［ 総説 ］

小児科は小児保健へ
Pediatrics heads to pediatric health science德村

光昭＊

慶應保健研究，37（ 1 ），007 - 013，2019

要旨：小児科学は，小児疾患の診断，治療を扱う「小児病学」と，小児の健全な育成を目的とする「小児保健学」の 2 つの分野で構成されている。小児病学では，小児医療の進歩や小児人口の減少による小児の疾病構造の変化に伴い，死亡率や有病率で把握することが困難な社会心理的問題が主要課題となりつつある。一方，小児保健学では，これまで重点が置かれてきた予防医学的活動に加えて，妊娠・出産から子育てまでの包括支援や医療，教育，福祉の統合化など，少子化，核家族化が進み育児不安を抱える親が増加している時代に見合った，子どもの発達や行動障害への対応を中心とした活動が必要とされている。
小児科学が目指す目標は，小児医療の進歩や環境の変化に伴い大きく変化し，現在は子どもが疾患に罹患していないだけでなく，健全な成長，発達を通して家庭や社会生活において幸福な存在（well-being）であることが目標となっている。小児科学の進歩には，小児病学だけでなく，小児保健学の発展が必要不可欠であり，今後はさらに小児保健の比重が増していくものと考えられる。
keywords：小児科，小児病学，小児保健学，学校保健，小児医療
Pediatrics，Pediatric disease science，Pediatric health science，School health science，Children’s medical care

小児科学の構成な発達の評価・治療を通して，家庭生活，学校

小児科学は，小児の疾患の診断，治療，予防生活，社会活動において幸福な存在（well-being）

を扱う「小児病学」と，小児の特徴である身長・であることを目指す必要がある。小児科学の進

体重など身体の量的増加である成長，および精歩には，「小児病学」だけでなく「小児保健学」

神，運動などの機能的成熟である発達について，の発展が必要不可欠であり，今後は「小児保健健全な育成を促すことを目的とする「小児保健学」の比重がますます大きくなっていくものと学」の 2 つの分野で構成されている。

考えられる 1 ）。

小児科学は，近年の目覚しい進歩とともに，救命や治癒を目標としていた時代から，健康の小児病学維持・増進，さらに生活の質の向上を目標とする

1 ．小児病学の変遷時代に変化している。単に疾患に罹患していな

従来，小児病学は死亡率の高い栄養障害やいだけでなく，身体の成長・発達および精神的感染症を主たる対象としたが，近年，日本の慶應義塾大学保健管理センター（著者連絡先）德村 光昭 〒 223 - 8521＊

神奈川県横浜市港北区日吉 4 - 1 - 1―7―

小児科は小児保健へ

100

乳児死亡率

9080

乳児死亡率︵出生千対︶

76.7

7060504030201001.9
1947 1952 1957 1962 1967 1972 1977 1982 1987 1992 1997 2002 2007 2012 2017

図1

乳児死亡率の推移 2 ）（％）

504550 〜 14歳年少人口割合4.54

合計特殊出生率403035.3325202

合計特殊出生率14歳年少人口割合0〜3541.43

1512.6101

図220172015

20122007

2002

1997

19921987

1982

1977

1972

1967

1962

1957

19520

1947

50

合計特殊出生率と 0 ～ 14 歳年少人口割合 2 ，3 ）医療状況は急速に発展し，その国の医療状況から2015 年は12.6％へ減少している 3 ）（図 2 ）。

を端的に表す乳児死亡率（生後 1 歳未満の死

このように小児医療の進歩に少子化による小亡）は 1947 年の 76.7（出生千対）から，2017児人口の減少も加わり，小児病学が対象とす

年は 1.9 と世界最低となり，これら疾患の死る小児の疾病構造には大きな変化が生じてい亡率は劇的に低下した （図 1 ）。また，女性る。

2）の生涯出産数をあらわす合計特殊出生率は小児医療の現状分析を行った最新の調査 4 ）1947 年の 4.54 から 2017 年は 1.43 に下降し 2 ），では，1984 年～ 2014 年の30 年間で，0 ～14 歳

0 ～ 14 歳の年少人口割合は 1947 年の 35.3％の 1 日あたりの推計入院小児患者数は 60％―

8―慶應保健研究（第 37 巻第 1 号，2019 ）

減少し，小児入院受療率（人口 10 万人あたり要とする疾患が減少し，小児科の診療は外来の入院患者数）も34％減少している（図 3 ，4 ）。

を中心としたものへ変化している。

一方で，0 ～ 14 歳の医療機関を受診する 1 日

2 ．小児病学の課題あたりの外来小児患者数は 28％減少してい近年では，死亡率や有病率で把握することるものの，外来受療率（人口 10 万人あたりが困難な社会心理的問題が小児病学の主要課の外来小児患者数）は反対に 18％増加して題となりつつある 5 ）。すなわち，「栄養障害やいる（図 3 ，4 ）。近年の小児人口の減少，小感染症など急性疾患の救命医療から先天異常児医療の進歩，衛生状態の向上だけでなく，や成長・発達障害など慢性疾患の成育医療」

