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鼎談

感染症科と腫瘍内科から語る，

ここがヘンだよ！ 日本の医療
出席

岩岡秀明 先生（司会）船橋市立医療センター代謝内科部長
岩田健太郎 先生 神戸大学感染治療学分野教授
勝俣範之 先生 日本医科大学武蔵小杉病院腫瘍内科教授

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鼎談

感染症科と腫瘍内科から語る，
ここがヘンだよ ! 日本の医療〔出席〕

岩岡秀明 先生（司会）船橋市立医療センター代謝内科部長
岩田健太郎 先生 神戸大学感染治療学分野教授
勝俣範之 先生 日本医科大学武蔵小杉病院腫瘍内科教授

中外医学社ホームページリニューアルを記念して，このたび，弊社にご縁がある先
生方に鼎談をお願いしました．
テーマは「感染症科と腫瘍内科から語る，ここがヘンだよ ! 日本の医療」です．
各分野のエキスパートである先生方が「米欧ではごく普通の感染症科医と腫瘍内科医が，日本ではなぜまだまだ少ないのか ?」という切り口から，わが国医療の現況と展望について縦横無尽に語りあうという本企画．特に，歩むべき医師としてのキャリアについて，目下検討中の医学生・レジデントのみなさんを念頭にお話しいただきました．
話題はわが国医学教育の在り方から，ジェネラリスト・スペシャリスト論，COI（利益相反）の問題など多岐にわたり，大変充実したものとなっています．

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日本における感染症科の現況，米欧との違い

日本における感染症科の現況，
米欧との違い【岩岡】どうぞきょうはよろしくお願いいたします．それでは最初に，まず感染症科という観点から日本と欧米との違い，日本の問題点について，岩田健太郎先生からお話しいただけますか．
【岩田】はい．欧米と言っても，ヨーロッパとアメリカではずい分違いますし，またヨーロッパの中でも国によってずい分事情が違います．
私はアメリカに 5 年ぐらいいたので，たぶんアメリカの例を挙げるのがいちばん妥
当ではないかと思うのですが，アメリカで

岩岡秀明 先生

船橋市立医療センター代謝内科部長
千葉大学医学部卒業後，同大学第二内科入局．
国立佐倉病院内科等を経て現職．共編著に『ここが知りたい ! 糖尿病診療ハンドブック』（中外医学社）．

使われている内科の教科書，いちばん有名なものはハリソンとセシルということになのだ」という反省が生まれました．それでるわけですが，ハリソンの内科学の教科書

IDSA，アメリカの感染症学会がそのころにを見ると，いちばんページを割いている項

できて，70 年代にアメリカでは感染症の専

目は感染症なのです．それだけ知識ベース

門医制度ができて，
現在では 7,000 〜 8,000のリクワイヤメントの必要性が高いからな

人ぐらいの専門医がいます．感染症というのです．

のは重要なサブスペシャリティで，一生懸日本の内科学の教科書を開くと，大体感
染症はいちばん最後にちょっとついでに命立ち向かっていかなければいけないのだということになったわけです．

載っているだけで，ページ数は非常に少な

ところが日本では，耐性菌が出たら新し

いし，いかにもどうでもいい分野という印

い抗生物質をつくって，広域抗菌薬で倒せ

象があります．

ばよいということで，抗菌薬をどんどん新

歴史的には，アメリカでもペニシリンがしくバージョンアップしていくことで，人開発されて，感染症は抗生物質で治せばよをバージョンアップするのではなくて薬をいのだという流れが出たのですが，ベトナバージョンアップすることで対峙してきま

ム戦争のころに耐性菌で治せない感染症，した．

例えばベトナムに行った兵士たちが淋病になって，ペニシリンで治せないという現実

80 年代ぐらいまでは，それでも何とかうまくいったのですが，そのころ MRSA といを見て「ああ，どうも抗生物質を使えば感う多剤耐性菌が出て，非常に苦境に陥りま染症は大丈夫だというのは幻想に過ぎないした．その後，現在もグラム陰性菌という
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ものを中心に抗菌薬のバージョンアップでは追いつかないような多剤耐性菌が出てきて，感染症対策というのはそんなに簡単にはできないということがようやく認識され始めたばかりです．
ただ，日本では伝統的に自分の患者は自分の科だけでトータルで診るという縦割りで行われていて，したがって，例えば手術がうまい先生方でも，その周辺にあるもの，
感染症や栄養といったものも全部自分で診るのだということがまだ伝統としてあって， 岩田健太郎 先生
ほかの専門家に意見を求めたり，アドバイスを求めたりするようなカルチャーがない
わけです．
アメリカは，よくも悪くも分業主義で，自分の専門以外のことにはいっさいタッチし神戸大学感染治療学分野教授
島根医科大学卒業，沖縄県立中部病院等で研修
後，ニューヨーク・北京の病院に勤務．亀田総合病院で感染症科の設立に携わり，2008 年より現職．共著『抗菌薬の考え方，使い方 Ver. 3』（中外医学社）ほか著書多数．

ない，専門のことは専門家に任せるという文化がしっかりありますので，感染症のこうことが最大の問題だと思っています．

とは感染症の専門家に聞けばよいという発【岩岡】もう 10 年位前に，岩田先生がちょ想で来ます．

うど米国感染症専門医を取られるためにア

しかし，日本の場合は「おれは感染症もメリカへ留学されていて，一時帰国されたたくさん診ているし」ということで，たくときに初めてお会いして，そのときに私がさん経験しているということが担保になっいちばん印象に残っているのは，日本の教て，見よう見まねで，あるいは適当に診療

育病院では，循環器内科，消化器内科，呼するのが伝統的なあり方です．

吸器内科，そういうメジャーの科は大抵ど

私はがんの患者さん，例えば血液関係のこにでもあって，感染症科というのは当時

腫瘍等はしばしば感染症になりますので，

日本の一般病院にはほとんどなく，感染症

がんの患者さんは非常にたくさん診ているが専門の医者はほとんどいないという話をのですが，私はがんのことは何も知りませしたら「アメリカの教育病院では，例えばん．つまり，経験値があるということと，そ心臓外科はないけれども，感染症というのの病気を診られるということは全く別物なはどこの科でも必要なので，当時でも教育のです．ただ，たくさん診ているというこ病院だったら感染症科の医者は必ずいる」とが「診られるのだ」という誤謬に変わっと．そういうことを 10 年前からおっしゃってしまうために，日本では感染症というもていて，それはすごいと思いました．

のが非常にいいかげんに扱われているとい4

日本でもいま，やっとそういう科が必要日本における感染症科の現況，米欧との違いではないかということになってきたのです
が，先生がおっしゃるように，例えば呼吸器感染症は呼吸器内科，外科では外科の先生が消化器感染症という感じであって，まだまだ感染症科というものが少なく，まだ
まだ教育病院に専門医がいるというところまでは行かないのがまさに日本の現状なのですね．たとえば当院は 450 床で地域の中核病院ですが感染症科は無く，感染症が専門の医師もおりません．
【岩田】数が少ない病気については，紹介というのが成り立つのです．例えば，大動脈の手術が必要な場合に，大動脈を専門とする外科医がすべての病院に必要だとは思い

勝俣範之 先生

日本医科大学武蔵小杉病院腫瘍内科教授
富山医科薬科大学卒業後，徳洲会病院での研修を経て国立がん研究センターで腫瘍内科に取り組む．2011 年より現職．

ません．紹介して搬送すればよいだけです．
しかし，非常にコモンな病気，例えば感染【岩田】兵庫県のすごい田舎に，ものすご症というのは 450 床の病院では始終起きてく特殊な，マニアックな外科の先生がいらいますね．感染症が起きるたびに，紹介しして，そうするとその人が手術をしなけれて患者を送るというわけには当然いかない

ばいけないような状況はなかなかやってこわけです．したがって，何百床規模の病院ないのです．それで，手術数が稼げなくて，であれば当然感染症のプロがいてしかるべ

大学の先生というのはほかの手術ができる

き，感染症が存在しない病院というのは精かというと，それも「私の専門ではないか

神科病棟を含めてないわけですから，そこらできない」とおっしゃるのです．こういには当然専門性というものが求められるのうミスマッチはけっこう起きていると思いです．
ですから，日本の場合は順序が逆で，非常にまれな病気を扱う先生が常駐しているます．
【岩岡】まさにそうですね．
もう 1 つは，私は 80 年代卒なのですが，にもかかわらず，しばしばあるものに対し私の母校の大学でお聞きしても，そのころてはノーガード状態なのです．

感染症の先生というのはほとんど細菌学な【岩岡】そうですね，例えば心臓血管外科

ど，いわゆる基礎の先生がやっていて，臨に 3 人しか常勤医がいないのに，心臓外科

床のことを教えてくれる先生はほとんどを標榜している施設が日本にはありますが， いなかったような状況でした．やはり日本
そこは逆に心臓外科医を大きな施設に集中の場合，大学などではそういう細菌学者のさせて，そこに搬送すればよいと思うのでような人たちがやっていた歴史もあるのですが，その辺はまさに逆ですね．

しょうか．
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T h r e e - m a n Ta l k s a b o u t P r o b l e m s o f M e d i c a l C a r e i n J a p a n【岩田】これはヨーロッパでもそうだった

それが手段になって，微生物を殺すことがのですが，昔は肺炎球菌をどの薬で治すか目的化してしまうために，無駄な抗菌薬がとか，MRSA をどの薬で治すかとか，そ使われて，その抗菌薬の副作用で患者が苦ういう菌に対して薬という直接のリンクがしむような本末転倒が起きてしまうのです．

あったので，したがって微生物学者，つまり in-vitro で細菌を評価する方が治療方針を決めることがある程度できたのです．
ところが，現在ではそうではなくて，例え

日本における腫瘍内科の現況，
米欧との違いば同じ肺炎球菌の感染症でも，いまは肺炎【岩岡】本当にそうですね．どうもありがとの治療の仕方と髄膜炎の治療の仕方は違う

うございます．

のです．そうすると，髄膜炎と肺炎がどう

今度は勝俣先生にお伺いするのですが，違うのかということをベッドサイドで判断

今回のテーマで私が考えたのが，やはり感できないと，いくら肺炎球菌を見つけられ

染症科，腫瘍内科，それから総合診療科，ERても治療方針がかためられないのです．しも含めてそういう部分の横断的な科というたがって，昔の感染症学のような微生物学

ものが日本にはずっとほとんどないままに

ニアリーイコール感染症学だった時代はも来ました．

う終わりになっていて，それが肺炎なのか，

先生も腫瘍内科でずっとされているので髄膜炎なのか，また肺炎でも軽症の肺炎なすが，その辺の，特にアメリカ等との比較のか，重症の肺炎なのか，そういったいろでもよいのですが，先生のお考えなり，日いろな臨床的なパラメータを読み取ること本の現状なり，問題点をぜひお話しいただができないと，もう対応できなくなってい

