再発・類似事例の分析

３

再発・類似事例の分析

本事業では、第３回〜第１７回報告書において「共有すべき医療事故情報」として、医療事故情報を分析班等で個別に検討し、広く共有すべきであると考えられた事例の概要を公表してきた。また、第１回〜本報告書において分析対象となるテーマを設定し、そのテーマに関連する事例をまとめて分析、検討を行っている。さらに、これまでに報告書で分析テーマとして取り上げた事例の中から、特に周知すべき情報を提供するため「医療安全情報」を提供している。
ここでは、「医療安全情報」として提供したタイトルの再発・類似事例の報告件数について取りまとめた（図表Ⅲ - ３- １）。また、ホームページの「医療安全情報」のページには、
医療安全情報の再発・類似事例の年別報告件数の一覧表を掲載している。なお、報告書で取り上げた分析テーマの再発・類似事例の報告件数については、年報に掲載する。
本報告書分析対象期間に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例のタイトルは３１あり、件数は５５件であった。このうち、類似の事例が複数報告されたのは、「No. ６３：画像診断報告書の確認不足および No. １３８：画像診断報告書の確認不足（第２報）」が１３件、「No. ７：小児の輸液の血管外漏出」、「No. ８０：膀胱留置カテーテルによる尿道損傷および No. １４２：膀胱留置カテーテルによる尿道損傷（第２報）」がそれぞれ３件などであった。
図表Ⅲ - ３- １ ２０１８年１０月から１２月に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例の件数
No.

件数

提供年月

1

2007 年 2 月

No. 4 薬剤の取り違え
No. 68 薬剤の取り違え（第２報）

1

2007 年 3 月
2012 年 7 月

No.

32007 年 6 月

No. 8 手術部位の左右の取り違え
No. 50 手術部位の左右の取り違え（第２報）

2

2007 年 7 月
2011 年 1 月

No. 11 誤った患者への輸血
No.110 誤った患者への輸血（第２報）

1

2007 年 10 月
2016 年 1 月

No. 13 輸液ポンプ等の流量の確認忘れ

1

2007 年 12 月

No. 15 注射器に準備された薬剤の取り違え

12008 年 2 月

No. 23 処方入力の際の単位間違い22008 年 10 月

No. 38 清潔野における注射器に準備された薬剤の取り違え

12010 年 1 月

No. 39 持参薬の不十分な確認

1

2010 年 2 月

No. 53 病理診断時の検体取り違え

12011 年 4 月

No. 54 体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去12011 年 5 月

No. 57 ＰＴＰシートの誤飲
No. 82 ＰＴＰシートの誤飲（第２報）

22011 年 8 月
2013 年 9 月

No. 58 皮下用ポート及びカテーテルの断裂

22011 年 9 月

No. 59 電気メスペンシルの誤った取り扱いによる熱傷

2

2011 年 10 月

No. 61 併用禁忌の薬剤の投与
No.129 併用禁忌の薬剤の投与（第２報）

1

2011 年 12 月
2017 年 8 月

No.

タイトル
3 グリセリン浣腸実施に伴う直腸穿孔

7 小児の輸液の血管外漏出- 53 -

医療事故情報収集等事業

第56回報告書

再発・類似事例の分析

No.

タイトル

件数

提供年月

No. 63 画像診断報告書の確認不足
No.138 画像診断報告書の確認不足（第２報）

132012 年 2 月
2018 年 5 月

No. 78 持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い22013 年 5 月

No. 80 膀胱留置カテーテルによる尿道損傷
No.142 膀胱留置カテーテルによる尿道損傷（第２報）

32013 年 7 月
2018 年 9 月

No. 84 誤った処方の不十分な確認

1

2013 年 11 月

No. 85 移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去22013 年 12 月

No. 95 セントラルモニタの送信機の電池切れ

12014 年 10 月

No.105 三方活栓の開閉忘れ

22015 年 8 月

No.111 パニック値の緊急連絡の遅れ

1

2016 年 2 月

No.114 抗凝固剤・抗血小板剤の再開忘れ

1

2016 年 5 月

No.120 薬剤名の表示がない注射器に入った薬剤の誤投与

12016 年 11 月

No.121 経鼻栄養チューブの誤挿入

1

2016 年 12 月

No.130 中心静脈ラインの開放による空気塞栓症

12017 年 9 月

No.132 オーバーテーブルを支えにした患者の転倒

12017 年 11 月

No.134 清潔野における消毒剤の誤った投与12018 年 1 月

No.144 病理検体の未提出

1

2018 年 11 月

本報告書では、分析対象期間に報告された再発・類似事例のうち、医療安全情報 No. ７８で取り上げた「持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い」と第１３回報告書で取り上げた「ベッドからベッドへの患者移動に関連した事例」について事例の詳細を紹介する。

医療事故情報収集等事業

第56回報告書- 54 -

再発・類似事例の分析

持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い（医療安全情報 No. ７８）【１】持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い（医療安全情報 No. ７８）（１）発生状況
医療安全情報 No. ７８（２０１３年５月提供：集計期間２００９年１月〜２０１３年３月）では、持参薬を院内の処方に切り替える際、処方量を間違えた事例を取り上げた。今回、本報告書分析対象
期間（２０１８年１０月〜１２月）において、持参薬のクエチアピン錠２５ｍｇを院内で採用されているセロクエル１００ｍｇ錠に変更して処方する際、処方量を間違えた事例など、類似の事例が２件報告されたため、再び取り上げることとした。医療安全情報 No. ７８の集計期間後の２０１３年４月
以降に報告された再発・類似事例は１０件であった（図表Ⅲ - ３- ２）。
図表Ⅲ - ３- ２ 「持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い」の報告件数
１〜３月
（件）
２０１３年

