社会福祉法人 勝山福祉会

特別養護老人ホームさくら荘契約書（介護老人福祉施設）
利用者［］と事業者［特別養護老人ホームさくら荘］は、事業者が入所者に対して行う介護老人福祉施設サービス（以下「施設サービス」という）について、次のとおり契約します。

第１条（契約の目的）
事業者は、利用者に対し、介護保険法令の趣旨にしたがって、施設サービスを提供し、利用者は、事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払うことを目的とします。

第２条（契約期間）
１

この契約の期間は、令和年月日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。
２

契約満了日の１ケ月前までに、利用者から事業者に対して、文書により契約終了の申し出がない場
合、かつ、利用者が要介護認定の更新で要介護者（要介護１～５）と認定された場合、契約は更新されるものとします。

第３条（身元引受人）
１

利用者は、施設サービスの提供を受けるにあたり、身元引受人（連帯保証人：以下省略）１名を定めるものとします。

２

身元引受人は、この契約に関する利用者の事業者に対する責務等について、利用者と連帯して、又は利用者に代わって責任を負うとともに、次に定める事項についても同様の責任を負うものとします。

①

利用者が病院等の医療機関に入院する場合、入院申込みの手続きや入院費等の医療費の支払い。

②

第９条に掲げる契約終了に伴う利用者の受け入れ。

③

利用者が死亡した場合、遺体の引受、遺留金品の処理その他必要な事項。

④

前各号のほか、利用者の身上（延命治療、終末期の看取り等）に関する必要な事項。

３

前項の身元引受人の負担は、極度額

１００万円を限度とする。

４

身元引受人の負担する債務の元本は、利用者又は身元引受人が死亡したときに確定するものとします。

５

身元引受人の請求があったときは、事業者は、身元引受人に対し、遅滞なく、利用料等の支払い状況
や滞納金の額、損害賠償の額等、利用者の全ての債務の額等に関する情報を提供します。

６

利用者は、身元引受人が死亡、行方不明又は破産の申し立てなどで、その資格を喪失した時は、その旨を事業者に報告し新たに身元引受人を定めるものとします。

７

事業者は、社会通念上、身元引受人を定めることができないと認められる相当な理由がある場合には、第１項の規定にかかわらず、これを定めないことができます。

８

前項に該当する利用者が契約期間中に死亡した場合は、利用者の保険者（市町村）の指示を受けて対
応します。

1

第４条（施設サービス計画）
事業者は、次の各号に定める事項を介護支援専門員に行わせます。
（１）利用者について解決すべき課題を把握し、利用者の意向を踏まえた上で、施設サービスの目標及びその達成時期、サービスの内容、サービスを提供する上での留意点を明記した施設サービス計画を作成します。
（２）必要に応じて施設サービス計画を変更します。
（３）施設サービス計画の作成及び変更に際しては、その内容を利用者または家族に説明し、文書により同意を得るものとします。
なお、施設サービス計画決定会議等に利用者または家族に参加をお願いすることがあります。

第５条（施設サービスの内容）
１

事業者は、施設サービス計画に沿って、利用者に対し入浴、排泄、食事等の介護、その他介護保険
法令の定める必要な援助を提供します。また、施設サービス計画が作成されるまでの期間も、利用者の希望、心身の状態などに応じて適切なサービスを提供します。

２

利用者に、提供できるサービスの内容は「契約書別紙」のとおりです。

３

事業者は、サービスの提供にあたり、利用者の生命または身体保護のため及び他の利用者などの生命または身体保護のため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行いません。

４

事業者は、褥創が発生しないような適切な介護につとめるとともに、褥創対策指針を定め、その発生を防止するための体制を整備します。

第６条（要介護認定の申請に係る援助）
１

事業者は、利用者が要介護認定の更新申請を円滑に行えるよう利用者を援助します。

２

事業者は、利用者が希望する場合は、要介護認定の申請を利用者に代わって行います。
要介護認定調査の実施にあたっては家族等の立ち会いが必要となりますので、当事業所より連絡があった場合には協力をお願いします

