日病薬誌

第49巻1号（51 54）2013年

医薬品の投薬状況の把握がプレアボイド報告につながった事例
医薬情報委員会プレアボイド報告評価委員会
担当委員

北岡晃（済生会横浜市南部病院薬剤部）

平成24年４月の診療報酬改定から薬剤師を病棟に専任配置して算定要件を満たした場合に「病棟薬剤業務実施加算」を入院基本料に加算できるようになりました。
日本病院薬剤師会では，「薬剤管理指導業務」と「病棟薬剤業務」の違いについて理解を深めるため業務指針「薬剤師の病棟業務の進め方（Ver. 1.0）」（「日本病院薬剤師会雑誌」第48巻６号，ホームページhttp://www.jshp.or.jp/cont/12/0418.pdf）を作成し，そのなかで病棟専任薬剤師とは「病棟における薬物療法全般に責任をもつ薬剤師」であることを明記しています。担当病棟での薬物療法全般に責任を果たすためには，病棟単位での薬歴管理や投薬状況の把握に努めることが重要です。
また，病棟薬剤業務実施加算の算定要件の１つに業務日誌への記載がありますが（５年間の保管義務あり），業務日
誌に記載する項目の第１番目に「⑴当該医療機関および当該病棟における医薬品の投与・注射状況の把握」が挙げられており，病棟薬剤業務を実施する際の基本業務として，病棟単位での「医薬品の投薬・注射状況の把握」が必須といえるでしょう。
今回のプレアボイド広場では，「医薬品の投薬状況の把握」をする過程に焦点を当てて，プレアボイド報告につながった事例を紹介します。今回紹介する事例を通して，投薬状況の把握の重要性を再確認していただく機会となれば幸いです。
◆事例１

1/28頃より食欲不振・不眠あり。

薬剤師のアプローチ：
会話困難な患者の薬歴と症状発現時期からパロキセチ

2/2

他院にてパロキセチン塩酸塩錠処方。

2/3

傾眠・ふらつきにて歩行困難となり入院（パロキン塩酸塩錠による傾眠・ふらつきを疑い重篤化を回避しセチン塩酸塩錠は継続）。入院後も歩行困難，傾た事例

眠は改善せず会話も困難であった。

回避した不利益：傾眠・ふらつき【薬剤師】

患者情報：80歳代，女性

2/9薬歴よりパロキセチン塩酸塩錠服用後に症状が発現していることから被偽薬として考察し医師に報

肝機能障害（－），腎機能障害（－），副作用歴（－），
アレルギー歴（－）

告。パロキセチン塩酸塩錠中止となる。

原疾患：右末梢性顔面神経麻痺

その後，症状改善，歩行可能，食欲不振改善，会合併症：脳梗塞

話可能となる。
《薬剤師のケア》

処方情報：

入院の原因となった傾眠・ふらつきによる歩行困難症

パロキセチン塩酸塩錠10mg/日状が，入院前に処方されたにパロキセチン塩酸塩錠に起2/2〜8（不眠・食欲不振）

カンデサルタンシレキセチル錠
エチゾラム錠因することを考察して適切に対処できた事例です。

８mg/日

この事例は，入院時には患者と会話することが困難で２錠/日あったため，本人との面談からは情報収集することがでトコフェロールニコチン酸エステル錠（100mg）きませんでした。しかし，薬剤師が入院前の薬歴をみて３錠/日
メコバラミン錠

入院後も継続されていることを確認したことから，入院３錠/日２錠/日

直前に処方されたパロキセチン塩酸塩錠が傾眠・ふらつ40mg/日

きによる歩行困難症状の原因と考察し，その旨を医師にリルマザホン塩酸塩錠
ニフェジピン徐放錠報告しています。

臨床経過：
51

【薬剤師】

その後，パロキセチン塩酸塩錠は中止となり，傾眠・

1/23

ふらつきによる歩行困難症状は改善されました。また，

入院調剤時，タンニン酸アルブミン，天然ケイパロキセチン塩酸塩錠の処方意図であった食欲不振も改酸アルミニウム，ラクトミン・糖化菌が漫然と善しています。患者に面談できない状況でも薬剤師が投処方されていたため薬歴を確認し，オメプラ

薬状況を把握し薬学的考察を加えることによって副作用ゾールを使用中であることを確認。また，12/16の大腸内視鏡検査結果には大腸縦走潰瘍の所見の重篤化を回避できることを示してくれる事例です。

