苦情処理手続及び紛争解決手続に関する業務運営細則
第１章 総則（総則）
第１条 運営委員会は、苦情処理手続及び紛争解決手続に関する業務運営規則第１１条の規定に則り、紛争解決等業務の実施に必要な事項としてこの細則を定める。
２

本法人が実施する苦情処理手続及び紛争解決手続の業務の運営については、定款、苦情処理手続及び紛争解決手続に関する業務運営規則（以下「規則」という。）その他の規則及び他の細則に定めるもののほか、この細則の定めるところによる。
（用語）
第２条 この細則に定める用語は、この細則で別に定めるものを除き、規則の用語の例による。
第２章 業務（手続実施基本契約締結申込書の審査）
第３条

規則第５条第３項に定める「手続実施基本契約締結申込書」の様式は、別記様式１の通りとする。
２

規則第５条第４項の「当該申込者が手続実施基本契約にかかる債務その他の苦情処理手続及び紛争解決手続の実施に関する義務を履行することが確実でないと見込まれるとき」とは、本法人に対し手続実施基本契約の締結申込書を提出した者（以下本条で申込者という。）について、当該申込者の内部管理態勢の整備状況又は過去における苦情若しくは紛争への対応状況に著しい不備が認められ、かつ、それらへの改善措置が講じられていない場合をいう。
（代理人であることを証する書面）
第４条 本法人、苦情取扱者又は調停委員会は、必要と認めるときは、苦情処理手続又は紛争解決手続においてその申立てを代理して行う者に対し、当該者が代理人であることを証する書面の提出を求める
ことができる。
第３章 運営委員会（運営委員の誓約書等）
第５条 運営委員は、就任にあたり、規則第１３条第４項の各号に該当しないことの誓約書を提出するものとする。
２

運営委員は、規則第１３条第４項の各号に該当することとなったときは、その旨を文書で理事会に報告しなければならない。
（専務理事への権限等の委嘱の制限）
第６条

規則第１４条第１項により、運営委員会が専務理事に委嘱する「権限又は事務の一部」には、

規則第１５条第１項に定める事項は含まれない。

1

第４章 紛争解決委員（紛争解決委員の推薦）
第７条 運営委員会は、規則第１５条第１項に定める推薦を行うため、紛争解決委員候補者名簿（本条で「名簿」という。
）を作成する。
２

名簿には、紛争解決委員候補者の氏名及び同条第３項各号のうち該当している資格を記載しなければならない。
３

名簿には各紛争解決委員候補者の略歴書を添付しなければならない。

（解任事由の申出等）
第８条 紛争解決委員は、規則第１５条第６項第１号に該当することとなったときは、運営委員会に対し、書面により、その旨を申し出るものとする。
２

運営委員会は、紛争解決委員が規則第１５条第６項第２号又は第３号に該当するおそれがあると認めたときは、当該紛争解決委員に対する事情の聴取、その他の調査を行わなければならない。
第５章 苦情処理手続（苦情処理手続の申立ての方式）
第９条

規則第１７条第３項の「運営委員会が適当と認める方式」は、宅配便及び電磁的記録の本法人の指定する電磁的方法による送信とする。
２

文書による申立ては、別記様式２の苦情処理手続実施申立書によるものとする。

３

前項にかかわらず、前項の苦情処理手続実施申立書の内容を含む他の任意の様式により申立てることができる。
（苦情処理手続によらない苦情処理の申立て）
第１０条

苦情の申立人が、規則第１８条第１項に定める苦情処理手続によらない苦情処理を申立てたとき、又は当法人が当法人の定款、業務運営規則その他当法人が定める規定により行うことができないことを求めるものであるときは、苦情の趣旨に従い、当法人が行うことができることを案内するなど申立人の利益のために適宜の対応を行うものとする。
（苦情処理手続実施申立通知書）
第１１条 規則第１８条第１項の通知は別記様式３の苦情処理手続実施申立通知書により行う。
（苦情処理手続を実施しないことの通知書）
第１２条

規則第１８条第２項に定める通知は、別記様式４の苦情処理手続を実施しないことの通知書によるものとする。
（反社会的勢力）第１３条

規則第１８条第２項第１１号及び同第２４条第３項第３号に定める反社会的勢力とは、次の各号のいずれかに該当する者をいう。
①

暴力団（その団体の構成員（その団体の構成団体の構成員を含む。）が集団的に又は常習的に暴力的

2

不法行為等を行うことを助長するおそれがある団体をいう。以下同じ。）②

暴力団員（暴力団の構成員をいう。以下同じ。
）③

暴力団準構成員（暴力団員以外の暴力団と関係を有する者であって、暴力団の威力を背景に暴力的不法行為等を行うおそれがあるもの、又は暴力団若しくは暴力団員に対し資金、武器等の供給を行うなど暴力団の維持若しくは運営に協力し、若しくは関与するものをいう。以下「準構成員」という。
）④

暴力団関係企業（暴力団員が実質的にその経営に関与している企業、準構成員若しくは元暴力団員が経営する企業で暴力団に資金提供を行うなど暴力団の維持若しくは運営に積極的に協力し若しくは関与する企業又は業務の遂行等において積極的に暴力団を利用し暴力団の維持若しくは運営に協力している企業をいう。
）⑤

