﻿iii

序本書は，手術麻酔管理前はもちろん麻酔管理中にも参考にできることを目的とした．しかし単なる実技書や暗記本ではなく，最新の知識を満載し，何故そのような手技をするのか，何故その薬をこれだけ使うのか，どうしてそのように対処しなければならないのか等，メカニズムや理由についても深く言及し，知識の習得や日頃の疑問の解決にも役立つものになったと確信する．
麻酔科学の基本は全身管理と疼痛管理であり，薬理学・生理学・生化学といった基礎医学から，循環・呼吸・内分泌学・肝臓・腎臓といった臨床医学まで幅広い知識が必要である．疼痛は交感神経やストレス系を活性化し，高血圧や頻脈，高血糖を引き起こすだけでなく，患者の QOL（quality of life）を下げ免疫能を低下させてしまう．また，麻酔科医は危機管理医でもある．近年，リスクの高い患者や侵襲の大きな手術の麻酔管理を行うようになった結果，麻酔中に不測の事態（喘息発作やアナフィラキシーショック，大出血，心筋虚血や致死的不整脈から心停止）が起こることもたびたびあり，迅速かつ適切に対処することが必要となってきた．これら深刻な合併症や周術期の有害事象についても，症例を挙げて具体的に解説した．
本書では，各章を麻酔科学のスペシャリストに執筆していただいた．重要な分類やガイドライン，薬の使用法を図表化し，麻酔に必要な手技や知識が迅速かつ適切に得られるつくりになっている．マニュアルと名づけてあるものの，周術期に起こりうる緊急事態のメカニズムに言及してあり，事象には必ず原因があることを理解したうえで対応いただけるはずである．本書を手元におき，麻酔の友，そして時には指導者として麻酔の現場でご活用いただければ幸いである．
2016 年 3 月

