いま ︑
介 護の
未 来の

10

2 0 1 8 年 月 作 成のパンフレットに
長 野 地 裁 松 本 支 部 1 審 理 判 決 を 受 けて
内 容 を 追 加し た ものです︒

た め に︒
増補版

特養あずみの里業務上過 失 致 死 事 件 裁 判 で 無 罪 を 勝 ち 取 る 会

裁 判のポ イ ン ト 解 説
起訴までの経過
長野地裁松本支部１審理
２度にわたる訴 因 変 更

３つの争 点万円の罰金をどうみるか

長野地裁松本支部１審理判決の評価について
求刑

民事手続きと刑事手続きの違い

問われるのは︑
福 祉か？ 刑 事 責 任か？
長 引く 裁 判 と 訴 因 変 更
３つの争 点

P.3

P.12

P.19

福 祉 を 誰の手に委 ねるのか

またしても訴因変更
弁 護 側 立 証を強 力に支える
２専 門 家 証 言
川嶋みどり証人
福村直毅証人

支援者座談会出来事と裁判の経緯

コラム

Ｗｅ ｂ漫画新聞各紙の報道記事処罰されたくなければ︑介護をやめろというのか？

１審 判 決 を 受 け て

資料

※

P.21

P.32 P.27

P.43

20

※2018年10月作成のパンフレットに長野地裁松本支部1審理判決を受けて内容を追加したものです。

2

裁 判のポ イント 解 説
長野地裁松本支部１審理判決を受けて︵増補版︶

特別養護老人ホーム「あずみの里」で、おやつのドーナツを食
べた入所者の女性が意識を失い、１カ月後に亡くなったことで、看護職員の山口けさえさんが業務上過失致死罪で起訴されました。
2019年３月25日、長野地方裁判所松本支部（野澤晃一裁判長）は検察の求刑どおり罰金20万円という有罪判決を言い渡しました。弁護団は即日控訴しました。
この裁判と不当判決についてお伝えし、支援をお願いします。

3

起訴
までの
経過
2013年12月12日■ 特養あずみの里の食堂で、おやつのドーナツを食べたＫさんがぐったりして意識を失っていた。
■ 排せつ介助を終えて遅れて入ってきた介護職員が発見。
■ 心肺停止状態で、施設の職員や救急隊が緊急処置をおこない、病院に搬送。

■ １カ月後にＫさんは亡くなられた。
■ 当日、
山 口 さ ん は Ｋ さ ん に 背 を 向 け る 形 で 、食 事 全 介 助 の 別 の 入 所 者 に ゼリーを食べさせていた。

職員B

職員C

Oさん
（食事全介助）

利用者D

山口さん

亡くなった
Kさん

M介護士

利用者B

弁護団が現場再現活動で得た、当日のおやつ時のCチーム食堂での17人の入所者の配置と、准看護師の動き■ １年後の2014年12月26日、
在宅起訴。
■ 起訴状

「Ｋさんの食事中の動静を注視して、食物誤嚥による窒息等の事故を未然に防止する業務上の注意義務があるのにこれを怠り、他の利用者への食事介助に気を取られ、Ｋさんの食事中の動静を注視しないままＫさんを放置した過失」

4

長野地裁
松本支部
1審理
■ 2015年４月の第1回公判からこれまでに検察官と弁護人双方から申請された証拠調べを終え、14人の証人尋問と山口さん本人の尋問、全て終わり。
■ 2018年10月1日の第21回公判で検察側の論告・求刑「罰金20万円」。
■ 2018年12月17日の第22回公判で弁護側の最終弁論「過失もない、窒息もな

い無罪判決を求める」■ 2019年3月25日の第23回公判で罰金20万円の有罪判決を言い渡し
（検察の

求刑通り）

第 6回公判法廷スケッチ

5

３つの
争点 ❶
そもそも、
Ｋさんはドーナツを詰まらせて窒息したのか■ 検察は、「 ドーナツでＫさんの喉が塞栓されて窒息したのだ、Ｋさんの舌の上にあったドーナツ片は、背部叩打により喉を詰まらせたドーナツが口の中に出てきたものだ」などと主張。
■ 喉にあった牛乳で崩れたドーナツ片が背部叩打により舌の上まで移動することはない。
■ 救急隊員は、
声門前に１センチ角のドーナツのみがあり、気管挿管はスムーズにいったと証言。
■ Ｋさんの口腔から山口さんらが掻き出したドーナツの量と位置では窒息は起こらない。

■ Ｋさんは、窒息時に通常見られるムセや咳き込み、もがくなどの行動を一切取ることなく、意識を消失。
■ 今回の異変が、窒息が原因だったとするには医学的に説明が出来ない。
■ 弁護団は、Ｋさんの死亡直後のＣＴ画像などから、心臓疾患ないし脳疾患に起因する心肺停止が医学的な機序として合理的に説明でき、窒息によるもの
ではないと主張。

6

２ 度に
３つの
わたる
争点 ❷
訴因変更
Kさんに対する注視義務違反が山口さんに認められるのか
１度目の訴因変更■ Ｋさんには検察が主張するような嚥下機能障害はなく、食べたおやつを喉に■ 詰まらせて窒息するおそれは全くなかった。
2016年９月、「 食物を誤嚥させた」との主張を撤回したうえ、山口さんにはお漫然とドーナツを配ったことが過失である■ やつの形態確認義務違反があり、当日のおやつ時、食堂には17人の入所者。
（ うち自力では食べることができとして、追加的に訴因変更してきた。
ない全介助の入所者が２人）■ 介助職員は山口さん含め２人。
(国の配置基準は満たしていた）■ 山口さんは17人におやつを配り終えたあと、
全介助の入所者1人の隣に座り、丁寧におやつを食べさせていた。
■ 嚥下障害のないＫさんに対する注視義務はない。

２度目の訴因変更■ 2018年７月30日の第20回公判で検察側は、山口さんの（亡くなった入所者

Ｋさんに対する）注視義務の開始時期を、これまで山口さんがテーブルに着席した時からとしていたのを、山口さんがＫさんにドーナツを配った時からと、大幅に前倒しする訴因変更を請求してきた。
■ 山口さんがＫさんにおやつを配ってから、他の入所者におやつを配り、全介■ 助者のテーブルに着くまでの時間は約3分。
2016年７月15日に、検察は注視義務は「山口さんがＫさんと同じテーブルに（ 再現実験）着席したときから発生した」と文書ではっきりと釈明。それを前提に14人の■ おやつはみんなでいっせいに食べ始めるのではなく、配られ次第各自が食べ証人調べと山口さんの本人尋問が終わっている。
始めていた。
■ 検察は公判で不利になったからといって、自分が決めた土俵を勝手に広げる■ Ｋさんは食事のペースが速く、ドーナツが配られてから３分もあれば既に口申請をした。
の中に入れて、食べ終わっていた可能性が大きい。
■ 最初、
検察は山口さんが注視義務を負うのは着席後と主張。

➡
弁護側の主張に追い込まれた検察は、何が何でも有罪にしようと、最終盤⇒Ｋさんがドーナツを食べたのは注視義務が始まる前のこととなり、山口さんの注視義務は、その大前提がなくなる。
に二度目の訴因変更を請求。

7

３つの
争点 ❸
山口さんに
おやつ形態変更確認義務違反が認められるか■ Ｋさんは嚥下障害はなく、３食をほぼ10割摂取していた。
■ Ｋさんが嘔吐することがあったため、異変発生の１週間前に、介護職員の皆さんの発意でおやつの形態が普通系（ドーナツなど）からゼリー系に変更された。
■ つまり検察が主張するような窒息のおそれがあるからという理由ではない。

■ 食事には誤配膳防止のための食札があるが、お や つ に つ い て は 、食 札 は なかった。
■ 介護職員は看介護記録や申し送り表を日常的に確認して仕事につくことになっていたが、看護職員である山口さんはそれらを見ることにはなっていな
かった。
■ 知らなかったからといって、山口さんに過失はない。
■ 当日、
おやつ介助の手伝いに入った山口さんに、おやつ形態変更確認の義務

はない。

8

２ 度に
わたる
訴因変更
１度目の訴因変更■ 2016年９月、「 食物を誤嚥させた」との主張を撤回したうえ、山口さんにはおやつの形態確認義務違反があり、漫然とドーナツを配ったことが過失であるとして、追加的に訴因変更してきた。

２度目の訴因変更■ 2018年７月30日の第20回公判で検察側は、山口さんの（亡くなった入所者

Ｋさんに対する）注視義務の開始時期を、これまで山口さんがテーブルに着席した時からとしていたのを、山口さんがＫさんにドーナツを配った時からと、大幅に前倒しする訴因変更を請求してきた。
■ 2016年７月15日に、検察は注視義務は「山口さんがＫさんと同じテーブルに着席したときから発生した」と文書ではっきりと釈明。それを前提に14人の証人調べと山口さんの本人尋問が終わっている。
■ 検察は公判で不利になったからといって、自分が決めた土俵を勝手に広げる申請をした。
➡ 弁護側の主張に追い込まれた検察は、何が何でも有罪にしようと、最終盤に二度目の訴因変更を請求。

9

長野地裁
松本支部
１審理判決の評価について
３つの争点に沿って■ 判決は、
Kさんの死因を窒息によるものだとした。これは客観的事実にも反し、医学的にも合理的説明ができない、推測と独断を重ねたもの。証拠上認められるドーナツ片は、Kさんの気道を閉塞させるほどの大きさではなく、これでは気道は閉塞されず、窒息は起きない。

■ 判決は、Ｋさんには嚥下障害はなく、窒息の危険が高いと言いうるような事態は生じていなかったと認定した。それにもかかわらず、死因について窒息と認定し、おやつの形態を誤ってＫさんにドーナツを提供した場合に窒息等によりＫさんを死亡させることが予見できたと判断した。論旨に一貫性がな
く、矛盾している。

■ Ｋさんの「おやつのみ」の形態変更は、嘔吐対策であり、誤嚥・窒息対策ではなかった。施設は朝昼夕の３食を「刻み」のままとしており、「 刻みトロミ」にしていなかったことからも明らか。予備的訴因であるおやつ形態確認義務を認めたことは、証拠に基づかない独断と偏見のきわみであり、介護現場での業務の実態を無視した暴論である。

