様式第 77 号（第 89 条関係）
※認定番号

消防団員等公務災害発生報告書□非常勤消防団員 □消防作業従事者 □水防従事者 □応急措置従事者 □救急業務協力者

住所

職

業

災害を受けた者□ 男

ふ り が な氏

名

所

属

年

月

□ 女
日生（歳）

（階級）
消防団

災害発生の日時

年

月分団

日（）

□午前
□午後時分頃

通院

日

入院

日

災害発生の場所

災害発生の原因及 び 状 況年

療 養 開 始 日

月日（）

傷 害 事 故 の目
撃
者

治療見込
日
数

傷病名・部位及びその程度

上記のとおり報告いたします。
年

月日
市町村長名

岡山県市町村総合事務組合管理者

様（注）1 該当する「□」に 印を記入すること。
2 災害発生の原因及び状況は，従事した公務又は作業内容の状況を詳細に明記のこと。
3 「災害発生確認書（様式第 78 号）」を添付すること。

様式第 78 号（第 89 条関係）

災
氏害

発生

確認書

名
年

月日生

災害を受けた者
（階級）
所

消防団

属

災害発生日時年

月日（分団）□午前□午後

災害発生場所

災害発生の状況等

上記のとおり災害が発生したことを確認いたしました。

年月日

消防団名
職・氏名

岡山県市町村総合事務組合管理者

様

備考 この確認書は災害発生場所にいた事実を確認できる消防団幹部により記載すること。

時分頃

様式第 79 号（第 90 条関係）「表面」

非常勤消防団員等公務災害補償通知書

年月日

様

岡山県市町村総合事務組合管理者

印

あなたは，岡山県市町村総合事務組合の運営に関する条例の規定により，下記の災害に対する補償を受けることができますので通知します。

記

1 被 災 者 の氏 名

2 傷

病

名

3 災害発生年月日

年

4 認

年

定番号

月

岡総合消第日号

様式第 79 号（第 90 条関係）「裏面」
補1 あなたが被災者である場合(1) 療養補償
公務上の負傷又は疾病については，右の範囲で療養上相当と認められるものを療養補償として受けることができます。

償の内

容

ア 診察
イ 薬剤又は治療材料の支給
ウ 処置，手術その他の治療
エ 居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護
オ 病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護
カ 移送(2) 休業補償
公務上の負傷又は疾病の療養のため勤務することができない場合で給与を受けないときは，その期間，補償基礎額の60/100 に相当する金額の休業補償を受けることが出来ます。
(3) 傷病補償年金
公務上の負傷又は疾病に係る療養の開始後 1 年 6 ヶ月を経過した日以後において，条例に定められている程度に障害の状態が継続しているときは，その期間，その程度に応じて傷病補償年金を受けることができます。
なお，傷病補償年金を受ける場合には休業補償を受けることができません。
(4) 障害補償
公務上の負傷又は疾病が治ったとき，条例に定められている程度の障害が残ったときは，その程度に応じて年金又は一時金の障害補償を受けることができます。
(5) 障害補償年金前払一時金
年金の障害補償を受けることができる場合は，申出により，障害の程度に応じた額の範囲で選択した障害補償年金前払一時金を受けることができます。なお，年金の支給は，一定期間停止されることになります。
(6) 介護補償
傷病補償年金又は年金の障害補償を受けることができる場合で，条例で定める程度の障害により常時又は随時介護を要する状態にあり，かつ，実際に介護を受けているときは，その期間（病院等に入院している期間を除く。
），介護補償を受けることができます。
2 あなたが被災者以外の者である場合(1) 遺族補償
あなたが公務上死亡した消防団員等の遺族であって，消防団員等の死亡の当時，その収入によって生計を維持しており，次の①から⑥までに該当する場合は年金の，その他の場合は一時金の遺族補償を受けることができます。
① 妻及び 60 歳以上の夫② 18 歳に達する日以後の最初の 3 月 31 日までの間にある子③ 60 歳以上の父母④ 18 歳に達する日以後の最初の 3 月 31 日までの間にある孫⑤ 60 歳以上の祖父母⑥ 18 歳に達する日以後の最初の 3 月 31 日までの間にある又は 60 歳以上の兄弟姉妹
ただし，消防団員等の死亡の当時，条例で定める障害の状態にある夫，子，父母，孫，祖父母又は兄弟姉妹については，年齢に関係なく年金を受けることがでます。
遺族補償年金を受ける順位は，上記①から⑥までの番号のとおりであり，上記の順序による最先順位者（遺族補償年金を受ける権利を有する者）に対して支給されます。
(2) 遺族補償年金前払一時金
あなたが，(1)により遺族補償年金を受ける権利を有する場合には，申出により，一定の額の範囲で選択した遺族補償年金前払一時金を受けることができます。なお，遺族補償年金の支給は，一定期間停止されることになります。
(3) 葬祭補償
あなたが公務上死亡した消防団員等の葬祭を行う者である場合は，通常葬祭に要する費用を考慮して条例で定める金額の葬祭補償を受けることができます。
(4) 障害補償年金差額一時金
あなたが障害補償年金の受給権者の遺族であって，死亡した受給権者に支給された障害補償年金及び障害補償年金前払一時金の合計額が条例に定める障害の程度に応じた額に満たないときは，その差額に相当する額の障害補償年金差額一時金を受けることができます。
(5) 未支給の補償
あなたが補償の受給権者の遺族であって，死亡した受給権者に支給されるべき補償でまだ支給されなかった分がある場合は，その未支給分の補償を受けることができます。
〔注意事項〕
1 あなたは，上記の事由に該当したときは，それぞれの事由に応ずる補償が受けられますので，速やかに請求書を提出してください。ただし，条例の規定により制限を受ける場合もありますので，被災消防団員等の所属機関とよく連絡をとって，その指示を受けてください。
2 補償を受ける権利は 2 年間（傷病補償年金，障害補償及び遺族補償については，5 年間）行わないときは時効によって消滅します。
3 組合の行う補償の実施について不服がある場合には，異議を申し立てることができます。
4 その他詳細については，被災消防団員等の所属機関に問い合わせてください。

