Autism (2011) 16:612-621（仮訳）

自閉症スペクトラム状態のある成人が体験した意思決定の困難さ
Luke, L., Clare, I.C.H., Ring, H., Redley, M. and Watson, P.（イギリス）

抄録

限られた神経心理学的研究文献の他、自伝的、臨床的報告に述べられたとおり、自閉症スペクトラム状態（ASC）のある成人は意思決定の困難さをもつと思われる。しかしながら、ASC のある人たちがどのように意思決定を体験しているのか、あるいは彼ら自身で意思決定するのにどんな支援が最良なのか、ほとんど知られていない。本研究において、私たちは新しい質問紙と一般的な意思決定スタイルの質問紙（GDMS、Scott & Bruce, 1995）を用いて、ASC のある成人とそうでない人たちの意思決定の体験を比較した。ASC のある対象者は対照群に比べて、いくつかの意思決定の困難さを頻繁に体験していることや、GDMS を用いて評価すると意思決定を避ける傾向が報告された。調査は、将来役立つ研究領域に焦点を定め、ASC のある成人の意思決定の支援に向けた提案を行なう。

キーワード 自閉症スペクトラム状態、意思決定、体験、一般的な意思決定スタイル

はじめに法的権限の及ぶ広範囲にわたって、最近の法律やその関係の手引きは、能力のある成人の自律的な意思決定を促進すべく努めている。多くの自閉症スペクトラム状態（ASC）のある成人（16 歳以上）は、さまざまな場面において、自分で意思決定や自己選択ができると公式に認められたことで利益を得るようになった（Butcher, 2007）。それにもかかわらず、いくつもの資料のとおり、知的能力を有する ASC の成人にも意思決定の困難な場合がある。
第１に自伝的報告は、どうして意思決定プロセスが「すぐに全部写真のように氾濫し、焼き付けられてしまう」か（Grandin, 2000, p17）、なぜ ASC のある児童にとって「即座に」意思決定するのがとても困難なのか（Sainsbury, 2000, p104）記述している。こうした報告は、Asperger症候群（AS）の児童の意思決定が遅いという教師の観察や（Winter, 2003）、AS のある若い成人を両親が愚図と感じること（Johnson ら, 2006）と一致している。
第２に数少ない実験研究は、ASC のある成人と脳神経タイプの対照群との意思決定の相違点を述べている。これらの最も古い研究（Johnson ら, 2006）は、曖昧な状況下での意思決定を評価するのに Iowa 賭事課題改訂版（Bechara ら, 1999）を用いている。一般人口の対象者と比べて、AS のある対象者はかなり常軌を逸する選択を示した。さらに最近 South ら（2011）は、ASC のある児童と青年にリスクテイキング課題を用いたが、全般的なリスクテイキングに群間の有意差は認められなかった。それにもかかわらず、ASC 群におけるリスクテイキングは不安の亢進が予測され、定型発達の人たちと対照的に、ASC のある人たちは報酬を得る感覚よりも失敗の恐怖として強く動機づけられると結論した。
第３に De Martino ら（2008）は、別の側面から金銭的な決定時の「枠組化」の効果を検討した。「枠組化の効果」とは、選択時に相異なる要素が提示されたフォーマットの影響を言う-1-（Tversky & Kahneman, 1981）。ASC のある成人は、脳神経タイプの対象者に比べて枠組化の感受性が乏しく、とても一般的な選択をすることがわかった。さらに、課題時における情緒的関与の指標となる自律反応を示さなかった。著者らは、しばしば ASC が情緒的な情報を統合する代わりに論理的な一般性を強く押し出して、情報の曖昧／不完全な日常場面に対処しようとするのではないかと考えた（De Martino ら, 2006）。おそらく枠組化の効果の感受性とは、苦労して考えようとするごく自然な傾向と考えられる（Smith & Levin, 1996）。
最後にわずかの研究文献から、これらの調査結果は ASC の精神病理と関連して、神経心理学や神経生物学的な異常の影響を受けていると考えられる。実行機能の障害（概要は Hill, 2004参照）は、前頭葉障害などの様態の人たちの妥協的な意思決定と関連の高いことが知られている（Manes ら, 2002 参照）。それらは、扁桃体（例えば Baron-Cohen ら, 2000）、島（例えば Kanaら, 2007）を含む脳の関連領域の異常の影響を受けており、他の臨床群においても、論理的過ぎると、結果的に危険な意思決定となる損失嫌悪の低下をもたらす（Shiv ら, 2005）。ASC において、こうした障害の影響は高い水準の不安によって激化し（Gillott & Standen, 2007）、意思決定時の正常な自律的覚醒パターンを妨げる（Miu ら, 2008）。併せてこれらの研究は、ASC のある成人の意思決定が脳神経タイプ群と違うことを示唆している。しかしながら、自伝的報告を除くと、ASC のある人たちが日常生活で意思決定に何らかの困難さを体験していることは知られていない。選択質問と自由記述欄から成るインターネット調査を用いた予備的研究（Luke,2011 参照）では、ASC のある回答者（年齢 16 歳以上の成人 120 人）のうち、自分で意思決定するのは嫌いな者が圧倒的で、多くの者から意思決定に疲れる、回避したいと報告された。
対象者の自由記述の内容分析から述べると、必ずしも相異なるカテゴリーとは言えないが、彼らのもつ困難さは主に 3 点にまとめられる。(i) 意思決定をしようとする際の困難さ（例えば、関係情報の理解が困難、あるいは、規則や前の行動にしたがって対応しようとする傾向）、(ii) 決定に至るまでの困難さ、その原因としては、ストレス、情報に圧倒される、考え過ぎる、知らない情報に対処できないとわかるなど、(iii) 他人から否定的な判断を受ける恐怖、まさに「自閉的」な精神的特徴から生じる困難さと直接関連している点、である。報告された困難さのうち、特に極端なものをいくつかあげる。
「分析マヒ症候群」というフレーズは、ある対象者の意思決定プロセスが完全に崩れたことの記述に用いられた。このフレーズは、他の対象者の体験をも包含しているように思われる。意思決定の際の ASC の長所はいくつか同定されたが、これらの長所は「両刃の剣」で、例えば論理性を適用する傾向はいくつかの場面に有効であっても、情報が誤っていた時は選定の能力を妨げる。
この予備的研究の調査結果は、ASC のある人たちの自伝的報告と一致しており、ASC のある人たちの家族成員や支援者（52 人）にも確証を得られた。しかし対照群のないことは、報告された困難さが ASC のある成人に特化したものか否か証明できないことを意味する。私たちはこのテーマを今後の研究で追及していこうと考え、本研究では 2 つの質問紙を用いて、ASC のある対象者とそうでない人の意思決定体験を比較した結果を報告している。

