サービス付き高齢者向け住宅整備事業【令和６年度】【調査設計計画】交付申請

参考資料

交付申請書式の記入例と注意事項

本資料は、令和６年度サービス付き高齢者向け住宅整備事業【調査設計計画】交付申請における交付申請書式への記入例と注意事項を示すものです。交付申請書は、補助申請内容をまとめる書類ですので、申請する事業の内容を正確に記入してください。
なお、記入に不備があった場合は、審査担当の指示により修正（差替え）いただけます。申請書類一式の提出後の修正（差替え）の対応には、概ね１ヶ月程度を要します
ので、ご承知のうえ事業スケジュールを想定してください。

令和６年４月版
サービス付き高齢者向け住宅整備事業事務局

― 目 次 ―【注意事項・提出書類リスト】------------------------------------------- １【様式１-調 交付申請書】---------------------------------------------- ２【様式２-調 事業の概要】---------------------------------------------- ３【様式３-調 事業費および補助要望額】----------------------------------- ４【様式４-調 補助金交付に係る確認書】---------------------------------- ５【委任状】------------------------------------------------------------- ６【調査設計計画発注先の妥当性説明書】----------------------------------- ７
参考（添付資料⑥）整備事業の予定工程---------------------------------- ８【記入情報の注意点】□申請上の「事業名称」をご用意ください。25 文字以下の字数で、固有名詞を入れるなど、他の事業と容易に区別がつくことが必要です。事業名称は、事業完了後も 10年以上にわたり使われ、途中変更はできませんので、表現にはご注意ください。

□交付申請者（建築主）の役職名は、呼称（社長等）ではなく登記上の表記に統一してください。

□ 住所・所在地等を記入する欄は、全て、都道府県名から記入してください。
送付宛先として使う場合がありますので、ビル名や階数・室番号などを省略せず、送付物が届くよう表記してください。
□

日付・数値・金額・番号・郵便番号・電話番号・メールアドレスなど、英字・数字のみを記入する欄は、全て半角英数字で入力してください。数値は本資料で特に指定する場合を除き整数で入力します。表示されない端数が残っていると事務処理の支障となりますのでご注意ください。

□申請に係る事務担当者には、随時、整備事務局より審査において申請内容の確認をする場合があります。平日の日中において連絡が取れ対応可能な方としてください。
なお、工事の交付申請においても引き続き事務担当者として業務を遂行して頂く事を想定しております。

□ 複数の調査設計計画を申請される場合においても１申請として行ってください。

【注意事項・提出書類リスト】
上部に「提出書類の注意事項」が記載されていますのでご確認ください。下部は提出する書類のリストです。
事業の内容により提出書類が異なります。
郵送の際に同封する書類にはチェックをし、提出漏れを防ぐとともに、本整備事業事務局が受領する際に確認しやすいようにしてください。

提出前に内容物を確認し、提出される書類の欄にチェックを付けてください。

案内図には申請建物を明記してください。

建築設計の場合、工事監理費が含まれる場合は、一式ではなく区分して作成してください。
（工事監理費は調査設計計画に含められません。
）

調査設計工程及び工事工程だ
けでなく登録通知取得予定
日、意見聴取（該当する地域での申請）の回答受理予定
日、工事の交付申請提出予定日等を必ず記入してください。

外観写真の内、１枚は建物全体だけでなく敷地も含めてください。
（可能な範囲で結構です。
）

検査済証を紛失されている時は、確認台帳記載事項証明書等を提出してください。

1【様式１-調 交付申請書】
交付申請する事業に係る「交付申請者（建築主）」「事務担当者」を申請します。
【様式 1-調 交付申請書】、【様式４-調 補助金交付に係る確認書】、【委任状】は、それぞれ押印書類(原本)を提出しますので、訂正が生じないよう注意してください。
（訂正には再度の押印、再度の郵送提出が必要になります）

