令和6年度

利用のてびき＜教育課程用＞
2024_Ver.1

徳島県立牟岐少年自然の家

こちらの冊子では、教育課程（徳島県内の小・中学校）、中でも徳島県内の小学校宿泊学習での利用に向けた案内が中心となります。
※教育課程以外での利用については「令和6年度

利用のてびき＜一般用＞」をご覧ください。

目次
Ⅰ. 事前相談1

1.少年自然の家の役割と取り組み
2.利用のてびき活用の仕方
3.事前相談の必要
4.留意点

Ⅱ. 少年自然の家の利用方法

1

1.教育課程の利用例
2.休所日
3.利用申し込みの方法と手続き
4.利用料金について

Ⅲ. 食堂の利用について（お願い）9

徳島県立牟岐少年自然の家給食部

Ⅳ. 施設・設備の概要

13

1.食堂
2.浴室
3.その他
4.施設配置図
5.避難経路及び避難場所

Ⅴ. 提出書類 記入例

当施設では徳島県教育委員会「新型コロナウイルス感染症に対応した学校運営に関する留意点（令和5年5月8日改訂版）」に則し、感染症対策を進めております。
利用に際しましてはご理解、ご協力いただきますようよろしくお願いいたします。

19

Ⅰ. 事前相談
Ⅱ. 少年自然の家の利用方法

1

Ⅰ. 事前相談
1.少年自然の家の役割と取り組み
少年自然の家は、少年を自然に親しませ、自然の中での集団生活を通じて、その情操や社会性を豊かにし、心身を鍛錬するとともに、健全な少年の育成を図ることを目的とする
生涯学習施設です。
活動プログラムは海の自然に親しむものが主流をなしており、海浜型としての特色をもっていますが、主催事業及び受け入れ指導事業とも、利用する少年の年齢や利用目的に応じた変化のある活動ができるよう教材の改善・充実に努めています。
なお、利用に際しては特にその団体の積極的・主体的な取り組みを期待し、援助できるよう体制を整えています。

2.利用のてびき活用の仕方
このてびき書は、牟岐少年自然の家の効果的な利用を願って編集したものです。
目次に示すように具体的な個々の内容は多岐にわたりますが、あくまでも入所希望団体の主体的な利用のための参考資料として編集したものです。
また、このてびき書は、事前相談までに是非とも目を通して研究・企画し、更に、事前相談及び実地見学、入所時等にも活用いただきたいと思います。

3.事前相談の必要
集団宿泊活動をより効果的にするため、事前相談はきわめて重要です。
利用団体がその目的を達成し、豊かな感動を体験するためには施設設備の下見はもちろん、野外活動場所等の実地踏査を行い、次の事項等についての綿密な打ち合わせが必要となります。
（1） 少年自然の家の目的や教育目標等について理解（2） 少年たちの実態をふまえ、利用のねらいの明確化（3） 入所人員、期間、入退所の時刻、準備物、諸経費の確認（4） 入所手続きに必要な書類の確認（5） 活動内容の決定、プログラムの編成、指導分担、準備物等の確認（6） つどいについて （入所式 ・ 退所式 ・ 朝夕のつどい) の方法や係分担（7） 生活について （部屋割、清掃奉仕分担、係活動、食事、入浴、自由活動等） の確認（8） 輸送方法の確認（9） 2団体入所の時に、事前に該当団体間で電話等で話し合うべき内容の確認（部屋割、活動、入所式、退所式、つどいにおける役割分担、入浴時間等）（10）その他必要な事項の確認

4.留意点（1） 「教育課程に基づく小・中学校」とは、徳島県内の小・中学校が教育課程で利用する場合に適用されます。※（2） 施設の特性上、利用に関しては教育課程の宿泊学習を最優先としています。
（3） 入所の際は必ず引率責任者を選定し、施設の規範に沿った生活、主体的な活動ができるよう努めてください。
※学校長が代表者としての申請が必須。中学校の部活動は対象となるが、小学校のクラブ活動等での利用は対象外。

2

Ⅱ. 少年自然の家の利用方法
1.教育課程での利用例
教育課程の中でも、前年度10月末頃までに利用予約を行う小学校の宿泊学習を最優先とし、
この場合、原則として他の一般団体が同時に入所することはありません。※1
なお、教育課程の利用において、上記宿泊学習以外の遠足や課外学習、部活動合宿等については一般利用と同様に、随時の予約問合せ及び申請が必要となります。
「教育課程」での利用では、基本の基準額（施設利用料 1人1日110円）や炊飯用具使用料（1式1班170円）が無料となる他、宿泊利用の場合は利用料金減免申請の対象となります。
また、宿泊学習での利用では、入所人員数に係わらず浴室や食堂が利用可能です。※2※1 夏休み中等、一部期間についてはこの限りではありません。
※2 宿泊学習、遠足以外では、一般利用と同じく利用人員数による条件が適用されます。

2.休所日（1） 1月1日～1月4日 及び 12月28日～12月31日（2） 上記の他、本所の指定する日

3.利用申し込みの方法と手続き（1）提出書類と提出期限◆入所3週間前（7月、8月は1ヶ月前）までに当施設必着●利用許可申請書●事前相談票●喫食届●食物アレルギー対応連絡票

食事（野外炊飯含む）、
おやつの希望がない場合は提出不要◆入所10日前までに当施設必着●参加者名簿●諸経費の支払い票●避難誘導係員及び消火係員の届出宿泊しない場合は提出不要●利用料金減免申請書

宿泊しない場合、対象児童がいない場合は提出不要◆入所時に提出●利用内容変更届書

参加者名簿等に変更があった場合に提出●利用料金減免申請書（原本）

宿泊しない場合、対象児童がいない場合は提出不要（2）提出方法◆必ず期限内に提出してください◆
メールやFAX、郵送にて受け付けています。
ただしFAXで送付された場合、10日前までに郵送等にて原本を改めて提出する必要があります。
申請書類一式はホームページよりダウンロード可能（Excel/PDF）ですが、こちらからの郵送することもできます。なお、本冊子には記入例も掲載しています。
3

●入所までの手続きの流れ 1

1.

小学校 宿泊学習の場合

利用申込（事前申込）＜市町村立小学校の宿泊学習の場合＞
次年度の利用計画は各郡市の責任校を通して行います。
次年度の入所予定日は、当年10月頃までに希望を提出後、11月～12月頃に決定となります。
※上記以外の県内小学校（中学校）の宿泊学習利用申込については別途お問合せください。

2.

申請書類の提出（本申込）
前年度に決定した入所予定日に沿って申請書類を提出してください。
2-1.入所予定日の3週間前（7月、8月の利用は1ヶ月前）までに
下記の書類を提出してください。
・利用許可申請書・事前相談票・喫食届・食物アレルギー対応連絡票※対応が必要な場合に提出※上記申請書類を受理した時点で予約完了となります。

2-2.入所予定日の10日前までに下記の書類を提出してください。
・参加者名簿・諸経費の支払い票
・避難誘導係員及び消火係員の届出・利用料金減免申請書※宿泊しない場合は提出不要※宿泊しない場合、該当する児童・生徒がいない場合は提出不要◆利用料金減免申請書
・市町村教育長の職印があるもの（認定されたもの）のみ提出可能です。
・入所後等、利用料金の納付後に申請、認定された場合も提出は可能です。
（納付済みの宿泊室利用料は、後日還付（返金）します。)

3.

利用料の納入※日帰り入所の場合、事前の利用料納入はありません。

提出された申請書類をもとに、利用料金の請求書を作成し、入所予定日の7日～10日前を目途に送付します。
納入期限（入所日の前日）までに、学校名で振り込んでください。
※振込手数料は利用者負担となります。

4.

入所※利用期間、利用人員等に変更がある場合に提出・利用内容変更届書
・利用料金減免申請書（原本） ※宿泊しない場合、対象児童がいない場合は提出不要

4

●入所までの手続きの流れ 2

1.

宿泊学習以外の場合

利用申込（事前申込）
利用希望日程の1ヶ月前までを目途に、電話またはメールにて、利用が可能かをお問い合わせください。
お問い合わせの際には下記の事項についてお伺いします。
・学校名・責任者となる教職員の氏名、連絡先電話番号
・利用を希望する日時
・人数とその構成（例：中学生25名と教職員3名の計28名）
・利用目的（例：遠足、部活動の合宿等）
・食堂や浴室の利用や活動に関する希望伺った内容と施設の予約状況等から利用が可能かを判定し、後日改めて当施設より連絡します。

2.

