平成 17 年

№８国立大学法人東京学芸大学の保有する個人情報の保護に関する規程等の制定

制定理由
国立大学法人東京学芸大学の保有する個人情報の保護に関する規程
独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律が平成 17 年４月１日に施行されることに伴い，本学における個人情報の保護及び適正な取扱いを定めた規程を整備する必要があるため。
東京学芸大学附属学校授業料免除及び徴収猶予取扱規程
附属学校における授業料の免除及び徴収猶予については，明文化されていなかったので，その取扱について定めるものである。
東京学芸大学附属学校入学料免除及び徴収猶予取扱規程
附属学校における入学料の免除及び徴収猶予については，明文化されていなかったので，その取扱について定めるものである。

承認経過
平成17年３月２日

教育研究評議会

審議承認

次に掲げる規程を別紙のように制定する。

平成17年３月３日
東京学芸大学長
鷲山恭彦

平成 17 年規程第７号
国立大学法人東京学芸大学の保有する個人情報の保護に関する規程
平成 17 年規程第８号
東京学芸大学附属学校授業料免除及び徴収猶予取扱規程
平成 17 年規程第９号
東京学芸大学附属学校入学料免除及び徴収猶予取扱規程

国立大学法人東京学芸大学の保有する個人情報の保護に関する規程

第１章

総則

（目的）
第１条

この規程は，国立大学法人東京学芸大学（以下「本学」という。）における個人情報の取扱いについて定め，本学の事務及び事業の適正かつ円滑な運営を図
りつつ，個人の権利利益を保護することを目的とする。
（定義）
第２条

この規程において「個人情報」，「保有個人情報」，「個人情報ファイル」及び「本人」とは，独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成15 年法律第 59 号。以下「法」という。）第２条の定めるところによる。
２

この規程において「部局等」とは，事務局，総合教育科学系，人文社会科学系，
自然科学系，芸術・スポーツ科学系，大学院連合学校教育学研究科，附属図書館，
環境教育実践施設，教育実践研究支援センター，留学生センター，国際教育セン
ター，教員養成カリキュラム開発研究センター，保健管理センター，情報処理センター，放射性同位元素総合実験施設，有害廃棄物処理施設，現職教員研修支援
センター及び各附属学校をいう。

第２章

個人情報の適正な管理

第１節

管理体制

（総括保護管理者）
第３条

本学に，個人情報総括保護管理者（以下「総括保護管理者」という。）を置き，理事（総務等担当）をもって充てる。
２

総括保護管理者は，本学における保有個人情報の管理に関する事務を総括する。
（保護管理者）

第４条

各部局等に，個人情報保護管理者（以下「保護管理者」という。）を置き，当該部局の長（附属高等学校大泉校舎及び附属幼稚園竹早園舎にあっては，主事）をもって充てる。
２

保護管理者は，当該部局等における保有個人情報を適切に管理する。
（保護担当者）

第５条

各部局等に，別表に定める個人情報保護担当者（以下「保護担当者」という。）を置く。
２

保護担当者は，保護管理者を補佐し，各部局等における保有個人情報の管理に関する事務を担当する。
（監査責任者）

第６条

本学に，個人情報監査責任者（以下「監査責任者」という。）を置き，常勤の監事をもって充てる。

２

監査責任者は，保有個人情報の管理の状況について監査する。
（保有個人情報の適切な管理のための委員会）

第７条

保有個人情報の管理に係る重要事項の決定，連絡・調整等は，東京学芸大

学情報公開・個人情報保護委員会（以下「情報公開・個人情報保護委員会」という。）
において行うものとする。
第２節

教育研修

（教育研修）
第８条

総括保護管理者は，保有個人情報の取扱いに従事する職員に対し，保有個

人情報の取扱いについて理解を深め，個人情報の保護に関する意識の高揚を図る
ための啓発その他必要な教育研修を行うものとする。
２

総括保護管理者は，保有個人情報を取り扱う情報システムの管理に関する事務に従事する職員に対し，保有個人情報の適切な管理のために，情報システムの管理，運用及びセキュリティ対策に関して必要な教育研修を行うものとする。

３

保護管理者は，保有個人情報の適切な管理のために，当該部局等の職員に対し，前２項に定める教育研修への参加の機会を付与する等の必要な措置を講ずるもの
とする。
第３節

職員の責務

（職員の責務）
第９条

職員は，法の趣旨に則り，関連する法令及び規程等の定め並びに総括保護管理者，保護管理者及び保護担当者の指示に従い，保有個人情報を取り扱わなけ
ればならない。

第３章

保有個人情報の取扱い（アクセス制限）第１０条

保護管理者は，保有個人情報の秘匿性等その内容に応じて，当該保有個

人情報にアクセスする権限を有する者をその利用目的を達成するために必要最小限の職員に限るものとする。
２

アクセス権限を有しない職員は，保有個人情報にアクセスしてはならない。

３

職員は，アクセス権限を有する場合であっても，業務上の目的以外の目的で保有個人情報にアクセスしてはならない。
（複製等の制限）第１１条

職員は，業務上の目的で保有個人情報を取り扱う場合であっても，次に掲げる行為については，保護管理者の指示に従い行うものとする。
(1) 保有個人情報の複製(2) 保有個人情報の送信(3) 保有個人情報が記録されている媒体の外部への送付又は持ち出し(4) その他保有個人情報の適切な管理に支障を及ぼすおそれのある行為

（誤りの訂正等）
第１２条

職員は，保有個人情報の内容に誤り等を発見した場合には，保護管理者の指示に従い，訂正等を行うものとする。
（媒体の管理等）
第１３条

職員は，保護管理者の指示に従い，保有個人情報が記録されている媒体を定められた場所に保管するとともに，必要があると認めたときは，耐火金庫への保管，施錠等を行うものとする。
（廃棄等）
第１４条

職員は，保有個人情報又は保有個人情報が記録されている媒体（端末及びサーバに内蔵されているものを含む。）が不要となった場合には，保護管理者の指示に従い，当該保有個人情報の復元又は判読が不可能な方法により当該情報の消去又は当該媒体の廃棄を行うものとする。
（保有個人情報の取扱状況の記録）
第１５条

