地域の中核的な医療機関が行わなければならないこと、拠点病院として病院は何を行ったのか

聖隷三方原病院 緩和支持治療科 部長
森田達也

最初なんとな～く考えていたこと・・・「緩和ケア」だから、痛みの治療？？

がんになっても安心して過ごせるまちに

1～がん緩和ケア普及のための地域プロジェクト（OPTIM）のご紹介～

苦痛を和らげる方法を医師や看護師に普及させる

2

医療従事者向けの勉強会

3

市民の皆様に緩和ケアに関するいろいろな情報をお伝えする

リーフレット、冊子 市民公開講座

地域の医療者が顔の見える関係となり連携をよくする

緩和ケア連携会議

4

地域のどこにいても苦痛を和らげる専門家の診療が受けられる
地域緩和ケアチームによる相談／出張相談2008年の年間計画
担当
教育

専門ケアセミナー

OPTIM

診療所への専
門家の訪問

OPTIM

連携

連携カンファレン OPTIM
ス

啓発

資料配布
市民講演会

OPTIM

システム 企画ミーティング OPTIM

4月

5月

6月

7月

8月

9月 10月 11月 12月 1月

2月

評
価痛
み

突
出痛

副作
用

息
苦しさこころ吐き気

せん
妄

看取り

家族ケア

3月

どうやらそこではないらしい・・

たしかに「症状緩和の知識・技術に自信が持てること」は大事だけど・・・緩和ケアセミナーの評価
目的 求められる緩和ケアセミナーについての洞察を得る
対象・方法
１）セミナーを受けた6174名を対象とした質問紙調査。
２）セミナーを受けた1273名のうち14名を対象としたフォーカスグループ
結果・症状緩和に関するセミナーの有用性の評価は高い
・知識以外の価値も高い【講義とグループディスカッションの組み合わせはよい】【交流の場でもある】【机上の学問ではない実践を試せる場である】
まとめ
・知識・技術の向上に加えて、「地域での交流の機会」としての価値がある
鄭 陽, 他. ペインクリニック 30:1553-1563, 2009.
末田千恵, 他. ペインクリニック 32: 1215-1222, 2011

アウトリーチ（専門家の診療所への訪問）
目的 アウトリーチの相談内容・診療所医師・看護師の体験を明らかにする対象 診療所の医師・看護師・薬剤師
方法 質問紙調査、フォーカスグループ
結果
44名のカンファレンスを行い23名に往診した141件の問題に対して113件の推奨をした。
症状マネジメントを知る推奨された内容（n=113）
身体/薬剤の問題への助言

64%

精神的ケアへの助言

13%

家族の問題への助言

7.1%

顔の見える関係になる0%

とても役に立つ

20%

役に立つ

40%

60%

80%

100%

少し役に立つまとめ・アウトリーチは院内チームと同様の緩和ケアの問題の解決に有用
・活動を通じて話しやすくなることも大事

井村千鶴, 他. 癌と化学療法 37(5):863-870, 2010.

地域緩和ケアチーム
目的 地域緩和ケアチームの運用上の問題についての洞察を得る
方法
１）地域緩和ケアチームに紹介された経路をデータベースから集計
２）地域緩和ケアチーム担当者のフォーカスグループ
結果480件/3年/4地域
電話、メール、共有電子カルテ
訪問などついでを介した相談
80%
(384)
0%

20%40%

13%
(63)
60%

正式な依頼

80%

6.9%
(33)
100%

とびこみの依頼
アウトリーチの際の依頼

まとめ
・地域緩和ケアチームのニードはあるが、「接触を増やす機会」が重要である気付いたことは・・「ひととひとが会う機会」を増やすことが大事である！

2010年の年間計画
4月 5月 6月 7月 8月 9月

教育 緩和ケアセミナー

OPTIM

専門 診療所への専門家の訪問

OPTIM

浜松多職種カンファレンス

OPTIM

連携ノウハウ共有会

訪問看護＊＊

困難事例カンファレンス

OPTIM

診療所医師の集まり○○クリニック

連携 退院支援担当看護師の集まり ＊＊病院
地域緩和ケアカンファレンス△△クリニック

緩和ケアチーム合同ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ □□病院
ホスピスの利用を考える会◇◇病院

患者会・家族会・遺族会の集まり ▽▽センター

啓発 資料配布・市民講演会

OPTIM

ｼｽﾃﾑ 企画ミーティング

OPTIM

10月

11月

121月 2月 3月
月

地域連携の促進：カンファレンスの変遷
2008年

2009年

2010年

地域多職種カンファレンス ＊地域多職種100名/回＊小グループのフォーカスグループ

企画ミーティング ＊地域多職種のコアメンバー15名＊何をやるか？を決める

連携ノウハウ共有会＊全病院連携担当、訪看、診療所、薬局、居宅など30名＊具体的な問題解決と情報共有
退院前CF・スクリーニング方法・申し送り項目の共有
在宅調剤する薬局を紹介・リソースマップ作成
困難事例カンファレンス（地域デスカンファレンス）＊事例にかかわった多施設の当事者の振り返り 10名
浜松市との合同会議 ＊介護保険の迅速化
緩和ケアチーム合同CF ＊難治例 ５病院のPCT

