清心福祉会 相談 R3.4.1～

指定介護老人福祉施設 ファミリーマイホームのご案内
１． 施設の概要（１） 所在地
交

東京都八王子市左入町 373 番地１

通バス

JR 八王子駅 11 番乗り場又は京王八王子駅 4 番乗り場より左入経由 戸吹・純心女子学園行きにて左入で下車

車

中央自動車道八王子インター第２出口を降り、昭島方面へ向かい『 左入町 』の信号を左折、３０ｍ先左側（２） 施設種別・ 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）介護保険指定番号 1 3 7 2 9 0 0 4 21
・ 短期入所生活介護、介護予防短期入所生活介護（ ショートステイ ）・ 通所介護（ デイサービス ）（３） 規模
定 員
居 室

浴 室

100 名

静養室

1 室２床

4 人部屋

18 室（1 室 35.40 ㎡）

医務室

1室

個室

28 室（ 17.70 ㎡）

食 堂

1室

機能訓練室

1室

一般浴槽と特殊浴槽があります。

談話室

2 室（ 食堂兼用 ）２． サービス内容（１） 施設サービス計画の立案（２） 食事（３） 入浴原則、各階の食堂でのお食事となります。
朝 食

７：３０ ～

８：３０

昼 食

１２：００ ～ １３：００

夕 食

１８：００ ～ １９：００

週に２回入浴していただけます。
ただし、健康状態に応じ、特別浴又は清拭となる場合があります。

（４） 介護施設サービス計画に沿って下記の介護を行います。
着替え、排泄、食事等の介助、オムツ交換、体位交換、シーツ交換、施設内の移動の付添い等。

（５） 個別機能訓練

配置医の指示のもとで、機能訓練指導員等による個別機能訓練を行います。

（６） 健康管理 当施設では、年間 1 回健康診断を行います。
介護職員が看護職員と連携して、喀痰吸引等を実施します。

（７） 理美容サービス 毎月必要に応じ実施します。料金は別途かかります。

清心福祉会 相談 R3.4.1～（８） レクリエーション 当施設では、利用者懇談会等の行事や各クラブ活動を行います。行事・クラブによっては別途参加費がかかるものもあります。その場合は、参加を希望される利用者にご負担いただくこととなります。

３． 施設利用にあたっての重要事項＊ 面会原則として ９：００ ～ ２０：００となります。

＊ 飲酒・喫煙

決められた場所で可能です。(館内は禁煙となります)＊ 政治・宗教活動 禁止します。

４． 協力医療機関について（１） 協力医療機関＊ あきる台病院(配置医・嘱託医を兼ねる)
所在地 あきる野市秋川６－５－１

ＴＥＬ ０４２‐５５９‐５７６１＊ 仁和会総合病院
所在地 八王子市明神町４－８－１

ＴＥＬ ０４２‐６４４‐３７１１＊ 久富歯科クリニック
所在地 日野市高幡１００１‐８ 久野第２ビル５階

ＴＥＬ ０４２‐５９３‐５７５１＊ 野下皮膚科
所在地 八王子市楢原町５０６-４

ＴＥＬ ０４２‐６２５‐１３６６

上記４つの医療機関を協力病院として確保してあります。医師は常時おりませんが、日中はホームの看護職員が常駐しており、利用者の健康管理に努めております。

（２） 通院や入院が必要になった時医師の診断により、入院治療が必要であると判断された場合は病状にふさわしい病院で治療していただきます。病状や各々の状態により病院付き添い等、ご家族にご協力いただくことがあります。

（３） 入院及び退院後の対応について個々の状態によって対応が異なりますので、ご相談ください。

５． 施設利用料(令和 3 年 4 月 1 日改正に伴う)（１） 施設利用料(要介護 1･2 の方は特例入所の対象者のみとなります)
介護保険適用時の 1 日あたりの介護保険適用時の 1 日あたりの 介護保険適用時の 1 日あたりの自己負担額 (1 割負担の場合)

自己負担額 (2 割負担の場合)

自己負担額 (3 割負担の場合)(多床室・従来型個室とも同じ金額)(多床室・従来型個室とも同じ金額)(多床室・従来型個室とも同じ金額)

要介護度１￥ 612.- /日￥

1,224.- /日￥

1,836.- /日要介護度２￥ 685.- /日￥

1,369.- /日￥

2,054.- /日要介護度３￥ 761.- /日￥

1,521.- /日￥

2,282.- /日要介護度４￥ 833.- /日￥

1,666.- /日￥

2,499.- /日要介護度５￥ 905.- /日￥

1,809.- /日￥

2,714.- /日清心福祉会 相談 R3.4.1～

新型コロナウイルス感染症に対応するための特例的な評価として、令和 3 年 9 月 30 日までの間、基本報酬に0.1％の上乗せがあるため、上記金額に多少の差が生じます。

上記金額以外に、事業体制が整備されている場合は下記の項目が加算されることとなります。
加算項目

介護保険適用時の 1 日あたりの介護保険適用時の 1 日あたりの介護保険適用時の 1 日あたりの自己負担額 (1 割負担の場合)

自己負担額 (2 割負担の場合)

自己負担額 (3 割負担の場合)

日常生活 継 続 支援加 算￥

39.- /日￥77.- /日￥116.- /日看 護 体 制 加 算 ( Ⅰ )

