令和４・５年度

六ヶ所村建設工事競争入札参加資格審査申請書
提出要領(随時受付分)六ヶ所村財政課

建設工事競争入札参加資格審査申請の概要

１．概要
建設工事の競争入札参加資格の審査には、定期の資格審査及び随時の資格審査等があります。
今回の要領は、随時の資格審査に係る内容です。
２．受付期間
令和４年５月１日から令和６年１月 31 日まで（土、日、祝日を除く。）
３．受付時間
午前９時から正午まで及び午後１時から午後５時まで
４．提出場所
六ヶ所村役場〒039-3212

財政課管財・営繕グループ
青森県上北郡六ヶ所村大字尾駮字野附 475 番地

TEL 0175－72－8018（直通）５．提出方法村内業者：持参又は郵送
村外業者：郵送※郵送の場合は、当日消印有効とします。
６．資格の有効期間
令和４年５月１日から令和４年７月 31 日までに提出された場合：令和４年８月１日から令和６年４月 30 日まで
令和４年８月 1 日から令和４年 10 月 31 日までに提出された場合：令和４年 11 月 1 日から令和６年４月 30 日まで
令和４年 11 月１日から令和５年１月 31 日までに提出された場合：令和５年２月１日から令和６年４月 30 日まで
令和５年２月１日から令和５年４月 30 日までに提出された場合：令和５年５月１日から令和６年４月 30 日まで
令和５年５月１日から令和５年７月 31 日までに提出された場合：令和５年８月１日から令和６年４月 30 日まで
令和５年８月１日から令和５年 10 月 31 日までに提出された場合：令和５年 11 月１日から令和６年４月 30 日まで
令和５年 11 月１日から令和６年１月 31 日までに提出された場合：令和６年２月１日から令和６年４月 30 日まで
７．審査結果の通知
郵送により通知します。

1８．申請者の要件
次の各号のいずれかに該当する者は、資格審査を申請することはできません。
（１） 地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第 167 条の４第１項各号のいずれかに該当する者（２） 地方自治法施行令第 167 条の４第２項各号のいずれかに該当すると認められる者及びその者を代理人、支配人その他の使用人又は入札代理人として使用する者（３） 国税及び地方税を滞納している者（４） 建設業法（昭和 24 年法律第 100 号）第３条第１項の規定による許可を受けていない者（５） 建設業法第 27 条の 23 第１項に規定する経営事項審査を受けていない者（６） 労働保険及び社会保険に加入義務があるにもかかわらず、加入していない者
９．注意事項（１） 提出部数は、１部とします。
（２） 書類は、提出書類等チェックシート（建設工事）に記載された順序で申請書類等を揃え、Ａ４－Ｓのフラットファイル（材質は紙のものに限る。）に綴り、表紙と背表紙に商号（名称）を記入してください。
（３） 申請書は、必ず六ヶ所村指定の様式を使用してください。
（４） 受領書は、申請者で用意された場合のみ対応しますので、郵送による提出の場合は、受領書とともに、送付先の住所、商号（名称）を記載した返信用封筒（84 円切手貼付）を同封してください。
（５） 書類提出後、代表者等の変更があった場合には変更届を提出してください。

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■提出書類一覧「●」印は必ず提出する書類、「▲」は該当するときのみ提出する書類
提出書類

法人 個人

備考
チェックシートにチェック（レ点を記載）し、申請書類等の鑑として必ず添付提出書類等チェックシート（建設工事）●●

１

一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（建設工事）

●

●

第１号様式

２

参加希望工種等一覧表

●

●

第２号様式

３

経営審査事項審査結果通知書の写し

●

●

４

建設業許可証明書の写し

●

●

５

工事経歴書

●

●

第３号様式

６

営業所一覧表

▲

▲

第４号様式

７

技術職員調書

●●村内業者と村外業者は別様式

登記事項証明書の写し●●

申請日の前３か月以内に発行された証明書
申請日の前３か月以内に発行された証明書
申請日の前３か月以内に発行された証明書

８

身分証明書の写し及び営業を証する書類の写し
印鑑証明書の写し

●

●

使用印鑑届

●

●

10

社会保険料（健康保険・厚生年金保険）の領収書等の写し

▲

▲

11

委任状

▲

▲

12

納
税
証
明書の写
し

９

その３の３

●

その３の２

●

都道府県税

●

●

市町村税

●

●第５号様式

第６号様式
申請日の前３か月以内に発行された証明書
申請日の前３か月以内に発行された証明書
申請日の前３か月以内に発行された証明書
申請日の前３か月以内に発行された証明書【村内業者のみ以下の書類を提出すること】
13

