オートローン仮審査申込書

顧客番号株式会社 エバーレンディング東北 御中

□ 借主

□ 保証人

私は貴社への借入申込に関し、貴社が取得する私の個人情報の取り扱いに関する重要事項の内容を理解・同意のうえ、申込みいたします。尚、本申込書に相違ないことを確認し、書類郵送の取扱いを承認のうえ署名いたします。

申込日

年月日 AM ・ PM

：申込人署名

印
同

返済可能額

申込額万円

ご 居円
家

□ お勤め
お名
前

お ご

□ 自営

□ 年金

フリガナ

旧姓

□ その他
独・既

生年月日

性別

□ 義父

自宅て名義携帯込）人）人
居住

家族認否

□ 承認
□ 秘密

※別居の場合、ご記入ください。

電話

携帯

お勤め
先

フリ
ガナ

入社
日

別 氏名
毎月円 ボーナス時
円 居親 住①専業主婦（夫）の方は「配偶者」のお勤め先又は事業内容を、②派遣社員の方は派遣先内容をご記入ください。
族 所
フリ
入居年月

続柄

家賃・住宅ローン

所属

ガナ

保険証

課

運転免許証等の交付の有無

フリガナ（運転経歴証明書を含みます）「有り」は番号記入

電話

派 会
遣 社
みめ 元 名
雇用形態

勤務時間内線

入社又は設立）

（）

□被保険者
□ 無し
□ 有り

□被扶養者

□未加入

番

→ 号

○販売店名、担当者○販売店連絡先所
在地 電話： （業種

電（話役職部所
在 〒
勤 地先□ 子供（生年月日

居 名義

会社
お 名

□ 義母い所

申 住

□ 母

配 フリ
ガナ
族 偶者
名
ご
つ 住 〒
所

フリ
ガナ

□ 父

□ 兄弟（）人 □ その他（人↓既婚者の方は配偶者のご内容をご記入ください。に住 〒電話□ 配偶者）
職種

年収（税込）

休日

給料日

会社規模

購
入 ○販売店住所
予
定店 ○希望車種舗

月収（税込）

者～
ご希望のご連
絡先

□携帯万円
□自宅

□勤務先

希望の連絡日

月日
日

午前・午後万円
時頃○納車予定日※仮審査申込書のFAXをお願い致します。

連
絡 FAX送信先：㈱エバーレンディング東北
先

FAX番号019－653－0607

TEL019－651－9999

個人情報取扱同意書
個人情報取扱同意書は、金銭消費貸借包括契約の契約条項の一部となります。
私は、貴社への融資申込に際し、貴社が取得する私の個人情報【法人情報等】が、下記の各条項のとおり取り扱われることについて同意します。
※法人申込の場合は、【 】を読み換えてください。
第2条 開示等の手続きについて
第1条 個人情報【法人情報等】の提供・登録・使用について
本申込に係る個人情報【法人情報等】の提供、登録、使用に関する同意内容は以下のとおりです。
申込人及び連帯保証人予定者は、加盟先機関に登録されている個人情報【法人情報等】に係る開示請求又は当該
1. 個人情報【法人情報等】の使用
個人情報【当該情報】に誤りがある場合の訂正、削除等の申立を、加盟先機関が定める手続き及び方法によって行う
当社は、当社が加盟する信用情報機関（以下、「加盟先機関」という。）及び加盟先機関と提携する信用情報機関ことができます。
（以下、「提携先機関」という。）に申込人【申込者に係る法人貸付情報】及び連帯保証人予定者の個人情報が登録 第3条 個人情報【法人情報等】の利用目的についてされている場合には当該個人情報【当該情報】の提供を受け、弁済又は支払能力を調査する目的のみに使用します。当社は、申込人及び連帯保証人予定者の個人情報【法人情報等】について、次の利用目的の範囲内で適正に2. 申込情報の信用情報機関への提供利用いたします。
1. 弁済能力の調査及び本人確認、所在確認、与信判断
当社は、申込人及び連帯保証人予定者に係る本申込に基づく個人情報（本人を特定する情報（氏名、生年月日、2. 当社の与信並びに与信後の権利の保存、管理、変更及び権利行使
電話番号及び運転免許証等の記号番号等）、並びに申込日及び申込商品種別等の情報。以下、「申込情報」
3. 当社の与信後の権利に関する債権譲渡等の処分及び担保差入れその他の取引という。）を、加盟先機関に提供します。
3. 申込情報の登録
4. 当社と申込人及び連帯保証人予定者との取引及び交渉経過その他の事実に関する記録保存
加盟先機関は、当該申込情報を、照会日から6ヶ月以内に登録します。
5. 当社及び当社の親会社並びに関連会社が現在又は将来取り扱う金融商品及びサービスのご案内
