令和５・６年度

競争入札参加資格審査申請の手引き－ 設計等の委託契約 －令和５年１月

遠軽地区広域組合

目次
はじめに ...................................................................... 2
第１ 資格審査申請に当たっての留意事項 .......................................... 2
１ 受付期間 ............................................................... 2２ 郵送提出 ............................................................... 2３ 持参提出 ............................................................... 3
４ 資格の有効期間.......................................................... 3
５ 審査基準日.............................................................. 3
６ 共通資格要件............................................................ 3
７ 資格の要件.............................................................. 4８ 資格審査の結果.......................................................... 5
９ 資格の消滅.............................................................. 5
第２

提出書類について......................................................... 5第３

記載要領及び書類説明..................................................... 5１

競争入札参加資格審査申請書（設計測量等）【組合様式】 .................... 6２

設計等入札参加資格審査申請書付票【市町村用 様式１０】 ................. 6３工事（事業）経歴書【市町村用 様式３】 ................................. 7４

技術者名簿【市町村用 第４】........................................... 7５

代表者身分証明書【市町村用様式５】 ................................... 7６

登記事項証明書【市町村用様式６】 ..................................... 8７

許可・登録証明書の写し【市町村用８

建設業退職金共済組合等の加入・履行証明書の写し【市町村用９

年間委任状【組合様式】................................................. 8

１０

法定保険加入状況一覧【組合様式】 ....................................... 9１１

印鑑証明書（写し可）................................................... 9

１２

営業証明書（写し可）................................................... 9１３

決算書等の写し......................................................... 9１４

納税証明書（写し可）................................................... 9

１５

返信用封筒（８４円切手貼付）.......................................... 10

様式７】 ............................. 8
様式８】 ..... 8

第４

申請内容の変更について.................................................. 10第５

その他.................................................................. 10１

競争入札参加資格審査申請提出書類確認票 ................................ 10２

記載見本.............................................................. 10

-1-

はじめに
この申請手続は、令和５年度及び令和６年度に遠軽地区広域組合が実施する物品の売買、物品の賃貸借、製造の請負及び役務の提供に係る競争入札に参加を希望する方について、あらかじめ資格の有無を審査するものです。資格審査の結果、資格者になりますと、期間中の競争入札参加資格者名簿に登録されます。
申請書を記入する際は、この手引きをよくお読みになり、誤りのないように記載のうえ、申請書を提出してください。収集した個人情報は、遠軽地区広域組合個人情報保護条例（平成３０年条例第７号）に基づき、適正に取扱います。
なお、資格を有することにより、自動的に又は直ちに発注があるということではありませんのでご留意願います。
当組合で申請できる資格は次表のものです。
１

物品役務…物品の売買契約、物品の賃貸借契約、製造の請負契約、役務提供に係る契約

２

設計委託…建築物等の設計、測量、地質調査、技術資料作成
なお、この手引きは「２設計委託」についてのものであり、「１

物品役務」については、別の手引きを参照してください。
※

建設工事の請負契約については、遠軽地区広域組合の構成町（遠軽町・湧別町・佐呂間町）の競争入札参加資格者名簿に登録されている方を当組合の資格者としますので、申請は不要です。

第１ 資格審査申請に当たっての留意事項
１ 受付期間
次の期間において受付します。
□定期申請 令和 ５ 年 １ 月１６日（月）から 令和 ５ 年 ２月１０日（金）まで□随時申請 令和 ５ 年 ４ 月 ３日（月）から 令和 ６ 年１２月３０日（月）まで※

上記期間以外での受付は行いません。また申請書記載内容の誤りや添付書類の不足・誤り等があった場合に、書類の内容についての説明や再提出を求めることがあります。
２ 郵送提出
今回については、新型コロナウイルス感染症対策のため、原則として郵送による提出とします。郵便物の到着に関するトラブル防止のため、郵便追跡が可能な「一般書留」又は「簡易書留」での郵送のみ受け付けます（一般郵便での郵送や宅配便での送付は無効としま
-2-