近畿大学医学部麻酔科学講座主任教授

中尾慎一

iv

目 次
1章

術前管理と麻酔導入・維持

1. 1 術前管理（術前評価）

今泉

1. 2 麻酔器と麻酔回路

小原伸樹，村川雅洋 12

1. 3 麻酔導入と維持
1. 4 麻酔中の異常・緊急事態
1. 5 麻酔中の気道管理

2章

剛，村川雅洋2

箱𥔎貴大，村川雅洋 18
五十洲剛，村川雅洋 32

池上之浩，村川雅洋 42

麻酔関連薬剤の薬理と効果2. 1 全
 身麻酔薬（吸入麻酔薬，静脈麻酔薬）

篠村徹太郎 56

2. 2 局所麻酔薬

篠村徹太郎 71

2. 3 筋弛緩薬

篠村徹太郎 79

3章

生理・病態

3. 1 中枢神経系

田中具治 88

3. 2 循環器系

大条紘樹 95

3. 3 呼吸器系

溝田敏幸104

3. 4 肝臓正田丈裕114

3. 5 腎臓正田丈裕120

3. 6 体液と酸塩基平衡

深川博志125

3. 7 輸液と輸血

深川博志128

4章

モニタリング

4. 1 循環器系

白井直人142

4. 2 呼吸器系

宮𥔎嘉也152

4. 3 筋弛緩足立健彦161

4. 4 神経系

加藤茂久171

v

5章

麻酔法の実践

5. 1 区域麻酔

古泉真理，白神豪太郎184

5. 2 腹部手術の麻酔

田家

5. 3 呼吸器外科手術の麻酔

宮脇有紀，白神豪太郎204

諭，白神豪太郎197

5. 4 小児の麻酔武田敏宏，白神豪太郎214

5. 5 産科の麻酔

宮脇有紀，白神豪太郎223

5. 6 脳神経外科手術の麻酔

田家

5. 7 心臓血管外科手術の麻酔

古泉真理，白神豪太郎241

5. 8 日帰り手術の麻酔武田敏宏，白神豪太郎250

6章

諭，白神豪太郎234

術中の合併症と対処

6. 1 悪性高熱

岩元辰篤，中尾慎一264

6. 2 アナフィラキシーショック

岩元辰篤，中尾慎一266

6. 3 心筋虚血岩元辰篤，中尾慎一268

6. 4 肺血栓塞栓症

岩元辰篤，中尾慎一272

6. 5 喘息発作（気管支痙攣）

岩元辰篤，中尾慎一274

6. 6 不整脈と心肺停止

岩元辰篤，中尾慎一276

7章

術後管理

7. 1 集中治療
7. 2 術後鎮痛対策

8章

麻酔関連薬剤の使い方

8

麻酔関連薬剤の使い方
循環作動薬／鎮痛薬／麻酔薬

西憲一郎，廣田喜一288

中本達夫，新宮興308

岩元辰篤，中尾慎一322

vi

付録

中尾慎一

1

脳神経系（JCS, GCS）

2

心血管系（周術期の心血管系危険因子／非心臓手術の術式に

344

よる周術期危険度分類／CCS の狭心症重症度分類）

345

3

呼吸器系（肺の区域）

347

4

ワクチンの種類と手術までに休薬が望ましい期間 348

5

重症加算

349

6

代表的な薬剤の持続投与法

350

略語一覧 352

索358

引

Message from the Mentor
普通のお医者さん ?
麻酔科医の矜持
モニターのない時代の麻酔 モニターのない状態の麻酔
麻酔科ローテーションへようこそ !

篠村徹太郎 86
村川雅洋 140
足立健彦 182
白神豪太郎 262

常に理由を科学的に考える臨床─マニュアル医師にはなるな

マニュアルの上をめざそう

中尾慎一 286
新宮興 32012

1章

術前管理と麻酔導入・維持

1. 2 麻酔器と麻酔回路●●

多くの教育病院では，麻酔器はさまざまなモニターと一体化されて運用されており，初学者が初めて目にすると，一見複雑な構造に圧倒されがちである．まずは役割別に一つ一つ眺めていくのがよい．

●●

最初に「麻酔器部分」と「生体モニター，電子カルテ・電子チャートシステム部分」を見分ける（図 1. 2. 1）．とくに後者のモニター類については，生体情報の何がどこに表示されるかを，研修初日のうちに確認しておく．

1 麻酔器の役割▶ 麻酔器具としての役割：酸素・空気を任意の割合で混合した医療ガスに，必要に応じて揮発性吸入麻酔薬を混合させ，人工呼吸回路中に供給する．
▶ 人工呼吸器（蘇生器具）としての役割：患者の状態や気道確保法に応じて，ただちに用手バッグ換気と機械的人工呼吸を切り替えることができる．熟練者が行えば，患者の呼吸状態を自在にコントロールできる．

2 麻酔器の構造（図 1. 2. 2，1. 2. 3）
ガスの流れを追って解説する．以下，カッコ内の丸数字は
図 1. 2. 2，1. 2. 3 のものに対応．
麻酔ガス供給部（①）麻酔ガス供給部は，医療ガス配管設備（壁またはペンダントとよばれる天井つり下げユニットに配置された穴）より供給される麻酔ガスを連結し，適切なガス圧に調整する．災害などでガス供給が停止した場合は酸素や亜酸化窒素は麻酔器裏の補助ボンベから供給される．

1. 2

生体モニター部分

麻酔器と麻酔回路

13

電子カルテ・チャート部分

麻酔器部分

図 1. 2. 1

麻酔器の全体像

酸素や亜酸化窒素の投与濃度は，流量調節装置（②）で調整する．また，患者呼吸回路を短時間に高流量酸素で満たす
酸素フラッシュ機構（③）ももつ．さらに，酸素供給圧が低下した場合，高濃度亜酸化窒素（つまり酸素 0％）投与を避けるために，すべてのガスを遮断する安全装置を備えている．
気化器（④）は，麻酔器本体から流出するガスに，揮発性吸入麻酔薬（セボフルラン，デスフルランなど）を任意の濃度で付加する．
Column

モニター監視での注意点
Q1．モニター監視でまず気をつけることはありますか？
A1．まずは自分の使う麻酔器やモニターについて「何についてのアラームが機能しているか」を把握しておきましょう．逆に，たとえば，呼気セボフルラン濃度や吸入麻酔薬の残量にアラームがついていない場合は，術中覚醒を防ぐためより注意して目視確認する必要があります．

