The First Visit Inquiry Sheet
しょ初Check☑all corresponding answers or write details

かい回がいとう

もん

しんひょう

しょうさい

きにゅうくだ問診票(Date該当するものに☑するか、詳細を記入して下さい。

/）

/

なまえ

Name 名前

Date of birth せいねんがっぴ
生年月日/

Age さい歳/

Address じゅうしょ
住所
ばんごう
Phone number でんわ
電話番号

Occupation 仕事

Language ことば
言葉

Nationality 国籍

しごと

こくせき

りかいど
Do you understand japanese? にほんご
日本語の理解度について□ Yes

わか□ Yes, a little bit

解る

すこわか□ No

少しだけ解る

わか

解らない

なまえ
Husband’s name おっと夫の名前

Date of birth せいねんがっぴ
生年月日

/

いっしょ
どうきょ
一緒にいる（同居）□ Together in Oita

じゅうきょ けいたい

Residence style 住居形態

□ Separated

Age さい歳/はな
離れている →

でんわ ばんごう

Phone number 電話番号

How often do you meet?（Occupation 仕事）

しごとLanguage ことば
言葉

Nationality 国籍

こくせきにほんご りかいど

Do you understand japanese?
□ Yes

ひんどどのくらいの頻度で会いますか？

わか

日本語の理解度について□ Yes, a little bit

解る

すこわか

□ No

少しだけ解るけっこん

１. Year of marriage?

なんさい とき けっこん

Age 歳

しんさつ き おも しょうじょう なん

診察に来た主な症状は何ですか？
ふせい しゅっけつ□ Infertility 子供ができない
げっけい かた□ Too much bleeding 月経過多

しきゅう/

さい

何歳の時に結婚しましたか？

３. Main purpose of today's examination?
こども解らない/

いつ結婚しましたか？

２. Age at the time of marriage?

わかげっけい つう□ Irregular bleeding 不正出血

□ Menstrual pain 月経痛□ Itching かゆみがある□ Late menstrual 月経が遅れている

けんしん

げっけいおくた□ Uterine cancer check 子宮がん検診□ other その他（）

４. We would like to conduct a pelvic examination using Ultrasonic thonography. Is this O.K.?
ふじんか しんさつ ないしん

ちょうおんぱう

だいじょうぶ婦人科診察（内診・超音波）を受けるのは大丈夫ですか？

□ Yes□ NoIf you have never been sexually active, please check here.
5. Have you ever been checked for uterine cervical cancer?
□ Yes

いませいこう けいけん

くだ今までに性交の経験がなければ☑して下さい
しきゅうけい→ □けんしん う子宮頚がん検診を受けたことがありますか？

□ No

If you have， when?

それはいつですか？

（ Date/6. Have you ever been checked for rubella antibody?
□ Yes/）

ふうしんこうたいけんさ う

風疹抗体検査を受けたことがありますか？

Test value□ No

If you have， when?

それはいつですか？

（ Date//

（）

けんさち

検査値）

7. Have you previously visited another examination center?とういん く

まえさんふじんか

当院に来る前にどこかの産婦人科にかかっていましたか？

□ Yes

□ No

If ”Yes”, please write what kind of treatment you received.
① Hospital name

かたちりょうびょういんめい

（）（ねん

病院名

ねんｙｅａｒｓ/年ｙｅａｒｓ/年

ｍｏｎｔｈ/月 ）ｍｏｎｔｈ/月）

びょういんめい

（）（ねん

病院名

ねんｙｅａｒｓ/年ｙｅａｒｓ/年

ｍｏｎｔｈ/月 ）ｍｏｎｔｈ/月）

びょういんめい（）（ねんｙｅａｒｓ/
年ｙｅａｒｓ/
年

ねんがつｍｏｎｔｈ/月 ）ｍｏｎｔｈ/月）（② Hospital name（③ Hospital name

かかかっていた方：どのような治療をしたか書いて下さい。

病院名（

その1がつがつがつがつがつ8. Has anyone in your family had any of the followiｎｇ diseases?
けつえん かた とく びょうきにゅうくだ

血縁の方に特病があるかたは記入をして下さい（ex; cancer, diabetes， high blood pressure, rheumatism, cerebral apoplexy, tuberculosis, etc)
けっかく

とうにょうびょう こうけつあつ のうそっちゅう ますい(がん、結核、糖尿病、高血圧、脳卒中、麻酔によるショックなど）□ Father 父 （ちち）はは母 （）□ Mother

きょうだい しまい

□ Sister／Brother 兄弟 / 姉妹 （）ちちかた そふ（）□ Maternal grandfather

ははかた そふ

母方の祖父（）□ Paternal grandmother 父方の祖母 （）□ Maternal grandmother

ははかた そぼ

母方の祖母（）□ Maternal uncle

ははかた おじ

母方の叔父

（）

（）

母方のいとこ （）□ Paternal grandfather

父方の祖父

ちちかた そぼ□ Paternal uncle

ちちかた おじ□ Paternal aunt

ちちかた おば□ Paternal cousin

ちちかた

父方の叔父（）（）□ Maternal aunt

ははかた おば

父方のいとこ （）□ Maternal cousin

ははかた

父方の叔母

げっけい

9. Please tell me about your menstrual condition① Age of first menstruation?

はじ② Most recent menstruation?

