記載例

第１号様式（第４条関係）
令和６年○○月○○日
公益財団法人岐阜県産業経済振興センター 理事長 様提出する年月日を記載ください

郵便番号〒509-0109
住所 岐阜県各務原市○○町○-○-○
申請者名 株式会社○○○○○
代表者職氏名 代表取締役 岐阜 太郎

商業登記に合致させて下さい

印

代表者職印
令和６年度 公益財団法人岐阜県産業経済振興センター
航空宇宙・ドローン産業等競争力強化支援事業費助成金交付申請書■新規（１年目／２年計画） □継続（ 年目／ 年計画）
※新規か継続かチェックし、何年計画の何年目か明記すること
次のとおり標記助成金の交付を受けたいので、航空宇宙・ドローン産業等競争力強化支援事業費助成金交付要領第４条の規定により関係書類を添えて申請します。
事業計画の名称 ※３０字程度で事業内容を簡潔に表現する名称「 ･･････････････････････････････････････････････････････」□認証等取得事業■認証等取得以外の事業（認証等取得事業とそれ以外の事業を並行する場合を含む。）※該当する助成金申請事業区分にチェックを入れて下さい
登記簿と一致しているかご確認ください。

資本金

従業員数
（会員数）

決算状況
（直近２期分）担当者役職・氏
名
所属部署名
電話番号
E-mail アドレス

主たる業種で、日本標準産業小分類による。
【総務省統計局ホームページ】

http://www.soumu.go.jp/toukei_toukatsu/index/seido/sangyo/ 参照】
10,000,000 円 主たる業種
製造業(航空機部品)＜申請者の概要＞

創業/設立年月日記

昭和○○年○○月○日
役員
３

事務系
５

ホームページアドレス

http://www.gpcgifu.or.jp

従業員（人）
営業系
製造系
開発
２

１０５

合計

左記のうち正社員

２２

１５区 分
売 上 高

直前期○○年○○月期
１５０，０００千円○○年○○月期
１００，０００千円

経常利益

８，０００千円

６，０００千円

当期利益
研究開発部長２，０００千円

１，５００千円

薮田 一郎

研究開発部
058-277-1083
aaaa@gpc-gifu.or.jp

＜役員等に関する事項＞（法人用）（非常勤及びその他これに類する地位にある方並びに経営に実質的に関与している方）
一社の大企業又はその役員からの 50％以上の出資の有無
有・ 無職
代表取締役
専務取締役

ふりがな
氏
名

名ぎ

岐×

○

性別

生年月日（和暦）

阜 太 郎

ふたろう

男

昭和２５年１月１日

×××

女

昭和２７年９月２１日○ ○ ○役員数が多くて記載できない場合は、記載する行数を適宜増やしてください。

※中小企業グループの場合は、事業実施の代表となる事業者の概要を記載して下さい。また、第１号様式別表を添付して下さい。
※助成事業の適切な執行を確保するため、申請事業者等が暴力団等に関係する者でないかを関係機関へ照会する場合があります。

