郵送 W

預かり証 兼 見積書
発送日

２０

年月日（）

お預かり店舗担当者＜預け主様と預かり品の情報＞※太枠内にご記入ください。すべて必須項目です。

フリガナ
お名前
〒

住所
電話番号

預かり品番号：

連絡可能番号：機種：

型番：

メールアドレス
端末の情報□画面割れ □充電できない

端末の状態□バッテリー不良

色：□起動しない □ループ

□水没

□その他：

症状の原因・経緯（詳細にお書きください）

バッテリーの持ち□問題なし □ちょっと悪い【パスワード/パスコード】□かなり持ちが悪い○

ロック画面
英数字のご記入をお願いします【スワイプロック】○○○「指でなぞる軌跡」を○○○線でお書きください。

○○○※動作確認を行う等必要な場合を除き、お客様の端末内のデータを閲覧することはありません。

過去の修理歴□なし□あり…どこで？：当店を知った経路□ネット検索来店前の事前問い合わせ□した（□電話取り置きの依頼

□テレビ
□メール

症状は？：

□SNS□リピート □紹介

□看板

□その他：

□Google の問い合わせ・リクエスト）□してない□している □してない＜到着時情報＞ ※スタッフが記入します。
配送□レターパックプラス

到着連絡□電話

□その他

到着日

□メール

案内期間

予定修理内容同梱物

２０

年月日（日～予定修理料金□なし）円（税込）

□あり：

備考
＜店舗使用欄＞
動作確認
（〇×）

修理前

充電（A） 電源 タッチ

HB バイブ 音量

ﾗｳｽﾋﾟ ｲﾔｽﾋﾟ ｲﾔﾎﾝ

近接

マイク

背ｶﾒﾗ 内ｶﾒﾗ NFC

指紋/顔Wi-Fi

移動通信

修理後充電（A） 電源 タッチ

HB バイブ 音量

ﾗｳｽﾋﾟ ｲﾔｽﾋﾟ ｲﾔﾎﾝ

近接

マイク

背ｶﾒﾗ 内ｶﾒﾗ NFC

指紋/顔Wi-Fi

移動通信

修理内容
使用パーツ
IMEI

修理責任者名修理店舗名修理担当者名

合計代金
支払方法
＜備考＞

□現金 □stera □PayPay □代引 □楽天スマペ □（［修理後充電量］%→円（税込）

修理日時

２０年

月日（） ：）

返却日時

２０年月日（） ：% ［GF/GC］□案内漏れ□不要

２０２３年１１月０１日改訂）

記入例

預かり証 兼 見積書
発送日２０23 年

お預かり店舗＜預け主様と預かり品の情報＞

1月

1 日（ 日 ）担当者※太枠内にご記入ください。すべて必須項目です。

フリガナ

ヤマダタロウ

お名前

山田太郎〒 150-0041
東京都渋谷区神南 1-20-8

住所
電話番号

パークウェイテラス 6 階

預かり品番号： 090-1234-5678

メールアドレス

連絡可能番号：03-1234-5678

yamada****@****.com

端末の情報

機種： Xperia 1 III

型番：SO-51B□画面割れ □充電できない

端末の状態□バッテリー不良

色：ブラック□起動しない □ループ

□水没

□その他：
・昨日アスファルトの地面に落とし、画面が割れてタッチ操作ができない。

症状の原因・経緯

・3 日前にお風呂で水没、すぐに取り出ししばらくは使えたが、昨日から電源が入らなくなった。

（詳細にお書きください）

バッテリーの持ち□問題なし □ちょっと悪い【パスワード/パスコード】□かなり持ちが悪い

○

1234

ロック画面

英数字のご記入をお願いします・・・など、できるだけ詳しく記入【スワイプロック】○○○「指でなぞる軌跡」を○○○線でお書きください。

○○○※動作確認を行う等必要な場合を除き、お客様の端末内のデータを閲覧することはありません。

過去の修理歴□なし□あり…どこで？：当店を知った経路□ネット検索来店前の事前問い合わせ□した（□電話取り置きの依頼※スタッフが記入します。

