新型コロナウイルス感染症
在宅治療マニュアル(⾃宅療養者のための診療プロトコール)

⼀般社団法⼈

⽇本在宅ケアアライアンス

全体的な診療の流れ
主な対応

初回診療

・医療/介護保険証の確認
・基礎疾患（主に呼吸器・⼼疾患）を確認
・必要に応じ⾎液検査を⾏う（CBC・LDH・Cre・D-dimer・フェリチン・
KL-6・HbA1cを含む）

・悪化時の治療意向について確認

初回診療〜 ・訪問看護/電話診察を併⽤しつつ健康観察（問診すべき事項に関しては別記参照）
Day 7
Day 7

・Day7前後で悪化する可能性が⾼いため
綿密なフォローアップが必要
・低酸素あれば酸素導⼊とステロイド投与
・症状軽快ならフォローアップ終了

Day 10〜 （症状軽快＝解熱薬無しで72時間解熱かつ呼吸器症状が改善傾向）

それ以降・⾎栓症・褥瘡・⼆次性肺炎に注意・ADL低下した場合はリハビリを導⼊

酸素導⼊時に再度治療意向（⼈⼯呼吸器等）の確認を⾏う
肺塞栓は急変リスク⾼いため、必ず問診・所⾒を確認する

実際の訪問の流れ
全⾝状態確認vital測定

呼吸促迫orSpO2低下（≤93%）（問診事項︓電話でもOK）
⾷事摂取量・歩⾏機能
呼吸状態・尿量
下肢の痛みや腫脹
脈拍・SpO2・呼吸数・体温・⾎圧（可能な限り患者宅の物品を使⽤）

Yes

在宅酸素導⼊ステロイド投与No
⾷事摂取量低下
⽔分摂取量低下

補液

Yes

経⼝摂取と合計で1500ml/dayを⽬標No
下肢の発⾚/腫脹/疼痛
D-dimerの著明な増加（可能ならエコーを併⽤）

No
経過観察可

Yes

DVTの精査・治療を検討問診すべき事項

・既往歴/内服薬
・介護度/もともとのADL/介護者の有無
・発症⽇（重症化の予測に繋がるので正確な問診を⼼がける）
・⾷事/⽔分摂取量（基礎疾患なければ1500ml/dayを⽬標に）・歩⾏機能（悪化すれば褥瘡や⾎栓症のリスクとなる）
・呼吸状態（安静時呼吸苦・労作時呼吸苦・胸痛 など）
・尿量（トイレの回数や量・おむつ内の排尿量など）・下肢の発⾚/疼痛/腫脹（⾎栓症の早期発⾒に努める）

バイタルサイン測定について

・感染対策の観点から、可能な範囲で患者の物品を使⽤する
・特に中等症以上の症例においてはパルスオキシメーターを貸与し、他のバイタルサインを含め1⽇3回以上測定してもらう
・呼吸数とSpO2の測定⽅法は予め指導しておく（パルスオキシメーターを判読できない患者もいるため指導は必須）
・パルスオキシメーターは機器や測定状況により酸素飽和度に変動があることに留意し、呼吸数や臨床症状を含めた総合的な判断を⾏う

訪問看護について・訪問看護では医師や多職種と連携し以下の項⽬を実施する
⼼⾝の状態のアセスメント
点滴の管理および輸液療法・酸素療法などの治療効果確認
医療処置・服薬管理・症状の緩和
療養上の世話（⾷事・清潔の援助）
家族の健康状態の確認・⾃宅内や⽣活上の感染対策指導
不安の内容の確認および治療意向の確認
・介護保険の対象者の場合は、特別指⽰書の交付が有⽤である
・訪問看護も公費扱いとなる（保医発0430第３号 R2年4⽉30⽇）
・介護保険/医療保険の選択は訪問看護事業所と相談する

⾎液検査

在宅では画像検査が困難であるため必要に応じ⾎液検査を検討する
以下の項⽬は重症化を反映することが多く、可能な範囲で検査項⽬に加えることが望ましい
・D-dimerの上昇
・CRPの上昇・LDHの上昇・フェリチンの上昇 ・リンパ球の低下 ・クレアチニンの上昇
・⼼筋トロポニンの上昇 ・KL-6の上昇
その他、ステロイド投与を⾒越して⾎糖値・HbA1cの測定を⾏う

輸液療法

・脱⽔は腎機能悪化や⾎栓症発症のリスクになる・⼼/腎疾患がなければ1⽇1500ml程度の⽔分摂取を⽬標とする
・可能な限り経⼝補液で対応するが必要に応じて輸液療法を⾏う

酸素療法

・⾼齢者の⼈⼯呼吸器導⼊の原因として呼吸筋疲労も多い
・SpO2低下や呼吸促迫があれば躊躇せず酸素を導⼊すること
・SpO2低下は基礎疾患がなければ92-94%以下の場合とする
・SpO2が保たれていても呼吸数が著増している場合は注意が必要
・基礎疾患がなければSpO2 96%・呼吸数16回/分を⽬標に酸素投与量を調整する
・特に呼吸器疾患や神経難病などの基礎疾患がある患者に対しては頭痛/発汗/顔⾯紅潮などCO2ナルコーシスを疑う所⾒に注意する
・在宅酸素導⼊時の際は対⾯診療を⾏っていることを原則とする
・在宅酸素を要する状態の患者にはその状態を把握するという観点からも対⾯診療を強く推奨するステロイド薬の投与