す）
。
また、郵送用封筒に「競争入札参加資格審査申請」と朱書きして郵送してください。
※定期申請については、受付期間（２月１０日必着）を過ぎて申請書が届いた場合は、４月１日からの随時申請受付分として処理しますので、早期の申請にご協力をお願いいたします。
※ 書類の不備が多い場合には、受付できない場合がありますので、ご理解願います。
□送付先 〒099-0492 北海道紋別郡遠軽町１条通北３丁目１番地１
遠軽地区広域組合 総務課 財務係 宛
３ 持参提出構成町内（遠軽町・湧別町・佐呂間町）に本店又は支店がある申請者に限り、持参による提出を可とします。
受付時間： ９：００～１１：００、１３：００～１６：００（土曜日、日曜日及び休日は除く。）
受付場所： 北海道紋別郡遠軽町１条通北３丁目１番地１ 遠軽地区広域組合※定期申請においては、例年受付期間の終盤に申請が集中しますので、早期の申請にご協力をお願いいたします。
４ 資格の有効期間□定期申請 令和５年４月１日から令和７年３月３１日□随時申請 競争入札参加資格者名簿に登録された日から令和７年３月３１日
５ 審査基準日□定期申請 令和５年１月１日□随時申請 申請しようとする月の初日
６ 共通資格要件
申請者は、次に掲げるすべて要件を満たしているものとします。
（１） 地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号。以下「政令」という。）第１６７条の４第１項各号（次に掲げる事項）に該当しない者であること。
ア

未成年者、成年被後見人、被保佐人及び被補助人（ただし、未成年者、被保佐人又は被補助人であって、契約締結のために必要な同意を得ている者を除く。
）
イ

破産者で復権を得ない者

ウ

指定暴力団員又その関係者（２）政令第１６７条の４第２項の規定により競争入札への参加を排除されている者でな
-3-

いこと。
（３） 遠軽地区広域組合の契約に係る暴力団等排除措置要綱の規定により競争入札への参加を除外されている者でないこと。
（４） 暴力団員又は暴力団関係事業者でないこと。
ア

暴力団員 ～ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員をいいます。

イ

暴力団関係事業者 ～ 暴力団員が実質的に経営を支配する事業者その他暴力団（同法第２条第２号に規定する暴力団をいいます。
）又は暴力団員と密接な関係を有する事業者をいいます。
（５） 次に掲げる税を滞納している者でないこと。
ア

構成町（遠軽町・湧別町・佐呂間町）の町税

イ

消費税及び地方消費税（６） 審査基準日現在において、引き続き１年以上その事業を営んでいること。
（７） 個人にあっては、従業員（代表者を含む。）の数が３人以上であること。ただし、町内に本店を有する場合は、この限りではありません
７ 資格の要件
資格の要件は次のとおりです。
（１）土木施工物の設計、地質調査、技術資料作成
ア

審査基準日現在において、引き続き１年以上その事業を営んでいること。

イ

審査基準日の直前１年間にその事業にかかる売上高を有していること。

（２）建築物の設計ア

建築士法（昭和２５年法律第２０２号）第２３条第 1 項の規定による一級建築士事

務所又は二級建築士事務所の登録を受けていること。ただし、建築設備のみの設計を業とする者については、この限りではありません。
イ

審査基準日現在において、引き続き１年以上その事業を営んでいること。

ウ

審査基準日の直前１年間にその事業にかかる売上高を有していること。

（３）測量
ア

測量法（昭和 24 年法律第１８８号）第５５条の規定による測量業者の登録を受けていること。
イ

審査基準日現在において、引き続き１年以上その事業を営んでいること。

ウ

審査基準日の直前１年間にその事業にかかる売上高を有していること。

-4-

８ 資格審査の結果（１）資格審査の結果、資格を有するものと認定した申請者については、「競争入札参加資格者名簿」に登録いたします。
（２） 資格要件を満たさない等の疑義が生じた場合は、申請者にその旨を連絡いたします。
なお、連絡がない場合には、競争入札参加資格者名簿に登録されているものとご理解願います。
９ 資格の消滅資格者が、次の各号のいずれかに該当したときは、当該資格者の資格は消滅するものとする。
（１）政令第 167 条の 4 第 1 項各号のいずれかに該当することとなったとき。
（２）政令第 167 条の 4 第 2 項各号のいずれかに該当し、競争入札への参加を排除されたとき。
（３）営業に関し許可等を必要とする場合において、当該許可等の取消しがあったとき。
（４）政令第 167 条の 5 第 1 項及び第 167 条の 11 第 2 項の規定に基づき、管理者が定める資格要件を欠くこととなったとき。

第２

提出書類について申請にあたっては、別紙「競争入札参加資格審査申請提出書類確認票」に掲げる書類を並び順に整理して提出してください。
なお、内容を確認するために、他の書類の提出をお願いする場合もあります。
お願い・書類はホチキス止めをしないで提出してください。紙ファイル等に綴じ込む必要はありませんので、ダブルクリップ等でまとめて提出をお願いします。
・提出前に、各書類に申請年月日を記入しているか確認してください。