あり，オメプラゾールによるcollagenous colitis◆事例２を疑い病棟薬剤師へ連絡。オメプラゾール中止，薬剤師のアプローチ：

ファモチジンへ変更となる。
1/27

漫然と投与されていた薬剤から薬剤性下痢を推察し，大腸内視鏡検査施行。横行結腸，直腸は潰瘍改善あり。上行結腸，下行結腸は潰瘍が残るが，薬歴からオメプラゾールによる膠原線維性大腸炎＊改善傾向とのこと。以降，下痢改善し食事も常（collagenous colitis） を疑い対処した事例

食を摂取できるようになった。

回避した不利益：下痢《薬剤師のケア》

患者情報：79歳，女性

入院時には虚血性腸炎の所見がありオメプラゾールに肝機能障害（－），腎機能障害（＋），副作用歴（－），
アレルギー歴（－）て血便は消失しましたが，その後２ヵ月経過しても下痢

原疾患：気腫性腎盂腎炎が続いていたため薬剤性の下痢症状を疑って薬歴を確認

合併症：虚血性腸炎

しています。入院後よりオメプラゾールを使用している

処方情報：

こと，大腸内視鏡検査でcollagenous colitisに特徴的なオメプラゾール注

11/14〜18（虚血性腸炎）

大腸縦走潰瘍を呈していることからオメプラゾールによオメプラゾール錠

20mg/日るcollagenous colitisを疑い，病棟薬剤師へ情報提供しています。病棟薬剤師は，主治医へ連絡し，オメプラゾー

11/19〜1/23（虚血性腸炎）
タンニン酸アルブミン
天然ケイ酸アルミニウム
ラクトミン・糖化菌

ルは中止，ファモチジンへ変更となりました。その後，３g/日（下痢）

下痢は速やかに改善したため，オメプラゾールに起因す３g/日（下痢）るものと推察されました。

３g/日（下痢）

この事例は，調剤した薬剤師が漫然と投薬していた薬バンコマイシン散（偽膜性大腸炎疑い）
臨床経過：剤から薬剤性下痢症状を疑い，オメプラゾールを被偽薬

11/14

気腫性腎盂腎炎，急性腎不全，虚血性腸炎のたとして特定しています。本事例は，調剤中の薬剤師が気め入院。持参薬のアスピリン腸溶錠中止。オメづいた事例ですが，病棟単位で投薬状況を把握しているプラゾール注射開始となる。

薬剤師なら早期に対応することが可能であった事例といオメプラゾール内服へ切り替え，血便は消失しえます。今後，病棟専任薬剤師が病棟の薬物治療に責任たが粘液便は続くためタンニン酸アルブミン，をもち投薬状況を把握するようになると，早い段階で薬天然ケイ酸アルミニウム，ラクトミン・糖化菌，学的考察を加えることができ，副作用とその被偽薬の特ロペラミド塩酸塩を継続服用。

定への迅速な対応が期待されます。

11/19

12/16

大腸内視鏡検査施行。偽膜性腸炎は否定されたがバンコマイシン散内服開始。その後も食事を◆事例３

消化態経腸栄養剤などへ変更するが下痢改善な

薬剤師のアプローチ：
ワルファリンカリウムの投薬歴から開始予定のフルオし。

ロウフラシル注射液との相互作用を考察し，早期からプ＊：止痢薬に抵抗性の慢性水様性下痢を主症状とし，中高年の女性によくみられる。
⑴ 下痢症状⑵ 生検標本で粘膜上皮直下膠原病繊維帯（コラーゲンバンド）の肥厚が10μm以上⑶ 生検標本で粘膜固有層の炎症細胞浸潤の３つを満たすもの。

