神経性やせ症に対する認知⾏動療法
簡易マニュアル(最終更新：2024.05.22)

野原伸展 1, 河合啓介 2, ⾼倉 修 3, 安藤哲也 4,吉内⼀浩 1
1.東京⼤学医学部附属病院⼼療内科
2.国⽴研究開発法⼈ 国⽴国際医療研究センター国府台病院⼼療内科
3. 九州⼤学⼤学病院⼼療内科
4.国際医療福祉⼤学成⽥病⼼療内科

1

本マニュアルの構成
I.

総論

II.

治療のロードマップとオーバービュー

III.

各論

IV.

参考書籍・参照⽂献

2

I. 総論1. 疾患・臨床課題

神経性やせ症（Anorexia Nervosa: AN）は、低体重・低栄養を特徴とする重度の精神疾患である。
1998 年の調査では、⽇本の AN の患者推定数（罹患率）は 12,500（10 万対 10.0）であった。AN の精神病理は、体重増加への強い恐怖とボディイメージの障害に特徴づけられる。他の精神疾患を併存することも多く、治療への抵抗が強いこと、また、⾝体合併症による死亡リスクが⾼いことが知られている。
AN の治療では、適切な栄養・⾷事摂取による体重回復と、認知の歪みや偏りの修正と⾏動変容を促すことが主要な治療戦略となっている。しかし、AN 患者の精神病理や治療抵抗性ゆえ治療には多くの困難を伴うことも珍しくない。また、適切な治療の実践に治療者側にも⼀定の経験と訓練が求められるため、現時点では治療者が⼗分に確保できておらず、AN の治療環境は⼗分に整備されていな
いのが現状である。そのため、より優れた治療法とさらなる治療エビデンスの確⽴、治療を担う臨床家（治療者）の拡充、および、治療者への治療指針の提供は重要な臨床課題となっている。

2. CBT-E のエビデンス

摂⾷障害（Eating Disorder: ED）に対する認知⾏動療法 拡⼤版(Enhanced Cognitive Behavior
Therapy: CBT-E )の有効性は多くの研究で報告されている。
<AN に対する CBT-E のエビデンス>
・CBT-EはANに対し、寛解率60%, 完遂率60%で、他の治療法と同等以上の有効率が⽰されている。また、成⼈例および思春期症例にも効果が⽰されている[1,2]。
・成⼈（18歳以上）AN患者を対象としたランダム化⽐較試験（RCT）では、EDに焦点をあてた⼒
動的精神療法（Focal psychodynamic therapy: FPT）
、CBT-E、通常治療いずれの治療でもBody
mass index（BMI）の改善を認めている[3]。
・成⼈（18 歳以上）AN 患者を対象とした RCT では、CBT-E は、モーズレー式 AN 治療（Maudsley
Anorexia Nervosa Treatment for Adults: MANTA）、および、専⾨家による⽀持的臨床マネージメ
ント（specialist supportive clinical management: SSCM）と、BMI と ED 病理の改善について同等の効果を⽰した[4]。
＜BN に対する CBT-E のエビデンス＞
・対⼈関係療法（Interpersonal Therapy: IPT）との⽐較では、CBT-E は治療終了直後の回復率（直近の過去 4 週間にむちゃ⾷い・嘔吐がないことを回復と定義）が 28%（IPT は 6%）と有意に⾼いこと、また、症状改善のスピードが早いことも⽰されている[5]。
・成⼈（18 歳以上）BN 患者を対象に精神分析的精神療法と CBT-E の効果を⽐較した RCT では、治療開始後 5 ヶ⽉における、むちゃ⾷い・排出⾏動のない患者の割合は CBT-E 群で有意に⾼く（精神分析的精神療法群 10%未満, CBT-E 群で 40%以上）、ED 病理の改善も早期に得られた [6]。
・境界性パーソナリティー障害（borderline personality disorder: BPD）を併存した BN を対象とした RCT でも、むちゃ⾷い・嘔吐の軽減に CBT-E の有効性が⽰されている[7]。
3. 摂⾷障害に対する認知⾏動療法(CBT-E: enhanced cognitive behavior therapy )とは3

3.1 歴史的背景
1970 年代後半、Fairburn CG、Russell G らにより神経性過⾷症患者(Bulimia Nervosa: BN) に対する認知⾏動療法(CBT-BN; Cognitive Behavior Therapy for Bulimia Nervosa)が開発され、いくつかの無作為⽐較試験でその有効性は確認されてきた。しかし、完全寛解が持続するのは半数以下であったことから、Fairburn は Cooper Z、Shafran R らと共に、回復の障害となるもの、病状を維持させる要因となるものの特定と、治療法の改善に取り組むことになった。また、CBT による治療対象を BN だけに限定するのではなく、摂⾷障害の他の病型にも適応できるように治療法に⼿を加え、2008 年に CBTE に関する網羅的なガイダンス「Cognitive Behavior Therapy and Eating disorders (The Guilford
Press)」を出版した[8]。⽇本では 2010 年に切池により監訳され、「摂⾷障害の認知⾏動療法（医学書院）」として出版された[9] (訳本)。本マニュアルは⽇本⼈の摂⾷障害患者を対象とする CBT-E の習得と実践に利⽤されることを⽬的に、上記の著作をベースに作成・編纂された。CBT-E は思春期の患者にも適⽤可能である。本マニュアルも思春期の患者を対象に⽤いることは可能であるが、思春期を対象にした CBT-E については、2023 年に吉内により監訳された「思春期の摂⾷障害のための認知⾏動療法
CBT-E マニュアル（⾦⼦書房）」に詳しい[10]。
（補⾜：CBT-E の習得には、講習会への参加が望ましい）。

3.2 CBT-E の理論
BN や AN などの病型によらず、摂⾷障害の精神病理には共通する部分が多く、また、臨床経過において AN から BN への移⾏など病型が変化することもある。これらを背景に、CBT-E では「体型や体重と、それらのコントロールについての過⼤評価」が摂⾷障害の中核の精神病理であり、各病型で認められる症状は、この病理に起因する⼆次的な現象と⾒做している。それゆえ、CBT-E は、AN や BN といった病型によらない治療法、すなわち、超診断的(transdiagnostic)治療法として提案されたのである。

3.3 CBT-E の実践
治療は、「規則正しい⾷⽣活の導⼊と体重調節⾏動の修正」から始まる。疾患を維持させている患者
固有の精神病理の特定も、この治療過程に含まれている。⾷⾏動異常を正常化することは患者にとって決して容易なことではない。そのため、治療者は、⾟抱強く患者を励ましながら、規則正しい⾷⽣活を送れるようサポートしていかねばならない。
治療は、CBT-E 理論に基づくケースフォーミュレーション(病態概念図)の作成から始まる。これは患者の病態を可視化し、治療者と患者で問題を共有し、治療内容を明確化するものである。治療の進⾏に合わせ、その時の病態を反映するようにケースフォーミュレーションには適宜修正が加えられる。
治療者は、ケースフォーミュレーションを⽤い、患者と共に⾷⾏動異常を維持している過程を明らかにする。そして、どの過程にどのような順で取り組むかを患者と共同的に決定する。治療の後半では、それぞれの患者に特有の問題・課題を治療対象として扱う。

4

3.4 CBT-E 理論に基づくケースフォーミュレーション
CBT-は、摂⾷障害がなぜ発症したのかというような原因追求には重きを置く治療ではない。それよりも、なぜ、摂⾷障害のさまざまな症状が持続しているのか、そのメカニズムに焦点を当てるところにその特徴がある。CBT-E では、中核にある認知の障害、および、その結果として出現している問題
⾏動が、摂⾷障害の病態を構成、維持していると考える。中核にある認知の障害の具体的な内容は、摂⾷障害の病型によらず、「体重や体型、それらをコントロールすることが⾃⼰評価において⾮常に重要なものである」という認識である。この認識が患者の⾝体や社会⽣活に⼤きな⽀障をきたす原因となっているにも関わらず、その認識を修正することができないところに認知の障害があると考えるのだ。この誤った認知によって、患者は厳格な⾷事制限といった不適切な⾷⾏動を継続し、その結果として、低体重が維持される。むちゃ⾷い・排出型の患者では、低体重に加え、厳格な⾷事制限に起因して、むちゃ⾷いと代償⾏動が繰り返される。むちゃ⾷いは、患者にとって意味をもつ何らかの出来事や、それに関連した気分の変化に対する、⾮機能的な対処⾏動として⽤いられている場合もある。
ケースフォーミュレーションは、この認知の障害と問題⾏動を同定し、それらが相互に影響を及ぼし合っていることを図⽰したもの、すなわち、摂⾷障害の病態を図⽰するものである。治療開始時にケースフォーミュレーションを作成することで、患者、治療者で病態の共通理解が可能になるとともに、患者⾃ら紙に書き起こすという作業を通して、⾃⾝の症状を客観視し、主体的に治療に取り組む
よう患者に促す効果も期待される。その後 CBT-E 全体を通し、新規に導⼊する技法がケースフォー
ミュレーションのどの要素に介⼊するためのものなのかを伝えるためにも、適宜ケースフォーミュレ
ーションは参照される。その結果、患者は課題や宿題の意義を理解してそれらに取り組むために、課題や宿題がもたらす治療効果も⼤きくなるのだ。このように、ケースフォーミュレーションは、病態理解と適切な治療介⼊を可能にする CBT-E の重要な構成要素であり、治療の基盤になるものである。

3.5 ケースフォーミュレーション（病態概念図）のテンプレートと各要素に関連した技法
ケースフォーミュレーションは、患者それぞれの摂⾷障害の病態を反映した物であるため、患者ごとにその概念図は異なるものとなる。しかし、全ての摂⾷障害の患者のテンプレートとなるようなフォーミュレーションを⽰すことは可能である。多くの場合、治療者は、図１のようなテンプレートをベースに、患者と協働して患者特異的なケースフォーミュレーションを作成することになるだろう。
図１は、神経性やせ症の各病型のケースフォーミュレーションのテンプレートを⽰したものである。

図１. 神経性やせ症の各病型のケースフォーミュレーションのテンプレート
ケースフォーミュレーションの各要素は、それぞれ次の CBT-E で⽤いられる技法関連している。
・ 「体重や体型、それらのコントロールへの過⼤評価」：体重・体型についての教育、⾃⼰評価における他の領域の重要性の強化、体重・体型確認に関するセルフモニタリング、摂⾷障害の思考様式（⾃動思考）

5

への対処
・ 「厳格な⾷事制限」：不適切な⾷⽣活・摂⾷抑制（⾷事をコントロールしようとする試み）についての教育、規則正しい⾷⽣活の確⽴、セルフモニタリング
・ 「著しい低体重」：体重についての教育、体重を回復することのメリットとデメリットについての議論、共同の体重測定、適切なペースでの体重回復
・ 「むちゃ⾷い」：規則正しい⾷⽣活の確⽴、セルフモニタリング、代替⾏動法、刺激統制法
・ 「代償性の嘔吐/下剤乱⽤」：排出⾏為についての教育、セルフモニタリング

・ 「出来事とそれに関連した気分の変化」：セルフモニタリング、問題解決技法、認知再構成法

4. 他の CBT との違い・他の治療法の併⽤

・ 他の CBT において、良好な患者―治療者関係は治療の基盤となるものです。CBT-E においてもそれは変わりません。しかし、CBT-E では、他の CBT で頻⽤されるコラム法等の思考記録は基本的に⽤いません。
・ CBT-E では、対⼈関係療法、家族⾯接、マインドフルネス瞑想法などを、必要に応じて治療の後半に併⽤することも認められていますが、このマニュアルは、他の治療法を併⽤しないことを想定して作成されています。

5. 治療構造＜治療構造＞
・ 原則として治療は期間内に終結してください。
・ セッションの時間は 50 分です。必ず予定の時間にセッションを開始/終了してください。
・ セッションの延⻑は最⼤で 5 分までとしてください。
・ 患者が遅刻してきた場合は、その分の時間だけ治療時間は短くして対応してください。
・ CBT-E は１対１で実施される個⼈精神療法です。患者の変化が促進されることが期待される場
合には、重要な他者の治療参加を検討してください。
＜セッションの回数＞
・ セッション数は、BMI が 14 以上、16 未満の場合は 40 回、BMI が 16 以上, 17.5 以下の場合は30 回、BMI が 17.5 より⼤きく 18.5 未満の場合は 25 回です。治療期間は約 10 か⽉です。
・ 予定されたセッションの他に、家族セッションを実施可能です。
・ セッション頻度は、最初は週に 2 回、その後は段階的に週に 1 回、2 週に 1 回、3 週に 1 回と減らしていきますが、遵守しなくても構いません。状況に応じセッション頻度の変更は可能です。ただし、最初の 1 ヶ⽉間は、可能な限り週に 2 回のセッションを実施してください。
（表
３を参照）
＜治療者＞
治療者は摂⾷障害の⾝体合併症を熟知し、適切な対応を取れる必要があります。治療実施者が医師でない場合、治療の前後いずれかに医師による診察を⾏う必要があります。
＜CBT-E 実施上の注意事項＞
6

①

CBT-E は、治療構造全体で治療効果が保証された治療法であり、その技法の⼀部を⽤いることは想定されていません。

②

原則として CBT-E は、他の⼼理療法と組み合わせて実施することはありません。

③

CBT-E は原則として⼀⼈の治療者が治療を⾏います。治療者側の都合で治療セッションが３週間以上空いてしまう場合は、同じ施設で治療資格のある別の治療者に、当該患者の治療を⾏ってもらってください。

④

さまざまな困難が伴い治療がスムーズに進展しない状況でも、治療⽅針は変更しないでください。治療の進展しない原因を探り、その解決を⽬指した取り組みを続けながら、CBT-E を継続することが推奨されます。

⑤

本マニュアルで提⽰した CBT-E のプロトコルを遵守してください。

6. 治療で優先する項⽬（⾝体的・精神的健康の維持・特別な配慮が必要な場⾯について）

・ 患者の健康と安全を最優先にしてください。
・ 治療期間中に患者の BMI が 14 未満となった場合は、CBT-E による治療は中断とし⼊院による栄養療法等の体重回復のために必要な治療を実施すべきです。患者が⼊院治療を拒否した場合、BMIを 14 以上に戻すことに特化した外来治療を⾏うことは可能です。３週間以上経過しても、BMI が14 以上に戻らない場合は、CBT-E の継続については再考してください。
・ CBT-E は外来でのみ実施します。患者の⾝体的・精神的状態が、外来診療を安全に施⾏できるだ
けの状態である必要があります。
・ CBT-E 実施の禁忌：重篤な⾝体合併症がある患者、⾃殺の危険性や重篤なうつ病がある患者、継続的な物質乱⽤がある患者に CBT-E の適応はありません。
・ その他配慮すべき状況：⼤きなライフイベントや⼈⽣に関わる⼤きな問題を抱えている場合など、危機的な状況にある場合は、それらが解決するまでは治療開始を延期してください。
・ 治療経過において治療継続に障害となりうる、うつ病、パーソナリティ障害、被虐待歴などを認めた場合は、それらの治療を優先することも検討してください。

7. 治療の中断

・治療参加期間中に１度だけ、最⼤３週間（21 ⽇間）まで、患者は予め計画して治療を中断することが可能です。通常、⼊院治療をこの期間に当てることが多いですが、休暇、あるいは、仕事や他の⽤事を理由に治療を中断することは可能です。

・

ただし、治療開始から 2 ヶ⽉が経過するまでは、できる限り治療の中断は避けるように案内してください。― 同時期に中断の可能性が予めわかっている場合は、治療開始を延期してください。

・

治療終盤では、セッションは３週間おきになります。体調不良やセッションの予定変更に伴い、セッションの間隔が結果的に３週間以上にならないように注意してください。このような状況は
可能な限り避ける必要がありますが、例えば、予約を取り直すなどの対応を⾏い、調整がつけられるのであれば、治療中断と⾒做す必要はありません。

7

8. AN に対する治療戦略

・ 患者を治療に参加させ、その後も治療を継続していけるようスムーズな治療開始を⽬指します。
・ 治療者は、患者の⾷習慣や体重だけでなく、患者本⼈に対して、強い関⼼を持っていることを⽰す
ことが重要です。
・ 極度の低体重が維持されることで⽣じる⾝体的・⼼理的影響について患者に教育を⾏います。
・ 低体重が及ぼす影響を明確にした、それぞれに患者に個別的な病態概念図（ケースフォーミュレーション）を作成します。
・ 変化によって得られる利益や新しい出発を患者が感じられるように病態概念図（ケースフォーミュレーション）を作成します。患者が体重回復を決意することが⽬標です。体重に関しては「増加」
ではなく、「回復」という⾔葉を⽤います。
・ 患者が⾃ら⽴てた体重回復の⽬標をサポートします。
・ 体重回復だけでなく、摂⾷障害の他の症状（病理）も治療対象とします。 - 「体重や体型についての過⼤評価」「体型確認」「摂⾷抑制（⾷事をコントロールしようとする試み）と⾷事規則」など。
・ 健康的な BMI（BMI 18.5 以上）に到達した後は、新たな体型と体重の受け⼊れと、それを維持す
るサポートを⾏います。
・ 治療で達成した変化を維持するため、また、再発のリスクを最⼩限にするための対策を⾏い、スムーズに治療を終了します。

9. 体重測定の意味・セルフモニタリングの記録⽅法

治療ではセッション毎の体重測定と、⾷⾏動のリアルタイム(実時間)記録-セルフモニタリングを⾏う。外来での体重測定は患者にとって⼼理的・精神的に負担の⼤きい⾏為である。しかし、治療者と患者が共に体重を確認し体重の経過をグラフにして⽰すことで、体型や体重へのこだわりを評価することが可能となり、また、これまで患者が死守してきた病的な⾷⾏動の規則を変更しても、体重が⼤きく変化しないことを患者は実際に確認することができる機会にもなりうるのだ。それゆえ、外来では必ず体重測定を⾏う必要がある。
セルフモニタリングは治療の中核となるものである。患者は、セッション 0 から、治療終了の 2 セッション前まで、飲⾷したものはすべて、また、その時に何があったかを記録することが求められる。
セルフモニタリングは治療を進めていく上でとても重要な題材となる。それは、セルフモニタリングを確認することで、⽇々、その時々に何が起きているか正確に知ることが可能となるからである。

10. ケースフォーミュレーション作成のポイント

ケースフォーミュレーションは、解決すべき⾷⾏動の問題を客観的に捉え、患者がこれまでと異なる⾏動を選ぶことの意味や効果について話し合うための基盤となるものである。ケースフォーミュレ
ーションの作成では、新たに取り⼊れた⾏動がもたらす変化に患者の注意が向くこと、また、治療後半では、新たな⾏動がもたらした変化によって認知そのものが変化していくことを患者⾃⾝が理解し、納得しやすいものとすることが重要である。
患者が訴える⾝体症状（例：寒気、不眠）だけでなく、精神症状や気分（例：抑うつ気分、イライ
ラ、強迫、社会的無関⼼）も低体重に起因していることを、ケースフォーミュレーションを作成しながら患者に伝えることが望ましい。
811. 治療への家族の参加

通常の治療セッションの他に、追加で家族セッションを実施してもよい。

12. 治療期間中のセッション以外での患者とのコンタクト

臨床的な必要性から、セッション外で（患者、あるいは、患者家族）とコンタクトを取らなければならない場合は、その内容・状況を治療記録に残す。

13. フォローアップ

治療終了から半年が経過した時点で患者にはフォローアップ評価を受けてもらうが、治療終了からそれまでの期間に、症状の「ぶり返し」・「再燃」の兆候が⾒られた場合は、治療者の判断に基づいて、治療担当者によるブースターセッションを⾏うことは可能である。

14. 病態評価とのそのタイミング

評価のタイミング：EDE-Q, CIA
臨床的機能障害評価質問票（Clinical Impairment Assessment questionnaire; CIA）は、ED の精神病理に起因する⼼理社会的障害の性質と重症度を測定するために開発された⾃記式の質問紙である[12,13]。
この治療によって、患者の病態や⽣活機能にどのような変化が⽣じたのか、それを治療者・患者が客観的に把握するため、あるいは、今後、どのような問題に治療の焦点を当てるべきかの判断の材料とするために、適宜 EDE-Q, CIA による評価を⾏うことは⾮常に有⽤である。
EDE―Q, CIA の評価は、少なくとも 4 回、すなわち、治療開始前に 1 回（ステージ１：セッ
ション -1）、治療期間中に 2 回（ステージ２のセッション実施時, 20 セッション終了時）、治療終了時に 1 回（ステージ３:最終セッション）実施することが推奨されるが、追加してそれ以外のタイミングに実施することも可能である。

9

II. 治療のロードマップとオーバービュー

図 2. AN に対する CBT-E のロードマップ

体重回復は以下の 3 つのステップを通じて達成される（図 2 参照）
1. 体重回復のステップ 1
患者が体重回復の必要性を理解し、それに取り組むことを決意する。
2. 体重回復のステップ 2
患者は健康体重の下限程度まで体重を回復する（BMI 18.5-20 kg/㎡）。
3. 体重回復のステップ 3
回復した体重を維持する。
AN を対象とした CBT-E の治療回数は、オリジナルの⽅法では 40 週、40 回が原則とされている[8, 9]が、表 3 に⽰すような、治療開始時の BMI に応じた各ステージ、ステップにおけるセッションの回数も考慮されうる[4]。
各ステップの概要
1. 体重回復のステップ 1 (Stage 1 と Stage 2 の内容, Stage 1 が主体)

⽬標
・ 体重回復の必要性を患者に理解してもらい、体重回復に取り組む決意を促す。
構造・ 低体重ではない患者に対する CBT-E のステージ 1 の拡⼤版である。
・ BMI 14 以上 17.5 以下では８回⽬のセッションまで、
BMI 17.5 より⼤きく 18.5 未満であれば、５回⽬のセッションまで、週に 2 回セッションを実施する（それ以降は週に１回）。ステップ１の実施期間は 8 週間を上限とする。
・ ステージ 1 終了時にステージ 2（評価と計画）を実施する。ステージ 3 でも適宜ステージ 2 を10

実施する（この時に、EDE-Q, CIA による評価を実施しても良い）。
ステップ 1 で扱う内容① 治療への積極的な参加を促す。上⼿に始める。
② セルフモニタリングの導⼊と継続、治療者と患者共同での体重測定。
③ 低体重の状態が持続することによる⼼理的（精神的）・⾝体的影響について教育し、その影響について考えてもらう。
④ 個別のケースフォーミュレーションを作成する。
⑤ 規則正しい⾷事パターンを導⼊する。
⑥ 変化すること（体重を回復すること）のメリットとデメリットについて議論する。

2. 体重回復のステップ 2 (Stage 2, 3 が主体. Stage 2 で⽤いた振り返りを、Stage 3 の中で適宜実施する)

⽬標
・ 健康体重の下限（BMI 18.5〜20 kg/㎡）まで患者が体重を回復することをサポートする。
・ 摂⾷障害の精神病理を扱う。
構造・ ステージ 1 の終了時と、ステージ３に置いて適宜ステージ 2（評価と計画）を実施する。
ステップ 2 で扱う内容① 体重回復を順調に進めていくための⽅法の導⼊と実施② 摂⾷障害の精神病理を扱う（低体重ではない患者に対する CBT-E のステージ 3 と同様）
・ ボディイメージ・ 摂⾷抑制（⾷事をコントロールしようとする試み）
・ 出来事・気分と⾷⾏動
・ ぶり返しと思考態度（マインドセット）

3. 体重増加のステップ 3 (Stage 4 に対応)
⽬標
・ 「飢餓状態」から回復したことで⽣じた変化、それを⾃然に受け⼊れられるようにサポートする。
新たな体重と、新たな「⾃⼰」がスムーズに受け⼊れられることが重要である。また、治療を継続していく中で、社会的な活動が増えたことを賞賛する。
・ 治療終了直後は再発リスクが⾼いこと、再発リスクには⾃我親和的な傾向が⼤きく影響することを患者に理解してもらう。
・ 「上⼿におわる」のモジュールを導⼊する。
⽅法
・ 低体重ではない患者に対する CBT-E で⽤いる「上⼿に終わる」モジュールを⽤いる。
・ 体重の時間経過をモニターするための具体的な対策を⽴てる。
ü-BMI 18.5 kg/㎡以上の体重を維持しなければならない

ü-BMI 18.5kg/㎡未満となった場合は、速やかに体重回復のための対策を取らなければならない⻑期的には、治療で達成した体重では不⼗分であり、それ以上の体重回復が必要となる患者もいる。
11表 3. 治療開始時の BMI に応じた治療セッションの回数と頻度

12

III. 各論
A. 体重回復のステップ 1
0. セッション -1（マイナス１） : 評価⾯接
1.

ステージ 1 (セッション 0〜7)

1.1

セッション 0

上⼿に始める(初回セッション)

1.2

セッション 1

上⼿に始める1.3

セッション 2 以降

上⼿に始める2.

ステージ 2 (セッション 8, 9；ステージ 1 終了後、および、ステップ 2（ステージ 3）で適宜実施)

2.1

進展の評価と今後の計画

B. 体重回復のステップ 2
3. ステージ 3（セッション 10〜）
3.0 不⾷への対応と体重回復
3.0.1 体重回復についての教育
3.0.2 体重回復についての患者の捉え⽅
3.0.3 医療⽤栄養補助剤（栄養ドリンク）の利⽤
3.0.4 治療に対するモチベーションの維持
3.0.5 体重回復フェーズでよく⾒られる問題とその対処法
3.1

体型へのこだわり、体型確認、肥満感と思考態度 (マインドセット)

3.1.1 過⼤評価とそこから派⽣するもの①3.1.2 過⼤評価とそこから派⽣するもの②
3.1.3 ⾃⼰評価に関わる体型・体重とそのコントロール以外の項⽬の重要性を強化
3.1.4 体型確認、あるいは、体型確認の回避
3.1.5 肥満感
3.1.6 過⼤評価の原因を突き⽌める
3.1.7 思考態度（マインドセット）のコントロール
3.2

摂⾷抑制、⾷事規則、摂⾷コントロール

3.2.1 摂⾷抑制（⾷事制限：⾷事をコントロールしようとする試み）と⾷事規則への対応
3.2.2 ⾷べ過ぎ防⽌を⽬的とした⾷事コントロールに関する過⼤評価

3.3 出来事、気分、⾷⾏動
3.3.1 出来事に関連した⾷⾏動の変化への対応
3.3.2 残遺過⾷（むちゃ⾷い）3.3.3

気分に関連した⾷⾏動への対応

C．体重増加のステップ ３13

4. ステージ 4（セッション〜25, 30,40）
4.1 上⼿に終わる 1
4.2 上⼿に終わる 2
4.3 上⼿に終わる 3
5. フォローアップ評価 (治療終了から半年後)
6. 資料集14

０．セッション マイナス 1：初回評価⾯接
初回評価(90 分程度)
EDE-Q、CIA を⾯接時に評価する（治療前評価）
初回評価⾯接で扱うテーマは次の通り。
1.

何を変えたいか2.

現在の⾷⾏動の問題点、⾷習慣、体重や体型のコントロール⽅法、体重や体型についての⾒⽅3.

⾷⾏動問題から⽣じた問題、⼼理・社会的問題、⾝体的問題

4.

⾷⾏動問題が始まったきっかけとこれまでの経過（患者の体重変遷と過去の治療歴)5.

精神障害・⾝体疾患の併存

6.

簡単な⽣育歴7.

家族歴(精神疾患、⾝体疾患について)

8.

既往歴

9.

現在の状況と今後の計画

10. 受診と治療に対する⼼構え

15

A. 体重回復のステップ 1

16

ステージ 1
ステージ 1 の各セッションで⽤いられる CBT-E の技法は、図 1 に⽰したケースフォーミュレーションのひな形の次の要素に働きかけるものである。
（表 4）
表 4. ケースフォーミュレーションの要素と、それに対応する CBT-E の技法

1.1
セッション 0 (90 分程度)
上⼿に始める(初回セッション)
セッション 0 はオリジナルの CBT-E 同様 7 つの項⽬で構成されているが、項⽬の⼀部は修正・統合した。
セッション 0 では、患者に次のことを理解してもらう必要がある
・

何が⾷⾏動の問題を維持させているのかを患者に理解してもらい、それを維持する要因に対処するための取り組みが治療の主体となること・治療では、⾷事や体重についてのこだわりを含め、摂⾷障害の中核的な特徴を治療対象とすること

・ 治療は、独⽴した４つのステージからなり、順番に各ステージの治療を⾏っていくこと・ ステージ 4 では、治療終了後の再発リスクを最⼩化することを⽬的とした治療を⾏うこと・ 全てのステージはいずれも⾮常に重要であり、それゆえ、治療を最後まで継続しなければならないこと

セッションでの⽬標：■ セッション -1 で未実施の場合は EDE-Q, CIA を治療開始前に実施する■ 治療への取り組み⽅と、どの程度症状の改善が⾒込めるかを評価■ 現時点での精神病理と重症度を評価■ 治療内容の説明

1.

