茨城県医師会特定健康診査集合契約における電子化代行について
１ 質問票への記入「協会けんぽ」の被保険者証等記号番号の記載例例）

０８ ‐１２ ３４５６７８－９０１２３

頭２桁の県番号を削除

ハイフンが二ヶ所ある場合は、前のハイフンを削除し後半のハイフン以下を番号とします。

スペース（またはハイフン）を詰めた８桁を所定の欄に記載

※
※
※

必ず記載
・〒番号はお忘れなく。
・氏名はカタカナです。
・受診者本人が記載される場合には、必ず医療機関でチェックしてください。
(複写なので強めにご記入ください。)

質問1・2・3・8は必須項目です。

※

複写式のため太枠以外の部分には記入しないでください３
１

質問18で「⑦やめた」と「⑧飲まない(飲めない)」と回答された場合、質問19は「①１合未満」になります。

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２ 記録票への記入
年号は必ず西暦で記入してください。
国保の場合「67」で始まる退職者国保の番号を記載されるケースがありますが、「67」から始まる保険者番号は契約上存在しません。
保険証から転記される場合は、「67」を外して記載してください。
心電図、眼底それぞれの検査は、メタボリッ
クシンドローム基準該当の方だけが対象になります。
全ての方に無条件で実施出来たり、本人の希望で実施出来るものではありませんし、生活習慣病関連疾患を治療中の方も対象外となります。
また、実施した場合は、理由を必ず１つ選択してください。
既往歴・自覚・他覚症状の「その他」にははっきりと見やすく記入をお願い致します。
空腹時血糖は（2）、随時血糖は（3）の選択をお願い致します。
HbA1cはNGSP値での報告になります。
貧血・心電図・眼底の検査を受診の方は必ず詳細の金額を記入してください。
保険者への請求金額を記入して下さい。

<基本健診+貧血の場合>
基本健診の単価に貧血の単価をプラス〈基本健診のみの場合〉①自己負担なしの場合
請求金額欄は8,793円②自己負担1,000円の場合
請求金額欄は7,793円③保険者上限7,150円の場合
請求金額欄は7,150円①自己負担なしの場合（詳細も負担なし）
請求金額欄は8,793＋231＝9,024円②自己負担1,000円の場合（詳細負担なし）
請求金額欄は7,793＋231＝8,024円③保険者上限7,150円の場合
請求金額欄は7,150＋231＝7,381円

・実施機関番号(10桁)・実施機関名・医師の氏名はっきりと見やすく記入をお願い致します。
実施機関名がスタンプの場合は2枚目以降4枚目まで押すようにしてください。
詳しくは、P79～80をご覧ください。

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３ 記録票記入漏れについての対応
入力票を提出いただく中で「記載漏れ」の場合、事務的な判断で、以下のような対応をさせていただく場合がございます。なお、どうしても判別のつかない場合は、医療機関ご担当者様宛てにI電子化代行業者からご確認のファクス・お電話をいたしますので、速やかにご回答ください。ご了承の程宜しくお願いいたします。

既往歴、自覚、他覚症状に記載をされた場合、必ず所見を「(1)あり」としてください。
何も記載がない場合は、全て「(2)なし」で処理いたします。

血糖・採血時間未記入：
血糖値のみまたは血糖値とHbA1c両方記入ある
場合は「食後10時間以上」として報告
・採血時間未記入：
HbA1cのみ記入の場合は「食後3.5時間未満」として報告
・食後3.5時間未満：
血糖値がある場合「食後10時間未満」として報告

受診券に記載されている内容を転記してください。
斜線が引かれている場合は、受診者負担無し（0円）です。
基本・詳細ともに斜線の場合は全て受診者負担無し（0円）。
基本が1,000円で詳細が斜線の場合は、詳細は受診者負担無しとなります。
詳細健診を実施していない場合は、詳細の枠への記入はしないでください。

医師の判断が無記入の場
合、「特記事項なし」で処理いたします。

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４ 不備データヒアリングの流れ
医療機関様がご記入頂く記録票に不備があった際は電子化代行業者よりFAX、もしくはお電話にてヒアリングをおこないます。ご連絡があった場合は速やかに確認を行いご回答をお願い致します。

