商品取引事故の確認申請等に関する規則

（目的）

第１条

こ の 規 則は 、 商品先 物 取 引法 施 行 規則 （ 平成17年 農 林水 産 省 ・経 済 産業省 令 第 ３号 。 以下「 省 令 」と い う。） 第103条の ４ に 基づ き 、 会員 が 、本会 を 経 由し て 主 務大 臣 へ商品 取 引 事故 （ 省令 第 112条 に規 定 す る事 故を い う 。以 下 「 事故 」 という 。） の確 認 申請 を 行う 場合 の 手 続そ の 他必
要 な事 項を 定め 、そ の適正な 運営 を図 るこ とを 目的とす る。

（ 確認 申請 の取 扱い ）第 ２条

会 員は、商品 先物取 引法（昭 和25年 法律 第239号。以 下「 法」と いう。）第 214条の ３第３ 項

た だ し 書の 規 定 に基 づ き、そ の 補 てん に 係 る損 失 が事故 に 起 因す る も ので あ ること に つ いて 、 主務 大 臣 の確 認 を 受け よ うとす る と きは 、 様 式第 １ 号によ る 事 故確 認 申 請書 （ 以下「 確 認 申請 書 」と いう 。） を本会 に提 出しな けれ ばな らな い。
２

確 認申 請書 は、 事故の案 件ご とに 提出 する ものとす る。

３

会 員は 、確 認申 請書には 、省 令第 103条 の６ に規定 する 書面 等を 添付 しなけれ ばな らな い。

（ 本会 によ る点 検）第３条

本 会 は 、会 員 から確 認 申 請書 の 提 出が あ った場 合 に は、 必 要 書類 の 添付状 況 等 につ い て点検 する 。
２

本 会は 、 前 項の 点 検のた め 必 要と 認 め ると き は、確 認 申 請書 を 提 出し た 会員に 対 し 、説 明 を求め 、又 は必 要な 書類 等の提出 を求 める こと がで きる。

（ 主務 大臣 への 確認 申請書の 進達 ）第 ４条

本 会は 、確 認申請書 の点 検が 終了 した ときは、 当該 確認 申請 書を 主務大臣 に進 達す る。

（ 会員 に対 する 確認 結果の通 知）
第５条

本 会 は 、会 員 から提 出 さ れた 確 認 申請 書 につい て 主 務大 臣 か ら確 認 結果の 通 知 があ っ た場

合 には 、速 やか に、 その旨を 当該 会員 に通 知す る。

（ 確認 不要 の場 合の 主務大臣 への 報告 ）第６条

会 員 は 、省 令 第103条 の ３第 ３ 項の 規 定に 基づ く 主 務大 臣 へ の報 告 をしよ う と する と き は、同 項 に 定め る 主 務大 臣 への報 告 期 限の 15日 前（ 当 日が休 日 の 場合 は 、 前営 業 日）ま で に 、様 式 第２ 号に よる 報告 書を 本会に提 出し なけ れば なら ない。
２

本 会は 、 前 項の 報 告書の 提 出 を受 け た 場合 に おいて 必 要 と認 め る とき は 、当該 会 員 に対 し 、説明 を求 め、 又は 必要 な書類等 の提 出を 求め るこ とができ る。

３

本 会は 、その 報告書 等に つい て点 検し 、省令第 103条 の３ 第３ 項に 定め る報告の 期限 まで に主 務
大 臣に 進達 する 。

（ 本会 への 報告 ）第 ７条

会 員は 、省令 第103条 の３ 第１ 項第 １号 から第３ 号に 掲げ る場 合又 は同項第 ４号 に掲 げる 商

品 取 引 所の 仲 介 によ る 和解、 商 品 先物 取 引 協会 の あっせ ん 若 しく は 調 停に よ る和解 の 場 合に お いて は 、 顧客 に 対 し、 財 産上の 利 益 を提 供 す る旨 を 申込み 、 若 しく は 約 束し 、 又は財 産 上 の利 益 を提 供 し た日 の 属 する 月 の翌月 末 日 （当 日 が 休日 の 場合は 、 前 営業 日 ） まで に 、様式 第 ３ 号に よ る報 告書 を本 会に 提出 しなけれ ばな らな い。
２