総会屋等（総会屋、会社ゴロ等企業等を対象に不正な利益を求めて暴力的不法行為等を行うおそれがあり、市民生活の安全に脅威を与える者をいう。）、社会運動等標ぼうゴロ（社会運動若しくは政治活動を仮装し、又は標ぼうして、不正な利益を求めて暴力的不法行為等を行うおそれがあり、市民生活の安全に脅威を与える者をいう。）又は特殊知能暴力集団等（前各号に掲げる者以外の、暴力団との関係を背景に、その威力を用い、又は暴力団と資金的なつながりを有し、構造的な不正の中核となっている集団又は個人をいう。
）⑥

前各号に掲げる者のほか、本法人の職員、実施紛争解決委員又は調停委員に対し、暴力的な要求行
為、法的な責任を超えた不当な要求行為、脅迫的な言動をし又は暴力を用いる行為その他これらに準ずる行為を行う者（不応諾理由書の様式）
第１４条 規則第１９条第５項の苦情処理手続不応諾理由書の様式は、別記様式５の通りとする。
（苦情処理手続不応諾理由の審査等）
第１５条

運営委員会は前条に定める不応諾理由書を受領したときは、速やかに、当該書面の内容を

審査する。
２

前項の場合において、審査の結果、当該事業者が苦情処理手続に応じないことにつき正当な理由がないと運営委員会が判断したときは、事業者に対し、遅滞なく、その旨を通知する。
３

事業者は、前項の通知を受けた場合には、苦情処理手続に応じることとしなければならない。

3

（解決等報告等）
第１６条

規則第１９条第３項に規定する解決等報告その他の細則で定める報告の種類、報告すべき事

項及び報告期限は、次のとおりとする。

報告の種類

報告すべき事項

報告期限

解決等報告

苦情について解決した旨又は訴訟に係属することとなった旨解決したとき又は訴訟に係属することとなったとき、遅滞なく事実関係報告苦情について事業者として把握した事実関係

業務運営規則第１９条第１項の通知を受けた日（以下「通知日」という。）から１４日を経過する日

対応状況報告苦情にかかる対応状況

・通知日から１４日を経過する日
・通知日から２８日を経過する日
・通知日から３か月を経過するごとの日（理事会への報告）
第１６条の２

運営委員会は、規則第１９条第４項の規定に基づき事業者が努めるべき同種の苦情の再発防止の実効性を確保するため、特定の事業者にかかる苦情の発生状況等が次の各号のいずれかの場合に該当すると認めるときは、理事会に対し、理由を付してその旨を報告するものとする。
① 特定の苦情件数が６か月間連続して相対的に高水準である場合② 特定の苦情件数が２か月の間に顕著に増加した場合③ 前各号に掲げるもののほか、運営委員会が特に必要と認めた場合
（示談）
第１７条

苦情取扱者は、規則第２０条第３項に定める示談案の内容（附款を付す場合にはその内容を含む。
）につき、次の各号に定める要件を満たさなければならない。
① 強行法規及び公序良俗に違反しないこと② その履行が、法令の規定又は法第４条第２項第２号から第４号までに掲げる書類に定めた事項に照らし可能であること③ それによって確認され又は形成される法律関係が、紛争の当事者にとって第三者に対する債務不履
行を生じ又は第三者の権利を侵害するものでないこと④ 金銭の支払いを定める場合には、その名目が保険金その他の保険給付金か又は損害賠償金若しくは和解金等かのいずれであるかが明白であること
２

示談案等に清算条項を入れる場合には、予め紛争の当事者にその趣旨を説明しなければならない。

（苦情処理手続終了通知書）
第１８条 規則第２１条第２項の通知は、別記様式６の苦情処理手続終了通知書により行う。

4第６章 紛争解決手続（苦情処理手続に関与した紛争解決委員の除斥）
第１９条

運営委員会は、紛争解決手続の実施を申立てられた紛争と、請求の基礎を同一とする苦情の苦情処理手続を実施した紛争解決委員を、当該紛争に関する調停委員に選任できない。
２

調停委員は、選任後規則第２３条第３項の各号に該当することとなったときは、速やかに文書で運営委員会に報告するものとする。
（紛争解決手続実施申立書等）
第２０条

規則第２４条第４項の紛争解決手続実施申立書の様式は、契約関係者による申立ての場合には別記様式７の通りとし、事業者による申立ての場合には別記様式７の２の通りとする。
２

規則第２４条第３項第５号が定める契約関係者からの同意の取付けは、別記様式８の書面により行

わなければならない。
（紛争解決手続の事前説明書）
第２１条 規則第２５条に定める書式の様式は、別記様式９の通りとする。
（不応諾理由書の様式）
第２２条 規則第２６条第３項の不応諾理由書の様式は、別記様式１０の通りとする。
（紛争解決手続の不応諾の理由の審査）
第２３条

調停委員会は前条に定める不応諾理由書を受領したときは、速やかに、当該書面の内容を

審査する。
２

前項の場合において、審査の結果、当該事業者が紛争解決処理手続に応じないことにつき正当な理由がないと調停委員会が判断したときは、事業者に対し、遅滞なく、その旨を通知する。
３