４〜６月
（件）

７〜９月
（件）

１０〜１２月
（件）

合計
（件）

１

０

０

１

２０１４年

０

１

０

０

１

２０１５年

１

１

０

２

４

２０１６年

０

０

１

１

２

２０１７年

０

０

０

０

０

２０１８年

０

０

０

２

２

図表Ⅲ - ３- ３

医療安全情報 No. ７８「持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い」- 55 -

医療事故情報収集等事業

第56回報告書

再発・類似事例の分析

持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い（医療安全情報 No. ７８）（２）事例の概要
１）関連診療科事例の関連診療科を整理して示す。
図表Ⅲ - ３- ４

関連診療科

関連診療科

件数

呼吸器内科

２

外科

２

循環器外科・心臓血管外科

２

循環器内科

１

消化器科

１

消化器外科

１

精神科

１

整形外科

１

乳腺・内分泌外科

１※関連診療科は複数選択が可能である。

２）当事者職種報告された事例の当事者職種を示す。薬剤を処方した医師のほか、調剤した薬剤師、与薬に関わった看護師が当事者として報告されていた。
図表Ⅲ - ３- ５

当事者職種

当事者職種

件数

医師

１０

薬剤師

６

看護師

５

※当事者は複数選択が可能である。

３）患者への影響
対象事例１０件のうち、何らかの治療が必要となった事例が８件と多く含まれていた。治療の程度は、軽微な治療が７件と多く、濃厚な治療が選択された事例は１件であった。濃厚な治療が選択された事例は、持参薬のリーマス１００ｍｇから院内で採用されているリーマス２００ｍｇに切り替えた際、持参薬と同様に１日２錠処方したため、処方量が２倍になった事例であった。
図表Ⅲ - ３- ６

治療の程度

治療の程度

件数

濃厚な治療

１

軽微な治療

７

治療なし

２

合計

１０

医療事故情報収集等事業

第56回報告書- 56 -

再発・類似事例の分析

持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い（医療安全情報 No. ７８）

４）気付いたきっかけ
処方量間違いに気付いたきっかけを整理した。処方量が過量であったことから患者に症状が出現
し、処方を確認した事例が複数報告されていた。また、患者が退院後も、誤った処方量の薬剤を自宅で継続して内服していた事例も報告されていた。誤った内容で処方されると、その後も同じ内容で処方が継続されることにつながるため、最初に院内の処方に切り替える際の確認が重要である。
図表Ⅲ - ３- ７

気付いたきっかけ
気付いたきっかけ・患者に症状が出現し、処方を確認した。
（複数報告あり）・患者に症状が出現し、血中濃度を測定した。
・看護師が持参薬鑑別書を見た。
・６回目の処方の際、薬剤師が用量が過量であることに気付いた。
・退院後、外来で継続して処方したところ、保険薬局から疑義照会があった。
・退院時処方を自宅で内服したところ、症状が出現し、患者が処方量間違いに気付いた。

５）事例の分類
事例に記載された内容から、以下のように事例を分類した。
図表Ⅲ - ３- ８

事例の分類
事例の分類

件数

持参薬と同じ規格がなく、規格を変更した際に数量を変更しなかった

選択・入力間違い５

持参薬と同じ規格があったが、規格の選択を間違えた

２

持参薬と同じ錠剤があったが、数量の入力を間違えた

１

持参薬と同じ散剤があったが、単位を間違えた

１

持参薬の配合薬の成分量を誤認して、代替薬の処方量を計算した
合計

４

１
１０

- 57 -

医療事故情報収集等事業

第56回報告書

再発・類似事例の分析

持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い（医療安全情報 No. ７８）（３）規格を変更した際に数量を変更しなかった事例
持参薬から院内の処方に切り替える際の処方量間違いの事例のうち、持参薬と同じ規格がなく、規格を変更した際に数量を変更しなかった事例が５件と最も報告が多かった。そこで、これらの事例について分析を行った。
１）事例の内容
主な事例を図表Ⅲ - ３- ９に示す。

図表Ⅲ - ３- ９
No.

