日本の在宅酸素療法の現状と展望

日本医療機器テクノロジー協会
在宅医療機器部会 冨森浩二

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本日の内容日本の在宅医療の歴史
 在宅酸素療法の意義
 在宅酸素療法：日本の現状
 在宅酸素療法：実施の仕組み
 ＣＯＰＤ治療の一環として
 まとめ

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在宅医療の制度の変遷
1981年（S56） ◆在宅自己注射療法 保険適用
1984年（S59） ◆在宅自己腹膜灌流 保険適用
1985年（S60） ◆第１次医療法の改正（量的整備から質的整備へ）◆在宅酸素療法 保険適用
呼吸器学会、患者団体、マスコミ、国会などの活動

1992年（H 4） ◆第２次医療法改正→施設機能体系化等
1994年（H 6） ◆健康保険法改正→在宅医療の推進
1997年（H 9） ◆第3次医療法改正→介護保険導入決定
2001年（H13） ◆第４次医療法改正→地域医療計画の見直し
2006年（H18） ◆診療報酬改定→「在宅療養支援診療所」の新設
2007年（H19） ◆第５次医療法改正→医療法人制度改革
2008年～◆診療報酬改定⇒重要項目 「在宅医療の推進」★超高齢化社会に備えて「在宅医療の推進」が重要視されてきた。

在宅医療の類型
在宅医療とは：医療機関で行われている医療以外で主に患者さんの居宅等で提供される医療を意味する。外来、入院に加えて第３の医療とも言われている。
在宅医療には次の３つの類型がある。

在宅医療の３つの類型

１. 自己注射２. 自己腹膜灌流

１「看護や介護が中心の在宅医療」＝Ｈｉｇｈ Ｔｏｕｃｈ
脳卒中後遺症など寝たきり患者

３. 在宅酸素療法（ＨＯＴ）
４. 中心静脈栄養法
５. 成分栄養経管栄養法

２「患者自ら医療技術を用いる在宅医療」＝Ｈｉｇｈ Ｔｅｃｈ

６. 自己導尿７. 人工呼吸８. がんの鎮痛療法、化学療法

９. 自己による疼痛緩和

３「末期在宅医療」
末期がん患者など

10.持続陽圧呼吸療法など

1995年（平成７年）厚生白書より抜粋

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在宅酸素療法の意義<病院内での治療 → 家庭への移行

ＱＯＬの向上>療養を行ないつつ社会活動も持続する療養中も趣味や生活習慣を持続する住み慣れた環境で療養する[在宅酸素療法ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝより]病院から自宅へ
自宅から戸外へ
そして街へ旅行へ

