はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る療養費の支給申請（請求）について
愛媛県国民健康保険団体連合会
令和３年５月（令和３年８月更新）

１．概

要

はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る国民健康保険及び後期高齢者医療の療養費（以下「あはき療養費」という）のうち受領委任の取扱いによる支給申請（請求）は、国民健康保険団体連合会あてに行う。

２．請求方法
愛媛県内の保険者（別表「保険者一覧」（P9））の給付に係る請求は次のとおりです。

（１）請求先愛媛県国民健康保険団体連合会〒791-8550

愛媛県松山市高岡町 101 番地 1

担当部署：業務管理課 あはき療養費係
電話番号：089-968-8846○ 愛媛県外の保険者（「保険者一覧」以外）の被保険者に係る請求は、愛媛県国保連合会では受付けません。
○ 公費負担医療助成分にかかる一部負担金相当額は別途各保険者に請求ください。

（２）請求受付期間
毎月 1 日～10 日（8：45～17：15）（10 日以外の土日祝日を除く）○ 郵送等の場合は請求期間内に到着するようお願いします。
○ 期間外の請求分は、翌月の請求扱いとなる場合があります。

（３）申請（提出）書類
帳 票 名

提様式

記入

出番号例頁

ア

療養費支給申請総括表（Ⅰ）

○第８号

P3イ

療養費支給申請総括表（Ⅱ）

○第９号

P3ウ

療養費支給申請書（以下、「支給申請書」という）

○第６号
第６号の２

P4

エ

同意書または診断書△－

P6オ

1 年以上・月 16 回以上施術継続理由・状態記入書

△－－

カ

施術報告書

△－－

キ

往療内訳表

△第７号

P7ク

頻回な施術を必要とした詳細な理由及び今後の施術計画書△

第 11 号－［提出］ ○…必ず提出する △…必要に応じて提出する-1-

（４）請求書類の編綴方法（３）提出書類（ア～キ）は、次のように編綴して愛媛県国保連合会あてに提出します。
ⅰ支給申請書一式（ウ～キ）を種別「はり、きゅう」と「あんま・マッサージ」に分ける
ⅱ 種別ごとに分けた支給申請書一式を保険者ごとに分け、保険者順とし、その上に「総括表Ⅱ」（イ）を添付する
ⅲ 保険者ごとに分けた支給申請書一式の上に「総括表Ⅰ」（ア）を添付する【編綴イメージ】○ 複数の施術管理者による療養費の請求を、一者が一括して行う場合であっても、「総括表Ⅰ」は施術管理者（登録記号番号）ごとに作成してください。
（複数の施術管理者による請求を一括して一つの「総括表Ⅰ」に集計している場合は、当該申請書をすべて返戻します。
）-2-

３．様 式 （ 記入例 ）ア. 療養費支給申請総括表（Ⅰ）<様式第８号>．．
国保連合会に提出する年月を記入する
登録記号番号
施術管理者

を記入する

施 術 所 名費用額は「支給申請書」の合計欄の額を記入する。（「申請総括表（Ⅱ）」の費用額欄の合計である。）（「支給申請書」の請求額や「申請総括表（Ⅱ）
」の請求金額の合計を記入するのではない）
保険者ごと、かつ、種別ごと計上する

国保連合会、あはき委員会、保険者から返戻のあった「支給申請書」を訂正して再提出する場合は、「療養費支給総括表」の（Ⅰ）（Ⅱ）とも新規

イ. 療養費支給申請総括表（Ⅱ）<様式第９号>申請分と合わせて計上する。
．．
国保連合会に提出する年月を記入する
保険者名を記入する
登録記号番号
施術管理者を記入する