10

求刑20万円の罰金をどうみるか■ 業務上過失致死事件では懲役刑や禁固刑を科すこともできる。
■ 罰金20万円というのは処罰のなかでは比較的軽い印象を受ける。
■ 検察は2度も訴因変更をしてまでも必ず有罪にしようという意思を感じた。

一方でそこまで社会的悪性がないと検察も認めたということ。
■ 弁護団が明らかにしてきた「山口さんに落ち度はなかった」「 窒息ではなかった」という事実が、検察に「懲役・禁固刑にするほどの重い責任追及の事案ではなかった」とさせた。

民事手続きと刑事手続きの違い
民事：当事者が紛争を最終的にお金で解決することが多い。判決までもつれて裁判所が支払い命令することもあるが、裁判所手前で和解を提案することも多い。民事紛争におけるお金の支払いは解決の手段。あずみの里は訴
訟にはなっていないが、和解（示談）にはなっている。
刑事：罰金などお金を払って終わる結末もあるが、これは紛争を解決するために払うわけではない。被告人の行為が何らかの犯罪に当たることが認められて、その犯罪に対してふさわしいと裁判官が考える刑罰が与えられる（国家刑罰権の発効→死刑・懲役・罰金…）。
➡ 有罪＝前科＝犯罪者として一生ついてまわる。民事は払って終わりだが、刑事の場合はお金を払ったことが「前科」になり、この点が全く異なる。

裁判支援をお願いします■ 今回のような異変が起きた時に、職員がその都度、業務上過失があったとして処罰されれば、介護現場は萎縮して積極的な介護がされなくなってしまう
恐れがある。
■ また、
低く抑えられた介護報酬のため、介護職員の労働条件は劣悪。
■ 事件はこうした状況に目を背け、異変の責任を職員に押し付け、行政への責任を免責するもの。
山口さんの無罪を勝ちとるために、ご支援をよろしくお願いします。

11

問われるのは、福祉か？刑事責任か？

弁論の更新
２０１８年

日、長野地方裁判所松本支

ジャーナリスト。

雑誌『冤罪 File』

にて冤罪事件を多数取材・執筆。

「なくせ冤罪！市民評議会」理事

刑事司法改革をめざす市民団体

国民死刑執行法」

著書「クロカミ

訳書「死の影の谷間から」ムミア・

アブ＝ジャマール（いずれも現代

ゴビンダ・人文社）編著「ナラク

マイナリ獄中日記」（希の樹出版）

その他。

した。介護や医療の現場では、死されてからも、３年以上経過しま

公判回数も日数も相当にかかっています（本件

くも「迅速化」が進んでいる刑事裁判にあって、の導入（２００９年月施行）以来、良くも悪回公判が開かれました。裁判員制度んの無罪を多面的に論証しました。

張を整理・展開し、約２時間にわたって山口さる裁判だと表明しました。弁護団は、従来の主と陳述し、看介護にあたる人たち全体にかかわこの日は、３人の裁判官のうち一人（左陪席）裁判が長引いている理由のひとつに、検察がは、 日 々 の 営 み と 背 中 合 わ せ の、来事です。刑事裁判という狭い枠の交代に伴い、弁論の更新という手続きがとら

訴因変更をめぐる争いで切り取られた窓から、真実はど

途中で訴因の変更（追加）を申し立てたことがは、裁判員裁判対象ではない）。

なく、ほかの職員のためにも納得できません」ている職員に責任を負わせることは、私だけで山口さんは「心を込めて看護や介護にあたっ

見陳述を行いました。

告人の山口けさえさんと弁護団が、それぞれ意

い ま い きょうへいれました。検察官が起訴状を再度読み上げ、被

裁判の第

今井恭平
５

部で「特養あずみの里／業務上過失致死事件」

月

長引く裁判と訴因変更

特養あずみの里「業務上過失致死」裁判が問いかけるもの

長野県内の特別養護老人ホーム「 あ ず み の 里 」 で、 高 齢 の 女 性 入所者が亡くなって４年半。その死をめぐって一人の女性准看護師が２３

避けて通れない、また多義的な出刑事責任を問われ、被告席に立た

４

こまで見えてきたでしょう？

１６12

訴因として明らかにすべきなのは、条文にいナツを配食したこと自体が、食事中の見守り・

起訴状では、Ｋさんは「食事中に食物を口にそもそも死因はドーナツによる窒息なのあります。訴因とは、その裁判で何が「裁かれ詰め込む癖があり、口や気管に食べ物を詰まらか？

注視以前に、注意義務違反だ、という主張を追定するものです。それを変更するのは、建築工

せ、窒息する恐れがあった」とされ、したがっこの２点に加え、そもそもＫさんが亡くなっう「業務上必要な注意」とは具体的に何を指す

事の半ばに土台の設計図を書き直すようなもて山口さんは「間食のドーナツを口内に詰め込た原因は、ドーナツを気管に詰まらせたことにるべき罪状」にあたるかを規定するもの。「罪の。出発点が揺らぎ、被告人はどのように主張

むなどして窒息しないように、Ｋさんの食事中起因する窒息なのかが重要です。死因が別であ加した訳です（間食形態確認義務違反）。

し防御すべきか分からなくなりかねません。安の動静を注視し、窒息事故を未然に防ぐ業務上れば、配食した山口さんの行為と死亡には因果かです。

易になされるべきことでないのは、いうまでもの注意義務があった」。だがそれを怠った結果、関係がなくなり、２つの訴因はいずれも前提をとなるべき事実」を法にもとづいて具体的に特ありません。

Ｋさんはドーナツを詰まらせ、窒息死したとい

日、特養あずみの業務上必要な義務を怠ったのか失います。２つの義務違反があったか否かを判

月

ところが検察は、裁判が始まってから１年半にふれます。

因するという検察の見立てに対する批判は、後断するまでもなく、無罪です。死因が窒息に起うものです（注視義務違反）。

本件は、２０１３年
歳）が、食い、救急搬送先の病院で約１カ月後に亡くなっ

近く、５回の公判を積み重ねた後になって、予第５回公判後の訴因追加た出来事に関し、異変時にＫさんのそばにいた

間食は、ドーナツなど普通のおやつと、ゼリー

備的訴因追加を請求しました。

たものです。

ちらを提供するかを確認する注意義務があっ状のものと２種類用意され、各入所者ごとにど刑法２１１条た。ところがゼリーを提供することとされていたＫさんに、ドーナツを提供したため、Ｋさん

よ っ て 人 を 死 傷 さ せ た 者 は、 ５ 年 以 下 の 懲

業 務 上 必 要 な 注 意 を 怠 り、

准看護師の山口さんが、次の刑事責任を問われ堂でおやつのドーナツを食べた直後に意識を失里に入所していた女性、Ｋさん（

１２役若しくは禁錮又は１００万円以下の罰金に処する。〈後段略〉

は窒息死したというもの。ゼリーではなくドー

13

８５

１２

３つの争点
これら３つの争点をそれぞれ考えてみたいと
思います。

①注視義務
名全員を同時に見ていなければならな
利用者B

亡くなった
Kさん

かった？
検察の主張は、以下のとおりです。

①Ｋさんは、食べ物を急いでかき込むなどの癖があったので、口腔内や気管に食べ物を詰まらせ、窒息する恐れが予測できた。
②したがって山口さんは、Ｋさんがおやつを 食 べ て い る 間、 動 静 を 注 視 し、 窒 息などの事故を防止しなければならなかった。

名の利用者が９つのテーブル

しかし実際は、山口さんとＫさん２人だけではありません。

でした。Ｓ介護士が飲み物を配るのと並行して、手伝いに入った准看護師の山口さんの２名だけ

護士と、そのときたまたま手が空いて自分からに別れて座り、それに対して介助職員は、Ｓ介

１７

M介護士

山口さん
利用者D

１７

職員B

職員C

Oさん
（食事全介助）弁護団が現場再現活動で得た、当日のおやつ時の C チーム食堂での１７人の入所者の配置と、准看護師の動き

山口さんは全員におやつを配り、最後にＯさんがいるＥテーブルにつきました。Ｏさんは食事

全介助なので、そのまま自分が介助に入るつもりだったからです。その同じＥテーブルに、Ｋさんもいました。

Ｏさんの右隣に座ると、Ｓ介護士がカフェオ

レをいれてくれたので、一口すすってから、山口さんは向きを変え、Ｏさんにスプーンで一口ずつゼリーを食べさせ始めました。

起訴状は「他の利用者（Ｏさん）への食事の介助に気を取られ、Ｋさんの食事中の動静を注視しないまま放置した」と述べています。Ｏさんの介助という自分の仕事に集中していたことを、Ｏさんに「気を取られていた」とは、よくもいったものです。その間、Ｋさんには背を向ける格好になりましたが、距離は数十センチしか離れておらず、気配や音などから、Ｋさんの動静を十分うかがえる状態を維持していました。

公判を傍聴したある介護関係者は、次のように疑問を呈します。

14

う の な ら、 全 介 助 が 必 要 だ っ た Ｏ さ ん に「Ｋさんに注意をはらう義務を怠ったとい

合理的なものです。

する時間等は、ほぼ客観的に再現・検証可能でＫさんは、入所以来異変までの２カ月弱の間、Ｋさんを注視したら、今度は「Ｋさんに気をなくともすでに食べ始めた）後だということにの義務が生じたのは、Ｋさんが食べ終えた（少ころを注視しなければならないといいつつ、そそうすると、Ｋさんがおやつを食べているとおやつの形態変更の理由は、嚥下トラブルとはした。事故の１週間ほど前のことです。つまり、い、間食をゼリー系に変えてみることになりま化不良なのでは、と介護チームの会議で話し合た。しかし、２度ほど嘔吐したことがあり、消嚥下トラブルは一度もなく、間食は普通食でし取られ」Ｏさんを「放置」したことになるのでなります。タイムマシンでもなければ不可能な対してどうすれば良かったのでしょう？」

しょうか？

下トラブルがなかった証左です。

はずです。おやつだけの変更だったことも、嚥

きざみトロミ食に変更しなければいけなかったがあるのなら、おやつ以前に一日三度の食事を無関係なものでした。そもそも嚥下機能に問題

かれています。

あずみの里で提供する食事は、次のように分間食形態の変更②間食の形態確認義務ことを要求しているのです。

食べ終わってから注視義務が発生？
また検察は、Ｋさんへの注視義務が生じたのは、山口さんがＥテーブルについた直後だとしています。検察は、後にこの主張を変えます（訴因変更・後述）。