事業者は、前項の通知を受けた場合には、紛争解決手続に応じることとしなければならない。

（紛争解決手続を実施しないことの通知書）
第２４条

規則第２７条第２項に定める紛争解決手続を実施しないことの通知書の様式は、別記様式１

１の通りとする。
（和解案の作成にあたって斟酌すべき事項）
第２５条 規則第３０条第２項に定める「和解案作成にあたっての斟酌事項」は以下のとおりとする。
①

保険約款並びに保険契約及び消費者契約に係る民法その他契約に関するわが国の法令の規定②

保険に係る事業の規制に関するわが国の法令の規定③

監督機関が参照する基準であって、保険会社に係るもの④

事業者が属する事業者団体が定める行動の指針及び事業運営の基準

２

規則第３０条第１項に定める和解案の内容（附款を付す場合にはその内容を含む。）は、次の各号に定める要件を満たさなければならない。

5

① 強行法規及び公序良俗に違反しないこと② その履行が、法令の規定又は法第４条第２項第２号から第４号までに掲げる書類に定めた事項に照らし可能であること③ それによって確認され又は形成される法律関係が、紛争の当事者にとって第三者に対する債務不履
行を生じ又は第三者の権利を侵害するものでないこと④ 金銭の支払を定める場合には、その名目が保険金その他の保険給付金か又は損害賠償金若しくは和解金等かのいずれであるかが明白であること
３ 和解案等に清算条項を入れる場合には、予め紛争の当事者にその趣旨を説明しなければならない。
（和解案受諾書等）
第２６条 規則第３１条第１項に定める和解案受諾書の様式は、別記様式１２の通りとする。
２

規則第３１条の２第２項に定める和解案不受諾理由書の様式は、別記様式１３の通りとする。

（特別調停案を受諾しない場合）
第２７条
規則第３１条の３第２項に定める「細則に定める場合」とは、以下のいずれかをいう。
①

契約関係者が当該特別調停案を受諾しないとき。

②

当該特別調停案の提示の時において当該紛争解決手続の目的となった請求にかかる訴訟が提起されていない場合において、契約関係者が当該特別調停案を受諾したことを事業者が知った日から１か月を経過する日までに当該請求にかかる訴訟が提起され、かつ、同日までに当該訴訟が取り下げられないとき。

③

当該特別調停案の提示の時において当該紛争解決手続の目的になった請求にかかる訴訟が提起されている場合において、契約関係者が当該和解案を受諾したことを事業者が知った日から１か月を経過する日までに当該訴訟が取り下げられないとき。

④

契約関係者が当該特別調停案を受諾したことを事業者が知った日から１か月を経過する日までに当該紛争解決手続が行われている紛争について、当事者間において仲裁法（平成１５年法律第１３８号）第２条第１項に規定する仲裁合意がされ、又は当該和解案によらずに和解若しくは調停が成立したとき。

（紛争解決手続取下届出書等）
第２８条
２

規則第３２条第２項に定める紛争解決手続取下届出書の様式は、別記様式１４の通りとする。

規則第３２条第３項に定める紛争解決手続取下同意書の様式は、別記様式１５の通りとする。

（紛争解決手続終了通知書）
第２９条

規則第３３条第３項に定める紛争解決手続終了通知書の様式は、別記様式１６の通りとする。
第７章 事業者の義務等（消費者への周知）第３０条 規則第４０条に定める本法人が定める方法は次の方法とする。

6

①

本法人が別途定める、事業者の苦情の受付先、苦情処理手続及び紛争解決手続きの申立て先等を記載した表示を、事業者が作成し、使用する募集文書等に印刷する方法②

本法人が作成し、事業者に配布するリーフレットを保険契約者等に配布する方法③ 本法人が作成し、配布するポスターを事業者の店舗等の施設に掲出する方法④ 本法人が別途定める内容の電磁的情報を事業者のホームページに表示する方法
第８章 その他（発送の記録）第３１条 本法人は、規則第４１条第１項の通知のうち書面により行った場合は、発信日その他の事項を「書面の発送記録簿」に記録する。
２ 前項の記録は、作成した日から３年間保存するものとする。
（規則第４１条第１項ただし書きに定める通知の方法）
第３１条の２
規則第４１条第１項ただし書きに定める通知の方法は、簡易書留郵便（レターパックプラス等名称に拘わらず信書の到達が確認できる送付手段を含む）によるものとする。
但し、当法人が安全管理状況等に照らし支障がないと判断した場合であって、以下のいずれかの一に該当する到達の事実を確認する電子メールについては、テストメールの送信その他の方法により、送信先の電子メールアドレスが通知の相手方のものであって、当該通知の受領に用いることができるものである旨を事前に確認する措置を講じたときはこれに替えることができる。また、以下のいずれの方法を使用する場合でも、通知の内容を記載した文書をパスワードで保護し、この文書を電子メールに添付して通知し、かつ、別の電子メールでパスワードを知らせなければならない。
①

通知の相手方から電子メールで到達事実及び日時をメールで受信する方法②

通知の相手方に到達事実及び日時を電話で確認し，その旨を適切に記録化する方法③

その他これらに準じる方法（手続実施記録の作成）
第３２条 規則第４３条第２項に定める苦情処理手続実施記録の様式は、別記様式１７の通りとする。
２

規則第４３条第３項に定める紛争解決手続実施記録の様式は、別記様式１８の通りとする。

（帳簿書類その他の物件の保管期間）
第３３条

規則第４４条第２項の運営委員会が定める期間は、１年間（苦情処理手続又は紛争解決手続において本法人、実施紛争解決委員又は調停委員会が特に必要と認めた場合は、当該必要と認めた期間）とする。
（帳簿書類その他の物件の返還請求）第３４条 規則第４４条第３項ただし書きの規定に基づき、帳簿書類その他の物件を提出した者が当該帳簿書類その他の物件の返還を請求しようとするときは、本法人に対し、次の各号に掲げる事項を記載した書面を提出しなければならない。
①