4. 契約情報の信用情報機関への提供（電子メールによる送信含む）
6. 当社及び当社の親会社並びに関連会社における市場調査及び分析並びに金融商品及びサービスの研究
当社は、申込人及び連帯保証人予定者と貸付けに係る契約（以下、「本契約」という。）を締結した場合、本契約に基づく個人情報（本人を特定する情報（氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、及び開発第4条 個人情報【法人情報等】の第三者への提供について運転免許証等の記号番号等）、契約内容に関する情報（契約の種類、契約日、契約額、貸付額、商品名、支払回数等）、返済状況に関する情報（入金日、入金予定日、残高金額、完済日、延滞、延滞解消等）、及び取引事実 当社は、以下の範囲で個人データを第三者に提供する場合があります。
1. 提供する第三者の範囲に関する情報（債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡））を、当社が加盟する
1. 当社の親会社並びに関連会社
個人信用情報機関（以下、「加盟先機関」という。）に提供します。
5. 契約情報の登録
2. 当社の資金活動のため、債権を担保として差し入れる際に、個人情報【法人情報】を提供する金融機関
3. 当社の業務を委託する為に、個人情報の保護に関する契約を締結した業務委託先
加盟先機関は、本契約に基づく個人情報のうち、本人を特定するための情報については契約内容、返済状況又は取引事実に関する情報のいずれかが登録されている期間、契約内容、返済状況及び取引事実に関する情報に
2. 第三者に提供される情報の内容
ついては契約継続中及び契約終了後5年以内（ただし、債権譲渡の事実に係る情報については当該事実の発生日から1年以内）登録します。
申込人及び連帯保証人予定者の申込内容（申込日・申込事実情報、申込人及び連帯保証人予定者の氏名・6. 申込情報の他会員への提供
生年月日・住所・電話番号・勤務先名・勤務先住所等の本人特定情報、収入・支出、資産・負債、職歴等の与信に加盟先機関は、当該申込情報を、加盟会員及び提携先機関の加盟会員に提供します。加盟先機関及び提携先
関する情報、貸付日・貸付金額・入金日・残高金額・延滞等の取引及び交渉履歴情報）及び本人確認書類に記載
機関の加盟会員は、当該申込情報を、弁済又は支払能力を調査する目的のみに使用します。
された本人確認情報（本籍地を含みます）及び当社の与信評価情報
7. 当社が加盟する信用情報機関及び当該機関が提携する信用情報機関
3. 利用目的
当社が加盟する信用情報機関及び当該機関が提携する信用情報機関の名称及び連絡先は以下の通りです。
上記第３条に記載の各目的（この場合において上記目的中「当社」とあるのは「提供する第三者」と読み替えます）（当社が加盟する信用情報機関）
第5条 お問合せ窓口(株)日本信用情報機構 TEL 0570-055-955 http://www.jicc.co.jp/
ダイレクトメール・宣伝物・印刷物送付等の営業案内の利用停止の申出や、当社に登録された個人情報の（当社が加盟する信用情報機関が提携する信用情報機関）
開示、訂正、削除に関するお問合せは、下記のお問合せ窓口又は取扱い支店とします。
全国銀行個人信用情報センター TEL 03-3214-5020 http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/
窓口：株式会社エバーレンディング東北(株)シー・アイ・シー TEL 0120-810-414 http://www.cic.co.jp/
住所：岩手県盛岡市中央通1丁目8番13号中央ビル2階 電話番号：019-651-9999

・私は、上記第１条（個人情報の個人信用情報センターへの提供・登録・利用について）、第３条（個人情報の利用目的について）及び第４条（個人情報の第三者への提供について）につき同意します。
・私は、上記第３条５項における金融商品等及びサービスのＤＭでのご案内を電話でのご案内を希望します。（
希望します。（□自宅□自宅□勤務先□勤務先）□携帯電話）□希望しません。
□希望しません。

（第３条５項のご希望確認につきましては、「希望します。」または「希望しません。」のいずれかにレ点をご記入願います。）（本件案内をご希望にならないことを理由として、申込みをお断りすることはありませんので、率直なご希望の有無をお聞かせください。）

受

在精決付

籍査裁断り
保留