物品納入その他競争入札参加資格審査申請書の作成方法について
令和４～６年度において木曽広域連合が発注する物品の製造の請負及び買入れ等について、競争入札参加資格の取得を希望する者は、下記事項に留意の上、申請書を作成し提出してください。
１ 競争入札参加資格の審査を申請することができない者（1） 地方自治法施行令第 167 条の 4 第 1 項第 1 号から第 3 号に掲げる以下の者
ア

競争入札に係る契約を締結する能力を有しない者（被保佐人、被補助人又は未成年者であって、契約締結のために必要な同意を得ている者は該当しません。
）
イ 破産者で復権を得ない者
ウ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第 32 条第 1 項各号に掲げる者（2） 地方自治法施行令第 167 条の 4 第 2 項に掲げる者で、競争入札に参加することを停止された期間を経過しない者（3） (2)に掲げる者を代理人、支配人、その他の使用人又は入札代理人として使用する者（4） 申請時において、法人にあっては「法人税」及び「消費税及び地方消費税」、個人にあっては「所得税」及び「消費税及び地方消費税」を滞納している者（5） 営業に関し許可又は認可を必要とする場合において、これを得ていない者（6） 木曽広域連合暴力団排除条例（平成 23 年木曽広域連合条例第 6 号）第 2 条第 2 号に規定する暴力団員又は同条例第 5 条第 1 項に規定する暴力団関係者
２ 参加資格の有効期間①令和 4 年 4 月 1 日から令和 7 年 3 月 31 日まで（集中受付の場合）②登録日から令和 7 年 3 月 31 日まで（随時受付の場合）
３ 受付期間
令和 4 年 1 月 24 日（月）から令和 4 年 3 月 14 日（月）までを集中受付期間とします。ただし、平日の午前 8 時 30 分から午後 5 時 00 分までとし、土・日曜日、祝祭日は除きます。
また、上記の集中受付期間以降についても随時受付を行います。ただしその場合は資格の有効期間の始期にご注意ください。
４ 申請書提出先
木曽広域連合事務局

総務課 企画財政係〒399-6101 長野県木曽郡木曽町日義 4898-37

５ 提出方法
上記提出先の窓口へ持参又は郵送により提出ください。
（電子申請による受付は行っていません。）
６ 留意事項(1) 申請書類が不備な場合は受け付けできませんので、申請書記載事項及び添付書類に誤りのないよう留意してください。
(2) この説明書には、申請書記載事項に変更があった際の届出様式等が添付されています
ので、申請書提出後も必ず保管しておいてください。
７ 申請書の記入方法(1) 申請区分
新規、継続のいずれかを〇で囲んでください。
(2) 申請者住所（所在地）
法人にあっては、登記事項証明書の所在地を記入してください。ただし、実際の所在地が異なる場合は、実際の所在地を記入し、登記上の所在地は欄外にカッコ書きしてください。
また、印は実印（印鑑証明書と同じ印鑑）を押印してください。
(3) 契約の種類
競争入札参加資格の取得を希望する契約の種類に〇をつけてください（重複可）。
印刷業及び物品の製造は「1 製造の請負」、物品の販売は「2 物品の販売」、サービスの提供等は「3 その他の契約」になります。
なお、「1 製造の請負」を選択された場合は、営業概要の「⑥機械設備類」欄も必ずご記入ください。
(4) 営業種目
木曽広域連合との取引を希望する優先順位の高いものから順番に、大分類・中分類欄へ「営業種目区分表」の番号と種別を 10 種目以内でそれぞれ記入してください。
中分類の内訳は｢営業品目区分表｣の品目（例示）欄を参考に、競争入札参加を希望する品目をなるべく具体的に記入してください。
（11 営業品目区分表を参照）(5) 営業概要① 営業年数
創業年月日から申請書提出日までの営業年数を記入してください。
1 年未満の端数がある場合は切り捨てとしてください。
② 従業員数
申請時に事業に従事するすべての職員数及び代表者を含めた常勤役員数の合計を記入してください。
③ 資本金額法人にあっては、登記されている資本金額（払込資本金額）、個人にあっては元入金額を記入してください。
なお、千円未満は切り捨てとしてください。
④ 年間売上高
申請時直前事業年度の決算における年間売上高を記入してください。
・年 2 回決算の場合は 2 期分を合計し 1 年分としてください。
・決算期変更等により決算期間が 12 ヶ月に満たない場合は、直近の 12 ヶ月ある決算期の決算としてください。
・設立直後の場合、12 ヶ月に満たない場合でも決算書があればその決算額で結構です。決算を行っていない場合は 0 円で結構です。
なお、千円未満は切り捨てとしてください。
⑤ 流動比率
申請時直前の決算における流動資産額、流動負債額を記入してください。
なお、千円未満は切り捨てとしてください。
⑥ 機械設備額
物品の製造の請負の登録を希望する者は、自社において製造の請負に直接使用する機械のみ記入してください。自己所有のほか、リース契約による機械も含めることができます。
現在価格欄には、申請時直前の決算に計上した機械ごとの資産額又はリース残高を記入してください。
⑦ 営業上の許可・認可等
法令に基づいて許可･認可等を得たものを記入してください。
（医薬品販売業、高圧ガス販売業、液化石油ガス販売業、揮発油販売業、廃棄物処理業など）
なお、記入した許可・認可等の証明書の写しを添付してください。
⑧ 営業所・受任者等一覧表
長野県内のすべての営業所等及びそれ以外の受任者（代表者に代わって木曽広域連合と契約等を行う者）について記入してください。受任者については、委任状を添付してください。また、受任のない営業所等については所長名の記入は不要です。
⑨申請書記載担当者
電話等で内容について照会したとき、説明できる担当者名を記入してください。
(6) 添付書類「添付書類一覧」により必要な書類を確認の上、記号を○で囲み、添付してください。
(7) 外国事業者が申請する場合の提出書類等①