申請書類の提出（本申込）入所予定日に沿って申請書類を提出してください。
2-1.入所予定日の3週間前（7月、8月の利用は1ヶ月前）までに
下記の書類を提出してください。
・利用許可申請書・事前相談票・喫食届・食物アレルギー対応連絡票 ※対応が必要な場合に提出※食事、おやつの希望がない場合は提出不要※上記申請書類を受理した時点で予約完了となります。

2-2.入所予定日の10日前までに下記の書類を提出してください。
・参加者名簿・諸経費の支払い票
・避難誘導係員及び消火係員の届出・利用料金減免申請書※宿泊しない場合は提出不要※宿泊しない場合、該当する児童・生徒がいない場合は提出不要◆利用料金減免申請書
・市町村教育長の職印があるもの（認定されたもの）のみ提出可能です。
・入所後等、利用料金の納付後に申請、認定された場合も提出は可能です。
（納付済みの宿泊室利用料は、後日還付（返金）します。)

3.

利用料の納入※日帰り入所の場合、事前の利用料納入はありません。

提出された申請書類をもとに、利用料金の請求書を作成し、入所日の7日～10日前を目途に送付します。
納入期限（入所日の前日）までに、学校名で振り込んでください。
※振込手数料は利用者負担となります。

4.

入所・利用内容変更届書※利用期間、利用人員等に変更がある場合に提出・利用料金減免申請書（原本） ※宿泊しない場合、対象児童がいない場合は提出不要
5

4.利用料金について（1）利用料金
令和5年4月（改定）

①利用料
区

特
別
料
金

分

単

位

教育課程に基づく小・中学校

少年団体 ・ その他

無料

110円

110円

440円

110円

650円

1人1日

110円

50円

炊飯用具

1式1班

無料

170円

キャンプ用毛布

1枚1日

無料

60円

基本料金の基準額
少年及びこれに
準ずる者
宿泊室
その他の者

1人1日

テント

1人1日

②その他料金区分
クリーニング代

シーツ※布団（汚れた場合のみ）

食事代

（昼）
（夜）

カレーライス
班編成8～10名程度

単位
金額
1枚1回
280円
1枚1回
2,600円～（要相談）3食
1,950円
（朝食）
490円
（昼食）
660円
（夕食）
800円
（弁当）
660円 ※ペットボトルお茶付き
特別料理や増量など要相談
1人
770円
1人
850円
※薪代金を含む

厨房で（炊いた）ご飯を準備する場合は別途1人当たり50円が追加となります。
使い捨て食器を使用する場合は別途1人当たり50円が追加となります。

（牛肉）（牛・豚肉）（海鮮）

バーベキュー野外
炊飯

班編成8～10名程度

1人
1人
1人
※網、薪、炭代金を含む

2,200円
1,800円要相談

厨房で（炊いた）ご飯を準備する場合は別途1人当たり50円が追加となります。
使い捨て食器を使用する場合は別途1人当たり30円が追加となります。
※上記以外のバーベキューのメニューの場合は要相談

要相談メニュー
班編成8～10名程度

ピザ＆シチュー
(11月～3月限定)
焼きそば＆豚汁（通年）1人850円 ※薪代金を含む

1人

850円

※炭・薪代金を含む

厨房で（炊いた）ご飯を準備する場合は別途1人当たり50円が追加となります。
使い捨て食器を使用する場合は別途1人当たり30円が追加となります。

おやつ※納入価格の変動により、料金を変更する場合があります。

島めぐり
（渡船代）

菓子パン
調理パン
100％オレンジ
紙パック
100％アップル
おーいお茶
ポカリスエット
ミネラル麦茶ペット
グリーン
ボトル
DAKARA
天然水
アイスクリーム
0歳 ～ 3歳
4歳 ～ 小学生
中学生以上
20名以下
パン

6

1個
1個

170円
200円

1パック

130円

1本

180円

150円
1個
1人
1人
1人
1艇

130円
無料
1,200円
1,500円
20,000円

釣り活動(エサ代)

活動費

1個（20人程度）

400円

焼き板工作

1枚

200円

焼きペンダント1枚100円

海草のしおり1枚150円

流木クラフト1個150円

フォトフレーム

1個400円

キャンプファイヤー

1回

3,500円かがり火キャンプファイヤー

1回

エアコン使用電気代

1,000円
実費負担

ごみ処理代(持ち込みごみ、可燃物のみ)

ごみ袋1枚

50円

～ 料金表の見方 ～徳島県内の小・中学校が利用する場合、「教育課程」としての利用料が適用されます。
「少年及びこれに準ずる者」とは未就学児及び、教育機関に属する児童・生徒・学生を、「その他の者」は上記以外の引率者（教職員、保護者をはじめとする帯同者等）を指します。

①利用料
当施設を利用する際の基本的な料金です。
このうち、教育課程の利用では下記が有料となります。
・特別料金 宿泊室
宿泊利用の場合に発生する宿泊室使用料です。
・特別料金 テント
キャンプ活動を実施した場合に発生するテント宿泊料です。
※現在、キャンプ活動は中止しています。

②その他の料金
宿泊や食事、活動をした際に発生する料金です。
・クリーニング代
宿泊利用の場合、シーツクリーニング代が必須となります。
※シーツをはじめ寝具の汚損があった場合、別途クリーニング代が必要となります。

・食事代
食堂利用の場合にかかる食事代です。
・野外炊飯
野外炊飯の各メニューにかかる費用です。薪や炭は料金内に含まれていますが、活動の進捗等により追加料金が発生する場合もあります。
・おやつ
入所中に配布するジュース類等の予約を承っています。
・島めぐり（渡船代）
野外活動「島めぐり」を実施した場合の渡船代金です。
20名以下の団体の場合、チャーター料金となる場合があります。
・活動費
活動プログラムを実施する中で必要となる料金です。
活動プログラムについては別紙『活動資料』も併せて確認してください。
・エアコン使用電気代
宿泊室に設置されたエアコンを使用した際に発生する電気代です。
・ごみ処理代
持ち込みごみの内、可燃物に限り有料での引取り処理を承っています。
7

（2）食事・おやつのキャンセル代
休館日を除いて入所3日前の17時までにご連絡いただければ、キャンセル料の対象にはなりません。
※キャンセル料の対象・非対象の判断は入所日を基準としています。
連泊の予約においてキャンセル料の対象となる場合、2日目以降の食事・おやつ・
野外炊飯も含めてキャンセル料を算出することとなります。
※年末年始やお盆、ゴールデンウィーク等の連休を挟む場合、食材納入業者の営業状況によりキャンセル料対象となる期日を変更させていただく場合があります。

例）6月7日に入所する団体の場合基準となる日

6/4
6/2

6/3

17:00

キャンセル料対象外

6/5

キャンセル料対象

6/6

6/7

17:00

入所日

6/8

キャンセル料（全額）対象

食事、おやつ、野外炊飯のいずれも「キャンセル料＝全額」

食事のキャンセル料 表-1

おやつのキャンセル料

パン、紙パックジュース、ペットボトル
ジュース、アイスクリームのキャンセル料は全額となります。

3食

1,170円

（朝食）

290円

（昼食）

390円

野外炊飯のキャンセル料

（夕食）

490円

（弁当）

390円

野外炊飯のすべてのメニューにおいて、キャンセル料は全額となります。

（4）その他の留意点
・利用の取消し、又は日程や人員、活動内容の変更がある場合は、必ず連絡してください。

8

Ⅲ.食堂の利用について（お願い）徳島県立牟岐少年自然の家給食部

9

利用団体代表者各位
徳島県立牟岐少年自然の家給食部

食堂の利用について(お願い）
牟岐少年自然の家では、利用団体のみなさまに安全・安心な食事を楽しんでいただくため、下記の点についてご理解とご協力いただけますよう、よろしくお願いいたします。
●喫食届の提出について
入所の3週間前(7月、8月に利用する場合は1ヶ月前）までにご提出をお願いいたします。
※喫食届のご提出が遅れますと食材準備の都合上、対応できません。

●食物アレルギーへの対応について
食物アレルギーがある場合は、『食物アレルギー対応連絡票』に全てのアレルギーを記入（1人につき１枚）し、各利用団体（連合小学校の場合は各校ごと）で取りまとめの上、ご利用開始日の3週間前(7月、8月に利用する場合は1ヶ月前）までにご提出ください。
※食物アレルギー対応連絡票のご提出が遅れますと食材準備の都合上、対応できません。

・提出いただいた『食物アレルギー対応連絡票』は、栄養士がアレルギーの程度を確認し、対応献立表を作成した後、ＦＡＸ（必要に応じて電話連絡）にて送付します。
※FAX受け取り後は献立を確認いただき、必ずお電話等でご返答ください。
・基本は普通食からの除去・代替対応になります。
（普通食からの除去・代替対応を基本とし、普通食に類似したメニューを提供できるように努めます。）
・野外炊飯や食堂が提供するお弁当についても、それぞれのメニューに準じた食事の対応をさせていただきます。
・アレルギーの状況をお伺いした上で、当施設での対応が困難であると判断した場合、安全面を考えて食事の提供を控えさせていただきます。
※調味料・だし・添加物等の除去が必要な場合は、安全面を考慮し食事の提供を控えさせていただきます。
・学校給食を摂取していない重度の食物アレルギーの場合、ご利用期間中の全ての食事
において食品の持込をお願いします。 （保管、温め等は、食堂で承ります。）
・当施設にはアレルギー食専用の調理スペースや調理器具、食器はありません。
微量のアレルゲンでも症状が出る場合、除去食品が極めて多い場合等も、食事の提供を控えさせていただきます。

