様式第１号（第５条関係）

令和５年度第２回愛媛県ＬＰガス料金高騰緊急対策支援事業計画認定申請書
申請日

令和６年月日一般社団法人愛媛県ＬＰガス協会 会長 様
（愛媛県ＬＰガス料金高騰緊急対策支援事業事務局）

令和５年度第２回愛媛県ＬＰガス料金高騰緊急対策支援事業費補助金交付規程第５条第１項の規定により、下記のとおり令和５年度第２回愛媛県ＬＰガス料金高騰緊急対策支援事業計画の認定を受けたいので、申請します。
なお、記載した事項については事実と相違ありません。
１ 申請者の情報（法人の場合は会社の所在地を、個人の場合は代表者の住所を記入してください。）
事
業者に関する
情報

連
絡
先住所

〒

事業者名
代表者名
（個人事業主名）

印
役 職

電話番号

氏 名

ＦＡＸ番号

担当者名

２ 値引き対象期間

1月～4月使用分
３ 値引き対象顧客数

区分

値引き対象顧客数

一般家庭件

業務用施設（一律）件

業務用施設（従量）件

合計件※値引き対象となる顧客のリストを添付すること。

４ 振込先口座≪事務局受付≫
金融機関名

本・支店名

□

預金種目

普通□

当座

口座番号

右詰めで記入してください。

口座カナ名義口座名義(漢字）

赤枠内を記入（入力）して下さい。
申請書書類一式を２部提出して下さい。（１部控えでお返しします）
本件責任者(職氏名・連絡先)担当者(職氏名・連絡先)＊押印を省略する場合のみ記載してください。(押印する場合は記載不要です。)＊本件責任者及び担当者の職氏名・連絡先を記入し、電子メールにより事務局の担当者及び事務局・事業者双方の上席者をあて先として提出する場合は、押印不要です。(責任者とは、支店長や営業所長など社内において権限の委任を受けた役職員をさします。担当者とは、本事業に関する事務を担当する者を指します。)

様式第１－２号（第５条関係）

令和５年度第２回愛媛県ＬＰガス料金高騰緊急対策支援事業費補助金
誓約書
誓約日

令和6年月日一般社団法人愛媛県ＬＰガス協会 会長 様
（愛媛県ＬＰガス料金高騰緊急対策支援事業事務局）
事業者名

申請者

印

代表者名
（個人事業主名）※法人の代表者または個人事業主が自署又は記名押印してください。

私は、「令和５年度第２回愛媛県ＬＰガス料金高騰緊急対策支援事業費補助金」（以下「補助金」）の交付を申請するに当たり、次の内容について、誓約します。
この誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。 また、貴職において必要と判断した場合に、当方の個人情報を国、愛媛県、市町、警察、税務機関に提供することについて同意します。
（全ての項目に■ 同意しない場合は，補助金の申請はできません）

申請内容は事実に相違なく、申請要件を満たしています。虚偽が判明した場合は、補助金の返還等に応じます。
□ また、愛媛県ＬＰガス料金高騰緊急対策支援事業事務局（以下「事務局」）から、返還の対象となる補助金に加え加算金等の納付を、特に命じられた場合は、これに応じます。
事務局から検査・報告・是正のための措置の求めがあった場合は、これに応じます。
□ また、国・県・事務局が行う訪問調査に協力します。
補助金の申請等に係る帳簿及び証拠書類は、補助金交付の日の属する年度の翌年度から起算□ して５年間保存し、事務局からの求めがあったときは、当該書類を閲覧させ、又はその写しを提出します。
代表者、役員及び従業員が「愛媛県暴力団排除条例」に規定する暴力団・暴力団員等及び暴力□ 団関係者ではありません。
お送りいただいたデータは、令和5年度愛媛県ＬＰガス料金高騰緊急対策支援事業の関係先(愛□ 媛県、事務局、事務処理委託先)と共有することに同意します。
□ 国税及び県税に未納はありません。

