発刊に寄せて「がん対策基本法」（2006 年成立）の理念を実現するために，全国で展開されている都道府県がん対策推進計画（2008 年）では，質の高いがん緩和ケアの普及とそれに必要な人材の育成が，主な達成目標のひとつになっています。がん緩和ケアは，終末期のみでなく，診断された早い時期からの介入支援によって，日常生活の支障となる身体的・精神的・社会的な苦痛・不安を軽減し，患者さん・ご家族の快適な日
常生活を実現することを目指しています。患者さんが希望される療養場所の選択肢を増やすことは患者さんの生活の質を重視する点で大切ですが，その前提として，地域におけるがん診療に関する円滑な医療連携が必須となります。
2006 年に厚生労働科学研究助成金第 3 次対がん総合戦略事業，いわゆる「平成 18 年厚労省戦略研究課
題 2」として開始された「緩和ケアプログラムによる地域介入研究（OPTIM-study）」は，特定の地域に研究フィールドを定め，あらかじめ策定されたプログラムのもとに，多面的な研究を行いました。戦略研
究は，厚労省健康局がん対策推進室が事務局となり，指定課題について，研究デザイン自体も事前評価の対象となる大型の研究班でした。がん緩和ケア臨床研究としてはクラスター化無作為化割付による比較試
験のデザインはなじまないということで，世界の先行研究報告なども参考に，介入前後の比較研究デザイ
ンとすることで研究プラットホーム策定委員会（黒川班）の承認を得ました。厚労省の戦略研究推進体制
としては，がん戦略研究に関する中央倫理委員会，運営委員会，研究評価委員会が独立して設置されており，さらに戦略研究の進捗管理と支援のために財団法人日本対がん協会に戦略研究推進室が設置されていました。本研究班の事前の計画から，公募で選ばれた 4 地域における各フィールドでの研究組織構築，介入実施，地域進捗モニタリング，そして年次報告および総括報告まで，上記の戦略研究に関する各委員会
において，定期的に進捗報告を行い，中間評価と助言を受けて研究を進めました。
本研究班は，早期からのがん緩和ケアの介入支援を行うことが，その対象とした地域におけるがん緩和
ケアの質を向上させるのか，それらに従事している医療者の負担軽減になるのか，地域の患者・家族が安心して療養を受けられることになるのか，というような命題について，介入の前後比較デザインによる調査研究から，科学的，合理的な検討を行って介入方法の妥当性を複数の研究エンドポイントを用いて多面的に検証するものです。同時に，この研究班の行った研究プロセスをまとめて，地域における緩和ケアの連携体制を構築するために直面する課題とそれらの解決方法について，重要な事項に関する提言を作成しました。地域連携の鍵となるのは，福祉や介護なども含め，地域の中でがん患者・家族を支援する「多職種にわたる関係者の役割分担」を明確化し，「お互いの顔の見える信頼関係」を構築することです。また，全国一律に設定する制度という視点ではなく，むしろ，その地域のがん緩和ケアに関する連携に必要なリソースは何かということから，各地域の特性に合わせた柔軟な発想や工夫を勘案した体制を構築することが重要なヒントになりました。
本書は上記の視点を考慮した本研究班の研究成果に関する総括的報告の第一部です。第一部では，特に，研究対象となった 4 地域グループから発信する情報に重点を置いて作成しました。次年度の発刊を目指している第二部では，本戦略研究のアウトカム評価・解釈をプロセス研究結果と関連させながら報告する予定です。

iii

「がん患者さん・ご家族が，いつでもどこでも安心して日常生活を送ること」を実現するために，本報告書をさまざまな形で利用していただければ，研究者一同にとって望外の喜びです。また，数年後には，本報告書の内容が，全国各地で，あたりまえのように運用されていることを期待したいと思います。
本研究にご協力いただいた多くのがん患者さんとそのご家族の方々，市民の方々に深く感謝を捧げるとともに，5 年間にわたる本戦略研究の企画・実行・解析に携わった全ての関係者の方々のご尽力に深謝したいと思います。

2012 年 3 月吉日

江口 研二（帝京大学医学部内科学講座〈帝京がんセンター・腫瘍内科〉
）

iv

目

次

発刊に寄せて ………………………………………………………………………iii

Ⅰ．概要

A．OPTIM プロジェクトの概要………………………………………………002

1）方法・対象 …………………………………………………………………0022）介入……………………………………………………………………004

B．アウトカムの中間報告 ………………………………………………………006
1）調査対象 ……………………………………………………………………006
2）介入地域全体での評価
3）地域差の評価………………………………………………………006………………………………………………………………011

4）アウトカムが達成されなかった理由
5）アウトカムのまとめ……………………………………………011…………………………………………………………012

6）アウトカムの暫定的な解釈……………………………………………………016

C．地域での実践のまとめ ………………………………………………………017
1）地域プロジェクトの進捗過程…………………………………………………017

2）地域ネットワークの構築過程…………………………………………………018

3）まとめ……………………………………………………………………019

Ⅱ．地域での実践〈鶴岡地域〉 …………………………………………………………………022
A．鶴岡地域の概要……………………………………………………………022

1）プロジェクトの活動の概要……………………………………………………022

B．プロジェクトの 4 本柱ごとの記録
1）緩和ケアの技術・知識の向上…………………………………………030…………………………………………………030v

2）がん患者・家族・住民への情報提供 ……………………………………………035
3）地域緩和ケアのコーディネーション・連携の促進 …………………………………042
4）緩和ケア専門家による診療・ケアの提供 …………………………………………049〔鶴岡地域・資料〕………………………………………………………………050〈柏地域〉 ……………………………………………………………………062
A．柏地域の概要 ………………………………………………………………062
1）プロジェクトの活動の概要……………………………………………………062

B．プロジェクトの 4 本柱ごとの記録
1）緩和ケアの技術・知識の向上…………………………………………069…………………………………………………069

2）がん患者・家族・住民への情報提供 ……………………………………………073
3）地域緩和ケアのコーディネーション・連携の促進…………………………………079

4）緩和ケア専門家による診療・ケアの提供 …………………………………………083〔柏地域・資料〕…………………………………………………………………084〈浜松地域〉 …………………………………………………………………100
A．浜松地域の概要……………………………………………………………100

1）プロジェクトの活動の概要……………………………………………………100

B．プロジェクトの 4 本柱ごとの記録
1）緩和ケアの技術・知識の向上…………………………………………109…………………………………………………109

2）がん患者・家族・住民への情報提供……………………………………………117

3）地域緩和ケアのコーディネーション・連携の促進…………………………………126

4）緩和ケア専門家による診療・ケアの提供 …………………………………………142〔浜松地域・資料〕 ………………………………………………………………148〈長崎地域〉 …………………………………………………………………230
A．長崎地域の概要

vi……………………………………………………………230

1）プロジェクトの活動の概要……………………………………………………230

B．プロジェクトの 4 本柱ごとの記録
1）緩和ケアの技術・知識の向上…………………………………………239…………………………………………………239

2）がん患者・家族・住民への情報提供 ……………………………………………245
3）地域緩和ケアのコーディネーション・連携の促進…………………………………251

4）緩和ケア専門家による診療・ケアの提供 …………………………………………260〔長崎地域・資料〕 ………………………………………………………………262

Ⅲ．研究成果A．学会発表 ……………………………………………………………………300
B．論文発表 ……………………………………………………………………304

vii

第I章

概

要

A

OPTIM プロジェクトの概要
森田達也

聖隷三方原病院緩和支持治療科

OPTIM プロジェクト（Outreach Palliative care Trial

略研究の一部であり，地域介入による前後比較研究と質的研究を組み合わせた mixed ─ method 研究として実施され
OPTIM プロジェクトの目的は 2 つあり，ひとつは，地域緩

介入前調査2010 年

2011 年

2012 年

介入後調査

介入

プロセス研究

和ケアプログラムの実施前後で，がん患者の自宅死亡率，

OPTIM
レポート

た1 ─ 3）。

フォローアップ期間

2009 年

死亡場所
遺族調査
専門サービスの利用数
医療者調査
患者調査

ムによる地域介入研究」）は，2005 年から行われている戦

介入期間2008 年
死亡場所
遺族調査
専門緩和ケアサービスの利用数
患者調査
医療者調査

助金第 3 次対がん総合戦略研究事業「緩和ケアプログラ. 研究組織の構築
3. 倫理審査2. 実態に基づいた企画立案
1of Integrated regional Model，厚生労働科学研究費補2007 年

緩和ケア利用数，緩和ケアの質評価（quality of care）が向上するかを検証することである。もうひとつは，プロジェクト

図1

OPTIM─study overview

そのものの経過を通じて，緩和ケアの推進に取り組んでいく
際に役立つ成果物や介入過程を作成することである。つま介入地域は，実際に研究協力者が得られる公募地域から，り，OPTIM プロジェクトでは，介入研究の結果としてアウトカ「緩和ケアが未整備な地域」として鶴岡地域（山形県鶴岡

ムの変化を測定するとともに，介入中に作成したさまざまなマ

市・三川町）が，「緩和ケアがある程度整備されている地

テリアルや知見・ノウハウの集積を全国の緩和ケアの普及に域」として柏地域（千葉県柏市・我孫子市・流山市：がん

役立てることが目的とされたことが大きな特徴である。

専門病院に研究責任者を置く地域），浜松地域（静岡県浜これは，近 年になって，緩 和ケアなどの 複 雑な介 入

松市：総合病院に研究責任者を置く地域），長崎地域（長（complex intervention）の研究では，単にアウトカムが崎県長崎市：医師会に研究責任者を置く地域）がそれぞ「どう変化したか」だけでなく，それが「なぜ生じたのか」れ対象とされた。

「どのような介入過程を得て生じたのか」を解釈できるような主要評価項目は，地域全体でのがん患者の自宅死亡率，質的研究が重要であることが強調されていることと同じ意図

専門緩和ケアサービスの利用数，外来通院している進行がを持っている。研究内容や学術的背景は protocol paper

ん患者の評価した苦痛緩和の質評価（quality of care:3）を参照されたい 。

1）方法・対象

Care Evaluation Scale），死亡したがん患者の遺族が評価した苦痛緩和の質評価（quality of care）である。副次的評価項目として，患者の quality of life（Good Death

研究は，2007 年に立案とマテリアルの作成，2008 年前半

Inventory），疼痛，緩和ケアに関する知識や認識，遺族のに介入前調査を行い，2 年間の介入後，2010 年後半から

介護負担，自宅療養期間，医師・看護師の知識や困難感，介入後調査が行われた。2012 年 3 月現在，主要評価項目

地域住民の知識や認識など多くの評価が包括的にされたの取得を終了し，最終的な解析を実施している（図 1）。

。
（表 1）

002

A. OPTIM プロジェクトの概要

表 1 主要・副次評価項目

表3

主要評価項目【方法】

1）自宅死亡率
2）専門緩和ケアサービスの利用数
3）通院中のがん患者による苦痛緩和の質評価＊

がん患者の遺族を対象とした質問紙調査【適格基準】○死亡したがん患者の遺族

4）遺族による終末期がん患者の苦痛緩和の質評価＊＊

対象・方法（2） 遺族による苦痛緩和の質評価○居住地が調査対象地域○肺，胃・食道，肝臓・胆嚢・膵臓，大腸・直腸，乳腺，泌尿

Care Evaluation Scale の身体的・精神的ケアドメイン器，子宮卵巣「つらい症状にすみやかに対処している」「苦痛がない」「望ん○ 20 歳以上だ場所で過ごせている」など○告知○研究施設で 3 日以上の診療を受けている

副次評価項目1）死亡場所，自宅療養期間2）患者の quality of life，疼痛，満足度
3）遺族の評価による終末期がん患者の quality of life，疼痛，満足【除外基準】○認知症，認知障害，精神疾患などのために調査票に記入できない

度，遺族の負担感
4）医師の緩和ケアの知識・困難感・実践
5）看護師の緩和ケアの知識・困難感・実践
6）患者の緩和ケアの知識・認識・安心感
7）遺族の緩和ケアの知識・認識・安心感
8）患者・遺族の緩和ケアの準備性
9）住民の緩和ケアの知識・認識・安心感・準備性
10）地域の緩和ケアの質指標

死亡場所については，地域のすべてのがん患者の死亡○精神的負担が大きいと担当医が判断○死亡場所が集中治療室，死因が治療関連死・合併症による死
亡○視覚障害，言語的問題のために質問紙に記入できない【調査項目】
Care Evaluation Scale
Good Death Inventory
Caregiving Consequence Inventory
Satisfaction
Knowledge, beliefs, and concerns about palliative care

場所を総務省人口動態統計から取得した。専門緩和ケア
サービスの利用数は，地域のすべての専門緩和ケアサービ

表4スから患者リストを取得し，地域のがん死亡数との比を算出【方法】
医師・看護師を対象とした質問紙調査【適格基準】○がん診療に携わるすべての常勤の病院医師・看護師
内科，外科，呼吸器科，消化器科，呼吸器外科，泌尿器科，乳腺科，耳鼻科，婦人科，血液内科，放射線治療科，臨床腫瘍科，化学療法科，緩和ケア科など各調査施設におけるがん診療に携わる診療科・病棟○診療所医師（内科，外科など）○訪問看護ステーション看護師○臨床経験が 3 年以上○調査施設で 1 年以上勤務【除外基準】○がん患者の診療経験がないした。患者（表 2），遺族（表 3），医師・看護師（表 4）については，質問紙調査を行い，可能な限り地域全体からのサンプリングになるように取得した。

表2

対象・方法（1） がん患者による苦痛緩和の質評価【方法】
患者を対象とした質問紙調査【適格基準】○外来に受診○居住地が調査対象地域○肺，胃・食道，肝臓・胆嚢・膵臓，大腸・直腸，乳腺，泌尿
器，子宮卵巣○再発・遠隔転移○ 20 歳以上○告知【除外基準】○認知症，認知障害，精神疾患，意識障害のために調査票に記入できない○精神的負担が大きいと担当医が判断○身体的負担が大きいと担当医が判断○視覚障害，言語的問題のために質問紙に記入できない○抽出過程で死亡・入院・転院○担当医が異動・不在のため確認できない【調査項目】
Care Evaluation Scale
Good Death Inventory
Brief Pain Inventory
Satisfaction
Knowledge, beliefs, and concerns about palliative care

対象・方法（3） 医師・看護師の知識・困難感・実践【調査項目】
Palliative Care Knowledge Test
Palliative Care Difficulties Scale
Palliative Care Self-reported Practice Scale

プロセスの研究として，1）各地域で実施された介入の詳細を記述する記述的研究，2）各地域で行われた多職種連
携カンファレンスの内容・フィールドノートからの地域のがん緩和ケアに関する課題と解決策の系統的な収集，3）各地域のリンクスタッフ 100 名を対象として「なぜ，どのような変化が生じたのか」を探索するインタビュー調査を行った（表
。
5）

003

表 5 プロセスの研究「緩和ケアの技術・知識の向上」のために，各地域に緩和ケアのマニュアルである『ステップ緩和ケア』，患者・家族

1）記述
各地域で実施された介入の詳細を記述する

用パンフレット，包括的な評価ツールである「生活のしやすさに関する質問票」，マニュアル，患者・家族用パンフレットに

2）課題と解決策の系統的整理
各地域で行われた多職種連携カンファレンスの内容，およびフィールドノートから，地域のがん緩和ケアに関する課題と解決策を沿った実際の診療場面を示した DVD『ステップ緩和ケアム
ービー』などが配布された。緩和ケアに関する知識と技術収集し，質的に分類するの向上を目的とした緩和ケアセミナーが医師，看護師，薬剤

3）インタビュー研究
各地域のリンクスタッフ 100 名を対象としたインタビュー調査により，「なぜ，どのような変化が生じたのか」を質的に分析する師など多職種向けに行われた。
「がん患者・家族への情報提供」のために，各種患者・市民向けリーフレット・冊子が地域全体に配布され，ポスター2）介が掲示，また，「緩和ケアを知る 100 冊」が地域の図書館入に設置された。市民を対象として，緩和ケアや在宅医療に介入は，各地域での調査，文献による検討，専門家の討ついての講演会が行われた。

議によって，地域で緩和ケアを提供するうえでのバリアとなっ「地域緩和ケアのコーディネーション・連携の促進」としてている 4 つの領域「緩和ケアの技術が浸透していない」

は，各地域に相談支援センターが設置され，特に退院支「緩和ケアに関する患者の認識が十分ではない」「自宅・援・調整プログラムの導入と退院前カンファレンスが実施され地域での連携体制が確立していない」「緩和ケアの専門家

た。また，地域の連携の課題を抽出し解決策を得るために，がいない・利用可能ではない」，のそれぞれについて，1）

医師，看護師，薬剤師，介護支援専門員，医療ソーシャル

緩和ケアの技術・知識の向上（マニュアルなどの配布，緩ワーカーなど多職種でのグループワークを中心とした「多職和ケアセミナーの開催），2）がん患者・家族・住民への情種連携カンファレンス」が行われた。

報提供（リーフレットなどの配布，市民対象講演会の開催），「緩和ケア専門家による診療・ケアの提供」としては，地

3）地域緩和ケアのコーディネーション・連携の促進（相談

域緩和ケアチームが設置され，地域で生じている緩和ケア

窓口の設置，退院支援・調整プログラムの導入，多職種連の困難事例についての相談を受けたり，定期的に他施設を携カンファレンスの開催など），4）緩和ケア専門家による診

訪問するアウトリーチプログラムが行われたりした。

療・ケアの提供（地域緩和ケアチームの設置など），を柱と各地域で行われた介入の概要を表 6 に示す。各地域ともした複合的な介入プログラムを設定した（図 2）。地域の事

約 100 名以上のリンクスタッフを配置した。3 年間で各地域情に合わせて柔軟に実施できるように，必須な介入を「○で合わせて延べ約 20 万部のマニュアルなどが配布され，2○対象に○○の内容を含む講演会を年○回以上行う」など

万名以上が緩和ケアセミナーを受けた。患者・市民向けにと手順書を作成してあらかじめ定め，介入の程度や方法にも20 万部以上のリーフレットなどが配布され，1 万人以上がは幅をもたせた。

市民対象の講演会に参加した。約 1600 名の地域の医療福祉従事者が多職種連携カンファレンスに参加し，地域緩和
介入：包括的地域緩和ケアプログラム
1）緩和ケアの技術・知識の向上○マニュアルなどの配布

課題○緩和ケアセミナー

ケアチームの相談が約 400 件行われた。
介入への曝露を見た介入後の質問紙調査では，人口規模の小さい鶴岡地域で介入に参加した医師・看護師が最も多く，患者のプロジェクトの認知度も高かった（表 7）。4 地

1）緩和ケアの技術が浸透していない

2）がん患者・家族・住民への情報提供○リーフレットなどの配布○市民対象講演会

2）緩和ケアに関する患者の認識が十分ではない

3）地 域 緩 和 ケ ア の コ ー デ ィ ネ ー シ ョン・連携の促進

3）自宅・地域での連携体制が確立していない○相談窓口クト」を「知っている」「聞いたことがある」と回答した患者

4）緩和ケア専門家による診療・ケアの○アウトリーチプログラム004

評価ツールのいずれかを使用したことがある医師は 47％，看護師は 41％であった。「緩和ケア普及のための地域プロジェ○地域緩和ケアチーム

介入

は 46％であり，緩和ケアのマニュアル，ムービー，パンフレット，○多職種連携カンファレンス提供

図2

3 年間で少なくとも1 回以上参加した医師は 50％，看護師○退院支援・調整プログラムの導入

4）緩和ケアの専門家がいない・利用可能ではない

域合計では，緩和ケアセミナー・多職種連携カンファレンスには 40％であった。

A. OPTIM プロジェクトの概要

表6

表7

実施された主な介入内容
合計

鶴岡

柏

浜松

長崎

リンクスタッフ（人）

1017

92

137

469

321

マニュアルなど
配布数（部）

199244

35294

48967

79704

35279

緩和ケアセミナー
参加者数（人）

22189

5243

5491

7197

4258

リーフレットなど
配布数（部）

202340

42836

23258

12120415042

市民対象講演会
参加者数（人）

10226

2531

1803

2049

3843

多職種連携カンファレンス
参加者数（人）

1635

294

436

556

349

地域緩和ケアチーム
相談件数（件）

429

231

23

136

39

介入への曝露
合計

鶴岡

柏

浜松

長崎

医師（n）

706

51

202

195

258

看護師（n）

2236

261

623

699

653

緩和ケアセミナー・多職種連携カンファ
レンスへの参加1
医師
看護師

50％（n ＝ 355） 78％（n ＝ 40） 38％（n ＝ 77） 50％（n ＝ 97） 55％（n ＝ 141）
46％（n ＝ 1021） 68％（n ＝ 178） 30％（n ＝ 186） 48％（n ＝ 335） 48％（n ＝ 312）

マニュアルなどの利用2
医師
看護師

47％（n ＝ 330）
41％（n ＝ 925）

患者（n）
プロジェクトの認知率

361％（n ＝ 31） 40％（n ＝ 81） 56％（n ＝ 109） 42％（n ＝ 109）
45％（n ＝ 117） 45％（n ＝ 278） 48％（n ＝ 337） 30％（n ＝ 193）

857

166

192

255

244

40％（n ＝ 340）

60％（n ＝ 99）32％（n ＝ 61）

38％（n ＝ 96）34％（n ＝ 84）

1：地域で行われた緩和ケアセミナー・多職種連携カンファレンスに 3 年間で 1 回以上参加した医師・看護師の％を示す。
2：緩和ケアのマニュアル，ムービー，パンフレット，評価ツールのいずれかを使用したことがある医師・看護師の％を示す。
3：「緩和ケア普及のための地域プロジェクト」を知っている，聞いたことがあると回答した％を示す。

文

献

study）の経過と今後の課題．ホスピス緩和ケア白書 2011，

1）Yamagishi A, Morita T, Miyashita M, et al. Palliative（財）日本ホスピス・緩和ケア研究振興財団「ホスピス緩和

care in Japan: current status and a nationwide

ケア白書」編集委員会（編），（財）日本ホスピス・緩和ケア

challenge to improve palliative care by the Cancer

研究振興財団．24 ─ 41，2011.

Control Act and the Outreach Palliative Care Trial of

3）Morita T, Miyashita M, Yamagishi A, et al. A region-

Integrated Regional Model（OPTIM）study. Am J Hosp

based palliative care intervention trial using the mixed-

Palliat Care 25（5）:412 ─ 8. 2008.

method approach: Japan OPTIM study. BMC Palliat2）森田達也．緩和ケア普及のための地域プロジェクト（OPTIM-

Care 11（1）: 2. 2012.

005

B

アウトカムの中間報告
森田＊1

聖隷三方原病院緩和支持治療科

本章では，2012 年 3 月時点での解析結果と解釈につい＊2

達也＊ 1・宮下光令＊ 2

東北大学大学院医学系研究科

2）介入地域全体での評価て概要を記載する。解析は対象の背景の違いによる補正な

介入地域全体では，介入前に比して，自宅死亡率，専門ど詳細の解析を行っていないものがあるため，最終の結果で緩和ケアサービスの利用数，患者による苦痛緩和の質評価，はない。

遺族による苦痛緩和の質評価，医師・看護師の困難感の

1）調査対象

いずれも有意に改善した（図 4）。

患者調査では，介入前調査では 859 名，介入後調査でa）自宅死亡率は 857 名が解析の対象となった（図 3）。遺族調査では，介入前調査では 1110 名，介入後調査では 1093 名が解析の

自宅死亡率は，介入前 6.8％から，介入後では 10.5％に増対象となった。医師・看護師調査では，それぞれ，介入前加した（p ＜ 0.001）。全国平均の自宅死亡率の増加率と調査では 911 名・2378 名，介入後調査では 706 名・2236

比較して，介入期間中の増加率は 3 倍であり（67％ vs.

名が解析の対象となった。

22％），増加の程度は全国平均より有意に大きかった（p ＜【患者調査】【医師調査】【遺族調査】

適格基準
n＝1880，2123

除外（287, 15%；539, 25%）＊
質問紙を理解できない （92, 130）
死亡または入院，転院（75, 40）
精神的苦痛が大きい（48, 277）
主治医が異動・不在（30, 1）
身体的負担が大きい（28, 132）
その他（14, 0）
回答拒否（100, 5%；76, 4%）

発送数
n＝1493, 79%；1508, 71%

適格基準
n＝2016，2212

除外（325，16%；413，19%）
遺族がいない・同定できない（129，142）＊
質問紙を理解できない （19，42）
主治医が異動・不在（82，125）
精神的苦痛が大きい（33，49）
治療関連死亡・非がん死（57，46）
ICU で死亡（1，7）
その他（4，2）

回収数
n＝1131，60%；843，48%

回答拒否（33，2%；23，1%）

解析対象
n＝911，，49%；706，40%

発送数
n＝1658, 82%；1776, 80%
宛先不明（n＝46, 48）

宛先不明（n＝5, 7）

有効発送数
n＝1488, 79%；1501, 71%

対象者数n＝1870，1763

有効発送数n＝1612，80%；1728，78%

除外（220，19%；137，16%）
がん診療なし（220，134）
白紙回答（0，1）
臨床経験 2 年以下（0，2）

【看護師調査】
対象者数
n＝3008，3156

回収数
n＝2684，89%；2596，82%
除外（306，11%；360，14%）
がん診療なし（306，360）

解析対象
n＝859, 58%；857, 57%＊

認知症，認知障害，精神疾患，高齢，意識障害など

図3

006

解析対象
n＝1110，69%；1093，63%

調査対象

解析対象
n＝2378，，79%；2236，71%

B. アウトカムの中間報告

自宅死亡率

専門緩和ケアサービスの利用数（％）
12

介入地域合計

全国平均

介入地域合計

10.5

p＜0.001
10

0.6

p＜0.001

8.6
8

0.4

6.8

2007

2008

2009

0

2010

2007

0.50

2009

2010

0.34

よく思う
4.0

5.0

4.6

改善すべきところが改善すべきところが

ES＝0.14p＝0.006

4.8

4.57（0.97）

4.43（1.08）

4.2

介入前

ES＝0.24p＜0.001

4.8

3.0

4.6

介入前

3.2
（0.7）

看護師

ES＝0.59
p＜0.0001
2.7
（0.7）
2.3
（0.7）

2.0

4.31
（1.12）

4.0

介入後

医師

2.7
（0.8）

4.57
（1.07）

4.4
4.2

2008

医療者の困難感

遺族の苦痛緩和の質評価

ほとんどない
5.0

4.0
少しある

0.50

0.2

患者の苦痛緩和の質評価

図4

0.31

7.8

7.4

7.3

6.7

6

4.4

p＜0.001

9.6

4

全国推定値

0.8

ES＝0.52p＜0.0001
介入後

1.0
たまに思う

介入前

介入後

主要評価項目と医師・看護師の困難感

0.001）。「患者が望んだ場所で過ごせた」と回答した遺族b）専門緩和ケアサービスの利用数

は，病院，ホスピス・緩和ケア病棟で死亡した患者の遺族に専門緩和ケアサービス利用数の死亡がん患者に対する比

比較して，自宅で死亡した患者の遺族で非常に多かったは，介入前 0.31 から，介入後では 0.50 に増加した（p ＜。すなわち，本研究で認められた自宅死亡率の増加（図 5）0.001）。一方，全国の専門緩和ケアサービスの利用数の平は，患者の希望に沿わない自宅死亡の増加ではなく，患者

均推定値は 0.20 であった。

の希望に沿った増加であると考えられた。

c）患者・遺 族の緩和ケアの質評価，quality oflife

病院
介入前 10

14

介入後 7

13

0

19

17

24

6 （n＝764）

患 者 の 苦 痛 緩 和 の 質 評 価 の 指 標 で あ る Care

22

16

26

6 （n＝607）

Evaluation Scale の身体的・精神的ケアドメインの平均得

40

60

80

100（％）

点は，介入前は 4.43±1.08，介入後は 4.57±0.97 であった

10
10

20

（p ＝0.006，Effect size ＝0.14）。遺族の苦痛緩和の質評

ホスピス・緩和ケア病棟
介入前 5 10 7

23

介入後 5 9

8

18

0

20

15

26

14 （n＝227）

価の指標である Care Evaluation Scale の身体的・精神的ケアドメインの平均得点は，介入前は 4.31±1.12，介入後は

自宅

13
40

32
60

14 （n＝238）
80

100（％）

4.57±1.07 であった（p ＜ 0.001，Effect size＝0.24）。
また，Good Death Inventory で測定した患者の qualityof life では，患者では有意な変化が見られなかったが，遺

14 2

介入前

6 5

36

46

（n＝76）

族では合計点で Effect size が 0.23 の有意な変化が認めら

介入後

9

40

47

（n＝210）「医師はつらい症状れた（表 8）。代表的な項目で見ると，

11 0 0 2 20
全くそう思わない
どちらともいえない
とてもそう思う

40
60
そう思わないややそう思う

図 5 「望んだ場所で過ごせた」割合

80
100（％）
あまりそう思わない
そう思うにすみやかに対処している」「希望がかなえられるように医師や看護師は努力している」「からだの苦痛が少なく過ごせている」「望んだ場所で過ごせている」など，多くの項目で改善が認められた（図 6）。また，遺族の介護負担については前後で有意な変化を示さず，地域でがん医療を受ける安心感は改善した（図 7）。

007

表8

Quality of life の変化
外来通院患者
介入前

介入後

合計点

合計点

痛みが少なく過ごせている

5.6 ± 1.4

からだの苦痛が少なく過ごせている
おだやかな気持ちで過ごせている
望んだ場所で過ごせている

終末期患者
介入後

合計点

合計点

ES

p値

5.6 ± 1.5

0.02

0.76

4.3 ± 1.8

5.4 ± 1.5

5.4 ± 1.5

0.04

0.37

5.2 ± 1.5

5.4 ± 1.5

0.08

0.085

5.9 ± 1.2

6.0 ± 1.2

0.10

望んだ場所で最期を迎えられた──

療養した場所は患者さまの意向に沿っていた──

楽しみになるようなことがある

5.2 ± 1.6

医師を信頼している

6.0 ± 1.2

人に迷惑をかけてつらいと感じることがある
ご家族やご友人と十分に時間を過ごせているES

p値

4.6 ± 1.6

0.16

<0.0014.0 ± 1.7

4.3 ± 1.6

0.19

<0.0014.1 ± 1.7

4.5 ± 1.6

0.22

<0.001

0.042

4.4 ± 1.8

4.8 ± 1.8

0.23

<0.001──

4.1 ± 1.9

4.6 ± 1.9

0.22

<0.001──

4.9 ± 1.6

5.2 ± 1.5

0.15

<0.0015.4 ± 1.4

0.10

0.038

3.7 ± 1.7

3.9 ± 1.7

0.13

0.003

6.0 ± 1.1

0.01

0.88

5.4 ± 1.4

5.6 ± 1.3

0.12

0.007

4.3 ± 1.9

4.2 ± 1.9

0.07

0.18

4.3 ± 1.6

4.2 ± 1.6

0.06

0.20

5.7 ± 1.4

5.7 ± 1.4

0.02

0.72

4.7 ± 1.6

5.0 ± 1.5

0.19

<0.001

身の回りのことはたいてい自分でできる

6.0 ± 1.3

6.1 ± 1.2

0.07

0.13

3.5 ± 1.9

3.5 ± 2.1

0.01

0.86

落ち着いた環境で過ごせている

5.8 ± 1.3

5.9 ± 1.2

0.09

0.055

4.9 ± 1.5

5.2 ± 1.4

0.20

<0.001

ひととして大切にされていると感じる

5.9 ± 1.2

5.9 ± 1.2

0.05

0.34

5.7 ± 1.2

5.8 ± 1.1

0.11

0.01

充実した人生だと感じている

5.3 ± 1.5

5.4 ± 1.4

0.09

0.063

4.7 ± 1.5

4.9 ± 1.5

0.17

<0.001

合計点

5.4 ± 1.0

5.5 ± 0.9

0.08

0.10

4.4 ± 1.0

4.6 ± 1.0

0.23

<0.001

外来通院患者
緩和ケアの質評価
3 6

介入前

16

2 3 10

終末期患者「医師は，つらい症状にすみやかに対処している」

18
23

38

20

介入前

3 8

41

20

介入後

3 4 12

14

21

39

17

16

45

改善すべきところが
大いにある
かなりある
ある
少しある
ほとんどないまったくない20「希望がかなえられるように，医師や看護師は努力している」
16

14

21

23 8

25

0

20

38

20

介入前

4 6

41

20

介入後

2 4 1160

4080

Quality of life
35 6

17

34 6 7

18

39

10

47

6 10

40

23

介入後

5

介入前

9

介入後

35
60

80

3.97
（1.50）

ES＝0.04
p＝0.31

100（％）

46
40

17
13

13

21

60

13

80

100（％）

20

24

12

17

25

9

20

15

3

24

4

4.04
（1.49）

介入後遺族の介護負担と安心感

4.0
3.0

4.14
（1.25）

2.0
介入前
そう
思わない

7

17

20

14
40

24
30

60

11
17

80

全くそう思わない
そう思わないあまりそう思わない
どちらともいえない
ややそう思う
そう思う
とてもそう思う100（％）

疼痛の治療については，外来通院患者全体の 37％が軽ES＝0.25p＜0.001

5.0

13

6 10
0

安心感

そう思う
6.0

もし︑
がんになってもこの地域は安心だ

介護負担が大きかった

介護負担感

2.0
介入前
そう
思わない

008

9

緩和ケアの質評価，Quality of life の項目の変化

4.0

図7

介入前

31

45
20

5.0

3.0

17

「望んだ場所で過ごせている」

1 0 11

そう思う
6.0

36

16
20

19

42

12 2

図6

0

23

「からだの苦痛が少なく過ごせている」
9

7

100（％）

14

4.45（1.17）

度の，13％が中程度の，7.4％が高度の疼痛を持っていた。痛みの治療を希望する患者の頻度は，軽度の疼痛（図 8）では 33％，中程度の疼痛では 49％，高度の疼痛では 69％であった。治療を希望しない理由は，疼痛の程度によって傾向が異なっており，軽度の疼痛では「仕事や睡眠に支障を介入後きたすほどではない」が多かったが，高度の疼痛では「依存症になることが心配」，あるいは，すでにある眠気などのB. アウトカムの中間報告

0％

なし

軽度

40%（n＝343）

37%（n＝314）

20％

40％

中程度
高度
13%
7.4%
（n=857）（n＝111） （n＝63）

60％

80％

痛みの治療を希望する程度

100％
高度

中程度
軽度

69％
49％

33％

痛みの治療を希望しない理由
仕事や睡眠など生活に支障をきたすほどではない「依存症」になることが心配

5.7

病気が進行しているように感じる

6.4

くすりはなるべく飲みたくない

29

2.9

16

消化器症状

14
0

14

14

29

29

32

前からもともとある痛み

64

23

13

精神症状

29

51

77

21

17
（n＝141）
50

14

100 0

50

（n＝14）

100 0

（％）

図8

14

（n＝35）

50

100

（％）

（％）

外来がん患者の痛みの治療

困難感「精神症状」のためであった。（鎮痛薬に限らず）「くすりを

よく思う
4.0

なるべく飲みたくない」が疼痛の程度に限らず約 30％で挙
げられた。

地域連携
ES＝0.60p＜0.0001

3.0

3.0

ES＝0.58
p＜0.0001
3.0

3.0

2.4
2.3

2.0

d）医師・看護師の知識・困難感・実践
医師・看護師の困難感の指標である Palliative Care

専門家の支援よく思う
4.0

ES＝0.63p＜0.0001

1.0
思わない 介入前

介入後

2.9
2.4

2.2

2.0
ES＝0.49p＜0.0001

1.0
思わない 介入前

1.8

介入後

Difficulties Scale の合計得点は，医師で介入前の 2.7±
0.8 から 2.3±0.7 に，看護師で 3.2±0.7 から 2.7±0.7 に有意に減少し，効果量も比較的大きかった（p ＜ 0.0001，ES＝0.52；p ＜ 0.0001，ES＝0.59；図 4）。困難感では特に地域連携，専門家の支援，医療者間のコミュニケーションに関

3.5
3.0

3.3

2.9

2.8

2.0

する困難感が減少しており，症状緩和に関する困難感の改善は比較的小さかった（図 9）。知識の改善が見られた一

症状緩和

よく思う
4.0

よく思う 医療者間のコミュニケーション
4.0
ES＝0.42p＜0.0001
3.1
3.0
2.7
2.5
2.1

2.0
ES＝0.24p＜0.0001

1.0
思わない 介入前

ES＝0.18
p＝0.0004
介入後

ES＝0.37p＜0.0001

1.0
思わない 介入前

介入後方，実践の自己評価は有意な変化であったが効果量はmarginal であった。

知識

正答率
90％

ES＝0.30p＜0.0001

プロジェクトに参加した医師では，参加しなかった医師に
比 較して，知 識，困 難 感，実 践とも有 意に改 善した（ 図。医師の背景（病院医師 vs. 診療所医師，専門，がん
10）

72％

51％
40％

るほど知識，困難感，実践が改善する有意な傾向が認められた（図 11）。

78％

図9

介入前

実践
ES＝0.13p＜0.0001

4.6
4.2

65％

患者の診療数）に差はなかった。緩和ケアセミナーなどのカ
ンファレンスに参加した回数で比較すると，参加回数が増え常に行っている
5.0

60％

3.8

ES＝0.47p＜0.0001

3.4

介入後

3.7
3.6

3.0
介入前
あまり
行っていない3.8
3.7
ES＝0.17p＝0.0006
介入後

医師・看護師の困難感・知識・実践

009

知識

正答率
100％

たいてい
行っている
5

困難感

よく思う
4.0

実践

90％
83％

80％
72％

70％

3.0

p＜0.001

73％

2.7

2.5

4

p＜0.001

2.1

2.0

60％

3.9

実践

p＜0.001

3.6

3.5

50％
40％

1.0
たまに思う

介入後

介入前

参加した（n＝392）

図 10

3
時々
行っている

介入後

介入前

介入前

参加しなかった（n＝296）

医師のプロジェクトへの参加の有無による比較

知識

正答率
100％

困難感

よく思う

84％

88％

p＜0.0001

93％
3.0

80％

4.3

74％

4.0

2.5
2.2

2.0

60％

2.1

3.8

2.0

4.0

3.9

3.6

1.7

p＜0.0001
11

10

医師のプロジェクトへの参加の程度による比較

自宅死亡率

専門緩和ケアサービスの利用数

（％）
14

（％）
0.8

0.79
0.75

13.0
12

11.0

10.5

10
8
6

7.0
6.9
6.8
5.7

2009

改善すべきところが改善すべきところが

4.6
4.6
4.6
4.5

介入前

介入前

地域差の評価

0.33

4.7
4.6
4.4

4.0

4.4
4.3
4.3

0.43
0.33
0.29

0.22

0.02
2007

よく思う
4.0

2008

2009

2010

医師

看護師
4.0

4.6
4.5
4.4

3.0

3.1
2.8
2.6
2.6

2.0

3.0
2.4
2.3
2.2
2.1

3.4
3.3
3.1
3.0

2.9
2.8
2.7
2.6

2.0

4.2
介入前
鶴岡地域

図 12

0.33

4.8

4.2

4.2

0.42

医療者の困難感

5.0

4.8

4.0
少しある

0

2010

遺族の苦痛緩和の質評価

ほとんどない
5.0

4.4

0.34
0.28

0.37
0.37

0.18

2008

4.5
4.5
4.4
4.3

0.4

0.41

0.2

7.1

6.5

2007

8.9
8.1

7.7

9.1
6.9

患者の苦痛緩和の質評価

4.6

0.6

10.3

10.7

4

010

回以上

6〜 回

2〜3回

10

1回

11

参加しなかった

3.0
あまり
行っていない

回以上

6〜 回

2〜3回

11

1回

1.0
思わない

参加しなかった

10

回以上
︶
︵ ＝
n 35

p＜0.0001

6〜 回
︶
︵ ＝
n 47

︶
109

2〜3回
︶
︵ ＝
n 161

1回
︵ ＝
n

参加しなかった
︵ ＝
︶
n 332

図 11

実践

常に行っている
5.0

4.0

80％

40％

介入後

介入前
柏地域

1.0
たまに思う 介入前

介入前

浜松地域

長崎地域

1.0

介入前

介入前

B. アウトカムの中間報告れなかった」ことを緩和ケアの阻害要因として挙げた（図3）地域差の評価。
13）

地域の比較では，自宅死亡率，専門緩和ケアサービスの利用数に地域間差が認められ，自宅死亡では浜松地域，長b）専門緩和ケアサービスの利用

崎地域，鶴岡地域の増加率が大きく，専門緩和ケアサービ「からだの苦痛が少なく過ごせている」に「あまりそう思スの利用数では鶴岡地域と浜松地域の増加が大きかった

わない・そう思わない・全くそう思わない」と回答した患者。これはいずれも地域に存在するリソースの数がアウ（図 12）

は 111 名（13％）であった。そのうち「緩和ケアの専門家

トカム数値を規定したことが推定された。

の診療を受けている」ものが 20 名，受けていないものが 57

一方，患者による苦痛緩和の評価，遺族による苦痛緩和名（無回答 34 名）であった。緩和ケア専門家の診療を受の評価，医師・看護師の困難感には明らかな地域間差がな

けていない理由として最も多かったのは，「生活に支障をきた

く，いずれの地域においても同様の変化が認められた。

すほどではない」（40％）であり，他に，「受診をすすめられていない」（33％），
「受診方法が分からない」（33％）であ

4）アウトカムが達成されなかった理由った（図 14）。一方，緩和ケアの専門家に紹介した経験のa）緩和ケアの質評価ない医師が紹介しなかった理由としては「困ることがなかっ「医師は苦痛をやわらげるように努めている」に「改善すた」（62％），「知らなかった」（15％）が最も多かった。

べきところがある・かなりある・大いにある」と回答した患者

c）自宅死亡は 857 名中 132 名（15％）であった。そう思う理由として多かったものは，「医師は対処しているが苦痛が取りきれな死亡場所については遺族調査の結果の一部が固定してい」（65％），「診察に十分な時間がない」（29％）であり，いないため今回の報告ではデータを記載できないが，「望ん

医師・看護師も「十分な診察／ケアの時間がとれなかった」

だ場所で最期を迎えられた」かを家族に質問し，そう思わな「対応する時間がなかった」「対応したが苦痛をやわらげらいと回答した遺族に「希望していた場所」，さらに自宅を希「医師はからだの苦痛をやわらげるのに努めている」
1.6%
3.7%
（n＝14）（n＝32）
10%（n＝86）

18%（n＝154）22.3%（n＝191）39.4%（n＝337）（n＝857）

医師・看護師から見た緩和ケアの阻害要因

患者から見た緩和ケアに改善が必要な理由
医師は対処しているが苦痛が取りきれない65％

診察に十分な時間がない

全般的に十分な診察・ケアの時間がとれなかった

54％
66％

29％

苦痛を伝えにくい雰囲気がある18％

質問されない8％

対処してもらえない8％

医師変わり，その場その場の
対処になる

28％

対応する時間がなかった

41％
24％

苦痛をやわらげられなかった患者が希望しなかった

5％0（n＝62）
20

40

60（％）

＊遺族調査においても同様のデータを取得しているが，確定していないため記載していない

図 13

改善すべきところが
大いにある
かなりある
ある
少しある
ほとんどない
全くない
欠損値

36％
7％
10％
0

医師（n＝706）
看護師（n＝2236）
20
そう思う

40

60（％）

ややそう思う緩和ケアの質に改善が必要であるとした理由

011

「からだの苦痛が少なく過ごせている」
2.9%
3.9%
（n＝25）（n＝33）
6.2%（n＝53）

18%（n＝20）

全くそう思わない
そう思わない51%
あまりそう思わない（n＝57）
6.5%
どちらともいえない
22.5%（n＝56）（n＝111）
ややそう思う（n＝193）
そう思う
17.5%
緩和ケア専門家
とてもそう思う（n＝150）
の診療を
欠損値
37.8%
受けている
（n＝324）
受けていない無回答（n＝857）

患者から見た緩和ケアを利用しなかった理由

医師が緩和ケアチームを利用しなかった理由

生活に支障をきたすほどではない

40％

受診をすすめられていない

33％

受診方法がわからない

33％

しばらくするとおさまると説明された

困ることがなかった

62％

知らなかった15％

手続きが面倒だった

8％

敷居が高いと思った

7％

25％

受診に時間や労力がかかる

12％

病気が進行しているように
感じる

12％

腰痛などもともとある症状
だから

11％
0

患者・家族が希望しなかった（n＝57）
20

3％0（n＝199）
20

40

60（％）

40（％）

＊遺族調査においても同様のデータを取得しているが，確定していないため記載していない

図 14

専門緩和ケアサービスを利用しない理由

望していた場合には自宅で過ごせなかった理由を質問してい識の改善，困難感の改善であった。加えて，介入後調査で「患者・家族が在宅を希る（図 15）。医師・看護師では，設定した質問から，「緩和ケアの知識と技術が増えた」「緩望しなかった」「介護する人がいなかった」「病状が予測よ

和ケアのサポートが増えた」「コミュニケーションや連携がよくり早く進んだ」が多かった。

なった」「在宅の視点が増えた」ことが挙げられた。インタ

5）アウトカムのまとめ

ビュー調査では，「名前と顔が分かるから，安心して連絡できる」「相手の人となりが分かるから，自分の対応を変えるよ

粗解析の結果から，今回実施された地域緩和ケアプロジ

うになる」「役割を果たすキーパーソンや窓口が分かる」

ェクトは，制度や体制の組織的な変更を伴わなかった（参加「集まる機会があると，ついでに情報交換できる」「同じこと者の自発的な協力にゆだねられた）にもかかわらず，地域をくり返すと効率がよくなる」「これまでやりとりがなかった人と全体のがんに関わる医療福祉従事者の比較的多数が参加

やりとりすることで，相談先が増えたり選択の幅が増える」

し，地 域に意 味 のある変 化をもたらしたと考えられる。

「地域の正しい情報が得られる」「責任をもって対応するよう

OPTIM プロジェクトで把握されている状態をまとめると図 16になる」「他職種，他施設，他地域の人と関わることで自分のようになる（データのすべてが本報告書に示されているわに役立つ新しい視点を得る」「信頼感・親近感が高まる」

けではない。遺族調査の結果は数値が含まれていないもの「自分の情報はひとりではなく，チームで共有する価値があるがある）。

と思う」「生の声，本音やその場でないと分からないことがすなわち，地域に対して，緩和ケアの技術・知識の向上，言える」ことを通じて，「連携の価値を実感する」体験がさがん患者・家族への情報提供，地域緩和ケアのコーディネれた。要約すれば，ネットワークの価値を体験し，緩和ケア

ーション・連携の促進，緩和ケア専門家による診療・ケアのに関する知識を得ることで，困難感，特に，連携に関する困提供からなる包括的な地域緩和ケアプログラムを実施したと

難感，専門家から支援を受けることによる困難感，職種間のころ，約半数の地域の医療福祉従事者が参加した。

コミュニケーションの困難感が改善したと考えられる。

医師・看護師に生じた前後での測定可能な変化は，知012

緩和ケア利用数では，介入地域全体として専門緩和ケア

B. アウトカムの中間報告「望んだ場所で最期を迎えられた」
全くそう思わない
そう思わないあまりそう思わない
どちらともいえない
ややそう思う
そう思う
とてもそう思う
欠損値

6%
10％
17%

7％

17%

30%
13%

（n=1093）

医師・看護師からみた自宅へ帰れなかった理由

遺族から見た自宅へ帰れなかった理由
医師から在宅の説明をきかなかった

患者・家族が在宅を希望
しなかった

38％
35％

介護する人がいなかった

37％
36％

早く悪くなると思わなかった
よくなると信じていた（未確定）

苦痛が取れなかった

31％

病状が予測より早く進んだ

41％

診療所が見つからなかった

急変時や夜間の対応が
心配だった

25％
13％
8％

診療所・訪問看護がなかった
0

20

40（％）

＊遺族のデータについては確定していないため記載していない

図 15

17％

苦痛緩和ができなかった

介護が大変になった

0

医師（n＝706）
看護師（n＝2236）
20

そう思う

40（％）
ややそう思う

自宅死亡が達成できなかった理由

サービスの利用が増加した。緩和ケア利用数には地域間差

加は患者・家族の希望におおむね沿ったものであることが確がみられ，地域に存在するリソースの数が規定したと考えら認された。患者が望む場所で過ごせなかった原因についてれた。苦痛のある患者が専門緩和ケアサービスを利用しなは，医師・看護師調査では，「苦痛緩和ができなかった」こかった理由は，「生活に支障がない」 が最も多かったが，とよりも，「介護する人がいなかった」「予想よりも早く病状が「受診をすすめられていない」「受診方法が分からない」と進んだ」という介護力と生命予後の予測が挙げられた。この回答も少なくなく，医師では「困ることがなかった」「知らの原因は遺族調査でも同様の質問を行っているため，照らしなかった」が最も多かった。これは，患者の苦痛を医師が合わせた解釈が可能である。

認識するきっかけが少ないことと，研究期間が短期間であっ緩和ケアの質評価とquality of life については，外来通たため専門緩和ケアサービスがあることの認識が十分には行院患者では変化は小さかったが，終末期がん患者では外来

き届かなかったことが挙げられる。しかし，専門緩和ケアサ

通院患者より大きい有意な変化を認めた。比較対照群がなービスを必要とする苦痛の強い患者は本研究では外来通院いため全国的な傾向なのか，介入の効果なのかを判断する

患者の 10％程度であったため，より症状が強いと考えられる

ことはできないが，特に終末期患者において緩和ケアの質が終末期がん患者を対象とした遺族調査の結果と合わせて解ある程度改善したと考えられる。緩和ケアの質評価に改善釈する予定である。

が必要であるとした患者の理由は「対処しているが苦痛が患者アウトカムとしては，介入地域全体として自宅死亡率

取りきれない」「診察に十分な時間がない」であり，医師・が上昇した。自宅死亡率の増加は全国平均の増加率に比看護師も「十分な診察／ケアの時間が取れなかった」「対応較して意味のある幅で大きかったが，自宅死亡率の増加にしたが苦痛をやわらげられなかった」と回答した。したがっは地域間差が見られた。地域に存在するリソースの数が規て，今以上の改善には，幅広い教育・ネットワークを目的とし定したと考えられた。自宅で死亡した患者の遺族では「望た介入では限界があり，難治性の苦痛に対する新しい苦痛

む場所で過ごせた」とした患者が非常に多く，介護負担の緩和の手段や，時間を要する複雑な問題に対して十分な時

増加もなかったことから，本研究で観察された自宅死亡の増間を診察／ケアにあてられる体制が必要なのかもしれない。

013

緩和ケアの技術・知識の向上
緩和ケアセミナーマニュアル・症状評価（部）
200000

参加者数

（人）
25000

ツールの配布数（部）
20000020000

150000

2008

2009

0

2010

利用

2008

2009

2010

0

使用して
みたことが
ある

看護師

医療者調査

4000

1回
2─5 回
6─10 回
11 回以上

看護師

医師

2008

2009

2010

0

2008

閲覧

参加＊

医師

参加者数

8000

50000

5000

0

市民対象講演会（人）
12000

100000

10000

50000

リーフレット・冊子・ポスター等の配布数

15000015000

100000

がん患者・家族・住民への情報提供

医師（n＝706）看護師（n＝2236）

患者

2009

2010

講演会への参加（未確定）

見たことがあり，場
所も覚えている遺族

見たことがあるが，場所は覚えていない

（未確定）

患者

遺族

知識・サポート・連携がよくなり，困難感が減った①緩和ケアの知識と技術が増えた③コミュニケーションと連携がよくなった
医師

看護師

医師

そう思う

緩和ケアの裏づけとなる知識が増えた
やや
そう思う

看護師

顔が見える関係となり，連携がとりやすくなってきた
地域のリソースが分かり患者に説明できるよ
うになった

患者の希望を聞き価値観を大切にするよ
うになった

多職種・多施設で集まる機会が増えてきた

家族の希望や気持ちもきくようになった

連携の価値を実感する②緩和ケアのサポートが増えた
緩和ケアについて，相談できる人が増えてきた

名前と顔が分かるから，安心して連絡できる相手の人となりが分かるから，自分の対応を変えるようになる

緩和ケアチーム・退院支援部署に，早めに相談するようになった（病院医師・看護師）役割を果たすキーパーソンや窓口が分かる

緩和ケアの知識やサポートが増え，がん患者も受け入れやすくなった（診療所・訪問看護）

集まる機会があると，ついでに情報交換できる
同じことをくり返すと効率がよくなる
これまでやりとりがなかった人とやりとりすることで，相談先が増えたり選択の幅が増える。地域の正しい情報が得られる〈緩和ケアの知識〉
90％

72％

51％

40％

介入前

よく思う
4.0

3.0

78％
ES＝0.30
60％

60％
50％

〈連携の困難感〉

ES＝0.47

介入後

2.9
2.4

3.0

3.0

3.0
2.0

点を得る
ES＝0.602.4
2.3
ES＝0.63

ES＝0.58
2.2
1.8

1.0
たまに思う 介入前

介入後
医師

014

自分の情報はひとりではなく，チームで共有する価値があると思う

介入後

よく思う 〈症状緩和の困難感〉
4.0
ES＝0.24
3.5
3.3
3.0
2.9
2.8
ES＝0.18
2.0④在宅の視点が増えた
医師
自宅で過ごしたいか，自分から尋ねるようにしていた
希望すれば最期まで，在宅で過ごせると思うようになったES＝0.49
1.0
たまに思う 介入前

信頼感・親近感が高まる

生の声，本音やその場でないと分からないことがいえる〈専門家の支援を得る
困難感〉

2.0

図 16

責任をもって対応するようになる
他職種，他施設，他地域の人とかかわることで自分に役立つ新しい視

80％
70％

よく思う
4.0

1.0
たまに思う 介入前

介入後

看護師

OPTIM プロジェクトで観察された現象のまとめ

退院後も実施できる服薬／ケアの方法にする
ようになった（病院医師・看護師）

看護師

B. アウトカムの中間報告

地域緩和ケアのコーディネーション・
連携の促進
退院支援・調整

相談件数

（件）
8000

プログラムの導入

6000

緩和ケア専門家による診療・ケアの提供

多職種連携カンファ

地域緩和ケアチームのレンス参加者数（件） コンサルテーション件数 （件）
40

（人）
2000

400

1500

23/27 施設に導入

4000

アウトリーチ件数

30

1000

20
200

2000

500

0

0

2008

2009

2010

相談センターの利用

10
2008

2009

2010

0

2008

1─5 人
6─10 人11 人以上1─5 回
6─10 回
11 回以上看護師

医師

改善すべきところが

ES＝0.24p＜0.001

医師・看護師からみた不十分な緩和ケアの理由
0

医師は対処したが苦痛が取りきれなかった

4.57（1.07）

4.4

20

40

60 （％）
54％

4.2

質問されなかった

28％
41％

（未確定）

対処してもらえなかった

4.0

少しある 介入前24％
36％

医師が変わり，その場その場の対処だった

介入後ほとんどない緩和ケアの質評価はやや改善した

改善すべきところが

ES＝0.14p＝0.006

65％

4.57（0.97）

4.43（1.08）

18％

診察に十分な時間がない
苦痛を伝えにくい雰囲気がある

8％ 質問されない

4.2

8％ 対処してもらえない

4.0

少しある 介入前

5％

介入後

医師が変わり，その場その場の対処になる

専門緩和ケアサービスの利用数

緩和ケアの利用者が増えた†

改善が必要であるとした患者 132 名（15%）中，
62 名から回答‡ 「苦痛が少ない」に「そう思わない」とした患者
111 名中，20 名が緩和ケアを利用，57 名が利用せず。うち 55 名から回答

医師・看護師が緩和ケアチームや相談支援センターを利用しなかった理由

患者からみた緩和ケアを利用しなかった理由‡

0.8

62％

40％ 生活に支障をきたすほどではない
0.6
0.4

看護師（n＝2236）
ややそう思う医師は対処したが苦痛が取りきれない

29％

4.6

苦痛をやわらげられなかった医師（n＝706）
そう思う

患者からみた緩和ケアに改善が必要な理由†

5.0
4.8

対応する時間がなかった

7％
患者が希望しなかった
10％

外来通院患者（n＝1716）

4.4

66％

全般的に十分な診察・ケアの時間がとれなかった

苦痛を伝えにくい雰囲気があった

4.31（1.12）

0.50

0.50

33％

受診をすすめられていない

25％ しばらくするとおさまると説明された
12％ 受診に時間や労力がかかる

p＜0.001
0
2008

15％
37％

困ることがなかった

知らなかった

33％ 受診方法がわからない

0.2

2007

38％
33％

0.34

0.31

2010

緩和ケアの質評価が改善した

診察に十分な時間がなかった

4.6

2009

＊地域で行われた緩和ケア
セミナー・多職種連携カン
ファレンスに 3 年間で 1 回以上参加した医師・看護師の % を示す。

医師

家族からみた緩和ケアに改善が必要な理由

5.0

2008

1─5 人
6─10 人11 人以上看護師

終末期患者の遺族（n＝2203）
ほとんどない02010

緩和ケアチーム利用

退院 CF 参加

4.8

2009

2009

介入地域合計12％ 病気が進行しているように感じる

2010

全国推定値

11％ 腰痛などもともとある症状だから

8％
9％

手続きが面倒だった

7％
敷居が高いと思った
5％
3％ 患者・家族が希望しなかった6％

医師（n＝199）

死亡場所

看護師（n＝1514）

自宅死亡が増えた
医師・看護師からみた自宅で過ごせなかった理由
家族からみた自宅へ帰れなかった理由（％）
12
p＜0.001109.6

早く悪くなると思わなかった

8.6
8
6

p＜0.001

6.8
6.7

7.3

7.4

38％ 患者・家族が在宅を希望
35％
しなかった

医師から在宅の説明をきかなかった

10.5

7.8

37％
36％

よくなると信じていた

31％

苦痛が取れなかった
診療所が見つからなかった

介護する人がいなかった

41％

（未確定）

17％
25％

病状が予測より早く進んだ

苦痛緩和ができなかった

介護が大変になった

4
2007

2008

2009

介入地域合計2010

全国平均

急変時や夜間の対応が心配だった

13％ 診療所・訪問看護がなかった8％

医師（n＝706）

看護師（n＝2236）

015

この理由についても，遺族調査でも同様の質問を行っているートがあることによって，すなわち，机上の学習が実践で行かため，あわせて解釈を行う予定である。

せる場があることによって，緩和ケアの知識と技術が増えた。

以上より，制度や体制の組織的な変更を伴わない包括的緩和ケア専門家の存在に加えて，地域でのネットワークがでな地域緩和ケアプログラムによって生じる最も大きい変化は，きることによって，実際に利用できる緩和ケアについてのサポ

地域ネットワークの構築であり，医療福祉従事者の知識を改ートが増えた。そして，多職種連携カンファレンスをきっかけと善して困難感を軽減するのみならず，患者が希望する場所，

した多様なコミュニケーション機会によって，連携の価値を実

多くは自宅での生活を可能にし，かつ，患者・遺族の緩和ケ感することでネットワークが強まり，コミュニケーションと連携がアの質評価や quality of lifeも間接的に改善しうることが示改善した。退院支援・調整プログラムによって，特に病院の唆された。

医師・看護師の在宅の視点が増えた。これらの変化は医師・看護師の困難感の改善として観察された。

6）アウトカムの暫定的な解釈

さらに，医療福祉従事者の変化は，「地域にあったリソー

この変化をもたらした主たる介入のひとつは，多職種連携

スを最大に利用する」という現象を通じて，自宅死亡率の増

カンファレンスをきっかけとして各介入地域でさまざまなレベル

加，緩和ケア利用数の増加をもたらした。患者・遺族の評で行われたカンファレンスなどのコミュニケーション機会，地域

価した緩和ケアの質や quality of life についても，変化の大共通のマニュアルのもとに緩和ケア専門家を中心に実施されきさは必ずしも大きくはないが，少なくとも改善する傾向に寄た緩和ケアセミナー，緩和ケア専門家からのサポート，退院

与したと考えられる。

支援・調整プログラムの導入であると解釈される（図 17）。

上記の解釈については，並行して行われているプロセス

これらの介入によって，まず，医療福祉従事者の少なくとも研究によってさらに掘り下げ，OPTIM レポート2012 でより精一部に次のような変化がもたらされた。マニュアルとセミナー

密な解釈を行う予定である。

での教育機会に加えて，緩和ケア専門家からの実践のサポ
変化のきっかけ医療福祉従事者の変化：困難感の改善

地域共通のマニュアル

緩和ケアの知識と技術が増えた緩和ケアセミナー

緩和ケア専門家

患者のアウトカム

地域のリソースの利用

自宅死亡の増加緩和ケアについてのサポートが増えた
緩和ケア利用数の増加

多職種連携カンファレンス↓
さまざまなレベルのコミュニケーション

コミュニケーションと連携が改善した連携の価値
─名前と顔が分かるから，安心して連絡できる─相手の人となりが分かるから，自分の対応を変えるようになる
─役割を果たすキーパーソンや窓口が分かる
─集まる機会があると，ついでに情報交換できる─同じことをくり返すと効率がよくなる─これまでやりとりがなかった人とやりとりすることで，相談先が増えたり選択の幅が増える
─地域の正しい情報が得られる
─責任をもって対応するようになる─他職種，他施設，他地域の人とかかわることで自分に役立つ新しい視点を得る
─信頼感・親近感が高まる
─自分の情報はひとりではなく，チームで共有する価値があると思う─生の声，本音やその場でないと分からないことがいえる
在宅の視点の増加

退院支援・調整プログラムの導入

患者・市民への情報提供

図 17

016

地域に生じた変化のプロセス

効果は大きくない

患者・遺族の評
価した緩和ケアの質評価の改善C. 地域での実践のまとめ

C

地域での実践のまとめ
森田＊1

聖隷三方原病院緩和支持治療科＊2

達也＊ 1・山岸暁美＊ 2

前 慶應義塾大学医学部衛生学公衆衛生学教室

OPTIM プロジェクトの介入地域は，「緩和ケアの提供体

いずれの地域においても，「大きな転機」となったのは，あ制が未整備な地域」として鶴岡地域，「緩和ケア提供体制

る程度得意なことを 1 年間続け関係が深まったあとに行われがある程度整備されている地域」として，がん専門病院がた，「年間計画と具体的なワーキンググループをつくる」作業存在する柏地域，ホスピス病棟や緩和ケアチームが総合病であった。鶴岡地域では，地域の主なメンバーが 1 泊 2 日院に存在する浜松地域，診療所が在宅医療ネットワークを構で近隣に宿泊する「合宿」を行って 2 年目の行動計画を築している長崎地域の 4 地域で行われた。これらの地域ご策定した。各地域で設定した枠組みやワーキンググループとの背景をふまえたうえで，共通して観察された現象を理解は異なるが，年度末に主なメンバーで集まって来年度の行動することは，全国の各地域で有用な方法を見つける場合の計画を具体的な形でカレンダーに落とし込む，という作業を行参考になると思われる。

うことで，地域全体での活動を計画，立案することが分かり

本章では，4 地域で実施された介入において，地域の背やすくなった。いずれの地域でも2008 年度末に地域での企景の違いを理解したうえで，共通して生じたと観察されること

画を具体的に検討する会が持てるようになったことで，結果についての考察を行う。

的に，「地域での実践」（p.21）にみられる多様な取り組み

1） 地域プロジェクトの進捗過程（図 18）が設定された。
介入最終年度には，「継続する枠組みを考える」ために，各地域で，プロジェクトはどのように進捗したのであろうか。

新しく行政から予算を獲得したり，既存のメンバーで役割分

各地域の記述から俯瞰すると，「似た経過」をたどっている担をしたりして，同じ活動が維持できるようにするようになっことが分かる。

た。

本プロジェクトは任意参加の研究であるため，地域のすべ

以上のプロジェクトの進捗過程は 4 地域で比較的類似しての関係施設からなる組織を初めから設置できるとは限らなており，各地域で地域緩和ケアプログラムを行う場合の参考

かった。多くの地域では，「とりあえず可能な」組織がつくらになるのではないかと考えられる。すなわち，プロジェクトのれた。そして，1 年目は，介入のうち「できること・得意なこ

初期は，各地域の「手のつけやすいこと」を進めていくが，と」を中心として行われた。たとえば，鶴岡地域では，地域そのなかで関係ができて課題が明確になれば，「年度末にの中核病院で緩和ケアに関するセミナーを定期的に開催し来年度の行動計画を多職種・多水準で立案する」ことによながら，地域全体への具体的な介入方法を検討するためのり，ワーキンググループごとのその年に必要な活動を行うこと

コアメンバーでの共有が行われた。柏地域では，それまで行ができると考えられる。多職種・多水準が大きなポイントであわれていた医療従事者間の連携である事例検討の会をさらる。医療職や福祉職など職種にかかわらず（地域によってに多くの施設，特に福祉職に広げた。浜松地域では，比較

は市民，患者なども加わって）多職種で行うことと，たとえば的豊富に存在する緩和ケアの専門家を活用するプログラム

理事や施設長のみ，逆に現場の人のみではなく，団体の要

から手がつけられ，講義とグループワークを含めた構造化し職にある人と現場の人との両方とが参加することが，実効性た緩和ケアセミナーや，緩和ケアチームが在宅診療所に訪のある計画を立てるうえで重要である。その際，がん緩和ケ

問するアウトリーチが行われた。長崎地域では，すでに存在

アに関しては，OPTIM プロジェクトの 4 つの柱「緩和ケアしていた診療所の在宅医療ネットワークを中心として，在宅スの技術・知識の向上」「がん患者・家族への情報提供」

タッフががん診療連携拠点病院に出向き，緩和ケアチームや「地域緩和ケアのコーディネーション・連携の促進」「緩和ケ地域医療連携室と合同のカンファレンスに参加した。

ア専門家による診療・ケアの提供」が，多くの地域でも有用

017

な概念的枠組みになるだろう。

員，病院医師と診療所医師，保険薬局薬剤師と訪問看護師など，ありとあらゆる関係において，誰がどのように患者に2009─10 年

2008 年

できること・得意なことをする

関係が深ま
り，課題が
明確になる

年間計画と具体的なワーキンググループを作る「とりあえず可能な」組織を作る

2011 年

かかわっているのか，地域にどのような人がいて何の役割を

継続する
枠組みを
考える

しているのか，全体像がわからない状態であった。OPTIM
プロジェクトが設置した多職種連携カンファレンスは，少人数でのグループワークを繰り返すことによって，講演会やかしこ
まった会議では話しにくいことを話すきっかけとなった。「多職種との出会い」が生じ，地域で起きている課題を始めて

ワーキング
グループ

共有する「気づきが得られ理解し合う」 機会になった。これが地域ネットワーク構築の出発点であり，OPTIM プロジェ
クトの介入のうち最もインパクトがあったと評価された介入で
あった。

図 18

地域プロジェクトの進捗過程

その後の具体的な展開は，各地域によって多様であった。
「地域での実践」（p.21）にみられるように，同職種間（診2）地域ネットワークの構築過程

療所医師同士，病院医師と診療所医師，病院薬剤師と保本研究では，介入研究として必須の介入が規定されてい険薬局薬剤師，緩和ケアチーム同士，退院支援看護師同たが，内容は地域の実情にあるようにアレンジして行われた。

士など），多職種間の地域に応じたネットワークがさまざまなレ

特に，「地域緩和ケアのコーディネーション・連携の促進」

ベルで構築された。しばしばこれらのネットワークは「網目のは，介入プロトコールとして規定されたものは，相談窓口の設ように」と表現されたように，何かこれというしっかりしたもの

置，退院支援プログラムの導入，多職種連携カンファレンスがあるわけではないが，地域全体に幾層にもわたるネットワーの開催であり，それ以外の「どのような連携方法をとったら

クが構築された。そのいくつかは機能し，いくつかは十分にいいか」は地域に委ねられた。地域に応じて詳細な違いはは機能しなかったが，十分には機能しない場合であってもネッあるものの，大きくは共通したネットワークの構築過程をみるこ

トワークに参加している参加者からは，「ネットワークの価値をとができる（図 19）。

感じる臨床体験」が聞かれた。すなわち，顔が分かるから
安心して連絡しやすい，同じことを繰り返して信頼を得ること

2008 年

気づきが得られ︑理解し合う

多職種と
の出会い

2009─10 年

2011 年

多職種と出会いながら，
ネットワークが網目のように進む

継続する
意思

ネットワークの価値を感じる臨床体験
・顔が分かるから安心して連絡しやすい・同じことを繰り返し信頼を得ることで効率良くなる・情報を他の人に知ってもらう価値を体験する・役割を果たせるキーパーソンが分かる
・相手を知ることで自分の対応を変えることでやりやすくなる・責任のある対応をする
・ついでに会う機会が維持できる・ 選択肢が増えてケアの幅が広がる
・現場でないとわからないことがわかる

同じ目的を持っている

図 19

当事者から見た地域ネットワークの構築過程

で効率がよくなる，役割を果たせるキーパーソンが分かる，
相手を知ることで自分の対応を変えることでやりやすくなる，
責任のある対応をする，ついでに会う機会が維持できる，選択肢が増えてケアの幅が広がるといったことがネットワークの価値であり，その価値を体験することがネットワークを維持し展開する力であった。
以上の 4 地域で共通して見られた現象は，特に，「顔の見える関係とは何か」「連携がよくなるということはどういうことか」という，近年しばしば議論される課題と密接に関係している。おそらく，「地域連携をスムースにするために」は，どのような制度のもとであったとしても，人と人とのネットワーク
がいかに形成され，どのように機能するのかについての洞察を深めることが重要であることが強く示唆される。

各地域の記述にあるように，各地域とも「多職種が顔をOPTIM プロジェクトの一部として行われた研究では，「顔合わせる機会」は地域全体としてはほとんどなかった。地の見える関係」を 3 つに概念化している1（図 20）。最初は，域ごとに職種ごと，あるいは，限定された範囲での連携が模「誰が誰だか分からない」状態であるので，「顔が分かる」

索されていたが，地域全体でがん緩和にかかわる多職種がことで顔の見える関係であると思われるが，連携が進むにつ集まる機会はほとんどなかった。地域の中核病院と地域のれて，連携に必要なのは「ひととなりの分かる関係」である

医療福祉機関，がん専門病院と地域の医療福祉機関，医ことが分かる。できれば，「信頼できる関係」になりたいが，療職と福祉職，病棟看護師と訪問看護師・介護支援専門

連携を取るためには全員が信頼できるようにならなくても，「ひ018

C. 地域での実践のまとめととなりが分かる関係」であればまずはよい。このひととなり常的な会話・患者を一緒にみることを通じて，性格，長所とが分かる関係のことを「顔の向こう側が見える関係（ひとと短所，仕事のやり方，理念，ひととなりが分かることが必要でなりの分かる関係）」と呼んだ。ひととなりが分かることで，ネある。「連携をスムースに進めるための介入」として，今回ットワークの価値を感じる体験をする。たとえば，起きている

OPTIM プロジェクトで設置したよう，小グループで話しやす「問題」は同じでも，相手のひととなりが分かることで「相手い仕掛けとしての多職種連携カンファレンスが有用であることに応じて自分の対応を変える」ことで連携しやすくなるし，全が示唆された。

くわからない人に連絡するよりも「顔が分かるから安心して連絡しやすい」。自分が困った時に助けになってくれるのは

3）まとめ

誰なのか，
「役割を果たせるキーパーソンが分かる」し，同多くの地域にとって，地域プロジェクトの進捗過程という点

じ相手と何度か組むことで一から十まで言わなくても通じるよ

では，「できること・得意なことから手をつけて，関係が深まっうになるため，「同じことを繰り返して信頼を得ることで効率がてきたところで，年間計画と具体的なワーキンググループを立よくなる」。これらによって連携がしやすくなるというメカニズムてること」がおそらく共通の枠組みであろう。また，地域ネッ

があることが示唆された。

トワークの構築過程という点では，「多職種の出会いをもたらす少人数でのグループワークを設定しながら，ネットワークの「顔の見える関係」の概念

顔の分かる関係

価値を感じる臨床体験を蓄積していくことによる網目のような顔の向こう側が見える関係（ひととなりのわかる関係）

顔を通り超えて信頼できる関係

連携」がどのような医療体制においても共通する枠組みではないかと思われる。
上記の解釈は，本報告書を作成時点で分析，投稿を行っ【話す機会がある】
グループワーク・日常的な会話・患者を一緒にみることを通じて，性格，長所と短所，仕事のやり方，理念，
ひととなりが分かるている複数の質的研究から示唆されるものであるが，さらに全体のプロセス研究によって掘り下げて OPTIM レポート
2012 でより精密な解釈を行うとともに，プロジェクトによって収顔の見える関係と連携との関係顔が分かるから安心して連絡しやすい役割を果たせるキーパーソンが分かる
相手に応じて自分の対応を変えるようになる
同じことを繰り返して信頼を得ることで効率がよくなる
親近感がわく
責任のある対応をする

図 20

集・整理された地域緩和ケアの課題と解決策の系統的整理
連携しやすくなる

顔の見える関係と連携の関係

を通じて制度上の問題と解決策の提案も行う。
文献
1．森田達也，野末よし子，井村千鶴．地域緩和ケアにおける「顔の見える関係」とは何か？ Palliat Care Res 2012; 7:323 ─ 33.

