関節リウマチの合併症･副作用対策とちぎ男女共同参画センター

パルティ

研修室30 1 A･B

2016年6月19日13時10分〜14時30分

栃木リウマチ科クリニックの篠原ですo J R宇都宮駅西口で開業して9年目になります｡リウマチ勝原病の分野で地域医療に貢献したいと考えて開業しましたので､このような講演の機会を与えていただき大変あ
りがたく思っております｡

本日は｢関節リウマチの合併症･副作用対策｣というテーマでお話しさせていただきます(スライド1)0
当初は最新の治療についてというご依頼でしたが､治療の進歩についてはこれまでにも講演がありましたし､いろいろなメディアを通じで情報を得る機会も多いと思いますo医者として医療の進歩についてはとても話しやすいのですが､副作用や合併症について話すのはなかなか気が重いものです｡しかし､避けては通れないことですので､このようなタイトルで話をさせていただくことにしました｡

本日は､まず関節リウマチの合併症､次に治療薬による副作用､それから関節リウマチの治療の進歩によってますます重要になってきた感染症対策の順にお話しして､最後に妊娠･授乳について触れます(スライド2)0

関節リウマチの合併症にはここにお示ししたように様々なものがあります(スライド3)｡これを見るとなんだか嫌になってしまうかもしれませんが､すべての患者さんに起きるわけではありません｡ドライアイ､

ドライマウスは合併するシェーグレン症候群による症状ですo環軸椎亜脱臼､問質性肺炎についてはこのあとスライドを示して説明しますo胸膜炎というのは肺を包んでいる胸膜に炎症が起きて肺の外側に水が溜まりますo心外膜炎というのは同様に心臓を包んでいる心外膜に炎症が起きて心臓の周りに水が溜まります｡
アミロイトシスというのは､激しい炎症が長期間続くとアミロイドという異常タンパク質が臓器に沈着し‑5‑日本リウマチ友の会栃木支部捨金

講演内容

医療講演

関節リウマチの合併症.副作用対策

1.関節リウマチの合併症
2.治療薬による副作用
3.感染症対策

4.妊娠.授乳への対応
栃木リウマチ科クリニック

篠原聡とちぎ男女共同参画センターパルティ研修室301A.B
2016年6月19日13時10分‑14時30分@㊨

関節リウマチの合併症

環軸

X懐$X t･眼=強膜炎′上強膿炎虐云重石･口腔:ドライマウスlシエーゲレン症候群1.]珪軸推亜脱臼ll■ ④･肺:賞性肺炎券賞化肺炎′胸膜炎& Vb把ｲ 声 ｢K‑Iii三 FI1位 Vﾒ

ｿﾂ 三一一 也･心臓:心外腹鼓･消化器:消化管アミロイド‑シス･腎臓:腎アミロイド‑シス･皮膚:リウマトイド轄軒′血管炎′皮膚漬縞

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将∴

て障害を起こします｡消化管に起きれば消化管アミロイドーシスで消化吸収が障害されます｡腎臓に起きれば腎アミロイドーシスでタンパク尿がでます｡大変治療の難しい合併症ですが､幸いなことに治療の進歩によって最近ではアミロイドーシスを合併した患者さんを見ることはまれになりました｡リウマトイド結節は関節の外側(伸側)にできる軟骨のようなコリコリした感じの出っ張りです｡擦れるところにできますので､肘をついて立ち上がる人は肘に､膝をついて歩く人は膝に､寝たきりの方は後頭部にできやすいものです｡

コリコリしていて硬いので､一度できたら消えそうもない感じがするのですが､実際には治療が効いて関節リウマチが良くなるとリウマトイド結節も消失します｡関節リウマチの方は慢性炎症に伴う貧血になりやす
いことも知られています｡これは女性によく見られる鉄分の不足による貧血とは別のものです｡鉄剤を服用しても改善しませんが､関節リウマチの治療が効いて炎症が治れば貧血も改善します｡

環軸椎亜脱臼について説明します(スライド4).背骨は首の部分の頚椎と胸の部分の胸椎､腰の部分の腰椎に分かれています.頭椎は7つありますが､第一頚椎と第二頚椎だけ他の背骨とは形が大きく異なります.第一頚椎は輪のような形をしているので環椎とよばれます.第二頚椎は上に突き出すような形をした歯状突起が付いていて軸椎とよばれます.この歯状突起を軸にして第一頚椎(環椎)が回転するので胸や腰に比べて首がよく回るわけです｡さらに､他の脊椎は椎間板が間に入ってつながっていますが､環椎と軸椎の間には椎間板はなく関節で直接つながっています｡関節リウマチの方ではこの関節(環軸椎関節)にも関節‑6‑

環軸椎亜脱臼③
症状と治療●後頭部痛､肩こり

一環椎カラー●手足のしびれ､四肢麻痔､排尿障害‑手術を検討する㊨

炎を起こすことが知られています｡関節炎が続くと次第に関節が緩んできて環軸椎亜脱臼という状態になりますoこの図は､ある患者さんの環椎と軸椎歯状突起を真ん中で縦切りにして横から見た図です｡左側が前方(おなか側)で右が後方(背中側)ですo軸椎と環椎の間には前方と後方に隙間があります｡後ろの隙間は脊柱管といって脊髄の通り道ですoしたがって､ここが狭くなると脊髄が圧迫されてしびれや麻痔が起こりますo左の図は普通に前を向いている時(中間位)のもので､右の図は首を前屈してうつむいた状態(前屈位)のものですoこの方の場合､左の図(中間位)に比べて右の図(前屈位)では脊柱管が狭くなっています｡
実際に頚椎のレントゲン写真を撮るときには脊柱管の幅ではなくて､軸椎と環椎の前方の隙間を測定して亜脱臼(関節のズレ)があるかどうかを判定しますo正常では前屈位でも3mmを超えることはありません｡この図では中間位では2mmですが､前屈位では9mmに拡大しており､環軸椎亜脱臼(異常なズレ)があると判定します｡

この方の実際のレントゲン写真を見てみましょう(スライド5)｡左向きに立っている患者さんを真横から撮影したものですoこの写真に先ほどの図を重ねてみるとこのようになります｡この患者さんは中間位では環椎と軸椎の前方の隙間は2mmしかありませんが､前屈位では9mmもあり環軸椎亜脱臼があると判定されました｡

症状と治療です(スライド6)o環軸椎亜脱臼があるとズレている分､周囲の筋肉が支えようとしますので後頭部痛や肩こりが起きやすくなりますoこのような場合には頚椎カラーを装着することがあります.さらに進行して手足のしびれ､四肢麻痔､排尿障害が出現した場合は脊椎外科(整形外科)の先生をご紹介して手術を検討することになります｡

