個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

診療簿（電子カルテシステム）

行政機関等の名称

杵築市立山香病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名

杵築市立山香病院

医事課

称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、医療保険事務、医療インシデント・アクシデントの報告、症例研究のため
1 患者ID、2 氏名、3 生年月日、4 住所、5 性別、6 連絡先、7
病名、8 診療経過、9 検査情報、10 処方歴

記録範囲

当院を受診した患者

記録情報の収集方法

保険証等、患者の申告、診察結果

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等含む－（名 称）杵築市立山香病院（所在地）879-1307

杵築市山香町大字野原1612番地1－✓□ 法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第２１条第７項に該当するファイル✓□有備考－□無□ 法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

医事会計システム

行政機関等の名称

杵築市立山香病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名

杵築市立山香病院

医事課

称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のため
1 患者ID、2 氏名、3 生年月日、4 住所、5 電話番号、6 保険情報、7 病名、8 診療経過記録範囲

当院を受診した患者

記録情報の収集方法

保険証等、患者の申告、診察結果要配慮個人情報が含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等含む
業務委託先、請求審査支払機関（名 称）杵築市立山香病院（所在地）879-1307

杵築市山香町大字野原1612番地1－✓□ 法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別政令第２１条第７項に該当するファイル

✓□有
備考－

□無

□ 法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

リハビリ管理システム

行政機関等の名称

杵築市立山香病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名

杵築市立山香病院

リハビリテーション科

称
個人情報ファイルの利用目的

機能評価、処方管理、データ管理のため、

記録項目

1 患者ID、2 氏名、3 生年月日、4 住所、5 治療結果

記録範囲

当院を受診した患者

記録情報の収集方法

診療録、患者の申告、診察結果

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等含む
業務委託先、審査支払機関（名 称）杵築市立山香病院（所在地）879-1307

杵築市山香町大字野原1612番地1－✓□ 法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第２１条第７項に該当す
るファイル✓□有備考－□無□ 法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

栄養管理システム

行政機関等の名称

杵築市立山香病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名

杵築市立山香病院

栄養科

称
個人情報ファイルの利用目的

献立作成、食事箋管理、栄養管理のため

記録項目

1 患者ID、2 氏名、3 生年月日、4 性別、5 住所

記録範囲

当院を受診した患者

記録情報の収集方法

診療録、患者の申告、診察結果要配慮個人情報が含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

6 診療内容含む－（名 称）杵築市立山香病院（所在地）879-1307

杵築市山香町大字野原1612番地1－✓□ 法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第２１条第７項に該当するファイル
□有備考－

✓
□無

□ 法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

臨床検査システム

行政機関等の名称

杵築市立山香病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名

杵築市立山香病院

臨床検査科

称
個人情報ファイルの利用目的

検査受付、検査機器との連携。データ管理、報告のため

記録項目

1 患者ID、2 氏名、3 生年月日、4 性別、5 検査データ

記録範囲

当院を受診した患者

記録情報の収集方法

診療録、患者の申告、検査結果

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等含む－（名 称）杵築市立山香病院（所在地）879-1307

杵築市山香町大字野原1612番地1－✓□ 法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第２１条第７項に該当するファイル

✓□有
備考－

□無

□ 法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

薬剤支援システム

行政機関等の名称

杵築市立山香病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名

杵築市立山香病院

薬剤科称
個人情報ファイルの利用目的

薬剤処方管理、服薬指導のため

記録項目

1 患者ID、2 氏名、3 生年月日、4 性別、5 服薬データ

記録範囲

当院を受診した患者

記録情報の収集方法

診療録、患者の申告、検査結果要配慮個人情報が含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

含む－（名 称）杵築市立山香病院（所在地）879-1307

杵築市山香町大字野原1612番地1－✓□ 法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第２１条第７項に該当するファイル□有

