原著

冠疾患誌 2006; 12: 183-187

Redo CABG に対する術式の工夫：胸骨再切開を回避する OPCAB
丸山雄二，落雅美，神戸山田将，藤井研一，別所正大，宮城竜蔵，清水泰雄，石井庸介，一雄【目的】われわれは冠状動脈バイパス再手術（redo CABG）
において積極的に off-pump CABG（OPCAB）を導入し，胸骨再切開を可及的に回避することを基本方針としている．われわれの術式選択の妥当性を検討した．
【対象】1997 年 3 月から 2005 年 3 月までに施行した redo OPCAB 25 例を対象とした．平均年齢は 69.9 歳．15
例（60％）に開存グラフトを認めた．【結果】バイパス枝数 1.6±1.0 枝，完全血行再建 18 例（72％），早期グラフ
ト開存率は 100％（19 例 30 枝）であった．周術期心筋梗塞，手術死亡はなかった．再手術のアプローチは，胸骨正中切開 3 例，剣状突起下小切開 6 例，左開胸 8 例，左開胸 +a は 8 例であり，22 例（88％）で胸骨正中切開を回避した．【結語】本術式は，今後増えると予想される開存グラフトを有するハイリスク再手術症例に対して有効な術式である．

KEY WOEDS: redo CABG, off-pump CABG
Maruyama Y, Ochi M, Kambe M, Fujii M, Miyagi Y, Ishii Y, Yamada K, Bessho R, Shimizu K:
Surgical strategy for redo off-pump coronary artery bypass grafting to avoid resternotomy. J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 183-187

る CABG 術後再発症例に対する基本方針としては経皮的I．はじめに冠動脈インターベンション（PCI）を第一選択とし，PCI 不冠 状 動 脈 バ イ パ ス 再 手 術（redo CABG）に お い て は，成功症例，PCI 後再狭窄を繰り返す症例，PCI 不適とされ胸骨再切開時の心臓損傷や機能グラフト損傷，グラフト選た症例を redo CABG の適応とした．再手術時年齢は 50〜択の制限，心筋保護，旧グラフトの処置，出血，症例の高88 歳（平均 69.9 歳）であった．緊急手術 1 例，術前大動脈バ齢化，併存疾患の増加など種々の問題点があり，手術死亡

ルーンパンピング（IABP）
使用 1 例，低左心機能（左室駆出率も初回待機的 CABG に比べ高いことが報告されてい率（LVEF）<40％）
5 例，術前 PCI 施行歴 11 例，脳血管障害

る1-7）．特に胸骨再切開時の心臓損傷や機能グラフト損傷

4 例，腎機能障害（Cre>1.5）
5 例であった
（表 1）
．

3，4）

．近年普及しつ初回手術は 1 例のみ左前方小開胸（LAST）で行われ，そつある off-pump CABG（OPCAB）
は，体外循環を使用しなれ以外は全例胸骨正中切開で行われており，また初回手術いことから正中切開のみならず左開胸，剣状突起下小切開の 4 例が OPCAB，21 例が conventional on-pump CABG でで target vessel のみに対して選択的にアプローチすることあった．初回手術からの期間は 1 カ月〜26 年（平均 7 年 4が可能である．

カ月）であり，初回手術後 6 カ月以内の早期グラフト閉塞は手術死亡に直結する重要な問題である

われわれは redo CABG において，この利点を最大限に例は 1 例のみであった．再手術となった原因は，初回手術応用すべく積極的に OPCAB を導入し，左開胸と剣状突起のグラフト閉塞 23 例，グラフト狭窄 4 例，冠動脈病変の進下小切開を組み合わせアプローチ方法を工夫することによ行 11 例であった．初回手術におけるグラフト使用は，左り，胸骨再切開を可及的に回避することを基本方針として内胸動脈（LITA）17，右内胸動脈（RITA）2，右胃大網動脈

いる．われわれの手術成績を検討することにより，術式選（GEA）1，橈骨動脈（RA）3，大伏在静脈（SvG）27 であり，択の妥当性を評価した．

平均バイパス枝数は 2.4 枝（1〜4 枝）であった．再手術時開II．対存していたグラフトは，LITA：11，RITA：1，GEA：0，

象

RA：1，SvG：4 であり，全症例の 15 例（60％）に開存グラ

1997 年 3 月より 2005 年 3 月までに redo OPCAB を行っフトを認め，そのうち 11 例（44％）が LITA の開存グラフ

た 25 例（男性 14 例，女性 11 例）を対象とした．当院におけトであった．また SvG は 22 本（81％）が閉塞していた．

日本医科大学外科学心臓血管外科（〒113-8603 東京都文京区千駄木 1-1-5）（本論文の要旨は第 19 回日本冠疾患学会学術集会，2005 年 12 月・大阪で発表した）（2006.4.24 受付，2006.8.9 受理）

