改 善 報 告 書
株式会社大垣ケーブルテレビ
緊急対応検討委員会
2023 年 10 月 31 日

１ 2022 年 11 月 1 日の大規模通信障害について（１）概要
2022 年 11 月 1 日午前３時、当社インターネットサービス提供の拠点にあたるヘッドエンドにおいて、新サービス対応のためのアップデートを行った際、お客さま宅の光インターネット回線を集約している４台の機器（シャーシ型スイッチ）で通信がとれなくなりました。この機器不具合のため、約 22,000 世帯のお客さま宅でインターネットがご利用できなくなり、システム上の復旧までに８時間近くを要しました。インターネットの利用再開にあたっては、お客さま宅の通信機器の再起動が必要になるケースもあり、お問い合わせは夕方以降も続きました。

（２）原因
シャーシ型スイッチのアップデートの際に、不要データが大量に発生し、それがお客さま宅の通信機器からのインターネットへの接続を妨害しました。メーカーで解析したものの、パケットが大量発生した原因はわかりませんでした。障害発生の１か月後、新サービス対応のためのアップデートをやり直した際、約 22,000 世帯を 20～30 以上に分割して実施したところ、パケットの大量発生は見られませんでした。

（３）対応
社内のシステム担当者が異変に気づいたのがアップデート開始の４時間後（午前 6 時 46 分）で、そこからホームページで公表（午前 8 時 58 分）するまでに、２時間もかかりました。お客さまにとっては出勤前にインターネットにつながらないことに気づいたものの、当社に電話で問い合わせても、ホームページを調べても、何のお知らせもなく、つながらない理由がわからないままの大変なご不安とご迷惑をおかけすることになりました。通常の営業開始（午前 9 時）直後、電話対応を始めた際も、ほとんどの社員はホームページに掲載された短文の情報しかなく、最新の復旧の進捗や見通しをお伝えすることができませんでした。
会社として、大規模通信障害が起きたときにどう行動するか、その時のために普段からどんなマニュアルを用意しておくか、「備え」が欠如していました。

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（４）お客さまの声
障害発生後３日間に寄せられた、お客さまからのお叱りの声（抜粋）です。
「電話もなかなかつながらないし、この会社だめ～！！」「マニュアルがないのがおかしい。周知手段が不十分」「障害と知らず、設定を見直したり、機器リセットしたり、原因がわからず心配だった」「もう使えていますよ（連絡遅いよ）」「もうとっくに直っていたのに、復旧の電話はどうしてこんなに遅いのか」「所詮、田舎の通信会社。重要な周知事項も自分たちの都合。何様だ？」「利用できない期間の補償はどうなるか、この件の責任者は誰なのか」「会社で利用しているのに仕事にならない。どうしてくれるんだ」「障害は仕方ない。後処理・対応がきちんとされてこそ信頼し続けられる」

複数の社員から「今回の通信障害をないことにしては、信頼をさらに大きく失うことになる」と、会社全体の危機感共有を求める意見があり、事案発生から１か月以内に、お客さまに再発防止をお約束する報告書を公表した上で、その後１年をかけて改善・対策を進め、その取り組みを再度報告書にまとめる方針が決まりました。

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２ 浮上した５つの課題【１】社内・部内の連絡体制
通信障害等のネガティブ案件を、直属の上司や担当役員に相談・連絡しやすい雰囲気がありませんでした。

【２】速く一報を出すことへの意識改革
システム部の復旧作業開始から、お客さまへのお知らせ（ホームページによる社外公表）まで、２時間以上もかかりました。

【３】指示系統の一元化
役員・部課長の誰が総責任者になるのかを決定していないために、現場からの報告も、現場への指示も混乱しました。

【４】正確な情報発信
復旧作業の進捗や見通し、お客さま対応の状況を、社内にこまめに情報共有する習慣がありませんでした。

【５】マニュアルの未整備
同じ部署内でも、緊急対応できる社員と、その選択肢があることすら知らない社員と、スキルの差が深刻になっていました。

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再発防止を約束する報告書を公表した直後、11 月 25 日に実施した全社員説明会では、前述の課題２点について、ただちに対策をとるよう指示しました。
【２】速く一報を出すことへの意識改革➢