投与基準︓SpO2低下（92-94%以下）があれば投与する
投与量︓
内服可能︓デカドロン錠0.5mg 12錠分1（朝⾷後）※デカドロン錠4mg 1.5錠分1 も可※体重40kg未満では0.15mg/kg/⽇に減量する

内服不可能︓デキサート注射液6.6mg 1A静注
投与期間︓10⽇間 or フォロー終了まで※糖尿病患者は⾎糖コントロールが必須
ステロイド開始前の空腹時⾎糖 ≥180mg/dl のとき
持効型インスリン（例︓ランタスXR®）︓4単位/dayから開始（厳格な⾎糖コントロールは不要）※その他、消化性潰瘍やせん妄への対応を個別に検討する

深部静脈⾎栓症の予防・治療①腎機能を確認する（CCr≤15は未分画ヘパリン持続静注を推奨）②出⾎リスクを評価する③投与⽬的・経⼝摂取できるかで投与薬剤・投与量を決定【予防量の処⽅例︓適応外使⽤であることに留意する】

内服可能︓リバーロキサバン（イグザレルト®） 10mg 1⽇1回
内服不可能︓エノキサパリン（クレキサン®）40mg 1⽇1回 ⽪下注（15≤CCr≤30の場合は30mg 1⽇1回 ⽪下注）

【治療量の処⽅例︓可能な限り病院での評価・治療が望ましい】

内服可能︓リバーロキサバン（イグザレルト®） 15mg 1⽇2回
（3週間後に減量）
内服不可能︓フォンダパリヌクス（アリクストラ®）5mg 1⽇1回 ⽪下注（体重50kg以上で7.5mg）（30≤CCr≤50の場合は出⾎に⼗分に注意をする）

その他の対症療法
発熱︓⾼齢者や基礎疾患を抱えた⽅は発熱の期間が⻑期になると体⼒を消耗し、⾷事・⽔分摂取不良やADL低下の原因となるため症状に応じた積極的な解熱を⾏うことが望ましい。
解熱薬はアセトアミノフェンを優先的に使⽤する。
（処⽅例）アセトアミノフェン錠 200mg 1回2-3錠 発熱時
咳嗽︓持続的な咳嗽や夜間⼊眠を妨げる程度の咳嗽がある
場合は鎮咳薬の使⽤を検討する。
（処⽅例）デキストロメトルファン錠 15mg 1回1錠
嘔気︓新型コロナウイルス感染症は消化器症状を引き起こすことがある。嘔気による⾷事・⽔分摂取不良がある
場合は制吐剤の使⽤を検討する。
（処⽅例①）メトクロプラミド錠 5mg 1回1錠 嘔気時（処⽅例②）ドンペリドン錠 10mg 1回1錠 嘔気時（処⽅例③）メトクロプラミド注 10mg 1A
⽣理⾷塩⽔100mlに溶解し点滴静注

緩和ケア

患者が⾃宅での緩和ケアを希望した場合、以下の⽅法で積極的な症状緩和を⾏う【発熱】
発熱に伴う倦怠感がある場合に使⽤する（処⽅例①）アセトアミノフェン錠 200mg 1回2-3錠 発熱時（処⽅例②）アセトアミノフェン（アセリオ®） 1000mg 静注【呼吸苦】
呼吸困難の程度・呼吸数・悪⼼/嘔吐・過鎮静・せん妄
レスキューの使⽤回数などを考慮し投与量を調整する（処⽅例①）モルヒネ速放剤 2.5-5mg 1⽇3-4回（処⽅例②）モルヒネ徐放剤 10mg 1⽇2回
（処⽅例③）モルヒネ持続⽪下注射 0.5mg/時（処⽅例④）オキシコドン持続⽪下注射 0.5mg/時※⽪下注射の場合は経⼝投与量の半量から投与開始する※腎機能低下時（eGFR≤30）では上記の半量から投与する※嘔気・便秘対策も必要に応じて⾏う【⼗分量のオピオイドで軽減しない苦悶感】（処⽅例①）ジアゼパム（セルシン®錠）5mg 1回1錠
（処⽅例②）ミダゾラム持続⽪下注射 0.5mg/時【せん妄】（処⽅例①）クエチアピン（セロクエル®錠） 25mg 1回1錠
（処⽅例②）チアプリド（グラマリール®錠） 25mg 1回1錠
（処⽅例③）ハロペリドール（セレネース注®）5mg ⽪下注※ハロペリドールは筋注も可

