松戸市
指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）

入所の手引き

令 和 ６ 年 度 版

松戸市介護保険課
松戸市特別養護老人ホーム連絡協議会

も

く

じ

◇

松戸市内特別養護老人ホームについて・・・・・・

１◇

市内介護保険施設一覧

・・・・・・

５◇

松戸市特別養護老人ホーム入所指針

・・・・・・

９◇

入所申込者緊急度基準

・・・・・・１４◇

障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）判定基準

・・・・・・１５◇

認知症高齢者の日常生活自立度判定基準

・・・・・・１６◇

松戸市地域包括支援センター担当地域一覧

・・・・・・１７◇

特別養護老人ホーム入所申込書

・・・・・・１９◇

状況申立書

・・・・・・２１◇

特別養護老人ホーム入所申込書（記入例）

・・・・・・２２◇

状況申立書（記入例）

・・・・・・２３

施設への入所は契約行為です。事前に契約内容を確認したうえで入所手続きをしてください。

〔問合せ先〕

松戸市 介護保険課(松戸市介護保険事務センター)
電話

０４７－３６６－７３７０

ＦＡＸ ０４７－３６３－４００８

松戸市内特別養護老人ホームについて

指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）とは常に介護が必要で、在宅での生活が困難な高齢者が入所し、入浴や食事などの日常生活上の支援・機能訓練・介護が受けられる施設です。

申し込みができる方

1 または 2 のいずれかに該当する方が申し込みできます。
1. 要介護 3 以上の介護認定を受けている方。
2. 要介護 1 または 2 の介護認定を受けている方のうち、やむを得ない事情により居宅において日常生活を営むことが困難である方。（次の「特例入所の要件」のいずれかに該当する方）【特例入所の要件】① 認知症である者であって、日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られる。
② 知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来たすような症状・
行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られる。
③ 家族等による深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難な状態である。
④ 単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援が期待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分である。


地域密着型特別養護老人ホーム（入所定員 29 名以下の小規模な施設）につ
いては松戸市民の方のみ申し込みができます。それ以外の施設については市外の方も申込みができます。
 地域密着型特別養護老人ホームについては P5～6 の施設一覧でご確認ください。
入院治療が必要な場合は申込みできない場合があります。その際は、入院施設の医師等に入所可能かどうかをご確認ください。

1

申込みから入所までの流れ
1. 入所の申込みをしたい施設（P5～6 施設一覧）に電話をし、申込みの意向を伝えてください。
2. 下記「提出書類」を、申込みをしたい施設に直接提出してください。提出は郵送でも可能ですが、施設を事前に見学することをおすすめします。

提出書類
提出書類

1

入所申込書（様式 1-1・1-2）

説明·

この冊子の巻末のものを使用してください。

·

介護保険課窓口・高齢者いきいき安心センタ
ー、また松戸市公式ホームページからも取得することができます。

··
2

この冊子の巻末のものを使用してください。
介護保険課窓口・高齢者いきいき安心センタ
ー、また松戸市公式ホームページからも取得

状況申立書（様式 2）することができます。

·

担当ケアマネジャーがいる場合は記入を依頼してください。

3

介護保険被保険者証の写し－

4

介護保険負担割合証の写し－·

介護認定を受けている市（保険者）より取得
してください。なお、松戸市民の方は松戸市

5

要介護認定審査会資料（訪問調査部分及び主治医意見書部分）

役所 介護保険課(松戸市介護保険事務セン
ター)までご連絡ください。
取得に時間がかかる場合がありますので、提出については申込み施設に相談してください。

6

直近 2 ヶ月のサービス利用 ·票別表の写し·介護サービスを利用している方のみ提出。

7

介護保険負担限度額認定証

認定を受けている方のみ提出。

·

担当ケアマネジャーより取得してください。

3. 申込みを受けた施設は、入所申込者緊急度基準（P14）に沿って、入所希望者の緊急度の点数を算定します。
4. 緊急度の点数が高い方の中から、各施設の個別の事情を総合的に判断し、入所が決定されます。入所が決定されると申込者の連絡先に連絡が入ります。
5. 入所希望者本人との面談・入所に係る契約・持込品の確認等の手続きを経て、入所します。
 複数の施設に申し込んでいる場合は、必ず他の施設に申込み取り下げの連絡をしてください。

2

入所利用料

下記の 1～4 を合わせた額が入所利用料の目安となります。
1. サービス費用の 1 割～3 割
 負担割合は所得により異なります。介護保険負担割合証をご確認ください。
 1 日あたりのサービス費用の目安※この金額に負担割合を乗じたものが利用料となります

要介護度

2. 食費

従来型個室

多床室

ユニット型

要介護 3

7,649 円

7,649 円

8,516 円

要介護 48,380 円

8,380 円

9,258 円

要介護 59,101 円

9,101 円

9,979 円（1 日あたりの目安：1,392 円）

3. 居住費令和 6 年 7 月まで（1 日あたりの目安：2,006 円〔ユニット型個室〕～377 円〔多床室〕）
令和 6 年 8 月から（1 日あたりの目安：2,066 円〔ユニット型個室〕～437 円〔多床室〕）
4. 日常生活費（身の回りの品の費用・教養娯楽費 等）※ 上記については目安となりますので、具体的な利用料については各施設にお問合せください。
※ 介護報酬改定により、利用料は変更になることがあります。

低所得の方への負担軽減制度があります

低所得の方は「食費」と「居住費」について、所得に応じた限度額までを自己負担し、残りの差額分を介護保険で負担する制度があります。
この制度を利用するには申請が必要です。
【お問合せ】
松戸市 介護保険課(松戸市介護保険事務センター
電話：047-366-7067

3

給付担当)

すぐに入所できない場合

 在宅での介護「短期入所生活介護 及び 短期入所療養介護（ショートステイ）」は介護保険で利用ができます。
また、「看護小規模多機能型居宅介護」「小規模多機能型居宅介護」「定期巡回・随時対応型訪問介護看護」も介護保険で利用ができ、重度の方をはじめとした
要介護の方の在宅での生活を支えます。
【利用方法】
担当ケアマネジャー・高齢者いきいき安心センター（P17）にご相談ください。

