別記様式３－１

コ

レ ラ 発 生 届

都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）

殿

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。
）の規定により、以下のとおり届け出る。
報告年月日 令和年月日
医師の氏名
印（署名又は記名押印のこと）
従事する病院・診療所の名称
上記病院・診療所の所在地(※)
電話番号(※)（）－（※病院・診療所に従事していない医師にあっては、その住所・電話番号を記載）

１ 診断（検案）した者（死体）の類型
・患者（確定例） ・無症状病原体保有者 ・感染症死亡者の死体 ・感染症死亡疑い者の死体
２ 当該者氏名３性別
男・女

４ 生年月日年月日

５診断時の年齢(0 歳は月齢)
歳（か月）

６ 当該者職業

７ 当該者住所
電話（）－

８ 当該者所在地
９ 保護者氏名

11症・下痢･軟便・チアノーゼ・血圧低下・筋痙攣・その他（電話（）－（９、１０は患者が未成年の場合のみ記入）
電話（）－

１０ 保護者住所

・米とぎ汁様下痢 ・嘔吐・体重減少・頻脈・無尿・虚脱
・胃切除歴

・脱水

①感染原因・感染経路（ 確定・推定 ））１ 経口感染（飲食物の種類・状況：状
12・なし
・分離・同定による病原体の検出、かつ、分離菌における次の①、②いずれかによるコレラ毒素の確認（①毒素産生 ②ＰＣＲ法による毒素遺伝子 ）検体：便・その他（）
血清型：Ｏ1 ・ Ｏ139
Ｏ1 の抗原型：小川型 ・ 稲葉型
Ｏ1 の生物型：アジア型(古典型)・エルトール型
・その他の方法（
検体（結果（

１３
１４
１５
１６
１７

初診年月日
診断（検案(※)）年月日
感染したと推定される年月日
発病年月日（＊）
死亡年月日（※）

）））

令和
令和
令和
令和
令和年年年年年月月月月
月日日日日日）２ 接触感染（接触した人・物の種類・状況：）
３ その他（）②感染地域（ 確定 ・ 推定 ）１ 日本国内（都道府県２ 国外（国
詳細地域市区町村））

１９ その他感染症のまん延の防止及び当該者の医療のために医師が必要と認める事項（1，3，11,12,18 欄は該当する番号等を○で囲み、4, 5, 13 から 17 欄は年齢、年月日を記入すること。
(※)欄は、死亡者を検案した場合のみ記入すること。(＊)欄は、患者（確定例）を診断した場合のみ記入すること。
11, 12 欄は、該当するものすべてを記載すること。
）

この届出は診断後直ちに行ってください

診断方法

１８ 感染原因・感染経路・感染地域

別記様式３－２

細菌 性 赤 痢 発 生

都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）

届殿

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。
）の規定により、以下のとおり届け出る。
報告年月日 令和年月日
医師の氏名
印（署名又は記名押印のこと）
従事する病院・診療所の名称
上記病院・診療所の所在地(※)
電話番号(※)（）－（※病院・診療所に従事していない医師にあっては、その住所・電話番号を記載）
１ 診断（検案）した者（死体）の類型
・患者（確定例） ・無症状病原体保有者 ・感染症死亡者の死体 ・感染症死亡疑い者の死体
２ 当該者氏名３性別
男・女

４ 生年月日年月日

５診断時の年齢(0 歳は月齢)歳（か月）

６ 当該者職業

７ 当該者住所
電話（）－

８ 当該者所在地
９ 保護者氏名

11症・発熱・腹痛
・膿粘血便
・その他（

電話（）
－
（９、１０は患者が未成年の場合のみ記入）
電話（）－

１０ 保護者住所

・下痢・テネスムス（しぶり腹）１８ 感染原因・感染経路・感染地域①感染原因・感染経路（ 確定・推定 ））１ 経口感染（飲食物の種類・状況：）・なし

２ 接触感染（接触した人・物の種類・状況：

12

・分離・同定による病原体の検出
検体：便 ・ その他（）
菌種：dysenteriae (A 群) ・flexneri (B 群)・boydii (C 群) ・ sonnei (D 群)
血清型：（））
３ 性的接触（A.性交 B.経口）（ア.同性間 イ.異性間ウ.不明））
４ その他（）診断方法

