３【３】血液検査の結果の確認不足に関連した事例■

再発・類似事例の分析

３

再発・類似事例の分析

本事業では、第３回～第１７回報告書において「共有すべき医療事故情報」として、医療事故情報を分析班等で個別に検討し、広く共有すべきであると考えられた事例の概要を公表してきた。また、第１回～本報告書において分析対象となるテーマを設定し、そのテーマに関連する事例をまとめて分析、検討を行っている。さらに、これまでに報告書で分析テーマとして取り上げた事例の中から、特に周知すべき情報を提供するため「医療安全情報」を公表している。
ここでは、「医療安全情報」として提供したタイトルの再発・類似事例の報告件数について取りまとめた（図表Ⅲ−３−１）。なお、報告書で取り上げた分析テーマの再発・類似事例の報告件数については、年報に掲載する。
本報告書分析対象期間に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例のタイトルは３５あり、件数は６７件であった。このうち、類似の事例が複数報告されたのは、「No.７：小児の輸液の血管外漏出」、「No.６３：画像診断報告書の確認不足およびNo.１３８：画像診断報告書の確認不足（第２報）」
がそれぞれ５件、「No.５４：体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去」、「No.１３２：オー
バーテーブルを支えにした患者の転倒」、「No.１４７：車椅子のフットレスによる外傷」がそれぞれ４件などであった。
図表Ⅲ−３−１

２０１９年７月から９月に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例の件数

No.
No.4

No.68

タイトル
薬剤の取り違え

1

薬剤の取り違え（第２報）

No.7

小児の輸液の血管外漏出

No.11

誤った患者への輸血件数

52

No.110 誤った患者への輸血（第２報）

提供年月
2007年 3月
2012年 7月
2007年 6月
2007年10月
2016年 1月

No.19

未滅菌の医療材料の使用

1

2008年 6月

No.27

口頭指示による薬剤量間違い1

2009年 2月

No.29

小児への薬剤10倍量間違い

1

2009年 4月

No.33

ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出

No.77
No.34

ガベキサートメシル酸塩使用時の血管炎（第２報）
電気メスによる薬剤の引火

11No.107 電気メスによる薬剤の引火（第２報）

2009年 8月
2013年 4月
2009年 9月
2015年10月

No.39

持参薬の不十分な確認1

2010年 2月

No.47

抜歯部位の取り違え2

2010年10月

No.48

酸素残量の未確認

2

No.146 酸素残量の確認不足（第２報）

2010年11月
2019年 1月

No.51

ワルファリンカリウムの内服状況や凝固機能の把握不足

1

2011年 2月

No.54

体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去

4

2011年 5月

No.57

ＰＴＰシートの誤飲

No.82

2

ＰＴＰシートの誤飲（第２報）

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書– 60 –

2011年 8月
2013年 9月

３【３】血液検査の結果の確認不足に関連した事例■

再発・類似事例の分析

No.

タイトル

No.58

皮下用ポート及びカテーテルの断裂

No.61

併用禁忌の薬剤の投与

提供年月

1

2011年 9月

1

No.129 併用禁忌の薬剤の投与（第２報）
No.63

件数

画像診断報告書の確認不足

5

No.138 画像診断報告書の確認不足（第２報）

2011年12月
2017年 8月
2012年 2月
2018年 5月

No.69

アレルギーのある食物の提供

3

2012年 8月

No.70

手術中の光源コードの先端による熱傷

1

2012年 9月

No.73

放射線検査での患者取り違え

1

2012年12月

No.78

持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い2

2013年 5月

No.80

膀胱留置カテーテルによる尿道損傷

No.142 膀胱留置カテーテルによる尿道損傷（第２報）

3

2013年 7月
2018年 9月

No.83

脳脊髄液ドレナージ回路を開放する際の誤り

1

2013年10月

No.85

移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去1

2013年12月

No.95

セントラルモニタの送信機の電池切れ

1

2014年10月

No.102 口頭指示の解釈間違い2

2015年 5月

No.113 中心静脈カテーテル抜去後の空気塞栓症

1

2016年 4月

No.114 抗凝固剤・抗血小板剤の再開忘れ

1

2016年 5月

No.132 オーバーテーブルを支えにした患者の転倒4

2017年11月

No.141 検査台からの転落

2

2018年 8月

No.147 車椅子のフットレストによる外傷

4

2019年 2月

No.149 薬剤の中止の遅れによる手術・検査の延期

2

2019年 4月

No.150 病理診断報告書の確認忘れ－上部消化管内視鏡検査－

1

2019年 5月

No.152 手術時のガーゼの残存① －ガーゼカウント－3

2019年 7月

No.153 手術時のガーゼの残存② －Ｘ線画像の確認－

2

2019年 8月

本報告書では、分析対象期間に報告された再発・類似事例のうち、医療安全情報No.３４およびNo.１０７で取り上げた「電気メスによる薬剤の引火」と、医療安全情報No.１１およびNo.１１０で取り上げた「誤った患者への輸血」について事例の詳細を紹介する。

– 61 –

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書

３【１】電気メスによる薬剤の引火（医療安全情報No.３４、第２報No.１０７）■

再発・類似事例の分析

【１】電気メスによる薬剤の引火（医療安全情報No.３４、第２報No.１０７）（１）報告状況
医療安全情報No.３４（２００９年９月提供）で、電気メスの使用により薬剤に引火し、患者に熱傷をきたした事例を取り上げた。その後、第３７回報告書（２０１４年６月公表）では、分析対象期間に類似の事例が報告されたことから、再発・類似事例の発生状況で取り上げた。さらに、医療安全
情報No.１０７「電気メスによる薬剤の引火（第２報）」（２０１５年１０月提供）で再び注意喚起を行った。
今回、本報告書分析対象期間（２０１９年７月～９月）に類似の事例が１件報告されたため、再び取り上げることとした。医療安全情報No.１０７の集計期間後の２０１５年９月以降に報告された再発・類似事例は４件であった（図表Ⅲ－３－２）。
図表Ⅲ－３－２ 「電気メスによる薬剤の引火」の報告件数
１～３月
（件）