2

第１号様式別表（第４条関係）（中小企業グループで申請する場合のみ、提出して下さい。）
グループ構成員一覧
事業者の名称○○工業株式会社△△△産業（株）

所在地

大垣市○○町○○

各務原市○○町－○代表者職氏名代表取締役 大垣 次郎

代表取締役 各務原 一○○○○○千円○○○○千円

資本金
主たる業種

航空機部品製造業

輸送機器製造業

設立年月日

昭和○○年○月○○日

昭和○○年○月○日

従業員数

○○○人

○○人

○○○○○○千円○○○○千円

経常利益○○○○千円○○○○千円

当期利益○○○○千円○○○千円○○○○○○千円○○○○千円

経常利益○○○○千円○○○○千円

当期利益○○○○千円△○○○千円担当者役職・氏名

総務係長 大垣 三郎

開発課長 山田 一郎

所属部署名

総務部

研究開発部

電話番号058-444-1111058-355-1234

E-mail アドレス

bbbb@gpc-ogaki.or.jp

cccc@gpc-

決算状況
売上高
直近

２年前

売上高

kagami.or.jp

3

第１号－２様式（第４条関係）
助成事業実施計画書（１年目／２年計画）
１ 助成事業計画名（３０字以内で事業内容を簡潔に表現する名称としてください。1 号様式と同じ）
航空機部品の○○○○・・・・・・・・・・・・・・・・
２ 該当成長分野■ 航空宇宙□ ドローン（申請しようとする事業が上記成長分野のどれに該当するかチェックしてください。）
３ 助成事業期間
今年度 開始予定日：（日付を記入、又は交付決定日に 〇）
令和年
月日、交付決定日 ～ 完了予定日：令和７年２月２８日
注：原則として交付決定日以降に着手した事業を助成金の交付対象とします（事業期間が複数年にわたる場合には、下欄に計画全体の開始・完了予定日を記載してください。）
全体計画 開始（予定）日：（日付を記入、又は交付決定日に 〇）令和年月日、交付決定日 ～ 完了予定日：令和８年２月２８日
単年度事業は必要なし
４ 助成金交付申請額： 金○,○○○ 千円 （今年度）（収支予算書（第１号－３様式）の「助成金交付申請額 A」の千円未満の端数を切り捨て）（事業期間が複数年にわたる場合には、下表を記載してください。）
申請額

１年目

２年目

３年目

合計

○,○○○千円○,○○○千円○,○○○千円○,○○○千円

実績額
５ 助成事業の内容［ ※ 印の枠内は記載必須です。］(１) 事業目的、必要性など（ 実現を目指す意義、強化したいポイントを記載 ）表に従って、欄ごとに各２００字程度で記入してください。
・交付決定審査において、ここに記載される説明を参考として交付可否の判断をします。
・図や表等も加えて、判り易くまとめてください。
・専門用語等の解説を別紙でつけてください。
※ 事業概要･･････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････※ 事業の必要性･･･････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････※ 事業の課題･･･････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････※ 課題解決方策･･･････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････

4

継続事業の場合は、各年度の概要を記載
初年度
２年度
３年度

･････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････

認証等審査（認証等取得、認証等取得を伴う場合のみ記載してください。）○マネジメントシステム規格等の名称（JISQ9100、Nadcap など）【JISQ9100】○認証等審査機関の名称（予定）
機関（会社）名 株式会社○○○○○○○○
所在地○○県○○市○○町○○番地
・文書審査
令和○○年○○月○○日（予定・実施）（該当を○で囲んでください。）
・本 審 査
令和○○年○○月○○日（予定・実施）
・認証等交付 令和○○年○○月○○日（予定）(２) 社内の実施体制（ 社内組織図に本事業が記載されていれば、以下記入に替えて添付のこと ）・ 部署名、職位、資格、社内の位置付け等から職責が判るように記載。 実名の表示は任意※ 担当組織････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････
管理者････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････※ 担当者

専任 １ 名関連部署･････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････※ 主たる実施場所(住所・工場名等)･････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････

兼任 ２ 名(３) 具体的な助成事業内容※ 実施方法イラスト・写真等を活用し、解かりやすく簡素に記載すること･･･････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････※ 本年度で実現する成果（継続事業）
最終年度で実現する成果

事業完了時点での成果（計画）。 継続事業の申請では、今年度と全体の両方を記載のこと･････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････
5

連携体制

（継続事業）
過年度の実績及
び残された課題

企業、大学、研究機関等との連携体制があれば、連携先及び自社の役割等を記載のこと････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････(４) 事業実施後に見込まれる事業成果 （ 事業実施の結果、期待できる事柄を記載 ）※ 競争力の強化、新規受注獲得、新規参入等
さらに地域内取引や雇用等の経済波及効果があれば記載････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････

6

（５）該当があるものについて記載して下さい
Ⅰ．高度専門人材の新規雇用〇 高度専門人材の新規雇用がある場合は、その職種等を記載してください。
〇 複数の職種の新規雇用がある場合は表を追加してください。
職種 ○○○○
業務内容 ･･････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････
人 件 費
雇用人数

（給与算定の根拠となる資料を添付してください。）○○,○○○円○○名

Ⅱ．技術指導費（指導料）〇 複数の専門家、コンサルタントからの指導がある場合は表を追加してください。
専門家
（所属）
指導内容

○○○○
（○○○○）･･････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････

金 額（給与算定の根拠となる資料を添付してください。）○○,○○○円

必要性･･････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････

Ⅲ．外部への委託（認証等取得整備事業にかかる委託についても記載してください。）〇 外部への委託がある場合は、委託内容等を記載してください。
〇 委託先が複数ある場合は表を追加してください。
委託先（予定先会社名・会社所在地）○○製作所 ○○県○○市・・・・・・・・・・・・・・・
委託内容 （仕様書、契約書等があれば添付して下さい）○○○試作品の製作
委託金額 （見積書、チラシ、インターネット上参考となるものの印刷物等を添付して下さい）
委託理由･･････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････