III．術式

再手術の基本術式は，病変が左前下行枝（LAD）のみの症例に対しては，初回手術で LITA が使用されていない症― 183 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 183-187
表 1 術前患者背景（n=25）
年齢（歳）
性別（男性）

表 2 手術成績

69.9±7.9；50-88
14（56）

バイパス枝数
手術時間（分）1.6±1.0253±92

緊急手術

1（ 4）

術前 IABP 使用

1（ 4）

完全血行再建（例）

18（72％）

低左心機能（LVEF<40％）5（20）動脈グラフトのみ使用（例）21（84％）

術前 PCI 施行歴
脳血管障害
腎機能障害（Cre>1.5）

11（44）
4（16）5（20）

術後 max-CKMB（IU/l）
周術期心筋梗塞（％）

14.1±9.40

術後挿管時間（hr）

5.1±4.2

輸血量（MAP）（U）
合併症（例）

2.4±3.1
右室損傷：1

グラフト開存率（％）
手術死亡（％）

100（19 例）
0+hybrid PCIn（％）

例では左開胸により LITA を使用，すでに LITA が使用さ20（80％）

れている症例では左開胸と剣状突起下小切開を組み合わせ
表 3 アプローチと吻合部位

inflow source に GEA を使用した．左回旋枝（LCx）のみの症例に対しては，主に左開胸により inflow source を下行アプローチ（例）

大動脈（DsAo）
または左近位腋窩動脈（LtAxA）とし，RAまたは SvG を free graft として使用した．右冠動脈（RCA）
のみの症例に対しては，剣状突起下小切開により inflow
source を GEA とした．多枝病変の場合には，左開胸と剣状突起下小切開を組み合わせることにより多枝血行再建を吻合部位（枝）LAD LCx RCA 計

胸骨正中切開剣状突起下3630302686左開胸874112左開胸 +a865415可能とした．
表 4 再建領域と inflow source

各 症 例 に お け る ア プ ロ ー チ 方 法，inflow source の 選択，グラフト選択を中心に術式の妥当性とその手術成績をLAD

16LCx

12RCA

13検討した．

LITA
GEA
RITA
DsAo
LtAxA

75211GEA
DsAo
LtAxA
AsAo
LITA

43221GEA
DsAo
LtAxA

1111IV．結果バイパス枝数は 1〜5 枝（1.6±1.0 枝），初回開存グラフトとあわせると平均 2.3 枝であった．完全血行再建は 18 例（72％）に 施 行 さ れ，2 例 に hybrid PCI を 施 行 し 20 例（80％）に完全血行再建が可能であった．また I-composite

LITA: left internal thoracic artery, RITA: right internal thoracic artery, GEA: gastroepiploic artery, LtAxA: left axillaryartery, AsAo: ascending aorta, DsAo: descending aorta.

graft を 9 例，Y-composite graft を 4 例に使用した．動脈グラフトのみ使用したのが 21 例（84％）であった．術後 max-であった．左開胸の症例は，主に左冠動脈（LCA）のみ血CKMB は 2.7〜43 IU/l（14.1±9.4 IU/l）であり，周術期心筋行再建を必要とした症例であったが，RCA 末梢の血行再梗塞（PMI）を認めた症例はなかった．術後挿管時間は 0〜建も可能であった．LCA のみならず RCA の血行再建を必

17 時間（5.1±4.2 時間）であり，長期人工呼吸器管理を必要要とした症例，また GEA を必要とした症例は，左開胸にとした症例はなかった．輸血量（MAP）
は 0〜12 U（2.4±3.1

剣状突起下小切開を加えた．

U）であり，12 例（48％）に無輸血手術が可能であった．合再手術における再建領域は LAD：16 枝，LCx：12 枝，併症として，1 例に右室損傷により pump conversion を必RCA：13 枝と全領域の血行再建が可能であった．各再建領要とした．術後造影を 19 例（30 枝）に施行し，グラフト開域における inflow source の内訳を表 4 に示す．LAD に対存率は 100％であった．手術死亡はなかった（表 2）．

する inflow source は，LITA を第一選択としたが，初回手再手術のアプローチは，胸骨正中切開 3 例，剣状突起下術で LITA が使用されている症例には左開胸と剣状突起下小切開 6 例，左開胸 8 例，左開胸 +a（剣状突起下小切開）8

小 切 開 を 組 み 合 わ せ GEA を 使 用 し た．LCx に 対 す る例であり，22 例（88％）で胸骨正中切開を回避した．各ア

inflow source は，DsAo，LtAxA を第一選択としたが，同プローチにおける吻合部位の内訳を表 3 に示す．胸骨正中

時に RCA の血行再建を必要とする症例には GEA も有用で切開を必要とした症例の内訳は，1）初回 LAST の症例，あ っ た．RCA に 対 し て は，剣 状 突 起 下 小 切 開 に よ り