治療と変化に患者を導く（5 分）・ 「治療をしようと思ったきっかけを教えてくれませんか」と問いかけることから治療を開始する。
→「治療を受けたいわけではない、本当はここにきたくなかった」、「周囲の⼈が強く勧めるから」などの答えがあることも珍しくない。
・ 治療者は患者のために存在し、両親や配偶者、その他誰かのために治療にあたるのではないことを明確に説明する（患者に当事者意識を持たせ、治療に対する熱意と希望を抱かせることが、ここでの最重要事項である）。
17

・ 前回の⾯談以降の状況と、初回の⾯談について抱いた感想や考えたことについて患者に尋ねる。
・ CBT-E 治療を受けられることは素晴らしいことであると患者に伝え、治療について何か質問があるかどうか確認をする。
Ø

CBT-E は、オックスフォード⼤学で世界トップクラスの摂⾷障害の専⾨家らによって開発された治療法であること、神経性やせ症を含むあらゆる摂⾷障害の病型の治療に有効であることが明らかになっていることを伝える。

・ セッションの構造、期間、頻度などの具体的な事項に関して話し合うØ

治療セッションの回数は、BMI が 16 未満の場合は 40 回、 BMI が 16-17.5 の場合は 30 回、BMI が 17.5 以上 18.5 未満の場合は 25 回であることを伝える。

Ø

1 回のセッションは 50 分、治療期間は 10 ヶ⽉程度になること、また、治療終了の予定時期についても案内する。

Ø

可能な限り、治療開始から最初の 4 週間は、週に 2 回セッションを受けることが望ましいと伝える。「治療をスムーズに始めるために、週に 2 回セッションを受けることはとても有⽤であることがわかっています。確かに、都合をつけて週 2 回のセッションを受けることは簡単ではないですが、それをされた⽅達は、⼤変だったけれどそれだけの価値はあったとおっしゃられます。」と伝えることも検討すべきである。
Ø

CBT-E の治療セッションの標準的な治療構造を説明する。「セッションでは毎回、これまでの1 週間どのような状況だったかを振り返ることから始めます。その後、あなたと私の双⽅が共に参加できるような、セッションのアジェンダ（当⽇の治療内容）を設定します。
」

Ø

週 1 回、セッションで体重測定を⾏うことを伝える。 体重がどのように変動するか、体重計の⽰す数値をどう解釈するかについて学ぶことは重要ではあるが、この治療開始時の段階では、健康⾯に焦点を当てて、体重測定を⾏う理由（⾝体管理、医学的観点から必要であること）を説明することが望ましい。

Ø

セルフモニタリングを紹介し、次回以降、改めてセルフモニタリングについて詳しく説明する
ことを伝える。

その他、患者が抱いている疑問や考え、治療を始めること対する思いや懸念事項について、その内容を確認する。

1. 精神病理とその重症度の評価（35 分）（資料 1-1）

形式的な評価は⼀度ペンディングし、初回⾯接時に話題に挙がった精神病理に関するテーマを扱います。次のことについて、追加で情報を収集してください。
・ 神経性やせ症に罹患していることで⽣じた障害や困難について
・ CBT-E で治療対象となりうる、これまで話題に挙がらなかった症状について
例えば、体型確認；肥満感；他者との⽐較；⾷⾏動、体重、体型が⾃⼰評価に及ぼす影響；友⼈・知⼈と⼀緒に⾷事ができるかどうか；などについて確認してください。
社会的/⼼理的/仕事への影響についての情報を得るために、⾷⾏動、体重・体型が過度に気になってしまうことで、どのような問題が⽣じているかを尋ねてもいいでしょう。
このセクションは、患者の症状に応じて個別的に対応してください。
⾷⾏動の問題を評価する際のテーマ
18

・現在の⾷⾏動の問題について(治療開始 3 か⽉前からの期間)
⾷習慣、体重や体型のコントロール⽅法、体重や体型の捉え⽅
典型的な 1 ⽇の⾷事の時間と内容（良い⽇と悪い⽇)摂⾷抑制（⾷事をコントロール使⽤とする試み）、⾷事規則、少しでもその規則を守れなかった時の反応、カロリー計算やカロリー制限、⾷事の時間を遅らせるなど
⾷事制限（⾷事摂取量の減少)
その他の体重調節⾏動（嘔吐、下剤、過剰な運動など）：頻度、⾷べ過ぎと感じた時と体重調節⾏動との関連
むちゃ⾷いエピソード（⾷べた量と内容；⾷べるのをやめられないと感じていたか否か：むちゃ⾷
いの頻度、トリガー)
その他の⾷習慣（つまみ⾷い、チューイング、反芻、儀式的な⾷事）
飲酒や喫煙の習慣
会⾷：他の⼈と⾷事ができるか。外⾷ができるか
体型、体重への関⼼-

体型、体重についての⾒⽅・考え⽅-

⾃⼰評価における体重、体型の重要性-

体型確認（体重測定や鏡の利⽤の仕⽅について等)-

周囲との⽐較

-肥満感-

⾷⾏動問題の⼼理社会的機能への影響-

気分や集中⼒への影響-

仕事への影響-周囲の⼈への影響-

活動や趣味への影響-

その他の影響・⾷⾏動問題の発症
契機と発症についての詳細な情報を得る
発症後の出来事・発症から６か⽉間の経過（⾷⾏動に関する問題⾏動がいつから始まったか)
体重歴（⾷⾏動の問題が始まった時期（その前後）、⼩児期の肥満の有無、最⼩体重（BMI）と最⼤体重（BMI））
治療歴：治療先を探したか、治療を受けられたか、実際の治療はどうだったか、治療にどのように取り組んだか、継続的に治療を受けたか、治療を受けて変化したことは何か（治療反応性の評価）
・既往歴、家族歴（精神疾患、⼀般⾝体疾患について）
⽣育歴・学歴・⼩児期、⻘年期の家族の様⼦・職歴
対⼈関係（⼩児期、⻘年期、成⼈期)
家族の精神科受診・治療歴（気分障害やアルコール、物質使⽤障害などの有無)
家族の中に摂⾷障害・肥満症の診断を受けたものがいるかどうか
有害な出来事の有無（⾝体的虐待、性的虐待、死別、事故、いじめ、からかい)
精神疾患（不安障害、気分障害、完全主義、低い⾃⼰評価、⾃傷、物質使⽤障害)と⾷⾏動の問題
発⽣との間の関連とその経過
・ 現在の状況と機能
19

住居・職業・婚姻状況、⼦供・家族との関係
現在の対⼈関係のあり⽅と問題（配偶者、家族、友⼈、社交）
過去の対⼈関係のあり⽅と問題（⾷⾏動の問題が⽣じてから)過去の興味と適性（⾷⾏動の問題がが⽣じてから）・併存する精神疾患
現在の精神疾患（気分障害、不安障害、物質使⽤障害、⾃傷⾃殺関連⾏動など)とその治療状況
・⾝体状態
⽉経の有無
既往歴
内服歴（経⼝避妊薬も含む)
低体重によって⼆次的に⽣じた特徴・変化：資料 1-1 を参照
・⾷⾏動の問題への態度と治療
⾷⾏動問題を持続させていることに対する患者の理解・考え治療を開始することへの態度・思い
治療への関⼼と変化への期待・⾒込み
⽬標
・その他「その他、何か⾔い残したことや私が知っておくべきことはありませんか？」と患者に尋ね、確認をする。

2. 治療についての説明（資料 1-2）, 次回以降のセッションでの体重測定についての説明（10 分）
・ 治療の特徴と内容について説明する。
・ 実施⽅法（頻度と回数を含む)。
・ 毎回のセッションでの体重測定の必要性を説明する。
²

今後（セッション 1 から）セッションでの体重測定は治療上⽋かせないものであることをあらかじめ説明しておく。

²

体重測定が CBT-E の最も重要な要素の⼀つであることを説明する。

²

体重測定を拒否する患者も存在するが、CBT-E 治療としての重要性を⼗分に説明すれば体重測定を拒絶し続けるケースは多くはない。

²

体重測定に対し過度に否定的な患者に対しては以下のような説明を試みる。
「⾃分の体重を知らずに⾷⾏動の問題を解決しようとするのは、⾃分の⼿を後ろに縛っているようなものです。体型と体重に対するこだわりに向き合わずに回復することは不可能です。回復するためにはあなたが⾃分⾃⾝の体重を知ることが必要不
可⽋なのです」。
・ 患者⾃⾝のための治療であること、熱意、希望を伝える。
極度に悲観的な患者に対しては「きっと⼿助けができると思う。ここに来てくれたのは本当によかった」と伝える。
・ 患者からの疑問と⼼配について聞く。
患者が疑問や⼼配を隠さず⾔えるような雰囲気をつくる。治療に常に積極的に参加しているかどうか確認する。

20

セッションでの体重測定の開始：
・ 毎回のセッション（初回セッションを含む）で体重測定を⾏う。
・ 時間の都合上、体重確認、あるいは、体重確認忌避についての初歩的な教育は、数回のセッションが終了した時点で⾏う。
・ 初回セッションでの「治療者同席での体重測定」は、セッション開始時ではなく、セッション中盤で⾏う。家での体重測定を控えることを説明する。
「これからは、毎回、治療の時に体重を測ります。毎回の体重測定を通じて、体重について多くのことを学ぶことになるでしょう。家でも体重測定をすると混乱するだけですので、これからは家で体重を測ることはやめましょう。今後、数週間かけて体重とその解釈の仕⽅について、じっくりと話し合いをしていきたいと考えています。」
3. セルフモニタリングの導⼊（10 分）（資料 1-3, 1-4, 1-5）

セルフモニタリング（⾷⾏動記録表）を⾏う理由を説明し、次の週までセルフモニタリングを⾏なってもらう。セルフモニタリングをつけてくることをホームワークとし、ホームワークが治療上不可⽋であることも説明する。
・ 資料 1-3 を⽤いてセルフモニタリングについての説明をする。資料 1-4 セルフモニタリングシートの⾒本を⾒せる。
・ セルフモニタリングシート(資料 1-5)を 20 枚、印刷（コピー）して患者に渡す。
4. Next step（宿題の確認、セッションのまとめ）

セッションで扱った内容と、ホームワークの⽬標をまとめる。
・ セルフモニタリングの開始。
・ 家での体重測定はしないようにする。
・ 1 枚の紙に宿題を書いて渡す。
6.次回セッションの予約をとる（5 分）
・ 次のセッションは体重測定から始まることを患者に伝える。
・ 次のセッション（あるいは、予め数回分のセッション）の予約を⾏い、予約を変更する場合の連絡先や、その⼿続きを患者が理解しているどうか確認する。

21

1.2
セッション１(50 分程度)
セッションで優先して扱うべき内容
１．

セッションでの体重測定を開始する

２．

セルフモニタリング（⾷⾏動記録表）の振り返り

３．

低体重に起因する問題についての教育

４．

課題（アジェンダ）の設定

５．

次の課題を実施① 治療への態度の評価② それぞれの患者に応じた低体重の影響についての教育③ ケースフォーミュレーションの共同作成・振り返り④ その他の取り組み（患者が話し合いたいことなど）

６．

セッションをまとめ、宿題を確認し、⼊っていなければ次の予約を⼊れる

1. セッションでの体重測定 (5 分)（資料 1-6）
・ セッションの最初に体重測定を⾏い、「治療者同席での体重測定」を導⼊する。
・ 現在の体重と初回セッションからの変化（回復しているか、変化していないか）を患者に分かる単位（kg）で伝える。
治療者は体重計の数値を読み上げ、数値を記録し、グラフに体重をプロットする。
体重とその調節⽅法について学ぶことは重要ではあるが、体重は様々な影響を受けて変化するため、それを維持しようとしても 1, 2 回のセッションが限界であることを伝える。
・ 患者には、体重、体重調節、体重変動、体重確認、または、それらを忌避することが、どのような意味を持つかについてしっかりと理解することが重要であることを伝えなければならない。
しかし、これらを伝えるには相応の時間を要するため、1〜2 セッション先のセッションで順次
取り扱う。

2.

セルフモニタリング（⾷⾏動記録表）の振り返り・吟味 (10〜15 分)（資料 1-5：患者記⼊済みの資料を確認）

・ 患者の視点で書かれているか・ 記録することに対する患者の姿勢・ 飲⾷してから記録するまでの時間（飲⾷後、即座に記⼊しているか）・ ⾷事にカッコ、⾷べ過ぎ・むちゃ⾷いに＊が正しく使われているか・ 飲⾷した内容が省略、あるいは、誇張されていないか
・ 記録をつける上で困難だったこと
・ 患者への質問例²「朝⾷を取られていないですね?」²「朝⾷は取らないのでしょうか？ それはどうしてでしょうか？」²「胃が気持ち悪いというのは、どういう状態だったのでしょうか？」²「午後 2 時 15 分にお菓⼦を⾷べたのですね、何か理由はありましたか？」²「はじめから吐くつもりがあったのでしょうか？」22

²「吐き出すつもりがなかったら、それを⾷べていたでしょうか？」²「なぜオレオとピーナッツバターを⾷べたのだと思いますか？きっかけはありましたか？」²「いつ気分が悪くなることに気付いたのですか？」²「どれくらいのオレオなら、⾷べたとしても、それを受け⼊れられますか？」

ステージ１での主たる⽬標は、⾷⾏動をリアルタイムに記録できるようになることである。セルフモ
ニタリング（⾷⾏動記録）における、２つの重要な項⽬について確認をしてください。
I. セルフモニタリングのクオリティについて：
a. 患者⾃⾝の⽴場で記録されているか；記録に対する態度はどうか
b. どの程度、リアルタイムに記録することができているか
c. 括弧,アスタリスク（＊）などの表記を正確に⽤いているか
d. 全ての飲⾷のエピソードを記録しているか、あるいは、記録内容に誇張はないか
e. ⾷⾏動を記録する際に、何らかの困難を感じていないかどうかを確認する。
⾷⾏動が適切に記録されていなくても、患者がセルフモニタリングに取り組んできたことを褒めることが重要である。
「とてもうまく始められていますね。― これから、あなたの⾷⾏動の問題と、何がその問題を維持させてしまうのかを⼀緒に学んでいきましょう。まず、あなたにしてもらいたいことは、今よりしっかりと⾷⾏動についての記録をつけてもらうことです。そうすることで、さらに治療効
果を⾼めることができるからです。いいですか、まずは・・・」
セルフモニタリングをしてこなかった場合は―「ごめんなさい、⾷⾏動記録をつけなくてはならない理由を⼗分に説明できていなかったようで

すね」
あるいは
「⾷⾏動記録をつけることが現実的に可能かどうか慎重に考えておくべきでした。記録をつけることができるかどうか、⼀緒に考えてみましょう」と伝え、以後、セルフモニタリングをつけられるように誘導してください。
治療を進めていく上でセルフモニタリングは不可⽋であり セルフモニタリングなしでは治療はうまくいかないことをはっきりと伝えてください。
II. 患者の⾷習慣について得られた情報を評価する
a. 典型的な 1 ⽇だったか、それとも、そうではなかったか（典型的な 1 ⽇ではなかった場
合、どのようなことがあったのか）
b. ⾷⾏動記録の気になる記載について質問をする
例. 「『胃腸の調⼦が悪い」とはどんな状態だったのですか？』 「2 時 15 分にチョコレートビスケットを⾷べたのはどうしてでしょか？」3.

課題(アジェンダ)設定 (3 分)
このセッションからは、次のような内容をアジェンダでは扱います。
23

・ 前回の治療セッションで取り決めた宿題について
・ ⾷⾏動記録の振り返りで明らかになった重要な問題について
・ 患者が治療者と話し合いたい項⽬について（話し合いたい項⽬を患者から、積極的に挙げてもらう
よう誘導してください）・ 治療ステージ応じた新しい課題・議題についてセッション 1 では、次のことを扱います。
・ 治療への姿勢・態度
・ 低体重の影響についての教育
・ ケースフォーミュレーションの共同作成
・ その他（患者が話し合いたいことなど）

4.

課題(アジェンダ)について話し合う/アジェンダに従って治療を進める (20〜25 分) （資料 1-1）・治療への態度
治療について患者がどのようなことを考えているかを尋ねる。
・ 「治療が始まることについて、何か思っていることや考えていることはありますか?」・ 「治療について話し合いたいことや、⼼配していること、気になることはないですか？」
治療環境について尋ねる - セッションに通うために要する時間、希望の時間帯、育児をしながら治療を受けることの難しさなど、患者が実際に直⾯する懸念・不安、治療脱落につながる潜在的な問題を、ここでの問いかけの中で明らかにする。
（病気だけでなく）患者⾃⾝に興味を持っていることを⽰す。
次のような質問をすることで、⾷習慣や体重だけではなく、患者がよりよく⽣きられるようになる
ことについて、本当に⼼配していることを伝えることができるでしょう。また、⾒逃されやすい⼆次的な障害が、これらの質問で明らかになることも少なくありません。
「今の⽣活がどんな感じなのか知りたいと思っています。
」「今のあなたにとって、毎⽇の⽣活はどんなものでしょうか？」「満たされているだとか、幸せだと感じることはありますか？」「友達はいますか？」「あなたと同年代の⼈ができていることを、できないことはないですか？」「他の⼈の⽣活と⽐べて、あなたの⽣活はどんなものでしょうか？」・患者に合わせた、低体重の影響についての教育・ 患者に現在の BMI の意味について、（体重は⽣理学的な作⽤の影響を強く受けるため、⻑期的にコントロールすることは⾮常に難しいことを）しっかりと伝える。
・ 現在の BMI は問題のある数値であることを患者にしっかりと伝え、有意な低体重、低体重、健康体重とみなす BMI を伝える。BMI は、⾝⻑を考慮した適切な体重を⽰すための簡便な指標である。
BMI < 17： 有意な低体重; BMI : 17-18.5 低体重;
24

BMI: 18.5- 20 やせ;

BMI 20-25 正常（健康体重）; BMI 25-29.9 肥満; BMI ≥30 有意な肥満・ 現在の BMI が健康な⽔準を下回っており、そのことが、⼼⾝だけでなく社会的活動にも悪い影
響を及ぼしていていることを伝える。
・ 低体重によってもたらされる⼆次的影響について教育する（資料 1-1）。
・ 低体重によってもたらされている現在の症状について、しっかりと向き合ってもらう。
²

資料 1-1 を共に読み進めながら⾏う。

²

患者が、初回セッションで明らかになった症状や問題を取り上げなかった場合、次のように（問接的に）指摘を⾏う「初回セッションで，あなたは……と話していませんでしたか？

（たとえば、ゆっくり⾷べて何ロか数える。いつも寒がっているなど）」。
・ これらのことが意味する内容ついて考えてもらう（伝えた内容について考えるように促す）。
患者の注意を次の３項⽬に向けさせることが重要である。
²（具体的に挙げてもらった）患者が述べる嫌な体験（有害な事象）は、低体重に起因す
る⼆次的なものが多いこと。

²

⼆次的に⽣じた症状や変化・問題が、⾷⾏動の問題を維持させてしまうことに関連していること ‒このことはケースフォーミュレーションを作成する際に、最も強調すべき
重要な項⽬の 1 つとなる。

²

体重を回復することで、⼆次的に⽣じた症状や変化、問題が解決すること。

・ ケースフォーミュレーションを共同で作成する（資料 1-7）
⾷⾏動の問題を維持させる要因・プロセスを構成要素とした、患者それぞれのケースフォー
ミュレーション（病態概念図）を協働的に作成する。患者には、どうして⾷⾏動の問題に悩まされているかを考えるのではなく、問題から距離をおいて、⾷⾏動問題がどうして持続しているかを考えるように促すことが重要である。ケースフォーミュレーションによって、⾷⾏動問題が維持されてしまう過程に、患者は興味を抱くようになる。
また、ケースフォーミュレーションによって、摂⾷障害は理解可能で、病気が維持されるのは、それを維持させるさまざまなメカニズムが影響しているためであることを患者は理解できるようになる。変化を起こすことを難しいと患者が感じていれば、「そのように思うことは当然のことです」と、治療者は患者に伝えればよい）。
重要な維持メカニズムを浮かび上がらせることで、ケースフォーミュレーションは、何を治療のターゲットとすべきか（治療ターゲットにする必要のないものは何か）、捨てるべき「カード」を同定するための指針となる。ここでは、摂⾷障害の原因追及は重要ではない。摂⾷障
害発症の原因については、治療の後半に取り上げることになる。
・ 紙に書きだすことで、⼀歩離れて⾃分の現在の状況を捉えることができる。問題が維持されている現状を理解し、なぜ持続しているかを理解するように促す（脱中⼼化）。
・ ⾷⾏動に興味を持ち、その問題解決に積極的に取り組めるようなケースフォーミュレーションを作成する。
・ ケースフォーミュレーションには、患者の⾔葉を⽤いて記述する。患者が積極的にケースフォー
ミュレーションの作成に関われるようにする。
「ケースフォーミュレーションは、あなたの⾷⾏動の問題を持続させている主要な要素を明25

らかにしています。⼀つ⼀つの要素だけでなく、全てを変えることで、摂⾷障害はよくなります。全ての要素に取り組む必要があり、そうしないと再発の危険が⾼くなってしまうのです」。
「最初は⾷事の習慣に取り組みましょう。それからケースフォーミュレーションに⽰してある他の要素、たとえば、⾃分の体重や体型をどう感じているかといったことに取り組みましょう」。
・ ケースフォーミュレーションを患者に合わせて作成する際、低体重による症状のために患者の⾷⾏動の問題が持続していることを強調することが特別重要である。
（なぜ、その病態⾃体が摂⾷障害を維持し、なぜ、変化することが難しいのかということについての確固たる説明として、患者がケースフォーミュレーションを受け⼊れることは不可⽋である）。
具体的な治療内容について：摂⾷障害を克服するには、患者が変えたいと思っているもの（例
えば、むちゃ⾷い）だけでなく、摂⾷障害を維持する悪循環に関わるメカニズムを変えていく必要がある。
以下に適切な具体例（治療内容）を⽰す。

「ケースフォーミュレーションに⽰された図は、あなたの⾷⾏動の問題を持続させている主なものを表しています。私と共に、これらすべての要素を変化させることができれば、必ず良くなります。しかし、そのためには、これら全てに取り組む必要があります。まず、⾷習慣に焦点を当てた後、他の要素、例えば、肥満恐怖に取り組んでいきましょう。」
・ ⾷物と⾷事へのとらわれØ

⾷物と⾷事へのとらわれは⾷事制限の結果として⽣じている。

Ø

⾷物と⾷事のことを考えることで、⾷事制限が継続し、⾷事や体型・体重に関すること以外の出来事への関⼼が薄れてしまう。この時点で DVD のたとえ（訳本 pp.139-140）を話す
ことは有効である。低体重でいることは、摂⾷障害の DVD が繰り返し⼤⾳量で再⽣され続けているような状態である。ただし、治療者は、この時点で患者の習慣的な考え⽅・思考態
度（マインドセット）をとりあつかう時期ではないことに留意する必要がある。患者が低体重である限り、患者の習慣的な考え⽅・思考態度を取り扱うことは多くの場合無意味である。体重が回復して、それらの DVD が再⽣されなくなるまでは、マインドセットを取り扱
いは延期すべきである。

・ 社会からの引きこもりと興味の喪失Ø

引きこもり、⾷事や体型体重に関すること以外への興味の喪失によって、患者の⽣活では、体重や体型をコントロ⼀ルすることだけが重要な意味を持つようになる。

Ø

多くの患者が、⾃分の⾏動やライフスタイルが普通ではないことを理解していない。

・ 優柔不断Ø変化することを決断できなくなっている。その結果、多くのことを先延ばしにしてしまう。

・ 型にはまった⾏動や予測可能性への異常なこだわりØ

型にはまった⾏動や予測可能性への異常なこだわりも、変化を妨げる要因となっている。

・ 空腹感の持続Ø

⾷物や⾷事へのとらわれの原因の⼀つに、空腹感の持続がある。患者は、⾷物や⾷事へのと26

らわれを、「⾷い意地が張っている」ことの証左のように考えるため、摂⾷をコントロール
することに特に注意を向けてしまう。しかし、空腹感が持続していることを、常に否定的に捉えているわけでもない。不⾷や低体重の症状（空腹、めまい、寒がりなど）を、摂⾷コン
トロールが上⼿くできている証と考える患者も存在している。
・ 満腹感の増強
Ø

満腹感を感じやすくなるために、⾷事量を増やすことが難しくなる。

＊治療を進めていく中で、ケースフォーミュレーションは必要に応じ修正することを明確にしておく。
「このケースフォーミュレーションはあなたの⾷⾏動の問題を持続させている要因について、我々が理解していることを⾒える形にしたものです。あなたが抱える問題についてより深く理解がすすめば、ケースフォーミュレーションの変更や修正を⾏うこともあります。」
・ケースフォーミュレーション作成時、その治療的意義について話し合う＊低体重患者において特に注意すべき５つの項⽬
１．患者が思い悩んでいる症状や、⾃分に悪い影響を及ぼすと感じている症状は、著しい低体重が原因である• ⾷物と⾷事へのとらわれること• 柔軟性の⽋如…型にはまった⾏動を好む，寛容さに⽋ける• 決断をすることができない• ⼈との交流を避ける• 集中困難• 適切な睡眠をとることができない• すぐに満腹感を感じる• 異常に寒さに弱い• 体が弱い、虚弱と感じる
２．患者は現在の状態（⼈との交流を避ける、柔軟性に⽋ける、不安が強い）を⾃分のパーソ
ナリティによるものと考えている
・体重が回復しない限り、患者の本来のパーソナリティは明らかにならないことを強調しなければならない。治療者は、患者がこの事実にしっかりと向き合えるよう対応する必要がある。⼀例として、体重が回復した患者のパーソナリティがどのように変化したかを患者に伝えることは有⽤である。
３．低体重に起因する⾝体合併症は有害であり、健康に対し⻑期的に悪い影響を及ぼす可能性がある。たとえば、• 不整脈、⼼嚢⽔・胸⽔貯留、貧⾎による⼼負荷の増⼤など• ⾻密度低下（⾻粗鬆症）、脆弱性⾻折治療者は、患者の⾝体的合併症を正確に把握し、症状が重篤あるいは緊急性を認める場合には、患者に状況を伝えなければならない。
（治療者が医師でない場合には、医師から患者に伝えてもらうように担当医師に依頼すべきである）。症状がどれほど深刻であっても、患者（時として、患者の家族）がその深刻さに⽬を背けることは少なくない。
４．低体重が⾷⾏動問題の持続させている たとえば、
27•

⾷物と⾷事へのとらわれること•

社会的ひきこもりと、⾷事・体型・体重以外への興味の喪失•

決断をすることができない•⼈との交流を避ける•

柔軟性の⽋如…型にはまった⾏動を好む，寛容さに⽋ける。

•

すぐに満腹感を感じる＊これらの問題は低体重が原因であること、また、これらの問題そのものが低体重を維持させてしまうこと（悪循環が⽣じていること）を強調することが重要である。
５．健康体重まで回復すれば、これらの症状のほとんどが改善する・疾患教育とケースフォーミュレーションを作成する主たる⽬的は、患者が⾷事制限をやめて体重を回復させることであるが、このことを患者に明に説明するのは控えるべきである。
・それよりも、治療者から説明された内容について患者⾃⾝に熟考してもらい、⾃らどうすべきか、その結論を導けるようサポートすべきである。このことを念頭に、資料と作成したケースフォーミュレーションを患者に渡し、次のセッションまでにケースフォー
ミュレーションの内容が⾃⾝の病態を正しく反映しているか、（可能であれば、病気が維持されているのは、何が原因かなどについて）考えてきてもらうことが重要である。
・その他の取り組み（患者が話し合いたいことを扱う）

5.

Next step（宿題の確認、セッションのまとめ）
（3 分）
1.

今回のセッションで扱った内容をまとめる

2.

セッション 1 でのホームワーク：
・ 適切にセルフモニタリング（⾷事記録）をつけられるようにする（⾷⾏動記録の改善）
・ 低体重に関する資料を読んでくること (資料 1-１)・ ケースフォーミュレーションについての振り返り

6.

