障害特性を踏まえた栄養ケア・マネージメントの実務のあり方に関する調査研究

要旨

本研究は、障害者及び障害児（以下「障害者等」という）に存在する低栄養と過栄養の二重負荷の栄養問題、摂食嚥下機能障害や偏食、感覚過敏等の特性に対応した栄養ケア・マネジメントの実務の推進に寄与するために、Ⅰ．実態調査による課題の把握、Ⅱ．
文献調査によるエビデンスの整理、Ⅲ．障害福祉サービスにおける栄養ケア・マネジメントを推進するための手引きの作成、を行うことを目的に実施した。
Ⅰ．実態調査：指定障害者支援施設の障害者特性を踏まえた栄養ケア・マネジメントの実施と栄養状態に関する検討（研究責任者 大和田浩子）
本研究は、指定障害者支援施設における栄養ケア・マネジメントの体制や取組みの課題と入所者における低栄養と過剰栄養の二重負荷の栄養問題を明かにし、障害特性を踏まえた栄養ケア・マネジメントの推進のための課題を把握することを目的とした。
6 県（神奈川、山形、新潟、福島、長野、岡山県）の指定障害者支援施設全 321 施設（定員全 16、168 名）の管理栄養士・栄養士を対象とした横断的悉皆調査を、連結不可能匿名化した調査票への WEB 入力によって行った。
有効回答数は 50 施設（15.6％）の常勤管理栄養士の配置施設 80.0％、栄養マネジ
メント加算の算定 84.2%であったが、経口維持加算（Ⅰ）（Ⅱ）他の算定は 1.9％と極めて低く、ミールラウンドやカンファレンスの実施は半数程度という問題が把握された。
障害者 2、289 人（うち女性 949 人、平均年齢 53.2±13.9 歳）においては、＜やせ（BMI: 18.５ kg/m2 未満）＞17.1％、＜肥満（BMI: 25.0 kg/m2 以上）＞15.2％と栄養障害の二重負荷の問題が存在した。栄養マネジメント加算の「算定無し」の施設において＜肥満＞（25.9％）が、「算定有り」の施設に比べて 2 倍程度高く、「身体障害」では＜血清アルブミン値＞の低値の者や＜ヘモグロビン値＞(男性)の異常値の者の割合が高く、「知的障害」では＜拒食＞＜過食＞が、「精神障害」では＜盗食＞＜早食い・丸呑み＞の割合が高かった。また、「脳性まひ」では＜やせ＞、「ダウン症候群」では＜肥満＞、「統合失調症」では、＜血清アルブミン＞＜総タンパク＞＜ヘモグロビン（男女）＞が基準値以下の者、「ダウン症候群」では＜褥瘡＞の割合が高かった(詳細な数値等は本文Ⅰを参照のこと)。
これらの結果から、指定障害者支援施設においては低栄養と過剰栄養の二重負荷が明らかに存在するなど、栄養ケア・マネジメントの取組みをさらに強化していく必要があり、障害特性によって異なる栄養状態や食行動を踏まえ、個別の課題をミールラウンド等により把握し、その解決に適切に寄与することが求められた。
Ⅱ．障害者児の特性を踏まえた栄養ケア・マネジメントのあり方に関する課題：文献レビューによる検討 （研究責任者 多田由紀）
本研究は、障害者児(以下、障害者等)の栄養ケア・マネジメントの推進における課題の整理のために、過去 10 年間の国内外の先行研究を系統的に抽出・選定し、レビューを行うことを目的とした。
9－－過去 10 年間の主要なデータベース検索からヒットした 3、908 件の論文を精査し、158 件を採用し、エビデンステーブルを作成した。予め設定した５つの ClinicalQuestion（以下 CQ）に対して次のような結果を得た。①低栄養あるいは過体重・肥満の判定には、成人の場合は World Health Organization（WHO）あるいは研究実施
国の BMI 区分等が用いられていた。児の場合は、International Obesity Task Force（IOTF）や WHO の標準成長曲線及び研究実施国の年齢・性別ごとの BMI パーセンタ
