液化石油ガス設備工事届明細書（１ｔ以上３ｔ未満のバルク容器による貯蔵）（液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第 38 条の 3）
年

特定液化石油ガス設備工事

第事業届出受理年月日・番号
設
備工事
業者

従事した液化石油ガス設
備 士 の氏名・免状
番 号 等

氏名
第第第

当該設備工事を行った（名称）

建 築 物 の 名 称 等（所在地）

当該設備工事を行っ（名称）た建築物の所有者等（住所又は所在地）

液化石油ガスを供給す（名称）る販売事業者の名称等

（所在地）

設
完
充の貯蔵
設
備設
置等
（該
当個所に✓印
又は必
要な項
目を記入す
る
こと

備了
塡

工年事名事
月
業の日者
称設

備保安

距

離壁体
鉄筋コンクリ―ト製障壁等※保安距離不足の場合必要

出入口戸制

限

屋根又は遮へい板

消 火 設 備

免状番号
県交付号
県交付号
県交付号

月

最終受講年月日
年

月 日

年月 日

年

月 日

日

（名称）

蔵

気日号

年

貯火

月

能力個数

バルク容器付属機器

貯蔵能力：kg（kg バルク容器 ×本）□保安距離必要
第１種保安物件：（名称：）（実寸：m）法定距離 16.97m 以上
第２種保安物件：（名称：）（実寸：m）法定距離 11.31m 以上□保安距離不要（□鉄筋コンクリート製障壁等を設置）
種類
厚さcm 高さm
配筋mm 丸棒、縦cm 横cm□鋼板製内側引戸、□鋼板製外開戸、□開放
厚さmm 高さm
補強：縦cm 横cm、×cm 等辺山形綱□鉄筋コンクリート製障壁（厚さ 12cm 以上高さ 1.8m 以上）□コンクリートブロック製障壁（厚さ 15cm 以上高さ 1.8m 以上）□鋼板製障壁（厚さ 3.2mm 以上の鋼板に縦横 40cm 以下の間隔で補強又は厚さ６mm 以上の鋼板に縦横 1,8m 以下の間隔で補強した高さ 1.8m 以上の鋼板、扉の重ね代は 50mm 以上
火気を取り扱う施設の名称：
火気を取り扱う施設までの距離：水平m□容器の外面から火気を取り扱う施設に対して５m 以上の距離を有している。
□容器と火気を取り扱う施設との間に高さ２m 以上の耐火性の壁類を設置して迂回水平距離で５m を確保□不燃性又は難燃性の材料を使用した軽量な屋根
小屋組の材質：
屋根の材質及び厚さ：□遮へい板□性能：粉末消火器等（可搬性であって A-4 及び B-10）□必要個数：貯蔵能力 1000kg につき１個以上□液流出防止装置付き液取入バルブ □ガス放出防止装置等の付いたガス取出バルブ □ガス放出防止装置等の付いた液取出バル
ブ（液取出バルブを設置する場合） □ガス放出防止装置等の付いた均圧バルブ（均圧バルブを設置する場合） □液面計 □過充塡防止装置 □付属機器保護用プロテクター
バルク供給告示に定める基準に適合：別添メーカー仕様書のとおり

□要□不要
ガ ス 漏 れ 検 知 器

高圧配管内の液状の液化石油ガスが滞留しにくい措置

表示
転落転倒等の防止措置
基礎
車両が接触しない措置

集中監視システムとの接続しプロテクター内に設置□地盤面上に設置し、その外面から幅３m 以内かつ対面する二方向において 10m 以内に高さ 1.5m 以上の建築物その他さえぎるものがないこと□漏えいの有無を３月に１回以上確認□単段減圧式調整器：当該調整器をプロテクター内に設置□二段減圧式一体型調整器：当該調整器をバルク貯槽の直近に設置□二段減圧式分離型調整器：一次側調整器をプロテクター内に設置□その他（）□表示事項：朱書きで液化石油ガス又は LP ガス及び火気厳禁□緊急連絡先表示場所：□バルク容器 又は □バルク容器の周囲□スカート又はサドル等を基礎に設置