けますか．

るのです．

【勝俣】ありがとうございます．私は腫瘍内【岩岡】それが時代の変化ということです

科といっても，アメリカで臨床でやってきね．やはり臨床感染症専門医というものがたわけではないのですが，一般病院で，徳必要ということですね．

州会の病院でスーパーローテーションをし【岩田】はい，患者を診るということです． て，4 年間総合内科医みたいなことをした
それから治療の目標も，微生物を殺すこと

あとに，もう少し専門的な勉強をしたいとが目標ではなくて，大事なのは患者が治るいうことで国立がんセンターに行ってレジことなのです．昔は微生物を殺すことイ

デントになりました．当時，国立がんセン

コール患者が治ることと思っていたのでターのレジデント制度も臓器別の科があっすが，最近は微生物を殺さなくても患者がて，消化器内科や血液内科，あとは乳腺内治る，あるいは微生物を殺しても患者が治科という特殊な，乳がんの化学療法をやる

らないというギャップが出てきました．し

科があって，その当時は国立がんセンター

たがって，微生物を殺すということはあくのレジデント制度もその 1 つの科に属して，までも手段であって目的ではないのですが， ほかのがんは知らない，消化器内科に入っ6日本における腫瘍内科の現況，米欧との違い

たら消化器しか勉強しかできないシステム

タリついて，化学療法なども教えてもらいだったのです．私はオンコロジーに興味がながらやっていったわけです．

あったので，自らローテーションをして，そでも，その当時，私が内科で化学療法をういう人は当時は少なかったのですが．

一通り勉強してきて，婦人科の先生もしっ【岩岡】なるほど，そのときは，普通は消化かり化学療法をやっているのだろうと思っ

器内科に入るとか，そういう感じでしたよていたわけですが，ご存じのようにいまはね．

化学療法というのは大体標準レジメンが決【勝俣】私は自ら志願して，1 年間ぐらいまっていて，シスプラチン 50mg/m2 とかかけて全部の科を回って，一応そのあとはやりますよね，でも婦人科の先生は，3 人ぐ

血液内科に所属して，移植などもやったり， らいスタッフがいたのですが，3 人ともや
オンコロジーをやるのだったら血液内科をり方が違うというか，きちんと対表面積でベースにしてと思って，そういった感じで計算しなくて，患者さんの顔を見て「この3 年間のレジデントが終わったあとに，2 年

人は大体シスプラチン 60mg ぐらいだな」

間のチーフレジデントに回りました．

とか，顔を見て決めるのです．「この人はそのときに，どうしようかと考えたのでちょっと体が大きいから，70mg ぐらいです．血液内科をやっても，この先飯が食えいいかな」とか．

ないというか，スペシャリストはたくさん【岩岡】いわゆるアバウトというか，適当ないるので，もしも日本でやるのだったらだのですね．

れもやっていないことをやりたいと思った【勝俣】「なぜそんなことをやるのですか」のです．

と聞いたら「まあ大体，ケモなんかどのぐ

たとえば，婦人科の化学療法というのはらいでもいいんだよね」と言われるわけでその当時，国立がんセンターでも婦人科医す．その当時は，そこで反発していたらコがやっていたのです．つまり，外科医が化

ミュニケーションがとれなくなり，教えて学療法をやっていたのです．

もらえなくなるので，反発せずに「わかり【岩岡】いまでもそういうところは多いでました」と言って従っていました．

すね．うちなどもそうかもしれません．

また，支持療法でも，シスプラチンなど【勝俣】そうですね，その当時でも，国立がはハイドレーションしなければいけませんんセンターといっても臓器別に分かれていが，そのハイドレーションの仕方も 3 人のて，外科医が化学療法をやっている分野と先生で全く違うのです．1 人の先生はずっいうのは婦人科とか，泌尿器科とか，皮膚科と点滴を，1 日 3 〜 5L ぐらい入れたり，1とか，脳腫瘍などもそうでした．私は，婦人の先生は夜中は点滴をしないとか．吐き

人科の化学療法を勉強したいと思って，自気どめの投与方法も全然違いました．1 人

ら婦人科の先生に教えを請いに行ったのでの先生はセルシンを持続点滴にして，寝かす．手術室にも入って，手術なども見せてせてしまうのです．その当時は，シスプラ

もらい，3 カ月ぐらい婦人科の先生にベッ

チンの吐き気というのは相当強かったので．
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T h r e e - m a n Ta l k s a b o u t P r o b l e m s o f M e d i c a l C a r e i n J a p a n【岩岡】まだ制吐剤が出てくる前ですね．
【勝俣】まだ制吐剤が発達していないころ

されます．
原発不明がんは臨床的な疾患と定義され，なので「寝かせてしまったほうがいいだろ

一通り検査をして，原発不明がんと診断さう」ということで，ずっとセルシンを持続れるならば原発不明がんの治療体系のアル点滴したり，というようなこともやっていゴリズムがありますので，それに乗って早て，やり方が全然違うのです．それはかな

く治療をすべきなのです．

り衝撃的だったのですが，3 カ月ぐらいしあとは，原発不明がんの中にも治りやすて，やっと「任せる」ということになっいがんと治らないがんがあるので，治りやて，そのころからずっと私が 1 人で任せてすいものは早く治療を開始すべきです．例

もらって，臨床研究や治験などにも入らせ

えば，いちばん顕著な例は腋窩リンパ節がてもらうことになりました．当時，パクリ

腫れて，そこに腺癌が出たとしますね．そ

タキセルという薬がちょうど出始めたとき

れは，乳房に腫瘤がなくても乳がんと同じなので，その治験もさせてもらって，ペーような治療をすればよいことがわかっていパーも書かせてもらったりして，だんだんます．ですが，それを知らないと，腋窩リ「婦人科の化学療法は勝俣に任せよう」とい

ンパ節が腫れました，原発巣が発見されな

う感じになってきました．

いと，全身検査をしまくるのです．実際にそのあと，運よくスタッフの口があいては，乳がんの治療に準じて，リンパ節を取いたので，スタッフにさせていただいて，そる手術をして，化学療法をしたほうが治る

れからずっと，婦人科がん関係や，あまりわけです．そういうことを知らないと，全日本で内科医が手を出していない乳がんや身を検索しまくって，原発がわからないと肉腫，あとは原発不明がんなども手掛ける治療ができないみたいなことが，けっこうこととなりました．原発不明がんは，転移巷では起こっているのです．

がんで見つかるがんで，原発巣がないがん【岩岡】起こっていると思います．当院でと定義されますが，日本の教科書にはほともそういう専門の臨床腫瘍内科の先生がんど書いていないので，原発不明がんといいないときは，それぞれの科が全部検査をうものを理解している医師がほとんどいまして，みたいな感じですね．

せん．日本の大学病院では教えられていな【勝俣】実は，
国立がんセンターでもそういいのです．原発不明がんは，臨床腫瘍学のうことがありまして，各臓器別に診ている中ではしっかり確立した疾患なのです．原から，鼠径リンパ節が腫れて消化器内科へ発不明がんを理解していない医師は，原発行ってしまうと，原発不明がんを知らない

巣探しをずっとしてしまうのです．東大で先生が診ると全身検査をしまくられて，みも，慶應大学でも，腫瘍学の講座がないの

たいなことがあって，私は「原発不明がんはで，原発巣を探すのに，内視鏡を 2，3 回や自分がやりますから，全部紹介してくださるとか，CT を 2，3 回やるとか，PET を 2， い」と言って，やっとそのようになったの

3 回やるとか，そのようなことをけっこう
8です．当時はもともと「乳腺内科」と言っ類似する感染症科と腫瘍内科の現況ていたのですが，「乳腺・腫瘍内科」と名前なってきてアドリアマイシンという薬が出を変えてもらったのです．ほかの科では診て，やっと固形がんに少し応用されるようられないようながんを全部診ます，みたいになりました．米国のオンコロジストに聞な感じです．

くと，最初のころは乳がんの化学療法は外そのあとから，私がスタッフになってか科医がやっていたそうです．ただ，アドリ

らローテーション制度というものをつくっ

アマイシンが出てきてからはだいぶ進歩し，て，やはり日本できちんとメディカルオン

1970 年代に ASCO というアメリカの臨床コロジーをしないと，この先はまずいと腫瘍学会ができて，そのころに，専門医制思ったので，ローテーション制度というも度ができて，感染症学会と同じころですね，のをレジデントプログラムの中につくって， その専門医が確立したので，もう化学療法
メディカルオンコロジーを勉強できるようはオンコロジストにということになったのな仕組みをつくりました．

が 1970 年代ですね．

【岩岡】そうすると，先生は国立がんセン【岩岡】でも，70 年代からというのはかな

ターでも先生ご自身がほとんど腫瘍内科とり早いですね．

いうことを初めてやられたということです【勝俣】そうですね，日本は 2000 年代です

ね，実績で．

から，ちょうど 30 年遅れているわけです．

【勝俣】そうですね．

【岩岡】2000 年代になって，やっと日本に【岩岡】当時，血液内科はあったけれども，も腫瘍内科ができてきたと．でも，まだま

腫瘍内科医はほとんどいなかったと．

だ少ないということですね．

【勝俣】そうですね，そういった意味では． 【勝俣】アメリカがいま 1 万 2,000 人ぐら
いいますから．

類似する感染症科と腫瘍内科の現況【岩岡】日本ではどのぐらいですか．
【勝俣】日本では，今年になってやっと 867人になって，ですから大体 1/10 ですね．

【岩岡】それはアメリカなどだと，もう少し【岩岡】感染症専門医がアメリカでは 8,000前からできていたのですよね．

人ぐらいということでしたが，日本ではど【勝俣】そうですね，アメリカの話をするのぐらいですか．専門医の差ということは，と，岩田先生が言われていたことと非常にあとでまた話しますけれども．

似ていると思ったのですが，大体アメリカ【岩田】1,000 人ちょっとですね．

でオンコロジーが確立されたのは 1970 年【岩岡】まだまだ感染症専門医もそんなも代です．もともと，抗がん剤が最初に出たのですか．

のはナイトロジェンマスタードという薬で， 【岩田】専門医制度そのものが若干古いの
第二次世界大戦が終わったころにリンパ腫ですが，臨床研修，感染症の後期研修とに効くということがわかって，それから抗いうのが義務づけられたのが 2007 年です．

がん剤の歴史が始まるのですが，70 年代に3 年間の研修なので，最初に卒業した人は9

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2010 年ですか．ということは，本当に臨療はできます．耳鼻科の先生が，耳鼻科関床研修を受けて感染症の専門医になった日係のヘッドアンドネックの感染症を起こし本国内のドメスティックな専門家は数年分， ていればできる．ただ，多くの患者さんは3 年分ぐらいしかいないです．

そもそも何の感染症なのか，あるいは本当

それまでは，学会に所属して，いろいろに感染症なのかすらわからないままで，発なポイントを稼いで，学会に貢ぎのお金を熱ということで来られるわけで，その逆の払って，簡単なテストを受けると専門医にアプローチは非常に苦手なのです．

なれるということで，その実態はたぶんオ【岩岡】それはまさにそうですね．勝俣先生

ンコロジーと同じだと思いますが，バックが先ほどおっしゃったことと似ているとこグラウンドはほとんど何科の先生でもよいろがありますね．

のです．例えば，耳鼻科の先生でも，眼科日本の腫瘍内科も，制度ができたのは2000 年からということで．
門医になれるのですが，肺炎を診たことが 【勝俣】2005 年です．まだ 7 〜 8 年でしょの先生でも，皮膚科の先生でも感染症の専ない，髄膜炎も診たことがない，でも専門うか．

