認知症対応型共同生活介護 重要事項説明書
重度化した場合における対応に関る指針

医療法人 久盛会
グループホーム 秋田高城

認知症対応型共同生活介護重要事項説明書＜令和6年4月1日現在＞
1 事業者（法人）の概要
名称 ・ 法人種別

医療法人 久盛会代

理事長 ミクレラン後藤 時子

表者名

（住所）
所在地 ・ 連絡先

秋田県秋田市飯島字堀川84番地（電話）018-845-2280(FAX)

018-846-6942

2 事業所の概要
事業所の名称

医療法人 久盛会 ・ グループホーム秋田高城（住所）
東京都町田市根岸二丁目32番地16

所在地 ・ 連絡先

（電話）

042-791-1232(FAX)

042-791-2315

グループホーム夜間
事業者番号○1393200074

管理者の氏名

榎本 雄介

開設年月日

平成 20年 6月 1日

042-791-1324

3 共同生活介護の目的及び運営方針(1) 目的認知症にある高齢者（以下、｢ご利用者様｣という。）に対し、共同生活住居において家庭的な環境のもとで、ご利用者様がその有する能力に応じ自立した日常生活を営む事が出来るよう、共同生活介護サービスを提供します。
（２） 運営方針
共同生活の中でご利用者様が自分の役割等を認識でき、認知症の進行を穏やかにして自立した日常生活が営めるように次の事を方針とします。「ご自身で出来る事は自ら行っていただき、出来ない部分を、職員又は他のご利用者様が補完し合う」、お互いが助け合い・お互いの大切さを認め合い信頼が生まれることで、理想的なグループホームの運営を行っていきます。

1

（３） その他
事

項

内

容

計画作成担当者が、ご利用者様の直面している課題等を評価し、ご利用者様の希望を踏まえて介護従業者と協議の上、認知症対応型共同生活介護計画を作成します。また、認知症対応型共同生活介護計画

サービス提供の目標の達成状況を評価し、その結果を書面に記載してご利用者様、ご家族等に説明のうえ交付いたします。

４ 設備の概要（１） 構造等
敷建物

地1170.00㎡構造

鉄骨造３階建て

延 べ 床 面 積

1168.57㎡

１８名

２階 ９名 ・ ３階 ９名

利 用 定 員（２） 居室
居室の種類

室数

面

積

一人部屋

１８室

16.89㎡

設備

室数

面

居間・食堂

各一室

54.37㎡

台所

各一室

60.65㎡

脱衣所・浴室

各一室

11.02㎡

備考（３） 主な設備積

備考（４） 職員の体制等
職

種

職務内容

員数

管理者

グループホーム全体の管理

１名

計画作成担当者

介護計画作成業務に関すること

1名以上

介護従業者

介護サービスの提供・支援

６名以上

看護職員

体調の管理と医療機関との調整

1名以上

2

6 職員の勤務体制
従業者の種類管理

勤務体制者

計画作成担当者

介護従業者

休 暇

通常の勤務時間帯

9 ： 00～18 ： 00

早番

7 ： 00～

16 ： 00

日勤

9 ： 00～18 ： 00

遅番

11 ： 00～

20 ： 00

夜勤

17 ： 30～

翌 9 ： 30

4週8休

4週8休

７ サービスの内容と費用（１） 介護保険給付対象サービス
ア サービス内容
食事・掃除・その他の家事等について、介護従業者がご利用者様のお手伝いをします。
種類

内容

日常生活の援助

食事・掃除などの、家事や入浴排泄のお手伝いを行います。

相談及び援助ご利用者様とご家族様からのご相談に応じます。

イ 費用
介護保険による利用料は別添の利用料金表に記す金額が３０日当たりの負担額となります。
(利用料金表別添付、制度改正、極端な経済事情等で料金が変更される場合がございます。）
個人負担金額については、介護保険負担割合証に記載された割合となります。
※加算について

1割2割

3割

・医療連携加算Ⅰハ(1日・要介護のみ)

40円

80円

119円 医療との連携が図られています。

・サービス体制強化加算Ⅲ(1日)

