支払基金における審査の一般的な取扱い（医科）（第８回）

令和４年１月
社会保険診療報酬支払基金

支払基金における審査の一般的な取扱い（医科）社会保険診療報酬支払基金における診療報酬請求に関する審査は、健康保険法、療養担当規則、診療報酬点数表及び関係諸通知等を踏まえ各審査委員会の医学的見解に基づいて行われています。
今 般 、 審査 の 公平 ・ 公正 性 に 対す る 関係 方 面か ら の 信頼 を 確保 す るた め 、 平成 ３ １年４月に支払基金に設置した「審査の一般的な取扱いに関する検討委員会」及び「疑義対応検討委員会」（※）において、検討を重ね、「支払基金における審査の一般的な取扱い（医科）」を取りまとめましたので、公表いたします。
なお、「支払基金における審査の一般的な取扱い（医科）」については、療養担当規則等に照らし、当該診療行為の必要性などに係る医学的判断に基づいた審査が行われることを前提としておりますので、本公表事例に示された 適否が、すべての個別診療内容に係る審査において、画一的あるいは一律的に適用されるものではないことにご留意願います。

（※）「支払基金における審査の一般的な取扱い（医科）」については、平成２９年１月から平成３１年３月までの間は、「支払基金における審査の一般的な取扱いの公表に関する検討委員会」で検討していましたが、平成３０年度に審査に関する検討体制の改編を行い、令和元年度以降は「審査の一般的な取扱いに関する検討委員会」及び「疑義対応検討委員会」で検討することとなりました。

令和４年１月

診療項目

番号タイトル頁

投薬1

混合性結合組 織病、 強皮症及び慢 性動脈 閉 塞 症 に 対 す る ベ ラ サ ス Ｌ Ａ 60μ g錠の投与について

1

投薬

2

1 型 糖 尿病 に 対 するグ ル フ ァ スト 錠 の投 与 に つ いて

2

3

肝癌に対して抗癌剤を使用せず、Ｋ615 血 管塞 栓 術 （頭部 、 胸 腔 、腹 腔 内
血 管 等 ） 「2 選 択的動 脈 化 学 塞栓 術 」
を 算 定 し た場 合 の取扱 い に つ いて34

胸 郭 出 口 症候 群 に対す る Ｌ 100 の 5 星状 神 経 節 ブロ ッ ク（局 所 麻 酔 剤又 は ボ
ツ リ ヌ ス 毒素 ） の算定 に つ い て

5手術

麻酔

ヘ リ コ バ クタ ー・ピロ リ 感 染 診断 に お
い て 、プ ロ トン ポ ンプ・イ ン ヒ ビタ ー
（ Ｐ Ｐ Ｉ）投 与中 止又 は 終 了後 2 週 間
以 上 経 過 せず 実 施した Ｄ 012 の 23 ヘ
リ コ バ ク ター・ピ ロリ 抗 原 定 性の 算 定について
ヘ リ コ バ クタ ー・ピロ リ 感 染 診断 に お
い て 、プ ロ トン ポ ンプ・イ ン ヒ ビタ ー（ Ｐ Ｐ Ｉ）投 与中 止又 は 終 了後 2 週 間以 上 経 過 せず 実 施した Ｄ 023-2 の 2 尿
素 呼 気 試 験（Ｕ Ｂ Ｔ）の 算 定 に つい て
（ 検 査 結 果が 陽 性の場 合 ）

検査

5検査

6検査

7

狭 心 症（ 確 定後 ）の傷 病 名 の みに 対 する Ｄ215 の 3心 臓 超 音波 の 算定に つ い て

9画像診断

8

大 腸 造 影 撮影（ 逆 行性 ）時 の ガ スコ ン
ド ロ ッ プ 内用 液 の注腸 注 入 に つい て109

診 断 穿 刺・検 体 採取料 等 の 算 定が な い場 合 の Ｎ000 病 理組織 標 本 作 製の 算 定について

11病理診断67【投薬１】混合性結合組織病、強皮症及び慢性動脈閉塞症に対するベラサスＬＡ 60μg 錠の投与について《令和４年１月３１日》

○取扱い

①

肺動脈性肺高血圧症の傷病名がない場合の混合性結合組織病及び強皮症に対するベラサスＬＡ60μg 錠の投与は、原則として認められない。
② 肺動脈性肺高血圧症の傷病名がない場合の慢性動脈閉塞症に対するベラサスＬＡ60μg 錠の投与は、原則として認められない。
○取扱いを作成した根拠等