医になれるわけです．

【岩岡】それはやはり，各科で個別にがんをそうすると，先ほどの原発不明がんでは診ているというところもまだまだあります

ないですが，不明熱などには全く歯が立たね．

ないわけです．

【勝俣】まだまだというか，9 割以上でしょ【岩岡】そうですね，不明熱というのはいうね．

ちばんアプローチに困るところですね．私【岩岡】実際，よく外科医が手術もして，感の病院も皆臓器別で，私なども糖尿病・内染症も診て，抗がん剤もやっているのは大分泌内科ですけれども臓器別のところで育変だと言いますが，内科医だとつい自分がてられたので，皆自分の領域には強いので内科医のせいか，例えば呼吸器内科医が肺すが，内科の一般外来も週 1 回診ていていがんを診る，消化器内科は消化器がんを診

ちばん困るのは，どこかわからない不明熱， る，そういう先生ならそのがんについては

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がんでいえば原発不明がん，そういう人が問題無いかなと思ってしまいますが，やは来たときにいちばん総合能力が試されるのりその辺はその分野の専門家が診るのと，ですが，そこがいちばん難しくて大事なと腫瘍内科で全体を診ている先生が診るのところだと思いますが，臓器別専門医しかいでは，また全然違う面もあるのでしょうか．

ないとなかなかきちんと対処できないとい【勝俣】違いますね．

う，弱いところですね．

【岩岡】その辺を教えていただけますか．

【岩田】そうですね．つまり，診断がつい【勝俣】内科の先生なので，外科の先生よているもののアプローチというのは非常にりは確かにましかなと思う点はありますが，得意で，例えば眼科の先生が，眼内炎を起例えば呼吸器内科や消化器内科ももちろんこしていることがわかっていれば，その治

しっかり頑張っていらっしゃる先生もたく類似する感染症科と腫瘍内科の現況

さんいるし，抗がん剤でも頑張っていらっ

念が相当あって，補助療法には手を抜くの

しゃる先生もいますけれども，やはり腫瘍です．補助療法はあまりしっかりやらなく学という全体をまず勉強してもらわないと， てもよいだろうという，ちょっとした固定抗がん剤の使い方の概念等を学んでくだ概念があるのです．

さっていない場合があるのです．

【岩岡】治癒を目指せる人でも，そこにはもなぜかというと，例えば肺がんや消化器

う行かない場合があると．

もいまやっと補助療法の時代になっていま【勝俣】そうです．私などは血液がんをやっして，補助療法というのは術後に抗がん剤たり，乳がんもやっていましたから，乳がをやって再発を減らして，治癒を目指す治んはどちらかというと補助療法がメインな療なのです．再発転移がんの治療というののです．メタスタティックというのは，がは，遠隔転移がありますから，目的は治癒

んと共存を目指す，QOL を大切にしながではなくて，がんと共存というか，延命でら化学療法をやっていくという概念ですが，すね．なので，再発・転移した場合の抗が乳がんは補助化学療法ですね．補助化学療ん剤の使い方と補助療法の使い方は全く違

法は術前，術後もありますけれども，いかうのです．ただ，肺がんや消化器がんといに補助療法をしっかりやって治癒率を上げ

うのはもともと補助療法が発達していなくるかというところに来ています．呼吸器がて，メタスタティックテューマー，再発がん，肺がん，消化器がんはいまやっと補助ん，
転移がんで抗がん剤をやってきて，やっ療法の時代に入ってきて，われわれは全くとよい抗がん剤が出たので，今度は補助療

抵抗はないのですが，どちらかというと肺法に行きましょうというところにやっといがんをやっている呼吸器内科の先生や消化ま入ってきたのですが，ただ，補助療法の概器内科をやっている先生方は，補助療法と念がわかっていないというか，もともと治いうものにすごく抵抗があるのです．手術らない患者さんを相手にしてきたので，補をしたあとに，外科の先生から化学療法の助療法をやってもだめだろう，ぐらいの概患者さんを紹介してもらってやるのですが，
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そこが本当はいちばん大事なところなので因のトップですから，がん対策を本気でやすが，実際には，呼吸器外科の先生がそのろうという法律が 2007 年にできたのです．

まま化学療法をやっていたり，消化器外科

そこで「抗がん剤もきちんとやりましょう，

補助治療も，
緩和ケアもしっの先生がそのまま補助療法をやっていたり， 放射線治療も，
私たちは転移再発したからいいですよ，みかりやりましょう」ということで，抗がん

たいなところもけっこう多いのです．

剤治療をやるということで，文科省からも【岩岡】そうですね，いまのお話のような相当お金が出たので，各大学に臨床腫瘍科

ことは私もまさに聞いています．どちらがや腫瘍内科をつくろうということで，補助やるかは，きっとそれぞれの病院によって金がたくさん出たのです．

違うし，消化器外科の先生がやったり，そ【岩岡】いまやっとできてきてはいますよね．

れもバラバラだったり，その病院の力関係【勝俣】できたけれども，ふたをあけてみるだったりしますね．

と，では臨床腫瘍科，腫瘍内科としてきちん【勝俣】実はいちばん大事なのは，補助療法とやっているところがあるかというと，ほをしっかりやるほうが患者さんにとってのんの限られたところだけです．どちらかとベネフィットは大きいわけです．

いうと，大体寄せ集めの科であったり，文【岩岡】まさに感染症科と似ているところ

科省から補助金をもらいたいからつくったは，例えば腫瘍内科医が，もちろん何人もようなところがある．

いなくても，いまやっと基幹病院等に腫瘍【岩岡】腫瘍内科はつくったけど，どこか別内科ができていますが，1 人なり，2 人なの科の人が移ってなっている，みたいなとり，コーディネーターがいて，全体を見てころがある．まだまだ腫瘍内科としてジェアドバイスしたり，そういう先生が絶対にネラルに診られる人は少ないということで必要ですね．

すね．

【勝俣】必要ですね．先ほど岩田先生も言【勝俣】非常に少ないですね．

われたように，そこがまだ，ジェネラルを見られる腫瘍内科医が少ないのです．そのトレーニングができる施設も少ないので，

感染症科医は増えている ?

大学病院だとバックグラウンドが確かに肺がんの先生， 【岩岡】感染症科というのは，

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呼吸器内科であったり，消化器内科であっ科としてもだんだんできてきているのです

たりすると，例えば「婦人科のがんで肺転か．先生は神戸大学に移られて何年目です

移があった人を診てくれ」と言っても「わか．

からないから」という感じで返してしまっ【岩田】6 年目です．

たりしているのです．

【岩岡】どうですか，全国の大学では．

せっかく 2007 年にがん対策基本法がで【岩田】感染症科と名前のついているとこ

きて，かなり日本は変わりました．日本人

ろは，だんだん増えてきています．ただ，は年間 50 万人ががんで亡くなります．死

その実態は，まず半分ぐらいは臨床検査室

自分のボーダーライン（限界）を知ることの大切さ

からばい菌，それからばい菌から感染制御， 生で，しかもがんも診ているし，結合組織
耐性菌制御，そして感染症科ということで， 病，膠原病のようなものの合併症としてのまず患者の診かたのトレーニングを受けて呼吸器疾患も診ているし，間質性肺炎のよいない科が多いということがあります．残うな呼吸器プロパーな病気，COPD も診らりの半分は，ほかのメジャー科から流れてれるという，スーパードクターです．そうきて，例えば「自分は消化器が専門だけれいう人は，ごくごく少数派なのです．

ども，今度感染症科の教授になった」みた

多くの呼吸器内科の先生は，あるプライいな感じで「感染症にはあまり詳しくない

マリな専門領域があって，感染症は大体二けれども，よろしくね」という感じでつくの次，三の次．つまり，
自分は間質性肺炎がられるパターンが割と多いです．

メインだけれども，肺炎も診ますよ，とい【勝俣】感染制御部というのがけっこう多う人が半分以上だと思います．プライマリ

いですね．

ではないので，どちらかというとついでにやるというか，2 番目にやるというパター

自分のボーダーライン（限界）を知ることの大切さ

ンが多いのです．
呼吸器内科の先生には感染症をプライマ
リにやっている先生もいるのですが，非常【岩田】感染制御と感染症診療というのは，に残念なことに，日本ではそういう方のう野球でいうところの守備と攻撃の関係に

ち相当数は製薬メーカーとの結びつきが非あって，密接に関係はしています．もちろ

常に強くて，ある特定の新しい抗菌薬をバん，お互いに大事なのですが，でも同じでンバン使うというほうへ流れていく，利益はありません．したがって，ピッチャーが相反が非常に強い方が多いです．

いきなりホームランバッターにはなれない

そういったマジョリティを全部取り除いのと同じで，そこにはやはりきちんとしたて，本当に呼吸器疾患を診るのが上手，肺プリンシプルというものが必要になります． 炎を診るのが上手な先生もいるのですが，先ほど，勝俣先生のお話を伺っていてそういう先生で私がいちばん尊敬するのは思ったのは，日本で感染症に強いと思われ「自分は肺炎は診られるけれども，ほかのている診療科は，例えば呼吸器内科，泌尿器

感染症は診られない」という先生もいらっ科，血液内科，小児科だと思います．このしゃるのです．私はそういう方を尊敬する中で本当に感染症に強いのは，たぶん小児のです．その方は，自分のボーダーライン

科は割と強いと思います．というのは，小というものをよくわかっていらっしゃるか

児科というのはジェネラルなことが多いのらよいのです．

で，全身を診られるパターンが多いです．

困るのは「自分は肺炎を診られるから，
ほ問題としては，例えば呼吸器内科の先生

かの感染症もできるよ」とおっしゃる先生，

で非常に感染症診療がうまい先生はいるの

これは非常に危ないです．「自分は肺炎をです．本当にその人は神様みたいに偉い先診られるから，尿路感染もついでにできる13

T h r e e - m a n Ta l k s a b o u t P r o b l e m s o f M e d i c a l C a r e i n J a p a nよ」とか「髄膜炎もいけますよ」とか，そ

ところが，免疫抑制というのはいろいろのようにボーダーラインが見えなくなってなパターンがあって，例えば AIDS の患者

しまうと，これは非常に危ないです．それさんや，固形がんの免疫抑制の方や，あるいはあたかも「自分は肺がんをたくさん診ては免疫抑制剤を使っていらっしゃるいろいいるから，膀胱がんも診られます」と言うろな自己免疫疾患の方や，あるいは先天性

ことと同じで，極めて危険ということになの免疫抑制の方など，いろいろなパターン

るわけです．

の方がいらっしゃるのです．そういういろ

そういういろいろなパターンを全部取りいろな免疫抑制の方を診て，相対的に血液除いて，残された，本当に感染症を診られがんの方はこのように免疫が抑制されている，しかもオールラウンドに感染症を診らるというような相対視をすれば，免疫抑制れる呼吸器内科の先生や泌尿器の先生もいだからといって思考停止になるのではなくらっしゃいます．いらっしゃいますが，そて，例えばこういう免疫抑制にはアスペル