保護管理者は，保有個人情報の秘匿性等その内容に応じて，台帳等を整備して，当該保有個人情報の利用及び保管等の取扱いの状況について記録するも
のとする。

第４章

情報システムにおける安全の確保等（アクセス制御）第１６条

保護管理者は，保有個人情報（情報システムで取り扱うものに限る。以

下この章において同じ。）の秘匿性等その内容に応じて，パスワードを使用して権限を識別する機能を設定する等のアクセス制御のために必要な措置を講ずるものとする。
２

保護管理者は，前項の措置を講ずる場合には，パスワードの管理に関する定めの整備（その定期又は随時の見直しを含む。），パスワードの読取防止等を行うために必要な措置を講ずるものとする。
（アクセス記録）第１７条

保護管理者は，保有個人情報の秘匿性等その内容に応じて，当該保有個

人情報へのアクセス状況を記録し，その記録（以下「アクセス記録」という。）を一定の期間保存し，及びアクセス記録を定期に又は随時に分析するために必要な措置を講ずるものとする。
２

保護管理者は，アクセス記録の改ざん，窃取又は不正な消去の防止のために必要な措置を講ずるものとする。
（外部からの不正アクセスの防止）

第１８条

保護管理者は，保有個人情報を取り扱う情報システムへの外部からの不正アクセスを防止するため，ファイアウォールの設定による経路制御等の必要な措置を講ずるものとする。

（コンピュータウィルスによる漏えい等の防止）
第１９条

保護管理者は，コンピュータウィルスによる保有個人情報の漏えい，滅失又はき損の防止のため，コンピュータウィルスの感染防止等に必要な措置を講ずるものとする。
（暗号化）
第２０条

保護管理者は，保有個人情報の秘匿性等その内容に応じて，保有個人情報の暗号化のために必要な措置を講ずるものとする。
（入力情報の照合等）
第２１条

職員は，保有個人情報の重要度に応じて，入力原票と入力内容との照合，処理前後の保有個人情報の内容の確認，既存の保有個人情報との照合等を行うものとする。
（バックアップ）
第２２条

保護管理者は，保有個人情報の重要度に応じて，バックアップを作成し，分散保管するために必要な措置を講ずるものとする。
（情報システム設計書等の管理）
第２３条

保護管理者は，保有個人情報に係る情報システムの設計書，構成図等の文書について外部に知られることがないよう，その保管，複製，廃棄等について必要な措置を講ずるものとする。
（端末の限定等）
第２４条

保護管理者は，保有個人情報の秘匿性等その内容に応じて，その処理を行う端末を限定するために必要な措置を講ずるものとする。
２

保護管理者は，端末の盗難又は紛失の防止のため，端末の固定，施錠等の必要な措置を講ずるものとする。

３

職員は，保護管理者が必要であると認めるときを除き，端末を外部へ持ち出し，又は外部から持ち込んではならない。

４

職員は，端末の使用に当たっては，保有個人情報が第三者に閲覧されることがないよう，使用状況に応じて情報システムからログオフを行うことを徹底する等の必要な措置を講ずるものとする。

第５章

保有個人情報の提供及び業務の委託等（保有個人情報の提供）
第２５条

保護管理者は，法第９条第２項第３号及び第４号の規定に基づき本学以外の者に保有個人情報を提供する場合には，原則として，提供先における利用目
的，利用する業務の根拠法令，利用する記録範囲及び記録項目，利用形態等について書面を取り交わすものとする。
２

保護管理者は，法第９条第２項第３号及び第４号の規定に基づき本学以外の者に保有個人情報を提供する場合には，安全確保の措置を要求するとともに，必要があると認めるときは，提供前又は随時に実地の調査等を行い，措置状況を確認し，その結果を記録するとともに，改善要求等の措置を講ずるものとする。
３

保護管理者は，法第９条第２項第３号の規定に基づき行政機関又は独立行政法
人等に保有個人情報を提供する場合において，必要があると認めるときは，前２項に規定する措置を講ずるものとする。
（業務の委託）第２６条

保有個人情報の取扱いに係る業務を外部に委託する場合には，個人情報の適切な管理を行う能力を有しない者を選定することがないよう，必要な措置を講ずるものとする。
２

外部委託の契約書には，次に掲げる事項を明記するとともに，委託先における責任者等の管理体制，個人情報の管理の状況についての検査に関する事項等の必要な事項について，書面で確認するものとする。
(1) 個人情報に関する秘密保持等の義務(2) 再委託の制限又は条件に関する事項(3) 個人情報の複製等の制限に関する事項(4) 個人情報の漏えい等の事案の発生時における対応に関する事項(5) 委託終了時における個人情報の消去及び媒体の返却に関する事項(6) 違反した場合における契約解除の措置その他必要な事項

３

保有個人情報の取扱いに係る業務を派遣労働者によって行わせる場合には，労働者派遣契約書に秘密保持義務等個人情報の取扱いに関する事項を明記するもの
とする。

第６章

安全確保上の問題への対応（事案の報告及び再発防止措置）
第２７条

保有個人情報の漏えい等安全確保の上で問題となる事案が発生した場合に，その事実を知った職員は，速やかに当該保有個人情報を管理する保護管理者に報告するものとする。
２

保護管理者は，被害の拡大防止又は復旧等のために必要な措置を講ずるものとする。

３

保護管理者は，事案の発生した経緯，被害状況等を調査し，総括保護管理者に報告するものとする。ただし，特に重大と認める事案が発生した場合には，直ちに総括保護管理者に当該事案の内容等について報告するものとする。

４

総括保護管理者は，前項の規定に基づく報告を受けた場合には，事案の内容等に応じて，当該事案の内容，経緯，被害状況等を学長に速やかに報告するものとする。

５

保護管理者は，事案の発生した原因を分析し，再発防止のために必要な措置を講ずるものとする。

（公表等）
第２８条

総括保護管理者は，事案の内容，影響等に応じて，事実関係及び再発防止策の公表，当該事案に係る本人への対応等の措置を講ずるものとする。

第７章

監査及び点検評価の実施

（監査）
第２９条

監査責任者は，保有個人情報の管理の状況について，定期に又は随時に監査（外部監査を含む。）を行い，その結果を総括保護管理者に報告するものとす
る。
（点検）
第３０条

保護管理者は，自ら管理責任を有する保有個人情報の記録媒体，処理経路，保管方法等について，定期又は随時に点検を行い，必要があると認めるときは，その結果を総括保護管理者に報告するものとする。
（評価及び見直し）
第３１条