緑枠内すべてに記入してください。

記載される名称は本整備事
業全般において同一となり、原則変更が出来ません
のでご注意ください。

交付申請者が個人の場合は、法人名、所属・役所欄は未記入となります。

捨印欄
印

建築主の印は実印を使い鮮明に押印し、同じ印を左の捨印欄にも押印してください。
様式６の押印欄も、同じ印を使用してください。
印
都道府県から記入」してください。

捨印は記入の修正が必要となった場合、軽微な修正に限り使用します。押印がない場合、軽微な修正であっても再提出等の手続きが必要となります。

2

【様式２-調 事業の概要】
申請事業の内容を記入します。

登録申請される予定の建物名称を記入しください。
建築確認書の記載内容と一致させてください。

元号を選択してください。

耐震診断が必要な場合は、本【調査設計計画】交付申請と合わせて申請する事が出来ます。

調査設計計画の完了実績で完了している業務となります。

申請が複数の場合は、すべての調査設計計画の内容を記入してください。

申請が複数の場合は、最初に委託契約される日付を記入してください。
（工程表の日付と整合している事をご確認ください。

申請が複数の場合は、最初に着手される日付を記入し、最後に完了する日付を記入してください。
（工程表の日付と整合している事をご確認ください。

受諾者が複数となる場合は、併記して記入してください。

他の補助事業で設計等の申請がなされる場合は、申請の内容、補助事業の名称、申請窓口（連絡先含む）を記入してください。他の補助に国費が含まれる場合は、重複して補助を受けることは出来ません。

3

【様式３-調 事業費および補助要望額】
事業費、補助事業に要する経費、補助対象事業費、補助要望額を記入します。

添付資料の調査設計計画費
用内訳書に記載されている補助対象外費用の項目と一致します。

添付資料の調査設計計画
費用内訳書に記載されている補助対象外費用と一致します。
※調査設計計画費用内訳
書において補助対象外費用については、項目を区分し計上されている事が必要となります。

4

【様式４-調 補助金交付に係る確認書】
交付申請者(建築主)に、本整備事業の内容を確認いただく書類です。必要項目の確認をいただけない場合には、本整備事業を利用することができません。印刷した用紙に内容を確認し、手書きでチェックを入れて押印してください。
【様式４-調】は、交付申請者の押印(原本)が必要になるので訂正が生じないよう注意してください。
（訂正には再押印、再度の郵送提出が必要になります。
）
確認日は様式 1-調の申請日が自動転記されます。
手書きでの記入の場合は記載の日付を削除し空欄として記入してください。その場合、様式 1-調の申請日以前となりますのでご注意ください。
※申請書は印字記入が原則ですが、日付に限り手書きも可能です。

印

✔
捨印欄

✔

✔
✔

様式１と同じ表記にて交付申請者が自動転記されます。
記名者本人により、下記の本文「補助金交付に係る確認書」の内容を確認し、各欄にチェックをしていただいた上で押印し（実印）、同じ印を左の捨印欄にも押印してください。

✔
印
✔

✔
✔

確認事項について、交付申請者（建築主）、本人が内容を確認した上で、確認欄に手書きでレ点チェックを記入してください。
※鉛筆や消せるペン等での記入は無効となります。

✔

✔
✔
✔
✔
✔
✔

捨印は記入の修正が必要となった場合、軽微な修正に限り使用します。押印がない場合、軽微な修正であっても再提出等の手続きが必要となります。

5

複数の建築主が共同で実施する事業の場合は、共同事業届、補助金交付に係る確認書、共同事業者の印鑑証明書の原本、共同して事業を行う者の規約の写し、一覧・組織図等が必要となります。
別に参考資料を用意していますので、事務局に申し出て指示を受けてください。

【委任状】
交付申請において、様式１-調で指命する事務担当者が、交付申請者（建築主）自身ではない場合に提出します。
委任状は、交付申請者および事務担当者の押印(原本)が必要になるので、訂正が生じないよう注意してください。
（訂正には再押印、再度の郵送提出が必要になります）

様式１-調に記入した事務担当者が転記されます。
必ず、記名者本人が確認したうえで押印し、同じ印を左の捨印欄にも押印してください。

捨印欄※事務担当者は特定の個人に委任されますので、個人印を押してください。
印

様式 1-調に記入した日付が転記されます。
手書きでの記入の場合は記載の日付を削除し空欄として記入してください。その場合、様式 1-調の申請日および様式 4-調の確認日以前となりますのでご注意ください。

