認知症対応型通所介護事業
介護予防認知症対応型通所介護事業
利用

契

約書

様（以下、「利用者」という）と、デイサービスセンター
よしの（以下、「事業者」という）は、契約において事業者から提供される認知症対応型通所介護並びに介護予防認知症対応型通所介護サービスを受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約を締結します。
第１条（契約の目的）
１ 事業者は、利用者に対して、介護保険法令の趣旨にしたがい、利用者がその有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるよう支援することを目的として、利用者に対し、第４条および第５条に定める認知症対応型通所介護並びに介護予防認知症対応型通所介護サービスを提供します。
２ 事業者が利用者に対して実施する認知症対応型通所介護並びに介護予防
認知症対応型通所介護サービスの内容、利用日、利用時間、費用等の事項
は別紙「重要事項説明書」に定めるとおりとします。
第２条（契約期間）
１ この契約の契約期間は、令和年月日から、利用者の要介護認定又は要支援認定の有効期間満了日までとします。
２ 契約満了の７日前までに、利用者から事業者に対して、文書による契約終了の申し出がない場合、契約は同じ条件で自動更新されたものとします。
第３条（通所介護計画の決定・変更）
１ 事業者は、利用者に係る居宅サービス計画（ケアプラン）が作成されている場合には、それに沿って利用者の｢通所介護計画｣を作成するものとします
２ 事業者は、利用者に係る居宅サービス計画（ケアプラン）が作成されていない場合でも「通所介護計画」の作成を行います。この場合に、事業者は、利用者に対して、居宅介護支援事業者を紹介する等居宅サービス計画作成のために必要な支援を行うものとします。
３ 事業者は、「通所介護計画」の内容を利用者および家族に説明し、同意を得たうえで交付しサービスを提供します。
４ 事業者は、利用者に係る居宅サービス計画（ケアプラン）が変更された場合、もしくは利用者および家族の要請に応じて、「通所介護計画」の変更
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の必要があるか調査し、その結果「通所介護計画」の変更が必要と認められた場合には、利用者および家族と協議し、「通所介護計画」を変更するものとします。
５ 事業者は、「通所介護計画」を変更した場合には、利用者および家族に説明し同意を得たうえで交付します。
第４条（介護保険給付対象サービス）
事業者は、介護保険給付対象サービスとして、事業所において、利用者に対して日常の世話等を提供するものとします。
第５条（介護保険給付対象外サービス）
１ 事業者は、利用者および家族等の合意に基づき、介護保険給付の支給限度額を超える認知症対応型通所介護並びに介護予防認知症介護通所介護サービスを提供するものとします。
２ 前項の他、事業者は、食材料費、紙おむつ代、レクリエーション費用等のサービスを介護保険給付外のサービスとして提供するものとします。
３ 前２項のサービスについて、その利用料金は、利用者および家族等が負担するものとします。
４ 事業者は、第１項および第２項に定める各種のサービス提供について、必要に応じて利用者および家族に対してもわかりやすく説明するものとします。
第６条（サービス利用料金の支払）
１ 利用者は、第４条に定めるサービスを受け、利用者および家族等は、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付差額を差し引いた差額分を事業者に支払うものとします。
但し、利用者がいまだ要介護認定又は要支援認定を受けていない場合および居宅サービス計画が作成されていない場合には、サービス利用料金をいったん支払うものとします。
（要介護認定又は要支援認定後または居宅サービス計画作成後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻しされます（償還払い））。
２ 第５条に定めるサービスについては、利用者は、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金を事業者に支払うものとします。
３ 前項の他、食材料費、紙おむつ代、レクリエーション費用等の実費を事業者に支払うものとします。
４ 事業者は、当月の利用料金の合計額の請求書に明細を付して、翌月１０日までに利用者に通知します。
５ 利用者は、当月の料金の合計を翌月の２７日までに、現金支払いか、口座振替によって支払うこととします。
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第７条（利用日の中止・変更・追加）
１ 利用者は、利用期日前において、認知症対応型通所介護並びに介護予防
認知症対応型通所介護サービスの利用を中止、または変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合には、利用者は、サービス実施日の前日までに事業者に申し出るものとします。
２ 事業者は、前項目に基づく利用者からのサービスの利用日の変更・追加の申し出に対して、事業所が満員で利用者および家族の希望する日にサービスの提供ができない場合、利用可能日を利用者および家族に提示して協議するものとします。
第８条（利用料金の変更）
１ 第６条１項に定めるサービス利用料金について、介護給付費体系の変更があった場合、事業者は、当該サービスの利用料金を変更する旨を説明し同意を得ます。
２ 第６条２項に定めるサービス利用料金については、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、事業所は利用者に対して、サービス提供前に説明したうえで当該サービスの利用料金を相当な額に変更する旨を説明し同意を得ます。
３ 利用者は、前項の変更に同意する事ができない場合には、本契約を解約することができます。
第９条（事業者およびサービス従事者の義務）
１ 事業者およびサービス従事者は、サービス提供にあたって、利用者の生命、身体、財産の安全確保に配慮するものとします。
２ 事業者は利用者の体調・健康状態からみて必要な場合には、利用者のかかりつけ医と連携し、利用者および家族から聴取・確認のうえサービスを実施するものとします。
３ 事業者は、非常災害に関する具体的計画を策定するとともに、非常災害に備えるため、定期的に避難、救出その他必要な訓練を行うものとします。
４ 事業者は、利用者に対する認知症対応型通所介護並びに介護予防認知症対応型通所介護サービスの提供について記録を作成し、それを５年間保管し、利用者もしくはその代理人の請求に応じてこれを閲覧させ、複写物を交付するものとします。
５ 事業者は、サービス提供において、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに利用者のかかりつけ医へ連絡を行う等の必要な措置を講ずるものとします。
第１０条（守秘義務）
１ 事業者およびサービス従事者は、認知症対応型通所介護並びに介護予防
認知症対応型通所介護サービスを提供するうえで知り得た利用者またはそ3

