「介護予防通所介護相当事業」
朝光苑デイサービスセンターはなおもい

利 用 契 約 書
重 要 事 項 説 明 書

（以下「ご利用者様」という。）と朝光苑デイサービスセンターはなおもい（以下「事業所」という。）は、事業所が提供する介護予防・生活支援サービス（以下「サービス」という。）の利用について、以下のとおり契約を締結します。

（契約の目的）第１条 事業所は、介護保険法（平成９年法律第 123 号）その他関係法令及び青森市介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱等に従い、要支援・要介護状態になることをできるだけ予防し、自らの能力を活かして活動的で生きがいのある生活を送ることができるよう、次のサービスを提供します。
１ 第一号通所事業
介護予防通所介護相当事業 （「契約書別紙兼重要事項説明書」）（契約期間）
第２条 本契約の有効期間は、契約締結の日からご利用者様が要介護認定者となるか、ご利用者様から事業所に対し、文書による終了及び解約の申し出がない限り、自動的に更新されるものとします。

（個別支援計画の作成及び変更）
第３条 事業所は、ご利用者様の日常生活全般の状況、心身の状況及び希望を踏まえ、ご利用者様の介護予防サービス・支援計画書の内容に沿って、目標及び目標を達成するための具体的サービス内容等を記載した個別支援計画を作成します。個別支援計画の作成に当たっては、事業所はその内容をご利用者様に説明して同意を得、交付します。

（提供するサービスの内容及びその変更）
第４条

事業所が提供するサービスのうち、ご利用者様が利用するサービスの内容、利用回数、利用料は、「契約書別紙（兼重要事項説明書）」のとおりです。

２ 事業所は、個別支援計画に沿って、契約書別紙（兼重要事項説明書）に定めた内容のサービスを提供します。
３ 個別支援計画がご利用者様との合意をもって変更され、事業所が提供するサービスの内容又は介護保険適用の範囲が変更となる場合は、ご利用者様の了承を得て新たな内容の個別支援計画を作成し、それをもって事業所が提供するサービスの内容とします。

（利用料等の支払い）
第５条 ご利用者様は、事業所からサービスの提供を受けたときは、「契約書別紙（兼重要事項説明書）」の記載に従い、事業所に対し、ご利用者様負担金を支払います。
２ 利用料の請求や支払方法は、「契約書別紙（兼重要事項説明書）」のとおりです。
３ ご利用者様が、サービス利用日の前日までにサービス利用の中止を申し入れなかった場合、ご利用者様は事業所へキャンセル料を支払うものとします。ただし、体調や容体の急変など、やむを得ない事情がある場合は、キャンセル料は不要とします。

１

（利用料の変更）
第６条 事業所は、ご利用者様に対して、おおむね１ヶ月前に文書で通知することにより利用料の変更（増額又は減額）を申し入れることができます。
２ ご利用者様が利用料の変更を承諾する場合、新たな利用料に基づく契約書別紙（兼重要事項説明書）を作成し、お互いに取り交わします。
３ ご利用者様は、利用料の変更を承諾しない場合、事業所に対し、文書で通知することにより、この契約を解除することができます。
（ご利用者様の解約）
第７条 ご利用者様は、少なくとも７日前までに事業所に予告することにより、いつでもこの契約の解約を申し入れることができます。
２ ご利用者様は、事業所が次の各号のいずれかに該当する場合には、直ちに契約を解除することができます。
（１）正当な理由なく本契約に定めるサービスを提供しない場合（２）守秘義務に違反したとき（３）破産等業務を継続する見通しが困難になったとき（４）前各号の他この契約に違反したとき（事業所の解除）
第８条 事業所はやむを得ない事情がある場合、ご利用者様に対して、１ヶ月の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解除することができます。
２ 事業所は、次の事由に該当した場合は、文書で通知することにより、直ちにこの契約を解除することができます。
（１）ご利用者様の利用料の支払いが２ヶ月以上遅延し、利用料を支払うよう催告したにもかかわらず３０日以内に支払われない場合（２）ご利用者様又はその家族等が事業所や従業者に対して本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合（契約の終了）
第９条 次の場合には、この契約は終了するものとします。この場合には、事業所はご利用者様に対し速やかにその旨を通知するものとします。
（１）ご利用者様の状態が改善する等により、この契約が目的とするサービス提供の必要性がなくなった場合（２）ご利用者様が医療施設や介護保険施設に入所した場合（３）ご利用者様が、要介護認定を受けた場合（４）要介護・要支援認定区分が非該当（自立）と認定され、且つ、事業対象者にも該当しない場合（５）要支援認定が受けられなかったこと等により、相当期間以上にわたり、この契約が目的とするサービスの提供が困難となった場合（６）ご利用者様が事業所の通常のサービス実施地域外に転居したこと等により、事業所によるサービス提供が困難になった場合（７）ご利用者様が死亡した場合
２