予防接種や健康診断などの小児保健の進歩にへ，また，「生物学的疾患から社会的疾患」へ，よる一次予防の効果もあり，小児の入院を必さらに，「身体の疾患から心の疾患」へと課30,0000 〜 14歳総人口

1,028

0 〜 14歳外来患者数

26,324800

歳総人口︵千人︶

738.6

20,00015,592
15,000600

400

10,000

外来・入院患者数︵千人︶

0〜
14

1,000

0 〜 14歳入院患者数

25,000

200

5,000
69.8
028.1
1984

1987

1990

図31993

1996

1999

2002

2005

2011

2014

2017

0

0 ～ 14 歳外来・入院患者数の推移 4 ）0 〜 14歳総人口

30,0007,000

0 〜 14歳外来受療率

26,3240〜

4,591.3

20,0005,000

15,592 4,000

15,0003,00010,000

2,000

5,000

1,000
174.7

263.4

0

1984

1987

1990

図41993

1996

1999

2002

2005

2008

2011

0 ～ 14 歳外来・入院受療率の推移 4 ）
―

9―

2014

2017

010万対︶

歳総人口︵千人︶

3,878.7

6,000

外来・入院受療率︵人口0 〜 14歳入院受療率

25,000142008

小児科は小児保健へ

10,000

全小学生数
不登校小学生数

9,000

120

全中学生数
不登校中学生数

100

8,000

80

6,000
60

5,000
4,000

40

3,000
2,000

不登校数︵千人︶

全小中学生数︵千人︶

7,000

20

1,000
0

1993

1996

1999

図52002

2005

2008

2011

2014

2017

0

不登校小中学生数の推移 6 ）題が変化している。特に，不登校 6 ）（図 5 ），けられるようにする対策が急務となっている 7 ）。

引きこもり，摂食障害，心身症など小児の心成人期移行における課題として，小児医療の問題は，多様化，低年齢化する傾向にあり，側ではこれまで医療者や家族から小児としてわが国の将来を危うくする水準に達している。

扱われてきた患者の成人としての自立支援がまた，従来救命し得なかった多くの慢性疾患あげられる。一方，成人医療側の課題として患者が救命され成人期を迎えるため，慢性疾は，小児慢性疾患に関する知識の普及や自立患を抱えたまま成人期に達する患者への対策していない患者への対応，社会面の課題ではも，小児病学の新しい課題である 7 ）。

医療費助成や就労支援などが考えられ，成人

このように小児病学の課題は近年広範囲に期移行に際しては多くの課題がある。

拡大し，胎児期，新生児期から成人期に至るまでの幅広い年齢層を対象として，個々の疾

小児保健学患への対応だけでなく，成長過程で生じる身1 ．小児保健の対象と内容体的・精神的問題点を包括的に捉え対応する心身の健全な育成を目的とする小児保健で成育医療の重要性が増している。

は，疾患を持つ小児に限らず，明らかな疾患

3 ．小児医療の発展と小児慢性疾患の成人期移行をもたない不特定多数の小児や，子育て中の近年の小児医療の発展に伴い，小児慢性疾親もその対象となる。これまでは，「母子健患の死亡率が大きく低下し，小児慢性疾患を康手帳交付，両親教育，乳幼児健康診査など抱えたまま成人期に達する患者が急増していの母子保健」，「新生児マススクリーニング」，る。これらの患者の多くは成人診療科に転科「乳児家庭訪問，子育て支援などの児童福祉することなく小児医療を受け続けており，大事業」，「学校保健」，「予防接種」などの予防学病院小児科や小児病院，障害児療育機関で医学的活動に重点が置かれてきた。今後はこは，成人期に達した小児慢性疾患患者を数多れに加えて，「妊娠・出産から子育てまでのく見かける。しかし，小児医療では成人の病態包括支援」や「医療，教育，福祉の統合化」への適切な医療の提供に限界があり，成人期など，少子化，核家族化が進み育児不安を抱に達した小児慢性疾患患者が適切な医療を受える親が増加している時代に見合った，子ど―10 ―慶應保健研究（第 37 巻第 1 号，2019 ）もの発達や行動障害への対応を中心とした活至るまでの切れ目のない支援」が必要とされ動が必要とされている 1 ）。

