埼玉県難病患者医療支援事業
難 病 患 者 支 援 マニュアル５

神経難病とリスク・クライシス

埼玉県難病医療連絡協議会

は じ め に埼玉県難病医療連絡協議会事業も今年度で４年目になりました。今年度から難病医療連絡協議会事業は神経難病患者を対象とすることになりました。それと同時に難病相談・支援センター事業が正式にスタートし、国立病院機構東埼玉病院内に難病相談・支援セ
ンターが設置され、すべての難病患者からの医療に関するご相談を電話や直接の面談で実施しております。これまでと同様に生 活に関するご相談は（社）障害難病団体 協議会 で承っております。これにより、埼玉県でも難病患者の医療を支える体制はまた一歩前進したといえるでしょう。
難病医療連絡協議会事業で実施している年１回の中央研修会と年数回の地区研修会
はすっかり定着した感があります。今年度の中央研修会では「神経難病とリスク・クライシス」
をテーマにとりあげました。その内容をもとに、難病患者支援マニュアル５をお届けいたします。
神経難病患者の多くは移動が困難で常に転倒のリスクにさらされています。人工呼吸器を使用していれば事故 があれば致 命的です。誤嚥で窒 息や肺炎の危険もあります。大 災
害がおこれば停電や断水がおこり、交通の遮断などで医療機関へのルートが断たれることが予想されます。病院にかかりたくても病院そのものが被害をうけたり患者が殺到したりで大混乱におちいっているかもしれません。常日頃から災害に対する備えが必要であるといえましょう。
もちろんこうすれば絶対に大丈夫という方法はありませんが、神経難病の療養に伴うリスクを知り最善をつくすこと、いつも災害にそなえることは大変重要であります。そのような意味
でこのマニュアルがお役 に立 てるものと信 じております。活 用 されることを願 ってやみません。
２０１０年３月１日
埼玉県難病医療連絡協議会事務局
独立行政法人国立病院機構東埼玉病院
川 井

充

目

次

在宅人工呼吸療法のリスク管理・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
国立病院機構徳島病院
副院長 多田羅 勝義

神経難病患者の転倒と転落・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
国立病院機構東名古屋病院
第一神経内科医長 饗場 郁子

在宅療養と自然災害・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
公立八鹿病院
脳神経内科部長 近藤 清彦

埼玉県の災害医療体制・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
川口市立医療センター
救命救急センター長 直江 康孝

資料
埼玉県重症難病患者入院施設確保事業実施要綱
・ 重症難病患者在宅療養支援ホットライン
埼玉県難病・相談支援センター事業実施要綱

在宅人工呼吸療法のリスク
在宅人工呼吸療法の リスク管理
リスク 管理国立病院機構徳島病院
副院長

多田羅 勝義はじめに
在宅人工呼吸療法が１９９０年に保険医療としてスタートして、その後１９９４年の保険点
数改訂後急激にその数が増加している。患者数は著しくし増加している。しかし、充分な制度検討を経てスタートした在宅酸素療法に比較すると、どちらかというと制度が後追いしている感のある在宅人工呼吸療法には危うい面も多々認められる。
もとより在宅人工呼吸は患者の QOL 向上を目指すことが重要な目的のひとつと考えられている。一方で、在宅医療には費用面から評価することも求められる。患者の QOL 向上を目指すこと、費用面の考慮、これらはいずれも安全管理に影響する危険性もある。
今回、筋ジストロフィーでの経験をもとに、在宅人工呼吸を危機管理という視点から評価してみる。

神経筋疾患の人工呼吸
経筋疾患における人工呼吸実施期間を表 1 1） に示した。筋ジストロフィーでは人工呼吸を開始すると、５７．２％が５年以上継続することになることがわかっている。神経筋疾患、特に筋ジストロフィーにおける長期人工呼吸とは、具体的にこのような期間を意味していることをまず改めて確認して欲しい。そうすれば、これらの患者にとって在宅と言うことが重要な選択肢のひとつであることが理解できる。
10 年以上 20 年未満

20 年以上筋ジストロフィー

303 名（26.5％）

19 名（1.7％）

重症心身障害児・者

66 名（16.6％）

6 名（1.5％）

筋萎縮性側索硬化症

46 名（16.6％）

2 名（0.4％）（文献 1 のデータから作成）
表 1 １） ． 神経筋疾患における人工呼吸実施期間

医療事故のもたらすもの
警察による医療事故に関する送検数は１０年前に比較して十倍以上に増加している。
最近の事例として、無資格者の医療行為を黙認していた主治医と複数の看護師が保健師助産師看護師法第３１条違反幇助として送検された例がある。また、医療事故に対して、過誤かどうかに疑問があるにもかかわらず医 療関係者にとって非常に厳しい結果となっている例も目立つ。
そんな中で当然のごとく在宅人工呼吸でも重 大事故も発生している。しかし、在宅の場合事故として表面に出てこないケースも相当数あることが予想される。ところが、事故に直接関係するのは介護者、すなわちまず家族である。したがって、事件になろうがなるまいが当事者には一生重くのしかかることになり、影響は非常に大きい。危機管理、安全管理の重要性は改めて言うまでもない。
一方で、在宅人工呼吸では患者が一人になるという事態が、しばしばあることが徳島病院の調査でも確認されている。在宅における多くの事故はまさにそのような状況下で発生するであろうことは容易に想像できる。加えて、在宅の場合は病院での医療では思いもつかな
いような危険が潜んでいる。
そのようなケースを徳島病院の経験から紹介したい。

在宅人工呼吸を開始するにあたって
法律学的観点からは、在宅人工呼吸を開始しようとする医師には下記のような義務があると解釈されている。
１

退院診断についての医師の義務

２

患者側の意思形成に関する医師の責任義務（説明義務）

３

環境評価義務４家族に対する医療技術の指導・教育義務５

病診連携義務６

チーム医療としての在宅人工呼吸療法-ネットワークシステムの構築-このうち環境評価義務には次のような内容が含まれる。
① 医療環境 ② 人的環境 ③ 経済環境 ④ 住居環境 ⑤ 生活環境
法律関係者の見解は、医療関係者にとっては一見非常に厳しい面もあるが、もし事故が発生したらこのような観点から検証されることになるのであろう。そこで今回は、特に通常医療関係者があまり意識することのない環境評価という点を取り上げる。

徳島病院小児科における在宅人工呼吸例の安全管理上の問題点
徳島病院小児科では１９９６年に最初の在宅人工呼吸例を経験した。以後２００９年１１月までに５８例の在宅人工呼吸に関与してきた。このうち４８例は当科で人工呼吸を導入した。その転帰をみると、死亡例は７例でそのうち２例は在宅を断念し長期入院となった後の死亡、５例が在宅死であった。これらの死亡例の中から安全管理上問題があったと思われる例を提示する。

症例１
症例 １ . 自宅でひとりに症例は、在宅人工呼吸開始後４年、終日人工呼吸を実施中のデュシェンヌ型筋ジストロ
フィーである。介護者はほとんど母親のみで、日常呼吸器搭載の車いすで過ごすことが多かった。車いすには人工呼吸器専用外部バッテリーを搭載していたが、家庭内ではほとん
ど移動しないので部屋のコンセントに接続しAC電源を使用していた。
母親が買い物で外出中患者は自宅に残ったが、その間何らかの原因で電源コードのプラグが外れた。通常母親との連絡は携帯メールで行っていたが、この時は連絡がとれなかった。同機種では、ＡＣ電源使用中は外部バッテリーを待機状態にしておくことができない。
プラグの外れた段階でＡＣ電源から呼吸器内 蔵バッテリーに切り替わったが、その後残量がなくなったと考えられる。
この例は、人工呼吸器依存の患者がひとりであったことが第一の要因である。そこで、徳島病院小児筋ジストロフィー病棟看護師による安全管理に関するアンケート調査の結果を表２に紹介する。この調査は在宅人工呼吸実施例を対象にして２００７年に実施された。
人工呼吸患者がひとりになることがあるかとの質問に対し、半数以上が「はい」と答えている。その頻度は、睡眠時のみ人工呼吸の患者も終日必要な患者も変わらなかった。
一般に筋ジストロフィーの在宅患者の場合、母親が唯一の介護者ということが多い。さらに、母 親 は家 事 等 もこなさなければならず介 護 専 任 というわけではない。すなわち、家 族（母親）だけの介護力に頼っているのではどうしても在宅人工呼吸療法は成り立たなくなるのである。

質問 1.「患者さんが一人になることがありますか」（介助者が自宅内の他の部屋にいる場合も含む）
はい；11/20例（終日群：5/9例

睡眠時群：6/11例）

質問2.「どんなときに一人になりますか」
介助者が買い物で外出：４例（3例は終日群）
本人は二階でおり、家族が一階など：７例
表２. 在宅人工呼吸器患者の安全管理上の問題点に関する調査

症例 1 から浮かび上がってくる問題 - 人的環境支援人的環境支援 家族だけの介護力では、やがて在宅人工呼吸療法が継続できなるが、これに対する具体的対応策として重度訪問介護が挙げられる。これは障害者自立支援法の居宅支援事業のひとつで、前制度、支援費制度での「みまもり」を継承した事業である。例えば、就寝中寝返りがしたくなった時に手伝うといった、待機という要素を含む内 容であるが、重 度の身 体障害者の在宅医療には不可欠な支援となる。
ところが、この重度訪問介護の導入が実際にはなかなか難しい。まず医療行為の問題がある。気 管切 開患者の吸引については、一定 の条件下でヘルパーも実施可能であるが、現状では業務とは位置づけられておらず、当然業者は消極的である。さらにその単価が非常に低くかったため、重症者を対象とした加算が認められたが、これを得るためには医師、看護師等による追加研修が必要となる。いずれにしてもハードルが高い。したがって、相変わらず家族、特に母親の超人的力に頼らざるを得ないのである。
病院内で人工呼吸患者がひとりになるということはあり得ない。もし、緊急事態の発見が遅れ事故に至るということになれば、病院の責任は１００％免れない。したがって、ガイドライン 2） には、人工呼吸はスタッフの数がそろった集中治療室あるいはそれに準ずる所で行うべしとある。しかし、筋ジストロフィー等の長期人工呼吸の場合はそう言うわけにもいかず、せめてモニタリングを確実にということが求められている。ところが、モニタリングは常にその情報を受ける者がいて、ただちに対応することができて初めて意味をなす。たとえ１０年間問題なく過ごせても、たった５分の空白で取り返しのつかない事故に至った例もある。それが、在宅人工呼吸療法の現実である。

