SEMINAR REPORT
第60回日本脈管学会
2019 年10月10日開催 ランチョンセミナー

EVAR におけるタイプⅡエンドリーク低減を目的としたIMA 塞栓の有用性

EVAR のオプション手技としての確立
Open Surgical Repair vs EVAR の長期成績

アメリカから Open Surgical Repair（OSR) versus EVAR の RCT の長期成績 ＊ 1 が報告され、全経過を通してみると死亡率に OSR と EVAR に差がないという結果であった。瘤関連死亡についても OSR と EVAR で同等の結果である。また、再治療と死亡を合わせた率も経過を通して OSR と EVAR とで差がなく、このトライアルでは EVAR の長期成
績は決して悪いものではなく良好な成績が報告されている。

追加治療はやはりEVAR で有意に多い。この OVER trial ＊ 1 はヨーロッパからのEVAR -Ⅰ＊ 2や DREAM ＊ 3 に比べて長期成績は良好で、要因としては、新しいデバイスを使用している、あるいは技術的な進歩が見られる、参加医師がトレーニングを受けて技術的基準を満たしていることだろうと考察される。これは、そのまま本邦にも当てはまるのではないだろうか。
我々の中長期成績を報告したデータ＊ 4 を OVER Trial と同じようにプロットしたグラフをDeathor SecondaryProcedure
示した(Fig1)。

森景 則保 先生

山口大学 器官病態外科学 血管外科

平均年齢69.6 歳OVER trial trial
OVER

2010 年より山口大学講師。

年 間 100 例 以 上 の 大 動 脈 治 療 に 携 わり、1050 例以上の EVAR 施行経験を有する。
日本外科学会専門医

Our study

平均年齢76.0 歳

日本心臓血管外科学会専門医
日本脈管学会専門医

日本血管外科学会認定血管内治療医
胸部ステントグラフト指導医
腹部ステントグラフト指導医

日本心臓血管外科学会評議員

Fig.1. OVER Trialと山口大学の中期成績（カプランマイヤー法による再治療と死亡の累積確率）

患者背景と観察期間が異なるため、本来比較するものではないが、途中経過についても OVER と同様もしくは若干良いような経過をたどっており、EVAR の長期成績はそれほど悲観する必要はなく、それなりの結果が得られるのではないかと考える。

日本血管外科学会評議員
日本脈管学会評議員

タイプⅡエンドリークと IMA 塞栓

したがって IMA 開存群と閉塞群とでは分けて考えるべきと判断（以下 T2EL）である。T2EL を減らせば確実に追加治療は減り、その結果では、IMA 閉塞群における T2EL のリスク因子については、我々の施設では同定できなかった。一方 IMA 開存群においては、これらの 3 つのファクターが独立したリスク因子として同定された。

し、リスク因子を分けて分析した。

EVAR における追加治療の最大の要因はタイプⅡエンドリーク良好な長期成績につながるのではないだろうか。JACSM のナ
ショナルデータ＊ 5 と同様、我々の行った EVAR においても T2ELは瘤径拡大のリスク因子であることが考えられる。そうなるとT2EL を減らそうと EVAR 前に IMA 塞栓を考えるわけだが、それについては過去にいくつかの報告がある。

T2EL 高リスク

当科の報告＊ 6 を含め、過去の報告はいずれも後ろ向き試験である。IMA 塞栓の基準を設けている報告は意外に少なく、IMA塞栓の妥当性はこの時点ではまだ不明であった。いくつかのMeta analysis も あり、Biancari ら の Meta analysis ＊7 で は、