４～６月
（件）

７～９月

１０～１２月
（件）

（件）

０

０

０

（件）

２０１５年

合計

２０１６年

０

０

０

０

０

２０１７年

１

０

０

１

２

２０１８年

０

０

０

０

０

２０１９年

０

１

１

－

２

図表Ⅲ－３－３

医療安全情報No.３４ 「電気メスによる薬剤の引火」

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書– 62 –

３【１】電気メスによる薬剤の引火（医療安全情報No.３４、第２報No.１０７）■

再発・類似事例の分析

図表Ⅲ－３－４

医療安全情報No.１０７「電気メスによる薬剤の引火（第２報）」（２）事例の概要
１）関連診療科報告された事例の関連診療科を示す。電気メスを使用した診療科だけでなく麻酔科が報告した事例も含まれる。
図表Ⅲ－３－５

関連診療科

関連診療科

件数

心臓血管外科

１

外科

１

整形外科

１

麻酔科

１
合計

４

※関連診療科に記載されていた内容を集計した。

２）電気メスを使用した場所と状況
薬剤が引火した際の電気メスを使用した場所と状況をまとめた。３件は、手術中に追加で消毒を行った事例であった。また、ＩＣＵ内で緊急で開胸することになった事例も報告されている。
図表Ⅲ－３－６

電気メスを使用した場所と状況

場所

電気メスを使用した状況

件数

手術室

手術中に追加で消毒を行った後

３

ＩＣＵ

緊急で開胸した際

１– 63 –

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書

３【１】電気メスによる薬剤の引火（医療安全情報No.３４、第２報No.１０７）■

再発・類似事例の分析

３）電気メスで引火した薬剤
電気メスで引火した薬剤を整理して示す。今回報告された事例は、全てアルコールの１つである
エタノールを含有した消毒剤で、薬剤名の記載のあった３件はクロルヘキシジン製剤であった。
手術などの際、皮膚消毒には各種アルコール製剤、ポビドンヨード製剤、クロルヘキシジン製剤が用いられる。アルコール製剤は殺菌効果が高く即効性があるが、持続的な活性はなく、芽胞を形成する微生物には無効である１）。ポビドンヨード製剤、クロルヘキシジン製剤はともに広範囲の微生物に対して殺菌効果を持っている１）。クロルヘキシジン製剤はポビドンヨード製剤よりも持続的な殺菌効果を持ち、血液や血清タンパクによっても不活性化されないという特徴がある１）。それらの特徴を踏まえ、アルコールを含有したクロルヘキシジングルコン酸塩の消毒剤は手術等の皮膚消毒に用いられている。また、アメリカ疾病予防管理センターの「手術部位感染防止のためのＣＤＣ
ガイドライン」では、禁忌でない限り、手術の際はアルコールベースの消毒剤で皮膚消毒を行うことを推奨している2）。
薬剤名の「０．５Ｗ/Ｖ％」や「１％」の数値は、クロルヘキシジングルコン酸塩の濃度を示したものであり、これらの消毒剤の大部分を占める添加物のエタノールの濃度ではない。また、消毒剤のラベルには、エタノールの濃度が記載されているものとされていないものがあり、クロルヘキシ
ジングルコン酸塩エタノール消毒液１％「東豊」やステリクロンＷエタノール液１％の添付文書（ボトルのラベル）には、「日局エタノール８３vol%」と記載があるが、マスキンＲ・エタノール液（０.５Ｗ/Ｖ％）には記載がない。
報告された事例の背景・要因に「１％エタノール液に引火する認識がなかった」と記載されていた事例があり、薬剤名に記載されている「１％」をエタノールの濃度と誤って認識していた可能性がある。
図表Ⅲ－３－７

電気メスで引火した薬剤３）～５）

薬剤名

組成

エタノール、赤色２２７号、クロルヘキシジングルコン酸塩
エタノール消毒液１％「東豊」ステリクロンＷエタノール液１％

添加物

クロルヘキシジン

１００ｍＬ中黄色２０３号、ｐＨ調整剤

１ｇ含有

日局エタノール

グルコン酸塩８３vol%

マスキンＲ・エタノール液

１００ｍＬ中エタノール、赤色２２７号、（０.５Ｗ/Ｖ％）

０.５ｇ含有香料、その他１成分

不明（アルコールの消毒剤と記載）－－

さらに、使用した消毒剤のそれぞれの添付文書に記載された火気に関する注意事項をまとめた。
引火について、【使用上の注意】などに注意事項が記載されている。また、報告された事例で使用されていた消毒剤のボトルのラベルには、「火気厳禁」「引火性」などと記載されている。間接介助者の看護師は消毒剤のボトルを直接見ることができるが、清潔野で容器に入った消毒剤を使用する
医師や直接介助者の看護師は確認ができないため、使用する場面において適した消毒剤であるか事前に検討し、周知しておく必要がある。

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書– 64 –

３【１】電気メスによる薬剤の引火（医療安全情報No.３４、第２報No.１０７）■

再発・類似事例の分析

図表Ⅲ－３－８

添付文書の記載３）～５）

薬剤名

添付文書の記載

クロルヘキシジン 【使用上の注意】
グルコン酸塩エタ

適用上の注意ノール消毒液１％

２．使用時

「東豊」

（４）本剤はエタノールを含有するので、火気に注意すること。

ステリクロンＷ
エタノール液１％【取扱い上の注意】（１）本剤は引火性、爆発性があるため、火気（電気メス使用等も含む）には十分注意すること。
【使用上の注意】

マスキンＲ・
エタノール液（０.５Ｗ⁄Ｖ％）

４．適用上の注意（７）本剤は引火性、爆発性があるため、火気（電気メス使用等も含む）には十分注意すること。また、電気メスによる発火事故が報告されているので、電気メス等を使用する場合には、本剤を乾燥させ、アルコール蒸気の拡散を確認してから使用すること。

＜参考＞クロルヘキシジングルコン酸塩エタノール消毒液１％「東豊」添付文書３）＜参考＞ステリクロンＷエタノール液１％添付文書４）– 65 –

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書

３【１】電気メスによる薬剤の引火（医療安全情報No.３４、第２報No.１０７）■

再発・類似事例の分析

４）患者への影響事例に記載された患者への影響を整理した。報告された事例４件のうち３件は、熱傷をきたしたと記載されていた。消毒剤に引火した場合、炎が青白く、引火したことに気付くのが遅れることがある。また、患者の皮膚に直接消毒剤を使用しているため、引火した場合に患者に与える影響は大きい。
図表Ⅲ－３－９

患者への影響
患者への影響下腿外側（消毒範囲）に５×１０ｃｍの熱傷
腹部に１０×１５ｃｍのⅠ度とⅡ度の熱傷
下腹部広範囲にⅠ度とⅢ度の熱傷（３）事例の内容
主な事例を以下に示す。
図表Ⅲ－３－１０
No.