「 ２４時間、
２４ 時間、３６５
時間、 ３６５日、絶えることのない監視」
３６５ 日、絶えることのない監視」
つまるところ、人工呼吸患者の安全を確保するための絶対条件はこれである。徐々にでもこの目標を達成すべく努力が必要であろう。症例１を経験した後、筆者は、母親に過度 の負担がかからないように重度訪問介護導入の努力を積極的に働きかけた。そんななか、次のような例を経験したので紹介する。
終日人工呼吸（１時間くらいは離脱可能）を必要とする筋ジストロフィーの女性のケースである。１週間のスケジュール表を確認したところ、毎日のように午前中約１時間の空白の時間があり、これはたいへんといくつかの事業所をあたった。ところが本人から、「この空白の１
時間は私にとってかけがいのない１時間、ほんとうにほっとする１時間だ。」との訴えがあった。
何とも答えようがなかった。
このような声に対して在宅人工呼吸中の当事者からは様々な意見がでている。
「とんでもない、絶対に空白の時間を作ってはいけない。」「同感だ。常に見られると思うと息が詰まってしまう。」
当事者の人工呼吸離脱できる時間によって考え方が変わってくるかもしれない。
とりあえず、この患者の空白の１時間は空白のままである。

症例２
症例 ２ . 強行軍の旅行
在宅人工呼吸７年目の筋ジストロフィー女性で、現在終日人工呼吸中。朝四国を出発し、新幹線で名古屋、中央線で長野へ向かった。当日夕方コンサート参加、終了後一泊。翌

朝長野発、四国へ…。夜帰宅後、緊急入院。入院後急激に病態が悪化し、死亡した。
この日程は相当過酷だったと思われる。彼女は何回も旅行を経験しており、通常1カ月以
上前には主治医に相談していた。それにより日程のチェック、現地業者への対応依頼、緊急時対応等の手配をしてきた。
この旅行で一番の問題は強行日程である。筋ジストロフィーのように筋力低下で姿勢保持が困難な場合には、揺れが大きな負担になる。そして中央線は横 揺れが相当きつい路
線である。

症例２
症例 ２ から浮かび上がってくる問題 – 生活環境の把握生活環境の把握 在宅人工呼吸患者が常に自宅で過ごすと考えることは早計である。慣れてくると外出、そして旅行にも行きたいとなる。さらに旅行は次第に遠出となり、航空機も利用もしたくなる。しかし、そこにはまさに思いもしなかった落とし穴が隠されている。そこで重要になってくるのが生活環境を把握し評価することである。

航空機内の環境
その環境は地上とは相当に違っている（表３）。しかし、このことは医療関係者にも意外と知られていない。
人工呼吸患者が航空機を利用するためにはまず診断書が必要となる。診断書は共通で、航空会社のホームページからダウンロードできる。注意すべきことは、旅行開始日より１４日前以降に作成されたもの（急変の可能性がある場合は７日前以降）という条件があることである。通常はさらに余裕を持って航空会社の担当窓口で相談する必要がある。
航空機内環境のうち、人工呼吸患者にとって最も大きな影響は気圧低下に伴う酸素分圧の低下である。航空 機はその巡航高度によって機内圧が決まる。一般に長距離便ほど
高高度を飛ぶことになるので、機内圧も下がる。商業用航空機の場合、巡航高度は６，００
０〜１４，０００m、機内高度は１，５００〜２，４００m となり、それにともない機内圧は０．８５〜０．
７５に低下する。すなわち国際線長距離便で巡航高度１４，０００m とすれば、酸素分圧は地上で１４８mmHg が機内では１０８mmHg(－２７％)、肺胞での酸素分圧は地上で１０３mmHg

が機内では６４mmHg(－３８％)となる。機内高度２，４００m ということは、酸素濃度１５％での呼吸ですることと同じで、その結果、正常人でも酸素分圧は５３〜６４mmHg、酸素飽和度は
８５〜９１％まで低下する。そして、低下の程度は年齢および分時換気量をいかに増加させることができるかによる。

[1] 酸素分圧の低下[2] 気体の膨張① 呼吸器のフロー測定、換気量計算は気圧の影響を受けるので、約 0.1 気圧が変わると再キャリブレーションの必要がある。1,000m の高度変化でフローは約 10％変化する。
② 気管カニューレのカフ[3] 乾燥
[4] 加速・減速① 頭蓋内圧亢進・心不全；

頭を前方に② ショック・循環血液量低下；

頭を後方に[5] 振動・揺れ

表 3. 航空機内環境

人工呼吸患者の航空機利用
睡眠時人工呼吸中の先天性筋ジストロフィー患者の飛行中のパルスオキシメトリーを図１に示した。家族にはあらかじめ、ベルト着用のランプが消えたらアンビューバッグを使うように指示しており、その通り実施されたが、患者は時々意識がうすれたようであった。搭乗前の検査では、覚醒時の酸素飽和度９２〜９５％、経皮二酸化炭素分圧５０mmHg、部分的に覚醒時人工呼吸導入もすすめていたが自覚症状がないためか、拒否され実現できていない状況であった。

100

180

95

170

90

160

85

150

80

140

75

130

70

120

65

110

60

100

55

90

50

80
0

図 1.

0.25

0.5

0.75

1

1.25

1.5

1.75

2

2.25

巡航高度 12,500m で飛行中の人工呼吸患者のパルスオキシメトリー
左縦軸：酸素飽和度、右縦軸：脈拍、横軸：時間、濃点：酸素飽和度、淡点：脈拍数

一般に吸入酸素濃度が低下した場合、ヒトは無意識に分時換気量を増加させる。
しかし、換気能低下の患者は当然その能力も乏しい。さらに人工呼吸中の患者は自分で一回換気量を増やすことができない。呼吸回数は自発トリガーによって増加させることが可能であるが、通常呼吸回数は限界に近いくらい増えていることが多い。つまり自ら換気量を増加させる能力はないと認識すべきである。さらに患者の場合、同じように酸素分圧が下がったとしてもその影 響 は正Screening

常 人 よりも大 きいと考 えられる。

Sao2 > 95%
Sao2 92-95%
Sao2 92-95%
Sao2 < 92%

Actionrisk factor (-)
risk factor (+)

酸素併用を考慮する

Hypoxic challenge test

人工呼吸中の患者の航空

Pao2 > 55mmHg50-55mmHg
Pao2
Pao2 < 50mmHg

機搭 乗に際しては、酸素のOxygen (-)
Oxygen (-)
Hypoxic challenge test
Oxygen (+)

Oxygen (-)
Oxygen (±)
Oxygen (+)

risk factor；高二酸化炭素血症、拘束性肺障害等併用を考慮する必要がある。

Hypoxic challenge test；15％酸素20分吸入後の酸素分圧

英国胸部疾患学会は２００２年

表 ４ . British Thoracic Society のガイドライン（文献 3 より）

にガイドライン 3） を発表した（表４）。地上での酸素飽和度をもとにして評価する方法であるが、ボーダーライン上の患者については低酸素負荷試験の実施により判断するようになっている。しかし、実際に低酸素負荷試験を行うのは困難であるため、筆者は酸素飽和度
９５％以下で換気不全等のリスク因子がある場合には酸素併用と考えている。

航空機旅行の実際
航空機内での人工呼吸器使用において非常に困ることは、離着時の対応である。
RTCA１６０規格に合格していない人工呼吸器の場合、離着陸時には人工呼吸器を止めることを要求される。座席が使用できれば隣の席の介助者がアンビューバッグを使用することも可能であるが、ストレッチャー使用の場合は難しい。
機内持ち込みバッテリーは乾式であることが絶対条件であるが、利用者が用意する必要がある。鉛バッテリーの場合は重量的にも相当たいへんである。一方、リチウムバッテリーは取り扱いやすいが、これは現在 IATA（国際航空運送協会）によって Class９の危険物に分類されており、持ち込みが認められないことがある。
酸素に関しては、まず酸素使用量の決定をしてボンベの大きさ、本数を決定しなければならない。ポータブル型人工呼吸器の場合には回路の途中にアダプターを組み込んで使用することになる。人工呼吸患者は通常酸素を使用することはないので、回路との接続方
法、使用方法等を充分指導する必要がある。日本国内では機内使用の酸素ボンベは自分で用意するか航空会社から借りるかを選択できる。しかし、日ごろ酸素を使わない在宅人工呼吸患者の場合、慣れていないという理由で酸素ボンベを貸してくれない航空会社もある。
自分で用意するとなると、例えば持ち運び、復路の使用分をどのように業者に用意してもらうか等、なかなかたいへんである。
在宅人 工呼吸 患者 の航空機搭 乗については相当いい加減に行われているか、あるいは最初から利用をあきらめている可能性があると思われる。しかし、図１で紹介した例のように、無事だったのは運がよかっただけといったケースもある。
在宅療養患者の航空機旅行時の対応について、酸素療法の場合は、ガイドライン 4） に記載がある。しかし、人工呼吸に関しては国 内にまだそのような資 料はない。今後、患者 ・医療関係者ともにもう少し関心を持つ必要があろう。

おわりに筋ジストロフィーの人工呼吸期間を考慮すると、患者 QOL 向上を目指すことがいかに重要であるかを理 解 することができる。しかし、この QOL 向 上を目 指すことと安 全 管理 とは往々にして両立しない。この両者、いかに折り合いをつけるかを患者･家族と医療関係者は充分に話し合う必要がある。「どちらも大切」といった建前論に終始している限り、後悔する結果に陥ることは目に見えている。お互いに本音で、そしてくりかえし話し合うべきである。
旅行等について、今まで在宅患者自身が医師に知らせることがあまりなかったようである。
筆者はかつて患者から、「そのようなことは医師に相談することではないと思っていた」との声を聞いたことがある。しかし、在宅医療の場合、それでは環境評価義務が充分果たせているとは言えない。
筋ジストロフィー患者にとって、在宅人工呼吸は重要な選択肢のひとつである。しかしまだいろんな意味で同療法は完成されたものとは言えない。危機管理はまだそんな未完成な項目であるということを改めて心に留めておきたい。

参考文献
参考 文献
１．多田羅勝義、石川悠加、今井尚志他. 国立病院機構施設における長期人工呼吸患者の実態 -三年間にわたる調査のまとめと今後の課題-. 呼吸ケアリハ学会誌
２．日本呼吸療法医学会人工呼吸安全管理対策委員会. 人工呼吸器安全使用のための指針. 人工呼吸 18：39-45、2001
３．British Thoracic Society Standards of Care Committee. Managing passengers withrespiratory disease planning air travel: British Society recommendations. Thorax
57:289-304, 2002
４．日本呼吸器学会、日本呼吸管理学会編集.旅行（飛行機）「酸素療法ガイドライン」
東京メディカルレビュー社 2006, p60-61