（事故時の対応）
第１０条 事業所は、サービスの提供に際してご利用者様のけがや体調の急変があった場合には、医師や家族への連絡その他適切な措置を迅速に行います。
２ 事業所は、サービスの提供にあたりご利用者様の生命・身体・財産に損害を与えた場合には、その損害を賠償します。ただし、事業所の故意又は過失によらないときは、この限りではありません。当事業所は、損害賠償保険に加入しております。

（秘密保持）
第１１条 従業員及び従業員であった者は、業務上知り得たご利用者様又はご利用者様の家族の秘密及び個人情報について、正当な理由がない限り、契約中及び契約終了後においても、第三者には漏らしません。
２ 事業所は、従業員及び従業員であった者が、在職中に知り得たご利用者様又はご利用者様の家族の秘密及び個人情報を漏らすことがないよう必要な処置を講じます。
３ 事業所は、ご利用者様及びご利用者様の家族の個人情報について、ご利用者様の介護予防サービ
ス・支援計画書立案のためのサービス担当者会議並びに地域包括支援センター等及び介護予防サービス事業所等との連絡調整において必要な場合に限り、必要最小限の範囲内で使用します。
４ 第１項の規定にかかわらず、事業所は、高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律（平成１７年法律１２４号）に定める通報ができるものとし、その場合、事業所は秘密保持義務違反の責任を負わないものとします。
５ 事業所は、サービス提供を受けている期間中及びサービス提供終了後に実施する事業所向け研修会や事業報告会等で、作成した個別支援計画や体力・筋力測定の結果、記録写真・動画等について、個人を特定しない形で使用させていただくことがありますので予めご了承願います。（個人を特定する形での使用が必要となった場合は、事前にご相談させていただきます。）（苦情対応）
第１２条 ご利用者様又はご利用者様の家族は、提供されたサービスに苦情がある場合は、「契約書別紙（兼重要事項説明書）」に記載された事業所の相談窓口及び関係機関に対して、いつでも苦情を申し立てることができます。
２ 事業所は、苦情対応の窓口責任者及びその連絡先を明らかにし、苦情の申出又は 相談があった場合には、迅速かつ誠実に対応します。
３ 事業所は、ご利用者様が苦情の申出等を行ったことを理由として何らの不利益な取扱いもいたしません。

（虐待防止について）
第１３条 事業者は、ご利用者様の人権の擁護・虐待等の防止のため次の措置を講ずるものとする。
サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（ご利用者様の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われるご利用者様を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報するものとする。
２ 虐待の防止のための指針の整備
３

３ 虐待の防止のための対策を検討する虐待防止検討委員会を設置し、年２回以上委員会を開催するとともに、その結果を従業者に周知徹底を図る。また、本委員会の運営責任者は法人本部長とし、管理者、生活相談員、介護支援専門員を「虐待の防止に関する措置を適切に実施するための担当者」とする。
４ 虐待を防止するための従業者に対する研修の実施（年２回以上）（サービス内容等の記録の作成及び保存）第１４条 事業所は、サービス提供に関する記録を整備し、その完結の日から３年間保存します。
２ ご利用者様及びご利用者様の後見人（必要に応じご利用者様の家族を含む）は、事業所に対し、当事業所の営業時間内に、前項の記録の閲覧及び複写を求めることができます。ただし、複写に際しては、事業所はご利用者様に対して、実費相当額を請求できるものとします。
３ 事業所は、契約の終了にあたって必要があると認められる場合は、ご利用者様の同意を得た上で、ご利用者様の指定する他の介護保険事業所等へ、第１項の記録の写しを交付することができるものとします。
４ 第１項に規定によるもののほか、事業所は、サービス費の請求及び受領に関する記録を整備し、その完結の日から５年間保存します。

