（様式４）
健康企業宣言実施結果レポート Ｓｔｅｐ1
総合評価の基準	  合計点数 ８０点以上で	  目標をクリア	

①～⑱の実施結果の内容をチェック、実施日等必要事項を記入してご報告ください！

質問を読んで、（できている・概ねできている・できていない） いずれかに○印をご記入ください。	

取組
分野

質問
従業員の皆様は健診を100％受診していますか？
①

できている

概ねできている

点

点

20

10

できていない□に✔チェックを入れてください。	  
また、日付や人数など必要事項をご記入ください。	

評価方法

基準

健診等
②

40歳以上の従業員の健診結果を、健保組合へ提供していますか？

20

10

1

健診
結果の活
用

健診結果が「要医療」など再度検査が必要な人に受診④ を勧めてますか？

⑤

検診の結果、特定保健指導とった該
当者は、保健指導を受けてますか？

5553331⑥5-⑦

職場の健康課題を考えたり問題の整⑨ 理を行っていますか？
健康づくりの目
標・計画を立て、⑩ 実践しています
か？

5

5

3

3--2

2

20点80％以上、10点79～50%、1点49％以下）□従業員への周知実績がわかるもの※□実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）

健診結果を確認し、医療機関に受診できるよう配慮しているか（受診勧奨の有無）□従業員への受診勧奨実績がわかるもの※□実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）

保健指導等に参加しやすいよう協力しているか
・実施方法：
・申告日：年/月/日
現在対象
人中人実施（実施率％）□従業員への周知実績がわかるもの※□実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）□実施方法：個人・グループその他（）
申告日： / /現在対象
人中人実施（実施率 ％）1

1

20点80％以上、10点79～50%、1点49％以下）

担当者を決めているか（安全管理者・衛生管理者など）（担当者の有無、活動状況）□担当者：氏名任命日：□名称：安全管理者・衛生管理者
その他（）□活動状況：会議資料の写しなど□実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）

ミーティング等の実施実績（ミーティング・安全衛生委員会など）（活動状況の確認）

ミーティング等の実施実績のわかるもの□活動状況：会議名（）□実施日： / / 、 / /（年回実施）□従業員への周知実績がわかるもの（メール配信の場合は写し、会議資料の写し回覧など）□実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）

設置機器名・台数（機器の設置と記録票など利用状況確認）□設置機器名：□設置台数：□設置場所：□機器設置の周知実績と記録票など利用状況のわかるもの（継続実施６カ月以上）

従業員の健康づくりを行ううえの健康課題の整理を行っていること（課題の検討・整理方法の確認）□解決すべき健康課題等のわかるもの□検討会議の開催、会議資料の写しなど□実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）

目標・計画を策定し従業員と共有、実践しているか（計画書、実施実績の確認）□目標・計画書などの写し□従業員への周知実績がわかるもの※□実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）

1

従業員が健康づくりを話し合える場はありますか？

健康づ職
く
健康測定機器等を場り設置しています
環のか？
境
た ⑧
めの40歳以上の健診結果データの提供□生活習慣病予防健診受診または事業者健診結果デー
タの提供数（生活人、事業者人）□申告日 / /現在
人中
人受診（受診率％）

健診を受診する必要性を周知、受診しやすいよう配慮しているか（周知実績の有無）

基準

職場の健康づくりの担当者を決めていますか？

40歳以上は健診結果データの提供
40歳未満は人数の申告□実施方法：生活習慣病予防健診・事業者健診□実施月： / / 、 / / （年 回）□受診結果確認方法：健診機関提供・個人提出□申告日 / /現在
人中
人受診（受診率％）

20点80％以上、10点79～50%、1点49％以下）

40歳以上の健診結果データの提供
・生活習慣病予防健診受診または事業者健診結果デー
タの提供
・申告日：年/月/日
現在
人中
人受診（受診率％）基準

健診の必要性を従業員へ周知してい③ ますか？

添付資料等

40歳以上は健診結果データの提供
点
40歳未満は人数の申告・実施方法：生活習慣病予防健診・事業者健診・実施月：年/月、年/月（年回）
・受診結果確認方法：健診機関提供・個人提出
1 ・申告日：年/月/日
現在
人中
人受診（受診率％）11

11※メール配信の場合は写し、会議資料の写しなど▶裏面へ続きます（様式４）
総合評価の基準	  合計点数 ８０点以上で目標をクリア	

①～⑱の実施結果の内容をチェック、実施日等必要事項を記入してご報告ください！

□に✔チェックを入れてください。	  
また、日付や人数など必要事項をご記入ください。

質問を読んで、（できている・概ねできている・できていない） いずれかに○印をご記入ください。	

取組分野

職場のᵭ
食ᵮ

職場のᵭ
運動ᵮ

職場のᵭ
禁煙ᵮ

ᵭ
心の健康ᵮ

質問
従業員の仕事中の飲み物に気をつけ⑪ ていますか？
日頃の食生活に乱れがないか声かけ⑫ をしていますか？
始業前などに体操やストレッチを取⑬ り入れていますか？
階段の活用など歩数を増やす工夫を⑭ していますか？
従業員にたばこの害について周知活⑮ 動をしています？

できている概ねできているできていない管理職などが、毎日、従業員に声か⑰ けを行っていますか？
気になることを相談できる職場の雰
囲気を作っていま⑱ すか？

添付資料等

目標・計画を策定し従業員と共有、実践しているか（計画書、実施実績の確認）

33333222221333222

従業員と情報を共有、実践しているか（通知文・実施実績の確認）□通知文（写し）□従業員への周知実績がわかるもの※□実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）

従業員と情報を共有、実践しているか（通知文・実施実績の確認）□通知文（写し）□従業員への周知実績がわかるもの※□実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）

従業員と情報を共有、実践しているか（通知文・実施実績の確認）□通知文（写し）□従業員への周知実績がわかるもの※□実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）

従業員と情報を共有、実践しているか（通知文・実施実績の確認）□通知文（写し）□従業員への周知実績がわかるもの※□実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）

受動喫煙防止対策を実施しているか（全面禁煙・空間分煙の実施確認）□禁煙の方法：□喫煙場所（分煙の場合）：□機器設置の周知実績のわかるもの（継続実施６カ月以上）

従業員と情報を共有、実践しているか（周知方法・実績の確認）□通知文（写し）□従業員への周知実績がわかるもの※□実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）

メンタルヘルスの相談窓口を設け、周知し活用の促進を図っているか（周知方法・実績の確認）□従業員への周知実績がわかるもの※□相談窓口：□相談窓口等の利用実績のわかるもの（継続実施６カ月以上）

1

1

1

1

1

1

□目標・計画書など実績がわかるもの□社内自動販売機のメニューなど□従業員への周知実績がわかるもの※□実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）

1

受動喫煙防止策を講じていますか？
⑯

評価方法※メール配信の場合は写し、会議資料の写しなど合計点数点

上記のとおり健康企業宣言実施結果を報告します。
令和
健康保険
組  合  名

年月

登録番号
保険証の記号番号
事業所名

担当者名
所在地
ご担当者様お名前
ご連絡先電話番号日