第5回 埼玉県難病医療連絡協議会
ー神経難病とリスク・クライシスー
2009.11.13

神経難病患者の転倒と転落

国立病院機構東名古屋病院
神経内科 饗場郁子

April

国立病院機構東名古屋病院
第一神経内科医長 饗場 郁子

fall

一般高齢者の転倒について

自分の意志からではなく，地面またはより低い面に身体が倒れること．
段，卤，自転区からの転叉 転倒に捋まれる．
転倒・転叉が一 に

ちまたでは・・・

れることが多い
Gibson MJ (1990)

成ら

May

平成１３
国 生卹匼 調査
転倒・骨折は介護が必要となった原因の第３位（１１．８％）
卐 ，転倒・骨折が要介護者の原因に める割合は増加している．

高齢者の静止立位時の姿勢
足の中心に比べ
重心線(赤い直線)は後方へシフトしている

平成２０ 掖生排掴匚人卶動態統計 報
65歳以上の高齢者における勘 の事故による拎
第３位 転倒・転叉（１９．２％）

後方への転倒の危険↑
足の中心

Elble RJ (1997)

高齢者と健康成人の歩行
転倒の要因

前屈み姿勢
高齢者

健康成人

腕の振り減少１．内因（身体要因）
感覚要因
運動要因
高次要因
２．外因（環境要因）

歩 捠 の低下生 (1999)

歩幅の短縮

Murray MP et al. (1969)転倒の内因（身体要因）

外因（環境要因）

高次要因

環境整備：廊下，ベッドサイドに障害物介助バーがない
ベッド ：高さ， の勘 卲な却用
ナースコール：位厒が勘 卲
床の状態： り すい，つま き すい
（段差など）
勘 当な き物
暗い照明

感覚要因
固有感覚・位置覚低下
末梢神経障害スモン
視 障害，
障
前庭機能低下

認知症
左無視
薬物
睡眠薬
抗精神薬
勪 障害
せん妄

運動要因
低下・
脳血管障害
廃用症候群
骨関節疾患
パーキンソニズム（ 厕卬
常）その他：全身状態（脱水，発熱）
失神，起 性低血 など

転倒後症候群とは？

パーキンソン病患者さんが，トイ に く 中転倒した！
身体要因

環境要因

バランスが悪い

・床に段差
・照明が暗い

内因

外因

転倒
骨折

自信喪失

疼痛

白内障

への勘勣
さまざまな要因が絡み合って転倒が起きる

睡眠薬の副作用でふらつきにおける高齢者の転倒発生厾
調査期間中に転倒した人数
対象人数

×100%

活動性低下
廃用症候群

転倒外来の成果(英国)転倒外来で１ 間の転倒匨防介入(約400名)
転倒予防介入群厪挭高齢者
約10 20%

成由美子ら，2003

施設入所者
約10 ４0%

成由美子ら，2003

一般病院入院患者約10%

加藤真由美ら，2000

転倒後
症候群

• 転倒外来の受診勧告• 家庭訪問による支援• 医探・厹 サー スの 介

非介入群

介入群において，転倒発生件数
骨折などが減少！
Close J et al. Lancet, 353: 93, 1999.

勺 性
性Progressive supranuclear palsy (PSP)

転倒研究のきっかけ

1964年
年 Steele, Richardson, Olszewski
9例の臨床例うち7例の臨床例うち7例の剖検例を報告．
で拎 ．

 50歳代に発症し，5-7

 核上性眼球運動障害（特に下方視の障害）
 仮性球麻痺，構音障害

 頚部および上部体幹の固縮

転んでばかりいる患者さんを目の前にして・・・ 痴呆(Arch. Neurol., 10:333-359, 1964)

September

NINDS-SPSP clinical criteria for the diagnosis of PSP
Litvan I et al. Neurology, 47: 1, 1996

PSP初期における転倒のメカニズム

Probable PSPとは？

著明な姿勢の勘安定さ

40才以上の発症

Dead tree様
転倒時手が出ない勺 性の経過

発症1 以内の転倒を伴う著明な姿勢の前挓挺性卉半症状
注意 ， 察 低下
危険に対する卉半 低下
環境 掑
動

勘安定さ


垂直性核上性注視麻痺



他疾患の除外診断ができる

頻回かつダイナミックな
転倒

PSPの半数以上は発症1 以内に転倒を り拮す！
Litvan I et al., 1996掖生排掴匚 精神・神経疾患研究委託費（12指-1）

PSPにおける易転倒性の出現時期

神経疾患の匨防・診断・治探に関する 床研究 班（神経 床研究湯浅班）人
出勶頻

主厃研究員（班 ）湯浅（国 精神・神経 ン ー国匕卤病院）
班員施設

全国38施設の国 探 所神経内科

88%

10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0

0.9 ± 1.7

87%
60%

9
4
2

1 以内

1 2

2 以上

湯浅班における剖検17捁での検討

湯浅班におけるPSPの転倒調査(H14年度)

PSPの合併症(n=15)
転倒

調査期間：平成14年7月〜9月（3ヶ月間）
調査期間：
対象：班員30施設に入院していた対象：
PSP 79名（男性 35名、女性 44名）
平均年齢 69歳、罹病期間 6.8年
PD 432名（男性 155名、女性 276名, 不明 1名）
平均年齢 71歳、罹病期間 10.9年
方法：平成13年度国立療養所共同基盤研究「パーキンソン方法：
患者の転倒・転落事故防止対策」（班長 清野しのぶ）
における転倒・転落事故調査用紙を一部改変し、上記3ヶ月間の転倒・転落に関し、実態調査した。

頭部外傷
88％

60％

骨折
頭部外傷の44％(PSP全体の27％）は
慢性硬膜下血腫33％

村井敦子ら．医探，58:216, 2004

神経 床研究湯浅班における剖検捁での検討

転倒率の算出方法
調査期間中に転倒した人数
対象人数

東京都 匞 のあった１0施設の統計

×100（%） 転倒患者厾

延べ入院
転倒
転倒
患者数 発生件数
2002
2002

4 6月 97,866
7 9月 95,669

厾

1.11 ‰
109
90 0.94 ‰東京都病院協会

期間中に発生した転倒の件数
期間中入院患者の延べ人数

×1000 (‰) 転倒

転倒患者率

厾

捁） 40床の病棟で25日間の入院
転倒 1件の場合
1
1件
＝ 1‰
＝
40人 × 25日
1000

PSP
PD

転 倒 事 例 率
PSP
PD

30
5

4.1

％

4

20
15

13

3

‰
2

10

1

0

0.4

0

湯浅班30
湯浅班30施設における検討
30施設における検討(H14
施設における検討(H14年度(H14年度)
年度)
村井敦子ら．医療，58:216,
村井敦子ら．医療，58:216, 2004.

PSP

PD

１ヶ月あたりの転倒回数

Yahr stage別にみた転倒回数/月
PSPPD

P<0.01

5

5

PSP
PD

4

3.4

4

回

回

3

3
2

2

1.2

2.1

1

0.8

1

1.1
0.6

1

0.8

0

0

PSP

PD

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

湯浅班30
湯浅班30施設における検討
30施設における検討(H14
施設における検討(H14年度(H14年度)
年度)
村井敦子ら．医療，58:216,
村井敦子ら．医療，58:216, 2004.

転 倒 時 刻１ヶ月以内

入院から転倒までの期間

件 8

２～３ヶ月

7

PSP

6

PD

３ヶ月以上
20%

5

34%

4

49%

47%

3

31%

2

19%

1
0
1

3

5

7

9

11

13

15

17

19

21

23

PSP

時

H17

転倒につながった行動
排泄

3%

清潔
29%
43%

45%

9%

40%

更衣
食事

3%

19%

PSP

PD

PD

5%
4%

物
その他
不明

会
塩田賞受章！

剖検診断したパーキンソニズムにおける転倒出現までの期間（中央値）

パーキンソン病における転倒 (2000~)匔卪者，

Study 期間

Gray P et al
2000

Pro

3M

(%)
59

PD 11, MSA 15, DLB 14, CBD 13, PSP 24

Risk factor
病期間, すくみ足, 勘 意運動,
介助歩 ，招 性低血 ，日拤 な
外傷40%（重傷は希）Ashburn A et al
2001

retro

1Y

64

うつ，勘安，重症 ↑(Yahr Ⅰ Ⅳ)
L-dopa反応性，dyskinesia, on-off

Ashburn A et al
2001

pro

3M

39

過去1 以内に2回以上の転倒歴

Wood BH et al
2002

Pro

6

PSP

37

MSA

48

CBD
24

DLB

118

PD
1Y

68

転倒の既往,

病期間, 痴呆, arm swing↓

0

12

＊

24

36

48

60

72

84

96

108 120

M
Wenning GK et al.,Mov Disord, 14:947, 1999

神経疾患の転倒発生厾は？

転倒による骨折をおこすとかかる医探費は？

入院患者１００日間の調査

66歳男性
なんとか 段參印
パーキンソン症候群

Stolze H ら ，2004

パーキンソン病

６２％

末梢神経障害４８％

運動ニューロン疾患

３３％

転倒により大腿骨頸部骨折手術のため整形外科へ45日入院．
転倒を契機に臥床状態となり
家族介護指導のため神経内科へ82日入院．

転倒による骨折をおこすとかかる医探費は？
外傷の治探に要した医探費（整形外科入院費）
2,201,560
探 環境整備に要した医探費（神経内科入院費）
1,686,360

合計入院医探費

約３９０万円

安定した状態での介護費用

２０万円/月今井尚志（１９９９）

神経難病における転倒H１

調査
入院患者と厪挭患者の比
入院患者の転倒事捁検討H17

調査
厪挭患者の調査
厪挭患者に対する ン ート掖生排掴匚 湯浅班における多施設共同研究Ｈ１

Ｈ１８

研究成果を患者さんたちへ
November

ーH16

神経疾患における
転倒・転叉の発生頻湯浅班転倒グループ共同研究ー

NHO東名古屋病院
NHO
病院
NHO岩手病院
NHO勽匭 病院
NHO南京都病院
NHO徳島病院
NCNP武蔵病院

饗場郁子
今 清覚
千田圭二
吉岡 勝
岡 伸幸
乾 俊夫 橋口修二
尾方克久＊ 川井 充＊＊現 NHO東埼玉病院

方 法
study
入院患者 prospective

期間
３ヶ月 看護師，医師が調査用紙に記入

外来患者 retrospective １ヶ月 診察時に，主治医が患者・家族に聞き取り調査

対 象• 調査期間：平成16年7月〜9月（3ヶ月間）• 対 象 ：班員7施設に入院あるいは外来受診した患者

入院
PD
PSP
CBD＊
MSA
ALS
ﾆｭｰﾛﾊﾟﾁｰ
計

148
17
2
46
100
17
330

外来

計

130
21
5
27
46
39
268

278
38
7
73
146
56
598

転倒患者厾
入 院

外 来
9.7%

32/33033.2%
89/268

転 倒 患 者 厾 (入院)％

転 倒 事 捁 厾 (入 院)

