（積極性書式1-(1) 2024年度版）【⾃認事項に係るチェックリスト】
選択項⽬：グループ１ 運転者等の指導・教育 ((1)~(4)から最低1項⽬・最⼤3項⽬まで選択可

各3点 計9点）（１）⾃社内独⾃の運転者研修等の実施【3点⼜は1点】
当該事業所（営業所）の取組について、下記をチェック⼜は記⼊してください。
このチェックリストに「1-(1)」のインデックスを貼り、下に資料を重ねてファイルに綴じてください。なお、各確認欄にチェックがある場合においても、添付資料で内容が確認できない場合は、加点の対象となりません。

①a、bのどちらかをチェックし、開催⽇（期間）を⼊⼒してください。
a

個別指導以外
開催⽇

b

年

⽉

⽇

年

⽉

⽇ 〜

個別指導
開催期間

年

⽉

⽇

②研修等の受講⼈数を⼊⼒してください。（役職員名簿に記載がある⼈の⼈数）
選任運転者⼈（半数以上3点、未満1点）

選任運転者以外

⼈（1点）③研修の主催者をチェックしてください。その他の場合は主催者名を⼊⼒してください。（複数選択不可）
本社

当該事業所

その他

④研修の主な内容について、当てはまるものをチェックしてください。また、その資料を添付してください。
交通事故防⽌に係る輸送の安全に関する研修
点検整備、タイヤ特性などトラック⾞両の安全性に関する研修
安全運転、省エネ運転など運転技術に関する研修
添乗指導やドライブレコーダー映像による個別指導（指導を⾏った者の⽒名）

個⼈で⾏うKYTによる個別指導 （指導を⾏った者の⽒名）
eラーニングによる個別指導（指導を⾏った者の⽒名）

⼜は、テストの実施

その他（100字以内の⾃由記載）【⾃認事項に係るチェックリスト】（１）対象外の内容ではないか確認してください。（確認欄に「レ」をつける）
確認

対象外の内容申請案内P.37の除外事項を読み、対象外の内容でないことを確認している。

（２）研修の実施状況を確認してください。（確認欄に「レ」をつける）
確認

実施状況
過去1年間（2023年7⽉2⽇〜2024年7⽉1⽇）において実施している。
⾃社（本社・⽀店・当該事業所）が主催⼜は他社との共催である。（共催の場合も⾃社が主体的に実施している。）「役職員名簿（第2号の2様式）」に記載のある役職員が出席（参加）している。
上記④に該当する内容の研修を⾏っている。

（３）添付資料における取組内容を確認してください。（確認欄に「レ」をつける） ※該当する場合のみチェック
確認

取組内容
研修実施記録、研修報告書など実施状況がわかる書類を添付している。
研修資料（研修の内容がわかる資料）を添付している。
添付資料に実施年⽉⽇を明記している。（特に年の記載漏れに注意）
添付資料に実施場所を明記している。
添付資料に記載されている当該事業所の出席者（参加者）にカラーのマーカー等で印を付けている。
添付資料の上記④の研修内容に該当する部分に、カラーのマーカー等で印を付けている。
※

添乗指導、eラーニング、個⼈で⾏うKYT等については管理者の指導状況（管理者名、コメント等）を記載している。

事業者名
事業所（営業所）名1／17

（積極性書式1-(2) 2024年度版）【⾃認事項に係るチェックリスト】
選択項⽬：グループ１ 運転者等の指導・教育 ((1)~(4)から最低1項⽬・最⼤3項⽬まで選択可 各3点 計9点）

（２）外部の研修機関・研修会への運転者等の派遣【3点⼜は1点】
当該事業所（営業所）の取組について、下記をチェック⼜は記⼊してください。
このチェックリストに「1-(2)」のインデックスを貼り、下に資料を重ねてファイルに綴じてください。なお、各確認欄にチェックがある場合においても、添付資料で内容が確認できない場合は、加点の対象となりません。

①研修の開催⽇、開催場所を⼊⼒してください。
開催⽇

年

⽉

⽇

開催場所

②研修の主催者をチェックしてください。⺠間会社の場合は会社名等を⼊⼒してください。（複数選択不可）
⾏政機関（国⼟交通省・警察署・労働基準監督署 等）
トラック協会
陸上労働災害防⽌協会、トラック交通共済協同組合等
⺠間会社③研修の受講者をチェックしてください。
選任運転者
選任運転者以外の従業員（運⾏管理者等）④研修の内容について、当てはまるものをチェックしてください。また、その資料を添付してください。
交通事故防⽌に係る輸送の安全に関する研修
点検整備、タイヤ特性などトラック⾞両の安全性に関する研修
安全運転、省エネ運転など運転技術に関する研修
健康起因事故防⽌に関する研修【管理者3点のセミナー】国交省が認定した「運輸安全マネジメントセミナー」【管理者3点のセミナー】全⽇本トラック協会が実施する事故防⽌セミナー
その他（100字以内の⾃由記載）【⾃認事項に係るチェックリスト】（１）対象外の内容ではないか確認してください。（確認欄に「レ」をつける）
確認

対象外の内容申請案内P.38の除外事項を読み、対象外の内容でないことを確認している。

（２）研修の実施状況を確認してください。（確認欄に「レ」をつける）
確認

実施状況
過去１年間（2023年7⽉2⽇〜2024年7⽉1⽇）において実施している。
外部機関が主催している。
「役職員名簿（第2号の2様式）」に記載のある役職員が出席（参加）している。
上記④に該当する内容の研修を⾏っている。

（３）添付資料における取組内容を確認してください。（確認欄に「レ」をつける）
確認※該当する場合のみチェック

取組内容
研修修了証、研修実施記録、研修報告書等、研修に派遣したことがわかる書類を添付している。
研修資料（研修の内容がわかる資料）を添付している。
添付資料に実施年⽉⽇を明記している。（特に年の記載漏れに注意）
添付資料に開催場所を明記している。
添付資料に記載されている当該事業所の出席者（参加者）にカラーのマーカー等で印を付けている。
添付資料の上記④の研修内容に該当する部分に、カラーマーカー等で印を付けている。
※ オンライン研修の場合「オンライン研修実施記録」を添付している。

