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返金￥

不足

2024 C.O.T.T.

2024.0129

クラブマン・オールド・タイマー・トロフィー■シリーズ／出走料（○）で記入

エントリー料金（¥30,000+消費税）

（ ）

第１戦

4／21 （日）筑波サーキット（ ）MCFAJ会員=¥33,000／（ ）非会員=¥45,000

（ ）

第２戦

6／9 （日）富士スピードウェイ（ ）MCFAJ会員=¥33,000／（ ）非会員=¥45,000

（ ）

第３戦

11／10 （日）筑波サーキット（ ）MCFAJ会員=¥33,000／（ ）非会員=¥45,000※上記料金には出走料に加え、消費税とサーキット保険料が含まれます。

※非会員料金にはワンデーライセンス料¥12,000が含まれます。

■出場クラス（○）で記入（ ）COTT-50（ ）COTT-90（ ）COTT-125※車両規定は裏面参照

1DAYライセンス用）エキスパート（＝MFJ国際） （）ノービス（＝MFJ国内または初心者）クラブNo.

クラブ名：

ワンデーライセンスで参加されるライダーは証明写真１枚を貼付し免許証のコピーを同封してください

MCFAJ会員No.

（ フ リ ガ ナ ）顔写真

ライダー名：□本年度登録内容と同じ（以下、連絡先以外は記入不要） □変更あり（以下記入）
生年月日：T / S / H 年 月 日（歳）血液型：A・B・O・AB (RH + - )住所〒□□□-□□□□ TEL

（）

／FAX

昼間10〜18時本人連絡先：（携帯）（勤務先：TEL.
（）（）） 本人以外緊急時連絡先→TEL.
（のり25×30mmサイズの証明写真の裏面に名前を書いて、ここに貼付してください様）

■車両
メーカー名

モデル名

年式

排気量

型式ー打刻No.

ゼッケンNo.
第１希望

サインエリアで作業するにはMCFAJ会員No.

氏名
1

クラブ名 ※ライダーと同クラブの場合は省略

クラブ名 ※ライダーと同クラブの場合は省略
氏名3

誓約書私は本大会出場にあたりMCFAJ競技規則に従い、スポーツマンシップに則り行動いたします。
MCFAJ会員No.

氏名2使用タイヤ □ブリヂストン □ダンロップ □ミシュラン）
メーカー名 □ピレリ □他（第２希望■ピットクルー（ ピットクルー申請が必要です ）万一事故により死亡、負傷及び車両の損害については本人が一切の責任を負い、主催者、役員、競技関係者に対し賠償を請求しないことを誓約いたします。また理由のいかんにかかわらず出場料の返還は請求いたしません。なお、死亡したときには相続人についても同様の効力を有

MCFAJ会員No.

クラブ名 ※ライダーと同クラブの場合は省略※MCFAJ非会員の方でもワンデーライセンスでピットクルー登録できます
裏面に必要事項を記入。ワンデーPITライセンス料¥3,000することを誓約いたします。
年
ライダー署名月日
印

クラブ代表者署名

印

ライダーが未成年の場合保護者署名印

東京都世田谷区喜多見1-18-19-101
全日本モーターサイクルクラブ連盟・事務局 〒157-0067
TEL03-6273-2807/FAX→03-6332-8606☆ ワ ン デ ー ラ イ ダ ー は 必 ず ピット クルー を１名 以 上 申 請 し て く だ さい︒※MCFAJ会員以外はレース当日のみ有効なワンデーライセンスで出走可能です。
ただしレース経験者に限ります。

■ライダー（太枠内は必ず記入すること）

資格 （（ ）COTT-MDFライダー名■COTT「」選手のワンデーピットクルー・ライセンス記入欄

氏名

クラブ名

生年月日：S・H

年月日（歳）

性別： （男） ・ （女）血液： O ・ A ・ B ・ AB(RH+)・(RH-)

住所 〒本人以外TEL.
（様）

本人TEL.
過去にMCFAJロードレースに参加（有り→年月ごろ）（無し）

氏名※顔写真不要

クラブ名

生年月日：S・H

年月日（歳）

性別： （男） ・ （女）血液： O ・ A ・ B ・ AB(RH+)・(RH-)