うするとそういうパターンを全部取り除く

ギルス症などを考えるという，ある程度抑と，極めてまれということになってしまう

制の利いた形の縮合ができるけれども，ものです．特に，ジェネラライザビリティとう「免疫抑制は全部使っちゃえ」という感いうのが非常に問題になります．

じでブラックアウトしてしまうということ

あと，血液内科の先生は非常に重症患者がままあるのです．

さんをたくさん診ていらっしゃるので，経それを乗り越えるためには，ヘマトロ

験値は極めて高いのです．高いのですが，逆ジーを相当深く突っ込むことが大事になるにいうと白血病の患者さんなどを非常にたのですが，しばしば見るのは「自分の患者はくさん診ているので，自分の患者さんはイ特別だから」といってバーッと薬をつぎ込

ムノコンプロマイズドだということで，そんで，それでとまってしまうパターンなの

こでバーンと行動に移ってしまうというこです．この相対視ができるということ，つとがあるのです．

まりほかの領域をきちんと見ていることが非常に大事だと思います．
【岩岡】これは医師として，臨床医として非常に大事なことですね．先生がおっしゃる
相対視できることや，自分の引き際というか，それはどこの分野でも大事なことですね．
【岩田】自分のボーダーラインを知っているということは非常に大事です．ですから，
もちろん私にもボーダーラインがあって，自分の診られないところはたくさんあるのです．ただ，その線が見えているというこ

14

自分のボーダーライン（限界）を知ることの大切さとが極めて重要だと思います．

ンパティブルという所見があったので，こ【岩岡】確かに大事ですね．きょうは，主にれは乳がんの再発でしょうと．

見ていただきたい方が若い研修医の先生や【岩岡】20 年後でもあるわけですか．すみ

医学生で，これから専門を決める方々に特ません，私は全然知らなくて．

に見ていただきたいので，ジェネラリスト【勝俣】あります．実は，乳がんというのはというのが重要だというところから始まっ

非常に息が長い病気で，前立腺がんと同じています．それはまさに腫瘍内科でも同じぐらい息が長くて，20 年，30 年後の再発で，似ていると思ってきょうはお二人に来はざらにあります．

ていただいたわけですが．

【岩岡】普通，10 年経てば安心というのは，【勝俣】肺がんの例でいいますと，「おれはすべてにおいてではないのですね．

肺がんがいちばんできる」みたいな人は国【勝俣】乳がん以外でも，胃がんや肺がん

立がんセンターにはいたわけです．呼吸器でも，10 年経ってからの再発はまれにはあ

内科では，実は肺転移した患者さんもコンります．しかし，乳がんは非常に多いです．

サルトされたりするわけです．胸水の患者なので，そういうヒストリーをしっかり取さんとか．

るということは内科の中では大事なことで，私が国立がんセンターにいたときにあっオンコロジーでも非常に大事なのです．

た例ですが，肺に腫瘤があったと．画像を

実はその患者さんは，ホルモン受容体が見ると肺がんのようで，という診断をつけ陽性なのです．ホルモン受容体陽性乳がんたわけです．組織もおそらく，病理の第一というのは，ホルモン療法が第 1 選択です．

報が「腺がんだろう」ということで，呼吸肺転移がマルチプルにあって，肺がんの先

器内科の先生は，肺がんの治療を始めてし生は「ステージ 4 だから，もう予後は何カまったのです．病理の詳しい検査の最終結月ですよ」ということを言いました．

果が出る前に，もう画像診断で腺癌が出ているからと．

実はそのあとに「乳がんだから，乳腺・腫瘍内科に転科しよう」という話になった

実は，肺がんの抗がん剤を始めたあとに， のですが，乳がんの再発だということがわ
最終病理の結果が返ってきて，それは「ホルかって，肺がんの先生がその患者さんに，
何

モン受容体が陽性だから，乳がんの可能性と言ったかというと「乳がんの再発転移だがないか探してください」という結果だっけれども，あなたはもう予後 1 年ぐらいでたのです．呼吸器内科のレジデントがよくしょう」などということを勝手に言ってしよく話を聞くと，20 年前に乳がんの手術をまったのです．

しているというのです．それで私のところ【岩岡】全然違う，乳がんの再発なのに．

に「これは乳がんではないですか」という【勝俣】そうです．20 年後の再発で，ホルコンサルテーションがありました．病理結モン受容体が強陽性だと，実はかなりコン

果は，ER，PGR というホルモン受容体が強トロールできるのです．5 年生存率でも 3陽性なのです．組織も，乳がんとしてもコ〜 4 割ありますから，予後 1 年などという
15

T h r e e - m a n Ta l k s a b o u t P r o b l e m s o f M e d i c a l C a r e i n J a p a n
ことはまるっきりないわけです．肺がんのるいは膠原病だったということはあるので，ことしか知らないから「がんというのはそ

自分の専門領域だけを診ていると診られなのぐらいだろう」というような固定概念がくなってしまいます．ですから，自分の専あって，肺がんを中心にがんの世界を考え

門領域ミミック，自分の専門領域のようにているので，そんなものだろうと考えてい見えてもそれ以外のものも診られる，例えたわけです．

ば膠原病，あるいは悪性疾患で熱を出すも【岩岡】まさに先生のお話と同じように，ごのとか，そういうものが鑑別に上げられる自分の世界のことしか知らない，それからという，私はよく「のりしろ」と言うので自分の経験値だけでやってしまう，まさにすが，ちょっとのりしろがあるということ

たこつぼと言っては何ですが，その分野だが重要だと思います．

けということで，たまたまいまは呼吸器内さらに重要なのは，そののりしろも大事科を例にしましたが，呼吸器と感染症，呼なのですが，そこで「悪性疾患を見つけま

吸器とがんというのはすごくあるのですが， したよ」
「膠原病を見つけましたよ」といっ
やはり呼吸器の先生といってもそこの分野て，治療に踏み込まないということも大事

だけで，ジェネラルに診られる感染症科ななのです．つまり，のりしろはあくまでもり腫瘍内科の先生がいるかどうかは非常に診断プロセスまでののりしろだけれども，重要な，特に必要なことになるのですね．感

そこで「じゃあ，おれも治療を始めて」と染症科専門医，腫瘍内科専門医がいて，ないって，思いつきで DMAT（関節リウマチ

んでも相談できるという意味でも．

治療薬の一種）を使ってみたり，そのよう【岩田】自分の専門領域が限られていること

な「思いつきの医療」というのは非常に危

は，私は決して悪いことではないと思って険なので，そこは専門家の先生にサッとおいて，例えば肺がんの専門家という方がい任せして「あとはよろしくお願いします」

らしてもよいのかもしれませんが，それを， という，この引くことと押すことと，両方
例えば乳がんにアプライしたりすることがが大事なのですが，どこで引くのか，どこ非常に危険だということが 1 つあります．

で押すのかというのは極めてテクニカルな

それと，先ほどお話を聞いていて，実は分野で，非常に大事です．

似たような話があって，肺がんがあって， 【岩岡】大事ですね．

16

反対側にメタ（転移）がありますという話【勝俣】専門性というのはオーバーラップを聞いていたら，実はそれが結核だったとしていますよね．
「がんだけやる」という人

か，あるいはアクチノマイコーシスといっも極めてまれで，やはりオーバーラップして，腫瘍と間違えられやすい感染症があるていますからね．そこでしっかり専門家とのですが，こういうものはままあるわけで一緒にディスカッションして，ということす．

は非常に大事だと思います．

逆に，私たちも「感染症ですか」と相談

腹膜に腫瘤がある，これはだれが見てもを受けたら，実は悪性疾患だったとか，あ

腹膜播種だろうという方がいたのです．生自分のボーダーライン（限界）を知ることの大切さ

検を何回もしたのですが，悪性腫瘍が出な

日本にけっこう多いのです．オンコロジー

いのです．だから「おかしいな」と思って， の原則は，組織は絶対にとらなければいけ
私も実はその患者さんには，「抗がん剤をしないのです．

ちゃえ」と思ったのですが，「いや，待てよ． 【岩岡】やはり組織がなかなかとれない場
ちゃんと組織を採って鑑別診断を考えて」

合はあると思いますが，やはりどんなアプということで，鑑別診断を考えると，腹膜ローチでも開腹なり開胸をしてでも何とか結核があって，最終病理は腹膜結核だった

組織をとるということは大事なのですか．

のです．

【勝俣】はい．

【岩岡】腹膜結核で，腹膜播種のような病【岩田】感染症でも同じです．Tissue is the

変で見つかったのですか．そういうこともIssue とよく言います．感染症も熱と CRP であるのですか．

治療を始めてしまうのは非常によくあるパ【岩田】あります．「スキルス胃がんでしょターンなのですが，CRP は先ほどの原発巣う」と言われていて，「実は結核でした」とで言うところの感染臓器も，それから原因いうことはありますね．

微生物も教えてくれませんので，CRP は 15

これは福音でして，腹膜結核でしたら完でも，20 でも，30 でも，治療薬は何かと治できますので「よかったですね」というか，何日間治療するかということについてことになるのですが，ただ，そのまま化学は情報はゼロなわけです．だから，そこは療法を始めてしまうと大変なことになりま

きちんと「どこの」ということは見極めなすので．

くてはいけなくて，感染症の場合は必ずし【勝俣】本当です．実は，もう一歩で化学療も生検は必要ないですが，いずれにしても法を始めるところだったので．

Tissue is the Issue で，どこの，何が起こ【岩岡】これはやはり本当に専門の先生がしている，どういう感染症かということをそれぞれいないと危ないですね．

突きとめる，診断が大事ということは内科

うちの病院でもかなり以前ですが，某科に領域ではすべて同じだと思うのですが，感入っていた患者さんが転移性の肺がんとし染症については極めて，診断という点ではて亡くなったのです．亡くなってなぜわ

ないがしろにされ続けて，熱，CRP，じゃ

かったかというと，剖検させていただき，

あきょうから抗生剤というパターンで．

剖検時に一緒にいた先生が結核に感染して【勝俣】CRP 信仰というのは本当に根強いしまって，実は肺結核だったということがですよね．CRP のことを炎症反応と言ってありました．やはりうちも感染症の専門医いますね．炎症反応と教えられてしまってがいませんので，おそらく全部先ほどの画いるのですよね．だから，炎症反応が強い

像と原発巣で見ていて「そうだろう」と思っから抗生剤をやりますとか．

てしまったという．

【岩岡】というか，私なども指導医などに【勝俣】オンコロジーの分野で危ないのは，教えられたりして，指導医が研修医に言っ組織診をとらずに化学療法を始める医者はたりしているのは「CRP が 25 もあるから，
17

T h r e e - m a n Ta l k s a b o u t P r o b l e m s o f M e d i c a l C a r e i n J a p a n
これは入院だ」と．でも，必ずしも患者さんの状態等で判断していなくて，岩田先生
がいつもおっしゃっているように，CRP が高いから入院というのはやはり……．
【岩田】CRP が 25 でも入院させない人はた
くさんいますし， 逆に CRP というのは肝臓からつくられるタンパクなのですが，超重症の感染症，敗血症性ショックの方などだと，多臓器不全が起きていて，肝臓がCRP をつくれなくなっていて，CRP が 1 とかでも，もう死にそうな人などもいるので，そういう人は「CRP が 1 だから帰そう」な

