基 発

0119 第 ９ 号

令 和 ４ 年 １ 月 19 日

都道府県労働局長 殿
厚生労働省労働基準局長
（

公

印

省

略

）

労働基準法施行規則の一部を改正する省令等の公布等について「労働基準法施行規則の一部を改正する省令」（令和４年厚生労働省令第５号）、「医療法第 128 条の規定により読み替えて適用する労働基準法第 141 条第２項の厚生労働省令で定める時間等を定める省令」（令和４年厚生労働省令第６号）及び「労働基準法施行規則第六十九条の三第二項第二号の規定に基づき厚生労働大臣が定める要件」（令和４年厚生労働省告示第６号）が本日公布・告示されたところである。
これらは、医業に従事する医師に関する時間外・休日労働の上限時間等について定めたものであり、その主たる内容は下記のとおりであるので、貴職におかれては、法の円滑な施行に万全を期すため、所要の準備に努められたい。
記第１ 労働基準法施行規則の一部を改正する省令
１ 特定医師（労働基準法施行規則（昭和 22 年厚生省令第 23 号。以下「則」という。
）第 69 条の２関係）
労働基準法（以下「法」という。
）第 141 条第１項の厚生労働省令で定める者
は、病院若しくは診療所において勤務する医師（医療を受ける者に対する診療を直接の目的とする業務を行わない者を除く。
）又は介護老人保健施設若しくは
介護医療院において勤務する医師（以下「特定医師」という。
）をいうものとしたこと。
２ 特定医師に関する法第 36 条第１項の協定（則第 69 条の３第２項関係）法第 141 条第１項の場合において、法第 36 条第１項の協定に、厚生労働省令

で定める事項として、則第 69 条の３第１項の規定により読み替えて適用する則第 17 条第１項各号に掲げる事項のほか、次に掲げる事項を定めるものとしたこと。
(1) 対象期間における１日、１箇月及び１年のそれぞれの期間について労働時間を延長して労働させることができる時間又は労働させることができる休日の日数(2) 病院若しくは診療所の開設者が当該病院若しくは当該診療所を管理させることとした者又は介護老人保健施設若しくは介護医療院の開設者が当該介護老人保健施設若しくは当該介護医療院を管理させることとした者（以下「管理者」という。
）に、１箇月について労働時間を延長して労働させ、及び休日において労働させる時間が 100 時間以上となることが見込まれる特定医師に対して厚生労働大臣が定める要件に該当する面接指導を行わせること(3) 管理者に、第１の２の(2)の規定による面接指導（面接指導の対象となる特定医師の希望により、当該管理者の指定した医師以外の医師が行った面接指導であって、当該管理者がその結果を証明する書面の提出を受けたものを含む。
）の結果に基づき、当該面接指導を受けた特定医師の健康を保持するために必要な措置について、当該面接指導が行われた後（当該管理者の指定した医師以外の医師が当該面接指導を行った場合にあっては、当該管理者がその結果を証明する書面の提出を受けた後）、遅滞なく、当該面接指導を行った医師の意見を聴かせること(4) 管理者に、第１の２の(2)の規定による面接指導を行った医師の意見を勘案し、その必要があると認めるときは、当該面接指導を受けた特定医師の実情を考慮して、遅滞なく、労働時間の短縮、宿直の回数の減少その他の適切な措置を講じさせること(5) 管理者に、医療法第 108 条第６項の規定により、１箇月について労働時間を延長して労働させ、及び休日において労働させる時間が特に長時間である
特定医師に対して労働時間の短縮のために必要な措置を講じさせること
３ 特定医師に関する限度時間（則第 69 条の３第５項関係）法第 141 条第１項（医療法第 128 条の規定により適用する場合を含む。
）の規定により読み替えて適用する法第 36 条第３項の厚生労働省令で定める時間は、
１箇月について 45 時間及び１年について 360 時間（法第 32 条の４第１項第２号の対象期間として３箇月を超える期間を定めて同条の規定により労働させる
場合にあっては、１箇月について 42 時間及び１年について 320 時間）としたこと。

４ 時間外・休日労働の上限時間（則第 69 条の４及び第 69 条の５関係）(1) 法第 141 条第２項の厚生労働省令で定める時間は、労働時間を延長して労働させ、及び休日において労働させることができる時間について、１箇月について 100 時間未満及び１年について 960 時間としたこと。ただし、法第 36条第１項の協定に第１の２の(2)から(4)までに規定する事項を定めた場合にあっては、１年について 960 時間としたこと。
(2) 法第 141 条第３項の厚生労働省令で定める時間は、労働時間を延長して労働させ、及び休日において労働させる時間について、１箇月について 100 時
間未満及び１年について 960 時間としたこと。ただし、第１の２の(2)の面接指導が行われ、かつ、第１の２の(4)の措置が講じられた特定医師については１年について 960 時間としたこと。
５ 施行期日等（附則第１条及び第２条等関係）(1) この省令は、令和６年４月１日から施行するものとしたこと。
(2) 法第 36 条第１項の協定の届出について、必要な経過措置を定めることとしたこと。
(3) その他所要の改正を行うものとしたこと。
第２ 医療法第 128 条の規定により読み替えて適用する労働基準法第 141 条第２項の厚生労働省令で定める時間等を定める省令
１ 時間外・休日労働の上限時間（第１条及び第２条関係）(1) 医療法第 128 条の規定により読み替えて適用する法第 141 条第２項の厚生労働省令で定める時間は、次のア又はイに掲げる特定医師（以下「ＢＣ水準適用医師」という。
）の区分に応じ、それぞれア又はイに定める時間としたこと。
ア 医療法第 113 条第１項の規定に基づき特定地域医療提供機関として指定されている病院又は診療所（以下「特定地域医療提供機関」という。）、同
法第 119 条第１項の規定に基づき技能向上集中研修機関として指定されている病院又は診療所（以下「技能向上集中研修機関」という。）又は同法第120 条第１項の規定に基づき特定高度技能研修機関として指定されている
病院又は診療所（以下「特定高度技能研修機関」という。）において当該指定に係る業務に従事するＢＣ水準適用医師
労働時間を延長して労働させ、及び休日において労働させることができる時間について、１箇月について 100 時間未満及び１年について 1,860 時間。ただし、法第 36 条第１項の協定に第２の２の(2)から(4)までに規定する事項を定めた場合にあっては、１年について 1,860 時間。
イ 医療法第 118 条第１項の規定に基づき連携型特定地域医療提供機関として指定されている病院又は診療所（以下「連携型特定地域医療提供機関」という。）から他の病院又は診療所に派遣されるＢＣ水準適用医師（同項に規定する派遣に係るものに限る。）
労働時間を延長して労働させ、及び休日において労働させることができる時間について、
１箇月について 100 時間未満及び１年について 960 時間。
ただし、法第 36 条第１項の協定に第２の２の(2)から(4)までに規定する事項を定めた場合にあっては、１年について 960 時間。
(2)