水戸

３１０ ０８５２
ト クテイ タロ ウ

25 06
2310123456

ＩＣＭＳ

05

笠原町489 茨城県メディカルセンター4F

24 03
98765432
0123456731

上記のように受診券整理番号が１桁足りない場合など不備があった際は弊社のスタッフよりご連絡をさせて頂きます。

※ 不備の返信については期限内に早急なご返信をお願い致します。

訂正内容をご記入ください。

上記のようにＦＡＸ、またはお電話にてご連絡を差し上げます。医療機関様は不備の項目をご確認頂き、ＦＡＸであれば訂正内容の欄に記入後ご返信ください。お電話であれば速やかにお答え頂けるようお願い致します。

医療機関様※回答期限を過ぎたものは翌月請求に繰越
正常
データ
エラー
回答

茨城県医師会
健診システムデータ統合※ ヒアリングの回答が頂けない場合や回答を頂くのが遅い場合は当月処理として報告できない場合がございます。

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５

決済情報記入の一例① 基本健診が負担なしの場合
基本健診が負担なし（斜線表示など）
詳細健診が負担なし（斜線表示など）※詳細を実施した場合は、詳細の（1）負担無へマークし、金額を「0」請求金額へ実施した検査の単価を加算して記載。
（貧血231円、心電図1,430円、眼底1,408円）

00
保険者への請求金額→

893

1000879310000779330

基本健診が負担なし（斜線表示など）
詳細健診が全額自己負担（定率100％）※詳細を実施した場合は、詳細の（3）定率へマークし、「100」実施した検査の単価を受診者から徴収してください。
（貧血231円、心電図1,430円、眼底1,408円）

保険者への請求金額→

7② 基本健診が定額1,000円の場合
基本健診が定額1,000円
詳細健診が負担なし（斜線表示など）※詳細を実施した場合は、詳細の（1）負担無へマークし、金額を「0」請求金額へ実施した検査の単価を加算して記載。
（貧血231円、心電図1,430円、眼底1,408円）

保険者への請求金額→③ 基本健診が定率30%の場合
基本健診が定率30％＊
詳細健診が負担なし（斜線表示など）＊2,638円（小数点以下四捨五入）が受診者負担で、残額6,155円が保険者への請求額になります。
※詳細を実施した場合は、詳細の（1）負担無へマークし、金額を「0」請求金額へ実施した検査の単価を加算して記載。
（貧血231円、心電図1,430円、眼底1,408円）

0
保険者への請求金額→

6155茨城県医師会特定健診集合契約における電子化代行について
６「協会けんぽ」の決済情報記入について「協会けんぽ」は保険者上限額を、基本健診7,150円、詳細健診3,400円と設定しています。
これは、この額までは保険者が支払うというもので、健診受診者は本会単価8,793円からの差額1,643円を窓口で支払うこととになります。
これは、基本健診と詳細健診を実施した場合でも1,643円です。
（※ 詳細健診を実施した場合、詳細健診における本会単価合計が3,069円で、保険者上限の3,400円に満たないため）電子化代行入力票を記入する際の注意点を以下にお示ししますので、ご参考にしてください。
基本健診に実施した詳細健診の単価をのせて請求金額とします。

① 基本健診のみの場合
基本の欄および請求金額の欄へは、基本健診保険者上限額の7,150円を記載。
詳細の欄は空白。
※受診者自己負担の1,643円を記入する項目はありませんのでご注意ください。

保険者への請求金額→

7150715073145000738173145000881171503400021 9② 基本健診＋詳細健診の場合
基本の欄へ7,150円、詳細の欄へ3,400円を記載し、請求金額の欄へは、基本健診保険者上限額7,150円に実施した詳細検査の単価を加算して記載。
（貧血231円、心電図1,430円、眼底1,408円）※基本健診＋貧血の場合保険者への請求金額→※基本健診＋貧血＋心電図の場合保険者への請求金額→※基本健診＋貧血＋心電図＋眼底の場合保険者への請求金額→1