方 法
倫理的配慮
本研究は、Cambridge 大学心理学研究倫理委員会の承認を受けている。
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対象者
対象者は、ASC のある成人 38 人と（11 人は予備的研究にも参加している）、脳神経タイプの対照群 40 人で（ASC の家族歴は無）、年齢は 16～65 歳。両群は、年齢（ASC 群：平均 34 歳、標準偏差 15.5；対照群：平均 34 歳、標準偏差 14.7）、性別（2/3 が男性）、言語性 IQ（ASC 群：平均 116.4、標準偏差 10.2；対照群：平均 114.2、標準偏差 11.9）でマッチングされた。言語性IQ は、Wechsler 知能検査短縮版（Wechsler, 1999）を用いて評価された。ASC のある対象者は、ボランティア・データベース、英国自閉症協会（NAS）や地域の自閉症支援協会の会員へ広告で募集した。対照群の参加者は広告や地方当局の口コミで募集した。対象者は研究仮説を知らされなかったが、研究は最近の法律に導かれて動機づけられたことや、将来こうした法律に関する手引きの開発を目的としていることを話した。対象者は謝礼として賃金を受領した。
ASC はそれぞれ、対象者が診断された／関係記録が得られた機関（対象者のうち 27 人）、両親からの聞き取りで自閉症診断面接改訂版（ADI-R, Lord ら, 1994）を実施した機関（対象者のうち 11 人）と連絡を取って確定された。除外基準は、統合失調症、ADHD、双極性うつ、言語性 IQ 90 未満、重大で定期的な薬物の使用、あるいは認知機能に永続的な影響を及ぼす重度の頭部外傷の自己報告であった。
研究計画
予備調査時に作った質問紙の改訂版が開発され、記述回答を要する項目の削除と Likert 型の3 つの質問を追加した。この変更によって、質問紙の回答に要する時間を減らし、予備調査で対象者が特に困難と同定した 3 点（精神的に「固まる」、意思決定に時間がかかる、疲弊感）も調査に加えられた。改訂版の質問紙は、対象者に以下の評定を依頼した。(i) その意思決定で困難だった体験の頻度、(ii) 決定時のその状況についてどのくらい困難と感じたか、最後に、(iii)
ASC のある対象者は、自分の症状が意思決定をどのくらい高める／妨げると信じているか、である。
予測される意思決定の困難さ 12 項目の頻度が、4 件法の Likert 型尺度（「ない」から「しばしば」）で評定された。これらの困難さは以下のように、関係情報を丸暗記する、知識の欠如、不安定さ、使う選択肢とその結果の見通しが立たない、選択に長い時間がかかる、同定した選択が「誤り」でないか心配、何度も気が変わる、精神的に「固まる」、選択に到達できない、自信のなさ、援助を頼むのが面倒、疲弊感、である（詳細は Luke, 2011）。決定時のその状況についての困難さ 10 項目の評定は、0「難しくない」から 1「とても難しい」の範囲の主観的強度評価尺度で行なわれた。それらは決定時の以下の状況のように、些細なこと、日課の変化・好きな活動／興味・他人との会話を伴うとき、「最良の」選択と断固たる思いを持つ／結果によって影響を受ける、健康に関すること、決定がすぐに必要なとき、将来に重大な影響があるとき、その選択の理由としない理由がうまく整合しているか、で構成されている（詳細は Luke, 2011）。
加えて対象者は、5 つの非相互的、排他的な意思決定スタイル（合理的、直感的、依存的、回避的、自動的）に頼っているか調査し、一般的な意思決定スタイルの質問紙（GDMS、Scott &Bruce, 1995）25 項目を実施した。GDMS は意思決定の研究のために作られたもので、優れた構成的妥当性を有している（Loo, 2000 参照）。不安と抑うつの水準は、定評のある病院用不安・抑うつ尺度（HAD, Zigmond & Snaith, 1983）を用いて、0（抑うつ／不安がない）から 21（重度の抑うつ／不安）の得点で評価された。
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演繹的な仮説
私たちは調査結果に基づき、ASC のある対象者は対照群と比べて、(i) 意思決定で困難だった体験（例えば疲弊感）の頻度が高い、(ii) 決定時のその状況（例えば、すぐにする必要のある決定）についての困難さが大きい、(iii) 意思決定の際に合理的、回避的、依存的なスタイルに大きく頼る、という予測を報告している。加えて ASC のある対象者は、自閉症状が意思決定を妨げるという報告も考えられる。
分 析
質問紙と GDMS からのデータは、χ2 とパラメトリック・ノンパラメトリックの差の検定を用いて適切に分析された。順序尺度データは連続的な数値（1～4, Field, 2005 参照）にコード化され、比率で示された得点（Howell, 1997 参照）は歪度を減らすために逆サイン変換した（Howell,1997 参照）。仮説の有効性を仮定するとして有意性（α= 0.1）の片側検定が適用され、多次元比較のための Bonferroni 相関を用いて調整した。