14

1章

術前管理と麻酔導入・維持②⑯⑮⑫⑦②流量調節装置③酸素フラッシュ機構
⑦吸気弁
⑨呼気弁
⑩バッグ
⑫APL 弁
⑭蛇管⑮バッグ /呼吸器切り替え装置⑯人工呼吸器⑨③⑩⑭

図 1. 2. 2麻酔器の構造丸数字は図 1. 2. 3 中のものに対応している．

患者呼吸回路部（⑤）ガス供給部で調整され，ガス共通流出口（⑥）から供給された麻酔ガスを，患者の肺に送り込む．麻酔ガスは吸気弁（⑦）→患者（⑧）の呼吸器系→呼気弁（⑨）→バッグ（⑩）→二酸化炭素吸着装置（⑪）→吸気弁（⑦）のようにぐるぐる回る．
呼気時には呼気弁が開放し，ガスはバッグに流れ込み，吸気弁は閉鎖している．逆に吸気時には，吸気弁は開放して患者にガスが送られ，呼気弁が閉じている．
一部の余剰なガスは APL（adjustable pressure limiting）弁
（ポップオフ弁ともいう）（⑫）を経て排出され，残りの呼気ガ

1. 2

麻酔器と麻酔回路

15②流量調節装置
air N2O O2④気化器

airN 2O
O2①ガス供給部

減圧弁や各種ボンベは省略③酸素フラッシュ機構⑥ガス共通流出口⑦吸気弁⑪二酸化炭素吸着装置

⑨呼気弁
⑧患者

⑤呼吸回路部⑭蛇管⑮バッグ / 呼吸器
切り替え装置⑯人工呼吸器⑫APL 弁
⑬余剰ガス排出装置

図 1. 2. 3⑩

麻酔器の簡略化した構造

スは二酸化炭素吸着装置を通って，吸気弁の上流に常時供給される新鮮ガスと混合され，再度吸気ガスとなる．このシステムを＂ 半閉鎖（ガスの一部は入れ替わるため）循環（ぐるぐる回るため）回路 ＂とよぶ．
なお，APL 弁を完全に閉じると回路からの排気はなくなる．
つまり APL 弁は，呼気ガスについて吸気ガスとして再利用する分と排出する分の比率を決めているといえる．

4. 3筋弛緩161

4. 3 筋弛緩●●

近年，ロクロニウムやスガマデクスの登場により，筋弛緩薬使用の調節性や安全性が高まってきたが，挿管や手術に対して適切な筋弛緩作用を得るためや，残存筋弛緩作用による合併症を防ぐためにも筋弛緩モニターは必要である．

●●

筋弛緩モニターの原則は，末梢神経を刺激して，これに対する筋収縮の状態を観察することである．

1 なぜ筋弛緩モニタリングが必要か
現代の全身麻酔において，筋弛緩薬が頻用されることはいうまでもない．ロクロニウム，スガマデクスの発売により，以前に比較して筋弛緩薬の調節性，安全性も高まってきている．しかしながら，筋弛緩薬に対する反応には個人差があり，年齢，体格により投与量の調節が必要となる．また，麻酔薬による影響も大きく，吸入麻酔薬を使用しているか，静脈麻酔薬を使用しているかによって，筋弛緩薬の投与量，追加投与間隔が異なってくる．
麻酔導入後，気管挿管時には完全な筋弛緩状態であることが望ましい．術中は，腹腔鏡手術においては開腹手術にもまして，十分な筋弛緩を必要とするという報告が出てきている
し，顕微鏡使用など，手術の状況によっては患者の体動がきわめて危険な場合もある．ほかの麻酔薬や鎮痛薬の適正な使用と同時に，十分な筋弛緩状態を維持することが安全な術中管理の重要なポイントになる手術も多い．
手術終了後には完全に筋弛緩作用を拮抗して，残存筋弛緩による合併症を防ぐこともまた重要であり，麻酔終了後に筋弛緩を拮抗する必要があるかどうか，あるいは投与する拮抗薬の量を決定するためには，その時点での筋弛緩状態を知ることが必須になる．

