郵送申請マニュアル
2月5日版

申請を行う前に「物価高騰対策賃上げ支援金 募集要項」を必ずご確認ください

申請書送付先・お問い合わせ先

物価高騰対策賃上げ支援事業事務局〒020-8777
盛岡市菜園一丁目3-6 農林会館３０2号室
ＭＡＩＬ ：info@iwate-bukkakoutoutaisaku.jp
ＴＥＬ ：019-６０１-５９８１

申請特設ホームぺージ

受付時間…９：００～１７：００（平日のみ）
・受付時間外、土日祝日の問い合わせはご遠慮ください。
・多くの個人情報を扱う為、事務局を訪問しての申請書提出や相談はご遠慮いただいております。

１ 物価高騰対策賃上げ支援金 募集要項

申請を行う前に必ずご一読ください。
１ 目的
昨今の物価高騰により、物価の上昇に実際の賃金の上昇が追い付いていないことを踏まえ、県内の中小企業等の賃上げの加速化を図り、中小企業に必要な人材を確保していくため、物価高
騰対策賃上げ支援金（以下、「支援金」という。）を交付します。

２ 支援金概要(１) 支給対象事業者
法人の場合
ア 中小企業基本法（昭和38年法律第154号）第２条第１項に規定する中小企業者の範囲で事業を営む者であって、法人税法（昭和40年法律第34号）第２条に規定する法人のうち、公益法人等※１、協同組合等※１及び普通法人※１に該当し、次の（ア）から（ク）の全ての要件に該当するもの(ア) 県内に本社又は主たる事業所がある、若しくは支店・営業所等の事業所が県内にあること（県内で営業実態がなく、法人住民税が免除されている場合を除く）。
(イ) 県内の事業所に常時使用する従業員※２を１人以上雇用していること。
(ウ) 岩手県税に未納がないこと。
(エ) 過去に国・都道府県・市区町村等の助成事業等において、不正受給による不支給決定
又は支給決定の取り消しを受けたことがないこと。
(オ) 過去５年間に重大な法令違反等がないこと。
(カ) 風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和 23 年法律第 122 号）
第２条第５項に規定する「性風俗関連特殊営業」を行っていないこと。
(キ) 岩手県暴力団排除条例（平成23年岩手県条例第35号）第２条第２号に規定する暴力団、同条第３号に規定する暴力団員又はこれらと密接な関係を有する者でなく、経営に暴力
団及び暴力団員が実質的に関与していないこと。
(ク) 会社更生法（平成14年法律第154号）、民事再生法（平成11年法律第225号）等に基づく再生または更生手続きを行っている者ではないこと。

※１ 次の①から⑤のいずれかに該当するものは除く。
① 構成員相互の親睦、連絡及び意見交換等を主目的とするもの(同窓会、同好会等)② 特定団体の構成員又は特定職域の者のみを対象とする福利厚生、相互救済等を主目的とするもの③ 特定個人の精神的、経済的支援を目的とするもの（後援会等）④ 岩手県が設立した法人⑤ 法人格のない任意団体、政治団体、宗教団体、運営費の大半を公的機関から得ている法人等※２ 常時使用する従業員とは、労働基準法第20条の規定に基づく「予め解雇の予告を必要とする者」とし、以下①から④に該当しない者とする。
① 会社役員、個人事業主② 日々雇い入れられる者③ ２ヶ月以内の期間を定めて使用される者④ 季節的業務に４ヶ月以内の期間を定めて使用される者

1

１ 物価高騰対策賃上げ支援金 募集要項

申請を行う前に必ずご一読ください。
中小企業者
業種

（下記のいずれかを満たす者）

小規模企業者

資本金の額
または出資の総額

常時使用する
従業員の数

常時使用する
従業員の数

製造業、建設業、運輸業、その他の業種

3億円以下300人以下

20人以下

卸売業

1億円以下

100人以下

5人以下

サービス業

5,000万円以下

100人以下5人以下

小売業

5,000万円以下

50人以下

5人以下

個人事業主の場合
イ 岩手県内税務署へ開業届を提出している個人事業主
中小企業基本法（昭和38年法律第154号）第２条第１項に規定する中小企業者の範囲で事業を営む者であって、「２支援金概要-（１）支給対象事業者-ア」の（イ）から（ク）の全ての要件に該当するもの(２) 給付要件
ア 賃上げの対象時期
令和５年４月１日から令和６年９月30日まで（賃金の支給が令和６年10月以降となったものを含む）
イ 賃上げ対象従業員
県内事業所に勤務する正規及び非正規雇用労働者
ただし、非正規雇用労働者については、週所定労働時間20時間以上であること。

