恵寿総合病院医学雑誌

2021 年

原著

介護老人保健施設の投薬コストに関する実態調査
宮田潤 1) 2) 二川真子 2) 伊達岡要 2) 吉岡哲也 2)
1)大阪大学大学院

医学系研究科 社会医学講座 公衆衛生学

2)恵寿総合病院

家族みんなの医療センター 家庭医療科【要約】【はじめに】介護老人保健施設（以下，老健）における薬剤費の包括化は，高額薬剤を投与されている要介護者の入所に支障を来しうる。そこで，入所者の投薬内容を確認し，高額な薬剤や，薬剤費が高額となる入所者の特徴を評価した。
【対象と方法】対象の 2 施設に，2017 年 4 月に 1 日以上入所していた 207 名（平均年齢 88.0 歳，女性 73.9%）を対象とした。同月中に定期処方された薬剤の薬価と，薬剤費の推計値を導出し，赤字にならない 1 人あたり薬剤費の限度額（約 233 円/日）と比較した。限度額は，入所総収入と，薬剤費を除く入所支出との差を入所人数で割った額とした。
【結果】入所者 1 人あたりの平均の定期処方薬は 4.6 種類，推計薬剤費は，最大 855.5 円/日，最小 0.0 円/日，平均 171.0 円/日，中央値 105.2 円/日であり，233 円/日を超えた入所者は 51 名であった。高額の薬剤としては，いずれも先発医薬品で，リクシアナ錠 60mg（2018 年 4 月時点の薬価 545.6 円，以下同じ），イグザレ
ルト錠 15mg（524.3 円），メマリーOD 錠 20mg（430.4 円），リバスタッチパッチ 18mg（415.1 円），プログラフカプセル 0.5mg（389.4 円），イグザレルト錠 10mg（368.5 円），リバスタッチパッチ 9mg（368.5 円）などが挙げられた。年齢や要介護度と，推計薬剤費との関連はみられなかった。
【結論】対象の 2 施設において，一部の老健入所者の推計薬剤費は赤字にならない限度額を超えていたが，平均値は下回っていた。今後，減薬に関する詳細かつ縦断的な評価や，多施設での検討が必要である。
Key Words：介護老人保健施設，包括払い，ポリファーマシー

【はじめに】

包括される。包括払いを取り入れることで，厚生労本邦の社会保障給付費は，2015 年度時点で 114.8

働大臣が別に定めた医療行為・薬剤・診療材料等以兆円（対国民所得比 29.57%）に達し，増加傾向を呈外の算定ができなくなるため，ポリファーマシーをし続けている 1)。また，高齢者医療・福祉の分野で含めた過剰な行為が抑制され，費用削減の効果が期は，5 種類以上の薬が処方された状態を表す「ポリ待される。一方で包括払い制度は，高額な薬を必要ファーマシー」の問題が提起され 2)，高齢者においとする要介護者の入所を妨げたり，入所に際し必要ては有害事象のリスクを増やすといわれている 3)。

な薬の中止を余儀なくされたりするといった問題も一方で，2017 年度のデータでは，全院外処方の来しうる。そこで我々は，介護老人保健施設入所者24.5%において，7 種類以上の薬剤が処方されていの投薬内容を確認し，高額な薬剤や，薬剤費が高額たと報告されている 4)。となる入所者の特徴を，評価することとした。

介護老人保健施設における薬剤費は，2020 年 4 月
現在，疾患や状態に応じた一定の診療・介護報酬に

恵寿病医誌 9: 1-5，2021-1-恵寿総合病院医学雑誌【対象と方法】

2021 年

表 1 対象者の特性

石川県七尾市の介護老人保健施設 和光苑（入所定

介護老人保健施設和光苑
150

介護老人保健施設
鶴友苑
57

87.9±6.988.4±5.3

114 (76.0%)

39 (68.4%)

62 (41.3%)

12 (21.1%)

4

47 (31.3%)

14 (24.6%)

3

23 (15.3%)

15 (26.3%)

2

13 (8.7%)

12 (21.1%)
4 (7.0%)の検討から除外した。これらの情報をもとに，患者15 (3.3%)
入所日数28.3±4.9（日）†平均定期薬
4.8±3.0
数*2017 年 4 月 1 日現在