返還を請求する者の氏名、商号又は名称

7

②

返還を請求する者が帳簿書類その他の物件を提出した者と異なる場合は、その理由及び当該提出した者との関係③

返還を請求する帳簿書類その他の物件の名称④

返還を請求する帳簿書類その他の物件の配達を受けるべき場所（義務不履行の事実の公表等）
第３５条

本法人は、規則第４５条に定める意見の聴取を行った後、その内容を、遅滞なく運営委員会に報告するものとする。
２

規則第４５条に定める公表は、当法人のホームページに掲載する方法その他運営委員会が必要と認める方法により行う。
（結果の公表等）
第３６条 規則第４６条の２に規定する細則で定める事項は、次の各号に掲げるものをいう。
① 苦情処理手続および紛争解決手続の実施状況② 苦情処理手続および紛争解決手続の結果の概要③ 前各号に掲げるもののほか、苦情の処理および紛争の解決を促進するため必要と認める事項
２

前項第１号および第２号に関する事項は半期ごとに公表する。

（研修の実施）第３７条 規則第４７条第４項の研修は、２年に１度以上実施しなければならない。
（苦情の申立ての方式）
第３８条 規則第４８条で運営委員会が予め定める方式は、電話、封書その他の郵便、信書便及び電磁的記録の本法人の指定する電磁的方法による送信とする。
（他の相談機関等との連携）
第３９条 規則第５２条第２項第４号に規定する運営委員会で定めるものは、次の各号に掲げる事項とする。
① 苦情処理手続の実施の申立てについて、当該申立てにかかる苦情の性質に照らして本法人が必要と認める場合に、当該契約関係者の意向を十分に確認した上で、財団法人自賠責保険・共済紛争処理機構を紹介すること。
② 自動車事故に伴う損害賠償に関する苦情又は紛争について、その性質に照らして本法人が必要と認める場合に、当該契約関係者の意向を十分に確認した上で、紛争解決手続の実施の申立てに先立ち
財団法人交通事故紛争処理センター等を紹介すること。
③ 本法人の職員及び紛争解決委員について、他の相談機関等（規則第５３条第１項に規定する他の相談機関等をいう。
）と共同で研修を行うこと（細則の改正及び廃止）第４０条 この細則の改正または廃止を行う場合は、運営委員の過半数による議決を要するものとす

8

る。
２

この細則を改正または廃止したときは、その旨及び内容を速やかに理事会に報告するものとする。

附則
（施行日）
この細則は平成２２年（２０１０年）１０月１日から施行する。
附則（２０２４．４．２４）
この改正は、令和６年（２０２４年）５月１日から施行する。

9

(別記様式１)
苦情処理手続及び紛争解決手続に関する手続実施基本契約締結申込書
２０○○年○○月○○日
一般社団法人保険オンブズマン
代表理事 ○○ ○○ 殿
申込人の表示：商号又は名称 ○○○○
所在地 ○○○○
代表者役職・氏名 ○○ ○○㊞

当社は、貴法人に当社のために紛争解決等業務の実施を依頼いたしたく、貴法人の「苦情処理手
続及び紛争解決手続に関する業務運営規則」第５条第２項の規定に従い、手続き実施基本契約（以下「本契約」といいます。
）の締結を申し込みます。
なお、本契約に関する貴法人から当社に対する連絡及び当社から貴法人に対する連絡について、次の者を当社の連絡担当者とします。これを変更する場合にはあらかじめ文書で連絡いたします。
（連絡担当者）
役職
氏名
連絡先
（電話）
（電子メール）
また、貴法人が公表する当社の営業上の名称は次の通りとします。
（営業上の名称）

以上（添付文書）
１． 苦情処理手続及び紛争解決手続に関する手続実施基本契約書（当社調印済）

２通

10(別記様式２)年 月 日
一般社団法人保険オンブズマン 御中
苦情処理手続実施申立書
私は、貴法人の「苦情処理手続及び紛争解決手続に関する業務運営規則」を承諾し、苦情処理手続の実施を申立てます。
（当事者の表示）申立人
ふりがな
氏名（商号・名称） 印（法人・団体の場合、代表者氏名・役職） 印
住所（所在地） （〒－）連絡先 電話：
携帯電話：
メールアドレス：
紛争の相手方となる事業者
上記事業者との関係
代理人
ふりがな
氏名
住所（所在地）
（〒
－
）
連絡先
電話：
携帯電話：
メールアドレス：
申立人との関係（事案の表示）事故日（事故に関する紛争である場合）
年 月 日
紛争の内容 別紙のとおり
以上（添付書類）
１．契約の内容を証する書面
２．事故の内容を証する書面
３．委任状など代理人であることを証する書面（代理人である場合）保険オンブズマン記入欄 オン苦第

