CVIT TV REPORT

Section1：Vascular team全員で活かすゴア® バイアバーン® ステントグラフトのValue
CVIT TV 2021年7月30日 CVIT/日本ゴア共催 より
座長：仲間 達也 先生（東京ベイ・浦安市川医療センター 循環器内科副部長）

EVT メンテナンスを考える
講演 1「カテ室からエコー室へ 」
ゴア® バイアバーン ® ステントグラフトのエビデンス

バイアバーン ® ステントグラフトは、末梢動脈疾患（ PAD ）に関する欧州心臓病学会と同血管外科学会の合同ガイドライン2017でも推奨されているように、浅大腿動脈（ SFA ）領域における血管内治療（ EVT ）に新たな時代の流れをつくった game changer だと考えている。

そのエビデンスをひもとくと、Ohki らによる前向き多施設共同研究1では、平均長21.8 cm、慢性完全閉塞（ CTO ）割合65.7%、TASC II 分類 C/D が84.5% を占める complex SFA 病変に対し、1年一次開存率88.1%、二次開存率98.0%、標的病変における血行再建術（ TLR ）が不要であった割合は93.1% という成績が示された。また、Iidaらは日本の実臨床下でのバイアバー

ン ® ステントグラフトの医師主導型試験2を行った。そこでは、長さ25 ± 12 cm、TASC II C/D割合90.1%、CTO 割合71.4% という病変群において1年一次開存率は80.3% という成績が示されると同時に、血管内エコー検査（ IVUS ）により評価した血管径が開存性喪失の独立した予測因子であることが報告された。

一方、Reijnen ら3は TASC II D を主体とする SFA 領域の病変を対象に大腿膝窩動脈バイパス術とバイアバーン ® ステントグラフトの比較を行い、1年後までの両群の標的血管への血行再建術（ TVR ）施行頻度を含む開存性に差はなかったとしている。

バイアバーン ® ステントグラフトを使用した末梢動脈疾患治療の実際

当院における、2016年12月から2020年6月までの間に de novo PAD 96病変（ 89症例）にバイアバーン ® ステントグラフトを使用した治療成績を紹介する。

患者は平均年齢76.0 ± 9.3歳、男性66例（ 74.2% ）であり、歩行可能者は70.8％、杖を使用しての歩行可能者は16.9％であった。また、Rutherford 分類で、間歇性跛行であるレベル1、2がそれぞれ14.6％、37.1％であり、重症虚血肢であるレベル3、4がそれぞれ23.6％、22.5％であった。病変は、平均長243.0 ± 72.4 mm、CTO 割合63.5%、TASC II C/D 割合80.2% であり、病変長は Ohki ら1と Iida ら2の検討対象の中間に位置している。末梢動脈カルシウムスコ

アリングシステム（PACCS）の分布は0/1/2/3/4＝34.4/5.2/10.4/4.2/45.8%、下腿動脈（BK）
血管の分布は0/1/2/3＝2.1/22.9/36.5/36.5%、distal bypass 2.1% となっている。

バイアバーン ® ステントグラフトのエッジの位置は、中枢側は SFA 入口部が35.4%、同近位部が47.9%、総大腿動脈（ CFA ）が16.7%、末梢側は SFA 遠位部が42.7%、P1が35.4%、P2が18.8%、P3が3.1% という分布になっている。なお、位置決めに関しては IVUS を用いるとともに、演者：末松 延裕 先生

福岡県済生会福岡総合病院
循環器内科主任部長

留置後の治療の連携について血管外科と議論しながら行っている。
手技については 96 病変中 17 病変で外科的治療を併用した。図 1 にバイアバーン ® ステントグラフトの使用本数別、サイズ別、前拡張バ使用本数

使用サイズ

2.1%

0.6%

ルーン径別、後拡張バルーン径別の病変割合を示す。

20.8%

治療成績であるが、まず、足関節上腕血圧比（ ABI ）は術後 48か月

21.8%27.6%に亘り1.00前後で推移していた。図2に一次開存率および補助一次開存率の推移を示す。Failure 症例の内訳は狭窄が5例、閉塞が9例で、狭窄の5例は単回の追加 EVT により全例で長期開存を維持できたが、閉塞例で救済できたケースは2例にとどまった。

