9 支給請求書等の記入方法・記入上の注意

支給請求にあたっては、支給請求書以外に添付書類が必要となります。
〔提 出 先〕請求事業所の所在地を管轄する支部〔提出部数〕３部（「機構用」、「支部用」、「事業主用」）〔提出期限〕各助成金のページをご覧ください。
様式第６２２号

１．事業所コード

障害者助成金支給請求書（２）認定通知書の左上に記載されている事業所コードを記入してください。
※ご不明の場合は支部にお問い合わせください。

事業所コード
次のとおり助成金の支給を受けたいので請求します。

2024 年

12月

独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構理事長 殿
この請求書で支給請求する助成金２．支給請求する助成金
この請求書で支給請求する助成金にチェックをしてください。

３．請求事業主
所在地、事業主名（フリガナ）、代表者の役職名、および代表者氏名（フリガナ）を記入してください。

①

障害者介助等助成金（ 職場介助者の配置又は 委嘱）②

障害者介助等助成金（ 職場介助者の配置又は 委嘱の継続措置）③

障害者介助等助成金（ 職場介助者の配置又は 委嘱の中高年齢等措置）④

障害者介助等助成金（ 手話通訳・ 要約筆記等担当者の配置又は 委嘱）⑤

障害者介助等助成金（ 手話通訳・ 要約筆記等担当者の配置又は 委嘱の継続措置）⑥

障害者介助等助成金（ 手話通訳・ 要約筆記等担当者の配置又は 委嘱の中高年齢等措⑦

障害者介助等助成金（ 健康相談医の委嘱）⑧

障害者介助等助成金（ 職業生活相談支援専門員の配置又は 委嘱）⑨

障害者介助等助成金（ 職業能力開発向上支援専門員の配置又は 委嘱）⑩

重度障害者等通勤対策助成金（ 指導員の配置）⑪⑫

重度障害者等通勤対策助成金（ 通勤援助者の委嘱）
重度障害者等通勤対策助成金（ 通勤用バ スの運転従事者の委嘱）
（〒）

（〒）

所在地
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
事業主名
請求事業主(ﾌﾘｶﾞﾅ)

４．請求に係る事業所代表者の役職及び氏名支給対象障害者が所属し、支給対象となる措置を実施した事業所について、所在地および事業所名（フリガナ）を記入してください。

事業所所在地請求に係る事業所(ﾌﾘｶﾞﾅ)

提出代行者、事務代理者、代理人が手続を代行する場合に記入してく
ださい。

事業所名

提出代行者

９．認定番号・認定日

提出代行者
事務代理者
代理人

認定通知書に記載された認定番号等を記入してください。

代理人

事務代理者
〒（住所無有障害者雇用調整金支給調整対象事業主の該当の有無）

事務所名

１ この支給請求書で 請求する受給資格の認定番号等

10．認定に係る支給期間① 認認定された全支給期間を記入してください。
※ご不明の場合は支部にお問い合わせください。

定番号

第－

③ 認定に係る支給期間

年－月日

号
年～月日

２ 支給請求に係る支給対象障害者の雇用状況(職場介助者の配置助成金について は 、 各々の助成金の添付様式の添付により、 本
フリガナ氏
名11．支給請求に係る支給対象障害者の雇用状況・氏名を記入の上、雇用の有無にチェックをしてください。
・離職している場合は、雇用保険被保険者資格喪失確認通知書（写）を提出してください。
・離職理由番号は雇用保険被保険者資格喪失確認通知書に記載された「喪失原因」の番号にチェックを入れてください。

雇用の有無

１

雇用中

本支給請求における介助者の種類にチェックを入れてください。

年

月日

年月日

年月日

１

雇用中

２３

離職

１

雇用中

２３

離職

①
３
介助
事業実施報告 者等の記載欄
種類

配置委嘱 ）

健康相談医

手話通訳等担当者（手話要約筆記

職業生活相談支援専門員

配置委嘱 ）

職業能力開発支援専門員

配置委嘱 ）③ 助成対象措置を実施し た介助者等氏名14．支給請求対象期間

２
３

離職

職場介助者（12．介助者等の種類

離職理由
番号

離職した場合の離職日④ 支給請求対象期間

今回支給請求する分の支給請求対象期間を記入してください。

～

４ 支給要件確認申立書の確認項目の変更

16．補助金との調整

認定申請時に提出した支給要件確認申立書（ 様式第5 4 0 号） によ り確認した項目内容の変更の有無

国、地方公共団体、独立行政法人または地方独立行政法人から補助金等を受ける場合には、左から順にチェックをしてください。
申請する助成金と同じ支給費用を対象とする補助金を受給している場合には、②、③の支給機関名、補助事業名および補助金の額を記入してください。

- 103 -

① 支給対象費用を対象と する補助金等と 国等の機関からの補助金等の受の調整給の有無

５

※処理欄

審査結果
決定額

有

② ①で有の場合、補助金等の支給機関名及び補助事業名（ 支給機関名）

無（ 補助事業名）

支給・不支給支給決定日年円

9 支給請求書等の記入方法・記入上の注意

受 理 年 月 日 (障害者助成部)

