重要事項説明書（訪問介護型サービス）
1. 事業者概要
事業者名称

有限会社 福祉サポート仙台東

事業者所在地仙台市若林区上飯田 1 丁目 3 番 33 号

法人種別

有限会社

代表者名

渡邊 美智子事業者電話番号

022-286-7976

介護保険指定番号0475301321

事業所名称

ヘルパーステーション 憩いの園

サ ー ビ ス を 提 供 す る 仙台市若林区・太白区・宮城野区
地域

但し、地域以外の方でもご希望の方はご相談に応じます。

利用定員
開設年月日

平成 29 年 5 月 1 日

事業所所在地仙台市若林区上飯田 1 丁目 3 番 31 号

電話番号022-285-5677

2. 事業の目的と運営方針
事業
事業目的

第 1 号訪問事業（訪問介護型サービス）
要支援状態又はこれに相当する状態になった場合においても、そのご利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営む事が出来るよう支援を行います。

運営方針

1.

介護職員等は、あらかじめご利用者の心身の状況、生活環境、本人及びご家族の希望等を尊重して作成した居宅サービス計画に基づき、そのご利用者が、可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活が営む事が出来るよう配慮し、必要な日常生活上の世話などを適切に提供する事により、ご利用者の社会的孤独感の解消及び心身の機能の維持並びにご利用者のご家族の身体的及び精神的負担の軽減を図る様に努めます。
2.

事業の提供に当たっては、ご利用者の人権を尊重する事を旨とし、親切丁寧に行いご利用者またはそのご家族に対しサービス提供方法について理解しやすいよう説明を行います。
3.

事業実施に当たっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的かつ効率的なサービスの提供に努めるものとします。
4.
す。

地域社会への貢献活動をすすめ、社会福祉の普及発展に寄与しま3. 事業所の職員体制
職種

員数

勤務体制

管理者

1名

常勤兼務

1名

事務所の職員の指導監視、業務管理常勤兼務

1名

ご利用の申し込みに係る調整、訪問介常勤兼務

1名

護型サービス計画書の作成、訪問介護非常勤専従

2名

等従事者の技術指導

サービス提供
責任者
介護職員

4名

28 名

職務の内容

非常勤専従 20 名

訪問介護型サービス計画書に基づくサ非常勤兼務

ービスの提供8名※各員数は基準員数を下回らない数で変動することがあります。
4. 営業時間
営業日

日曜日から土曜日

営業時間

午前 8 時 30 分から午後 5 時 30 分

サービス提供日

日曜日から土曜日

サービス提供時間

24 時間対応可

5.提供するサービスの内容
身体介護・入浴介助：入浴の介助又は、入浴が困難な方は身体を拭く（清拭）などをします。
・排泄介助：排泄の介助、オムツ交換を行います。
・食事介助：食事の介助を行います。
・衣類着脱介助：衣類の着脱の介助を行います。
・通院介助：通院の介助を行います。

生活援助

・調理：ご利用者の食事を作ります。
・洗濯：ご利用者の衣類等の洗濯を行います。
・掃除：ご利用者の居室の掃除を行います。
・買い物：ご利用者の日常生活に必要となる物品の買物を行います。

通院等のための・車両への乗車、降車の介助を行い、併せて乗車前、乗車後の屋内乗車又は降車介助外での移動等の介助を行います。

6. 利用料金（1）ご利用者負担額
上記サービスの利用料金は、別紙の料金表によって、ご利用者の区分に応じて基本額と加算額に応じたサービス利用料金自己負担額をお支払いいただきます。ただし、介護保険の支給限度額を超えてサービスを利用する場合、超えた額の全額をご負担いただきます。
＜2 人の訪問介護員により訪問を行った場合＞
1 人の訪問介護員による介護が困難と認められる場合等でご利用者の同意のもと 2人の訪問介護員でサービスを提供した場合は、2 倍のご利用者負担額をいただきます。

