外来診察問診票 （女性） ＜その１＞ 初診来院時

年月日 （年月日は全て西暦で記入をしてください）

フリガナ

患者氏名

住所

年齢

才

生年月日

身長ｃｍ

職業/勤務先〒年月日

夫と （ 同居 ・ 別居 ・ 単身赴任 ・ 死亡

携帯電話番号）

自宅電話番号

夫の名前

年齢

才

生年月日

夫の携帯電話番号

年月日

夫の職業/勤務先

血縁の方に持病があれば記入してください。（癌・結核・糖尿病・高血圧・脳卒中・不妊症・リウマチ・麻酔によるｼｮｯｸなど）（亡くなった方は原因をお書きください） ※癌の場合は場所までご記入ください。
父（）

母（）

兄弟姉妹（）

父方→祖父（）祖母（）

叔父() 叔母() いとこ()

母方→祖父（）祖母（）

叔父() 叔母() いとこ()*該当する項目を○で囲むか、空白にご記入ください。なお、不明な点はお尋ねください。

1．現在入籍していますか？
結婚年月日

はい（年・ いいえ月日）

結婚時の年齢（）才

2．診察に来られた主な症状は何ですか？
子供ができない・ 不正出血・ 月経痛・ 月経過多・ おりものが多い・ かゆみ・ 月経が遅れている・ 子宮癌検診
その他（）

3．婦人科的診察(内診・超音波)を受けたくない方は前もってお知らせください。
診察してもかまわない・ 診察は受けたくない

4.今までに子宮頸癌検診、乳癌検診を受けたことがありますか？
子宮頸癌：受けていない・受けた（年月頃） ： 異常なし ・ 異常あり（）

乳癌：受けていない・受けた（年月頃） ： 異常なし ・ 異常あり（）5.子宮頸がんワクチンを接種したことがありますか？
ありと答えた方→→なし

・

ワクチンの薬品名・接種回数を教えてください（あり・不明・回）

・ 不明

6.風疹抗体を測ったことがありますか？
ある（ 測定時期：年月）（倍）

7．当院に来られる前にどこかの産婦人科にかかりましたか？
受診していない・ 受診した → 紹介状 ：①産婦人科受診歴→いつから(年なし

・ あり（病院名：月)いつまで(年その他（②産婦人科受診歴年）

月)どこに（）回 ・ 体外受精（））回 ・ 胚移植（）回

月） （結果：））→いつから(年月)いつまで(年

治療内容：
ホルモン検査 ・ 通水 ・ タイミング法 ・ 腹腔鏡検査 ・ 人工授精（自己注射 ・ 子宮卵管造影検査⇒（施行日：その他（ない複数ある方は① ・ ②に記入してください。

治療内容：
ホルモン検査 ・ 通水 ・ タイミング法 ・ 腹腔鏡検査 ・ 人工授精（自己注射 ・ 子宮卵管造影検査⇒（施行日：・年月） （結果：）月)どこに（）回 ・ 体外受精（））回 ・ 胚移植（）回）

外来診察問診票 （女性） ＜その2＞
8．月経について記入してください。
①月経は（）才の時に始まった（初潮）②一番最近の月経は（）月（閉経されている方は（）日～（）月（）才）日③月経は順調か,不順か （ 順調にある ・ 時々不順になる ・ 常に不順である ・ ここ2～3ヶ月月経がない ）④月経周期は（）日で、（⑤月経の量は普通⑥月経痛は･ない）日間出血がある
少量･多量ある（12345塊がでる・その他(））日間⑦月経痛の度合いは右記の0～10では（0･）に当てはまる

678910
これ以上の強い痛みは考えられないなし⑧月経痛がある方は痛みの内容
内容： 腰痛 ・ 下腹部痛 ・ 痛み止めを飲む ・ 頭痛 ・ 吐き気 ・ めまい ・ 寝込む（仕事を休む（9．性交痛）日間 ・ その他（ない時々ある）

ある

性交痛の度合いは右記の0～10では（012345性経験がない）に当てはまる

678910
我慢できないので行為ができないなし

10．避妊期間）日間ないある（年月まで）

11.夫婦生活について該当するものを選んでください。
①月に何回くらい性生活をしていますか？

（）回／月※性生活が持てない方(理由：)②性生活の悩みはありますか？

あるない※「ある」と答えた方は内容を具体的に()③排卵日を意識して性生活をしていますか？

はいいいえ時々意識する12．現在までの妊娠についてお答えください。
①一度も妊娠したことがない②（）回妊娠し、そのうち（（）回出産し、（年月： 妊娠週）回流産、（）人健在→現在）回異所性妊娠、（授乳中・断乳済

年月： 妊娠週月： 妊娠週年月： 妊娠週

年月： 妊娠週）） ・ 帝王切開（）） ・ 帝王切開（）） ・ 帝王切開（））

人工中絶 ・ 流産 ・ 正常産 ・ 異所性妊娠 ・ 異常産（病院名（） ・ 帝王切開（）

人工中絶 ・ 流産 ・ 正常産 ・ 異所性妊娠 ・ 異常産（病院名（））

人工中絶 ・ 流産 ・ 正常産 ・ 異所性妊娠 ・ 異常産（病院名（） ・ 帝王切開（）

人工中絶 ・ 流産 ・ 正常産 ・ 異所性妊娠 ・ 異常産（病院名（年

帝王切開の理由↓

人工中絶 ・ 流産 ・ 正常産 ・ 異所性妊娠 ・ 異常産（病院名（）回人工中絶）

外来診察問診票 （女性） ＜その3＞
13.現在のことについてお尋ねします。該当のものに○をつけて、詳しく記入してください。
・ 喫煙をしていますかいいえ※以前は喫煙していた方…（はい）歳まで（1日平均本）喫煙・ 夫は喫煙をしていますか