事例の内容

事故の内容

事故の背景要因改善策

腹腔鏡下Ｓ状結腸切除術、横行結腸人工肛 ・医師間のコミュニケーションが不 ・手 術時の追加消毒の際にはエタ門閉鎖術を行った。医師Ａは閉創を終了後、足した。

ノール含有消毒剤を使わない。

ＳＳＩ（Surgical Site Infection）予防のため ・追加消毒にエタノール含有消毒剤 ・エ タノール含有消毒剤の使用のマスキンＲ・エタノール液（０.５Ｗ⁄Ｖ ％）をを用いた。

１ 用い、創部を追加消毒した。その際、医師 ・電気メスの使用が想定される場面
Ｂは閉創中で、電気メスを用いて止血してで、エタノール含有消毒剤を用いおり、マスキンＲ・エタノール液（０.５Ｗ⁄Ｖ％）た。

に引火し、下腹部に広範囲のⅠ度の熱傷、一部Ⅲ度の熱傷を生じさせた。

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書– 66 –

必要性があれば、主任看護師に確認の上で準備する。

３

再発・類似事例の分析

No.

事故の内容

【１】電気メスによる薬剤の引火（医療安全情報No.３４、第２報No.１０７）■

事故の背景要因

改善策

開心術後、ＩＣＵで管理していた患者が、 ・心停止に対する開胸、ＰＣＰＳ挿 ・開 胸カート、処置カートに準備するポピヨドン液の本数を増や入に焦りがあった。
手術後１５日目にＰＥＡとなりＣＰＲを開す。
始した。心拍再開したが再度心停止となり、 ・エタノール含有の消毒剤であることが念頭になく、適切な消毒剤を ・エ タノール含有の消毒剤である
ベッドサイドで開胸することになった。医師より消毒剤を依頼された際、ポピヨドン

医師へ渡さなかった。

ことを明示し、周知する。

液を使い切っていた。看護師は、処置カー ・看護師は、通常、使用することが ・消 毒剤の用途や、禁忌に対しての知識を深める。
多いエタノール含有の消毒剤を医トや開胸セット内にポピヨドン液がなかったため、クロルヘキシジングルコン酸塩エ師に渡した。

タノール消毒液１％でよいか医師へ確認して渡した。医師は渡された消毒剤で消毒し２た。開胸時、電気メスを使用したところ、
クロルヘキシジングルコン酸塩エタノール
消毒液１％の入った綿球カップと、消毒剤の染みこんだガーゼから発火し腹部に引火、上肢まで火が延焼した。すぐに医師が生理食塩水を発火部にかけ、生理食塩水をガー
ゼに染みこませたものを発火部に当てることで鎮火した。左頭部付近の毛髪にも一部燃焼があった。形成外科へコンサルトし、熱傷部分の診察を依頼した。腹部に１０×１５ｃｍのⅠ度とⅡ度の熱傷を認め、ステ
ロイド軟膏を塗布することとなった。
医師は２名で右脛骨を髄内釘で固定後、同 ・手術中、皮膚切開部分をエタノー ・原則、
手術中
（清潔野）
にエタノー
ル含有製剤で追加消毒した。気化側の腓骨骨折の手術をすることにした。ドル含有製剤は使用しない。術中が不十分な状態で電気メスを使用
レーピング前にイソジン消毒を行っていたに追加消毒が必要な場合は、ポが、すでに１時間３０分程度経過していたしたため、揮発したエタノールがため、ステリクロンＷエタノール液１％を術野に停滞し、電気メスの火花で浸した綿球で皮膚の再消毒を行った。皮膚引火した可能性がある。

ピラール消毒液またはマスキン
水で消毒を実施する。
・術 前の消毒でエタノール含有製

切開後に出血に対して電気メスで止血した ・エタノール含有製剤の使用量が多
く、消毒部位周囲のストッキネッ
ところ、創部周囲のストッキネットに引火剤を使用する場合は、消毒後表トや覆布にエタノール液が染み込（１５秒以下では殺菌効果がなし発火した。２枚の覆布も焼けていた。す

面が乾燥するまで１５秒は待つ

み、 揮 発 す る 段 階 で 引 火 に つ ない）。
がった可能性がある。
外側（消毒範囲）に５×１０ｃｍの熱傷を・
余
分な消毒剤は電気メス使用前
３・１％エタノール液注）に引火する認起こした。
にふき取り、十分に気化させておく。また、垂れた消毒剤を吸識がなかった。
ぐに手元の生理食塩水で消火したが、下腿収させたパッドは覆布をかける
前に取り除く。
・引 火性の消毒剤があること、重大な医療事故につながる可能性があることの認識をもち、発生防止に努める。
注）ステリクロンＷエタノール液１％は、クロルヘキシジングルコン酸塩を１％含む製剤で、添加物として日局エタノー
ル８３vol%を含有する。

– 67 –

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書

３【１】電気メスによる薬剤の引火（医療安全情報No.３４、第２報No.１０７）■

再発・類似事例の分析

（４）事例の背景・要因
事例の主な背景・要因を以下に示す。
図表Ⅲ－３－１１

主な背景・要因○消毒剤の認識・医師は、ステリクロンＷエタノール液１％を１％エタノール液だと思い、引火する認識がなかった。
・看護師は、クロルヘキシジングルコン酸塩エタノール消毒液１％がエタノール含有の消毒剤であることの認識がなかった。
○使用時の状況・準備していたポピヨドン液を使い切ったため、看護師は、使用することが多いエタノール含有のクロル
ヘキシジングルコン酸塩エタノール消毒液１％を医師に渡した。
・２つ目の術野の手術の際、すでに手術開始から１時間３０分経過していたため、医師はステリクロンＷ
エタノール液１％で追加消毒を行った。
・術中、皮膚切開部分をエタノール含有製剤で追加消毒したため、術野に揮発したエタノールが停滞していた可能性がある。
・医師Ａは閉創が終了したため、マスキンＲ・エタノール液（０.５Ｗ⁄Ｖ％）を用いて創部を追加消毒したが、その際、医師Ｂは閉創中で、電気メスを用いて止血していた。
・術中に器具が汚染されたため、清潔にしようといつもより多めに消毒剤を用いたため、消毒部位周囲のストッキネットや覆布にエタノール液が染み込んだ。
○その他
・心停止した患者の開胸、ＰＣＰＳ挿入という状況に対して焦りがあった。
・患者はヨードアレルギーがあったため、消毒にイソジンではなくエタノール含有製剤を選択した。

