五日市メープルマリーナ（五日市漁港フィッシャリーナ施設）

使用許可申請の手引
Ｒ元年１０月株式会社ひろしま港湾管理センター

１ 五日市メープルマリーナの施設概要（１）施設の利用について
ア 開場時間
艇置施設及び駐車場
２４時間（ゲート管理）
上記以外の施設（クレーン作業含む。） 午前９時から午後５時まで
イ 利用時間
艇置施設及び駐車場
２４時間利用可能
上記以外の施設（クレーン作業含む。） 開場時間と同じ
ウ 施設の休業日
・火曜日（その日が国民の祝日に関する法律に定める休日に当たるときは，その翌日）
・１２月２９日から１月３日までの間※上記以外にも，施設管理上，臨時に休業日や開場時間が変更となる場合があります。
（２）施設の利用区分及び使用料
ア 艇置施設（ア）定期利用する場合
ａ

海上艇置施設施 設 の 区 分
６メートル未満６メートル以上７メートル未満
７メートル以上８メートル未満
８メートル以上９メートル未満
９メートル以上 10 メートル未満
10 メートル以上 11 メートル未満
11 メートル以上 12 メートル未満
12 メートル以上 13 メートル未満

ｂ

区画数
４８
７２
３３２
６１
２３

使用料（１桟橋当たり年額）
２０１，２４０円
２２６，９２０円
２６２，５６０円
２９８，２００円
３３４，４４０円
３７０，２００円
３９３，２４０円
４２６，２４０円

参考（月割り）
１６，７７０円
１８，９１０円
２１，８８０円
２４，８５０円
２７，８７０円
３０，８５０円
３２，７７０円
３５，５２０円

陸上艇置施設艇置施設の使用料（Ａ） 上下架施設使用料合 計参考（１隻当たり年額）（Ｂ）（年額）（Ａ+Ｂ）（月割り）
艇長 ７メートル未満
231,600 円
29,760 円
261,360 円
21,780 円
艇長 ７メートル以上８メートル未満
264,600 円
34,080 円
298,680 円
24,890 円
艇長 ８メートル以上９メートル未満
297,600 円
38,280 円
335,880 円
27,990 円
艇長 ９メートル以上 10 メートル未満
330,600 円
42,600 円
373,200 円
31,100 円
艇長 10 メートル以上 11 メートル未満
363,600 円
46,800 円
410,400 円
34,200 円
艇長 11 メートル以上 12 メートル未満
396,600 円
51,120 円
447,720 円
37,310 円
艇長 12 メートル以上 13 メートル未満
430,200 円
55,440 円
485,640 円
40,470 円
艇長 13 メートル以上 14 メートル未満
463,200 円
59,760 円
522,960 円
43,580 円
艇長 14 メートル以上 15 メートル未満
496,200 円
63,960 円
560,160 円
46,680 円◎陸上艇置施設を定期使用する場合は，陸上艇置施設と同一期間の上下架施設の使用許可が必要です。
◎陸上艇置施設の定期利用者が施設に整備している「貸し船台」を利用する場合は，上記の合計額に加え，次の使用料が必要となります。
施 設 の 区 分

船台使用料

１台（年額）

ボート用

３１，３２０円

ヨット用

３１，３２０円※なお，「貸し船台」の数には限りがあります。先着順で受付けを行い，船底形状等が適合するものに貸し出します。

-1-

（イ）ビジター利用（一時利用）する場合
ａ ビジター用海上艇置施設
艇

の

区

分

艇長 ７メートル未満
艇長 ７メートル以上
９メートル未満
艇長 ９メートル以上 １１メートル未満
艇長１１メートル以上 １２メートル未満
艇長１２メートル以上 １５メートル未満ｂ

艇置施設の使用料（１隻１回につき２４時間までごとに）
１，１００円
１，６１０円
１，８８０円
２，５００円
３，４５０円船台（艇を一時陸揚げする場合）
利 用 の 区 分

