原著

冠疾患誌 2011; 17: 165–169

糖尿病を合併した急性心筋梗塞に対する PCI 治療の有効性と限界
片山敏郎，岩崎義博

糖尿病（DM）
は全身の動脈硬化と深い関連を有し，代表的かつ重要な冠危険因子である．今回我々は primary
PCI を施行した DM を合併した急性心筋梗塞（AMI）患者の予後検討を行った．対象は発症 12 時間以内に PCIで再灌流療法を施行し得た AMI 患者連続 544 例（DM 群：180 例，non-DM 群：364 例）．両群間で主要合併症 や 左 心 機 能， 予 後 を 検 討 し た．【結 果】DM 群 で は， 慢 性 期 左 室 駆 出 率 が 有 意 に 不 良 で（52±14% vs58±11%，p<0.001），再血行再建術を有意に多く要し（CABG：8% vs 3%，p<0.05；TVR：27% vs 17%，p<0.05），1 年以内の死亡率が有意に高く（12% vs 4%，p=0.01），DM は死亡の独立予測因子となった（oddsratio：3.0，95% CI：1.4–18.9，p<0.05）．【結論】DM 合併 AMI では発症早期に PCI を行っても，左心機能や生命予後が不良となることがある．その予後を改善するためには機械的再灌流療法のみでなく，適切な薬物療法や血糖コントロール，体質改善なども重要であると考えられる．

KEY WORDS: acute myocardial infarction, diabetes mellitus, percutaneous coronary intervention
Katayama T, Iwasaki Y: Effectiveness and limitation of primary PCI therapy for AMI
patients with diabetes mellitus. J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 165–169

例，non-DM 群：364 例）．AMI の診断基準は，30 分以上I．はじめに持続する胸痛，心電図上，1 mm 以上の ST 上昇もしくは日本における糖尿病（DM）患者は増加の一途であり，厚低下，クレアチンキナーゼ最高値が正常上限の 2 倍以上

生労働省発表の国民健康栄養調査によると，平成 19 年時とした．除外基準として，血清クレアチニン 3.0 mg/dl 以

点での DM 患者は約 890 万人で，平成 23 年現在では約 1上の腎機能低下症例と，当院では急性冠症候群（ACS）に千万人と推定されている．また平成 19 年人口動態統計には薬剤溶出性ステント（DES）は基本的に使用しないた

よると DM 患者は年間約 1.4 万人亡くなっており，その死め，DES 使用症例も除外して検討した．

因の 3 分の 2 は心疾患および脳血管疾患によるものであ

糖尿病の診断基準は，1）初診時すでに DM と診断されり，非 DM 患者と比較して心疾患による死亡は 2–4 倍高ている，2）DM 治療薬内服ないしはインスリン注射を行っい．一方，急性心筋梗塞（AMI）では急性期の積極的再灌流ている，3）75 g GTT 所見で DM の診断基準を満たす，の療法や，CCU での集中管理の進歩により近年の死亡率はいずれかを満たすこととした．

改善しており，平成 20 年の WHO のデータでは再灌流療

方法は，当院到着後アスピリン 200 mg およびチクロピ法を施行された AMI 患者の死亡率は 10% 以下，本邦ではジン 200 mg もしくはクロピドグレル 300 mg を内服後9% と報告されている．しかしながら，DM を合併したに，血栓溶解療法は行わずに全例 PCI で再灌流を行い，AMI 患者の予後は不良であることも知られている．

470 例にステントを使用した．

本研究は，急性期に再灌流療法を施行し得た AMI 患者

再灌流前後の冠動脈血流は thrombolysis in myocardialで，DM 合併の有無が予後や心機能にどのような影響を及

infarction（TIMI）分類を用いて評価し，来院時の心不全のぼすかを検討したものである．

程度は Killip 分類を用いた．
左心機能については急性期（再灌流療法直後）および約II．対象と方法

8±2 カ月後に心エコー検査を行い，左室駆出率（LVEF）を対象は 2002 年 1 月から 2008 年 12 月までの 7 年間に発Simpson 法で計測し，その差（ΔLVEF）の比較を行った．

