「指定介護老人福祉施設」

特別養護老人ホーム 朝光苑

重 要 事 項 説 明 書当施設は介護保険の指定を受けています。
介護保険事業所番号

第 ０２７０１０１５９５ 号

当事業所はご契約者に対して指定介護福祉施設サービスを提供します。事業者の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。

※当サービス利用は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象となります。要介護度認定をまだ受けていない方でも入所は可能です。

目次

１．施設経営法人・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １
２．ご利用施設・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １
３．居室の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １
４．職員の配置状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２
５．当施設が提供するサービスと利用料金・・・・・・・・・・・・・・・ ３６．施設を退所していただく場合（契約終了について）・・・・・・・・・・７
７．残置物引取人・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ９
８．苦情の受付について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１０
９．個人情報の使用に係る同意書につい・・・・・・・・・・・・・・・・１１

１．事 業
（１）法

人

者
名

社会福祉法人温和会（２）法 人 所 在 地

青森市大字横内字亀井２４５番地１（３）電 話 番 号

０１７－７６４－５１１７（４）代 表 者 氏 名

理事長（５）設 立 年 月 日

平成１４年

村上

和男

８月１６日

２．ご利用施設（１）施 設 の 種 類

指定介護老人福祉施設：平成１５年４月１日
指定青森県（２）施 設 の 目 的

第０２７０１０１５９５号

入所者の施設サービス計画に基づき、在宅での暮らしに近い日常の生活支援を行う観点から、入所者の自立的生活を保護する個室と、少人数の家
庭的な雰囲気の中で生活できるスペースを備えたユニットケアを行うとともに、機能訓練その他必要な日常生活を支援し、可能な限り居宅における生活への復帰を図ることを目的とします。
入所者の意思及び人格を尊重し、常に入所者の立場にたって介護福祉施設
サービスの提供に努めます。
明るい家庭的な雰囲気を有し、地域や家庭との結びつきを重視した運営を行い、市町村、居宅介護支援事業者、居宅サービス提供事業者、他の介護保険施設、その他保険医療サービス提供するものとの密接な連携に努めます。

（３）施 設 の 名 称

特別養護老人ホーム（４）施設の所在地

青森市大字横内字亀井２４５番地１（５）電 話 番 号

０１７－７６４－５１１７（６）施設長(管理者)濱（７）当 施 設 の 運 営 方 針

入所者の要介護状態の軽減又は悪化の防止に資するよう、その心身の状

田

佳

朝光苑

輝

態を踏まえて介護を適切に行います。
サービスの提供に当り、施設サービス計画に基づき、漫然かつ画一的なものとならないよう配慮して行います。
職員はサービスの提供に当り、介護に必要な事項について入所者又は家族に対し、理解しやすいよう懇切丁寧に説明を行います。
入所者又は他の入所者等の生命又は心身を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束その他入所者の行動を制限する行為は行いません。
やむを得ず拘束する場合は、入所者又は家族に説明のうえ、医師の指示の下に行うとともに、その状態、経過、心身の状況及び拘束の理由等を記録します。
自らその提供するサービスの質の評価を行い、常にその改善を図ります。
（８）開 設 年 月 日

平成１５年（９）入 所 定 員

５０名

４月

１日

１

３．施設の概要（１）施設設備
当施設では、次の個室・設備をご用意しています。
居 室 ・ 設 備 の 種 類
室
数
備
考
個
室 （ １ 部 屋 ）５０室
内トイレ付個室 １０床
洗
面
設
備
５０室
居室毎に設置便
所
１２室
各ユニットに２か所
デ
イ
ル
ー
ム
１０室
機
能
訓
練
室
１室
浴
室
５室
一般浴室、座位・寝位特殊浴槽、個室
医
務
室
１室
静
養
室
１室
消火器、消火栓、スプリンクラー、自動火災
消
防
設
備
等
通報装置、煙・熱感知器、避難器具＊上記は、青森市指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例により、ユニット型指定介護老人福祉施設に設置が義務づけられている施設・設備です。この施設・設備の利用に当たって、入所者に特別にご負担いただく費用はありません。
＊居室の変更：ご契約者から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により施設でその可否を決定します。また、ご契約者の心身の状況により居室を変更する場合があります。その際には、ご契約者やご家族等と協議のうえ決定するものとします。