（５）医療機関から報告された改善策
医療機関から報告された主な改善策を以下に示す。
図表Ⅲ－３－１２

医療機関から報告された改善策○消毒剤の選択・原則、手術中（清潔野）にエタノール含有製剤は使用せず、術中に追加消毒が必要な場合は、ポピラー
ル消毒液またはマスキン水で消毒を行う。
・追加消毒の際にはエタノール含有消毒剤を使わない。
・ヨードアレルギーの患者には、エタノール含有製剤以外の塩化ベンザルコニウム製剤を使用する。
○消毒剤の使用・術前の消毒でエタノール含有製剤を使用する場合は、消毒後表面が乾燥するまで待つ。
・余分な消毒剤は電気メス使用前にふき取り、十分に気化させておく。また、垂れた消毒剤を吸収させたパッドは覆布をかける前に取り除く。
○その他
・開胸カート、処置カートに準備するポピヨドン液の本数を増やす。
・クロルヘキシジングルコン酸塩エタノール消毒液１％にはエタノールを含有していることを明示し、周知する。
・引火性の消毒剤があること、重大な医療事故につながる可能性があることの認識を持つ。

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書– 68 –

３

再発・類似事例の分析

【１】電気メスによる薬剤の引火（医療安全情報No.３４、第２報No.１０７）■（６）他団体からの注意喚起
独立行政法人医薬品医療機器総合機構は、ＰＭＤＡ医療安全情報No.１５改訂版「電気メスの取扱い時の注意について（その２）」（２０１５年４月）において、アルコール含有消毒剤使用時の注意点などの注意喚起を行っている。
（一部抜粋）＜参考＞ＰＭＤＡ医療安全情報No.１５改訂版６）

（１枚目）

（３枚目）

（７）まとめ医療安全情報No.３４「電気メスによる薬剤の引火」および医療安全情報No.１０７「電気メスによる薬剤の引火（第２報）」について、医療安全情報No.１０７の集計期間後の２０１５年９月以降に報告された再発・類似事例４件を分析した。電気メスを使用した場所と状況、引火した薬剤、患者への影響を示した。また、主な事例を紹介し、背景・要因、改善策をまとめた。
消毒剤に引火した場合、炎が青白く、引火したことに気付くのが遅れることがある。また、患者の皮膚に直接消毒剤を使用しているため、引火した場合に患者に与える影響は大きい。院内で使用している消毒剤の組成を知り、アルコールが含まれる消毒剤の場合は、その濃度を把握して引火の危険性について確認しておく必要がある。さらに、消毒剤を使用する場面によって適した消毒剤を検討するとともに、アルコールが含まれる消毒剤を使用している際に電気メスを使うことは大変危険であることを認識する必要がある。

– 69 –

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書

３【１】電気メスによる薬剤の引火（医療安全情報No.３４、第２報No.１０７）■

再発・類似事例の分析（８）参考文献
１．日本手術医学会．手術医療の実践ガイドライン改訂版．２０１３年９月．http://jaom.kenkyuukai.
jp/special/?id=23604（参照2019-10-16）．

２．アメリカ疾病予防管理センター（ＣＤＣ）．手術部位感染防止のためのＣＤＣガイドライン
２０１７（Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of SurgicalSite Infection, 2017）．https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/2623725（参照2019-10-16）．

３．クロルヘキシジングルコン酸塩エタノール消毒液１％「東豊」添付文書．吉田製薬株式会社／東豊薬品株式会社．２０１７年１２月改訂（第６版）．
４．ステリクロンＷエタノール液１％添付文書．健栄製薬株式会社．２０１７年１０月改訂（第３版）．
５．マスキンＲ・エタノール液（０.５Ｗ⁄Ｖ％）添付文書．丸石製薬株式会社．２０１７年１０月改訂（第８版）．
６．独立行政法人医薬品医療機器総合機構．ＰＭＤＡ医療安全情報Ｎｏ．１５改訂版「電気メスの取り扱い時の注意について（その２）」．２０１５年４月．http://www.pmda.go.jp/files/000204350.
pdf（参照 2019-9-18）．

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書– 70 –

３【２】誤った患者への輸血（医療安全情報No.１１、第２報No.１１０）■

再発・類似事例の分析

【２】誤った患者への輸血（医療安全情報No.１１、第２報No.１１０）（１）報告状況
医療安全情報No.１１「誤った患者への輸血」（２００７年１０月提供）では、輸血用血液製剤を接続する際に、患者と使用すべき製剤の照合を最終的に行わなかった事例について、注意喚起を行った。
その後、第１８回報告書（２００９年９月公表）、第２５回報告書（２０１１年６月公表）、第３４回
報告書（２０１３年９月公表）においても、分析対象期間に類似事例が報告されたことから、「再発・類似事例の発生状況」で取り上げた。さらに、医療安全情報No.１１０「誤った患者への輸血（第２報）」（２０１６年１月提供）では、照合に用いる認証システムがあったにもかかわらず使用しなかった事
例や、認証システムを使用したが適切でなかった事例を紹介し、再度注意喚起を行った。
今回、本報告書分析対象期間（２０１９年７月～９月）に類似事例が２件報告されたため、再び取り上げることとした。医療安全情報No.１１０の集計期間後の２０１５年１２月以降に報告された再発・類似事例は９件であった（図表Ⅲ－３－１３）。
図表Ⅲ－３－１３ 「誤った患者への輸血」の報告件数
１～３月
（件）

