一般社団法人日本マンスリーマンション協会 入会申込書
一般社団法人日本マンスリーマンション協会事務局 行
一般社団法人 日本マンスリーマンション協会の趣旨に賛同し、以下の通り協会への入会を希望します。

入会種別
会社

名

法人・個人

申込日

カナ

年月日にち

（個人名）
代表者氏名

代表者生年月日

大正・昭和・平成年月日

本 社 ＵＲＬ
マンスリーマンションＵＲＬ
本社所在地

〒

（現住所）
担当者様
所

在地

担

当者

TEL：（）－/

FAX：（）－

TEL：（）－/

FAX：（）－/

E-mail アドレス

〒

所属
名前

請求書送付先□ 本社 □担当者 □その他［添付書類会社謄本の写し(３ヶ月以内のもの)

＠］～ 一般社団法人日本マンスリーマンション協会の趣旨・目的 ～当協会は、マンスリーマンション事業（7 日以上の家具家電付きの賃貸借契約を用いて共同住宅を利用させる事業）の運営
及びマンスリーマンション事業の広告サイトその他マンスリーマンション事業の周辺ビジネスの運営（以下、これらを総称してマンスリーマンション業界の運営という）が健全・公平に行われるように啓蒙活動を展開し、マンスリーマンション業界全体を堅実に発展させることを目的とするとともに、その目的に資するため、次の事業を行う。
【当協会の事業】①マンスリーマンション業界における事業者（会社及び個人）に対する啓蒙活動（経営コンサルティング及びイベント、セミナーの企画、運営並びにビジネス・スクールの運営等）及び日本マンスリーマンション協会認定証の授与②マンスリーマンション業界におけるビジネスマッチング③マンスリーマンションの市場価格調査④マンスリーマンション業界における公正な取引基準の研究⑤マンスリーマンション利用者への啓蒙活動（イベント、セミナーの企画、運営等）⑥前各号に関する情報提供サービス、広告、出版等⑦警察署・各種行政機関との折衝及びマスコミへの広報
一般社団法人日本マンスリーマンション協会の趣旨並びに目的を十分に理解し入会することを希望します。
上記申込書記載内容に相違ございません。万が一、内容に虚偽があった場合は、退会をする事に一切異議の申立てを致しません。

令和年

会 社 名（個 人 名 ）

月日
㊞

代表者名
※ 印影は丸印でお願いします
申込書

審査請求書入金日

一般社団法人日本マンスリーマンション協会 TEL 03-3505-0828 FAX 03-3505-0829

入会証書

申込日

〔ジャックス使用欄〕

委託者名

年

月

ジャックス
営業店

一般社団法人 日本マンスリーマンション協会

契約番号 ３１４２０７日

ＦＯＣ

銀行コード
支店コード

預金口座振替依頼書･自動払込利用申込書（ 収 加 ）（ジャックス利用代金）お届け印による捨印

ゆうちょ銀行以外の金融機関またはゆうちょ銀行のうちどちらか一つをご指定ください。

御中
私は株式会社ジャックスから請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うことにしたいので預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。（ゆうちょ銀行は除く）

振替日･払込日 毎月27日（休業日の場合はその翌営業日）（収納会社）株式会社ジャックス
フリガナ

ゆうちょ銀行以外の口座名義人
金融機関

銀 行
金 庫
組 合
農 協
預金種目

１．普通（総合口座）

本 店
支 店出張所

ゆうちょ銀行【お支払口座】（ゆうちょ銀行は除く）
注1 記号に6桁目がある場合は※欄にご記入ください
注2 番号は右詰めでご記入ください

記号 (注1)100170-6-42169

払込先加入者名

株式会社ジャックス

お届け印

口座番号

※

１６６

フリガナ

契約種別コード■お知らせ●口座振替（自動引落し）は毎月27日（休業日の場合はその翌営業日）となっております。預金口座へのご入金は26日までにお願いいたします。
●引落し後の通帳には、金融機関により｢ジャックス｣｢JACCS｣｢クレジット｣等が表示される場合がありますので、ご了承ください。