52ロトロンビン時間-国際標準化比（以下，PT-INR）モニ追加しています。その結果，FP療法の経過観察中にPT-タリングを実施し重篤化を回避した事例

INRをモニタリングしたことで早期にPT-INRの上昇に回避した不利益：PT-INR上昇

気づき，重篤化を回避することができました。持参薬を患者情報：71歳，男性含む投薬状況の把握は，入院中の薬物療法を安全に実施

肝機能障害（－），腎機能障害（－），副作用歴（不明），するために欠かせないものです。本事例は，薬剤師が持アレルギー歴（不明）

参薬を確認し投薬状況を把握すること，薬歴を薬学的な原疾患：食道がん

視点で薬物療法を考察することの重要性を再確認できる

合併症：陳旧性脳梗塞，慢性心房細動事例です。病棟薬剤業務実施加算の算定において，「医処方情報：薬品の投薬・注射状況の把握」が重要であることを示しています。

フルオロウラシル注射液
1,200mg/日

3/2〜6（点滴）ワルファリンカリウム錠２mg/日◆事例４

入院前〜3/13

薬剤師のアプローチ：

メチルジゴキシン錠（0.1mg） １錠/日

薬剤性間質性肺炎疑いで入院となった患者の薬歴からアンブロキソール塩酸塩錠（15mg） ３錠/日

シタグリプチンリン酸塩水和物錠を被偽薬として疑い重ファモチジン錠（20mg） １錠/日
ラクトミン・酪酸菌・糖化菌配合錠
シスプラチン注射液120mg/日

篤化を回避した事例

３錠/日

回避した不利益：間質性肺炎

3/2（点滴）患者情報：70歳代，男性

臨床経過：

肝機能障害（－），腎機能障害（－），副作用歴（－），2/27 化学療法（食道がん術後，フルオロウラシル・シスプラチン併用療法（以下，FP療法））開始のた

アレルギー歴（－）

め入院となる。

原疾患：

【薬剤師】

非 小 細 胞 肺 が ん（epidermal growth factor receptor（EGFR）変異陽性）

初回インタビュー実施。持参薬を確認したところワル
ファリンカリウム錠内服中であることが判明。フルオロ

合併症：アスベストーシス，高血圧症，糖尿病

ウラシル注射液とワルファリンカリウム錠の相互作用に

処方情報：
シタグリプチンリン酸塩水和物錠

ついて主治医に情報提供し，検査項目にPT-INRを追加50mg依頼する。
3/2

FP療法開始3/6

PT-INR2.7に上昇（前回1/19測定PT-INR1.16）。

4/23〜7/18（糖尿病治療）

エルロチニブ塩酸塩錠
150mg

【薬剤師】

6/7〜7/18（非小細胞肺がん治療）

臨床経過：
7/18

抗凝固療法の適正範囲の値であり，そのままワルファ

薬剤性間質性肺炎疑いにて緊急入院。ステロイ

リンカリウム錠を内服継続してよいこと，引き続き凝固ドパルス療法施行。医師はエルロチニブ塩酸塩能チェックが必要であることを主治医に報告。

錠を中止し薬剤誘発性リンパ球刺激試験（以下，DLST）提出。

3/13 PT-INR4.86に上昇。

【薬剤師】

【薬剤師】
主治医に報告し，相互作用によるPT-INR上昇と推察

シタグリプチンリン酸塩水和物錠が持参薬にあることできるためワルファリンカリウム錠中止を提案し，中止を薬剤師が確認。最近添付文書に追記された間質性肺炎となる。その後PT-INRは回復した。

について情報提供後内服中止となり，DLSTに追加となる。

《薬剤師のケア》

7/29

DLSTの結果は，エルロチニブ塩酸塩錠（陰性），持参薬のなかからワルファリンカリウム錠が投薬中でシタグリプチンリン酸塩水和物錠（陽性）。シあることを確認しています。そして入院後に投薬予定のタグリプチンリン酸塩水和物錠を同効薬のアログリプチン安息香酸塩錠に変更となる。

フルオロウラシル注射液とワルファリンカリウム錠の相互作用を早い段階で気づくことができました。FP療法

11/14

ゲフィチニブ錠内服開始となる。

中にワルファリンカリウムを併用するとPT-INR上昇の《薬剤師のケア》
薬剤性間質性肺炎疑いにて入院となった患者ですが，可能性あることを医師に報告し，検査項目にPT-INRを53医師はエルロチニブ塩酸塩錠を被偽薬としてDLSTを予薬品安全性情報等の把握および周知並びに医療従事者か定しました。しかし薬剤師は，投薬状況を把握していたらの相談応需」がありますが，本事例は日誌の項目の⑴ためシタグリプチンリン酸塩水和物錠を服用しているこ

投薬状況の把握を実践するだけでなく，⑵安全性情報のと，また同薬剤に間質性肺炎が追記された最新情報を把握と周知を実践し，重篤化回避につながった事例とい知っていたことから，シタグリプチンリン酸塩水和物錠えます。

も間質性肺炎の被偽薬として考えました。そして薬剤師
おわりにはDLSTにシタグリプチンリン酸塩水和物錠を追加するように医師に提案しています。その結果，医師が予測しこれまでのプレアボイド報告事例は，様々な業務のなたエルロチニブ塩酸塩錠ではなくシタグリプチンリン酸かでも薬剤管理指導業務の過程で重篤化を回避した事例

塩水和物錠がDLST陽性となりました。本事例は，投薬が多く報告されてきました。今後は病棟薬剤業務の過程

状況を把握していたからこそ早い段階で被偽薬を特定でで介入できた事例も多数報告されてくるでしょう。引きき，その後の原疾患の治療も再開することが可能となり続きプレアボイド広場では，そのような事例も含めて優ました。

良事例を会員の皆様にご紹介していきたいと思いますので，日々の業務に活かしていただければ幸いです。

病棟薬剤業務日誌への記載項目には，「⑵医薬品の医54