船台使用料（１台１日につき）ビジター
４，４００円
ヨ ッ ト 用 特 大海上艇置定期利用者
２，７５０円上記
以
外
ボート用及びヨット用
１，３００円※海上艇置施設の定期利用者が使用する場合も，この使用料が必要となります。
イ 上下架施設○陸上艇置施設の定期利用者が使用する場合
使用料は，１ページの ア 艇置施設 のｂ 陸上艇置施設の表中「上下架施設使用料（Ｂ）（年額）」の額となります。
○一時利用の場合
艇 の 区 分上下架施設の使用料（１隻１回につき）艇長 ７メートル未満
１，６７０円艇長 ７メートル以上
９メートル未満
１，８８０円艇長 ９メートル以上 １１メートル未満
２，５００円艇長１１メートル以上 １２メートル未満
３，４５０円艇長１２メートル以上 １３メートル未満
５，２３０円艇長１３メートル以上 １５メートル未満
７，３２０円ウ※海上艇置施設の定期利用者が使用する場合は，この使用料が必要となります。
駐車場
利

用

の

区

分

使用料（１台１回につき）１時間までごとに

１８０円

５時間を越える場合，２４時間までごとに

１，０１０円※五日市メープルマリーナの艇置施設を定期利用する場合は，使用許可を受けた方の駐車場
１台分の使用は，貸与する使用者用パスカード（青色(磁気タイプ)・白色（ＩＣタイプ））の使用により無料となります。
エ その他施設
研修室やシャワーを利用される場合は，施設管理棟でお申し込みください。
◇ 研修室（申込みは，前日までにお願いします。）
利

◇

用

の

区

分

使用料（１室）

１時間までごとに

１，０３０円

利

使

シャワー
用

１人

の

区

分

１回につき

用

料

１００円

◇ 多目的広場（申込みは，おおむね 30 日前までにお願いします。）
各種イベントや研修などの催しで，御利用いただけます。
利用を希望される場合は，施設管理棟でお申し込みください。

-2-

利

用

の

区

分

占

１００㎡につき３時間までごとに

２

用

料

１３０円

申請書類及び申請期間など施設・利用の区分○艇置施設（海上・陸上）○上下架施設申請書類等必要な添付書類※○船舶検査証書の写し又は動力漁船登録票の写し○船舶検査手帳①法人の登記簿謄本②法人管理責任者の住民票○使用許可申請書（様式第６号）○誓約書（様式第８号）

法 ③法人管理責任者の次のいずれかの人
写し申ア 自動車運転免許証
請
イ 小型船舶操縦免許証
ウ パスポート④役員全員の住民票①申請者の住民票

定期※共同使用者がいる場合○共同使用者届出書（最大５名まで）
（様式２）

用

○承諾書

ビ
ジ
タ
ー
・
一
時
利
用

○艇置施設
（海上）
○上下架施設〔新規許可〕
使用開始日
の３か月前
から１か月
前までの間

(3 か月以内に交付されたもの)

○船台

利

申請期間

〔更新許可〕
従前の許可
満了２か月
前まで

個 (3 か月以内に交付されたもの)
人 ②申請者の次のいずれかの写し
申ア 自動車運転免許証
請
イ 小型船舶操縦免許証
ウ パスポート①共同使用者の住民票
共 (3 か月以内に交付されたもの)
同 ②共同使用者の次のいずれかの写し
使ア 自動車運転免許証
用
イ 小型船舶操縦免許証
者
ウ パスポート○申請者と船舶所有者が異なる場合は，船舶の使用 権 限を有する こ とが証明できる書類
○船舶が共同所有で，船舶検査証書の船舶所有者欄 に 申請者の氏 名 が記載されていない場合は，小型船舶検査登録事項通知書 の 写し又は小 型 船舶登録事項証明書（一部事項）の写し○ 職 員 に 利用 者 の 住
所住所等を告げてください。
○利用申込書使用する時○船台○使用許可申請書（様式第７号）○シャワー○職員に告げてください。
○管理漁港施設占用許可○イベント広場（変更）申請書（様式第４号）○駐車場自動発券機から駐車○駐車場
券を受け取ってください。
※上記以外にも，特に必要と認める場合には，確認書類等を求める場合があります。
○研修室