ベラサスＬＡ60μg 錠（一般名：ベラプロストナトリウム）の添付文書における「効能・効果」は、肺動脈性肺高血圧症である。
①

混合性結合組織病及び強皮症に対するベラサスＬＡ60μg 錠の投与
混合性結合組織病及び強皮症は共に膠原病の一種で、肺動脈性肺高血圧症はこれらの疾患の合併症の一つだが、その合併頻度については、「肺高血圧症治療ガイドライン」（2017 年版）において、肺高血圧症の発症リスクに関し、「全身性強皮症または全身性硬化症（ＳＳｃ）、混合性結合組織病（ＭＣＴＤ）、全身性エリテマトーデス（ＳＬＥ）での合併頻度は 2～10％」と示されており、決して高くはない。このため、書面審査上、混合性結合組織病や強皮症の傷病名の記載のみにより肺動脈性肺高血症の併存を推測することは困難である。
以上のことから、本剤の適応病名である肺動脈性肺高血圧症の傷病名がない場合の混合性結合組織病及び強皮症に対するベラサスＬＡ 60μg 錠の投与は、原則認められないと判断した。

②

慢性動脈閉塞症に対するベラサスＬＡ60μg 錠の投与
ベラサスＬＡ60μg 錠は、慢性動脈閉塞症の治療薬の 1 つであるプロスタサイクリン (ＰＧＩ2) 誘導体製剤に該当するが、「効能・効果」は、上述のとおり肺動脈性肺高血圧症である。
また、ドルナー錠 20μg やプロサイリン錠 20 20μg など、有効成分が当該医薬品と同じベラプロストナトリウムで慢性 動脈閉塞症に適応がある医薬品がほかに存在する。
以上のことから、肺動脈性肺高血圧症の傷病名がない場合の慢性動脈閉塞症に対するベラサスＬＡ60μg 錠の投与は、原則認められないと判断した。

-1-

【２投薬】

1 型 糖 尿 病 に対す る グ ル ファ ス ト錠の 投 与 に つい て
《令和４年１月３１日》○

取扱い

1 型糖尿病に対するグルファスト錠（一般名：ミチグリニドカルシウム水和物）の投与は、原則として認められない。
○

取扱いを作成した根拠等

グリニド薬の 1 つであるグルファスト錠（一般名：ミチグリニドカルシウム水和物）の添付文書における「効能・効果」は「2 型糖尿病」であり、「禁忌」欄に「重症ケトーシス、糖尿病性昏睡又は前昏睡、1 型糖尿病の患者」には投与しないと記載されている。
また、本薬剤は、膵β細胞のスルホニル尿素受容体への結合を介して、インスリンの分泌を速効的に促進するが、1 型糖尿病では膵β細胞の破壊が進んでおり、インスリン分泌が枯渇状態にあるため、その投与効果は期待できない。
以上のことから、1 型糖尿病に対するグルファスト錠（一般名：ミチグリニ
ドカルシウム水和物）の投与は、原則認められないと判断した。

-2-

【手術３】

肝癌に対して抗癌剤を使用せず、Ｋ615 血管塞栓術（頭部、胸腔、腹腔内血管等）「2 選択的動脈化学塞栓術」を算定した場合の取扱いについて《令和４年１月３１日》○

取扱い

肝癌に対して抗癌剤を使用せず、Ｋ615 血管塞栓術（頭部、胸腔、腹腔内血管等）「2 選択的動脈化学塞栓術」を算定した場合については、「3 その他のもの」に該当するものと判断し、原則として認められない。
○