60.8日

100

10

80

8

60

50

4

4

40
17.7
20 14.2
0
P
PS

PD

4.3
＊

D
CB

M

SA

4

5.9

3.3

2.4

1.5

2

9.7

0

ｰ
S
体
ﾟﾁ
AL ﾛﾊ
全
ｰ
ｭ
＊N=2
ﾆ

転 倒 患 者 厾 (外来)

PD

１ヶ月

＊

P
D
A
PS CB MS

2.1

2.9

ｰ
S
体
ﾟﾁ
AL ﾛﾊ
全
ｰ
ｭ
ﾆ

100

80

80

入院
外来

61.9

％ 60

37

40 33.8
20

28.2
21.7

33.2

20

％ 60
40
20

＊
ｰ
P D
ﾟﾁ
S
P D PS CB MSA AL ﾛ ﾊ 全 体
ｰ
＊N=5
ﾆｭ

疾患による転倒発生頻 の比外来患者で転倒の発生頻 を比 検討するために，疾患の有無と転倒の有無について，χ2検定を った．

p value

Odds ratio

PD

0.82981.06

PSP0.0036

3.66

MSA

0.65601.21

ALS

0.06950.50

ﾆｭｰﾛﾊﾟﾁｰ

0.4729

0.76

＊N=2

転倒患者厾

100

0

5.4

6

‰

0 D
P

P
PS

D＊
CB

A
MS

S
AL

ｰ
ﾟﾁ
ﾛﾊ
ｰ
ﾆｭ

体
全

入院患者転倒事捁の検討
国 病院機構 東名古屋病院
神経難病病棟看護師
羽賀 真琴、村井敦子、上田 一乃、勇田
神経内科
饗場郁子、齊藤由扶子

湯浅班H16
用 を子

調査における入院患者の転倒

転倒件数 58件
PD 30件、PSP4件、CBD1件、MSA１件、ALS
４件 ニューロパチー1件

入院用転倒調査用紙

ﾋﾔﾘﾊｯﾄ or 事故報告書といっしょに記載

1分類

1□転倒 2□転落

2発生日時

平成16年

3発生時期

入院後 □1週間以内 2□1~2週間 3□2週間～1ヶ月4□2~3ヶ月 5□3ヶ月以上

4発生場所

1□病室内 2□廊下3□トイレ4□浴室5□洗面所6□階段7□リハビリ室8□その他

5行動

1□排泄2□清潔動作3□食事4□更衣5□物をとろうとして6□その他（

6具体的状況

(ベッド柵をはずして転落etc)

月日 午前・午後時

入院用転倒調査用紙（続き）
転倒後1 2週間後を
めどに記入

分

）

8転倒による骨折 1□有り 部位（

合併症

骨折以外の外傷） 2□無し1□有り 2□無し

部位 1□頭部 2□顔面 3□頚部 4□体幹 5□上肢 6□下肢 7□その他
種類 1□皮下出血・血腫 2□挫傷・裂傷 3□頭蓋内出血 4□その他（（自由記載））

外傷以外の合併症 1□有り 2□無し

7要因

1□廃用症候群 2□褥瘡 3□感染症 4□その他（

内的要因〔複数選択 1□発熱 2□脱水 3□その他（
可〕

）

外的要因
1□車椅子の不備 2□ﾅｰｽｺｰﾙの不備 3□ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙﾄｲﾚや尿器の配置 4□ベッド柵の配置
6□履き物 7□日常生活用品の配置 8□照明 9□床 10□トイレまで遠い
11□ベルト忘れ 12□その他（

今回すでにとられていた転倒・転
お 今
転倒・転
らすた
に いて， ににお願いいたします．

）

発生時期

発生場所
入院後

12%

2% 7%

1週間以内

34%

10%

１～2週間
２週間～1ヶ
月

22%
22%

排泄

41%

物を取ろ
うとして
清潔動作
更衣
その他

3% 10%

トイレ

10%

廊下
浴室

72%

その他

神経疾患における転倒の合併症

転倒につながった 動

44%

病室

9%

２～3ヶ月
三ヶ月以上

2%

）

9転倒後のADL 1□変化無し2□悪化（1□伝い歩き・杖歩行・歩行器2□車椅子3□臥床状態）になった

NHO勽匭 病院
吉岡 勝
NHO東名古屋病院 饗場郁子
NHO
病院
今 清覚
NHO岩手病院
千田圭二
NHO南京都病院
岡 伸幸
NHO徳島病院
乾 俊夫，橋口修二
NCNP武蔵病院
尾方克久＊ ，川井 充＊＊現 NHO東埼玉病院

外 傷 患 者 厾 (入院)50

転倒による外傷患者数
全患者数

40

×100（%）

外 傷 患 者 厾 (外来)
50

％ 30

40

20

％ 30

11.8

10 4.7

0

0
PD

PS

P

＊

CB

D

3

0
MS

A

AL

ﾆｭ

3.6

0

S
ﾊ
ｰﾛ

ﾟﾁ

ｰ

20

23.8

20

13.8

11.1 10.9 12.8

13.8

10

全

体

0
＊N=2

外傷の内容

PD

D＊
CB

P
PS

A
MS

ｰ
ﾟﾁ
ﾛﾊ
ｰ
ﾆｭ

S
AL

体
全 ＊N=5

入院患者転倒危険因子の検討

入院患者

外来患者

骨折

なし

卥骨折１

その他
重篤な外傷

なし

下血 １

その他

頭部皮下出血卥 傷・ 傷
体幹皮下出血頭部皮下出血下 傷
体幹打撲など転倒患者厾：入院患者9.7% < 厪挭患者33.2%←様々な転倒防止対策など介入の結果
転倒事捁厾：転倒件数/入院延べ人数×1000 (‰)
神経難病病棟 2.9‰ vs 一般病院 約1‰
多数の神経疾患患者を少ない看護師で看護している
神経難病病棟において，転倒を防止するためにはどのような要因を持った患者が転倒のリスクが高いのかを入院時に把握する必要あり

入院患者全体で転倒の要因を検討

対象および方法
調査期間：平成16年7月〜9月（3ヶ月間）
対 象 ：班員転倒グループ7施設に入院した患者330例
齢 68.1± 10.4歳． PD
148捁
病期間 8.1± 6.2 ． PSP
17捁
CBD
2捁
MSA
46捁
ALS
100捁
ﾆｭｰﾛﾊﾟﾁｰ 17捁
方 法 ：医師あるいは看護師が調査用紙に記入．
勞 3ヶ月間の前向きコホート研究．
各要因と転倒との関連について，t検定，χ二乗検定を い， 対危険 （要因有り群の転倒発生厾/
要因無し群の転倒発生厾）を卍めた．
さらに，多変挪卆析(ﾛｼﾞｽﾃｨｯｸ回帰分析)を った．

転倒患者厾

9.7%
(32/330)
平均調査期間 60.8日

転倒と要因
Fallers(n=32)
齢

Non-fallers p Value(n=298)68.5 ± 9.9 68.0 ± 10.5 0.8155

性別 F/M

19/13

152/146

0.3680病 数

8.7 ± 6.9

8.0 ± 6.1

0.5780転倒と関連していた要因

対危険

＊＊＊＊
＊＊＊

5.37

転倒の既往

＊＊＊＊

転倒と関連していた要因，性別， 齢，疾患を捌 変数，
転倒の有無を従属変数として，ロジスティック回帰分析をった．転倒と有意に関連していたのは下記の3要因であった．

5.33

独歩・介助歩行

＊＊＊＊

4.23

介助歩行

＊＊＊

3.02

会話可能

＊＊

2.96

頻尿

＊＊＊

2.79

トイレ介助必要パーキンソニズム

転倒要因の多変挪卆析(ロジスティック回帰分析)

6.29

夜間トイレに行く

＊
＊

2.46

姿勢反射異常＊転倒既往＊ P < 0.05＊＊ P < 0.01＊＊＊ P < 0.005＊＊＊＊ P < 0.0001

2.68

間トイ へ

2.26

幻覚
0

1

2

3

4

5

6

7

湯浅班Ｈ17
転倒グループ共同研究
目的：厪 での転倒に関する実態調査
対象：厪挭探 中の下記疾患患者
PD, PSP, CBD, MSA, SCD
ALS, ニューロパチー（DM性ﾆｭｰﾛﾊﾟﾁｰ，CIDP）
方法：前向き調査(H17月）
次の外来受診時までの転倒およびに関する調査
患者・家族が記入
担当医は患者背景を記入

転倒患者厾

調査日数 平均39.0日

100

P Value

Odds比

95%信頼区間P < 0.05

3.96

1.1 - 14.7

P<
0.005

4.50

1.8 - 11.4

P < 0.01

3.97

1.5 - 10.6

く捌歩・介助歩

調査期間：平成17年5月〜7月（3ヶ月間）
対 象 ：11施設 (NHO青森， 岩手， 西多賀， 東名古屋，
南京都，徳島，米沢，静岡てんかん・神経医療ｾﾝﾀｰ，長崎医療ｾﾝﾀｰ， 宮崎東，NCNP武蔵病院)の外来を受診した患者192例（男性102例，女性90例）．
年齢 64.7± 11.4（平均± SD)歳．
罹病期間 9.4± 8.1年．
疾 患：
PD
50例
PSP
22例
CBD
7例
MSA
22例
SCD
51例
ALS
26例
ﾆｭｰﾛﾊﾟﾁｰ(DM, CIDP) 14例

ADL別転倒患者厾（前向き調査）

80

％

60

独歩

60 63.6

54.9
40.9

40

28.6

42.8 51
34.6

0

介助歩行

PD

P
PS

D
CB

A
MS

D
SC

ｰ
S
AL ﾛﾊﾟﾁ 全体
ｰ
ﾆｭ

65

26

臥床状態 1002040

入院患者 (H16)
60.8日

様々な
転倒防止対策など介入の結果
入院では転倒患者厾が低い

50

車椅子
13

20

在宅患者 (H17)
39.0日

46
16

60

80 100 %神経疾患厪挭患者における転倒・転叉329事捁の検討

厪 患者の転倒時

湯浅班転倒グループ共同研究8%

饗場郁子1)，○上田一乃2)，村井敦子2) ，羽賀真琴2), 山根碧2),
村田祐子2), 今 清覚３), 千田圭二４)，吉岡 勝５)，岡 伸幸６)，
乾 俊夫７)，橋口修二７)，小川雅文８)
1)国立病院機構東名古屋病院
国立病院機構東名古屋病院 2) 同 看護部
3) 国立病院機構青森病院
4) 国立病院機構岩手病院
5) 国立病院機構西多賀病院 6) 国立病院機構南京都病院
7) 国立病院機構徳島病院
8) 国立精神・
国立精神・神経センター武蔵病院47%

