SON 徳島書式 001（入会登録用紙）1501

スペシャルオリンピックスへようこそ

アスリート、ファミリー用

カメラ付携帯で簡単アクセス!!

認定特定非営利活動法人 スペシャルオリンピックス日本・徳島事務局〒770-0005 徳島県徳島市南矢三町 2 丁目 1-59
徳島県立障害者交流プラザ内
TEL:088-634-3173 FAX:088-634-3177
URL http://www.son-tokushima.or.jp/
E-mail office@son-tokushima.or.jp
公益財団法人スペシャルオリンピックス日本〒105-0003 東京都港区西新橋2-22-1西新橋2丁目ビル7F
TEL:03-6809-2034 FAX:03-3436-3666
http://www.son.orjp
E-mail info@son.or.jp

1

SON 徳島書式 001（入会登録用紙）1501～ スポーツを通じ、共に生き、共に育つ社会をめざして ～スペシャルオリンピックスは、知的障害のある人たちに継続的なスポーツトレーニングとその発表の場である競技会の提供を使命とし、活動を通して彼らの自立と社会参加を促進し、生活の質を豊かにすることを目的としています。
この活動が始まった1960年代当時、アメリカにおいても、知的障害のある人たちは、否定的な価値観や人々の差別的な態度にさらされていましたが、創設者である故ユニス・ケネディ・
シュライバーは、スポーツを通じて、知的障害者の能力や尊厳を社会に証明し、一人の市民として社会に参加し、幸福な生活が送れるようにとスペシャルオリンピックスを始めました。
そして今、スペシャルオリンピックスがアスリートと共に発信してきたメッセージは、障害の有無に関わらず、互いの違いを理解し尊重し認め合うことで、共に育ち、共に生きる社会を実現する活動として世界 170 カ
国以上に広がり、370 万人のアスリートと 85 万人のボランティアが参加する国際的なムーブメントに発展しています。
スペシャルオリンピックス日本は、1994 年に任意団体として設立して以来、徐々に事業、活動の輪を広げ、2001 年から
は特定非営利活動法人として事業を行なって参りましたが、本年3 月13 日に内閣総理大臣より、「公益財団法人スペシャ
ルオリンピックス日本」として認定を受けることができました。
これもひとえに、アスリート、ファミリー、ボランティアの皆様と継続的な活動を支える地区組織、そして SO 活動を支え育んでくださっている多くの皆様方の深いご理解とご尽力の賜物と心から感謝申し上げます。
昨年、「スポーツ基本法」が制定され、これまでのスポーツ振興法では明確にされていなかった障害者のスポーツ振興についても言及されている通り、国のスポーツ施策も大きな転換期を迎えようとしています。
新たなスポーツの時代を迎えようとする今、私たちも「公益財団法人スペシャルオリンピックス日本」として新たな一歩を踏み出すことになりますが、これを機に更なる発展をめざし参りますので、引き続きご支援、ご協力を賜りますようお願い申し上げます。

公益財団法人スペシャルオリンピックス日本 理事長～「Go For Challenge 〜勇気と元気〜」～
2018 年 9 月愛知県で開催された夏季ナショナルゲームでは、８人のアスリートを含む１４人の選手団を送ることができ、それぞれの競技で精一杯のパフォーマンスを行うことができました。
出場されたアスリート及びコーチ、スタッフの方々に敬意を評します。通常のスポーツプログラ
ムも盛んになり、少しずつではありますがアスリートやボランティアの参加も増えています。スポー
ツプログラム以外でも、恒例の阿波踊りに他地区の仲閒と共に参加いたしましたし、幾人かのアスリートが和太鼓やハープ演奏に参加するなど色々と取り組んでいます。
これらの活動の成果は、アスリートの皆さんの頑張りとボランティア並びにファミリーのみなさまのご尽力の賜物であり、重ねて感謝と敬意を表します。
また、スペシャルオリンピックス日本・徳島は、平成３０年３月２９日付で徳島県より「認定 NPO 法人」に認定されました。
スペシャルオリンピックスの活動に賛同し、応援していただいた皆様に心より感謝申し上げます。これからは「認定 NPO
法人」として、みなさまのご期待に添えるよう、精一杯努力してまいります。
スペシャルオリンピックスの活動が、みなさまの参加によってますます充実することを期待しています。