このような人となりが分かるためには，グループワーク・日

019

A. 地域での実践

第 II 章 地域での実践

森田＊1

聖隷三方原病院緩和支持治療科＊2

達也＊ 1・山岸暁美＊ 2

前 慶應義塾大学医学部衛生学公衆衛生学教室

本章では，OPTIM プロジェクトが実施された 4 地域で実域緩和ケアプログラムを実施する立場にいる人たちの実践上際に行われたことを記述した。記述は，地域からの報告，研の参考になることである。個々の介入の効果は全体・個別究班で実施したモニタリングの記録をもとに，メディカルエディの研究成果との関係を見て判断する必要があるが，同じよう

ター（岡晶子）がインタビューを行って草稿を作成し，各地な試みをしようとした場合にそれぞれの地域に合わせて工夫域の責任者と実施担当者，研究班プロジェクトマネジャー

し，よりよい取り組みを行う参考になることを願っている。

（山岸暁美），研究班リーダー補佐（森田達也）が修正，追記，確認した。
項目立ては，各地域とも最初に年間活動計画が示されて本稿の作成にあたって原稿の確認をしてくださった以下の方に感謝します（敬称略）。

おり，各地域で何がどのように行われたのかの概要が把握で鶴岡地域：鈴木聡（鶴岡市立荘内病院），中目千之（中目

きるようにしているので，まず，年間活動計画をご覧いただき

内科胃腸科医院），相庭伸（鶴岡市立荘内病院），秋山美たい。その後，4 つの介入の柱に沿って行われたことが記載

紀（慶應義塾大学）され，最後に資料が掲載されている。

，原田
柏地域：木下寛也（国立がん研究センター東病院）

記述では，1）「うまくいった」ことだけでなく「うまくいか

久美子（国立がん研究センター東病院精神腫瘍学開発部

なかったこと」も事実に即して書くこと，2）「実際に行われたがん患者・家族総合支援センター）

こと」とあわせて，「実践していくうえで生じたロジスティクス

浜松地域：井村千鶴（聖隷三方原病院），野末よし子（聖の課題と対応」を「プログラムの進め方」として記載するこ

隷三方原病院），赤澤輝和（健康科学大学），伊藤富士江と，3）プログラムを実施するうえで作成されたマニュアルや（医療法人弘遠会すずかけセントラル病院）議事録など「一般的に報告書や研究論文では明らかにされ長崎地域：白髭豊（白髭内科医院），吉原律子（日本赤十ないもの」を資料として提示すること，4）研究論文にはなり

字広島看護大学大学院看護学研究科 地域看護学専攻），

にくい実践上の「生の声や経緯」が分かることを心がけた。

平山美香（長崎市包括ケアまちんなかラウンジ）

記述の目的は，全国で現在行われ，行われようとしている地

021

〈鶴岡地域〉

Ⅱ．
地域での実践

A

鶴岡地域の概要

域緩和ケアのコーディネーション・連携の促進，④緩和ケア

1）プロジェクトの活動の概要

専門家による診療・ケアの提供，という4 本柱からなる活動

プロジェクトでは，3 年間を通して，①緩和ケアの技術・知が行われた。

識の向上，②がん患者・家族・住民への情報提供，③地
表1「緩和ケアの技術・知識の向上」では，マニュアルなど各

年間活動計画（2008 年度）
名称

4月

5月

6月

7月

8月

4/18（金）18：30〜

5/14（水）18：30〜
19：30

6/24（火）18：30〜
19：30

7/29（火）18：30〜

8/18（月）18：30〜

19：30

19：30

20：00

多職種向け研修会（「緩和 「痛み以外の身体症状の 「がん終末期患者の精神 「緩和ケアにおける尿路 「終末期の輸液と鎮静 ─ 「がん緩和ケアにおけるガイドラインを読み解く」 認定看護師の役割」
ケ ア・ ス キ ル ア ッ プ 研 修 マネジメント」
的苦痛の緩和」
管理について」寸劇：荘内病院から我が 「在宅主治医としての緩会」）「訪問看護の役割と現状」 「腎瘻の管理について」
和ケアへの関わり」「緩和医療における形成 家に帰ろう
外科の役割」

中核病院内での勉強会（「緩和ケア学習会」）
緩和ケアの技術・知識の向上

出張緩和ケア研修

地域緩和ケアのコーディネーション・連携の促進

多職種連携カンファレンス

6/28（土）13：00〜
14：10

地域多職種ミーティング
緩和ケア専門家による診療・ケアの提供

地域緩和ケアチーム

適宜

市民公開講座〈市民公開講座〉
6/14（土）1 3 ： 3 0 〜
16：00｢ふりかえれば未来─ホ
スピス・緩和ケアの歴史を読む，明日を読む」
東札幌病院理事長 石谷邦彦氏

寸劇を利用した自治体単位での出張講演会

6/20（金）藤島地区
14：45〜15：15
6/24（火）鶴岡地区
14：40〜15：15

がん患者・家族・住民への情報提供5/14（水）全体会議
システムの構築

022

運営委員会

6/24（火）全体会議

7/29（火）全体会議

8/18（月）全体会議

A. 鶴岡地域の概要

種マテリアルの配布と，多職種の医療従事者を対象とした緩れた。

和ケアセミナー（緩和ケア・スキルアップ研修会）が行われ「地域緩和ケアのコーディネーション・連携の促進」では，た。マテリアルの中で特に頻繁に使用されたのは，「これか地域の緩和ケアに関する相談窓口が病院内に設置され，地らの過ごし方について」と「医療用麻薬を初めて利用する

域の多職種の連携の促進を目的としたカンファレンスが行わとき」であった。緩和ケアセミナーでは，地域の中核病院内

れた。カンファレンスで抽出された課題をふまえ，2008 年度

でのセミナー，がん治療にかかわる医師が集まる機会を利用

末に翌年以降の中長期的な行動計画が「合宿」で策定さしたミニ講義，施設へ出向いての出張緩和ケア研修が行わ

れ，テーマや職種ごとのワーキンググループが複数設置され

れた。

ていった。

「がん患者・家族・住民への情報提供」では，リーフレッ「緩和ケア専門家による診療・ケアの提供」では，地域

ト・ポスターなどの配布，市民公開講座，「緩和ケアを知る

緩和ケアチームによる出張コンサルテーションが行われ，2010

100 冊」の病院や図書館への設置に加え，地域自作の寸年度には地域緩和ケアチームが主催してデスカンファレンスも劇を用いた自治体単位での出張講演会が行われた。2009

開催された。

年度からは，患者・家族会である「ほっと広場」が開催さ

9月

10 月

9/29（月）18：30〜
19：30

10/28（火）18：30〜
19：30

11 月

12 月

1月

2月

3月

1/28（水）18：30〜
19：30「モデル地域の緩和ケア 「がん緩和ケア─事例か
プロジェクト進捗状況」 ら学ぶ看護師の役割」「がんとソーシャルワー
ク─研修で得たもの」「がん終末期患者の栄養管理について」「看取りの現状─病棟及び在宅からの報告」

11/26（水）17：30 〜 12/19（水）17：30〜
1/28（水）17：30〜
2/25（水）17：30〜
3/19（水）17：30〜
18：30
18：30
18：30
18：30
18：30
「入院棟の退院支援・調 「がん患者への退院調整 「看護技術の中のマッサ 「緩和ケアについて考え 「スピリチュアルペイン」
整とプログラムについて」 とその後の経過（事例報「 荘 内 病 院 PCT の 活 動
について」

ージ法」

よう！」

1/21（水）16：30〜

2/12（土）18：00〜

告）」ディスカッション

10/18（土）10：00〜
12：00

18：00
「せん妄のケア」「生活の場（特別養護老人ホーム）での看取り」「在宅での終末期を援助するためにコミュニケーシ
ョンの実際を中心に─終

3/6（金）18：30〜
20：00「看取りとは─身体的・精神的緩和ケアの方法と接し方を学ぶ」末期がん患者への接し方」
10/21（火）18：15 〜
19：15「告知後の患者・家族とのコミュニケーションについて」
11/26（水）18：30〜
19：30「緩和ケアの地域連携の問題点を探る」9/13（土）13：00〜
14：30

12/19（金）18：30〜
19：30｢緩和ケアの地域連携の問題点を探る（2）」
問題の解決策を探る

11/29（土）13：00〜
15：00

適宜

〈市民公開講座〉
11/15（土）14：00〜
17：00｢よく生きる─緩和医療の原点」俳優 石坂 浩
二氏
・緩和ケアクイズ
・パネルディスカッション
9/5（金）第 2 学区
13：35〜14：35

10/8（水）大山地区
13：30〜14：30

9/29（月）全体会議

10/28（火）全体会議

2/25（水）朝日地域
13：15〜14：00

11/26（水）全体会議

1/17（土），1/18（日）
来年度のアクションプラ
ン検討会
1/28（水）全体会議

2/25（水）全体会議

023

表2

年間活動計画（2009 年度）
名称

4月

5月

6月

7月

8月

8/19（水）18：30〜
4/15（水）18：30〜 5/20（水）18：30〜 6/17（水）18：30〜 7/15（水）18：30〜20：00
20：00「制吐剤に関する薬剤トピックス」
20：00
20：00
20：00
「痛みについて─ステ 「鎮痛剤に関するトピ 「終末期患者の輸液管 「嘔気・嘔吐の評価と治療につい 「終末期の家族ケア 家
族への説明・サポートに
理と持続皮下注射・大 て」ップ緩和ケアに準じた ックス」
ついて」
「忘れられない患者さ 量皮下注射について」内容」
多職種向け研修会（「緩和「薬剤についてワンポ ん・家族とのコミュニ
ケ ア・ ス キ ル ア ッ プ 研 修
ケーション」
イントアドバイス」
会」）
グループワーク
グループワーク

緩和ケアの技術・知識の向上

5/27（水）17：30〜 6/22（月）17：30〜 7/7（火）17：30〜18：30
8/28（金）17：30〜
18：30
18：30
〈8 階入院棟学習会〉
18：30〈外来学習会〉「疼痛評価（STAS ─ J）について 「鎮静─明日からのケア「痛みについて」「薬剤について─ワン 「庄内プロジェクトの ─消化器症状を中心とした評価方 のために」
ポイントアドバイス」 取り組みとわたしのカ 法」
ルテについて」7/17（金）17：30〜18：30〈退院支援・調整講義〉「退院支援・調整，在宅の視点のある病棟看護」

中核病院内での勉強会（「緩和ケア学習会」）

7/21（火）19：00〜20：30
医師向け研修会（「地域がん症例検討会を利用したミニレクチャー」）

出張緩和ケア研修

多職種連携カンファレンス

地域緩和ケア症例検討会
地域緩和ケアのコーディネーション・連携の促進

4/30（木）19：00〜
20：30

5/26（火）19：00〜
20：30

6/23（火）19：00〜
20：30

7/27（月）19：00〜
20：30

医師のネットワーク（「南庄内在宅医療を考える会」）

8/18（火）18：30〜
20：00
退院指導と看護サマリーの課題について検討

看護師のネットワーク（「地域看看連携検討会」＊）
7/17（金）19：00〜20：30
第 1 回連携学習会「訪問薬剤管理指導の現状と P- ネットの活動」

薬剤師のネットワーク（「つるやくネットワーク」）
緩和ケア専門家による診療・ケアの提供

8/27（木）19：00〜
20：30

適宜

地域緩和ケアチーム

市民公開講座がん患者・家族・住民への情報提供寸劇を利用した自治体単位での出張講演会

患者・家族会「ほっと広場」

システムの構築

運営委員会

4/15（水）
20：00 〜 21：00 コ
アメンバー会議＊ 2010 年度より「医療と介護の連携研修会」へ移行

024

5/20（水）
20：00 〜 21：00 全体会議

6/16（火）19：00〜
20：30
京田地区

7/17（金）13：30〜14：30
藤島地区
7/18（土）9：30〜11：00
上郷健康福祉まつり

6/13（土）13：00〜
15：00

7/18（土）13：30〜15：30

8/22（土）13：00〜
15：00

6/17（水）
20：00〜21：00 コ
アメンバー会議

7/15（水）
20：00〜21：00 全体会議

8/19（水）
20：00〜21：00 コアメ
ンバー会議

A. 鶴岡地域の概要

9月

10 月

11 月

12 月

11/18（水）18：30〜20：00
12/16（水）10/21（水）18：30〜「緩和ケアサポートセンターの関 18：30〜20：00
20：00
18：30〜20：00「介護老人施設の現「呼吸困難の治療 「当院における進行期がん患者 わりから」とケアについて」 の在宅療養移行の現状と院内緩 「褥創治療に必要な皮膚の基礎知 状」
識」「緩和ケアにおける
和ケアチームの役割」
リハビリテーション「地域緩和ケア推進のための情 「褥瘡治療 ･ ケアの実際」の関わり」
報共有ツールの開発と運用」「鶴岡・三川地区保険薬局における「在宅患者訪問薬剤指導」
に関する現状把握と意識調査」
寸劇「あなたが，家族が，がんと診断されたら」
9/16（水）

1月

2月

3月

2/16（火）
19：00〜20：30
緩和ケアミニレク
チャー「緩和ケア
医の独り言」

3/16（火）19：00〜
20：30
緩和ケアミニレクチャ
ー「介入前調査にみる患者・家族の声」

2/17（水）
19：00〜20：30

3/17（水）19：00〜
20：30

1/28（木）18：30〜20：30「がん患者の心のケア：がん患者の精神症状の評価とマネジメント」
名古屋市立大学病院 明智 龍
男氏

（中止）

9/15（火）
19：00〜20：30

11/17（火）19：00〜20：30

1/19（火）19：00〜20：30
緩和ケアミニレクチャー「モルヒネ持続皮下注の実際」

9/25（金）
10/16（金）18：30〜19：30 11/19（金）18：30〜19：30
18：30〜19：30 「緩和ケアのコミュニケーショ 「スピリチュアルペイン・ケア」「在宅薬剤の訪問 ンスキルについて」
診療について」1/29（金）16：00〜17：00「介護老人保健施設での看取りについて」
12/20（日）1/20（水）18：30〜20：00
課題抽出のグループ 解決策のグループワーク
ワーク「患者の多職種での情報共有について」「地域でがん患者を診てもらう
かかわりを増やすために」「病院での早期からのがん緩和ケアをすすめるためにはどうしたらよいか」

9/30（水）
19：00〜20：30

10/26（月）19：00〜
20：30

9/2（水）
19：00〜21：00

11/24（火）19：00〜20：30

12/18（金）19：00〜20：30

1/25（月）19：00〜20：30

11/5（木）19：00〜21：00

3/6（土）18：00〜
19：30
講演「地域が一体となって機能するための地
域連携・多職種連携」
あおぞら診療所 川越
正平氏

10/20（火）18：30〜
20：00
退院支援と看護サマリーへの記
入必須項目と運用について
12/15（火）19：00〜20：30
第 2 回連携学習会

11/7（土）13：30〜16：00
講演「生きてるだけで金メダル」
落語「いのちの落語 病院日記」
落語家 樋口 強氏
寸劇「あなたが，家族が，がんと診断されたら」
9/29（火）14：00〜15：00
第 4 学区

10/16（土）14：00〜15：00
温海地区

12/5（土）
13：30〜15：30
櫛引地域

9/19（土）
13：00〜15：00
9/16（水）
20：00〜21：00
全体会議

10/21（水）20：00〜21：00 コ ア メ ン バ
ー会議

11/18（水）20：00〜21：00 全体会議

12/16（水）20：00 〜 21：00
コアメンバー会議

1/16（土）13：00〜15：00

2/20（土）
13：00〜15：00

3/20（土）13：00〜
15：00

1/20（水）
20：00〜21：00 全体会議

2/26（水）
20：00〜21：00
コアメンバー会議

3/13（土），3/14（日）
来年度のアクションプ
ラン検討会

025

表3

年間活動計画（2010 年度）
名称

4月

多職種向け研修会（「緩和ケ ア・ ス キ ル ア ッ プ 研 修
会」
）

緩和ケアの
技術・知識の向上

中核病院内での勉強会（「 緩 和 ケ ア ミ ニ レ ク チ ャー」）

医師向け研修会（「キャンサーボード鶴岡＊を利用したミニレクチャー」
）

5月

6月

7月

8月

7/21（水）18：30〜
20：00
ミニレクチャー「緩和における調剤薬局の関り」
講義「がんの痛みは正しい治療で緩和できます」
国立がんセンター中央病院
的場 元弘氏5/19（水）18：30〜
19：50
ミニレクチャー「看取りの研修を受けて」
講義「緩和ケアって何だろう？」

4/20（火）
17：30〜18：30

5/18（火）17：30〜
18：30

6/15（火）17：30〜
18：30

7/20（火）17：30〜
18：30

4/20（火）
19：00〜20：30
緩和ケアミニレクチ
ャー「リンパマッサージ」

5/18（火）19：00〜
20：30
緩和ケアミニレクチャ
ー「PCT に お け る 臨
床心理士の役割」

6/15（火）19：00〜 7/20（火）19：00〜
20：30
20：30
緩和ケアミニレクチャ 緩和ケアミニレクチャー「訪ー「がん患者の在宅療 問看護の活用」
養 終末期がん患者の在宅療養支援の経験から」

8/17（火）17：30〜18：30

8/10（火）18：00〜19：30
6/9（水）15：00〜
7/7（水）16：30〜18：00「緩和ケアで使用する薬剤」
16：30「高齢者の緩和ケア」「老人ホームでの緩和 7/9（金）17：30〜19：00
ケア」「緩和ケアってなんだろう？」
7/13（火）18：00〜
19：30「高齢者の緩和ケア」
7/13（火）18：00〜
19：30「精神的苦痛のケア」

出張緩和ケア研修

多職種連携カンファレンス

地域緩和ケア症例検討会

地域緩和ケアのコーディネーション・連携の促進

4/19（月）19：00〜20：30

5/17（月）19：00〜
20：30

6/21（月）19：00〜
20：30

5/10（月）19：00〜
20：00
在宅における栄養管理
がん性疼痛管理におけるアセトアミノフェン

医師のネットワーク（「南庄内在宅医療を考える会」）

7/22（木）19：00〜
20：30

8/20（金）19：00〜20：30〈病院勤務医と医師会との懇談会〉
7/7（水）19：00〜20：00「開業医―勤務医―市民 真のWin ─ Win ─ Win を目指して」「地域診療所医師の在宅緩和ケアに関する意識調査」

8/9（月）
地域における調剤薬局の関わり
高齢者の脱水と水分補給について8/5（木）18：30〜20：30
・連携に関するアンケート報告
・事例報告
・グループディスカッション

医療と介護の連携研修会

4/16（金）
19：00〜20：30
第 3 回連携学習会
薬剤師のネットワーク（「つるやくネットワーク」） 「 まず一歩を踏み出すために 〜 在宅医療の醍醐味 」
緩和ケア専門家による診療・ケアの提供

5/18（火）訪問薬剤師指導 DVD
での学習会

地域緩和ケアチーム

適宜

地域緩和ケアチームによるデスカンファレンス

5/6（金）18：30〜
21：00

市民公開講座がん患者・家族・住民への情報提供システムの構築

寸劇を利用した自治体単位での出張講演会

患者・家族会「ほっと広場」

4/17（土）
13：00〜15：00

5/22（土）13：00〜
15：00

6/12（土）13：00〜
15：00

7/17（土）13：00〜
15：00

8/21（土）13：30〜15：30

運営委員会

4/21（水）
19：00 〜 21：00
全体会議
21：00 〜 22：00
コアメンバー会議

5/19（水）
20：00 〜 21：00 コ
ア会議

6/16（水）
19：00 〜 20：00 全体会議
20：00 〜 21：00 コ
アメンバー会議

7/21（水）
20：00〜21：00 コ ア メ ン
バー会議

8/18（水）
19：00〜20：00 全体会議
20：00〜21：00 コ ア メ ン バ
ー会議＊地域がん症例検討会から名称変更

026

7/15（木）13：30〜
15：30
第 3 学区

A. 鶴岡地域の概要

9月

10 月

9/21（火）
17：30〜18：30

11 月

12 月

10/19（火）17：30〜
18：30

11/16（火）17：30〜
18：30

9/21（火）19：00 10/19（ 火 ）19：00〜
20：30〜20：30緩和ケアミニレクチ 緩和ケアミニレクチャー
ャー「緩和薬剤のあ 「緩和ケアに必要な漢方
薬の知識」
れこれ」

11/16（火）19：00〜20：30
緩和ケアミニレクチャー「トラマールの使用法」

10/28（水）18：00〜
9/16（木）
19：30
19：00〜20：30「緩和ケアってなん 「化学療法について」だろう？」
9/27（月）18：30〜20：00「緩和ケアってなんだろう？」

11/11（木）14：00〜15：30「看取りケアについて」
11/12（金）14：00〜16：00「緩和ケアってなんだろう？」
11/15（月）18：00〜19：30「緩和ケア勉強会」
11/26（金）18：00〜19：30「薬局薬剤師の在宅療養支援」
11/29（月）19：00〜20：30「緩和ケアってなんだろう？」

1月

2月

3月

1/19（水）18：30〜
20：00
ミニレクチャー「緩和ケアにおける訪問リハビリの役割」
講義「がん治療を支える
口腔ケアと医科歯科連携─がん急性期から終末期」
静岡県立がんセンター
大田 洋二郎氏

11/5（金）18：30〜20：00
ミニレクチャー「訪問看護ステー
ションで行う緩和ケア」
講義「楽しく『緩和ケア』していますか？」
新国内科医院 宇野 さつき氏

9/15（水）
18：30〜20：30「在宅の視点の看護と在宅緩和ケアについて」
グループワーク

12/21（火）17：30〜
18：30

1/18（火）17：30〜
18：30

2/15（火）17：30〜
18：30

2/15（火）19：00〜
1/18（火）19：00〜
20：30
20：30
緩和ケアミニレクチャー 緩和ケアミニレクチャー「緩和ケア分野 認定看 「終末期患者の輸液治療ガイドラインについて」
護研修を終えて」12/9（木）19：00〜
20：30「在宅での看取りケア」
12/13（月）18：00〜
19：30「終末期の鎮静について」
12/17（金）18：00〜
19：30「がん疼痛治療の基本」

2/24（木）18：00〜
19：00「リンパマッサージ」

3/15（火）17：30〜
18：30
3/15（火）19：00〜
20：30
緩和ケアミニレクチャ
ー「庄内プロジェクト
3 年間の評価」
3/22（火）18：00〜
19：00「緩和ケアの中のスキンケア」

3/6（日）13：30〜
16：30
鶴岡地区地域医療福祉
連携活動報告会と兼ねて実施
9/22（水）
19：00〜20：30

10/25（月）19：00〜
20：30

11/30（月）19：00〜20：30

12/22（水）19：00〜
20：30

1/24（月）19：00〜
20：30

2/28（月）19：00〜
20：30

12/20（月）診療所カバーエリアの調査分析

11/24（水）18：30〜20：30
事例報告「退院時のスムーズな連携のために」
10/29（金）19：00〜
21：00
第 4 回連携学習会
地域医療の中での薬剤師の役割─窓口業務から始まる在宅療養支援3/25（金）19：00〜
20：30
第 5 回連携学習会

11/29（月）17：40〜19：40
11/27（土）13：30〜15：45
講演「笑いは最高の抗がん剤」
落語「いのちの落語『病院日記』」
全日本社会人落語協会副会長/作家 樋口 強氏
11/20（土）13：30〜15：30
藤島地区
11/25（木）14：00〜16：00
第 4 学区

9/3（金）
13：30〜15：30
三川町
9/25（土）
13：30〜15：30
第 6 学区
9/18（土）
13：30〜15：30

10/23（土）13：30〜
15：30

11/13（土）13：30〜15：30

12/18（土）13：30〜
15：30

9/15（水）
20：30 〜 21：30
コアメンバー会議

10/20（水）19：00〜20：00 全体会
議
20：00 〜 21：00 コ ア
メンバー会議11/17（水）19：00〜20：00 コ ア メ ン バ ー
会議

12/15（水）19：00〜20：00 全体会
議
20：00 〜 21：00 コ ア
メンバー会議3/19（土）13：30〜
15：30
1/19（水）
20：00〜21：00 コアメ
ンバー会議

2/16（水）
19：00〜20：00 全体会
議
20：00〜21：00 コアメ
ンバー会議

3/16（水）
19：00 〜 20：00 全体会議
20：00 〜 21：00 コ
アメンバー会議027

a）プロジェクトの準備

寸劇を利用した出張講演会が行われた。
「地域緩和ケアのコーディネーション・連携の促進」では，鶴岡地域では連携担当者間での交流は施設を越えて行わ

プロジェクトの準備にあたり，「緩和ケアを専門とすれていたものの，職種を越えた現場の医療従事者の交流がる医師・看護師」として地域緩和ケアチームなどのほとんどなかったことから，連携の基盤づくりが進められた。

運営にあたるために，2007 年度に地域の病院医師・多職種が参加して，まずは比較的少人数での「地域多職看護師，訪問看護ステーションの看護師 2 名の計 5

種ミーティング」を行いながら，地域に参加者を募った「多名が，東札幌病院緩和ケア科での研修を行った。

職種連携カンファレンス」が開催された。これにより，地域の地域でのプロジェクトの運営を検討するために，4課題の共有と顔の見える関係づくりの第一歩が行われた。

月，プロジェクトの実施施設であり地域の中核病院で「緩和ケア専門家による診療・ケアの提供」では，地域ある鶴岡市立荘内病院内に「庄内緩和プロジェクト

緩和ケアチームが設置された。

推進委員会」を設立し，6 月から荘内病院内の体制

1 年間，緩和ケアセミナー（緩和ケア・スキルアップ研修についての会議を月 1 回行った。12 月には 2 回に会）を中心として，いくつかの委員会のもとにプログラムを行分けて院内での医師などを対象とした説明会を行い，っていたが，具体的な課題や成果が十分に共有されていな

55 名が参加した。

いという認識から，年度末に，2009 年度以降の計画を立て

病院外の参加施設への打診として，2008 年 4るために，運営委員会のメンバーをはじめ，プロジェクトにか月，医師会，および今回のプロジェクトにおいて中心

かわる地域の関係者，地域外の研究班のメンバーによる的な役割を担う病院・医院への説明を個別に行い，「合宿」（来年度のアクションプラン検討会）が行われた。

参加・協力の承諾を得た。 荘内病院，鶴岡地区医

合宿は 1 泊 2 日で，10 時間を超えてオープンな雰囲気で行師会，鶴岡協立病院を中心にプロジェクト担当者を人

われ，夜には懇親会も行われた。その結果，それぞれ 4 名選してもらい，「運営委員会」を結成した。

の医師をリーダーに，プロジェクトの 4 本柱ごとに活動を分割

並行して，地域の診療所でのがん緩和ケアの状況

したワーキンググループが立ち上げられ，今後はワーキンググを把握するために，鶴岡地区医師会に加盟する 9 のループごとにプロジェクトを進めていくこととされた。各ワーキ

病院と 86 の診療所を対象とした質問紙調査と，62

ンググループ内で，ワーキンググループのコアメンバーが選出の診療所を対象とした訪問インタビュー調査によって，され，コアメンバーが中心となって活動がなされた。結果としがん緩和ケアの提供状態および障害について系統的てセミナーなどの開催日が重なることもあったが，各グループに把握するとともに，プロジェクトへの参加を打診しで活発な活動が行われた。この「合宿」により，プロジェク

た。

トが系統的に実施されるとともに，年間を通して優先順位の高い活動の予定が立てられ，メンバー間の信頼を増すよい手段ともなった。

b）プロジェクト 1 年目の活動の概要（表 1）
2008 年度は，①緩和ケアの技術・知識の向上，②がんc）プロジェクト 2 年目の活動の概要（表 2）

患者・家族・住民への情報提供，③地域緩和ケアのコーデ

2009 年度は，「地域緩和ケアのコーディネーション・連携ィネーション・連携の促進，④緩和ケア専門家による診療・ケの促進」に関するプログラムが最も多く設定された。主なプアの提供の 4 本柱のうち，主に「緩和ケアの技術・知識のログラムは，在宅で緩和ケアを受けている患者についての多向上」のためのプログラムが多く設定された。医療従事者

職種での症例検討会である「地域緩和ケア症例検討会」，のスキルを上げることを目的にした，多職種向けの研修会で在宅診療を行う医師などが中心となって活動する「南庄内ある「緩和ケア・スキルアップ研修会」に最も力が入れられ，在宅医療を考える会」，看護師同士のネットワークである

あらかじめ立てられた年間計画に沿った内容で開催された。

「地域看看連携検討会」，薬剤師のネットワークである「つまた，地域の医療・福祉従事者を対象に，講師が施設に訪るやくネットワーク」などで，中でも「地域緩和ケア症例検討

問して行う「出張緩和ケア研修」 が 5 回，病院や高齢者会」は毎月必ず開催された。

福祉センターにて開催された。

「緩和ケアの技術・知識の向上」では，「緩和ケア・スキ「がん患者・家族・住民への情報提供」としては，リーフ

ルアップ研修会」が引き続き開催された。1 年目は主に荘内

レット・ポスターの配布，「緩和ケアを知る 100 冊」の病院な病院の医師が講師を務めたが，2 年目は地域の医療従事者

どへの設置，市民公開講座が行われたほか，自治体単位のたちが多く講師を務めた。講義のみならず，グループワーク

028

A. 鶴岡地域の概要

や寸劇も取り入れられた。医師の参加を容易にするために，の促進」に関する多くのプログラムが継続された。看護師

医師向け研修会の場として開催されたがん治療についてののネットワークである「地域看護連携検討会」は，「医療と症例検討会である「地域がん症例検討会」に，緩和ケア

介護の連携研修会」に移行した。5〜6 月に開始された地のミニレクチャーが盛り込まれた。

域の福祉施設訪問では，緩和医療を専門とする医師・看護「がん患者・家族・住民への情報提供」としては，引き続師によりすべての施設への訪問が行われた。

きリーフレット・ポスターが配布された。「緩和ケアを知る 100「緩和ケアの技術・知識の向上」では，「地域がん症例冊」が，病院のみならず市立図書館にも設置され，指定図検討会」が「キャンサーボード鶴岡」と名称を変更して継書として多く貸し出された。中核病院においては，地域のが続され，緩和ケアに関するミニレクチャーがテーマを変えて毎ん患者やその家族がお茶を飲みながら語らえる場として「ほ回行われた。「緩和ケア・スキルアップ研修会」は，毎月のっと広場」（患者・家族会）も開催された。「ほっと広場」

開催から隔月の開催へと変更された。

では，開始から約 15 分が緩和ケアに関する内容にあてら「がん患者・家族・住民への情報提供」としては，市民

れ，患者・家族が緩和医療を専門とする医師に直接質問で公開講座が継続して行われたほか，「ほっと広場」も継続さ

きる時間がとられた。出張講演会では，地域内のそれぞれれた。出張講演会も継続して行われ，スタッフによる寸劇がの小地域単位に出向いての寸劇が行われた。

上演された。

「緩和ケア専門家による診療・ケアの提供」では，地域「緩和ケア専門家による診療・ケアの提供」では，地域

緩和ケアチームによる相談が引き続き行われた。

緩和ケアチームによる出張コンサルテーションが行われた。ま

年度末に昨年度と同様に「合宿」（来年度のアクションプ
ラン検討会）が行われ，2010 年度の計画が立てられた。

た，施設で死亡したがん患者に関しては，地域緩和ケアチームによる施設職員とのデスカンファレンスが行われた。

d）プロジェクト 3 年目の活動の概要（表 3）2010 年度も，「地域緩和ケアのコーディネーション・連携

029

B

プロジェクトの 4 本柱ごとの記録

累計（部）1）緩和ケアの技術・知識の向上

30000a）マニュアル・症状評価ツール

25000
5816

鶴岡地域では，3 年間に，ポケット版の緩和ケアマニュア

20000

ルである『ステップ緩和ケア』が累計 3740 冊，ステップ緩15000

和ケアの実践が映像で示された DVD『ステップ緩和ケアム

10000 1175ービー』が累計 903 部配布された（図 1）。症状ごとに作成

1150
1150

5000

された患者・家族用パンフレットは累計 24931 枚配布され，苦痛の系統的な評価シートである「生活のしやすさに関す

0

1150
1175
1150
1170
1380

1260
1150

1405
1405

1186
1196
1221
1186
1231
1196
1186
1459

2008 年度

がんの痛みが心配なとき

1486
1501
1476
1511

1336
1186

1456
1466

1476
1456
1729
3774

1494
1514

1784

2009 年度

2010 年度

医療用麻薬（モルヒネなど）をはじめて使用するときる質問票」は累計 5720 枚配布された（図 2）。患者・家定期使用の鎮痛薬を使っても痛みがあるとき

息切れ，息苦しさに困ったとき

吐き気・嘔吐があるとき便が出にくいとき

お腹がふくれる，張るとき

族用パンフレットでは，「これからの過ごし方について」「医食欲がないときからだのだるさに困ったとき

ぐっすり眠れないとき

これからの過ごし方について

療用麻薬を初めて使用するとき」の使用頻度が高かった

図３

意識が混乱したとき患者・家族用パンフレットの種類ごとの配布数。
（図 3）
各マテリアルは，まずプロジェクトの主体病院で地域中核累計（件）病院である荘内病院の全医師に個別に配布され，地域の

5000

903

4000

ターからまとめて配布された。荘内病院では，医師以外へ3000の配布として，各病棟に設置された。また，新しく着任した医師には『ステップ緩和ケア』を含むマテリアル一式が配布

2000

3740

された。

433

1000
0

病院・診療所などへは，必要な部数が緩和ケアサポートセン

148

患者・家族用パンフレット「これからの過ごし方について」

1080

1280

2008 年度

2009 年度

ステップ緩和ケア

ステップ緩和ケアムービー（DVD）

2010 年度

図 1 ステップ緩和ケア・ステップ緩和ケアムービーの配布数

は，主に在宅に移行する患者の家族に使用された。「生活のしやすさに関する質問票」は，荘内病院の緩和ケアチームが関わった患者を中心に使用され，「わたしのカルテ」と一緒に患者に手渡された。

累計（件）鶴岡地域独自の作成物

30000
24931

25000

2009 年度，荘内病院の緩和ケアチームによって，オピオイ
ドの換算を行うための「オピオイド力価表」 が作成された

20000
15000

（1）オピオイドの力価表。プロジェクトに関わる医師に配布されたほか，研修
（図 4）

15391

14720

会の受付に置くなどされ，希望する医療従事者に配られた。
10000

5720

3610
1780

0

2008 年度

2009 年度

患者・家族用パンフレット合計

2010 年度

生活のしやすさに関する質問票

図 2 患者・家族用パンフレット，評価ツール「生活のしやすさに関する質問票」の配布数

030

B. プロジェクトの 4 本柱ごとの記録

図 4 オピオイド力価表
図 5 『緩和ケアについての必須の知識』（2）『緩和ケアについての必須の知識』（3）『鶴岡市・三川町調査に基づく 300 人のがん患者さ

浜松地域の『緩和ケアについての必須の知識』にならん・ご家族の声』

い，緩和ケアについての必須の知識に関する質問に地域の浜松地域の『浜松市 1000 件の調査に基づくがん患者さ

医師・看護師が回答した鶴岡地域版が作成された（図 5）。

ん・ご家族の声』にならい，鶴岡版が作成された（図 6）。
鶴岡版では，新たに「社会的に不安を感じているときのポイント」のページが追加された。

図 6 『鶴岡市・三川町調査に基づく 300 人のがん患者さん・ご家族の声』

031

累計（人）

5000

緩和ケアセミナー（緩和ケア・スキルアップ研修会）の際に，スライドで具体的に『ステップ緩和ケア』のページ数を紹介し，手に取ることを促すようにし

77 回
366

4000

1242
25

3000

た。DVD『ステップ緩和ケアムービー』は，緩和ケ
アセミナーの開始前 10〜15 分ほどの時間に放映した。時間があまり長くないものについては荘内病院の

2000

15

13 回
109
232
135

9
107

1000

医局会で放映し，医師への啓発を行った。

家族が別の家族に説明しやすくなった」「研修医の

473

237

416

469
230
248

1487

1047

604
164

0

「これからの過ごし方について」は，内容が非常によいという声が多く聞かれ，「パンフレットがあることで，32 回2008 年度
医師

看護師

薬剤師

677

359

2009 年度
介護支援専門員

2010 年度
MSW

その他

不明

図７ OPTIM が企画した緩和ケアセミナーの回数・参加人数

教育ツールとしても有効」などの意見があった。一方で，「勉強になるが，実際に患者には使用していない」という声も聞かれた。

累計（人）

600
12 回

「生活のしやすさに関する質問票」は，医療従事11 回者がチームで化学療法の副作用の見落としを防ぐのにも役立った。 気持ちのつらさと生活の支障の寒暖計で高得点を示した患者については，臨床心理士が

300

519
449

かかわるようにした。臨床心理士からは，「程度が軽い患者もチェックできるので，早期のスクリーニングに役
2回

立ち，患者の回復も早い印象である」との意見が聞0かれた。また，経済的な悩みを持つ患者を早期に医療ソーシャルワーカーへとつなげることにも役立った。
患者が自分の症状を書き記すことで自らの病状を把握

372008 年度

2009 年度

図8

し，問題点を明確にできる利点がある場合があった。

OPTIM 以外が企画した緩和ケアセミナーの回数・参加
人数

累計（人）

2回

40

b）緩和ケアに関するセミナー
鶴岡地域では，3 年間に，OPTIM が企画した緩和ケアに関するセミナーが合計 77 回開催され，参加者は延べ2010 年度把握できたもののみ

30

204686 名であった（図 7）。参加者の 32％が看護師であり，14％が医師，9％が薬剤師であった。このほかに，OPTIM

0回

以外の実施主体が企画した緩和ケアに関するセミナーとして把握できたものとして合計 12 回のセミナーが開催され，参加者は延べ 519 名であった（図 8）。また，都道府県とがん診

38

10
0

0回

0

0

2008 年度

2009 年度

2010 年度

通常 1 名の医師が 2 日間のプログラムを受けるが，1 日の講習会を
1 回と数えているため，人数は延べ人数を示す

療連携拠点病院が行う「がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会」が合計 2 回行われ，参加した医師は 38

図 9 「がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会」の回
数・参加人数名であった（図 9）。
2008 年度
2008 年 度の緩 和ケアセミナーは，多 職 種 向け研 修 会（緩和ケア・スキルアップ研修会）として，地域の多職種を対象におおむね毎月 1 回開催された（図 10）。OPTIM プ
ロジェクト開始前の 2007 年 12 月・2008 年 3 月にも，
「オピオイド使用法の基本について」として開催された。要望の多032

B. プロジェクトの 4 本柱ごとの記録

かった「オピオイドの使い方」「痛み以外の身体症状のマネジメント」「がん終末期患者の精神的苦痛の緩和」「訪問看護の役割と現状」などのテーマについて，地域の医師や4 月に行った第 1 回のグループワークでは，医師・看護師による講義が行われた。診療所の医師が参加しや薬剤師で 2 グループを，看護師・他職種で 4 グルー

すいよう，18 時半から 20 時までの時間帯に荘内病院を会場

プをつくり，前者のグループでは「痛みの薬の処方」

として開催された。荘内病院が地域の多職種医療職を対象について，後者のグループでは「痛みのケア」につとした「開かれた」講演会を行うことは初めてであった。

いて話し合った。

講義形式のセミナーには看護師，医師，薬剤師，理学療

感想としては，「地域のリンクスタッフが参加するこ

法士・作業療法士，保健師，介護支援専門員など毎回とで緩和ケアという言葉が多く聞かれるようになった」

100 名以上が参加した。評価としては，毎回，「次回もぜひ「（会場となっているにもかかわらず）荘内病院の職員

参加したい」「次回もできれば参加したい」と答える参加者の参加が少なかった」「医師の参加が少なかった」なが 90％以上を占めた。

どがあった。

2010 年度
2010 年度の緩和ケア・スキルアップ研修会は，OPTIM
関連のいろいろな研修会が増えてきたため，回数を減らし密度を高める意図で，2 カ月に 1 回の開催とされ，年間で計 5回行われた。国立がん研究センターなどから講師を招いた
際には，開始前に 15 分ほど，地域の医療者によるミニレクチ
ャーが加えられた。
図 10

緩和ケア・スキルアップ研修会の様子

3 年目に入り，地域でも看取りを行う施設が出てきグループワークを取り入れた会では参加者が少なくたため，地域からの発表を聞く場を設けた。前年度まなる傾向があった。グループワークを取り入れた参加でとは異なり，グループワークへの関心も高まった。

型の会で参加者が少なかった理由としては，「知識不

広報の仕方は，事前に案内を出すだけでは不十分で，足のため質問されたくない」との声が聞かれた。他職

当日の朝まで口頭で伝え続けるのが最も効果的である種との意見交換や全体での発表に，地域の医療福ことが実感された。

祉従事者が不慣れだったことが原因と考えられた。しかし，グループワークを取り入れた回の方が，運営委
員会のメンバーが耳にする満足度は格段に高かった。

c）鶴岡地域独自の取り組み
中核病院（荘内病院）内での勉強会
鶴岡地域では，地域全体に影響力を持った中核病院が2009 年度

変化することが地域への影響をもたらすには必須であるとの前年度と同様，緩和ケア・スキルアップ研修会がおおむね考えから，荘内病院内でのプログラムが多く設定された。

毎月 1 回行われた。あらかじめ年間計画が立てられ，それ（1）緩和ケア学習会に沿って，第 1 回・第 2 回は講義とグループワーク，それ以緩和ケア・スキルアップ研修会は，時間的に病院看護師

降は講義を中心に開催された。テーマとしては，痛みや呼の参加が困難であることから，荘内病院の看護師を対象に，

吸困難，褥瘡などのケア，患者・家族とのコミュニケーション

小グループによる実践形式で日常的な緩和ケアのスキルを学が取り上げられた。また，第 7 回では，寸劇「あなたが，家ぶことを目的に緩和ケア学習会が開催された。時間帯も，看族ががんと診断されたら」が催された。

護師が参加しやすいと思われる 17 時半〜18 時半に設定された。2008 年度から 2009 年度にかけて，月 1 回荘内病院
講堂で開かれ，院内の医師や看護師，薬剤師などが講師を033務めた。2009 年度からは，現場のニーズに合わせ，病棟の発に行われ，実践的な学びの場となったと同時に，病院医師

学習会に講師が出向いて開催された。しかし，全体で行うと診療所医師との意見交換の場となった。

緩和ケア・スキルアップ研修会が充実してきたため，2009 年

出張緩和ケア研修

8 月の開催を最後に中止された。

2008 年度から，地域の医療福祉従事者に対しての緩和（2）緩和ケアミニレクチャー

荘内病院職員の緩和ケアスキルの向上を目的に，2010 年
度に 12 回にわたり開催された。緩和ケア・スキルアップ研

ケアの教育・情報提供を目的に開始された。緩和ケアを専門とする医師，看護師，薬剤師などが施設に出向いて講演する形で行われた（図 11）。

修会で扱う内容が総論的であり，「現場で今必要なこと」と2010 年度からは，内容が介護職員向けのものに絞られ一致していない印象があったため企画された。院内の全職た。開催前に行われた施設訪問の際に十分な告知をしたこ員を対象に，「いま何について学びたいか」の事前調査をとで，施設からの依頼は大幅に増え，19 回開催された。参行い，それを元に年間計画が立てられた。医師，看護師，加者数は依頼した施設により幅があり，10〜100 名とさまざま

薬剤師，医療ソーシャルワーカーなど多職種の講師による毎だった。1 回の講演時間は 1〜1 時間半だった。対象者は

月 1 回 1 時間の講義が行われ，看護師を中心に毎回 20 名

ほとんどが，年間のがんの看取り数が 5 名以下で，まったく前後の参加があった。

経験がない者が 60％を占めた。80％以上の参加者が役に地域でのがん診療カンファレンス内での緩和ケアの立つ，理解できたと回答した（図 12）。

ミニレクチャー
医師を対象に緩和ケアだけのセミナーを行ってもそのために参加する医師は少ないと考えられたため，がん診療などの治療のカンファレンスの機会を使って緩和ケアに関する短時間のミニレクチャーが行われた（1）地域がん症例検討会を利用した緩和ケアのミニレクチャー

2009 年度，主に医師を対象に，診療所からの紹介で荘内病院において手術および抗がん剤治療を施行・予定している患者の症例検討会が 6 回開催された。19 時から 20時半に荘内病院会議室で行われ，1 例 10 分程度で，毎回5〜6 例が検討された。この中で，荘内病院緩和医療チー

図 11

出張緩和ケア研修の様子

ム医師による，約 15 分間の緩和ケアミニレクチャーが 3 回行
われた。
症例検討会への荘内病院内の医師の出席率は高く，毎回 20 人前後の参加があったが，診療所医師の参加が少な
く，周知を含めた検討が課題とされた。この課題をもとに，翌年からは「キャンサーボード鶴岡」と，名称と案内方法を対象・方法

出張緩和ケア研修の参加者を対象とした質問紙調査
504 名中 406 名から回収（回収率 81％）

結果
参加者背景

職種

評価

介護福祉士

31％

有用性 役に立たない

変更して開催された。

介 護 員（ ヘ ル

30％

少し役に立つ

9％

役に立つ

55％

（2）キャンサーボード鶴岡を利用した緩和ケアのミニ

介護支援専門員

8％

とても役に立つ

36％

看護師

7％

相談員

6％

医師

1％

その他

17％

パーなど）

レクチャー

2010 年度，主に医師を対象に，診療所からの紹介で荘内病院において手術および抗がん剤治療を施行・予定して

1 年未満

16％

1〜10 年

55％

11 年以上

29％

がん患者の

0名

62％

看取り数

1〜5 名

31％

6 名以上

7％

経験年数

検討に続き，毎回 15 分ほどの緩和ケアミニレクチャーが行わ
れ，20 人前後の医師が参加した。
紹介元の診療所へは，サポートセンターから FAX などで事前に開催告知がされるようになり，診療所医師の参加も徐々に増加した。緩和ケアミニレクチャーでの質疑応答も活

034

1％

少し理解できた

16％

理解できた

60％

とても理解できた 23％

いる患者の症例検討会が，月 1 回 19 時から 20 時半の 1
時間半，荘内病院会議室にて開催された。3〜5 例の症例

理解度 理解できなかった

0％

図 12

出張緩和ケア研修の評価

B. プロジェクトの 4 本柱ごとの記録

累計（部）

45000
1222

2009 年度末に，これまで行ってきた緩和ケア・ス

40000

キルアップ研修会の内容が，個人ではなく地域の各

35000

介護・福祉施設それぞれにどれだけフィードバックされ30000ているのかを調査するため，20 施設を個別訪問した。

25000

その結果，2 施設でしか施設全体にはフィードバックさ

20000

れていないことが判明した。したがって，出張緩和ケ15000

ア研修を行う日程，講義内容を施設側の希望に沿っ10000たものとして，施設ごとの出張緩和ケア研修を行っ5000

た。 施設での看取りを増やすことだけを目的とせず，

5699
175

822
2999

14775
165
742
1528

11575

7400
20965

18665
12100

0

2008 年度

患者を支えるという，普段介護職員が行っているケア2009 年度

2010 年度

リーフレット冊子
ポスター
我が家に帰ろう！（DVD・VHS）
緩和ケアを知る 100 冊リスト自体が緩和ケアなのだという，介護職員へのメッセー
ジを込めた。

175

図 13

リーフレット・冊子・ポスターなどの配布数

2008 年 4 月には，リーフレット・冊子は鶴岡市内の医療関
他地域との意見交換会

連施設 27 カ所（診療所 23 カ所，病院 4 カ所），ポスターは2009 年度，長崎地域のプロジェクトを行っているコアメン

医療関連施設 43 カ所（診療所 34 カ所，病院 9 カ所）に

バーや，OPTIM プロジェクトの研究に加わっている診療所配布された。公共施設としては，コミュニティセンター，市役

医師らが鶴岡地域を訪れ，患者宅へ同行したり連携研修会

所・庁舎，公民館，体育館・福祉センターなどに配布されたを開催したりしての意見交換が行われた。

。
（表 4）

2010 年度には，逆に鶴岡地域の運営委員会のメンバーらによる長崎地域の視察が実施された。

表 4 リーフレット・冊子・ポスターの設置施設数

サイコオンコロジー・コミュニケーションに関する講

医療機関

9

習会

福祉・介護施設

43

公的機関

95

2010 年 11 月〜12 月にかけて 4 回にわたり，山形大学のその他

8

精神腫瘍科から講師を招いて実施された。せん妄について

合計

155

（1）精神腫瘍研修会の講義や症例検討・グループワークが行われたが，グループ
ワークを取り入れた回では参加人数が半分に減少した。
（2）コミュニケーションスキル研修会

2010 年 7 月 3 日，荘内病院内で看護師を対象に開催さリーフレット・冊子・ポスターは，まず運営委員会のれた。ロールプレイを取り入れた内容への関心は高く，10 名

メンバーが鶴岡市役所本庁に説明を行い，本庁からの定員に対し 14 名の応募があった。「患者・家族に寄り添支所に協力を依頼してもらった。 医療機関に対してったコミュニケーションを学ぶことができ，自分を振り返る機会

は，1 施設ずつ説明しながら手渡した。郡部などの離となった」との声が聞かれた。

れた場所にある診療所に対しては，医師会を通じて検体の集配の際に配布してもらうよう依頼した。コミュニ
ティセンターへの依頼は，最初にコミュニティセンター

2）がん患者・家族・住民への情報提供
a）リーフレット・冊子・ポスター

長の会議で行い，以降，郵送した。
2008 年 10 月，リーフレット・冊子・ポスターの掲

OPTIM 啓発のための資料としては，リーフレット，冊子，

示・設置協力医療機関 19 カ所に訪問調査を実施しポスターが用意された。鶴岡地域では，3 年間の累計で，リたところ，「ポスターの字が小さく，内容も難しいというーフレット20965 部，冊子 14775 冊，ポスター5699 枚が配布

市民の反応があった」「関心は低いようだ」などの声された（図 13）。

が担当者から聞かれた。

035b）映像メディア

鶴岡地域独自の作成物
2009 年度，一般市民へのプロジェクト周知のため，地域DVD『我が家へ帰ろう』は，入院患者が家に帰れるといのプロジェクト参加病院 3 施設の取り組みを紹介した庄内プ

う安心感をもてることを目的につくられた。2008 年度，荘内ロジェクト独自のパンフレットが作成された（図 14）。

病院では中央のロビーに試聴コーナーが設けられ，毎日 9 時

また，鶴岡地区にある 2 カ所の訪問看護ステーションの利〜16 時の間放映された。協立病院では，ベッドサイドの 1

用案内のためのパンフレットが，患者向け・医療者向けの 2

つのチャンネルで，いつでも見られるよう配信された。地域の種類つくられた。薬剤師の薬剤訪問指導についての患者向診療所 1 施設でも待合室で放映された。そのほか，市民公

けパンフレットも作成され，薬局に設置された（図 15）。

開講座などの場でも，開始前に上映された。

図 14

庄内プロジェクトのパンフレット

図 15

036

訪問看護ステーションや薬剤師による在宅訪問の案内

B. プロジェクトの 4 本柱ごとの記録

2009 年度からは，荘内病院の試聴コーナーで『我が家へ帰ろう』以外に，地域の医療従事者たちによる寸劇や，

累計（人）

3000

いのちの落語等，市民公開講座の録画も放映された。また，荘内病院でもベッドサイドのモニターで随時見られるようにされた。実際に，入院中に見たという患者から，サポートセンタ

2000
2531
（21 回）

1000

ーへの相談があった。
2010 年度，協立病院では『我が家へ帰ろう』が自由に1764（15 回）
947（7 回）

02008 年度

持ち帰れるように置かれた。

2009 年度

2010 年度

OPTIM が開催した講演会の参加人数（OPTIM 以外が開催した講演会はなし）c）図書「緩和ケアを知る 100 冊」

図 17

OPTIM と OPTIM 以外が開催した市民対象講演会「緩和ケアを知る 100 冊」は，2008 年度，荘内病院，協立病院，鶴岡地区医師会検診センター，慶應義塾大学先2008 年 6 月 14 日，東北公益文科大学大学院にて，から

端生命科学研究所・からだ館がん情報ステーションの 4 施だ館との共催で，第 1 回市民公開講座「地域で支えるがん設に設置された。からだ館では貸し出しも行われた。しかし，緩和ケア」が，「がんになっても自分らしくあり続けるために」

医師会検診センターに設置したものはあまり閲覧されなかっをテーマに開催された（図 18，19）。緩和ケアに対する理解たため，2009 年度，より利用者の多い市立図書館に移動さと意識の向上を目的に，「ふりかえれば未来―ホスピス・緩れた。5 月からは指定図書として入り口付近の目に付きやす

和ケアの歴史を読む，明日を読む」と題した講演会が行わい場所に設置されたため，ひと月で 86 冊の貸し出しがあっ

れ，一般市民 116 名，医療従事者 58 名が参加した。質問た。荘内病院でも3 月より貸し出し期間 1 カ月の貸し出しが紙調査では，「実用性の高い講演で，がん患者の家族とし始められ，これに伴い，貸し出しノート，マニュアル，ポスターては心強かった」「安心して在宅医療を受けられるようなチが作成された。2009 年度は，市立図書館 2192 件，荘内ームを早くつくってほしい」「がん患者の体験談を聞きたい」

病院 60 件，協立病院 44 件の貸し出しがあった。

といった声が聞かれた。

荘内病院内 2 カ所と市立図書館には，2010 年 6 月から

同年 11 月 15 日には，
「あなたらしく生きるために」をテー

毎月，荘内病院のスタッフによる推薦図書の「顔写真付きポ

マに，第 2 回市民公開講座がマリカ市民ホールにて開催さップ」が貼られ（図 16），その後，貸し出し数は大幅に増加

れ，343 名が参加した。第一部では，国立がんセンター（当した。

時）の院長による講演に続き，がん患者の体験談として石坂浩二氏による講演が行われた。第二部では，地域の緩和ケアを担う医療従事者を知ってもらうことを目的に，医療従事者 5 名によるパネルディスカッションが行われた。質問紙調
査では，「がん患者の生の声を聞けたことで，病気に向かう
心構えを教えてもらえた」という声があった一方，「パネルディスカッションは少し長すぎ，専門的な話で緩和ケアのイメー
ジがわかなかった」という声もあり，次回への課題となった。
2009 年 11 月 7 日に行われた第 3 回市民公開講座は，再びからだ館との共催で，がん患者でもある落語家・樋口強氏を招き，「心に笑いを，体に癒しを」をテーマにした講演会が行われた。会場となった鶴岡中央公民館大ホールには，378 名が集まった。この回では，講演と落語の上演前に，そ図 16 「緩和ケアを知る 100 冊」の設置れまで郡部で出張して行っていた寸劇を上演した。質問紙
調査では，講演と落語に対しては「日々の生活での笑いのd）講演会

大切さを学べた」，寸劇に対しては「笑いながらプロジェクト

市民を対象とした緩和ケアの講演会として，鶴岡地域での概要や退院までのシステムが学べた」「緩和ケアに対すは，3 年間の累計で，21 回の講演会が開催され，2531 名る OPTIM プロジェクトメンバーの熱意を感じた」として非常が参加した（図 17）。

に評価が高かった。
2010 年 11 月 27 日には，OPTIM プロジェクト単独で，前037

年と同じく樋口強氏を迎えて第 4 回市民公開講座が開催された。

第 1 回目は，新聞やラジオ，市の広報誌などで広報を行ったところ，用意した 120 席に対し 174 名が訪れ，市民の関心の高さがうかがえた。 通路に臨時の椅子を出すなどして対応した。第 2 回目からは，開催日の 10 日前から鶴岡市庁舎，鶴岡地区医師会，
荘内病院などで整理券を配布し，事前に人数の把握
を行った。

図 19

市民公開講座の様子e）地域メディア（資料 1）
プロジェクト開始にあたり前年の 2007 年度からアナウンス
を始め，2008 年 3 月から 4 月にかけて，地域の情報誌『鶴岡タイムス』および『広報みかわ』（三川町役場企画課が発行）に広告が掲載された。また，荘内日報と山形新聞では，先駆けて開始していた緩和ケア・スキルアップ研修会の紹介と併せて OPTIM の概要が紹介された。
2008 年 6 月には，
『広報みかわ』に第 1 回市民公開講
座の開催告知が掲載され，開催後には荘内日報に当日の紹介記事が掲載された。7 月には，毎日新聞と荘内日報に荘内病院で開催された緩和ケアコンサートの記事が掲載された。11 月から 12 月にかけて，第 2 回市民公開講座の紹介
記事が荘内日報や，鶴岡地区医師会の広報誌である『めでぃかすとる』に掲載された。荘内日報には，後日，見開きを使 用しての紹 介 記 事も掲 載された。また，山 形 放 送（YBC）の「はばたくまち つるおか」で OPTIM の地域での取り組みが紹介された。
図 18

市民公開講座のチラシ

2009 年 12 月には，
『めでぃかすとる』で第 3 回市民公開
講座の様子が紹介された。

038

B. プロジェクトの 4 本柱ごとの記録

2010 年 2 月，3 月には，荘内日報社発行の無料配布誌f）鶴岡地域独自の取り組み『敬天愛人』に OPTIM を紹介する記事が見開きで掲載さ市民対象のイベントへの参加れた（図 20）。ロゴ入りの布バックとボールペンを景品として

毎年 1 回小真木原体育館で開催されている「市民健康アンケートが募られ，2 月号には 106 通，3 月号には 59 通ののつどい」に，2008〜2010 年度まで毎年，OPTIM のブー

応募があり，緩和ケアについての認識が変わったとの声が寄

スが出展された（図 23）。鶴岡市健康課が主催するこのイせられた（図 21）。また，山形テレビ（YTS）の「ゴジダ

ベントは，毎年約 2500 人が参加するものであった。

ス」で，地域の取り組みが紹介された。

2008 年度の「市民健康のつどい」では，緩和ケアに関2009 年 11 月から 2010 年 11 月にかけて計 10 回，毎朝するアンケートが行われ，協力者には花の苗がプレゼントされ6 時半から放送されている山形放送ラジオ「朝だ！ 元気

た。医師，看護師，薬剤師などによる，緩和ケアに関する相だ！ 6 時半」で，さまざまな職種の医療従事者が緩和ケア

談窓口を設置したが，訪れる人は少なかった。

について解説した（図 22）。2009 年は医師，訪問看護師，そこで，2009 年度には，看護師によるリンパマッサージの病院薬剤師が担当し，2010 年は，管理栄養士，保険薬局実技講習が，約 15 分間×5 回実施された。講習の前には薬剤師なども加わって担当した。

毎回，緩和ケアや OPTIM プロジェクトについての説明が行われた。
2010 年度には，さらに緩和ケアの啓発に力を入れるため，「緩和ケアチャレンジクイズ」が実施された（資料 2）。「緩和ケアはいつから受けることができますか？」といった緩和ケ
ア・医療用麻薬についての問題や，荘内病院で開催されている患者・家族会「ほっと広場」などについての情報が詳しく解説された。得点に応じて配布された，OPTIM のロゴ入り布バッグなどの景品の人気が高く，430 名が参加した。
クイズに解答するために，緩和ケアの資料が置かれたブース
内で調べものをするなど，参加者のブースへの滞在時間も長かった。

図 20 『敬天愛人』への掲載記事

鶴岡市朝日地域からも，毎年 2 月に開催している「あさひ健康のつどい」への，緩和ケアをテーマにしたブースの出展依頼があり，2009 年度に OPTIM のブースが設けられた。

「この記事を読んで，がんの治療に対する意識がとても変わりました。モル
ヒネに対しても，とても誤解していました。まさに信頼と安心だと思いました」

リーフレットや冊子などが配布された。250 名ほどがブースを訪れ，75 名にアンケートが行われた。市中心部から遠い地「緩和ケアについて，大変解りやすい説明・記事でとてもよかったと思います。今後，ぜひ ほっと広場 などを利用させていただければと思います」

域ということもあり，緩和ケアの認知度は低かった。

「 最後まで家族と共に の記事を読んで私も自分の家族ががんになったら，＊＊さんの経験をぜひ参考にさせていただきたいと思っております。 貴重な記事ありがとうございました」

図 21 『敬天愛人』に寄せられた声

図 23

市民健康のつどいの様子

寸劇を利用した自治体単位での出張講演会
2008 年度には地域のコミュニケーションセンターなどで緩
図 22

山形放送ラジオでの緩和ケアの紹介

和ケアの出張講演会が行われたが，緩和ケアをより身近に感じてもらうことを目的に，2009 年 6 月より，さらに小地域単位

039

に出向いての出張講演会が開始された（図 24）。医師によ緩和ケアコンサート

る緩和ケアについての講演と，OPTIM 参加施設のスタッフ

緩和ケアコンサートは 2008 年度から年に 1 回，秋に開催

による約 30 分の寸劇をセットとして行われた。2009 年度，された（図 26）。毎回，最初の 5 分ほどで緩和ケアについ2010 年度に，5 地域ずつ実施された。

ての説明がされ，その後，楽器の演奏が行われた。荘内病院大ホールが会場となり，車いすの入院患者など約 80 名が参加した。2008 年度は楽器演奏の得意な病院職員のみで行われたが，2009 年度からは地域のミュージックボランティア「ひまわりの会」，2010 年度にはさらに三味線「糸の会」が
加わった。

図 24

寸劇を利用した出張講演会の様子

図 26

緩和ケアコンサート

寸劇では，医師は医師役，訪問看護師は訪問看護師役など，実際に地域で働いている専門職がシナリ

Web サイトオを見ながらその役を演じた。一地域ごとに，シナリオ

2009 年 4 月，鶴岡地域での OPTIM プロジェクトの取りの大筋以外を細かく変更し，庄内弁を取り入れたり，組みや緩和ケアについて，地域の一般市民および医療従事

地域に実際にある店舗名を登場させたりし，自分の地者に広く知ってもらうことを目的に，地域独自の「庄内プロジ域で起こりうることと感じてもらえるような工夫をした

ェクト」Web サイトが開設された。プロジェクトの進行に伴（資料 3）。 開催後のアンケートでは，緩和ケア・在い，活動報告は徐々に充実されていった。プロジェクト参加

宅 療 養についての否 定 的な認 識が減 少した（ 図者が執筆した文章や質問紙調査結果などが掲載され，毎月25）。 他の講演会などのアンケートでは見られなかっ更新された。

た傾向として，自由記載が多かったことが挙げられる。

2010 年度後半からはサイトのアクセス解析もされ，数値化

ほとんどが，「寸劇の内容が分かりやすく，緩和ケアにしにくい啓発の取り組みについて，サイトの使われ方が目に見ついてある程度理解できた」「役者さんが知っている

える形で分析された（資料 4）。

先生たちなので親しみを感じる」「庄内弁での熱演がニュースレター

身近に感じられた」などというもので，非常に手応え

地域住民への緩和ケアの啓発を目的に，2010 年度に 4 回，
『ほっと通信』が発行された（図 27）。OPTIM プロジェクトが感じられた。

の紹介と報告，緩和ケアに関する情報が掲載された。2500
部が発行され，プロジェクト参加病院および医師，医師会，医療用麻薬を使用すると中毒になる

前

20％

29％

保険薬局，市の健康課，保健所，地域のコミュニティセンタ

50％

ー，訪問看護ステーションに配布された。OPTIM の研修会

後 5％ 19％76％

でも配布された。
78％

自宅では、症状が急に 前悪くなったときの対応が不安である後48％

13％ 9％

26％

25％

A4，4 ページのカラー冊子で，1 面には緩和ケアの解説，
2・3 面にはワーキンググループごとの活動報告や患者会の紹介，4 面には管理栄養士による，体調の悪いときにも食べ

自宅での看取りは世間体が悪い

前

040

30％

後 9％

21％

0％

20％

そう思う

図 25

17％

53％

やすいメニューの紹介などが掲載された。地域の医療従事者の写真も載せ，OPTIM プロジェクトが病院だけでなく地

70％

40％

どちらともいえない

60％

80％

100％

そう思わない寸劇を利用した出張講演会の評価（n=380）

域全体で進められていることが伝わるような工夫がされた。

B. プロジェクトの 4 本柱ごとの記録

患者会・家族会「ほっと広場」
がん患者・家族の交流の場として，2009 年 6 月から月 1
回，患者・家族会「ほっと広場」 が開催された（図 29）。
2010 年 4 月からは第 2 土曜日の午後に 2 時間，荘内病院
内で開催され，当初は院内の患者・家族のみが対象であったが，2010 年度からは荘内病院以外のがん患者・家族も参加した。荘内病院緩和ケアチームのメンバーによるミニ講
話約 20 分に続き，質問コーナーが設けられ，荘内病院の緩和ケア医や医療ソーシャルワーカーが回答した。その後，講図 27 『ほっと通信』演を行った医師なども参加しての茶話会が開かれた。毎回の参加者は 20 名前後で，患者本人が多かった。参加を広啓発のためのグッズ

く呼びかけるためにチラシが作製された（図 30）。

2008 年度に，「緩和ケアサポートセンター」の文字と電話

毎回実施しているアンケートでは，「同じ悩みを持つ人に番号を入れたシャープペンシル 3000 本が作成され，市民公

胸の内を打ち明けることができた」「悩みを共有できる仲間

開講座や出張講演会などで配布された。2009 年度には，ができた」という声が多く聞かれた。特に茶話会は，「担当

OPTIM のロゴマーク入りの 2 色ボールペン（本体の色は 5

医には直接尋ねられないことでも，別の医師になら訊くことが種類），クリアファイル，および 2 色の布バッグが作成されたできる」として大変好評だった。

。布バッグは，「わたしのカルテ」を入れることを想定（図 28）
し，長崎地域ですでに作成されていたバッグにならってつくられた。市民公開講座で配布されたほか，「市民健康のつどい」などの抽選用景品とされた。

図 29 「ほっと広場」の様子

図 28作成されたオリジナルグッズ

当初は，OPTIM のロゴマークの入ったバッグを持つことに患者が抵抗感を抱いたが，プロジェクトの運
営委員，リンクスタッフ，病院スタッフ，医師会・歯科医師会の会員も持ち歩くようにすることで，一般市民の目に触れる機会を増やし抵抗感を薄めた。バッグを持ち歩くことで，同じバッグを持つ人に，自分ががんだと打ち明けるきっかけにもなり，3 年間で徐々に「がんであることを隠さなくてもいい」という雰囲気ができてきた印象がある。 使い勝手がよいために一般市民にも人気が高く，抽選用景品としたときの応募は非常に多かった。

図 30 「ほっと広場」のチラシ

041

鶴岡地域では，がん緩和ケアに関する地域の相談窓口としてはじめてのものとなる「緩和ケアサポートセンター鶴岡・
当日の会場設定などは，サポートセンターのスタッフ

三川」が荘内病院地域医療連携室内に設置された。同連

および荘内病院の職員が行った。プロジェクト終了後携室のスタッフが兼任でメンバーとなり，地域からの相談に応も継続して開催できるよう，2010 年度より患者からボじる体制がとられた。

ランティアを募り，運営の一部を担ってもらうようにした。
質問コーナーで出た質疑応答の内容は終了後に「Q ＆ A」としてまとめ，質問内容が重複しないよう，
次の回で配布した。初めて参加する患者・家族には，地域のがん治療の中核を担う病院で，相談を受けられる看護師および医療ソーシャルワーカーがいるこ「Q＆A」をファイルにまとめたものを渡した。

と，緩和ケア専門の医師がいることなどから荘内病院の地域医療連携室のスタッフが窓口機能を兼務した
保健師への活動が，人手不足のため，手が回りきらないことも多かっ2008 年に，地域の保健推進委員の年代が 60 歳前後なた。緩和ケアの体制が未整備の地域にサポートセンのだが，家庭内で緩和ケアに実際最もかかわることになるのターを設置する場合，専任スタッフを確保して，地域

は主婦ではないかとの意見があったため，保健推進委員の全体の状況を横断的に把握することが必要だと思わ会合の際に窓口となる保健師を通して OPTIM の啓発を申れた。

し入れた。荘内病院のメンバー2 名がスライドを用いて説明

サポートセンター自体の認知度が低かったため，当を行った。しかし，その後，他の業務との優先度などから，

初は相談件数も少なかった。しかし，プロジェクトが進

保健師活動としては OPTIM プロジェクトの啓発活動は実施

むにつれ，福祉施設や医療機関からの相談は増加しされなかった。

た。

3）地 域 緩 和 ケアのコーディネーショ
ン・連携の促進

ロビーの「緩和ケアに関する相談窓口」

a）緩和ケアに関する相談窓口

2009 年 4 月，外来患者が気軽に相談できることを目的として，荘内病院の「ロビー」に緩和ケア相談窓口が開設され地域の患者・家族・一般市民や，関連機関からの緩和

た（図 32）。月曜日から金曜日まで，外来患者の予約が最もケアに関する相談を受けるための窓口がつくられた。相談窓

多い午前 9 時から 11 時の 2 時間，医療ソーシャルワーカー

口へは，3 年 間で累 計 352 件の相 談 が 寄 せられた（ 図が 1 人立って対応した。開始から 7 カ月間で，対応件数は。
31）

106 件，うち患者からの相談は 64 件で，残りは患者家族や介護支援専門員からだった。しかし，案内などが多く，本来，医療ソーシャルワーカーが対応すべき複雑な相談は限ら

累計（件）

400

れていたため，10 月までで終了となった。

350

相談件数が伸びなかった原因としては，荘内病院が基本

300

的に予約制であるため，相談時間まで見越して来院する患250

者が少なかったことが考えられる。「院内の案内役」になってしまうことが多かった。また，「周りから見えるところで，立

200
352

150
252

守れる環境が必要だと考えられた。

100
50
0

119

2008 年度

2009 年度

図 31 相談窓口への相談件数

042っている人には相談しにくい」という意見もあり，個人情報が2010 年度

B. プロジェクトの 4 本柱ごとの記録

門員などと病院スタッフが情報を共有したうえで話すことができ，病院スタッフ側にも在宅の視点が生まれてきたように思われた。

□：既存記入シート

入院 1 週間以内
退院支援スクリーニングシート

担当看護師

チェック（太枠内）

図 32 ロビーの「緩和ケア相談窓口」の様子

b）退院支援・調整プログラム
プロジェクト実施前には，退院支援の方法として，患者・家族への説明→主治医の紹介状記入→家族が診療所に対象患者・家族の意思確認

入院棟主査・担当看護師｢退院後の生活について｣ 活用（入院棟リンクナース）

麻薬管理（主治医）
症状マネージメント

入院棟リンクナース PCT（薬剤師）
入院棟リンクナース PCT（看護師）

主治医の方針確認

紹介状を持参して受診→退院，という流れがとられ，退院前
カンファレンスは開催されていなかった。
プロジェクト後は，OPTIM プロジェクトで作成した退院支援プログラムを導入し，退院前カンファレンスが実施された。

退院後療養への調整
スクリーニングシート 再チェック

入院棟主査→サポートセンター
担当看護師

自宅でできるケア内容精撰

担当看護師・入院棟リンクナース

退院調整カンファレンスに向けて

主治医，入院棟主査，担当看護師，情報収集と整理（院内）サポートセンター職員（患者・家族）

退院カンファレンス（地域）退院カンファレンスシート 記載

主治医，PCT 医師，入院棟主査，
担当看護師，サポートセンター職員，
地域主治医，訪問看護師（患者・家族）

退院連絡シート 記載

担当看護師
主治医

2009 年 8 月から，それまで使われていた「退院アセスメント
シート」が「庄内プロジェクト退院支援・調整スクリーニング
シート」として改訂された（資料 5）。それに伴い，退院支援・調整フロー図を作成し，退院支援・調整の流れを見直し，地域医療連携室の看護師と医療ソーシャルワーカーが週2 回定期的に行う病棟回診も開始された（図 33）。
退院前カンファレンスでは，前段階の情報共有として，患

私のカルテ 記載者・家族の同意を得た後，患者情報が Net4U（p.48 参照）に登録された。前半 15 分が医療・福祉関係者の情報共有

退院

在宅を希望しなかった患者へのテレフォン・フォローアップ
退院時，患者家族に電話を入れる日程調整をしておく
退院後 1W までに主査または担当看護師が患者宅へ電話で，後半 15 分には患者・家族も含め，問題点の確認がされ。 患 者に対 するプロジェクトの説 明をはじめ，た（ 図 34）

図 33

退院支援・調整のフロー図

Net4U 登録の確認や在宅主治医の選定の際には，「庄内プ。
ロジェクトについて」のチラシが使用された（資料 6）

退院前カンファレンスには，開始当時は 15 人ほどが参加していた。 事前に了解は得ているものの，医療福祉従事者側の人数の多さに患者が萎縮することが懸念されたが，実際には，「こんなに大勢の人に私

図 34

退院前カンファレンスの様子

たちは支えられているのだと思った」などとして，患者・家族には好評だった。Net4U への登録について

c）わたしのカルテも，退院後もネット上で病院スタッフも見守っていると「わたしのカルテ」は，患者が自分の医療情報を持ち歩く伝えることで，患者が安心して退院していくようになっことで，地域の医療従事者が情報を共有するためのツールたと感じた。

の 1 つとして，プロジェクト参加病院から退院し，自宅療養を患者情報を Net4U 上で確認できるようになったた

始めるがん患者・家族に配布された。鶴岡地域では，3 年

めに，訪問看護ステーションの看護師や介護支援専

間に累計 2350 冊が配布された（図 35）。2009 年度には薬剤師会・歯科医師会の協力も得て運用された。

043

累計（件）

2008 年度

2500

これまで多職種で集まる機会がなかったため，地域全体の多職種連携カンファレンスに先立って，比較的限定した多2000

職種で事例などを通して地域連携についての課題を共有す
る「地域多職種ミーティング」が行われた。第 1 回のミーテ

1500

ィングは，2008 年 6 月 28 日の 13 時より，荘内病院講堂にて2350開催された。訪問看護ステーションの看護師，病院・診療1000

所医師，看護師の計 23 名が参加し，「容体悪化時の在宅
1100

500

主治医の往診」「退院日から初回訪問看護までの契約と連絡体制」「がんを告知されていない患者のプロジェクト介入」

340

02008 年度

2009 年度

2010 年度などが話し合われた。
第 2 回のミーティングは，2008 年 9 月 13 日の 13 時より開図 35 わたしのカルテの配布数催された。第 1 回目の参加者に加え，保険薬局の薬剤師，
介護支援専門員など，計 31 名が参加した。プロジェクト参
加施設の活動と課題が報告され，プロジェクト対象患者につ
既存の情報共有手段・Net4U があるため，医療従事者間の連携ツールとしてはあまり活用されなかった。しかし，プロジェクトが進むにつれ，外来での待ちいての振り返りが行われた。また，「わたしのカルテ」の改善点が検討された。
第 3 回のミーティングは，2008 年 11 月 29 日の 13 時より，時間に「わたしのカルテ」をお互いに見せ合う患者も前回のメンバーの職種に作業療法士や医療ソーシャルワー

出てきた。 栄養指導の内容や，保険薬局で薬剤師カーが加わり，22 名が参加して開催された。第 3 回は，開が気づいたことなどを，医療従事者が共有できるように催前に介護支援専門員からの問題提起を整理し，それを元なった。「わたしのカルテ」普及について心配されたにディスカッションが進められた。また，荘内病院での退院調のが，カルテを持っていることで，周囲の人にがんだと整について，困難事例とうまくいった事例の 2 例が紹介されわかってしまうことだった。そこで，「わたしのカルテ」

た。

が収まるサイズの布バッグを作成した（p.21 参照）。

その後，11 月，12 月に，地域全体に呼び掛け，2 回連続として「緩和ケアの地域連携の問題点を探る」のタイトルでグループワークを中心とした地域多職種連携カンファレンスがd）多職種連携カンファレンス

行われ，延べ 97 名が参加した。

連携の基盤となる「顔の見える関係」構築のために，鶴2009〜2010 年度

岡地域の医療福祉従事者が集まるカンファレンスとして開催

2009 年度の多職種連携カンファレンスも2 回連続で設定された。3 年間に，累計 5 回開催され，延べ 294 名が参加された。12 月 20 日に KJ 法による課題抽出のグループワー

した（図 36）。職種では看護師が 38％と最も多く，続いて医クが行われ，次に 1 月 20 日に課題を共有したうえで具体策

師 31％，介護支援専門員 11％，薬剤師 7％の順であったについての検討が企画された。「患者の多職種での情報共（職種を調査しなかった回があるため，「不明」がある）。

有について」「地域でがん患者を診てもらう関わりを増やすために」「病院での早期からのがん緩和ケアを進めるために

累計（人）

5回

300

どうしたらよいか」の 3 つのテーマについて，ディスカッションが行われた。延べ 104 名が参加した。

4回

200

2010 年度の多職種連携カンファレンスは，地域でさまざま

164な連携の枠組みが行われたため，活動を共有するための

71

100

2回
1 8 10
41

0
医師

37

2008 年度
看護師

薬剤師

2 1415949

2 1415941412010 年度
MSW

その他

図 36 多職種連携カンファレンスの回数と参加人数044

開催された。

49

2009 年度
介護支援専門員「鶴岡地域医療福祉連携活動報告会」（後述）と合わせて不明

地域多職種ミーティングは土曜日の午後に設定した

B. プロジェクトの 4 本柱ごとの記録

が，診療時間中で参加が困難な診療所医師が多かった。参加者を増やすため，開催時間帯をたびたび検討したが，適当な時間帯はなかなか決まらなかった。
できるだけ多くの職種に参加してもらうため，福祉施設にも，電話のほか，FAX や E-mail で開催案内を送付した。3 回のカンファレンスはいずれも問題解決にまでは至らなかったが，参加者は活発に発言し，職種別やテーマ別のさまざまなネットワークが生じていくきっかけとなった。また，地域の多職種が顔を合わせる機会となり，情報交換が進んだ。
多職種連携カンファレンスは，2008 年度は緩和ケ
アセミナー（緩和ケア・スキルアップ研修会）の枠を利用して行ったが，参加者は症状緩和の講義と比べて少なかった。グループワークなど参加型の内容にたて，緩和ケアサポートセンターの職員，および荘内病院緩和ケアチームの医師 1 名による，リンクスタッフの所属するすべての施設への訪問が行われた。がん患者の受け入れや，
過去 1 年間の看取り件数，緩和ケア研修の内容に関する希望などが聞き取り調査された。
2010 年度には，2010 年 7 月，2011 年 3 月に「地域緩和ケアリンクスタッフ研修会」 が行われた。それぞれ，56 名，
65 名の参加があり，事例紹介の後，荘内病院の医師をファ
シリテーターとしてグループワークが行われた。参加者の所
属施設は，居宅介護支援事業所，有料老人ホーム，老人保健施設，特別養護老人ホームが主であった。評価として
は，「参考になった点」としてコミュニケーションや連携に関することが，「今後研修したい内容」としては，精神的ケア，
看取りのケア，医療処置が挙げられた（図 38）。

めらいがあったためと思われる。2009 年の多職種連
携カンファレンスでは，2 回連続のうちグループワーク
をすることをアナウンスしたところ 1 回目では参加者が33 名と少なかったため，2 回目にはグループワークをアナウンスしなかったところ参加者が 71 名に増えた。
意見交換するときの気恥ずかしさなどに配慮することが必要であると思われた。

e）リンクスタッフ
プロジェクト開始時期は，医師，看護師，薬剤師，医療ソ

図 37 地域緩和ケアリンクスタッフ研修会の様子

ーシャルワーカーが中心であったが，プロジェクト後半からは，施設などへ活動範囲を広げたため，施設でのリンクスタッフ
をサポートする体制が構築された。
2009 年 5 月，緩和ケアサポートセンターの職員が地域の2010 年度の「地域緩和ケアリンクスタッフ研修

福祉施設を訪れ，プロジェクトの説明およびリンクスタッフの会」では椅子を円形に配置し，参加意識を高め，か募集が行われた。同時に，施設でのがん患者の受け入れにつ参加しやすい会場づくりを心がけた。

ついての聞き取り調査も行われた。居宅介護支援事業所の「地域福祉施設訪問」では，「がん患者への対応

介護支援専門員には，郵送で，プロジェクトの説明とリンクスに困ったときにどこに相談しているか」を尋ね，対応

タッフの募集が行われた。7 月には，地域に 10 カ所ある特に苦慮したときや，施設内で看取りの勉強会をすると別養護老人ホームから 14 名，4 カ所ある介護老人保健施

きには，地域緩和ケアチームに相談してほしいと呼び設から 6 名，15 カ所あるグループホームから 12 名，32 カ所

かけた。1 施設への訪問に 1 時間半ほどをかけ，プ

ある居宅介護支援事業所から 26 名，障害生活者支援セン

ロジェクトの説明を行った。がん治療の中核を担う地

ターから 1 名の，計 59 名がリンクスタッフとなった。リンクスタ

域の病院スタッフが直接施設を訪ねたことで，安心感

ッフの主な職種は，看護師や介護職員で，施設によっては事を持ってもらうことができ，効果は非常に大きい印象で務員であった。

あった。

7 月には，第 1 回「地域緩和ケアリンクスタッフ研修会」が開催され，37 名が参加した（図 37）。プロジェクトの概要
や緩和ケアについて，また，リンクスタッフの役割について説明がされ，意見交換が行われた。
2010 年 5 月から 6 月にかけ，「地域福祉施設訪問」とし