症 12 時間以内に直接経皮的冠動脈形成術（PCI）で再灌流血液，生化学的データとしては，発症 24 時間後の急性療 法 を 施 行 し 得 た AMI 患 者， 連 続 544 例（DM 群：180

期に脳性ナトリウム利尿ペプチド（brain natriuretic peptide; BNP）値，心房性ナトリウム利尿ペプチド（atrial na-

光晴会病院心臓病センター内科（〒 852-8053 長崎市葉山 1-3-12）（本論文の要旨は第 23 回冠疾患学会学術集会，2009 年 12 月・大阪にて発表した）（2010.07.02 受付，2011.03.24 受理）

triuretic peptide; ANP）値，および高感度 CRP（hsCRP）
値を測定し，クレアチンキナーゼ値（CK 値）は，来院後，6時間おきに最高値まで測定した．

─ 165 ─追跡期間は 12 カ月間とし，合併症として，心破裂，再J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 165–169
表1

Age (years old)
Gender, male
Prior MI
Hypertension
Hyperlipidemia
Current smoker
Time elapsed (hours)

Baseline characteristics of the patients
DM group (n=180)

Non DM group (n=364)

P value70±12117(65)36(20)
99(55)
86(48)
63(35)
5.6±8.969±11258(71)58(16)
200(55)156(45)146(40)5.9±10.4

nsnsnsnsnsnsns( ): %，Prior MI: prior myocardial infarction.

表2

BNP (pg/ml)
ANP (pg/ml)
Peak-CK (IU/l)
Hs-CRP (mg/dl)
Heart rate (minute)
Systolic BP (mmHg)
Killip classiﬁcation
IIIIIIIV

Laboratory ﬁndings and hemodynamic data on admission
DM group (n=180)

Non DM group (n=364)

P value368±32866±86
2828±2944
3.96±4.08
83±21
119±40326±38559±55
2364±2582
3.19±3.8881±14121±30nsnsnsnsnsnsns

99(55)
40(22)
23(13)
18(10)

222(61)76(21)
33(9)33(9)( ): %，Hs-CRP: highly sensitive C-reactive protein, Systolic BP: systolic blood pressure.

梗塞，再血行再建術（TVR），冠動脈バイパス術（CABG），p<0.001）お よ び そ の 差 で あ る ΔLVEF（1±7 vs 8±11；

および心臓死を評価した．

p<0.0001）
は DM 群で有意に不良であった（表 3）．

統計解析は平均 ± 標準偏差で表し，群間差は Student

1 年間の経過観察で，DM 群では標的血管の PCI によるの t 検定および χ2 検定を用いて p<0.05 を有意差ありとし再血行再建術（27% vs 17%；p<0.05），冠動脈バイパス術（8%た．さらに多変量解析を用いて，心臓死の予測因子を検vs 3%；p<0.05），および心臓死（12% vs 4%；p<0.01）の頻度討した．

が有意に高値であった（表 4）．
III. 結心臓死に対する予測因子を多変量解析で求めたとこ

果ろ，BNP 高値，低左心機能，最高 CK 値高値など以上に患者背景では，DM 群 , 非 DM 群の両群間で，年齢，性別，DM 以外の冠危険因子，発症－来院時間などに差はみ

DM が最も有意な独立予測因子となった（オッズ比 3.0，95% 信頼区間 1.4–18.9，p=0.02）（表 5）．

とめられなかった（表 1）．

IV. 考

BNP 値や，CK 最高値などの臨床検査値や，来院時の血2006 年 12 月に国連で DM の全世界的脅威を認知する決行動態 Killip 分類による心不全の程度にも差をみとめなかった（表 2）．

察議が可決された．DM 患者は 2030 年には 3 億 6 千万人と急性期の冠動脈造影所見では，責任病変や使用したス

全人口の 4.4% にまで増加することが予想されている．

テント長およびステント径に差はなかったものの，DM 群

DM と虚血性心疾患（IHD）との合併頻度でも，1977–1981

では多枝疾患の頻度（57% vs 38%；p<0.05）が有意に高く，

年には IHD に対しての PCI 施行患者の 9% にすぎなかっ

PCI 後の TIMI 3 獲得率（90% vs 96%；p<0.05）が有意に不良たが，2002 年の American College of Cardiology-Nationalであった．また，心エコーによる左心機能の評価でも，