7

（６）助成事業計画（ １年目／ ２年計画）〇 何年計画の何年目か明記すること。
〇 申請する事業計画が複数年にわたる場合には、初年度から完了年度まで年度毎のスケジュール（計画）を記載すること。初年度以外の継続事業は、完了した年度には実績を記入すること。
令和６年度（１年目）

取 組 内 容

第１四半期

第２四半期

第３四半期

第４四半期

5 月（交付決定月）～6 月

7 月～9 月10 月～12 月

1 月～2 月（実績報告）

専門職の雇用委員会委員招聘
試作品設計
試作品作製
試作品テスト・最終調整
実績報告書最終提出
助成事業に要する経費

２月２８日

交付決定額（申請額）○,○○○千円

助成金の確定額（実績）

第１四半期

第２四半期

第３四半期

第４四半期

4 月～6 月

7 月～9 月10 月～12 月

1 月～2 月

令和７年度（２年目）

取 組 内 容（実績報告）○○○○△△△△＊＊＊＊＊＊◇◇◇◇◇◇□□□□□□
実績報告書最終提出
助成事業に要する経費

２月末日

交付決定額（申請額）○,○○○千円

8

助成金の確定額（実績）（７）申請の事業について申請の事業について、他の補助金・助成金に申請をされていますか、あるいは他の補助金・助成金の申請を予定されていますか

はいいいえ他の補助金・助成金の申請先名
他の補助金・助成金の名称〇 今回の応募テーマと同一テーマにて、他の助成金・補助金を活用又は申請している場合は、本助成金は採択されません。ただし、市町村による上乗せ補助を除きます。
（８）本助成金の応募のきっかけ（該当するものを○で囲むか、６に記入してください。複数回答可）
１ 新聞より ２ 商工会議所より
３ 金融機関（銀行等）より
４ 県庁より ５ 岐阜県産業経済振興センターより［ホームページより、メールマガジンより、コーディネータより ］
６ その他（記入願います）→

9

第１号－３様式（第４条関係）
当該年度収支予算書（収入の部（単位：円）
区

分金額

１年目/
調

産経センター助成金#,###,000 ａ

自己資金!,!!!,!!!

借 入 金@,@@@,@@@

達

２年計画）
先

備

考

○○銀行○○支店

そ の 他
合計

X,XXX,XXX ｂ

支出の部（単位：円）
段階
経費区分

助成事業に助成対象

助 成 金

要する経費

経申 請 額（税込）（税抜き）費

積 算 の 内 訳

交付要領別表の経費は以下の条件をすべて満たすものを対象とします。

「助成対象経費」①使用目的が本事業のものと明確に特定できるもの

名を記入②事業開始日（交付決定日）以降に発生する経費③証拠書類等によって金額等が確認できるもの① 人件費

00,00000,000・月00,000円×９ヶ月×○人② 指導料

00,00000,000・報償費＠00,000円×○人×○回
1,800／1.1

③旅 費
費用弁償

業務旅費

例 1,800→

例（消費税込（消費税抜き））※消費税込みの経費は（旅費等）は消費税を割戻しさせていただきます

1,636

・例名古屋駅―岐阜駅

往復交通費

＠450円×２×２人＝1,800円（旅費は原則２名まで）

00,00000,000④ 研究開発・試作費

・試作品原材料

原材料費

00,000

消耗品費

00,000

＠○○×○個・○○試薬＠○○円×○個
00,00000,000⑤ 試験検査費

・○○試験検査手数料

役務費00,000

使用料及び賃借料

00,000・○○○研究所試験室使用料
00,000
・○○○委託00,000⑥ 委託費

＠00,000円

・○○○調査委託＠00,000円

00,00000,000⑦ 事務費

・事務用機材

消耗品費

00,000・会議室借上料

使用料及び賃借料

00,00000,000・マニュアル外注 ＠○○円×○冊

印刷製本費

00,00000,000・郵送料

10

＠00,000円

役務費00,00000,000・〇〇〇展示会⑧ 展示会出展費

00,00000,000・弁理士代行手数料⑨ 産業財産権取得

00,00000,000

・外国特許出願のための翻訳料

00,00000,000円

費

合

計

X,XXX,XXX *,***,***
Ｂ00,000円#,###,000(C)Ａ

例 26,400,000 24,000,000

10,000,000

24,000,000
合計金額Ａ[#,###,000]＝助成対象経費[*,***,***（C）]× 1/2（上限 1,000 万円）

注１
２

支出の部の経費区分は、交付要領別表の「助成対象経費」を参考に記入してください。
助成事業に要する経費は消費税及び地方消費税込みの金額、助成対象経費は消費税及び地方消費税抜きの金額を記入してください。