ドラインも「腫瘍マーカーをあまり信じる

どということはあり得ないわけです．

な」というものがあるのですが，それでも腫

私は別に CRP を測ってもよいと思って瘍マーカーだけで判断してしまう人がいまいるのですが，負の側面でいちばんいけな

す．最悪なのは「腫瘍マーカーが上がってきいのは，CRP で全部を見た気になってしたから，再発だ」と診断して，画像を撮っまって，患者さんを見なくなってしまうのてもがんも何もなくても，腫瘍マーカーがです．つまり，CRP が 15 というとそこで上がっただけで抗がん剤を使ってしまうな

とまってしまって，ベッドサイドで患者さどということも現実にあるのです．信じらんがどれぐらい冷や汗を流しているか，痛れませんが．

みでのたうち回っているか，血圧が下がっ【岩岡】そんなこともあるのですか，確認ているか，本当はいろいろな情報を総合的しないで．まさに CRP が高いだけで抗生剤に受けとめて，初めて患者さんを見るといを使えということがあるのと同じで，培養うことになるのですが，CRP を見ただけではさすがにいまはきちんと検査するように全部を見たような気になってしまって，そなっていますが……．

れで判断してしまうのです．そうすると， 【岩田】感染症で腫瘍マーカーも上がりまベッドサイドで患者さんを診察しなくても「きょうは CRP が 8 だから」みたいな判断

18

すからね．前立腺炎や腹膜炎などで PSA や
CEA などが上がることもままありますかをしまうことは極めて危険です．

ら．

【岩岡】そうですね．それはまさに腫瘍マー【岩岡】あと，血糖値が高い患者さんではカーだけを見ている，みたいなことと同じ

CEA は上がりますからね．それから，たばですね．

こを吸っているとか，そういう他の原因も【勝俣】日本の医者は腫瘍マーカーが大好あるのですよね，そういうことも知らないきですが，腫瘍マーカーもエビデンスを見と，危険なのですね．

ると相当限られているのです．海外のガイ【岩田】マーカーを使うことは全くかまわ臨床研修制度と医局制度についてないのですが，いろいろな検査値というのの辺についての問題点なりを，今度は岩田

はワンオブゼムに過ぎなくて，患者さん全先生のほうからまたお願いしたいのですが．

体の中の情報の一部に過ぎないということ， 【岩田】そうですね，
横断的なということも多角的に患者さんを見るということは極め

1 つですが，きのうちょうど研修医のレクて大事なのですが，その辺は数字化してしチャーをしていて，意識消失発作の患者さまう，デジタルな情報に飛びついてしまう

ん，英語ではシンコピーといいますが，シのは，たぶん日本のドクターの非常に悪い

ンコピーの患者さんがいて，という話をしくせだと思います．

て「シンコピーの患者さんを診たことがあ【岩岡】要注意の大事なところですね．ありる人」と聞いたら，その会場にいっぱい研がとうございます．

修医がいたのですが，2 人しかいなかったのです．大学病院では，圧倒的にいろいろ

臨床研修制度と医局制度についてな主訴を経験するのが難しいのです．
私はやはり，医者になって最初の数年と【岩岡】それでは，また引き続きお話を伺いいうのはとにかくいろいろな患者さんのいます．

ろいろな主訴を診て，その患者さんが結局

まず，総合診療科，感染症科，腫瘍内科

どういう病気を持っていたかをたくさん経といった横断的なものを診る科が日本では験して，病気というのはいろいろな様相を

ほとんど無く，最近やっとできてきたけれ

見せるということ，つまり初診で主訴をども，アメリカに比べて全然育ってきてい持ってやって来た患者さんというのは，何ない．

科に属する患者さんかというのは基本的に

これは，日本の大学の医局講座制，大学はわからないわけです．その患者さんが実を卒業して，それぞれ講座制があって，昔際にどういう病気を持っていたかという事は第一内科，第二内科，第三内科，いまは

例をたくさん経験する，いわば，例えば救例えば呼吸器内科，循環器内科，そういう急外来のようなところで，いわゆる ER 型

ところで教育されてきました．

の外来でたくさん経験することは非常に大岩田先生の場合は沖縄県立中部病院に行か事だと思います．

れて，そこからアメリカへ行かれた．勝俣先生は徳州会病院でジェネラリストをやっ私は沖縄中部病院で 1 年目のときに，大体
1,200 人ぐらいの初診の患者さんをファーて，それからがんセンターへ行かれた．いストタッチで診させていただきました．

まの新しい臨床研修制度ができるまでの， 【岩岡】1 年間でですか．すごいですね．

80 年代，90 年代卒の私たちは，まず大学 【岩田】そうです．救急車で来る方，子供，の医局に研修で入ってしまう人が 9 割方い
大人，心臓のとまっている方，いろいろなたと．そういう面から来たところがあって， 方が来ましたけれども，とにかくいろいろ
やはりそれがアメリカと日本の制度も違っな主訴を診て，それがどうなるかを見るとて，ジェネラリストが出てこなかったと．そいうことは非常に大事だと思っています．
19

T h r e e - m a n Ta l k s a b o u t P r o b l e m s o f M e d i c a l C a r e i n J a p a n20

そうすると，例えば息切れで来る患者さはどこにもないわけですから，やはり主訴

んでも，最初から専門が決まっていて，そのからアプローチする教育をもっとやるべき，疾患ばかりを見ていると，例えば心臓の先あるいはたくさん患者さんを診るべきだと生だと心不全ばかりになるし，呼吸器の先思います．

生だと肺の病気のどれかということになる【岩岡】そうですね．そうすると，
新臨床研

し，血液内科の先生だと貧血ばかり，精神科修制度になって，いま私どものような市中の先生だと精神疾患，パニック発作だけとの ER 型のような病院で研修がだんだん増いうことになるわけです．でも，息切れといえてきているのは，方向としてはよい形にう主訴でも実は甲状腺の疾患でも，精神科なってきているのでしょうか．

の疾患でも，貧血でも，呼吸器でも，心臓【岩田】私は市中病院か大学病院かというでも，いろいろな病気で息切れという主訴二極対立というのはあまり好ましくないとになるのだということを，まずワンセット

思っていて，よく厚労省がスライドを見せで学んでおいて，それから専門科に進むと．

て「今年はどちらが多かった」とかやって私はジェネラリストになるか，専門家にいますけれども，あれはばかばかしいとなるかはどちらでもかまわないと思うので思っています．要は，先ほども言ったよう

すが，少なくとも患者さんがある訴えをに，いろいろな主訴からアプローチすると持っているときに，ある特定の領域しか思いうことと……．

いつかないということは非常に危険だと思【岩岡】そのようなアプローチをすれば，大うのです．だって，これは大学病院で当学病院で研修をしても，市中であっても，そ

直をしていたって，自分の科の患者さんがれはどちらでもよいと．確かにそうですね．

自分の科の病気にしかならないという保証【岩田】そうです，どこで研修するかとい臨床研修制度と医局制度について

うのは本質的な問題ではなくて，どういう
メンタリティで患者さんを診るかということが大事だと思います．
【岩岡】それが大事ですね．ありがとうございます．
勝俣先生，いかがですか．
【勝俣】そうですね，岩田先生とほとんど同じです．私はオンコロジストですけれど
も，もともとジェネラルでやるのが好きで，
徳州会でやっていたのですが，私はシンコ
ピーが大好きで，シンコピーばかり診てい

ちょっと若いぐらいですけれども，ほとんたぐらいです．

ど医局に大体……．

どんな専門科へ行くにも，やはりジェネ【岩岡】先生は 80 年代卒ですね．

ラルで診られないと，専門家としても能力【勝俣】そうです，88 年卒で，100 人卒業を発揮できないと思います．オンコロジー

して，外に出たのは 3 人だけでした．大学をやっていても，結局脳転移や中枢神経転

医局以外に出たのは．

移などもたくさんあるわけです．神経所見【岩田】私も同じでした，2 人だけでした．

もとらなければ，どこのメタかということ【岩岡】私よりもずっとお若い学年ですけもわからないで，たぶん何もわからずにれども，先生は……．

CT を撮ったり，神経内科にコンサルトへ 【岩田】私は 97 年卒ですが，私が沖縄中部へ行って，もう 1 人が民医連系の病院へ行ってもだめなので，まずは自分でしっかり神経所見をとれるぐらいでないとだめだ

行って，残りは全員医局に入りました．

と，レジデントには言っているのです．

【岩岡】そうですか． 先生の世代だとだいただ，やはりどこの専門科に行くにしてぶ違うのかと思ったら，やはり私も 120 人

も，ベースはジェネラルをしっかり診られいましたけれども，90% 以上は大学に残りるところからやってきてほしいと思います

ました．では，世代が違ってもまだまだそし，将来的に腫瘍内科になりたいという人

うなのですね．

にも，きちんとジェネラルを診られるよう【岩田】それが常識で，かなり非常識でした．

にしてから来てくださいと指導しています． 【岩岡】いやいや，でもそれが，いまのお二【岩岡】先生も初期研修を選ばれたときは，人のポジションというのはそこから出たもまだジェネラルに診ているところは大学病のだろうと思います．しかも，徳州会とい院等ではあまりやっていなくて，徳州会病

うのは研修がとても厳しいところで，沖縄院に行ってジェネラルに診たいということ

県立もそうでしょうけれども，そこをあえで行かれたということですね．

て選んで行かれたと．茅ヶ崎徳州会ですか．

【勝俣】そうですね，私などは先生と同じ， 【勝俣】そうです．
21

T h r e e - m a n Ta l k s a b o u t P r o b l e m s o f M e d i c a l C a r e i n J a p a n【岩岡】いちばん大変なところですね．

だから，私が臨床をどっぷり浸かってやらちょっと話はそれますが，岩田先生の本ざるを得ないのと同じように，おそらく基をいろいろ読ませていただいて，最初は基礎医学というものもちょっとついでにやる

礎の学者になろうと思って，とにかく数年などという甘いことは許されないだろうと間で臨床を早く全部診たい，それならばい

思っているのです．だから基礎医学者の先ちばん大変なところがよいだろうというこ

生方に深い敬意を持つという意味において，とで沖縄県立中部病院を選ばれたとご著書

自分は手を出さないということなのです．

に書いてありましたが，それもまたすごい【岩岡】まさに勝俣先生も臨床，腫瘍内科と思いましたが．

としてやられていますけれども，いま基礎【岩田】お恥ずかしい話ですが，若気の至と臨床というお話が出たのですが，やはりりでして．

いまでも大学病院の教授というのは，臨床【岩岡】いやいや，そこで臨床にはまられの教授であってもまだまだ基礎研究でまずたということで．

学位を取って，基礎研究の論文をたくさん【岩田】臨床を数年頑張れば，何かできる

書いて，インパクトファクターなりで教授ようになるだろうなどとばかなことを考えになってみると，実は臨床的にはほとんどていて，そんなに臨床医学は甘くなかった

できないような先生が，つい最近も私のよのですが，でも当時は，やはり基礎医学こく知っている大学病院にもいましたが，そそが大事で，臨床系の講座もやはり基礎医の辺がやはり基礎と臨床というのは全く別学で業績を上げた方が教授になられるといで，よく岩田先生が本で「いくらフェラー

うのが割と常識的で，いまでもその流れはリがすごく速くても，空を飛べといっても強いですので，やはり基礎医学はすごくて， 無理だ，基礎と臨床を一人で同時にやるの臨床というのはちょっとやればできるようはその位無理なこと」と書かれていますが，になるだろう，みたいな空気はあったので

