より良いサービス提供を目指して～連携の取り方を考える～
老人保健施設昴

久米崇史 武知孝典
笹原明美 久保はるな 大塚美穂
尾上朋子 光田奈津子

リハビリの継続

包括的ケアサービス

在宅生活支援在宅復帰支援地域・法人全体としての昴の役割

老人保健施設昴の提供サービス
おもなサービス内容
入所

在宅復帰を目標に医学的管理のもと看護・介護・リハビリテーションなどの提供する。

ショートステイ昴

施設に短期間入所して、食事・排泄・入浴などの日常生活上の支援を提供する。

デイサービス昴

食事・入浴などの日常生活上の支援や、生活行為向上のための支援を行う。

昴通所リハビリ

短期集中的リハビリや生活行為向上のための支援を行う。

昴訪問リハビリ

理学療法士や作業療法士が自宅を訪問し、リハビリを行う。

昴指定居宅介護支援事業所

介護計画を作成し、適切な介護サービスを受けられるよう支援を行う。

現在昴では・・・
部署

人数

昴入所

1名

ショートステイ昴

1名

通所介護・通所リハビリ3名

昴指定居宅介護支援事業所

8名

計13名の相談員・介護支援専門員が相談・支援業務にあたっている１．入所・入退所の調整
・新規面談・契約・各種申請の手続き
・医療機関・サービス事業所との調整・家族様や本人様からの相談 など

２．ショートステイ
・利用のための初回アセスメント
・利用契約手続き
・他機関とのサービス利用調整
・ショートステイ居室の調整
・家族からの福祉サービスの相談受け他機関への結びつけ・サービス担当者会議への出席 など

３．デイサービス・通所リハビリ・新規利用受け入れの際の説明・契約
・サービス担当者会議、リハビリテーション
会議への出席・利用前訪問・計画書の作成
・毎月のモニタリング など

４．昴指定居宅介護支援事業所
在宅で支援を必要としている方への・介護計画（ケアプランの作成）
・各申請手続きの代行
・市町村・サービス事業所への連絡・調整・給付管理など

現在の連携の取り方

現在連携している会議・方法
会議・方法内容

朝 礼

各事業所の利用者の状況報告・日程の報告

ケアマネ会議困難事例検討・新規/中止者の報告・制度の勉強会
併設病院地域連携室との情報交換

担当者会議介護計画作成の前に行い、現在の利用者の生活状況・サービ
ス利用状況や問題となっている事を検討

リハビリ会議通所リハビリを利用している方対象に実施。リハビリの進み具合や、今後の目標について検討

退所前カンファ老健を退所前に実施

退所前訪問

老健を退所前に実施。退所先の状況を確認し、必要な福祉用具や住宅改修の検討を行う

退院調整会議併設病院地域連携室のスタッフとの情報交換

サイボウズメール

利用者の状態を院内メールで伝達し、情報共有を行う

①在宅生活の方が老健への入所を希望（直接入所が困難、ショートステイを使う場合）
ケアマネージャー

ショートステイ相談員

入所相談員

相談受理
課題分析
主治医相談

相談受理

入所・ショートステイ
へ相談・申し込み

説明・契約

入所判定会議担当者会議
ケアプランの作成
説明・同意
サービス利用開始

モニタリング

説明・申し込み受付

フェースシート
計画書の作成

契約
居室の調整
入所

②入所からの在宅生活復帰支援（退所後、通所介護を使う場合）
入所相談員

ケアマネージャー

担当依頼
情報提供

担当受理

通所介護相談員

面談・契約ｱｾｽﾒﾝﾄ・情報収集
退所前訪問

相談受理
サービスの希望確認
選定・依頼・情報提供

説明・契約

退所前カンファレンス・サービス担当者会議
退所準備・手続き

ケアプランの作成・説明・事業所へ交付

自宅訪問
計画書等作成利用者退所
在宅支援の継続

サービス開始これまでの連携を振り返って良かった点

・事業所内で顔を合わす回数が多いので、声を掛けあう事ができやすい環境にある・相談員等が複数いるため、担当者が不在のときもフォローできる環境が整っており、緊急時でも対応しやすい
・共通の情報機器（リライやサイボウズ）を使用しているので、現在の状況が分かりやすい改善が必要な点
・サービス担当者会議以外で各事業所が情報交換する場が少ない（最近の利用状況など）
・それぞれが得た情報が、関係者間で十分に共有できていないことがある・フェースシートは情報量が多く、常に最新の状態にしておくことが難しい。急に情報が必要となった時にデータが古く、適切な状況把握に支障をきたす場合がある

連携をさらに深め、意味のあるものにしていくために・・・ サービス開始後も、積極的に情報収集を行っていき、現場にフィードバックしていく 現在開催している会議の内容の充実を図る
 新たなサービスを利用する時や、医療機関と連携を図る時は、最新の情報を提供する

取組みとして・・・サービスの受託・依頼する時、または医療機関に情報を提供する際、直近の情報を速やかに提供出来るよう、新しいフェースシー
トの作成を検討した。
フェイスシートとは援助を目的とした情報収集において、使用される利用者の「氏名」「年齢」「性別」「家族構成」「健康状態」などの基本データをまとめた用紙

