manaca・定期券の新規購入申込書（兼個人情報変更申込書）（一年間保存）株式会社エムアイシー
愛知高速交通株式会社
以下の「個人情報の取扱い」、(株)エムアイシー及び(株)名古屋交通開発機構（以下、「ＩＣカード発行会社」といいます。）が定めるＩＣカードの取扱いに関する規程類、及び愛知高速交通株式会社（以下、「当社」といいます。
）が定めるＩＣカード乗車券取扱規則等に同意のうえ、お申込みください。

●個人情報の取扱い
・manaca に関して記入していただいた個人情報はＩＣカード発行会社で管理します。
・定期券に関して記入していただいた個人情報は当社で管理します。
・お客様に記入していただいた個人情報の利用目的は次のとおりです。
①manaca または定期券の購入、変更、再発行、払戻し等の申込み内容の確認②ＩＣカード発行会社または当社から連絡する必要がある場合の連絡先の確認（manaca、定期券の拾得時、再発行時 等）
・ＩＣカード発行会社または当社は、取得した個人情報を上記利用目的の範囲内で、manaca の取扱いを行う交通事業者に知らせることがあります。

◆お申込み内容

申込年月日 西暦２０※印のあるものは、manaca 購入のためデポジット（預かり金）として５００円が必要です。

☆購入（購入するものに「○」）
記名式 manaca の購入〇（本申込書の➊から➍を記入）

〇

大人用※

〇

小児用※

ｍａｎａｃａの発売額は大人用・小児用とも２,０００円（デポジット５００円を含む。
）です。

manaca 定期券の購入〇（リニモの定期券またはリニモと地下鉄の連絡定期券）（本申込書の➊から⓫を記入）〇

ｍanaca を購入する※
ｍanaca を持っている〇〇

磁気定期券の購入（リニモの定期券に限ります）〇（リニモ駅名）駅⇔〇（本申込書の➊から➍と⓫を記入）

manaca を記名式 manaca に変更〇 無記名式（本申込書の➊から➍を記入）
manaca の個人情報を変更〇 記名式（本申込書の➊から➍を記入）

上小田井男

平安通

伏見

今池栄

連絡定期券
学生区分

赤池

八事
中村区役所

上前津

名古屋港

金山 御器所
徳重

新瑞橋➏使用開始日
西暦２０

年

月日から

➐定期券の種類（購入する種類に「○」）
通 勤

年齢女歳

学

➑学生区分等（学生のお客様は該当する区分に「○」）
高校生 /
大学生 /
中学生
小学生
専門学校生
専門学校生等

月通（学生証等をご呈示ください）（高等課程）等

日➒学校名（学生のお客様は記入してください。）
学校名（学年➍電話番号（カード紛失後の発見時のお知らせに利用します）
学籍番号 Ｎｏ.
－－
学 部
研究科＜係員記入欄＞ 藤が丘・八 草 取扱者印

本人確認
使用書類

藤が丘

本山

名古屋

（メイ）

年

久屋大通

※使用開始日の１４日前から発売します。

※券面には表示されません。

➌生年月日
西暦

上飯田

丸の内

本日から

➊氏名（カタカナで記入）➋性別（該当箇所に「○」）駅☆地下鉄との連絡定期券を購入される場合は、利用経路（経由）を一筆書きでなぞってください。
（乗換えは３回まで）

ｍanaca を購入する※
ｍanaca を持っている〇日（リニモ駅名または地下鉄駅名）

高畑

磁気定期券をmanaca 定期券に変更

（セイ）

月

◆定期券を購入される場合に記入してください。
➎ご利用区間

（本申込書の➊から➓を記入。ただし➌は不要）☆変更（該当するものに「○」）年□運転免許証□旅券□身体障害者手帳・知的障害者手帳□精神障害者保健福祉手帳（写真付き）□健康保険等の被保険証□外国人登録証明書□学生証・社員証（写真付き）□その他（）□通学甲（大学、高等専門学校４・５年生、各種学校）□通学甲２（高等専門学校１～３年生、専修学校高等課
程、高等学校、中学校）□通学乙（小学生）