４～６月

７～９月

（件）

（件）

２０１５年

１０～１２月

合計

（件）

（件）

０

０

２０１６年

２

０

０

０

２

２０１７年

１

２

０

０

３

２０１８年

０

１

０

１

２

２０１９年

０

０

２

－

２

図表Ⅲ－３－１４

医療安全情報No.１１「誤った患者への輸血」– 71 –

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書

３【２】誤った患者への輸血（医療安全情報No.１１、第２報No.１１０）■

再発・類似事例の分析

図表Ⅲ－３－１５

医療安全情報No.１１０「誤った患者への輸血（第２報）」（２）事例の概要
１）事例の分類

患者Ａに輸血を予定していたが、誤って患者Ｂの輸血用血液製剤を投与した「血液製剤間違い」が６件、患者Ａに輸血を予定していたが、患者Ａの輸血用血液製剤や自己血を誤って患者Ｂに投与した「患者間違い」が３件であった。いずれも患者に投与する直前の確認を適切に行っていなかった。
図表Ⅲ－３－１６

事例の分類

分類

件数

血液製剤間違い

６

患者間違い

３
合計

９

２）輸血用血液製剤等の種類
誤って投与した輸血用血液製剤等の種類を整理して示す。
図表Ⅲ－３－１７

輸血用血液製剤等の種類

種類

件数

赤血球液（ＲＢＣ）

３

新鮮凍結血漿（ＦＦＰ）

３

濃厚血小板（ＰＣ）

２

自己血

１
合計

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９– 72 –

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３）患者の血液型と投与した輸血用血液製剤等のＡＢＯ式血液型の相違事例に記載された内容から、患者の血液型と投与した輸血用血液製剤等のＡＢＯ式血液型の相違について整理したところ、異型が７件と多かった。
図表Ⅲ－３－１８

ＡＢＯ式血液型の相違

分類

件数

異型

７

同型

２
合計

９

４）発生場所と関連診療科
発生場所と関連診療科を示す。発生場所はＩＣＵや手術室など、一般病棟以外の場所が多かった。
図表Ⅲ－３－１９

図表Ⅲ－３－２０

発生場所

発生場所

件数

関連診療科

関連診療科

件数

ＩＣＵ

３

心臓血管外科

３

手術室

２

麻酔科

２

病室

２

救急科・救急部

２

ＮＩＣＵ

１

内科

１

カテーテル検査室

１

血液内科

１

合計

９

整形外科

１

※関連診療科は複数回答が可能である。

５）当事者職種報告された事例の当事者職種を示す。当事者は複数回答が可能であり、１事例に関わっていた人
数は１人～７人であった。
図表Ⅲ－３－２１

当事者職種

当事者職種

件数

医師

１０

看護師

９

※当事者は複数回答が可能である。

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６）認証システムの使用状況事例に記載された内容から、輸血用血液製剤の照合に用いる認証システムの使用状況についてまとめた。認証システムがあったにもかかわらず使用しなかった事例や、認証システムを使用したが適切でなかった事例が多く報告されていた。
図表Ⅲ－３－２２認証システムの使用状況
認証システムの使用状況

件数

使用しなかった３

使用したが適切でなかった

３

認証システム使用後に血液製剤を保冷庫に入れ、投与する際に別の患者の血液製剤を
取り出した

１

認証システムでエラーが出たため、血液製剤支給表のＩＤで認証を行った

１

投与開始後に認証システムを使用した

１

不明

３
合計

９

７）間違いに気付いた時期ときっかけ
間違いに気付いた時期と主なきっかけについて、事故の内容や背景要因に記載された内容から整理して示す。
図表Ⅲ－３－２３

間違いに気付いた時期

気付いた時期

件数

輸血中

４

輸血終了時

４

不明

１
合計

図表Ⅲ－３－２４

９

間違いに気付いた主なきっかけ

輸血中
・輸血開始直後にＰＤＡで実施入力を行ったところ、認証結果にエラーが出た。
・輸血開始後、滴下が不良であったことから看護師に報告した際に、別の患者の自己血を接続していたことに気付いた。
・麻酔医はＦＦＰ投与を記録する際に、血液型の違うＦＦＰが接続されていることに気付いた。
・ＲＢＣの在庫数が減っていないことに気付き、投与中のＲＢＣを確認したところ、当該患者の血液型と異なっていた。
輸血終了時
・輸血終了の際、電子カルテで終了認証を行ったができなかった。
・投与終了後、次の輸血バッグに更新し、投与済みの空バッグを破棄する際に、別の患者の血液製剤であることに気付いた。

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８）患者への影響
患者への影響について整理して示す。事故の程度では、「死亡」や「障害残存の可能性がある」
を選択した事例はなかったが、治療の程度では何らかの治療を要した事例が４件あった。
図表Ⅲ－３－２５

図表Ⅲ－３－２６

事故の程度

事故の程度

件数

治療の程度

治療の程度

件数

死亡

０

濃厚な治療

３

障害残存の可能性がある（高い）

０

軽微な治療

１

障害残存の可能性がある（低い）

０

治療なし

５

障害残存の可能性なし

３

障害なし

５

不明

１
合計

合計

９

９

（３）事例の内容
主な事例の内容を、血液製剤間違いの事例と患者間違いの事例に分けて紹介する。
図表Ⅲ－３－２７
No.

事例の内容

事故の内容

事故の背景要因

改善策

血液製剤間違い
手術室で輸血オーダをする際、電子カルテ ・輸血オーダをする際に患者氏名を ・電 子カルテは手術が終了したら必ずログオフする（長時間開い確認しなかった。
では一件前の手術患者のカルテ画面が開いており、その患者の輸血オーダをしたため、 ・輸血伝票が出された際に、患者氏
異型輸血がオーダされた。輸血が手術室に名の確認を行っていない。

たままの場合は自動ログオフになる設定とした）。

運ばれた際、血液製剤と輸血伝票の確認は ・輸血投与前の確認で輸血伝票と血 ・手 術時、麻酔導入後は手首に巻いているネームバンドを切っ液製剤は確認したが、患者氏名・行ったが、患者との確認を行わなかったた
め、異型輸血が行われた。結果的に、重篤血液型の確認はしていない。

な有害事象は発生しなかったが、ＧＨＣＵ ・手術中の患者の血液型が一目でわ
１

管理にて厳重な経過観察が行われた。

かる状況でなかった。

て、カルテに貼り、麻酔科管理とする。
・輸 血伝票が出たら、ネームバン
ドで確認する。
・術 前タイムアウトで外科医に血液型を呼称してもらい、血液型
カードを外回り看護師が点滴棒にかける。
・輸 血投与前は医師・看護師で輸血伝票・電子カルテ・血液製剤・
ネームバンドを用いてダブルチェックをする。

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No.

