普段違う活動をしているコーディネーターがチームを組み、得意分野を発揮することで、支援の幅が広がっています。
専門職と地区のボランティアの連携により、制度のはざ間で困りごとを抱えた人がより快適な生活を送れるような支援が生み出されています。

１．ゴミ出し支援をする中での会話から
地区ボラセンへ本人より依頼あり

POINT

階段の上り下りがつらくて、日々のゴミ出しがつらい…

ゴミ出しのお手伝いだけじゃなく、本当はもっと困っていることがありそうだけど…

相談

介護保険は使っているのかな…

ゴミ出し支援地区ボラセン

地区支援
ネットワーク会議

地区ボラセン

ゴミ出しの支援に行っているんですけど…
気になることがあって…

ＣＳＷ

福祉相談室

ＣＳＷ

福祉相談室

継続的なゴミ出し支援

POINT
ケアマネ

地区支援
ネットワーク会議

介護保険のサービスは…

地区ボラセン

面談
実施

お２人じゃ心配だし緊急連絡先も必要だな…

引き続き声かけ 地区ボラセンを続けます。

私たちもケアマネさんと一緒に様子を見に行ってみましょうか!!

ケアマネケアマネ

緊急連絡先は…

いろいろ大変な手続きとかは、ＣＳＷが手伝ってくれますよ!
一個一個やってみませんか？

携帯が使えるように

携帯の問
題は私が。

ＣＳＷ

ゴミ出し

福祉相談室
よかった(^o^)

障害者手帳の取得

通院にかかるサービス

地区支援ネットワーク会議の効果
・地区支援ネットワーク会議で、それぞれが把握した情報から課題を確認し、関わり方の方向性を検討した。また、支援者側が、本人たちの困りごと、支援者からみた心配ごとについて、役割分担をして解消していくこととした。

課題

本人たちの困りごと

支援者からみた心配ごと

役割分担

・携帯電話の使い方がわからない…

・緊急連絡先の確保

・通院が大変…

・移動支援等のサービス調整の必要性

・ゴミ出しや買い物が大変…

・手帳取得など制度的な手続き①携帯電話の使い方がわからない➩ＣＳＷ（市社協）が携帯会社に確認した上で教えることに。
（信頼関係を作っていく）②通院が大変➩地区支援コーディネーター（福祉相談室）、ケアマネジャーでヘルパー利用を検討③ゴミ出しや買い物が大変 ➩地区活動コーディネーター（地区ボラセン）で継続的に支援。会話の中での気づきを大事にし、必要と思われることについて声かけを続ける。

・支援者それぞれが自らの役割を把握し、本人たちと信頼関係を築いた結果、滞っていた障害者手帳取得手続きにも至り、制度上のサービスを利用することも可能となった。また、介護保険の中で通院にかかるサービス利用にも至った。
地区活動コーディネーター（地区ボラセン）からのコメント
ゴミ出し支援をする中で、他にもお手伝いできることはないかと思いました。
「介護保険の手続きはお済ですか？」と伺うと、すでに認定済みでしたが、「自分達がやってほしいことが介護保険では難しいらしい」と言われ、制度がうまく活かされていないのではないかと思いました。
地区支援ネットワーク会議の中で相談すると、問題点を整理することができました。ＣＳＷ（市社協）や地区支援コーディネーター（福祉相談室）やケアマネジャーがすぐに対応してくれたので、一つずつ問題点を解決することができ、本人たちも安心感を得たことと思います。
考察
これは、地区ボラセンの通常業務のゴミ出し支援の中で、地区活動コーディネーター（地区ボラセン）が、相談者の不便に感じていることに気づいたことをきっかけに、相談者をとりまく様々な困りごとや心配ごとが解消された事例です。
ポイントは地区活動コーディネーター（地区ボラセン）が毎週ゴミ出し支援に行く中で、地域住民として同じ立場で声かけを続けたことですが、地区支援ネットワーク会議で役割分担を行ったこともまた、様々な制度の利用にもつながるという効果がありました。相談者夫婦にとっても、使い方のわからなかった制度や気づかなかったサービスの利用にもつながり、困りごとの解消だけでなく、安心感につながったと思われます。
このように、支援者同士が協力し合い、役割分担をすることで、相談者の快適な生活に結び付くこともあります。

２．福祉相談室を中心とした支援ネット
ワークの広がり精神疾患のある本人から「福祉なんでも相談日」に TEL あり隣の人がうるさいんです。安心して生活できるようにしてほしい

