原著冠疾患誌 2008; 14: 100-104

冠動脈側枝が責任病変である急性心筋梗塞の予後は良好か？
猪野靖 1，友渕

佳明 1，赤阪隆史 1，岡村

吉隆 2

【背景】急性心筋梗塞（AMI）の予後規定因子として，年齢，Killip 分類，左室機能，梗塞サイズ，再灌流療法の有無などが挙げられる．側枝を責任病変とする AMI は，梗塞サイズが小さく心不全の合併も少ないが，その予後は明らかではない．
【目的】側枝を責任病変とする AMI の臨床的特徴と予後について検討すること．
【対象】2001 年 1 月から 2004 年 8 月まで発症 7 日以内に入院した AMI 410 症例について，責任病変が側枝または遠位部（セグメント 4，8，9，10，12，14，15）であった 70 例（B 群）と本幹部（セグメント 1，2，3，6，7，11，13）であった 340 例（M 群）との 2 群に分けて，臨床的特徴と 1 カ月以内の心事故を比較した．
【結果】CK最高値は B 群が 1873±1316 IU/L，M 群が 3385±2635 IU/L であった
（P<0.001）．緊急冠動脈インターベンション（primary PCI）施行率は B 群で 56％，M 群で 73％であった（P<0.01）．1 カ月以内の心事故（死亡，再梗塞，心破裂）は B 群で 18.6％，M 群で 10.0％と B 群で有意に多かった（P=0.04）．また発症後 24 時間以上の入院遅延
は B 群で 27％，M 群で 12％（P=0.002），初診時の診断未確定は B 群で 19％，M 群で 5％（P=0.0001）であった．
【結論】側枝を責任病変とする AMI は，梗塞サイズが小さいにもかかわらず心破裂を中心とした心事故が多かった．小梗塞であるが故に症状や異常所見に乏しく受診が遅れることや初診時の確定診断がつかないことで入院が遅れ，再灌流療法を含めた急性期管理の機会を逸することが一因と考えられた．

KEY WORDS: acute myocardial infarction, branch segment, cardiac event
Ino Y, Tomobuchi Y, Akasaka T, Okamura Y: Is prognosis of patient with acute myocardialinfarction whose culprit lesion is branch good or poor? J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 100-104

ント 1，2，3，6，7，11，13）であった 340 例（M 群）との 2I．研究背景と目的群に分けた．

急性心筋梗塞（acute myocardial infarction; AMI）の予後

III．方

規定因子として，年齢，Killip 分類，左室機能，梗塞サイ法

ズ，再灌流療法の有無などが挙げられる1-9）．側枝を責任

上記の 2 群間の患者背景，冠動脈造影所見，左室機能，病変とする AMI は，梗塞サイズが小さく心不全の合併も緊急冠動脈インターベンション（primary PCI）の結果，1少ないためその予後は良好と考えられがちだが，なかにはカ月以内の心事故発生率（死亡，ステント内血栓症を含む心破裂等の合併症を認めることもあり，実際のところは明再梗塞，心破裂と定義）について比較検討した．
Peak CK/MB 値は，来院後から 3 時間ごとの末梢採血をらかではない．今回側枝を責任病変とする AMI の臨床的特徴と予後について，本幹を責任病変とする AMI との比行い，血清 CK/MB を測定しその最高値とした．
心 破 裂 は 左 室 自 由 壁 破 裂（blow out 型 お よ び oozing

較検討を行った．
II．対型），心室中隔穿孔，および乳頭筋断裂とした．Blow out象型は，突然出現した心室性不整脈を伴わない血行動態の破2001 年 1 月から 2004 年 8 月までに，発症 7 日以内に AMI

綻と中等量以上の心液の貯留，oozing 型は，中等量以の診断にて当院に入院した連続 483 症例中，以下の症例を上の心液の貯留を認め，かつ臨床的に心タンポナーデの除外した連続 410 例を対象とした．心筋梗塞の診断は，心状態であり，かつ心穿刺または手術にて血性の心液を電図変化，症状および血清学的評価（CK の 2 倍以上の上昇確認できた症例とした．心室中隔穿孔は，心エコー（カまたはトロポニン T の上昇）により行った．①冠動脈造影ラードプラー）と右心カテーテルによる右室での酸素飽和未施行例（44 例），②左冠動脈主幹部（セグメント 5）を責任度のステップアップにて，乳頭筋断裂は，心エコー（カ病変とする症例（16 例），③来院時心肺停止例（13 例）は除ラードプラー）にて診断した（図 1，図 2）．

