様式1-1

指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）入所申込書
申込日 平成年月日

受付日 平成年月日● 申し込みは事前に施設に連絡した上で、施設を訪問する、もしくは郵送により行って下さい。
● ケアマネジャーと契約している場合は、必ず相談した上で、お申し込み下さい。
● 申込後、本人及び介護者の状況に変動があった場合（要介護度が変わった、認知症の症状の程度が重くなった等）は、必ず申込みをした全ての施設へ連絡をお願いいたします。
※ この申込書に記入された内容については、特養入所待機者管理及び入所判定以外の目的には使用いたしません。

氏名
申込 住所 〒者

-

自宅

（）

携帯（）

会社

（）

※施設からの郵便物は上記連絡先に送付いたしますので、施設からの連絡を受けることができる方を申込者としてください。
※電話番号は日中連絡が取れる番号をご記入ください。

フリガナ

性別

入所希望者
氏名

男・女

生年月日

明・大・昭年月日（介護保険被保険者番号

要 介 護

１ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５

要介護平成年月日から認定期間

平成年月日まで）歳※要介護度１・２ の方については、以下該当するものを必ず回答してください。
入 □ 認知症である者であって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られる。
所希 □ 知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られる。
望者 □ 家族等による深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難である。の □ 単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援が期待できず、かつ、地域での状介護サービスや生活支援の供給が不十分である。
況入所希望
時期
経済状況

負担限度額
認定証
□自宅

□ 今すぐ入所したい□ 平成年月頃までに入所したい□ その他（）□ 年金（国民・厚生・共済・他）【月額】□ 生活保護□ その他収入 （□ 仕送り円 ※2ヶ月に1度支給される額の半額） 【月額】

円

□ あり
□ なし

（未申請 ・ 却下）〒-入□ 介護老人保健施設
所 □ 病院
希望 □ 介護療養型医療施設□ 介護医療院者の□ ケアハウス
居 □ グループホーム
所【病院名・施設名】【所在地（市区町村）】【入院・入所時期】

平成年月□ サービス付き高齢者向け住宅 □ 有料老人ホーム【退院・退所予定時期】

平成年月□ その他（【退院・退所後の居所】）

様式1-2□ いる□ 主な介護者が、要介護3～5で、他に介護者がいない□ 主な介護者が、入院又は施設入所により３か月以上不在で、他に介護者がいない□ いない

主たる介護者□ 「障害」「重症の病気（がんや難病等）」「認知症」等により十分な介護が困難である□ 要介護1～5の者、障害者手帳所持者又は重症の病人等を2名以上（入所希望者を含む）
介護又は看護している→ □ 常時□ 半日□ 臨時□ 生計中心者として就労している
主たる介護者の状況【就労時間時間/週】□ 未就学児の育児をしている→ □ 常時□ 半日□ 臨時□ 病気（上記項目の「重症の病気」以外）やケガ等の療養中である□ 就学している□ 主たる介護者の身体的・精神的負担が大きく十分な介護が困難である□ 住宅改修が困難であるなど、居住環境の事情により十分な介護が困難である介護□ 病院や他施設等から退院・退所を求められているが、在宅での介護が困難である者□ 負担なし□ 軽い□ 重い□ やや重いの状 主たる介護者 【具体的な状況】
況 の介護負担
□ 無

□有

【頻度】

主たる介護者
以外の者 【具体的な状況】の介護時間/週【介護をしている上で困っていること（経済状況、家庭状況含む）、入所を希望する理由等】

その他意見

主たる介護者

家族等の状
況

家族・近隣者等

氏名

その他

部屋の希望職業住所（市区町村）

入居希望者居所までの所要時間

□

同 ・ 別

１時間以上 ・ １時間未満

□

同 ・ 別

１時間以上 ・ １時間未満

□

同 ・ 別

１時間以上 ・ １時間未満

□

同 ・ 別

１時間以上 ・ １時間未満

□

同 ・ 別

１時間以上 ・ １時間未満

□

同 ・ 別

１時間以上 ・ １時間未満□ 当施設のみ申込み
他施設の申込状況

続柄 同居・別居 年齢□他の施設も申込んでいる、または今後他の施設も申込み予定【申込み済の施設数】

件 （施設名：）【申込み予定の施設数】

件 （施設名：）□ 多床室□ 個室(従来型)□ 個室(ユニット型)□ どちらでもよい● 本入所申込書・状況申立書の内容を松戸市へ提供することに同意します。
● 本入所申込書・状況申立書の調査に関し、関係病院、担当ケアマネジャーに確認することに同意します。
入所希望者氏名