ごとの 1 日あたり薬剤費の推計値（薬局における変†員 150 名）と鶴友苑（入所定員 50 名）の 2 施設に，対象人数
平均年齢（歳）*女性, n (%)
要介護度,n (%)
52017 年 4 月 1 日～4 月 30 日に 1 日以上入所していた 207 名を，実態調査の対象とした。2017 年度の時点で，和光苑は従来型，鶴友苑は加算型の介護報酬体系であった。電子カルテの記録から，年齢，性別，要介護度，入所日数と，同年 4 月 1 日から 4 月30 日に定期処方された薬剤およびその薬価の情報を得た。週 1 回内服の薬剤など，毎日内服でない薬剤の費用は，1 日あたりの薬剤費に置き換えて計算した。臨時処方については，「所定疾患施設療養費」等に含まれる費用が多いと考えられたため 5)，今回

25.4±8.6
4.2±3.82017 年 4 月 1 日～4 月 30 日における入所日数

更調剤により，実際の薬剤費とは異なる可能性があるため，推計値と表記した）を導出した。調剤料については，施設全体の経費として特定の調剤薬局にかったが，明らかな差はなさそうであった。

一括して支払われる仕組みのため，今回の検討には含めなかった。

当研究の実施にあたり，情報の使用についてウェブサイトに情報公開を行い，被験者となることを拒また，ひと月あたりの入所収入（①，未公表），通所コストも含めたひと月あたりの施設総支出（未公否できる機会を設けた（恵寿総合病院倫理委員会 審査番号第 2018-10-4 号）。

表），ひと月あたりの通所者数（未公表）をもとに，以下の数式に基づいて，ひと月あたりの入所支出（②）

【結果】および入所利益（③）を算出した② = 施設総支出 ×

対象者の年齢，性別，要介護度，入所日数，定期入所者のべ入所日数の平均薬剤種類数（同一成分の薬剤については，何入所者のべ入所日数 + 通所者のべ通所日数単位であっても 1 種類とカウントした）を，施設ご③=①−②とに表 1 に掲載した。ポリファーマシーに相当する，さらに，施設全体におけるひと月あたりの実際の定期の薬剤種類数が 5 種類以上の入所者は，207 名薬剤費（④，未公表）の情報をもとに，以下の数式

中 95 名（45.9%）であった。また，1 日あたりの推に基づいて，赤字にならない 1 人あたりの，所定疾計薬剤費は，施設，男女別で図 1 の通りであった。

患施設療養費等に含まれない薬剤費（以下薬剤費）

各群とも，赤字にならない限度額 233 円を超えた入の限度額を算出し，この額は約 7000 円/月，1 日あ所者はいたものの，平均値は下回っていた。233 円/たり換算で約 233 円/日であった。