（契約外条項）
第１５条 この契約、介護保険法等の関係法令で定められていない事項については、関係法令等の趣旨を尊重して、ご利用者様と事業所の協議により定めます。

４

以上のとおり、介護予防・日常生活支援総合事業第一号通所事業（介護予防通所介護相当事業）に関する契約を締結します。

本契約の締結を証するため、本書２通を作成し、ご利用者様及び事業所の双方が記名・押印の上、それぞれ１部ずつ保有します。

令和年月日（ご利用者様）私は、この契約内容に同意し、サービスの利用を申し込みます。

ご利用者様

住所氏

名印

（代理人）私は、ご利用者様本人の契約の意思を確認の上、本人に代わり、上記署名を行いました。

署名代行者

住所

氏名印

本人との続柄（事業所）私は、ご利用者様の申込みを受諾し、この契約書に定める各種サービスを、誠実に責任をもって行います。

事 業 所

住所

青森市大字横内字亀井２４６番地１

朝光苑デイサービスセンターはなおもい

代表者名

管 理 者

濱田５佳輝

印

介護予防・日常生活支援総合事業
第一号通所事業【介護予防通所介護相当事業】
契約書別紙（兼重要事項説明書）
１．事業者（法人）の概要
事業者（法人）の名称

社会福祉法人 温和会

主たる事務所の所在地〒０３０-０１３２ 青森市横内亀井２４５番地１

代表者（職名・氏名）

理 事 長 村 上

電 話 番 号

和 男

０１７－７６４－５１１７

２．事業所の概要
ご利用事業所の名称

朝光苑デイサービスセンターはなおもい

サービスの種類

介護予防通所介護相当事業

事業所の所在地〒０３０-０１３２ 青森市横内亀井２４６番地１

電 話 番 号

０１７－７３８－８７０１

指定年月日・介護保険事業所番号

平成２６年１０月１日指定

利用定員

０２７０１０５０３４

指定通所介護と合わせて３０人

管理者の氏名通常の事業の実施地域

濱 田 佳 輝青森市

３．事業の目的と運営の方針
要支援状態等にあるご利用者様が、その有する能力に応じ、可能な限り居宅にお事業の目的いて自立した日常生活を営むことができるよう、生活の質の確保及び向上を図るとともに、安心して日常生活を過ごすことができるよう、介護予防通所介護相当事業を提供することを目的とします。
事業所は、ご利用者様の心身の状況や家庭環境等を踏まえ、介護保険法その他関係法令及びこの契約の定めに基づき、関係する市町村や事業所、地域の保健・医療運営の方針・福祉サービス等と綿密な連携を図りながら、ご利用者様の要支援状態等の軽減や悪化の防止、もしくは要介護状態となることの予防のため、適切なサービスの提供に努めます。

４．提供するサービスの内容
第一号通所事業は、事業者が設置する事業所に通っていただき、入浴、排せつ、食事等の介護、生活等に関する相談及び助言、健康状態の確認やその他ご利用者様に必要な日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、ご利用者様の心身機能の維持を図るサービスです。

６５．営業日時
営業日月曜日 ～ 土曜日
ただし、年末年始（12月31日から1月3日）および、お盆（8月13日）を除きます。

営業時間

午前８時３０分から午後５時００分まで

サービス提供時間

午前９時００分から午後４時００分まで

６．事業所の職員体制
職

種

1．管 理 者（兼朝光苑施設長）

人 数

資格

１人

社会福祉主事、介護支援専門員

2．生 活 相 談 員

３人（介護職員と兼務2 名）

介護福祉士、社会福祉主事

3．看 護 職 員

３人（機能訓練指導員と兼務）

看護師、准看護師

4．介 護 職 員

７人（生活相談員と兼務2名）

介護福祉士、ヘルパー

5．機 能 訓 練 指 導 員

３人（看護職員と兼務）

看護師、准看護師

７．利用料
サービスを利用した場合の「基本利用料」は以下のとおりです。「ご利用者様負担金」は、原則として負担割合証に応じた基本利用料の１～３割の額です。ただし、介護保険の支給限度額を超えてサービスを利用する場合、超えた額の全額をご負担いただきます。
（１）利用料【基本部分】＊日割り計算による場合とは、月途中での契約となった場合、契約日より算定
ご利用者様の介護度等