配送□レターパックプラス
□電話

□メール

□リピート □紹介

□看板

□その他：

□Google の問い合わせ・リクエスト）

□その他

到着日

□メール

２０

案内期間

予定修理内容同梱物

□SNS

□してない

□している □してない＜到着時情報＞
到着連絡

□テレビ

症状は？：

年月日（日～予定修理料金□なし）円（税込）□あり：

備考＜店舗使用欄＞
動作確認（〇×）

修理前充電（A） 電源 タッチ

HB バイブ 音量

ﾗｳｽﾋﾟ ｲﾔｽﾋﾟ ｲﾔﾎﾝ

近接マイク

背ｶﾒﾗ 内ｶﾒﾗ NFC

指紋/顔

Wi-Fi

移動通信

修理後充電（A） 電源 タッチ

HB バイブ 音量

ﾗｳｽﾋﾟ ｲﾔｽﾋﾟ ｲﾔﾎﾝ

近接マイク

背ｶﾒﾗ 内ｶﾒﾗ NFC

指紋/顔

Wi-Fi

移動通信

修理内容
使用パーツ
IMEI

修理責任者名修理店舗名修理担当者名

合計代金
支払方法
＜備考＞

□現金 □stera □PayPay □代引 □楽天スマペ □（［修理後充電量］%→円（税込）

修理日時

２０

年

月日（） ：）

返却日時

２０

年

月日（） ：% ［GF/GC］□案内漏れ□不要（２０２３年１１月０１日改訂）

＜個人情報の取り扱いに関する方針＞
株式会社フラッシュエージェント（以下「当社」という）は、スマートフォン修理、タブレット修理、ゲーム端末修理等の事業を行っています。当社は、企業活動および社会貢献の使命達成のため、取引先企業やお客様および当社従業者からお預かりした個人情報は、その取扱いに関して本個人情報保護方針を定め、厳正な管理のもとでその責務を履行します。
1.

当社は、事業目的遂行のため、利用目的を明確化した上で、適切な方法での取得、利用、提供などを行い、取得した個人情報は、利用目的の範囲内でのみ利用することとし、目的外の利用を行わないように措置を講じます。

2.

当社は、取り扱う個人情報の全てにおいて、個人情報の取扱いに関する法令、国が定める指針およびその他の規範を遵守します。

3.

当社は、お預かりした個人情報の一部または全部を当社以外の者に委託する場合は、管理水準の基準を満たした企業および個人を選定し、契約を行い、適切な措置と管理を講じます。

4.

当社は、個人情報の漏洩、滅失，棄損および破壊などの危険な状況に対し、十分に安全防止管理および対策を行い、是正措置を講じます。

5.

当社は、個人情報をお預かりした本人からの個人情報の開示等の要請に答え、対応します。

6.

お預かりした個人情報に関する苦情のご相談に対しては、ご相談窓口を設け、誠意を持って迅速に対応します。

7.

当社は、当社の個人情報マネジメントシステムを継続的に見直すとともに、随時改善に取り組みます。
なお、当社の個人情報マネジメントシステムは、日本工業規格ＪＩＳＱ１５００１－２０１７に準拠しています。
個人情報の取り扱い、その他詳細項目は、関連ページに掲載しています。

制定日：２０１５年１１月０９日

最終改定日：２０２３年１１月０１日
株式会社フラッシュエージェント〒１０１－００２１ 東京都千代田区外神田１丁目１１－６ 小暮ビル 3 階
代表取締役

原田 準一郎【お問い合わせ先】
株式会社フラッシュエージェント 管理部〒１０１－００２１ 東京都千代田区外神田１丁目１１－６ 小暮ビル 3 階
電話：０３－６４１６－１３１３

郵送 W

修理に関する注意事項

以下を読み、同意されましたら、左の「□」にチェックしてください。以下で言う「修理」とは、分解・部品交換・組立・動作確認・点検等を指し、「修理品」（２０２３年１１月０１日改訂）とは、お客様が当社に修理または点検を依頼したスマホ・タブレット・ゲーム機等のことを指します。