本 会は 、 前 項の 報 告書の 提 出 を受 け た 場合 に おいて 必 要 と認 め る とき は 、当該 会 員 に対 し 、説明 を求 め、 又は 必要 な書類等 の提 出を 求め るこ とができ る。

（ 社内 管理 体制 の整 備等）
第８条

会 員 は 、事 故 の適正 な 処 理を 図 る ため 、 事故の 社 内 審査 及 び 事故 確 認申請 手 続 に関 す る社

内 管理 体制 の整 備及 びその適 切な 運営 に努 めな ければな らな い。
２会 員は 、 前 項の 社 内審査 及 び 確認 申 請 手続 に 関する 法 定 帳簿 そ の 他の 書 類及び 記 録 を整 理 ・保存 し、 適切 に管 理す るものと する 。

（ 会員 の義 務）
第９条

会 員 は 、本 会 から規 則 第 ３条 第 ２ 項、 第 ６条第 ２ 項 及び 第 ７ 条第 ２ 項の規 定 に よる 求 めがあ った とき は、 正当 な理由な く、 これ を拒 んで はならな い。

（ 商品 先物 取引 仲介 業者の事 故の 確認 申請 等）
第 10条

商 品 先 物取 引 仲介業 者 の 事故 の 確 認申 請 等の取 扱 い につ い て は、 当 該商品 先 物 取引 仲 介業

者 の所 属商 品先 物取 引業者（ 法第240条 の３第 １項 第４号 に規 定す る「所 属商 品先物 取引 業者」をい う。）で ある会 員が 本規則 にお いて 行う 手続 きの例に より 行う 。
２前 項の 場合 にお いて、主 務大 臣へ の確 認申 請につい ては 様式 第１ 号（仲 介業）、主務大 臣へ の報
告 につ いて は様 式第 ２号（仲 介業 ）、本会 への 報告に つい ては 様式 第３ 号（ 仲介 業）に より行 うもの とす る。

（ 細則 の制 定）
第 11条

本 会 は 、こ の 規則の 運 用 に関 し 必 要が あ ると認 め る とき は 、 細則 を 別に定 め る こと が できる。

附則

この 規則 は、 平成19年９月 30日 から 施行 する 。

附則

この 改正 は、 平成20年４月 １日 から 施行 する 。
（ 注） 改正 事項 は、 次のとお りで ある 。
１． 第２ 条第 ４項 を改正。
２ ．様 式第 ２号 及び 様式第３ 号を 改正 。

附則

この 改正 は、 平成22年４月 １日 から 施行 する 。
（ 注） 改正 事項 は、 次のとお りで ある 。
規則 名、 第３ 条第 １項、第 ２項 及び 第４ 条を 改正。

附則

この 改正 は、 平成23年１月 １日 から 施行 する 。
（ 注） 改正 事項 は、 次のとお りで ある 。
１ ． 第 １ 条 、 第 ２ 条 第 １項及 び 第 ３ 項 、 第 ３ 条 見 出し、 第 ６ 条 第 １ 項 か ら 第 ３項、 第 ７ 条 第 １ 項
及 び第 ２項 、第 ８条 第１項及 び第 ２項 を改 正。
２ ．第 10条 を第11条 に繰り下 げ、 第10条を 新設 。
３ ．様 式第 １号 、様 式第２号 及び 様式 第３ 号を 改正。

附則

この 改正 は、 平成24年２月 １日 から 施行 する 。
（ 注） 改正 事項 は、 次のとお りで ある 。
１ ．第 10条 第１ 項を 改正。
２ ．第 10条 第２ 項を 新設。

附則

この 改正 は、 平成24年４月 １日 から 施行 する 。
（ 注） 改正 事項 は、 次のとお りで ある 。
第２ 条第 ４項 を削 除。

附則

こ の改 正は 、令 和元 年５月１ 日か ら施 行す る。
（ 注） 改正 事項 は、 次のとお りで ある 。
１ ．様 式第 １号 、様 式第２号 及び 様式 第３ 号を 改正。
２ ．様 式第 １号 （仲 介業）、 様式 第２ 号（ 仲介 業）及び 様式 第３ 号（ 仲介 業）を改 正。