次の予約をとる28

1.3
セッション 2 以降（50 分程度)
- 治療開始時の BMI 16 未満：セッション８まで週２回、以降セッション 36 までは週１回、それ以降は⽉２回（全 40 回）- 治療開始時の BMI 17.5 以下：セッション８まで週２回、以降セッション 20 までは週１回、それ以降セッション 26 までは⽉２回、以降は３週に１回（全 30 回）- 治療開始時の BMI 18.5 未満：セッション５まで週１回. セッション 17 までは週１回、以降セッション 19までは⽉２回、それ以降は３週に１回（全 25 回）

各セッション開始時に、現在のセッションの回数（何回⽬）と、残りのセッション数を患者に伝える。
ステージ 1 後半(セッション 2-7)の⽬標nケースフォーミュレーションの吟味（セッション２）n

体重と体重確認についての教育（セッション 2 または 3）n

⾷⾏動の問題についての教育（セッション 3 または 4）
資料 1-8（訳本 表 6-1）の項⽬について、患者が⼗分に理解できるように何回かに分けて詳しく説明する。

n

規則正しい⾷習慣の確⽴(摂⾷スタイル、排出⾏動、満腹感、低体重と過剰な運動などについて)（セッション 3 または 4）n患者に変化への決意を促す（セッション 4 またはそれ以降）n患者が望む場合は、重要な他者に治療へ参加してもらう

セッション２のアジェンダ：•

体重測定、体重グラフへのプロット•

セルフモニタリング（⾷⾏動記録）の振り返り•

ケースフォーミュレーションを⾒直しと、体重回復との関連づけ•患者が話題にしたいテーマを取り上げる

セッション 3-8 のアジェンダ：•

体重測定、体重グラフへのプロット、体重とその変化についての話し合い•

セルフモニタリング（⾷⾏動記録）の振り返り•

協働してのアジェンダの設定-

患者が不安に思っていること-

体重回復のステップ１で扱った内容-「患者が変化を起こすことを決断するためのサポート」に関する取り組み（このテーマを扱うには、４回以上のセッションが必要になる）•

ホームワークで⾏う課題の決定•

セッション内容のまとめ、ホームワークの確認、次回のセッションの予約29

1.セッションでの体重測定 (5 分以内)（資料 1-6）・ 体重測定を⾏う。
・ 測定結果を体重グラフにプロットする。- 前回のセッションで説明した健康体重の下限と上限（BMI 18.5 と 25）の位置に線を引く。
体重の⽣理的変動（明らかな要因のない体重変化）と体重測定の意味、体重測定を忌避する
ことがどのような意味を持つかを患者にしっかりと伝える。具体的には次のような内容である。
Ø繰り返し体重を測定すれば、明らかな要因のない（⽣理的な）体重変化にとらわれてしまい、体重計の数値とは無関係に⾷事制限を厳しくしてしまう。体重が回復、あるいは、変化していなくても⾷事制限を厳しくするし、体重が減っていても、⾷事制限の効果を実感し、厳しい⾷事制限を続けてしまう。

Øホワイトボード（あるいは紙⾯）上に図 3（資料 1-9） を描き上記の内容を説明する。
どんな体重であっても、多くの患者が⾷事制限を続けてしまうことをしっかりと伝える。

Ø

⾃⾝の体重を知ることへの恐怖に直⾯することを避け（体重測定を忌避し）ていれば、そのために体型や体重へのとらわれが増⻑してしまう。患者には、次のように尋ねてみるといいだろう、「⽝を恐れる患者が、それを克服するために治療にやってきたとしま

しょう。⽝に接してもらう機会もなく、治療することができるでしょうか」。⽝は危険だという思い込みを問い直し、そばに⽝がいても落ち着いていられるためには、⽝と戯れる経験が絶対に必要なのである。体重についても同じである。⾃⾝の体重を知ることを避け、抱えている問題にしっかりと向き合わず、不安や⼼配なことを回避している限り、⾷⾏動の問題、体重や体重回復に関する恐怖/不安を解決することはできない。それはまるで、両⼿を後ろに縛って⾛ると同じようなものなのだと。

図 3.体重変動に対する解釈

2.記録と宿題の確認と評価 (10 分以内)（資料 1-5：患者記⼊済みの資料を確認）
3.課題(アジェンダ)設定 (3 分)
4.課題について話し合う (20〜25 分)（資料 1-9, 1-10, 1-11, 1-12, 1-13, 1-14 患者と共同で作ったケースフォーミュレーション）30

■ケースフォーミュレーションの確認と再評価（セッション２で実施）
・ 治療者は患者と⼀緒にケースフォーミュレーションの内容を吟味し、低体重が⾷⾏動問題を持続させていることを患者に理解してもらう。
・ 患者主導で治療がもたらす意味について話し合いを⾏う。患者が⾷⾏動問題を克服するには、体重回復は必須である。
・ ケースフォーミュレーションを振り返り、ケースフォーミュレーションから何がわかるか、それが、どんな意味をもっているかについて話し合う（この悪循環から抜け出すために、体重の回復が重要なのだと、患者が述べることを期待したい）。
・ 体重回復が⾷⾏動問題の解決になるという考えに患者が同意せず、回復した体重を再び減らそうとすることも珍しいことではない。
・ 治療は、体重を回復することだけでなく、⾷⾏動全般に関する問題を解決することが⽬的である。
患者には、低体重を維持する限りいかなる問題も解決できないことをしっかりと理解してもらう必要がある。

■体重と体重確認の教育（セッション 2 または 3, 体重変化についての解釈はセッション 3 以降に実施）・ セッション 2 以降、治療者と患者はあらかじめ⽤意した体重グラフに患者の体重を記録する。
（資料 1-6）
・ セッションのはじめに、治療者は患者と⼀緒に体重の変化について解釈を加える（訳本 pp.6871 )。セッション 2 あるいはセッション３では、最⼤でも３時点の体重しか記録されていないた
め、この段階で解釈を付け加えられないことに留意すべきである。
・ 患者に教育する内容は、BMI に関する項⽬以外、20 セッション版の CBT-E で扱う内容と同じものである（訳本 p.77-78）
・ 低体重の患者には現在の低体重（BMI）に起因する症状と問題を理解してもらい、それらが改善、解決する BMI（18.5.〜20）を明確に⽰すことが重要である。
(普通に⾷事をすることができる、低体重に起因する⾝体症状がなくなる、これまで⾷⾏動問題を引き起こす原因だった⾷べ物に関するとらわれがなくなるなど、低体重ゆえに⽣じていた問題か
ら解放されるためには、BMI を 18.5-20 の間に維持しなければならないこと患者にはっきりと伝える)。
・ BMI が 18.5〜20 に達すると、患者のほとんどが通常の⾷事摂取を⾏うようになり、低体重に起因する症状や問題が消失する。
・ 適正な BMI の下限として BMI 18.5-20 の範囲は、⼀部の患者には⾼い可能性もあるかもしれな
いが、本治療で⽬標とする BMI の範囲は BMI 18.5-20 とする。体重グラフの BMI 18.5 の位置に直線を引く。BMI 18.5 と 20 を⽰す直線で囲まれた範囲の BMI に達するまで、患者は体重回復に取り組む必要がある。

・ 体重確認についての教育Ø

資料 1-9 (図 3)「体重変動に関する解釈」を⽤いる.

Ø「体重は 1 ⽇の中でも⼤きく変動しています。⽔分をどれだけ摂取したか、膀胱に尿がどの程度溜まっているか、あるいは、⽉経周期などの影響を受けて体重は変動するのです。体重を頻繁に測定しても、それらの影響を反映した意味のない⼩さな変動にとらわれてしまうだけ31Øです。体重を頻繁に測定しても意味のある情報は得られないのです」。
「この図の直線 1 のように、体重が回復していくと、あなたはどんな気持ちになりますか？」「この図の直線 2 のように・・・・」 「この図の直線 3 のように・・・・」（資料 1-９）Ø

体重が回復、減少、あるいは、変化しなくても、⾷事制限が強化されてしまうことを共有し、「セッションのときだけ体重測定を⾏う」ようにすることで、体重変化と⾷事制限強化の悪循
環を断ち切ることを⽬指す。

・ 治療中の体重と体重変化についての教育Ø「体重は⽣理的変化の影響を強く受けるため、その影響を抑える取り組みを継続することはØ

⾮常に困難です」「BMI は⾝⻑と体重の関係から算出される、体格を表す⽬安となる指数です。体重を⾝⻑の⼆乗で割って算出されます」

Ø

BMI の閾値は次のとおり
BMI < 17： 有意な低体重; BMI : 17-18.5 低体重;

BMI: 18.5- 20 やせ;

BMI 20-25 正常（健康体重）; BMI 25-29.9 肥満; BMI ≥30 有意な肥満Ø

⽣理的変動を反映して、体重には約 3kg の変動幅があることを、患者が受け⼊れられるようアドバイスを⾏う。

・ 治療期間の後半、⾷事制限を継続し BMI を 18.5〜19.9 の範囲で維持している患者については、
これから１年間、あるいは、その後の治療においてさらなる体重回復を検討するようアドバイスを⾏う。

■⾷⾏動問題についての教育（セッション 3 または 4 で実施）
・ 現時点でむちゃ⾷いをしていない患者にも、むちゃ⾷いについて適切な情報を伝える。主観的なむちゃ⾷い（Subjective Binge eating）＜ほとんどの⼈が同じような状況で⾷べる量と同程度の量を⾷べていてもそれをむちゃ⾷いと思い込む＞ を、客観的なむちゃ⾷い (Objective Binge
eating) ＜2 時間程度の時間に、ほとんどの⼈が同じような状況で⾷べる量より明らかに多い⾷物を⾷べる＞としてとらえているものも少なくない。⾷⾏動の問題を抱える者は誰であれ、むちゃ⾷いをしてしまうリスクがあることを伝え、どうすればそれを避けられるかを説明する（規則正しく 1 ⽇３⾷、適切な量の⾷事と間⾷を摂ること）。
・ むちゃ⾷いをしていない患者のケースフォーミュレーションに、新たな構成要素として「むちゃ⾷い」を追加する。これを付け加えることで、現状のままでは「むちゃ⾷い」が始まる可能性があることを患者に明確に⽰す。「むちゃ⾷い」と「⾷事制限（摂⾷抑制）」の要素は点線で結ぶ。

■規則正しい⾷⽣活の確⽴を⽬指した介⼊（セッション 3 または 4 で実施）
・ ⾷べる量を増やすことを求めるのではなく、規則正しい⾷⽣活を始めることを促すべきである。
Ø

⾷べる量を増やすより先に、まず⾷事や間⾷を始めることが重要である。

Ø「⾷べる量を増やさなくていいのであれば、規則正しい⾷⽣活を送ることは難しくなさそうだ」と、ほとんどの患者はこの考えを受け⼊れる。
Ø

⾷べる量を増やすことは「規則正しい⾷⽣活」を送ることとは無関係である。それゆえ、この時点で⾷べる量を増やさないことは問題にはならない。

Ø

患者は計画された現在の⾷事量を再分配し、⾷事と間⾷をとればいいだけである。
32

・ 規則正しい摂⾷パターンを確⽴することで得られる利点として次の３つが挙げられる
1.

低体重患者によくあるダイエットの⼀つのタイプ、すなわち、⾷べるべきものを⾷べず、先延ばしにする⾏動パターンに対処できる。

2.

満腹感を感じにくくなる。

3.

治療開始から数週間で、⾷事と⾷物に対するこだわりが減少する。

・ 規則正しい⾷⽣活を確⽴するまでの⼿順は以下の通りである。
低体重患者では、次のように 1 ⽇３⾷と３回の間⾷（すなわち６回の⾷事）を摂らなければならない。すなわち、²

朝⾷²

午前中の間⾷

²

昼⾷

²

午後の間⾷

²

⼣⾷

²

⼣⾷後の間⾷である。
・ 「今こそ⾷⽣活を変える時です。まずは、⾷べるものは変えず、⾷べる時間を変えましょう。1 ⽇

を通して規則的に⾷事を摂ることは、⾷⾏動問題の解決に⾮常に有効であることが明らかになっています。規則正しく⾷事を取ること、それが⾃然にできるようになることは、⾷⾏動問題の解決に⾮常に重要なのです。⾷⾏動が改善することで、他の問題も改善していくからです。」→資料.110 「規則正しい⾷⽣活の説明⽂」を渡す。
・ 朝⾷・昼⾷・間⾷・⼣⾷・デザートを摂ることを勧める。それ以外は⾷べないように指導する。
・ 予め⾷事や間⾷で何を⾷べるかを決めておく。チューイングしないこと、⾷後に嘔吐をしないこと、下剤などを⽤いないよう指導する。
・ ⾷べるものはこれまで通り、変えないように指導する。
²

患者「何を⾷べたらいいでしょうか？」²

治療者「⾷⽣活で変えるべきは、⾷事の取り⽅、⾷べる時間です。何を⾷べるかは重要では²²

ありません。」
患者「でも、何を⾷べればいいかわからないです。
」
治療者「それでは、⾷事や間⾷の時間に、あなたがこれまで⾷べるのを避けてきたものを少し取り⼊れてみるのはどうでしょう。この機会に様々なものを⾷べてみるといいでしょう。」

・ カロリー計算はしないように指導する。
・ 何を⾷事や間⾷（おやつ）と考えるかは患者によって異なるが、その内容が常識的な理解の範疇であれば、患者の考えをそのまま受け⼊れる。
・ 予め決めた⾷事と間⾷の間隔を、4 時間以上あけないように指導する。
・ 新しい⾷事パターンを守ることを最優先にする。⾷事以外の活動の優先度を下げること、⾷欲に応じて⾷事パターンを変えないように指導する。― 患者のライフスタイルに合わせて（平⽇（会社・学校のある⽇）や休⽇など）、規則的な⾷事パターンを調整することが重要である。
・ 予め⾷事の計画を⽴てておく。
「私が突然電話しても、次に何を⾷べるかを私に伝えられるようにしておく必要がります。
」
毎朝、あるいは、前の晩にセルフモニタリングの記録⽤紙（資料 1-6）の上部に 1 ⽇の計画を書き出しておくように指⽰する。予期せぬできごとがあれば、それに応じて修正した計画も記録⽤紙に33

書き出し、それを実⾏するように指導する。
・ 空腹感や満腹感ではなく、他の⼈の⾷べる時間や⾷⾏動を参考にするように指導する。
・ ⾃⾝の空腹感や満腹感によって、何を⾷べるかを決めない。
（友⼈、親、レシピなどを参考に）⼀
般的な⼀⼈前の量以上⾷べないよう指導する。
・ 会⾷をする場合は、予め⾷事の摂り⽅や⾷べるものを可能な限り決めておく。
Ø

ビュッフェ（バイキング）形式の場合：適宜トイレにいくなどして会場を離れ、次に何を⾷べるかを計画してから会場に戻る。

Ø

アルコールは可能な限り控える。

・ 計画した⾷事と間⾷以外に、⾷べないための対策を⽴てる。
① ⾷べる事と関わりのない⾏動をとる。
電話をかける、メールを送る、友⼈の家に遊びに⾏く、散歩をする、エクササイズをする、
ネットサーフィンをする、⼊浴をする、シャワーを浴びる、⾳楽を聞くなど
⾷べたいという衝動をやり過ごすための、⾏動リストを作成しておく。
② ⾷べたいという衝動に焦点を当てる。衝動は⼀時的なものに過ぎず、それに突き動かされる必要がないことを理解する。
― 過⾷衝動をやり過ごす術を⾝につける。過⾷衝動は突然、急激に強くなるが、時間と共に次第に治まっていくという体験(urge surfing)を積み重ねてもらう。
・ 規則的な⾷事パターンがなく、厳しい⾷事制限をおいている患者の場合
Ø

急がず段階的に規則正しい⾷⽣活パターンの導⼊を⽬指す。まずは、午前中の⾷事の取り⽅から改善を試みる・ よくある問題とその対応⽅法① 適切に⾷事を取れなかった（⾷事のコントロールに失敗した）と考えると、その⽇、それ以降の⾷事を適切に取ろうとしない→⼆分割思考（⽩⿊思考・全か無か思考）に陥っている典型例であることを説明し、「規則正しい⾷⽣活を確⽴するためには、いくつものステップがある」ことを伝える。
（患者教育）→⽇々、⽬標とした適切な⾷事摂取をどれくらい達成できたか、０〜５の６段階で評価してみるよう提案する。
② 患者：「提案されたようなやり⽅で⾷事をしたことなんかないです。私の家族も、友⼈も誰もこんな⾷事の取り⽅をしていません」→「⾷⾏動の問題を克服するためには、規則正しい摂⾷パターンを⾝に付けることが⾮常に有効であることがわかっています。そして、それは⾷⾏動以外の問題を解決していく礎にもなるのです」
患者：「朝⾷を⾷べると、⾷べたい衝動が強くなってむちゃ⾷いしてしまうことが⼼配です。
」→「まずは規則正しい⾷⽣活を送ること⽬指しましょう。あなたの不安が現実になるかは、その時わかるはずです。そして、実際は、その不安が杞憂に過ぎなかったことに気づくでしょう」
患者：「夜に⾷事をとると、体重が増えるのではないですか」→「体重は、いつ⾷べるかで決まりません。あなたが 1 ⽇にとったカロリーの総和だけで決まります。規則正しい⾷⽣活を送ることで、あなたが抱いた不安が杞憂であったことに気づくでしょう。規則正しい⾷⽣活を送れるよう⼀緒に取り組んでいきましょう」

34

患者：
「規則正しく⾷事や間⾷（おやつ）を⾷べることで体重が増えてしまうことが⼼配です」→「規則正しく⾷事を摂ることで、むちゃ⾷いをする頻度は少なくなります。そのため、あな

たが⾷事からとるカロリーの総量は以前よりも少なくなります。これまで、むちゃ⾷いを取り消すために嘔吐をしていたかもしれません。しかし、嘔吐をしてもむちゃ⾷いをして摂ったカロリーを帳消しにはできないのです」③ 少量の⾷事摂取で満腹感を覚え、その満腹感を解消するために嘔吐や下剤乱⽤をしたがる
患者への対応：「満腹感は 1 時間もすれば治ります。規則正しい⾷⽣活を確⽴すれば、少量の⾷事摂取で、すぐに満腹感を感じるようなことはなくなります」④ ⾷事の計画を⽴てることを渋る患者への対応：「⾷事の計画を⽴てないままでは、摂⾷障害を克服することは困難です」「これからの約 40 週間（治療期間相当）は、規則正しい⾷⽣活を送ること、また、次の⾷事で何を⾷べるかを予め決めておくことが⼤事です」⑤ 代替⾏動を⾏わない患者への対応：「代替⾏動を⾏うことは、⾷べたいという衝動をやり過ごす取り組みに他なりません」「代替⾏動を⾏なっている間、あなたは衝動サーフィン（urge surfing）をしているのです。

むちゃ⾷いをしたいという衝動が強くなったり、弱くなったりするのを感じるでしょう。この衝動に突き動かされずむちゃ⾷いをやり過ごせれば、きっとあなたは達成感を感じるでしょう。もし、その後に同じ衝動に駆られても、むちゃ⾷いをやり過ごした事実は評価されるべきものなのです」「衝動サーフィン(urge surfing)をしているのです。むちゃ⾷いしたいという思いは、押し寄せる波のように、⼤きくなったり⼩さくなったりするのです。たとえ、あなたが、その⽇の後に再びむちゃ⾷いしたいという衝動に駆られたとしても、前の衝動を処理したという達成感を損なうものではないのですよ」「規則的な⾷事パターンを取り戻すのに、代替⾏動は有効な⽅法です」
⾷⽣活
・ ⾷事の取り⽅を形式化する「家で⾷事を取るときは決まった場所に座り、それ以外の場所で⾷事を取ることはやめましょう。⾷事の開始と終了を明確にしましょう。」
・ 包みや鍋、⼤⽫から直接⾷べるのをやめる「⾷べる分だけ盛り付けしましょう。取り分けた後の鍋や⼤⽫に残る⾷べ物は、⾷事を開始する

前に⽚付けておきましょう。」
・ つまみ⾷いはしないようにしましょう「調理中につまみ⾷いがしたくなったらガムを噛みましょう。
」
・ ⾷べるスピードについての取り扱い
Ø

むちゃ⾷い時の早⾷いは取り上げず、むちゃ⾷い以外の⾷事での早⾷いについて取り上げる「⾷べるスピードを遅くすると、⾷べる量がコントロールしやすくなります。⾷事の時は、15分以上の時間をかけるようにしましょう」「⼝に物がある間は⼀旦箸を置いてみるのもいいでしょう。⼀⼝⾷べたら⽔を飲んだり、会話を35

したりするのもいいでしょう」「⼀緒に⾷事をしている⼈に⾷べるペースを合わせてみるのもいいでしょう」
Ø

⾷べるスピードが遅い
⾷事の時間がいたずらに⻑くならないように、⾷べる時間に制限を設けることも検討して
ください。

排出⾏為
・ 代償性の排出⾏動：主観的むちゃ⾷い/客観的むちゃ⾷いの別なく、むちゃ⾷いエピソードを代償するために⾏われる→適切な⾷事摂取、規則正しい⾷⽣活を取り戻せれば、代償性の排出⾏動は減少する。
・ ⾮代償性の排出⾏動：⽇常的に体重コントロールを⽬的に⾏われる。必ずしもむちゃ⾷いエピソードと関連しているわけではない。
→対応が必要・ 排出⾏動がもたらす悪影響についての教育① ⾃⼰誘発性嘔吐に関する説明：・ 「主観的むちゃ⾷い、あるいは、客観的むちゃ⾷いエピソードをなかったことにするために、あるいは、体重をコントロールするため、あなたは⾃ら嘔吐をするのかもしれません。
しかし、嘔吐をしても⽬的とした効果を得られることはほとんどありません。実際に吐くことができるのは、⾷べたものの半分程度に過ぎないのです。」→むちゃ⾷いで摂取したカロリーと、実際に吸収されたカロリーについて、概算を⾏うことも有効である。
・ 「むちゃ⾷いエピソードをなかったことにするため嘔吐をする限り、その効果を信じてむちゃ⾷いを繰り返してしまいます。その結果、むちゃ⾷いをすることに対する⼼理的抑制が弱くなり、むちゃ⾷いをやめることが難しくなってしまうのです。」
・ 「電解質異常（これは⼼室性不整脈を引き起こしかねないので危険です）、唾液腺腫脹、前⻭のエナメル質溶解など、さまざまな⾝体疾患が合併します。」
・ 「⾃⼰誘発性嘔吐が⽇常的になると、それを継続していることへの羞恥や罪悪感が⽣じ、秘密が増え、それをごまかすようになります。」
⾮代償性の排出⾏動をとる患者には、それをやめる決意をするように促す。
② 下剤や利尿剤乱⽤に関しての教育：・ 「主観的むちゃ⾷い、あるいは、客観的むちゃ⾷いエピソードをなかったことにするため

・

・
・
・

に、あるいは、体重をコントロールするため、あなたは下剤や利尿剤を⽤いるのかもしれません。しかし、下剤や利尿剤を⽤いても⽬的とした効果を得られることはほとんどありません。下剤には、⾷べたものの吸収を阻害する効果はほとんどありません。利尿剤には、
そもそも、その効果は全くありません。」「むちゃ⾷いエピソードをなかったことにするため下剤や利尿剤を⽤いる限り、その効果を信じてむちゃ⾷いを繰り返してしまいます。その結果、むちゃ⾷いをすることに対す
る⼼理的抑制が弱くなり、むちゃ⾷いをやめることが難しくなってしまうのです。」「下剤や利尿剤は⾝体を脱⽔状態にします。その結果、体重は変化、減少しますが、それはごく短期間だけで、⻑期的な体重減少効果は全くありません。」「電解質異常（これは⼼室性不整脈を引き起こしかねないので危険です）、唾液腺腫脹、前⻭のエナメル質溶解など、さまざまな⾝体疾患が合併します。」「利尿剤や下剤の使⽤が⽇常的になると、それを⽤い続けていることへの羞恥や罪悪感が⽣じ、秘密が増え、それをごまかすようになります。また、下剤、利尿剤を買うため、
36継続するむちゃ⾷いのために浪費がひどくなります。」
下剤の使⽤をやめさせる、あるいは、⼀週ごとに漸減させる（毎週半量ずつ減らしていく)「下剤の使⽤を中⽌すると、⽔分が⼀時的に⾝体に貯留しやすくなるため、⾝体がむくみます。その結果、体重が増加することがありますが、それも⼀時的なものです。」と予め説明する。
満腹感
⾷事摂取と関連した満腹感を題材に、規則正しい⾷⽣活の確⽴を⽬指す。体型へのこだわりに関連した満腹感についてはステージ 3 で取り扱う。
・ 満腹だと感じる内的・⽣理的な感覚について
正常な⽣理的体験としての満腹感 → 正常な満腹感を感じられるようになるためには規則正しい⾷⽣活を数ヶ⽉継続することが必要
・ ⾷べ過ぎと考えてしまうことについて→１⽇に必要なカロリー量について教育する。
・ お腹がぽっこり出ていると考えていることについて
低体重の患者が訴えることが多い内容である。
誰しも⾃分⾃⾝の容姿については厳しい判断を下しがちである。
特定の⾷物や炭酸飲料などを飲んだ後、腹部膨満が誇張される場合があることについて話し合い、この腹部膨満をして「太った」と考えないように指導する。
⾷物繊維の多いものではなく、カロリーの⾼いものを選ぶようにする。炭酸飲料を控える、腹部を強調するような服は着ないなどの⼯夫をする。
「ランチの後、職場の同僚のお腹がぽっこり出ていますか、いつもと違いますか」・ 服がとてもきつく感じられることについて「⾷後の体型変化は⼀時的なもので、⾃然に元に戻ります。⾷べ過ぎを⽰唆するものでも、太ったわけでもありません」
・ 太っていると感じることについて
ステージ 3 で取り扱う（肥満感）「太っていると感じていることと、実際に太っていることは全く違うものです」
過剰な運動への対応
・ 代償性の運動：主観的むちゃ⾷い・客観的むちゃ⾷いのエピソードをなかったことにするため（代償するため）に⾏われる運動 → 治療では取り扱わなくてよい・ ⾮代償性の運動：体重コントロールを⽬的に⽇々⾏われる運動。必ずしも⾷⾏動と関連するわけではなく、気分を調整するために⾏われる場合もある。
・ 過剰な運動があるときは、セルフモニタリング表（資料 1-5）の右側の欄に運動の内容を記録する。
・ 低体重の患者では、過剰な運動がないかどうかしっかりと確認することが重要である。
・ 過剰な運動がもたらす影響についての教育「主観的むちゃ⾷い・客観的むちゃ⾷いのエピソードをなかったことにするための過剰な運動、

あるいは、体重をコントロールするための過剰な運動は、体重コントロールの⼿段としてあまり効果的ではありません」² 「⾝体を動かしたいという衝動に突き動かされ、強迫的に過剰な運動をしているとき、他の活動を差し置いて⾝体を動かすことを優先していませんか」² 「著しい低体重では⾻粗鬆症や電解質異常を伴うことも少なくありません。そんな状態で37

運動することは⾝体的にとても危険です。⾻折や⼼停⽌のリスクを伴います」²

強迫的に運動を⾏っている場合、それがもたらす不利益（たとえば、時間の浪費、⽇常⽣
活への影響等）について取り上げる。

■患者に変化への決意を促す（変化すること「体重を回復すること」のメリットとデメリット）（セッション 4 以降で⾏う）（訳本 pp.188-197）
このセッションでの⽬標は、患者に体重を回復させること決断をしてもらうことである。患者の両価的な気持ちを認め、その気持ちは当然のものであると理解していることを明らかにすることから治療は始まる。
変化を起こす⼒を患者が持っていると信じていること、これからの治療と⼈⽣の「新たなスタート」を切ることで、明るい未来が待っていることを確信していることを伝える。
1.

「現時点における、変化がもたらすメリットとデメリット」をまとめた表（得失表）を作成する（1 回のセッションで作成までを終える）。（資料 1-11, 資料 1-12:⾒本）

2.

「将来における、変化がもたらすメリットとデメリット」をまとめた表（得失表）を作成する（現時点における得失表を作成したら、その次のセッションで将来における得失表の作成を⾏う）。（資料 1-11, 資料 1-13:⾒本）

3.

上記の得失表もとに、変化することに対する「結論」の表を作成する。（資料 1-11, 資料 114:⾒本）

4.

「結論」の表が意味すること、変化することの意味を患者⾃⾝がしっかりと理解し、それを患者が受け⼊れられるようにサポートする。

5.