4

松戸市

特別養護老人ホーム一覧

特別養護老人ホームは、常に介護が必要な方が入所し、入浴や食事などの日常
生活上の支援・機能訓練・介護が受けられる施設です。

※「地域密着型」欄に○がついている施設は「地域密着型施設」です。松戸市被保険者のみ申込み・入所できます。

※「部屋」欄に☆がついている施設は「一部ユニット型個室」の施設です。★がついている施設は「全室ユニット型個室」の施設です。

地域

郵便番号

所在地

電話番号

定員（床）

270-2232

和名ヶ谷1484392-290080

270-2203

六高台2-19-2

386-6357

150

南花園

270-2254

河原塚102-8

392-0881

76

4

マーシイヒル

270-0011

根木内677-2

348-8787

90

5

やわら木苑

270-2251

金ケ作277386-0213

60

6

陽光苑

271-0043

旭町2-238348-186650

270-2218

五香西5-19-8

311-2100

90

No.

密着型

施設名

部屋

りょくふうえん

1

2

緑風園

しょうじゅ え ん☆

松寿園

みなみはなえん

3

や

わ

ら

ぎ

え

ん

ようこうえん7☆

ひまわりの丘

8

★

松戸愛光園

270-2222

高塚新田128-8

330-8125

103

9

★

まんさくの里270-0023

八ヶ崎2-15-1

348-8352

70

10

★

明尽苑

270-2251

金ケ作296-1

385-2220

70

11

★

秋桜

271-0061

栄町西3-1036-2

703-1275

110

12

★

あすなろ

270-2251

金ケ作139-10

311-7001

50

ま つ ど あいこうえん

みょうじんえん

こすもす

5

松戸市

特別養護老人ホーム一覧

特別養護老人ホームは、常に介護が必要な方が入所し、入浴や食事などの日常
生活上の支援・機能訓練・介護が受けられる施設です。

No.

※「地域密着型」欄に○がついている施設は「地域密着型施設」です。松戸市被保険者のみ申込み・入所できます。

※「部屋」欄に☆がついている施設は「一部ユニット型個室」の施設です。★がついている施設は「全室ユニット型個室」の施設です。

地域
密着型

部屋

施設名

しょうほう えん

郵便番号

所在地

電話番号

定員（床）

270-2222

高塚新田488-9

391-810029

270-0001

幸田153

711-5565

29

13

○

★

松峰苑

14

○

★

芙蓉園

15

★

松戸陽だまり館

270-0001

幸田111

374-6311

110

16

☆

なでしこ

271-0095

中矢切259-1

312-3033

90

17

☆

第二南花園

270-2221

紙敷1186-8

392-3336

80★

リバーサイド・ヴィラ

270-0011

根木内149701-7330

29

19

★

親愛の丘

270-2232

和名ヶ谷1258-1

712-1200

100

20

☆

東松戸ヒルズ270-2221

紙敷1065-4

312-8633

100

270-2251

金ケ作296-1

385-222029

270-2221

紙敷297-2

712-1165100

270-2224

大橋89

382-6161100

270-0006

大金平3-155382-6011

100

18

21

○

○

★

ふ よ う えんひかん

だいにみなみはなえん

し んあい

おか

ひがしまつどちいきみっちゃくがたみょうじんえん

地域密着型明尽苑

ひがしまつど22☆

プレミア東松戸

23

☆

セイワ松戸

24

☆

アウル大金平ま つ ど

おおがねだいら6【参考】松戸市

介護老人保健施設一覧※入所ご希望の場合は各施設にお問い合わせください。
本手引きに記載のある申込書はご利用いただけません。

介護老人保健施設は、在宅復帰を目指している方が入所して、可能な限り自立した日常生活を送ることができるよう、リハビリテーションや必要な医療、介護などを受けることができます。

No.

施設名

郵便番号

所在地

電話番号

定員（床）

1

偕楽園

か い らく えん

271-0047

西馬橋幸町23340－1300

100

ま つ ど

270-2216

串崎新田189-4

394－7811

100と く しゅうえん

270-0001

幸田180-1

309－7172

100

ま つ ど

270-2216

串崎新田172-1

311－0303

100

えん

270-2251

金ヶ作276-28

311－0777

100

ま つ ど

270-2218

五香西4-26-10

311－3166

100

ときわだいら

270-2218

五香西5-28386 - 4551

100

270-2232

和名ヶ谷660

392 - 3946

100

ま つ ど

270-2252

千駄堀1103-1

312-1122

100

ま つ ど ひがし270-2252

千駄堀1091-1

340-5500

100

ほし

2

せん

3

まつど徳洲苑4

シルバーケア松戸

5

千の星・松戸とうきょう

東京おりーぶ苑

6

エスポワール松戸

7

シルバーケア常盤平

8

島村洗心苑

9

10

し ま む ら せん し ん えん

あおい

その

葵の園・松戸あおい

その葵の園・松戸東7

【参考】松戸市

介護医療院一覧※入所ご希望の場合は各施設にお問い合わせください。
本手引きに記載のある申込書はご利用いただけません。

生活の場としての機能もそなえた施設で、長期の療養を必要とする人に、医療と日常生活上の介護を一体的に行います。

No.