次に問質性肺炎ですo問質性肺炎というのは通常の肺炎とは違って細菌やウイルスは関与しません｡関節リウマチ患者の関節では免疫細胞が集まってきて病原菌がいるわけでもないのに炎症を起こして関節を痛めてしまいます｡同様にリウマチ肺では､病原菌はいないのに免疫細胞が肺の問質というところに集まって炎‑7‑

問質性肺炎(リウマチ肺)①CT所見

問質性肺炎(リウマチ肺)②

‑1▼

症状と治療

●空咳､息切れ､呼吸困難･轟●慢性の経過をたどることが多い‑有効な治療法はない

I‑●まれに急性の経過をたどることがある‑ステロイドを用いて治療するが､治療成績i,,;J一=工.rA1‑‑‑‑‑玲LS'1.‑.‑.‑,7は悪いo●感染予防が大切:手洗い､うがい､ワクチン

肺の下方､後方に蜂の巣状に傷んだ肺を認める@@症を起こして肺を傷害します｡これはリウマチで問質性肺炎を合併した方の胸部⊂ T所見です(スライド7)0

左側が縦切りにした胸部の画像で､上が首側､下がお腹になりますので､両肺の下の方が蜂の巣状になって肺が傷んでいることがわかります｡右側は輪切りの胸部の画像で､上がお腹側､下が背中側になります｡肺の背中側が蜂の巣状になって傷んでいるのがわかります｡問質性肺炎はこのように､上下で言えば肺の下側､前後で言えば肺の後ろ側から起きてくるのが特徴です｡関節リウマチ患者さんに起きた問質性肺炎をリウマ
チ肺とよびます｡リウマチ肺の症状は､空咳､息切れ､呼吸困難などです(スライド8)｡通常の肺炎では痕の絡む咳が出ますが､問質性肺炎では癌の絡まない咳､つまり空咳がでます｡空咳が続いたら要注意です｡

一般的には慢性の経過をたどります｡現在､残念ながら有効な治療法はありません｡ただ､リウマチ肺があるといわれても冷静に対応していただきたいと思います｡これを言うと身も蓋もないような気もしますが､人間には寿命があります｡肺も含めて人間の臓器には予備力がありますので肺が多少傷んだところで､生きている闇､生きていくのに必要な酸素を血液に取り込んでくれればそれでよいわけです｡ですからリウマチ肺と診断されてもあまりびっくりしないでください｡まれに急速に進行してしまう方がいます｡この場合は大量のステロイドを用いて治療しますが､治療成績は思わしくありません｡リウマチ肺になって傷んだ肺は抵抗力が落ちて感染を起こしやすい状態になっています｡そこに細菌がついて肺炎を起こすとそのたびに肺の機能が落ちていきますので､肺を長持ちさせるためにも手洗い､うがい､ワクチン接種などの感染予防はとても重要です｡

続いて治療薬による副作用についてお話しします(スライド9)0 NSAtDsとよばれる非ステロイド性抗炎症薬(いわゆる痛み止め)､ステロイド､抗リウマチ薬､生物学的製剤､｣ak阻害薬の順にお話しします｡

抗リウマチ薬はたくさんありますので､関節リウマチ治療の中心薬剤であるメトトレキサート(リウマトレッ
クス)についてお話しします｡

まず関節リウマチ治療のおさらいです｡これはヨーロッパリウマチ学会の関節リウマチの治療推奨です(スライド10)｡関節リウマチと診断されたら､メトトレキサートを投与できる方にはメトトレキサートを投与‑

8‑

EULAR(欧州リウマチ学会)の推奨第Ⅰ段階

治療薬による副作用

メトトレキサートが禁忌でないー脚リウマチのlメトトレキサートが禁忌

1臨斥診断】 淋ト儲‑トを抑蓋蓋芸T芸芸<ドを±サ,VAJ.LL,/,St.?,誘誌 桓認=恒串6.hfAaG,i..こト.*t､義義1.NSAlDs(痛み止め)

2.ステロイド

3.抗リウマチ薬/メトトレキサート

4.生物学的製剤
5.Jak阻害薬

㊨

⑯＼

X爾

第Ⅱ‑＼EULAR(欧州リウマチ学会)の推奨

第Ⅱ段階EULAR(欧州リウマチ学会)の推奨

予後不良田子があるわⅠ殺陣で無効また頑予後不良因子がない

生物学的製剤士合成DHARD第Ⅱ段階で無効またはRF′ACPA(矧こ高傭)､効果不十分､および′非常に高い疾患活動性.または霊性＼誓三悪忍び′早期の関節破壕など

番目の合DMARDを開始(霊独療法として､生物学的製剤療法を修正

坐‑剤いいえ盲6諾諾ldn.'*7,A::蓋igA記7T':%t:.:'i

T7T漂('工.DMMAARR.D,'芸TT::.'ま3詔㍊こはいトシリズマプ(+DMARD)に変更 ⑭Tいいえ鞭鱗(上妃のようにゲルココルチコイド併用
もしくは非併用)

舵‑3謡"fBSt諾.'こ帆､義義●治療目標は､鴎床的寛解､または寛解が得られにくい場合は少なくとも低疾患㊨

活動性します｡何らかの問題があって授与することができない方にはレフルノミド(アラバ)やサラゾスルフアピ
リジンを投与します｡この第一段階ではステロイド(通常はプレドニゾロンという薬を使います)を短期間併用しても良いとされています｡短期間というのは半年以内に減量して中止するという意味です｡一度ステロイドを使い出しますと半年以内に中止することはなかなか難しいので､私自身はこの段階でステロイドを使うことはほとんどありません｡治療を開始後3ケ月から半年以内に十分な治療効果が得られればその治療を継続することになります｡治療効果が不十分であれば第二段階に進みます(スライド1 1 )｡第二段階では､

この方の関節リウマチがどんどん進行して身体障害を早い段階でおこしてしまうものかどうかを予後不良因子というものを使って予測します｡リウマトイド因子陽性､抗⊂CP抗体陽性､高疾患活動性､早期からの関節破壊といった項目が予後不良因子で､このうちの一つでもあれば予後不良(進行が早い)と見なされて､生物学的製剤の使用へ進みます｡実際には関節リウマチと診断される方のほとんどが､何らかの予後不良因
子をお持ちですので､多くの方は左側の矢印を進むことになります｡生物学的製剤を使用後､ 3ケ月から半年後に再び治療効果を評価して､十分な効果が得られていればこの治療を継続とします｡効果不十分であれば生物学的製剤を変更することになります(スライド12)0

非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)は抗炎症･鎮痛作用を持つ､ステロイド以外の薬剤の総称です(スライド1 3)｡先ほどの治療推奨では出てきませんでしたが､どの段階でも補助薬としてよく使われるお薬です｡‑

9‑非ステロイド性抗炎症薬(NSAⅠD)の副作用

副腎皮質ステロイドの副作用□抗炎症.鎮痛作用をもつ､ステロイド以外の薬剤の□早期の副作用総弥ol糖尿病､消化器障害1高血圧症､精神陣害

ロ最も多い副作用は胃腸障害であるo通常は胃薬を併用する○□後期の副作用

ロ次いで腎障害が重要.

l□肝障害もあるo
ロアスピリン鳴息の人は服用不可⑯

ステロイド性骨粗髭症
管理と治療ガイドライン2014年改訂版

ステロイド離脱症候群

匹≡重至亘揃鯨.患い:..I.ilEt‑:":‑.‑‑‑I.‑[英]steroidwithdrawalSyndrome‑rJ州旨'r宅.LFー｡.