総括保護管理者は，保有個人情報の適切な管理のための措置については，

監査又は点検の結果等を踏まえ，実効性等の観点から評価し，必要があると認めるときは，その見直し等の措置を講ずるものとする。

第８章
第１節

開示方法等の取扱い
開示請求（開示請求の受付）
第３２条

本学が保有する個人情報について，法第 12 条の規定による開示請求（以下「開示請求」という。）があったときは，総務部企画課（以下「企画課」という。）
において，次の各号に定めるところにより受け付けるものとする。
(1) 保有個人情報の開示を請求する者（以下「開示請求者」という。）に別紙第１号様式の個人情報ファイル簿及びその他関連資料等を用いて，個人情報の特定に資する情報の提供に努めなければならない。
(2) 開示請求を受け付けるときは，開示請求者に別紙第２号様式の保有個人情報
開示請求書（以下「開示請求書」という。）の提出を求めるとともに，次号に定める開示請求手数料を徴収するものとする。この場合において，開示請求に係る保有個人情報の本人であることを示す書類の提示又は提出を求め，開示請求書に形式上の不備があるときは，開示請求者に参考となる情報を提供し，その補正を求めることができる。
(3) 法第 26 条に規定する開示請求手数料は，行政機関の保有する個人情報の保護に関する法律施行令（平成 15 年政令第 548 号）第 18 条の規定を準用するものとする。
(4) 開示請求書を受理したときは，開示請求者に開示請求書の副本１部及び開示

請求手数料受領書を交付するとともに，開示請求書の写しを開示請求のあった個人情報を保有する部局等に送付するものとする。
２

前項のほか，各附属学校（小金井地区を除く。以下同じ。）においては，次の各号に定めるところにより受け付けるものとする。
(1) 開示請求者に対し，企画課の協力を得て，保有個人情報の特定に資する情報の提供に努めなければならない。
(2) 開示請求を受け付けるときは，開示請求者に開示請求書の提出を求めるとともに，前項第３号に定める開示請求手数料を徴収するものとする。この場合において，開示請求に係る保有個人情報の本人であることを示す書類の提示又は提出を求め，開示請求書に形式上の不備があるときは，企画課の協力を得て，開示請求者に参考となる情報を提供し，その補正を求めることができる。
(3) 開示請求書を受理したときは，開示請求者に開示請求書の副本１部及び開示
請求手数料受領書を交付するとともに，開示請求書を企画課に送付するものとする。
（開示等の検討）

第３３条

学長は，保有個人情報の開示，不開示（以下「開示等」という。）を検討するに当たって，当該個人情報を保有する部局等の長及び関係委員会の意見を求めるとともに，必要に応じて情報公開・個人情報保護委員会に意見を求めるものとする。
（開示等の決定）
第３４条

学長は，法第 13 条第３項に規定する補正に要した日数を除き，開示請求があった日から 30 日以内に開示等の決定をするものとする。
２

学長は，法第 19 条第２項の規定により開示等の決定を更に 30 日以内の期間で延長するときは，別紙第３号様式により当該開示請求者に通知しなければならない。

３

学長は，法第 20 条の規定により開示請求に係る保有個人情報のうち，相当の部分を除く残りの部分について決定する期間を延長するときは，別紙第４号様式により当該開示請求者に通知しなければならない。

４

学長は，法第 21 条第１項又は法第 22 条第１項の規定により事案を他の法人等
又は行政機関の長に移送するときは，別紙第５号様式により当該開示請求者に通知しなければならない。

５

学長は，法第 23 条第１項の規定により第三者から意見を聴取するときは，別紙
第６号様式により当該第三者に通知しなければならない。

６

学長は，法第 23 条第２項の規定により第三者から意見を聴取するときは，別紙
第７号様式により当該第三者に通知しなければならない。

７

学長は，法第 23 条第３項の規定により第三者の意に反して開示するときは，別紙第８号様式により当該第三者に通知しなければならない。

８

学長は，開示等の決定をしたときは，別紙第９−１号様式の保有個人情報開示
決定通知書又は別紙第９−２号様式の保有個人情報不開示決定通知書により当該開示請求者に通知しなければならない。
（開示の実施）第３５条

学長は，法第 24 条第３項の規定により保有個人情報の開示を受ける者から別紙第 10 号様式の保有個人情報の開示の実施方法等申出書が提出されたときは，開示を受ける者の便宜を図って開示を実施するものとする。
２

保有個人情報の開示は，原則として企画課において実施するものとする。ただし，当該保有個人情報を移動すると汚損の危険性がある場合又は利用者の居所等の都合により企画課まで出向くことができない場合には，当該個人情報を保有する部局等において実施できるものとする。

３

電磁的記録の開示については，用紙に出力したものの閲覧又は写しの送付とする。

４

開示を受ける者が保有個人情報の写しの送付による開示の実施を希望する場合
は，企画課において当該保有個人情報の写しを送付するものとする。この場合においては，郵送料を郵便切手で徴収するものとする。
（移送された事案）

第３６条

法第 21 条第２項又は法第 22 条第２項の規定による他の独立行政法人等

又は行政機関から移送された事案に係る開示等の検討及び決定並びに開示の実施については，第 33 条から前条までの規定に準じて行うものとする。
第２節

訂正請求

（訂正請求の受付）
第３７条

本学が保有する個人情報について，法第 27 条の規定による訂正請求（追加又は削除の請求を含む。以下「訂正請求」という。）があったときは，企画課において，次の各号に定めるところにより受け付けるものとする。
(1) 訂正請求を受け付けるときは，保有個人情報の訂正を請求する者（以下「訂正請求者」という。）に別紙第 11 号様式の保有個人情報訂正（通知・削除）請求書（以下「訂正請求書」という。）の提出を求めるものとする。この場合において，訂正請求に係る保有個人情報の本人であることを示す書類の提示又は提出を求め，訂正請求書に形式上の不備があるときは，訂正請求者に参考となる情報を提供し，その補正を求めることができる。
(2) 訂正請求書を受理したときは，訂正請求者に訂正請求書の副本１部を交付するとともに，訂正請求書の写しを訂正請求のあった個人情報を保有する部局等に送付するものとする。
(3) 訂正請求の受付は，保有個人情報の開示を行った日から 90 日以内とする。
２

前項のほか，各附属学校においては，次の各号に定めるところにより受け付け
るものとする。

(1) 訂正請求を受け付けるときは，訂正請求者に訂正請求書の提出を求めるものとする。この場合において，訂正請求に係る保有個人情報の本人であることを示す書類の提示又は提出を求め，訂正請求書に不備があるときは，企画課の協力を得て，訂正請求者に参考となる情報を提供し，その補正を求めることができる。
(2) 訂正請求書を受理したときは，訂正請求者に訂正請求書の副本１部を交付するとともに，訂正請求書を企画課に送付するものとする。
（訂正等の検討）第３８条