□すべての修理に共通□保証について□水没・起動不良

 修理後は、基本的にメーカーやキャリアの「保証やサポートの対象外」となります。
 修理不可、または直すことができなかった場合であっても、作業着手後は、基本作業料 3,800～7,800 円（税込）が掛かります。
 ごく稀に、修理の過程で一部機能（指紋認証や顔認証など）の損失、動作不良、起動不能等の問題が生じる可能性があります。これらの問題について、当社の故意または過失による故障、破損、状態の悪化等と判断できない場合には、当社は、代替機の提供や返金等の金銭的な補償を、一切行いません。
 修理中の故障、破損、状態の悪化等について、当社の故意または過失によると判断された場合には、以下の通り対応します。
①故障、破損、状態の悪化等に該当する箇所が、当社の部品交換または基板修理にて修理可能な箇所の場合は、部品交換または基板修理を行い、お客様に報告します。
②故障、破損、状態の悪化等に該当する箇所が、部品交換または基板修理にて修理できないと当社が判断した場合は、中古品同等端末の弁償にて対応します。
なお、いかなる場合も、上記①または②を超える補償は行わず、特別な事情から生じた損害、逸失利益、その他修理品の故障等により当該修理品を使用できなかったことによる損害等については、当社は一切の責任を負わないものとします。また、この場合であっても、ご依頼箇所の修理が正常に完了している場合、またはご依頼箇所が正常に動作している端末の弁償等を行った場合には、ご依頼箇所の修理料金を頂戴します。
 工具を用いて分解する作業の性質上、修理品のフレーム、画面その他の箇所に傷、へこみ、欠け等が生じることがあります。
 修理は手作業で行うため、修理品に工場出荷時の品質や防水性能は、保証できません。
 電子マネー等の残高を含むデータ領域には一切触れないので、修理品にデータ変化、残高減少、消失が生じても、当社は一切の責任を負いません。
 使用する部品は、純正再生品か互換品となります。純正品の取り扱いはありません。また、同機種端末の本体から取り出した部品を使用する場合があります。
 部品の交換後、「純正部品が使用されていない」等のメッセージが表示されたり、設定情報等で表示されるバッテリー情報が正常に表示されなかったりする場合があります。これは、本体基板と部品のペアリングによるもので、使用上の問題はありません。
 画面交換後、色味や明るさ、タッチの利き具合、ボタンの押し具合、ロゴ等が変わることがあります。
 落下・衝撃によりフレームに歪みがある修理品は、画面や背面のパネルが浮きやすいため、衝撃に弱くなります。修理後の取り扱いは、十分に注意してください。
 修理着手後、受付時には分からなかった破損や不具合の症状や原因が見つかった場合、または、受付時に確認できた破損や不具合以外の箇所の修理が必要となった場
合は、修理続行の可否をお客様にご相談します。
 修理品から取り外した全ての部品、修理のために当社が購入した端末、および取り外した画面に貼られた保護フィルムの所有権は当社に帰属するものとし、お客様にはご返却できません。
 お客様からのご依頼で修理に必要な端末、および部品を当社が用意する場合、お客様都合によるキャンセルでの返金は行いません。
 修理品に付属する SIM カード（およびそれに準ずるカード）、SD カード、ケース、充電ケーブル等については、お客様での保管をお願いします。なお、これらをお預かりした場合の破損・汚損・紛失については、当社は一切の責任を負いません。ただし、当社がこれらを預かることを申し出た場合を除きます。
 修理技術の向上や修理証明書への添付、および当社ホームページ、各種広告媒体や SNS 等への掲載を目的に、修理品の写真を撮影することがあります。
 修理品の預かり期間は、当社から修理完了の旨をお客様に連絡した日から最大１ヶ月です。１ヶ月を超えた場合、修理品は処分いたします。また、当社は、処分品に関して、一切責任を負いません。なお、当社からの修理完了の旨の連絡は、当社が電話、メール、SMS 等で発信したことをもって確定とします。
 郵送返送をご希望の場合で、受け取り後に修理品に破損や不具合があった場合は、受け取りから３日以内にメールまたは電話でご連絡ください。３日以上経過してからのご連絡の場合、破損の原因が運送会社であっても保証が受けられない可能性があり、対応できない場合があります。
 受付時および返却時にお渡しする「預かり証兼見積書」と「修理に関する注意事項」の複写、または「修理証明書」が保証書となります。これらを紛失した場合、保証を受けることができませんので、予めご了承ください。
 お客様による修理品のパスコードロック・パスワードロック・スワイプロック等の解除、または、それらの預かり証へのご記入がない場合やご記入いただいた内容が不一致だった場合、当社で動作確認ができないため、修理後の保証は一切できません。
 当社で交換した部品の箇所で、かつ、当該部品の「初期不良」の症状に限り、修理後の保証の対象となります。保証期間と保証回数は、以下の通りです。
iPhone の一部の画面修理
上記以外の部品交換修理