認定 NPO 法人スペシャルオリンピックス日本・徳島会長 田所 健作

2

SON 徳島書式 001（入会登録用紙）1501

スペシャルオリンピックスとは知的障害のある人たちに様々なスポーツトレーニングとその成果の発表の場である競技会を、年間を通じ提供している国際的なス
ポーツ組織です。SO では、これらのスポーツ活動に参加する知的障害のある人たちをアスリートと呼んでいます。
1962 年に故ケネディ大統領の妹ユニス・ケネディ・シュライバー夫人が、自宅の庭を開放して開いたデイ・キャンプがスペシャルオ
リンピックス（SO）の始まりです。知的障害があるために、まだ一度もプールで泳いだり、トラックを走ったり、バスケットボールをしたことがない人たちにスポーツを提供する、それが彼女の願いでした。
実は彼女の姉ローズマリーには、知的障害がありました。
1968 年にジョセフ・P・ケネディ Jr.財団の支援により組織化され、「スペシャルオリンピックス」となり、全米から世界へと拡がっています。また 1988 年に、国際オリンピック委員会（IOC）と「オリンピック」の名称使用や相互の活動を認め合う議定書を交わしています。
本部はアメリカ、ワシントンD.C.にあり、170 ヵ国以上で、約370 万人のアスリートと85 万人以上のボランティアが活動に参加しています。現在、SO 国際本部（SOI）の会長は、創設者ユニスの子息であるティモシー・シュライバーが務めています。
スペシャルオリンピックスが提供する継続的なスポーツ活動は、アスリートたちの健康や体力増進、スキルの向上を促進するだけ
でなく、多くの人々との交流は彼らの社会性を育くんでいきます。また、適切な指導と励ましがあれば、アスリートたちは少しずつでも確実に上達し、自立への意識を高め成長していきます。参加するボランティアたちもアスリートから多くのことを学びます。
スペシャルオリンピックスは大会名のみではありません。「スペシャルオリンピックス」の名称が複数形で表されているのは、この名称が大会名のみではなく、年間を通して様々なプログラムが継続的におこなわれていることを意味します。
スペシャルオリンピックスは非営利活動ですから、運営はすべてボランティアと善意の寄付によっておこなわれています。アスリー
ト、ファミリー、そしてボランティアが一緒になって参加し、活動を支えているのです。
日本では1980 年に「日本スペシャルオリンピック委員会（JSOC）」が設立され活動を行っていましたが、1992 年に解散しました。そうした中、1991 年夏の世界大会に熊本から参加した 10 才のアスリートと彼女を育てたボランティアコーチが、体操競技で銀メダルを獲得しました。ダウン症と難聴のあるアスリートの快挙は多くの人々の感動を呼び、熊本の地でボランティアの輪が広がり、1993 年 3 月「スペシャルオリンピックス熊本」が発足、翌1994 年11 月に国内の本部組織である「スペシャルオリンピックス日本（SON）」が設立されました。
現在は 47 都道府県全てに活動が広がり、「北海道」「青森」「山形」「宮城」「福島」「栃木」「群馬」「埼玉」「千葉」「東京」「神奈川」「山梨」「静岡」「長野」「新潟」「富山」「石川」「岐阜」「愛知」「三重」「京都」「大阪」「兵庫」「奈良」「和歌山」「岡山」「広島」「山口」「徳島」「愛媛」「高知」「香川」「福岡」「佐賀」「長崎」「熊本」「大分」「宮崎」「鹿児島」「沖縄」の 40 都道府県に地区組織が設立されたほか「秋田」「岩手」「茨城」「福井」「滋賀」「鳥取」「島根」でも設立準備が進んでおり、
全国で 7,334 人のアスリートと 11,327 人以上のボランティアが参加しています。
スペシャルオリンピックス日本は 2001 年 5 月 22 日、特定非営利活動法人（NPO 法人）として内閣府より認証を受け、2006 年には国税局より認定ＮＰＯ法人の認証を受けました。更に、2012 年 3 月 13 日に内閣府より、公益財団法人の認定を受け、2012 年 4 月より正式に「公益財団法人スペシャルオリンピッ
クス日本」としての活動を開始しました。
日常的なスポーツトレーニング・プログラム
スペシャルオリンピックスの最も大切な活動は、各地で行われる日常的なスポーツトレーニ
ング・プログラムです。アスリートの住む地域の施設を会場に、同じ地域に住むボランティアが運営、コーチなどを務め、アスリートた
ちとスポーツを楽しむことがプログラムの基本方針です。このプログラムで、アスリートはチャレンジする勇気を身につけ達成する喜びを知ります。さらに、ボランティアと親しみ仲良くなることで彼らの世界は広がり、地域社会にふれあう機会を得ます。一方で、ボラン
ティアもアスリートたちと接することにより、知的発達障害に対する理解を深めながら人として大切な多くのことを学び、地域社会もアスリートたちを普通に当たり前に受け入れていくことになります。
今、この瞬間も世界のどこかでアスリートたちがプログラムに参加し、多くのボランティアがそれぞれのプログラムを支えています。
現在日本では、ボウリング、水泳、バスケットボール、陸上、サッカー、卓球、体操、バレーボール、テニス、ゴルフ、バドミントン、ボッチャ（夏季競技）、アルペンスキー、フィギュアスケート、スピードスケート、クロスカントリースキー、スノーボード、スノーシューイン
グ、フロアホッケー（冬季競技）のスポーツトレーニング・プログラムが提供されています。各プログラムは、専門コーチばかりでなく、一般の市民ボランティアの参加を積極的に呼びかけています。またアスリートと知的発達障害のないパートナーがチームやペアを組んで競技する「ユニファイドスポーツ®」にも取り組んでいます。

