令和６年度おおくまプレミアム付商品券購入申込書№□ 私は、おおくまプレミアム付商品券の使用方法及び使用上の注意事項を確認しました。

購入日※太枠内の必要事項等をご記入下さい。
区 分①～④のいずれかに☑

住所

令和年月日

① □ 大 熊 町 住 民

R６年7月1日時点で大熊町に住民票のある方※住所は住民票の住所地を記入② □ 元 大 熊 町 住 民

H23年3月11日時点で大熊町に住民票があった方※住所はH23年3月11日時点の住所を記入③ □ 大 熊 町 居 住 者

R６年7月1日時点で大熊町に居住している方※住所は7月1日時点で居住している住所を記入④ □ 大 熊 町 勤 務 者

R６年7月1日時点で大熊町内に勤務している方※住所は7月１日時点の町内勤務先住所を記入

大熊町大字字ふりがな□大正 ・ □昭和 ・ □平成

生年月日氏名年電話－－該 当 箇 所 に ☑

日

就労証明書(原本)の有無

勤務先

購 入 冊 数月

番号は購入者の繋がりやすい連絡先を記入してください※区分④に該当する方のみ□ 購入者本人分

冊□ 購入者世帯分

冊

支 払 金 額

合計冊数

本人確認書類(コピー不可)□免許証

プレミアム付き商品券№控

№冊 ×
□保険証

左記項目のいずれかに☑を入れ、購入冊数を記入
区分①以外は本人分のみ購入可能
購入者本人分は６冊、購入者世帯分は６冊×世帯人数(本人含む)が上限@10,000＝￥□ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ □その他（～□）№

代理購入 委任状 兼 申込書□ 私は、上記申込者におおくまプレミアム付商品券の代理での購入を委任します。
№

氏名

生年月日
Ｔ・Ｓ
Ｈ・Ｒ

１
本人確認書類(コピー可)

本人確認書類(コピー可)

本人確認書類(コピー可)

本人確認書類(コピー可)

本人確認書類(コピー可)

年月日）

冊年月日）

冊年月日）

冊

□免許証 □保険証 □ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ □その他（Ｔ・Ｓ
Ｈ・Ｒ

5

冊

□免許証 □保険証 □ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ □その他（Ｔ・Ｓ
Ｈ・Ｒ

4日□免許証 □保険証 □ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ □その他（Ｔ・Ｓ
Ｈ・Ｒ

３月

備考

□免許証 □保険証 □ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ □その他（Ｔ・Ｓ
Ｈ・Ｒ

２

年

冊数年月日）

冊□免許証 □保険証 □ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ □その他（）※1.代理購入の際には、委任状に記載されている方全員の本人確認証(コピー可）の提示が必要です。
※2.代理購入は、購入区分①かつ令和6年7月1日現在で住民登録上が同一世帯人の方に限ります。