学長は，保有個人情報の訂正，不訂正（以下「訂正等」という。）を検討するに当たって，当該個人情報を保有する部局等の長及び関係委員会の意見を求めるとともに，必要に応じて情報公開・個人情報保護委員会に意見を求めるものとする。
（訂正等の決定）
第３９条

学長は，法第 28 条第３項に規定する補正に要した日数を除き，訂正請求があった日から 30 日以内に訂正等の決定をするものとする。
２

学長は，法第 31 条第２項の規定により訂正等の決定を更に 30 日以内の期間で延長するときは，別紙第 12 号様式により当該訂正請求者に通知しなければならない。

３

学長は，法第 32 条の規定により訂正請求に係る保有個人情報について，訂正等を決定する期間を延長するときは，別紙第 13 号様式により当該訂正請求者に通知しなければならない。

４

学長は，法第 33 条第１項又は法第 34 条第１項の規定により事案を他の法人等
又は行政機関の長に移送するときは，別紙第 14 号様式により当該訂正請求者に通知しなければならない。

５

学長は，訂正等の決定をしたときは，別紙第 15−１号様式の保有個人情報訂正決定通知書又は別紙第 15−２号様式の保有個人情報不訂正決定通知書により当該訂正請求者に通知しなければならない。

６

学長は，訂正の決定に基づく保有個人情報の訂正の実施をした場合において，必要があると認めるときは，別紙第 16 号様式の保有個人情報訂正決定通知書により当該保有個人情報の提供先に通知するものとする。
第３節

利用停止請求（利用停止請求の受付）
第４０条

本学が保有する個人情報について，法第 36 条の規定による利用停止請求（消去又は提供の停止請求を含む。以下「利用停止請求」という。）があったときは，企画課において，次の各号に定めるところにより受け付けるものとする。
(1) 利用停止請求を受け付けるときは，保有個人情報の利用の停止を請求する者（以下「利用停止請求者」という。）に別紙第 17 号様式の保有個人情報利用停止（消去・提供の停止）請求書（以下「利用停止請求書」という。）の提出を求めるものとする。この場合において，利用停止請求に係る保有個人情報の本人であることを示す書類の提示又は提出を求め，利用停止請求書に形式上の不備があるときは，利用停止請求者に参考となる情報を提供し，その補正を求める
ことができる。
(2) 利用停止請求書を受理したときは，利用停止請求者に利用停止請求書の副本１部を交付するとともに，利用停止請求書の写しを利用停止請求のあった個人情報を保有する部局等に送付するものとする。
(3) 利用停止請求の受付は，保有個人情報の開示を行った日から 90 日以内とする。
２

前項のほか，各附属学校においては，次の各号に定めるところにより受け付け
るものとする。
(1) 利用停止請求を受け付けるときは，利用停止請求者に利用停止請求書の提出を求めるものとする。この場合において，利用停止請求に係る保有個人情報の本人であることを示す書類の提示又は提出を求め，利用停止請求書に不備があるときは，企画課の協力を得て，利用停止請求者に参考となる情報を提供し，その補正を求めることができる。
(2) 利用停止請求書を受理したときは，利用停止請求者に利用停止請求書の副本１部を交付するとともに，利用停止請求書を企画課に送付するものとする。
（利用停止等の検討）

第４１条

学長は，保有個人情報の利用停止（利用停止としない場合を含む。以下「利用停止等」という。）を検討するに当たって，当該個人情報を保有する部局等の長及び関係委員会の意見を求めるとともに，必要に応じて情報公開・個人情報保護委員会に意見を求めるものとする。
（利用停止等の決定）
第４２条

学長は，法第 37 条第３項に規定する補正に要した日数を除き，利用停止請求があった日から 30 日以内に利用停止等の決定をするものとする。
２

学長は，法第 40 条第２項の規定により利用停止等の決定を更に 30 日以内の期間で延長するときは，別紙第 18 号様式により当該利用停止請求者に通知しなければならない。

３

学長は，法第 41 条の規定により利用停止請求に係る保有個人情報について，利用停止等を決定する期間を延長するときは，別紙第 19 号様式により当該利用停止請求者に通知しなければならない。

４

学長は，利用停止等の決定をしたときは，別紙第 20−１号様式の保有個人情報
利用停止決定通知書又は別紙第 20−２号様式の保有個人情報を利用停止としない旨の決定通知書により当該利用停止請求者に通知しなければならない。
第４節

不服申立て

（不服申立て）第４３条

学長は，開示等，訂正等又は利用停止等の決定について不服申立てがあったときは，情報公開・個人情報保護委員会の意見を求めるものとする。
２

学長は，前項の不服申立てに対する決定をしたときは，別紙第 21 号様式の不服申立てに関する決定通知書により当該不服申立者に通知しなければならない。

３

学長は，法第 43 条の規定により情報公開・個人情報保護審査会に諮問するときは，別紙第 22 号様式により当該不服申立者に通知しなければならない。

第９章

補則

（その他）
第４４条

この規程に定めるもののほか，個人情報の取扱いについて必要な事項は，学長が別に定める。

附

則

この規程は，平成 17 月４月１日から施行する。

別表（第５条第１項関係）
部

局

等

保

護

担

当

者

事務局

各課長，室長総合教育科学系

学系支援課長

人文社会科学系

学系支援課長

自然科学系

学系支援課長芸術・スポーツ科学系

学系支援課長

大学院連合学校教育学研究科

大学院課長

附属図書館

情報管理課長，情報サービス課長

環境教育施設実践施設

学系支援課長

教育実践研究支援センター

学系支援課長留学生センター

留学生課長

国際教育センター

国際交流課長

教員養成カリキュラム開発研究センター

学系支援課長保健管理センター

学生サービス課長

情報処理センター

学系支援課長放射性同位元素総合実験施設

学系支援課長有害廃棄物処理施設

施設企画課長

現職教員研修支援センター

大学院課長

附属世田谷小学校

副校長

附属小金井小学校

副校長

附属大泉小学校

副校長

附属竹早小学校副校長

附属世田谷中学校

副校長

附属小金井中学校

副校長

附属大泉中学校

副校長

附属竹早中学校

副校長

附属高等学校副校長

附属高等学校大泉校舎

副校長

附属養護学校副校長

附属幼稚園小金井園舎

副園長

附属幼稚園竹早園舎

教務主任

第１号様式（第 32 条第１項第１号関係）
個人情報ファイル簿
国立大学法人東京学芸大学
個人情報ファイルの名称
大学法人の名称

国立大学法人東京学芸大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 ○○部○○課，○○部○○課，○○部○○課の名称
個人情報ファイルの利用目的
１番号
２氏名
３生年月日
４性別
個人情報ファイルの記録項目 ５住所
６・・・・・

