症例報告

冠疾患誌 2008; 14: 221-225

冠動脈造影 CT にて血栓の完全消失を確認した
非アテローム性心筋梗塞の一例
山本崇之，金村則良，橋本踏青，松本正弥，青山豊，石川清猛，小椋康弘，鈴木博彦，井上夏夫，立松康，七里守，吉田幸彦，

三輪田悟，平山治雄

症例は 44 歳，男性．2006 年 8 月 18 日急性下壁心筋梗塞を発症．緊急で行った冠動脈造影では右冠動脈入口部に血栓像を認めるものの，血管内超音波では冠動脈に動脈硬化性病変は認められなかった．塞栓症による心筋梗塞と診断し血栓吸引等を試みるも右冠動脈入口部から大動脈にかけて巨大血栓が残存．末梢塞栓の発生を考慮して以後の手技を終了し，大動脈内バルーンパンピングを挿入のうえヘパリンとワーファリンによる抗凝固療法を開始した．巨大血栓の追跡手段として，冠動脈造影は血栓を遊離させ脳梗塞を含めた末梢塞栓を引き起こす可能性が危惧されたため，冠動脈 CT（以下 CTCA）にてフォローアップを行った．CTCA にて第4 病日には血栓は残存していたものの，第 11 病日には血栓の完全消失を確認した．

KEY WORDS: coronary embolism, myocardial infarction, computed tomography coronary angiography, thrombectomy
Yamamoto T, Kanemura N, Hashimoto T, Matsumoto M, Aoyama Y, Ishikawa K, Ogura Y,Suzuki H, Inoue N, Tatematsu Y, Nanasato M, Yoshida Y, Miwata S, Hirayama H: A rare case ofrecurrent nonatherogenic myocardial infarction that we could confirm the thrombus at
the ostium of right coronary artery diminishing on computed tomography coronaryangiography. J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 221-225

た．近医に転医後ワーファリンは減量されていた．2006 年

I．はじめに

8 月 18 日午前 7 時，突然冷汗を伴う前胸部絞扼感出現．持冠動脈塞栓に伴う心筋梗塞において，手動の血栓吸引を続するため同日午前 7 時 41 分当院救急外来受診となる．

行い良好な結果を得た症例はこれまでいくつか報告されて入院時現症：体温 35.9 度，血圧 140/90 mmHg，脈拍 641，2）．今回われわれは血栓吸引を試みるも吸引が困難

回 / 分整，呼吸数 17 回 / 分，SpO2 99％（室内気），意識清であり，右冠動脈入口部から大動脈にかけて血栓が残存し明，頸静脈を含め頭頸部に異常所見を認めず，心音正常・たものの，その後他臓器の塞栓症を引き起こすことなく冠心雑音聴取せず，呼吸音正常・副雑音聴取せず，腹部に異動脈造影 CT（以下 CTCA）
にて血栓の完全消失を確認し得常所見を認めず，下肢浮腫なし．

いるた症例を経験したので報告する．
II．症

検査成績：WBC 8200/ml，Hb 15.3 g/dl，Plt 25.3 万/ml，
INR 1.31，抗 Cl 抗体 <8 U/ml，T-Chol 141 mg/dl，TG 73

例mg/dl，LDL-C 79 mg/dl，HDL-C 42 mg/dl，HbA1C 5.0％，

症例：44 歳男性CK 53 IU/l，CKMB 17 IU/l，AST 17 IU/l，LDH 139 IU/l，

主訴：胸痛Cr 0.73 mg/dl，Na 140 mEq/l，K 4.6 mEq/l，Cl 103

家族歴：祖母が胃癌，その他特記すべきことなし

mEq/l，TnT 陰性，CRP<0.20．

既往歴：陳旧性下壁梗塞（心房細動に伴う心原性塞栓 06
年 3 月 25 日）

心電図（図 1 左）：II・III・aVF 誘導で異常 Q 波，ST 上昇を認めた．

嗜好歴：喫煙 10 本 / 日 ¥25 年

胸部レントゲン（図 1 右）：うっ血を認めず，CTR 56％．

現病歴：2006 年 3 月 25 日に心房細動に伴う心原性血栓

心 臓 超 音 波 検 査 所 見：左 房 径 31 mm，心 室 中 隔 厚塞栓による急性下壁梗塞にて入院．退院後，当初は INR10 mm，左室拡張末期径 52 mm，左室後壁厚 10 mm，EF2.0 前後でのワーファリンによる抗凝固療法を行ってい59％（下壁に局所壁運動異常を認める），明らかな弁膜症を

