小規模事業者持続化補助金「災害支援枠（令和６年能登半島地震）」
４次受付締切分

応募時提出資料・様式集| 重要 |（１）本資料と併せて、別紙「公募要領」を必ず確認の上、応募してください。
（２）本資料については、必要に応じて改定されることがあります。申請時には最新の公募要領を地区ごとのホームページからご確認ください。
＜商工会地区＞［URL］石川県商工会連合会：https://shoko.or.jp/info/common/2964※商工会議所の管轄地域で事業を営んでいる小規模事業者については、別途、『商工会議所地区小規模事業者持続化補助金事務局』が公表する公募要領をご覧のうえ、『商工会議所地区小規模事業者持続化補助金事務局』へ申請してください。
（３）マイナンバー（１２ 桁の個人番号）の提供は不要のため、提出書類に記載されている場合は、番号が見えないよう黒塗りしてください。

令和６年 ７月
石川県商工会連合会
全国商工会連合会

小規模事業者持続化補助金「災害支援枠（令和６年能登半島地震）」
申請関係書類の一覧

様式等文書名

応募対象者確認シート（応募対象者確認シート）

必須

様式１

補助金申請書

必須

様式２

経営計画書

必須

様式３

支援機関確認書

必須

様式４

補助金交付申請書

必須

様式５

車両購入の理由書

対象者のみ

様式６

定額申請者向け新型コロナ感染症による売上減少確認書

対象者のみ

様式７

定額申請者向け売上高要件確認書

対象者のみ

1

【４次公募災害支援枠（令和６年能登半島地震）】（応募対象者確認シート）※全ての申請者が回答必須です。

応募者名称：

１．補助事業を行おうとする事業所の被害状況
以下のいずれか一つを選択（）直接の被害あり（自社の事業用資産に損壊等の被害あり）→２.３．を回答する。

（）売上減の被害あり（自社の事業用資産への直接の被害はないが、令和６年能登半島地震に起因して、売上減（令和６年１月から７月の任意の１か月の売上高が前年同期、又は令和２年１月２８日以前の同期と比較して２０％以上減少の被害あり。）→３.を回答する。

＊令和６年１月から７月の任意の１か月の売上高が前年同月もしくは同期、又は令和２年１月２８日以前の同期と比較して２０%以上減少したことを行政機関が証した書面（例：セーフティネット保証４号の認定書や、地方自治体が独自に発行した証明書等）を本紙に添付のこと（不備の場合は対象外）（写しでも可）※原則、証明書の名義は事業者名であること。
＊創業から１年未満のため前年同月との売上高比較ができない場合は、創業以降から令和５年１２月までの間で連続する任意の３か月（１０月から１２月までなど）の売上高平均と比較して２０%以上減少したことを行政機関が証した書面を添付のこと（創業から３ヶ月に満たない事業者は対象外）

２. 以下の(１)～(５)を全て満たす場合には、定額の補助率の申請をすることができます。
① (② ()以下の（１）～（５）項目にすべて該当するため定額の補助率を希望する)以下の（１）～（５）項目のうち該当しないものがある（１）新型コロナウイルス感染症（令和２年１月２８日政令第１１号により指定感染症に指定された感染症をいう。）の影響を受けた事業者（２）過去数年以内に発生した災害で被害を受けた以下のいずれにも該当する事業者である。
ア 当該災害による事業用資産への被災が証明できる事業者
イ 当該災害からの復旧・復興に向けて国等が実施した支援を活用した事業者（３）次のいずれかに該当する事業者
ア 過去数年以内に発生した災害の発生日（当該発生日が令和２年１月２８日以降の災害にあっては令和２年１月２８日とする。）以降、売上高が２０％以上減少している復興途上にある事業者
イ 別表（公募要領P.１３）のとおり、令和６年能登半島地震発生時において厳しい債務状況にあり、かつ、交付申請時において経営再建等に取り組み、かつ、認定経営革新等支援機関に事業計画等について確認を受けている事業者（４）交付申請時において、過去数年以内に発生した災害からの復旧又は復興に向けた事業活動に要した債務を抱えている事業者（５）令和６年能登半島地震により、施設又は設備が被災し、その復旧又は復興を行おうとする事業者
2※「災害支援枠（令和６年能登半島地震）」に関する定額の補助率要件を満たす場合の提出書類については、それぞれの要件を確認するための書類の追加提出が必要となります。（公募要領P.３３参照）