午前 （6～12時）

45%

午後 （12～22時）
夜間 （22～6時）

転倒場所〈転倒場所〉

どんな時？
0

屋内 271件（階段・寝室・居間・ベッド周囲・トイレ・風呂・廊下・玄関）
屋外 34件（入り口・庭・駐車場・道路）＜どんな時転倒したか＞
10

20

30

40

件数
50

19%
20%
18%

方向転換
歩行中
自転車乗車中
その他

60
件
数 40

70

20%

立ち上がる
腰掛ける
歩き出す

80

60

＜どのように転倒したか＞
どのように？
0
50
100
150

件数
200

すくみ

20

突進
滑る
足を踏み外すそそそそ のののの 他他他他

玄玄玄玄 関関関関廊廊廊廊 下下下下トトトト イイイイ レレレレ

風風風風 呂呂呂呂台台台台 所所所所

食食食食 堂堂堂堂

ベベベベ ッッッッ ドドドド 周周周周 囲囲囲囲

居居居居 間間間間

寝寝寝寝 室室室室

階階階階 段段段段

駐駐駐駐 車車車車 場場場場

道道道道 路路路路

入入入入 りりりり 口口口口

庭庭庭庭

0

15%

つまずく

58%

バランスを崩す

18%

ふらつき
滑り落ちる
勢いあまって
その他

何をしている時？

＜何をしようとして転倒したか＞

0
排泄中
食事中
入浴中
更衣中
移動中
洗面中
物を取ろうとして
その他

50

件数
100

150

200

48%

＜転倒した方向＞
転倒した方向

17%

3%
18%
33%

13%
前
後
右
左
その他

33%

在宅療養と自然災害

公立八鹿病院
脳神経内科部長 近藤 清彦

はじめに兵庫県北部に位置する当地域（但馬地域）は、３市（豊岡市、養父市、朝来市）、２町（新温泉町、香美町）からなり、面積は兵庫県の４分の１で東京都に匹敵する。一方人口は１９万人、高齢化率２７．５％、出生率８．３（Ｈ１７年１０月１日現在）と少子高齢化、過疎化が進展している地域である。
兵庫県は１９９５年の阪神淡路大震災と２００４年の台風２３号による水害を経験し、いずれの時にも自宅で人工呼吸器を装着している筋萎縮性側索硬化症（ＡＬＳ）患者が被災した。
ここでは台風２３号の水害時の当院での体験とその後の兵庫県での災害時対策を中心に述べる。

当院でのＡＬＳ
当院での ＡＬＳ患者の在宅ケア態勢
ＡＬＳ 患者の在宅ケア態勢
当院では、１９９０年に医師、看護師に加え、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、管理栄養士、薬剤師、歯科衛生士、臨床工学技士、医療ソーシャルワーカーなど多職種によるＡＬＳケアチームを組織、２０００年から音楽療法士も加わり、それぞれが役割を担っている（図１）。
月 に１回 ＡＬＳケアチーム
会 議 を 行 い 、当 院 が 主 治 医の外来、入院、在宅 中のすべて、常時２５名前後のＡＬＳ
患 者 について、問 題 点 と対応方法を検討している。対象
患者は、（１）病名告知の時期、

院内ＡＬＳケアチーム
神経内科医
病棟・外来看護師
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
薬剤師
栄養士
歯科衛生士
医 療 ｿｰ ｼｬ ﾙ ﾜｰ ｶｰ
訪問看護師
臨床工学技士
音楽療法士

院外機関
地域主治医
保健所保健師
市町保健師
ホームヘルパーデイサービスセンター
市町福祉課
福祉事務所
医療機器業者
消防署救急隊
身体障害者療護施設

図 1．人工呼吸器装着 ALS 患者の在宅支援体制

（２）移動困難になった時期、（３）気管切開が近い時期、（４）退院準備中、（５）在宅人工呼吸療法中、（６）ターミナルケアの時期など、各ステージの患者に対し、①呼吸管理、②栄養管理、③コミュニケーション、④精神的支援、⑤介護者の疲労の５つの側面を検討している。
この会議を通して、入院と在宅チームの情報交換を行い、在宅療養への移行や在宅患者の緊急入院やレスパイト入院が円滑に行われるようにしている。
院外では、当医療圏にある３ヵ所保健所（現在は２つの健康福祉事務所に統合）管内ごとにネットワークが組まれている。このネットワークには、保健所を中心に、デイサービスセン
ター、訪問看護ステーション、ヘルパー、救急隊、身体障害者療護施設、市町福祉課、医療機器業者などが含まれる。呼吸器装着患者の退院前には、院内ケアチームのメンバーと院外関係機関との合同カンファレンスが、保健福祉サービス調整会議として保健所主催で開催される。保健師長が司会をし、対象者の人柄から始まり、ＡＬＳの理解と在宅療養の意
味、退院指導内容、退院後の各機関の役割、緊急時の対応策などが話し合われる。家族や患者本人が参加することも多い １） 。
また、１～２ヵ月に１回、健康福祉事務所（保健所）の難病担当者と当院医師との連絡日をもち、管内の神経難病患者の情報交換を行っている。
退院後は、診療所のかかりつけ医と当院医師との「二人主治医制」をとり、週に１回のカニューレ交換と全身管理をかかりつけ医に依頼、月に１回の訪問診察を当院から行っている。病状変化時などはかかりつけ医からの連絡で当院に緊急入院できるようになっている。
これまでに１９診 療 所 に合 計 ３１名 の人 工 呼 吸 器 装 着 ＡＬＳ患 者 かかりつけ医 を依 頼 した。
院内のケアチームと院外のネットワークの活用で、医療圏域の患者に関しては呼吸器装
着後も長期入院と在宅療養支援のどちらでも可能な態勢があることを話した結果、１９９０年
から２００９年までに呼吸不全におちいったＡＬＳ患者５８名中５０名が気管切開下での人工呼吸器装着を選択、うち３９名が在宅療養を行った。ＮＰＰＶのみが５名、気管切開のみが２
名、ＮＰＰＶも気管切開もなしが１名だった ２） 。
ＡＬＳ患者の在宅ケアに必要なものとして、①ＡＬＳについての知識とケア技術、②ケア体制に加えて、③心を支えていくこと、が重要と考えるようになり、本人と介護者の癒しを目指し、２００１年から在宅ＡＬＳ患者に対する訪問音楽療法を開始している ３） 。

２００４年台風２００４ 年台風２３
年台風 ２３号の経験
２３ 号の経験
２００４年１０月２０日、台風２３号襲来時には当院の人工呼吸器装着ＡＬＳ患者１４名のうち７名が在宅療養していた。うち、４名が被災、３名宅で停電、１名で玄関まで浸水した。各事例を以下に示す。

事例１
事例 １ ． ７０歳代男性（当院から７０ 歳代男性（当院から３０
歳代男性（当院から ３０Km
３０ Km）
Km）
平成９年（６８歳）左下肢の筋力低下で発症し、平成１１年６月気管切開し呼吸器装着。
同年９月から在宅人工呼吸療法開始（呼吸器は当院管理）。完全四肢麻痺、自発呼
吸不能、発語嚥下不能。胃ろうから栄養中。週１回のカニューレ交換と全身管理を診療所に依頼。当院から、訪問診察（月１回）、訪問看護（週３回）、訪問リハビリ（週１回）、管理栄養士（月２回）、臨床工学技士（年２回）が訪問。
台風当日の対応：事前に発電機を借りる手配がなされていたため、停電と同時に連絡
し約１時間後に発電機が持込まれた。妻との二人暮らしのためケアマネージャーとヘルパーが泊り込んだ。消防団員により３時間毎に発電機のガソリンが補給された。翌朝、道路の開通と同時に当院へ入院。

事例２
事例 ２ ． ７０歳代男性
７０ 歳代男性（当院から歳代男性 （当院から１７（当院から １７Km
１７ Km）
Km）
昭和６０年（５３歳）左手の筋力低下で発症。平成１２年３月気管切開し呼吸器装着。
同年６月在宅人工呼吸療法開始。完全四肢麻痺。発語不能だが、食事の嚥下は可能。呼吸器離脱１時間可能。
台風当日の対応：停電時にはアクセス道路が冠水し通行不能となっていた。防災無線で近隣に呼びかけて発電機を借りることができ呼吸器と吸引器を動かした。翌日、保健所を通して依頼し救援物資とともにガソリンがボートで輸送された。３７時間後に冠水していた道路が開通し当院へ入院（図２）。

図２．事例２の経過を紹介した新聞記事

事例３．６０
事例３．６０歳代男性（当院から６０ 歳代男性（当院から２Ｋｍ歳代男性（当院から ２Ｋｍ）
２Ｋｍ ）平成１２年（５５歳）左下肢ひきずり足で発症。平成１４年８月気管切開し呼吸器装着。
同年９月から在宅人工呼吸療法開始。完全四肢麻痺、発語嚥下不能、自発呼吸不能。胃ろう造設。
台風当日の対応：避難勧告が出たが本人が入院を拒否。呼吸器の交換用バッテリー（１本で２時間）を病院から供給し、６時間の停電を乗り切った。

事例４．５０事例４． ５０歳代男性
５０ 歳代男性（当院から歳代男性 （当院から２５（当院から ２５Ｋｍ）
２５ Ｋｍ）
平成８年（４３歳）構音障害で発症、平成９年７月気管切開、人工呼吸器装着。同年９月在宅人工呼吸療法開始。完全四肢麻痺、眼球運動障害あり。発語嚥下不能、自発呼吸不能。
台風当日の対応：停電は免れたが、玄関まで浸水し家人は恐怖におびえる時間を過ごした。訪問看護ステーションから電話で頻回に連絡をとったが、電話がつながらない時
間帯があった。
これまでは災害時なども人工呼吸器使用者は病院への搬送を第１に考えていたが、この台風による水害の経験から、搬送不能となり現地で対応せざるを得ない場合もあることを痛感した。現地での対応には、電源確保と通信手段が重要である。電源に対しては、長時間におよぶ場合にはバッテリーでは対応できなくなり、発電機が必要になる。一人に一台が無理な場合には地区毎に一台そなえておくことが望ましいと思われる。さらに、今回は近隣の方々の協力により二人の方が救われた。現地で対応せざるを得ない場合には、近隣住民の方の協力は欠かせない。
また、地震の発生は予期できないが、台風による水害は予想が可能であるので、事前に避難目的での搬送も必要と考えられた．