申請書の「住所（所在地）」欄については、本店の所在する国名及び所在地を記入してください。なお、日本国内に連絡場所がある場合は、その所在地を欄外に記入してください。
②

身分証明書、登記事項証明書及び納税証明書については、当該国の管轄官庁又は権限のある機関の発行する書面を添付してください。

③

提出する書類等について、外国語で記載された事項については、日本語の訳文を添付してください。

④

申請書類の金額表示は、邦貨に換算する必要がある場合には、出納官吏事務規程（昭和 22 年大蔵省令第 95 号）第 16 条に規定する外国貨幣換算率により換算して得た額を記入してください。

８ 提出書類
木曽広域連合ホームページ「令和 4～6 年度競争入札参加資格申請の受付について」の添付書類に示す「添付書類一覧」を参照してください。
９ 個人情報の取扱いについてこの申請で木曽広域連合が取得した住所・個人等の個人情報は、競争入札参加資格審査及び確認に使用するものであり、その他の目的では一切使用しません。
10

営業品目区分表
営業上の許認可等が必要な営業品目については、例示されているものに限らず、必ず許認可証等の写しを添付してください。（表中※印のついたもの）
営業上の許認可等（例示）○医薬品販売業許可証 ○薬局開設許可証毒物劇物一般販売業登録票
可 ○揮発油販売業者登録他○動物用医薬品卸売販売業許可証○高圧ガス販売営業許○高度管理医療機器等販売