住所 〒本人以外TEL.
（様）

本人TEL.
過去にMCFAJロードレースに参加（有り→年月ごろ）（無し）

氏名※顔写真不要

クラブ名

生年月日：S・H

年月日（歳）

性別： （男） ・ （女）血液： O ・ A ・ B ・ AB(RH+)・(RH-)

住所 〒本人以外TEL.
（様）

本人TEL.
過去にMCFAJロードレースに参加（有り→年月ごろ）（無し）※顔写真不要※本年度MCFAJ会員以外の方でピットクルー参加の方は必要事項を記入。ワンデーPITライセンス料¥3,000（１名につき）■大会開催日および受付締切日
シリーズ 開催日

会場

早割¥1000引き締切り日(通常料金） 遅延2000（¥2000増し） 遅延5000（¥5000増し）

第１戦

4/21 （日） 筑波サーキット〜3/22 （金）3/25 （月）4/5（金） 〜4/15（月） 4/16（火）〜17（水）

第２戦

6/9

〜5/10 （金）5/13 （月）5/24（金） 〜6/3（月） 6/4（火）〜5（水）第３戦

11/10 （日） 筑波サーキット〜10/11 （金）10/15（火）10/25（金） 〜11/1 金） 11/5（火）〜6（水）（日） 富士スピードウェイ※遅延エントリーの方は上記の遅延料金を 追加してエントリーできます。その場合、必ず大会前週の水曜午後5時までにお電話ください。
それ以降の申し込みについては保険申請の関係上受付できません。また事前に連絡の無かった方の当日エントリーはできません。
＜車両改造規定＞●1980年までに市販された車両であり、本年度MCFAJ基本仕様に準ずること。ただし125クラスは1983年までとする。
●鉄フレームを基本とし、リヤサス、リヤアームの型式、材質は問わない●タイヤはプロダクションタイヤに限る。ただし市販品が無い場合や雨天時はこの限りではない●アルミフレームに改造した車両は「モディファイド'80」にエントリー可●4ストローク車はオイル溜めとしてアンダーカウルを装着すること●ゼッケンカラー：緑地×白文字 ※他のカラーは要相談＜ライダー装備規定＞●スネルM2010以降規格フルフェイスヘルメット／ヘルメットリムー
バー／レザースーツ／グローブ／ブーツを装備し、身体を保護すること※ヘルメットリムーバー（装着義務）・・・転倒者のヘルメット脱着が容易になるヘルメットインナーであり、Arai,KUSHITANI等各社から販売中※レザースーツの脊髄パッドは装着義務。チェストパッドは装着推奨。

COTT-50

4ストローク50ccベース
2ストローク50ccベース〜65cc〜57.5cc（30%排気量アップ可）（15%排気量アップ可）

BS50/CA2/SS50/CB50/CD50/
FS1/FX50/TR50/AS(C)50/
CR110/CS65等

2ストローク90ccベース

BS90/80K/A90/TS90/YG1/

4ストローク90ccベース〜117cc AT90/H3/HT90/RD90/KH90/
COTT-90 （15%排気量アッ〜104ccプ可） （30%排気量アップ可） 90SS/CS90/CD90/CB90等

S10/GT125/MT125/CR125/

COTT-1252ストローク125ccベース 4ストローク125ccベース
TA125/RD125/TZ125/C2SS/〜114cc〜163cc
（15%排気量アップ可） （30%排気量アップ可） KX125/AR125/CB125/CD125/

COTT-MDF●上記カテゴリーの車両でアルミフレームに改造した車両や市販レーサー●2台以上で成立●1990年までのH-RS125等アルミフレーム、モノサス車両●上記以外のカテゴリーのマシンについては要問い合わせ(COTT-モディファイド)

CD125S/CB125JX/CR93等

銀行口座振込ご利用の方は ＜振込口座＞きらぼし銀行 和泉多摩川支店
エントリ−用紙とご利用明細書を 普通口座 0486120
エントリー専用FAX番号へ
口座名義：MCFAJロードレースコイズミハジメ
FAXしてください。
★エントリー専用 FAX→03-6332-8606
ネットバンキングご利用の方は送金情報をA4サイズにプリントアウトし、別紙にてFAX願います。

東京都世田谷区喜多見1-18-19-101
全日本モーターサイクルクラブ連盟 〒157-0067
TEL03-6273-2807/FAX→03-6332-8606