アレルギー,勝原病などで副腎皮質ステロイド療法
中に,その減量.中止時に生じる副腎皮質機能低下症の総称○すなわち食欲不振,吐気,体重減少.
関節痛,筋痛,倦怠,低血圧,あるいは頻拍の自他覚所見を認めるo基礎疾患にもよるが,微熱が特徴･;蔓…仁丹 r性器諜讐L'E':.‑I.,諾縦‑二‑‑‑‑‑:‑ /(}｣ 耶 !'7Oでもある｡

lステロイド‑自己判断で中断するのは危険l⑭治軌まビスフオスフォネ‑ト製剤が#1選択㊨

しばしば胃腸障害を起こしますので､胃腸障害が出現してからではなくNSA旧S開始と同時に胃薬を一緒に飲んでもらい予防するようにしています｡次に腎障害が重要です｡ NSA旧Sによる腎障害では初期にはタンパク尿があまりでませんので血液検査で腎機能を示すクレアチ二ン値のわずかな上昇にも気をつける必要があります｡肝障害を起こすこともあります｡アスピリン嘱息の方は嘱息発作を誘発しますので服用することができません｡

ステロイドの副作用です(スライド14)｡服用後早期に起きてくる副作用として､糖尿病､消化器障害､高血圧症､精神障害などが知られています｡糖尿病でなかった方がステロイドを服用することで糖尿病になることもありますし､元々糖尿病の方が服用すると糖尿病は確実に悪化しますので糖尿病の治療を強化しな

いといけなくなることもあります｡ステロイドを服用開始後､しばらく時間がたってから起きてくる副作用
としては骨粗軽症と易感染性(感染しやすくなること)が重要です｡感染予防につきましては先ほどお話し
したうがい､手洗い､ワクチン接種の他に､皮膚の感染症を防ぐために足の先まで普段から清潔を心がける

ことや､規則的な生活をして睡眠を十分に取り普段から体調を整えるなどの対策が重要です｡骨粗髭症については｢ステロイド性骨粗髭症

管理と治療ガイドライン｣が2014年に公表されていますので､これに基づいて対策を立てます(スライド15)｡ステロイドを3ケ月以上服用する場合は､骨折のリスクを4つの危険因子､すなわち既存の骨折の有無､年齢､ステロイド投与量､腰椎骨密度を用いて計算して､スコアが3‑10‑

ステロイド服用中の注意

メトトレキサートの副作用

ロステロイドの副作用を恐れるあまり､中断
や急激な減量をすることがないように患者□全身症状:倦怠感
ロ消化器症状:口内炎､腹痛､下痢など□血球減少□肝機能障害(や医師)を指導する○□感染症に羅患した際にステロイドを休薬し□問質性肺炎(MTX肺炎)
ロメトトレキサート関連リンパ増殖性疾患

ないように指導する(sickdayへの対応がMTXとステロイドでは180度違うことに注

(

意)o

㊨

以上の場合は薬物治療を行います｡第一選択はビスフオスフォネート製剤とよばれる薬剤です｡朝起きてす

ぐに､コップ1杯の水で服用して､服用後30分間水以外は飲食禁止､横になることもできないと注意されている薬をおのみの方がいらっしゃいましたら､そのお薬がビスフオスフォネート製剤です｡

このようなお話をすると､ステロイドは恐ろしいお薬だ､と驚いてすぐにステロイドの服用を止めようとする方がいらっしゃるかもしれません｡しかし､それは大変危険なことです｡長い間ステロイドを服用していた方が急に飲むのを止めるとステロイド離脱症候群を起こして､場合によっては命に関わることもあります｡これは医学辞書に書いてあるステロイド離脱症候群の記載を示したものです(スライド1 6)｡アレルギー.

勝原病などで副腎皮質ステロイド療法中に.その減量･中止時に生じる副腎皮質機能低下症の総称で､食欲不振,吐気.体重減少.関節痛.筋痛.倦怠.低血圧.あるいは頻拍の自他覚所見を認める､基礎疾患にもよるが.

微熱が特徴でもある､と記載されています｡ステロイドを自己判断で中断するのは大変危険ですので､ステロイドを減らす場合は必ず主治医の先生と相談しながら計画的に減量を進めてください｡

ステロイド服用中の注意としてはもう一点､風邪など感染症を起こしたときの対応があります(スライド17)｡ステロイドが感染症を起こしやすくすることを考えると､風邪などの感染症にかかるとどうしても服用を止めたくなります｡しかしこれは誤りで､実際にはステロイドは休薬しないで服用し続ける必要があります｡メトトレキサートのような免疫抑制薬や生物学的製剤は一時的に休薬しても大きな問題は起きません
ので､私は患者さんに風邪などの感染症にかかったら休薬するようにお願いしています｡ですから､風邪をひいたらプレドニゾロンなどのステロイドは服用を継続し､メトトレキサートのような免疫抑制薬や生物学的製剤は休薬する必要があります｡ステロイドと免疫抑制薬や生物学的製剤では感染症に羅患した際の対応が180度異なりますので注意してください｡

メトトレキサートではお示ししたように様々な副作用が起こりえます(スライド18)｡これを見ると飲むのが嫌になりそうですが､実際には有効性が高くて､副作用が少なく､お値段も安いという3拍子そろった
‑

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とても良い薬剤です｡現在では関節リウマチと診断されたら､投与可能な方にはまずこの薬を授与することが推奨されています｡全身症状としては､メトトレキサートを服用するとだるくなることがあります｡だる
さについてはこれまであまり知られていませんでしたが､最近では教科書にも記載されています｡局所症状で多いのは消化器症状で､口内炎ができたり､腹痛や下痢を起こしたりします｡多くは軽度で対症療法をしているうちに徐々におさまって服用を継続できることも多いものです｡メトトレキサートは元々白血病のお薬で､白血病に使う量の何十分の‑という少量を関節リウマチの患者さんに投与すると副作用が少なくよく効くということから応用された薬です｡しかし､少量でもまれに血球成分が減ってしまう方がいます｡白血球は細菌をやっつける作用がありますので､減少しますと感染症を起こしやすくなります｡赤血球が減少す