記録範囲○○対象者（平成○○年度〜）

記録情報の経常的提出先○○省○○局○○課

開示請求等を受理する組織の （名称）国立大学法人東京学芸大学総務部企画課
名称及び所在地（所在地）東京都小金井市貫井北町４−１−１

他の法律又はこれに基づく命令の規定による訂正，利用停止等特別の手続等

個人情報ファイルの種別

６及び○のファイル記録項目の内容については，「国立大学
法人東京学芸大学の保有する個人情報の保護に関する規程（平成 17 年度規程第号）の規定により，訂正及び利用停止を請求できる。
□法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）□法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）令第９条に該当するファイル □有
の有無
備

□無
考

（第三者に対する意見書提出の機会の付与等）

第２号様式（第 32 条第１項第２号関係）
平成

年

月

日

保有個人情報開示請求書
国立大学法人東京学芸大学長

殿

氏名（ふりがな）
住所又は居所〒
連絡先電話番号：()

独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律第 13 条第１項の規定に基づき，下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。
記１

請求する保有個人情報の名称等

２

求める開示の実施の方法等（本欄の記載は任意です。）

ア又はイに○印を付してください。アを選択された場合は，その具体的な方法等を記載してください。

ア

事務所における開示の実施を希望する。
＜実施の方法＞①閲覧②写しの交付＜実施の希望日＞
イ

写しの送付を希望する。

３

手数料

開示請求手数料（1 件 300 円） ここに領収書をはってください。

４

受付印

本人確認等
ア

開示請求者

□本人

イ

請求者本人確認書類□運転免許証□外国人登録証明書□法定代理人□健康保険被保険者証□住民基本台帳カード□その他※請求書を送付して請求をする場合には，住民票の写しを添付してください。
ウ

本人の状況等（法定代理人が請求する場合のみ記載してください。）（ア）本人の状況□未成年者（年月日生）□成年被後見人（イ）本人の氏名（ふりがな）（ウ）本人の住所又は居所エ

法定代理人が請求する場合，次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（）

「保有個人情報開示請求書」（裏面）＜記載に当たっての注意事項＞
１「氏名」「住所又は居所」
開示請求をする場合は，あなたの氏名，住所または居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所により，開示決定通知等を行うことになりますので，正確に記入願います。
また，連絡先電話番号は開示請求された保有個人情報についての照会を行う場合等に必要になりますので記入してください。なお，法定代理人による開示請求の場合には法定代理人の氏名，住所または居所，電話番号を記載してください。

２「請求する保有個人情報の名称等」
開示を請求する保有個人情報について，その名称，お知りになりたい情報の内容等をできる限り具体的に記載してください。

３「求める開示の実施の方法等」
請求される保有個人情報について開示決定がされた場合に，開示の実施の方法，大学における開示を希望される場合のご希望がありましたら，記載してください。
なお，開示の実施の方法等については，開示決定後に提出していただく「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」により申し出ることができます。

＜開示請求手数料の納付について＞
開示請求を行う場合には，１件の法人文書について 300 円を納付していただくこととなっています。
300 円を別に定める納付書により，本学所定の窓口又は所定の金融機関に納付の上，その領収書をこの請求書の所定の位置に添付して提出してください。
４

本人確認書類等（１）

窓口来所による開示請求の場合窓口に来所して開示請求をする場合，本人確認のため，運転免許証，健康保険の被保険者証，外国人登録証明書，住民基本台帳カード等の住所・氏名が記載されている書類を提示・提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や本人確認書類の提出ができない場合には，開示請求窓口に事前に相談してください。

（２）

送付による開示請求の場合
保有個人情報開示請求書を送付して保有個人情報の開示請求をする場合には，（１）の本人確認
書類を複写機により複写したものに併せて，住民票の写し又は外国人登録票の写しを提出してく
ださい。

（３）

法定代理人による開示請求の場合「本人の状況等」欄は，法定代理人による開示請求の場合のみ記載してください。必要な記載
事項は，保有個人情報の本人の状況，氏名，本人の住所又は居所です。法定代理人が開示請求をする場合には，法定代理人自身に係る（１）に掲げる書類又は（２）に掲げる書類に併せて，戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類（開示請求前 30 日以内に作成）を提出してく
ださい。

<連絡先>
国立大学法人東京学芸大学（担当者名）TEL
FAX
E‑mail第３号様式（第 34 条第２項関係）○○○第○○○号
平成○年○月○日（開示請求者）

様

国立大学法人東京学芸大学長

印

開示等決定の期限の延長について（通知）

平成○年○月○日付けで開示請求のありました保有個人情報については，独立行政法人
等の保有する個人情報の保護に関する法律第 19 条第２項の規定に基づき，下記のとおり
開示等決定の期限を延長しましたので通知します。
記１

開示請求のあった保有個人情報の名称等

２

法第 19 条第１項の規定による開示等決定の期限

３

延長後の期間

４

延長の理由

<連絡先>
国立大学法人東京学芸大学（担当者名）TEL
FAX
E‑mail第４号様式（第 34 条第３項関係）○○○第○○○号
平成○年○月○日（開示請求者）

様

国立大学法人東京学芸大学長

印

保有個人情報の開示等決定の期限の特例規定の適用について（通知）

平成○年○月○日付けで開示請求のありました保有個人情報については，下記のとおり
独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律第 20 条の規定を適用しましたので通知します。
記１

開示請求のあった保有個人情報の名称等

２

法第 20 条を適用した理由

３

開示等決定する期限（○月○日までに（60 日以内）可能な部分について開示等の決定を行い，残りの部分については，次の時期までに開示等を決定する予定です。）<連絡先>
国立大学法人東京学芸大学（担当者名）TEL
FAX
E‑mail第５号様式（第 34 条第４項関係）○○○第○○○号
平成○年○月○日（開示請求者）

