・顔正面で全体が明るくはっきりと写ったもの。
・しわやキズがないもの。

記 入 例※受付番号№

写真( 3.0 × 2.5 cm)(6 ヶ月以内撮影)
1 枚を足場の組立て等作業主任者技能講習受講申込書※戸籍に書かれている文字を正確に記入してください。
※外国籍の方で通称名がある場合、こちらへ本名を記入して下さい。

修了証へ旧姓や通称名の併記を希望される場合は有に〇、希望がない場合は無に〇フ リ ガ ナ

サイボウ

ハナコ

旧姓・通称
併記希望の有無

氏

災防花子

有・無名

平成２年

生年月日
住〇〇市

所

４月

○○町

１日

性

旧姓・通称名の併記を希望される場合のみ記入して下さい。

フリガナ

ヤマグチ ハナコ

旧姓・通称山口

併記希望者のみ

別男

１－２３

平成２８ 年

花子

・ 女－ 0000) 〒７５３－００４８

５月 より 令和３年 ３月 まで（４年 １１ヶ月）

所

事業所名 建設業労働災害防止協会山口県支部

属

所 在 地－ 00

電話〒７５３－００４８
山口市中央４丁目 5-16 山口県商工会館４F

０８３ －９２４ －３７４３

建災防山口県支部加入の有無
会
員
非 会 員

山 災 建
事業主証明又は 上記の作業経験に相違ないことを証明します。
建設業労働災害防止協会山口県支部
口 害 設
事
業
所
名
所属長証明
防県
止 業
事業所所在地 山口市中央４丁目５－１６ 山口県商工会館４階※事業主本人が受講の場合
印
支○
協 労部 会 働
元請又は同業者による証明
役職名・代表者氏名 代表者
災 防太 郎本人確認書類の写し及び、技能講習の一部講習の一部免除
備 考 免除を受けようとする者は、その資格を有する ※確認印
有・無希望の有無ことを証する書面の写しを添付すること。

令和５年９月１日

建設業労働災害防止協会山口県支部長 殿災防※元請や同業者の方に証明をしてもらうこと。
本人による本人の証明は不可。

花子(注)１．この申込書に記載していただく氏名、生年月日等の各項目は、法律で記入することが定められています。
誤りのないよう正確（戸籍に記載されている文字）に記入して下さい。記載事項を訂正する場合は、訂正箇所に二重線を引き訂正すること。（修正液等使用不可）作業経験の訂正は証明印による訂正印を押印すること。
なお、記入していただいた氏名、生年月日等は、この技能講習の事業以外では一切使用いたしません。
２．ご本人確認のため、受講申込時、公的書面（自動車運転免許証・パスポート・マイナンバー等）の写しを貼付下さい。
【本人の顔写真のある公的なものを原則とします】修了証へ旧姓の併記を希望する場合は、戸籍謄本又は抄本のほか、旧姓を併記した住民票、自動車運転免許証等の公的書面が必要になります。
３．遅刻、途中退場、早退等により所定の講習時間を受講しなかった場合は、修了試験を受験できません。
４．受講料は、受講日から 4 営業日前(受講当日を除く)までのキャンセル・欠席は、返却いたしません。
５．写真（3.0×2.5cm、6 ヶ月以内撮影、顔正面、無背景、帽子やｻﾝｸﾞﾗｽ等の頭や顔を覆うもの不可、裏面に氏名記入）1 葉を添付する（貼り付けない）こと。
６．工学系の卒業者が経験年数 2 年で申請の場合は、卒業証明書等を添付すること。
７．作業経験に平成 29（2017）年 7 月 1 日以降を含む場合、足場の組立て等作業に係る特別教育修了証を添付すること。
８．※印の欄は記入しないこと。

※合否の別※ 試 験 成 績 表専門

一 般教 育法令※
修了証番号

計合・否※ 修了証交付年月日※作業経験は申込日より前までであること。

受講申込者と代表者が同一人物の場合受講案内書記載事項並びに下記の注意事項等を了知の上申し込みます。
申 込 者（受講者本人）※平成２７年７月１日時点で足場の作業に従事していな
かった場合、足場特別教育の修了後の経験であること。

建災防山口県支部に加入していれば会員に〇、加入していなければ非会員に〇一部科目免除がある方は、有に〇免除がない方は、無〇必ず申込日を記入して下さい。
作業経験期間よりも後の日付であること。

※満１８歳になってからの作業経験年数が３年以上※学校教育法による大学、高専、高等学校等で所定の学科を専攻し卒業した人は、作業実務経験が２年以上で受講可。２年以上３年未満で受講する場合は、卒業を 貼付すること。

郵 便 番 号
(電話 0000

受講資格要件の作業経験年数添付のこと

・帽子やタオル等で髪を覆ったものは不可・ サングラスや色付き眼鏡等
で 目が見えないものは不可。
・顔の一部が影になって暗いものは不可※持参されても、使えないと判断した場合は、差し替えをお願いしますので、ご注意ください。