ると貧血になります｡血小板は血液を固める作用がありますので減少すると出血が止まりにくくなります｡
メトトレキサートは肝障害を起こすこともあります｡量に依存した副作用ですので､一週間に飲む量を増やしていくと肝障害も起こりやすくなります｡メトトレキサート肺炎はメトトレキサートを服用することによって起きる問質性肺炎です｡先ほどお話しした関節リウマチの合併症であるリウマチ肺は通常慢性の経過をたどるのに対して､メトトレキサート肺炎は急性の問質性肺炎です｡これらの症状はいずれも服用開始後3ケ月以内､もしくは量を増やした後の3ケ月以内におこりゃすいと言われていますので､その時期は特に注意が必要です｡メトトレキサート肺炎もやはり服用開始後3ケ月以内に起きやすいのですが､何年たってもひょっこり起きることがありますので､飲んでいる限り空咳には注意が必要です｡

MTXの副作用の最後にメトトレキサート関連リンパ増殖性疾患について触れようと思います｡じつは､誤解を招きかねないのでこの話題を取り上げるかどうか迷いまいした｡しかし､最近のリウマチ治療の話題でもありますし､誤解されないように現時点での正しい情報をお伝えすることも大切なことだと考えました

ので取り上げることにしました｡リンパ増殖性疾患というのは聞き慣れない病名だと思いますが､ほぼ悪性リンパ腫と同じと考えてもらって良いと思います｡悪性リンパ腫というのは白血球の一種であるリンパ球の癌です｡関節リウマチ､メトトレキサート､悪性リンパ腫の関係はなかなか複雑です(スライド19)｡ご存

じない方が多いと思いますが､関節リウマチ患者では悪性リンパ腫が健常人に比べて約2倍多いことが知られています｡悪性リンパ腫自体が頻度の高い癌ではありませんのでリウマチ外来をやっていてもちょくちょく見るわけではありません｡たとえば､健常人でも千人中一人が悪性リンパ腫になるところを､関節リウマチ患者では千人中二人が悪性リンパ腫になる場合､確かに健常人に比べて関節リウマチ患者では2倍の発生率になりますが､いずれにしても悪性リンパ腫になるのは非常にまれであるということには違いありませんのであまり心配なきらないでください｡そして､メトトレキサートを服用している関節リウマチ患者と服用していない関節リウマチ患者では悪性リンパ腫の頻度は変わらないと報告されています｡メトトレキサートを服用してもしなくても悪性リンパ腫になる頻度が変わらないのであればメトトレキサートと悪性リンパ腫

は無関係のように思えます｡ところが､メトトレキサートを服用している患者に発症した悪性リンパ腫の約半数がメトトレキサート服用を中止するだけで治るという事実が､メトトレキサートと悪性リンパ腫の関係‑

12‑

メトトレキサート関連リンパ増殖性疾患
MTXと悪性リンパ腫の関係(MTX‑LPD)症状

ロ関節リウマチ患者では悪性リンパ腫が多い(健常人の

□発熱
ロ体重減少
ロリンパ節の腫れ(首や脇の下のしこりや腫約2倍)

ロメトトレキサートを服用している関節リウマチ患者と服用していない関節リウマチ患者では悪性リンパ腫の頻度は変わらないo
ロメトトレキサートを服用している患者に発症した悪性リンパ腫の約半数はメトトレキサートを中止するだけで治れ

る○

臼関節リウマチの疾患活動性の高い人に悪性リンパ腫は多く発症する釘ー 1 ｢ rを決定づけています｡悪性リンパ腫は血液の癌ですので､血液内科で抗がん剤を含めたかなり強い治療を行います｡それでも治しきることができないことがあります｡ところが､メトトレキサート服用中の関節リウマチ患者に起きた悪性リンパ腫の約半数はメトトレキサートの服用を中止するだけで､他に何も治療しなくても治ってしまうのです｡毎日そのような病気と闘っている血液内科の先生方から見たら信じがたい現象です｡詳しいメカニズムはわかっていませんが､メトトレキサートを服用中に悪性リンパ腫になり､服用を中止するだけで悪性リンパ腫が治ってしまうのであれば､メトトレキサートが悪性リンパ腫の原因になっていると考えざるを得ません｡それでは､なぜメトトレキサートを服用中の関節リウマチ患者と服用していない
関節リウマチ患者の間には､悪性リンパ腫の発生頻度に差がないのでしょうか｡メトトレキサートが悪性リンパ腫の原因になっているのであれば､メトトレキサートを服用したリウマチ患者の方が悪性リンパ腫に多くならないとおかしい気がします｡実は､昔から悪性リンパ腫は関節リウマチの疾患活動性が高い人に多く発症することが知られています｡何度も申し上げているようにメトトレキサートは関節リウマチに対して有効性の高いお薬です｡メトトレキサートは関節リウマチの活動性をコントロールすることによって悪性リンパ腫の発生を押さえていると思われます｡その一方で頻度は低いですがメトトレキサート自体が悪性リンパ腫をおこすため､プラスマイナスゼロになりメトトレキサートを服用している関節リウマチ患者と服用していない関節リウマチ患者の悪性リンパ腫の頻度は変わらないのであろうと考えられています｡

メトトレキサート関連リンパ増殖性疾患の症状です(スライド20)｡これらの症状は通常の悪性リンパ腫と変わりありません｡原因不明の発熱や体重減少が続いたり､首回りや脇の下などのリンパ節が腫れたりしたら要注意です｡悪性リンパ腫を疑ったら､血液内科の先生とともに検査を進めて行きます｡

生物学的製剤はメトトレキサート以上に免疫を押さえ込みますので､やはり感染症に対する注意が重要です(スライド21 )｡特に問題なのは薬の影響で炎症が起こりにくい状態になっていますので､感染症を起こしていていても自覚症状があまりないことです｡肺炎を起こしていれば通常は高熱が出て咳や癌がたくさん出るなどの症状が出ますが､生物学的製剤を授与している患者さんではそれらの症状が薬の影響でマスクさ‑13‑生物学的製剤の副作用

ゼルヤンツ:JAK阻害 冩(,ﾉV2□感染症が起きやすくなる.
ロ感染を起こしていても自覚症状に乏しい.
初期の肺炎でも本人は風邪ぐらいにしか考えていないことが多い.皮膚に細菌感染が起きていても､あまり痛みを感じない.
ロ風邪と息つてもすぐに主治医に連絡して受診することが望ましい.
口インフルエンザや肺炎球菌のワクチン接種

rJ作用

ロ重症感染症が多いo

口悪性腫癌が多い??

口が望ましい.
㊥萄替..I.

