特定個人情報保護評価書（全項目評価書）

評価書番号

評価書名

個人のプライバシー等の権利利益の保護の宣言

特記事項

評価実施機関名

個人情報保護委員会 承認日 【行政機関等のみ】
公表日[平成30年５月 様式４]

項目一覧
Ⅰ 基本情報（別添１） 事務の内容
Ⅱ 特定個人情報ファイルの概要（別添２） 特定個人情報ファイル記録項目
Ⅲ 特定個人情報ファイルの取扱いプロセスにおけるリスク対策
Ⅳ その他のリスク対策
Ⅴ 開示請求、問合せ
Ⅵ 評価実施手続（別添３） 変更箇所

Ⅰ 基本情報
１．特定個人情報ファイルを取り扱う事務①事務の名称②事務の内容 ※③対象人数][＜選択肢＞
1) 1,000人未満
3) 1万人以上10万人未満
5) 30万人以上

2) 1,000人以上1万人未満
4) 10万人以上30万人未満

２．特定個人情報ファイルを取り扱う事務において使用するシステム①システムの名称②システムの機能③他のシステムとの接続[] 情報提供ネットワークシステム[] 庁内連携システム[] 住民基本台帳ネットワークシステム[] 既存住民基本台帳システム[] 宛名システム等[] 税務システム[] その他（）

３．特定個人情報ファイル名

４．特定個人情報ファイルを取り扱う理由①事務実施上の必要性②実現が期待されるメリット

５．個人番号の利用 ※
法令上の根拠６．情報提供ネットワークシステムによる情報連携 ※①実施の有無[②法令上の根拠

７．評価実施機関における担当部署①部署②所属長の役職名

８．他の評価実施機関

]

＜選択肢＞
1) 実施する
2) 実施しない3) 未定

（別添1） 事務の内容（備考）Ⅱ 特定個人情報ファイルの概要
１．特定個人情報ファイル名

２．基本情報①ファイルの種類 ※②対象となる本人の数[＜選択肢＞
1） システム用ファイル
2） その他の電子ファイル（表計算ファイル等）

]

[]

＜選択肢＞
1） 1万人未満
2） 1万人以上10万人未満
3） 10万人以上100万人未満
4） 100万人以上1,000万人未満
5） 1,000万人以上

]

＜選択肢＞
1） 10項目未満
3） 50項目以上100項目未満③対象となる本人の範囲 ※その必要性④記録される項目[2） 10項目以上50項目未満
4） 100項目以上

・識別情報[[] 個人番号] 個人番号対応符号[] その他識別情報（内部番号）

・連絡先等情報

主な記録項目 ※[] 4情報（氏名、性別、生年月日、住所）[] その他住民票関係情報⑤保有開始日⑥事務担当部署] 連絡先（電話番号等）

・業務関係情報[] 国税関係情報[] 地方税関係情報[] 健康・医療関係情報[] 医療保険関係情報[] 児童福祉・子育て関係情報[] 障害者福祉関係情報[] 生活保護・社会福祉関係情報[] 雇用・労働関係情報[] 災害関係情報[] その他

その妥当性

全ての記録項目[別添２を参照。

（[[] 介護・高齢者福祉関係情報] 年金関係情報[] 学校・教育関係情報）

３．特定個人情報の入手・使用①入手元 ※②入手方法[] 本人又は本人の代理人[] 評価実施機関内の他部署（）[] 行政機関・独立行政法人等（）[] 地方公共団体・地方独立行政法人[] 民間事業者[] その他[]紙[] 電子記録媒体（フラッシュメモリを除く。）[] 電子メール[] 専用線[] 情報提供ネットワークシステム[] その他（）（）（）[[] フラッシュメモリ] 庁内連携システム（）③入手の時期・頻度④入手に係る妥当性⑤本人への明示⑥使用目的 ※
変更の妥当性使用部署※⑦使用の主体使用者数⑧使用方法 ※

