2023 年 9 月版
様式２ １ページ（ * 印 欄 記 入 不 要）.

会社番号*

受付番号*－

類型番号*

審査料*/

認定番号*//到着日*/エ コ マ ー ク 商 品 認 定 ・使 用 申 込 書
公益財団法人日本環境協会 エコマーク事務局 御中
エコマーク商品の認定・使用申込にあたり、本申込書の 15「重要事項」等を承知し、エコマーク事業実施要領第 3 章 8.の規定に基づき、以下のとおり申込みます。
提出

２０日

年月日

ﾌﾘｶﾞﾅ社印または代表者印

事業者名
申込者

(エコマーク使用基本契約書を締結済み(2 商品目以降の申込)の場合は、本欄の押印は省略可)

ﾌﾘｶﾞﾅ
事業代表者名所在地：〒－

代表連絡先 TEL：－－/ FAX：－－－－

以下の者を「商品担当者」として指名登録します。

部署

役職名

ﾌﾘｶﾞﾅ
商 品 担 当 者 商品担当者名
連絡先
連絡先：〒－※本申込商品および後記の申込内容に関する今後のお問合せ先および連絡窓口となる方です。

TEL：－－(内線) / FAX：

E-mail:
申込書および添付の証明書類等に関する確認事項がある場合には、弊事務局より E-mail にて連絡をいたします。E-mail アドレスの登録が無い場合には、FAX にて連絡します。

１．該当のエコマー
ク商品類型名 類型番号 No.
２．商品ブランド名（登録する商品名を正確に記入下さい）

英文

商品類型名「」

様式２ ２ページ
前記２（商品ブランド名）の商品において、型式・品番等を設定管理している場合は、エコマーク認定の範囲を明確にするため、認定時に登録を希望する全型式・品番を以下に記入して下さい。なお、品番が複数ある場合または JAN コードの設定がある場合には、以下の Excel 形式(別紙：型式・品番リスト)にてご提出下さい。

https://www.ecomark.jp/excel/ys2L.xlsx

３．型式・品番等

英文

４．申込商品の認定番号申込商品が既にエコマーク認定を受けている場合のみ、その認定番号を記入して下さい（旧バージョンからの【認定番号：取り直しなど）。

販売（出荷）価格
５．販売（出荷）
価格と出荷数量】
円／(単位)

複数ある場合は、商品の最多販売価格（未発売の場合は予定価格）を記入して下さい。

直近年月～年月の出荷数量/(単位)

直近 1 年間の実績を記入して下さい。なお、実績が 1 年に満たない場合はその期間の実績とし、未発売の場
合は、期間を記入せず発売予定日から向こう 1 年間の出荷予定数量（計画値）を記入して下さい。

６．発 売 年 月

月 （□発売 / □予定）

年
製造会社名
工場名

７．申込商品の最終製造工場お〒

－

所在地

よび所在地
(複数ある場合には別紙に記入して下さい)

ＴＥＬ－申込者との関係□自社工場－該当箇所に■を入れて下さい。

□製造委託工場□その他 (
８．申込商品の説明

機能および用途などを具体的に記入して下さい。

)

様式２ ３ページ
９．グリーン購入法の特定調達品目への該当について該当箇所に■を入れて下さい。

申込商品は、グリーン購入法に定める「特定調達品目」に該当する品目が、□ある / □ない○品目がある場合は、その品目名と【判断の基準】への適合について以下に記入して下さい。
品目名『』 例：「文具類／のり（液体）」【判断の基準】への適合について： □適合 ／ □不適合 ／ □一部型式のみ適合
グリーン購入法 特定調達品目は、以下 URL から確認することが出来ます。

http://www.env.go.jp/policy/hozen/green/g-law/kihonhoushin.html
１０．労働関連法令の順守について該当箇所に■を入れて下さい。
本申込書の「申込者」欄に記載した会社・団体は、関連する労働関係法令（労働基準法、労働安全衛生法、最低賃金法等）を順守していることが必要です。申込時において、同法令等に基づき行政処分、または行政指導などを受けている場合には、是正完了後、速やかにエコマーク事務局に報告を行ってください。なお、長期に亘って是正の見込がないと判断される場合には、エコマーク使用契約第 19 条 11 項の規定にもとづき、エコマーク認定が取り消されることがあります。
□ 申込日現在、関連する労働関連法令等に基づく行政処分、または行政指導などは受けていません。
□ 申込日現在、労働関連法令等に基づく行政処分、または行政指導などを受けており、違反状態が是正されていません。是正が完了次第、エコマーク事務局に報告を行います。
１１．申込書と共に提出が必要な書類□ 付属証明書添付漏れがないか確認の上、該当箇所に■を入れて下さい。

（申込される商品類型ごとに所定の付属証明書があります。下記 URL の商品の認定基準ページをご確認ください。） https://www.ecomark.jp/nintei/□ 付属証明書に記載された証明書・試験結果など(申込者において他の商品でのエコマーク取得がない場合には、下記 URL の様式 3 の提出も必要です)□ 「申込者情報および使用料支払担当者登録書」(様式 3-1)□ 「エコマーク商品売上高報告書」(様式 3-2) https://www.ecomark.jp/guidance/acquire/download/
１２．「商品認定審査料」の支払いについて該当箇所に■を入れて下さい。

