小型オゾン発生装置製造事業所登録申請書(様式1)

記載事項チェックリスト (第8刷)※申込書の記載項目に記入漏れがある場合、申請を受理できないことがあります。
※「様式１記入方法」をご覧いただきチェックください。
項目
チェック内容申請書
オゾン協会のウェブサイトを確認し最新の改訂版を使用していますか？
新規・更新・変更
今回の申請の区分に〇を付けましたか？
法人名
登記上の法人名を記載しましたか？(略称等はNGです)(当該事業所名)

1
ペ表ー紙
ジ

氏名
住所及び連絡先TEL/FAX/E-Mail

(企2
業
ペーの状
ジ
態

今回登録申請する製造事業所名を記載しましたか？
(本社工場、××事業所、〇〇工場等)(当該事業所名を記載する場合は「小型オゾン発生装置製造事業所登録及び小型オゾン発生装置型式認定規程」の第4条を確認して下さい)

当該事業所の代表者(社長、事業所長、工場長等)を記入しましたか？
登記上の所在地住所を記載しましたか？
確実に連絡の取れる電話番号、FAX番号、メールアドレスを記載しましたか？
記載事項に関する問合せ窓口担当者名を記載しましたか？
当該事業所の担当氏名
製造事業所登録認定証の送り先となります。
登録申請日
申請書の提出日(送付日)を記載しましたか？
オゾン安全管理士認定証取得者のうち代表者1名の氏名、取得日、有効期限、登録番
オゾン安全管理士 号を記載しましたか？(情報は認定証に記載しています)
在籍のオゾン安全管理士の有効期限は確認しましたか？
当該事業所に在籍のオゾン安全管理士取得者総数を記載しましたか？
記載する技術者は「在籍」の定義に合致していますか？

)

在籍する技術者のうち審査会へ出席する代表者氏名を記入しましたか？
技術代表者について申請者(法人又は事業所等)発行の在籍証明書は準備しました
オゾン発生装置の製造 か？に関わる技術者
代表者について、オゾン発生装置又は類似機器のいずれかの設計、開発または品質管理の経験があるか該当にチェックしましたか？
類似機器の場合は機器名を具体的に記入しましたか？
在籍している技術者の総数は記載しましたか？
関連資格を所有している場合、該当する資格を記入しましたか？該当する資格がな関連した資格い場合は「無し」と記載しましたか？
該当する資格がある場合、資格者の登録証の写しを準備しましたか？
過去3年間の納入台数を記入しましたか？
過去3年間の納入実績 (発売前の場合は「０(ゼロ)台」と記入ください)
累積発生量を算出し記載しましたか？
(発売前の場合は「０(ゼロ)mg/h又はg/h)と記入ください)

(アフ
ター3
サ
ペーービ
ジス
体
制等

客先を始点とし申請者事業所との情報(クレーム情報、客先への指示情報、客先からのフィードバック情報等)のやり取り(情報の流れ)を明記した体制表を記載しましたか？
アフターサービス及び(生産委託先がある場合はその旨記載し、申請者事業所との責任範囲を明確に記載くクレーム処理体制
ださい)(申請者事業所内にアフターサービス体制とクレーム処理体制が確立していることを示すことが必要です)

)