事例の内容
事故の内容

事故の背景要因

改善策

他院からクエチアピン錠２５ｍｇ「サンド」３錠分 当院では持参薬を院内処方へ切 ・処方薬の数が多くても、ひ３を処方されていた患者が、乳がんの加療目的で当 り替える場合、代替薬があるも とつひとつ規格を確認して院に入院となった。入院当日、薬剤師は持参薬を鑑 のは選択して指示することがで 処方する。
別した。当院にクエチアピン錠２５ｍｇの採用はな きる。薬剤規格の確認が不足し ・連 続 で Enter を 押 す と リ ス
く、規格の異なるセロクエル１００ｍｇ錠が採用さ た。患者が傾眠傾向であったが、 ト上部の規格のものが勝手れていた。薬剤師は「成分量違い・剤型一致」として、 治療のためロラゼパムも服用し に選択されてしまうことがセロクエル１００ｍｇ錠：クエチアピン錠２５ｍｇ ておりセロクエルが過量投与さ あるため、電子カルテの操「 サ ン ド 」 の １ 錠 は セ ロ ク エ ル １ ０ ０ ｍ ｇ 錠 の れているとは気付きにくかった。 作時の確認が必要である。
・持参薬から院内処方へ切り
０．
２５錠に相当します、と持参薬鑑別書に代替薬替えがある際は、持参薬鑑を入力した。医師は持参薬から院内採用の代替薬に別書と処方内容を照らし合切り替え翌日開始の内服を処方した。その際、医師
１
わせ、変更の有無を確認しは代替薬のセロクエル１００ｍｇ錠を３錠分３で処患者へ投与する。
方した。入院翌日、薬剤部からセロクエルが払い出された。看護師は処方通り配薬した。患者はセロク
エル１００ｍｇ錠を朝昼食後服用し、傾眠となった。
夕方、看護師が持参薬鑑別書に「クエチアピン錠
２５ｍｇ１錠はセロクエル１００ｍｇ錠０．２５錠分に相当する」と記載されているのを見て、４倍量処方に気付いた。麻痺などはなくＣＴでも頭蓋内病変はなかった。患者は夜間薬剤性傾眠のため無呼吸や酸素化の低下、低血圧を認めた。翌朝患者は覚醒した。
持参薬のブロプレス錠２ｍｇ１錠を退院時処方す 患者の退院当日の午前、退院直 ・処方時の確認を徹底する。
る際、誤ってブロプレス錠４ｍｇ１錠を処方した。 前に行った処方であり、確認を ・それまでの処方薬や持参薬
患者は自宅で４ｍｇを内服後、低血圧であること、 行う時間的・心理的余裕がなかっ と異なった処方にした時は処方薬の用量が異なることに気付き、内服を自己中 た。ブロプレス錠２ｍｇは院内 注意喚起する。
断した。
採用がなく、４ｍｇを０．５錠 ・持参薬が院内採用薬に切りで処方しなければならなかった 替わる際は、薬剤名や用量
２が、医師が誤って１錠で処方し を慎重に確認する。
た。薬袋を渡す際は、使用して ・患者に薬袋を渡す際、６Ｒいた薬袋との照合を行うルール に沿って確認を行う。
であったが、焦りがあり確認を行わなかった。

医療事故情報収集等事業

第56回報告書- 58 -

再発・類似事例の分析

持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い（医療安全情報 No. ７８）２）処方量間違いの内容
事例に関連した薬剤と間違えた量を整理して示す。持参薬と同じ規格の薬剤が院内で採用されておらず、規格を変更する場合には、数量を調整して同じ処方量にする必要があるが、持参薬と同じ数量を処方したため処方量間違いとなっていた。
図表Ⅲ - ３- １０

処方量間違いの内容（規格を変更した際に数量を変更しなかった事例）

持参した薬剤

院内で処方した薬剤

間違えた量

クエチアピン錠２５ｍｇ

３錠分３

セロクエル１００ｍｇ錠

３錠分３

４倍

シベノール錠５０ｍｇ

４錠分２

シベンゾリンコハク酸塩錠１００ｍｇ

４錠分２

２倍

ブロプレス錠２ｍｇ

１錠分１ブロプレス錠４ｍｇ

１錠分１

２倍

４錠分２

２倍

２錠分２

２倍

リーマス錠１００ｍｇ

４錠分２
２錠分２

リーマス錠２００ｍｇ※屋号は除いて記載した。

３）事例の背景・要因
事例の主な背景・要因を整理して示す。
図表Ⅲ - ３- １１

主な背景・要因○処方時の確認不足
・持参薬から院内で採用されている薬剤に切り替える際の確認が不十分であった。
・当院では持参薬を院内処方へ切り替える場合、代替薬があるものは選択して指示することができるが、規格が持参薬と異なることの確認が不足した。
・患者の退院当日の午前、退院直前に行った処方であり、確認を行う時間的、心理的余裕がなかった。
○患者に渡す際の確認不足
・薬袋を渡す際は、使用していた薬袋との照合を行うルールであったが、焦りがあり確認を行わなかった。

４）事例が発生した医療機関の改善策
事例が発生した医療機関の改善策の主な改善策を整理して示す。
図表Ⅲ - ３- １２事例が発生した医療機関の改善策○処方時の確認
・処方時は、必ず用量を確認する。
・処方と持参薬鑑別書を照らし合わせて確認する。
・処方薬の数が多くても、ひとつひとつ規格を確認して処方する。
○病棟での確認
・病棟での確認をマニュアルに準じて確実に行う。
・病棟薬剤師による処方内容の確認を確実に行う。
○薬剤の採用・リーマス錠１００ｍｇを当院で処方可能とし、処方時に電子カルテの検索画面で２規格あることを注意喚起するように変更した。
○その他
・医療安全に関する会議で検討し、関係部署に対する注意喚起を行った。

- 59 -

医療事故情報収集等事業

第56回報告書

再発・類似事例の分析

持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い（医療安全情報 No. ７８）（４）処方時に選択・入力を間違えた事例
処方時に選択・入力を間違えた事例について、概要を整理して示す。
１）持参薬と同じ規格があったが、規格の選択を間違えた事例
持参薬と同じ規格があったが、規格の選択を間違えた事例は２件あり、持参薬から院内で採用されている薬剤に変更する際に規格の選択を間違えた事例と、持参薬と同じ薬剤を処方する際に規格の選択を間違えた事例であった。
図表Ⅲ - ３- １３

処方量間違いの内容（持参薬と同じ規格があったが、規格の選択を間違えた事例）

持参した薬剤

院内で処方した薬剤

間違えた量

メインテート錠０．６２５ｍｇ

ビソプロロールフマル酸塩錠５ｍｇ

８倍

オキシコンチン錠５ｍｇ

オキシコンチン錠２０ｍｇ

４倍※屋号は除いて記載した。

２）持参薬と同じ薬剤があったが、数量・単位を間違えた事例
持参薬と同じ薬剤があったが、数量・単位を間違えた事例の内容を整理して示す。錠剤の数量の入力間違いは、持参薬からの処方の切り替えの際に限らず起こり得る間違いであり、処方時の基本的な確認が必要である。散剤は、製剤量と成分量が異なること、医療機関によって単位の初期設定が異なる場合があることから、同じ薬剤であっても持参薬から院内の処方に切り替える際に間違いが起こりやすいと考えられる。
図表Ⅲ - ３- １４