事業者名
事業所（営業所）名2／17

（積極性書式1-(3) 2024年度版）【⾃認事項に係るチェックリスト】
選択項⽬：グループ１ 運転者等の指導・教育 ((1)~(4)から最低1項⽬・最⼤3項⽬まで選択可

各3点 計9点）（３）定期的な「運転記録証明書」の⼊⼿による事故・違反実態の把握に基づく指導の実施【3点】
当該事業所（営業所）の取組について、下記をチェック⼜は記⼊してください。
このチェックリストに「1-(３)」のインデックスを貼り、下に資料を重ねてファイルに綴じてください。なお、各確認欄にチェックがある場合においても、添付資料で内容が確認できない場合は、加点の対象となりません。
①〜③にそれぞれの⼈数を⼊⼒してください。事故違反がある場合は指導年⽉⽇と指導者の⽒名を⼊⼒してください。
①2023年7⽉2⽇〜2024年7⽉1⽇に発⾏された「過去5年間」⼜は「過去3年間」の運転記録証明書等⼈分（選任運転者の3割以上）②2021年7⽉2⽇〜2024年7⽉1⽇に発⾏された「過去5年間」⼜は「過去3年間」の運転記録証明書等⼈分（選任運転者全員）③2023年7⽉2⽇〜2024年7⽉1⽇に発⾏された「過去1年間」の運転記録証明書等⼈分（選任運転者全員）

・

上記について事故、違反の記録がある。

【⾃認事項に係るチェックリスト】（１）対象外の内容ではないか確認してください。（確認欄に「レ」をつける）
確認

対象外の内容申請案内P.39の除外事項を読み、対象外の内容でないことを確認している。

（２）取組状況が①〜④のいずれかを選び内容を確認してください。（確認欄に「レ」をつける ※該当する場合のみチェック
確認

取組状況① において、選任運転者数の３割以上に活⽤している。
②において、全ての選任運転者に活⽤している。
③において、全ての選任運転者に活⽤している。
④上記①〜③が混在する場合、全ての選任運転者に活⽤している。
「役職員名簿（第2号の2様式）」に記載のある選任運転者に活⽤している。
※ 「運転記録証明書」等に事故・違反歴が確認された運転者がいる。

（３）添付資料における取組内容を確認してください。（確認欄に「レ」をつける）
確認※該当する場合のみチェック

取組内容
対象となる⼈数分の「運転記録証明書」等のコピーを添付している。
添付の運転記録証明書等に対象期間内の発⾏⽇が明記されている。
添付の運転記録証明書に事故・違反歴が確認された場合は、当該運転者にかかる個別の指導状況（①指導者の⽒名、②運転記録証明書の発⾏⽇以降の指導⽇時）を記載している。
添付の「運転記録証明書」等の選任運転者名にカラーのマーカー等で印を付けている。
※

添付の「運転記録証明書」等に事故・違反歴が確認された運転者がいる場合、個別の指導状況がわかる資料を添付している。（①指導者の⽒名、②運転記録証明書の発⾏⽇以降の指導⽇）

事業者名
事業所（営業所）名3／17

（積極性書式1-(4) 2024年度版）【⾃認事項に係るチェックリスト】
選択項⽬：グループ１ 運転者等の指導・教育 ((1)~(4)から最低1項⽬・最⼤3項⽬まで選択可

各3点 計9点）（４）安全運⾏につながる省エネ運転の実施とその結果に基づく個別指導教育の実施【3点】
当該事業所（営業所）の取組について、下記をチェック⼜は記⼊してください。
このチェックリストに「1-(4)」のインデックスを貼り、下に資料を重ねてファイルに綴じてください。なお、各確認欄にチェックがある場合においても、添付資料で内容が確認できない場合は、加点の対象となりません。

①個別指導を⾏った選任運転者の⼈数と、指導者の⽒名を⼊⼒してください。
個別指導を⾏った選任運転者数⼈（半数以上）指導者の⽒名※複数の場合は代表1名②指導の主な内容について、当てはまるものをチェックしてください。また、その資料を添付してください。
アナログタコグラフのデータに基づく個別指導
デジタルタコグラフのデータに基づく個別指導
燃費の統計を⽤いた個別指導
省エネ運転に係る添乗指導やドライブレコーダ映像による運転者への個別指導（急発進・急加速、空ぶかし、定速運転の状況や⾼速道路⾛⾏における⾞速の抑⽌などの指導）その他（100字以内の⾃由記載）【⾃認事項に係るチェックリスト】（１）対象外の内容ではないか確認してください。（確認欄に「レ」をつける）
確認

対象外の内容申請案内P.40の除外事項を読み、対象外の内容でないことを確認している。

（２）取組状況を確認してください。（確認欄に「レ」をつける）
確認

取組状況
過去1年間（2023年7⽉2⽇〜2024年7⽉1⽇） において実施している。
① において、「役職員名簿（第2号の2様式）」に記載のある選任運転者の半数以上を対象に実施している。

（３）添付資料における取組内容を確認してください。（確認欄に「レ」をつける）
確認※該当する場合のみチェック

取組内容
上記②に該当する書類等のコピーを添付している。
添付資料に指導実施⽇を明記している。（特に年の記載もれに注意）
添付資料それぞれに指導内容（コメント等）を明記している。（デジタコにおいては、分析内容があれば可）添付資料それぞれに指導者名を明記している。（デジタコにおいては、省略可）
添付資料の選任運転者名にカラーマーカー等で印を付けている。
燃費の統計を⽤いた指導教育の場合は⾞両と運転者が紐付いている資料を添付している。