(4品&質
5管
ペ理ー体
ジ制

全社組織図
責任部署

責任部署の組織)(生6産
ペ管ー理ジ体制

責任部署組織)申請者事業所責任者を頂点としオゾン発生装置を所掌する部門を中心に他部門との関係がわかるような組織図(各部門の責任者氏名を記入)を記載しましたか？
品質管理の責任部署の部署名を記載しましたか？
(記載した部署名は4ページの組織図に明記されていることが必要です)(製造委託先がある場合は申請者事業所との責任範囲を明記する必要があります)
上記の責任部署内の組織を明記しましたか？
(責任者の氏名が記載されていることが必要です)(製造委託先がある場合は申請者事業所との責任範囲を明記する必要があります)
品質管理上の責任範囲を定めた社内規則は準備しましたか？
(社外秘等で提出負荷の場合は審査会で該当箇所をご提示ください)
生産管理の責任部署の部署名を記載しましたか？
(記載した部署名は4ページの組織図に明記されていることが必要です)(製造委託先がある場合は申請者事業所との責任範囲を明記する必要があります)
上記の責任部署内の組織を明記しましたか？
(責任者の氏名が記載されていることが必要です)(製造委託先がある場合は申請者事業所との責任範囲を明記する必要があります)
生産管理上の責任範囲を定めた社内規則は準備しましたか？
(社外秘等で提出負荷の場合は審査会で該当箇所をご提示ください)

1/2

チェック欄☑

項目
(保品質)

7 全管
ペ管理
理
ー体関
ジ制連
設

保全管理体制()

申請者事業所における各部署・各部門毎の受入検査、工程検査及び完成品検査体制の責任範囲が明確となるよう記載しましたか？
検査及び判定基準 (製造委託先がある場合は申請者事業所との責任範囲を明記する必要があります)
上記管理体制の責任範囲を定めた社内規則は準備しましたか？
(社外秘等で提出負荷の場合は審査会で該当箇所をご提示ください)
オゾン発生装置の生産・試験等に使用する測定機器の管理体制を記載しましたか？
測定機器の管理体制 (生産委託先がある場合は申請者事業所との責任範囲を明記する必要があります)
上記管理体制の責任範囲を定めた社内規則は準備しましたか？
(社外秘等で提出負荷の場合は審査会で該当箇所をご提示ください)

()

制、品
質取
情扱
8 説報
フ
ペ明ィ
ー書ードジ等のバ
完ッ
備
ク
体

(試9験
ペ運ー転ジ設備

オゾン発生装置の生産・試験等に使用する品質管理関連設備を記載し、その保守管理体制を記載しましたか？
(申請者事業所内の各部署での責任範囲が明確となるよう記載ください)(製造委託先がある場合は申請者事業所との責任範囲を明記する必要があります)
上記保全管理体制の責任範囲を定めた社内規則は準備しましたか？
(社外秘等で提出負荷の場合は審査会で該当箇所をご提示ください)

備のび受
完入
8 成検
査
ペ品検、ー査工
ジ体程
制検
査及チェック内容品質情報のフィード
バック体制

客先を始点とした申請者事業所との情報のやり取りと申請者事業所内のフィードバック体制を記載しましたか？
上記フィードバック体制の責任範囲を定めた社内規則は準備しましたか？
(社外秘等で提出負荷の場合は審査会で該当箇所をご提示ください)
取扱説明書について申請者事業所内での管理・保管ルールを記載しましたか？

取扱説明書等の完備)

上記管理・保管ルールの扱いを定めた社内規則は準備しましたか？
(社外秘等で提出負荷の場合は審査会で該当箇所をご提示ください)
排オゾン分解設備の有無を記載しましたか？
試験運転設備の有無(「無」の場合は理由を説明できるようご準備下さい)(1)、(6)、(7)は記載しましたか？
((1)、(6)、(7)は必ず申請者事業所内に所有している必要があります)(1)のオゾン濃度計又はオゾン濃度分析器器具、試薬①オゾン濃度計の場合は用途、メーカー名、型名、測定方式(原理)、測定範囲を記載しましたか？
②オゾン濃度分析器具、試薬の場合は測定方法及び分析器具名、試薬名を記載しま
試験設備の仕様したか？
③オゾン濃度計については最小指示値(または測定限界値、表示される桁数)を記載しましたか？(今回追加)(2)～(12)についてはオゾン発生装置の製造・試験に使用している器具のみ記載しま
したか？
(2)～(12)についてはメーカー名、型名、測定範囲を記入しましたか？

2/2

チェック欄☑