第３記載要領及び書類説明

遠軽地区広域組合では、建設工事等の競争入札参加資格審査申請書の一部に、一般社
団法人北海道土木協会発行の「市町村用」を採用しています。
（１）一般社団法人北海道土木協会発行の「市町村用」としますので、申請者において用-5-

意してください。
（２）「市町村用」発行先
一般社団法人 北海道土木協会〒060-0002 札幌市中央区北２条西３丁目１番地２１号 札幌北２条ビル４階
電話 011－271－3681（代表） ＦＡＸ 011－271－7656（３）「市町村用」の記載要領及び書類説明については、同協会発行の「申請の手引」を参照してください。
１

競争入札参加資格審査申請書（設計測量等）【組合様式】
契約の際はこの欄に記載された情報を用いることから、省略することなく正式な内容を記入してください。
（地番「－（ハイフン）」を用いて省略することが多く見受けられます）（１）年月日…申請書を提出する年月日を記入してください。
（２）所在地…法人は本店の、個人はその本拠となっている所在地を記入してください。
（３）商号又は名称…法人は登記されている商号、個人は使用している名称を記入して下さい。フリガナはカタカナで記入してください。
（４）代表者…法人は代表者の役職名と氏名を、個人は戸籍上の氏名を記入してください。
フリガナはカタカナで記入してください。

実印は提出書類にある印鑑証明書と合致するものとし、入札・見積合わせ、契約締結、代金の請求・受領などで使用する印を押印してください。受任者に委任する場合であっても、会社の実印を押印します。
（５）電話番号…代表する電話番号を記入してください。
（６）申請代理人…申請書を申請人の代理で作成した方の情報を記載してください。
（７）新規・継続…前回の競争入札参加資格を取得している方は、継続の欄に〇を付して登録番号を記載してください。それ以外の方は新規の欄に〇を付してください。
２

設計等入札参加資格審査申請書付票【市町村用 様式１０】

設計等の資格審査を申請する場合、希望する資格の種類をこの付票の 04 項番に記入してください。なお、記載のある６区分以外を申請する場合は空欄を使用せず、役務の提供に係る契約の資格として別途申請してください。
記載要領及び書類説明については、同協会発行の「申請の手引」を参照してください。
（１）申請書付票の申請者・受任者・連絡先の記載方法
申請者
ア

本店の所在地、商号又は名称、代表者の職氏名、郵便番号、電話番号及びＦＡＸ-6-

番号を記入してください。
イ

フリガナはカタカナで記入してください。

ウ

契約の際は、この欄に記載された所在地を用いることから、地番は「－（ハイフン）」で省略せずに記入し、ビル名は記入しないでください。

受任者
ア 「受任者」とは、常時、遠軽地区広域組合と契約を締結する権限を有する支店又は営業所等の長をいいます。
イ 「契約を締結する権限を有する支店又は営業所等の長」とは、入札・見積、契約の締結、代金の請求・受領等の権限について、本店の代表者から年間を通して委任されている支店又は営業所等の長のことです。
※

上記ア及びイに該当する受任者に権限を委任する場合は、１か所について記入

してください。この場合、年間委任状（組合様式）の提出も必要です。
※

契約の際は、この欄に記載された所在地を用いることから、地番は「－（ハイフン）」で省略せずに記入し、ビル名は記入しないでください。
連絡先
遠軽地区広域組合との業務連絡を担当する事務所について記入してください。遠軽地区広域組合からのすべての連絡はこの連絡先にいたしますので、この欄にはビル名まで記入してください。なお、連絡先欄に記入がない場合は、01 申請者又は 02
受任者を連絡先とします。
３

工事（事業）経歴書【市町村用 様式３】

希望する種別ごと作成し提出してください。
記載要領及び書類説明については、同協会発行の「申請の手引」を参照してください。
４

技術者名簿【市町村用様式４】

申請する営業品目に関する有資格者（法令等の規定による者のみ）について、審査基準日現在で提出してください。免許等に係る欄（名称、取得年）については、申請する営業品目に関係する免許等のみを記入してください。