３.以下の事業において採択を受けて、交付決定され、補助事業を実施している者に該当するか。
※該当する場合は、交付決定回を選択(○をつけて)ください。
①「小規模事業者持続化補助金＜一般型＞」（）該当する （）該当しない （交付決定回：１３，１４，１５，１６3）申請中/令和 年 月 日公募締切(第 回)【４次公募

災害支援枠（令和６年能登半島地震）】（様式１）

記載日：令和年月日

全国商工会連合会 会長 殿
郵便番号
住所（都道府県名から記載）
名称
代表者の役職
代表者氏名印（姓／名）
電話番号
会社代表電話番号
令和５年度補正予算 小規模事業者持続化補助金「災害支援枠（令和６年能登半島地震）」に係る補助金申請書
小規模事業者持続化補助金「災害支援枠（令和６年能登半島地震）」の交付を受けたいので、下記の書類を添えて申請します。
申請書類の記載内容は真正であり、かつ、当社は、小規模事業者持続化補助金「災害支援枠（令和６年能登半島地震）」の交付を受ける者として、公募要領に定める小規模事業者持続化補助金「災害支援枠（令和６年能登半島地震）」の交付を受ける者として不適当な者」のいずれにも該当しません。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることになっても、異議は一切申し立てません。
また、申請に当たっては、公募要領に記載された「重要説明事項」（P.７～９）を確認し、その内容を十分に理解しています。

記
１．経営計画書（様式２）２．支援機関確認書（様式３）＊依頼に基づき、地域の商工会が作成します。
３．補助金交付申請書（様式４）＊補助金事務局でお預かりし、採択決定後に正式受理します。
※その他必要書類・電子媒体（ＣＤ－Ｒ・ＵＳＢメモリ等）◇法人の場合（特定非営利活動法人を除く。）
・貸借対照表及び損益計算書（直近１期分）◇個人事業主の場合
・直近の確定申告書（第一表、第二表、及び収支内訳書（１・２面）もしくは第一表、第二表、及び所得税青色申告決算書（１～４面））又は開業届(決算期を１度も迎えていない場合のみ)◇特定非営利活動法人の場合・貸借対照表及び活動計算書（直近１期分）
・現在事項全部証明書又は履歴事項全部証明書
・法人税確定申告書（直近１期分）

4

【４次公募災害支援枠（令和６年能登半島地震）】（様式２）
経営計画書
応募者名称：＜応募者の概要＞

採択時に「事業者名称」、「補助事業で行う事業名」等が一般公表されます。

（フリガナ）
名称（商号又は屋号）
法人番号（１３ 桁）※１
自社ホームページのＵＲＬ（ホームページが無い場合は「なし」と記載）【以下のいずれか一つを選択してください】

主たる業種 ※２①（）商業・サービス業（宿泊業・娯楽業を除く）②（）サービス業のうち宿泊業・娯楽業③ （）製造業その他④）特定非営利活動法人（業種の選択不要）（A：農業・林業 B:漁業 C：鉱業・採石業・砂利採取業 D:建設業 E:製造業
F:電気・ガス・熱供給・水道業 G:情報通信業 H:運輸業・郵便業 I:卸売業・小売業
業種（ 日 本 標 準 産 業 分 類 ） J:金融業・保険業 K:不動産業・物品賃貸業 L:学術研究・専門・技術サービス業※該当する業種に○
M:宿泊業・飲食サービス業 N：生活関連サービス業・娯楽業 O:教育・学習支援業
P:医療・福祉 Q：複合サービス事業 R：サービス業（他に分類されないもの）

常時使用する人

従業員数 ※３
資本金額＊常時使用する従業員がいなければ、「０人」と記載してください。
＊従業員数が小規模事業者の定義を超える場合は申請できません。

万円（個人事業者は記載不要）

代表者の氏名※５

年

月

事業所数(業連 （フリガナ）
員代絡に 表 担 氏名限者当る も 者 住所し※く ４ 電話番号は従FAX 番号

設立年月日（西暦）

役職
（〒－）)