れてしまいますので､肺炎になっていても本人は割と元気で風邪がなかなか治らないな､くらいに軽く考えていることが多いのです｡もちろん､さらに進行すれば熱も出ますし息苦しさも増してきますのでただごと
ではないことに気がつきますが､そのときには既に重症の肺炎になっています｡そうなる前に気がつけば通常は通院しながら抗生剤の飲み薬を飲めば治すことができます｡また､皮膚に細菌感染を起こしていても炎症が起きにくいので､皮膚の下に細菌が拡がっていても本人はあまり痛みを感じません｡ですから､生物学的製剤を使用中の患者さんには､何かおかしいなと思ったら､一段階おおげさに騒いでくださいとお願いしています｡ちょっと風邪をひいたくらいでおおげさに騒いだら悪いなどとは考えないで､風邪をひいたと思ったら電話で連絡してもらい､場合によってはその日のうちに受診してもらった方がよいと思います｡先ほども述べましたが､インフルエンザや肺炎球菌ワクチンの接種もとても重要です｡｣ak阻害薬というのは､細胞内の情報伝達を行う分子を標的にした治療薬で､従来のお薬と異なることはもちろんですが､生物学的製剤とも異なる全く新しいタイプのお薬です(スライド22)｡アメリカや我が国は世界の先陣を切ってこのお薬を承認しましたが､ヨーロッパではまだ承認されていません｡これまで日本における薬剤の承認は常に欧米に比べて遅れていました｡たとえば､メトトレキサートでは約10年､生物学的製剤では5年､欧米に比べて国内承認が遅れています｡ですから､日本で使えるようになった頃には､新しいお薬の使い方や副作用への対策が確立していることが多かったわけです｡日本はヨーロッパに先んじて世界の先陣を切って｣ak阻害薬を承認しましたので､その点について未知なところがあります｡現在､国内では｣ak阻害薬を投与した患者さんについて副作用の追跡調査が行われていますので､徐々にデータが集積されています｡この結果がまとまれば使い方や副作用対策について有用な情報が得られると期待しています｡ ｣ak阻害薬は生物学的製剤と同様に強く免疫を押さえますので､感染症に注意が必要です｡特に帯状癌疹が日本人で多いとされています｡当初､悪性腫癌が多いのではないかとの懸念がありましたが､データが集積するにつれてそのような懸念は解消されつつあります｡薬の副作用で貧血を起こすことがあります

ので､貧血の程度が進めば薬を減量する必要があります｡‑

14‑

感染症対策皮膚感染症

1.免疫抑制薬.生物学的製剤投与中の肺炎
2.皮膚感染症(蜂寓織炎.皮下膿痔など)
3.帯状癌疹
4.結核

足の先や背中まで自分の体を5.B型肝炎よく見よう!
㊥蜜碧∴

症例:60歳代女性関節リウマチ

経口セフエム剤 転■■ 頭重.垂̲滞』』醜,‑t:.心血̲"̲ーーー'■■■…r

幡Dｦﾂ闔ｨ爾

生物学的製剤を1回投与4遇後に､′｣垣欝...二､.三≡宍ヌ■ー● 肺腺から皮下膿癌を形成した.

㊥自分の体をよ 福豆L盲i｢3番目の感染症対策のお話です(スライド23)｡メトトレキサートをはじめとする免疫抑制薬や生物学的製剤では肺炎を起こしやすいことは先ほどからお話ししてきましたので､ここでは繰り返しません｡蜂窃織
炎や皮下膿癌などの皮膚の感染症､帯状癌疹､結核､ B型肝炎について順にお話しします｡

皮膚感染症については､足の先や背中まで自分の体をよく観察するようにお願いしたいと思います(スライド24)｡この方は60歳代の関節リウマチ患者でアクテムラという生物学的製剤を1回投与した後､ 4週後に来院した際の写真です(スライド25)｡ご本人が少し足の裏に違和感があるとおっしゃったので､看護師が靴下を脱がせて確認したところ､既にこのように皮膚が黒くなっており元々あった｢たこ｣ (脱胎)から細菌が入って皮下に膿が溜まった状態でした(左側の写真)｡左足の方が悪いですが､右足にも膿が溜まっています｡この段階で発見できれば抗生剤を飲んでもらえばきれいに治ります(右側の写真)｡翌日には2回目のアクテムラ投与を予定していましたので､気がつかないで投与していたら､急速に細菌が拡がって危険な状態になるところでした｡ですから､おかしいなと思ったらおっくうがらずに見にくいところでもこまめに自分の体を観察していただくことが重要です｡

この方は30歳代のリウマチ患者です｡私は､生物学的製剤を使用中の患者が来院するたびに原則として聴診して肺の音を確認することにしています｡この方は工ンプレルを投与中で､聴診しようとしたら背中の
‑

15‑

結核
結核菌を吸い込んでも10人に1人しか発病しない㊥残りの9人は潜在性結核になる!
左側に帯状に小水癌が出現していることに気がつきました｡ご本人に指摘したところ､ ｢そういえば､ 2.

3日前からチクチクして変な感じがしていた｣とのことでした｡これは帯状癌疹です｡帯状癌疹は水ぼうそ
うのウイルスが治った後も脊髄の神経に潜んでいて､抵抗力が弱ったときなどに発症するものです｡背骨と背骨の間の一つ一つから左右に一本ずつ神経がでて帯状に背中側からお腹側に分布しますので､帯状癌疹の水癌も神経の分布に沿って左右のどちらか片方の皮膚に帯状に拡がります｡水癌が体の真ん中を大きく越えて反対側まで拡がることはありません｡ですから､体の片側だけにできる帯状の水癌を見たら帯状癌疹を考えることが大切です｡神経が傷害されるので痛みが出ることも特徴です｡帯状癌疹は治療しなくても自然に治癒することが多い病気ですが､抗ウイルス薬による治療をしないと1割くらいの方に神経痛が残ってしまいます｡したがって早期診断･早期治療が大切です｡きちんと抗ウイルス薬による治療をすれば神経痛が残ることはほとんどありません｡

左側の写真は左上肢にできた早期の帯状癌疹の皮疹です(スライド27)｡全体的にピンク色の色調です｡
右側の写真は右腹部から背面にかけて帯状に拡がる帯状癌疹の皮疹です｡治りかけているので水痘が痴皮化して茶色くなっています｡

次は結核です｡結核を考える上で大切なのは､結核菌を吸い込んでも10人に1人しか発病しないことです(スライド28)｡残りの9人は自分の免疫力で結核菌を押さえ込んで発病しません｡しかし､結核菌はしぶとい菌なので自分の免疫力ですべての菌を殺してしまうことは難しいのです｡特に守りに入ってじっとしている菌を殺すことが難しいようです｡そのため､免疫細胞がじっとしている結核菌を抱え込んで一生監視しています｡このような状態を潜在性結核と言います｡

潜在性結核の判定に以前はツベルクリン反応を行っていましたが､最近ではインターフェロン遊離試験という血液検査で判定することができます｡実際には､問診での結核羅患歴､豪族歴､接触歴と胸部レントゲ
ンや胸部⊂ Tのような画像検査から得た情報も加えて最終的に判断します｡当院通院中の関節リウマチ患者‑

16‑

免疫抑制療法時の活動性結核の発症予防

当院通院中の関節リウマチ患者における潜在性結核の割合□潜在性結核患者に免疫抑制療法を行うと､体内の免疫監視機構が弱まり結核菌が増殖して結田RA患者約470名中約25%が潜在性結核と診断されていた｡ つまり､核を発症することがある.

