記入上の注意〇 本ファイルは、代表企業が作成する書類です。代表企業は、下記4つのシートに必要事項を記入してください。
〇 資料を作成いただくにあたり、セルの記入箇所は以下の通りとなっています。
黄色のセル・・・記入して下さい。
緑のセル・・・選択してください。

水色のセル・・・自動計算セルです。

灰色のセル・・・入力不要です。

記入例

本シートは、参加企業が8以下および補助事業が6以下に対応しています。参加企業数・補助事業実施予定数がそれらを超える場
合は、協会(一般財団法人 日本海事協会)に連絡をお願いします。
本ファイルのシートの構成と提出要否
シート名
提出要否
記入上の注意(本シート）
不要
応募申請書
要
別紙1整備計画書-代表企業の概要
要別紙1整備計画書-企業間連携の概要
要
別紙2プロジェクト全体の資金計画
要※ 「別紙1整備計画書-企業間連携の概要」は、事業が採択された際に環境省により公表される内容です。

記入上の注意 1/6

応募申請書（様式１）

記入例
令和

5 年月日

一般財団法人 日本海事協会会⾧ 殿

申請者

住所

法人の名称

くらすえぬけい株式会社

代表 者の 役職名

代表者の氏名

令和5年度 二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（工場・事業場における先導的な脱炭素化取組推進事業（SHIFT事業））

企業間連携先進モデル支援
応募申請書

公募要領「7.1 提出書類」を参照
し、提出ください。

1. 標記について、以下の書類を添えて申請します。
様式１別紙１ 整備計画書（代表企業用)
様式１別紙１ 整備計画書(補助事業実施者用)
様式１別紙２ 経費内訳
事業者の業務概要がわかる資料及び定款又は寄附行為
事業者の直近２期分の財務諸表（貸借対照表、損益計算書）導入する設備・技術に関する説明資料
様式１別添1 固定価格買取制度の設備認定に関する誓約書
消費税免税事業者に関する資料
環境指標等の取組に関する資料
中小企業等を証する書類
対象設備に関するリース／ESCO契約書等（案）、リース料／ESCO料金計算書（任意様式）
2. 応募申請にあたり、以下について誓約致します。
〇 当社および本補助事業応募者(代表事業の子会社等、連携企業、その他の参画企業)は、公募要領別紙１「暴力団排除に関する誓約事項」を確認し、該当しないこと、また、当該契約満了までの将来においても該当することがないことを誓約します。
〇 当社および本補助事業応募者(代表事業の子会社等、連携企業、その他の参画企業)は、公募要領別紙２「個人情報の取扱いについて」を確認し、記載内容に同意します。
〇 交付規程及び公募要領等を熟読し、本補助事業の内容等について確認し、了承しています。
〇 提出する応募申請書に、虚偽、不正の記入はございません。
3. 本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等（１）責任者
所属部署
役職氏名（２）担当者

所属部署
役職氏名（３）連絡先

電話番号
Eメールアドレス応募申請書 2/6

応募に関する連絡は、原則としてこの欄に記載された連絡先に行います。

記入例

様式１別紙１ 整備計画書 - I. 代表企業の概要

代表企業

くらすえぬけい株式会社

1. 補助事業の実施に係る責任の確認
応募にあたり、令和5年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（工場・事業場における先導的な脱炭素化取組推進事業（SHIFT事業)）企業間連携先進モデル支援交付規程（以下「交付規程」とします。）第3条第4項に規定する補助事業実施に係る責について確認し、チェックボックスに✓を入れてください。
交付規程第3条第4項(前略)補助事業の実施に係る責は、代表企業と連携企業等で連帯して負うものとし、いずれかの企業が法令等若しくは本規定に違反した場合についても、代表企業と当該企業が共同でその責を負うものとする。

交付規程第3条第4項に規定する補助事業の実施に係る責について確認しました。

2. 代表企業の概要と担当者連絡先
法人名

くらすえぬけい株式会社
郵便番号

法人

事業実施
責任者
経理責任者

〒

法人所在地
主な業務内容
法人番号
部署
役職
氏名
部署
役職
氏名
区分

産業分類コード

代表事業者

事務代行者

法人名

代表企業の事務連絡先

部署
役職
氏名
郵便番号

勤務先住所
電話番号
E-mail
別紙1整備計画書-代表企業の概要 3/6〒

３．代表企業の主な環境指標の批准状況
SBT

SBT中小企業(代表企業が中小企業の場合)