ウ 賃上げ額(ア) 対象時期において、従業員の賃金を前年同月額と比較して１時間当たり50円以上
引き上げていること。
(イ) 最低１月以上、引き上げ後の賃金支給実績があること。
エ その他
引き上げ後の賃金水準を１年間継続すること。
(３) 給付額
従業員１人当たり５万円、最大20人分（１事業所当たり最大100万円）(４) 給付上限40,000人(５) 申請受付期間
令和６年２月５日（月）から給付上限（40,000人）に達するまで。
※ ただし、給付上限に達しない場合でも、令和６年11月15日（金）で受付終了とします。

2

１ 物価高騰対策賃上げ支援金 募集要項

申請を行う前に必ずご一読ください。
３ 申請方法
下記の申請書類を、電子申請又は郵送により、物価高騰対策賃上げ支援事業事務局（以下「事務局」という。）まで申請（提出）してください。
(１) 申請書類
ア 物価高騰対策賃上げ支援金申請書兼請求書（様式第１号又は様式第２号）
イ 支給対象従業員一覧（様式第３号）
ウ 支給対象従業員に係る労働条件通知書の写し又は雇用契約書の写し
エ 賃金台帳の写し（賃金改定月及び前年同月分）
オ 別途指定する金融機関の振込依頼書(支払い先の情報を記載したもの。)及び支援金
振込先の口座に関する情報（金融機関名、口座番号、名義人等）が分かる書類（預金通帳の写し等）
カ ア～オに掲げるもののほか、知事が必要と認める書類(２) 提出方法
ア 電子申請申請フォームに入り、必要事項の入力及び提出書類を添付【申請フォーム】
https://ttzk.graffer.jp/ttt3991/smart-apply/apply-procedure-alias/iwate-shien

イ 郵送
申請書類を事務局に送付【送付先（事務局）】
住所：〒020-8777 岩手県盛岡市菜園１丁目３-６ 農林会館302号室
宛名：「物価高騰対策賃上げ支援事業事務局」宛≪申請方法≫

3

１ 物価高騰対策賃上げ支援金 募集要項

申請を行う前に必ずご一読ください。
４ 支援金支給までの流れ（申請受付後）(１) 収受通知
申請（書類到達）のあった申請者に対して、事務局から速やかにメール等により収受通知を送付します。
(２) 審査申請書類について、事務局及び県で審査を行い、不備が存在する場合には、事務局から申請者に架電又はメール等により再提出の依頼、不備の修正依頼を行います。
(３) 給付決定・不支給決定
審査の結果、適当と認められた場合は、申請者に対し事務局から物価高騰対策賃上げ支援金支給決定通知書（様式第４号。以下「支給決定通知書」という。）を送付します。
なお、審査の結果、支給要件を満たしていないと判断した場合は、申請者に対し事務局から物価高騰対策賃上げ支援金不支給決定通知書（様式第５号）を送付します。
(４) 振込
給付決定通知を送付した申請者に対して、速やかに振込を行います。
なお、申請者の銀行口座情報に不備が存在する場合は、申請者に対して事務局から修正
確認、銀行口座情報の再提出依頼を行います。
下記の申請書類を、電子申請又は郵送により、物価高騰対策賃上げ支援事業事務局（以下「事務局」という。）まで申請（提出）してください。

5 留意事項(１) 申請書類の保管申請者は、支援金の支給後においても、支給決定通知書を５年間保存するとともに、労働基準法第109条に基づき保存している書類のうち支援金の申請に関わる書類について、知事から提出を求められた場合には、速やかに提出するものとします。
【労働基準法第109条（記録の保存）】
使用者は、労働者名簿、賃金台帳及び雇入れ、解雇、災害補償、賃金その他労働関係に関する重要な書類を五年間保存しなければならない。
(２) 調査等
知事は、支援金の支給に関し、必要があると認めるときは、申請者に対し報告を求め、文書を提出させ、又は実地に調査を行うことがあります。
(３) 支給決定の取消及び返還請求
知事は、申請書の記載等に虚偽が判明した場合は、支援金額確定の取消、支援金の返還請求を行います。