●食後の水筒への水分補充について・朝食後に限り、水筒補充用の麦茶（冷）の用意が可能です。
希望される場合は、喫食届にて事前予約をお願いします。
※準備できる容量は児童1名あたり500ml程となります。
朝食配膳後にやかんで提供しますので、各団体の引率者が注ぎ分けてください。

10

・食事、おやつ、野外炊飯の価格 → 6ページ、・キャンセル料について → 9ページ
・アレルギー対応以外の持込品の管理、保冷の申入れ
は、お断りしています。
・アレルギー対応で持込品の管理、保冷が必要な場合は、必ず喫食届、食物アレルギー対応連絡票にて事前にご相談ください。

●食事代について
３食
朝食
昼食
夕食
弁当
特別料理

1,950円～
490円
660円
800円
660円
要相談

●ジュース・おやつ等について(1)おやつの金額について
菓子パン
調理パン
パック
ペットボトル
ペットボトル（天然水）

パン
ジュース
アイスクリーム

1個
1個
1パック
1本
1本

170円
200円
130円
180円
150円

1個

130円

(2)ジュースの種類について＜ペットボトル＞
・おーいお茶＜パック＞
・ポカリスエット・100%オレンジ・ミネラル麦茶 ・グリーンDAKARA

・100%アップル

・天然水※パン、アイスクリームは、発注時に種類等をご相談ください。
また、アレルギー対応を希望する場合はおやつについても留意してください。

●野外炊飯について(1)野外炊飯の価格について
日程、献立名、班編制を必ず喫食届にご記入ください。※引率の方も班編制に含んでください。

カレーライス
（薪代金含む）バーベキュー（網・薪・炭代金含む）

昼

1人

770円

夜

1人

850円

牛肉

1人

2,200円

牛・豚肉

1人

1,800円 使い捨て容器を使用する場合は別途1人当たり30円が追加となります。

海鮮

1人

要相談

ピザ＆シチュー

1人

850円

焼きそば＆豚汁

1人850円

当施設でご飯を準備する場合は別途1人当たり50円が追加となります。
使い捨て容器を使用する場合は別途1人当たり50円が追加となります。

当施設でご飯を準備する場合は別途1人当たり50円が追加となります。
※左記以外のバーベキューメニューは要相談

要相談メニュー
（薪・炭代金含む）

11月～3月の限定メニュー。
使い捨て容器を使用する場合は別途1人当たり30円が追加となります。
当施設でご飯を準備する場合は別途1人当たり50円が追加となります。
使い捨て容器を使用する場合は別途1人当たり30円が追加となります。

※価格は令和6年4月現在のものです。
11

(2)野外炊飯の献立について・カレーライスの場合

・バーベキューの場合

ご飯 カレーサラダ

デザート

・米 ・じゃがいも
・たまねぎ
・にんじん
・肉（牛肉）
・カレールー
・福神漬け

・レタス
・バニラ
・きゅうり
ヨーグルト
・トマト
・コーン
・ドレッシング

ご飯 バーベキュー・米 ・肉（牛肉・豚肉）
・キャベツ
・たまねぎ
・とうもろこし・さつまいも・エリンギ
・ピーマン
・ウインナー
・焼肉のタレ・焼きそば＆豚汁の場合
ご飯

焼きそば

・米

・焼きそば麺・肉（豚肉）・肉（豚肉）
・ねぎ
・キャベツ
・だいこん
・たまねぎ
・にんじん
・もやし
・ごぼう
・焼きそばソース ・こんにゃく
・だしの素
・味噌

豚汁

デザート
・オレンジ
ゼリー

・ピザ＆シチューの場合
ピザ（生地）

ピザ（トッピング） シチュー

・小麦粉（強力粉） ・ベーコン
・オリーブオイル ・たまねぎ
・砂糖
・ピーマン
・塩
・トマト
・コーン
・ピザ用チーズ
・ピザ用ソース

デザート・肉（鶏肉）
・たまねぎ・にんじん
・じゃがいも・牛乳
・シチュールー・オレンジ
ゼリー(3)野外炊飯に関する留意点
・野外炊飯は昼食及び夕食（片付けを含み最終19時まで）時に実施可能です。

・1班 8～10名程度で班分けをしてください。
引率者及び引率者以外の帯同者（保護者、カメラマン等）も班員に含んでください。
※野外炊飯に参加しない入所者がいる場合は、事前にその旨をお知らせください。

・野外炊飯は薪、炭を利用しての調理になります。
火気の取り扱いに対して十分な注意をお願いします。
・野外炊飯場は雨天でも調理可能です。
※台風等の荒天時は食堂で調理したものを提供します。

●喫食届に詳しく記入してください！
ご飯の準備は？

→

飯ごう 又は 食堂で炊いたご飯

食材の準備は？

→カットされた食材を使用するのか

食器の準備は？

→使い捨て容器 又は 野外炊飯場の食器

お茶の準備は？

→食堂のお茶が必要か・・・等※食事、おやつ、野外炊飯の料金について：6ページ参照※食事、おやつ、野外炊飯のキャンセル料について：9ページ参照
12

Ⅳ.施設・設備概要

13

1.食堂
・食堂の利用時間は下記の通り決まっています。こちらを基準に入所計画を立ててください。
・食堂の定員は192名です。
利用希望者が定員を超える、また連合小学校等、複数の団体が同時に入所する等の場合、前・後半に分かれての利用になることがあります。詳細は入所申請の際に確認してください。

夕食

17:30～18:10

朝食

7:10～ 7:50

昼食

12:00～12:40

前
後
半
に
分
か
れ
る
場
合

前半

17:30～18:00

後半

18:20～18:50

前半

7:10～ 7:40

後半

8:00～ 8:30

前半

12:00～12:30

後半

12:50～13:20

・前・後半に分かれる場合、入れ替え時に消毒、清掃及び食事のセットを行うため20分程度の時間が必要となります。

・配膳係（ご飯・汁の給仕）は各団体の引率者が行ってください。
配膳係はエプロン、マスク、三角巾を準備してください。
・下記の図を参考に、使用する卓（テーブル）の希望を事前にお知らせください。
・水筒への水分補給用のお茶は、朝食の配膳が完了した後、カウンター上へ提供します。
やかんから水筒への補給は引率者が行ってください。

※水筒への水分補給について → 12ページ参照

・各団体の児童・生徒による食事係の配置をしてください。食事係は食器の準備や食器の返還、食前・食後の台ふき、食後の食堂清掃を行います。
＜教育課程以外で利用を希望する場合＞
朝食、昼食（弁当を含む）、夕食のそれぞれ各回ごとに利用希望者が20名以上の場合のみ利用が可能です。
※野外炊飯は20名以上の団体のみ利用が可能です。（予約時ではなく、入所時の人員数が基準となります。）

お
茶

ご
飯

配
膳 お
・ か
返 ず
却
カ
ウ
ン
タ
ー

汁

箸

コップ

汁椀

飯椀

ド
レ
ッ
シ
ン
グ
類

おぼん

食堂内の配置図と順路
14

＜食事の準備＞◆食堂に入る際は、手洗い・アルコール消毒を行い、一列で静かに入室する。
① 配膳係（引率者）と代表者（児童食事係）から入室。
② 代表者（食事係）は、決められたテーブルを台ふきで拭く。
③ 代表者（食事係）はおぼんの上に各テーブル人数分のコップを取り、お茶を注ぐ。
④ 他の児童・生徒も入室。おぼんの上に食器（飯椀、汁椀）と箸、カウンター上のおかずを取って決められた席に着く。決められたテーブルへ順番に着席する。
⑤ 代表者（食事係）は各テーブルの食器を集め、おぼんにのせて食堂中央へ。
配膳係（引率者）にご飯、汁（スープ）を入れてもらう。
※ご飯、汁、お茶のおかわりは、各自で行う。
※ドレッシング、マヨネーズ、ソース等は食堂中央から個包装のものを各自で適宜取る。

＜食事の後片付け＞① 残飯は残飯入れに各自で始末する。（混雑は避ける）② 代表者（食事係）は食器類を各テーブルでまとめ、カウンターへ返却する。（温雑は避ける）③ 静かに退室する。
④ 代表者（食事係）は台ふきでテーブルを拭き、カウンターへ返却する。
⑤ 代表者（食事係）は後始末、食堂内の清掃を行い、引率者に報告する。
⑥ 引率者は最終確認を行った後に退室する。

