在宅強化型老健の取り組み
多職種連携と事前指定書
老人保健施設昴

森 裕美

凌雲グループの説明• 医療法人凌雲会• 社会福祉法人凌雲福祉会

稲次整形外科病院
地域リハビリテーション稲次

メディション凌雲
メディション名東
グループホーム親の家昴
生活支援ハウス藍

小規模多機能ホーム親の家
就労支援センター
施設 ハーモニー福祉ホームリズム

小規模多機能ホーム第二藍小規模多機能ホーム名東の家

サンガーデン凌雲（ケアハウス）その他のサービスとして• 訪問リハビリ：老人保健施設昴内

介護保険サービスの• 訪問介護：凌雲福祉会内
スーパーマーケット• 訪問看護：凌雲福祉会内• 通所介護：凌雲福祉会内 老人保健施設昴内• 通所リハ：老人保健施設昴内 稲次整形外科病院内

昴の説明• 入所総数50名• 平均介護度３．８• 平均年齢83歳• 在宅強化型老健• 在宅復帰支援および終末期のケア

老人保健施設の理念と役割

老人保健施設は、利用者の尊厳を守り、安全に配慮しながら、生活機能の維持、向上を目指し、総合的に援助します。
家族や地域の人々・機関と協力し安心して自立した在宅生活が続けられるよう支援します。

包括的ケアサービス

利用者の意思を尊重し、望ましい在宅または施設生活が過ごせるように、チームで支援します。そのため、利用者に応じた目標と支援計画を立て、必要な医療、看護や介護、リハビリテーションを提供します。

リハビリテーション施設

体力や基本動作能力の獲得、活動や参加の促進、家庭環境の調整など生活機能向上を目的に集中的な維持期リハビリテーションを行います。

在宅復帰施設

脳卒中、廃用症候群、認知症等による個々の状態に応じて、多機種からなるチームケアを行い、早期の在宅復帰に努めます。

在宅生活支援施設

自立した在宅生活が出来るよう、介護予防に努め、入所や通所、訪問リハビリテーションなどのサービスを提供すると共に、他サービス機関と連携して総合的に支援し、家族の介護負担の軽減に努めます。

地域に根ざした施設

評価・情報公開を積極的に行い、サービスの向上に努め家族や地域住民と交流し、情報交換を行い、様々なケアの相談に対応します。市町村自治体や各種事業者、保険・医療・福祉機関などと連携し、地域と一体となったケアを行います。

老人保健施設の役割があるのに• 何年も入所されている利用者の方がいました。
• しかし、老健って・・・。

在宅強化型老健となる為に•在宅復帰率５０％以上•平均入所日数の制限•ﾍﾞｯﾄﾞ稼働率１０％•喀痰吸引が実施された者の占める割合が10％以上又は経管栄養が実施された者の占める割合が10％以上であること。
等在宅強化型老健となる為に・何年も入所されている入所者がいる。→老健の特養化
・長年、施設で居たため、自宅での居場所が無くなる。
・家族は、施設で最期まで見てくれるという安心が芽生える。という、現実・当施設も、「退所の期限は言うな」という時期もありました。
でも、

在宅強化型老健となる為に
１：利用者のレベル確認
２：家族一人ひとりに説明し、意向確認
３：家族の意向に則り、高専賃、特養、GHの空きの確認と申し込み
４：退所した部屋を埋めるため、地域の病院、在宅支援センター等に訪問し、入所者を募集。
入所独自にパンフレット作成しました。

入所までの流れ

入所相談の為の訪問• 在宅からの希望者は在宅へ、状態確認に訪問• 病院・施設からの希望者は、病院・施設へ訪問し、SW、NSからの情報収集• 現在の状態。服薬状況。家族の希望。特に、退所後の方向。