日を超えた入所者数は，両施設合わせて 51 名であ③+④ ×1

入所者数った。また，図 2，図 3 に示した通り，年齢，要介≒ 7000

護度と，推計薬剤費との関連はみられなかった。

ここで求めた値（約 233 円/日）と，患者ごとの 1処方データをもとに，それぞれの施設における毎日あたり薬剤費の推計値とを比較した。なお，2 施

日内服の高額薬剤上位 10 位を調べたところ，表 2

設間での包括支払い額の算定の仕組みは同じであり，の通りであった。直接経口抗凝固薬や，認知症治療

また薬剤費の限度額について統計学的評価はできな薬が多くを占めたほか，降圧薬であるアンジオテン-2-

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2021 年

図 2 年齢別の 1 日あたり推計薬剤費

図 1 施設・男女別の 1 日あたり推計薬剤費

図 3 要介護度別の 1 日あたり推計薬剤費

表 2 毎日内服の高額薬剤
介護老人保健施設 和光苑
順位

薬剤名

介護老人保健施設 鶴友苑
薬価順位

薬剤名

薬価（円）

（円）
1

リクシアナ錠 60mg*545.6

1

イグザレルト錠 15mg*524.3

2メマリーOD 錠 20mg†

430.4

2

メマリーOD 錠 20mg†

430.4

3

リバスタッチパッチ 18mg†

415.1

3

リバスタッチパッチ 9mg†

368.5

4

プログラフカプセル 0.5mg

389.4

4

プラザキサカプセル 110mg*

239.3

5

イグザレルト錠 10mg*

368.5

5

アボルブカプセル 0.5mg

210.1

6

リクシアナ錠 15mg*

294.2

6

アジルバ錠 40mg

206.8

7

エリキュース錠 5mg*

257.2

7

レメロン錠 15mg

159.8

8

プラザキサカプセル 110mg*

239.3

8

トラゼンタ錠 5mg

155.4

9

アジルバ錠 40mg

206.8

9

ジャヌビア錠 50mg

129.5

10

タケキャブ錠 20mg

201.6

10

ネキシウムカプセル 20mg

121.8

*

直接経口抗凝固薬†認知症治療薬-3-恵寿総合病院医学雑誌

2021 年

シンⅡ受容体拮抗薬や糖尿病治療薬である DPP-4

取り組みにより，取り組み前の 1 年間には約 1246阻害薬，制酸薬が挙げられた。

万円（1 人 1 日あたり約 236.9 円/日）であった定期

なお，赤字にならない限度額 233 円を超えた入所

処方薬剤費が，取り組み後には約 931 万円（1 人 1者 51 名について，薬価が 100 円を超える内服薬の日あたり約 177.1 円/日）に削減されたと報告されて処方実態を確認したところ，直接経口抗凝固薬は 10いる。なお，介護老人保健施設において処方される名，認知症治療薬は 6 名，アンジオテンシンⅡ受容薬剤のうち，どういった薬剤が高額であるかを検討

体拮抗薬は 13 名，DPP-4 阻害薬は 12 名，制酸薬はした文献は，調べえた限り見つけられなかった。直5 名に処方されていた。

接経口抗凝固薬や認知症治療薬などの薬剤がより多く処方されることで，介護老人保健施設の経営に影響を及ぼし得る可能性が，本研究により示唆された。

【考察】対象の 2 つの介護老人保健施設において，一部の本研究の期間内において，入所者の薬剤費は全体

入所者の推計薬剤費は赤字にならない限度額を超えとして赤字にならない限度額を下回っていた。しかていたが，平均値は下回っていた。年齢や要介護度しながら，2015 年度の医療費の伸び分 3.8%のうち，と，推計薬剤費との関連はみられなかった。

高齢化の影響（1.2%）よりも大きい 1.4%が外来薬剤

全国の介護老人保健施設 3,604 施設を対象に行わ料であったとするデータが示されており 8)，高額なれた質問紙調査（回収率 24%）では 6)，介護老人保薬剤の上市を背景に，将来的には入所者の薬剤費も健施設における 1 人 1 日あたりの平均薬剤種類数，増えていくことが推測される。今後薬剤費が増大しおよび薬剤費について，入所時平均 6.1 種類，407.2ても，介護老人保健施設の経営に悪影響が及ぼされ円/日であったものが，入所 2 ヵ月後には平均 5.5 種ないよう，本研究のような検討を繰り返し行い，注類，301.9 円/日に減ったとされ，入所自体がポリフ意していく必要があろう。

ァーマシーの改善に一定の効果を及ぼしたと考えら

高齢者のポリファーマシーに際し，減薬は重要とれた。入所者における薬剤種類数の変化と要介護度いわれている 3)9)。本研究では，対象者の 45.9%にお変化との関連については，横断研究かつ交絡因子のいて，5 種類以上の薬剤が定期処方されていた。た調整を行っていないため因果関係の検討はできないだ，本研究は一時点での断面調査に基づいて行われ，が，新規入所者全体で 733 名中 38 名（5.2%）が要また既存資料を用いており入所者の背景情報も限ら介護度の悪化を認めたのに対し，薬剤種類数が減少れたため，多剤処方による有害事象の有無や，薬剤した 270 名においては，そのうち 17 名（6.3%）にが減薬可能かの評価は行えなかった。減薬に際しておいて要介護度の悪化を認めたと報告されていた。

