申込日 西暦 20年月

あ ん し ん 住 宅 瑕 疵 保 険 契 約 申 込 書

日【共同住宅専用】

登録センターコード

登録センター名

支店・営業所名

募集店コード

募集店名

支店・営業所名

受付センターコード

受付センター名

支店・営業所名

あんしん住宅瑕疵保険契約を以下のとおり申し込みます。
【ご注意事項】 ●保険証券および保険付保証明書は、保険料および検査手数料をご入金いただいた後に発行いたしますのでご了承ください。
●あんしん住宅瑕疵保険の対象は、契約の区分に応じて次の住戸を保険申込住戸に含む住棟です（保険申込受理後に対象外となった場合は、申込取下手続が必要となります）。
（請負契約）建設工事の完了の日から起算して２年以内に引き渡される住戸 ／ （売買契約）建設工事の完了の日から起算して２年以内に締結された売買契約により引き渡される住戸●記載いただいた氏名・住所等について、システム上印字できない一部の漢字は、カナや印字可能な漢字へ置換えますのでご了承ください。

◇の欄は任意記入です。

保険（被契
保約険
申者込者）

届出事 業者番号※※ 拠点（支店）を登録している場合のみ3桁の数字をご記入ください。それ以外は記入不要です。

○ 連名でお申込みの場合は、事務幹事会社についてご記入のうえ、「保険契約申込者追加記入書」を添付してください。

事 業 者 名
代表者
（役職・氏名）

所

住宅
情報

-

在地

・「契約内容のご案内」を受領・確認しました。この保険契約に「普通保険約款・特約」が適用されることを了承します。
・保険料等は、この申込みの受理をもって、株式会社住宅あんしん保証からの請求に基づき支払うことを承諾します。現
場検査実施後は、保険加入の有無にかかわらず、検査手数料を支払うことを承諾します。
・個人情報の取り扱いに関する事項に同意します。
・上記事項に同意の上、左欄にご捺印ください。

印（法人の場合、個人印では取り扱いができません。）
工事種別フリガナ ◇〒○ 郵便番号の記入がない場合は、証券発行時にご申告いただきます。

－確
認済
証
等の記
載

住 居 表 示 がな い 場 合 は
地 名 ・ 地 番
フリガナ ◇

住 棟 名 称（ 仮 称 ）契 約 時 の 住 宅 取 得 者の 宅 建 業 免 許

フリガナ ◇

住宅取得者名売買契約

契約の 区分

請負契約 （請負契約日

西暦

無有

20年

新築

増改築（※1）

共同住宅・長屋
社員寮・学生寮
サービス付き高齢者向け住宅

主要用途

寄宿舎（※2）階法

数全ての住宅西暦 20年

月日頃

中 間 階 （ ２ 階 ）床 組 / 配 筋 検 査

階数が4以上西暦 20年

月日頃

中 間 階 （ 10 階 ）床 組 / 配 筋 検 査

階数が10以上

西暦 20年

月日頃

中 間 階 （ 17 階 ）床 組 / 配 筋 検 査

階数が17以上

西暦 20年月日頃

中 間 階 （ 24 階 ）床 組 / 配 筋 検 査

階数が24以上

西暦 20年

月日頃

中 間 階 （ 31 階 ）床 組 / 配 筋 検 査

階数が31以上

西暦 20年月日頃

屋 根 ま た は
上 部 躯 体 検 査

全ての住宅

西暦 20年

月日頃

その他

日

申 込 担 当 者）

一般住宅

木質系
ﾌﾟﾚﾊﾌﾞ工法

鉄骨系
ﾌﾟﾚﾊﾌﾞ工法

ｺﾝｸﾘｰﾄ系
ﾌﾟﾚﾊﾌﾞ工法

鉄骨造

鉄筋
ｺﾝｸﾘｰﾄ造

鉄骨鉄筋
ｺﾝｸﾘｰﾄ造

補強ｺﾝｸﾘｰﾄ
ブロック造

スチール
ハウス

ログハウス

その他 （

地上階

地下㎡

住宅部分全体の専有面積(※2)

㎡戸

保険申込戸数）階 延 床 面 積戸

全 住 戸 数完成予 定日

会社名

氏名20年

月

ＴＥＬ
（※2）

＠者 （※３）

TEL

工事監理者 （※３）

氏名
または名称

TEL計

※1 詳細は、本帳票２枚目をご確認ください。
上記以外ののアドレスを登録する場合は、別途「受理証等送付先メールアドレス記入シート（X-340)」をご提出ください。
※2 日中連絡がとれる電話番号をご記入ください。
※3 売買契約の場合は記入不要です。

有 （ 保険法人名

無他の保険 契約

西暦

ＴＥＬ

氏名
または名称

設

枠組壁工法

氏名

受理証等送付先
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ◇（※1）

性能評価住宅

木造軸組工法M X X

＠各々の住戸が引き渡された日に始まり、建設工事の完了の日から起算して11年を経過した日に終わります。ただし、建設工事の完了の住 宅 区 分

利用する 受付番号

受理証等送付先
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ（※1）

検査立会予定者（現場確認者）

１住戸当たり 2,000万円（※1）

住宅あんしん保証の検査結果を利用する場合はご記入ください。（※）

所属◇※1 内容によりお申し込みいただけない場合があります。
※2 実際の用途を具体的にご記入ください。（例：社員寮）

月

検査希望日（検査結果を利用する場合は記入不要）※ 他の保険法人の検査結果を利用する場合は、検査結果に関わる資料をご提出ください。未完了の場合は、完了後に当該現場検査の結果に関わる資料をご提出いただきます。