162

4章

モニタリング筋弛緩状態は末梢神経を電気刺激して，筋収縮の状態を感知することで客観的に知ることが可能であり，筋弛緩薬を使用する以上，客観的な筋弛緩モニターを用いて，根拠に基づいた筋弛緩薬，筋弛緩拮抗薬の使用が現代の麻酔科学では求められている．
なお，日本での使用の実情とモニタリングの必要性から，本項でいう筋弛緩薬は，とくに断りのない限り非脱分極性筋弛緩薬であり，脱分極性筋弛緩薬は含んでいない．

2 筋弛緩モニタリングのための神経刺激
末梢神経の電気刺激 
末梢神経の電気刺激では，個々の筋線維の反応は all ornone（全か無か）であり，筋肉全体の収縮の反応は活性化された筋線維の数で決定される．十分な刺激強度で神経を刺激すれば，その神経で支配されている筋線維はすべて活性化され，最大の筋収縮が得られる．筋弛緩のモニタリングにおいてはこのような最大上刺激での電気刺激が必要であるが，この刺激は覚醒状態では痛みを伴う．
客観的筋弛緩モニタリングを正確に行うためには，筋弛緩薬を投与する前に最大上刺激値を決定して，かつ，センサーの適正な測定範囲に筋収縮反応が収まるような適正刺激値を決定するキャリブレーションを行って，コントロールの反応をとっておくことが望ましい．患者への痛みを避けるためには麻酔導入後，筋弛緩薬投与前に行うのがよい．最近の市販の筋弛緩モニターでは 1 分程度のきわめて短時間でキャリブレーションが可能になっている．

神経刺激パターン ▶ 単一刺激：0.1～0.2 msecの幅の矩形波で，単一刺激を0.1～1 Hz の頻度で繰り返す．最大上刺激を求める際に用いられる基本的な刺激である．筋弛緩薬投与前のコントロール反応に対する割合で評価する．
▶ 四連（train of four：TOF）刺激：0. 2 msec の幅の矩形波によ る 単 一 刺 激 を 2 Hz で 4 回 繰 り 返 し て 行 う（ 図 4. 3. 1）．

4. 3

筋弛緩

163

1.5sec
刺激
15sec
A
反応

B
①

図 4. 3. 1②四連刺激（train of four：TOF）：B/A①一般的な外科的筋弛緩状態②十分な回復の最低基準（B/A＞75％）（中尾慎一編．20141））

各単一刺激は 4 回の単収縮反応（T1︲T4）を引き起こす．第1 反応（T1）と第 4 反応（T4）の比（T4/T1）を四連反応比（TOF比）とよぶ．深い筋弛緩状態ではそもそも単収縮反応が出現しない．筋弛緩が回復していくにつれて単収縮反応が 1回だけ出現し始め，徐々に 2 回，3 回，4 回と単収縮反応の数が増加していく．この単収縮反応の数を TOF カウントという．T4 が出現するようになり，初めて TOF 値が計算される．その値は筋弛緩の回復に従って次第に増大していく．
この刺激は臨床で最も多用されているが，その最大の理由は筋弛緩薬投与前のコントロールをとっておかなくても測定可能なことである．また，後述のダブルバースト刺激やテタヌス刺激よりも患者の痛みが少ない．しかしながら，神経刺激に対する筋収縮の反応がきわめて弱い，あるいは強い場合には，TOF に対する反応の一部がセンサーの測定範囲外になり，不正確な値を示す可能性があり，筋弛緩薬投与前のキャリブレーションはできるだけとっておくことが望ましい．
▶ テタヌス刺激：テタヌス刺激は通常 50 Hz の高頻度刺激を5 秒間行う．筋弛緩薬が投与されていなければこの刺激に対して筋収縮は維持されるが，非脱分極性筋弛緩薬の効果中山書店の出版物に関する情報は，小社サポートページを御覧ください．
http://www.nakayamashoten.co.jp/bookss/
define/support/support.html

ま すい

麻酔ポケットマニュアル2016 年 5 月 13 日編集

初版第１刷発行 ©〔検印省略〕

なか お しんいち

中尾慎一

発行者

平田直

発行所

株式会社 中山書店〒 112−0006 東京都文京区小日向 4−2−6
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装丁株式会社 真興社

印刷・製本株式会社 真興社

Published by Nakayama Shoten Co., Ltd. ISBN 978-4-521-74370-7 

Printed in Japan

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