序《整形外科手術イラストレイテッド》シリーズ『頚椎・胸椎の手術』を一覧すると，以前の類書に比べて項目数が増加していることが明瞭である．このことは，ここ 10〜 20 年間で手術方法のバリエーションが増加したことを物語る．また各章を垣間見ると，頚椎の instrumentation と頚椎・胸椎の骨切り（骨切除）方法の進歩が頚椎・胸椎の手術，とくに再建手術の内容に変化をもたらしたことは明白である．
脊椎手術の術式選択に病態の把握が重要であることは論を俟たないが，疾患による脊椎・脊柱の力学的環境の変化の理解もきわめて重要である．以前，Denis が胸腰椎移行部に限定して提唱した脊柱安定性に関する three column theory が独り歩きし，頚椎や胸椎の安定性に適応して論じる人までが現れた．さすがに現在では，頚椎や胸椎の安定性を three column theory で論じる人はいなくなったようである．頚椎に Denis の theory はまったく不適当であり，three column とするなら前方と左右の椎間関節の three column であり，胸椎（T1―T9）の安定性は前方と後方の安定要素と肋椎関節を含めた胸郭の三者で考えるべきである．
頚椎・胸椎へのアプローチには大別して前方と後方があり，脊椎 instrumentation
手術における固定アンカーは椎弓根スクリュー，各種の hook などさまざまである．
脊椎脊髄外科に携わる人には，一方のアプローチや一種の固定アンカーに拘泥せず，選択のバリエーションを増やす努力を惜しまないことを望む．一方法にのみ長けると，自己に好都合の理屈を並べ，病態を無視した手術方法を選択する，という陥穽に嵌ってしまう．
本書の項目はあくまで現時点での至適選択である．これからの出現・消失により，10〜20 年後にいかなる変化が生じているかを楽しみとしたい．
2018 年 5 月

専門編集

鐙邦芳

札幌整形外科脊椎脊髄センター 院長・センター長
北海道大学名誉教授

整形外科手術イラストレイテッド

頚椎・胸椎の手術
CONTENTS

I 進入法
頚椎前方アプローチ
❶術前準備

❷手術体位

………………………… 山崎正志，相庭温臣，望月眞人❸ランドマークと皮切

2❹浅層を展開する

胸鎖乳突筋の前縁を進入するアプローチ
肩甲舌骨筋の外縁を進入するアプローチ❺深層を展開する❻閉創する

後頭骨頚椎後方アプローチ ………………………………………………… 冨士武史
❶手術体位
する

❷皮切

❸椎弓を展開する❹環椎後弓周囲を展開する❺閉創

胸骨縦割による胸椎前方アプローチ ………………………… 稲見 聡，野原 裕❶手術体位と皮切行い，閉創する❷胸骨を縦割する❸上位胸椎を展開する

1218❹手術操作をcostotransversectomy による胸椎後方アプローチ …… 斉藤正史

22

❶手術体位とマーキング ❷皮切 ❸椎弓から横突起先端まで展開する ❹肋骨を切除する ❺胸膜外進入で椎体側面まで進入する ❻術野を展開する ❼椎体を展開する ❽創を閉鎖する

II 頭蓋頚椎移行部・上位頚椎除圧再建手術
頭蓋頚椎移行部前方除圧再建術：経口および下顎骨縦割法……………………………………………………………………………… 渡辺航太，松本守雄
❶術前準備

30

❷手術体位と術野の準備

経口法：C1/C2 固定の母床❸下顎骨縦割を行う ❹後咽頭を切開し，展開する
方再建を行う ❼咽頭後壁を縫合，閉創する

後頭頚椎固定術❺腫瘍を摘出する❻前………………………………………………………… 織田 格

❶術前計画 ❷手術体位と C-arm の設置 ❸体位の微調整 ❹皮切 ❺展開❻ C2 椎弓根スクリューの刺入 ❼ C2 椎弓スクリューの刺入 ❽後頭骨プレートの設置 ❾ロッドの設置 ❿母床の decortication と自家腸骨移植 ⓫縫合