医療法第 128 条の規定により読み替えて適用する法第 141 条第３項の厚生労働省令で定める時間は、労働時間を延長して労働させ、及び休日において労働させる時間について、１箇月について 100 時間未満及び１年について
1,860 時間としたこと。ただし、第２の２の(2)の面接指導が行われ、かつ、第２の２の(4)の措置が講じられたＢＣ水準適用医師については１年について 1,860 時間としたこと。
２ 特定地域医療提供機関、連携型特定地域医療提供機関、技能向上集中研修機
関及び特定高度技能研修機関における法第 36 条第１項の協定（第３条関係）
特定地域医療提供機関、連携型特定地域医療提供機関、技能向上集中研修機
関及び特定高度技能研修機関（以下「特定労務管理対象機関」という。
）において法第 36 条第１項の協定をする場合には、法第 36 条第２項第５号の厚生労働省令で定める事項として、則第 69 条の３第１項の規定により読み替えて適用する則第 17 条第１項各号に掲げる事項のほか、次に掲げる事項を定めるものとしたこと。
(1) 対象期間における１日、１箇月及び１年のそれぞれの期間について労働時間を延長して労働させることができる時間又は労働させることができる休日の日数(2) 管理者に、１箇月について労働時間を延長して労働させ、及び休日において労働させる時間が 100 時間以上となることが見込まれるＢＣ水準適用医師に対して厚生労働大臣が定める要件に該当する面接指導を行わせること(3) 管理者に、第２の２の(2)の規定による面接指導（面接指導の対象となるＢＣ水準適用医師の希望により、当該管理者の指定した医師以外の医師が行った面接指導であって、当該管理者がその結果を証明する書面の提出を受けたものを含む。
）の結果に基づき、当該面接指導を受けたＢＣ水準適用医師の健康を保持するために必要な措置について、当該面接指導が行われた後（当該管理者の指定した医師以外の医師が当該面接指導を行った場合にあっては、
当該管理者がその結果を証明する書面の提出を受けた後）、遅滞なく、当該面

接指導を行った医師の意見を聴かせること(4) 管理者に、第２の２の(2)の規定による面接指導を行った医師の意見を勘案し、その必要があると認めるときは、当該面接指導を受けたＢＣ水準適用
医師の実情を考慮して、遅滞なく、労働時間の短縮、宿直の回数の減少その他の適切な措置を講じさせること(5) 管理者に、医療法第 108 条第６項の規定により、１箇月について労働時間を延長して労働させ、及び休日において労働させる時間が特に長時間である
ＢＣ水準適用医師に対して労働時間の短縮のために必要な措置を講じさせる
こと(6) 管理者に、医療法第 123 条第１項及び第２項の規定により、休息時間を確保させること３ 施行期日等（附則第１条及び第２条等関係）(1) 施行期日
この省令は、令和６年４月１日から施行するものとしたこと。
(2) その他所要の規定の整備を行うものとしたこと。
(3) 検討規定
第２の１（技能向上集中研修機関において当該技能向上集中研修機関が受けた指定に係る業務に従事するＢＣ水準適用医師及び特定高度技能研修機関
において当該特定高度技能研修機関が受けた指定に係る業務に従事するＢＣ
水準適用医師に係る部分を除く。
）の時間については、令和 18 年３月 31 日を目途に当該時間を第１の４の時間とすることを目標として、この省令の施行後３年ごとに、ＢＣ水準適用医師の労働時間の動向その他の状況を勘案して必要な見直しを行うものとしたこと。
第３ 労働基準法施行規則第六十九条の三第二項第二号の規定に基づき厚生労働大臣が定める要件
１ 第１の２の(2)、第２の２の(2)の面接指導の要件(1) 管理者が、事前に次に掲げる事項を確認した上で、１箇月について労働時間を延長して労働させ、及び休日において労働させる時間（以下「時間外・休日労働時間」という。
）が 100 時間に達するまでの間に行われるものであることとしたこと。ただし、特定医師のうち、特定労務管理対象機関において勤務するＢＣ水準適用医師以外の医師については、疲労の蓄積が認められない場合は、時間外・休日労働時間が 100 時間に達するまでの間又は 100 時
間以上となった後に遅滞なく行われるものであることとしたこと。

ア 時間外・休日労働時間が 100 時間以上となることが見込まれる者（以下「面接指導対象医師」という。
）の勤務の状況
イ 当該面接指導対象医師の睡眠の状況
ウ 当該面接指導対象医師の疲労の蓄積の状況
エ イ及びウに掲げるもののほか、当該面接指導対象医師の心身の状況
オ 面接指導を受ける意思の有無(2) 医療法第 108 条第１項に規定する面接指導実施医師（以下「面接指導実施
医師」という。
）により行われるものであることとしたこと。
(3) 当該面接指導を行う面接指導実施医師が、管理者から、面接指導対象医師の労働時間に関する情報その他の面接指導を適切に行うために必要な情報として次に掲げるものの提供を受けていることとしたこと。ただし、アに掲げる情報については、当該面接指導対象医師の時間外・休日労働時間が 100 時
間以上となることが見込まれることの確認を行った後速やかに、イに掲げる情報については、当該面接指導実施医師から当該情報の提供を求められた後速やかに、それぞれ提供されなければならないものとしたこと。
ア 当該面接指導対象医師の氏名及び当該面接指導対象医師に係る第３の１の(1)のアからオまでに掲げる事項に関する情報
イ アに掲げるもののほか、当該面接指導対象医師の業務に関する情報であって、当該面接指導実施医師が当該面接指導対象医師の面接指導を適切に行うために必要と認めるもの(4) 当該面接指導実施医師が次に掲げる事項について確認を行うものとしたこと。
ア 当該面接指導対象医師の勤務の状況
イ 当該面接指導対象医師の睡眠の状況
ウ 当該面接指導対象医師の疲労の蓄積の状況
エ イ及びウに掲げるもののほか、当該面接指導対象医師の心身の状況
２ 適用期日
この告示は、令和６年４月１日から適用するものとしたこと。

時間外労働に関する協定届
休日労働様式第９号の４（第 70 条関係）
事業の種類

労働保険番号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
都道府県

法人番号

事業の名称

所掌

管轄

基幹番号

―

被一括事業場番号□□□□□□□□□□□□□

事業の所在地（電話番号）（〒

枝番号

協定の有効期間）（電話番号：－－）
延長することができる時間数

時間外労働をさせる
必要のある具体的事由

労働者数

業務の種類

(以上の者)