施 術 所 名療養費支給申請書の合計件数、各費用額の合計額を計上する。

種 別（はり、きゅう）（あんまマッサージ）のいずれかを記入する-3-

ウ. 療養費支給申請書 <様式第６号> <様式第６号の２>①②③③

記入に関する留意事項は P5 を参照④⑤⑥⑧⑦⑩⑨⑪⑬⑫⑭⑮-4-

○ 次の事項については、特に注意を要するため留意ください。
番号項目

説明

①

公費番号

公費を併用する場合に記入し､その場合､一部負担金欄は「0 円」とする。

②

保険種別「国保」の場合は「1 社国」､「後期高齢医療」の場合は「３後高」を○で囲む。
また、右の「2 本外､4 六外､6 家外､8 高外一､0 高外７」欄は､患者が国保本人の場合は「2 本外」､未就学者の場合は「4 六外」､国保家族の場合は「6 家外」､高齢受給者・後期高齢者一般、低所得者の場合は「8 高外一」､高齢受給者・後期高齢者医療７割給付の場合は「0 高外７」を○で囲む。

③

給付割合

保険給付割合を記入する。例えば､②保険種別で「３後高/８高外一」の場合は「９」､「３後高/０高外７」の場合は「７」（８割給付の場合は「８」）

④

保険者番号

被保険者証に記載の保険者番号を記入する。
（P9 を参照のこと）⑤

被保険者証番号

被保険者証に記載の証番号を記入する。ただし､当面の間「枝番」は記入しない。

⑥

施術期間開始日については､同意書が交付されて初めて行われる施術日がある場
合、その日を記入し､施術が継続している場合は、当月の初めの日（１日）を記入する。また､最終日については､申請書の「施術内容欄」の「転帰」欄が「継続」の場合は当月の末日を記入し､「治癒」､「中止」又は「転医」の場合は当月の最終の施術日を記入する。 (年は何れも和暦)⑦

傷病名

同意書（診断書）に記載の傷病名を過不足なく記入する。
（「はり、きゅう」の場合は原則として○で囲む）(同意書に記載以外の傷病がある場合は、右上の「○傷病名」欄に記入)⑧

請求区分、転帰

請求区分は､「初療」の場合「新規」､「治療継続」の場合は「継続」とし、転帰は､施術所において次月以降も施術を継続する見込みの場合は「継続」､治癒の場合は「治癒」､患者に対する施術を中止した場合は「中止」､保険医療機関に引き継いだ場合は「転医」を○で囲む。

⑨

施術報告書交付料

当該施術月の初回の施術日前の交付（報告）は算定不可である。

⑩

施術料等

施術料等の単価､回数とその合計額を記入する。
なお､金額を誤って記載した場合は､これを訂正することはできないた
め､申請書の再作成が必要である。ただし「一部負担金」欄の訂正をのぞく（訂正をすることができる）。

⑪

登録記号番号

登録の番号（10 桁（８桁＋１桁＋１桁））を記入する。

⑫

申請あて先

被保険者証の保険者名（P9 を参照のこと）を記入する。
なお､保険者の代表者名（市町長名等）は省略して差し支えない。

⑬

被保険者住所

原則として被保険者証に記載の住所（県名のみ省略可）を記入する。なお､これと異なる住所を記載する場合は摘要欄に理由を記入する。

⑭

同意医師の氏名同意書に記名の医師名を記入する。

⑮

申請者（被保険者）

被保険者（国民健康保険においては世帯主）が署名（自筆）する。(ﾜｰﾌﾟﾛ記入､ｺﾞﾑ印等は不可)
ただし､やむを得ず被保険者が署名できない場合は､被保険者から許可．．
を受けた者や､施術者が被保険者名を代筆 したうえ被保険者の押印が必要である。この場合､「摘要」欄に代筆である旨と､代筆者の氏名､被保険者と代筆者の関係（「施術者」や「患者の兄」､「法定代理人」など）を記入する。

-5-

エ．同意書

①

②
③

④

⑤

○ 次の事項については、特に注意を要するため留意ください。
項目番号

説明

①

住所

原則として､被保険者証に記載の住所（県名のみ省略可）を記入する。

②

同意区分

患者が過去に他の保険医療機関で同意を受けている場合であっても､同意書を交付する保険医療機関で同意する疾病の初回の同意となる場合には「初回の同意」に○をつける。
また､過去に同意書を発行した保険医療機関で､同意書の疾病が治癒した後､新たな疾病または再発した疾病について同意書を発行する場合は「初回の同意」に○をつける。

③

診察日

患者を診察した日を記入する。

④

往療

往療を必要とするか否か､また､必要とする場合はその理由を記入する。
なお､往療が必要な状況とは､患者が疾病や負傷のため自宅で静養している場合等､外出等が制限されている状況をいうものである。