障害発生が疑われる事案に接した時は、ためらわず常勤役員 4 名に、つながるまで連絡をとり続けること。全社員が毎日アクセスしているグループウェアに常勤役員4 名の携帯電話の番号を表示しました。

【３】指示系統の一元化➢

役員が責任者（全権）を指名したあとは、システム部が復旧班、営業部が対応班、放送部・総務部が広報班となり、緊急対応のための３班体制に切り替えること。通常の役員・部課長計 13 名の体制では、決定も指示も遅くなってしまうことから、障害発生のその日その時に出社していた社員がリーダーシップをとれるようにしました。

合わせて、全社員の緊急対応への向き合い方について、下記のように「特別なことでしょうか？」と呼びかけ、全社員の意識を変えるよう強く求めました。

システムがエラーを起こして、お客さまからお叱りを受ける、それもインフラである私たちにとっては「仕事のうち」です。鉄道のダイヤが乱れて駅員さんが謝っている、見たことあるでしょう。携帯電話がつながらなくなって通信大手のコールセンターがパンクした、それはそうでしょう。私たちも同じですよね。
もし今回の通信障害への対応が、特別なことと感じたのなら、それは備えが足りなかったということ。そしてもう一つ、システム部が安定した通信を長く保ち続けていた（それに慣れてしまっていた）ということです。
企業理念は「お客さまに喜ばれ、役立ち、必要とされる」です。特別なことかどうか、がんばったかどうかも、本来はお客さまが決めることである、と今回は受けとめ直してほしいと思います。

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３ 改善・対策の取り組み（１）全社員ミーティング
11 月 28 日
12 月 6 日

改善・対策の希望ヒアリングアンケート実施

改善・対策 30 項目の選定とマニュアル作成指示「緊急対応訓練チーム」の立ち上げについて

12 月 19 日～23 日 全社員の円陣ミーティングを開催
改善・対策の具体的な進め方を議論（２）緊急対応検討委員会 立ち上げ
2023 年 1 月 20 日・24 日 緊急対応検討委員会①②（３）緊急対応マニュアルの作成
2 月 17 日・21 日

緊急対応検討委員会③④（４）一報基準＆体制決定ルートの策定
3 月 14 日・17 日 緊急対応検討委員会⑤⑥
3 月 28 日 一報基準＆体制決定ルート

全社員説明会

4 月 14 日・18 日 緊急対応検討委員会⑦⑧（５）緊急対応マニュアル

オンライン教室

5 月 19 日・23 日 緊急対応検討委員会⑨⑩
6 月 5 日～9 日

緊急対応オンライン教室

6（６）緊急対応トレーニング【全社員共通】
6 月 13 日・16 日 緊急対応検討委員会⑪⑫
6 月 30 日～7 月 20 日

緊急対応トレーニング（７）障害発生の記録・検証・対策の共有
7 月 25 日・28 日 緊急対応検討委員会⑬⑭（８）緊急対応マニュアル講習会【各班単位】
8 月 22 日・25 日 緊急対応検討委員会⑬⑭
9 月 11 日～22 日 緊急対応マニュアル講習会◆対応班
・顧客管理システムに代わる情報入力ツール
・ショートメールで復旧連絡◆広報班
・ホームページ一報
・12ch Ｌ字放送
・データ放送◆復旧班
・OTDR による断線箇所の特定作業

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4 緊急対応検討委員会２年目へ（１）５つの課題、１年後の今【１】社内・部内の連絡体制
一報を伝えた社員に対する、経験豊富な役員や部課長からの「たいしたことではない」「昔はよく起きていた」等の軽視するような発言は少なくなりました。お客さまとの接点になる部署から「障害が起きているかもしれない」と声が上がることも増えました。