業務の種類(以上の者)

満 18 歳

所定労働時間
（１日）
（任意）

時
間
外
労 ① 下記②に該当しない労働者
働

１年（①については 360 時間まで、②については 320 時間まで）
１日
起算日
(年月日)
所定労働時間を所定労働時間を所定労働時間を法定労働時間を法定労働時間を法定労働時間を超 え る 時間 数
超 え る 時間 数
超 え る 時間 数
超 え る 時間 数
超 え る 時間 数
超 え る 時間 数
（任意）
（任意）
（任意）
１箇月（①については 45 時間まで、②については 42 時間まで）② １年単位の変形労働時間制により労働する労働者
休日
労働

休日労働をさせる必要のある具体的事由

労働者数
満 18 歳

所定休日（任意）労働させることができる
法 定 休 日 の 日 数労働させることができる法定休日における始業及び終業の時刻

上記で定める時間数にかかわらず、時間外労働及び休日労働を合算した時間数は、１箇月について 100 時間未満でなければならず、かつ２箇月から６箇月までを平均して 80 時間を超過しないこと（医業に従事する医師は除く。）。
☐（チェックボックスに要チェック）【医業に従事する医師】
上記で定める時間数にかかわらず、時間外労働及び休日労働を合算した時間数は、１箇月について 100 時間未満でなければならず、かつ１年について 960 時間（Ｂ水準医療機関若しくはＣ水準医療機関において当該指定に係る業務に従事する医師
又は連携Ｂ水準医療機関から他の病院若しくは診療所に派遣される医師（当該指定に係る派遣に係るものに限る。
）については 1,860 時間）以下でなければならないこと（ただし、１箇月について 100 時間以上となることが見込まれる医師について、面接指導を実施し、健康確保のために必要な就業上の適切な措置を講ずる場合は、１箇月の時間外労働及び休日労働を合算した時間数が 100 時間以上になつても差し支えない。
）。
☐（チェックボックスに要チェック）
1 箇月の時間外労働及び休日労働を合算した時間数が 100 時間以上となることが見込まれる場合、以下の措置を講ずること。
１箇月の時間外労働及び休日労働を合算した時間数が 100 時間に到達する前に疲労の蓄積の状況等を確認し、面接指導を行うこと（Ａ水準医療機関で勤務する医師で疲労の蓄積が認められない場合は、100 時間以上となつた後での面接指導でも差し支えない。
）。また、面接指導を行つた医師の意見を踏まえ、労働者の健康確保のために必要な就業上の適切な措置を講ずること。
☐（チェックボックスに要チェック）
１箇月の時間外労働及び休日労働を合算した時間数が 155 時間を超えた場合、労働時間短縮のための具体的な措置を行うこと。
協定の成立年月日

年月☐（チェックボックスに要チェック）

日協定の当事者である労働組合（事業場の労働者の過半数で組織する労働組合）の名称又は労働者の過半数を代表する者の職名
氏名

協定の当事者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法（）

上記協定の当事者である労働組合が事業場の全ての労働者の過半数で組織する労働組合である又は上記協定の当事者である労働者の過半数を代表する者が事業場の全ての労働者の過半数を代表する者であること。
☐（チェックボックスに要チェック）
上記労働者の過半数を代表する者が、労働基準法第 41 条第２号に規定する監督又は管理の地位にある者でなく、かつ、同法に規定する協定等をする者を選出することを明らかにして実施される投票、挙手等の方法による手続により選出された者であつて使用者の意向に基づき選出されたものでないこと。
☐（チェックボックスに要チェック）
年

月

日
使用者

労働基準監督署長殿

職名
氏名

様式第９号の４（第 70 条関係）（裏面）（記載心得）
１ 「業務の種類」の欄には、時間外労働又は休日労働をさせる必要のある業務を具体的に記入し、労働基準法第 36 条

時間外労働及び休日労働を合算した時間数が 100 時間以上となることが見込まれる場合のチェックボックスに第６項第１号の健康上特に有害な業務について協定をした場合には、当該業務を他の業務と区別して記入すること。な

係る記載中の面接指導及び健康確保のために必要な就業上の適切な措置とは、労働基準法施行規則第 69 条の３

お、業務の種類を記入するに当たつては、業務の区分を細分化することにより当該業務の範囲を明確にしなければなら第２項第２号から第４号まで又は医療法第百二十八条の規定により読み替えて適用する労働基準法第百四十一

ないことに留意すること。

条第二項の厚生労働省令で定める時間等を定める省令第３条第１項第２号から第４号までに規定するものであ

２ 「労働者数（満 18 歳以上の者）」の欄には、時間外労働又は休日労働をさせることができる労働者の数を記入するこ

ること。

と。

（４） １箇月の時間外労働及び休日労働を合算した時間数が 155 時間（医療法施行規則に定める時間）を超えた場合

３ 「延長することができる時間数」の欄の記入に当たつては、次のとおりとすること。時間数は労働基準法第 32 条かに行うべき労働時間短縮のための具体的な措置は、医療法第 108 条第６項に規定する措置とすること。

ら第 32 条の５まで又は第 40 条の規定により労働させることができる最長の労働時間（以下「法定労働時間」という。）（５） 医業に従事する医師についてチェックボックスが設けられている項目のうち、該当する項目であるにもかかわを超える時間数を記入すること。

らず、チェックボックスにチェックがない場合には有効な協定とはならないことに留意すること。

（１） 「１日」の欄には、法定労働時間を超えて延長することができる時間数であつて、１日についての延長すること

９ 「Ａ水準医療機関」とは病院（医療法第１条の５第１項に規定する病院をいう。
）若しくは診療所（同条第２項に規定すができる限度となる時間数を記入すること。なお、所定労働時間を超える時間数についても協定する場合においてる診療所をいう。）又は介護老人保健施設（介護保険法第８条第 28 項に規定する介護老人保健施設をいう。）若しくは介護

は、所定労働時間を超える時間数を併せて記入することができる。

医療院（同条第 29 項に規定する介護医療院をいう。
）のうち医療法に基づく次のいずれの指定も受けていないものをいい、（２） 「１箇月」の欄には、法定労働時間を超えて延長することができる時間数であつて、「１年」の欄に記入する「起「Ｂ水準医療機関」とは医療法第 113 条第１項の規定による指定を受けた病院又は診療所を、「連携Ｂ水準医療機関」とは算日」において定める日から１箇月ごとについての延長することができる限度となる時間数を 45 時間（対象期間

同法第 118 条第１項の規定による指定を受けた病院又は診療所を、「Ｃ水準医療機関」とは同法第 119 条第１項又は第 120が３箇月を超える１年単位の変形労働時間制により労働する者については、42 時間）の範囲内で記入すること。なお、所定労働時間を超える時間数についても協定する場合においては、所定労働時間を超える時間数を併せて記入