は，必要な薬剤までもが中止とされ，健康状態を害

また，心房細動患者 101 名のうち，入所時にワルフする危険性は否定できないため，施設やそのスタッァリンを処方されていた患者は 39 名（38.6%），ワ

フはもちろんのこと，制度を統括する国の立場におルファリン以外の抗凝固薬を処方されていた患者はいても，高額な治療薬を必要とする入所者への配慮

15 名（14.9%）であったが，入所 2 ヵ月後時点では，が併せて必要であると考えられる。ポリファーマシ

ワルファリン処方患者は 41 名（40.6%），他の凝固ー状態における減薬の在り方については，本研究で薬処方患者は 11 名（10.9%）であり，直接経口抗凝は検討できなかったため，さらなる検討が必要であ固薬から，より安価なワルファリンに変更された入ると考えられた。

所者の存在が示唆された。福井県の施設（定員 144

本研究の限界として，用いた情報が 2017 年（薬名）における検討では 7)，定期処方薬剤費の削減に

価は 2018 年）のものであり，治療内容や薬価が最向け，後発薬や安価な薬剤への変更，先行研究にお新のものでないことが挙げられる。2017 年以降もいて減薬の知見のある，認知症治療薬や排尿コント様々な新規薬剤が上市されていることから，本研究ロール薬，脂質異常症の治療薬の処方見直しなどの結果の利用においては注意する必要がある。また，-4-

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2021 年

処方箋発行後，薬局における変更調剤により，先発

https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000174015.ht

医薬品が後発医薬品に変更されて届いている可能性

ml. 2020 年 10 月 30 日アクセス.

があり，本データベースではその変更が反映されて

6）公益社団法人 全国老人保健施設協会：介護老人いない可能性がある。さらに，本研究は系列 2 施設保健施設における薬剤調整のあり方とかかりつけ医での検討に留まり，外的妥当性の評価が別に必要で等との連携に関する調査研究事業報告書 . 2017.

あると考えられた。特に，全国調査と比べて，本研

http://www.roken.or.jp/kyokai/kokai-list/kenkyu/.

究対象者における入所者 1 人あたりの推計薬剤費は2020 年 10 月 30 日アクセス.

低く見積もられていることから，その導出過程につ7）吉田博美, 齋藤等, 三崎幸蔵, 他: 老健ハイツにいても検討の余地があると考えられた。

おける薬剤費削減の取り組み. 福井医療科学雑誌

本研究より，一部の介護老人保健施設入所者の推12：85-87，2015

計薬剤費は赤字にならない限度額を超えていたが，

8）厚生労働省：中央社会保険医療協議会総会（第 336

平均値は下回っていることが確認された。今後，減回）議事次第 – 資料総-7 参考 医療費の伸びの要因

薬に関する詳細な評価のため，入所者における個別

分 解 . 2 0 1 6 . h t t p s : / / w w w. m h l w. g o . j p / s t f /の健康状態の評価を含めた縦断的な検討や，外的妥

shingi2/0000137679.html. 2020 年 10 月 30 日アク当性を高めるための多施設での研究が必要である。

セス.
9）Scott IA, Hilmer SN, Reeve E, et al.: Reducinginappropriate

利益相反はない。

polypharmacy:

theprocessofdeprescribing. JAMA Intern Med 175: 827-834,
2015 DOI: 10.1001/jamainternmed.2015.0324.

【文献】
1）厚生労働省：平成 29 年度版厚生労働白書 －社
会保障と経済成長－. https://www.mhlw.go.jp/wp/
hakusyo/kousei/17/. 2020 年 10 月 30 日アクセス.
2）Qato DM, Alexander GC, Conti RM, et al.: UseofPrescription

andOver-The-CounterMedications and Dietary Supplements Among
Older Adults in the United States. JAMA 300:
2867-2878, 2008 DOI: 10.1001/jama.2008.892.
3 ） Gnjidic D, Hilmer SN, Blyth FM, et al.:Polypharmacy Cutoff and Outcomes: Five or More
Medicines Were Used to Identify CommunityDwelling Older Men at Risk of Different Adverse
Outcomes. J Clin Epidemiol 65: 989-995, 2012.
DOI: 10.1016/j.jclinepi.2012.02.018
4）厚生労働省：平成 29 年社会医療診療行為別統計の概況. 2018. https://www.mhlw.go.jp/toukei/
saikin/hw/sinryo/tyosa17/. 2020 年 10 月 30 日アクセス.
5）厚生労働省：第 144 回社会保障審議会介護給付費分科会資料 – 参考資料 2 介護老人保健施設.
2017.

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