施設名

1

あきやまの郷

さと

郵便番号

所在地

電話番号

定員（床）

270-2222

高塚新田484-1

312-81221008

松戸市特別養護老人ホーム入所指針１

目的
この指針は、入所に関する基準を明示することにより、入所決定過程の透明性、公平性を確保するとともに、施設入所の円滑な実施に資することを目的と
する。
２

入所対象者
入所の対象となる者は、以下のとおりとする。広域型特別養護老人ホームにあっては、松戸市の被保険者を優先するが、松戸市以外の市区町村の介護保険被保険者であっても、入所申し込みをすることができるものとする。また、地域密着型特別養護老人ホームにあっては、松戸市の介護保険被保険者のみが、入所申し込みをすることができるものとする。
（1）介護保険法に定める要介護度区分の要介護 3 から 5 と認定された者のうち、常時介護を必要とし、かつ居宅において介護を受けることが困難な者。
（2）介護保険法に定める要介護度区分の要介護 1 または 2 と認定された者のうち、日常生活を営むことが困難なことについてやむを得ない事由があることにより、特例的な入所が認められる要件に該当する者。
３ 入所申し込み（1）入所の申し込みは、原則事前に施設に連絡をした上で、施設を訪問する、もしくは郵送により、下記の書類を希望する施設に直接提出することにより行うものとする。
① 松戸市特別養護老人ホーム入所申込書（様式 1）② 状況申立書（様式 2）③ 介護保険被保険者証の写し④ 介護保険負担限度額認定証の写し（負担限度額の認定を受けている場
合のみ）⑤ 要介護認定審査会資料（訪問調査部分及び主治医意見書）⑥ 直近 2 ヶ月のサービス利用票別表の写し⑦ 介護保険負担割合証の写し（2）施設は、申込書を受理した場合は、受付簿にその内容を記載して管理する。また、辞退や削除等の理由が生じたときは、その内容を併せて記載する。
（3）要介護 1 又は 2 と認定された者が入所の申込みを行うに当たっては、特9

例入所の要件に該当し、居宅において日常生活を営むことが困難な理由を
入所申込書に付記のうえ申し込むものとする。
（4）施設は、「５ 特例入所の判断に係る手続き」（2）に定める意見照会を実施する場合を除いて、入所検討委員会を開催する前に、市に、特例入所要件に該当する者の入所申し込み状況を、特例入所対象者入所申込状況報
告書（様式３）にて報告するものとする。
４ 入所検討委員会（1）施設は、入所の決定（要介護１または２の入所申込者が特例入所の要件に該当するか否かの判断（以下「特例入所の判断」という。）を含む）に係る委員会又は会議（以下「入所検討委員会」という。）を設置し、要介護３から５までの者及び、居宅において日常生活を営むことが困難なことについてやむを得ない事由があることによる要介護１または２の入所希望者の入所の決定等を行うものとする。
（2）入所検討委員会は、施設長に生活相談員、介護支援専門員、看護職員、介護職員等で構成する。なお、委員会には第三者委員（当該法人の評議員等）
を加えることが望ましいものとする。
（3）入所検討委員会は、必要に応じ施設長が招集し、開催するものとする。
（4）入所検討委員会は、入所希望者緊急度名簿（以下「緊急度名簿」という。）
を調製するものとする。
（5）入所検討委員会の記録は、議事録として 5 年間保存するものとする。
５ 特例入所の判断に係る手続き（1）施設は、入所検討委員会における特例入所の判断に際しては、居宅において日常生活を営むことが困難なことについてやむを得ない事由があることに関し、以下の事情を考慮し、特例入所の判断をするものとする。
① 認知症である者であって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られること。
② 知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られること。
③ 家族等による深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難であること。
④ 単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援が期待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分であること。
（2）施設は、入所検討委員会において特例入所の判断を行うに当たっては、入10

所申込者の介護保険の保険者である松戸市または他市区町村（以下「松戸市等」とする。）に対し、「特例入所に係る意見照会」（様式４）により、その意見を求めることができるものとする。
（3）松戸市等は（2）により施設から意見を求められた場合、地域の居宅サー
ビスや生活支援などの提供体制に関する状況や、担当の介護支援専門員からの居宅等における生活の困難度の聴取の内容なども踏まえ、施設に対し「特例入所に係る意見書」（様式５）を交付するものとする。（なお施設との調整により当該意見書の交付に代えて、松戸市等の職員が施設の入所検討委員会に出席し、意見を表明することができるものとする。）（4）施設は、要介護１または２の入所申込者が特例入所の要件に該当するものと判断された後も、入所検討委員会において、当該入所申込者に関し、必要に応じて「介護の必要の程度」や「家族の状況」等について、「特例入所に係る意見照会」（様式４）により、改めて松戸市等に意見を求めることができる。この場合、松戸市等は施設に対し「特例入所に係る意見書」（様式５）を交付するものとする。
（5）松戸市等は、施設に対し特例入所に関する情報を必要に応じて求めることができるものとし、求められた施設は松戸市等に対し、当該情報を提供す
るものとする。
６

緊急度名簿の調製方法
入所希望の緊急度は、申込書（様式 1）及び状況申立書（様式 2）に基づき調査を行い、要介護度、介護者の状況等を勘案した内容を別表「入所申込者
緊急度基準」により算定した点数を基に、入所検討委員会の審議により決定するものとする。

７

入所者の決定入所検討委員会では、緊急度名簿順位の高い者の中から、次に掲げる各施設の個別の事情を総合的に勘案し、入所者を決定する。ただし、適切な指定
介護老人福祉施設サービスまたは地域密着型介護老人福祉施設サービスを提供することが困難な場合は、その理由について本人及び家族に対し、十分な説明を行い、同意を得るものとする。
（1）性別（部屋単位の男女構成）（2）ベッドの特性（3）地域性（入所後の家族関係の維持等）（4）その他特別に配慮しなければならない個別の事情

11

８

特別な理由による入所
次に掲げる場合には、入所検討委員会の審議によらず施設長の判断により、入所を決定することができる。ただし、この場合にあっては、施設長は事後速やかに入所検討委員会へ報告するものとする。
（1）老人福祉法に定める措置委託による場合。（措置を行うにあたっては、被措置者が要介護１または２である場合、特例入所の要件に該当することについて施設側と調整するものとする）（2）災害等により入所検討委員会を招集する余裕がないとき。
（3）介護者の介護放棄、介護者の緊急入院等の非常の場合。
（4）入院を契機として入所解除をした者が、退院後在宅での介護が困難である
場合。
（5）その他特別な緊急性が認められる場合。
９

入所辞退者の取扱
入所検討委員会で入所を決定したにもかかわらず、入所希望者の都合により入所を辞退した場合には、その内容により緊急度を考慮できるものとし、その結果順位を繰り下げる場合には緊急度名簿にその旨を記載するものとする。