＜償還払い＞事業所が介護予防・日常生活支援総合事業費の代理受領を行わない場合は、サービ
ス利用額の全額をいったんお支払いいただきます。この場合、ご利用者に「サービス提供証明書」を交付します。
（「サービス提供証明書」と「領収書」を添えてお住まいの市町村に申請すると介護予防・日常生活支援総合事業費が支給されます。）（2）サービス利用にかかる実費負担額
サービス提供に要する下記の費用は、介護予防・日常生活支援総合事業費支給の対象ではありませんので、実費をいただきます。
①上記の事業実施地域以外の地区にお住まいの方で、本事業所のサービスを利用される場合、訪問介護員が訪問するために事業所の自動車を使用した場合の交通費を次のように定め、その額をお支払いいただきます。
イ．実施地域以外から 1km を超える毎に 40 円/km とする。
②通院介助等においての訪問介護員の公共交通機関などの交通費のほか、入場料、利用料が必要な場合は、その実費をお支払いいただきます。
（3）ご利用者負担額及び実費負担額のお支払い方法
利用料金は 1 ヵ月毎に計算し、翌月 15 日までに請求書を発行いたします。ご利用者は、当月の料金の合計額を翌月末日までに現金、口座振り込みまたは口座振替等による方法により、お支払いいただきます。
（4）利用の中止、変更、追加
利用予定日の前に、ご利用者の都合により訪問介護型サービス計画で定めたサービスの利用を中止又は変更することができます。この場合、サービス実施日の前日午後 6 時までに事業者に申し出てください。ただし、サービスの変更・追加については、介護支援専門員の同意を得る必要があります。また、訪問介護員の稼働状況により、ご利用者が希望する時間にサービスが提供できないことがあります。その場合、他の利用可能日時をご利用者に提示するほか、必要な調整を致します。
7.サービス利用に当たっての留意事項（1）サービス提供を行う訪問介護員
サービス提供時に複数の訪問介護員が、交換してサービスの提供にあたります。
（2）訪問介護員の変更①ご利用者からの変更の申し出選任された訪問介護員の変更を希望する場合には、当該訪問介護員が業務上不適当と認められる事情その他変更を希望する理由を明らかにして、事業所に対して訪問介護員の変更を申し出ることができます。ただし、ご利用者からの訪問介護員の指名はできません。
②事業所からの訪問介護等
事業所の都合により、訪問介護員を変更することがあります。訪問介護員を変更する場合はご利用者及びそのご家族に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分配慮するものとします。

（3）サービス提供について①サービスは訪問介護型サービス計画に基づいて行います。実施に関する指示・命令はすべて事業者が行います。ただし、実際の提供にあたっては利用者の訪問時の状況・事情・意向等について十分に配慮します。
②サービス実施のために必要な備品等（水道・ガス・電気含む）は無償で使用させていただきます。また訪問介護員が事業所に連絡する場合の電話等も使用させていただ
くことがあります。
（4）サービス内容の変更
サービス利用にあたっては、訪問介護型サービス計画に定められたもの以外のサービスは原則として提供できませんが、ご利用者の体調等の理由で予定されていたサービスの実施ができない場合には、介護支援専門員の同意を得て、サービス内容の変更をすることができます。その場合は、事業者は、変更したサービスの内容と時間に応じたサービス利用料金を請求いたします。
（5）介護保険被保険者証又はそれに相当する証明書等の確認「住所」及び「要介護状態区分等」、「認定の有効期間」、「区分支給限度基準額」など
介護保険被保険者証又はそれに相当する証明書等の記載内容に変更があった場合は速やかに訪問介護員にお知らせください。また訪問介護員やサービス提供責任者が介護保険被保険者証又はそれに相当する証明書等の確認をさせていただく場合には、ご提示ください。
（6）訪問介護員の禁止行為
訪問介護員は、サービスの提供にあたって、次に該当する行為は行いません。
①医療行為②ご利用者もしくはそのご家族等からの金銭又は高価な物品の授受③ご利用者のご家族等に対する訪問介護等サービスの提供④飲酒及びご利用者もしくはそのご家族等の同意なしに行う喫煙⑤ご利用者もしくはそのご家族等に対して行う宗教活動・政治活動・営利活動⑥その他ご利用者もしくはそのご家族等に行う迷惑行為
8. サービス実施の記録について（1）サービス実施記録の確認
サービス提供ごとに、実施日時及び提供内容、ご利用者負担金などを記録しご利用者にその内容のご確認をいただきます。
なお訪問介護型サービス計画及びサービス提供ごとの記録は、法令に基づきこれを保管いたします。
（2）ご利用者の記録や情報の管理、開示について
当事業所では、ご利用者の記録や情報を適切に管理し、ご利用者の求めに応じてその内容を開示します。