携帯電話番号
E-mail アドレス（〒－）

事業実施場所の住所＜確認事項＞
本事業の補助対象者として申請する場合は、以下の項目についてご確認ください。

＜全ての事業者が対象＞
本補助金申請にあたり、商工会・商工会議所を除く第３者からアドバイスを受けた場合、その相手方と金額を記載してください。
※注・第３者からアドバイスを受けたが、アドバイス料を支払わない（支払っていない）場
合は「０円」と記載してください。
※注・外部の第３者からアドバイスを受けること自体は問題ありません。
※注・「高額なアドバイス料金」を請求される事案も発生しておりますので、ご注意ください。

5

□該当する

□該当しない＜「該当する」にチェックした事業者が対象＞①アドバイスをした第３者の名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿②アドバイス料の金額＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿円

日＜法人のみが対象＞□該当する□該当しない

資本金又は出資金が５億円以上の法人に直接又は間接に１００％の株式を保有されている（該当する場合は応募できません）※チェック後、下記の出資者・出資比率に係る確認事項にもご回答ください。

＜上記において「該当しない」を選択した事業者が対象＞
出資者の名称と出資比率および出資者の資本金を記載してください。（記載例：出資者の名称○○、出資者の資本金■■円、申請者

出資者の名称（※）の資本金に占める出資比率▲▲％）※注・出資者が複数いる場合は、代表者１名分のみ記載してください。
※注・株式会社・有限会社以外の法人の場合（合名会社、企業組合・協業組合等）は以下の通り記載してください。
出資者の名称：該当しません、 出資者の資本金：０、 出資比率：０＜全ての事業者が対象＞
過去３年のうち課税所得額が１５億円超の年がある。
（課税所得が１５億円超の年がある場合は、過去３年分の課税所得額を記載してください。）※
注・上記への該当の有無の確認のため、必要がある場合には、納税証明書等の提出を求めることがあります。

※確定している（申告済みの）直近過去３年分の「各年」又は「各事業年度」の課税所得の年平均額が１５億円を超えている場合、申請はできません。

＜全ての事業者が対象＞
補助対象事業として取り組むものが「射幸心をそそるおそれがある、または公序良俗を害するおそれがある」事業（公募要領P１１参照）か否か出資者の資本金（円）（※）

申請者の資本金に占める出資比率（※）□該当する（過去３年間の課税所得額を記載してください）（ 前 年 ）

億円

（いずれも１５億円以下）
（２年前）

億円

（３年前）

億円

□該当する
（該当する場合は応募できません）※経営計画書の作成に当たっては商工会と相談し、助言等を得ながら進めることができます。

＜計画の内容（事業再建に向けた取組）＞（１．～４．は、最大５枚までとします。）
１．事業概要※直接被害（上限２００万）の場合、自社の概要を記載してください。
※間接被害（上限１００万）の場合、自社の概要に加え、市場動向、経営方針を記載してください。

２．被災の状況※直接被害（上限２００万）の場合、被災の状況を記載してください。
※間接被害（上限１００万）の場合、被災の状況に加え、自社を取り巻く環境を記載してください。

３．今回の申請計画で取り組む内容【事業名：３０文字以内で記載】【計画内容】(上記１.および２．を踏まえて、事業再建の取組を記載してください)

４．事業再建に向けた取組の中で、本補助金が経営上にもたらす効果

6□該当しない□該当しない＜支出経費の明細等＞
経費区分
内容・必要理由

経費内訳

補助対象経費（単位：円）（税抜・税込）（単価×個数・回数等）（１）補助対象経費合計(ウェブサイト関連費を除く)（２）補助金交付申請額(ウェブサイト関連費を除く)

(a)
(b)

定額もしくは（１）×補助率２/３以内（円未満切捨て）(３)ウェブサイト関連費に係る補助対象経費小計(４)ウェブサイト関連費に係る交付申請額

(c)
(d)