￥

5.-/日

￥

9.- /日￥13.- /日

夜勤職員 配 置 加算(Ⅲ )￥17.- /日￥

34.- /日￥

51.- /日

その他、下記に該当された場合は随時基本サービス料に加算されることとなります。
介護保険適用時の 1 日あたりの 介護保険適用時の 1 日あたりの自介護保険適用時の 1 日あたりの自己負担額 (1 割負担の場合)

己負担額 (2 割負担の場合)

自己負担額 (3 割負担の場合)

初期加算(入所後 30 日間)￥32.- /日￥64.- /日￥

96.- /日

安全対策体制加算(入所時のみ)￥22.- /回￥

43.- /回￥

64.- /回個 別 機 能 訓 練 加 算 ( Ⅰ )￥13.- /日￥

26.- /日￥

39.- /日

若年性認知症入所者受入加算￥

129.- /日￥

257.- /日￥

385.- /日外算￥

263.- /日￥

526.- /日￥

789.- /日

栄養マネジメント強化加算￥

12.- /日￥

24.- /日￥

36.- /日療 養 食 加 算 ( 3食 )￥20.- /日￥

52.- /日￥77.- /日

経 口 維 持 加 算 ( Ⅰ )￥428.- /月￥855.- /月￥

1,282.- /月

経 口 維 持 加 算 ( Ⅱ )￥107.- /月￥

214.- /月￥

321.- /月口 腔 衛 生 管 理 加 算 ( Ⅰ )￥97.- /月

￥193.- /月￥289.- /月

低 栄 養 リ ス ク 改 善 加 算￥

321.- /月

￥641.- /月￥962.- /月

排 せ つ 支 援 加 算 ( Ⅰ )￥214.- /月￥

428.- /月￥

641.- /月褥瘡マネジメント加算(Ⅰ)

￥

4.- /月￥7.- /月￥10.- /月

再 入 所 栄 養 連 携 加 算￥

428.- /回￥

855.- /回￥

1,282.- /回￥

214.- /日￥

428.- /日￥

641.- /日￥77.- /日￥

154.- /日￥

231.- /日￥

154.- /日￥

308.- /日￥

462.- /日

￥727.- /日￥

1,453.- /日￥

2,179.- /日￥ 1,367.- /日￥

2,734.- /日￥

4,101.- /日￥￥

86.- /日￥

129.- /日

加算

泊項時目

加

認知症行動・心理症状緊急受入加算(7日間まで)

看 取 り 介 護 加 算 ( Ⅰ )(死亡日以前 31 日前以上 45 日以下)
看 取 り 介 護 加 算 ( Ⅰ )(死亡日以前 4 日前以上 30 日以下)

看 取 り 介 護 加 算 ( Ⅰ )(死亡日の前日及び前前日)

看 取 り 介 護 加 算 ( Ⅰ )(死亡日)

科 学的介護 推進体制 加算 (Ⅰ)

43.- /日清心福祉会 相談 R3.4.1～

上記の単位総数に 1.068(地域区

上記の単位総数に 1.068(地域区

上記の単位総数に 1.068(地域区分割合)及び 8.3%を掛け、分割合)及び 8.3%を掛け、分割合)及び 8.3%を掛け、そこから 9 割を差し引いた金額

そこから 8 割を差し引いた金額

そこから 7 割を差し引いた金額

上記の単位総数に 1.068(地域区

上記の単位総数に 1.068(地域区

上記の単位総数に 1.068(地域区分割合)及び 2.7%を掛け、分割合)及び 2.7%を掛け、分割合)及び 2.7%を掛け、そこから 9 割を差し引いた金額

そこから 8 割を差し引いた金額

そこから 7 割を差し引いた金額

介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算

介護職員等特定処遇改善加算＊ 介護保険適用時に 1 日あたりの自己負担額は単位合算後の算出と多少の差が生じる場合があります。
＊ 尚、入院の時点において介護保険法に基づき使用されておりましたベッドは、ショートステイの空きベッﾄﾞとなる場合もあります。退院された時点で、ある期間ショートステイのご利用となることもありますのであらかじめご了承ください。詳細は、ご相談ください。

（２） 居住費(室料及び光熱水費相当)
利用料負担段階

従来型個室(1 人部屋)の多床室(4 人部屋)の1 日あたりの負担限度額

1 日あたりの負担限度額

第 1 段階￥320.-￥

第 2 段階￥420.-￥ 370.-

第 3 段階￥820.-￥ 370.-

第 4 段階￥ 1,171.-￥ 855.-（３） 食費(食材料費及び調理費相当)
利用料負担段階

1 日あたりの負担限度額

第 1 段階￥300.-

第 2 段階￥390.-

第 3 段階￥650.-

第 4 段階￥ 1,392.-（４） 生活日用品料金(希望時)￥1,800.－（ 月額 ）（５） 口座管理料金(希望時)￥3,000.－（ 月額 ）（６） 立替金管理料金(希望時)￥1,500.－（ 月額 ）（７） 自動振替手数料金(希望時)￥500.－（ 月に 1 回 ）（８） テレビ電気料金等 1 品につき ￥1,800.－（ 月額・テレビ所有の方のみ ）（９） その他

医療費、買い物料金等、必要に応じて実費がかかります。

６． 当施設への入所希望・ご要望・ご質問は下記窓口までお申し出ください。
担当

生活相談課

濵村 ・ 荒井 ・ 松浦

電話番号：０４２－６９２－１１２１

FAX 番号：０４２－６９２－１１５２0.-