の家族に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約が終了した後も継続します。
２ 事業者は、利用者に医療上、緊急の必要がある場合には、医療機関等に利用者に関する心身等の情報を提供できるものとします。
３ 前２項にかかわらず、利用者に係わる他の居宅介護支援事業者等との連携を図るなど正当な理由がある場合には、その情報が用いられる者の事前の同意を文書により得た上で、利用者または家族等の個人情報を用いることができるものとします。
第１１条（利用者の施設利用上の注意義務等）
１ 利用者は、事業所の施設、設備、敷地をその本来の用途にしたがって、利用するものとします。
２ 利用者が、事業所の施設、設備について、故意または重大な過失により減失、破損、汚損した場合には、自己の費用により原状回復するか、または相当の代価を支払うものとします。
３ 利用者の心身の状況等により特段の配慮が必要な場合には、利用者および家族と事業者との協議により、施設、設備の利用方法等を決定するものとします。
第１２条（利用者の禁止行為）
利用者は、事業所内で次の各号に該当する行為を行うことはできません。
一 決められた場所以外での喫煙
二 サービス従事者または他の利用者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動をおこなうこと第１３条（損害賠償責任）
１ 事業者は、本契約に基づくサービス実施にともなって、自己の責に帰すべき事由により利用者に生じた損害について賠償する責任を負います。第１０条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。
但し、利用者に過失が認められる場合には、利用者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる場合には、損害賠償責任を減じることができるものとします。
２ 事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。
第１４条（損害賠償がなされない場合）
事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償の責任を免れます。
一 利用者が、契約締結時に利用者の心身の状況および病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、または不実の告知を行ったことに専ら4起因して損害が発生した場合。
二 利用者が、サービス実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、または不実の告知を行ったことに専ら起因して損害が発生した場合。
三 利用者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由に専ら起因して損害が発生した場合
四 利用者および家族が、事業者もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為に専ら起因して損害が発生した場合第１５条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）
１ 契約の有効期間中、地震等天災その他自己の責に帰すべかざる事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、利用者に対して当該サービスを提供すべき義務を負いません。
２ 前項の場合に、事業者は、利用者に対して、既に実施したサービスについては所定のサービス料金の支払いを請求できるものとします。
第１６条（契約の終了事由、契約の終了に伴う援助）
１ 利用者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い事業者が提供するサービスを利用することができるものとする。
一 利用者が死亡若しくは被保険者資格を喪失した場合。
二 要介護認定により利用者の心身の状況が自立と判定された場合
三 利用者が介護保険施設に入所した場合
四 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合またはやむを得ない事
由により事業所を閉鎖した場合
五 施設の減失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場
合六 事業所が介護保険の指定を取り消された場合または解除された場合
七 第１６条から第１９条に基づき本契約が解約または解除された場合
２ 事業者は、前項第一号を除く各号により本契約が終了する場合には、利用者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めるものとします。
第１７条（利用者からの中途解約）
１ 利用者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。
この場合には利用者は、契約終了を希望する日の７日前までに事業所に通知するものとします。
２ 利用者は、以下の事項に該当する場合には、本契約を即時に解約することができます。
一 第８条第３項により本契約を解約する場合
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利用者が入院した場合利用者に係る居宅サービス計画（ケアプラン）が変更された場合第１８条（利用者からの契約解除）
利用者は、事業者もしくはサービス従事者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契約を解除することができます。
一 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める認知症対応型通所介護並びに介護予防認知症対応型通所介護サービスを実施しない場合
二 事業者もしくはサービス従事者が第１０条に定める守秘義務に違反した場合
三 事業者もしくはサービス従事者が故意または過失により利用者の身体・財物・信用等を傷つけ、または著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
四 他の利用者が利用者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらなかった場
合第１９条（事業者からの契約解除）
事業者は、利用者が以下の事項に該当する場合には、本契約を解除することができます。
一 利用者が契約締結時に利用者の心身の状況および病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、または不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
二 利用者による、第６条に定めるサービス利用料金の支払いが３ヵ月以上遅延し、相当期間を定めた催促にもかかわらずこれが支払われない場
合第２０条（精算）第１６条 1 項第二号から第六号により本契約が終了した場合において、利用者がすでに実施されたサービスに対する利用料金支払義務および第１１条第 2 項（原状回復の義務）その他の条項に基づく義務を事業者に対して負担しているときは、第６条第４項、第５項により精算するものとする。
第２１条（相談・苦情処理）
事業者は、利用者およびその家族からの相談・苦情等に対応する窓口を設け、提供するサービス等に関する利用者の要望、相談、苦情等に対し、適切かつ迅速に対応します。

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第２２条（本契約に定めない事項）
１ 利用者および事業者は、信義誠実をもってこの契約を履行するものとします。
２ この契約に定めない事項については、介護保険法令やその他関係法令の定めるところを尊重し、双方が誠意をもって協議のうえ定めます。

上記の契約を証するため、本通２通を作成し、利用者および利用者が書けない場合については代理人、事業者が署名捺印のうえ、各１通を保有するものとします。

令和年月日【事業者】住 所：福井県勝山市芳野町２丁目１―１１
施設名：デイサービスセンター よしの
管理者：
中 村
航 希印
【利用者】住所：

氏名：【代理人】住所：

氏

名：

続柄：印

印

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