１０ その他（1）緊急度名簿の見直しは、原則として１２か月に１回とする。なお、急遽施
設入所の申込みが必要となった者や要介護度区分の変更があった者から申請があった等の場合も、必要に応じて見直しを行うものとする。
（2）施設の職員及び入所検討に係る第三者委員は、業務上知り得た個人情報等について、漏洩することのないよう、守秘義務の遵守に特に留意するものとする。また施設を退職、もしくは退任した後も同様とする。
（3）施設は、入所申込者、家族等から入所に関する説明を求められたときは、適切に対応できるようにしておくものとする。
（4）入所申込者は、申込みをしていた複数の施設のうち、いずれかの施設に入所した時点で、他施設への申込みの継続を希望しない場合は、申込みをしたものの入所に至らなかった施設に対して、他施設に入所したことにより申込みを取り下げる旨の連絡を自ら行うものとする。
１１ 適正運用（1）松戸市特別養護老人ホーム連絡協議会に所属する施設は、この指針に基づ
き入所に係る規定を定め、適正な運営実施を行うものとする。

12

（2）松戸市は、この指針の適正な運用について、施設に対し必要な助言を行う
ことができる。
（施行期日）
この指針は、平成１５年４月１日から施行する。
ただし、この指針の各施設における運用は、平成１５年６月１日から開始
するものとする。
この指針は、平成２０年４月１日から施行する。
この指針は、平成２１年１０月１日から施行する。
この指針は、平成２７年３月２３日から施行する。
ただし、この指針の各施設における運用は、平成２７年４月１日から開始
するものとする。なお、平成２７年３月３１日までに施設に入所することとなる入所対象者にあっては、平成２１年１０月１日施行の「松戸市特別養護老人ホーム入所指針」による。
この指針は、平成３０年４月１日から施行する。
ただし、この指針の各施設における運用は、平成３０年６月１日から開始
するものとする。

13

入所申込者緊急度基準
区分
1

2

要件

点数

要介護度

要介護5

20

［20点］

要介護4

15

要介護3

10

要介護2又は1で、特例入所要件に該当

5

認知症高齢者の1

自立度が「Ⅳ」～「M」

10

日常生活自立度

2

自立度が「Ⅲａ」～「Ⅲｂ」

8

［10点］

3

自立度が「Ⅱｂ」

6

4

自立度が「Ⅱａ」

4

5

自立度が「自立」～「Ⅰ」21

松戸市介護保険被保険者である

5

備考

3

保険者
［5点］

2

松戸市介護保険被保険者ではない

04ア）主たる介護者の1

主たる介護者が、いない

352

主たる介護者が、要介護3～5で、他に介護者がいない

35

3

主たる介護者が、入院又は施設入所により３か月以上不在で、他に介護者がいない

35

1「障害」「重症の病気（がんや難病等）」「認知症」等により十分な介護が困難である

15※特養入所中は、0点とする。

10※「2 家族の介護・看護をしている」とは、要介護1～5の者、障害者手帳所持者又は重症の病人等を2名以上（入所希望者を含
む）介護又は看護している状態をいう。

状況
［35点］

イ）主たる介護者の状況※ア）に該当しない場合
上限30点まで
合算可
［30点］

5

2

家族の介護・看護をしている

3

生計中心者として就労している10

高齢（80歳以上）である

10

4

5

高齢（70歳以上80歳未満）である

8

別居（入所希望者の居所まで所要時間1時間以上）である

10

別居（入所希望者の居所まで所要時間1時間未満）である

8
10

6

未就学児の育児をしている7

病気（1の「重症の病気」以外）やケガ等の療養中である

8

8

就学している

8

(1)

1

8割以上

20

自宅に居住している

2

6割以上8割未満

18

3

4割以上6割未満

164

2割以上4割未満

14

5

2割未満

12

場合

ー

在 ［20点］
宅サ(2)
ビス 自宅に居住して等 いない場合の利 (居宅生活困難により用状 施設・医療機関に
況
入所・入院している直近の月の介護サービスの利用率※特養入所中は、0点とする。

※介護サービスとは、入所申込者が利用している居宅サービス、地域密着型サービ
ス、居宅介護支援及び施設サービスを指す。

介護施設等及び医療機関に入所・入院している方※介護施設等とは、特別養護老人ホーム・介護老人保健施設・介護医療院・
有料老人ホーム・養護老人ホーム・グループホーム・

10

サービス付き高齢者向け住宅 を指す。

場合)
［10点］
6

7

直近の入所希望時期

1

今すぐの入所を希望

10

［10点］

2

6か月後以降の入所を希望

0

特別な事由
［0～20点］

緊急度や福祉的観点などから、特に特養入所を考慮すべき特別な事由が認められる場合
は、その状況に応じて、0～20点の範囲で加算する。
【特別な事由として考えられる事由】※特別な事由による加算を行う場合は、そ・緊急性が高い事由（主たる介護者の急死・救急入院、住居が立ち退きを迫られているなど）
0～20 の事由の内容及び加算点数を記録に残さ・「家族の状況」項目で点数化できない事由
なければならない。
・居住環境が劣悪（廊下、階段、便所、浴室等の住宅改修が困難など）
・老健施設又は医療機関に入所・入院中だが、退院・退所後の在宅生活が困難で転院・転所先がみつからない・認知症によって、日常生活に支障を来たす症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られ、在宅生活が困難な状態
・膀胱留置カテーテル、経管栄養、酸素療法等の医療的処置が必要な場合

14

障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）判定基準
分類

ランク

寝
た
き
り

基

準

見られる行動の例

J1

交通機関を利用して外出する

バス、電車等の公共交通機関を利用して積極的に、またかなり遠くまで外出
する場合

J2

隣近所へなら外出する

隣近所への買い物や老人会等への参加等、町内の距離程度の範囲までなら外出する場合

A

準
寝
た
き
り

定

何らかの障害等を有するが、日常生活
はほぼ自立しており独力で外出する

J
生
活
自
立

判

屋内での生活は概ね自立しているが、介助なしには外出しない

A1

介助により外出し、日中はほとんどベッドから離れて生活する

寝たり起きたりはしているものの、食事、排泄、着替時はもとより、その他の
日中時間帯もベッドから離れている時間が長く、介護者がいればその介助のもと、比較的多く外出する場合