15名

退院支援看護師の集まり 10名
患者遺族会実務者会
10名
ホスピスの利用を考える会 50名
理学療法士の会・心理士の会など

地域デスカンファレンス
介入 地域の多施設をまたいだ患者の事例の共有
対象 参加者18名
方法 フォーカスグループ
結果
患者・家族をより理解できる
・自分のみてない時期の在宅や病院での患者・家族の様子を実感をもって知ることができる
・自分では聞くことができない患者・家族の生の声をさまざまな角度から聞くことができる

お互いにより理解し合える
・お互いに工夫していることや努力していること、悩み、課題を共有できる
・いろいろな職種の人たちや各施設が地域の中で、どんな役割を果たしているのかが分かる
・他のメンバーも同じような気持ちをもっていたことが分かり、連帯感や気遣いを感じる・フィードバックや話し合いがないことで生じるもんもんとした気持ちがやわらぐ

ケアに対する考え方や実践が変化する
・自分が改善できる点が分かり、次にどうしたらよいかのヒントや気づきを得る

新しい知識や生きた情報を得ることができる
・退院支援プログラムや在宅医療に関わる知識、ツールを得ることができる

まとめ

施設をまたいだデスカンファレンスは、お互いの役割などのみならず感情レベルでの理解を深め、実践を変化させることに役に立つ可能性がある
井村千鶴, 他. 緩和ケア 21(3): 335-342, 2011

診療所を対象とした訪問調査
対象 プロジェクトにより「ある程度連携が始まったころ」に、ネットワークに参加していない27診療所に個別訪問し「在宅緩和の課題と解決策」を調査
方法 内容分析
結果 診療所医師から見たがん在宅緩和医療の解決策が抽出された。
１ 診療所医師が負担を減らしながら対応できる診診の連携体制の構築 (n=14)
メーリングリストを自由意思に基づいて立ち上げ、不在時の代行医師の相談、副主治医の決定、難しい事例についての相談などを行う
２ 病院と診療所とのコミュニケーションと在宅療養の準備 (n=14)
ノウハウ共有のカンファレンス、退院カンファレンス、困難事例カンファレンスなどの継続
３ バックベッドの確保 (n=6)
４ 緩和ケアに関する知識・技術をバックアップする体制 (n=6)

まとめ
2009年度の課題として、診診連携の解決が必要と考えられた。
浜松市医師会とOPTIMの協力事業として、浜松ドクターネットを立ち上げ。浜松市
薬剤師会により、P浜ねっとを立ち上げ
伊藤富士江,他. 緩和ケア21(3)：335-342, 2011.

望ましいリソースデータベースとはなにか？
目的 医療福祉従事者にとって望ましいリソースデータベースについての洞察を得る
対象・方法 32名を対象としたフォーカスグループ
結果【データベースは最低限の目安】【既存のデータベースには限界がある】
・公開される情報と実態が違う「看取りをしているがしていると公開すると応えられないから控えたい」「普段は往診していないけど近くのずっと見ていた人ならしたい」【ヒューマンネットワークが重要である】
・患者個々に相談する/「相性」や「得意なこと」など数値化できないことが重要である【既存のデータベースにはないほしい情報がある】
・できる/できないではなく相談可能か、ファーストコンタクトの方法【患者が選択するのが前提なので医療者側から情報を提示できない】

まとめ
・望まれるリソースデータベースとは、網羅的なデータベースではない。相談が可能か、連絡先を含めた最小限データベースが必要である
・地域のヒューマンネットワークの構築が重要である 山岸暁美, 他. 緩和ケア 21(4):443-448, 2011

まとめ

3年間で行われたこと
2008年

2009年

2010年

緩和ケアの技 セミナー
マニュアル・パンフ配布
術の向上

10回（1273名）
3300/25000

7回（1083名）
1600/9000

5回（411名）
3000/18000

専門緩和ケア アウトリーチ
緩和ケアホットラインの利用
ホスピスレスパイト

10回

11回

12回

2床

2床

2床

―

―

5病院共通ﾎｯﾄﾗｲﾝ

市との連携会議
診診ネットワーク
薬薬ネットワーク

2回（239名）
―――――
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―

患者・家族へ 市民公開講座の情報提供 ポスター・冊子配布

1回（72名）
2000/18000

1回（600名）
1500/13000

1回（209名）
1700/32000

ML構築
3回

リソースマップ
4回

2回

地域連携の促進組織構築

地域多職種CF連携ノウハウ会
困難事例CF
緩和チームCF
退院支援NrsCF
患者遺族会実務者M

企画ミーティング

2回（204名）
5回
―
4回
―
―
1回

1回（113名）
3回
8回
5回
4回
3回
1回

診療所訪問報告書

浜松在宅ドクターネット

P浜ねっと

P浜ねっと

がん診療連携拠点病院の役割は何か？

１ 専門的な治療のサポート・提供
緩和ケアセミナー、専門家が必要なときに支援できる体制（院内でおこなっていることをアナウンスするなどでもよい）

２ 地域の中核メンバーと協力して、「出会う機会」をもうけること「在宅の視点」（地域の視点）を共有すること