スカラネット入力下書き用紙

家計急変申請者用※入力する際は、スカラネット入力下書き用紙の右側も確認してください

P１
氏名

〇〇

学籍番号

〇〇

学部・学科・分野

９桁の番号（半角）を入力

学群/

学類

受付番号

入力完了後に表示されるため、空欄のまま提出。
ログイン

空欄

ユーザID

空欄

パスワード

※申請書類を提出した後、ID・パスワードの書かれた紙をお渡しします。
「確認書兼同意書」の提出✓ 提出しました。

提出していません。

P２
大学

奨学金学種（学校）の選択▽（２）家計急変採用（給付奨学金のみ）✓ 生計維持者に特定の事由が生じたことで家計急変し、急変後の収入状況が地方税情報に反映される前に支援を要する場合のみ申込むことができます。

マイナンバー提出書情報
申込ID

空欄

パスワード

空欄

※申請書類を提出した後、マイナンバー提出書セットを渡します。
番号は控えておいてください。

P３
B－誓約欄

姓

名

日

氏名（全角漢字）

５文字以内

５文字以内

スカラネット入力日（半角数字）

氏名（全角カナ）

１５文字以内１５文字以内

誓約日

令和年

月

生年月日（和暦）（半角数字） 平成 ▽
国籍

日本国籍

年

月日生

日本以外国籍こちらを選択した場合
在留資格▽在留期間（満了日）西暦（半角数字4桁）※奨学金案内P15を確認し、書類を提出する◆給付奨学金支援区分の情報提供の確認◆✓ 同意します年月日

C－奨学金申込情報
１．給付奨学金の新規申込みを希望しますか。
✓ 希望します。
希望しません。
２．貸与奨学金の新規申込みを希望しますか。
希望します✓ 希望しません
D－あなたの在学情報

筑波大学(１)学校名(２)学籍番号

９桁の番号（半角）(３)在籍している学部○○学群、総合学域群P４(４)専攻科・別科

✓ いいえ

専攻科

(５)学年

（半角数字） 年(６)昼夜課程✓ 昼

夜(７)学校への入学について

西暦年

別科

通年スクーリング月

昼間スクーリング（半角数字）※編入学の場合は②③に入力する。また、高等専門学校から編入学した場合、前に在学していた学校の入学年月には高等専門学校の４年次に進学した年月を入力する。
(８)卒業予定年月

西暦（半角数字）(９)修業年限

4 年 0 か月

年月 卒業予定（半角数字） 医学群医学類は６年０か月

P５(10)通学するキャンパスのある住所

305 ― ０００6

（郵便番号）

住所１ 茨城県つくば市天王台１丁目
住所２ １－１(11)通学形態

自宅通学✓ 自宅外通学※自宅外通学を選択した場合は①～⑤のいずれかに✓。
また、採用後に自宅外通学証明書類の提出を求めます。
※生計維持者が申請者本人（独立生計者）の場合は自宅外通学になります。
「自宅外通学」となるあなたの現住所（郵便番号）（半角）
住所１
住所２

―

○○県○○市〇〇〇〇丁目番地以降を入力（全角）E－奨学金給付額情報(１)給付奨学金の支給の停止を希望しますか。

はいいいえ※民間等の奨学金の関係で給付奨学金を停止しなければならない場合は「はい」を選択

P6(２)申請者本人が教育訓練支援給付金等を受ける予定がありますか。
✓ 支援を受けておらず受ける予定もない※受けている場合は受給期間を入力

(3)あなたが給付奨学金を申し込むのは予期できない事由が発生し、家計が急変したためですか。
✓ はいいいえ→「はい」と答え人は生計維持者別に該当する家計急変事由に☑をつける。
父 母

その他事由（A～D）□ □ □ A：生計維持者の一方（両方）の死亡□ □ □ B：生計維持者の一方（両方）が事故又は病気により、半年以上、就労が困難□ □ □ C：生計維持者の一方（両方）が失職□ □ □D：生計維持者が震災、火災、風水害等に被災した場合であって次のいずれかに該当
ア：A～Cに該当し、そのいずれかの書類を提出できない
イ：被災により、生計維持者の一方（両方）が生死不明、行方不明、就労困難な
ど世帯収入を大きく減少させる事由が発生