1218

月

受理年月日

日

５．通知書の送付先・連絡先通知書の送付先・連絡先にチェックをしてください。

助成金支給決定通知書の送付先・連絡先
送付先・連絡先の所属措置）

年齢等措置）

事業所

事業主

所属先名称
（部署等）
氏

名

電話番号

６．助成金振込希望金融機関

助成金振込希望金融機関名(認 定 申 請 時 に 記 載 し た も の に 変 更 が あ る 場 合 に 記 載 )認定申請時または前回の支給請求回で希望した助成金の振込先から変更する場合はチェックし、変更後の口座情報を記入してください。
※変更がない場合は記入不要です。

認定申請時に記載した振込希望金融機関を変更する。
コード番号
金融機関名
コード番号
支店名

普通

口座種別

当座その他

口座番号
（ ﾌﾘｶﾞﾅ）
口座名義

有

中小企業該当の有無

７．中小企業該当の有無

無常用労働者数人

資本金・出資の総額万円

無産業中分類番号

電話番号

・中高年齢等措置に係る助成金を支給請求する場合に記入してください。
・中小企業の範囲については、「用語解説」ページ③「中小企業事業主」の項目をご参照ください。
・支給請求日時点の状況を記入してください。

号② 認日前回支給決定額④(支 給 決 定 番 号 )

定日

年月日
円（）

により、 本欄の記載は 不要です。 )

理由号

フリガナ氏
名

雇用の有無

１雇用中

２３離職

１雇用中

２３離職

１雇用中

２３離職１）

通勤用バス運転従事者）

通勤援助者⑤支給請求回数

期間日

年月日

年月日

２３
１２３１⑥２３有無有

無日

事務的業務以外の業務に該当有の場合、介助者の障害福祉サービ
ス専従の有無有－・令和６年３月 31 日以前の制度で認定された助成金を支給請求する場合に記入してください。
・支給対象障害者の業務として該当するものにチェックをしてください。

15．障害福祉サービス等実施の有無
介助者等の変更等により、配置された職場介助者または手話通訳・要約筆記等担当者の従事状況に変更がある場合にチェックしてください。

支 給 請 求 額 (円 )決定番号13．職場介助者の配置又は委嘱の支給対象障害者の区分無※支給要件確認申立書の内容は裏面を確認してください。万が一、認定申請時と変更がある場合、認定取り消しとなる場合があります。

③ 補助金等の額（ 円）

月

事務的業務に該当

障害福祉サービス等実施の有無

回目

年

月

②
障害者介助等助成金(職場介助者の配置及び委嘱)の支給対
象障害者の区分その他 ）

更の有無

年

・中高年齢等措置に係る助成金を支給請求する場合に記入してください。
「調整金支給調整・「用語解説」ページ②「障害者雇用調整金」、対象事業主」の項目をご参照ください。
・障害者雇用促進法に規定する特例の認定を受けた特例子会社、関係会社、関係子会社、事業協同組合の等の構成員である場合は、その親会社または事業協同組合等が該当する場合は「該当」にチェックをしてください。

指導員

健康相談医師

筆記

離職理由
番号

離職した場合の離職日

８．障害者雇用調整金支給調整対象事業主の該当の有無－円- 104 -支給請求書等の記入方法・記入上の注意

職名・氏名

提出にあたっては、障害者助成金支給請求書（２）と同様に、「機構用」、「支部用」、「事業主用」の３部をご用意ください。

9 支給請求書等の記入方法・記入上の注意- 105 -

支給請求書等の記入
方法・記入上の注意

提出にあたっては、障害者助成金支給請求書（２）と同様に、「機構用」、「支部用」、「事業主用」の３部をご用意ください。

9 支給請求書等の記入方法・記入上の注意- 106 -

提出にあたっては、障害者助成金支給請求書（２）と同様に、「機構用」、「支部用」、「事業主用」の３部をご用意ください。

9 支給請求書等の記入方法・記入上の注意- 107 -

9 支給請求書等の記入方法・記入上の注意

支給請求書等の記入方法・記入上の注意- 108 -

9 支給請求書等の記入方法・記入上の注意「用語解説」ページ③を参照ください。

- 109 -

9 支給請求書等の記入方法・記入上の注意

支給請求書等の記入方法・記入上の注意- 110 -

9 支給請求書等の記入方法・記入上の注意

提出にあたっては、障害者助成金支給請求書（20）と同様に、「機構用」、「支部用」、「事業主用」の３部をご- 111 -

9 支給請求書等の記入方法・記入上の注意用意ください。

支給請求書等の記入方法・記入上の注意- 112 -

提出にあたっては、障害者助成金支給請求書（20）と同様に、「機構用」、「支部用」、「事業主用」の３部をご用意ください。

9 支給請求書等の記入方法・記入上の注意- 113 -

9 支給請求書等の記入方法・記入上の注意

支給請求書等の記入方法・記入上の注意- 114 -

9 支給請求書等の記入方法・記入上の注意

提出にあたっては、障害者助成金支給請求書（20）と同様に、「機構用」、「支部用」、「事業主用」の３部をご- 115 -

9 支給請求書等の記入方法・記入上の注意

用意ください。

支給請求書等の記入
方法・記入上の注意- 116 -