処方量間違いの内容（持参薬と同じ薬剤があったが、数量・単位を間違えた事例）

分類

薬剤名

持参薬の処方量

誤って処方した量

錠剤

数量の入力
間違い

フロセミド錠
４０ｍｇ

１錠

４錠

散剤

単位間違い

リスペリドン細粒１％５ｍｇ５ｇ（製剤量）（成分量として５０ｍｇ）※屋号は除いて記載した。

医療事故情報収集等事業

第56回報告書- 60 -

間違えた量
４倍
１０倍

再発・類似事例の分析

持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い（医療安全情報 No. ７８）（５）持参薬の配合薬の成分量を誤認して、代替薬の処方量を計算した事例
配合薬の成分量を誤認した事例は１件あり、ヒダントールＦ配合錠をヒダントールＤ配合錠に切り替えた事例であった。この事例では、添付文書の組成に記載されている有効成分の量が１２錠中であることに薬剤師が気付かず、１錠中の含有量であると誤って解釈したことにより、フェニトイン
を７５ｍｇ追加するところ９００ｍｇ追加する間違いが起きていた。
図表Ⅲ - ３- １５

処方量間違いの内容（持参薬の配合薬の成分量を誤認して、代替薬の処方量を計算した事例）

持参した薬剤
処方内容

有効成分

院内で処方した薬剤
処方内容

有効成分

間違えた量

フェニトイン１５０ｍｇ
フェニトイン２２５ｍｇ
ヒダントールＦ フェノバルビタール７５ｍｇ
配合錠９錠
安息香酸ナトリウム
カフェイン１５０ｍｇ

ヒダントールＤ フェノバルビタール７５ｍｇ
配合錠９錠
フェニトイン
安息香酸ナトリウム
約４．７倍
カフェイン１５０ｍｇ
アレビアチン錠
フェニトイン９００ｍｇ
１００ｍｇ９錠（６）まとめ
本報告書では、持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違いについて、医療安全情報
No. ７８の提供後に報告された１０件の事例を分析した。事例の概要では、関連診療科、当事者職種、患者への影響、気付いたきっかけをまとめた。報告された事例のうち、持参薬と同じ規格がなく、規格を変更した際に数量を変更しなかった事例が多かった。これらの事例について、処方量間違いの内容をまとめ、主な背景・要因や事例が発生した医療機関の改善策を紹介した。また、その他の事例の処方量間違いの内容を整理して示した。
持参薬を院内の処方に切り替える際、規格が変更になる場合は特に処方量に注意して確認する必要がある。また、持参薬を院内の処方に切り替える際に処方量を間違えると、患者はその後長期に渡り誤った処方量で服用を続けるおそれがある。初回の処方時に処方内容を持参薬鑑別書と照合すること
や、病棟薬剤師が介入して確認を行うことが重要である。

- 61 -

医療事故情報収集等事業

第56回報告書

再発・類似事例の分析

ベッドからベッドへの患者移動に関連した事例（第１３回報告書）【２】ベッドからベッドへの患者移動に関連した事例（第１３回報告書）−移動時に転落した事例−（１）発生状況
第１３回報告書（２００８年６月公表）では、ベッドからベッドへの患者移動に関連した事例を「共有すべき医療事故情報」として紹介した。その後、第２３回報告書（２０１０年１２月公表）、
第３１回報告書（２０１２年１２月公表）、第３４回報告書（２０１３年９月公表）の「再発・類似事例の発生状況」において、事例の内容、背景・要因や医療機関からの改善策等を紹介した。２０１３年１２月には、医療安全情報 No. ８５「移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去」を提供し、ドレーン・チューブ類の位置の確認が不十分であり、移動の際に患者に挿入されていたドレーン・
チューブ類が抜けた事例を取り上げた。なお、本テーマや医療安全情報 No. ８５には、移動の際にストレッチャーを使用した事例も含まれている。
その後も継続して事例が報告されており、本報告書分析対象期間（２０１８年１０月〜１２月）にベッドからストレッチャーへの移動中に患者が転落した事例など５件の事例が報告されたため、再び取り上げることとした。第３４回報告書の集計期間後の２０１３年７月以降に報告された再発・類似事例は７７件であった（図表Ⅲ - ３- １６）。
図表Ⅲ - ３- １６ 「ベッドからベッドへの患者移動に関連した事例」の報告件数
１〜３月
（件）

４〜６月
（件）

２０１３年

７〜９月
（件）

１０〜１２月
（件）

合計
（件）

４

３

７

２０１４年

２

２

３

２

９

２０１５年

４

６

６

４

２０

２０１６年

７

４

２

５

１８

２０１７年

２

０

７

０

９

２０１８年

２

２

５

５

１４

医療事故情報収集等事業

第56回報告書- 62 -

再発・類似事例の分析

ベッドからベッドへの患者移動に関連した事例（第１３回報告書）（２）事例の概要
ベッドからベッドへの患者移動に関連した事例７７件の概要を整理した。
１）移動の目的
移動の目的を整理して示す。入浴が３３件と多く、次いで手術が２０件であった。
図表Ⅲ - ３- １７
移動の目的

移動の目的
件数

入浴

３３

手術

２０

検査

８

処置

６

体重測定

６

外来受診

１

転棟

１

透析

１

不明

１
合計

７７

２）事故の内容
事故の内容を整理して示す。ドレーン・チューブ類の抜去や破損・切断が２９件、四肢の巻き込み・引っかかり等が２８件、転落が１０件であった。
図表Ⅲ - ３- １８