様

国立大学法人東京学芸大学長

印

保有個人情報開示請求に係る事案の移送について（通知）
平成○年○月○日付けで開示請求のありました事案については，下記のとおり移送しま
したので，独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律第 21 条第１項（第 22条第１項）の規定に基づき通知します。
記
開示請求に係る保有個人情報名
移送年月日

平成○年○月○日

移送先の独立行

独立行政法人等（行政機関の長）

政法人等

（連絡先）

（行政機関の部局課室名：

長）

担当者名：
所在地：
電話番号：
E‑MAIL：

移送した理由備考移送した事案に係る開示決定等及び開示の実施は，移送先の独立行政法人等（行政機関の長）が行うこととなります。
＜連絡先＞
国立大学法人東京学芸大学（担当者名）TEL：
FAX：
E‑MAIL：

第６号様式（第 34 条第５項関係）○○○第○○○号
平成○年○月○日
（第

三

者）

様
国立大学法人東京学芸大学長

印

保有個人情報の開示請求に関する意見について（照会）（あなた，貴社等）に関する情報が記録されている下記の保有個人情報について，独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律第 13 条の規定に基づき，開示請求がありました。
つきましては，当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考としたいので，これを開示することにつき御意見があるときは，同封した「保有個人情報の開示に関する意見書」を下記の期日までに提出いただきますようお願いいたします。
なお，同日までに同意見書の提出がない場合には，特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記
１

開示請求のあった保有個人情報の名称等

２

開示請求の年月日

３

上記個人情報に記録されている（あなた，貴社等）に関する情報の内容

４

意見書の提出先５

意見書の提出期限<連絡先>
国立大学法人東京学芸大学（担当者名）TEL
FAX
E‑mail第７号様式（第 34 条第６項関係）○○○第○○○号
平成○年○月○日

（第

三

者）

様
国立大学法人東京学芸大学長

印

保有個人情報の開示請求に関する意見について（照会）（あなた，貴社等）に関する情報が記録されている下記の保有個人情報について，独立行政法人の保有する個人情報の保護に関する法律第 13 条の規定に基づく開示請求があり，開示決定を行いたいと考えております。
つきましては，当該保有個人情報を開示することについて御意見がある場合は，同封した「保有個人情報の開示に関する意見書」を下記の期日までに御提出いただきますようお願いいたします。
なお，同日までに同意見書の提出がない場合には，特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記
１

開示請求のあった保有個人情報の名称等

２

開示請求の年月日

３

法第 23 条第２項第１号又は第２号の規定の適用区分及び当該規定を適用する理由

４

上記保有個人情報に記録されている（あなた，貴社等）に関する情報の内容

５

意見書の提出先６

意見書の提出期限<連絡先>
国立大学法人東京学芸大学（担当者名）TEL
FAX
E‑mail第８号様式（第 34 条第７項関係）○○○第○○○号
平成○年○月○日（反対意見書を提出した第三者）様

国立大学法人東京学芸大学長

印

保有個人情報の開示決定について（通知）（あなた，貴社等）から平成○年○月○日付けで「保有個人情報の開示に関する意見書」の提出がありました保有個人情報については，下記のとおり開示決定しましたので，独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律第 23 条第３項の規定に基づき通知します。
記
１

開示決定した保有個人情報の名称等

２

開示することとした理由

３

開示を実施する日※

この決定に不服があるときは，行政不服審査法（昭和 37 年法律第 160 号）第５条（第６条）に基づき，この決定があったことを知った日の翌日から起算して 60 日以内に国立大学法人東京学芸大学に対して審査請求（異議申立て）をすることができます。

<連絡先>
国立大学法人東京学芸大学（担当者名）TEL
FAX
E‑mail第９−１号様式（第 34 条第８項関係）○○○第○○○号
平成○年○月○日
保有個人情報開示決定通知書（開示請求者）

様
国立大学法人東京学芸大学長

印

平成○年○月○日付けで開示請求のありました保有個人情報については，独立行政法人
等の保有する個人情報の保護に関する法律第 18 条第１項の規定に基づき，下記のとおり
開示することとしましたので通知します。
記１

開示する保有個人情報の名称等（全部開示・部分開示）

２

不開示とした部分とその理由※

部分開示とした決定に不服がある場合は，行政不服審査法（昭和 37 年法律第 160 号）
第５条（第６条）の規定に基づき，この決定があったことを知った日の翌日から起算して 60 日以内に国立大学法人東京学芸大学に対して審査請求（異議申立て）をすることができます。

３

開示する保有個人情報の利用目的

４

開示の実施の方法等（裏面の説明事項をお読みください。）（１）開示の実施の方法等
閲覧，写しの交付又は写しの送付から選択できます。
（２）大学における開示を実施することができる日時，場所（３）写しの送付を希望する場合の準備日数，郵送料（見込み額）<連絡先>
国立大学法人東京学芸大学（担当者名）TEL
FAX
E‑mail

<

説明事項

>

１

「開示の実施の方法等」の選択について開示の実施の方法等については，この通知書を受け取った日から 30 日以内に，同封した「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」に記入の上，申し出を行ってください。開示の実施の方法は，４（１）「開示の実施の方法等」に記載されている方法から選択できます。
大学における開示の実施を選択される場合は，４（２）「大学における開示を実施することができる日時，場所」に記載されている日時から，ご希望の日時を選択してください。（なお，記載された日時に都合のよいものがない場合は，下に記載した「４担当窓口，連絡先」にご連絡ください。
また，写しの送付を希望される場合は，上記申出書にその旨を記載してください。この場
合は，郵送料（郵便切手）が必要になります。

２

不開示部分に係る不服申立て
開示しないこととされた部分について，不服がある場合には，行政不服審査法（昭和 37
年法律第 160 号）第５条（第６条）の規定に基づき，この決定があったことを知った日の翌日から起算して 60 日以内に，国立大学法人東京学芸大学長に対して審査請求（異議申立て）をすることができます。

３

開示の実施について
大学における開示の実施を選択され，その旨「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」
により申し出られた場合は，開示を受ける当日，本通知書をご持参ください。

４

担当窓口，連絡先開示の実施の方法等，不服の申立ての方法等について，その詳細またはご不明な点等がございましたら，下記の担当課までお問い合わせください。

<連絡先>
国立大学法人東京学芸大学（担当者名）TEL

FAX
E‑mail第９−２号様式（第 34 条第８項関係）○○○第○○○号
平成○年○月○日
保有個人情報不開示決定通知書（開示請求者）

様

国立大学法人東京学芸大学長

印

平成○年○月○日付けで開示請求のありました保有個人情報については，独立行政法人
等の保有する個人情報の保護に関する法律第 18 条第２項の規定に基づき，下記のとおり
開示しないこととしましたので通知します。
記１