記載要領及び書類説明については、同協会発行の「申請の手引」を参照してくだ
さい。
５

代表者身分証明書【市町村用様式５】

申請者が個人の場合に、代表者について提出してください。
（写し可）
-7-

申請書提出日前 3 カ月以内に、市区町村（代表者の本拠地）長が発行したものを提出してください。

記載要領及び書類説明については、同協会発行の「申請の手引」を参照してください。
６

登記事項証明書【市町村用様式６】

申請者が法人の場合に提出してください。
（写し可）
申請書提出日前 3 カ月以内に法務局が発送した「履歴事項全部証明書」を提出してください。なお、現在事項全部証明書の提出でも可としますが、必要に応じて後日、履歴事項全部証明書の提出を求めることがありますのでご了承ください。

記載要領及び書類説明については、同協会発行の「申請の手引」を参照してくだ
さい。
７

許可・登録証明書の写し【市町村用様式７】

希望種別に該当する場合提出してください（写し可）（１）測量業者登録通知書…測量の資格を希望する場合必須（２）建築士事務所登録を証する書類…建築設計の資格を希望する場合必須（３）その他登録に係る現況報告書及び登録通知所の写し…建築コンサルタント、地質調査業者又は補償コンサルタント登録規定による登録を受けている場合の「国土交通大臣の確認印を受けた現況登録書」をいう。土木設計、地質調査又は技術資料作成の資格を希望する場合で、これらの登録をうけていれば写しを提出してください。
８

建設業退職金共済組合等の加入・履行証明書の写し【市町村用様式８】

従業員の退職金等に係る共済制度に加入している場合提出してください。
９

年間委任状【組合様式】
委任事項について代理人（受任者）に権限を委任する場合提出してください。

（１）「受任者」とは、委任期間中における遠軽地区広域組合と契約を締結する権限を有す
る支店又は営業所等の長をいいます。
（２）「契約を締結する権限を有する支店又は営業所等の長」とは、入札・見積合わせ、契約の締結、代金の請求・受領等の権限について、本店の代表者から委任期間を通じて委任されている支店又は営業所等の長のことです。
（３）上記（１）・（２）に該当する受任者に権限を委任する場合は、1 カ所について記入してください。
-8-

（４）契約の際はこの委任状に記載された情報を用いることから省略することなく正式な内容を記入してください。
（地番「－（ハイフン）」を用いて省略することが多く見受けられます）（５）受任者の印は入札や見積合わせ、契約締結、代金の請求・受領などで使用する印を押印してください。
１０

法定保険加入状況一覧【組合様式】
すべての申請者において提出が必要です。また加入該当事業者で各保険に加入している事業者は加入状況が確認できる書類を添付してください。
１１

印鑑証明書（写し可）
申請書提出日前 3 カ月以内に、申請者が法人の場合は法務局が発行したものを、個人の場合は市区町村長が発行したものを提出してください。
１２ 営業証明書（写し可）
設計等の資格審査を申請する場合で、申請者が個人の場合に提出してください。
申請書提出日前３か月以内に市区町村長が発行したものを提出してください。
１３ 決算書等の写し
次の区分に従い、審査基準日直近の１事業年度分を提出してください。
（１）申請者が法人の場合は、貸借対照表及び損益計算書及び財務諸表等の表紙（商号又は名称が確認できるもの）。
（２）申請者が個人の場合で青色申告書を提出した方は、貸借対照表（資産負債調）、損益計算書。
（３）上記以外の場合は、営業収支の状況が明示されている書類。
※