-3-

使用開始日
の前日まで
使用する時
おおむね使
用開始１か
月前まで

３

４
５

申請窓口
指定管理者

株式会社ひろしま港湾管理センター
五日市メープルマリーナ管理棟内（広島市佐伯区海老園三丁目２５－１）（電話）０８２－９４３－７７６０（ＦＡＸ）０８２－９２２－８９１９

使用期間
使用許可に係る使用期間は，１年以内です。
艇置施設の使用許可の主な流れ（定期利用の場合）①申請書を申請
指 定 管 理 者

申⑦使用許可書の送付②書類審査（船舶の艇長など）

請⑧使用料の請求書の送付③使用許可の決定者⑨パスカードの送付④使用許可書の発行⑤使用料の請求書発行⑥パスカードの貸与⑪使用料の納付確認
金融機関⑩使用料の納付

６

パスカードの貸与
艇置施設の定期使用者を対象として，使用許可後に艇置施設の出入口ゲートや駐車場のゲートで利用する「パスカード」を貸与します。
なおパスカードには，次の３種類があります。
パスカードの種類

カードの色

貸与する枚数

使用可能なゲート

（ＩＣタイ
プ）

白色

使 用許可を受けた者に１枚貸与します。

①艇置施設の出入口ゲート②駐車場の出入口ゲート

（磁気タ
イプ）

青色

使 用許可を受けた者に１枚貸与します。

①艇置施設の出入口ゲート②駐車場の出入口ゲート

使用者用パス
カード（いずれか１枚）

備

考・使用者はＩＣタイプ（白色）・磁気タイプ（青色）のいずれかを選択していただきます。
・駐車場１区画の使用料は生じません。
・使用者はＩＣタイプ（白色）・磁気タイプ（青色）のいずれかを選択していただきます。
・駐車場１区画の使用料は生じません。

共 同 使 用 者 １名 に対使用許可申請時に共同使用者
し て １ 枚 を 貸 与 し ま ①艇置施設の出入口ゲート
届出書の提出が必要です。
す。（最大５枚まで）※艇置施設の使用を止めた場合には，パスカードを返却してください。
※自己都合によりパスカードを紛失等された場合の再発行の費用は，各自負担となります。
（磁気タイプ：１枚１，０００円・ＩＣタイプ：１枚４，０００円）
７ 施設の利用の制限等（１）許可の制限
施設の使用の目的又は方法が，次のいずれかに該当する場合は，施設の使用許可を受けることができません。
また，許可を受けた後において，次のいずれかに該当した場合は，その許可を取り消す場
合があります。
ア 公益を害し，又は風俗を乱すおそれがあると認められるとき，その他住民の福祉を増進する目的に照らし適当でないと認められるとき
イ 施設を損傷するおそれがあると認められるとき
ウ 集団的に又は常習的に暴力的不法行為を行うおそれがある組織（いわゆる暴力団など）
共同使用者用パスカード（磁気タイプ）緑色-4-

