令和５年度茨城県奨学生募集要項【 奨学金（月額貸与）】
在学採用
茨城県教育委員会では、経済的理由によって修学が困難な学生及び生徒に対し、茨城県奨学生として奨学資金を貸与しています。
大学、短期大学又は専修学校の専門課程に在学している方を対象に、茨城県奨学生の募集をします。

茨城県教育委員会への出願期限

令和５年５月 26 日（金）（必着）※出願は学校を通して行います。
学生・生徒から学校への書類提出期限は、各学校の指示に従ってください。
【目次】
第１ 募集概要
１ 奨学資金の概要 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 2２ 出願者の資格 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 2
３ 出願方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 2

４ 提出書類・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3

５ 採用選考・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3

６ 貸与方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3

７

貸与の停止・辞退 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 4

８

返還 ９ 返還猶予 10 返還免除 ・・・・・・・・・・・・ 4～

第２ 推薦基準 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 6～
第３ 添付書類 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 11～
記入例（奨学生推薦調書、奨学生願書） ・・・・・・・・・・・・・ 13～【問合せ先】茨城県教育庁学校教育部高校教育課

管理担当〒310-8588 茨城県水戸市笠原町９７８番６
電 話 ０２９－３０１－６０４５ ＦＡＸ ０２９－３０１－５２６９
メール kokyo@pref.ibaraki.lg.jp
茨城県教育委員会ホームページ 「茨城県奨学資金」で検索
https://www.edu.pref.ibaraki.jp/board/gakkou/koukou/syogakukin/index.html

-1-

第１
１

募集概要

奨学資金の概要
種別

貸 与 額

募集人員

自宅通学
奨学金（月額貸与）

貸与期間在学する学校における36,000 円／月
自宅外通学

50 人程度

40,000 円／月

正規の修業期間のうち残期間（令和５年４月分～）※自宅外通学の額の貸与を受けていた方が、自宅通学をすることになった場合は、自宅通学の額に変更します。一方、自宅通学の額の貸与を受けていた方が、自宅外通学をすることになった場合は、額の変更はしませんので御注意ください。
２

出願者の資格以下の全てに該当すること。
ア

茨城県内に居住する者の子弟であること。

イ

大学、短期大学又は専修学校の専門課程（以下「大学等」という。）に在学していること。

ウ

健康で、人物及び学業ともに優れる者であること。

エ

経済的な理由により修学に困難があると認められる者であること。

オ(独)日本学生支援機構の貸与奨学金を受けていないこと（給付奨学金は可）。
※併願することはできますが、どちらも決定した場合は、いずれかを辞退する必要があります。

３

出願方法
後段の推薦基準（６頁）を確認し、次のとおり書類を作成、提出してください。
（１）学生・生徒は、「奨学生願書」（下記４（３））及びその他の書類（下記４（４）～（５））を、在学する大学等に提出すること。
（２）大学等は、（１）の書類を取りまとめ、「奨学生推薦調書」（下記４（２））を作成いただき、「令和５年度 茨城県奨学生推薦者一覧」（下記４（１））とともに茨城県教育委員会宛て提出願います。
※書類の作成に当たっては、「推薦基準」（６頁～）、「添付書類」（11頁～）、「記入例」（13頁～）をよく確認して記載してください。

-2-

４

提出書類
提出書類名

作成者

備考

（１）令和５年度 茨城県奨学生推薦者一覧
学校（２）奨学生推薦調書（様式第１号）

記入例（13 頁）参照

（３）奨学生願書（様式第３号）

記入例（14 頁～）参照
学生・生徒（４）家計基準に係る証明書

11 頁参照（５）特別控除に該当することの証明書類

学生・生徒（６）その他茨城県教育委員会が必要と認めた書類
５12 頁参照（該当者のみ） 家計の状況等を確認するため、提出を求める場合があります。

採用選考
推薦基準（６頁～）に掲げる学力基準及び家計基準等に基づき提出書類を審査の上、茨城県奨学生等選考委員会による協議を経て採否を決定します。
採否は、７月頃を目途に、学校を通して通知します。
※採用されたときは、連帯保証人及び保証人を１人ずつ要します。その要件は次のとおりです
ので、あらかじめ考慮しておいてください。
【連帯保証人及び保証人の要件】
・連帯保証人と保証人は、各々独立の生計を営む成年者で、うち１人は茨城県内に居住する人であること。