現場代理人名簿●●第７号様式14

主観的査定要素申告書

●

●

第８号様式

15

(環境整備・地域貢献)活動報
告書

▲

▲

第９号様式

3■記載方法等
１．一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（建設工事）① 本社（店）住所を記載する際は、－（ハイフン）等を使用せず、必ず正式なものを記入してください。
② 代表者の役職について、法人においては、登記事項証明書に記載の役職、個人においては、代表と記載してください。
③ 委任する場合は、委任先分と記載された書類に記載の上、提出してください。
２．参加希望工種等一覧表
許可を受けている建設業、経営事項審査を受けている建設業及び競争入札参加
資格の審査を希望する建設業に○を記載してください。
３．経営審査事項審査結果通知書の写し
申請日現在において最新であり、経営事項審査の基準となった年月日から１年７か月以上経過しているときは無効となります。
４．建設業許可証明書の写し
申請日現在において最新の建設業許可証明書を提出してください。
５．工事経歴書
過去２年分の工事実績を記載してください。
６．営業所一覧表
常時契約を締結する支店等があるときはその名称及び連絡先等を記載してください。
支店等がないときは、提出不要です。
村外業者であって村に支店等を有するときは、必ず記載してください。
７．技術職員調書① 村内業者は、申請日現在で直接的かつ恒常的な雇用関係（３か月以上の雇用）を有する技術職員を記載してください。直接的かつ恒常的な雇用関係を確認できる書類として、以下の書類を提出してください。なお、土木、建築とそれ以外の業種では技術職員を記載する様式が異なるためご留意ください。
村外業者は、経営事項審査申請時の技術職員調書に収受印がついたもので代用できます。

4

○雇用者の場合
健康保険・厚生年金保険被保険者標準報酬決定通知書の写し○被雇用者の場合雇用保険被保険者資格喪失届の写し、健康保険・厚生年金保険被保険者標準報酬決定通知書の写し※１

社会保険未加入の者(適用事業所ではない者、適用除外を受けた者を除く。)からの申請は受理しませんので、ご留意ください。

※２

健康保険・厚生年金保険被保険者標準報酬決定通知書の写しの提出の際は、被保険者整理番号をマスキング（黒塗り）してください。その他、必要に応じて、マスキングをお願いします。

② 技術職員が保有する資格を証明する書類の写しを添付してください。
なお、同一の技術者が１級相当の資格と２級相当の資格の両方を有している
ときは、１級相当の資格に「○」を記載してください。
（例）
Ａ氏が「一級土木施工管理技士」、「二級土木施工管理技士」を取得して場合→「一級土木施工管理技士」を優先し、一級に「○」を記載してください。
８．登記事項証明書の写し（申請日の前３か月以内に発行された証明書）
必要書類
証明書請求先現在事項全部証明書又は履歴事項全部証明書
所轄の法務局
身分証明書の写し及び営業を証する書類の写し（申請日の前３か月以内に発行された証明書）
必要書類
身分証明書
営業を証する書類

証明書請求先本籍地の市区町村届出をした市区町村

９. 印鑑証明書の写し（申請日の前３か月以内に発行された証明書）
必要書類
証明書請求先法人
印鑑証明書
所轄の法務局
個人
印鑑登録証明書
住民登録地の市区町村① 入札、見積、契約の締結、代金の請求及び受領時に使用する印鑑を使用印鑑届に押印してください。
委任状を提出する場合は、代理人使用印鑑と契約者使用印を一致させてください。

5

② 法人の場合は、商号、代表者（受任者）の役職名又は代表者氏名（受任者氏名）が入った印鑑を押印してください。
③ 個人の場合は、代表者氏名の入った印鑑を押印してください。
なお、氏名とは、姓のみの表示でも可とします。
④ 角印（社印）は実印（使用印鑑）とともに全ての提出書類について使用する場合のみ押印してください。なお、角印（社印）のみの登録はできません。
10. 社会保険料（健康保険・厚生年金保険）の領収書等の写し社会保険料（健康保険・厚生年金保険）の領収書等の写しを申請日の前の３か月以内のものを１枚提出してください。
11. 委任状
支店、営業所等に権限を委任する場合は、年間委任状を提出してください。年間委任した場合は、入札通知、入札及び契約を受任者と行います。
なお、入札当日、代理人により入札される場合は、改めて委任状が必要となりますので、ご留意ください。
12. 納税証明書（直近の事業年度１年分で、申請日の前３か月以内に発行された証明書）
必要書類
証明書請求先納税証明書「その３の３」
所轄の税務署法人
都道府県税に滞納がないことの証
都道府県明書
市町村税に滞納がないことの証明
市町村
書

個人

必要書類
納税証明書「その３の２」
都道府県税に滞納がないことの証
明書
市町村税に滞納がないことの証明書

証明書請求先所轄の税務署都道府県
市町村① 法人の場合
本社から支店、営業所等に権限を委任する場合においては、委任先の都道府県税に滞納がないことの証明書及び市町村税に滞納がないことの証明書を提出してください。
なお、本社と委任先が同じ都道府県である場合は、委任先分の都道府県が発行する証明書は不要です。
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② 個人の場合代表者の証明書を提出してください。
【村内業者のみ以下の書類を提出すること】
13．現場代理人名簿
現場代理人名簿には、技術職員調書に記載されている職員以外の者を記載してください。
現場代理人については、技術資格の必要はありませんが、申請日現在で直接的かつ恒常的な雇用関係（３か月以上の雇用）が必要となりますので、以下の書類を提出してください。
○雇用者の場合
健康保険・厚生年金保険被保険者標準報酬決定通知書の写し○被雇用者の場合雇用保険被保険者資格喪失届の写し、健康保険・厚生年金保険被保険者標準報酬決定通知書の写し※１