2.浴室
・連合小学校等、複数校での入所となる場合、事前に各校で相談の上、入浴時間を調整してください。
・児童・生徒の入浴時間は17時30分～21時50分までとなっています。
引率者（教職員）は22時30分まで利用可能です。
・海の環境を守るため、シャンプー等の持ち込みは禁止しています。
備え付けのリンスインシャンプー、ボディーソープを使用してください。
（アレルギー等で持ち込みが必要な場合は例外を認めています。）

・浴室を利用できない場合や浴室利用時間外は、2階シャワー室をご利用ください。
・活動後の入浴時間の変更等は所員にご相談ください。
＜教育課程以外で利用を希望する場合＞
1日あたりの利用希望者数が20名以上の場合のみ、利用可能です。（入所時の人員数が基準となります。）

3.その他
・ランドリー室（洗濯機4台、乾燥機2台）は22時まで利用可能です。
利用を希望する場合は事務室まで申し出てください。また洗剤等は持参してください。
・2階、3階、4階各所にウォータークーラーを設置しています。
（施設内の水道は飲用に適したものとなっています。）

・施設2階には飲料自動販売機を3台設置しています。
・宿泊室（和室、指導者室含む）にはエアコンを完備しています。
利用を希望する場合は、受付時に申し出てください。
・宿泊室は蚊取り線香を含め火気厳禁となっています。
希望により電気蚊取り器を貸出しています。
・荷物搬入や階段の昇降が困難な場合に限りエレベーターの使用が可能です。※事前相談必須
・館内にはバリアフリートイレを設置しています。
・敷地内は指定の場所を除き禁煙となっています。
※別紙『令和6年度 自然の家での生活について（教育課程用）」も併せてご確認ください。
15◆ ゴミ処理について ◆「持ち込みゴミ」は各団体での処理となります。
牟岐少年自然の家では、持ち込みゴミの処理は原則できません。

・ゴミ袋を持参のうえ、各団体で持ち帰る等の「持ち込みゴミ」の一例

処理をお願いします。
・弁当パック等、洗浄が必要な場合はキャンプ・弁当容器（外部で購入し、持ち込んだもの）

場の野外炊飯場をご利用ください。

・ペットボトル（外部で購入し、持ち込んだもの）（洗浄時に出た残飯類も回収してください）・燃えるゴミ（紙類、残飯等）に関しては一部

・その他外部で購入し、持ち込んだもの

例外として有料で処理を代行しています。
処理費用：当施設指定ゴミ袋 1袋（45ℓ）50円※不燃物の処理は承っていません。必ず持ち帰ってください。

＜自然の家で発生したゴミについて＞
自然の家で、生活中に発生したゴミは下記の通り処理してください。
・弁当（当施設で提供したもの）
ゴミ処理用のビニール袋を提供します。容器と中身は分別し、処理してください。
残飯や箸：燃えるゴミとして所定のビニール袋へ。

容器：重ねて所定のビニール袋（燃えるゴミとは別のもの）へ。

・ペットボトル（当施設で提供したもの）
ラベルを外し、水洗いした後に玄関ホールにある指定場所へ置いてください。
※ラベルは可燃ゴミとしてゴミ箱へ。キャップ・ペットボトルは各専用のゴミ箱へ。
・施設内の清掃で出たゴミ
宿泊室の清掃で出たゴミは3階・4階洗面所前にあるゴミ箱へ入れてください。
朝の清掃で集めたゴミは各清掃場所のゴミ箱へ入れてください。
・活動中等に出たゴミ（当施設のプログラム内で提供したもの）
トレイ：水洗いした後に所内にある指定場所へ置いてください。

ダンボール：折りたたんで事務室までお持ちください。
・その他のゴミ奉仕活動等で出たゴミについては所員の指示に従ってください。

16

4.施設配置図

17

5.避難経路及び避難場所

18

Ⅴ.提出書類 記入例（教育課程用）●利用許可申請書●事前相談票●喫食届●食物アレルギー対応連絡票●参加者名簿●諸経費の支払い票●避難誘導係員及び消火係員の届出●利用料金減免申請書●利用内容変更届書※必ず最新の様式を使用してください。
過去の様式を使用した場合、必須項目が異なるため受理できない場合があります。
ご注意ください。
・申請書類の様式はホームページからダウンロード（Excel/PDF）できます。
・手書きで記入する場合は必ずペンで記入してください。

19

（記入例）

様式第1号 （第2条関係）

徳島県立牟岐少年自然の家利用許可申請書

①
指定管理者

6

令和

5

年

1

月

日

殿

②

海部郡牟岐町大字灘字東谷1-1

住所又は所在地

牟岐町○○小学校

学校又は団体名

牟岐 太郎

学校長名又は代表者氏名

775-0005（ 〒0884-72-○○○○

電話番号

)

次のとおり少年自然の家の利用をしたいので、徳島県立牟岐少年自然の家管理規則第２条の規定により許可してくださるよう申請します。

③

利用目的

教育課程

少年団体

指導者研修

その他（

⑤

入所日時

令和

6

年

5

月

23 日

13

時

30 分

退所日時

令和

6

年

5

月

24 日

13 時

00 分

④
1

利用期間

⑥

引率
代表者

申 請 者

⑦

）

日間

教頭

役職名

利用者の区分

男

海部 次郎

氏名

女

⑧

人

人

人

少年及びこれに 準 ず る 者

25

25

50

その他の者

3

2

5

計

28

27

55

⑨

利用料金
減免人員

計

54

ほか

名

利用料金
納入人員

人

人

2

利用人員

利

用

区

分

基本料金の基準額⑩

少年及びこれに 準 ず る 者

宿
泊
室

利

料
金

2

利用区分ごと
の 金
額

差
引
納入金額

減免金額

１人１日につき
円

人

円

円

円

円

人

円

円

円

円

人

円

円

円

円

人

円

円

円

円

人

円

円

円

円

人

円

円

円

円

円

円

その他（

）

１人１日

１人１日
そ の 他 の 者

用
特
別
料

利用員数
又は数量

単価

53

１人１日
テ

ン

ト

金

１式１日
炊

飯

用

具
１枚１日

キャンプ用毛布

計

⑪

交通機関

⑫

バス（

－

2 台）

－

鉄道（乗車駅

）

自家用車（

1 台）

（指導を依頼する場合は、具体的にその内容を記入すること。）
連絡欄（例）●車いすを使用する者がいるため、エレベーターの使用を希望します。
●第２研修室の使用を希望します。
●１名夜の活動後退所します。
●おねしょシートを２枚貸出希望します。
●引率者(@@@@@)は初日のみの参加。宿泊なし。2日目朝食、昼食は不要です。
20

利用許可申請書①申請書提出日
利用許可申請書の提出日を記入してください。なお、利用許可申請書は入所3週間前（7月、8月に利用する場合は1ヶ月前）までの提出が必須となります。
②利用団体の基本情報
教育課程の場合、学校・学校長名での申請となります。
学校の住所、電話番号等を記入してください。
③利用目的
徳島県内の小・中学校は「教育課程」を選択、丸で囲んでください。
④利用期間⑤入所・退所時間

当施設では24時間以内を1日間としています。
徳島県内小学校の宿泊学習（1泊2日）では入所式から退所式までを入所期間としているため利用期間＝1日間となる例が一般的です。
利用時間についても入所式の開始時間（13時30分）、退所式の開始時間（13時）を記入してください。（入・退所式を行わない場合もこちらの時間を目安としてください。）※入所式までに行うオリエンテーション（必須）については書き込み不要です。

⑥申請者
実際に入所する引率代表者の役職、氏名と、代表者を除いた利用人数を記入してください。
⑦利用人員
利用する人員の総数を記入してください。
「少年及びこれに準ずる者」：児童・生徒「その他の者」：引率者（教職員）※カメラマンや保護者等、教職員以外の大人が帯同する場合も「その他の者」に含めて申請してください。その際は⑫連絡欄に下記のように記入してください。
例）カメラマン男性1名含む、＠＠写真館。精算は学校とは別になります。
例）保護者女性2名含む。精算は学校と別。退所時、個々に支払いとなる予定。

⑧利用料金減免人員
利用料減免は教育課程で宿泊利用の場合に適用される制度です。
各市町村教委の認定があった場合のみ記入してください。
※申請の段階（申請予定、申請中等）では記入しないでください。
⑨利用料金納入人員⑧の利用料減免人員を除いた人員数を記入してください。
※申請の段階（申請予定、申請中等）では記入しないでください。
⑩利用料金
当施設が事務処理時に使用する欄です。記入しないでください。
⑪交通機関
入所時に使用する交通機関を記入してください。なお、バス・鉄道・徒歩の場合も緊急用車両として自家用車1台以上の用意が必須となります。
⑫連絡欄
入所に関して連絡しておきたいこと等を自由に記入してください。
21