7円

13円

20円 介護福祉士の勤務割合いが50％以上。

※その他の加算

1割2割3割・初期加算(１日)

33円

65円

97円 入院し、退院した場合も算定されます。

・退去時相談援助加算(1回限り)

429円

858円 1,287円 自宅に戻り介護サービスを利用する場合の相談援助

・退去時情報提供加算(1回限り)

268円

536円

入居した日から起算して30日間 ※入居後３０日を超えて804円 退所後の医療機関に対し情報提供

1日
1日
1日
1日

78円 155円 232円 死亡日以前31日以上45日以下155円 309円 463円 死亡日以前4日以上30日以下729円 1,458円 2,187円 死亡日前日及び前々日
1,373円 2,745円 4,117円 死亡日
・若年性認知症利用者受入加算（１日）
129円 258円 386円
・科学的介護推進体制加算（1月）129円 LIFEへの情報提供及び活用
43円
86円
264円 528円 792円 ３ヶ月以内の退院が明らかな場合、１ヶ月に６日間算定され・入院時算定費用

・看取り介護加算

・介護職員処遇改善加算Ⅰます。ただし、入院初日と最終日は算定致しません。
総単位数の11.1％ 介護職員の処遇を改善することに係る加算(区分支給限度基準額の算定対象外)

・介護職員ベースアップ加算

総単位数の2.3％

・介護職員特定処遇改善加算Ⅱ

総単位数の2.3％（２） 介護保険対象外サービス①随時ご負担いただく費用
種類

内

容

利 用 料

ご希望に合わせ手配をいたし理美容代ます。
外部での理美容はご家族様でご対応願います。

3

実費分をご負担いただきます。

前項の続き主なレクリエーション行事
レクリエーション行事

季節に合わせた行事

実費分をご負担いただきます。

小旅行（予定）参加・不参加は任意です。

実費分をいただきます。
おむつ代

おむつ・リハビリパンツ・パット

お持ち込みの場合はご負担はございません。

医療費

医療機関等の受診実費負担といたします。

月額料金

日額費用（30日計算）

８１，０００円

２，７００円② 月額費用
項目
住 居 費

２０１・２０２・２０３・２０５・２０６・３０１・３０２・３０３・３０５・３０６号室

７７，０００円

２，５６７円

２０７・２０８・２１０・２１１・３０７・３０８・３１０・３１１号室（使途）住居のための家賃

共 益 費

２０，０００円

667円

エレベーター点検・電気設備保安・受水槽清掃・消防設備点検（使途）

施設修繕・新聞・雑誌代・特殊清掃（内、外洗浄・ワックスがけ）等
上記のとおり建物の維持管理等にかかる費用となります。

水道光熱費

２０，５７０円

（使途）
合6８６円

水道、ガス、電気代となります。
計

１１７，５７０円又は１２１，５７０円※ 入居月、退去月の１月分の費用につきましては、月額料金を３０日で除した金額とさせていただきます。
③ 食費
項目

一食単位

朝食3７0円

昼食600円

おやつ150円夕食480円

一日の合計1,600円※ 食費につきましては、実食分の金額とさせていただきます。
（３） 敷金
敷金は退居時に際して居室の原状回復をしていただくためにお預かりするものです。
カーテンを含む室内のクリーニングや壁、床などの張り替え、修復に掛った費用を算出し、お預かりした敷金で精算いたします。残金は返還いたしますが敷金を上回った場合は、別途ご請求いたします。
8 利用料等の支払い方法（１）介護保険給付1割分・家賃・共益費・水道光熱費・食費等の利用料等のお支払いは、当月分の請求金額を次月27日（但し、休日の場合は直後の金融機関の営業日）に口座振替にてお支払い頂きます。