修理後引渡日から３ヶ月間、左の期間内に 1 回限り修理後引渡日から 1 ヶ月間、左の期間内に 1 回限り

 以下の症状・修理品・場合・費用・損害は、すべて保証対象外となります。
 水没した修理品、電源が入らない修理品、または、当社でパスコードロック等の解除ができない修理品。
 中古端末の本体から取り出した部品を使用して修理した場合。
 当社での修理箇所以外の破損・故障・不具合等や、当社での修理後に、お客様ご自身や他店で修理品を分解した場合。
 保証を適用しようとする修理品に、修理終了時には存在しなかった傷・へこみ・割れ・その他の損傷がある場合。
 本体フレーム分の歪みに起因して、フレーム部分からフロントパネルまたは背面パネルが剥がれる（浮く）症状と当店が判断した場合。
 保証を受けるために来店する際の交通費・駐車場代等の直接経費や、初期不良の症状によって間接的・派生的に発生した私用上・業務上の損害・逸失利益等。
 受付時、修理中、または点検時に水没・水濡れしていることが判明した場合や電源が入らない場合は、データ復旧が主目的となり、修理品の継続的な使用を保証するものではなくなります。そのため、修理品の受け取り後は、速やかにデータのバックアップを取ってください。
 修理品を元通り使えるように修復することを主目的としないため、あらかじめ判明していたか否かに関わらず、データが取り出せる状態まで復旧した場合に、復旧修理料金が掛かります。また、データが取り出せる状態まで復旧しなかった場合であっても基本作業料が掛かります。
 修理直後には起動している修理品であっても、お客様への引き渡し直後または一定時間経過後に症状が悪化する（最悪は起動不能となる）可能性があり、また修理箇所以外に不具合が発生するケースがあります。これは、修理に起因するものではなく、水没などによる基板の劣化または損傷によるものであるため、水没ならびに電源が入らない修理品は、修理後の保証の対象外となります。
 修理品が再度起動しなくなった等、症状が再発した場合、修理品の引き渡し日の翌日 15 時までに修理店舗へメールまたはお電話にてご連絡いただいた場合は、無償で再修理します。ただし、再修理にて症状が改善しない場合もあることをあらかじめご了承ください。修理品の引き渡し日の翌日 15 時までに修理店舗へメールまたはお電話にてご連絡いただけなかった場合は、理由や事情の如何を問わず、有償での再修理となります。

□私は、未成年者ではありません。
私は、上記に同意の上、修理を申し込みます。
□私は、未成年者ですが、保護者の同意を得ています。
２０年月日
署名：
※未成年者の場合、保護者の同意がなければ、修理の申し込みが出来ません。
※以下は、修理品の引き渡し時に記入。
保証について □保証あり 対象：修理箇所のみ・期間：□１ヶ月間 □３ヶ月間 ／ □保証なし 理由：□水没 □起動せず □（いずれかに□私は、修理品の動作確認および保証期間の確認を行い、修理品を受け取りました。 ２０チェック⇒□私は、修理品が修理不可であることを確認し、修理品を受け取りました。