事業者名
事業所（営業所）名4／17

（積極性書式2-(1) 2024年度版）【⾃認事項に係るチェックリスト】
選択項⽬：グループ２

輸送の安全に関する会議・ＱＣ活動 ((1)~(3)から最低1項⽬・最⼤2項⽬まで選択可

各2点 計4点）（１）事業所内での安全対策会議の定期的な実施【2点】
当該事業所（営業所）の取組について、下記をチェック⼜は記⼊してください。
このチェックリストに「2-(1)」のインデックスを貼り、下に資料を重ねてファイルに綴じてください。なお、各確認欄にチェックがある場合においても、添付資料で内容が確認できない場合は、加点の対象となりません。

①a、bのどちらかをチェックし、開催⽇、開催場所を⼊⼒してください。
（aの場合、開催⽇、開催場所の2カ所に⼊⼒、bの場合、開催⽇、開催場所の3カ所に⼊⼒してください）a

2023年7⽉2⽇〜2024年7⽉1⽇（１年間）の期間に２回以上実施している

b

開催⽇

年

⽉

⽇

開催場所

開催⽇

年

⽉

⽇

開催場所

2021年7⽉2⽇〜2024年7⽉1⽇（３年間）の期間に毎年１回実施している
開催⽇

年

⽉

⽇

開催場所

開催⽇

年

⽉

⽇

開催場所

開催⽇

年

⽉

⽇

開催場所

②会議の主催者をどちらかチェックしてください。
当該事業所で主催し実施
当該事業所と他事業所による共催での実施（ただし、当該事業所が主体的に実施していること）③会議の出席⼈数を⼊⼒してください。
当該事業所の出席⼈数

⼈④会議の主な内容について、当てはまるものをチェックしてください。また、その資料を添付してください。
交通事故防⽌に係る輸送の安全に関する内容
⾞両に係る交通事故防⽌の内容
安全衛⽣委員会（⾞両の交通事故防⽌の内容が含まれているもの）
安全運転、省エネ運転など運転技術に関する内容
その他（100字以内の⾃由記載）【⾃認事項に係るチェックリスト】（１）対象外の内容ではないか確認してください。（確認欄に「レ」をつける）
確認

対象外の内容申請案内P.41の除外事項を読み、対象外の内容でないことを確認している。

（２）会議の実施状況を確認してください。（確認欄に「レ」をつける）
確認※該当する場合のみチェック

実施状況
当該事業所が主催している。（共催の場合も当該事業所が主体的に実施している。）「役職員名簿（第2号の2様式）」に記載のある役職員が出席（参加）している。
上記④に該当する内容の会議を⾏っている。

（３）添付資料における取組内容を確認してください。（確認欄に「レ」をつける）
確認

取組内容
決定事項や話し合った内容のわかる議事録を添付している。
会議資料を添付している。
添付資料に開催年⽉⽇を明記している。（特に年の記載もれに注意）
添付資料に開催場所を明記している。
添付資料に当該事業所の出席者（参加者）が明記している。
当該事業所の出席者（参加者）にカラーのマーカー等で印を付けている。
添付資料の上記④の会議内容に該当する部分にカラーのマーカー等で印を付けている。

事業者名
事業所（営業所）名5／17

（積極性書式2-(2) 2024年度版）【⾃認事項に係るチェックリスト】
選択項⽬：グループ２ 輸送の安全に関する会議・ＱＣ活動 ((1)~(3)から最低1項⽬・最⼤2項⽬まで選択可

各2点 計4点）（２）事業所内での安全に関するＱＣ活動の定期的な実施【2点】
当該事業所（営業所）の取組について、下記をチェック⼜は記⼊してください。
このチェックリストに「2-(2)」のインデックスを貼り、下に資料を重ねてファイルに綴じてください。なお、各確認欄にチェックがある場合においても、添付資料で内容が確認できない場合は、加点の対象となりません。
ＱＣ活動⼜は⼩グループによる安全活動のいずれかにチェックを⼊れ、以下を⼊⼒してください。
a

QC活動
QC⼿法を⽤いて、2021年7⽉2⽇〜2024年7⽉1⽇（3年間）の期間に「結果のとりまとめ」まで⾏っている。
①グループメンバー（添付資料に記載があること）
②実施期間

年

⽉

⽇ 〜

年

⽉

⽇

③テーマ
④QC活動状況b

現状の把握

改善に向けた⽬標の設定

活動の効果（分析）

問題点・課題活動計画

活動の実施報告

⼩グループによる安全活動
2021年7⽉2⽇〜2024年7⽉1⽇（3年間）の期間に⼩グループによる交通事故防⽌に関するミーティングや活動を⾏っている。
①グループメンバー（添付資料に記載があること）
②実施⽇

年

⽉

⽇

③テーマ

【⾃認事項に係るチェックリスト】（１）対象外の内容ではないか確認してください。（確認欄に「レ」をつける）
確認

対象外の内容申請案内P.42の除外事項を読み、対象外の内容でないことを確認している。

（２）ＱＣ活動⼜は⼩グループによる安全活動の実施状況を確認してください。（確認欄に「レ」をつける）※該当する場合のみチェック確認実施状況
過去３年間（2021年7⽉2⽇〜2024年7⽉1⽇）において実施している。
「役職員名簿（第2号の2様式）」に記載のある役職員が出席（参加）している。
※

QC活動について、上記④の活動「現状の把握」から「問題点・課題」までを⼀巡して⾏っている。（過去3年間（2021年7⽉2⽇〜2024年7⽉1⽇）に「問題点・課題」のとりまとめまで終了していること）※ 過去3年間（2021年7⽉2⽇〜2024年7⽉1⽇）に⼩グループでの安全活動を⾏っている。
（３）添付資料における取組内容を確認してください。（確認欄に「レ」をつける）
確認※該当する場合のみチェック