外した．責任病変が側枝または遠位部（セグメント 4，8，IV．統計学的解析

9，10，12，14，15）であった 70 例（B 群）と本幹部（セグメ

統計処理された数値は平均 ± 標準偏差（SD）で表示し
1

和歌山県立医科大学循環器内科，2 同 第一外科（〒 641-8510 和（本論文の要旨は第 19 回日本冠疾患学会
歌山市紀三井寺 811-1）
学術集会，2005 年 12 月・大阪にて発表した）（2007.1.13 受付，2007.6.18 受理）

た．2 群間の比較は t 検定および c2 検定を用い，P<0.05 を統計学的に有意差ありと判定した．

― 100 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 100-104#9-1:99%

図 1 症例（1）心筋梗塞後の心室瘤破裂による心タンポナーデに対してパッチ閉鎖術を施行した症例の急性期心エコー図（左）と慢性期冠動脈造影（右）．#9-1:99％の一枝病変であった．

#14-3:100%
図 2 症例（2）心タンポナーデによるショック状態で緊急心ドレナージを施行した症例の CT スキャン（左）と冠動脈造影（右）．心ドレナージに続き施行した冠動脈造影検査では #14-3:100％の一枝病変であった．

V．結（P<0.001），急性期の左室駆出率は B 群が 55±12％，M 群

果が 51±11％であった（P<0.016）．また primary PCI の施行率

表 1 のごとく患者背景では，糖尿病の罹患率も含め両群は B 群で 56％，M 群で 73％であった（P<0.01）．

間に有意差を認めなかった．表 2 に冠動脈造影所見，pri-図 3 のごとく 1 カ月以内の心事故は B 群で 13 例（18.6％），

mary PCI の結果および CK 最高値を示す．責任冠動脈病

M 群で 34 例（10.0％）と B 群で有意に多かった（P=0.042）．

変の分布においては左冠動脈回旋枝病変が B 群で 36％，

その内訳は B 群では 13 例中心破裂が 9 例（左室自由壁破裂

M 群で 11％であり（P<0.001），逆に右冠動脈病変は B 群でoozing 型 6 例，blow out 型 0 例，心室中隔穿孔 2 例，乳頭23％，M 群で 39％であった（P=0.011）．また三枝病変の割筋断裂 1 例）と最も多く，次いでステント内血栓症を含む

合は B 群で 10.0％，M 群で 19.1％であった（P=0.068）．CK再梗塞が 2 例，死亡が 2 例であった．それに対し，M 群で最高値は B 群が 1873±1316 IU/L，M 群が 3385±2635 IU/L

は 34 例中心破裂 5 例（左室自由壁破裂 oozing 型 0 例，blow― 101 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 100-104
表1表3患者背景

