液化石油ガス設備工事届明細書（１ｔ未満の容器による貯蔵）（液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第 38 条の 3）
年

特定液化石油ガス設備工事

第事業届出受理年月日・番号
設
備
工事
業者

従事した液化石油ガス設
備 士 の氏名・免状番 号 等

氏名第第第

当該設備工事を行った（名称）

建 築 物 の 名 称 等（所在地）

当該設備工事を行っ（名称）た建築物の所有者等（住所又は所在地）

液化石油ガスを供給す（名称）る販売事業者の名称等

（所在地）

設
完

備
了

貯（蔵該
設当
備個
設所
置に等✓
印
又は必
要
な
項
目を記入す
ること）

工年

事
月の日

貯

蔵

設

備屋

外設

備

火気制限

充塡容器等の転落、転倒等による衝撃及びバルブ等の損傷を防止する措置・腐食防止措置
充塡容器等を常に 温 度 40℃ 以 下に 保 つ 措 置日号
免状番号
県交付号
県交付号
県交付号

年

貯蔵能力：

月

月

最終受講年月日
年

月 日

年

月 日

年

月 日

日

kg

（kg 容器 ×本）□ボンベ庫あり（滞留防止措置として床面積１㎡につき 300 ㎠以上の換気口を設置することが望ましい。
）□ボンベ庫なし
火気の名称：
火気までの距離：実寸m□容器を置く場所から火気に対して２m 以上の距離を有している。
□容器を置く場所から２m 以内にある火気をさえぎる措置を講じている。
（□屋内の火気 □不燃性の隔壁を設置）□排水のよい水平で、かつ、上から物が落ちるおそれのない場所に設置□屋根又はひさしの垂直投影面の内側に設置□積雪により埋没するおそれのない位置又は保護された位置□充塡量 10kg 以上の容器は鉄鎖、ロープ等により構築物に固定□日光の照射によって容器が 40℃を超えて加熱されるおそれのある場合は、常に温度 40℃以下に保つ措置を講じる。
□日光以外の熱源によって容器が 40℃を超えて加熱されるおそれのある場合は、不燃性の隔壁を当該熱源と充塡容器等との間に設ける。

気化装置
緊急
遮 断 弁

有・無

KHK 認定番号

メーカー名

メーカー名

形式

有・無メーカー名

形式

容量

メーカー名

形式kg/h
容量

調整器

メータ
ガス漏れ
警報器連動遮断装置
集中監視システム

供給管

メーカー名

示

製造年月

ガスメータに供給・消費・特定供給設備告示
第７条で定める機能がない場合、ガス漏れ警報器連動遮断装置及び対震遮断器が必要□メータと接続（□端末発信□無材
料
（例
示
２８）

容量年
月
備考
□特定地下街等：緊急遮断弁の設置が必要□特定地下街等以外の地下室等：供給を停止できるバルブの設置が必要
製造年月□単段減圧式調整器
種類 □二段減圧式一体型調整・器
機能 □二段減圧式分離型調整年
月器
検定期限□マイコンＳSB
種類 □マイコンⅡＢＣＬＨ
年
月・＋対震遮断器（マイコ機能メータ個数
ンに内蔵の場合あり）
個
□その他
備考

有・無ドレン
抜き
表

出 /h○
形式

型式

□双方向）

高圧部に用いる管（材料の種類：）□圧力配管用炭素鋼鋼管（保護テープ・塗装・塗膜を施したもの） □銅管（ピグテールに限る。
） □高圧ホース □金属フレキシブルホース □左記同等品
高圧部以外に用いる管（材料の種類：）
露出部□白管 □被覆白管 □塗装白管 □黒管 □ナイロン被覆鋼管 □ポリエチレ
ン被覆鋼管 □被覆黒管 □塗装黒管 □銅管 □配管用フレキ管 □継手金具付低圧ホース □低圧配管用継手付金属製フレキシブルホース □金属フレキシ
ブルホース □左記同等品
埋設部□プラスチック被覆鋼管 □ポリエチレン管（貫通部はさや管その他の防護措置が必要） □被覆黒管 □低圧配管用継手付金属製フレキシブルホース（床下設置不可） □配管用フレキ管（要さや管） □左記同等品
壁、床等の内部□白管（空洞部のみ使用可） □被覆白管 □塗装白管（空洞部のみ使用可）□プラスチック被覆鋼管 □被覆黒管（溶接接合が必要な場合に限る。
）□塗装黒管（空洞部で溶接接合が必要な場合に限る。） □銅管（要さや管）□低圧配管用継手付金属製フレキシブルホース（空洞部のみ使用可）□配管用フレキ管（要防護措置） □左記同等品□自然気化 ドレン溜りの部分は、供給管の最大直径以上の直径であり、長さ20cm 以上の管□気化装置 ドレン溜りの容量は５ℓ以上（一般消費者等の戸数が 40 戸以下の場合は３ℓ以上）施工後のプレート表示が必要な特定
液化石油ガス設備工事□有□２以上の消費設備に供給するための供給設備の設置又は変更工事□屋内配管４m 以上となる消費設備の設置又は変更に係る工事
□無