結 果
意思決定で困難だった体験の頻度
意思決定の際の困難だった頻度を問う 12 項目の反応の分布は、線形傾向のためのχ2 検定を用いて群間比較した（Howell, 1997 参照）。予測どおり、ASC のある対象者は、1 項目（決定に何度も気が変わる）を除くすべての質問において、対照群よりも体験した頻度が高いと報告された（すべて P< 0.001、α= 0.008）。
決定時のその状況についての困難さ
決定時の状況についての困難さ 10 項目の評定の平均値は、ｔ検定と Mann-Whitney Ｕ検定を用いて群間比較した。予測どおり、ASC のある対象者は、3 つの決定時の状況についての困難さが大きいと報告された。これらは、(i) すぐに決定を行なうとき（ASC 群：平均 0.60、標準偏差 0.29；対照群：平均 0.34、標準偏差 0.22、ｔ(68.2)= 4.3、P< 0.001）、(ii) 決定に日課の変化を伴うとき（ASC 群：平均 0.62、標準偏差 0.28；対照群：平均 0.29、標準偏差 0.23、ｔ(76)= 5.8、P< 0.001）、(iii) 決定に他人との会話を伴うとき（ASC 群：平均 0.60、標準偏差 0.25；対照群：平均 0.18、標準偏差 0.18、ｚ=‐6.3、P< 0.001、α= 0.01）、である。他の決定時の状況についての困難さの評定には、群間で有意差が認められなかった。
一般的な意思決定スタイル
しかしながら予測どおり、ASC のある対象者は対照群と比較して回避的な意思決定スタイルに大きく頼ると報告された（ASC 群：平均 2.9、標準偏差 0.96；対照群：平均 2.4、標準偏差 0.65、ｔ(64.5)= 2.54、P= 0.014、α= 0.017）。予測と異なり、ASC のある対象者が合理的／依存的な決定の仕方に大きく頼るという結果は出なかった。
自閉症状は意思決定を妨げると思うか
自閉症状が意思決定を高める／妨げる頻度について、選択肢による質問への ASC のある対象-4-