さいきん げっけい

ひんど おし③ Frequency

母方の叔母

月経のことについて記入して下さい

しょちょう

Age さい歳

初めての初潮はいつですか？

/

Date 日ひ にち

最近の月経はいつですか？

～

くだ頻度を教えて下さい□ regular

じゅんちょう□ sometimes irregular□ irregular

つね ふじゅん□ a few months with no menstruation

順調にある

ときどき ふじゅん

時々不順になるげっけいここ2～3ヶ月月経がない

常に不順であるしゅうき④ Intervals

周期についてにちがた□ 28 daysにちがた□ 30 days⑤ Number of menstruation days
げっけい りょう

月経の量について□ small普通□ rarely

少量

かたまり で塊が出る

げっけいつう月経痛はありますか？

how many days?

→しょうりょう□ very large

多量⑦ Menstruation pain
□ Yes

不順にちかん

月経の期間についてたりょう□ large日型days 日間

げっけい きかんふつう□ normalにちがたふじゅん□ irregular

30日型⑥ Menstrual flow

day□

28日型

なんにち何日くらいですか？

ｄａｙｓ/ にちかん日間）（ほとんどないPlease mark your amount of pain with a circle

いたどあしめくだ

痛みの度合いを○で示して下さい。

よわ⑧ Types of pain
□ back ache
□ vomit

はつよ

いた

ないよう

痛みの内容

ようつう

□ stomachache

腰痛け□ dizzy

吐き気□ go to hospital

びょういん い病院に行く

かふく ぶ つう□ headache

下腹部痛□ depression

めまい□ take medicine（painkiller）

その2いたの痛みどめを飲む

ずつう

頭痛

おこ

落ち込み/

つう
10. Pain when having sexual intercourse せいこう
性交痛はありますか？

□ Yes

ときどき

□ sometimes

□ No
いた

Please mark the amount of pain with a circle

どあしめ

時々くだ

痛みの度合いを○で示して下さい。

よわ

つよ11. Contraception use

ひにん きかん

避妊期間□ No□ Yes → since when

せいせいかつ12. Please tell me about your sexual activitymonth/ 月 ）くだ性生活についてお聞かせ下さい。
かいつきtimes 回 / month 月

月に何回性生活をしていますか？

② Do you have any problems with sex?

がつyear/ 年

つき なんかいせい せいかつ

① How many times do you have sex?
□ Yes → Please give examples

きねん(いつからですか？

せいせいかつ なや

性生活の悩みはありますか？

りゆう

その理由は？（）□ No
はいらんび いしき

③ Are you concious of your ovulation period?
□ Yes□ sometimes□ Noげんざい

13. Please tell me about your pregnancy experiencesにんしんかい□ pregnancy 妊娠りゅうざんかい

しゅっさん

ねん

②ていおう せっかい

帝王切開

しゅっさん

ねんていおう せっかい帝王切開

かいしゅっさんていおう せっかい

帝王切開

しきゅうがい にんしん

ちゅうぜつ

げつperiod/ ヶ月), □ miscarriage 流産, □ ectopic pregnancy 子宮外妊娠, □ abortion 中絶
りゅうざん

しきゅうがい にんしん

ちゅうぜつ

げつmonth/ 月□ birth 出産, (□ cesarean section

times回，りゅうざん

がつyear/ 年

かいtimes回), □ miscarriage 流産, □ ectopic pregnancy 子宮外妊娠, □ abortion 中絶

month/ 月□ birth 出産, (□ cesarean section③

しきゅうがい にんしん

period/ ヶ月

がつyear/ 年

こた くだげつmonth/ 月□ birth 出産, (□ cesarean section

時々

現在までの妊娠についてお答え下さい。

かいじんこう にんしん ちゅうぜつ

がつyear/ 年にんしん

ときどきtimes回， □ ectopic pregnancy 子宮外妊娠

times回， □ abortion 人工妊娠中絶

ねん①しゅっさんtimes回， □ birth 出産□ miscarriage 流産

せいせいかつ排卵日を意識して性生活をしていますか？

period/ ヶ月), □ miscarriage 流産, □ ectopic pregnancy 子宮外妊娠, □ abortion 中絶
りゅうざん

しきゅうがい にんしんちゅうぜつ

14. Please provide information about the following aspects of your daily life
せいかつ めんきくだ

生活面についてお聞かせ下さい① Smoking?