事故の内容

事故の内容

件数

ドレーン・チューブ類
抜去

２９
２５

破損・切断

４

四肢の巻き込み・引っかかり等

２８

転落

１０

詳細不明

１０
合計

７７

- 63 -

医療事故情報収集等事業

第56回報告書

再発・類似事例の分析

ベッドからベッドへの患者移動に関連した事例（第１３回報告書）（３）転落した事例の分析
ベッドからベッドへの患者移動に関連した事例のうち、ベッドからストレッチャーへの移動中に患者が転落した事例が本報告書分析対象期間に報告された。そこで、本報告書では患者が転落した事例１０件について分析を行った。
１）移動の目的と発生場所
移動の目的と発生場所を整理した。入浴が５件であり、次いで検査、体重測定がそれぞれ２件であった。
図表Ⅲ - ３- １９

移動の目的と発生場所

移動の目的

発生場所

入浴

浴室

５

放射線撮影室検査

ＭＲＩ検査室
病室

体重測定

２

２

透析室

腸瘻カテーテルの交換

件数

病室

１

合計

１０

２）移動に関わった職種および人数移動に関わった職種を図表Ⅲ - ３- ２０、移動に関わった人数を図表Ⅲ - ３- ２１に整理した。
移動に関わった職種は、看護師が１２名と多く、次いで診療放射線技師が４名であった。また、移動に関わった人数は、１名の事例が２件あった。いずれも移動先のストレッチャー側には誰もいない状況で、患者をスライダー（移乗補助器具）に乗せて押した際に移動先のストレッチャーが動いて転落した事例であった。
図表Ⅲ - ３- ２０

移動に関わった職種

移動に関わった職種

図表Ⅲ - ３- ２1

移動に関わった人数

人数

移動に関わった人数

１２

１名

２

診療放射線技師

４

２名

５

看護助手

２

３名

２

療養介助員・介助員

２

４名

１

医師

１

介助者（職種不明）

１

看護師

合計

医療事故情報収集等事業

合計

２２

第56回報告書- 64 -

件数１０

再発・類似事例の分析

ベッドからベッドへの患者移動に関連した事例（第１３回報告書）

３）患者の状態事例の報告項目にある「直前の患者の状態」では、歩行障害や意識障害などが選択されている事例があり、患者の状態として図表Ⅲ - ３- ２２に整理した。また、患者の疾患名や状態として、脳性麻痺で随意運動不可、脊髄小脳変性症で寝たきり、前頭葉悪性グリオーマで全介助と記載されていた事例もあり、患者は重症で移動時に介助が必要であった。
図表Ⅲ - ３- ２２

患者の状態

患者の状態

件数

歩行障害

７

意識障害

６

下肢障害

４

上肢障害

４

床上安静

３

※患者の状態は、複数回答が可能である。

４）患者への影響と対応
転落による患者への影響とその後の対応について記載がある事例の内容を整理した。脳挫傷など
頭部に外傷をきたした事例は６件あり、救命処置や人工呼吸器の装着、開頭血腫除去術の実施など
患者へ与えた影響が大きい事例が報告されていた。
図表Ⅲ - ３- ２３

患者への影響と対応
影響

対応

脳挫傷

経過観察中に心停止し救命処置、人工呼吸器装着

急性硬膜下血腫

開頭血腫除去術

頭部外傷 両側硬膜下血腫、外傷性くも膜下出血

骨折

転院して治療

外傷性硬膜下血腫

保存的治療

後頭部皮下出血、外傷性くも膜下出血

経過観察

両側硬膜下血腫

経過観察

肋骨骨折

保存的治療、バストバンド使用

肩鎖関節亜脱臼、鎖骨遠位部骨折

記載なし

脛骨内果骨折記載なし- 65 -

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第56回報告書

再発・類似事例の分析

ベッドからベッドへの患者移動に関連した事例（第１３回報告書）

５）事例の内容
患者が転落した事例のうち、主な事例を以下に示す。
図表Ⅲ - ３- ２４
No.