やはりそれぞれの分野のトップを一人でやす．私もそれにだまされて，臨床などといることはとてもではないけれども難しいとうのは患者をたくさん数年診ればできるよ

いうか，至難のわざというか，よほどでなうになるだろうと思っていたのです．

ければできないですね．

それはもう，とんでもない間違いで，そ【岩田】それは，たぶん超天才中の天才でんなに甘い世界ではないということはすごなければ無理ですね．山中伸弥先生です

く思いました．だから私はいま基礎研究をら，臨床は苦手だとおっしゃっているわけ

やらないのですけれども，それは，基礎研究です．それはアメリカでもヨーロッパでもをないがしろにしているとか，基礎医学者

そうなのですが，ある領域で世界的なオーを軽蔑しているということではなくて，あソリティになることは，基礎医学で優れたる領域というのは，片足を突っ込んだぐら方というのは臨床には手を出さないですね．

いでできるようになるなどということはあ

逆に，MD-PhD というのはたぶん日本独特

り得ないことが身にしみてわかったのです． の文化なのですが，アメリカの MD という22

医学教育についてのは PhD を持っていない人がほとんどで， います．だからアメリカやほかの国の医学生
しかも臨床医でもリサーチを一生懸命やっと天と地ほどの差がついてしまうのです．もている人は臨床にはあまり手を出さないでう，余りにも露骨な差が出ています．

すし，両方やるというのは極めてずば抜け【岩岡】それはやはり，教育ということもた，特別な存在の人で，一般の，少なくと大事だということですね．

も私のような人間にはとてもとても無理な【岩田】はい，反省ですけれども，学生さん話だと思います．

には申しわけないですけれども．
【岩岡】それはきっと，どこの大学でもそ医学教育についてうなのでしょうね．
最初からそれだけ差がついているという【岩岡】岩田先生が神戸大学の教授になられことは，研修医の段階になったらそれはもたのはすばらしいと思うのですが，でもまだうすごく……．

まだ少ないというか，研究でやっている人【岩田】どちらかというと，日本は医者にも多いのですが，でも 100 人の医者がいたなってから臨床を学べ，みたいな雰囲気がら，臨床になる人が 8 〜 9 割になるわけであるでしょう．国家試験に受かるための方

すが，臨床医を育てるということでの大学病便として勉強をして，学生のときは部活動

院の教育も非常に大事になってきますね．

を一生懸命やって，医者になって免許を【岩田】もちろん，学生教育は非常に大事取ってからベッドサイドで頑張りなさい，ですから．

みたいなところがあるので．

【岩岡】先生は教育も熱心にされていて．

【岩岡】皆，
イヤーノートで頑張って勉強し【岩田】やはり臨床について言うと，学部学

なさい，みたいにして来るのですが．

生の能力は日本は極めつけに低いです．こ

そうすると，また話はそれますが，最近れは絶望的に低いです．

メディカルスクール構想とか，医学部を増【岩岡】そうおっしゃっていますね，ハワやそうという話があって，アメリカのよう

イ大学の学生との比較を最近書いていらっに 4 年制の大学を出た人が医学部へ行くよ

しゃいましたね．

うにして，最初から 4 年にして，臨床のみ【岩田】ほとんど同じインテリジェンスのに特化して，卒業したら MD だ，そんな意持ち主なのです．つまり，これは頭のよい， 見もあるのですが，その辺についてはどう
悪いの問題ではなくて，教え方が悪いのでですか．

す．私も含めて，神戸大学の教員がきちん【岩田】個人的には，私はメディカルスクーと臨床医学を教えていないからできないの

ルには反対なのです．反対なのですが，そで，学生のせいではありません．

ういうのが日本に 1 つや 2 つはあってもよ

同じように，たぶん神戸大学だけではなく

いと思います．

て，ほとんどの日本の医学部は臨床医学とい【岩岡】というのは，多様性という意味で，うことについてきちんと教えていないと思

少しはあってもよいということですか．
23

T h r e e - m a n Ta l k s a b o u t P r o b l e m s o f M e d i c a l C a r e i n J a p a n【岩田】いろいろなバリエーションがあっ

学教育と比べると，50 年も遅れているよてもかまわないので，例えば聖路加や亀田うに言われていますからね．そこのところがメディカルスクールをつくろうと言ってはやはり，これからの課題だと思います．

いますけれども，そういうものが 1 個や 2

臨床教育の中の，やはり臨床医学を軽視個あってもよいと思います．

しているということもありますけれども，【岩岡】1 個や 2 個はあってもよいけれど

よく COI とか，企業とのつき合い方みたいも，それが全部になってしまうと，それはなところ，先生，アメリカの研修ではそん

また……．

なことを，どのようにつき合うかなどを教【岩田】というのは，イギリスなどは 5 年

えてもらうことはあるのですか．

制や 6 年制の医学部，高校を卒業してすぐ【岩田】それは私が研修医をやっていたこ

医学部へ行く国もたくさんあるので，決しろは全然なくて，それは割と最近アメリカて日本の医学生が臨床医学ができないのは， で言われるようになっているのですが，実メディカルスクールかそうではないかの差はアメリカは企業とのつき合い方がけっこという制度問題ではなくて，別の部分……． うズルズルベッタリだと私は思っています．
【岩岡】教育の問題ですね．

最近，よく「ボールペンをもらわないように【岩田】そうです，教育の有無の問題だと思しよう」とか，かなり厳しく言われていまいます．

すけれども，それはどちらかというと，全【岩岡】イギリスは日本と同じような感じな

然なっていないから厳しく言われるようにのですね．

なったという逆説で，きちんとできていれ【岩田】そうです，高校を卒業するとすぐ

ば……．

に医学部に行きますから．

【勝俣】それは研修医でも，レジデントでも【岩岡】でも，イギリスも臨床ができる人はですか．

たくさんいますね．

【岩田】私がレジデントをやっていたころ【岩田】イギリスは，50% 以上が GP，ジェは，例えば企業の人がレクチャーをやって，

ネラリストで，私は臨床能力は割と高いとご飯をおごってもらったり，学会などへ行

思います．

くといろいろなものをもらったり，あるい【岩岡】そうですね．

は感染症のフェローなどはけっこう保養地

勝俣先生，どうですか．医学教育なり，医学生なり，研修医の教育について．

等へ，旅費まで出してもらって数日間のセミナーを，のんびり遊んで，みたいなこともありました．

企業との付き合い方・COI について24

いまはそれが非常に厳しくなってきているのですが，
例えば New England Journalof Medicine などは，日本に配られてく【勝俣】そうですね，教育の問題というのるのは非常に薄っぺらい雑誌ですが，アは非常に大事な問題ですね．アメリカの医メリカであれを取ると半分ぐらいが広告

企業との付き合い方・COI についてで，すごく分厚い雑誌なのです．だから， 【勝俣】はい，CD-ROM ぐらいしかなかっ

New England の編集長のマーシャ何とかたので，図書館にこもって文献検索をするという人が「アメリカは薬漬けになっていとか，そのぐらい必死にやっていました．

る，ビッグファーマーだ」と批判していま【岩岡】それでがんセンターに行かれたら，すけれども，その New England にしてもだいぶ状況は違っていたのでは．

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間にか日本で始まって，いまや多くの学会

ネットがない時代ですから．

でありますね．

【岩岡】ネットが始まる前ぐらいのころで． 【勝俣】私はオンコロジー学会をアメリカ
25

T h r e e - m a n Ta l k s a b o u t P r o b l e m s o f M e d i c a l C a r e i n J a p a n

26とヨーロッパで見ましたけれども，ラン調査したことがあるのですが，医療情報を

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【勝俣】若い人たちはだまされてしまいま
すね．

27

T h r e e - m a n Ta l k s a b o u t P r o b l e m s o f M e d i c a l C a r e i n J a p a n
り総合診療科についての日本における期待スペシャリティはここが一括して管理してなり，問題点なり，その辺についての話題

いますから，ここは高くてここは低いというはどうでしょうか．

ようなことはそれほどないわけです．ちょっ【岩田】まず専門医制度についてですが，完との差はあるかもしれませんけれども．専全に学会から切り離すべきだと思います．

門医については，それでよいと思います．

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くっついて，学会にお金を払ったり，長い

それはやはり，臨床能力ということになり間学会にご奉公することのごほうびとしてますので，当然訓練がどれだけされているの専門医認定がもらえるというのは，癒着

かとか，どういう経験をしたとか，どういの原因になりますので，断固として切り離う知的能力があるかとか．

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【岩岡】日本の場合はそれがすごくバラバ

日本は，評価ということが非常に苦手な

ラですものね．

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です．

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言えないですが．

ということですね．

【岩岡】その辺は，アメリカの場合はボー【勝俣】きちんと評価も，サイトビジット

ドというものがきちんとできていることで， もやらないと，私は結局だめだと思います．

28

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み込んでやるべきだと，まあ一応そこまで

社会が医師にいだく幻想

考えているようなのですが．

決めて，その数だけしか認定しないように【岩岡】この間，内科学会の教育病院連絡会

しているのですが，その辺のコントロール

議に行ってみたときは，内科学会もそういうについてはどうですか，日本はどうすべきこともこれからはやるとは言っていました．

かについて．
【岩田】 これはなかなか難しいところが社会が医師にいだく幻想【勝俣】でも，たぶんそれは現場から相当反あって，たぶんそれは職能団体としての自立性と，全体のバランスとの問題になると思います．

対されるのです．来てもらっては困るから．

私は必ずしもアメリカのようにやる必要

そこを本当にやらなければいけないし，社はないと思っているので，アメリカはよく会全体で「このようにするのだ，日本の専も悪くも何かにつけて極端なので，やり過門医制度はここがひどいのだ」ということ

ぎなところも若干あって，無駄というもの

をもっとオープンにしてやらないと，いちが多くて，アメリカの医療費が非常に多い

ばん悪いのは，日本の国民たちは「お医者のも，例えばサイトビジットもよいけれど

さんたちは頭がよいから，きちんとやっても，それに余りにもエネルギーを使い過ぎいるだろう」という幻想があると私は思うて医療費がふくれ上がるという，ちょっとのです．そうではないということをオープ極論があるのです．日本はそこまでやる必

ンにして，きちんと社会全体で見張っても要はないと思います．

らえるようにしなければいけません．

ただ，少なくともいまの日本の制度は，メディアなども，お医者さんたちの言う海外の人に「これが日本の制度です」といっ

とおりのところがありますからね，日本のて自信を持って見せられるほどのことはな

メディアは批判ができないのです．

い．ですから，アメリカと違っていても全【岩田】それが逆に，不祥事があるとぼろ

くかまわないけれども，少なくとも「日本

くそにたたくことになって，医者は完璧ではこうやっていますよ」と堂々とヨーロッなければいけないという変な風潮がありま

パやアメリカやほかのアジアの国の人に紹すね．あれは裏返しなのです．

介して，胸を張って「これが日本のやり方【岩岡】なるほど．そうすると，先ほど岩田だ」と言えるものであるべきだと思います．

先生も少しおっしゃったのですが，専門医【岩岡】そのような，
トランスペアレンシー

制度で質の担保ということですと，いままとアカウンタビリティの……．

で日本の専門医だと，まず学会ごとに専門【岩田】で，いまは言えません．
「こんなも医の数が全然違うし，自己増殖型だからどのです，すみません」という感じです．

んどん認定する，例えば心臓血管外科学会【岩岡】アメリカほど極端にいくことはな

はこんなに日本にはいらないのではないか

いけれども，やはり改善しなければならなといって，更新できない人もいる．アメリ

い点はいろいろあるだろうと．

カだと，人口との比較で必要数をある程度
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T h r e e - m a n Ta l k s a b o u t P r o b l e m s o f M e d i c a l C a r e i n J a p a n
ジェネラリストとスペシャリスト