症例
氏名：Ｙ・Ｋ
年齢：83歳

性別：男性

要介護度２
病名：腰椎椎間板ヘルニア術後Ｍ病院、回復期病棟より紹介され、リハビリ目的にて入所
家族構成：独居任中。

同敷地内長男夫婦が住んでいる。次男も近隣に住んでいる。長男は京都に単身赴

長男の嫁が身の回りの世話を行っていたが、自宅にて転倒、骨折し手術。リハビリ通院中であった。

入所後訪問退所前訪問現在の状況
• 以前は農業を営んでいたため、畑の草が気になり抜きに行き、田の水が心配で、朝早く見回って、転倒したこともあった。その為、担当CM、NSに一人では外に行かないように注意をされ、絶対行かないと約束をした。その後も約束を守っているとのこと。
• デイサービスと通所リハを利用してリハビリの継続をしていたが、現在はデイサービス週5回利用している。
• 入浴は、デイサービスで入り、時々買い物にもデイサービスで連れて行ってくれるのでいいと。
• 家族が、旅行のときは、ショートを利用しているが、在宅サービスで生活できている。

多職種協働• DR：今後療養上必要なリハ、栄養、内服の指示、他院紹介状記入等、ターミナル期の説明等• 入所担当OT・PT：必要な福祉用具の選択、住宅の状況によりリハビリの訓練計画、検討等• ケアマネージャー：退所後のサービスの検討、福祉用具レンタル等の周知等• ＮＳ：在宅での生活・食事・服薬管理方法における注意。病院受診の為の予約• 相談員：入退所時の計画の立案、サービス担当者会議の開催日程調整等• 他事業所職員（今後利用予定の）：利用者の状況把握し、継続したケア計画の立案• 福祉用具事業所：福祉用具種類・使用方法の説明、住宅改修の箇所の確認等

サービス担当者会議
退所検討会議•当グループは、医療・福祉に関して、いろいろなサービスを行っています。そのため、グループ内で多職種協働での対応は十分できていると考えます。退所検討会議には、利用する予定の事業所の職員の参加を促し、話し合いに参加してもらっている。
•他事業所からの紹介利用者様であっても、在宅へ帰ることを目的としている方に関して、入所後訪問時、退所前訪問時また、サービス担当者会議において担当CMに参加して頂いている。
•来れないときは、相談員から、電話等で決定事項等報告。必ず退所する前には1回は来設していただいている。

相談員の役割として• 入所時の書類説明 ： 昴での決まり事、入所同意書、料金説明等々

約1時間• 事前指定書説明• 入所中：家族との連絡、担当者会議の計画・連絡、各種会議への参加• 退所時：退所前自宅訪問、退所後自宅訪問、退所までの日程等の相談• 入所前訪問し、状態確認等などなど

在宅強化型老健まとめ• 在宅強化型老健は、在宅復帰を目的とした施設である。在宅復帰率、ﾍﾞｯﾄﾞ回転率、経管栄養者割合、平均在所日数等決まりがあるため、他事業所からの紹介も必須となっている。
• 入所後3ヵ月は日曜日を除く週6日、1回20分OT・PTによる短期集中リハビリ訓練・認知症短期集中リハビリ、介護職員による毎日の集団体操、嚥下体操などがあり、職員全員が、在宅復帰をめざしケアを行っている。
• 今後も、在宅で、少しでも長く生活ができるよう、多職種で話し合い、その人の希望と家族の希望を取り入れながら、サービスの決定をしていく。

その他の取り組みとして
L・M・Dの啓蒙活動（レット・ミー・ディサイド）昴では、本人、家族の終末期のケアについて、話し合っております。
本人の意思を尊重した、安らかな最後を看取ることも行っております。
「自分で決める自分の医療」を事前指定書として、説明し、記入。しかし、いつでも書き換えることができる。また、その時の状態を医師、看護師から説明をうけて、決めることができます。

事前指定書とは• 「レット・ミーディサイド＝自分で決める自分の医療」の治療の事前指定書とは、重症の病気や怪我のために、意識が無くなったとき、つまり自分で治療に関する意思決定が出来なくなったときに備えて、意思決定が出来るうちに自分が希望する治療方法などを、文書で指定しておく方法です。この方法は、カナダの老人医学者ウイリアム・モーロイ博士が考案したものです。