名古屋第二赤十字病院循環器センター内科（〒 466-8650 名古屋市昭和区妙見町 2-9）
（2008.1.22 受付，2008.4.24 受理）

認めず疣贅や弁の形態異常を認めず．
入院後経過：心電図変化と臨床所見から急性下壁梗塞と診断し，緊急冠動脈造影検査を施行した（図 2）．左冠動脈― 221 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 221-225

V1ΣV2

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V3

Υ
aVR

V4aVL

V5aVF

V6

図 1 来院時心電図（左）と来院時胸部レントゲン写真（右）࿑䋱 ᧪㒮ᤨᔃ㔚࿑䋨Ꮐ䋩䈫᧪㒮ᤨ⢷ㇱ䊧䊮䊃䉭䊮౮⌀䋨ฝ䋩
心電図上，II・III・aVF
で ST 上昇を認める．胸部レントゲン上，うっ血所見を認めず，CTR 56％．

RCALCA LAO30qCRA30q

LAO50qⴊᩖ௝

図 2 冠動脈造影所見
右冠動脈入口部に血栓像を認めた（左）．左冠動脈には病変を認めず（右）．
࿑䋲 ౰േ⣂ㅧᓇᚲ⷗には異常を認めず，右冠動脈 #1 の入口部から 99％ with

APTT を目標にヘパリン投与量の調節を行った）に，PT-delay の狭窄を認めた．まず冠血流を得るために同部位にINR は第 5 病日には 1.50，第 6 病日には 2.00 とコントロー®

2.0 mm のバルーン（Voyager 2.0/15 ）で POBA を施行しルを行った．第 4 病日に行った CTCA（SOMATOM Sensa-た．引き続き血管内超音波 IVUS（VOLCANO®）を行い冠tion 16/Cardiac SIEMENS 社）では同部位での血栓の残動脈内に動脈硬化性病変はなく，右冠動脈入口部から大動存を確認した（図 5 左）．第 5 病日に IABP を抜去．第 11 病

脈内にまで連続する血栓像を認めた（図 3）．Thrombuster

日で行った CTCA では血栓の完全消失を確認した（図 5®

III にて血栓吸引を行ったが血栓は吸引されず，これ以上右）．第 11 病日の INR は 5.54 と上昇を認めたためワーファ

観血的手技を続けると血栓を遊離させて脳梗塞等全身の末リンを減量，引き続きコントロールを行った．

梢塞栓の危険性があるため手技を終了した（図 4）．冠血流

その後は塞栓症状の再発を認めず，リハビリをすすめ第の維持を目的として大動脈内バルーンパンピングを挿入し20 病日で退院となった．後日行った経食道エコーにてもCCU へ入室となった．引き続きヘパリンとワーファリン

心房中隔欠損や卵円孔の開存を認めず，また左心耳を含めによる抗凝固療法を開始した．ピーク CK/CKMB は発症心腔内に血栓を認めなかった．

17 時間後の 472/58 IU/l で以後 CK の上昇や心電図所見の変化を認めていない．ヘパリンを併用下（正常の約 2 倍の― 222 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 221-225

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図 3 血管内超音波所見
IVUS にて右冠動脈入口部から大動脈側に連続する，血栓と思われる所見を認めた（矢印）．

࿑3 ⴊ▤ౝ⿥㖸ᵄᚲ⷗RCAIII．考LAO50q
LAO50察本症例は塞栓による急性心筋梗塞を引き起こした症例であった．5 カ月前の急性下壁梗塞時に行った緊急冠動脈形成術時の IVUS 所見でも冠動脈に動脈硬化性病変は認めず，低エコー輝度の血栓と考えられる構造物を右冠動脈#3 に確認していた（図 6）．今回施行した経胸壁・食道心臓
超音波検査にて弁膜症や弁の形態異常・疣贅を認めず，心ᱷሽߔࠆⴊᩖ௝腔内には異常構造物を認めなかった．また心房中欠損や卵円孔の開存を認めなかった．発作性心房細動が以前確認されており，これに伴う心腔内血栓により 2 回の急性心筋梗塞を引き起こしたと推測された．
今回の症例における緊急カテーテル後の 2 回の CTCA 撮
影は放射線被曝の観点から世界的な CTCA 適応のコンセンサスからは逸脱するものである3）．今回の症例では，大動脈内にまで突出する巨大血栓が脳梗塞および末梢塞栓を

