様式１ 認定申請書
合法性・持続可能性の証明及び間伐材の確認、発電利用に供する木質バイオマスの証明に係る事業者認定申請書
平成年月日

一般社団法人 佐賀県木材協会
代表理事会長殿（申請者）
木材登録番号 ：
事業者名称
：
代表者名
：
郵便番号・所在地
ＴＥＬ
ＦＡＸ「合法性・持続可能性の証明及び間伐材の確認、発電利用に供する木質バイオマスの証明に係る事業者等認定実施要領」に基づき、下記のとおり関係書類を添えて ① 合法木材供給事業者 の認定を申請します。
② 間伐材供給事業者③ 木質バイオマス供給事業者
記
１ 創業年、従業員数 ：２ 取り扱い木材・木製品目、年間取扱数量 ：別添のとおり３ 事業所の敷地、建物及び施設（工場・機械設備・土場・倉庫等）の配置状
況：
４ 分別管理及び書類管理の方針 ：別添のとおり５ その他：
別添のとおり注１：①②③の内、該当を○で囲んで下さい。
２：５その他には、資格（ＩＳＯ、ＪＡＳ等）を持っていれば記入してください。

別添

創業年、従業員数年

木材・木製品の主要品目及び 主要品目
年間取扱数量事業所の敷地・建物及び施設年間取扱数量ｍ3

敷地
建物（倉庫等）
土場

分別管理及び書類管理の方針

人

別紙方針書のとおり

棟

ｍ2

個所

ｍ2

様式２ 審査結果通知 （認定）
合法性・持続可能性の証明及び間伐材の確認、発電利用に供する木質バイオマスの証明に係る事業者認定結果について（通知）平成年月日

殿
一般社団法人佐賀県木材協会代表理事会長

平成年月日付で申請のあったの認定について、一般社団法人 佐賀県木材協会の「合法性・持続可能性の証明及び間伐材の確認、発電利用に供する木質バイオマスの証明に係る事業者等認定実施要領」に基づき、下記のとおり認定します。
記１

認定番号：一般社団法人

佐賀県木材協会
認定 第２
３
４５

名
称 ：
代表者 ：
所在地 ：
有効期間 ： 平成年

月日～平成年号

月日

様式３ 認定書
事業者認定書平成年月日

殿
一般社団法人 佐賀県木材協会
代表理事会長平成 年 月 日付で申請のありましたの認定申請書について、佐賀県木材協会の「合法性・持続可能性の証明及び間伐材の確認、発電用に供する木質バイオマスの証明に係る事業者等認定実施要領」に基づき、下記のとおり認定します。
記
１ 認 定 番 号 ：一般社団法人 佐賀県木材協会
認定 第２名号

称：

３ 代

表者：

４ 所

在

地：

５ 有 効 期 間： 平成年月日～平成（注）：申請内容に変更があった場合は届け出てください。

年月日

様式４

合法性・持続可能性の証明及び間伐材の確認、発電利用に供する木質バイオマスの証明書（流通・加工段階における証明書の場合）
番号
平成 年 月 日
合法性・持続可能性の証明及び間伐材の確認、発電利用に供する木質バイオマスの証明書
殿
事業者の所在地：
事業者の名称 ：代表者の氏名 ：団体認定番号 ：下記の物件が、以下の項目に該当し、適切に分別管理されていることを証明します。
１全て「木材・木製品の合法性・持続可能性の証明のためのガイドライン」に基づき証明された木材のみを原料としていること。
２ 全て「間伐材チップの確認のためのガイドライン」に基づき確認された間伐材であること。
３ 全て「発電利用に供する木質バイオマスの証明のためのガイドライン」に基づく間伐材等由来の木質バイオマスであること。
４ 全て「発電利用に供する木質バイオマスの証明のためのガイドライン」に基づく一般木質バイオマスであること。
記１．樹 種
２．品 目（注③）３．数 量（注④）４．その他必要事項
注①
②

：：：
：

上述１～４の項目に○で明記すること。
本様式の証明書の作成に代え、既存の納品書等に必要な情報を追加記載することで証明書とすることも可能です。
③ 丸太、製材、合板、集成材等を記述して下さい。
④ 商取引上の単位（m3、本、ｋｇ、枚など）にて記述して下さい。
⑤ 特に、持続可能性を証明する場合は持続可能性に係る記述を付加して下さい。

様式５実績報告書
平成年月日

一般社団法人 佐賀県木材協会
代表理事会長殿
認定番号：
事業者名称 ：
代表者名：
郵便番号・所在地

第ＴＥＬ号

ＦＡＸ

合法性・持続可能性の証明及び間伐材の確認、発電用に供する木質バイオマスの証明された木材・木製品等の取扱実績報告書「合法性・持続可能性の証明及び間伐材の確認、発電用に供する木質バイオマスの証明に係る事業者等認定実施要領」第八の規定により、下記のとおり合法性ガイドラインに基づき証明された木材・木材製品及び間伐材ガイドラインに基づき確認された間伐材、発電用ガイドラインに基づき証明された木質バイオマスの取扱実績を報告します。
記
１. 期間