4 ．職員の配置状況
当施設では、ご契約者に対して指定介護福祉施設サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配備しています。
〈主な職員の配置状況〉※職員の配置については、指定基準を尊守しています。
職
種
常 勤
非常勤
資
格
施 設 長（管 理 者）
１
社会福祉主事、介護支援専門員
医師
１
医師生 活 相 談 員１
介護福祉士、介護支援専門員
看 護 職 員３
１
看護師、准看護師
看 護 助 手２介 護 職 員２８２
介護福祉士、実務者研修修了者
機 能 訓 練 指 導 員
１
准看護師
介 護 支 援 専 門 員
１
介護支援専門員(介護福祉士)
管 理 栄 養 士
１事 務 長
１事 務 職 員 等
２５
事務員、運転員、洗濯員〈主な職種の勤務体制〉
職
医

介 護

種
師

職

員

看 護 職 員
機能訓練指導員

勤

務

体

制

隔週 回診
標準的な時間帯における最低配置人員
早１
６：００ ～ １４：３０ １名
早番
６：４５ ～ １５：１５ ２名
日中
８：３０ ～ １７：００ ６名
遅番 １０：３０ ～ １９：００ ３名
夜勤 １６：３０ ～８：４５ ３名
早番
７：３０ ～ １６：００ １名
日中
８：３０ ～ １７：００ １名

２

5．当施設が提供するサービスと利用料金
当施設では、ご契約者に対して以下のサービスを提供します。
当施設が提供するサービスについて（ 1 ）利用料金が介護保険から給付される場合（ 2 ）利用料金の全額をご契約者に負担いただく場合があります。

（ 1 ）介護保険の給付の対象となるサービス〈サービスの概要〉① 入 浴
・入浴または清拭を週２回以上行います。
・寝たきりの方は、機械浴槽を使用して入浴することができます。
② 排 泄・排泄の自立を促すため、ご契約者の身体能力を最大限活用した援助を行います。
・オムツを利用しなければならない方には不快にならないように適切に交換します。
③ 機 能 訓 練・機能訓練指導員により、ご契約者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復またはその減退を防止するための訓練を実施します。
④ 健 康 管 理・医師や看護職員が、健康管理を行います。
・服薬の管理は看護職員が行います。
⑤ その他、自立への支援
・寝たきり防止のため、できる限り離床に配慮します。
・生活リズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。
・清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容を援助します。
〈サービス利用料金（１日あたり）〉
下記の料金表によって、ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付 費額を除いた金額（自己負担額）と食事に係る標準自己負担額の合計金額をお支払いいただきます。
（サービスの利用料金は、ご契約者の要介護度に応じて異なります。）①基本料金
ご契約者の要介護度とサービス利用料金
自己負担額（１割の方）
自己負担額（２・３割の方）②加算

要介護度１
６，７００円

要介護度２
７，４００円

要介護度３
８，１５０円

要介護度４
８，８６０円

要介護度５９，５５０円

６７０円

７４０円

８１５円

８８６円

９５５円

１，３４０円
２，０１０円

１，４８０円
２，２２０円

１，６３０円
２，４４５円

１，７７２円２，６５８円

１，９１０円２，８６５円※介護保険負担割合が２・３割の方は（

安全対策体制加算）の料金となります。
入所時１回のみ２０円（４０・６０円）

栄養マネジメント強化加算

１１円／日（２２・３３円）

療養食加算

医師の指示せんに基づく療養食を提供した場合 ６円／１食（１２・１８円）＊１日三回まで算定可能
日常生活継続支援加算 新規入所者のうち要介護度 4～5 の割合が 70％以上、又は認知症日常
生活自立度Ⅲ以上の割合が 65％以上であること
４６円／日（９２・１３８円）
夜勤職員配置加算（Ⅱ） 夜勤時間帯に職員が基準より１名以上多く配置している場合（早・遅・日勤職員の夜勤帯での勤務時間を合算し合計で１６時間以上の場
合は１名とみなす）
２７円／日（５４・８１円）