イル値、z スコア、体重・身長指数（WLI）等が用いられていた。知的障害児で肥満の有病率が高いこと、他の障害種では低栄養と過栄養が混在して報告されていた。②障害者等では、健常者等の対照者に比べて低栄養と過栄養の両者が高い割合で報告されていた。③追跡研究から、低栄養が QOL の低下や IQ スコアの低値、神経発達障害の兆候と関連することが報告されていた。メタアナリシスでは、過体重および肥満が聴力損失のリスク上昇因子であった。④介入効果については、身体活動と行動的アプローチが、知的障害者の体重減少に効果があるとしたシステマティックレビュー1 件があるものの、質の高いランダム化比較試験からの有効性を結論付けることはできなかった。⑤栄
養・食事に関する問題や兆候・症状は、嚥下障害、食物拒否、食品多様性の低さ（摂取食品の偏り）、丸のみ、詰込みなどが多くの研究で挙げられていた。
障害種別での報告数が限られ、結論に導くことができなかった。わが国の障害者等における二重負荷の栄養問題とアウトカムの関係や栄養管理に関する研究の推進が必要であった。
Ⅲ. 「障害福祉サービスにおける栄養ケア・マネジメントの実務の手引き（初版）」の作成（作成責任者 藤谷朝実）I
障害福祉サービスにおける栄養ケア・マネジメントの推進をさらに進めるため、「障害福祉サービスにおける栄養ケア・マネジメントの実務の手引き（初版）」を作成することを目的とした。
本手引書作成の小委員長である藤谷朝実のもと、川畑明日香、杉山みち子、片岡陽子
協力委員による WEB、対面、メール等による約 30 回の打ち合わせ、3 回の委員会における検討から作成された手引書試案を上記Ⅰの協力施設 30 か所の管理栄養士及び検討委員の推薦を得た障害児の栄養管理に携わる管理栄養士１０名を対象として郵送し、意見や質問を回収した。障害者支援施設の管理栄養士 21 名、障害児領域の 1４名からの回収された意見や質問に基づいて修文を行い、手引きの完成版をまとめ、本報告書に掲載した。
【整理された課題と今後の対応】〇Ⅰから、指定障害者支援施設の栄養ケア・マネジメントとしては、経口維持、ミールラウンド及カンファレンス等の取組みに改善が求められるが、同様の状況は障害福祉サービス全般に共通すると考えられることから、今後、管理栄養士による栄養管理体制の導入・強化や栄養ケア・マネジメントの質の向上のために、当該手引書を活用した全国研修の実施が必要である。
〇Ⅰ及びⅡから障害児者における低栄養と過剰栄養の二重負荷が明らかに存在し、障害特性によって異なる栄養状態や食行動を踏まえ、個別の障害児者が有する課題の把握
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とその解決のために、ミールラウンドや多職種協働を強化した栄養ケア・マネジメン
トを推進する必要がある。
〇Ⅱから、障害者等における二重負荷の栄養問題とその短期及び長期的なアウトカムに関する観察研究や、栄養問題の解決のための介入研究が不足していることが判明したことから、障害福祉サ－ビスにおける障害者等の栄養ケア・マネジメントに関する研究事業を厚生労働省による交付金などにより継続的に推進することが重要である。
【検討委員会等の実施状況】
委員会（検討会議名簿参照）は WEB により 3 回、各研究責任者のもと打ち合わせ会
議及びメ－ル会議は全 30 回程度実施した。
【成果の公表と活用】日本健康・栄養システム学会 web サイト、学会発表及び学術雑誌に公表する。また、学会は、事業終了後に当該手引きを用いた啓発研修（WEB）を行う。なお、福祉型障害児入所施設に関して令和 2 年 3 月に示された「児童福祉施設の食事の提供ガイド」（厚生労働省）の令和 4 年度での改定に、当該手引きは資するものである。

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