申請に決算書等が間に合わない場合は、申請時点で整理されている決算書等を提出してください。

１４

納税証明書（写し可）
申請書提出日前 3 カ月以内に発行したものを提出してください。

（１）国税（消費税及び地方消費税）※

納税証明書交付請求書中の証明書の種類は「その３」（「その３の２」（個人用）、「その３の３」（法人用）でも可）です。

（２）都道府県税（法人税、道民税）（３）市町村税（法人税、市町村民税）
-9-

１５

返信用封筒（８４円切手貼付）
受付票の返送に使用します。なお、受付票が不要の場合は返信用封筒はいりません。

第４

申請内容の変更について

資格の有効期間内に、申請内容に変更があったときは、競争入札参加資格審査申請書変更届にその事実を証する書類を添付して、届けなければなりません。
１

商号又は名称に変更があったとき。

２

組織に変更があったとき。
（共同組合にあっては構成員に変更があったとき）

３

代表者に変更があったとき。

４

所在地に変更があったとき。

５

電話番号に変更があったとき。

６

使用印鑑に変更があったとき。

７

営業許可等に関する事項（単純更新を含む）に変更があったとき。

８

有資格者に関する事項に変更があったとき。

９

その他、申請内容に変更があったとき。

第５

その他

１

競争入札参加資格審査申請提出書類確認票

２

記載見本

-10-

競争入札参加資格審査申請（設計測量等）提出書類確認票◎：必ず提出する書類 ○：該当する場合提出する書類

並順

提出書類

1

競争入札参加資格審査申請書（設計測量等）

法人 個人 組合

摘要

◎

◎

◎

【組合様式】① 設計等入札参加資格審査申請書付票

◎

◎

◎

【市町村用 様式１0】② 工事(事業)経歴書

◎

◎

◎

【市町村用 様式３】
1年度分

③ 技術者名簿◎◎◎【市町村用 様式４】④ 代表者身分証明書（写し可）

－

◎

－

【市町村用 様式５】
申請書提出日前３か月以内に市区町村長から発行されたもの⑤ 登記事項証明書（写し可）

◎

－

◎

【市町村用 様式６】
申請書提出日前３か月以内に法務局から発行された履歴事項全部証明書

測量業者登録通知書の写し

○

○

○

【市町村用 様式７】
測量の資格を希望する場合必須

建築士事務所登録を証する書類
の写し

○

○

○

【市町村用 様式７】
建築設計の資格を希望する場合必須（設備設計のみは除く）

２

(

北
海
道
土
木
協
会
・
市
町
村
標
準
様
式

⑥

⑦ 許可・登

録証明
書の写し

○

○

【市町村用 様式７】
建設コンサルタント、地質調査業者又は補償コンサルタント登録規程に○ よる登録を受けている場合の「国土交通大臣の確認印を受けた現況報告書」をいう。土木設計、地質調査又は技術資料作成の資格を希望する場合で、これらの登録を受けていれば写しを提出⑨

建設業退職金共済組合等の加入・履行証
明書の写し

○

○

○

【市町村用 様式８】
従業員の退職金等に係る共済制度に加入している場合

年間委任状

○

○

○

【組合様式】
年間委任する場合)⑧

その他の登録に係る現況報告書
又は登録通知書の写し

34

法定保険加入状況一覧◎◎【組合様式】
加入該当事業所でない場合も必要◎
加入該当事業所で各保険に加入している事業所は、加入状況が確認できる書類の提示又は写しを添付

5

印鑑証明書（写し可）

◎

◎

◎

申請書提出日前３か月以内に法務局又は市区町村長から発行されたもの

6

営業証明書（写し可）

－

◎

－

申請書提出日前３か月以内に市区町村長から発行されたもの。ただし発行されない場合は営業を証する書類（業種の取扱を証する契約書、請書、請求書等（控）の写し）を添付

7

決算書等の写し◎◎◎審査基準日直近の１事業年度分

8

納税証明書（写し可）◎◎

申請書提出日前３か月以内に発行されたもの①国税（消費税及び地方消費税）◎②都道府県税（法人税、道民税）③市町村税（法人税、市町村民税）

9

競争入札参加資格審査申請（設計測量等）提出書類確認票◎◎◎【組合様式】※ 設計測量等の申請様式は、（一社）北海道土木協会発行の「市町村用」を使用してください。
当組合では「市町村用」の様式は用意していませんので、各申請者が入手してください。
留意事項
1 提出書類は、上記番号順に並べて提出してください。
2 申請前に、各書類に日付を記入しているか確認してください。
3 書類はホッチキス止めをしないでください。
4 紙ファイル等に綴じ込む必要はありませんので、ダブルクリップ等に挟んでお持ちください。

-11-

委

任
記入例

状
令和

遠軽地区広域組合管理者

3

年

2

月

1

様
（委任者）
所
在

地

北海道紋別郡遠軽町１条通北３丁目1-1

商号又は名称

株式会社

代表者職氏名代表取締役

遠軽広域商事

遠

軽

太

郎

代表
印

私は、次の事項について、代理人を定め委任します。
記
１

委任事項
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)