38

環軸椎後方固定術：Magerl 法 ………………………………………… 根尾昌志

48

❶術前準備 ❷手術体位 ❸皮切 ❹術野を展開する ❺ C1 後弓下へ絹糸を留置する ❻スクリュー用ガイドワイヤーを設置する ❼スクリューを挿入する ❽骨移植を行う ❾閉創する

環軸椎後方固定術：Brooks 法……………………………… 藤谷正紀

57

❶手術体位と皮切 ❷移植骨を採取する ❸術野を展開する ❹環椎後弓前方へワイヤーを挿入する ❺軸椎椎弓前面へワイヤーを挿入する ❻骨移植を行い，ワイヤーで締結する

環軸椎後方固定術：環椎外側塊スクリュー法 …………………… 水谷 潤

62

❶手術体位 ❷皮切をおき，術野を展開する ❸環軸間膜を展開し，スクリュー刺入の準備を行う ❹スクリュー刺入を行う

軸椎椎弓根スクリュー
環椎外側塊スクリュー：後弓刺入法（Tan 法）
環椎外側塊スクリュー：外側塊直接刺入法（Goel 法）❺整復操作とインプラント締結を行う
クターを締結する ❼閉創する❻骨移植を行い，オーバーヘッドコネ

歯突起骨折骨接合術：前方スクリュー固定 …………… 石井 賢，船尾陽生❶手術体位 ❷皮切 ❸椎体前面を展開して，刺入点を決定する
イヤーによるドリリングを行う ❺スクリューを刺入する

70

❹ガイドワ

III 中下位頚椎除圧再建手術
脊髄・神経根除圧
片開き式脊柱管拡大術 ………………………………………………………… 千葉一裕

78

❶手術体位 ❷皮切 ❸椎弓を展開する ❹開大側骨溝を作製する ❺頭尾側端を除圧する ❻黄色靱帯を切離する ❼蝶番側骨溝を作製する ❽椎弓固定用アンカースクリューを設置する ❾椎弓を開大する ❿閉創する

頚椎椎弓形成術：棘突起縦割法…………………………… 星地亜都司❶手術体位と皮切 ❷項靱帯右縁から進入する ❸頚半棘筋の確保と切離を行う ❹棘突起と椎弓を展開する ❺棘突起を縦割し，側溝を作製する ❻顕微
鏡視下に棘突起の最終縦割を行う ❼側溝を掘削し，椎弓を開大する ❽ス
ペーサーを設置する ❾術中エコーにより除圧を確認する ❿頚半棘筋を復原し，閉創する

88

頚椎椎弓形成術：傍脊柱筋温存棘突起縦割法……………………………………… 青山龍馬，白石 建（選択的椎弓切除術）

99❶手術体位 ❷皮切 ❸棘突起先端までを展開する ❹棘突起を縦割する ❺椎弓を展開する ❻椎弓を切除する ❼椎弓内板と黄色靱帯を除去する ❽閉創する

頚椎椎間孔拡大術 ………………………………………………………………… 山崎昭義

107

❶手術体位

肉眼，顕微鏡の場合：❷マーキングと皮切 ❸術野を展開し，確保する
内視鏡の場合：❷皮切 ❸術野を展開し，確保する❹椎弓，椎間関節，椎弓根を切除する
ニアを摘出する ❼閉創する❺黄色靱帯を切除する❻椎間板ヘル

頚椎再建手術頚椎前方除圧固定：プレート使用による………………… 池永 稔

117

❶手術体位 ❷皮切 ❸椎体前面に進入する ❹レベルを確認する ❺開創鉤を設置する ❻椎間板の郭清と椎体の切除を行う ❼顕微鏡視下に脊柱管の除圧を行う ❽移植骨の採骨と骨移植母床の作製を行う ❾ドレーンを留置し，縫合する

頚椎椎弓根スクリュー固定 ………………………………………………… 須田浩太

128

❶血管評価と術前計測 ❷手術体位と機器配置 ❸皮切と展開 ❹側面 X 線透視を行う ❺スクリューを設置する ❻インストゥルメンテーション

前方経由の頚椎椎弓根スクリュー固定…………………… 新籾正明

134

❶術前 X 線学的検査および手術計画 ❷手術体位 ❸皮切 ❹椎体を切除して，ガイドワイヤー刺入点を決定する ❺ガイドワイヤーを刺入する ❻移植
骨を挿入し，スクリュー固定する ❼閉創する