□ 振込済 ※振込済の場合は、本申込書 7 ページ「エコマーク商品認定審査料」に振込依頼書（写し）等を貼付してご提出下さい。

□ 未振込（月日振込予定） ※お振り込みが確認できるまで、審査は保留扱いとなります。

様式２ ４ページ
１３．消費者等からのエコマーク商品とその購入方法などに関する問い合わせ先
エコマーク使用基本契約締結後（２商品目以降は認定通知後）に、エコマークホームページ上で商品情報の一部として公開（更新）します。
なお、申込会社名、認定番号、商品ブランド名、型式・品番等、および認定要件に関する事項等については、本登録用紙への記入有無に関わらず、（公開開始日があるものはそれ以降に）公開します(□をチェックの上、商品担当者とは別に窓口等を設定する場合は、下記の二重枠内に必要事項を記入して下さい)。
□ 商品担当者連絡先(本申込書 1 頁目に記載)と同じです。（個人名は公開しません）□ 上記とは別に下記を設定します。（例：お客様相談室など）
会社名
部署名
所在地

〒－TEL

FAX--

以下の項目をご記載いただきますとエコマークのホームページで公開します。
URL
代表 E-mail□ 様式 3-1 と同じ□ 様式 3-1 と同じ

商品情報(200 字以内で商品の紹介を記入して下さい)

公開開始日
（任意）

２０

年

月日

特に希望する場合のみ記入して下さい。通常は認定後に速やかに公開（更新）します。

※ 商品情報の字数を越えて記入された場合には、エコマーク事務局が 200 字以内に修正することがあります。
掲載内容は登録後に修正することができます（記入用紙はホームページからダウンロード可能です）。
■商品画像の掲載について認定取得後には、商品情報に商品画像を掲載することができます。認定後に以下の要件に従って、ファイルを作成いただき、以下のアドレスにご送付下さい。
・ 画像ファイルの送付先： syouhinjyouhou@ecomark.jp
・ 画像のファイル形式：JPEG・ 画像サイズ：縦:300px × 横：350px
・ ファイル名：認定番号でつけて下さい。(例 認定番号 13001012 の場合 → 13001012.jpg
商品画像は、認定番号ごとに 1 枚とさせていただきます。

１４．申込商品の外観を示す写真など

様式２ ５ページ
商品の外観を示すカラー写真などを型式・品番ごとに提出して下さい。カタログ等の添付でも結構です。

【カラー写真等貼付欄】
枚数が多い場合は別添として下さい。

＊認定審査に際し、必要に応じて商品現品や追加資料の提出を求めることがあります。
＊提出された現品または写真等は審査結果等に係らず原則、返却できませんので予めご了承下さい。

１５．エコマーク商品の認定・使用申込に関する「重要事項」について
１．エコマーク商品の認定・使用申込に関し、本申込書および添付書類（付属証明書と付随する自社が発行する証明書・試験結果等）の記載内容に間違いがないことを誓約し、申込者（事業代表者）が全責任を負うこととします。また、第三者発行の証明書・試験結果等は、第三者が記載し発行したものに相違ないことを誓約するものとします。なお、万一、本申込書および添付書類（第三者発行の証明書等を含む）の記載事項等について疑義が生じた場合には、エコマーク事務局に対し、申込者および関係者に対する必要な調査（現地確認を含む）に協力するとともに、資料提供などを含め十分な説明を行うものとします。
２．エコマーク商品の認定・使用申込に関し、エコマーク事業実施要領第 3 章 8.の規定にもとづくほか、以下のことを承知するものとします。
(1)エコマーク使用基本契約締結後において、本申込書類（証明書などの必要書類を含む）などに虚偽の記載があることが判明したときは、認定が取り消される場合があります。
(2)エコマーク商品について、新たな型式（品番）等を追加する場合、または製造方法、製造工程、製造場所や使用する原材料など、認定時の証明内容に変更が生じる場合には、速やかにエコマーク事務局宛てに追加または変更等の手続きを行い、事前に承認を得る必要があります。
(3)エコマーク事務局は事業の適正な実施をはかるため、エコマークの使用・製造販売（出荷額）の状況等について報告、説明を求め、必要に応じて製造工場や関連する製造・販売委託会社等への現地監査（立ち入り調査）およびサンプル検査、ならびに市場での任意抽出による商品テスト等を行うことがあります。
なお、エコマークの不適正使用や無断使用に該当しますと、認定の取り消し、精算金の徴収、企業名等の公表、および刑事告発を含む法的措置などの対象となる場合があります。
(4)申込者は、申込商品の認定後に、エコマーク認定の要求事項への適合性に関する苦情が消費者等から寄せられた場合、適切な処置を講じるものとします。また、苦情内容および処置結果は文書化して記録し、エコマーク事務局の要請に応じて開示するものとします。
３．エコマーク事務局は、認定審査に際し、必要に応じて商品現品や追加資料の提出、または第三者機関による試験、および基準適合に関する調査（現地確認を含む）などの協力を求めることがあります。本認定審査に係る商品現品や追加資料の提出、および第三者機関による試験に要する費用は別途申込者の負担となります。
○ 本認定審査に係る申込書類や商品現品などの提出資料は、審査結果等に係らず、原則として返却できません。事前に写しなど手元に控えを保管するようにして下さい。
○ 本認定審査に係る申込書類などに不備がある場合、当該不備書類が完備するまで審査は留保します。ただし、書類不備のまま正当な理由なく申込日より 6 ヶ月以上が経過しますと、本申込は取り消し扱いとなります。
○ エコマーク事務局および審査委員会は、提出された本認定審査に係る申込書類および審査の過程で知り得た情報などに関し、守秘義務を負います。
当該情報は、エコマーク認定審査の目的以外には使用せず、他に開示・漏洩することはありません。ただし、エコマー
ク事業の普及・啓発のため、エコマーク商品に関する商品ブランド名、型式・品番、エコマーク認定番号、使用契約者（事業者）名、認定要件に関する事項（認定情報に係る固有の証明値を含み、機密情報を含まない）および国等による環境物品等の調達の推進等に関する法律の定める判断基準への適合に関する情報、「13.消費者等からのエコマーク商品とその購入方法などに関する問い合わせ先」および本申込書に付随する「エコマーク商品情報登録用紙」にもとづく情報は、エコマーク使用基本契約締結後（2 商品目以降は認定通知後）に当協会エコマークホームページで公開します。