情報の突合 ※
情報の統計分析※
権利利益に影響を与え得る決定 ※⑨使用開始日[]＜選択肢＞
1） 10人未満
3） 50人以上100人未満
5） 500人以上1,000人未満

2） 10人以上50人未満
4） 100人以上500人未満
6） 1,000人以上

４．特定個人情報ファイルの取扱いの委託
委託の有無 ※[＜選択肢＞
1） 委託する]委託する（2） 委託しない） 件

委託事項
①委託内容
②取扱いを委託する特定個
人情報ファイルの範囲対象となる本人の数

[[]

＜選択肢＞
1） 特定個人情報ファイルの全体
2） 特定個人情報ファイルの一部

]

＜選択肢＞
1） 1万人未満
2） 1万人以上10万人未満
3） 10万人以上100万人未満
4） 100万人以上1,000万人未満
5） 1,000万人以上対象となる本人の範囲 ※
その妥当性③委託先における取扱者数[④委託先への特定個人情報
ファイルの提供方法[＜選択肢＞
1） 10人未満
2） 10人以上50人未満
3） 50人以上100人未満
4） 100人以上500人未満
5） 500人以上1,000人未満
6） 1,000人以上] 電子メール [] 電子記録媒体（フラッシュメモリを除く。）[]紙[][] 専用線] フラッシュメモ
リ] その他 （[再委託する[）⑤委託先名の確認方法⑥委託先名⑦再委託の有無 ※再委
託⑧再委託の許諾方法⑨再委託事項]＜選択肢＞
1） 再委託する

2） 再委託しない５．特定個人情報の提供・移転（委託に伴うものを除く。）
提供・移転の有無[ ○ ] 提供を行っている[（）件[ ○ ] 移転を行っている（）件] 行っていない

提供先①法令上の根拠②提供先における用途③提供する情報④提供する情報の対象となる本人の数][＜選択肢＞
1） 1万人未満
2） 1万人以上10万人未満
3） 10万人以上100万人未満
4） 100万人以上1,000万人未満
5） 1,000万人以上⑤提供する情報の対象となる
本人の範囲

⑥提供方法

⑦時期・頻度[] 情報提供ネットワークシステム[] 専用線[] 電子メール[] 電子記録媒体（フラッシュメモリを除く。）[] フラッシュメモリ[]紙[] その他（）

移転先①法令上の根拠②移転先における用途③移転する情報④移転する情報の対象となる本人の数

[]

＜選択肢＞
1） 1万人未満
2） 1万人以上10万人未満
3） 10万人以上100万人未満
4） 100万人以上1,000万人未満
5） 1,000万人以上⑤移転する情報の対象となる
本人の範囲

⑥移転方法

[] 庁内連携システム[] 専用線[] 電子メール[] 電子記録媒体（フラッシュメモリを除く。）[] フラッシュメモリ[]紙[] その他（）⑦時期・頻度６．特定個人情報の保管・消去①保管場所 ※

期間
②保管期間
その妥当性
③消去方法

７．備考

[]

＜選択肢＞
1） 1年未満
2） 1年
3） 2年
4） 3年
5） 4年
6） 5年
7） 6年以上10年未満 8） 10年以上20年未満 9） 20年以上
10） 定められていない

（別添２） 特定個人情報ファイル記録項目

Ⅲ 特定個人情報ファイルの取扱いプロセスにおけるリスク対策 ※（７．リスク１⑨を除く。）
１．特定個人情報ファイル名

２．特定個人情報の入手 （情報提供ネットワークシステムを通じた入手を除く。）
リスク１： 目的外の入手が行われるリスク
対象者以外の情報の入手を防止するための措置の内容
必要な情報以外を入手することを防止するための措置の内
容その他の措置の内容
リスクへの対策は十分か

[

]