附則

こ の改 正は 、令 和２ 年12月28日か ら施 行す る。
（ 注） 改正 事項 は、 次のとお りで ある 。
１ ．様 式第 １号 、様 式第２号 及び 様式 第３ 号を 改正。
２ ．様 式第 １号 （仲 介業）、 様式 第２ 号（ 仲介 業）及び 様式 第３ 号（ 仲介 業）を改 正。

様式第１号
商品先物取引法施行規則第 103 条の４関係

ＮＯ．Ｒ○○－１－○

商品取引事故の確認申請等に関する規則第２条第１項関係

事 故 確 認 申 請 書
令和年月日

農 林 水 産 大 臣 殿
経 済 産 業 大 臣 殿
商品先物取引業者名所

在地

代 表 者 名

下記について、商品先物取引法第２１４条の３第３項ただし書の規定に基づき、事故の確認を得たいので申請いたします。

記

１．事故の発生した本店、支店その他の営業所又は事務所の名称及び所在地

２．事故となる行為に関係した代表者等の氏名又は部署の名称

３．顧客の氏名及び住所（法人にあっては、所在地、名称、代表者の氏名）

４．補てんに係る顧客の損失が事故に起因するものである理由（事故原因）
５．事故の概要等※ ４．５．は別紙のとおり。
６．提供しようとする財産上の利益の額円申請がありましたので進達します。
令和年月日

日 本 商 品 先 物 取 引 協 会会

長

商品先物取引法第２１４条の３第３項ただし書に規定する事故と確認する。
令和年月日
農 林 水 産 大 臣
経 済 産 業 大 臣
担当者：
部
ＴＥＬ（－メールアドレス課－）

別 紙（事故確認申請）
ＮＯ．Ｒ○○－１－○○○

商品取引事故の内容
商品先物取引業者名：
１．事故に関係した事業所の名称及び所在地

２．事故となる行為に関係した役職員その他事故となる行為に関係した者の氏名、所属及び役職の名称

３．顧客の氏名（性別、年齢、職業）及び住所（法人にあっては、所在地、名称、代表者の氏名）

４．補てんに係る顧客の損失が事故に起因するものである理由（事故原因）⑴ 委託者等の注文内容について確認しないで、当該委託者等の計算による商品デリバティブ取引を行ったこと⑵ 取引の条件及び商品市場における相場等に係る変動について顧客を誤認させるような勧誘をしたこと⑶ 委託者等の注文の執行において、過失により事務処理を誤ったこと⑷ 電子情報処理組織の異常により、委託者等の注文の執行を誤ったこと⑸ その他法令に違反する行為を行ったこと(違反行為の内容)

５．事故の概要等⑴ 取引の概要
・取引商品名：・取引期間：平成・令和年

月

・実損益額（うち手数料）：

日 ～ 平成・令和円（年月日円）⑵ 事故処理の経緯
・発生年月日：平成・令和
・申出金額：

年月日円・解決方法：⑶ 発見の経緯及び事故の概要（請求の理由等を含む。
）⑷ 和解内容等・提供した財産上の利益の額：円（特記事項）特に記載すべき事項がある場合に記載すること。

⑸ 当事者（役職員等）の処分等（再発防止策、社内処分等を含む。）⑹ 添付資料□ 顧客が確認申請書の内容について確認したことを証する書面□ 顧客カード□ 社内事故処理簿□ 法定帳簿等（具体的書類名）□ その他資料（）