取組内容※

QC活動について、上記④「テーマ」、「現状の把握」から「問題点・課題」まで⼀巡していることが分かる議事録
等のコピーを添付している。

※ ⼩グループでの安全活動の取り組みが分かる議事録等のコピーを添付している。
添付資料に実施年⽉⽇を明記している。（特に年の記載もれに注意）
添付資料に実施場所を明記している。
当該事業所の出席者（参加者）にカラーのマーカー等で印を付けている。
事業者名
事業所（営業所）名6／17

（積極性書式2-(3) 2024年度版）【⾃認事項に係るチェックリスト】
選択項⽬：グループ２

輸送の安全に関する会議・ＱＣ活動 ((1)~(3)から最低1項⽬・最⼤2項⽬まで選択可

各2点 計4点）（３）荷主企業、協⼒会社等との安全対策会議の定期的な実施【2点】
当該事業所（営業所）の取組について、下記をチェック⼜は記⼊してください。
このチェックリストに「2-(3)」のインデックスを貼り、下に資料を重ねてファイルに綴じてください。なお、各確認欄にチェックがある場合においても、添付資料で内容が確認できない場合は、加点の対象となりません。

①a、bのどちらかをチェックし、開催⽇を⼊⼒してください。
（aの場合、開催⽇の2カ所に⼊⼒、bの場合、開催⽇の3カ所に⼊⼒してください）a

2023年7⽉2⽇〜2024年7⽉1⽇（１年間）の期間に２回以上実施している

b

開催⽇

年

⽉

⽇

開催⽇

年

⽉

⽇

2021年7⽉2⽇〜2024年7⽉1⽇（３年間）の期間に毎年１回実施している
開催⽇

年

⽉

⽇

開催⽇

年

⽉

⽇

開催⽇

年

⽉

⽇

②主催者と実施場所について、当てはまるものをチェックしてください。
当該事業所で主催し⾃社内の会場で開催した
荷主企業等と当該事業所で共催し⾃社内の会場で開催した
荷主企業等と当該事業所で共催し荷主企業等の会場で開催した③会議の出席⼈数を⼊⼒してください。
当該事業所の出席⼈数

⼈

荷主等、相⼿先の出席⼈数

⼈④会議の主な内容について、当てはまるものをチェックしてください。また、その資料を添付してください。
交通事故防⽌に係る輸送の安全に関する内容
⾞両に係る交通事故防⽌の内容
安全運転、省エネ運転など運転技術に関する内容
その他（100字以内の⾃由記載）【⾃認事項に係るチェックリスト】（１）対象外の内容ではないか確認してください。（確認欄に「レ」をつける）
確認

対象外の内容申請案内P.43の除外事項を読み、対象外の内容でないことを確認している。

（２）会議の実施状況を確認してください。（確認欄に「レ」をつける）
確認

実施状況
同じ相⼿先との定期的な開催である。
「役職員名簿（第2号の2様式）」に記載のある役職員が出席（参加）している。
上記④に該当する内容の会議を⾏っている。

（３）添付資料における取組内容を確認してください。（確認欄に「レ」をつける）
確認

取組内容
決定事項や話し合った内容のわかる議事録を添付している。
会議資料を添付している。
添付資料に開催年⽉⽇を明記している。（年の記載もれに注意）
添付資料に開催場所を明記している。
添付資料に相⼿⽅の名称を明記している。
当該事業所の出席者（参加者）及び相⼿先名にカラーマーカー等で印を付けている。
添付資料の上記④の会議内容に該当する部分にカラーマーカー等で印を付けている。

事業者名
事業所（営業所）名7／17

（積極性書式3-(1) 2024年度版）【⾃認事項に係るチェックリスト】
選択項⽬：グループ３ 法定基準を上回る取組 ((1)~(4)から最低1項⽬・最⼤2項⽬まで選択可

各2点 計4点）（１）特定運転者以外の運転者への計画的な適性診断（⼀般診断）の実施【2点】
当該事業所（営業所）の取組について、下記をチェック⼜は記⼊してください。
このチェックリストに「3-(1)」のインデックスを貼り、下に資料を重ねてファイルに綴じてください。なお、各確認欄にチェックがある場合においても、添付資料で内容が確認できない場合は、加点の対象となりません。
①、②のどちらかをチェックし、⼈数を⼊⼒してください。（複数選択不可）①

2023年7⽉2⽇〜2024年7⽉1⽇（１年間）⼀般診断を受診している選任運転者②

2021年7⽉2⽇〜2024年7⽉1⽇（３年間）に⼀般診断⼜は特定の運転者に対する診断のいずれかを受診している
選任運転者

⼈ （選任運転者の３割以上）⼈ （選任運転者全員）【⾃認事項に係るチェックリスト】（１）対象外の内容ではないか確認してください。（確認欄に「レ」をつける）
確認

対象外の内容申請案内P.44の除外事項を読み、対象外の内容でないことを確認している。

（２）受診状況が①、②のいずれかを選び内容を確認してください。（確認欄に「レ」をつける）
確認

受診状況①において、「適性診断（⼀般診断）」の受診者数が、全ての選任運転者数の３割以上であること。
※（⼀般診断の受診者数）÷（全ての選任運転者数）＝30％以上となること② において、全ての選任運転者が「適性診断（⼀般診断）」⼜は「適性診断（特定の運転者に対する診断）」のいずれかをもれなく受診していること。
※（⼀般診断＋特定の運転者に対する診断の受診者）÷（全ての選任運転者数）＝100％となること「役職員名簿（第2号の2様式）」に記載のある選任運転者が受診している。

（３）添付資料における取組内容を確認してください。（確認欄に「レ」をつける）
確認

取組内容
受診結果等に年⽉⽇を明記している。（特に年の記載もれに注意）
受診結果等に受診機関を明記している。
当該事業所の受診者にカラーのマーカー等で印を付けている。

事業者名
事業所（営業所）名8／17

（積極性書式3-(2) 2024年度版）【⾃認事項に係るチェックリスト】
選択項⽬：グループ３ 法定基準を上回る取組 ((1)~(4)から最低1項⽬・最⼤2項⽬まで選択可