３

看護体制加算（Ⅰ）常勤の看護師を１名以上配置していること

６円／日（１２・１８円）

看護体制加算（Ⅱ）常勤換算で 3 名以上配置していること

１３円／日（２６・３９円）

認知症専門ケア加算（Ⅱ）入所者の半数以上が認知症日常生活自立度Ⅲ以上で、認知症介護実践リーダー研修修了者が基準どおりに配置され、更に認知症介護指導者研修修了者が 1 名以上配置している場合４円／日（８・１２円）
科学的介護推進体制加算 厚生労働省と協同しケアの質を向上させる 月５０円（100・150 円）褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）定期的に評価を行い、計画を見直し褥瘡予防、治癒を行う 月 ３円（ 6・ 9 円）褥瘡マネジメント加算（Ⅱ）リスクがあるの方で褥瘡がない場合
月１３円（26・39 円）
看取り介護加算（Ⅰ）死亡日前 31 日～45 日の間に在苑していた場合
７２円／日（144・216 円）
死亡日前 4 日～30 日の間に在苑していた場合 １４４円／日（288・432 円）
死亡日前日～前々日の間に在苑していた場合
６８０円／日（1,360・2,040 円）
死亡日に在苑していた場合
１，２８０円／日（2,560・3,840 円）
看取り介護加算（Ⅱ）死亡日前 31 日～45 日の間に在苑していた場合
７２円／日（144・216 円）
死亡日前４日～３０日の間に在苑していた場合 １４４円／日（288・432 円）
死亡日前日～前々日の間に在苑していた場合
７８０円／日（1,560・2,340 円）
死亡日に在苑していた場合
１，５８０円／日（3,160・4,740 円）
配置医師緊急時対応加算 通常の勤務時間外
３２５円／日（650・975 円）
早朝・夜間
６５０円／日（1,300・1,950 円）
深夜
１，３００円／日（2,600・3,900 円）
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）
介護サービス費の×１４．０％／月
初期加算
入所日から３０日以内の期間に初期加算として、１日３０円（６０・９０円）
を加算させていただきます。また、３０日を超える病院又は診療所への入院後に再び入居した
場合も同様です。
☆ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。（償還払い）償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
☆介護保険から給付額に変更があった場合、変更された額にあわせて、ご契約者の負担額を変更いたします。

（２）介護保険の給付対象とならないサービス
次のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。
①居室利用料
利用者負担 第４段階

利用者負担 第３段階

２，３８９円／日① ②

１，３７０円／日

利用者負担 第１・２段階

８８０円／日※トイレ付個室を使用される方は、さらに１１１円／日ご負担いただきます。
②食事代
・当施設では、栄養士が立てる献立表により、栄養並びにご契約者の身体の状況および嗜好を考慮した食事を提供します。
・ご契約者の自立支援のため離床してデイルームにて食事をとっていただくことを原則としていますが、ご契約者のご希望で、居室等で食事を召し上がっていただくこともできます。
（ 食事時間 ） 朝 食：７：３０
昼 食：１２：００ 夕 食：１８：００＊食事の時間は希望に合わせて選択することが可能です。
利用者負担

第 ４段階

利用者負担

第 ３段階

〃

１，５６２円／日②

１，３６０円／日①

６５０円／日

利用者負担

第 ２段階

３９０円／日

利用者負担

第 １段階

３００円／日４

③特別な食事
ご契約者の希望に基づいて特別な食事を提供します。
利用料金：費用の実費④理容
週に 1 回、理容師の出張による理容サービス（調髪、顔剃）をご利用いただけます。
カ
カ

ッ
ッ

ト

、

顔

そ

ト

１，５００円／１回

り２，０００円／１回⑤居室で使用する家電製品の電気代
製品

名家電製品（ テレビ ・冷蔵 庫・ラジオ 等）⑥預り金管理料

月

額

１，０００円

１，０００円／月〇預り金を預け、病院受診料等の支払いを代行依頼した場合⑦貴重品の管理ご契約者の希望により、貴重品管理サービスをご利用いただきます。詳細は、次の通りです。
○管理する金銭の形態：預貯金通帳と金融機関に預け入れている預金○お預かりするもの：預貯金通帳と金融機関へ届け出た印鑑、有価証券、年金証書○保管管理者：施設が任命する事務職員○出納方法：手続きの概要は次の通りです。
・預金の預け入れ及び引き出しが必要な場合、備え付けの届出書を保管管理者へ提出していただきます。
・保管管理者は上記届け出の内容に従い、預貯の預け入れ及び引き出しを行います。
・保管管理者は出入金の都度、出入金記録を作成し、その写しをご契約者へ交付します。
○利用料金（手数料）：３００円／１ヶ月⑧レクリエーション、クラブ活動（教養娯楽費）
ご契約者の希望によりレクリエーションやクラブ活動に参加していただくことができます。

