SLEの新規治療 ‒ ベリムマブ	

BLM 10 mg/kg	
BLM 3 mg/kg	
偽薬	

040	

患者評価改善度（%）	

200-40-2040
200 8 16 24 32 40 48 52	（週）	30	100-20dsDNA IgG変化率（%）	
0	C4変化率（%）	

50%以上PSLを減量	できた患者割合（%）	

2020 40	

2010060	

PSL投与量	平均変化率（%）	

重症例再発率（%）	

0・今年3月米食品医薬品局(FDA)が56年ぶりに新薬を承認。	
・以下の条件を満たす症例で臨床試験を施行。		
SELENA-SLEDAI≧6		ANA≧ x80 or anti-dsDNA IgG≧30 IU/mL		PSL投与量固定（0-40 mg/日）、その他30日以上固定	
・B細胞刺激因子（BAFF）がB細胞受容体に結合するのを阻害。	
・1hの点滴治療を2wおきに3回施行。	
・以下の症例は臨床試験で未評価。		
重症活動性ループス腎炎・中枢神経ループス, 妊婦		免疫グロブリンまたはステロイド大量静注療法(3ヶ月以内)		
シクロフォスファミド静注療法(6ヶ月以内)。	
・副作用は感染症、過敏性反応、精神医学事象など。	
3730	

ベリムマブの効果	

0 8 16 24 32 40 48 52	 0 8 16 24 32 40 48 52	
（週）	
（週）	
Lancet 377-721-2011.	 38

SLEにおける日常生活の注意点	

SLEと妊娠	•妊娠･出産により増悪することがある。	
•一定の条件を満たせば妊娠･出産は可能。		
少量ステロイドの内服にて病状が安定		
腎機能が健常人の80%以上	
•20 mg/日以上のステロイドを内服すると母乳中に	移行するため授乳不可。	
•妊娠中母胎に投与されたステロイドの80%以上は胎盤	で分解されるため胎児への影響なし。	
•抗カルジオリピン抗体陽性者の習慣性流産、	抗SS-A抗体陽性者の新生児での房室ブロック。	

日焼け	紫外線(UV-B)対策・日焼け止めの利用	
発熱		
ステロイド内服中の発熱は高熱のことあり			→早めの受診	
事故・手術 	一時的なステロイドの増量が必要			
抜糸まで通常より長期間必要	
抜歯		
傷口から菌が血液中に入る可能性が高い			→抗生物質の内服が必要(事前に相談)	
再発予防 	
ストレス・感染を避ける			
(再発率は様々：例えば腎炎では30-70%)	
仕事		
ストレスにならない程度で、病状に変化を			及ぼさなければ可能	

39

40

強皮症の症状 	
皮膚症状	
仮面様顔貌	
口周囲放射状皺	

線維症による症状	
血管障害による症状	

強皮症
Systemic Sclerosis (SSc)	

ソーセージ様手指	強指症	

肺症状	

関節拘縮	
レイノー現象	間質性肺線維症	（呼吸困難、咳嗽）	

毛根、汗腺の消失	

肺高血圧症	

消化管症状	
嚥下困難	 吸収不良症候群
イレウス
GERD	 舌小帯の短縮	

心症状	
心膜炎	
心筋繊維化	
不整脈	

41

腎症状	

腎クリーゼ（高血圧,腎不全）	

病気が見えるvol.6免疫・膠原病・感染症	 421

強皮症の診断基準(2003年厚労省) 	
大基準
小基準								
***	手指あるいは足趾を越える皮膚硬化*		
1) 手指あるいは足趾に限局する皮膚硬化		2) 手指尖端の陥凹性瘢痕、あるいは指腹の萎縮**		
3) 両側性肺基底部の線維症		
4) 抗トポイソメラーゼI (Scl-70)抗体あるいは		 抗セントロメア抗体陽性		
大基準、あるいは小基準1) および2)-4)の1項目		
以上を満たせば全身性強皮症と診断	