（記入例）

事

① 団体名

前

相

談

牟岐町○○小学校

引率責任者

所在地
海部郡牟岐町大字灘字東谷1-1
利用 利用期間 令和 6 年 5 月23 日～令和 6 年 5 月24日
団
少年及びこれに準ずる者
その他の者
体
合計
男
女
計
男
女
計
参加人数

25 25 50
部屋番号

部
屋
割
り

17

16

15

14

3
13

2
12

11

票

10

9

海部 次郎

進行責任者

灘 三子

養護教員

古牟岐 四子③

日時

5 月 23 日

メニュー

カレーライス

野外炊飯

55

5

②

指導
者室

和室

8

7

6

5

4

3

2

1

（8）（8）（8）（8）（6）（8）（8）（8）（8）（4）（4）（3）（8）（8）（8）（6）（8）（8）（8）（8）

男子 (3階）1 1

日

5人×20=100人

4 4 4 3 4 3 3
4 4 4 3 4 3 3

1

1 1

時

利 用 計 画 ※野外炊飯を実施しない場合の一例
6:00

7:00

8:00

9:00

10:00

11:00

12:00

13:00

14:00

15:00

16:00

17:00

18:00

19:00

20:00

入
浴

キ
ャ
ン
ド
ル
の
つ
ど
い

晴
シュノーケル活動

第 れ
一
日

入
所
式

焼
板
工
作

雨

晴
第 れ
二
日
雨

荷
物
移
朝
清 朝 動
起の
つ
床 ど掃 食 ・
活
い
動
準
備

夕
べ
の
つ
ど
い

夕
食

消
灯
・
就
寝

Ｂ
室班
内
ゴ
ル
フ

昼 退
所
食 式

Ａ
モ班
ル
ッ
ク

7:00

8:00

9:00

10:00

11:00

12:00

13:00

第 れ
一
日

14:00

入
所
式

雨

雨

1
日
の
ま 就
と 寝
め
準
・
班 備
長
会
議

（大島半日コース）

15:00

16:00

17:00

18:00

19:00

20:00

晴

第 れ
二
日

22:00

利 用 計 画 ※野外炊飯を実施する場合の一例
6:00

晴

21:00

島めぐり

時
日

午後

テント

収容人数

女子（4階）

午前

荷
物
移
朝
動
朝
の
清
起つ
掃
床ど 食 ・
活
い
動
準
備

島めぐり
（大島・出羽島コース）

Ｂ
海班
藻
の
し
お
り

Ａ
ペ班
タ
ン
ク

昼 退
食 所
式

22

流
木
ク
ラ
フ
ト

野
外
炊
飯
（
カ
レ
ー
）

入
浴

21:00

22:00

1
日
（
の
ドプ
レ
ッイ ま 就ジホ とボー
寝ール め 準
ル活 ・
班 備
）
動 長
会
議

消
灯
・
就
寝

④
⑤

事前相談票※連合小学校として入所する場合は代表校が提出してください①利用団体の基本情報
利用許可申請書にならい、利用団体の基本情報を記入してください。なお、事前相談票は入所3週間前（7月、8月に利用する場合は1ヶ月前）までの提出が必須となります。
②引率責任者、進行責任者、養護教員入所に同行する引率責任者、進行責任者、養護教員の氏名を記入してください。
養護教員の同行がない場合、その役割を担当する教職員の氏名を記入してください。
③野外炊飯

野外炊飯を実施する場合のみ記入してください。
➃部屋割り※日帰り利用の場合は記入不要

宿泊の際に使用する部屋と各部屋の人数を記入してください。
①で記入した参加人数と相違がないよう注意してください。
※保健室等の予備室が必要な場合はその旨を記入してください。
⑤利用計画
徳島県内小学校の宿泊学習（1泊2日）にての計画事例を紹介しています。
計画の際には下記の点に注意してください。
また、計画の作成にあたり、別紙「令和6年度 自然の家での生活について（教育課程用）」
や『令和6年度 活動資料』も併せて確認してください。
＜入・退所式、朝・夕べのつどい＞
・いずれも実施は任意です。実施する場合はそれぞれ記入例の時刻が定時となっています。
＜食事＞・食事時間は記入例の通り決まっています（変更はできません）。
こちらを基準として計画を作成してください。
※児童数により前後半に分かれる場合等、詳細は16ページを確認してください。
＜入浴＞・浴室の利用は21時50分まで（引率教職員は22時30分まで）です。
※シャワー室は24時間使用可能です。
（但し、午前中は清掃のため使用できない時間があります。）＜消灯・施錠＞
・全館消灯、施錠は22時となります。
＜清掃＞
・朝の清掃活動は必須です。また、前夜にキャンドルのつどいを行った場合、清掃時間にプレイホールの「ロウ落とし」を行います。
＜荷物移動・活動準備＞
・宿泊室は退所日の8時30分までの退室が必須です。
退所までの荷物置き場（第1、第2研修室）が必要な場合はその旨を書き込んでください。
※退室時には引率者が宿泊室（各室）、宿泊棟トイレ・洗面所等の点検をしてください。
＜活動＞・必ず「晴天時」「雨天時」の2パターンを記入してください。
・活動の所要時間等、詳細は別紙「令和6年度 活動資料」を確認してください。
・児童数が活動定員を超える場合、2つ以上を選び、ローテーションで進めることも可能です。
・島めぐりの活動を行う場合、活動開始時間が8時45分となります。
・野外炊飯は片付けを含め最終19時終了となっています。
23

（記入例）①

喫食届

牟岐町〇〇小学校

団体名

令和 6 年 5 月23 日 （ 木 ） ～ 5 月24日 （ 金 ）利用期間※前団体が食堂を希望している場合は弁当持参／弁当希望が望ましい。
前団体の有無についてはお問合せください。

②

昼食
1日目の
食事数

弁当持参

55

弁当希望

人

朝食
2日目の
食事数

55

人

昼食

55

夕食

食堂の昼食

人

朝食

人

夕食

朝食

昼食

夕食

3日目の
食事数

55
人

※令和6年度は1日目の昼食（食堂昼食・弁当とも）を承っていません。

人

人

昼食

人

夕食

朝食

4日目の
食事数

人
昼食

人
夕食

5日目の
食事数
人
朝食

人

人

昼食

人

夕食

朝食

6日目の
食事数

人
昼食

人
夕食

7日目の
食事数
人

③ 〔連絡事項〕

人

食物ｱﾚﾙｷﾞｰの有無

人

人

人

人

（ 有 ・ 無 ）④ 水筒補充の希望有無※朝食後のみの対応となります。

（ 有 ・ 無 ）（例）アレルギーのある児童（2名）の食事を持参しますアレルギーのある児童が1名いますが自分で除去できるため対応票は提出しません ・・・等

⑤ 〔ｼﾞｭｰｽ・おやつ等〕について（例）ペットボトル（ポカリｽｴｯﾄ）を午後の活動後、5５本お願いします
麦茶のペットボトルを2日目午前の活動後に50本（児童分のみ）お願いします
入浴後にアイスクリーム（すべて同じ銘柄のバニラ）を55個・・・等⑥ 〔野外炊飯〕について※食中毒予防の為、食材のお持ち込みは出来ません。
5 月 23 日 （ 昼食 ・ 夕食 ）（厨房で炊いた）ご飯の準備（ 有 ・ 無 ）使い捨て食器の準備（ 有 ・ 無 ）※使い捨て食器を使用しない場合は炊飯場の食器を使用するようになります。

献立名

カレー

1班

10 人
9 人
9 人

2班
3班

4班
5班
6班

9
9
9

（厨房でカットした）食材の準備（ 有 ・ 無 ）（厨房で沸かした）お茶の準備（ 有 ・ 無 ）

人

7班

人

10班

人

人

8班

人

11班

人

人

9班

人

12班

人

⑦ 〔お弁当〕について（例）2日目大島１日コースのお弁当を希望します。 ・・・等
⑧ 〔連絡先〕

ＴＥＬ

0884

72

0000

ＦＡＸ

0884

72

0000

24

担当

灘 三子

喫食届

※食堂（野外炊飯）の利用を希望する場合、提出が必要となります①利用団体の基本情報
利用許可申請書にならい、利用団体の基本情報を記入してください。なお、事前相談票は入所3週間前（7月、8月に利用する場合は1ヶ月前）までの提出が必須となります。
②食事の必要数
入所中に必要な食事数を記入してください。
＜1日目の昼食＞
1日目の昼食は、弁当を各自持参してください。
（令和6年度は1日目の昼食（食堂・弁当とも）を承っていません。）※入所式前までの流れについては別紙「令和6年度 自然の家での生活について（教育課程用）」を確認してください。