⑤

保険医氏名

原則として､診察した保険医名を記入する。なお､押印は省略して差し支えない。

-6-

キ．往療内訳表

往療したときであっても、往療料を算定しない場合は「往療内訳表」を添付する必要はない。
往療月を記入する患者の氏名を記入する
申請書に記入の申請者の住所が患者の自宅の場合は「自宅」等とし、患者の自宅でない場合は、患者の住所（○丁目○番○号等）を記入する
なお、患者が施設に入所している場合はその施設の所在地と施設名を記入する

療養費支給申請書の「施術日」欄と一致した日を記入する

介護保険の受給者の場合は要介護度を記入する
往療を必要とする理由を記入する○ 各様式は厚生労働省のホームページ（P9 を参照）から取得してください。

-7-４．療養費支給申請書の審査及び返戻
療養費支給申請書は「愛媛県国保連合会はり、きゅう及びあん摩マッサージ指圧療養費審査委員会」で審査を行い、内容の不備等を確認した場合は、請求月の翌月初旬に申請書を返戻（返送）しますので、再申請（提出）を行う場合は次に留意してください。

（１） 返戻事由・事項の対応
返戻理由は申請書に添付の「はり、きゅう及びあん摩マッサージ指圧療養費支給申請書審査結果返戻・連絡票」（以下、「返戻・連絡票」という）に記載しています。
① 「返戻・連絡票」の「事項・事由」に対して適正に対応してください。
審査委員会から申請内容の照会があった場合は、その「通信欄」または、申請書の「摘要」欄への記載、若しくは別紙等を用いて回答してください。
② 申請書の「療養を受けたものの氏名」、「申請者名」、金額の「合計」と「請求額」、「支払機関欄」の各欄は、原則として訂正して再申請することは認められません。再申請の場合
は、あらたに「療養費支給申請書」を作成したうえで提出する必要があります。
③ 「返戻・連絡票」は「療養費支給申請書」に添付したまま再提出してください。再申請のため「療養費支給申請書」を再作成した場合も同様です。

（２） 療養費支給申請総括表の集計
新規申請（一般的には「前月施術分」の申請）と合わせて再申請（提出）する場合は、件数、金額ともこれらと合算して「療養費支給申請総括表（Ⅰ），（Ⅱ）」に計上してください。
なお、同月の新規施術分の支給申請がなく、返戻のあった申請書のみを再提出する場合であっても「療養費支給申請総括表（Ⅰ）,（Ⅱ）
」の添付は必要です。

（３）保険者からの返戻の場合の再請求
保険者から返戻（返送）のあった申請書の再申請（提出）は、保険者が特に指定する場合を除いて「愛媛県国保連合会」に行ってください。

５．費用の支払い
あはき療養費は、審査委員会において申請書を審査したのち、保険者における内容点検を経て保険者から支払いが行われます。
費用の支払いに関するお問合せは、各保険者あてに行ってください。

-8-６．参 考（１）保険者一覧（別表）国民健康保険後期高齢者医療市町国保及び愛媛県後期高齢者

国 保 組 合医療広域 連合

松山市

00380014

39382015

今治市

00380022

39382023

宇和島市

00380030

39382031

八幡浜市

00380048

39382049

新居浜市

00380055

39382056

西条市

00380063

39382064

大洲市

00380071

39382072

伊予市

00380105

39382106

四国中央市

00380139

39382130

西予市

00380147

39382148

東温市00380154

39382155

上島町

00380659

39383567

久万高原町

00380741

39383864

松前町

00380790

39384011

砥部町

00380808

39384029

内子町

00380857

39384227

伊方町00380907

39384425

鬼北町

00381004

39384888

松野町

00381012

39384847

愛南町

00381061

39385067

愛媛県歯科医師国保組合

00383026－．．．
○ 上記以外の保険者番号に係る保険給付は愛媛県国保連合会あてには請求できません。
（２）あはき療養費の改定等に関すること
あはき療養費の改定に関すること、各様式の取得については、厚生労働省のホームページを参照ください。
（厚生労働省ホームページ）
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