（別記様式第８号）
ＢＥＬＳに係る変更評価申請書
（第一面）
年月日

公益財団法人 東京都防災・建築まちづくりセンター理事長
殿
申請者の氏名又は名称代表者の氏名

下記の建築物について、ＢＥＬＳに係る変更評価の申請をします。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
記【計画を変更する建築物の直前の評価】
１．ＢＥＬＳ評価書交付番号

第号

２．ＢＥＬＳ評価書交付年月日年月日

３．ＢＥＬＳ評価書交付者
４．変更の概要

※受付欄

※料金欄
年

第月日号

申請受理者氏名＜評価機関からのお願い＞
BELSに係る評価申請の内容について、個人や個別の建築物が特定されない統計情報として、国土交通省に提供することがございますので、あらかじめご了承のほどお願い申し上げます。
また、BELS評価書取得物件は、申請書・評価書に記載されている項目について、（一社）住宅性能評
価・表示協会ホームページにて、BELS事例紹介として評価結果等の公表をさせていただきます。ただし、個人や個別の建築物が特定される情報については、掲載承諾書にて公開の承諾が得られた場合に限ります。

（注意）１．申請者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
２．次の変更内容の場合は第三面までの提出とすることができます。
第二面の申請者等の概要、第三面の【１．建築物の所在地】、【４．建築物の名称】。
３．第四面以降は別記様式第７号を使用してください。

1（第二面）（第二面）
申請者等の概要【１．申請者】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【２．代理者】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【３．建築主等】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【建築主等と申請物件の利用関係】□自己所有物件□賃貸物件【４．設計者等】【資格】（）建築士【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】□給与住宅（【５．工事施工者】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【営業所名】 建設業の許可（【郵便番号】【住所】【電話番号】【６．備考】
国庫補助事業への評価書等活用有無）第□分譲物件□その他）登録号号□有り（予定を含む） □無し

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（注意）
１．【３．建築主等】既存建築物の場合、所有者等とします。
また、「建築主等と申請物件の利用関係」における用語の定義は次のとおりです。
①自己所有物件（持ち家、自社ビル等）
申請の対象とする範囲の過半以上を建築主が居住する目的又は自社の事務所等として使用する（予定の）もの。
②賃貸物件（賃貸住宅、賃貸オフィス等）
申請の対象とする範囲の過半以上を建築主又は建築主より委託された会社等が、賃貸借の契約に基づき他人に貸し出す（予定の）もの。
③給与住宅（社宅、公務員住宅等）
申請の対象とする範囲の過半以上を建築主（会社又は団体等）が所有又は管理して、その職員を職務の都合上又は給与の一部として居住させる（予定の）もの。この場合家賃の支払いの有無を問わない。
④分譲物件（分譲住宅、分譲オフィス等）
申請の対象とする範囲の過半以上を販売する（予定の）もの。
⑤その他
上記以外のもの。
２．【４．設計者等】既存建築物の場合、申請に係る設計内容等に責任を負うことができる者とします。
なお、資格欄については、資格を持っていない場合は記載不要です。
３．【５．工事施工者】既存建築物において工事を伴わない場合は、記載不要です。
４．申請者等が２以上のときは、別紙に必要な事項を記載してください。

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（第三面）
建築物に関する事項【１．建築物の所在地】【２．該当する地域の区分】 （【３．建築物の用途】）地域□一戸建ての住宅□非住宅建築物□共同住宅等□複合建築物【４．建築物の名称】【５．建築物の階数】

（地上）

階

【６．建築物の構造】

造【７．建築物の延べ面積】

㎡

（地下）

階

一部

造

【８．建築物の新築竣工時期（計画中の場合は予定時期）】 （【９．申請の対象とする範囲】□一戸建ての住宅□共同住宅等の住棟（住戸数[戸]）□建築物全体（非住宅建築物の全体）□建築物全体（複合建築物の全体）（住戸数[戸]）□住戸（共同住宅等・複合建築物の住戸部分の場合）（建築物全体[戸]のうち評価申請対象住戸[戸]）□住戸（店舗等併用住宅の住戸部分）□複合建築物の部分（非住宅部分全体）□複合建築物の部分（住宅部分全体）（住戸数[戸]）
□フロア
（）階
□テナント
（）
□建物用途
非住宅用途１
□事務所等
□学校等
□工場等
非住宅用途2
□ホテル等
□病院等
□飲食店等
□百貨店等 □集会所等□その他部分
（）【１０．申請対象部分の改修の竣工時期】（【１１．備考】

4）（→申請書第四面作成）（→申請書第四面作成）（→申請書第四面作成）（→申請書第四面作成）（→申請書第六面作成）（→申請書第六面作成）（→申請書第七面作成）（→申請書第八面作成）（→申請書第五面作成）（→申請書第五面作成）（→申請書第五面作成）（→申請書第四面又は第五面作成）

）

（注意）
１．①この様式で用いる用語は、別に定める場合を除き、建築物エネルギー消費性能基準等を定める省令（平成28年経済産業省令・国土交通省令第1号）で定める用語の定義に準じます。（各面共通）②この様式で用いる用語の定義は、次のとおりです。
⑴ 一戸建ての住宅
建築基準法施行規則（昭和25年建設省令第40号）別紙の表の用途の区分における「一戸建ての住宅」⑵ 共同住宅等の住棟住宅のみの建築物全体（一戸建ての住宅を除く）⑶ 複合建築物
住宅及び非住宅で構成された建築物（店舗等併用住宅を含む）。評価対象単位は「建物」という。
⑷ 建築物全体（非住宅建築物の全体・複合建築物の全体）
非住宅のみの建築物全体及び複合建築物全体。評価対象単位は「建物」という。
⑸ 住戸「共同住宅等（下宿、寄宿舎を除く）における単位住戸」、「複合建築物における単位住戸」及び「店舗等併用住宅における単位住戸」⑹ 店舗等併用住宅
建築基準法施行規則（昭和25年建設省令第40号）別紙の表の用途の区分における「住宅で事務所、店舗その他これらに類する用途を兼ねるもの」⑺ フロア
非住宅の任意の階⑻ テナント
任意の店舗部分⑼ 建物用途非住宅のみの建築物全体及び複合建築物の非住宅部分全体のうち単一の用途（※）の部分 ※基準省令第10条第1項第1号イに定める各用途をいう。
⑽ その他部分「複合建築物の住宅部分全体（複合建築物（店舗等併用住宅を含む。）で単位住戸が一つの場合を除く。）」、「複合建築物の非住宅部分全体」及びその他の評価対象単位に該当しない任意の部分
２．【４．建築物の名称】 建築物の部分で申請する場合を除き、評価書に表示される名称となります。
３．【８．建築物の新築竣工時期（計画中の場合は予定時期）】暦は西暦とし年月日を記載してください。
なお、日付は上旬、中旬、下旬とすることも可能です。
４．【９．申請の対象とする範囲】申請範囲により、該当するチェックボックス全てに「✓」マークを入れてください。チェックに応じた枚数の評価書が交付されます。また、評価書が複数交付される場合、第四面から第六面を申請単位ごとに作成してください。
５．【９．申請の対象とする範囲】「フロア」「テナント」「その他部分」の括弧については、それぞれが申請の単位において二以上である場合等により記入できない場合は、行を追加する等による記載を可能とします。
６．【１０．申請対象部分の改修の竣工時期】申請対象部分を改修する場合に記載してください。
７．【１０．申請対象部分の改修の竣工時期】西暦で年月日を記載してください。
８．【１１．備考】必要に応じて、プレート等の交付についての依頼の有無を記載できます。

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