取扱いを作成した根拠等

Ｋ615 血管塞栓術（頭部、胸腔、腹腔内血管等）については、「1 止血術」、「2 選択的動脈化学塞栓術」、「3 その他のもの」で評価され、厚生労働省通知において、「カテーテルを肝動脈等に留置して造影ＣＴ等を行い、病変の個数及び分布を確認の上、肝細胞癌に対して区域枝より末梢側において肝動脈等の動脈化学塞栓術を行った場合には、「2」により算定する。」と記載されている。
選択的動脈化学塞栓術については、今日の治療指針 2017（医学書院）において、肝動脈化学塞栓療法（ＴＡＣＥ）として「肝動脈に塞栓物質を注入させることで血流を遮断し、肝細胞癌などの多血性腫瘍を阻止させ、壊死に陥らせる。非癌部への影響を少なく、できるだけ栄養血管のみを選択的に塞栓することが好ましい。」と記載され、その手順において「栄養血管に対してマイクロカテーテルを選択的に挿入し、緩徐に抗癌剤と塞栓物質を注入する。」との旨、記載されている。
また、日本肝臓学会が作成した 2013 年版肝癌診療ガイドラインにおいて、肝動脈塞栓療法（ＴＡＥ）及び肝動脈化学塞栓療法（ＴＡＣＥ）等の経カテーテル的動脈内治療（血管塞栓術）については、次のように記載されている。
１.肝動脈化学療法（ＴＡＩ）
抗癌剤の肝動注療法であり塞栓物質は使わない。
２.肝動脈塞栓療法（ＴＡＥ）
ゼラチンスポンジ、多孔性ゼラチン粒、アイバロンやその他の球状塞栓物質等の固形塞栓物質を用いて動脈内を塞栓する方法で、抗癌剤は使用しない。
３.肝動脈化学塞栓療法（ＴＡＣＥ）
抗癌剤と固形塞栓物質を用いて行う化学塞栓療法。
これらのことから、厚生労働省通知の「肝動脈等の動脈化学塞栓術」については、ガイドライン等に記載されている固形塞栓物質を用いて動脈内を塞栓-3-

し、抗癌剤を使用しない「肝動脈塞栓療法（ＴＡＥ）」とは区別されており、抗癌剤と固形塞栓物質を用いて行う「肝動脈化学塞栓（ＴＡＣＥ）」を指すものと解される。
以上のことから、肝癌に対して抗癌剤を使用せず、肝動脈塞栓療法（ＴＡＥ）を実施した場合は、「3 その他のもの」の算定が妥当とし、「2 選択的動脈化学塞栓術」は原則として認められないと判断した。

-4-

【麻酔４】

胸 郭 出 口 症 候 群に 対 す る Ｌ 100 の 5 星 状 神 経 節ブ ロ ック（ 局 所 麻 酔 剤又は ボ ツ リ ヌス 毒 素）の 算 定 に つい て
《令和４年１月３１日》○

取扱い

胸郭出口症候群に対するＬ100 の 5 星状神経節ブロック（局所麻酔剤又はボツリヌス毒素）の算定は、原則として認められる。
○

取扱いを作成した根拠等

胸郭出口症候群は、第 1 肋骨・鎖骨・前斜角筋などで構成される胸郭出口の神経や血管が圧迫又は牽引されることにより、腕神経叢刺激症状（上肢の痛み、しびれ、だるさ、冷感）、頸部・肩甲帯のこりや疼痛、頭痛、めまい、倦怠感などの症状をきたす症候群である。
一方、星状神経節ブロックは、頸部の交感神経節である星状神経節及びその周囲に局所麻酔薬を注入することにより、その中に含まれる星状神経節及び頸部交感神経幹、交感神経の節前・節後繊維を遮断するコンパートメントブロックであるが、当該ブロックによる血流増加は胸郭出口症候群の症状 改善に有効と考えられている。当該症候群に対する同ブロックの実施は関連学会等の治療指針として示されている（※）。
以上のことから、胸郭出口症候群に対するＬ100 の 5 星状神経節ブロック（局所麻酔剤又はボツリヌス毒素）の算定は、原則認められると判断した。

（※） 日本ペインクリニック学会「ペインクリニック治療指針改訂第 6 版」
（2019 年 7 月）

-5-

【５検査】

ヘ リ コ バ ク タ ー・ピ ロ リ感 染 診断 にお い て 、プ ロ トン ポン プ・イン ヒ ビ
タ ー（ Ｐ Ｐ Ｉ ）投与中 止 又 は 終了 後 2 週間 以 上 経 過せ ず 実施し た Ｄ 012 の23 ヘ リ コ バク タ ー・ ピ ロ リ 抗原 定 性の算 定 に つ いて
《令和４年１月３１日》○

