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禁煙治療に関する問診票 2 ver.13
1. 今まで他の病院、医院(診療所)などで禁煙の治療をうけたことがありますか?
□ はい□ いいえ

2. 診療予定日や来院できなかった際や、また禁煙導入後(例えば 1 年後など)に、禁煙がうまくいっているかどうかなどのことで、お手紙やお電話をさしあげてもよろしいでしょうか?
□ 手紙なら良い□ 電話なら良い 電話番号
電話をおかけしてご迷惑にならない曜日や時間帯をお教えください

3. 以下の病気に以前かかったことがある、または現在もかかっておられますか?
□ 肺ガン □ COPD(肺気腫)□ 狭心症・心筋梗塞□脳卒中 (脳梗塞や脳出血)

4. タバコを吸うこと以外に、気分を晴らす方法を持っておられますか?
「はい」にチェックされた方は、その方法もお書きください□ はい （）□ いいえ

5. 今まで精神科または心療科を受診されたことはありますか?
□ 現在受診している□ 過去に受診したことがある□受診したことがない

6. 以下のような精神疾患にかかったことはありますか、または、現在もかかっておられますか?
□ うつ病□ 統合失調症□ パニック障害□ 認知症□ 薬物依存症□ アルコール依存症□ 強迫性障害□ その他の精神疾患
7. 以下のようなお薬を内服されておられる方は、その薬の名前をお答えください□ ハルシオン、マイスリー、アモバン、ネルボン、ユーロジンなどの睡眠導入剤□ デパス、ソラナックス、ホリゾン、セルシン、セレネースなどの不安を取り除くお薬□ パキシル、ルボックス、アモバン、ジェイゾロフトなどの抗うつ剤□ その他の精神科のお薬、気持ちに作用するお薬KTSND Ver.2.1޽ߥߚߩ࠲ࡃࠦߦኻߔࠆᗧ⼂ࠍ߅዆ߨߒ߹ߔ‫ޕ‬
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