㊙ 保健調査票 CUESTIONARIO DE SALUD （スペイン語）
平成年度

平成年度

平成年度

año

学年

año

学年

año

学年

grado
grado
grado

組

grupo

番 número

ふりがな組

grupo番 número

名前組

grupo

番 número

Nombre男・女HM

以下の項目について「なし・あり」のどちらかに○をつけ、「あり」の場合は｢内容｣欄を記入しこれまでの健康状態

Enfermedades que てください。
respuesta. En caso responde Si, escribir en la parte de contenido.

ha tenido

Marcar con un circulo la

追加や変更があった場合は、赤字で記入してください。

Si

hay cambios escribir con lapicero rojo.

項目Enfermedad内

し ん ぞ う し つか ん＊病名＊手術容Contenido［なし ・ あり →（年月No Si(fechaaño mes＊定期検診なし ・ あり →（に回Realiza consultas regulares
No Si (cada cuanto tiempo？
＊運動制限なし ・ あり →［具体的にLimitación de ejercicio No Si (Cuales？
＊病名［Enfermedad:＊手術なし ・ あり →（年月Realizó operación
No Si(fechaañomes
＊定期検診なし ・ あり →（に回Realiza consultas regulares
No Si (cada cuanto tiempo？
＊生活上の制限なし ・ あり →［具体的にTiene limitaciones en la vida diaria No Si (Cuales？
＊発作時の処置 → ［飲む薬、吸入等

心臓疾患 Enfermedad del corazón Realizó operación［ なし ・ あり ］→

NoSi

じ ん ぞ う し つ かん

腎臓疾患

Enfermedad renal［ なし ・ あり ］→

NoSi］

Enfermedad:歳）)

edad病院）
Nombre de hospital )］)］歳）)

edad病院）
Nombre de hospital )］)］Cuando tiene ataques que remedios toma

ぜんそく
［ なし ・ あり ］→

Asma
No Si

たい しつ

アレルギー体質

Alergia［ なし ・ あり ］→

NoSi

アナフィラキシー

Anafilaxia［ なし ・ あり ］→

NoSi＊いつも飲んでいる薬なし ・ あり→（薬品名Medcina que usa siempre
No Si (Nombre de medicina:＊生活上の制限なし ・ あり →（Tiene limitaciones en la vida diaria
No Si・食 品（）→ 症状（＊原因
Alimentos()sintomas(Causa・その他（）→ 症状（Otros()sintomas(＊医師の診断なし ・ ありCertificado del medico
No Si＊定期検診なし ・ あり →（に回Realiza consultas regulares No Si(cada cuanto tiempo？
＊いつ頃・回数・症状［Cuando. Cuantas veces. Sintomas（＊原因 → （Causa （なし・あり →内服薬
＊緊急時に備えた処方薬
medicina a tomar No Si
Medicina recetada en caso de
エピペンEpipen なし・あり →medicina de alergia No Siemergencia
なし・あり →
その他
No SiOtros）)））)）)
病院）
Nombre de hospital)］）））

せい ひ ふ え ん

アトピー性皮膚炎 Utopia alergica ＊治療状況 （［ なし ・ あり ］→NoSi

通院中・家庭で経過観察・受診なし）
Situación actual: ( Yendo al médico ・ Observación en casa ・ No he ido al médico)＊いつ頃・回数・症状［］
Cuando. Cuantas veces. Sintomas
せいしっかん＊いつも飲んでいる薬 なし ・ あり →（薬品名）
けいれん性疾患 （ひきつけ） Medicina que usa diarimanete No Si (Nombre de medicina)＊定期検診なし ・ あり →（に回病院）
Convulsiones Espasmos
Realiza consultas regulares No Si (cada cuanto tiempo？
Nombre de hospital )脳波の検査なし ・ あり →（年月歳）
Realizó examen de olas cerebrales No Si (fechaaño mesedad)［ なし ・ あり ］→
異常 … なし ・ あり →結 果
No Sianormales No SiResultado＊生活上の制限なし ・ あり → ［具体的に］Tiene limitaciones en la vida diaria No Si (Cuales？
)（）歳＊水痘（みずぼうそう）（）歳
今までにかかった主な感染症 ＊麻疹（はしか）Sarampión ()edad
Varicela()edad
Infecciones［ なし ・ あり ］→＊流行性耳下腺炎（おたふく） （）歳＊風疹（三日ばしか）
（）歳
No Si
Paperas ()edad
Rubéola()edad＊麻疹（はしか）の予防接種を受けていますか。
いいえ ・ はい （・）歳
¿Se ha vacunado contra el sarampión?
No Si ()edad現在の健康状態
CONDICION DE SALUD ACTUAL

該当するところに○をつけてください。 Ponga 〇 dónde sea su caso.