4

（２） 敷金のお預かり方法
ご入居日までに、敷金２０万円を当事業所指定の銀行口座に振り込んでください。
お預かり証を発行いたします。
銀行振込口座
振込先

きらぼし銀行 本店営業部（００１）

普通預金№４０８９１６０

口座名義

医療法人久盛会 理事長 ミクレラン後藤 時子

9 サービス内容に関する苦情、相談等の窓口
窓口責任者

榎本 雄介 （管理者）

当事業所お客様苦情相談窓口 受付時間

医療法人久盛会
本部

町田市いきいき健康部
介護保険課

9 ： 00～17 ： 00

ご連絡先

電話 ０４２－７９１－１２３２

窓口責任者

櫻庭 光明

受付時間

9 ： 00

ご連絡先

電話 ０１８－８４５－２２８０

電話番号

０４２－７２４－４３６６

受付時間

8 ： 30～～17 ： 00

17 ： 15（土日・祝祭日・年末年始を除く）
電話番号
東京都国民健康保険団体連合
受付時間
会苦情相談窓口専用

０３－６２３８－０１７７
9 ： 00～17 ： 00（土・日・祝祭日は除く）
東京都福祉保健局
介護保険相談

電話番号０３－５３２０－４５９７

受付時間

9 ： 00～

16 ： 30（12：00～13：00は除く）

10 非常災害時の対策
被害時の対応別途 「消防計画」 に定めたとおり対応を行います。
別途 「消防計画」 に定めたとおり年２回夜間及び昼間を想定した避難訓練を、ご利用者様も参加して行います。
設備名称

個数等

設備名称

個数等

スプリンクラーあり

防火扉・シャッターあり

避難階段及び避難はしご

４ヶ所

屋内消火栓

４ヶ所

自動火災報知機あり

ガス漏れ探知機

あり

消化器

７ヶ所

誘導灯

１２ヶ所

カーテンは防炎性能のあるものを使用しています。

511 協力医療機関
病 院 名

医療機関

南多摩クリニック
整形外科・内科

所 在 地

東京都町田市木曽西３－２０－６

電話番号

０４２－７９３－７７７６

診 療 科

整形外科 ・ 内科

入院設備

なし

病 院 名

つばさクリニック

所 在 地

東京都町田市忠生３－２５－１１忠生ビル３０２号

電話番号

０４２－７９４－６８１１

診 療 科

内科 ・ 心療内科 ・ 精神科 ・ 訪問診療

入院設備

なし

病 院 名

あさがお歯科所 在 地

東京都町田市森野２－８－１０

電話番号

０４２－７２４-２２２７

１２ 夜間救急時の対応機関
病 院 名

医療機関

南多摩クリニック
整形外科・内科

所 在 地

東京都町田市木曽西３－２０－６

電話番号

０４２－７９３－７７７６

診 療 科

整形外科 ・ 内科

入院設備

なし

病 院 名

つばさクリニック

所 在 地

東京都町田市忠生３－２５－１１忠生ビル３０２号

電話番号

０４２－７９４－６８１１

診 療 科

内科 ・ 心療内科 ・ 精神科 ・ 訪問診療

入院設備

なし

１３ 事故発生時・緊急時の対応方法
サービス提供にあたり事故、体調の急変等が生じた場合は、速やかに市町村・家族・救急機関等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

6

１４ 住居の利用にあたっての留意事項
面会時間 ９：００～２０：００(正面入り口は２０：００に施錠させていただきます）

訪問 ・ 面会

面会時間を尊守し必ずその都度、職員に届け出て下さい。
上記以外の時間帯についてはご相談下さい。
又、宿泊される場合には、必ず許可を得て下さい。

外出 ・ 外泊
居室・設備・器具の利用
迷惑行為等
所持金品の管理
宗教活動・政治活動
喫

煙

動物等

外出・外泊の際には、必ず行き先と帰宅時間をスタッフに届け出て下さい。
（外出外泊をされる場合は食事の関係上、原則２日前にご連絡ください。）
住居内の居室や設備・器具は本来の用法に従ってご利用ください。これに反したご利用により破損等が生じた場合、弁償していただく場合があります。

騒音など他の入居者の迷惑になる行為はご遠慮下さい。
また、むやみに他の入居者の居室に立ち入らないで下さい。
所持金品は持ち込まないで下さい。若しくは自己責任で管理して下さい。

施設内での宗教活動及び政治活動はご遠慮下さい。
決められた場所以外での喫煙はご遠慮下さい。
住居内へのペットの持ち込み及び飼育はお断り致します。（介助犬は除く。）