045

参考になった点（複数回答）（名）
60

当日の司会は医師，事例紹介は看護師が行った。
途中からは，在宅に移行する患者に関しては，病棟で40の経過を病棟看護師が説明した。Net4U での患者情報共有を促す目的もあったため，事例紹介の際は20

Net4U のシステムを介し，大型スライドで情報を映し出しながら進めた。継続して開催したため，月を超えて医療用麻薬と施設での管理病院医療職との連携

看護師︵訪問・施設・病院︶との連携

施設内スタッフの意思統一

地域緩和ケアサポートチームの活用

退院前からの介護支援専門員の介入

医師との連携患者・家族との関わり・
コミュニケーション

0

多職種が集まったが，介護支援専門員や医療ソーシャルワーカーからの問題提起は少なく，他の職種のいるところで発言しにくいと考えられた。また，医療用語が難解であることも考えられたため，事例紹介のあ研修したいテーマ（複数回答）（名）
35

1 人の患者の経過を追うことも可能であった。

とに司会が内容をかみくだいて再度説明した。
参加者の満足度は高く，毎回非常に勉強になると30

いう声が多く聞かれた。ディスカッションの質も次第に25

高まり，在宅や介護の場での看取りへの認識を変える

20のに役立ったと思われる。

15105
痰の吸引についての研修

がん治療︵抗がん剤・放射線︶概論

コミュニケーションスキル

在宅における
医療処置︵点滴・酸素︶

個々の事例の症状緩和の相談

臨死期患者のバイタル
サインの変化と家族へのケア

がん患者の精神的ケア

0

地域リソース情報の共有
2009 年度，病院から地域に患者を紹介する際，地域の診療所が有効に活用されることを目的に，各診療所の専門分野や往診への対応など，特に緩和ケアに必要な充実した情報が Net4U 上で公開された（図 39）。2010 年度，公開された情報がどのように使われているのかを調べるための調査が行われた。しかし，限られた事務職員などが，紹介先

図 38 地域緩和ケアリンクスタッフ研修会の評価（n=56）

が決定した後に診療所情報を確認するために使用している
ことがほとんどで，実際には，「情報を元に患者の紹介先がf）鶴岡地域独自の取り組み検討される」といった積極的な利用の仕方はされていなかっ地域緩和ケア症例検討会

た。解釈として，緩和ケアでは，患者との相性や受けている

2008 年度に緩和ケア専門家による地域でのコンサルテー

医療ケアの個別性が高く，画一的な情報ではなく人を介したションがあまりうまく機能しなかった印象から，2009 年度から，情報が重要であることが認識された。

プロジェクトの対象となった患者の在宅サポートについての症例検討会が開始された。月に 1 度，症例にかかわった地域の医師や看護師が必ず参加できる日を設定して日程が決定され，毎月開催された。
多職種の参加を促すため，鶴岡地区医師会内や薬剤師会のメーリングリストで告知を行う，リンクスタッフには E-mailや FAX で案内するなど，全地域の医療福祉従事者に参加が呼びかけられた。参加者は毎回 20〜30 名ほどで，医師
3〜4 名，看護師約 10 名のほか，薬剤師，作業療法士，介護支援専門員，医療ソーシャルワーカーなどであった。19時から 20 時半の 1 時間半で，5〜7 例について検討された。2010 年度も引き続き月に 1 回開催された。

046

図 39

地域リソースのデータベース

B. プロジェクトの 4 本柱ごとの記録

医師のネットワーク（南庄内在宅医療を考える会）への周知がされた。必須項目として挙げられたものは，「が2009 年 9 月 2 日には，医師の在宅医療の底上げやさまざん告知の有無と内容」「患者・家族の受け止め方」「予測まな連携を目的に，「南庄内在宅医療を考える会」が開催さされる症状への対応」とされた。また，病院と在宅での医れた（図 40）。診療所医師 14 名，病院医師 4 名，事務職

療処置が違うことを病院看護師が知ったうえで退院指導をす

員 4 名が参加し，①在宅医療で困ったことを解決できる場，

ることの重要性が共有され，在宅でのかかわり方を病院看②勉強会をとおしてスキルアップを行える場，③地域医療・護師が体験する流れができた。

在宅医療のための連携をつくる場，とすることが決められた。

18 時半から 20 時の時間帯で開催されたが，他の会議と11 月 5 日に第 2 回が，2010 年 3 月 6 日には講師を招いて第重なることも多く，参加が困難な看護師も多かった。また，病3 回が行われた。

院の規模の違いや院内での立場の違いから，「会議に参加2010 年度には，5 月 10 日に第 1 回が，8 月 9 日に第 2 回

しても，話し合いの結果を病院全体に普及させる権限がある

が，12 月 20 日に第 3 回が開催され，医師がそれぞれに抱わけではない」といった参加者の決定権の有無にも開きがあえる在宅医療についての課題が話し合われた。第 3 回でり，課題の解決までは至らなかった。2010 年度に開催されは，事前に各診療所の往診範囲を調査してプロットし，診療た第 3 回までで中止され，検討課題は「医療と介護の連携

所ごとの負担軽減と効率化が図られた。年 4 回の定期的な研修会」などに引き継がれた。

開催を目標に，医師同士が本音で語り合える会が目指され薬剤師のネットワーク（つるやくネットワーク）た。

2009 年 7 月 17 日，病院薬剤師と保険薬局との連携を深2010 年 7 月 7 日には，企画として，「病院勤務医と医師会めることを目的に，すでに活動を開始していた長崎地域の P ─との懇談会」が開催され，荘内病院の医師による講演会，

ネットに学ぼうと，P ─ネット代表者を講師に招き，多職種が参および「地域診療所医師の在宅緩和ケアに関する意識調

加しての第 1 回連携学習会が開催された（図 41）。この学査」の結果報告がされた。プロジェクト終了後にも継続した

習会をきっかけに，薬剤師のネットワークを「つるやくネットワ

運用が可能になるように，製薬メーカーと共催とした。

ーク」として広げていくことが決められた。地域の訪問薬剤指導の現状を明らかにするために，保険薬局を対象としたアンケート調査が実施され，その結果をふまえ，12 月 15 日にはプロジェクト開始後の取り組みを報告する第 2 回連携学習会が開催された。
2010 年 4 月 16 日には，在宅での薬剤師の役割と醍醐味をテーマに，講師を招き，第 3 回連携学習会が開催された。
7 月には，「お薬のことで困っていませんか？」として，患者向けパンフレット「薬剤師による在宅訪問のご案内」が作成された（p.36 参照）。10 月 29 日には，講演の内容を薬剤師

図 40

南庄内在宅医療を考える会の様子

向けに絞った第 4 回連携学習会が，3 月 25 日には第 5 回
連携学習会が開催された。参加者のアンケートでは，64％が看護師のネットワーク（地域看看連携検討会）「非常によかった」22％が「よかった」と回答し，自由記載

2009 年 8 月 18 日，病院看護師と地域の看護師との連携

では，「日常の業務の中で，薬歴に何を記載したらよいのかを深めることを目的に，第 1 回「地域看看連携検討会」が悩むことがあったのですが，今日のお話を聞いて，早速すぐ

荘内病院地域医療連携室にて開催された。OPTIM に参にでもやってみようと思いました。薬剤師として，まだまだやれ

加している 4 病院，および 2 つの訪問看護ステーションの看ることがたくさんあると分かり，うれしくなりました」「日常での護師約 7 人が集まり，看看連携についての問題点や解決策

服薬指導が，本当に患者さんのためになっているのかどうか，が話し合われた。主に，病院から退院する患者の看護サマ

明日からの仕事のためになることばかりでした」「患者さんとリーに求められる内容と，実際に記載されている看護サマリ

表面的なかかわりしか持たないことが，とてもつまらないことーの内容に違いがあることが話し合われた。地域のニーズなのだなと感じました」などがみられた。

に沿った看護サマリーの必要性について，共通認識がされた。

また，つるやくネットワークでは，訪問薬剤指導を行う際に使用する診療情報提供書などの薬局間での統一が進めら

第 2 回は 10 月 20 日に開催された。看護サマリーに記載

れ，Net4U 上で運用された。病院から福祉施設への患者する必須項目についての具体的な話し合いが行われ，病院紹介増加に対応するため，Net4U 上で各保険薬局の麻薬047

取扱いの可能・不可能などの情報を公開する取り組みも進した。「退院時のスムーズな連携のために」をテーマに，2められた。

例の事例報告が行われた。

図 41 つるやくネットワーク連携学習会の様子

その他のネットワーク（1）鶴岡地域医療福祉連携活動報告会

図 43

医療と介護の連携研修会の様子（3）懇親会「ふらっと」2010 年 10 月 16 日には，職種にかかわらず，保健・医

OPTIM プロジェクト開始後に複数のネットワークが発足・療・福祉従事者がフラットな関係で親睦を深めていくことを目活動したため，それ以前から地域で活動していた会や新しく的に，48 名が参加してふらっと立ち寄れる懇親会「ふらっできたネットワークが，それぞれどのような活動をしているのかと」が開催された（図 44）。第 1 部として「多職種がフラッをお互いに知ることを目的に，2010 年 3 月 7 日，
「鶴岡地域

トな関係になるためには─地域医療連携の現状と課題」と医療福祉連携活動報告会」が開催された（図 42）。各会

題した講演会が行われ，第 2 部として参加者の交流が図らから計 74 名が参加し，10 分ずつの活動報告に加えてディスれた。

カッションが行われた。2011 年 3 月 6 日にも同様の会が開催された。医療・福祉・多職種連携の分野での活動報告が行われ，鶴岡地域で行われているネットワーク活動についての共有がなされた。

図 44

懇親会「ふらっと」の様子（4）介護保険事業者連絡協議会

2010 年 6 月に，4 回にわたり「介護保険事業者連絡協
図 42

鶴岡地域医療福祉連携活動報告会の様子

議会」第 1 部会が開催され，それぞれ，訪問介護事業者，
訪問入浴介護事業者，居宅介護支援事業者，通所介護事業者が参加した。

（2）医療と介護の連携研修会（5）南庄内栄養と食の連携を考える会

病棟看護師と介護との連携を促進することと，地域看看2010 年 6 月 21 日，2011 年 1 月 20 日に，「南庄内栄養と連携検討会での継続課題を検討するために，2010 年 8 月 5

食の連携を考える会」が開催された。緩和ケアサポートセン

日に，第 1 回「医療と介護の連携研修会」 が開催されたターの紹介がされ，栄養に関する問題や糖尿病について話。事前に行われた「医療（病棟看護師）と介護（図 43）

し合われた。

（介護支援専門員）の連携についてのアンケート」の分析

電子カルテによる情報共有

結果が報告され，3 例の事例報告の後，グループワークが行

鶴岡地域では，OPTIM プロジェクト以前から運用されてわれた。11 月 24 日には第 2 回が開催され，119 名が参加いた地域の情報共有ツールである Net4U が個々の患者の048

B. プロジェクトの 4 本柱ごとの記録

情報共有として用いられた。たとえば，病院から退院した患者について，病院内で行われた治療内容を知ることや，自宅に移行した後に生じた問題について Net4U を通じて診療所
医師が緩和ケア医に「気軽に」 聞けるためのツールとして使用された（図 45）。

図 47

出張コンサルテーションの様子b）アウトリーチプログラム
該当する活動は行われなかった。

c）鶴岡独自の取り組み
地域緩和ケアチームによるデスカンファレンス
2010 年度，看取りに対する介護施設職員の不安や負担感の軽減を目的に，5 月と11 月に，有料老人ホームや介護
図 45

老人保健施設での看取りについて，施設職員と地域緩和ケ

Net4U のしくみアチームがディスカッションを行うデスカンファレンスが地域緩
和ケアチームの主催で開催された。評価としては，「関係づ4）緩和ケア専門家による診療・ケアの提供

くりのきっかけになった」「他職種との情報共有の大切さを実

a）地域緩和ケアチームによるコンサルテーション

緩和ケアや看取りの実践が変化するきっかけとなったようであ地域緩和ケアチームへの相談は 3 年間に延べ 241 件で感した」など，地域の医療福祉従事者の相互理解が深まり，った（図 48）。

あり，電話・E-mail によるものが 230 件，出張によるものが 1件であった（図 47）。

他の職種や同僚の立場（役割）や，悩み・思いを理解し，顔のみえる・
話しやすい関係作りのきっかけになった

累計（件）

300

勉強になった。よかった

200
他職種との情報共有（苦痛の評価，本人・家族の思い，ケアの目標など）の大切さを実感した

230

100
101

0

27

1

1

1

2008 年度

2009 年度

2010 年度

出張

図 46

電話，E─mail など

地域緩和ケアチームへの相談件数

2008 年度，複数の医療施設からメンバーを選定して「地域緩和ケアチーム」が設置された。医療従事者向け利用事例を通して問題点を明らかに，解決案を考え，次につなげられるようなふり返りができた
入所者や家族，他職種の関わりで抱えていた
悩みを吐き出せた
難しかった

案内も用意された。コンサルテーションの件数は，出張では
多くはなかったが，直接の電話やメール，Net4U を通しては多く寄せられた。2010 年度には，有料老人ホームや介護老人保健施設の入所者や地域の病院からの依頼で，10 件の出張コンサルテーションが行われた（図 47）。

0％

20％

40％ 60％80％ 100％

そう思う

どちらともいえない

そう思わない無記入

図 48 デスカンファレンスの評価（n=16）049

〔鶴岡地域・資料〕

050

鶴岡地域・資料

資料 1 プロジェクトについて伝える新聞報道等
荘内日報

荘内日報

毎日新聞

山形新聞

荘内日報

「広報みかわ」「鶴岡タイムス」
山形新聞「めでぃかすとる」

051

「めでぃかすとる」「コミュニティしんぶん」

荘内日報

荘内日報

「めでぃかすとる」

052「広報みかわ」

鶴岡地域・資料

資料 2

市民健康のつどいで行われたクイズ

053

資料 3

054

寸劇のシナリオと舞台配置図

鶴岡地域・資料055

資料 4 「庄内プロジェクト」Web サイトへのアクセス状況
１．アクセス数と訪問者数
（件／人）
3000

2500

2000

1500

1000

500

月
7

月

5

6

月

月
4

月

2

年

3

月

月
1

月

月
11

12

月

20

20
09

10

年

10

0

２．曜日・時間別のアクセス数
（件）
600

500

400

300

200
100

０
日

月

火

水

木

土

金

（件）

200

10０

22

時

21

時

20

時

19

時

18

時

16 17

時

アクセスした回数

時

15

時

14

時

13

時

12

時

11

時

時

056

時

９時

８時

７時

６時

５時

４時

３時

２時

１時

０時

訪問者数

10

23

鶴岡地域・資料

資料 5 改訂前後の退院支援・調整ツール
①改訂前

057

②改訂後

058

鶴岡地域・資料

資料 6 「庄内プロジェクトについて」のチラシ

059

060

〈柏地域〉

Ⅱ．
地域での実践

A

柏地域の概要た緩和ケアセミナーが行われた。特に，地域で行われたいろ

1）プロジェクトの活動の概要

いろな集まりで『ステップ緩和ケア』が必携とされ，DVD

プロジェクトでは，3 年間を通して，①緩和ケアの技術・知『ステップ緩和ケアムービー』を利用したセミナーが行われ識の向上，②がん患者・家族・住民への情報提供，③地た。緩和ケアセミナーは，まずリンクスタッフが講習を受け，域緩和ケアのコーディネーション・連携の促進，④緩和ケア

各施設で勉強会を開くことを目的として行われた。また，が専門家による診療・ケアの提供，という4 本柱からなる活動ん専門病院の院内向けであった教育セミナーが，地域に開が行われた。

放して行われた。

「緩和ケアの技術・知識の向上」では，マニュアルなど各「がん患者・家族・住民への情報提供」では，リーフレッ

種マテリアルの配布と，多職種の医療福祉従事者を対象とし

ト・ポスターなどの配布，市民公開講座，「緩和ケアを知る

表1

年間活動計画（2008 年度）
名称

4月

5月

6月

7月

6/19（木）18：30〜
20：00「 疼 痛 総 論 ―WHO 方 式

多職種向け研修会（「リンクスタッフ勉強会」）

8/21（木）18：30〜
20：00「医療用麻薬の使い方とがん性疼痛治療法」
6/5（木）17：30〜
緩和ケアの技術・知識
の向上

19：00
「リンパ浮腫とは」

看護師向け研修会（「がん専門病院の教育セミナー」）

副作用」
7/7（月）17：30〜
19：00「基本的スキンケア」
7/22（ 火 ）「 ケ ア の 実
際」

保険薬局薬剤師対象の研修会（「がん治療研修会」）

地域緩和ケアのコーデ 多職種連携カンファレンス＊ィネーション・連携の （「地域がん医療連携のための促進
症例検討会」）

緩和ケア専門家による診療・ケアの提供

地域緩和ケアチーム

適宜

市民公開講座がん患者・家族・住民への情報提供
がん患者・家族を対象とした
料 理 教 室（
「柏の葉料理教）室」

5/9（金）リンクスタッ
システムの構築

運営委員会＊小グループの事例検討会に加えて，緩和ケアのミニレクチャーも行った062

7/17（木）19：00〜
20：30「在宅移行後に急速な呼吸困難の増悪をきたした症例」

5/15（木）19：00〜
20：30「訪問診療が関わった 2
事例の振り返り」「行政の立場から」フ会議

8月

A. 柏地域の概要

100 冊」の病院や図書館への設置に加え，図書館主催によについては，在宅療養支援診療所のリストを作成してる「緩和ケアを知る 100 冊」についての講演会も行われ訪問した。各病院や診療所の実態が分かり，情報収た。民生委員対象の講習会や，一般市民対象の健康イベン

集のよい機会になった。麻薬免許を持たない診療所

トへの参加が多数行われた。がん患者・家族を対象とした，医師が多いことも明らかになった。

「柏の葉料理教室」も3 年間を通して開催された。

2008 年度は，各市町村の担当課，保健所，医「地域緩和ケアのコーディネーション・連携の促進」では，師会，薬剤師会，地域包括支援センター連絡会，介地域の緩和ケアに関する相談窓口が病院外に設置され，以護支援専門員連絡協議会，社会福祉協議会などに前より行われていた保健所主催による症例検討会をさらに多プロジェクトの説明を行い，協力を依頼した。その際，職種に拡大するかたちで，多職種カンファレンスが行われた。

お互いにどう協力できるかを具体的に検討した。

「緩和ケア専門家による診療・ケアの提供」では，地域

柏地域は，柏市，流山市，我孫子市の 3 市が対緩和ケアチームによる出張コンサルテーションが行われた。

象だが，2007 年度までは 3 市とも柏保健所管区であったものの，プロジェクトが開始された 2008 年度よa）プロジェクトの準備り柏市が中核市に移行したため，流山市および我孫子市は柏保健所管区から外れた。したがって，地域全体を束ねる構造がなくなり，プロジェクト開始時には2007 年度から 2008 年度にかけて，地域の診療

複数の医師会や行政機関に個別に参加を依頼する所や病院を訪問し，研究の説明と参加依頼を行うと必要があった。それまでの結びつきがあった柏市と異同時に，リンクスタッフ選出の依頼も行った。診療所

9月

10 月

11 月

なり，他の 2 市については最初の連絡方法も手探り

12 月

1月

2月

10/16（木）18：30〜

12/18（木）18：30〜

2/19（木）18：30〜

20：00「鎮痛薬の投与経路とレ
スキュー，鎮痛補助薬」

20：00「前回までの復習と症例
検討」

20：00
「がん性疼痛の復習」

3月

9/1（ 月 ）9/11（ 木 ）， 10/6（月），10/9（木）， 11/10（月），11/13（木）， 12/1（月），12/11（木）， 1/5（ 月 ），1/8（ 木 ）， 2/19（木）「化学療法に
9/12（金），9/18（木） 10/16（木）「ストーマケア，疼痛緩 「ストーマケア，疼痛緩

11/20（ 木 ）「スキンケア， 難 治 性 疼 痛 緩 和 な

和など」

ど」

和の薬物療法など」

12/18（木）「スキンケ 1/15（木）ア，疼痛緩和など」「スキンケア，疼痛緩和など」

9/22（月）「医療用麻薬

1/23（金）「医療麻薬のの使い方，抗がん剤の服薬指導」

使い方，経口抗がん剤のマネージメント，外来で行う化学療法について」

9/18（木）19：00〜

11/20（木）19：00〜
20：30「訪問看護師とケアマネが往診医と連携して関わった事例の振り返り」「がん専門病院におけるソーシャルワーカーの役
割」

20：30
「退院前の病院との連携がよかったケース・難し
かったケース」

ついて」

1/15（木）19：00〜
20：30「壮年期がん末期で中心静脈栄養をし短期間在宅支援を実施したケース」

11/15（ 土 ） 第 3 回 市民公開講座「がんになっても安心して暮らせるまちづくり」
9/11（木）10：30〜
12：30「さわやかメニ
ューでリフレッシュ─吐き気で食欲がないとき」
9/25（ 木 ）10：30 〜
12：30「体に優しいお食事（秋）─口内炎や食道炎のあるとき」

10/9（木）「秋を感じて
─味覚が変わってきたとき」
10/23（木）「効率よく栄養をとる工夫─たくさん食べられないとき」

11/13（木）「温かくても冷たくても美味しい食事─吐き気で食欲がない
とき」
11/27（木）「体に優しいお食事（冬）―口内炎
や食道炎のあるとき」

12/11（ 木「 行 事 を 楽 1/22（木）「冬野菜を美 2/12（木），3/19（木），2/19（木） 3/12（木）しむ─食欲が出ないとき」 味しく食べる─味覚が変 「冬を乗り切ろう ─吐き 「上手に使おう食物繊維─ 下 痢・ 便 秘 が あ る と
12/18（木）「副作用時 わったとき」
気・呕吐があるとき」の食事の工夫について」
2/26（木）「体に優しい き」
お食事（冬）─口内炎・ 3/26（ 木 ）10：30 〜
12：30「体調に応じて食道炎があるとき」
ステップアップ─消化器
術後のお食事」
3/10（火）柏地域緩和
ケアプロジェクト運営委
員会063b）プロジェクト 1 年目の活動の概要（表 1）であったが，徐々に協力体制を構築した。

2008 年度は，①緩和ケアの技術・知識の向上，②がん患者・家族・住民への情報提供，③地域緩和ケアのコーデ

表2

年間活動計画（2009 年度）
名称

4月

5月

6月

多職種向け研修会（「リンク6/25（木）18：30〜
20：00

スタッフ勉強会」）「呼吸困難」

看護師向け研修会（「がん専）門病院の教育セミナー」

7月

8月
8/20（木）19：00〜「せん妄」

5/14（木）17：30〜
19：00

6/3（水），6/9（火）「化学療法，リンパ浮腫

7/1（水），7/14（火），7/17（金），7/21（火）

「せん妄」

など」

「リンパ浮腫，リハビリなど」

5/8（金）慈恵医大柏病

6/2（火）慈恵医大

7/13（月），30（木）名8/5（水）慈恵医大

院「乳がんの診断と治療に

戸ヶ谷病院「痛みについて」

5/22（金）19：00〜
21：00「緩和・支持療法について」，「消化器がん治療に

緩和ケアの技術・知識 保険薬局薬剤師対象の研修会の向上（「がん治療研修会」）

おける経口抗がん剤のマ
ネージメント」，「外来で行う化学療法─大腸がんについて」，11（火），18「症例発表」「せん妄・疼 8/4（火）「医師・看護師・コメデ ついて」
（火）
，25（ 火 ） 東 葛 病
ィカルのための実践緩和 6/2（火），9（火），16 痛の症例発表」など
，7（火）
，14 院
ケア講座 患者にどう向 （火），23（火），30（火） 7/1（水）（火），21（火），28（火） 「鎮痛剤で起こりやすい
き合ったらよいか」
東葛病院
主な副作用と対策」「基本原則に沿った疼痛 東葛病院
「鎮痛剤で起こりやすい緩和」

リンクスタッフが各施設で行ったセミナー

主な副作用と対策」

多職種連携カンファレンス＊（「地域緩和ケア症例検討会」）

5/21（木）19：00〜
20：30「緩和ケア病棟から地域

7/16（木）19：00〜
20：30「患者と家族の思いをつへ」

なぐコミュニケーション」

地域緩和ケアのコーディネーション・連携の促進

6/2（火）17：00〜
慈恵医大

7/7（火）17：00〜
18：30
慈恵医大

「在宅調整事例検討会」「在宅調整事例検討会」

18：30
リンクスタッフが各施設で行った地域連携のカンファレンス

緩和ケア専門家による診療・ケアの提供

地域緩和ケアチーム

適宜

市民公開講座がん患者・家族・住民への情報提供

がん患者・家族を対象とした
料 理 教 室（
「柏の葉料理教室」）

システムの構築

運営委員会

4/9（ 木 ）10：30〜
12：30「自分に合う味を見つけよう─味覚変化があるとき」
4/23（ 木 ）10：30 ─12：30「少量で栄養アップ─食欲不振のとき」
4/16（木）18：30〜
20：30
リンクスタッフ会議＊小グループの事例検討会に加えて，緩和ケアのミニレクチャーも行った064

5/14（木）「貧血が心配な方のお食事の工夫」
5/28（木）「食事の衛生的な取り扱いについて─
白血球が減少したとき」

6/11（木）「食欲不振時のお食事─嗅覚が敏感なとき」6/25（木）「刺激の少な
いお食事─口内炎・食道炎があるとき」7/9（ 木 ）「 吐 き 気 が ある方のお食事」
7/23（木）「下痢・便秘がある方のお食事─食物
繊維の摂り方」
7/30（木）「がん予防＆
健康的な食生活」

7/16（木）20：45〜
21：30
柏地域緩和ケアプロジェ
クト運営委員会

8/13（木）「味覚変化がある方のお食事」
8/27（木）「食欲不振時のお食事」

A. 柏地域の概要

ィネーション・連携の促進，④緩和ケア専門家による診療・ケ強会」が隔月で開催され，痛みについての知識を持つこと

アの提供の 4 本柱のうち，まず「緩和ケアの技術・知識のが目標とされた。国立がん研究センター東病院（2010 年 4向上」のためのプログラムが開始された。「リンクスタッフ勉

月に国立がんセンター東病院より名称変更）の看護師を対

9月

10 月

11 月

12 月

1月

2月

10/15（木）19：00〜

12/17（木）19：00〜

2/18（木）19：00〜「死が近づいた時のケア」
DVD 視聴と解説 「これ「悪い知らせの伝え方」
DVD による解説 「ロー「がん性疼痛と治療の理
解」

からの過ごし方」

ルプレイ」

3月

9/1（ 火 ），9/2（ 水 ）， 10/5（月），10/6（火）， 11/2（ 月 ），11/5（ 木 ）， 12/1（火）1/12（火）9/7（月），9/15（火）， 10/7（水）11/9（月），11/16（火）， 「疼痛緩和（症例検討）」 「社会的苦痛への看護」
9/29（火）「疼痛緩和（薬物療法）， 11/26（木），11/27（金）「疼痛緩和，スキンケア スキンケアなど」「神経障害性疼痛，失禁
など」

ケアなど」
2/12（金）19：00〜

10/9（金）19：00〜
21：00

21：00

「乳がんの病態と治療─ホ「肺がん薬物治療―経口
抗がん薬を中心に」ル モ ン 療 法 を 中 心 に 」，
「お薬手帳を用いた経口
抗がん剤服用管理と情報提供について」9/1（火）東葛病院

10/5（月）名戸ヶ谷病

12/14（ 月 ） 我 孫 子 市「鎮痛剤で起こりやすい院

介護支援専門員連絡協議

主な副作用と対策」「症例検討会報告」「地域医療について」会「症例発表」9/17（木）19：00〜
20：30「在宅医療に関して本人と家族にずれがあった場
合の医療関係者からの支11/19（木）19：00〜
20：30「介護力がない家族が在1/21（木）19：00〜
20：30「高齢で独居の術後患者宅看取りできた事例」

に対する在宅支援ー多職種との連携」

援について考える」
9/1（火）17：00〜
18：30
慈恵医大
「在宅調整事例検討会」

11/6（金）慈恵医大
10/6（火）慈恵医大「在宅調整事例検討会」 「在宅調整事例検討会」
10/16（ 金 ） 介 護 支 援

12/1（火）慈恵医大

1/15（金）慈恵医大

2/2（火）慈恵医大「在宅調整事例検討会」「在宅調整事例検討会」「在宅調整事例検討会」

12/10（ 木 ） が ん 予 防の た め の「 健 康 料 理 教室」
講 演「 が ん 予 防 と 食 生活」
12/17（木）「口内炎がある方のお食事」

1/14（木）「吐き気がある方のお食事」
1/28（木）「下痢・便秘がある方のお食事」

2/4（ 木 ）「 味 覚 変 化 がある方のお食事」
2/25（木）「食欲不振がある方のお食事」

1/21（木）柏地域緩和ケアプロジェ
クト運営委員会

2/18（木）20：30〜
21：30
柏地域緩和ケアプロジェ
クト運営委員会

専門員研修会「医療と介護の連携・調
整とは」
10/29（ 木 ） 名 戸 ヶ 谷
病院「地域連絡会議」

10/24（土）13：30〜
16：30
講演「適切な情報につながるために─情報収集の
知恵と工夫」
講演「がん患者家族のこころ」
講演「がん患者・家族総合支援センターの紹介」
9/10（木）「消化器術後のお食事─体調に応じた
ステップアップ」
9/17（木）「口内炎がある方のお食事」

10/1（木）「吐き気がある方のお食事」
10/29（木）「貧血がある方のお食事」

11/12（木）「味覚変化がある方のお食事」
11/26（木）「食欲不振
時のお食事」

10/15（ 木 ） 柏 地 域 緩
和ケアプロジェクト運営委員会
10/29（木）18：30〜

11/19（木）柏地域緩和ケアプロジェ
クト運営委員会

3/11（木）「消化器術後のお食事」
3/18（木）がん予防のための「健康料理教室」
講 演「 が ん 予 防 と 食 生活」
3/25（木）「口内炎・食道炎がある方のお食事」

20：30
リンクスタッフ会議065

象として行われていた「がん看護スペシャリストコース・基礎の葉料理教室」が開催された。

編」が地域に公開された。

「地域緩和ケアのコーディネーション・連携の促進」では，「がん患者・家族・住民への情報提供」としては，リーフ

多職種が参加して，「地域がん医療連携のための症例検討

レット・ポスターの配布，「緩和ケアを知る 100 冊」の市立図会」が行われた。グループワークが取り入れられ，他職種

書館などへの設置，市民公開講座が行われた。8 月には同士がお互いの仕事について知るための「みんなの声」「がん患者・家族総合支援センター」が病院外に開設され，が毎回行われた。

電話や対面での相談業務が開始された。民生委員対象の「緩和ケア専門家による診療・ケアの提供」では，地域講演会や，一般市民対象の健康イベントへの参加も行われ緩和ケアチームが設置された。

た。9 月からは，がん患者およびその家族を対象とした「柏表3

年度末には，「柏地域緩和ケアプログラム運営委員会」

年間活動計画（2010 年度）
名称

4月

5月

6月

7月

8月

6/17（木）19：00〜
20：30

8/19（木）19：00〜

多職種向け研修会（「リンクスタッフ勉強会」）「どんな時でも命は輝く」「がん患者さんのうつと不安への初期対応」

20：30

6/8（火），6/14（月）， 7/5（月），7/13（火），6/16（水）7/21（水）看護師向け研修会（「がん専「スキンケア，接触・嚥 「スキンケア，口腔ケア門病院の教育セミナー」）

下障害の看護など」など」

5/28（金）19：00〜
緩和ケアの技術・知識
の向上

20：30
「医療用麻薬の基礎知識」
保険薬局薬剤師対象の研修会（「がん治療研修会」
）

，9（金）
，14
6/8（火），11（金），21 7/1（木）（水），16（ 金 ） 慈 恵 医（月）慈恵医大「事例検討，退院調整な 大「緩和ケアについて」「在宅で使えるサービス」
ど」「がん化学療法の基礎知
6/8（火）東葛病院

リンクスタッフが各施設で行ったセミナー「がん疼痛コントロールについて」

多職種連携カンファレンス＊（「地域緩和ケア症例検討会」）
地域緩和ケアのコーディネーション・連携の促進
リンクスタッフが各施設で行った地域連携のカンファレンス

緩和ケア専門家による診療・ケアの提供

識」

5/20（木）19：00〜
20：30「薬剤師が関わったがん患者の症例について」

7/15（木）19：00〜
20：30「地域で生きること・食べることの支援」

5/26（月）地域包括支援センター「医療職連携会議」

7/27（火）柏市医師会「柏市医療懇談会：柏市における在宅医療の現状と課題」

地域緩和ケアチーム

適宜

市民公開講座がん患者・家族・住民への情報提供4/8（木）10：30〜
12：30「吐き気がある方のお食
がん患者・家族を対象とした事」
料 理 教 室（
「柏の葉料理教4/22（木）10：30〜
室」）
12：30
「味覚変化がある方のお食事」

システムの構築

運営委員会

4/15（木）18：30〜
20：30
リンクスタッフ会議＊小グループの事例検討会に加えて，緩和ケアのミニレクチャーも行った066

5/13（木）「食欲不振がある方のお食事」
5/27（木）「貧血がある
方のお食事」

5/20（木）20：30〜
21：30
柏地域緩和ケアプロジェ
クト運営委員会

6/10（木）「口内炎がある方のお食事」
6/24（木）「吐き気がある方のお食事」

7/8（ 木 ）「 味 覚 変 化 がある方のお食事」
7/22（木）「下痢・便秘がある方のお食事」
7/29（木）「がん予防と食生活」

8/12（木）「食欲不振時のお食事」
8/26（木）「口内炎がある方のお食事」

7/15（木）20：45〜
21：30
柏地域緩和ケアプロジェ
クト運営委員会

8/19（水）20：45〜
21：30
柏地域緩和ケアプロジェ
クト運営委員会

A. 柏地域の概要

で来年度の計画が立案された。プロジェクト終了後の活動

供が十分でない」という課題については「情報提供グルー

継続を踏まえたものであった。柏地域の課題は「地域がんプ」が，「患者が在宅療養に移行する際在宅側に患者情

医療連携のための症例検討会」で抽出されていたが，参報が十分に伝わらない」という課題については「情報共有加者が 100 名を超す症例検討会では問題解決に向けた具グループ」が，「病院職員に在宅療養の視点や知識が乏し体的な話し合いは難しかった。したがって，リンクスタッフかい，退院調整がスムーズにいかない」という課題については

ら約 30 名の有志が募られ，医師，看護師，医療ソーシャル「退院調整・連携グループ」が中心となって取り組むこととな

ワーカー，薬剤師，介護支援専門員が参加した。さらに，抽った。

出された課題の解決に取り組む 3 つの委員会も設置された。
「患者や一般市民に対する緩和ケアや在宅療養の情報提

9月

10 月

11 月

10/21（木）19：00〜

12 月

1月

12/16（木）19：00〜

20：30

20：30

「リンパ浮腫」「3 年間の総括，意見交換」

9/7（火），9/13（月）， 10/1（金），10/5（火）， 11/2（火），11/19（金） 12/7（火），12/17（金）9/14（火），9/15（水）， 10/20（水）「神経障害性疼痛，スト 「疼痛緩和，ストーマ瘻
9/17（金）「臨床薬理，リンパ浮腫など」

ーマ瘻孔ケアなど」

3月

2/18（木）19：00〜

20：30「終末期におけるコミュ
ニケーション」「疼痛緩和，意思決定支
援など」

2月

2/9（水）「せん妄」

孔ケアなど」

10/15（金）19：00〜
20：30「TS ─ 1 服用に関するア
ンケート調査の集計報
告」「がん化学療法に伴う 悪 心・ 嘔 吐 と 対 策 」「コミュニケーションス
キル」
9/14（ 火 ），27（ 月 ） 10/18（ 月 ），29（ 金 ） 11/9（火）慈恵医大
慈恵医大
慈恵医大
「事例検討」

12/3（ 金 ），14（ 火 ）慈恵医大「事例検討」「退院調整に 「退院調整ついて」「在宅「疼痛コントロール」「事ついて」「がん化学療法の基礎知識Ⅱ」など

例検討」などで使えるサービス」

9/16（木）19：00〜

11/18（木）19：00〜
20：30「がんの終末期の方への地域包括支援センターの関わりについて」

20：30「終末期患者へのリハビ
リ事例・チームアプロー
チで自宅退院できた症例
を通して」2/8（火）慈恵医大「事例検討」

1/20（木）19：00〜
20：30「在宅と病院との連携について」

10/25（ 月 ） 地 域 包 括
支援センター「ケアマネージャーと医療との連携を考える勉強会」

1/28（金）柏市介護支
援専門員連絡協議会「在宅チーム交流会」

10/30（土）13：00〜
16：00
がんになっても安心して暮らせるまちづくり「明日のがん治療」
9/9（ 木 ）「 消 化 器 術 後がある方のお食事」
9/30（木）「吐き気がある方のお食事」

10/14（木）「味覚変化がある方のお食事」
10/28（木）「食欲不振がある方のお食事」

11/11（木）「貧血がある方のお食事」
11/25（木）「口内炎がある方のお食事」

10/21（水）20：45〜

11/18（水）20：45〜
21：30
柏地域緩和ケアプロジェ
クト運営委員会

21：30
柏地域緩和ケアプロジェ
クト運営委員会

12/9（木）「がん予防と食生活」
12/16（木）「吐き気がある方のお食事」

1/13（木）「下痢・便秘がある方のお食事」
1/27（木）「味覚変化がある方のお食事」

2/10（木）「食欲不振がある方のお食事」
2/24（木）「消化器術後の方のお食事」

3/10（木）「がん予防と食生活」
3/31（木）「吐き気がある方のお食事」

067

c）プロジェクト 2 年目の活動の概要（表 2）2009 年度は，「がん患者・家族・住民への情報提供」「緩和ケア専門家による診療・ケアの提供」では，地域
緩和ケアチームによる出張コンサルテーションが行われた。

に特に力が入れられた。がん患者・家族総合支援センター
では，がん患者・家族を支援するグループに協力することを目的に，グループへの会場提供が開始され，患者会など複d）プロジェクト 3 年目の活動の概要（表 3）2010 年度も，2009 年度のプログラムの多くが継続して行数のグループが利用した。一般市民対象の健康イベントへわれた。

の参加も行われた。

「緩和ケアの技術・知識の向上」では，「リンクスタッフ勉「緩和ケアの技術・知識の向上」では，継続して「リンク強会」が引き続き行われ，がん性疼痛以外への緩和ケアと，スタッフ勉強会」が，リンクスタッフが自施設で緩和ケアの教コミュニケーションについて理解できることが目標とされた。リ

育ができることを目標に開催された。リンクスタッフ勉強会かンクスタッフ主導による各施設でのセミナーも実施された。

ら派生し，リンクスタッフが所属施設で独自に行うセミナーも開「がん患者・家族・住民への情報提供」としては，「柏の催されるようになった。「がん看護スペシャリストコース・基礎

葉料理教室」や患者・家族をサポートするさまざまなグルー編」に加え，国立がん研究センター東病院による，保険薬プへの活動場所の提供が継続された。

局の薬剤師を対象とした「がん治療研修会」など，職種別「地域緩和ケアのコーディネーション・連携の促進」としてのセミナーも行われた。

は，地域緩和ケア症例検討会が引き続き行われた。また，「地域緩和ケアのコーディネーション・連携の促進」では，行政と医療福祉従事者との連携を目的に，「柏市医療懇談「がん患者・家族総合支援センター」の開設 1 周年記念イ会」が開かれた。

ベントが開催され，センターの取り組みが広報された。また，「緩和ケア専門家による診療・ケアの提供」では，地域「地域がん医療連携のための症例検討会」が，「地域緩和

緩和ケアチームによる出張コンサルテーションが行われた。

ケア症例検討会」と名称変更して継続して開催された。

068

B. プロジェクトの 4 本柱ごとの記録

B

プロジェクトの 4 本柱ごとの記録

1）緩和ケアの技術・知識の向上

累計（部）
45000

a）マニュアル・症状評価ツール

40000

4068

35000

2858
2938
2988

柏地域では，3 年間に，ポケット版の緩和ケアマニュアルである『ステップ緩和ケア』が累計 5099 冊，ステップ緩和ケアの実践が映像で示された DVD『ステップ緩和ケアムービ

30000
25000
20000 1273

ー』が累計 535 部配布された（図 1）。症状ごとに作成さ15000れた患者・家族用パンフレットは累計 41673 枚配布され，苦10000痛の系統的な評価シートである「生活のしやすさに関する

5000

1243
1273

0

質問票」は累計 1660 枚配布された（図 2）。患者・家族

1093
1793
1773
2073
1573
1773
2089
2089
1689

2008 年度

2454
2054
2144
2304
2674
2554
2654
2254
2624
3110

3478
3338
3368
2948
3318
4217
4457

3190
2540

3697

2009 年度

2010 年度

用パンフレットでは，「医療用麻薬をはじめて使用するとき」がんの痛みが心配なとき

定期使用の鎮痛薬を使っても痛みがあるとき

息切れ，息苦しさに困ったとき「定期使用の鎮痛剤を使っても痛みがあるとき」「これからの吐き気・嘔吐があるとき便が出にくいとき

お腹がふくれる，張るとき食欲がないときからだのだるさに困ったとき

ぐっすり眠れないとき

これからの過ごし方について過ごし方について」の使用頻度が高かった（図 3）。

図3

医療用麻薬（モルヒネなど）をはじめて使用するとき意識が混乱したとき患者・家族用パンフレットの種類ごとの配布数

累計（件）

6000

535

5000
4000

配布方法としては，プロジェクト開始時に参加施設

412

3000

5099

166

2000
0

への一斉配布が行われたほか，リンクスタッフ（p.23参照）がそれぞれ研究班事務局に依頼して自施設で3509

受け取ることも可能なことがアナウンスされた。「リンク25772008 年度

2009 年度

ステップ緩和ケア

ステップ緩和ケアムービー（DVD）

2010 年度

図 1 ステップ緩和ケア・ステップ緩和ケアムービーの配布数

スタッフ勉強会」や「地域がん医療連携のための症例検討会」などの地域での集まりに参加する時には，「ステップ緩和ケア」を必携してもらうように依頼した。
パンフレット「これからの過ごし方について」は，が累計（件）

ん患者を日頃それほどみていない医療福祉従事者に

45000

41673

40000

「非常に勉強になる」と好評だった。また，訪問看護ステーションのスタッフからは，「現場で患者家族に説

35000

30556

明する際に役立った」という声が多く聞かれた。

30000
25000
19734

20000
15000
0

1170

1420

1660

2008 年度

2009 年度

2010 年度

患者・家族用パンフレット合計

生活のしやすさに関する質問票

図 2 患者・家族用パンフレット，評価ツール「生活のしやすさに関する質問票」の配布数b）緩和ケアに関するセミナー
柏地域では，3 年間に，OPTIM が企画した緩和ケアに関するセミナーが合計 42 回開催され，参加者は延べ 2942
名であった（図 4）。参加者の 37％が看護師であり，13％が薬剤師，11％が医師であった。このほかに，OPTIM 以外

069

の実施主体が企画した緩和ケアに関するセミナーとして，把累計（人）握できたものとして合計 80 回のセミナーが開催され，参加者

150

6回

は延べ 2401 名であった（図 5）。また，都道府県とがん診療連携拠点病院が行う「がん診療に携わる医師に対する100

緩和ケア研修会」が合計 6 回行われ，参加した医師は延べ 148 名であった（図 6）。

148

50
2回
0回

累計（人）

0

42 回

3000

377

2500

377

1500

223
130
180

13 回
1000

377

2008 年度の「リンクスタッフ勉強会」は 6 月から隔月で 5回開催され，「がん性疼痛と治療を理解する」「麻薬の種類

712と使い方を理解する」が目標とされた。テーマは第 1 回が

346
118

216

309

2008 年度

2009 年度

2010 年度

02010 年度

2008 年度

1076

195

500

253

309

170
109

69
66

2009 年度

図 6 「がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会」の回
数・参加人数172

2000

2008 年度

通常 1 名の医師が 2 日間のプログラムを受けるが，1 日の講習会を 1 回と数えているため，人数は延べ人数を示す。

378

33 回

26

0

「疼痛総論―WHO 方式がん性疼痛治療法」で参加者は不明

67 名，第 2 回が「医療用麻薬の使い方と副作用」で参加

柏地域では 3 年間で合計 15 回（5 回／年）の多職種連携カンファレンス（2008 年度「地域がん医療連携のための症例検討会」，2009 年度以降は「地域緩和ケア症例検討会」）が行われた。これは，前半で緩和ケアに関するミ
ニレクチャーがあり，後半で症例検討としてグループワークなどを行うものである。重複しないよう集計するために，15 回中 12 回（4 回／年）を緩
和ケアセミナーとして，特に連携の内容が多かった 3 回（1 回／年）を多職種連携カンファレンスとして集計した。

者 60 名，第 3 回が「鎮痛薬の投与経路とレスキュー，鎮習」で参加者 44 名であった。『ステップ緩和ケア』を教材

図 4 OPTIM が企画した緩和ケアセミナーの回数・参加人数に，基本的な緩和ケアに関する技術・知識を学ぶ勉強会と

医師

看護師

薬剤師

介護支援専門員MSW

その他痛補助薬」で参加者 68 名，第 4 回が「前回までの復習と症例検討」で参加者 62 名，第 5 回が「がん性疼痛の復された。
2009 年度

累計（人）

80 回

2500

2009 年度の目標は「自施設で，がん性疼痛についての講義が開催できるようになる」とされ，前年度と同様に年間

2000

5 回開催された。テーマは第 1 回が「呼吸困難」で参加
者 59 名，第 2 回が「せん妄」で参加者 66 名，第 3 回が

1500
41 回
1000

21 回

500

836

0

2008 年度

2401

い知らせの伝え方」で参加者 57 名，第 5 回が「がん性疼痛と治療の理解」で参加者 45 名であった。DVD を編集し1040たものが講義で使用された。
2009 年度

2010 年度把握できたもののみ

図5「死が近づいた時のケア」で参加者 57 名，第 4 回が「悪OPTIM 以外が企画した緩和ケアセミナーの回数・参加人数2010 年度
2010 年度の目標は「がん性疼痛以外の緩和ケアを理解し，コミュニケーションについて知る」こととされ，年間 5 回開催された。テーマは第 1 回が「どんな時でも命は輝く」
で参加者は 98 名，第 2 回が「がん患者さんのうつと不安

医療福祉従事者対象の緩和ケアセミナーとして，2008 年への初期対応」で参加者は 57 名，第 3 回が「終末期に度から「リンクスタッフ勉強会」が行われた。リンクスタッフ

おけるコミュニケーション」で参加者 51 名，第 4 回が「リンが自施設で緩和ケアに関するセミナーを行えることを目的としパ浮腫」で参加者 39 名であった。第 5 回は，OPTIM のて，年度ごとの目標が定められた。勉強会は毎回，60 分の

3 年間の総括や意見交換，今後の地域連携についての話し

講義と30 分の質疑・実習で構成され，医師，看護師，薬合いがテーマとされ，38 名が参加した。2010 年度には，が剤師，医療ソーシャルワーカーなどが参加した。

ん告知の際のコミュニケーションに関するロールプレイが取り入れられた。

070

B. プロジェクトの 4 本柱ごとの記録

出張緩和ケア研修
OPTIM プロジェクト開始から 3 年間，地域の医療福祉
リンクスタッフ勉強会は，2007 年度まで，柏地域施設や団体からの依頼に応じ，緩和ケア専門家による出張で開催されていた保健所主催による「在宅がん医療

緩和ケア研修が行われた。対象となったのは，介護支援専のための症例検討会」に参加が少なかったため，もっ門員，地域包括支援センターの職員，病院職員，保健師，と実践的な緩和ケアの知識をつけられるような勉強会

保険薬局の薬剤師などであった。研修では，「がんターミナ

で参加を増やす目的も兼ね，移行するように企画した。

ルにおける精神面のアセスメントと対応のポイント」「がん患開催は隔月で，「症例検討会」のない月に設定し者を支える心」「医療用麻薬の使い方」「抗がん剤の服薬た。 曜日は，これまで「症例検討会」を木曜日に行指導」などがテーマとされた。

っていたため，木曜日には OPTIM に関連した研修会

リンクスタッフが各施設で行ったセミナーが何かしら開催されるという認識が地域にできてきたこ

2008 年度の 5 回のリンクスタッフ勉強会終了後，2009 年と，診療所の休診日で診療所医師が参加しやすいこ

度からは各所属施設でリンクスタッフ主催の勉強会が開催さとから，木曜日に設定した。

れた。

2008 年度までに DVD があまり見られていないこと（1）2009 年度が分かったため，2009 年度の途中からは，勉強会の2009 年度，東京慈恵会医科大学附属柏病院では 5 月 8

スライドの中で必ず DVD を紹介した。 年度ごとに目日に，医師・コメディカルのための実践緩和ケア講座が開催

標を掲げて勉強会を行ったため，リンクスタッフの緩和され，149 名が参加した。「患者にどう向きあったらよいか」

ケアに関する意識は非常に高くなり，自施設での緩和というテーマでの講演が行われた。6 月 2 日には，乳がんのケアに関する相談を受ける医師も現れた。 熱心な参診断と治療についての勉強会が開催され，20 名が参加し加者が多く，年度の終わりには，1 年間の勉強会にた。8 月 5 日には痛みについての勉強会が行われ，30 名がすべて出席したリンクスタッフの表彰を行った。

参加した。
名戸ヶ谷病院では，7 月 13 日に OPTIM についての説明や症例発表が行われ，37 名が参加した。7 月 30 日に開催

c）柏地域独自の取り組み

された勉強会は，院内の非常勤職員が参加しやすい日時にが ん 診 療 に 携 わ る 医 師 に 対 する 緩 和 ケ ア 研 修 会

設定された。せん妄・疼痛についての症例発表が行われ，（PEACE プログラム）

34 名が参加した。10 月 5 日に開催された勉強会では，リン2009 年度，東京慈恵会医科大学附属柏病院で開催されクスタッフが OPTIM の勉強会で学んだことを看護集会で発た「がん診 療に携わる医 師に対する緩 和ケア研 修 会 」

表し，28 名が参加した。

（PEACE プログラム）では，院外からの参加者を含む医師

東葛病院では，6 月から 7 月にかけて 6 回にわたり，「基が参加した。2010 年度には，国立がん研究センター東病

本原則に沿った疼痛緩和」をテーマとした勉強会が，実際院，東京慈恵医科大学附属柏病院，東葛病院で PEACEの事例を交えながら行われた。毎回 10 名前後が参加した。

プログラムが開催され，OPTIM の紹介も行われた。

7 月から 8 月にかけては「鎮痛剤で起こりやすい主な副作用と対策」として，便秘，嘔気，嘔吐，眠気，呼吸抑制，精神症状についての勉強会が開催された。3〜16 名が参加した。9 月にも勉強会が行われた。

PEACE プログラム開催時には必ず OPTIM の資（2）2010 年度料を配付し，がん診療連携拠点病院以外の病院で2010 年度は，国立がん研究センター東病院で，6 月〜2

も，OPTIM の一環として国立がん研究センター東病

月にかけて在宅支援をテーマとした実践での勉強会が開催

院のスタッフが講師を務めての教育プログラム開催がされた。

可能なことを伝えた。国立がん研究センター東病院や東京慈恵会医科大学附属柏病院では，6 月〜2 月にかけ，東葛病院での開催時には，診療所医師も参加しやす「退院調整事例検討会」「在宅調整研修会」「緩和ケアにいよう，連休を利用した。

ついての勉強会」「がん化学療法の基礎知識についての勉強会」などが，グループワークを交えて開催された。毎回10〜40 名の参加があった。
東葛病院では，6 月 8 日に，がん疼痛コントロールについ071

ての勉強会が開催され，36 名が参加した。
がん専門病院の教育セミナーの地域への公開（「がん看護スペシャリストコース・基礎編」）
認定看護師と専門看護師計 17 名という国立がん研究センター東病院の専門性の高い人材を生かし，知識や技術を地域に還元するとともに，困難な事例について相談を受ける
きっかけとすることを目的に，2008 年度より，がん看護スペシャリストコースが地域に公開された（図 7）。「がん性疼痛緩和」「スキンケア」「化学療法」「生活支援」の 4 つのコースが，それぞれ月に 1 度，17 時半から 19 時にかけて開催された（資料 1）。2009 年度，2010 年度も，テーマを少しず
つ変えながら開催され，毎回 10 名ほどが参加した。講師

図 7 「がん看護スペシャリストコース・基礎編」の様子

は，院内の認定・専門看護師のほか，せん妄については精神科の医師が，臨床薬理については薬剤師が務めた。緩保険薬局対象のがん専門病院が行う研修会（「がん和ケアに関することのみならず，がん治療に関するテーマが治療研修会」）

広範囲に取り上げられた。

2008 年度から，国立がん研究センター東病院が行う保険薬局対象の研修会「がん治療研修会」が実施された。研修会では，がんセンターの薬剤師が毎回講師を務めた。たとえば，2009 年 5 月は「緩和・支持療法について」「消化もともとこの教育プログラムは，国立がん研究センタ

器がん治療における経口抗がん剤のマネジメント」「外来でー東 病 院の看 護 師を対 象として，看 護 部 主 催で行う化学療法―大腸がんについて」がテーマとされ，54 名

2006 年度に開設された。2007 年度には，基礎編が参加した。10 月は「乳がんの病態と治療―ホルモン療法を学んだ認定看護師がさらに応用を学べるようにと，を中心に」「お薬手帳を用いた経口抗がん剤服用管理と情「化学療法に際しての心理的・社会的アセスメント」

報提供について」がテーマとされ，50 名が参加した。2 月は「皮膚・排泄ケア」「褥瘡・ストーマ・瘻孔ケア」か「肺がん薬物治療―経口抗がん薬を中心に」がテーマとさらなる応用編との二段階にされていた。2008 年度よれ，50 名が参加した。

り，この基礎編が地域へと公開された。

2010 年度は，5 月に「医療用麻薬の基礎知識」をテー

地域の看護師にとって，17 時半からの開始は早い

マにした研 修 会が開 催され，69 名が参 加した。10 月はようだったが，毎回，開始から 30 分以内には受講者「TS-1 服用に関するアンケート調査の集計報告」「がん化全員が集まった。4 回の受講で 1 コースが修了する

学療法に伴う悪心・嘔吐と対策」「コミュニケーションスキ

かたちがとられ，1〜3 回目は講義形式，4 回目はグルル」がテーマとされ，54 名が参加した。

ープワークでの事例検討を行った。グループワークは，
1 カ月前に事例を提示し，参加者は課題についてのアセスメントを持ち寄ったうえで臨んだ。講師を務めた院内の看護師からも「実践の幅が広がる」という声

OPTIM プロジェクトの運営にかかわっているコアメが聞かれた。また，認定看護師を目指す地域の看護

ンバーは，薬剤師会とほとんど接点がなかったため，師からの相談や，具体的な事例の相談も寄せられた。

病院の薬剤部から薬剤師会に声かけを依頼した。研修会は，国立がんセンター東病院の薬剤部主催で行った。2009 年度は薬剤についての情報提供が中心だったが，2010 年度はそこから一歩広げ，コミュニケーションなど広いスキルを身につけるための内容とした。
グループワークを行った回もあったが，質問が多いた
め，ほとんどの回で講義形式がとられた。

072

B. プロジェクトの 4 本柱ごとの記録

2）がん患者・家族・住民への情報提供

スペースがなく貼りづらい」という声も聞かれた。ポス
ターを見た人からの直接の問い合わせはなかった。

a）リーフレット・冊子・ポスター
がん患者・家族・住民を対象とした緩和ケアの啓発として，
リーフレット，冊子，ポスター，DVD『我が家へ帰ろう』，『緩
和ケアを知る 100 冊リスト』が配布された。柏地域では，3年間で，リーフレット6690 部，冊子 11070 冊，ポスター2904
枚，DVD『 我が家 へ 帰ろう』446 部，『 緩 和ケアを知る

国立がん研究センター東病院では，従来から使われている患 者 用パンフレット類が 多 数あったため，
OPTIM で作成されたものと既存のものとを併せた運用が難しかった。パンフレット類がまったくなかった施設では，患者への説明用として活用されたようだった。

100 冊リスト』2148 冊が配布された（図 8）。
表 4 リーフレット・冊子・ポスターの設置施設数
累計（部）

25000

2148
1848

20000

373

446
2904

2444

15000

10000

517
211
1220

101

福祉・介護施設

44

公的機関

88

その他

13

合計

246

11070

9770

6460

b）映像メディア

5000
4730

6590

6690

2009 年度

2010 年度

0
2008 年度
リーフレット

医療機関

冊子

ポスター

我が家に帰ろう！（DVD・VHS）

緩和ケアを知る 100 冊リスト

DVD『我が家へ帰ろう』は，入院患者が家に帰れるという安心感をもてることを目的につくられた。医療施設では，病棟のベッドサイドの院内テレビで放映されたり，看護部の図書館に置かれたりした。がん患者・家族総合支援センター

図8

リーフレット・冊子・ポスターなどの配布数

では希望者に配布された。また，市民公開講座では，開始
時間前と休憩時間に放映され，希望者には配布された。

配布方法としては，OPTIM 参加施設への一斉配布，行政を通しての配布のほか，がん患者・家族総合支援センタ

2010 年度には，緩和ケアチームの診察時，必要な患者に視聴が勧められた。

ーが実施した患者や市民対象の講演会などでは必ずリーフ
レットと冊子がセットで配布された。
設置施設（2010 年度）は，医療機関 101 カ所（病院・診療所・訪問看護ステーション・保険薬局），福祉・介護施c）図書「緩和ケアを知る 100 冊」「緩和ケアを知る 100 冊」は 2008 年度，地域の 4 カ所の図書館と9 カ所の医療施設に設置された（図 9）。

設 44 カ所（居宅介護支援事業所・地域包括支援センター

がん患者・家族総合支援センターでは，テーマ別に 100など），公的機関 88 カ所（市役所・公民館・図書館など），冊が置かれた。貸し出しはしなかった。見学者には『緩和その他 13 カ所，合計 246 カ所であった（表 4）。

ケアを知る 100 冊リスト』が手渡されたが，利用はあまり進まなかった。

リーフレットや冊子を集めてコーナーをつくっている施
設では，コーナーに人が集まっているようだったが，補充などの管理が難しいとの声も聞かれた。
2009 年度からは，ポスターの貼り替え時期に合わせ，リンクスタッフの所属施設にポスターを郵送し，掲示を依頼した。 介護施設などからは，「自施設で取り組みがされていない緩和ケアについてのポスターを掲
示するには，勇気がいる」という意見もあった。規模の小さな施設からは，「ポスターのサイズが大きいため，
図 9 「緩和ケアを知る 100 冊」設置の様子

073

d）講演会

医師会や行政からも演者を招き，地域全体で緩和ケ

市民公開講座市民を対象とした緩和ケアの講習会として，柏地域では，3 年間の累計で 28 回開催され，1803 名が参加した（ 図。
10）アに取り組んでいることを示せるよう工夫した。
開催日は土曜日の 13 時から 16 時に設定した。
講演内容によってがん患者の参加が多そうだと予想される場合，長時間のプログラムには配慮が必要だと
思われた。

累計（人）

2000

1500

972
（18 回）
895（16 回）

1000
727（10 回）

500

562
（8 回）

831
（10 回）

130（1 回）

02008 年度

2009 年度

2010 年度

OPTIM が開催した講演会の参加人数
OPTIM 以外が開催した講演会の参加人数

図 10

OPTIM と OPTIM 以外が開催した市民対象講演会

市 民 公 開 講 座は，国 立 がん研 究センター東 病 院で
OPTIM 開始以前から行われていた市民公開講座を継続するかたちで，毎年開催されているオープンキャンパスに合わせて実施された。全体のテーマは，3 年間を通して「がんになっても安心して暮らせるまちづくり」とされた（図 11）。
2008 年度は 11 月 15 日に開催され，130 人が参加した。
がんの予防や検診，食事まで，がん全般にかかわる講演が図 11行われ，最後に質疑応答および意見交換が行われた。がん市民公開講座のチラシ

患者・家族総合支援センターの紹介も盛り込まれた。
市民公開講座は役に立ちましたか？

2009 年度は 10 月 24 日に開催され，131 名が参加した。

全体として「適切な情報につながるために─情報収集の知恵と工夫」

講演「がん患者家族のこころ」と題した講演が行われた。終了

質疑応答

後の質問紙調査では，9 割を超える参加者が，市民公開講
座全体を「とても役に立った」「役に立った」と回答した

パネル，ポスター等の展示
パンフレット。
（図 12）
2010 年度は 10 月 30 日に開催され，170 名が参加した。
「明日のがん治療」についての講演が行われた。

がん検診登録の申込み
0
とても役に立った

20

役に立った

40

60

あまり役に立たなかった80

100（％）

役に立たなかった

今後，がんに関する市民公開講座でどのようなテーマの講演をご希望ですか？（複数可）
緩和ケア

市民公開講座開催後は，当日使用されたスライドなども含めた質疑応答集を作成した（図 13）。質疑応
答は，あらかじめ用紙に質問を記入してもらい，時間

在宅療養
こころのケア内に取り上げられなかったものについては，質疑応答
集の誌面で回答するようにした。

がん治療
0

国立がん研究センター東病院のスタッフだけでなく，
図 12

074

10

20

30

市民公開講座の評価（n＝130）

40

50（％）

B. プロジェクトの 4 本柱ごとの記録

f）柏地域独自の取り組み
民生委員対象の講演会
地域の民生委員に緩和ケアに関する知識を持ってもらうことで，地域で緩和ケアを必要としている人に情報が届きやす
くなることを目的に，社会福祉協議会を通じて緩和ケア全般についての講演会が実施された。
2008 年度は 12 月 5 日，1 月 14 日の 2 回開催され，20 名前後が参加した。2009 年度は 8 月 10 日，10 月 6 日，10 月
14 日，12 月 12 日に開催され，15〜50 名が参加した。

図 13

市民公開講座の質疑応答集

緩和ケアや，OPTIM の活動の周知にあたり，地域で困ったことがあったときに相談を受ける立場の民e）地域メディア（資料 2）

生委員がまず知識を持つことで，がん患者・家族総2008 年 1 月から 2 月にかけて，プロジェクト開始を伝える

合支援センターへ相談がつながりやすくなることをめざ

記事が，千葉日報，読売新聞，『広報かしわ』，柏市民新聞，した。しかし，民生委員からは，がん患者が地域にい

東京新聞，毎日新聞などに掲載された。7 月には，柏市立

ることが分かっても，「実際に声をかけることは難しい」

図書館の「緩和ケアを知る 100 冊コーナー」の紹介記事との意見が多かった。

が，朝日新聞，日経新聞などに掲載された。また，8 月と，2010 年 6 月には，BS 朝日のテレビ番組『鳥越俊太郎 医療の現場！』に取り上げられた。9 月には，がん患者・家族総市民対象の健康イベントへの参加

合支援センター開設が『東葛まいにち』で紹介された。

OPTIM の取り組みや，緩和ケアについて知ってもらうこと2009 年度のがん患者・家族総合支援センター開設 1 周年記念イベント開催の際には，センターの紹介記事が読売
新聞や柏市民新聞など複数の新聞に掲載された。健康料
理教室の紹介記事も，朝日新聞などに掲載された。

を目的に，市民対象の健康イベントに参加しての啓発が行われた。
2008 年度は，9 月 28 日になかよし動物フェスティバル in
かしわにて，がん予防キャンペーンが行われた。参加者は約2010 年度には，市民公開講座の開催案内などが，柏市

100 名であった。11 月 15 日には，市民公開講座と合わせ，

民新聞や，柏市，流山市，我孫子市の広報誌などに複数掲

地域の子どもたちが職業体験するイベント「ピノキオプロジェ

載された。

クト」に，花売りを体験できる OPTIM ブースが設置された。
11 月 1 日には，約 200 名が参加した我孫子市湖北台「健康まつり」に，がんの知識コーナーが設置された。12 月 7 日には手賀沼ふれあいウォーク 2008 に参加し，柏市によってがん医療に興味を持つ新聞記者に別の新聞記者「がんになっても安心して暮らせるまちづくりをめざして」といを紹介してもらったり，記者クラブへのプレスリリース配

うメッセージとOPTIM ロゴマークを入れたジャンパーが作成

布の仕方を聞いたりして，OPTIM の活動が記事に取された（図 14）。

り上げられる機会を増やした。プロジェクトそのものの2009 年度は，10 月 31 日に我孫子市湖北台「健康まつ広告よりも，イベント活動の紹介記事が掲載されたとり」に，がんの知識コーナーと相談コーナーが設置された。

きの方が，市民からの反応はよかった。特に，がん患

10 月 18 日には柏市主催のがん予防イベントにおいて，ミニ者・家族総合支援センターの活動が取り上げられた講演と乳がん相談が行われた。冊子やチラシの配布も行わ際の反応は大きく，多数の相談がセンターに寄せられれた。2 月 20 日に行われた柏市主催の「がん・フォーラム

た。市民への周知が十分でない取り組みについては，

柏」では，相談会や，シンポジウムでの OPTIM 運営委員

定期的にメディアに取り上げられるような工夫が必要

会による特別講演が行われ，一般市民約 200 名が参加しただと思われた。

。3 月 6 日には我孫子市の麻の実会主催で，がんの（図 15）
痛み打開の講演と懇談会が実施された。

075

2010 年度は 11 月 31 日に手賀沼ふれあいウォーク 2010などがある患者の食事をテーマに，それぞれの症状があってに参加し，「がんになっても安心して暮らせるまちづくりをめざも食べやすいメニューの調理実演が行われた（資料 3）。料

して」が啓発された。

理教室は毎月第 2・4 木曜日の 10 時半から 12 時半まで，
がん患者・家族総合支援センター内のキッチン会議室にて開催された。
最初の約 20 分で各症状がどうして起こるのかが解説され，それに応じた食事の工夫が説明された。次の約 30 分
が実際の調理で，素材の切り方や混ぜ方，火の通し方など
が管理栄養士によって実演された。その後，できあがった料
理を囲み，参加者と栄養士との意見交換会が食事会として行われた。
開催後に毎回行われた質問紙調査では，「自宅でも簡単につくることができ，レパートリーが増えた」「症状についての説明が分かりやすかった。食べられることが大切だと感じた」「患者や家族同士で話ができてよかった」「普段の生活で心配なこと，疑問に思うことについて，これからも聞いてほしい」などの意見が聞かれ，続けて何度も参加する患者・家図 14作成されたジャンパーとふれあいウォークの様子

族も多くみられた。また，「食事の工夫について，知りたい内容だった」との意見が 89％で，参加者の満足は高かった。
（図 17）

図 15 「がん・フォーラム柏」のチラシ

がん患者・家族を対象とした料理教室（「柏の葉料理教室」）
2008 年 9 月から，国立がん研究センター東病院栄養管理室とがん患者・家族総合支援センター共催による，がん患者およびその家族を対象とした「柏の葉料理教室」が開催された（ 図 16）。 毎 回 5〜10 名，延 べ 414 名（うち男性28％）が参加した。「食欲不振」「貧血」「下痢・便秘」「口内炎・食道炎」「消化器術後」「吐き気」「味覚変化」

076

図 16

柏の葉料理教室の様子

B. プロジェクトの 4 本柱ごとの記録

414 名中 320 名（77％）から回収『食事の工夫はわかりやすかったか』どちらでもない
4％
無回答
7％に沿ったバランスのよいメニューを心がけた。 調理す『紹介したメニューは今後使えそうか』

わかりにくい無回答
1％
どちらでもない2％
1％

る患者自身や家族の負担を考慮し，短時間で手軽につくることができ，応用が利く料理の組み合わせとした。すべてつくり終えるまでの所要時間と，食欲をそそる料理の見た目にもこだわった。毎回，1〜2 時間のディスカッションをしてメニューを決定した（資料 5）。
参加費は毎回 500 円の実費とし，その範囲で食わかりやすい89％

応用できそう95％

材を調達できるよう調整した。開始当初は外部業者から食材を購入していたが，無駄のない量を仕入れるために途中からはスタッフが買い出しを行った。

『また参加したいか』『意見交換は十分か』

無回答
4％
どちらでも
ない
12％

参加したい
83％

図 17

実際の調理には，実演するスタッフ 1 名と，それを補助したり，同じ料理を時間内に人数分仕上げたりす

あまりでき
なかった
1％

るためのスタッフ 2 名が最低でも必要で，実習生の助

無回答
18％

どちらでも
ない
16％

けを借りることもあった。
十分できた
65％

食事会では，参加者が抱え込んでいる食事についての悩みを，ストレスがかからないような方法でどう意見交換してもらえるかが課題だと感じた。

柏の葉料理教室の参加者による評価

料理教室の準備は開催の半年前から始め，2008
年 4 月以降，本格的に企画した。この企画のために新たに栄養士 1 名を採用し，調理器具なども買いそろえた。毎回の準備は，フローチャートに沿って行った（資料 4）。
参加者募集のため，A3 版のポスターを作成し，国立がん研究センター東病院の外来窓口付近や病棟の掲示板など，計 19カ所に掲示した（図 18）
。国

図 18

立がん研究センター東病院入り口付近の掲示板には，柏の葉料理教室の開催を伝えるポスター

持ち帰ることのできるミニポスターをポケットに入れて掲示した。また，在宅療養しながら通院治療を受けて各団体への活動場所の提供いる患者・家族が一番の対象者と考え，看護師に案2009 年 1 月より，がん患者・家族総合支援センターの業内してもらったり，栄養相談の際に紹介したりした。

務のひとつとして，がん患者・家族をサポートするグループを

OPTIM のメーリングリスト上でも広報した。参加者が支援することを目的に，グループへの会場提供が始められ料理教室を知ったきっかけは，ポスターが最も多く，次た。使用を希望する団体は，センターの運営委員会に企画いで職員やがん患者・家族総合支援センターからの案を提出し，検討のうえ許可された。企画・運営は各団体

紹介，新聞の紹介記事などであった。申し込み窓口が行い，センターは開催案内や問い合わせへの対応などを

はがん患者・家族総合支援センターとし，参加者には担当した。

当日の地図などを添えた案内状を送付した。

2008 年度は「乳がんサポート柏の葉茶話会」（乳がん

1 回の料理教室で，主菜からデザートまで一食あた患者の患者会），「アロマトリートメント講習会」（「千葉県東りのエネルギー必要量を満たすよう，その回のテーマ

葛地区・生と死を考える会」 主催の，患者をケアする医療，「ジャパン・ウェ
者対象のアロマトリートメント講習会，図 19）077

ルネスサポートグループ」（専門家をファシリテーターとする，

市民対象の「緩和ケアを知る 100 冊」講演会，「がん哲学外来」
がん種を問わないグループの活動，図 20）2008 年 7 月 14 日，柏市図書館と柏市保健所の主催で，（医師との 1 対 1 の語らい）が開催された。

「『緩和ケアを知る 100 冊』を学ぼう」と題し，一般市民を2009 年度は，前年の会に新たに「グリーフケア」（「東対象とした講演会が開催された（図 21）。110 名が参加し葛・生と死を考える会」主催の，遺族の心の痛みを分かちた。9 月 26 日には，柏市新富地区社会福祉協議会主催の合うセルフヘルプの会）が加わった。

「緩和ケアに関して」をテーマにした講演会に柏市図書館も2010 年度も2009 年度と同様の会が開催された。

主催者として加わり，緩和ケアを知る 100 冊の紹介がされた。11 月 22 日には，流山市立北部図書館が主催する「第2 回森の学校」 が「『緩和ケアを知る 100 冊』を学ぼう」
をテーマに行われ，34 名が参加した。3 月 7 日には，柏市

がん患者・家族総合支援センター開設の際に，地域で緩和ケアに関連した活動を行っている主なグルー

立図書館主催で，「心の痛みを和らげる〜がん患者の経験から」が開催され，200 名が参加した。

プを招いて，意見交換会を行った。センターは公的な意味合いも持つものだったため，センターの運営委員会による承認を必要と定めた。
「乳がんサポート柏の葉茶話会」では，患者同士が気軽に話せる場所を提供したい運営委員会の意向と，自分たちの活動に目に見える成果を求める患者の意向とがかみ合わない場面もあったものの，大きな問
題なく運営された。

図 21 「『緩和ケアを知る 100 冊』を学ぼう」
講演会のチラシ

市民を対象としたそのほかの講演会
2008 年 9 月 28 日，柏市南部地区社会福祉協議会主催の講演会が「がん緩和ケアについて」をテーマに行われ，50 名が参加した。
2009 年 4 月 24 日，柏市の市民団体である生涯医療ネット
図 19 「アロマトリー
トメント講習会」のチラシワークが主催する講演会で，「OPTIM・緩和ケアについてとがん患者・家族総合支援センターの紹介」が行われた。
30 名が参加した。5 月 11 日にも，柏市消費者の会主催で同様の講演会が行われ，15 名が参加した。5 月 23 日には，千葉県主催で，「健康づくり教室 がんを知る 2009『緩和ケア〜患者さん・ご家族を地域で支えていくために』」が開催され，50 名が参 加した。6 月 10 日には我 孫 子 市の患 者会・麻の実会主催で，「OPTIM・緩和ケアについてとがん
図 20 「ジャパン・ウェルネスサポー
トグループ」のチラシ

078

患者・家族総合支援センターの紹介」が行われ，19 名が参加した。

B. プロジェクトの 4 本柱ごとの記録

啓発もセンターが中心となって行われた。
2009 年 7 月 31 日，センター開設 1 周年を記念して，シン2008 年度，地域に OPTIM を周知させるためにポジウムと懇親会からなる記念イベントが催された。シンポジ

は，公民館で市民に講演を行うのがよいのではないか

ウムでは，開設から 1 年間の歩みの報告，サポートグループという意見があり，社会福祉協議会に相談し，公民館の活動報告などが行われた。終了後の質問紙調査では，での講演活動を行うこととなったが，そこへ図書館の「さまざまな支援があることを知り，気持ちが楽になった」「セ職員が参加したものが，「緩和ケアを知る 100 冊」

ンターの活動について，今後もっと広めていく必要があると思講演会となった。

う」などの感想が寄せられた。
2009 年度からは，休日にしかセンターを訪れることのできない患者・家族に対応しようと，月に 2 回，日曜日に医師が相3）地 域 緩 和 ケアのコーディネーショ
ン・連携の促進談を受ける日が設定された。この取り組みは好評で，2010
年度まで継続された。

a）緩和ケアに関する相談窓口
地域の患者・家族・一般市民や，関連機関からの緩和ケアに関する相談を受けるための窓口がつくられた。相談窓
口へは，3 年間で累計 1724 件の相談が寄せられた（ 図
。
22）

累計（件）

2000

1500

1000
1724

1295

図 23 病院外に設置されたがん患者・家族相談支援センター

500
531

0

2008 年度

2009 年度

2010 年度

図 22 相談窓口への相談件数

がん患者・家族総合支援センター開設にあたっては，OPTIM プロジェクトの運営委員が国内の相談支

柏地域では，柏市医師会とOPTIMとが協力して，2008

援センターを複数視察した。どのようなスタッフが，ど

年 8 月，つくばエクスプレス・柏の葉キャンパス駅の駅前にんな役割を持って活動しているのかの調査を行い参考「がん患者・家族相談支援センター」が新しく設置された。

とした。イギリスのマギーズセンターも，相談支援セン

患者は，「相談だけのために病院へは行きにくいのではない

ターががん専門病院の敷地内だが病院の外に置かれか」「治療を受けている病院へは相談しにくいのではないている点を参考にした。

か」，また，遺族は，「患者が亡くなった病院を訪れるのは抵

医療機関の中に置かれた相談支援センターと外に抗があるのではないか」という観点から，OPTIM の中心とある相談支援センターでは，患者・家族が相談に訪なった国立がん研究センター東病院内ではなく，利便性のよれる段階に相違があることが明らかになった。院外のい駅前につくられた（図 23）。患者・家族および医療福祉

相談支援センターへの相談は，これから治療を受けよ

従事者からの電話相談や対面での相談に応じることを目的とうとしている人や，健康診断で異常が認められた人やし，がんのサポートグループへの活動場所の提供も行われ抗がん治療中の人など，早期の段階でされており，院た。遺族に対するケアも，目的のひとつとされた。OPTIM

外に相談支援センターがあることの意義が示唆された。

プロジェクト全体の運営，行政との調整，市民への緩和ケア

079b）退院支援・調整プログラム
2008 年度，国立がん研究センター東病院では，病院スタッフが在宅療養について知ることを目的に，病棟師長の診療

累計（件）

3500
3000

所での実習が行われた。並行して OPTIM 研究班が作成した退院支援スクリーニングシートが病院の実情に合わせて使いやすく修正され，全病棟の全入院患者を対象に利用が

2500
2000

3339

開始された（資料 6）。2009 年度には，退院支援スクリーニ
ングシートが，①「退院アセスメントシート」，②退院前カンフ
ァレンスで使用する病院医師用・看護師用・患者用の「退

2929

1500
1000

院シート」，③病院から退院後，地域に戻った患者が地域でどう過ごしているのかを病院にフィードバックできる「地域連携連絡シート」，の 3 種類へと整理された（資料 7）。退院ア