おやつは嗜好品

第８回公判で、事故当日山口さんといっしょ

主 食 は、 米 飯、 全 粥、 ミ キ サ ー 粥 の ３ 形 態、副菜は、常菜、一口カット、あらきざみ食、きにおやつの介助をしたＳ介護士は、次のように

回公判での山口さんの証言および弁護団

作成の実況見分再現ビデオによれば、Ｋさんに

ざみ食、きざみトロミ食、ミキサー食、嚥下食（３第番目（配食開始から３分半後）くら

人中

証言しました。

はレベル）の９種類が用意され、利用者の健康状
態、性癖などにあわせて介護チームで話し合っ

間食（おやつ）は、普通食と、ゼリー系（ムーす。だから、おやつについて間違える心配あれば、それを食べてもらうこともありま

人の嗜好によるもの。家族から差し入れが「おやつというのは楽しみであって、個々

たＫさんは、この３分間にすでに食べ終えていスやプリンなど）の２種類あり、副菜が、きざて、どの形態か決めます。

た可能性が大だと考えられます。再現ビデオや、というような考えはありませんでした」

ました。

みトロミ食以下の人は、ゼリー系を提供してい名の配食に要１７

４年以上前の記憶による証言では、１分１秒のいたのは、さらに３分後です。食事が自立だっ

最後にＥテーブルのＯさんの前にゼリーを置いにドーナツが配られています。

１０

誤差もないとはいえませんが、

15

１３

１７

くり返しますが、Ｋさんのおやつをゼリー系ました）。

のものいいをし、証人を威迫する態度が目立ちの検察官は、しばしばこういうため口や詰問調

思ってたってこと？」と聞き返しています（こな い っ て い う け ど、 間 違 え て も 問 題 な い っ てし分かった気がしました。たんに食欲を満たすというＳ介護士の法廷での言葉の意味がもう少す。これを聞いて、「おやつは楽しみなのだから」師でもある女性が、筆者に教えてくれたことで地域介護を担うＮＰＯ代表で、ベテラン看護

養とは、その人らしい生き方を支えるところ」「 病 院 は、 生 命 を 救 い、 維 持 す る と こ ろ。 特規に当てはめ、個人に刑事罰を与えることしかラック校則のように「業務上の義務」を杓子定

生活の場を創造しようとしている証左です。ブ

られた条件の中で工夫をこらし、居心地のよい

やり方の多様性や幅があるのは、それぞれが限

施設ごとに、こうしたちょっとした考え方や利用者さんもリラックスできる」ともいいます。

しょにお茶くらい飲んでおしゃべりする方が、がおやつでくつろいでいるとき、介護者もいっに変えた理由は、窒息事故につながる嚥下障害

ものではなく、人それぞれの嗜好を楽しみ、お考えない発想は、福祉の現場の自主性や創意をついとは無関係でした。にもかかわらず、検察官は、

やつを挟んで会話や笑顔が生まれる。特養はそ

押しつぶすことでしかありません。

特養ホームは「終の棲家」

おやつを「間違える」ことをあたかも危険に直ういう環境を作り、高齢者が終の棲家として生これに対し検察官は「あなた、間違える心配

結する医療事故ででもあるかのように詰問してきる場を提供しています。

今回のケースは注意義務違反が成立するといいて確認していた、と証言させ、そうしなかったていた２つの病院で、食事の配膳は食札をつけしまうのが良いか、臨機応変に協力するのも、しかし、看護師と介護士の仕事を完全に分けて事をすることはまずない」と彼女はいいます。

「私が働いている特養では、看護師が介護の仕設の状況を尋ねてみました。

の介護士にこの裁判の話をするとともに、他施

あずみの里以外ではどうなのか？筆者は知人③ドーナツが原因の窒息なのか？

検察がやっているのは、これと同じです。

が低い人は無理矢理引き延ばしたといいます。

長が高い人は、はみ出た部分を切り取り、身長は、旅人をとらえては鉄製の寝台に寝かせ、身ギリシャ神話に登場する盗賊プロクルステス

います。ここにそもそもの「勘違い」があります。

たいようでした。しかし、特養あずみの里では、ひとつのやり方だろう、ともいいます。

れて窒息し、低酸素脳症から誘発した肺炎で死同じ勘違いは、山口さんを尋問した際（第おやつに食札はないのです。病院と特養が無造「利用者がおやつを食べているとき、介護士が亡した、とする検察側主張には、当初から異論

山口さんが、あずみの里に来る前に長年勤め回公判）の検察官の質問にも色濃く見られます。

作（無神経）に同一基準でとらえられ、その違カフェオレを飲むなんて、うちではやらない」

があります。

れました。

Ｋさんは、ドーナツで気道（気管）をふさが脳梗塞の確率がもっとも高い

いなど問題意識のかけらもないように見受けらという声もありましたが、一方「利用者さん達

１３

16気道（気管）に異物が入れば、むせるとか苦時期があります。ドーナツを食べた直後に心肺なった原因がドーナツによる窒息と思い込んだ

食事形態はどうかしら、私がもっとこうします。

しがるなどの反応があるはず。Ｋさんにはそう

停止になり、口の中からドーナツの破片が出てたら、何が起きていたんだろう…』と深めが訂正される前に、強硬な捜査と取調べで「ドーや介護職に対する冒涜です」

誤った情報に影響された診断

窒息死と診断した救急専門医は、第トゲン、心電図、血液検査などをして原因情報から基本的病態を考え、その上でレンたり）その場に居合わせた人や救急隊員の「 通 常、 何 が 起 こ っ た か（ を 判 断 す る に あで次のように証言しています。

回公判

ますが、それを自白と見做すなら、医療者ていく過程で『自己反省』する場面はあり「医療安全の振り返りで『誤嚥したかしら、した徴候が欠如しており、平常な状態から異変きたのだから、無理からぬことです。

長野県警は、Ｋさんがまだご存命のうちからまでわずか数十秒しかかかっておらず、心肺停止の原因が他にある可能性を指摘する医師もい

犯罪を担当する部署）が捜査に入り、職員・関

捜査１課（通常、強盗・殺人などの暴力的凶悪

Ｋさんの救急搬送先の病院で死亡診断書を書

係者への聴取や、看介護記録、施設・組織体制ます。

回公判で、次のように証言いたＵ医師は、第など１０００点を超える資料を押収しました。

解を出し合い、多角的に検討するなど、多少のしました。

直接の死因は、脳に一定時間酸素がいかな

時間がかかるものです。だが、当初の思い込み

事件を冷静にふり返るには、関係者同士が見かったことによる低酸素脳症。来院時に心脳梗塞か心室細動が考え得る。脳梗塞の確ナツを気管に詰まらせた窒息死」が、独り歩き

肺停止状態で、その原因は、窒息以外にも率がもっとも高いと考えている。

察、検察の見込み捜査が引き起こしたことです。

関係者の思い違いに非があるのではなく、警ありませんでした。診療録も、ご家族への限り、窒息以外の原因が検討された形跡はを考えるのですが、Ｋさんの診療録を見る

し か し、 Ｋ さ ん が 搬 送 さ れ て き た 時 点 で は

彼らは、作為的な事件構造を描き出すために、傍聴した医療関係者の一人は、こう述べてい作成しました。

さんの法廷証言）本人の意に沿わない調書まで１３た、ということではないでしょうか。誤った（ありが飛び交っていたので、自分も窒息と判断し誰もが窒息と思い込んで、そうした情報ばかかりました」

説明も、窒息を念頭においていることが分「ドーナツを喉に詰まらせた」という情報がいっ

回公判における、取調べ状況についての山口「大きな声を出したり、失礼な言辞をはいて」（第始めました。

１５

しょに入ってきたため、それを疑ったり、他の可能性を考慮することはなかったようです。

早まった認識が独り歩き
当 初 は 山 口 さ ん や ま わ り の 人 た ち も、 亡 く

17１１

るいは不確かな）情報が診断の前提となってい月、大阪高裁で再審開始決定が出た湖

ることは間違いありません。
昨年

ティのせいだけではないと思います。この裁判を と る の で し ょ う か？ 公 判 検 事 の パ ー ソ ナ リと聞き『○歳にもなって、そんなことも覚は、介護の現場で起きた問題を解決していくに「Ｍさんに対し『あなた、年はいくつなの？』
えてないの？』と乱暴な口をきくので驚きわせるのか、それとも刑事罰をふりかざして強あたって、介護・医療従事者と利用者が力をあ

介護士Ｍさんの証人尋問を傍

ました」
第９回公判
聴して

引に介入する検察に福祉の未来を委ねるのかの「 検 察 官 は と て も 横 柄 で、 ま る で 被 疑 者扱いでした。支援集会には『自分の意志で参加しているのか』などと聞いてきました。
検察は、集会での発言まで調べ、支配するれていることを知ってもらうためにも、これかより多くの介護・医療関係者に、ここで行わす。

持ちが共有され、広がっているからだと思いまの傍聴希望者が公判に集まるのは、そういう気から数十名（傍聴席定数を４～５倍も上回る）

人の肩に押し付ける訳にはいかない。毎回全国いう誤った情報が、死因の特定にかかわる医師

回公判で、検察官も交代し、生まれて初めて証言席に座ったＭさん本人争いとなっているからです。それを山口さん一

信用性に合理的疑いがあると認めました。
死因については、今後弁護側のさらなる立証が予定されています。

日の第福祉を誰の手に委ねるのか
４月のか、と憤りを覚えました」。

らも傍聴席を埋め、検察を監視するとともに、（２０１８年 長野県民医連７月号号外）

が大切です。

う公判に臨んでくるか、予断を許しません。だ

支援集会に参加していただろう、という質問

裁判官が公正な判断をできるよう注視すること者から以下のような声が寄せられていました。

言内容にまでふれ「こういっただろう」「ああ「 誠 実 に 答 え る 山 口 さ ん に 対 し て、 検 察 官

いわなかったか」と聞いてきたのは、筆者も驚

なぜ検察は、ことさらにこうした敵対的態度

難詰するとは、まるで特高警察です。

は次々にたたみかけるように質問し『そん山口さん本人尋問を傍聴してなことも分からないのか』と。あの検察官回公判きました。集会での発言をチェックして法廷で第は本当に品がない。怒り心頭でした」