第号
年

2023 年 10 月月
改訂日

平成２７年７月１日時点
で足場の組立て・変更・解体等の作業に従事していた方は、平成２９年６月３０日までの猶予期間が設けられていました。
平成２９年７月１日以後は、足場作業主任者または足場の特別教育修了者でなければ、作業に従事することはできません。
また、平成２７年７月１日時点で作業をされていなかった方は、足場特別教育を修了してからしか作業ができません。
上記の理由により、作業経験において、平成２９年７月１日以後の経験を含む場合には足場特別教育の修了証の添付が必要となります。

記 入 例

・顔正面で全体が明るくはっきりと写ったもの。
・しわやキズがないもの。

※受付番号№

写真( 3.0 × 2.5 cm)(6 ヶ月以内撮影)
1 枚を

車両系建設機械運転技能講習受講申込書（整地・運搬・積込み用及び掘削用）※戸籍に書かれている文字を正確に記入してください。
※外国籍の方で通称名がある場合、こちらへ本名を記入して下さい。

修了証へ旧姓や通称名の併記を希望される場合は有に〇、希望がない場合は無に〇

フリガナ

サイボウ

ジロウ

旧姓・通称併記希望の有無

氏

災防次郎

有・無

名

平成１０年 ４月 １日

生年月日
住

旧姓・通称名の併記を希望される場合のみ記入して下さい。

フリガナ
旧姓・通称併記希望者のみ

別男 ・ 女山口市中央４丁目５－１６ 山口県商工会館４階
郵 便 番 号
(電話０８３－９２４－３７４３)〒７５３－００７４
１．全科目受講112,000 円
２．裏面受講科目一部免除欄の 1 に該当 受
44,000 円 テ 会 員0円
３．
同
上の 2 に該当
46,200 円 キス
４．
同上の 3 に該当 講
49,500 円 ト 非会員 1,716 円
５．
同上の 4 に該当 料 118,800 円 代
６．
同上の 5 に該当
33,000

所

受講科目の一部免除の希望（ 該 当 番 号を ○で囲み、資格はコ ピ ー を添 付して下さい）

イ．大型特殊自動車免許又は大型特殊自動車第二種免許をお持ちの方(免許の写しを添付して下さい)
ロ．小型車両系建設機械（整地・運搬・積込み及び掘削用）運転特別教育(3 トン未満)を修了された方（修了証の写しと、大型、中型、準中型又は普通自動車免許の写しを添付して下さい）
上記の教育を修了した後の運転経験年数を記入して下さい。
経験年数
令和３年 ２月 ～ 令和３年 ４月 まで（ ０年 ３ヶ月 ）ハ．不整地運搬車運転技能講習を修了された方（修了証の写しを添付して下さい）
ニ．車両系建設機械（解体用）運転技能講習を修了された方（修了証の写しを添付して下さい）

イ・ロ・ハのいずれかに○をつけて下さい

所
属性

事業所名

建設業労働災害防止協会山口県支部

所 在 地〒７５３－００４８
山口市中央４丁目 5-16 山口県商工会館４F

電話
０８３－９２４ －３７４３建災防山口県支部加入の有無会員
非 会 員

建設業労働災害防止協会山口県支部
山口市中央４丁目５－１６ 山口県商工会館４階
代表者
災 防太 郎本人確認書類の写し及び、技能講習の一部有・無 備 考 免除を受けようとする者は、その資格を有する ※資格確認印ことを証する書面の写しを添付すること。

事 業 所 名※事業主本人が受講の場合 事業所所在地
元請又は同業者による証明
役職名・代表者氏名

講習の一部免除
希望の有無

５年９月

印
○

※ 試 験 成 績 表
作 業
一 般法

実
技

走 行 の 操 作

建災防山口県支部に 加入していれば会員に〇、加入していなければ非会員に〇申 込 者（受講者本人）災防

一部科目免除がある方は、有に〇免除がない方は、無〇次郎(注)１．この申込書に記載していただく氏名、生年月日等の各項目は、法律で記入することが定められています。誤りのないよう正確（戸籍に記載されている文字）に記入して下さい。記載事項を訂正する場合は、訂正箇所に二重線を引き訂正すること。（修正液等使用不可）作業経験の訂正は証明印による訂正印を押印すること。
なお、記入していただいた氏名、生年月日等は、この技能講習の事業以外では一切使用いたしません。
３．ご本人確認のため、
２．ご本人確認のため、受講申込時、公的書面（自動車運転免許証・パスポート・マイナンバーカード等）の写しを貼付下さい。
【本人の顔写真のある公的なものを原則とします】修了証へ旧姓の併記を希望する場合は、戸籍謄本又は抄本のほか、旧姓を併記した住民票、自動車運転免許証等の公的書面が必要になります。
３．遅刻、途中退場、早退等により所定の講習時間を受講しなかった場合は、修了試験を受験できません。
４．受講料は、受講日から 4 営業日前(受講当日を除く)までのキャンセル・欠席は、返却いたしません。
５．写真（3.0×2.5cm、6 ヶ月以内撮影、顔正面、無背景、帽子やｻﾝｸﾞﾗｽ等の頭や顔を覆うもの不可、裏面に氏名記入）1 葉を添付する（貼り付けない）こと。
６．※印の欄は記入しないこと。