P７□ □ □ D：新型コロナウイルス感染症の影響により減収家計が急変した事由が発生した年月日（西暦）
生計維持者：

事由〇：発生年月日（西暦）年

月日

G－あなたの履歴情報
１．最終学歴年

西暦（半角数字）

２．国内の高等学校を卒業しましたか。

月

はい▽ 卒業または退学

いいえ→「はい」と答えた方
国内の高等学校を初めて卒業した年月

西暦（半角数字）年

月→「いいえ」と答えた方
３．これまでに日本学生支援機構の給付・貸与奨学金を受けていますか。（終了したものを含む）
はいいいえ→「はい」を選択：奨学生番号を記入▽P８
H－保証制度入力不要

Ⅰ－貸与奨学金返還誓約書情報・給付奨学金本人等情報(４)あなたの現住所

郵便番号（半角数字）―

住所１○○県○○市〇〇

住所２番地以降を入力（全角）

住所検索

〇〇丁目

※申込者本人のマイナンバーを提出できない場合は「住民票住所」を入力すること。
(５)電話番号

固定電話番号――

携帯電話番号――※どちらか入力

P９
J－あなたの家族情報
１．あなたは社会的養護を必要とする人ですか。

はいいいえ※「はい」と回答した場合は該当するものを選択し、証明書類を提出する。
2．あなたの家族の人数(１)家族全員（あなたを含む）の人数※別生計の方は含めない人

３．生計維持者について(１)生計維持者の人数

最大２人 人※父または母が無職の場合も含める。

(２)生計維持者①(a)あなたとの続柄
(b)氏名

(c)住所

(d)生年月日（全角漢字）

姓：5文字以内

名：５文字以内（全角カナ）

１５文字以内１５文字以内

郵便番号

―

住所１

印鑑登録証明書に記載の住所

住所２番地以降

和暦

昭和 ▽年月日生(e)マイナンバーを機構へ提出できる準備はできていますか。
準備できている

これから準備する

その他▽※その他を選択した人は提出できない事情を選択してください。また、マイナンバーを提出できない場合はそれに代わる書類を所属の支援室に提出してください。
(f)2022年1月1日の時点で生活保護を受けていましたか。

はいいいえ(g)2022年1月1日時点で日本国内に住んでいましたか。

はいいいえ

P10
(３)生計維持者②(a)あなたとの続柄
(b)氏名

(c)住所

(d)生年月日※(２)に入力した人以外（全角漢字）

姓：5文字以内

名：５文字以内（全角カナ）

１５文字以内１５文字以内

郵便番号

―

住所１

印鑑登録証明書に記載の住所

住所２番地以降

和暦

昭和 ▽年月日生(e)マイナンバーを機構へ提出できる準備はできていますか。
準備できている

これから準備する

その他▽※その他を選択した人は提出できない事情を選択してください。また、マイナンバーを提出できない場合はそれに代わる書類を所属の支援室に提出してください。
(f)2022年1月1日の時点で生活保護を受けていましたか。

はいいいえ(g)2022年1月1日時点で日本国内に住んでいましたか。

４．あなたと生計維持者（原則父母）の資産の合計額は2000万円未満（生計維持者が1人の場合は1200万円以下）ですか。

はい

いいえ

はいいいえ

５．あなたと生計維持者の資産額をそれぞれ記入してください。（1万円未満切り捨て）
あなた万円

生計維持者①万円

生計維持者②万円

合計万円◆一人親家庭◆父母以外※資産に係る注意事項は奨学金案内P13を確認のこと↓該当者のみ入力※離婚等について単なる別居や両親との不仲等は認められません。
また、父母と死別し、おじ夫婦・祖父母と生活している場合の生計維持者は２名です。

P1１〈共通〉一人親家庭・父母以外
必要に応じて事実関係が確認できる書類の提出を後日求めます。

✓ はい◆申込者本人
生計維持者をあなた自身（独立生計者）と入力した理由を選択

K－特記情報入力不要

L－家庭事情情報（全角200文字以内）
奨学金を希望するに至った家庭事情や特に説明を要することを記入してください。

P12
M－奨学金振込口座情報※本人名義の通帳の写しを貼り付けてください。

いいえ