３

積算の内訳が多岐になる場合は、必要に応じて別紙を作成して詳細に記入してください。

４

収入ａと支出Ａ、収入ｂと支出Ｂは金額が一致すること。

５

助成金申請額に千円未満の端数がある場合は、切り捨てて記入してください。

６

継続事業の場合、当該年度以降の２年目、３年目にかかる収支予算書及び見積書も提出してください。

※ 要領の別紙１を参照して作成ください。
・記載する経費は別表１に記載する助成対象経費の順に記載すること・経費毎に上限額等の規制があるため、別表１の注意事項を確認して記載すること

11

第１号－３様式（第４条関係）
当該年度収支予算書（収入の部（単位：円）区分金

額

２年目/
調

産経センター助成金#,###,000 ａ

自己資金!,!!!,!!!

借 入 金@,@@@,@@@

達２年計画）
先備

考○○銀行○○支店

そ の 他
合計

X,XXX,XXX ｂ

支出の部（単位：円）
段階
経費区分

助成事業に助成対象

助 成 金

要する経費

経

申 請 額

（税込）

（税抜き）

費

積 算 の 内 訳

交付要領別表の経費は以下の条件をすべて満たすものを対象とします。

「助成対象経費」①使用目的が本事業のものと明確に特定できるもの

名を記入②事業開始日（交付決定日）以降に発生する経費③証拠書類等によって金額等が確認できるもの⑩ 人件費

00,00000,000・月00,000円×９ヶ月×○人⑪ 指導料

00,00000,000・報償費＠00,000円×○人×○回
1,800／1.1

⑫旅 費
費用弁償

業務旅費

例 1,800→

例（消費税込（消費税抜き））※消費税込みの経費は（旅費等）は消費税を割戻しさせていただきます

1,636

・例名古屋駅―岐阜駅

往復交通費

＠450円×２×２人＝1,800円（旅費は原則２名まで）

00,00000,000⑬ 研究開発・試作費
原材料費

00,000

消耗品費

00,000・試作品原材料

＠○○×○個・○○試薬＠○○円×○個

00,00000,000⑭ 試験検査費
役務費

00,000

使用料及び賃借料

00,000

・○○試験検査手数料
・○○○研究所試験室使用料

00,00000,000⑮ 委託費

・○○○委託00,000

＠00,000円

・○○○調査委託＠00,000円

00,000⑯ 事務費
消耗品費

00,000

使用料及び賃借料

00,000

・事務用機材
・会議室借上料

00,00012＠00,000円

印刷製本費00,00000,000・マニュアル外注 ＠○○円×○冊

役務費

00,00000,000・郵送料⑰ 展示会出展費

00,00000,000

・〇〇〇展示会⑱ 産業財産権取得

00,00000,000

・弁理士代行手数料00,000・外国特許出願のための翻訳料費

00,000円
00,000円

合計

X,XXX,XXX *,***,***
Ｂ#,###,000(C)Ａ

例 26,400,000 24,000,000

10,000,000

24,000,000
合計金額Ａ[#,###,000]＝助成対象経費[*,***,***（C）]× 1/2（上限 1,000 万円）

注１

支出の部の経費区分は、交付要領別表の「助成対象経費」を参考に記入してください。

２

助成事業に要する経費は消費税及び地方消費税込みの金額、助成対象経費は消費税及び地方消費税抜きの金額を記入してください。

３

積算の内訳が多岐になる場合は、必要に応じて別紙を作成して詳細に記入してください。

４

収入ａと支出Ａ、収入ｂと支出Ｂは金額が一致すること。

５

助成金申請額に千円未満の端数がある場合は、切り捨てて記入してください。

６

継続事業の場合、当該年度以降の２年目、３年目にかかる収支予算書及び見積書も提出してください。

13

提出書類
１ 申請書類
提出書類①交付申請書②助成事業実施計画書③収支予算書
④積算金額の根拠書類⑤仕様書⑥補足説明書類
登記簿謄本
（現在事項全部証明書又は履歴事項全部証明書）
貸借対照表と損益計算書
納税証明書