頚椎外側塊スクリュー固定 ………………………………………………… 橘 俊哉

140

❶手術体位とマーキング ❷皮切と展開 ❸刺入ポイントをマーキングする❹椎間関節の decortication ❺スクリューを刺入する ❻連結固定を行う❼洗浄，閉創する

頚椎椎間関節貫通スクリュー固定 ……………………………………… 鷲見正敏
❶後方から進入，頚椎後方を展開する ❷スクリュー刺入点を決定する ❸椎間関節面を確認する ❹下関節突起へドリルを刺入する ❺そのままドリルを上関節突起へ刺入する ❻スクリューの長さを決定し，タッピングする ❼ス
クリューを挿入する

144

IV 胸椎除圧再建手術
胸椎前方除圧再建術：開胸アプローチによる …………………… 松山幸弘

152

❶麻酔 ❷アプローチする側の決定 ❸手術体位 ❹切除する肋骨を決定する❺肋骨頭を切除する ❻椎体を削壊し，椎間板を切除する ❼骨移植を行う❽閉創する

胸椎前方除圧再建術：鏡視下手術による ……………… 射場英明，長谷川 徹

158❶手術体位と皮切 ❷胸腔内のイメージ ❸ガイドピンを刺入する ❹胸膜を切開する ❺罹患椎体，椎間板の掻爬を行う ❻骨移植，固定材の設置を行う❼閉創する

胸椎後方進入前方除圧と後方再建 …………………………… 鐙 邦芳，須藤英樹❶手術体位❷皮切と展開164❸胸椎後方部分の切除

椎間板ヘルニアの場合
胸椎症，胸椎 OPLL の場合❹椎体後方部分の切除❺後方インストゥルメンテーションと椎間固定を行う

後方進入胸椎全切除と再建 ………………………………………………… 川原範夫

174

❶手術体位 ❷展開〜肋骨を処置する ❸ T-saw を椎間孔へ挿入する ❹椎弓根を切断，椎弓を切除する ❺椎体周囲の血管を剥離する ❻椎体周囲を剥離する ❼後方インストゥルメンテーションを行う ❽前柱を切断，腫瘍椎体を切除する ❾脊柱再建を行う

胸椎側弯症の矯正固定：hybrid 法 …………………………………… 種市 洋

183

❶手術体位 ❷皮切 ❸術野を展開する ❹近位アンカーとしてフックを設置する ❺遠位アンカーとして椎弓根スクリュー（PS）を設置する ❻椎弓下テープを設置する ❼矯正操作を行う

シングル胸椎カーブ（Lenke Type 1）の場合ダブル胸椎カーブ（Lenke Type 2）の場合
❽骨移植

❾閉創する

胸椎側弯症の矯正固定：椎弓根スクリュー法………… 伊東 学

195❶手術体位 ❷手術高位のマーキング，皮切 ❸傍脊柱筋を展開する ❹椎弓根スクリューを設置する ❺硬いカーブでは Ponte 骨切り術を行う ❻ロッド の 設 置 と ロ ッ ド ロ ー テ ー シ ョ ン を 行 う ❼ 各 椎 間 の distraction とcompression によるさらなる側弯矯正を行う ❽ T 字のバーにより全体のバランスを確認する ❾丁寧な decortication と骨移植を行う ❿閉創する