（(６)の１/４を上限(直接被害の場合最大５０万円、間接被害の場合最大 25 万円)）、(c)×補助率２/３(※)以内(円未満切捨て)(５)補助対象経費合計(a)＋(c)(６)補助金交付申請額合計(b)＋(d)(d)が(f)の１/４以内であるか(「いいえ」の場合は申請できません)(e)(f)
はい ・ いいえ●経費区分には、公募要領P.１4以降を参照し「①機械装置等費」から「⑪車両購入費」までの各費目を記載してください。
●経費の内訳に関しては、内容がわかるように記載してください。
●補助対象経費の消費税（税抜・税込）区分については、公募要領P.３5を参照してください。
●（６）補助金交付申請額合計の上限等については公募要領P.１２を参照してください。
※定額要件を満たす事業者については、「(６)補助金交付申請額」が定額(補助率１0/１0。最大２００万円)となります。なお、「(５)補助対象経費合計」が２００万円未満の場合は、その額が「(６)補助金交付申請額合計」となります。
※「(４)ウェブサイト関連費に係る交付申請額」については、「(６)補助金交付申請額合計」の１/４以内(直接被害の場合最大５０万円、間接被害の場合最大２５万円)となるように記入してください。なお、補助事業の実績によりウェブサイト関連費における補助金額が減額となる場合があります。

＜補助対象経費の調達一覧＞
区分
１.自己資金金額（円）＜「２．補助金額」相当額の手当方法＞(※③)
資金調達先

区分
２-１.自己資金
２-２.金融機関からの借入金

２.補助金額（※①）

３.金融機関からの借入金
４.その他
５.合計額

金額（円）

資金調達先

２-３.その他（※②）※①補助金額は、支出経費の明細等の(６)「補助金交付申請額合計」と一致させること。
※②合計額は、支出経費の明細等の(５)「補助対象経費合計」と一致させること。
※③補助事業が終了してからの精算となりますので、その間の資金の調達方法について記載してください。
【様式２作成の留意事項】※１個人事業主は「なし」と明記してください。マイナンバー（個人番号（１２桁））は記載しないでください。
※２公募要領P.３記載の【参考１：「商業・サービス業」「製造業・その他」の考え方】に基づいて、主たる業種の区分を一つ選択してください。一つの会社や一人の個人事業主が複数の事業を行っている、被災の前後で事業内容が変わっているなど、業種の判断に迷った場合は、地域の商工会にご相談いただけます。
※３公募要領P.３の【参考２：常時使用する従業員の範囲】をご参照の上、ご記載ください。
なお、常時使用する従業員に含めるか否かの判断に迷った場合は、地域の商工会にご相談いただけます。
（従業員数が公募要領P.２記載の「小規模事業者」の要件を満たす事業者のみ申請できます。）※４補助金事務局からの書類の送付や必要書類の提出依頼等の電話・メール連絡は、原則「連絡担当者」宛てに行います。
補助金の申請内容や実績報告時の提出書類の内容について、責任をもって説明できる方を記載してください。電話番号
又は携帯電話番号は必ず記載をお願いします。FAX 番号・E-mail アドレスも極力記載してください。）※５「設立年月日」は、創業後に組織変更（例：個人事業者から株式会社化、有限会社から株式会社化）された場合は、現在の組織体の設立年月日（例：個人事業者から株式会社化した場合は、株式会社の設立年月日）を記載してください。
＊個人事業者で、設立「日」が不明の場合は、「日」の部分は空欄のままで構いません（年月までは必ず記載）。

※各項目について記載内容が多い場合は、適宜、行数・ページ数を追加してください。

7【４次公募災害支援枠（令和６年能登半島地震）】（様式３）

支援商工会が記載
記載日：令和（申請事業者）

年月日

殿
商工会コード
商工会名：

印支援担当者(確認者)氏名：
令和５年度補正予算 小規模事業者持続化補助金「災害支援枠（令和６年能登半島地震）」に係る支援機関確認書（４次受付締切分）
小規模事業者持続化補助金「災害支援枠（令和６年能登半島地震）」への応募を下記の者が行うにあたり、申請支援及び内容確認を行いました。また、当該応募者が採択を受けた場合、補助事業の取組に際し実行支援を行います。
記
支援対象事業者等（以下の欄に事業者名を記載）■支援事業者名：■代表者氏名：■住所：■事業再建に向けた取組の確認方法：