る，ジェネシャリストと呼ばれている人た
ち．何か得意分野があって，自分のアイデ【岩田】ええ，数のバランスというのは大ンティティクライシスに陥らないようにす事ですが，そこもあまりリジッドにやってる．それが，例えば医学教育でも，EBM でしまうと，よくあるのは格差社会ができても，漢方薬でも，何でもよいのですが，何かしまって，アメリカなどがそうなのですが， 得意な領域があるという軸を持ったジェネ
アメリカは明らかに先ほど出てきたジェネ

ラリストになる．そうすると，両者の差がラリストとスペシャリストの格差が生まれ

比較的緩やかになって，シームレスになっているのです．つまり，お給料はよいし，ていくのです．

ステータスは高いし，いわゆるジェネラリ

そうすることによって，アメリカやヨーストは下に見られているところがありま

ロッパの国が陥ったジェネラリスト・スペ

す．もちろん「そんなことはない」と公のシャリスト・ダイコトミー，お互いの対立

場では皆さんおっしゃるし，すべての団体

やルサンチマンみたいなものが生じないよは「ジェネラリストが下だなどとは思ってうにするべきだと私は思っています．

いない」と言うと思いますが，それは「私【岩岡】ありがとうございます．そうですは黒人差別などしません」と公には言うけね，勝俣先生もそういうお考えですね．

れども差別が存在するのと同じで，明らか【勝俣】そう思いますね．岩田先生の二元論にアメリカにはスペシャリストとジェネラのお話はいつも楽しく読ませていただいてリストの格差は存在するし，スペシャリス

います．

ト間でもできるだけ細かいことができる人【岩岡】そうですね，私もです．どうしてほど偉いという格差は存在します．

も二元論に陥ってしまうと．確かにいまの

それは，日本ではやはりなじまないので， 話と関連して，総合診療科というものも実30

日本ではとにかくジェネラリストは普及すは 15 年以前に厚労省が指導して，いったべきですけれども，私はジェネラリストとんいろいろな大学に総合診療科なり総合内言われている人たちとスペシャリストのコ科ができたのですが，それが結局いったん

ミュニケーションを非常に密にやって，ア

衰退してしまったのは，そこへ行った先生

メリカのような二元論，それから格差といにいろいろ聞くと，各科からスペシャリス

うものができないように工夫すべきだと

トが「おれたちはこの病気が専門だから」思っています．それから，これは最近医学ということで，わからないものがウェイス

書院で連載しているのですが，「ジェネシャ

トバスケット的に投げられて，疲弊したと．

リスト宣言」といって，どちらかというとまさに先ほどのスペシャリスト・ジェネラ

ピュアジェネラリストとピュアスペシャリ

リストが構造的に対立してしまったことか

ストでブチッと分けるというよりは，勝俣らいったん衰退したと聞いているのですが，先生や私たちが希求しているように，スペ

やはりそういう問題があったということな

シャリストもある程度ジェネラルができのでしょうね．

コミュニケーションの大切さ【岩田】私の理解だと，スペシャリストかるということなのです．そうすると，実はらのジェネラリストへの無理解，それから化学療法はオンコロジストにお任せして，ジェネラリストのそれに対する反発，いわ合併症で感染症が起きたら感染症の先生をゆる私の大嫌いな言葉に「臓器を診て人を呼んでお任せすればいいやということにな診ない」という言葉があるのですが，実際

ると，だれがいちばん得をするかというと，にはスペシャリストも臓器だけ診て人を診

外科の先生なのです．でも，これになれてていないということはないのですが，そのしまうと，神戸大学病院などはまさにそうようなやり方でスペシャリストを揶揄してなのですが，コンサルトにひっきりなしに「あの人たちは本当の医者じゃない」みたい来るのです．この味をしめてしまったら，な言い方をするジェネラリストもいたわけ

いちいち感染症を自分で，新しい抗菌薬がです．それでは向こうも怒るわけで，やは出たら勉強して，検査して，マネージして，りああいう「おれとあいつは違う」みたい

おっかなびっくりでやって，なおかつオペ

なのはお互いのためによくないですね．

の力も伸ばすなんて面倒くさいことはでき【岩岡】そうですね．そうすると，いまの 30

るわけがないです．そうしたら「あれは先歳代ぐらいから 40 歳代のジェネラリストの生にお任せします」と言ったほうが，本人先生を見ていても，もちろんきちんと臨床をがいちばん得をするのです．

やり，スペシャリストはスペシャリストで必

このように，ジェネラリスト・スペシャ

要だし，スペシャリストもジェネラリストがリストの間でもお互いが仲よくやりながら，あってこそ，まさにお互い持ちつ持たれつ

尊重し合いながらやっていくと，僕らがいで，感染症科でいえば，先生がおっしゃるよ

ちばん楽なのだという，お互いが楽になる

うに感染症専門医がいれば，外科の先生はそというような形になってやっていくと．そのときの感染症はお願いすればよいから，オれがチーム医療の真の姿だと思います．

ペに専念する．例えばがんでも，原発不明【岩岡】そうですね．患者さんにとっても，がんだったら腫瘍内科の先生に頼む．そうい

それがいちばんよいことですしね．

う意味で，両方一緒にコワーキングというか，コーディネートできるという意味で，そういう形で考えていけば，お互いに発展する

コミュニケーションの大切さ

し，お互いを尊敬すると．そういう方向へ行【岩田】そうです．そのためには，
やはりコ

けば，今度の総合診療科というものはうまくミュニケーションというものがいちばん大いってほしいというか……．

事で，異なるスペシャリティの人たちが 1【岩田】結局，一緒にいてくれて自分が楽人の患者さん，複合的な患者さんに対してになる存在というのがすごく大事なのです． いろいろな側面からコミュニケーションをだから，感染症でもオンコロジーでもそうとる．ただカルテに「私はこうやりました．

なのですが，外科の先生がいちばん大事に検査しておきました」とポンと書いて終わしているのはやはり自分のオペに専念できりといういままでの対診のやり方ではなく
31

T h r e e - m a n Ta l k s a b o u t P r o b l e m s o f M e d i c a l C a r e i n J a p a nて「この患者さんについてはこのように考まアメリカはとにかくどんどん忙しくなっえているのだ」というお互いの意見と見解ていて，クオリティアシュアランスというをぶつけ合うことが，先ほど休憩時間に出

名の下にいろいろなコンプライアンスの問てきた本当の意味での弁証法，異なる意見

題が出てきて，たくさんのことをやらなけをぶつけ合うことによって価値を高めてい

ればいけないのです．ドクターは皆忙しいくというやり方だと思います．

のです．

【勝俣】私もコミュニケーションがいちば昔の話を聞くと，昔は看護師さんと一緒ん大事だと思っています．ほかの科とのコに回診して，患者さんについていろいろ話

ミュニケーションがなさすぎると思います． し合って，コミュニケーションの時間がた

32

例えば，オンコロジーなどはコミュニケー

くさんあったのに，いまはペーパーワーク

ションがないとできないので，ただ紙ベーが多すぎてそんなことをやっている暇はな

スでコンサルテーションしました，ではないので，看護師さんは看護師さんで勝手にくて，顔を突き合わせて，同じ場でディス患者さんを見て，ドクターはドクターで回カッションするということが，日本の医学診するから，お互いに会って一緒に話をすの文化にはあまりないのです．

るなんて，そんなことは忙しくて無理です【岩岡】そうですよね，そういうコンサルという感じです．それはやはり日本に持ちテーション依頼も，大抵は依頼用紙に書い込むべきではなくて．

て，それをカルテに「こうしました」と書【勝俣】確かにね．それは日本が今後そうくだけだったりして，お互いに会ってやる

なってほしくない例ですね．

ということはあまりないのですが，アメリ【岩岡】そうですね．だから，常にアメリカ

カなどだとそういうコンサルテーションをの例でもよいところはもちろん学ぶべきこ受けた科と，主治医なりがディスカッショとはあるけれども，そういう問題なところはンを……．

しっかり認識している先生から聞いて，そこ【岩田】アメリカも，コミュニケーション

は学ばないようにしなければいけませんね．

はあまりうまくいっていないのです．アメ

時々，実際アメリカなどへ行くと，おそリカはどちらかというと分業主義なので，

らくよく短期見学なり短期留学などをした「感染症，よろしく」という感じでノート

先生は，よいところしか見せられていないを書いて，「それじゃあ」というので，おと，どうしてもそのすごくよいところだけ

互いがとにかく不干渉主義というか，あれを言ってくる先生がいたりして，すごくそはあれでコミュニケーションがとれていれを持ち込もうとされてしまうので，実際ないのです．

に何年も働いた先生と数カ月の人とでは全

つまり，日本は自分で全部抱え込もうと然違うと思うので，その辺もありますね．

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から見学集団が来て，私が通訳させられた

ションとしては不十分だと思っていて，いのです．病院を回って「アメリカではこうインフォームドコンセントの弊害なっている」と言って，組織図をつくって， てきましたけれども，いま日本では同意書
こういうチームができて，例えばアメリカ

がどんどん増えていますね．あれは，アメでは医療訴訟対策でこういう専門家を雇っ

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私は「ちゃんと質問をすればいいのに」と【岩岡】その紙もどんどん増えていますね．

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1 度も聞かないし，どちらかというとむし

くって，本当に訴訟は減りましたか」と私

ろ険悪になっていますよね．

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そこで日本の見学者たちはとまってしまう

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かに形や文書をつくって，アメリカの本ななのは「アメリカではこうなっています」

どを見ると非常にきちんと書いてあるのでということではなくて，それでアメリカがすが，逆に岩田先生がおっしゃったように，

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これはまねするべきだ」とか「これはまね【岩田】そうです．よくアメリカでは「ドしてはいけないな」と判断すればよいだけ

キュメンテーションが大事だ」と言うのでの話だと思っています．

すが，それは医療訴訟が余りにも多いので，【岩岡】そういうところまできちんと見た

証拠保全のためにということで，本末転倒

上で，ということですね．

なのです．
【勝俣】インフォームド・コンセントも，同インフォームドコンセントの弊害

意書を書いたからといって訴訟が減ったわ
けでもなくて，向こうはかえって増えてい【勝俣】ついでですから，インフォームド・

ますからね．

コンセントというものがアメリカから入っ【岩岡】そうですね，やはりコミュニケー
33T h r e e - m a n Ta l k s a b o u t P r o b l e m s o f M e d i c a l C a r e i n J a p a n
ションなのですね．それは各チームの中でもそうだし，患者さんとも話すということが大事ですね．
【岩田】きちんと対話ができていると，驚くほど訴訟というのは起きないのです．要す
るに，お互い信頼関係ができていれば，治療がうまくいっても，残念ながらうまくいかなくても，少なくともいきなり訴訟に飛びつくということはあまりなくて，それはいろいろな怒りや悲しみの感情は当然生じますけれども，いきなり弁護士を呼んで，みたいな話には絶対になりません．それはお互いの人間関係ができていないからなのです．
【岩岡】そうですね．それは医療安全をやっ

