総説

冠疾患誌 2008; 14: 172-176

超高齢者（80 歳以上）に対する冠動脈外科治療戦略とその成績
三隅寛恭，佐々利明，平山統一

Misumi H, Sasa T, Hirayama T: Strategy and results of coronary artery bypass grafting inoctogenarians. J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 172-176

I．はじめにIII．当院における手術成績

冠動脈バイパス手術患者の平均年齢は年毎に上昇してお当院における超高齢者の CABG 症例は，年々増加し，り，超高齢者とされる 80 歳以上の手術患者数も年々増加

2000 年が全単独 CABG のなかで 6.0％であったが，2006 年の傾向がみられている．術前に多数の合併症をもった超高には 23.5％まで増加した（図 1）．

齢者のこれまでの手術成績は若年者に比較するとかなり不手術時年齢は平均 82.8±2.2 歳，男女比は 39/23 であっ良であった．しかし，off-pump CABG（OPCAB）が導入さた．急性心筋梗塞（AMI）が 15 例，不安定狭心症（U-AP）
がれ，合併症をもった患者，手術リスクの高い患者の手術成31 例と多かった．冠動脈病変も LMT が 31/62（50％）と，績は著明に改善してきている．本邦でも 2000 年前後か半数が LMT 病変を含んだ症例であった．手術状況として

ら，OPCAB の数が急増し，デバイスの性能や外科医の技は，緊急手術 13 例（21.0％），準緊急手術 34 例（54.8％）
で，術の向上から，良好な手術成績が多数報告されるように定例手術は 15 例（24.2％）であった．また，術前の血行動態なった．このような背景のなかで，超高齢者に対する当科不良や，U-AP のため，27/62（43.5％）に IABP が挿入されでの治療方針とその成績を検討し，文献的考察を加えた．ていたが，ASO のために IABP 挿入不可能な症例も散見された．手術は conventional CABG 7 例（初期の症例），II．対象，当院の治療方針および検討項目

on-pump beating CABG 5 例，OPCAB 50 例
（conversion

2000 年 1 月から 2006 年 12 月の 7 年間に当院で施行され1 例を含む）で行った（表 1）．バイパス本数は 1 本 11 例，2た単独冠動脈バイパス手術は 579 例で，そのうち 80 歳以上

本 21 例，3 本 22 例，4 本 6 例，5 本以上 2 例で，内胸動脈の 62 症例を対象とした．当科の方針として，80 歳以上の（ITA）の使用率は 50/62（80.6％）であった．平均バイパス

高齢者の CABG 手術は，OPCAB を第一選択として行って本数は 2.48 本と全体の CABG 症例の平均 3.18 本に比較するいる．ただ，心拡大や心不全等で OPCAB が困難な症例のと 少 な か っ た．全 患 者 の OPCAB 手 術 率（OPCAB/全場合，胸部 CT や頸部血管エコー，MRI 検査等を総合判断

CABG）が 50〜70％であったが（図 2），超高齢者の OPCABして，体外循環の合併症発症のリスクの低い患者では，人率は 70〜90％と高かった（図 3）．緊急手術の割合を比較す

工心肺下の on-pump beating で手術を施行し，リスクの高ると，若年者（80 歳未満）
では 9.8％であったが，超高齢者い患者では，OPCAB とカテーテルインターベンション

では 21.0％（P<0.05）で，超高齢者の緊急手術が有意に多（PCI）を併用した，いわゆるハイブリッド治療を行っていかった．

る．また，術後の一過性心房細動の発生頻度が高い高齢者

超高齢者では緊急手術で 2 例，準緊急手術で 1 例の手術では，術後早期より，ヘパリンの点滴投与と，経口開始後死 亡 が 認 め ら れ た．若 年 者 と 超 高 齢 者 の 死 亡 率 を，全はワーファリンの投与を行っている．抗生剤の予防的投与

CABG，緊急 CABG，定例および準緊急 CABG それぞれでは，2005 年まで，術前，術中投与のみで術後投与は行っ比較すると，2.3％：4.8％，6.8％：15.4％，1.8％：2.0％とていなかったが，術後の感染を懸念して，2006 年からは超高齢者にやや，高い傾向が認められたが，統計的には有術後 3 日間行った．今回，検討した CABG 手術は conven-意差はなかった（図 4）．超高齢者の OPCAB 群と on-pumptional CABG 症例と OPCAB 症例を含み，これらについて