3

SON 徳島書式 001（入会登録用紙）1501

競技会は地区から世界までスペシャルオリンピックスの競技会は地区大会、全国大会（ナショナルゲーム）、世界大会等があります。
国内では、1995 年熊本で初の夏季ナショナルゲームが開催され、翌 1996 年には宮城と福岡で初冬季ナショナルゲームが開催されました。1998 年に神奈川で第２回夏季ナショナルゲームが、2000 年 2 月に長野で第 2 回冬季ナショナルゲームが開催され、2002
年 8 月には東京で第 3 回夏季ナショナルゲームが、約 1300 人の選手団、約 4000 名のボランティアが参加して開催されました。
2004 年2 月には、第3 回冬季ナショナルゲームが、長野オリンピック・パラリンピックの会場を舞台に開催され、約1000 名の選手団、約 5000 名のボランティアが参加しました。
世界大会は、日頃のトレーニングの成果の発表としてだけでなく、異文化社会の体験と交流の場として、1968 年の第 1 回夏季大会を皮切りに、夏季冬季とも 4 年毎に開催されています。2005 年 2 月には、アジアで初めての SO 冬季世界大会が開催され、約 2500人の選手団、約 11,000 人のボランティアが参加しました。
ディビジョニングとはスペシャルオリンピックスでは、アスリートの可能性が最大限に発揮できるよう、競技会でディビジョニングをおこないます。ディビジョニングとは、年齢、性別、競技能力の到達度などに応じてクラス分けすることですが、ほぼ同じ競技能力レベルで競い合うことにより、アスリートにとって最も効果的な競技環境を提供することができ、アスリート個々人の成長を刺激することができると考えています。競
技能力は、10％程度の範囲内で分けられます。
また、スペシャルオリンピックスの競技会で予選落ちはありません。予選はディビジョニングであり、競技会に出場したアスリートは全員が決勝に進み、全員が表彰台に立ち表彰を受けます。全てのアスリートに勝利のチャンスが与えられているのです。
スペシャルオリンピックスの競技会精神はスペシャルオリンピックスの競技会精神は、以下の言葉に集約されています。

『スペシャルオリンピックスで大切なものは、最も強い体や目を見張らせるような気力ではない。
それは各個人のあらゆるハンディに負けない精神である。この精神なくしては勝利のメダルは意味を失う。
しかしその気持ちがあれば決して敗北はない。』
創設者 ユニス・ケネディ・シュライバー
トレーニング・フォー・ライフ
スペシャルオリンピックスでは、スポーツをすること自体がアスリートたちの最終目標であるとは考えていません。スポーツは、彼らの可能性を伸ばすために適した最良の方法の一つだと考えています。スペシャルオリンピックスの最大の目標は、アスリートたちのさまざまな能力を高めること、彼らに自信と勇気を持ってもらうこと、そして彼らの心と体を成長させることにあります。
トレーニングや競技の現場で身につけたことが、アスリートの人生において彼ら個人の向上や自立、社会参加につながることを目指し、そのための機会を途切れることなく提供していきたいと考えています。彼らがあらゆる意味で成長し、責任を持って仕事をこなし、リーダーになれることを示したいと願っています。