「思い切って始めてみる」ことができるよう患者を⿎舞する。

ステップ 1. 現時点における変化がもたらすメリットとデメリット
・ 変化とは、⾷⾏動問題を克服することと、（低体重に起因する⾝体的・精神的問題がなくなる）BMI 18.5-20 まで体重を回復させることである。
・ 変化することの理由、しないことの理由を考える。はじめに、変化しないことの理由をリストアップする。⾷⾏動の問題そのものにも何らかの利点・恩恵があるものである。
・ 次に、変化することの理由をリストアップする。理由は具体的なものでなければならない。例
えば、「健康を改善する」という理由は適切ではない。患者個⼈が認識している健康上の改善点をリストアップする必要がある。(資料 1-11)
・ 対⼈関係、⾝体的・⼼理的健康、仕事/勉強のパフォーマンス、その他の活動に参加できるか否かなど、⽇常⽣活のあらゆる場⾯について、変化がもたらすメリット・デメリットを考えてもらう。
・ 物事の捉え⽅や考え⽅、感じ⽅全般が低体重の影響を受けないためには、BMI を 18.5〜20 まで回復する必要があることを明確にする。
・ 作成した表をコピーして患者に渡す。
ステップ2. 将来(5年後)における、変化がもたらすメリットとデメリット
・患者が作成した得失表をもとに、達成できた変化に焦点を当てて、達成した変化は 5 年後にどうなっているか吟味するように求める。

・

新たな視点から物事を⾒るように促す。5 年後の未来を想像してもらう。
38

・

未来に関連した質問をして、将来像を明確にする。例えば・・・
²
²
²

²
²
²
²
²
²
²

5 年後、＿_歳の時、どんな⼈⽣になっていたら良いと思いますか。
どんな仕事についていたいですか？
どんな職責にあるでしょうか？誰かを指導する⽴場でしょうか？仕事で旅⾏しなけ
ればならないでしょうか？仕事で会議があるでしょうか？⾷事をする機会もあるのではないでしょうか？
対⼈関係はどうあってほしいでしょうか？
友⼈との関係や社会⽣活はどうなっているでしょうか？
家族との関係はどうなっているでしょうか？
将来、その時までにパートナーがいてほしい、あるいは、結婚していたいと思いますか？
⼦供がほしい、あるいは、⼦供を作ることを計画していると思いますか？
どんな⼈になりたいですか？⾃分のことをどんなふうに思っていたいですか？
どのような価値観を持ちたいですか？何を⼤事にしたいと思うでしょうか？

・ 患者の⽴てた計画や願望に、⾷⾏動の問題が影響を及ぼしうることを考えたことがあるか患者に質問する。
・ 変化を起こす決断を患者が下せない場合、摂⾷障害が今後どうなっていくかを説明する。神
経性やせ症の⼀般的な経過については多くのことが明らかになっている。以下のことを、患者にしっかりと伝える必要がある。
²

⾷⾏動の問題は持続する可能性が⾼い。

²

むちゃ⾷いをするようになって体重をコントロールできなくなり、どんどん体重が増えていく可能性が⾼い。患者の 90%近くがむちゃ⾷いをするようになり、その半数に神経性過⾷症の診断がつくようになる。神経性過⾷症の患者は⾷⾏動をコントロールできない。

²

患者が最も恐れている状況が現実になる可能性がある。

・ 今後の⼈⽣にどんな希望を持っていたか患者にもう⼀度思い出してもらい、摂⾷障害が続くことで、その希望はどうなってしまうかを考えてもらう。
・ 「将来（5 年後）における、変化がもたらすメリットとデメリット」と名付けた表を作成する。次の１週間、その表を⾒返せるようにコピーを患者に渡す。

ステップ 3. 変化がもたらす全般的な得失（メリットとデメリット）
・ 「将来(5 年後)における、変化がもたらすメリットとデメリット」の項⽬を１つずつ取り上げ、その内容について患者と話し合う。
・ 「変化を起こさない」ことで、患者の希望にどんな影響が⽣じるかを考えてもらう。
・ 患者が述べた「変化を起こしたい理由」をより確固たるものにする。
・ 体重を回復して低体重から健康体重になること、摂⾷障害を克服することで得られるメリットを明確に⽰す。
・ 探索的な質問を粘り強く投げかける。
・ よくある問題やその対応については（訳本 pp.192-195；よくみられる理由とその回答）を参照。
ステップ 4. 変化の意味を⾒出す
39

・ 「得失表（変化がもたらすメリットとデメリット）」について話し合うことに、どんな意味があるかをしっかりと話し合う。
・ 「もし体重が回復するなら…」と患者が発⾔するタイミングを⾒逃さない。なぜなら、 体重を回復させることを患者が考えていることを⽰すものだからである。そして、その表現が「体重が回復した時は… 」という表現に変わり、何度かそのような発⾔が確認できたら、「⾷⾏動問題に取り組み、新しいスタートを切る決断をしたようですね。それだけでも素晴らしいことですよ」と患者に伝える。
・ 低体重の患者は、なかなか決断ができないことも多い。そのため、患者を強く動機づけすることを意識しながら、最初に⾏った変化することの良い点・悪い点に再度話し合うことも珍しいことではない。
ステップ 5. 思い切って始めてみる
・ 患者はなかなか決断ができないこともあるため、患者の代わりに治療者が次の⼀歩を踏み出すこともある。（訳本 pp.192-197；患者のための治療者からの助⾔例を参照）■重要な他者(例：両親やパートナーなど)の治療への参加
・ CBT-E における重要な他者の役割は、患者を励まし、⽀え、患者の努⼒を促すことである。
・ 患者が親、あるいは、配偶者と同居している場合、患者の体重回復プロセスに関わってもらうことができるかどうかを確認する。
・ 重要な他者に治療に参加してもらう場合、初回セッションで CBT-E に関する教育を患者に⾏う際に、重要な他者が治療において果たす役割について患者と話し合うことが必要である。その上で、重要な他者が治療に参加することに同意してもらう必要がある。
・ 患者だけで 50 分のセッションを⾏ったあと、患者と重要な他者を交えた 45 分のセッションを⾏う（合計 95 分）。セッションの回数は 3 回程度を上限とする。
・ 重要な他者に参加してもらうときの指標① 重要な他者の治療への参加は、患者が変化する助けとなるか。
② 患者の外⾒（アピアランス）や⾷⾏動について、重要な他者が不適切なコメントをすること
で、患者が変化を起こすことが難しくなっていないか。
・ 重要な他者に対しても、⾃分の⾷⾏動の問題を秘密にしている患者は多い。重要な他者が治療に参加することで、患者は秘密を彼/彼⼥らに開⽰することになる。秘密を開⽰することで、患者は治療から後戻りできなくなる。これが開⽰することの⼤きなメリットだと考えられる。
・ セッションの内容① 重要な他者に（治療者は）⾃⼰紹介をし、重要な他者に治療に参加してもらう理由と⽬的を説明する。
② 重要な他者に対し、患者⾃⾝の⾔葉を⽤いて、治療で何を⾏なっているか、どうしてそれを⾏うか、これから何に取り組んでいこうとしているかを説明してもらう。
③ 重要な他者の⾒解を聞き、適宜質問に答える。
提議された問題を取り扱う。
⾷事や外⾒（アピアランス）について、保証（確認）を求めてくる患者への対応法を説明する。
→ 保証を与えて安⼼させない、あるいは、与えるにしても 1 回だけにする。
④ どのように患者をサポートしていくかについての具体的な⽅法を話し合う。
・ 患者が規則正しい⾷⽣活を送り、適切な摂⾷パターンを維持できるように、必要な⾷べ物
40

や飲み物を⽤意する。
・ 患者と⼀緒に⾷事をする際に、患者が何をどれくらい⾷べるか決める⼿助けをしてもらう。ただし、いつまでもそのサポートは続けず、最終的には、患者⾃⾝で何をどれくらい⾷べるか決められるように促す。
・ 患者と⼀緒に料理をする。
・ 患者と共に⾷事をとることで、普通の⾷事の取り⽅の⾒本を⽰す。
・ 患者がむちゃ⾷いをしたいという衝動や嘔吐したいと⾔う欲求に抗う取り組みをサポートする。
・ 患者が⾃分⾃⾝で適切な体重を維持できるようにするため、治療の進⾏に応じ、重要な他者からのサポートは減らしてもらう。
5. Next step（宿題の確認、セッションのまとめ）（3 分）
6.次の予約をとる

41

42

ステージ 243

2.1 進展の評価と今後の計画
1. セッション 8、9(50 分程度) （資料 2-1）

⽬的：1. 治療の進⾏具合を共に振り返り確認する。
2. 変化を妨げるものを同定する。
3．ケースフォーミュレーションの再評価と修正。
4. 拡⼤版 CBT-E の適応についての検討（拡⼤版 CBT-E についての詳細は訳本 第 13 章を参照）。
5. ステージ 3 での治療計画を⽴てる。
・

規則正しい⾷事、（⾃宅での体重測定は⾏わず）毎回のセッション時のみの体重測定など、ステージ１で導⼊した取り決め・⾏動はステージ２以降でも継続してもらう。

・

ステージ２において、再度 EDE-Q, CIA の実施を検討すべきである。再評価の結果から、治療者・患者は、治療によってどのような変化が⽣じたのか、あるいは、⽣じていないのか客観的に把握することができるからである。

2. セッションでの体重測定 (5 分以内)
3. ⾷事記録と宿題の確認・振り返り (10 分以内)
4. 課題(アジェンダ)設定 (3 分)
5. 課題について話し合う (20〜25 分) （資料 2-1）
◯治療の進⾏具合を共に振り返り確認する・ これまでの治療で変化した（させた）こと、変化しなかった（させなかった）ことについて、極端な評価をしないようサポートしながら、患者⾃⾝に振り返って考えてももらう。
・ これまでの治療過程で変化したことを⾼く評価する。そのうえで、現状、解決すべき問題を患者⾃らが⾒いだせるようサポートする。→これまでの治療で良かったことを話し合う。
・ うつ状態・うつ病を発症していないかどうかを確認する(⾃罰的な⾔動、熱意・意欲の低下、宿題をしなくなるなどの兆候はないか。もし、うつの診断がつくのであれば薬物治療を開始する)。
◯変化を妨げるものが何かを同定する・ 「今⽇は、治療の進⾏具合を確認するだけでなく、あなたが治療に対してどのような気持ちを抱いているかについて、あらためて⾒つめ直してみるいい機会だと思います。これまでの治療について、
私たちがともにやってきたことについて気になっていることはないですか。何か、こうしてほしいといった気持ちや考え、確認したいことはありませんか」・ 「変化を起こすためにともに取り組んできた治療がうまくいったかどうか、ここで⼀緒に振り返ってみましょう。これは、これまでの治療で取り上げてきた様々な題材を表にまとめたものです。
⼀緒に⽬を通して、治療の進捗がどの程度なのかしっかりと確認してみましょう。」→資料 2-1 治療の要素にともに⽬を通す。
・ 治療で取り扱う内容の順序、あるいは、治療そのものへの参加に問題がある場合は、その原因を探る。
問題が摂⾷障害そのものに起因する場合、ケースフォーミュレーションのどの要素が関連しているかを明らかにする。
-変化を妨げる典型的な要因
1.

変化することへの恐怖
44

（参照 訳本 11 章 pp.188-197）2.

現状維持へこだわり（頑な性格、こだわりの強さなど）
・現状維持にこだわる理由を明らかにする。

・変化があった結果、現状維持にこだわるのか？→変化することへの恐怖が何であるのかを明らかにする。

・

どんな変化に対しても抵抗を⽰す→病的完全主義(訳本 13 章)、低体重(訳本 11 章)の関与を考える。

3.

治療に影響与える要因(仕事上のストレス、⼦供へ対応など)
・治療を最優先とするよう繰り返し伝える。

・

変化することで何が変わるか（何を得て、何を失うか）について患者と話し合う。(訳本11 章 pp.187-197 参照)。

4.

摂⾷障害とは関係のない出来事と⼈間関係の問題(訳本 16 章 pp.302-303)
・患者の⽣活に何か起こっても、摂⾷障害の治療を最優先とする。

・患者の⽣活に⽣じた出来事が治療に⼤きく影響を与えうる場合には、1、2 回クライシス
セッションを設けてもいいだろう。→クライシスセッションでは、患者の⾝に⽣じた⼤きな問題とその解決⽅法について話し合う。

・

問題が深刻、重⼤な場合は、治療を数週間延期することを検討する。

・

問題が解決すれば、治療の遅れを取り戻すための追加セッションをおこなう。

・

⾷事の計画が⼗分に⽴てられていなければ、予め計画をたて、それに従って⾷⾏動をとることの重要性を繰り返し説明する

5.

うつ病状を⼗分に評価し、必要な治療はしっかり⾏う。病状に応じ、セッションの延期も検討する。

6.

中核の低い⾃尊⼼
拡⼤版 CBT-E を適応する。を適応(訳本 13 章)：本簡易マニュアルでは省略。

7.

病的完璧主義拡⼤版 CBT-E を適応する。(訳本 13 章)：本簡易マニュアルでは省略。

8.

物質使⽤障害物質使⽤障害が変化の妨げになっていると考えられる時は、先にこの問題を解決する必要がある。→治療の中断、あるいは中⽌を検討する。
物質使⽤障害が常習的でなければ、治療内でその問題についても取り扱う。

9.

CBT-E に対する嫌悪
⼀⽣懸命治療に取り組めば、頑張った成果が必ず得られる、経験的に治療効果が証明された治療法であることを説明し納得してもらう。

◯ケースフォーミュレーションの再評価・修正を⾏う
上記の評価を鑑みて、必要な場合は修正を施す。
45

◯ステージ 3 のデザイン
1. 体型と体重の過⼤評価（3.1：体型へのこだわり、体型確認、肥満感と思考態度)
2. ⾷べることをコントロールすることについての過⼤評価（3.2：摂⾷抑制、⾷事規則、摂⾷コント
ロール)
3. ⾷べることをコントロールしようと考えていること（摂⾷抑制） (3.2：摂⾷抑制、⾷事規則、摂⾷
コントロール)
4. ⾷事制限（3.2：摂⾷抑制、⾷事規則、摂⾷コントロール)
5. 低体重を維持し続けること
6. 出来事や気分の変化をきっかけに⽣じる⾷⾏動の変化（3.3：出来事、気分、⾷⾏動)→どの順序でこれらのテーマに取り組むかを決める。
低体重の患者については、まず、5. 低体重を維持し続けること を最優先すべきである。
その後、1.体型と体重の過⼤評価、2.⾷べることをコントロールすることについての過⼤評価、それから１〜２週間後に、3.摂⾷抑制（コントロールしようとしていること）、4.⾷事制限を扱う。4.⾷事制限を扱った後、1〜2 週後に 6. 出来事や気分の変化をきっかけに⽣じる⾷⾏動の変化を扱う。
5. Next step（宿題の確認、セッションのまとめ）（3 分）
6.次の予約をとる☆ステージ２で実施した評価セッション（EDE-Q, CIA の再評価）は、ステージ 3 以降でも適宜実施する。

46

B 体重増加のステップ 2
ステージ 347

☆体重回復のステップ２の要点○適切な体重に回復するまでは体重回復が最優先であり、セッションの最優先課題でもある。
○体重回復に向けた取り組みに並⾏し、摂⾷障害の病理に起因、あるいは、病理を維持する他の問題にも取り組む○治療開始時の BMI に応じ、ステージ 3 の治療回数は次の通りである。
治療開始時の BMI 16 未満：全 28 回、治療開始時の BMI 17.5 以下：全 18 回、治療開始時の BMI 18.5 未
満：全 13 回。治療頻度も治療開始時の BMI に応じ異なる。

EDE-Q を治療開始後 20 週⽬に実施する。
対象患者が低体重の場合に留意する事項：-摂⾷抑制：摂⾷抑制（⾷事をコントロールしようとする試み）が体重回復の妨げになっていなければ、摂⾷抑制の緩和を⽬的とした介⼊は、体重が⼗分に回復してから⾏うといいだろう。
-むちゃ⾷い：体重を回復することと、むちゃ⾷いのない⾷⽣活を送ることは、（客観的・主観的）む
ちゃ⾷いに苦しむ低体重の患者にとって、最も重要なテーマである。
CBT-E では、「規則正しい⾷事」をとることを最初の⽬標とする。それが達成された後、詳細な「過⾷」を開始する。
-排出⾏動：むちゃ⾷いを代償するための排出⾏動に特別な対応は不要である。しかし、代償を⽬的としない排出⾏動（⾮代償性排出）がある場合は、患者がそれを何のためにしているのか明らかにする必要がある。
-過剰な⾝体活動（運動）：体重が回復しない原因の１つである。患者がどれだけ⾝体を動かしているか（どんな運動をしているか）を確認しなければならない。
-体重・体型、⾷事制限についての過⼤評価： 摂⾷障害を維持させる「中核の精神病理」、すなわち、
体重・体型とそのコントロールについての過⼤評価と、それに付随する⾷事制限を治療で取り扱うには、体重が回復、あるいは回復基調にあることが前提となる。
-⾃⼰評価における体重・体型とそのコントール以外の分野の過⼩評価：体重・体型とそのコントロールに⾃⼰評価が⼤きく依拠しているならば、それ以外のもので⾃⼰を⾼く評価できるようになることが最も重要である。
セッションの回数・頻度
治療開始時の BMI 16 未満：全 28 回

- 週 1 回（セッション：10-37）

治療開始時の BMI 17.5 以下：全 18 回 - 週に１回（セッション：10-21）, ⽉２回（セッション:22-27）
治療開始時の BMI 18.5 未満：全 13 回 - 週に１回（セッション：10-18）, 3 週に１回（セッション:19-22）

ケースフォーミュレーションの要素と CBT-E の技法の対応関係：
ステージ 3 の各セッションで⽤いられる CBT-E の技法は、図 1 に⽰したテンプレートケースフォーミュ
レーション内の次の要素に働きかけるものである。
（表 5）

48

表 5. ケースフォーミュレーションの要素とそれに対応する CBT-E の技法との対応

49

セッション 10-(50 分程度)

3.0 不⾷への対応と体重回復
１．セッションでの体重測定 (5 分以内)
２．セルフモニタリング（⾷⾏動記録）と宿題の振り返り (10 分以内)
３．課題(アジェンダ)設定 (3 分)
不⾷への対処と体重回復
４．課題について話し合う (20〜25 分)
3.0.1 体重回復についての⼼理教育
・患者は体重を回復させることに不安を抱いている。その不安が摂⾷障害という病気に起因していることをしっかりと伝える。
・摂⾷障害の患者がどのようなことに不安を抱くのかについてあらかじめを理解しておく。
体重回復のプロセス−２つのフェーズ（回復期と維持期）
１．体重回復：・ 適切なスピードで体重を回復するためには、そのために必要なカロリーを毎⽇、⾷事で摂取しなければならない。
・ 体重回復のスピードは１週間に 0.5kg、体重回復で⽬指す BMI はおよそ 20 が適切である。
２．体重維持：・ 体重を⼀定の範囲内に維持する⽅法を学んでもらう。摂⾷障害の治療において、体重を⼀定の範囲に維持できるようになることは⼤切な⽬標の１つである。体重を⼀定の範囲に維持できていると判断するためには、最低でも６〜8 週間の期間、その状態を維持できている必要がある。
・ 体重を回復させる治療フェーズでは、患者は、急激な体重の増加によって、体重をコントロールできなくなるのではないだろうかといった不安を抱く。患者には、急激な体重回復は起
こらないことを予め伝え、このことをしっかりと理解してもらうことが重要である。
・ 低体重の摂⾷障害患者の多くが脱⽔状態にある。そのため、体重回復のための治療に取り組
むと、脱⽔状態の改善、あるいは、⼀時的な体内の⽔分貯留の増加に伴い、体重が急激に増加することも珍しくない。患者はこのような事態に驚愕し強い不安を覚えるため、上記の理由ゆえ、体重回復に取り組む最初の１〜２週間の期間、急激に体重が増加することがあることを、予めしっかりと患者に伝えておく必要がある。
・ １週間に 0.5kg 体重を回復するためには、現在の⾷事（摂取量）に追加して 500kcal 多くカ
ロリーを取る必要がある（体重を 1kg 回復するには、7000kcal 余分にカロリーを摂取する必要がある）。
・ 体重回復に必要なカロリーは、患者の活動状況(⾝体活動)に応じて変化する。患者が以前よりも活動的になれば、それを埋め合わせるためにより多くのカロリーを摂取しなければならない。
3.0.2 体重回復についての患者の捉え⽅
⽬標体重・BMI の計算
・ 次回のセッションまでに、治療者は BMI 20 に相当する患者の体重と、現在の体重からその体重までに必要な体重を確認しておく。
50

・ 患者の直近の体重を始点、BMI 18.5 に相当する患者の体重を終点とする、傾き 0.5kg/週の直線を体重グラフ（資料 1-6）に書き込む。
・ 次回のセッションで、BMI 18.5, 20 に相当する体重とそこまで回復するのに必要な体重について話し合い、体重グラフに引いた傾き 0.5kg/週の直線は、期待される体重回復のペースを⽰すものであることを伝える。
体重回復のための⽅法（3 つの⽅法）
１．⾷事（飲⾷物）から摂るカロリーを増やす
・ これまで⾷べていたものを多く⾷べる（⼤盛りにする）、あるいは、⾷べる回数を増やしても体重回復は期待できない。
・ それよりも、これまでよりもカロリーの⾼いものを⾷べる⽅が体重回復には有効である。
なぜなら、これまでと同量、あるいは、少ない量で⼗分なカロリーを摂ることができるからである。ただし、患者が⾷べる量を減らしてしまえば、この⽅法は無意味である。
・ 患者が嘔吐をしている場合、それを⽌めることは体重回復に有利に働くが、その効果は限定的である。
・ 友⼈・知⼈が設定した「⾷事の機会」をできる限り活⽤する。⾷事の時間、⾷べる量も友⼈・知⼈に合わせ、彼らと同じように⾏動する。
（患者の取り組みを励ますこと、褒めることに問題はないが、適量以上の量を⾷べることを推奨することは適切ではない）。
２．活動レベルを下げる
・ 患者が過剰に⾝体活動をしている場合（過活動をしている場合）、それを控えてもらうことでも体重回復は期待できる。しかし、それだけでは⼗分な回復までは⾄らないことも事実である。
３．⾼カロリーの栄養補助⾷品を利⽤する・

体重回復を⽬的とした⾼カロリーの栄養補助⾷品の利⽤は、健康的な⾷習慣の確⽴に逆⾏するものかもしれない。しかし、体重回復を⽬指す治療フェーズの序盤では、少量で⼗分なカロリー摂取が可能な栄養ドリンク等の⾼カロリー栄養補助⾷品は、体重回復に⾮常に有効であることも事実である。

・

⽬標とする BMI に到達すれば、必要な摂取カロリーはこれまでよりも少なくなる。この時点まで栄養ドリンクを継続して摂取していたならば、通常の⾷事摂取は変えず栄養ドリンクを⽌めるだけで、適切なカロリーの摂取が可能になるだろう。
（体重を維持するために必要なカロリーは、体重を回復するためのそれよりも少なくて済むため、体重維持
期には体重回復期よりも摂取カロリーは少なくする必要がある）。

・

１⽸ 250kcal の医療⽤栄養補助剤（栄養ドリンク）であれば、朝⾷、⼣⾷後にそれぞれ１⽸ずつ摂取することで、1 ⽇に 500kcal 多くカロリーを摂取することが可能となる。

・

医療⽤栄養補助剤（栄養ドリンク）を利⽤しても体重が回復しなければ、患者が⾷事量をコントロールしている（減らしている）可能性が⾼いため、栄養ドリンクの利⽤は中⽌すべきである。

3.0.3 医療⽤栄養補助剤（栄養ドリンク）の利⽤（訳本 pp. 202-203）
・取り扱いに注意すれば、医療⽤栄養補助剤（栄養ドリンク）は体重回復に⾮常に有効である。
-

⾷事量を増やさなくても、⼗分なカロリー摂取が可能。

-

⽬標の BMI に達したら、通常の⾷事を減らさずに、栄養ドリンクを⽌めるだけで対応できる。

-

体重回復に必要なカロリーを摂取する際に、他の⽅法に⽐べ摂取が容易である。
51

（医療⽤栄養補助剤（栄養ドリンク）の勧め⽅）
・ 味には満⾜がいかなくても、同量のカロリーを栄養ドリンク以外で摂るためには、より多くの量を⾷事から摂らなければならないことを理解してもらう。また、現在の体重のまま、体重を回復せず、摂⾷障害であり続けることがもたらすメリット・デメリットについて考えてもらう。
・ 栄養ドリンクには、⾼カロリーの医療⽤栄養補助剤が適当である。
・ 栄養ドリンクを⽤いる際は、先に味⾒をしてもらい、継続的に摂取できるかどうかを確かめる
ことが望ましい。
・ 栄養ドリンクを摂取することで⾷事摂取量が減らないように、栄養ドリンクの摂取は⾷後にすべきである。
（栄養ドリンクは満腹感を感じやすいため、先に摂取すると⾷事摂取量が減少してしまう）。従って、朝⾷後、⼣⾷後にそれぞれ１本ずつ摂取することが望ましいだろう。
・ 栄養ドリンクを⽤いても体重が回復しない場合は、⾷事制限をしている可能性が⾼い。この場
合は、速やかに栄養ドリンクの利⽤は中⽌する必要がある。
3.0.4 治療に対するモチベーションの維持（訳本 pp.203-204）
・ 毎回のセッションで、治療者は患者に「得失表」（変化がもたらすメリット・デメリット）の内容について振り返りを求め、摂⾷障害を克服したい理由を明⾔させる必要がある。
・ 「得失表」の振り返りでは、摂⾷障害であり続けたことで、これまでの⼈⽣がどれほど損なわれてきたか、患者に繰り返し認識してもらうことが重要である。
・ 変化へのモチベーションと変化を起こすための⾏動が、患者の中でしっかりと結びつくように、朝⾷・昼⾷・⼣⾷の前と間⾷の前の計 6 回、繰り返し治療への決意を振り返るように促す。また、振り返りの中で、⾃分⾃⾝がどのように変わってきたか、その⽇々の変化に対する気づきを促す。
・ ⾷べることに対する不安を記録させる。患者が不安を感じているその時に、不安な気持ちに襲われる理由を熟考させる。
・ この１週間で治療へのモチベーションは変化したか。変化があったとすれば、どのような変化であったか、また、その変化をもたらしたきっかけ、原因は何であったかを患者に問う。
・ 治療に対するモチベーションを上げるものが何であるかを明らかにし、患者がモチベーショ
ンを⾼い状態で維持できるようにサポートする。モチベーションの維持を妨害するような障害がある場合、どうしたらそれを解決することができるかについて、しっかりと患者と話し合う。

3.0.5 体重回復フェーズでよく⾒られる問題とその対処法（訳本 pp.205-207）
1. 体重の回復が微々たるものにとどまる→ 週に 0.5kg 体重を回復させるためには、これまでの⾷事量よりも 1 ⽇ 500kcal 多くとる必要があることを改めて説明し、理解を促す。
２．治療への取り組みが次第になおざりになる(治療へのモチベーションが低下する)→ 患者が取り組くむべきことを、はっきりと伝える必要がある。どんな状況であっても、患者-治療者間の関係性は、良好かつ互いに信頼できる関係である必要がある。
３．満腹感を訴え、⾷事量を増やすことができない→ 通常よりも胃に⼊った⾷物がそこから出ていくまでに時間がかかるため、満腹感を感じやすくなっていること、そして、それは健康な⾷習慣を取り戻すことで改善することを患者に伝える。
52

４．治療セッション中にしか体重を回復させる意味を⾒出せない。
→

体重を回復することでもたらされるメリットを記したリストを持ち歩いてもらい、⾷前にそれを確認することで、体重回復に必要な⾷事量を摂れるようになる患者がいることを伝える。
５．変化をもたらすための取り組みに消極的である→ 摂⾷障害とは関連のない患者の悩みや問題の解決をサポートすることで、患者は変化を起
こす取り組みに積極的になる場合もある。
６．
「太る」ことを忌避して、体重回復のための取り組みをやめてしまう→ 患者が抱えている苦痛や困難に理解を⽰した上で、体型・体重を過⼤評価してしまっている現状について患者と話し合う。
７．
「カロリーの⾼い⾷べ物ばかりを⾷べることは、健康に悪い」と訴える→ 低体重が維持されている今の状態は健康ではないこと、健康であるためには体重を回復させることが何よりも⼤切であり、そのためには⼀定期間カロリーの⾼い⾷べ物をとり続けなければならないことを説明する。⽬標とする BMI に達した後、体重を維持するだけの⾷事をしっかりと取れるのであれば、何を⾷べるかは患者の⾃由である。
８．
「お腹がぽっこりしてきたので、これ以上体重を回復させたくない」と訴える→ 低体重ゆえに、腹筋や背筋が減少し、そのために⼀時的にそうなっていること、また、この状態が今後も続くものではないことを伝える。
９．
「服がきつくなってきたのでこれ以上体重を回復させたくない」と訴える→ ⾷後の体型変化は誰にでも起こり、⼀時的なものである。⾷べ過ぎた結果でもなければ、肥満になりかけていることを⽰すものでもない。この機会を利⽤して、患者が普通なら気づかないレベルの変化、⾝体感覚に特別に注意を払っていること、体重回復に取り組んでいる
間は、きつく感じるような服装は避けた⽅が望ましいことを患者に伝える。
10．他⼈の⾔葉をきっかけに体重回復への取り組みが中断、あるいは、回復への熱意を失ってしまう。
（回復している患者を⾒て、嬉しい思いから⼝に出た⾔葉（例：「太ったね」など）を字義通りに受け取り、患者は体重回復のための取り組みをやめてしまうことがある。
→摂⾷障害という病気のために、物事、⾔葉を偏って受け⽌めてしまうことが多いことを、患者にはあらかじめ伝え理解を促しておく。
11．未だ低体重であるにもかかわらず、体重は⼗分に回復したと考える。
→ ここまで体重を回復するために患者が⼀⽣懸命取り組んできたことを賞賛しつつ、ここで体重回復の取り組みを辞めてしまえば、これまでの努⼒は無駄になり、体重を回復することで得られるはずのメリットもほとんど得られなくなってしまうことをしっかりと説明する。

53

3.1 体型へのこだわり、体型確認、肥満感と思考態度(マインドセット)

セッションの⽬標
ボディイメージの歪み、体型・体重とそれらのコントロールへの過⼤評価は、摂⾷障害の病態の本質、
すなわち「中核の精神病理」である。このモジュールでは、「体型・体重とそれらのコントロールへの過⼤評価」に⽴ち向かう。治療は次の６つのテーマで構成される。
1.