は他の証人にも行い、Ｍさん同様、そこでの発が、これまでの検察官に対しては、多くの傍聴

１名から２名に強化されました。今後彼らがど

１６も、次のように述懐しています。

の診断に誤った前提を与えたことを認め、その亡時に人工呼吸器のパイプがはずれていた」と

東記念病院事件（滋賀県）でも「患者さんの死

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２３
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義務違反でも︑死因でも︑検察主張が破綻した中でればならない義務（注視義務）が発生したのは嚥などの事故が起きないように見守っていなけ

定できず、検察はその点で何ら立証の手立てをものは、事故が起きた後に発生した可能性を否ことは、明らかです。これでは、注視義務なる今井 恭平

いつか、という重要な論点において、当初からもっていないことは明白です。

更。

日の時点で、これを認める決定をしたことがな姿勢をとっているように見えましたが、９月

裁判所も、この訴因変更の申立について慎重維持していた自らの主張を恥ずかしげもなく変

またしても訴因変更

日、長野地方裁判所松本支部で、結審を目前にまたしても訴因変更

さる７月
特養あずみの里「業務上過失致死」裁判の第月１日、検察Ｋさんに配食した後、他の入所者の分もすべ

回公判が開かれました。次回はが論告（検察側主張を総括して述べる）を行うて配食し終えて、Ｋさんと同じテーブルに着席倒しにしたのです。

目の前にドーナツを配食した時点から」へと前した時点からという従来の主張を、「Ｋさんの予定ですが、それを前に大きな動きがありました。

これまでにも、検察の基本的な主張の一部を従来の主張のままでは、山口さんが席につい分かりました。

弁護団はただちに決定の取り消しを求めて最日）の際と同様、最高高裁に特別抗告しました。しかし、前回の訴因変更（２０１６年９月

自分たちの主張が間違っていたことが判明した

裁は特別抗告を速攻で棄却してしまいました。

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変更する訴因変更（予備的訴因の追加）という手続きを行った検察ですが、結審を前にしてまた時は、すでにＫさんにおやつが配られてからべ終わっていたか、少なくとも食べ始めていた

３分程度経過しており、Ｋさんはドーナツを食たしても訴因変更の追加を求めてきたのです。

今回は、Ｋさんがおやつを食べている間、誤

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に塗り隠す姑息な訴因変更をくり返す検察に対ての検察の正しい態度です。間違いを正さず、逆

すすんで取り下げるのが、「公益の代表者」とし

果 関 係 も、 お や つ の 形 態 を 確 認 す る 義 務 も な

けでもＫさんが亡くなったこととおやつとの因士など専門家も含む）からは、これらの証言だ

傍聴した人たち（歯科医、看護師、介護福祉

知る義務もなかった。

ておやつの変更について知りうる立場にも、る義務は、勤務システム上なかった。したがっ護記録申し送りチェック表」を読んで確認す❸看護師である山口さんが、介護職員の「看介して、裁判所が公正な態度ですみやかに審理をかったことがはっきりした、という感想が口々

ら、そもそも山口さんへの不当な起訴そのものをすすめ、一日も早く山口さんを被告席から解放すに聞かれました。

こうしたことが明らかであるだけに、今回のるよう、引きつづき求めていく必要があります。

義 務 違 反 論・ 死 因 論 の い ず れ で も、

田好秋氏）も、結局のところ「Ｋさんには狭義

検察側の証人（鎌倉やよい氏、根本学氏、山まで裁判所が認めた訳ではありません。今後の手続き上は認められましたが、その主張の内容

訴因変更は絶対に許すことのできない暴挙です。

検察主張を一蹴した弁護側証人尋問日）を経て今年弁護団による最終弁論（

このように、死因は窒息ではないという合理的度中にも予定される判決の行方をさらに注視し月の嚥下障害はなかった」と明示的に認めました。
これまで、山口さんに、業務上過失致死といていきましょう。

月１日）

疑いに対し、検察は何一つ有効な反証をしない立証できたと考えられます。

❶おやつの形態を変えたのは、嚥下障害があった か ら で は な く、 嘔 吐 や 腹 痛 な ど の 症 状 があったからである。
❷ドーナツには、Ｋさんが窒息するような危険な物性はない。

（２０１８年

う起訴罪名に相当する義務違反行為があったか

ツの誤嚥による窒息死だったのか、という２つの大きな争点をめぐり、検察、弁護双方が医師や介看護の専門家を法廷に呼び、証言を求めてきました。

弁護側の２人の専門家証言（福村直毅氏、川嶋みどり氏）が終わった時点で、検察側専門家
証人との立証のレベルの差は、圧倒的といえるものです。

ここまでで、弁護団の以下の主張の正しさが、ままに証人尋問が終了しました。

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否か、またＫさんが亡くなった原因が、ドーナ

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弁護側立証を強力に支える２専門家

証言弁護団から説明されてきたとおり、この裁判の争点は以下のように整理されます。
＜Ａ＞
山口さんに、業務遂行上、当然の義務を怠ったという違法があるか。
これは、２つにわかれ、①おやつのドーナツを食べているＫさんの様子から目を離さず、誤嚥などの事故がおきないようにする義務（注視義務）起訴当初の訴因②嚥下障害のあったＫさんには、ドーナツではなくゼリーを配食すべく、配る前に確認する義務があった（おやつの形態確認義務）追加訴因＜Ｂ＞
Ｋさんが死亡した原因は、ドーナツによる窒息死か否か。
Ｋさんには誤嚥などの摂食障害があったか否か。
おやつ形態の変更は、それが理由だったかどうか。

これらについて、第18回および第19回公判で、弁護側は以下の有力な専門家証人を招請し、立証しました。

・川嶋みどり氏（看護学者 日本赤十字看護大学名誉教授）
・福村直毅氏（医師 摂食嚥下リハビリテーション専門家）
この専門家証言に対し、検察は何一つ有効な反論ができないままで結審しました。二人の証言の概略を以下にご紹介します。

２０１８年７月２日
第回公判

日本赤十字看護大学名誉教授

川嶋みどり証人

看護学者【証人の専門分野】

看護と介護の研究。看護と介護には、オーバーラップしている

ところがあり、その領域を含む。

【弁護人から依頼された鑑定事項】

おやつを配るにあたって求められる注意義務の内容

おやつを介助するに当たって求められる注意義務の内容

具体的には以下２点の義務違反があったか否か。

・おやつの形態確認義務

・おやつ食事中の注視義務【鑑定の結論】

前記２つの義務違反は、いずれもなかった。

特養と病院の違い「一言では、病院は、傷病者の治療をする場です。特養は、高齢で、ご自分の起居動作ができなくなった方に、介護を専門的に提供する場

です」。

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「特養の場合は、高齢のために、ご自分でいろいろな家庭的な条件

も、治療優先になってくると思います」

もとで生活しなきゃいけませんから、かなり自分の生活を犠牲にして「病院は、家庭生活に比べたらかけ離れた生活、かけ離れた環境のて食べるようなところもある。

だり、喫茶店のようなものがあり、好きなときに好きなものを購入し作りをして食べたり、何種類かのおやつから自分の好きなものを選ん

ところが多いが、食事のあとのデザートだったり、自分たちでお菓子

あずみの里のように、一定の決まった時間に同じおやつを提供する

外からのおやつの持ち込みを禁止しているという事例は私は知らながなくて、家庭の中で暮らしていけないわけですから、その高齢者の方たちを家庭の延長として面倒を見るという、つまり病院の場合は暮注意すべきなのは、特定の疾患があり、多いのは糖尿病ですが、高い。

持ち込んできて、いわば住み慣れた自宅に非常に近づけた形で、日々血圧とか腎臓病などのある方は、糖分や塩分が管理されなければなりらしを犠牲にするんですけど、特養の場合には、暮らし全般を特養にの流れを保つということが根底にあって、しかも、病院のように在院ません。また狭い意味での摂食嚥下障害があれば、飲み込めないもの

つい

日数が限られているわけじゃなくて、終の棲家といっていいくらい、などに配慮が必要。

おやつに食札がある例は知らない。

看護と介護の関係

人を山口さんとＭさん

人の利用者さんたちにおやつを配ったわけで、Ｋさんひとりだけに注意を向けるわけではない。

「山口さんが両者共通のルールはまだありません。

しかし、看護は保助看法、介護は介護福祉法の範囲で行われており、た。

その違いとか協働のあり方などについて、検討が必要になってきまし

高齢化社会の中で、両者がともに働く機会が非常に増えてきたので、看護職の歴史は１３５年、介護職は始まって年くらい。

ほんとそこで看取りもされるっていうようなことが言われていますので、かなり長期にわたって暮らし全体を整えながら、できるだけ、その人の生活に合わせたケアをしていくということが違います」
入所者からみると、その違いはどうなりますか、との弁護人の問いに対し「個々の生活をできるだけ尊重し、家庭生活の延長としての場として、治療ではなく暮らしが優先になります」

おやつ「特養におけるおやつというのは、日課のひとつとして、楽しみとか、
くつろぎの場でもありますし、コミュニケーションの場でもあります」
多くの特養などを見てきた証人は、おやつの取扱いが施設ごとに多様である実態も証言した。

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１７

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と二人で見なければならなかったので、山口さん個人に、Ｋさん個人
月日（入所翌日）の記載に、「ストロー使用」「ややむ

更も、消化不良の原因によるものだと判断できる。
年せることあるが、ストローで飲まれた」との記述があるが、これは嚥平成と思いました」

下障害ではないか、との質問に対し、「むせたけど飲めた、というこの注視義務違反や形態確認義務違反が問われるのは不思議、おかしい「１対１でかかわる場面というのは、例えば摘便とか採血とか経管とは彼女が、嚥下反射があったということです。むせたということはサンドパンを口に入れたが咀嚼しきれず、口にほおばったので、出栄養のように、準備から終了後の観察まで一連の業務全てを、その個動できない人、自分でお風呂に入れない人とかいますから、その人にしてもらったら塊のまま出てきた、というエピーソードも、自分で咀誤嚥ではありません」と答えている。これは嚥下反射機能が正常だっ

限って、その人の介助をしなければいけないときは、その一人一人に嚼しきれないものは無理に飲み込まずにそのまま口にほおばり、うなり、嚥下障害ではない。

対して、その人が終わるまでの限定した時間内の注視義務が発生する人や人の中の１人だけがされれば自分で口から出せるという正常な機能があった証左であ人に限定して注意義務が生じると思うんですね」

