様式第１

特定工場新設（変更）届出書（一般用）
平成年月日（あて先）秋田市長
届出者（所在地・名称・代表者名）

印
□
（担当者）

電話（）
（）

番

工場立地法第 6 条第 1 項（第 7 条第 1 項、第８条第１項、工場立地の調査等に関する法律の一部を改正する法律（昭和 48 年法律第 108 号。以下「一部改正法」という。
）附則第 3 条第 1 項）の規定により、特定工場の新設（変更）について、次のとおり届け出ます。

1

特定工場の設置の場所〒
産業分類番号業種

製変

2

品
更名

前 変

更後

特定工場における製品（加工修理業に属するものにあっては加工修理の内容、電気供給業、ガス供給業又は熱供給業に属するものにあっては特定工場の種類）

345678

特定工場の敷地面積
特定工場の建築面積
特定工場における生産施設の面積9

特定工場の新設（変更）のための工事の開始の予定日

変更前〃
別紙 1 のとおり別紙 2 のとおり

㎡㎡

変更後
〃㎡
特定工場における緑地及び環境施設の面積及び配置㎡
工業団地の面積並びに工業団地共通施設の面積及び工業団地の環境施設の配置
別紙 3 のとおり
隣接緑地等の面積及び配置並びに負担総額及び届出者が負担する費用
別紙 4 のとおり
年
造成工事
等
施 設 の 設 置 工 事

年

㎡㎡
㎡㎡

月日

月日

※ 整 理 番 号
※受理年月日
※
審査
結果
備考

※
備考
1 ※印の欄には、記載しないこと。
2 法第 6 条第 1 項の規定による新設の届出の場合は、１欄から９欄までのすべての欄（特定工場の設置の場所が工業団地に属しない場合は 7 欄を、工業集合地特例の適用を受けようとしない場合は 8 欄を除く。
）に記載すること。
3 法第 7 条第 1 項又は一部改正法附則第 3 条第 1 項の規定による変更の届出の場合は、1 欄から 9 欄までのすべての欄（特定工場の設置の場所が工業団地に属しない場合は 7 欄を、工業集合地特例の適用を受けようとしない場合は 8 欄を除く。
）に記載するとともに、2 欄から 6 欄まで及び 8 欄のうち変更のある欄については、変更前及び変更後の内容を対照させること。
4 法第 8 条第 1 項による変更の届出の場合は、1 欄及び 9 欄に記載するとともに、2 欄から 6 欄まで及び８欄のうち変更のある欄については、変更前及び変更後の内容を対照させて記載すること。
5 9 欄については、埋立及び造成工事を行う場合にあっては造成工事等の欄に、生産施設、緑地等の施設の設置工事を行う場合にあっては施設の設置工事の欄に、それぞれ該当する日を記載すること。
6 届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格 A4 とすること。

1

別紙１

特定工場における生産施設の面積
生 産 施 設 の 名 称

施 設 番 号面
変更前

生 産 施 設 の 面 積 の 合 計
備考

積 （変更後㎡）

増減面積（㎡）（＋－）

1 施設番号欄には、セ－1 からはじまる一連番号を記載すること。ただし、法第 8 条第 1 項の規定による変更の届出の場合には、その変更に係る施設に対応する変更前の施設があるときは、当該変更前の施設の届出済の番号を記載し、その変更に係る施設に対応する変更前の施設がないときは、届出済の一連番号の次の番号を新たに設けてそれを記載すること。
2 法第 7 条第 1 項又は一部改正法附則第 3 条第 1 項の規定による変更の届出の場合は、面積欄を変更前と変更後に区分し、変更前の欄には全部の施設の面積を記載するとともに、その変更に係る施設に対応する変更前の施設がないときは「なし」と記載し、変更後の欄にはその変更に係る施設の変更後の面積のみを記載すること。
3 法第 8 条の規定による変更の届出の場合は、面積欄を変更前と変更後に区分し、その変更に係る施設についてのみ記載し、その施設に対応する変更前の施設がないときは、変更前の欄には「なし」と記載すること。
4 増減面積には、法第 7 条第 1 項、第 8 条第 1 項又は一部改正法附則第 3 条第 1 項の規定による変更の届出の場合のみ記載すること。この場合において、当該変更が面積の増加である場合は増加面積を表わす正の数字を、面積の減少である場合は減少面積を表わす負の数字を、面積の減少と増加を同時に行う場合は減少面積を表わす負の数字と増加面積を表わす正の数字の両方を記載すること。
5 生産施設の面積の合計の欄には、変更の届出の場合にあっては、変更前と変更後に区分し、それぞれの欄に当該特定工場における全生産施設の面積の合計を記載すること。