A2

外出の頻度が少なく、日中も寝たり起きたりの生活をしている

日中時間帯、寝たり起きたりの状態にはあるものの、ベッドから離れている時間の方が長いが、介護者がいてもまれにしか外出しない場合

B

屋内での生活は何らかの介助を要し、日中もベッド上での生活が主体であるが、座位を保つ

B1

車いすに移乗し、食事、排泄はベッドから離れて行う

介助なしに車いすに移乗し食事も排泄もベッドから離れて行う場合

B2

介助により車いすに移乗する介助のもと、車いすに移乗し、食事または排泄に関しても、介護者の援助を必要とする場合

C

一日中ベッド上で過ごし、排泄、食事、着替において介助を要する

C1

自力で寝返りをうつ

ベッドの上で常時臥床しているが、自力で寝返りをうち体位を変える場合

C2

自力で寝返りもうてない

自力で寝返りをうつこともなく、ベッド上で常時臥床している場合

15認知症高齢者の日常生活自立度判定基準

ランク

判

定

基

準

見られる症状・行動の例

Ⅰ

何らかの認知症を有するが、日常生活は家庭内及び社会的にほぼ自立している。

Ⅱ

日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが多少見られても、誰かが注意していれば自立できる。

Ⅱａ

家庭外で上記Ⅱの状態がみられる。

Ⅱb

家庭内で上記Ⅱの状態がみられる。

Ⅲ

日常生活に支障を来たすような症状・
行動や意思疎通の困難さが見られ、介護を必要とする。

たびたび道に迷うとか、買い物や事務、金銭管理などそれまでできたことにミスが目立つ等

Ⅲａ

日中を中心として上記Ⅲの状態がみられる。

着替え、食事、排便、排尿が上手にできない・時間がかかる。
やたらに物を口に入れる、物を拾い集める、徘徊、失禁、大声、奇声を上げる、火の不始末、不潔行為、性的異常行為等

Ⅲb

夜間を中心として上記Ⅲの状態がみられる。

ランクⅢａに同じ

Ⅳ

日常生活に支障を来たすような症状・
行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られ、常に介護を必要とする。

ランクⅢに同じ

M

著しい精神症状や周辺症状
あるいは重篤な身体疾患が見られ、専門医療を必要とする。

せん妄、妄想、興奮、自傷・他害等の精神症状や精神症状に起因する問題

16高齢者いきいき安心センター（地域包括支援センター）担当地域一覧
事

業

所

名

所

明第１
１

稔台 7 の 13 の 2
高齢者いきいき安心 第 3 山田マンション
101-A
センター

明第２西
２

栄町西
高齢者いきいき安心 3 の 991 の 15
センター

明第２東
３

担

在 地

上本郷 3196
高齢者いきいき安心 パインツリーコート１階
センター

当

地

域

松戸 1292 の 1
高齢者いきいき安心 シティハイツ 1 階
センター

矢切
５

上矢切 299-1
高齢者いきいき安心 総合福祉会館内
センター☎ 70 0 ‒ 5 8 8 1
FAX 7 00 ‒ 5 5 6 7

栄町 1～8 丁目・栄町西 1～5 丁目・樋野口・古ケ崎・古ケ崎 1～４丁目☎ 382 ‒ 5707
FAX 3 82 ‒ 5 7 2 7

上本郷・北松戸 1～3 丁目・竹ケ花・竹ケ花西町・南花島・南花島 1～４丁目・南花島中町・南花島向町☎ 382 - 6294
FAX 312 - 4882

本町・松戸・小山・二十世紀が丘美野里町☎ 36 3 ‒ 6 8 2 3
FAX 7 10 ‒ 7 1 9 8☎ 33 0 ‒ 8 8 6 6
FAX 3 30 ‒ 8 8 6 7

常盤平
３の１１の 1
高齢者いきいき安心 西友常盤平店 5 階
センター

金 ケ 作 ・千 駄 堀 ・ 常 盤 平 1～ 7 丁 目〔 常 盤 平 団 地 の 担
当 地 域 を 除 く 〕・ 常 盤 平 双 葉 町 ・ 常 盤 平 西 窪町 ・ 常 盤
平 陣 屋 前・常 盤 平 柳 町・牧 の 原・牧 の 原 1～ 2 丁 目 ・日暮・日暮 1～8 丁目・常盤平松葉町☎ 330 ‒ 6150
FAX 3 30 ‒ 6 2 6 0

常盤平
２の２４の２号
高齢者いきいき安心 第Ｃ号棟 5 号室
センター

常盤平１丁目のうち駅上市街地住宅・常盤平２丁目のうち
１街区・常盤平３丁目のうち３街区・中央市街地住宅・駅前市街地住宅・セントラルハイツ・常盤平４丁目のうちＥ
街区・常盤平７丁目のうち２街区・けやき通り住宅☎ 382 - 6535
FAX 382 - 6536

串崎南町・串崎新田・松飛台・五香 1～8 丁目・五香西 1～6 丁目・ 五香南 1～3 丁目・五香六実☎ 38 5 ‒ 3 9 5 7
FAX 3 85 ‒ 3 9 5 8

常盤平団地
８

五香松飛台
９

五香西
高齢者いきいき安心 2 の 35 の 8
斉藤ビル 1 階
センター

六実六高台
10

六高台 2 の 6 の 5
高齢者いきいき安心 リバティベル１階
センター

小金
11

小金３
高齢者いきいき安心 高橋ビル４階
センター

小金原
12

14

幸田・幸田 1～5 丁目・中金杉 1～5 丁目・平賀・東平賀・殿平賀・ 久保平賀・大金平 1～5 丁目・大谷口・小金・小金 ☎ 37 ４ ‒ 5 2 2 1
きよしケ丘 1～5 丁 目 ・ 小 金 上 総 町 ・ 小 金 清 志 町 1 ～ 3 FAX 3 ４ 9 ‒ 0 5 6 0
丁 目 ・ 二 ツ 木 ・ 二 ツ 木 二 葉町・根木内（国道 6 号西側）
☎ 38 3 ‒ 3 1 1 1
FAX 3 85 ‒ 3 0 7 1

新松戸１の 414
高齢者いきいき安心 大清堂ビル１階
センター

横須賀 1～2 丁目・新松戸 1～7 丁目・新 松戸 東・新松戸
北 1～2 丁目 ・ 小金１１００～１３００番台☎ 34 6 ‒ 2 5 0 0
FAX 3 4 6 - 25 14