業賃貸業許可証 ○特定計量証明事業認定証 など

大分類

1 貴金属・工芸品

中分類
1 時計・貴金属

時計、金杯、銀杯

2 美術工芸品

絵画、彫刻、書跡、工芸品

3 ﾊﾞｯﾁ・ｶｯﾌﾟ

ﾊﾞｯﾁ、徽章、ｶｯﾌﾟ、ﾄﾛﾌｨｰ、楯、ﾜｯﾍﾟﾝ、ﾈｰﾑﾌﾟﾚｰﾄ、鑑札

1 学校・教育用品

2品目（例示）理科実験器具、実習用教材、視聴覚教育用教材、映画ﾌｨﾙﾑ、ｽﾗｲﾄﾞ、CD、DVD、保健指導教材、保育用教材

教材・楽器・運

2 楽器

楽器、楽譜

動・娯楽用品

3 運動用品

競技用品、柔道畳、ﾄﾚｰﾆﾝｸﾞ機器、ﾌﾞﾗﾝｺ、すべり台

4 娯楽用品

ﾚｸﾘｴｰｼｮﾝ用品、ｱｳﾄﾄﾞｱ用品

5 図書

書籍、法規、刊行物、雑誌、地図

3 文具・事務用品・ 1 文具・事務用品

文房具、事務用品、事務用机、椅子、ﾛｯｶｰ､保管庫、折りたたみ椅子事務機器

4 家具・装飾品

5 薬品

2 事務機器

複写機、印刷機、製図用機器、ﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾀｰ

3 情報処理機器

ｻｰﾊﾞｰ、ﾊﾟｿｺﾝ、ｺﾝﾋﾟｭｰﾀｰ関連商品

4 印章

木印、ｺﾞﾑ印

5 紙類

和・洋紙、封筒、PPC 用紙、連続用紙

1 家具

応接家具、一般用ﾍﾞｯﾄﾞ、ﾀﾝｽ、食器戸棚、書架、机、椅子

2 室内装飾品

ｶｰﾃﾝ、ｱｺｰﾃﾞｵﾝｶｰﾃﾝ、じゅうたん、畳、ﾌﾞﾗｲﾝﾄﾞ、ｸﾛｽ、椅子ｶﾊﾞｰ

3 舞台道具舞台平台、演台、ひな壇

1 医薬品（※）

人体薬品、動物薬品、医療酸素、笑気ｶﾞｽ

2 医療衛生材料

医療材料、衛生材料

3 その他の薬品

工業、化学、農業、環境衛生薬品、化粧品

1 理化学機器（※） 分析装置、実験装置、検査用器具
2 医療衛生機器（※）医療機器、医療ﾍﾞｯﾄﾞ、AED

6 機械機器

3 光学機器（※）

試験研究用顕微鏡、特殊ｶﾒﾗ、産業用ﾚﾝｽﾞ

4 計測機器（※）

測定機器、計測機器、度量衡機器

5 写真用機材

ﾃﾞｼﾞﾀﾙｶﾒﾗ、ﾋﾞﾃﾞｵｶﾒﾗ､ﾚﾝｽﾞ、ｽﾄﾛﾎﾞ、ﾌｨﾙﾑ

6 産業機械類

農業用機器、畜産用機器、林業用機器、工作機械

7 電気機器

発電機、ﾓｰﾀｰ、受配電設備、音響装置、電気材料、蓄電機

8 通信機器

電気通信機器、無線機、電話交換機、有線設備

9 家庭電化製品

ﾃﾚﾋﾞ、ｵｰﾃﾞｨｵ製品、冷蔵庫、照明器具、電池

10 防災機器

消火器、避難機器、火災探知機、防災設備

11 空調・冷暖房機器 空調機、冷暖房機器

7 燃料

8 車両・船舶類

9 印刷・出版・製本

12 厨房機器

調理台、流し台、ｶﾞｽﾃｰﾌﾞﾙ、衛生設備

13 介護用機器

車椅子、介護用入浴機器、歩行補助具

14 その他の機器

ﾐｼﾝ、編機、ｸﾘｰﾆﾝｸﾞ、ﾎﾞｲﾗｰ、焼却炉

1 石油製品（※）

ｶﾞｿﾘﾝ、軽油、灯油、重油、潤滑油

2 ｶﾞｽ類（※）

ﾌﾟﾛﾊﾟﾝ、酸素、ｱｾﾁﾚﾝ、ﾍﾘｳﾑ

3 電気

電気

4 その他の燃料

木炭、まき、ﾍﾟﾚｯﾄ

1 自動車

自動車

2 ﾊﾞｲｸ・自転車

ﾊﾞｲｸ、自転車

3 特殊自動車

緊急用車両、工事用車両、草刈車、除雪車、凍結防止剤散布車

4 航空機・船舶

ﾄﾞﾛｰﾝ､ﾎﾞｰﾄ､ﾖｯﾄ､航空機・船舶関係部品

5 その他車両関係

車両の部品、ﾀｲﾔ、ﾊﾞｯﾃﾘｰ

1 一般印刷

地図印刷以外の印刷

2 地図印刷

地図の調整・印刷

10 繊維製品

11

皮革・ｺﾞﾑ・樹脂製品

12 工事用材料

3 複写

ｺﾋﾟｰ

4 製本

出版、製本

1 被服

制服、作業服、防寒着、白衣、帽子、靴、長靴、手袋、雨具

2 寝具

布団、毛布、敷布

3 幕・旗類

