入居申込

ＦＡＸ 075-341-8889

書（個人用）

番号間違い注意！

※弊社管理物件へのお申込の際は、必ず本申込書をご使用いただきますようお願い致します。

※送信後、必ず到着確認のお電話をお願い致します。

物件名号室 本契約開始日

賃料円 管理費RC代(税別)

円

火災保険円

□ 入居時 鍵交換代
□ 退去時 (税別)
24Hｻﾎﾟｰﾄ(税別)

日 契約年数

月年□ 礼金円 更新料
□ 敷引
□ 入居時 短期解約 □ 有 □ ① 1年以内解約の場合、家賃＋管理費の1ヶ月分円□ 退去時 違約金 □ 無 □ ② 他 （）ATR ペット □ 100,000円(50㎡未満)
ペット
□円
種類
□ HMS 修理預り金 □ 150,000円(50㎡以上)円□ 敷金□ 保証金年円

その他
特記事項

入居理由

太枠内ご記入ください。

※弊社記入欄
備考、条件交渉等

フリガナ

生年月日

氏名

携帯電話

契 現住所
約
者 勤務先
名称
オーナーAD HLD

AD％

所在地％

〒

〒

勤務先概要

／

氏名

保証会社FAX／％

オーナー確認

業種
勤続
電話

－／業託率

設立

年
続柄

確認日

担当印

／

本人

入
居者

円

社

長

保証会社

万円

－人
年収

月

日 (歳) 男･女万円

年月日 (歳) 男･女万円

年月日 (歳) 男･女万円

年月日 (歳) 男･女万円
年月歳) 男・女

日 (－－－－

契約者との続柄

業種
勤続
電話

－

部署役職

年収年万円

－

生年月日

年

携帯電話

－月歳) 男・女

日 (－－－－－

契約者との続柄

－

業種
勤続
電話

□全保連株式会社□その他（会社名：）

〒万円
－従業員数

－

〒

年収

勤務先（学校名）

携帯電話

氏名
連
帯
〒
保 現住所証
人 勤務先
② 名称
所在地

－

年

フリガナ

改装費等相殺金額

－－

生年月日

氏名
連
帯
〒
保 現住所証
人 勤務先① 名称
所在地歳) 男・女

日 (部署役職※西暦でご記入下さい。

オーナー氏名

担当

月－年

月 資本金

生年月日

フリガナ
様

年

－

解約日
申込日
管理契約No.

※生年月日等は全て西暦でご記入ください。

部署役職
年

年収万円

－－

回答書

保証料

※弊社記入欄／【個人情報の取り扱いについて】
賃貸管理部長①上記物件の所有者や貸主、管理会社へこの情報を提供します。 ②入居審査を目的に信用保証会社等へこの情報を提供します。
③弊社指定引越業者がある物件の場合、指定引越業者へこの情報を提供します。
④弊社及びグループ会社より不動産物件の紹介・案内等の目的にこの情報を利用する事ができるものと致します。
・上記事項に承諾の上、入居の申込を致します。尚、この内容に虚偽申告があった場合、契約を解除されても異議ありません。
・契約締結時、速やかに必要書類の提出を致します。

