男性外来診察の前に記入日：西暦

年月日

フリガナ

ご主人氏名（年齢（）歳
住所 （〒（）妻氏名（身長（）cm
体重（）kg） 妻と（同居・別居・単身赴任） 自宅電話番号（） 携帯電話番号（

1. 現在治療中の病気がありますか①ある）））②ない「ある」と答えた方は、病名をご記入ください（）

2. 薬やサプリを服用中の方は服用中の薬名、病名、服用期間をご記入ください
薬名（）

病名（）

服用期間 約 （）ヵ月

薬名（）

病名（）

服用期間 約 （）ヵ月

薬名（）

病名（）

服用期間 約 （）ヵ月

3. 喘息がありますか①ある

4. アレルギーがありますか①ある （内容：②ない）②ない①ある （ 測定時期；

5. 風疹抗体を測ったことがありますか年月）

結果（倍 ）②ない

6. 病気または手術を受けたことがありますか①ある②ない「ある」と答えた方は、どのような病気または治療ですか 。また治療を行った当時の年齢をご記入ください①精巣疾患（④放射線治療（）歳②甲状腺疾患（）歳～（）歳）歳 ⑤抗癌剤治療（⑦その他（）（③鼠径ヘルニア（）歳～（）歳 ⑥うつ病（）歳）歳）歳

7. 血縁の方に病歴がある場合、下記より選択して番号をご記入ください⑧、⑨をご選択の方は、差し支えなければ病名をご記入ください
①癌

②心臓疾患

③脳疾患

父（）

④結核

⑤糖尿病

母（⑥甲状腺疾患）⑦不妊症

兄弟姉妹（⑧重篤な疾患⑨その他）

父方祖父（）

祖母（） 叔父（） 叔母（）いとこ（）

母方祖父（）

祖母（） 叔父（） 叔母（）いとこ（）

8. 現在の職業を別紙一覧よりお選びください（番号で選択） 記入してください（）＊別紙職業一覧表参照

また、具体的に職業を記入してください （）1）1ヵ月あたりの勤務日数平均（）日2）1日あたりの残業を含めた勤務時間

平均（） 時間3）交代勤務はありますか①ある （）交代制②ない

9. 車やバイクに一日どれくらい乗りますか

平均 （）分

10. 喫煙しますか①吸う（電子タバコ等含む）

一日平均（）本 （） 年目

一日平均（）本 （） 年間 （②吸わない
③以前は吸っていた） 年前に止めた

11. 生活環境で、自分以外に喫煙する方がいますか
①いる

②いない

③現在はいないが（） 年前まではいた
裏もお願いします。

12. 飲酒しますか①飲む （13. 即席カップ麺を食べますか①食べる

14. 睡眠時間は何時間ですか平均（

15. サウナ に入りますか①入る

1ヵ月に （

16. 熱めのお風呂に好んで入りますか

①はい

②いいえ

17. 下着はどのようなタイプを着用しますか①トランクス18. 汗をかく程度の運動を定期的に行っていますか①はい （19. 趣味がありますか）回／週
1ヵ月に （②飲まない）食②食べない）回②入らない） 時間②ブリーフ）回／週①ある（）③ボクサータイプ②いいえ②ない

20. 薬剤の使用についてお聞きします （有機溶剤、農薬等） ＊別紙有機溶剤一覧表参照①はい

1）1ヵ月以内に有機溶剤、農薬等使用しましたか②いいえ「はい」と答えた方は、下記の欄にご記入下さい（有機溶剤の場合は別紙一覧を参考に記号を、農薬の場合は名称を記入）（ 有機溶剤 ・ 農薬等 ） 記号・名称（） 1回平均（）分程度 1ヵ月に平均（）回（ 有機溶剤 ・ 農薬等 ） 記号・名称（） 1回平均（）分程度 1ヵ月に平均（）回

2）過去3ヵ月よりも前に有機溶剤、農薬等使用しましたか

①はい

②いいえ

「はい」と答えた方は、下記の欄にご記入下さい（有機溶剤の場合は別紙一覧を参考に記号を、農薬の場合は名称を記入）（ 有機溶剤 ・ 農薬等 ） 記号・名称（） 1回平均（）分程度 1ヵ月に平均（）回（ 有機溶剤 ・ 農薬等 ） 記号・名称（） 1回平均（）分程度 1ヵ月に平均（）回
21. この1ヵ月の精神的な状態についてお聞かせください
1）神経過敏に感じたことは⓪全くない

①少しだけ

②ときどき

③たいてい

④いつも

2）絶望的だと感じたことは⓪全くない

①少しだけ

②ときどき

③たいてい

④いつも

3）そわそわ、落ち着きなく感じたことは⓪全くない

①少しだけ

②ときどき

③たいてい

④いつも

4）気分が沈み、気持ちが晴れなかったことは⓪全くない

①少しだけ

②ときどき

③たいてい

④いつも

5）何をするのも面倒だと感じたことは⓪全くない

①少しだけ

②ときどき

③たいてい

④いつも

6）自分は価値のない人間だと感じたことは⓪全くない

①少しだけ

②ときどき

③たいてい

④いつも

22. この1ヵ月の身体的な状態についてお聞かせください⓪良かった

1）気分や健康状態は①いつもと変わらなかった②悪かった③非常に悪かった2）疲労回復剤（ドリンク・ビタミン）を飲みたいと思ったことは⓪全くなかった①あまりなかった②あった③たびたびあった