＜選択肢＞
1） 特に力を入れている
3） 課題が残されている

2） 十分である]＜選択肢＞
1） 特に力を入れている
3） 課題が残されている

2） 十分である]＜選択肢＞
1） 特に力を入れている
3） 課題が残されている

2） 十分である

リスク２： 不適切な方法で入手が行われるリスク
リスクに対する措置の内容
リスクへの対策は十分か[

リスク３： 入手した特定個人情報が不正確であるリスク
入手の際の本人確認の措置の内容
個人番号の真正性確認の措
置の内容
特定個人情報の正確性確保の措置の内容
その他の措置の内容
リスクへの対策は十分か[

リスク４： 入手の際に特定個人情報が漏えい・紛失するリスク
リスクに対する措置の内容＜選択肢＞1） 特に力を入れている
2） 十分である
3） 課題が残されている
特定個人情報の入手（情報提供ネットワークシステムを通じた入手を除く。）におけるその他のリスク及びそのリスクに対する措置
リスクへの対策は十分か[]３．特定個人情報の使用
リスク１： 目的を超えた紐付け、事務に必要のない情報との紐付けが行われるリスク
宛名システム等における措置の内容
事務で使用するその他のシステムにおける措置の内容
その他の措置の内容＜選択肢＞
1） 特に力を入れている
3） 課題が残されている
リスク２： 権限のない者（元職員、アクセス権限のない職員等）によって不正に使用されるリスク＜選択肢＞]
ユーザ認証の管理[
1） 行っている
リスクへの対策は十分か][

2） 十分である

2） 行っていない

具体的な管理方法
アクセス権限の発効・失効の管理

[]

＜選択肢＞
1） 行っている

2） 行っていない

[]

＜選択肢＞
1） 行っている

2） 行っていない

具体的な管理方法
アクセス権限の管理
具体的な管理方法
特定個人情報の使用の記録

[]

＜選択肢＞
1） 記録を残している

2) 記録を残していない

[]

＜選択肢＞
1） 特に力を入れている
3） 課題が残されている

2） 十分である]＜選択肢＞
1） 特に力を入れている
3） 課題が残されている

2） 十分である

具体的な方法その他の措置の内容
リスクへの対策は十分か

リスク３： 従業者が事務外で使用するリスク
リスクに対する措置の内容
リスクへの対策は十分か[

リスク４： 特定個人情報ファイルが不正に複製されるリスク
リスクに対する措置の内容＜選択肢＞
1） 特に力を入れている
3） 課題が残されている
特定個人情報の使用におけるその他のリスク及びそのリスクに対する措置
リスクへの対策は十分か[]

2） 十分である

４．特定個人情報ファイルの取扱いの委託[] 委託しない

委託先による特定個人情報の不正入手・不正な使用に関するリスク
委託先による特定個人情報の不正な提供に関するリスク
委託先による特定個人情報の保管・消去に関するリスク
委託契約終了後の不正な使用等のリスク
再委託に関するリスク
情報保護管理体制の確認特定個人情報ファイルの閲覧者・更新者の制限

[]

＜選択肢＞
1） 制限している

2） 制限していない

[]

＜選択肢＞
1） 記録を残している

2） 記録を残していない

[]

＜選択肢＞
1） 定めている

2） 定めていない

[]

＜選択肢＞
1） 定めている

2） 定めていない

[]

＜選択肢＞
1） 定めている

2） 定めていない

[]

＜選択肢＞
1） 特に力を入れて行っている 2） 十分に行っている
3） 十分に行っていない
4） 再委託していない

具体的な制限方法
特定個人情報ファイルの取扱いの記録
具体的な方法特定個人情報の提供ルール
委託先から他者への提供に関するルールの内容及びルール遵守の確認方法
委託元と委託先間の提供に関するルールの内容及びルール遵守の確認方法
特定個人情報の消去ルール
ルールの内容及びルール遵守の確認方
法
委託契約書中の特定個人情報ファイルの取扱いに関する規定
規定の内容
再委託先による特定個人情報ファイルの適切な取扱いの確保具体的な方法
その他の措置の内容＜選択肢＞
1） 特に力を入れている
3） 課題が残されている
特定個人情報ファイルの取扱いの委託におけるその他のリスク及びそのリスクに対する措置
リスクへの対策は十分か[]