取扱い

ヘリコバクター・ピロリ感染診断において、プロトンポンプ・インヒビター（ＰＰＩ）投与中止又は終了後 2 週間以上経過せず実施したＤ012 の 23 ヘリコバクター・ピロリ抗原定性の算定は、原則として認められない。
○取扱いを作成した根拠等

プロトンポンプ・インヒビター（ＰＰＩ）が投与されている患者に対するヘリコバクター・ピロリ感染診断の保険診療上の取扱いについては、厚生労働省通知（※）に「ランソプラゾール等、ヘリコバクター・ピロリに対する静菌作用を有するとされる薬剤が投与されている場合については感染診断の結果が偽陰性となるおそれがあるので、除菌前及び除菌後の感染診断の実施に当たっては、当該静菌作用を有する薬剤投与中止又は終了後 2 週間以上経過していることが必要である。」と示されている。
また、日本ヘリコバクター学会の「Ｈ.pylori 感染の診断と治療のガイドラ
イン 2016 改訂版Ｑ＆Ａ」において、便中抗原はＰＰＩ服用に影響を受けるかということに関し、国産のキットではＰＰＩの影響が少なくＰＰＩ内服中でも除菌判定が可能であったとの報告がある。しかし、海外産のキットではＰＰＩの影響についての検討は不十分であり、欧州のキットはＰＰＩの影響を受けるとの報告がある。このため、今のところ保険診療ではＰＰＩ内服中の便中抗原測定は認められていない旨が示されている。
以上のことから、ヘリコバクター・ピロリ感染診断において、ＰＰＩ投与中止又は終了後 2 週間以上経過せず実施したＤ012 の 23 ヘリコバクター・ピロリ抗原定性の算定は、原則認められないと判断した。

（※）「ヘリコバクター・ピロリ感染の診断及び治療に関する取扱いについて」（平成 12 年 10 月 31 日保険発第 180 号、最終改正：平成 25 年 2 月 21 日
保医発 0221 第 31 号）-6-

【６検査】

ヘ リ コ バ ク タ ー・ピ ロ リ感 染 診断 にお い て 、プ ロ トン ポン プ・イン ヒ ビ
タ ー（ Ｐ ＰＩ ）投 与中 止 又 は 終了 後 2 週間 以 上 経 過せ ず 実施し た Ｄ 023-2の 2 尿 素 呼気 試 験 （Ｕ Ｂ Ｔ ） の算 定 に つい て （ 検 査結 果 が陽性 の 場 合 ）《令和４年１月３１日》○

取扱い

ヘリコバクター・ピロリ感染診断において、プロトンポンプ・インヒビター（ＰＰＩ）投与中止又は終了後 2 週間以上経過せず実施したＤ023-2 の 2 尿素呼気試験（ＵＢＴ）の算定は、検査結果が陽性の場合であっても、原則として認められない。
○取扱いを作成した根拠等

ヘリコバクター・ピロリ感染診断において、プロトンポンプ・インヒビター（ＰＰＩ）が投与されている患者に対するＤ023-2 の 2 尿素呼気試験（ＵＢＴ）
については、ＰＰＩの静菌作用により検査結果が偽陰性となる可能性がある。
厚生労働省通知（※）にも「ランソプラゾール等、ヘリコバクター・ピロリに対する静菌作用を有するとされる薬剤が投与されている場合については感染診断の結果が偽陰性となるおそれがあるので、除菌前及び除菌後の感染診断の実施に当たっては、当該静菌作用を有する薬剤投与中止又は終了後 2 週間以上経過していることが必要である。」と示されている。
このため、当該検査はＰＰＩの投与を中止又は終了してから 2 週間以上経過後に実施する必要がある。一方、投与中止又は終了後 2 週間以上経過せず実施し、結果「陽性」だった場合は、ヘリコバクター・ピロリ（ＨＰ）感染について「真に陽性」と判断し得る。
しかし、ヘリコバクター・ピロリ（ＨＰ）感染者の偽陰性率はＰＰＩ服用中が 33％、服用中止後 3 日目 9％、7 日目 3％、14 日目 0％と報告されている。
本検査において重要なことは、偽陰性例（真の陽性例の見落とし）の発生を極力避けることによって、ヘリコバクター・ピロリ感染を正確に診断することである。
以上のことから、ヘリコバクター・ピロリ感染診断において、ＰＰＩ投与中止又は終了後 2 週間以上経過せず実施したＤ023-2 の 2 尿素呼気試験（ＵＢＴ）の算定は、検査結果が陽性の場合であっても、原則認められないと判断した。
（※）「ヘリコバクター・ピロリ感染の診断及び治療に関する取扱いについて」（平成 12 年 10 月 31 日保険発第 180 号、最終改正：平成 25 年 2 月 21 日
保医発 0221 第 31 号）-7-

（参考文献） L Laine, R Estrada, M Trujilo et al. Effect of protonpump inhibitor therapy on diagnostic testing for Helicobacter
pylori. Ann Intern Med 1998, 129(7):547-50.