年生）
学科課程

➓有効期間（月数）（購入する月数に「○」）
１カ月

３カ月

６カ月

⓫ＳＦ（現金・ポイント）の設定（該当箇所に「○」）利用する（定期券の有効期間外に利用された場合、乗〇車区間の運賃をＳＦから引き去ります。
）〇

利用しない（定期券の有効期間外は改札機を通れません。
）
20180401-2

定期券継続購入申込書（記名式 manaca・定期券をご使用中のお客様）
株式会社エムアイシー
愛知高速交通株式会社
以下の「個人情報の取扱い」、(株)エムアイシー及び(株)名古屋交通開発機構（以下、「ＩＣカード発行会社」といいます。
）が定めるＩＣカードの取扱いに関する規程類、及び愛知高速交通株式会社（以下、「当社」といいます。
）が定めるＩＣカード乗車券取扱規則等に同意のうえ、お申込みください。

●個人情報の取扱い
・manaca に関して記入していただいた個人情報はＩＣカード発行会社で管理します。
・定期券に関して記入していただいた個人情報は当社で管理します。
・お客様に記入していただいた個人情報の利用目的は次のとおりです。
①manaca または定期券の購入、変更、再発行、払戻し等の申込み内容の確認②ＩＣカード発行会社または当社から連絡する必要がある場合の連絡先の確認（manaca、定期券の拾得時、再発行時 等）
・ＩＣカード発行会社または当社は、取得した個人情報を上記利用目的の範囲内で、manaca の取扱いを行う交通事業者に知らせることがあります。

定期券を継続購入する場合において、お客様の定期券の内容を変更しないときは、本申込書の記入は不要です。
ただし、定期券の種類を変更する場合は➊に、利用区間および利用経路（経由）を変更する場合は➋に、有効期間を連続しないで使用開始日を空ける場合（例：土日を空ける等）は➌に、有効期間（月数）を変更する場合は➍に、変更する項目についてすべて記入してください。
なお、これらの変更をするお客様の定期券が有効期間内の場合は、➎にサインを記入してください。
申込年月日 西暦２０

※必須

〇

年月日

お申込者の氏名（カタカナ）様

お客様の定期券の有効期間についてお知らせください。（該当する方に「〇」を記入）
現在、定期券は有効期間内である〇※申込みの最後に➎をご記入ください。

現在、定期券の有効期間は切れている◆お申込み内容（変更する項目はすべて記入）➊定期券の種類を変更する（該当種類に「〇」）〇通学→通勤に変更する〇※利用区間・経路を変更する場合は、次の➋も記入してください。

通勤→通学に変更する（学生証等をご呈示ください）※通学定期券は、学校名等が必要ですから、裏面の定期券新規購入申込書の➎から➓を記入のうえ、お申込みください。

➋定期券の利用区間・経路を変更する（※学生の方へ･･･進学・転校等に伴い区間・経路を変更する場合は裏面の定期券新規購入申込書の➎から➓に記入してください。在籍する学校が変わらない場合は、裏面の記入は不要です。）

新しい利用区間を記入（リニモ駅名）新しい経路を記入（連絡定期券を購入する場合）（リニモ駅名または地下鉄駅名）

上小田井

上飯田

丸の内駅⇔

駅

久屋大通

本山

名古屋
伏見

新たに連絡定期券を購入する場合、または経路を変更する場合は、一筆書きでなぞってください（乗換えは３回までです。
）

平安通
藤が丘

今池

栄

赤池

八事

高畑
中村区役所

名古屋港

上前津

金山

御器所

徳重

新瑞橋➌使用開始日を空ける（有効期間を連続しない） ➍有効期間を変更する（購入するものに「〇」）使 用 開 始 日

西暦

２０年

月

有効期間（月数）

日から１カ月

３カ月

6 カ月➎有効期間内の定期券情報の払戻し・消去について
お客様の manaca 定期券が有効期間内の場合は、利用区間や経路・種類を変更した定期券を購入できません。また期間が連続しない定期券も購入できません。この場合は、お客様の同意を得て定期券情報を払戻し（この場合の手数料は不要です。
）または定期券情報を消去することで、新たな定期券を購入いただけます。ただし、当社以外の交通事業者が発行した定期券は、お客様が金銭的価値を放棄する場合を除き、お取扱いできません。
※払戻し・消去は本人確認ができる公的証明書をご呈示ください。また、払戻しは返金額が無い場合もありますのでご承知下さい。
お客様サイン

新たな定期券を購入するため、manaca の定期券情報の払戻し、または消去することに同意します。

＜係員記入欄＞ 取扱駅名

藤が丘 ・ 八草取扱者印

（一年間保存）20180401-2