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たことを示している。

１０「介護職の場合なら、自分でご飯を食べられない人とか、自分で移２５人を２人で見ることも、病院でも介護施と思うんですけど、るべき対象だったと判断する。

全介助の２人と糖尿病の方が１名いた。その３名がとりわけ注意する必要があったわけです」。

そういう方たちが誰かを判断して、そして全体を見ながらおやつを配介助の方が２人おられたし、その方達は嚥下食だったのだから、「まず、る。酸素吸入をつけたり、脳梗塞の後遺症で麻痺があったり、食事全

んは介護度４ですが、食事は自立。同じ４でも食事自立でない方もい

被介助者が複数の場合、優先順位がある、と証人は指摘する。Ｋさし、求められるべきではないと思います」に注意義務を向けなければならないというのは、不可能だと思います

設でも珍しくはありません。そういう時に、その

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Ｋさんには嚥下障害を示すものは資料のどこにもなく、おやつの変

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１７

２０１８年６月

日

健和会病院

第

回公判

総合リハビリセンター長

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Ｋさんには摂食嚥下障害はなかった

誤嚥とは喉頭に大量の食物がある状態で呼吸すると、誤って食物が気管内に流入すること。Ｋさんに誤嚥や食物による窒息の原因となる摂食嚥下障害があったと認めうる根拠はなかったと判断しております。

口の中に食物を詰め込んでしまう特癖というのは、気道における窒息と関係ありません。Ｋさんが、口に食物を詰め込むというのは、嚥

下にふさわしい状態になっていないドーナツを咽頭に送り込む可能性

ドーナツの物性と窒息の可能性がないということです。

地域リハビリテーション①気道のある断面を充満させる量あるいは大きさが必要

食物で窒息するには（条件）

地域への往診、診療支援あるいは施設での診療②気道断面の起伏にそって変形する能力、または気道断面を覆ってしまうような形状であること③口腔、咽頭、喉頭の運動のストレスを受けても閉塞を維持する性質を持つ。

したがって、窒息させるような食物は、凝集能、崩れにくさ、付着性、弾性などが必要。こうした食物の代表として「もち」がある。もちによる窒息の機序を説明。もちはこの３条件を満たす。これとドーナツ

窒息の定義
嚥下の仕組みを比較し、ドーナツは条件を満たし得ないことをひとつずつ論証する。

れず、ドーナツは閉塞を維持できない」と、ドーナツの側だけでなく、摂食嚥下障害とは何か

呼吸運動の障害「Ｋさんはむせたり咳をすることができないような体力の低下は見ら
気道の閉塞

窒息の定義と３種類の原因
低酸素環境「窒息は生じ得ないと結論しました」【鑑定の結論】の診察に、日々あたっている」。

「研究だけではなく、実際に摂食や嚥下機能に問題のある患者「地域に実際に出て、診療、対策治療などを行っている」て障害を見る。最も命にかかわるのが摂食嚥下障害である。

ン科は部位別ではなく全身、疾患別ではなくすべての疾患におい一般の科が、
臓器別に疾患を見るのに対して、リハビリテーショ

摂食嚥下リハビリーションの専門。

リハビリテーション科【証人の専門分野と活動】

医師

福村直毅証人２５

24

Ｋさんの状態との関係でも論証。

因につながったという仮定自体がありえないことが証明された。

もはや起訴の根拠となった、山口さんが配ったドーナツがＫさんの死

ナツ片が声門から口腔内に戻った可能性があると述べている。しかし根本証人は、異変発生後に山口さんが行った背部叩打法により、ドー

背部叩打法について

ツによる窒息は起こりえなかったことを立証。

それぞれを綿密に説明し、気道のどの部分においても、本件ドーナ気道を構成している部位ごとの特徴や機能「口腔、咽頭での窒息は、量、変型能、閉塞維持の点から不能です。
喉頭、声門、気管での窒息は、変型能、閉塞維持の点から不能になります」「したがって、本件ドーナツは窒息を生じさせ得る異物とは言い難い」
物性の測定（実測）で、嚥下困難者用食品の試験方法と同じ方法でドーナツを測定した。
〈硬さ〉本件ドーナツの硬さは、咀嚼力が衰えた患者の咀嚼訓練にながら、背部叩打法は、背部を強くたたくことで、胸腔を変形させ、使われる赤ちゃんせんべい、たまごぼーろ、かっぱえびせんよりも柔らかい。本件ドーナツを水か牛乳に５秒程度浸すと、そのときの胸腔内圧、気道内圧を高めて空気を押しだし、その空気圧で異物による気道の閉塞を解除する方法のこと。

硬さは、ユニバーサルデザインフードの区分で、歯茎でつぶせる硬さの上限値と近い値（Ｋさんは歯がなく、入れ歯も使用していなかった）ない。Ｋさんが椅子に座ったままの姿勢で山口さんが背中を叩いたの

このやり方は、肋骨でおおわれている胸腔をわずかしか変形させえことを示している。

だから、頭部を低くしたわけではない。その場合、高い位置に保たれこれらは、歯茎で食物をＫさんがつぶすことができる硬さだった〈凝集性〉（食べ物が崩れないで一塊になっていられる性質）、〈付着たままの頭部の口腔まで異物を押し出すほどの空気圧と空気量が可能かった。

ら、その時点でＫさんは自発呼吸を回復したはず。実際はそうならな

さらに、もし背部叩打法でドーナツが口腔内まで押し出されたのな

口腔へ柔らかいドーナツ片を移動させることはできません」「背部を強く叩いた程度では、空気圧と空気量が足りず、声門からだったとは考えがたい。

性〉（貼り付いてしまう）などの観点からも、本件ドーナツが気道を塞いで窒息を引き起こすことができないことを実証した。

福村氏の証言は、氏の高い専門性と豊富な臨床例の経験に裏打ちされた判断により、抽象的推論だけでなく、Ｋさんの症状、状態やドーナツの実測などに裏打ちされている。
こうした論証について、検察はけっきょく何の反証もできなかった。

25

「異常がない状態から秒程度のうちに発見され、背部を叩いたの症例について
症例中、窒息サインを見たのは２症例に拠もまた救急隊員その他からの伝聞にすぎなかったり）他の研究者がやり方だが、根本氏は最初から窒息と考えた人を集め（そう考えた根窒息の定義から始め、その定義に当てはまる症例を探すのが通常のデザインの欠陥。

根本証言の学術的欠陥すぎないと（根本証人は）言われた。

患者周辺に人がいた事例

根本医師の窒息以外の原因で意識消失に至ったと考えています」。

「Ｋさんは、そのような行動をとっていません。したがってＫさんは、行動とされています。

喉を親指と人差し指でつかむこと、窒息したものに一般的に見られる窒息サインとは、窒息を生じたことを他人に知らせるため、自分の窒息サインえるほかありません。」

ではなく、単にＫさんが意識を失ったときに口腔内にあったものと考「口腔内のドーナツ片は、背部叩打法により声門から移動したもの

たならば、自発呼吸が再開する筈です」の時点で背部叩打法により塞栓物質が除かれて、窒息状態が解除されであれば、呼吸中枢が低酸素状態により障害を受ける前ですから、そ

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追試出来ない構造になっている。「検証不能な研究者の主観にすぎない」

死因についての結論

心肺停止となった原因として、脳梗塞、致死性不整脈、心筋梗塞な

どの急性心疾患と考えるのが妥当。

〈文責／今井恭平〉

最終弁論から抜粋（図の挿入：勝ち取る会）

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支援者座談会

判も、終盤を迎えつつあります。ところが検察は、最後の最後になって２度目の訴因変更というあきれ果てた暴挙に出ました。

４年近くも被告席に座らされてきた准看護師の山口けさえさんは、多くの医療・介護福祉関係者の支援に応えて、「この裁判で勝たなければ、日本の介護福祉全体がおかしくなってしまう」と、一人の肩には重すぎる責任感を背負って頑張っています。

これまで同じ職場や職責をになう人たちなどが、毎回傍聴席を満席にして裁判の支援をしてきました。検察が論告を予定している第21回公判（２０１８年１０月１日）を前に、支援者が集まって感想や率直な意見を述べあいました。

司会・構成：今井恭平
参加者：Ａさん（看護師）
Ｂさん（介護福祉士）
Ｃさん（看護師）
Ｄさん（介護福祉士）

私は、山口さんとは数年来の友人で、同じ検察官ってあんなものなの？
Ｃ

捜査したりしますね。そういうものかと思っていテレビドラマだと、検察官が事件現場に行ってで、よく分かりません。

るのかも知れませんが、裁判の傍聴は初めてなの違った感じでしたね。検察官それぞれの個性によＡ （その時の公判検事の）前の検察官は、少しいて辛かったです。

に入るまでにずいぶん時間がかかるのも、聞いて経歴とか形式的な確認が長々続いて、肝心な部分

また、核心にふれる質問に入る前に、名前とかても腹が立ってきました。

いと思いつつも、聞いていてもやもやとして、とうことでした。それも一種の策略なのかもしれな

物言いや、誘導尋問のようなことをするの？といびっくりしたのは、検察官って、あんな威圧的な山口さんが法廷に立った時に傍聴しましたが、ん。

にさせられたことは、とても他人事とは思えませいつも頑張り屋で笑顔を絶やさない彼女が、被告

職場で苦楽をともにした時期もあります。だから、

１０

ましたが、実際は検察官は一度も姿を見せず、現27

特養を何一つ理解せず︑何かあると罪に問われるのでは︑介護の仕事をする人がいなくなる︒
特養あずみの里「業務上過失致死」裁

私は、実際にどのように配膳したのか、当時のな聞き方です。

うに配食と食事介助を分担して行っていたの

記憶を呼び覚まして、ありのままに話すつもりでのか、その中で山口さんとＤ介護士がどのよ

現場さえ見ないで、山口さんと利用者さんたち
かなど、業務の肝要な部分はまったく眼中に場での聞き取りなどもしませんでした。

とが、どんな場でどういうふうに接していて、ど弁護側双方の証人として法廷に立ちました。生まＤ

質問してくれなかったら、法廷で明らかにする機ました。事実に関することは、弁護人がきちんとどうでもいいようなことを意味ありげに聞いてきとか「弁護士の荷物を持ったでしょう」などと、のに、検察官との事前打合せは断ったでしょう」