体型・体重とそれらのコントロールへの過⼤評価と、それに起因して⽣じている問題を明確にする。

2.

⾃⼰評価に関し、体型・体重以外についても重要なものがあることに気づいてもらう。

3.

体型確認、あるいは、それを忌避することがもたらす問題に取り組む。

4.

「肥満感」に対処する。

5.

「体型・体重とそれらのコントロール」を過⼤評価してしまう理由を探る。

6.

摂⾷障害特有の思考態度（マインドセット）について学ぶ。

3.1.1 過⼤評価とそこから派⽣するもの①

セッション 10-(50 分程度)

患者の回復・変化は緩徐であるため治療には相応の時間を要するため、治療開始から可能な限り早いタイ
ミングでステージ 3 の治療を開始できることが望ましい。
＜体型・体重のこだわりに対する対処法とその順序＞
1.

体型・体重とそれらのコントロールへの過⼤評価と、それに起因して⽣じている問題を明確にする

2.

⾃⼰評価に関わる、体型・体重以外の他の領域の重要性を強化する

3.

体型確認、あるいは、体型確認を忌避することがもたらす問題に取り組む

4.

「肥満感」に対処する

5.

「体型・体重とそれらのコントロール」を過⼤評価してしまう理由を探る

6.

摂⾷障害特有の思考態度（マインドセット）について学ぶ•

ステージ３では上記の１〜6 のテーマに焦点を当てた治療を⾏う。はじめに、1 から 4 までのテーマを順に取り扱う。5, 6 のテーマについては、ステージ３が終盤に近づいたタイミングに扱う。

•

ステージ 3 での治療⽬標は、複数回のセッションにわたって 1〜４のテーマを段階的に扱っていく中で、患者が抱いている体型と体重に対する過⼤評価を少しずつ緩めていくことである。肥満感の訴えや、体型確認、あるいは、体型確認の回避といった⾏動は、体型に対する過⼤評価に起因し、また、体重確認、あるいは、体重確認の回避といった⾏動は、体重に対する過⼤評価に起因している。

•

中核の精神病理である体型と体重に対する過⼤評価を維持する要因を明らかにし、それを取り除
いていくことで、中核の精神病理の改善を⽬指す治療フェーズである。
54

•

ステージ３の治療に取り組むことで、患者は⾃⾝の⼈⽣において、体型と体重に対する関すること以外のことも重要だと考えるようになる。このタイミングに⾷事制限を緩めること（訳本 9,11章）
、出来事・気分によって⾷⾏動を乱さないよう取り組むこと（訳本 10 章）で、より⼀層効果的な治療を⾏うことが可能となる。

•

この治療を受けた患者を⻑期間フォローした研究からは、治療過程で学び、⾝に付けた新たな⾏動を患者が弛まず続けていくことで、治療開始後半年から９ヶ⽉にかけて、体型・体重とそのコントロールへの過⼤評価が段階的に減弱していくことが明らかになっている。
（訳本 12 章 メン
テナンス計画 参照）•

ステージ 3 のテーマは、それ以後のセッションでも継続して取り扱う題材となる。

1.

セッションでの体重測定 (5 分以内)

2.

記録と宿題の吟味 (10 分)

3.

課題(アジェンダ)設定 (3 分)

4.

課題について話し合う (20〜25 分)

1.

体型・体重とそれらのコントロールへの過⼤評価と、それに起因して⽣じている問題を明確にする
・ 簡単にはとらえ難い⾃⼰評価、それが患者にどのような影響を及ぼしているのか、⾃⼰評価が果たしている意味や役割は何であるのか、これらについて患者とじっくりと話し合う。
⾃⼰評価についての患者との話し合いの⼀例 ：治療者：「今⽇はあなたが体型や⾒た⽬を気にしていることを治療で扱っていきたいと思います。

これまで⾷事に関して治療で扱ってきました。その中で明らかになったことは、あなたが体型や体重を過度に気にしているということです。[ケースフォーミュレーションを⽤いながら説明するといいだろう]そのために、あなたは⾷事を取ることに関して困難を感じ、問題となる事態が⽣じているのです。
だからこそ、体型や体重をあなたが過度に気にしているということを、しっかり治療の場で取り上げる必要があるのです。」
患者：「そうです、その通りだと思います。⾃分の体型のことがいつも頭から離れないし、それで不安にもなります。こんなことばかり考えていること、そんな⾃分が嫌になります。」
治療者：「わかりました。それでは初めに、⼈はどのように⾃分⾃⾝のことを評価しているかについて考えてみましょう。⾃分がどんな⼈間であるか、⾃分を評価するとはどういうことなのか。
多くの⼈は、⾃分に関するさまざまなことが影響し合って、⾃分のことを評価しています。例えば、友⼈・知⼈、職場、学校での付き合い、あるいは、家族との関係は⾃⼰評価に⼤きく関わっています。家族や友⼈と良好な関係を維持できているか、そんなことがとても⼤きく関わっています。
他にも、仕事は順調に進んでいるか、休みの⽇に充実した時間をもてているか、あるいは、スポーツや⾳楽、料理なんかで楽しい時間を過ごせているか。そんなことが、⾃⼰評価に⼤きく関わっています。もちろん、⾒た⽬も⼤事かもしれません。
もし、今、いろいろなことが順調だったら、⼈⽣はとてもいいもので満ち⾜りた気分でしょう。
でも、もし、そうじゃなかったら、気持ちは沈み、元気が出ないかもしれません。何かがうまくいかなくて気持ちが落ち込んでしまうというのなら、その何かが、きっと、あなたの⼈⽣にとっ55

て重要なものなのです。何かが上⼿くいかなくて気持ちが落ち込んでいるのなら、その何かが⾃⼰評価にとってとても重要なものである可能性が⾼いということです。ここまでの説明でわかりにくいところはないですか」。
患者：「はい、よくわかります。⾒た⽬のことで気持ちが落ち込んで、家から外に出ない時もあったりします」
治療者：「なるほど、そんなこともあったのですね。これまでの話を振り返れば、あなたにとって体型や⾒た⽬が、⾃⼰評価においてとても重要だということになりますね」「⾃⼰評価に何がどれだけ関わっているか、それをわかりやすく⽰す⽅法があります。

あなたが⾃分を評価するときに何に重きをおいているか、重きをおいているものをリストアップしてみましょう。そして、そのリストをスライスとした円グラフを作るのです。あなたがその項⽬をどれだけ⼤事と思っているかでスライスの⼤きさを決めてください。スライスが⼤きい
ほど、⾃分⾃⾝を評価するときにその項⽬がより重要だと考えているということです。
よかったら、今から⼀緒に円グラフを作ってみましょう。最初にやるべきことは、⾃分を評価するときに重きをおいていることをリストアップすることです。さあ、始めましょう。」

患者が⾃分⾃⾝をどのように評価しているか、それを患者⾃⾝で理解できるように…
1.

患者が⾃分⾃⾝を評価するときに何に重きをおいているか、患者が⽇々の⽣活の中で重きをおいているものをリストアップしてもらう。
体型、体重、⾷事がリストアップされなかった時は、「⾒た⽬や体型、あるいは、体重や⾷事をコン
トロールすることはあなたにとって重要なことではないですか？」と尋ね、再考を促す。

2.

リストアップされた項⽬について、それぞれが⾃⼰評価にどれだけ⼤きく影響するかを考えてもらい、その⼤きさをもとにランク付けをしてもらう。
患者が思い描く理想の⾃⼰評価のあり⽅ではなく、現在の⾃⼰評価のあり⽅を明確にすることが重
要である。

3.

仮の円グラフを作成する。それぞれのスライスの⼤きさは、⾃⼰評価における重要度を反映している。
（参照：資料 3-1.円グラフ）

4.

作成した円グラフを供覧し、それを⾒て患者が思うことを話してもらう。そして、体型・体重・⾷事、それらのコントロールについての過⼤評価は、摂⾷障害に特有のものであり、治療によって変えることができることを改めてしっかりと理解してもらう。

5.

宿題の確認、セッションのまとめ (3 分）
円グラフの内容（項⽬数・項⽬の内容・スライスの⼤きさ）について再検討をしてもらう。
：（セリフ
モニタリング表を基に）⽇々の⽣活や⾏動について振り返り、仮作成した円グラフが実態を正確に反映しているかどうか確認してもらう。実態からずれていれば、実態に合うように円グラフに修正を加える。- セルフモニタリングの記録をもとに、定期的に円グラフを作成してもらってもいいだろう。

6.

次の予約をとる

56

3.1.2 過⼤評価とそこから派⽣するもの②

セッション 10-(50 分程度)

1.

セッションでの体重測定 (5 分以内)

2.

記録と宿題の確認と評価 (10 分以内)

3.

課題(アジェンダ)設定 (3 分)

4.

課題について話し合う (20〜25 分)

1.

体型・体重とそれらのコントロールについての過⼤評価と、それに起因して⽣じている問題を明確にする (続き)・ 前回作成した円グラフについて、その項⽬（内容）・スライスの⼤きさ・数について患者と意⾒を交換し、必要があればスライスのサイズを変更する。多くの場合、この話し合いによって体型・体重に関するスライスはより⼤きな⾯積を占めるようになる。
・ ⾃⼰評価における「体型・体重とそのコントロールについての過⼤評価」によって、どのような問題に悩まされることになるのか、患者に⼗分に時間を与え考えてもらう。
1.

１つのスライスで円グラフのほとんどが占めている状況は、⼈⽣を彩るさまざまな事柄（それは本来であれば患者が興味を抱くもの、あるいは、患者の能⼒や才能によって実現できること、⼈との交流など）がなくなってしまっている状況である。

2.

体型や体重によって、あるいは、それらをコントロールできていることで⾃分を評価することは全くのナンセンスである。次のような形で、患者にはその理由を伝えなくてはならない。
①②③「体型や体重、あるいは、⾷事摂取量は⾝体の⽣理学的作⽤の影響を強く受けているため、患者⾃⾝でそれらを思い通りにコントロールすることには限界があります。例えば、⾷事の量や時間、摂り⽅について、短い期間ならそれらをコントロールすることはできるかもしれません。しかし、⻑きにわたってそれを続けるためには、多⼤な努⼒と犠牲を払うことになります。体型や⾻格についても同様です。あなた⾃⾝、あなただけの体型を受け⽌めるところから、摂⾷障害は良くなっていくのです」「⾃分以外の⼈が⾃分よりも素敵で魅⼒に溢れているように思うことが多いかもしれません。しかし、それは摂⾷障害という病気の特徴の⼀つです。摂⾷障害の患者さんは、⾃分の外⾒を他の⼈よりも劣る、魅⼒が⾜りないと思い込みやすいことがわかっています。また、⾃分と他⼈を⽐較して、⾃分を否定的に受け⽌めることも多いのです。その結果、⾃⼰評価が下がるばかりで、ますます、⾃分のことを「ダメだ」「ダメだ」と思ってしまうのです」「こんなふうに⾃分を否定して、⾃⼰評価を下げてしまってばかりいると、ついには⾃分を傷つけるような⾏動をとってしまうこともわかっています。[治療者は摂⾷障害に特徴的な⾮適応的な⾏動を提⽰する：過度な⾷事制限、むちゃ⾷い、⾃⼰誘発性嘔吐、下剤乱⽤など]。その結果、摂⾷障害は慢性化し、⽣活も次第に荒廃していってしまうのです」

・ ⾃⼰評価に関するセッションの総括として、体型・体重とそれらのコントロールへの過⼤評価が、患者にどんな結果をもたらしてきたかを振り返ってもらい、患者と協働して「拡⼤フォーミュレーショ
ン」（図 4 ‒ 資料 3-2）を作成する。
1.

⾃分を評価する際に体型や体重、あるいは、外⾒を重視してきたのであれば、そのことで患者
57

はどのような⾏動をとり、どのような体験、経験をしてきたのかを患者⾃⾝に考えてもらう。
2.

拡⼤フォーミュレーションでは、体型・体重とそれらのコントロールへの過⼤評価が、患者のさまざまな⾏動と相互に結びつき、悪循環が形成されていることを明確にすることを⽬的としている。（治療者は患者と協働して、評価と⾏動のリンクを明⽰する⽮印を描き、フォーミュ
レーションの要素を明確に⽰す。
）（図 4 ‒ 資料 3-2 参照）

図 4. 拡⼤ケースフォーミュレーション：体型・体重と、そのコントロールに関する過⼤評価「体重や体型へのこだわり（過⼤評価）、あるいは、それらをコントロールしようとしてあなたがとった⾏動と、その⾏動がもたらした結果のために、これまで以上に体型や体重へのこだわりが強くなるのです。繰り返し体型を確認していれば、体型に対しての不満が⼤きくなるでしょう。逆に、⾃分の体型から⽬を逸らし、体重を知ることを避けたとしても、体重や体型へのこだわりが消えてなくなることはありません。これまで「肥満感」について説明をしていませんが、「太っていると感じること・考えること（=肥満感）」と実際に「肥満」の状態にあることを区別できずにいる限り、体型や体重、あるいは外⾒について不満が消えることはないのです。体型・体重へのこだわりによって、あなたはそれらに強い不満を抱くようになり、そのことがさらに体型・体重へのこだわりを強くしてしまう、この悪循環こそが問題なのです。だからこそ、私たちはこの悪循環を断ち切るた
めに治療に取り組む必要があるのです」。

・体型・体重とそのコントロールについてのこだわりを弱くするための⽅法を患者と協働して考える。
ここでは、次の２つを同時に扱う。
1.

⾃⼰評価に関わる体型・体重以外の項⽬の重要性を強化する。
（⾃⼰評価に関する前回作成した円グラフの体型・体重以外の他のスライスを⼤きくする、あるいは、スライスの数を増やす）。

2.

⾃⼰評価に関わる体型・体重とそのコントロールの重要度を⼩さくする（⾃⼰評価に関する円グ
ラフの体型・体重のスライスを⼩さくする）。体型・体重とそのコントロールについての過⼤評
価に起因して⽣じている問題に取り組むことが、ここでのアプローチとしては最も有効である。

58

5. 宿題の確認、セッションのまとめ (3 分)
ケースフォーミュレーションを振り返る。
体重と体型へのこだわりと、そのコントロールへの過⼤評価がもたらす悪循環を断ち切るために、何を実⾏すべきかを考える。
6. 次の予約をとる

59

３.1.3 ⾃⼰評価に関わる体型・体重とそのコントロール以外の項⽬の重要性を強化
セッション 10- (50 分程度)
１. セッションでの体重測定 (5 分以内)
２. 記録と宿題の確認と評価 (10 分以内)
３. 課題(アジェンダ)設定 (3 分)
４. 課題について話し合う (20〜25 分)
・ 体型や体重を過⼤評価することで、⾃⼰評価に関わる体型や体重以外の項⽬・他の領域の重要性を過⼩評価してしまう。
具体的には-⾃⼰評価に関わる体型や体重以外の項⽬（領域）の数が少なくなる。
（体型・体重に関すること以外のスライスが円グラフからなくなってしまう）。

-

⾃⼰評価に関わる体型や体重以外の項⽬が占める割合、領域が⼩さくなる。
（円グラフにおいて、これらの項⽬が占めるスライスが⼩さくなる）・ 患者が体型や体重以外の⽣活上の他の項⽬に、体型や体重よりも⼤きな意味を⾒出せるようにする。
・ 若年発症の摂⾷障害患者では、摂⾷障害に起因したこだわりのために年齢相応の対⼈関係を築くことができないといった⼆次障害が⽣じているケースもある。過⼩評価されてきた体重・体型以外の他の項⽬（領域）の重要性を⼤きくすることで、未達成の発達課題を達成できる可能性を⾼くすることができる。
＜体重・体型以外の項⽬（領域）の重要性を強化するための⼿続き＞
１．

他の項⽬（領域）の重要性を強化する必要性を論理的に説明する「⾃⼰評価に関する円グラフに不満があること、とりわけ、⾷事、体型・体重が円グラ

フで⼤きなスライスとなっていることに触れて、あなたは、それがもっと⼩さければい
いのにと話されていましたね。そうするためには、今まで傍に追いやられ、⼩さなスラ
イスとなっていた項⽬に、時間や労⼒を割いて熱⼼に取り組むことが必要です。そうすることで、⾷事や体型・体重以外の項⽬（領域）が、あなたの⾃⼰評価に⼤きな意味を持つようになるからです」。
２．

患者が没頭できる、別の何か新しい活動を探す
・ 摂⾷障害を発症する前に患者が熱⼼に取り組んでいたことや、興味をもっていたことを、ブレインストーミングのような形でどんどん提案してもらう。
・ 友⼈や同僚がお休みの⽇にどんなことをして過ごしているか考えてもらい、それを参考に⾃分でもできそうなことを考えてもらう。

３．

実際に患者が試してみよう、初めてみようと思った活動を最低でも１つ、できれば２つ以上、候補として挙げる
・ その活動は、現時点で実際に取り組むことができること、また、継続的に続けていけるものであれば、その内容は問わない。
・ ⼀⼈での活動よりも、他の⼈と⼀緒に⾏える活動の⽅が続けやすい。⼀緒に⾏動することで、適切な対⼈関係を築く⼀助にもなる。

４．

活動開始後の状況を確認する
・ セルフモニタリングの右端の欄に、新しく始めた活動について、その内容を記載し60てもらう。
・ 新しい活動に夢中になれないのであれば、その理由と解決策を患者⾃⾝に考えてもらう。問題解決技法も有⽤である。
（問題解決技法は、出来事が⾷⾏動に与える影響について評価し、その対策を⽴てるために⽤いられることもある。
訳本 10 章）
・ 新しい活動を始められない患者には積極的に関わり、何かを、「まず始めること」
が⼀番⼤事であることを繰り返し伝える。新しい活動をはじめたら、治療者は患者から少し距離をとり、患者の様⼦を⾒守るだけで⼗分である。
５．

進捗状況を毎週確認する。
（毎回のセッションで、新しい活動への取り組みを話題にあげる）・ 治療者は、患者が新しく始めた活動を続けていけるようにサポートする必要がある。そして、「継続する」ことが重要であることを繰り返し伝える。
・ 新しい活動を続けることが難しい場合、その問題に対処するため問題解決技法を⽤いることも検討する。
・ 体型・体重以外の他の項⽬の重要度を増すことを⽬的としたこの治療ステップでは、新たに始めた活動が中断してしまうことも、さらに別の新しい活動に患者が熱⼼に取り組むようになるケースもある。
・ 治療ステップ終盤に、⾃⼰評価に関わる円グラフを患者に描いてもらい、このステップの開始前の円グラフと⽐較する。⼆つの円グラフを⽐べながら、患者が達成したことを共に確認し、患者が起こした変化を賞賛することが重要である。
・ ⾃⼰評価に関わる円グラフにおいて、体型・体重のスライスは⼩さくなり、新たなスライスが登場しているはずである。

5. 宿題の確認、セッションのまとめ (3 分)
6. 次の予約をとる

61

3.1.4 体型確認、あるいは、体型確認の回避
セッション 10-(50 分程度)

１. セッションでの体重測定 (5 分以内)
２. 記録と宿題の吟味 (10 分)
３. 課題(アジェンダ)設定 (3 分)
４. 課題について話し合う (20〜25 分)

体型確認とその回避に⽴ち向かう
体型確認とその回避についての患者教育
１． 患者は、普通ならしないようなやり⽅で繰り返し⾃分の⾝体を確認している。体型を繰り返し確認するために、⾝体や外⾒に対する不満が消えることがない。
２． 患者の中には、⾃分で⾃分の⾝体を⾒ること、あるいは、他の⼈に⾃分の⾝体を⾒られることを忌避するものがいる。かつて、繰り返し体型を確認し、その度に⾟い気持ちになっていたために体型を確認することを回避するようになったのだ。鏡を⾒ることを避け、下を向いてもお腹が⾒えないように腕を組み、また、撮られた写真を⾒ることもない。⾃分がどんなふうに⾒えるか、それを知ることを避け続けるために、体型に関する不安から逃れられなくなっている。
３． 繰り返す体型確認と体型確認回避は同時に起こり得る。繰り返し⾃分の⾝体をチェックしていても、他の⼈に⾃分の⾝体を⾒られることを避ける⼈もいる。体型確認とその回避を交互に繰り返す⼈もいる。
４． ⾃分の体型を他⼈の体型を⽐較するような体型確認の特殊なケースもある。繰り返し⾃分と他⼈の体型を⽐較するために、⾃分の体型が劣っているものと思いに囚われてしまう。
どのくらい体型確認をしているか、どのように体型確認を⾏なっているかを明らかにする・ 患者⾃⾝が体型確認を⾏ったと認識するタイミングにその状況を患者⾃⾝に記録してもらう⽅法が、体型確認をどのくらいの頻度で⾏なっているか、また、どのようにして⾏なっているかを明らかにするために最も有効な⽅法である。体型確認に関する質問紙は標準的なもの含めいくつかあるが、この⽅法が最も優れている。
（これを⾏うには、通常の⾷⾏動モニタリング表を少し改変したものを⽤いる：資料 3-3, 3-4「セルフモニタリングシート体型確認版」を参照）
ただし、本⼈が無意識に体型確認をしている場合、この⽅法ではその内容を評価できないことは留意しておく必要がある。
・ 体型確認について、その内容を⾃ら記録してもらうことは相応の精神的負担を患者に強いることになる。そのため、記録は平⽇（仕事や学校のある⽇）と休⽇の２⽇間に限定する。その２⽇間については 24 時間の記録をつけてもらう。
・ 体型確認の記録では、「鏡を⾒る、⾝体をつまむ・触る、服の締め付けを確認する、⾝体を眺める」などの⾏動を記録対象とする。
記録には次のような内容を記載してもらう。記録は可能な限りその場で（体型確認をしているその時に）⾏う必要がある。
²

体型を確認するためにどのような⾏動を⾏ったか。

²

確認に要した時間はどれくらいか。

²

体型確認をしている時にどんなことを考えていたか・どんな気持ち（感情）だったか - 体
62

型確認を終えた後はどうだったか。何を考え、どんなことを思ったか。
・ 次のセッションで体型確認の記録を治療者と共に確認する。この記録によって、これまで⾏ってきた
体型確認の全体像を把握できたかどうかを確認する（体型確認の記録を⾏った⽇が、いつもとは異なる予定やイベントのある特別な⽇ではなかったかどうかについても確認が必要である）。
患者にとって体型確認がどのような意味を持っているのか、それを患者に問いかける
・ どうして体型を確認するのか。体型を確認することで、患者に何がもたらされるのか。これらのことついて考えてもらう。
以下は患者とのやり取りの具体例である。
・ 質問 1. 「体型を確認する時、実際にあなたが確認しようとしているものは何でしょうか。それは、体型確認をすることで本当に確認できるものでしょうか」Ø 回答 1. 「⾃分の体型がどんなふうになっているか知るために体型確認をしています。
」
このような回答については次のような返答が考えられる。
「繰り返し体型を確認することで、本当なら⼩さくて、とるにたらないような⽋点であっても、それを過⼤評価してしまうのです」（訳本 pp.120-126）。
繰り返し体型を確認しても⾃分の本当の体型を知ることはできないこと、また、（少しお腹が出ていることも含め）それが正常な体型であることを患者にしっかりと説明し、理解してもらうことが重要である。
Ø

回答 2. 「
（鏡を⾒て）さっきより太っていないか確認をしています」
このような回答に対しては、次のような返答が考えられる。
「（鏡を⽤いて）体型確認をしても、正確なことは何⼀つわかりません。」「鏡に映る姿を私たちは正確に記憶することができません。だから、朝起きたばかりの鏡の中の⾃分と、それから数時間後に鏡に映った⾃分を⽐較しようとしても、正しく⽐較することができないのです」。
・ 質問 2.「どうして何度も体型確認をするのでしょう。確認の回数が多いとは思いませんか？」Ø

回答「体型が変わっていないことを確認したいからです」。
このような回答があれば、次のように患者に尋ねてみる。
「体重がほとんど変わらなくても、体型は急に変わってしまうと考えているのですか」
おそらく、患者はこの考えを否定するだろう。ここでは、このやりとりを利⽤して「頻繁な体型確認は無意味である」こと、また、「体重を調べる以外に体型変化を確認できる⽅法はない」こ
とを患者と共有することが重要である（体重の継時的データの解釈については、訳本 p.77）。

・ 質問 3.「⾃分の⾝体で気に⼊っている部分を観察することはありますか」Ø

「いいえ」という答えしか得られないだろう。

・ 質問 4.「体型確認をした後、あなたはどんな気分ですか、いい気分になることはありますか。体型確認をした後に、⾃分⾃⾝の体型に満⾜することはありますか」Ø この質問にも「いいえ」という答えしか得られないだろう。
Ø 「痩せていることを確認できて、気持ちが落ち着く」という返答があれば、「体型確認の結果で気分が変化してしまうとしたら、まだ、あなたは⾃分の体型にとらわれたままです」と伝える。

63

・ 質問 5.「体型を確認することに、何か良くないこともあるでしょうか」Ø

この質問は、以下の内容をしっかりと患者に理解してもらうために設定されている。
・ 摂⾷障害患者の体型確認では、本⼈が気に⼊らないところ（⾝体の部位）を繰り返し確認、観察する傾向がある。その結果、⾃⾝の体型について否定的な評価を下し、体型への不満も消えることはない。体型確認を⾏った後、⾃分の体型・容姿について満⾜する患者はいない。
・ どんなやり⽅で体型確認を⾏っても、本⼈の⾒⽅がその評価に影響してしまう。どんなに完
璧な⼈であっても、彼⼥/彼の⽋点を⾒つけることは難しくはない。
・ 詳しく調べれば調べるほど⽋点ばかりが⽬につくようになる。肌のシミを気にして、そこばかり⾒ていれば、そのシミが実際以上に⼤きく⾒えたり、余計に気になったりするだろう。
⾝体の他の部分も同様である。不満のある部位にばかり⽬を向けていると、なおさら不満は⼤きくなる。⾃分を太っていると思い、太っている部分を探そうとすれば、必ずその部分を⾒つけてしまう。

体型確認について患者に理解してもらうべき内容は次の４つにまとめられる
１．体型確認を何度も繰り返しても、⾃分の体型、⾝体について正しいことは何もわからない。
２．頻繁に体型を確認することは無意味である。なぜなら、短期間で体型が変わることはないからである。体重を調べる以外に体型変化を知る⽅法はない。
３．体型確認を⾏えば、不満のあるところ（⾝体の部位）ばかりを何度も繰り返し確認してしまうだろう。
その結果、⾃⾝の体型について否定的な評価を下し、不満も消えることはない。
４．⾃⾝の体型を詳しく調べれば、満⾜できない部分を⾒出さないことはない。不満もさらに強くなる。
太っている部分を探そうとすれば、必ずその部分を⾒つけてしまう。

体型確認を⽌める・改める
・ すぐに⽌めるべき体型確認と、段階的に⽌めるべき体型確認の⼆つに体型確認を分類する。
Ø

すぐに⽌めるべき体型確認：太ももの太さをメジャーで測ること；両膝をくっつけた時に、太ももの間に隙間ができるかどうか確認すること； このような体型確認は⾃尊⼼を徒に傷つけてしまう。なぜ、この類の体型確認をすぐに⽌めるべきなのか、その根拠をしっかりと説明し実際に患者がそれ⽌められれば、数週間後、患者の⼼には平穏が訪れているだろう。

Ø

段階的に⽌めるべき体型確認：「太っている」と思っている⾝体の部位を摘んで確認すること；
触って⾻を感じられる部位を触ること；指輪や腕時計がきつくないかどうか調べること；