す

たばこを吸っていますか？にちcigarattes ほん
本 / day 1日□ Yes →□ No② Does your husband（boyfriend） smoke?
□ Yes →

□ No

③ Do you drink alcohol?

おっとす

いちにち なんほんす

一日に何本くらい吸いますか？

す

夫はたばこを吸いますか？にちcigarattes ほん
本 / day 1日一日に何本くらい吸いますか？

さけ のお酒を飲みますか？

□ Yes →□ Notimes 回 / week 週
かいしゅう

しゅうかん なんかい

ぐたいてき

具体的に

さけの一週間に何回くらいお酒を飲みますか？

④ Are you getting treatment for any diseases in otheｒ hospitals?
□ Yes → what disease

いちにち なんほん

ちりょうちゅう びょうき

治療中の病気はありますか？

（）

□ No

⑤ Do you take any pills now?
□ Yes → what pills

くすり

どんなお薬

ふくようちゅう くすり

服用中のお薬はありますか？

）， for how long（□ No

その3ふくよう きかん

服用期間

（）

⑥ Do you have asthma?

ぜんそくはありますか？

□ Yes → when did it begin?

Most recent attack

なんさい はじ何歳から始まりましたか？

さいしゅうほっさ

最終発作はいつですか？

Age さい歳（）（ Date/きゅうにゅうDo you treat it by inhalation or pills?

ないふく吸入ですか、内服ですか？

/）
きゅうにゅう□ inhalation 吸入

ないふく□ pills 内服

□ No
くすり

⑦ Do you have any pill allergies?
□ Yes → what pills

くすり

どんなお薬

薬のアレルギーはありますか？

（）
こうせいざい※ex； voltaren ボルタレン， pyrine ピリン， antibiotic 抗生剤， etc など□ No⑧ Do you have any food， plant， or animal allergies?
たもの しょくぶつ どうぶつ

食べ物、植物、動物アレルギーはありますか？

□ Yes → what allergy

どんなアレルギー（）
びえん※ex； rhinitis 鼻炎， crab えび， cat ねこ， etc など□ No⑨ Do you have egg allergy?

たまご

□ Yes

□ No

卵のアレルギーはありますか？

⑩ Do you have soybean allergy?
□ Yesだいず

大豆アレルギーはありますか?

□ No⑪ Do you have any problems with moving your body?
□ Yes → what disease

ぐたいてき

具体的にからだ うご

なに ししょう

体を動かすことに何か支障はありますか？

（）
こかんせつ だっきゅう

ないしん だい の※ex； you can’t sit on the pelvic examination table becauｓｅ of a hip dislocation （股関節脱臼のため、内診台に乗れないなど）□ No
かこ

15. Please tell me about treatment in the past
① Have you had any serious disease?
□ Yes → what disease

いまおおちりょうき

過去の治療について聞かせてください

びょうき

今まで大きな病気をしたことがありますか？

びょうき

どのような病気ですかdate ひづけ
日付/contents ないよう内容 （/）□ No② Have you had surgery before?
ひづけ

いぜん しゅじゅつ う

以前に手術を受けたことはありますか？

ないよう□ Yes → date 日付 / contents 内容 （/）□ No③ Did you have anesthesia?

ますいこと麻酔をした事はありますか？

□ Yes → Do you remember what kind? Any problems?

ますい

なに いじょうどんな麻酔ですか？何か異常はなかったですか？

（）

□ No

④ Have you ever had a blood tranfusion?
□ Yes
□ No

ゆけつ輸血をしたことはありますか？

16. Have you ever had any of the following diseases?
かきびょうき下記の病気にかかったことはありますか？

① Circulatory organ□ Yes

じゅんかんき けい

循環器系

こうけつあつふせいみゃく→ □ High blood pressure 高血圧□ arrhythmia 不整脈
しんでんず いじょう

□ abnormal electrocardiogram 心電図異常□ palpitation ドキドキすることがある□ No□ other → (）その4

こきゅうき けい② Respiratory tract
□ Yes

呼吸器系

きかんしえん→ □ bronchitis 気管支炎

けっかくはいえん□ tuberculosis 結核□ pneumonia 肺炎□ No□ other → (）ないぶんぴつ けい③ Internal secretion
□ Yes

