令和２年度 給付型奨学金 申請書
フリガナ
男・女
生年月日
本人現住所

家族住所

ア 続柄年

月

〒－

〒ＴＥＬ－

氏

名

日（満学 科年

学生番号歳）
・――・A

年齢 職業・所得の種類

携帯――

ＴＥＬ

―

―

収入・売上金額

給与所得の場合の控除
Ｂ 額・給与所得以外の場（税込） 万円
合の必要経費 万円

所

①

学 母
一 者

②

⑤
①から⑤の計所得金額合計

同一人で2種類以上の所得がある場合は，２段書きで記入する。

族

所得から差し引かれる金
額

続柄氏

名

年齢

就
学者
（本人除く）

ア 本人の就学者控除

授業料万円

学設置者

校

種別

通 学 別

⑥
就学者控除額国公立 ・ 私立

小・中・高・高専・専修（高等・専門）・大学

自宅 ・ 自宅外⑦国公立 ・ 私立

小・中・高・高専・専修（高等・専門）・大学

自宅 ・ 自宅外⑧

国公立 ・ 私立

小・中・高・高専・専修（高等・専門）・大学

自宅 ・ 自宅外⑨＋

自宅万円

・自宅外万円⑩

イ 母子・父子世帯 （子女が18歳未満および60歳以上で経済力のない祖父母の世帯） （一律99万円）⑪

ウ 障がいのある人がいる世帯（公害疾病の認定を受けた障害のある人，常に就床を要する要介護の人等） （１人につき99万円）⑫

エ 主に家計を支えている者が別居している世帯（別居による，住居・光熱水費・家具・家事用品の実費） （71万円限度）⑬

オ 長期に療養を要する人のいる世帯（6か月以上療養中の人，療養を必要とする人） （治療費等の実費）⑭

カ 火災・風水害または盗難などの被害を受けた世帯（前年から申込時までに被害を受け，今後２年以上の支出増・収入減の年間金額）⑮

控除額合計(⑦～⑮の計）⑯

認定所得金額（⑥－⑯）

⑰

世帯人員人

主たる家計支持者の収入・所得金額※第一種収入基準額・併用貸与収入基準額万円

父母の収入・所得金額

奨学金を希望するに至った家庭事情や，その他特に説明を要することを記入すること。
家庭状
況額

④の 族 主に家計を支えている者，ひとりに○をつける。
イ金

③生 除く
計 家

家・得

A-B （税込） 万円

就 父

同・

⑱万円

万円

家庭から食費円

定 職

一 平 収（）
か 均
アルバイト
月 生（）
今回申請する奨学金以外の奨学金
当 活（）
り 費
その他の 用 入 （）合 計円 支 住居費円

光熱水費円

交通費円 雑費円

書 籍 費円 学用品費円

円 授業料積立費円 その他円 出 教養娯楽費用円（合 計円円）円
円

他 の 奨 学 金 受 給 ・ 借 用 状 況 欄
大学に入学してから現在まで受給・借用している（既に受給・借用していた）奨学金の種類・金額をすべて記入してください。

奨学

金

名称

例１．日本学生支援機構第一種奨学金

期 間 (年月）

令和元年４月～ 月 額

例２．日本大学経済学部奨学金第４種

令和元年度

状

金 額 （年 ・ 月額）

況６４，０００円

借用中

年 額 ４８０，０００円

受

給済

①
②③④
備 考 欄

上記の記載事項に相違ありません。奨学生として採用のうえは，今後一層勉学に励み，奨学生にふさわしい態度と行動をとります。万が一，休学，退学又は奨学生として不適当と認められた場合，選定を取り消され，本学部の奨学金の交付を停止されても異議ありません。
以上のとおり連帯保証人（保護者等）と連署して宣誓します。
年月日本大学経済学部長