聞かないで、「弁護士との打合せは何度もやった

準備を整えていったのに、そういうことはあまり名の利

証言内容より人格攻撃が目的？

もない、杜撰な捜査に終始しました。

のように異変が起きたのか、山口さんが筈がないと思います。

れて初めての経験ですし、正直いってきつかった会すらなかったかも知れません。

りのままを答えたい、という気持ちだけで精一杯

Ｄさんだけでなく、証人となったあずみのそれより、事実をありのままに聞き出そうといとかそこで山口さんは無実だという意味の発つベテランです。異変の際も、Ｋさんが自室

う質問があまりなくて、むしろ仮定の話を持ち出言をしただろう、などと法廷で質問されまし里の他の職員に対する質問でも、サンモリッ

したりが多かった。たとえば「こうだったのか」た。証人が山口さんを支援していることは何でしたので、威圧的な言い方を気にしている余裕

けに、検察のストーリーが抽象的な空想で構という率直な質問ではなく、「かりにあの時こうら隠す必要もないことですが、検察官はまるに運ばれた直後から山口さんらと一緒に、応築された絵空事であることが余計腹立たしくしていたら、どうだった？」みたいな聞き方です

でそれが悪いことであり、証人にはバイアスツで行われた「無実を勝ち取る会」の支援集

検察だけでなく、警察の現場検証も、山口ね。言い替えると、相手が答える前から相手を疑っがあるから信用できないといわんばかりの印日）に参加しただろう、さんとＫさんのいたテーブルと椅子の位置関てかかっているというか、答から事実を見つけよ

象を与えようとしました。言うまでもなく集会（２０１８年５月

係などを調べて写真撮影しただけで、食堂全うというより、答が疑わしいものだ、と印象づけ

会参加や発言の自由は憲法で守られた重要なた。実際に起きたことを直接体験しているだ

体や他の利用者さんとの位置関係や動線、どたいという質問なのかな、と勘ぐってしまうよう実感できるのでしょう。

のような介護の必要な方が、どの位置にいた２０もなかったです。

て勤務後、特養あずみの里でＡさんは、総合病院で

私はまる一日、午前と午後を費やして検察、です。たしかに検察官の質問は威圧的なものもあそれでいて、今回、また訴因変更を申し立てて年近く看護師としりましたが、質問の内容をきちんと把握して、あいるのは、理解に苦しみます。

年の経験をも体的にどう注意するべきだったのか、理解できる用者さんたちの全体とそれぞれに対して、何を具

１７

急処置から病院搬送までの対処に当たりまし

１０

２０

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人権。それを攻撃するほうがおかしいと思うのですが。

注視義務違反って、何だったのか？

咳き込んだり、すぐそばにいた山口さんが気づかＡ

やつ形態確認義務」の２つだったと検察は主

務は、「食事中の利用者さんの注視義務」と「お任を問われるのは理屈にあいません。

態というのがある。少なくとも山口さん一人が責Ｄないほうがおかしい状況だったのです。

呼び出しはしつこかったですね。私も事前に打合張しています。抽象的で頭の中だけで組み立山口さんが「怠った」とされる職務上の義

せしたいと何度かいわれましたが、「介護の現場てた論理に聞こえますが、逆に介護現場の実

そうして最善を尽くしても防ぎようのない事は限られたぎりぎりの人員で切り盛りしている。

際から見た時、本当は何を意味しているのでＤさんに対する、検察官からの事前打合せのその忙しい場から数分でも離れるのがどういうこ
しょうか？

おやつの形態確認義務なんて、あったのか？

とか分かりますか」といったら、それ以上はいっ前提で、おやつの形態を確認せず、Ｋさんに

検察は、Ｋさんに嚥下障害があったという「まんぜんと」（ゼリーではなく）ドーナツをてこなくなりました。

配膳したことが職務上の注意義務に違反する

まず、介護は一人ひとりの介助者がばらばらではなく、チームとしてやっているものです。あ

Ｄ

名の利用者

私は、Ｄさんの後、午後半日の証人尋問でしＢの時も私と山口さんが連係プレーでさんたちの全体に気を配りつつ、個別に留意しな

形態確認義務があったと仮定したら、むしろ

しかし、Ｋ

ゼリーなら安全だったなどという前提がそもそもさんに嚥下障害があった、とかドーナツではなくその責任は私のほうにある筈です。

Ｄというのですが？

た。みんな裁判は初めての経験ですから緊張しました。その中で若いＤさんがトップバッターだっければならない人には、その内容や程度に応じて人のうちのＫさん一人を見てい目配りしていたのです。

ですから、れば良かったという検察の見方がそもそも変といＢ

それを気にするよりも、質問に的確に答えようと注視というのだって、私たちは多くの利用者さ

林検事（公判検事）はＫさんには歯がないから、

間違っていることが裁判の中で明らかになってい

しいらつきましたね。後で弁護士の先生に、Ｂさんたちを同時に見守るには五感をすべて使ってい嚥下障害があったんだろう、などと私の尋問で聞うか、成り立たないのです。

ん、あそこはもうちょっと辛抱して欲しかったね、るんです。たまたまＫさんに背中を向けたかどうます。

といわれましたが。（笑）

いてきました。検察官は、咀嚼と嚥下の違いさえ神経を集中していました。でも最後はさすがに少馬鹿にしたような発言も少なくなかったですが、うに緊張していました。たしかに検察官は人を小

私も検察官の質問を一言一句聞き漏らさないよ

たのは気の毒でした。

１７

かではなく、もしも窒息であったら、むせたり、

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１７あんなトンチンカンな質問ができるのです。

分かっていないのか、と唖然としました。だから断罪することへとつながっています。

に思い描いた医療現場（病院）と同一視し、とが（病院と）違います」

刑事司法の物差しを乱暴に持ち込んで、一看

意 志 をできる だけ 尊 重して 支 えていくことです。

先生の証言にあったように、利用者さんご本人の私たちがふだんから心掛けているのは、川嶋Ｂ おやつは「お楽しみ」なのですから、ドーナツ

護職員をスケープゴートに仕立て上げるといこの裁判で有罪になってしまったら、何か事故でＤとゼリーと分けていても、隣の人に自分のおやつをう無理な起訴、裁判の背景にあるものです。

も起きたら処罰されるからと、がちがちの管理がこうした検察の基本姿勢が、福祉の現場にあげたり、もらったりというおおらかな楽しみ方

回公判（２０１８年７月２日）で、川嶋みどり証人（日本赤十字看護大学名誉教授）

ようになってしまうのではないかと恐くなります。

優先され、利用者さんの意向は無視されて牢獄の第は特養と病院との違いを、次のように明確にだって許されるのです。別に家族からの差し入れのただ、糖尿病や血圧など、間違えてはいけない

証言することで、こうした起訴の前提自体の札がなかったことが間違いなどと主張する。

三度の食事との違いも理解せず、おやつに食咀嚼と嚥下の区別にすら無頓着、おやつと送っていただくことが根底にある。病院のよ住 み 慣 れ た 自 宅 に 非 常 に 近 い 形 で、 日 々 をには、暮らし全般を特養に持ち込んできて、は暮らしを犠牲にするんですが、特養の場合を家庭の延長として面倒を見る、つまり病院す。（ し た が っ て ） 特 養 は、 高 齢 者 の 方 た ち

くなった方に、介護を専門的に提供する場で特養は、高齢で、ご自分の起居動作ができな「一言では、病院は、治療をする場です。

い方でも、たんに危ないからと外出を止めるので

だいています。ですから、自分で立つことが難しＢる。生活の場と治療の場はこんなに大きく違う。

く食べていただけるようにどう工夫するかを考え危ないから禁止するのではなく、なんとかおいしでも、特養はアンパンが食べたいとおっしゃれば、家族の差し入れも認めない場合がほとんどです。

治療中の患者さんの食事は決められたもの以外はおやつを禁止したりしている訳でもありません。

人は、絶対に間違えてはいけない。それをきちん

こういう一連の事実は、介護の現場で何が求うに在院日数が限られている訳でもなく、いはなく、「立ってみる？」と支えてあげたり、「今私は病院でしか働いたことがないのですが、められ、そのために看護、介護が連携しながわば終の棲家といっていいくらい長期にわ

日は天気良いから、ちょっと外に出てみる？」とＣ誤りを明らかにしました。

ら限られた人員でどうチームとして働いてい

たって暮らし全体を整え、できるだけ、その散歩に出かけることもある。あらかじめ決めたプ

特養は家庭の延長いただく、それがおやつなんですから。

るのかなどを、まったく理解しようともしな

人の生活に合わせたケアをしていくというこ

特養を自宅、終の棲家と考えて生活していた

いまま、特別養護老人ホームを、彼らが勝手ていただいたり、楽しくコミュニケーションしてとやった上で、おやつを食べながら安らぎを感じ

１９30

ランに沿うだけでなく、その時々の状況を見ながた感想を聞かせてもらいました。

最後に一言、この対談と裁判をたたかってき

そうした特養での日々の現状を何一つ理解しな

いまま起訴し、何かあると罪に問われるなんてこ山口

も、「こういう人は面倒見れません」と線引きすくれる人がいなくなるんじゃないか、施設のほうとになると、誰も介護の仕事につき、老後を見て変わったことを山口は知っていた筈、とか知ってるような社会になるのではないか。

歳の人をいなければならなかったと決めつけてしまい、そ現場を知らない人たちが、おやつの形態がら、臨機応変に工夫してやることもあります。

回そんな特養と、あくまで治療優先の病院の違い

鎌倉やよいさん（２０１８年３月５日第はとても大きいと思います。

Ａ

歳の人が介護して共倒れになるような事態がに対して、私も非力だったと思います。でも、（警裁判を通じて専門家の証言や弁護団の努力、そ～の意見書を見て一番違和感を感じたのは、そうし察や検察の取り調べでは）いくら事実を伝えよう

して毎回傍聴に来て下さる仲間のみなさんの応援

うした思い込みの前提で追及してくる警察や検察

た特養の現場をまったくご存知ないということ。

としても、いったことがすべて意味やニュアンス

増えてしまわないかと心配になります。

私も特養に来る前は病院に長く勤めていました２( ０１８年８月３日

判断して下さることを信じたいと思います。

で、こうした本当の問題が明らかになってきたとＫさんには、食事を早くかき込んでしまう癖がを 変 え て、 い つ の ま に か 向 こ う が 作 っ た ス ト ー