平成
平成年 ４月 １日～
年 ３月３１日

２. 木材の取扱量（総数）

原木（原料）入荷量 m3
チップ等出荷量 m3

３. ２．のうち、合法性ガイドラインに基づく合法木材であると証明されたもの

原木（原料）入荷量 m3
チップ等出荷量 m3４. ２．のうち、間伐材ガイドラインに基づく間伐材であると証明されたもの

原木（原料）入荷量 m3
チップ等出荷量 m3

３. ２．のうち、発電用ガイドラインに基づく間伐材等由来のバイオマスであると証明されたもの

原木（原料）入荷量 m3
チップ等出荷量 m3

４. ２．のうち、発電用ガイドライン一般木質バイオマスであると証明されたもの

原木（原料）入荷量 m3
チップ等出荷量 m3（注）：出荷量が入荷量を上回る場合は、備考としてその理由を記述して下さい。

様式６

認定取消通知書の認定の取消通知書
平成年月日

殿
一般社団法人 佐賀県木材協会代表理事会長

貴事業者については、平成 年 月 日付で認定事業者として認定しましたが、「合法性・持続可能性の証明及び間伐材の確認、発電用に供する木質バイオマスの証明に係る事業者等認定実施要領」第十の規定に基づき、○年○月○日付けでその認定を取り消したので通知します。
記
１ 認 定 番 号 ：２ 事業者の名称 ：３ 代 表 者 名 ：４ 所
在地 ：５ 取 消 理 由 ：様式７

認定申請書（継続）
合法性・持続可能性の証明及び間伐材の確認、発電利用に供する木質バイオマスの証明に係る事業者認定申請書（継続）平成年月日

一般社団法人 佐賀県木材協会
代表理事会長殿（申請者）
認定番号
事業者名称
代表者名
郵便番号・所在地

第号

ＴＥＬ
ＦＡＸ

「合法性・持続可能性の証明及び間伐材の確認、発電利用に供する木質バイオマスの証明に係る事業者等認定実施要領」に基づき、下記のとおり関係書類を添えて① 合法木材供給事業者の認定（継続）を申請します。
② 間伐材供給事業者③ 木質バイオマス供給事業者
記
１ 創業年、従業員数 ：２ 取り扱い木材・木製品目、年間取扱数量
３ 過去３年間の木材・木材製品、間伐材及び発電利用に供する木質バイオマスの取扱実績量
４ 事業所の敷地、建物及び施設（土場・機械設備・土場・倉庫等）の配置状況
５ 分別管理及び書類管理の方針
６ その他（注）１： ①②③の内、該当を○で囲んで下さい。
（注）２： ５その他には、資格（ＩＳＯ、ＪＡＳ等）を持っていれば記入してください。

別記１
平成２４年１２月１２日
合法性・持続可能性の証明及び間伐材の確認、発電利用に供する木質バイオマスの証明に係る事業者認定手数料規定「合法性・持続可能性の証明及び間伐材の確認、発電利用に供する木質バイオマスの証明に係る事業者等認定実施要領」第三に規定する認定手数料を１事業者当たり下記のとおり定める。
記
１ 認定手数料

１０，０００円

２ 更新手数料

１０，０００円

別記２
合法性・持続可能性の証明及び間伐材の確認、発電利用に供する木質バイオマスの証明に係る事業者認定審査委員会運営規定
一般社団法人 佐賀県木材協会
平成２４年１２月１２日
第一 目
的
当運営規定は、「合法性・持続可能性の証明及び間伐材の確認、発電利用に供する木質バイオマスの証明に係る事業者等認定実施要領」第四に規定する「審査委員会」の運営に関する事項を定める。
第二 名
称「佐賀県木材協会［合法性・持続可能性の証明及び間伐材の確認、発電利用に供する木質バイオマスの証明に係る事業者認定審査委員会］以下「審査委員会」とする。
第三 委
員
委員の構成は、「佐賀県木材協会理事会」（以下県木協）の中から会長及び副会長の他２名選出し構成委員とする。
第四 会 長 等委員会の会長及び副会長は県木協の会長副会長をもって充てる。
第五 委員会
委員会は委員総数の２／３以上をもって成立するものとする。
第六 適否判定
認定の適否は出席者の１／２以上をもって適否を決定するものとする。
第七 立入調査委員会は、適否判定に先立ち必要あるときは、委員のうち会長の指名する者を持って立入調査を行うものとする。
立入調査に際しては、事前に委員会長をもって相手方に通知を行うものとする。
第八 結果報告
委員会は、適否の判定結果を速やかに県木協会長に報告するものとする。

一般社団法人 佐賀県木材協会
合法性・持続可能性の証明及び間伐材の確認、発電利用に供する木質バイオマスの証明に係る事業者認定基準
一般社団法人 佐賀県木材協会
平成２４年１２月１２日
第一 認定条件
１ 佐賀県木材協会の会員であること
２ 佐賀県登録条例により木材業及び製材業の登録業者であること
第二 認定要件
認定申請する木材とそれ以外の木材について
１
２３４５分別管理可能な場所を有していること。｛平面図に明記のこと｝
分別管理方法が定められていること。 ｛分別管理規定策定のこと。｝
分別管理簿等の整備がなされていること。
関係書類が５年間保存されていること。
取扱責任者を必要数選任していること。