事故の背景要因

事故の内容

改善策

術後ＩＣＵに入室した患者に対し、貧血の ・日勤帯の看護師は、緊急の急速投 ・輸 血部門における出庫時の確認
与指示ではなかったが一度に２単は、臨床検査技師と看護師で輸ため医師よりＲＢＣ４単位の投与指示が出
位製剤２バッグを医師と認証確認
血部門システムの画面と製剤にた。日勤帯の看護師は、２単位製剤を２バッ
グの認証確認を医師と行い、実施入力を行っし、実施入力を行った。

「確
た。１バッグは患者に投与し、残りの１バッ ・準 夜帯の受け持ち看護師は、認済み」と伝達されたため、医師
グはＩＣＵにある輸血用保冷庫に戻した。
その際「Ｄｒと確認済み」と記入した用紙と患者認証は行わなかった。

をバッグに貼り付けた。輸血バッグには製 ・すぐに空バッグと交換する必要があったため、受け持ち看護師は投剤内容が貼付されており、裏面には名前が記載された「交差適合票」を貼っているが、与を開始した。

製剤バッグ本体の表示を見比べ、ＩＤ、患者氏名、血液型、製剤名、製剤番号、有効期限、照射日を確認し、出庫確認している。実施時の確認は、医師と看護師で患者のベッドサイドで「交差適合票」が下になっていたため名前は ・当該患者用トレイに別の患者の電子カルテの患者画面を開き、見えなかった。準夜帯の受け持ち看護師は、輸血の指示、血液型、ＩＤ、患

ＲＢＣが入っていた。

残りの１バッグを投与するために保冷庫の ・輸血チェックリストを使用してい中の患者用トレイ（患者の名前が書かれた
なかった。

２

貼り付けてある交差適合票と、者氏名、製剤名、製剤番号、有効期限、照射日の製剤確認と患テープが貼ってある）の最上にあるバッグ

者認証の確認を行っている。

を取り出した。日勤看護師より「確認済み」

・輸血マニュアルを遵守する。

と伝達されたため、医師と患者認証は行わ

・Ｉ ＣＵにおける輸血の運用を下ず、看護師同士のダブルチェックもしない記のごとく変更した。

で投与を開始した。輸血終了の際、受け持

１）通 常の輸血時は、１バッグ

ち看護師は電子カルテで終了認証を行った毎に医師と認証確認を行う。

ができなかった。この時点で、Ｂ型（＋）

２）Ｉ ＣＵ入院患者のベッドサの患者にＯ型（＋）のＲＢＣを投与したこ

イドに患者血液型色プレーとに気付いた。

トを設置し、輸血時は確認行動の中に取り入れる。
３）輸 血チェックリストを使用する。
４）手 術室で使用しなかった輸血は、輸血部へ返却する。
ＩＣＵで保管しない。
５）直 ぐに使用する輸血（次に交換する輸血）は、点滴スタンドに下げて手術室からＩＣＵへ移動する。
６）ＩＣＵで輸血が必要な時は、１バッグ毎に輸血部へ取りに行く。

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事故の背景要因

事故の内容

改善策

術後当日の１４時、看護師は医師に輸血継 ・血液型の確認は、輸血伝票と血液 ・輸 血実施時のルールを再確認し徹底する。
バッグでダブルチェックを行い、続の確認を行った。看護師は、医師に血小更にリストバンドと血液バッグの ・小 児等で輸血を複数回に分けて板の保有の有無を確認され、担当していた
もう一人の患者（隣のベッドの小児、Ｏ型）

バーコードで照合することになっ投与する場合もバーコード認証の血小板を当該患者（成人、ＡＢ型）の血て い る が、 輸 血 投 与 前 の ダ ブ ルを行う。

小板と思い込み、あると返答した。医師よチェックが適切に行えていなかっり継続の指示を受け、看護師は医師に「投た。

与しますね」と血小板のバッグを見せて投 ・開封後の血小板であったが、成人患者に対して使用することに疑問与を開始した。前勤務帯で隣のベッドの小児患者に５０ｍＬ使用し、バーコード認証を持てなかった。

実施済の血小板であったため、再度のバー ・小児患者に払い出された血小板に輸液ラインを付け、そのラインか
コード認証は行わなかった。投与後、バイ
タルサインの変化等は現れなかった。次のらシリンジに投与量を吸引して使更新時、投与済みの血小板の空バッグを破用した。その後、血液バッグにラ３ 棄する際に、１４時から投与された血小板が別の患者の血小板であることに気付いた。

インが付いた状態でＩＣＵ内の振盪器で保管していた。

輸血後、副作用や臓器障害、アレルギー反 ・血小板のバッグのまま保管していたため、患者氏名、ＩＤ、バーコー
応は無かった。血液検査では、抗Ａ、Ｂ抗体などは検出されず、溶血を示唆する所見
も術後の経過と考えられる範囲だった。

ドは表示されていた。
・小 児の場合は初回使用時にバー
コード認証を行い、２回目以降の投与時は目視確認のみの運用であった。前勤務帯で小児患者に使用する際にバーコード認証済であったため、今回はバーコード認証を行わなかった。
・ＩＣＵでは、血液型が表示されたリストバンドをベッドの足元に貼付している。

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事故の背景要因

事故の内容

改善策

患者間違い
日勤看護師が輸血の準備をして医師をコー ・マニュアルの遵守不足であった。 ・至 急回報（安全ニュース）を配信して注意喚起を行った。診療ルしたが、医師はカンファレンス中であっ ・投与時にネームバンドと輸血伝票の患者氏名の照合をしていない。

科・病棟間で合同カンファレン

内 セ ン タ ー テ ー ブ ル で 実 施 し た。 ダ ブ ル ・当院では、医師と看護師がダブルスを開催し、その結果を医療安た。医師と看護師がダブルチェックをＩＣＵ
チェックでは、血液製剤の患者氏名、患者チェックすることになっている。