印

印※申請書は印字記入が原則ですが、日付に限り手書きも可能です。

印

捨印は記入の修正が必要となった場合、軽微な修正に限り使用します。押印がない場合、軽微な修正であっても再提出等の手続きが必要となります。

6

様式１-調に記入した交付申請者が転記されます。記名者本人が確認したうえで押印し（実印）、同じ印を左の捨印欄にも押印してください。

【調査設計計画発注先の妥当説明書】
調査設計計画の受託者が補助事業者の関係会社等に該当するか申請します。
受託等予定者が関係会社等に該当する場合は、提出している見積書について妥当性を説明して頂きます。その為、提出見積書以外に２者からの見積書が必要となります。
受託者が複数となり、一方が関係会社等に該当する場合は、それぞれについて調査設計計画発注先の妥当説明書を提出してください。

様式 1-調に記入した交付申請者が転記されます。

様式 2-調に記入した受託等予定者が転記されます。複数の場合は併記されて記載されます。受託者が未定の場合は、未定と記入してください。その場合、完了実績報告にて再度提出してください。

受託者が関係会社等に該当する場合は、発注先を受託者とした妥当性を説明してください。

受託者が関係会社等に該当する場合は、記載された作成者の内訳書の提出が必要となります。

7【参考（添付資料⑥）整備事業の予定工程】＜作成における注意事項＞


区分として大きく調査設計計画と工事に関する期間とを分けて頂き、それぞれの交付申請、事業実施、完了実績報告のスケジュールを記入してください。

調査設計計画では、委託契約締結日予定及び補助金額の確定通知受領予定（完了実績報告を提出後、１か月を想定してください。
）を記入してください。
※完了実績報告の提出とは、すべての書類が整っている事が必要となります。事前相談において添付資料等の記載不備等が完了している事が前提となります。



工事に関する交付申請では、交付申請提出予定、交付決定受領予定（交付決定は申請日より 1.5～2 か月以降としてください。
）、工事着工予定日を記入してください。



工事に関する完了実績報告では、事前相談開始予定、完了実績報書の提出予定を記入してください。
（事前相談は、工事完了より 2 か月前から始めてください。補助金額の確定までには、事前相談を含めて 3 か月から 4 か月を想定してください。
）



下記に示す工程表は参考例です。書式は、任意となりますが、上記内容が判読出来るようにしてください。

※記載される日付は様式２-調の記載と一致します。
申請建物の分かる交付申請事業名または工事名称を記載してください。
（参考）添付資料⑥■整備事業の予定工程
補助

事業区分

調査
設計計
画に関する期間

サービス付き高齢者向け住宅さつきハウス

年月 令和3年
令和 6 年交付
申請

令和4年
令和 7 年

4月

5月

6月

7月

8月

10月

11月

12月

1月

2月

3月

5/6 ・申請書提出〈提出先：サービス付き高齢者向け住宅整備事業事務局〉

・交付決定受領

5/25

事
業
実
施

・委託契約締結

8/15

調査設計計画の実施期間
・市区町村への意見聴取〈提出先：市区町村(都道府県経由)〉
登録申請

完
了
実
績報
告

6/25

8/15 ・サービス付き高齢者向け住宅の登録〈提出先：登録窓口〉
・建築確認申請〈提出先：建築主事〉

・完了報告の事前相談開始※登録申請から登録通知書までの期間は地方公共団体により異なります

・補助金額の確定通知の受領
8/20 ・完了実績報告書の提出

交
付
申請
工事に関す
る
期間

9月

※完了実績では登録通知書及び意見聴取回答書が必要となります。

9/20 ・申請書提出・交付決定受領事
業
実
施

11/10 ・工事着工

1/10 ・工事終了

工事期間
・完了報告の事前相談開始

完了実績
報
告

2/1 ・完了実績報告書の提出

11/20

3/10

･補助金額の確定通
知の受領
入居開始●

【調査設計】
交付審査期間：約３週間
事務局からの注意事項

完了事前相談：約２か月

額の確定まで：約1か月【工事】交付審査期間：約1.5か月～約2.0か月

完了事前相談：約2.0か月～2.5か月

額の確定まで：約1.5か月

額の確定から６か月以内に着工※上記スケジュールは参考資料です。事業ごとのスケジュール併せて作成ください。

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