＜入所予定者数と食事数が異なる、食事によって必要数が異なる＞
利用許可申請書の連絡欄、または喫食届の余白部分に異なる理由を書き添えてください。
例）「児童1名が1日目のみ参加。2日目の朝食以降は1名分減」「教職員1名が2日目朝食後から参加。2日目朝食までは不要。2日目昼食のみ必要」等＜帯同のカメラマンや保護者がいる＞
帯同者分の食事が必要か、また発注数に帯同者分が含まれているかを書き添えてください。
③食物アレルギーの有無対応が必要な場合は、「食物アレルギー対応連絡票」の提出が必須となります。
➃水筒補充の希望有無
2日目朝食後の水筒への補充（冷麦茶）は喫食届での事前予約が必要です。
希望有と記入があった場合、児童1名あたり500ml換算で準備、提供します。
※水筒への補充は朝食後のみとなります。（昼食後、夕食後の対応はありません。）⑤ジュース・おやつ等
品名、数量、提供のタイミングを記入してください。
入所予定者数と発注数が異なる場合や引率者以外の帯同者がいる場合はその対応について、
また、食物アレルギーへの対応等、食事と同様に余白部分への書き添えをお願いします。
注意）ジュース類は11ページを参照のうえ、品名を記入してください。
✕「お茶」 →〇「おーいお茶」又は 〇「ミネラル麦茶」

飲料の持込は可能ですが、各団体での管理をお願いします。持込品の管理や保冷の申し入れ（食物アレルギー対応は除く）の他、電源を必要とするクーラーボックス等の持ち込みについてもお断りしています。また、持込品により出たゴミ（ペットボトル）等は持ち帰りが必須となっています。
※持込品保冷用の氷の提供及び販売はありません。

⑥野外炊飯
日程、献立名、班編成、食器や食材、ご飯、お茶の準備、全項目について必ず記入してください。班編成には引率者や引率教職員以外の帯同者（保護者、カメラマン等）も含め、
1班 10名程度としてください。※参加しない入所者がいる場合はその旨を書き添えてください。
⑦お弁当について
島めぐり大島1日コースでの弁当、その他弁当を希望する場合に記入してください。
⑧連絡先、担当者
喫食に関する担当者と連絡先を記入してください。
25

（記入例） ※「食物アレルギー対応連絡票」は2枚1組（表裏）となります。
問い合わせ先・送付先
徳島県立牟岐少年自然の家給食部
電話番号 0884-72-2811
ＦＡＸ番号 0884-72-3364

食物アレルギー対応連絡票※利用開始日の３週間前(7月、8月に利用する
場合は 1か月前)までに、提出ください。
（提出が遅れますと、対応できません。）

ご記入日

令和

6 年 5月 1 日

〇〇 連合

①

団

団 体 名 及び 担当者氏名・連絡先

担当者氏名：

海部 次郎

担当者連絡先 ： （0884 ） -

②
③

⑤
⑥

名 ：

利

用 期 間

第

〇団

牟岐町○○小学校
72

ＦＡＸ番号 ： （ 0884 ） -アレルギー該当者 氏 名 ・ 連 絡 先

④

体

72

-

○○○○

- ○○○○

５ 月 ２３ 日（ 木 ） 朝 昼 夕 ～（ﾌﾘｶﾞﾅ）

カイフ

氏

名

海部 一郎

保護者氏名
連絡先

海部 一夫

５ 月 ２4 日( 金 ） 朝 昼 夕

イチロウ( 0 8 8 4 ) - 7 2 -0000

給食を食べている。

学校給食の摂取有無

給食を食べていない。

※ アレルギー反応はどのような症状かを具体的にご記入下さい。

アレルギーの程度

軽い ・ 重い（例） 卵を食べると○○の症状が起こり、○○の反応が出るので、○○対応が必要となります。

※ 食べる（飲む）事によりアレルギー反応が起きる食材を教えて下さい。（油・調味料も含む）

アレルゲン食品名⑦

食堂での対応について（ご希望の対応に○をつけて下さい）

（例）

卵

／

牛乳・乳製品

A 除去・代替希望
料理の食材の一部を除去又は変更B 食材・弁当等持参
食堂冷蔵庫で保管と食堂冷蔵庫で保管と加熱希望する
加熱希望しない※ 太枠内の全ての項目をご記入して下さい。

要 望 事 項※ アレルギーのことでその他にご希望・ご意見等がありましたらご記入下さい。

⑧（例）

食材の持込、調理のため保護者が入所します。

できるだけ詳しく書いてください

卵完全除去の為卵入っていない食事をお願いします。
生卵の状態では不可。 マヨネーズ・ドレッシング可。
つなぎ等混入して火が通っていれば可。
ゆで卵・玉子焼きなど卵そのものであっても火を通せば可。
乳製品完全除去の為乳製品の入っていない食事をお願いします。
牛乳は不可 調理に混入(クリームシチュー、グラタン、ポタージュ等）は可。
ｱｲｽｸﾘｰﾑ・ヨーグルト・プリン・ﾔｸﾙﾄ等乳・乳酸菌飲料不可。
フライ・ﾊﾝﾊﾞｰｸﾞ等つなぎ程度は可。

26

食物アレルギー対応連絡票（表面）『食物アレルギー対応連絡票』は食堂を利用する場合、かつ食物アレルギーへの対応を希望する場合に提出が必要となります。
連絡票は、2枚（表裏）1組で、対応を希望する方それぞれに記入。引率担当者が取りまとめた後、提出してください。
入所3週間前まで（7月、8月の入所は1ヶ月前まで）の提出が必須となっています。
※期限を過ぎた場合は対応できません。
『食物アレルギー対応連絡票』は食の安全を確保するための書類です。
各項目とも、できるだけ詳細に記入するよう心がけてください。
①利用団体の基本情報②利用期間

学校名、喫食・食物アレルギー対応を担当する教職員の氏名を記入してください。
連絡先及びＦＡＸ番号が学校以外となる場合は、その旨を書き添えてください。
③アレルギー該当者 氏名・連絡先対応を希望する児童・生徒の氏名と保護者氏名・連絡先を記入してください。
※対応に関してのやりとりは通常自然の家と学校とで行います。こちらに記入された連絡先は、特別にご相談がある等の場合に使用します。
なお、自然の家から保護者に直接連絡する場合は、事前にその旨を学校へお知らせします。
また、引率者が該当者となる場合は、自身の氏名と連絡先を記入してください。

➃学校給食の摂取有無
日常での給食の摂取についてお答えください。
⑤アレルギーの程度
軽い・重いから該当するものを選んでください。
また、それぞれの程度を選択した理由（アレルギー反応の具体的な症状等）をできるだけ詳しく書き添えてください。
⑥アレルゲン食品名
食べる（飲む）ことにより、アレルギー反応が起きる食材（調味料、油も含む）を記入してください。
⑦食堂での対応について
A・Bのいずれかを選択してください。
また、Bを選択した場合は更に保管等を選択してください。
⑧要望事項
アレルギーの程度やアレルゲン食品に関すること、対応への希望等をできるだけ詳しく書いてください。

注意）食物アレルギー対応連絡票の記入に際しては、
9ページ「食堂利用についてのお願い」を確認してください。
27

（記入例）※「食物アレルギー対応連絡票」は2枚1組（表裏）となります。

① 氏名 （ 海部 一郎）

食物アレルギー対応連絡票 の食堂での対応についての問いに
Ａ 除去・代替希望 に○印を付けた方にお伺いします。
アレルギー反応を起こす食材 （ ○ ）異常を認めない食材 （ × ） ご記入ください。
●②

卵✕ 卵完全除去〇 卵そのもの〇 卵そのもの〇 卵料理✕ つなぎ程度✕ デザート
✕ 加工品
✕ 魚卵

●

牛乳・乳製品✕ 牛乳・乳製品完全除去〇 牛乳のみ✕ 乳製品✕ 牛乳を用いた料理✕ 牛乳を多く使用した菓子✕ つなぎ程度●

生卵・半熟卵
うずら卵・ゆで卵・オムレツ・玉子焼き・目玉焼き・煎り卵（スクランブルエッグ）
親子丼・かき玉汁 等
フライ天ぷら等の衣・ハンバーグ等のつなぎ
プリン・バニラヨーグルト・アイスクリーム 等
蒲鉾・ちくわ等練り製品・ハム・ウインナー・ベーコン・菓子パン
マヨネーズ・ドレッシング
当施設の献立には使用しません

牛乳
アイスクリーム・ヨーグルト・チーズ・生クリーム・飲むヨーグルト
ヤクルト等乳酸菌飲料・バター・マーガリン・食パン・パン類
シチュー・グラタン・ポタージュ・カレー等
プリン・牛乳ゼリー等
フライ・ハンバーグ