● IMA径 ≧ 3mm

IMA 開存 ＋ ● LA径 ≧ 2mm● Aorto iliac typeT2EL 高リスク

EVAR 前の IMA 塞栓は T2EL を抑制するという結果であった。
Manunga ら＊ 8 も同様に T2EL を抑制し、2 次介入も抑制した● IMA径 ≧ 3mm
IMA 開存群の、IMA 径 3mm以上、LA 径 2mm以上、Aortoiliac≧ 2mmto have T2EL
LA径found
IMA 開存who＋ ●weretype の３つの因子のいずれかを有するものが高リスク群となった。
% patients●Aorto iliac
その高リスク群の T2EL の発生率は約40%typeであり、それに該当しない低リスク群は約 10% という結果であった (Fig.3)。という結果だが、結論としては IMA 塞栓の有効性を明確にするためには RCT が必要であろうとしている。

タイプⅡエンドリークのリスク分類

37.8%

High risk of T2EL

そこで我々は IMA 塞栓の有用性を明確にし、EVAR のオプション手技として確立しようと、これらの取り組みを行った。

% patients who were found to have T2EL

11.2%

Low risk of T2EL

IMA 塞栓の有用性を明確にし、EVAR のオプション手技として確立する

00③ Randomized control trial

20.0%

30.0%

40.0%

高リスク群と低リスク群でのT2EL発生率の比較

同時に IMA 塞栓の手技の簡略化も図ろうと試みた。EVAR で用いるデバイス、ゴア ® ドライシール フレックス イントロデューサ
シース（以降 DrySeal Seath）やステントグラフト圧着用バルーン等を利用して手技を簡略化し、さらに確実な IMA 塞栓を行うように取り組んできた。＊ 10
我々のルーチンでは、まず IMA 近傍に 16 Fr もしくは 18Fr のDrySeal Sheath を挿入留置し、DrySeal Sheath を介して血管104例除外

孤立性腸骨動脈瘤、嚢状瘤
破裂性動脈瘤CKDステージ4 、5 症例
ヨード系造影剤禁忌症例
IMA先行閉鎖

IMA近傍に 16 または 18Fr
DrySeal Sheath を留置
DrySeal Sheath を介して血管造影カテーテルを挿入

IMA 閉塞64例

IMAへカニュレーション

T2EL ; 9.4%

T2EL ; 31.8%

40.0%

IMA 塞栓の手技の簡略化

EVAR 300例

IMA 開存132例

10.0%
Fig.3.

まず IMA 塞栓の適応を絞り込むために、T2EL のリスク因子とリスク分類を同定した。当科の報告＊ 9 では、2014 年 9 月までの EVAR 300 例で、リスク因子を検証した。この時点での T2ELの発生率は 25% で、IMA 開存群で 30%、閉塞群で 10% であり、T2EL の発生率は大きく異なった（Fig.2）。

196例

30.0%

Low risk of T2EL

② IMA 塞栓手技の簡略化

T2EL ; 24.5%

20.0%

11.2%

① IMA 塞栓の適応を絞り込むため、T2ELのリスク因子とリスク分類を同定

2007年4月～2014年9月

10.0%

37.8%

High risk of T2EL

IMA塞栓

p < 0.001
Fig.2. EVAR リスク因子の検証

Fig.4. IMA 塞栓手技の簡略化

2

造影カテーテルを挿入して IMA へカニュレーションし、塞栓を行う（Fig.4）。入口部の石灰化や、急角度でカテが逸脱する場合には、IMA アクセス用の造影カテーテルとは別にDrySeal Sheath からステントグラフト圧着用バルーンを挿入し、少しインフレーションした上で、少々牽引してカテーテルをシースと挟み込むことで、カテーテルが安定して逸脱を回避でき、確実な IMA 塞栓が可能となる（Fig.5）。

RCT の概要

T2EL のリスク分類と IMA 塞栓の手技の簡略化の 2 つを行った上で RCT を実施した。その結果については Annals of Surgery に報告している。＊ 11

まず Trial profile としては、2014 年 4 月から 2018 年 の 3 月までの EVAR 407 例のうち、268 例をリスク分類した（Fig.6）。
EVAR 407 例（ 2014 年 4 月～ 2018 年 3 月 ）139 例除外