ＦＶ入力

書類作成

年月

申込者日㊞

※入居審査の結果、入居の申込をお断りする場合がございます。予めご了承下さい。
仲介業者

電話
FAX

担当

－－－－

★契約時必要書類★
申込受付

賃貸営業

契約者
・健康保険証の写し
・住民票※学生の場合、学生証連帯保証人

入居者

・健康保険証の写し

・入居者全員の写真

・印鑑証明書・健康保険証の写し

ＴＥＬ
ＦＡＸ

075-341-8883
075-341-8889

・住民票

営業時間 9：30～18：00
火曜・水曜 定休

《Web賃貸システム》 セキュアレントNEO審査申込書

株式会社ジャックス 御中
加盟店番号 ： ０８６３６０３６0

会員番号

加盟店契約番号 ： ５０１５２5015

識別番号 ： ４０１８

民法改正対応版

Web賃JCコード ： １００２０１

2511

私（申込者）は、『個人情報の取扱に関する同意条項』の内容を承認し身分証明書（写し）を添付のうえ審査申込をいたします。

申込日 20以下の項目は、お申込者ご自身でご記入のうえお申込ください。

転居理由 １． 入学

２． 就職

３． 転勤

４． 自宅新築

フリガナ

申込

現住所

世状
帯況

５． 結婚
性
別お名
前

お電
話
（〒配
偶者

－

ご

子供

無 ・人

無

親兄弟

無 ・人

勤務

お勤め

男 ・ 女

８． (

７． 独立

昭 ・ 平

生年月日

年

自宅－－

携帯－－

現ご
在住の居

１．自己所有ご住所

年日ヶ月

５．賃貸 ８．社宅・官舎 10．寮
２．家族所有有・

電話
お勤め先・ご自営名称・学校名・その他－

親権 予者 定
同 者
意

ご住所

備考欄

契
約明
細年金・その他

年金種類－

厚生 ・ 国民 ・ 共済 ・ （役職名）年金） フリガナ

勤続 学年
年数

フリガナ

（〒生年月日性 男
別 女－昭 ・ 平
電話

自宅
携帯年ヶ月

年金受給額

年－－） フリガナ

フリガナ万円
月－－

おと申の込関者係

お申込者とのご関係

性別（〒－昭 ・ 平

生年月日
男女

電話

入
居
予
定
者

物
件
名日号室

予
入
定
居日

20年月日）人 ・ その他（）

〒

所
在地

１．お申込者のみ
２．お申込者及び家族等 ⇒ 配偶者 ・ 婚約者 ・ 子供（
３．お申込者以外

①家

営業内容
部署名

（〒月⇒ お申込者との関係 （ 続柄：）

－日

年

三親等以内

月自宅－－

携帯－

－

月額
賃
借料
等

賃円

② 共益費・管理費等円③ 駐車場代円

④円

⑤円

⑥円

⑦月額賃借料等合計額円⑧JACCS月額事務手数料

未成年者のお申込の場合、以下の項目を親権者様ご自身でご記入ください。
私（親権者）は、未成年者である申込者の契約行為に同意するとともに、連絡に際して必要な情報を記載することに同意します。

お名
前

賃
賃 借
貸 物
借 件

ご自営
学 生

年

【お申込者様へ】
本申込書は正式契約前の審査申込書です。審査結果は、下記「管理会社」「取扱店」へ通知いたします。
当社が契約を承諾する場合は、別途正式な契約手続が必要となります。
本審査申込書の記入内容と、後日提出していただく申込書や確認資料等の内容とが相違している場合やお客様の状況が変化している場合は、本申込や審査の如何にかかわらず、ご契約をお断りする場合もございます。

無税込
年収連緊
絡
急
先

月

世帯の住宅ﾛｰﾝ

先

お名前)

居
住
年
数

商号 ・ 名称 （フリガナ）者

６． 住替） フリガナ

有

【お申込みに関するお問い合わせ窓口】
株式会社ジャックス 大阪審査ｾﾝﾀｰ
ＴEL：０６－４８６３－３１６０

お客様へ必ずお渡しください

日

月額賃借料等合計の50 %

⑦×１．０％

保証委託料円※円未満切り捨て【仲介会社】または【取扱店】の申込受付担当者の方へ申込者ご本人様であること、並びにご本人様の自署（親権者様ご記入がある場合には親権者様の自署）であることをご確認のうえ、申込受付担当者の方のサインを署名願います。

【管理会社名】または【取扱店名】

申込受付担当者（確認）担当者名） フリガナ
居住年数

年ヶ月
管 日本ベラジスト株式会社
取理 京都市下京区綾小路通烏丸西入童侍者町159-1
扱
TEL：０７５－３４１－８８８３ FAX：０７５－３４１－８８８９会 加盟店番号：０８６３６０３６ Web賃貸JACCSｺｰﾄﾞ： １００２ 店
社 ０１20210910