全管理室に提出してもらう。

血液型、使用日、種類、血液型、単位数、 ・輸血事故が起こった時のリスクを ・マ ニュアル遵守のチェックを輸
血部・看護部・医療安全管理室
考え、医師と看護師が患者のベッ
番号と輸血記録伝票の患者氏名、ＩＤ番号、
血液型、製剤種類、単位数、製剤番号、有ドサイドに行くことになっている。

にて実施する。

効期限を確認した。医師が、ＩＣＵ内セン ・ベッドサイドで医師が携帯端末で ・輸 血部を含め、マニュアルの見直しをする。他の施設やeラー
ログインし、照合することになっターテーブルで携帯情報端末（ＰＤＡ）にログインした。日勤看護師が代理で実施登ている。実際にルートの接続等はニング等の教材では、必ずしも録を行うことを伝え、ＰＤＡでの確認作業

看護師が実施することになってい医師と看護師２名でベッドサイの途中で、医師はカンファレンスに戻った。

る。ＰＤＡ認証のログインは１回

ドにおいて輸血の照合（患者確看護師が引き続きＰＤＡでの照合作業を（１人）しかできない。認証シス認）を行っていない。また、当行った。本来、携帯端末で照合する場合はテムでの照合＝実施登録（記録）

院の診療科によっても、
夜間等、

ベッドサイドに行くことになっているが、であり、現行の認証システム導入

医師が手術で不在時には遵守で

今回は、ベッドサイドに行かずにＩＣＵ内時にログインは医師が行うことにきていない状況もみられた。そセンターテーブルで実施した。勤務交替時決まった。

の た め、 現 場 で 実 施 可 能 な マ

４ 間であり、夜勤看護師は日勤看護師から、 ・Ｉ ＣＵ内のセンターテーブルでニュアル改訂を輸血委員会や医「ＰＤＡで実施登録は済んでいるからよろし

ＰＤＡによる確認を行い、ベッド

療安全会議で検討した結果、以くね」と別の患者のベッドサイドでＦＦＰ

サイドで認証システムを使用しな下へ変更予定である。

と輸血記録伝票を渡された。夜勤看護師は、かった。

１）病 棟に払い出された血液製血液製剤と伝票を照合して、そのまま別の ・他患者のベッドサイドでＦＦＰを剤と輸血記録伝票の確認は患者に投与した。１本目のＦＦＰが終了し、手渡された。その際に、明確な指看護師を含む医療者２名で２本目をつなぐ際に患者氏名・伝票を確認

示や確認（患者氏名・復唱等）をして患者間違いに気付いた。血液型は一致怠った。

していたため、副作用は生じなかった。

ダブルチェックを行う。
２）ベ ッドサイドでの輸血照合・責任の所在が曖昧である。

の際は、患者にフルネーム

・カンファレンスが優先される職場で名乗ってもらい、輸血の風土で、患者の安全を第一に考え確認は必ずＰＤＡを使用られていない。

し、医師または看護師１名で確認する。
・当該事例発生後も、輸血のＰＤＡの実施登録の未実施が２％程あった。未実施に関しては所属
長 へ 電 話 連 絡 し、 医 療 安 全 レ
ポート報告を依頼して、ＰＤＡの確実な使用を指導している。

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No.

事故の背景要因

事故の内容

改善策

９時４０分、研修医は術後の患者Ａ（○○ ・輸血を実施する際、ベッドサイド ・研 修医を教育するシステムを見直す。
での患者氏名、血液型を確認しな△さん Ａ型）に自己血をつなぐよう指示された。研修医は、自己血を看護師と血液製

１）患 者認証システムの手順にかった。

加え使用する目的を教育す

剤支給票を見てダブルチェックし、部屋割 ・ＰＤＡで患者と自己血を照合しなかった。ＰＤＡで認証を行う目的

同じ病棟で別の病室に入院している同姓では実施入力であると思っており、名前が同じく１文字の患者Ｂ（○○ □さん

接続後に実施しようと思っていた。

Ｂ型）のベッドサイドに行った。ベッドサ ・患者Ｂは、化学療法施行中で、骨５る。

りを表示しているボードで患者氏名を見て、

２）医 療安全教育を複数回実施する。
３）ヒ ヤリ・ハット事例検討会に参加させる。

イドにはＰＤＡ（患者認証システム）を持っ髄抑制が生じたため２日前に輸血て行ったが、患者氏名や血液型の確認を行わなかった。患者Ｂに輸血する旨の説明をされていたことから、患者Ｂ自身 ・研 修医に関しての情報共有を行う。
は今回もそのための輸血と思って行い、ヘパリンロックしていた輸血ラインいた。

に自己血を接続した。開始する時に、患者 ・研修医は過去に輸血の実施をして認証システムを用いた照合は行わなかった。

いたが、輸血実施時のマニュアル

滴下を確認した際、滴下が不良であったこを理解していなかった。

・研 修医は医療安全マニュアルを理解し遵守する。

とから看護師に報告したところ、患者Ｂに
患者Ａの自己血を接続していたことに気付いた。少量、輸血された可能性があった。
接続した自己血は血液型が不適合でありメジャー・ミスマッチであった。異型輸血対応 マ ニ ュ ア ル に 沿 っ て 対 応 し、 患 者 Ｂ は
ＩＣＵへ転棟となった。

（４）事例の背景・要因
事例の主な背景・要因を、血液製剤を誤った要因、患者を誤った要因、確認に関する要因、その他の要因に分けて示す。
図表Ⅲ－３－２８

主な背景・要因

血液製剤を誤った要因
・患者Ａの輸血をオーダする際、患者Ｂの電子カルテでオーダした。
・看護師は、医師から患者Ａの血小板の保有の有無を尋ねられ、担当していたもう一人の患者Ｂの血小板を患者Ａの血小板だと思い込み、あると返答した。
・ＩＣＵで患者Ａに輸血する際、隣のベッドの患者ＢのＲＢＣを保冷庫から取り出した。
・保冷庫の患者Ａ用トレイに患者ＢのＲＢＣが入っていた。
・手術室でＦＦＰの融解装置を共用しており、別の手術室の患者のＦＦＰが入っていた。
患者を誤った要因
・患 者ＡのＦＦＰを患者Ｂのベッドサイドで手渡され、その際に明確な指示や確認（患者氏名・復唱等）を怠った。
・患者Ａに自己血輸血をする際、同じ病棟で別の病室に入院している同姓で名前が同じく１文字の患者Ｂのベッドサイドに行った。
・患者Ｂの輸血同意書の取得時に、患者Ａの濃厚血小板を一緒に持参し、輸血同意書の取得が終了した時
点で、持参した患者Ａの濃厚血小板を患者Ｂのものと思い込んだ。