2）
初回 LITA-LAD の 1 カ月以内での早期グラフト閉塞に

inflow source を GEA とした．

対して RITA-LAD を施行した症例，3）間質性肺炎のため使用グラフトは，in-situ graft として GEA：14，LITA：開胸操作を回避した症例の 3 例のみであった．RCA のみ

6，RITA：2，free graft として RA：14，SvG：4，下腹壁に血行再建を必要とした 6 例は，すべて剣状突起下小切開動脈（IEA）1 であった．再手術において LITA を使用した― 184 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 183-187

図 2 症例 2 の術後冠動脈造影（DsAo-SvG-LCxOM-RA-LCxPLRCA#4PD）① LCxOM，② LCxPL，③ RCA#4PD

図 1 症例 1 の術後冠動脈造影（GEA-RA-LAD）

6 例のうち 4 例は LITA-LAD，1 例は RA と Y-composite
graft を作製し LAD と LCxOM を再建した．1 例は LITAの離に難渋し，RA と I-composite graft を作製し LITARA-LAD とした．

吻合器（ACS）を使用し SvG を DsAo に吻合し，SvG-RA のI-composite graft を作製し LCxOM，LCxPL，RCA#4PD

RA の inflow source は GEA：5，LtAxA：4，DsAo：と吻合した．術後造影でグラフトの開存を確認し第 28 病

2，LITA：2，RITA：1 と多岐におよんだ．SvG を使用し日に退院した（図 2）．左開胸による注意深い癒着離にた 1 例に DsAo を inflow source として自動吻合器（Symme-より LCA のみならず RCA 末梢まで血行再建が可能でtry Aortic Connector System：以下 ACS）を使用した．上あった．

行大動脈（AsAo）
を inflow source としたのは 1 例のみでV．考あったが，本症例は Heart-String を使用しており AsAo 遮断を必要とした症例はなかった．

察Redo CABG においては，胸骨再切開時の心臓損傷や機胸骨再切開を回避した redo OPCAB において，典型的な 2 症例を提示する．

能グラフト損傷，グラフト選択の制限，心筋保護，旧グラフトの処置，出血，症例の高齢化，併存疾患の増加など

症例 1：69 歳男性．約 1 年前に左主幹部（LMT）病変による急性心筋梗塞の診断で他院にて CABG
（LITA-LAD，種々の問題点があり，手術死亡率も初回待機的 CABG に比べ高いことが報告されている1-7）．

AsAo-RA-LCxOM）を施行した．RA は開存していたが，特に胸骨再切開時の心臓損傷や機能グラフト損傷は手術

LITA-LAD の 閉 塞，LMT 閉 塞 の た め 再 手 術（GEA-RA-死 亡 に 直 結 す る 重 要 な 問 題 で あ る．Follis ら は，redoLAD）を施行した．術前評価において胸骨下の強固な癒着

CABG における大量出血は約 2％の頻度で発生し，約 21％が予想され，左開胸と剣状突起下小切開でアプローチしが手術死亡に直結するとしており，損傷部位の内訳は，右た．GEA の末梢の径が細かったため，右側より RA を採室 39％，静 脈 グ ラ フ ト 20％，大 動 脈 15％，内 胸 動 脈

取し GEA-RA の I-composite graft を作製し LAD へ吻合し12％，無名静脈 6％と報告している．そしてこれらを回避た．術後造影でグラフトの開存を確認し第 14 病日に退院するために，胸骨再切開前の大腿動静脈の露出，人工心肺した（図 1）．このように GEA を RA で延長することによりの確立，胸骨切開の工夫，または胸骨再切開の回避を推奨

GEA の有用性は拡大する．

している4）．また Gillinov らは，655 例の LITA-LAD の開症例 2：88 歳女性．約 3 年前に狭心症の診断で OPCAB存グラフトを有する redo CABG において 35 例（5.3％）に（LITA-LAD，AsAo-SvG-RCA#4PD）を施行した．不安定

LITA の損傷，そのうち 14 例（40％）に PMI を認め，3 例狭心症の診断で再入院となった．LITA は開存していた（8.6％）に手術死亡を認めたことを報告しており，初回手が，SvG は閉塞，LCx に新規病変あり．LCx に対して PCI術において LITA の位置を胸骨直下におかず，左側心膜をを施行するも再狭窄を認めたため再手術（DsAo-SvG-切開し心臓左側へ導くべきであるとしている3）．このようLCxOM-RA-LCxPL-RCA#4PD）を 施 行 し た．LITA-LADに胸骨再切開時の心臓損傷や機能グラフト損傷は手術死亡の開存グラフトがあるため左開胸でアプローチした．自動に直結する重要な問題であり，胸骨再切開を回避した術式― 185 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 183-187