6 問い合わせ先【物価高騰対策賃上げ支援事業事務局】
電話：019-601-5981（平日9：00～17：00）
メール：info@iwatebukkakoutoutaisaku.jp
4参考 様式第１号 表 記入例

申請者情報記入※漏れなく記入してください

本様式は法人の方のみ記載いただく様式です。

申請日(記載日)を記載

様式第１号（法人）
令和 ６ 年

岩手県知事

達 増 拓 也
本社所在地

✓ １．岩手県内

フリガナ

外

ｲﾜﾃｼｮｳﾃﾝ

営 業 所 名※中小企業基本法
第２条第１項に掲げる中小企業者の該当する大分類を選択して
ください。

２．県

いわて商事株式会社

フリガナ

種

5 日

ｲﾜﾃｼｮｳｼﾞｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ

事 業 者 名

業

2 月

様

岩手商店

Ａ．農業・林業

Ｋ．不動産業、

Ｂ．漁業

Ｌ．学術研究、専門・技術サービス業

Ｃ．鉱業、採石業、砂利採取業

Ｍ．宿泊業、飲食サービス業

Ｄ．建設業

Ｎ．生活関連サービス業、娯楽業

Ｅ．製造業

Ｏ．教育、学習支援業

Ｆ．電気・ガス・熱供給・水道業

Ｐ．医療、福祉

Ｇ．情報通信業

Ｑ．複合サービス事業

Ｈ．運輸業、郵便業

Ｒ． サービス業(他に分類されないもの)✓ Ｉ．卸売業、小売業

Ｓ．公務（他に分類されるものを除く）

Ｊ．金融業、保険業

Ｔ．分類不能の産業

常時使用する従業員数
※
①
②
③
④

労働基準法第20条の規定に基づく「予め解雇の予告を必要とする者」とし、以下①から④に該当しない者の人数
会社役員、個人事業主
日々雇い入れられる者
２ヶ月以内の期間を定めて使用される者
季節的業務に４ヶ月以内の期間を定めて使用される者

20

人〒020-8777
申請者
（法人）
所在地

都・道
府・県

岩手

市・区
町・村

盛岡

※番地、建物名、部屋番号等

菜園一丁目３－６

３０２号室

フリガナ

ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸｼｬﾁｮｳ

フリガナ

ｲﾜﾃ

ﾀﾛｳ

代表者の職

代表取締役社長

代表者氏名

岩手

太郎

担当者
担当者
019-601-5981
019-601-5981
電話番号
FAX番 号※担当者電話番号は日中事務局と連絡が取れる番号を記載願います。
平日昼間に 担 当 者
info@iwate-bukkakoutoutaisaku.jp
事務局と連絡がメールアドレス

取れる番号を記載

岩手

担当者氏名

花子

物価高騰対策賃上げ支援金 申請書兼請求書
物価高騰対策賃上げ支援金の支給を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記

１．対象従業員数

5人

２．支援金申請額

250,000円

6

対象となる人数に50,000円をかけた金額が今回の支給額となります。
※対象従業員数×50,000円

参考 様式第１号 裏 記入例
本様式は法人の方のみ記載いただく様式です。

３．宣誓・同意事項

内容を必ずご一読いただきすべての欄にチェックをしてください
すべての制約と同意が得られない場合、支援金に支給はできません。

次の項目に宣誓又は同意する場合に、チェック印（ ☑ ）を入れてください。
（支給申請には、全ての項目に☑の印が必要です。す べ て の 項 目 に ☑ が な い 場 合 、 支 給 は で き ま せ ん 。 ）本支援金の対象となった賃金の引上げについて、引上げ後１年間は、引上げ後の賃金水準以上の✓ 賃金を継続して支払います。

中小企業基本法（昭和38年法律第154号）第２条第１項に規定する中小企業者の範囲で事業を✓ 営む者であって、法人税法（昭和40年法律第34号）第２条に規定する法人のうち、公益法人等※、協同組合等※及び普通法人※に該当します。
※