項1
2
3

目
Enfermedad
ときどき扁桃腺がはれて熱がでる。
A veces se hincha las amigdalas y sale fiebre
ぜんそくの発作が１年以内にあった。
Ha tenido ataques de asma en menos de un año.
頭痛をおこしやすい。

年生
Grado

年生
Grado

年生
Grado

Tiene dolor de cabeza o siente la cabeza pesada frecuentemente.

ひきつけやけいれんを１年以内におこした。
Ha tenido convulsiones o espamos en menos de un año.
腹痛・下痢をおこしやすい。
5
Tiene dolor de barriga y diarrea frecuentemente.
めまいや立ちくらみをおこすことがある。
6
Cuando se levanta a veces siente mareos.
息ぎれや、どうきをおこしやすい。
Siente falta de aire ó palpitación rápida en el corazón
7
frecuentemente.
★ 上記の項目で、該当するところはありません。
No sufre de ninguno de los sintomas arriba mencionados
4

運動器の健康状態

裏面の運動器の健康状態（検査の方法）を参考にして該当するところに○をつけてください。
Use la pagina (Forma de hacer el exámen) de atras para poner 〇dónde sea su caso.

Estado desalud de los sistemas musculoesquelético項目
Enfermedad〈後ろ向きで起立〉① 両肩の高さに差がある。
Hay diferencia en la altura de los hombros.
1 背骨Columna② 左右の脇線の曲がり方に差がある。
Hay diferencia en como se dobla las curvas lateral.

③ 両肩甲骨の高さ・位置に差がある。
Hay diferencia de altura o lugar de la escápula.
〈手のひらを合わせて前屈〉④ 前屈した左右の背面の高さに差がある。
Hay diferencia de altura de los hombros cuando se agacho.
腰を曲げたり、反らしたりすると、痛みがある。
2 腰Tiene algún dolor cuando agacha o dobla para atrás la cadera?
cadera
手の平を上に向けて腕を曲げたり伸びをした時や、バンザイをした時に、肩や肘に痛みや動きの悪いところがある。
Tiene algún dolor o algún sitio que no se mueva bien en los
3 上肢
brazos y manos hombros o en el codo cuando levanta los brazos poniendo laspalmas de las manos hacia arriba, o cuando levanta los brazos
hacia arriba?
しゃがむと膝に痛みや動きの悪いところがある。
4 下肢
Tiene algún dolor o sitio que no se mueva bien cuando
piernasesienta de la manera en eldibujo?
片脚立ちができない。（約５秒）
5 下肢
Puede
ponerse de pie sobre una pierna ?(Unos 5 segundos)
pierna★ 上記の項目で、該当するところはありません。
Ninguno de los puntos mencionados es mi condición.
すでに受診、経過観察中の場合は記入してください。
En caso de que ya fue visto por el doctor o está en observación, escriba por favor.

年生
Grado

年生
Grado

年生
Grado

＊ 定期的に治療や検査をしている病気、健康診断で学校医の先生に相談したいこと、健康面で学校に知らせたいことがあればご記入ください。
Si hay alguna enfermedad en tratamiento o en exámen, o algo que quisiera consultar con elmédico del exámen médico de la escuela, o algo que quisiera informar a la escuela sobre susalud, escriba por favor.
年生
Grado年生
Grado年生
Grado◎ 記載内容は個人情報として管理し、健康診断及び健康管理をしていく上での目的以外には利用しません。
El contenido se mantendrá en privado y será usado sólo para el examen de salud y control
de salud.

運動器の健康状態（検査の方法）(Forma de hacer el exámen)［後ろ向きで起立］
Ponerse de pie de espalda

１ 背骨

２ 腰

３ 上肢
brazos y manos

４ 下肢

５ 下肢

［手のひらを合わせて前屈］

Agacharse poniendo las dos palmas delas manos hacia adelante al piso.