1049

0

2008 年度

2009 年度

2010 年度

図 24 「わたしのカルテ」の配布数

セスメントシートでハイリスクと判断された患者については，退院 1 週間後に看護師による電話でのフォローアップが行われた。

「わたしのカルテ」の普及を目標にしたワーキンググ

東京慈恵会医科大学附属柏病院でも独自に調整したスク
リーニングシートが使用された。一方，OPTIM プロジェクト
開始以前から独自の退院支援システムを運用してきた東葛病院では，引き続き同じプログラムの運用がされた。各施設での退院前カンファレンスは，徐々に開催数が増加した。

ループを立ち上げ，「保険薬局が情報共有ツールとして患者に渡す」「介護支援専門員が患者に紹介する」といった方法が検討されたが，どちらもあまりうまくいかなかった。サイズが大きく，持ち運びにくいことが問題ではないかとの声も聞かれた。国立がん研究セン
ター東病院では，外来診療が滞ることへの懸念から，診療時の「わたしのカルテ」配布は行われなかった。
その他の施設でも配布までで，運用には至らなかっ退院支援・調整プログラムは，それまでに既存のプた。

ログラムがなかった病院ではプロジェクトが作成したプ
ログラムを，すでに運用しているプログラムがある施設
ではそれを使用した。いずれも，病院の事情に合わせd）多職種連携カンファレンス（「地域がん医療連て修正が加えられた。

携のための症例検討会」，2009 年から「地域「地域連携連絡シート」はなかなか普及しなかった

緩和ケア症例検討会」に名称変更）

ものの，シートを受け取った病院看護師からは，自分た連携の基盤となる「顔の見える関係」構築のために，柏

ちのケアが地域でどのように受け継がれているかがわ

地域の医療福祉従事者が集まるカンファレンスとして開催さかるとして，非常に好評だった。

れた。3 年間に，累計 3 回開催され，延べ 436 名が参加した（図 25）。職種では看護師が 40％と最も多く，続いて介護支援専門員 13％，薬剤師 12％，医師 11％の順であった。

c）わたしのカルテ2008 年度「わたしのカルテ」は，患者が自分の医療情報を持ち歩く「地域がん医療連携のための症例検討会」は，5 月 15

ことで，地域の医療福祉従事者が情報を共有するためのツ日，在宅療養への移行と継続に関する医療福祉従事者のールのひとつとしてつくられた。柏地域では，3 年間に累計

教育，および地域の医療福祉従事者が顔見知りになることに

3339 冊が配布されたが，各施設での普及は進まなかった

よる地域連携の円滑化を目的に開催された。症例検討会は，。
（図 24）

事例発表 15 分，グループワーク・発表 45 分，医師による，事例に関するミニレクチャー15 分，日常業務では接点のない
他職種について知る「みんなの声」10 分で構成された。
第 1 回では，「訪問診療がかかわった 2 事例」の振り返
り，および「消化管閉塞による嘔気・嘔吐」についてのミニ
レクチャーが行われた。看護師 69 名，薬剤師 25 名，医師

080

B. プロジェクトの 4 本柱ごとの記録

累計（人）郵送し，次に看護部，薬剤部，放射線科などの各部

500
3回

署代表者，また，個別に案内を希望する個人にも郵

61

400
300
200

1回

100

27
16
28
25
58
21

0

看護師

45

47
25
38

58

送した。施設内での情報の伝達方法がそれぞれ異なるため，施設の事情に合わせ，情報が行き渡りやすい52

方法で案内を行った。

50
171
118
49

38

2008 年度
医師

2回

薬剤師

2009 年度
介護支援専門員

2010 年度
MSW

その他

不明

柏地域では 3 年間で合計 15 回（5 回／年）の多職種連携カンファレンス（2008 年度「地域がん医療連携のための症例検討会」，2009 年度からは「地域緩和ケア症例検討会」）が行われた。これは，前半で緩和ケアに関するミ
ニレクチャーがあり，後半で症例検討としてグループワークなどを行うものである。重複しないように集計するために，15 回中 12 回（4 回／年）を
緩和ケアセミナーとして，特に連携の内容が多かった 3 回（1 回／年）を多職種連携カンファレンスとして集計した。

図 25

多職種連携カンファレンスの回数と参加人数

（前）

図 26

（後）

OPTIM プロジェクト開始前・開始後の症例検討会の様子

24 名など，計 165 名が参加した。第 2 回は，7 月 17 日に行

2009 年度

われ，多職種計 201 名が参加した。「在宅移行後に急速な前年度の「地域がん医療連携のための症例検討会」を，

呼吸困難の増悪をきたした症例」について検討された。ま

「地域緩和ケア症例検討会」と名称変更して開催された。

た，「呼吸困難」についてのミニレクチャーが行われた。第

多職種がそれぞれの仕事内容を把握できてきたため，「みん

3 回は，9 月 18 日に行われ，計 175 名が参加した。「退院なの声」は終了となった。事例発表，グループワーク・発前の病院との連携がよかったケース・難しかったケース」に

表，事例に関するミニレクチャー，という構成は踏襲された。

ついて検討された。第 4 回は，11 月 20 日に行われ，計 123

第 1 回は 5 月 21 日に開催され，多職種計 146 名が参加名が参加した。倦怠感について，『ステップ緩和ケア』をもとした。「緩和ケア病棟から地域へ」についての検討会，およに検討がされた。第 5 回は，1 月 15 日に行われ，計 113 名

び「神経障害性疼痛」についてのミニレクチャーが行われが参加した。「退院の際に情報が抜け落ちずによりよく連携た。第 2 回は，7 月 16 日に開催され，113 名が参加した。

していくためには，それぞれの立場でどういう工夫が必要「患者と家族の思いをつなぐコミュニケーション」をテーマとしか」が話し合われ，「消化管閉塞による嘔気・嘔吐」につた検討会，および「コミュニケーション」についてのミニレク

いてのミニレクチャーが行われた。

チャーが行われた。第 3 回は，9 月 17 日に開催され，141名が参加した。「在宅医療に関して本人と家族にずれがあった場合の医療関係者からの支援について考える」をテーマとした検討会，および「がんにともなう高カルシウム血症」

2007 年度まで，柏地域で開催されていた保健所についてのミニレクチャーが行われた。第 4 回は，11 月 19

主催による「在宅がん医療のための症例検討会」を日に開催され，112 名が参加した。「介護力のない家族が引き継ぐかたちで開催した。それまでは，参加者を医在宅看取りできた事例」についての検討会，および「緩和療従事者に限定していたが，2008 年度からは地域

的放射線治療」についてのミニレクチャーが行われた。第

包括支援センター，居宅介護支援事業所，介護施設

5 回は，1 月 21 日に開催され，108 名が参加した。「高齢でなど福祉職への案内も開始した。これを機に，50 人

独居の術後患者に対する在宅支援―多職種との連携―」前後だった参加者数は倍近くになった（図 26）。開をテーマとした検討会，および「柏地区の現状」「OPTIM

催を毎月第 3 木曜日の 19 時から 20 時半とした。

の活動」についてのミニレクチャーが行われた。

グループワークの際は，グループ内に同じ職種が偏2010 年度

らないように工夫した。また，1 グループを 7〜9 人の2009 年度と同様，事例発表 15 分，グループワーク・発

少人数とし，十分意見交換ができるよう配慮した。

表 45 分，事例に関連したミニレクチャー15 分の構成で開催

症例検討会の案内は，まず病院長・施設長宛にされた。
第 1 回 は，5 月 20 日に開 催され，152 名 が 参 加した。

081

「薬剤師がかかわったがん患者の症例について」「PEG かた。名戸ヶ谷病院では，2009 年 10 月 29 日，地域から事例

らの薬剤投与，特に懸濁法」がテーマとされた。第 2 回は，を集めて「名戸ヶ谷病院・地域連絡会議」 が開催され，

7 月 15 日に開催され，87 名が参加した。「地域で生きること

77 名が参加した。救急指定病院である名戸ヶ谷病院では，食べることの支援」 がテーマとされた。第 3 回は，9 月 162009 年度に地域緩和ケアチームの出張コンサルテーションを日に開催され，160 名が参加した。「終末期患者へのリハビ

受け，その介入について院内発表を行ったことがきっかけで，

リ事例・チームアプローチで自宅退院できた症例を通して」

地域緩和ケアチームに相談をしながらカンファレンス開催のをテーマとした検討会，および「がん患者へのリハビリテーシ

準備が行われた。

ョン」についてのミニレクチャーが行われた。第 4 回は，11

各施設が主催した看護師の事例検討会（「東京慈恵月 18 日に開催され，113 人が参加した。「がんの終末期の会医科大学附属柏病院・在宅調整事例検討会」）

方への地域包括支援センターのかかわりについて」がテー2009 年 6 月より，
「東京慈恵会医科大学附属柏病院・在マとされた。第 5 回は，1 月 20 日に開催され，120 名が参加

宅調整事例検討会」が開催され，8 回にわたって事例検討した。「在宅と病院との連携について」がテーマとされた。

会とミニレクチャーが行われた。おもに院内の看護師を対象としたが，連携先の訪問看護ステーションの参加も促された。

e）リンクスタッフ
OPTIM プロジェクト開始前から，プロジェクトを運営する

毎回，25 名前後の参加があった。
医師を対象としたネットワーク（「千葉東葛北部在宅コアメンバーによる地域の施設訪問が行われ，プロジェクトへ

緩和ケアネットワーク講習会」）の協力依頼とともにリンクスタッフの選出が依頼された。プロ

地域緩和ケア症例検討会など集まりに医師の参加が少な

ジェクト開始後は，「地域がん医療連携のための症例検討

いため，医師のネットワーク構築を目的として，2009 年度，

会」において募集が行われた。プロジェクト参加の 9 病院

「千葉東葛北部在宅緩和ケアネットワーク講習会」が設立さでは，医師，看護師，薬剤師，医療ソーシャルワーカーがリンれた。2010 年までに 4 回開催され，がん診療連携拠点病院

クスタッフとして登録された。また，7 つの診療所，8 つの訪や診療所医師，看護師などの医療福祉従事者が参加した。

問看護ステーション，7 つの薬局，その他 9 つの福祉施設な

行政と医療福祉従事者との懇談会（「柏市医療懇談

どの職員がリンクスタッフとなった。

会」）

2008 年度から隔月で緩和ケアの知識伝達を主目的とする市長を含む行政側と医療従事者とが，在宅療養について「リンクスタッフ勉強会」が開催されたほか，2009 年度から

自由に意見を交わすことを目的に，2010 年 7 月 27 日，「第 1

は相互サポートのために「リンクスタッフ会議」が開催され回柏市医療懇談会」が開催された。テーマは在宅緩和ケた。2009 年 4 月 16 日の「2009 年度第 1 回リンクスタッフ

アで，柏市，柏市医師会・歯科医師会，病院，診療所，訪会議」には，医師，看護師，薬剤師，医療ソーシャルワーカ

問看護ステーションなどからの参加があった。

ーなど計 57 名が参加した。10 月 29 日には「第 2 回リンク

介護支援専門員を対象とした研修会（「介護支援専

スタッフ会議」が開催され，43 名が参加した。2010 年度に門員研修会」）

は「2010 年度第 1 回リンクスタッフ会議」 が開催され，492009 年 10 月 16 日，柏市とOPTIMとの共催で，介護支名が参加した。

援専門員を対象とした医療連携や緩和ケアの研修会（「介護支援専門員研修会」）が開催され，171 名が参加した。
医療連携のよりよいかたちを介護支援専門員の立場から模索することを目的に，「がん患者の在宅支援を通して医療とリンクスタッフは各施設からの推薦と自薦としたが，の関係づくりを考える」ことがテーマとされ，あおぞら診療リンクスタッフが新たなリンクスタッフを推薦するかたち

所・川越正平氏の講演，および場内の参加者を交えてのシで人数を増やしていった。

ンポジウムが行われた。
終了後の質問紙調査で，参加者は介護支援専門員になりたてから中堅までの人が多く，1 年間のがん患者とのかかf）柏地域独自の取り組み
各施設が主催した地域多職種カンファレンス（「名戸

ポイントが分かり，とても参考になった」「診療所に電話をかヶ谷病院・地域連絡会議」）

けるのは何時頃がよいかなど，診療所の医師といかに連携を国立がんセンター東病院以外の施設でも，医療従事者のとるかを聞けてよかった」などの声が聞かれた（図 27）。

顔の見える関係構築を目的に地域カンファレンスが開催され

082

わりは 1〜5 件ほどであることが分かった。「具体的な連携の

B. プロジェクトの 4 本柱ごとの記録

地域の介護支援専門員から，医学知識がないこと

4）緩和ケア専門家による診療・ケアの提供を悩む声や医療従事者とのコミュニケーションに悩むa）地域緩和ケアチームによるコンサルテーション

声を聞いていたことから，介護支援専門員の教育につ地域緩和ケアチームへの相談は 3 年間に延べ 23 件であいて思案中だった柏市との研修会共催が実現した。

り，電話・E-mail によるものが 17 件，出張によるものが 6 件

準備として，2009 年 7 月 28 日，柏市介護支援であった。（図 28）。

専門員連絡協議会，地域包括支援センター，柏市保健所の職員を集め，がん患者・家族総合支援センターにて「がん患者のケアマネジメントにおける医療連
携の課題」をテーマにフォーカスグループを実施した。
これにより，介護支援専門員が持つ課題が，主に

累計（件）

25
20
15

「医療従事者とのコミュニケーションの取り方」である
ことが明らかになった（資料 8）。そこで，柏市介護10

支援専門員連絡協議会が計画中だったシンポジウム

5の企画段階から，OPTIM プロジェクトのコアメンバー

17

5

6

6

2009 年度

2010 年度

0も参加して開催した。

2008 年度
出張

図 28

研修を通して，医療等の連携に関するイメージや思いが変わったか（n＝60）
8％
3％

16
13

電話，E─mail など

地域緩和ケアチームへの相談件数

2008 年度，国立がん研究センター東病院の医師 2 名・看護師 1 名の計 3 名からなる「地域緩和ケアチーム」 が設置された。勉強会や症例検討会などで利用が呼びかけ

20％

20％

変わった
少し変わったあまり変わらない
変わらない
未記入

られたものの，依頼は少なかった。

49％〈自由記述〉
・医師も介護との連携の必要性を認識していることが分かった
・医療連携で同様の困難さを皆が感じている事を知り楽になった・研修を重ねる度に敷居の高さが低くなっていくように感じる・苦手意識を持っていたが，機会があったら積極的に連携していきたい・最初の一歩を自分から連絡するのは勇気がいる

図 27

介護支援専門員研修会の質問紙調査結果

実際に実施された出張コンサルテーションでは，チームのメンバー間での時間調整が難しく，訪問には一人の患者に非常に時間がかかることが分かった。 地
域緩和ケアチームへの問い合わせは，2009 年度・2010 年度になると少なかったが，これは，毎月地域
緩和ケア症例検討会かリンクスタッフ勉強会のいずれかを開催しており，地域緩和ケアチームのメンバーに地 域包括支 援センターの職 員を対 象とした検 討 会

その場でじかに相談できたことが関係していると考えら（「柏市地域包括支援センター医療職連携会議」）

れた。また，2009 年度には規模の大きな医療施設

がん患者からの地域包括支援センターへの相談が増えてはどこも退院調整に取り組み，地域との情報のやりといることから，柏市主催で年に数回開催されている「柏市りができるようになってきたため，個々の事例の問題が地域包括支援センター医療職連携会議」の依頼で，2010

地域緩和ケアチームに相談しなくても解決されてきたこ

年 5 月 26 日，がん患者の在宅療法の問題点について，地とも原因と考えられる。

域包括支援センターの職員とOPTIM による検討会が行われた。また，OPTIM の取り組みについても紹介された。8施設から，医師，看護師，ケースワーカーなど 14 名が参加した。その後も複数の地域包括支援センターのケースカンフb）アウトリーチプログラム
該当する活動は行われなかった。

ァレンスに，アドバイザーとして参加した。

083

〔柏地域・資料〕

084

柏地域・資料

資料 1 「がん看護スペシャリストコース・基礎編」のテーマ〈2008 年度〉
生活支援

①リンパ浮腫とは②ケアの実際（見学）
③症例展開

スキンケア

①基本的スキンケア②ストーマケア基礎③ストーマケア実際（症例検討あり）④創傷治癒過程，創傷ケア基礎と実際（症例検討あり）⑤褥瘡ケア〜予防と治療（DESIGN のつけ方，症例検討）⑥失禁ケア基礎（症例検討）

化学療法①がん化学療法の基礎知識②がん化学療法における看護師の役割③がん化学療法に伴う副作用マネジメント（講義）④がん化学療法に伴う副作用マネジメント（事例検討 GW）⑤がん化学療法に伴う副作用マネジメント（発表①）⑥がん化学療法に伴う副作用マネジメント（発表②）疼痛緩和①がん性疼痛の特徴とメカニズム②薬物療法〜NSAIDs とオピオイド③難治性疼痛の治療と看護④がん性疼痛のアセスメントと看護計画⑤事例検討 GW

〈2009 年度〉

生活支援

①リンパ浮腫〜リンパ浮腫とは②リンパ浮腫のケアの実際③がん看護におけるリハビリテーション④摂食・嚥下障害の看護⑤社会的苦痛への看護（乳がん）

スキンケア①基本的スキンケア・ストーマケア基礎②ストーマケア実践（症例検討）③創傷治癒過程・褥瘡ケア④失禁ケア基礎（症例検討）

化学療法①がん化学療法とは・抗がん剤とは②抗がん剤の曝露③抗がん剤の投与管理④化学療法，副作用マネジメント（主に急性症状）

疼痛緩和①がん性疼痛のメカニズムとアセスメント②薬物療法〜NSAIDs とオピオイド③神経障害性疼痛と非薬物療法
④症例検討

臨床薬理
せん妄

〈2010 年度〉

生活支援

①摂食・嚥下障害の看護②口腔ケアと栄養管理③意思決定支援・役割喪失への援助④リンパ浮腫の看護

スキンケア①予防的・治療的スキンケア②褥瘡予防ケア③褥瘡治療ケア

化学療法①がん化学療法とは・抗がん剤とは②抗がん剤の曝露③抗がん剤の投与管理④副作用マネジメント（主に急性症状）

疼痛緩和①がん性疼痛のメカニズムとアセスメント②薬物療法（NSAIDs とオピオイド）③神経障害性疼痛・非薬物療法④症例検討①ストーマケアの基礎
ストーマ・瘻孔ケア ②瘻孔ケア・創傷管理（1）③瘻孔ケア・創傷管理（2）臨床薬理

使用頻度の高い薬剤の作用副作用

せん妄

臨床で頻度の高い病態と治療085

資料 2 プロジェクトについて伝える新聞報道など

読売新聞

日本経済新聞朝日新聞『東葛まいにち』086柏地域・資料

毎日新聞

柏市民新聞

流山市乳がん検診手帳

朝日新聞

087

資料 3

柏の葉料理教室のテーマとメニュー
テーマ

さわやかメニューでリフレッシュ─吐き気で食欲がないとき─
体に優しいお食事（秋）─口内炎・食道炎があるとき─
秋を感じて─味覚が変わってきたとき─

メ

ニ

ュ

ー

俵おむすび，そうめん汁，冷奴，茹オクラ，翡翠なす，トマト，白玉団子，果物
軟飯，キャベツベーコンスープ，蒸魚あんかけ，さつま芋茶巾絞り，牛乳寒天
クレープ（3 種），ポタージュ，きのこのオープンオムレツ（3 味），スティックサラ
ダ

効率良く栄養をとる工夫─たくさん食べられないとき─

ご飯，簡単とろろ汁，おでん，春雨酢物，果物

温かくても冷たくても美味しい食事─吐き気で食欲がないとき─

大豆炊込飯，昆布汁，金目鯛煮付・煮こごり，里芋煮物，酢味噌和え，蒸しパン

体に優しいお食事（冬）─口内炎・食道炎があるとき─
行事を楽しむ─貧血があるとき─
冬野菜を美味しく食べる─味覚が変わったとき─
冬を乗り切ろう─吐き気・嘔吐があるとき─
体に優しいお食事（冬）─口内炎・食道炎があるとき─
上手に使おう食物繊維─下痢・便秘があるとき─
体調に応じてステップアップ─消化器術後のお食事─
自分に合う味をみつけよう─味覚変化があるとき─
少ない量でも栄養アップ─食欲不振のとき─

とろとろ親子丼，半片花麩清汁，ほうれん草煮浸し，りんごコンポートゼリー添え
ビーフストロガノフ，あさりミルクチャウダー，レバーカナッペ，サラダ，フルーツ
ポンチ
旬野菜のクリームパスタ，ミートボール風トマト煮，リンゴ＆アーモンドケーキ
ご飯，卵豆腐汁，豆腐ハンバーグみぞれあん，菜の花ごま酢和え，伊予柑ゼリー
ご飯，かぶ味噌汁，鮭ホイル焼，ブロッコリーグラタン，エビ薄葛煮，カステラプリ
ン
玄米ご飯，ゴボウポタージュ，豚肉二色巻，蓮根炒煮，甘酢漬，フローズンヨーグル
トご飯，味噌汁，煮魚（比較用；焼魚），大根煮物，煮浸し（お浸し），ブラマンジェ
ご飯，揚豆腐あんかけ（3 種），簡単ポテトサラダ，菜の花辛子和え，お花見団子
エビピラフ温泉卵添え，野菜マカロニスープ，竹輪ブロッコリーマヨヨーグルト和え，アイスサンド

貧血が心配な方のお食事の工夫

あさりご飯，鯖竜田揚げ，ししとう，ひじき大豆煮，二色浸し，グレープフルーツ

食事の衛生的な取扱いについてー白血球が減少した時ー

ご飯，クイック煮魚，簡単茶碗蒸し，茹きゅうりワカメ酢の物，わらび餅

食欲不振時のお食事ー味覚が敏感になったときー
刺激の少ないお食事ー口内炎・食道炎があるときー
吐き気がある方のお食事
下痢・便秘がある方のお食事ー食物繊維の摂り方ー
味覚変化がある方のお食事
食欲不振時のお食事
消化器術後のお食事ー体調に応じたステップアップー
口内炎がある方のお食事
吐き気がある方のお食事
貧血がある方のお食事
味覚変化がある方のお食事
食欲不振時のお食事
口内炎がある方のお食事
吐き気がある方のお食事
下痢・便秘がある方のお食事ー食物繊維の摂り方ー
味覚変化がある方のお食事
食欲不振時のお食事
消化器術後のお食事

088

わかめご飯，清汁，焼魚（3 味），冬瓜かにあんかけ，南瓜煮，水ようかん
ご飯，減塩旨味味噌汁，豚角煮，花形人参，長芋和え物，トマトまろやか煮，杏仁豆
腐
冷やし五目素麺，胡瓜と茗荷の酢の物，ピーマンとなすのしぎなべ，レモンスフレ，
野菜ジュース
ご飯，おから巾着，ナムル，浅漬け，とろろ汁，簡単レアチーズケーキ
ご飯，金目鯛の大葉巻き，ナッツと野菜の香り蒸し，じゃがいも餅，茗荷となすのみ
そ汁，ほうじ茶ゼリー
ひつまぶし風ごはん，昆布茶汁，鮭のおろし和え，たたききゅうり，フルーツヨーグ
ルトグラタン
ご飯，ひき肉とキャベツの重ね蒸し，あんかけ茶碗蒸し，煮物，とろみ煮浸し，ふんわり蒸しパン
ご飯，魚の揚げ煮，クイックけんちん汁，なめらか白和え，極薄切り浅漬け，バナナ
プリン
漬け物ちらし寿司，擬製豆腐，かぶそぼろあん，柚子味噌和え，梅すまし，芋きんつば
ひじきご飯，鰹ステーキ，切り干し大根サラダ，小松菜とあさりの辛子醤油和え，きのこ汁，南瓜団子
ご飯，鶏肉の酒蒸し，里芋田楽，春菊と人参のお浸し，かきのコンソメスープ，フル
ーツパンプディング
ごまご飯，鮭ロール白菜，みそマヨヨーグルトサラダ，なます，かぼちゃと鶏のささ
みのポタージュ，求肥と生姜湯ご飯，シーフードのクリーム煮，大根のとろみ煮，温野菜マヨネーズソース，春雨ス
ープ，苺ムース
淡雪豆腐とにゅうめん，手まりおにぎり，凍り豆腐のはさみ煮，柚子浸し，すりりん
ごのとろとろゼリー
パン，魚とほうれん草のグラタン風，ヨーグルトサラダ，コンソメスープ，あずきス
ティックパイ
ご飯，鍋物，じゃがいも団子（たれ 3 種）
，あさり大根の即席漬け，しっとり牛乳ケーキ
生姜の混ぜご飯，あんかけオムレツ，白菜とマカロニのサラダ，菜の花ごま酢和え，
豆乳汁，即席しるこ
ご飯，鶏肉とえびの花焼売，新じゃが芋と玉葱の煮物，キャベツゆかり和え，みそ汁，バナナ蒸しケーキ

柏地域・資料

資料 4

柏の葉料理教室開催準備のフローチャート

089

資料 5

090

柏の葉料理教室「食欲不振がある方のお食事」のスライド例

柏地域・資料

資料 6

退院支援スクリーニングシート

091

資料 7

092

退院アセスメントシート・退院シート・地域連携連絡シート

柏地域・資料093

094

柏地域・資料095

096

柏地域・資料097

098

柏地域・資料

資料 8 がん患者のケアマネジメントにおける医療連携の課題「がん患者」特有の難しさ

経験知が必要

経験の少ない介護支援専門員はターミナルの患者依頼に尻込みする「がん」に抵抗を感じる介護支援専門員がいる。特に経験年数が浅いとその傾向が強い
介護支援専門員のバックグラウンドよりも経験年数が，ターミナル受け持ち件数と相関がある
何をポイントに情報収集すればよいかが分かるには，経験が必要となるがん患者のマネジメントはある程度パターン化が可能である

報酬が見合わない

がん患者の場合，報酬がつかないことも多い
がん患者の場合，結果の通知前に亡くなるケースが多く，報酬がつかない
連携以前に報酬に結びつかないことが，がん患者のケアマネジメントを妨げている要因である病状進行が早い（制度が， がんの進行が早く，マネジメントが追いつかない場合がある
がんの進行にマッチしな
介護認定が下りていない段階から計画を立てなければならないい）
がん患者は介護申請のタイミングをアドバイスするのが難しい。
連携上の問題医療に関する知識不足

介護職である介護支援専門員は，がんの経過がわからないので，なかなか連携に入り込めない。
担当するのも申し訳ない気持ちがある
医療職ではない介護支援専門員の場合，病院からの情報収集がうまくいかない
近くに質問のできる医療職がいない場合，不安医療専門用語が分からない

総合病院との連携の困難さ

がん患者の場合，終末期まで症状がない患者も多く，在宅医療のリソースを入れずらい
大病院と介護支援専門員のダイレクトな連携よりも，中間機関（包括支援センターなど）があると，より連携しやすい
総合病院から必要十分な情報をもらうことができない
病院から介護保険未申請の状態で依頼だけがくる

医師との連携の困難さ

医師に意見を書いてもらうのに苦労する。医師とのコミュニケーションに気を遣う
個人情報保護の観点から，医師から情報がもらえないことがある
医師へ連絡をとる際，失礼があってはいけないと気を遣うので，敷居が高く感じてしまう

医療連携上のコツ

医師への周知事項

意見書がないと認定が下りないことを伝える
意見書に関して，医師に必要な記入事項を伝える
介護支援専門員の仕事内容を知ってもらう

訪問看護の有効活用

やると患者の日常生活が楽になるノウハウがほしい
わからない言葉は訪問看護師に聞く
患者・家族へのがんに特化した情報提供
病状のことは訪問看護師に集約する
訪問看護師が何をできるかを周知する必要性
食事や生活に関するノウハウ
専門リソース選択の相談
ターミナルケアについての基本的な理解ができていない

顔の見える関係

医師と顔の見える関係になることで，コミュニケーションがとりやすくなった

共通言語の習得

痛みの尺度は役に立つ。患者・家族に教えると痛みが医療者に伝わりやすくなってよい制度に関する知識

基本的な医療制度，サービスの導入の仕方がわからない。情報が整理されていてほしい
これはやってはいけないということのノウハウがほしい

介護支援専門員の専門性

リソースの専門性をよく知 専門知識ではなく，どの専門家につなげば問題が解決するかということを知っていればよいることこそ，介護支援専門員の専門性である
マネジメントに徹すること 介護支援専門員が専門的知識を患者・家族に伝えないほうがよい。専門的な質問は専門に振る
が重要

099

〈浜松地域〉

Ⅱ．
地域での実践

A

浜松地域の概要

さに関する質問票」と「これからの過ごし方について」が1）プロジェクトの活動の概要使用された。緩和ケアセミナーでは，グループワーク，ロール

プロジェクトでは，3 年間を通して，①緩和ケアの技術・知

プレイ，デモンストレーションなどを含む体験型セミナーが企画

識の向上，②がん患者・家族・住民への情報提供，③地された。

域緩和ケアのコーディネーション・連携の促進，④緩和ケア「がん患者・家族・住民への情報提供」では，リーフレッ

専門家による診療・ケアの提供，の 4 本柱からなる活動がト・ポスターなどの配布，市民公開講座，「緩和ケアを知る行われた。

100 冊」の図書館への設置が行われた。ポスターは 2009

「緩和ケアの技術・知識の向上」では，マニュアルなど各

年度より浜松地域で作成し，図書は市立図書館 21 施設に

種マテリアルの配布と，医療福祉従事者を対象とした緩和ケ設置された。

アセミナーが行われた。マテリアルでは特に「生活のしやす「地域緩和ケアのコーディネーション・連携の促進」では，

表1

年間活動計画（2008 年度）
概要
地域の医療福祉従事者を対象に緩和ケアについてのセミナーを

緩和ケアの技術・
浜松緩和ケア症例検討会
知識の向上

行います。
問い合わせ先：OPTIM 浜松事
務局

4月

5月

6月

7月

明」
＊＊病院

＊ホール

イドの導入」＊＊病院 ＊ホール（突出痛）の治療と看
護のコツ」
＊＊病院

地域の医療福祉従事者を対象とー デ ィ ネ ー シ ョ 浜松緩和ケア連携会議
ン・連携の促進緩和ケア専門家による診療・ケアの アウトリーチ
提供の治療と看護のコツ」＊＊病院 ＊ホール＊ホール

7/12（土）14：00〜
16：00「緩和ケアの地域連携

した，連携の課題に対する解決策を話し合う集まりです。

地域緩和ケアのコ

8月

5/27（火）18：45〜 6/24（火）18：45〜 7/22（火）18：45〜 8/26（火）18：45〜
20：45
20：45
20：45
20：45
「OPTIM のツールの説 「痛みの評価とオピオ 「 時 々 強 く な る 痛 み 「オピオイドの副作用に関わる課題と方略」
パネルディスカッショ

問い合わせ先：OPTIM 浜松事
務局

ン，グループディスカッションほか＊＊病院 ＊ホール
希望のある医療福祉機関（病院・診療所・福祉施設他）に緩
和ケアの専門家がうかがいます。一緒にカンファレンスや診療を行います。
問い合わせ先：聖隷三方原病院

5/14（水）＊＊クリニック
5/21（水）＊＊クリニック
5/28（水）＊＊クリニック

6/25（水）＊＊クリニック

7/23（水）＊＊クリニック

8/27（水）＊＊クリニック

浜松がんサポートセンター

がん患者・家族・ リ ー フ レ ッ ト な ど の 配
住民への情報提供 布・講演会

患者さん・ご家族をはじめ市民の皆さまに緩和ケアの情報をお知らせします。
・緩和ケアに関するポスター，
リ ー フ レ ッ ト， 冊 子，DVDの設置
・緩和ケアを知る 100 冊
・地域の利用できる社会資源をHP で紹介問い合わせ先：OPTIM 浜松事
務局
OPTIM の企画・運営について

システムの構築

OPTIM 企画ミーティン
グ

話し合う集まりです。OPTIM
から声をかけさせていただいた方が対象です。
問い合わせ先：OPTIM 浜松事
務局＊年度ごとに作成，配布した計画表を示す（固有名詞は匿名化した）★ OPTIM 以外の主催①「在宅緩和ケアネットワークの構築─長崎での取り組み」白髭内科医院 院長／白髭 豊氏〈主催・問合せ先：＊＊研究会〉，②がん患者のケアマネジメント〈主催：浜松市介護支援専門員連絡協議会・浜松市介護サービス事業者連絡協議会〉〈対象：上記 2 団体の会員〉〈問合せ先：＊＊長寿支援課〉

100

A. 浜松地域の概要

地域の緩和ケアに関する相談窓口が設置され，地域の多職

医師・看護師・MSW 数名（以下，ステアリングメン

種の連携の促進を目的としたカンファレンスが通年で行われバー）で個別に赴き，プロジェクトの説明を行い，内た。これと並行して，年度ごとに明らかとなった課題を具体諾を得た。面会は，これまでの知り合いの紹介やプロ的に解決するためのワーキンググループが随時設定され，ジェクトの責任者である病院長を経由して，機関・施2009 年度，2010 年度と，設置されたワーキンググループは

設の長（または長に準じる管理上の立場にいる者）

年々増加した。

と実務担当者の両名へプロジェクトへの協力を依頼し「緩和ケア専門家による診療・ケアの提供」では，地域た。その結果，すべての医療福祉機関・施設でプロ

緩和ケアチームの設置とアウトリーチが行われた。アウトリー

ジェクト参加の了解が得られた。

チは，3 年間を通して定期的に行われた。2009 年度からは

次に，地域全体へプロジェクト開始を告知し，協力

地域の 5 つの緩和ケアチームが困難事例を共有するための施設を募るために，890 の医療福祉機関・行政機

緩和ケアチーム合同カンファレンスが定期的に開催された。

関に案内状を郵送して，プロジェクトについての説明会を開催した（資料 1）。 閉鎖的なプロジェクトにならa）プロジェクトの準備ないよう，地域全体に呼び掛けることを意図した。プ
ロジェクトの説明会には，97 施設 147 名の参加を得た。

2007 年度に，まず「根回し」として，今回のプロ

その後，リンクスタッフとしての登録と連絡方法を確ジェクトにおいて中心的な役割を担う浜松地域の医療立するために，E-mail と郵送で登録申込書を参加者

福祉機関・施設へ，プロジェクトの実施主体施設の

9月

10 月

11 月

12 月

1月

2月

10/28（火）18：45〜
11/25（火）18：45〜
12/16（火）18：45〜
1/27（火）18：45〜
9/16（火）18：45〜
20：45
20：45
20：45
20：45
20：45
「息苦しさの治療と看護の 「吐き気の治療と看護のコ 「せん妄・不眠・精神症状 「看取りのケア・在宅で使 「家族ケア」

2/24（火）18：45〜
20：45「こころのケア」

コツ」
＊＊病院

＊＊病院

＊ホール

ツ」
＊＊病院

＊ホール

の治療と看護のコツ」＊＊病院 ＊ホール

用できる症状緩和の薬剤」 ＊＊病院＊＊病院 ＊ホール

＊ホール

＊ホール

11/8（土）14：00〜〈講演会〉★
3/7（土）14：00〜

16：00「OPTIM 進捗」「地域の緩16：00 ①
〈講演会〉★

和ケアの課題と解決策」
についてのグループディ

3/14（土）15：00〜

スカッションほか＊＊病院 ＊ホール
9/17（水）＊＊クリニック

10/15（水）＊＊クリニック

3月

17：00 ②

11/19（水）＊＊クリニック

1/21（水）＊＊クリニック

2/18（水）＊＊クリニック

3/18（水）＊＊クリニック

1/14（水）19：00〜
20：30＊＊病院 ＊会議室

2/4（ 水）19：00〜
20：30＊＊病院 ＊会議室

がん緩和ケアに関するがん診療連携拠点病院と浜松市との連携会議
3/19（木）19：30〜
於：＊＊〈市民公開講座〉
9/27（土）14：00〜
16：30
上手につかおうホスピス・緩和ケア「末期」だ
けじゃない！ 在宅を支えるホスピスとがん治療を支える緩和ケア＊＊ホール

12/3（水）19：00〜
＊＊病院

20：30
＊会議室

101

に送付し，リンクスタッフとして 45 施設 119 名，研究協力者として 52 施設 98 名から同意を得た。リン
クスタッフと研究協力者を対象に，3 年間のプロジェク
トを通して活用することになるメーリングリストを作成した。
当初，「リンクスタッフ」とは，OPTIM プロジェクトの趣旨を理解して各施設でがん緩和ケアの普及に努めるもの，「研究協力者」とは可能なかぎりプロジェク
トの各種プログラムに参加するものとして設定した。

支援・サポートとは」というテーマで話し合いがもたれた。7名ずつのグループに分かれ，議論が行われた。議論の結果は整理され，浜松地域の行動計画案が策定された。
プロジェクト1 年目では，①緩和ケアの技術・知識の向上，②がん患者・家族・住民への情報提供，③地域緩和ケアのコーディネーション・連携の促進，④緩和ケア専門家による診療・ケアの提供の 4 本柱のうち，「緩和ケアの技術・知識の向上」のためのプログラムが多く設定された。痛みの治
療や心のケアについての講義と，さまざまなテーマのグループ
ワークを組み合わせた体験型セミナーが年 10 回定期的に行われた（「浜松緩和ケア症例検討会」）。
「地域緩和ケアのコーディネーション・連携の促進」としてb）プロジェクト 1 年目の活動の概要（表 1）

は，2007 年度の活動準備の時点で，浜松地域では，がん2008 年度の計画を立てるために，2007 年度末に 32 施

緩和ケアに関して同じ地域で働く多職種が集まる機会がない

設 70 名によるグループワークで，「がん患者に今求められることが明らかになった。したがって，連携の基盤としての

表2

年間活動計画（2009 年度）
概要

緩和ケアの技術・知識の向上

緩和ケアセミナー・講演会

4月

5月

6月

7月

地域のすべての医療福祉従事者を対象に緩和〈講演会〉★

ケアについてのセミナー・グループに分かれて，いろいろなテーマの事例検討やロールプレイを行います。

7/10（金）18：45〜
21：00「がん患者の心のケア」

どなたでも参加いただけます。
お問い合わせ先：OPTIM 浜松事務局

名古屋市立大学大学院
准教授
明智
＊＊
〈講演会〉
6/6（土）10：00〜

地域包括支援センターのブロックごとに，地 〈OPTIM 多職種地域カ
OPTIM 多職種地域カンファレンス

地域緩和ケアのコーディネーショ
連携ノウハウ共有会
ン・連携の促進地域でおこなうデスカンフ
ァレンス

緩和ケアチーム合同カンファレンス
緩和ケア専門家による診療・ケアの提供
アウトリーチ域のがん在宅緩和ケアの課題と解決策を話し合います。
どなたでも参加いただけます。
お問い合わせ先：OPTIM 浜松事務局

龍男氏
＊会議室

ンファレンス〉
4/11（土）13：30〜

15：00「退院支援」

17：00① OPTIM
京都大学医学部附属病院②事例検討〈連携ノウハウ共有会〉 退院調整看護師
地域の連携担当者が集まって，連携について〈連携ノウハウ共有会〉③地域ごとの話し合い 5/13（水）19：00〜 宇都宮 宏子先生のノウハウを共有します。
7/18（土）14：30〜①講演
参加は OPTIM からお願いさせていただいた ＊＊病院 大ホール
20：30
16：00
方になります。
＊＊病院 ＊＊会議室 ②事例検討＊＊病院 ＊会議室
宇都宮先生を囲んでノ
ウハウ会＊＊病院 ＊会議室

お問い合わせ先：OPTIM 浜松事務局

事例にかかわった関係者を中心にふりかえりを行います。
お問い合わせ先：OPTIM 浜松事務局
緩和ケアチームのメンバーを中心として，困難事例について共有・ディスカッションします。
参加希望の方は，お近くの緩和ケアチームにご連絡ください。
希望のある医療福祉機関（病院・診療所・福 4/22（水）祉施設他）に緩和ケアの専門家がうかがいます。
お問い合わせ先：聖隷三方原病院浜松がんサ
ポートセンター5/20（水）19：00〜
20：30
＊＊病院
5/27（水）6/24（水）研究班特化型診療所医師によるアウトリーチ
7/16〜18
アウトリーチ7/22（水）市 民 講 演 会， リ ー フ レ ッ 患者さん・ご家族，市民のみなさまに緩和ケ
ト・小冊子の配布，ポスタ アの情報をお知らせします。
がん患者・家族・ーの掲示，緩和ケアを知る
住民への情報提供
100 冊 の 設 置， 緩 和 ケ ア
ボードの設置
組織的問題を共有できる団体の要職にある方と現場の医療福祉従事者が集まって OPTIM
システムの構築

OPTIM 企画ミーティング★ OPTIM 以外の主催

102の企画をしたり，各団体の情報を共有する会です。
参加は OPTIM からお願いさせていただいた方になります。
お問い合わせ先：OPTIM 浜松事務局

7/18（土）14：00〜
14：30＊＊病院 ＊会議室

A. 浜松地域の概要「顔の見える関係の構築」と「連携の課題の整理」を目的

護保険手続きの迅速化について具体的な対策が検討されとして，多職種が小グループで話し合う「浜松緩和ケア連

た。

携会議」が年 2 回，開催された。

「緩和ケア専門家による診療・ケアの提供」としては，地グループワークのテーマは，1 回目が「病院スタッフと地域域緩和ケアチームの設置がアナウンスされた。あわせて，地の医療福祉従事者が意思疎通をとる方法を考える」などの域緩和ケアチームによる「アウトリーチ」が行われた。当初，地域連携に関する 10 テーマ，2 回目が「地域における連携

週 1 回，その後月 1 回，在宅ホスピスを標榜している診療所の課題と解決策は何か？」であった。1 回目はテーマごとにに緩和ケアチームが定期的に出張し，診療所スタッフ，訪問グループに分かれ，2 回目は地域からの要望を受け，地区ご看護ステーションのスタッフなどと共にカンファレンスを行ったうとに 11 のグループに分かれてのグループワークが行われた。

えで共同診療が行われた。

浜松緩和ケア連携会議は，課題を具体的に解決するための「がん患者・家族・住民への情報提供」としては，リーフ

枠組みづくりには至らなかったものの，「顔の見える関係」をレット・ポスターの配布，市民公開講座，病院図書館へのつくりながら，連携の課題を抽出・共有する機会となった。

「緩和ケアを知る 100 冊」の設置が行われた。

また，「がん緩和ケアに関するがん診療連携拠点病院と年度末に，OPTIM のリンクスタッフ・研究協力者のうち，浜松市との連携会議」が初めて開催され，OPTIM プロジ

地域の多職種組織のマネジメントする立場にあるものと現場

ェクトで明らかにされた課題のうち行政が関わること，特に介のスタッフ計 30 名からなる「OPTIM 企画ミーティング」で

8月

9月

10 月

8/19（水）18：45〜

9/9（水）18：45〜

10/14（水）18：45〜

11 月

20：45
20：45
20：45
「がん性疼痛治療のオ 「スピリチュアルケア 「看取りのケア」
ピ オ イ ド の 使 い 方 と と精神的ケア」
看護のコツ」/GD（ 小 グ ル ー プ デ/GD（ 小 グ ル ー プ ディ ス カ ッ シ ョ ン・ 事

/GD（ 小 グ ル ー プ ディ ス カ ッ シ ョ ン・ 事

ィ ス カ ッ シ ョ ン・ 事
例検討）

例検討）
＊＊病院

例検討）
＊＊病院

＊＊病院

12 月

1月

2月

3月

12/2（水）18：45〜 〈講演会〉★
20：45「息苦しさの治療と看1/21（木）18：45〜

21：00
護のコツ」
「スピリチュアルケ/GD（ 小 グ ル ー プ デ ア 」 京 都 ノ ー ト ル ダ
ィ ス カ ッ シ ョ ン・ 事 ム女子大学
例検討）
教授 村田 久行氏＊＊病院＊＊ ＊＊会議室

＊ホール

＊ホール

＊ホール
〈OPTIM 多 職 種 地 域
カンファレンス〉〈＊＊研究会〉★
3/13（土）14：00〜〈お問い合わせ先＊＊ 11/14（土）14：00〜
研究会〉
17：00
① OPTIM

16：00〈お問い合わせ先：＊〈＊＊研究会〉★
10/17

＊研究会〉

②事例検討
〈連携ノウハウ共有〈連携ノウハウ共有 〈連携ノウハウ共有③地域ごとの話し合会〉
会〉
会〉
10/14（水）19：30〜 い
12/16（水）20：00〜
9/9（水）19：30〜
＊＊病院
21：00
21：00
21：00
＊＊病院

8/6（木）19：00〜
20：30
＊＊病院

大ホール

＊＊病院

大ホール

＊＊病院

9/16（水）18：30〜 10/7（水）19：00〜 11/11（水）18：30〜
20：00
20：30
20：00
訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ケ ア プ ラ ン セ ン タ ー ＊＊病院ン＊＊＊＊

8/26（水）19：00〜
20：30
＊＊病院

＊会議室

12/9（水）18：30〜
20：00＊＊クリニック

1/12（火）18：30〜
20：00
＊＊病院

11/18（水）19：00〜
20：30
＊＊病院
9/16（水）

10/28（水）11/25（水）2/5（金）18：30〜
20：00
＊＊病院

3/25（木）18：30〜
19：30
＊＊病院

2/17（水）19：00〜
20：30
＊＊病院
12/9（水）1/27（水）2/24（水）3/24（水）

12/16（水）19：00〜
20：00＊＊病院 ＊会議室

1/13（水）19：00〜
20：30＊＊病院 ＊会議室

がん緩和ケアに関す
るがん診療連携拠点
病院と浜松市との連携会議
2/23（火）19：00〜

9/26（土）★
健康はままつ 21

9/2（水）19：00〜
20：30＊＊病院 ＊会議室

20：30
於：＊＊

103

次年度の企画についてのブレインストーミングが行われ，活題が抽出されたが，解決するための取り組みまで至らなかっ

動計画案が策定された（資料 2）。

たためである。連携の課題を解決するための複数の枠組みが設定された。主なプログラムは，「連携ノウハウ共有会」とc）プロジェクト 2 年目の活動の概要（表 2）「地域でおこなうデスカンファレンス」「OPTIM 多職種地域

2009 年度は，「地域緩和ケアのコーディネーション・連携

カンファレンス」であった。

の促進」に関するプログラムが多く設定された。2008 年度「連携ノウハウ共有会」は，地域の緩和ケアの連携の課

で緩和ケアの知識の提供を一通り終え，連携についての課

題を共有したうえで，具体的な解決策を考えることを目的とし

表3

年間活動計画（2010 年度）
概要担当
お問い合わせ先

4月

5月

6月

7月

〈OPTIM 集中ケアセミナー〉患者・遺族調査に基づくコミュニケーションを鍛えるセミナー
緩和ケアの技術・知識の向上

緩和ケアの知識・技術の緩和ケアセミナー向上を目的とした多職種向けのセミナーです。

OPTIM
OPTIM 浜松事務局

4/17（土）14：00〜

5/22（土）14：00〜

17：00

於：＊＊病院

6/26（土）14：00〜

17：00

17：00

春の OPTIM 集中セミナー
地域のがん在宅緩和ケア「患者さん・ご遺族の声に基づいたがん患者・家族とのコミュニケーションを鍛えるセミナー」
浜松地域 1000 人の調査結果をもとに，求められるコミュニケーションのグループワークな

浜松多職種カンファレンに関わる方々が顔見知り OPTIM

どを行います（毎回同じプログラムです）。

スになり連携を深めるため OPTIM 浜松事務局の集まりです。

連携ノウハウ共有会

地域緩和ケアのコ 困難事例カンファレンス
ーディネーショ

地域連携に関するノウハ 訪 問 看 護 ス テ ー シ

6/23（水）19：00〜

ウの共有・課題の解決に ョン＊＊ついて話し合います。
＊＊看護師

＊＊病院

事例にかかわった関係者 OPTIM
でふりかえりを行います。 OPTIM 浜松事務局

20：30
担当：＊＊ケアプラン 担当：訪問看護ステー
センター
ション＊＊
［日程は，担当者より関わられた方に直接 ご連絡致します。
］

担当：訪問看護ステー
ション＊＊ン・連携の促進6/30（水）19：30〜

診療所医師のあつまり診診連携の促進について ＊＊クリニック
話し合います。
＊＊医師

退院支援担当看護師のあつまり病院の退院支援担当看護＊＊病院
師のスキルアップのため＊＊看護師の集まりです。

アウトリーチ

緩和ケアの専門家がご希望のある病院・診療所・ OPTIM
施設などに伺い，一緒に 浜 松 が ん サ ポ ー ト
カンファレンスや診療を センター
行います。

21：00
「浜松在宅ドクターネット」説明会および立
ち上げ会
於：＊＊

［ご依頼のあった施設に伺います。日時はご相談ください。
］

20：30
於：＊＊病院

地域緩和ケアカンファレンス

緩和ケアチームとともに＊＊クリニック
ケースカンファレンスや＊＊看護師
往診を行います。

4/28（水）13：00〜
17：00
於：＊＊クリニック

ホスピスの利用について考える会

地域のなかでのホスピス ＊＊病院を考える集まりです。
＊＊医師

リーフレットなどの配布・講演会

患者さん・ご家族，市民のみなさまに緩和ケアの
情 報 を お 知 ら せ し ま す。
OPTIM
冊子・リーフレットの配OPTIM 浜松事務局
布を行います。緩和ケアを知る 100 冊の設置を行います。

患者会・家族会・遺族会
実務者ミーティング

患者会・家族会・遺族会に携わる実務者のミーテ ＊＊センター
ィングです。会の運用な ＊＊医師どについて話し合います。

OPTIM 企画ミーティン
グ

OPTIM の企画・運営につ OPTIM
いて話し合う集まりです。 OPTIM 浜松事務局

がん患者・家族・
住民への情報提供

104

20：30
於：＊＊病院

緩和ケアチームのメンバーを中心として，困難事 ＊＊病院例についてのディスカッ ＊＊看護師
ションを行います。

緩和ケア専門家に 緩和ケアチーム合同カン
よる診療・ケアの ファレンス提供

システムの構築

5/26（水）19：00〜

4/14（水）19：00〜

7/21（水）19：00〜
20：30
於：＊＊病院
5/26（水）13：00〜
17：00
於：＊＊クリニック

6/30（水）13：00〜
17：00
於：＊＊クリニック

7/28（水）13：00〜
17：00
於：＊＊クリニック

4/21（水）19：00〜
20：30
於：＊＊病院
リーフレット・小冊子の配布ポスターの掲示
緩 和 ケ ア を 知 る 100
冊の設置〈市民公開講座〉
7/18（日）15：30〜
17：00
講師：ケアタウン小平
クリニック院長 山崎章郎氏
於：＊＊7/7（水）19：00〜
20：30
於：＊＊
7/14（水）19：00〜
20：30
於：＊＊病院

A. 浜松地域の概要て行われた。病院で患者の退院や連携に関わるスタッフ

合い，退院など療養場所が移行する時に共有する情報項目（退院支援担当看護師，医療ソーシャルワーカーなど）と，の整理，地域の在宅緩和ケアに関するリソースの情報交換

地域のスタッフ（診療所，訪問看護ステーション，居宅介護などが行われた。

支援事業所，保険薬局など）からなる 15〜30 名程度の集「地域でおこなうデスカンファレンス」は患者の看取りの後まりである。年 5 回行われ，顔を合わせて話し合うことで，に事例の振り返りを行うことにより，連携の課題を共有して具問題を 1 つひとつ共有し，具体的に解決していった。特に，体的な解決策を考えることを目的として行われた。連携ノウ

退院前カンファレンスを中心とした退院支援プログラムの学び

ハウ共有会において，デスカンファレンスの目的と進め方につ

8月

9月

10 月

11 月

12 月

1月

2月

3月

〈OPTIM 集 中 ケ ア セ
ミナー〉

秋の OPTIM 集中セミナー

新疼痛ガイドライン

新しい疼痛ガイドラインのエッセンスをコ
ンパクトにまとめてお届けします。

のエッセンス①地域向け

8/7（土）14：00〜
17：00

於：＊＊病院
10/13（水）19：00〜
20：30

今年は，医師・看護師・ケアマネジャーなどに加えて，より広い範囲のひとたち（施設・デイサービス・ボランティア・企業な

地域向けに 1 回，緩和ケアチームがある病院の院内スタッフ対象に各病院で 1 回行います。

ど）にも声をかけ，連携を深めます。
＊＊研究会と合同で行います。

②病 院 別： 各 病 院 で実施
2/19（土）14：00〜
17：00
＊＊ホール
9/15（水）19：00〜

12/8（水）19：00〜
20：30
＊＊病院

20：30
＊＊病院
担当：＊＊薬局

担当：＊＊病院

担当：＊＊病院

担当：＊＊病院［日程は，担当者より関わられた方に直接ご連絡致します。
］

12/11（土）14：00〜
17：00
＊＊ホール
＊＊研究会と合同＊地域合同困難事例カンファレンスは 11 月までに行った 7 回分の困難事例カンファレンスのダイジェスト版として公開で行います。
〈どなたでもご参加いただけます〉

12/11（土）17：30〜
19：30
懇親会

8/25（水）19：00〜
20：30
於：＊＊病院

9/29（水）19：00〜
20：30
於：＊＊病院

11/24（水）19：00〜
20：30
於：＊＊病院

1/26（水）19：00〜
20：30
於：＊＊病院

11/17（水）19：00〜
20：30
於：＊＊病院

1/19（水）19：00〜
20：30
於：＊＊病院

9/22（水）13：00〜 10/27（水）13：00〜 11/24（水）13：00〜
17：00
17：00
17：00
於：＊＊クリニック
於：＊＊クリニック
於：＊＊クリニック

12/15（水）13：00〜
17：00
於：＊＊クリニック

1/26（水）13：00〜
17：00
於：＊＊クリニック

2/23（水）13：00〜
17：00
於：＊＊クリニック

3/23（水）13：00〜
17：00
於：＊＊クリニック

11/10（水）19：00〜
20：30
於：＊＊病院『病院で死ぬということ』などの著者の山崎章郎氏はホスピスの先駆者です。
現在，小平市で取り組んでいらっしゃる地域ホスピスケアについてお話しいただきます。一般の方向けの講演会ですが，医療福祉従事者の方も是非ご参加ください。
10/6（水）19：00〜

2/9（水）19：00〜
20：30
於：＊＊

20：30
於：＊＊
1/12（水）19：00〜
OPTIM 終了後のプログラムについて話し合う予定です。

20：30
於：＊＊病院105

いて共通の認識を得た後に開始された。参加者は，事例に「緩和ケアの技術・知識の向上」としては，2008 年度と直接関わった医療福祉従事者 10 名程度であった。年 8

同様の，講義とグループワークを組み合わせた緩和ケアセミ回，1 回 90 分，平日の夜に各施設持ち回りで開催された。

ナー，および外部講師による講演会が年 6 回行われた。こ「OPTIM 多職種地域カンファレンス」は，緩和ケアに関のほか，全国で行われた「がん診療に携わる医師に対するわる現場のスタッフが集まるカンファレンスであり，多職種にア

緩和ケア研修会」が 4 つのがん診療連携拠点病院で共同

ナウンスされた。参加者は 100〜150 名程で，年に 2 回，事して行われた。

例検討や，さまざまな課題や地域ごとに分かれてのグループ「がん患者・家族・住民への情報提供」としては，リーフ

ワークが行われた。

レット・ポスターが引き続き配布されたほか，がん診療連携拠

このほか，「地域緩和ケアのコーディネーション・連携の促

点病院に「緩和ケア啓発ボード」（がん治療・緩和ケアに進」として，退院支援看護師の外部講師による講演会が開関する冊子をまとめた掲示板）が設置された。また，市立催され，在宅診療を専門とする他の地域の医師が浜松地域

図書館 21 施設に「緩和ケアを知る 100 冊」 が設置され，の診療所を訪問し，訪問診療に同行した。さらに，在宅調地域で最も大規模に定期的に行われている「健康はままつ

剤可能な保険薬局同士の連携である「P 浜ねっと」が立ち21」で緩和ケアについての市民公開講座が開催された。

上がった。

「緩和ケア専門家による診療・ケアの提供」としては，

表4

年間活動計画（2011 年度）
概要

担当・
お問い合わせ先各病院が行う地域にオープンにされて緩和ケアセミナーいるセミナーです。多職種対象で緩和各病院にお問い合わケアの技術・知識の向上を目的としてせくださいいます。詳細については主催者からのご案内をご覧ください。

緩 和 ケ ア の 技 術・ 知
識の向上

4月

5月

6月

7月

＊＊病院
◇がん看護教育講座「緩和ケア」
5 月から隔月（予定）第 4 金曜日 17:30〜19:00◇がん看護専門 初期コース（対象：看護師）
7 月または 9 月頃から全 5 回開催予定
お問い合わせ：＊＊センター事務局
tel: ＊＊＊−＊＊＊−＊＊＊＊（直通） fax: ＊＊＊−＊＊＊−＊＊＊＊

メーカー等が主催する講演会です。テ
緩 和 ケ ア に 関 す る 講 ーマ等は主催者が設定します。詳細に 主 催 者 に お 問 い 合 わ
演会
ついては主催者からのご案内をご覧く せください「神経障害性疼痛に関 「ホスピスケアに関すするもの（予定）」
る も の（ 予 定 ）」ださい。

6/24（金）地域のがん在宅緩和ケアに関わる方々

＊＊研究会

＊＊病院
が顔見知りになり連携を深めるための＊＊医師＊＊よりご集まりです。講演会やスモールグルー
案内いたしますプでの交流を深める催しを行います。

連携ノウハウ共有会

訪問看護ステーショ
地域連携に関するノウハウの共有・課ン＊＊
題の解決について話し合います。
＊＊看護師

困 難 事 例 カ ン フ ァ レ 事例にかかわった関係者でふりかえり 各 施 設 か ら 関 係 者 にンスを行います。
ご案内いたします
地域緩和ケアのコー
診 療 所 医 師 の あ つ ま 診診連携の促進について話し合いまディネーション・連携りす。
の促進
病 院 薬 剤 師・ 保 険 薬
局薬剤師のあつまり

薬薬連携の促進について話し合います。

がん緩和リハビリに携わる理学療法
がん緩和ケアリハビ
士・作業療法士の交流やスキルアップ
リ研究会のための集まりです。

＊＊病院＊ ＊ 薬 剤 師， ＊ ＊ 薬
剤師＊＊病院＊＊理学療法士

緩和ケアチームのメンバーを中心とし緩和ケアチーム合同＊＊病院て，困難事例についてのディスカッシ
カンファレンス＊＊看護師
ョンを行います。
緩和ケア専門家によ
緩和ケアチームなどとともにケースカ
地域緩和ケアカンフ＊＊クリニック
る診療・ケアの提供
ンファレンスを行います。地域の困難
ァレンス
＊＊看護師
事例もお持ちよりください。
ホ ス ピ ス の 利 用 に つ 地域のなかでのホスピスを考える集ま＊＊病院
いて考える会りです。

106

5/14（土）14:00〜
16:00
於：＊＊病院
5/25（水）19:00〜
20:30
於：＊＊病院
5/18（水）19:00〜

7/20（水）19:00〜
20:30
於：＊＊病院

20:30
於：＊＊病院
5/11（水）13:00〜
15:00
於：＊＊クリニック（担当：＊＊病院）

6/15（水）13:00〜
15:00
於：＊＊クリニック（担当：＊＊病院）＊＊医師

患 者 会・ 家 族 会・ 遺 患者会・家族会・遺族会に携わる実務＊＊センター
が ん 患 者・ 家 族・ 住族 会 実 務 者 ミ ー テ ィ 者のミーティングです。会の運用など＊＊医師
民への情報提供
ングについて話し合います。
企画ミーティング

［日程は，担当者より関わられた方に直接ご連絡致します。
］＊＊クリニック＊＊医師

退 院 支 援 担 当 看 護 師 病院の退院支援担当看護師のスキルア ＊＊病院のあつまりップのための集まりです。
＊＊看護師システムの構築

6/8（水）19:00〜
20:30
於：＊＊病院

次年度のがん緩和ケア関係のスケジュ
OPTIM 浜松事務局
ーリングについて話し合う集まりです。

6/29（水）19:00〜
20:30
於：＊＊

7/13（水）18:00〜
19:00
於：＊＊クリニック（担当：＊＊病院）

A. 浜松地域の概要

2008 年度から引き続き地域緩和ケアチームによるアウトリー「緩和ケアの技術・知識の向上」として，2010 年度はチが毎月実施され，困難事例を話し合うための地域の緩和「緩和ケアセミナー」で「患者・遺族調査に基づいた緩和ケアチームなど緩和ケア専門家が集まる「緩和ケアチーム

ケアのあり方」の集中的なセミナーが実施された。これは，合同カンファレンス」が年 4 回開催された。

患者・遺族の調査結果に基づいて必要とされる緩和ケアの

年度末に，「OPTIM 企画ミーティング」で次年度の企画

要点を，①気持ちを分かってもらえたと思えるためのコミュニについてのブレインストーミングが行われ，活動計画案が策定

ケーション，②希望をもちながらも心のこりがないと思えるたされた（資料 3）。

めの関わり，③苦痛をやわらげ，医療用麻薬についての誤解もないようにするための関わり，に焦点化し，講義とグループd）プロジェクト 3 年目の活動の概要（表 3）

ワークおよびデモンストレーションを組み合わせたプログラムで2010 年度は，2009 年度までの活動を継続するとともに，「緩和ケアの技術・知識の向上」のセミナーが集中的に行ある。合計 3 回を予定していたが，応募者が多く，4 回目が追加で開催された。

われ，「地域緩和ケアのコーディネーション・連携の促進」

このほか，日本緩和医療学会が出版したがん疼痛ガイドラの課題ごとのワーキンググループが継続して活動した。また，

インに合わせて，疼痛治療の講演会が 1 回，
「がん診療にプロジェクト終了後も継続可能な枠組みの構築が行われた。

携わる医師に対する緩和ケア研修会」が 4 つのがん診療

8月

9月

10 月

11 月

＊＊病院 「がん看護セミナー」
開催日：6/28（火），7/26/（火），9/6（火），11/7（月）お問い合わせ：緩和ケア認定看護師
tel: ＊＊＊−＊＊＊−＊＊＊＊（代） 内線＊＊＊＊

12 月

1月

＊＊病院
◇「看護部公開講座」
7/7（木） 17:00 ─ 18:30
院内多目的ホール「がん性疼痛のアセスメント」「がん患者の脱毛に関する看護」◇「緩和ケアチーム勉強会」

10/3（月） 精神症状（せん妄）11/7（月） 呼吸器症状，消化器症状ケアに関するもの「突出痛に関するもの「疼痛管理に関するも （予定）」「がん疼痛管理に関す （ 予 定 ）」「 持 続 皮 下の（予定）」
9/10（土）「疼痛管理 るもの（予定）」
注 に 関 す る も の（ 予に 関 す る も の（ 予
定）
」

3月

7/4 （月） ケアとしてのコミュニケーション
8/1 （月） がんによる疼痛について（概論）9/5 （月） がん性疼痛（各論）9/9（ 金 ）「こころの2月＊＊病院 「看護部教育講座：緩和ケア」
17:30 ─ 19:00

12/5（月） 看取りのケア
お問い合わせ：地域医療連携室
tel: ＊＊＊−＊＊＊−＊＊＊＊（代）

月 1 回開催予定

定）」10/15（土）14:00〜＊＊ホール

2/ 未定（土）14:00〜
17:00
＊＊ホール

10/12（水）19:00〜
20:30
於：＊＊病院

2/8（水）19:00〜
20:30
於：＊＊病院

17:00［日程は，担当者より関わられた方に直接ご連絡致します。
］［日程が決まり次第，浜松在宅ドクターネットのメーリングリストでお知らせ致します。
］

9/10（土）14:00〜
16:00
於：＊＊病院

1/14（土）14:00〜
16:00
於：＊＊病院
11/16（水）19:00〜
20:30
於：＊＊病院

8/2 ４（水）19:00〜
20:30
於：＊＊病院
9/21（水）19:00〜
20:30
於：＊＊病院
9/14（水）18:00〜
19:00
於：＊＊クリニック（担当：＊＊病院）

2/22（水）19:00〜
20:30
於：＊＊病院

11/16（水）19:00〜
20:30
於：＊＊病院
10/19（水）13:00〜 11/9（水）13:00〜
15:00
15:00
於：＊＊クリニック
於：＊＊クリニック（担当：＊＊病院）（担当：＊＊病院）

1/18（水）19:00〜
20:30
於：＊＊病院
12/14（水）18:00〜
19:00
於：＊＊クリニック（担当：＊＊病院）

1/11（水）13:00〜
15:00
於：＊＊クリニック（担当：＊＊病院）

2/15（水）18:00〜
19:00
於：＊＊クリニック（担当：＊＊病院）［定期的な集まりはありませんが，開催時にはメーリングリスト等でお知らせ致します。
］
3/7（水）19:00〜
20:30
於：＊＊

12/7（水）19:00〜
20:30
1/25（水）19:00〜
20:30
於：＊＊病院107

連携拠点病院で共同して行われた。

業務の中心とする看護師がノウハウを分かち合う「退院支「地域緩和ケアのコーディネーション・連携の促進」では，援担当看護師のあつまり」（年 4 回），④「ホスピスの利用

先の 2 年間の原型が課題ごとのワーキンググループに細分について考える会」（年 2 回），⑤「患者会・家族会・遺化された。時間経過でみると，2008 年度から地域の関係者

族会実務者ミーティング」（年 3 回），などである。

同士が集まる雰囲気ができ，浜松地域における緩和ケアの「がん患者・家族・住民への情報提供」は，引き続きリー

連携の課題も明確化された。2009 年度は，そのなかでも特フレット・ポスターの配布と「緩和ケアを知る 100 冊」の設に課題となっていた病院と地域との連携を改善するための集置が行われ，市民公開講座が開催された。

まりを集中して開催したが，2010 年度はそれぞれの集団「緩和ケア専門家による診療・ケアの提供」についても，別・テーマ別の集まりが求められるようになり，連携の枠組み

引き続き地域緩和ケアチームによる診療所へのアウトリーチが増えていったといえる。

が行われ（年間活動計画では「地域緩和ケアカンファレン

2009 年度からの継続した活動として，病院と地域で緩和ケアを担う医療福祉従事者が病院と地域の連携について具ス」と表記），緩和ケアチーム合同カンファレンスが年 5 回開催された。

体的に話し合う「連携ノウハウ共有会」 が年 3 回開かれ1 年目，2 年目は，基本的にステアリングメンバーがプロジェた。また，地域の緩和ケアに関わる現場のスタッフが集まっ

クトのロジスティクスを行った。2010 年度はプロジェクトの最て顔見知りを増やし，課題と解決策を共有していくための「プロジェクト終了後も継続可能な枠組
終年度であるため，「浜松多職種カンファレンス」が年 1 回行われた。

みの構築」として，3 年間で構築されたものが継続するようこの 2 つ以外に，複数の連携の枠組みが立ち上がった。

プログラムごとに地域の実務者が担当した。

すなわち，①直接患者に関わった当事者が施設を超えて実際の事例についての振り返りを行う「地域でおこなうデスカンe）プロジェクト終了後の活動の予定（表 4）

ファレンス」を発展させたものとしての「困難事例カンファレ

プロジェクト終了後も同様の活動に意義があるという参加

ンス」（年 7 回，その内容をまとめて地域全体に公開したカ者の意見から，同様のプログラムを作成し，分担して行うこと

ンファレンスとして年 1 回），②長崎地域をモデルにした診療とした。プログラムごとに担当者を決め，継続できるようにし

所医師同士の連携である「浜松在宅ドクターネット」，③た。また，緩和ケアセミナーは，各がん診療連携拠点病院「連携ノウハウ共有会」のメンバーと重複するが退院支援をで行うセミナーを地域に公開した。

108

B. プロジェクトの 4 本柱ごとの記録

B

プロジェクトの 4 本柱ごとの記録

累計（件）1）緩和ケアの技術・知識の向上

60000a）マニュアル・症状評価ツール

50000

52284

浜松地域では，ポケット版の緩和ケアマニュアルである

40000『ステップ緩和ケア』が 3 年間に累計 7780 冊，ステップ緩30000

和ケアの実践が映像で示された DVD『ステップ緩和ケアム

20000

ービー』が累計 2239 部配布された（図 1）。症状ごとに作

34653
25179
17401
13053

10000

成された患者・家族用パンフレットは累計 52284 枚配布さ

5672

0

れ，苦痛の系統的な評価シートである「生活のしやすさに2008 年度

関する質問票」 は累計 17401 枚配布された（図 2）。患者・家族用パンフレットでは，「これからの過ごし方について」2009 年度

患者・家族用パンフレット合計

2010 年度

生活のしやすさに関する質問票

図 2 患者・家族用パンフレット，評価ツール「生活のしやすさに関する質問票」の配布数「医療用麻薬をはじめて使用するとき」「定期使用の鎮痛薬を使っても痛みがあるとき」の使用頻度が高かった（図 3）。
各マテリアルは，登録している病院，診療所，訪問看護ス
テーション，保険薬局などへ郵送する資料があるたびに配布された。そのほか，OPTIM 参加施設が開催したセミナーの

累計（件）

60000
50000

11364

30000

教材として配布されたり，OPTIMリンクスタッフやステアリン

20000 1823

グメンバーが講師を務める勉強会などで配布されたりした。

10000 1822

2122

3252
1823

1822
1823

0

アムービー』「これからの過ごし方について」「生活のしや2009 年度

2010 年度

6720
2141
2590
2205 2141

2190
2140

1822
1822

浜松地域では，特に，『ステップ緩和ケア』『ステップ緩和ケ

2382
2384
2282

2008 年度

がんの痛みが心配なときすさに関する質問票」を中心に配布が行われた。

2205
2191
3526
3578
3026

3149
3898
3151
3235
3200
3250
3265
3248
4990
5193
4341

40000

医療用麻薬（モルヒネなど）をはじめて使用するとき

定期使用の鎮痛薬を使っても痛みがあるとき

息切れ，息苦しさに困ったとき

吐き気・嘔吐があるとき便が出にくいとき

お腹がふくれる，張るとき食欲がないときからだのだるさに困ったとき意識が混乱したとき

ぐっすり眠れないとき

これからの過ごし方について

図3

患者・家族用パンフレットの種類ごとの配布数

累計（件）

12000
10000

2239

8000
6000

1513

4000

7780
256

2000
0

4847
3208

2008 年度

2009 年度

ステップ緩和ケア

ステップ緩和ケアムービー（DVD）

2010 年度

図 1 ステップ緩和ケア・ステップ緩和ケアムービーの配布数

109

110

図4

看取りの時期の家族のためのパンフレット「これからの過ごし方について」

図6

生活のしやすさに関する質問票（浜松版）

B. プロジェクトの 4 本柱ごとの記録「これからの過ごし方について」

浜松地域独自の作成物「これからの過ごし方について」は，看取りの患者の家族（1）生活のしやすさに関する質問票（浜松版）

を対象としたパンフレットである（図 4）。浜松地域では，遺「生活のしやすさに関する質問票」を 1 年間の運用後，族調査により効果を評価した（図 5）。調査の結果では，遺改訂した（図 6）。

族の 76％が「とても役に立った」「役に立った」と回答し改訂のおもな点は，①レイアウトを分かりやすくした，②た。医療者からは，「最期のときについては医学教育でも看「通院が困難」など在宅移行の支援に関する質問を追加し護教育でも系統的な資料はあまりないため，パンフレットがあ

たことである。左ページのみ記入すれば，そこから先は記載ったことで，自信をもって家族に説明ができるようになった」としなくてもすむような形態にした。化学療法を受けている患いう意見が聞かれた。

者には痛みのあるケースがそれほど多くないため，痛みに特化した質問のいくつか（レスキューの回数など）を削除した。

対象・方法

遺族を対象とした質問紙調査
195 名中パンフレットを用いた 90 名に発送し62 名から回収（70%）

追加され，支援のニードを尋ねる欄が新たに設けられた。

役に立たなかった 3%

とても役に
立った
27%

めに在宅支援ができることを目的として，「気になっていること，心配していること」に「通院がたいへん」という選択肢が結果（1） 有用性
少し役に
立った
17%

また，通院が困難となることが予測される患者に対して，早とても役に立った
役に立った「生活のしやすさに関する質問票」は，地域の 2 つの病

少し役に立った
役に立たなかった院の外来化学療法を受ける患者を対象として使用された｡

役に立った
49%

プロジェクトとしては､ 1 つのがん診療連携拠点病院で 1 年間の質問票を集計して評価された。外来化学療法を受けた結果（2） リーフレットについての家族の体験

がん患者 464 名のうち 455 名（98％）の患者に対して質問

この先どのような変化があるかの目安になる

86％

家族ができることや，してもよいことがわかる

83％

他の家族に，状況を伝えるために利用できる75％

頻度の多い症状は，疼痛 17％・倦怠感 16％・気持ちのつら

気持ちの準備をすることに役立つ

71％

さ 16％であった（表 5）。「生活のしやすさに関する質問票」

いろいろな症状や変化が，なぜ起きているのが分かる

71％

結果（3） 自由記述の内容
不安な気持ちでいっぱいの毎日ですので，今起こっていることを正しく理解し，やれることはできる限りやってあげたいと思う家族の気持ちが満たされます。
「まさか」と思っていたら本当にそうなりました。リーフレットの内容はショックでしたが，その反面，とても役に立ちました。母が亡くなる前に，リーフレットに書かれたものと全く同じ状態になっているのに気付き，急いでかけ寄って母に最後の話をしました。
母の心を，最後に流した涙で知ることができました，それは「患者さんが話せなくても，家族の話はちゃんと聞こえている」というリー
フレットと看護師さんのアドバイスのおかげでした。

図5

遺族による「これからの過ごし方について」の評価

マテリアルの配布では，請求のあった施設や個人への送付，ホームページからのダウンロードのほか，地域での集まりのたびに配布資料に一緒に入れる，参加者が施設に戻って参加しなかった人にも配れるように入り口に自由に持ち帰れるよう設置するなどの工夫を行った。いくつかの病院では，緩和ケアチームが依頼を受けた時にそのつど医師に手渡しする，病棟会や票が実施可能であり，延べ 2854 件の質問票が回収された。

は，通常臨床として実施可能であり，患者の苦痛やニードを把握することに有用な可能性が示唆された。
表5

外来化学療法を受けているがん患者の苦痛・ニード
頻度（％）

身体・精神症状

中等度

重度

合計

疼痛

12.3

5.1

17.4

しびれ

5.8

3.1

8.9

眠気

7.4

1.8

9.2

倦怠感

12.5

3.0

15.5

呼吸困難

5.6

1.6

7.2

食欲低下

6.0

3.0

9.0

嘔気

2.8

0.9

3.7

嘔吐

1.2

0.2

1.4

口腔内症状

3.2

1.4

4.6

気持ちのつらさ

15.6

睡眠障害

5.4

心理社会的ニード
病状について詳しい説明を聞きたい

7.2

経済面の心配0.7

日常生活の心配

1.6

通院が困難

0.9

専門サービスへの相談希望

医局会を回りプロジェクトの説明をしつつその場で手渡

緩和ケアチーム

3.5

しする，などの工夫を行った。

医療相談（MSW）

0.2

在宅支援

0.4

111

（2）
『ステップ緩和ケア』に基づく系統的セミナーの DVD

累計（人）2008 年度の 1 年間に行った緩和ケアセミナーの系統的講3000

義がインターネット上で閲覧できるように公開され，DVD が作

2500

成された。
（3）
『緩和ケアについての必須の知識』

22 回
147
62
135

2000
1500

10 回

かになったため，Q ＆ A 形式の小冊子が作成された（図 7，

1000

72
29 60
245

500

708

e-learning が導入可能な病院では，冊子の内容が教育シス

0

159

テムに組み込まれた。

医師

答 率を表 示し，一 問 一 答 の 簡 便な内 容とした。また，

361

320

調査によって，医師・看護師に不足している知識が明ら。冊子では，浜松市での実際の医師・看護師の正
資料 4）

194
67
165

17 回

1692
1451

288

241

2008 年度

2009 年度

2010 年度

看護師

介護支援専門員

MSW

薬剤師

その他

図 8 OPTIM が企画した緩和ケアセミナーの回数・参加人数

累計（人）

5000
74 回
4000
51 回
3000

2000

1000

0

4045

23 回

3006

1634

2008 年度

2009 年度

2010 年度把握できたもののみ

図9
図7

地域での「正答率」が表記された『緩和ケアについての必須の知識』

OPTIM 以外が企画した緩和ケアセミナーの回数・
参加人数

累計（人）

16 回

400

b）緩和ケアに関するセミナー
浜松地域では，3 年間に，OPTIM が企画した緩和ケア

300
200

8回

100

185

385

に関するセミナーが合計 22 回開催され，参加者は延べ2767 名であった（図 8）。参加者の 61％が看護師であり，
薬 剤 師 が 13 ％，医 師 が 10 ％で あった。 この ほ か に，
OPTIM 以外の実施主体が企画した緩和ケアに関するセミナーとして把握できたものとして合計 74 回のセミナーが開催

0

0

2008 年度

2009 年度

2010 年度

通常 1 名の医師が 2 日間のプログラムを受けるが，1 日の講習会を
1 回と数えているため，人数は延べ人数を示す

され，参加者は延べ 4045 名であった（図 9）。また，都道
府県とがん診療連携拠点病院が行う「がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会」が合計 16 回行われ，参加した医師は延べ 385 名であった（図 10）。