第７条（サービスの提供の記録）
１

事業者は、施設サービスの提供に関する記録を作成することとし、これをこの契約終了後５年間保
管します。

２

利用者は、祝日を除く月曜日から金曜日の１０：００～１２：００の間に当施設事務室にて、当該利用者に関する前項のサービス実施記録を閲覧できます。また、その記録の複写物の交付を受けることができます。

第８条（施設サービス利用料金）
１

利用者またはその家族は、サービスの対価として別紙「特別養護老人ホームさくら荘料金表」に定める利用単位毎の料金を基に計算された月毎の合計額を支払います。

２

事業者は、当月の料金の合計額の請求書に明細を付して、翌月１０日までに利用者またはその家族に通知します。

2

３

利用者またはその家族は、当月の料金の合計額を翌月２７日までに、事業者が指定する方法で支払うものとします。

第９条（契約の終了）
１

利用者は、事業者に対して１ケ月間の予告期間をおいて、文書で通知することにより、この契約を解除することができます。

２

事業者は、次の事由に該当した場合に利用者に対して、３０日間の予告期間をおいて文書で通知することにより、この契約を解除することができます。
① 利用者のサービス利用料金の支払いが正当な理由なく３ケ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず３０日以内に支払われない場合。
② 利用者が病院または診療所等に入院し、明らかに３ケ月以内に退院できる見込みがない場合、または入院後３ケ月経過しても退院できないことが明らかになった場合。
③ 利用者が、事業者やサービス提供職員または他の利用者に対して、この契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合。
④ 事業者がやむを得ない事情により閉鎖または縮小する場合。

３

利用者が要介護認定の更新で、非該当または要支援と認定された場合、所定の期間の経過をもってこの契約は終了します。

４

次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
① 利用者が他の介護保険施設等に入所した場合。
② 利用者が死亡した場合。

第１０条（退所時の援助）
事業者は、契約が終了し利用者が退所する際には利用者及びその家族の希望、利用者が退所後に置かれることとなる環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な援助を行います。

第１１条（秘密保持）１

事業者及び事業者の使用する者は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は契約終了後も同様です。

２

事業者は、利用者またはその家族からあらかじめ文書で同意を得ない限り、居宅介護支援事業者等に対し、利用者の個人情報を提供しません。

第１２条（連絡義務）
事業者は、利用者の健康状態が急変した場合は、あらかじめ届けられた連絡先に可能な限り速やかに連絡するとともに、治療に関わる必要な処置を行います。

第１３条（事故発生時の対応）
事業者は、利用者に事故が発生した場合は、速やかに市町村、家族等に連絡を行うと共に必要な措置を講じます。

3

第１４条（衛生管理等）
事業者は、設備等の衛生管理に努め、又は衛生上必要な措置を講じると共に、医薬品、医療用具の管理を適正に行います。感染症については、嘱託医・医療機関との連携を密にして、その予防と早期発見に努めます。

第１５条（賠償責任）
事業者は、サービスの提供に伴って、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命、身体、財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対してその損害を賠償します。

第１６条（相談・苦情対応）
事業者は、利用者及びその家族からの相談、苦情等に対応する窓口を設け、提供するサービス等に関する利用者の要望、相談、苦情等に対し迅速に対応します。

第１７条（本契約に定めのない事項）
１

利用者及び事業者は、信義誠実をもってこの契約を履行するものとします。

２

この契約に定めのない事項については、介護保険法令やその他関係法令の定めるところを尊重し、双方が誠意をもって協議のうえ定めます。

上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者（又は身元引受人）及び事業者が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。