4SON 徳島書式 001（入会登録用紙）1501

ナショナルゲーム（全国大会）一覧表
1995 年
第 1 回夏季ナショナルゲーム熊本大会（熊本市）
1996 年
第 1 回冬季ナショナルゲーム宮城大会（宮城県蔵王町）
1996 年
第 1 回冬季ナショナルゲーム福岡大会（福岡市）
1998 年
第 2 回夏季ナショナルゲーム神奈川大会（神奈川県平塚市）
2002 年
第 3 回夏季ナショナルゲーム・東京（東京都内）
2004 年
第 3 回冬季ナショナルゲーム・長野/2005 年 SO 冬季世界大会・プレ大会（長野県内）
2006 年
第 4 回夏季ナショナルゲーム・熊本
2008 年
第 4 回冬季ナショナルゲーム・山形
2010 年
第 5 回夏季ナショナルゲーム・大阪
2012 年
第 5 回冬季ナショナルゲーム・福島
2014 年
第 6 回夏季ナショナルゲーム・福岡
2016 年
第 6 回冬季ナショナルゲーム・新潟
2018 年
第 7 回夏季ナショナルゲーム・愛知
2020 年
第 7 回冬季ナショナルゲーム・北海道
世界大会一覧表
1968 年
1970 年
1972 年
1975 年
1977 年
1979 年
1981 年
1983 年
1985 年
1987 年
1989 年1991 年
1993 年
1995 年

第 1 回夏季大会
第 2 回夏季大会
第 3 回夏季大会
第 4 回夏季大会
第 1 回冬季大会
第 5 回夏季大会
第 2 回冬季大会
第 6 回夏季大会
第 3 回冬季大会
第 7 回夏季大会
第 4 回冬季大会
第 8 回夏季大会
第 5 回冬季大会
第 9 回夏季大会

1997 年
1999 年

第 6 回冬季大会
第 10 回夏季大会

2001 年
2003 年

第 7 回冬季大会
第 11 回夏季大会

2005 年
2007 年2009 年

第 8 回冬季大会
第 12 回夏季大会
第 9 回冬季大会

2011 年2013 年

第 13 回夏季大会
第 10 回冬季大会

2015 年

第 14 回夏季大会

2017 年
2019 年
2021 年2023 年

第 11 回冬季大会
第 15 回夏季大会
第 12 回冬季大会
第 16 回夏季大会

アメリカ／シカゴ
アメリカ／シカゴ
アメリカ／ロサンゼルス
アメリカ／ミシガン州
アメリカ／コロラド州
アメリカ／ニューヨーク州
アメリカ／バーモント州
アメリカ／ルイジアナ州
アメリカ／ユタ州
アメリカ／インディアナ州
アメリカ／ネバダ州、カリフォルニア州
アメリカ／ミネソタ州
オーストリア／ザルツブルグ
アメリカ／コネチカット州
参加国 143 カ国 日本選手団 30 名
カナダ／トロント 参加国 70 カ国 日本選手団 17 名
アメリカ／ノースカロライナ州 参加国 150 カ国
日本選手団 45 名
アメリカ／アラスカ州 参加国約 70 カ国 日本選手団 16 名
アイルランド／ダブリン 約 160 の国と地域が参加
日本選手団 81 名
日本・長野県 開催 約 84 カ国から選手 1,575 名が参加
中国／上海 164 の国と地域が参加 日本選手団 120 名
アメリカ・アイダホ州ボイジー 95 の国と地域が参加
日本選手団 87 名
ギリシャ/アテネ 170 の国と地域が参加 日本選手団 75 名
韓国江原道／平昌（ピョンチャン） 127 の国と地域
日本選手団 85 人
アメリカ／ロサンゼルス 世界 177 の国と地域より 10,000 名の選手団が参加
オーストリア 107 の国と地域より約 4,000 名の選手団が参加
アラブ首長国連邦／アブダビ
スウェーデン／エステルスンド
ドイツ／ベルリン

5SON 徳島書式 001（入会登録用紙）1501

スペシャルオリンピックスへの入会手続きの手順スペシャルオリンピックス入会希望

入会申込みセットを請求
請求先：①SON 徳島事務局に請求： TEL088-634-3173 FAX088-634-3177②インターネットで請求： http://www.son-tokushima.or.jp/③プログラム開催会場で請求

見学を希望される方はプログラムを実際に見学
以下の手続きを終了していない方は、見学だけでお願いします。
①アスリートの方＝医療同意書・アスリート生活情報・医療情報②全員の方にスポーツ保険の加入

アスリート以外の方＝医療同意書

入会申込みセットに記入、事務局に提出
アスリートの方： 入会申込書(7P)・医療同意書(10P)・アスリート生活情報・医療情報(11P-14P)
アスリート以外の方：入会申込書(7P)・医療同意書(10P)
全員の方にスポーツ保険の加入