番号 (注2)

払込先口座番号

種目コード

２．当座

0

取扱金融機関一覧表
都市銀行･･････全銀行・本支店取扱い出来ます。
地方銀行･･････全銀行・本支店取扱い出来ます。
信用金庫･･････全信用金庫・本支店取扱い出来ます。
信用組合･･････一部の信用組合で取扱いが出来ません。
農協･･････一部の農協で取扱いが出来ません。
ゆうちょ銀行･･････取扱い出来ます。
ネット銀行･･････一部のネット銀行で取扱いが出来ません。

３４

振替日・払込日

２７日■ご注意●必ず金融機関のお届け印をご捺印ください。
●正確にご捺印ください。下図の場合は金融機関で受付されません。
（金融機関で受付されない例）
不鮮明（休業日の場合翌営業日）

重ね印

はみ出し

－預金口座振替規定－（ゆうちょ銀行は除く）

お届け印による捨印

金融機関使用欄（お願い）※預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、下記該当箇所に○印をつけて至急株式会社ジャックスへご返却ください。
1. 印鑑相違
2. 印鑑不鮮明
3. 預金種目相違
4. 口座番号相違
備考

5. 名義人相違
6. 預金取引なし
7. 支店名相違
9. その他※ゆうちょ銀行の自動払込の場合で不備がありましたら下記宛ご返送ください。

〒243-0489
神奈川県海老名市中央2-9-50 海老名プライムタワー
株式会社ジャックス
東京クレジットセンター 口振グループ 宛検印【お支払口座】
フリガナ○○○
預金種目口座番号
フリガナ

サンカクサンカク

マルマルマル
銀行
金庫
組合
農協

△△

１．普通（総合口座）

本 店
支 店
出張所

記号

１２３４５６７
スズキ
イチロウ（ゆうちょ銀行は除く）
番号

1 ３３３ 0

※ ３３３２２０００

３３３２２２１１

払込先口座番号00170-6-42169

払込先加入者名

株式会社ジャックス

種目コード

２．当座

鈴木一郎

ゆ うち ょ銀 行※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。

「支店名」は通帳をご覧の上、正式名称をご記入ください。

■ご記入例
ゆうちょ銀行以外の口座名義人
金融機関

１.私が支払うべき料金等について貴行に請求書が送付されたときには、私に通知する事なく、請求書に記載された金額を預金口座から引落しのうえお支払いください。なお振替日が変更された場合には、請求書に記載された日をもって処理されてもさしつかえありません。引落し後の代金領収書の提出の必要はありません。
２.預金の引落しにあたっては、当座勘定規定または預金規定にかかわらず、当座小切手の振出または預金払戻請求書の提出はいたしませんから、貴行所定の方法で処理してください。
３.預金口座の残高が振替日において請求書の金額に満たないときは、私に通知することなく、請求書を返却されても、また指定日以降に再度振替られても異議ありません。
４.この預金口座振替契約は、貴行が必要と認めた場合には、私に通知することなく、解除されても異議はありません。
５.上記契約番号につき別番号の追加利用、または変更があっても本書は有効として扱われてもさしつかえありません。
６.この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、貴行の責による場合を除き、すべて私と株式会社ジャックスとの間において解決するものとし、貴行にはご迷惑をかけません。