学科

小型車両系建設機械の特別教育を修了後、実務経験が３ヶ月以上１日必ず申込日を記入して下さい。
作業経験期間よりも後の日付であること。

行

免除対象になるお持ちの資格記号に○を付ける※元請や同業者の方に証明をしてもらうこと。
本人による本人の証明は不可。

建設業労働災害防止協会山口県支部長 殿
受講案内書記載事項並びに下記の注意事項等を了知の上申し込みます。

走

申込書裏面の免除区分を参照に、該当番号に○を付ける

受講申込者と代表者が同一人物の場合上記の作業経験に相違ないことを証明します。

事業主証明又は所属長証明

令和

添付のこと

・帽子やタオル等で髪を覆ったものは不可・ サングラスや色付き眼鏡等
で 目が見えないものは不可。
・顔の一部が影になって暗いものは不可※持参されても、使えないと判断した場合は、差し替えをお願いしますので、ご注意ください。

令計

作業装置の操作計※合否の別※修了証番号合・否※ 修了証
交付年月日

第号

年月

※記事欄
2023 年 10 月

改訂日

講 習 の 範 囲 及 び 時 間
（学 科）
講
習
科
目
走行に関する装置の構造及び取扱いの方法に関する知識作業に関する装置の構造、取扱い及び作業方法に関する知識
運転に必要な一般的事項に関する知識
関係法令
（実 技）
講
習
科
目
走行の操作
作業のための装置の操作

講習時間
4 時間
5 時間
3 時間
1 時間
講習時間
20 時間
5 時間

受 講 科 目 の 一 部 免 除
次の資格のある人は科目の一部が免除されます。
受講の免除を受けることができる者
講 習 免 除 科 目
区分

１２３

建設業法施行令（昭和 31 年政令第 273 号）第 27 条の 3 に規定する建設機械施工技術検定のうち、1 級の技術検定に合格した者
で実地試験においてトラクター系建設機械操作施工法若しくはショベル系建設機械操作施工法を選択しなかったもの又は 2 級の技術検定で昭和 48 年建設省告示第 860 号に定められた第 4 種から第 6 種までの種別に該当するものに合格した者
１ 道路交通法（昭和 35 年法律第 105 号)第 84 条第 3 項の大型特殊自動車免許又は同条第 4 項の大型特殊自動車第二種免許を有する者
２ 道路交通法第 84 条第 3 項の大型自動車免許、中型自動車免許又は普通自動車免許を有し、かつ、令第 20 条第 12 号若しくは安衛則第 36 条第 9 号の業務のうち令別表第 7 第 1 号、第 2号若しくは第 6 号に掲げる建設機械の運転の業務(鉱山保安法(昭和 24 年法律第 70 号)第 2 条第 2 項及び第 4 項の規定による鉱山における令別表第 7 第 1 号、第 2 号又は第 6 号に掲げる建設機械で、内燃機関を原動機として使用し、かつ、不特定の場所に自走することができるものの運転の業務を含む。次項において同じ。
）又は令第 20 条第 14 号若しくは安衛則第 36 条第 5号の 3 の業務に、3 月以上従事した経験を有する者
３ 不整地運搬車運転技能講習を修了した者
令第 20 条第 12 号若しくは安衛則第 36 条第 9 号の業務のうち令別表第 7 第 1 号、第 2 号若しくは第 6 号に掲げる建設機械の運転の業務又は令第 20 条第 14 号若しくは安衛則第 36 条第 5 号 3 の業務に、6 月以上従事した経験を有する者

４

車両系建設機械（基礎工事用）運転技能講習を修了した者

５

車両系建設機械（解体用）運転技能講習を修了した者○自動車免許証

学科･走行に関する装置の構造及び取扱いの方法に関する知識･運転に必要な一般的事項に関する知識･関係法令
実技･走行の操作学科･走行に関する装置の構造及び取扱いの方法に関する知識
実技･走行の操作実技･走行の操作学科･走行に関する装置の構造及び取扱いの方法に関する知識
学科･走行に関する装置の構造及び取扱いの方法に関する知識
実技･走行の操作※時間短縮科目について
建災防山口県支部が実施する講習は、規程を上廻る上記講習時間で開催

資 格 証 の 写 し を 添 付○技能講習修了証○特別教育修了証○建設機械施工技術検定合格証