映写幕、暗幕、どん帳、引幕、横断幕、懸垂幕、旗、のぼり

4 その他繊維製品てぬぐい、選挙ﾀｽｷ、集会用ﾃﾝﾄ、腕章、縫製小物

1 ｺﾞﾑ・樹脂製品

ﾎｰｽ､ﾁｭｰﾌﾞ､ﾌﾟﾚｰﾄ

2 保安用品ﾍﾙﾒｯﾄ、保護ﾒｶﾞﾈ、防災ﾏｽｸ

3 その他樹脂ﾚｼﾞｬｰｼｰﾄ

1 鋼材

鋼管、鋼板類、ｸﾞﾚｰﾁﾝｸﾞ、ﾏﾝﾎｰﾙの蓋

2 ｾﾒﾝﾄ等

生ｺﾝ、ｾﾒﾝﾄ、ｺﾝｸﾘｰﾄ二次製品、ｺｰﾙﾀｰﾙ、防塵材、石灰、ｱｽﾌｧﾙﾄ

3 骨材

砂、砂利、砕石

4 建材

木材、合板

5 工事用材料

塗料

6 常温合材

舗装補修材

7 凍結防止剤

塩化ｶﾙｼｳﾑ､塩化ﾅﾄﾘｳﾑ8 その他工事資材

ｽﾉｰﾎﾟｰﾙ､工事用ｼｰﾄ、仮設ﾊｳｽ､ｵｲﾙﾏｯﾄ､土

1 雑貨品

日用品、金物、荒物

2 ｶﾞﾗｽ・陶器・漆器 ｶﾞﾗｽ製品、陶磁器、漆器

13 その他の物品

3 食料品

茶、菓子、酒、果物、水産物

4 動物・飼料

家畜、実験用動物、飼料

5 植物・肥料

種子、苗木、生花、造花、造園材、肥料、園芸資材

6 看板

看板、標識、表示板、ｶｰﾌﾞﾐﾗｰ

7 写真・記録媒体

現像写真、画像等を記録した CD・DVD

8 模型・標本類

地理模型、動植物標本

9 啓発用品

ﾉﾍﾞﾙﾃｲｸﾞｯｽﾞ､ｷﾞﾌﾄ品､啓発用ﾃｲｯｼﾕ

10 鳥獣被害対策

わな、柵、ｾﾝｻｰ

11 その他物品

火薬、銃

1 建物清掃（※）

床清掃、ｶﾞﾗｽ清掃

2 その他清掃（※） ﾎﾞｲﾗｰ、浄化槽、貯水槽、道路･公園･河川等の清掃
3 廃棄物処理（※） 一般廃棄物、産業廃棄物、不用物品等の収集運搬・処理
14 その他の業務

4 警備・受付

警備、受付、電話交換

5 電気・冷暖房保守 電気、冷暖房、冷凍機等の保守
6 通信施設保守

電話交換機、無線機等の保守

7 ｴﾚﾍﾞｰﾀｰ保守

ｴﾚﾍﾞｰﾀｰ、ｴｽｶﾚｰﾀｰの保守

8 消化設備等保守

消化設備、火災報知機等の保守

9 その他保守

機器類・設備等の保守

10 下水道等維持管理 下水道施設、浄化槽の維持管理
11 樹木保護管理

樹木・花壇等の保護管理

12 害虫駆除

建物樹木の害虫・ねずみ・白蟻・ｺﾞｷﾌﾞﾘ等の駆除

13 検査測定業務

大気・水質・土壌分析、騒音ﾚﾍﾞﾙ・臨床等の検査・測定

14 調査業務

世論・ｱﾝｹｰﾄ等の調査、商圏調査、その他調査

15 リース

医療機械・ﾊﾟｿｺﾝ・複写機・電子計算機・自動車・建設用機械器具等のﾘｰｽ

16 レンタル

医療機械・ﾊﾟｿｺﾝ・複写機・電子計算機・自動車・仮設ﾊｳｽ・建設用機械器
具・寝具・樹木・清掃具等のﾚﾝﾀﾙ

17 情報関連業務

ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑ作成、ｼｽﾃﾑ設計、ﾃﾞｰﾀ入力、ｵﾍﾟﾚｰﾀｰ派遣

18 映画・ﾋﾞﾃﾞｵ製作

映画、ﾋﾞﾃﾞｵ、ｽﾗｲﾄﾞ、PR 動画等の製作

19 広告・宣伝

新聞、ﾃﾚﾋﾞ、ﾗｼﾞｵ等の広告・宣伝

20 旅行業

国内旅行、国外旅行

21 運送業

運輸、運搬、引越、保管

22 ｸﾘｰﾆﾝｸﾞ

ｸﾘｰﾆﾝｸﾞ、乾燥、防災、防水加工

23 給食業務

給食業務

24 医療事務医療事務

25 写真撮影

写真撮影、航空写真

26 ﾃﾞｻﾞｲﾝ

ﾃﾞｻﾞｲﾝ（広報物、ﾛｺﾞ､その他）

27 企画・ｲﾍﾞﾝﾄ

催物会場設営、ｲﾍﾞﾝﾄ･ｷｬﾝﾍﾟｰﾝの企画・運営

28 保険業

生命保険、損害保険

29 労働者派遣業

常用型労働者派遣、登録型労働者派遣

30 研修企画運営

研修企画、運営等

31 企画・計画等業務 企画立案、計画策定、その他ｺﾝｻﾙﾃｲﾝｸﾞ
32 その他

音響、ﾃｰﾌﾟ起こし、その他