総説

冠疾患誌 2006; 12: 171-176

低心機能症例に対する CABG の遠隔成績
山口敦司

Yamaguchi A: Long-term survival following revascularization in patients with dilated
ischemic cardiomyopathy. J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 171-176

数は 3.1±1.2 本であった．術前 EF が 30％以下の症例のうちI．はじめに左室収縮末期容積指数（LVESVI）が 100 ml/m2 を超えて拡いわゆる虚血性心筋症とよばれる低心機能症例に対する大した症例は 18 例であった．

治療戦略としては，冠動脈バイパス手術（CABG）が投薬治以上の症例における手術後心機能を比較検討するととも療やカテーテル治療と比べて，完全な血行再建が得られるに，遠隔成績を解析した．単変量解析は Fisher テストあ点から優れているとされている 1）．多くの大規模臨床試験

るいは c2 検定を用い，さらに比例ハザードモデルを用いやランダム試験などではこのような症例群に対する治療とて解析した．生存曲線には Kaplan-Meier 法を用い，検定して，CABG が 5 年生存率などの遠隔成績において優位でには log-rank テストを用いた．平均追跡期間は 1950 日であると報告している 2-7）．しかしながら，駆出分画（EF）があった．

低下した症例のなかでも広範な心筋梗塞あるいは複数回に2．結わたる心筋梗塞のために左室容積の拡大した症例について

手術死亡は 2 例（心不全 1 例，脳梗塞 1 例，4.9％）であっ言及すると，これらは左室心筋の remodeling が進行し，た．遠隔死亡は 6 例で，死亡原因は心不全 3 例，心室性不血行再建を行ったにもかかわらず心機能が改善しないとい整脈 2 例，脳梗塞 1 例であった．

果う不遇な結末に終わることがある 8-10）．このように viabil-単変量解析（表 1）
および多変量解析において，LVESVI

ity を失い過度の remodeling のために不可逆的となってしが 100 ml/m2 を超えて拡大した症例は予後不良因子であっまった心筋に対しては，これを切除し形成するいわゆる左た．さらに糖尿病も遠隔成績の予後不良因子であった．

室形成術を行うことが，術後心機能の改善・遠隔成績の改

Kaplan-Meier 法 に よ る 生 存 曲 線（図 1）を 描 く と，善を唯一期待できる方法であると考える 11）．低左心機能のLVESVI>100 ml/m2 の 症 例 の 5 年 生 存 率 は 53.5％ で あ

なかでも左室容積の拡大した虚血性心筋症に対し当施設でとり，LVESVI<100 ml/m2 の 症 例 の 5 年 生 存 率（85.6％）の外科治療の経験をまとめたので報告する．

比較して有意差をもって不良であった．さらに LVESVI>100 ml/m2 の症例における 5 年間心事故回避率は 31.4％でII．単独 CABG の術後遠隔成績における（85.6％）と比較して有意あり，LVESVI<100 ml/m2 の症例

左室容積の意義10）差をもって不良であった（図 2）．

1．対象および方法

術後の左室心機能（EF）と術前の LVESVI との関係につ自治医科大学大宮医療センターにて 1990 年 2 月からいてまとめたものが図 3 にある．術前 LVESVI<100 ml/m2

1995 年 12 月までの間に約 450 例の単独 CABG を施行したの 23 症例のうち 22 例は術後 EF が 30％以上に改善したもが，そのうちの術前 EF が 30％ 以下である 41 例を検討ののの，LVESVI>100 ml/m2 の 16 症例においては 3 例のみ対象とした．

で術後 EF が 30％以上に改善したに過ぎなかった．さらに

平均年齢は 62.5±9.5 歳，男女比は 29：12 で，その他の術術後 EF が 30％以上に改善しなかった症例は，心不全を起前因子は表 1 のごとくであった．31 例（76％）が術前に心不こす症例が多く，このことからも術前の LVESVI が術後全の治療歴を有しており，全例で心電図上の貫壁性陳旧性遠隔成績に大きく影響を与えていることが窺えた．
論

心筋梗塞の所見を有していた．緊急手術は 16 例（39％），

3．結大動脈バルーンは術前から予防的に挿入した症例も多く

LVESVI は単独 CABG の術後成績に大きな影響を与え16 例（39％）において使用した．CABG の平均バイパス枝る予後規定因子であった．この検討における全症例が術前EF<30％であったにもかかわらず，左室容積の相違がその自治医科大学附属大宮医療センター心臓血管外科（〒330-8503
さいたま市大宮区天沼町 1-847）後の経過に大きな影響を与える結果となった．CABG 術前の左室心機能を評価するには EF だけではなく左室容積を― 171 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 171-176
表 1 左室駆出分画（EF）<30％の症例における術前因子