小麦✕ 小麦完全除去✕ 小麦粉を使用した食品✕ 小麦粉を使用した料理✕ 小麦粉を使用した皮類

対応できません。
スパゲッティ・マカロニ・うどん・中華麺・そうめん・そば・おつゆふ・パン類・パン粉
シチュー・グラタン・ポタージュ・カレー・フライ・天ぷら・お好み焼き 等
餃子・春巻き・シューマイ・ワンタン 等
小麦粉をつなぎとして使用した食品
肉加工品・練製品✕
醤油・味噌・穀物酢
対応できません。
✕ 調味料
麦茶
朝食後の水筒補充のお茶になります。
●
大豆
対応できません。
✕ 大豆完全除去
大豆水煮・豆乳・おから・枝豆・きなこ✕ 大豆そのもの
大豆油
大豆油・サラダ油✕
大豆製品
豆腐・高野豆腐・納豆・ゆば✕
大豆加工品
油揚げ・厚揚げ・がんもどき・さつま揚げ・油漬缶詰・揚げもの料理✕
カレールー・マヨネーズ・アイスクリーム✕ 大豆油を用いた食品
醤油・味噌
対応できません。
✕ 調味料●
そば
そば・そば米（汁）・そば加工品✕ そば
当施設では、枕は そば殻は使用しておりません。
●
その他
✕ 魚
さば・鮭・カレイ・ししゃも
えび・かに・いか・たこ・貝類（ホタテ・牡蠣） 等✕ 甲殻類、軟体類
オイスターソース・ホタテ貝柱・ホタテ顆粒・味付けのり・練製品 等✕ エキス、加工品〇 ナッツ類 等
くるみ・ごま・落花生・アーモンド・ココナツ・カカオ・カシューナッツ等
オレンジ・りんご・キウイフルーツ・モモ・バナナ・パイナップル・メロン・スイカ等✕ 果物
トマト・生野菜・茄子・じゃが芋・山芋・筍・キノコ等✕ 野菜
牛肉・鶏肉・豚肉等✕ 肉類
盛り付け等に使用している手袋は、ゴム（ラテックス）ではありません。

③ （例） フライなどのつなぎに全卵を使う分には問題ありませんが、ゆで卵は少量でも反応がでます。
※アレルギーに関することでその他ご希望があればご記入ください。

牛乳はそのまま飲む以外は特に問題ありません。
ナッツ類は除いてください。調理器具や食器は洗えば使用可能です。

・・・等※設備等の点から対応できない場合もあります。ご了承ください。
※その他心配な点、不明な点等は個別にお問合せください。
28

食物アレルギー対応連絡票（裏面）『食物アレルギー対応連絡票』は食堂を利用する場合、かつ食物アレルギーへの対応を希望する場合に提出が必要となります。
連絡票は、2枚（表裏）1組で、対応を希望する方それぞれに記入、提出してください。
入所3週間前まで（7月、8月の入所は1ヶ月前まで）の提出が必須となっています。
※期限を過ぎた場合は対応できません。
①アレルギー該当者 氏名
安全上、裏面にも必ず氏名を記入してください。
②食材別 アレルギー反応の有無
それぞれの食材及び調理・摂取方法について、反応の有無を記入してください。

・アレルギー反応を起こす食材には → 〇印
・異常を認めない食材には→ ✕印※すべての欄に〇または✕を記入してください。
③その他記入欄②で 〇印 をつけた箇所について、詳細を記入してください。
また、②に記載があるもの以外で気になる点等があれば記入してください。
◆食物アレルギー対応の流れ
1. （入所する学校）
入所3週間前（7月、8月の入所は1ヶ月前）までに喫食届、食物アレルギー対応連絡票を提出。
2. （自然の家 給食部）
提出された喫食届、食物アレルギー対応連絡票を精査し、対応の可・不可を決定。
※連絡票の内容について詳細を伺いたい場合や対応が難しい場合、引率担当者に連絡、聞き取り等をすることがあります。
3. （自然の家 給食部）
提出された喫食届、食物アレルギー対応連絡票に基づき、献立を作成。
喫食届に記入された連絡先・担当者へFAXで献立を送付。
4. （入所する学校）送付された献立を確認。変更の要・不要を自然の家 給食部へ連絡。
●入所する学校より「変更不要」の連絡を受けた時点で、献立が決定となります。
食物アレルギーへの対応には上記のようなやりとりが必要となるため、期限厳守はもちろん、できるだけ早めの書類提出をお願いします。

注意）食物アレルギー対応連絡票の記入に際しては、
9ページ「食堂利用についてのお願い」を確認してください。
29

（記入例）①②

30

参加者名簿
参加者名簿は入所10日前までの提出が必須となります。
名簿の様式は自由です。
牟岐少年自然の家が作成した様式以外を使用する場合は以下の点に留意してください。
・参加者を「少年及びこれに準ずる者」「その他の者」に分類し、それぞれの名簿を作成してください。
・名簿には、必ず学校名と入所日を記入してください。
（複数ページになる場合は全てに記入してください。）
・「少年及びこれに準ずる者」の名簿には参加児童・生徒の氏名、学年、性別を記入してください。
・「その他の者」の名簿には引率教職員の役職、性別を記入してください。
・申請した入所期間内に入所する全員の氏名等を記入してください。
※「1泊2日のうち1日目のみ参加」等、一部のみ参加する方についてもあわせて記載してください。
また、そのような方がいる場合は氏名、属性（児童、教職員等）、利用内容を
参加者名簿の余白や利用許可申請書の連絡欄に書き添えてください。

記入例① 「少年及びこれに準ずる者」＝児童・生徒※ 教育機関に属する児童（小学生）、生徒（中学生、高校生）、学生（専門学校生、高等専門学校生、大学生、大学院生）及び未就学児を「少年及びこれに準ずる者」と定めています。
記入例② 「その他の者」＝引率の教職員、引率の教職員以外の帯同者※「少年及びこれに準ずる者」以外を「その他の者」と定めています。

＜引率の教職員以外の帯同者について＞
教職員と同様に「参加名簿：その他の者」へ記載してください。
氏名（フルネーム）、性別とともに、役職欄へ「保護者」「カメラマン」「ドライバー」
等の属性を記入してください。

31

（記入例）
入所担当者

殿
徳島県立牟岐少年自然の家

入所に関して必要な諸経費の支払いについて

1.

利用料
(1)

教育課程に基づく小・中学校
教育課程に基づく小・中学校に関しては、申請書類を受理後、請求書をお送り致しますので、請求書の料金を入所前日までに納めてください。
入所当日に人数が増えた場合は、当日現金にて納めていただきます。
※振込みの際の手数料は利用者でご負担お願い致します。

(2)

少年団体・その他
教育課程以外の団体は、その他料金と一括でお支払いください。

2.

上記以外の料金(1)

その他料金
退所当日に現金で支払っていただく場合と、退所後に「銀行振込」（振込手数料は利用者でご負担願います）によって支払っていただく方法があります。必ず10日前までにこの書面にてお知らせください。銀行振込の場合は、「請求書」をお渡し、又はお送りいたしますので、その料金を指定期日までに振込んでください。

(2)

モラスコむぎ[貝の資料館]入館料
モラスコむぎの入館料は、利用時にモラスコむぎへ現金でお支払いください。

諸経費の支払いについて
諸経費の支払い方法は次の方法で行います。

①

1.

退所当日に現金支払い

2.

退所後に銀行振込② 団体名（○で囲んでください）

牟岐町○○小学校

32

諸経費の支払い票「②その他料金」に関する支払方法を申請する書類です。
入所10日前までに提出してください。
①支払方法の選択
2種類から支払方法を選択してください。
・「退所当日に現金払い」
支払いは現金のみとなります。
※クレジットカード決済、電子マネー決済等は対応していません。
支払い後に「請求書兼領収書」を発行します。
・「退所後に銀行振込」
退所時に「請求書」を発行します。
請求書に記載された振込先へ、退所後2週間以内に振込を完了してください。
（期限内の振込が困難な場合は事前にご相談ください）
振込は必ず学校名で行ってください。
（自治体や市町村教委等、学校以外からの振込となる場合は必ず事前にお知らせください。また、その場合もなるべく学校名がわかるようにしてください）
振込を確認した後、領収証を順次送付します。
※振込手数料は利用者負担となります。
②団体名こちらに記載されたものが請求書等の宛名となります。
下記のような例についても対応可能です。
対応を希望される場合は、必ず事前（利用許可申請書の提出時等）にご相談ください。
例1）カメラマンや保護者等、引率教員以外の帯同者に係る費用はそれぞれが支払うようにしたい。
例2）自治体の助成があるため、一部の活動費用について請求書を別にしてほしい。