個人情報の取扱いに関する同意条項（抜粋）
第１条（個人情報の収集・保有・利用）
氏 名､生年月 日､住所 ､電話 番号 ､勤務先 ､勤 務先電 話番号 、運 転免許 証等の 記号番 号等本 人を特 定する ための情 報、契約の登録情報 ①本契約等に係る申込 ②本契約等に係る客観 ③本契約等に係る債務別(１)申込者(契約者)（以下「私」という。
）は、株式会社ジャックス(以下｢当社｣という。）が立替払等委託契約（本申込み
種 類 ､契 約 日 ､商 品 名 及 び そ の 数 量 ／回 数 ／ 期 間 、 契 約 額 又 は 極 度 額 ､貸付 額 、 支 払 回 数 等 契 約 内 容 に 関 する情 報 ､利 用 残みをした事実的な取引事実の支払を延滞した事実を含む。以下「本契約」という。
）の与信判断及び与信後の管理のため並びに今後の当社との取引に係わる与信判断及び与表 会社名
高 ､割 賦残高 、年間 請求予 定額、 支払 日、完 済日、 延滞等 支払状 況に関す る全部 又は一 部とな ります 。
信後の管理のため、以下の情報(以下これらを総称して「個人情報」という。)を保護措置を講じた上で、当社が収集するこ
１2)株式会 社日本 信用情 報機構と（映像、電話の録音等の音声情報、その他の電磁的記録として取得・保存することを含む。
株式会社ｼｰ･ 当社が個人信用情報機 契約期間中及び契約終 契約期間中及び契約終 ）並びに当社が定める期間は 本 人を特 定する ための 情報（氏 名､生 年月日 ､性 別、住所 ､電 話番号 ､勤務 先､勤務先 電話番 号 、運転 免許証等 の記号 番号等 ）、以下の各条項(以下「本規約」という。)に基づいて当社が保有・利用すること及び当社が第三者に提供することに同意しま
ｱｲ･ｼｰ（CIC） 関に紹介した日から６ヶ 了後５年以内了後５年間
契 約内容 に関す る情報 (契 約の種 類､契 約日 ､貸付 日、契 約金額 、貸 付金額、保証額 ､商 品名及 びその 数量等 、支払 回数等 ）､す。
月間
返 済 状 況 に 関 す る 情 報 （ 入 金 日 、 入金 予 定 日 、 残 高 金 額 ､年 間 請 求 予 定額 、 完 済 日 、 延 滞 、 延 滞 解 消 等 ）、及 び 取 引 事 実①本契約に関し、本契約の申込書及び契約書、入居申込書、賃貸借契約書（以下「申込書等」という。）に私が記載した私株式会社日本 当社が個人信用情報期 当該事実の発生日から 当該事実の発生日からに 関する 情報 (債権 回収、 債務整 理、 保証履 行、強 制解約 、破産 申立、債 権譲渡 等 )の全部 又は一 部とな りま す。
登及び親権者の氏名、年齢､生年月日､住所､電話番号､勤務先（お勤め先内容）、家族構成､住居状況､メールアドレス、ユーザ
信用情報機構 間に照会した日から６ヶ ５年を超えない期間（但 ５年を超えない期間（但第 ３ 条（ 個人 情 報の 開示 ・訂 正 ・削除 ）ーID 等、本人を特定するための情報（本契約締結後に当社が私から通知を受け、又は当社が適法かつ公正に収集したこと
録(１ )私 は 、 当 社 及 び 第 ２ 条 で 記 載 する 個 人 信 用 情 報 機 関 に 対 し 、 個 人 情報 の 保 護 に 関 す る 法 律 に 定 め る と ころ に よ り 自(JICC)
月を超えない期間
し、契約内容及び返済状 し、延滞情報についてはにより知り得た変更情報を含む。以下同じ。
）②本契約に関する申込日､契約日､商品名、契約額、支払回数、支払方法､振替期
己 に関す る個人 情報を 開示す るように 請求す ること ができ ます。
況に関する情報について 延滞継続中、延滞解消
口座③本契約に関する支払開始後の利用残高、月々の返済状況④本契約に関する私の支払能力を調査するため又は支払途上
間① 当社に 開示を 請求す る場合 には、第 ５条記 載の窓 口又は 支店・営業店に ご連絡 して下 さい。開示請 求手続き (受 付窓口 、は契約継続中及び完済 及び債権譲渡の事実ににおける支払能力を調査するため、私が申告した私の資産、負債、収入、支出、当社が収集し保有・管理するクレジット利受 付方法、 必要な 書類、 手数料 等 )の 詳細に ついて お答え します。 また、開 示手続 きにつ きまし ては、 当社の ホーム ペー
日から５年を超えない期 係る情報については当用履歴及び過去の債務の返済状況⑤本契約に関し、当社が必要と認めた場合に、私の運転免許証・パスポート等の証明書のジ によっ てもお 知らせ してお ります。 (URL は、 https://www.jaccscard.co.jp)②個 人信用 情報機 関に開 示を 請求 す る場間）