9. 非常災害対策
非常災害に関する具体的計画を立てておくとともに、非常災害に備えるため、定期的に避難、救出その他必要な訓練を行ないます。
10. 緊急時における対応
訪問介護のサービス提供中に、ご利用者の容態に急変があった場合、その他緊急事態が生じたときは、速やかに主治医に連絡する等の措置を講ずるとともに、必要に応じてご家族等の緊急連絡先へ速やかにご連絡します。
医療機関名称
主治医

所在地
連絡先

ご家族の緊急連絡先

氏名
住所
連絡先

11.損害保険への加入
当事業所は、下記の損害保険に加入しています。
保険会社名

ＡＩＧ損害保険株式会社

保険種類

介護事業者賠償責任保障保険

補償の概要

対人・対物・人格権侵害等

12.事故発生時の対応方法（1）サービスの提供を行っているときに事故が発生した場合は、市町村、当該ご利用者のご家族、当該利用者に係る居宅介護等支援事業所に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
（2）前項の事故の状況および事故に際して採った処置について記録します。
（3）サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
13. 苦情解決について（1）当事業所における苦情やご相談は以下の専用窓口で受付ます。
苦情受付窓口担当者

サービス提供責任者 佐藤 肇

電話番号022-285-5677

受付時間

月曜日から土曜日 午前 9 時から午後 5 時

苦情解決責任者

管理者 小林 秀基

（2）行政機関その他苦情受付機関
若林区役所介護保険課

所在地

仙台市若林区保春院前丁 3-1

電話番号 022-282-1111 ＦＡＸ 022-282-1152
受付時間 月曜日から金曜日
太白区役所介護保険課

所在地

所在地

午前 8 時 30 分から午後 5 時

仙台市太白区長町南 3 丁目 1-15

電話番号 022-247-1111 ＦＡＸ 022-249-1131
受付時間 月曜日から金曜日
宮城野区役所介護保険課

所在地

午前 8 時 30 分から午後 5 時

仙台市宮城野区五輪 2 丁目 12-35

電話番号 022-291-2111 ＦＡＸ 022-291-2371
受付時間 月曜日から金曜日

午前 8 時 30 分から午後 5 時

仙台市介護事業支援課

所在地

仙台市青葉区国分町 3-7-1

居宅サービス指導係

電話番号 022-214-8192 ＦＡＸ 022-214-4443
受付時間 月曜日から金曜日

国民健康保険団体連合会

所在地

午前 9 時から午後 5 時

仙台市青葉区上杉 1-2-3

電話番号 022-222-7700 ＦＡＸ 022-222-7260
受付時間 月曜日から金曜日
福祉サービス利用に関す 所在地
る運営適正化委員会

午前 9 時から午後 4 時

仙台市青葉区本町 3-7-4

社協内

電話番号 022-716-9674 ＦＡＸ 022-716-9298
受付時間 月曜日から金曜日

午前 9 時から午後 4 時

14. サービスの第三者評価の実施状況について
当事業所で提供しているサービスの内容や課題等について、第三者の観点から評価は次の通りです。
実施の有無
実施した直近の年月日
第三者評価機関名
評価結果の開示状況