100Over all
Male Gender
Age >60 y.o.
Hypertension
Diabetes
Hyperlipidemia
Cerebral infarction
Peripheral arterial disease
History of CHF
Urgency
Use of IABPLVESVI>100 ml/m2

Heart failure free (%)

Mortality/Risk
8/41（19.5％）
6/29（20.7％）
2/22（ 9.1％）
6/23（26.1％）
7/22（31.8％） p<0.05
2/21（ 9.5％）
3/12（25.0％）
1/6（16.7％）
7/31（22.6％）
3/16（18.8％）
3/16（18.8％）
6/18（33.3％） p<0.0585.6%

80

p<0.01604031.4%
20230 18221501Postoperative EF (%)

Actuarial survival (%)

p<0.0585.6%

6053.5%40202215011610234345LVESVI<100 ml/m

2LVESVI>100 ml/m

Time (years)

50

100230 182255

図 2 左室駆出分画（EF）<30％ の症例における冠動脈バイパス
術後心事故回避曲線（Kaplan-Meier 法）
LVESVI; left ventricular end-systolic volume index

EF; ejection fraction, CHF; congestive heart failure; IABP;
intra-aortic balloon pump; LVESVI; left ventricular endsystolic volume index.

801610LVESVI<100 ml/m

5Time (years)

40353025201510CHF（-）
CHF（+）

502554502

LVESVI>100 ml/m20406080100120140160180

Preoperative LVESVI (ml/m2)

図 1 左室駆出分画（EF）<30％ 症例における冠動脈バイパス術
後生存曲線（Kaplan-Meier 法）
LVESVI; left ventricular end-systolic volume index

図 3 術前左室収縮末期容積指数（LVESVI）と術後左室駆出分画（EF）との関係
EF; ejection fraction, LVESVI; left ventricular end-systolic volume index, CHF; congestive heart failure

解析することが重要である．左室心筋の梗塞領域の過度の緊急手術は 8 例（15％），大動脈バルーンは術前から予防

remodeling に伴い不可逆的となってしまった心筋に対し的に挿入した症例が多く 25 例（46％）において使用した．ては，CABG だけではなくこれらを切除し形成するいわゆ

全例において CABG を施行しており，平均バイパス枝数る左室形成術を行うことが，術後心機能・遠隔成績の面では 2.8±1.2 本であった．EF が 30％ 以下でかつ LVESVI が有用であると考える．

100 ml/m2 以上の症例では単独 CABG での 5 年生存率が不良であるという上記の結果を踏まえたうえで，1998 年以III．単独 CABG と左室形成術との遠隔成績の比較11）

降の治療戦略を変更し，これらの左室容積の拡大した症例

1．対象および方法に対しては左室形成術（26 例；48％）
や僧帽弁形成術（13 例；

1990 年 2 月から 2006 年 3 月までの間に自治医科大学大宮24％）を積極的に導入することとした．

医療センターにて CABG を施行した 1800 例のうち，EF が左室形成術は梗塞領域の範囲と形成後の形状を考慮し30％ 以下でかつ LVESVI が 100 ml/m2 以上の 54 例を対象て，前壁中隔を中心に形成する surgical anterior ventricu-と し，retrospective に 検 討 し た．平 均 年 齢 は 62.0±8.5

lar endocardial restoration（SAVER）
法 12）を 13 例に，いわ歳，男女比は 47：7 でその他の術前因子は表 2 のごとくでゆる Dor 手術の現法 13）を 13 例に対して行った．いずれもあった．52 例（96％）が術前に心不全の治療歴を有しておDacron フェルトを馬心膜で裏打ちしたパッチを SAVERり，全例で心電図上の貫壁性陳旧性心筋梗塞の所見を有し

法では前壁中隔側に約 3 cm¥6 cm の楕円状，Dor 法では 3ていた．僧帽弁逆流は 13 例（24％）に認められ，心室性不cm¥3 cm の円状に作成して，パッチの辺縁から 0.5 cm 以整脈は 11 例（20％）において術前に記録されていた．

上内側のラインに縫着した．
― 172 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 171-176

僧帽弁形成術は人工弁輪による弁輪縫縮術で 26 mm あ容積指数（LVEDVI）についてまとめたものが表 3 にある．

るいは 28 mm の Physio-ring（Baxter Healthcare Corp, Ir-

左室容積は単独 CABG 術後に若干の改善を認めた．EF もvine, CA）を使用した．心室性不整脈に対する左室内膜側若干の改善が認められた．一方で左室形成術を施行した症の凍結凝固治療 14）を 2 例に対して施行した．

