液化石油ガス設備工事届明細書（１ｔ未満の貯槽による貯蔵）（液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第 38 条の 3）
年

特定液化石油ガス設備工事

第事業届出受理年月日・番号
設
備工事
業者

従事した液化石油ガス設
備 士 の氏名・免状
番 号 等

氏名
第第第

当該設備工事を行った（名称）

建 築 物 の 名 称 等（所在地）

当該設備工事を行っ（名称）た建築物の所有者等（住所又は所在地）

液化石油ガスを供給す（名称）る販売事業者の名称等

（所在地）

設
完
充の備了
塡

工年
事
名事
月
業の日者
称年

保地
盤面
上に設
置

安

距

離

鉄筋コンクリート
障壁等※保安距離が不足する場合
貯槽の支柱又はサドル等の基礎への固定
さく、へいの設置
貯槽及びその支柱の 断 熱 構造 等

地
盤面下に埋設貯 槽 室 の構 造
貯槽頂部の位置
貯槽を隣接する場 合 の 措 置

火
表

気日号
免状番号
県交付号
県交付号
県交付号

月

最終受講年月日
年

月 日

年

月 日

年

月 日

日

（名称）

貯 蔵 設 備
（ 貯 槽 本体 ）

貯槽
設
備等
（該
当個所に
✓印
又は必
要
な項
目を記入すること）

月

制限示

腐 食 防 止措 置基礎安全弁

貯蔵能力：㎏ 名称・型式：
内容積：㎥
貯蔵能力：㎏
基数
基
設計圧力：
MPa
特定設備検査合格証又は特定設備基準適合証の写しを添付□保安距離必要
第１種保安物件：（名称：）（実寸m） 法定距離 16.97m 以上
第２種保安物件：（名称：）（実寸m） 法定距離 11.31m 以上□保安距離不要（□鉄筋コンクリート障壁等 又は □埋設設置）□鉄筋コンクリート製障壁（厚さ 12cm 以上高さ 1.8m 以上）□コンクリートブロック製障壁（厚さ 15cm 以上高さ 1.8m 以上）□鋼板製障壁（厚さ 3.2mm 以上の鋼板に縦横 40cm 以下の間隔で補強又は厚さ６mm 以上の鋼板に縦横 40cm 以下の間隔で補強した高さ 1.8m 以上の鋼板）□アンカーボルト □その他（）□さく・へい（販売所内に設置されているものを除く。
）□不燃性の断熱材による被覆すること等による断熱性の構造□冷却装置（□噴霧装置（表面積１㎡当たり５L/min 以上、30 分以上放射、５m 以上離れた場所から操作）、□消火栓（350L/min以上、表面積 40 ㎡につき１個以上、30 分以上放射）□貯槽室が必要：厚さ 30cm 以上で防水措置を施した貯槽室でかつ□乾燥砂 又は □水没 又は □強制換気□貯槽室が不要：貯槽を地盤面に固定し、地盤面上の重量物の荷重に耐えることができる措置を講じた場合□30cm 以上地盤面より下（cm）□隣接あり（□貯槽相互に１m 以上の間隔を確保）□隣接なし□貯槽の外面から火気を取り扱う施設に対して５m 以上の距離を有している。
□貯槽と火気を取り扱う施設との間に高さ２m 以上の耐火性の壁類を設置して迂回水平距離で５m を確保□表示事項：朱書きで液化石油ガスの貯槽である旨表示
表示場所：□貯槽本体□下地処理 □塗装
□不同沈下等により有害なひずみが生じない。
□許容圧力を超えた場合にただちに許容圧力以下に戻す安全弁

安全弁の放出管
液貯面槽計
元

弁

ガ ス の 漏え い
検 知 設 備
静電気除去措置
消火設

備

バルブの誤操作
防 止 措 置気化装置
緊急
遮 断 弁有・無□放出管の開口部の高さは地盤面から５m 又は貯槽の頂部から２m の高さのいずれか高い位置以上の高さ□ガラス管液面計の破損防止措置□貯槽とガラス管液面計とを接続する管には止め弁を設置□貯槽に取り付けられた受入管及び供給管には２以上のバルブを設け、当該２以上のバルブの１は当該貯槽の直近に設置□要 ：貯槽が販売所内に設置されているもの□不要：上記以外のもの
接続方法：□ろう付け □溶接 □接続金具 □その他()□接地抵抗 100Ω以下、接続線断面積 5.5mm2 以上□性能：粉末消火器等（可搬性であって A-4 及び B-10）□必要個数：３個以上の粉末消火器等を貯槽のまわりに設置□開閉方向の表示□液化石油ガスの流れの方向の表示

KHK 認定番号

メーカー名

メーカー名

形式

有・無メーカー名

形式

容量

メーカー名

形式

kg/h
容量

調整器

メータ
ガス漏れ
警報器連動遮断装置
集中監視システム

供給管

メーカー名

示

製造年月

ガスメータに供給・消費・特定供給設備告示
第７条で定める機能がない場合、ガス漏れ警報器連動遮断装置及び対震遮断器が必要□プロテクター内検知器と接続（□端末発信□無材料（例示２８）

容量年
月
備考
□特定地下街等：緊急遮断弁の設置が必要□特定地下街等以外の地下室等：供給を停止できるバルブの設置が必要
製造年月□単段減圧式調整器
種類 □二段減圧式一体型調整・器
機能 □二段減圧式分離型調整
年
月
器
検定期限
□マイコンＳSB
種類 □マイコンⅡＢＣＬＨ
年
月・＋対震遮断器（マイコ
機能メータ個数
ンに内蔵の場合あり）
個
□その他
備考