地区ボラセン
A さん

地区支援ネットワーク会議
包括支援センター

地区ボラセン

民生委員に確認したら…
「周りの人が悪口を言っている。殺される」という訴えをいつもしている方みたいで、隣人も悩んでいるそうです。

福祉相談室
以前、市から「隣人が A さんに対して困っている」との連絡があり、それ以来 A さんのところを、包括と相談室で月１回訪問しています。

月１回の訪問の継続

ＣＳＷ

相談福祉相談室

本人からの包括支援センター
訴え

地区支援ネットワーク会議

福祉相談室

POINT

地区の自治会長のところにも、A さんから電話がかかっヘルパーさんも入る てきているらしいです。
ことになりました。
地区ボラセン 私のところにも電話がかかって包括支援センター
きます。

支援のアドバイス

障害者相談支援事業所

A さんを支えるネットワーク

障害者相談支援事業所

ヘルパー

ボランティア団体 B

福祉相談室
自治会長
包括支援センター

ＣＳＷ
福祉相談室
ボランティア団体
B にも連絡があるみたいですよ。

福祉相談室が中心になって、専門機関とも相談しながら地域で支えていきましょう。

地区ボラセン
ＣＳＷ

民生委員

福祉相談室と包括が、月１回訪問してくれるようになってから A さんが落ち着いた気がします。

地区支援ネットワーク会議の効果
・さまざまな立場の人が相談者（Ａさん）とかかわりがあることがわかった。また、相談者（Ａさん）の困りごと（被害妄想など）とは別に、相談者（Ａさん）の病識がないことで周りの方々が困っているという状況を各方面から確認できた。
・それぞれの活動内容ややりとりを確認し合うことで、役割分担ができ、相談者（Ａさん）を支援するためのネットワークができた。随時、誰が関わり、それぞれがどういう役割をしているのかを確認しながら、見守りが続いている。

地区支援コーディネーター（福祉相談室）からのコメント
専門職としての関わり当初は、ひたすら訪問による傾聴に努めていました。相談者（A さん）がたまたま「福祉なんでも相談窓口」に気づいたことで、地区活動コーディネーター（地区ボラセン）につながり、地区支援チームでの関わりが始まりました。
地区支援ネットワーク会議を通して支援のネットワークが作られ、地域の中で見守りの輪が広がりました。相談者（A さん）はもちろん、支援者側も安心感を持った地域での関わりが可能となり、専門職にとってもスムーズなサービスの導入へとつながりました。ちょっとしたきっかけを逃さず、それまでの地区支援ネットワーク会議の積み上げが有効に作用して、良い支援体制が作れた事例だと思います。

考察
これは、精神疾患を抱えるＡさんの支援の事例ですが、以前より地域の様々な方が、自分の関われる範囲でＡさんと関わっている状況がありました。地区支援ネットワーク
会議で気になる方の情報共有をする中で、精神疾患を抱えるＡさんを支援する方々が複数いることに気づくことができ、また、新たに関わっていただく方を検討したりなど、協力していくネットワークができた事例です。
Ａさんにとっては、専門職である地区支援コーディネーター（福祉相談室）と包括支援センターが定期的に訪問して面談をするとともに、地区活動コーディネーター（地区ボラセン）や民生委員をはじめとする地域の方々が寄り添って話を聞くことで、Ａさん自身の安心・安定にもつながっていると考えられます。
また、支援者側にとっても、Ａさんの対応が複数の人に分散することで、一人一人の負担が減ると共に、あらゆる所属の方が関わることで地域住民と専門職が相談しながら対応することができるという効果があります。
このように、１人の方を支えるネットワークが広がると、対象者本人にとっても、支援者にとっても良い状況を生み出すことができます。

３．地域の方の寄り添いが孤立した方と地域をつなげた!!
地区ボラセン 障害者相談
包括支援センター
支援事業所

地区支援ネットワーク会議

ＣＳＷ

福祉相談室

障害者相談支援事業所との交流会開催

障害者相談支援事業所より地区ボランティアセンターに相談ありうちの利用者で、地域とつながりがなく、心配な方がいるんです。
地域で見守りしてもらえませんか？
サロンのチラシをもっていて、行きたそうにしていました。

障害者相談支援事業所

地区支援ネットワーク会議

POINT

定 期 的 に 様 子 を み る 障害者相談支援事業所と障の と サ ロ ン へ の 声 掛 害福祉課も関わっている方なので、連携していきます。
けをしていきます。
包括支援センター