○利用料金：材料費代等の実費をいただきます。

⑨複写物の交付、郵送料
ご契約者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合、印刷代および郵送（封筒・切手代）に係る費用の実費をご負担いただ
きます。
〇印刷代：白黒片面１０円・カラー片面３０円 ／ 封筒代：大６０円・小３０円⑩日常生活上必要となる諸費用実費
日常生活品の購入代金等ご契約者の日常生活に要する費用についてはご負担いただきます。なお、おむつ代は介護保険給付対象となっていますのでご負担の必要はありません。また、外部クリーニング利用代金は実費になります。
⑪不要品処分料
ご契約者や保証人が、ご契約者の衣類や家具などを処分する際に発生する費用については実費をご負担いただきます。
⑫健康管理費（インフルエンザ予防費）
実費（市町村が定める料金）

５（３）利用料金のお支払い方法
毎月 10 日までに前月分の請求をいたしますので、末日までに次のいずれかの方法
でお支払いください。お支払いいただきますと領収書を発行いたします。
ア、事務窓口で現金払い
イ、口座へ振り込み
青森銀行本店

普通預金

社会福祉法人温和会

１５７８２４９

理事長

村上

和男

ウ、銀行引落し（４）入所中の医療の提供について医療を必要とする場合は、ご契約者の希望により協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます。（但し、医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。また、医療機関での診療・入院治療を義務づけるものではありません。）① 協力医療機関
医 療 機 関 の 名 称

芙蓉会病院

所

在

地

青森市大字雲谷字山吹９３－１

診

療

科

神経科、精神科、内科、小児科

医 療 機 関 の 名 称

村上病院

所

在

地

青森市浜田３丁目３－１４

診

療

科

内科、呼吸器科、循環器科、消化器科、外科、整形外科等②協力歯科医療機関
医 療 機 関 の 名 称

ミナトヤ歯科医院所

青森市桂木４丁目４－１０

在地

６．施設を退所していただく場合（契約の終了について）
当施設との契約では契約が終了する期間は特に定めていません。従って、次の様な事由がな
い限り、継続してサービスを利用することができますが、仮に下記の事項に該当するに至った
場合には、当施設との契約は終了し、ご契約者に退所していただくことになります。
① 要介護認定により、ご契約者の心身の状況が自立又は要支援と判定された場合② 事業者が解散・破産した場合又はやむ得ない事由によりホームを閉鎖した場合③ 施設の減失や重大な毀損により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能となった場合④ 当施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑤ ご契約者から退所の申し出があった場合⑥ 事業者から退所の申し出を行った場合⑦ 要介護度区分が１か２となった場合（＊特例入所の要件に該当する場合は除く）＊特例入所の要件①認知症である者であって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁にみられること②知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁にみられること③家族等による深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難であること④単身世帯である、同居家族が高齢または病弱である等により家族等の支援が期待できず、
かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分であること

６

（１）ご契約者から退所の申し出があった場合契約の有効期間であっても、ご契約者から当施設からの退所を申し出ることができます。その場合には、退所を希望する日の７日前までに解約届出書をご提出ください。
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除し、施設を退所することができます。
① 介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合② ご契約者が入院された場合③ 事業所もしくはサービス従業者が正当な理由なく本契約に定める介護福祉施設サービスを実施しない場合④ 事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合⑤ 事業者もしくはサービス従業者が故意または過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不当行為、その他本契約を継続し難い重大な事情が認められる場合⑥ 他の利用者がご契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合（２）事業者からの申し出により退所していただく場合（契約解除）
次の事項に該当する場合には、当施設を利用出来ません。
①

契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続し難い重大な事情を生じさせた場合②

ご契約者による、サービス利用料金の支払いが３か月以上遅延し、相当期間を定めた
催告にもかかわらずこれが支払われない場合③

ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従業者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用などを傷つけ、又は著しい不正行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合④

ご契約者が連続して３か月を超えて病院又は診療所に入院すると見込まれる場合もし
くは入院した場合⑤

ご契約者が介護老人保健施設に入所した場合もしくは介護療養型医療施設に入院した
場合ご契約者が病院等に入院された場合の対応について※
当施設に入所中、医療機関への入院の必要が生じた場合の対応は、以下の通りです。
検査入院、短期入院等の場合①
介護サービス費について
１か月につき６日以内（複数の月にまたがる場合は１２日）の短期入院の場合は、退院後再び施設に入所することができます。但し、入院期間中であっても、所定の利用料金をご負担いただきます。外泊時加算２４６円（４９２・７３８円）／１日② 居室代について
第１・２・３段階・・・在籍期間中の始めの６日間の居室料金は介護保険の対象となりますが、７日以降は全額自己負担となります。
第４段階・・・・・・・在籍期間中居室料金をご負担いただきます。