索引 …………………………………………………………………………………………………………… 205

DVD CONTENTS
進入法

Movie 1

頚椎前方アプローチ

山崎正志，相庭温臣，望月眞人

頭蓋頚椎移行部・上位頚椎除圧再建手術

Movie 2
Movie 3

後頭頚椎固定術
環軸椎後方固定術：Brooks 法

織田格

藤谷正紀

中下位頚椎除圧再建手術
脊髄・神経根除圧

Movie 4
Movie 5
頚椎再建手術

Movie 6
Movie 7

頚椎椎弓形成術：棘突起縦割法
頚椎椎弓形成術：傍脊柱筋温存棘突起縦割法（選択的椎弓切除術）
頚椎前方除圧固定
前方経由の頚椎椎弓根スクリュー固定

星地亜都司
青山龍馬，白石建

池永稔

新籾正明

胸椎除圧再建手術

Movie 8胸椎側弯症の矯正固定：椎弓根スクリュー法

伊東学

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Macintosh

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整形外科手術イラストレイテッド

頚椎・胸椎の手術
執筆者一覧（執筆順）

山崎正志

青山龍馬

筑波大学

東京歯科大学市川総合病院

相庭温臣

白石

沼津市立病院

東京歯科大学市川総合病院

望月眞人

山崎昭義

沼津市立病院

社会医療法人仁愛会新潟中央病院

冨士武史

池永

独立行政法人地域医療機能推進機構大阪病院

相馬病院

稲見

須田浩太

聡

建稔

獨協医科大学北海道せき損センター

野原

新籾正明

裕

獨協医科大学

おゆみの中央病院脊椎センター

斉藤正史

橘

大聖病院

兵庫医科大学渡辺航太

鷲見正敏

慶應義塾大学

独立行政法人労働者健康安全機構神戸労災病院

松本守雄

松山幸弘

慶應義塾大学

浜松医科大学

織田

射場英明

格

俊哉

北海道整形外科記念病院

川崎医科大学根尾昌志

長谷川

大阪医科大学

川崎医科大学藤谷正紀

鐙北海道整形外科記念病院

札幌整形外科脊椎脊髄センター

水谷

須藤英樹

潤徹邦芳

名古屋市立大学

北海道大学

石井賢

川原範夫

国際医療福祉大学

金沢医科大学船尾陽生

種市

国際医療福祉大学

獨協医科大学千葉一裕

伊東防衛医科大学校

国立病院機構北海道医療センター

星地亜都司
社会福祉法人三井記念病院

洋学

88

III．中下位頚椎除圧再建手術／脊髄・神経根除圧

脊髄・神経根除圧

頚椎椎弓形成術：棘突起縦割法
手術の概要
頚部脊柱管を，椎弓を切除することなく広範囲に拡大することで頚髄の圧迫の解除を行う手術である．世の流れが内視鏡手術のような最小侵襲という方向に傾いてきたことも背景と
1），軸椎（第 2 頚椎：C2）となり，スキップラミネクトミー（skip laminectomy）

隆椎（第 7 頚椎：C7）に付着する深部筋群の温存などが術後の軸性疼痛軽減，頚椎アライメント維持に有用であるとする報告が相次いでなされてきている2）．
しかし，それらの術式には適応症例にグレーゾーンがあるという問題があり，いまだに椎弓両開きの黒川法と片開きの平林法がスタンダードである3─7）．
棘突起縦割法の開発者である故 黒川髙秀東大名誉教授は，項靱帯の頭尾側方向への連続性の温存，C2 に付着する筋群の温存へのこだわりなどを，手術に参加できた最後の世代であるわれわれに教えてくださったので，この考え方を踏襲しつつ現在に至っている．筆者が行っている術式は黒川の方法を継ぐものであり，術式の原則に大きな変更を加えてはいないが，顕微鏡を用いた手術を行っている．

適応
MRI 所見で，圧迫に伴う脊髄髄内輝度変化があり，神経学的所見と整合性がある頚髄症患者．
症状が軽微でも，頚髄症の所見があれば早めの手術を勧めることが多い．
発育性脊柱管狭窄のない椎間板ヘルニア症例は，本法の適応外であり，前方除圧固定術の適応となる．

手術のポイント①体位：腹臥位で行う．4 点支持台（筆者はアレンまたはジャクソンの手術テーブルを使用）を用い，メイフィールド頭位 3 点ピン固定で頚部を軽度前屈位として固定する．
②皮切：触知しやすい C2 と C7 の棘突起を結ぶ正中切開とする．
③項靱帯右縁からアプローチする．
④頚半棘筋の取り扱い：C3 以下の椎弓形成であれば，基部を部分的に C2 棘突起から切離するだけで手術を完遂できる．C2 を拡大する場合には，頚半棘筋はいったん切離する．
⑤側溝の正確な位置決め：術前 CT により椎弓根内側縁までの距離を計測しておき，その通りの位置に側溝を作製する．左右差のない側溝作製が重要である．
⑥棘突起の縦割は顕微鏡視下に慎重に行う．硬膜損傷を発生させないために，術者の心技体が一体となったエアドリル操作の獲得が必要である．