・その他の方法（検体（結果（）））②感染地域（ 確定 ・ 推定 ）１ 日本国内（都道府県２ 国外（国詳細地域

１３
１４
１５
１６
１７

初診年月日
診断（検案(※)）年月日
感染したと推定される年月日
発病年月日（＊）
死亡年月日（※）

令和
令和
令和
令和
令和

年
年年年年月月月月月日日日日日市区町村））

１９ その他感染症のまん延の防止及び当該者の医療のために医師が必要と認める事項（1，3，11,12,18 欄は該当する番号等を○で囲み、4, 5, 13 から 17 欄は年齢、年月日を記入すること。
(※)欄は、死亡者を検案した場合のみ記入すること。(＊)欄は、患者（確定例）を診断した場合のみ記入すること。
11, 12 欄は、該当するものすべてを記載すること。
）

この届出は診断後直ちに行ってください状

別記様式３－３

腸管 出

血 性

大 腸 菌 感 染 症 発 生

都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）

届殿

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。
）の規定により、以下のとおり届け出る。
報告年月日 令和年月日
医師の氏名印（署名又は記名押印のこと）
従事する病院・診療所の名称
上記病院・診療所の所在地(※)
電話番号(※)（）－（※病院・診療所に従事していない医師にあっては、その住所・電話番号を記載）
１ 診断（検案）した者（死体）の類型
・患者（確定例） ・無症状病原体保有者 ・感染症死亡者の死体 ・感染症死亡疑い者の死体
２ 当該者氏名３性別
男・女

４ 生年月日年月日

５診断時の年齢(0 歳は月齢)
歳（か月）

６ 当該者職業

７ 当該者住所
電話（）－

８ 当該者所在地
９ 保護者氏名

11症状
12診
断方法

１０ 保護者住所

電話（）－（９、１０は患者が未成年の場合のみ記入）
電話（）－・その他の方法（検体（結果（）））

１８ 感染原因・感染経路・感染地域①感染原因・感染経路（ 確定・推定 ）１ 経口感染（飲食物の種類・状況：）
２ 接触感染（接触した人・物の種類・状況：）
３ 動物・蚊・昆虫等からの感染（動物・蚊・昆虫等の種類・状況：）
４ その他（）②感染地域（ 確定 ・ 推定 ）１ 日本国内（都道府県２ 国外（国詳細地域市区町村））

１９ その他感染症のまん延の防止及び当該者の医療のため
１３ 初診年月日
令和年月日に医師が必要と認める事項
１４ 診断（検案(※)）年月日
令和年月日
１５ 感染したと推定される年月日 令和年月日
１６ 発病年月日（＊）
令和年月日
１７ 死亡年月日（※）
令和年月日（1，3，11,12,18 欄は該当する番号等を○で囲み、4, 5, 13 から 17 欄は年齢、年月日を記入すること。
(※)欄は、死亡者を検案した場合のみ記入すること。(＊)欄は、患者（確定例）を診断した場合のみ記入すること。
11, 12 欄は、該当するものすべてを記載すること。
）

この届出は診断後直ちに行ってください

・腹痛・水様性下痢・血便・嘔吐・発熱・溶血性貧血・急性腎不全
・溶血性尿毒症症候群(ＨＵＳ)・痙攣・昏睡・脳症・その他（）
・なし
・分離・同定による病原体の検出、かつ、分離菌における次の①、②いずれかによるベロ毒素の確認（①毒素産生 ②ＰＣＲ法等による毒素遺伝子 ）検体：便 ・ その他（）
Ｏ血清群：Ｏ()・不明
Ｈ血清群：Ｈ()・不明
ベロ毒素：VT1VT2 ・VT1 ・VT2 ・VT(型不明)
・便でのベロ毒素の検出（HUS 発症例に限る）
・血清でのＯ抗原凝集抗体又は抗ベロ毒素抗体の検出（HUS発症例に限る）

別記様式３－４

腸チ フ ス 発

都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）

生 届殿

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。
）の規定により、以下のとおり届け出る。
報告年月日 令和年月日
医師の氏名印（署名又は記名押印のこと）
従事する病院・診療所の名称
上記病院・診療所の所在地(※)
電話番号(※)（）－（※病院・診療所に従事していない医師にあっては、その住所・電話番号を記載）
１ 診断（検案）した者（死体）の類型
・患者（確定例） ・無症状病原体保有者 ・感染症死亡者の死体 ・感染症死亡疑い者の死体
２ 当該者氏名３性別
男・女