1

別紙 2

特定工場における緑地及び環境施設の面積及び配置
１

緑地及び環境施設の面積
緑地の名

称

施設番号面
変更前

変更後

増

緑 地 面 積 の 合 計
緑地以外の環境施設の名称 施 設 番 号㎡㎡ （+面積緑地以外の環境施設の面積の合計
環 境 施 設 の 面 積 の 合 計㎡㎡㎡ （+㎡ （+㎡㎡２積減－）㎡－）㎡－）㎡

環境施設の配置

敷地の周辺部に配置する環境施設の各施設番号
敷地の周辺部に配置する環境施設の面積の合計㎡

配置について勘案した周辺の地域の土地利用の状況等との関係

備考

１ 緑地の名称には、区画毎に緑地の種類及びその設置の場所を記載すること。
２ その他は、別紙１の備考１から３まで及び５と同様とする。この場合において「セ－１」とあるのは、緑地にあっては「リ－１」と、緑地以外の環境施設にあっては「カ－１」と読み替えるものとする。

2別紙 3

工業団地の面積並びに工業団地共通施設の面積及び配置
工業

団

地の名

称

工 業 団 地 の 所 在 地
工業積㎡

工業団地内の全工場又は全事業場の敷地面積の合計㎡

工業団地共通施設の面積の合計㎡地の面

地面積㎡

緑地以外の環境施設

面積

㎡

種類

そ の 他 の 共 通 施 設

面積

㎡

種類

面積

㎡

種類

う

そ団のち

他

緑の面

積

工業団地の環境施設の配置に関する概略図その他の説明

備考

１ この様式には、工業用地に当該特定工場の新設等が行われる場合にあって法第 8 条第 1 項の規定による届出以外の新設等の届出をする場合にのみ記載すること。
２ その他の施設の面積の欄は、工業団地の面積から工業団地内の全工場又は全事業場の敷地面積の合計及び工業団地共通施設の面積の合計を減じた面積を記載すること。

3

別紙４

隣接緑地等の面積及び配置並びに負担総額及び届出者が負担する費用
隣 接 緑 地 等 の 名 称
隣接緑地等の所在地
隣接緑地等の面積の合計㎡

うち緑 地 面 積

面積㎡

うち緑地以外の環境施設面積

面積㎡

種類用円維持管理費用円

設用円

維持管理費用円

設

置費

事業者の負担する総額

置費

うち届出者の負担費用

隣接緑地等に配置に関する概略図
その他の説明備考

１ 「事業者の負担する総額」の欄には、隣接緑地等の整備につき当該工業集合地に工場又は事業場を設置する事業者が負担する費用の総額について、設置費用、維持管理費用（毎年の維持管理費用に協定等による維持管理期間を乗じた金額）のそれぞれを記載すること。
２ 「うち届出者の負担費用」の欄には、隣接緑地等の整備につき届出者が負担する費用について、設置費用、維持管理費用（毎年の維持管理費用に協定等による維持管理期間を乗じた金額）のそれぞれを記載すること。

4

様式例第１

整理番号

事 業 概 要 説 明 書
1

生産開始の日（操業開始年
主要製品別生産能力及び生産数量
製
変更前

品
変更後

月名日）
生

年

産

能力

月

生日

産

数量

2

水源別工業用水使用量
上

水

変更前

道

計

工業用水道

河川表流水

井戸水（単位：トン／日）
その他

回

収

水

海水

変更後

3電力の使用量4計

買 電 に よ る 電 力 使 用 量
変更前

自 家 発 電 に よ る 電 力 使 用 量

変更後

輸送手段別輸送量計
自5
燃料、原材料及び外注部品

製

変更前

動車 鉄道職 員

舶 その他

計（単位：人）

品
計
男
女

備考

船（単位：トン／月）

変更後

従業員数
6（単位：KWH／日）

変更前

変更後

工 員

男

計

女

男
女

１ 生産能力及び生産数量は、各々の業種に応じ通常用いる単位で記載して下さい。（例 トン／日、㎡／月等）輸送量は、トン換算した値で 1 ヶ月当り平均輸送量を記載して下さい。
２ 事業概要説明書の用紙の大きさは、日本工業規格 A4 を用いて下さい。
３ 製品名は日本標準産業分類による四桁分類で説明している程度の内容で記入して下さい。

5

様式例第２生産施設、緑地、緑地以外の環境施設、その他の主要施設の配置図

縮尺 １／

備考

１ 配置図に記載する生産施設は、建築物のあるものは建築物単位で、ないものは個々に記入して下さい。
２ その他の主要施設には貯水池、井戸等の工業用水施設、電力施設、公害防止施設、倉庫、タンク等の貯蔵施設、駐車場を含みます。配置図にはそれらの位置、形状を明示すると共に、それらの名称を付記して下さい。
３ 生産施設、緑地、緑地以外の環境施設は、下表に指定する淡い色彩でそれらの位置、形状を着色して明示するとともに、規則による届出書の別紙１～２に記載した施設番号を付記して下さい。