□ひとたび発症すると､重症の結核になりやすい.
口結核治療薬(イソ二アジド/イスコチン)を半年か
ら9ケ月服用すると発症を防ぐことができる.

4人に1人は□免疫抑制療法開始前に潜在性結核の検査を行

過去の結核菌に感染したことがある!

うことが大切｡㊨㊨

470名について調べたところ約25%の方が潜在性結核でした｡つまり､ 4人に1人は本人の知らないうちに結核菌に感染したことがあるのです(スライド29)0

潜在性結核の状態では結核菌は体の中に存在はしていますが､免疫細胞に監視されて手も足も出ない状態ですので体に悪い影響はありませんし､当然のことながら他人に結核をうつすこともありません｡先ほども申し上げましたが､人間には寿命がありますので､たとえ体内に結核菌がいたとしてもー生免疫細胞がきちんと監視して身動きできなくしておけば問題ないわけです｡端から見れば結核とは無縁の人生です｡昔は結核といえば将来のある若者が命を奪われる恐ろしい病気で､愛し合う若い男女に結核が起きたりすると文学作品になったりしたわけですが､最近では抗結核薬のおかげで結核を発病する患者さんが減り､新たに結核菌に感染する機会が国内では激減しました｡その一方で､ご高齢の方の中には､若い頃に結核菌を吸い込んでも発病しなかったために､自分が潜在性結核であることを知らずに過ごしている方がたくさんいます｡我が国は超ご長寿の国になりましたので､高齢者になって免疫の力が落ちている方がたくさんいるわけです｡

そうすると免疫細胞の力が落ちて､抱え込んだ結核菌を押さえきれなくなり結核を発病することがあります｡
これが最近我が国で問題となっている高齢者の結核です｡実は､潜在性結核をお持ちの関節リウマチ患者さんにメトトレキサートのような免疫抑制薬や生物学的製剤を使うと､高齢者に起きる潜在性結核からの結核発病と同じような状況を人工的に作り出してしまい､潜在性結核から結核を発病することがあります(スライド30)｡しかも､困ったことに免疫抑制薬や生物学的製剤を使用している最中に発病した結核は重症になりやすいのです｡したがって､免疫抑制薬や生物学的製剤を開始する前に潜在性結核の有無を確かめて､潜在性結核であることが判明したら発病予防のために治療を行うことが大切です｡通常､結核を発病すると4種類の抗結核薬を長期にわたり服用する必要がありますが､潜在性結核の場合は菌量が少ないのでイスコチンという薬だけ1種類を半年から9ケ月服用すればほぼ発病を防ぐことができます｡イスコチンによる治療が終わるまで免疫抑制薬や生物学的製剤の開始を待つ必要はなく､イスコチンによる治療開始後しばらくす

れば開始することができます｡関節リウマチの治療を開始するというのになぜか結核の検査をきれて､しかもその結果､身に覚えのない結核に感染したことがあるので結核発病予防のために薬を飲むように言われる‑

17‑

B型肝炎対策
既往感染者で免疫抑制療法を受けるときには定期的にB型肝炎ウイルス量を測定しよう!

と､多くの方が納得できないといった表情をされますが､このような背景をご理解いただければと思います｡

B型肝炎対策です｡これは､今お話しした結核と共通点の多い問題です｡結論から言えば､既往感染者といわれる方に免疫抑制薬や生物学的製剤を投与する場合は､定期的にB型肝炎ウイルス量を測定してその結果に応じた対応をする必要があります(スライド31 )0

B型肝炎ウイルスに感染すると､ごく一部の慢性B型肝炎に進行する例やHBe抗原陽性といわれるキャリアの方を除けば､通常はウイルスが検出できなくなり既往感染といわれる状態になります｡一昔前まではこの状態になればB型肝炎ウイルスは体内から排除されて治癒したと見なされていました｡ところが､医学が進歩して研究が進むと､このような既往感染者においてもB型肝炎ウイルスは形を変えて肝細胞の中に残っていることがわかりました｡免疫細胞の監視が厳しくて元のウイルスの形では生き残ることができずに形を変えて監視の目をごまかして潜んでいるのです｡このような方に免疫抑制薬や生物学的製剤を使用すると免疫細胞の監視が弱まってまれに潜んでいたB型肝炎ウイルスが元の形に戻って肝炎を起こすことがあります｡これを｢B型肝炎ウイルスの再活性化｣と言います｡再活性化は非常にまれですが､免疫抑制薬や生物学的製剤を使用中にひとたび再活性化が起きると､劇症肝炎をおこしやすく救命は難しいといわれています｡この問題は新聞にも取り上げられています｡これは2011年10月30日の読売新聞の記事です(スライド32)0 ｢B型肝炎ウイルス再活性化｣､ ｢医療現場への周知必要｣､ ｢免疫抑制薬

肝臓専門医との連携急務｣

といった見出しが読み取れると思います｡ですから､免疫抑制薬や生物学的製剤を開始する前にB型肝炎ウ
イルスの感染状況をきちんと確認する必要があります｡

これは当院通院中の関節リウマチ患者におけるB型肝炎ウイルス感染状況を調べた結果です(スライド33)0 B型肝炎ウイルスの感染状況は血液検査で判定することができます｡血液中にB型肝炎ウイルスを検出することができるB型肝炎ウイルスキャリアは1 ‑2%程度です｡キャリアの方には原則として免疫抑制
薬や生物学的製剤は使いません｡どうしても必要な場合は､肝臓専門医の先生と連携しながら抗ウイルス薬‑18‑

