令和２年３月発行

富山市医療介護連携情報
Vol. 3【編集・発行】
富山市まちなか総合ケアセンター 医療介護連携室〒930-0083 富山市総曲輪四丁目4番8号
TEL 076-461-3618 FAX 076-461-3604
URL http://machinaka-care.city.toyama.lg.jp

みんなで支える“いのち”と“暮らし”
富山市は、医療や介護が必要になっても可能な限り住み慣れた地域で、安心して自分らしく暮らすことができるよう、医療や介護等を一体的に提供できる体制の構築に取り組んでいます。
万が一、病気や障害等によって医療や介護サービスが必要になった時、あなたは どこ で、どのように 療養したいですか。病気や障害があっても、住み慣れたわが家で暮らし続けられるよう家族や地域、医療介護関係者等が協力して在宅生活を支えています。

医 療や介護サービスを受け自宅で生活するＡさん
Aさん(75歳)は1人暮らし。近所に住む孫が学校帰りに親が迎えに来るまでＡさん宅で過ごすので、孫の宿題をみたり、遊び相手になるのが日課でした。また、近所のただいま−友人と囲碁をしながらお喋りするのが楽しみでした。

そ んなある日・・・

Aさん

Ａさんは、持病の心不全が悪化し入院。常時酸素吸入が必要となってしまいました。主治医からの説明で、常時治療が必要な方なので自宅で1人暮らしは難しいと言われてしまいました。

もしかしたら家に帰れないかも…

出来れば、孫の顔を見ながら自宅で過ごしたい。でも、先生からこの身体では自宅には帰れないと言われたら仕方ない。家族には迷惑かけられないし…。

病院医師

Ａさんは、心不全で入院する回数が増えて、病状としては悪化傾向です。日中看てくれる家族もいな
いとのことですし、自宅に帰ることは難しいですね。

医療処置が必要な状
態なのに家族がいな
い自宅で生活するなんて無理だわ。
病院看護師

Aさん

日中は仕事があるし、子どもも小さいし、つきっきりで介護は無理。お父さんには申し訳ないけ
ど、どこかに入ってもらうしかな
い。

息子

自宅に帰してあげたいけ
ど、Aさん宅に訪問診療してくれる病院や酸素吸入していても受け入れてくれる介護サービスってあるのかしら…。
病院相談員

私 らしい生活をチームで叶える

私たちが切れ目なく支援します

病気や障害等があっても、望む場所で暮らし続けた今日は、Aさんが退院後、在宅療い。そんな想いを、叶えることができます。

養をサポートしてくれる専門職「こんな病状の方でも自宅で療養できるの？」など等に集まっていただきました。A

疑問に思ったら、いつでもご相談ください。
◆窓口

Aさんは、病気が進行しいつ何があってもおかしくない状態になっています。自宅で過ごしたいという希望を叶えるためチーム各々の役割と緊急時の対応を話し合いましょう。

さんの病状や生活環境に合わせまちなか総合ケアセンター 医療介護連携室（TELたサポートを話し合いましょう。

相談員

076-461-3618）

月曜日から金曜日（土日、祝日、年末年始除く）

病院関係者

8時30分から17時15分

退院後、安全に自宅での移動やトイレ等の動作ができるようリハビリを行います。

理学療法士こんな生活や病気の方でも自宅で生活されています
・寝たきりや、1人暮らし、家族が遠方にいる

医師

・胃ろうや腎ろうをしている
・24時間点滴をしているう。もし、退院後に入院治療が必要な場合は、する機械)を使っている当院で受け入れますのでご相談ください。

・酸素吸入、痰の吸引をしている

家に帰るのが楽しみ。
皆さん、よろしくお願いします。

おじいちゃん含め家族全員で、1週間後の孫の誕生日会を楽しみにしています。

それでは、Ａさんが希望する暮らしをチームで叶えましょう。

外来

介護申請
認定調査

皆さんがいてくれるから安心して退院させてあげられます。数日でも介護休暇を取れるよ
う職場に相談してみよう。

薬剤調整
家族指導

入院

Aさんと家族が安家で暮らすために地域る先生をみつけな出来れば退院して自宅で過ご
病院医師

病院医師

病院相談員

入院時
カンファレンス
病院看護師

自分の想いを伝えるしたい。でも近くに住む家族には迷惑かけたくない。トイレに手すりがあったら、1人で病気と向き合いながら、どんな暮らしを続けていきた

Aさん

いか、日頃から家族や医療介護関係者と話し合っておきましょう。

住居の環境調整家族

入院時カンファレンスでは、病状の変化に伴う退院後の生活を見据え、支援計画を立案します。また、退院前カンファレンスでは退院後の生活に必要なサポートについて医療介護関係者と最終調整を行います。

帰りや休日しか協力で今日は足し算教えてね。
住宅改修

福祉用具

最期を迎えた後もたときなど定期的に本人や家ご本人が亡くなられた後、族、専門職等と一緒に、安心家族が死別した苦痛や環境して療養できるよう話し合いの変化を受容できるよう地ましょう。

域の支えが重要です。

ご臨終

在 宅療養にかかる費用（めやす） 最 期のときが近づいたらＡさんが医療、介護保険共に１割負担、要介護３の場合、１ヶ月にかかる費用です。お薬代や介護用品のレンタル料は別にかかります。所得に応じて助成制度があります。
訪問診療（月2回）医 介