112

図 10 「がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会」の回数・参加人数

B. プロジェクトの 4 本柱ごとの記録

2008 年度
2008 年度の緩和ケアセミナーでは，『ステップ緩和ケア』に沿った系統的な講義が年 10 回行われた（図 11）。

グループワークでは，疼痛など緩和ケアのみならず，
リハビリテーション，口腔ケア，エンゼルメイクなど周辺領域でかつ実践的なテーマを取り上げたが，開催の 3 カ月前には担当者に依頼し，具体的な内容について相談した。
開催のアナウンスは 1 カ月以上前に行うようにした。
メーリングリストを使用し，関心があると思われる人に
直接アナウンスを行い，メール環境がない場合にはFAX も併用した。 開催間際では 2 週間前に再度アナウンスを行った。
毎回のセミナーの開催後に，参加者を対象として
質問紙調査を行い，評価（「役に立ったかどうか」など）や参加者の声（「次のセミナーで行ってほしい内
容・講師」など）を聞いた。1 回のセミナーが終了するごとに，当日のファシリテーターを務めた 10 名ほどで 30 分間昼休みに話し合いを行い，次回への改

図 11 ステップ緩和ケアによる系統的な緩和ケア
セミナーで使用したスライド
セミナーはテキストに沿って行われた善点を挙げていった。この話し合いで具体的に改善された内容は，①講義と症例検討を組み合わせる，②
最初からグループ形式で机を並べておきグループワー

形式としては，①一方向的な講義でなくグループワークとクの際の移動時間を短縮する，③グループワークで隣組み合わせ（講義 45 分，グループワーク 75 分）て行われの声が聞こえないくらいに机を離す，④テーマとして，た，②講義は医師と看護師など複数の職種が行った，③グ

緩和ケアだけでなく，連携や社会的・経済的な問題

ループワークのテーマに実際の事例やロールプレイなど実践を抱える家族への支援を入れる，⑤医師と看護師など的な内容が盛り込まれた（資料 5）。

多職種で講義を行う，⑥講義の中に臨床で経験する評価としては，10 回中 9 回で 90％以上の参加者が「とてことの多い事例を盛り込む，⑦医師などロールプレイも役に立つ」「役に立つ」と回答した。評価が高かったグの経験が少ない参加者の場合，最初は観察者の役

ループワークは，実技を含むもの，特殊な知識を短時間に得割をとれるようコーディネートする，⑧評価の高かったグられるもの，パンフレットなど具体的なツールを使用するもの，

ループワークのテーマは複数回取り上げる，⑨なるべ

倫理的な問題や対応が難しい事例の症例検討，在宅サー

くOPTIM で作成されたマテリアルを使用する，⑩参ビスの利用に関したものであった。多くの参加者が，緩和ケ

加者のレディネスやニードにあわせて柔軟に内容や進アの技術やスキルを学ぶという目的以外に，「交流の場でもあめ方を調整する，などである。

る」と考え，「机上の学問ではない実践を試せる場である」と実践と結びついた体験を報告した。

また，グループワークでは，当日，参加者の希望にしたがってグループに分かれていたが，「グループワークで扱う内容が分かりにくい」「短時間なので選ぶ時間が少ない」との意見があったため，テーマを一目見て分かりやすいようなものに具体的に記述した。そし講義とグループワークの組み合わせという複雑な形て，対象職種，ファシリテーターの職種と一緒に表に式のセミナーとしたため，一方向性の講義と比べて周したものを，講義中にサブスクリーンに映し出すように到な準備が必要であった。準備は，おもに，ステアリ。この工夫で，参加者が講義を聞きながした（図 12）

ングチームの属する聖隷三方原病院の緩和ケアチー

ら，参加するグループワークをサブスクリーンを見て考え

ム・腫瘍センター・ホスピス・相談室などのスタッフにられることを期待した。さらに，グループに分かれる前より行われた。事前準備や当日の役割をまとめたスタに，グループワークのテーマと具体的な内容，形態，

ッフマニュアルを作成して，当日のスタッフの動き方を

ファシリテーターを口頭で紹介するようにした。

決めた（資料 6）。

113

図 12

緩和ケアセミナーの様子：グループワークや，サブスクリーンの使用

2009 年度
2009 年度の緩和ケアセミナーでは，講義とグループワーク
を組み合わせたセミナーが 4 回（疼痛，スピリチュアルケア，
看取りのケア，呼吸困難）行われた。講義はトピック的な内容であった。グループワークでは，第 1 回と第 4 回はひとつの共通事例について行い，第 2 回と第 3 回は 2008 年度の評価の高かったものを中心に希望の多かったものが設定された（資料 7）。あわせて，外部講師による講演会（こころのケア，スピリチュアルケア）が 2 回開催された｡ 参加者の評
価は，2008 年度と同様であった。

高かった 45 分の講義と 75 分のグループワークを組
み合わせて行った。 内容は，前年度と同じにするか，
トピックとするかの選択であったが，同じプログラムでは参加者が集まらない可能性を考え，内容を変えたトピッ
クとして実施した。 開催後の質問紙調査での評価をみると，前年度と同様の内容を望む人も半数あり，毎年同じ系統的な講義を希望するニードと，トピック的な
ものを希望するニードの両方があることが示唆された。
運用上の改善点として，2008 年度は各病院の催しの曜日を十分把握できていなかったため，浜松地域のリハビリテーションの定期カンファレンス開催日で介護支援専門員がセミナーに参加できなかったり，地域

2009 年度はプロジェクト全体として地域連携に関したプログラムが増えたため，プロジェクト全体の運営上の負担軽減のために，緩和ケアセミナーは前年度の構成を変えずに行い，一部を外部講師に依頼した。
外部講師は，2008 年度の質問紙調査で講演の希望の多かった 2 名に依頼した。
セミナーの形式は大きくは変えず，前年度に評価の114のがん診療連携拠点病院の緩和ケアを行う病棟の病棟会と重なっていたりした。したがって，なるべく重複がなくなると考えられた水曜日の開催に変更した。 開
催場所についても，市北部の聖隷三方原病院は不便なため，外部講師の講演会は市中心部で，緩和ケ
アセミナーの 1 回は市西部で行った。

B. プロジェクトの 4 本柱ごとの記録

2010 年度
2010 年度には，春に「患者・遺族調査に基づくコミュニ
ケーションを鍛えるセミナー」が行われ，日本緩和医療学会
から『がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン』が出版されたため，秋には「新疼痛ガイドラインのエッセンス」が行われた。
春の「患者・遺族調査に基づくコミュニケーションを鍛えるセミナー」では，2008 年度に行われた患者・遺族調査の結果を踏まえた体験型のセミナーが行われた（図 13）。

図 13 患者・遺族調査に基づくコミュニケー
ションを鍛えるセミナーの，デモンスト
レーションの様子

プログラムの内容としては，①患者・遺族調査結果の報告と，調査結果から医療者に求められることについての講義（20 分），②事例を提示したグループワーク（120 分），③グループで話し合われたことの共有とまとめの講義（15 分），④実際のコミュニケーション場面のデモンストレーション（15分），で構成された（図 14）。
プログラムでは，患者・遺族の声を紹介し，地域で医療者が工夫できることについてまとめられた冊子（『浜松市 1000件の調査に基づくがん患者さん・ご家族の声』）が教材として使用された。患者・遺族調査の結果から，患者・遺族の約 40％が，身体的苦痛や精神的ケアの改善が必要だと考えていた。
要望を自由記述から分析し，医療者のとる対応として，「患者・家族の気持ちに寄り添って一緒に考えてほしい」「患者・家族が後悔しないように話しておきたい・やってあげたいことができるようにしてほしい」「苦痛が最小限になるように努力してほしい」「生きる希望を支えてほしい」「医療用麻薬についての不安をやわらげてほしい」に重点をおいて，医師や看護師にできる具体的な工夫を示している（図 15，

図 14 「患者・遺族調査に基づくコミュニケーションを鍛えるセミナー」で使用されたスライド。
資料 8）
デモンストレーションでは，実際の場面でのコミュニケーショ
ンの例として，「希望をもちながらも心残りがないように，どう支援できるか」「苦痛を和らげながら，麻薬への誤解がない
ために，どう支援ができるか」「どうすれば患者が気持ちを分かってもらえたと思える支援ができるか」に沿った場面が設定され，模擬患者・家族を対象としたコミュニケーションの場面が実際に行われた。
セミナーの評価として，終了後の質問紙調査で，セミナー受講前後の実践の自己評価の変化を尋ねた。受講後には，「医療用麻薬の使用は，患者の生命予後に影響しないことをはっきりと説明する」「患者や家族の希望を否定せず，気持ちを支えるように対応する」などの行動について，90％以
上が「とても増えると思う・増えると思う」と回答した（図
。
16）
図 15

教材として使用された冊子『浜松市 1000 件の調査に基づくがん患者さん・ご家族の声』

115

対象・方法結果

参加者を対象とした質問紙調査

出張緩和ケア研修

274 名中 260 名から回収（95％）

2008 年度から 2010 年度の 3 年間を通じて，地域の医療セミナー前後での実践の自己評価の変化
0

20

40

60

80 100（％）

福祉機関や団体からの依頼に応じて，緩和ケア専門家による出張緩和ケア研修が行われた。地域の緩和ケアの技術・医療用麻薬の使用は，患者の生命予後に影響しないことをはっきりと説明をする

39％

55％

6％

患者や家族から不安の表出があった時，説明をするのではなく，「苦しいですね」，「心配ですね」など感情に焦点をあてた受け答えをする

35％

60％

5％

患者・家族の希望が現実的ではなくても「できません」と否定せず，「できるといいですね」な
ど気持ちを支えるように対応する
とても増えると思う
とても減ると思う

図 16

知識の向上が意図された。

24％増えると思うかわらないと思う

70％

5％

減ると思う

患者・遺族調査に基づくコミュニケーションを鍛える
セミナーの評価

3 年間に，延べ 80 回の出張緩和ケア研修が行われた。
診療所 36 回（2 施設），病院 25 回（5 施設），地域包括支援センター2 回（2 施設），福祉施設 2 回（2 施設），薬剤師会 4 回（2 団体），その他（介護支援専門員のあつまりなど）11 回であった。行われた内容の内訳は，カンファレ
ンスが 39 回と最も多く，次いでがん疼痛に関するもの 13 回，
緩和ケア全般に関するもの 8 回であった。
地域における緩和ケアの課題のひとつとして，介護支援専

質問紙調査では，セミナーでは 1 回でまとめて多く門員へのサポートが挙げられた。2008 年度に行われた介護のことを学べる方がよく，土曜日の午後であれば出席

支援専門員を対象とした質問紙調査でも，がん患者・家族

しやすいという意 見も少なくなかった。したがって，への対応に困難感を持つ介護支援専門員が少なくない実態

2010 年度は，集中的なセミナーを土曜日に行うこととが明らかにされた。プロジェクトでは，地域の介護支援専門した。事前準備としてファシリテーターと打ち合わせを員のあつまりで，緩和ケアを専門とする医師などによる講演

行い，ファシリテーターマニュアルを作成した。また，や講義などが行われた。主たる内容は，がん患者の病状進デモンストレーションのシナリオを作成した（資料 9）。

行による身体的変化の特徴や患者・家族への対応，がん患者の診療場面でよく使われる医学用語の解説などであった。

c）浜松地域独自の取り組み

また，地域の訪問看護師を対象とした「在宅緩和ケア」

が ん 診 療 に 携 わ る 医 師 に 対 する 緩 和 ケ ア 研 修 会

研修会が行われた。訪問看護師 60 名が参加し，緩和ケア（PEACE プログラム）への追加

を専門とする医師と看護師による講義が行われた。事前に，浜松市内のがん診療連携拠点病院で行われている，「が参加予定の訪問看護ステーションから，講義内容についてん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会」（PEACEの要望が収集された。研修会の内容は，「痛み止め（ベープログラム）の「地域連携」 部分に，OPTIM の紹介と，

ス・レスキュー）の使い方，オピオイドローテーション」「医師多職種連携カンファレンスで課題として示された介護保険申との連携」「がん緩和ケアにおけるケアのポイント」「看取り請の際に必要となる主治医意見書の書き方，退院前カンファのケア」であった。地域における緩和ケアの現状と課題にもレンスへの医師の参加や保険薬局への情報提供の重要性，触れながら，実践で生かせる知識が共有された。

緩和ケアチームの院外からの活用方法などが盛り込まれた。
（図 17）

さらに，小学校・中学校・高校での教育の役割を担う，学校薬剤師の緩和ケアについての知識向上，啓発の一環として，学校薬剤師 55 名を対象としたセミナーが行われた。
緩和ケアを専門とする医師が講師を務めた。内容は，エビデンスに基づいた医療用麻薬についての正しい知識，医療用麻薬についての誤解と対処であった。特に，「 麻薬はだ
め だが，医師から処方された医療用麻薬は安全である」
から，両親や祖父母など家族の誰かが飲んでいても安心するように，安全な医療用麻薬と危険な麻薬を区別して教育することの重要性が伝えられた。
このほか，診療所医師を対象とした「在宅医療で役立つ
連携・苦痛緩和の知識」についての講義，保険薬局薬剤師を対象とした実践的なスキルを身につけるためのセミナー，

図 17

116

PEACE プログラムに追加された地域連携についての内容

福祉施設の職員を対象とした緩和ケアについての講義などが行われた。

B. プロジェクトの 4 本柱ごとの記録

2）がん患者・家族・住民への情報提供
a）リーフレット・冊子・ポスター

配布施設（2010 年度）は，行政施設 104 カ所（公民館・自治センター・文化センター55 カ所，市役所・保健所・
区役所 49 カ所），医療施設 141 カ所（病院 12 カ所，診療

がん患者・家族・住民を対象とした緩和ケアの啓発として，所 63 カ所，訪問看護ステーション 17 カ所，保険薬局 49 カ

リーフレット，冊子，ポスター，DVD・VHS『我が家へ帰ろう』

所），福祉・介護施設 62 カ所（居宅介護支援事業所 33 カ

『緩和ケアを知る 100 冊』リストが配布された。浜松地域で所，地域包括支援センター17 カ所，施設 8 カ所，訪問介護は，3 年間で，リーフレット63137 部，冊子 45768 冊，『緩和

事業所 4 カ所）
，浜松市立図書館 22 カ所，その他（教会なケアを知る 100 冊』リスト6420 冊，ポスター5149 枚，『我がど）5 カ所，合計 334 施設に配布された（表 6）。

家へ帰ろう』（DVD・VHS）730 部が配布された（図 18）。
表 6 リーフレット・冊子・ポスターの設置施設数
累計（件）140000
730
5149
6420

120000100000

45768

医療機関

141

福祉・介護施設

62

公的機関

126

その他

5

合計

334

80000
696

60000

257 施設中 216 施設に訪問調査が行われた（ 資料 10）。

24318

40000
677
2018

20000

2008 年度の一斉配布後の実態を調べるため，配布した

3497
3355

63137
301
7564

その結果，施設での設置率は，公民館・図書館・病院で高いことが分かった（表 7）。

30857
17564

設置してあっても，「置かれている場所が適切でなく，該02008 年度

図 182009 年度

リーフレット冊子

ポスター

我が家に帰ろう！
（DVD・VHS）

2010 年度

緩和ケアを知る 100 冊リスト

当する患者が来ない場所だった」という意見があった一方，「対象となる患者が見ていなくても，施設のスタッフが読むこ

リーフレット・冊子・ポスターなどの配布数とで役に立った」という声も聞かれた（図 20）。一斉配布の場合，趣旨が伝わらないまま現場に届いていることも少なくな

配布方法として，浜松市の健康医療課を窓口として行政

いため，設置管理者に目的を伝えることや対象者がいるか把施設への一斉配布，プロジェクト事務局からの OPTIM の握すること，配布後のフィードバックの重要性が示唆された。

参加施設への一斉配布，および「緩和ケアを知る 100 冊」を設置した図書館への配布が行われた（図 19）。

訪問者の少薬局に設置された
マテリアル

ないところに
設置された
ポスター

外に向けて
貼られた
ポスター

図書館の工
夫された
ディスプレイ

図 19 リーフレット・冊子・ポスターの設置の様子

117

表 7 リーフレット・冊子・ポスターの一斉配布後の設置率式を配布し，その後は各施設からの請求で配布した。

設置率（％）

浜松市立図書館へは，2008 年度末に中央図書館に

公民館

68

「緩和ケアを知る 100 冊」を設置したのに合わせて，

市役所

45

ポスター・冊子などを合わせて掲示してもらうように図

図書館

100

書館長会で依頼した。また，市民公開講座，医療福

医療福祉機関50

祉従事者対象のセミナー，医療関連イベントなどでも

病院

88

配布した。

訪問看護ステーション

73【2009 年度の配布・設置】

診療所

50

2009 年度には，行政施設に新しいポスターととも

保険薬局

46

にリーフレット・冊子・ポスターを持参し，趣旨説明を居宅介護支援事業所

27

して一斉配布の依頼をした（2009 年 12 月）。医療58

福祉施設には OPTIM 登録時に発送した。また，市全体

民公開講座，医療福祉従事者中心の講演会，医療対象・方法 設置施設職員 133 名を対象としたインタビュー調査の内容分析
結果

関連イベントでも配布した。
加えて，行政機関や医療機関に足を運ばない人の目にも触れるよう，浜松版のポスターが完成後 1 年

目的を理解して設置することの重要性
・（リーフレットやポスターについて）よく分からない，よく知らない（n=32）
・（調査員が趣旨を説明すると）次回から意欲的に取り組みたい（n=7）

間，公共交通機関への掲示を行った。
浜松駅前から発着

配布場所に啓発の対象者がいないことがある

するバスのうち，市・該当する対象者が訪問しない（n=18）

内の 4 つのがん診

・（病院，診療所，保険薬局，図書館では）関心のある人が見てくれている（n=34）

療連携拠点病院を配布後工夫する
・市民や患者に伝えるために設置方法の工夫をしている（n=17）
配布物が多すぎる・知らないうちになくなっている・ポスターや冊子などは送られてくるものが多すぎる（n=3）
・知らないうちになくなっていた（n=3）
対象者がいなくてもスタッフが見て勉強する
・（居宅介護支援事業所など対象者が少ない施設では）職員が勉強している（n=17）
患者からのフィードバック
・（がん患者をみている施設では）患者に個別に渡している（n=12）
・緩和ケアの話はデリケートで薬局では話しにくい（n=2）
ポスターの内容
・暗い，冷たい感じがする，字が大きく暖かいものがよい（n=9）

経由する路線のバ
ス車内（24 台）と，
1 つのがん診療連
携拠点病院のバス
停，またがん患者が比較的多い 2 つの総合病院の最寄り

図 21 バス車内，駅構内に掲示されたポスター

駅構内にポスターを掲示した（図 21）。さらに，浜松市管轄の地下道にも計 4 カ所・6 スペースに掲示した。
【2010 年度の配布・設置】
2010 年度も，行政施設と図書館に 4 月と 10 月

図 20 リーフレット・冊子・ポスターの一斉配布のまとめに一斉配布を行い，医療福祉施設には OPTIM 登録時に発送した。また，市民公開講座や，医療従事者中心の講演会でも配布した。

【2008 年度の配布・設置】
2008 年度は，研究班で作成したリーフレット・冊子・ポスターを配布した。 行政施設への配布については，浜松市の健康医療課に協力を依頼し，すでに確立されている各種冊子などの配布ルートを使用することができた。
医療福祉施設へは，OPTIM に登録した時点で一118

B. プロジェクトの 4 本柱ごとの記録〈地域で作成したもの〉
啓発ボード
2009 年度には，複数の冊子が 1 つのパネルから入手できポスターや冊子をばらばらに置くと患者にとって目にるように「啓発ボード」が作製された（図 22）。啓発ボード

つきにくいことから，プロジェクトでは，病院内での掲の内容は，ポスター，リーフレット，冊子，わたしのカルテ，

示の仕方を工夫しようと考え，2009 年度には「啓発『緩和ケアを知る 100 冊』リスト，DVD などであった。

ボード」を作成した。
まず，1 つのがん診療連携拠点病院（聖隷三方原病院）にパイロットとして設置し，患者が不安になることもないと考えられたため，他 3 施設にも順次設置した。
工夫としては，OPTIM プロジェクトは緩和ケア普及の取り組みではあるが，「緩和ケア」の資料ばかりでは，「自分には関係がない」と通り過ぎてしまう患者が多いことを考慮し，がん治療や家族，経済的な問題についての内容をバランスよく含めた。

エレベーターホール

他の工夫として，書店で置かれているポップを参考に，冊子を入れるポケットに吹き出しをつけて冊子で伝えたいメッセージが伝わるようにメッセージを入れた。たとえば，緩和ケア外来に近い場所に設置したボードには，「 緩和ケア＝末期 ではありません」といったコメ
外来注射室前ントをつけた。また，2 つ目の工夫として，ボードの設
置場所によってタイトルを変えた。がん患者以外の人も多く通る場所に置いたボードには，がんに関係のない人にもがんを身近に感じてもらえるよう，「がんと共に生きる時代への提案」というタイトルを，がん患者が多く通る場所のボードには「あなたとご家族を支えます」というタイトルをつけた。さらに 3 つ目の工夫とし腫瘍センター・外来化学療法室共通

図 22て，通行の妨げになりそうな場所では，通る人の足が緩和ケアの啓発ボード

止まらないようにリーフレット類を減らして主にポスター
啓発ボードの評価として，リーフレットなどの「持ち帰り数」を貼った。

を調べたところ，人通りの多いところでは一見すると多く持ちボードには，

帰られているように見えたが，「通行量」で補正した「通行最も多いところした人 1 名あたりの持ち帰り数」は，がん患者が多い場所

で 12 種 類 ので最も多いことが分かった（表 8）。すなわち，情報を必要と冊子を入れてい

している人が多い場所に設置することが，効率という点では，る が，OPTIM

最もよいことが示唆された。

で作成したものはそのうち 4 種類で，このほか

表 8 啓発ボードの「持ち帰り数」
リーフレット持ち帰り数
通行量で補正に国立がんセン

図 23 啓発ボードに用いた OPTIM が作成した以外の冊子

ターや 財 団 法

総数（枚 / 月）（枚 / 月 /1000 人）

人がん研究振興財団，病院が独自に発行しているリ

通行量の多い外来235

5.0

ーフレットや冊子を置いた（図 23）。在宅医療に関連

外来化学療法室

1343した冊子がなかったため，「おかえりなさいプロジェクト」

腫瘍センター

46

121

発行の『あなたの家に帰ろう』を取り寄せた。

ホスピス待合室

43

138

119

新しいポスター

この時点では，「体験者の声」を入れることとした。

2009 年度には，浜松地域で独自に「一般の市民用」「がん患者用」のポスターが作成され，配布された。

一方，「がん患者用」のひな形は，がん患者には
多少細かい内容でも読んでもらえることを期待して，「読むポスター」とした。がんになっても苦しまない，または家で過ごすために，「患者にできること」として，「相談センターに行く」「がん治療と一緒に緩和ケア

2008 年度に研究班から配布された A2 版・A3も受ける」「在宅療養の準備をする」「自分の診療情版各 4 種類のポスターは，地域の配布施設を対象と報を持ち歩く」などといった，「患者のできる心がけ」

したヒアリングで，「文字が多い」「雰囲気が暗い」なを入れることにした。

どの意見が聞かれた。2009 年，研究班が新しいポ

これら素案を元に，デザイン会社に複数のデザイン

スターを作成したため，地域の多職種 15 名ほどに意案を依頼した（資料 12）。 提示されたデザイン案は，見を求めたところ，「イラストや色使いが配布場所にそ「人目につくこと」を第一にデザインされていて，医療ぐわない」「メッセージが一般の人向けなのか，がん患施設に掲示するには違和感のあるものも多かったため，者向けなのかが分かりにくい」「『緩和ケアをこの地域「斬新すぎない」デザインに変更を重ねた。ポスター

で受けることができます』と言われても，どうしたらいい案がいくつかできあがったところで，地域の関係者 10のかが分からない」などの意見があった。したがって，

名（病院医師，看護師，診療所医師，MSW，薬剤

浜松地域で独自にポスターを作成することとした。

師などの多職種）による意見交換会を行い，確定し浜松地域で作成したポスターでは，見る対象を明らた。

かにし，その後の行動が具体的に分かるポスターを目

最終的にできあがったポスターは，「一般の市民指した。「一般の市民用」「がん患者用」の 2 つに用」が，女の子が糸電話で話しているデザインで，よ分けてひな形を作成した（資料 11）。

りシンプルなものになった。「がんでつらい思いをして「一般の市民用」のひな形としては，「緩和ケア」いる人に知ってほしい」というキャッチコピーを入れ，という言葉をまず知ってもらうことを目的として，最も伝「からだとこころのいたみをやわらげる緩和ケアがある」

えたい「緩和ケアは（いろいろな）いたみをやわらげことを訴える内容とした（図 24）。「がん患者用」は，ること」というメッセージを中心に，行動を促す「周囲

男の子が糸電話で何かを聞いているデザインで，「がにがんで苦しんでいる人がいれば，緩和ケアがあること

んの達人に聞く」というキャッチコピーを入れた。「がを伝えてほしい」というメッセージを入れることにした。

んの達人」とは，がんのことをよく知っている人というまた，掲示場所によっては，他のポスターと混ざること意味で，医師や先輩患者をイメージした。ポスターをにより，そもそもこのポスターが医療に関係するもので見ることが，行動へとつながることをねらい，具体的にあることさえ伝わらない可能性も考慮し，「医療に関係よりシンプルな「3 つの心得」を入れた（図 25）。

すること」「がんに関すること」であることが分かるように，「がん」という言葉を意図的に入れようと考えた。

図 25 がん患者用ポスター完成版
図 24

120

一般の市民用ポスター完成版

B. プロジェクトの 4 本柱ごとの記録

浜松版リーフレット
図書館にリーフレット・冊子・ポスターの設置を依頼する
際，浜松地域で具体的に行われている OPTIM の取り組み
がわかるチラシが作成され，「緩和ケアを知る 100 冊」と一緒に図書館に設置された（図 26）。

b）映像メディアDVD『我が家へ帰ろう』は，入院患者が家に帰れるという安心感をもてることを目的につくられた。
2008 年度の配布ルートは，3 つあった。1 つ目として，啓発ボードのポケットに一部見本として入れ，ほしい人が相談支援室で受け取れるように設置された。2 つ目は，1 つの病院でボランティア体験をした中学生に配布された。3 つ目は，
「メディメッセージ」のイベント時に持ち帰れるように設置された。2009 年度，2010 年度も啓発ボードへの見本設置は継続したものの，希望者は年間で 3 名ほどであった。

c）図書「緩和ケアを知る 100 冊」「緩和ケアを知る 100 冊」は，2008 年度，地域のがん診療連携拠点病院 4 病院の患者図書館に設置された。
病院の患者図書館の利用件数は多いとはいえないため，2009 年度に浜松市内 21 の市立図書館への設置を依頼し設置された。この時点で 10 冊が絶版だったため，90 冊ほどを設置した（図 28）。2010 年度には，浜松市精神保健福祉センターより，遺族支援を行うなかで活用できる書籍が含まれていることから設置依頼を受け，追加した。
図 26

地域でのプロジェクトの活動を知らせるリーフレット

浜松版『緩和ケアを知る100 冊』リスト

2009 年度に 150 回以上貸し出された本は，『おにいちゃんがいてよかった』（細谷亮太・作，永井泰子・絵 / 岩崎書店），
『がいこつ』（谷川俊太郎・詩，和田誠・絵 / 教育

『緩和ケアを知る 100 冊』リストは部数が少なかったこと

画劇），『像の背中』（秋元康・著 / 産経新聞出版），『だいと，市立図書館などの設置場所が増えたことから，より使い

じょうぶ・だいじょうぶ』（いとうひろし・作絵 / 講談社），
『ちやすい小型サイズの浜松版『緩和ケアを知る 100 冊』リス

いさな くれよん』（篠塚かをり・作，安井淡・絵 / 金の星社），

トが作成された（図 27）。内容に変更はないが，裏表紙に『チャーリー・ブラウンなぜなんだい？』（シュルツ，C.M，細浜松地域の「緩和ケアを知る 100 冊」の設置場所が掲載

谷亮太・訳 / 岩崎書店），『葉っぱのフレディ─いのちの旅』され，持ち帰り可能となっている。

（バスカーリア，L・作，みらいなな・訳 / 童話屋），
『わすれ
られないおくりもの』（バーレイ，S・作，小川仁央・訳 / 評論社）の 8 冊であった。

図 27

浜松版『緩和ケアを知る 100 冊』リスト
図 28 図書館できれいに設置された「緩和ケアを知る 100 冊」

121d）講演会
市民を対象とした緩和ケアの講演会として，浜松地域では，3 年間の累計で，14 回の講演会が開催され，2049 名が参加した（図 29）。
累計（人）

2500
2000
1500

1168（11 回）

1000

493（9 回）500
0100（2 回）
72（1 回）

672
（2 回）

881
（3 回）

2008 年度

2009 年度

2010 年度

OPTIM が開催した講演会の参加人数
OPTIM 以外が開催した講演会の参加人数

図 29

図 30

OPTIM と OPTIM 以外が開催した市民対象講演会

2008 年度の市民講演会

2008 年 9 月 27 日，浜松市地域情報センターホールにて，
聖隷三方原病院ががん診療連携拠点病院として開催する
年 1 回の市民公開講座が，OPTIM との共催で開催された。がんの治療についての講演に加えて， 上手につかおう
ホスピス・緩和ケア 「末期」だけじゃない！ と題した講演が行われた（図 30）。
2009 年 9 月 26 日には，浜松市医師会と浜松市が企画した「第 5 回健康はままつ 21 講演会」で，OPTIM の依頼により，国立がんセンター中央病院院長（当時）の土屋了介氏の講演が行われた（図 31）。
2010 年 7 月 18 日には，聖隷クリストファー大学との共催
で，アクトシティ浜松にて OPTIM 浜松主催の市民公開講座「がんと向き合う 地域で支える」が開催された（図 32）。
図 31

2009 年度の市民講演会

図 32

122

2010 年度の市民講演会

B. プロジェクトの 4 本柱ごとの記録

2008 年度から 2010 年度までに OPTIM に関連した市民
講演会は 3 回行われ，参加者は累計 881 名であった。講演会では毎回，終了後に質問紙調査を行い，650 名より回

プロジェクトでは市民対象の講演会の経験がなかっ答を得た（資料 13）。その結果，講演会を知るきっかけはポたため，2008 年度はプロジェクトの実施主体の病院

スター・チラシと所属団体からの紹介が多く，参加者は「一と共催で行った。しかし，単独で行った講演会では，般市民」 が最も多かった（図 33）。また，講演会後には，会場準備，チラシ作成，広報などの負担の大きさに比緩和ケアについて「がんに対する治療と一緒に行う」「苦して参加者が少なかったため，翌年度からは，既存の痛や心配には十分に対処してもらえる」「安心して自宅療養

講演会に組み込んでもらうことを依頼する方針とした。

できる」など，正しい知識が増えることが分かった（図 34）。

また，浜松市に「後援」を依頼すると，市内の行政施設にアナウンスしてもらえることが分かったため，

対象・方法

結果

市民公開講座の参加者を対象とした質問紙調査
881 名中 650 名から回収（74％）

市民公開講座を知った手段
ポスター・チラシ

所属団体からの紹介※1
無料配布の雑誌・冊子・
新聞 ※2

2009 年度からは毎回依頼を行った。
2009 年度は，浜松市ではもっとも規模の大きい市
民対象の講演会である「健康はままつ 21」で緩和

27％

ケアに関する講演会を開催してもらうように，プロジェク

27％

トの責任者である病院長（医師会理事）から医師会に打診して了解を得た。 講演では，演者が使用する

12％

新聞

5％

スライドのなかにプロジェクトで作成したスライドを使用

口コミ

4％

してもらうように依頼した。すべての講演会を通して含

ホームページ・メール

3％

めた内容は，OPTIM プロジェクトの紹介，浜松の緩医療福祉関係者からの
紹介

0.1％

和ケアネットワーク組織，がん診療連携拠点病院のその他相談窓口，および在宅療養を支える新しいホスピスの

2％
0

5

10

15

20

25

30（％）

※1

結核予防婦人会，民生委員児童委員協議会，ボランティア連絡会，老人クラブなど※2 広報はままつ，病院通信，中日ショッパーなど

図 33

役割であった（図 35）。
2010 年度は，プロジェクトとしては，聖隷クリストファー大学と共催で市民講演会を行うこととした。新聞
へのプレスリリースを行い，紙面で紹介した（資料

市民公開講座を知った手段

14）。
がんであっても，
安心して自宅で療養できる

緩和ケアは，化学療法や放射線治療など，がんに対する治療と一緒に行う
（％）
100

17％

60

講演前

20

2％

0

講演後

80
60

46％
39％

20

52％
2％

講演前

とてもそう思う

10％
13％

37％

40

0

図 34

10％

80
60

40
47％

講演後

モルヒネなどの医療用麻薬は，麻薬中毒になったり命を縮めたりする

（％）
100

14％

13％
講演前

ホスピスは「末期」だけでなく，在宅療養を支える役割もある（％）
100

たスライドの使用を依頼した。
56％

43％
31％

0

かったため，前年と同様，演者にプロジェクトで作成し

56％

40

40
20

31％
35％

55％
52％

このほか，
「健康はままつ 21」でステアリングチームと面識のある医師が講演依頼を受けていることがわ

9％

80

80
60

（％）
100

20

77％
53％

0

講演後

講演前

そう思う

講演後

そう思わない

市民公開講座前後での緩和ケアの認識
図 35 市民講演会で使用された OPTIM プロジェクトの
スライド

123

e）地域メディア（資料 15）2009 年 1 月には，地域の診療所医師有志が発行してい2007 年 12 月にはプロジェクト開始をアナウンスし，静岡新るミニコミ誌である「三方原ネットワーク新聞」に OPTIM

聞の一面および社説に取り上げられた（図 36）。プロジェクの紹介記事が掲載された。2 月には，浜松市立中央図書館

トの開始は，中日新聞，毎日新聞，朝日新聞などにも取り上げへの「緩和ケアを知る 100 冊」コーナー設置が新聞で紹介られた。

された（図 37）。さらに，FM ハローで月曜日の 7 時 50 分か
ら放送されている「おはようクリニックを聴く」では，3 名の医師ががんの痛みや緩和ケアチームの活動，ホスピス・緩
和ケア病棟について解説した。
2010 年 1 月には，医療向上に貢献した個人・団体に送られる浜松市医療奨励賞を OPTIM プロジェクトが受賞した。7 月には，OPTIM プロジェクトの取り組みを学会（図 38）
発表で知った記者による取材があり，新聞に取り上げられた。
「みどりの通信」10 月号には講演会の紹介記事が掲載された。12 月にはプロジェクトの「看取りの時期の家族のための
パンフレット」「ドクターネット」が紹介された。
2011 年には，OPTIM 浜松の活動が NHK で，静岡県，および全国へ放映された。

中日新聞

静岡新聞

図 36 プロジェクト開始を伝える新聞報道2008 年は，浜松市内の全戸に配布される広報誌「広報はままつ」3 月号にプロジェクト開始の案内が掲載された。
加えて，聖隷三方原病院が毎月発行している患者向け冊子「みどりの通信」4 月号と，社会福祉法人聖隷福祉事業団
発行の職員向け機関誌「聖隷」に記事が掲載された。
「みどりの通信」は，診療案内や講演会の案内などで構成され，聖隷三方原病院の外来に設置してあるものを患者が持ち帰るほか，浜松市内の医療福祉機関・行政機関など
約 820 施設に一斉配布されている（毎月約 5500 部）。社会福祉法人聖隷福祉事業団の職員約 10000 名に配布される「聖隷」は，社内報として発行されている季刊誌である。
秋には，議員の視察の様子が WEB サイト上に掲載された。また，OPTIM の 4 地域で新聞に公共広告を掲載した。

中日新聞「聖隷」11 月号には，市民公開講座に関する記事が掲載さ

図 37（上） 市民図書館への「緩和ケアを知る 100 冊」の設置を伝える新聞報道れた。

図 38（下） 浜松市医療奨励賞の受賞を伝える新聞報道124

B. プロジェクトの 4 本柱ごとの記録

f）浜松地域独自の取り組み
患者会・家族会・遺族会実務者ミーティング
プロジェクト前から浜松地域には複数の患者会があり，それぞれ別個に活動していたが，参加者が比較的少ないこと，
会同士の交流がないことが課題とされていた。プロジェクト
前後で，地域の NPO 法人の介護者を支える家族会や，地域の在宅診療を行う診療所で遺族会の立ち上げが計画された。一方，ホスピスでは遺族会という形態ではなかったが，年に 1 回遺族が集まる会を 20 年以上行っていた。そのため，2010 年度，患者会・家族会・遺族会の実務担当者が，それぞれ活動してきたノウハウを学び合うことを目的に，浜松市の精神保健福祉センターの企画により「患者会・家族会・遺族会実務者ミーティング」が立ち上げられた。
第 1 回のミーティングは 7 月 7 日に開催され，13 の患者会，家族会，遺族会から 34 名が集まった。各会の活動報

図 39

民生委員・児童委員向けのチラシ告を行ったあと，グループワークが行われ，今後，会で話し合いたい内容について検討された。

市民対象のイベントへの参加

10 月 6 日に開催された第 2 回には，16 団体から 25 名がポスターなどを見た行政関係者や企業の職員から，開催参加した。自助グループの立ち上げ，遺族会についてのレクする催しががんと関係のある際に，OPTIM の冊子を置くこ

チャーののち，グループワークによる情報交換が行われた。

とを提案することが数件あった。実施に至ったのは 2 件であ

第 3 回には，18 団体から 24 名が参加した。在宅療養支った。1 つは，静岡県西部地区で活動する医療者と医薬品援診療所が立ち上げた遺族会の報告や，親を亡くす子ども

機器関連企業主催の「メディメッセージ 2008 in 浜松」，もうたちのサポートについてのレクチャーが行われ，今後のミーテ

1 つは，浜松市文化振興財団主催の「スター混声合唱団

ィング運営も含めたグループワークによる情報交換が行われハートフルコンサート」だった。

た。

「メディメッセージ 2008 in 浜松」は，2008 年 11 月 29 日，

啓発のためのグッズ

30 日の 2 日間，アクトシティ浜松にて開催された。参加者合2010 年度に，ポスターのデザインを元にしたクリアファイル，

計は，約 5000 名であった。OPTIM ブースが設けられ，ポOPTIM マークを入れたボールペンが作成された。ファイル

スターや冊子，「緩和ケアを知る 100 冊」，パンフレットが置

は，医療福祉従事者向けのセミナーや市民講演会で資料をかれ OPTIM の取り組みが紹介された（図 40）。

挟む，ボールペンは，市民講演会で質問紙調査の記述の際に使うことなどに用いられた。
民生委員・児童委員などへの働きかけ

タレントの山田邦子が中心となった「スター混声合唱団」
によるハートフルコンサートは，2009 年 7 月 11 日に，アクトシ
ティ浜松にて開催された。参加者合計は，976 名であった。

2009 年 9 月に講演会を行った後，参加母体である民生委員児童委員協議会に質問紙調査の結果などの報告を兼ねて，プロジェクトについて普段の活動で生かしてもらえることを意図した案内のチラシが作成された（図 39）。しかし，民生委員や児童委員の負担感が大きくなってしまう可能性があるとの意見を踏まえ，冊子とリーフレットのみが配布された。

図 40 メディメッセージ 2008in 浜松

1253）地域緩和ケアのコーディネーション・連携の促進
a）緩和ケアに関する相談窓口
地域全体の患者・家族や医療福祉従事者からの緩和ケアに関する相談を受けるための窓口がつくられた。相談窓
口へは，3 年間で累計 4538 件の相談が寄せられた（ 図
。
41）
累計（件）

5000
4500
4000
3500
3000
2500

4538

2000
1500
1000
500
0

図 41

3023
1603

2008 年度

2009 年度

2010 年度

相談窓口への相談件数

浜松地域では，地域に 4 つある地域がん診療連携拠点

●●●

●●●

●●●

●●●

図 42 がんサポートセンター開設のアナウンスb）退院支援・調整プログラム

病院のうちの 1 つで，プロジェクトの実施主体である聖隷三地域全体での退院支援プログラムの実施状況を把握する

方原病院の相談支援室（よろず相談地域支援室）内に，ために，まず 2007 年度に 6 つの訪問看護ステーションと居「浜松がんサポートセンター」が設置された。ここでは，もと宅介護支援事業所を対象としてヒアリングが行われた。そのもと総合病院の相談室機能として，MSW・看護師約 15 名

結果，地域全体としてみると，退院前カンファレンスが十分にで病院内・地域からの相談を受けていたが，地域に対する行われていない，自宅での介護や生活の調整ができない状

がん相談を積極的に受けるという意味で，「浜松がんサポー

況で退院してくるなど，病院の在宅支援が十分ではないといトセンター」という名称を追加したものであった。実質的な施う課題が明らかにされた。非常に積極的に取り組んでいる設の設置や人員の増員は行われなかった。開設のアナウン施設がある一方で，取り組みが十分に行われていない施設

スは，カンファレンスや勉強会，医師会ウィークリーへの掲載があるなど，地域内の差が大きいことが分かった。

など，さまざまな形で行われた（図 42）。

そこで，浜松市内の退院支援プログラムに関わる現場のス
タッフが直接ノウハウを共有しながらシステムを構築することを目的として，2009 年度に「連携ノウハウ共有会」が立ち上げられた。病院側からは地域連携・退院支援を担うMSW，看護師が，地域側からは診療所医師，在宅ホスピス看護師，

浜松地域では，相談窓口は既存の地域がん診療

訪問看護ステーション看護師，介護支援専門員，保険薬局

連携拠点病院の相談支援機能を利用したため，プロ

薬剤師などが参加した。開始時は参加施設 9 施設（がんジェクトチームとして特別な活動は，「浜松がんサポート

診療連携拠点病院 4 施設，一般病院 1 施設，診療所 1 施センター」の名称の追加，アナウンスのみであった。

設，訪問看護ステーション 1 施設，居宅介護支援事業所 1

これは，浜松地域は地域に 4 つのがん診療連携拠施設，保険薬局 1 施設），合計 15 名であった。その後，い点病院があり，それぞれ地域からの相談も受けている

くつかの病院の病棟看護師，参加していなかった総合病院

ため，新しい相談窓口を設置するよりも既存の機能をの地域連携・退院支援を担うMSW，看護師なども加わり，利用するのが現実的であると考えたためである。

2010 年度の参加施設は合計 13 施設（がん診療連携拠点病院 4 施設，一般病院 2 施設，診療所 1 施設，訪問看護

126

B. プロジェクトの 4 本柱ごとの記録

ステーション 4 施設，居宅介護支援事業所 1 施設，保険薬含む予測される症状とその対処方法（この先何が起こる可局 1 施設），30 名で運営された。

能性があり，起きた時にどう対処するのか）」，および「自宅2009 年度に話し合われた主な内容は，①退院支援プログ

でどのような医療や介護が継続して必要なのかを知り，家族

ラムの学び合い，②退院する時の情報項目の共有，③病院と医療者との役割分担を決めておきたい」といった「継続で使用している患者指導用のパンフレット（在宅高カロリーする医療」，看護面では「継続する看護」「医療・介護方

輸液の手技についてのパンフレットなど）やチェックリストを退法の指導内容とその理解，継続が必要な内容（指導内容

院時に申し送ることなどであった。

チェックリスト）」であった（図 43）。

「退院支援プログラムの学び合い」については，各病院

さらに，入院時に病院側が必要とする情報（在宅で行わから共有できるプログラムを持ち寄り，持ち寄られた資料をもれていた処置や介護の方法，生活，家族の負担，療養場所とに，看護師への教育プログラム，スクリーニングの方法，退の希望など）についても議論された。病院と在宅医療側が院前カンファレンスの方法，医師への声のかけ方などについ相互に必要とする情報を共有することにより，療養場所が移て学び合った（表 9）。その後，退院支援の部署がより利用行する時に必要な情報共有項目が整理された。

されやすくなるための病院内の運用のノウハウについて意見交換が行われた。

2010 年度は，連携ノウハウ共有会の担当者を中心に，参加者で話し合いのテーマが設定された。内容は，療養型病院との情報共有，療養場所の意思決定への支援，外来に

表9

退院支援プログラムの学び合い
スクーリング

退院前
カンファレンス

おける在宅支援の現状と工夫であった。
医師参加率

象

方 法

件数 / 年

病 院

診療所●病状の理解，受け入れ（特に，家族の誰にどこまで説

A

全患者

東大

24

ほとんど

時々

●今後の生活の送り方（どんなふうに家で過ごしたいか，

B

病棟ごとに異なる

独自

80

ほとんど

時々

C

腫瘍センター

OPTIM

30

時々

時々

対

明がされているか）①本人・家族

やりたいこと），目標●今後の療養場所の希望●介護力，家族の負担●予測される病態（予後を含む），予測される症状とそ

D

一部

独自

6

なし

時々

E

全患者

独自

32

ほとんど

なし

F

一部

独自

30

ほとんど

なし

G

なし

22

なし

なし

の対処方法（レスキューの薬剤を含む）②医療●入院する場合の受け入れ先●継続する医療●往診医紹介の有無●医師への連絡方法●継続する看護●予測される状況とその対処方法③看 護「退院する時の情報の共有」については，「退院時にケア●医療・介護方法の指導内容とその理解，継続が必要
な内容（指導内容チェックリスト）に必要な情報が看護サマリーなどから得られない」との課● 必 要な医療 物品の 確 認と入手方法（診 材 物品リス

題が多く挙げられた。退院時の看護サマリーについて，地域側からは「必要な情報が記載されていない（入院中の④介

護らない」という声が聞かれた。当初，地域全体で「看護サト）●必要とされる介護サービス（ヘルパー，デイケア，ショートス
テイなど）

経過よりも，患者・家族の希望，在宅で今後生じる事態とその対応など）」，病院側からは「どの情報が必要なのか分か

●相談窓口

⑤連 携

●在宅チームの役割分担●連絡窓口（昼間・夜間・休日など）

図 43 退院時に「必ず入れる情報」の項目

マリー用紙」を統一することを検討した。しかし，実際に各施設の看護サマリーを持ち寄ってみると，それぞれに各病院の特徴と伝統を生かした書式であることが分かり，統一は困難なことが分かった。そこで，「形式」ではなく，「必要な項目を共有する」ことが話し合われた。

2009 年度の初回の集まりでは，プロジェクトチーム
が最初に各病院で使用している退院支援プログラム

どの項目を入れるかについては，プロジェクトチームによりそのものについて，特に先駆的に退院支援に取り組

事前に訪問看護ステーションにヒアリングと質問紙調査が行んできた病院から持ち寄れるように依頼した。施設にわれ，抽出された項目のリストが作成されたのちに議論がな

よっては，看護管理者の了解を得た範囲の資料の共された。特に必要な項目として挙げられたものは，患者・家有となった。

族については「どんなふうに家で過ごしたいか」という意向，
医療面では「予測される病態・予後，レスキューの薬剤を127c）わたしのカルテ

対象・方法 「わたしのカルテ」を使用した患者 20 名を対象

「わたしのカルテ」は，患者が自分の医療情報を持ち歩くことで，どこにいても適切な医療を受けられるようにすることを目的に，地域の医療者が患者情報を得にくい状況を改善し，情報を共有するためのツールの 1 つとして作成された。浜松 地 域では，3 年 間に，累 計 6634 冊 が 配 布された（ 図。2010 年度時点で運用されているのは，1 つのがん診
44）
療連携拠点病院の腫瘍センターと，1 つの総合病院の化学療法外来のみであり，地域全体への普及には至らなかった。
2010 年度からは「おくすり手帳」に病名や病状を書き込む方向で再検討するために，病院薬剤部と薬剤師会との会が設定された。
累計（件）

7000
6000
5000
4000

としたインタビュー調査の内容分析
結果
使用のメリット
・自分のからだの様子が分かる
・検査データなどをなくさなくなった・検査データなどをはさんでおくと，いつでも確認ができる
・過去の検査データと最新のものを比較しやすい
・検査の結果などを，家族で共有できる・診療所を受診するとき，病気についてすぐ伝わる
・不確かだった情報が減り，安心感が増した
・緊急時の備えとして，所有していると安心である
使用のデメリット・検査データをはさんでいるが，数値や記号の意味が分からない・療養の記録を患者・家族で記入するのは困難。医療者に記入してもらいたい・医療者から見せるように言われないと，患者・家族からは見せにくい
・自分の病気を周囲の医療者に知ってもらう必要性を感じない・開業医や薬局に持っていくのは大げさだと感じる
・中身を家族や友人に見られるのは抵抗がある
・受け取ったとき，十分な説明がなかったので，使い方が分からなかった・受け取ったとき，「こんなものをもらうほど自分の病気は悪いのか」とショックを受けた・紙製なので耐久性に劣る

図 45 わたしのカルテについての患者の声
6634

3000
2000

という状況にならなければ，普及は困難であることが分
2886

1000
0

かってきた。一方，情報を自己管理したい患者によっ

2338

ては，
「自分のからだの様子が分かる」と考え，カルテ
2008 年度

2009 年度

2010 年度

図 44 わたしのカルテの配布数に肯定的な人もいた。
そこで，2008 年度からパイロット研究を行った同じ施設で，患者への配布を継続しながら，医療者間でカルテを普及させるため，連携ノウハウ共有会を通じて，
訪問看護師や病棟看護師に退院前カンファレンス時

128

2008 年度から，協力が得られた 1 つのがん診療の使用を促した。しかし，退院前カンファレンスを開催

連携拠点病院の診療科外来と腫瘍センターでパイロッする患者の絶対数が少ないため地域への効果は限定

ト研究を開始した。 腫瘍センターでの調査では，6 カ的であった。

月間に入院したすべての患者に「わたしのカルテ」をまた，薬剤師会と相談し，薬剤師会理事会で「わ配布した。 約 300 名に配布後，関わった医療者とたしのカルテ」の趣旨を説明し，薬剤師会から関心の患者への調査を行った（図 45）。

ある薬局を募り，リ患者の声で最も多かったのが，「カルテを持ち歩くストを作成すること必要性を感じない」だった。たとえば，保険薬局が患とした。しかし，患者の病名が分からないため服薬指導に困難があると者に参加している

感じていても，患者は薬がもらえればよく，薬剤師に薬局が分かる（「ど病名などの情報を伝えることが必要とは思っていない

こにいけばわたしの場合が多かった。また，「医療者から見せるようにいわカルテを見せて通じれないと，自分からは見せにくい」「自分の病気を周るのか」が患者に囲の医療者に知ってもらう必要性を感じない」「持っ分かる）ようにするていると，がんだと分かるので出しにくい」という声もためには，特 定の多く，地域で患者に関わる「すべての医療者がわたし

薬局名を病院などのカルテについて（母子手帳のように）知っている」

で開示する必要が

図 46 薬局に配布されたポスター

B. プロジェクトの 4 本柱ごとの記録あり，特定薬局への利益誘導につながる可能性があるなどの意見のため実現に至らなかった。 並行して，
OPTIM プロジェクトに参加している薬局を対象として，
薬剤師会で以前から普及に努めていた「おくすり手帳」と同時に「わたしのカルテ」の携帯を促す内容「おくのポスターを作成し，配布した（図 46）。しかし，すり手帳」の普及も十分ではない状況で，さらに複雑な「わたしのカルテ」の普及は難しいと判断し，「わた
しのカルテ」の地域全体への普及はプロジェクトチー
ムとしては困難と判断した。

d）多職種連携カンファレンス
連携の基盤となる「顔の見える関係」構築のために，浜松地域の医療福祉従事者が集まるカンファレンスとして開催された。3 年間に，累計 5 回開催され，延べ 556 名が参加した（図 47）。職種では看護師が 46％と最も多く，介護支
援専門員 16％，医師 14％，薬剤師 14％であった。
累計（人）

600

5回
28
21

500

4回
18

400
300
200

68

0
医師

図 47

79

図 48

多職種連携カンファレンスの様子

73

2回
5 6
32

258

54

100

91

17

204

102
40

2008 年度
看護師

薬剤師

63

79

2009 年度

2010 年度

介護支援専門員

MSW

その他

多職種連携カンファレンスの回数と参加人数

第 1 回（2008 年度，「浜松緩和ケア連携会議」）
第 1 回の多職種連携カンファレンスは，2008 年 7 月 12 日
（土）の 14 時より，プロジェクトの実施主体である聖隷三方
原病院にて開催された（図 48）。
第 1 回の目的は，①地域の医療福祉従事者が顔見知りになること，②地域の課題と解決策の抽出であった。プログ
ラムとしては，①パネルディスカッションで施設ごとの紹介をした後，②テーマごとのグループワークが行われた（図 49）。
テーマは，
「病院スタッフと地域の医療福祉従事者が意思疎通をとる方法を考える」「病院薬剤師と保険薬局の連携」「退院支援・調整」などが設定され，8〜12 名で行われた。
施設紹介では，各施設から連携の現状と課題，解決策を発表した（図 50）。

図 49

第 1 回多職種連携カンファレンスのプログラム

129

初回のため交流を深めることを目的に，学校教育で使用さ訪問看護ステーションからの発表

れる自己紹介（「私はわたし」：得意なことやいま頑張っていること，みんなに知っておいてほしいことを記入）やゲーム（「X さんからの手紙」：他の施設宛ての手紙）が行われ，自己紹介（「私はわたし」）は Excel でまとめられ，参加者に送付された（資料 16）。
診療所からの発表

事前準備として A4 判の所定の用紙を準備し，会
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○

場で配布した。「私はわたし」には，得意なことや今頑張っていること，みんなに知っておいてほしいことを，「Xさんからの手紙」には他施設宛てに先方が頑張っていること，知りたいこと，困ったことを記載するように

○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○

○○○○

○○

○○○○

○○○○
○○○○
○○○○
○○○○

設定した。また，パネルディスカッションについては，各施設の担当者に会やパネルディスカッションの趣旨，方法などについて，ステアリングメンバーから説明と依図 50頼を行った。各施設における緩和ケア・連携の現状

多職種連携カンファレンスで使用された施設紹介の発表例と課題，解決策について，自由に発表してもらうようにした。
会議後の質問紙調査では，「施設紹介の発表時間が長すぎる」「グループでの話し合いをしたい」という声が多かった。また，浜松地域は広範で地域によって連携をとるグループが異なるため，「テーマごとに話し合うほかに，地域ごとで話したほうが，より連携の課
題を話しやすいかもしれない」との意見があった。したがって，第 2 回目は地域ごとの話し合いを主として行
うこととした。また，「X さんからの手紙」は記入する
人が 20 名くらいと少なく，あまり活用されなかったた
め，次回からは行わないこととした。

第 2 回（2008 年度，「浜松緩和ケア連携会議」）
第 2 回の多職種連携カンファレンスは，2008 年 11 月 8 日（土）の 14 時より，聖隷三方原病院にて開催された。第 2回では，参加者の声に基づき，地域ごとの連携を強化することを目的として，参加者が地区ごとに 11 のグループに分かれて，地 区ごとの話し合いが行われた。プログラムは，①

図 51

第 2 回多職種連携カンファレンスのプログラム

OPTIM プロジェクトとがん緩和在宅医療の進捗についての説明，②地域のがん緩和ケアに関わる連携の課題と解決策

また，施設紹介に関しては，発表の形ではなく，どの施設についてのグループワーク，③全体での共有，であった（図でどのようなことをしているのかが分かるようなスライドを各施。
51）

設で作成し，カンファレンスのあいだ，Power Point のスライ話し合いでは，がん緩和ケアにかかわる連携の「課題」
を青の付箋に，「解決策」を黄色の付箋に記入し，模造紙に並べながら意見を出し合うように設定された。

130

ドショーの反復をサブスクリーンに流す試みが行われた（図。
52）

B. プロジェクトの 4 本柱ごとの記録

居宅介護支援事業所の発表●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●

●●●●

●

●● ● ●● ●●●●●●●●●●●

診療所の発表●●●●●●●●●

●●●●
●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●

図 52 スライドショーによる施設紹介

図 53 第 3 回多職種連携カンファレンスのプログラム

事前準備として，自己紹介用のピンク色の付箋と，ディスカッション用の青・黄色の付箋を用意した。ピンて，退院支援など地区の主要な課題についての解決策がグループワークで話し合われた（図 53）。

ク色の付箋は，グループワークを始める前に施設名・氏名・職種と，「がん患者・家族に対して今行っていること・行いたいこと」を記入して，自己紹介する際に掲示してもらうようにした。青・黄色の付箋は，グル前半の事例検討では，地域の医療福祉従事者にープディスカッション前にがん緩和ケアにかかわる連携

依頼し，病棟の退院支援を行う看護師や，診療所看の「課題」を青に，「解決策」を黄色に記入してもら

護師，介護支援専門員など，さまざまな立場からの発った。付箋を使用しながらグループワークを進めること表を行った。 討議を促すために，「ざわめき声グルー

で，グループ内で意見を出しやすくなることを意図した。

プ」として近くの人と話し合ってもらってから，発表した

上記の内容についてスタッフマニュアルを作成し，り，疑問点を確認したりした。 個人ではなかなか意見

プロジェクト実施施設のスタッフからなるファシリテータが出にくい場面でも，近くの人と小さなグループになっーで打ち合わせを行った（資料 17）。

て意見を交わすことで発言できるようにするのがねらいだったが，想定したほどには盛り上がりがなかった。
質問紙調査の結果では，病院の医療者にとって，

第 3 回（2009 年度，「OPTIM 多職種地域カンフ

具体的な在宅でのケアの話が勉強になっても，地域

ァレンス」）の医療福祉従事者にとってはそれほど目新しい話題で

第 3 回の多職種連携カンファレンスは，2009 年 4 月 11 日はなかったことと，「うまくいった事例」よりも「うまくい（土）の 13 時半より，聖隷三方原病院にて開催された。

かなかった時のこと」を話し合いたい，という意見がみ2008 年度の多職種連携カンファレンスのまとめと2009 年度られた。したがって，事例発表としては，「うまくいったの行動計画の共有，そして連携の課題に対する具体的な解事例」ではなく，「うまくいかなかった事例」を「率直決策を考えることが目的とされた。プログラムは，①前半に 1

な意見の言える環境で伝え合う」機会のほうが必要と事例について関わった多職種が発表する事例検討が行わされていると考えられた。

れ，②後半に 2 回目と同様地区ごとに 11 グループに分かれ

131

第 4 回 （2009 年度，「OPTIM 多職種地 域 カン
ファレンス」）
第 4 回の多職種連携カンファレンスは，2009 年 11 月 14 日
（土）の 14 時より聖隷三方原病院にて開催された。第 4 回
は，地域のネットワークの拡大と，患者・家族への継続的な支援を目的としている。プログラムは，①前半で「患者・遺族の生の声を聞く」という趣旨で実際に化学療法を体験した患者の話と在宅療養を支えた家族の話をインタビュー形式
で聞き，②後半には各職種・施設からの取り組みの紹介が行われた（図 54）。
「浜松地域の連携の課題と現在のとりくみ」では，各職
種・施設からの取り組みの紹介を行った（図 55）。

前回までの質問紙調査で，「患者・家族の生の声を聞きたい」という要望が多数あったため，講演してもらえる患者，家族を探したが，話してもらえる人を見つけるのは容易ではなかった。患者会などへの依頼も検討したが，結局，プロジェクトチームの知り合いに依頼した。終了後の質問紙調査では，「直に話を聞くことができ，具体的に自分たちが何をしたらいいのかを考えるきっかけとなった」と評価する声が多数聞かれた。

図 54 第 4 回多職種連携カンファレンスのプログラム
病棟看護師からの発表
薬剤師会からの発表

・メーリングリストで手上げ方式で訪問薬剤師を決める⇒自分で自信が持てるまで参加しなくてもいい・担当薬局薬剤師とサポート薬剤師を決める⇒一

訪問看護ステーションからの発表

人薬剤師でも緊急時の対応可能
・メーリングリストで在宅に関する不安や疑問解
消⇒初めてでもＯＫ
・毎月１回研修会を実施⇒薬剤師としてのスキル
アップ

図 55

132

多職種連携カンファレンスでの取り組みの発表内容

ホスピス病棟からの発表

B. プロジェクトの 4 本柱ごとの記録

第 5 回 （2010 年度，「浜松多職種カンファレンス」）
第 5 回の多職種連携カンファレンスは，2011 年 2 月 19 日
（土）の 14 時より，
「もっと深く もっと広く 浜松の在宅ネット
ワーク」をテーマに開催された。
目的は，がん緩和ケアを中心として培われた連携を，より介護，生活，ボランティア領域に広げることであった。プログ
ラムは，プロジェクトの最終年度であることを踏まえ，①プロジ
ェクトのまとめ，②地域で在宅医療に取り組む診療所医師 2名による対談，③テーマごとのグループワーク，とされた。グループワークのテーマは，「在宅ネットワークの情報交換」

対象・方法

多職種連携カンファレンスの参加者を対象とした
質問紙調査
443 名中 334 名から回収（75％）
0
20
40
60
80 100（％）
結果（1）連携の変化
2008年 2％

連携は進んでいるか
患者に関わるいろんな職種で直接会って話す機会が増えてきた

がん患者の退院カンファレ
ンスが充実して行えるようになってきた

56％

14％

2008年

9％

2009年

17％

35％

39％

2009年

16％

39％

40％
27％

少しそう思う10％ 5％

46％

34％

13％

11％11％

32％

29％

2008年 2％ 21％

そう思う

27％

38％

2009年

12％

53％

2008年 5％

がん緩和在宅医療について，気軽に相談できるひとが増えてきた

とてもそう思う

30％

20％

2009年

7％ 3％

23％

14％

38％

15％ 7％

あまりそう思わない

そう思わない「施設における看取りを考える」などであった（図 56）。
結果（2）全般的有用性
0
1 回目

10

4 回目

30

40

15％

50

60

70

80

60％
36％

2 回目
3 回目

20

90 100
（％）
25％

50％

15％

14％

60％

26％

25％
68％

6％

とても役に立った

役に立った

少し役に立った

あまり役に立たなかった

役に立たなかった

結果（3）領域ごとの有用性
0

図 56

第 5 回多職種連携カンファレンスのプログラム

多職種連携カンファレンスのまとめ

10

20

30

40

50

60

70

80

90 100（％）

お互いに「顔の見える関係になる」ことに

43％

38％

19％

連携の課題を知る・
解決することに

41％

42％

15％1％
1％

一番困っていることを共有・相談することに

28％

40％

27％

3％
2％

第 4 回までの多職種連携カンファレンスを終えた時点で，質問紙調査が行われた。その結果，「連携が進んでいる」

役に立った

少し役に立った

あまり役に立たなかった

役に立たなかった「患者に関わるいろいろな職種で直接会って話す機会が増えてきた」などと回答した参加者が，2008 度年に比べ 2009

とても役に立った

図 57

多職種連携カンファレンスの参加者による評価

年度では増加し，多くの参加者が，連携が進んでいると考えていた（図 57）。また，フォーカスグループを用いた多職種
連携カンファレンスは，地域の医療福祉従事者からみて，お互いに顔の見える関係になり，連携の課題を知り，一番困っていることを共有することに有用であると評価された。

133

また，4 回までのグループワークを通して抽出された地域を区別するフォーマットや意識化を行う

連携に関する課題と解決策は，当事者の運用で解決できる

・院内の病棟，外来，連携部署，専門チームとで容易に意思疎通をものとして，「病院の退院支援」「病院と地域との情報共有」

・地域から患者の経過を病院にフィードバックし改善する構造をつくる
・外来から発生した事例にも対応できる体制を構築する図る構造をつくる

「地域内での情報共有」「地域でのリソースの情報」「介・「訪問看護連絡票」の使用やデスカンファレンスを地域で行い，改護支援専門員への支援」「患者・家族への啓発」「基盤となる顔の見える関係の構築」の 7 つが挙げられた（図 58）。

善が継続できる仕組みをつくる
2

さらに，制度の改善が必要なものとしては，「診療報酬」

病院と地域との情報共有
・病院ごとに院内の地域への情報窓口を明確化する「介護保険」「法改正」の 3 つが挙がった。連携に関する・患者ごとにどのような方法で情報を共有するかを決める
・連絡を取り合うことをお互いに意識する

課題は広範囲にわたるため，多方面にわたる課題を，手の・外来患者の診療情報は お薬手帳 や わたしのカルテ に追加記載して患者所持とし，重要性を患者に啓発する

つけやすいところから同時に解決していくことが重要であると3考えられた。

・サービス担当者会議をなるべく行う
・連絡を取り合うことをお互いに意識する
・同意を得たうえで，診療情報提供書や看護サマリーを介護支援専
門員や薬剤師とも共有するe）リンクスタッフ
2007 年度に，地域全体に対して行われた説明会で，リンクスタッフおよび研究協力者の募集が行われた。リンクスタッ

4

地域でのリソースの情報
・各業種団体の公的な情報源を利用して一般的な情報を得る
・個別の情報は公的な情報源に記載されないので，人のネットワーク
から情報を得る・連携の取りやすい診療所・在宅支援を行っている薬局をひとつずつ開拓していく・多職種会議やカンファレンスで直接情報を得る
・ホスピスの在宅支援ベッドを利用する・在宅で服薬指導のできる保険薬局を開示する
・療養型病院，福祉施設などとも情報共有を行っていく

5

介護支援専門員への支援
・研修会や，介護支援専門員を知っている訪問看護師などが個別に
相談を行う

6

患者・家族への啓発
・主治医と急性期病院，保険薬局や介護支援専門員の役割についての啓発
・自分の診療情報を自己管理すること（ わたしのカルテ など）の重要性の啓発
・自宅で IVH を行うことや死亡までみることも可能であることの啓発

7

基盤となる顔の見える関係の構築
・地域の多職種が集まれる機会を維持する

フには各施設での緩和ケア普及が依頼され，研究協力者には OPTIM が主催するカンファレンスなどへの，可能な範囲での参加が依頼された。講演会やセミナーなどの機会ごとにメーリングリストへの登録が呼びかけられた結果，リンクスタッ
フの数は，2008 年度の 213 名から，2010 年度には 469 名へと増加した（表 10）。内訳（2011 年 3 月現在）は，がん
診 療 連 携 拠 点 病 院 128 名，一 般 病 院 50 名，診 療 所 91
名，保険薬局 67 名，居宅介護支援事業所 41 名，訪問看護ステーション 37 名，地域包括支援センター22 名，施設 10名，介護サービス事業所 5 名，その他 18 名である。
リンクスタッフに対するサポートとしては，メーリングリストを用いた情報提供が主として行われ，このほかにはカンファレン
ス・プログラムごとに情報の共有などが行われた。
表 10 リンクスタッフ数の推移
2008 年
施設数
ML 登録数2009 年

97
213

193
407

2010 年
217469（2011 年 3 月現在）

地域連携に関する課題と解決策のまとめ
Ⅰ 当事者の運用で解決できるもの
1 病院の退院支援
・病院職員に対して退院支援の重要性をカリキュラムやプロジェクトとして立ち上げる
・医療の必要性ではなく「患者が帰りたいかどうか」を軸に評価する
・退院前カンファレンスを行う（時間どおりに，再入退院でも）・在宅の患者には在宅でも実施可能な医療・看護を入院中から行う
・退院前の患者・家族への指導を病院と地域で分担して行う
・はやく地域医療者に紹介することを心がける
・スクリーニングなどアセスメントツールの運用，ラウンドを行う
・退院日は平日に設定する・退院時に必要な情報（今後予測される変化と対応，症状悪化時の対応，緊急時の連絡先）と優先順位の低い情報（経過の詳細）

134

地域内での情報共有
・メール，FAX，患者ノートなど既存の方法の最大化を行う

Ⅱ 制度の改善が必要なもの
診療報酬
・複数の訪問看護ステーションが同一患者をケアできるようにする
・患者の診療情報の自己管理（ わたしのカルテ など）や，診療情報の院外への提供（処方箋）に診療報酬をつける
介護保険
・介護保険はがんの場合，当初より要介護 2 以上とする・介護保険で家事支援が行えるようにする
法改正
・麻薬管理について通常の備蓄薬局と同じ流れを可能とする麻薬及び向精神薬取締法の改正・心肺蘇生を希望しないが投薬を希望する患者，ほかに手段がなく病院で死亡確認をせざるを得ない患者が患者の意思表示があれば救急隊を利用できる行政命令，または，消防法の改正

図 58 グループワークを通して抽出された地域連携に関する課題と解決策B. プロジェクトの 4 本柱ごとの記録

f）浜松地域独自の取り組み

続いて，評価のために，地域の医療福祉従事者

地域リソースの共有

17 名（診療所医師，訪問看護師，介護支援専門

多職種連携カンファレンスでは，「浜松地域のどの診療所員，退院支援看護師，保険薬局薬剤師，地域包括や薬局などが緩和ケアや在宅ケアにどの程度取り組んでいる支援センター社会福祉士など）を対象としてフォーカスのかを具体的に（インターネットなどでは得られない生々しい

グループインタビューを行った。その結果，「できるこ情報を）知りたい」という声が多く挙げられた。そこで，浜と・できないことに○・×をつけたもの」は「実際の松地域の施設について，「緩和ケアにこのように取り組んでい状況」を正確に反映することは難しいことが語られた。

る」という生々しい情報を施設ごとに紹介する，『はままつがたとえば，「○をつけて紹介患者が急に増えても困る

ん緩和・在宅ケアマップ』が作成され，OPTIM のリンクスタ

ので×にしている」「×といっても，これまでにはやったッフと研究協力者のみに配布された（図 59）。

ことは確かにないけれども，訪問看護ステーションと一緒にやったり，引き受ける前に手順を一度見たりすればできる」などと語られた。また，「実際に求められている情報」とは，インターネット上に公開できないような「 生きた情報 」だということがわかった。たとえば，「普段は往診していないが，医院近くで長年自分が診てきた患者なら往診したい」「随時往診はできないが，死亡後の往診が了解されれば往診したい」「何ができる・できないということよりも，○○さん（○○先生）がどのように考えて活動をしているのか知りたい」「いつどうやったら連絡が取れるか」といった情報が本当に必要とされる「生きた情報」であるとされた。
そこで，プロジェクトでは，「情報として○×のついた

図 59 『はままつがん緩和・在宅ケアマップ』

一覧表」はとりあえずは必要であるが，もっと生々しい情報としては人と人とのネットワークで蓄積していくのが重要であると結論した。ネットワークづくりの一助と「浜松地域のどの診療所や薬局などが緩和ケアやして，『はままつがん緩和・在宅ケアマップ』を作成し在宅ケアにどの程度取り組んでいるのかを具体的にた。 配布を OPTIM 登録者だけに限定し，患者・家

知りたい」という希望に対して，まず既存のデータベ族には渡さないことで，「生々しい記載」を実現できたースとして何があるのかを把握した。すると，「一定と考えている。「一応，24 時間対応可能」など，顔の」情報はすでに公開されていることが分かった。たの見える関係の医療福祉従事者に向けてなら公開でとえば，医師会では，診療所の在宅への取り組みのきる情報と，「いつ，どうやったら連絡が取れるか（日有無をインターネット上で公開していた。

中○○の時間なら OK，受付で 在宅の件での相談

プロジェクトでは，2008 年にさらに詳細な情報をまと伝えてほしいなど）」を掲載した（図 61）。 施設のとめることにした。 診療所に質問紙調査を行い，往担当者が，どれくらいの対応が可能で，どのような診，胸腹腔穿刺，麻薬の処方，看取り，などの実施「価値観」を持ってどう取り組もうと考えているのかが状況を一覧表に作成した結果をエクセルにまとめ，地分かるようになっている。

域内の病院の連携室で共有した（図 60）。

医院名

区

町名

往診
可
不可

往診可
定期
のみ

必要時
のみ

医療処置
定期と
必要時

人工
肛門

みとり

薬処方

追加コメント

腎瘻

＊＊＊＊＊

＊＊

＊＊

○

○

○

×

○

院内

＊＊＊＊＊

＊＊

＊＊

○

○

○

×

○

両方

栄養・補液の△は物品の在庫がない

＊＊＊＊＊

＊＊

＊＊

○

記載無

×

△

院外

みとりは限られたケースで可

図 60

○

網羅した地域の情報

135

診療所医師が負担を減らしながら対応できる診療所と診療所との連●●●●●●●●●●●●●●●●●● ●●●●●●●●●●●●●●●

携体制の構築●●●●●●●●

・自由意思によるネットワーク
・リーダーシップの存在
バックベッドの確保
・各病院と医師会との申し合わせと，各病院の現場への周知
・退院時にバックベッドを確実に確保する施設ごとの取り組み
・患者・家族に渡す「入院保証」カード●●●●●●●●●●●●●●●●●●● ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●

緩和ケアに関する知識・技術をバックアップする体制
・紹介元の病院の緩和ケアチームに連携室を経由して相談する方法の周知・医師をサポートする看護師や薬剤師対象の緩和ケアセミナー
・地域全体で利用できる緩和ケアに関するワンアクセスのホットライン
・在宅で困る場面が多い緩和ケアの工夫や自宅での死亡確認に関する知識を医師会のホームページなどに掲示
病院と診療所とのコミュニケーションと在宅療養の準備●●●●●●●●●●●●●●●● ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●

・病院の連携室と地域医療福祉従事者を含む退院支援プログラムの質の向上のためのミーティング
・診療所医師と病院医師を含めた退院前カンファレンス
・紹介時の病院医師と診療所医師との直接のコミュニケーション
・病院の医師・看護師が在宅医療を体験する教育の機会
・地域の医療福祉従事者から病院へのフィードバック
・医療資材について病院と診療所で負担を分け合う方法を相談する機会
在宅療養を支える地域の社会資源の整備
・「（がん緩和）在宅医療ネットワーク協議会」など地域の看護・介護を最大化する協議の機会
制度上の問題の解決
・自宅死亡の検案や救急搬送のルールづくり

図 61 「はままつがん緩和・在宅ケアマップ」の生々しい情報
連絡先や相談の可否が記載されている

図 62 診療所医師を対象としたインタビュー調査で挙げられた
課題と解決策

診療所同士の連携の促進
2008 年度に，地域の課題を抽出していくなかで，診療所医師が負担なく，在宅療養を希望するがん患者を診療するために，診療所同士の連携を進めることの重要性が話題に挙げられた。そこで 2009 年秋に 27 診療所の医師を対象としたインタビュー調査が行われた。
調査では，地域におけるがん在宅緩和医療の課題と解決策が収集された。がん患者の在宅療養を支えるための課題と解決策として，①診療所医師が負担を減らしながら対応できる診療所と診療所との連携体制の構築，②バックベッドの確保，③緩和ケアに関する知識・技術をバックアップする体制，④病院と診療所とのコミュニケーションと在宅療養の準●●● ●●●●

備，⑤在宅療養を支える地域の社会資源の整備，⑥制度上の問題の解決の重要性について述べられた。最も重要とされたのは，「診療所医師が負担を減らしながら対応できる診療所と診療所との連携体制の構築」であった（図 62）。
●●●●●

診療所同士の連携ネットワークの必要性から，2010 年「浜松在宅ドクターネット」が立ち上げられた。立ち上がり時●●●●●●●●●●●

点での参加診療所は約 30 で，その後，医師会ウィークリー
などでアナウンスされた結果（図 63），2010 年 9 月現在で約60 名が参加した。主治医・副主治医の決定，在宅診療での物品や工夫（輸血の方法，資材の管理）などについて情報交換が行われた。

136

図 63

●●● ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●● ●●●●●●●● ●● ●●
●●●●●

●●

●●●●●

●●●●

●●●●●

●●

●●●●●

●●●●●●●●

●●●●●

●●●●

●●●●●

●●●●●

●●●●

医師会ウィークリーでのドクターネットの広報●●●

B. プロジェクトの 4 本柱ごとの記録

対象・方法

連携ノウハウ共有会の参加者 8 名のフォーカスグルー
プインタビューの内容分析

プロジェクトは，浜松在宅ドクターネットについては触媒である（運用主体ではない）という立場に立ち，医師会と密に連携を取りながら，事業をサポートするかたちで進めた。
医師会で立ち上げ準備会の承認を得た後，準備会で，すでに診療所同士で主治医・副主治医体制を構築している長崎地域の「長崎在宅 Dr. ネット」の運

結果
お互いにより理解しあえる
・お互いに工夫していることや努力していること，悩み，課題を共有できる
・いろいろな職種のひとたちや各施設が，地域の中でどんな役割を果たしているのかが分かる
ケアに対する考え方や実践が変化する
・自分が普段できていない部分や改善できる点が分かり，次にどうしたらよいかのヒントや気づきを得る
・会で得たものをさらにひろげていきたい
新しい知識や生きた情報を得ることができる

用状況や規約などをもとに，プロジェクト事務局で・退院支援プログラムや在宅医療に関わる知識，ツールを得ることができる「浜松在宅ドクターネットに関する覚え書き（案）」を・連携に関わる地域の生きた情報を得ることができる

たたき台として作成した。その後，準備会で「浜松在図 64

連携ノウハウ共有会の参加者の体験

宅ドクターネットに関する覚え書き」を修正，確定した。 会長・副会長・コーディネーター・事務（資料 18）

課題が共有できる」「地域の他の医療福祉従事者の役割

局を置き，実質的に業務を行うことになるコーディネーが分かる」「ケアに対する気づきやヒントを得られる」「知識ター用のマニュアルとして，「コーディネーターマニュア

やツールを得られる」「地域の生きた情報を得られる」といル」も準備した（資料 19）。また，外部への説明用のった声が聞かれた。連携ノウハウ共有会は，参加者にとっ「ご案内」を作成した（資料 20）。

