CVIT TV REPORT

Section 2：トラブルシューティング 閉塞時の対処法
CVIT TV 2021年7月30日 CVIT/日本ゴア共催より
座長 横井 宏佳 先生 福岡山王病院 病院長/循環器センター長EVT メンテナンスを考える
講演 1「 内科的処置の判断基準 」
ゴア ® バイアバーン ® ステントグラフトにおけるステントグラフト閉塞

臨床的有用性を示すエビデンスが蓄積されながら、バイアバーン ® ステントグラフトの使用がた
めらわれる最大の要因は、ステントグラフト閉塞にあると考えられる。Banerjee らの報告 1 では

ベアメタルステント（ BMS ）に比べ有意に高率にステント内血栓が生じることが示されている（バイアバーン ® ステントグラフト10.6% 対 BMS 3.4%、P = 0.02 ）。

ここでは、内科的見地に立ったバイアバーン ® ステントグラフトにおけるステントグラフト閉塞の予防法および対処法について以下に概説を試みる。

バイアバーン ステントグラフトにおけるステントグラフト閉塞の予防法®

Iida ら2は、血管内エコー検査（ IVUS ）で評価した血管径がバイアバーン ® ステントグラフト開

演者：飛田 一樹 先生

湘南鎌倉総合病院 循環器科 部長

存性喪失の独立した予測因子としている。また、Saxon ら3は血管径に合ったデバイスを留置することが一次開存率の向上につながるとし、Ohki ら4は一次開存率の改善は標的血管径とデバイス径に有意に正相関するとしている（P = 0.042 ）。さらに、Kurata ら5は多変量解析によって抽出したステントグラフト閉塞の有意な予測因子が女性、TASC II C/D、留置後プラーク負荷60% 以上であったとするとともに、IVUS による評価の重要性を指摘している。加えて、Patelら6の膝窩動脈瘤の血管内修復に関する系統的レビューでは、一次開存率が69.4%、二次開存率が77.4% にとどまっていた。これらの知見を踏まえると、バイアバーン ® ステントグラフトにおけるステントグラフト閉塞の予防には IVUS による評価の下で血管径に合ったより大口径のものを選択し、プラーク負荷が60% 以上あるいは P2以下の部位への留置を避けることが重要と考えられる。

当院でもリスク因子を検討したところ、年齢75歳未満、シロスタゾール未使用がステントグラフト閉塞の有意な因子であり、バイアバーン ® ステントグラフト最小径5 mm、インスリン療法下の糖尿病合併例に有意傾向を認めた。シロスタゾールにはステント内狭窄抑制に関するエビデンス7, 8があり、抗血小板薬2剤併用療法（ DAPT ）への追加により、出血リスクを高じることなく標的病変あるいは血管における血行再建術施行頻度を有意に減じるとされる9ことからもステントグラフト閉塞予防に有用と考えている。また、ステントグラフト閉塞を生じた際の下腿動脈（BK）への血液供給を考慮し、側副血行路は jail せずにバイアバーン ® ステントグラフトを留置することも予防措置として重要である（図1 ）。

図 1 ステントグラフト留置時の側副血行路の取り扱い

バイアバーン ® ステントグラフトにおけるステントグラフト閉塞への内科的対処法

当院では、手技後5か月時点でのイベント発生頻度が高く、バイアバーン ® ステントグラフトのエッジ部分での再狭窄を少なからず経験している。対策として、収縮期最高血流速度比（ PSVR ）2.5–3.5ではエコー検査を1–1か月半間隔で行い、3.5を超えた場合は血管内治療（ EVT ）の再施行を考慮するという方法を採り、血栓性閉塞を発見した場合は原則として再 EVT を実施している。
再 EVT の実施に当たっては、まず、閉塞の形態をしっかりと見る。閉塞の終点がどこにあるかが

図 2 CDT における medication の内容大事であり、吸引カテーテルを進める際、ネイティブ血管まで閉塞が伸びている場合に雑にカテーテルを進めてしまうと血栓を押し出してしまうことがあるので、可能な限り閉塞内で何度が吸引を行う。また、血栓溶解療法（CDT）を行う場合は、アウトフローがないと薬が流れていかないので、BK の run-off の本数を確認する必要がある（ない場合はバルーン血管拡張術（POBA）を実施）。