特養ではできるだけ自宅と同じように生活していあったとか、むせたことがあった、とかそれぞれが、病院ではすべて医師が決定しますし、その判ただくことがあって、その上で必要な治療などもは間違いではないけれど、それが嚥下障害があっ思います。いまはそれを裁判所が正しくきちんと行う。ですから日常を主に支えているのは、介護

たんだ、それを分かっていて、おやつの形態を確)

６０

リーにあわせて違うものに変えられてしまう。

公判で検察側証人として証言した看護学専門家）

９０

断を仰がなければならない。それは当然ですが、士が中心になりますし、病院とはまったく違うと認せずに配った、あるいは食事全介助の方の介助てくれています。

間らしく、その人らしくということをいつも考え

介護士の方たちは、なんとか工夫してあげて、人入所者さんが、アンパンが食べたいといえば、認めろといわれることは本当に苦痛でした。

んを見守る義務を放棄したなどとねじ曲げられ、をしていたことが、それに「気を取られて」Ｋさころだと思います。介護の現場を知らずに、的外れなことをおっしゃっている。
一方で、川嶋先生の話を聞いて、自分たちがやってきたことは間違いなかった、と確信がもてて、涙が出るほど嬉しかったです。

山口さんは、同僚であり、支援者であるみなさんの対談に静かに耳を傾けていました。

31

７０

１４

１審 判 決 を 受 け て

誰もが声を失った、求刑通りの判決
裁判長は、山口けさえさんを証言台の前に立たせ、判決主文を読み上げる。

だが、判決の骨子が次の３点にあるらしいこ

口で８割方は聞き取れない。

は、終始ぼそぼそと不明瞭な上に、恐ろしく早主文の後、判決理由を読み上げる裁判長の声今井 恭平

処罰されたくなければ、介護をやめろというのか？

日午後１時

予想さえできなかった、一審 （長野地裁松本支部）不当判決

２０１９年３月分。野澤晃一裁判長を先頭に、３
名 の 裁 判 官 が 入 廷。 し か し 今 日とだけは分かる。

①Ｋさんの死因が、おやつのドーナツを誤嚥し万円に処する」「無罪」の一言しか予想していなかった耳に、たことによる窒息死だと認定したこと。

「被告人を、罰金報 道 用 の 写 真 撮 影 の た め、 椅 子

裁判長の言葉はまるで外国語を聞いたように響は、直ちに開廷を宣することなく、に座ったまま沈黙の２分間がつづ

守り、誤嚥などを防ぐ「注視義務」については、

そうした義務違反はなかったとして検察の主張を退けたこと。

万円とは、検察の求刑通りということだ。その後、判決内容を知れば知るほど、とうから請求された「おやつの形態確認義務違反」③しかし、追加の訴因（予備的訴因）として後かってくる。

て い 納 得 し か ね る、 と ん で も な い 判 決 だ と 分

罰金

タイムラグがあった。

②Ｋさんが食事している間、終始その動静を見

回、ほぼ４年を費やした「あ２０１５年４月の第１回から数えて判」が、判決を迎えた。

２０が法廷に充満している。

き、有罪・不当判決だと呑み込むのに、一瞬の｜２０く。ふだん以上の張りつめた空気

２０

２５

ずみの里業務上過失致死事件裁

２３32

認め、主文の通り有罪としたこと。

であることを事前に確認しなかった）はこれを経緯をこまごまと述べるだけで「窒息と整合すに呼吸停止し、末梢チアノーゼが生じたなどのなのに、判決はたんに、ドーナツを食べた直後

人の証言を、よく吟味もしないままあわてて詰死という結果ありきの認定のために、検察側証判所はその検察の意図にやすやすと与し、窒息という前提を創作しなければならなかった。裁めさせ、山口さんが業務上の注意義務を怠った

これらの認定がいかに不合理であるか、介護

る事実経過がある」として、窒息死を認定する

め込み、誤嚥してしまったようである。

裁判所は、そのことを判断すべきの現場や現実を知っている人には、論理的にもというごまかしを行っている。食べた後に呼吸いるか？

直感的にも了解できる。裁判官が、それらに無停止したからといって、食べたことと呼吸停止（Ｋさんのおやつは、ドーナツではなくゼリー

知なだけなら、まだましである。彼らが素人だ

判決は、他の論点でも、ほとんど根本医師（検に因果関係があると証明したことになりはしな

客観的事実がどうだったかを究明すれば良い。

察側証人）の言説におぶさって論述しており、からこそ、何人もの専門家や関係者を証人としたちが悪いのは、あらかじめもった先入観や想窒息死ではありえないことを緻密に論証した福いのは、子どもでも分かる。

定に現実の方を無理矢理あわせ、安易なごまか

本医師への反論を回避している。

て呼んでいるのだ。裁判を通じて謙虚に学び、しに流されていくことだ。

窒息サインがないことや、意識喪失までの時

死因が窒息か否かは、純粋に医学的事実をめともありうる」の一言で片付けているなど、こないことなどについて「高齢者ならそういうこ

間が短かすぎること、むせたり苦しんだ兆候がぐる問題であり、あれこれの解釈の問題ではなの裁判官が、事実認定は証拠にもとづくべきこ

検察側証人の意見を丸呑み（死因論）

い。弁護団は、死因が窒息であることと矛盾すと（刑事訴訟法３１７条）にいかに無頓着であ

窒息死であることは、そもそも本件が刑事事る数々の事実を指摘し、またＫさんが亡くなっ

いは脳梗塞の可能性が高いことを立証した。検件として成り立つための必須の前提条件だかるかを露見させている。

察は、これに対し医学的に反論した上で、窒息ら、検察はどうあがいてでもこれを裁判所に認た後のＣＴ検査結果などを踏まえ、心疾患ある死であることを合理的疑いを超えて立証しえて

１審 判 決 を 受 け て

33｜

300 名を超える傍聴希望者、報道陣が裁判所を囲んだ。判決への関心の高さが伺われる。

１審 判 決 を 受 け て

いずれも成り立たない、に義務違反に問えないはずで、明らかな論理矛
盾がある。

立証する必要がある。予見が不可能な危険を回義務違反に問うためには、まず予見可能性を
検察は当初、「注視義務違反」のみを「罪と避する義務が生じることは考えられないから

２つの「注意義務違反」

な る べ き 事 実 」 と し て 公 判 請 求 し て い た が、だ。

ところで、そもそもＫさんには「狭義の嚥下・２０１６年９月（第５回公判）で、訴因変更を請求。「おやつ形態確認義務違反」を予備的訴専門家も含めてすべての証人が認めているとこ

摂食障害はなかった」ということは、検察側の判決では「注視義務違反」はなかったとした。

ろだ。判決もまた、Ｋさんが入所以来ドーナツ

因として付け加えた。

その結論だけは間違っていないが、そのことをも含めて間食の際に何らの問題もなかった事実

また、窒息の危険が予見できない以上、義務と「注視義務」だけでなく、おやつ形態確認もいえるのか？

「間食の形態変更は、嘔吐への対応がその理れているこの事実さえねじ曲げる。

ている。ところが判決は、証拠によって立証さ対する対策だったことが、公判で明らかになっるという、一週間前のＣチーム会議での決定は、して存在しないはずだ。ドーナツを食べたら窒由の一つであったとしても、窒息などの危険へでいうことはできない」と明確に判示している。

息の危険があるという前提があってはじめて、れては、裁判は茶番にすぎない。

裁判官の勝手な憶測で事実を気ままに変更さの対応も理由の一つであったと認められる」

そもそもＫさんのおやつをゼリー系に変更すらないことになる。

ドーナツかゼリーかを確認せずに配食してはな嚥下トラブル対策ではなく、嘔吐や食べ過ぎにまさかの有罪判決。言葉にならない抗議の声があたりを包んだ。

これでどうして、窒息することを予見しろとおらず…本件当時、窒息の危険が高かったとまを認めた上で「被害者に嚥下障害は確認されて認めるのなら、「おやつ形態確認義務」も同様

支援者の拍手を背に、法廷に入る弁護団。

34

深刻な困難さが露呈した事件として、全国紙か問題ではなく、介護・福祉現場のかかえている

時間が経過するにつれて、ローカルな事件やることだったのは明らかだ。

いたという罪しかない。ほかの誰でも起こりう

事故がおきたとき、たまたま一番近くに座って広がる問題意識と共感「判決を聞いて、一瞬自分も介護を辞めたいらの取材はむしろ判決直後よりも増えているとて、日々改善に全力を投じている。

終の棲家として安心してすごせる施設をめざし

きに「事故におびえる」のではなく、何よりもおそらく多くの福祉施設でも、たんに後ろ向

と思った」
いう。

あるとしたら、それは、一人の入所者に不幸な山口けさえさんという一人の准看護師に罪が「ますます介護職のなり手がいなくなるのでは…」「リスクの高い利用者さんの受け入れを、特「判決後、すでにおやつを廃止した施設もあ重ねられた。ところが、それさえ、刑事裁判でをどう汲み取るか、真剣な「振り返り」も積み

あずみの里でも、Ｋさんの不幸な事故の教訓

る」

は「窒息死だったと認識していた」「あのとき、養がセーブしてしまうようにならないか」「これでは、処罰されたくなければ介護をや

日

値する、そして勝利しなければならない裁判と焦点化した「あずみの里裁判」は、たたかうに医療施設が共通してかかえている問題を大きく一審はたしかに敗訴した。だが、全国の介護・なくなる。

目にどう映るか気にしながら行わなければならり扱われた。これでは、振り返りさえも警察のめている、などと曲解され、有罪証拠として取もう少し違うやり方があったかも」と過ちを認

判決直後からの反響は、おそらく裁判所も検察も予想しなかっただろうほど大きなものだった。
判決が有罪であったにもかかわらず、マスメ
ディアの報道も、判決に批判的なものが目についた。