ると肺の呼吸運動により障害を受ける可能性があるため，の意義は高い．
近年の OPCAB の普及に伴い，胸骨再切開を回避した術

グラフトの長さと走行に注意し，可及的に短くかつ滑らか式として，剣状突起下小切開による GEA を用いた RCA のなループを描くようにアレンジすることが重要である11）．

血行再建，また LAST による LAD の血行再建，または再手術を OPCAB で行う利点は他にもある．Redo on-左開胸による LCx の血行再建の有用性が報告されていpump CABG における不完全な心筋保護は重要な課題である8-21）．しかし redo CABG において，OPCAB は手術死る が，OPCAB で は 心 筋 保 護 は 不 要 と な る26）．ま た dis-

亡，術後脳血管障害の発症を軽減させるが，不完全血行再eased graft への操作も不要となり atheromatous emboli の建による狭心症再発率が高く，また長期成績が不良である

危険性はなく，必要最低限の癒着離での手術により出血ため，人工心肺に対するハイリスク症例に限定すべきであ量の軽減も期待される．また on-pump CABG ならば外科るとされている12，13）．このように redo OPCAB 症例におけ治療を躊躇するようなハイリスク症例に対する再手術の適る完全血行再建の報告は少ない．しかし，われわれの経験応も拡大されうる．このように胸骨再切開を回避したでは，左開胸による注意深い癒着離により左冠動脈のみ

OPCAB は，redo CABG においてこそふさわしい術式といならず右冠動脈末梢まで血行再建が可能であり，さらに左える．

開胸と剣状突起下小切開を組み合わせることにより右冠動

これまで redo CABG において可及的に胸骨再切開を回脈中枢までの全領域の完全血行再建が可能であった．われ避 す る こ と の 有 用 性 を 述 べ て き た が，14 年 間 の redo

われの全 25 症例における完全血行再建は 18 例（72％）だ

CABG を検討した報告では，近年，開存 ITA グラフトをが，初期の症例に不完全血行再建例は多く，2002 年以降有する症例が増加し，また患者の高齢化を含め術前の患者の症例では 13 例中 11 例（85％）で完全血行再建を得てい背景が変化していることを指摘している7）．このようにる．また hybrid PCI を併せることにより，全 25 例中 20 例

開存 ITA グラフトを有する症例，高齢者，併存疾患の多（80％），2002 年以降の症例では 13 例中 12 例（92％）で完全い症例は今後も増加することが予想され， OPCAB による血行再建を得ている．

胸骨再切開を回避した術式の選択は重要であると考えら

胸骨再切開を回避した redo CABG においては， RITAれる．の使用が不可能となり，また AsAo を inflow source として語

VI．結使用できなくなるためグラフト選択が制限される．初回手術で LITA が使用されている症例は，in-situ graft としてわれわれは redo-CABG において，胸骨再切開を可及的使用できるのは GEA のみである．GEA は時に末梢の血管に回避した OPCAB を施行し良好な結果を得た．本術式

径が細くバイパス血管として適さないという報告もある

は，今後増えると予想される開存 ITA グラフトを有するが，血管径の太い GEA の中枢を inflow source として用ハイリスク再手術症例に対して有効な術式である．

い，free graft で延長することにより GEA の有用性は拡大
する8，9）．われわれの 25 症例のうち 13 枝に RCA の血行再建 を 施 行 し て い る が，DsAo を inflow source と し た 1
例，胃癌のため GEA 使用不可能であった 1 例の計 2 例以外，11 枝（85％）において GEA を inflow source として血行再建が可能であった．
Free graft としては，主に RA：14（56％），SvG：（4 16％）を使用した．再手術において積極的な RA の使用を推奨す
る報告もあるが，現時点における RA，SvG の長期開存は同等であるという報告も多い22-25）．われわれの術式においては，free graft を用いて動脈グラフトと composite graftを必要とする頻度が高く，可及的に RA を使用する方針としている．RA の inflow source は GEA：5 例，LtAxA：4例，DsAo：2 例，LITA：2 例，RITA：1 例と多岐におよび，個々の症例に応じた選択が必要となる．しかし，腎機能障害があり RA 使用不可能な場合もあり，SvG の使用方法も重要となる．近年，自動吻合器の開発により DsAo をinflow source とした SvG の有用性が報告されているが，長期成績の報告は少なくその使用は慎重にすべきである10）． DsAo を inflow source とした場合，グラフト長が余剰な場合 kinking や twisting が起こりやすく，一方短すぎ

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