群 で の 手 術 死 亡 率 に 関 し て は 4％：8％，（P=0.416）で，術前の患者背景（若年者との違い），術後合併症の発生頻OPCAB 群が低い傾向は認められたが，統計的には有意差度，単独 CABG 全患者との手術成績を比較検討した（統計はなかった．OPCAB による完全血行再建困難で，人工心処理は F 検定および c2 検定を用いた）．

肺使用のリスクが高い症例に対する OPCAB と術後に PCIを併用するいわゆるハイブリッド治療は 4 例で施行した．

済生会熊本病院心臓血管外科（〒 861-4193 熊本市近見 5-3-1）― 172 ―

3 名の手術死亡患者について検討した．2 例が緊急で

J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 172-176(cases)
100
87
780

҈85
23.5 2583
51174
36746084

1120

11.8

҈6QVCN

1540
8.0

107.2

6.0
4.102000

52001

200220032004

2005

02006

(%)

1818181616161414141212121010(%)

6444.82.6108NS62

図 1 当院における超高齢者 CABG の増加

2.315.4NS68.346.8220

図481.82.0

VQVCN 㧨n= 501 452

҈
491.80VQVCN 㧨n= 573 511

表1NS(%)

820'NGEVKXG㧗UWDGOGTIGPV㧨

1813.1'OGTIGPV

6QVCN

(%)
3093

҈
620VQVCN㧨҈

n= 72

59

13緊急，準緊急，定例手術の年齢別死亡率

患者背景と術式（≥80 歳，n=62）

Male / Female

39 / 23

AgePre-op diagnosis

82.8±2.2（80-90）
e-AP 11 / u-AP 31 / SMI 6 / AMI 15 / OMI 11

Diseased vessels

single 3 / double 7 / triple 21 / LMT 31

Operative condition elective 15 / sub-emergent 34 / emergent 13
Procedures
CABG 7 / on beating 5 / OPCAB 50（convert : 1）
IABP

再 建 を 行 っ た が，術 後 の VT, VF storm が 改 善 せ ず，PCPS 下に術後管理を行ったが，LOS のため術後 6 日目に失った．次の 1 例は，術後胃潰瘍からの出血を併発し，MOF で術後 21 日目に失った．準緊急の 1 例は，塵肺による低肺機能症例で，術後の肺炎に起因する MOF で術後 13日目に失った．合併症としては，術後の縦隔洞炎が 1 例

27 / 62（1.6％）に認められたが，術後の脳梗塞は認めなかった．
3.4%

100%

2.4%

1.2%

2.2%

IV．エビデンスと考察

1.2%

4.5%

12%#$ψ1PDGCV24.3%

超高齢者と呼ばれる 80 歳以上の冠動脈バイパス手術症

12%#$

80%
55.4%

69.0

65.6

69.0%

60%
95.5%

65.6%

57.6%

65.5
65.5%
57.6

55.4

例は，年々増加してきている．本邦でも，冠動脈外科学会

1PDGCVの統計調査で（2006 年日本冠動脈外科学会統計報告より引1PRWOR%#$)用），初回待機手術の 80 歳以上の占める割合が，2000 年以

75.7%

40%

12%#$6QVCN
25.3%

24.3 4.6%

8.7％，70 歳以上の症例に関しては全体の 50.1％にまで達29.4%

23.8%20%している（図 5）．これは，全体的にバイパス手術の患者の32.3%
23.0%
4.5

16.9%

9.5%

11.8%

高齢化だけでなく，デバイスの発達や OPCAB の技術の向0%2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
P

降徐々に増加してきており，2005 年が 7.8％，2006 年には



上による高齢者への積極的なバイパス手術の適応が寄与していることが想像される．しかし，また，これらの群の周

図 2 全単独 CABG 患者の術式（OPCAB 率）

術期の mortality の高さは，依然として問題点として残っており，同統計でも，2000 年には 1.0％にまで減少した初
100%
14.3%
25.0%
80%

回定例手術死亡率は，2006 年には 3.0％近くまで再度上昇

90.9
90.0

81.8

33.3%

83.3
71.4

60%

81.8%

83.3%

90.9%

90.0%

71.4%
40%

75.0%

33.3

25.0 66.7%

12%#$ψ1PDGCVした（図 6）．これは，超高齢者の手術が増加するほど，よ12%#$

り多くの合併症を伴った患者や緊急手術率の増加等のリス

1PDGCV

クの高い手術が増加していることに起因している可能性は

1PRWOR
%#$)
12%#$
6QVCN

想像に難くない．われわれの施設でも，同様の緊急症例や消化器合併症，呼吸器合併症の症例を手術死亡で失っている．

20%
10.0%

1990 年代付近までの超高齢者に対する単独 CABG の成2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