バイアバーン ® ステントグラフトのポテンシャルを最大化するための戦略

PAD に対するバイアバーン ® ステントグラフトのポテンシャルを最大化するためには、まずは適応を熟慮することが重要と思われる。留50.0%

77.1%
1本

2本

3本

後拡張

前拡張
1.0%

置時点で BK の性状が悪い、あるいは歩行能力低下例は除外すべき

5 mm
7 mm

6 mm
8 mm
2.1%

3.1%

10.4%

1.0%

11.5%

24.0%と考えている。また、使用を決めた際には留置部位を慎重に選定すべきであり、末梢側は特に血管の性状あるいは径等を入念に検討する必要がある。さらに、手技後のフォローアップにおいては、もともと27.1%

病変が長い、高度石灰化を伴う、CTO といったケースを対象にしていることから、限局性の再狭窄病変に対する早期介入が極めて重要であり、当院の例でも単回の追加 EVT で長期開存維持が可能であった。

この戦略の実践においては、手技後全例に1、3、6、12か月、その後は半年ごとにエコー検査を実施し、狭窄を検出した場合は ABI 低下や虚血症状の発現にこだわることなく、再治療を実施することが肝要であり、カテ室とエコー室が One Vascular Team となって診療に臨むことが求められている。

69.8%

50.0%
+1 mm
-1 mm

±0 mm

-2 mm

-3 mm

+3 mm
+1 mm

+2 mm
±0 mm

-1 mm

図 1 手技の特徴使用したバイアバーン® ステントグラフトの本数、サイズ、前拡張・後拡張バルーン径別の病変割合

(%)

10080

1y60

Primary patency (%)
Assisted primary patency (%)

402y3y89.0 83.5 78.9
94.6 88.8 88.8

20001y2y3y4y

図 2 一次開存率および補助一次開存率

Reference
1. Ohki T, Kichikawa K, Yokoi H, et al . Outcomes of the Japanese multicenter Viabahn trial of endovascularstent grafting for superficial femoral artery lesions.
Journal of Vascular Surgery 2017;66(1):130-142.e1.
2. Iida O, Takahara M, Soga Y, et al ; VANQUISH Investigators. One-year outcomes of heparin-bonded stent-graft therapy for real-world femoropopliteal
lesions and the association of patency with the prothrombotic state based on the prospective, observational, multicenter Viabahn Stent-Graft Placementfor Femoropopliteal Diseases Requiring Endovascular Therapy (VANQUISH) Study. Journal of Endovascular Therapy 2021;28(1):123-131.
3. Reijnen MMPJ, van Walraven LA, Fritschy WM, et al . 1-year results of a multicenter randomized controlled trial comparing heparin-bonded endoluminal tofemoropopliteal bypass. JACC: Cardiovascular Interventions 2017;10(22):2320-2331.
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1936879817319775

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Section1：Vascular team全員で活かすゴア® バイアバーン® ステントグラフトのValue
CVIT TV 2021年7月30日

講演2「 エコー室からカテ室へ 」

バイアバーン ® ステントグラフト留置症例に対するエコー検査の実際

バイアバーン® ステントグラフトに生じる再狭窄は、ステントエッジ部分に観察されることが多いという特徴があり、これは従来のベアメタルステントのステント中央部狭窄と明確に異なる。それ故、カラードプラ法の画像において色の混在したモザイクパターンがステントエッジに観察されることが多い。
図1は、バイアバーン® ステントグラフトに対しパルスドプラ法を行う際の計測部位を示しており、合計6か所計測している。➀と➅はステント外部位で基準（レファレンス）としてもみることができる。
検査の手順としては体の中枢側から遠位側に順に観察する。総大腿動脈から浅大腿動脈そして膝窩動脈と血管を追っていくが、遠位になると血管が深部になっていくのでプローベと血管の間の距離が開いていく。

より鮮明な画像を得るには、後述の工夫が必要となる。当院のエコー室では、収縮期最大血流速度比（ PSVR ）2.5を狭窄率50% のカットオフ値とし、カテ室への血管造影と再治療の検討を提案する目安にしている。ただし、PSV が上昇傾向を示す、あるいは B モード画像においてエッジの血管壁に変化を認める際は、このカットオフ値にかかわらずフォローアップ間隔の短縮をカテ室に進言している。

詳細な B モード画像と高精度ドプラ評価がポイント

良好なエコー画像を得る工夫について述べる。先述のように血管とプローベの距離が近いほど鮮明な画像が得られることから、浅大腿動脈の遠位では血管が深部に位置するので、内側広演者：手嶋 敏裕 先生