条第１項の規定による指定を受けた病院又は診療所をいうこと。
10

することができる。

協定については、労働者の過半数で組織する労働組合がある場合はその労働組合と、労働者の過半数で組織する労働組

合がない場合は労働者の過半数を代表する者と協定すること。なお、労働者の過半数を代表する者は、労働基準法施行規則（３） 「１年」の欄には、法定労働時間を超えて延長することができる時間数であつて、「起算日」において定める日か

第６条の２第１項の規定により、労働基準法第 41 条第２号に規定する監督又は管理の地位にある者でなく、かつ、同法にら１年についての延長することができる限度となる時間数を 360 時間（対象期間が３箇月を超える１年単位の変形規定する協定等をする者を選出することを明らかにして実施される投票、挙手等の方法による手続により選出された者で労働時間制により労働する者については、320 時間）の範囲内で記入すること。なお、所定労働時間を超える時間

あつて、使用者の意向に基づき選出されたものでないこと。これらの要件を満たさない場合には、有効な協定とはならない数についても協定する場合においては、所定労働時間を超える時間数を併せて記入することができる。

ことに留意すること。また、これらの要件を満たしていても、当該要件に係るチェックボックスにチェックがない場合に４ 上記３について、同欄に記入する時間数にかかわらず、医業に従事する医師以外の者については、時間外労働及び休日労働を合算した時間数が１箇月について 100 時間以上となつた場合、及び２箇月から６箇月までを平均して 80 時間

は、届出の形式上の要件に適合していないことに留意すること。
11を超えた場合には労働基準法違反（同法第 119 条の規定により６箇月以下の懲役又は 30 万円以下の罰金）となることに留意すること。また、医業に従事する医師については、同欄に記入する時間数にかかわらず、時間外労働及び休日労

本様式をもつて協定とする場合においても、協定の当事者たる労使双方の合意があることが、協定上明らかとなるような方法により締結するよう留意すること。
12

働を合算した時間数が１箇月について 100 時間以上となつた場合（労働基準法施行規則第 69 条の３第２項第２号から本様式で記入部分が足りない場合は同一様式を使用すること。この場合、必要のある事項のみ記入することで差し支えない。

第４号まで又は医療法第百二十八条の規定により読み替えて適用する労働基準法第百四十一条第二項の厚生労働省令で定める時間等を定める省令第３条第１項第２号から第４号までに規定するところにより面接指導等を行つた場合（Ａ（備考）

水準医療機関で勤務する医師については事後の面接指導を行つた場合も含む。）を除く。）、及び１年について 960 時間

１

労働基準法施行規則第 24 条の２第４項の規定により、労働基準法第 38 条の２第２項の協定（事業場外で従事する業務の遂行に通常必要とされる時間を協定する場合の（Ｂ水準医療機関若しくはＣ水準医療機関において当該指定に係る業務に従事する医師又は連携Ｂ水準医療機関から当該協定）の内容を本様式に付記して届け出る場合においては、事業場外労働の対象業務については他の業務とは区別し、事業場外労働の対象業務である旨を括弧書きした

他の病院若しくは診療所に派遣される医師（当該指定に係る派遣に係るものに限る。）については 1,860 時間）を超え上で、「所定労働時間」の欄には当該業務の遂行に通常必要とされる時間を括弧書きすること。また、「協定の有効期間」の欄には事業場外労働に関する協定の有効期間を括た場合には労働基準法違反（同法第 141 条第５項の規定により６箇月以下の懲役又は 30 万円以下の罰金）となることに留意すること。

弧書きすること。
２

労働基準法第 38 条の４第５項の規定により、労使委員会が設置されている事業場において、本様式を労使委員会の決議として届け出る場合においては、委員の５分の４

５ ②の欄は、労働基準法第 32 条の４の規定による労働時間により労働する労働者（対象期間が３箇月を超える１年単以上の多数による議決により行われたものである旨、委員会の委員数、委員の氏名を記入した用紙を別途提出することとし、本様式中「協定」とあるのは「労使委員会の決位の変形労働時間制により労働する者に限る。
）について記入すること。なお、延長することができる時間の上限は①

議」と、「協定の当事者である労働組合」とあるのは「委員会の委員の半数について任期を定めて指名した労働組合」と、「協定の当事者（労働者の過半数を代表する者の場の欄の労働者よりも短い（１箇月 42 時間、１年 320 時間）ことに留意すること。

合）の選出方法」とあるのは「委員会の委員の半数について任期を定めて指名した者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法」と読み替えるものとする。なお、

６ 「労働させることができる法定休日の日数」の欄には、労働基準法第 35 条の規定による休日（１週１休又は４週４休であることに留意すること。）に労働させることができる日数を記入すること。
７ 「労働させることができる法定休日における始業及び終業の時刻」の欄には、労働基準法第 35 条の規定による休日
であつて労働させることができる日の始業及び終業の時刻を記入すること。

委員の氏名を記入するに当たつては、任期を定めて指名された委員とその他の委員とで区別することとし、任期を定めて指名された委員の氏名を記入するに当たつては、同条第２項第１号の規定により、労働者の過半数で組織する労働組合がある場合においてはその労働組合、労働者の過半数で組織する労働組合がない場合においては労働者の過半数を代表する者に任期を定めて指名された委員の氏名を記入することに留意すること。
３

労働時間等の設定の改善に関する特別措置法第７条の規定により、労働時間等設定改善委員会が設置されている事業場において、本様式を労働時間等設定改善委員会の決８（１） 労働基準法第 36 条第６項第２号及び第３号の要件を遵守する趣旨のチェックボックスについて、「２箇月から

議として届け出る場合においては、委員の５分の４以上の多数による議決により行われたものである旨、委員会の委員数、委員の氏名を記入した用紙を別途提出することと６箇月まで」とは、起算日をまたぐケースも含め、連続した２箇月から６箇月までの期間を指すことに留意する

し、本様式中「協定」とあるのは「労働時間等設定改善委員会の決議」と、「協定の当事者である労働組合」とあるのは「委員会の委員の半数の推薦者である労働組合」と、こと。また、チェックボックスにチェックがない場合には有効な協定とはならないことに留意すること（医業に「協定の当事者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法」とあるのは「委員会の委員の半数の推薦者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法」と読み従事する医師は除く。
）。

替えるものとする。なお、委員の氏名を記入するに当たつては、推薦に基づき指名された委員とその他の委員とで区別することとし、推薦に基づき指名された委員の氏名を（２）「医業に従事する医師」とは、労働基準法第 141 条第１項に規定する医師をいうこと。