血栓吸引は6 Fr ガイドシース内に6 Fr ガイドカテーテルを挿入して行うが、最近はより強力な吸引を可能とするデバイスも登場している。吸引の際には閉塞病変の硬度に留意し、soft であれば CDT のみか薬剤コーティングバルーン（ DCB ）拡張、hard な場合は内側に scaffold を挿入する。POBA を行う場合、当院では留置したバイアバーン ® ステントグラフトよりも径が 1–2 mm小さなバルーンを使用、その際、可能な限りフィルターを置くようにしている。CDT では、ウロキナー

ゼ48万単位をカテーテル内に流して病変全体をカバー、少なくとも1本の BK に流れるようにカテーテルを置く。実際のレジメンを図2に示す。CDT あるいは POBA 後に用いる最終的なデバイスには可能な限りDCB を選択している。薬物療法にはチエノピリジン系薬（主としてプラスグレル塩酸塩）とシロスタゾールを用い、血栓性閉塞が生じた場合は抗凝固薬を加えている。

当院ではこれまでに221肢に対してバイアバーン ® ステントグラフトを使用し、15肢でステントグラフト閉塞を経験している。2回のステントグラフト閉塞を経験したケースが3症例あるが、これらはいずれも薬剤の自己中断や糖尿病の悪化といった状況を伴っていた。一方、内科的対処が適切に行われた患者では開存されている。バイアバーン ® ステントグラフト使用後の血栓性閉塞に対するリスクに対しては、内科的対処を適切に行うことで対応が可能と思われる。

Q&A
横井先生 ステントグラフト閉塞を起こした 1 5 肢 中の急性下肢虚血（ ALI ）は何肢でしたか。

飛田先生

皆無でした。

飛田先生

感染症を起こした 1 症 例についてのみ依頼しました。

横井先生

血管外科にフォガティカテーテルによる処置を依頼したケースはありますか。

Reference※上記治療方針に関しては、2021年7月時点での内容です。

1. Banerjee S, Sarode K, Mohammad A, et al . Femoropopliteal artery stent thrombosis: report from the Excellence in Peripheral Artery Disease Registry.
Circulation: Cardiovascular Interventions 2016;9(2):e002730.
2. Iida O, Takahara M, Soga Y, et al ; VANQUISH Investigators. One-year outcomes of heparin-bonded stent-graft therapy for real-world femoropopliteal
lesions and the association of patency with the prothrombotic state based on the prospective, observational, multicenter Viabahn Stent-Graft Placementfor Femoropopliteal Diseases Requiring Endovascular Therapy (VANQUISH) Study. Journal of Endovascular Therapy 2021;28(1):123-131.
3. Saxon RR, Chervu A, Jones PA, et al . Heparin-bonded, expanded polytetrafluoroethylene-lined stent graft in the treatment of femoropopliteal arterydisease: 1-year results of the VIPER (Viabahn Endoprosthesis with Heparin Bioactive Surface in the Treatment of Superficial Femoral Artery ObstructiveDisease) trial. Journal of Vascular & Interventional Radiology 2013;24(2):165-173.
4. Ohki T, Kichikawa K, Yokoi H, et al . Outcomes of the Japanese multicenter Viabahn trial of endovascularstent grafting for superficial femoral artery lesions.
Journal of Vascular Surgery 2017;66(1):130-142.e1.
5. Kurata N, Iida O, Asai M, et al . Factors influencing in-stent occlusion after femoropopliteal artery stent placement with intravascular ultrasoundevaluation. Journal of Vascular & Interventional Radiology 2020;31(2):213-220-224.
6. Patel SR, Hughes CO, Jones KG, et al . A systematic review and meta-analysis of endovascular popliteal aneurysm repair using the Hemobahn/Viabahn
Stent-Graft. Journal of Endovascular Therapy 2015;22(3):330-337.
7. Tomoi Y, Soga Y, Iida O, Fujihara M, Ando K. Impact of Cilostazol administration on femoropopliteal in-stent restenosis. Journal of Endovascular Therapy
2017;24(5):640-646.
8. Soga Y, Hamasaki T, Edahiro R, et al ; STOP-IC Investigators. Sustained effectiveness of Cilostazol after endovascular treatment of femoropopliteal lesions:midterm follow-up from the sufficient treatment of peripheral intervention by Cilostazol (STOP-IC) study. Journal of Endovascular Therapy 2018;25(3):306-312.
9. Geng DF, Liu M, Jin DM, Wu W, Deng J, Wang JF. Cilostazol-based triple antiplatelet therapy compared to dual antiplatelet therapy in patients with coronary
stent implantation: a meta-analysis of 5,821 patients. Cardiology 2012;122(3):148-157.

