（様式 / Form 12）

継続申請書
継続条件「継続条件」を全て満たす方のみ後期分の提出書類を省略することができます
以下の条件を確認し、レ点チェックを入れてください□ 今年度前期の授業料免除の申請を完了した（申請完了とは、「書類提出」「システム申請」のいずれも完了したことを指す）※10月入学者（内部進学者）は書類省略不可（例：10月に博士課程前期から博士課程後期に内部進学する学生）□ 今年度前期の申請区分から変更がない□ 今年度前期の授業料免除の申請を取り下げていない
以上の継続条件を満たす方は、以下の「必要書類」・「変更内容」にレ点チェックを入れてください

必要書類□ 【全員】[様式12] 継続申請書□ 【全員】申請者本人と家計支持者の最新の所得課税証明書（原本）（2024年6月に更新された前年の所得が記載されているもの）□ 【日本人学部生のみ】[様式11] 高等教育の修学支援新制度申請状況等確認書□ 【前期申請基準日から申請内容に変更がある場合】変更に伴い必要となる書類（以下参照）

変更内容
世帯の状況について（期間：前期の申請基準日（４月１日）～後期の申請基準日（１０月１日））
質問

チェック

必要書類

□ はい

●[様式1] 家庭調書●[様式10] 申告書（変更があった人の氏名・住所・勤務先・変更事由発生日）□ いいえ-□ はい●学生証（コピー） または 在学証明書（原本）●[様式1] 家庭調書

□ いいえ-□ はい●障がい者手帳，療育手帳等（コピー）※氏名・手帳番号・障がい名・程度（等級）が分かるもの□ いいえ-□ はい●寡婦・ひとり親の記載があるいずれかの証明書（所得課税証明書・源泉徴収票（コピー）・確定申告書（コピー））または 戸籍謄本（原本）□ いいえ-□ はい●[様式1] 家庭調書

□ いいえ-□ はい●[様式7] 指導教員意見書（原本）□ いいえ-□ はい●[様式4] 家計状況申告書（原本）●賃貸契約書（コピー）●在留カード（コピー） ※新しい住所が記載されているもの□ いいえ-□ はい●同居人の在留カード（コピー）●[様式4] 家計状況申告書（原本）●賃貸契約書（コピー）□ いいえ-□ はい※申請のしおり P.14を参照□ いいえ-

家計支持者・世帯構成員に変更がありましたか

高校生以上の就学者に増減がありますか

新たに障がい者としての認定を受けた者がいますか

家計支持者の変更に伴い、ひとり親家庭となりますか

申請者・就学者について、通学区分の変更がありましたか

今年度後期、申請者本人は大学院生であり、論文作成のために標準修業年限を超過（6ヶ月以内）しますか【留学生のみ】転居等により、住居費に変更が生じましたか【留学生のみ】同居するようになりましたか

家計急変事由が生じましたか※申請のしおり P.14を参照（裏面に続く）
学生番号

（様式 / Form 12）

継続申請書
収入状況について（期間：前期の申請基準日（４月１日）～後期の申請基準日（１０月１日））
質問

チェック

必要書類

家計支持者・申請者本人が就職しましたか（学生本人のアルバイトは除く）□ はい●[様式5] 給与支払（見込）証明書（原本）

□ いいえ

-

家計支持者・申請者本人が退職しましたか（学生本人のアルバイトは除く）□ はい●退職年月日が分かるもの（退職証明書・源泉徴収票（コピー）・離職票１（コピー）等）

□ いいえ

-

家計支持者・申請者本人の雇用形態が変更になりましたか（学生本人のアルバイトは除く）□ はい●[様式6] 雇用形態変更（予定）証明書（原本）

□ いいえ

-

家計支持者・申請者本人が新規で自営業（起業・開業）を始めましたか□ はい●個人事業の開業・廃業等届出書（コピー）※税務署受付印があるもの●[様式9] 所得額一覧表（原本）

□ いいえ

-

□ はい

●個人事業の開業・廃業等届出書（コピー）※税務署受付印があるもの□ いいえ-□ はい●最新の年金支払通知書・最新の年金額決定通知書（コピー）※提出は上記のいずれか一方で可