６

貸与方法

（１）利息

無利息

（２）交付方法
採用決定後に提出する「口座振込依頼書」により指定された奨学生本人名義の口座に、令和５年度は年３回、次年度以降は年４回に分けて振込をします。
○振込時期の予定（事情により変更することがあります。
）（令和５年度）
第１回振込：８月又は９月（４月～９月分）
第２回振込：10月（10月～12月分）
第３回振込：１月（１月～３月分（次年度以降）
第１回振込：４月（４月～６月分）
第２回振込：７月（７月～９月分）
第３回振込：10月（10月～12月分）
第４回振込：１月（１月～３月分）-3-７

貸与の停止・辞退（１）貸与の停止
次のいずれかに該当するときは、貸与を停止します（アを除き、返還となります。
）。
ア 休学したとき。
イ 親権者又はこれに代わる者が本県外に転出したとき。
ウ 疾病、負傷等のため成業の見込みがないとき。
エ 学業成績又は操行が不良となったとき。
オ (独)日本学生支援機構の貸与奨学金の貸与を受けるとき。
カ 奨学金を必要としない理由が生じたとき。
キ その他奨学生として適当でないと認められるとき。
※原級留置（留年）になったときは、理由書の提出により、審査の上で貸与の継続を認めますが、２度目においては貸与を終了し、返還となります。
（２）貸与の辞退
奨学資金の貸与は、いつでも辞退することができます（返還となります。
）
。
８

返還

（１）正規の修業期間が終了したときは、貸与最終月の６か月後から10年以内に半年賦（年２回払い）又は年賦（年１回払い）により返還していただきます。
（２）貸与の停止（上記７（１）アを除く。）、貸与の辞退又は退学をしたときは、その月の６か月後から、（１）に準じて返還していただきます。
（３）返還の手続
貸与が終了したときに、「奨学資金借用証書」及び「奨学資金返還計画書」を提出していただきます。その際、連帯保証人及び保証人（上記「５ 採用選考」※）の印鑑登録証明書が必要になります。
このことについては、返還開始時期が近付いたときに（卒業前等）、あらためて学校を通して通知します。
９

返還猶予
次のいずれかに該当する理由により、返還が困難になった場合は、一定期間、返還を猶予することがあります。
ア 学校教育法に規定する大学（短期大学を含む。
）、大学院、高等専門学校又は専修学校の高等課程若しくは専門課程に在学しているとき。
イ アに掲げる学校への進学のため準備をしているとき。
ウ 長期療養をしているとき。
エ り災したとき。
オ 生活保護法による保護を受けるに至ったとき。
カ ア～オまでに掲げるもののほか、生活困窮の状態にあるとき。

-4-

10

返還免除
次の事由に至った場合は、審査の上、返還未済額の全部又は一部の返還を免除することがあります。
ア

本人が死亡した場合 返還未済額の全部

イ

本人が心身障害のため労働能力を喪失し返還が困難と認められるとき 返還未済額の全部又は一部

-5-

第２
１

推薦基準

人物について学習活動その他生活全般を通じて態度・行動が学生としてふさわしく、将来良識ある社会人として活躍できる見込みがある者

２

学力基準

（１）一般推薦
ア 大 学 又 は 短 期 大 学 に 在 学 す る 者 評定平均３.０以上（小数第３位以下切り捨て）
イ 専修学校の専門課程に在学する者 評定平均３.０以上（小数第３位以下切り捨て）又は学校長が勉学に意欲があると認める者［評定平均の算出］① 第１学年在学者※高等学校等の最終２カ年の履修教科の評定をすべて合計し、これを全履修教科数で割った値とします。
※履修教科の評定は５・４・３・２・１の５段階法とし、他の方法による評定の場合は５段階法に換算してください。
※高等学校等時の成績が不明のときは、お手数をおかけいたしますが、学生・生徒を通して出身校から成績証明書を取り寄せるなどしてご確認願います。
② 第２学年在学者※１学年時の履修教科の評定をすべて合計し、これを全履修教科数で割った値とします。
※評定は、優秀（Ａ）、良（Ｂ）、可（Ｃ）の３段階法とし、それぞれ次表のように４点、３点、２点に換算してください。他の方法の場合も３段階法に換算してください。
（換算の例）優良可の場合