－

号

（別紙）
請求の内容
（事業者にしてもらいたいこと）
１．
請求の理由（上記の請求をする理由・根拠）
交渉の経緯
以上

11

（別記様式３)年 月 日
オン苦第 － 号
御中
一般社団法人保険オンブズマン
苦情処理手続実施申立通知書
貴社の業務に関し、下記の苦情処理手続実施を申立てがありました。迅速・適切な処理をお願いします。
記（当事者の表示）申立人
ふりがな
氏名（商号・名称）（代表者氏名・役職）
住所（所在地） （〒－）連絡先（担当者）
電話：
携帯電話：
メールアドレス：（担当者所属・氏名）
貴社との関係申立人の代理人（規則第８条に該当する者）
ふりがな
氏名
住所（所在地） （〒－）連絡先 電話：
携帯電話：
メールアドレス：
申立人との関係（事案の表示）貴社証券当番号
貴社関係部門貴社関係保険代理店（事故に関する紛争である場合）
事故日
年 月 日
事案番号
貴社関係部門
関係弁護士紛争の内容 別紙のとおり
以上（別紙）
請求の内容 １．
請求の理由
以上

12

（別記様式４)年 月 日
様
一般社団法人保険オンブズマン

苦情処理手続を実施しないことの通知書

あなたから実施の申立てのあった下記の苦情処理手続は、下記の理由により、本法人は苦情処理手続を実施しないこととしましたので通知いたします。
記
申立日 年 月 日
申立人
ふりがな
氏名（商号・名称）
法人・団体の場合、代表者氏名・役職）
住所（所在地） （〒－）連絡先
紛争の相手方となる事業者
上記事業者との関係
申立人の代理人（規則第 8 条に該当する者）
ふりがな
氏名
住所（所在地） （〒－）連絡先
申立人との関係紛争の概要
苦情処理手続を実施しない理由13

(別記様式５)年 月 日
一般社団法人保険オンブズマン 御中
事業者の表示：
商号・名称
代表者の役職・氏名㊞

苦情処理手続不応諾理由書
当社は、貴法人から通知のあった下記の苦情処理手続実施の申立てについて、苦情処理手続に応じな
いことといたしますので、お届けします。
記
苦情処理手続実施申立通知書の日付 年月
苦情処理手続記番号 オン苦第―号
苦情処理手続実施申立人
苦情処理手続に応じない理由日以上（お願い） 貴社の「連絡担当者」を通じて保険オンブズマンに提出してください。
作成者：
氏名
所属・役職
電話番号
メールアドレス

14

（別記様式６）
年 月 日
様
一般社団法人保険オンブズマン

苦情処理手続終了通知書
あなたから実施の申立てのあった下記の苦情処理手続は、本法人は下記の通り苦情処理手続を終了しましたので通知いたします。
記
申立日 年 月 日
申立人
ふりがな
氏名（商号・名称）（法人・団体の場合、代表者氏名・役職）
住所（所在地） （〒－）連絡先
紛争の相手方となる事業者
上記事業者との関係
申立人の代理人（規則第８条に該当する者）
ふりがな
氏名
住所（所在地） （〒－）連絡先
申立人との関係紛争の概要
苦情処理手続の終了の理由

15

(別記様式７)（紛争解決手続実施申立書（契約関係者用）
年月日

一般社団法人保険オンブズマン 御中
紛争解決手続実施申立書
私は、貴法人の「苦情処理手続及び紛争解決手続に関する業務運営規則」を承諾し、この申立書（同意兼誓約事項を含む）により紛争解決手続の実施を申し立てます。また、個人情報については、貴法人より当
該「紛争解決手続実施申立書及びそれに関連する資料の写し」を相手方保険会社へ提供することに同意します。
（当事者の表示）申立人
ふりがな
氏名（商号・名称） ㊞（法人・団体の場合、代表者氏名・役職）㊞
住所（所在地） （〒－）連絡先 電話：
携帯電話：
メールアドレス：
紛争の相手方となる事業者
上記事業者との関係
申立人の代理人(規則第８条に該当する者)
ふりがな
氏名
住所（所在地） （〒－）連絡先 電話：
携帯電話：
メールアドレス：
申立人との関係（事案の表示）事故日（事故に関する紛争である場合）
年 月 日
紛争の内容 別紙のとおり
ご確認
現在 他の相談機関や紛争解決機関等に本件について相談中（申立中）ですか。
いいえ
はい： 機関の名称を下記にご記入下さい（）
過去 他の相談機関や紛争解決機関等に本件について相談（申立）しましたか。
いいえ。
はい：機関の名称を下記にご記入下さい（）
以上
保険オンブズマン記入
案件
オン紛第
－
号
オン苦第
－
号
別紙
請求の内容
（事業者にしてもらいたいこと）請求の理由（上記の請求をする理由・根拠）
以上