様式第 80 号（第 91 条関係）
□非常勤消防団員□消防作業従事者□水 防 従 事 者□応急措置従事者□救急業務協力者

認定番号

損害補償費支払請求書

年岡総合消第 号

請求回数 第請求年月日
岡山県市町村総合事務組合管理者

様〒回（年月分）年月日－

請求者の住所ふ

下記のとおり損害補償費を請求します。

りがな

氏
1
補償費用の受領委任

この請求書による損害補償費の受領を上記委任に基づき，この請求書による損害補償の費用の支払を請求します。
住名（代表者名）

関する事項
被災団員等に市町村名

氏

団 員 又 は □団 員
従 事 者 の 別 □従事者名

年
損 害 補 償費請求するの場合

送金希望

4

所

医療機関等の名称
氏

3に委任します。
委任者の氏名受任者の2

名

月日生（負 傷 又 は歳） 発 病 年 月 日

消防団員の場合は階級
年月日（曜日）内訳は別紙のとおり□ 療養補償費□ 休業補償費□ そ の 他

円

銀行支店

フリガナ

口座名義
□ 普通
□ 当座

本人の場合は記入不要

No.

※受理

年月日

※通知※送金年月日※決定金額〔注意事項〕
1 該当する「□」に 印を記入すること。
2 この請求書に添付する書類（1）初回請求の際は，事故状況等証明書及び当該様式の注意事項に定める書類（2）損害補償費支払請求に必要な内訳書及び当該様式の注意事項に定める書類年月日
円

様式第 81 号（第 94 条関係）

遺族補償年金支給停止申請書
申請年月日

年月日

申請者の年金証書の番号
岡山県市町村総合事務組合管理者

様

下記の所在不明者にかかる遺族補償年金の支給停止を申請します。

住所

氏

名

生 年 月 日年月日生

所在不明者と の 続 柄
１

年期証書の番号

所在不明者

氏

名

最 後 の 住 所
所在不明となった 年 月 日

年月日

所在不明の事由
氏名

住所２

年金証書の 所在不明者
番号 との続柄

申請者の同順位者
３

添付する書類その他の資料名※受理年月日※決定年月日※決定内容

年月分から停止〔注意事項〕
1 申請者は，※印の欄に記入しないこと。
2 「1 所在不明者」の年金証書の番号欄は，その番号が不明のとき記入する必要はない。
3 「2 申請者の同順位者」の欄には，所在不明者の同順位者があるときは，その同順位者について，同順位者がないときは，その次順位者である申請書の同順位者について記入し，後者の場合は，同欄中の「年金証書の番号」の項の記入は必要ないこと。
4 この申請書には，所在不明者の所在が 1 年以上明らかでないことを証明する書類を添付すること。