強皮症の病型分類 	
皮膚硬化	進行	限局型(lcSSc)	
肘関節より遠位	急速（硬化出現2年以内）	

緩徐（硬化出現5年以上）	

レイノー現象と皮膚硬化	 硬化先行か同時	

爪上皮内出血点	
関節拘縮	
石灰沈着	
主要臓器病変		
限局性強皮症（いわゆるモルフェア）を除外する		
手指の循環障害によるもので、外傷などによるものを除く	びまん型(dcSSc)	
肘関節より近位	

主要抗核抗体	

レイノー現象先行	進行期には消失	
多数	
高度	
まれ	
まれ	
多い	
肺、腎（日本人は 肺高血圧症（日本まれ）、心、食道	 人はまれ）、食道	

抗トポイソメラーゼ抗体	  抗RNAポリメラーゼⅢ抗体	 抗セントロメア抗体	

43

強皮症の血液検査所見 	全身性強皮症診療ガイドライン	

血液			血糖・HbA1c、コレステロール、中性脂肪				（ステロイド内服例）				
白血球・ヘモグロビン・血小板、AST, 				ALT, 尿素窒素,クレアチニン				（免疫抑制剤内服例）				
LDH, KL-6（間質性肺炎）				
BNP（肺高血圧症）	
血中酸素飽和度 	SpO2（肺高血圧症・間質性肺炎）	
自己抗体 		抗scl-70抗体陽性（びまん型）				
抗セントロメア抗体陽性（限局型）				
抗RNAポリメラーゼⅢ抗体陽性（腎クリーゼ）	
45★定期的な検査が望ましい。	

皮膚硬化の診療	 皮膚硬化あり	
皮膚硬化が肘・膝より遠位	dcSScに多い	
ANA陰性	

・2010年に発表された。
・治療の流れを示す「診療アルゴリズム」と、診療上の問題に対する「診療ガイドライン」からなる。
推奨グレード	

A	
B	
C1	
C2	
D	

内容	
強い科学的根拠があり、行うよう強く勧められる	
科学的根拠があり、行うよう強く勧められる	
科学的根拠はないが、行うよう勧められる	
科学的根拠はなく、行わないよう勧められる	
無効性あるいは害を示す科学的根拠があり、行わないよう勧められる	46

皮膚硬化の治療	

皮膚硬化が肘・膝より近位	dcSScに多い	
ANA陽性	

急速な	 急速な	 急速な	進行なし	 進行あり	 進行なし	

44

発症6年以内	治療の適応	

発症6年以上	ステロイド	投与可能	

急速な	急速な	進行あり	 進行なし	

ステロイド	投与不可能	

急速な	 急速な	進行あり	 進行なし	

プレドニン20-30 mg/日	
重症の場合パルス療法	
浮腫性硬化	が主体でない	

浮腫性硬化	が主体	

浮腫性硬化	が主体	

経過観察し改めて評価	
治療の適応とならない	

浮腫性硬化	が主体でない	

有効	

経過観察し改めて評価	
治療の適応	

無効・	効果不十分	

免疫抑制剤の使用や	その他の治療法を考慮	

治療の適応とならない	
全身性強皮症診療ガイドライン2010	

47

全身性強皮症診療ガイドライン2010	 482

強皮症の血管病変	  皮膚硬化治療（主要）	
治療内容	
副腎皮質ステロイド	
シクロフォスファミド	メソトレキサート	
シクロスポリン	
免疫グロブリン大量静注療法	

リツキシマブ	
紫外線療法	
造血幹細胞移植	D-­‐ペニシラミン	
タクロリムス	

推奨度	
注意点	
B	 発症早期進行例が適応	B	 内服での報告	
C1	 間質性肺炎に注意	
C1	 腎クリーゼに注意	C1	 国内臨床試験中	
C1	 複数報告あり	
C1	 PUVA,UVA1	
C1	 現段階では実験的医療	
C2	 現在あまり使用しない	
C2	 腎クリーゼに注意	
49