お届け印

１６６

契約種別コード

３４

振替日・払込日

２７日（休業日の場合翌営業日）

印鑑照合 受付印

ご記入事項を訂正される場合は、必ず訂正印(お届け印)を捺印願います。

会

FAX：03-3505-0829

員原簿
令和フ

リ

会ガ社

年月日

ナ

名

■本社情報所

在地

フリガナ

代表者名

〒（ 役 職 ／ 氏 名）
Ｔ Ｅ Ｌ ・ Ｆ Ａ Ｘ

ＴＥＬ：（■マンスリーマンション事業部情報所

在地

Ｔ Ｅ Ｌ ・ Ｆ Ａ Ｘ）－ＦＡＸ：（）－）－）－※複数の事業所がある場合は、それぞれご記入下さい。

〒ＴＥＬ：（）－ＦＡＸ：（マンスリー代表 E-MAILフ

リガ

協 会 担 当ナ

所属部署者

担 当 者 ＴＥＬ・ＦＡＸ

役
ＴＥＬ：（）－職ＦＡＸ：（担 当 者 E-MAIL協会・共済会のお知らせを致します。必ずご記入ください。

所

在地

Ｔ Ｅ Ｌ ・ Ｆ Ａ Ｘ〒ＴＥＬ：（）－ＦＡＸ：（）－）－

マンスリー代表 E-MAILフリガ

協 会 担 当ナ

所属部署：者

担 当 者 ＴＥＬ・ＦＡＸ
担 当 者 Ｅ－ＭＡＩＬ

役職：
ＴＥＬ：（）－

ＦＡＸ：（協会・共済会のお知らせを致します。必ずご記入ください。

■マンスリーマンション事業情報
マンスリーマンション
事 業 開 始年

昭和 ・ 平成 ・ 令和

マンスリーマンション事業売 上 高 比

率

従数

業

員

年％

総従業員数

名

マンスリーマンション
運 営 総 戸数

マンスリーマンション部門の従業者数戸名

主 な営 業 エリア
営

業

時

間定休日

マンスリーマンション用
サイ

加盟

Ｕ

Ｒ団

Ｌ

協会サイトの会員一覧からリンクされるＵＲＬです。

体

ご協力ありがとうございました。
※ご記入頂いたデータは会員名簿の更新や市場規模の統計等に使用致します。個々の会社の数値（運営数等）は公表いたしません。
また、本社情報・支店情報・主な営業エリア・営業時間・定休日・マンスリーマンション用サイトＵＲＬは、協会サイト及び協会会員専用ツールの会員一覧に反映されます。