各2点 計4点）（２）効果の⾼い健康起因事故防⽌対策の実施【2点】
当該事業所（営業所）の取組について、下記をチェック⼜は記⼊してください。
このチェックリストに「3-(2)」のインデックスを貼り、下に資料を重ねてファイルに綴じてください。なお、各確認欄にチェックがある場合においても、添付資料で内容が確認できない場合は、加点の対象となりません。
該当する項⽬をチェックし、記⼊箇所に⼊⼒をしてください。（複数選択不可）
2023年7⽉2⽇〜2024年7⽉1⽇（1年間）に運輸ヘルスケアナビシステム等を活⽤した健康診断結果のフォローアップを実施している。
運輸ヘルスケアナビシステム

運輸ヘルスケアナビシステム以外

基準⽇（2024年7⽉1⽇）現在、社内で健康診断結果のフォローアップを⾏う仕組みがある。
2023年7⽉2⽇〜2024年7⽉1⽇（１年間）に脳検査を受診している選任運転者⼈（1割以上かつ2名以上受診）2023年7⽉2⽇〜2024年7⽉1⽇（１年間）に携帯型⼼電計を活⽤している選任運転者⼈（２割以上）SASスクリーニング検査を受診させている ※既にSAS治療中の選任運転者も含みます
2023年7⽉2⽇〜2024年7⽉1⽇（１年間）に選任運転者の⼈受診（２割以上）

2019年7⽉2⽇〜2024年7⽉1⽇（５年間）に選任運転者の⼈受診（全員）【⾃認事項に係るチェックリスト】（１）対象外の内容ではないか確認してください。（確認欄に「レ」をつける）
確認

対象外の内容申請案内P.45の除外事項を読み、対象外の内容でないことを確認している。

（２）添付資料の取組内容に合わせて①〜④のいずれかを選び、内容を確認してください。（複数選択不可）①健康診断結果のフォローアップを⾏っている場合に確認してください。（確認欄に「レ」をつける） ※該当する場合のみチェック
確認

取組内容
健康診断結果のフォローアップについて、社内体制や活⽤状況がわかる資料を添付している。
添付資料に年⽉⽇が明記されている。（特に年の記載もれに注意）※ 添付資料に委託機関の名称が明記されている。（外部機関に健康診断結果等の分析を委託している場合）②脳検査受診の場合に確認してください。（確認欄に「レ」をつける）
確認

取組内容
検査・医療機関発⾏の検査結果（⼀覧等）や領収書に年⽉⽇が明記されている。（特に年の記載もれに注意）
検査・医療機関発⾏の検査結果（⼀覧等）や領収書に受診機関が明記されている。

③携帯型⼼電計の場合に確認してください。（確認欄に「レ」をつける）
確認

取組内容「機器の写真」と直近の機器管理によるドライバーの測定状況がわかる資料を添付している。
添付資料に測定年⽉⽇が明記されている。（特に年の記載もれに注意）④SAS検査受診の場合に確認してください。（確認欄に「レ」をつける）
確認※該当する場合のみチェック

取組内容
検査・医療機関発⾏の検査結果（⼀覧表等）や領収書の写し等を添付している。
※

SASの治療をしている場合は、医療機関の領収書等の写し、CPAP（シーパップ）等機器をレンタルしていることがわかる契約書・領収証の写し等を添付している。
添付資料に受診年⽉⽇が明記されている。（特に年の記載もれに注意）
添付資料に受診機関が明記されている。

事業者名
事業所（営業所）名9／17

（積極性書式3-(3) 2024年度版）【⾃認事項に係るチェックリスト】
選択項⽬：グループ３ 法定基準を上回る取組 ((1)~(4)から最低1項⽬・最⼤2項⽬まで選択可

各2点 計4点）（３）⾞両の安全性を向上させる装置の装着【２点⼜は1点】
当該事業所（営業所）の取組について、下記をチェック⼜は記⼊してください。
このチェックリストに「3-(3)」のインデックスを貼り、下に資料を重ねてファイルに綴じてください。なお、各確認欄にチェックがある場合においても、添付資料で内容が確認できない場合は、加点の対象となりません。
該当する項⽬をチェックしてください。（複数選択不可）①2023年度及び2024年度に国⼟交通省が実施している「先進安全⾃動⾞（ASV)の導⼊に対する⽀援」における補助⾦対象の装置を装着している。（2点）
衝突被害軽減ブレーキ
⾞間距離制御装置＋⾞線維持⽀援制御装置
ドライバー異常時対応システム
先進ライト
側⽅衝突警報装置
アルコールインターロック
事故⾃動通報システム（後付け含む）②ドライブレコーダー⼜は後⽅視野確認⽀援装置（バックアイカメラ）を導⼊している。（１点）
ドライブレコーダー
後⽅視野確認⽀援装置（バックアイカメラ）【⾃認事項に係るチェックリスト】（１）対象外の内容ではないか確認してください。（確認欄に「レ」をつける）
確認

対象外の内容申請案内P.46の除外事項を読み、対象外の内容でないことを確認している。

（２）取組状況が①、②のいずれかを選び内容を確認してください。（確認欄に「レ」をつける）
確認

取組状況①「先進安全⾃動⾞（ASV）の導⼊に対する⽀援」における装置購⼊に対する補助⾦交付の対象装置を1台以上導⼊している。【２点付与】②「ドライブレコーダー」または「後⽅視野確認⽀援装置(バックアイカメラ）」を1台以上導⼊している。【１点付与】（３）各種装置や機器等の資料提出の場合に確認してください。（確認欄に「レ」をつける）
確認※該当する場合のみチェック