血管攣縮	

血栓による閉塞	

器質的な狭窄	
平滑筋の肥大・増殖	

皮膚・内臓の血流低下	
レイノー現象	腎クリーゼ	
皮膚潰瘍	

肺高血圧症	
50

全身性強皮症診療ガイドライン2010	

血管病変の治療	

強皮症における日常生活の注意点	

治療内容	
推奨度	
レイノー現象	 皮膚潰瘍	
禁煙	
A	
未検討	
○	
カルシウム拮抗薬	
A	○	
有用性不明	
プロスタグランジン製剤	 B	○	○	
ボセンタン	
B	○	○	
抗血小板薬	
C1	○	
有用性不明	
ベラプロストナトリウム	
C1	 有意差なし	 有意差なし	
C1	 有用性不明	
抗トロンビン薬	
○	
C1	
1例報告	
シルデナフィル	○	
高圧酸素療法	C1	 有用性不明	
○	

1. レイノー現象
2. 皮膚潰瘍 	
3. 消化器症状										4. 腎障害 	
5. 関節	6. 仕事		
全身の保温。ストレスで悪化→ためない工夫。		
傷がつくと治りにくい→早めに治療。		
刺激の強いものを控える(アルコール、コーヒー、		チョコレート、にんにく、辛い物)。		
柔らかい物を少量ずつ、よく噛んで食べる		(重症例ではきざみ食、ミキサー食)。		
食事回数を増やす。食後2時間は横にならない。		
体を締め付ける衣服の着用は避ける。		
突然の頭痛、高血圧が続いたら緊急に受診。		
拘縮予防のため自分で指の曲げ伸ばしをする。		
ストレスにならず、外傷を受けにくければ可能。	

全身性強皮症診療ガイドライン2010	 5152

多発性筋炎・皮膚筋炎の症状	
枕から頭を上げにくい	
頸部屈筋筋力低下	
髪をとかしにくい	
物を持ち上げにくい	

多発性筋炎・皮膚筋炎

肩帯筋筋力低下	

Polymyositis/Dermatomyositis (PM/DM)	

物を飲み込みにくい
声がかすれる	
咽・喉頭筋の障害	
心筋障害	
間質性筋炎	
多発関節炎	
レイノー現象	腰帯筋筋力低下	53

階段がのぼりにくい	
椅子から立ち上がりにくい	

爪周囲紅斑	
関節背面の紅斑	
ヴェノグロブリンIH資料	
543多発性筋炎・皮膚筋炎の診断基準(1992年厚労省)	
1. 皮膚症状a ヘリオトロープ疹
b ゴットロン徴候
c 四肢伸側の紅斑
2. 上肢または下肢の近位筋の筋力低下
3. 筋肉の自発痛または把握痛
4. 血清中筋原性酵素（クレアチニンキナーゼまたはアルドラーゼ）の上昇
5. 筋電図の筋原性変化
6. 骨破壊を伴わない関節炎または関節痛
7. 全身性炎症所見（発熱、CRP上昇、または赤沈促進）
8. 抗Jo-1抗体陽性
9. 筋生検で筋炎の病理所見
診断 皮膚筋炎: 1の皮膚症状のa-cの1項目以上を満たし、かつ経過中に2-9の項目中4項目以上を満たすもの
多発性筋炎: 2-9の項目中4項目以上を満たすもの