令和

令和

令和

年

年

年

月

月

月

日［事

日［利

業

用

者］

者］

日［身元引受人］

住所：

福井県勝山市北谷町中尾第13号16番地

施設名：

特別養護老人ホームさくら荘

管理者：

施設長

住

所：

氏

名：

住

所：

氏

名：

4

石

井

孝

幸

印

印

印

続柄：

契 約

書

別

紙

事業者［特別養護老人ホームさくら荘］の施設サービス内容及び料金は、次のとおりです。

（１）居室は、従来型個室・従来型多床室（基準面積10.65 ㎡未満の個室を含む）の２種類がありますが、従来型の居室の場合４人部屋を基本に、介護状態に応じて居室替えを行うことがあります。
また、入院期間が８日を越えることが明らかな場合には、短期入所生活介護用のベッドとして一時使用することがあります。その際には、個人の物品等は施設において適切に管理いたします。

（２）入浴は、週２回を基本に、介護状態に応じて一般浴、特殊浴槽、清拭、シャワー浴とします。

（３）排泄は、自立支援によるトイレ誘導か簡易便器を基本に、介護状態に応じて布おむつ又は紙おむつを使用します。その際には、排便は適時交換、排尿は１日定時を基本に、必要に応じ随時交換とします。

（４）食事は、午前７：３０から朝食、午前１１：４５から昼食、午後６：００から夕食とします。
食事場所は、食堂を基本にし介護状態に応じて介護します。なお、外食や出前は自己負担とします。

（５）入浴・排泄・食事の基本介護以外に、移動、着替え、体位変換など日常生活上必要な介護を介護状態に応じて行います。
施設サービス計画の実行は、利用者又はその家族の同意が必要です。そのために、施設においでいた
だくことがあります。

（６）移動に必要な歩行器や車椅子類は施設用を基本としますが、個人所有の車椅子等の持ち込みは自由です。なお、特殊な体型で施設用が合わない場合は個人所有とします。また、個人所有の修理は自己負担、施設用も軽微な修理は自己負担とします。

（７）健康管理は、嘱託医による回診を基本に、嘱託医の専門外の診療科については他の医療機関に受診するなど適切に対応します。健康診断は、入所時と５月に行います。
医療費は医療保険適用により別途自己負担となります。

（８）機能訓練は、残存機能の維持や自立支援のために嘱託医の指示で機能訓練指導員が行います。

（９）生活全般についての相談等は生活相談員が伺い、介護サービスを含め日常生活全般に関する悩みごと、相談ごと及び家族との連絡等を行います。

（10）心身機能の維持のため、屋内レクリェーションや屋外行事を企画します。行事等については、施設内の月間行事予定表に掲示します。なお、事前に日程説明のうえ家族同行をお願いすることがあります。

5

（11）入所時や施設利用中に必要なもの、面会時間、外出や外泊、施設利用中に守っていただきたい事項、対応方法等は別紙［重要事項説明書］に明記します。

（12）介護状態の異変時や緊急時には、別紙［家族等への連絡先一覧］により連絡します。

（13）行政手続き（住民票等）に必要な経費は、自己負担とします。

（14）施設サービス利用料の支払いは、金融機関の口座振替の方法によりお支払いいただきます。
なお、管理が必要な預貯金・有価証券・貴重品類の保管は、施設は原則いたしません。

（15）施設サービス介護費用の基本料金は、別紙「特別養護老人ホームさくら荘料金表」のとおりとし、介護度に変更が生じた場合には、それに該当する額とします。
上記以外に、別途加算が必要な場合についても料金表に示された額を適用します。
ただし、介護保険法令等関係諸法令の改正があった場合は、その内容に応じた額に変更するものとします。

（16）介護給付対象以外の食費・居住費・その他の利用料金については、別紙「特別養護老人ホームさくら荘料金表」のとおりとします。
ただし、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、事業者は当該介護保険給付対象外サービス利用料金を変更することがあります。この場合、事前に利用者に通知するものとします。

（17）その他、必要と認めた事項については、双方協議をして決定します。

上記の契約書別紙の内容及び料金について、事業者の担当より説明を受け承諾しましたので契約書に署名押印します。

6

社会福祉法人 勝山福祉会
特別養護老人ホームさくら荘重要事項説明書

１．施設サービスの相談
担 当 者：入退所や生活全般に関する相談は、「生活相談員」が対応します。
介護に関する相談は、「介護係長・主任又は担当介護員」が対応します。
健康や病気に関する相談は、「看護係長又は看護職員」が対応し、嘱託医あるいはかかりつけ医の指示を受けます。
施設サービス計画の立案は、「介護支援専門員」が対応します。