診療プロトコール Q&A集

Q1︓⼀般的な細菌感染症治療との違いは︖① 発熱の期間が⻑引くことがある

問題点︓
⾷事摂取量の低下や体⼒の消耗につながる可能性がある（病床逼迫しているときに脱⽔による⼊院は避けたい）
対応法︓
・1500ml/dayを⽬標に⼗分な⽔分摂取を⾏うこと
・⽔分は経⼝摂取を基本とし、必要に応じ輸液療法を併⽤すること（⼼疾患や腎疾患の有無は事前に確認すること）
・解熱薬を使⽤し体⼒の消耗を避けること② 低酸素の期間が⻑引くことがある

問題点︓
SpO2は維持できているからといって安⼼していると呼吸筋疲労で急激に酸素化悪化が⾒られることがある
対応法︓
・呼吸数を必ず確認すること（同じSpO2 94%でも呼吸数16回/分と30回/分は危険性が違うことに注意）
・呼吸数増多している場合は積極的な在宅酸素導⼊を（低酸素の改善に時間がかかる場合があり、呼吸筋疲労を防ぐためにも早期の酸素導⼊を検討する）

診療プロトコール Q&A集

Q2︓病院診療と在宅診療との違いは︖① 靴を脱いで家に上がり、膝をついて診療する点

問題点︓
通常、病院診療ではシューズカバーは汚染リスクを考えると不要ですが、靴を脱いで療養者の⾃宅へ訪問するという特殊環境下ではシューズカバー装着も考慮される。またケア時に膝をついて診療する可能性があり、同部位の汚染が懸念される
対応法︓・在宅診療ではシューズカバーの装着も許容される・診療中は眼・⿐・⼝を触らないことを徹底する② 使⽤できる薬剤に限りがある点

問題点︓
レムデシビルおよびバリシチニブの在宅での使⽤は認可されていない

Q3︓居宅訪問時の個⼈防護具の着脱場所について注意するべき点はありますか︖
個⼈防護具は⾃宅の前、もしくは⽞関内で着脱する。
⾃宅の前で個⼈防護具を着⽤する際はプライバシーに⼗分配慮する必要がある。⼀⽅、⽞関内で着⽤する場合は個⼈防護具の着脱時に⾃⾝が汚染しないように注意する必要がある。

診療プロトコール Q&A集

Q4︓ACE-I/ARBおよびスタチン・バイアスピリンの休薬は必要ですか︖
いずれの薬剤も、もともと使⽤しているのを中⽌するほどの⼗分なエビデンスは存在しない。
もともとこれらの薬剤を内服している場合は継続する。ただし⾷事摂取不良・脱⽔などで⾎圧が低下している場合は⼀般的な降圧薬として休薬を検討する。

Q5︓隔離解除の基準について教えて下さい
隔離解除には以下の2つを満たすことが必要である。
①発症⽇を0⽇⽬として10⽇経過していること②症状軽快から72時間以上経過していること（症状軽快＝解熱薬を使⽤せず解熱しており、呼吸器症状が改善傾向であること）

上記を満たしたことを担当医から保健所に伝え、その情報をもとに保健所が隔離解除の最終決定を⾏う。
また隔離解除に際して、その後の療養上の注意点について保健所もしくは担当医から説明を⾏う必要がある。
（なお、上記の条件は軽症・中等症の症例にのみ適応される。
新型コロナウイルス感染症によって⼈⼯呼吸器を装着するような重症例は発症⽇を0⽇として15⽇以上経過していることが隔離解除の条件に必要となる。また重度免疫不全を有する感染者も10⽇以上感染性を有している可能性があるため、隔離解除に関しては個別で検討が必要である。）

診療プロトコール Q&A集
Q6︓同居者はいつまで濃厚接触者となりますか︖
濃厚接触の判定は保健所が⾏うが、⼀般的に同居家族は濃厚接触者と判定されることが多い。濃厚接触者の健康観察期間は⼀般的に感染者の感染⼒があると考えられている期間から、さらに14⽇間を要することが多い。
例えばもともと介護を要するような⽅が新型コロナウイルス感染症に罹患し、⾃宅療養を⾏った場合、その⽅のケアを⾏う介護者が必要である。この介護者は濃厚接触が避けられない可能性が⾼い。その場合、下図のように介護者は感染者の隔離解除⽇からさらに14⽇間の健康観察を要することとなる。
もちろん適切な感染防護・家庭内隔離を講じて介護を⾏った場
合は、対策を講じた⽇から14⽇間の健康観察期間となる。しかし介護必要度の⾼い感染者に対して、⾮医療者が濃厚接触の判定を受けずにケアを⾏うことは現実的には⾮常に難しい。
但し、濃厚接触判定の有無に関わらず家庭内での感染リスクを下げることは⾮常に重要である。⾃宅療養者およびその同居者に適切な感染対策を必ず指導することが在宅に関わる医療者に求められる。
感染者の隔離解除⽇
感染者の感染⼒のある期間（最低10⽇間）介護者の健康観察期間（14⽇間）

この場合、最低24⽇間の健康観察期間を要する

【参考⽂献】(1) RECOVERY Collaborative Group, et al. Dexamethasone in Hospitalized Patientswith Covid-19. N Engl J Med. 2021;384:693-704.
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