る 1 ）。そこで，母子健康手帳交付，妊産婦訪すべての妊婦や子どもに妊娠期から成人期問，新生児訪問，乳幼児健診などの母子保健までの切れ目のない支援体制を保障すること

法による事業と，乳児家庭全戸訪問，子育てを目的として，「母子保健法」「児童福祉法」支援などの児童福祉法による事業を融合さなどに分かれている子どもに関する法律を統せ，実施者目線ではなく，利用者目線の支援括する「成育基本法」（通称）が 2018 年 12 月を行う「子育て世代包括支援センター」の設に成立した。この基本法では，子どもの健全置が全国の自治体に義務付けられ，2020 年末な育成は国や市町村，関係機関の責務であるまでの全国展開が計画されている。具体的なことを明記し，保護者の支援を含め，教育，事業内容としては，妊産婦および乳幼児並び医療，福祉などの分野の連携を規定していにその保護者を対象とした，① 妊産婦およる。具体策として，① 政府は基本方針の策

び乳幼児等の実情把握，② 妊娠・出産・子定や必要な財政措置を行い，実施状況を毎年育てに関する各種相談，必要な情報提供・助公表する，② 保護者や妊産婦の孤立を防ぎ，言・保健指導の実施，③ 支援プランの策定，健診や相談支援を通じて虐待の予防や早期発④ 保健医療または福祉の関係機関との連絡見を促す，③ 虐待や事故などで死亡した子調整，があげられている。これまで支援サーどもの死因を，公的機関が検証する体制の整

ビスを利用しなかった人，あるいは利用でき備，などが含まれている。

なかった人も含めたすべての人が利用しやす

2 ．子育て中の親への包括支援

い，集団での支援ではない個と個の支援を切

少子高齢化，核家族化は，親の子育て経験れ目なく行うことを目的としている。

不足，家族や地域による支援不足につなが3 ．子どもの虐待増加への対策

り，親の育児不安・ストレスの増加，育児困

厚生労働省が公表している全国児童相談所難感から，子育ての最悪の事態である子どもにおける虐待に関する相談対応件数は，1990の虐待を引き起こす可能性がある。その防止

年 の 1 , 101 件 か ら 2017 年 は 133 , 778 件 と 120のためには，「妊娠，出産を経て子育て期に倍以上に急増している 8 ）（図 6 ）。このよう

児童虐待相談対応件数

140,000

133,778

120,000

相談対応件数︵件︶100,000
80,00060,00040,00020,0001,1010

図6

1990

1993

1996

1999

2002

2005

2008

2011

2014

児童相談所における児童虐待相談対応件数の推移 8 ）
―

11 ―

2017

小児科は小児保健へな状況から，2018 年に厚生労働省は子どもの保健は，小児保健の重要な分野であり，子ど命を守ることを何より第一に捉え，すべてのもに関わる医療者は正しい知識を身につける

行政機関があらゆる手段を尽くすことを目的必要がある。学校保健における課題は，情報として「児童虐待防止対策の強化に向けた緊化や少子高齢化などの社会環境の変化やそれ急総合対策」を公表した。緊急対策として，に伴う生活習慣の変化に大きな影響を受け，① 転居した場合の児童相談所間における情新たな課題が次々に発生している。不登校

報共有の徹底，② 子どもの安全確認ができ（図 5 ），摂食障害，いじめなどの心の問題へない場合の対応の徹底，③ 児童相談所と警の対応，麻疹，風疹，インフルエンザなどの察の情報共有の強化，④ 子どもの安全確保

学校感染症対策，食物アレルギー事故の予防を最優先とした適切な一時保護や施設入所等と管理，スポーツ傷害の予防対策，スマホなの措置の実施，解除，⑤ 乳幼児健診未受診

ど情報端末の不適切な利用による健康障害対者，未就園児，不就学児等の緊急把握の実施，策など，数多くの課題が生じている。

⑥ 児童虐待防止対策体制総合強化プランの学校保健の中核をなす学校定期健康診断策定をあげている。

（学校健診）は，小児医療の発展にともない

4 ．乳幼児健康診査

目的や内容が変化している。代表的な学校心乳幼児健康診査（乳幼児健診）は，すべて臓検診では，検診初期には診断されていないの乳幼児が身体的，精神的，社会的に最適な先天性心疾患やリウマチ性心疾患の発見が主成長・発達を遂げることができるよう支援すな目的とされていた。しかし，小児医療の発ることを目的として行われる。公的健診は，展により多くの先天性心疾患や川崎病後遺症