ＡＢＣの場合

得点の場合

換算点

優Ａ

80～100 点

４点

良Ｂ

60～79 点

３点

可Ｃ59 点以下

２点③ 第３学年以上の在学者※前２カ年の履修教科の評定をすべて合計し、これを全履修教科数で割った値とします。
※他の条件は、上記②と同じ。
※専修学校の専門課程の在学者で、上記による評定ができない場合又は評定平均が３.０に満たない場合は、３.０として換算いたします（学校長が勉学に意欲があると認める者であることを要します。
）。
（２）特例推薦（１）にかかわらず、次のいずれかに該当し、特に人物が優れ、かつ、奨学資金を貸与することによって特に優れた成績を修める見込みがあると認められる者を、特例として推薦することができます。

-6-

ア 第１学年在学者で、入学試験の成績が、所属する学部・学科の入学者の上位２分の１以内である者
イ 災害、病気その他の事故などにより主たる家計支持者を失った者
ウ 出願前１年以内に火災・風水害などにより著しい被害を受けた者の子弟エ 生活保護法による被保護世帯又はこれに準ずると認められる世帯に属する者
オ 障害のある者※これらの事実については証明書の添付は必要ありませんが、面接等により確認し、「奨学生推薦調書」の参考事項欄にその旨を具体的に記載してください。

３

家計基準「認定所得金額」が「収入基準額」以下であること※「認定所得金額」＝「所得金額」－「特別控除額」（１）所得金額の算定方法
ア

給与所得の場合
市役所（町村役場）発行の直近年の「所得証明書」における「給与収入額」から万円未満を切り捨てた額（年間収入額）について、次の区分により計算した額を所得金額とします。
区分

年間収入額 400 万円以下
年間収入額 400 万円超

計

イ式「年間収入額」× 0.8 － 214 万円 ＝「所得金額」（万円未満切り捨て）「年間収入額」× 0.7 － 174 万円 ＝「所得金額」（万円未満切り捨て）

781 万円以下
年間収入額 781 万円超

算「年間収入額」－ 408 万円 ＝「所得金額」（万円未満切り捨て）

給与所得以外の場合
市役所（町村役場）発行の直近年の「所得証明書」における「所得金額」をそのまま「所得金額」とします。

ウ

所得の種類が複数ある場合それぞれの所得金額を合算して算定してください。ただし、プラスとマイナスの所得金額を相殺することはできません。マイナスの所得は０円として扱います。

（２）父母の所得金額について
ア 父母が共にいる場合父母の所得金額を上記によりそれぞれ算定してから合計します。
イ 父母いずれか一方しかいない場合当該父又は母の所得金額とします。

-7-

ウ 父母いずれもいない場合父母に代わって生計を維持する者の所得金額とします。２人いる場合は、アと同様にそれぞれの所得金額を算定してから合計します。
（３）特別控除額
ア 貸与を受ける本人を対象とする控除
在学する学校種等
大学・短期大学