備考－□✓無□ 法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

画像保存通信システム

行政機関等の名称

杵築市立山香病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名

杵築市立山香病院

放射線科

称
個人情報ファイルの利用目的

検査画像データ保管、活用のため

記録項目

1 患者ID、2 氏名、3 生年月日、4 性別、5 画像データ

記録範囲

当院を受診した患者

記録情報の収集方法

診療録、患者の申告、検査結果

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等含む－（名 称）杵築市立山香病院（所在地）879-1307

杵築市山香町大字野原1612番地1－✓□ 法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第２１条第７項に該当するファイル

✓□有
備考－

□無

□ 法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

内視鏡ファイリングシステム

行政機関等の名称

杵築市立山香病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名

杵築市立山香病院

臨床検査科

称
個人情報ファイルの利用目的

検査画像データ保管、活用のため

記録項目

1 患者ID、2 氏名、3 生年月日、4 性別、5 画像データ

記録範囲

当院を受診した患者

記録情報の収集方法

診療録、患者の申告、検査結果

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等含む－（名 称）杵築市立山香病院（所在地）879-1307

杵築市山香町大字野原1612番地1－✓□ 法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第２１条第７項に該当するファイル
□有✓

備考－

□無

□ 法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿個人情報ファイルの名称

介護業務支援システム

行政機関等の名称

杵築市立山香病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名

杵築市立山香病院

介護福祉部門称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

介護記録作成、保険請求、介護情報データ提出のため
1 利用者ID、2 氏名、3 生年月日、4 住所、5 電話番号、6 性
別、7 保険情報、8 介護度、9 介護状況

記録範囲

施設入所者、通所利用者、当院受診患者

記録情報の収集方法

保険証、介護負担割合証、利用者の申告

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等含む
請求審査支払機関（名 称）杵築市立山香病院（所在地）879-1307

杵築市山香町大字野原1612番地1－✓□ 法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第２１条第７項に該当するファイル✓□有
備考－□無□ 法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

総合健診システム

行政機関等の名称

杵築市立山香病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名

杵築市立山香病院

健診部門

称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

健診受付、健診結果登録、会計計算、健診結果送付のため
1 利用者ID、2 氏名、3 生年月日、4 住所、5 電話番号、6 性
別、7 職業、8 保険情報、9 健診結果

記録範囲

当施設を利用した受診者

記録情報の収集方法

保険証、利用者の申告、健診結果要配慮個人情報が含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等含む
行政機関（名 称）杵築市立山香病院（所在地）879-1307

杵築市山香町大字野原1612番地1－✓□ 法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第２１条第７項に該当するファイル

✓□有
備考－

□無

□ 法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

人事給与情報システム

行政機関等の名称

杵築市立山香病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名

杵築市立山香病院

総務課

称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

職員給与管理、職員給与データ出力、職員人事管理のため
1 職員ID、2 氏名、3 生年月日、4 住所、5 電話番号、6 性別、
7 家族情報、8 保険情報、9 個人番号（マイナンバー）

記録範囲

当院の職員（正規職員、非正規職員、派遣職員）

記録情報の収集方法

職員からの申告、保険証

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等含む－（名 称）杵築市立山香病院（所在地）879-1307

杵築市山香町大字野原1612番地1－✓□ 法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第２１条第７項に該当するファイル✓□有備考－□無□ 法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

勤怠管理システム

行政機関等の名称

杵築市立山香病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名

杵築市立山香病院

総務課

称
個人情報ファイルの利用目的

職員勤怠管理のため

記録項目

1 職員ID、2 氏名、3 所属、4 勤怠状況

記録範囲

当院の職員（正規職員、非正規職員）

記録情報の収集方法

人事給与情報システム、職員からの申告

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等含まない－（名 称）杵築市立山香病院（所在地）879-1307

杵築市山香町大字野原1612番地1－✓□ 法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別政令第２１条第７項に該当するファイル✓□有備考－□無□ 法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）