有・無

ド
レン
抜き
表

出 /h○
形式

型式

□双方向）

高圧部に用いる管（材料の種類：）□圧力配管用炭素鋼鋼管（保護テープ・塗装・塗膜を施したもの） □銅管（ピグテールに限る。
） □高圧ホース □金属フレキシブルホース □左記同等品
高圧部以外に用いる管（材料の種類：）
露出部□白管 □被覆白管 □塗装白管 □黒管 □ナイロン被覆鋼管 □ポリエチレン被覆鋼管 □被覆黒管 □塗装黒管 □銅管 □配管用フレキ管 □継手金具付低圧ホース □低圧配管用継手付金属製フレキシブルホース □金属フレキシ
ブルホース □左記同等品
埋設部□プラスチック被覆鋼管 □ポリエチレン管（貫通部はさや管その他の防護措置が必要） □被覆黒管 □低圧配管用継手付金属製フレキシブルホース（床下設置不可） □配管用フレキ管（要さや管） □左記同等品
壁、床等の内部□白管（空洞部のみ使用可） □被覆白管 □塗装白管（空洞部のみ使用可）□プラスチック被覆鋼管 □被覆黒管（溶接接合が必要な場合に限る。
）□塗装黒管（空洞部で溶接接合が必要な場合に限る。） □銅管（要さや管）□低圧配管用継手付金属製フレキシブルホース（空洞部のみ使用可）□配管用フレキ管（要防護措置） □左記同等品□自然気化 ドレン溜りの部分は、供給管の最大直径以上の直径であり、長さ20cm 以上の管□気化装置 ドレン溜りの容量は５ℓ以上（一般消費者等の戸数が 40 戸以下の場合は３ℓ以上）施工後のプレート表示が必要な特定
液化石油ガス設備工事□有□２以上の消費設備に供給するための供給設備の設置又は変更工事□屋内配管４m 以上となる消費設備の設置又は変更に係る工事
□無

試験実施
年 月 日
区分
高圧部
気密中圧部

試
験低圧部

消費設備

年

月

気密試験立会者
所 属・氏名 等
規定

所属
氏名

日

試験圧力・試験時間

自圧(メーカー成績書有りの場合)
又は耐圧試験
2.6MPa 以上(メーカー成績書無しの場合)

0.15MPa 以上
機械式自記圧力計使用の場合□10ℓ以下・５分以上□10ℓを超え 50ℓ以下・10 分以上□50ℓ超・24 分以上
電気式ﾀﾞｲﾔﾌﾗﾑ式自記圧力計使用の場合□10ℓ以下・２分以上□10ℓを超え 50ℓ以下・５分以上□50ℓ超・24 分以上
8.4KPa 以上 10KPa 以下
機械式自記圧力計使用の場合□10ℓ以下・５分以上□10ℓを超え 50ℓ以下・10 分以上□50ℓ超・24 分以上
電気式ﾀﾞｲﾔﾌﾗﾑ式自記圧力計使用の場合□10ℓ以下・２分以上□10ℓを超え 50ℓ以下・５分以上□50ℓ超・24 分以上

工事実施者□自圧・検知液にて漏れ確認
□□良□否

MPa分

MPa分 □良□否□良□否（チャート紙添付）
KPa分（チャート紙添付）□供給設備工事実施者（□貯槽、□供給管）に同じ
□他事業者

名称：

１劇場、映画館、演芸場、公会堂その他これらに類する施設 ２キャバレー、ナイトクラブ、遊規則第 86 技場その他これらに類する施設 ３貸席及び料理飲食店 ４百貨店及びマーケット ５旅館、ホ条に規定 テル、寄宿舎及び共同住宅 ６病院、診療所及び助産所 ７小学校、中学校、高等学校、高等専する施設 門学校、大学、盲学校、ろう学校、養護学校、幼稚園及び各種学校 ８図書館、博物館及び美術又は建築 館 ９公衆浴場 10 駅及び船舶又は航空機の発着場（旅客の乗降又は待合いの用に供する建築物
物の種類 に限る。) 11 神社、寺院、教会その他これらに類する施設 12 床面積千平方メートル以上である事務所

燃焼器具※
警 報 器の 設 置※
特監法第６条に規定する特定工事の表示※□風呂釜（□内 □外 □立消え安全装置付 □排気筒） □GHP
□給湯器（□内 □外 □立消え安全装置付 □排気筒）□瞬間湯沸器（□内 □外 □立消え安全装置付 □排気筒）□コンロ（□固定式 □移動式 □立消え安全装置付 □排気フード）□その他（）
遮断弁・□要□不要 設置個数個 メータ等□有 □無との連動措置
特定ガス消費機器の種類表示すべき項目□要□不要 □ガスバーナー付ふろがま□特定工事業者の氏名、名称、□ガスバーナーを使用することができる
連絡先
ふろがま□監督者の氏名、資格証番号□ガス瞬間湯沸器(12kw を超えるもの)□施工内容□ガス湯沸器(７kw を超えるもの)□施工年月日□上記の排気筒、排気扇※届出者が工事を行っていない場合はわかる範囲で記入すること。

供給能力計算書：貯蔵設備、調整器、メータ、及び気化装置の容量の算定根拠を記載すること【参考】SI 単位への換算

圧力１kg/㎠＝0.1MPa

水柱 100mm＝１KPa

消費量１kg/h＝14kw