訪問薬剤（月2回）医 介薬代＋約1,000円※訪問回数や緊急時の対応等で金額は変わります。

※薬代は医療保険、それ以外は介護保険になります。

訪問看護（週1回） 介訪問リハビリ（週1回） 介約2,000円

ただいまー。おじいちゃん、週1回定期的に訪問します。緊急の場合は、医師と連携し夜間や休日も対応します。

揺れ動きます。病状が変化し病状進行

約7,500円＋約1,000円
病院のリハビリ職が自宅を訪問し、Aさんの身体に合った手すりや福祉用具等について一緒に考えることもできます。

訪問看護

息子さん家族は日中仕事と聞いていますので、ちょこちょこ顔を出してくれそうなご近所さんを探してみます。

病状が刻々と変化していく中退院てあげたい。でも仕事在宅医師サービス担当者会議

退院時
カンファレンス

お父さんの希望を叶えきない。

歯科医師

地域包括支援センター

で、ご本人や家族の気持ちもも大丈夫だと思う。

家族

歯茎が痩せてしまい
入れ歯の調整が必要です。お孫さんとのお喋りやお食事が楽しめるようサポートします。

訪問リハビリ

今までは公民館で集まって囲碁をしていましたが、AさんがよければAさん家に集まって囲碁をしましょう。

暮らしの場につなぐます。

いとね。

Aさん

Aさん

外泊るよう調整してみ

在宅の医療・介護関係者

気持ちの変化に寄り添って囲碁仲間

心して自宅に帰れ

訪問診療してくれヘルパー（定期巡回・随時対応型
訪問介護看護）

ケアマネジャー

退院後、月2回定期的に訪問します。夜間や休日に発熱や呼吸困難等があった場合も対応します。

・人工呼吸器をつけている

住環境に合ったリハビリ

薬剤師

看護師

退院後は、在宅医師に診療してもらいましょ

・PCAポンプ(長期間持続的に麻薬等を投与

毎日3時間毎に訪問し食事や服薬、着替え、排せつ等をサポートします。専用のテレビ電話を設置します
ので、1人でも安心して過ごして頂けます。

医師の指示のもと点滴等を自宅に届け、副作用や残薬の確認をします。
お薬で心配な事があればいつでも相談ください。

定期巡回・随時対応型 介
訪問介護看護（日3回）

約17,186円

最期のときが近づいたときにどのような症状が起きるのか、緊急時の対応についても家族や医療・介護関係者で共有しておきましょう。
手足が冷たくなった
眠る時間が長くり、尿量が減ります。

なっていきます。

約2,700円※1回40分のリハビリを実施※医療や介護保険の負担割合や、訪問回数、要介護度等によって費用が異なります

聴覚や触覚は五感の中水分や食べ物を欲しがで最後まで残ると言わらなくなります。

れています。

本人の希望に合う食べ物や分量を食べさせてください。

優しく声をかけたり、手を握ったりしてあげてください。

Q 薬剤師さんの訪問で、どんなことをしてもらえるんですか。

あなたの質問にA お薬を届けるだけではありません。
患者さん一人一人生活状況を確認し、安心ズバリ 答えます

Q 訪問診療は、どのような人が対象になりますか？
A ご自宅で療養を希望される方で、通院が困
難な方が対象です（介護度の決まり等もございません）。また、当院では、ご高齢の方だけでなく、小児の方も診察させて頂いています。
安心してご自宅で暮らしていただけるよう24時間・365日の往診体制も整えております。
みんなの二口町内科クリニック
くろ だ院長たけし黒田健

人暮らしなので食事や整容、排せつQ 1等、常時手助けが必要です。1日に何度も看護師さんやヘルパーさんに来てもらうことはできますか？

A 日中、夜間を通じて定期的な巡回と随時の通報により居宅を訪問し、日常生活の手助け（服薬・安否の確認・生活援助等）を行います。訪問回数や時間帯は、ケアプランに基づき決めます。訪問看護ニーズにも対応します。
光風会みまもりステーション（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）管理者

よこしま横嶋よし こ好子

してお薬を飲んでいただけるよう、主治医と相談しながら一包化等のお手伝をしています。
ふれあい薬局 千石町店
薬剤師

ふじもと藤本みわこ美和子

Q 点滴や人工呼吸器等を付けていてもお風呂に入ることはできますか？
A 可能です。
点滴の針は、入浴時に一時的に針を抜いたり、中止することが可能です。
人工呼吸器装着中の場合、訪問看護師の介助で浴室での入浴が可能です。移動が難しい場合は、ベッドのそばで寝たままの方でも安心して入浴できる訪問入浴をお勧めしています。
公益社団法人富山県看護協会
訪問看護ステーションひよどり富山
管理者

きたがわ

北川

よう こ洋子Q 自分のライフスタイルに合った医療や介護サービスを見つけるにはどうすれば良いですか？

A 利用者さんの「こうありたい」と思う気持ちに寄り添い、その願いを叶えるため相談頂いた内容に対し、ご本人やご家族へいろいろなサービスの内容をわかりやすく説明します。ケアプランは100人100色！
「その人らしい生き方」を支援します。
城南もなみ居宅介護支援事業所
ケアマネジャー

さか い酒井あき こ昭子

information

在宅医療を学ぶ
実習を受け入れています
まちなか診療所では、在宅で受けられる医療や、医療・介護連携の実際について理解を深めていただくため医師や看護師等の医療関係者や、介護支援専門員等の介護関係者を対象に、1日体験実習の受け入れを実施しています。
ご興味のある方は、お気軽にご相談ください。

体 験 者 の 声
医療や介護を受けながら自宅で過ごす患者さんのビジョンが描きやすくなり、在宅療養を希望する患者さんに自宅での過ごし方を具体的に説明できるようになりました。
（医師)
日頃、この患者さんは在宅無理！と看護師目線で判断していた。在宅では、色々な患者さんや家族が、様々な暮らしを送っていることを知り、家に帰れない人はいないと思った。
(看護師)