「①利用料」の納付について
入所日の7日～10日前を目途に請求書を送付します。
請求書に記載された口座へ、納付期限（入所日の前日）までに振り込んでください。 ※1
利用料の領収証は入所時に発行します。
注意）
・振込は必ず学校名で行ってください。
・振込手数料は各学校負担となります。
・前日14時以降の振込になる場合、必ずその旨を連絡してください。
（金融機関によっては同日中の納付確認が取れない場合があります）
・納付された利用料については、利用料金減免申請による還付以外の還付・返金はありません。※2◆入所予定者が10名未満となる小規模校については納付前にお問合せください。
※1 徳島県条例第六十五号徳島県立牟岐少年自然の家の設置及び管理に関する条例第十二条により定められています。
※2 徳島県条例第六十五号徳島県立牟岐少年自然の家の設置及び管理に関する条例第十四条により定められています。

※利用料金については6ページを確認してください。
33

（記入例）

避難誘導係員及び消火係員の届出① 令和 6 年 5 月 1 日
指 定 管 理 者

殿
学校名又は

② 団体名

牟岐町○○小学校③ 代表者氏名

学校長名又は

牟岐 太郎

牟岐少年自然の家が定める自衛消防組織の避難誘導係員及び消火員の氏名を下記の通り届け出ます。

記

係名

割合等

氏名

④
避難誘導係

入所団体引率者（各団体各階1名以上）⑤
消火係

入所団体引率者（各団体1名、100名を超える団体はさらに1名）

34

備考

○○

○○

3階

○○

○○

4階

○○

○○

避難誘導係員及び消火係員の届出※連合小学校として入所する場合は代表校が提出してください
入所中に自然災害や火災に見舞われた場合、牟岐少年自然の家自衛消防組織とともに避難誘導や消火を行う責任者を届け出る書類です。
宿泊利用の際に入所10日前までの提出が必要となります。
※日帰り利用の場合、提出は不要です。

①提出日
書類の提出日を記入してください。

②学校名又は団体名
学校名を記入してください。
連合小学校、連合団の場合は、その名称を記入してください。

③学校長名又は代表者名
学校長名を記入してください。
連合小学校（連合団）の場合は、事前相談票に記載した団体名と引率責任者氏名を記入してください。

➃避難誘導係
3階（男子棟）、4階（女子棟）それぞれに引率者から1名以上の誘導係を選び、氏名（フルネーム）を記入してください。

⑤消火係
各学校（団体）の引率者から1名の消火係を選び、氏名（フルネーム）を記入してください。
入所児童数が100名を超える場合はさらに1名の消火係（合計2名）が必要です。

＜注意＞
小規模校等、人員に余裕の場合を除き、避難誘導係と消火係の兼任は行わないでください。

緊急時の対応や防災対策について
入所時に行うオリエンテーションでは、自然の家の生活ルール等と併せ、緊急時の避難先等についての説明・案内を行います。
引率者は緊急時（自然災害、火災、参加者の急な体調不良等）についても十分に考慮し、入所計画を立ててください。
※18ページ「4.避難経路及び避難場所」も確認してください。

35

（記入例）※利用料金減免は、教育課程で宿泊を伴う利用の際に申請が可能です。

様式第5号 （第5条関係）

徳 島 県 立 牟 岐 少 年 自 然 の 家 利 用 料 金 減 免 申 請 書

①
指

定

管

理

者

令和 6 年 5 月 1日

殿

② 申請者

氏

③ 上記引率者

所

在

地

学

校

名

牟岐町○○小学校

名

海部

名

氏

大島

五郎

ほか

1名

海部郡牟岐町大字灘字東谷116-1

次郎

次の通り少年自然の家の利用料金の免除を受けたいので、徳島県立牟岐少年自然の家
管理規則第5条の規定により申請します。

④

学年

氏名

学年

1

5

大島

五郎

11

2

5

津島

六美

12

3

13

4

14

5

15

6

16

7

17

8

18

9

19

10

20

氏名

上記の者は、要保護又は準要保護世帯の児童又は生徒であることを証明する。

⑤⑥
市町村教育委員会教育長

36印

利用料金減免申請書
利用料金減免申請書は、市町村の教育委員会により、要保護者又は準要保護者として証明された者について、利用料金を減免するための書類です。
申請書を提出することで、対象となる児童・生徒の宿泊室利用料（1日110円）が免除されます。
教育課程での利用のうち、宿泊を伴い、かつ対象となる児童・生徒がいる場合のみ
提出してください。

①提出日
書類の提出日を記入してください。
②申請者
減免を受けようとする児童・生徒の代表者の氏名を記入してください。
（下部名簿の1番目に記載される児童・生徒の氏名を代表者としてください。）
複数人になる場合は、代表者氏名に続いて「ほか〇〇名」と記入してください。
③上記引率者学校の所在地、学校名、入所時の引率責任者の氏名を記入してください。
※実際に入所に付き添う教職員代表者の氏名を記入してください。
➃申請者名簿
減免を受けようとする児童・生徒の氏名を記入してください。
※申請者が多い場合は、こちらの様式で別紙に書き添えてください。
⑤市町村名及び教育長氏名 ⑥教育長職印
市町村名及び教育長氏名、職印がないものは受理できません。

＜ 申請時や入所時に提出できない場合について ＞
市町村教育委員会による要（準）保護者の認定が入所申請や入所に間に合わない場合は、いったん利用料金を（減免せずに）全人数分納入していただきます。
後日、要（準）保護者に認定され、教育長職印等申請書が整い次第提出していただくと、それに従って利用料金の還付（返金）を行います。
※詳細はお問合せください。

利用料減免申請書は、入所後でも提出可能です。
認定見込みでは提出しないでください。

注意）『利用料金減免』以外の補助金、助成金等は当施設の所管外となります。
市町村教育委員会等、当該の機関にお問合せください。

37

（記入例）※変更内容は白紙で持参していただくと便利です

様式第3号 （第4条関係）

徳 島 県 立 牟 岐 少 年 自 然 の 家 利 用 内 容 変 更 届 書

① 令和
指

定

管

②

6 年 5 月 23 日

理

者

殿

住

所

又

は

所

在

地

海部郡牟岐町大字灘字東谷1-1

学

校

又

は

団

体

名

牟岐町○○小学校
牟岐

学 校 長 名 又 は 代 表 者 氏 名
（ 〒

電話番号

775-0005

太郎
0884-72-○○○○）③ 令和 6 年 5月 1 日付けで申請をいたしました徳島県立牟岐少年自然の家の利用については、次のとおり利用の内容を変更したいので届け出ます。
変更する内容④ □ 令和利用期間年
令和

年

月

日 ～ 令和

年

月

日

から

月

日 ～ 令和

年

月

日

に変更

利用期間変更理由：⑤☑

利用人員 55 名から

学年

5

徳島

56 名に変更

氏名

性別

七江

女

学年

38

氏名

性別

利用内容変更届書
利用許可申請書をはじめ、事前に提出した申請書類の内容と実際の入所期間や入所人員が異なった場合、入所受付時に提出が必要となります。
①提出日
入所日を記入してください。
②入所団体の基本情報
利用許可申請書にならい、学校の住所、学校名、学校長名等を記入してください。
③利用許可申請書の提出日
利用許可申請書の提出日（同書類に記載した日付）を記入してください。

➃入所期間の変更があった場合チェックボックスに ✓ 印を記入。申請した入所予定期間と変更後の入所期間、変更理由を簡潔に記してください。
（変更理由の例）台風接近による荒天の予報が出たので、それに従って日程を変更した。

⑤人員の変更があった場合チェックボックスに ✓ 印を記入。申請した入所予定人員と変更後の入所人員、変更となった人員の氏名、学年（引率者の場合は役職や属性）、性別を記入してください。
注意）人員の増減はもちろんですが、増減に関わらず、参加者が変更となった場合も
利用内容変更届の提出が必要となります。
※「人員が増えた（減った）」 → 増えた（減った）方の氏名等を記入。
「増減はないが、参加者1名が変更になった」 →※部屋割り表の一例です

３０１ 号室

部屋割り表

両名（欠席者、新たな参加者）の氏名等を記入。

牟岐町○○小学校
団体名

（

係名

1

班長

2

寝具

3

学習

4

レクレーション

1）班

各宿泊室のドアにはA4サイズのクリアファイルを設置しています。
左図のような部屋割り表を作成し、挟み込んで掲示等に利用することも可能です。

氏名注意）部屋割り表の掲示は必須ではありません。
また、部屋割り表の提出は不要です。

5

6

7

8

39

ＪＲ牟岐駅より徒歩で40分
車で約6分

徳島県立

牟岐少年自然の家〒775-0005
徳島県海部郡牟岐町大字灘字東谷116-35
TEL.
0884-72-2811
FAX.
0884-72-3364
E-mail mugi-nature@tokushima.email.ne.jp
URL
http://www.mugi-nature.com/

牟岐少年自然の家
ホームページ※「利用のてびき」はホームページにも掲載しています。