海外旅行保険 保険金請求書（リスク細分型特定手続用海外旅行保険）
OVERSEAS TRAVEL INSURANCE CLAIM FORM FOR SPECIFIC PROCEDURE

ジェイアイ傷害火災保険株式会社

宛 TO:JI Accident & Fire Insurance Co., Ltd.

本書の記載内容が事実と相違ないことを確認し､保険金を請求します｡
保険金請求にあたり､海外旅行保険金請求にかかる確認事項「1. 個人情報の取扱いに関する同意」「2. 医療情報の提供および事故調査に関する同意」「3. 他の保険契約等の保険金請求に関する同意」について､保険金請求者欄の署名をもって同意します｡
なお､本書の写真複写も本書と同じ効力があるものと認めます｡
保険金請求者、被保険者

年請求日（記入日）〒

保険金請求者

住所

月日

契約証番号

-

フリガナ

E-mail様

署名

携帯電話

電話番号
FAX

※ 被保険者（保険の対象となる方）が未成年の場合、親権者が請求者になります。

-----

ご自宅-

被保険者

フリガナ

□ 保険金請求者に同じ

氏名

委任状

年

生年月日月日※ 保険金ご請求手続きを代理の方に委任される場合のみご記入ください。

私は上記記載の保険金請求者を代理人と定め、本件に関わる保険金の請求受領に関する一切の権限を委任します。

委任者︵被保険者︶

〒-住所
フリガナ

E-mail様

署名

携帯電話

電話番号

ご自宅

FAX

※ 被保険者（保険の対象となる方）が未成年の場合、親権者が委任者になります。

----

他の保険契約等同一の事故で保険金等が支払われる他の保険契約等がありましたら下記欄に必ずご記入ください。また、他に海外旅行保険が付帯されているクレジットカードをお持ちの場合も同様にご記入ください。（P.4 ■海外旅行保険が付帯されているクレジットカードについてをご参照ください）

他の海外旅行保険

海外旅行保険付帯のクレジットカード

□無
□有
□無
□有

保険会社名

クレジット
カード名

証券番号
□ JCB

□ UC

□ DC

□ アメックス

□ JAL

□ ANA

□ JTB 旅カード

□ オリコ □ セゾン □ 三井住友 VISA □ エポス□ その他（保険金支払指図欄※ 該当の□にチェックしてください。

（ゆうちょ銀行以外）□ 銀行□ 下記口座へ振込希望

□ 信金
金融機関

□ 信組
□ 農協
□ 普通・総合 □ 当座 □ 貯蓄

□ 楽天

□ 支店

店名

□ 支所

ゆうちょ銀行

店番号

店番

口座番号

口座番号

口座名義（カナ）□ 弊社が提携する修理業者へ支払希望□（）

旅行代金を支払ったカード）へ振込希望□ その他希望（）

1

他保険への

□無

保険金請求

□有

クレカ付帯
保険への保険金請求□無□有

事故の状況
事故日

事故証明書

年

月

□有

□無

発生場所
( 国・都市 )