２

３

入札・見積に関する件
契約締結に関する件
契約金、保証金の請求受領に関する件
復代理人選任に関する件
その他契約処理に関する件

委任期間
自
至

令和
令和

3
5

年
年

4
3

日

「１委任事項」に記載されている内容についての受任者情報を記入してください。
委任期間中は受任者宛に入札案内いたします。

月 1 日
月 31 日代理人（受任者）
支店等の所 在地

北海道紋別郡遠軽町１条通北３丁目１-１

支店 等の 名称株式会社

遠軽広域商事白滝営業所

受任 者職 氏名

営業所長

丸

瀬

史

郎

-12-

受任者
印

法 定 保 険 加 入 状 況 一 覧 表

記入例

法定保険の種類

商号又は名称

入

の

入

状

況

事業所の登録番号等

険

加入

・

未加入

事業所整理番号 〇〇ABC
事業所番号012345

1 .常時使用される者が5人未満の個人事業所
2 農林漁業など強制適用とならない個人事業
3 その他（理由：）険

厚 生 年 金 保 険

加入

・

未加入

事業所整理番号 〇〇ABC
事業所番号012345

1 .常時使用される者が5人未満の個人事業所
2 農林漁業など強制適用とならない個人事業
3 その他（理由：
）

労

雇

険

加入

・

未加入

労働保険番号
01-2-34-567890-123

労 働 者 災害 保険

加入

・

未加入

契約者番号
098765432-109

健

康

保

会
保

用

保

働

加

遠軽広域商事

加

社

未

株式会社

の

場

合

理

由

1 事業主、代表者、役員のみの法人であるため。
2 使用する労働者の全てが 65 歳に達した日以降において新たに雇用した者であるため。
3 その他

保
険

注 １
２
３
４

「加入状況」欄は、加入又は未加入に○を付けてください。
「事業所の登録番号等」欄には、当該法定保険に係る主務官庁等から付与された番号等を記入してください。
「未加入の場合の理由」欄には、未加入の理由を具体的に記入してください。また、加入該当事業所でない場合は、その旨を記入してください。
「加入状況」欄中「加入」に○を付けた保険について、それぞれ加入状況が確認できる書面を提示してください。
社会保険・・・・「納入告知書」 「資格取得確認書及び標準報酬月額決定通知書」 「適用通知書」等のいずれか
労働保険・・・・「領収済通知書」 「保険関係成立届」 「概算・確定保険料申告書（控）」等のいずれか-13-

競争入札参加資格審査記載内容変更に関する添付書類一覧表
必要な添付書類

変更事項

1

商号・名称

法人

備考

個人

・登記事項証明書

申請日から３か月以内のもの(写可)・印鑑証明書申請日から３か月以内のもの(写可)・委任状受任者がある場合は必要です。

・登記事項証明書

申請日から３か月以内のもの(写可)個人の場合はあくまでその個人としての資格登録となるため、通常変更はありえません。ただし、個人事業主が死亡した場合におけるその相続人

2

代表者

・役員等名簿や、個人から個人へ営業譲渡する場合で譲受人が前事業主の親族である場合は資格を継承し、変更
届により資格の変更ができます。

・委任状
3
4

5

受任者がある場合は必要です。

代表者職名
本店所在地

職名のみが変更の場合は添付書類は不要
・登記事項証明書

申請日から３か月以内のもの(写可)・委任状受任者がある場合は必要です。

本店

電話・ＦＡＸ番号変更の場合は添付書類は不要

電話・FAX
・委任状

6

受任者

受任者
7

商号･所在地･職名

役員名簿への記載は変更者のみ記載してくださ

・役員等名簿

い。

・委任状

受任者

取り消し内容を記載した書面（任意様式）

取り消し
8

9

印鑑

・印鑑証明書・印鑑証明書（法務局発行）（市町村発行）廃業

申請日から３か月以内のもの(写可)
変更前と変更後の欄にそれぞれ押印してください。
取り消し内容を記載した書面（任意様式）(登録取り消し)・個人と相続人の関係が分

個人事業主
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(個人事業主が死亡した場合のその相続人が継承）かる書類（戸籍謄本など）
・印鑑証明書(市町村発行)
・身分証明書(市町村発行)

・商号、住所、電話番号等変更がある事項につい・営業証明書ては漏れなく記入してください。

・許可書、免許等の写し・証明書等は申請日から３か月以内のもの(写可)・納税証明書・個人と親族との関係が分かる書類（戸籍謄本など）

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個人事業主
(親族への営業譲渡）・納税証明書とは…
①国税（消費税及び地方消費税）

・印鑑証明書(市町村発行)②都道府県税(法人税、道民税)・身分証明書(市町村発行)③市町村税(法人税、市町村民税)

・営業証明書
・許可書、免許等の写し・納税証明書-14-遠軽地区広域組合事務局・消防本部 総務課財務係〒099-0492 北海道紋別郡遠軽町１条通北３丁目１番地１
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メールアドレス：syoubouhonbu@engarukouiki.jp
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