①それぞれの事業所で使用しているフェース
シートの特徴・情報の優先順位の比較

入所

ショートステイ特 利用までの経緯を記載し、どのような理由で入所する
徴 こととなったかわかるように病状や病歴、投薬情報などを得る為、かかりつけ医が他機関の場合は診療情報提供書の提出をしている。また、ADLを詳しく 求めている。また、どのような理書くようにしている。
由でサービスの利用に至ったかやADLの把握に努めている。

優 ・部屋希望・既往歴
先 ・服薬情報順 ・ADL
位 ・今後の予定(退所先)・利用日程・日数・病歴や治療中の病気
・服薬情報
・ADL
・生活全般の状況（介護上・生活上）通所介護・リハビリ

特 相談表として統一し、利用日・身体状況・介護度等が徴 誰が見ても一目で解るように簡潔にまとめている。

優 ・利用曜日・送迎方法
先 ・利用者様の身体状態（移順 動・移乗の際の注意点）
位 ・内服、食事形態、かかりつけ医、既往歴

居宅相談内容や生活歴に始まり、家族・居住・健康・身体機能・認知機能・精神行動障害・社会生活適応力など細かく分類されている。

・これまでの生活歴
・生活についての希望
・日常生活動作のレベル
・認知機能・精神行動障害の有無の把握

②フェースシートの問題点抽出◎家族関係や経済的なことは初回の面談では聞き取りにくい◎新規利用者の場合、情報作成に時間がかかる◎正確な日常生活自立度は主治医意見書を閲覧しないとわからない◎一度作成したらきっかけがないと見直しがないので、急に情報提供が必要になった時、データが古い場合がある◎提供側の情報と事業所が必要とする情報の内容や優先順位が違う

③考察
 それぞれの事業所が必要とする情報の優先順位を理解する
 現場が必要としている情報や、分かりやすい提供方法とは何かを把握する
 作成しやすい様式の検討（チェックや選択で作成出来るように） 複数枚でなく、1枚にまとめられるように情報量を絞る

【利用者情報提供書】④様式の制定平成
氏 名(男・女)

生年月日 Ｍ・Ｔ・Ｓ

住 所②既往歴など代表的な病状などチェック方式にすることで、記載を容易にした。
③急ぐ場合に必要な最低限の情報量を1枚にまとめた。

緊急連
絡
先

既往歴

月

月日 ((日)歳)

Ｊ1
J2
A1
A2
B1
ⅠⅡａ ⅡｂⅢａB2Ⅲｂ

C1
ⅣC2
Ｍ

フリガナ
続 柄氏 名電 話()

同居

かかりつけ医A
D
Lと身体状況

年

電 話
障がい高齢者の日常生活自立度
認知症高齢者の日常生活自立度

要介護認定①かかりつけ医と医師名を記載
し、緊急時の対応など取りやすくした。

年

フリガナ

その他 ()

主治医名

家族状況

独居

老夫婦世帯

移動方法

独歩

杖

食 事

普通食

粥食

入 浴

一般浴

機械浴

その他 （歩行器）

自立

嚥下食

治療食

（）

自立

一部介助

全介助

特浴

その他

（）

自立

一部介助

全介助

その他

（）

自立

一部介助

全介助

トイレ

整 容

自立

一部介助

全介助

更 衣

自立

一部介助

全介助

意志疎通

できる

ときどきできる

身体状況

問題なし

脳血管疾患

リハパン

心疾患）
その他 （

一部介助

車椅子

排 泄

骨折

別居

オシメ

義歯 ( 上 ・ 下 )

全介助

自歯

できない

問題あり ()

認知症

がん（）

パーキンソン病疾患
その他

糖尿病

（高血圧）

服薬
情報
相談者

家族 (他事業所 ()地域包括支援センター)
その他 (病院 ())

サー
ビス
利用
までの経
緯

担当ケアマネージャー ()⑤検証活動
実際に相談支援の場で試用し、職員にアンケートを実施（記入した相談員及び現場スタッフに聴取）
試用事例（1）地域包括よりデイサービスへ新規依頼・・・2件（２）老健を退所し在宅復帰・・・2件

～アンケート結果より～良かった点
・簡潔にまとめられており、伝わりやすい・サービス利用までの経緯が記載される点
・必要な事項が一目で見つけやすい・情報収集する側も聞きやすくなった・優先順位が整理され、初回面談時に活用しやすくなった改善したらいいと思う点
・送迎状況などが無く、送迎時に混乱する
・他のサービスの利用状況が不明
・一部介助とはどの程度介助なのか
・通院の状況が分からない・既往歴は病名だけでなく手術歴も記入してはどうか
・緊急連絡先は複数あった方が安心アンケート結果から見る
新しいフェースシートの課題①改善点に上がった項目をどう盛り込んでいくか②一枚にまとめているので、詳しい状態が把握しづらい③現場で継続して使えるようにするには、どのような内容にしたらよいか記載内容や表記の方法など、見やすく伝わりやすい様式に改善していく必要がある！

まとめ
今回昴で相談・支援に関わるスタッフで話し合いをする機会が持てた事により、それぞれの役割に対する理解が深まった。

その事によりお互いがどのような情報を必要とし、何を優先しているかを理解する事で、有効かつ効率的な情報提供が期待できる。

今後の目標利用者や家族の声を直接聞くことが出来る職
性を活かしながら、自分が知り得た課題や要望を共有し生活支援につなげる事で、『昴があるから安心して生活が出来る』と思って頂けるよう、利用者に寄り添ったサービスの提供を目指していきたい。

ご清聴ありがとうございました