海外旅行保険 保険金請求書（リスク細分型特定手続用海外旅行保険）
OVERSEAS TRAVEL INSURANCE CLAIM FORM FOR SPECIFIC PROCEDURE

ジェイアイ傷害火災保険株式会社

宛 TO:JI Accident & Fire Insurance Co., Ltd.

本書の記載内容が事実と相違ないことを確認し､保険金を請求します｡
保険金請求にあたり､海外旅行保険金請求にかかる確認事項「1. 個人情報の取扱いに関する同意」「2. 医療情報の提供および事故調査に関する同意」「3. 他の保険契約等の保険金請求に関する同意」について､保険金請求者欄の署名をもって同意します｡
なお､本書の写真複写も本書と同じ効力があるものと認めます｡
保険金請求者、被保険者

年請求日（記入日）〒

保険金請求者

住所

月日

契約証番号

-

フリガナ

E-mail様

署名

携帯電話

電話番号
FAX

※ 被保険者（保険の対象となる方）が未成年の場合、親権者が請求者になります。

-----

ご自宅-

被保険者

フリガナ

□ 保険金請求者に同じ

氏名

委任状

年

生年月日月日※ 保険金ご請求手続きを代理の方に委任される場合のみご記入ください。

私は上記記載の保険金請求者を代理人と定め、本件に関わる保険金の請求受領に関する一切の権限を委任します。

委任者︵被保険者︶

〒-住所
フリガナ

E-mail様

署名

携帯電話

電話番号

ご自宅

FAX

※ 被保険者（保険の対象となる方）が未成年の場合、親権者が委任者になります。

----

他の保険契約等同一の事故で保険金等が支払われる他の保険契約等がありましたら下記欄に必ずご記入ください。また、他に海外旅行保険が付帯されているクレジットカードをお持ちの場合も同様にご記入ください。（P.4 ■海外旅行保険が付帯されているクレジットカードについてをご参照ください）

他の海外旅行保険

海外旅行保険付帯のクレジットカード

□無
□有
□無
□有

保険会社名

クレジット
カード名

証券番号
□ JCB

□ UC

□ DC

□ アメックス

□ JAL

□ ANA

□ JTB 旅カード

□ オリコ □ セゾン □ 三井住友 VISA □ エポス□ その他（保険金支払指図欄※ 該当の□にチェックしてください。

（ゆうちょ銀行以外）□ 銀行□ 下記口座へ振込希望

□ 信金
金融機関

□ 信組
□ 農協
□ 普通・総合 □ 当座 □ 貯蓄

□ 楽天

□ 支店

店名

□ 支所

ゆうちょ銀行

店番号

店番

口座番号

口座番号

口座名義（カナ）□（）

旅行代金を支払ったカード）へ振込希望□ その他希望（）

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他保険への

□無

保険金請求

□有

クレカ付帯
保険への保険金請求□無□有

事故の状況
事故日

年

月

発生場所
（国・都市）

日

事故状況●第三者への賠償（対物賠償）の場合
レンタル業者／宿泊施設名等損害品●第三者への賠償（対人賠償）の場合
被害者氏名

被害者ご連絡先--

おケガの状況

入院有無

□無 □有

●テロ等対応費用の場合□ 交通機関、施設に対する第三者による不法な支配、公権力による拘束、テロ□ ご本人様に対する公権力による拘束□ ご本人様が誘拐□ 日本国外において、空港が閉鎖された結果、その空港所在国を出国できない状態になったこと）□ その他（