ＳＯプログラムに参加

ＳＯの活動の趣旨に同意し、以上の手続きが完了したうえでスポーツプログラムに参加することが出来ます。

ＳＯ説明会やコーチクリニックに参加
随時行われるＳＯ説明会やコーチクリニックにぜひ参加してください。
これは（ＳＯ理念・ファミリーの役割・アスリート理解などを勉強していただく場です。
）開催の時には案内をいたします。

活動スケジュールなどの情報は下記 URL へアクセス！！
http://www.son-tokushima.or.jp/
カメラ付携帯で簡単アクセス!!
カメラ付携帯で簡単アクセス!!

6

SON 徳島書式 001（入会登録用紙）1501

ボランティアを希望される皆様へスペシャルオリンピックス日本・徳島（SO 日本・徳島）には、「プログラム」「運営・事務局」「イベント」という３つのボランティアがあります。いずれも随時募集しています。
＊登録ボランティア申込書にご記入の上ご提出ください。
＊スポーツプログラムに参加するボランティアは、アスリート同様スポーツ保険への加入をお願いしています。

スポーツプログラムボランティア大募集
SO の活動は、定期的に実施しているスポーツトレーニングや文化プログラムが、メインです。それを支えているのが、下記３つの「プログラムボランティア」です。運動経験がまったくない方でも、活躍できる分野はたくさんあります。
★★コーチ
スポーツの指導を行うボランティアです。部活や体育会などで、特定の競技に関わってきた方は、特に歓迎します。知識や経験に自信がない方でも、主任コーチなどが直接技術指導をするので、心配はいりません。また、SO 日本では競技ごとに、「コーチクリニック」「コーチトレーニング」「ローカルトレーナーセミナー」といった、コーチ向けの研修会も用意しています。
文化プログラムでは、「コーチ」という名称を使いませんが、合唱やダンス、英会話などを指導するボランティアがいます。専門的に勉強してきた方は大歓迎ですが、「ただ好きなだけ」という方も、OK。楽しく指導していただくことが基本です。
★★マネージャー
スポーツトレーニングや文化プログラムを実施する会場（体育館やグランド）を予約することから、当日の出欠管理、会場費などの徴
収、会場ごとのボランティア募集や説明会などまで、現場の管理運営を担当するボランティアです。
どうすればアスリートの数を増やせるか、また、どうすればアスリートたちが、楽しくいきいきとプログラムに参加できるか等々を考えます。「スポーツ経験がない」「からだを動かすのは苦手」という方が、アスリート（知的発達障害のある人たち）と直接触れあう、とても良い機会になります。
★★パートナーSO には「ユニファイドスポーツ®」という、ユニークな競技（練習）形態があります。これは、アスリートと年齢や運動能力が同じ程度の健常者（ボランティア）とが、一緒に競技や練習を行うというもの。この役割を担うアポランティアを、SO では「パートナー」と呼んでいます。
アスリートとパートナーは、互いに大きな刺激を受け、技術の向上や社会性を身につけることができます。特にパートナーにとっては、
知的発達障害のある人たちを理解し、心を通わせるという、とても貴重な経験を持つことができます。

7

SON 徳島書式 001（入会登録用紙）1501

アスリート・ファミリー 各 位
認定特定非営利活動法人 スペシャルオリンピックス日本・徳島

スペシャルオリンピックスへの参加にあたってスペシャルオリンピックスへようこそ。
私たちは、アスリートやファミリーの皆さんを心から歓迎いたします。
一緒に楽しくプログラムや大会に参加しましょう。
ただ、スポーツは楽しいものですが、体調の不良等によって思わぬ事故が起きる可能性もあります。もちろん、私たちは、参加者に事故等のないよう細心の注意を払って参りますが、アスリートの皆さんを守るた
めに、ご入会、プログラム参加、大会参加等に先立って、下記の書類等を提出していただくこととしています。
アスリート及びファミリーの皆さんにおかれましては、上記の趣旨をご理解いただき、書類の作成提出にご協力下さい（アスリート本人が記入出来ない場合には、ファミリー等生活状況のおわかりになる方にてご記入下さい。
）。
なお、ご提出いただいた書類（個人情報）は、私たちで厳重に管理し、目的以外での使用はいたしません
ので、ご安心下さい。宜しくお願いします。
また、万が一の場合に備えて、スポーツ損害保険に必ずご加入していただくことになりますので、プログ
ラム初参加の際に担当ヘッドコーチまでお申し込みください。

記
1.
2.
3.
4.