異例」（毎日新聞）など、福祉「福祉現場の課題おざなり」（信濃毎日）「個人への刑事罰して多くの人に認知されつつある。

２( ０１９年５月

１３

現場の現実を無視し、事故がおきれば誰か個人をスケープゴートにしてすませることへの疑問が、多くの人たちに共有されているのが分かる。

１審 判 決 を 受 け て)35

めろといわれているに等しい」
不当判決に対し、直ちに控訴した、と報告する木嶋弁護団長。

1審判決で有罪判決を受けたニュースを見て、現場で働く看護師のひとりとして感じたことを漫画にしてツイートしたぷろぺらさん。12万5千回以上リツイートされ、大きな反響を呼びました。

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Ｗｅｂ 漫 画

（著者ツイッターより）40

ツイッターへ投稿した漫画に対して多くの共感の声が寄せられ、ぷろぺらさんが感じたことをさらに漫画に描きました。

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著者・ぷろぺら／現役の病棟看護師。webサイトで漫画「ぴんとこなーす」を連載中。

宮子 あずささん（看護師）
2013年、長野県安曇野市の特別養護老人ホーム「あずまた、今回の事件では、当初窒息事故が疑われたため、みの里」で入居者がドーナツを食べた後に死亡。担当の准

その前提で行われた振り返りが、警察に利用された。この看護師が業務上過失致死罪に問われた。先月25日の長野

点も私には恐怖である。

地裁支部の判決は有罪。状況に合わない窒息死を認定するなど、実に不当な判決だった。

私が勤務する施設でも、転倒や急変など通常と異なる事
象が起きた場合には、「どうすればそれを防げたのか」と今回の裁判で特に問題なのは、施設ではなくケアにあいう視点から、検討を行う。それは、実施した援助に瑕疵

たった個人が罪に問われた点である。多くの医療・介護にがあったかどうかとは別の話。防ぎ得ない場合でも、予防携わる人が無罪判決を求めて署名したのも、現場の危機感策がないかを考えるのがプ囗の仕事なのである。

の表れと言える。

それを逆手にとられ、瑕疵があったとされては、振り返さまざまな機能が低下した人へのケアは、リスクがつき

り自体がリスクを伴う。この裁判の経過から、私たちは振まとう。個人が罰せられるとなれば、現場の萎縮は免れな

り返りを記録に残すべきか、慎重にならざるを得ないだろい。残念な判決である。

う。（東京新聞 2019年4月8日付「本音のコラム」より）

2019年４月８日（月）の東京新聞、「本音のコラム」
は、特別養護老人ホームで起こった高齢者のドーナツ摂取

ントへの振り返りが、警察及び検察によって、罪の根拠に使われる可能性がある、と言うことです。

による「窒息」事故の裁判を取り上げました。わざわざ事故を未然に防ぐべく、防げた事故も含めて書かれる「窒息」と括弧をつけたのは、後に亡くなった利用者さん「ヒヤリハット報告」が普及してきましたが、これもこうの死因が窒息によるものではないと、被告准看護師の弁護したリスクをふまえる必要が出てきました。

団が明らかにしているからです。
この裁判は、利用者遺族が事故の責任を問う民事裁判ではありません。ケアにあたった個人を刑事罰に問う刑事裁判であるという点にご注目いただきたいと思います。

によるケアの現場の委縮と共に、両親に基づく安全対策も困難にしてしまいかねません。
改めて、不当判決であると声を大にして言いたいと思います。

（facebookより）

１審 判 決 を 受 け て

コラムで特に私が強調したものは、ケアに関わるもの

今回の有罪判決は、ケアにあたる個人が罰せられることが、自らの専門性において行う、インシデント、アクシデ

江森 けさ子さん（峠茶屋訪問看護ステーション所長）ている。つなぎの服を着せられ、職員が接する時間は1日走った。13時30分に開廷して間もなく、弁護士が筒状の5回のオムツ交換と食事介助、週２回の入浴の時。職員は紙をもって玄関から走ってきた。無罪と信じて全国から集走り回り、老人と交わす言葉はほとんどなかった。どこかまった300余の支援者とマスコミ関係者の前で「不当判らか「おーいおーい」と叫ぶ声も聞いた。人間の尊厳など決」と書いた紙が開かれた。特別養護老人ホームで入所者

ひとかけらも感じられなかった。老いて、行く場のない多を、おやつを食べた直後に窒息死させたと、近くに居た准くの老人の姿だった。枯れ木のように横たわる老人の、無看護師が業務上過失致死罪に問われていた判決公判で、被表情な姿が脳裏に焼き付いている。

告とされていた山口さんに罰金20万円の判決が下された。

老いてこんな扱いをされてはいけない。人間を大事にしフェンスの外にまで集まった人々から「エー」という衝

たいと私財も投じて、認知症の人が暮らすグループホーム

撃の声の後、すすり泣く声が聞こえてきた。法廷内の山口を造り、１０年が過ぎた。老人に笑顔のままで人生を全うさんの胸中を察し、私も泣いた。4年間に及ぶ関係者の苦してほしいため、拘束はしない、施錠もなし。オムツ外し

悩と努力、納得づくめの弁護団の陳述に、看護・介護現場に取り組み、最期まで口から食べることを支える。テレビで働く私たちは大変勇気づけられた。そして「絶対に山口はない。一人一人の人生に丁寧に向き合うことを信条とさんを犯罪者にしてはならない。この裁判はあらゆる介護

し、職員も国で定める基準より多く配置している。ここに現場にとって重大な問題」と、支援のうねりが全国に広は歌や笑いあり、会話がある。介護が楽しかった。

まった。重い足取りで午後から予定していた訪問看護に向

判決は何をもたらすのか。施設は職員を犯罪者にしないかった。私はこれからどう生きたらいいのか自問しながらため、入所者の管理を一層厳重化し、事故防止と称して体歩いた。

を縛るかもしれない。かつての悪夢のような介護現場の再訪問先の玄関に入り、何とか笑顔に切り替えた。看護師である私は、かつて高齢者施設の様子をたくさん見てきた。両手をベッドに縛られ、手首の皮膚が剥げ、血が流れ

コラ ム

3月25日月曜日の午後、地裁松本支部の構内に衝撃が現に道を開くことになりはしないか。時計の針を逆にまわしてはならない。
（市民タイムス 2019年4月9日付より）
42

異 変から起 訴まで

2013年 10月23日
12月12日2014年 １ 月 ７ 日

当時85歳の女性、Ｋさんが特養あずみの里に入所。
Ｋさんが、おやつを食べた直後に意識を失う。松本協立病院へ緊急搬送。
長野県警が捜査に入る。

１ 月16日Ｋさん、意識がもどらないまま亡くなる。

５ 月22日

准看護師山口さん、長野地検松本支部に書類送検される。

12月26日山口さん在宅起訴。

裁判

2015年 ４ 月27日 【第 １ 回公判】検察官の起訴状朗読、弁護人の意見陳述、被告人の意見陳述。
（長野地方裁判所松本支部・以下同）。
９ 月 ２ 日 【第 ２ 回公判】弁護人から検察官への求釈明。
12月 ３ 日 【第 ３ 回公判】裁判長から検察官へ6項目の釈明命令。
弁護人からの求釈明に対する検察官の釈明。
2016年 ３ 月14日 【第 ４ 回公判】弁護人の冒頭陳述（5時間）。
７ 月 ６ 日 【第 ５ 回公判】裁判官交替による弁論更新手続。
検察官の起訴状朗読、被告人の意見陳述、弁護人の冒頭陳述（2時間）。
９ 月16日2017年 １ 月19日

検察官より訴因変更、予備的訴因追加の請求。
訴因変更をめぐる攻防

裁判所、訴因変更を認める決定。
弁護団、特別抗告。2月2日棄却決定（最高裁が訴因変更を認める）。

２ 月10日

新訴因について18項目の求釈明。

３ 月17日 【第 ６ 回公判】検察官、訴因変更朗読，新訴因に関する冒頭陳述。
５ 月31日 【第 ７ 回公判】新訴因に対する弁護人の冒頭陳述。
７ 月 ４ 日 【第 ８ 回公判】証人尋問

当日現場にいた男性介護士。

８ 月21日 【第 ９ 回公判】証人尋問

当日現場にいた女性介護士。

９ 月11日 【第10回公判】証人尋問

Ｋさん遺族、救急隊員。

10月23日 【第11回公判】証人尋問

Ｕ医師（Ｋさん主治医）、Ｈ看護師長。

12月13日 【第12回公判】証人尋問

相談員、栄養士

介護士主任。

2018年 ２ 月19日 【第13回公判】被告人質問（山口さん本人尋問）。
３ 月 ５ 日 【第14回公判】検察側証人尋問（看護学専門家）。
３ 月12日 【第15回公判】検察側証人尋問（救急医療医師）。
４ 月23日 【第16回公判】裁判官の異動にともなう弁論更新。
検察官起訴状朗読、弁護人意見陳述、被告人意見陳述。
６ 月18日 【第17回公判】検察側証人尋問（歯科医師）。
６ 月25日 【第18回公判】弁護側証人尋問

福村直毅証人（医師）。

７ 月 ２ 日 【第19回公判】弁護側証人尋問

川嶋みどり証人（看護学専門家）。

証人調べは第19回公判で終了。
７ 月30日 【第20回公判】地裁、検察の訴因変更について9月中に判断することを示唆。
９ 月14日検察の2度目の訴因変更を認める決定（地裁）。
弁護団、特別抗告するも、最高裁が棄却。訴因変更が認められる。

10月 １ 日 【第21回公判】検察の論告・罰金20万円求刑。
12月17日 【第22回公判】弁護側最終弁論。
2019年 ３ 月25日 【第23回公判】判決言渡し。罰金20万円の有罪判決（検察の求刑通り）。
山口さんと弁護団は即日控訴。今後は東京高等裁判所での争いに。

43

みなさんへ お願いしたいこと
１．裁判支援の輪をひろげる
２．地域でのつながりを生かした申し入れ
３．裁判の現状を理解し、説明できるよう学習する
４．無罪を勝ち取る会への加入
５．署名を広げる
６．裁判の傍聴支援
７．裁判闘争支援のカンパ「 特 養あずみの 里 業 務 上 過 失 致 死 事 件 裁 判で 無 罪を勝ち取る会 」

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口 座 名 義 無罪を勝ち取る会

他、メッセージ等ありましたらお書きください。

連絡先 「特養あずみの里 業務上過失致死事件裁判で無罪を勝ち取る会」〒399−8204 安曇野市豊科高家5285-11 協立福祉会気付☎0263−71−2300 FAX0263−73−0788