16

同意兼誓約事項
一般社団法人 保険オンブズマン 御中
１．申立人および代理人（以下「申立人等」といいます。
）は紛争解決手続の申立てにあたり、次の事項について同意します。
（１）紛争の相手方となる保険会社（以下「保険会社」といいます。）が、一般社団法人 保険オンブズマン（以下「保険オンブズマン」といいます。）に対し、保険会社が有する申立人等に関する書類・調査報告書等を提出すること。また、保険オンブズマンが、紛争解決手続のために、申立人等に関する書類・調査報告書等を直接、保険会社から入手し利用すること。
（２）保険オンブズマンが、紛争解決手続において必要な場合に、その指定した参考人（医師、医療機関、鑑定人、調査会社等の専門家または専門機関等）に対して、申立人等に関する書類·調査報告書等の情報を提供し、意見を聴取することおよび報告書の提出を求めること。また、参考人が、保険オンブズマンからの意見聴取・報告書の提出の求めへの回答等のためにこれらの情報を利用すること。
（３）保険オンブズマンが申立人等から保険オンブズマンに対して提出された書類・証拠書類等の情報を保険会社に交付し、保険会社が、答弁書や主張書面等、保険オンブズマンに提出する書面を作成するために、これらの情報を利用すること。
（４）保険オンブズマンが、紛争解決手続において、申立人等、保険会社またはその双方から申立人等の医療情報または戸籍関連情報を取得し、その情報を利用または第三者提供する場合があること。
※医療情報とは、診断書・診療報酬明細書、傷病の原因、症状、既往症、治療内容、治療期間、就業の可否等に関する所見および画像診断ファイル等の記録ほか検査資料等です。
※戸籍関連情報とは、戸藉（除籍）謄本等に記載されている情報であり、相続人の確認や、申立人 等の適格性を確認するために使用します。
※取得した医療情報および戸籍関連情報は、紛争解決手続の実施に必要な限りにおいて使用し、他の目的で使用することはありません。
２．申立人等は、保険オンブズマンによる紛争解決手続に関し、次の事項について誓約します。
（１）貴法人の「苦情処理手続及び紛争解決手続に関する業務運営規則」を遵守すること。
（「苦情処理手続及び紛争解決手続に関する業務運営規則」は、保険オンブズマンホームページを参照）ｈｔｔ
ｐｓ：／／ｗｗｗ．ｈｏｋｅｎ－ｏｍｂｓ．ｏｒ．ｊｐ／ａｂｏｕｔ／（２）次に掲げる行為を行わないこと
ア． 紛争解決手続を利用するにあたり、虚偽の事実を主張すること。
イ．保険会社の役職員、紛争解決委員および保険オンブズマンの役職員を誹謗中傷したり、威圧的言動をとること。
ウ．紛争解決手続に係る内容を記録、録音または撮影すること。
エ．紛争解決手続に係る内容を、紛争解決手続の実施中または終了後において、方法·手段の如何を問わず、当事者以外へ開示または公表すること。
オ．保険オンブズマンへ提出した一切の書類の返却及び複写の送付を要請すること。
カ．保険オンブズマンの円滑· 適正・公正な業務を阻害するおそれのある行為として、以下の行為を行うこと。
（ア）紛争解決手続の進行を妨げること。また、紛争解決手続の進行について紛争解決委員や保険オンブズマンの指示に従わないこと。
（イ）正当な理由なく、保険オンブズマンが通知した期日・指定時間の意見聴取に出席しないことまたは出席要請に応じないこと。
（ウ）正当な理由なく、保険オンブズマンから通知があり提出を求められた資料等を提出しないことまたは提出要請に応じないこと。
（エ）保険オンブズマンの役職員や紛争解決委員に対し電話または面会の強要の方法をもって接触すること。
（オ）申立人等の身分を偽り、その者に成りすまして紛争解決手続の申立てを行いまたは紛争解決手続を受けること。
（力）保険オンブズマンの施設内で大声を出したり、暴れたり、飲酒・喫煙をするなど他の利用者等の迷惑となる行為を行うこと。
（キ）刃物・銃器・揮発性燃料等の危険物を保険オンブズマンの施設内（指定施設を含む）に持ち込むこと。
（ク）その他上記に準ずる行為であると、保険オンブズマンが認めた行為をすること。
（３）申立人等が反社会的勢力でないこと。
＜申立人＞
（ご住所）
（ご氏名）
（ふりがな）
印（生年月日）
年
月日※生年月日はご本人確認のために必要ですので、ご記入をお願いいたします。
※申立人または代理人が複数の場合は、全員のご記入をお願いします。
※法人の場合の記入方法（ご住所）「法人所在地」、（ご氏名）は「法人名と代表者役職・氏名」、生年月日は「代表者の生年月日」をご記入願い
ます。
以上

17

（別記様式７の２）（紛争解決手続実施申立書（事業者用）
年月 日

一般社団法人保険オンブズマン 御中
事業者の表示：
商号・名称
代表者の役職・氏名㊞

紛争解決手続実施申立書
私は、貴法人の「苦情処理手続及び紛争解決手続に関する業務運営規則」を承諾し、この申立書により紛争解決手続の実施を申し立てます。また、貴法人より当該「紛争解決手続実施申立書及びそれに関連する資料の写し」を相手方当事者へ提供することに同意します。
（当事者の表示）紛争の相手方ふりがな
氏名（商号・名称）（法人・団体の場合、代表者氏名・役職）
住所（所在地） （〒－）連絡先 電話：
携帯電話：
メールアドレス：
上記相手方との関係（苦情対応の経緯）
苦情受付日（保険オンブズマンが受け付けた苦情の場合はその通知を受けた日） 年 月 日（保険オンブズマン事案記番号） オン苦第 － 号（事案の表示）事故日（事故に関する紛争である場合）
年 月 日
紛争の内容 別紙のとおり
以上（添付書類）
１．契約の内容を証する書面
２．事故の内容を証する書面
３．紛争解決手続実施申立同意書（別紙）
相手方の請求の内容 １．
相手方の請求の理由・根拠
当社の主張（主張を裏付ける証拠があれば添付する）
交渉の経緯
以上