次の①から⑤のいずれかに該当するものは除く。

①

構成員相互の親睦、連絡及び意見交換等を主目的とするもの(同窓会、同好会等)②

特定団体の構成員又は特定職域の者のみを対象とする福利厚生、相互救済等を主目的とするもの③

特定個人の精神的、経済的支援を目的とするもの（後援会等）④

岩手県が設立した法人⑤

法人格のない任意団体、政治団体、宗教団体、運営費の大半を公的機関から得ている法人等✓ 県内の事業所に常時使用する従業員を１人以上雇用しています。
岩手県内に本社又は主たる事業者がある、若しくは支店・営業所等の事業所が県内にある事業者に✓ 該当します。

✓ 申請日時点において、岩手県税に未納はありません。
✓ 過去に国・都道府県・市区町村等の助成事業等において、不正受給による不支給決定又は支給決定の取り消しを受けたことはありません。

✓ 過去５年間に重大な法令違反等※はありません。
※ 重大な法令違反等とは、以下の場合が該当します。
違法行為による罰則の適用を受けた、労働基準監督署により違反の事実が検察官に送致された、
消費者庁の措置命令を受けたなど。

✓ 風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和 23 年法律第 122 号）第２条第５項に規定する「性風俗関連特殊営業」を行っていません。

岩手県暴力団排除条例（平成23年岩手県条例第35号）第２条第２号に規定する暴力団、同条第３号✓ に規定する暴力団員又はこれらと密接な関係を有する者でなく、経営に暴力団及び暴力団員が実質的に関与していません。

✓ 会社更生法（平成14年法律第154号）、民事再生法（平成11年法律第225号）等に基づく再生
または更生手続きを行っている者に該当しません。

✓ 支援金の申請に当たり、もし申請書の記載等に虚偽が判明した場合は、支援金額確定の取消、支援金の返還等に応じます。

申請するのに必須となる書類です。

上記すべての項目に虚偽がないことを誓い、内容に同意したうえで申請します。
✓ ま た 岩 手 県 や 事 務 局 か ら 報 告 ・ 立 会 検 査 ・ 返 還 の 求 め が あ っすべての書類が揃っていないとた場合は速やかに応じます。

支援金の支給はできません。
抜け漏れ等無いようにご準備願います。

４．必要書類（１）支給対象従業員一覧（様式第３号）※webからの申請の方は様式３を利用せず直接システムへ入力をお願いいたします。
郵送での申請の方は様式３を利用してください。
（２）対象従業員に係る労働条件通知書の写し又は雇用契約書の写し（３）賃金台帳の写し（賃金改定月及び前年同月分）（４）別途指定する金融機関の振込依頼書(支払い先の情報を記載したもの。)及び支援金振込先の口座に関する情報（金融機関名、口座番号、名義人等）が分かる書類（預金通帳表紙、見開き等）

8

参考 様式第2号 表 記入例

申請者情報記入※漏れなく記入してください

本様式は個人事業主の方のみ記載いただく様式です。

申請日(記載日)を記載

様式第２号（個人事業主）
令和 ６ 年

岩手県知事 達 増 拓 也
本社所在地✓ １．岩手県内

フリガナ

ｲﾜﾃ ﾀﾛｳ

事 業 者 名

岩手

フリガナ

種

※中小企業基本法
第２条第１項に掲げる中小企業者の該当する大分類を選択し
て
ください。

5 日

２．県

外

太郎

ｲﾜﾃｼｮｳﾃﾝ

営 業 所 名

業

2 月

様

岩手商店

Ａ．農業・林業

Ｋ．不動産業、

Ｂ．漁業

Ｌ．学術研究、専門・技術サービス業

Ｃ．鉱業、採石業、砂利採取業

Ｍ．宿泊業、飲食サービス業

Ｄ．建設業

Ｎ．生活関連サービス業、娯楽業

Ｅ．製造業

Ｏ．教育、学習支援業

Ｆ．電気・ガス・熱供給・水道業

Ｐ．医療、福祉

Ｇ．情報通信業

Ｑ．複合サービス事業

Ｈ．運輸業、郵便業

Ｒ． サービス業(他に分類されないもの)✓ Ｉ．卸売業、小売業

Ｓ．公務（他に分類されるものを除く）

Ｊ．金融業、保険業

Ｔ．分類不能の産業

常時使用する従業員数
※
①
②
③
④

労働基準法第20条の規定に基づく「予め解雇の予告を必要とする者」とし、以下①から④に該当しない者の人数
会社役員、個人事業主
日々雇い入れられる者
２ヶ月以内の期間を定めて使用される者
季節的業務に４ヶ月以内の期間を定めて使用される者