通学区分

私専修学校（専門課程）

立

国公立

私

イ自

国公立

立

特別控除額

宅

23 万円に授業料年額を加えた額

自宅外70 万円に授業料年額を加えた額

自宅

37 万円に授業料年額を加えた額

自宅外84 万円に授業料年額を加えた額

自宅

19 万円に授業料年額を加えた額

自宅外64 万円に授業料年額を加えた額

自宅

41 万円に授業料年額を加えた額

自宅外86 万円に授業料年額を加えた額世帯を対象とする控除
理由特別控除額①母子・父子世帯②就学者のいる世帯（貸与を受ける本人を除く児童

99 万円
小学校

31 万円

中学校

46 万円

・生徒・学生１人につき）

自宅通学

自宅外通学

国公立

39 万円

69 万円

私立

88 万円

118 万円

国公立

39 万円

69 万円

（１～３年）

私立

88 万円

118 万円高等専門学校

国公立

43 万円

72 万円

（４～５年）

私立

87 万円

116 万円大学・短期大国公立

74 万円

121 万円学

私立133 万円180 万円

専修学校

国公立

39 万円

69 万円

（高等課程）

私

立

88 万円

118 万円

専修学校

国公立

36 万円

81 万円

（専門課程）

私102 万円147 万円高等学校※専修学校（一般課程）
・各種学校の在学者は就学者に含みません。 高等専門学校

立③障がい者のいる世帯

障がいのある人１人につき 99 万円④長期療養者のいる世帯療養のための特別な支出額（年額）⑤主たる家計支持者が別居している世帯（父母いずれか１人の別居の場合も対象）

別居のため支出している額（年額、限度額 71 万円）-8-

⑥火災、風水害、盗難等の被害を受けた世帯

日常生活を営むために必要な資材又は生活費を得るための基本的な生産手段（田・畑・店舗等）に被害があって、将来長期にわたって支出増又は収入減になると認められる額（年額）【備考】
・アの表の「授業料年額」には、入学金や施設整備費等は含みません。
・イの表において、該当する理由が複数ある場合は、それらの特別控除額を合計して控除することができます。
・出願時において、貸与を受ける本人を含め子供（イの表の②に掲げる学校に在学中の者又は20歳未満の未就業者）の数が２人を超える世帯は、その超える人数１人につき、アの表による控除額に50万円を加えた額をさらに控除できることとします。
（例）父、母、本人（国立大学、自宅通学、授業料年額 53 万円）、弟１人、妹１人からなる世帯の場合（弟及び妹はイの表に掲げる学校に在学中）
・本人の特別控除額 76 万円（アの表より）
・子供の数が３人なので、２人を超える人数は１人。
・１人につき、本人の特別控除額 76 万円に 50 万円を加えた 126 万円をさらに控除可。
（４）収入基準額
世帯人員※

収入基準額

備考

１人

139 万円

世帯人員が７人を超える場合は、超える人数

２人

198 万円

１人毎に12万円を、世帯人員７人の収入基準額３人212 万円に加算します。

４人229 万円

５人

239 万円

６人

250 万円

７人

262 万円※世帯人員とは、出願者の父及び母、又はこれらに代わって生計を維持する者並びにこれらの者に扶養されている者（出願者を含む。）に限ります。
【収入基準額以下となる収入・所得の目安】○収入が父又は母１人のみで、貸与を受ける者が大学に在学（自宅通学）する場合※実際の世帯の状況や授業料等により異なりますので、大まかな目安と捉えてください。
給与所得の場合（所得証明書の給与収入額）

給与所得以外の場合（所得証明書の所得金額）

国公立大学

私立大学

国公立大学

私立大学

３人

約 660 万円

約 732 万円

約 288 万円

約 339 万円

４人

約 740 万円

約 803 万円

約 344 万円

約 395 万円

５人

約 919 万円

約 1,021 万円

約 511 万円

約 613 万円

世帯人員

（上表における世帯構成の例は次のとおり）-9-３人世帯：父・母・本人
４人世帯：父・母・本人・兄弟（県立高校生・自宅通学）
５人世帯：父・母・本人・兄弟（県立高校生・自宅通学）
・兄弟（小学生）
家計基準の合否の判定例１（一例であり、実際の世帯の状況により額は異なります。
）○世帯人員：４人・父：