７

〈 入院期間中の利用料金 〉
前記、入院期間中の利用料金については、１ヶ月につき６日以内は介護保険から給付される費用の一部をご負担いただきます。
（３）円滑な退所のための援助
ご契約者が当施設を退所する場合には、ご契約者の希望により、事業者はご契約
者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な以下の援助をご契約者に対して速やかに行います。
○適切な病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介○居宅介護支援事業所○その他保険医療サービス又は福祉サービスの提供者への紹介（４）契約解除による違約金
ご契約者が、契約終了後も居室を明け渡さない場合等に、本来の契約終了日から
居室あけ渡された日までの期間に係る利用料金を契約違約金として下記のとおり徴収させていただきます。
ア 基本料
要介護度１

要介護度２

要介護度３

要介護度４

要介護度５

６，７００円

７，４００円

８，１５０円

８，８６０円

９，５５０円イ 個室の利用料（１日あたり）

利用者負担

第１・２・３・４段階

２，３８９円／日

7. 残置物引取人
契約締結にあたり、身元引受人をお願いすることはありません。
ただし、入所契約が終了した後、当施設に残されたご契約者の所持品（残置物）
をご契約者自身が引き取れない場合に備えて、「残置物引取人」を定めていただきます。
当施設は、「残置物引取人」に連絡のうえ、残置物を引き取っていただきます。
また、引渡しにかかる費用については、ご契約者又は残置物引取人にご負担いただきます。

8. 連帯保証人
連帯保証人となる方については、本契約から生じる利用者の債務について、極度
額１００万円の範囲内で連帯してご負担いただきます。その額は、利用者又は連帯保証人が亡くなったときに確定し、生じた債務について、ご負担いただく場合があります。
連帯保証人から請求があった場合には、事業者は連帯保証人に対して、遅延なく、利用料等の支払状況や滞納金の額、損害賠償の額等、利用者の全ての債務の額等に関する情報を提供します。

８

9. 苦情の受付について（１）当施設における苦情の受付※ご意見（苦情・要望）は受付窓口までお願いします!!

当施設における苦情やご相談は以下の専用窓口で受けられます。
○苦情受付窓口（担当者）生活相談員 宮川 久美子 介護支援専門員 雪田 智恵子○受 付 時 間
毎週月曜日～金曜日 8：30 ～ 17：00（２）苦情処理体制
苦情解決策の指示

(
生
活
苦相
情談
受員
付・
担介
当護
窓支
口援
専
門
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の
苦
情
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)

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の
協
議

第
三
者
委
員
会

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情
解
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任
者

生
活
苦相
情談
受員
付・
担介
当護
窓支
援
口専
門
員

苦
情
解
決
策
の
説
明

（３）行政機関その他苦情受付機関
所在地
青森市新町１丁目３番７号
電話番号 ０１７－７３４－５２５７
受付時間 午前８時３０分～午後６時（土曜日・日曜日・祝日を除く）
所在地
青森市新町２丁目４番１号
電話番号 ０１７－７２３－１３３６
受付時間 午前８時３０分～午後５時（土曜日・日曜日・祝日を除く）

青森市福祉部介護保険課

青森県国民健康保険団体連合会

介護保険課

10. 秘密保持について（１）当施設の職員及び職員であった者は、業務上知り得た利用者又は家族の秘密を保持する。

（２）職員及び職員であった者にこれらの秘密を保持させるため、当施設はあらかじめその事項を職員との誓約書に盛り込む。

（３）事業者では、お客様の医療上緊急の必要がある場合又はサービス担当者会議等で必要がある場合に限り、あらかじめ文章による同意を得た上で、必要な範囲内でご契約者又はご家族の個人情報を用います。

11. 個人情報にかかる開示について
当法人は、保有する個人データについて個人情報保護法 25 条ないし 27 条の規程に基づき、開示及び利用停止等の申請があった場合には、「個人情報にかかる開示申請等に関する規則」に沿って、合理的な期間、妥当な範囲内において適切に応じるものとします。
この重要事項説明書は、青森市指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例 第８条の規定に基づき、入所申込者又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。