受付時間：祝日を除いた月～金曜日の午前９：００～午後５：００

２．施設サービスの概要
名所称：特別養護老人ホーム
在

さくら荘

電話番号：０７７９－８３－１３３１

地：福井県勝山市北谷町中尾第１３号１６番地

事業所番号：指定介護老人福祉施設［福井県施

郵便番号：９１１－０００４

１８７０６０００２８］

設：サービスに関わる主な共用施設・設備は次のとおりです。

従 来 型
定

員

従来型個室

………９０名一般浴（浴室）………１ヶ所………

特殊浴槽（浴室）……

４室

１基

多床室扱個室………１１室

機能訓練室…………１ヶ所

２

人室………１０室

生活相談室…………１ヶ所

３

人

室

………

介護職員詰所………４ヶ所４

人室………１５室医務

室………１ヶ所

堂………１ヶ所

静養室………１ヶ所イレ………８ヶ所

食

１室

談

話

室

………５ヶ所ト喫

茶室………１ヶ所

エレベーター間………

非 常 階 段 …………１ヶ所

仏

１室

………

１基

地域交流ホール……１ヶ所

職員体制：サービスに従事する職種・職員数・業務は次のとおりです。（短期入所事業を含む）
施設長

１名

事務員

３名

（基準外）

嘱託医

１名

（非常勤）医学的管理

生活相談員

１名以上

生活全般

介護支援専門員

１名以上

サービス計画の立案作成・認定調査

介護職員

３６名以上

介護全般

7

看護職員

３名以上

健康全般

機能訓練指導員

１名以上

機能維持

管理栄養士

１名以上

栄養管理・給食全般

栄養士

１名以上

栄養管理・給食全般

調理員

２名以上

給食全般

勤務体制：利用者と介護及び看護職員の配置比率は、３：１となっています。
夜間時は、介護職員が１名配置と管理宿直が１名配置とっています。なお、看護職員は夜間勤務いたしません。

勤務時間：事務員・生活相談員・介護支援専門員
介護職員

早出・日勤・遅出・夜勤

看護職員

日勤

８：３０～１７：３０
変則勤務

８：３０～１７：３０

協力医療機関：福井勝山総合病院

左記の他、入院につきまして特にご希望の医療機関がありました
らご紹介させていただきます。

協力歯科医院：石畝歯科医院

３．提供できるサービスの内容
施設サービス計画の立案・作成・実行以外は、「契約書別紙」に明記したとおりです。

４．施設サービスの利用料金
介護保険給付対象のサービス利用料金及び給付対象以外のサービス利用料金をご負担いただきますが、それぞれの額については、別紙「特別養護老人ホームさくら荘料金表」のとおりとします。
① 入院・外泊時の居住費は、料金表の額をご負担していただきます。
② 栄養ケアマネジメントは、管理栄養士を中心として他職種が協働し、個々の利用者の栄養状態を適切に把握した上で栄養ケア計画を作成し、栄養状態の改善のために取り組むサービスです。
介護サービス費の加算となり、料金表の額をご負担いただくことになります。

減

免

措

置：新入所・旧措置入所とも、生計困窮者等に対して自己負担額の減額や免除の措置が講じられますので、ご希望の方はお申出下さい。

その他利用料金：通常施設が提供するサービス以外のサービスについては、それぞれの実費を自己負担していただきます。

支 払 い 方 法：毎月１０日までに前月分を請求。２７日までに現金又は「口座振替」によってお支払い
いただきます。

8

５．入所及び退所の手続き
入所

手続：① 予約制となります。直接施設にお出でいただき、「生活相談員」と話し合いの上、別紙「入所申込書」に所定事項を記入していただきます。
② 受け入れが可能になった時点でご連絡させていただきます。
③ 入所の際に、「契約書」を取り交わすことになります。
④ 他の介護保険施設から移転される時、居宅サービス計画作成中の時は事前にお知らせ
下さい。