給与所得 年収 700 万円（所得証明書の給与収入額）

・母：無職

年収 0 万円

・本人： 国立大学２年生（自宅通学）
・妹：

県立高校１年生（自宅通学）①所得金額の算定
・父の所得金額 ＝ 700 万円 × 0.7 － 174 万円 ＝ 316 万円
・母の所得金額＝0 万円

所得金額合計 ＝ 316 万円 ＋ 0 万円 ＝ 316 万円（Ａ）②特別控除額の算定
・本人（国立大学、自宅通学） 76 万円（授業料年額 53 万円、自宅通学 23 万円）
・妹 （県立高校、自宅通学） 39 万円
特別控除額合計 ＝ 76 万円 ＋ 39 万円 ＝ 115 万円（Ｂ）③認定所得金額 ＝ （Ａ）－（Ｂ）＝ 201 万円 ＜ 229 万円（４人世帯の収入基準額）⇒

認定所得金額が収入基準額以下であるため、家計基準を満たす。

家計基準の合否の判定例２（一例であり、実際の世帯の状況により額は異なります。
）○世帯人員：４人・父：

給与所得 年収 800 万円（所得証明書の給与収入額）

・母：

給与所得 年収 300 万円（所得証明書の給与収入額）

・本人： 私立大学２年生（自宅外通学）
・妹：私立高校１年生（自宅通学）①所得金額の算定
・父の所得金額 ＝ 800 万円 － 408 万円 ＝ 392 万円
・母の所得金額 ＝ 300 万円 × 0.8 － 214 万円 ＝ 26 万円
所得金額合計 ＝ 392 万円 ＋ 26 万円 ＝ 418 万円（Ａ）②特別控除額の算定
・本人（私立大学、自宅外通学）174 万円（授業料年額 90 万円、自宅外通学 84 万円）
・妹 （私立高校、自宅通学）

88 万円

特別控除額合計 ＝ 174 万円 ＋ 88 万円 ＝ 262 万円（Ｂ）③認定所得金額 ＝ （Ａ）－（Ｂ）＝ 156 万円 ＜ 229 万円（４人世帯の収入基準額）⇒

認定所得金額が収入基準額以下であるため、家計基準を満たす。

- 10 -

第３添付書類【留意事項】
・必要な添付書類の提出がない場合は、判定材料を欠くものとして不採用となることがあります。
・Ａ４判以外の書類は、Ａ４判の紙に貼り付けて提出してください。
１

家計基準に係る証明書
父及び母又はこれらに代わって家計を維持する者について次の書類（１）市役所（町村役場）発行の「所得証明書」
（直近年）
（原本）
※父母の就業の有無に関わらず、父母両方の所得証明書の提出が必要です。
なお、所得のうち給与所得に含まれるものは次のとおりです。
・給料・賃金（賞与を含む。）
・専従者給与（白色申告も含む。）
・年金
・傷病手当金、失業給付金、生活保護法による扶助費※退職手当については、一時所得とみなし、給与所得の範囲には入りません。
（２）令和４年の途中若しくは令和５年に退職・就職・転職し、又は経済情勢の急変などにより、所得が大幅に変動した若しくは変動する見込である場合
上記（１）に加え、次の書類を提出してください。
ア 年間収入見込算出表（様式任意）
申請時現在の月収及び賞与等の状況や今後の見込を考慮の上、令和４年の年収を推算して作成してください。
イ アの根拠となる最新の給与明細書や雇用保険受給資格者証など、直近の収入が分かる
書類の写し（３）所得の種類が複数ある場合
上記（１）（２）に準じ、すべての収入又は所得を証明する書類- 11 -

２

特別控除に該当することの証明書類（控除額については８頁参照）
理由①母子・父子世帯（表下の※を参照）

証明書類
原則不要
（様式第３号「奨学生願書」の「家族経済状況及び奨学資金希望理由」欄に、その旨を記載してください。）(注)同一世帯に祖父母がいる場合、所得確認のため、祖父母の所得証明書の提出が必要です。