基本利用料

ご利用者様負担 1 割

事業対象者
要 支 援 １

１７，９８０円／月

１，７９８円／月

事業対象者
要 支 援 ２

３６，２１０円／月

３，６２１円／月

ご利用者様負担 2・3 割

日割り(2・3 割)

３，５９６円／月

５９円／日

５，３９４円／月(１１８・１７７円)

７，２４２円／月

１１９円／日

１０，８６３円／月(２３８・３５７円)

上記の基本利用料は、青森市長が告示で定める金額であり、これが改定された場合は、これら基本利用料も自動的に改訂されます。なお、その場合は、事前に新しい基本利用料を書面でお知らせします。
【加算】
サービス提供強化加算（Ⅰ）※介護職員の７０％以上が介護福祉士の資格を所有

科学的介護推進体制加算

要支援１ ８８円（１７６・２６４円）／月
要支援２ １７６円（３５２・５２８円）／月
４０円（８０・１２０円）／月※厚生労働省と協同し、科学的介護情報システム（LIFE）を活用してデータ提出とフィードバックを行い、介護サービスの質の向上を図る

送迎を行わなかった場合（家族送迎）△４７円（９４円・１４１円）／片道

介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）

介護サービス費の９．２％／月（２）その他の費用
食事の提供に要する費用
６００円
レクリエーション等に関する費用
実費（ご利用者様のご希望により外出等のレクリエーション活動や各種の趣味的活動に参加可能ですが、内容によっては、利用料金や材料費代の実費をいただく場合があります。）

７（３）支払い方法
毎月１０日までに前月分（１ヶ月分）の請求をいたしますので、末日までに次のいずれかの方法でお支払いください。お支払いいただきますと領収書を発行いたします。

ア、事務窓口で現金払い
イ、口座へ振り込み

青森銀行本店 普通預金 １５７８２４９
社会福祉法人温和会 理事長 村上 和 男

ウ、自動払込（ご契約者の指定口座より毎月２０日頃、自動的に払込いただきます）※振込・払込手数料は、ご利用者様のご負担とさせていただきます。
８．緊急時における対応方法
サービス提供時にご利用者様の病状が急変した場合、その他必要な場合は、速やかに主治医や協力医療機関への連絡等必要な措置を講じます。なお緊急の場合には、「同意書」に記入いただいた連絡先に連絡いたします。

協力医療機関医療機関の名称所
在地診
療科
医療機関の名称
所
在地診
療科

芙蓉会病院
青森市大字雲谷字山吹９３－１
神経科・精神科・内科・小児科
村上病院
青森市浜田３丁目３－１４
一般内科・循環器科・消化器内科・整形外科・泌尿器科・内分泌科

９．事故発生時の対応
サービス提供中に事故が発生した場合は、ご利用者様に対し応急処置、医療機関への搬送等の必要な処置を講じ、速やかにご家族への連絡報告を行い、お住まいの市町村、包括支援センター、居宅介護支援事業所の介護支援専門員等に連絡を行います。また、事故の状況や事故に際してとった処置について記録するとともに、その原因を解明し再発生を防ぐための対処を講じます。
なお、当事業所の瑕疵ある介護サービスにより、ご利用者様に対して賠償をすべき事故が発生した場合には、速やかに損害賠償を行います。
当事業所は、損害賠償保険に加入しております。
１０．苦情相談窓口（１）当施設における苦情の受付 ※ご意見（苦情・要望）は受付窓口までお願いします。
当施設における苦情やご相談は以下の専用窓口で受けられます。
○苦情受付窓口（担当者） 生活相談員 三上 裕賀子・杉田 康子○受 付 時 間 月曜日～土曜日・祝日 ８：３０ ～ １７：００○お問い合わせ ＴＥＬ ７３８－８７０１
ＦＡＸ ７３８－８７００（２）苦情処理体制
苦情解決策の指示