様式２ ６ページ

エコマーク商品認定審査料
銀 行 の 振 込 依 頼 書（写し）等 を 貼 付※ 貴社名義での振込依頼書の写しを貼付して下さい。
※ 電子決済などの場合は、貴社の経理担当者等の証明などを貼付して下さい。なお、発行が難しい場合には、振込日、金額、振込銀行名、振込依頼人（貴社名義）を記載した別紙をご提出ください。
※ 複数の申込の場合には、一括振込みで構いません。振込み分に対応する申込の商品ブランド名、商品類型番号を以下の表に記載下さい。
振込先
口座名義

公益財団法人日本環境協会ザイ）ニホンカンキョウキョウカイ

振込先

三井住友銀行 日比谷支店 普通 ８０９４０１３

振込人名義

申込者（事業者）名 (1 ページ目の申込者と同じ名義でお振り込み下さい。)

振込金額「エコマーク商品認定・使用申込書」1 通あたり、22,000 円(消費税込)（商品認定審査料(10%対象) 20,000 円、消費税 2,000 円）

適格請求書発行事業者（インボイス）登録番号 T5010005013660＊振込手数料は申込者のご負担となります。
＊請求書をご希望の場合には、以下の「電子申請システム」にログインし、必要事項を入力することで電子メール添付にて送付します。（初めてログインする場合には、担当者情報の登録が必要です。）https://www.ecomark.jp/licensee/ecomark-sinsei-system.html＊領収書につきましては、振込金受取書（銀行が発行する振込明細書など）をもって替えさせていただきます。

～申込振込一覧表（複数申込の一括振込みの場合）～申込書の提出 No

商品ブランド名

エコマーク

受付番号＊

商品類型番号（記入不要）

12345678910

エコマーク商品認定審査料（上記の申込分）として、以下の金額を振り込みます。
申込書数【通】 × 22,000 円（うち消費税 2,000 円）＝計【, ００円】

様式２ ７ページ「エコマーク表示見本」提出用の画像
申込時には、エコマークの表示設計見本（原稿可）の提出が必要となります。
マークの表示方法および記載事項は、「エコマーク使用の手引」（ https://www.ecomark.jp/office/guideline/guide/ ）および該当する認定基準書「商品区分、表示など」の項目に定めていますので、事前にご確認下さい。
以下の【サンプル画像】は、表示設計見本の提出用としてお使い下さい。
実際の商品等にエコマークを使用・表示する際のエコマーク画像データ（清刷り）は、認定取得後にイラストレータ形式でエコマーク事務局のウェブサイトからダウンロードいただくことが可能となります。
【サンプル画像】【実際の表示例】

エコマーク商品12345678（または○○株式会社）（表示方法に関する注記）* ロゴマークの表示においては、エコマーク認定番号(8桁の数字)または使用契約者名を表記してください。
*「エコマーク使用の手引」2.(2)項に準じて、「エコマーク商品」などを表記することができます。
「エコマーク商品」、「#エコマーク」、「www.ecomark.jp」、「Eco Mark Certificate」* ロゴマークと関連付けて認定商品の環境主張を表記する場合は、環境省「環境表示ガイドライン(https://www.env.go.jp/policy/hozen/green/ecolabel/guideline/)などに準拠してください。
* その他、上記に記載のない事項は「エコマーク使用の手引」に従ってください。
(https://www.ecomark.jp/office/guideline/guide/)