頚椎椎弓形成術：棘突起縦割法⑦側溝の掘削はエアドリルで薄皮を剥がしてゆくように慎重に行い，弾性を残した椎弓拡大を行う．
⑧トライアルで最適なスペーサーのサイズを決め，縦割部に設置して，糸で固定する．
⑨術中エコーで除圧に問題がないことを最終確認する．
⑩持続吸引ドレーンを 1〜2 本留置して，頭板状筋，頭半棘筋，僧帽筋を項靱帯に正確に縫着し，閉創する．

手術手技の実際❶…手術体位と皮切
メイフィールド頭位 3 点ピン固定で頚部を軽度前屈位とする．

アレン手術台ポイント
頚部が下方に落ちないよう，できるだけ天井側へ持ち上げる．頚部が床方向に落ちると，術野が深くなる．
消毒液が眼球に流れ込まないよう，目パッチと紙おむつで目をガードする．
点滴ライントラブルに備え，上肢は頭側に出す．
男性の陰部が圧迫されないよう注意する．

患者を腹臥位で 4 点支持台（筆者はアレンの手術台を使用）に乗せ，頭部をメイフィールド 3 点ピンで固定し，頚部を軽度前屈位として手術を行う．
C2 棘突起と C7 棘突起を指で触って確認し，その間をつなげる後方正中皮切線を油性マジックで描いておく．

89

90

III．中下位頚椎除圧再建手術／脊髄・神経根除圧❷…項靱帯右縁から進入する
僧帽筋
頭半棘筋

皮神経

［頭側］

電気メス

項靱帯

C2C3C4C5C6C7ポイント
正しく項靱帯の右縁を切離するには，白い色調の項靱帯を識別し，C7 棘突起の右縁から切開を進める．

後方正中皮膚切開後，項靱帯の右縁から進入し項靱帯の連続性を温存する．僧帽筋を項靱帯から切離する．正しく項靱帯の縁からアプローチできると頭半棘筋は指かツッペルであっさりと剥離できる．

頚部神経根後枝内側枝

ポイント
頚部神経根後枝内側枝には細い血管が伴走している．安易に電気メスで焼灼しがちであるが，術後の頚部痛に関係する可能性があり温存を図る．

頭半棘筋

頚半棘筋

ポイント
バイポーラー型電気メス（以下，バイポーラー）を有効に使用して出血させない手術を行う．とくに首の太い後縦靱帯骨化症症例では，椎弓周辺の静脈は怒張していて出血しやすく，丹念な止血ができないと思わぬ出血量増多となる．

項靱帯

C4/C5 棘突起高位ではほとんどの場合，頭半棘筋の内側から，またはこの筋を貫通するように頚部神経根後枝内側枝が現れるので，これを温存する8）．

頚椎椎弓形成術：棘突起縦割法

91❸…頚半棘筋の確保と切離を行う
頚半棘筋

［頭側］

C2 棘突起頚半棘筋

1 号サージロン糸

通常の C3─C7 椎弓形成術においては，C2 尾側のドーム状骨切除を追加する場合を含め，頚半棘筋を切離する必要がないか，あるいは深部を一部 C2 棘突起から切離すれば C3 の拡大が可能である．
C2 の拡大を行う場合には，頚半棘筋に 1 号サージロン糸をかけていったん切離する．

❹…棘突起と椎弓を展開する
手技のコツ

項靱帯

アプローチの際に出血しやすい場所は，

C6 と C7 の棘突起周囲である．脂肪組織がみえたら，そこには血管があると考え，あらかじめバイポーラーで焼灼してから切離する．
C7 棘突起側方の静脈から勢いのある出血をきたすと止血はやっかいである．
出血に負けないよう吸引しながらバイポーラーを大きく開いたまま，ふわっと出血部に当て，ゆっくり閉じながら凝固する．どうしても止められない場合には，いったんスポンゼル® とベン［尾側］