図 4 最終冠動脈造影所見
࿑ ᦨ⚳౰േ⣂ㅧᓇᚲ⷗
右冠動脈入口部の血栓像は残存．

引き起こすことが最も心配された．血栓の経過を追跡する手段として冠動脈造影は血栓を遊離させる危険性が考えられたので，リスクとデメリットを考慮して CTCA を用いた．血栓に対する治療としては，ヘパリンとワーファリンによる抗凝固療法を行い，血栓を完全に消失させることに― 223 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 221-225

ⴊᩖ௝ⴊᩖ௝䈲ᶖᄬ

図 5 第 4 病日 CTCA（左），第 11 病日 CTCA
（右）第 4 病日の CTCA では右冠動脈入口部に血栓像【黒い透亮像】を認める（左）．第 11 病日の CTCA では右冠動脈入口部の血栓像は消失している．
㪌㪋㪚㪫㪚㪘䋬 㪈㪈㪚㪫㪚㪘㽲ⴊᩖ㽲㽳㽴㽴㽳ⴊᩖ図 6 2006 年 3 月入院時血管内超音波検査所見
冠動脈に動脈硬化性病変は認めず，血管の内膜とは区別される低エコー輝度の血栓を認める（矢印）．

成功しそれを CTCA にて安全に確認することができた．

塞を含めた塞栓症の再発を認めていない．入院後の採血上

第 4 病日と第 11 病日の CTCA の造影タイミングが異な抗リン脂質抗体症候群などの凝固異常を思わせる検査結果

り，第 4 病日の CTCA では造影剤の到達が不十分であったは得られておらず，今回の入院時の INR は 1.31 となってお可能性は否定できないが，右冠動脈入口部の血栓像についり抗凝固療法が十分ではなかった．発作性心房細動の血栓ては最終冠動脈造影所見，血管内超音波検査所見といずれ予防には INR 1.9 前後が推奨されている4）が，INR を迅速とも合致するものである．に測定できない場合には，出血性合併症を回避するため十本患者は 2008 年 1 月現在当院外来でワーファリンコント分なコントロールを実施しづらい傾向がある．海外ではロール（INR は 2.0 前後）を継続中であり，その後は心筋梗

INR の家庭での自己測定も行われており，これは塞栓症発― 224 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 221-225

生の約 55％の減少につながるとの報告もあり5），INR の迅
速な測定の重要性が示唆される．現在国内でも医療機関での測定ではあるが，PT-INR 簡易迅速測定装置が実用化されてきている．
心原性血栓塞栓症は頭蓋内血管に生じる率が最も高く，次いで四肢・腎動脈・脾動脈の順とされている．冠動脈に塞栓を引き起こすことは極めて稀とされる．非弁膜症性心房細動からの脳梗塞発生率は 4〜7％であるのに対し 6），急性心筋梗塞の発生率は明らかでないが剖検例の検討では0.06％から 1.1％とされている7）．低頻度の理由として次のような解剖学的・生理学的理由が考えられている．①大動脈に比して冠動脈の血管径が極めて小さい，②冠動脈入口部が心臓に非常に近い位置に存在する，③冠動脈が大動脈より直角に派生している，④冠動脈の派生位置では大動脈の血流が早い，⑤冠動脈血は大部分が拡張期に流れる，などが挙げられている．
Wenger らは剖検例を検討し，冠動脈塞栓を生じる分枝としては左前下行枝および左主幹部が最も多く，次いで右冠動脈であり左回旋枝は極端に少ないと報告した 8）が，左前下行枝や左主幹部の塞栓は死亡が多いということであろう．本症例は，2 回右冠動脈に塞栓が生じた点で極めて稀であり，血栓を取りきれない場合には，抗凝固療法と大動脈内バルーンパンピングが有効であること，また CTCAでのフォローアップが追跡に有効であることを示した点で示唆に富んだ一例であった．
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