2） 十分である

５．特定個人情報の提供・移転 （委託や情報提供ネットワークシステムを通じた提供を除く。）[] 提供・移転しない

リスク１： 不正な提供・移転が行われるリスク
特定個人情報の提供・移転の記録

[]

＜選択肢＞
1） 記録を残している

2） 記録を残していない

[]

＜選択肢＞
1） 定めている

2） 定めていない

[]

＜選択肢＞
1） 特に力を入れている
3） 課題が残されている

2） 十分である

具体的な方法特定個人情報の提供・移転に関するルール
ルールの内容及びルール遵守の確認方
法
その他の措置の内容
リスクへの対策は十分か

リスク２： 不適切な方法で提供・移転が行われるリスク
リスクに対する措置の内容＜選択肢＞
1） 特に力を入れている
3） 課題が残されている
リスク３： 誤った情報を提供・移転してしまうリスク、誤った相手に提供・移転してしまうリスク
リスクへの対策は十分か[]

2） 十分である

リスクに対する措置の内容＜選択肢＞
1） 特に力を入れている
2） 十分である
3） 課題が残されている
特定個人情報の提供・移転（委託や情報提供ネットワークシステムを通じた提供を除く。）におけるその他のリスク及びそのリスクに対する措置
リスクへの対策は十分か[]６．情報提供ネットワークシステムとの接続[] 接続しない（入手）[] 接続しない（提供）

リスク１： 目的外の入手が行われるリスク
リスクに対する措置の内容
リスクへの対策は十分か

[]

＜選択肢＞
1） 特に力を入れている
3） 課題が残されている

2） 十分である]＜選択肢＞
1） 特に力を入れている
3） 課題が残されている

2） 十分である]＜選択肢＞
1） 特に力を入れている
3） 課題が残されている

2） 十分である]＜選択肢＞
1） 特に力を入れている
3） 課題が残されている2） 十分である]＜選択肢＞
1） 特に力を入れている
3） 課題が残されている

2） 十分である

リスク２： 安全が保たれない方法によって入手が行われるリスク
リスクに対する措置の内容
リスクへの対策は十分か[

リスク３： 入手した特定個人情報が不正確であるリスク
リスクに対する措置の内容
リスクへの対策は十分か[

リスク４： 入手の際に特定個人情報が漏えい・紛失するリスク
リスクに対する措置の内容
リスクへの対策は十分か[

リスク５： 不正な提供が行われるリスク
リスクに対する措置の内容
リスクへの対策は十分か[

リスク６： 不適切な方法で提供されるリスク
リスクに対する措置の内容＜選択肢＞
1） 特に力を入れている
3） 課題が残されている
リスク７： 誤った情報を提供してしまうリスク、誤った相手に提供してしまうリスク
リスクへの対策は十分か[]

2） 十分である

リスクに対する措置の内容＜選択肢＞
1） 特に力を入れている
3） 課題が残されている
情報提供ネットワークシステムとの接続に伴うその他のリスク及びそのリスクに対する措置
リスクへの対策は十分か[]

2） 十分である

７．特定個人情報の保管・消去
リスク１： 特定個人情報の漏えい・滅失・毀損リスク＜選択肢＞
1） 特に力を入れて遵守している
3） 十分に遵守していない＜選択肢＞
1） 特に力を入れて整備している
3） 十分に整備していない＜選択肢＞
1） 特に力を入れて整備している
3） 十分に整備していない＜選択肢＞
1） 特に力を入れて周知している
3） 十分に周知していない＜選択肢＞
1） 特に力を入れて行っている
3） 十分に行っていない①NISC政府機関統一基準群[]②安全管理体制[]③安全管理規程[]④安全管理体制・規程の職員への周知[]⑤物理的対策