（３） 医業に従事する医師についての労働時間の上限を遵守する趣旨のチェックボックスに係る記載並びに１箇月の記入するに当たつては、同条第１号の規定により、労働者の過半数で組織する労働組合がある場合においてはその労働組合、労働者の過半数で組織する労働組合がない場合
においては労働者の過半数を代表する者の推薦に基づき指名された委員の氏名を記入することに留意すること。

労働保険番号

時間外労働に関する協定届
休日労働

都道府県

事業の名称
（〒

―

所掌

管轄

基幹番号

枝番号

被一括事業場番号□□□□□□□□□□□□□

法人番号

様式第９号の５（第 70 条関係）
事業の種類□□□□□□□□□□□□□□□□□□

事業の所在地（電話番号））

協定の有効期間（電話番号：－－）
延長することができる時間数
１年（①については 360 時間ま
時間外労働をさせる
必要のある具体的事由

１日

労働者数 所定労働時間
業務の種類

１箇月（①については 45 時間まで、②については 42 時間まで）

満 18 歳(以上の者) （１日）
（任意）

で、②については 320 時間まで）

起算日
(年月日)

所定労働時間を所定労働時間を所定労働時間を法定労働時間を法定労働時間を法定労働時間を超える時間数超える時間数超える時間数超える時間数超える時間数超える時間数
（任意）

（任意）

（任意）

時
間 ① 下記②に該当しない労働者
外
労働② １年単位の変形労働時間制
により労働する労働者

労働者数
休
日
労
働

休日労働をさせる必要のある具体的事由

業務の種類

満 18 歳(以上の者)

所定休日（任意）労働させることができる
法 定 休 日 の 日 数労働させることができる法定休日における始業及び終業の時刻

上記で定める時間数にかかわらず、時間外労働及び休日労働を合算した時間数は、１箇月について 100 時間未満でなければならず、かつ２箇月から６箇月までを平均して 80 時間を超過しないこと（医業に従事する医師は除く。）。

☐（チェックボックスに要チェック）【医業に従事する医師】
上記で定める時間数にかかわらず、時間外労働及び休日労働を合算した時間数は、１箇月について 100 時間未満でなければならず、かつ１年について 960 時間（Ｂ水準医療機関若しくはＣ水準医療機関において当該指定に係る業務に従事する医師又は連携Ｂ水準医療機関から他の病院若しくは診療所に派遣される医師（当該指定に係る派遣に係るものに限る。）については 1,860 時間）以下でなければならないこと（ただし、１箇月について 100 時間以上となることが見込まれる医師について、面接指導を実施し、健康確保のために必要な就業上の適切な措置を講ずる場合は、１箇月の時間外労働及び休日労働を合算した時間数が 100 時間以上になつても差し支えない。
）。

☐（チェックボックスに要チェック）様式第９号の５（第 70 条関係）（裏面）（記載心得）
１ 「業務の種類」の欄には、時間外労働又は休日労働をさせる必要のある業務を具体的に記入し、労働基準法第 36 条第６項第１号の健康上特に有害な業務について協定をした場合には、当該業務を他の業務と区別して記入すること。なお、業務の種類を記入するに当たつては、業務の区分を細分化することにより当該業務の範囲を明確にしなければならないことに留意すること。
２ 「労働者数（満 18 歳以上の者）」の欄には、時間外労働又は休日労働をさせることができる労働者の数を記入すること。
３ 「延長することができる時間数」の欄の記入に当たつては、次のとおりとすること。時間数は労働基準法第 32 条から第 32 条の５まで又は第 40 条の規定により労働させることができる最長の労働時間（以下「法定労働時間」という。
）を超える時間数を記入すること。
（１） 「１日」の欄には、法定労働時間を超えて延長することができる時間数であつて、１日についての延長することができる限度となる時間数を記入すること。なお、所定労働時間を超える時間数についても協定する場合においては、所定労働時間を超える時間数を併せて記入することができる。
（２） 「１箇月」の欄には、法定労働時間を超えて延長することができる時間数であつて、「１年」の欄に記入する「起算日」において定める日から１箇月ごとについての延長することができる限度となる時間数を 45 時間（対象期間が３箇月を超える１年単位の変形労働時間制により労働する者については、42 時間）の範囲内で記入すること。なお、所定労働時間を超える時間数についても協定する場合においては、所定労働時間を超える時間数を併せて記入することができる。
（３） 「１年」の欄には、法定労働時間を超えて延長することができる時間数であつて、「起算日」において定める日から１年についての延長することができる限度となる時間数を 360 時間（対象期間が３箇月を超える１年単位の変形労働時間制により労働する者については、320 時間）の範囲内で記入すること。なお、所定労働時間を超える時間数についても協定する場合においては、所定労働時間を超える時間数を併せて記入することができる。
４ 上記３について、同欄に記入する時間数にかかわらず、医業に従事する医師以外の者については、時間外労働及び休日労働を合算した時間数が１箇月について 100 時間以上となつた場合、及び２箇月から６箇月までを平均して 80 時間を超えた場合には労働基準法違反（同法第 119 条の規定により６箇月以下の懲役又は 30 万円以下の罰金）となることに留意すること。また、医業に従事する医師については、同欄に記入する時間数にかかわらず、時間外労働及び休日労働を合算した時間数が１箇月について 100
時間以上となつた場合（労働基準法施行規則第 69 条の３第２項第２号から第４号まで又は医療法第百二十八条の規定により読み替えて適用する労働基準法第百四十一条第二項の厚生労働省令で定める時
間等を定める省令第３条第１項第２号から第４号までに規定するところにより面接指導等を行つた場
合（Ａ水準医療機関で勤務する医師については事後の面接指導を行つた場合も含む。）を除く。）、及び１
年について 960 時間（Ｂ水準医療機関若しくはＣ水準医療機関において当該指定に係る業務に従事する
医師又は連携Ｂ水準医療機関から他の病院若しくは診療所に派遣される医師（当該指定に係る派遣に係るものに限る。）については 1,860 時間）を超えた場合には労働基準法違反（同法第 141 条第５項の規定
により６箇月以下の懲役又は 30 万円以下の罰金）となることに留意すること。
５ ②の欄は、労働基準法第 32 条の４の規定による労働時間により労働する労働者（対象期間が３箇月を超える１年単位の変形労働時間制により労働する者に限る。）について記入すること。なお、延長することができる時間の上限は①の欄の労働者よりも短い（１箇月 42 時間、１年 320 時間）ことに留意すること。