孤立性腸骨動脈瘤、嚢状瘤、破裂性動脈瘤、術前評価なし
ヨード系造影剤禁忌症例、解剖学的不適、AAA 以外、
bifurcated graft 以外、2次治療

268例① IMA ≧ 3mm② LA ≧ 2mm+IMA 開存③ Aortoiliac type+IMA 開存

T2EL

T2EL

高リスク

7 例除外

同意得られず

低リスク

113例（42%）

155例（58%）

106例

152例

無作為割り付け

Intention to treat (ITT)解析
7 例除外

6例塞栓不成功、1例 f/u<3mo

Per protocol (PP)解析

塞栓群
53 例

非塞栓群
53 例

塞栓群
46 例

非塞栓群
51 例

3 例除外
f/u<3mo2 例除外
f/u<3moFig.6. トライアルのプロファイル

７例で同意が得られなかったため 106 例をランダマイズし、両群 53 例ずつに振り分けた（ITT 解析）。不成功例と 3 ヶ月フォローができなかった症例を除外した塞栓群 46 例と非塞栓群 51 例を Per protocol 解析に用いた。評価項目は下記のとおりである。

一次評価項目PRIMARY ENDPOINT

二次評価項目SECONDARY ENDPOINT

Fig.5. Dryseal Sheath（ 黒 矢 印 ） に 通した圧着用バルーンを軽度に拡張して牽引

 追跡期間中のT2ELの発生率
 瘤径変化（≧5mm）回避率
 瘤拡大（vs 低リスク症例）
 リスク分類の妥当性
 IMA塞栓による有害事象の発生率
 T2EL による再治療率

患者背景は、ランダマイズのため基本的に両群で差はなく、性別のみ有意差が出た。

解剖学的因子では、瘤径、IMA 径においては両群で同等であり、これらのリスク因子それぞれの占める割合も、塞栓群と非塞栓群で同等であった。術中因子としては、IMA 塞栓の手技時間は平均で 14.5 分、手技成功率は 9 割程度で、これは諸家らの報告と同様

3し、カテーテル（白矢印）をシース先端とバルーンで挟み込むようにしてプラグをリリースする。赤矢印は IMA 入口部を示す。

RCT の結果：瘤径拡大だった。用いたステントグラフトは、ゴア® エクスクルーダー ® を含めた 2 種が大半を占め、その両群間で差はなかった。内腸

この解析結果の観察期間はまだ 2 年少々だが、T2EL の発生率

骨動脈塞栓術の実施率、および術中に要した費用においても、は IMA 塞栓を行うことによって有意に抑制され、そのリスク低両群で差はなかった。

減率は 32%、NNT3.1 という結果が出ている。

瘤径拡大においても塞栓によって有意な瘤径拡大の抑制が得られており、IMA 塞栓に伴った有害事象はなく、今のところはT2EL に関連した再治療もない。

RCT の結果：一次評価項目

一次評価項目である追跡期間中の T2EL の発生率は、高リスク非塞栓群では 52.8% と高かった。これらのリスク因子いずれかを有すると、半数で T2EL が起こるということである。一方で低リスク群の T2EL 発生率は 16.8% で、明らかに差がある（Fig.7）。

瘤拡大の回避率を見ると、高リスクの非塞栓群では、経時的に拡大してくる症例がみられる。一方 IMA 塞栓をした塞栓群は多くが瘤拡大せず、この両群間には有意差を認めた（Fig.9）。

T2EL 発生率 - ITT解析 -(%)

60

瘤拡大（≧5mm）回避率 - PP 解析 -50塞栓群① IMA ≧ 3mm② LA ≧ 2mm + IMA開存
40 type + IMA開存③ Aortoiliac

このいずれかを有していれば
3050 ％以上の確率でT2EL が発生

p=0.031

52.8%

非塞栓群

16.8%

20100

Number at risk
塞栓群
非塞栓群

非塞栓群 低リスク群(n=53)

Fig.7.