取組内容※

写真に写すことができない装置にあっては、「搭載証明書」、「購⼊時の領収証（対象装置が記載されていること）」等のコピーを添付している。

※ 装置の設置状況が確認できる写真及び機器類のカタログ等のコピーを添付している。
装置を搭載している⾞両のナンバーがわかる写真（⾞両を正⾯から写した写真（ナンバープレートの拡⼤写真は不可））を添付している。
装置を搭載している⾞両の「基準⽇現在有効な⾞検証」の写しを添付している。（電⼦⾞検証においては⾃動⾞検査証記録事項を添付すること）
事業者名
事業所（営業所）名10／17

（積極性書式3-(4) 2024年度版）【⾃認事項に係るチェックリスト】
選択項⽬：グループ３ 法定基準を上回る取組 ((1)~(4)から最低1項⽬・最⼤2項⽬まで選択可

各2点 計4点）（４）ドライバー時間外労働時間短縮の取組の状況【２点】
当該事業所（営業所）の取組について、下記をチェック⼜は記⼊してください。
このチェックリストに「3-(4)」のインデックスを貼り、下に資料を重ねてファイルに綴じてください。なお、各確認欄にチェックがある場合においても、添付資料で内容が確認できない場合は、加点の対象となりません。
①業務の種類を⼊⼒してください。
業務の種類（⾃動⾞運転者またはこれに類する業務種類）②①の「1年の法定労働時間を超える時間数」を⼊⼒してください。
36協定届で届け出た「1年の法定労働時間を超える時間数」

時間（960時間未満）③期間を⼊⼒してください。
期間

年

⽉

⽇ 〜

年

⽉

⽇（2024年7⽉1⽇現在有効であること）④基準監督署の受付⽇を⼊⼒してください。
36協定届の基準監督署の受付⽇

年⽉⽇ （2024年7⽉1⽇現在有効であること）⑤受付をした労働基準監督署を⼊⼒してください。
受付をした労働基準監督署⑥労働組合の名称⼜は代表する者の⽒名を⼊⼒してください。
協定の当事者である労働組合の名称⼜は労働者の過半数を代表する者の⽒名⑦使⽤者の職名、⽒名を⼊⼒してください。
使⽤者の職名、⽒名

職名

⽒名【⾃認事項に係るチェックリスト】（１）対象外の内容ではないか確認してください。（確認欄に「レ」をつける）
確認

対象外の内容申請案内P.47の除外事項を読み、対象外の内容でないことを確認している。

（２）添付資料における取組内容を確認してください。（確認欄に「レ」をつける）
確認※該当する場合のみチェック

取組内容
添付の36協定届に当該事業所名が記載されている。
添付の36協定届に当該事業所の住所が記載されている。
添付の36協定届に協定の有効期間が記載されている。
添付の36協定届に協定の当事者である労働組合の名称⼜は労働者の過半数を代表する者の職名、⽒名が記載されている。
添付の36協定届に使⽤者の職名、⽒名が記載されている。
添付の36協定届（厚労省の定める様式）に「業務の種類欄に⾃動⾞運転者⼜はこれに類する業務種類」が記載されている。
添付の36協定届に労働者の１年間の法定労働時間を超える時間数が記載されている。
添付の36協定届に労働基準監督署の受付印が押印されている。
※

添付の36協定届に1年間の法定労働時間を超える時間数の記載がない場合、時間数の記載のある別紙協定書（時間外
労働及び休⽇労働に関する協定書）を添付している。

事業者名
事業所（営業所）名11／17

（積極性書式4-(1) 2024年度版）【⾃認事項に係るチェックリスト】
選択項⽬：グループ４ その他 ((1)~(6)から最低1項⽬・最⼤3項⽬まで選択可

各1点 計3点）（１）健康起因事故防⽌対策に向けた取組の実施【１点】
当該事業所（営業所）の取組について、下記をチェック⼜は記⼊してください。
このチェックリストに「4-(1)」のインデックスを貼り、下に資料を重ねてファイルに綴じてください。なお、各確認欄にチェックがある場合においても、添付資料で内容が確認できない場合は、加点の対象となりません。
該当する項⽬をチェックしてください。
健康観察（ドライバーの⾎圧及び体温の管理等）
脳や⼼臓等の疾患を事前に把握することのできる検査（グループ3-(2)以外の検査）
脳検査・SASの取り組み（グループ3-(2)の⼈数を満たさないもの）
⾷事管理、禁煙など健康に関する定期的な取り組み（研修会の実施、掲⽰物、配布物などによる注意喚起等）
スポーツジムとの契約や事業所内にトレーニング設備（機器）ジムを設置するなど選任運転者の健康増進のための取り組み
経済産業省が⾏う「健康経営優良法⼈」の認定取得
認定⽇

年

⽉

⽇

健康保険組合や地⽅⾃治体等が⾏う「健康宣⾔」等への参加
認定機関

認定⽇

年

⽉

⽇

その他（100字以内の⾃由記載）【⾃認事項に係るチェックリスト】（１）対象外の内容ではないか確認してください。（確認欄に「レ」をつける）
確認

対象外の内容申請案内P.48の除外事項を読み、対象外の内容でないことを確認している。

（２）取組状況を確認してください。（確認欄に「レ」をつける）
確認

取組状況
過去1年間（2023年7⽉2⽇〜2024年7⽉1⽇）に実施している。
⼀過性の取り組みではなく、継続的若しくは定期的な取り組みである。

（３）添付資料における取組内容を確認してください。（確認欄に「レ」をつける）
確認※該当する場合のみチェック

取組内容
グループ3-(2)に該当しない。
具体的な取組状況に加え、継続的若しくは定期的な取組みであることが判別可能な資料を添付している。（資料の形式は問わない。）
添付資料に実施年⽉⽇を明記している。（特に年の記載漏れに注意）※ 写真などを活⽤して実施状況を証明している。
※

脳や⼼臓等の疾患を事前に把握することのできる検査、ＳＡＳの取組においては、添付資料に受診機関の名称、受診⽇を明記している。

※ スポーツジムとの契約の場合は、添付資料に契約⽇及び相⼿先の名称を明記している。
※ 「健康経営優良法⼈」や「健康宣⾔」等の認定等の場合は、添付資料に認定⽇及び相⼿先の名称を明記している。
事業者名
事業所（営業所）名12／17