こうあると思うのです．ですから，日本のている専門の先生に聞いても，医療訴訟によいところを生かしていかにこれから発展

なるほとんどはコミュニケーションエラー

するかというところなのですが，私はこれなり，患者医師関係がうまくいっていないからのキーワードは，やはりチーム医療をことでなると言っています．私の友達で自うまく成功させることと，もっとコミュニ

治医大の長谷川剛先生という呼吸器外科医

ケーションをとるということでしょうか．

でかつ医療安全が専門の先生もいつもおっ
しゃっています．

個人的な能力はそれほど変わらないところもあるというか，むしろ日本の先生には個人的なスーパードクターみたいな方が確

日本の医療の良い点についてかにいるので，そこのところをもう少し，
底辺のボトムアップも大事なので，そこの【岩岡】ではいままで日本の医療の問題点

ところではチーム医療も大事ですし，あとをいろいろ言ってきましたが，日本の医療はやはり教育のレベルを上げないと，単にのよい点，優れた点もあると思うのですが， スーパードクターだけに頼っていては医療
その辺について，今度は勝俣先生から．何は成り立ちませんので，教育のボトムアッ

かよい点というのはありますか．全体的にプは必要ではないかと思います．

見ていただいて．

34

成功すれば，たぶん世界に誇れる日本の【勝俣】そうですね，日本のお医者さんはや医療になる可能性はあると思います．

はりよい先生が多くて，個人的な能力は相【岩岡】岩田先生はいかがですか．

当優れていると思うのです．向こうのドク【岩田】私も先ほどご指摘があったように，

ターと話していても，日本のドクターは勤

日本のドクターは非常に勤勉ですし，スト

勉だし，まじめだし，個人的な能力もけっ

イックですし，無欲ですし，よい意味での日本の医療の良い点について和を重んじるという，もともと基底の文化

たんか」みたいな．あれはだから，日本でというものを持っているので，上手にそれは最初からビルドインされているやり方なを誘導してやれば，非常によいものができので，わざわざアメリカから持ってこなくると思います．特に，チーム医療には非常ても，普通にできるのです．

に親和性が高いともともと思っているので，そういった，日本がもともと持っている

たぶんあれは 80 年代の終わりから 90 年代

よさみたいなものを，案外日本というのはにかけて，ノーと言えるとか，自己主張し認識していないところがあるので，持ってなければいけないとか，アイデンティティ

いるよさをどんどん出していくと，私は日を求めなければいけないとか，自分探しを

本の医療というのはチーム医療に非常に親するとか，それこそアメリカの悪いところ

和性が高いし，コミュニケーションもとれを全部導入して，これからはいろいろものるチャンスはあると思います．

を言わなければだめだみたいな風潮があり

ただ，いろいろなことがあっていまはな

ましたが，ものを言うのはかまわないけれ

かなかとれていないのですが，そういうとども，ただ主張するだけで相手の言うこところをうまく生かすことによってグッとよを聞かないみたいな変な文化みたいなもの

くなる可能性はあると思います．

がだんだん増えてきて，いま非常に問題に【岩岡】ありがとうございます．

なってきて，むしろまず皆で仲よくすると【勝俣】漫才というのはおもしろいですね，

いうことを土台にして，そこから話し始めま

漫才を生かせ，みたいな．

しょうという，昔から日本が持っていた空【岩岡】確かに漫才はそうですね，
まさにボ気をつくるといいますか，場の空気をつく

ケとツッコミといって，それぞれ繰り返す．

るということを大事にするみたいなことは，

確かにそれは傾聴なり，繰り返しなさいと

もともと日本人の得意わざだったのです．

言われている，まさにそういうところがあ

それからコミュニケーションについてるかもしれませんね．

も，これはおもしろくて，私はコーチングというアメリカのコンセプトを勉強したことがあるのですが，コーチングで大事なのは繰り返しだと．オウム返しでやらなければだめだ，みたいなことを教わるわけです．
それは，相手の言っていることをそのまま，
例えば「先生，私，つらいんですよ」と言われたら「ああそうか，つらいんですね」と言う，こういうスキルなのですが，これは日本の落語や漫才で毎日のようにやっているのです．
「先日おもしろいことがあってな」「ほう，そうか．おもしろいことがあっ35

T h r e e - m a n Ta l k s a b o u t P r o b l e m s o f M e d i c a l C a r e i n J a p a n【岩田】あと，軽くどつくみたいなことが1 つと決まっていて，それを全部取らないと非常によくて，いまは人間関係がすごくギ

その科を標榜できない． ダイレクトに専門

スギスしてしまって，ちょっとでも何か言病院にかかりたい患者さんは，エクストラ

うとすぐに「ハラスメントだ」とか言う

フィーを払えば行ける．うまくその制度のまじゃないですか．あれもアメリカからの悪ねというか，学ぶべきところはけっこうあるい例なのですが，本当に仲がよい友達といと思うのですが，ヨーロッパでもイギリスは

うのは，ちょっとぐらい悪口を言っても人けっこう伝わっているのですが，ドイツやフ間関係は崩れないのです．だけど，こんなランスというのは言葉が違うせいか，なかなことを言ったら「それはハラスメントです

か日本ではわかっていないのです．

よ」と言って人の揚げ足を取るようなこと

ヨーロッパの医療というのは，アメリカ

は，人間関係的には完全に破綻していますとはまただいぶ違うので，岩田先生はイギ

よね．

リスなどにもお詳しいと思いますが，そう【岩岡】確かにそれはそうですね．ある程度いうほかのいろいろな国ももっと見て，学のコミュニケーションがうまくとれている

ぶべきところは学ぶべきだと思うのですが，間だったら，多少そういうことを言ったり

その辺はどうですか，アメリカ以外の医療してもよいのですが，それがあまり厳しくについてのことは．

してしまうとかえってよくない．確かにそ【岩田】アメリカは，
たぶん医療においても，うですね．

ほかのことにおいても，世界の中では超特医療全体の話になると難しいのですが，殊なのです．よくグローバルスタンダード

例えば，きょうは主にアメリカと比較してと言いますが，少なくともアメリカはスタきたのですが，ドイツの医療というのをンダードではないです．アメリカは，よく私の知り合いの先生がよく勉強されていて， も悪くも超特殊です．だから，スタンダー

36

日本とドイツはかなり似ているので，アドというかアベレージで言うならば，むし

メリカはまず国民皆保険ではないし，ものろほかの国のほうが見られると思います．

すごくマネーオリエンテッドな社会だから，でも，たぶん医療において「この国は理医学教育などのよいところはまねるけれど想郷だ」という完璧型というものはないのも，制度的には同じようにはいかない．例です．例えば，感染症の世界ではオランダ

えば，ドイツは国民皆保険で，あそこの場の医療がすごくよいとよく言いますが，で合はほとんど全医師が医師会に属しているも向こうに住んでいる日本人などに言わせのですね．一次医療はすべての開業医がまると「オランダは病院にかかるのにいろいず地元で参加する．自分が病気のときと妊ろ制限があって，すぐにかかれないし，日娠しているときは免除される．開業医の先本のほうがよい」と言う患者さんも多いで生が一次で診た上で，二次なり専門医を紹す．日本は，アクセスのよさでは圧倒的に介する．専門医制度もきちんと， 内科系，

世界一，よくも悪くもアクセスがよいです

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T h r e e - m a n Ta l k s a b o u t P r o b l e m s o f M e d i c a l C a r e i n J a p a n
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41

T h r e e - m a n Ta l k s a b o u t P r o b l e m s o f M e d i c a l C a r e i n J a p a n
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42

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外科の先生はやはり体力がたくさんないとだめだし，手の器用さも必要ですね．
（了）

その他の横断的な診療科について

鼎 談 を 終 え て【岩田先生からのメッセージ】

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人にどうこうしろということはないので人が集まってくれば，もっと楽しくな

すが，最近思っているのは，楽しく生きる

る．そういう相乗効果がありますので，若ということはすごく大事だと思います．

い先生方も自分の生きているところをつ

楽しいときはもちろん楽しく，つらいとらい，汚い，しんどいと言っていると，だきも楽しいふりをすると．仲間を増やすとんだん仲間は逃げていきますから，うそできも「ここは本当にひどくて，
つらいところもよいから楽しそうに過ごす．そうするで」と言っているところに仲間は集まりまと，楽しい世界が本当にやって来ると思っせんので，うそでもよいから楽しそうに過ています．

【勝俣先生からのメッセージ】

腫瘍内科はまだ認知度が少ないですが，するのも腫瘍内科医の仕事です．

単に抗がん剤だけを使う医者というわけ

是非，腫瘍内科医を知っていただきたいではなくて，がんを総合的にアプローチすです．これから需要がある学問ですので，る内科医が腫瘍内科医なのです．

若い先生方にも知っていただいて，勉強し治療方針に関して，抗がん剤・外科手術・放射線治療・緩和ケアまでコーディネート【岩岡先生からのメッセージ】ていただければと思います．よろしくお願いします．

本日は岩田健太郎先生と勝俣範之先生

診療科，腫瘍内科は幅広く患者さんを診らをお招きして，感染症内科と腫瘍内科かられる，なおかつコミュニケーションが非常見た日本の医療について，とても示唆に富に大事な分野だと思いますので，これからむ有意義なお話をしていただきました．

非常に期待される分野でもありますし，ま若い先生方へのメッセージとしては，やだまだ日本でお医者さんの数が必要だし，

はりきょう何度も出ましたように，多様性患者さんにとっても非常に重要な分野だということをぜひ強調したいと思います．

と思います．

どうしても，いまは初期研修で回る必修科

臓器別に，それぞれ皆専門分科はあるのがかなり限られていますが，きょうのお話ですが，やはりこれからはジェネラルに診にもあったように，ジェネラルに診られられる科にもっと進んでほしいと思いまる，かつ何かサブスペシャリティも持つとすので，若い先生方にはぜひきょうのお二いうことで，非常にこれからの皆さんの医人の先生の対談を参考にしていただき，幅師としての幅が広がると思います．

広く進路を考えて決めていただきたいと私は医師になってもう 30 年が過ぎましたが，その私から見ても，感染症科，総合

思います．きょうはどうもありがとうござ
いました．

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ちゅうがい い がくしゃ

ていだん

〈中外医学 社ホームページ鼎談〉
かんせんしょう か

しゅようない かかた

感染症科と腫瘍内科から語る，
に ほん

い りょう

ここがヘンだよ！ 日本の医療発行©

2013 年 12 月 25 日 1 版 1 刷
いわおかひであき

岩岡秀明

著

者

いわ

た

けん

た

ろう

岩田健太郎

かつまたのりゆき

勝俣範之

発行者

株式会社

中外医学社

代表取締役

青木

滋

〒 162–0805

東京都新宿区矢来町 62

電話（03）3268–2701（代）振替口座00190–1–98814 番
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