６ 「労働させることができる法定休日の日数」の欄には、労働基準法第 35 条の規定による休日（１週１休
又は４週４休であることに留意すること。）に労働させることができる日数を記入すること。
７ 「労働させることができる法定休日における始業及び終業の時刻」の欄には、労働基準法第 35 条の規定による休日であつて労働させることができる日の始業及び終業の時刻を記入すること。
８（１） 労働基準法第 36 条第６項第２号及び第３号の要件を遵守する趣旨のチェックボックスについて、「２箇月から６箇月まで」とは、起算日をまたぐケースも含め、連続した２箇月から６箇月までの期間を指すことに留意すること。また、チェックボックスにチェックがない場合には有効な協定とはならないことに留意すること（医業に従事する医師は除く。）。
（２） 「医業に従事する医師」とは、労働基準法第 141 条第１項に規定する医師をいうこと。また、医業に従事する医師についての労働時間の上限を遵守する趣旨のチェックボックスにチェックがない
場合には有効な協定とはならないことに留意すること。
９ 「Ａ水準医療機関」とは病院（医療法第１条の５第１項に規定する病院をいう。）若しくは診療所（同条第２項に規定する診療所をいう。
）又は介護老人保健施設（介護保険法第８条第 28 項に規定する介護老人保健施設をいう。
）若しくは介護医療院（同条第 29 項に規定する介護医療院をいう。
）のうち医療法に基づ
く次のいずれの指定も受けていないものをいい、「Ｂ水準医療機関」とは医療法第 113 条第１項の規定による指定を受けた病院又は診療所を、「連携Ｂ水準医療機関」とは同法第 118 条第１項の規定による指定を受けた病院又は診療所を、「Ｃ水準医療機関」とは同法第 119 条第１項又は第 120 条第１項の規定による指定を受けた病院又は診療所をいうこと。
10 上記８（２）に関し、チェックボックスに係る記載中の面接指導及び健康確保のために必要な就業上の適切な措置とは、労働基準法施行規則第 69 条の３第２項第２号から第４号まで又は医療法第百二十八条の規定により読み替えて適用する労働基準法第百四十一条第二項の厚生労働省令で定める時間等を定める省令第３条第１項第２号から第４号までに規定するものであること。
11 協定については、労働者の過半数で組織する労働組合がある場合はその労働組合と、労働者の過半数で組織する労働組合がない場合は労働者の過半数を代表する者と協定すること。なお、労働者の過半数を代表する者は、労働基準法施行規則第６条の２第１項の規定により、労働基準法第 41 条第２号に規定する監督又は管理の地位にある者でなく、かつ、同法に規定する協定等をする者を選出することを明らかにして実施される投票、挙手等の方法による手続により選出された者であつて、使用者の意向に基づき選出されたものでないこと。これらの要件を満たさない場合には、有効な協定とはならないことに留意すること。
12 本様式をもつて協定とする場合においても、協定の当事者たる労使双方の合意があることが、協定上明らかとなるような方法により締結するよう留意すること。
13 本様式で記入部分が足りない場合は同一様式を使用すること。この場合、必要のある事項のみ記入することで差し支えない。
（備考）
労働基準法施行規則第 24 条の２第４項の規定により、労働基準法第 38 条の２第２項の協定（事業場外で従事する業務の遂行に通常必要とされる時間を協定する場合の当該協定）の内容を本様式に付記して届け出る場合においては、事業場外労働の対象業務については他の業務とは区別し、事業場外労働の対象業
務である旨を括弧書きした上で、「所定労働時間」の欄には当該業務の遂行に通常必要とされる時間を括弧書きすること。また、「協定の有効期間」の欄には事業場外労働に関する協定の有効期間を括弧書きすること。

時間外労働に関する協定届（特別条項）
休日労働様式第９号の５（第 70 条関係）

１年
１箇月
１日
（任意）

（時間外労働及び休日労働を合算した時間数。100 時間未満に限る。ただし、②-⑤について、面接指導を実施し、健康確保のために必要な就業上の適切な措置を講ずることとしている場合はこの限りではない。
）

業務の種類

満 18 歳(以上の者)

延長することができる時間数

法定労働時間を超える時間数①（下記②-⑤以外の者）②
Ａ水準医療機関で勤務する医師③
Ｂ水準医療機関で対象業務に従事する医師④
連携Ｂ水準医療機関で対象業務に従事する医師⑤
Ｃ水準医療機関で対象業務に従
事する医師

起算日
(年月日)

労働者数
臨時的に限度時間を超えて労働させることができる場合（①については 720 時間以内（時間外労働のみの時間数）、②･④については 960 時間以内、③･⑤については 1,860 時間以内（②-⑤は時間外労働及び休日労働を合算した時間数）に限る。）

延長することができる時間数
及び休日労働の時間数

延長することができる時間数

限度時間を超えて労働させるこ
所定労働時間を とができる回数 法定労働時間を超 所定労働時間を超 限度時間を超 法定労働時間を
超 え る 時 間 数 （①については、 える時間数と休日 える時間数と休日 えた労働に係 超 え る 時 間 数る割増賃金率（任意）
６回以内、②-⑤に 労働の時間数を合 労働の時間数を合算した時間数
算した時間数
ついては任意）（任意）

所定労働時間を 限度時間を超
超 え る 時 間 数 えた労働に係る割増賃金率（任意）

限度時間を超えて労働させる場合における手続
限度時間を超えて労働させる労働者に対する健康及び福祉を確保するための措置（該当する番号）（具体的内容）上記で定める時間数にかかわらず、時間外労働及び休日労働を合算した時間数は、１箇月について 100 時間未満でなければならず、かつ２箇月から６箇月までを平均して 80 時間を超過しないこと（医業に従事する医師は☐（チェックボックスに要チェック）除く。
）。
【医業に従事する医師】

上記で定める時間数にかかわらず、時間外労働及び休日労働を合算した時間数は、１箇月について 100 時間未満でなければならず、かつ１年について 960 時間（Ｂ水準医療機関若しくはＣ水準医療機関において当該指定に係る業務に従事する医師又は連携Ｂ水準医療機関から他の病院若しくは診療所に派遣される医師（当該指定に係る派遣に係るものに限る。
）については 1,860 時間）以下でなければならないこと（ただし、１箇月について 100 時間以上となることが見込まれる医師について、面接指導を実施し、健康確保のために必要な就業上の適切な措置を講ずる場合は、１箇月の時間外労働及び休日労働を合算した時間数が 100 時間以上になつても差し☐（チェックボックスに要チェック）