講演 2「 外科的処置の判断基準 」
日本におけるバイアバーン ® ステントグラフト閉塞の現状

Ichihashi らの多施設共同後ろ向き試験 1では、バイアバーン ® ステントグラフトにおけるステントグラフト閉塞発生頻度は13.1%（ 159/1,215肢）、ALI の頻度は1.7%（ 21/1,215肢）、ステントグラフト閉塞例に限れば13.2%（ 21/159肢）、手技後ステントグラフト閉塞発生までの期間中央値は6.4か月と報告されている。

また、Ichihashi ら 1は、ステントグラフト閉塞159肢に対する介入について切断が2肢（ 1% ）、継続的管理26肢（ 16% ）、再介入131肢（ 82% ）であり、再介入の内訳は外科的血栓除去療法が38肢、bypass conversion が20肢、CDT あるいは再ステント留置が73肢で、再介入後1年のpatency はそれぞれ57%、53%、52% で、これらの間には差がなかったとしている（P = 0.43）。

バイアバーン ® ステントグラフトにおけるステントグラフト閉塞への外科的対処法

バイアバーン ® ステントグラフトにおけるステントグラフト閉塞への外科的対処法には、外科的血栓除去療法と bypass conversion が挙げられる。

演者：山岡 輝年 先生

松山赤十字病院 血管外科 部長

松山赤十字病院血管外科多施設共同後ろ向き試験 1登録症例

Bypass conversion
n=3

1. 外科的血栓除去療法

外科的血栓除去療法の利点は、大量の血栓を即座に排除できること、早期に正常血流を再開できること、その場で手技が完了することである。適応は CDT 不成功例、ALI 例、治療後の安静保持が困難な例となる。

当院では、当該の試験 1に登録した13例中12例に再介入し、8例で外科的血栓除去療法を施行した。全例、局所麻酔あるいは神経ブロック下に血管造影室内で施行、何らかの EVT を追加する hybrid 処置を行い、いずれも成功している。

1）抗血栓薬の内服コンプライアンス不良例→ FPAK（GSV graft）

5ヶ月で閉塞3）末梢石灰化病変進行 CLTI再燃例→ FPBK（GSV graft）

2.5年で閉塞2）重度石灰化 バイアバーン® ステントグラフト拡張不良例
2週間で閉塞→ FPAK（GSV graft）

図 3 Bypass conversion 例のプロファ
イルと転帰

2. Bypass Conversion

Bypass conversion を選択する基準には、ステントグラフト閉塞の原因解明困難、耐術性保有、利用可能な大伏在静脈（ GSV ）の存在が挙げられる。当該の試験 に登録した13例中3例
1

バイアバーン® ステントグラフト狭窄再介入のストラテジーに bypass conversion を施行した。図3に患者プロファイルと転帰を示す。

バイアバーン ® ステントグラフトのエッジ再狭窄への介入戦略

図4に、バイアバーン ® ステントグラフトのエッジ再狭窄への介入戦略を示す。PSVR が3以上の場合は無症候でも再介入している。PSVR が2–3のケースについては、虚血症状があれば介入、無症状かつ ABI 低下なしであれば3か月間隔でのサーベイランスを行うことにしている。

バイアバーン ® ステントグラフトにおけるステントグラフト閉塞に対する外科的対処法について概説した。バイアバーン ® ステントグラフトのステントグラフト閉塞について再 EVT に限界を感

図 4 バイアバーン® ステントグラフトのエッジ再狭窄への介入戦略

じた場合は同療法に固執せず、外科的血栓除去療法あるいは bypass conversion の選択も考慮すべきと考えれられる。

Q&AReference

横井先生 バイアバーン ® ステントグラフトにおけるステントグラフト閉塞に対する血栓除去療

1. Ichihashi S, Takahara M, Iida O, et al .
Clinical impact of stent graft thrombosis
in femoropopliteal arterial lesions.
JACC: Cardiovascular Interventions
2021;14(10):1137-1147.