福岡県済生会福岡総合病院検査部主任

バイアバーン ® ステントグラフト
パルスドプラ計測部位

筋をかわし、血管と平行するようにプローベをやや強めに押し当て近づける。

血管が深部になるにつれ B モード周波数を下げることにより画質は低下するものの、描出能は向上するので周波数を適正まで下げながら血管画像の描出向上をはかっている。

カラードプラでは一度カラーゲインを上げ、適正画像が得られるまでゲインを下げていく。カラーの速度（周波数）レンジも一度下げて、モザイク画像がなくなるところまで上昇させる。この作業により過小評価を防ぐことができる。また、Zoom 機能を使って画像を拡大しフレームレートを上げることで詳細画像が得られ、細かい評価が可能となる。これらを含め、図3に鮮明なエコー画像を描出する上でポイントになるスキルをまとめる。

図 1 バイアバーン® ステントグラフトに対するパルスドプラの計測部位

バイアバーン ® ステントグラフト
6か所計測（プローベ走査）

カテ室とエコー室のコミュニケーション

当院では、生理検査部内の勉強会において、カテ室の医師による最新の治療戦略の紹介機会を設けるとともに、相互の業務上の問題を話し合うようにしている。
また、週例で開催される循環器内科、血管外科、内科、形成外科、整形外科、看護部、リハビリテーション科、栄養科合同のフットケアチーム勉強会 / 症例検討会にエコー室メンバーも参加し、コミュニケーションを図っている。
さらに、電子カルテ上で院内メールを交換し、患者情報の共有化を進めている。図4に、エコー室として検査時に必要な情報、図 5にカテ室への報告時に悩む点とともに、検査技師が検査時に留意すべき事柄をまとめた。カテ室との間でこれらについて意見交換しながら、Vascular

図 2 プローベ走査の工夫例

Teamのメンバーとしてしっかりとパトロールをしていきたいと考えている。

図 3 鮮明なエコー画像を得るためのポイント

図 4 エコー室からカテ室への要望と検査技師が検査時に留意すべき点

図 5 報告時に悩む点CVIT TV REPORT

Section1：Vascular team全員で活かすゴア® バイアバーン® ステントグラフトのValue
CVIT TV 2021年7月30日

DISCUSSION
司会

ディスカッサント（ご発言順）仲間 達也 先生

手嶋 敏裕 先生

循環器内科副部長

検査部主任

東京ベイ・浦安市川医療センター

福岡県済生会福岡総合病院

末松 延裕 先生

横井 宏佳 先生

循環器内科主任部長

循環器センター長

福岡県済生会福岡総合病院

すし、バイアバーン ® ステントグラフト留置例ではエコー検査でのフォエコー室に負担をかけない目的にかなった検査オーダー
仲間

ローアップが ABI よりも有用のように思えます。

手嶋先生が目的に応じた部位ごとの検査オーダーというアイデアを示されましたが、それはどのようなお考えに基づいていますでしょうか。
手嶋

福岡山王病院 病院長/技師の能力も均一とは言えず、患者の待ち時間が長引くのも問題ですから、検査目的の明確化とそれに応じたオーダーが必要だと考えています。

末松

それが理想ではありますが、エコー室の負担という問題もあ横井

手技後1年以内と以降では狭窄の頻度に差があるのですか。

ります。今のところ、原則として症状 oriented で考えています。
末松

厳密な解析は行っていませんが、時期による差はないように感じています。てきたのですか。

バイアバーン ® ステントグラフトに生じるエッジ狭窄への対策にかなった検査オーダーが可能になったと考えていますし、それを心のように対処されているのですか。

仲間

末松先生、その点について具体的にはどのように取り組まれ末松

デバイスの選択肢が増え、使用経験が蓄積された結果、目的がけています。また、当院では“パトロール”を共通の term として使っていますが、この認識の浸透が部位ごとの検査オーダーの実施にも横井 バイアバーン ® ステントグラフトのエッジに生じる狭窄にはど
末松原則として、バルーン血管形成術（ POBA ）を行っています。

基本的に、polytetrafluoroethylene（ PTFE ）の内部にメタルステつながると思います。

ントが入るのはよくないと考えています。

バイアバーン ® ステントグラフト留置例におけるフォローアップのあり方

すようであれば薬剤コーティングバルーン（ DCB ）を使うと思います。

横井末松先生と手嶋先生のチームによる成績は素晴らしいもので

販売名：ゴア®

仲間

私も基本は POBA です。それが困難であって、狭窄を繰り返

横井 ありがとうございました。
仲間

先生方、ありがとうございました。

（敬称略）

バイアバーン® ステントグラフト 承認番号：22800BZX00070000

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© 2022 W. L. Gore & Associates, Inc. / 日本ゴア合同会社

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22686001-JA

AUGUST 2022

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