例では，単独 CABG 群と比べて有意差をもって左室容以上の症例における手術後心機能を比較検討するととも積，EF の改善が認められた．に，遠隔成績を解析した．単変量解析は Fisher テストあ3．結論

るいは c 検定を用い，さらに比例ハザードモデルを用い左室形成術は比較的安全に行うことができる術式であて解析した．生存曲線には Kaplan-Meier 法を用い，検定り，左室容積の拡大した症例では，単独 CABG のみならには log-rank テストを用いた．平均追跡期間は 1978 日でず左室形成術を加えることで術後の遠隔成績を良好にするあった．

ことが期待できる．

22．結果IV．考手術死亡は単独 CABG 症例の 2 例（心不全 1 例，脳梗塞察1 例）と左室形成術後の 1 例（心不全）との合計 3 例（5.6％）
で1．CABG 後遠隔期生存率あった．遠隔死亡は 17 例で死亡原因は心不全 7 例，心筋ACC/AHA（2004 年）のガイドライン 1）では CABG 後の梗塞 2 例，心室性不整脈 4 例，脳梗塞 2 例，癌死 2 例で5 年生存率，10 年生存率はそれぞれ 92％，81％であると公あった．

表している．一方で Emory 大学による大規模試験での多単変量解析（表 2）
および多変量解析において，左室形成変量解析の結果 2）によると，EF 低下症例が CABG 症例術の施行が遠隔成績を良好にする因子であり単独 CABG（約 24,000 件）の遠隔予後を悪化させる因子であったとしてのみでは不良であった．さらに慢性腎不全（血清クレアチニン値>2.0）は遠隔成績の予後不良因子であった．
Kaplan-Meier 法による生存曲線を描くと，単独 CABG
群の 5 年生存率は 48.5％±11.0％ で，左室形成術施行例では 85.6％±9.8％ と 有 意 差 を も っ て 良 好 な 成 績 で あ っ た（%）

LVR andCABG;
85.6 ± 9.8% at 5 years

100p<0.0580（図 4）．さらに 5 年間の心事故回避率は単独 CABG 群で31.4％±12.0％，左室形成術施行例では 75.8％±15.6％であった．術前後の左室心機能を EF，LVESVI，左室拡張末期4020

表 2 左室収縮末期容積指数（LVESVI）>100 ml/m2 の症例における術前因子と死亡に関する単変量解析

0

Mortality/Risk
Over allMale Gender
Age >65 y.o.
Hypertension
Diabetes
Hyperlipidemia
Cerebral infarction
Peripheral arterial disease
History of CHF
CRF（creatinin>2.0）
Mitral regurgitation
Ventricular arrhythmia
Urgency
Use of intra-aortic balloon
CABG alone
CABG and LVRCABG and MAP
CABG, LVR, and MAP
CABG, LVR, and cryoablation

CABG alone;
48.5 ± 11.0% at 5 years

6026
2120
18

16
150

20/54（37.0％）
17/47（36.2％）
9/23（39.1％）
11/27（40.7％）
10/27（37.0％）
11/28（39.3％）
5/8（62.5％）
4/6（66.7％）
19/52（36.5％）
5/6（83.3％） p<0.05
4/13（30.8％）
4/11（36.4％）
3/8（37.5％）
11/25（44.0％）
15/21（71.4％） p<0.05
2/18（11.1％） p<0.05
2/7（28.6％）
1/6（16.7％）
0/2（ 0％）1010

LVR patientsCABG patients

510(years)

図 4 術前左室収縮末期容積指数（LVESVI）>100 ml/m の症例の術後生存曲線（Kaplan-Meier 法）
LVESVI; left ventricular end-systolic volume index, LVR; left
ventricular reconstruction, CABG; coronary artery bypassgrafting2

表 3 術前後の左室心機能の推移

Preoperative variables
LVEF（％）
LVESVI（ml/m2）LVEDVI（ml/m2）
Postoperative variables
LVEF（％）
LVESVI（ml/m2）LVEDVI（ml/m2）

CHF; congestive heart failure, CRF; chronic renal failure,
CABG; coronary artery bypass grafting, LVR; left ventricular reconstruction, MAP; mitral annuloplasty.