（積極性書式4-(2) 2024年度版）【⾃認事項に係るチェックリスト】
選択項⽬：グループ４ その他 ((1)~(6)から最低1項⽬・最⼤3項⽬まで選択可

各1点 計3点）（２）輸送に係る安全や環境に関する認証や認定の取得【１点】
当該事業所（営業所）の取組について、下記をチェック⼜は記⼊してください。
このチェックリストに「４-(2)」のインデックスを貼り、下に資料を重ねてファイルに綴じてください。なお、各確認欄にチェックがある場合においても、添付資料で内容が確認できない場合は、加点の対象となりません。
①認証を受けた名称を⼊⼒してください。
認証を受けた名称（会社名、事業所名等）②どちらかをチェックしてください。
当該事業所を含んでいる

含んでいない

③該当する項⽬をチェックしてください。（複数選択不可）
公的な第三者から取得した輸送の安全や環境に関する認定や認証の種類
グリーン経営認証
ＩＳＯ９００１（輸送に関する項⽬を含んでいる）
ＩＳＯ１４００１（事故防⽌につながるエコドライブに関する項⽬を含んでいる）
ＩＳＯ３９００１（道路交通安全マネジメント）
エコドライブに関する項⽬を含んでいる認証

認証の名称

その他認証、認定（100字以内の⾃由記載）④認定の期間を⼊⼒してください。
認定の期間

年

⽉

⽇ 〜

年

⽉

⽇

【⾃認事項に係るチェックリスト】（１）対象外の内容ではないか確認してください。（確認欄に「レ」をつける）
確認

対象外の内容申請案内P.49の除外事項を読み、対象外の内容でないことを確認している。

（２）添付資料における取組内容を確認してください。（確認欄に「レ」をつける）
確認

取組内容
認定証等に有効期限が確認できる年⽉⽇が明記されている。
認定証等に実施機関名が明記されている。
添付の登録証、認定証及び付属書等の対象範囲に貨物輸送に関する事項が含まれている。
登録証、認定証等に当該事業所名が明記されている。
明記されてない場合、当該事業所が認定の範囲に含まれることが判別可能な資料の添付、もしくは当該事業所が認定の範囲に含まれる旨を記載（付記）している。

事業者名
事業所（営業所）名13／17

（積極性書式4-(3) 2024年度版）【⾃認事項に係るチェックリスト】
選択項⽬：グループ４ その他 ((1)~(6)から最低1項⽬・最⼤3項⽬まで選択可

各1点 計3点）（３）国が認定する第三者機関による運輸安全マネジメント評価の受審【１点】
当該事業所（営業所）の取組について、下記をチェック⼜は記⼊してください。
このチェックリストに「４-(３)」のインデックスを貼り、下に資料を重ねてファイルに綴じてください。なお、各確認欄にチェックがある場合においても、添付資料で内容が確認できない場合は、加点の対象となりません。
①該当する項⽬にチェックしてください。（複数選択不可）
運輸安全マネジメント評価を受けた機関
独⽴⾏政法⼈

⾃動⾞事故対策機構（ＮＡＳＶＡ）

ＭＳ＆ＡＤインターリスク総研株式会社
ＳＯMＰＯリスクマネジメント株式会社
東京海上ディーアール株式会社
⼀般財団法⼈

⽇本品質保証機構（ＪＱＡ）

⼀般社団法⼈⽇本海事検定協会（ＮＫＫＫ）②評価報告書に記載されたＲｅｆ．Ｎｏを⼊⼒してください。
Ｒｅｆ．Ｎｏ③評価報告書に記載された評価⽇を⼊⼒してください。
評価⽇

年

⽉

⽇

④評価報告書に記載された評価チームリーダーを⼊⼒してください。
評価チームリーダー【⾃認事項に係るチェックリスト】（１）対象外の内容ではないか確認してください。（確認欄に「レ」をつける）
確認

対象外の内容申請案内P.50の除外事項を読み、対象外の内容でないことを確認している。

（２）取組状況を確認してください。（確認欄に「レ」をつける）
確認

取組状況
過去2年間（評価終了⽇が2022年7⽉2⽇〜2024年7⽉1⽇）に実施されている。
貨物⾃動⾞運送事業者としての評価である。
評価報告書のうち、「Ref. No.」「評価⽇」「事業者名称」「署名：評価チームリーダー」の内容が確認できるページのコピーを添付している。

（３）添付資料における取組内容を確認してください。（確認欄に「レ」をつける）
確認

取組内容
添付の評価報告書にRef.Noが記載されている。（過去2年間）
添付の評価報告書に評価⽇が記載されている。（過去2年間）
添付の評価報告書に評価チームリーダーの⽒名が明記されている。
添付の評価報告書に当該事業所名が明記されている。
明記されてない場合、当該事業所が認定の範囲に含まれることが判別可能な資料の添付、もしくは、当該営業所が認定の範囲に含まれている旨が記載（付記）されている。

事業者名
事業所（営業所）名14／17

（積極性書式4-(4) 2024年度版）【⾃認事項に係るチェックリスト】
選択項⽬：グループ４ その他 ((1)~(6)から最低1項⽬・最⼤3項⽬まで選択可

各1点 計3点）（４）過去３年間以内の⾏政、外部機関、トラック協会による輸送の安全に関する表彰の実績【１点】
当該事業所（営業所）の取組について、下記をチェック⼜は記⼊してください。
このチェックリストに「4-(4)」のインデックスを貼り、下に資料を重ねてファイルに綴じてください。なお、各確認欄にチェックがある場合においても、添付資料で内容が確認できない場合は、加点の対象となりません。
①輸送の安全に関する表彰の内容を⼊⼒してください。
輸送の安全に関する表彰の内容②表彰機関を⼊⼒してください。
表彰機関③表彰⽇を⼊⼒してください。
表彰⽇