様式第２号（第６条関係）

令和５年度第２回愛媛県ＬＰガス料金高騰緊急対策支援事業計画変更（中止）認定申請書
申請日

令和6年月日一般社団法人愛媛県ＬＰガス協会 会長 様
（愛媛県ＬＰガス料金高騰緊急対策支援事業事務局）

令和 年 月 日付け
第 号で認定の決定を受けたＬＰガス料金高騰緊急対策支援事業計画の内容を変更（中止）したいので、令和５年度第２回愛媛県ＬＰガス料金高騰緊急対策支援事業費補助金交付規
程第６条第１項の規定に基づき、次のとおり申請します。
なお、記載した事項については事実と相違ありません。
１ 申請者の情報（法人の場合は会社の所在地を、個人の場合は代表者の住所を記入してください。）
事業者に関す
る
情報

連
絡
先住所

〒

事業者名
代表者名
（個人事業主名）

印
役 職

電話番号

氏 名

ＦＡＸ番号

担当者名

２ 変更（中止）の理由

３ 変更の概要

変更の概要

変更前

変更後

※ 中止の場合は記載不要

赤枠内を記入（入力）して下さい。

≪事務局受付≫

申請書書類一式を２部提出して下さい。（１部控えでお返しします）

本件責任者(職氏名・連絡先)担当者(職氏名・連絡先)＊押印を省略する場合のみ記載してください。(押印する場合は記載不要です。)＊本件責任者及び担当者の職氏名・連絡先を記入し、電子メールにより事務局の担当者及び事務局・事業者双方の上席者をあて先として提出する場合は、押印不要です。(責任者とは、支店長や営業所長など社内において権限の委任を受けた役職員をさします。担当者とは、本事業に関する事務を担当する者を指します。)

様式第３号（第７条関係）

令和５年度第２回愛媛県ＬＰガス料金高騰緊急対策支援事業費補助金交付申請書兼請求書
申請日

令和6年月日一般社団法人愛媛県ＬＰガス協会 会長 様
（愛媛県ＬＰガス料金高騰緊急対策支援事業事務局）

令和 年 月 日付け
第 号で認定の決定を受けた本事業のうち、完了した 月使用分についてＬＰガス料金高騰緊急対策支援事業費補助金の支払を受けたいので、令和５年度第２回愛媛県ＬＰガス料金高騰緊急対策支援事業費補助金交付規程第７条第１項の規定に基づき、次のとおり申請し、請求します。
交付決定後は、ＬＰガス料金高騰緊急対策支援事業費補助金を事業計画認定申請書に記載した指定口座へ振り込んでください。
なお、記載した事項については事実と相違ありません。
１ 申請者の情報（法人の場合は会社の所在地を、個人の場合は代表者の住所を記入してください。）
事業者に関する
情報

連
絡
先住所

〒

事業者名
代表者名
（個人事業主名）

印
役 職

電話番号

氏 名

ＦＡＸ番号

担当者名

２ 交付対象月月使用分
３ 交付申請額

値引き件数（延べ）
一般家庭
業務用施設
（一律）
業務用施設
（従量）
合計
※

交付申請額件円

件円

件円

件円

値引きを行った顧客のリスト、各顧客の請求書の写しを添付してください。

赤枠内を記入（入力）して下さい。

≪事務局受付≫

申請書書類一式を２部提出して下さい。（１部控えでお返しします）
支援対象期間内であっても予算に達した時点で受付を終了します。

≪交付決定・額の決定・送金日≫「交付決定・額の決定」後、右枠に送金日を記載して、FAXにて通知します。
本件責任者(職氏名・連絡先)担当者(職氏名・連絡先)＊押印を省略する場合のみ記載してください。(押印する場合は記載不要です。)＊本件責任者及び担当者の職氏名・連絡先を記入し、電子メールにより事務局の担当者及び事務局・事業者双方の上席者をあて先として提出する場合は、押印不要です。(責任者とは、支店長や営業所長など社内において権限の委任を受けた役職員をさします。担当者とは、本事業に関する事務を担当する者を指します。)