署名：年月日）記入例

修理に関する注意事項

以下を読み、同意されましたら、左の「□」にチェックしてください。以下で言う「修理」とは、分解・部品交換・組立・動作確認・点検等を指し、「修理品」（２０２３年１１月０１日改訂）とは、お客様が当社に修理または点検を依頼したスマホ・タブレット・ゲーム機等のことを指します。

✓□すべての修理に共通 修理後は、基本的にメーカーやキャリアの「保証やサポートの対象外」となります。
 修理不可、または直すことができなかった場合であっても、作業着手後は、基本作業料 3,800～7,800 円（税込）が掛かります。
 ごく稀に、修理の過程で一部機能（指紋認証や顔認証など）の損失、動作不良、起動不能等の問題が生じる可能性があります。これらの問題について、当社の故意または過失による故障、破損、状態の悪化等と判断できない場合には、当社は、代替機の提供や返金等の金銭的な補償を、一切行いません。
 修理中の故障、破損、状態の悪化等について、当社の故意または過失によると判断された場合には、以下の通り対応します。
①故障、破損、状態の悪化等に該当する箇所が、当社の部品交換または基板修理にて修理可能な箇所の場合は、部品交換または基板修理を行い、お客様に報告します。
②故障、破損、状態の悪化等に該当する箇所が、部品交換または基板修理にて修理できないと当社が判断した場合は、中古品同等端末の弁償にて対応します。
なお、いかなる場合も、上記①または②を超える補償は行わず、特別な事情から生じた損害、逸失利益、その他修理品の故障等により当該修理品を使用できなかったことによる損害等については、当社は一切の責任を負わないものとします。また、この場合であっても、ご依頼箇所の修理が正常に完了している場合、またはご依頼箇所が正常に動作している端末の弁償等を行った場合には、ご依頼箇所の修理料金を頂戴します。
 工具を用いて分解する作業の性質上、修理品のフレーム、画面その他の箇所に傷、へこみ、欠け等が生じることがあります。
 修理は手作業で行うため、修理品に工場出荷時の品質や防水性能は、保証できません。
 電子マネー等の残高を含むデータ領域には一切触れないので、修理品にデータ変化、残高減少、消失が生じても、当社は一切の責任を負いません。
 使用する部品は、純正再生品か互換品となります。純正品の取り扱いはありません。また、同機種端末の本体から取り出した部品を使用する場合があります。
 部品の交換後、「純正部品が使用されていない」等のメッセージが表示されたり、設定情報等で表示されるバッテリー情報が正常に表示されなかったりする場合があります。これは、本体基板と部品のペアリングによるもので、使用上の問題はありません。
 画面交換後、色味や明るさ、タッチの利き具合、ボタンの押し具合、ロゴ等が変わることがあります。
 落下・衝撃によりフレームに歪みがある修理品は、画面や背面のパネルが浮きやすいため、衝撃に弱くなります。修理後の取り扱いは、十分に注意してください。
 修理着手後、受付時には分からなかった破損や不具合の症状や原因が見つかった場合、または、受付時に確認できた破損や不具合以外の箇所の修理が必要となった場
合は、修理続行の可否をお客様にご相談します。
 修理品から取り外した全ての部品、修理のために当社が購入した端末、および取り外した画面に貼られた保護フィルムの所有権は当社に帰属するものとし、お客様にはご返却できません。
 お客様からのご依頼で修理に必要な端末、および部品を当社が用意する場合、お客様都合によるキャンセルでの返金は行いません。
 修理品に付属する SIM カード（およびそれに準ずるカード）、SD カード、ケース、充電ケーブル等については、お客様での保管をお願いします。なお、これらをお預かりした場合の破損・汚損・紛失については、当社は一切の責任を負いません。ただし、当社がこれらを預かることを申し出た場合を除きます。
 修理技術の向上や修理証明書への添付、および当社ホームページ、各種広告媒体や SNS 等への掲載を目的に、修理品の写真を撮影することがあります。
 修理品の預かり期間は、当社から修理完了の旨をお客様に連絡した日から最大１ヶ月です。１ヶ月を超えた場合、修理品は処分いたします。また、当社は、処分品に関して、一切責任を負いません。なお、当社からの修理完了の旨の連絡は、当社が電話、メール、SMS 等で発信したことをもって確定とします。
 郵送返送をご希望の場合で、受け取り後に修理品に破損や不具合があった場合は、受け取りから３日以内にメールまたは電話でご連絡ください。３日以上経過してからのご連絡の場合、破損の原因が運送会社であっても保証が受けられない可能性があり、対応できない場合があります。