無事業者は、ご利用者に対する指定訪問介護のサービス提供開始に当り、ご利用者、ご利用者のご家族（又は保護責任者）に対して本書面に基づいて前記の重要事項の説明を行いました。
令和年月日
事業者

有限会社 福祉サポート仙台東事業所

ヘルパーステーション 憩いの園

事業所住所

仙台市若林区上飯田 1 丁目 3 番 31 号

説明者役職・氏名

私は、本書面に基づいて、事業者から前記重要事項の説明を受けました。
私は、指定訪問介護の利用、提供開始に同意します。
令和年月日

ご利用者

住 所
氏 名印

（代 筆）

印

続 柄
ご利用者のご家族

住 所（又は保護責任者）
氏 名
続 柄印

（別紙）

サービス利用料金表（1）【訪問介護型サービス費/月】
区分
訪問型独自サービスⅠ（週に 1 回程度の利用）
訪問型独自サービスⅡ（週に 2 回程度の利用）
訪問型独自サービスⅢ（週に 3 回以上の利用）

高齢者虐待防止措置未実施減算

業務継続計画未策定減算

介護保険対象自己負担金額

自己負担金額

自己負担金額

金額

（1 割）

（2 割）

（3 割）

12,253 円

1,226 円

2,451 円

3,676 円

24,476 円

2,448 円

4,896 円

7,343 円38,835 円

3,884 円

7,767 円

11,651 円

所定単位数の 1/100

左記額の左記額の左記額の1割2割

3割

左記額の左記額の左記額の1割2割

3割の単位数を減算
所定単位数の 1/100の単位数を減算

（2）
【加算費】

項目

基本料金

利用者負担金

利用者負担金

利用者負担金

（1 割）

（2 割）

（3 割）

備

考

サービス提供責任初回加算

2,084 円/月

209 円/月

417 円/月

626 円/月

者が初回月に訪問又は同行した場合
訪問・通所リハ又はリハを実施している医療施設等のＰＴ・Ｏ
Ｔ・ＳＴ・医師からの（Ⅰ）

1,042 円/月

105 円/月209 円/月313 円/月

助言を受ける体制を生活機能向上構築し、計画書を作成

連携加算

し、利用者の状態を把握した上で、助言を定期的に行う
訪問・通所リハ又はリ（Ⅱ）

2,084 円/月

209 円/月417 円/月626 円/月

ハを実施している医療施設等のＰＴ・Ｏ

Ｔ・ＳＴ・医師が利用者宅を訪問し、計画書を作成し、身体状況等の評価を共同して行う等

口腔の健康状態の評価を実施した結果の口腔連携強化加算

521 円/回53 円/回105 円/回157 円/回
情報提供を行った場
合事業所と同一建物の所定単位数料金の利用者又はこれ以外90/100の同一建物の利用者を乗じた料金/月

20 人以上にサービスを行う場合

同一建物減算所定単位数料金の左記額の左記額の左記額の事業所と同一建物の85/100

1割2割

3割

利用者 50 人以上にサを乗じた料金/月ービスを行う場合

所定単位数料金の同一の建物等に居住88/100する利用者の割合がを乗じた料金/月90/100 以上の場合

1 月のサービス単

介護職員等処遇改善

当該加算の算定要位数の合計×

加算Ⅱ

左記額の 1 割

左記額の 2 割

左記額の 3 割件を満たす場合

22.4％×地域区分※注 1別 1 単位の単価※注 1 当該加算は区分支給限度額の算定対象から除かれます。

※平常の時間帯（午前 8 時から午後 6 時）以外の時間帯でサービスを行う場合には、次の割合で利用料金に加算されます。
・夜間（午後 6 時から午後 10 時まで）：100 分の 25 に相当する単位数
・早朝（午前 6 時から午前 8 時まで）：100 分の 25 に相当する単位数
・深夜（午後 10 時から午前 6 時まで）：100 分の 50 に相当する単位数