地区ボラセン

今月のサロン行きましょう
迎えに行きましょうか？
地区ボラセン

POINT

福祉相談室
ＣＳＷ

障害者相談支援事業所

地区ボラセン

辛いですね。
何かあったらいつでも言って下さいね。 地区ボラセン

障害福祉課

通っている病院が合わないから変えたい悪口が聞こえるんです（被害妄想）

POINT
おいしいわ。
ありがとう。
一緒に歌を歌いましょうか。 地区ボラセン（サロンで皆さんと歌うように）

あなたの誕生日のお祝
いにケーキを焼いたんです。

地区支援ネットワーク会議の効果
・障害者相談支援事業所との交流会を地区支援ネットワーク会議の中で開催したことにより、事業所から地域への相談が入ったこと。また、事業所を通じ、障害福祉課も対象者とかかわりがあることがわかった。さらに、事業所と地区活動コーディネーター（地区ボラセン）は、常に情報を確認しながら対応することができる関係性ができた。
・地区活動コーディネーター（地区ボラセン）の対応を、常に報告することで、地域だからこそできる支援の確認ができた。（サロン参加への継続的な声掛け、見守り、話し相手など）・専門職からのバックアップ体制ができた。CSW（市社協）と地区支援コーディネー
ター（福祉相談室）が、地区支援ネットワーク会議で常に情報共有することで、「必要に応じて、一緒に対応できる、地区活動コーディネーター（地区ボラセン）からの相談にのれる体制ができた。
地区活動コーディネーター（地区ボラセン）からのコメント
地区ボランティアセンターが地区住民の身近なところにあって、同じ生活の場でいろいろな相談を受けられるということは、コーディネーターとしても同じ目線で困りごとを感じ取れる利点があります。相談者に寄り添いながら心のケアができること、そして地区支援ネットワーク会
議で他の専門職と情報の共有をしながら支えあう方法を見い出し、私自身も支えていただいたように思います。
地域で孤立状態だった方が地域で交流できる輪の中に入ることができました。これからも地域の中で見守りながら生活ができるよさを感じています。
考察
この事例は、地区支援ネットワーク会議を通して、専門支援機関とのつながりができ、専門支援機関と地域がうまく連携し、一人の方の孤独を防ぐことができた事例です。
専門支援機関は、利用者の地域の中での日常の生活の見守りや支えまではなかなかできないため、その部分を地区活動コーディネーター（地区ボラセン）に依頼することができました。一方で、地区活動コーディネーター（地区ボラセン）は、障害のある方との関わり方に悩みつつも、バックにいる専門支援機関や地区支援チームの仲間と常に連携をとれる体制の中で安心して活動にあたることができたようです。
地区活動コーディネーター（地区ボラセン）の継続的なサロンへの声掛けや、寄り添いが、対象者にとっても「身近に話・相談をする人ができた」という安心となり、好きなことをする意欲や、サロンや習い事に通うことにもつながるという効果があったと思われます。
この事例のように、地域の強みである「そばにいて寄り添う」ことが孤立している方の安心感にもつながり、地域とのつながりを生み出すことができると考えられます。

４．
「ちょっと気になる」の共有が見守り
ネットワーク
福祉相談室へ本人より相談あり訪問

家周りの片づけや窓拭きをお願いしたい。

福祉相談室

地区支援
道で時々会うけど、ネットワーク会議① 近 所 の 方 の 悪 口 をよく言っています。

民生委員 地区ボラセン 地 区 ボ ラ セ ン で も対応できるかもしれないですね。

介護保険料も支払っていないと言っていました…

対応

福祉相談室と CSW で訪問

福祉相談室

ＣＳＷ

訪問

状況把握
近所からも心配の声

地区支援が聞かれています。
ネットワーク会議②

窓ふきなら地区ボラ
民生委員 地区ボラセン センでも対応できそうです！

被害妄想があって、認知症の疑いがありますね…家の周りや室内は散らかっています。

ＣＳＷ

引き続き訪問は続けます!!

福祉相談室
あら、来てくれてありがとう

地区支援ネットワーク会議③
道で会った時に電気代が支払えないって言っていました。

本人

夜間、犬の散歩で家の前を通ったけど、電気はついていましたよ。

民生委員 地区ボラセン

福祉相談室

POINT

色々な情報があがってくるからすぐに対応できるなぁ。安心です。

じゃあ、この帰りに様子を見てきます!!