一般財団法人 日本マンスリーマンション協会

記入例

会員

原簿

FAX：03-3505-0829
フリ会ガ社

令和 1 年
ナ

カブシキガイシャ エービーシー

名株式会社ＡＢＣ月日■本社情報所

在地

フリガナ

代

表者

名

（ 役 職 ／ 氏 名）
Ｔ Ｅ Ｌ ・ Ｆ Ａ Ｘ〒１１１－１１１１

東京都渋谷区渋谷２－２－１０
シブヤ タロウ

渋在地太 郎ＴＥＬ：（ ０３ ）３４８６－８０８５■マンスリーマンション事業部情報所

谷

ＦＡＸ：（ ０３ ）３４８６－８１８５※複数の事業所がある場合は、それぞれご記入下さい。

※本社と異なる場合にはご記入下さい。

Ｔ Ｅ Ｌ ・ Ｆ Ａ Ｘ※マンスリーマンション事業所の専用連絡先がありましたらご記入下さい。

マンスリー代表 E-MAIL※マンスリーマンション事業所の代表メールがありましたらご記入下さい。

フリガ

協 会 担 当ナ

所属部署者）

ご担当者様情報は、役職すべてご記入下さい。
－ＦＡＸ：（担 当 者 ＴＥＬ・ＦＡＸ

ＴＥＬ：（担 当 者 E-MAIL※協会よりお知らせをお送りする場合のアドレスとなります。

）－

協会・共済会のお知らせを致します。必ずご記入ください。

所在地

Ｔ Ｅ Ｌ ・ Ｆ Ａ Ｘ〒ＴＥＬ：（）マンスリー代表 E-MAIL
フリガ

協 会 担 当）－複数ある場合はそれぞれご記入下さい。
所属部署：※足りない場合はコピーして頂きご記入下さい。
役職：者

担 当 者 Ｅ－ＭＡＩＬ

ＦＡＸ：（

マンスリーマンションの事業所がナ

担 当 者 ＴＥＬ・ＦＡＸ－

ＴＥＬ：（）－

ＦＡＸ：（）－

協会・共済会のお知らせを致します。必ずご記入ください。

■マンスリーマンション事業情報
マンスリーマンション
事 業 開 始昭和・平成 ・令和１０ 年年

マンスリーマンション事業売 上 高 比率

従数

業

員８０ ％
総従業員数

２０ 名

主 な営 業 エリア

東京都営

９：００ ～ １８：００

業時

間

マンスリーマンション用サイＵＲ

マンスリーマンション
運 営 総 戸１００ 戸

数

マンスリーマンション部門の従業者数

定休日３ 名日曜日※ マンスリーマンションの物件が掲載されていれるＵＲＬをご記入下さい。

Ｌ

協会サイトの会員一覧からリンクされるＵＲＬです。

東京都宅地建物取引業協会
加盟団体

ご協力ありがとうございました。
※ご記入頂いたデータは会員名簿の更新や市場規模の統計等に使用致します。個々の会社の数値（運営数等）は公表いたしません。
また、本社情報・支店情報・主な営業エリア・営業時間・定休日・マンスリーマンション用サイトＵＲＬは、協会サイト及び協会会員専用ツールの会員一覧に反映されます。

一般財団法人 日本マンスリーマンション協会

契約番号

一般社団法人日本マンスリーマンション協会
総合補償制度 加入申込書
一般社団法人日本マンスリーマンション協会事務局 行
一般社団法人 日本マンスリーマンション協会 総合補償制度の趣旨に賛同し、総合補償制度の加盟のご案内及び総合賠償責任保険引受保険会社：東京海上火災保険株式会社の施設・生産物賠償責任保険に加入申込みをします。

申込日

年月日

カナ会社

加入申込印

名印

（加入者）
〒

所

在－地

TEL

FAX

担当者名

所属担

〒

所在地－

当TEL者

FAX

メール

※必ずメールアドレスをご記入下さい。毎月の戸室報告のご案内を送りいたします。

請求書送付先□ 本社 □担当者 □その他［被 保 険 者

加入者と同じ対 象 戸 室月次報告 「管理物件明細」記載の通り

会］（毎月 5 日提出）

「管理物件明細」記載内容により算出した額

費（毎月「総合補償制度 会費請求書」により通知します）

会費払込方法月払※口座振り替えによる自動引き落とし※送金に要する口座振り替え手数料は加入社様のご負担にてお願い致します

総合賠償責任保険

保険契約者：一般社団法人 日本マンスリーマンション協会

保契約日より 1 年間

険期間

※ 上記保険期間開始日以降にご加入いたたいた場合は、加入手続き完了後の翌月 1 日から、上記期間内までとなります。
※ 加入手続き完了後、東京海上日動火災保険株式会社より、総合賠償責任保険付保証明書をお送りいたします。

申込書

請求書

初回報告書

入金日

一般社団法人日本マンスリーマンション協会 TEL 03-3505-0828 FAX 03-3505-0829

送信一般社団法人 日本マンスリーマンション協会 御中

一般社団法人 日本マンスリーマンション協会

総合補償制度 中途加入依頼書<ご加入時の確認事項>
私は、契約者である企業または団体の構成員であることを確認し、団体に対してこの保険契約への加入を依頼します。
また、私は、裏面に記載の「個人情報の取扱いに関するご案内」の内容について確認の上、同意いたします。

加入依頼日
（西暦）

20年

月日
(ﾌﾘｶﾞﾅ)