績は決して良好ではなく，Ko ら1）は，100 例の 80 歳以上

14.3%

18.2%
9.1%

16.7%0%

P

図3





の 患 者 で，定 例 手 術 の 死 亡 率 が 2.8％，準 緊 急 手 術 が超高齢者（≥80 歳）CABG の術式（OPCAB 率）

13.5％，緊急手術では 33.3％であり，しかも術後合併症に関しては，定例手術後でさえも 14％に認められたと報告

OPCAB 手術を行った症例であった．最初の 1 例は AMIした．この時期には，当然心停止下のバイパス術しか行わショック状態で手術と PCI のハイブリッド治療で完全血行れておらず，使用するグラフトに関しても，高齢者に関し― 173 ―

㜞㦂⠪ഀว䈱ᐕᰴផ⒖ ೋ࿁ᓙᯏᚻⴚ
J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 172-176
㪍㪇の超高齢者群では手術死亡率が有意に高いことを報告して㪌㪇㪅㪈㪌㪇

いる．

㪋㪍㪅㪌㪋㪇㪊㪐㪅㪊㪋㪈㪅㪍㪋㪋㪅㪊

㪋㪊㪅㪌

Beauford ら 4）は，同様に 1999 年から 2001 年にかけての㪋㪍㪅㪍㪎㪇ᱦએ਄㪏㪇ᱦએ਄䋦 㪊㪇

80 歳以上 113 例の OPCAB の手術成績を報告しているが，1 患者あたりの平均バイパス本数 3.3 本で，IMA の使用率83％であった．緊急手術 6％を含む手術成績で手術死亡率㪉㪇㪎㪅㪏㪈㪇㪇㪋㪅㪊㪉㪇㪇㪇㪋㪅㪎㪉㪇㪇㪈㪍㪅㪈㪉㪇㪇㪉

43％ の 患 者 で 発 症．術 後 の stroke を 4％ に，腎 不 全 を㪎㪅㪉㪍㪅㪉㪉㪇㪇㪊

0.9％，合併症として術後の発作性心房細動が最も多く，

㪏㪅㪎㪉㪇㪇㪋

㪉㪇㪇㪌

5％，30 日以内の再入院を 8％に認めているが，on-pump㪉㪇㪇㪍ᐕ

時代の同世代のバイパス手術成績と比較し，良好な満足で

図 5 わが国における超高齢者 CABG 手術の増加（冠動脈外科学会統計より）きる成績であるとし，超高齢者に対する OPCAB による多枝バイパス手術は選択すべき術式としている．高齢者ᐕ㦂೎ᱫ੢₸䈱ᐕᰴផ⒖ ೋ࿁ᓙᯏᚻⴚに対する CABG で術後の stroke の原因のひとつとして
㪊㪅㪌㪊
㪉㪅㪌

問題になるのが，この発作性心房細動の出現であるが，
㪉㪅㪐㪈㪉㪅㪎㪍OPCAB 群 764 例での術後の発作性心房細動の発生率を比㪉㪅㪋㪌㪉㪅㪉㪉㪉䋦㪈㪅㪌Athanasiou ら5）は 70 歳 以 上 の on-pump 群 2253 例 と㪉㪅㪐㪋㪈㪅㪐㪎㪈㪅㪍㪈㪈㪅㪋㪍㪈㪅㪋㪊㪈㪅㪇㪉㪈㪍㪇㪄㪍㪐ᱦ㪎㪇㪄㪎㪐ᱦ㻡㪏 㪇 ᱦ㪈㪅㪐㪐㪈㪅㪈㪊㪈㪅㪇㪌㪇㪅㪎㪎㪇㪅㪎㪎㪈㪅㪌㪍㪈㪅㪈㪍較し，on-pump 群 28％：OPCAB 群 22％，odds 比 0.70 で有意に OPCAB 群で心房細動の発生率が低かったと報告し㪈㪅㪈ている．当院でも高齢者 CABG の術後の心房細動発生率