RE100

再エネ100宣言RE Action

TCFD
エコファースト制度認定

エコアクション21

パートナーシップ宣言

代表事業者の設備更新実施場所において、ISO14001を取得
4．代表企業の金融機関との連携状況
本補助事業実施にあたり、金融機関の参画がある場合、その内容を記載ください。
企業名

支援対象とする企業
くらすえぬけい株式会社
支援の内容

1

AAA銀行

代表企業のメインバンクでサステナビリティコーディネーター。サプライチェーン上のCO2実績値算出支援の実施、サステナビリティリンクローンの組成を行った。

企業名

支援対象とする企業
支援の内容
金融関係（融資等）・非金融関係（コンサルティ

2ング等）を問いませんが、Scope3排出削減に向け金融機関が関与している内容を具体的に記載ください。

５．Scope3削減目標
Scope3の削減目標を公表している場合、資料名および公開先のURLを記載ください。
1

資料名称
URL

2

くらすえぬけい株式会社サステナビリティレポート
https://www.xxxxxxx

資料名称
URL

3

資料名称
URL

6．Scope3削減目標につき第三者認証を受けている場合は、認証機関の名称を記載ください。
認証機関

一般社団法人▲▲別紙1整備計画書-代表企業の概要 4/6

様式１別紙１ 整備計画書 - II. 企業間連携先進モデル支援実施計画
代表企業

記入例

くらすえぬけい株式会社

１.代表企業のScope3削減に向けた取り組み方針

２．本事業の実施内容の概要

2030年削減目標への取組

2050年削減目標への取組

くらすえぬけい株式会社では、グループ企業の排出量だけでなく、サプライチェーン全体の排出量を算定し、地球温暖化の要因である温室効果ガス排出量及びプロセスを明確にし、2050年までに事業のバリューチェーンでのCO2排出量を地球の吸収可能な範囲に抑えることを到達目標として取り組んでいる。Scope3の削減目標としては、基準点を2020年とし、2030年までに排出量13%減を目標としている。

国の環境方針に沿い、2050年にはグループ内のScope1,2のCO2排出量をゼロにする。
また、Scope3については80%削減する。

カテゴリー別のScope3排出量を算定したところ、全体の52%がカテゴリー１の排出であることがわかった。Scope3削減の優先取組として、原材料納入企業のうち取引量が多い企業を選定の上排出量を実測し、CO2排出量の削減を目指すこととしている。本支援制度を活用し、自社及びサプライチェーンを構成する３社の工場における省CO2型設備への更新を行い、CO2排出量○t/年の削減を図る。

代表企業とその他の本事業参加者の３．サプライチェーン概要と応募者の構成
サプライチェーン概略図

サプライチェーン上のつながりがわかる図

参加企業名

参加の位置付を付してください。

Scope3カテゴリー

サプライチェーン上の位置付け

中小企業者の該当

Scope3削減目標の設定および削減促進取組

該当する

くらすえぬけい株式会社

代表企業

協力会社A

連携企業

1

代表企業の原材料(紙パック)仕入先

該当する

協力会社B

連携企業

1

代表企業の原材料(添加物)仕入先

該当する

いろは冷蔵倉庫株式会社

代表企業の子会社等

代表企業の物流子会社で製品の保管・発送業務の委託先

該当する

えすこサービス株式会社

その他の参画企業

協力会社Bがシェアード・セービング契約方式で利用するエスコ事業者

該当する

AAA銀行

その他の参画企業

代表企業のScope3削減のコンサルティング実施
会社

該当する
該当する

本票は、概略図の説明の位置付けです。金融機関などのその他の参画企業

該当するを含めた参加企業全てにつき記載ください。
該当する

３．事業内容及び事業効果（単位:t-CO2/年）

補助事業
No.