Cardiovascular Data Registry（ACC-NCDR）では 26% がPCI 直後の急性期左室駆出率（LVEF）に差はなかったもの

DM であったと報告されている1）．の，8±2 カ月後の慢性期の左室駆出率（52±14% vs 58±11%；─ 166 ─また，DM を合併した AMI 患者では，再梗塞2）や，再血J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 165–169
表3

Angiographical ﬁndings and left ventricular systolic function
DM group (n=180)

Non DM group (n=364)

5(3)88(49)
47(26)
40(22)
19.8±8.9
2.87±0.46
49(27)
56(31)
103(57)
157(87)162(90)48±1452±141±74(1)
182(50)109(30)69(19)
18.6±6.4
2.94±0.32
131(36)
127(35)138(38)313(86)349(96)
51±10
58±11
8±10

Culprit vessel
LMTLAD
RCALCX
Stent length (mm)Stent diameter (mm)Collateral circulation
Spontaneous recanalization
Multivessel disease
Stent use
TIMI 3 after angioplasty
LVEF (acute phase) (%)
LVEF (chronic phase) (%)
Delta LVEF (%)

P valuensnsnsnsns
<0.05
ns
<0.05
ns
<0.001<0.0001( ): %，LMT: left main trunk, LAD: left anterior descending coronary artery, RCA: right coronary artery,
LCX: left circumﬂex coronary artery, TIMI: thrombolysis in myocardial infarction, LVEF: left ventricularejection fraction, delta LVEF: difference between chronic LVEF and acute LVEF.

表4Cardiac events at 12 month

DM group (n=180)

Non DM group (n=364)

P value4(2)7(4)
47(26)
14(8)49(27)
22(12)4(1)7(2)
69(19)
11(3)
62(17)
15(4)nsnsns
<0.05
<0.05
0.01

Cardiac rupture
Re-MI
PCI to other coronary arteries
CABG
TVR
Cardiac death( ): %, Re-MI: recurrent myocardial infarction, PCI: percutaneous coronary intervention, CABG: coronary
artery bypass graft.

表5DM
H-BNP
Poor LV contraction
H-peak CK
Anterior MI
AgeGender, female
H-ANP
Mutivessel disease

Predictors of cardiac death

Odds ratio

95% CI

P value

3.09.4
4.1
4.0
3.5
3.9
3.3
1.2
1.5

1.4–18.9
1.0–90.3
1.1–17.5
1.0–17.6
1.0–12.1
1.0–18.5
0.7–15.1
0.5–6.8
0.3–4.3

0.02
0.04
0.04
0.04
0.05
0.05
nsns
ns

95% CI: 95% conﬁdential interval, H-BNP: BNP levels in the upper tertile, poor LV contraction: low ejection
fraction (<45%), H-peak CK: peak CK levels in the upper tertile, H-ANP: ANP levels in the upper tertile.

─ 167 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 165–169

行再建術3），心不全4）などの出現頻度が高く，非合併例とても，DM 非合併 AMI に比べると，微小循環障害などで比べて予後不良であることも報告されている．しかしな良好な再灌流の獲得が困難な症例も少なからず存在し，がら，AMI 患者で DM の合併が心臓死の予測因子となりそのことが慢性期の左心機能の改善を妨げ，ひいては生うるかどうかについては，密接に関連するとの報告5, 6）が命予後を不良とすることが推測された．
今回の結果は DM 合併 AMI に対し，PCI による早期再ある一方，予測因子とはならないとの報告2, 3）もあり定か灌流の一つの限界を示唆したが，その有効性を否定するではない．
本研究では，急性期に PCI で再灌流を施行した AMI544ものではない．実際，本研究のエントリー期間中に早期例（DM 群 180 例，非 DM 群 364 例）について，1 年間の経再 灌 流 療 法 を 行 わ な か っ た DM 合 併 AMI 患 者 19 人 で過観察による検討を行った．