て，知識やツール，情報，生きた連携ネットワークを得る場とし

こののち，医師会の承認を得て，説明会，会員募て体験されていた。（図 64）。

集を行った。 説明会後にメーリングリストを立ち上げ，また，プロジェクトとしては，連携ノウハウ共有会を中心とし同時に，地域内の病院の連携室，訪問看護ステーシて収集された，「連携のためのノウハウ」をまとめた『連携をョンあてに浜松在宅ドクターネットの案内とコーディネー

よくするノウハウ』が作成され，2010 年春に配布された（図ター医師の連絡先を送付した。

。
65）

連携ノウハウ共有会
連携ノウハウ共有会は，2008 年度に抽出された地域の連
携の課題を具体的に解決していくことを目的として，2009 年度から開始された。病院側からは地域連携・退院支援を行うMSW・看護師が，地域側からは診療所看護師，訪問看護ステーション看護師，介護支援専門員，保険薬局薬剤師など，現場で実務を担うメンバーが参加した。話し合いの結果行われた取り組みとしては，病院の退院支援プログラムの学び合い，申し送り項目の統一，情報共有，地域での症例検討会などがある。

ステアリングメンバーとしては地域の問題をシステム的に解決することに意識が向きがちだったが，参加者にとっては，関係者と顔の見える関係づくりができ，その時に抱えている事例や課題について具体的な話し合いができる場として用いられていた。 地域のそれぞれの施設のその時の事情（「今，○○はすごく忙しいらしい」など）や，個々の医療福祉従事者の価値観や悩みがわかり，それぞれ連絡を取り合ったり，情報交換したりするきっかけとなっていった。

2009 年度の前半には，病院の退院支援プログラムの学び合い，看護サマリーの改善が主に行われた（「b）退院支
援・調整プログラム」参照）。
2009 年度後半から共有された話題では，外来通院中の患者が，在宅支援が必要となった場合のサポートシステムについては，継続して話し合われた。2010 年度には，療養型病院の現状の共有と議論，療養の場の意思決定への支援の現状と工夫などが共有された。
連携ノウハウ共有会の多職種の参加者 8 名を対象としたフォーカスグループインタビューでは，「お互いの努力や悩み，137

図 65 『連携をよくするノウハウ』

138

B. プロジェクトの 4 本柱ごとの記録

地域困難事例・デスカンファレンス

価値観や気持ちを理解し合うコミュニケーションの機会が重病院と地域の医療福祉従事者が施設を超えて共に事例

要であると示唆された。

を振り返ることによって，連携や在宅支援の質が向上することを目指し，地域困難事例・デスカンファレンスが行われた。

対象・方法

参加者は，事例に直接関わった医療福祉従事者 10 名前後

地域困難事例・デスカンファレンスの参加者 10 名を対象としたフォーカスグループインタビューの内容分析

結果

であった。
2009 年 8 月から 2010 年 11 月までの 16 カ月間に合計 15
回の困難事例・デスカンファレンスが行われた。話し合われたテーマはさまざまであり（表 11），参加者は延べ 231 名であった。

お互いにより理解し合える・一人ひとりが苦労して一生懸命考えていたことが分かる
・どのような価値観でどのように考えてケアを提供したのかが分かる
・自分だけではなく，他のメンバーも同じような気持ちをもっていたことが分
かり，連帯感や気遣いを感じる
・どういう職種がどんな仕事や役割を果たしているのかが分かる

表 11 地域困難事例・デスカンファレンスで取り上げられたテーマ
テーマ

話題提供者

関わるひとの違いにより患者・家族の希望に 病院
差異があった事例のふりかえり
がん終末期の患者で在宅医を決めずに退院 訪問看護ステーション
し，在宅で急変した事例のふりかえり
本人が希望していた在宅での最期をかなえる 居宅介護支援事業所
ために短期間で支援・調整を行った事例のふ
りかえり
看取る覚悟で退院したが，家族の不安で再入 病院
院。その数日後に再退院をし，本人の希望通り自宅で看取ることができた事例のふりかえり
ホスピスの在宅支援ベッドを利用した事例の 診療所
ふりかえり
外来・病棟・地域で連携ができた事例のふり 病院
かえり
病院の在宅療養の準備のふりかえり

病院

医療依存度の高い患者の在宅支援

病院・フィードバックや話し合いがないことで生じるもんもんとした気持ちがやわ
らぐ・いろいろな人と顔の見える関係になれる場である
ケアに対する考え方や実践が変化する
・自分が普段できていないことが分かり，次にどう関わったらよいかのヒントや気づきを得る
・包括的，客観的にふりかえり，学びを得る
・カンファレンスを発展的にひろげていきたい
患者・家族をより理解できる
・自分のみてない時期の在宅や病院での患者・家族の様子を実感をもって知ることができる
・自分では聞くことができない患者・家族の生の声をさまざまな角度から聞くことができる
参加する負担がある・参加を敷居が高いと感じ，責められるような，忘れたいことを思い出させ
るつらさを感じやすい
・時間の確保やコーディネーションが簡単ではない

図 66

地域困難事例・デスカンファレンスの参加者の体験

本当に必要な援助とは？ 介護支援専門員と 居宅介護支援事業所
して支援できたところの再確認・連携の確認
家族からの情報が得られにくいケースを通し 訪問看護ステーションて連携を考える年末年始に医療依存度の高い患者さんが，在 訪問看護ステーション宅移行したケースでの支援・調整をふり返る

OPTIM プロジェクト以前にもデスカンファレンスはさまざまな在宅患者ニードを満たす処方変更 保険薬局

行われていたが，単一施設内に限られていることがほに取り組んだ胃がん緩和ケアの 1 症例

とんどで，複数の施設をまたいで多職種で事例をふり

地域と病院の連携のふりかえり─平日ひとり 病院
暮らしとなる不安の強い患者さんの在宅支援

かえる機会はほとんどなかった。2008 年度の活動を

介護者不在の自宅療養

病院

通して，顔の見える関係ができ始め，実際の事例のや在宅サービスが利用できなかった事例のふり 病院
かえり

り取りが増えていた。「○○病院はもう少し〜してくれ
ればよかったのに」「○○先生があそこで〜してくれれ参加者を対象としたフォーカスグループインタビューでは「自分の見ていない在宅や病院での患者・家族の様子を実ば」といった「改善点」を話し合って解消していくことを目指した。

感をもって知ることができる」などの体験が語られた（図プロジェクトとしては，開催前に連携ノウハウ共有会。一方，相互理解や連帯感についてあげる声も多く，
66）

でカンファレンスの目的を共有して，具体的な進め方を「一人ひとりが苦労して一生懸命考えていたことが分かる」

話し合った（図 67）。 事例に直接関わった人たちが「どのような価値観でどのように考えてケアを提供したのかが少人数で話し合い，自分の気持ちなども含めた話をし分かる」などの肯定的な評価が得られた。

てもらうように配慮し，ステアリングメンバーはオブザーしたがって，当事者同士の直接のコミュニケーションはバーとしてあまり発言しないよう努めた。2010 年度か「顔の見える関係」を構築するだけではなく，実践を改善す

らは，開催は持ち回りとし，関係者同士で連絡を取りることに有効な可能性があると考えられた。また，連携を促

合い，日程や場所を決めて行えるようにした。

進するためには，多職種の役割を理解することのみならず，

139がん緩和ケアに関するがん診療連携拠点病院と浜松・ノウハウ共有会のメンバーによる発信，持ち回り制とする
・1 回／月程度とする。時間は 19：00〜20：30，場所は担当施設と市との連携会議する
・事例の選定は担当のメンバーが行う

浜松市とは，OPTIM プロジェクトの開始時に，プロジェク
トから行政担当者に全般的な協力体制が確認されていたも

・ 1 回にとりあげる事例は 1 事例程度とする
・個人情報保護につとめるのの，具体的にどう連携していくかについての話し合いは行＊病院の場合…包括同意がとれているものであれば可＊訪問看護ステーション，診療所など…何らかのかたちで同意が得られわれていなかった。2008 年度に課題の抽出をしていくなかているものとする
・事例中心で，そこにかかわった人たちが集まるで，行政でなければ解決できない最も大きい問題として，介・少人数制とし，参加はノウハウ共有会のメンバーくらいで護保険が挙げられていた。この問題とは，介護保険の手続＊実際にかかわった人たちが議論を深められるようにする

きに時間がかかり，がん患者の認定調査や認定結果の通知・困難事例のみならず，成功事例も入れるが間に合わないというものであった（「

・次につなげるための建設的な話し合いの場とする

図 67

地域困難事例・デスカンファレンスのもち方

介護保険手続きの迅速化」参照）。
2008 年夏，ある国会議員が県議会議員・市議会議員とと退院支援担当看護師のあつまりもに OPTIM プロジェクトの視察に訪れたが，その際地域の「退院支援担当看護師のあつまり」は，連携ノウハウ共

介護支援専門員が，介護保険申請ががん患者の実態と合有会から派生し，「退院支援担当看護師だけで情報交換をっていない現状を強く訴えた。その後，市議会で地域の緩したい」とのニードにより2010 年度から実施された。退院

和ケアに関する問題点の質問が行われ（図 69），話し合う

支援を行っている看護師のスキルの向上を目的に，専門的な枠組みとして，「がん緩和ケアに関するがん診療連携拠点病

話し合いの場として設定された。年 4 回開催され，システム院と浜松市との連携会議」が開催されることとなった。

構築や情報共有など，現場の課題が話し合われた。
保険薬局のネットワーク
2008 年度に地域の課題を抽出した段階で，「どこの薬局に麻薬の在庫があるか分からない」「麻薬の在庫を抱える負担がある」「訪問薬剤（居宅療養）管理指導をしている
薬局が少なくノウハウがない」といった問題が明らかにされ図 69

市議会での緩和ケアについての質問た。そこで，長崎地域の薬剤師のネットワークの見学後，連携会議は 2008 年度から 2009 年度に 2 回にわたって2009 年度に，浜松市薬剤師会在宅支援ネット（P 浜ねっと）

行われ，介護保険申請の運用の工夫を中心に話し合われたが設立された。地域の保険薬局が，メーリングリストでネット。連携会議には，市役所の関連する 8 部署が参加（図 70）

ワーク化され，手順を整えたうえで案内文が作成された（資して話し合われた。

。主治医から「○○地域で訪問薬剤（居宅療養）料 21）
管理指導をしてほしい」という要望があれば，P 浜ねっとを協議事項一覧

窓口にして担当薬剤師・サポート薬剤師が選定される。ま1． がん末期患者の認定調査訪問予定日が申請から 51 日目に設置されていたことから患者存命中に訪問調査が実施されず他界されてしま

た，保険薬局間のネットワークが構築されることで，余剰在庫の情報共有などが進められた（図 68）。
担当（サポート）薬剤師の決定までの流れ図
患者
概要
患者
訪問
依頼
概要
訪
訪 問依
問
頼 患者
依
概要
頼
患者
概要
訪問依頼

頼

依

問

訪

医師
「
担
「
当
サ
」・
決 ポー
定
連 ト」
絡

P浜ねっと管理

患者
概要

140

薬剤師
B

手あげ

手あげ
手あ

薬剤師
C

げ

依頼
当」

「担

「サポート」
依頼

図 68

薬剤師
A

薬剤師
D

保険薬局のネットワーク（Ｐ浜ねっと）った事例について
2． 在宅療養支援における要望
3． 在宅・療養におけるシステム構築について
4． 緩和ケアの啓発活動について
5． 浜松市との連携について
6． 進行しているがん患者の介護認定について
7． がん緩和ケアに関するがん診療連携拠点病院と浜松市との連携会
議の継続と拡大について
8． 介護する家族をサポートする介護支援のネットワークの情報について
9． 患者が不必要な医療行為を受けることがないネッ
トワーク構築について
10．在宅での死亡時に救急隊が遺体搬送できるような体制づくりについて
11．
「入院」「入所」先のない「がん難民」の発生について
12．地域全体の遺族会・患者会・ボランティアの会の支援について
13．地域での患者の診療情報を共有する仕組み，がん診療についての地域連携パスについて
14．市民への啓発・情報提供について

図 70 「がん緩和ケアに関するがん診療連携拠点病院と浜松市との連携会議」で話し合われた課題

B. プロジェクトの 4 本柱ごとの記録

介護保険手続きの迅速化

2009 年には「認定調査を待っている間に死亡したがん2008 年度の多職種カンファレンスで「介護保険手続きに患者」は，前年の調査結果の 54 名から 22 名へと半減し時間がかかり，患者・家族が安心して必要なサービスを受けた（図 73）。一方，現行の制度で最大限の努力をしたとしてられない場合がある」と問題が挙げられた。がん患者の介も，手続きに複数の機関が介在するため，がんの特性から

護保険利用に関する実態を把握するために，2008 年に，浜介護保険の手続きが間に合わない場合も多く，既存の制度

松市介護支援専門員連絡協議会に所属する居宅介護支の限界が示唆された。

援事業所 161 カ所・地域包括支援センター17 カ所の介護支援専門員を対象に，質問紙調査が行われた。調査の結果，2008 年に介護保険の「認定調査を待っている間に死亡したがん患者」は 54 名，「認定調査は終了したが認定
結果の通知までに死亡したがん患者」は 126 名であった。
（表 12）
表 12

介護保険の認定調査・認定通知までに死亡した患者数
2008 年2009 年

認定調査を待っている間に死亡したがん
患者

54 名

22 名

認定調査は終了したが認定結果の通知までに死亡したがん患者

126 名

66 名

所要 x 月 x＋ x＋ x＋ x＋ x＋ x＋ x＋ x＋ x＋ x＋ x＋ x＋ x＋ x＋
日数
1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月11 月12 月13 月14 月
申請日
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
X 月〜 X＋4 月にわたり前調査と介入準備が，X＋5 月からすべての介入が行われた
申請日から認定調査実施までの平均日数

調査前後から，市の介護保険課や医師会との話し合いが認定調査日から調査票受理までの平均日数
申請日から主治医意見書記載までの平均日数持たれ，市と医師会，医療福祉機関が協力し，①要介護認

主治医意見書記載日から受理までの平均日数
調査票および主治医意見書受理日から介護認定審査会開催までの平均日数

定申請の際，「がん終末期の患者であること」を市の窓口に伝えることにより，認定調査日を早めに設定する，②主治医意見書を数日以内に記載するように診療所と病院の医師に

図 73

介護保険の手続きにかかる日数の短縮

コミュニケーションメール

周知する，③調査票および主治医意見書の取得から介護

リンクスタッフへの情報提供や情報共有のネットワークとし認定審査会までの期間を通常よりも短縮する，などの取り組て，2008 年度に，メーリングリストが作成された。2009 年度

みが行われた。

からはメーリングリストを用いて，「コミュニケーションメール」

診療所医師に対しては，主治医意見書の提出期限を早が開始され，開催されるセミナーの内容などが配信された

めることが医師会ウィークリーで伝えられた（図 71）。病院。2010 年度からは，地域の医療福祉従事者 2〜3（図 74）

医師に対しては，各病院の連携室や書類作成を行っている名が交代で所感をつづっていくリレーエッセイも開始された。

責任部署から，主治医意見書の記載例を申請書類と一緒に医師に渡すなどの対策がとられた（図 72）。
○「がん末期」の主治医意見書の取扱いについて
緊急に介護サービスの利用を必要とするがん患者の方は、（中略）つきましては、がん末期の方の主治医意見書の提出期限を、土曜日・日曜日を除いて 5 日に定めさせていただきますので、ご理解ご協力を御願い申し上げます。

図 71

診療所医師への介護保険の記載の案内

新人のおじさんが差し伸べる旗は、いささかぎこちなく、古稀の年輪の漂う風
貌に緊張の色を滲ませたギャップが初々しく感じられました。今年の桜は、冷え込みのため４月も半ばというのに花を保ってくれています。桜の美しさが新緑の目映さに変わりゆくにつれおじさんの仕草も手際よくなって、前任者とはまた違った味と風格をかもし出しつつあります。
往診先のマンションの中庭の桜の花が春半ばの冷たい雨に耐える姿の満開の風情とは違った、凛と張りつめたような気高い美しさに圧倒されました。
患者さんが、人生で最後に眺める桜の花なのです。桜に強い意志があるかのようでした。同年代のそれぞれの人生の節目での桜の風景です。
○○○○○○

図 72

○○ ○○

病院医師への介護保険の記載の案内●●クリニック●● ●●図 74 コミュニケーションメール

1414）緩和ケア専門家による診療・ケアの提供

いても地域についても大体のことが分かるため，より有用だと考えたためである。
地域緩和ケアチームへの相談件数は，予測されるa）地域緩和ケアチームによるコンサルテーション

件数より少ない印象であった。想定できる解釈として，

地域緩和ケアチームへの相談は 3 年間に延べ 136 件で以下のようなものがありうるが，研究期間内に確認すあり，出張によるものが 70 件，電話・E-mail によるものが 66

ることができなかった。 ①医師にとって緩和ケアにか件であった（図 75）。

かわらず「コンサルテーション」という行為自体になじみがない，②この数年，大規模病院での診療経験の累計（件）ない医師の場合「緩和ケアチーム」と協働した経験150がないため，「緩和ケアチーム」が何をするのかイメー
66

100

ジができない，③顔のよく分からない「地域緩和ケアチーム」に相談しなくても，他の医師や経験のある訪

23

50
2

問看護師など他の職種に相談したり，インターネットな50

70

2009 年度

2010 年度

28

0

ど他の情報源から情報を得ることで対処できている，④個人的なつながりのある緩和ケア医師や看護師に2008 年度
出張

電話，E─mail など連絡をとっている，⑤緩和ケアに関する困難な状況はあっても面識がないので頼みにくい・敷居が高い。

図 75

地域緩和ケアチームへの相談件数

2008 年度に，聖隷三方原病院に地域からの緩和ケアの相談に応じる「地域緩和ケアチーム」が設置された。医師b）アウトリーチプログラム

会ウィークリーや OPTIM のメーリングリストなどを通じて，電「アウトリーチプログラム」とは，地域緩和ケアチームが依話や E-mail で地域からの緩和ケアについての相談に応じる

頼のあった医療機関に出張し，共同診療を行うことである。

専門チームがあることがアナウンスされた。しかし，電話や浜松地域では，3 年間に合計 5 施設（診療所 2 施設､ 病

E-mail による相談件数は 2009 年度まで 23 件と少なかった。

院 3 施設）を対象に行われたが，在宅ホスピスを標榜する

2010 年には，新たに「緩和ケアホットライン」が設置され

1 診療所に対しては 2008 年度から 2010 年度まで継続してた（図 76）。浜松地域には 5 つの緩和ケアチームがあった

累計 34 回のアウトリーチが行われた（図 77）。

が，5 つのチーム全員が 1 つのアドレスに届いた E-mail を確認できるようにし，地域の医療福祉従事者からの相談に，患者の主治医がいる可能性の高い 5 病院の緩和ケアチー
ムの誰かが対応できる仕組みとした。医師会ウィークリー上
でアナウンスされた。

累計（件）

50
40
30
20

地域緩和ケアチームは，プロジェクトの置かれている聖隷三方原病院の緩和ケアチームの医師 1 名，
緩和ケア認定看護師 1 名に加えて，プロジェクトで雇用された緩和ケア認定看護師 1 名が担当した。 当

38
26

10
0

図 77

15

2008 年度

2009 年度

2010 年度

アウトリーチ回数

初仕事量が想定できなかったため，兼任で仕事をはじめ，地域緩和ケアチームの仕事が増加するようであれ

具体的には，平日の午後から，診療所と診療所以外のス

ば，追加の人員を配置することを想定した。 地域緩

タッフも交えてカンファレンスを行い，患者宅に 5〜10 名で訪

和ケアチームのためにまったく新しく医師や看護師を問した。参加者は，患者に関わっている場合も関わっていな

雇用することはなかったのは，相談を適切に受ける能い場合もあった。参加者の勤務場所は，診療所と地域緩和力のある医師や看護師を見つけることは容易ではない

ケアチームのみならず，病院（4 施設），訪問看護ステーショ

ことと，既存のリソースを利用するほうが緩和ケアにつン（7 施設），居宅介護支援事業所，保険薬局など広範に
わたった。

142

B. プロジェクトの 4 本柱ごとの記録

2008 年度には，44 名の患者についてカンファレンスが行
われ，うち 23 名について共同診療が行われた。141 件の問題が同定され，65％が身体的な問題で最も多く，次いで精神的な問題が 19％と多かった。推奨は 113 件が行われた。
（表 13）
表 13

地域緩和ケアチームによるアウトリーチプログラムの評価

推奨された内容（n ＝ 113）
身体 / 薬剤の問題への助言

64％

オピオイドの開始

19％

向精神薬の開始・増量

14％

ステロイド

8.3％

NSAIDs・制吐剤など

4.6％

精神的ケアへの助言

13％

療養場所に関する問題への対応

8.8％

家族の問題への助言

7.1％

当初は，身体的苦痛の話題が多かったものの，徐々に心のケアや家族へのケアといった話題が増え，話題が包括的なものに変化していったことが示唆された（図 78）。さらに，
アウトリーチに参加した多職種 10 名を対象としたフォーカスグ
ループインタビューでは，「選択肢が広がりあきらめなくなる」「実際に体験しながら症状緩和とコミュニケーションを身につける」「患者や家族が肯定的である」「関わっている患者の情報を共有してケアに生かせる」などのテーマが語られた。

対象・方法＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ @ ＊＊＊＊ . ＊＊ . ＊＊対象施設の医師・看護師・薬剤師を対象とした
質問紙調査
結果（1）症状マネジメントを知ることについての有用性
（％）
100
80
60
40
20
0
1 クール

2 クール

3 クール

4 クール

結果（2）精神的支援・家族ケアを知ることについての有用性
（％）
100
80
60
40
20
0

1 クール

2 クール

とても役に立つあまり役に立たない●●●●●病院●●●●●●科

図 76

緩和ケアホットラインとアナウンス

●●●●

図 78

3 クール

役に立つ
役に立たない4 クール

少し役に立つ地域緩和ケアチームによるアウトリーチプログラムの評価

143

患者で病状が悪くなり，入院希望がある場合には，原則的に治療を受けていた病院に入院することができる。しかし，
アウトリーチは，2008 年度は診療所スタッフを主な

病状の悪化ではなく，家族の介護負担など医学的な入院の参加者として行われた。 事前に多職種で訪問するこ適応が乏しい場合には，入所できる施設がほとんどない。そとの同意を診療所が患者・家族から得た。多人数でのため，2008 年度から，ホスピスにおいて，「在宅支援ベッの訪問のため，患者の否定的な反応も懸念されたが，ド」として，通常予約枠とは別に，在宅療養している患者の実際にはほとんどの患者・家族から肯定的な評価を得

一時的な入院については待機時間が 1 週間以内になるようられた。

に，1〜2 床が調整された（図 79）。

2009 年度からは実施主体を診療所に移し，「地
域緩和ケアカンファレンス」と名称を変えて，「地域の緩和ケアの連携・相談の場所」として位置づけて運用された。当該診療所の診療を受けていない事例
であっても，訪問看護ステーションからの相談が，カンファレンスで挙げられるなどの場所として運用されるようになった。

図 79 ホスピスの在宅支援ベッドc）浜松地域独自の取り組み
緩和ケアチーム合同カンファレンス

在宅支援入院は，「入院日に退院日をあらかじめ決め，依2009 年度から，浜松市内にある 5 つの病院の緩和ケア

頼から 7 日以内に入院するもの」と定義された。在宅支援チームを中心とした緩和ケア専門家が，困難事例について

入院は，①症状マネジメント目的の入院と，②家族の介護負議論し，知識・技術を高めるためのカンファレンスが行われ担の緩和のためのレスパイト入院の 2 つが含まれる。

た。地域に対して開かれた会として持ち回りで運営され，緩2008 年度から 2010 年度の 3 年間に 60 件（34 名）がホ

和ケアチーム以外の医師，看護師，薬剤師，牧師なども参

スピスの在宅支援ベッドを利用した（表 14）。評価としては，加した。参加者は各回 15〜20 名程度で，勤務終了後に 2介護負担で入院する事例では，患者にとっての入院の目的

時間ほど，1 回につき4〜5 事例を扱った。

（検査，リハビリテーション，治療の見直しなど）があることが議論された内容は，難しい症状マネジメントの工夫，精神評価を高めていた。また，患者自身のケアに対する満足感

的ケア，家族ケア，療養場所の選択に関わる支援，コンサルが聞かれた。家族は初回の利用では，心配で毎日面会に来テーションを受けるチームとしてのあり方など多岐に及んだ。

るという場合もあったが，複数回の利用で安心して外出がで「緩和ケアチームを運営する上での苦労」や，他の施設できた事例もあった。一方，入院させることでの自責感を感じの薬剤の使用方法，ケアの工夫，人事など，人数の多い公る家族もあった。地域医療者からは，家族が介護を続けるうの場所ではなかなか話せない「本音を話し合うことから学えで役に立ったとの声が聞かれた。

ぶ」場として運用された。
また，カンファレンス終了後の 30 分間ほどは，それぞれの

表 14 ホスピスの在宅支援ベッド利用件数

病院の緩和ケアを向上させるための方策，プロジェクトや緩2008 年度〜2010 年度

和ケア講習会の進め方を話し合う場としても機能し，患者・利用件数（患者数）

家族調査の共有，作成したマテリアルの配布，プロジェクトに

経路

診療所
病院（他施設）32 件
12 件

病院（自施設）16 件

目的

介護負担の緩和
症状緩和

42 件
18 件

転帰

退院
入院継続・死亡50 件
9件

関連した調査，いろいろな行事のスケジューリングについて情報共有が行われた。
ホスピスの在宅支援ベッド・ホスピスの利用について考える会
浜松地域のホスピス（県の認可を受けている緩和ケア病棟）は，聖隷ホスピスの 27 床のみであり，通常の予約入院では平均待機期間が 2〜6 週間である。在宅療養している

144

60 件（34 名）

B. プロジェクトの 4 本柱ごとの記録

ホスピスの医師は，症状マネジメント目的での入院の場合，限られた期間のなかで症状マネジメントを行う負担もあった。

〈在宅支援ベッド〉

ホスピスの看護師は，あらかじめ入院期間が決められ，在宅ホスピスの在宅支援ベッド利用にあたって外来受診が必要でありに戻ることが予定されている患者へのケアや地域との連携に・介護者が患者の側を離れられない場合もあり，受診困難な時の対応

戸惑いも少なくなかった。当初ケアの意味を見出しにくい場

としては，まずホスピスの相談窓口に電話などで個別に相談する合もあったが，複数回の利用で患者との関係が確立され，在宅に戻ってから地域からのフィードバックがあることにより，ケアの意味を見出すことができる場合があった。さらに，ホスピスの看護師は，事例を重ねることによって，在宅の視点をも

家族の負担がある

化学療法（内服）中の患者がホスピスの在宅支援ベッドの利用ができない（有害事象の観察や対応が難しい場合があるため）・長期投与をしており，有害事象などもみられず，落ち着いていると思われる患者は対象とする
ホスピスの在宅支援ベッド利用のまま入院継続となる事例がある
・終末期せん妄のことも多いため，せん妄の原因についてアセスメントったケアができるように変化していった。
これらの結果から，ホスピスにおける在宅支援ベッドの運したうえで相談する用については，長期的な在宅療養を支持する役割として有ホスピス利用に関するシステムの明文化がなされていない用であるが，運用の工夫に配慮することが重要であると考え・個別相談を基本としていく〈ホスピス待機患者の情報共有〉

られた（表 15）。
表 15 ホスピスの在宅支援ベッドの運用のノウハウ
課題

対策

患者自身は入院を希望してい 家族のレスパイト目的での入ない，早く退院したい事例が 院では，患者自身にも入院のある目標を設定できるようにする（リハビリ，検査，治療の見直しなど）
患者の要望通りにすべて対応 病棟スタッフは「在宅で対応すると，在宅での対応が困難 可能な視点」で対応し，過度になることがある
なケアとならないようにする
ホスピススタッフは専門家と 在宅支援入院は病棟としてのしての意味を見出しにくい
意義は少なくても長期的には在宅療養によい影響を与えることを知り，患者・家族の評
価を地域医療者から病棟スタッフが知る機会を設ける
家族が自責感や不安を感じる 家族の自責感に気づいて和らことがある
げる声かけをする，何回も使用して少しずつ家族が離れられるように早期から使ってみることを勧める症 状 マ ネ ジ メ ン ト 入 院 で は， がん患者の入院では一定の率
予定通りの退院が困難なこと で病状の悪化により退院がでが多いきなくなることを知る
入院による環境の変化でせん せん妄リスクの高い患者では，妄が悪化することがある
症状が悪化する可能性があることを認識する

ホスピス待機中に転院や病院から診療所への移行があった場合に情報共有が十分ではない
・ホスピス予約をしているという情報があった場合には，病状変化についてホスピス課長または，浜松がんサポートセンターへ情報提供を行う
ホスピス入院のタイミングが分からず，待機中のよい情報共有の方法が共有されていない
・優先される条件の確認①症状緩和が困難になっている②看取りに近くなっているが本人・家族が在宅死を望んでいない（不安が強いなど）③ホスピスで過ごしたいという本人の希望が強い（できればホスピ
スで 1〜2 週間は過ごせることが望ましい。意識が低下してか
らでは満足度が低くなるが，希望があれば１日でも入院を受入れる）（優先度が低い例）
家族の付き添いがなく大部屋でも過ごせる
苦痛症状がない
家族の付き添いができず認知機能低下による危険行動がある
・本人にとってホスピスに入院することのメリットを検討したうえで相談する
・予後が予測より短くなっている，症状マネジメントに難渋している，本人の希望が強いなど，情報があれば入院決定の判断材料になるため，その都度情報を交換し合う
・緊急入院した場合には，入院後の経過（1 週間後くらい）を情報提供する
・予約後の経過が長くなっている患者については，追加の診療情報の提供があるとホスピス入院の時期の判断材料にもなるため，情報提供を行う

図 80 ホスピスの利用について考える会で議論された課題と解決策

第 1 回は，2010 年 4 月 21 日（ 水 ）19 時 〜20 時 30 分
さらに，地域のホスピスの有効な利用を検討するため，の時間に聖隷三方原病院で開催され，60 名の参加を得た。

「ホスピスの利用について考える会」が 2010 年度から開始

ホスピス利用の現状についての共有を行った後に，「ホスピスされた。会の目的は，①ホスピス病棟への入院を希望するとの情報共有」と「ホスピスの在宅支援ベッドの利用」に

患者の待機期間に情報をうまく共有するための仕組みづくり，関する課題と解決策についてのグループワークが行われた。

②ホスピスの在宅支援ベッドのよりよい利用の仕方を共有す

各グループにホスピスの医師や看護師，MSW が入り，具体ること，③がん患者をあまりみない介護支援専門員がホスピ的に話し合えるように設定された。がん患者をあまり担当しなスについての情報を得ること，などである。2010 年の参加者

い参加者も多く，ニードは多様であった。ホスピスの在宅支は延べ 116 名であった。

援ベッドについての情報が周知されていない，ホスピスの負145

表 16 ホスピス研修の有用性
対象・方法
結果

ホスピスで研修を受けた看護師を対象とした質問紙調査 25 名中 25 名から回収（100％）

役に立たなかった

あまり役に立たなかった

少し役に立った

役に立った

とても
役に立った

総合的に

0％

0％

0％

24％

76％

症状マネジメントについて知ることに

0％

0％

24％

48％

28％

精神的ケアや家族ケア
コミュニケーションについて知ることに

0％

0％

4.0％

36％

60％

連携の課題を共有することに

0％

0％

16％

32％

52％

お互いに顔の見える関係になることに

0％

4.0％

8.0％

24％

64％

のイメージ（死を連想させる，退院できるイメージがない）が「とても役に立った」「役に立った」と回答したものが，76％，

医療福祉従事者にも患者・家族にもあって，利用のバリアと97％であった。さらに，第 1 回では 50〜70％が，第 2 回でなっている，受け入れの条件や限界があることで利用しにくは 85％以上の参加者が，「ホスピスで行われている医療やケい場合があるなど，現場での課題が共有された。

アについて知ること」「ホスピスの待機の期間や待機の間の

第 1 回の話し合いの結果をもとに，ホスピスへの紹介患者情報共有について知ること」「ホスピスの在宅支援ベッドを数の多い地域の病院，診療所，訪問看護ステーションの実

今後活用していくこと」について「とても役に立った」「役務者 15 名と，ホスピス所長，ホスピス課長，MSW により，に立った」と回答した。

具体的な課題と解決策が議論された。課題として挙げられホスピスでの研修た内容は，①ホスピスの在宅支援ベッド利用にあたって外来

プロジェクト開始前には，聖隷三方原病院のホスピスは全受診が必要であり家族の負担があること，②化学療法（内国からの緩和ケアの専門研修を受け入れていたが，地域の服）中の患者がホスピスの在宅支援ベッドの利用ができない

医療福祉従事者の研修・見学を定期的に行ってはいなかっこと，③ホスピスの在宅支援ベッド利用のまま入院継続となるた。浜松地域での緩和ケアの普及を目的に，2007 年度から事例があること，④ホスピス利用に関するシステムの明文化2010 年度にかけて，地域の看護師（2010 年度から介護職がなされていないこと，⑤ホスピス待機中に転院や病院からも含む）を対象とした研修が行われた。2007 年度は 11 名，

診療所への移行があった場合に情報共有が十分ではないこ

OPTIM 活動期間の 3 年間では合計 25 名の看護師が研と，⑥ホスピス入院のタイミングが分からず，待機中のよい情修に参加した。

報共有の方法が共有されていないこと，であった。それぞれプログラムは体験型研修で，2007 度年は一定のプログラの課題について，お互いに連絡を取り合いながら個別に相ムを組んで行われたが，受講者の希望がさまざまであったた

談し，柔軟に対応していくことが共有された。

め，2008 年度からは参加者個別の希望が達成されるような

第 2 回は，第 1 回とホスピスへの紹介が多い施設の実務

個別プログラムを組んだ。希望された研修内容には，症状者による話し合いの結果を踏まえ，2010 年 11 月 10 日（水）マネジメントや精神的ケアに加え，「ホスピスを知ること」や

19 時〜20 時 30 分の時間に，聖隷三方原病院において 41「ホスピスとの連携について知ること」が含まれた。研修内

名の参加を得て開催された。プログラムは，①在宅支援ベッ

容は，初日にオリエンテーションとしてホスピスの歴史や理念

ドを利用した事例の紹介，②ホスピスの在宅支援ベッドの利などについての講義を受け，その後はホスピスで患者を担当用についての提案と議論，③ホスピス待機患者の情報共有する看護師と共に動くことで，緩和ケアの知識・技術やコミュについての提案と議論，であった。地域のなかでホスピスがニケーションを具体的に学べるようにプログラムが組まれた。

より役立つための具体的な話し合いがなされた（図 80）。ま

研修期間は，所属機関との調整により5〜10 日間であった。

た，会の終了後に希望者を対象として，ホスピス内の見学が研修の全般的有用性について，参加者の 76％が「とても行われた。終了後に，参加者に対して，ホスピスからまとめ役に立った」，24％が「役に立った」と評価した（表 17）。

の文書が送付された。

特に，「精神的ケアや家族ケア，コミュニケーションについて評価のために，第 1 回と第 2 回の参加者を対象として，
質問紙調査が行われた。有用性の評価では，総合的に

146知ること」や「連携」に関する有用性が高かった。
研修に参加した看護師 6 名を対象としたフォーカスグルー

B. プロジェクトの 4 本柱ごとの記録

プインタビューでは，参加者の体験を表すカテゴリーとしてスピスで行われているケアを知り紹介や連携に生かすこと，【ホスピスを知る】【緩和ケアの知識や技術を学ぶ】【チーム②精神的ケアやコミュニケーションについての研修機会となるのあり方を学ぶ】【自分自身をふりかえる】【患者・家族へのこと，③参加者の施設で実施可能な看護ケアの視点から症ケアが変化する】【ホスピスとの連携に対する認識や実践が状マネジメントを学ぶ機会を設けること，が重要であると示唆変化する】【さらにひろげていきたい】が抽出された。

された。

地域の看護師を対象としたホスピス研修では，①実際にホ147

〔浜松地域・資料〕

148

浜松地域・資料

資料 1 プロジェクトを開始するときの説明会：案内状とプログラム

149

の

150

浜松地域・資料

は化されます。

研究班で作成した症状緩和マニュアル、退院支援・調整プログラム、私のカルテ、患者用パンフレ
ットなどの運用

151

資料 2

152

OPTIM 企画ミーティングのブレインストーミングの結果をまとめた企画要旨（2009 年）

浜松地域・資料

153

154

浜松地域・資料

155主要施設の看護部、薬剤部責任者

156

浜松地域・資料

地域で緩和ケアについて困ったことが生じた場合、どこかの緩和ケアチームにつながる仕組みをつくる

157

158

浜松地域・資料

159

160

浜松地域・資料

1612）死亡した患者を蘇生せずに病院に運ぶ、ことが特定の条件で（患者の意思表示書、主治医の指示書など）可能になるか聞いてみる。

162

浜松地域・資料

資料 3

OPTIM 企画ミーティングのブレインストーミングの結果をまとめた企画要旨（2010 年）

、

163

164

浜松地域・資料165

資料 4 『緩和ケアについての必須の知識』＊＊＊＊＊＊＊ ＊＊ ＊ ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

166

浜松地域・資料

167

168

浜松地域・資料

169

170

浜松地域・資料

171

172

浜松地域・資料

173

資料 5

緩和ケアセミナー（2008 年度）のグループワークの内容
テーマ

第
回

ファシリテーター

評価得点

終末期喘鳴への対応

症例検討

医師

4.0 点

誤嚥性肺炎を繰り返す患者の食へのニードと家族間調整

症例検討

看護師

4.4 点

ホスピスから前医へ戻り化学療法を再開した症例

症例検討

医師

3.9 点

希望を見出すためのケア

症例検討

緩和ケア認定看護師

4.4 点

希死念慮を訴えた患者への対応

症例検討

医師

4.4 点

消化管閉塞症状にサンドスタチンが著効した症例

症例検討

医師

4.6 点

オピオイドによる嘔気（薬物療法と薬局との連携）

症例検討

医師

4.6 点

療養の場の選択に関する意思決定へのサポート

症例検討

緩和ケア認定看護師

4.3 点

退院時は病院での最期を希望していたが在宅で看取った患者家族への支援

症例検討

看護師

4.2 点

院外薬局での患者情報不足に対する工夫

症例検討

薬剤師

4.4 点

社会的経済的問題が中心だった患者家族への支援

症例検討

MSW

4.6 点

ロールプレイ

医師

4.5 点

フェンタニル使用中の患者の呼吸困難感にモルヒネを追加

症例検討

医師

3.8 点

オキシコンチンで嘔気のある体動時痛の患者にデュロへの変更と制吐剤，放射線，リハビリ

症例検討

医師

4.6 点

がん患者を家族に持つ子ども達への対応

症例検討

医師

4.3 点

家族への看取りの説明

ロールプレイ

医師

4.4 点

家族の怒りへの対処

症例検討

緩和ケア認定看護師

4.8 点

希死念慮を訴えた患者への対応

症例検討

医師

4.2 点

ロールプレイ

緩和ケア認定看護師

4.2 点

在宅で看取ったケース「訪問看護・往診医への移行の適切な時期の検討」

症例検討

看護師

4.1 点

家族の怒りへの対応

症例検討

緩和ケア認定看護師

4.8 点

早期から在宅サービスの利用をすすめるツールを考える

グループワーク

MSW

4.4 点

第

看取りのときの家族のケア（せん妄）ロールプレイ

医師

4.2 点

回

1

形態

医療用麻薬を初めて使用するときの説明

ロールプレイ医師

4.0 点

オピオイドローテーションの方法と計算

症例検討

医師

4.5 点

難治性疼痛に鎮痛補助薬を用いた事例

症例検討

医師

4.5 点

在宅でモルヒネの自己注射を用いて診療所・ステーションと疼痛管理をして
いる症例

症例検討

医師

4.6 点

自分の気持ちをなかなか表出しない患者さんへの対応

症例検討

緩和ケア認定看護師

4.6 点

不安が強い患者さんへのケア

症例検討

看護師

4.3 点

訪問看護を紹介したが希望しないケースを通して，「早期に訪問看護を導入する方法」を考える

症例検討

看護師

4.7 点

聖隷三方原病院の退院支援をよくする方法を考える

症例検討

看護師

4.5 点

グループワーク

MSW

4.5 点

症例検討

医師

3.8 点

レスキューの使い方の指導と説明

ロールプレイ

医師

4.8 点

死亡直前に不穏になった患者の家族のケアと説明

ロールプレイ

医師

4.3 点

症例検討

看護師

4.7 点

実技

作業療法士

4.4 点

オピオイド導入時の副作用などの説明
第 回

2「あとどれくらい生きられるのか」と聞かれたときの対応

3

第 回

4

早期から在宅サービスの利用をすすめるツールを考える
オピオイドローテーション（基本編）

認知症，腎不全がある患者さんの痛みのマネジメント（参加者からのケース）
リンパ浮腫への対応（家族指導・環境設定・マッサージ）

174浜松地域・資料

第 回

5

予後を知りたいのに家族は伝えたくない時のかかわり

症例検討

看護師

4.6 点

食べられなくなった患者に家族が点滴を希望するとき─胸・腹水のある患者への輸液の適応と家族への説明─

症例検討

医師

4.8 点

食べられなくなった患者に家族が点滴を希望するとき─輸液を行わないことが最善と考えられる場合の家族ケア─

症例検討

緩和ケア認定看護師

4.3 点

退院前カンファレンスの工夫と進め方

症例検討

看護師・介護支援専門員

4.5 点

呼吸困難のある患者の目標設定

ロールプレイ

医師・看護師

3.8 点

早期から在宅サービスの利用をすすめるツールを考える

グループワーク

医師・看護師

4.2 点

病院から地域への退院支援の課題

症例検討

看護師

4.3 点

レスキューの使い方の指導と説明

ロールプレイ医師

4.6 点

エンゼルメイク

第 回

6

実技

ホスピス看護師

4.6 点

短期入院でできる神経ブロックの紹介

症例検討

医師

4.8 点

ノバミンによる副作用（うつ病，アカシジア）の事例：気づく方法を知る

症例検討

医師

4.8 点

退院前カンファレンスの工夫を考える

症例検討

緩和ケア認定看護師

4.5 点

地域連携の中でホスピスの上手な利用について考える

症例検討

医師・看護師

4.3 点

医師と看護師間のコミュニケーション─互いの認識のずれについて考える─

症例検討

医師

5.0 点

スピリチュアルケアの実際

レクチャー

緩和ケア認定看護師

4.7 点

グループワーク

医師

4.3 点

終末期がん患者の下肢リンパ浮腫のケア

実技

理学療法士・作業療法士

4.0 点

がん患者のマウスケアのコツ

実技

歯科医師・歯科衛生士

4.7 点

神経障害性疼痛と鎮痛補助薬

症例検討

医師

4.3 点

実技

緩和ケア認定看護師／摂食・嚥下障害看護認定看護師

5.0 点

宗教的ケアを考える（緩和医療とキリスト教の接点）

症例検討

牧師・医師

4.3 点

在宅ホスピスができることを知る

症例検討

診療所医師
緩和ケア認定看護師

4.5 点

がん患者の使える社会資源─事例を通して

症例検討

MSW

4.5 点

息が止まりそうなときの苦痛緩和

症例検討

医師

4.8 点

グループワーク

MSW

4.8 点

アメリカにおける子どものグリーフ・ケア─チャイルド・ライフ・スペシャ
リストを招いて─

症例検討

CLS・医師4.6 点

せん妄の治療とケア─入院中に生じたせん妄のアセスメントとケア─

症例検討

医師

4.5 点

がん患者のケアにいかす呼吸理学療法

実技

理学療法士

4.8 点

がん患者の口腔ケアのコツ（2 回目）

実技

歯科医師・歯科衛生士

4.8 点

紹介された患者や家族との面談：SHARE を基本に認識と希望をきく

症例検討

医師

4.1 点

大切な人を失う家族の悲嘆のケアを考える

症例検討

緩和ケア認定看護師

4.5 点

緩和ケアにおけるステロイドの使い方

症例検討

医師

4.3 点

がん患者の使える社会資源─事例を通して

症例検討

MSW

4.0 点

化学療法の中止を話し合うときのコミュニケーション

症例検討

医師
がん化学療法看護認定看護師

4.5 点

早期から在宅サービスの利用をすすめるツールを考える

グループワーク

MSW

4.3 点

牧師・医師

4.0 点

実技

ホスピス看護師

4.3 点

実技

理学療法士
緩和ケア認定看護師

4.8 点

早期から在宅サービスの利用をすすめるツールを考える

消化器症状のケアのコツ（パンフレット，胃管挿入の実演）

第回

7

早期から在宅サービスの利用をすすめるツールを考える

第 回

8

緩和医療とキリスト教の接点：精神的苦悩をどう考えどう関わるかのフリー
グループワーク
トーク
エンゼルメイク

実演（2 回目）

呼吸困難のケア
肺理学療法士の視点による評価とアプローチ

175

短期入院でできるブロックの紹介

レクチャー

医師

5.0 点

入院中に生じたせん妄の薬物療法とケア

症例検討

医師

4.6 点

事例を通じて介護保険制度の利用について知る

症例検討

介護支援専門員4.4 点

医師とのコミュニケーションのコツ（病院編・在宅編）

症例検討

看護師

3.8 点

第

息切れ，息苦しさで困っている患者さんへの対応

ロールプレイ

医師

4.0 点

回

化学療法の中止を話し合うとき─事例を通して考える─

症例検討

医師
がん化学療法看護認定看護師

4.6 点

早期から在宅サービスの利用をすすめるツールを考える

グループワーク

MSW

4.5 点

気持ちのつらさに対するケアを考える

症例検討

緩和ケア認定看護師

4.1 点

地域包括支援センターの役割・機能を知る─事例を通して─

症例検討

地域包括支援センター
社会福祉士

4.3 点

実技

皮膚・排泄ケア認定看護師

4.7 点

症例検討

医 師， 緩 和 ケ ア 認 定 看 護師，看護師，心理療法士

4.4 点

9

発生時軽くみえても必ず悪化する褥瘡
第 回

10 こころのケア〜精神的苦悩に対するケアを考える

セミナー実施時のタイトルのまま記載した。
CLS：チャイルドライフスペシャリスト。
「早期から在宅サービスの利用をすすめるツールを考える」は参加者から自発的なグループワークの申し入れがあったため毎回テーマとして入れた。
＊評価得点：「とても役に立つ（5 点）」「役に立つ（4 点）」「少し役に立つ（3 点）」「あまり役に立たない（2 点）」「役に立たない（1 点）」の平均値を示す。

176

浜松地域・資料

資料 6

緩和ケアセミナーのスタッフマニュアル（2008 年）

177

65

65

178

浜松地域・資料

資料 7

緩和ケアセミナーのグループワークの内容（2009 年度）
テーマ

第 回

2

形態

ファシリテーター

評価得点

1．短期入院でできるブロックの紹介

レクチャー

医師

4.5 点

2．スピリチュアルケア（テーマ：負担感）

レクチャー

緩和ケア認定看護師

4.8 点

3．スピリチュアルケアの実際（テーマ：自律）症例検討

緩和ケア認定看護師

4.5 点

4．気持ちのつらさに対する評価と治療ケア

レクチャー

医師

4.2 点

5．化学療法の中止を相談するとき

レクチャー

がん化学療法看護認定看護師
医師

4.2 点

グループワーク

MSW

4.7 点

レクチャー

理学療法士

実技

作業療法士

レクチャー
実技

理学療法士

6．診療所との連携を考える
7．動けなくなってきた患者さんへの日常生活の介助のコツ
8．がん患者のケアにいかす呼吸理学療法

4.8 点
4.8 点

レクチャー

歯科医師

実技

歯科衛生士

1．看取りのパンフレットの使い方〜背景知識を理解して実践に活かす〜

レクチャー

医師
緩和ケア認定看護師

4.8 点

2．がん患者さんを支えるご家族のこころのケアを考える

レクチャー

医師

4.3 点

3．入院中の終末期せん妄のケア

レクチャー
症例検討

医師

4.6 点

第

4．化学療法の継続を支えるケア〜精神的サポート・身体症状のマネジメ
ント〜

レクチャー
グループワーク

がん化学療法看護認定看護師
医師

4.3 点

回

5．がん患者の褥瘡ケアの実際

レクチャー

皮膚・排泄ケア認定看護師

4.5 点

6．診療所との連携を考える

グループワーク

医師

4.4 点

7．動けなくなってきた患者さんへの日常生活の介助のコツ

レクチャー
実技

理学療法士
作業療法士

4.2 点

8．がん患者のケアにいかす呼吸理学療法

レクチャー
実技

理学療法士

4.0 点

9．がん患者の口腔ケアのコツ

レクチャー
実技

歯科医師
歯科衛生士

5.0 点

9．がん患者の口腔ケアのコツ

3

4.8 点

第 1 回・第 4 回のセミナーでは，共通事例によるグループワークが行われた。
＊評価得点：「とても役に立つ（5 点）」「役に立つ（4 点）」「少し役に立つ（3 点）」「あまり役に立たない（2 点）」「役に立たない（1 点）」の平均値を示す。

179

資料 8 『浜松市 1000 件の調査に基づくがん患者さん・ご家族の声』＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ ＊ ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

180

浜松地域・資料

181

182

浜松地域・資料183

資料 9 「患者・遺族調査に基づくコミュニケーションを鍛えるセミナー」①事例設定・②グループワーク ファシリテーターマニュアル・③コミュニケーションのデモンストレーションのシナリオ「患者さん・ご遺族の声に基づいた がん患者・家族とのコミュニケーションを鍛えるセミナー」

184浜松地域・資料

185

186

浜松地域・資料

2

d

187

188

浜松地域・資料

189

190

浜松地域・資料191

資料 10 リーフレット・冊子・ポスターの設置状態

192

浜松地域・資料

193

194

浜松地域・資料

195

（ 6 ）訪問看護ステーション・居宅介護支援事業所

196

浜松地域・資料

197

198

浜松地域・資料

資料 11 プロジェクトチームのポスタ
ーの素案

資料 12

市民・患者用ポスターの業者によるデザイン案（1）市民用（2）がん患者用

199

200

浜松地域・資料

資料 13

市民公開講座で使用されたアンケート

201

202

浜松地域・資料

資料 142010 年度市民公開講座のプレスリリース

203

204

浜松地域・資料

資料 15 プロジェクト開始を伝える新聞報道など
中日新聞

「聖隷」
「聖隷ホスピス」

朝日新聞

毎日新聞

「みどりの通信」「議員レポート」「広報はままつ」

205

朝日新聞

中日新聞

朝日新聞

中日新聞

「聖隷」

「みどりの通信」「三方原医療ネットワーク新聞」

206

浜松地域・資料

資料 16 「私はわたし」「X さんからの
手紙」

●●
●●

自分を紹介します
得意なこと、みんなに知っておいてほしいことを書いて下さい
OPTIM 参加者に施設名を明記した上でメール資料で送付します

●●●●●

●●
●●●

●●
●●●

207

資料 17208

浜松緩和ケア連携会議のスタッフマニュアル（第 2 回のもの）①スタッフマニュアル・②グループワークの進め方・③グループワーク用のふせん浜松地域・資料

209

210

浜松地域・資料211

資料 18212

浜松在宅ドクターネットに関する覚え書き浜松地域・資料

213

214

浜松地域・資料215

資料 19216

浜松在宅ドクターネット：コーディネーターマニュアル

浜松地域・資料217

資料 20218

浜松在宅ドクターネット：病院連携室・訪問看護ステーションへの案内浜松地域・資料219

資料 21220

浜松市薬剤師会在宅支援ネット（P 浜ねっと）のご案内浜松地域・資料

221

222

浜松地域・資料223

資料 22 浜松市の医療機関と救急隊との救急搬送に伴う蘇生術に関する取り決めを話し合うためのたたき台案 （暫定案 0.1）
〈暫定案の注意〉

聖隷三方原病院倫理委員会は，資料にあげた昨今の終末期医療に関する論議をふまえて数回の審議を行い，浜松

暫定案は，浜松市メディカルコントロール協議会で吟味して市内の在宅療養している終末期患者で，心肺蘇生を希望しもらうための「たたき台案」を聖隷三方原病院倫理委員会がない希望を明示しており，主治医も同意している患者が，救作成したものである。記載内容は，消防救急隊をはじめ，今急隊・救急部に受診した場合に，患者の意思表示に従った

後関係者で討議，変更，修正，改良してもらうことを前提とし心肺蘇生術をメディカルコントロール医師の指示のもとに対応ている。 特に，下線の部分については，消防・救急隊にてできることを倫理的に妥当と考えた。よって，本暫定案につい詳細な検討が行われることを前提とし，聖隷三方原病院倫理て，浜松市メディカルコントロール協議会にて，現在可能な方委員会では検討しなかった。

策について審議をお願いするものである。

〈定義〉

患者が退院し在宅療養した場合であっても，往診医師が主治医として，患者の意思に従って心肺蘇生術を行わない場合●終末期患者がほとんどである。しかし，往診医師に連絡がつかない場合，「終末期」という場合には，悪性腫瘍のように予後が数日

患者・家族の希望で往診医師に紹介されておらず病院医師〜数カ月と予測できる場合，慢性疾患の急性増悪を繰り返しが主治医のうちに容態が変わった場合，心肺蘇生は希望しなて予後不良に至る場合，脳血管後遺症や老衰など数カ月から

いが投薬・処置や看護ケアのために病院への搬送を希望す

数年かけて死を迎える場合がある。どのような状態が終末期る場合は，救急隊に連絡をし，病院救急部で対応する場合もかは，患者の状態を踏まえて，医療ケアチームが個別に判断少なくない。浜松市においても，年間数例以下と見積もられるするべきである（厚生労働省「終末期医療の決定プロセス

が，DNAR の意思表示があったにもかかわらず心肺蘇生がに関するガイドライン」）。

行われた事例があるようである。「在宅医師をつけておくべき」

具体的には，担当医を含む複数の医療関係者が最善の医「救急隊を呼ばないようにしておくべき」であるのはもちろんで療を尽くしても病状が進行性に悪化することを食い止められず

あるが，どのように努力しても，このような「網の目」をくぐってに死期を迎えると判断し，患者もしくは患者が意思決定できなくる症例は存在すると考えられる。

い場合には患者の意思を推定できる家族などが終末期である

その場合，患者，家族にとっては希望していない心肺蘇生ことを十分に理解したと担当医が判断した時点から死亡までをを受けることになる可能性があり，救急隊・救急部にとってもさす（日本医師会「グランドデザイン 2009 ─終末期医療のガ救命という役割と患者家族の意思との間で苦しい選択を迫らイドライン 2009」）。

れることになる。

●在宅療養したがって，患者の意思の尊重とともに，関係者の葛藤の患者がおもな生活を営んでいる場所（自宅，施設など）において療養をしていること。

〈背軽減という観点からも，患者の意思にしたがった心肺蘇生術の適用が可能なかぎりできる体制を浜松市内において整備す景〉

これまでは入院生活を余儀なくされていた終末期患者が，患者の希望，在宅医療のシステムの整備，あるいは急性期病ることを検討することは意味があると考えられる。

〈終末期患者の心肺蘇生に関するガイドラインの要約〉院の役割の変化などに伴い，自宅で生活を行うことが多くなっ

近年提示された複数のガイドラインにおいては，一定の条件て い る。 これらの 場 合 で は，DNAR（do not attemptに基づき，終末期患者における心肺蘇生を行わないことの倫

resuscitation：心肺蘇生を希望しないこと）の意思があること

理的法的妥当性を明記した。一定の条件の要点は，①患者，が多い。患者が DNAR を希望すれば，入院中であれば医または患者が意思表示できない場合には患者の意思を推定で師の指示のもとに心肺蘇生術は通常施行されない。

きる家族と，患者の推定意思や患者にとっての最善の医療224

浜松地域・資料（ベストインタレスト）という観点から十分に話し合った結果で〈前提とされる条件〉

あること，②患者が終末期であることの判断や意思決定は医師 1 名が単独で行うのではなく，看護師など関係している複1．在宅療養を希望する患者では往診医師をあらかじめ確数の医療ケアチームで行うこと，③苦痛緩和の治療や精神的保し，自宅での容態の変化に備えて往診できる体制を確保す

社会的資源の利用などを最大限行うことを保証すること，であることを原則とする。
2．切迫した苦痛がない場合は，対応を主治医にまず確認る。
したがって，これらの条件が満たされるならば，心肺蘇生をし，指示に従って自家用車などを利用し受診する（救急隊に行わないという希望のある患者に関して，在宅医療においても連絡しない）ことを原則とする。それで対応できない場合

心肺蘇生を行わない体制を保証することは倫理的法的にも妥（往診医師に連絡がつかない，患者・家族の希望で往診医当であると考えた。

師に紹介されておらず病院医師が主治医のうちに容態が変わ〈目

的〉った，心肺蘇生は希望しないが投薬・処置や看護ケアのために病院への搬送を希望するなど）に，救急車を要請する。

浜松市内の在宅療養している終末期患者で，
「心肺蘇生

〈方

を希望しない」希望を明示しており，主治医も同意している患法〉

者が，救急隊・救急部に受診した場合に，患者の意思表示

1．家族が救急隊に「救急搬送に伴う蘇生術に関する要に従った心肺蘇生術をメディカルコントロール医師の指示のもと望書」と「救急搬送に伴う蘇生術に関する主治医の承諾に対応できること書」を提示する。

〈対象となる患者〉

2．救急隊は，メディカルコントロール医師と連絡をとり，状態を報告したうえで，「救急搬送に伴う蘇生術に関する要望書」

以下の条件をすべて満たす場合に検討する。

および「救急搬送に伴う蘇生術に関する主治医の承諾書」

1．在宅療養している成人の終末期患者。

があることを説明する。

2．患者の意思，または，十分に推測できる患者の意思に基

3．メディカルコントロール医師は，救急隊員の報告にもとづづいた家族の意思に基づき，あらかじめ心肺蘇生に関する希き，適切な指示または助言を行う。「救急搬送に伴う蘇生術

望を明示した「救急搬送に伴う蘇生術に関する要望書」をに関する要望書」や「救急搬送に伴う蘇生術に関する主治

所持している。

医の承諾書」は患者・家族の状況を見て総合的な判断の一

3．患者の意思を了解した主治医の「救急搬送に伴う蘇生術に関する主治医の承諾書」を所持している。

〈対象となる状況〉
1．当該患者が在宅療養中に病院への搬送を希望する場
合，以下の 2 つの状況が考えられる。
①

心肺蘇生は希望しないが，なんらかの苦痛があり，その緩和のための投薬・処置や看護ケア（酸素投与，吸引などの処置，医療用麻薬や鎮静薬の投与，胸水や腹水ドレナー
ジなど）を希望している場合②

苦痛はないが，心肺停止に準じる状態であり，死亡の確認をする医師が病院にしかない場合助とするものであり，それらがあるからと言って自動的になんらかの判断を行うものではない。
4．搬送後の病院にて，主治医に連絡する。
文献・資料
1）終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン．厚生労働省，
2007 年 5 月
2）グランドデザイン 2009 ─終末期医療のガイドライン 2009．日本医師会，2009 年 2 月
3）救急医療における終末期医療に関する提言（ガイドライン）．日
本救急医学会，2007 年 10 月
4）終末期医療のあり方について─亜急性期の終末期について．
日本学術会議臨床医学委員会終末期医療分科会．2008 年 2月

225

救急搬送に伴う蘇生術に関する要望書（患者の記載用）
私は，自分自身の病名や病状を理解しています（説明を受けた記録をこの記録と一緒に保管してください）。
万が一，急変などにより救急搬送された場合，以下を希望します□

酸素投与，または，バッグによる換気を行う（心臓マッサージは行わない）□

酸素投与，バッグによる換気にくわえて，心臓マッサージを行う□

心肺蘇生を行う（心臓マッサージ，器具を用いた呼吸，気管内挿管・人工呼吸器などすべてを行う）

ただし，いずれの場合も，苦痛を和らげる処置が最大限取れるためにすみやかな対応をお願いします
私は，家族（代理人）とも相談し，この意思を尊重するよう伝えました。
これらは，私の家族（代理人），医師などの医療ケアチームとも十分にくりかえしてよく相談した結果です。
平成

年

月

日

本人氏名
代理人氏名

救急搬送に伴う蘇生術に関する要望書（家族の記載用）
私は，患者（）の意思決定の代理人として，患者の病名や病状を理解しています（説明を受けた記録をこの記録と一緒に保管してください）。
万が一，急変などにより救急搬送された場合，以下を希望します□

酸素投与，または，バッグによる換気を行う（心臓マッサージは行わない）□

酸素投与，バッグによる換気にくわえて，心臓マッサージを行う□

心肺蘇生を行う（心臓マッサージ，器具を用いた呼吸，気管内挿管・人工呼吸器などすべてを行う）

ただし，いずれの場合も，苦痛を和らげる処置が最大限取れるためにすみやかな対応をお願いします
これらは，患者が意思表示できたときの意思表示や，価値観をもとに患者にとって最善であると考えられることを，医師などの医療ケアチームと十分にくりかえしてよく相談した結果です。
平成

本人氏名
代理人氏名（なるべく多くのご家族がお名前をお書きください）
続柄

226

年

月

日

浜松地域・資料

救急搬送に伴う蘇生術に関する主治医の承諾書
下記の患者様は，（）に受診しながら，在宅療養されています。適切な時期に受診できるような体制をとっていますが，万が一，救急搬送された場合，患者様が以下の希望を持っていることを主治医として了解しています。
□

酸素投与，バッグによる換気を行う（心臓マッサージは行わない）□

酸素投与，バッグによる換気にくわえて，心臓マッサージを行う□

心肺蘇生を行う（心臓マッサージ，気管内挿管・人工呼吸器などすべてを行う）

これらの相談は，「終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン」（厚生労働省
2009

終末期医療のガイドライン 2009」（日本医師会

平成 19 年 5 月）や「グランドデザイン

2009 年 2 月）にしたがっておこなったものです。つまり，患者自身と十分によく相談したか，あるいは，患者の意思が確認できない場合には，家族によって患者が希望していることを推定したか，または，患者にとって最善な選択はなにかを十分にくりかえしてよく話し合いました。また，相談は医師ひとりではなく患者にかかわっている
看護師を含む医療チーム全体で検討し，かつ，患者の苦痛緩和に最大限努めることを約束しました。
平成

年

月

日

所属機関名
主治医氏名

印

連絡先

227

患者さま・ご家族への説明書：在宅療養中に状態が悪化した場合
在宅療養中に状態が急に悪化する（出血したり，嘔吐したものをのどに詰まらせたりなど）ことは多くはありませんが，起こりえます。ご自宅で見ていく場合には，急に容態が変化した場合の対応を決めておくことが重要です。
1．
「救急隊」の役割「状態が悪くなったら，救急車を呼んで病院に行けばいい」とお考えの方は多いと思います。しかし，救急隊の主たる役割は，「救命」ですので，もし，患者さん・ご家族が，「心肺蘇生術」（心臓マッサージや人工呼吸など）を希望していない場合，救急隊を呼んだ場合には，病院救急部と救急隊と連絡を取り合う医師の判断で，心肺蘇生術を受ける可能性があります。
2．在宅担当医師の確保したがって，在宅療養で「心肺蘇生術」を受けないことを決めた場合には，必要がないように思えても，在宅担当医師を決めてください。そうすることによって，急に状態が悪くなったとしても，自宅に往診して患者さん・ご家族の希望にそった医療を行うことができます。
3．自宅で急に状態が変わった場合①

切迫した苦痛がない場合

対応を主治医に最初に確認してください。必要であれば，自家用車などを利用し受診してください（救急隊以外の手段を優先して利用して下さい）。
②

切迫した苦痛がある，または，自家用車などを使用できない場合対応を主治医に最初に確認してください。指示があれば，救急車を要請してください。その場合，救急隊に「救急搬送に伴う蘇生術に関する要望書」と「救急搬送に伴う蘇生術に関する主治医の承諾書」を提示してください。救急隊は，救急センターの担当医師と連絡をとり，患者さん・ご家族の意思をふまえた対応を相談します。
③

患者さんが亡くなられているように見える場合

対応を主治医に最初に確認し，指示があれば，救急車を要請してください。その場合，救急隊に「救急搬送に伴う蘇生術に関する要望書」と「救急搬送に伴う蘇生術に関する主治医の承諾書」を提示し，「患者さまが亡くなられているように見える」ことをお伝え下さい。救急隊は，本来，救命救急のための機能であり，亡くなられていることが想定される患者さまの搬送は役割ではありません。救急隊では，通常，心肺停止をしている場合にはまず心肺蘇生を行ないつつ，救急センターの担当医師と連絡をとり，患者さん・ご家族の意思をふまえた対応を相談します。

228

〈長崎地域〉

Ⅱ．
地域での実践

A

長崎地域の概要

1）プロジェクトの活動の概要

ジェクト開始と同時に始まった。
「緩和ケア専門家による診療・ケアの提供」では，長崎がプロジェクトでは，3 年間を通して，①緩和ケアの技術・知ん相談支援センターと連動して「地域緩和ケアチーム」が識の向上，②がん患者・家族・住民への情報提供，③地設置された。これにより，専門的緩和ケアを持たない病院で域緩和ケアのコーディネーション・連携の促進，④緩和ケアの緩和ケア研修会，実際の緩和ケア提供に関する相談など

専門家による診療・ケアの提供，という4 本柱からなる活動が行われた。

が行われた（資料 1）。
「緩和ケアの技術・知識の向上」としては，マニュアルなa）プロジェクトの準備

ど各種マテリアルの配布と，多職種および職種別とに分けた
医療福祉従事者向けの緩和ケアセミナーが行われた。マテ
リアルでは，『ステップ緩和ケア』や，患者用パンフレットの中

プロジェクト開始にあたり，「地域運営委員会」との「これからの過ごし方について」「医療用麻薬をはじめて「コアリンクナース」を組織した。地域運営委員会の使用するとき」「がんの痛みが心配なとき」の使用頻度が高メンバー（運営委員）やコアリンクナースの選出は，かった。緩和ケアセミナーでは，医師を対象に，特に医療用

事前に病院管理者や看護部長に，OPTIM プロジェク

麻薬の使用に関する研修会が継続して開催された。看護

ト研究班地域担当者や長崎がん相談支援センターの師向けでは，リンパ浮腫や，ポンプを使った医療用麻薬によ

看護師が個別にプロジェクト説明を行ったうえで，改める疼痛コントロールなどの，実技を重視した研修会が企画さて文書で依頼した。メンバー本人には，プロジェクト期れた。その他，多職種向けとしては，模擬事例を用いたグル間を任期として OPTIM プロジェクト地域責任者からのープワークや，寸劇・ロールプレイを含む体験型セミナーが行「 委任状 」を交付した。また，各職能団体（医師

われた。患者支援に関連した「在宅医療」「退院支援や会・看護協会・歯科医師会・薬剤師会・栄養士

退院調整システム」「介護保険制度」などの研修会も行わ

会・臨床心理士会・社会福祉士会・介護福祉士

れた。

会・市の訪問看護事業所連絡協議会担当窓口）に「がん患者・家族・住民への情報提供」では，リーフレッ

は，文書でプロジェクトを紹介し，協力を依頼した。

ト・ポスターなどの配布，市民公開講座，「緩和ケアを知る【地域運営委員会】

100 冊」の長崎市立図書館への設置が行われた。ポスタ

運営委員会は，事業計画やプログラムの運用，各ーは，2009 年度より長崎地域オリジナル版が作成され，配布関係機関との連携や協力体制などを具体的に検討・された。図書は，地域のがん診療連携拠点病院やホスピス

決定していく機関で，メンバーは，関係機関・関連す病棟のある医療機関 7 施設に設置された。

る各専門職（施設側と地域側双方）の代表者とし，「地域緩和ケアのコーディネーション・連携の促進」では，責任者を OPTIM プロジェクト地域責任者の医師会「長崎がん相談支援センター」が中心となり，地域の緩和ケ会長が務め，運用の方向性や方法の提案を OPTIM

アや多職種連携の現状および課題について，多職種での長崎地域プロジェクトリーダー（OPTIM プロジェクト研「地域カンファレンス」が 4 回にわたって行われた。その中

究班地域担当者・白髭豊医師）が行った。

から職種別の組織が構築され，多職種による顔の見える地

運営委員は，2008 年度は，長崎がん相談支援セ

域連携の枠組みが，網目のように進んでいった。また，病院

ンターのメンバーと，がん診療連携拠点病院の緩和ケの緩和ケアチームや地域医療連携室と，在宅スタッフとのカアチームの医師，ホスピス病棟を持つ病院の医師，

ンファレンスといった，病院と地域とを結ぶカンファレンスもプロ

230

A. 長崎地域の概要

地域診療所の医師，訪問看護ステーションの管理

このようなコアリンクナースの活動で，病院看護師者，薬剤師，管理栄養士，社会福祉士，臨床心理からは，「訪問看護師や他の職種とコミュニケーション士の計 32 名であった。2009 年度には，一般病院の機会が増え交流が深まった」「お互いの顔や役割の緩和ケアチーム医師と介護支援専門員，行政保が見えて，安心して患者に在宅療養を勧められるよう健師が加わり計 36 名となり，2 カ月に 1 回「地域になった」などの意見が聞かれた。一方，訪問看護運営委員会」を開催した。

師からは，「退院前カンファレンスが確実に実施される会議内容や検討事項については，OPTIM プロジェようになり，スムーズな移行で効率化が図れるようにな

クト研究班地域担当者と長崎がん相談支援センターった」「患者や家族から，病院を追い出されたという声のスタッフが週 1 回定例ミーティングを行い，準備しを聞かなくなった」などの意見が聞かれた。

た。 定例ミーティングでは，OPTIM プロジェクト研究班地域担当者を中心に，事業計画に沿った各研修会開催などの具体的運用について話し合いを行い，各研修会の開催に向け，担当者の招集と打ち合わせ
会の設定，資料作成，進行の調整などを行った（図1）。
【コアリンクナース】
コアリンクナースは，退院支援や地域連携，患者支援において，看護職連携の必要性が予測されることから組織された。 病院と在宅側双方に関連する看護師がメンバーとなり，ミーティングの内容決定や進行は長崎がん相談支援センターの看護師が務めた。
具体的なメンバーは，2008 年度には，がん診療

図 1 ミーティング風景

連携拠点病院の地域医療連携室の看護師，緩和ケ
ア認定看護師，化学療法認定看護師，ホスピス病棟の看護師，診療所看護師，訪問看護ステーション【地域への説明会と，リンクスタッフ・参加施設の募

管理者，長崎がん相談支援センターの看護師，地域集，計画の策定】

緩和ケアチームの看護師 30 名であった。2009 年

2007 年 11 月 30 日に，「緩和ケア普及のための度にはさらにホスピス病棟管理者と行政保健師が加わ地域プロジェクト説明会」を医師と多職種向けに長って計 33 名となった。3 カ月に 1 回，
「コアリンクナ

崎市医師会館で開催し，次いで医師向け・多職種向ース・ミーティング」を開催した。

けに分けて緩和ケアへの理解を深めてもらうための研コアリンクナースの役割としては，ミーティングへの修会を開催した。 研修会修了後に受講証を発行し，参加，看護に関する主なツール（退院支援・調整プ

修了者に対して改めてリンクスタッフとしての登録を依

ログラム，緩和ケアツール，「わたしのカルテ」）の院

頼した。その後，追加のための DVD による研修会を内での運用とモニタリング，長崎がん相談支援センタ

8 月 9 日と 23 日に開催した。

ーへの相談内容についての助言や直接的連携，がんOPTIM プロジェクト研究班地域担当者および長崎

診療連携拠点病院のカンファレンスへの参加，啓発

がん相談支援センターのメンバーが，長崎地域として活動，各研修会での講師や運営補助を依頼した。

の目標と各年度別目標・事業計画案を作成し，運営

また，事前の看護部への説明では，プロジェクト参委員に事前配信し，意見を聞いた。その後，意見の加による看護への効果として，「早期退院調整の仕集約を行い，2008 年 4 月の長崎地域運営委員会

組みができること」「スムーズな在宅・病院移行で看で，長崎地域の目標と事業計画を決定した。

護の効率化や負担感の軽減が図れること」「連携に長崎地域の目標は，「3 年間の介入で，日本に合より，在宅への意識の変化や効力感が期待できるこう緩和ケアの地域モデルを作ること」とし，そのためと」「緩和ケアに関する知識や技術が向上すること」に，①早期の退院支援・調整，地域医療連携ネットなどを強調した。

ワークの強化を重層的に整備する。その際，可能な231

限り自宅以外の在宅の場も広げ，かつ家族以外の介㛗ᓮᕷ་ᖌ఍
㛗ᓮ䛜䜣┦ㄯᨭ᥼䝉䞁䝍䞊

護力の確保についても十分に対策を考慮する，②長䠍䠊㛵ಀᶵ㛵䛸䛾㐃⤡ㄪᩚ䠎䠊⥲ྜ┦ㄯ❆ཱྀ䠏 ᪩ᮇ㏥㝔ᨭ᥼䠏䠊᪩ᮇ㏥㝔ᨭ᥼䠐䠊ᆅᇦ㐃ᦠಁ㐍崎市医師会に設置した「長崎がん相談支援センター」を中心に以上のことを推進していく（図 2），③緩ᆅᇦ⦆࿴䜿䜰䝏䞊䝮

和ケアに限定することのない，地域医療の相談支援䠍䠊ᑓ㛛ⓗ⦆࿴䜿䜰䛻㛵䛩䜛䝁䞁䝃䝹䝔䞊䝅䝵䞁䠎䠊ฟᙇ⦆࿴䜿䜰ᩍ⫱

センターとして盤石な実績をあげ，医師会事業として永続的な運用ができるように成果を上げることを目指⑓㝔す，の 3 点を明文化した。

図2

表1ᆅᇦ䛾⑓㝔䞉デ⒪ᡤ䞉ゼ┳➼䛜䜣デ⒪㐃ᦠᣐⅬ⑓㝔䝩䝇䝢䝇䞉⦆࿴䜿䜰⑓Ჷ䜢ᣢ䛴⑓㝔➼䠍䠊ᅾᏯ䛜䜣ᝈ⪅䜈䛾ゼၥデ⒪䠍ᅾᏯ䛜䜣ᝈ⪅䜈䛾ゼၥデ⒪䠎䠊ᆅᇦ⦆࿴䜿䜰䝸䞁䜽䝇䝍䝑䝣䛾タ⨨䠏䠊ᆅᇦ㐃ᦠಁ㐍䜈䛾༠ຊከ⫋✀ከ┠ⓗ఍㆟䜈䛾ฟᖍከ⫋✀ከ┠ⓗ఍㆟䛾ฟᖍᆅᇦᩍ⫱䜈䛾ཧຍ䞉༠ຊᗈሗάືᨭ᥼

䠍䠊ᆅᇦ⦆࿴䜿䜰䝸䞁䜽䝇䝍䝑䝣䛾タ⨨䠍ᆅᇦ⦆࿴䜿䜰䝸䞁䜽䝇䝍䝑䝣䛾タ⨨䠎䠊䝇䜽䝸䞊䝙䞁䜾ಁ㐍䠏䠊ᆅᇦ㐃ᦠಁ㐍䜈䛾༠ຊᆅᇦ䜹䞁䝣䜯䝷䞁䝇䜈䛾ཧຍᆅᇦ䜹䞁䝣䜯䝷䞁䝇䛾ཧຍከ⫋✀ከ┠ⓗ఍㆟䜈䛾ฟᖍᆅᇦᩍ⫱䜈䛾ཧຍ䞉༠ຊ

長崎がん相談支援センターの機能

年間活動計画（2008 年度）
名称

緩和ケアの技術・知識の向上

多職種向け研修会

4月

5月

6月

4/24（木）19：00〜

6/19（木）19：00〜

21：00「臨床教育プログラムワ

21：00「退院支援・調整プログ

ークショップ」

ラムワークショップ」

筑波大学附属病院 緩和ケアセンター 木澤 義

聖路加看護大学 看護実
践開発研究センター 山
田 雅子氏

之氏

7月

8月

多職種連携カンファレンス（「地域カンファレンス」）

7/25（金）19：00〜
21：00

地域緩和ケアのコーディネーション・連携の促進

8/9（土）13：30〜
16：00「この町で安心して暮ら 「緩和ケア〜長崎のどこし続けるために〜願いが でどのような取組が行わかなう地域作り活動〜」 れているか〜ホスピス病
白十字訪問看護ステーシ 棟師長・がん診療連携拠点病院・診療所医師より
ョン 秋山 正子氏〜」
8/23（土）13：30 ─地域連携講習会

16：30「がん患者さん・家族とのコミュニケーション〜
言って欲しいこと，言ってはいけないこと〜」「医療用麻薬を誤解していませんか ?」
医療用麻薬作業部会

医療用麻薬作業部会

がん診療連携拠点病院の緩和ケアチームカンファレン
スへの診療所の医師の参加

医療用麻薬作業部会
長崎大学病院 毎週水曜日 13：30〜15：30
長崎市立市民病院 毎週水曜日 17：30〜20：00
長崎原爆病院 毎月第 4 金曜日 17：30〜18：30