様式第２号
商品先物取引法施行規則第 103 条の３第３項関係

Ｎｏ．

商品取引事故の確認申請等に関する規則第６条第１項関係

令和年月日

農 林 水 産 大 臣 殿
経 済 産 業 大 臣 殿

商品先物取引業者名所

在地

代 表 者 名商品先物取引法施行規則第 103 条の３第３項に基づく報告書

商品先物取引法施行規則第 103 条の３第３項の規定に基づき、下記に掲げる令和 年 月の商品取引事故（主務大臣への報告分）について別添のとおり報告いたします。

記
Ｎｏ．

解決年月日

顧客名

解決方法

和解金額

備 考～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～

令和 年 月分 件

担当者：部

令和 年度累計 件

ＴＥＬ（－メールアドレス課－）

（主務大臣への事後報告）
ＮＯ．Ｒ○○－２－○○○

商品取引事故の内容
商品先物取引業者名：
１．事故に関係した事業所の名称及び所在地

２．事故となる行為に関係した役職員その他事故となる行為に関係した者の氏名、所属及び役職の名称

３．顧客の氏名（性別、年齢、職業）及び住所（法人にあっては、所在地、名称、代表者の氏名）

４．補てんに係る顧客の損失が事故に起因するものである理由（事故原因）⑴ 委託者等の注文内容について確認しないで、当該委託者等の計算による商品デリバティブ取引を行ったこと⑵ 取引の条件及び商品市場における相場等に係る変動について顧客を誤認させるような勧誘をしたこと⑶ 委託者等の注文の執行において、過失により事務処理を誤ったこと⑷ 電子情報処理組織の異常により、委託者等の注文の執行を誤ったこと⑸ その他法令に違反する行為を行ったこと(違反行為の内容)

５．事故の概要等⑴ 取引の概要
・取引商品名：・取引期間：平成・令和年

月

・実損益額（うち手数料）：

日 ～ 平成・令和円（年月日円）⑵ 事故処理の経緯
・発生年月日：平成・令和
・申出金額：
・解決年月日：令和

年

月日円
年月日

・解決方法：⑶ 発見の経緯及び事故の概要（請求の理由等を含む。
）⑷ 和解内容等・提供した財産上の利益の額：円（特記事項）特に記載すべき事項がある場合に記載すること。

⑸ 当事者（役職員等）の処分等（再発防止策、社内処分等を含む。）⑹ 添付資料□ 和解契約書□ 領収書□ 法定帳簿等（具体的書類名□ 事故に該当することを弁護士又は司法書士が調査し、確認したことを証する書面□ 紛争処理機関等で解決したことを証する書面□ その他資料（））

様式第３号
商品取引事故の確認申請等に関する規則第７条第１項関係

Ｎｏ．
令和

日本 商品先物取引協会会長

年月日

殿

商品先物取引業者名所

在地

代 表 者 名

商品取引事故の確認申請等に関する規則第７条に基づく報告書

商品取引事故の確認申請等に関する規則第７条の規定に基づき、下記に掲げる令和 年 月の商品取引事故（日商協への報告分）について別添のとおり報告いたします。

記
Ｎｏ．

解決年月日

顧客名

解決方法

和解金額

備 考

～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～

令和 年 月分 件

担当者：部

令和 年度累計 件

ＴＥＬ（－メールアドレス課－）

（日商協への事後報告）
ＮＯ．Ｒ○○－３－○○○

商品取引事故の内容
商品先物取引業者名：
１．事故に関係した事業所の名称及び所在地

２．事故となる行為に関係した役職員その他事故となる行為に関係した者の氏名、所属及び役職の名称

３．顧客の氏名（性別、年齢、職業）及び住所（法人にあっては、所在地、名称、代表者の氏名）

４．補てんに係る顧客の損失が事故に起因するものである理由（事故原因）⑴ 委託者等の注文内容について確認しないで、当該委託者等の計算による商品デリバティブ取引を行ったこと⑵ 取引の条件及び商品市場における相場等に係る変動について顧客を誤認させるような勧誘をしたこと⑶ 委託者等の注文の執行において、過失により事務処理を誤ったこと⑷ 電子情報処理組織の異常により、委託者等の注文の執行を誤ったこと⑸ その他法令に違反する行為を行ったこと(違反行為の内容)

５．事故の概要等⑴ 取引の概要
・取引商品名：・取引期間：平成・令和年

月・実損益額（うち手数料）：

日 ～ 平成・令和円（年月円）⑵ 事故処理の経緯
・発生年月日：平成・令和
・申出金額：
・解決年月日：令和年

月日円
年月日

・解決方法：⑶ 発見の経緯及び事故の概要（請求の理由等を含む。
）⑷ 和解内容等・提供した財産上の利益の額：円（特記事項）特に記載すべき事項がある場合に記載すること。

⑸ 当事者（役職員等）の処分等（再発防止策、社内処分等を含む。）⑹ 添付資料□ 和解契約書□ 領収書□ 顧客カード□ 紛争処理機関等で解決したことを証する書面□ その他資料（）□ 社内事故処理簿