18

(別記様式８)年月日
一般社団法人保険オンブズマン 御中
同意者の表示：住所（所在地）
氏名（商号・名称）（代表者の役職・氏名）㊞㊞

紛争解決手続実施申立同意書
私は、私と下記の事業者を当事者とする下記の紛争に関して、その事業者が貴法人に紛争解決手続の実施を申立てることに同意します。
記（事案の表示）貴社証券当番号
貴社関係部門貴社関係保険代理店（事故に関する紛争である場合）
事故日
年 月 日
事案番号
貴社関係部門
関係弁護士
契約関係者の請求の内容 １．
契約関係者の請求の理由
事業者の主張以上

19

（別記様式９）
保険オンブズマン
事前説明書（紛争解決手続）
１．申立人が支払う料金に関する事項☞保険オンブズマンの紛争解決手続は無料です（申立て手数料や成功報酬はいただきません）。
*申立人に発生する電話料金や郵便料金などの通信費用は申立人のご負担となります。
２．紛争解決手続の開始から終了に至るまでの標準的な手続の進行☞（別紙） 標準的な手続の進行 紛争解決手続
をご参照ください。
３．紛争解決手続において陳述される意見若しくは提出され、若しくは提出される資料に含まれ、又は手続実施記録に記載されている紛争の当事者及び第三者の秘密の取扱いの方法☞紛争解決手続は公開されません。
☞秘密が含まれる文書は公表されません。また、施錠できる専用の保管庫に保管されます。
☞紛争解決委員、保険オンブズマンの役職員は法律により守秘義務があります。
＊裁判所の文書提出命令など法律に基づく提出の要請がある場合には、秘密を含む文書を提出することがあります。
＊再発防止や契約関係者への注意喚起のため、秘密を含まない形で事案の概要を公表することがあります。
４．当事者が紛争解決手続を終了させるための要件及び方式
申立人は次の場合に紛争解決手続を終了させることができます。
（１） 和解の成立
調停委員会が提示する和解案に事業者と申立人が合意する場合、手続きは終了します。調停委員会が提示する特別調停案に申立人が合意する場合に手続きは終了します。いずれの場合も、和解案（特別調停案）受諾書を保険オンブズマンに提出する必要があります。
（２） 申立ての取り下げ
申立人は手続の終了までのどの段階でも、申立てを取り下げることができます。申立ての全部の取り下げがあると手続は終了します。取り下げは「紛争解決手続取下届出書」を保険オンブズマンに提出して行います。
また、事業者が申立てた紛争解決手続きにおいて、事業者が申立てを取り下げ、事業者以外の当事者がそれに同意すると手続は終了します。契約関係者の同意は「紛争解決手続取下同意書」を保険オンブズ
マンに提出して行います。
５．調停委員会が紛争解決手続を終了させる場合（１） 手続の打ち切り
和解案や特別調停案を提示しても和解に達することができないと調停委員会が認めるときは、速やかに手続きを打ち切り、これにより手続は終了します。この場合には、「紛争解決手続終了通知書」により申立人にその旨の通知をいたします。
（２） 申立ての移送
調停員会が、申立人が紛争解決手続を申立てた紛争の解決について、保険オンブズマンよりもさらに適切な紛争解決機関があると判断する場合には、申立人に十分ご説明の上、当該紛争解決機関に申立人の申立てを移送します。移送されると保険オンブズマンにおける紛争解決手続は終了します。この場合には、「紛争解決手続終了通知書」により申立人にその旨の通知をいたします。
６．当事者間に和解が成立した場合に作成される書面の有無及び書面が作成される場合には作成者、通数
その他当該書面の作成にかかる概要
調停委員会は、紛争解決手続において和解に達した場合には、当該和解案を記載した文書を作成し、申立人と事業者に 1 通あて送付します。また、調停委員会は、和解案を提示することが適切と判断するときは、当該和解案を記載した文書を作成し、申立人と事業者に 1 通あて送付します。
いずれの場合も、申立人、事業者の双方が当該和解案に同意し、同時に送付する「和解案受諾書」を申立人と事業者の双方が保険オンブズマンに送付した場合に和解が成立します。
調停委員会は、和解案の提示によっては和解に達しないと判断するときは、事業者に原則として受諾義務のある「特別調停案」を提示します。調停委員会は当該特別調停案を記載した文書を、契約関係者と事業者に 1 通あて送付します。この場合、申立人が当該特別調停案に同意し、同時に送付する「和解案受諾書」に申立人が保険オンブズマン送付した場合に和解が成立します。

20

（別記様式１０）年月日

一般社団法人保険オンブズマン 御中

事業者の表示：
商号・名称
代表者の役職・氏名㊞

紛争解決手続の不応諾理由書
当社は、貴法人から通知のあった下記の紛争解決手続実施の申立てについて、紛争解決手続に応じないことといたしますので、お届けします。
記
紛争解決手続実施申立通知書の日付 年月日
紛争解決手続記番号 オン紛第―号
紛争解決手続実施申立人
紛争解決手続に応じない理由以上（お願い） 貴社の「連絡担当者」を通じて保険オンブズマンに提出してください。
作成者：
氏名
所属・役職
電話番号
メールアドレス