説明者
指定介護老人福祉施設

特別養護老人ホーム朝光苑

宮川 久美子

生活相談員

９

印

ご
利
用
者
・
ご
家
族

個人情報の使用に係る同意書

以下に定める条件のとおり、私および代理人は、社会福祉法人 温

和会 が、私および身元引受人、家族の個人情報を下記の利用目的の必要最低限の範囲内で使用、提供、または収集することに同意します。

１．利用期間介護サービス提供に必要な期間及び契約期間に準じます。

２．利用目的（１）

介護保険における介護認定の申請及び更新、変更のため（２） 利用者に関わる介護計画（ケアプラン）を立案し、円滑にサービスが提供されるために実施するサービス担当者会議での情報提供のため（３） 医療機関、福祉事業者、介護支援専門員、介護サービス事業者、自治体（保険者）、その他社
会福祉団体等との連絡調整のため（４） 利用者が、医療サービスの利用を希望している場合および主治医等の意見を求める必要のある場合（５）

利用者の利用する介護事業所内のカンファレンスのため（６）

行政の開催する評価会議、サービス担当者会議（７）

その他サービス提供で必要な場合（８）

上記各号に関わらず、緊急を要する時の連絡等の場合

３．使用条件（１）

個人情報の提供は必要最低限とし、サービス提供に関わる目的以外決して利用しない。また、利用者とのサービス利用に関わる契約の締結前からサービス終了後においても、第三者に漏ら
さない。

（２）

個人情報を使用した会議の内容や相手方などについて経過を記録し、請求があれば開示する。

令和
本
人
（利用者）

代

理

人

住

所

氏

名

住

所

氏

名

続

柄（利用者との関係）

印

印

１０
〈重要事項説明書付属文書〉

年

月

日

1．施設の概要（１）建 物 の 構 造

鉄筋コンクリート造（２）建物の延べ床面積

３、４５７㎡

（３）併

設

事

業

当施設では、次の事業を併設し実施しています。
〔短期入所生活介護〕平成１５年

４月

１日

定員１０名

2．職員の配置状況〈配置職員の職種〉
介

護

職員・・・・・ご契約者の日常生活上の介護並びに健康保持のための相談・助言等を行います。

生 活 相 談 員・・・・・ご契約者の日常生活の相談に応じ、適宜生活支援を行います。
１名の生活相談員を配置しています。
看 護

職員・・・・・ご契約者の健康管理や療養上の援助を行いますが、日常生活上の介護介助等も担当します。

機能訓練指導員・・・・・ご契約者の機能訓練を担当します。
１名の機能訓練指導員（准看護師）を配置しています。
医師・・・・・ご契約者に対して健康管理及び療養上の指導を行います。
１名の医師（嘱託）を配置しています。

3．契約締結からサービス提供までの流れ
ご契約者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、入所後作成する「施設サービス計画（ケアプラン）」に定めます。
「施設サービス計画（ケアプラン）」の作成及びその変更は、次の通り行います。

① 当施設の介護支援専門員（ケアマネージャー）に施設サービス計画の原案作成やそのために必要な調査等の業務を担当させます。

② その担当者は施設サービス計画の原案について、ご契約者及びその家族等に対して説明し、同意を得たうえで決定します。

③ 施設サービス計画は、６ヶ月（※要介護認定有効期間）に１回、もしくはご契約者及びその家族等の要請に応じて、変更の必要があるかどうかを認定し、変更の必要のある場合には、ご契約者及びその家族等と協議して、施設サービス計画を変更します。

④ 施設サービス計画が変更された場合には、ご契約者に対して書面を交付し、その内容を確認していただきます。

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4．サービス提供における事業者の義務
当施設では、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
①

ご契約者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮します。

②

ご契約者が受けている要介護認定の有効期間の満了日の３０日前までに、要介護認定の更新の申請のために必要な援助を行います。

③

ご契約者に提供したサービスについて記録を作成し、その記録は完結の日から３年間保管とし、施設介護サービス費の請求及び受領に係る記録についは整備し、その完結の日から５年間保存します。なお、ご契約者又は保証人の請求に応じて閲覧することができ、複写物についても交付します。

④

ご契約者に対する身体的拘束、その他行動を制限する行為は行いません。ただし、ご契約者又は他の利用者等の生命、身体を保護するために緊急やむを得ない場合には、契約者又はご家族に説明し、医師の指示のもと、適正な手続きにより身体等を拘束する場合があります。