[]

[]

＜選択肢＞
1） 特に力を入れて行っている
3） 十分に行っていない⑦バックアップ[]⑧事故発生時手順の策定・周知

[]

＜選択肢＞
1） 特に力を入れて行っている
3） 十分に行っていない＜選択肢＞
1） 特に力を入れて行っている
3） 十分に行っていない⑨過去３年以内に、評価実施機関において、個人情報に関する重大事故が発生したか[

2） 十分に遵守している
4） 政府機関ではない
2） 十分に整備している
2） 十分に整備している
2） 十分に周知している
2） 十分に行っている

具体的な対策の内容⑥技術的対策2） 十分に行っている

具体的な対策の内容]

2） 十分に行っている
2） 十分に行っている＜選択肢＞
1） 発生あり2） 発生なし

その内容
再発防止策の内容⑩死者の個人番号[]＜選択肢＞
1） 保管している

2） 保管していない

[]

＜選択肢＞
1） 特に力を入れている
3） 課題が残されている

2） 十分である

具体的な保管方法
その他の措置の内容
リスクへの対策は十分かリスク２： 特定個人情報が古い情報のまま保管され続けるリスク
リスクに対する措置の内容
リスクへの対策は十分か

[]

＜選択肢＞
1） 特に力を入れている
3） 課題が残されている

2） 十分である]＜選択肢＞
1） 定めている

2） 定めていない

リスク３： 特定個人情報が消去されずいつまでも存在するリスク
消去手順[手順の内容その他の措置の内容＜選択肢＞
1） 特に力を入れている
3） 課題が残されている
特定個人情報の保管・消去におけるその他のリスク及びそのリスクに対する措置
リスクへの対策は十分か[]

2） 十分である

Ⅳ その他のリスク対策 ※
１．監査
①自己点検

[]

＜選択肢＞
1) 特に力を入れて行っている 2) 十分に行っている
3) 十分に行っていない

[]

＜選択肢＞
1) 特に力を入れて行っている 2) 十分に行っている
3) 十分に行っていない

]

＜選択肢＞
1) 特に力を入れて行っている 2) 十分に行っている
3) 十分に行っていない

具体的なチェック方法②監査

具体的な内容２．従業者に対する教育・啓発従業者に対する教育・啓発

具体的な方法

３．その他のリスク対策[Ⅴ 開示請求、問合せ
１．特定個人情報の開示・訂正・利用停止請求
①請求先
②請求方法
特記事項
③手数料等

④個人情報ファイル簿の公表

[]

）

[]

公表場所
⑤法令による特別の手続⑥個人情報ファイル簿への不記載等

２．特定個人情報ファイルの取扱いに関する問合せ

②対応方法

2) 無料

（手数料額、納付方法：個人情報ファイル名

①連絡先

＜選択肢＞
1) 有料

＜選択肢＞
1) 行っている

2) 行っていない

Ⅵ 評価実施手続
１．基礎項目評価①実施日[②しきい値判断結果]＜選択肢＞
1) 基礎項目評価及び全項目評価の実施が義務付けられる
2) 基礎項目評価及び重点項目評価の実施が義務付けられる（任意に全項目評価を実施）
3) 基礎項目評価の実施が義務付けられる（任意に全項目評価を実施）
4) 特定個人情報保護評価の実施が義務付けられない（任意に全項目評価を実施）

２．国民・住民等からの意見の聴取①方法②実施日・期間③期間を短縮する特段の理由④主な意見の内容⑤評価書への反映

３．第三者点検
①実施日
②方法

③結果

４．個人情報保護委員会の承認 【行政機関等のみ】①提出日②個人情報保護委員会による審査

（別添３）変更箇所
変更日

項目

変更前の記載変更後の記載提出時期

提出時期に係る説明