・ ⾃分が「今、何をしているか、何をしようとしているか」を常に意識するように促し、体型確認をしようとしていたのなら、その前にそれを⾏う意味について考えてもらう。患者が⾃分⾃⾝の⾏動を意
識的にコントールできるようになること、また、その⾏動が持つ意味をしっかりと理解することが重要である。体重確認を適切に⾏えるようになるまでの過程と同様、体型を適切に確認できるようになるまでの過程では、⼀時的に体型へこだわりが強くなることがある。しかし、治療が進展すると、そのこだわりはほぼ消失する。
・ 体型確認をしても正確なことは何もわからないこと、体重を確認する以外に体型の変化を確実に把握することはできないこと、これらを患者が⼗分に理解すれば、体型確認を続ける可能性は低くなる。
・ 体型確認をなかなか⽌めることができない場合、どんな時に体型確認をよく⾏なっているかを明らかにする必要がある（例えば、着替える時、椅⼦に座っている時、⾷後など。
）どうしたら、その状64

況で体型確認をせずに過ごせるか対策を考え、実際に試してもらう。
（例えば、家にある鏡を外してしまってしまうのもいいだろう。
）
体型確認の回避に対処する
・ 体型確認を回避することで、患者⾃⾝の思い込みによってできた架空の体型に患者は不満を抱くようになる。その結果、（性的な関係も含め）パートナーと親密な関係を築けない、あるいは、更⾐室で着替えらなくなることもある。
・ 「肌を露出する」ことで、⾃⾝の⾝体を直接⾒ること、触れることに慣れてもらう。⾃分⾃⾝の⾝体と他⼈の⾝体を公平な⽬で⾒⽐べること、他⼈から⾃分の⾝体を⾒られることに慣れてもらう必要がある。そのために、部屋を暗くしないで着替えることから始めてもらう。それができれば、鏡に映った⾃分の姿を⾒ることもできるだろう。
・ ⽔泳のように、「肌を露出する」必要がある活動も適当である。ボデイーローションを塗る、マッサージをする、ヨガを⾏うなど、⾃分⾃⾝の⾝体を意識させる活動も同様に適当である。
・ 体型確認回避はその過程で体型確認を誘発し、それに置き換わるリスクを有する⾏動である。どの程度の体型確認なら許容されるのか、患者には⼀般的な体型確認の⽅法を⾝につけてもらう必要がある。
＜⽇常的な体型確認 1＞ 鏡を適切に⽤いる・ 鏡に映った⾃分の姿で体型を確認する⽅法は、体型確認の⼿段としては特別なものである。鏡に映った姿から⾃⾝の体型・外⾒についての多くのことがわかるが、その全てを正しく解釈することは困難である。
・ 「鏡に映る、鏡の中の⾃分の背丈はどれだけだろうか。実際の⾝⻑と同じだろうか」「鏡の中の⾃分と実際の⾃分は同じだろうか、⾝幅はどうだろうか」 - 鏡の中の頭から⾜元までの⻑さは、実際の⻑さの半分しかないのだ。
（マニュアル改訂者注：鏡との距離によって、鏡に映る⼤きさは変化するだろう。半分とは限らない。
）
・ どのような⼼持ちでそれを⾒るかで、「⽬に映る」ものは異なって⾒える。鏡に映った⾃分の姿・外⾒を⾒るときどんな⼼持ちで⾒ているだろうか。ネガティブな⼼持ちで⾒ていなだろうか。そのときの気分で、鏡の中の⾃分は変わって⾒えるのだ。
・ 鏡に映る⾃分の姿、その⼀部・細部をじっくり観察するような鏡の使い⽅は望ましいものではない。
患者が⾃⾝の⾝体に不満を抱くきっかけのほとんどが、このようなやり⽅で鏡を⽤いることに起因する。まずは、患者がどのように鏡を⽤いているか、それを明らかにすることが重要である。
Ø

患者の鏡の⽤い⽅を明らかにするための質問例：「あなたは鏡を 1 ⽇に何回⾒ますか」「鏡に写した⾃分を⾒るとき、どれくらいの時間あなたは鏡を⾒ていますか」「鏡に映る⾃分の姿を⾒ているとき、[⾒る]ことを通じて、あなたは実際には何をしているのでしょうか、何かを明らかにしようとしているのでしょうか」「そうすることで、それは明らかになるのでしょうか」・ 鏡の特徴、鏡とはどのようなものか、どうしたら鏡に「映る」ものを正しく評価できるか、これらについて説明を⾏い、患者にしっかりと理解してもらう。
Ø

患者と治療者とのやりとりの⼀例：（治療者から患者に対する）質問：「どうして鏡を使うのですか」回答：「髪型や服装をチェックするためです」
回答：「⼥性であればメイクのとき、男性なら、髭を剃るときに鏡が必要です」

65

（治療者から患者に対する）質問：「わかりました。教えてくれた⽬的以外に鏡を使うことはあ

りますか」
回答：
「先にお伝えした以外に、鏡を使うことはありません」「摂⾷障害の患者さんにとって、鏡は病気を助⻑するものにもなりえます。それゆえ、鏡の使⽤については慎重でなければならないのです」（患者から治療者に対する）質問：「家には幾つ鏡を置いておけばいいでしょうか」回答：「２つあれば⼗分でしょう。１つは顔を⾒るために、もう１つは全⾝を映すために」「もし、家に 3 つ以上鏡があるのなら、２つを残して他は全て外してしまいましょう。そうす

ることが⼀番です。鏡がたくさんあれば、どうしても鏡を⾒てしまう回数が増えてしまいます」（患者から治療者に対する）質問：「鏡に映る⾃分の姿を⾒て、その細部に注⽬してしまうあまり、どんな状況であっても気に⼊らない部分を⾒つけてしまうことはわかりました。そうならないためには、どうしたらいいでしょうか」回答：「嫌だな、気になるなと思っている⾝体の部位を意識的に⾒ないようにすることが⼤事です。特に気にならない部分、例えば、⾃分の⼿や⾜先、膝、髪の⽑などに⽬を向けてみてもいいでしょう。鏡の中の⾃分の姿が実際とは違うことを、鏡に映る⾃分と背景を⾒⽐べて確か
めてみましょう」（患者から治療者に対する）質問：「服を脱いで裸になって、その姿を鏡で確認するのはどうでしょう。しない⽅がいいでしょうか」回答：「（その姿を⾒て、気分が良くなるのでない限り）敢えてそうする必要はありません」「摂⾷障害の患者さんが⾃分のことを褒めることはほとんどありません。⾃分の気に⼊らない
部分にばかり注⽬し、そこにこだわってしまうことが多いのです」
・ 今、⾃分が⾒ているものが、鏡に映っている⾃分の姿だということを患者は常に意識する必要がある。鏡に映る⾃分の姿は、本当の⾃分の姿をどれだけ反映したものなのか。鏡に映った姿の細部に気を取られ、気になる部分・嫌な部分を⾒つけ出そうとしていないか。鏡を⽤いているときに、実際に⾃分が何をしているのか、患者⾃らが理解できるようになることが重要である。適切に鏡を⽤いることができるようになるまでは、顔を⾒ること、（細部ではなく）全⾝を⾒ることだけに鏡の使⽤を制限する必要がある。
・ 外出する際、何を着たらよいかで思い悩むことはないかを患者に確認する。何を着ても、鏡に映った⾃分の姿を⾒て、気分が落ち込んでしまうことはないか、あるいは、体型への不満が募り、⾃信を失ってしまう、⾃宅から出られなくなってしまうことはないか。外出時の服装で思い悩む時、上記は全て起こりうる事態である。服装を選ぶ時には、着⽤前に予め着る服を決めてしまうこと（それを後から変更しないこと）、そして、決して鏡の前で着替えないように患者に説明する。

＜⽇常的な体型確認 2＞ 他者との⽐較（体型確認）を⽌める
・ 他の⼈と⾃分の体型を⽐較するのをやめない限り、⾃分の体型に不満がなくなることはない。他⼈との⽐較を続ける限り、「⾃分の⾝体は魅⼒的ではない」という思いを抱くだけである。
・ 体型確認をすれば、気に⼊らない部分ばかりに⽬を向け、それを殊更気にするため体型への不満を募らせてしまう。⼀⽅で、他⼈の体型を評価するときに細部に⽬を向けることはない。表⾯的な確認で済ませ、評価も寛容になっている。
66

・ 誰かと体型を⽐較するときは、同性・同年代の⾃分の周り、あるいは、TV や雑誌などのメディアに出ている、痩せて⾒た⽬がいい⼈を選んでいる。⽐較対象はいつでも特定のタイプに偏っている。
・ 誰かと体型を⽐較するとき、患者は常に⾃分にとって不利な状況を設定する。体型をどう⽐較評価す
るか、どんな点を⽐較するか、⾃分の体型が劣って感じられるようなやり⽅で⽐較をしてしまう。
<体型⽐較を⽌めるための取り組み＞
1.

他⼈と⾃分の体型を⽐較する時、実際には何をどのように⽐較しているか明確に根拠⽴てて患者に説明する（説明の内容については、先の記載を参照）。

2.

患者が、いつ、どのような場⾯で体型⽐較を⾏っているかを明らかにする。
（セルフモニタリング表に体型⽐較の実施記録を書き⼊れる）。
・ 誰と⾃分の体型を⽐較しているのか。⽐較対象として、どうしてその⼈物を選んだのか。⽐較する相⼿は、⾃分と同じ年代の同性の普通の⼈物だったか、それとも、（TV や雑誌で⾒るような）オーディション等で選ばれた特別な⼈物だったか。
・ ⽐較相⼿の体型をどのように評価しただろうか。⾝体のどの部分を⽐べ、どのような評価をしたのだろうか。

3.

⽐較相⼿として選んだ⼈物は適当だったか。⽐較相⼿の体型に対する評価にバイアスがなかったか（⾃分にとって不利な結果をもたらすような評価基準を⽤いてなかったか）。これらのことについて、患者に再考を促す。
・ 雑誌や TV などのメディアで取り上げられている⼈を⽐較相⼿として選ぶべきではない。なぜなら、彼らはその特殊な⽴場ゆえ、印象操作されている可能性が⾮常に⾼いからである。
・ ⾃分の体型を観察するように他⼈の体型を観察することはできない。なぜなら、椅⼦に座っている時の太ももの太さや鏡に映った姿は、⾃分⾃⾝の⾝体でしか観察できないからだ。⾻の感触を確かめることも同様である。

4.

いかに偏った評価⽅法を⽤いて体型⽐較を⾏っているか、それを考えてもらうための課題を与える。
・ これまでのように痩せた⼈物でなく、同性・同年代の⾝近な⼈を体型⽐較の相⼿として選んでみる。その⼈に魅⼒を感じる理由が、ただ痩せているからではないことを理解してもらう。
・ 「どこに注意を向けるかで、体型⽐較をする相⼿の評価は変化する。
」これを証明するため、プールやジムの更⾐室で患者が魅⼒を感じる同年代の⼈物、その⼈の体型の特定の部分をじっくりと観察してもらう。どんなに魅⼒的に⾒える相⼿でも、お腹が出ている、あるいは、贅⾁があることに気づくだろう。⽋点のない⼈はいないのである。

5.

患者が偏った⾒⽅で⾃分と他⼈の外⾒を⽐較しているとしたら、それがどんな結果もたらすのか。そのことをしっかりと患者に考えてもらう。
・ 偏った⾒⽅をしている限り、何を⽐較しても正確なことはわからないことを患者⾃⾝に気付いて
もらう。

6.

性格、知性、才能などを軽視して、たった⼀つの領域、すなわち、外⾒や容姿だけで他⼈と⾃分を⽐較することについてどう思うか。患者とこのテーマについて話し合う。
・ 外⾒や容姿以外の特徴をどうして軽んじるのか。こうなるまでに何があったか、患者と共にこれまでの経緯を振り返るといいだろう。
（訳本 pp.112-119）
・ また、その⼈の外⾒が魅⼒的だからといって、その⼈に魅⼒を感じるとは限らないことについても改めて考えてもらう必要がある。
（訳本 pp.194-195）7.

体型⽐較をすることで、何が得られるかについて考える。
・体型を⽐較しても、ただ時間を無駄にしているだけではないだろうか。摂⾷障害を克服するために体型⽐較は有効な治療法となり得るのだろうか。

・体型⽐較のため詳細に他⼈の⾝体を観察している限り、体型や体重にとらわれたままである。そ67

の結果、膨⼤な時間を体型⽐較に費やし、体型・体重以外の重要な⼈⽣のあらゆることを過⼩評価し、なおざりにしてしまう。
・

他⼈との体型⽐較のために実施している⾏動については、今後、⼀切を⽌めるように指導する。
少なくとも、⼀定期間は⽌めてもらう必要がある（例えば、ファッション雑誌の購⼊や、TV のファッション番組の視聴を控えてもらう）。

8.

⽐較⾏動を適応的なものに変える・

他⼈と⾃分を⽐較することを控える。⽐較をしている時は、そのことに意識的である必要がある。
⾃分が偏った⾒⽅で⽐較・評価していることを⾃覚し、相⼿の体型以外にも興味を持って、体型とは無関係な特徴（例えば、ヘアスタイルや履いている靴など）、あるいは、⾏動やユーモアのセンスといった特徴に気づけるようにならなくてはならない。また、体型はその⼈に応じてそれぞれ異なっていることをしっかりと理解してもらう必要がある。

・治療者が患者と同性で同年代だと、患者が⾃分の体型を治療者のそれと⽐較することは珍しくない。治療者は、患者が⾃分を⾒る様⼦から、患者が体型⽐較をしていることに気づくだろう。この事態に治療者がどう対応すべきか明確な結論は出ていないが、患者に治療者の BMI を伝えることは、熟慮した結果の１つの結論として提出されている。
（訳本 pp.29-30）

5. 宿題の確認、セッションのまとめ (3 分)
6. 次の予約をとる

68

3.1.5 肥満感
セッション 10-(50 分程度)

１. セッションでの体重測定 (5 分以内)
２. 記録と宿題の吟味 (10 分)
３. 課題(アジェンダ)設定 (3 分)
４. 課題について話し合う (20〜25 分)「肥満感」に対処する
・ 摂⾷障害患者は⼀般の⼥性よりも「肥満感」に苛まれている。また、それに苦しむ機会も⼀般の⼥性よりはるかに多い。
・ 「肥満感」と実際の体型や体重は無関係である。
「太っている」感じがすることを、実際に「太っている」と思い込んでしまうことが「肥満感」の本態である。
・ 「肥満感」は、体型や体重に対する過剰なこだわりの具体的な表れである。
「肥満感」に苛まれている限り、そのこだわりも解消しない。
・ 「肥満感」の強さは、時間単位で変動する（他の精神科疾患の症状が、継続的に時間単位で変動することは稀である）。
・ どうして「肥満感」に苛まれるのか、その原因は明らかにはなっていない。特定の感情が⾝体的感覚に作⽤する体験と結びつき、その感情を「肥満感」としてラベリングしているのかもしれない。背景に、体型に対するこだわりが持続していることもあるのだろう。
・ 「肥満感」、すなわち、「太っている」感じがすることへの対処は、体型確認とその回避を⽌めるための取り組みを始めてからにすべきである。
・ 「太っている」感じにとらわれ、患者がそのことにひどく苦しんでいれば、体型確認とその回避を⽌めるための取り組みに先⾏して、「肥満感」に対処するセッションを先に開始すべきである。
・ 「肥満感」に⽴ち向かう取り組みは数週間に及ぶ。それゆえ、「肥満感」については、セッションで繰り返し扱う必要がある。
・ 治療が進むと「肥満感」に苛まれることは少なくなり、その強さも⼩さくなる。そして、「太っている」感じがすることと、実際に「太っている」ことが異なることを、はっきりと認識できるようになる。
「太っている」感じがすることと、実際に「太っている」ことが異なることに気づくことは、⾮常に重要なステップである。この気づきによって、患者は「肥満感」に苛まれることもなくなり、体型へのこだわ
りも消失するのだ。
「肥満感」に対処する
1.

患者に⾃分のことを「太っている」と思うことがあるかを確認する。
・ 「太っている」と感じることについて患者が何を思っているのか。また、「太っている」と感じること⾃体が望ましくないということを理解しているか。これらを確認した上で、どのような状況で、患者は⾃分を「太っている」と感じたのか、それをしっかりと振り返ることが治療であると説明する。
・ 患者が⽤いた⾔葉を援⽤し、患者が⾃分のことを「太っている」と感じているために、そのような表現を⽤いてしまうのだと伝えてもいいだろう。
69

2.

「肥満感」とは何か、「太っている」感じと、実際の体型・体重とは無関係であることを患者に理解してもらう。
・ 「太っている」という感じる時、別の感情や思いを無意識に抱いているのかもしれない。
・ 「太っている」感じがすることと、実際に「太っている」（太った体型である）ことは全く異なるものである。
「肥満感」に苛まれないためには、それらを同⼀視しないことが⾮常に重要であり、このことは繰り返し患者に説明する必要がある。
・ いつも以上に「太っている」と感じる時、あるいは、「太っている」とあまり感じない時があるかどうかを確認する。1 ⽇の中で「太っている」感じの感じ⽅が変化するのであれば、その短いタイムスパンで⼈間の⾝体つきは変化しないことを明確に伝えることが重要である。
（「肥満感」の変動は、体型とは無関係の何か別のものに起因していると考えられる。
）（資料 3-6.
「肥満感」を参照）

3.

いつも以上に⾃分は「太っている」と感じるとき、⾃分がどんな状況に置かれているのか、その時⾃分は何をしているかをモニタリングする。
・ いつも以上に「太っている」と感じたその時、他にどんなことを考えているか、どんな気持ちでいるかをセルフモニタリング（⾷⾏動記録表）の右端の欄に書き留める。
・ 「どんな気分（精神状態）だったのか」「⾃分の⾝体に何か変化はあっただろうか」「どうして今、
いつも以上に『太っている』と感じたのか。何らかのきっかけがあったのだろうか」といったことを記録してもらう。

4.

「太っている」と感じた時、患者はどのような状況に置かれていたのか。その時、「太っている」という感覚以外に意識されなかった感情や思い・気分はなかったか。次回のセッションでは、患者が書き留めた記録を参照しながら、これらについて確認をする。
・ 次のセッションまでの１週間、「太っている」と感じた状況があれば、その前後に何があったか、どのように過ごし、どのような気分でいたかについて詳細に記録してもらう。患者が「太っている」と感じている時、これまでは意識しなかった他の感情や思い・気分について洞察を促し、それらを明らかにしてもらう。
・ 次回のセッションまでに、下記の⼆つの状況のどちらの⽅が、「太っている」と感じることが多いか明らかにしてもらう。
I.

ネガティブな気分や感情に⽀配されている時（例：落ち込んでいる時、寂しい時）

II.

⾃⾝の体型や⾝体を意識させる出来事や⾝体の変化が⽣じた時（例：⼆⽇酔いの時、体型確
認・体型⽐較をした時、お腹いっぱいまで⾷べた時、暑い時、汗をかいた時、⾝体の弛みを感じた時、洋服が窮屈に感じた時）

5.

課題（ホームワーク）の内容
・ いつも以上に「太っている」と感じる状況を明らかにする。
・ いつも以上に「太っている」と感じている時、「今、本当はどんなことを思っているのか、どんな気分なのか。そして、どうしてそんなことを思い、こんな気分になっているのか」について⾃問⾃答してもらう。
「太っている」と感じるきっかけを明らかにし、それをセルフモニタリング（⾷⾏動記録表）の右端の欄に記載する。
・ 訳本 10 章「出来事・気分・⾷⾏動」にある問題解決技法(p.160)を利⽤して、「太っている」と感じるきっかけに対処する。
・
70

6.

「太っている」と感じることそのものが問題なのではない。そう感じることで、患者がネガティブな感情を抱いたり、あるいは、⾮適応的な望ましくない⾏動をとってしまったりすることが問題なのだ。このことを患者にしっかりと理解してもらうことが重要である。
・ 「太っている」という感覚に襲われたら、患者はすぐにその場で、どのようにして、何がきっかけとなって、この感覚が⽣じたかを分析し記録しなければならない。そして、その記録を参考に「太っている」という感覚に別の解釈を与えるよう促す。セルフモニタリング（⾷⾏動記録表）
への記載⽅法ついては、訳本 pp.95-97 「満腹感」を参照。患者が「肥満感」を再解釈したエピ
ソード例：資料 3-5. 肥満感のエピソード１

5. 宿題の確認、セッションのまとめ (3 分)
6. 次の予約をとる

71

3.1.6 過⼤評価の原因を突き⽌める
セッション 10- (50 分程度)
１. セッションでの体重測定 (5 分以内)
２. 記録と宿題の吟味 (10 分)
３. 課題(アジェンダ)設定 (3 分)
４. 課題について話し合う (20〜25 分)

体型・体重の過⼤評価を引き起こす原因を明らかにする・ 残された治療期間は数週間から 2 ヶ⽉である（初診時の BMI によってセッション頻度が異なるため、期間は変動する）。ここからは、患者が摂⾷障害を患うようになった背景、すなわち、体型や体重を過度に気にするようになった経緯、⾷事を厳密にコントロールするようになった原因を明らかにしていく。
・ 体型や体重を過度に気にすること、あるいは、⾷事を厳密にコントロールすることは、それを始めた
時には意味のある⾏為であったかもしれない。しかし、現時点では、それらの⾏為が何も有効に機能していないことを、患者にしっかりと理解してもらう必要がある。
・ 患者にこれまでを振り返ってもらう。
（「過去の再考察」）患者には、⾃⾝の⼈⽣を次の４つの期間に分けて考えるように伝える。
1.

摂⾷障害発症前（⾷事制限やむちゃ⾷い、嘔吐、下剤濫⽤などを継続的に⾏うようになった時
期より 12 ヶ⽉以上前の時期）

2.

摂⾷障害を発症するまでの 12 ヶ⽉間

3.

摂⾷障害を発症してからの 12 ヶ⽉間

4.

摂⾷障害を発症してから 12 ヶ⽉以上経過後・ ４つの時期それぞれの期間について、⾃⾝の体型や体重、あるいは⾷事のことが過度に気になる出来事がなかったか振り返ってもらい、体型や体重、⾷事に影響を与えた出来事を年表にまとめてもらう(資料 3-7. 振り返り表 (historical review) 記⼊表と記⼊例を参照)。
・ 体型・体重を過度に気にするようになり、⾷事に制限を設けるようになったきっかけは何だったのか、そして、どのような経過で摂⾷障害と診断されるまでの状態になったのか。摂⾷障害の発症、症状の悪化を説明するための仮説を⽴てる。
1. 摂⾷障害発症前：体型や体重への過度なこだわりや⾷事制限が顕在化するのは、多くの場合、この時期（摂⾷障害発症前）である。
2. 摂⾷障害を発症するまでの 12 ヶ⽉：この時期に摂⾷障害の発症を決定づける出来事が起きていることが多い。体型や体重に対する不満を抱えたまま環境変化にうまく適応できず、様々なことに困難を覚えることも多いのかもしれない（環境変化の例：転居、転校、両親の離婚、パートナーとの死別など）。
3. 摂⾷障害を発症してからの 12 ヶ⽉：この時期、⾷事制限（ダイエット）によって体重をコントロールできていたケースもあり、この時期をポジティブな表現を⽤いて語る患者もいる。その内容から、患者が体型、体重をコントロールすることに終始していたことが明らかになるだろう。
72

4. 摂⾷障害を発症してから 12 ヶ⽉以上経過後：摂⾷障害の症状によって、その病態が永続的に維持されている状態がこの時期の特徴である。ケースフォーミュレーションを⽤いた病態仮説が意味を持つのもこの時期である。ここまで来ると、摂⾷障害は、他のものに左右されない独⽴した疾患として機能していることがほとんどである。
・ 決して多くはないが、振り返りの過程で、患者が⾃⾝の体型や体重を過度に気にするようになった原因が明らかになる場合もある（例えば、体型や容姿を貶されるなど…）。原因となるエピソードが明らかになった場合は、その時の状況、出来事を現在の患者の視点から改めて評価をするように促す。
・ 振り返りの作業は慎重に⾏う必要があり、治療者は患者を⾒守り、サポートしなければならない。原因となるエピソードが明らかになれば、次回のセッションでそのエピソードを題材に詳細な振り返りを⾏う。また、患者には、当該のセッションで扱った内容を次回のセッションまでに整理してくるように促す。
・ 振り返りで明らかになった原因や、それを契機としたその後の経過についての仮説が、実際の経過を正確に説明するものでもなければ、患者の摂⾷障害の病態を⼗分に説明するものでもないことには留意すべきである。それでも、現在の視点から改めて過去を振り返り、仮説を⽴てることは治療的である。
・ 治療の後半、振り返りが進むにつれ、患者は摂⾷障害の発症・維持に寄与していた問題から距離を置けるようになり、現在取り組んでいる治療についての理解も深まってくる。その結果、患者を悩ませていた症状は、⼤きく改善していくのである。

5. 宿題の確認、セッションのまとめ (3 分)
6. 次の予約をとる

73

3.1.7 思考態度(マインドセット)のコントロール
セッション 10- (50 分程度)
１. セッションでの体重測定 (5 分以内)
２. 記録と宿題の吟味 (10 分)
３. 課題(アジェンダ)設定 (3 分)
４. 課題について話し合う (20〜25 分)

摂⾷障害の思考態度（マインドセット）のコントロールを学ぶ
・⽬標：特定の状況で⾃動的に切り替わる“思考”を変えること。最終的には、より健全で状況に適した考
え⽅に、⾃分⾃⾝で切り替えられるようにする。
・摂⾷障害の中核の精神病理は“思考態度”あるいは思考の枠組みとも⾔える。
たとえばそれは：
１．独特な⽅法で、外部からの刺激、内部からの刺激にフィルターをかける（痩せた⼈を優先的に⾒つける、きつめの服を肥満の証拠と捉えるなど）。
２．摂取障害患者に特徴的な⾏動の原因となる（極端な⾷事制限、⾃⼰誘発性嘔吐、下剤乱⽤、強迫的な運動など）。
３．様々な⾝体的、情緒的経験を歪めて“肥満感”の原因となる。
・拡⼤版ケースフォーミュレーション（資料 3-2）に⽰されたメカ⼆ズムを通じて、摂⾷障害の思考態
度の影響はさらに強固になり、その結果、考え⽅が固定化する（いつどこにいても体型確認や⾷事制限のことを考えるようになる）。
・CBT⁻E で使われる認知⾏動的治療戦略は、摂⾷障害の重要な特徴と、それらを継続させる仕組みに対処するために考案されている。
・はじめは短い間でも、摂⾷障害を維持させる仕組みが崩壊し始め、治療の終盤ではより頻繁に思考態
度（マインドセット）が切り替わるようになる。
・たとえば、患者から、体型や体重に気を取られなかった；困難なく外⾷ができた；容姿を⼼配せずに外出できたといった発⾔が出てくるかもしれない。これは、思考態度（マインドセット）の切り替
わりを⽰す最初の兆候かもしれない。
・

この時点で、患者は思考態度（マインドセット）とそのコントロール⽅法を学ばなければならない。
この時、もしあれば、最近のぶり返しの機会を利⽤するといいだろう。
-

たとえば、数週間ぶりのむちゃ⾷いエピソードがある場合：むちゃ⾷いは特に摂⾷障害の思考態度（マインドセット）を活発にしてしまう。

-

むちゃ⾷いの前⽇に（体型に関連した悪い出来事があり）、摂⾷障害がぶり返して無理なダイエットを再開し、むちゃ⾷いに⾄ったかもしれない。

-

患者は「振り出しに戻ったような」経験をするが、この時に説明すべきことは、今や摂⾷障害の思考態度（マインドセット）は、摂⾷障害を継続させる仕組みとして固定されたものではな
く、この思考態度（マインドセット）を選ぶか選ばないかは⾃分で決めることができるということである。

74

＜思考態度（マインドセット）のコントロールを学ぶ⼿順＞
1.摂⾷障害の思考態度（マインドセット）に戻るきっかけとなる刺激を明らかにする
患者が摂⾷障害の考え⽅を⼿放すようになって間もない期間、様々な刺激をきっかけにして、その考え⽅に戻りやすい。たとえば、
ⅰ．体型や体重に関連した悪い出来事：体重の増減、「肥満感」が強くなるタイミング（洋服をきつく感じる、鏡を凝視するなど）、他⼈からの批判的意⾒
ⅱ．⾷事に関連した悪い出来事：⾷事規則を破ってしまう（避けてきた⾷べ物を⾷べたり、カロリ
ー制限を超えたりなど）、むちゃ⾷い、満腹感を感じる
ⅲ．患者にとっての悪い出来事：否定的な出来事、とりわけ、⾃尊⼼を脅かすような出来事や状況
ⅳ．いつまでも続く気分の落ち込み：悪い状況に起因して⽣じたものか、あるいは、うつ病の兆候を⽰すものか判断する必要がある。
2.摂⾷障害の思考態度(マインドセット)を切り替えることができても、また、その思考態度(マインドセット)に戻ること、戻ってしまいやすいことを患者と話し合う
・しばらくの期間、この危険（摂⾷障害の思考態度(マインドセット)に戻ってしまう危険）にさらされているが、思考様式（マインドセット)が「固定」されていない期間が⻑くなれば、元の思考態度(マインドセット)に戻ってしまう可能性は低くなる。
・どんな刺激が戻るきっかけとなりやすいかを知り、それらに⽬を光らせて、その場で気付くことが、ぶり返しの予防となり得る。
・その刺激に治療者と⼀緒に対処すること（肥満感や満腹感を再検討するなど）で予防は強固なものとなる。
3.摂⾷障害の思考態度（マインドセット）に戻っているときの最初の兆候に気付く
・思考態度（マインドセット）はいつでも復活しうるものである。⼀旦復活したまま、そこから離れられないと、時が経つにつれて、維持機構が働き思考態度（マインドセット）は固定化し、それを取り除くのは困難になる。
・摂⾷障害の思考態度（マインドセット）が復活し始めていることに気付くのが早ければ早いほど、早く取りのぞくことが可能である。
・摂⾷障害の思考態度（マインドセット）にはまってしまうと、すぐに患者の⾏動が変わることが⽬に⾒えてわかる。初期の変化（いわゆる「再発」のサイン）を明らかにし、そのような変化が摂⾷障害の思考態度（マインドセット）が復活した初期の警告を⽰すものであることを認識しておかなければならない。そのための適切な⽅法の⼀つは、最近のぶり返しを詳細に振り返ることである。
4.思考態度（マインドセット）を切り替える
原則として、患者は２つのことをする必要がある：
１．
「正しいことをする」（⼀般に摂⾷障害の思考態度（マインドセット）に起因する⾏動とは反対の⾏動、摂⾷障害を克服するためのこれまでの治療で学んできた⾏動を選ぶ）。
２．摂⾷障害の思考態度（マインドセット）を取り除くための、気を紛らわす⽅法を⽤いる（友⼈と遊ぶ、パーティーに出かけるといった、他者との交流が最良の⽅法の１つである）。
・摂⾷障害の思考態度（マインドセット）にとらわれられている時に、患者がやりたいと思うことと75

反対の⾏動に取り組まなければならないことには多⼤の困難が伴う。しかし、この思考態度（マインドセット）から脱するためには、絶対に取り組まなければならいない。
・摂⾷障害の思考態度（マインドセット）に戻ってしまっていることに気付く練習や、それに的確に対処できるようになることは、治療において⾮常に価値があることである。ぶり返しは、適切に対処するための対策を準備するための機会として、有効に活⽤すべきである。
5. 宿題の確認、セッションのまとめ (3 分)
6. 次の予約をとる

76

3.2 摂⾷抑制、⾷事規則、摂⾷コントロール
セッションの⽬標
摂⾷障害患者に特徴的な⾏動はいくつかあるが、その中でも最も顕著なものの１つが摂⾷抑制と⾷事制限である。厳格かつ極端な摂⾷抑制は⾝体・精神に深刻な影響・障害を引き起こす。このモジュー
ルは、「摂⾷抑制（コントロールしようとする試み）・⾷事制限（実際に⾷事を制限している状態）・
⾷事規則・摂⾷コントロールに対する過⼤評価」に焦点を当てた治療で構成されている。摂⾷抑制・
⾷事制限を緩和するため、治療は次の３つのステップに沿って進められる。
1.