3）元気がなく疲れを感じたことは⓪全くなかった①あまりなかった②あった③たびたびあった

4）病気だと感じたことは⓪全くなかった①あまりなかった②あった③たびたびあった

5）頭痛がしたことは⓪全くなかった①あまりなかった②あった③たびたびあった

6）頭が重いように感じたことは⓪全くなかった①あまりなかった②あった③たびたびあった

7）身体がほてったり寒気がしたことは⓪全くなかった①あまりなかった②あった③たびたびあった

23. 性欲求はありますか
0

1ない

あまりない

2
少しある

3ある

4

5

やや強くある 強くある

24. 何か心配なことはありますか

問診は以上です。ご協力ありがとうございました。

＜職業一覧表＞＜専門的・技術的職業従事者＞＜運輸・通信従事者＞(1) 科学研究者(33)鉄道運転従事者(2) 技術者(34)自動車運転者(3) 保健医療従事者(35)船舶・航空機運転従事者(5) 法務従事者(36)その他の運輸従事者(6) 公認会計士，税理士(37)通信従事者(7) 教員＜技能工，採掘・製造・建設作業者及び労務作業者＞(8) 宗教家(38)採掘作業者(9) 文芸家，記者，編集者(39)窯業・土石製品製造作業者(10)美術家，写真家，デザイナー(40)金属材料製造作業者(11)音楽家，舞台芸術家(41)化学製品製造作業者(12)その他の専門的・技術的職業従事者(42)金属加工作業者＜管理的職業従事者＞(43)一般機械器具組立・修理作業者(13)管理的公務員(44)電気機械器具組立・修理作業者(14)会社・団体等の役員(45)輸送機械組立・修理作業者(15)その他の管理的職業従事者(46)時計・計器・光学機械器具組立・修理＜事務従事者＞(47)食料品製造作業者(16)一般事務従事者(48)飲料・たばこ製造作業者(17)外勤事務従事者(49)製糸・紡織作業者(18)運輸・通信事務従事者(50)衣服・繊維製品製造作業者(19)その他の事務従事者(51)木・竹・草・つる製品製造作業者＜販売従事者＞(51)パルプ・紙・紙製品製造作業者(20)商品販売従事者(53)印刷・製本作業者(21)販売類似職業従事者(54)ゴム・プラスチック製品製造作業者＜サービス職業従事者＞(22)家事サービス職業従事者(23)生活衛生サービス職業従事者(24)飲食物調理従事者(25)接客・給仕職業従事者(26)居住施設・ビル等管理人(27)その他のサービス職業従事者＜保安職業従事者＞(28)保安職業従事者(55)革・革製品製造作業者(56)その他の技能工・生産工程作業者(57)定置機関・機械及び建設機械運転作業者(58)電気作業者(59)建設作業者(60)運搬労務作業者(61)その他の労務作業者＜その他＞(62)学生(63)無職＜農林漁業作業者＞(29)農業作業者(30)畜産作業者(31)林業作業者(32)漁業作業者

＜有機溶剤一覧表＞

第一種有機溶剤

第二種有機溶剤

第三種有機溶剤

1 クロロホルム

4 1,2-ジクロルエチレン

7 二硫化炭素

2 四塩化炭素

5 1,1,2,2,-テトラクロルエタン

3 1,2-ジクロルエタン

6 トリクロルエチレン

8 アセトン24 酢酸エチル

40 1-ブタノール

9 イソブチルアルコール

25 酢酸ノルマル-ブチル

41 2-ブタノール

10 イソプロピルアルコール

26 酢酸ノルマル-プロピル

42 メタノール

11 イソペンチルアルコール

27 酢酸ノルマル-ペンチル

43 メチルイソブチルケトン

12 エチルエーテル

28 酢酸メチル

44 メチルエチルケトン

13 ｴﾁﾚﾝｸﾞﾘｺｰﾙﾓﾉｴﾁﾙｴｰﾃﾙ

29 シクロヘキサール

45 メチルシクロヘキサノール

14 ｴﾁﾚﾝｸﾞﾘｺｰﾙﾓﾉｴﾁﾙｴｰﾃﾙｱｾﾃｰﾄ

30 シクロヘキサノン

46 メチルシクロヘキサノン

15 ｴﾁﾚﾝｸﾞﾘｺｰﾙﾓﾉ-ﾉﾙﾏﾙ-ﾌﾞﾁﾙｴｰﾃﾙ

31 1,4-ジオキサン

47 ﾒﾁﾙ-ﾉﾙﾏﾙ-ﾌﾞﾁﾙｹﾄﾝ

16 ｴﾁﾚﾝｸﾞﾘｺｰﾙﾓﾉﾒﾁﾙｴｰﾃﾙ

32 ジクロメルタン

17 オルト－ジクロルベンゼン

33 N-N-ｼﾞﾒﾁﾙﾎﾙﾑｱﾙﾃﾞﾋﾄﾞ18 キシレン

34 スチレン19 クレゾール

35 テトラクロルエチレン

20 クロルベンゼン

36 テトラヒドラフラン

21 酢酸イソブチル

37 1,1,1,-トリクロルエタン

22 酢酸イソプロピル

38 トルエン

23 酢酸イソベンチル

39 ノルマルヘキサン

48 ガソリン

51 石油ナフサ

49 コールタールナフサ

52 石油ベンジル

50 石油エーテル

53 テレビン油

54 ミネラルスピリット