ご契約住所(ﾌﾘｶﾞﾅ)
連絡先住所
加入者
電話番号（連絡先）（捺印欄以外ゴム印可）(ﾌﾘｶﾞﾅ)☆
加入者名（記名被保険者・法人）

印（ご加入時の確認事項確認印兼用）※代表者様役職及び氏名までご記入ください。

ご担当者名

総合補償制度（施設賠償+借用不動産損壊担保、生産物賠償）

補償種目

追加被保険者を特約を付帯する
追加被保険者特約（特約を付帯する場合は○をご記入ください）

補償の対象となる借用不動産は、記名被保険者と建物オーナーとの間に賃貸借契約が締結されていることが要件となります。
例えば、記名被保険者のグループ会社が建物オーナーと賃貸借契約を締結している場合には、補償されません。追加被保険者特約を付帯することで、補償の対象とすることができます。

制度加入期間20（毎月１日付補償開始）

年

月

1 日～2021 年

9 月

1 日

★または☆が付された事項は、ご加入に関する重要な事項(告知事項)です。これらの表示が事実と異なる場合やこれらに事実を記載しない場合は、ご契約を解除することがあります。
ご加入後に☆が付された事項（通知事項）に内容の変更が生じた場合は、遅滞なく取扱代理店または引受保険会社にご連絡ください。ご連絡がない場合は、ご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがありますのでご注意ください。

★告知事項申告欄

どちらかに○をつけてください

１．本保険で補償の対象となる危険について、過去5年以内に損害賠償責任請求を受けたことがありますか。（過去に東京海上日動と締結した保険契約の申込み時において、すでに告知いただいたものを除きます。

はい・

いいえ

２．本保険で補償の対象となる危険について、将来、損害が発生するおそれのある事実がすでに発生していることを知っていますか。(過去に東京海上日動と締結した保険契約の申込み時において、すでに告知いただいたものを除きます。)

はい・

いいえ

はい・

いいえ

３.上記１が「はい」の場合は、損害内容およびその原因となる事実についての具体的な内容をご記入ください。

４．他の同種の保険契約または共済契約がありますか。
５.上記３．が「はい」の場合はその具体的な内容をご記入ください。

会社名

保険等の種類満期日

支払限度額

加入依頼書 提出先

株式会社エージェント 日本マンスリーマンション協会総合補償制度担当 宛〒252-0231 神奈川県相模原市中央区相模原4-3-17 相模原TOBビル501
TEL：042-718-2133 FAX：042-718-2321
取扱代理店
株式会社 エージェント

引受保険会社
東京海上日動火災保険株式会社(担当課) 公務第一部公務第一課

個人情報の取扱いに関するご案内
保険契約者である企業または団体は東京海上日動火災保険株式会社に本契約に関する個人情報を提供いたします。東京海上日動火災保険株式会社および東京海上グループ各社は、本契約に関する個人情報を、保険引受の判断、本契約の管理・履行、付帯サービスの提供、他の保険・金融商品等の各種商品・サービスの案内・提供、アンケート等を行うために利用する他、下記①から⑥の利用・提供を行うことがあります。なお、保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）の利用目的は、保険業法施行規則により、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定されています。
①本契約に関する個人情報の利用目的の達成に必要な範囲内で、業務委託先（保険代理店を含みます。）、保険仲立人、医療機関、保険金の請求・支払いに関する関係先、金融機関等に対して提供すること②契約締結、保険金支払い等の判断をするうえでの参考とするために、他の保険会社、一般社団法人日本損害保険協会等と共同して利用すること③東京海上日動火災保険株式会社と東京海上グループ各社または東京海上日動火災保険株式会社の提携先企業等との間で商品・サービス等の提供・案内のために、共同して利用すること④再保険契約の締結、更新・管理、再保険金支払等に利用するために、再保険引受会社等に提供すること⑤質権、抵当権等の担保権者における担保権の設定等に係る事務手続きや担保権の管理・行使のために、その担保権者に提供すること⑥更新契約に係る保険引受の判断等、契約の安定的な運用を図るために、保険の対象となる方の保険金請求情報等（過去の情報を含めます。）をご契約者および加入者に対して提供すること
詳しくは、東京海上日動火災保険株式会社のホームページ(www.tokiomarine-nichido.co.jp) をご参照ください。

2020年8月作成 20-T01561