法は、透視下に行うことが重要と理解してよろしいですか。

山岡先生 Blind で行うことはあり得ません。

CVIT TV REPORT

Section 2：トラブルシューティング 閉塞時の対処法
CVIT TV 2021年7月30日 CVIT/日本ゴア共催より

講演 3「 閉塞後の処置の臨床成績と経験 」
バイアバーン ® ステントグラフトは高度石灰化病変および、長区域病変に使用される大腿膝窩動脈（ FP ）病変の治療デバイスが充実する中にあって、バイアバーン ® ステントグラフ

トは広範な石灰化を伴うケースに用いられるようになっている。したがって、その臨床成績を評価する際にはその点を考慮する必要があり、同時に、healthy landing zone にいかに留置するか、具体的には遠位の留置部について側副血行路を含めてどのように位置決めするかが、バ
イアバーン ® ステントグラフトから引き出せるポテンシャルの高低を決定することになる。

バイアバーン ® ステントグラフトのステントグラフト閉塞後の処置

当院におけるバイアバーン ® ステントグラフトのステントグラフト閉塞に対する内科的処置手順
は以下の通りである。

Step 1 血栓吸引

Step2 バルーン拡張：バイアバーン ® ステントグラフトの径より2 mm 小さい径のバルーンを使って拡張

Step3 ウロキナーゼ投与：12時間から24時間持続投与

Step4 追加治療：エッジ狭窄を認めた場合は DCB で拡張

Step5 ステントグラフト閉塞後の症例には抗血小板薬単剤療法（ SAPT ）に直接作用型経口抗凝固薬（ DOAC ）を併用

以上の内科的処置を行った後、再々閉塞発生までの期間が短いケースについては外科的血栓除去療法を考慮する。

※上記内容は、2021年7月時点での内容です。現在は、ウロキナーゼの供給状況の変化により、治療方針も変更されています。
現在、関西ろうさい病院では、血栓性閉塞時に治療を要する場合、主に経皮的および外科的血栓除去による処置をされています。

バイアバーン ® ステントグラフトを適正に使用する

これまでの使用経験を通じ、バイアバーン ® ステントグラフトは、特に、石灰化を伴う FP 病変に高い有効性を示すと感じている。それ故、適切な使用とステントグラフト閉塞に対する介入の標準化が求められていると考えている。

本プレゼンテーションの概要をまとめる。

▪ 高 度 石 灰 化の FP 病 変に対してバイアバーン ® ステントグラフトによる endoluminal

bypass 治療は外科的 FP バイパスに匹敵する臨床結果が期待できる可能性がある▪ ステントグラフト留置後のステント閉塞を回避するためには、distal 側も、proximal 側同様に、IVUS 評価でヘルシーな位置を確認し、留置すべきである▪ 末梢動脈疾患（ PAD ）自体が慢性的かつ進行性である▪ 膝窩動脈は、血管内治療後の臨床結果に重篤な影響を及ぼす、特異な血管である

演者：飯田 修 先生

関西ろうさい病院 循環器内科 部長

CVIT TV REPORT

Section 2：トラブルシューティング 閉塞時の対処法
CVIT TV 2021年7月30日 CVIT/日本ゴア共催より

Q&A
横井先生 ALI を経験していますか。

飯田先生 経験してはいますが、原因はバイアバーン ® ステントグラフトではなく、留置部位や横井先生

飯田先生

側副血行路の問題にありました。

シロスタゾールについてどのように考えていますか。

我々の研究 1のサブグループ解析もあり、効果が期待できると考えています。

仲間先生 DAPT の期間は。

飯田先生

12か月としており、忍容性があればそのまま生涯に亘って継続、加齢に伴う日常生活動作（ ADL ）の低下などで転倒リスクが高まれば SAPT に切り替えています。

Reference
1. Iida O, Takahara M, Soga Y, et a l; VANQUISH Investigators. One-year outcomes of heparin-bonded stent-graft therapy for real-world femoropopliteal
lesions and the association of patency with the prothrombotic state based on the prospective, observational, multicenter Viabahn Stent-Graft Placementfor Femoropopliteal Diseases Requiring Endovascular Therapy (VANQUISH) Study. Journal of Endovascular Therapy 2021;28(1):123-131.

販売名：ゴア®

バイアバーン® ステントグラフト 承認番号：22800BZX00070000

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APRIL 2022

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