の利益になると認められるときエ その他施設の管理及び運営上支障があると認められるとき（２）許可の基準等
艇置施設の使用許可の申請を行う方が，次のいずれかの基準に該当する場合は，使用許可を受けることができません。
また，許可を受けた後において，次のいずれかに該当した場合は，その許可を取り消す場
合があります。
ア 使用料を滞納している場合（納期限から２か月以上経過しても条例に定める使用料（納入通知書に記載された使用料）の全部又は一部が滞納となっているとき。）
イ 過去に五日市メープルマリーナの使用許可を取り消され，その取消しのあった日から起算して１年を経過していない場合
ウ 広島県漁港管理条例（昭和４０年条例第３５号）の規定により過料に処せられ，その処分のあった日から起算して１年を経過していない場合
エ 施設の使用の内容が，艇置施設の安全かつ効率的な利用を妨げるおそれがある場合
オ 施設の使用の内容が，艇置施設の能力に照らして適切なものでない場合
カ その他知事が艇置施設の使用を不適当と認める者である場合（いわゆる暴力団の構成員，行政財産使用料を滞納している者及び五日市メープルマリ
ーナ（フィッシャリーナ暫定桟橋及び五日市漁港フィッシャリーナ仮桟橋を含む。）
を不正に使用していた期間のある者等）（３）艇置施設を利用できる船舶や申請者の要件
ア 艇置する船舶の要件
艇置施設に艇置する船舶は，次の要件を満たしていなければなりません。
（ア）艇置施設内に艇置が可能な船舶であること（イ）排水装置を備えていること（ウ）総トン数２０トン未満の船舶の場合には，小型船舶の登録等に関する法律に定める船舶番号を船体に表示していること。ただし漁船の場合には，漁船法に定める登録番号を船体に表示していること（エ）パーソナルウォータークラフト，カヌー，セールボードやそれらに類するものでないこと（オ）その他艇置施設の使用を不適当と認められる船舶でないこと
イ 艇置施設の申請者の要件（ア）上記アの要件を満たした船舶の所有権又はリース契約等により当該船舶に独占的な使用権を有する者であること（イ）当該船舶が法人の所有である場合には，法人管理責任者として指定管理者に登録される者がいること（ウ）集団的に又は常習的に暴力的不法行為を行うおそれがある組織（いわゆる暴力団など）の利益になると管理者が認める者その他管理者が艇置施設の使用を不適当と認める者でないこと
８ 使用料の納付
使用料は，施設の使用を開始するまでに全額を前納してください。
なお，特別な理由があると認められた場合には，使用料を分納することができます。
詳しくは，窓口にお問い合わせください。
９ 使用料の減免制度
身体に障害のある方等が施設を使用する場合には，所定の要件を満たせば，使用料が減免になります。詳しくは，窓口にお問い合わせください。
10 使用料の還付
施設の使用料の返還は，使用することができなくなった期日等につき，月割計算により行います。還付請求は書面により行ってください。