不開示決定した保有個人情報の名称等

２

不開示とした理由※

この決定について不服があるときは，この決定があったことを知った日の翌日から起算して 60 日以内に，行政不服審査法（昭和 37 年法律第 160 号）第５条（第６条）の規定に基づき，国立大学法人東京学芸大学に対し審査請求（異議申立て）をすることがで
きます。

<連絡先>
国立大学法人東京学芸大学（担当者名）TEL
FAX
E‑mail

第１０号様式（第 35 条第１項関係）
平成○年○月○日
保有個人情報の開示の実施方法等申出書
国立大学法人東京学芸大学長

殿

氏名（ふりがな）
住所又は居所〒
連絡先電話番号：（）

独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律第 24 条第３項の規定に基づき，下記のとおり申し出をします。
記１

保有個人情報開示決定通知書の番号等
日

付

文書番号
２

求める開示の実施の方法
下表から実施の方法を選択し，該当するものに○印を付してください。

保有個人情報の名称

種類・量実

開示の実施を希望する日４「写しの送付」の希望の有無

の

方

法

①全部

１

閲覧

２

写しの

②一部（

）

①全部
②一部（

交付

３

施

有：同封する郵便切手の額
無<連絡先>
国立大学法人東京学芸大学（担当者名）TEL
FAX
E‑mail）円

第１１号様式（第 37 条第１項第１号関係）
平成

年

月

日

保有個人情報訂正（追加・削除）請求書
国立大学法人東京学芸大学長 殿
氏名（ふりがな）
住所又は居所〒
連絡先電話番号（）

独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律第 28 条第１項の規定に基づき，下記のとおり保有個人情報の訂正（追加・削除）を請求します。
記請求に係る保有個人情報の開示を受けた日

平成

年

月

日

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報開示決定通知書の文書番号：
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等

訂正（追加・削除）の趣旨

（趣旨）

及び理由

（理由）

１
２

開示請求者
□ 本人
□ 法定代理人
請求者本人確認書類□運転免許証 □健康保険被保険者証 □外国人登録証明書 □住民基本台帳ｶｰﾄﾞ□その他（）※請求書を送付して請求する場合には，住民票の写しを添付してください。
３ 本人の状況等（法定代理人が請求する場合にのみ記載してください。）
ア 本人の状況 □未成年者（
年月日生） □成年被後見人
イ 本人の氏名（ふりがな）
ウ 本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合，次のいずれかの書類を提出してください。
請求資格確認書類 □戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（）<連絡先>
国立大学法人東京学芸大学（担当者名）TEL
FAX
E‑mail第１２号様式（第 39 条第２項関係）○○○第○○○号
平成○年○月○日（訂正請求者）

様

国立大学法人東京学芸大学長

印

保有個人情報訂正等決定の期限の延長について（通知）

平成○年○月○日付けで訂正請求のありました保有個人情報については，独立行政法人
等の保有する個人情報の保護に関する法律第 31 条第２項の規定に基づき，下記のとおり
訂正等決定の期限を延長しましたので通知します。
記１

訂正請求のあった保有個人情報の名称等

２

延長後の期間

３

延長の理由

<連絡先>
国立大学法人東京学芸大学（担当者名）TEL
FAX
E‑mail第１３号様式（第 39 条第３項関係）○○○第○○○号
平成○年○月○日（訂正請求者）

様
国立大学法人東京学芸大学長

印

保有個人情報の訂正等決定の期限の特例規定の適用について（通知）
平成○年○月○日付けで訂正請求のありました保有個人情報については，下記のとおり，独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律第 32 条の規定を適用しましたので通知します。
記
１

訂正請求のあった保有個人情報の名称等

２

法第 32 条を適用した理由

３

訂正等決定する期限<連絡先>
国立大学法人東京学芸大学（担当者名）TEL
FAX
E‑mail第１４号様式（第 39 条第４項関係）○○○第○○○号
平成○年○月○日（訂正請求者）

様

国立大学法人東京学芸大学長

印

保有個人情報訂正請求に係る事案の移送について（通知）

平成○年○月○日付けで訂正請求のありました事案については，下記のとおり移送しま
したので，独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律第 33 条第１項（第 34条第１項）の規定に基づき通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報名
移送年月日

平成○年○月○日

移送先の独立行政法人等（行政機関の長）

独立行政法人等（連絡先）（行政機関の長）

部局課室名：
担当者名：
所在地：
電話番号：
E‑MAIL：

移送した理由備考

移送した事案に係る訂正決定等及び訂正の実施は，移送先の独立行政法人等（行政機関の長）が行うこととなります。
＜連絡先＞
国立大学法人東京学芸大学（担当者名）TEL：
FAX：
E‑mail第１５−１号様式（第 39 条第５項関係）○○○第○○○号
平成○年○月○日
保有個人情報訂正決定通知書（訂正請求者）

様

国立大学法人東京学芸大学長

印

平成○年○月○日付けで訂正請求のありました保有個人情報については，独立行政法人
等の保有する個人情報の保護に関する法律第 30 条第１項の規定に基づき，下記のとおり
訂正しましたので通知します。
記１

訂正する保有個人情報の名称等

２

訂正請求の趣旨

３

訂正決定をした内容とその理由※

この決定に不服がある場合は，行政不服審査法（昭和 37 年法律第 160 号）第５条（第６条）の規定に基づき，この決定があったことを知った日の翌日から起算して 60 日以
内に国立大学法人東京学芸大学に対して審査請求（異議申立て）をすることができます。
<連絡先>
国立大学法人東京学芸大学
（担当者）
TEL
FAX
E‑mail第１５−２号様式（第 39 条第５項関係）○○○第○○○号
平成○年○月○日
保有個人情報不訂正決定通知書（訂正請求者）

様
国立大学法人東京学芸大学長

印

平成○年○月○日付けで訂正請求のありました保有個人情報については，独立行政法人
等の保有する個人情報の保護に関する法律第 30 条第２項の規定に基づき，下記のとおり
不訂正としましたので通知します。
記１

訂正請求に係る保有個人情報の名称等

２

不訂正とした理由※

この決定に不服がある場合は，行政不服審査法（昭和 37 年法律第 160 号）第５条（第６条）の規定に基づき，この決定があったことを知った日の翌日から起算して 60 日以
内に国立大学法人東京学芸大学に対して審査請求（異議申立て）をすることができます。