がん診療連携拠点病院の地
域医療連携室ハイリスクカ
ンファレンスへの在宅側ス
タッフの参加緩和ケア専門家による診療・ケアの提供

がん患者・家族・住民への情報提供システムの構築

232

地域緩和ケアチーム

適宜〈市民公開講座〉
5/24（土）14：00〜
16：00「がんの痛みに苦しまな
いで〜住みなれた家，住みなれた長崎で〜」

市民向け講演会

地域運営委員会

地域運営委員会

コアリンクナースミーティ
ング

4/17（木）地域運営委員会

地域運営委員会
8/7（木）

A. 長崎地域の概要

b）プロジェクト 1 年目の活動の概要（表 1）

域連携講習会が開催された。がん診療連携拠点病院の緩プロジェクト活動の 1 年目は，
「プロジェクトの目的をみなさん

和ケアカンファレンスへの診療所医師の参加も開始された。

（市民・患者・家族・医療従事者・関連職種）に周知する「緩和ケア専門家による診療・ケアの提供」としては，長

1 年！」が目標とされた。

崎市内 3 カ所のがん診療連携拠点病院緩和チームの医師「緩和ケアの技術・知識の向上」としては，主に多職種

および薬剤師や，診療所の医師および看護師などからなる向けプログラムが設定された。

地域緩和ケアチームが設置された。

「がん患者・家族・住民への情報提供」としては，リーフc）プロジェクト 2 年目の活動の概要（表 2）

レット・ポスターの配布，病院図書館への『緩和ケアを知る

2009 年度は「長崎がん相談支援センターと地域緩和ケ

100 冊』の配布のほか，市民を対象とした公開講座 2 回が企画された。

アチームを，積極的に利用してもらう1 年！」 が目標とされ「地域緩和ケアのコーディネーション・連携の促進」としてた。

は，リンクスタッフ（コアリンクナース）向けのミーティングや地「緩和ケアの技術・知識の向上」としては，多職種向け

9月

10 月

11 月

12 月

1月

2月

3月

〈地域カンファレンス〉
3/26（木）19：00〜
21：00①取り組みの報告②グループワーク③全体討議

医療用麻薬作業部会

医療用麻薬作業部会

長崎大学病院 毎週水曜日 13：30〜15：30
長崎市立市民病院 毎週水曜日 17：30〜20：00
長崎原爆病院 毎月第 4 金曜日 17：30〜18：30

長崎大学病院
毎週水曜日 16：00〜17：00

適宜〈市民公開講座〉
11/29（土）14：00〜
16：00「がんの痛みに苦しまな
いで〜あなたの家にかえろう〜」
地域運営委員会

地域運営委員会
12/15（月）地域運営委員会
3/16（月）233

に加えて，医師向け，看護師向け，薬剤師向けに分けて事ぶセミナーがシリーズで開催された。

例検討会や研修会が設定され，それぞれ定期的に開催さ「がん患者・家族・住民への情報提供」としては，市民れた。看護師向けとしては，リンパ浮腫について，実践を学を対象とした講座が企画され，がん体験者の講演会には多表2

年間活動計画（2009 年度）
名称

4月

5月

6月

7月

6/25（木）19：00〜
21：00

7/29（水）19：00〜
21：00

8月

多職種向け研修会（「多職種事例検討会」）

医師向け研修会（「OPTIM
事例検討会」）「オピオイドの導入につ 「オピオイドの増量，オ
いて」

ピオイドローテーションについて」〈リンパ浮腫セミナー〉〈リンパ浮腫セミナー〉

7/11（土）10：00〜

8/8（土）10：00〜

16：00

看護師向け研修会

16：00「リンパ浮腫ケア概論〜 「婦人科がん術後リンパリンパ浮腫ケアの現状， 浮腫患者へのセルフケア
流れ，看護の位置づけ」

緩和ケアの技術・知識

指導」

の向上
薬剤師向け研修会

ホスピス講習会〈地域カンファレンス〉
6/10（水）18：30〜①ミニレクチャー

多職種連携カンファレンス（「地域カンファレンス」）

地域緩和ケアのコーディネーション・連携の促進②グループワーク③全体討議「在宅の視点と退院支
援・退院調整の課題」
長崎市立市民病院

退院支援についての病院看
護師と訪問看護師の合同研
修会
医療用麻薬作業部会

医療用麻薬作業部会

医療用麻薬作業部会

がん診療連携拠点病院の緩和ケアチームカンファレン
スへの診療所の医師の参加
がん診療連携拠点病院の地
域医療連携室ハイリスクカ
ンファレンスへの在宅側ス
タッフの参加緩和ケア専門家による診療・ケアの提供

がん患者・家族・住民への情報提供234

長崎大学病院 毎週水曜日 13：30〜15：30
長崎市立市民病院 毎週水曜日 17：30〜20：00
長崎原爆病院 毎月第 4 金曜日 17：30〜18：30
長崎大学病院 毎週水曜
日 16：00〜17：00

長崎大学病院日

長崎大学病院 毎週水曜日
長崎市立市民病院

適宜〈市民公開講座〉
6/27（土）14：00〜
16：00「がんの痛みに苦しまな
いで」

市民向け講演会

コアリンクナースミーティ
ング

毎週水曜

毎月 1 回水曜日 18：30〜

地域緩和ケアチーム

地域運営委員会
システムの構築

医療用麻薬作業部会

4/21（火）6/22（月）5/28（木）長崎大学病院 毎週水曜日
長崎市立市民病院 毎月
1 回水曜日長崎大学病院 毎週水曜日
長崎市立市民病院 毎月
1 回水曜日A. 長崎地域の概要

くの人が訪れた。

した組織の他に職種別の組織が立ち上がり，職種を越えて「地域緩和ケアのコーディネーション・連携の促進」に関の連携がされるようになってきた。

するミーティングや勉強会も多く設定され，地域にもともと存在「緩和ケア専門家による診療・ケアの提供」に関しては，

9月

10 月

11 月

12 月

1月

2月

3月

12/3（木）19：00〜
21：00「緩和ケア（医療用麻薬）

2/18（木）19：00〜
3/16（火）19：00〜
21：00
21：00
「緩和ケアを必要とする 「緩和ケアを必要とする総論」「退院支援・調整患者の退院支援・調整」

について」

患者の退院前カンファレンス」

9/29（火）19：00〜

3/4（木）19：00〜

21：00「呼吸困難等痛み以外の21：00「消化器症状：輸液に関随伴症状，副作用対策，

して」

薬剤説明」
〈リンパ浮腫セミナー〉
9/12（土）10：00〜
16：00「乳がん術後リンパ浮腫
患者へのセルフケア指導」
10/31（土）19：00〜
21：00「在宅療養における薬剤師の役割と実際 」
11/10（火）19：00〜
21：00

2/20（土）14：00〜「長崎のホスピス・緩和ケア病棟の現状と地域における役割」「新しい緩和ケア─いのちと暮らしを支えます」
聖路加国際病院 林 章

11/26（木）19：00〜

敏氏

16：00

21：00
「在宅ホスピスと地域づ
くり─かあさんの家の活動を通して」
ホームホスピス宮崎
原市

美穂氏〈地域カンファレンス〉
1/30（土）16：30〜
緩和ケア及び退院支援・調整の各課題について解決策を多職種で話し合
い，共有する

医療用麻薬作業部会「退院支援・退院調整に
つ い て（OPTIM の 取 り
組みから）」
聖フランシスコ病院「介護保険サービスについて」「介護保険・主治
医意見書の書き方」
日本海員掖済会病院

医療用麻薬作業部会

医療用麻薬作業部会

長崎大学病院 毎週水曜日 13：30〜15：30
長崎市立市民病院 毎週水曜日 17：30〜20：00
長崎原爆病院 毎月第 4 金曜日 17：30〜18：30
長崎大学病院 毎週水曜日
長崎市立市民病院 毎月
1 回水曜日長崎大学病院 毎週水曜日
長崎市立市民病院 毎月
1 回水曜日長崎大学病院日

毎週水曜

長崎大学病院 毎週水曜日
長崎市立市民病院 毎月
1 回水曜日長崎大学病院日

毎週水曜

長崎大学病院 毎週水曜日
長崎市立市民病院 毎月
1 回水曜日長崎大学病院 毎週水曜日
長崎市立市民病院 毎月
1 回水曜日

適宜〈市民公開講座〉
3/27（土）14：00〜
16：00「がんと共に生きる」
立花 隆氏〈市民公開講座〉
10/17（土）14：00〜
16：00「がん哲学とがん哲学外来」
順天堂大学医学部病理・腫瘍学教授 樋野 興夫
氏
地域運営委員会
10/5（月）地域運営委員会

地域運営委員会
1/25（月）235d）プロジェクト 3 年目の活動の概要（表 3）

地域緩和ケアチームのメンバーに医師 1 名と介護支援専門2010 年度は，長崎がん相談支援センターと地域緩和ケア員が新たに加わって，活動が続けられた。

表3

年間活動計画（2010 年度）
名称

4月

5月

6月

5/20（木）19：00〜

6/15（火）19：00〜

多職種向け研修会（「多職

21：00
21：00
「 サ ー ビ ス 担 当 者 会 議 」 パネルディスカッション

種事例検討会」）（ロールプレイ）

7月

8月「 緩和ケアを必要とする

摸擬事例・グループワー 患者の在宅移行と治療
ク（実際の症例を通して）」6/10（木）19：00〜
医師向け研修会（「OPTIM

7/30（金）19：00〜

21：00

事例検討会」）

21：00「鎮痛補助薬と NSAIDs 「せん妄の捉え方とそのの使い方」
対応─事例を通して」

看護師向け研修会
緩和ケアの技術・知識の向上

ホスピス講習会

5/19（水）19：00〜

6/23（水）19：00〜

21：00

講演「緩和ケアとはつら パネルディスカッション
さを和らげること ?」「緩和ケアの実践のため

施設職員向け研修会

7/22（木）19：00〜

21：00に〜長崎での取り組みを

21：00
講演「有料老人ホームでの取り組み」「グループホームでの取り組み」

紹介」〈地域カンファレンス〉
8/5（木）19：00〜

多職種連携カンファレンス（「地域カンファレンス」）①取り組みの報告②グループワーク③全体討議「事例を用いた退院支

地域緩和ケアのコーディネーション・連携の促進

退院支援についての病院看
護師と訪問看護師の合同研

援・退院調整の具体的方法についてのグループワ

修会ーク」
長崎市立市民病院

医療用麻薬作業部会

医療用麻薬作業部会

医療用麻薬作業部会

がん診療連携拠点病院の緩和ケアチームカンファレン
スへの診療所の医師の参加
がん診療連携拠点病院の地
域医療連携室ハイリスクカ
ンファレンスへの在宅側ス
タッフの参加緩和ケア専門家による診療・ケアの提供

長崎大学病院 毎週水曜日 13：30〜15：30
長崎市立市民病院 毎週水曜日 17：30〜20：00
長崎原爆病院 毎月第 4 金曜日 17：30〜18：30
長崎大学病院 毎週水曜
日 16：00〜17：00
長崎市立市民病院 毎月
1 回水曜日 18：30〜

長崎大学病院

地域緩和ケアチーム

毎週水曜日

適宜
〈市民公開講座〉
7/3（土）14：00〜
16：00「がん治療最前線─手術によらぬ新たな取り組み」

市民向け講演会

がん患者・家族・住民への情報提供患者・家族向け講演会

システムの構築236〈セルフケアアップ講座〉 〈セルフケアアップ講座〉
5/15（土）14：00〜
6/5（土）14：00〜
16：00
16：00
「がん療養における食事 「コンチネンスケアにつ
のヒント」
いて」

地域運営委員会

5/13（木）

コアリンクナースミーティ
ング

5/11（火）7/29（木）A. 長崎地域の概要

チームを積極的に利用してもらいながら，「がんに限らず地認知される 1 年！」となることが目標とされた。

域の様々な医療（施設・在宅）に関する相談窓口として，「緩和ケアの技術・知識の向上」としては，新たに施設

9月

10 月

11 月

12 月

1月

2月

3月

11/10（水）19：00〜
21：00
講義「OPTIM 事例検討
会の目的と実施内容からのまとめ」
グループワーク

1/15（土）10：00〜
13：00「がんの終末期におけるリンパ浮腫ケアについて」
10/26（火）19：00〜
21：00
講義「リビング・ウイル
について考える─アンケートをもとに」グループワーク「医療者として知っておきたいリ
ビング・ウイル」「退院支援と退院前カン
ファレンスの実際について」長崎市立市民病院

医療用麻薬作業部会
長崎大学病院 毎週水曜日 13：30〜15：30
長崎市立市民病院 毎週水曜日 17：30〜20：00
長崎原爆病院 毎月第 4 金曜日 17：30〜18：30

長崎大学病院

毎週水曜日

適宜〈市民公開講座〉
10/16（土）14：00〜
16：00「がん検診・治療から緩和ケアまで〜がんになっても前向きに生活するために〜」〈セルフケアアップ講座〉
9/11（土）14：00〜
16：00「地域と仲間とともに支え合う島根のがんサロン」
9/16（木）

11/25（木）1/13（木）3/17（木）2/9（水）

237

職員向け研修会が 3 回開催された。第 2 回目には，施設では，引き続き「地域カンファレンス」として多職種向けのカンのケアの現状や課題について，多職種によるパネルディスカッファレンスが開催された。毎回ファシリテーターを置き，課題

ションが行われた。

別のグループワークが行われた。

「がん患者・家族・住民への情報提供」として，市民公「緩和ケア専門家による診療・ケアの提供」に関しては，

開講座に加えて 3 回シリーズのセルフケアアップ講座が開催

地域緩和ケアチームの活動に加え，長崎がん相談支援セン

され，講義やパネルディスカッションが行われた。

ターによる出張研修が行われた。

「地域緩和ケアのコーディネーション・連携の促進」として

238

B. プロジェクトの 4 本柱ごとの記録

B

プロジェクトの 4 本柱ごとの記録

累計（部）1）緩和ケアの技術・知識の向上

30000
5976

25000

a）マニュアル・症状評価ツール
長崎地域では，3 年間に，ポケット版の緩和ケアマニュア
ルである『ステップ緩和ケア』が累計 3470 冊，ステップ緩
和ケアの実践が映像で示された DVD『ステップ緩和ケアムービー』が累計 587 部配布された（図 3）。症状ごとに作成

15000 1306
1306

る質問票」は累計 1540 枚配布された（図 4）。患者・家族用パンフレットでは，「これからの過ごし方について」「医療用麻薬をはじめて使用するとき」「がんの痛みが心配なと

1476
1476
1476
1476
1476
1476
1476
1476

1306
1306

10000 1306
1306
1306
5000 1306
1306

0

された患者・家族用パンフレットは累計 29682 枚配布され，苦痛の系統的な評価シートである「生活のしやすさに関す

1766
1826
1776

1996
1996
1996
1996
1996
1996
1996
1996
2556
2616
2566

2009 年度

2010 年度

20000

1436
1446
1446

2008 年度

がんの痛みが心配なとき

1776

医療用麻薬（モルヒネなど）をはじめて使用するとき

定期使用の鎮痛薬を使っても痛みがあるとき

息切れ，息苦しさに困ったとき

吐き気・嘔吐があるとき便が出にくいとき

お腹がふくれる，張るとき食欲がないときからだのだるさに困ったとき

ぐっすり眠れないとき

これからの過ごし方について

図5

意識が混乱したとき患者・家族用パンフレットの種類ごとの配布数

き」の使用頻度が高かった（図 5）。
DVD『ステップ緩和ケアムービー』「家族・患者用パンフレット」各種評価ツールは，2008 年 4 月，プロジェクト協力施

累計（件）

5000

設（リンクスタッフが所属する医療福祉施設）に一斉に配布
4000

587

プ緩和ケア』については，医師を中心に医療従事者対象の3000各講習会などで最も多く配布され，講義の中でも使用された。

347

2000

3470

107

1000
0

された後，事例検討会などでもセットとして配られた。『ステッ2240「ポケットサイズで持ち運びしやすい」「アルゴリズム方式で使いやすく解説も分かりやすい」という声が多く，研修会に1530参加していない病院医師・看護師，訪問看護師から発送の2008 年度

2009 年度

2010 年度

ステップ緩和ケア

ステップ緩和ケアムービー（DVD）

図 3 ステップ緩和ケア・ステップ緩和ケアムービーの配布数

希望が多かった。県外からの問い合わせもあり，希望者にはそのつど配布した。
患者・家族用パンフレットの中で最も多く使われたのが，累計（件）「これからの過ごし方について」だった。

35000
29682

30000
25000
18952

20000

「これからの過ごし方について」は，医療従事者に

16082

15000

限らず，介護支援専門員などの福祉従事者対象の研

10000
0

720

1020

1540

2008 年度

2009 年度

2010 年度

患者・家族用パンフレット合計

生活のしやすさに関する質問票

図 4 患者・家族用パンフレット，評価ツール「生活のしやすさに関する質問票」の配布数

修会でも使用した。 研修前には在宅で最期を迎える患者に対し，「これからどうなっていくのだろう」という不安が強かったが，研修後には，「最期のときをあまり怖がらずに，患者や家族に説明できるようになった」

239

という意見が多く聞かれた。医師からも，患者・家族

累計（人）

300

への説明時に使いやすいとして評価が高かった。
8回200b）緩和ケアに関するセミナー
長崎地域では，3 年間に，OPTIM が企画した緩和ケア

100

4回

に関するセミナーが合計 52 回開催され，参加者は延べ2824 名であった（図 6）。参加者の 33％が看護師であり，26％が医師，13％が薬剤師であった。このほかに，OPTIM
以外の実施主体が企画した緩和ケアに関するセミナーとして，把握できたものとして合計 23 回のセミナーが開催され，参加者は延べ 1222 名であった（図 7）。また，都道府県と

212

2回
52

0

2008 年度

82

2009 年度

2010 年度

通常 1 名の医師が 2 日間のプログラムを受けるが，1 日の講習会を
1 回と数えているため，人数は延べ人数を示す

図 8 「がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会」の回
数・参加人数

がん診療連携拠点病院が行う「がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会」が合計 8 回行われ，参加した医師は延べ 212 名であった（図 8）。

2008 年度
2008 年度の緩和ケアセミナーは，全体での多職種対象の「臨床教育プログラムワークショップ」と「退院支援・調整プ

累計（人）ログラムワークショップ」を行った。

3000

52 回
377
57
298

2500
42 回

2000

177
40
161

1500
1000
500
0
医師

プ緩和ケア』の解説を目的に，筑波大学の木澤義之氏を招いて行われた。この研修会には，リンクスタッフの医師・看362

護師・薬剤師を中心に，240 名が参加した。

314

内容としては，プログラム内の各ツールの解説と使用方法

891

14 回
676

26
24 52
110
260

についてのレクチャー後，左右の参加者同士が医師役・患者役となり，実際の診察場面を想定したロールプレイで，疼

714

602

痛評価や疼痛緩和の提案，患者への説明などを具体的に

261

2008 年度

2009 年度

2010 年度

看護師

介護支援専門員

MSW

薬剤師

4 月 24 日に臨床教育プログラムワークショップが，
『ステッ

その他

図 6 OPTIM が企画した緩和ケアセミナーの回数・参加人数

経験した。
また，6 月 19 日には，聖路加看護大学の山田雅子氏を招いて，退院支援・調整プログラムワークショップが行われた。
医師，看護師，薬剤師に加え，ケアマネジャーら約 275 名が

累計（人）

1500

参加した。プログラムでは，退院支援・調整の概念や，作成
23 回

された「退院支援・調整スクリーニングシート」「アセスメント
シート」「退院カンファレンスシート」「退院シート（患者・家

1000

族用）
」の使用方法などについて，講義が行われた。
14 回
1222

2009 年度の緩和ケアセミナーは，医師向け（医師向け研

500
697

修会「OPTIM 事例検討会」）および多職種向け（「多職4回

種事例検討会」）として，緩和ケアについて，実際の事例を

229

02008 年度

2009 年度

2010 年度把握できたもののみ

図7

2009 年度

OPTIM 以外が企画した緩和ケアセミナーの回数・参加
人数

中心に研修会や検討会が開催された。
（1）医師向け研修会（「OPTIM 事例検討会」）

主に診療所医師向けとして，年間 4 回開催された（図。まず，『ステップ緩和ケア』に沿ってオピオイドの導入や
9）増量，ローテーション，副作用対策や，呼吸困難・消化器症
状・せん妄などへの対応をテーマに，講義が行われた。その後，実際の事例が提示され，グループによる検討，「患240

B. プロジェクトの 4 本柱ごとの記録

者・家族用パンフレット」や「生活のしやすさにする質問票」

護支援専門員，医療ソーシャルワーカーと多岐にわたった。

『ステップ緩和ケア』などのツールを使用しての解説という構

開催後の質問紙調査では，参加者の約 95％が，研修会が

成で行われた。事例提示は，診療所の医師 1 名あるいは 2

今後の診療やケアに役立つと答えた。同様に，2 月，3 月に名によって行われ，次に，長崎市民病院や日本赤十字社長

も1 回ずつ開催された。

崎原爆病院の緩和ケア担当の医師や看護師によって各種ツ「講義中のールが紹介された（図 10）。質問紙調査では，スライドに『ステップ緩和ケア』のページ数が示されていて分かりやすい」「終末期の実際の症例を聞きたい」などの声が聞かれ，3 回目の調査では，約 80％の参加者が「今後，がん医療に参加してみたいと思う」と回答した。

図 11

多職種事例検討会（3）リンパ浮腫セミナー

看護師向けリンパ浮腫研修会は，7 月から 9 月にかけての3 回シリーズとして「概論」「婦人科がんにおけるリンパ浮腫」「乳がん術後リンパ浮腫患者へのセルフケア指導」が
図9

医師向け研修会実施された（図 12）。1 日のスケジュールは，10 時〜12 時が講義，13 時〜16 時半が実技と，前年度より実技に多くの時間が割り当てられた。

図 12 リンパ浮腫セミナー（4）薬剤師向け研修会

10 月 31 日には，緩和ケアにおける薬剤師の役割について理解してもらうことを目的に，「在宅療養における薬剤師の役
割と実際」というテーマで薬剤師向け研修会が開催され
図 10

医師向け研修会で使用されたスライド

た。長崎市医師会館を会場として開かれた研修会では，福岡大学病院緩和ケアチームの薬剤師による講演「コミュニ（2）多職種向け研修会（「多職種事例検討会」）

ケーション，それは患者さんと医療者をむすぶ架け橋」が行多職種事例検討会は，緩和ケアの技術・知識の向上にわれ，次に，実際に地域で訪問薬剤指導を行っている保険

加えて，退院支援や地域連携の強化を目的に，12 月 3 日に薬局の薬剤師による「薬と共に安心を届ける─薬剤師の行

第 1 回が実施された（図 11）。第 1 回の内容は，緩和ケア

う在宅緩和ケア」と題した講演が行われた。広報は市・県総論として，医療用麻薬と退院支援・調整についての講演の薬剤師会に依頼され，保険薬局の薬剤師を中心に，市内が行われた。参加者の職種は，医師，看護師，薬剤師，介から 108 名，市外から 27 名が参加した。講演終了後には，

241

「医療用麻薬の管理・取扱いに関する部会」 が作成した（2）多職種向け研修会（「多職種事例検討会」）

DVD が配布された。

2009 年から継続して，多職種事例検討会は，第 4 回が（5）ホスピス講習会

5 月に，第 5 回が 6 月に，第 6 回が 11 月に開催された。模11 月 10 日には，多職種を対象とした第 1 回ホスピス講習

擬事例を中心に，「緩和ケア」と「退院支援・調整」を現会が開催された。まず診療所の医師による「ホスピスの歴場に即した方法で学ぶことに重点が置かれ，ロールプレイや史」についての講演，次にホスピス病棟を有する病院の医グループワークが取り入れられた。

師による「長崎のホスピス・緩和ケア病棟の現状と地域にお（3）ホスピス講習会

ける役割」についての講演が行われた。その後，参加者に

第 4 回目は 10 月 26 日に開催され，視点を変え「リビンよるグループワークが行われ，ホスピスケアをテーマに話し合

グ・ウィルについて考える」をテーマに，事前に行った一般

われた。参加者は，医師，薬剤師，介護支援専門員，看護

市民や医療従事者へのアンケートをもとに「医療従事者とし師など多職種で，合計 85 名であった。

て知っておきたいリビング・ウィル」が取り上げられた。参加

11 月 26 日には，第 2 回が行われ，在宅ホスピスを可能にする地域づくりとして，宮崎市での実践活動が，ホームホスピ

した 46 名でのグループワークが行われた。
（4）施設職員向け研修会

ス宮崎理事長の市原美穂氏より，「かあさんの家の活動を通2010 年度からは，今後，多死の時代を迎え，施設で亡くして」というテーマで紹介された。看護師や介護支援専門なる人が大幅に増えていくことを視野に入れ，「施設職員向員など 99 名が参加した。講演後の質問紙調査では，「安け研修会」が開始された。

心して暮らせる地域をつくりたいという熱意と行動力，行政をまず，介護・福祉施設での緩和ケアや看取りの現状把握巻き込む戦略的な活動，また，かあさんの家で実際に生活さを目的に，長崎市内の介護・福祉施設の職員および施設代れている高齢者の様子などに感動や啓発を受けた」という表者を対象とした質問紙調査が実施された（資料 2）。その感想が多く寄せられた。

結果，「緩和ケア」という言葉を 4 分の 3 が知っているなど，

第 3 回は，ホスピス・緩和ケア啓発・教育活動の集大成

施設職員の緩和ケアに対する関心は非常に高かったが，として，2 月 20 日に聖路加国際病院・林章敏氏を講師に迎「患者を看取った経験がある」との答えは約 48％と半数以え，「新しい緩和ケア─いのちと暮らしを支えます」と題した下で，その場所の多くが病院であることがわかった。また，講演会が開催された（図 13）。地域の医師による「長崎に緩和ケアについての講習会を望む声も高かった。

おける緩和ケアの現状」についての講演も行われ，看護師講習会で取り上げてほしい内容としては，「患者本人へのをはじめ，介護支援専門員，医師や薬剤師など，264 名が対応，精神的ケア」 が 73％，
「家族への対応，精神的ケ参加した。

ア」 が 54％，「看取る際の心構え」 が 49％，
「緩和ケアについて」が 47％であった（図 14）。そこで，介護・福祉施設職員を対象に，「つらさに寄り添い支え合うために」をメイ
ンテーマに 3 回シリーズの研修会が実施された（図 15）。

患者本人への対応，
精神的ケア

73

家族への対応，
精神的ケア

54

看取る際の心構え

49

緩和ケアについて47

図 13 ホスピス講習会

2010 年度（1）医師向け研修会（「OPTIM 事例検討会」）

02009 年から継続して，医師向けの緩和ケアセミナーは 2回行われ，毎回約 30 名の医師が参加した。

242

図 14

10

20

30

40

50

60

施設職員向け研修会でとりあげてほしい内容

70

80
（％）

B. プロジェクトの 4 本柱ごとの記録組み」として，福岡県で緩和ケアや看取りを積極的に行っている有料老人ホームとグループホームの管理者および介護責任者による，実践活動の講演が行われた。
以上から，施設での緩和ケアや看取りを可能にするための，「施設の理念や看取りへの指針を決定すること」「家族との信頼関係を構築すること」「ターミナルケアや看取りができる
ような物理的環境や人などの環境を整備すること」「職員は理念に立ち戻ること」「患者家族を含むチーム力を強化すること」「緩和ケアに対する知識やケア力をつけること」「生活図 15

施設職員向け研修会の様子

支援者としてのプロ意識を持つこと」の重要性が確認された。

第 1 回は，2010 年 5 月 19 日，「今，施設で取り組む緩和
ケア・緩和ケアとはつらさをやわらげること？」というタイトルで実施された。まず，前述の質問紙調査の調査結果が参加者に解説され，続いて，長崎市立市民病院緩和ケアチー

2008 年度に行った臨床教育ワークショップの医師

ムの医師による講演「緩和ケアとは？」，長崎医療センターの参加率が非常に低かったことから，医師が参加しやの精神科医による講演「つらい気持ちの捉え方」が行われすいよう，2009 年度からは参加者を医師に限定した

た。参加者は，介護老人福祉・保健施設，グループホーム「医師向け研修会」を企画した。プロジェクト参加診などの介護職を中心とした 100 名だった。研修会後の質問

療所医師と緩和ケアチーム医師が持ち回りで講師を

紙調査では，研修内容への高い評価と共に，現状では医療務め，資料づくりも行った。緩和ケアの基本から始め，依存度が高くなった段階で入居者のほとんどが入院し，そのオピオイドのローテーションや，精神的苦痛への対処

まま病院で亡くなっている現状と，施設でケアしたくともできななど，事例を複雑にしていきながら，継続して開催しいさまざまな状況の記載が見られた。

た。 広報は医師会を通して行い，毎回 500〜600

第 2 回は，6 月 23 日，「緩和ケアの実践のために」をテー

通の案内状を送付した。開催日は，木曜日を休診日とマに開催された。前回の研修会の質問紙調査結果のフィーしている診療所が多いため，主に木曜日の夜に設定しドバックが行われ，施設の緩和ケアについて，「施設」「家た。 回により，参加人数は 10〜30 人と幅があった族」「医療連携」「職員」の 4 つに課題のあることが確認

が，参加者は徐々に増えてきた。 参加者からは，非された。施設の問題としては「方針が定まっていないことへ

常に勉強になったという声が聞かれた。

の不安」「24 時間常駐看護師の不在」，家族の問題として多職種事例検討会では，第 2 回目以降，在宅療は「家族の医療に対する依存の高さ」，医療連携の問題と養に向けた緩和ケアと退院支援・調整をテーマに，しては「入居者や家族へのきちんとした説明がされないまま

グループワークを行った（図 16）。「事例について学に亡くなる」，職員の問題としては「看取りに対する職員のスぶ」とし，第 2 回では「緩和ケアを必要とする患者とキルがまちまち」「ターミナルケアや看取りは怖いという意識

家族の退院支援・調整」をテーマにした寸劇を行っが強い」などが挙げられた。

た。運営委員会でシナリオを作成し，当日はそれぞれ

その後，長崎のグループホームの責任者，介護老人福祉の職種の役割を演じた。シリーズで，3 回に分けて，施設の管理者，訪問看護ステーションの看護師，施設へ往患者や家族の退院から在宅療養までの流れをたどるシ診している診療所医師から，実際の施設での緩和ケアへのナリオとし，寸劇を見たあと，自分たちにどういった支

取り組みの紹介と現状の課題についてパネルディスカッション

援ができるかを，多職種（第 3 回以降は同職種）のが行われた。終了後の質問紙調査では，「長崎でも先駆的グループで話し合うグループワークを行った（資料 3）。

に取り組んでいる施設があると知り驚き，刺激になった」「こグループワーク終了後には職種の代表者に前へ出てのような研修会はとても効果的」と答える参加者が 95％を超

もらい，運営委員会の寸劇と同様のものを，グループえるなど評価は高かった。また，1 回目の質問紙調査の自由

ワークをふまえて演じてもらった。これは，演じた人の記載では「〜ができていない」という課題表現が多かった

自信にもつながったようだった。第 3 回は「退院前カが，2 回目は「〜したい」という前向きな記載が多かった。

ンファレンス」，第 4 回は「サービス担当者会議」を

第 3 回は，7 月 22 日に「緩和ケアの実際：施設での取り243

テーマとし，第 5 回はまとめとした。

・院内カンファレンス（ステップ 1）
まず、患者の意向と今後の病態予測も含め、在宅療養の可能性について、主治医を含め院内カンファレンスを開催する。
・退院前カンファレンス（ステップ 2）
日時設定や当日の進行は、退院調整に沿って連携室看護師が担当する。
・退院カンファレンスシート（医師用・看護師用）と退院

図 17

シートを準備する。

出張緩和ケア研修

・司会者は、参加メンバーが自由に発言できる雰囲気をつくる。
・各職種によって、分からない言葉や内容については、遠慮せずに質問する。
・継続が必要な医療ケア、緊急時の対応策、連絡先、患2008 年度に開催された 3 回（参加者 70 名）について
は，終了後に質問紙調査が行われた。出席者はいずれも看護師の割合が 68％と最も高く，続いて薬剤師，理学療法士，者・家族の不安に対する解決策を優先してメンバーと確

医師など，多職種だった。勤務場所は，病院がほとんどで認する。

あった。「緩和ケアについて，全体の流れがわかって勉強に・所要時間を確認して実施する。
・記録をとり、お互い加算請求を忘れないようにする。

図 16

退院前カンファレンス開催のポイント

施設職員向け緩和ケア研修会は，案内チラシで第なった」「長崎の緩和ケアへの取り組みと医療用麻薬についての知識が深まった」など，講義への満足度が高かったことがうかがえた（表 4）。
表4

出張緩和ケア研修の評価

1 回〜第 3 回を同時にアナウンスした。2 回目では，とても役に立つ

39%

役に立つ

49%

少し役に立つ10%

とても分かりやすい44%

分かりやすい51%

ちょうどよい

75%

長い

15%

がん診療連携拠点病院研修会

短い

10%

長崎大学病院，長崎市立市民病院，日本赤十字社長崎

ちょうどよい83%

もっと発展的なほうがよい

12%

もっと基本的なほうがよい

3%

長崎での緩和ケアの取り組みに関する講演が行われたが，評価が非常に高く，同じ地域での活動を聞くこ

有用性とにより，現状や今後の方向性などが施設職員によく伝わったようだった。

c）長崎地域独自の取り組み

原 爆 病 院 の 3 つ の が ん 診 療 連 携 拠 点 病 院 による「PEACE」プログラムが，OPTIM プロジェクトの協力のもと

分かりやすさ時間

内容

で開催された。
出張緩和ケア研修2008 年，地域の医療福祉従事者の知識・技術の向上に加え，「相談の敷居」を下げて緩和ケア専門家への紹介を

出張緩和ケア研修を行った医療施設のうち 2 病院

容易にすることを目的に，出張緩和ケア研修が開始された。

では，研修を連続して行ったため，院内での緩和ケア

研修を希望する病院の医師，看護師，薬剤師，医療ソーシに対する意識が高まったようだった。あわせて，地域ャルワーカーなどを対象に，地域緩和ケアチームの緩和ケア

緩和ケアチームの案内として，「地域緩和ケアチーム

専門家によって実施された（図 17）。

のご案内」パンフレットを作成し，配布した。 地域緩2008 年度から 2010 年度までに，出張緩和ケア研修の希和ケアチームによるコンサルテーションでは，必要に応望のあった病院にて計 5 回の研修が実施され，地域緩和ケ

じてアドバイスを行うが，原則として診療は行わないこアチームのメンバーにより，緩和ケアや OPTIM プロジェクトとなど，地域緩和ケアチームの利用方法についての全般の説明に加え，在宅での痛みの治療，訪問看護，がん

内容も説明した。

患者の退院支援・調整などについての講義が行われた。

244

B. プロジェクトの 4 本柱ごとの記録

他の組織と共催・後援した緩和ケアに関する研修会
さまざまな水準，機会での緩和ケアの教育の機会を設ける
ために，積極的に他の組織で行われる緩和ケアセミナーを共催・後援して開催した。たとえば，以下のようなものが行わ

2）がん患者・家族・住民への情報提供
a）リーフレット・冊子・ポスター
OPTIM 啓発のための資料としては，リーフレット，冊子，れた。

ポスターが用意された。長崎地域では，3 年間の累計で，リ（1）長崎地域連携懇話会

ーフレット6270 部，冊子 5231 冊，ポスター3135 枚が配布さ長崎地域の終末期医療の充実のため，病院・在宅・ホスれた（図 18）。

ピスの連携を目指して，主に医師，看護師などが研修会やフォーラムなどを開催している組織である。2008 年 6 月 21 日，

累計（部）「オピオイドを使用している患者への適切な緩和ケアの提供」

16000

をテーマに，医師を中心とした参加者に看護師も加わり，症

14000

265
142

例を用いたロールプレイとグループワークが行われた。

12000（2）長崎在宅 Dr. ネット症例検討会

10000

2003 年から活動を開始している認定 NPO 法人。長崎

141

141

3135

2535

5231

8000

4770

市内を中心に，在宅訪問診療や往診を複数の医師が連携して行い，24 時間対応，診診連携，在宅主治医の斡旋など6000を行う。実際に在宅移行した患者について，かかわった多4000

職種が報告と検討を行う症例検討会が，年に 1〜2 回開催

2000

131
127
915

6270

5570

1070
1870

されている。

02008 年度

2009 年 7 月 9 日，
「在宅での看取りを実感できた二症例

リーフレット図 182010 年度

ポスター

我が家に帰ろう！（DVD・VHS）

─家族を支えた在宅主治医のホンネ」をテーマに共催された。Dr. ネットの事例について，病院主治医，在宅医，連携2009 年度
冊子

緩和ケアを知る 100 冊リスト

リーフレット・冊子・ポスターなどの配布数

室看護師，訪問看護師，介護支援専門員など，かかわった職種がその内容と経過を報告し合い，問題点が共有されリーフレット・冊子・ポスターの配置は，2008 年 4 月には，た。当日は，医師，看護師，介護支援専門員など 157 名が長崎市内の医療福祉関連施設 182 カ所（診療所 78 カ所，参加した。

歯科診療所 1 カ所，病院 17 カ所，訪問看護ステーション 10（3）長崎緩和ケアセミナー

カ所，居宅介護支援事業所 20 カ所，地域包括支援センタ

長崎県医師会承認の生涯教育講座で，長崎県緩和ケア研究会と製薬会社との共催で長年続けられている。
2008 年度は「緩和医療におけるこころの問題とその対応」，2009 年度は「終末期がん患者のスピリチュアルペイン

ー1 カ所など），公共施設としては，市役所，行政センター，
高齢者ふれあいセンター，社会福祉協議会に配布された。さらに，冊子やリーフレットは毎回市民公開（表 5・図 19）
講座でも配布された。

とそのケア」，2010 年度は「末期がん患者へのスピリチュア
ルケアの実際─患者とのコミュニケーション」をテーマに講演が行われた。また別途，2008 年度と2009 年度には「緩和ケア」を題材としたパネルディスカッションや事例検討も行われた。
（4）病診連携フォーラム in 長崎

長崎市医師会が共催する病診連携フォーラムである。
2008 年 10 月 18 日，医療・福祉従事者を対象に，プロジ

表 5 リーフレット・冊子・ポスターの設置施設数（2011 年
3 月現在）
医療機関

168

福祉・介護施設

20

公的機関

2

その他

1

合計

191

ェクトの説明と，尾道市医師会会長による「患者本位の地
域医療連携と在宅医療」と題した講演が行われ，216 名が
参加した。

245

b）映像メディア
DVD『我が家へ帰ろう』は，入院患者が家に帰れるという安心感をもてることを目的につくられた。リーフレット・冊子と同様，運営委員，コアリンクナース，またはリンクスタッフの所属する施設を窓口として配布された。そのほか，市民健康講座開始前の 20〜30 分，会場で上映された。

c）図書「緩和ケアを知る 100 冊」「緩和ケアを知る 100 冊」は，2008 年度，長崎市立市民
図書館，長崎大学病院，日本赤十字社長崎原爆病院，長崎市立市民病院，長崎がん相談支援センターの 5 施設に設置された（図 21）。
図 19 リーフレットやポスターの設置設置にあたっては，独自に管理が必要な市立図書館を除
き，100 冊にナンバーシートと貸出カードを貼る，貸出簿を作成して配布するなどの作業が，長崎がん相談支援センター
から出向いて行われた。さらに 2009 年には，ホスピス病棟

リーフレット・冊子・ポスターは，運営委員，コアリのある聖フランシスコ病院，朝永病院にも追加設置された。

ンクナース，またはリンクスタッフの所属する施設，医また，長崎がん相談支援センターに設置した 100 冊は移動師会会員宛に，長崎がん相談支援センターから一斉

ワゴンに陳列し，市民健康講座や健康イベントの際，ロビー配布を行った。行政関係には，数カ所に提示をお願やテント内で自由に見られるようにされた。

いした。
ポスターは，2008 年度は研究班本体から配布されたものを使用したが，運営委員会の検討で「緩和ケｄ）講演会
市民公開講座アのイメージがしにくい」「文字数が多くメッセージが市民を対象とした緩和ケアの講習会として，長崎地域では伝わりにくい」などの意見があり，2009 年度は，4

長崎市医師会市民健康講座が OPTIMとの共催で 3 年間枚のポスターを 4 部構成にして 3 カ月に 1 回貼り替の累計で 8 回開催され，3843 名が参加した（図 22）。

えるようにした（資料 4）。2010 年度は，イラストも文章も長崎地域独自のものを作成して同様に配布した。
（図 20）

図 20

2462010 年度のポスター

図 21 「緩和ケアを知る 100 冊」の設置

B. プロジェクトの 4 本柱ごとの記録

2008 年度から 2010 年度までに OPTIM が開催した市民

累計（人）

4000

公開講座は 6 回行われたが，毎回質問紙調査を行った。

3000

1207
（1 回）

1341
（2 回）

その結果，講演会を知ったきっかけは，「病院・診療所のチ
ラシ・ポスターを見て」が最も多く，参加者の立場は，一般

2000
1207（1 回）

1000

2341
（5 回）

2502
（6 回）

市民と医療従事者の割合が回によって変化した。講演会終了後には，がんの在宅療養が可能だと答える一般市民が増

615（2 回）

02008 年度

2009 年度

2010 年度

え，医療用麻薬への抵抗感も低くなっていた（図 24）。

OPTIM が開催した講演会の参加人数
OPTIM 以外が開催した講演会の参加人数

何であるか知らない

図 22

OPTIM と OPTIM 以外が開催した市民対象講演会

怖い・恐ろしい薬
麻薬中毒【2008 年度】
5 月 24 日，長崎市医師会館にて OPTIM 市民公開講座
第 1 回目（第 14 回長崎市医師会市民健康講座）が開催され，一般市民 217 名，医療従事者 214 名が参加した。
「がんの痛みに苦しまないで─住みなれた家，住みなれた長崎で」というテーマで，がんの告知や痛み止めについての講演が行われた（図 23）。

前

だんだん効かなくなる

後

モルヒネ
正しく使用すれば安全な薬
いろいろ手を尽くした
あとの最後の手段
がんの痛み止め一般市民（n＝213）0

図 24

10

20

30

40

50

60

70

80
（％）

講演会前後での「医療用麻薬」のイメージ

11 月 29 日には，長崎市医師会館にて，「がんの痛みに苦しまないで─あなたの家にかえろう」と題した第 16 回長崎市医師会市民健康講座（OPTIM 市民公開講座第 2 回目）が開催され，一般市民 71 名，医療従事者 113 名が参OPTIM の市民公開講座は，もともと長崎市医師加した。

会が年に 4〜5 回開催していた市民健康講座のうち，【2009 年度】

年 2 回を OPTIM との共催でがんや緩和ケアに関す

6 月 27 日，長崎医師会館にて「がんの痛みに苦しまないるテーマを扱うかたちにした。したがって，広報もリンクで」をテーマに，第 19 回長 崎 市 医 師 会 市 民 健 康 講 座

スタッフを経由した各施設へのアナウンスに加えて，（OPTIM 市民公開講座第 3 回目）が開催され，一般市民

医師会の市民健康講座と同じ手段により，医師会広119 名，医療従事者 67 名が参加した。開催告知のポスタ

報誌に開催告知を掲載したり，後援団体の 1 つであーは，OPTIM に参加している医師が作成した講師の似顔る長崎県看護協会が毎月発行している協会便りにチ絵イラストが使用された（資料 5）。

ラシを同封してもらったりした。また，後援する長崎市

10 月 17 日，長崎医師会館にて，「がん哲学とがん哲学外の広報誌『広報 ながさき』にも開催予告を掲載し来 」 と題した 第 20 回 長 崎 市 医 師 会 市 民 健 康 講 座た。行政機関には，チラシやポスターを持参し配布を（OPTIM 市民公開講座第 4 回目）が開催された。一般市

お願いしたり，行政からのアプローチで了解の得られ民 85 名と，医療従事者 65 名が参加した。

た老人会の会合にうかがい，案内を行ったりした。

3 月 27 日，長崎ブリックホール・大ホールにて第 22 回長

さらに，OPTIM を広く知ってもらうための工夫とし

崎市医師会市民健康講座（OPTIM 市民公開講座第 5 回て，通常，医師会の開催する市民健康講座では後援目）が開催された。講師に立花隆氏を迎え，「がんと共に生団体とならない，「長崎県がん診療連携協議会」やきる」をテーマに開催された講演会には，約 1500 名が参加

「長崎緩和ケア研究会」「INK-G（長崎緩和医療創した。

薬開発・利用促進連携グループ）」「NPOらいぶな【2010 年度】

がさき（運営委員でもある医師が主に市民に向けて10 月 16 日，長崎市医師会館にて，「がん検診・治療から
緩和ケアまで─がんになっても前向きに生活するために」と緩和ケアやいのちについての啓発活動を行っているNPO）」などにも後援と広報を依頼した。

題した第 26 回長崎医師会市民健康講座（OPTIM 市民

共催した市民公開講座第 5 回目では（第 22 回

公開講座 6 回目）が開催され，一般市民 108 名，医療従

長崎市医師会市民健康講座），講師が立花隆氏と事者 53 名が参加した。

247

図 23

248

市民公開講座B. プロジェクトの 4 本柱ごとの記録

著名人であることを前面に出し，新聞に開催予告を掲載したり，電車やバスに広告を出したりした（図 25）。

第 2 回目は，6 月 5 日，
「コンチネンス（排泄）ケアについて」をテーマに実施された。講師は金沢大学の榊原千秋
氏で，排泄に関するわかりやすい講演に加え，体操，実際のケア用品を手にとってみるなど，その日から役立てられる内容となるよう工夫されていた。
第 3 回目は，9 月 11 日，「地域の仲間と共に支え合う島根のがんサロン」として，日本でのがんサロン発祥の地，島根県出雲市から「ちょっと寄ってみません家」の代表佐藤愛子氏，保健センター内サロン・病院内サロンの代表者，島根
県がん対策室の小豆澤氏の 4 名から，それぞれの立場での活動が紹介された。続いてパネルディスカッションが行われ，「サロン活動の実際と運用」について長崎へのエールが寄せられた。最後は，参加者全員が「手のひらを太陽に」のダンスを行い，和やかで元気の出る研修会が実施された。
（図 27）

図 25

市民公開講座の案内e）地域メディア2009 年 3 月 29 日の長崎新聞に，長崎地域での OPTIM
プロジェクトを紹介した記事が掲載された。また，同年 6 月
14 日には，6 月 27 日の市民公開講座開催を含むプロジェクトの紹介記事が長崎新聞に掲載された（資料 6）。

f）長崎地域独自の取り組み
がん患者・家族を対象とした講演会（セルフケアアップ講座）

図 27 セルフケアアップ講座を伝える新聞記事

がん患者・家族の，自己決定と生活の質を支えるための講演会として，2010 年度，がん患者や家族を対象としたセルフケアアップ講座が 3 回シリーズで開催された（資料 7）。
1 回目は，5 月 15 日に「がん療養における食事のヒント」
をテーマに実施され，長崎市医師会の管理栄養士が講師をセルフケアアップ講座のお知らせは，緩和ケアセミ務めた。1 時間の講演の後，グループに分かれて栄養士がナーや市民公開講座と同じ方法では，参加してほしい

つくった料理を試食しながら，食事に対する悩みや工夫など

がん患者・家族に情報が届かないかもしれないと考が自由に話し合われた（図 26）。

え，患者会の代表者に電話や面会で趣旨を説明後に案内したり，がん診療連携拠点病院・一般病院の地
域連携室，地域包括支援センターへ案内状を送付し，可能な限り個別に声をかけてもらうよう依頼したりした。
また，がん診療連携拠点病院には，外来化学療法室へ案内状の設置を依頼した。その結果，1 回ごとに全体参加者は増え（29 名→ 43 名→ 58 名），がん
診療連携拠点病院のがんサロンに参加する人たちの間での口コミや，誘い合わせての参加が多くなった印

図 26 セルフケアアップ講座

象であった。

249

啓発のためのグッズ
2009 年度に，「OPTIMNAGASAKI」とロゴマークを入れた USB（180 部），ステッカー（1000 部），エコバッグ（2000 部）
，ピンバッチ（2000 個），クリアファイル（500 部）が作成された。エコバッグとピンバッチは市民健康講座やイ
ベント，クリアファイルは研修会や講演会などで資料を入れて配布された。ステッカーは，リンクスタッフの所属する事務所に 3 枚ずつ配布され，玄関や窓に貼られた（図 28）。
図 29

健康長崎市民 21 の様子

自治体単位の説明会
プロジェクトの目標から，地域住民の参加は不可欠であると考え，運営委員による地域の自治会連合会代表へ個別のアプローチが行われた。その結果，2008 年 6 月 2 日には上長崎地区自治会連合会で，7 月 19 日には矢の平老人会でプロジェクトの説明会が開催された（図 30）。
内容は，参加者が高齢者であることを考慮し，「緩和ケアとは」「地域の中のがん相談支援センター」の説明を中心に行われた。矢の平老人会では説明に続き，DVD『我が家へ帰ろう』ダイジェスト版が上映された。これらは，同年 5月に実施した市民健康講座「がんの痛みに苦しまないで─
図 28作成されたステッカーやバッグ

住みなれた家，住みなれた長崎で」を聴講した市民からの直接の依頼があり，実現された。さらに，2008 年 7 月〜8 月

エコバッグは，ロゴマークは目立つものの，布地が薄く実用にかけて，長崎市医師会と長崎市保健環境自治会連合会性に欠けたため，2010 年度には，厚めの布でマチのついたが情報交換する地域ふれあい懇話会の中で，プロジェクトのデザインにして新たに作成された。同時に，綿棒やカットバン

説明が行われた。

をセットにした衛生用品もつくられ，市民健康講座や各イベン
トで市民を中心に配布された。
市民対象健康イベントへの参加（健康長崎市民 21）2009 年 9 月と2010 年 11 月には，長崎市が開催する健康フェスティバル「健康長崎市民 21」に OPTIM ブースが設置され，長崎でのプロジェクトの取り組みや，『我が家へ帰ろう』の DVD 上映，「緩和ケアを知る 100 冊」の紹介，冊子，リーフレット，オリジナルグッズの配布が行われた（ 図。
29）
ブース内には，長崎がん相談支援センタースタッフや医師，

図 30 自治会連合会での説明会

看護師が待機して，参加している市民に対応した。2009 年
度は，オリジナルバッグなどの持ち帰りのみの参加者が多か

既存の事業での講話・講座（特定高齢者介護予防事ったが，2010 年度はブース内で活動内容やポスターに関心

業の講話・高齢者教養講座）を示す人や，その場でがんや緩和ケア，在宅療養に関して，長崎市が事業委託している，閉じこもり・うつ・認知症・

医師や看護師に相談する人の姿も見られた。

運動機能の介護予防事業所（2 カ所）と老人憩いの家の事業所（1 カ所）から，緩和ケアに関するミニ講話の依頼があり，合計 3 回の講和が行われた（図 31）。テーマはプロジェクトの説明を入れた「がんと緩和ケアのお話」であった。対象者は介護予防対象者と健康な高齢者とそれぞれ

250

B. プロジェクトの 4 本柱ごとの記録に違いはあったが，どちらからも，がんの予防法や緩和ケアについての質問が多く聞かれた。

図 33 ビールゼリー

図 31

高齢者教養講座での講話の様子

がん患者のための食事パンフレット作成

3）地 域 緩 和 ケアのコーディネーショ
ン・連携の促進a）緩和ケアに関する相談窓口

2009 年度，運営委員である長崎市医師会の管理栄養士

地域の患者・家族・一般市民や，関連機関からの緩和が中心となり，がん診療連携拠点病院，ホスピス病棟の看護ケアに関する相談を受けるための窓口がつくられた。相談窓師および訪問看護ステーションのスタッフ，がん患者・家族に口へは，3 年 間で累 計 161 件の相 談 が 寄 せられた（ 図対して「食事」に関する質問紙調査が行われた。この調。
34）

査結果をもとに，長崎県栄養士会・長崎栄養ケアステーションの協力も得て，2010 年 4 月末，『在宅療養における食事
累計（件）のヒント─がん療養中の患者さんを支える方々へ』がまとめ180られた（図 32）。前半には「疾患や治療に伴う様々な症状

160

別の食事のヒント」として，食欲不振，吐き気・嘔吐，口の140

中の問題などがある場合の食事の工夫がまとめられ，後半

120には，主食・主菜からデザートまで，食べやすいメニューが100収録された。

80

パンフレット作成までには，試作や試食が繰り返された。
運営委員やコアリンクナースにもメニューの写真が送付され，試食者が募られた。完成間近なものを，聖フランシスコ病院のがん患者と在宅患者，計 15 名ほどが試食したが，最も人気が高かったのは，レモン汁とビールを固めた「ビールゼリ

161

60

109

40
59

20
0

2008 年度

2009 年度

2010 年度

図 34 相談窓口への相談件数ー」であった（図 33）。パンフレットは 2000 部が作成され，5 月に 開 催 され た

長崎地域では，地域の相談窓口として長崎市医師会館「セルフケアアップ講

内に「長崎がん相談支援センター」が設置された。緩和ケ座 」 の際やがん診アを必要とする患者に入院早期からかかわることや，早期退療 連 携 拠 点 病 院な院を実現すること，また，在宅へのスムーズな緩和ケアの導どでも配 布された。

入，地域全体の緩和ケアの体制構築が目的とされた。相談そ の 後，3000 部 が窓口としての機能のほか，地域緩和ケアチームによるコンサ増刷された。

ルテーションが行われた。窓口の開設をアウンスするため，
案内チラシが作成された（資料 8）。相談者の内訳としては，患者家族が半数以上と最も多く，次に患者本人が続いた。
また，医療福祉従事者からの相談が 20％を占め，拠点病院の相談支援センターと比べて際立っていた（図 35）。

図 32 『在宅療養における食事のヒント』

このように，地域（病院外）にある相談窓口の特徴や期待できる効果としては，「患者や家族が，入院・外来共に，

251

1．相談者

2．相談の内容
その他
2%

一般市民
1％

その他
5%
患者
19%

介護者の問題7%

医療・福祉従事者（※）
20%

精神的な問題14%

療養場所に関
する相談
20%

配偶者
13%

社会的な問題9%
身体的な問題19%

がん診断・治療に関する
相談
17％
受診受療に

家族（配偶者以外）
42%

関する相談
12％
※訪問看護師・ケアマネジャー・地域連携室看護師・施設関係者等

図 35（n＝172）

長崎がん相談支援センター相談の内訳

現在治療を受けている医療機関に関係なく相談ができる」

明と，「退院支援・調整プログラム」「わたしのカルテ」の紹「診断や治療に関する情報提供には，患者・家族の不安な介が行われた。また，退院支援プログラムのフローと各シート

気持ちを和らげ，主治医とのコミュニケーションの取り方などに関しては，コアリンクナースミーティングの中で，長崎での運を整理する効果がある」「一般市民にとっては気軽に何でも用案について提案された。導入にあたっては，各施設の現聞ける場所になる」「患者や家族だけではなく，医療・看在の退院支援に関する取り組みに違いがあることから，必要

護・介護職種などケアにかかわる職種も相談できる」「相談に応じて使えるところからの導入を検討してもらうようにした。

内容や緊急性，相談者の希望により，直接関連機関や担当

また，導入にあたり各施設看護師への研修会が必要な場合

部署，専門家につなぐことで，早い解決が期待できる（専門は，長崎がん相談支援センターから出向いて講義が行われ的助言や直接支援ができる地域コーディネーターとしての役た。たとえば，地域医療連携室はあったが，システムフローと割）」「連携機関にとっては相談内容が施設間でつながり，

しての退院支援・調整プログラムがなかった長崎市立市民

これに対応することで自院にかかっている患者や家族の不満

病院では，スクリーニングシートを使ってのスクリーニングから足感の予防・軽減になる」などが考えられた（資料 9）。

取り組み，システム化が可能になった。
また，退院支援についての病院看護師と訪問看護師の合同研修会が継続して行われた（図 36）。
「退院支援・退院調整」「地域連携の強化」のために，

長崎地域では，長崎市医師会内に「長崎がん相病院と在宅の看看連携や，在宅療養に関連した知識の向談支援センター」を置いた。その理由としては，①地上を目的とした，研修会が開催された。これは，コアリンクナ

域住民に最も近いところで相談に応じることが，本当ースの所属する病院や看護部の研修会の一環として，長崎の地域のニーズに近くなる可能性がある，②院内設

がん相談支援センターの出張研修会というかたちをとり，置の相談支援センターでは，同施設で入院・治療し2009 年度から随時，退院支援・退院調整の具体的方法にている患者は行きにくく，地域の患者にとっては敷居ついて，病院看護師と訪問看護師による，事例を用いたグルが高い，③医師会に窓口があれば在宅移行や地域ープワークなどが行われた。

連携がしやすい，などが考えられたからである。

第 1 回は，2009 年 8 月に長崎市立市民病院の看護部研修会「在宅の視点と退院支援・退院調整の課題」として，ホスピス病 棟 の 現 状，訪 問 看 護ステーションの 現 状，b）退院支援・調整プログラム
2008 年度，OPTIM 参加施設（長崎市内のがん診療連

OPTIM プロジェクトの取り組みが紹介され，53 名が参加した。

携拠点病院 3 施設，ホスピス病棟を持つ病院 2 施設，一般

第 2 回は，2010 年 12 月に聖フランシスコ病院の看護部

急性期病院 3 施設など，計 9 施設）の看護部長に，長崎研修会「退院支援・退院調整について（OPTIM の取り

がん相談支援センターの看護師から個別に，研究の概要説

組みから）」として，退院支援システムと支援方法が，ツール

252

B. プロジェクトの 4 本柱ごとの記録「入院時スクリーニングの実施で，シート内に病棟看護師が患者の生活情報や課題を具体的に記載するようになった」「患者の退院や状態などについて，医師とカンファレンスする
機会が増えた」などの意見が聞かれた。
一方，病院看護師からは，「日々の看護の中で，在宅の視点が弱く退院後の生活アセスメントができていないことに気づいた」「退院指導は，患者の実生活に即したものでなければならないと気付いた」「訪問看護や他職種の活動や役
図 36

退院支援についての合同研修会の様子

割を知ることで，最後まで患者が望む生活できることが分かり，看護の意欲が高まった」「訪問看護師と顔の見える関係
ができ，相談や情報提供を行いながら安心して患者の在宅を用いて講義された。26 名が参加した。

移行を支援できるようになった」との声が聞かれた。また，

第 3 回は，2010 年 2 月に日本海員掖済会長崎病院の院

訪問看護師からは，「終末期での在宅移行が増え，ステーシ

内研修会として，「介護保険サービスについて」「介護保ョンのマンパワー不足が深刻になってきた」「退院調整部門

険・主治医意見書の書き方」が取り上げられ，48 名が参加

（連携室）の活動が活発になり，退院前カンファレンスが確した。

実に開催されるようになったことで移行がスムーズになった」

第 4 回は，2010 年 7 月に長崎市立市民病院看護部研修「患者や家族から病院を追い出されたという言葉を聞かなく会で，「事例を用いた退院支援・退院調整の具体的方法になった」「病院に敷居の高さを感じなくてすむようになった」

ついてのグループワーク」をテーマに，誤嚥性肺炎で入退などの意見が聞かれた。

院を繰り返す患者の退院支援と家族看護について，コアリン
クナースである訪問看護師 6 名と長崎がん相談支援センタ
ーの看護師 1 名がファシリテーターを務め，病院看護師 49
名とのグループワークおよび発表が行われた。まとめとしては，長崎がん相談支援センター看護師による「事例を家族

表6

退院支援・調整プログラムのグループワークの評価
内容

満足度

看護の視点から」についてのミニレクチャー後，各ファシリテ
ーターによって，「退院支援・退院調整のポイント」と「在宅よく理解できた82%

だいたい理解できた

18%

とても満足

79%

満足

21%

（n ＝ 28）の視点」についてのコメントがされた。
第 5 回は，2011 年 2 月に長崎市立市民病院の看護部研c）わたしのカルテ

修会「退院支援と退院前カンファレンスの実際について」と「わたしのカルテ」は，患者が自分の医療情報を持ち歩くして，①模擬事例の寸劇と，退院支援の具体的方法のグルことで，地域の医療者が情報を共有するためのツールの 1 つープワーク，②模擬事例についてのグループ発表，③模擬としてつくられた。長崎地域では，3 年間に累計 1251 冊が事例の退院前カンファレンスについての寸劇，が行われた。

配布されたが，各施設での普及は進まなかった（図 37）。

ファシリテーターは，コアリンクナースである訪問看護師 5 名と，長崎がん相談支援センターの看護師 1 名が務め，病院
看護師 54 名・薬剤師 2 名とのグループワークおよび発表が

累計（件）

1400

行われた。まとめでは，各ファシリテーターと長崎がん相談支

1200

援センター看護師による，発表に対するコメントが加えられた。

1000

これらの研修会は，退院支援・調整について病院看護師

800と訪問看護師が共に事例検討を行う機会となった。参加者
35 名を対象とした質問紙調査では，80％の参加者がグルー

1251

600
1021

プワークに満足であったと評価した（表 6）。その効果として，

400「退院支援・調整プログラムを院内に取り入れることでシステ

200

1151

ムづくりができた」「地域医療連携室の院内での役割が明確になった」「介護保険申請数や退院前カンファレンスの開催数が増加し，在宅移行ケースの在宅看取り数が増加した」

02008 年度

2009 年度

2010 年度

図 37 わたしのカルテの配布数253

配布対象者
患者へのがん告知「わたしのカルテ」については，2008 年度，退院告知している

支援・調整プログラムと併せて病院看護部への説明

告知していないを同時に行った。コアリンクナースを中心に，各施設対象外の看護部に運用方法を検討してもらい，院長や診療がんの進行度（病期）

部への使用の提案を行った。提案の際，医師などに詳しい説明が必要な場合には，長崎がん相談支援センターの看護師が各病院へ出向いたが，「趣旨と意義初期・術後術後補助療法放治・化学・免疫 治療なし
補助治療なし （予定・治療中） （予定・治療中）〈緩和ケアの有無は関係しない〉

は認められるが，現実には患者と主治医の理解も得ら
対象外

れにくいだろう」という声が多く聞かれた。また，「患患者の理解力者への説明や，内容のフォローにかかる時間も負担であり，インセンティブもない」という声が多かった。そ理解できるのため，当面は理解と協力が得られそうな患者に限り，理解できない
対象外

倫理委員会で了解が得られた長崎市立市民病院，

主治医・看護師による説明

掖済会長崎病院，聖フランシスコ病院で，コアリンク
ナースに手渡してもらい，配布状況や意見・感想を把受け入れない握してもらうようにした。
2009 年度，配布をしていない病院から，
「病院で

受け入れる

対象外

対象

図 3 8 「わたしのカルテ」対象者のアルゴリズム

運用規定をつくるのは困難であるため，プロジェクトで対象となる患者を特定してほしい」という意見が出された。そこで，プロジェクトで話し合い，配布対象者の規定を検討し，「わたしのカルテ」配布対象者アル
ゴリズムを作成した（図 38）。また，患者・家族への説明に時間を要すとの声も聞かれたため，インストラク
ションを作成した（資料 10）。 配布の手順としては，
コアリングナースのミーティングで，アルゴリズム，インd）多職種連携カンファレンス
連携の基盤となる「顔の見える関係」構築のために，長崎地域の医療福祉従事者が集まるカンファレンスとして開催された。3 年間に，累計 4 回開催され，延べ 349 名が参加した（図 39）。職種では看護師が 40％と最も多く，続いて介護支援専門員 19％，医師 15％，薬剤師 14％の順であった。

ストラクションの説明を行ったのち，「わたしのカルテ」
配布は，①主治医が患者に紹介，②同意が得られた患者に対し看護師が説明，という手順で説明を行うこ

累計（人）

400

ととした。

4回

しかしその後，使用した患者から，「書き込むことだ
けでなく，それを見られることへの抵抗がある」という

24
15

声が聞かれたこと，医療従事者からも，「がんであることを意識させてしまうことで，患者がマイナスイメージを

65

57

48

200
37

持つことを避けたい」などの意見があったことから，配布自体が進まなかった。

27
18

3回

300

1回
100

5

11

37

0

51

42

19

2008 年度
医師

140

117

25
20

看護師

2009 年度
薬剤師

介護支援専門員

2010 年度
MSW

その他

図 39 多職種連携カンファレンスの回数と参加人数

254

B. プロジェクトの 4 本柱ごとの記録

2008 年度【第 1 回地域カンファレンス】
第 1 回地域カンファレンスは，2009 年 3 月 26 日（木）の19 時より長崎市医師会館にて開催された（図 40）。

カンファレンスで見えてきた課題─「緩和ケアが必要な患者が適切にケアされていない」「患者の医療用麻薬への誤解がある」「介護力や経済的問題など在宅療養を阻む要因の解決が困難」「地域での医療用麻薬の配給システムがない」「退院支援と地域連携の開始が遅い」について，その解決策を多職種で話し合い，全体で共有し，次のカンファレ
ンスと今後の活動の指針とした。
2010 年度【第 4 回地域カンファレンス】
第 4 回地域カンファレンスは，2010 年 8 月 5 日（木）の19 時より長崎市医師会館にて開催された。前回の地域カン
ファレンスでのグループ発表が資料として配布され，これをもとに，課題の改善策のブレインストーミングが行われた。グル
ープ発表では，「地域住民への啓発は行政とマスコミを使う」「地域ネットワークのラジオ番組をもつ」「患者・家族の本音を聞くための，ため息箱を設置する」「緩和ケアホットライン

図 40

多職種連携カンファレンスの様子の設置」「医療福祉従事者のための長崎在宅リソースマッ
プをつくる」「入院から退院，在宅療養までをたどるドラマを

第 1 回目の目的は，①長崎地域の緩和ケア・地域連携，自作する」「在宅療養（看取り）手当をつくる」「地域連携プロジェクトなどに関する課題を把握し，その解決に向けたコーディネーター医師，看護師をつくる」などのユニークな改方向性を共有すること，②医師とリンクスタッフが顔を合わせ，

善策が報告された。

現場での連携につながる交流の機会とすること，であった。
プログラムとして，①長崎地域のプロジェクト進捗と取り組みについての報告，②職種ごとのグループワーク，③全体討議，が行われた。グループワークのテーマは，「長崎におけグループワークは，第 1 回目は職種ごと，第 2 回目

る緩和ケアおよびがん医療，地域連携，プロジェクトなどに関以降は多職種をグループにして行った。グループワー

する課題と解決策」と設定され，5〜8 名で行われた。

クにはファシリテーターを置いた。

2009 年度【第 2 回地域カンファレンス】

まず，多職種の代表が出席する「準備会」を開催
し，グループワークのテーマや形式を検討した。参加

第 2 回地域カンファレンスは，2009 年 6 月 10 日（水）の者が増えるにつれ，「準備会」のメンバーだけではファ

18 時半より長崎市医師会館にて開催された。テーマは，多シリテーターを担えなくなったため，準備会のメンバー

職種でのグループワークで抽出された課題を共有し，その解が各職種に声をかけ，ファシリテーターを募った。徐々決策を検討することであった。①「在宅の視点のある病棟に，参加者の中でも特に積極的に関わってくれる人や看護の尺度」をテーマとしたミニレクチャー，②課題別・多意見を述べてくれる人が出てきたので，それらの人にも職種によるグループワーク，③全体討議，が行われた。

ファシリテーターを依頼した。

終了後の質問紙調査では，「日頃の業務の中で問題点を

第 4 回の地域カンファレンス開催前には，ファシリ

みつけられるよう，積極的に緩和ケアに携わっていきたい」

テーターにグループワークの進め方についてのレクチャ「仲間をつくることの重要性を感じた」などの意見が聞かれーを実施した。回を重ね，「課題の抽出と改善策の議た。グループワークのテーマ・内容については，80％を超え論の繰り返しばかりでは方向性が見えない」という参る参加者が「とても役に立った」「適当であった」と回答し加者の感想もあったため，グループワークにブレインス

た。また，地域カンファレンスに継続して参加したいという声

トーミングを取り入れるよう，ファシリテーターに説明しも70％を超えた。

た。

【第 3 回地域カンファレンス】
第 3 回地域カンファレンスは，2010 年 1 月 30 日（土）の16 時半より，長崎市医師会館にて開催された。前回の地域

255e）リンクスタッフ
地域の医療，保健，介護などの関連機関との連携のため，

f）長崎地域独自の取り組み
がん診療連携拠点病院の緩和ケアチームカンファレ

プロジェクト開始にあたり，プロジェクトを理解したうえで参ンスへの診療所の医師の参加

加・協力をしてもらうリンクスタッフが募られた。2007 年 11

診療所の医師や長崎がん相談支援センターの看護師が，月 30 日の「緩和ケア普及のための地域プロジェクト説明会」

がん診療連携拠点病院の緩和ケアチームカンファレンスに定に次いで，緩和ケアへの理解を深め，リンクスタッフとしての期的に参加する取り組みが行われた（図 42）。

連携力を構築する目的で，多職種向けの地域連携講習会
が 2007 年度には 3 回開催された（図 41）。

目的は，①患者・家族が今後どのように過ごしたいと考えているのかを診療所医師が病院スタッフと共有する，②在宅講師は，がん診療連携拠点病院の緩和ケアチームの医療養を望む患者・家族に対して入院中より在宅スタッフがア師や，在宅看取りを行っている診療所の医師，薬剤師，ホスプローチを行うために緩和ケアチームが橋渡しを行えるように

ピス病棟の認定看護師や臨床心理士が務め，2 月 13 日にする，③医療依存度が高くても在宅療養を可能にする方法「長崎地域の緩和ケアに関する取り組みの現状」，20 日にについて病院医師に具体的に情報提供する，の 3 つであっ「患者・家族とのコミュニケーション，言って欲しいこと，言った。2008 年度より，長崎大学病院，長崎市立市民病院はてはいけないこと」，27 日に「医療用麻薬を誤解していませ

毎週水曜日，長崎原爆病院は毎月第 4 金曜日に，約 1 時間んか？」をテーマにした講習会が開かれた。2008 年度も同開催された（資料 11）。

様に，7〜8 月にかけて DVD 視聴を含めて行われた。2008

診療所の医師が緩和ケアチームカンファレンスに参加して

年 7 月 25 日は，「この町で安心して暮らし続けるために〜願

見えてきた，がん患者を取り巻く医療の課題としては，①退いをかなえるための地域作り活動〜」と題し，白十字訪問

院時期や退院時の状態が不明確，②化学療法におけるギ

看護ステーション所長の秋山正子氏による講演が行われた。

アチェンジの時期が不透明，③患者・家族と共に自宅での生活をイメージする時間や機会の不足，④在宅医療や在宅療養の現場・システムなどを病院スタッフがつかめていない，⑤施設内の退院調整や在宅医療との連携の仕組みが整っていない，⑥介護力・住環境・経済的な問題により，在宅療養の選択が厳しい場合がある，⑦在宅移行後の医療費について具体的説明が困難，などがあった。
一方で，病院の緩和ケアチームの医師からは，「主治医や病棟看護師の参加が増え，在宅移行について在宅側とディスカッションする機会も増えた。それに伴い，OPTIM や在

図 41

地域連携講習会の様子

宅療養への関心も高くなっていると感じる」「看護師の『患者を家に帰したい』という意識が強くなっている」などの声

リンクスタッフの所属機関と人数は，診療所 78 施設 79が聞かれた。長崎大学病院の緩和ケアチームがかかわった

名，薬局 54 施設 65 名，病院 17 施設 93 名，訪問看護ス
テーション 9 施設 34 名，居宅介護支援事業所 20 施設 43
名，地域包括支援センター2 施設 4 名の計 181 施設 319
名である（2010 年 4 月）。

リンクスタッフは，医師を「地域緩和ケア連携医師」，他の職種を「地域緩和ケアリンクスタッフ」として区別した。 医師は「リンク」や「スタッフ」といういい方に違和感があるという理由のためである（本報告書では，他地域と合わせてリンクスタッフと表記し
た）
。

256

図 42 緩和ケアチームカンファレンスへの診療所
医師の参加

B. プロジェクトの 4 本柱ごとの記録

症例のうち，在宅移行患者は，2007 年の 7％から，2008 年
は 15％，2009 年は 21％，2010 年には 22％へと増加した。

てきている。
在宅かかりつけ医を紹介するシステムについて
緩和ケアチームや地域医療連携室のカンファレンスに，在宅医や訪問看護師が参加してカンファレンスを行う中で，患者の在宅移行に際し，受け皿となる地域の在宅医療を行う

カンファレンスは，開催曜日や時間の問題で，診療かかりつけ医が少ないという課題があがってきた。そこで，

所医師にとっては参加したくてもしにくいという意見がかかりつけ医を増やすことを目的に，リンクスタッフである医師多かったが，病院主体のカンファレンスであることから，（地域緩和ケア連携医師）83 名（うち 40 名は長崎在宅病院の開催日時に合わせて行った。

Dr. ネット連携医と重複）に，改めて，在宅かかりつけ医が少ない現状と，かかりつけ医としての役割を依頼する旨が文書で送付された。

がん診療連携病院の地域医療連携室ハイリスクカン

同時に，依頼する場合の流れとして，①長崎がん相談支

ファレンスへの在宅側スタッフの参加

援センターが，がん診療連携拠点病院などから依頼の相談

がんに限らず，在宅移行や退院調整に多くの課題があるを受ける，②患者情報を所定のフォームに記載し，地域緩和症例を病院側・在宅側スタッフが合同で検討するハイリスク

ケア連携医師にメールで送り，医師の手あげを待つ，③情報

カンファレンスが，在宅側からの提案により地域医療連携室

提供にあたっては，事前に患者説明を行い，了承のうえ同意

主催で開始された。在宅側スタッフが定期的に参加し，具書にサイン（印）をもらう，④情報提供後は，手あげした医師

体的助言がなされるようになった（図 43）。

を依頼先病院に伝え，相談者に提示してもらう，⑤主治医の病院側からは，地域連携室の医師・看護師・医療ソーシ。
決定は提示を受けて相談者が行う，などとされた（資料 12）ャルワーカーなど，在宅側からは，診療所の医師・看護師，患者の情報を提供するフォームには，患者・家族が「ど長崎がん相談支援センターのスタッフ，訪問看護師などが参のような医師を求めているか」を記載する欄がつくられ，医加した。長崎大学病院では 2008 年 9 月より週 1 回，長崎師の選択に患者・家族の意向も反映されるよう工夫された。

市立市民病院では 2009 年 6 月より月 1 回開催され，在宅実際にこのような流れで依頼したケースが 3 例あったが，入で可能な医療手技，在宅の医療資源情報，在宅医の情報

院前までのかかりつけ医との関係などがあり，スムーズな決などが共有された。長崎大学病院では月平均約 6 例が検定に至らないことが多かった。また，終末期や医療依存度

討され，月平均 3.5 例の在宅移行が実現した。

の高い患者の場合では，すでに在宅診療を行っている長崎
在宅 Dr. ネット以外の医師で手あげする医師はなく，在宅療養の受け皿としてはなかなか広がらなかった。
保険薬局での医療用麻薬取り扱いシステムの構築
麻薬の処方が増加し，訪問薬剤指導のニーズや廃棄処分の依頼も増加されると考えられたため，薬剤師 2 名，医師4 名からなる作業部会（医療用麻薬管理取扱いに関する作業部会）が立ち上げられた。
作業部会の取り組みとして，①医療用麻薬リーフレットの作成，② DVD『訪問薬剤指導のススメ─薬剤師の方へ』

図 43

地域医療連携室ハイリスクカンファ
レンスの作成，③在宅に必要な医療用薬剤（麻薬を含む），機材の供給や廃棄システム（長崎市医師会方式）の構築，④
薬剤師会向け研修会，⑤訪問薬剤指導における調査など

ハイリスクカンファレンスを開催した病院の地域医療連携室が実施された。

の医師，看護師，医療ソーシャルワーカーからは「在宅に向2008 年度に，不要となった医療用麻薬の薬局への持ち

けたさまざまなアレンジや方法があることが理解できた」「在込みを患者・家族にすすめるためのリーフレットが，長崎市宅医と訪問看護師が参加するので，その場で在宅に向けた薬剤師会の協力も得て作成された（図 44）。薬袋添付用の調整ができ効率的」などの声が聞かれた。こうした在宅移はがきサイズ 7000 枚と，患者・家族への説明と配布のため

行経験の積み重ねから，日々の退院支援や調整がスムーズの A4 サイズ 7000 枚がつくられ，長崎市内約 350 の保険となり，徐々にハイリスクとして上げられる患者の数は減少し調剤薬局に配布された。

257

2010 年度は，長崎市薬剤師会会員の保険薬局薬剤師
310 名と，DVD を請求した約 90 名を対象に，質問紙調査が実施された。その結果，訪問薬剤指導の実施状況については，「長崎市内で現在訪問薬剤指導を行っている，あるいは過去に行ったことがある」薬剤師は約 20％であり，この1 年間に医療用麻薬の調剤を行った薬剤師の約 80％が，現在訪問薬剤指導を行っている薬剤師であることがわかった。また，医療用麻薬リーフレットについては，患者への説
明時に「とても役に立った」「役に立った」との回答が 80％を超えた。DVD を見たことで「訪問薬剤指導を始めた」，
または「始めようと思ったが，条件が整わなかった」との回
図 44