㪇㪅㪌㪎

は高く，術後早期のヘパリン点滴投与の開始と経口摂取が㪇㪅㪐㪈

㪇㪅㪌

㪇㪅㪊㪍

可能になってから早期のワーファリンのコントロールを行㪇
㪉㪇㪇㪇

㪉㪇㪇㪈

㪉㪇㪇㪉

㪉㪇㪇㪊

㪉㪇㪇㪋

㪉㪇㪇㪌

うようにしている．

㪉㪇㪇㪍ᐕ

図6

Ricci ら6）は，172 例の on-pump 群，97 例の OPCAB 群

全国年齢別手術死亡率の推移（冠動脈外科学会統計より）

で，術後の stroke の発生率を比較して報告している．
1995 年から 1999 年の OPCAB 導入期の症例で，1 患者あたては，ITA を積極的に使用する施設は少なく，静脈グラりの平均バイパス本数は 1.8 本と少なく，OPCAB 群に re-フトのみのバイパス術が一般的であった．

do 等のより重症患者が多く，術後 30 日以内の死亡率がしかし，2000 年前後の OPCAB の技術の向上やスタビラOPCAB 群 10.3％：on-pump 群 5.2％と OPCAB 群に高い傾イザーの改良，apical suction device の導入等により，本向がみられたにもかかわらず，術後の stroke は，OPCAB

邦では急激に OPCAB 手術数が増加した．2004 年の学会統群 0％：on-pump 群 9.3％と有意に OPCAB 群で低かったと計では，全国の初回定例 CABG 手術の OPCAB 手術率がしている．

60％を超え，世界的にも例を見ない OPCAB 先進国となっまた，高齢者でも動脈グラフトを積極的に使用することた．これに伴い，CABG の適応は拡大され，リスクが高いの有用性を指摘する文献も見受けられる．Kurlansky ら7）といわれた，高齢者や合併症を多くもった患者の CABG

は，80 歳以上の単独 CABG 987 症例のうちで，SVG のみが 増 加 し て き た．80 歳 以 上 の CABG は 2006 年 に は 全使用した 574 例と SVG+ITA を使用した 413 例とで比較

CABG の 8.7％を占めている．

し，術後合併症の回避率が 70.2％：64.8％で SVG のみのほ

超高齢者に対する OPCAB 手術の有効性に関して，Hoff

う が 良 好 で あ っ た が，手 術 死 亡 率 が 11.1％：6.3％，で2）

ら は 1999 年から 2001 年の比較的 OPCAB 導入初期の on-SVG+ITA 群が低く，術後の QOL の指標とされる SF-36 のpump 群（116 例）と OPCAB 群（60 例）との手術成績を比較

評価では，SVG+ITA 群のほうがよりよいスコアを示して検討している．このなかで，平均バイパス本数が 3.6 本：おり，ITA を使用した場合の合併症である縦隔洞炎の発2.6 本と OPCAB 群が少なかったにもかかわらず，手術死症率に関しては，両群間に有意差は認めなかった．このた

亡 率 は 4.7％：0％，stroke は 7.1％：0％ で OPCAB 群 がめ，高齢者でも積極的に動脈グラフトを使用すべきである

優っており，高齢者に対する CABG の第一選択は OPCABと 結 論 している．Matsuura ら8）は，ITA，RA，GEA をであると結論している．

含んだ all arterial graft の OPCAB 患者 581 例のなかで，75

Stamou ら3）は，高齢者の CABG には OPCAB が有用と歳未満の 470 例と 75 歳以上の 111 例との比較検討を行っしながらも，OPCAB を施行してもなお，高齢者に特有のた．両側の ITA 使用例が高齢者群で 9.0％と有意に低いも問題として，術前の AMI の合併率や緊急手術の割合が多のの，完全血行再建率は高齢者群 74％，若年者群 80％とく，術後の肺炎の合併，発作性心房細動の発生率が高齢者有意差なく，手術死亡率は高齢者群 2.7％：若年者群 0.2％には有意に多いため，同じ OPCAB のなかでは，80 歳以上と有意差なく，心血管イベントも高齢者群 5.1％：若年者― 174 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 172-176

群 5.6％と有意差はなかった．縦隔洞炎の発生率も高齢者

超高齢者の場合，術前の閉塞性肺障害や，末梢血管病

0％：若 年 者 0.9％ と 良 好 な 成 績 で あ っ た．高 齢 者 の all変，心不全，透析等の合併症が多く，緊急手術の率が高い

arterial graft 再建術は，若年者のそれと同様に安全で有用こともあり，術後の脳梗塞の発症，人工呼吸器管理の長期な手術手技であるとしている．

化，術後の感染症などが問題になる．このため，入院期間完全血行再建は，若年者では重要視されるが，高齢者にが長引くばかりでなく，自宅退院できないケースが多いこ

おいては，はたして手術成績に影響があるのかということと も 事 実 で あ る．Bardakci ら14）は，80 歳 以 上 の CABGに関しては，Kozower ら 9）が，400 例の 80 歳以上の CABG