施設の名
生 産 施 設緑地
緑地以外の環境施設

称色彩
青緑黄

４ 変更の届出の場合は、変更前と変更後の状態が比較対照できるように明示して下さい。
５ 図面には縮尺並びに方位を示す記号を記載して下さい。図面の縮尺は、原則として敷地面積が 100ha 未満の工場等にあっては五百分の一ないし千分の一、100ha 以上 500ha 未満の工場等にあっては千分の一ないし二千分の一、500ha 以上の工場等にあっては二千分の一ないし三千分の一程度として下さい。
６ 環境施設のうち屋内運動施設又は教養文化施設がある場合は、当該施設の利用規程及びその周知方法を記載した書類を添付して下さい。

6

様式例第３

特定工場用地利用状況説明書
特定工場敷地面積㎡㎡

うち自己所有地

都 市 計 画 法 上①工業専用地域の 区 域 区 分④住居系地域（＊右記の該当項目を○で囲⑦未線引都市計画区域②工業地域⑤商業系地域⑧都市計画区域外③準工業地域⑥市街化調整区域⑨都市計画なし

んで下さい。
）

特定工場用地利用状況説明図

特定工場の用に供する土地の説明

縮尺 １／
備考

１ 自己所有地には、現在所有している土地及び将来自己の所有地となることが確実である土地を含みます。
２ 都市計画法上の用途地域を記入して下さい。
３ 特定工場の用に供する土地の説明の欄には、当該土地が埋立地、埋立予定地、空地、農用地、工業団地等の別を記入して下さい。
４ 特定工場用地利用状況説明図には、当該特定工場の周辺２ｋｍ程度の範囲内で海面、河川、湖沼、埋立地、山林、農用地、学校・病院・公園等の用地、住宅地、工業用地等の土地の利用状況を明示して下さい。

7

様式例第４

特定工場の新設等のための工事の日程
工年
月
工事の種類

年
月

年
月

年
月

事
年
月

年
月の年
月日
年
月年
月

程
年
月

年
月

年
月

年
月

造成（埋立）工事

生産施設の設置工事
施設の名称

施設番号

環境施設・緑地の設置工事
施設の名称

施設番号

その他の主要施設の設置工事

備考

１ 工事の日程の欄には、工事の種類ごとに工事の期間を←→印で記載するとともに当該工事の開始と終了の日を付記して下さい。
なお、生産施設については、当該生産施設の運転の開始の日も工事の日程の欄にあわせて明記して下さい。
また、生産施設の設置工事、環境施設・緑地の設置工事において既存施設の廃棄工事が行われる場合には、当該廃棄工事の日程も記載して下さい。
２ 施設の名称、施設番号の欄には規則による届出書の別紙１～２に記載した生産施設、緑地、緑地以外の環境施設の名称、番号を記載して下さい。
３ 事務所、倉庫等その他の主要施設の設置工事の日程の欄には、当該工事の開始が生産施設の設置工事、環境施設・緑地の設置工事のいずれよりも早い場合にのみ当該施設の種類を工事の種類の欄に明記して下さい。
４ 変更の届出の場合には、変更に係る施設について記載して下さい。

8

緑化 計

画 書

１．施設番号別施設
番号面積(㎡)
変更前 変更後

樹木等の種類・その成長の程度・本数
変 更 前
変 更 後

合計

9

植栽密度(本/10 ㎡)
変更前
変更後

備考

２．種類別
施
種

設 番 号

面積

類
変更前

変更後

変更前

樹樹 木 地（高木地）

高木・低木
混 植 地木

その他木 地

芝

生 地

その他

低木又は芝生その他の地被植物

低樹木・芝混 植 地花

樹木の本数
樹木の性質

壇

合計

３．緑地の維持管理の方法

10

変更後

変更前

変更後

その他の添付書類（規則第 6 条及び 49．3．30 通達）
1. 特定工場の位置を示す図面
１／25,000 か１／50,000 の地形図に特定工場の位置を示すこと。
2. 生産工程を示す図面（様式任意）
原材料に最初の加工を行う工程から出荷段階前の最終の製品が出来上がるまでの一連の工程をわかりやすく記入した図面※ 添付書類１及び２は、新設届出の場合に添付してください。
変更届出の場合は、必要ありませんが、変更により新製品を製造する場合及び生産工程が変わることとなった場合は、２を添付してください。

3. 準則計算書
既存工場（昭和 49 年 6 月 28 日に設置されている工場等又は設置のための工事が行われている工場）の生産施設の増加を伴う変更の場合添付のこと。

4. 新設（変更）の趣旨説明書（様式任意）
当該届出内容を簡潔に記してください。

11