Ver.20230401

南あわじ市 一般競争（指名競争）参加資格審査申請書変更届
一般競争(指名競争)参加資格審査申請書及び添付書類の記載事項について、下記のとおり変更しましたので届出します。
住紙申請用

記入例

所

商号又は名称

代表者氏名

背景色が水色、またはピンク色の項目を入力してください。ピンク色は必須項目です。
エクセルの計算方法は「自動」に設定してください。
行の追加、削除、シートの変更などはできません。

★ご注意★
変更申請は変更箇所のみをご記入の上、申請してください。
※変更年月日は必須です。
例）代表者が代わった。⇒代表者に関する情報のみを記入し、A.共通(1) 変更年月日必ず、入力してください。

2023/4/1
例)2023/4/1、R5/4/1

年月日を入力してください。

B.本社(店)情報※変更がある項目のみを入力してください。変更のないところは未入力のままにしておいてください。

(1) 郵便番号例)1000001「-（ハイフン）」を使わず7桁の数字で入力してください。

(2) 住所

入力する場合、必ず都道府県から始まる住所でご記入ください。

都道府県から入力してください。

(3) 商号又は名称フリガナ例)カブシキガイシャスズキグミ

正式名称を全角カタカナで入力してください。

入力する場合、省略せずに「株式会社」・「有限会社」とお書きください。
会社名と「株式会社」・「有限会社」にスペースは入れないでください。

(4) 商号又は名称例)株式会社鈴木組

正式名称で入力してください。

(5) 代表者役職
正式名称で入力してください。個人の場合は「代表者」と入力してください。

(6) 代表者氏名フリガナ

ソウムタロウ

全角カタカナで入力してください。姓と名は１文字分空けてください。

(7) 代表者氏名

総務太郎

姓と名は１文字分空けてください。

(8) 電話番号例)0000-00-0000

半角の数字とハイフンで入力してください。

例)0000-00-0000

半角の数字とハイフンで入力してください。

(9) ＦＡＸ番号(10) メールアドレス@を含む半角文字で入力してください。

変更がある項目のみ入力。

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Ver.20230401南あわじ市 一般競争（指名競争）参加資格審査申請書変更届

記入例
C.契約する営業所情報※変更がある項目のみを入力してください。変更のないところは未入力のままにしておいてください。

(1) 郵便番号例)1000001「-（ハイフン）」を使わず7桁の数字で入力してください。

(2) 住所
都道府県から入力してください。

(3) 商号又は名称フリガナ例)カブシキガイシャスズキグミ カンサイエイギョウショ
正式名称を全角カタカナで入力してください。支店・営業所名は、１文字空けて入力してください。

入力する場合、「○○株式会社 大阪営業所」のように会社名と営業所名の間にスペースを入れてください。

(4) 商号又は名称例)株式会社鈴木組 関西営業所
正式名称で入力してください。支店・営業所名は、１文字空けて入力してください。

(5) 代表者(受任者)役職
例)所長

正式名称で入力してください。

(6) 代表者(受任者)氏名
フリガナ

全角カタカナで入力してください。姓と名は１文字分空けてください。

(7) 代表者(受任者)氏名
姓と名は１文字分空けてください。

(8) 電話番号例)0000-00-0000

半角の数字とハイフンで入力してください。

例)0000-00-0000

半角の数字とハイフンで入力してください。

(9) ＦＡＸ番号(10) メールアドレス@を含む半角文字で入力してください。

D.建設工事 業種情報
【建設工事のみ】建設業許可を更新する場合、(1)建設業許可の更新を「有」にし、(2)(3)を入力してください。
建設業許可を更新しない場合は、そのままにしておいてください。

(1) 建設業許可の更新

更新「有」にした場合は、建設業許可通知書等もあわせてご提出ください。

有リストから選択してください。「有」を選択した場合は下記の項目を入力してください。

(2) 建設業許可番号

28:兵庫県知事

許可

第 012345号

建設業の許可番号を入力してください。
大臣/知事許可をリストから選択し、番号(6桁)を半角の数字で入力してください。例)012345(3) 許可の有効期限日

2023/3/10例)2023/4/1、R5/4/1

建設業許可の有効期限年月日を入力してください。

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南あわじ市 一般競争（指名競争）参加資格審査申請書変更届【建設工事のみ】経営審査情報を更新する場合、(4)経営審査情報の更新を「有」にし、(5)(6)を入力してください。
経営審査情報を更新しない場合は、そのままにしておいてください。

更新「有」にした場合は、経営規模等評価結果通知書もあわせてご提出ください。
リストから選択してください。「有」を選択した場合は下記の項目を入力してください。

(4) 経営審査情報の更新

有(5) 経審の審査基準日

2023/8/31
例)2023/4/1、R5/4/1

年月日を入力してください。

(6) 経営事項審査結果
経営事項審査結果表を基に、南あわじ市と契約する営業所の許可区分、総合評定値(P)欄を入力してください。
南あわじ市と契約する営業所の許可区分欄は、リストから選択してください。

業種区分

南あわじ市と契約する
総合評定値(P)
営業所の許可区分010 土木一式工事

特定920

020 建築一式工事

特定980

030 大工工事

南あわじ市に対して、参加を希望している工種についてのみ入力してください。

040 左官工事
050 とび・土工・コンクリート工事
060 石工事
070 屋根工事
080 電気工事
090 管工事
100 タイル・れんが・ブロック工事
110 鋼構造物工事
120 鉄筋工事
130 舗装工事
140 しゅんせつ工事
150 板金工事
160 ガラス工事
170 塗装工事
180 防水工事
190 内装仕上工事
200 機械器具設置工事
210 熱絶縁工事
220 電気通信工事
230 造園工事
240 さく井工事
250 建具工事
260 水道施設工事
270 消防施設工事
280 清掃施設工事
290 解体

一般

750

記入例

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記入例
E.その他の情報
上記以外を変更する場合、(1)その他に具体的な内容を入力してください。

(1) その他【例：コンサルで希望業種を変更する場合】
建設コンサルタント登録 一部削除
・河川、砂防及び海岸・海洋部門【例：物品・役務で希望品目を変更する場合】
営業品目の追加
・0204ＯＡ機器、パソコン(Panasonic、富士通等)【例：委任先を新規設定する場合】
委任先の新規設定【例：委任先を廃止する場合】
委任先の廃止本社(店)で登録していたが新たに委任先を設定する場合、その旨を記載し、「C.契約する営業所情報」に委任先の情報を入力してください。
支店等の委任先で登録していたが今後は本社(店)での登録を希望する場合、その旨を記載してください。

【例：入札参加資格を承継する場合】○○株式会社からの入札参加資格承継【例：使用印鑑を変更する場合】
使用印鑑変更使用印鑑を変更する場合、使用印鑑届もあわせてご提出ください。

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