⑤ 事業者及びサービス従業者又は従業員は、サービスを提供するにあたって知りえた、
ご契約者又はご家族に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。
（守秘義務）
ただし、ご契約者に緊急な医療上の必要性がある場合には、医療機関等にご契約者の心身等の情報を提供いたします。
また、上記以外にも情報提供いたしますが、「個人情報の使用に係る同意書」（P11）にて同意を得てから行います。

5. 施設利用の留意事項
当施設のご利用にあたって、施設に入所されている利用者の共同生活の場として快適性、安全性を確保するため、下記の事項をお守りください。
（ 1 ）持ち込み制限
入所にあたり、以下のものは原則として持ち込むことができません。
（生鮮食品、ペット等）（ 2 ）訪問

訪問時間

８：３０ ～ １７：００（平日）※来訪者は、必ず事務室前の訪問票にご記入いただき、受付に提出してください。
（ 3 ）外出・外泊
外出、外泊をされる方は、事前にお申出ください。
ご家族の無理のない範囲で外泊・外出をお願い致します。
なお、外泊期間中、１日につき２４６円（４９２・７３８円）（介護保険から給付される費用の一部、１か月６日間）ご負担いただきます。
（ 4 ）食事

食事の提供を受けなかった場合には、食事代は請求いたしません。
（ただし、１食でも提供した場合には食事代を請求いたします。）

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（ 5 ）施設・設備の使用上の注意○居室および共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用してください。
○故意に、またはわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、ご契約者に自己負担により原状に復していただく
か、または相当の代価をお支払いいただく場合があります。
○ご契約者に対するサービスの実施および安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、ご契約者の個室に立ち入り、必要な措置をとることができるものとします。ただし、その場合、ご本人のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。
○当施設の職員や他の入所者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うことはできません。
（ 6 ）喫煙施設内の喫煙スペース以外での喫煙はできません。

6. 虐待防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。
〇虐待防止に関する責任者

施 設 長

濱

田

佳

輝

（2） 成年後見制度の利用を支援します。
（3） 苦情解決体制を整備しています。
（4） 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。
（5） サービス提供中に、職員又は家族・親族・同居人等による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通知します。

7. 身体拘束について
事業者は、原則としてご利用者様に対して身体拘束を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合など、ご利用者様本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられるときは、ご利用者様及びご家族様に対して説明し同意を得た上で、次に掲げることに留意して、必要最小限の範囲内で行うことがあります。その場合は、身体拘束を行った日時、理由及び態様等についての記録を行います。また事業者として、身体拘束をなくしていくための取り組みを積極的に行います。
（１）緊急性･･････直ちに身体拘束を行わなければ、ご利用者様本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合に限ります。
（２）非代替性････身体拘束以外に、ご利用者様本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことを防止することができない場合に限ります。
（３）一時性･･････ご利用者様本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがな
くなった場合は、直ちに身体拘束を解きます。

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8. 損害賠償について
当事業所において、事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。
ただし、その損害の発生について、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況をそ酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償責
任を減じる場合があります。

9. 事故発生時の対応
サービス提供中に事故が発生した場合は、ご契約者に対し応急処置、医療機関への搬送等の処置を講じ、速やかにご契約者がお住まいのご家族、市町村、居宅介護支援事業
所等に連絡を行います。
また、事故の状況及び事故に際して採った処置について記録するとともに、その原因を解明し再発生を防ぐための対処を講じます。
なお、当事業所の瑕疵ある介護サービスにより、ご契約者に対して損害をすべき事故が発生した場合は、速やかに損害を賠償いたします。（当事業所では、あいおいニッセ
イ同和損害保険株式会社と損害賠償保険契約を結んでおります。）

10. 非常災害時の対応
非常災害時は、ご利用者の安全第一を優先し、迅速適切な対応（避難、二次災害の防止）に努めます。また、災害時に備える為、年２回以上の消防訓練を行います。
災害対策に関する担当者（防火管理者） 職・氏名

事 務 員

久慈

一秋

11. 衛生管理等（１）当事業所サービス用に供する施設、食器その他の設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理に努め、又は衛生上必要な措置を講じます。
（２）当事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように必要な措置を講じます。
（３）食中毒及び感染症の発生を防止するための措置等について、必要に応じて保健所の助言、指導を求めるとともに、常に密接な連携に努めます。

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