庁の捜索艇（水上バイク）1艇により捜索実施○：○○ごろ保安庁水上バイクにて溺者発見、ビーチにて待機していた救急隊へ引き継ぎ【記入例２】119要請時点で消防署から警察に連絡が入り警察が出動◆(B)or(C)救助/救護対応の時系列（ライフセーバーによる110番通報は無し）
時刻

救助・救護活動の状況、実施した活動内容
現場や家族関係者の状況等

観察結果
観察時刻（：意識JCS（呼吸 無 ・ 有（脈拍 無 ・ 有（その他：）））回/分）回/分

目撃時・事故発生時の状況から記載する【記入例】
１１：１５ 波打ち際から２０ｍほど沖にくらげ浮きになっている傷病者をライフセーバーAが発見。
１１：１６ 本部へ報告し救助へ向かう
１１：１８ ライフセーバーが傷病者に接触、ピックアップ
１１：１９ ビーチにて救護対応開始、心肺停止のためCPRを開始
本部より救急車要請
１１：２０ AED解析→ショック不要 CPR継続
１１：２２ AED解析→ショック実施
友人より「11時頃に本人が海へ入っていった」との情報あり
正常な呼吸無し、CPR継続
１１：２５ 救急隊到着し引き継ぎ
１１：３０ 救急隊出発（○○病院へ搬送）
観察時刻（：意識JCS（
呼吸 無 ・ 有（脈拍 無 ・ 有（その他：＊個人情報のため取り扱い注意日本ライフセービング協会）））回/分）回/分

備考・追記情報
救急隊情報（要請,到着等）

日本ライフセービング協会(A):全ての救急要請事案で記入(B):レスキュー事案の場合に記入(C):心肺停止事案の場合に記入◆(C)心肺停止対応時記入項目①目撃の有無 有 ・ 無（有の場合） 心停止を目撃した時刻（：）
目撃者： ライフセーバー ・ 家族 ・ 友人 ・ 一般客 ・ その他 〕②バイスタンダーCPR（ライフセーバーが到着する前の一般市民によるCPR）の有無（有の場合） バイスタンダーによるCPR開始時刻 （：）
心拍再開の有無 有 （ 心拍再開時刻：） ・ 無③バイスタンダーによるAEDの使用の有無 有 ・ 無（有の場合） 除細動メッセージ 有 （ 時刻：心拍再開の有無 有 （ 心拍再開時刻） ・ 無：） ・ 無④ライフセーバー接触後の対応について ライフセーバー接触時刻 （１）心停止の有無 ライフセーバー接触時は心肺停止状態でしたか
２）CPR開始時刻 （：）３）AEDの使用の有無 有 ・ 無（有の場合） 除細動メッセージ 有 （ 時刻：） ・ 無
4）心拍再開の有無 有（心拍再開時刻：） ・ 無
心拍再開後の容態について下記に記入してください
意識レベルJCS：
呼吸：回/分 脈拍：回/分
その他

有 ・ 無
②、③はあくまでライフセーバー到着前の一般市民を「バイスタンダー」とする。ライフセーバーが第1救助者（最初からCPRを実施）であれば②、③は「無」となる。

：）
はい ・ いいえ

除細動を2回以上実施した場合は、それぞれの実施時刻を余白に記入。

⑤嘔吐の有無について
１）逆流または嘔吐はありましたか 有 ・ 無（有の場合） 逆流または嘔吐は何回ありましたか 1回 ・ ２～３回 ・ ４～５回 ・ ６回以上
吐物の対応について、該当するものに○を付けてください
１．体ごと横に向けて吐物をかき出した、
２．顔だけ横に向けそのまま胸骨圧迫を続けた
３．その他 １と２両方 など具体的に記入してください⑥救急隊到着後の経過について 救急隊接触時刻（：）
１）傷病者の容態 救急隊到着時は心肺停止状態でしたか はい ・ いいえ
２）救急隊到着後の心拍再開の有無 有（心拍再開時刻：） ・ 無（有の場合） どこで心拍再開しましたか
心肺停止傷病者への対応時には、時間経過の記録が必要□救急隊への引継ぎを行った現場になります。傷病者等記録票にメモをとるようにしましょう。
□救急車内（現場出発前）□救急隊出発以降（可能な限り具体的に記入、またどのようにして心拍再開の情報を得たかも記入してください）【記入例】 後日、家族から「病院に着いてから心拍がもどった」と連絡をいただいた（有の場合） 1か月後の生存および1か月後の社会復帰の有無について1か月後の生存 有 ・ 無
1か月後の社会復帰 有 ・ 無 ＊有の場合、どのようにして情報を得たかを具体的に下記に記入してください【記入例】 退院後、本人が家族とともに監視所をおとずれた＊個人情報のため取り扱い注意

公益財団法人 日本ライフセービング協会