-5-

11 許可の変更（１）許可を受けた事項を変更する場合は，変更許可申請書を変更しようとする日の１か月前までに提出してください。
〔例〕

・
・

使用許可を受けた船舶の船長や船幅が変わった場合艇置する船舶が替わった場合など（２）変更内容が氏名，名称又は住所のみの場合は，届出をしてください。
〔例〕

・
・
・

使用許可を受けた方の住所，改姓，連絡先が変わった場合
共同使用者が変わった場合
共同使用者の住所や連絡先が変わった場合など※ 変更の申請・届出をする場合には，それぞれ変更事項に関する添付書類が必要となります。
12 その他留意事項（１）艇置施設使用基準
五日市メープルマリーナの艇置施設内に艇置が可能な船舶の基準は次のとおりです。
ア 海上艇置施設内に艇置が可能な船舶の基準① 喫水が 2.5 メートル以下であること② 海上艇置施設のうち 6 メートル桟橋においては，艤装品及び船外機等を含む船首から船尾までの実測の最大長(以下「実測全長」という。)が 6.0m 以下であり，かつ艤装品等を含む左舷から右舷までの実測の最大長(以下「実測最大幅」という。)が 2.5m 以下であること③ 海上艇置施設のうち 7.5 メートル桟橋においては，実測全長が 7.5 メートル以下であり，かつ実測最大幅が 2.5 メートル以下であること④ 海上艇置施設のうち 10 メートル桟橋においては，実測全長が 10.0 メートル以下であり，かつ実測最大幅が 3.3 メートル以下であること⑤ 海上艇置施設のうち 11 メートル桟橋においては，実測全長が 13.0 メートル以下であり，かつ実測最大幅が 4.3 メートル以下であること⑥ 実測とは，実際に海上艇置施設に係留される状態での計測をいう。
ただし，船外機船の場合は，船外機を上げた状態で計測するものとする。
また，船内外機船の場合は，ドライブを上げたときにプロペラがすべて海面から出るものはドライブを上げた状態で計測するものとし，出ないものはドライブを下げた状態で計測するものとする。
イ 陸上艇置施設内に艇置が可能な船舶の基準① 実測全長が 15.0 メートル未満であり，かつ実測最大幅が 4.9 メートル以下であること。
また，船舶及び船舶への積込み物を合計した総重量が 18 トン以下であること② 実測とは，実際に陸上艇置施設に係留される状態での計測をいう。
（２）船舶の実測全長・実測最大幅の計測について
ア 艇置施設の使用許可に当たっては，船舶の実測全長や実測最大幅を職員が計測して艇置区画を決定します。
イ 実測全長や実測最大幅は，船舶の艤装品（アンカーデービット，バウスプリット，スパ
ンカー，後部ステップ等）や船外機等（①海上艇置の場合はチルトアップの状態，②陸上艇置の場合はチルトダウンの状態）の長さをすべて含んだものになります。
このため，スパンカーなど折畳みが可能なものについて，折り畳んで計測した場合，許可後の艇置時も同様の状態での使用が条件となります。

-6-

〔海上艇置の場合（船内外機でドライブを上げた〔海上艇置の場合（船外機）〕

ときにプロペラがすべて海面から出るもの〕）
船外機を上げた状態

ドライブを上げた状態〔陸上艇置の場合〕〔海上艇置の場合（船内外機でドライブを上げたときにプロペラが海面から出ないもの〕）ドライブを下げた状態

船外機・ドライブを下げた状態（３）使用許可に当たっての審査について
艇置施設の使用許可に当たっては，広島県漁港管理条例及び同条例施行規則の規定に基づ
き，許可の制限への該当（暴力団組員など）の有無や申請者の要件を満たしているか否かを審査するため，本人確認資料等の提出をお願いしています。
（４）艇置施設の区画の決定について
艇置施設の区画は，申請者の希望を基に，申請艇の大きさや艇置区画の空き待ちの待機者の状況等を考慮して広島県が決定します。
このため，決定する艇置区画が，御希望にそえない場合があります。
（５）艇置艇における共同使用者の届出について
定期利用の船舶にパスカードの貸与を希望する共同使用者がいる場合には，共同使用者届出書（様式２）により届け出る必要があります。また共同使用者は，許可を受けた艇１艇当たり最大で５名以内とします。
この共同使用者には，共同使用者用パスカード（緑色）を１人につき１枚貸与します。
なお，共同使用者用パスカード（緑色）は，駐車場ゲートでは使用できませんので留意してください。
（６）法人管理責任者について
法人による艇置施設の使用許可申請の場合には，申請艇の管理，施設使用の手続き及びそれによって生じる権利義務の履行に関する権限を有する責任者(役員，支店長等)として，「法
人管理責任者」を１名選任していただく必要があります。
なお，法人管理責任者については，使用許可申請に当たって，住民票及び本人確認資料の提出が必要です。
（７）権利の譲渡の制限について
五日市メープルマリーナで受けた許可により生じる権利は，他人に譲渡したり，担保に供したり，転貸することはできません。
（８）施設を返還する場合の手続許可を受けた施設を返還しようとするときは，施設を原状に回復し，返還しようとする日の７日前までに施設返還届（様式第１０号）を提出してください。
あわせて，返還する際には，パスカード（共同使用者分も含む。）も返却してください。
13 禁止事項
施設の円滑かつ適正な利用及び事故防止のため，使用者は，他の使用者の迷惑となる行為を行うなど施設内の秩序を乱す等の行為は禁止されています。