登録アスリート申込書
医療同意書
アスリートメディカルチェックフォーム
参加同意宣誓書■スポーツ損害保険
1 年間（4 月～翌 3 月） 300 円／1 人 ※2020 年度から変更になりました

8

SON 徳島書式 001（入会登録用紙）1501

正会 員・賛 助会員 ・登録アスリート・登録ボランティア申込 書
認定特定非営利活動法人スペシャルオリンピックス日本・徳島
徳島県徳島市南矢三町 2 丁目 1-59 徳島県立障害者交流プラザ内
TEL088-634-3173 FAX088-634-3177
会員の種別は次の通りです、「登録アスリート」か「登録ボランティア」として「登録」すれば、スペシャルオリンピックスの活動に継続的に参加することができます。
ただ、会の活動費は会員の会費、また個人・団体からの寄付などで支えられています。中でも毎年一定の収入を計上できる会費は大変重要なものです。皆様にはこの機会にぜひ会員か賛助会員になっていただき積極的に会の活動にご参加、ご支援を賜りますようお願いいたします。


正会員になる：入会金（初年度のみ）
5,000 円
：年会費
5,000 円＊ 法律上の「社員」です。会員総会に出席し、年間の活動計画や予算などに意見を表明、議決に参加する権利があります。ニュースレ
ターやスポーツプログラム、各種案内を差し上げます。会費等は個人、団体とも同額です。

賛助会員になる：年会費 ◇個人 1 口 3,000 円 ◇団体 1 口 10,000 円＊ 会の趣旨に賛同し、活動を支える会費を負担していただく会員です。会員総会での発言権や議決権はありません。必要に応じてニュースレターや各種行事の案内を差し上げます。個人、団体とも何口でも結構です。出来るだけ複数口でお願いいたします。

登録アスリート・登録ボランティアになる：会費は無料ですが、スポーツプログラムへの参加はスポーツ保険の加入をお願いしています。
スペシャルオリンピックスの活動に継続的に参加するためには登録が必要です。
＊ 主としてスポーツプログラムや各種行事に参加するアスリート、ボランティアを対象にしています。必要に応じてニュースレターやス
ポーツプログラムの案内を差し上げます。
【重要】
会員種別に関わらず活動に参加する皆様に次の手続きが必要です。
①アスリートの方＝医療同意書・アスリート生活情報・医療情報＋下記②②スポーツプログラム活動に参加される全員の方＝スポーツ保険の加入、参加同意宣誓書、医療同意書
申込日
ﾌﾘｶﾞﾅ

年

月

日
性 別

□①会員(社員)◇個人 口◇団体 口□②賛助会員◇個人 口 ◇団体 口□③登録アスリート□④登録ボランティア

氏名

男
女

生年月日 西暦
年 月

日

TEL
住所

FAX

上記記入がアスリートの場合は下記に親権者、またファミリーとして参加の氏名をご記入ください。
ﾌﾘｶﾞﾅ□①会員(社員)□②賛助会員□③登録ボランティア

氏名
ﾌﾘｶﾞﾅ

□①会員(社員)□②賛助会員□③登録ボランティア

氏名
ﾌﾘｶﾞﾅ

□①会員(社員)□②賛助会員□③登録ボランティア

氏名

性 別
男
女
性 別
男
女
性 別
男
女

＊ ご希望により、連絡をメールにて行なっています。
メールアドレス（PC・携帯）

複数名の場合は、コピーして記入してください。
参加してもらえる方は上記ご記入の上、事務局（FAX 088-634-3177）までお知らせ下さい。

【ファミリー、ボランティアの皆様へ】
あなたに出来るほんの少しをお申し出下さい。下記の項目の中で該当する数字に○印をお付け下さい。

2.医 療
3.催 事
4.撮 影
5.広 報

1.陸上 2.水泳 3.体操 4.卓球 5.バレーボール 6.サッカー7.バスケットボール 8.ボウリング
9.アイススケート 10.その他()
1.メディカルチェック 2.催事の医療班
1.応援（競技会他）
2.チャリティーイベント企画・運営
1.カメラ（写真整理・編集含む） 2.ビデオ（テープ整理・編集含む）
1.機関誌の編集（パソコン他）
2.取材（競技会・イベント等）