印

申込者氏名印

様式1-1指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）入所申込書

記入例

申込日 平成年月日

受付日 平成年月日● 申し込みは事前に施設に連絡した上で、施設を訪問する、もしくは郵送により行って下さい。
● ケアマネジャーと契約している場合は、必ず相談した上で、お申し込み下さい。
施設からの連絡を受けることが● 申込後、本人及び介護者の状況に変動があった場合（要介護度が変わった、認知症の症状の程度が重くなった等）は、必ず申込みをした全ての施設へ連絡をお願いいたします。
できる方が記入してください※ この申込書に記入された内容については、特養入所待機者管理及び入所判定以外の目的には使用いたしません。

氏名
申込 住所 〒者

-自宅

（）

携帯（）

会社

（）

※施設からの郵便物は上記連絡先に送付いたしますので、施設からの連絡を受けることができる方を申込者としてください。
※電話番号は日中連絡が取れる番号をご記入ください。

フリガナ

性別

入所希望者
氏名

男・女

生年月日

明・大・昭年月日（介護保険被保険者番号

要 介 護

１ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５

要介護平成年月日から認定期間

平成年月日まで）歳※要介護度１・２ の方については、以下該当するものを必ず回答してください。
入 □ 認知症である者であって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られる。
所希 □ 知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られる。
望者 □ 家族等による深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難である。の □ 単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援が期待できず、かつ、地域での状介護サービスや生活支援の供給が不十分である。
況入所希望
時期
経済状況

負担限度額
認定証
□自宅

□ 今すぐ入所したい□ 平成年月頃までに入所したい□ その他（）□ 年金（国民・厚生・共済・他）【月額】□ 生活保護□ その他収入 （□ 仕送り円 ※2ヶ月に1度支給される額の半額） 【月額】円

□ あり
□ なし

（未申請 ・ 却下）〒-入□ 介護老人保健施設
所 □ 病院
希望 □ 介護療養型医療施設□ 介護医療院者の□ ケアハウス
居 □ グループホーム
所【病院名・施設名】【所在地（市区町村）】【入院・入所時期】

平成年月□ サービス付き高齢者向け住宅 □ 有料老人ホーム【退院・退所予定時期】

平成年月□ その他（【退院・退所後の居所】）

様式1-2□ いる□ 主な介護者が、要介護3～5で、他に介護者がいない□ 主な介護者が、入院又は施設入所により３か月以上不在で、他に介護者がいない□ いない

主たる介護者□ 「障害」「重症の病気（がんや難病等）」「認知症」等により十分な介護が困難である□ 要介護1～5の者、障害者手帳所持者又は重症の病人等を2名以上（入所希望者を含む）介護又は看護している→ □ 常時□ 半日□ 臨時□ 生計中心者として就労している
主たる介護者の状況【就労時間時間/週】□ 未就学児の育児をしている→ □ 常時□ 半日□ 臨時□ 病気（上記項目の「重症の病気」以外）やケガ等の療養中である□ 就学している□ 主たる介護者の身体的・精神的負担が大きく十分な介護が困難である□ 住宅改修が困難であるなど、居住環境の事情により十分な介護が困難である介護□ 病院や他施設等から退院・退所を求められているが、在宅での介護が困難である者□ 負担なし□ 軽い□ 重い□ やや重いの状 主たる介護者 【具体的な状況】
況 の介護負担
□ 無

□有

【頻度】

主たる介護者
以外の者 【具体的な状況】の介護時間/週【介護をしている上で困っていること（経済状況、家庭状況含む）、入所を希望する理由等】

要介護1・2の方が入所申込みをする場合はその他意見「居宅において日常生活を営むことが困難な理由」
をこの欄に記載してください。

主たる介護者

家族等の状況

家族・近隣者等

氏名

その他

部屋の希望

職業

住所（市区町村）

入居希望者居所までの所要時間

□

同 ・ 別

１時間以上 ・ １時間未満

□

同 ・ 別

１時間以上 ・ １時間未満

□

同 ・ 別

１時間以上 ・ １時間未満

□

同 ・ 別

１時間以上 ・ １時間未満

□

同 ・ 別

１時間以上 ・ １時間未満

□

同 ・ 別

１時間以上 ・ １時間未満□ 当施設のみ申込み
他施設の申込状況

続柄 同居・別居 年齢□他の施設も申込んでいる、または今後他の施設も申込み予定【申込み済の施設数】

件 （施設名：）【申込み予定の施設数】

件 （施設名：）□ 多床室

主たる介護者に□ 個室(従来型)□ 個室(ユニット型)□ どちらでもよい

別居の場合に記入

してください●チェックしてください
本入所申込書・状況申立書の内容を松戸市へ提供することに同意します。
● 本入所申込書・状況申立書の調査に関し、関係病院、担当ケアマネジャーに確認することに同意します。
入所希望者氏名

印

申込者氏名印