福祉相談室

福祉相談室
ＣＳＷ

見に行ったら、電気は一時止まったそうですが、その後支払いはできたようです。

地区支援ネットワーク会議の効果
・地区支援ネットワーク会議で次の４つの点を確認し、関わり方の方向性を検討し、共通認識を持てた。
①地区活動コーディネーター（地区ボラセン）と CSW（市社協）で同行訪問し、状況把握をする。
②定期的な見守りが必要。
③地区ボラセンで窓ふきの対応をしてみる。
④地区支援コーディネーター（福祉相談室）は引き続き定期的に訪問する。
・専門職が訪問する中では把握できない、普段の生活の場面からの貴重な情報が上がってきた。
・些細な情報１つでも支援内容や対応の方法を検討することが可能となる。

地区支援コーディネーター（福祉相談室）からのコメント
専門職の立場としても、制度の利用に結び付かない場合、何とか地域のボランティアで対応できないものかと考えることが多いです。
地区支援ネットワーク会議があることで、その点を地区支援チームで一緒に考えることができます。CSW（市社協）や民生委員など、様々な立場から意見をもらうことが可能です。電話だけのやりとりだけでなく、同行訪問をする中で共通の認識を得られたり、支援の方向性を確認することができるなど、本人だけでなく、支援者側の安心感にもつながることが感じられました。
また、それぞれの感じる「ちょっと気になる」を共有できる場ができて初めてネットワークが完成するのだと思います。専門職としてもコーディネーター配置事業の有効的な活用が可能です。

考察
この事例は、相談の入り口は、本人から福祉相談室への片づけの依頼ですが、相談者本人に対する近所の方たちの心配の解消がポイントであり、そのことにより相談者本人への見守りにもつながっています。
相談者本人にとっては、困ったことがあったら相談できる福祉相談室という場所があることで安心感があると共に、地区活動コーディネーター（地区ボラセン）や民生委員など地域の支援者の日常の見守りがあることで、生活の異変に気づいてもらうこともできます。また、近隣で心配している人たちにとっても、支援者が出入りしているという点は安心材料になると考えられます。
このように、地域の方だから気づくことができる「ちょっと気になる」によって、困りごとや不安、課題を抱えている方の異変に気づいたり、すぐの対応につながったりすることがあります。

５．認識のずれの気づきから支援者側へもたらす相乗効果
地域包括支援センターから地区ボラセンへ電話相談ご様子をお聞きしてから検討させてください。

軽度認知症の方の話し相手、地区ボラセンでお願いできますか？

包括支援センター地区ボラセン

地区ボラセン
包括支援センター

妻の具合も悪くて心配です。来てくれると少し気がまぎれるかな…

面談
実施

福祉相談室

地区ボラセン地区ボラセンの中で相談しました。
週 1 回２人体制で訪問することにします！

半年後…
毎週 2 人対応のローテーションは厳しくなってきました。
ケアマネさんに、施設のことや今後について、家族と話をしてほしいと言ってみたけど、今はその段階ではないと言っていました…。
でも、いつまでこの対応ができるか不安です。

地区ボラセン
包括支援センター
福祉相談室

認知症進行 要介護１
妻永眠
閉じこもり状態

ＣＳＷ

ケアマネさんは、ボランティアさんが不安に思っていることを、気づいているのかな？

POINT
ケアマネさんの立場としたら、ヘルパーを毎日利用して、話し相手も来てくれるので、もうしばらく様子を見てもいいと思っているかもしれませんね。
でも、そのボランティアさんの不安を聞いて、デイサービスの利用を検討するかもしれませんよ。私から、ケアマネさんにも伝えておきましょう。

そうですね。私たちもお話してみます。
認知症も進み、閉じこもり傾向なので、そろそろ独り暮らしは難しいのでは…と思っています。

そうか！

福祉相談室

地区ボラセン

地区支援ネットワーク会議の効果
・地区ボラセンが「話し相手」としてかかわる中で、疑問に思っている事や心配な点を地区支援ネットワーク会議で話すことで、負担感の軽減にもつながった。また、サービス内容や本人の状況から考えられることを、専門職の立場からアドバイスしてもらう機会となった。
・専門職と地域のボランティアの認識にずれがあることに気づけた。その結果、ボランティアは、今後ケアマネジャーと不安を含めて話し合うことができ、また、専門職は、サービス内容や支援の方向性を再確認できた。

地区活動コーディネーター（地区ボラセン）からのコメント
ボランティアの立場で関わっていると、「これでいいのかしら？」、「なんだか心配だわ」といった場面が多々あります。そんな時、こうした不安をケアマネジャーに直接伝えたり、相談したりすることは気がひけたり、敷居が高く感じることもあります。
顔の見える関係ができている地区支援ネットワーク会議の中では、ボランティアも、疑問や心配なことを安心して相談できます。それだ
けでも負担感が減少しますが、適切なアドバイスを専門職から得られることで、安心して活動にあたることができます。