6.翻 訳

1.翻訳

7.輸 送
8.発 送
9.パソコン

1.アスリートの送迎 2.各種会場への物品搬送・搬出1.各種メールの宛名書き・発送
1.会員登録他・各種入力
2.宛名シール出し

10.援 助1.資金

11.会 場

1.スポーツプログラム用／体育館・運動場・プール・その他（

1.コーチ

2.通訳（左記から選んで下さい）

2.スポーツ用品

活動できる時間帯に○印をお付け下さい。

英語 ・ 仏語 ・ スペイン語 ・ その他（

3.イベント時の食料品（飲物他））

4.その他（）

平日（月～金） 昼間 ／ 夕方

9）
2.会議・レセプション用②土日、祭日などの休日

生年月日 西暦年 月 日
生年月日 西暦年 月 日
生年月日 西暦年 月 日

SON 徳島書式 001（入会登録用紙）1501

医療同意書＊プログラムに参加する全ての方、提出をお願いします。

認定特定非営利活動法人

スペシャルオリンピックス日本・徳島 御中
20

年

月

日
氏名（全ての参加者）（上記本人が未成年者および本書面の意味を理解できないときは親権者または保護者の方が署名してください。
）
親または親権者名

私は、貴会または貴会参加のスペシャルオリンピックスの主催するスポーツプログラム、記録会及び大会・行事等に参加中に救急医療を受ける必要を生じたときに備え、予め、次の各事項に同意します。
記☆ 救急蘇生処置あるいは緊急手術が必要となったにもかかわらず、医療について権限を有する家族との連絡が 30 分以内（その時の担当医の判断により変更も有り得る）に取れないときには、コーチ等現場の責任者が医療関係者の求めに応じて救急蘇生処置あるいは緊急手術について承諾をなすことに同意します。
ただし、救急蘇生処置をとる場合には、医療責任者の判断にしたがって処置することとしてください。
☆ 上記の場合を除くほか、本人に対し手術その他の医療措置が必要な場合には、家族が医療責任者と話し合って決しますが、家族と医療責任者の相談が電話で行われている等の事情から家族が話し合いを行う
等医療処置に関する同意書に署名することができないときは、家族の同意を得てコーチ等現場責任者が家族に代わって医療処置に関する同意書に署名して下さい。
☆ 本人である私に対し輸血を行い、あるいは血液製剤を使用することを宗教上の理由から拒否する場合には、本書の外に、その旨記載した書類を予め貴会またはコーチ等現場責任者にお渡ししますので、私の意思を尊重して下さい。当該書類をお渡ししない場合には、私に対し輸血を行い、あるいは血液製剤を使用することを宗教上の理由から拒否しないものとみなされて処置を受けても異議は申し出ません。
なお、当該書類は、本人の退会時または私が随時返却を請求したときは速やかにご返却下さい。
☆ 通常、怪我をしたり病気になった人は、どのような医療処置をどのような医療機関で受けるか選択する権利を持っています。しかし、緊急事態の発生した時、本書記載の方法に従って医療処置がなされた場
合には、本人及び家族は、スペシャルオリンピックス日本及びこれに所属するスペシャルオリンピック
ス並びに役員、コーチ及び他のスペシャルオリンピックス関係者に対し、裁判上あるいは裁判外の請求をいたしません。
以 上

10SON 徳島書式 001（入会登録用紙）1501

アスリートメディカルチェックフォーム
記入日
ふ

り

が

年

月

日

な

アスリート名

事務局記入

Ｉ Ｄ
生年月日（西暦）

年

月

日(

)歳

性別

男

女

□ ダウン症（特記事項
障 害 の 種 別 □自閉的傾向
□ その他
（具体的に

）

）

記入者氏名
アスリートとの続柄スペシャルオリンピックスにおけるメディカルチェックについて
１． メディカルチェックとはメディカルチェックとは、スペシャルオリンピックス（以下SOという）活動に参加する、アスリートに関する生活及び身体・健康状態の情報収集の総称を指します。
２． メディカルチェックの目的
SOは、以下に掲げる目的のもとにメディカルチェックを実施します。尚、メディカルチェックは、当該スポーツプログ
ラム参加の適否や疾病発見、健康診断目的で実施するものではありません。
（１） アスリートの安全確保のため、事前に安全を脅かす身体的、生理的及び心理的要因の把握すること（２） 参加プログラムでのトレーニング上の目安、注意事項など（運動負荷、強度、コミュニケーションのとり方、補助の程度など）必要最小限の生理的、医学的情報を担当コーチに提供すること（３） 事故発生時に医師が迅速な対応が出来るよう、医療情報を提供すること
３． メディカルチェックの提出時期及び情報更新
メディカルチェックに関する書類（アスリートメディカルチェックフォーム、健康診断書、その他指定されたもの）は、
入会時に提出が必要です。以降、1 年に 1 度は情報の見直しを行う他、記載内容に追加変更が生じた場合には速やかに申し出、更新を行うものとします。

1.