様式第 82 号（第 94 条関係）

遺族補償年金支給停止解除申請書
申請年月日
岡山県市町村総合事務組合管理者

様下記のとおり遺族補償年金の支給停止の解除

申請者の年金
証書の番号

住所氏名を申請します。
生 年 月 日支給停止となった年月

年

※受理

※決定内容

※決定

年

月

〔注意事項〕
１ 申請者は，※印の欄には記入しないこと。
２ この申請書を提出するときには，あわせて年金証書を提出すること。

月日生

年番号証

岡山県市町村総合事務組合

金

消防団員等公務災害補償

記号

様式第 83 号（第 95 条関係）
「表面」

書－

金の額

年

補償年金（第月年月円級）

日生

年日

管理者

岡山県市町村総合事務組合

月印

岡山県市町村総合事務組合の運営に関する条例の規定により上記のとおり支給します。

支給開始年月年

補 償 の 種 類

生年月日

受給権者の氏名意 事 項〕

この証書は，岡山県市町村総合事務組合の運営に関する条例の規定による傷病補償年金，障害補償年金又は遺族補償年金の支給を受ける権利を有することを証明する書類ですから，大切に保管してください。
２ この年金は，毎年２月，４月，６月，８月，10 月及び 12 月にそれぞれ前月までの分を支払います。
３ 次の場合に該当することとなったときは，速やかにその事実を証明する書類を添えてその旨を届けるとともに，併せてこの証書を提出してください。
(1) 氏名又は住所を変更した場合(2) この年金と同一の事由によって船員保険法又は厚生年金保険法の規定による障害年金若しくは遺族年金又は国民年金法の規定による障害年金（障害福祉年金を含む。），母子年金（母子福祉年金を含む。），準母子年金（準母子福祉年金を含む。），遺族年金又は寡婦年金の支給を受けることとなった場合，その額が変更された場合又はその支給を受けられなくなった場合(3) 傷病補償年金においては，その傷病の等級に変更のあった場合(4) 障害補償年金においては，その障害の等級に変更のあった場合(5) 遺族補償年金においては，次に掲げる場合
ア 年金の算定の基礎となる遺族の数に増減を生じた場合
イ 年金を受けることができる遺族が 55 歳未満の妻だけである場合に，その者が障害の状態となった場合又はその状態がなくなった場合
４ この補償を受ける権利は譲り渡し，又は国民金融公庫若し
くは沖縄振興開発金融公庫に担保に供する場合を除き，担保に供することはできません。また差押えを受けることもあり

１〔注

様式第 83 号（第 95 条関係）
「裏面」
ません。
年金の支払を受けるには，毎年２月末日までに，療養の現状，障害の現状又は遺族の現状に関する報告書を提出しなければなりません。
６ この年金を受ける権利を失った場合は，この証書を返納してください。年金を受ける権利を失う場合は，次のいずれかに該当した場合です。
(1) 傷病補償年金の場合
ア 受給権者が死亡した場合
イ 障害の等級に該当しなくなった場合(2) 障害補償年金の場合
ア 受給権者が死亡した場合
イ 障害の等級の第７級以上に該当しなくなった場合(3) 遺族補償年金の場合
ア 受給権者が死亡した場合
イ 受給権者が婚姻をした場合
ウ 直系血族又は直系姻族以外の者の養子となった場合エ 離縁によって死亡した非常勤消防団員等との親族関係が終了した場合
オ 受給権者が死亡した非常勤消防団員等との子，孫又は兄弟姉妹であるときは，その者が 18 歳に達した日以後の最初の３月 31 日が終了した場合
カ 障害の状態にあることにより受給権者となっている者がその状態でなくなった場合
７ この証書を亡失したり，著しく損傷したときは再交付を当組合に請求してください。
また，年金の額の変更の場合を除き，証書の記載事項に変更を生じた場合は，この証書と引換えに新しい証書を交付します。
８ なお，損害賠償を受けた場合は，その限度で年金が支払われない場合があります。
５