通常の場合• 医師による治療の説明が行われ、あなたの希望を医師に伝え、考慮したうえで治療が行われます。

意識不明の場合• あなたが意識不明の状態では、治療の希望を伝えることが出来ません。
• そうした時に事前に作成された事前指定書の内容が治療する医師に伝えることが出来ます。

凌雲会で作成した事前指定書• 済生会熊本病院様の資料を参考とさせて頂いております。

あなたの意思を伝えるチャート
私は、私が希望する医療・介護サービスが受けられるように次のように意思決定をします。もし、回復の見込みが望めない状態（自分で物事を決定できなくなり、意思の疎通[コミュニケーション]が出来なくなった）の場合に利用してください。
意思表示ができなくなった状態とは以下のようなことです。
・認知症により、意思疎通が出来なくなった・病気が進行して、意識状態が悪くなり、意思疎通が出来なくなった・脳血管疾患により、意識不明、または昏睡状態になった・交通事故などにより、意識不明。または昏睡状態になった

私の選択①今後、回復が不可能な病気や状態になった場合、私が望む医療、望まない（してほしくない）医療行為について◎心肺停止など急変したとき
心臓マッサージ□してほしい□してほしくない

電気ショック□してほしい□してほしくない

心肺補助装置□してほしい□してほしくない

点滴（強心剤等、心臓を強める薬の使用）□してほしい□してほしくない

酸素投与（マスクのみ）□してほしい□してほしくない気管切開□してほしい□してほしくない

気管内挿管・人工呼吸器□してほしい□してほしくない

栄養点滴□してほしい□してほしくない

鼻から胃にチューブを通して栄養剤を入れる□してほしい□してほしくない

腹部に穴を開けて直接胃または腸に栄養剤を入れる□してほしい□してほしくない

利尿剤の使用□してほしい□してほしくない

カテーテル留置□してほしい□してほしくない◎呼吸が悪くなったとき◎食事が取れないときの栄養補給について◎尿が出ないとき②どんな治療をしてほしいのか、どんな治療はしてほしくないのか、自分で意思決定できなくなったときに相談すべき人は誰ですか？（配偶者、家族、かかりつけ医等）〔お名前：〕

〔続柄：③自分で決める自分の医療〕

私が、回復不可能と考える状態は次の通りです。

その他（輸血、埋葬、臓器提供等）④もしあなたが人生の終わりを迎えようとするとどこで迎えたいと思いますか？

□自宅〔かかりつけ医：〕□介護施設等〔施設名：〕□病院（救急含）〔病院名：〕

以上、自分で判断できなくなったら、この「事前指定書」を尊重して、これに従ってほしいと思います。

緊急の場合には、以下にあげた、代理人またはかかりつけ医に連絡してください。もし連絡がつかない場合は、この指定書通りにしてください。

日付：西暦

年月日

〔名前：〔住所：〔電話番号：〕〕〕〔かかりつけ医：〔医師名：〔電話番号：〕〕〕〔代理人：〔続柄：〔電話番号：★事前指定書の内容はいつでも希望を変更することが出来ます。

〕〕〕★事前指定書は、かかりつけ医、代理人にそれぞれコピーを渡し、保管しておいてください。
☆事前指定書は、１年に１回、あるいは健康に変化があったときに見直すことをお勧めします。
注）済生会熊本病院様の資料を参考とさせていただいております。

胸骨圧迫心臓マッサージ

老人保健施設昴気管内挿管

老人保健施設昴今の取り組み• 入所される方の家族に対し、全員、事前指定書の説明を行っている。
• 老健入所時は、自分での判断が出来る利用者はほとんどいなく、９０％以上が家族に決めてもらっている。
• 自分のことでも、「縁起でもない」と話も聞かない場合がある。
• 「家族の事なので、なかなか決めれない」と言われることもある。

• 無理に書いてもらうことはしない。
• 決めれるところだけでもいいことを伝える。
• 何回でも書き換えが出来ることを伝える。
• 本当の事前指定書の意味を解ってもらう。
「本当は、自分自身で決める事なので、家族であってもなかなか決めかねる事を解っている。」ということを伝える。