□ いいえ

-

家計支持者・申請者本人は年金の受給を終了しましたか（年金額の増減は除く）□ はい●年金の受給が終了したことが分かるもの

□ いいえ

-

家計支持者・申請者本人は諸手当・給付金の受給を開始しましたか□ はい●受給者氏名・受給金額・受給期間が分かる証明書（コピー）

□ いいえ

-

家計支持者・申請者本人は諸手当・給付金の受給を終了しましたか（※詳細を右のカッコ内に記載ください）□ はい-（諸手当/給付金種類・対象者：

□ いいえ

-

家計支持者・申請者本人は雇用保険の（失業給付金）の受給を開始しましたか□ はい●雇用保険受給資格者証（両面）第1面～第4面（コピー）

□ いいえ

-

家計支持者・申請者本人は雇用保険の（失業給付金）の受給を終了しましたか□ はい●雇用保険受給資格者証（両面）第1面～第4面（コピー）

□ いいえ

-

□ はい

●直近1年分の生活保護決定（変更）通知書（コピー）※受給期間が1年に満たない場合は受給分すべて

□ いいえ

-

□ はい-（対象者：□ いいえ-□ はい●決定通知書・認定書(コピー) (新SPRING・次世代AI・女性科学)

□ いいえ

-

□ はい

-（種類・対象者：□ いいえ-□ はい●受給金額・期間が分かるもの（コピー）（通知書・認定書等）※（一般・独立生計者）日本学生支援機構の奨学金は提出不要□ いいえ-

家計支持者・申請者本人はその他奨学金の受給を終了しましたか（※詳細を右のカッコ内に記載ください）□ はい-（種類・対象者：□ いいえ-

家計支持者・申請者本人は他者からの援助をもらうようになりましたか□ はい●援助金額・期間が分かるもの（コピー）（通帳等）

□ いいえ

-

家計支持者・申請者本人は他者からの援助が打ち切りとなりましたか□ はい-□ いいえ-□ はい●[様式10] 申告書□ いいえ-

家計支持者・申請者本人が廃業しましたか

家計支持者・申請者本人は年金の受給を開始しましたか（年金額の増減は除く）

家計支持者・申請者本人は生活保護の認定を受けましたか

家計支持者・申請者本人は生活保護の認定を取り消されましたか（※詳細を右のカッコ内に記載ください）

家計支持者・申請者本人はフェローシップに採用されましたか

家計支持者・申請者本人はフェローシップの受給期間が終了しましたか（※詳細を右のカッコ内に記載ください）

家計支持者・申請者本人はその他奨学金の受給を開始しましたか

その他、変更事項がありましたか※家計状況等により、上記に記載のない書類を求める場合があります
学生番号

（様式 / Form 12）

記入例

継続申請書

継続条件「継続条件」を全て満たす方のみ後期分の提出書類を省略することができます
以下の条件を確認し、レ点チェックを入れてください☑ 今年度前期の授業料免除の申請を完了した（申請完了とは、「書類提出」「システム申請」のいずれも完了したことを指す）※10月入学者（内部進学者）は書類省略不可（例：10月に博士課程前期から博士課程後期に内部進学する学生）☑ 今年度前期の申請区分から変更がない☑ 今年度前期の授業料免除の申請を取り下げていない
以上の継続条件を満たす方は、以下の「必要書類」・「変更内容」にレ点チェックを入れてください

必要書類☑ 【全員】[様式12] 継続申請書☑ 【全員】申請者本人と家計支持者の最新の所得課税証明書（原本）（2024年6月に更新された前年の所得が記載されているもの）□ 【日本人学部生のみ】[様式11] 高等教育の修学支援新制度申請状況等確認書☑ 【前期申請基準日から申請内容に変更がある場合】変更に伴い必要となる書類（以下参照）

変更内容
世帯の状況について（期間：前期の申請基準日（４月１日）～後期の申請基準日（１０月１日））
質問

チェック必要書類☑ はい●[様式1] 家庭調書●[様式10] 申告書（変更があった人の氏名・住所・勤務先・変更事由発生日）□ いいえ-□ はい●学生証（コピー） または 在学証明書（原本）●[様式1] 家庭調書

☑ いいえ-□ はい●障がい者手帳，療育手帳等（コピー）※氏名・手帳番号・障がい名・程度（等級）が分かるもの☑ いいえ-□ はい●寡婦・ひとり親の記載があるいずれかの証明書（所得課税証明書・源泉徴収票（コピー）・確定申告書（コピー））または 戸籍謄本（原本）☑ いいえ-□ はい●[様式1] 家庭調書

☑ いいえ-☑ はい●[様式7] 指導教員意見書（原本）□ いいえ-☑ はい●[様式4] 家計状況申告書（原本）●賃貸契約書（コピー）●在留カード（コピー） ※新しい住所が記載されているもの□ いいえ-□ はい●同居人の在留カード（コピー）●[様式4] 家計状況申告書（原本）●賃貸契約書（コピー）☑ いいえ-□ はい※申請のしおり P.14を参照☑ いいえ-