-7-

〔禁止行為〕ア 許可を受けている施設以外の施設に許可なく立ち入ること
イ 施設で魚釣り等の漁獲行為を行うこと
ウ 正当な理由なく施設で寝泊り等を行うこと
エ 構内管理道路に駐車すること
オ 施設に車両，荷物，ゴミ若しくは廃棄物を放置し，又は投棄すること
カ 施設内において，許可艇を使用して第三者にクルージング，釣，ダイビング等をさせ，又はそれらの役務を提供すること
キ 他の使用者の迷惑となる行為を行うなど，施設内の秩序を乱すこと
ク 知事の事前の書面による許可なく，施設内においてボート，ヨット，エンジン，航行機器その他の物品の販売若しくは賃貸又は有償の役務の提供その他これらに類する行為を行うこと
ケ 施設内において，浮き船台を使用すること
コ 施設内において，暴行，傷害，脅迫，恐喝，器物損壊，賭博等の犯罪行為又は法令違反行為を行い，又は使用者の許可艇を使用させた者にこれらの行為を行わせること。
14 許可の取消し等
次のいずれかに該当する場合には，許可の取消し，許可条件の変更，行為の中止，原状の回復等を命じる場合があります。
ア 許可を受ける必要がある施設を許可を受けないで使用した場合
イ 許可を行ったときに付した条件に違反した場合
ウ 詐偽その他の不正の行為により許可を受けた場合
エ 漁港の工事の施工又は漁港の維持管理のために特に必要がある場合
オ 許可を受けた後，許可の要件・基準を満たしていないことが判明した場合
カ 使用期限又は許可面積の範囲を超えて使用した場合
キ 施設を許可内容に反する方法で使用した場合
ク 管理者に無断で施設に工作物を設置した場合
ケ 使用施設を公用又は公共用に供する必要が生じた場合
コ 許可により生じる権利の譲渡，担保供与，転貸の制限等に違反した場合
15 個人情報の取扱いについて提出された申請書及び添付書類等に記載された個人情報は，五日市メープルマリーナでの許可申請等の事務処理のために使用するほか，使用後は，同施設の適正な管理を図るため，施設を管理運営する指定管理者も使用します。
これらの個人情報を目的以外に利用し，又は本人への通知なく第三者に提供することはありません。

申請先・申請に関するお問合わせ先
指定管理者 株式会社ひろしま港湾管理センター
五日市メープルマリーナ管理棟内（広島市佐伯区海老園三丁目 25-1）
電話：（０８２）９４３－７７６０
ＦＡＸ：（０８２）９２２－８９１９（五日市メープルマリーナは，指定管理者による施設の管理運営を実施しています。）☆「五日市メープルマリーナ」の名称は，県民の皆様からの公募による五日市漁港フィッシャリ
ーナ施設の愛称です。