支えない。
）。
③－⑤の場合、都道府県知事からＢ水準医療機関、連携Ｂ水準医療機関又はＣ水準医療機関としての指定を受けていること。

☐（チェックボックスに要チェック）協定で定める 1 箇月の時間外労働及び休日労働を合算した時間数が 100 時間以上である場合には、以下の措置を講ずること。
１箇月の時間外労働及び休日労働を合算した時間数が 100 時間に到達する前に疲労の蓄積の状況等を確認し、面接指導を行うこと（②で疲労の蓄積が認められない場合は、100 時間以上となつた後での面接指導でも差し支えない。
）。また、面接指導を行つた医師の意見を踏まえ、労働者の健康確保のために必要な就業上の適切な措置を講ずること。
１箇月の時間外労働及び休日労働を合算した時間数が 155 時間を超えた場合、労働時間短縮のための具体的な措置を行うこと。

☐（チェックボックスに要チェック）☐（チェックボックスに要チェック）③－⑤の場合、１年の時間外労働及び休日労働を合算した時間数が 960 時間を超えることが見込まれる者に対して、勤務間インターバルの確保等により休息時間を確保すること。☐（チェックボックスに要チェック）協定の成立年月日

年月

日

協定の当事者である労働組合（事業場の労働者の過半数で組織する労働組合）の名称又は労働者の過半数を代表する者の協定の当事者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法（

職名
氏名
）

上記協定の当事者である労働組合が事業場の全ての労働者の過半数で組織する労働組合である又は上記協定の当事者である労働者の過半数を代表する者が事業場の全ての労働者の過半数を代表する者であること。
☐（チェックボックスに要チェック）
上記労働者の過半数を代表する者が、労働基準法第 41 条第２号に規定する監督又は管理の地位にある者でなく、かつ、同法に規定する協定等をする者を選出することを明らかにして実施される投票、挙手等の方法による手続により選出された者であつて使用者の意向に基づき選出されたものでないこと。
☐（チェックボックスに要チェック）
年

月

日
使用者

労働基準監督署長殿

職名
氏名

様式第９号の５（第 70 条関係）（記載心得）
１（10）

労働基準法第 36 条第１項の協定において同法第 141 条第２項に規定する事項に関する定めを締結した場合における本様式の記入に当た「限度時間を超えて労働させる労働者に対する健康及び福祉を確保するための措置」の欄には、以下の番号を「（該当する番号）」に選択して記入した上で、その具体的内容を「（具体的内容）」に記入すること。

つては、次のとおりとすること。

①

労働時間が一定時間を超えた労働者に医師による面接指導を実施すること。

（１） 「Ａ水準医療機関」とは病院（医療法第１条の５第１項に規定する病院をいう。）若しくは診療所（同条第２項に規定する診療所を②

労働基準法第 37 条第４項に規定する時刻の間において労働させる回数を１箇月について一定回数以内とすること。

いう。）又は介護老人保健施設（介護保険法第８条第 28 項に規定する介護老人保健施設をいう。）若しくは介護医療院（同条第 29 項③

終業から始業までに一定時間以上の継続した休息時間を確保すること。

に規定する介護医療院をいう。）のうち医療法に基づく次のいずれの指定も受けていないものをいい、「Ｂ水準医療機関」とは医療法④

労働者の勤務状況及びその健康状態に応じて、代償休日又は特別な休暇を付与すること。

第 113 条第 1 項の規定による指定を受けた病院又は診療所を、「連携Ｂ水準医療機関」とは同法第 118 条第１項の規定による指定を⑤

労働者の勤務状況及びその健康状態に応じて、健康診断を実施すること。

受けた病院又は診療所を、「Ｃ水準医療機関」とは同法第 119 条第１項又は第 120 条第 1 項の規定による指定を受けた病院又は診療⑥

年次有給休暇についてまとまつた日数連続して取得することを含めてその取得を促進すること。

所をいうこと。

⑦

心とからだの健康問題についての相談窓口を設置すること。

（２） 「臨時的に限度時間を超えて労働させることができる場合」の欄には、当該事業場における通常予見することのできない業務量の⑧

労働者の勤務状況及びその健康状態に配慮し、必要な場合には適切な部署に配置転換をすること。

大幅な増加等に伴い臨時的に限度時間を超えて労働させる必要がある場合をできる限り具体的に記入すること。なお、業務の都合上⑨

必要に応じて、産業医等による助言・指導を受け、又は労働者に産業医等による保健指導を受けさせること。

必要な場合、業務上やむを得ない場合等恒常的な長時間労働を招くおそれがあるものを記入することは認められないことに留意する

⑩

その他

こと。
（３）

２（１）

「業務の種類」の欄には、時間外労働又は休日労働をさせる必要のある業務を具体的に記入し、労働基準法第 36 条第６項第１号

労働基準法第 36 条第６項第２号及び第３号の要件を遵守する趣旨のチェックボックスについて、「２箇月から６箇月まで」とは、起算日をまたぐケースも含め、連続した２箇月から６箇月までの期間を指すことに留意すること。また、チェックボックスにチェックがの健康上特に有害な業務について協定をした場合には、当該業務を他の業務と区別して記入すること。なお、業務の種類を記入する

ない場合には有効な協定とはならないことに留意すること（医業に従事する医師は除く。）。

に当たつては、業務の区分を細分化することにより当該業務の範囲を明確にしなければならないことに留意すること。

（２）「医業に従事する医師」とは、労働基準法第 141 条第１項に規定する医師をいうこと。

（４）「労働者数（満 18 歳以上の者）」の欄には、時間外労働又は休日労働をさせることができる労働者の数を記入すること。

（３） 医業に従事する医師についての労働時間の上限を遵守する趣旨のチェックボックスに係る記載並びに協定で定める１箇月の時間外労（５）「起算日」の欄には、本様式における「時間外労働・休日労働に関する協定届」の起算日と同じ年月日を記入すること。

働及び休日労働を合算した時間数が 100 時間以上である場合のチェックボックスに係る記載中の面接指導及び健康確保のために必要な（６）「延長することができる時間数及び休日労働の時間数」の欄には、労働基準法第 32 条から第 32 条の５まで又は第 40 条の規定に就業上の適切な措置とは、労働基準法施行規則第 69 条の３第２項第２号から第４号まで又は医療法第百二十八条の規定により読み替

より労働させることができる最長の労働時間（以下「法定労働時間」という。）を超える時間数と休日労働の時間数を合算した時間

えて適用する労働基準法第百四十一条第二項の厚生労働省令で定める時間等を定める省令第３条第１項第２号から第４号までに規定数であつて、「起算日」において定める日から１箇月ごとについての延長することができる限度となる時間数を 100 時間未満の範囲するものであること。

内で記入すること（医業に従事する医師については、労働基準法施行規則第 69 条の３第２項第２号から第４号まで又は医療法第百（４） １箇月の時間外労働及び休日労働を合算した時間数が 155 時間（医療法施行規則に定める時間）を超えた場合に行うべき労働時間短二十八条の規定により読み替えて適用する労働基準法第百四十一条第二項の厚生労働省令で定める時間等を定める省令第３条第１