台風災害後の取り組み
１ 兵庫県の取り組み
被害が大きかった豊岡健康福祉事務所管内では災害時の問題点と対策、今後の課
題を明らかにした。これを基に県庁疾病対策課では検討会を設置し、平成１７年度に「在宅人工呼吸器装着患者災害時支援指針」（図３）を打ち出した。その指針に基づき平成
１ ８ 年 度 は「 個 別 災 害 対 応 マ ニ ュアル」が作成された。

２ 但馬地域・和田山健康福祉事務所の取り組み
まず、和田山健康福祉事務所では、被災した在宅人工呼吸器装着患者２名に訪問し、困ったこと、どんな支援を図 3. 「在宅人工呼吸器装着難病患者災害時支援指針」（兵庫県、平成 18 年 3 月）

望むのか確認した。その結果、電源確保、一時避難の受け入れ先、安否確認を含めた連絡体制を整備していくことが必要だと考え、以下４点について取り組んだ。
①発電機の貸し出し、一時避難受け入れ施設のマップ作成
電源確保、一時避難の受け入れ施設の情報提供を目的に平成１７年度、和田山健
康福祉事務所管内で介護老人福祉施設、
行政等にアンケート
調 査 を実 施 した。１８
年 度 は豊 岡 、新 温 泉
健康福祉事務所協力を得て但馬地域にも調査を広げ、９２ヵ所

図 4．災害支援マップ （災害時の発電機貸し施設一覧）を調査した結果、発電機が貸し出しできる施 設 は８ヵ所 （図 ４）、
一時避難受け入れ施設は３２ヵ所（図５）あり
そ れら の 場 所 が 一 見できるようマップを作成し、当事者、消防署、訪問看護ステーション、市町に配布した。

図 5．災害支援マップ（災害時の一時避難受け入れ施設一覧）②講演会の開催
関係機関へ災害対応の啓発を行う目的で、災害を体験した在宅人工呼吸器装着
患者の家族を講師に講演会を開催した。講師より通常の生活の中でも緊急事態を想定し、必要物品のチェックリストの活用や情報伝達窓口の一本化等の提案は体制整

備をしていく上で大 変 参 考になった。また、関係者は実際の災害体
験者の声を聞くことで台風２３号の経 験を振り返 り体制 整 備を考えるきっかけになったと考える。発電機については、購 入 したが取 り扱 い
方 が わから な い との 声 を聞 き、保健師自身の研修も兼ねて情報提供と取り扱い説明を行った。実際に

図 6．難病講演会（発電機の取り扱い説明）

ポータブル発電機を稼動させ、吸引器につなげてみた。女性でも取り扱えることがわかった（図６）。

③個別災害対応マニュアルの作成
個 別 災 害 対 応 マニ ュアル の作成にあたり、当事者がどのような支援を望むのか事前に聞き取り調査を行 い、難 病 業 務 連 絡 調 整 会 議の中 で検 討 しながら作 成 した。水害が予測される場合に当事者、家族が自ら行動できるよう、避難する
時期、連絡体制、避難場所、搬送体制、発電機の確保などを明記し図 7．「個別災害対応マニュアル」の表紙と内容の一部ている。当事者の了解を得て、市、消防署、訪問看護ステーションへ配布した(図７,８)。

図 8．個別災害対応マニュアル（内容の記載例）④難病業務連絡調整会議の開催
難病業務連絡調整会議は、消防署、地域包括支援センター、福祉課、防災担当者、
訪問看護ステーステーション、医療機関等を参集し、市における要援護者の災害支援体
制づくりの必要性を呼びかけることを目的に開催した。在宅人工呼吸器装着患者をモデルとして検討を進めた結果、市の地域防災計画の具体的な方針が確立された（図９）。
要援護者災害支援対応窓口

地域包括支援センター

報告

連絡・
連絡 ・調整連絡・
連絡 ・ 調整③ 連絡

健康福祉事務所

は震災時訪問看護ステーション

水防指令２号発令→１号配備体制② 了解① 避難入院意志確認
連絡

電源確保
当事者・家族
自宅、携帯番号

依頼④連絡ァ近隣者より発電機の貸し出し
ィ発電機貸し出し施設⑥ １１９番通報
⑤ 連絡

搬送体制

一時避難受け一時避難受 け 入 れ 施設

医療機関（避難入院）

消防署
⑦ 搬送

ァＡ病院、ィＢ診療所

図 9．在宅人工呼吸器装着患者の災害支援体制（モデル）

支援体制としては二重、三重の手立てを考えておくことが必要とのことから、連絡先、
電源確保、避難入院先は２カ所確保した。

３

取り組みの成果①台風災害を体験した当事者及び家族は、電源確保の準備、通信手段の確保など自ら行動をおこし防災の準備を整えていることがわかった。災害支援マップ、個別災害対応マニュアル作成等により、防災の情報提供を行いながら、自ら行動を起こせるよう自主
防災の啓発をしていくことが必要と考えられた。
②要援護者の中でも医療依存度が高い人工呼吸器装着患者の災害支援体制を検討することで、要援護者の災害支援体制がイメージしやすくなり、市においては、要援護者のリストアップ、集約する窓口など体制整備につながった。
③要援護者の中で医療依存度の高い難病患者については健康福祉事務所が対応する
ことが決定され、そのために災害時職員行動マニュアルの中に難病患者の災害支援を位置づけられ、健康福祉事務所内での連絡体制が統一された。

その後の台風時の対応
水害時に道路が冠水して救急車での搬送不能になったことの経験から、但馬地域の救急隊との話合いで、台風により停電や水害が予想される場合には、患者・家族の希望により避難目的で事前に病院へ搬送できることが決定された。その結果、翌年２００５年９月に大きな台風の接近時には在宅で人工呼吸器を使用中の４名のＡＬＳ患者が事前に入院した。
いずれも患者宅から健 康福祉事 務所に避難 のための入院希望が出され、健康福 祉事務所から救急隊に連絡し救急車で搬送された。当院へ患者が集中することを避けるため、１名は近隣の病院に搬送された。いずれも１泊から３泊で退院した。この中には、前年の台風時に入院を拒否した事例３の患者も含まれていた。このことは、台風時に自宅で過ごしたことの恐怖と不安がいかに大きかったかを物語っている。

まとめ
兵庫県北部は阪神淡路大震災の被害はまぬがれたが、２００４年の台風による災害を経
験し、自然災害は決して他人事ではないことを痛感した。自然災害はいつどこで発生するかもしれないことを常に念頭において対応策を作っておくことが重要と考えられた。
災害時の対応がスムーズにできるためには、行政・医療機関・在宅ケアチームの日頃からの連携体制がきちんと取れていることが重要である。
災害には台風など予測可能なものと震災のように予測不能のものがある。また、病院や避難所に搬送可能な場合と搬送不能で現地で対応せざるえない場合がある。いずれに対しても対策が必要だが、現地での対応に対しては近隣住民の協力が欠かせない。

参考文献
参考 文献
１) 近藤清彦．公立八鹿病院における筋萎縮性側索硬化症(ALS)患者の在宅ケア．公立
八鹿病院誌 2004；13：1-10．
2) 近藤清彦．神経難病のケア．ALS 患者を支えるネットワーク．脳と神経．2006；58：
653-659．
3) 近藤清彦：筋萎縮性側索硬化症と音楽療法 －在宅医療の立場からー．神経内科、
2007；67：243-251、

埼玉県の災害医療体制
川口市立医療センター
救命救急センター長

直江 康孝

はじめに
阪神淡路大地震以降 、日本ＤＭＡＴが組織されるなど災害に対する本格的な取り組みがようやく我が国でも始まった。埼玉県においても埼玉県特別機動援助隊（埼玉ＳＭＡＲＴ）が結成され災害時に備えて訓練を行っている。ここでは災害対策が最も進んでいる東京都の災害対策を参考にする。

災害とは
災害とは人と環境との生態学的な関係における広範な破壊の結果、被災社会がそれと対 応 するのに非 常 な努 力 を要 し、非被災地域からの援助を必要とするほどの規模で生じた深刻かつ急激な出来事とされ、医療の現場においては医療資源の

災害の種類• 自然 災 害
短期 型 ：地震 、竜巻 な ど
長期 型 ：洪水 、旱魃 な ど• 人為 災 害
大規 模 交通 事故 ：飛 行 機事 故、列 車 事故 な ど
大規 模 事故 ：火 災、化学 災害 、放 射線 災 害• Com plex H um anitarian Em ergencies
難 民 、戦 争、紛 争 、テロリ ズム

需要と供給のバランスの急激な崩壊が起こった状態である。災害種類としては表１に示すごとく自然災害、人為災害、複合災害に分類されるが、社会の複雑化、国際化の進展、情報の氾濫に伴って災害も複雑化の様相を呈している。
これらすべてに言及することは不可能であるため、我が国で最も身近（頻度においても、研究部門においても）な地震を例にとり、災害対策について現状と問題点を説明する。

我が国の地震対策
１ 大地震はいつ起きるのか
日本列島はその立地条件から地震の多い国であり、世界の地震の実に１０％は日本で起きている。その頻度は無感地震を含めると１日で３００回におよび、これは５分に１回の頻度となる。地震の種類はその原因から大きく２種類に分けられ、ひとつは海溝型で今ひとつは直下型である。関東大震災に代表される、よりエネルギーの大きい（マグニチュード８クラス）
海溝型地震の頻度は２～３００年に１度とされ、今後１００年は起きる可能性が低いことから、
現 時 点 での 地 震 対 策 では考 慮 されて いな

災害医療サイクル

い。

静隠期

災害準備

それに対 してマグニチュード７クラスの直下型 地震が首都 圏で起こる確 率は１０年以
内が３０％、３０年以内が７０％、５０年以内では９０％に達するため、これらの地震に対する対 策 が立 てられている。具 体 的 には首 都Silent phase

計画
訓練
備蓄

復旧復興期
リハビリテーション期

Prevention andpreparedness

慢性期
（2～
～3年
年）
亜急性期
（2～
～3週）
週）
急性期
（1週）
週）

前兆期
発災

救出救援期
救急医療期

初療集中治療 期
感染症期
急性後遺症期
心的外傷後ス トレス
障害（PTSD)
障害（

直下型、東南海・南海地震、東海地震の３つを想定している。
災害医療のサイクルを図２に示す。 現在は前兆期にあるとも言え、災害への準備、訓練、備蓄を行う時期である。