参加の位置付けScope3
カテゴリ

補助事業実施企業名(ESCO/リース会社/金融機関は対象外)

更新設備の設備所有者

対策の種類

事業実施内容

事業実施
時期

1

代表企業

-

くらすえぬけい株式会社

同左

設備更新

甲工場のコンプレッサーの更新

R5,R6

1,000

20

5,000,000

2

連携企業

1

協力会社A

同左

燃料転換

乙工場の空調設備更新

R6200

10

2,000,000

3

連携企業

1

協力会社B

ESCO事業者

燃料転換

丙工場のボイラーの燃料転換

R5,R6600

152,000,000

4

代表企業の子会社等-

いろは冷蔵倉庫株式会社

同左

設備更新

倉庫の冷蔵設備更新

R6100

20

1,000,000

合計

1,900

65

10,000,000

対策前CO2排出量

年間CO2削減量

費用対効果

56補助事業実施者が作成する補助事業の概要一覧です。補助事業実施者毎に記載ください。

別紙1整備計画書-企業間連携の概要 5/6

様式１別紙１ 整備計画書 - III. 企業間連携先進モデル支援資金計画

記入例＜令和5年度にかかる補助対象＞
参加の位置付

会社名

中小企業者
該当

(補助率)

(1)総事業費(2)寄付金その他の収入(4)補助対象経費(3)差引額(1) － (2)

支出予定額(5)基準額(6)選定額(7)補助基本額(8)補助金所要額（内示通知書の補助基本額。公募の際は入寮不要）(4)と(5)を比較して少ない方の額(3)と(6)を比較して少ない方の額(7)X(補助率)
千円未満切り捨て補助事業実施者が作成する補助事業の概要を補助事業実施者毎、補助事

代表企業

くらすえぬけい株式会社

1/3

100,000,000

100,000,000

50,000,000

50,000,000

50,000,000

16,666,000

連携企業

協力会社B1/2

200,000,000

200,000,000

100,000,000

50,000,000

合計

300,000,000

0

業実施年度毎に記載ください。

100,000,000

100,000,000

000000000000

150,000,000

150,000,000

300,000,000

150,000,000

066,666,000＜令和6年度にかかる補助対象＞
参加の位置付

会社名

中小企業者
該当

(補助率)

(1)総事業費(2)寄付金その他の収入(4)補助対象経費(3)差引額(1) － (2)

支出予定額(5)基準額(6)選定額(7)補助基本額(8)補助金所要額（内示通知書の補助基本額。公募の際は入寮不要）(4)と(5)を比較して少ない方の額(3)と(6)を比較して少ない方の額(7)X(補助率)
千円未満切り捨て

連携企業

協力会社A

1/3

50,000,000

50,000,000

50,000,000

50,000,00050,000,000

連携企業

協力会社B

1/2

200,000,000

200,000,000

100,000,000

100,000,000

100,000,000

50,000,000

代表企業の子会社等

いろは冷蔵倉庫株式会社

1/3

500,000,000

500,000,000

300,000,000

300,000,000

300,000,000

100,000,000

000

000

00

0

450,000,000

450,000,000

合計

750,000,000

0750,000,000

450,000,000

016,666,000

166,666,000＜事業全体にかかる補助対象＞
参加の位置付

会社名

中小企業者
該当

(補助率)

(1)総事業費(2)寄付金その他の収入(3)差引額(1) － (2)(4)補助対象経費
支出予定額(5)基準額(6)選定額(7)補助基本額(8)補助金所要額（内示通知書の補助基本額。公募の際は入寮不要）(4)と(5)を比較して少ない方の額(3)と(6)を比較して少ない方の額(7)X(補助率)
千円未満切り捨て代表企業

くらすえぬけい株式会社

1/3

100,000,000

0100,000,000

50,000,000

50,000,000

50,000,000

16,666,000

連携企業

協力会社A

1/3

50,000,000

050,000,000

50,000,000

50,000,000

50,000,000

16,666,000

連携企業

協力会社B

1/2

400,000,000

0400,000,000

200,000,000

200,000,000

200,000,000

100,000,000

代表企業の子会社等

いろは冷蔵倉庫株式会社

1/3

500,000,000

0500,000,000

300,000,000

300,000,000

300,000,000

100,000,000

1,050,000,000

01,050,000,000

600,000,000

600,000,000

600,000,000

233,332,000

合計

別紙2プロジェクト全体の資金計画 6/6