group B
（n=70）

group M
（n=340）P value

年齢（歳）

66±10

67±110.764

性別（男性 / 女性）

49/21

262/78

Killip 分類 1-3/4

320/20高血圧（％）

66/4（4 例とも心破裂症例）
68.6

64.4

高脂血症（％）

42.9

43.2

糖尿病（％）

30.0

喫煙（％）
梗塞前狭心症（％）

54.3
42.9

陳旧性心筋梗塞（％）

12.9

心破裂に寄与した因子（ロジスティック回帰分析）
OR

95％CI

P value

年齢（歳）

1.103

1.040-1.170

0.0011

女性

1.548

0.589-4.070

0.376

0.209

高血圧

1.060

0.393-2.862

0.908

0.957

一枝病変

4.683

1.610-13.62

0.0046

前壁梗塞

1.933

0.741-5.043

0.178

0.506

Primary PCI の未施行

6.966

2.587-18.76

0.0001

0.954

側枝梗塞

3.645

1.323-10.04

0.012435.00.422

PCI=percutaneous coronary intervention

54.1
44.4

0.980
0.812

15.00.644

ೋ⸻ᤨ䈱⸻ᢿᧂ⏕ቯ䋲䋴ᤨ㑆એ਄䈱౉㒮ㆃᑧ㩿㩼㪀㪊㪇

表 2 冠動脈造影所見，primary PCI の結果および梗塞サイズ

㪉㪌㩿㩼㪀
㪉㪇

㪧㪔㪇㪅㪇㪇㪉

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㪉㪎㩼
㪈㪌

group B（n=70）

group M（n=340）

㪉㪇

P value㪈㪇㪈㪌

梗塞責任血管LAD

29（41％）

171（50％）

0.177

㪈㪇

LCX

25（36％）

37（11％）<0.001㪌RCA

16（23％）

132（39％）

0.011

10.0

19.10.068

三枝病変（％）

㪈㪉㩼㪌㪇㪾㫉㫆㫌㫇㩷㪙㪾㫉㫆㫌㫇㩷㪤㪌㩼㪇㪾㫉㫆㫌㫇㩷㪙㪾㫉㫆㫌㫇㩷㪤

Primary PCI 施行
（％）

55.7

73.2

<0.01

再灌流成功（％）（TIMI > 2）

89.7

93.5

0.386

IABP 使用（％）

15.7

23.50.152

よる再梗塞が 7 例であった．表 3 のごとく心破裂発症に寄

急性期 LVEF（％）

51±11（n=272）3385±2635

0.016

与 し た 因 子 の 解 析（ロ ジ ス テ ィ ッ ク 回 帰 分 析）で は，Peak CK（IU/L）

55±12（n=60）
1873±1316<0.001

年齢（OR 1.103, P=0.0011），一枝病変（OR 4.68, P=0.0046），

Peak CKMB（IU/L）

197±132306±241<0.001

図 4 24 時間以上の入院遅延および初診時の診断未確定

primary PCI の施行（OR 6.97, P=0.0001），側枝梗塞（OR 3.65,P=0.012）の 4 因子が独立した危険因子であった．また，図 4のごとく発症後 24 時間以上の入院遅延は B 群で 27％，M 群
で 12％（P=0.002），初診時の診断未確定は B 群で 19％，M 群で 5％（P=0.0001）といずれも B 群で有意に高率であった．

ᔃ੐᡿࿁ㆱ₸



VI．考

今回側枝を責任病変とする AMI の 1 カ月以内の心事故発生率を検討したところ，梗塞サイズが小さいにもかかわ㪧㪔㪇㪅㪇㪋㪉㪉㩷㩿㪣㫆㪾㪄㫉㪸㫅㫂㪀㪾㫉㫆㫌㫇㩷㪤
㪾㫉㫆㫌㫇㩷㪙

らず側枝群のほうが本幹群よりも高かった．その要因として以下のことが考えられた．
一つは心破裂が多かったことで，9 例中 8 例が来院前の心破裂でいずれも発症後 24 時間以降の来院であり，急性

図3察ᤨ㑆㧔ᣣ㧕



期再灌流療法の機会を逸した症例であった．心破裂の危険

因子として高齢，女性，高血圧，心機能の保たれた一枝病変，初回梗塞，前壁梗塞，再灌流療法の未施行，入院遅延

発症後 1 カ月の心事故回避率（Kaplan-Meier 曲線）などが報告されているが 10-14），今回の検討で側枝を責任病変とする AMI が独立した危険因子であることが示されout 型 2 例，心室中隔穿孔 3 例）を含む死亡が 17 例と最も多た．側枝梗塞では入院遅延と診断困難の結果として再灌流く，次いで心破裂が 10 例（左室自由壁破裂 oozing 型 7 例，療法や血圧管理などの急性期治療の未施行例が多く，また

blow out 型 0 例，心室中隔穿孔 3 例），ステント内血栓症に左室機能が良好であるため梗塞部にかかるストレスが本幹― 102 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 100-104