者の反応が図１に示された。当初の仮説のとおり、自閉症状が「妨げる」とした反応の分布は高い頻度を示す選択肢に傾いた。同様に、自閉症状が「高める」という反応の分布は、低い頻度を示す選択肢に傾いた。2 つの質問の評定の差は有意で（z=‐3.3、P< 0.001）、自閉症状は意思決定を高めるよりも、妨げると思うことが多くなっている。

図 1．自閉症状が意思決定をどのくらい高める／妨げるかの 2 つの質問への反応の分布

補助的分析―抑うつと不安の関連性
ASC のある対象者は、有意に高い不安と抑うつの水準にあると報告された（不安：ASC の平均 10.6、標準偏差 3.6、対照群の平均 5.4、標準偏差 2.7、ｔ(76)= 7.27、P< 0.001；抑うつ：ASCの平均 4.7、標準偏差 3.2、対照群の平均 1.6、標準偏差 1.6、z=‐5.07、P< 0.001）。自閉症状が妨げると感じた頻度、抑うつと不安の得点の関連性が、線形傾向の一方向の ANOVA を使って評価された（Field, 2005 参照）。両方の分析から、不安と抑うつの得点が高まるとともに自閉症状が妨げると感じた頻度も増加した（不安：Ｆ(1, 33)= 9.1、P= 0.005；抑うつ：Ｆ(1, 33)= 8.5、P= 0.006、α= 0.025、両側検定）。
非公式な再検査信頼性の分析
改訂版の質問紙の再検査信頼性は分析しなかったが、私たちは両方の版の質問紙を実施した
対象者 11 人の反応を比較することができた。それぞれの意思決定の困難さの頻度の全体評定に関する階層内相関係数（ｒi、完全に一致するための二方向性の混合モデル）はｒ i= 0.81 で、意思決定時のその状況についての困難さの全体評定をみると、ｒi= 0.47（P< 0.05）となっている。
どのくらい自閉症状が意思決定を高める／妨げるかの質問は、両方の研究の対象者 11 人中 8人で同じ回答を得た（対象者 1 人はこれらの質問に無回答）。