いいえ

はい

・ アルコールは飲みますか

飲まない

飲む

飲む頻度（/いいえはい・ 現在治療中の病気はありますか（1日平均本）（喫煙歴（）年目）年間喫煙していた日） （例：毎日の場合→30/30日、週1回の場合→1/7日）※「はい」と答えた方は内容を具体的に(・ 現在服用中の薬・サプリメントはありますか)
いいえ

はい※「はい」と答えた方…
薬・・・

病名：

に対して

薬剤名：をサプリメント・・・（・ 喘息はありますか

いいえ

はい（「はい」と答えた方使用している薬は？（吸入・ 薬のアレルギーはありますか？

（年月）） を （年月） から服用中

歳から最終発作は内服

いいえ

はいから服用中

歳ごろ）（例：ピリン系，ボルタレン，抗生剤など）

内容（）・ 食べ物・植物・動物アレルギーはありますか？

いいえ

はい

（例：鼻炎・さば・えび・猫など）

内容（）

・ 卵アレルギーはありますか？

いいえ

はい

・ 大豆アレルギーはありますか？

いいえ

はい

・ 体を動かす際に何か支障がありますか？（例えば、股関節脱臼のため内診台に乗れないなど）
いいえ

はい

内容（）

14.過去の治療についてお尋ねします。
・ 今までに大きな病気をしたことはありますか？

いいえ ・はい「はい」と回答した方、内容（）（例：1980年肝炎、1995年甲状腺疾患（バセドウ病、甲状腺機能低下症など）2001年盲腸、2010年腹腔鏡）
・ 手術をしたことがありますか？

いいえ

はい

・ 麻酔をしたことがありますか？

いいえ

はい

/

手術日と内容（）「はい」と答えた方、それはどんな麻酔ですか？また、なにか異常はありませんでしたか？
（・ 輸血をしたことがありますか？

）
いいえはい）

外来診察問診票 （女性） ＜その４＞15.下記の病気にかかったことはありますか？
*該当するものに○をつけてください。通院歴がある場合は詳しく記入してください。

＜循環器系＞なし ・ 高血圧 ・ 心電図異常

・ 不整脈 ・ ドキドキすることがある ・ その他（）＜呼吸器系＞なし ・ 気管支炎 ・ 結核 ・ 風邪のときゼーゼーする ・ 肺炎 ・ その他（）＜内分泌系＞なし ・ 糖尿病 ・ 甲状腺機能低下症 ・ 甲状腺機能亢進症 ・ その他（）＜消化器系＞なし ・ 胃炎 ・ 胃/十二指腸潰瘍 ・ 腸炎 ・ 腸閉塞 ・ すい炎 ・ その他（）＜耳鼻 ・ 咽喉科系＞
なし ・ 難聴 ・ 聴覚障害 ・ 言語障害 ・ その他（）＜肝機能＞なし ・ 肝炎 ・ 肝硬変 ・ その他（）＜腎機能＞なし ・ 腎盂腎炎 ・ ネフローゼ ・ その他（）＜血液疾患＞なし ・ 貧血 ・ 血が止まりにくい（血小板減少） ・ 血がかたまりやすい ・ 特殊な血液型 ・ その他（）＜眼科系＞
なし ・ 緑内障 ・ 網膜はく離 ・ 眼圧亢進症 ・ その他（）＜心療内科及び精神科＞
なし ・ うつ病 ・ 不眠症 ・ 摂食障害 ・ その他（）＜その他＞
脳疾患 ・ てんかん発作 ・ 突然の意識消失 ・ 悪性高熱 ・ 感染症 ・ 乳腺疾患 ・ その他（）

外来診察問診票 （女性） ＜その5＞
16.ご自身の心の健康についてお聞かせください①現在、こころの調子はいかがですか？

a) 良くない b) 普通②これまでにカウンセラーや心療内科、精神科に相談したことがありますか？
③現在、カウンセラーや心療内科、精神科に相談をしていますか？
※常用しているお薬がある方はご記入ください()④悩んだり心配があるときに、相談する人がいますか？

a) はいb) いいえa) はいb) いいえa) いいえb) はい⑤過去一か月の間に、気分が落ち込んだり、元気がなくなる、また絶望的
a) はいになってしばしば悩まされたことがありますか？

b) いいえ⑥過去一か月の間に、物事をすることに興味あるいは楽しみをほとんどなくして、しばしば悩まされたことがありますか？

a) はいb) いいえ⑦過去一か月の間に、ほとんど毎日緊張感、不安感または神経過敏を感じa) はいることがありましたか？

b) いいえ⑧過去一か月の間に、ほとんど毎日心配することを止められない、またはa) はい
心配をコントロールできないようなことがありましたか？

b) いいえc) 良い

参照：大分トライアル

問診票＜その１＞～＜その5＞の記載した内容に間違いありません。
西暦年月日

記入者氏名()