微生物株寄託依頼書兼同意書
寄託依頼年月日：
依頼者名（フリガナ付）：
所属機関名（日本語名）：
所属機関名（英語名）：
所属機関住所：〒

年月日

電話：（内線）
FAX：
E メールアドレス：
下記微生物の寄託を依頼します。
[寄託理由]□新種記載の基準とした株の場合はチェックしてください[基本情報]
学名及び命名者名：
門名：
目名：
シノニム：

綱名：
科名：

同定者名（フリガナ付）：
同定年：
年
月日
株番号又は符号：他の寄託先情報（同じ株を別の機関に寄託している場合，機関名と保存株番号を記述してください）：[採集]
採集年月日：
年月日
採集者名（フリガナ付）：
採集地情報
緯度経度（WGS-84 系にて必ずご記入ください。例 36.048556, 140.117521）：
国名：産地住所（県名から）：（フリガナ）：
地名（河川，湖，池等の名称）：（フリガナ）：
海域名と最も近い国名：
生息環境： □海 □淡水 □汽水 (塩濃度:‰) □陸上 □塩水 □温泉 □冷泉 □雪 □氷□その他（）
生息環境の詳細： □貧栄養 □中栄養 □富栄養 □腐植栄養 □表層 □クロロフィル極大水深□その他の水深(m) □その他()
海水環境の詳細： □沿岸 □外洋 □潮だまり （タイドプール） □干潟 □マングローブ □河口 □港湾□その他()
淡水環境の詳細： □湖 □池 □貯水池 □河川 □小川 □溝・水路 □湿地 □水田□その他()
陸上環境の詳細： □畑地 □林床 □樹皮 □石塀 □その他()
生息環境コメント：[分離]
分離年月日：年月日

分離者名（フリガナ付）：
分離源： □水 □海水 □砂 □底泥 □土 □地衣 □植物 □海藻 □海草 □サンゴ □スポンジ□その他の動物 □雪または氷 □その他()
分離物： □運動性栄養細胞 □非運動性栄養細胞 □胞子 □四分胞子 □果胞子 □接合子
□単為発生配偶子 □葉状体 □その他()
分離方法： □ピペット洗浄法による単一細胞分離 □切り出し □希釈法 □寒天平板法による単一コロニー分離□走性 □セルソーター □その他()
分離時の培養条件（培地の種類，濃度，光，温度条件等）が後述の保存条件と異なる場合，その詳細を記述してください：
分離時の処理： □無処理 □抗生物質(名称：， mg/L) □二酸化ゲルマニウム(GeO2)□他の化学物質(名称：， mg/L) □超音波処理 □紫外線照射 □その他()[状態]
藻類・シアノバクテリア・原生動物: 1) □単藻 □混合（混合している生物名：2) □クローン □非クローン3) □無菌* □非無菌4) □二者培養 (餌生物:*無菌の場合，無菌検査方法： □DAPI 染色確認 □培養確認 (使用培地:□その他(最新の無菌検査年月日：年月日
寄託時の細胞サイズ（min-max） (－）)

□吸収栄養))µm)[保存条件]
培地名：培地の出典：
培地形状： □液体 □半固体
培地作成等の特記事項：

□固体

□二相

□その他()

継代培養による保存条件
温度：℃ （必要な場合は前培養温度℃）
光強度：µmol m–2 s–1 またはlux(必要な場合は前培養光強度µmol m–2 s–1 またはlux)
光源： □LED 照明 □白色蛍光灯 □昼光色蛍光灯 □自然光 □その他()
明暗周期： □12 時間ごと □その他（時間明/時間暗）継代培養（植え継ぎ）周期：（□日 □月間隔）（必要な場合は前培養期間日）
培養用容器： □試験管 □三角フラスコ □プラスチック培養フラスコ □その他（）
培養条件や植え継ぎ操作に関する特記事項（前培養の条件，特別な処理，最大の増殖率を得る条件，細胞の接種方法や接種量など）：
凍結保存： □可 □否 □不明
凍結保護剤名：(濃度％)：
保存: □液体窒素気相 □液体窒素液相 □-80℃フリーザー □その他（）
凍結方法：□二段階凍結法（℃まで毎分℃で冷却後、分間維持、その後液体窒素中に入れる）□その他の方法 (）融解後の培養の注意点：（暗黒、薄明下で培養など）
方法の出典：
凍結乾燥保存： □可
可の場合は方法：
方法の出典：□否 □不明L-乾燥保存： □可 □否
可の場合は方法：
方法の出典：[特性]
環境上の特性□不明