15 虐待の防止についてご利用者様の人権の擁護、虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
①成年後見制度の利用を支援します。
②職員に対する虐待防止を啓発普及するための研修を実施します。
③虐待を発見した場合は、速やかに高齢者支援センターに報告するなど迅速な対応を図ります。
④虐待防止検討委員会を設置し、虐待等の発生の防止・早期発見に加え、虐待等が発生した場合その再発を確実に防止するための対策を検討し、定期的に開催をします。

⑤委員会の構成については、幅広い職種で構成し、責務及び役割分担を明確にします。
⑥虐待防止検討委員会での結果は、介護職員その他従業者に周知徹底を図ります。
⑦虐待防止のための指針を整備します。

16 身体的拘束等の適正化について身体的拘束等の適正化を図る為、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
①身体的拘束等をやむを得ず行う場合には、その態様及び時間、その際のご利用者様の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録します。
②身体的拘束等の適正化のための対策を検討する委員会を３カ月に１回以上開催するとともに、その結果について、介護職員その他従業者に周知徹底を図ります。
③身体的拘束等の適正化のための指針を整備します。
④介護職員その他従業者に対し、身体的拘束等の適正化のための研修を定期的に実施します。

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１７ 感染対策について感染症の発生、または蔓延しないように必要な措置を講じます。
①感染対策委員会を設置し、概ね6か月に１回以上開催します。
②感染症の予防及び蔓延の防止のための指針を整備し、平常時の対策及び発生時の対応を規定し、環境整備や標準的な予防策と発生時の対応は、発生状況の把握、感染拡大の防止、関係機関との連携、連絡体制の整備し明記します。
③感染症の予防及び研修を行います。

研修の内容については、感染対策の基礎的内容の適切な知識の普及と啓発を行うとともに指針に基づいた衛生管理の徹底や衛生的なケアの励行を行います。また、新規採用時には感染対策研修を実施し研修内容の記録を行います。
④発生を想定した訓練を行います。

平時より実際に感染症が発生した場合を想定し、発生時の対応について訓練を定期的に行います。訓練は発生時の対応を定めた指針及び研修内容に基づき、役割分担の確認や、感染対策をしたうえでのケアの演習などを行います。（年2回以上）

１８ 職員の研修体制について介護職員のうち、医療、福祉関係の資格を有さない従業者については、認知症介護基礎研修の受講を義務付けます。
①介護に関わる全ての者の認知症対応力を向上させ、認知症についての理解のもと、本人本位の介護を行い、認知症の人の尊厳の保持を目指します。
１９ ハラスメント対策について①職場におけるハラスメントの内容、職場におけるハラスメントを行ってはならない旨の方針を明確化し、従業者に周知・啓発を行います。
②相談（苦情）に応じ、適切に対応するために必要な体制の整備相談への対応のための窓口をあらかじめ定め周知します。
③職場におけるハラスメントを防止するために講ずべき措置の具体的な内容について、指針を策定したうえでその指針に基づき適切に対応します。

２０ 業務継続計画（BCP)について
感染症及び災害が発生した場合を想定し、それぞれについて平時からの備え、緊急時の対応他施設、地域との連携、感染拡大防止体制の確立（感染症）について定めたうえで、具体的内容を職員間で共有するとともに、職員教育を行い組織浸透するように努めます。

8

当事業所は、重要事項説明書に基づいて、認知症対応型共同生活介護のサービス内容及び重要事項の説明を致しました。
尚、この同意書２通作成し利用者、事業者側が署名捺印の上、１通ずつ保有します。
令和年

月

事 業 者

日住法

説 明 者

人

所

東京都町田市根岸二丁目３２番地１６

名医療法人 久盛会

事 業 所 名グループホーム 秋田高城

事業所番号1393200074

管 理 者

榎本 雄介

職

名

氏

名印

印

私は、重要事項説明書に基づいて、認知症対応型共同生活介護のサービス内容及び重要事項の説明を受け提供サービスの開始に同意致します。

令和年

月日

利 用 者

氏名

印

利用者代理人氏

名印9