乳児期 2 回（ 3 ～ 4 か月児，乳児期後半）おが学齢期前に把握されるようになり，学校心よび幼児期 2 回（ 1 歳 6 か月児，3 歳児）行

臓検診の目的は不整脈や心筋疾患の発見，術われ，自治体によってはさらに多く実施して後心疾患の管理など心臓突然死の予防へといる。近年では乳幼児健診で重大な疾患が発変化している。また，学校健診の項目につい見される機会は減少し，健診の目的の中心はては，小児の健康課題の変化に伴い見直しが子どもの心の問題や母親の育児不安への対応行われ，2016 年度からは必須項目から座高測へと変化している。また，従来は集団健診が定，寄生虫卵検査が除外され，新たに運動器中心であったが，健診目的の変化にともな検診が加えられた。また，近年では小児生活い，かかりつけ医において個別委託で実施す習慣病検診としての血液検査や，尿中ピロリることが好ましいと考えられるようになって菌抗体検査等の，学校健診への導入が一部地いる。

域で試行されている。しかしながら，学校健なお，これまでの乳幼児健診では，実施す診は「学校教育の円滑な実施とその成果の確る医師や関わる看護職等の技量により結果に保に資すること」（学校保健安全法第 1 条）ばらつきが生じていたことから，乳幼児健診を目的として実施されるものであり，現時点の標準化を目的として「乳幼児健康診査事業で子どもが抱える学校教育の妨げとなる健康実践ガイド 」および「乳幼児健康診査身体障害の有無を診断することを目的としてい診察マニュアルる。そのため，将来の生活習慣病予防，ピロ9）」が 2018 年に作成，公開10 ）された。

リ菌陽性者の発見等は小児の健康課題として5 ．学校保健は重要であるが，本来の学校健診の目的とは子どもたちの生活の最も長い時間を占める異なることから議論の余地がある。

学校における保健管理や保健教育を扱う学校―

12 ―慶應保健研究（第 37 巻第 1 号，2019 ）小児科は小児保健へ

文献1 ）德村光昭．小児医療・小児保健の役割と特性．

小児科学では，近年の目覚しい小児医療の進

In：健康障害をもつ小児の看護．新体系看護学全歩や環境衛生の向上に伴い，さらには小児人口

書・小児看護学 2 ．メヂカルフレンド社；東京：の大幅な減少も加わり，その目標が大きく変化

2019．印刷中．

している。子どもが疾患に罹患していないだけ

2 ）厚生労働省政策統括官（統計・方法政策担当）．
我が国の人口動態．

でなく，健全な成長，発達を通して家庭や社会

https://www.mhlw.go.jp/english/database/db-

生活において幸福な存在（well-being）である

hw/dl/81-1a2en.pdf（cited 2019-1-11）

ことを目標としている。小児科学の進歩には，3 ）総務省統計局．人口推計．

診断や治療を扱う「小児病学」だけでなく，健https://www.stat.go.jp/data/jinsui/index.html（cited 2019-1-11）

全な育成を目指す「小児保健学」の発展が必要

4 ）内山有子，田中哲郎．日本における小児患者数不可欠であり，今後はさらに小児保健の比重がの推移と疾病構造の変化．厚生の指標増していくものと考えられる。

2018；65（1）：25-30.
5 ）松尾宣武．小児保健・医療の役割と特性．In：
健康障害をもつ小児の看護．新体系看護学全書・小児看護学 2 ．メヂカルフレンド社；東京：2013.
p. 180-182.
6 ）文部科学省．平成29年度児童生徒の問題行動・不登校等生徒指導上の諸課題に関する調査．
http://www.mext.go.jp/b_menu/houdou/30/10/
1410392.htm（cited 2019-1-11）7 ）水口雅．小児慢性疾患の成人期移行の現状と問題点：移行期の問題と小児科学会の取り組み．小児科臨床2016；69（4）：489-494.

8 ）厚生労働省．平成29年度児童相談所での児童虐待相談対応件数（速報値）．
https://www.mhlw.go.jp/content/11901000/000348313.pdf（cited 2019-1-11）
9 ）国立成育医療研究センター．乳幼児健康診査事
業実践ガイド．
https://www.ncchd.go.jp/center/activity/kokoro_
jigyo/guide.pdf（cited 2019-1-11）
10）国立成育医療研究センター．乳幼児健康診査身体診察マニュアル．
https://www.ncchd.go.jp/center/activity/kokoro_
jigyo/manual.pdf（cited 2019-1-11）―

13 ―