馬橋西

旭町 1～４丁目・外河原・七右衛門新田・主水新田・新松戸 南☎ 711 - 9430
1～ 3 丁目・西 馬橋 1～ 5 丁目・西馬橋相川町・西馬橋蔵元町・FAX 711 - 9433
西馬橋幸町・西馬橋広手町・馬橋（JR 線西側）

西馬橋広手町 40 の 1
高齢者いきいき安心 秀栄ビル 101
センター

馬橋
15

高柳・高柳新田・六実 1～7 丁目・六高台西・六高台 1～9 丁 ☎ 38 3 ‒ 0 1 0 0目
FAX 3 83 ‒ 2 2 8 8根木内（国道 6 号東側）
・小金原 1～9 丁目・栗ケ沢・
八ケ崎 1 丁目・小金１７００番台

高齢者いきいき安心 栗ケ沢 789 の 22
センター

新松戸
13

上矢切・中矢切・下矢切・三矢小台 1～5 丁目・二十世紀が丘☎ 710 - 6025
柿の木町・二十世紀が丘萩町・大橋〔旧有料道路（県道松戸・ FAX
710 - 6027
原木線）西側〕
・栗山

紙敷 1186 の 8
高齢者いきいき安心 第二南花園内
センター

常盤平
７

先

河 原 塚・田 中 新 田 ・紙 敷・ 紙 敷 1～ 3 丁 目 ・東 松 戸 1～
４ 丁 目 ・ 秋 山・秋山 1～3 丁目・高塚新田・和名ケ谷・大橋〔旧有料道路（県道松戸・原木線）東側〕
・二十世紀が丘
丸山町・二十世紀が丘中松町・二十世紀が丘戸山町・二十世
紀が丘梨元町東部
６絡

根本・吉井町・小根本・緑ケ丘 1～2 丁目・松戸新田・仲井町 1～3 丁目・稔台・稔台 1～8 丁目・岩瀬・野菊野・胡
録台

本庁
４

連

中和倉 130
高齢者いきいき安心 第１コーポオンダ１階
センター

馬橋（JR 線東側）
・三ケ月・幸谷・八ケ崎 ・八ケ崎緑町・
八ケ崎 2～8 丁目・中根 ・新作・中 根 長 津 町・中和倉
17☎ 37 4 - 5 5 33
FAX 3 7 4 - 5 50 1

このページは空白です18

指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）入所申込書
申込日 令和年月日

受付日 令和年月日● 申し込みは事前に施設に連絡した上で、施設を訪問する、もしくは郵送により行って下さい。
● ケアマネジャーと契約している場合は、必ず相談した上で、お申し込み下さい。
● 申込後、本人及び介護者の状況に変動があった場合（要介護度が変わった、認知症の症状の程度が重くなった等）は、必ず申込みをした全ての施設へ連絡をお願いいたします。
※ この申込書に記入された内容については、特養入所待機者管理及び入所判定以外の目的には使用いたしません。

氏名申込 住所 〒
者

-

自宅

（

）

携帯

（

）

会社

（

）

※施設からの郵便物は上記連絡先に送付いたしますので、施設からの連絡を受けることができる方を申込者としてください。
※電話番号は日中連絡が取れる番号をご記入ください。

フリガナ

性別

入所希望者
氏名

男・女

生年月日

明・大・昭

年

月

日（

介護保険
被保険者番号

要 介 護

１ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５

要介護

令和

年

月

日から

認定期間

令和

年

月

日まで

）歳

※要介護度１・２ の方については、以下該当するものを必ず回答してください。
入 □ 認知症である者であって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られる。
所希 □ 知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られる。
望者 □ 家族等による深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難である。
の □ 単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援が期待できず、かつ、地域での状
介護サービスや生活支援の供給が不十分である。
況
入所希望
時期
経済状況

負担限度額
認定証
□

自宅

□ 今すぐ入所したい

□ 令和

年

□ その他（）□ 年金（国民・厚生・共済・他）【月額】□ 生活保護□ その他収入 （□ 仕送り円 ※2ヶ月に1度支給される額の半額） 【月額】

円

□ あり
□ なし

（未申請 ・ 却下）〒-入□ 介護老人保健施設
所 □ 病院希
望 □ 介護医療院□ グループホーム
者の□ サービス付き高齢者向け住宅
居 □ ケアハウス
所□ 有料老人ホーム□ その他（月頃までに入所したい）【病院名・ 施設 名】【 所 在 地 （ 市 区 町村 ）】【入院・入 所時 期】 平成・令和

年

月

令和

年

月

【退院・退所予定時期】【退院・退所後の居所】

19

□ いる
□ 主な介護者が、要介護3～5で、他に介護者がいない□ 主な介護者が、入院又は施設入所により３か月以上不在で、他に介護者がいない□ いない

主たる介護者□ 「障害」「重症の病気（がんや難病等）」「認知症」等により十分な介護が困難である□ 要介護1～5の者、障害者手帳所持者又は重症の病人等を2名以上（入所希望者を含む）
介護又は看護している→ □ 常時□ 半日□ 臨時□ 生計中心者として就労している
主たる介護者
の状況

【就労時間

時間/週】

□ 未就学児の育児をしている→ □ 常時□ 半日□ 臨時□ 病気（上記項目の「重症の病気」以外）やケガ等の療養中である□ 就学している□ 主たる介護者の身体的・精神的負担が大きく十分な介護が困難である□ 住宅改修が困難であるなど、居住環境の事情により十分な介護が困難である介護□ 病院や他施設等から退院・退所を求められているが、在宅での介護が困難である者□ 重い□ やや重い□ 軽い□ 負担なしの主たる介護者
状【具体的な状況】
況 の介護負担
□ 無