該事実の発生日から１提示を求め、又は住民票等を取得し、内容を確認し記録することにより又は写しを取得することにより得た記載内容情報⑥
合 には、第 ２条記 載の個 人信用 情報機 関に連 絡して くださ い。 (２ )万一、個人情 報の内 容が事 実でな いこと が判明 した
年を超えない期間）
法令等に基づき、私が提出した収入証明等の記載内容情報⑦電話帳、住宅地図、登記簿謄抄本、官報等の一般に公開されて場 合には 、当社 は、速 やかに 訂正又は 削除に 応じる ものと します 。
いる情報(２)私は､当社が本契約に関する与信業務及び与信後の債権管理・回収業務の一部又は全部を､当社の提携先企業に第 ４ 条（ 本規 約 に不 同意 の場 合 ）委託（債権譲渡を含む）する場合に、当社が個人情報の保護措置を講じた上で、 (1)により収集した個人情報を当該提携先当 社 は 、 私 が 本 申 込 の 必 要 な 記 載 事項 （ 申 込 書 等 で 私 が 記 載 す べ き 事 項） の 記 載 を 希 望 し な い 場 合 及 び 本 規約 の 内 容 の企業に提供し当該提携先企業が利用することに同意します。(３)私は、当社が当社の事務（コンピュータ事務、代金決済事
全 部又は 一部を 承認で きない 場合、本 契約を お断り するこ とがあ ります。
務及びこれらに付随する事務等）を第三者に業務委託する場合に、当社が個人情報の保護措置を講じた上で、 (1)により収第 ５ 条（ 個人 情 報の 取扱 いに 関 する 問 合 せ等 の窓 口 ）集した個人情報を当該業務委託先に提供することに同意します。(４)私は、当社が法令(強制力を伴っている場合に限らず、
個 人 情 報 の 開 示 ・ 訂 正 ・ 削 除 に つ いて の 個 人 情 報 に 関 す る お 問 い 合 わ せや そ の 他 の ご 意 見 の 申 出 等 に 関 し ては 、 下 記 ま
当社が公共の利益のために必要と判断した場合を含む｡)に基づいて、公的機関等に対して(1)により収集した個人情報提供
で お願い します 。
する場合。(５)私は、本契約に基づく精算及び本契約に関する紛議の解決等のため、当社が (1)①②(当社が必要と判断した
ジ ャック ス・カ スタマ ーセン ター
場合は(1)③を含む。)の個人情報を申込書等に記載の物件を管理する管理会社又は賃貸人に提供することに同意します。
東 京 〒 194-8570 東 京都町 田市南町 田 5 丁 目 2-1 南 町田 5 丁目ビ ル 電 話番号 ：0570-002277(６)私は、賃貸物件の退去時にあたって、最終支払賃料等の精算のため、当社が (1)③の個人情報を申込書等に記載の物件
大 阪 〒 560-0082 大 阪府豊 中市新千 里東町 1-5-3 千 里朝日 阪急ビ ル 電話番 号： 0570-005599
を管理する管理会社又は賃貸人に提供することに同意します。(７)私は、私が当社に対する申込書等に記載の月額賃借料等
第 ６ 条（ 本契 約 が不 成立 の場 合 ）合計額の支払いを遅滞したときは、賃貸借契約の継続又は解除判断のため、当社が (1)①②③の個人情報を申込書等に記載
本 契 約 が 不 成 立 の 場 合 で あ っ て も 本申 込 を し た 事 実 は 、 第 １ 条 及 び 第 ２条 （ ２ ） に 基 づ き 、 当 該 契 約 の 不 成立 の 理 由 のの物件を管理する管理会社又は賃貸人に提供することに同意します。
如 何 を 問 わ ず 一 定 期 間 利 用 さ れ ま すが 、 そ れ 以 外 に 利 用 さ れ る こ と は あり ま せ ん 。 な お 、 本 申 込 書 の 写 し 等は 当 社 に て第２条（個人信用情報機関への登録・利用）
一 定期間 保管後 、破棄 するも のとしま す。
(１)私は、当社が加盟する個人信用情報機関(個人の支払能力・返済能力に関する情報の収集及び加盟会員に対する当該情第 ７ 条（ 本規 約 の変 更）報の提供を業とする者)及び当該機関と提携する個人信用情報機関に照会し、私及び私の配偶者の個人情報 (同機関の加盟会
本 規約に 定める 条項は 法令に 定める手 続きに より、 必要な 範囲内 で変更で きるも のとし ます。
