Influenza Vaccination(Flu Shot)－Medical History
インフルエンザ予防接種問診票 （英語）
Please write within the boxes. 接種希望の方へ：太枠内にご記入ください。
Guardians with adequate knowledge of their child’s health condition may fill out the form for their child. お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者がご記入下さい。
℃
Body temperature before exam. 診察前の体温
Address 住所

TEL

Name of patient

Sex

受ける人の名前

性別

Guardian’s name.

Date of Birthyear 年

保護者の氏名

生年月日years old 歳□Male 男□Female 女
month 月day 日
months ヶ月

Questions

Answers

Doctor’s Notes

質問事項

回答欄

医師記入欄

1. Did you read and understand the explanation about the□ No□

いいえYesはいvaccination you are about to receive today?
今日受ける予防接種についての説明文を読んで理解しましたか

2. Is today your first Influenza vaccination (flu shot) of this season?

□ No いいえ

今日受けるインフルエンザ予防接種は今シーズン 1 回目ですか□ Yestime 回目

This is my

はいMy last shot was 前回の接種はmonth 月3. Are you feeling sick today at all?

day 日

□ Yes ある□ No

今日体の具合の悪いところがありますか

4. Are you currently going to the doctor for any sort of illness?

ない□ Yes はい

現在、何かの病気で医師にかかっていますか□ No

Name of the illness 病名いいえ(・Are you receiving treatment (medication, etc)?

)□ Yes はい□ No治療(投薬など)を受けていますか・Did the doctor treating you say it was alright to get theいいえ□ Yes はい□ NoInfluenza vaccination? その病気の主治医には、今日のいいえ

予防接種を受けてもよいと言われましたか

5. Have you been sick in the last month?

□ Yes はい最近 1 ヶ月以内に病気にかかりましたか□ No

Name of the illness 病名いいえ(
6. Have you ever been diagnosed with a serious illness?
今までに特別な病気にかかり医師の診察を受けましたか)□ Yes はい□ No□ cardiovascular 心臓血管系□ kidneys 腎臓いいえ□ liver 肝臓□ blood disease 血液疾患
□ immunodeficiency disease 免疫不全症
7.Have you ever been diagnosed with interstitial pneumonia,□ Yes はい□ Noyear 年

bronchial asthma, or other types of respiratory illnesses?

month 月頃If so, are you currently in treatment?これまで 間質性肺炎や□ currently in treatment 現在治療中

気管支喘息等の呼吸器系疾患と診断され、現在、治療中ですか□ Not in treatment 治療していない

8. Have you ever had a seizure (convulsions)?

□ Yes ある

今までにけいれん（ひきつけ）を起こしたことがありますか

いいえ□ Notimes 回ぐらいない

The last one was 最後はyear 年
9. Have you ever had a rash, hives, or other reaction to certainmonth 月頃□ No□ Yes ある

medicines or foods?

□ eggs 卵

薬や食品（鶏卵・鶏肉など）で皮膚に発しんやじんましんがでたり、□ other その他

体の具合が悪くなったことがありますか

Medicine or food name 薬または食品の名前（□ chicken 鶏肉ない）10. Have you or any of your relatives been diagnosed with a□ Yes はい□ No
いいえcongenital immunodeficiency?
近親者に先天性免疫不全と診断された方がいますか

measles, rubella, chicken pox, or mumps in the last month?

□ Yes いる□ measles 麻しん

１ヶ月以内に家族や周囲で麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜ□ chicken pox 水痘などにかかった方がいますか□ mumps おたふくかぜ

11. Have you, your family, or anyone around you contracted

12. Have you received any vaccinations in the last month?
1 ヶ月以内に予防接種をうけましたか□ Yes□ No□ rubella 風疹いない□ NoはいName of vaccination 予防接種名（

13. Have you ever felt sick after receiving a vaccination?
これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますかいいえ）□ Yes ある□ No□ Influenza vaccination

ない

インフルエンザ予防接種□ Other その他
Name of vaccination 予防接種名（）□ Yes はい14. (Women only) Are you currently pregnant?

□ No
いいえ

(女性の方に)現在妊娠していますか□ Yes ある15. (If the vaccination is for a child)□ No（予防接種を受けられる方がお子さんの場合）□ labor 分娩時()

Were there any problems with the child’s health during labor,□ delivery 出生時()

delivery, or infancy?

□ infancy 乳幼児健診()

ない

分娩時、出生時、乳幼児健診などで異常がありましたか

16. If there are any other things about your health that you want totell the doctor, please write them here.
その他、健康状態のことで医師に伝えておきたいことがあれば、具体的に書いてください。

医師の記入欄：以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は(可能・見合わせる)医師の著名又は記名押印

医師の署名又は記銘捺印本人(もしくは保護者)に対して、予防接種の効果、副反応及び医薬品医療機器総合機構法に基づく救済について、説明した。

After an examination with the doctor, I have heard and understood the doctor’sPatient’s Signature (Guardian’s Signature)explanation about the vaccination, its effects and purpose, and the possibility of serious

本人の署名(もしくは保護者の署名)

side effects.
医師の診療・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性などについて理解した上で、接種を希望しますか

Patients that are not able to write themselves must

□ Yes, I want to receive the vaccination 接種を希望します□ No, I do not want to receive the vaccination 接種を希望しません

have a representative sign and state theirrelationship to the patient.
自署できない者は代筆者が署名し、代筆者指名及び被接種者との続柄を記載。

使用ワクチン名
インフルエンザ HA ワクチン□ 化血研
□ デンカ生研

カルテ№

Lot.No

用法・用量
皮下接種

続柄

□ 0.5ml(3 歳以上)

実施場所・医師名・接種日時
実施場所：かしわでクリニック
医師名：柏手 由里乃
接種日時：□ 0.25ml(6 ヶ月以上 3 歳未満)

平成

記載頂きました個人情報はワクチン接種の予診に関してのみ使用いたします。

年月日時分