４ 生年月日年月日

５診断時の年齢(0 歳は月齢)
歳（か月）

６ 当該者職業

７ 当該者住所
電話（）－

８ 当該者所在地
９ 保護者氏名

11症

・高熱・下痢・意識障害・胆石・その他（

電話（）－（９、１０は患者が未成年の場合のみ記入）
電話（）－

１０ 保護者住所

・比較的徐脈 ・バラ疹 ・脾腫・便秘・腸出血 ・腸穿孔
・難聴・慢性胆嚢炎状１８ 感染原因・感染経路・感染地域①感染原因・感染経路（ 確定・推定 ）１ 経口感染（飲食物の種類・状況：））

２ 接触感染（接触した人・物の種類・状況：・なし）

12
・分離・同定による病原体の検出
検体：血液・骨髄液・便・尿・胆汁・その他（）
ファージ型：（）
・その他の方法（検体（結果（１３１４１５１６１７

初診年月日
診断（検案(※)）年月日
感染したと推定される年月日
発病年月日（＊）
死亡年月日（※））②感染地域（ 確定 ・ 推定 ）１ 日本国内（都道府県２ 国外（国詳細地域）
）
）

令和
令和
令和
令和
令和年
年年年
年

月月月月月日日日日日市区町村））

１９ その他感染症のまん延の防止及び当該者の医療のために医師が必要と認める事項（1，3，11,12,18 欄は該当する番号等を○で囲み、4, 5, 13 から 17 欄は年齢、年月日を記入すること。
(※)欄は、死亡者を検案した場合のみ記入すること。(＊)欄は、患者（確定例）を診断した場合のみ記入すること。
11,12 欄は、該当するものすべてを記載すること。
）

この届出は診断後直ちに行ってください

診断方法

３ その他（

別記様式３－５パ

ラ チ フ ス 発 生

都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）

届殿

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。
）の規定により、以下のとおり届け出る。
報告年月日 令和
年月日
医師の氏名
印
（署名又は記名押印のこと）
従事する病院・診療所の名称
上記病院・診療所の所在地(※)
電話番号(※)（）－（※病院・診療所に従事していない医師にあっては、その住所・電話番号を記載）
１ 診断（検案）した者（死体）の類型
・患者（確定例） ・無症状病原体保有者 ・感染症死亡者の死体 ・感染症死亡疑い者の死体
２ 当該者氏名３性別
男・女

４ 生年月日年
月日

５診断時の年齢(0 歳は月齢)歳（か月）

６ 当該者職業

７ 当該者住所
電話（）－

８ 当該者所在地
９ 保護者氏名

電話（）－（９、１０は患者が未成年の場合のみ記入）
電話（）－

１０ 保護者住所

１８ 感染原因・感染経路・感染地域症

・高熱・比較的徐脈 ・バラ疹 ・脾腫
・下痢・便秘・腸出血 ・腸穿孔
・意識障害 ・難聴・胆石・慢性胆嚢炎
・その他（）

状・なし

２ 接触感染（接触した人・物の種類・状況：

・分離・同定による病原体の検出
検体：血液・骨髄液・便・尿・胆汁・その他（）
ファージ型：（）

３ その他（11①感染原因・感染経路（ 確定・推定 ）１ 経口感染（飲食物の種類・状況：））

12・その他の方法（
検体（結果（１３１４１５１６１７

初診年月日
診断（検案(※)）年月日
感染したと推定される年月日
発病年月日（＊）
死亡年月日（※））②感染地域（ 確定 ・ 推定 ）１ 日本国内（都道府県２ 国外（国詳細地域）））

令和
令和令和令和令和年年年年年月月月月月日日日日日市区町村））

１９ その他感染症のまん延の防止及び当該者の医療のために医師が必要と認める事項（1，3，11,12,18 欄は該当する番号等を○で囲み、4, 5, 13 から 17 欄は年齢、年月日を記入すること。
(※)欄は、死亡者を検案した場合のみ記入すること。(＊)欄は、患者（確定例）を診断した場合のみ記入すること。
11, 12 欄は、該当するものすべてを記載すること。
）

この届出は診断後直ちに行ってください

診断方法