員によって登録される情報、貸金業協会から登録を依頼された情報、官報情報、電話帳記載の情報など同機関が独自に収集・登録する情報を含む｡)が登録されている場合には、割賦販売法及び貸金業法等により、私の支払能力・返済能力に関する調査(与信判断及び与信後の管理のため。以下同じ｡)の目的に限り、当社がそれを利用することに同意します。(２)私の本契約に関する客観的な取引事実に基づく個人情報が、当社の加盟する個人信用情報機関に別表１に定める期間登録され、当社が加盟する個人信用情報機関及び当該機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員により、私の支払能力・返済能力に関する調査のために利用されることに同意します。(３)当社が 加盟 する個 人信 用情報 機関の 名称・住 所・問合 わせ 電話番 号は別
登 録情報①本契約等に係る申込②本契約等に係る客観的③本契約に係る債務の支下 記 のと おり です 。ま た、 本契 約期間 中 に新 たに 個人 信用 情報 機関 に加盟 し 、登 録・ 利用 する 場合 は、 別途、 書 面に よ表み をした 事実な 取引事 実
払 を延滞 した事 実り 通知し 、同意 を得る ものと します。
１1)株式会 社シー ・アイ ・シー （割賦販 売法及 び貸金 業法に 基づく 指定信用 情報機 関）会 社名〒 160-8375 東 京都新 宿区西 新宿 1-23-7 新宿 ﾌｧｰｽﾄｳｴｽﾄ ﾌﾘｰﾀﾞｲﾔﾙ： 0120-810-414 URL（ https://www.cic.co.jp)
登株 式 会 社 ｼｰ･ｱｲ･
当社が個人信用情報期
契約期間中及び契約終了
契約期間中及び契約終了※ 株式会 社シー・アイ・シーの 加盟資 格、加盟 企業名 等の詳 細は 上記の同 社が開 設して いるホ ームペ ージをご 覧下さ い。
ｼｰ(CIC)間に照会した日から６後 ５年以 内後 ５年間
2)株式会 社日本 信用情 報機構
録ヶ 月間〒110-0014 東京都 台東区 北上野 1-10-14 住友 不動産 上野ビ ル 5 号館
ﾅﾋﾞﾀﾞｲﾔﾙ： 0570-055-955
URL（ https://www.jicc.co.jp/）※ 株 式 会 社 日 本 信 用 情 報 機 構 の 会 員 資 格 ､加 盟 企 業 名 等 の 詳 細 は 上 記 の 同 社 が 開 設 し て い る ホ ー ム ペ ー ジ を ご 覧 く だ さい。
(４ )当社 が加盟 する個 人信用 情報機関 と提携 する個 人信用 情報機 関は、下 記のと おりで す。
全 国銀行 個人信 用情報 センタ ー〒100-8216 東京都 千代田 区丸の内 1-3-1 電話 番号： 03-3214-5020 URL（ https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/）※ 全 国銀 行個 人信 用情 報セ ンタ ーの加 盟 資格 、加 盟企 業名 等の 詳細 は上記 の 同社 が開 設し てい るホ ーム ページ を ご覧 下さ い。
(５ )上記 (3)に記載 されて いる個 人信 用情報 機関の 登録す る情報 は、下記 のとお りです 。
1)株式会 社シー ・アイ ・シー
氏 名､生年月 日､住所 ､電話 番号 ､勤務先 ､勤 務先電 話番号 、運 転免許 証等の 記号番 号等本 人を特 定する ための情 報、契約の種 類 ､契 約日 ､商品 名及 びそ の 数量 ／回 数 ／期 間、 契約 額又 は極 度額 ､貸付 額 、支 払回 数等 契約 内容 に関 する情 報 ､利 用残高 ､割 賦残高 、年間 請求予 定額、 支払 日、完 済日、 延滞等 支払状 況に関す る全部 又は一 部とな ります 。
2)株式会 社日本 信用情 報機構

期間

株式会社日本信用 情 報 機 構(JICC)

当社が個人信用情報機関に照会した日から６ヶ 月を超 えない 期間

当該事実の発生日から５年 を超え ない期 間（但 し、契約内容及び返済状況に関する情報については契約継続中及び完済日から５ 年を超 えない 期間）

個人情報の取扱いに関する同意条項について同意します。

２０

当該事実の発生日から５年 を超え ない期 間（但 し、延滞情報については延滞
継 続中、延滞解 消及び 債権譲渡の事実に係る情報については当該事実の発生日から１年を超えない期間）

年月日

お申込者氏名（自筆）

株 式会社 ジャッ クス
帳 票管理 番号： J87034（抜粋 版） 20200820