退

所

手

続：①

退所を希望される時は、別紙「退所申出書」に記入し、希望される日の1ケ月前までに当施設に提出していただきます。

② 利用料金の支払い催告に応じていただけない時は、退所となります。
③ ３ケ月以内に退院できる見込みがない時、入院後３ケ月を経過しても退院できないことが明からなった時は、退所となります。
④ 他の利用者や職員に対して、背信行為を行った時は退所となります。
⑤ 他の介護保険施設等に転出される時は、退所となります。
⑥ 死亡した時は、自動的に退所となります。
⑦ 退所の時、利用者個人の持ち物は全て家族（身元引受人）に引き取っていただきます。

６．入所時や施設利用中に守っていただきたい事項
準

備品：入所前に確認の上、日常生活に必要な物を準備していただきます。
別紙にて説明私

物：① 私物で、不用不急の物は持ち込まないよう願います。
② 私物につきましては、全て名前を書いて下さい。

面

会：① 面会時間は、緊急以外午前８：００から午後８：００でお願いします。
② 面会の方は、事務所備え付けの「面会簿」に所定事項を書いてからご面会下さい。
③ 入所の後は、環境や生活リズムの変化に伴い精神的にも不安定な状態になりがちです。面会回数を多くして、利用者が徐々に生活に慣れるよう協力いただきます。
④ 面会時、利用者に食べ物をお持ちになられた場合「食べ過ぎたり、詰まらせたり」と危険が伴うことがありますので、必ず職員にお知らせ下さい。

外 出 ・ 外 泊：① 外出・外泊を希望される利用者の家族は、事務所備え付けの「外出・外泊届」に所定の事項を記入の上、職員に申し出て下さい。
② 施設利用者にとって、住み慣れた家・家族への思いは決して失われるものではありません。事情の許す限り、外出・外泊をお願いいたします。

遵

守

事

項：① 施設の定めた生活日課、医学的管理上必要な指示に従ってください。
② 暴力、喧嘩、口論等他人に迷惑な行為及び言動をしないでください。
③ 衛生、風紀、管理上支障のあるものを施設内に持ち込まないでください。

9

④ 火災、盗難の防止に努めて下さい。
⑤ 多額な現金、有価証券、貴金属類は原則持ち込まないで下さい。
⑥ 建物や設備を故意に破損しないで下さい。
⑦ 施設サービス内容について苦情、相談がある時は、いつでも申し出て下さい。
⑧ 他の利用者に関して知り得たこと、また施設サービス内容について事実と相違することを第三者に知らせないで下さい。

７．サービス提供上で必要な対応方法
緊急時：介護状態の異変や容体急変の時は、第一に医療機関に連絡を行い指示を仰ぎます。
平行して、「家族等への連絡一覧」によって家族に連絡します。医師の指示によっては家族の早急な判断が必要になる場合があります。
「家族等への連絡一覧」には、その点をご理解してご記入ください。

事故発生時の対応：利用者に対するサービス提供において事故が発生した場合には、速やかに、市町村、利用者の家族に連絡を行うと共に必要な措置を講じます。
サービス提供にともなって、自己の責に帰するべき事由により、利用者に生じた損害について賠償する責任を負います。守秘義務に違反した場合も同様とします。
利用者に過失が認められる場合には、利用者の置かれた心身の状況を斟酌して、損害賠償責任を減じることができるものとします。

終末

期：人生の終末期には、特別な介護が必要となります。その節には、施設療養か入院治療か、家族と嘱託医による話し合いがもたれます。
その際は、一時的に居室または病室にて家族の見守りをお願いすることがあります。

感

染

防

止：冬季を迎えると、インフルエンザが流行します。集団感染を防止するため家族の希望と嘱託医の判断により、予防接種を行うことになります。
また、結核、ＭＲＳＡ（黄色ブドウ球菌）、かいせん（ヒゼンダニ皮膚病変）等に感染
または感染の疑いのある時は、居室を隔離することがあります。