・様式3（支援機関確認書）は、商工会・商工会議所が作成・発行する書類です。
・必要書類を地域の商工会・商工会議所へご提出ください。
■直接被害による申請の確認□確認済み
・訪問時は事前にご連絡をお願いいたします。
■間接被害による申請の確認（※１）□確認済み（売上％減）※商工会議所地域で事業を営んでいる小規模事業者は、管轄の商工会議所に■発災日(法適用日)
令和６年 月 日ご連絡ください。
■補助率の定額要件の確認（※２）□あり□なし■「あり」の場合の確認項目※２を右の□にチェック １.□ ２.ｱ □ ｲ □ ３.ｱ □ ｲ □４.□ ５.□■対象となる災害名称（）※１．自社の事業用資産への直接被害はないが、令和６年能登半島地震に起因して、売上の減少の被害があった。
（令和６年１月から７月の任意の１か月の売上高が前年同期、又は令和２年１月２８日以前の同期と比較して２０％以上減少）※２ 直接被害による申請のうち、以下の１.～５.全てを満たすこと
１．新型コロナウイルス感染症（令和２年１月２８日政令第１１号により指定感染症に指定された感染症をいう。）の影響を受けた事業者である。
２．過去数年以内に発生した災害で被害を受けた以下のいずれにも該当する事業者である。
ア 当該災害による事業用資産への被災が証明できる事業者
イ 当該災害からの復旧・復興に向けて国等が実施した支援を活用した事業者
３．次のいずれかに該当する事業者である。
ア 過去数年以内に発生した災害以降、売上高が２０％以上減少している復興途上にある事業者
イ 令和６年能登半島地震発生時において厳しい債務状況にあり、かつ、交付申請時において経営再建等に取り組み、かつ、認定経営革新等支援機関に事業計画等について確認を受けている事業者
４．交付申請時において、過去数年以内に発生した災害からの復旧又は復興に向けた事業活動に要した債務を抱えている事業者である。
５．令和６年能登半島地震により、施設又は設備が被災し、その復旧又は復興を行おうとする事業者である。

8【４次公募

災害支援枠（令和６年能登半島地震）】（様式４）（交付規程様式第１）
記載日：令和全国商工会連合会年月日

会長 殿
郵便番号
住所
名称
代表者の役職・氏名印

令和５年度補正予算 小規模事業者持続化補助金「災害支援枠（令和６年能登半島地震）」補助金交付申請書
小規模事業者持続化補助金「災害支援枠（令和６年能登半島地震）」補助金交付規程第６条
第１項の規定に基づき、上記 補助金の交付について、下記のとおり申請します。
（注）２、５、６のみ漏れなくご記載ください。
記
１．補助事業の目的及び内容
経営計画書のとおり＊経営計画書は、全国商工会連合会が指定する様式（公募要領様式２）を使用すること。以下同様。

２．補助事業の開始日及び完了予定日（最長で令和６年１１月３０日まで）
交付決定日（※） ～年月日

※令和６年１月１日以降まで遡って補助事業を実施しようとする場合は、その実施日を以下に記入してください。

（事業実施日：令和年月日）

３．補助対象経費
経営計画書のとおり
４．補助金交付申請額
経営計画書のとおり
５．補助事業に関して生ずる収入金に関する事項（該当するものに○）（１）あり／ （２）なし＊「（１）あり」の場合は以下に該当事項をご記載ください。（詳細は公募要領Ｐ.３６参照。）
該当事項：
６．消費税の適用に関する事項（該当するもの一つに○）（１）課税事業者／（２）免税事業者 ／（３）簡易課税事業者 ／（４）２割特例(予定含む)＊消費税の区分によって、補助対象経費の算定方法が異なります。詳細は公募要領P.３５ 参照。