日様式第１号
商品先物取引法施行規則第 126 条の 21 関係（仲介業）

商品取引事故の確認申請等に関する規則第２条第１項関係

ＮＯ．Ｒ○○－１－○

事 故 確 認 申 請 書
令和年月日

農 林 水 産 大 臣 殿
経 済 産 業 大 臣 殿
商品先物取引業者名
所

在地

代 表 者 名
下記について、商品先物取引法第２４０条の１７において準用する第２１４条の３第３項ただし書の規定に基づき、事故の確認を得たいので申請いたします。
記
１．事故の発生した本店、支店その他の営業所又は事務所の名称及び所在地
２．事故となる行為に関係した商品先物取引仲介業者の氏名又は商号若しくは名称及び代表者等の氏名又は部署の名称
３．顧客の氏名及び住所（法人にあっては、所在地、名称、代表者の氏名）
４．補てんに係る顧客の損失が事故に起因するものである理由（事故原因）
５．事故の概要等※

４．５．は別紙のとおり。

６．提供しようとする財産上の利益の額円

申請がありましたので進達します。
令和年月日

日 本 商 品 先 物 取 引 協 会会
長

商品先物取引法第２１４条の３第３項ただし書に規定する事故と確認する。
令和年

月日
農 林 水 産 大 臣

経 済 産 業 大 臣

担当者：部ＴＥＬ（－メールアドレス課－）

別紙（仲介業）

商品取引事故の内容（事故確認申請）
ＮＯ．Ｒ○○－１－○○○

商品先物取引業者名：
１．事故に関係した事業所の名称及び所在地
２．事故となる行為に関係した役職員その他事故となる行為に関係した者の氏名、所属及び役職の名称
３．顧客の氏名（性別、年齢、職業）及び住所（法人にあっては、所在地、名称、代表者の氏名）
４．補てんに係る顧客の損失が事故に起因するものである理由（事故原因）⑴ 委託者等の注文内容について確認しないで、当該委託者等の計算による商品デリバティブ取引の媒介を行ったこと⑵ 取引の条件及び商品市場における相場等に係る変動について顧客を誤認させるような勧誘をしたこと⑶ 委託者等の注文の媒介において、過失により事務処理を誤ったこと⑷ 電子情報処理組織の異常により、委託者等の注文の媒介を誤ったこと⑸ その他法令に違反する行為を行ったこと(違反行為の内容)

５．事故の概要等⑴

取引の概要
・取引商品名：・取引期間：平成・令和年

月日

・実損益額（うち手数料）：⑵～

平成・令和円（年月日円）

事故処理の経緯・発生年月日：平成・令和
・申出金額：

年

月日円

・解決方法：⑶

発見の経緯及び事故の概要（請求の理由等を含む。
）

⑷

和解内容等
・提供した財産上の利益の額：円（特記事項）特に記載すべき事項がある場合に記載すること。

⑸

当事者（役職員等）の処分等（再発防止策、社内処分等を含む。
）

⑹

添付資料
□ 顧客が確認申請書の内容について確認したことを証する書面□ 顧客カード□ 社内事故処理簿□ 法定帳簿等（具体的書類名）□ その他資料（）

様式第２号（仲介業）
商品先物取引法施行規則第 103 条の３第３項、第 126 条の 20 第３項関係

Ｎｏ．

商品取引事故の確認申請等に関する規則第６条第１項関係

令和年月日

農 林 水 産 大 臣 殿
経 済 産 業 大 臣 殿

商品先物取引業者名
所
代

在
表地者

名

商品先物取引法施行規則第 103 条の３第３項又は第 126 条の 20 第３項に基づく報告書
商品先物取引法施行規則第 103 条の３第３項又は第 126 条の 20 第３項の規定に基づき、下記に掲げる令和 年 月の商品取引事故（主務大臣への報告分）について別添のとおり報告いたします。