事例の内容
事故の内容

事故の背景要因改善策

患者は脳性麻痺のため随意運動ができず、両下肢は 通常は２人で移乗介助を行って ・移 乗 介 助 の 方 法 を 検 討 し、伸展した形で拘縮している。また、意思表示はできず、 いるが、時間がないと焦ってい ２人での介助が必要な患者
コミュニケーションは困難である。１６時、腸瘻交 た の で １ 人 で 実 施 し た。 ロ ッ を選出してスタッフ全員で換のために準備をしていた。看護師１人でおむつ交 ク が か か っ た 状 態 で ス ト レ ッ 情 報 を 共 有 し て 実 施 す る。
換を行い、スライダーを使用してストレッチャーに チャーを押すと車輪自体は動か 全員ができているか看護師
移乗させようと、ストレッチャーをベッドの右隣に ないが、キャスター（車輪を設 長が実施状況をチェック表
付け、ベッドの左側から患者の左肩と腸骨を支えて 置している支点となる部分）が にて評価する。
ストレッチャー側へスライドするように力を加えた。 回転し、車輪も回転する。その ・ストレッチャーの修理保全・
その時、ストレッチャーがベッドから離れるように ため、ロックがかかっていたが、 使用時の注意を表示し、周移動して、スライダーと共に体が沈み込むように転 キャスターの遊びの範囲内でス 知する。
落した。転落直後、主治医が診察した。心肺に異常 トレッチャーが動いた。スライ ・移乗や入浴など患者に負担１ なく、右足趾上部から出血していた。下肢ＣＴ撮影 ダーの使用手順が熟知できてい のかかる行為の時には、必を行い、明らかな骨折は確認できなかった。時間経 なかった。患者の背部にスライ ず誰かに声をかけ、安全の過とともに患部に骨折後の内出血が出現し、右脛骨 ダーを敷き込み、その後ストレッ 確保ができるまで実施しな内果骨折をしていた。
チャーをベッドの右隣につけた。 いことを周知する。
その際、スライダーの端がスト ・スライダーを使用して移乗
レッチャーにどの程度かぶさっ 介助の体験学習を行い、使ていたかは確認できていない。 用方法を周知する。
ストレッチャーをベッドの右隣に付けた際にベッドとストレッチャーの間に隙間がないことを確認した。病棟では、週に２回、使用前に点検を行っている。
看護師Ａはベッド側、看護師Ｂは患者の頭側、看護 機械浴用ストレッチャーは毎日 ・患者は大柄で、看護師３名
師Ｃはストレッチャー側に位置していた。看護師Ｃ 使用されているため定期的な点 では人数が足りなかった可は、患者の足がスライダーからはみ出ていたため直 検は実施されていなかった。ま 能性もあり、今後は４名でそうと足元へ移動した。その時、ベッド側にいた看 た、４年前に購入してからメー 対応して声を掛け合いなが護師Ａは患者の移動を開始してスライダーの上の患 カーによる点検も実施されてい ら実施する。また、実施手者を押した。そのはずみでストレッチャーが動き、 なかった。事故後メーカーで点 順を作成した。
ベッドとストレッチャーの隙間から患者が臀部から 検した結果、タイヤの摩耗があ ・患 者 移 動 に 関 す る シ ミ ュ
転落し、頭部も打撲した。看護師Ｂは患者の肩を支 り４輪とも交換となった。タイ レ ー シ ョ ン 学 習 会 を 全 ス
えたが、患者を支えきれなかった。ＣＴ検査の結果、 ヤの摩耗でストレッチャーが横 タッフが参加できるように
外傷性硬膜下血腫と診断された。
滑りしたようであった。一部の 計画した。
２
看護師は、時々ストレッチャー ・異常時の点検依頼は迅速にのロックのかかりが悪く動いて 行うよう指導した。
しまうことを認識していたが、・ストレッチャー、車椅子等
何度かやり直すと正常になるた の点検手順については業務
めロックのかけ方（手技）の問 委員会で検討する。
題と思っていた。移動時に誰も ・メーカーによる院内のスト声掛けをしていないため、看護 レッチャーの点検も視野に師Ａと看護師Ｃの意思統一が図 入れ企画課にて見積もり中れておらず各自の思いで行動し である。てしまった。

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No.

ベッドからベッドへの患者移動に関連した事例（第１３回報告書）

事故の内容

事故の背景要因改善策

特殊浴槽に入浴するために介助者２名で、移動用ス 日曜日であったため、職員の数 ・移乗介助を行う際は、ロットレッチャーから入浴用ストレッチャーにスライ も少なく、入浴介助は４名（平 クの確認を十分に行い、送ドシートを使用して移動した。ストレッチャーの 日は６名）で行っていた。移動 り手側２名、受け手側２名間を通過する時に、移動用ストレッチャーが動い 用ストレッチャー側に１名、入 で行う。て隙間が広がり、体が入り込んでマットごと滑るよ 浴用ストレッチャー側に１名が ・送り手側のストレッチャー
うに床へ転落した（高さ約７５ｃｍ）。右頭部側か 立ち、右方向に移動した。移動 柵 を 受 け 手 側 の ス ト レ ッ
ら滑り、右後頭部、右肩を打撲した。右後頭部に 用ストレッチャーと入浴用スト チャーに乗せ、橋渡しとす
３
６×９ｃｍの皮下血腫、右肩に疼痛と腫脹が出現し レッチャーの間に隙間があった。 る。
た。意識レベルは変化なく、バイタルサインも昨日 移動用ストレッチャーのロックと著変はない状態だった。翌日朝、主治医の指示で が出来ておらず、体幹の移動時
頭部、頚部、胸部、腹部、下腹部のＣＴ撮影、胸部、 に ス ト レ ッ チ ャ ー が 動 い て 広
両肩、両上腕のＸ線撮影を行った。その結果、右肩 がった隙間に体が入り込んだ。
鎖関節亜脱臼、右鎖骨遠位部骨折と診断された。頭 入浴用ストレッチャーのロック
蓋内の外傷性変化はなかった。
はかかっていた。
９時３０分、入浴のためにベッドからストレッチャー ストレッチャーの選択を誤り、・安全なストレッチャーを用へ移乗介助をする際、看護師は体重を測る目的でス ロ ッ ク が か か ら な い ス ト レ ッ いて移乗介助を行うことをトレッチャー式体重計を準備した。ストレッチャー チャーを用いて移乗を介助した。 周知した。
式体重計のロックは以前から不具合があったため、 体重測定と入浴をするのに、他 ・多忙や焦る状況に対しての通常は使用を控えていた。また、型番が古く修理 の患者の介助も控えており急い 業務改善として、体重測定
対象ではなかったことは他の看護師も知っていた。 でいた。点検・整備等、施設管 と入浴の実施日を分けて行
９時４４分、看護師３名でロールボードを用いてベッ 理上の不備があった。
う。
ドからストレッチャーへ患者を移動しようとした時・点検を実施し、整備が必要
４に、ストレッチャーが動いてベッドとの間からローな 医 療 用 具 等 を 把 握 し た。
ルボードと共に床に転落した（高さ約８０ｃｍ）。直関係者で協議し早急に対応
ちに医師、看護師長へ報告した。患者の意識レベする。
ルは入院時と同様であり、一般状態の悪化はなかった。１０時に頭部ＣＴ検査を実施、１０時２０分に頭部、頸椎、胸骨〜骨盤、両下肢のＸ線撮影を行った。
１２時、肋骨骨折に対してバストバンドを装着した。