9

【４次公募災害支援枠（令和６年能登半島地震）】（様式５）
記載日：令和全国商工会連合会年

月

会長 殿
住所

名

称

代表者の役職・氏名印

車両購入の理由書
公募要領P.２１ の「車両購入費」により自動車等車両を購入して事業再建の取組を行おうとする場合には、以下の項目に具体的に記載の上、本紙を申請時に添付してください。また、自社の事業用資産（車両等）に損壊等の直接被害を受けたことを客観的に証明できる公的書類又は廃車証明書、及び被災車両の写真を添付してください。様式２「経営計画書」の「支出経費の明細等」に、必ず購入しようとする自動車等車両を計上してください。
（申請時に様式５の提出及び「支出経費の明細等」への計上がない場合、採択・交付決定後の変更承認手続により、事後に補助対象経費に加えることはできません。）

１．補助事業の遂行に当たって車両の購入が必要不可欠な理由

２．補助事業における当該車両の具体的な使用内容※自家用車など事業用以外での使用を目的とする場合（自家用や通勤用との兼用も含む）は補助対象外となりますのでご注意ください。

３．本補助金で購入する車両以外に、自家用車両を所有していますか。
はい・いいえ上記「いいえ」を選択した場合、日頃の交通手段について記載してください。
下欄に購入を予定している又は既に購入した車のメーカー名・車種等を記載するとともに、当該車両の見積書あるいはカタログ等を添付すること（＊採択を受けた後、購入する車種を変更しようとする場合は、必ず事前に補助金地方事務局にご相談ください。事前相談なく見積書等と異なる車を購入した場合には、補助対象外となります。）

被災車両■ﾒｰｶｰ名：■車の種類：

■車名：

■排気量：

※直接被害を受けたことを証明できる資料として以下の２点を添付すること
・被災したことが確認できる公的書類、もしくは廃車証明書
・被災車両の写真

購入（予定）車両■ﾒｰｶｰ名：■車の種類：■ 新車・中古車の別(いずれか一方に○)新車／中古車
■車名：

■排気量：
10

日

【４次公募

災害支援枠（令和６年能登半島地震）】（様式６）
定額申請者向け新型コロナ感染症による売上減少確認書
令和全国商工会連合会

年月日

会長 殿
（申請者）
住所
名称（氏名）
代表者の役職・氏名印

１.令和２年２月～１２月のうち任意の１ヶ月の売上高［単位：千円］

R２年

月売上高
【①】

２.上記任意で選択した前年同月の売上高［単位：千円］

R 元年

３.要件該当の有無

①

月売上高
【②】

－ ②≦ －１円【①】【②】比較売上高減少額（円）－＝※売上高とは【法人】 損益計算書の売上欄の金額【個人】 所得税申告書又は月毎の売上実績がわかる資料の金額※この様式は、【新型コロナ感染症による影響に対し、国等が実施した支援のうち、活用した支援策の交付決定通知の写し等】を提出できない事業者のみ提出してください。

11【４次公募災害支援枠（令和６年能登半島地震）】（様式７）
定額申請者向け売上高要件確認書
令和全国商工会連合会年月日

会長 殿（申請者）
住所
名称（氏名）
代表者の役職・氏名印

１.令和６年能登半島地震による被災の影響を受ける直前３か月の売上高（単月の合計値）【R５年１０月売上高】 ＋ 【R５年１１月売上高】 ＋ 【R５年１２月売上高】 ＝ 【３か月合計売上高】…①［単位：千円］

R５年１０月売上高

R５年１１月売上高

R５年１２月売上高

３か月合計売上高【 ① 】

２.対象となる過去数年以内の災害による被災の影響を受ける前年同期の売上高（単月の合計値）
例）令和元年８月に被災した場合は、平成３０年１０～１２月の売上高を記載(１)対象の災害名称〔(２)発災年月〔【〕年月〕

年１０月売上高】 ＋ 【 年１１月売上高】 ＋ 【年１２月売上高】 ＝ 【３か月合計売上高】…②［単位：千円］

年１０月売上高

３.要件該当の有無

年１１月売上高年１２月売上高（ ① － ② ） ÷ ② × １００％ ≦【①】－【②】

３か月合計売上高
【 ② 】

－２０％

【②】

比較売上高減少率（％）

÷×１００※売上高とは【法人】 損益計算書の売上欄の金額【個人】 所得税申告書又は月毎の売上実績がわかる資料の金額

12＝