縮のための具体的な措置は、医療法第 108 条第６項に規定する措置とすること。

項第２号から第４号までに規定するところにより面接指導を実施し、健康確保のために必要な就業上の適切な措置を講ずることとし（５） １年の時間外労働及び休日労働を合算した時間数が 960 時間を超えることが見込まれる者に対して行われるべき勤務間インターバルている場合を除く。）。なお、所定労働時間を超える時間数についても協定する場合においては、所定労働時間を超える時間数と休日の確保等による休息時間の確保は、医療法第 123 条第１項及び第２項に規定するものとすること。

労働の時間数を合算した時間数を併せて記入することができる。

（６） 医業に従事する医師についてチェックボックスが設けられている項目のうち、該当する項目であるにもかかわらず、チェックボック「延長することができる時間数」の欄には、法定労働時間を超えて延長することができる時間数を記入すること。「１年」にあつては、「起算日」において定める日から１年についての延長することができる限度となる時間数を、医業に従事する医師以外の者にスにチェックがない場合には有効な協定とはならないことに留意すること。
３

協定については、労働者の過半数で組織する労働組合がある場合はその労働組合と、労働者の過半数で組織する労働組合がない場合は労働ついては 720 時間の範囲内、医業に従事する医師については 960 時間（Ｂ水準医療機関又はＣ水準医療機関において当該指定に係る者の過半数を代表する者と協定すること。なお、労働者の過半数を代表する者は、労働基準法施行規則第６条の２第１項の規定により、労働業務に従事する医師については 1,860 時間）の範囲内で記入すること。なお、所定労働時間を超える時間数についても協定する場合

基準法第 41 条第２号に規定する監督又は管理の地位にある者でなく、かつ、同法に規定する協定等をする者を選出することを明らかにして実においては、所定労働時間を超える時間数を併せて記入することができる。

施される投票、挙手等の方法による手続により選出された者であつて、使用者の意向に基づき選出されたものでないこと。これらの要件を満

なお、これらの欄に記入する時間数にかかわらず、医業に従事する医師以外の者については、時間外労働及び休日労働を合算した

たさない場合には、有効な協定とはならないことに留意すること。また、これらの要件を満たしていても、当該要件に係るチェックボックス

時間数が１箇月について 100 時間以上となつた場合、及び２箇月から６箇月までを平均して 80 時間を超えた場合には労働基準法違反（同法第 119 条の規定により６箇月以下の懲役又は 30 万円以下の罰金）となることに留意すること。また、医業に従事する医師については、これらの欄に記入する時間数にかかわらず、時間外労働及び休日労働を合算した時間数が 1 箇月について 100 時間以上となつた場合（労働基準法施行規則第 69 条の３第２項第２号から第４号まで又は医療法第百二十八条の規定により読み替えて適用にチェックがない場合には、届出の形式上の要件に適合していないことに留意すること。
４

本様式をもつて協定とする場合においても、協定の当事者たる労使双方の合意があることが、協定上明らかとなるような方法により締結するよう留意すること。

５

本様式で記入部分が足りない場合は同一様式を使用すること。この場合、必要のある事項のみ記入することで差し支えない。

する労働基準法第百四十一条第二項の厚生労働省令で定める時間等を定める省令第３条第１項第２号から第４号までに規定するところにより面接指導等を行つた場合（Ａ水準医療機関で勤務する医師については事後の面接指導を行つた場合も含む。）を除く。）、
及び 1 年について 960 時間（Ｂ水準医療機関若しくはＣ水準医療機関において当該指定に係る業務に従事する医師又は連携Ｂ水準医療機関から他の病院若しくは診療所に派遣される医師（当該指定に係る派遣に係るものに限る。）については 1,860 時間）を超えた
場合には労働基準法違反（同法第 141 条第５項の規定により６箇月以下の懲役又は 30 万円以下の罰金）となることに留意すること。
（７） 医業に従事する医師以外の者については、「限度時間を超えて労働させることができる回数」の欄には、限度時間（１箇月 45 時間（対象期間が３箇月を超える１年単位の変形労働時間制により労働する者については、42 時間））を超えて労働させることができる
回数を６回の範囲内で記入すること。
（８）「限度時間を超えた労働に係る割増賃金率」の欄には、限度時間を超える時間外労働に係る割増賃金の率を記入すること。なお、

当該割増賃金の率は、法定割増賃金率を超える率とするよう努めること。
（９）「限度時間を超えて労働させる場合における手続」の欄には、協定の締結当事者間の手続として、「協議」、「通告」等具体的な内容を記入すること。

（備考）
１

労働基準法第 38 条の４第５項の規定により、労使委員会が設置されている事業場において、本様式を労使委員会の決議として届け出る場合においては、委員の５分の４以上の多数による議決により行われたものである旨、委員会の委員数、委員の氏名を記入した用紙を別途提出することとし、本様式中「協定」とあるのは「労使委員会の決議」と、「協定の当事者である労働組合」とあるのは「委員会の委員の半数について任期を定めて指名した労働組合」と、「協定の当事者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法」とあるのは「委員会の委員の半数について任期を定めて指名した者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法」と読み替えるものとする。
なお、委員の氏名を記入するに当たつては、任期を定めて指名された委員とその他の委員とで区別することとし、任期を定めて指名された委員の氏名を記入するに当たつては、同条第２項第１号の規定により、労働者の過半数で組織する労働組合がある場合においてはその労働組合、労働者の過半数で組織する労働組合がない場合においては労働者の過半数を代表する者に任期を定めて指名された委員の氏名を記入することに留意すること。
２

労働時間等の設定の改善に関する特別措置法第７条の規定により、労働時間等設定改善委員会が設置されている事業場において、本様式を労働時間等設定改善委員会の決議として届け出る場合においては、委員の５分の４以上の多数による議決により行われたものである旨、委員会の委員数、委員の氏名を記入した用紙を別途提出することとし、本様式中「協定」とあるのは「労働時間等設定改善委員会の決議」と、「協定の当事者である労働組合」とあるのは「委員会の委員の半数の推薦者である労働組合」と、「協定の当事者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法」とあるのは「委員会の委員の半数の推薦者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法」と読み替えるものとする。なお、委員の氏名を記入するに当たつては、推薦に基づき指名された委員とその他の委員とで区別することとし、推薦に基づき指名された委員の氏名を記入するに当たつては、同条第１号の規定により、労働者の過半数で組織する労働組合がある場合においてはその労働組合、労働者の過半数で組織する労働組合がない場合においては労働者の過半数を代表する者の推薦に基づき指名された委員の氏名を記入することに留意すること。