備考
第１号様式
第１号―２様式
第１号―３様式
見積書（申請の段階により一社でよい）見積書がとれない場合、積算の根拠となる価格表等
例：過去の参考となる事例の見積書又は請求書、領収書等金額が確認できるもの（内規、ホームページ、チラシ等）の写し事業の一部を第三者に委託する場合
任意提出（Ａ４サイズ、片面印刷１０枚程度までの印刷物）
発行日が３か月以内

直近２期分の決算書（決算期を一度も迎えていない場合は不要です。）
国税（税務署）：その３の３
県税（県税事務所）：完納証明（すべての税目）
市町村税（市役所・町村役場）：完納証明（すべての税目）又は、市町村民税と固定資産税

２ 留意事項（１）各１部（原則、Ａ４サイズ）で提出願います。
（２）申請書等提出される書類は通しのページ番号を記載してください。
（３）提出する書類は片面印刷でクリアファイルもしくは、左肩をクリップ留め（ホッチキス留め不可）でまとめて提出してください。
（４）審査に当たり白黒コピーを用いますので、資料については、白黒でも判別できるものとしてください。
（５）選考は受付期間内に提出された書類により行いますので、書類の差し替え、追加提出、訂正等には応じられません。
特に公的書類（納税証明書等）は、期限前に入手してください。
（６）事業計画書の記入もれや添付資料のもれ等の不備があった場合は、資格審査で不採択となります。もれのないよう、提出前にご自身でよく確認してください。
３ 納税証明書
県税、市町村税の納税がない場合でも、県税、市町村税の未納のない事を示す書類が発行されます。国税、県税、市町村税の未納のない事を示す書類を必ずご用意ください。
納税証明書に関する不明な点は、直接、次頁機関にお尋ねください。

14注：下記機関は参考として記載しました。最新の情報をご確認のうえ、納税証明書を入手してください。
●税務署（国税）
税務署名
所在地
大垣
大垣市丸の内 2 丁目 30 番地

電話番号0584-78-4101

管轄地域
大垣市 海津市 養老郡 不破郡
安八郡 揖斐郡
岐阜市のうち JR 東海高山本線以北
及び JR 東海岐阜駅以西の東海道本線以北に属する地域 山県市
瑞穂市 本巣市 本巣郡
岐阜市の一部 羽島市 各務原市
羽島郡
関市 美濃市 美濃加茂市 郡上市
加茂郡
高山市 飛騨市 下呂市 大野郡
多治見市 瑞浪市 土岐市
可児市 可児郡
中津川市 恵那市

岐阜北

岐阜市千石町 1 丁目 4 番地

058-262-6131

岐阜南

岐阜市加納清水町 4 丁目 22番地の 2
関市川間町 2 番地

058-271-7111

高山市昭和町 2 丁目 220 番地
多治見市白山町 1 丁目 209 番
地
中津川市かやの木町 4 番 3 号
中津川合同庁舎

0577-32-1020
0572-22-0101

関高山
多治見
中津川

●県税事務所（県税）
事務所名
所在地
岐阜
岐阜市薮田南５丁目 14-53
ふれあい福寿会館
西濃
中濃
東濃
飛騨

0575-22-2233

0573-66-1202

電話番号
058-214-6709

管轄地域
岐阜市、羽島市、各務原市、山県市、瑞穂市、本巣市、羽島郡、本巣郡

大垣市江崎町 422-3
西濃総合庁舎美濃市生櫛 1612-2
中濃総合庁舎多治見市上野町五丁目 68-1
東濃西部総合庁舎

0584-73-1111

大垣市、海津市、養老郡、不破郡、安八郡、揖斐郡
関市、美濃市、美濃加茂市、可児市、郡上市、加茂郡、可児郡
多治見市、中津川市、瑞浪市、恵那市、土岐市

高山市上岡本町七丁目 468
飛騨総合庁舎0577-33-1111

0575-33-4011
0572-23-1111

高山市、飛騨市、下呂市、大野郡●市町村税は住所地の市役所・町村役場にお問い合わせください。

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