□有

【頻度】

主たる介護者
以外の者 【具体的な状況】
の介護

時間/週

【介護をしている上で困っていること（経済状況、家庭状況含む）、入所を希望する理由等】

その他意見

主たる
介護者

家
族
等
の
状
況

家族・
近隣者等

氏名

そ
の
他

部屋の希望

職業

住所（市区町村）

入居希望者居所までの
所要時間

□

同 ・ 別

１時間以上 ・ １時間未満

□

同 ・ 別

１時間以上 ・ １時間未満

□

同 ・ 別

１時間以上 ・ １時間未満

□

同 ・ 別

１時間以上 ・ １時間未満

□

同 ・ 別

１時間以上 ・ １時間未満

□

同 ・ 別

１時間以上 ・ １時間未満□ 当施設のみ申込み
他施設の
申込状況

続柄 同居・別居 年齢□他の施設も申込んでいる、または今後他の施設も申込み予定【申込み済の施設数】

件 （施設名：）【申込み予定の施設数】

件 （施設名：）□ 多床室□ 個室(従来型)□ 個室(ユニット型)□ どちらでもよい● 本入所申込書・状況申立書の内容を松戸市へ提供することに同意します。
● 本入所申込書・状況申立書の調査に関し、関係病院、担当ケアマネジャーに確認することに同意します。

20

入所希望者氏名

印

申込者氏名

印

様式2

状況申立書
● 入所希望者の状況に該当するものにチェックをして下さい。
● ケアマネジャーと契約している場合は相談し、記入を依頼して下さい。
障害高齢者の
日常生活自立度

歩行
移乗
身

排泄

体
状
況

食事
入浴

□J1 □J2 □A1 □A2 □B1 □B2 □C1 □C2□自立□杖や歩行器・手すり等があれば歩行可

□一部介助

□歩行不可

【特記事項】□自立□見守り必要 □一部介助□全介助【特記事項】□自立□見守り必要 □一部介助 □ポータブル使用 □おむつ使用 □全介助

【特記事項】□自立□見守り必要 □一部介助 □全介助

【特記事項】□自立□見守り必要 □一部介助 □清拭のみ □全介助

【特記事項】

視力

□普通

□弱視

□全盲

嚥下（えんげ）□自立□見守り必要 □不可□話ができる

）

□やや難聴

睡眠

□良

□不良（服薬 なし・あり）褥瘡（じょくそう）

発語
意思決定□できる □特別な状況を除いてできる□日常的に困難□できない

理解□できる □特別な状況を除いてできる□日常的に困難

□できない

ケ

シ
ン

コ
ミ

ニ

認
知
症
及
・
精
神
状
態
・
問
題
行
動

認知症高齢者の日常生活自立度

精神状態□聞き取りにくい□何を言っているか分からない

□話せない

□幻覚

□妄想（被害・嫉妬・物盗）

□不安

□焦燥

□抑うつ

□せん妄

□睡眠障害

□心気症状

□興奮

【特記事項】□やたらに物を口に入れる □物を拾い集める
問題行動

□徘徊

□昼夜逆転

□繰り返し行為□失禁 □大声・奇声をあげる□火の扱い（消し忘れ等） □自傷行為 □介護拒否□不潔行為□攻撃的行為□性的異常行為□不穏（暴言・暴行・破壊）【特記事項】

ー

利用サービス

□通所介護

□訪問看護

□訪問入浴

□通所リハビリテーション□福祉用具貸与
利用実績□訪問リハビリテーション□短期入所生活介護□短期入所療養介護□地域密着型サービス（サービスの名称：【直近2ヶ月の利用額】

月

円 ・

月

）
円

現在治療中の
病気・ケガ

現在の治療
現在の服薬
医
療
の
状
況

既往症
※感染症を含む※治療期間・病名・医療機関を明記して下さい

かかりつけ医
医療器具
の使用

【病院名】

【担当医】

□経管栄養 （ 胃ろう ・ 経鼻 ）
□喀痰吸引

□在宅酸素

□その他（

□インシュリン注射□点滴）【特記事項】

ャー

ケ
ア
マ
ネ
ジ

）

□自立 □Ⅰ □Ⅱａ □Ⅱｂ □Ⅲａ □Ⅲｂ □Ⅳ □Ｍ

□訪問介護
サ居
宅
ビ介
ス護

□難聴

□なし □あり （部位：ュョ□なし □あり （部位：

□普通

ー

麻痺

聴力

事業所名

担当ケアマネジャー

電話番号
特記事項
21

指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）入所申込書

記入例

申込日 令和年月日

受付日 令和年月日● 申し込みは事前に施設に連絡した上で、施設を訪問する、もしくは郵送により行って下さい。
● ケアマネジャーと契約している場合は、必ず相談した上で、お申し込み下さい。
施設からの連絡を受けることが● 申込後、本人及び介護者の状況に変動があった場合（要介護度が変わった、認知症の症状の程度が重くなった等）は、必ず申込みをした全ての施設へ連絡をお願いいたします。
できる方が記入してください※ この申込書に記入された内容については、特養入所待機者管理及び入所判定以外の目的には使用いたしません。

氏名申込 住所 〒
者

-

自宅

（

）

携帯

（

）

会社

（

）

※施設からの郵便物は上記連絡先に送付いたしますので、施設からの連絡を受けることができる方を申込者としてください。
※電話番号は日中連絡が取れる番号をご記入ください。

フリガナ

性別

入所希望者
氏名

男・女

生年月日

明・大・昭

年

月

日（

介護保険
被保険者番号

要 介 護

１ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５

要介護

令和

年

月

日から

認定期間

令和

年

月

日まで

）歳

※要介護度１・２ の方については、以下該当するものを必ず回答してください。
入 □ 認知症である者であって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られる。
所希 □ 知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られる。
望者 □ 家族等による深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難である。
の □ 単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援が期待できず、かつ、地域での状
介護サービスや生活支援の供給が不十分である。
況
入所希望
時期
経済状況

負担限度額
認定証
□

自宅

□ 今すぐ入所したい

□ 令和

年

□ その他（）□ 年金（国民・厚生・共済・他）【月額】□ 生活保護□ その他収入 （□ 仕送り円 ※2ヶ月に1度支給される額の半額） 【月額】

円

□ あり
□ なし

（未申請 ・ 却下）〒-入□ 介護老人保健施設
所 □ 病院希
望 □ 介護医療院□ グループホーム
者の□ サービス付き高齢者向け住宅
居 □ ケアハウス
所□ 有料老人ホーム□ その他（月頃までに入所したい）【病院名・ 施設 名】【 所 在 地 （ 市 区 町村 ）】【入院・入 所時 期】 平成・令和