記
Ｎｏ．

解決年月日

顧客名

解決方法

和解金額

備 考～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～

令和 年 月分 件

担当者：部

令和 年度累計 件

ＴＥＬ（－メールアドレス課－）

（仲介業）（主務大臣への事後報告）

商品取引事故の内容

ＮＯ．Ｒ○○－２－○○○

商品先物取引業者名：
１．事故に関係した事業所の名称及び所在地
２．事故となる行為に関係した役職員その他事故となる行為に関係した者の氏名、所属及び役職の名称
３．顧客の氏名（性別、年齢、職業）及び住所（法人にあっては、所在地、名称、代表者の氏名）
４．補てんに係る顧客の損失が事故に起因するものである理由（事故原因）⑴ 委託者等の注文内容について確認しないで、当該委託者等の計算による商品デリバティブ取引の媒介を行ったこと⑵ 取引の条件及び商品市場における相場等に係る変動について顧客を誤認させるような勧誘をしたこと⑶ 委託者等の注文の媒介において、過失により事務処理を誤ったこと⑷ 電子情報処理組織の異常により、委託者等の注文の媒介を誤ったこと⑸ その他法令に違反する行為を行ったこと(違反行為の内容)

５．事故の概要等⑴

取引の概要
・取引商品名：・取引期間：平成・令和年

月日

・実損益額（うち手数料）：⑵～

平成・令和円（年月日円）

事故処理の経緯・発生年月日：平成・令和
・申出金額：

年

月日

円

・解決年月日：令和年

月日

・解決方法：⑶

発見の経緯及び事故の概要（請求の理由等を含む。
）

⑷

和解内容等
・提供した財産上の利益の額：円（特記事項）特に記載すべき事項がある場合に記載すること。

⑸

当事者（役職員等）の処分等（再発防止策、社内処分等を含む。
）

⑹

添付資料
□和解契約書□事故に該当することを弁護士又は司法書士が調査し、確認したことを証する書面

□領収書

□

法定帳簿等（具体的書類名□

紛争処理機関等で解決したことを証する書面□その他資料（））

様式第３号（仲介業）
商品取引事故の確認申請等に関する規則第７条第１項関係

Ｎｏ．
令和

日本 商品先物取引協会会長

年

月日

殿

商品先物取引業者名
所代

在
表

地者

名

商品取引事故の確認申請等に関する規則第７条に基づく報告書
商品取引事故の確認申請等に関する規則第７条の規定に基づき、下記に掲げる令和年

月の商品取引事故（日商協への報告分）について別添のとおり報告いたします。

記
Ｎｏ．

解決年月日

顧客名

解決方法

和解金額

備考

～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～

令和

年

月分

件

担当者：部

令和

年度累計

件

ＴＥＬ（－メールアドレス課－）

（仲介業）（日商協への事後報告）

商品取引事故の内容

ＮＯ．Ｒ○○－３－○○○

商品先物取引業者名：
１．事故に関係した事業所の名称及び所在地
２．事故となる行為に関係した役職員その他事故となる行為に関係した者の氏名、所属及び役職の名称
３．顧客の氏名（性別、年齢、職業）及び住所（法人にあっては、所在地、名称、代表者の氏名）
４．補てんに係る顧客の損失が事故に起因するものである理由（事故原因）⑴ 委託者等の注文内容について確認しないで、当該委託者等の計算による商品デリバティブ取引の媒介を行ったこと⑵ 取引の条件及び商品市場における相場等に係る変動について顧客を誤認させるような勧誘をしたこと⑶ 委託者等の注文の媒介において、過失により事務処理を誤ったこと⑷ 電子情報処理組織の異常により、委託者等の注文の媒介を誤ったこと⑸ その他法令に違反する行為を行ったこと(違反行為の内容)

５．事故の概要等⑴

取引の概要
・取引商品名：・取引期間：平成・令和年月日・実損益額（うち手数料）：⑵～平成・令和円（年月円）

事故処理の経緯・発生年月日：平成・令和年

・申出金額：月日円

・解決年月日：令和年

月日

・解決方法：⑶

発見の経緯及び事故の概要（請求の理由等を含む。
）⑷

和解内容等・提供した財産上の利益の額：円（特記事項）特に記載すべき事項がある場合に記載すること。

⑸

当事者（役職員等）の処分等（再発防止策、社内処分等を含む。
）

⑹

添付資料
□

和解契約書

□

紛争処理機関等で解決したことを証する書面□

領収書□ 顧客カード□

その他資料（）□ 社内事故処理簿日