【２】速く一報を出すことへの意識改革
大きく改善しました。深夜・休日で特別体制を組めない場面だからこそ、全社員に連絡するよりも速く、お客さまにホームページでお知らせしようと努力するようになりました。

【３】指示系統の一元化
権限と責任を「全権」に集めたことで、報告も指示も一元化されました。ただし、班長への指示が不十分で、さらにその指示が班長で止まったこともありました。小規模の緊急対応案件では、大人数を巻き込む必要はないため、2022 年 11 月 1 日と同じような大規模通信障害の場面で、本当に混乱しないのかは不安が残ります。

【４】正確な情報発信
おおむね改善しました。逆に頻繁すぎるがゆえに、情報が整理されずにかえって混乱するという意見も出てくるほどでした。

【５】マニュアルの未整備マニュアルは一通り整備しましたが、スキルの差については 1 年 2 年単位で埋め切れるとは思えない状況にあり、引き続き、オンライン教室やトレーニングの機会を設け、「できる」社員を地道に増やしていきます。

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（２）２年目の緊急対応検討委員会へ
継続
・一報を速く正確に出すための実践に近い訓練
・復旧・対応・広報、各班単位のトレーニング
・障害発生の記録・検証・対策の共有
・DocBase マニュアルの整備・充実やり残した事・緊急対応の平準化、見える化・障害発生を未然に防ぐためのシステム改修
・他局交流、先進事例の勉強会、情報交換
・全社員参加の緊急対応訓練

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5 むすびに復旧を急ぐシステム部は、お客さまのお怒りを想像していませんでした。
対応に追われる営業部は、イレギュラーに対する心構えがありませんでした。
放送部・総務部は、緊急対応に必要なスキルが不足していました。
役員室は、会社の成長と共に溝が深くなった、縦割りの弊害に向き合っていませんでした。
しかし、最大の真因は、こうした自部署の課題はさしおいて、他部署に責任を押し付け合うような企業風土にあります。そして、いつのまにかそうした風土を育んでしまったのは、役員室の甘さ（甘え）にあります。
役員の多くが、「昔は全社員一体で対応していた」と懐かしそうに嘆きます。働き方改革以前の、まだ昭和が続いているころの思い出話にすぎません。直近 10 年間も、全社員一体で取り組むべき案件は少なくなかったのですが、その多くは、復旧してよかった、と半ばポジティブに伝えられるものばかりで、障害が発生した原因は何か、再発防止はどうするのか、その間のお客さま対応はふさわしいものだったのか、一つ一つのネガティブ案件に対する真摯な検証と全社員への共有は、ほとんどなされていませんでした。
そんな直近 10 年間に入社した社員は、今、全社員の半数以上を占めます。ある日、緊急対応を求められても、権限もなく、経験もなく、情報もなく。お客さまのために、何もできない無力感を突きつけられることになりました。思い出話の「昔は全社員一体で」は、その無力感をさらに大きなものにしてしまい、結果的に役員室の求心力を失うことになりました。自らの甘さ（甘え）が招いたと言わざるを得ません。
緊急対応検討委員会の 1 年間の活動を振り返り、「現場のことは、役員室にまかせるべきではない」という雰囲気が、ベテランの部課長だけでなく、各部署のエースとなる中堅・若手にも広がってきました。一つの部署で専門性を究めるだけでは、会社全体を俯瞰することはできないと、異動希望やプロジェクト提案も少しずつ増えてきています。このボトムアップで会社を生まれ変わらせようという流れを、昔の思い出話でさえぎらないようにしたい。今もなおベテランに集中している権限や責任を、若手・中堅に思い切って託していくことで、ようやく機運が芽生え始めた世代交代を加速させたい。
10 年かけて積み上げてしまった風土を変えるのは、おそらく 10 年以上かかります。まだ２年目の緊急対応検討委員会の活動を、一人の役員、一人の元委員として、後押ししていきたいと思います。
文責
緊急対応検討委員会
大塚英司（取締役総務部長）