体型や体重に対する不安に焦点を当てる（多くの場合、ステップ１はステージ３の初期ですでに取り扱われている）

2.

摂⾷抑制・⾷事規則を緩和するための取り組み

3.

⾷べ過ぎ・摂⾷コントロールに対する過⼤評価を修正するための取り組み

77

3.2.1 摂⾷抑制（⾷事制限：⾷事をコントロールしようとする試み）と⾷事規則への対応
セッション 10- (50 分程度)
現在の⾷事の内容や摂り⽅に問題があることを患者に理解してもらう•

患者は⾃⾝の⾷事内容や摂り⽅に問題があると思っていないことも多い。これは次のようなことが理由となっている。
-

摂⾷抑制（⾷事制限）/ダイエットをすることに⾃分は⻑けていると考え、それを⾃分の能⼒や意志の強さによるものだと考えている。そのため、摂⾷抑制（⾷事制限）/ダイエットを継続することに意義を⾒出している。

-

摂⾷抑制（⾷事制限）が上⼿くいかない場合、⾷事制限が極端かつ厳格なものであるためとは考えず、⾃分の意志の弱さが原因だと考える。

-

摂⾷抑制（⾷事制限）を継続できていることに、⾃⼰統制感（⾃⼰コントロール感）を感じてしまう。

-

摂⾷抑制（⾷事制限）を、体重を調節するための⼀番の⽅法だと考えている。

-（患者がむちゃ⾷いをしている場合）摂⾷抑制（⾷事制限）をむちゃ⾷いの影響を帳消しにするための有効な⼿段だと考えている - むちゃ⾷いの代償⾏動としての摂⾷抑制（⾷事制限）。

-

過体重であれば、摂⾷抑制（⾷事制限）を適切な⾏為と考える患者もいる。このような考えをもつ患者の場合、摂⾷抑制（⾷事制限）を緩めることは⾮常に困難となる。

•

普通の⾷事パターンを確⽴し、むちゃ⾷い⾏動が散発的なものになるまで、この課題は取り扱わない。

•

どうして⾷事規則を緩める必要があるのか、⾷事規則がもたらす影響や緩めるべき理由について説
明が、このモジュール導⼊時の主たる内容となる。

•

通常の⾷事に、摂⾷抑制（⾷事制限）の対象となっていた⾷べ物を組み⼊れることを次週（あるいは、次のセッション）までの宿題とする。何を組み⼊れ、それを何回⾷べるかなどについてしっかりと話し合いを⾏い、宿題の内容を明確にすることが重要である。

•

⾷事規則を破ることを拒絶する、あるいは、それに過剰な反応を⽰す場合、その患者にとって、その規則が特別かつ重要な意味を持っていることを⽰している。患者には、その規則を緩めることで、治療が⼤きく進む可能性が⾼いことを告げるといいだろう。

•

会⾷の重要性を伝える：この治療では、患者があらゆる状況で普通に⾷事ができるようになることも重要な治療⽬標の１つである。

•

患者が低体重であれば、健康的な体重、あるいは、体重回復の兆候を認めるまで、このモジュールは延期する。

１. セッションでの体重測定 (5 分以内)
２. 記録と宿題の吟味 (10 分)
３. 課題(アジェンダ)設定 (3 分)
４. 課題について話し合う (20〜25 分)l

摂⾷抑制（⾷事制限）/ダイエットによって引き起こされる問題について、患者にしっかりと理解してもらう1. どんな形であれ、あらゆる摂⾷抑制（⾷事制限）が、摂⾷障害を維持する中⼼的な役割を果たしている。それゆえ、摂⾷障害の治療においては、摂⾷抑制（⾷事制限）を無くすことが重要であることを丁寧に説明する。
78

2. 摂⾷抑制（⾷事制限）の結果、次のような悪影響がもたらされることを患者に伝える。
・頭の中が⾷事や⾷べ物ことばかりで占められてしまう。⾷事や⾷べ物ことばかり考えてしまうのは、摂⾷抑制（⾷事制限）を続けているからである。
それだけでなく、集中⼒がなくなり、読書ができない、会話についていけない、テレビや映画を⾒ていても内容が頭に⼊らないなど、⽇常⽣活にも⽀障をきたしてしまう。

・

常に不安な気持ちに⽀配されてしまうのは、摂⾷抑制（⾷事制限）を続けているからである。
摂⾷抑制（⾷事制限）を続けることで、⾷事は楽しいものではなく、苦痛を伴う⾏為となる。苦痛や予期不安も誘発され、⾷事規則を守れなければ、守れなかった⾃分を責め
てしまう。

・

⾷事の内容・摂り⽅が制約を受けるのは、摂⾷抑制（⾷事制限）を続けているからである。
⾷事の摂り⽅・内容は定型的・儀式的になり、⾃由に調整をすることができなくなってしまう。特定のもの、あらかじめ⾷べると決めていたもの、あるいは、成分（栄養素）が明らかなもの以外は⾷べられなくなってしまう。結果的に、⾷事をしている姿を⾒られたくないという気持ちが強くなり、会⾷ができなくなることもある。

・（主観的・客観的を問わず）むちゃ⾷い⾏動を誘発するのは、摂⾷抑制（⾷事制限）を続けているからである。
u

むちゃ⾷いに対する代償⾏為として、あるいは、未来のむちゃ⾷いを防⽌するための⽅法として摂⾷抑制（⾷事制限）を患者が⾏ってしまっていることを、患者⾃⾝にしっかりと認識してもらう。
摂⾷抑制（⾷事制限）によってむちゃ⾷い⾏動が誘発される背景（機序）には、⽣理学的側⾯よりも認知的な側⾯の影響が⼤きいと考えられている（両⽅が同程度に作⽤している場合もある）。
むちゃ⾷い⾏為の背景には、厳格な⾷事規則が存在することが多い。
⾷事規則を守れなければ、患者はそれを否定的に捉えるが、その程度はあまりに極端なものとなっている。
⾷事規則を破ってしまった（ダイエットでの些細な失敗）→ 完全な失敗（全か無か思考：⾷事規則全てが無意味になってしまったと考える）→ 衝動に赴くまま⾷事をとってしまう（むちゃ⾷い）
ここには、次のような誤った認知が存在している。
「むちゃ⾷いを誘発する⾷べ物」：「危険な⾷べ物」という認知「台無し」：⾷事規則を少しでも守れないと、全てが駄⽬だ、失敗だと捉えてしまう誤った認知u

むちゃ⾷い時に⾷べるものは、摂⾷抑制（⾷事制限）の影響を強く受けている。摂⾷抑制（⾷事制限）のために避けていた⾷べ物をむちゃ⾷い時に⾷べていることを認識する必要がある。
摂⾷抑制（⾷事制限）のために⾷べることを控えていた⾷べ物を通常の⾷事の中に取り⼊れることができれば、⾷べ物への渇望は減っていく。
現在、むちゃ⾷いをしていない患者に対しても上記について、しっかりと理解してもらう必要がある。
（「摂⾷抑制（⾷事制限）のために、避けていた⾷べ物を、を続けている限り、むちゃ⾷いが始まってしまうリスクは消えることはない」と伝えるといいだろう。
）

・

摂⾷抑制（⾷事制限）のために適切に⾷事を摂れなくなり、体重は減少の⼀途を辿る。その79

結果、極度の低体重が維持されてしまう。
l

摂⾷抑制（⾷事制限）と⾷事規則に関して、次のことを患者に理解してもらう必要がある（下記に⽰した表現で、患者に説明するといいだろう）
1. 「⾷事をコントロールできている」と認識するために、多くのひとにとって奇妙に⾒えるよ
うな⾷事に関する規則を患者さんは⾃らに課していることがあります。⾃ら設定した奇妙な⾷事規則のために、むちゃ⾷いが起こりやすくなっているのです。
2. 摂⾷抑制（⾷事制限）のために、たくさんの⾷事規則を⾃らに課している、あるいは、とても厳しい⾷事規則がある、いずれの場合も、これらの⾷事規則は、むちゃ⾷いをせずに適切な⾷事をとるための⾮常に⼤きな障害となっています。
3. 厳しすぎる摂⾷抑制（⾷事制限）を破ってしまう、あるいは、継続することができていたとしても、もたらされる結果は望ましいものではありません。
・

摂⾷抑制（⾷事制限）を遵守し続けた場合：⾝体的・精神的健康が損なわれ、社会的な機能も低下してしまいます。

・

摂⾷抑制（⾷事制限）を遵守できなかった場合：摂⾷抑制（⾷事制限）を破ってしまったことを「失敗」と捉え、⾃分⾃⾝のことを駄⽬な⼈間（失敗者）ように感じてしまいます。その感情がきっかけとなり、むちゃ⾷い⾏動が誘発されることも少なくありません。

・

この厳しすぎる摂⾷抑制（⾷事制限）を緩め無くすことができれば、これによって引き起こされていた数多くの問題がなくなります。⾷事を適切に取れるようになるためには、摂⾷抑制（⾷事制限）をやめる必要があります。

l

⾷事規則について確認すべきこと²

⾷べるものを制限していないか（⾷べていいもの、⾷べてはいけない・⾷べるべきではないと決めているものがあるか）²

⾷べる時間を制限していないか（⾷べてもいい時間、⾷べてはいけない時間を設けているか）²

⾷べる量を制限していないか（摂取カロリーや脂質の量、⾷事の量や品数などについて上限を設けていないか）²

同席している⼈よりも多く⾷べないような規則を設けていないか²

何らかの⽬標を達成するまでは⾷べないような制限を課していないか²

空腹を感じない限り、⾷事を摂らないようにしていないか²

⾷事を摂ることが必要だと思えるまで、⾷事をとることを先延ばしにしていないか²

内容（中⾝）のよくわからない⾷べ物を⾷べることを控えていないか²

カロリーを浪費しないように⼼掛けていないか「⾷事についての規則など設けていない」と患者が主張することは珍しいことではない。また、
⾷事規則が習慣化してしまっているために、それを規則として同定することが難しいこともある。そのため、次のようなところを⼿がかりに、⾷事規則について確認をしていくことが必要に
なる。

80

²

セルフモニタリングの＊（むちゃ⾷い）マークや、状況・コメント欄に記載された「失敗」などのキーワードに注⽬する。

²

セルフモニタリングも参照しながら、むちゃ⾷いの誘因となった出来事を同定する。

²

⾃⾝に課している⾷事規則に患者⾃ら気づけるよう、⾃⾝の⾷⾏動に意識を向けてもらう。
→ セルフモニタリング⽤紙の裏に、⾃らに課していることに気づいた⾷事規則を書き出してもらう。

²「初めて⾏くレストランに出かけるとき、あるいは、誰かの家で⾷事をするとき、あなたはどのようなことを考えたり、思ったりするでしょうか」と尋ねてみる。

もし、何か不都合を感じたり、気が乗らなかったりするなど、積極的に⾷事をとることを避けるような発⾔があれば、「どうして、そのように思うのでしょうか」と患者に確認してみてもいいだろう。
l

⾷事規則を無くすための取り組み
1. ⾷事に関する特有の規則と、その規則を設けるに⾄った背景を明らかにする。
「⾷事に関して決めた規則を守れなかった時、どんな気持ちになりますか」
2. ⾷事規則を守れないと、どんなことが起こるだろうか。起こりうると考えられることについて、患者と共に検討する。
「規則を守れないからといって、体重がどんどん増えていって肥満と呼べるような状態になったり、あるいは、体重減少がストップしてしまったりすることはありません。それらに関わってくるのは、⾷事でどれだけの量を摂取したかです。
」「規則を守れないからといって、むちゃ⾷いが誘発されるわけでもありません。
」
3. ⾷事規則を守れなかった時にどんなことが起こるか。それを明らかにするため、規則を破る
計画を⽴て、実際にその計画を実⾏するサポートを⾏う。
4. 予め計画して実⾏した⾷事規則を破る取り組みについて、それがどんな結果をもたらしたか、
どんな変化が⽣じたかについて患者と共に振り返りを⾏う。
⾷事規則を破った時に沸き起こった感情と、規則から解放されることで得られるかもしれな
いメリットをテーマにするといいだろう。
5. 他にも⾷事規則があれば、上記に倣い、その規則を破るための取り組みを計画する。

l

⾷事規則：⾷物回避の規則を無くすための取り組み（⽬標は、多くの⼈が普通の量と考える量を⾷べられるようになることである）
1.

⾷べることを避けている⾷べ物を全て書き出してもらう。(スーパーに買い物に⾏った際、その形や重さのために、あるいは、それを⾷べることでむちゃ⾷いが誘発されてしまうのではないかという不安から、⾷べる気にならないものをリストアップするように案内する。)

2.

⾷べることが難しい⾷べ物を、難しいと感じる程度によって次の４つのグループに分ける。
（グループ分けは、グループの代表となる⾷べ物を決めて⾏うとスムーズだろう。
）
グループ１：⾷べることは絶対に無理だと思われる⾷べ物
グループ 2、グループ３：グループ 1 と 4 の間の難しさ
グループ４：⾷べてもいいとは思っているが、覚悟せずに⾷べることは難しい

3.

⾷べることへの抵抗が⼀番⼩さい、すなわち、グループ４にグループ分けした⾷べ物を通常の⾷事に取り⼊れることから始める。
（必ずしも、その量は多い必要はない。適量であれ81

ば⼗分である。
）

l4.

セルフモニタリングに、取り組んだ内容を記録してもらう。

5.

上記の取り組みを繰り返し実施してもらう。

⾷事規則：その他の規則を無くすための取り組み
⾷事規則から解放されれば、どれだけ⾃由に気楽に過ごせるようになるか。そのことを、しっかりと繰り返し患者に説明をする。
A. ⾷べるものについての規則（⾷べていいもの、⾷べてはいけない・⾷べるべきではないもの）
１. カロリーが同じであれば、⾷べ物の種類によって太りやすい・太りにくいということはない。体重に影響するのは、⾷べる量だけである。
２. ⾷べ物の栄養素や材料について摂取制限を設ければ、外⾷が⾮常に困難なものになってしまう。その結果、社会⽣活が⼤きく損なわれてしまいかねない。
３. ⾷事・⾷べ物に関する正確な知識があるからといって、体重を思い通りにコントロール
できるわけではない。
B. ⾷べる時間についての規則（⾷べてもいい時間、⾷べてはいけない時間）
１. ⾷事をとるのに「ふさわしい」時間、あるいは、「ふさわしくない」時間というものは存在しない。どんな時間に⾷事を摂っても、消費されるカロリーが⼤きく変わることはな
い。
２. 次の⾷事を可能な限り先延ばしにするような規則があれば、そのために⾷べ過ぎを過⼤評価してしまうことになる。
３. 規則正しく⾷事をとることが習慣化されれば、⾷べる時間についての規則は緩和されていく。
C. ⾷べる量についての規則
⾷べるものに関わらず、健康的な体重を維持できるだけの量が摂取すべき「適切な」量である。それは栄養学的な観点からも妥当なものである。
D. 1 ⼈の時以外⾷事をしない（⼀緒に⾷事をしない）という規則
１. ⾃分の⾷事している姿を⾒て、他⼈は⾃分のことを「意思が弱い」「⾃制⼼に⽋ける」「⾷い意地が張っている」と考えるだろうと思い込み、誰かがいる状況では⾷事を摂らなくなってしまう。これは低体重の患者で多く⾒られる⾏動パターンである。
２. 上記のような思い込みは、他⼈も⾃分と同じ考え⽅・⾒⽅を有しているという憶測に起因している。しかし、実際には、患者の⾷事の摂り⽅を注視するものはなく、また、患者がこのような考えを抱いていることさえ、他⼈には想像がつかないのだということを、患者に理解してもらうことが重要である。
E. 同席している⼈よりも多く⾷べないようにする規則「皆が、同席している⼈より多く⾷べないようにしたらどうなるでしょう。そんな状況を想像してみてください」「⼈よりも多く⾷べないようにすることは、⼈よりも多く呼吸をしないようにするのと同じくらい無意味なものです」「どうしてって、それは他の⼈がそれまでに何をどれだけ⾷べたのか、そして、これから何をどれだけ⾷べるかは誰にも分からないからです」「必要となるエネルギーは、活動レベルや体重、⾝⻑によって⼈それぞれ異なっています。
だからこそ、他の⼈より多く⾷べないようにするという規則には、それを維持する根拠が何82

もないと考えるのです」
F. 空腹を感じるまで⾷べない・⽬標を達成するまでは⾷べないというような規則
⾷事を摂ることに抗っても何も得られるものはないということを、患者⾃⾝で気づいていけるようにサポートする。
l

⾷事規則を破ることに対する患者の⾔動とその対応-

⾷事規則を破るために、⼀時的にではあれ⾷事に関するコントロールをすべて諦める（辞めてしまう）患者：⽩⿊思考（全か無か思考/⼆分割思考）という極端な考え⽅（認知）をしていることを患者に説明する。 ⼀般的な認知⾏動療法の治療アプローチを⽤いて対応する。⾷事に関するコントロールをすべて捨ててしまえば、むちゃ⾷いのリスクも無視できない。

-

⾷事規則を破ることに同意しない患者：低体重の患者の場合、⾷事に関わる事柄について、それを変化させることを受け⼊れられないことも少なくない。次のような計画を導⼊してもらう
ことが考えられる。
→新たな計画として、毎晩、⾷事（主⾷）/おかず（副⾷）を３つ以上追加する。何を追加するかはサイコロを使って決めてもらうが、これは不確かな状況に耐える練習も兼ねている。

5. 宿題の確認、セッションのまとめ (3 分)
6. 次の予約をとる

83

3.2.2 ⾷べ過ぎ防⽌を⽬的とした⾷事コントロールに関する過⼤評価
セッション 10- (50 分程度)•
体型と体重に関する過⼤評価に倣って、このトピックを扱う•
資料 3-8. ⾷事コントロール-1 の図を参照
1.

セッションでの体重測定 (5 分以内)

2.

記録と宿題の吟味 (10 分)

3.

課題(アジェンダ)設定 (3 分)

4.

課題について話し合う (20〜25 分)

・

⾷べ過ぎ防⽌を⽬的とした⾷事コントロールを患者が過⼤評価していること、および、過⼤評価によって⽣じている問題を患者にしっかりと認識してもらう。
：ここで取り扱うべき主たる内容は、⾷事のコントロールについての過⼤評価である。

・

体型や体重とそれらをコントロールすること以外の活動が、⾃⼰評価において⼤きな役割を果たすようになることを⽬指す（体型・体重とそれらのコントロール以外に、⾃⼰評価に関わる他の領域の重要性を強化する）。

・

⾷事のコントロールに関連する⾏動や思考について、それらにどんな意味があるか再考を促す（それらの⾔動が有意義なものではないことに気づいてもらう）。

・（重さを量る、パッケージを確認する、カロリー計算をする等の）⾷べ物チェックをやめるように促す。

・

レシピ本や、レシピや⾷べ物・⾷事に関するウェブサイトの閲覧をやめるように促す。

・

⾷事のコントロールに関する過⼤評価が何に起因しているのかを明らかにする。

・

摂⾷障害の思考様式（mindset）に意識的になり、それに適切に対処する⽅法を習得する。

5. 宿題の確認、セッションのまとめ (3 分)
6. 次の予約をとる

84

3.3 出来事、気分、⾷⾏動
セッションの⽬標
摂⾷障害患者では、社会⽣活を送る中で遭遇する出来事や気分の変動をきっかけに、⾷⾏動が変化することも少なくない。出来事や気分の変動が摂⾷障害の維持要因になっているのであれば、このス
テージ３において、その関連を慎重に評価し、⽣じうる問題への対処が必要となる。
はじめに、セルフモニタリングを患者と供覧し、出来事に起因した⾷⾏動の変化がないかどうかを確認する。それを疑わせるものがあれば、どのような過程を辿ってその出来事が⾷⾏動に変化を及ぼしたかを患者とともに振り返り詳らかにする。
ここでは、次の２つの戦略を⽤いて対処する。
1.

⾷⾏動を変化させる誘因となった出来事を同定し、問題解決技法を⽤いた対策を予め⽤意する

2.

気分の変動に起因した⾷⾏動変化については、気分調節法などの⼿法を⽤いた対策を導⼊する

3.3.1 出来事に関連した⾷⾏動の変化への対応
セッション 10-(50 分程度)

１. セッションでの体重測定 (5 分以内)
２. 記録と宿題の吟味 (10 分)
３. 課題(アジェンダ)設定 (3 分)
４. 課題について話し合う (20〜25 分)
1. 何らかの出来事をきっかけとして⾷⾏動が変化したケースを取り上げる
これは、そのケースに題解決技法を適⽤するためである。セルフモニタリングの記録表から該当するケースを⾒つけてもいいだろう。
2. ⾷⾏動の変化を引き起こした出来事について、その時間的経過を振り返る
当該の出来事によって⽣じた感情、気分、考え、⾏動について、再現できる程度に詳細に振り返りを⾏う。
3. 治療者の役割は、出来事に起因した⾷⾏動の変化、あるいは、⾷⾏動の変化が新たな出来事を誘発するような悪循環を患者⾃らに気づいてもらい、その循環を断ち切ることをサポートすることである。
何か出来事があっても、必ずしも⾷⾏動の変化が⽣じるものではないことを患者に伝える。例えば、⾷⾏動を変化させるような出来事があっても、その直後に映画に誘われれば、⾷⾏動の変化を伴うことはないだろう。
4. ⾷⾏動が変化するきっかけとなる出来事への対応⽅法として、ここでは問題解決技法を患者に学んでもらう。
→問題解決技法は、むちゃ⾷いを克服するために⽤いられる対処法でもあることを伝えてもいいだろう。
問題解決技法における７つのステップ(資料 3-9、3-10)ü

第１ステップ：できる限り早く、可能なら問題が⽣じるより前に問題を同定する。
「何が問題なのかに早く気づくことができれば、あるいは、問題が起きる前にそれに気づけていれば対処も容易になるでしょう。夜に何か問題が起きることがわかっているのなら、夜を迎えてから対処するよりも、その前に対策を⽴てておけばもっと楽に対処することができるはず
85

です」。
ü

第 2 ステップ：問題の全体像を正確に捉え、表に書き出す。

ü

第 3 ステップ：同定した問題に対する解決策をできるだけたくさん挙げてもらう。
（ブレインストーミング）

ü

第 4 ステップ：挙げてもらった解決策について、それぞれのメリット（良いところ）・デメリット（悪いところ）についてじっくりと考えてもらう。

ü

第 5 ステップ：第４ステップの結果を参考に最適な解決策を選択する。(ベストと評価した解決策を１つ選択、あるいは、ベターな解決策のセットを選択)。

ü

第 6 ステップ：解決策を実⾏に移す。

ü

第 7 ステップ：解決策を実⾏した結果について評価を⾏う。
-問題解決技法を⽤いた対処を実際に⾏ってみて、その効果、⽋点、難しかったこと、などさま
ざまな側⾯から振り返りを⾏う。(この振り返りは、実際に問題解決技法を実施した翌⽇に⾏えばいいだろう)。
-問題解決技法を習熟できるように、繰り返し上記の⼿順に焦点を当てて説明を⾏う。

5. 本セッションでは、問題解決技法の第６ステップまでを扱う。時間に余裕があれば別の問題を取り上げ、それについても同様の検討を⾏うといいだろう。

5. 宿題の確認、セッションのまとめ (3 分)
問題解決技法の練習：⾷⾏動変化を引き起こすきっかけとなる出来事に対し、問題解決技法を⽤いて対処する練習を⾏う。きっかけとなる出来事があれば、セルフモニタリング記録表の右端の欄にその内容を書きとめ、記録表の新しいページに上記の問題解決技法の第５ステップまでを記録しながら対処法（解決策）を考え、実際にそれを実⾏に移してみる。
（→紙に書き出さず、頭の中だけで対処（解決）しようとしないようにアドバイスする）。
対処法（解決策）の結果については、次のセッションで詳細に振り返りを⾏う。もし、問題解決技法
を⽤いていなければ、どうして⽤いた対処を⾏わなかったについて、患者と話し合う必要がある。
6. 次の予約をとる

86

3.3.2 残遺過⾷（むちゃ⾷い）セッション 10•(50 分程度)

むちゃ⾷いの頻度は散発的にはなっているが、依然、むちゃ⾷いが継続している患者に向けたセッション•

このセッションでは、残遺過⾷（むちゃ⾷い）を無くすために、過⾷分析と問題解決技法を⽤いる

１. セッションでの体重測定 (5 分以内)
２. 記録と宿題の吟味 (10 分)
３. 課題(アジェンダ)設定 (3 分)
４. 課題について話し合う (20〜25 分)★ 過⾷分析
むちゃ⾷いには必ずそれに先⾏する条件（状況）があることを患者に説明する。これらの条件（状況）には⼤きく４つのパターンがあり、そのいずれか１つでも満たせばむちゃ⾷いが誘発されることを患者に理解してもらう。その上で、むちゃ⾷いを無くすための適切な⾏動を選び取れるよ
うに、今後の⾏動について改めて患者に考え直してもらうことが過⾷分析の⽬的である。
1.

⾷事規則を破ってしまった時、全てに失敗したように考え（⽩⿊思考）、これまで継続していた摂⾷抑制（⾷事制限）を⼀時的に全てないかのように⾏動してしまう。
→ ⾷事規則を破ることの意味、及び、破ってしまった時の⾃分の考え⽅の傾向について再考を促す。

2.