（OPCAB 30％, on-pump 70％）の 8170 例の患者で，平均入患者での遠隔成績を完全血行再建か不完全血行再建で比較

院期間は 14.1 日で，後方支援病院や，ナーシングホームへ検討している．ここで手術死亡率は，13±7％：7±3％で完の転院が必要な患者が多く，自宅退院できたのは 52.4％で全血行再建のほうが有意に低く，5 年生存率も 45±6％：あったと報告している．当院でも超高齢者は直接退院は少62±3％で有意に完全血行再建のほうが遠隔成績も良好でなく，転院してリハビリを継続した後に退院するケースがあることを報告した．

多い．今後は，このような，後方支援病院の存在が重要に

超高齢者の CABG 手術の遠隔成績が良好なことを報告したのは Likosky らなってくると思われる．

10）

で，on-pump CABG と OPCAB のV．結

両者をまとめて出したデータではあるが，80〜84 歳（2661

論例）と 85 歳以上（587 例）の患者で，手術生存率は 98.3％と超高齢者の手術成績は，術前の合併症が多いことや緊急87.6％で，術後平均生存年数は，80〜84 歳で 7.4 年，85 歳

手術が多い等のリスクの高い手術になるため，若年者に比以上で 5.8 年と驚くほど，術後は長命であった．

較するとやや劣る点はあるが，OPCAB の導入で手術成績

一方，高齢者に対するカテーテルインターベンション

は 著 明 に 改 善 し て き て い る．術 前 に CT，頸 部 血 管 エ（PCI）の成績は，どのようなものであろうか．Feldman

コー，MRI 等で十分な評価を行い，手術リスクを考え，

ら11）は，80 歳以上の 671 例の緊急 PCI と 5782 例の定例慎重に治療方法を選択すべきである．心不全による心拡大

PCI の成績を報告し，入院死亡率は緊急 PCI で 11.5％，定や末梢病変が多い高齢者の場合，必ずしも OPCAB による例 PCI で 1.1％と，緊急の場合には死亡率は多少高いもの完全血行再建が困難な症例も散見される．これらの症例にの，定例手術に関しては良好な成績であった．これらの成対しては，DES による PCI を追加するハイブリッド治療

績はすべて，bare metal stent（BMS）での治療成績で，遠も選択肢に入れる必要があると考える．これらの併用によ12）は，多 枝 病 変 に 対 す る

り，できるだけ完全血行再建を施行することが予後を良好

CABG と PCI の手術成績と遠隔成績を比較したデータを報にするといえるであろう．また，超高齢者の CABG で告した．これによると，入院死亡は，PCI が 3.0％，CABG

は，たとえ，OPCAB で行っても 22％で術後一過性心房細が 5.9％と，CABG のほうがリスクは高いが，術後 5 年生動が発生している．これが超高齢者の術後の脳梗塞の一因

存率は PCI 60.6％，CABG 68.0％と CABG のほうが優ってとなっている可能性もあり，術後早期のヘパリンの点滴をいると報告している．この研究の問題点は，CABG 患者の含め，ワーファリン等の抗凝固剤の投与が重要と考えられほうがより重症者が多いこと，CABG はほとんどが on-る．こ れ ら の 方 針 で 治 療 を 行 い，当 院 で は 超 高 齢 者 のpump であること，ステントはほとんど BMS であること

CABG 手術では，脳梗塞の発症は認めなかった．また，超で，単純に現在の PCI，CABG と比較できないところがあ

高齢者の場合は，自宅退院できないケースが多く，遠隔成るが，少なくとも手術を乗り越えた患者の予後は，PCI 群

績の改善のためには，しっかりとした後方支援病院の存在より，CABG 群のほうがよいことを示したデータである．

が大切で，密接に連携をとり治療していく体制の確立が必

隔 期 の 情 報 が な い．Dacey ら

Vlaar ら13）

は，超高齢者の drug eluting stent（DES）に要である．

関しての治療成績と 1 年後の中期遠隔成績を報告した．80歳以上の 366 症例を 80 歳未満症例とともに調査しており，
文

80 歳以上の手技成功率は 97％，入院死亡が 1.9％と比較的良好であったが，12 カ月以内の死亡が 8.9％にみられ，12カ 月 以 内 の MACE
（死 亡，再 狭 窄 に 対 す る 再 PCIや CABG，心 筋 梗 塞 等 の 合 併 症 の 発 生）
は，16.1％ で 超高齢者で非常に高い値であることがわかった．これは，Beauford ら4）の超高齢者の OPCAB における手術死亡が0.9％（これは非常によい成績であるが）で，13.2 カ月の術後フォローで，遠隔期死亡 2.6％であることと比較すると，少なくとも遠隔期成績では，OPCAB が DES による PCI よりも優れていることを推測させるデータである．

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