富山市病児保育事業利用登録申請書
申請日

年月日

（宛先）富山市長
申請者

住所

（保護者）

氏名

富山市病児保育事業の利用について、裏面の同意事項を承諾の上、次のとおり申請します。
ふりがなお子さんの愛称

男・

児童氏名

女
所（園）

保育施設の名称

利用期間

２０２４年

続氏

柄名

生年

平成月日

令和年

入所（園）年月〔月年日生月〕

３

月

４月

１日

から

２０２５年

生年月日

職業

勤務先

勤務先電話番号

３１日

携帯電話など（ふりがな）

保護者（ふりがな）○ 病児・病後児型病児保育

登録希望＜あり・なし＞※お迎え型病児保育を希望の方は、以下の項目に記入をお願いします。
○ お迎え型病児保育

登録希望＜あり・なし＞※「健康保険証」 「福祉医療費受給資格証」の写しを添付してください。

かかりつけ医（）

院内処方あり・

福祉医療費受給資格証あり（こども生活保護費の受給あり（生活保護決定通知書の写しを添付してください）・なし

・なし（薬局名ひとり親・）

障害）

・なし

富山市病児保育事業についての同意書
１．

２.

病児保育室では、複数の体調不良のお子さんをお預かりします。感染対策には最善をつくしていますが、完全に予防することは困難であることをご了承ください。また、他のお子さんに対する感染予防の為にも、お子さんの定期予防接種（法律で定められているもの）に関しては、接種対象期間に接種してください。
病児保育室でお預かり中に、容態が変化するなど対応が困難になった時は、保護者の方にお迎えを依頼する場合があります。また、お子さんの病状によっては、病院に救急搬送することもあります。保護者の方は必ず連絡が取れるようにしておいてください。

３．

病児保育室が定員に達している等、受入困難な場合には、利用をお断りする場合があります。

４．

「お迎え型」病児保育と「病児・病後児型」病児保育では食事の内容が異なります。
「お迎え型」の食事は、食欲に応じたレトルト食品の提供となります。
「病児・病後児型」の食事は、弁当業者の弁当を提供します。なお、食欲がない場合やアレルギー等で十分な食事を提供できない場合、又は弁当を持参された場合の利用料の減額はありません。
食物アレルギー等、食事内容に個別の配慮が必要なお子さんは、保護者の責任のもと弁当・おやつ等の持参をお願いいたします。なお、持ち込まれた弁当やおやつは提供時間になるまでの間、調乳室の冷蔵庫で保管します。

５．

富山市病児保育事業利用登録申請や、病児保育室利用に際して必要な書類に記載された情報については、本事業の実施に必要な限りにおいて、関係機関で共有します。事前登録していただいた情報に変更があった場合は、速やかに病児保育室にご連絡ください。

６．

書類提出後に詳細確認などの為、必要に応じて病児保育室から電話連絡することがありますので、登録申請書提出に合わせて病児保育室の電話番号の登録をお願いいたします。

７.

正当な理由がなく、保育時間を過ぎても病児保育室へお迎えに来られない場合は、次回以降の利用をお断りする場合があります。

８． 本登録の有効期限は、申請後初めて迎える 3 月 31 日までとなります。利用にあたっては、年度ごとの登録が必要です。
※上記に加えて、以下＜9.～14.＞は、お迎え型利用に際する同意事項です。
９． 「お迎え型」を利用される場合は、保護者の方から、お子さまの入所（園）保育施設に、その旨お伝えください。
10． お子さんの状態が「お迎え型」が可能な状態であるか否かについては、保護者と保育施設からの聞き取りによるお子さんの情報をもとに看護師が判断させていただきます。
11．

基本的には、かかりつけ医への受診となりますが、診察時間外及び休診等の場合は市の指定する病院への受診となります。（かかりつけ薬局も同様です）

12．

病児保育室からの移動手段は、すべてタクシーを利用しますので、チャイルドシートはありません。

13． 「お迎え型」の医療機関での受診において緊急の治療が必要と判断された場合は、保護者の同意が必要となりますので連絡を取らせていただきます。連絡が取れない場合は、やむをえず保護者の同意を得ずに治療を受ける場合があります。
14．