患者さんの行動範囲をぐんと拡げ、新しいライフスタイルを可能にします5●在宅酸素療法の効果
１．生存率の向上
３．入院回数の減少

２．日常生活動作(ADL)の改善
４．肺性心の予防と改善
５．生活の質(QOL)の向上

厚生省健康政策局・日本医師会監修ビデオ『在宅酸素療法』より生存率の向上

100

1.00
0.90

90

0.80

80
生
存率0.70Ｏ２吸入(女)70

生 0.6060

１日中投与

存 0.5050
Ｏ２吸入(男)40

夜間12時間率 0.40

30

投与

0.30
0.20

20

Ｏ２無(女)
１２３
経過４Ｏ２無(男)５0.10
3691215 18

経年

21 24

27 30 33

36 3942 45過 月

対象：70歳以下のCOPD患者87例

対象：低酸素血症を示すCOPD患者203例

方法：

方法：24時間連続酸素投与群と、12時間の夜間酸素投与群

群：酸素2L／分、睡眠時間を含む1日15時間投与

群：酸素非投与群の２群に分けて比較した

結果：酸素投与により生存率が向上した

BMRC. Lancet 28, March, 1981よりの２群に分けて比較した

結果：長時間の酸素投与がより生存率を改善した

NIH／Ann Inter.Med.93.391.1980より

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在宅酸素療法患者数推移（業界誌推定）（100人）

1800

時間内歩行試験
560点「新設」

呼吸同調式デマンドバルブ
300点「新設」

1600

慢性心不全に適用拡大
1400

02/10 老人保健窓口負担１割に11601190

1200

1250

1290

1330

1370

1410

1450

1480 1500

1530

1560

1590

1620

1040

1000

920

届出制廃止
肺高血圧症に適用拡大

800

800
680

無床診療所でも実施可能に

600

565
470

承認制から届出制へ
400363

保険
適用

200
3

520414
264

313

216
5487

128

169

08385878991939597990103050709

1113（予想）（予想）（ガスメディキーナ

2013年

ガスレビュー社）

年

7ＨＯＴの基礎疾患割合「在宅呼吸ケア白書 2010」より

在宅酸素療法の対象疾患（保険適用）
 高度慢性呼吸不全例、肺高血圧症、慢性心不全
在宅酸素療法の疾患別患者数
２.
COPD(慢性閉塞性肺疾患）

3%（623人） 2%2%（306人） （306人）
1%
9%248（ 人）（1,771人）
1%（220人）
2%（341人）

患者数
18%（3,594人）＝19,789 人

肺結核後遺症
肺がん
肺線維症、間質性肺炎、じん肺、膠原病、農夫肺
神経筋疾患

45%
（8,856人）

先天性心疾患
びまん性汎細気管支炎肺血管原性肺高血圧症＜参考＞平均年齢 ７３歳

12%2,331（人）6%（1,193人）

喫煙と関係
深い疾患

慢性心不全によるチェー
ンストークス呼吸
肺血栓塞栓症
その他

増加傾向
15％→18％

在宅酸素療法用酸素供給装置
酸素濃縮装置(在宅用)

携帯用酸素ボンベ(外出用)

高濃度酸素（99.5％以上）充填

高濃度酸素（90％以上）を生成

液化酸素装置大型酸素ボンベ

親容器(在宅用)子容器（外出用）

(在宅用)
子容器

親容器
9

在宅酸素療法 酸素供給原の推移＜厚生省呼吸不全調査研究班研究報告書 より＞1986年度3,435例

吸着型酸素濃縮器

膜型酸素濃縮器

28.2

42.4

1995年度

酸素ボンベ

25.8

84.0

5,045例

酸素濃縮器＋携帯用酸素ボンベ＋呼吸同調装置

2005年度
21,539例

20%

酸素濃縮器のみ

23.9
71.9

0%

16.4
40%

6.3 4.6

酸素濃縮器＋携帯用酸素ボンベ

64.82010年度
19,289例

3.03.4＜日本呼吸器学会 在宅呼吸ケア白書 2005、2010より＞

不明

60%

80%

5.1 5.7

液
体酸素

液
体酸素

6.0 5.0100%＊現在はHOT患者の約95％は酸素濃縮器使用 （液体酸素は5％）＊うち約90％は携帯用酸素ボンベ併用。（うち8割は呼吸同調装置使用）

酸素供給器に対する患者のニーズ
在宅呼吸ケア白書 2005 より

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在宅用酸素供給器の歴史
’85

’87

’91

’97

呼吸同調器
軽量ボンベ

’99

’82

健保適用

日本初の膜型
酸素濃縮器誕生TO-40

吸着型酸素濃縮器で９０％以上を供給
TO-90,TO-90-5Lボンベが主流●安全性開発テーマ

’03

’07
’08

●取扱い簡便性●省エネ化･無給水加湿●低運転音“うるおい機能”●小型軽量化 ●携帯用酸素ボンベの●高流量化
使用時間延長

’10

’12

’13

軽量カーボン
ボンベの登場
２Ｌ器､小型・軽量

高流量患者様への対応 空気の水分を利用（７L/分）する新加湿機能登場

携帯型
３Ｌ器、音声メッセージ
３Ｌ器、省エネ
７Ｌ器、リモコン

空気中の水分を利用する新加湿（うるおい機能）登場

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在宅酸素療法の運営の仕組み
機器の設置・引取り
定期点検
緊急対応

機器のレンタル

事業者（医療保険）
機器のレンタル

医療機関
支払基本契約（ﾚﾝﾀﾙ､保守点検）
個別契約（指示カード）

患 者
月1回外来（往診）
個人負担分支払 Quality of支払（審査）

診療報酬請求Life の向上

退院（日･時･処方）※“レンタル方式”が完全に定着
自己負担3割の場合⇒
患者は毎月１回外来に行き23,040円支払う

支払基金

診療報酬点数 ・在宅酸素療法指導管理料
・機器加算： 酸素濃縮装置＋携帯用酸素ボンベ＋呼吸同調器＝合計

2,500点／月4,000点／月880点／月300点／月< 7,680点 >13

機器レンタルの実態●1985年の保険適用以前から、レンタルシステムが定着●「在宅酸素療法のモデル契約書」（1993年：平成5年）
機器賃貸借と保守点検の業務の委託の両方を記載したもの。
以降、機器取扱事業者による「機器レンタルと付帯業務」は一体として扱われてきている。
レンタル契約価格に含むもの（事業者のコスト内容の例）