考察
地区活動コーディネーター（地区ボラセン）からのコメントにもある通り、ボランテ
ィアからケアマネジャーに不安を直接伝えたり、相談したりすることは、敷居が高いということがあります。また、専門職は、担当の利用者に目配りする立場から、ボランテ
ィアの不安等に目が向きにくいことがあるかもしれません。
今回のように支援者同士の認識のずれに気づくことができれば、その調整を図る視点が持てます。支援者が同じ方向を向いて支援に当たることができれば、本人としても大きな混乱が生じず、安心感が得られると思います。

６．「支える家族」に近くで寄り添う
身近な拠点・人地区ボラセンへ家族より相談あり

障害のことは市社協に相談しよう

お話聞かせてください。

それなら障害者相談支援事業所へつなぎましょう

来所相談
息子がうつで閉じこもりがち。
夫は長期出張中で、一人でどうしたらいいか…。

地区ボラセン
障害の相談窓口の方へ、一緒に相談してみましょう。

ＣＳＷが一緒だから心強いな。

地区ボラセン
息子さんの心配、一人で大変でしたね。考えられる支援はあります。息子さんの様子を見ながら、焦らずすすめましょう。

面談
実施

今のままでいいのね。支援の情報も聞けて少しホッとしました。

障害者相談支援事業所

ＣＳＷ

地区支援ネットワーク会議

お母さんが時々、様子を知らせてくれます。

POINT

地区ボラセン地区ボラセン
障害者相談支援事業所

地区ボラセンで、ときどき相談
最近ね…

大丈夫

福祉相談室

無理しないでなんだか…

ＣＳＷ
必要なときはいつでも連絡を。

約 1 年後…
地区支援ネットワーク会議

障害者相談
支援事業所

地区ボラセン
まぁ！
よかった。

お母さんから嬉しい報告がありました！

地区ボラセン

作業所にも通い続けていると聞いています

地区ボラセン

息子が作業所に通い始めました。

たまに一緒に外出できるようになりました。

ＣＳＷ
焦らずにね！

作業所
福祉相談室

地区ボラセンが近くて、お母さんが顔を出せる場ができたのが、よかったですね。

地区支援ネットワーク会議の効果
・一人でがんばっている母親（支える家族）を、身近な拠点である地区ボラセンと身近な相談者である地区活動コーディネーター（地区ボラセン）が見守ることができた。
・息子の支援ニーズについては、地区支援ネットワーク会議の連携から専門的な窓口（障害者相談支援事業所）へつなぎ、解決への道筋を確保できた。
・その上で、実際の支援につながるまでの間（つながってからも）、母親のフォローについては、身近な地区活動コーディネーター（地区ボラセン）が「気持ちの拠り所となれるように」と配慮しながら、かかわった。
地区活動コーディネーター（地区ボラセン）からのコメント
相談を受けるには素人であったが、専門機関につなげることで、少しずつではあるが良い方向に向かって、親子共明るくなってきたことに、うれしさがありました。
私の役目は、相談者にどう寄り添いながら、時間がかかっても、相手に安心を与えられたら、話をしやすいように感じられたらと、思ってもらえることであると思っています。そして、こちらも見守りができるように努めることが大切と思っています。
考察
今回の相談は地区ボラセンの窓口でしたが、相談内容は、障害・就労など、恐らく地区活動コーディネーター（地区ボラセン）だけで解決することは難しいものでした。しかし、地区支援チームの連携があるので、地区活動コーディネーター（地区ボラセン）もさまざまな相談を安心して受け止めることができ、それらを必要な支援につなげていくことが可能です。
また、最初の窓口で地区活動コーディネーター（地区ボラセン）に受け止めてもらえたことは、一人でがんばってきた相談者が、その後に向き合う力になったように思います。
相談者にとって地区活動コーディネーター（地区ボラセン）は、専門職と違った「近くの先輩お母さん」といった敷居の低さがあったことと、身近なちょっと立ち寄れる場所である地区ボラセンで話ができることで、“相談”という堅苦しさを感じずに、必要なやり取りができたという効果もあったと思われます。近くに、いつでも自分のがんばりや不安を、ちょっと打ち明けられる場がある、聞いてくれる人がいるということは、今回のように「支える家族」への支えにもなるものと考えられます。