免疫抑静 蜂￨9d /当院通院中の関節リウマチ患者における

2 けるHBVキャリアおよび既往感染リウマチ性疾患
スクリーニング(全例)患者に対する対応
HBs抗原

B型肝炎ウイルス感染状況

lllHB城原(.目し̲些壁些吐｣
HBc抗体､HBS抗体□B型肝炎ウイルスキャリア1‑2%

1.‑2%

約20%.I.約80%

HB○抗原.HB○抗体､ HBV‑DNA定量 凾ｱ.‑こ,ーHBc抗体(‑)かつHBs抗体(.)+I lHBV‑DNA定量l厭覇扉■□B型肝炎ウイルス既往感染者約20%I‑

ll 1l○gc○pi○SInl以上2.1J○gc○pi○S/ml未満□B型肝炎ウイルス未感染者約80% ㊥将:.∫I

モニタリングHBV‑E)NA定量1回I1‑3ケ月 (AS…LT1回/1‑3ケ月) 治療終了後少なくとも12カ月まで継続 l l■㊨
棲鼓アナログ投与.1l○gc○ples/rnI以上2.1l○gc○pleslmI未満 ■l

必ず併用した上で免疫抑制薬や生物学的製剤を使用します｡ B型肝炎ウイルス既往感染者は約20 %でした｡
この方たちは今申し上げた再活性化の問題があるので一番注意が必要です｡ B型肝炎ウイルス量を測定して検出しないことを確認すれば免疫抑制薬や生物学的製剤を使用することができます｡ただし､免疫抑制薬や
生物学的製剤を投与中に非常にまれではありますが､ B型肝炎ウイルスの再活性化が起きることがあります｡

B型肝炎ウイルスが検出されるようになると､早ければ3ケ月後くらいには非常に強い肝炎を発症しますので､それまでに肝臓専門医と連携して抗ウイルス薬を投与してウイルス量を減らす必要があります｡必要な対応を適切な時期に行えば､大変恐ろしいB型肝炎ウイルスの再活性化による劇症肝炎(急性肝不全)を予防できる点が重要です｡最後のB型肝炎ウイルス末感染者は一度もB型肝炎ウイルスに感染したことがない方で､最も多く約80 %です｡未感染者は免疫抑制薬や生物学的製剤を使用するにあたって特別な注意は必要ありません｡この図は､今説明した免疫抑制療法を受けるB型肝炎ウイルスキャリアおよび既往感染リウ
マチ性疾患患者に対する対応をまとめたものです(スライド34)0
最後に妊娠と授乳への対応です(スライド35)｡薬剤による胎児への影響､正常妊娠のおさらい､妊娠を希望される方への当院の対応､授乳を希望される方への当院の対応の順でお話しします｡まず､関節リウマチ患者でも妊娠･出産は可能です(スライド36)｡ただし､無条件ではありませんので､準備や注意そして覚悟が必要です｡

薬剤による胎児への影響を考える際には､特にここに示した3つのタイプの薬が重要です(スライド37)0
メトトレキサート(リウマトレックス)やレフルノミド(アラバ)は奇形を起こすこと知られていますので､子作りをする際には計画的に中止する必要があります｡痛み止めとしてよく使われる非ステロイド性抗炎症
秦(NSA旧S)は､妊娠後期に服用すると胎児の動脈管という重要な血管が早期に閉鎖してしまうことが知られています｡ですから妊娠後期には使用することができません｡飲み薬ばかりでなく非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)を含む湿布などでも同様の注意が必要です｡ミソプロストール(サイトテック)は非ステロイ

ド性抗炎症薬(NSA旧5)による薬剤性の胃漬療･十二指腸漬痔の治療薬です｡この薬は子宮を収縮させ早流産を起こしやすくするため妊娠中期以降は使用することができません｡その他の薬剤も一つ一つリスクとべ‑

19‑

妊娠.授乳への対応

妊娠･出産

1.正常妊娠のおさらい

2.薬剤による胎児への影響
3.妊娠を希望される方への対応
4.授乳を希望される方への対応

関節リウマチ患者さんでも妊娠･出産は可能です!
㊨倆)¥停

国立成育医療センター内

薬剤による胎児への影響

妊娠と薬情報センター(厚労省事業)

1.奇形を起こす抗リウマチ薬

缶i蕪礎照空.Tif=Fニ憎獣三治f...忘宗妄語相執方法は2通り

b二.JJj一一.r妊娠と薬外来｣で 琶:還毒fS‑‑‑マ=iT‑=‑‥鴎の相故･メトトレキサート(リウマトレックス)･レフルノミド(アラバ)
違憲還情報センタ‑:q｢■.i治医のもとでの相2.動脈管早期閉鎖を起こすNSAlDS】,"i̲.帆…巧.."!棚,.:…棚で.V.>談

岬や和好が'諮…Ll':":Lmじ"i.‑簡単な霊類を嘉くだ･ロキソニン､ボルタレンなど多数(貼付薬を̲けで､詳細な報告霊
J'Wqp;.:柵帆W:I‑‑lpli‑Jt■J'■∫丁1..傷が送られてくる. ｢篭一意‑;I‑‑,,.!話相故は不可 司rPj"叩CA芯=iiIゝ):誉LT.a‑'思=㌫三‑｣Itf7‑含む)

3.早流産を起こす抗沈痛薬
丁̲̲羊ソプロストール(サ1̲E享ツク)㊥画‑;二.∴㊨

ネフィットを検討しなければなりませんので､子作りを希望されるご夫婦には東京にある成育医療センター
内に設置されている｢妊娠と薬情報センター｣を必ず受診してもらい､専門家の意見をまず確認することにしています(スライド38)｡相談方法は2通りで､成育医療センターの｢妊娠と薬外来｣を受診して相談するか､受診せずに服薬している薬剤名を書類に書いて送り返送されてきた書類を元に主治医が説明する方法があります｡

これは正常妊娠の経過を図にしたものです(スライド39)｡月経周期が28日とすると､最終月経初日から数えて2週後頃に受精し､ 5週後頃には市販されている妊娠検査薬で陽性となります｡ご本人の感覚でいうと､生理が数日遅れているなと感じた時点で検査すると陽性であることがわかります｡遅くとも月経が1週間遅れた時点では確実に陽性になります｡意外に思われるかもしれませんが､この時期に奇形を起こす可能性のあるメトトレキサートのような薬剤を服用していても奇形児が産まれることは基本的にありません｡
なぜならばこの時期に奇形を起こす薬剤を服用していると､非常に大きなダメージが加わって受精卵は育つことができないからです｡逆に言うと､この時期に奇形を起こす薬剤を服用していたとしても育ってきた場
合はそのまま正常に育つ可能性があります｡全か無かの法則(a‖ none law)といわれるものです.この時期を過ぎますと､器官形成期といって重要な臓器を作る時期になりますので､奇形を起こす可能性が非常に高くなります｡妊娠13週以降は奇形という形で胎児に影響することはなくなりますが､もちろん毒性の‑20‑