ハード面①酸素濃縮器１台、②携帯用酸素ボンベ（何本使用してもﾚﾝﾀﾙ価格は不変）③ボンベ付属品（ｶｰﾄ、ﾊﾞｯｸﾞ等）、④鼻ｶﾆｭｰﾗ・延長ﾁｭｰﾌﾞ等の消耗品、⑤呼吸同調装置 に関わる機器・用具の原価 および在庫管理費用等
ソフト面①機器設置・引取り（患者宅）、②機器操作説明（患者毎）、③患者24時間対応体制、④機器定期点検、⑤携帯用酸素ボンベの酸素充填・配送等に関わる人件費、交通費・輸送費等
14ＨＯＴ実施の流れ
入院時

検査・問診

処方決定

退院時

退院準備

在宅医療（月1回の外来受診）

在宅医療開始初期の不安解消

外来受診
患者サポート

緊急時の対応医療機関パルスオキシメー 酸素流量、吸入
タ検査
時間の検討
動脈血ガス検査
使用機器の選定
歩行試験
携帯酸素ボンベ自覚症状の確認の要否判断

在宅療養の指導
機器操作の説明
緊急時対応の説
明事業者

Dr、Nsへの機器説明
院内勉強会の開催

家族を含めた機 酸素ボンベ配送 定期点検の実施 機器故障時の24
器操作、お手入れ 機器使用トラブル 呼吸リハビリ教室 時間対応（機器交の説明
支援
換・ボンベ配送）への対応（加湿緊急連絡先、緊器・延長チューブ・急時対応の説明
カニューラ折れ定期点検の説明等）

患者宅への機器設置打合せ

コンプライアンス、 急性増悪予防指 増悪時の患者受ADL、症状変化
導（食事・運動）
入れ、往診の有無の確認
呼吸リハビリ指導

在宅医療における“チーム医療”の重要性●医師、看護師、保健師、薬剤師、理学療法士、栄養士、医療相談室、医療事務、在宅医療事業者などが、チームを組んで指導にあたることが望ましい。
「呼吸リハビリテーションマニュアル 」（日本呼吸器学会） よりその他ケースワーカー

受持ち医師

情報・決定の共有

コーディ
ネーター

看護師

患者
酸素事業者

理学療法士

統括
医師

薬剤師

呼吸療法士
栄養士

包括的呼吸リハビリテーション
高齢者患者が多く占めるCOPDは、肺のみならず全身的な影響をもたらす病態
 包括的な対応が必要であり、在宅酸素療法はプログラムの一貫として実施されるプログラムの構成

社交活動
運動療法

• 日常生活、旅行の支援• ADL向上のための指導（歩行距離増加）

肺理学療法• 呼吸訓練法・ストレッチ体操

酸素療法• 機器取扱い、酸素吸入コンプライアンス

栄養指導• 体重指導、筋力増強食

薬物療法• 薬剤コンプライアンス

患者教育• 禁煙指導、入浴・食事・排泄・睡眠の改善

精神的サポート• 各項目、全体に対する精神的サポート

呼吸16巻 1号（1997） 包括的呼吸リハビリテーションの概念

中国における活動紹介
経済産業省 「平成25年度 日本の医療機器・サービスの海外展開に関する調査事業」「呼吸リハビリ技術移転を活用したCOPD在宅ケア市場顕在化実証事業」を実施。
目的
日本において呼吸器疾患の在宅ケア化を推進した呼吸リハビリの普及推進を通じ、在宅呼吸ケア市場の顕在化、拡大、関連製品の導出機会を創出する。
活動内容
長崎大学、上海杉達学院および、上海リハビリ学会 の共催でセミナー、実技指導を開催。
結果、参加医療機関、学会を中心に呼吸リハビリ普及に向けた自律的活動が活発化。
①上海呼吸リハビリセミナー
日程：2013年11月17日～18日
場所： 上海杉達学院
参加者：52名（医師24名、理学療法士28名）②長崎呼吸リハビリセミナー
日程：2014年1月12日～14日
場所：長崎大学
参加者：17名（医師10名、理学療法士7名）

まとめ


日本で在宅酸素療法が普及した要因

医療政策としての「在宅医療の推進」
②保守点検業務の業者委託

在宅酸素療法ガイドラインの策定、呼吸リハビリの導入など

患者ニーズに応えた機器開発・フォロー体制


①月１回の指導管理＋機器加算

日本呼吸器学会の積極的な取り組み
②高齢化社会への対応

酸素供給装置レンタルに対応した保険適用・医療法改正
①ＱＯＬの重視

小型軽量、静音、省エネ ⇒将来展望：通信機能、超小型、安全対策

中国で在宅酸素療法が普及するためのキーワード


治療の意義・重要性、医療（保険）制度、医学会、患者会

多谢20