シーツ® で押さえ込む．

C7 棘突起棘突起尖刀

電気メスで棘突起の頭出しを行い，C7 棘突起上の項靱帯は薄いので棘突起尖刀で棘突起先端を切離してから，項靱帯を棘突起先端ごと左側に翻転させる．
多裂筋の間にそっと剥離子を入れて，骨膜下に椎弓の一部を展開する．剥離子を入れたときに出血しやすい症例では剥離子の使用をやめ，電気メスかバイポーラーで多裂筋間の結合組織を切離してゆく．

92

III．中下位頚椎除圧再建手術／脊髄・神経根除圧

頚半棘筋

［尾側］

バイポーラー

多裂筋

頚半棘筋

剥離子

多裂筋は電気メスで棘突起と椎弓尾側から切離するが，椎弓間に電気メスを近づけると脊髄に通電するおそれがあるので，椎弓間はバイポーラーで焼灼しながら側方展開を進める．大きなコブ剥離子を使うと頚椎が大きく動き，かつ出血の原因となるので勧められない．C7 を拡大しない場合には頭板状筋，菱形筋などの付着筋を切離しない．
棘間靱帯，棘間筋をすべて切除すれば展開終了である．棘間靱帯切除時の出血はバイポーラーで止血する．C2─C3 間には必ず血管があるのでバイポーラーで焼灼してから切除する．
側方の展開幅は，あらかじめ CT にて計測しておいた側溝の位置＋側溝幅 3〜4 mm で，それ以上の展開は不要であり，椎間関節は内側がわずかに露出する．

❺…棘突起を縦割し，側溝を作製する展開が終了したら，2 mm 径ダイヤ
モンドバーで棘突起を完全切離しない程度に縦割する．
C2 のドーム状骨切除を行う場合にダイヤモンドバー［尾側］も，仕上げは顕微鏡視下に行う．

手技のコツ
棘突起縦割時の操作において，奥がよく見えない状態で，エアトームの抵抗感だけでぎりぎりまで縦割しようとして脊髄後索に切り込んだ症例を筆者は知っている．カッティングバーでの寸止め縦割を狙うとそのような事故につながるので，ダイヤモンドバーで控えめの縦割にとどめ，最終縦割は顕微鏡視下に行うのがよい．

164

IV．胸椎除圧再建手術

胸椎後方進入前方除圧と後方再建

胸椎後方進入前方除圧と後方再建
手術の概要
以前は，脊髄をレトラクトすることのできない胸椎において脊髄の前方に圧迫因子がある場合，後方進入前方除圧は禁忌とみなされ，胸椎の前方除圧は前方あるいは側方進入でなされていた．
しかし，椎弓切除を行って直視下に脊髄を迂回して前方圧迫因子を除去することは可能で，後方進入前方除圧の適応は少なくない．
胸椎における後方進入前方除圧では，胸椎の重要な安定要素である椎間関節，椎体・椎間板の後方部分，時には肋椎関節の切除を要し，同時再建手術が適応となることが多い．

適応
胸椎後縦靱帯骨化症（胸椎 OPLL）：胸椎，とくにその後弯部に骨化巣がある例では，後方除圧の効果は少なく，後方進入前方除圧の良い適応である1 ─ 3）．
胸椎症：椎体骨棘による脊髄圧迫も後方進入前方除圧を適応できるが，両側の椎間関節間部の切除を行った場合，同時脊柱再建を要する．
胸椎椎間板ヘルニア：ヘルニアの局在により，片側あるいは両側の後方進入によりヘルニア摘出が可能である．
骨粗鬆症性椎体圧潰，破裂骨折：前方除圧と椎体置換，後方再建のすべてが後方単独進入で可能である．

手術のポイント①体位：4 点支持フレームを用いて腹臥位で行う．
②皮切と展開：正中切開で棘突起を露出し，傍脊柱筋を外側にレトラクトする．
③椎弓から椎間関節間部，横突起，椎間関節，椎体・椎間板の切除域は，前方圧迫要素の性状と局在，安全な前方除圧，椎体・椎間板置換の要否を考慮して決定する．
④胸椎の椎弓と椎間関節間部を切除すると神経根が露出される．神経根には根動静脈が随伴するので，多根の切断は脊髄の阻血をもたらす可能性があり，できるだけ温存する．椎体置換を行う場合は，片側の単根を切断してもよい．
⑤同時後方再建固定を行う．