― 173 ―CABG alone

LVR andCABG

20.5±5.6
112±21140±1924.1±7.3
137±24178±41p<0.05p<0.0527.7±7.4
94±28
128±3041.9±9.365±19111±22p<0.05p<0.01p<0.05

CABG; coronary artery bypass grafting, LVR; left ventricular reconstruction, LVEF; left ventricular ejection fraction, LVESVI; left ventricular end-systolic volume index,LVEDVI; left ventricular end-diastolic volume index.

J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 171-176

図 5 MRI 検査（遅延相）による左室瘢痕領域の検出
左室短軸像において，MRI 画像（ガドリニウム投与 15 分後の遅延相）で心内膜側が強調されており，これらの所見は左室心内膜側の組織中水分含量が多く，瘢痕組織と化していることを示している．

いる．CASS による CABG 症例（約 6600 件）を対象とした
3）

例よりも自然経過による予後は不良であるが，CABG によによると，CABG 術前 EF 30〜35％る予後改善効果は十分に期待できうる，という結論になの 症 例 で は CABG 後 5 年 で 73％，EF 26〜30％ で はる．しかしながら，血行再建を行ううえで重要なことは，70％，EF<25％ では 62％ の生存率が期待されるとしておバイパスの標的領域における虚血心筋の有無，つまりは心り，EF が 低 い 症 例 ほ ど 遠 隔 成 績 が 低 下 す る．冒 頭 の筋 viability の有無である 15-17）．低左心機能症例の CABG 術CABG 術後生存率の平均値からすると明らかに不良であ前における心筋 viability の評価は，術後の心機能改善に大る．しかしながら，EF<25％の症例での薬物治療群では約きく関わるために非常に重大なポイントとなりうる 15）．左32％ の 5 年生存率しか得られなかったことから比較する

室造影における EF は単に心筋の壁運動のみに注目していと，CABG による遠隔予後改善効果は明らかであると結論るため，高度の虚血心筋においては hibernation などのたしている．

めに正確な指標となりえないことがある．そのため，EF大規模試験のデータ

4）による低下症例での術前評価としては，負荷タリウム心筋シンチと，術前 EF 35％ 以下の症例の 10 年生存率は約 46％ で（MRI）18）
グラム，ドブタミン負荷エコー 16），磁気共鳴画像あったが，薬物治療群の 27％ と比較すると明らかに良好などの検査を追加して心筋 viability の有無について十分にな数字であった．Yusuf ら 5）がまとめたランダム試験の解検討を加える必要がある．ガドリニウム造影を行った

析によれば，ランダム試験では低左心機能症例が除外されMRI での遅延相（図 5）では，心筋梗塞領域の瘢痕組織が強てしまうことが多いが，それにもかかわらず低左心機能症調されるために，梗塞領域の範囲を同定するうえで非常に例での手術による遠隔予後改善効果は，左室心機能の正常有用である 18）．

Duke 大学の CABG 症例（約 5800 件）のデータ

これらの評価を行うと，心筋 viability が失われた瘢痕組な症例よりも高いとしている．
2．心筋 viability

織のみにて血行再建による可逆性変化が期待できない領域

上記の解析の結果からすると，EF 低下症例は正常な症が認められることがある．広範な心筋梗塞あるいは繰り返― 174 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 171-176

された心筋梗塞の領域では，心筋組織が失われ瘢痕組織にとってかわられてしまう．心収縮時の内圧が加わったために引き伸ばされた瘢痕組織には，Laplace の定理に基づいてさらに強い張力が加わって remodeling という現象が引き起こされることになる 19）．
3．左室容積の拡大した症例に対する治療戦略
心筋梗塞後に LVESVI を指標とした左室容積が拡大した症例は遠隔予後が不良であるとの報告 20，21）があり，さらに心エコー上の左室拡張末期内径（LVEDd）が 70 mm を超えた症例では，CABG 術後の心機能改善が見込めないと
い う 報 告 も あ る 22）． LVEDVI を 指 標 と し て，こ れ がCABG の術後成績に強く影響を与えているとする報告もある 23）．われわれの報告でも左室容積の指標として LVESVIを用いて検討したが，術前の左室容積が CABG 術後の心機能改善の有無・遠隔成績に大きく関与していることは事実である．CABG 術後の心機能改善および遠隔生存率
は，術前 LVESVI>100 ml/m2 の症例では，LVESVI<100ml/m2 の症例と比較して明らかに不良な成績であり10），これらの範疇に属する症例では，左室心筋の梗塞領域の過度の remodeling に伴い不可逆的となってしまった心筋が多く認められる．このような症例では CABG だけではなく左室形成術を付加して行うことが，術後心機能・遠隔成績の面で有用である 24，25）．

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