苦情
解決策の協議

８第三者
委員
会

苦情
解
決策の協議

苦情
解決
責
任者

苦情
受付担生
当活
窓相口談
員

苦情
解決策の指示)

苦情
内
容の報
告

苦情
解
決
責
任者
（管理者）

()の苦情
申し
出

苦情
受付生
担活
当相
窓談
口員
(ご利ご 用家 者
族 様

苦情
解
決策の説
明

ご
利用者
様
・
ご家族

（３）サービス提供に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。

青森市福祉部介護保険課
苦情受付機関青森県国民健康保険団体連合会
介護保険課

所在地
青森市新町１丁目３番７号
電話番号 ０１７－７３４－５２５７
受付時間 午前８時３０分～午後６時（土曜日・日曜日・祝日を除く）
所在地
青森市新町２丁目４番１号
電話番号 ０１７－７２３－１３０１
受付時間 午前９時 ～ 午後４時
（土曜日・日曜日・祝日を除く）

１１．サービスの利用にあたっての留意事項
当事業所のご利用にあたって、サービスを利用されているご利用者様の快適性、安全性を確保するため、次の事項をお守りください。
（１）主治医の指示や体調管理について・主治医からの指示事項等ある場合には事前に申し出て下さい。また、サービス利用中に気分が悪くなる等、体調に異変を感じた時にも速やかに申し出るようにして下さい。
・血圧の変動や体調不良等により通所介護に適さないと判断される場合には、ご家族に連絡し、サービスの提供を中止する場合があります。
（２）持ち込み制限
・通所にあたり、生鮮食品、ペット等は原則として持ち込むことができません。
・お弁当の持ち込みはご希望により応じておりますが、持ち込まれた弁当等の管理や衛生面、及びこれに関わる事故（食中毒等）につきましては、責任を負いかねます。
（３）その他利用上の注意
・けんか、口論、泥酔等他者に迷惑をかけるような行為は慎んで下さい。
・故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、ご利用者様に自己負担により現状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。
・当施設の職員や他のご利用者様に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うことはできません。
・事業所内での金銭及び食物等のやりとりは、ご遠慮ください。
・従業者に対する贈物や飲食のもてなしは、お受けできません。
・事業所内の機械及び器具を利用される際、必ず従業者に声をかけて下さい。
・事業所内の喫煙スペース以外での喫煙はできません。
１２. 損害賠償について
当事業所において、事業所の責任によりご契約者に生じた損害については、事業所は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。
ただし、その損害の発生について、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業所の損害賠償責任を減じる場合があります。
当事業所は、損害賠償保険に加入しております。

説明者
介護予防通所介護相当事業 朝光苑デイサービスセンターはなおもい
生活相談員
三 上 裕 賀 子
９印

個人情報の使用に係る同意書
以下に定める条件のとおり、私および代理人

は、社会福祉法人温和会が、私および身元引受人、家族の個人情報を下記の利用目的の必要最低限の範囲内で使用、提供、または収集することに同意します。

１ 利用期間介護サービス提供に必要な期間及び契約期間に準じます。

２ 利用目的（１） 介護保険における介護認定の申請及び更新、変更のため（２） ご利用者様に関わる介護計画（ケアプラン）を立案し、円滑にサービスが提供されるために実施するサービス担当者会議での情報提供のため（３） 医療機関、福祉事業所、介護支援専門員、介護サービス事業所、自治体（保険者）、その他社会福祉団体等との連絡調整のため（４） ご利用者様が、医療サービスの利用を希望している場合および主治医等の意見を求める必要のある場合（５） ご利用者様の利用する介護事業所内のカンファレンスのため（６） 行政の開催する評価会議、サービス担当者会議（７） その他サービス提供で必要な場合（８） 上記各号に関わらず、緊急を要する時の連絡等の場合

３ 使用条件（１） 個人情報の提供は必要最低限とし、サービス提供に関わる目的以外決して利用しない。
また、ご利用者様とのサービス利用に関わる契約の締結前からサービス終了後においても、第三者に漏らさない。
（２） 個人情報を使用した会議の内容や相手方などについて経過を記録し、請求があれば開示する。
令和

本人
住（ご利用者様）
氏

所

代 理 人住所

氏

名

続柄（ご利用者様との関係）

名年月日

印

印