-8-

様式第６号（第７条関係）

使

用

許

可

申

請

書
令和

年

月

日

株式会社ひろしま港湾管理センター 様

申請者

郵便番号
住
所
フリガナ
氏
名
㊞
（法人にあつては，事務所の所在地，名称及び代表者の氏名）
法人管理責任者の氏名（法人の場合のみ）
電話番号（
）
―

次のとおり五日市漁港フィッシャリーナ施設を使用したいので，許可してください。
使
用
期
間

令和

年

月

日

から

令和

年

月

日まで（最長で１年間まで）使用許可を受けたい施設の組合せの番号を○で囲んでください。
番 号

使
用
施
設

使用許可を受けたい施設の組合せ

１「海上艇置施設」の１施設

２「陸上艇置施設」と「上下架施設」と「船台」の３施設

３「陸上艇置施設」と「上下架施設」の２施設

艇の名称

指定管理者使用欄 （記入しないでください。）※
１３

申
船舶番号，船舶検査済票の番号又は漁船登録番号

艇種
ボート
その他（

※

実測全長

※

実測最大幅

請

２

）
※船台
．

艇

ｍ

適
．

現 在 の
保管場所

備

※

計測年月日

※

年
選定区画番号

ヨット

ｍ

・
不
適

月

日

考
注

１
２
３
４
５

陸上艇置施設，上下架施設及び船台の使用期間は同一とする。
船舶検査証書の写し又は動力漁船登録票の写しを添付すること。
誓約書（広島県漁港管理条例施行規則別記様式第８号）を作成し添付すること。
申請者が法人の場合は，法人の登記簿謄本を添付すること。
申請者と船舶所有者が異なる場合は，その理由を備考欄に記入するとともに，申請者がこの申請に係る船舶の使用等をする権限を有することを証明する書類の写しを添付すること。
６ これら以外にも，知事が特に必要と認める場合には，別途資料の作成・提出を求める場合がある。
７ 用紙の大きさは，日本工業規格 A 列４とする。

-9-

様式第７号（第７条関係）

研 修 室 使 用 許 可 申 請 書
令和
株式会社ひろしま港湾管理センター

申請者

年

月

日

様
郵便番号
住
所
フリガナ
氏
名
㊞
（法人にあつては，事務所の所在地，名称及び代表者の氏名）
電話番号（
）
―

次のとおり五日市漁港フィッシャリーナ施設研修室を使用したいので，許可してください。

使
用
期
間

令和

年

月

日

時

分

から

令和

年

月

日

時

分

まで

使
用
目
的

注

用紙の大きさは，日本工業規格 A 列４とする。

※申請書に記載された個人情報は，使用許可申請の事務処理のために使用するほか，施設の適正な管理を図るために使用します。これらの個人情報を目的以外に利用し，または本人への通知なく第三者に提供することはありません。

- 10 -

様式第８号（第７条関係）

誓

約

書
令和

年

月

株式会社ひろしま港湾管理センター 様
郵便番号
住
所
申請者
氏
名

日

㊞

(法人にあっては，事務所の所在地，名称及び代表者の氏名)
電話番号
令和
年
月
日付けで使用許可申請した五日市漁港フィッシャリーナ施設の使用については，広島県漁港管理条例，広島県漁港管理条例施行規則，指定管理者等管理漁港施設使用基
準及び許可の条件を遵守します。
使 用 期 間
令和
年
月
日から令和
年
月
日
使 用 施 設
備

考

会社使用欄

また，次のことを誓約します。
次の者が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第 2 条第 6 号に規定する暴力団員でないこと。
2
使用許可申請の内容に虚偽の記載がないこと。
整理番号※行政使用欄フ リ ガ ナ
生年月日
※行政
住
所
氏
名
(元号はいずれかを(電話番号)
使用欄(職 名)○してください。)
1

使用許可申請者(個人で申請の場合)

ﾌﾘｶﾞﾅ(元号)大正 ・ 昭和 ・ 平成

(上記申請者欄に記載のとおり)
年

月

日

ﾌﾘｶﾞﾅ

(元号)大正 ・ 昭和 ・ 平成

法人管理責任者(法人で申請の場合)
職名

年

月

日

(電話番号

)

調査年月日 ※行政使用欄
令和年月日
注 1 太枠内に記入してください。
注 2 次の書類を添付してください。
住民票(3 ヶ月以内に交付さ 使用許可申請者が暴力団員に該当する場合には，五日市漁港フれたもの)ィッシャリーナ施設の使用を許可しません。このための審査に必要ですので，現在の住所・氏名・生年月日が確認できる住民票(3 ヶ月以内に交付されたもの)を添付してください。なお，御提出いただいた住民票はこの審査以外の目的には使用しません。
小型船舶操縦免許証，自動車 使用許可申請者の本人確認書類として，顔写真入りの公的証明
運転免許証又はパスポート
書の写しを添付してください。なお，御提出いただいた公的証
明書は，本人確認以外の目的には使用しません。
注 3 法人管理責任者は，申請艇の管理，施設使用の手続き及びそれによって生じる権利義務の履行に関する権限を有する責任者(役員，支店長等)としてください。