部病変においてより大きいことが一因と考えられた．

り，従来軽症と考えられていた側枝を責任病変とする

また，側枝病変群で発症後 24 時間以上の入院遅延と初AMI のなかに高率に院外での心破裂を認め，前述の臨床診時の診断未確定が有意に多かった理由として，梗塞のリ的に認識されていなかった心筋梗塞また胸痛を伴わず予後スクエリアが小さいため症状が乏しく来院が遅れたことや不良であった心筋梗塞には心破裂を合併した側枝梗塞が含心電図変化に乏しく AMI の診断が困難であったことなどまれていた可能性があると考えられた．今後の AMI の予が推測された．また今回の検討での心破裂の頻度は 5.8％

後改善には，自動体外式除細動器（AED）の使用をはじめで あ り，従 来 の 報 告10-14）の 0.96〜3.5％ に 比 し て 高 か っとした一般市民や救命救急士レベルでのプレホスピタルケた．その理由として，（1）心破裂として左室自由壁破裂のアによる発症早期の心室細動への対処はもちろんであるみを検討している報告が多いが，われわれの検討では心室が，それに加えて側枝を責任病変とした AMI に多くみら中隔穿孔と乳頭筋断裂も含めたこと，（2）心破裂 24 例中 7

れた入院遅延による急性期再灌流療法を含めた急性期管理例が近隣の病院（心臓血管外科医のいない施設）から手術もの機会の逸失を減らすことも重要と考えられる．そのため含めた治療目的に転院してきた症例であり，心破裂例が当には冠危険因子を有する患者に対する AMI の重篤性と発院に集中しやすいこと等が考えられた．側枝梗塞による心症早期の受診の重要性の啓発や，急性冠症候群患者の循環破裂 9 症例は全例手術治療を選択し，全例救命できた．心器専門施設への早期収容および急性期再灌流療法を含めた破裂の手術成績を規定する因子として，心機能と術前の血急性期管理の重要性についてさらに教育することなどが必行動態が報告されているが15-17），側枝梗塞では梗塞サイズ要と考えられた．

が小さく心機能が保たれていたこと，大動脈内バルーンパ論VII．結ンピング挿入や心ドレナージ施行にて比較的速やかに血側枝を責任病変とする AMI は，梗塞サイズが小さいに行動態が安定したこと，および blow out 型が 1 例もなかっもかかわらず心破裂を中心とした心事故が多かった．小梗たことより全例救命できたと考えられた．
もう一つは再梗塞が 2 例でみられたことであるが，1 例塞であるが故に症状や異常所見に乏しく受診が遅れること

は血管径が細くステントが留置できなかったためにバルーや初診時の確定診断がつかないことで入院が遅れ，再灌流ニングのみで解離を残して終了し，後日再閉塞した症例

療法を含めた急性期管理の機会を逸することが一因と考えで，もう 1 例はステントを留置したが小血管ゆえに拡張不られた．

十分で終了せざるをえなかったためステント内血栓を生じた症例であった．PCI におけるステント使用の有効性を示すデータは蓄積されつつあるが 8，9，18-20），亜急性期のステント内血栓という問題は解決されておらず，その危険因子として急性冠症候群，解離の残存，ステント長，ステントの不十分開大，複雑病変，糖尿病，低心機能などが挙げられる 21-24）．側枝を責任病変とする AMI の PCI においては，血管径が小さいためステントの使用が制約されることが多いだけでなく，仮にステントを使用したとしても大きなステント内腔面積が獲得しづらいことと急性冠症候群であるという 2 つの因子を含むことが多く，注意を要すると考えられた．
AMI の院内死亡率は，近年の急性期再灌流療法の普及に伴い 15〜20％から 2〜7％まで改善した 7-9）．しかしこれ
らのデータはあくまで AMI と診断され再灌流療法が可能な循環器専門施設に収容された患者のものであり，現在でも AMI の約 15％は来院前に死亡しているとされ，主としてその原因は発症早期の心室細動と考えられている25-28）．
また GUSTO-I 研究によると AMI の院内死亡の大半は広範な心筋壊死や多枝病変を伴う心原性ショック症例で，約10％は心破裂症例とされている29）．Sheifer らの報告 30）では，全心筋梗塞の約 1/4 は臨床的に認識されていなかったとされ，また Brieger らは全心筋梗塞の 8.4％は発症時に胸痛を伴わず，それらの症例の予後は胸痛を伴う症例に比し不良であったと報告している31）．今回のわれわれの検討よ

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