内分泌系

とうにょうびょう→ □ diabetes 糖尿病□ hypothyroidism 甲状腺機能亢進症

こうじょうせん きのう こう しんしょう□ hyperthyroidism 甲状腺機能低下症

こうじょうせんき の う て い か しょう□ No□ other → (）④ Digestive organ□ Yes

しょうか き けい

消化器系

いえん

ちょうえん

→ □ gastritis 胃炎□ enteritis 腸炎□ duodenal ulcer 十二指腸潰瘍

ちょうへいそく□ intenstinal obstruction 腸閉塞
えんじゅうにしちょう かいよう

□ pancreatitis すい炎□ No□ other → (）じ び いんこう か けい

⑤ Otolaryngology□ Yes

耳鼻・咽喉科系

なんちょうげんごしょうがい→ □ deafness 難聴□ language disorder 言語障害

ちょうかく しょうがい□ hearing impairment 聴覚障害

□ No
□ other → (）⑥ Liver function
□ Yes

かんきのう

肝機能かんえん

かんこうへん→ □ ｈepatitis 肝炎□ cirrhosis of the liver 肝硬変□ No□ other → (）⑦ Renal function
□ Yes

じんきのう

腎機能

じんう じんえん→ □ pyelonephritis 腎盂腎炎

□ nephrosis ネフローゼ□ No□ other → (）⑧ Blood disease□ Yes

けつえきしっかん

血液疾患

ひんけつち

→ □ anemia 貧血

けっせん しょう□ thrombosis 血がかたまりやすい（血栓症）□ thrombopenia 血がとまりにくい（血小板減少症）
ちけっしょうばん げんしょうしょうとくしゅ けつえきがた□ special blood type 特殊な血液型□ No□ other → (）⑨ Ophthalmology□ Yes

がんか けい眼科系

りょく ないしょう→ □ glaucoma 緑内障

もうまくはくり□ retinal detachment 網膜剥離

がんあつ こうしんしょう□ eye hypertension 眼圧亢進症□ No□ other → (）しんりょうないか およせいしんか⑩ Psychiatry□ Yes

心療内科及び精神科びょう→ □ depression うつ病

せっしょく しょうがい□ eating disorder 摂食障害

ふみんしょう□ insomnia 不眠症□ No□ other → (⑪ Others）
たその他
のう しっかんあくせい こうねつしょう□ brain disease 脳疾患□ malignant hyperthermia 悪性高熱症

ほっさかんせんしょう□ epilepsy てんかん発作□ infection disease 感染症□ other → （）その5

17. Could you tell us about your mental health.
じしん

こころ けんこう

きくだ

ご自身の心の健康についてお聞かせ下さい
げんざい こころ ちょうし① How are you feeling now?

現在、心の調子はいかがですか？

よふつう
good 良くない□ usual 普通□ good② Have you ever consulted with a counselor or a psychologist?

□ Not

しんりょうないか せいしんかよ

良いそうだん

これまでにカウンセラーや心療内科、精神科に相談したことがありますか？

□ No

□ Yes

③ Are you currently consulting with a counselor or a psychologist?
げんざい

しんりょうないか せいしんかそうだん

現在、カウンセラーや心療内科、精神科に相談をしていますか？

□ No

□ Yes

※If you have any medicines you use regularly, please ｆｉｌｌ ｉｎ．
じょうようくすり

かたきにゅう くだ

常用しているお薬がある方はご記入下さい（）④ Do you have someone to talk to, if you feel uncomfortable or worried?
なやしんぱいそうだん

ひと

悩んだり心配があるときに、相談する人がいますか？

□ No

□ Yes

⑤ Have you often been depressed in the past month?
かこ

げつ あいだ きぶん おこ

げんき

ぜつぼうてきなや

過去1ヶ月の間に、気分が落ち込んだり、元気がなくなる、また絶望的になってしばしば悩まされたことがありますか？

□ No

□ Yes

⑥ Have you often felt no motivation or enjoyment in the past month?
かこ

げつ あいだ ものごと

きょうみたのなや

過去1ヶ月の間に、物事をすることに興味あるいは楽しみをほとんどなくして、しばしば悩まされたことがありますか？

□ No

□ Yes

⑦ Have you often felt nervous, anxious, or irritable in the past month?
かこげつ

あいだ

まいにち きんちょう かん ふあんかん

しんけい かびん かん

過去1ヶ月の間に、ほとんど毎日緊張感、不安感または神経過敏を感じることがありましたか？

□ No

□ Yes

⑧ Have you felt it difficult or impossible to control your anxiety in the past month?
かこげつ

あいだ

まいにちしんぱいとしんぱい

過去1ヶ月の間に、ほとんど毎日心配することを止められない、または心配をコントロールできないようなことがありましたか？

□ No

□ Yes
参照：大分トライアル

Signature

きにゅうしゃ しめい

記入者氏名 ：.

その6