胸椎後方進入前方除圧と後方再建

165

手術手技の実際
対象疾患により後方進入前方除圧の手術手技は大きく異なるので，椎間板ヘルニア，胸椎症，胸椎 OPLL を例にとって解説する．

❶…手術体位
腹圧上昇に伴う硬膜外静脈叢の血流増加による出血回避のため，4 点支持フレームを用いて腹臥位で行う．

❷…皮切と展開
正中切開で棘突起を露出し，傍脊柱筋を外側にレトラクトする．
脊髄圧迫の病態，前方除圧操作，後方再建を考慮して，外側への展開程度を決める．必要により横突起先端，肋骨の近位部も展開する．

❸…胸椎後方部分の切除
椎間板ヘルニアの場合
椎弓，椎間関節間部の切除域

棘突起，椎弓，黄色靱帯は切除するが，椎間関節間部の外側部分，椎間関節の外側はできるだけ温存する．

T7

除圧最頭側椎の椎弓から除圧最尾側椎の椎弓の上部の切除で硬膜柱の必要部分を露出させる．

T8

椎弓切除は除圧頭側椎の椎弓の尾側 2/3 と尾側椎の椎弓の上端切除で十分である．
椎間板ヘルニアでの棘突起，椎弓の切除域

166

IV．胸椎除圧再建手術T7関節間部

T8［1］T7/T8 椎間板ヘルニア

両側とも関節間部を温存し，後方から前方にアプローチして椎間板ヘルニアを切除し，固定しなかった例．

椎間板ヘルニアでは，関節間部の外側半分を残し，椎間板高位を確認して，椎体切除を行わないでヘルニア切除が可能である．この場合，後方安定要素の破壊は小さいので，椎間固定は必ずしも必要としない［1］．
脊髄の腰膨大部が存在する T9/T10 より尾側の椎間板ヘルニアでは安全性を考え，関節間部を切除してヘルニアを摘出して，椎間固定を行ってもよい．

胸椎後方進入前方除圧と後方再建

T9/T10abcdef［2］症例提示 1： T9/T10 椎間板ヘルニア（42 歳，男性）

ヘルニア塊により胸髄の左側が前方から圧迫され，左腸腰筋以下の軽度下肢麻痺，疼痛があった（a，b）．T9
椎弓の尾側，T10 の椎弓頭側端，T9 の左関節間部を切除し，椎間板ヘルニア切除と椎体間固定を行った（c〜f）．術後，胸髄障害は完全に消失した．

167

168

IV．胸椎除圧再建手術

胸椎症，胸椎 OPLL の場合
胸椎症では椎体骨棘の切除のための椎体切除の頭尾高は小さいので，関節間部を切除し，椎体間ケージあるいは移植骨をT5用いて椎体間固定を併用してもよい．
OPLL では椎間固定のための骨移植は横突起間になされるので，移植母床を考え，関節間部の外側と椎弓根の外側T6部分は温存する．

T7
椎弓，関節間部，椎弓根の切除域．
OPLL では，関節間部の外側と椎弓根の外側部分を温存する．

ポイント
後方要素切除には，通常の椎弓切除同様に high speed burr を使用する．外側皮質骨の切除にはスティールバーを用いてよいが，内側皮質骨の切除にはダイヤモンドバーを使用する．椎弓根の尾側壁も外側部分を残し切除するが，ここには根動静脈を伴う神経根が接しているので，これを損傷しないよう留意する．
椎間固定は骨移植を横突起間に行う
後側方固定であるから，横突起と椎弓根・椎体の連続性が必要で，椎弓根の外壁を温存しなければならない．

椎弓根の外壁，関節間部から椎間関節の外側を残す．

椎弓根の内側切除に先立ち長軸のダイヤモンドバーを椎体まで刺入し，さらに横突起の背側も削除してバーを頭尾側と内側に進め，椎弓根の外壁，関節間部から椎間関節の外側を残す．