(n=155)

T2EL発生率Fig.9.

高リスク群の非塞栓群と低リスク群の比較（ITT解析）

これだけ差があると、T2EL の対応を考える上で、リスク分類はやはり重要ではないだろうか。

参考までに低リスク群は図のように塞栓群とほぼ同様であり、この低リスク群と非塞栓群の間にも有意差を認めた（Fig.10）。

IMA 塞栓しなければ 52.8% の T2EL が発生する高リスク群に、IMA 塞栓を行うと、高リスク群の T2EL の発生率は 20.8%と半数以下になる (Fig.8)。ただし本解析は ITT 解析であり、IMA塞栓の不成功例も含まれているので、実際の率はもう少し下がる。

この観点からも我々が行っているリスク分類の妥当性は証明されたと考えている。

以上により、T2EL の高リスク群に対する IMA 塞栓は、T2EL の発生率を有意に低減することが RCT の結果より証明された。
(%)

60p = 0.001

403020.8%

52.8%

一次評価項目

追跡期間中のT2ELの発生率

低リスク群 vs. 塞栓群

10塞栓群(n=53)

T2ELの高リスク例に対するIMA塞栓は非塞栓群
低リスク群

塞栓群
低リスク群
非塞栓群

リスク分類の妥当性が証明された
Number at risk
塞栓群
非塞栓群
低リスク群

非塞栓群

(n=53)

高リスク群

Fig.8.

p=0.77

塞栓群
低リスク群
vs. 非塞栓群 p=0.014

T2ELの発生を有意に減少

200

瘤拡大（≧5mm）回避率 - PP 解析 -T2EL 発生率 - ITT解析 -50

瘤拡大（≧5㎜）回避率

高リスク群の塞栓群と非塞栓群の比較（PP解析）

Fig.10.

T2EL発生率

瘤拡大（≧5㎜）回避率

高リスク群の塞栓群と非塞栓群、低リスク群の比較（PP解析）

高リスク群の塞栓群と非塞栓群の比較（ITT解析）

4

RCT の結果：T2EL のソース

IMA が関連した T2EL は瘤拡大に大きく影響してくるのではないかという、我々と同じような報告であった。

次に T2EL のソースについてだが、非塞栓群の T2EL 発生を見以上から、T2EL 高リスク群に対しての IMA 塞栓は、T2EL の発ると IMA からのものが 44%、腰動脈に見受けられるものが生を有意に低減し、瘤径を有意に縮小し、瘤拡大を有意に抑制

70% で、腰動脈に関連したものが多い印象だった。一方で、瘤拡大してくるものは IMA 関連だった。

するという結果が RCT より得られ、またそれに伴う有害事象もないため、T2EL の高リスク例には IMA 塞栓が推奨されるのではないかと考える。

よって、やはり瘤拡大には IMA からの T2EL の関与が大きいと推察される。T2EL と瘤拡大は IMA 関連か非関連かで詳細を見ると、非塞栓群における IMA 関連の T2EL 発生 12 例のうち 7 例、つまり 6 割は拡大している。一方で IMA 非関連、主に腰動脈だが、T2EL 発生 15 例のうち拡大は 2 例（13%）であり、両者に明らかな差があった (Table 1.)。

 一次評価項目：追跡期間中のT2ELの発生率

 二次評価項目：瘤径変化、瘤拡大発生率、瘤拡大回避率
IMA塞栓による有害事象の発生率、T2ELによる再治療率

T2ELの高リスク例に対するIMA塞栓はT2EL（IMA関連 vs. IMA非関連）と瘤拡大 - PP 解析 拡大あり

拡大なし

00

1 (12.5%)

7 (87.5%)

7 (58.3%)

5 (41.7%)

2 (13.3%)

13 (86.7%)（≧5 mm）

塞栓群 (n = 8)

IMA関連T2EL (n = 0)
IMA非関連T2EL (n = 8)

非塞栓群 (n = 27)

IMA関連T2EL (n = 12)
IMA非関連T2EL (n = 15)■ T2ELの発生を有意に減少■ 瘤径を有意に縮小（＜5 mm）■ 瘤拡大を有意に抑制■ IMA塞栓による有害事象なしp = 0.037

瘤拡大には IMA関連T2EL の関与が大きい
Table 1.