日

事故状況

損害品 1
損害品目

※ パスポート、乗車券、運転免許証等の証明書類は「損害品 2」にご記入ください。

メーカー名・型式・品番等

購入金額

購入年月日

購入時の領収書年月日□有 □無年月日□有 □無年月日□有 □無年月日□有 □無年月日□有 □無年月日

□有 □無

修理金額
（破損の場合）※記入欄が足りない場合は、別紙に同じ要領でご記入のうえご提出ください。

損害品 2損害品目※ パスポート、乗車券、運転免許証等の証明書類はこちらにご記入ください。

内容・内訳

支出した年月日

支出金額

領収書

年月日

□有 □無年月日□有 □無年月日□有 □無年月日□有 □無年月日□有 □無年月日□有 □無※記入欄が足りない場合は、別紙に同じ要領でご記入のうえご提出ください。

損害品（レンタル品）
損害品目※ ご損害品がレンタル品の場合は、こちらにご記入ください。

レンタル業者名

賠償した年月日

賠償金額

領収書

年月日

□有 □無年月日□有 □無※記入欄が足りない場合は、別紙に同じ要領でご記入のうえご提出ください。

その他支出した費用
支出した費用・項目※ 本事故により、日本語ガイド等費用や旅行事故緊急費用、その他特約の対象となり、支出された費用があればご記入ください。

内容・内訳

支出した年月日※記入欄が足りない場合は、別紙に同じ要領でご記入のうえご提出ください。

2

支出金額

領収書年月日□有 □無年月日□有 □無年月日□有 □無海外旅行保険金請求にかかる確認事項■個人情報の取扱い等に関する同意
1. 個人情報の取扱いに関する同意

本件事故に関して、保険金支払および保険事故の調査などに必要な範囲において、個人情報を取得・利用すること、また法令等による場合や調査のために必要な場合には、業務委託先、調査先等へ提供することに同意します。
また、他の保険契約等がある場合、その保険契約等の損害保険会社・共済等に対して、ジェイアイ傷害火災保険の負担部分を超える額を求償するために必要な情報（支払責任額等契約の内容、損害額等事故に関する情報、支払保険金等に関する情報）を提供すること、もしくは、その損害保険会社・共済等から提供を受け利用すること、その損害保険会社・共済等がジェイアイ傷害火災保険へ提供すること、もしくは、ジェイアイ傷害火災保険から提供を受け、利用することに同意します。

2. 事故調査に関する同意
本件事故に関する諸機関および関係者が、ジェイアイ傷害火災保険またはその指名する者に、被保険者に関するすべての事故の記録を提供することを承諾します。

3. 他の保険契約等の保険金請求に関する同意
同一の損害または費用に対して、本保険請求の対象となる保険契約および他の保険契約等（保険契約、共済契約など名称を問わず、同一の損害または費用に対して保険金等を支払う契約をいい、クレジットカードに付帯された海外旅行保険を含みます。本書面では同様とします。）から、保険契約で定められた保険金等の額を超えて保険金等の支払を受けた場合には、その超えた額について、ジェイアイ傷害火災保険または他の保険契約等の損害保険会社・共済等へ直ちに返還します。
また、他の保険契約等がある場合、ジェイアイ傷害火災保険がその保険契約等の損害保険会社・共済等に対して、ジェイアイ傷害火災保険の負担部分を超える額を求償いたします。

■海外旅行保険が付帯されているクレジットカードについて•お客様がお持ちになっているクレジットカードに本保険金請求の対象となる他の保険契約等が付帯されている場合、海外旅行保険金請求書の「他の保険契約等」欄に必ずご記入いただきますようお願いいたします。
•お客様がお持ちになっているクレジットカードには、お客様ご自身で海外旅行保険の申し込みをされていない場
合でも、海外旅行保険が自動的に付帯されている場合がありますので、申告内容に漏れが生じないよう、保険金請求書ご記入の際はご注意ください。
•他の保険契約等の損害保険会社・共済等へ求償する際、クレジットカードによってはカード番号が必要になる場合があり、弊社よりお問合せをすることがありますのでご協力をお願いいたします。
•クレジットカード付帯の海外旅行保険に複数ご加入の場合、保険金のお支払方法は以下のとおりです。
①傷害死亡保険金または後遺障害保険金をお支払する場合
傷害死亡・後遺障害の保険金額は合算されず、いずれかの保険契約のうち最も高い保険金額が限度となります。
なお、法人カード（法人等がカード利用代金支払債務を負うものをいいます）とそれ以外のカードをお持ちの場
合は、法人カードとそれ以外のカードごとに、それぞれの保険契約のうち最も高い保険金額が限度となります。
②①以外の保険金をお支払する場合それぞれの保険契約の支払限度額を限度とし、約款に定める支払方法により保険金をお支払します。

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