日殿本人氏名（（ 自署・押印
自署・押印） ）･㊞㊞

連帯保証人氏名（ 自署・押印 ） ･※ 本奨学金は，日本学生支援機構奨学金等の貸与型奨学金を受給していることが条件となります。

㊞

令和２年度 給付型奨学金 申請書
フリガナ

ニチダイタ ロ ウ
男・女

日大 太郎
生年月日 2000 年 10月 4 日（満 19歳）
本人現住所 〒 101－8360

記入例
年

経 済
学生番号学 科２

１９ＡＫ０００・

東京都千代田区神田三崎町１－３－２ コーポさくら１０２
家族住所〒386－2204

ＴＥＬ 03・― 3219 ― 3346

携帯090 ― 3219 ― XXXX・ＴＥＬ0268 ― 74 ― 2165

・

長野県上田市菅平高原１２７８－４６７
ア 続柄氏

日 大
日 大

名

年齢 職業・所得の種類

一郎
花子

50 会社員・給与A

給与所得の場合の控除
収入・売上金額
Ｂ 額・給与所得以外の場（税込） 万円
合の必要経費 万円

所

得金額

A-B （税込） 万円／／／／／／／／
学 母②48 パート・給与／ ／／
一 者／
③除／
生
④
主たる家計支持者に○／
く
計 家／
⑤／
①から⑤の計の 族 主に家計を支えている者，ひとりに○をつける。
⑥／
同一人で2種類以上の所得がある場合は，２段書きで記入する。
所得金額合計／氏
名
学 校 種 別通 学 別 就学者控除額 万円
年齢
設置者
家 イ 続柄／就
兄 日 大22 国公立 ・ 私立 小・中・高・高専・専修（高等・専門）・大学 自宅 ・ 自宅外 ⑦
友男
／
族 学者
（／本
国公立 ・ 私立 小・中・高・高専・専修（高等・専門）・大学 自宅 ・ 自宅外 ⑧人／
除く
国公立 ・ 私立 小・中・高・高専・専修（高等・専門）・大学 自宅 ・ 自宅外 ⑨／）／
授業料万円 ＋ 自宅万円 ・ 自宅外万円
所 ア 本人の就学者控除⑩／
得か イ 母子・父子世帯 （子女が18歳未満および60歳以上で経済力のない祖父母の世帯） （一律99万円）／⑪
ら／
差 ウ 障がいのある人がいる世帯（公害疾病の認定を受けた障害のある人，常に就床を要する要介護の人等） （１人につき99万円）
ア
授業料は，
⑫
し／
イ～カ
平成２８年度以前の入学者は７３万円，引／エ
主に家計を支えている者が別居している世帯（別居による，住居・光熱水費・家具・家事用品の実費）（71万円限度）⑬
該当する項目がある場合はか
平成２９年度以降の入学者は８１万円／
れ○をつける（治療費等の実費）⑭
る オ 長期に療養を要する人のいる世帯（6か月以上療養中の人，療養を必要とする人）／
自宅か自宅外に○をつける
金／
額 カ 火災・風水害または盗難などの被害を受けた世帯（前年から申込時までに被害を受け，今後２年以上の支出増・収入減の年間金額） ⑮／
ウ～カに該当する場合は，それぞれに，提出書類が必要です。
控除額合計(⑦～⑮の計）⑯／／
認定所得金額（⑥－⑯）⑰
ウ：障害者手帳のコピー エ：控除の対象となる費用に係る領収書のコピー／
オ：直近６か月分の領収書のコピー／
世帯人員人※第一種収入基準額・併用貸与収入基準額⑱
カ：被害を受けたことの証明書と被害により生じた実費を証明する領収書のコピー
主たる家計支持者の収入・所得金額 ／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／
万円
父母の収入・所得金額万円／／／／／／／／／／／／／／／／／
同就 父／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／
自営業の場合は／ 内容も記入する／／／／／／／／／／／／／／／①記
入不要

奨学金を希望するに至った家庭事情や，その他特に説明を要することを記入すること。
家庭状
況

父の勤める会社の業績が年々悪化しており，給料もボーナスも減らされている状況です。母もパートで働いていますが，大した収入になっていません。兄も私も大学生で・・・（具体的に記入してください。４行以上の記載が望ましいです。）

記入例

８０，０００ 円

家庭から食費

４０，０００ 円 雑費

定職

一 平 収
０ 円 支 住居費
（）
か 均
アルバイト
光熱水費
月 生
（ コンビニの店員） ４０，０００ 円
今回申請する奨学金以外の奨学金
当 活
交通費（日本学生支援機構第一種）６４，０００ 円
り 費の 用 入 その他
０ 円 出 教養娯楽費用（）
合計

１８４，０００

６４，０００２０，０００円

１０，０００円

２０，０００円

０円

１８４，０００円

書 籍 費円 学用品費

２０，０００ 円 授業料積立費

１０，０００ 円 その他
０円（）

合計円

収入と支出の計を等しくする
他 の 奨 学 金 受 給 ・ 借 用 状 況 欄
大学に入学してから現在まで受給・借用している（既に受給・借用していた）奨学金の種類・金額をすべて記入してください。

奨学金

名

称

例１．日本学生支援機構第一種奨学金
例２．日本大学経済学部奨学金第４種① 日本学生支援機構奨学金第一種奨学金② 日本大学経済学部後援会第１種奨学金

期 間 (年月）

令和元年４月～ 月 額
令和元年度

況６４，０００円

借用中

年 額 ４８０，０００円

受給済

６４，０００円

借用中300，000円

受給済

平成31年４月～ 月 額
令和元年度

状

金 額 （年 ・ 月額）

年 額③④「給付型奨学金」の場合は「受給中・受給済」とし，「貸与型奨学金」の場合は「借用中・借用済」としてください。

備 考 欄

上記の記載事項に相違ありません。奨学生として採用のうえは，今後一層勉学に励み，奨学生にふさわしい態度と行動をとります。万が一，休学，退学又は奨学生として不適当と認められた場合，選定を取り消され，本学部の奨学金の交付を停止されても異議ありません。
以上のとおり連帯保証人（保護者等）と連署して宣誓します。

作成日を記入

令和２ 年 △ 月 × 日
日本大学経済学部長

印影の異なるものを使用（シャチハタ印は不可）殿
本人（ 自必ず連帯保証人に記入しててもらうこと氏名署 ）

日

日大太郎

大印

日大一郎

日大印

連帯保証人氏名（ 自署 ）※ 本奨学金は，日本学生支援機構奨学金等の貸与型奨学金を受給していることが条件となります。

（参考資料）