健康診断書添付添付診断書の種類について、該当するものにチェックを入れてください。
□ 所属学校で実施した健康診断の診断書（内科検診票に相当するもの／コピー含）□ 所属、勤務先で実施した健康診断の診断書（コピー含）□ 病院、医療機関、検診センターなどで実施した健康診断の診断書（コピー含）
本票（アスリートメディカルチェックフォーム）提出の際には、健康診断書を添付してください。入会後も、定期的に健康診断を実施し、診断書を提出していただきます。提出頻度、様式は次のとおりです。
年齢区分

提出頻度

18 歳未満

1 回／1 年

18 歳以上

1 回／3 年様式
以下よりいずれか 1 つ
・学校で受診した際の健康診断書（内科検診票に相当するもの／コピー含）
・所属、勤務先で受診した際の健康診断書（コピー含）
・病院などで受診した際の健康診断書（一般コース可）
・SON・地区組織指定様式の診断書

11

備考
アスリートの年齢、生活状況にかかわらず、毎年1 回健康診断を受診することを推奨しますSON 徳島書式 001（入会登録用紙）1501

アスリート氏名2.

基本的生活習慣チェック

該当箇所にチェックを入れてください。
1. 言葉□ 話しことばがある□ 単語程度でのやりとりができる□ 話しことばはない

2. 食事
□ 自立
□ 一部介助□ 全面介助□ 使用できるものは
○箸
○スプーン
3. 排泄
① 大便
□ 自立
□ 一部介助□ 全面介助4. 衣服の着脱□ 自立□ 一部介助□ 全面介助5. 生理の処理□ 自立□ 一部介助□ 全面介助6. 意思を伝達する力□ 言葉で意思を伝えることができる□ 身振りや声で伝える□ その他の方法で伝える（方法：□ 意思を伝えることは難しい
7. 指示を理解する力□ 指示理解は可能□ 指示理解は可能、多少問題あり□ 言語での表現はできないが理解はしている□ ほとんど認められない

○フォーク

② 小便
□ 自立
□ 一部介助□ 全面介助□ 失禁傾向あり

8. 人とのコミュニケーション□ 成立する□ どうにか成立する□ 特定の人とならどうにか成立する□ ほとんど成立しない
9. 安全に行動する力□ 集団生活で特に問題はない□ 危険な箇所を心得ている□ 多動傾向がある□ 行方不明になり保護された事ある□ 常に注意が必要である□ 自傷行為がある□ 他傷・他害行動がある
10. その他□ 喫煙

11．その他アスリートの気になる行動などについて具体的にご記入ください。

12）

SON 徳島書式 001（入会登録用紙）1501

アスリート氏名3.

健康状態／既往歴等チェック

以下の項目において、Yes／No のどちらか当てはまる方にチェックを入れてください。
Yes
No
チェック項目Yes
No
チェック項目
□
□
心臓疾患
□
□
アレルギー
□
□
環軸椎亜脱臼
対象物：
□
□
高血圧
□
□
糖尿病
□
□
発作経験
□
□
消化器系
○てんかん
（例：便秘しやすい、下痢しやすい）（最終発作年月）□□
腹痛を起こしやすい○喘息□□
コンタクトレンズ、めがね使用（最終発作年月）□□
難聴、補聴器使用□□
血友病、凝固異常と言われたことあり
その他病歴がある場合は記入してください。
時期

申し送り事項

病名（現在も注意が必要な点など）

現在、かかりつけの病院がある方は記入してください。
病院名

病院 TEL

担当医師名

4.

常用薬

服用中の薬があれば、以下欄に記入してください。
薬剤名
1 日の回数／内服時間

服用法

13

SON 徳島書式 001（入会登録用紙）1501

アスリート氏名

5.

スポーツ事故歴

これまでにスポーツを行う中で、怪我などの事故が発生したことがある場合は以下に記入してください。

6.

その他事項

その他、スペシャルオリンピックスに参加するにあたり、配慮が必要な点やご要望を記入してください。

※ 個人情報の取り扱いについて
本票記載の個人情報については、スペシャルオリンピックスの活動運営のために利用するものであり、その他の目的には一切利用いたしません。
※ 本票控え保管について本票提出にあたっては、コピーをとり記入者控えとして保管してください。

14