家計支持者・世帯構成員に変更がありましたか

高校生以上の就学者に増減がありますか

新たに障がい者としての認定を受けた者がいますか

家計支持者の変更に伴い、ひとり親家庭となりますか

申請者・就学者について、通学区分の変更がありましたか

今年度後期、申請者本人は大学院生であり、論文作成のために標準修業年限を超過（6ヶ月以内）しますか【留学生のみ】転居等により、住居費に変更が生じましたか【留学生のみ】同居するようになりましたか

家計急変事由が生じましたか※申請のしおり P.14を参照（裏面に続く）
学生番号〇〇〇〇〇〇〇

（様式 / Form 12）

記入例

継続申請書

収入状況について（期間：前期の申請基準日（４月１日）～後期の申請基準日（１０月１日））
質問

チェック

必要書類

☑ はい

●[様式5] 給与支払（見込）証明書（原本）□ いいえ-□ はい●退職年月日が分かるもの（退職証明書・源泉徴収票（コピー）・離職票１（コピー）等）☑ いいえ-□ はい●[様式6] 雇用形態変更（予定）証明書（原本）☑ いいえ-□ はい●個人事業の開業・廃業等届出書（コピー）※税務署受付印があるもの●[様式9] 所得額一覧表（原本）☑ いいえ-□ はい●個人事業の開業・廃業等届出書（コピー）※税務署受付印があるもの☑ いいえ-□ はい●最新の年金支払通知書・最新の年金額決定通知書（コピー）※提出は上記のいずれか一方で可☑ いいえ-□ はい●年金の受給が終了したことが分かるもの☑ いいえ-□ はい●受給者氏名・受給金額・受給期間が分かる証明書（コピー）

☑ いいえ

-

家計支持者・申請者本人は諸手当・給付金の受給を終了しましたか（※詳細を右のカッコ内に記載ください）☑ はい-（諸手当/給付金種類・対象者：児童扶養手当・母）

□ いいえ

-

家計支持者・申請者本人は雇用保険の（失業給付金）の受給を開始しましたか□ はい●雇用保険受給資格者証（両面）第1面～第4面（コピー）☑ いいえ-□ はい●雇用保険受給資格者証（両面）第1面～第4面（コピー）☑ いいえ-□ はい●直近1年分の生活保護決定（変更）通知書（コピー）※受給期間が1年に満たない場合は受給分すべて☑ いいえ-□ はい-（対象者：☑ いいえ-□ はい●決定通知書・認定書(コピー) (新SPRING・次世代AI・女性科学)☑ いいえ-□ はい-（種類・対象者：☑ いいえ-□ はい●受給金額・期間が分かるもの（コピー）（通知書・認定書等）※（一般・独立生計者）日本学生支援機構の奨学金は提出不要☑ いいえ-□ はい-（種類・対象者：☑ いいえ-□ はい●援助金額・期間が分かるもの（コピー）（通帳等）☑ いいえ-□ はい-☑ いいえ-☑ はい●[様式10] 申告書□ いいえ-

家計支持者・申請者本人が就職しましたか（学生本人のアルバイトは除く）

家計支持者・申請者本人が退職しましたか（学生本人のアルバイトは除く）

家計支持者・申請者本人の雇用形態が変更になりましたか（学生本人のアルバイトは除く）

家計支持者・申請者本人が新規で自営業（起業・開業）を始めましたか

家計支持者・申請者本人が廃業しましたか

家計支持者・申請者本人は年金の受給を開始しましたか（年金額の増減は除く）

家計支持者・申請者本人は年金の受給を終了しましたか（年金額の増減は除く）
家計支持者・申請者本人は諸手当・給付金の受給を開始しましたか

家計支持者・申請者本人は雇用保険の（失業給付金）の受給を終了しましたか

家計支持者・申請者本人は生活保護の認定を受けましたか

家計支持者・申請者本人は生活保護の認定を取り消されましたか（※詳細を右のカッコ内に記載ください）

家計支持者・申請者本人はフェローシップに採用されましたか

家計支持者・申請者本人はフェローシップの受給期間が終了しましたか（※詳細を右のカッコ内に記載ください）

家計支持者・申請者本人はその他奨学金の受給を開始しましたか

家計支持者・申請者本人はその他奨学金の受給を終了しましたか（※詳細を右のカッコ内に記載ください）
家計支持者・申請者本人は他者からの援助をもらうようになりましたか
家計支持者・申請者本人は他者からの援助が打ち切りとなりましたか

その他、変更事項がありましたか※家計状況等により、上記に記載のない書類を求める場合があります

学生番号〇〇〇〇〇〇〇