基礎は平坦なコンクリート盤等で地盤面から５cm 以上の高さ□さく・フェンス □ガードパイプ □周囲の状況から車の進入が不可 □その他（）□開口部の位置はプロテクターの外とする。 かつ
安 全 弁 の 放 出 管 等 □開口部には雨水の浸入を防ぐ措置を講ずる。 かつ□開口部の方向は、上向きとする。
KHK 認定番号
メーカー名
型式
容量
製造年月
気化装置 有・無
年
月
メーカー名
形式
備考
緊
急
□特定地下街等：緊急遮断弁の設置が必要
有・無
遮 断 弁
□特定地下街等以外の地下室等：供給を停止できるバルブの設置が必要
メーカー名
形式
容量
製造年月
□単段減圧式調整器
種類 □二段減圧式一体型調整調整器
・器
機能 □二段減圧式分離型調整kg/h
年
月
器
メーカー名
形式
容量
検定期限
□マイコンＳSB
種類 □マイコンⅡＢＣＬＨ
メータ
年
月・＋対震遮断器（マイコ機能メータ個数
ンに内蔵の場合あり）
出 /h
○個
□その他
ガス漏れ
メーカー名
形式備考
警報器連 有・無ガスメータに供給・消費・特定供給設備告示
動遮断装第７条で定める機能がない場合、ガス漏れ警置
報器連動遮断装置及び対震遮断器が必要
集中監視 □プロテクター内検知器と接続 □メータと接続（□端末発信 □双方向）システム □無
高圧部に用いる管（材料の種類：）□圧力配管用炭素鋼鋼管（保護テープ・塗装・塗膜を施したもの） □銅管（ピグテールに限る。
） □高圧ホース □金属フレキシブルホース □左記同等品
高圧部以外に用いる管（材料の種類：）
露出部□白管 □被覆白管 □塗装白管 □黒管 □ナイロン被覆鋼管 □ポリエチレ材
ン被覆鋼管 □被覆黒管 □塗装黒管 □銅管 □配管用フレキ管 □継手金具
料付低圧ホース □低圧配管用継手付金属製フレキシブルホース □金属フレキシ（ブルホース □左記同等品
例埋設部
示
供給管
□プラスチック被覆鋼管 □ポリエチレン管（貫通部はさや管その他の防護措置２が必要） □被覆黒管 □低圧配管用継手付金属製フレキシブルホース（床下設置８不可） □配管用フレキ管（要さや管） □左記同等品）
壁、床等の内部□白管（空洞部のみ使用可） □被覆白管 □塗装白管（空洞部のみ使用可）□プラスチック被覆鋼管 □被覆黒管（溶接接合が必要な場合に限る。
）□塗装黒管（空洞部で溶接接合が必要な場合に限る。） □銅管（要さや管）□低圧配管用継手付金属製フレキシブルホース（空洞部のみ使用可）□配管用フレキ管（要防護措置） □左記同等品□自然気化 ドレン溜りの部分は、供給管の最大直径以上の直径であり、長さド20cm 以上の管
レ
□気化装置 ドレン溜りの容量は５ℓ以上（一般消費者等の戸数が 40 戸以下の場ン合は３ℓ以上）
抜
き表示

施工後のプレート表示が必要な特定
液化石油ガス設備工事□有□２以上の消費設備に供給するための供給設備の設置又は変更工事□屋内配管４m 以上となる消費設備の設置又は変更に係る工事□無試験実施
年月日
区分
高圧部
気密中圧部

試
験低圧部

消費設備

年 月

気密試験立会者
所 属・氏名 等
規定

所属
氏名
試験圧力・試験時間日

自圧(メーカー成績書有りの場合)
又は耐圧試験
2.6MPa 以上(メーカー成績書無しの場合)

0.15MPa 以上
機械式自記圧力計使用の場合□10ℓ以下・５分以上□10ℓを超え 50ℓ以下・10 分以上□50ℓ超・24 分以上
電気式ﾀﾞｲﾔﾌﾗﾑ式自記圧力計使用の場合□10ℓ以下・２分以上□10ℓを超え 50ℓ以下・５分以上□50ℓ超・24 分以上
8.4KPa 以上 10KPa 以下
機械式自記圧力計使用の場合□10ℓ以下・５分以上□10ℓを超え 50ℓ以下・10 分以上□50ℓ超・24 分以上
電気式ﾀﾞｲﾔﾌﾗﾑ式自記圧力計使用の場合□10ℓ以下・２分以上□10ℓを超え 50ℓ以下・５分以上□50ℓ超・24 分以上

工事実施者□自圧・検知液にて漏れ確認
□□良□否

MPa分

MPa分 □良□否分 □良□否（チャート紙添付）
KPa（チャート紙添付）□供給設備工事実施者に同じ□他事業者

名称：１劇場、映画館、演芸場、公会堂その他これらに類する施設 ２キャバレー、ナイトクラブ、遊規則第 86 技場その他これらに類する施設 ３貸席及び料理飲食店 ４百貨店及びマーケット ５旅館、ホ条に規定 テル、寄宿舎及び共同住宅 ６病院、診療所及び助産所 ７小学校、中学校、高等学校、高等専する施設 門学校、大学、盲学校、ろう学校、養護学校、幼稚園及び各種学校 ８図書館、博物館及び美術又は建築 館 ９公衆浴場 10 駅及び船舶又は航空機の発着場（旅客の乗降又は待合いの用に供する建築物物の種類 に限る。) 11 神社、寺院、教会その他これらに類する施設 12 床面積千平方メートル以上である事務所

燃焼器具※
警 報 器の 設 置※
特監法第６条に規定する特定工事の表示※□風呂釜（□内 □外 □立消え安全装置付 □排気筒） □GHP□給湯器（□内 □外 □立消え安全装置付 □排気筒）□瞬間湯沸器（□内 □外 □立消え安全装置付 □排気筒）□コンロ（□固定式 □移動式 □立消え安全装置付 □排気フード）□その他（）
遮断弁・□要□不要 設置個数個 メータ等□有 □無との連動措置
特定ガス消費機器の種類表示すべき項目□要□不要 □ガスバーナー付ふろがま□特定工事業者の氏名、名称、□ガスバーナーを使用することができる
連絡先
ふろがま□監督者の氏名、資格証番号□ガス瞬間湯沸器(12kw を超えるもの)□施工内容□ガス湯沸器(７kw を超えるもの)□施工年月日□上記の排気筒、排気扇※ 届出者が工事を行っていない場合はわかる範囲で記入すること。

供給能力計算書：貯蔵設備、調整器、メータ、及び気化装置の容量の算定根拠を記載すること【参考】SI 単位への換算

圧力１kg/㎠＝0.1MPa

水柱 100mm＝１KPa

消費量１kg/h＝14kw