□赤潮形成 □水の華形成 □有毒 □水の華形成藻の捕食□AGP 試験 □生物指標 □その他()□異味 □異臭

生理生態的特性□独立栄養 □従属栄養 □混合栄養 □ファゴトロフ □栄養要求性（□突然変異株（詳細：□窒素固定□浮遊性 □底生 □内生植物的生活 □付着性 （□植物着生 □岩石着生□共生 □寄生□好熱性 □好冷性 □好塩性 □好酸性 □好乾性
□走光性 □色順応 □生物発光□水素発生 □オイル(炭化水素)生産 □高 CO2 固定□コスモポリタン □固有種（国/地域）□その他 ()□ろ過障害 □有害物質分解要求））□その他（その他の特性□タイプ株または真核生物の場合新種記載の基準とした株□分類学(系統・進化)上重要な株（詳細：□ヘテロタリック □ホモタリック □雌雄異株 □雌雄同株□同型配偶 □異型配偶 □卵生殖
□交配型(＋) □交配型(－) □雌 □雄□生活史の報告あり (詳細：
□生活史の報告なし□休眠胞子形成□その他()
記載された特性の出典：[遺伝子データ（随時コピーを行い，登録されている全てのデータを記入してください）]
登録番号（および遺伝子名と登録年月日）：
登録者名（フリガナ付）：[文献]
この株を扱った文献（以下の例に従って記述してください）（例）Otsuka, S., Suda, S., Shibata, S., Oyaizu, H., Matsumoto, S., Watanabe, M.M. 2001. A proposal for theunification of five species of the cyanobacterial genus Microcystis Kützing ex Lemmermann 1907 under
the rules of the Bacteriological Code. Int. J. Syst. Evol. Microbiol., 51, 873-879.
1)

2)

この株に関する参考文献（同定に用いた文献など，上の例に従って記述してください）1)

2)[特許およびその他の知的財産権]□あり□なし）））)[その他のコメント]

寄託にあたっての同意事項
1. 寄託者は、寄託株を NIES コレクションに無償で寄託することとします。 この寄託においては、 知的所有権の移転は含まれません。 寄託を受けて、 NIES コレクションは、 寄託された培養株 （DNA を含む）の維持、 保存、 増殖を行い、 また研究者に対し提供することができます。
2. 寄託者は、 寄託にあたって、 寄託株の特性や品質に関する正確な情報 （特許等を含む） を添付することとします （寄託依頼書）。
3. NIES コレクションに寄託するにあたり、 寄託株は法律上あるいは契約上いかなる制限も受けていないものであり、 その由来は以下のいずれかに該当することとします。 （該当するものを■とする。）□ 寄託株は、寄託者が分離 ・ 開発した培養株である。
□ 他者が分離 ・ 開発した培養株であるが、寄託にあたっては分離 ・ 開発者、 原産国の共同研究者(外国で採集した場合) の許可を得ている。
□ 寄託者が購入したものであるが、 譲渡や寄託をすることについて制限を受けていない、 また購入先コレクションの許可を得ている。
□ その他（）
4. NIES コレクションは寄託者の定める以下の条件で利用を希望する者へ寄託株を提供することができます。
（該当するものを■とする。）□ 論文発表まで寄託株を公開 ・ 分譲しない。
□ その他（）
条件が付与されている場合でも、 非公開は原則として寄託日から 1 年以内を目安とします。 また、 条件が付与されていない場合は、 寄託後、 保存株評価委員会等の審査を経て受理後直ちに公開 ・ 分譲します。
5. 寄託者は、 寄託株の維持 ・ 保存 ・ 増殖段階でのやむを得ない事情による変質 ・ 滅失あるいは自然災害その他の不可抗力による滅失 ・ 散逸などについて、 NIES コレクションに対し責任を問うことはできません。
6. NIES コレクションは、 保存株評価委員会等の意見等を踏まえ、 維持方針の変更が生じた場合は寄託株の維持 ･ 保存 ・ 提供の中止その他の処分をすることができます。
以上により、 同意書を 2 通作成し、 NIES コレクションおよび寄託者がそれぞれ 1 通を所持する。

国立研究開発法人 国立環境研究所微生物系統保存施設 （保存機関） と寄託者は、 株の移動にあたり、 「寄託にあたっての同意事項」 に記された事項に同意します。
《保存機関》
機関名：国立研究開発法人 国立環境研究所 生物多様性領域 微生物系統保存施設
住所：〒305-8506 茨城県つくば市小野川 16-2
保存責任者：年印
月日《寄託者》
機関名･会社名（学部学科・部署名）：
住所：
氏名：

印
年

月日