社会保険未加入の者(適用事業所ではない者、適用除外を受けた者を除く。)からの申請は受理しませんので、ご留意ください。

※２

健康保険・厚生年金保険被保険者標準報酬決定通知書の写しの提出の際は、被保険者整理番号をマスキング（黒塗り）してください。その他、必要に応じて、マスキングをお願いします。

14. 主観的査定要素申告書
村内業者は、該当する事項に「○」を記入し、証明する書類を提出してください。
① 建設業労働災害防止協会への加入
加入している場合は、建設業労働災害防止協会加入証明書の写しを提出してください。なお、証明書は、申請日の前３か月以内のものとしてください。
② COHSMS の認定又は ISO45001 の認証を取得
COHSMS の認定又は ISO45001 の認証を取得している場合は、COHSMS の認定証の写し又は ISO45001 の登録証等の写しを提出してください。
③ ISO9001 の認証を取得
ISO9001 の認証を取得している場合は、ISO9001 の登録証等の写しを提出してください。

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④ ISO14001 の認証を取得又はエコ・アクション 21 の認証登録若しくは KES・環境マネジメントシステム・スタンダードの登録
ISO14001 の認証を取得している場合は、ISO14001 の登録書等の写しを提出してください。
エコ・アクション 21 の認証登録又は KES・環境マネジメントシステム・スタンダードの登録をしている場合は、登録証の写しを提出してください。
⑤ 消防団員協力事業所認定
村から消防団員協力事業所として認定されている者は、消防団員事業所認定証の写しを提出してください。
⑥ 環境整備活動・地域貢献活動
環境整備活動又は地域貢献活動を行った場合は、第９号様式の提出をお願いします。
なお、提出の際は、活動の様子が分かる資料（写真等）を添付の上、主催者等からの署名又は押印が必要となります。また、活動期間は、令和３年１月１日から令和３年 12 月 31 日までに行われたものに限ります。
○環境整備活動として認められるものは以下のとおりです。
・清掃活動
・除草活動
・植樹、植栽活動○地域貢献活動は、上記の活動を除く以下のとおりです。
・村及び自治会が主催するイベント等の補助
・農業ボランティア活動・小中学生等の職場体験又はインターンシップの受け入れ
・一人暮らしの高齢者等への除雪ボランティア活動
・緊急時の物資の提供

等⑦ 障害者雇用
障害者を雇用している者は、障害者の障害を証明するものの写し（手帳の氏名・障害の程度が分かる部分）を提出してください。
また、申請日現在で直接的かつ恒常的な雇用関係（３か月以上の雇用）を確認するため、雇用保険、健康保険、厚生年金の加入者は、雇用保険被保険者資格喪失届の写し及び健康保険・厚生年金保険被保険者標準報酬決定通知書の写しを提出してください。
健康保険、厚生年金の未加入者は、雇用保険被保険者資格喪失届の写し及び住民税特別徴収税額通知書等の写しを提出してください。
8⑧ 女性技術者雇用
女性技術者を雇用している者は、女性技術者が保有する資格を証明する書類の写しを提出してください。
また、申請日現在で直接的かつ恒常的な雇用関係（３か月以上の雇用）を確認するため、雇用保険、健康保険、厚生年金の加入者は、雇用保険被保険者資格喪失届の写し及び健康保険・厚生年金保険被保険者標準報酬決定通知書の写しを提出してください。
健康保険、厚生年金の未加入者は、雇用保険被保険者資格喪失届写し及び住民税特別徴収税額通知書等の写しを提出してください。
⑨ 新規学卒者継続雇用
新規学卒者を継続的に雇用している者は、以下の事項を確認の上、書類を提出してください。
ア

新規学卒者
新規学卒者については、学校教育法（昭和 22 年法律第 26 号）又は職業能力開発促進法（昭和 44 年法律第 64 号）に定める下記学校を卒業日（修了日を含む。）の翌日から 37 か月以内に雇用された者とします。
なお、新規学卒者の卒業証書又は卒業証明書の写しを提出してください。
学校教育法・・・中学校、高等学校、中等教育学校、特別支援学校、大学（短期大学及び大学院を含む。）、高等専門学校又は専修学校を卒業（修了を含む。）した者
職業能力開発促進法・・・職業能力開発校、職業能力開発短期大学校又は障害者職業能力開発校の行う職業訓練を修了した者

イ

継続
新規学卒者として認められた者は、認められた年から５年間新規学卒者として取扱います。

ウ

雇用雇用保険、健康保険、厚生年金の加入者は、雇用保険被保険者資格喪失届の写し及び健康保険・厚生年金保険被保険者標準報酬決定通知書の写しを提出してください。
健康保険、厚生年金の未加入者は、雇用保険被保険者資格喪失届写し及び住民税特別徴収税額通知書等の写しを提出してください。

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