多発性筋炎・皮膚筋炎の違い 	
多発性筋炎(PM)	
病理学的・	  免疫学的所見	

細胞傷害性T細胞やマクロファージの正常筋組織への侵入と破壊	

強い	弱い~強い	（無症状でも筋生検上炎症性変化あり）	

みられない	みられる	  筋症状	皮膚症状	発症様式	

皮膚筋炎(DM)	
ヘルパーT細胞やB細胞が血管周囲に浸潤。	
Ⅲ型アレルギーの関与が示唆される。	

自己免疫疾患や膠原病、 他の自己免疫疾患や膠感染症に合併して発症 原病との合併は少なく、することが多い	
単独での発症が多い	

悪性腫瘍合併率	

健常者の約２倍	

健常者の約７倍	55

56

筋炎の治療	

多発性筋炎・皮膚筋炎の検査所見	
血液			
筋原性酵素上昇				 クレアチレンキナーゼ（CK）				 アルドラーゼ,AST,ALT,LDH,ミオグロビン				
赤沈・CRP上昇				
血糖・HbA1c,コレステロール,中性脂肪			
KL-6（間質性肺炎）	
自己抗体 		抗Jo-1抗体陽性	
血中酸素飽和度 	SpO2（間質性肺炎）	
胸部X線 		間質性肺炎	  ★定期的な検査が望ましい	  ステロイド内服	
プレドニン 40-60 mg/日（1-1.5 mg/日）	
（4週間継続）	
CK減少	

CK不変	  or	  増加	ステロイド減量	
（1-2週間毎に10%）	

ステロイド減量+免疫抑制剤	
or	
ステロイドパルス療法	
or	免疫グロブリン大量静注療法	

5758

間質性肺炎の治療	  間質性肺炎	
肺胞腔	
正常な肺胞	
間質	間質の結合	
肺線維症の肺胞	 組織の増生	
→間質が肥厚し	毛細血管に酸素 血管周囲の	が入りにくくなる	 リンパ球浸潤	

肺毛細血管網	

虚脱した肺胞	 蜂窩肺	
収縮した下葉	

A. 急性間質性肺炎	
・ステロイド内服(プレドニン1 mg/kg/日 or 60 mg/日)	
・ステロイドパルス療法追加	
<軽症から中等症>	
アザチオプリン（アザニン®）内服追加	
<重症>	
シクロフォスファミド(エンドキサン®)パルス療法 (月1回)	
+ステロイド内服	
B. 慢性間質性肺炎	
・次第に呼吸不全が進行する例と、ほとんどない例がある。	
・ステロイドの有効性は不明。経過観察。	

4CK値 (IU/L)	
2000 4000	

IVIG翌週から低下	

0-4

血漿（55-60%）	
血小板（<1%）	
白血球（1%）	
赤血球（40-45%）	

0 2 4

812 （週） 	

筋力テスト回復度	

IVIG 2週後から低下	-40 2 4

退院までの日数	
偽薬	
IVIG	
0

急性期	

8 16 24 32 40 48 52（日）	

偽薬	
IVIG	
0

8 16 24 32 40 48 52（日）	
ヴェノグロブリンIH資料	
62

東埼玉病院リウマチ科外来開設のご案内		
安静が原則。	

・今年の9月に開設されました。担当は中嶋です。		
(筋萎縮防止目的の関節の屈伸運動は必要)	

・毎週木曜日PM1:30からPM4:00まで（予約制）。	

嚥下障害 	
少量の食事からゆっくり開始。		

12 （週） 	

CK正常までの日数	

ヴェノグロブリンIH資料	
61

PM/DMにおける日常生活上の注意点	

8Modern Rheumatology 18: 34, 2008	

CK値未正常化率(%)	
00.5
1	

免疫グロブリン	

CK値	

入院継続率(%)	
00.51	

・2010年10月に保険適応。ステロイド	が効果不十分な場合が対象。	
・400 mg/kg/日を5日間投与。	
・血管壁Fcレセプター阻害による免疫	複合体沈着の抑制、補体活性化の	阻害、抑制性T細胞の活性化、など	が想定されている。	
・副作用はアナフィラキシー、発熱、	血管痛、咳嗽、皮疹、血栓、塞栓、虚	血性心疾患などだが頻度は比較的 	低い。	

筋力テスト（ポイント)	
04080 90	

IVIGの効果	

免疫グロブリン大量静注療法（IVIG）	

・今後診療を拡大していく予定です。		
むせる場合は食事を中止し点滴に変更。	

・特殊な薬剤をご使用中の場合は、あらかじめご相談	

日光過敏 	紫外線をなるべく避ける。	

下さい（院外処方箋なら全て可能です）。	

運動・仕事 	筋力低下なくCPK正常を維持できるなら可能。	
食事		
ステロイドの副作用を予防する内容で。	
6364

08 16 24 32 40 48 52（日）	

5