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第56回報告書

再発・類似事例の分析

ベッドからベッドへの患者移動に関連した事例（第１３回報告書）

６）転落時の移動の状況
転落時の移動の状況について記載がある事例の内容を整理した。ベッドとストレッチャーやスト
レッチャー同士など両方が動く可能性がある組み合わせが７件あり、検査台とストレッチャーなど
一方のみが動く可能性がある組み合わせは２件であった。
図表Ⅲ - ３- ２５

転落時の移動の状況

移動の目的

移動元

移動先

件数

ベッド・ストレッチャー

入浴用ストレッチャー

３

入浴用ストレッチャー

ベッド・ストレッチャー

２

Ｘ線検査台

ストレッチャー

１

ＭＲＩ室ストレッチャー

ＭＲＩ検査台

１

体重測定

ベッド

ストレッチャー式体重計

１

腸瘻カテーテルの交換

ベッド

ストレッチャー

１

入浴検査７）転落時のベッド・ストレッチャーとロックの状況
転落時のベッド・ストレッチャーとロックの状況について記載がある事例の内容を整理した。
動いたベッドやストレッチャーのロックをしていなかった、またはロックが不十分であった事例が５件あった。患者を移動する前には、移動先と移動元のベッドやストレッチャーのロックを確実に実施することや、ロックがされていることを確認することが必要である。
また、移動先のベッドやストレッチャーが動いた事例７件のうち、ロックをしていた事例は２件あった。ロックをしていてもベッドやストレッチャーは動く可能性があるという認識を持ち使用することが重要である。
図表Ⅲ - ３- ２６

転落時のベッド・ストレッチャーとロックの状況

ベッド・ストレッチャーの状況
移動先のベッド・ストレッチャーが動いた
移動元のストレッチャーが動いた

ロックの状況

件数

ロックしていない・ロックが不十分

４

ロックしていた

２

不明

１

ロックしていない

７１８）移乗補助器具の使用状況
ベッドからベッドへ患者を移動する際には、介助者や患者の負担の軽減やスムーズな移乗のためにスライダーなどの移乗補助器具を使用することが多く、すべての事例で使用されていた。移乗補
助器具の種類や材質、使用方法は様々であり、ローリングシートで芯材が覆われ、そのローリングシー
トが動くことで患者をスライドさせるものもある。
事例の背景要因には、移乗補助器具を押したはずみでストレッチャーが動いたこと、移乗補助器
具を押す側と引く側に分かれて介助する態勢が整わない状態で移乗補助器具を押したこと、２名で使用することになっていたが１名で使用したことなどが要因として挙げられていた。移乗補助器具の説明書の注意事項には、安全な移乗を行うために移乗側に人を配置し２人以上で使用することと記載されているものもある。移乗補助器具を適切に使用することや、移乗補助器具を押したはずみでベッドやストレッチャーが動くことがあるという認識を持ち介助することが必要である。
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第56回報告書- 68 -

再発・類似事例の分析

ベッドからベッドへの患者移動に関連した事例（第１３回報告書）

９）転落時のイメージ参考のため、患者が転落した事例のイメージを以下に示す。
①１名で介助中に移動先のストレッチャーが動き転落した事例
介助者１名で移動した際に移乗補助器具を押したはずみで移動先のストレッチャーが動き、ベッドとストレッチャーの間から患者が転落した。

②３名で介助中に移動先のストレッチャーが動き転落した事例
介助者３名のうち、移動先のストレッチャー側にいた１名が患者の下肢を移乗補助器具に乗せようと足元に移動した時に、ベッド側の介助者が移乗補助器具を押したことで、移動先のストレッ
チャーが動き、ベッドとストレッチャーの間から患者が転落した。