医療機関が、病児保育室でお預かりすることが適当でないと判断した場合や、お子さんの不安が強く状態を悪化させると判断した場合には、お預かりを中止する場合があります。

富山市病児保育事業を利用するにあたり、以上の項目に同意します。
年月日

保護者住所
氏名

富山市まちなか総合ケアセンター

病児保育利用児個人票
児童氏名※元気な時のお子さまの様子をお知らせください。
○食事に関する様子を具体的にお書きください。
例）休みの日は食事の間に母乳もしくはミルク・離乳食（カミカミ期パクパク期）・幼児食・野菜が苦手・白ご飯しか食べない等

食事○排泄に関する様子を具体的にお書きください。
例）おしっこを我慢しがち・うんちはオムツでする・回数が多い等

排泄○睡眠について寝つく時の様子を具体的にお書きください。
例）タオルを持って・抱っこで・うつぶせ寝が好き・母乳を飲みながら・午睡時のみオムツ使用等

睡眠○どんな遊びが好きですか。具体的にお書きください。
例）ブロックが好き・おままごとが好き等

遊び○現在の言葉の様子をお書きください。
例）ワンワンやマンマ等の単語を話す・マンマちょうだいと文章を話す等

言葉○その他（他児との関わり含め）、配慮して欲しいことがあれば、具体的にお書きください。
例）大きな音が苦手・一人遊びを好む・落ち着きがない等

その他※通常保育で配慮が必要な場合、病児保育室利用時もいつも通り安心して過ごせるように、日ごろの様子を出来るだけ詳しくお書きください。

本人との続柄名

本人との続柄

年齢

名

年齢

兄弟

出
生 正常・異常（例：早期産〇週等時○予防接種の接種状況をお知らせください。該当の項目・回を○で囲んでください。
ヒ ブ）

ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ菌 b 型（Hib）

未・１・２・３・追加

水痘

未・１・２

小児肺炎球菌

未・１・２・３・追加

日本脳炎

未・１・２・追加

未・１・２・３

ロタウイルス

未・１・２・３

未・１・２・３・追加

おたふくかぜ

未・１・２

予
防 B 型肝炎
接種 ｼﾞﾌﾃﾘｱ･百日せき･破傷風･ﾎﾟﾘｵ
BCG

未・１

麻しん（はしか）･風しん

未・１・２

その他予防接種○今までにかかった病気の番号及び〔 〕内の事項について該当の項目を○印又は必要事項を記入してください。

既往歴

１

突発性発疹

９

Ｂ型肝炎

２

はしか

10

川崎病 〔心臓合併症： なし・あり 〕

３

風疹

11

アトピー性皮膚炎〔治療：なし・あり 〕

４

水ぼうそう

12

中耳炎

５

おたふくかぜ

13

じんましん

６

百日咳

14

てんかん〔薬などの指示：なし・あり 〕

７

喘息

15

関節がはずれやすい〔 回数：回〕〔 部位：〕〔 右・左・両方 〕

16

その他

〔薬の服用： なし・不調時・毎日８

熱性けいれん
〔回数： 回、最後：年 月 日〕
〔発熱時抗痙攣薬指示：なし・あり 〕○入院の経験はありますか

入 （院歴 （〕（【 なし・あり 】）※ありの方は下記の記入をお願いします。

歳ヶ月

病名：入院期間年月日～年月日）

歳ヶ月

病名：入院期間年月日～年月日）（歳ヶ月
病名：○アレルギーについて食物： なし・あり（入院期間年月日～年月日））
アレ
ル 薬 ： なし・あり〔薬品名ギ 環境： なし・あり〔 ダニ ・ハウスダストー○アナフィラキシーショック【なし・あり】〔いつ年月日原因：※保育所における生活管理指導票〔なし・あり〕※生活管理指導票の写しを添付してください。
〕
・ 動物・ その他〕
※ありの方は下記の記入をお願いします。
、エピペン処方： なし ・ あり 〕