２

被害想定
東京都防災会議では首都直下型地震による東京都の被害想定をいくつかの場合に分けて考えている。東京湾北部地震と多摩直下型、マグニチュード７．３と６．９、風速を３、６、
１５m/s、冬の夕方と早朝など場合分けしそれぞれ想定している。たとえば東京湾北部地震
マグニチュード７．３、冬の夕方１８時、風速１５m/s の場合、都内の建物８５万棟が焼失し、死者は１１，０００人にのぼると試算されている。

３

東京都の取り組み
東京都の 取り組み
東京都では直下型地震の被害想定を公表し、東京都地域防災計画、災害時医療救護

活動マニュアルなどを発表している。

４

発災した場合の指揮命令系統
大規模災害・災害への体系的な対応に必要な項目としてＣＳＣＡＴＴＴを強調しているが、その最も重要とされるのが最初のＣ、Ｃｏｍｍａｎｄ；指揮である。すなわち発災後正確な情報をどれだけ短時間で判 断し、政府の方向性を決定するかが重要と言 える。阪神淡路大 震
災後、発災時には３０分以内に総理官邸緊急参集チームが集結し、国の方向性を決定し一本化された情報をＪ－Ａｌｅｒｔシステムによって流すことになっている。

５

発災直後の救出救助
災害現場における救出、救助には自助、共助、公助があり、発災直後には自助、共助が中心になる。実際に阪神・淡路大地震の際には９割が自助、共助による脱出、救出であった。ちなみに東京湾北部地震マグニチュード７．３の場合、２２，７００人の自力脱出困難者が発生すると想定されている。ＤＭＡＴなどの救急医療チームが現場に到着するのは数時間後からである。

６

現場・応急救護所での医療現場および応急救護所での医療は３つのＲが目標とされている。すなわちＲｉｇｈｔ Ｐｅｒｓｏｎ
適切な傷病者を、Ｒｉｇｈｔ Ｔｉｍｅ適切な時間内に、Ｒｉｇｈｔ Ｐｌａｃｅ適切な病院へ搬送することである。医療資源が枯渇している災害時においては、限られた人的物的資源のなかで最大多数の傷病者に最善を尽くすためにはトリアージの概念が必要不可欠である。
トリアージとは元 来 コーヒー豆 の選 別 の意 であったが、これを災害時の傷病者の治療優 先順位を決定する方法として使用しているものである。
図 ３に示 すように緑 、黄 、赤 、黒 の４色 が一 目 でわかるようになっており、判 定 した重 傷 度 に合 わ
せて赤の傷病者なら黄色以下を、黄色の傷病者
なら緑をもぎる規 則になっている。これは世 界 共通である。さらに本体は３枚複写になっており、

災害現場においてはカルテの役割も果たす。
優先度

タグは原 則 として 右 手 につける。赤 の傷 病

分類

色別

傷病状況
診断
生命、四肢の危機的 気道閉塞、呼吸困難、重度状況で直ちに処置の 熱傷、心外傷、大出血、止血困難、開放性胸部外傷、
必要なもの
ショック
2-3時間処置を遅ら 熱傷、多発または大骨折、せても悪化しない程 脊髄損傷、合併症のない頭
度のもの
部外傷

第一順位 緊急治療

赤第二順位準位準緊急治療黄性 ショック、開 放 性 胸 部 外 傷 などが含 まれる。

第三順位

軽症

緑

軽症外傷、通院加療 小骨折、外傷、小範囲熱が可能程度のもの 傷、精神症状あり

黄の傷病者は準緊急治療群と分類され、数時

第四順位

死亡

黒

生命徴候の無いもの 死亡または明らかに生存の可能性のないもの者は緊急治療群と分類され、生命の危機が迫っており直 ちに処置が必要 な傷 病者 で、出 血間であれば処置が遅れても生命が脅かされることがない傷病者で脊髄損傷、大腿骨骨折などが含まれる。黒の傷病者は生命兆候のな
いもので治療順位としては緑よりも後となる。（図４）トリアージは災害現場できわめて迅速に行われる必要があることから、ひとりあたり３０秒以内で行えるようにＳＴＡＲＴ法が推奨されている。
もちろん救護所に搬送された後には解剖学
的 重 傷 度 、患 者 背 景 を考 慮 した方 法 で再 トリ
アージが行われるが、ここではＳＴＡＲＴ法を紹介する。図 ５に示すように、まず歩 行 可能 であSTARTトリアージ
歩 參印？
呼吸(気道開通にて)
呼吸数
10-29

れば緑に区分される。介助で歩行可能 でも同様に緑に区分される。
次 に呼 吸 の確 認 を行 う。呼 吸 が感 じられな

毛細血管再充満時間
意掟：従挻反応
あり

はい
いいえ

みどり

くろ

9/分以下、30 /分以上
あか

２秒以上

あか

半勘參で 代用參

なし

あか

きいろ

い場合は下顎挙上法などを用いて気道の確保を行い観察する。それでもなお呼吸が感じられない場合は黒に区分する。呼吸数が１分間で９回以下あるいは３０回以上であれば赤に区分する。次いで毛細血管再充満時間を評価する。これは爪の先を数秒間圧迫した後に解放し爪床がピンク色に戻るまでの時間で、２秒以上で循環不全の指標となりその場合赤と区分する。最後に意識レベルの確認を行う。簡単な命令に従えない場合は赤とする。
以上、いずれにも当てはまらないものを黄色に区分する。これはあくまで一次トリアージであ
り時間があれば繰り返し行い区分の変更がある場合は修正する必要がある。またこの際に行う処置は気道確保と圧迫止血のみとしている。
さらにここではＤＭＡＴについて説明しておきたい。ＤＭＡＴとは阪神淡路大震災の後にその教訓を生かして平成１７年につくられた災害の急性期（おおむね４８時間）に対応するための医療チームである。ＤＭＡＴの任務として①被災地内での医療情報収集と伝達、②ト
リアージ、応急処置、搬送、③被災地内での医療機関の支援・強化、④広域搬送拠点 医療施設(Ｓｔａｇｉｎｇ Ｃａｒｅ Ｕｎｉｔ展 ＳＣＵ)における医療支援、⑤航空機を使用した広域搬送搭乗医療チーム、⑥災害現場での医療コントロールが挙げられる。実際にこれまでにＪＲ
福知山線脱線事故や新潟県中越地震、中 越沖地震、岩手・宮城 内陸地震などで出動し
ている。

７

病院の役割
被災地内の病院は発災後速やかに以下の項目を確認し、傷病者受け入れの準備を行う必要がある。
１．院内の人的被害状況
２．院内の物質被害状況（含ライフライン）
３．通信能力４．医療能力（ベッド数、手術、検査、スタッフ）
５．備蓄および供給能力。
各都道府県が定めた災害拠点病院では広域災害救急医療情報システムを入力する必要がある。災害拠点病院ではＤＭＡＴの参集拠点になったり、後述する広域搬送の拠点となったりする。
～固定翼輸送機や大型回転翼機を使用した広域医療搬送活動～

８

広域搬送

拠 広域搬送拠点拠

災害拠点病院等

拠

医師等搬送の流れ

広域搬送の目的は被災地内の医療負担

患者搬送の流れ拠を軽減すること被災地外で高度な医療を提供

被災地拠することである。被 災 地 内 の災 害 拠 点 病 院 に
拠

派 遣 されたＤＭＡＴは広 域 搬 送 の対 象 となる
傷病者を選別し被災地内の広域搬送拠点（多くは自衛隊基地）に搬送する。その地内拠

拠
災害拠点病院等に集まってくると想定される範囲

点と、域被災地外に設置された域外拠点（空港、自衛隊基地など）とを固定翼輸送機や大型回転翼機で往復し傷病者を被災地外の災害拠点病院に搬送する。（図６）これにより被災地内の医療負担を軽減できると考えられる。先の阪神淡路大地震で発災初日にヘリ搬送された傷病者はわずか 1 名であった反省から整備されるに至った。
先に紹介した首都直下型、東南海・南海地震、東海地震ではそれぞれについて広域搬送計画ができあがっている。しかしながらどのような傷病者でも広域搬送の対象となるわけではなく、広域航空 搬 送トリアージ基準を設けている。クラッシュ症 候群、広範囲 熱傷、体幹・四肢外傷、頭部外傷、集中治療を要する傷病者を対象としているが、搬送に耐えられない重傷ショック、重傷呼吸不全、被災地外の病院へ搬送しても生命予後が期待できない
症例は搬送しないこととしている。これらのシステムが円滑に機能するには情報収集伝達体制が整備されていることが重要で、そのために災害優先電話、防災行政無線、防災情報シ
ステム、広域災害救急医療情報システムなどが不可欠である。なかでも広域災害救急医療
情報システムの役割はおおきく、これを入力することで被災地内の災害拠点病院の被災状
況、傷病者受け入れ状況、広域搬送の必要性、あるいは被災地外の施設の受け入れ能傷
病者数、医療スタッフ提供の可否などの情報を共有することができスムーズな医療資源の再分配が可能となると考えられる。

埼玉県の災害医療
埼玉県の災害医療は東京都のものを基本に埼玉県独自のものを織り込んで作られている。したがって東京都のものと重なる部分が多い。
埼玉県には埼玉県地域防災計画と、災害時初期救急医療救護活動マニュアルが存在
し、１１カ所の災害拠点病院が定められており、うち１病院が基幹災害医療センターに指定されている（図７、8）。災害拠点病院は、県内や近県で災害が発生し通常の医療体制では被災者に対する適切な医療を確保することが困難な状況になった場合に埼玉県知事の要請により傷病者の受け入れや医療救護班の派遣等を行う医療機関と定義され、その施設
条件は建物が耐震耐火構造であること、資機材等の備蓄があること、応急収容できるため

に転用できる場所があること、応急用資機材、
自家発電機、
応急テントなど
により自己完結 できること、近接地にヘリ
ポートがあることなどである。
しかしながら
災害時には前述の災害拠点病院のみで対応できる訳ではなく、三次医療機関、二次救急
医療機関、救急医療機関、その他の協力病院の協力なしには成り立たない。そこで埼玉県
では埼玉県広域災害・救急医療情報システムを構築し、普段の救急現場はもとより災害時にも患者収容、手術の可否をホームページ上に入力しスムーズな患者搬送が可能となるよ
うにしている。実際にこのシステムが有効に運用されるためには、日頃の救急の現場での協力体制の構築あるいは災害時の取り決めが必要と考えられる（図９）。
さらに埼玉県においては、 日本ＤＭＡＴは埼玉ＤＭＡＴとして登録され域内の災害時には消防と連携して活動することとなっている。消防の判断によりＤＭＡＴ出動要請が出された場合、指定医療機関