②就学者のいる世帯
専修学校（一般課程）、「在学証明書」又は「学生証」の写し（本人及び小・中学生は不要）

各種学校の在学者は就学者に含みません。

※自宅外通学の場合は、住民票や免許証など、住所が確認できる書類の写しを添付してください（自宅外の住所が確認できない場合は、自宅通学とみなします。）。

③障がい者のいる世帯「障害者手帳」の写し④長期療養者のいる世帯

・令和４年分の治療費及び医薬品費などの「領収書」の写し

出願時に６か月以上・令和５年分の同費用についての「年間支出見込算出表」

療養中又は療養が必（様式任意）要な方※健康保険等による医療給付又は損害賠償により補填される金額は除きます。
⑤主たる家計支持者が別居している世帯
父母いずれか１人でも別居している場合

・別居していることを証明する書類
・別居のために特別に支出している住居費等の領収書等の写し・同費用についての「年間支出見込算出表」（様式任意）

も対象となります。
※別居している家族への扶養送金は除きます。
⑥火災、風水害、盗難等の被害を受けた世帯
令和３年から出願時までに被害を受けたため、２年以上にわたり著しい困窮状態におかれる場合

・市町村発行のり災証明書・その被害によって支出増又は収入減になる年間金額を証明する書類※保険や損害賠償による補填額は除きます。

※母子・父子世帯とは、次のいずれかの世帯をいいます。
・母又は父と、就学などにより経済力のない子の世帯・母又は父と、就学などにより経済力のない子、及び60歳以上で前年の所得金額（給与所得控除後の金額。以下同じ。）50万円以下の祖父母の世帯・就学などにより経済力のない子だけの世帯・就学などにより経済力のない子及び60歳以上で前年の所得金額50万円以下の祖父母の世帯・配偶者のいない兄弟と、就学などにより経済力のない子の世帯・配偶者のいない兄弟と、就学などにより経済力のない子、及び60歳以上で前年の所得金額50万円以下の祖父母の世帯- 12 -

記 入 例
記入不要

様式第１号（第３条関係）

茨城県教育委員会

整理番号 １

奨本人の氏名

学校名記入者

学 生 推 薦 調 書

教授 奨学 太郎

職・氏名

茨城 花子
●● 大学

●

● 学部

学校課程

●

●学科

第１学年

（正規の修業期間 ４ 年）※（高等学校等，高等専門学校，大学，専修学校の専門課程の成績評定表）
成

学年（２）年（３）年

６頁を参照し，正確に合計

績

科目評定記入願います。
評定 科目数 認定値

等

３４

７５×（ ７ ）＝（３５）

４（優）

５４

９４×（ ９ ）＝（３６）

３（良）

３

３

６３×（ ６ ）＝（１８）入２（可）２×（）＝（）１１×（）＝（）欄合計

１１１１Ａ ２２

合計Ａ（２２）Ｂ（８９）

評定平均値
Ｂ－Ａ

記

５＝

４．０４

必ず記入願います。
（小数第３位以下切捨て）

独立行政法人日本学生支援機構の給付型奨学金の推薦基準を満たす□
そ の 他 推 薦 の 参 考 事

６頁の推薦基準「１ 人物について」に記載する学生であることを具体的に記入願います。
記入がない場合，推薦基準を満たさない者として不採用とする場合があります。
【記入内容の例】
学修意欲・態度・成績，部・サークル活動，アルバイト，家庭事情など●特例推薦の場合は，該当する推薦理由を記入願います。

項
上記の者は，健康で，人物・学業ともに優れ，かつ，学資の支弁が困難であり茨城県奨学生として適当と認められるので，推薦いたします。

令和●年●月●日
学 校 長● ● ● ●

茨城県教育委員会教育長 殿（記入上の注意）
1 ※印のところは該当するものを○等で囲むこと。
2 成績評定表は，原則として前２年（第２学年は前１年）の科目数を記入のこと。
3 評定平均値は，小数点以下第２位まで記入のこと（小数点以下第３位を切捨て）。
4 入学一時金貸与を希望している場合，独立行政法人日本学生支援機構の給付型奨学金に係る推薦基準を満たすことを確認し，チェック☑すること。
5 その他推薦の参考事項欄は，具体的かつ詳細に記載すること。
6 所定欄に記入のないものは，判定材料を欠くものとして不採用とすることがある。