IMA に関連しない T2EL への対応

IMA に関連しない T2EL についての対応は、発生しても瘤拡大につながるものは少なく、多くの症例で問題にならないのではと考えている。ただし、Hostile neck や若年者への介入など完全制御したい症例もあり、それらに関しては、IMA 以外の分枝も塞栓を行っている。

瘤拡大（≧5㎜）回避率

高リスク群の塞栓群と非塞栓群の比較（PP解析）

瘤拡大には IMA 関連 T2EL の関与が大きいのではないだろうか。

まとめ

我 々のこの 結 果 を裏 付 けるような 報 告 もある。2015 年 のRadiology における報告＊ 12 では、T2EL の形態を 4 タイプに分けて瘤拡大の有無を検証している。Complex-IMA-LA（腰動脈）群は７割が拡大していた。一方で Complex-LA 群は、この報告
では、それほど拡大しないという結果であった (Fig.11.)。つまり、

EVAR での IMA 塞栓の有効性が RCT で示され、現時点では、T2EL の高リスク群に対する IMA 塞栓は推奨されると考える。
IMA 塞栓は、EVAR 時に内腸骨動脈塞栓を併施する場合と同様の感覚となり、むしろ短時間で施行可能であり完全に EVAR のオプションの一つになった。当初からすれば容易に実施し得てお瘤拡大には IMA関連T2EL の関与が大きい
100

No Enlargement

100.0%

り、手技を重ねることでスキル向上に繋がるという点は他の手Enlargement術と同様である。RCT の報告からしばらく経過し、その後の中71.4%に追加治療は発生していない。それらの長期成績については随間報告としては、IMA 塞栓例は明らかに瘤拡大が少なく、未だ88.9%80.0%80時報告することにしている。

また次のステップとして、上述のように Hostile neck には T2EL

6040

リスク分類に関わらず、IMA 含めた全分枝塞栓を行っている。
T2EL を注視する理由の一つとして、タイプⅠエンドリーク（以下28.6%20.0%

20T1EL）の 30% が T2EL による瘤拡大に続発したものであった

11.1%

0-LApleSimFig.11.

lempCoAx-L-Iple

SimMA

ことを報告した＊4 。Hostile neck では T2EL による瘤拡大が発生すれば T1EL への移行が危惧されるため、それを阻止するた

lex LA
mp ACo -IM

めに完全分枝塞栓を試みている。腰動脈や正中仙骨動脈の塞栓は、IMA 塞栓とは手技が異なり、完全分枝塞栓は困難である

が、2mm 前後の動脈径ならば約 90% の手技成功が得られている。まだ観察期間が短いものの、それらを実施してからの瘤T2EL のタイプから瘤拡大の有無を検証

5SEMINAR REPORT
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2019年10月10日開催 ランチョンセミナー
拡大、T2EL から T1EL への移行はない。その有用性についてには無視できないことは明白となってきた。どのような T2EL を

T2EL については最近まで特に欧米では軽んじられていた感はの患者さんが低侵襲治療である EVAR の恩恵を受けることへとは今後に検証した上で報告する予定である。

否めない。しかし、安定した EVAR の長期成績を担保するため効率良く制御するかを考案して行くべきであり、それがより多く繋がると考えている。

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Mesenteric Artery to Prevent Type II Endoleak

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Volume 274: Number 3—March 2015

販売名：エクスクルーダー ® Y 字型ステントグラフトシステム
承認番号：21900BZY00011000
販売名：ゴア ® ドライシール フレックス
承認番号：22800BZX00461000

イントロデューサシース

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