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様式第4号(第6条，第14条関係)（平12規則15・全改，平13規則53・一部改正）

管理漁港施設占用許可(変更)申請書

令和
広

島

県

知

事

年

月

日

様
郵便番号
申請者 住
所
フリガナ
氏
名
㊞
（法人にあつては，事務所の所在地，名称及び代表者の氏名）次のとおり占用したいので，許可してください。
漁港名

占用する施設の名称

占用場所

占用面積

占用目的

占用期間

注

1
2

令和
令和

年
年

月
月

日
日

時から
時まで

不用の文字は，消すこと。
用紙の大きさは，日本工業規格A列4とする。

※申請書に記載された個人情報は，使用許可申請の事務処理のために使用するほか，施設の適正な管理を図るために使用します。これらの個人情報を目的以外に利用し，または本人への通知なく第三者に提供することはありません。

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区分
海上

番号

受付日

受付者

陸上

共同使用者

様式２

届出書
令和

株式会社ひろしま港湾管理センター

年

月

日

様
郵便番号
住
所
申請者
フリガナ
氏
名
㊞
（法人にあつては，事務所の所在地，名称及び代表者の氏名）
電話番号

次の者は，申請艇の共同使用者(共同所有者，許可艇を維持管理する上で必要な者又は許可艇を操縦する上で必要な者)であるので，共同使用者用パスカード（緑色）を交付してください。
なお，この届出に当たり，次の事項を誓約します。
１ 次の者が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成 3 年法律第 77 号)第 2 条第 6号に規定する暴力団員でないこと。
２ この届出の内容に虚偽の記載がないこと。
住所（フリガナ） （） 生年月日〒共同使用者１(元号)大正 ・ 昭和 ・ 平成

氏

名

印
年

電話番号
（フリガナ） （共同使用者２氏
名(元号)大正 ・ 昭和 ・ 平成年月(元号)大正 ・ 昭和 ・ 平成年月日

） 生年月日(元号)大正 ・ 昭和 ・ 平成

住所
〒

印
年

電話番号
（フリガナ） （月日） 生年月日(元号)大正 ・ 昭和 ・ 平成

住所
〒

印
年

月

電話番号
注 共同使用者全員についての次の書類を添付すること。

小型船舶操縦免許証，自動車運転免許証又はパス
ポート

住所
〒

印

（フリガナ） （住民票(3 ヶ月以内に交付されたもの)

日） 生年月日

電話番号

共同使用者５
氏
名

住所
〒

印

（フリガナ） （共同使用者４
氏名

日） 生年月日

電話番号
共同使用者３氏
名

月日

共同使用者が暴力団員に該当する場合には，共同使用者用パスカードを貸与できません。このための審査に必要ですので，現在の住所・氏名・生年月日が確認できる
住民票(3 ヶ月以内に交付されたもの)を添付してください。なお，御提出いただいた
住民票はこの審査以外の目的には使用しません。
共同使用者の本人確認書類として，顔写真入りの公的証明書の写しを添付してください。なお，御提出いただいた公的証明書は，本人確認以外の目的には使用しません。

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様式第１０号(第１３条関係)

施

設

返

還

届
令和

株式会社ひろしま港湾管理センター

申請者

年

月

日

様
郵便番号
住
所
フリガナ
氏
名
㊞
（法人にあつては，事務所の所在地，名称及び代表者の氏名）
法人管理責任者の氏名（法人の場合のみ）
電話番号（
）
―

次により使用施設を返還します。
名称

五日市漁港フィッシャリーナ
施設の表示

所在
明細

海上艇置施設許可番号

陸上艇置施設五日市ＦＡ第

号

許可年月日

返還年月日

令和

年

月

日

令和

年

月

日

備考

注

用紙の大きさは，日本工業規格A列4とする。

※申請書に記載された個人情報は，使用許可申請の事務処理のために使用するほか，施設の適正な管理を図るために使用します。これらの個人情報を目的以外に利用し，または本人への通知なく第三者に提供することはありません。

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