- 13 -

様式第３号（第３条関係）

記

入例

（表）
希望する貸与額区分

在学採用※自宅通学・自宅外通学

茨城県教育委員会
奨

ふりがな

いばらき

はなこ

氏

茨城花子

名

●

学

●

生

願書

奨学金（月額貸与）の入学一時金の貸与希望期間
貸与希望の有無
平成●●年11月13日生
令和●年４月から ※（満 18 歳）有・無
令和●年３月まで
４年 月間

大学

●

●

学部
●

校
名

学

学校

●

学

科

第１

学年

課程

所在地

東京都●●区●●●●●●●

現住所

東京都●●市●●●●●●●

家族現住所

茨城県 水戸市笠原町●●●

本人

給与収入金額家※営業等・農業・不動産・利子・配当円

計

合計

６，０００，０００

続柄 氏
家族円
給与所得以外の所得があれば記入

６，０００，０００

内
容

所得金額円

合計

名

年齢

職 業

勤務先

父 茨城 太郎

48歳

会社員

㈱●●●●

5,000,000 円

母46歳

パート

●●商店

1,000,000 円 就 学 者 の良子

役職名

円
年

収

父又は母死亡のときは，その年月日（歳）

学年

現在までの
県奨学資金貸与の有無

本人

花子

18歳

大学生

在学学校名の ×兄一郎

21歳

大学生

●●大学

３年

※有無弟二郎

14歳

中学生

●●中学校

２年

有無

有

無

有

無状

別居者は続柄の前に×を記入

家族全員の状況を記入況合計（家族経済状
況及び
奨学資金希望理由５人）

家族の経済状況など，奨学資金を希望する理由について，本人が具体的かつ詳細に記入してください。
●母子・父子家庭である場合はその旨記入してください。

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（裏）

本人の履
歴●年

３月 水戸市立●●中学校卒業

年

月

令和５年

３月 茨城県立●●高等学校卒業

年

月

令和５年

４月 ●●大学入学

年月

年月

年月

年月

年月

年月

年月

以上のとおり記載に相違ありません。
奨学生として採用の上，奨学資金を貸与されるようお願いいたします。
なお，採用の上は，茨城県奨学資金貸与条例及び同条例施行規則その他の関係規程に従い，奨学生としての責務を果たすことはもとより，奨学資金の返還その他の義務についても，両名連帯の責任を負うことを誓約いたします。
令和●年●月●日

本人

ふりがな
氏
名

いばらき

ふりがな氏
名
現 住 所
生年月日
続柄いばらき茨城はなこ花子

下記の（記入上の注意）の８を確認し，適切な人を連帯保証人に連帯保証人してください。

茨城県教育委員会教育長たろう

茨城 太郎
水戸市笠原町●●●昭和●年５月 10 日
本人の（ 父 ）殿（記入上の注意）１※印のところは，該当するものを○等で囲むこと。

２

奨学金の貸与希望期間は，入学一時金の貸与だけを希望する者については記入不要であること。

３

入学一時金貸与の出願者資格は，月額貸与とは異なるので留意すること。

４

家計内容は，家族全員の収入をできるだけ詳細にありのまま記入し，父及び母又はこれに代わって家計を支えている者について，前年の収入を証明する書類を添付すること。

５

家族の状況のうち，別居者については，続柄の前に×印を付けること。

６

家族経済状況及び奨学資金希望理由は，具体的かつ詳細に記入のこと。

７

本人の履歴の欄は，必要に応じて適宜修正し，入学，卒業のほか，休学，転学，退学，身分の異動等も理由を付して漏れなく記入のこと。

８

連帯保証人は，独立の生計を営む父母兄姉又はこれに代わる者（本人が未成年者であるときは，親権者又は未成年後見人）で，将来奨学資金返還の責任を負いうる者であること。
なお，出願の際は連帯保証人１人でよいが，奨学生として採用されたときは更に別の保証人１人を要するから，あらかじめ考慮しておくこと。

９

所定欄に記入のないものは，判定材料を欠くものとして不採用とすることがある。

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