は，1 年以内に 37% もの高い心臓死率をみとめている．
DM 合併 AMI では PCI による早期再灌流療法は有効でその結果，DM 群で再血行再建術（標的血管の再 PCI もしくは冠動脈バイパス術）や，心臓死の頻度が有意に高値はあるものの，それのみでは生命予後の改善に十分とはであった．さらに，DM の合併は心臓死の有意な独立予測いえないことが推測され，今後は至適薬物療法や食事療法に加えて，心臓リハビリテーションをはじめとした運因子となった．
DM 合併の急性心筋梗塞が予後不良である理由としては，DM 群で患者背景そのものが不良であることに起因す動療法などを組み合わせることにより，さらなる予後の改善を目指していく必要があると考えられた．

るという報告7）もあるが，本研究では年齢，性別，冠危険

また，DM では積極的治療開始までの罹病期間が非常に因子などに有意差はみとめなかった．また，急性期の重 要 で あ る． つ ま り VADT 試 験18）な ど で 明 ら か な よ う

BNP 値や CK 最高値などの臨床検査値，さらに来院時のに，罹病期間が 10 年以上の DM 患者には強化療法の明確

心拍数，収縮期血圧などの血行動態および Killip 分類によな効果がみとめられていない一方で，UKPDS19）や EDIC20）る心不全の程度も両群間で差をみとめなかった．つまなど，発症早期からの強化療法は長期経過観察で良好なり，本研究では DM 群で多枝疾患例が多いこと意外は両予後が確認されている．今回の我々の研究では AMI を発群での患者背景は同等であると考えられ，予後の差異は症した患者を対象としており，DM 罹病期間による層別化他の要因に起因すると考えられた．

は行っていないが，AMI 合併 DM 患者でも罹病期間の長心機能については，心エコーで急性期および慢性期の左室駆出率（LVEF）での比較行ったが，DM 群での慢性期の短が PCI 治療後の予後に影響するかは今後の課題として考えている．

LVEF と，ΔLVEF（慢性期 LVEF と急性期 LVEF の差）がとV. 結もに有意に低値であった．DM 合併の AMI の心機能については，慢性期に低左心機能に陥りやすい8），リモデリング論

DM 合併 AMI では早期に PCI を行っても，良好な再灌

10）をきたしやすい ，再灌流しても心機能が改善しにくい流を獲得しにくい症例も存在し，左心機能，生命予後をなどの報告がある一方，慢性期の心機能との影響はみと不良とする．この予後を改善するためには機械的再灌流めないとの相反する報告もみられる11, 12）．心機能が不良と療法のみでなく，適切な薬物療法や，血糖コントローなる原因として，DM 合併 AMI 患者では，神経障害によル，体質改善などの全身的かつ継続的なマネージメントり典型的な症状に乏しく，来院や診断が遅れ，ひいてはが有用な可能性があると考えられる．

9）

再灌流も遅れることが指摘されている13）しかしながら本研究では，急性期に再灌流し得た症例を対象にしたこともあってか，発症－来院時間は両群間で差をみとめなかった．また，今回の検討では，DM 群に多枝疾患が有意に多かったものの，心筋梗塞の既往に差をみとめず，急性期の LVEF は同等であった．つまり DM 群では急性期に再灌流を行っても慢性期の左心機能が改善しにくいとの 結 果 で あ っ た． こ の 要 因 と し て は，DM 合 併 AMI では，再灌流後に微小循環障害や再灌流障害が多くみとめられ14, 15），約一割の症例で TIMI 3 の良好な再灌流が獲得できなったことが考えられる．また，その基礎には DMによる血管の透過性や弾性の低下16）やさらには内皮機能の低下17）なども一因と推測される．実際，本研究でも PCI後の，TIMI 3 獲得率が DM 群で有意に不良であった（90%vs 96%，p<0.05）．
DM 合併 AMI 患者では，発症早期に再灌流療法を行っ

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