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確認に関する要因○ルールの不遵守・輸血投与前の確認で、輸血伝票と血液製剤は確認したが、ベッドサイドで患者氏名・血液型を確認しなかった。
（複数報告あり）・輸血投与前のダブルチェックが適切に行えていなかった。
○ルールの理解不足
・患者認証システムを使用する目的は実施入力であると思っており、接続後に患者認証システムを使用しようと思っていた。
・研修医は過去に輸血の実施をしていたが、輸血実施時のマニュアルを理解していなかった。
○認証システムの不適切な使用・濃厚血小板を開始直後にＰＤＡで実施入力を行った。
・日勤帯の看護師は、緊急の急速投与指示ではなかったが一度に血液製剤２バッグを医師と認証確認し、実施入力を行った。準夜帯の看護師は、「確認済み」と伝達されたため、保冷庫から取り出した血液製剤を投与する際に医師と患者認証を行わなかった。
・患者認証の際、誤った血液製剤のためエラーが出たが、血液製剤支給表上のＩＤで血液製剤の認証を行った。
○認証システムの運用・血液製剤を分割して投与する際は初回使用時にバーコード認証を行い、２回目以降の投与時は目視確認
のみの運用であった。
○その他
・輸血チェックリストを使用していなかった。
・手術中の患者の血液型が一目でわかる状況でなかった。
その他の要因・緊急時で大勢のスタッフが応援で携わっていた。
・輸血責任者やコマンダーを決定し、役割を明確にして体制を整えるのに時間を要していた。

（５）医療機関から報告された改善策
医療機関から報告された主な改善策を整理して示す。
図表Ⅲ－３－２９

医療機関から報告された改善策○輸血実施時の確認
・輸血実施時のルールを再確認し徹底する。
・ＰＤＡを用いて輸血開始実施入力をする。
・輸血投与前は医師・看護師で輸血伝票・電子カルテ・血液製剤・ネームバンドを用いてダブルチェックをする。
・輸血チェックリストを使用する。
・小児等で輸血を複数回に分けて投与する場合の確認方法を改善する。
○教育
・患者認証システムの手順に加え、使用する目的を教育する。
・医療安全マニュアルを理解し遵守する。

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第 59 回報告書– 80 –

３【２】誤った患者への輸血（医療安全情報No.１１、第２報No.１１０）■

再発・類似事例の分析

○緊急時の対応
・緊急輸血の際の確認方法を明確化する。
・急変患者への対応として、輸血責任者やコマンダーを明確にして緊急事態に備えるよう体制を整える。
○ＩＣＵにおける運用の見直し
・通常の輸血時は、1バッグ毎に認証確認を行う。
・ＩＣＵ入院患者のベッドサイドに患者血液型色プレートを設置し、輸血時は確認行動の中に取り入れる。
・患者取り違え等を防止するための点滴作成台のゾーニングを行う。
○設備・機器・手術室のＦＦＰの融解装置の保有数を増やし、共用は禁止とする。
○情報共有・周知・安全ニュースを配信し、注意喚起を行った。
・診療科・病棟間で合同カンファレンスを開催し、その結果を医療安全管理室に提出してもらう。

（６）業務工程図の例報告された事例から、輸血の到着から実施までには様々な確認の工程があり、その流れの中で種々のエラーが発生することがわかる。そこで、事例をもとにして、病棟に輸血用血液製剤が到着してから患者に投与するまでの業務工程図の例を作成し、各工程の確認のポイントとともに示した。医療機関によって輸血の確認や実施の手順は異なる可能性があり、本図表はあくまでも一例を示しているにすぎないが、医療機関において業務の見直しや事例分析を行う際に参考にしていただきたい。

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第 59 回報告書

３【２】誤った患者への輸血（医療安全情報No.１１、第２報No.１１０）■

再発・類似事例の分析

図表Ⅲ−３−３０

病棟に輸血用血液製剤が届いてから患者に投与するまでの業務工程図の例〈前提条件〉
・ 届いた製剤をすぐに投与する。
・ 携帯情報端末 （PDA） がある。

（別の工程へ）（別の工程へ）医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書– 82 –

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再発・類似事例の分析

【２】誤った患者への輸血（医療安全情報No.１１、第２報No.１１０）■（７）まとめ「誤った患者への輸血」（医療安全情報No.１１、第２報No.１１０）について、医療安全情報
No.１１０の集計期間後の２０１５年１２月から本報告書の分析対象期間に報告された再発・類似事例９件を分析した。事例の概要では、輸血用血液製剤等の種類、患者の血液型と投与した輸血用血液製剤等のＡＢＯ式血液型の相違、発生場所と関連診療科、当事者職種、認証システムの使用状況などを整理した。また、間違いに気付いた時期ときっかけ、患者への影響をまとめ、主な事例の内容や背景・要因、医療機関から報告された改善策を紹介した。さらに、病棟に輸血用血液製剤が到着してから患者に投与するまでの業務工程図の例を各工程の確認のポイントとともに示した。
誤った患者への輸血は、患者に大きな影響を与える可能性があり、防がなければならない重大な事象であるが、今回対象となった事例では、いずれも患者に投与する直前の確認を適切に行っていなかった。医療安全情報No.１１０と同様に、輸血用血液製剤の照合に用いる認証システムがあったにもかかわらず使用しなかった事例や、認証システムを使用したが適切でなかった事例が報告されている。
患者に輸血を実施するまでには何度も確認の工程があるが、それぞれが何を見て何を照合する工程なのかを理解し、特にベッドサイドで患者と輸血用血液製剤を照合することの重要性を認識して確実に行うことが必要である。

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医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書