正常妊娠のおさらい

妊娠を希望される方への対応①

最終月経

初日妊雛検査薬

1.配偶者と妊娠と薬情報センターを受診してもらう｡
2.リウマチのコントロールを良くする

し謹…｣棚(胎…虞,̲̲糊産

3.薬物の整理64B1‑21‑62‑02‑42'83123'640(過) ̲5‑13

催‑･子作り開始の‑月経周期前にメトトレキサートは中奇奇形を大小奇形を止する

形起こさない奇形奇形起こさない･タクロリムス､ブシラミン､サラゾスルフアピリジンや妊嬢初期14妊嬢中期28妊娠後期

生物学的製剤は継続する

孟lサイトテックによる子帥縮′早舶l4.子作り開始

他lNSAⅠD,f:よる動脈管早期閉鎖l㊥将,.‑丁丁.:{:こ㊥将̲:

妊娠を希望される方への対応②

関節リウマチの妊娠豆知識

5.月経開始予定日〜1週間以内に妊娠検査薬でチエ

1.関節リウマチ患者さんの6割が妊娠中に症状が改善し､2割が悪化する2.関節リウマチ患者さんの7割が出産後に症状が悪化する

ツクする

6.妊娠が判明したら抗リウマチ薬はすべて休薬する
7.リウマチが悪化しなければ休薬したまま出産へリウマチが悪化すればプレドニゾロンやエタネルセ

3.生物学的製剤の中では､シムジアくセルトリズマプ)､工ン
プレル(エタネルセプト)が比較的安全とされる
4.レミケ‑ド(インフリキシマブ)は奇形を起こす作用のあるメ

プト､セルトリズマブを追加する.

トトレキサートと必ず併用しなくてはならないので使用でき

8.ミソプロストールを使用している場合は妊娠中期までに中止するない.

5.あらかじめ家族(夫､両親､兄弟)などのサポート体制を構

9.NSAJDSは妊娠後期(末期)までに中止する

集することが大切｡㊥i将二㊥将.∴.‑て.

あるメトトレキサートのような薬剤は胎児に悪影響を及ぼしますので避けなくてはなりません｡ミソプロス
トール(サイトテック)は妊娠中期以降に服用すると､子宮収縮を起こしますので早流産の原因となります｡
リウマチ診療でよく使われるNSAIDsといわれる非ステロイド性抗炎症薬､いわゆる痛み止めは妊娠後期に服用すると動脈管早期閉鎖を起こすので避けなければなりません｡

妊娠を希望される方への当院の対応について述べます(スライド40､ 41 )｡各医療機関によって対応が異なると思いますので､よく主治医の先生と相談していただければと思います｡当院では患者さんと配偶者のお二人で先ほどご紹介した｢妊娠と薬情報センター｣を受診してもらい､理解を深めていただきます｡同時に関節リウマチのコントロールの改善を図ります｡次に子作りを開始する前に､メトトレキサートのような奇形を起こす可能性のある薬剤を中止します｡この時点ではタクロリムス､ブシラミン､サラゾスルフア
ピリジンの様な抗リウマチ薬や生物学的製剤は継続します｡このような準備をした上で子作りを開始していただきます｡月経が少し遅れたなと思ったらすぐに妊娠検査薬でチェックしていただき､妊娠反応が陽性であれば服用中の抗リウマチ薬はすべて休薬します｡関節リウマチの方が妊娠すると､リウマチが良くなる方が多いので薬を止めても悪化しなければそのまま薬は休薬したまま出産へ向かいます｡悪化する場合は､妊娠中も安全に使用できるとぎれるプレドニゾロンや生物学的製剤であるエタネルセプト､セルトリズマブを追加してコントロールします｡ミソプロストールは妊娠中期まで､ NSAIDsは妊娠後期までに中止します｡‑

21‑

授乳を希望される方への対応

まとめ

1.メトトレキサートやレフルノミド服用中は授乳禁止

ロ合併症.副作用対策:医療従事者と患者さんが協力して早期に発見して治療するように努めま

2.タクロリムス､サラゾスルフアピリジンは授乳可能

しよう

3.生物学的製剤は授乳可能□感染症対策:日頃から一段階おおげさに考える

4.プレドニゾロンは関節リウマチに使用する10mg/

ことが大切

日以下の服用量であれば授乳は間鹿ない(ロ妊娠.出産:特別な注意が必要なので主治医と30mg/日以上の場合は服用後に一度搾乳して廃棄後に授乳する方が良いとの意見もある) ㊥癌.I:∴;.

あ

関節リウマチ患者の妊娠について知られていることをまとめました(スライド42)｡先ほども述べましたが､関節リウマチ患者さんが妊娠すると不思議なことに6割の方は症状が改善します｡ 2割の方は悪化して残りの2割の方は変わりません｡一方､出産後は悪化する方が7割です｡これは､ホルモンなどの変化とともに出産後は赤ちゃんの世話で精神的にも肉体的にも大変な負担がかかるためです｡ですから､あらかじめ家族のサポート体制を構築しておくことがとても重要となります｡豪族のサポートが十分得られない場合でも､最近では自治体によるサポートがいろいろとありますので､自治体の窓口に相談されることをお勧めします｡生物学的製剤の中ではシムジア､工ンプレルが比較的安全とされています｡レミケードはメトトレキ
サートを併用しないと使用できないので､妊娠中は使用できません｡
最後に出産後､授乳を希望される方への対応を示します(スライド43)｡メトトレキサートやレフルノミ

ドのような毒性のある薬剤を服用中は授乳することができません｡タクロリムスやサラゾスルフアピリジンのような妊娠中も安全に使用できると考えられている薬剤は､お母さんのお腹にいるときでさえ大丈夫なのですから､授乳しても大丈夫です｡生物学的製剤は強力な薬剤ですので､使用しながらの授乳を心配される方もいますが､授乳しても問題ありません｡生物学的製剤はタンパク質でできているので､飲み薬にすると消化液で分解されてしまいます｡そのために生物学的製剤はすべて注射薬となっています｡お母さんが生物学的製剤を使用していると生物学的製剤が母乳中に含まれる可能性はありますが､あるとしても非常にわず
かな量です｡赤ちゃんといえども消化液は出ていますのでそのわずかな量も消化液で分解されてしまい害を及ぼすことは考えられません｡プレドニゾロンは関節リウマチで通常使用する10mg/日以下の服用量では授乳には問題ありません｡

以上まとめますと､医療従事者と患者さんが協力して､なるべく早期に合併症､副作用を発見し治療するように努めることが望まれます｡感染症対策としては､特に生物学的製剤を使用中の患者さんは､日頃から一段階おおげさに考える様にしていただくと良いと思います｡風邪が長引いているだけかなと思っても､肺炎かもしれないと考えることが大切です｡妊娠､出産については特別な注意が必要ですので､あらかじめ主

治医と相談して準備することをお勧めします｡
私のお話は以上です｡ご清聴ありがとうございました‑

22‑