考 察
ここで私たちは、ASC のある人たちの日常生活場面における意思決定の体験を調査した研究結果を報告した。以前、自閉症状が意思決定に反映するという証拠は、自伝的報告、数少ない実験に基づく研究、断片的な神経心理学や神経生物学の文献に限られていた。
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私たちの調査結果から、知的能力をもつ ASC のある人たちは、脳神経タイプの人たちと比べて意思決定の時に大きな困難さを体験すると考えられる。ASC の意思決定は、不安、疲弊感、そのプロセスで起こる問題、意思決定を避ける傾向と結びついている。これらの調査結果は、先の自伝的報告、既知の症状特性、ASC の意思決定の先行研究と一致している。例えば、精神的に「固まる」、選択に至るのが遅いという報告は、Temple Grandin が「焼き付けられる」と言う意思決定プロセスの記述とつながっている。疲弊感の報告は、ASC のある人たちが、意思決定の認知デマンドを減らすのに使う一般的な常識化したルールにあまり頼らないことを示す知見と関連している（De Martino ら, 2008）。決定時の結果の予測、情報の記憶、集中などの困難さは、既知の ASC の症状特性である実行機能障害と関係が深い（Hill, 2004）。
加えて、ASC のある対象者に報告された困難さは、高い水準の不安や抑うつのために悪化するだろう。私たちは、ASC の症状が妨げると思う頻度を評定すると、不安や抑うつの水準に比例して高くなることを見出した。こうした関連性は先行研究の知見を回想すると、不安や気分の落ち込みで違う目標に替えようとしたり（例えば不確実な減少、あるいは報酬の置き換え、
Raghunathan & Pham, 1999 参照）、実験課題の結果から不利な意思決定をするだろう（Miu ら,2008）。しかしその結果から、ASC のある対象者が、精神的な抑うつ／不安状態のために自分の能力をマイナスに思う傾向へ反映していくという因果関係は推論できない。
GDMS の調査結果で ASC のある対象者は意思決定を避ける傾向が認められ、先行研究で報告された知見と一致した。さらに、よく知られる意思決定の時の回避スタイルと高い水準のコルチゾール放出との関係（Thunholm, 2008）は、意思決定が ASC のある人たちにとってストレスの多いという知見を裏付けている。しかし驚くべきことに、予備調査は ASC で論理性が高く、自己信頼の水準が低いとしたが、合理的スタイルや依存的スタイルに頼っているという知見に関しては、群間で平均値の差がみられなかった。
調査にはいくつか限界があった。第１に、調査は自己報告に基づいているが、ASC の自己反省に障害のある症状特性では特に問題となる（Lombardo ら, 2007）。しかしながら、自己報告された情報の使用は、重度の精神的健康の症状特性に関する研究も含めて、心理学や精神医学の研究の主流となっており（Strauss, 1989 参照）、ASC のある人たちの体験について貴重な洞察を提供することがわかった（Baron-Cohen ら, 2001）。第２に、質問紙の再検査信頼性が確立していない。とは言うものの、予備調査に参加した対象者 11 人の反応は、2 つの質問紙間の実施した環境にシステムの違いがあるにもかかわらず、2 つの版の質問紙間で大体一致したので安心している。加えて、反応の選択肢は偏る回答をバランスよく統制していない（例えば、リスト内の位置で反応の選択肢を選ぶ傾向）。しかしながら、ASC の症状が意思決定を高める／妨げる頻度を尋ねた反応の分布は、それぞれ反対の方向に傾いている。少なくとも質問紙のこの部分に関して、対象者は反応の選択肢の位置ではなく、その質問へ反応している。
これらの限界にもかかわらず、本研究からの知見は、ASC のある人たちの意思決定に関連する文献の意見と一致している。それらは今後の多くの研究領域に焦点を当てており、例えば、意思決定に用いる一般的な常識化した一連のルールにどのくらい頼っているかの評価、意思決定の潜在性や喚起の水準である。他に将来的な研究領域は、意思決定における満足感（「十分である」）と最大限の活用、意思決定で生じる後悔や疲労である。
最後に調査結果は、ASC のある人たちが避けて通れない決定への良質な支援方法の提案を導いていく。特にこれは、最近の法律や関係の手引きの文脈で重要となる。具体的には、決定時-6-に表れる一般的なストレスや不安への対処、付加的な時への備え、不適切な刺激の低減、選択質問の呈示、励ましや安心感を与えること、意思決定の際に本人のもつ長所の承認、などである。これらの提案は、ASC のある人たちの多くの家族、介護の体験をもつ支援者や実践家、あるいは一緒に働く者にとって共通のセンスと考えられる。しかしながら、それらの政策へのインクルージョンや普及については、Preece & Jordan（2007）の対人援助研究で見出したように、しばしば重要な決定をめぐる支援の提供やニーズの評価にかかわる人たちでさえも、その症状特性や日常生活への反映に関する気づきが足りないと考えられる。

基金、謝辞、文献（省略）

以-7-上