災

害

対

策：当施設は規定に基づき、非常災害の防止と利用者の安全確保に努めます。
また、非常災害に備えるため、定期的に避難・救出・その他必要な訓練を行います。
万が一の火災発生を想定した、通報・消火・避難訓練を防災計画に沿って年２回行います。その際には、防火管理者の指示に従っていただきます。
また、火災発生時には自動的に消防署へ緊急通報されると共に、職員にも非常招集がかかります。
地区住民とは、災害時応援協定が結ばれており、避難誘導等の応援体制が
あります。

10

苦

情

処

理：施設のサービス内容において苦情・相談・意見があれば承ります。
当事業所における苦情の受付方法は次のとおりです。
面接、電話、書面などにより苦情受付担当者が受付します。
苦情受付担当者は、受付けた要望や苦情内容を苦情解決責任者と第三者委員に報告をします。
また、利用者及びご家族等は要望・苦情について直接第三者委員に申し出ることができます。

【第三者委員】
氏
名

住

所

電話番号

加藤

満子

勝山市北谷町北六呂師 11-5

０７７９－８３－１０４１

佐野瑞円

勝山市鹿谷町矢戸口 19-8

０７７９－８９－３０６７

島田玲子

勝山市北郷町森川 14－15

０７７９－８９－１４３８

受付担当者：施設サービス課長補佐
苦情解決責任者：荘長

石井

長谷川

洋子

孝幸

電話番号：（０７７９）８３－１３３１
受付時間：月曜日～金曜日

９：００～１７：００（年末年始、祝日は除く）

当事業所において解決できない場合は、次の関係機関窓口に申し出ることができます。
要望・苦情の内容
福祉サービス全般

介護保険サービス

窓口

電 話 番 号福井県社会福祉協議会 運営適正化委員会窓口

０７７６－２４－２３３９

勝山市介護保険担当課

０７７９－８７－０８８８

大野市介護保険担当課

０７７９－６５－７３３３

福井県国民健康保険団体連合会 苦情処理窓口

０７７６－５７－１６１４

８．第三者による評価の実施状況
なし

あり

実施評価機関

○
虐 待

実施年月日

防

評価結果の開示状況
止：当事業所において職員の利用者に対する虐待防止を図ることを目的として高齢者虐待防止対応規定を制定します。利用者本人及びご家族等、職員等からの虐待の通報があったときは、高齢者虐待防止対応規定に基づいて対応します。
面接、電話、書面などにより虐待防止受付担当者が受付します。
虐待通報受付担当者は、受け付けた通報内容を虐待防止対応責任者に報告をします。虐待防止対応責任者は内容を確認した上で原因解決策の検討、当事者等との話し合いを行い迅
速な改善を図ることとします。また、第三者委員会への虐待防止結果の報告、虐待原因の改善状況について当事者（ご家族等も含む）及び第三者委員への報告をします。
受付担当者：施設サービス課長

虐待防止対応責任者：荘長

電話番号：（０７７９）８３－１３３１
受付時間：月曜日～金曜日

９：００～１７：００（年末年始、祝日は除く）

11

第三者委員は苦情処理に定める委員と兼ね、その他の事項についても準ずる
ものとします。

特別養護老人ホームさくら荘利用契約にあたり、利用者（身元引受人）に対して、契約書・契約書別紙・料金表及び本書面に基づいて重要な事項を説明しました。
令和

年

月

日
事業者
所在地

福井県勝山市北谷町中尾第１３号１６番地

名

特別養護老人ホームさくら荘

称

説明者

職：生活相談員氏

名：印

私は、契約書・契約書別紙・料金表及び本書面により、事業者から特別養護老人ホームさくら荘利用についての重要な事項の説明を受けました。
令和

年

月

日
利用者
住

所（省

氏

名

住

所（省

氏

名

略）
印

身元引受人

12

略）
印