※3.記入欄が不足する場合、役場及び商工会HPから様式のダウンロードが可能。購入窓口にもあります。

令和６年度おおくまプレミアム付商品券購入申込書№☑ 私は、おおくまプレミアム付商品券の使用方法及び使用上の注意事項を確認しました。

購入日※太枠内の必要事項等をご記入下さい。
区 分①～④のいずれかに☑

住所8 月① ☑ 大 熊 町 住 民

R６年7月1日時点で大熊町に住民票のある方※住所は住民票の住所地を記入② □ 元 大 熊 町 住 民

H23年3月11日時点で大熊町に住民票があった方※住所はH23年3月11日時点の住所を記入③ □ 大 熊 町 居 住 者

R６年7月1日時点で大熊町に居住している方※住所は7月1日時点で居住している住所を記入④ □ 大 熊 町 勤 務 者

R６年7月1日時点で大熊町内に勤務している方※住所は7月１日時点の町内勤務先住所を記入

大熊町大字

下野上

字

大野ふりがな

おおくまたろう

氏名

大熊太郎

電話6 年

令和

＊＊＊－

＊＊＊＊〇〇の3 日１□大正 ・ ☑昭和 ・ □平成

生年月日60 年－

＊＊＊＊

4 月

1 日

番号は購入者の繋がりやすい連絡先を記入してください

就労証明書(原本)の有無

勤務先※区分④に該当する方のみ

購 入 冊 数
該 当 箇 所 に ☑

☑ 購入者本人分

6☑ 購入者世帯分

410冊 ×

支 払 金 額

合計冊数

本人確認書類(コピー不可)□免許証

プレミアム付き商品券№控№□保険証

左記項目のいずれかに☑を入れ、購入冊数を記入
区分①以外は本人分のみ購入可能
購入者本人分は６冊、購入者世帯分は６冊×世帯人数(本人含む)が上限

冊冊＝￥ 100,000@10,000□ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ □その他（～□）№

代理購入 委任状 兼 申込書☑ 私は、上記申込者におおくまプレミアム付商品券の代理での購入を委任します。
№

１

氏名

大熊花子

本人確認書類(コピー可)２

生年月日Ｔ・Ｓ
Ｈ・Ｒ

冊数

61 年 1 月 1 日□免許証 □保険証 □ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ ☑その他（Ｔ・Ｓ
Ｈ・Ｒ

年

月

ご家族分の購入は、『区分①』に本人確認書類(コピー)□免許証 □保険証 □ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ該当する同一世帯が対象です※1.2
Ｔ・Ｓ
Ｈ・Ｒ

３
本人確認書類(コピー可)

本人確認書類(コピー可)

本人確認書類(コピー可)月

住民票□その他（日年月日年月日）

冊）

冊）

冊

□免許証 □保険証 □ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ □その他（Ｔ・Ｓ
Ｈ・Ｒ

5年日

冊

□免許証 □保険証 □ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ □その他（
Ｔ・Ｓ
Ｈ・Ｒ

44備考）

冊

□免許証 □保険証 □ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ □その他（）※1.代理購入の際には、委任状に記載されている方全員の本人確認証(コピー可）の提示が必要です。
※2.代理購入は、購入区分①かつ令和6年7月1日現在で住民登録上が同一世帯人の方に限ります。

※3.記入欄が不足する場合、役場及び商工会HPから様式のダウンロードが可能。購入窓口にもあります。

世帯分購入の場合のみ記入

代理購入の委任状 兼 申込書□№

１

私は、申込者におおくまプレミアム付商品券の代理での購入を委任します。
氏名

生年月日
Ｔ・Ｓ
Ｈ・Ｒ

年

冊数
月日

備考
冊

本人確認書類(コピー可) □免許証 □保険証 □ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ □その他（

２Ｔ・Ｓ
Ｈ・Ｒ年月日）冊

本人確認書類(コピー可) □免許証 □保険証 □ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ □その他（

３Ｔ・Ｓ
Ｈ・Ｒ年月日）冊

本人確認書類(コピー可) □免許証 □保険証 □ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ □その他（

4Ｔ・Ｓ
Ｈ・Ｒ

年月日）

冊

本人確認書類(コピー可) □免許証 □保険証 □ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ □その他（

5Ｔ・Ｓ
Ｈ・Ｒ年月日）冊

本人確認書類(コピー可) □免許証 □保険証 □ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ □その他（

6Ｔ・Ｓ
Ｈ・Ｒ

年月日）

冊

本人確認書類(コピー可) □免許証 □保険証 □ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ □その他（

7Ｔ・ＳＨ・Ｒ年月日）冊

本人確認書類(コピー可) □免許証 □保険証 □ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ □その他（8Ｔ・ＳＨ・Ｒ年月日）冊

本人確認書類(コピー可) □免許証 □保険証 □ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ □その他（9Ｔ・Ｓ
Ｈ・Ｒ年月日）冊

本人確認書類(コピー可) □免許証 □保険証 □ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ □その他（

10Ｔ・Ｓ
Ｈ・Ｒ

年月日）

冊

本人確認書類(コピー可) □免許証 □保険証 □ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ □その他（）※1.代理購入の際には、委任状に記載されている方全員の本人確認証(コピー可）の提示が必要です。
※2.代理購入は、購入区分①かつ令和6年7月1日現在で住民登録上が同一世帯人の方に限ります。

※3.記入欄が不足する場合、役場及び商工会HPから様式のダウンロードが可能。購入窓口にもあります。