事故原因

年

帰国予定日

月日

年

実際の帰国日

月日●ペット預入延長の場合□ 運行時間の定まった交通機関の遅延・欠航□ 被保険者の治療□ 被保険者の同行家族、同行予約者の入院

事故原因

ペットの種類□ イヌ・ネコ

引取予定日□ 交通機関の不備による搭乗不能□ 被保険者のパスポートの盗難、紛失による再発行手続□ その他（）

□ その他
年

月日

年

実際の引取日

月日

支出した費用□ 負担した費用の内容は、別紙「損害内容報告書」のとおり
費用項目

内容・内訳

支出した年月日

支出金額

確認資料

●第三者への賠償

□ 未払

□ 支払済

年

月日

□有 □無年月日□有 □無年月日□有 □無年月日□有 □無宿泊費

年月日□有 □無国際電話料など通信費

年月日

□有 □無

受けられなかった旅行サービス

年

月日

□有 □無

渡航手続費

年月日

□有 □無年月日□有 □無年月日□有 □無年月日□有 □無賠償費用●第三者への賠償以外

交通費※記入欄が足りない場合は、別紙に同じ要領でご記入のうえご提出ください。

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海外旅行保険金請求にかかる確認事項■個人情報の取扱い等に関する同意
1. 個人情報の取扱いに関する同意

本件事故に関して、保険金支払および保険事故の調査などに必要な範囲において、個人情報を取得・利用すること、また法令等による場合や調査のために必要な場合には、業務委託先、調査先等へ提供することに同意します。
また、他の保険契約等がある場合、その保険契約等の損害保険会社・共済等に対して、ジェイアイ傷害火災保険の負担部分を超える額を求償するために必要な情報（支払責任額等契約の内容、損害額等事故に関する情報、支払保険金等に関する情報）を提供すること、
もしくは、その損害保険会社・共済等から提供を受け利用すること、その損害保険会社・共済等がジェイアイ傷害火災保険へ提供すること、もしくは、ジェイアイ傷害火災保険から提供を受け、利用することに同意します。

2. 事故調査に関する同意
本件事故に関する諸機関および関係者が、ジェイアイ傷害火災保険またはその指名する者に、被保険者に関するすべての事故の記録を提供することを承諾します。

3. 他の保険契約等の保険金請求に関する同意
同一の損害または費用に対して、本保険請求の対象となる保険契約および他の保険契約等（保険契約、共済契約など名称を問わず、同一の損害または費用に対して保険金等を支払う契約をいい、クレジットカードに付帯された海外旅行保険を含みます。本書面では同様とします。）から、保険契約で定められた保険金等の額を超えて保険金等の支払を受けた場合には、その超えた額について、ジェイアイ傷害火災保険または他の保険契約等の損害保険会社・共済等へ直ちに返還します。
また、他の保険契約等がある場合、ジェイアイ傷害火災保険がその保険契約等の損害保険会社・共済等に対して、ジェイアイ傷害火災保険の負担部分を超える額を求償いたします。

■海外旅行保険が付帯されているクレジットカードについて•お客様がお持ちになっているクレジットカードに本保険金請求の対象となる他の保険契約等が付帯されている

場合、海外旅行保険金請求書の「他の保険契約等」欄に必ずご記入いただきますようお願いいたします。
•お客様がお持ちになっているクレジットカードには、お客様ご自身で海外旅行保険の申し込みをされていない場
合でも、海外旅行保険が自動的に付帯されている場合がありますので、申告内容に漏れが生じないよう、保険金請求書ご記入の際はご注意ください。
•他の保険契約等の損害保険会社・共済等へ求償する際、クレジットカードによってはカード番号が必要になる場合があり、弊社よりお問合せをすることがありますのでご協力をお願いいたします。
•クレジットカード付帯の海外旅行保険に複数ご加入の場合、保険金のお支払方法は以下のとおりです。
①傷害死亡保険金または後遺障害保険金をお支払する場合
傷害死亡・後遺障害の保険金額は合算されず、いずれかの保険契約のうち最も高い保険金額が限度となります。
なお、法人カード（法人等がカード利用代金支払債務を負うものをいいます）とそれ以外のカードをお持ちの場
合は、法人カードとそれ以外のカードごとに、それぞれの保険契約のうち最も高い保険金額が限度となります。
②①以外の保険金をお支払する場合それぞれの保険契約の支払限度額を限度とし、約款に定める支払方法により保険金をお支払します。

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