5

人〒020-8777
申請者
住 所

都・道
府・県

岩手

市・区
町・村

盛岡

※番地、建物名、部屋番号等

菜園一丁目３－６

３０２号室

フリガナ

ﾀﾞｲﾋｮｳ

フリガナ

ｲﾜﾃ

ﾀﾛｳ

代表者の職

代表

代表者氏名

岩手

太郎

担当者
担当者
019-601-5981
019-601-5981
電話番号
FAX番 号※担当者電話番号は日中事務局と連絡が取れる番号を記載願います。
平日昼間に 担 当 者
info@iwate-bukkakoutoutaisaku.jp
事務局と連絡がメールアドレス

取れる番号を記載

岩手

担当者氏名

太郎

物価高騰対策賃上げ支援金 申請書兼請求書
物価高騰対策賃上げ支援金の支給を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記

１．対象従業員数

5人

２．支援金申請額

250,000円

10

対象となる人数に50,000円をかけた金額が今回の支給額となります。
※対象従業員数×50,000円

参考 様式第２号 裏 記入例
本様式は法人の方、個人事業主の方共通の様式です。

３．宣誓・同意事項

内容を必ずご一読いただきすべての欄にチェックをしてください
すべての制約と同意が得られない場合、支援金に支給はできません。

次の項目に宣誓又は同意する場合に、チェック印（ ☑ ）を入れてください。
（支給申請には、全ての項目に☑の印が必要です。す べ て の 項 目 に ☑ が な い 場 合 、 支 給 は で き ま せ ん 。 ）本支援金の対象となった賃金の引上げについて、引上げ後１年間は、引上げ後の賃金水準以上の✓ 賃金を継続して支払います。

✓ 中小企業基本法（昭和38年法律第154号）第２条第１項に規定する中小企業者の範囲で事業を営む者※に該当します。
※

次の①から③のいずれかに該当するものは除く。

①

構成員相互の親睦、連絡及び意見交換等を主目的とするもの(同窓会、同好会等)②

特定団体の構成員又は特定職域の者のみを対象とする福利厚生、相互救済等を主目的とするもの③

特定個人の精神的、経済的支援を目的とするもの（後援会等）✓ 県内の事業所に常時使用する従業員を１人以上雇用しています。
✓ 申請日時点において、岩手県税に未納はありません。
✓ 過去に国・都道府県・市区町村等の助成事業等において、不正受給による不支給決定又は支給決定の取り消しを受けたことはありません。

✓ 過去５年間に重大な法令違反等※はありません。
※ 重大な法令違反等とは、以下の場合が該当します。
違法行為による罰則の適用を受けた、労働基準監督署により違反の事実が検察官に送致された、
消費者庁の措置命令を受けたなど。

✓ 風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和 23 年法律第 122 号）第２条第５項に規定する「性風俗関連特殊営業」を行っていません。

岩手県暴力団排除条例（平成23年岩手県条例第35号）第２条第２号に規定する暴力団、同条第３号✓ に規定する暴力団員又はこれらと密接な関係を有する者でなく、経営に暴力団及び暴力団員が実質的に関与していません。

✓ 民事再生法（平成11年法律第225号）等に基づく再生を行っている者に該当しません。
✓ 支援金の申請に当たり、もし申請書の記載等に虚偽が判明した場合は、支援金額確定の取消、支援金の返還等に応じます。

申請するのに必須となる書類です。
うえで申請します。
✓ 上 記 す べ て の 項 目 に 虚 偽 が な い こ と を 誓 い 、 内 容 に 同 意 し たすべての書類が揃っていないとまた岩手県や事務局から報告・立会検査・返還の求めがあった場合は速やかに応じます。
支援金の支給はできません。
抜け漏れ等無いようにご準備願います。
４．必要書類（１）支給対象従業員一覧（様式第３号）※webからの申請の方は様式３を利用せず直接システムへ入力をお願いいたします。
郵送での申請の方は様式３を利用してください。
（２）対象従業員に係る労働条件通知書の写し又は雇用契約書の写し（３）賃金台帳の写し（賃金改定月及び前年同月分）（４）別途指定する金融機関の振込依頼書(支払い先の情報を記載したもの。)及び支援金振込先の口座に関する情報（金融機関名、口座番号、名義人等）が分かる書類（預金通帳表紙、見開き等）