年

月

令和

年

月

【退院・退所予定時期】【退院・退所後の居所】

22

□ いる
□ 主な介護者が、要介護3～5で、他に介護者がいない□ 主な介護者が、入院又は施設入所により３か月以上不在で、他に介護者がいない□ いない

主たる介護者□ 「障害」「重症の病気（がんや難病等）」「認知症」等により十分な介護が困難である□ 要介護1～5の者、障害者手帳所持者又は重症の病人等を2名以上（入所希望者を含む）
介護又は看護している→ □ 常時□ 半日□ 臨時□ 生計中心者として就労している
主たる介護者
の状況

【就労時間

時間/週】

□ 未就学児の育児をしている→ □ 常時□ 半日□ 臨時□ 病気（上記項目の「重症の病気」以外）やケガ等の療養中である□ 就学している□ 主たる介護者の身体的・精神的負担が大きく十分な介護が困難である□ 住宅改修が困難であるなど、居住環境の事情により十分な介護が困難である介護□ 病院や他施設等から退院・退所を求められているが、在宅での介護が困難である者□ 重い□ やや重い□ 軽い□ 負担なしの主たる介護者
状【具体的な状況】
況 の介護負担
□ 無

□有

【頻度】

主たる介護者
以外の者 【具体的な状況】
の介護

時間/週

【介護をしている上で困っていること（経済状況、家庭状況含む）、入所を希望する理由等】

要介護1・2の方が入所申込みをする場合はその他意見「居宅において日常生活を営むことが困難な理由」
をこの欄に記載してください。

主たる
介護者

家
族
等
の
状
況

家族・
近隣者等

氏名

そ
の
他

部屋の希望

職業

住所（市区町村）

入居希望者居所までの
所要時間

□

同 ・ 別

１時間以上 ・ １時間未満

□

同 ・ 別

１時間以上 ・ １時間未満

□

同 ・ 別

１時間以上 ・ １時間未満

□

同 ・ 別

１時間以上 ・ １時間未満

□

同 ・ 別

１時間以上 ・ １時間未満

□

同 ・ 別

１時間以上 ・ １時間未満□ 当施設のみ申込み
他施設の
申込状況

続柄 同居・別居 年齢□他の施設も申込んでいる、または今後他の施設も申込み予定【申込み済の施設数】

件 （施設名：）【申込み予定の施設数】

件 （施設名：）□ 多床室

主たる介護者に□ 個室(従来型)□ 個室(ユニット型)□ どちらでもよい

別居の場合に記入

してください●チェックしてください
本入所申込書・状況申立書の内容を松戸市へ提供することに同意します。
● 本入所申込書・状況申立書の調査に関し、関係病院、担当ケアマネジャーに確認することに同意します。

23

入所希望者氏名

印

申込者氏名

印

様式2

状況申立書

記⼊例

● 入所希望者の状況に該当するものにチェックをして下さい。
● ケアマネジャーと契約している場合は相談し、記入を依頼して下さい。
障害高齢者の
日常生活自立度

歩行
移乗
身

排泄

体
状
況

食事
入浴

□J1 □J2 □A1 □A2 □B1 □B2 □C1 □C2□自立□杖や歩行器・手すり等があれば歩行可□歩行不可【特記事項】□自立□見守り必要 □一部介助□全介助

P15を参考にして記⼊【特記事項】

してください□自立 □見守り必要 □一部介助 □ポータブル使用 □おむつ使用 □全介助
【特記事項】□自立□見守り必要 □一部介助 □全介助

【特記事項】□自立□見守り必要 □一部介助 □清拭のみ □全介助

【特記事項】

視力

□普通

□弱視

嚥下（えんげ）□自立□見守り必要 □不可

麻痺

□一部介助

□全盲

□なし □あり （部位：

□普通

□やや難聴

睡眠

□良

□不良（服薬 なし・あり）ーュョ

してください□聞き取りにくい □何を言っているか分からない

意思決定□できる □特別な状況を除いてできる□日常的に困難□できない

理解□できる □特別な状況を除いてできる□日常的に困難

□できない

シ
ン

コ
ミ

ニ

認
知
症
及
・
精
神
状
態
・
問
題
行
動

認知症高齢者の日常生活自立度

精神状態

□話せない

□幻覚

□妄想（被害・嫉妬・物盗）

□不安

□焦燥

□抑うつ

□せん妄

□睡眠障害

□心気症状

□興奮

【特記事項】□やたらに物を口に入れる □物を拾い集める
問題行動

□徘徊

□昼夜逆転

□繰り返し行為□失禁 □大声・奇声をあげる□火の扱い（消し忘れ等） □自傷行為 □介護拒否□不潔行為□攻撃的行為□性的異常行為□不穏（暴言・暴行・破壊）【特記事項】

ー

利用サービス

□通所介護

□訪問看護

□訪問入浴

□通所リハビリテーション□福祉用具貸与
利用実績□訪問リハビリテーション□短期入所生活介護□短期入所療養介護□地域密着型サービス（サービスの名称：【直近2ヶ月の利用額】

月

円 ・

月

）
円

現在治療中の
病気・ケガ

現在の治療

⾃宅に居住していて、介護サービス

現在の服薬
医
療
の
状
況

を利⽤している⽅は、サービス利⽤

既往症※感染症を含む※治療期間・病名・医療機関を明記して下さい

かかりつけ医医療器具の使用

票別表の⾦額を記⼊してください
【病院名】

【担当医】

□経管栄養 （ 胃ろう ・ 経鼻 ）
□喀痰吸引

□在宅酸素

□その他（

□インシュリン注射□点滴）【特記事項】

ャー

ケ
ア
マ
ネ
ジ

）

□自立 □Ⅰ □Ⅱａ □Ⅱｂ □Ⅲａ □Ⅲｂ □Ⅳ □Ｍ

□訪問介護
サ居
宅
ビ介
ス護

□難聴

P16を参考にして記⼊）褥瘡（じょくそう）□なし □あり （部位：発語ケ

□話ができる

聴力

事業所名

担当ケアマネジャー

電話番号
特記事項
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