医療用麻薬リーフレット

答が約 40％であった。

2009 年度は，DVD の作成に多くの時間があてられ，12月に完成した（図 45）。DVD は二部構成で，一部では訪問薬剤指導を進める実際の手順が，二部では実際の廃棄

DVD のシナリオ作成にあたっては，薬剤師に，「訪の手順が解説されている。長崎市内約 350 の保険薬局に問薬剤指導はそこまで大変なことではないんだな」

配布された。また，長崎で開催された日本医療薬学会で申「自分にもできるかもしれない」と思ってもらうことを第し込みのあった約 90 名に配布され，ブースでも上映された一の目的とした。麻薬の撮影が薬事法に抵触しない。学会の性格上，保険薬局の職員は少なく，大学（図 46）

かどうかが問題となったため，長崎県保健福祉部薬務

薬学部の教員など教育関係者や病院薬剤師が約 60％を占行政室に協力を依頼し，アドバイスを受けた。

めた。

医療用麻薬リーフレットと DVD についての質問紙
調査を行う際には，調査会社に質問紙をつくる段階から相談し，解析しやすい質問紙を作成した。それまで，
質問紙調査は解析だけを外部に依頼していたが，「何を知りたくて行う調査なのかを明確にしたほうがよい」との意見があり，初期段階から調査会社を交えて議論を行った。
長崎地域における医療用麻薬管理取扱いに関する作業部会の活動の意義は，在宅緩和ケアの普及
による訪問薬剤指導の必要性を，薬剤師だけではな
く，医師，看護師，介護支援専門員などの職種に伝えることができたことである。薬剤師にも，自身の役割についての意識の向上がみられた。
図 45 『訪問薬剤指導のススメ』

在宅療養にかかる費用の簡易計算表および自己負担軽減の制度について2008 年度から 2010 年度にかけて行われた，がん診療連
携拠点病院の緩和ケアチーム，地域医療連携室ハイリスクカ
ンファレンスの中で，患者・家族が在宅療養を選択しにくい
要因には，「在宅療養にかかる経済的負担がある」という意見が多かった。しかし，実際には在宅療養にかかる費用や負担金額の概算などは行われておらず，在宅療養にかか図 46 日本医療薬学会でのブース

258

る医療費についても，関係者でも統一した説明ができないと

B. プロジェクトの 4 本柱ごとの記録いうことがわかった。そこで，在宅療養のサービス内容や量際に，必要があれば，副主治医が往診にかけつけることがを想定して概算が可能な「簡易計算表」と，「各制度のフ

でき，在宅療養支援診療所の要件である 24 時間対応の実

ローチャート」が同時に作成された（資料 13）。しかし，実現はもとより，主治医・副主治医で異なる専門分野をカバー際に制度を利用するためには，煩雑な手続きを誰が行うかとできる利点がある。Dr. ネットには，会員 154 名（正会員 71

いう運用面での課題があった。

名，準会員 83 名）の医師が所属している。

2009 年度から，長崎大学病院地域医療連携室の医師と医療ソーシャルワーカー，薬局薬剤師，在宅医療を担う診療所の医師，長崎がん相談支援センタ
ーの看護師と医療ソーシャルワーカーが取り組んだ。
まず，実際の在宅療養に要する費用内容について，
診療所医師，訪問看護ステーション看護師，薬局薬剤師に聞き取りを行い，①訪問診療にかかる医療費，②訪問看護費，③薬剤費の 3 つの項目で概算が可能な計算表（試作版）を作成した。
次に，2010 年度には，OPTIM プロジェクトの 4
地域の計 16 カ所の病院で試作版の試験的運用を行い，アンケートの意見をもとに改訂を重ねた。簡易計算表には，当初，現場で使用頻度が高いものだけ

図 47

長崎在宅 Dr. ネット

を項目として入れていたが，試験使用後，それ以外の項目も多く追加した。さらに，病院・在宅の双方の関（2）長崎薬剤師在宅医療研究会（P- ネット）係職種から，「どういう場合にどの医療費を算定できる

訪問薬剤指導の受け入れ態勢の整備，長崎在宅 Dr. ネッのか，その内容も含め解説がほしい」という意見があトとの連携をとりながらの在宅訪問活動，一人薬剤師でも協り，追加した。さらに，医療に係わる制度のフローチャ

力しながら活動できる仲間づくりを目的として，2008 年度に立ートは，公費負担や高額療養費，福祉医療費など，ち上げられた。総会員数 35 名（病院薬剤師 6 名，開局薬共通するものについての解説を入れ，作成した。自己局薬剤師 20 名，勤務薬剤師 8 名など）である。

負担の委任払いや貸付に関しては，各地域差がある（3）ナースネット長崎（長崎市訪問看護ステーション連絡

ことが分かった。
2011 年には，完成品として専門業者で製品化し
た。

協議会）

長崎市訪問看護ステーション連絡協議会の活動のひとつとして，2008 年度に 12 施設で発足し，14 施設が登録している。目的は，「小規模な訪問看護事業所が共同して事業を行い，活動を内外に広報するとともに，看看（病院看護師

既存のネットワークの利用と訪問看護師）連携の促進，および訪問看護の質向上と事長崎地域では，OPTIM プロジェクトの開始前後から，診業の経営安定を図る」ことである。事務局は長崎市医師会

療所医師，保険薬局，訪問看護ステーションのネットワークがあり，プロジェクトでも活動の中心となった。
（1）長崎在宅 Dr. ネット

内に設置されている。
主な取り組みとして，① Web サイトを開設し，新規受け入れ状況を開示，②共通マニュアル（注射指示書，インフルエ

長崎在宅 Dr. ネットは，一般診療所が無理なく在宅医療ンザ対策など）の作成や，看護連携用紙・在宅療養支援を請け負うための，相互の連携による負担軽減を目的として，診療所との契約書を作成，③看看連携強化のために，退院2003 年 3 月に発足した。在宅療養を希望する入院患者の前カンファレンスの恒常化や，がん診療連携拠点病院の緩主治医が見つからない場合に，事務局が窓口となり病院

和ケアチームカンファレンス・ハイリスクカンファレンスへ参加

側・患者にメンバーの中から在宅主治医，副主治医を紹介し，在宅の視点を伝える，などが行われた。

する組織である（図 47）。主治医が学会や旅行で不在の成果として，①病院連携室や居宅介護支援事業所から，

259

訪問看護に繋げる時間が短縮できたと評価された（50〜60

累計（件）

件/月のアクセス数），②共通マニュアルの作成により，情報40の共有化や個々の事業所の負担軽減と看護レベルの均一化が図れた，の 2 点が挙げられた。
（4）訪問看護ステーション利用者のプロッティングによる

30
22

20
12

連携促進の取り組み

長崎市訪問看護ステーション連絡協議会と共同で，長崎市内と周辺の各訪問看護ステーション利用者の分布調査，
およびステーション管理者へのインタビューが実施され，現状

19

10
0
2008 年度

2009 年度

出張のステーションの実態と問題点が明確にされた。
まず，研究主旨に同意が得られた 16 ステーション（全ス

17

14

11

図 48

2010 年度

電話，E─mail など

地域緩和ケアチームへの相談件数

テーション数 22）の，2010 年 9 月 30 日時点の利用者に関する情報（住所，依頼の経緯，訪問看護の医療・介護保2008 年度に，長崎市内の複数の医療施設からメンバーを険種別）と，訪問看護ステーションの情報（設置主体，常選定した「地域緩和ケアチーム」が設置された。同 4 月に勤換算人数，24 時間緊急体制加算の有無，重症管理加算

は「地域緩和ケアチームのご案内」のパンフレットが作成さの有無）が収集され一覧表とされた。利用者情報を地図上れ（資料 14），各講習会に参加した受講者に対して配布さにプロッティングし，各ステーションの全利用者の 80％をカバれた。また，医師会会員に対し，医師会旬報で広報され，ーするエリアがそれぞれ円で表された。

緩和ケアチームの紹介と利用が呼びかけられた。

結果，①訪問看護ステーションと利用者は長崎市内に集2008 年度に開催した「臨床教育プログラムワークショッ

中していること，②利用者は，ほぼステーションの設置場所

プ」で実施された地域緩和ケアチームに関する質問紙調査

周辺に分布しているが，どのステーションにも遠方の利用者によれば，回答した医療従事者のうち約 60％が地域緩和ケがいること，③ステーション利用者がいない地域があること，アチームによるコンサルテーションを受けたいとしていて，利用が分かった。

ニーズは高いと考えられた（図 49）。

次に，プロット結果の情報をもとに，ステーションの現状についてのグループインタビューが実施された。10 名の管理者
を 2 つのグループに分けて行われた。しかし，設置主体を含め各ステーションの特徴があり，それによりステーションの問題

今後，「コンサルテーション」を利用してみたいと考えますか？
利用したい

60％

にも違いがあるため，訪問看護師不足はどのステーションでも同様であるものの，短期で実現可能な改善方法は見出せ

26％

わからない

なかった。
利用したくない 0％4）緩和ケア専門家による診療・ケアの提供a）地域緩和ケアチームによるコンサルテーション
地域緩和ケアチームへの相談は 3 年間に延べ 39 件であ

無回答 14％（n＝84）

0

20

40

（％）
60

図 49 地域緩和ケアチームのニーズ

り，電話・E-mail によるものが 22 件，出張によるものが 17件であった（図 48）。

2008 年 4 月から 2010 年 12 月までの地域緩和ケアチーム
コンサルテーションの相談内容としては，痛みやオピオイドの使用，不眠，せん妄に関するものなどがあった（資料 15）。
しかし，全体としては，コンサルテーションの依頼件数は少な
く，理由として，「利用者に地域緩和ケアチームの存在が知られていなかった」「存在は知っていても，どのようなときに利用すればいいのかわからない人が多かった」ことが考えられた。また，プロジェクトチーム側の問題として，複数の医260

B. プロジェクトの 4 本柱ごとの記録

療施設にまたがってのチーム編成だったため，機敏な対応が困難だった点が挙げられた。逆に，緩和ケアセミナーなど
で，すでに顔の見える関係ができていたため，地域緩和ケア
チームを通さずとも直接相談ができるようになっていたとも考えられた。

和ケアチーム登録シート/初期アセスメントシート」に記入し，フォローアップ終了後に必要事項をすべて記
入し，長崎がん相談支援センターへ送付する仕組みとした。
コンサルテーションの 1 例は，在宅での看取りを地
域緩和ケアチームが支援した。その後，在宅医や訪問看護師のほか，患者が入院していた病院の緩和ケ

地域緩和ケアチームのメンバーは，長崎市内のがん診療連携拠点病院 3 施設の緩和ケアチームの医師および薬剤師，ホスピス・緩和ケア病棟を有する
病院の医師，在宅診療にあたっている医師，長崎市
薬剤師会会長，長崎がん相談支援センターの看護師
および長崎市医師会訪問看護事業所所長，精神科医 2 名，臨床心理士，管理栄養士とした。2009 年
度からは，一般病院で緩和ケアに関わっている医師
1 名，介護支援専門員 1 名が新たに加わり，総勢19 名のチームで活動を行った。
問い合わせの窓口は長崎がん相談支援センターがアチームの医師・看護師も参加してデスカンファレン
スを行った。患者に関わった多職種の医療従事者全員で振り返りまでできたことで，参加者の満足度は高かった。また，別の 1 例では，一般病院に地域緩和ケアチームが赴いて支援したが，地域緩和ケアチームが介入していること，具体的にどの病院から，何の職
種の，誰が，何時頃，何のために来訪するのかを病
棟の職員にきちんと伝えられていなかったことで，最初の段階で良好な関係が築けなかった。この点は依頼をした連携室看護師と地域緩和ケアチームのコーディ
ネート役の看護師双方の反省点であった。

担い，対応を地域緩和ケアチームに引き継いだ。依
頼者はまず「緩和ケアチーム依頼シート」に記入し，長崎がん相談支援センターに FAX および E-mail でb）アウトリーチプログラム
該当する活動は行われなかった。

提出する。それを受け，地域緩和ケアチームが「緩261

〔長崎地域・資料〕

262

長崎地域・資料

資料 1

事業計画
① 3 年間の事業計画
長崎市医師会「緩和ケア普及のための地域プロジェクト」事業計画
目標
2007 年 4 月に施行されたがん対策基本法の第 16 条には、「がん患者の状況に応じて疼痛等の緩和を目的とする医療が早期から適切に行なわれるようにすること、居宅においてがん患者に対しがん医療を提供するための連携協力体制を確保すること」があげられている。すなわち、早期からの緩和ケア導入と在宅医療連
携の促進の必要性が謳われている。今回、長崎市医師会が「緩和ケア普及のための地域プロジェクト」に関わることになった。3 年間の介入で、日本に合う緩和ケアの地域モデルを作ることを目標とする。そのために、早期の退院支援・調整、地域医療連携ネットワークの強化を重層的に整備する。
その際、可能な限り、自宅以外の在宅の場も広げ、かつ家族以外の介護力の確保についても十分な配慮と対策を考慮する。長崎市医師会に設置した長崎がん相談支援センターを中心に以下のことを推進していく。3 年間の介入終了後は、緩和ケアに限定することのない、地域医療の相談支援センターとして磐石な実績を上げ、医師会事業として永続運用を行うことができるように成果を上げることを目指す。
年間目標
プロジェクトの目的をみなさん（市民・患者・家族・医療従事者・関連職種）に周知する 1 年！
目標項目

年度

2
0
0
8

1 ）市民への啓発と緩和ケアに対する意識の向上（初期啓発、戦略の周知）① 5 月：市民公開講座「緩和ケア・戦略研究について」（武田文和先生、的場元宏先生ほか）②地域住民（患者・家族を含む）に対する広報活動への取り組み
定例会や小さな集会で周知していく（地域包括、自治体、民生委員、老人会）③ 11 月：「おかえりなさいプロジェクトについて」桜井隆先生（さくらいクリニック）（在宅療養はそれほど難しいことではない、ということの啓発）④介護保険事業所やケアマネなどリンクスタッフと協働した PR の継続⑤イベント会場、自治体行事でのがんの出張相談⑥ 2009. 1〜3 月に「がんと闘っている有名人」の講演会を開催
2 ）長崎がん相談支援センターと地域緩和ケアチームの役割の周知
3 ）主治医を中心に病院医師への重点的啓発と教育
医局会などでの説明
4 ）在宅スタッフへのがん医療・緩和ケアに関する初期啓発・教育5 ）病院内の医療・看護連携と退院支援・調整システムへの取り組み、強化6 ）患者を中心に施設から在宅への多職種連携と各役割意識の向上
7 ）医療従事者の緩和ケアの技術向上①拠点病院の緩和ケアカンファレンスへの参加②地域緩和ケアチームの運用による拠点病院持ち回りの症例検討会（地域緩和ケアチーム介入ケース、在宅移行調整や移行困難ケースを、対象に関った職種で月 1 回の 1 時間程度）③拠点病院以外への出前カンファレンス④地域緩和ケアチームによるコンサルテーションと出張緩和ケア
・提供サービスの地域へのアナウンス
・連携医師、リンクスタッフの所属機関への相談依頼シートなどの配布・運用方法の構築（実際をみながら地域緩和チーム内で効果的な運用方法を検討していく）
8 ）在宅に必要な医療用薬剤（麻薬を含む）・機器、機材の供給や廃棄システムの構築（長崎市医師会方式）
・・三年後完成
9 ）長崎市の地域連携パスの作成・・三年後完成
・緩和（退院支援・調整が必要な患者）カンファ〜地域連携室〜がん相談支援センター〜地域連携10）サイコオンコロジーへの初期啓発・教育
11）以上につき「評価」を行い、二年目へ
年間目標
長崎がん相談支援センターと地域緩和ケアチームを、積極的に利用してもらう 1 年！
目標項目

年度

2
0
0
9

1 ）病院、在宅スタッフへのがん医療・緩和ケアに関する啓発・教育継続
2 ）市民への啓発と緩和ケアに対する意識の向上
定例研修会の継続・出張がん相談・公開講座
3 ）医療機関の退院支援・調整システムの整備と活用
コアリンクナースと相談支援センターの直接連携
4 ）在宅への誘導（相談件数や退院調整、緩和ケアのニーズが高まる）
相談シートを用いて多岐に連携
緩和ケアカンファランスに参加し、地域連携室と連動して、早期退院支援に在宅側として介入する
5 ）医療従事者の緩和ケアの技術向上①拠点病院の緩和ケアカンファレンスへの参加②地域緩和ケアチームの運用による拠点病院持ち回りの症例検討会（地域緩和ケアチーム介入ケースで、在宅移行ケースや移行困難ケースを対象に関った職種で月 1 回の 1 時間程度）③拠点病院以外への出前カンファレンス④緩和ケアコンサルテーションと出張緩和ケア（往診、研修会）
6 ） 3 ） 4 ） 5 ）により在宅受け入れ医師の増加（二年目に症例が増えてくと予測されるから、このときこれまで在宅を受け入れてなかった診療所に積極的に働きかけてもらう）。
年間目標
がんに限らず地域の様々な医療（施設・在宅）に関する相談窓口として、認知される 1 年！

年度

2
0
1
0

目標項目
1 ）活動の集約と、がん医療・緩和ケアに対する具体的提言
2 ）医療機関の退院調整システムによる地域・在宅へのスムーズな連携3 ）長崎の在宅医療総合相談窓口（長崎がん相談支援センターの継続）をめざす
腎戦略研究、Dr. ネット、ナーシングネットなどとの連携、他職種との地域連携など地域ネットワークシステムの構築
4 ）施設差、地域差のない市民（患者）のための長崎の地域医療連携システムの構築
5 ）市民（患者）の自己決定を支えるための医療機関の取り組みを情報公開

263

② 2008 年度
2008 年度年間目標
プロジェクトの目的をみなさん（市民・患者・家族・医療従事者・関連職種）に周知する 1 年！

目標項目
1 ）市民への啓発と緩和ケアに対する意識の向上

7 ）医療従事者の緩和ケアの技術向上

2 ）長崎がん相談支援センターと地域緩和ケアチームの役割の周知
3 ）主治医を中心に病院医師への重点的啓発と教育

8 ）在宅に必要な医療用薬剤（麻薬を含む）・機器、機材の供給や廃棄システムの構築（長崎市医師会方式）

4 ）在宅スタッフへのがん医療・緩和ケアに関する初期啓発・教育

9 ）長崎市の地域連携パスの作成

5 ）病院内の医療・看護連携と退院支援・調整システムへの取り組み、強化 10）サイコオンコロジーへの初期啓発・教育
6 ）患者を中心に施設から在宅への多職種連携と各役割意識の向上

11）以上につき「評価」を行い、二年目へ年間教育プログラム
月
4
5

6

7

日時

OPTIM

研修テーマ

形式 講師

17 日（木） 主催
24 日（木） 主催

コアリンクナースミーティング
ステップ緩和ケアガイド講習会

24 日（土） 後援

市民公開講座「がんの痛みに苦しまないで。」

19 日（木） 主催
21 日（土） 後援「退院支援・調整プログラム」ワークシ
ョップ
仮題：「在宅ケア・事例検討会」

主催
9 日（水） 主催
25 日（金） 主催

コアリンクナースミーティング
地域連携講習会（事例検討会）「緩和ケアと多職種の役割」

822 日（金） 後援（原爆 仮題：がん患者の退院調整
HP）

9

主催
6 日（土） 未定

10
29 日
または
12 月 6 日

11
12

木澤

対象者 担当者

平山山口 雅子
聖路加看護大学

3

ロアジールホテル秋山 正子（白十字
訪問看護 ST）

市立図書館多目的ホール

宇都宮 宏子（京大附属病院）

コアリンクナースミーティング
緩和ケアセミナー主催桜井 隆（桜井クリニック）

講演「おかえりなさいプロジェクト」

吉原

コアリンクナースミーティング

吉原

地域連携講習会
在宅医講習会（追加：ロールプレイ、ワークショップ）「サイコオンコロジー」研修会

2

吉原

吉原、平山
Dr. ネット事務局

片山 嘉（尾道市医
師会長）

1

吉原
平山

義之

主催
地域カンファランス講習会
Dr. ネット 「尾道市方式」

主催

備考

主催？

コアリンクナースミーティング
持続皮下注研修会

主催？県

仮題：講演「がんと向き合う」

精神科
医師市

アグネスチャン？

備考☆「戦略研究のための在宅医講習会」の未受講医師研修会（兼：がん診療に関わる医師に対する緩和ケア講習会）
DVD による講習会
9 月 時間：19:00〜21:00
日付

2 日（火）

3 日（水）

4 日（木）

5 日（金）

16 日（火）17 日（水）18 日（木）19 日（金）

内容

2 回目

3 回目

4 回目

5 回目

5 回目

4 回目

3 回目

2 回目

医師会の教室を一つ空けてもらう？
担当者等の検討☆地域連携研修会の未受講者（リンクスタッフ就任予定者）については今後検討
出前研修（研究説明）：☆ 上長崎地区自治体連合会 6/2☆ 介護予防事業所でのミニ講和 6/28（医師会）☆ その他特定高齢者向け講和（各包括エリア）☆ 病院看護部 十善会 5/13 聖フラ 5/13
☆ 聖フラ 5/28 仮☆ 光晴会病院看護部

264

長崎地域・資料③ 2009 年度
長崎市医師会「緩和ケア普及のための地域プロジェクト」2009 年度年間事業計画
目標
2008 年 4 月より始まった「緩和ケア普及のための地域プロジェクトは、3 年間の介入で、緩和ケアの地域モデルを作ることを目標とする。そのために、早期の退院支援・調整、地域医療連携ネットワークの整備、在宅可能な医療従事者への研修・教育を継続して続けていくとともに、初年度に手掛けたプロジェクトの周知の基盤を利用し、長崎がん相談支援センター及び地域緩和ケアチームを利用してもらうことを目指す。行政、患者会との交流を図り、利用者のニーズに即した援助を実現する。更に可能な限り自宅以外の在宅の場も広げ、かつ家族以外の介護力の確保についても十分な配慮と対策を考慮する。
本年度は、実り多い 2 年目とすべく活動し、3 年間の介入終了後は、緩和ケアに限定することのない、地域医療の相談支援センターとして磐石な実績を上げ、医師会事業として永続運用を行うことができるように成果を上げることを目指す。
2009 年度間目標 ：長崎がん相談支援センターと地域緩和ケアチームを積極的に利用してもらう 1 年！
目標項目
1 ）病院、在宅スタッフへの啓発・教育の継続（講習会、症例検討会、看護師向け実習）2 ）市民への啓発と緩和ケアに対する意識の向上（市民団体、患者・家族会、行政への働きかけ）
3 ）在宅への誘導（退院支援・調整システムの整備と活用）
4 ）社会環境整備
・施設スタッフへのアプローチ（スタッフの増加、教育）・在宅医の増加・栄養・リハビリテーション
5 ）がん登録の促進
6 ）がん予防
上半期
4月

5月

拠点病院
病院医師
講習会等

7月

8月

9月

6/25（木）事例検討会①

7/27（月）
事例検討会②

9/25（金）事例検討会③

7/16（木）
月例ミーティング

9/17（木）
月例ミーティング

単位型研修会

連携医師
看護師

6月

5/16（土）、17（日）市民病院
PEACE 研修会

リンパ浮腫研修会

3 回シリーズ

多職種

6/10（水）地域カンファランス

市民

6/27（土）市民健康講座5/19（火）Dr. ネット症例検討会

後援・共催
4/21（火）運営委員会

5/14（木）
月例ミーティング

6/22（月）
運営委員会

5/28（木）
コアリンクナース
ミーティング会議等
4/15（水）
麻薬部会

9/1（火）
コアリンクナース
ミーティング
麻薬部会

麻薬部会

下半期
10 月

11 月

拠点病院
病院医師
連携医師
講習会等

12 月

1月

2月

在宅ホスピスを可能にする地域づくり
ホームホスピス宮崎
市原 美穂氏地域カンファランス

ホスピス講習会
聖路加病院
林 彰敏先生

在宅ホスピスを可能にする地域づくり
ホームホスピス宮崎
市原 美穂氏地域カンファランス

ホスピス講習会
聖路加病院
林 彰敏先生

3月

看護師

多職種

（薬剤師向け）
在宅療養における
薬剤師の役割と実際
宮崎 萩田氏市民

10/17（土）がん哲学外来
樋野先生

3/27
（土）
or 13（土）
がん体験者講演会
立花氏
Dr. ネット
聞き書きボランティア

後援・共催
運営委員会

月例ミーティング

運営委員会

月例ミーティング

運営委員会

月例ミーティング

12/1（火）コアリンクナース
ミーティング

会議等
麻薬部会

麻薬部会

麻薬部会

265

④ 2010 年度
長崎市医師会「緩和ケア普及のための地域プロジェクト」2010 年度年間事業計画（案）目標
2008 年 4 月より始まった「緩和ケア普及のための地域プロジェクトは、3 年間の介入で、緩和ケアの地域モデルを作ることを目標とする。そのために、緩和ケアの普及と標準化を早期の退院支援・調整、地域医療連携ネットワークの整備、在宅可能な医療従事者への研修・教育を継続して続けていくとともに、これまでのプロジェクトの周知の基盤を利用し、長崎がん相談支
援センター及び地域緩和ケアチームを利用してもらうことを目指す。また、行政、患者会との交流を図り、地域（患者・家族、一般市民）のニーズに即した援助を実現する。更に可能な限り
自宅以外の在宅の場も広げ、かつ家族以外の介護力の確保についても十分な配慮と対策を考慮する。
本年度は、緩和ケアに限定することのない、地域医療の相談支援センターとして磐石な実績を上げ、医師会事業として永続運用を行うことができるように成果を上げることを目指す。

2010 年度間目標：

長崎がん相談支援センターと地域緩和ケアチームを積極的に利用していただきながら、がんに限らず地域の様々な医療（施設・在宅）に関する相談窓口として、認知される 1 年！
目標項目
1）活動の集約と、がん医療・緩和ケアに対する具体的提言①がんサポートガイドブックの作成
2）医療機関の退院調整システムの構築への支援と地域・在宅へのスムーズな連携①病院医師への働きかけ ②病院看護師への働きかけ
3）長崎の在宅医療総合相談窓口（長崎がん相談支援センターの継続）をめざす
4）施設差、地域差のない市民（患者）のための長崎の地域医療連携システムの構築①アンケート調査をもとにした福祉施設職員への啓発
5）市民（患者）の自己決定を支える①市民（患者）の自己決定を支えるための医療機関の取り組みを情報公開②がんサロンの立ち上げ③セルフケアアップのための講座（市民、患者対象）
・がん栄養教室 ・排泄のケア（コンチネンスケア） ・口腔ケア ・メンタルケア④ボランティア育成（がんに特化しない）

・リンパ浮腫のケア

上半期
PEACE

4月
拠点病院 PEACE 研修会

5月

医師

6月

7月

第 1 回事例検討会

講習会等

連携医師
看護師
第 1 回事例検討会 緩和化学療法（奈良林先生）
第 1 回セルフケアアップのための講座（4/24：古川）

第 2 回セルフケアアップのための講座（6/5, 6 榊原先生）

運営委員会

運営委員会

9月
第 2 回事例検討会

第 1 回リンパ浮腫研修会

薬剤師
多職種
市民

8月

第 2 回リンパ浮腫研修会
第 2 回事例検討会
第 3 回セルフケアアップのための講座（8/28）

後援・共催
会議等

運営委員会
第 1 回地域カンファランス

調査説明会（2010 年 10 月─ 12 月：患者調査）

コアリンクナースミーティング

コアリンクナースミーティング

下半期
10 月

11 月

講習会等

PEACE 長崎市医師会 PEACE 研修会
医師
連携医師

12 月

1月

2月

3月

第 3 回事例検討会

看護師
薬剤師
多職種

3 回シリーズ

施設職員研修会

市民

第 3 回事例検討会
市民健康講座（麻薬：下半期に 1 回）
サロン

サロン

後援・共催
運営委員会
会議等

運営委員会

運営委員会
第 2 回地域カンファランス

コアリンクナースミーティング

コアリンクナースミーティング

備考
医師：事例検討会を拠点病院との共同開催にしてはどうか。
看護師：リンパ浮腫研修会の効果を調査したうえで、セルフケアのための講習会を行うようにしてはどうか。
多職種：リンクスタッフから希望のあるテーマ、内容で、院内、所内、看護部への出張研修会を中心に（事例検討会含む）→随時
市民：①がん患者・家族のサポートプログラム、②がん患者・家族のサポーターのための実践講座（少人数）その他：
1．緩和ケアチームカンファランス：拠点病院や一般病院、地域緩和ケアチームが参加して症状緩和、退院支援、緩和ケア啓発についてテーマを決めてディスカッションを行う。共同研究を計画していく。3 か月〜4 か月に 1 回程度。業者とのタイアップも考慮。
2．HP の評価
3．ボランティア育成
緩和医療学会演題 発表と論文に向けて（一部 3 年目にかかる）① 患者・遺族調査に対する総括と対応 → 発表と論文（安中・詫摩）② 病棟看護師に対する在宅視点の調査に対する総括と対応 → 発表と論文（吉原・平山・船本）③ 施設アンケート調査に対する結果の総括と対応 → 発表と論文（奥平・詫摩）④ 病棟主治医に対する在宅視点の調査に対する対応→ アンケート作成と総括 → 発表と論文（出口・冨安）⑤ 2 年間の市民健康講座 特にがん関連（ホスピスを含む）について→ 総括と対応 → 発表と論文（橋本）⑥ 医師向け講習会を行って−その成果と課題−→ 総括と対応 → 発表と論文（藤井・中尾）⑦ 退院調整・ハイリスクカンファランスの成果と課題→ 医師側から（※行成） → 訪看側から（※平山） → 相談支援センター及び連携室から（吉原）※ それぞれ担当は、まとめ役⑧ 栄養パンフレットの成果と課題 → 1 年間の経過より（古川）⑨ 療養費計算ソフトの使用経験（林田） → 1 年間の経過より3 年目へ向けて① コアスタッフの役割強化
1）リンクナース → 緩和ケアの依頼を指導（病棟ナース及び患者・家族）
2）リンクドクター → 病棟主治医へ緩和ケアの広報を働きかける② 緩和ケア地域連携パスの作成③ 緩和ケアチーム 2 年間の評価266

長崎地域・資料

資料 2 施設職員に対するアンケート用紙

267

資料 3

268

退院支援・調整のグループワークで使用した資料①多職種事例検討会のシナリオ

長崎地域・資料

269

270

長崎地域・資料

271

272

長崎地域・資料

273

274

長崎地域・資料

275

276

長崎地域・資料

277

278

長崎地域・資料279

②退院支援・退院調整のための地域（在宅）連携

280

長崎地域・資料③退院前カンファレンス，サービス担当者会議

281

④退院支援・退院調整，連携に係る加算282

長崎地域・資料

資料 4 2009 年度のポスター

283

資料 5

284

市民健康講座で使用したポスター

長崎地域・資料

資料 6 プロジェクトを紹介する新聞記事285

資料 7 セルフケアアップ講座（第 1 回〜第 3 回）

286

長崎地域・資料

資料 8 長崎がん相談支援センターの案内チラシ

287

資料 9

288

実際の相談の連携事例

長崎地域・資料

資料 10 「わたしのカルテ」患者説明用のインストラクション289

資料 11 緩和ケアチームカンファレンスへの在宅側スタッフの参加
長崎大学病院

緩和ケアチームカンファランス （毎週水曜日 13：30〜15：30 開催）
参加者数

月
年

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10 月

11 月

12 月

1月

2月

3月

2008 年度

16 人

12 人

7人

14 人

5人

14 人

15 人

15 人

11 人

18 人

8人

16 人

2009 年度

12 人

13 人

19 人

26 人

13 人

18 人

19 人

13 人

8人

15 人

14 人

10 人

2010 年度

12 人

8人

15 人

14 人

6人

14 人

13 人

8人

9人

9人

6人

8人

主な出席者 診療所医師 1 名、社会福祉士 1 名、管理栄養士 1 名、がん相談支援センター看護師 1 名

長崎市立市民病院

緩和ケアチームカンファランス （毎週水曜日 17：30〜20：00 開催）
参加者数

月
年

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10 月

11 月

12 月

1月

2月

3月

2008 年度

12 人

7人

12 人

13 人

11 人

11 人

16 人

8人

10 人

7人

8人

10 人

2009 年度

20 人

14 人

16 人

23 人

16 人

21 人

24 人

18 人

22 人

20 名

19 名

27 名

2010 年度

23 名

10 名

21 名

19 名

18 名

17 名

20 名

10 名

14 名

15 人

14 人

21 人

主な出席者 診療所医師 2 名、病院医師 1 名、訪問看護師 1 名、がん相談支援センター看護師 1 名

長崎原爆病院

緩和ケアチームカンファランス （毎月第 4 金曜日 17：30〜18：30 開催）
参加者数

月
年

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10 月

11 月

12 月

1月

2月

3月

2008 年度

3人

3人

2人

−

2人

3人

5人

4人

−

4人

2人

3人

2009 年度

3人

5人

2人

2人

4人

4人

4人

4人

4人

5人

3人

3人

2010 年度

3人

3人

2人

4人

3人

7人

3人

3人

4人

3人

4人

1人

主な出席者 診療所医師 2 名、訪問看護師 1 名、がん相談支援センター看護師 1 名

290長崎地域・資料

資料 12

在宅かかりつけ医の紹介システムで作成した同意書291

資料 13 在宅医療費簡易計算表と医療費に係わる制度のフローチャート292

長崎地域・資料293

資料 14 地域緩和ケアチームの案内パンフレット

294

長崎地域・資料

295

296

長崎地域・資料

資料 15
年

齢

性

地域緩和ケアチームコンサルテーション症例のまとめ
別

病

名

PS

相談内容

依頼元

対

応

90 歳代

女性

舌がん

不明

オピオイドの導入

在宅医

FAX

90 歳代

女性

皮膚がん

4

皮膚病変の局所の疼痛

在宅医

メール

不明

不明

食道がん

不明

オピオイドローテーション

在宅医

メール

60 歳代

男性

食道がん

4

セデーション

在宅医

メール

80 歳代

男性

肺がん

4

不眠，せん妄

在宅医

メール

70 歳代

男性

胃がん

2

せん妄

在宅医

メール

70 歳代

男性

胃がん

不明

食事，栄養

保健福祉
センター

管理栄養士による栄養相談

60 歳代

女性

すい臓がん

2

希死念慮，不安

在宅医

メール

70 歳代

男性

リンパ腫

4

痙攣

在宅医

不明

80 歳代

女性

肺がん

不明

疼痛

在宅医

電話（ステップ緩和ケアを FAX）

50 歳代

男性

直腸がん

4

疼痛，眠気

在宅医

出張コンサルテーション（計 4 回），往診への同行

90 歳代

女性

不明

4

皮下輸液

老人ホー
ム

出張コンサルテーション，往診への同行

80 歳代

女性

肺がん

不明

便秘，オピオイドの投与，制吐剤

在宅医

メール

50 歳代

女性

すい臓がん

3

疼痛

病院

出張コンサルテーション

50 歳代

女性

卵巣がん

4

疼痛，不眠

在宅医

メール

40 歳代

男性

大腸がん

4

疼痛

在宅医

メール

70 歳代

男性

胃がん

不明

せん妄，不眠

在宅医

メール

50 歳代

女性

神経膠芽腫

4

セデーション

在宅医

不明

60 歳代

男性

胆管がん

1

疼痛，嘔気

病院

出張コンサルテーション297

第 III 章 研究成果
2011 年度までに発表された研究成果を示す。

A

学会発表

1）平井 啓，工藤直志，塩崎麻里子，山木照子，秋山美紀，
的場元弘，宮下光令，森田達也，秋月伸哉，白髭 豊，江口研二．地域住民の緩和ケアの利用に対する準備性と各種メディアに対する信頼性：OPTIM-study．第 13 回日本緩和医療学会学術大会．2008.7.4〜5，静岡
2）吉田沙蘭，宮下光令，平井 啓，森田達也，秋月伸哉，秋山美紀，白髭 豊，江口研二．一般市民がもつ緩和ケアの整備に対する認識：OPTIM-study．第 13 回日本緩和医療学会学術大会．2008.7.4〜5，静岡
3）赤澤輝和，森田達也，笹ヶ瀬容子，藤森まり子，山岸暁美，
坂本はと恵，秋月伸也，江口研二．がん医療における相談
記録シートの作成と実施可能性の検討：OPTIM-study．第13 回日本緩和医療学会学術大会．2008.7.4〜5，静岡
4）古村和恵，宮下光令，森田達也，山岸暁美，井村千鶴，前堀直美，平山美香，吉原律子，秋月伸哉，志真泰夫，江口
研二．がん患者と医療者の情報共有ツール「わたしのカルテ」の必要性に関する質問紙調査：OPTIM-study．第 13回日本緩和医療学会学術大会．2008.7.4〜5，静岡
5）大木純子，古村和恵，野末よし子，森田達也．がん患者に今求められる支援・サポートとは─地域医療者のブレインスト
ーミングの結果から：OPTIM-study．第 13 回日本緩和医療学会学術大会．2008.7.4〜5，静岡
6）前堀直美，伊藤 譲，冨田 治，笹田庸子，野末よし子，
井上 聡，森田達也．浜松市保険薬局薬剤師に対してのがん緩和医療に関するアンケート調査．第 13 回日本緩和医療学会学術大会．2008.7.4〜5，静岡
7）深堀浩樹，宮下光令，森田達也，市川尭之，秋月伸哉，秋山美紀，白髭 豊，江口研二．高齢者施設におけるがん患者への緩和ケアの実態：OPTIM-study．第 13 回日本緩和医療学会学術大会．2008.7.4〜5，静岡
8）宮下光令，森田達也，吉田沙蘭，三條真紀子，秋月伸哉，
秋山美紀，白髭 豊，江口研二．一般市民のがん医療に対する安心感および医療用麻薬・緩和ケア病棟に対する認
識：OPTIM-study．第 13 回日本緩和医療学会学術大会．
2008.7.4〜5，静岡
9）宮下光令，森田達也，市川尭之，秋月伸哉，秋山美紀，白髭 豊，江口研二．地域の医師・看護師の緩和医療の提供に関する自信および困難感：OPTIM-study．第 13 回日
本緩和医療学会学術大会．2008.7.4〜5，静岡
10）山岸暁美，宮下光令，森田達也，秋月伸哉，秋山美紀，白髭 豊，吉田沙蘭，江口研二．一般市民および地域在住がん患者の療養死亡場所の希望：OPTIM-study．第 13 回日
本緩和医療学会学術大会．2008.7.4〜5，静岡
11）山岸暁美，宮下光令，森田達也，市川尭之，秋月伸哉，秋300

山美紀，白髭 豊，江口研二．がん患者における在宅療養
継 続 の 阻 害 要 因 および 在 宅 診 療 提 供 体 制：OPTIMstudy．第 13 回日本緩和医療学会学術大会．2008.7.4〜5，
静岡12）森田達也，井村千鶴，野末よし子，赤澤輝和，古村和恵．
緩和ケア普及のための地域介入プログラムの実施可能性と有用性：OPTIM 浜松．第 14 回日本緩和医療学会学術大会．2009.6.19〜20，大阪
13）前堀直美，水上有紀子，出雲孝志，安達三郎，森田達也，
永江浩史．保険薬局の電話モニタリングと受診前来局による症状緩和の評価：OPTIM 浜松．第 14 回日本緩和医療学会学術大会．2009.6.19〜20，大阪
14）鄭 陽，井村千鶴，野末よし子，森田達也．緩和ケア普及のための地域介入プログラムにおける緩和ケアセミナーの有用性：OPTIM 浜松．第 14 回日本緩和医療学会学術大会．
2009.6.19〜20，大阪
15）清原恵美，井上 聡，福田かおり，井村千鶴，森田達也．
地域緩和ケアを促進するための看護師に対するホスピス研
修の有用性：OPTIM 浜松．第 14 回日本緩和医療学会学術大会．2009.6.19〜20，大阪
16）藤本亘史，森田達也，深澤貴子，川口知香，佐々木一義，
吉川陽子，山田博英，鷲津潤彌，鈴木留美，伊藤富士江．
地域医療者調査をもとに地域の課題を共有するための緩和ケア専門家によるフォーカスグループの試み：OPTIM 浜松．
第 14 回日本緩和医療学会学術大会．2009.6.19〜20，大阪
17）井村千鶴，藤本亘史，細田 修，小野宏志，森田達也．地域緩和ケアチームによるアウトリーチの有用性：OPTIM 浜
松．第 14 回日本緩和医療学会学術大会．2009.6.19〜20，
大阪18）赤澤輝和，森田達也，古村和恵，井村千鶴，野末よし子．
地域の緩和ケアサービスの情報共有方法はどのようにすればよいか？：OPTIM 浜松．第 14 回日本緩和医療学会学術大会．2009.6.19〜20，大阪
19）大木純子，古村和恵，野末よし子，井村千鶴，森田達也．
がん患者に求められる支援・サポートについての地域でのフォーカスグループ：OPTIM 浜松．第 14 回日本緩和医療学会学術大会．2009.6.19〜20，大阪
20）野末よし子，井村千鶴，西尾かをる，佐藤文恵，松井順子，
森田達也．浜松市におけるがん患者のケアマネジメントについての実態調査：OPTIM 浜松．第 14 回日本緩和医療学会学術大会．2009.6.19〜20，大阪
21）三原一郎，鈴木 哲，秋山美紀 ，武林 亨，中目一郎，
鈴木 聡，松原要一．地域緩和ケア推進のための情報共有ツールの開発と運用：OPTIM-study 鶴岡．第 14 回日本

A. 学会発表

緩和医療学会学術大会．2009.6.19〜20，大阪
22）古村和恵，佐久間由美，鈴木小ゆり，前堀直美，野末よし子，井村千鶴，森田達也．がん患者の医療情報共有ツール「わたしのカルテ」の有用性に関する介入調査：OPTIM 浜
松．第 14 回日本緩和医療学会学術大会．2009.6.19〜20，
大阪23）白髭 豊，出口雅浩，吉原律子，平山美香，北條美能留，
川崎浩二，野田剛稔．在宅スタッフが拠点病院緩和ケアカン
ファランス，ハイリスク・カンファランスに参加することによる在宅移行症例数の増加：OPTIM 長崎．第 14 回日本緩和医療学会学術大会．2009.6.19〜20，大阪
24）林 真子，尾崎 仁，原田久美子，秋月伸哉，木下寛也，
内富庸介，江角浩安．がん末期患者の在宅療養移行時の地域連携における課題とその解決法について─地域の医療福祉従事者による症例検討会を通して：OPTIM-study．第14 回日本緩和医療学会学術大会．2009.6.19〜20，大阪
25）森田達也，山岸暁美，秋山美紀，木下寛也，白髭 豊，江口研二．緩和医療と精神腫瘍学―地域における緩和ケア：
OPTIM プロジェクトから学んだこと．第 68 回日本癌学会学術総会．2009.10.1〜3，横浜
26）山岸暁美，久部洋子，山田雅子，森田達也．在宅の視点のある病棟看護尺度の開発．第 29 回日本看護科学学会学術集会．2009.11.27〜28，千葉
27）古村和恵，山岸暁美，森田達也，末田千恵，川越正平，秋月伸哉，永江浩史，冨樫 清，江口研二．
「わたしのカルテ」の運用課題と有用性に関する多地域・多施設インタビ
ュー調査：OPTIM-study．第 15 回日本緩和医療学会学術大会．2010.6.18〜19，東京
28）古村和恵，山岸暁美，森田達也，宮下光令，秋月伸哉，白髭 豊，秋山美紀，佐藤一樹，加藤雅志，江口研二．進行
がん患者および遺族は在宅療養について「急な変化や夜間に対応できない」「病院と同じように苦痛を和らげられる」と思っているか？：OPTIM-study による多施設調査．第 15回日本緩和医療学会学術大会．2010.6.18〜19，東京
29）佐藤一樹，宮下光令，五十嵐歩，梅田 恵 ，石ヶ森一枝，木澤義之，秋山美紀，秋月伸哉，森田達也，白髭 豊，江口研二．地域の医療機関に勤務し，がん患者をケアする看護師の緩和ケアに関する知識，実践，困難感の実態とその関連要因：OPTIM-study．第 15 回日本緩和医療学会学術大会．2010.6.18〜19，東京
30）五十嵐歩，森田達也，宮下光令，佐藤一樹，秋山美紀，秋月伸哉，白髭 豊，江口研二．終末期がん患者における死
亡場所と死亡前の療養場所の特徴：OPTIM-study．第 15回日本緩和医療学会学術大会．2010.6.18〜19，東京
31）宮下光令，森田達也，秋山美紀，秋月伸哉，白髭 豊，江口研二．がん医療に対する安心感尺度の作成と関連要因：
OPTIM-study．第 15 回日本 緩 和 医 療 学 会 学 術 大 会．
2010.6.18〜19，東京
32）宮下光令，森田達也，佐藤一樹，五十嵐歩，秋山美紀，秋月伸哉，白髭 豊，江口研二．地域の病院（一般病棟，緩和ケア病棟），診療所のがん患者の遺族による緩和ケアの質の評価：OPTIM-study．第 15 回日本緩和医療学会学術大会．2010.6.18〜19，東京
33）平井 啓，秋山美紀，武林 亨，的場元弘，宮下光令，森田達也，白髭 豊，秋月伸哉，江口研二．がん患者と遺族の緩和ケアに対する認識と準備性：OPTIM-study．第 15回日本緩和医療学会学術大会．2010.6.18〜19，東京
34）大谷弘行，福田かおり，森田達也，清原恵美，白土明美，小田切拓也，井上 聡．
「看取りのパンフレット」を用いた家族への介入研究：OPTIM 浜松．第 15 回日本緩和医療学会学術大会．2010.6.18〜19，東京
35）鈴木留美，外山久美子，請井ちひろ，藤本亘史，山田博英，佐々木一義，福本和彦，森田達也．外来で実施可能な緩
和ケアのニードを把握する問診票：「生活のしやすさの質問票」 第 3 版を使用した 2000 件の実践：OPTIM 浜松．第15 回日本緩和医療学会学術大会．2010.6.18〜19，東京
36）福本和彦，深澤貴子，川口知香，坂口孝宣，田中達郎，大西一功，今野弘之，森田達也．麻薬導入タイトレーションパ
ス作成の効果：OPTIM 浜松．第 15 回日本緩和医療学会
学術大会．2010.6.18〜19，東京
37）赤澤輝和，川崎由実，山田博英，野末よし子，井村千鶴，
伊藤富士江，森田達也．病院内のどこにどんな緩和ケアの冊子をおいたらいいのか？：OPTIM 浜松．第 15 回日本緩和医療学会学術大会．2010.6.18〜19，東京
38）前堀直美，水上有紀子，伊藤 譲，安達三郎，井村千鶴，
永江浩史，森田達也．保険薬局薬剤師の電話モニタリングによる症状緩和の評価：OPTIM 浜松．第 15 回日本緩和医療学会学術大会．2010.6.18〜19，東京
39）山田博英，川崎由実，内山瑠美，津村明美，井村千鶴，
佐々木一義，鈴木留美，福本和彦，森田達也．地域のがん患者・遺族調査の自由記述の内容分析に基づく病院医師向け緩和ケアリーフレット作成：OPTIM 浜松．第 15 回日本
緩和医療学会学術大会．2010.6.18〜19，東京
40）野末よし子，松井順子，西尾かをる，佐藤文恵，伊藤富士江，井村千鶴，森田達也．地域における介護保険の迅速化
介入のフォローアップ調査：OPTIM 浜松．第 15 回日本緩和医療学会学術大会．2010.6.18〜19，東京
41）伊藤富士江，井村千鶴，熊谷純一，井ノ口佳子，福本祐子，森田達也．理論サンプリングに基づく診療所訪問による在宅緩和医療の課題と解決策の抽出：OPTIM 浜松．第15 回日本緩和医療学会学術大会．2010.6.18〜19，東京
42）青木 茂，熊谷純一，藤島百合子，小野宏志，金子重久，
小助川雅巳，細田達也，西澤由佳，森田達也．地域緩和ケ
アプログラムによる在宅死亡数の変化と，同一地域における
在 宅・ホスピス・病 院 死 亡 患 者 の 遺 族 の 評 価 の 差：
OPTIM 浜 松．第 15 回日本 緩 和 医 療 学 会 学 術 大 会．
2010.6.18〜19，東京
43）佐々木一義，吉川陽子，松井有美栄，鈴木留美，山田博
英，福本和彦，小野宏志，森田達也．地域緩和ケアプログ
ラムによる専 門 緩 和ケアサービスの 利 用 状 況 の 変 化：
OPTIM 浜 松．第 15 回日本 緩 和 医 療 学 会 学 術 大 会．
2010.6.18〜19，東京
44）佐藤 泉，佐原千恵子，木村美保，名倉桂古，和久田晴
久，増田順子，石塚知己，大場友輝，西尾かをる．病院の地域連携担当者と地域医療福祉従事者が行う連携ノウハウ
共有会とデスカンファレンスの有用性：OPTIM 浜松．第 15回日本緩和医療学会学術大会．2010.6.18〜19，東京
45）井村千鶴，井上 聡，清原恵美，佐久間由美，加藤亜沙代，大木純子，笹ヶ瀬容子，田村ひでみ，若野倫義，野末よし子，森田達也．地域における緩和ケアの連携を促進する
ための地域多職種カンファレンスの有用性：OPTIM 浜松．
第 15 回日本緩和医療学会学術大会．2010.6.18〜19，東京

30146）細田 修，小野宏志，青木茂，藤本亘史，井村千鶴，森田達也．診療所における地域緩和ケアカンファレンスの有用性の質的分析：OPTIM 浜松．第 15 回日本緩和医療学会
学術大会．2010.6.18〜19，東京
47）福田かおり，大谷弘行，津村明美，森田達也，清原恵美，
白土明美，小田切拓也，井上 聡．
「看取りのパンフレット」
を用いた遺族の体験に関する質的研究：OPTIM 浜松．第15 回日本緩和医療学会学術大会．2010.6.18〜19，東京
48）赤澤輝和，野末よし子，倉田園子，井村千鶴，伊藤富士江，
森田達也．地域に一斉配布した緩和ケアの啓発マテリアル
はどうなっているのか？ OPTIM 浜松からの全数実態調査．
第 15 回日本緩和医療学会学術大会．2010.6.18〜19，東京
49）川口知香，福本和彦，深澤貴子，河合みどり，桑原弓枝，
田中達郎，大西一功，森田達也．緩和ケアチーム看護師の専従化が緩和ケアチームの活動に及ぼす効果：OPTIM 浜
松．第 15 回日本緩和医療学会学術大会．2010.6.18〜19，
東京50）末田千恵，山岸暁美，森田達也，宮下光令，秋月伸哉，白髭 豊，秋山美紀，佐藤一樹，加藤雅志，江口研二．がん患者の遺族は，どのくらい介護負担感を感じているのか？：
OPTIM-study による多施設調査．第 15 回日本緩和医療学会学術大会．2010.6.18〜19，東京
51）山岸暁美，森田達也，宮下光令，秋月伸哉，白髭 豊，秋山美紀，佐藤一樹，加藤雅志，江口研二．外来進行がん
患 者 の 疼 痛と Quality of Life に 関 する多 施 設 調 査：
OPTIM-study．第 15 回日本 緩 和 医 療 学 会 学 術 大 会．
2010.6.18〜19，東京
52）山岸暁美，森田達也，古村和恵，末田千恵，白髭 豊，秋山美紀，秋月伸哉，武林 亨，加藤雅志，江口研二．地域
で緩和ケアを普及させるために取り組むべき課題は何か？
OPTIM-study ─介入 4 地域の医療福祉従事者によるフォーカスグループからの課題抽出と意見交換会の評価．第 15回日本緩和医療学会学術大会．2010.6.18〜19，東京
53）渋谷美恵，阿部恵子，冨樫 清，白峯ゆみ，山岸暁美，末田千恵，工藤由美，本間幸井，佐藤和佳，斎藤典子，鈴木聡．病棟看護師は，訪問看護ステーションで何を学んだか？：OPTIM 鶴岡─病棟看護師の在宅の視点を養う研修
プログラムのファーストステップ．第 15 回日本緩和医療学会
学術大会．2010.6.18〜19，東京
54）叶野明美，鈴木 聡，土田兼史，冨樫 清，佐藤八重，相庭 伸，佐藤智行，長谷川伸，菅原由紀，末田千恵，山岸暁美．緩和ケアの市民啓発における寸劇の有用性評価：
OPTIM 鶴 岡．第 15 回日本 緩 和 医 療 学 会 学 術 大 会．
2010.6.18〜19，東京
55）佐藤八重，長谷川伸，和泉典子，奧山慎一郎，渋谷美恵，
佐藤久美，冨樫 清，叶野明美，佐藤 正，土田兼史，鈴木 聡．がん患者・家族サロン「ほっと広場」の有用性評
価：OPTIM 鶴岡． 第 15 回日本緩和医療学会学術大会．
2010.6.18〜19，東京
56）鈴木 聡，渋谷美恵，冨樫 清，高橋牧郎，高橋美香子，
中目千之，秋山美紀，武林 亨，松原要一．緩和ケアスキ
ルアップ研修会は，どの程度緩和ケアの普及に貢献できた
か：OPTIM 鶴岡．第 15 回日本緩和医療学会学術大会．
2010.6.18〜19，東京
57）山川 宣，山岸暁美，古村和恵，江口研二．緩和ケア普及における情報発信─ホームページの利用動向：OPTIM-

302

study．第 15 回日本緩和医療学会学術大会．2010.6.18〜
19，東京58）加藤雅志．わが国における地域緩和ケア：OPTIM プロジェ
クトの経 験 から．第 15 回日本 緩 和 医 療 学 会 学 術 大 会．
2010.6.18〜19，東京
59）吉原律子．地域での緩和ケア提供への取り組み．第 15 回
日本緩和医療学会学術大会．2010.6.18〜19，東京
60）鬼塚伸也，内田恭一郎，末永良子，河村留理子，古田美津子，平田康子，川上聡子，早川 滉，吉田二美子，白髭豊，野 田 剛 稔．当 院における緩 和ケアの評 価と課 題 ─
OPTIM 長崎アンケート調査から．第 15 回日本緩和医療学会学術大会．2010.6.18〜19，東京
61）秋山美紀，武林 亨，平井 啓，的場元弘，森田達也，宮下光令，山岸暁美，白髭 豊，秋月伸哉，江口研二．地域
で療養生活を送ることに関する患者，家族の安心感とその要因：OPTIM-study．第 15 回日本緩和医療学会学術大会．2010.6.18〜19，東京
62）平山美香，野田剛稔，白髭 豊，吉原律子．がん診療連携
拠点病院外に設置した「がん相談支援センター」の利用
実績と役割：OPTIM 長崎．第 15 回日本緩和医療学会学術大会．2010.6.18〜19，東京
63）原田久美子，中村香織，山岸暁美，末田千恵，古村和恵，
内田麻衣，酢崎真理子，宮島貴代子，植野順子，渡邉由紀子，木下寛也．がん患者のケアマネジメントにおける医療連携の課題：OPTIM 柏．第 15 回日本緩和医療学会学術大会．2010.6.18〜19，東京
64）安中正和，詫摩和彦，白髭 豊，野田剛稔．長崎市における患者・遺族調査の分析：OPTIM 長崎．第 15 回日本緩和医療学会学術大会．2010.6.18〜19，東京
65）木澤義之，宮下光令，佐藤一樹，森田達也，江口研二．地域の医療機関に勤務する医師の緩和ケアに関する知識・実践・困難感は？ がん対策のための戦略研究『緩和ケア普及のための地域プロジェクト』介入前調査から：OPTIMstudy．第 15 回日本緩和医療学会学術大会．2010.6.18〜
19，東京66）林 真子，原田久美子，秋月伸哉，木下寛也．多職種対象の効果的な緩和ケア研修の検討：OPTIM 柏．第 15 回
日本緩和医療学会学術大会．2010.6.18〜19，東京
67）奥平定之，詫摩和彦，野田剛稔，白髭 豊，安中正和，吉原律子，上戸穂高．長崎県における施設看取りの実態調
査：OPTIM 長崎．第 15 回日本緩和医療学会学術大会．
2010.6.18〜19，東京
68）武林 亨，秋山美紀，平井 啓，的場元弘，森田達也，宮下光令，山岸暁美，秋月伸哉，白髭 豊，江口研二．緩和ケア・医療用麻薬に関する患者，家族の知識とケアの質評
価 尺 度 および 緩 和ケアの準 備 状 態との関 連：OPTIMstudy．第 15 回日本緩和医療学会学術大会．2010.6.18〜
19，東京69）林 真子，原田久美子，内田麻衣，坂本はと恵，市橋富子，小川朝生，秋月伸哉，木下寛也．院外型がん相談支援センターの特徴と課題の検討─院内型がん相談支援センターとの比較から：OPTIM 柏．第 15 回日本緩和医療学会学術大会．2010.6.18〜19，東京
70）中目千之．未整備地域における緩和ケアシステムの構築─
医師会の立場から．第 16 回日本緩和医療学会学術大会．
2011.7.29〜30，札幌

A. 学会発表

71）瀬尾利加子．未整備地域における緩和ケアシステムの構築
─地域医療連携の立場から．第 16 回日本緩和医療学会学術大会．2011.7.29〜30，札幌

ンス・退院前訪問の遺族からみた評価：OPTIM 浜松．第16 回日本緩和医療学会学術大会．2011.7.29〜30，札幌
85）井村千鶴，野末よし子，赤澤輝和，伊藤富士江，森田達也．

72）益冨美津代．ホスピス病棟からみた，長崎地域における浜松市におけるがん患者の自宅死亡率の推移：OPTIM 浜

OPTIM による効果と今後の課題．第 16 回日本緩和医療学会学術大会．2011.7.29〜30，札幌
73）古川美和，白髭 豊，藤井 卓，鳥山ふみ子，吉田共栄，
野田剛稔．緩和ケアの中の「食」─食べる意欲が生きる意
欲へ．第 16 回日本緩和医療学会学術大会．2011.7.29〜
30，札幌74）原田久美子，木下寛也，内田麻衣，小島歩実子．病院外に設置された相談支援センターの活動について．第 16 回日
本緩和医療学会学術大会．2011.7.29〜30，札幌
75）荒巻麻衣子．柏市におけるがん対策の取り組み─ OPTIMとの連携から得られたもの．第 16 回日本緩和医療学会学術大会．2011.7.29〜30，札幌
76）前堀直美．外来通院・在宅患者に対しての保険薬局薬剤師の介入責任と今後の課題─がん戦略研究 OPTIM プロ
ジェクト参加からの考察．第 16 回日本緩和医療学会学術大会．2011.7.29〜30，札幌
77）佐藤 泉．自分らしい療養生活を支えるための訪問看護師
としての活動報告と今後の課題．第 16 回日本緩和医療学会学術大会．2011.7.29〜30，札幌
78）佐田悦子，出口雅浩，野田剛稔，白髭 豊，冨安志郎，松尾誠司，松尾英俊，龍 恵美，峰 忠文，平山美香．在宅緩和ケアにおける保険薬局の関わり・医療用麻薬の適正管理に向けて「 緩 和ケア普 及のための地 域プロジェクト（OPTIM）」 長崎での取り組み．第 16 回日本緩和医療学会学術大会．2011.7.29〜30，札幌
79）山本 亮，森田達也，大谷弘行，松尾直樹，新城拓也，宇野さつき，松原龍弘，前野 宏，芽根義和，池永昌之，井上 聡．
「看取りのパンフレット」を用いた家族への介入の遺族から見た評価：OPTIM-study．第 16 回日本緩和医療学会学術大会．2011.7.29〜30，札幌
80）大谷弘行，森田達也，松尾直樹，新城拓也，宇野さつき，
山本 亮，松原龍弘，廣瀬 光，瀧川千鶴子，佐々木一義，井上 聡．
「看取りのパンフレット」を用いた終末期せん
妄のケアに対する遺族評価：OPTIM-study．第 16 回日本
緩和医療学会学術大会．2011.7.29〜30，札幌
81）森田達也，末田千恵，山岸暁美，鈴木 聡，木下寛也，白髭 豊，鄭 陽．どのような緩和ケアセミナーが求められているのか：4188 名が評価した緩和ケアセミナーの有用性に

松．第 16 回日本緩和医療学会学術大会．2011.7.29〜30，
札幌86）井村千鶴，佐原千恵子，梨田えり子，齋藤広江，濱田史子，
前堀直美，鈴木留美，工藤ゆかり，鳥山講子，森田達也．
地域で行う困難事例カンファレンスの評価：OPTIM 浜松．
第 16 回日本緩和医療学会学術大会．2011.7.29〜30，札幌
87）前堀直美，小坂和宏，井村千鶴，青木 茂，小野宏志，細田 修，佐藤 泉，佐藤文恵，森田達也．遺族から見た保険薬局の評価：OPTIM 浜松．第 16 回日本緩和医療学会
学術大会．2011.7.29〜30，札幌
88）佐藤 泉，小野宏志，細田 修，青木 茂，井村千鶴，佐藤文恵，前堀直美，小坂和宏，森田達也．在宅特化型診療所と連携する訪問看護ステーションの遺族評価：OPTIM
浜松．第 16 回日本緩和医療学会学術大会．2011.7.29〜
30，札幌89）小野宏志，青木 茂，細田 修，井村千鶴，佐藤 泉，佐藤文恵，前堀直美，小坂和宏，森田達也．地域の多職種で作成した「今，遺族に聞きたいこと」からみた在宅ホスピ
スの評価：OPTIM 浜松．第 16 回日本緩和医療学会学術大会．2011.7.29〜30，札幌
90）山内敏宏，井上 聡，鄭 陽，小田切拓也，厨芽衣子，梨影響する要因：OPTIM-study．第 16 回日本緩和医療学会学術大会．2011.7.29〜30，札幌
82）鄭 陽，白土明美，藤本亘史，佐々木一義，吉川陽子，鈴木留美，大岩早苗，井上 聡，井村千鶴，森田達也．患者・遺族調査の結果をもとにした緩和ケアセミナーの有用性：OPTIM 浜松．第 16 回日本緩和医療学会学術大会．
2011.7.29〜30，札幌
83）藤本亘史，森田達也，福本和彦，川口知香，佐々木一義，
吉川陽子，山田博英，番匠千佳子，鈴木留美，大岩早苗．
早期からの緩和ケアは実現されている：OPTIM 浜松 3 年間の経験．第 16 回日本緩和医療学会学術大会．2011.7.29〜30，札幌84）井村千鶴，青木 茂，細田 修，小野宏志，佐藤 泉，佐藤文恵，前堀直美，小坂和宏，森田達也．退院前カンファレ

田えり子，井村千鶴，田村ひでみ，森田達也．地域におけるホスピスの役割：ホスピスの利用を考える会の評価：OPTIM
浜松．第 16 回日本緩和医療学会学術大会．2011.7.29〜
30，札幌91）和泉典子，秋山美紀，奥山慎一郎，難波幸井，冨樫 清，
柏倉 貢，渋谷美恵，武林 亨，鈴木 聡．地域緩和ケアチームが開催した多施設・多職種デスカンファレンス参加者の体験．第 16 回日本緩和医療学会学術大会．2011.7.29〜
30，札幌92）奥山慎一郎，釼持朝子，富樫 清，渋谷美恵，佐藤 正，
鈴木 聡．施設での看取りに対する意識調査：OPTIM 鶴
岡・三川．第 16 回日本緩和医療学会学術大会．2011.7.29〜30，札幌93）古村和恵，山岸暁美，赤澤輝和，鈴木 聡，和泉典子，的場元弘，森田達也，江口研二．市民公開講座を受講した前後の緩和ケアに対するイメージの変化：OPTIM-study．第16 回日本緩和医療学会学術大会．2011.7.29〜30，札幌
94）白髭 豊，野田剛稔，吉原律子，平山美香，北條美能留，
川崎浩二，小川富美子，高崎多恵子．緩和ケア普及のための地域プロジェクト（OPTIM 長崎）による宅移行症例数，
がん自宅死率の増加．第 16 回日本緩和医療学会学術大会．2011.7.29〜30，札幌
95）Akiyama M, Takebayashi T , Morita T, Miyashita M,
Hirai K, Matoba M, Akizuki N, Shirahige Y, Yamagishi
A, Eguchi K. Do patients with advanced stages ofcancer feel secure in receiving care at home and in theregion?: a large-scale survey in Japan. Academy
Health 2011 Annual Research Meeting. 2011.6.11〜14,
Seattle

303

B

論文発表

1）Yamagishi A, Morita T, Miyashita M, Akizuki N,
Kizawa Y, Shirahige Y, Akiyama M, Hirai K, Kudo T,
Yamaguchi T, Fukushima A, Eguchi K. Palliative carein Japan; Current status and a nationwide challenge toimprove palliative care by the Cancer Control Act andthe Outreach Palliative Care Trial of Integrated
Regional Model（OPTIM）study. Am J Hosp Palliat
Med 25（5）:412 ─ 418, 2008.
2）Fukahori H, Miyashita M, Morita T, Ichikawa T,
Akizuki N, Akiyama M, Shirahige Y, Eguchi K.
Administrators' perspectives on end-of-life care forcancer patients in Japanese long-term care facilities.
Support Care Cancer 17（10）:1247 ─ 1254, 2009.
3）Hirai K, Kudo T, Akiyama M, Matoba M, Shiozaki M,
Yamaki T, Yamagishi A, Miyashita M,Morita T,
Eguchi K. Public awareness, knowledge ofavailability,and readiness for cancer palliative careservices: a population-based survey across four regionsin Japan. J Palliat Med 14（8）:918 ─ 922, 2011.
4）Igarashi A, Miyashita M, Morita T, Akizuki N,
Akiyama M, Shirahige Y, Eguchi K. A scale formeasuring feelings of support and security regarding
cancer care in a region of Japan: a potential new
endpoint of cancer care. J Pain Symptom Manage 43（2）:218 ─ 225, 2012.
5）Akiyama M, Takebayashi T, Morita T, Miyashita M,
Hirai K, Matoba M, Akizuki N, Shirahige Y, Yamagishi
A, Eguchi K. Knowledge, beliefs, and concerns about
opioids, palliative care, and homecare of advanced
cancer patients: a nationwide survey in Japan. Support
Care Cancer 2011 Jun 10. [Epub ahead of print]6）Yamagishi A, Morita T, Miyashita M, Ichikawa T,
Akizuki N, Shirahige Y, Akiyama M, Eguchi K.
Providing palliative care: the views of community
general practitioners and district nurses in Japan. J
Pain Symptom Manage 43（1）:59 ─ 67, 2012.
7）Yamagishi A, Morita T, Miyashita M, Igarashi A,
Akiyama M, Akizuki N, Shirahige Y, Eguchi K. Pain
intensity, quality of life, quality of palliative care, andsatisfaction in outpatients with metastatic or recurrent
cancer: a Japanese nation-wide region-based
multicenter survey. J Pain Symptom Manage 43（3）:503 ─ 514, 2012.
8）Komura K, Yamagishi A, Akizuki N, Kawagoe S, Kato

304

M, Morita T, Eguchi K. Patient-perceived usefulness
and practical obstacles of patient-held records forcancer patients in Japan: OPTIM study. Palliat Med
2011 Dec 16. [Epub ahead of print]9）Yamagishi A, Morita T, Miyashita M, Yoshida S,
Akizuki N, Shirahige Y, Akiyama M, Eguchi K.
Preferred place of care and place of death of thegeneral public and cancer patients in Japan. Support
Care Cancer 2012 Jan 24. [Epub ahead of print]10）Morita T, Miyashita M, Yamagishi A, Akizuki N,
Kizawa Y, Shirahige Y, Akiyama M, Hirai K, Matoba
M, Yamada M, Matsumoto T, Yamaguchi T, Eguchi K.
A region-based palliative care intervention trial using
the mixed-method approach: Japan OPTIM study.
BMC Palliat Care 11（1）：2, 2012
11）鄭 陽，井村千鶴，野末よし子，赤澤輝和，古村和恵，森田達也，大木純子，清原恵美，井上 聡，田村ひでみ，藤本亘史，大谷弘行，天野功二，佐久間由美，加藤亜沙代，
福田かおり，末田千恵，山岸暁美．地域における講義とグループディスカッションを複合した多職種セミナーの有用性．ペ
インクリニック 30（11）：1553 ─ 1563，2009．
12）秋山美紀，的場元弘，武林 亨，中目千之，松原要一．地域診療所医師の在宅緩和ケアに関する意識調査． Palliat
Care Res 4（2）：112 ─ 122，2009．
13）井村千鶴，藤本亘史，野末よし子，細田 修，小野宏志，
井上 聡，森田達也．緩和ケアチームによる診療所へのアウ
トリーチプログラムの有用性．癌と化学療法 37（5）：863 ─
870，2010．
14）井村千鶴，古村和恵，野末よし子，赤澤輝和，森田達也．
浜松市のがん患者に対するケアマネジメントの実態調査．緩和ケア 20（1）：92 ─ 98，2010．
15）井村千鶴，古村和恵，末田千恵，大木純子，清原恵美，野末よし子，赤澤輝和，田村ひでみ，笹ヶ瀬容子，井上 聡，
山岸暁美，森田達也．地域における緩和ケアの連携を促進
する取り組み─フォーカスグループの有用性．緩和ケア 20（2）：204 ─ 209，2010．
16）井村千鶴，古村和恵，末田千恵，大木純子，清原恵美，野末よし子，赤澤輝和，田村ひでみ，笹ヶ瀬容子，井上 聡，
山岸暁美，森田達也．地域における緩和ケアの連携を促進
する取り組み─フォーカスグループの有用性②．緩和ケア 20（3）：308 ─ 312，2010．
17）井村千鶴，古村和恵，末田千恵，大木純子，清原恵美，野末よし子，赤澤輝和，田村ひでみ，笹ヶ瀬容子，井上 聡，
山岸暁美，森田達也．地域における緩和ケアの連携を促進

B. 論文発表

する取り組み─フォーカスグループの有用性③．緩和ケア 20（4）：417 ─ 422，2010．
18）伊藤富士江，井村千鶴，森田達也．がん在宅緩和医療の課題と解決策に関する診療所医師を対象とした訪問調査．
緩和ケア 20（6）：641 ─ 647，2010．
19）赤澤輝和，野末よし子，井村千鶴，森田達也．緩和ケアについての市民・患者対象の啓発介入の実態調査． Palliat
Care Res 5（2）：171 ─ 174，2010．
20）井村千鶴，野末よし子，伊藤富士江，赤澤輝和，森田達也．
がん患者に対する介護保険手続きの迅速化の効果．緩和ケ
ア 21（1）：102 ─ 107，2011．
21）赤澤輝和，川崎由実，山田博英，野末よし子，井村千鶴，
森田達也．緩和ケアの啓発用冊子を病院内のどこに置いたらよいのか？ 緩和ケア 21（2）：221 ─ 225，2011．
22）山岸暁美，森田達也，古村和恵，末田千恵，白髭 豊，木下寛也，秋月伸哉，鈴木 聡，加藤雅志，江口研二．地域のがん緩和ケアの課題と解決策の抽出─ OPTIM-Study に
より複 数 地 域・多 職 種による評 価．癌と化 学 療 法 38（11）：1889 ─ 1895，2011．
23）井村千鶴，野末よし子，伊藤富士江，赤澤輝和，森田達也．
病院と地域とで行う連携ノウハウ共有会とデスカンファレンスの参加者の体験．緩和ケア 21（3）：335 ─ 342，2011．
24）清原恵美，井村千鶴，梨田えり子，福田かおり，森田達也，
井上 聡．地域における緩和ケア病棟の役割─緩和ケア病棟における地域の看護師を対象とした研修の評価．死の臨
床 34（1）：110 ─ 115，2011．
25）井村千鶴，青木 茂，細田 修，小野宏志，佐藤 泉，佐藤文恵，前堀直美，小坂和宏，森田達也．在宅死亡したがん患者の遺族による退院前カンファレンス・退院前訪問の評
価．緩和ケア 21（5）：533 ─ 541，2011．
26）鈴木留美，山口 崇，藤本亘史，安藤江美，加藤亜沙代，
森田達也．
「生活のしやすさ質問票 第 3 版」を用いた外来
化学療法患者の症状頻度・ニードおよび専門サービス相談
希望の調査．緩和ケア 21（5）：542 ─ 548，2011．
27）古村和恵，宮下光令，木澤義之，川越正平，秋月伸哉，山岸暁美，的場元弘，鈴木 聡，木下寛也，白髭 豊，森田
達也，江口研二．進行がん患者と遺族のがん治療と緩和ケ
アに対する要望─ 821 名の自由記述からの示唆．Palliat
Care Res 6（2）：237 ─ 245，2011．
28）川越正平，廣岡佳代，白髭 豊．電話インタビュー調査に基づく在宅医療診診連携システムの類型化（OPTIM 方式）．日本医事新報 4565 号，p.87 ─ 92，2011．
29）小野宏志，細田 修，井村千鶴，青木 茂，佐藤文恵，前堀直美，小坂和宏，佐藤 泉，森田達也．地域の多職種で作成した調査票を用いた在宅死亡がん患者の遺族による多機関多職種の評価．緩和ケア 21（6）：655 ─ 663，2011．
30）末田千恵，山岸暁美，鈴木 聡，木下寛也，鄭 陽，白髭豊，木澤義之，森田達也．どのような緩和ケアセミナーが求められているのか：4,188 名が評価した緩和ケアセミナーの有用性に影響する要因．ペインクリニック 32（8）：1215 ─1222，2011．
31）古村和恵，山岸暁美，赤澤輝和，鈴木 聡，和泉典子，的場元弘，森田達也，江口研二．市民の緩和ケアに対するイ
メージの変化．緩和ケア 22（1）：79 ─ 83，2012．
32）井村千鶴，鄭 陽，白土明美，藤本亘史，佐々木一義，吉川陽子，鈴木留美，大岩早苗，井上 聡，森田達也．患者・遺族調査の結果に基づいた緩和ケアセミナーの有用性．
ペインクリニック 33（2）：241 ─ 250，2012．
33）佐藤 泉，小野宏志，細田 修，青木 茂，井村千鶴，佐藤文恵，前堀直美，小坂和宏，森田達也．在宅特化型診療所と連携する訪問看護ステーションの遺族評価．訪問看
護と介護 17（2）：155 ─ 159，2012．
34）森田達也，野末よし子，花田芙蓉子，宮下光令，鈴木 聡，
木下寛也，白髭 豊，江口研二．地域対象の緩和ケアプロ
グラムによる医療福祉従事者の自覚する変化：OPTIMstudy．Palliat Care Res 7（1）：121 ─ 135，2012．
35）山岸暁美，赤澤輝和，瀬尾利佳子，末田千恵，古村和恵，
森田達也．在宅緩和ケアに関する望ましいリソースデータベ
ースとは何か：多地域多職種を対象とした質的研究．緩和ケ
ア 21（4）：443 ─ 448，2011．
36）木下寛也，渡邉 敏，小笠原鉄郎，橋本 淳，松尾直樹，
三宅 智，森田達也．がん専門病院が地域緩和ケアの向上のために取り組んでいることと課題．癌と化学療法（inpress）
37）森田達也，野末よし子，宮下光令，小野宏志，藤島百合子，
白髭 豊，川越正平．在宅緩和ケアをになう診療所として在宅特化型診療所とドクターネットは相互に排他的か？ Palliat
Care Res 7（1）：317 ─ 22，2012．
38）森田達也，野末よし子，井村千鶴．地域緩和ケアにおける「顔の見える関係」とは何か？ Palliat Care Res 7（1）：323 ─ 33，2012．
39）森田達也，井村千鶴，野末よし子，鈴木 聡，渋谷美恵，
木下寛也，原田久美子，白髭 豊，平山美香，江口研二．
地域緩和ケアプログラムに参加した医療福祉従事者が地域連携をすすめるために同職種・他職種にすすめること：
OPTIM-study． Palliat Care Res（in press）
40）井村千鶴，佐原千恵子，梨田えり子，齋藤広江，濱田史子，
前堀直美，鈴木留美，工藤ゆかり，鳥山講子，森田達也．
地域で行うデスカンファレンスの有用性と体験．緩和ケア 22（2）：189 ─ 194，2012．

305

研究班員
〔班長〕

江口 研二（帝京大学医学部）〔班員〕（五十音順）

秋月 伸哉（千葉県がんセンター）秋山美紀（慶應義塾大学）

梅田恵（緩和ケアパートナーズ）加藤雅志（国立がん研究センター）川越

正平（あおぞら診療所）

木澤義之（筑波大学大学院）

木下寛也（国立がん研究センター東病院）

白髭豊（白髭内科医院）

鈴木聡（鶴岡市立荘内病院）

武林

亨（慶應義塾大学医学部）

平井啓（大阪大学）宮下光令（東北大学大学院医学系研究科）

森田 達也（聖隷三方原病院）
山川

宣（国家公務員共済組合連合会六甲病院）

OPTIM Report 2011地域での実践
緩和ケア普及のための地域プロジェクト報告書─Outreach Palliative care Trial
─of Integrated regional Model2012年３月

第１版第１刷発行

非売品

平成23年度 厚生労働科学研究費補助金（第3次対がん総合戦略研究事業）「緩和ケアプログラムによる地域介入研究」班

制

作株式会社 青海社