21

(別記様式１１)
年 月 日
様
一般社団法人保険オンブズマン

紛争解決手続を実施しないことの通知書
あなたから実施の申立てのあった下記の紛争解決手続は、下記の理由により、本法人は紛争解決手続を実施しないこととしましたので通知いたします。
記
申立日 年 月 日
申立人
ふりがな
氏名（商号・名称）（法人・団体の場合、代表者氏名・役職）
住所（所在地） （〒－）紛争の相手方となる事業者
上記事業者との関係
申立人の代理人(規則第８条に該当する者)
ふりがな
氏名
住絡先所（所在地） （〒－）連絡先 電話：
携帯電話：
メールアドレス：
申立人との関係
紛争の概要
紛争解決手続を実施しない理由以上

22

（別記様式１２）年月日

一般社団法人保険オンブズマン 御中受諾する者の表示：
住所（所在地）
氏名（商号・名）㊞（代表者の役職・氏名）㊞

和解案受諾書
紛争解決手続において提示された下記の和解案を受諾することとしたので、この和解案受諾書を提出します。
なお、この和解案により和解に達した場合に、貴法人が相手方に本書の写を交付することに同意します。
記

和解案の番号 オン紛（和）第

－

号
以上

23

（別記様式１３）
年 月 日
一般社団法人保険オンブズマン 御中受諾しない者の表示：
住所（所在地）
氏名（商号・名称）㊞（代表者の役職・氏名）㊞

和解案不受諾理由書
紛争解決手続において提示された下記の和解案を受諾しないこととしたので、この和解案不受諾理由書を提出します。
記
和解案の番号 オン紛（和）第－号
和解案を受諾しない理由（記入任意）
以上（事業者用）
記
和解案の番号 オン紛（和）第－和解案を受諾しない理由（記入任意）号

和解案を受諾しない理由（特別調停案の場合）（記入必須）
以上（お願い） 貴社の「連絡担当者」を通じて保険オンブズマンに提出してください。
作成者：
氏名
所属・役職
電話番号
メールアドレス

24

（別記様式１４）年月 日

一般社団法人保険オンブズマン 御中申立人の表示：住所（所在地）
氏名（商号・名称）㊞

代表者の役職・氏名㊞

紛争解決手続取下届出書
私・当社は、貴法人から通知のあった下記の紛争解決手続実施の申立てについて、下記の通り取り下げますので、届けます。
記
紛争解決手続実施申立通知書の日付 年月
紛争解決手続記番号 オン紛第―号
紛争解決手続実施申立人
取下げの範囲申立ての全部
申立ての一部
（取り下げる申立て）

日

以上（添付書類）
１．紛争解決手続取下同意書（事業者が取り下げる場合）

25

（別記様式１５）年月日

一般社団法人保険オンブズマン 御中
同意者の表示：住所（所在地）
氏名（商号・名称）㊞

代表者の役職・氏名㊞

紛争解決手続取下同意書
私は、私を一方当事者として下記の事業者が実施を申立てた下記の紛争解決手続について、事業者が申立てを取り下げることに同意します。
記（事案の表示）紛争解決手続実施申立通知書の日付 年月日
紛争解決手続記番号 オン紛第―号
事業者（紛争解決手続実施申立人）
以上

26

（別記様式１６）
年 月 日
様
一般社団法人保険オンブズマン

紛争解決手続終了通知書
あなたから実施の申立てのあった下記の紛争解決手続について、本法人は下記の通り紛争解決手
続を終了しましたので通知いたします。
記
申立日 年 月 日
申立人
ふりがな
氏名（商号・名称）（法人・団体の場合、代表者氏名・役職）
住所（所在地）（〒－）紛争の相手方となる事業者
上記事業者との関係
申立人の代理人(規則第８条に該当する者)
ふりがな
氏名
連絡先
住所（所在地）
：
（〒
－
）
電話：
携帯電話：
メールアドレス：
申立人との関係：紛争の概要 ：
紛争解決手続の終了の事由：27

（別記様式１７）
苦情処理手続実施記録
申立日 年 月 日
申立ての理由申立人：
ふりがな
氏名（商号・名称）（法人・団体の場合、代表者氏名・役職）
住所（所在地） （〒
－
）
連絡先
電話：
携帯電話：
メールアドレス：
紛争の相手方となる事業者
上記事業者との関係
申立人の代理人(規則第８条に該当する者)
ふりがな
氏名
住所（所在地） （〒－）連絡先 電話：
携帯電話：
メールアドレス：
申立人との関係
苦情取扱者の氏名
苦情処理手続の実施の経緯
苦情処理手続の結果
終了の理由
終了の年月日以上

28

（別記様式１８）

紛争解決手続実施記録
申立てをした年月日 年 月 日
申立ての理由
請求の内容［請求額］ １．
［円］
（請求の年月日）（年 月 日）
申立人：
ふりがな
氏名（商号・名称）（法人・団体の場合、代表者氏名・役職）
住所（所在地） （〒
－
）
：
連絡先
電話：
携帯電話：
メールアドレス：
紛争の相手方となる事業者
上記事業者との関係
申立人の代理人(規則第８条に該当する者)
ふりがな
氏名
住所（所在地）
（〒
－
）：
連絡先
電話：
携帯電話：
メールアドレス：
申立人との関係調停委員の氏名
紛争解決手続の実施の経緯
特別調停案が提示された場合
特別調停案の内容
提示の年月日
結果が和解の成立である場合
和解の内容＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
利用した手段（利用したものを反転■） □面談（ 回） □電話 □電子メール □ファクシミリ
□文書の送付 □その他
紛争の類型 □契約・募集 □契約管理等 □保険金 □その他（）
以上

29