12

参考 様式第3号 記入例
本様式は法人の方、個人事業主の方共通の様式です。
様式第３号
令和６年２月５日
事業者（営業所）名

いわて商事株式会社

NO

氏名

賃金引上げ月※１

1 岩手

花子

Ｒ

5 年

4 月

988

円

938

円

50

円 基本給÷(8H×20日)

2 盛岡

次郎

Ｒ

5 年

4 月

988

円

938

円

50

円 基本給÷(8H×20日)

3 滝沢

正雄

Ｒ

5 年

4 月

988

円

938

円

50

円 基本給÷(8H×20日)

4 久慈

明

Ｒ

5 年

4 月

988

円

938

円

50

円 基本給÷(8H×20日)

5 高田

宮子

Ｒ

5 年

4 月

988

円

938

円

50

円 基本給÷(8H×20日)

6

Ｒ

年

月

円

円

円

7

Ｒ

年

月

円

円

円

賃金額（時給）
賃金引上げ月（Ａ） 前年同月※２（Ｂ）

引上げ額
（Ａ-Ｂ）

時給額の算出式※３

8

Ｒ

年

月

円

9

Ｒ

年

月

円

対象となる賃金は本ページ下部参照円
円
月給の場合の時給額の算出式は月の基本賃金÷(勤務時間×勤務日数)
円
円

10

Ｒ

年

月

円

円

円

11

Ｒ

年

月

円

円

円

12

Ｒ

年

月

円

円

円

13

Ｒ

年

月

円

円

円

14

Ｒ

年

月

円

円

円

15

Ｒ

年

月

円

円

円

16

Ｒ

年

月

円

円

円

17

Ｒ

年

月

円

円

円

18

Ｒ

年

月

円

円

円

19

Ｒ

年

月

円

円

円

20

Ｒ

年

月

円

円

円

※１

対象期間（令和５年４月から令和６年９月）において、複数回の賃金引上げを行った場合には、申請時点で適用されている賃金額に引き上げられた月を記入すること。

※２

賃金引上げ月の前年同月における賃金額（時給）を記入すること。

※３

所定内給与額（対象賃金は別紙参照）を所定内労働時間数で除したもの。労働条件通知書又は雇用契約書に時給額が記載されている場合には記入不要。

≪対象となる賃金≫
時給額算出の対象となる賃金は、毎月支払われる基本的な賃金です。
具体的には、実際に支払われる賃金から次の賃金を除外したものが対象となります。
① 臨時に支払われる賃金（結婚手当など）② １か月を超える期間ごとに支払われる賃金（賞与など）③ 所定労働時間を超える時間の労働に対して支払われる賃金（時間外割増賃金など）④ 所定労働日以外の日の労働に対して支払われる賃金（休日割増賃金など）⑤ 午後１０時から午前５時までの間の労働に対して支払われる賃金のうち通常の労働時間の賃金の計算額を超える部分（深夜割増賃金など）⑥ 精皆勤手当、通勤手当および家族手当

14参考 別添 記入例
本様式は法人の方、個人事業主の方共通の様書類です。
申請者（法人名又は代表者）と振込口座名義が違う場合は「委任状」の記載と「申請者の捺印」を必ずお願いします。
（別添）
物価高騰対策賃上げ支援金 振込先通知書・委任状
物価高騰対策賃上げ支援金の支給について、下記口座への入金を申請します。
記

金融機関コードが不明な場合（申請書のほか、通帳の表紙及び通帳を開いた１・２ページ目の写しを添付してください。）
各金融機関のＨＰに記載がありますので※ 口座名義は通帳の見開きに記載があるカナ名義の表記となります。
ご確認ください。