内容をお読みいただき・左側の 3 つのチェック項目全て・左下の年齢確認項目のチェックいずれか・右下の日付と署名

 受付時および返却時にお渡しする「預かり証兼見積書」と「修理に関する注意事項」の複写、または「修理証明書」が保証書となります。これらを紛失した場合、保証を受けることができませんので、予めご了承ください。
 お客様による修理品のパスコードロック・パスワードロック・スワイプロック等の解除、または、それらの預かり証へのご記入がない場合やご記入いただいた内容が不一致だった場合、当社で動作確認ができないため、修理後の保証は一切できません。
 当社で交換した部品の箇所で、かつ、当該部品の「初期不良」の症状に限り、修理後の保証の対象となります。保証期間と保証回数は、以下の通りです。

をご記入お願い致します。

✓□
保証について✓□水没・起動不良

iPhone の一部の画面修理

修理後引渡日から３ヶ月間、左の期間内に 1 回限り修理後引渡日から 1 ヶ月間、左の期間内に 1 回限り※未成年者の場合は保護者記入の「修理に関する同意書」が必要です。

上記以外の部品交換修理

 以下の症状・修理品・場合・費用・損害は、すべて保証対象外となります。
 水没した修理品、電源が入らない修理品、または、当社でパスコードロック等の解除ができない修理品。
 中古端末の本体から取り出した部品を使用して修理した場合。
 当社での修理箇所以外の破損・故障・不具合等や、当社での修理後に、お客様ご自身や他店で修理品を分解した場合。
 保証を適用しようとする修理品に、修理終了時には存在しなかった傷・へこみ・割れ・その他の損傷がある場合。
 本体フレーム分の歪みに起因して、フレーム部分からフロントパネルまたは背面パネルが剥がれる（浮く）症状と当店が判断した場合。
 保証を受けるために来店する際の交通費・駐車場代等の直接経費や、初期不良の症状によって間接的・派生的に発生した私用上・業務上の損害・逸失利益等。
 受付時、修理中、または点検時に水没・水濡れしていることが判明した場合や電源が入らない場合は、データ復旧が主目的となり、修理品の継続的な使用を保証するものではなくなります。そのため、修理品の受け取り後は、速やかにデータのバックアップを取ってください。
 修理品を元通り使えるように修復することを主目的としないため、あらかじめ判明していたか否かに関わらず、データが取り出せる状態まで復旧した場合に、復旧修理料金が掛かります。また、データが取り出せる状態まで復旧しなかった場合であっても基本作業料が掛かります。
 修理直後には起動している修理品であっても、お客様への引き渡し直後または一定時間経過後に症状が悪化する（最悪は起動不能となる）可能性があり、また修理箇所以外に不具合が発生するケースがあります。これは、修理に起因するものではなく、水没などによる基板の劣化または損傷によるものであるため、水没ならびに電源が入らない修理品は、修理後の保証の対象外となります。
 修理品が再度起動しなくなった等、症状が再発した場合、修理品の引き渡し日の翌日 15 時までに修理店舗へメールまたはお電話にてご連絡いただいた場合は、無償で再修理します。ただし、再修理にて症状が改善しない場合もあることをあらかじめご了承ください。修理品の引き渡し日の翌日 15 時までに修理店舗へメールまたはお電話にてご連絡いただけなかった場合は、理由や事情の如何を問わず、有償での再修理となります。

✓□私は、未成年者ではありません。

私は、上記に同意の上、修理を申し込みます。
□私は、未成年者ですが、保護者の同意を得ています。
２０23 年 1 月 1日
署名：
※未成年者の場合、保護者の同意がなければ、修理の申し込みが出来ません。