様式第 84 号（第 95 条関係）「表面」

年

金

決定

通知書
岡総合第年号
日月様
岡山県市町村総合事務組合
管理者
下記のとおり年金の支払いを決定したので通知します。
非常勤消防団員等
１

年金支払決定番号－

事故年度－

種別氏

名

性別

２年

金の４等級 ５

特殊公務災害６住所

年度
生 年 月 日
年

第印
□種類

月３日

受

給

権者の氏

名

級
補償円
基基

礎

額

７人

内

訳

礎 額

扶養加算額

円
９他の法

律

内配偶者

律にの子人

円

法

８７の人数に訳含まれない
孫
祖父母 兄弟姉妹 特 例 遺 族 数

遺族補償年金の額の算定の基礎となる遺族数

よ名る

父母人

人

人

付との調

整給称人

人

調率人

整調

整額
円

10年 金 の 支 払 額

11

各 期 の 支 払 額円
13年
１14２３年

支 払 開 始 年 月

円

金４12の５６金

改
７
支８定
９年
事

10払

11停

１月

由12131415

止

損害補償額円に達するまでの間，の支払いを停止する。
（その期間が事故発生日以後３年をこえるときは３年とする。
）
２ 前払一時金額円に達するまで間，の支払いを停止する。
３ 遺族補償年金を受ける権利を有する者の所在が１年以上明らかでない場合には，同順位者があるときは同順位者の，同順位者がないときは次順位者の申請によって，その所在が明らかでない間，その者に支払うべき遺族補償年金の支払いを停止する。
４ 遺族補償年金を受ける権利を有する者が特例遺族である場合には，その者が支給停止解除年齢に達するまでの間，その者に支払うべき遺族補償年金の支払いを停止する。
15

備考

様式第 84 号（第 95 条関係）「裏面」〔注意事項〕
１ この決定通知書は，岡山県市町村総合事務組合の運営に関する条例施行規則第 95 条の規定に基づき，傷病補償年金，障害補償年金若しくは遺族補償年金の支払いの決定を行った場合又は当該年金の額の改定等を行った場合に送付されるものであること。
２ 「４ 等級」欄の各等級に応ずる支給倍数は，次のとおりであること。
(1) 傷病等級の場合(2) 障害等級の場合

３等級

１２３等級

１２３４５６７倍数

313277245倍数

313277245213

184156131「５ 特殊公務災害」欄において該当する場合の加算倍数は，次のとおりであること。
(1) 傷病等級の場合(2) 障害等級の場合
等級

１２３等級

１２3～7倍数

1.4

1.45

1.5倍数

1.4

1.45

1.5

(3) 遺族補償年金の場合 1.5
４「７ 遺族補償年金の額の算定の基礎となる遺族数」欄の人数に応ずる支給倍数は，次のとおりであること。
人数
等級

１人

２人３人４人以上

倍数

153
(175)

201223245５「10 年金支払額」の算定方法は，次のとおりであること。
(1) 傷病補償年金又は障害補償年金の場合
×他の法律による給付調整率
補償基礎額×支給倍数×特殊公務加算倍数
又は＝年金支払額－他の法律による給付調整額(2) 遺族報償年金の場合
×他の法律による給付調整率
補償基礎額×支給倍数×特殊公務加算倍数又は÷受給権者数＝受給権者１名－他の法律による給付調整額分の年金支払額～Ａ
Ａ×受給権者数＝年金支払額
６ 「11 各期の支払額」欄の額は，「10 年金支払額」の 2/12 の額であること。したがって，期のなかばに当該年金の支払いが開始される場合における当期の支払実額とは異なるので留意すること。
７ 「13 年金改定事由」の欄の番号に応ずる改定事由は，次のとおりであること。
番号改 定

１

事 由

番号改定

事由

補償基礎改定９

遺族の生計分離又は再同一

２

他の法律による給付額の改定

10

特例遺族が支給停止解除年齢に達した

３

支給倍数の改定

11

受給権者の所在が１年以上不明又はその所在が明らかとなった

４

遺族が 18 歳に達した日以後の最初の３月 31 日が終了した

12障害の状態にあった者にその事情がなくなった

５

妻が 55 歳に達した

13

他の法律による給付の停止，解除

６

婚姻

14

団員等の死亡の当時胎児であった子が出生した

７

養子縁組又は離縁

15

その他

８

死亡

様式第 85 号（第 95 条関係）

年

金額

改定

通知書

年月日

様

岡山県市町村総合事務組合
管理者補償年金の年金額の改定について標記について，下記のとおり決定したので，通知します。
記１

受給権者氏名２

年金証書の番号

３

改定後の

４

支給開始年月５改定

補償年金額事円

年

由（注）この通知書は，年金証書と一緒に保管してください。

月印□様式第 86 号（第 101 条関係）

市町村

第１条

省略

第２条

団員の定数は以

下消 防 団 条 例人とする。

省

略

附 則

この条例は

年

月日から適用する。

上記写は原本と相違ありません。

年月日

市町村長名