事前指定書の効力急変時、状態変化時事前指定書を確認。
↓家族に連絡。
↓
対応医師に伝える。

困っている事• 日中であれば、併設のDRも「事前指定書」の事を理解してくれているため、対応はしてくれる。しかし、夜間、当直DRになると、急変＝CPRと対応を行ってくれている。
• 夜間、昴に当直看護師がいない時、併設の看護師が対応に来てくれるが、新人であれば、事前指定書の事の理解が出来ていないため、CPRを行う• 家族は、「とりあえず点滴」というが、弊害もあることを理解してもらえない。
• あまり来ない家族、親戚の方たちの意見が、延命治療と言われる方もいるため、家族での意思統一が図れていない。

どのように書くのが望ましいか。
• 医療行為を、十分理解する事。
• 集中ケア・緩和ケアの違いを理解する事。
• 理解したうえで、自分の気持ちを書く。
• 意識不明・回復困難になった時、家族の事も考えることも必要。
• 自分が亡くなった後の事まで、考える必要がある。
• 代理人（家族）とよく話合うことが重要である。

今後の希望として• 事前指定書は、「自分が決める自分の医療である」ことを理解してもらう。
• 入院、入所時には、本人が決めた事前指定書を持ってくることが出来る環境整備。
• グループ内で、何をしているか知る。（等グループスタッフ）• 医療行為を理解したうえで、決定する。
• 自分で判断できるときに事前指定書、エンディングノート、リビングウイル等記載し、代理人、かかりつけ医等相談する。
• この、事前指定書を書くことが当たり前になる世の中になればいいな・・・。

意識のあるうちに、判断能力があるうちに、事前指定書を書いておきましょう。
統一された書式があればいいですね。
☆板野郡医師会では、統一された事前指定書作成の為、ワーキンググループを作り話し合いをしています。

看取り• 老人保健施設昴では、家族・本人が希望した時、看取りのケアも行っております。
• 積極的な治療を望まない、施設でできる範囲でいいと希望された方は、ターミナル計画書を作成し、ケアを行っております。
• 施設でできる範囲：酸素投与、点滴、限られた薬、心肺蘇生、経鼻経管栄養、バルンカテーテ
ル留置等• 安らかな最期を迎えていただくため、ターミナルケアについてスタッフ教育も毎月行っております。

グリーフケアとして• 告別式には、施設長、看護師長、相談員で、誰かが参列• 行けなかった場合、家に訪問• 毎月2回「楽カフェ」開催• 1周忌には、お手紙寒さも厳しくなってきておりますが、いかがお過ごしでしょうか？○○ ○○様がお亡くなりになり、早1年が過ぎようとしています。
○○歳で亡くなられ、大往生と言われましても、ご家族様におかれましては、とても辛い時間であったとお察しいたします
誕生日や思い出の日が近づくにつれて辛くなるかもしれません。時間が経っても悲しみが深まる一方に思えるかもしれません。大切な家族がお亡くなりになったあとは、こうしたことが起こりやすいと思いますが、少しずつ、悲しみに順応できるようになると思います。
御身体をいたわり、流れる涙は止めずに、安心できる場でつらい気持ちを表すとよいと思います。
今後も、お体に気をつけて、お過ごしください。
老人保健施設昴
施設長 秋山 郁恵
看護師長 森 裕美

昴のちょっとした行事

昼食前の嚥下体操• 昼食前にパ・タ・カ・ラ体操を毎日行っています。初めは、首を回したり、唇をうごかしたり。
「パタカラ・パタカラ、エイ、エイ、オー」と毎日体操を行い、唾液の分泌を盛んにして、おいしく食事を食べてもらっています。
一味違う、「パタカラ体操」
パ・パ・パ・パ・パ・パンダ、じゃあタは？
タ・タ・タ・タ・タ・タヌキ

タヌキー！と元気な利用者さん。

次のカは、カラス。ラはライオンと言葉の連想もかねて行っています。

ご静聴ありがとうございました。