<連絡先>
国立大学法人東京学芸大学（担当者名）TEL
FAX
E‑mail第１６号様式（第 39 条第６項関係）○○○第○○○号
平成○年○月○日
保有個人情報訂正決定通知書（保有個人情報の提供先）

様
国立大学法人東京学芸大学長（

印）に提供している下記の保有個人情報については，独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律第 35 条の規定に基づき，訂正しましたので通知
します。
記
１

訂正請求に係る保有個人情報の名称等

２

訂正請求者の氏名等保有個人情報の特定するための情報（氏名，住所等）

３

訂正請求の趣旨

４

訂正決定をした内容及び理由<連絡先>
国立大学法人東京学芸大学（担当者名）TEL
FAX
E‑mail第１７号様式（第 40 条第１項第１号関係）
平成

年

月

日

保有個人情報利用停止（消去・提供の停止）請求書
国立大学法人東京学芸大学長

殿

氏名（ふりがな）
住所又は居所〒
連絡先電話番号（）

独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律第 37 条第１項の規定に基づき，下記のとおり保有個人情報の利用停止（消去・提供の停止）を請求します。
記請求に係る保有個人情報の開示を受けた日

平成

年

月

日

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報開示決定通知書の文書番号：
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等請求に係る趣旨及び理由（趣旨）□法第 36 条第１項第１号該当□法第 36 条第１項第２号該当
（理由）

→
→

□利用の停止
提供の停止

１
２

□消去

開示請求者
□ 本人
□ 法定代理人
請求者本人確認書類□運転免許証 □健康保険被保険者証 □外国人登録証明書 □住民基本台帳ｶｰﾄﾞ□その他（）※請求書を送付して請求する場合には，住民票の写しを添付してください。
３ 本人の状況等（法定代理人が請求する場合にのみ記載してください。）
ア 本人の状況 □未成年者（
年月日生） □成年被後見人
イ 本人の氏名（ふりがな）
ウ 本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合，次のいずれかの書類を提出してください。
請求資格確認書類 □戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（）<連絡先>
国立大学法人東京学芸大学（担当者名）TEL
FAX
E‑mail第１８号様式（第 42 条第２項関係）○○○第○○○号
平成○年○月○日（利用停止請求者）

様
国立大学法人東京学芸大学長

印

保有個人情報利用停止等決定の期限の延長について（通知）

平成○年○月○日付けで利用停止請求のありました保有個人情報については，独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律第 40 条第２項の規定に基づき，下記のとおり利用停止等決定の期限を延長しましたので通知します。
記１

利用停止請求のあった保有個人情報の名称等

２

延長後の期間

３

延長の理由

<連絡先>
国立大学法人東京学芸大学（担当者名）TEL
FAX
E‑mail第１９号様式（第 42 条第３項関係）○○○第○○○号
平成○年○月○日（利用停止請求者）

様
国立大学法人東京学芸大学長

印

保有個人情報の利用停止等決定の期限の特例規定の適用について（通知）

平成○年○月○日付けで利用停止請求のありました保有個人情報については，下記のとおり独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律第 41 条の規定を適用しましたので通知します。
記１

利用停止請求のあった保有個人情報の名称等

２

法第 41 条を適用した理由

３

利用停止等決定する期限<連絡先>
国立大学法人東京学芸大学（担当者名）TEL
FAX
E‑mail第２０−１号様式（第 42 条第４項関係）○○○第○○○号
平成○年○月○日
保有個人情報利用停止決定通知書（利用停止請求者）

様

国立大学法人東京学芸大学長

印

平成○年○月○日付けで利用停止請求のありました保有個人情報については，独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律第 39 条第１項の規定に基づき，下記のとおり利用停止としましたので通知します。
記１

利用停止とした保有個人情報の名称等

２

利用停止請求の趣旨

３

利用停止としない部分とその理由※

この決定に不服がある場合は，行政不服審査法（昭和 37 年法律第 160 号）第５条（第６条）の規定に基づき，この決定があったことを知った日の翌日から起算して 60 日以
内に国立大学法人東京学芸大学に対して審査請求（異議申立て）をすることができます。

<連絡先>
国立大学法人東京学芸大学
（担当者）
TEL
FAX
E‑mail第２０−２号様式（第 42 条第４項関係）○○○第○○○号
平成○年○月○日
保有個人情報を利用停止としない旨の決定通知書（利用停止請求者）

様

国立大学法人東京学芸大学長

印

平成○年○月○日付けで利用停止請求のありました保有個人情報については，独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律第 39 条第２項の規定に基づき，下記のとおり利用停止としないこととしましたので通知します。
記１

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等

２

利用停止としない理由※

この決定に不服がある場合は，行政不服審査法（昭和 37 年法律第 160 号）第５条（第６条）の規定に基づき，この決定があったことを知った日の翌日から起算して 60 日以
内に国立大学法人東京学芸大学に対して審査請求（異議申立て）をすることができます。

<連絡先>
国立大学法人東京学芸大学（担当者名）TEL
FAX
E‑mail第２１号様式（第 43 条第２項関係）○○○第○○○号
平成○年○月○日
不服申立てに関する決定通知書（不服申立者）

様
国立大学法人東京学芸大学長

印

平成○年○月○日付けで不服申立てのありました件については，下記のとおり決定しま
したので通知します。

記１

不服申立てのあった保有個人情報の名称等

２

不服申立てに対する決定

３

不服申立てに対する決定の理由<連絡先>
国立大学法人東京学芸大学（担当者名）TEL
FAX
E‑mail第２２号様式（第 43 条第３項関係）○○○第○○○号
平成○年○月○日（不服申立者）

様

国立大学法人東京学芸大学長

印

情報公開・個人情報保護審査会への諮問について（通知）

独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律に基づく開示決定等に対する次の不服申立てについて，同法第 42 条の規定に基づき情報公開・個人情報保護審査会に諮問しましたので，同法第 43 条の規定に基づき通知します。

不服申立てに係る保有個人情報不服申立て（１）不服申立日（不服申立ての種類）
□

審査請求

□

異議申立て

諮問日・諮問番号（２）不服申立ての趣旨

平成○年○月○日・平○諮問○○号＜連絡先＞
国立大学法人東京学芸大学（担当者名）TEL：
FAX：
E−mail：