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再発・類似事例の分析

ベッドからベッドへの患者移動に関連した事例（第１３回報告書）

１０）事例の背景・要因
事例の主な背景・要因について、介助者、ストレッチャー・移乗補助器具に分けて以下に整理した。
図表Ⅲ - ３- ２７

主な背景・要因

介助者○１名での介助
・通常は２人で移乗介助を行っているが、時間がないと焦っていたので１人で実施した。
・休憩時間帯で人員が不足していたが、１人で入浴介助を開始した。
・介助浴（ストレッチャー浴）を２人で行う手順を守っていなかった。
○介助者の配置・介助する医療者４名の配置が頭側、検査台側、足側であり、ストレッチャー側に人がいないままストレッ
チャーに向かって患者をマットごと押すように移動させた。
・移動先のストレッチャー側の看護師が頭側にいた。
○その他
・移動時に声掛けを行わず、看護師２名の意思統一が図れていないまま各自の思いで行動した。
・Ａチームの看護師と介助員で、Ｂチームの患者の入浴介助をした。 患者は体格がよく四肢の拘縮がある
ため、ベッド上でも背部を中心に転がりやすいことを知らなかった。
・体重測定と入浴があり、他の患者の介助も控えており急いでいた。
ストレッチャー・移乗補助器具○ストレッチャーの選択
・ロックがかかった状態でストレッチャーを押すと車輪自体は動かないが、キャスター（車輪を設置している支点となる部分）が回転し、車輪も回転する。そのため、ロックがかかっていてもキャスターの遊びの範囲内でストレッチャーが動いた。
・以前からストレッチャー式体重計のロックの不具合があり使用を控えていたが、ストレッチャーの選択
を誤り、ロックがかからないストレッチャーを用いて移乗介助をした。
○ストレッチャーのロックの確認
・ロックがかかっていると思い込んでいた。
・介助者同士でロック確認のための声掛けをしなかった。
・移動先の入浴用ストレッチャーのロックはかかっていたが、移動元のストレッチャーのロックが出来ていなかった。
○移乗補助器具の使用方法
・スライダーの使用手順が熟知できていなかった。
・ロールボードの使用方法が教育されていなかった。
・スライダーを使用した移乗方法の研修を受けたが、必ず２人で使用するという認識がなかった。
・介助者が向かい合う形でスライダーを押す側と引く側に分かれたが、態勢が十分に整わない状態でスライダーを押した。
○ストレッチャーの保守・点検
・機械浴用ストレッチャーは毎日使用されているため定期点検は実施されていなかった。また、メーカーによる点検も４年前に購入してから実施されていなかった。事故後メーカーにて点検した結果、タイヤの摩耗でストレッチャーが横滑りした可能性があった。
・ストレッチャー式体重計の型番が古く修理対象ではなかった。
・ＭＲＩ室ストレッチャーの保守点検が不十分だった。

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第56回報告書- 70 -

再発・類似事例の分析

ベッドからベッドへの患者移動に関連した事例（第１３回報告書）○その他
・移動用ストレッチャーと入浴用のストレッチャーの間に隙間があった。
・ミスト浴用のストレッチャーに載っているウレタンシートが天板から外れていたため、移動中にウレタ
ンシートのゆがみにスライドボードがぶつかった。
・一部の看護師はストレッチャーのロックのかかりが時々悪く動いてしまうことを認識していたが、何度かやり直すと正常になるためロックのかけ方の問題だと思っていた。

１１）事例が発生した医療機関の改善策
事例が発生した医療機関の主な改善策を以下に示す。
図表Ⅲ - ３- ２８事例が発生した医療機関の主な改善策

介助者○複数名での介助
・移乗や入浴などの際には、必ず誰かに声をかけ、安全の確保ができるまで実施しないことを周知する。
・入浴介助は、患者のことが分かるチームの看護師が１名入り、２名以上で担当する。
・ストレッチャー浴でスライダーを使用して移乗する時は、１名ではなく必ず介助者２名で実施する。
○介助者の配置・患者移動時の医療者の位置を確認する。
・移乗介助を行う際は、送り手側２名、受け手側２名で行う。
・スライディングボードでの患者の移動は、患者の両サイドに立って実施する。
○業務の調整・落ち着いて実施できるように、体重測定と入浴の実施日を分ける。
・入浴リーダーを配置する。
入浴リーダーは、患者の状態によって３名での入浴介助が必要かどうか判断し、入浴担当者の役割を適切に指示する。
・入浴担当者間で患者の状態、開始時間、順番を確認する。
○その他
・患者や職員の安全が確保できるマニュアルを作成する。
・患者移動に関するシミュレーション学習会を計画する。
ストレッチャー・移乗補助器具○ストレッチャーのロックの確認
・ストレッチャーのロックペダルを十分に踏み込んで固定する。
・電動式ストレッチャーのロックが４ヶ所かかっていることを、頭側から「１・２・３・４ロック確認」と声に出して他の介助者に報告する。
・ベッドとストレッチャーのロックは指さし呼称で確認する。
・移動直前にもロックの確認を行う。
・ストレッチャーの移乗と移送の際、ロックがかかっているか、柵を下ろすタイミングなど、お互いに声を掛け合い、安全に留意した行動をとる。
○ストレッチャー・移乗補助器具の使用方法
・安全なストレッチャーを用いて移乗介助を行うことを周知した。
・電動式ストレッチャーやスライダーの操作や注意事項について勉強会を実施する。
・スライダーの使用手順を作成する。
・スライダーを使用した移乗介助の体験学習を行い、使用方法を周知する。

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再発・類似事例の分析

ベッドからベッドへの患者移動に関連した事例（第１３回報告書）○ストレッチャーの保守・点検
・ストレッチャーの保守点検を実施する。
・ストレッチャーの修理・保全・使用時の注意を表示する。
・メーカーによる院内のストレッチャーの点検を企画課で検討している。
・点検を行い、整備が必要な医療用具等を把握して関係者で協議し早急に対応する。
・異常時の点検依頼は迅速に行うよう指導した。

（４）まとめ
本報告書では、ベッドからベッドへの患者移動に関連した事例について、第３４回報告書の集計
期間後の２０１３年７月以降に報告された再発・類似事例を集計した。そのうち患者が転落した事例
１０件について分析を行った。
患者が転落した事例について、移動の状況、転落時のベッド・ストレッチャーとロックの状況や移乗補助器具の使用状況などを整理し、参考として転落時のイメージのイラストを掲載した。転落時の移動の状況として、ベッドとストレッチャーやストレッチャー同士など、移動元と移動先の両方が動く可能性がある組み合わせが多かった。また、ベッドやストレッチャーのロックをしていなかったことや、移動先に人がいないまま移乗補助器具を押したはずみでストレッチャーが動いたことなどが要因として挙げられていた。さらに、ロックをしていてもベッドやストレッチャーが動いた事例があり、ベッドやストレッチャーは動く可能性があるという認識を持ち使用することが重要である。移動の際には、適切な介助者の人数・配置や移乗補助器具を適切に使用することも重要である。

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第56回報告書- 72 -