医師会医院、病院
EMIS、救急医療情報システムの入力
災害対策本部へ連絡
DMAT派遣、受け入れ準備

軽傷患者

救急指定病院

はＤＭＡＴを編成し、専用車

救護所
軽傷患者

両で災害現場に出動する。

陸路、ヘリ

SCU

SCU
陸路、ヘリ
救急指定病院
救急指定病院

Ｍ ＡＲ Ｔ） が 組 織 され災 害 現

被災地内
災害対策本部

航空機搬送

さらに大災害時には埼玉
県特別機動援助隊（埼玉Ｓ

災害拠点病院

被災地外
災害拠点病院

県災害対策本部
DMAT派遣要請

厚労省

場に出動し活動する。
埼玉ＳＭＡＲＴとは高度な資機材を装備し、特別の教育・訓練を受けた消防本部の機動援助隊、県防災航空隊、埼玉ＤＭＡＴから編成され、県知事の指示または要請により災害現場に派遣されるものであり、定期的に個々にあるいは合同で訓練を行っている。

埼玉県の災害拠点病院（平成２１年１月現在）
病

院

名

住

所

DMAT

拠点

２次医療圏

独協医科大学越谷病院

越谷市南越谷 2－1－50

○

○

東部

さいたま赤十字病院

さいたま市中央区上落合8-3-33○○

中央

自治医科大学附属さいたま医療センター

さいたま市大宮区天沼町 1-847

○

×

中央

川口市立医療センター

川口市西新井宿 180

○

○

中央

北里大学北里研究所メディカルセンター病院

北本市新井 6 丁目 100

×

×

中央

さいたま市立病院

さいたま市緑区三室 2450

×

×

中央

埼玉県済生会川口総合病院

川口市西川口 5-11-5

○

×

中央

埼玉医科大学総合医療センター

川越市鴨田辻道町 1981

○

○

西部一

防衛医科大学校病院

所沢市並木 3 丁目 2

○

○

西部一

埼玉医科大学国際医療センター

日高市山根 1397-1

○

○

西部二

深谷赤十字病院深谷市上柴町西 5 丁目 8-1

○

○

大里

埼玉県済生会栗橋病院

北葛飾郡栗橋町小右衛門
714-6

○

×

利根

おわりに
これまで述べたように、国、県のレベルではある程度の災害時の対応、防災計画が立てられているが、災害拠点病院を中心とした地域での取り決め、訓練が必要であることは言うまでもなく、日頃から各施設での災害に対する意識を高めていくことが重要であると考える。

資料

埼玉県重症難病患者入院施設確保事業実施要綱（目的）第１条 在宅で療養する重症神経難病患者が、居宅での療養が極めて困難な状態となった場合等に、適時、適切な入院施設の確保が行えるよう県内の医療機関等の連携による難病医療体制の整備を図る。
（対象者）
第２条

この事業の対象者は、国が定める難治性疾患克服研究事業対象疾患のうち別表に定める神経系疾患に罹患し、在宅で療養している重症患者（以下「患者」という。）とする。
（実施主体）
第３条

実施主体は埼玉県（以下「県」という。）とする。

（医療ネットワーク体制）
第４条

県は、入院施設の確保を図るため、難病医療基幹協力病院（以下「基幹協力病院」）及び難病医療一般協力医療機関（以下「一般協力医療機関」）を整備するとともに、その内原則として１か所を難病医療拠点病院（以下「拠点病院」）に指定する。
２ 拠点病院、基幹協力病院及び一般協力医療機関の選定は別に行う。
（協議会）
第５条

県は、拠点病院、基幹協力病院等関係機関の連携を図り、地域における患者の受け入れを円滑に行うため、埼玉県難病医療連絡協議会（以下「協議会」という。）を設置する。
２ 協議会事務局は、重症難病患者入院施設確保事業を受託した医療機関に置くものとする。
（協議会の役割）
第６条

協議会は、円滑な事業の推進に資するため、保健師、看護師等の資格を有する

難病医療専門員を配置し、次の事業を行う。

一 患者の入院施設確保に関する医療機関等との連絡調整
二 患者の受け入れ医療機関の把握、紹介及び連絡調整
三 入院に関する患者等からの各種相談
四 難病医療に携わる医療関係者等に対する研修
五 難病医療に関する調査・研究
六 保健所が行う難病関連事業に対する支援・協力
七 その他難病対策の推進、難病医療ネットワーク体制に関すること（拠点病院の役割）
第７ 条 拠点病院は、県内における神経難病医療の指導的役割を担う病院として、次の業務を行う。
一 協議会の行う研修会等各種事業への協力
二 基幹協力病院等からの要請に応じた高度の医療を要する重症患者等の受け入れ
三 保健所、基幹協力病院等への神経難病に関する指導・助言（基幹協力病院の役割）
第８ 条 基幹協力病院は、拠点病院及び一般協力医療機関等と協力し、次の事業を行う。
一 拠点病院等からの要請に応じた高度の医療を要する重症患者等の受け入れ
二 一般協力医療機関及び福祉施設等からの要請に応じた医学的指導、助言
三 協議会が行う事業への協力（一般協力医療機関の役割）
第９ 条

一般協力医療機関は、拠点病院及び基幹協力病院等と協力し、次の事業を行う。
一 拠点病院等からの要請に応じた一般の医療を要する患者等の受け入れ
二 地域の一般医療機関及び福祉施設等からの要請に応じた医学的指導、助言（保健所の役割）
第１０条 保健所長は、拠点病院等との連携を密にし、これら病院が行う業務に協力するとともに、自らが行う神経難病関連業務の実施に当たって、適宜これら病院と連携を図る。

（関係者の留意事項）
第１１条 この事業に係わる関係者は、患者等の心理状況等に十分配慮し、患者等の意見を踏まえた事業の実施に努めるとともに、事業の実施上知り得た患者等の個人情報については、特に慎重に取り扱う。
（その他）
第１２条 この要綱に定めるもののほか、この事業に関し必要な事項は別に定める。

附

則

この要綱は、平成２１年４月１日から施行する。
別表
埼玉県重症難病患者入院施設確保事業対象疾患
1 多発性硬化症
2 重症筋無力症
3 スモン
4 筋萎縮側索硬化症
5 脊髄小脳変性症
6 パーキンソン病
7 ハンチントン舞踏病
8 モヤモヤ病（ウィリス動脈輪閉塞症）
多系統萎縮症（線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症、シャイ・ドレーガー
9症候群）
プリオン病(クロイツフェルト・ヤコブ病、ゲルストマン・ストロイスラー・シャインカー
10
病、致死性家族制不眠症）
11 神経線維腫症Ⅰ型、Ⅱ型
12 亜急性硬化性全脳炎
13 その他、国が定める難治性疾患克服研究事業対象疾患のうちの神経系疾患

重症難病患者在宅療養支援ホットライン

筋萎縮性側索硬化症、パーキンソン病、脊髄小脳変性症、多系統萎縮症などの難病患者みなさまの入院を受け入れている医療機関や、在宅療養を支える医療機関、訪問
看護ステーション、居宅サービス事業所から、在宅療養に関する相談を FAX でお受けしております（FAX の様式は次頁に掲載）。

埼玉県重症難病患者在宅療養支援ホットライン
送付日 平成年

月日

国立病院機構東埼玉病院内
送 付 先

FAX 番 号

０４８（７６８）２３０５

重症難病患者在宅療養支援担当
送信機関名

送 信 者 名F A X 番号

所 属 職 種医師 看護師 MSW

電 話 番号（該当職種に○）

その他（

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名

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受付番号

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性 別

男

女

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日
月

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日

備

考

埼玉県難病相談・支援センター事業実施要綱（目的）第１条 地域で生活する難病患者及びその家族（以下「患者等」という。）の日常生活における相談・支援、地域交流活動の促進及び就労支援などを行う拠点施設として、埼玉県
難病相談・支援センター（以下「センター」という。）を設置し、患者等の療養上、日常生
活上での悩みや不安等の解消を図るとともに様々なニーズに対応することにより、地域における難病対策を一層推進する。
（対象者）
第２条 この事業の対象者は、原則として別表（厚生労働省科学研究難治性疾患克服研究事業の対象疾患）に定める疾患に罹患している者とする。
（実施主体）
第３条 実施主体は埼玉県（以下「県」という。）とする。
（運営方法）
第４条 県は、この事業を適切な運営ができると認められる団体に委託し、センターを設置することにより行うものとする。
（事業内容）
第５条 センターは、次に掲げる事業を実施するものとする。
一 各種相談支援(ア)電話や面談等により、療養、日常生活、日常生活用具及び各種公的手続き等に関する相談・支援及び情報提供を行うこと。
(イ)入院患者が在宅療養に移行する場合の準備支援を行うこと。
二 地域交流会等の自主活動に対する支援（ア）患者等の自主的な活動、患者同士や地域住民と患者団体等との交流を図るための活動を支援すること。
（イ）ピアカウンセリング事業を実施すること。

三 講演・研修会の開催（ア）患者等に対する講演会や医療相談会を実施すること。
（イ）相談員に対する各種研修会を開催すること。
四 関係機関との連絡調整

保健所、医療機関、市町村等の関係機関との連絡調

整及び関係機関が受理した相談等への指導及び支援を行うこと。
五 保健所が実施する医療相談事業及び訪問相談事業への協力

難病相談支援員の派遣等により医療相談事業及び訪問相談事業へ協力すること。
六 その他、事業の目的を達成するために必要な業務（職員の配置）第６条 この事業を実施するに当たり、あらかじめ管理責任者を定めておくとともに、患者等に対する必要な知識・経験等を有する難病相談支援員を配置する。
（保健所や関係機関との連携）
第８条 センターは、保健所や難病医療連絡協議会と適宜連携を図りながら事業を進める
ものとする。
（関係者の留意事項）
第９条 この事業に関わる関係者は、患者等の心理状況等に十分配慮し、患者等の意見を踏まえた事業の実施に努めるとともに、患者等の権利利益を侵害することのないよう事業を実施するために知り得た個人情報を適正に取り扱わなければならない。
（その他）
第１０条 この要綱に定めるもののほか、この事業に必要な事項は別に定める。

附

則

この要綱は、平成２１年４月１日から施行する。

別 表略埼玉県難病患者医療支援事業
埼玉県 難病患者医療支援事業
難病患者支援マニュアル５
神経難病とリスク・クライシス

発行

独立行政法人国立病院機構 東埼玉病院内
埼玉県難病医療連絡協議会事務局〒３４０－０１９６
埼玉県蓮田市黒浜４１４７
TEL ０４８－７６８－１１６１（代表）
FAX ０４８－７６８－２３０５
http//www.hosp.go.jp/^esaitama/印

刷

文進堂印刷株式会社

２０１０年３月