年

⽉

⽇

④表彰を受けた名称を⼊⼒してください。
表彰を受けた名称（セーフティチャレンジ等の場合はチーム名まで）⑤該当する場合はチェックしてください。
セーフティチャレンジ等、チームで⾏う安全コンテストの表彰に当事業所の選任運転者が含まれている

含まれていない【⾃認事項に係るチェックリスト】（１）対象外の内容ではないか確認してください。（確認欄に「レ」をつける）
確認

対象外の内容申請案内P.51の除外事項を読み、対象外の内容でないことを確認している。

（２）取組状況を確認してください。（確認欄に「レ」をつける） ※該当する場合のみチェック
確認

取組状況
過去3年間（2021年7⽉2⽇〜2024年7⽉1⽇）に受賞している。
交通事故防⽌に関する表彰である。
※ セーフティチャレンジ等、選任運転者のチームやグループに対する交通事故防⽌（無事故）表彰である。

（３）添付資料における取組内容を確認してください。（確認欄に「レ」をつける）
確認

取組内容
表彰状に受賞年⽉⽇が明記されている。
表彰状等に当該事業所名が明記されている。
当該事業所名の明記がない場合、当該事業所に対する表彰であることを証明する資料を添付するか、もしくは、その旨を記載（付記）している。
当該事業所に所属する専任運転者のチーム・グループが受賞した「交通事故防⽌（無事故）表彰（セーフティー※ チャレンジ等）」については、表彰等を受けたチーム・グループのメンバーが判別できる資料（セーフティーチャ
レンジ等への申込書）を添付し、当該事業所の参加者にカラーのマーカー等で印を付けている。

事業者名
事業所（営業所）名15／17

（積極性書式4-(5) 2024年度版）【⾃認事項に係るチェックリスト】
選択項⽬：グループ４ その他 ((1)~(6)から最低1項⽬・最⼤3項⽬まで選択可

各1点 計3点）（５）リアルタイムＧＰＳ運⾏管理システムなどの先進的運⾏管理システムの導⼊【１点】
当該事業所（営業所）の取組について、下記をチェック⼜は記⼊してください。
このチェックリストに「4-(5)」のインデックスを貼り、下に資料を重ねてファイルに綴じてください。なお、各確認欄にチェックがある場合においても、添付資料で内容が確認できない場合は、加点の対象となりません。
①該当する項⽬をチェックしてください。
GPSを⽤いたシステムにより⾞両の位置を把握し、運⾏状況について確認及び記録することができる
ドライバーの位置を把握し、運⾏状況について確認及び記録することができる②使⽤機器、システム等の名称を⼊⼒してください。
使⽤機器、システム等の名称【⾃認事項に係るチェックリスト】（１）対象外の内容ではないか確認してください。（確認欄に「レ」をつける）
確認

対象外の内容申請案内P.52の除外事項を読み、対象外の内容でないことを確認している。

（２）取組状況を確認してください。（確認欄に「レ」をつける）
確認

取組状況
基準⽇（2024年7⽉1⽇）現在、リアルタイムGPS運⾏管理システムを導⼊している。

（３）各種装置や機器等の資料提出の場合に確認してください。（確認欄に「レ」をつける）
確認

取組内容
機器類の機能や性能が分かる資料を添付している。
設置⾞両のナンバーがわかる写真（⾞両を正⾯から写した写真（ナンバープレートの拡⼤写真は不可））を添付している。
装置を搭載している⾞両の基準⽇現在有効な⾞検証の写しを添付している。（電⼦⾞検証においては⾃動⾞検査証
記録事項を添付すること。）
リアルタイムＧＰＳの使⽤状況がわかる写真を添付している。（写真を提出した⾞両のナンバーがパソコンの画⾯上で確認できること。）
添付資料のパソコン画⾯の写真に年⽉⽇が明記されている。（特に年の記載もれに注意）

事業者名
事業所（営業所）名16／17

（積極性書式4-(6) 2024年度版）【⾃認事項に係るチェックリスト】
選択項⽬：グループ４ その他 ((1)~(6)から最低1項⽬・最⼤3項⽬まで選択可

各1点 計3点）（６）⾃社内独⾃の無事故運転者表彰制度⼜は省エネ運転認定制度の活⽤【１点】
当該事業所（営業所）の取組について、下記をチェック⼜は記⼊してください。
このチェックリストに「4-(6)」のインデックスを貼り、下に資料を重ねてファイルに綴じてください。なお、各確認欄にチェックがある場合においても、添付資料で内容が確認できない場合は、加点の対象となりません。
①該当する項⽬をチェックしてください。
表彰制度の種類
無事故無違反運転者表彰制度
無事故運転者表彰制度
省エネ運転認定制度
その他②施⾏⽇を⼊⼒してください。
現在まで有効な制度の要綱、規程等の施⾏⽇
年⽉⽇ 〜 現在【⾃認事項に係るチェックリスト】（１）対象外の内容ではないか確認してください。（確認欄に「レ」をつける）
確認

対象外の内容申請案内P.53の除外事項を読み、対象外の内容でないことを確認している。

（２）添付資料の取組内容を確認してください。（確認欄に「レ」をつける） ※該当する場合のみチェック
確認

取組内容
添付資料に実施者名（会社名及び当該事業所名）が明記されている。
添付資料に表彰規程、認定制度の要綱、要領等、表彰や⼿当の⽀給など具体的な内容が明記されている。
添付資料に制度が基準⽇（2024年7⽉1⽇）現在、有効であることが明記されている。
表彰制度等の直近の実施状況（表彰等の結果）がわかる資料を添付している。
※ （当該事業所における実績がない場合は、他事業所における実績の資料を添付している。他事業所の実績もない場
合は、実績がないことを添付資料（制度要綱等）に書き添えていること）

事業者名
事業所（営業所）名17／17