アルコール摂取、あるいは、薬物摂取（向精神病薬も含む）による脱抑制が起こり、⾷べることについても抑制が効かなくなる。
→ 脱抑制についての⼼理教育を⾏い、むちゃ⾷いが誘発される上記の状況について患者の理解を深めてもらうとともに、適宜、適切な⽀援を提供する。

3.

慢性的か断続的かに関わらず、適切な量の⾷事を摂れていない（摂⾷量が不⼗分）な患者では、「⾷べること」「⾷物」への強い渇望が⽣理的反応として⽣じる。
→ 「不⼗分な⾷事摂取に起因した⽣理的反応の帰結がむちゃ⾷いである」ことを、しっかりと患者に理解してもらい、段階的に⾏動を変化させていくことで適切な量の⾷事摂取ができるようになることを⽬指す。

4.

社会⽣活を送る中で遭遇する出来事や気分の変動によってむちゃ⾷いが誘発される。
→ 問題解決技法を⽤いて、むちゃ⾷いの誘発要因への対策を予め準備しておく。
むちゃ⾷いをすることで得られるもの（⾷べたいものを⾷べている時の楽しい感情、⼀時的にではあれ摂⾷抑制（⾷事制限）をしない開放感）と、失うもの（望まない体重増加、⾷事に要す
る⾦銭的負担、むちゃ⾷いを隠すこと（秘密・欺き）で⽣じるネガティヴな感情、摂⾷障害を続けてしまっていることや、むちゃ⾷いをしてしまった⾃分に対する批判的な感情）をリストア
ップしてもらい、それらを⽐較検討することは、むちゃ⾷い防⽌の有効な対策となる。

87

問題解決技法における７つのステップ（資料 3-9, 3-10）ü

第１ステップ：できる限り早く、可能なら問題が⽣じるより前に問題を同定する。
「何が問題なのかに早く気づくことができれば、あるいは、問題が起きる前にそれに気づけていれば対処も容易になるでしょう。夜に何か問題が起きることがわかっているのなら、夜を迎えてから対処するよりも、その前に対策を⽴てておけばもっと楽に対処することができるはずです」
ü

第 2 ステップ：問題の全体像を正確に捉え、表に書き出す。

ü

第 3 ステップ：同定した問題に対する解決策をできるだけたくさん挙げてもらう（ブレインス
トーミング）。

ü

第 4 ステップ：挙げてもらった解決策について、それぞれのメリット（良いところ）・デメリット（悪いところ）についてじっくりと考えてもらう。

ü

第 5 ステップ：第４ステップの結果を参考に最適な解決策を選択する(ベストと評価した解決策を１つ選択、あるいは、ベターな解決策のセットを選択)。

ü

第 6 ステップ：解決策を実⾏に移す。

ü

第 7 ステップ：解決策を実⾏した結果について評価を⾏う。
-問題解決技法を⽤いた対処を実際に⾏ってみて、その効果、⽋点、難しかったことなど、さまざまな側⾯から振り返りを⾏う(この振り返りは、実際に問題解決技法を実施した翌⽇に⾏えばいいだろう)・-問題解決技法を習熟できるように、繰り返し上記の⼿順に焦点を当てて説明を⾏う。

5.

本セッションでは、問題解決技法の第６ステップまでを扱う。時間に余裕があれば別の問題を取り上げ、それについても同様の検討を⾏うといいだろう。

5. 宿題の確認、セッションのまとめ (3 分)
過⾷分析に取り組んでもらう。分析を⾏うのはむちゃ⾷いをした直後ではなく、むちゃ⾷いをしてある程度落ち着いたタイミングで⾏うように指導する。次回以降のセッションでも対処法をテーマとした治療を継続する。

6. 次の予約をとる

88

3.3.3 気分に関連した⾷⾏動への対処
セッション 10-(50 分程度)

気分（感情）に関連した⾷⾏動の変化への対処
・

気分（感情）が著しく⾷⾏動に影響する患者に対し、このモジュールを⽤いる。

・

気分不耐性 (mood intolerance)：気分不耐性の患者は、特定の気分（感情）に過剰に反応し、その気分（感情）を抱えたまま物事をやり過ごすことができない、あるいは、常に激しい情動変化を経験
している。

・

境界性パーソナリティ障害と診断される患者では、気分（感情）が⾷⾏動に影響しやすいため、このモジュールの適⽤を考慮すべきである。

・

⾃傷⾏為の経験がある、あるいは、向精神薬を内服している患者は、気分不耐性の特徴を有している可能性が⾼い。

・

気分不耐性が摂⾷障害の維持要因かどうか明らかでない場合は、先に問題解決技法を⽤いたアプロ
ーチを⾏い、気分（感情）への過剰な反応がないかを確認することを考慮すべきである。問題解決技
法を⽤いる中で、気分不耐性の特徴を有することが明らかになることも少なくない。

１. セッションでの体重測定 (5 分以内)
２. 記録と宿題の吟味 (10 分)
３. 課題(アジェンダ)設定 (3 分)
４. 課題について話し合う (20〜25 分)• 気分不耐性についての教育-

セルフモニタリングの記録表を供覧し、最近の記録から気分不耐性が関与する⾷⾏動のエピソードを⾒つけ出す。

-

⾷⾏動が変化するきっかけとなったエピソードを取り上げ、そのエピソードの内容を明らかにし、その時の気分（感情）はどうだったか、どんなことを考えていたか（思考）、どんなことをしていたか（⾏動）を振り返る。
1. ⾷⾏動が変化するきっかけとなったエピソード例：「彼⽒と電話で⼝論になってしまった」
2. エピソードの認知的評価（当該のエピソードをどのように認知したか）
例：憤りを覚えたエピソードに対する認知「彼はいつも私を責める。不公平だ」
3. エピソードに起因した気分（感情）の変化
例：怒り
4. 気分（感情）変化の認知と、認知された気分（感情）強度の急激な増幅「怒り」の感情が認知され、その感情強度が増幅していく過程の⼀例「怒りを抑えられない」→「私が感じている、この『怒りの感情』を抑えることなんかできない」→「『この怒りの感情』は到底抑えることなんかできない」→「『この怒りの感情』を抑えることなんか不可能だ。抑えることなんかできるわけがない！」
5. ⾮機能的な気分調節⾏動
例：むちゃ⾷い、薬物使⽤、⾃傷⾏為6. 気分調節⾏動による⼀時的な気分の改善
89

例：「怒り」の感情の消退
7. むちゃ⾷いをした場合、（⾮機能的気分調節⾏動として⽤いた）むちゃ⾷い⾏為に対しての認知的評価例：「私はダメな⼈間ね。どんな時であろうと、⾷事の取り⽅をコントロールすることなんて私にはできるわけがないのよ」
上記のような⼀連の反応が⽣じると、⽇常⽣活で遭遇する問題に適切に対処できないばかりか、
予測統制のとれない⾏動をとってしまい、対⼈関係や⾷⾏動の問題が⼀層悪化することも少なくない。その結果、⾷⾏動の問題が継続し、⾃⼰嫌悪に苛まれるようになることがあることを患者に説明するといいだろう。
• ⼀連の反応のそれぞれのステップに対する介⼊について
1. ⾷⾏動が変化するきっかけとなったエピソードへの対処
問題解決技法(資料 3-9, 3-10)を⽤いて対処する。
2. エピソードの認知的評価
認知再構成法を⽤い、当該エピソードについての⾮機能的な認知を修正する。
3. エピソードに起因して⽣じた不快な気分（感情）・気分（感情）の変化「気分（感情）の受容」
A) 不快な気分（感情）・気分（感情）の変化について教育する「不快な気分や感情は、誰しも経験するものです。怒りの感情を抱いたり、元気をなくして気持ちが落ち込んだりすることは、幸せな気持ちになることとなんら変わるものではありません。いずれも同じくらい意味のある貴重な体験なのです」「どんな気分も、それがずっと⻑い間続くことはほとんどありません」「他の⼈が、どんな気分や感情を抱いているのか知ることも、気分（感情）を受容するに有効です。たとえば、⼈によっては、『興奮』している状態や気分を、『不安』と取り違えてしまいます。 気分に関連した兆候、⾝体の変化について知っておくことが⼤事です。例えば、
⾝体がこわばる（筋が緊張している）のは、不安を感じているからかもしれません。 また、⾃分と同じ状況で、他の⼈はどんな気分や感情を抱いているのか、それを考えることも、気分の受容に役⽴ちます」
気分（感情）と思考を混同してしまう患者もいる。思考とは別に、思考と同時に⽣じている
気分（感情）に気づけるようサポートする。
B) 気分（感情）をきっかけに⽣じる⾏動「気分や感情に流されて、何か⾏動を起こす必要はないのです。ただただ、今、⾃分が抱いている気分や感情を受け⼊れるだけでいいのです」
・ 気分や感情をありのまま受け⼊れることは、衝動サーフィン（urge surfing）に類似している。湧き起こる衝動を対処（乗りこなす）するように、また、衝動の強さが時間とともに変化していくことを観察したように、気分や感情に反応して⾏動を起こさずに（乗りこなす）、時間とともにそれらが変化していく様⼦を観察する。
・ たとえ、気分や感情を「乗りこなせなく」ても、それで思い悩むことはない。気分や感情を調節する⽅法は⼀つではないのだ。
4. 気分の調節⽅法とその実践
90A) 気分を調節するための有効な（機能的な）⽅法を繰り返し実践する
気分を変えるための有効な（機能的な）⽅法をリストアップし、その実践のサポートをする。
例：好きな⾳楽をかける、おしゃべりをする（対⾯での会話が最も望ましい）、エクサ
サイズ（いつもより早く歩くなど）、⼊浴・シャワー、冷たい⽔を浴びる（冷⽔シャワー）、映画を観る…
B) 薬物の使⽤や⾃傷⾏為などの⾮機能的な気分調節⾏動を⽤いないようにする
気分を調節するために⽤いている薬物や器具を携⾏することをやめる。
→ 治療者に渡してもらい、携⾏しないようにする。
5. 宿題の確認、セッションのまとめ (3 分)
気分を変えるために有効な（機能的な）⾏動リストを作成する。リストアップした⾏動を実践する。
6. 次の予約をとる

91

C. 体重増加のステップ 3
ステージ 4 （全 3 セッション）

92

ステージ 4 の要点
1. 治療を通して患者が達成した進歩・改善を、治療終了後も維持できるようにする。
2. 再発のリスクを最⼩限にする。
体重回復から体重維持へ：
・ステージ 4 での治療⽬標は、患者⾃ら BMI を 18.5〜20.0 に維持しつづけられるようにすることである。
（これまでの治療期間で BMI 18.5 に達していない場合は、ステージ 4 の内容に沿ったセッシ
ョンを実施しながら、引き続き体重回復の重要性を共有し、具体的な取り組みをサポートしてくだ
さい。
）
・治療者は、体重グラフの BMI 18.5 の位置に直線を引いて許容される下限体重を明確にする。こうす
ることで、患者が体重を落とさないような取り組みをサポートすることができる。(BMI 18.5 に達していない場合でも下限体重を明確にし、引き続き、体重回復の取り組みをサポートしてください。)
・⽇常⽣活で消費するエネルギー、⾷事から摂取するエネルギー、それらの適切なバランスについて、患者に学んでもらう。
・回復によって得られた新しい容姿・外⾒を受け⼊れること、新たに発⾒した⾃⾝のパーソナリティに適応すること、これらがスムーズにできるように患者をサポートする。
治療効果を評価するため、治療終了時（治療開始から 40 週を⽬安）に、EDE-Q, CIA を⽤いて病態と⽣活機能の評価を⾏う。

病気を維持するメカニズム・悪循環がなくなれば、治療終了後も摂⾷障害の症状は改善し続ける。それは、トランプでできた家（トランプカードの家）からカードを１枚取り除けば、その家が崩壊する、トランプが単なるカードの⼭になることと同じである。だからこそ、⾷事規則・⾷事制限が完全に消失していなくても、時にむちゃ⾷いや嘔吐をしていても、あるいは、体重や体型のこだわりが残っていても、治療が終了することを患者は受け⼊れることができるのである。

セッションの頻度
治療開始時の BMI 16 未満：⽉２回（セッション：38, 39, 40）
治療開始時の BMI 17.5 以下：３週に１回（セッション：28, 29, 30）
治療開始時の BMI 18.5 未満：３週に１回（セッション：23, 24, 25）93

4.1 上⼿に終わる 1 : セッション 38 (28, 23)(治療開始時の BMI 16 未満：⽉２回, 治療開始時の BMI 18.5 未満：３週に１回：50 分程度)
4.1 上⼿に終わる
1.

セッションでの体重測定 (5 分)

2.

記録と宿題の吟味 (10 分)

3.

課題(アジェンダ)設定 (3 分)

4.

課題について話し合う (20〜25 分)

治療が終了することに対し、患者が抱いている不安や⼼配に対処する「治療が終了することについてどんな思いを抱いていますか？」と尋ね、不安、⼼配がないかどうかを確認する。もし、何かあればそれに対応する。
（対応例）「治療が終わっても、⾷⾏動の問題に⽴ち向かう取り組みが終わるわけではありません。改善は続

いていきます。」「治療が終わっても、摂⾷障害で⽣じていた問題や症状は改善し続けます。体重や体型に対するこだわりや関⼼は、次第に弱くなっていきます。」「納得しにくいことかもしれませんが、治療終了時に、あなたが成し遂げた変化や進歩を全て把握することはできません（改善はこれからも続いていくために、全体像は常に変化していきます）。」「治療から⼀旦遠ざかるのも、良い考えかもしれません。
」「これまでの治療で学んできたこと、それら全てを⾃分⼀⼈で実践し、練習していくいい機会です。」「これからの数ヶ⽉はとても⼤事な時期になります。治療は終わりますが、あなたがこれまでに成し遂げた変化を維持・改善していくためには、これまでの取り組みを頑張って続けていかなければなりません。」

セルフモニタリングを終了する
・ セルフモニタリングは⾃⾝の⾷⾏動を理解し、その時々に考えていたことや、気分・感情に気づくための⼿法である。これまでの治療を通して、⾷⾏動記録を⽤いたセルフモニタリングをしなくても、患者は⾃⾝の⾷⾏動を理解し、考えや気分・感情に⾃然に気づけるようになっている。
こうした変化について患者⾃⾝に気づいてもらう必要がある。
・ セルフモニタリングを終えても、⾷⽣活や治療⽬標を常に意識し続けることが重要であることを患者と共有する。
・ 最後のセッション（セッション 40/30/25）では、セルフモニタリングを⽌めた後の患者の状況を確認し、⾃⾝の⾷⾏動を理解し、考えや気分・感情に患者は気づくことができていたのか、適切な⾃⼰管理ができていたかどうかを治療者は確認する必要がある。問題があった場合は、それについての対処を⾏う必要がある。
セッションでの体重測定を終了する
・ステージ３の最後のセッション、あるいは、ステージ 4 の初回のセッションを最後に、セッショ
ンでの体重測定は終了とする。
94

・セッションでの体重測定終了後は、患者⾃ら、⾃宅で体重を測定する。
① ⾃宅での体重測定は、予め決めた⽇時に週に 1 回だけ⾏うように患者に指導する（平⽇の朝が⼀番いいだろう）。
② ⾃宅での体重測定に移⾏しても、体重グラフへの記⼊は継続してもらう。その際、直近の体重を過⼤評価しないこと、どのように解釈することが適切であったかをしっかりと思い出してもらう。
③ ⾃宅での体重測定、体重グラフへの記⼊は治療終了後 20 週までは継続してもらう。
5. Next step（宿題の確認、セッションのまとめ）（3 分）
6.次の予約をとる

4.2 上⼿に終わる２: セッション 39 (29, 24)(治療開始時の BMI 16 未満：⽉２回, 治療開始時の BMI 18.5 未満：３週に１回：50 分程度)
１. 記録と宿題の吟味 (10 分)
２. 課題(アジェンダ)設定 (3 分)
３. 課題について話し合う (20〜25 分)
・ BMI 18.5〜20 相当の体重を維持することは、治療終了後も⾮常に重要であることをしっかりと理解してもらう - ⻑期的な視野に⽴てば、BMI 20 以上を⽬指すことが望ましいことも共有する。
患者が意図的に BMI を 18.5〜20 を維持しているのであれば、依然、摂⾷抑制や⾷事制限をおこなっていることになる。そのことを患者に気づかせ、意図的な体重のコントロールをやめ、BMI を 20
〜21 程度を⽬指すことを提案する。
依然、BMI 18.5 未満の場合は、このステージのテーマに並⾏して、体重回復の取り組みを継続する。

・ 短期維持計画を作成する(資料 4-1、4-2 短期維持計画を参照)
治療が終了してから 20 週間、その期間に患者がすべきことを明確にする。ただし、実際に患者がどの程度までなすべきことを実⾏できるかをしっかりと⾒極めることが重要である。患者に過剰な負担がかからないよう⼗分に配慮をした上で、短期維持期計画を作成する。
・摂⾷抑制（⾷べることをコントロールしようと考えること）- ⾷物回避：これまで⾷べることを避けてきた⾷物があれば、それに挑戦することを検討する。
- 会⾷：外⾷の機会に積極的に参加し、様々な種類の⾷物を⾷べる試みを検討する。
・体型と体重に対する過⼤評価- ⽇々の⽣活、あるいは、⼈⽣が、体型・体重に関することで⼤きな影響を受けないように、
体型・体重に関すること以外の他の活動が、⽇々の⽣活や⼈⽣でどのような意味を持ち売るのかをもう⼀度確かめる。体型・体重に対する過⼤評価があったために、その他の事柄を過⼩評価していなかったかを確かめる。
：新しい活動に取り組み、それを継続する、あるいは、
これまでに⾏なっていた活動を継続することは、体型と体重に対する過⼤評価に対処する⽅95

法の１つである。
- 体型確認：姿⾒としてではなく、通常とは異なる⽬的（体型確認）のために鏡を利⽤すること、あるいは、他の⼿法（メジャーで腕の太さを測ることなど）で、体型を確認することはやめるべきである。このような⽅法で体型確認を⾏なっても、多くの場合、さまざまなバイ
アスの影響を受けるため、正確なことは何もわからない。このことを患者にはしっかりと理解してもらう必要がある。
- 体型確認の回避：これまで以上に、⾃⾝の⾝体を受け⼊れる取り組み（⾝体暴露）を継続していく必要がある。
- 肥満感：「太っていると感じる」時には、他に「感じている」「気づいている」ことがないか、
常に⾃らに問い続けることの重要性を理解してもらう。
・ 出来事・気分に誘発される⾷⾏動の変化- 残遺過⾷：これまで⽤いてきた問題解決技法を使って対処する。
- 気分不耐性：どうしたら気持ちを落ち着けることができるか、気分を安定させるために有効な⽅法を繰り返し練習する。
・ 思考態度
再発の兆候を⾒逃さない。（教科書の例え話を参照：摂⾷障害の思考態度が持続することは、摂⾷障害というタイトルの DVD を繰り返し再⽣して⾒続けているという例え）- 摂⾷障害というタイトルの DVD が再⽣されないよう、「DVD を取り出す」ための 2 段階法を使う必要があるだろう。
最後に「やるべきことをしっかりやっていきましょう」と伝える。
5. Next step（宿題の確認、セッションのまとめ）（3 分）
6.次の予約をとる

96

4.3 上⼿に終わる 3: セッション 40 (30, 25)(治療開始時の BMI 16 未満：⽉２回, 治療開始時の BMI 18.5 未満：３週に１回：50 分程度)
１. 記録と宿題の吟味 (10 分)
２. 課題(アジェンダ)設定 (3 分)
３. 課題について話し合う (20〜30 分)
可能な限り今後の再発リスクを最⼩化する
1.

継続すべき対応策と対処法を明確にする
・ 「再発のリスクを可能限り⼩さくするため、これまでの治療で取り組んできた対策や⾏動の中で、これからも続けていった⽅がいいと思うものはありますか？」と患者に問い、継続すべき⾏動・対策についてしっかりと考えてもらう。
・ 規則正しい⾷⽣活、週に 1 回の体重測定、問題解決技法、過⾷分析など、摂⾷障害の病理を克服するためにいずれのアプローチが有効に機能していたか患者⾃⾝が明確に理解することも、再発リスクを低くすることに有⽤である。(資料 4-3,4-4)。
2.

今後についての現実的な期待を抱く
・ 順調に回復した患者の多くが、「今後、⼆度と⾷⾏動の問題は起こらない」という期待を抱きがちである。
・ 治療者はその期待を積極的に否定することはせず、現実的な期待を持つことが重要であること、現実的な期待が叶えられていれば、それは⼗分に回復した状態であることを伝え、患者の今後の不安を軽減させる必要がある。
・ 特定の状況下で摂⾷障害の思考様式が再燃することはあるうることである。このことをしっかりと説明し、それは悲観すべきことでもなく、この治療を完遂したものであれば、しっかりと対処できる準備ができていることを患者に伝え、⾃信を持ってもらう。

3.

「症状の再現（lapse）= ぶり返し（setback）」と「再発（relapse）」
・ 「症状の再現（lapse）= ぶり返し（setback）」を「再発（relapse）」と⾒なさないことの重要性を伝える ― （「症状の再現（lapse）= ぶり返し（setback）」と「再発（relapse）」は全く異なるものである。このことも患者はしっかりと理解する必要がある）。
」
・ 摂⾷障害の症状が再燃・ぶり返したら、それを「症状の再現（lapse）」と⾒做し、これまでの治療で⾝につけた対処法を⽤いることで、症状の再燃をコントロールすることが可能である。
このことを患者にはしっかりと理解してもらう必要がある。

4.

できる限り、ぶり返し(setback)のリスクを⼩さくする
ぶり返しの誘因となりやすいものを予め把握しておく。
ぶり返しリスクが⼤きくなる体重（⼀般的には BMI 18.5 以下）まで減少すると、途端に摂⾷障
害の思考態度（マインドセット）が優勢となり、低体重による様々な影響が出てきてしまう。
・ 体重・体型に関連した出来事：
体重の増加、「肥満感」へのとらわれ、⼈からの批判的な⾔葉、妊娠による体重・体型の変化、⾝体疾患に起因した体重減少など
・ ⾷⾏動に関連する好ましくない⾏動：
摂⾷抑制、現時点でも維持し続けていた⾷事規則を破ってしまうこと、むちゃ⾷いエピソー
97ドなど
・ 体重・体型、⾷⾏動以外のとても不快な出来事：
不愉快な出来事、⾃尊⼼を傷つけられるような出来事など
・ うつ病の発症・増悪：
新たにうつ病を発症する、あるいは、治療中のうつ病が増悪することも、ぶり返しを誘発す
るトリガーになる。
5.

再発（relapse）の兆候に気付いた場合、あるいは、体重が危険域（BMI 18.5 以下）に達した場合に備え、病気のぶり返し（setback）への対応策を予め作成しておくことが重要である（対応策を作成するよう患者に提案する）。
1.

摂⾷障害の思考様式（mindset）に気づき、その思考様式から離れる努⼒をする。
（DVD の例
え：摂⾷障害の思考様式になっていることに気づいたら、可能な限り速やかに、摂⾷障害というタイトルの DVD を取り出さなければならない。
）
・ 「再発の兆候、警告となるべき早期の兆候」を予め把握しておく - (DVD の例え:DVD が再⽣されたとき、最初に画⾯に表⽰されるものが何か)。
・ 摂⾷障害の思考様式から離れる（DVD の例え: DVD を⽌めプレイヤーからディスクを取り出す）。
・ 摂⾷障害の思考様式から離れるための⽅法「やるべきことをやる」：これまでの治療で学んできた対処法・⾏動を実⾏する。
「摂⾷障害の思考様式から気持ちをそらせられるように⼈と積極的に交流する」：
楽しいと思える活動に参加することで、突如、とらわれてしまった「摂⾷障害の思考様式」
を捨て、健康的な思考に戻ることが可能である。

2.

ぶり返し(setback)の原因に対処する
・ 何をきっかけにぶり返し(setback)が起こるのかを明らかする。
・ きっかけを明らかにしたら、問題解決技法を⽤いて対処⽅法を⽤意する。

6.

⻑期計画を⽴てる・ ⻑期維持計画（資料 4-3, 4-4：⻑期維持計画）を⽴てる
・ 治療終了後も⻑期間、再発リスクを最⼩化する⽅法についてアドバイスする

４. Next step（セッションのまとめ）（3 分）
５. 治療終了時の評価
治療終了時に、体重測定、EDE-Q, CIA を⽤いた摂⾷障害の病理とその 2 次障害の評価を⾏う。
６. 治療終了から半年後のフォローアップ評価のための⽇程を調整する。

98

5. フォローアップ評価（治療終了から半年後）治療効果がどの程度維持されているかを確認するため、CBT-E 治療終了（40 週時点）から半年が経過した時点で、体重測定、EDE-Q, CIA を⽤いた評価を⾏う。治療開始 20 週時点で寛解し、既に治療が終了している場合も、同タイミングでフォローアップ評価を実施してもいいだろう。
フォローアップ評価の際に、下記についても確認、評価するといいだろう。
・

これまでの治療で取り組んできた成果・変化が維持されているかどうか。

・

治療終了後の期間で変化したこと・変化していないこと。

・

未だ残っている症状や望ましくない⾏動の有無、それらが⽇常⽣活に及ぼす影響について。

⼤切なことは、これまでに達成した成果（変化）は「患者⾃らの努⼒で成し得たものであること」を患者にしっかりと実感してもらうことである。それゆえ、治療者は、このことを患者に明確に伝えることが⾮常に重要である。

１. 体重測定 (5 分以内)
２. EDE-Q, CIA の実施・
（現状評価） (20〜25 分)

99

6. 資料集
治療セッションで⽤いる図表は、補⾜資料に掲載してある。

IV. 参考書籍・参照⽂献
1.

Fairburn CG, Cooper Z, Doll HA, O'Connor ME, Palmer RL, Dalle Grave R. Enhanced cognitive
behaviour therapy for adults with anorexia nervosa: a UK-Italy study. Behav Res Ther 2013;
51(1):R2-8.

2.

Dalle Grave R, Calugi S, Doll HA, Fairburn CG. Enhanced cognitive behaviour therapy foradolescents with anorexia nervosa: an alternative to family therapy? Behav Res Ther 2013;
51(1):R9-R12.

3.

Zipfel S, Wild B, Gross G, et al. Focal psychodynamic therapy, cognitive behaviour therapy, andoptimised treatment as usual in outpatients with anorexia nervosa (ANTOP study): randomised
controlled trial. Lancet 2014;383:127‒37.

4.

Byrne S, Wade T, Hay P, Touyz S, Fairburn CG, Treasure J, Schmidt U, McIntosh V, Allen K,
Fursland A, Crosby RD. A randomised controlled trial of three psychological treatments foranorexia nervosa. Psychol Med 2017;47(16):2823-2833.

5.

Lock J, Agras WS, Fitzpatrick KK, Bryson SW, Jo B, Tchanturia K. Is outpatient cognitive
remediation therapy feasible to use in randomized clinical trials for anorexia nervosa? Int J Eat
Disord 2013;46(6):567-75.

6.

Poulsen S, Lunn S, Daniel SI, Folke S, Mathiesen BB, Katznelson H, Fairburn CG. A randomized
controlled trial of psychoanalytic psychotherapy or cognitive-behavioral therapy for bulimia
nervosa. Am J Psychiatry 2014;171(1):109-16.

7.

Thompson-Brenner H, Shingleton RM, Thompson DR, Satir DA, Richards LK, Pratt EM, Barlow
DH. Focused vs. Broad enhanced cognitive behavioral therapy for bulimia nervosa withcomorbid borderline personality: A randomized controlled trial. Int J Eat Disord 2016;49(1):3649.

8.

Fairburn CG, Cognitive Behavior Therapy and Eating Disorders, Guilford Press, 2008（原本）.

9.

Fairburn CG, 切池信夫 監訳, 摂⾷障害の認知⾏動療法 医学書院, 2010 (訳本).

10. Dalle Grave R, 吉内⼀浩 監訳, 思春期の摂⾷障害のための認知⾏動療法 CBT-E マニュアル ⾦⼦
書房 2023

100

11.

Otani M, Hiraide M, Horie T, Mitsui T, Yoshida T, Takamiya S, Sakuta R, Usami M, Komaki G,
Yoshiuchi K. Psychometric properties of the Eating Disorder Examination-Questionnaire andpsychopathology in Japanese patients with eating disorders. Int J Eat Disord 2021;54(2):203211.

12.

Bohn K, Doll HA, Cooper Z, OʼConnor M, Palmer RL, Fairburn CG. The measurement of
impairment due to eating disorder psychopathology. Behav Res Ther 2008;46(10):1105‒10.

13.

Horie T, Hiraide M, Takakura S, et al. Development of a new Japanese version of the Clinical
Impairment Assessment Questionnaire. BioPsychoSocial 2020;14(19)101