試験実施
年 月 日
区分
高圧部
気密中圧部試験低圧部

消費設備

年月日

気密試験立会者
所 属・氏名 等

所属
氏名

規定

試験圧力・試験時間

自圧(メーカー成績書有りの場合)
又は耐圧試験
2.6MPa 以上(メーカー成績書無しの場合)

0.15MPa 以上
機械式自記圧力計使用の場合□10ℓ以下・５分以上 □10ℓを超え 50ℓ以下・10 分以上 □50ℓ超・24 分以上
電気式ﾀﾞｲﾔﾌﾗﾑ式自記圧力計使用の場合□10ℓ以下・２分以上 □10ℓを超え 50ℓ以下・５分以上 □50ℓ超・24 分以上
8.4KPa 以上 10KPa 以下
機械式自記圧力計使用の場合□10ℓ以下・５分以上 □10ℓを超え 50ℓ以下・10 分以上 □50ℓ超・24 分以上
電気式ﾀﾞｲﾔﾌﾗﾑ式自記圧力計使用の場合□10ℓ以下・２分以上 □10ℓを超え 50ℓ以下・５分以上 □50ℓ超・24 分以上

工事実施者□自圧・検知液にて漏れ確認
□□良□否

MPa分

MPa分 □良□否□良□否（チャート紙添付）
KPa

分（チャート紙添付）□供給設備工事実施者に同じ
□他事業者

名称：

１劇場、映画館、演芸場、公会堂その他これらに類する施設 ２キャバレー、ナイトクラブ、遊規則第 86 技場その他これらに類する施設 ３貸席及び料理飲食店 ４百貨店及びマーケット ５旅館、ホ条に規定 テル、寄宿舎及び共同住宅 ６病院、診療所及び助産所 ７小学校、中学校、高等学校、高等専する施設 門学校、大学、盲学校、ろう学校、養護学校、幼稚園及び各種学校 ８図書館、博物館及び美術又は建築 館 ９公衆浴場 10 駅及び船舶又は航空機の発着場（旅客の乗降又は待合いの用に供する建築物物の種類 に限る。) 11 神社、寺院、教会その他これらに類する施設 12 床面積千平方メートル以上である事務所

燃焼器具※
警 報 器の 設 置※
特監法第６条に規定する特定工事の表示※□風呂釜（□内 □外 □立消え安全装置付 □排気筒） □GHP
□給湯器（□内 □外 □立消え安全装置付 □排気筒）□瞬間湯沸器（□内 □外 □立消え安全装置付 □排気筒）□コンロ（□固定式 □移動式 □立消え安全装置付 □排気フード）□その他（）
遮断弁・□要□不要 設置個数個 メータ等□有 □無との連動措置
特定ガス消費機器の種類表示すべき項目□要□不要 □ガスバーナー付ふろがま□特定工事業者の氏名、名称、□ガスバーナーを使用することができる
連絡先
ふろがま□監督者の氏名、資格証番号□ガス瞬間湯沸器(12kw を超えるもの)□施工内容□ガス湯沸器(７kw を超えるもの)□施工年月日□上記の排気筒、排気扇※届出者が工事を行っていない場合はわかる範囲で記入すること。

供給能力計算書：貯蔵設備、調整器、メータ、及び気化装置の容量の算定根拠を記載すること【参考】SI 単位への換算

圧力１kg/㎠＝0.1MPa

水柱 100mm＝１KPa

消費量１kg/h＝14kw