山田 太郎※以下は、修理品の引き渡し時に記入。
保証について □保証あり 対象：修理箇所のみ・期間：□１ヶ月間 □３ヶ月間 ／ □保証なし 理由：□水没 □起動せず □（いずれかに□私は、修理品の動作確認および保証期間の確認を行い、修理品を受け取りました。 ２０チェック⇒□私は、修理品が修理不可であることを確認し、修理品を受け取りました。

署名：年月日）

郵送＜未成年者のお客様およびその保護者様へのお願い＞
この度は、修理をご依頼いただき、誠にありがとうございます。未成年者（18 歳未満）の方による修理依頼には、保護者様の同意が必要です。下に必要事項を記入・捺印の上、修理依頼時に併せてご提出ください。
（保護者様による修理依頼の場合は、同意書の提出は不要です。
）

スマホ修理王 御中修理に関する同意書
以下の修理の依頼に、依頼者の保護者として、同意します。

氏名
依頼者

端末の情報

機種：

型番：

端末の症状
氏名

保護者㊞

住所

〒-２０

年

連絡先番号
続柄
同意の日付

月日

＜未成年契約を理由とした法定代理人（保護者）によるキャンセルについて＞
未成年者の方は、事前に法定代理人の同意を得た上でご依頼いただくようお願いしておりますが、同意を得ずにご依頼された場合は、法定代理人の方から修理を依頼された店舗にお電話にてご連絡いた
だき、ご依頼の経緯をご確認させていただきました後に、当社がキャンセルすることが適切と判断した場合に限り、キャンセルを承らせていただきます。ただし、以下の場合につきましてはキャンセルを承ることができませんので、予めご了承ください 。
・ご依頼者が詐術を行った場合。(例：同意書の偽造等)・当該案件の修理代金が、ご依頼者のお小遣いやお年玉、またはそれらの合計の範囲内と判断できる場合。
＜店舗使用欄＞□保護者同伴ではないため、架電により同意を確認
架電日時

２０年月

保護者連絡先※不通の場合は、受付できません。

日時分ごろ

確認者
続柄

記入例
＜未成年者のお客様およびその保護者様へのお願い＞
この度は、修理をご依頼いただき、誠にありがとうございます。未成年者（18 歳未満）の方による修理依頼には、保護者様の同意が必要です。下に必要事項を記入・捺印の上、修理依頼時に併せてご提出ください。
（保護者様による修理依頼の場合は、同意書の提出は不要です。
）

スマホ修理王 御中修理に関する同意書
以下の修理の依頼に、依頼者の保護者として、同意します。

山田

氏名
依頼者

端末の情報
端末の症状

保護者

機種： Xperia 10 III

型番： SO-52B

アスファルトの地面に落とし、画面が割れて何も表示されなくなった。
山田

氏名

太郎

○山㊞
田花子

〒150 - 0041

住所

東京都渋谷区神南1-20-8 パークウェイテラス6階

連絡先番号03-6416-1315
母続柄
同意の日付２０ 23 年 1 月 1 日＜未成年契約を理由とした法定代理人（保護者）によるキャンセルについて＞
未成年者の方は、事前に法定代理人の同意を得た上でご依頼いただくようお願いしておりますが、同意を得ずにご依頼された場合は、法定代理人の方から修理を依頼された店舗にお電話にてご連絡いた
だき、ご依頼の経緯をご確認させていただきました後に、当社がキャンセルすることが適切と判断した場合に限り、キャンセルを承らせていただきます。ただし、以下の場合につきましてはキャンセルを承ることができませんので、予めご了承ください 。
・ご依頼者が詐術を行った場合。(例：同意書の偽造等)・当該案件の修理代金が、ご依頼者のお小遣いやお年玉、またはそれらの合計の範囲内と判断できる場合。
＜店舗使用欄＞□保護者同伴ではないため、架電により同意を確認
架電日時

２０年月

保護者連絡先※不通の場合は、受付できません。

日時分ごろ

確認者
続柄