区 分 所 有 あ り 日から起算して1年を経過して引き渡された義務化保険の対象となる住戸については、引渡日から起算して10年間となります。

保 険 金 額工

基 礎 配 筋 検 査

検 査 結 果利用の有 無◇グループホーム

区 分 所 有 な し 引渡日から起算して10年間申込
概要条件

申込受理証記載のとおり

保 険 料 等保 険 期 間現場
検査

（取次店使用欄）検査日）○ 他の保険契約とは、あんしん住宅瑕疵保険と担保内容の全部または一部を同じくする瑕疵保険契約をいい、保険契約者が誰であるかを問いません。

※1 不同沈下上乗せ特約が付帯された場合、不同沈下事故は、その他の事故と合算して１住戸あたり3,000万円となります。 ※2 詳しくは、「保険料の算出方法」（２枚目）をご覧ください。

希望するオプション◇転売特約

認 定 品 質 住 宅

該当する（団体名：不同沈下上乗せ特約団体検 査員） に よ る 検 査○ 本特約の付帯にあたり、告知事項等を記載した「不同沈下上乗せ特約に係る技術的申告書兼追加記入書」等の提出が必要です。

実施する予定団体検査員名【】実施しない

検 査 員 番 号 【】
募集人氏名

建設住宅性能評価
受 付 番 号 ◇募集人番号

受付センター記入欄○ 弊社に建設住宅性能評価を申し込んだ場合は、受付番号を記載してください。

募集店記入欄

備考

登録センター記入欄

受領者
氏
名
受領日

年月日

年月日

年月日

Ｋ-111-2112-26(1/2)

★ 保険申込みにあたり、提出に必要な書類の確認にご利用ください。
（本紙の提出は不要です。）

あ提ん
出書

しん

類

一住
覧宅
【共瑕同住

疵

保宅

専

険用】

申込書および添付書類
あんしん住宅瑕疵保険契約申込書【共同住宅専用】

備考
本帳票１枚目

確認済証の写しまたは確認申請書第1～6面の写し（確認申請が不要の住宅の場合は建築工事届（全ページ）の写し）
付近見取図
配置図

全ての住

宅

平面図
立面図またはこれに代わる図面等
地盤調査報告書の写し（地盤調査に関する資料でも可）防水措置の状況に関する次のいずれかの資料
矩計図または断面図
外壁、屋根、バルコニーの防水措置の状況がわかる資料

申込
関係書
類

構造計算要の住宅

構造図一式の写し
基礎の状況に関する次のいずれかの資料
基礎伏図および矩計図（矩計図は断面でも可）構造計算不要の住宅

基礎の断面・配置・配筋状況がわかる資料（平面図や立面図等への記載も可）
２階の状況に関する次のいずれかの資料
２階床伏図

平屋の場合は不要です

２階の床の火打ち梁の位置がわかる資料（平面図への記載も可）

請の負契場

約合

工事請負契約書の写しまたは発注書等の写し
契約内容確認シート
建設住宅性能評価引受書の写し（住宅あんしん保証に建設住宅性能評価を申し込んだ場合を除く）
地盤調査報告書の写し

性能評価住宅の場合【注意】現地調査チェックシートは不可

地盤補強工事施工報告書（地盤補強工事を実施したときのみ）「不同沈下上乗せ特約」を付帯する場合

不同沈下上乗せ特約に係る技術的申告書 兼 追加記入書

住異宅
なにる

よ り
も の

保険契約申込者追加記入書

JVまたは分離発注（JVを含む分離発注を除きます。）の場合

共同企業体を含む分離発注に関する追加記入書

JVを含む分離発注の場合

工事費見積書の写しまたは工事費が確認できる資料

分離発注の場合

住宅あんしん保証が発行した保険法人検査実施確認書の写し

保険法人検査の結果を利用する場合

他の保険法人が実施した現場検査の結果に関わる資料

他の保険法人による現場検査を利用する場合

保険料の算出方法

受理証等送付先メールアドレス

保険料の算出方法は、次のとおりです。

はじめて使用するメールアドレスの場合は、仮登録後に本登録承諾確認メールが届きます。本登録承諾確認メールが届いたらメール記載のURLにアクセスし、「承諾」をクリックしてください。（これにより本登録が完了します。)

保険料 ＝ 平均専有面積に基づく１住戸あたりの保険料 × 保険申込住戸数○平均専有面積の算定には以下の床面積を除きます。
・共用部分（共用廊下、共用階段、管理事務室、集会室、専用使用部分（バルコニー、専用庭）等）
・非住宅部分（事務所、店舗等）※ 原則、区分所有法に基づく専有部分（区分所有でない場合は、専有部分に相当する部分）で算定します。

２つ以上のメールアドレスへの送信をご希望の場合は、「受理証等送付先メールアドレス記入シート」をご提出ください。

保険申込み
メールアドレスの仮登録
本登録承諾確認メール
URLアクセス+「承諾」（本登録）保険申込受理受理証送付メール

Ｋ-111-2112-26(2/2)