支援金の振込先口座情報※申請者（法人名又は代表者）と振込口座名義が違う場合、委任状の提出が必要となります。

金融機関名

岩手銀行

金融機関
コード

１２３

本・支店名

本社

支店コード

１

口座種別

普通

✓

当座

口座番号

口座名義
（カナ名義）

※

0

0

0

0

0

0

0

0

ｲﾜﾃｼｮｳｼﾞ(ｶ

振込先口座情報を通帳に記載してあるとおりに「正確に」記載願います。

申請者（法人名又は代表者）と振込口座名義が違う場合は、下記「委任状」を必ず記載願います。

※ 委任状には「委任者の捺印」が必須です。
申請者と振込先が異なる場合は※ 記載、捺印し、事務局宛てに「郵送」で提出をお願い致します。画像やデータでの提出は認めません。
必ず提出をお願い致します。

委任状
令和 ６ 年
岩手県知事

達増

拓也

2 月

5 日

様

所在地

申請者の印鑑(代表者印)を捺印ください※法人印は不可岩手県盛岡市菜園一丁目３－６
３０２号室

法人名(屋号)

いわて商事株式会社【委任者】

代表者職・氏名 代表取締役社長

岩手

太郎

㊞
物価高騰対策賃上げ支援金の受領に関する権限を以下の者に委任します。

受任者情報を記入してください※捺印の必要無し

【受任者】
所在地

岩手県盛岡市菜園一丁目３－６

法人名(屋号)

いわて商事株式会社

代表者職・氏名 代表取締役会長

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岩手

一郎

３０２号室

3 郵送申請 添付書類
注意
添付書類が不足している場合は審査を進めることができません。提出前に必ず内容をご確認ください。

添付書類 １
支給対象従業員に係る労働条件通知書の写し又は雇用契約書の写し※ 書式は任意。各申請者のフォーマットにて提出願います。

添付書類 ２
賃金台帳の写し（賃金改定月及び前年同月分）

×２
賃金改定月分と前年同月分※ 書式は任意。各申請者のフォーマットにて提出願います。

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3 郵送申請 添付書類
添付書類 3
振込先口座の通帳の表紙と見開きの写し添付する際の注意点
通帳のコピーは、必ず通帳の「表紙面」と「見開き面」を1部ずつコピーし提出してください。

添付① 振込先口座の通帳の表紙

添付② 振込先口座の通帳の見開きA4Ａ４縦 推奨Ａ４縦 推奨添付書類 ４
その他知事が必要と認める書類
注意点① 審査・支給のために、手続き上、追加書類を事務局から提出依頼させていただく場合があります。
② 追加で提出を依頼した書類が期日までに事務局に送付されない場合、審査を進めることができず「不支給」とさせていただく場合があります。

ここまで準備してきた書類を全て封筒に封入

ポストに投函 → 申請完了
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4 最終確認注意
以下の内容のうち、一つでも抜け漏れがあると支援金の支給が出来ません。
投函する前に最終確認をお願いします。

チェック欄

確認内容
様式１、または２「物価高騰対策賃上げ支援金申請書兼請求書」の表面、裏面、全てを記載し封入したか。
様式3「支給対象従業員一覧」に必要事項を記載、封入したか。
別添「物価高騰対策賃上げ支援金 振込先通知書・委任状」に口座情報を記載。
申請者と口座名義が異なる場合、委任状を記載し、捺印の上で封入したか。
支給対象従業員全員分の「労働条件通知書の写し」又は「雇用契約書」の写しを封入したか。

支給対象従業員全員分の「賃金台帳」の写しを「賃金改定月及び前年同月分」
抜け漏れなく封入したか。
振込先口座の通帳の表紙と見開きの写しを、どちらも封入したか。

上記全てにチェックがされた場合→最下部に記載の事務局宛てに郵送し、申請を行ってください。

申請書送付先・お問い合わせ先

物価高騰対策賃上げ支援事業事務局〒020-8777
盛岡市菜園一丁目3-6 農林会館３０2号室
ＭＡＩＬ ：info@iwate-bukkakoutoutaisaku.jp
ＴＥＬ ：019-６０１-５９８１

申請特設ホームぺージ

受付時間…９：００～１７：００（平日のみ）
・受付時間外、土日祝日の問い合わせはご遠慮ください。
・多くの個人情報を扱う為、事務局を訪問しての申請書提出や相談はご遠慮いただいております。

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