-8-【７検査】

狭 心 症（ 確 定 後）の 傷 病 名の み に 対す る Ｄ 215 の 3 心臓超 音 波 の 算定 について
《令和４年１月３１日》○

取扱い

狭心症（確定後）の傷病名のみに対するＤ215 の 3 心臓超音波 イ 経胸壁心エコー法の算定は、原則として認められる。
○

取扱いを作成した根拠等

心臓超音波検査は、高周波の超音波を用いて心臓の動きや構造、血流を観察し、心臓疾患の診断や心機能・血行動態の判定を行う検査であり、狭心症確定後においては、心腔壁運動の異常、心筋虚血の有無の検出等に有用である。
以上のことから、狭心症（確定後）の傷病名のみに対するＤ215 の 3 心臓超音波 イ 経胸壁心エコー法の算定は、原則認められると判断した。

-9-【８画像診断】

大腸造影撮影（逆行性）時のガスコンドロップ内用液の注腸注入について《令和４年１月３１日》○

取扱い

大腸造影撮影（逆行性）時のガスコンドロップ内用液の注腸注入は、原則として認められない。
○

取扱いを作成した根拠等

ガスコンドロップ内用液（ジメチコン）は、消泡作用を有する医薬品であり、大腸造影撮影（逆行性）時に消泡用として注腸注入される場合があるが、当該注腸注入は添付文書に示された用法以外の使用法である。
このため、大腸造影撮影（逆行性）時のガスコンドロップ内用液の注腸注入は、原則認められないと判断した。

【ガスコンドロップ内用液 2％の用法・用量】
１．胃腸管内のガスに起因する腹部症状の改善に使用する場合
ジメチルポリシロキサンとして、通常成人 1 日 120～240 ㎎を食後又は食間の 3 回に分割経口投与する。
なお、年齢、症状により適宜増減する。
２．胃内視鏡検査時における胃内有泡性粘液の除去に使用する場合
検査 15～40 分前にジメチルポリシロキサンとして、通常成人 40～80 ㎎を約 10mL の水とともに経口投与する。
なお、年齢、症状により適宜増減する。
３．腹部Ｘ線検査時における腸内ガスの駆除に使用する場合
検査 3～4 日前よりジメチルポリシロキサンとして、通常成人 1 日 120～240 ㎎を食後又は食間の 3 回に分割経口投与する。
なお、年齢、症状により適宜増減する。

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【病理診断】

９ 診 断 穿 刺・検 体採 取 料 等 の算 定 がない 場 合 の Ｎ 000 病理組 織 標 本 作製 の算 定 に つ いて
《令和４年１月３１日》○取扱い

診断穿刺・検体採取料又は手術料の算定がない場合、Ｎ000 病理組織標本作製の算定は原則として認められない。
○

取扱いを作成した根拠等

医科点数表告示第 13 部病理診断の通則 1 において、「病理診断に当たって患者から検体を穿刺し又は採取した場合は、第 1 節及び第 2 節並びに第 3 部第 4 節の各区分の所定点数を合算した点数により算定する。」と示されている。
医科点数表告示第 3 部第 4 節診断穿刺・検体採取料の通則 1 において、「手術に当たって診断穿刺又は検体採取を行った場合は算定しない。」と示されている。
病理組織標本作製とは「採取した生体組織から標本を作製し、病理診断を行う」ものであり、検体は手術で組織を切除して採取するほか、内視鏡や針生検などで病変部の組織を採取したものである。
以上のことから、診断穿刺・検体採取料又は手術料の算定がない場合、Ｎ000病理組織標本作製の算定は原則として認めないこととした。
ただし、診断穿刺・検体採取料が算定できない場合（他院で検体摘出等）については、個々の症例により判断する必要がある。

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