建築基準法第 18 条第 4 項の規定に係る計画通知は、「建築基準法第 18 条第 4 項の第十八号の二様式（第三条の七、第三条の十関係）規定による計画通知書」になります。

構造計算適合性判定申請書（第一面）
建築基準法第 6 条の 3 第 1 項（同法第 18 条の 2 第 4 項の規定により読み替えて適用される場合を含む。）の規定による構造計算適合性判定を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

一般財団法人理事長

宮城県建築住宅センター
三浦俊德

様
令和

年月日

旧申請書は、理事長名が異なりますので、最新の申請書をご利用ください。

申請者氏名

印

設計者氏名

印

※手数料欄

※受付欄
令和

※決裁欄
年

月日

※適合判定通知書番号欄
令和

年

受付番号

適合判定通知書番号

係員印

係員印

月

※印部分は、当センターの記載欄になります。

日（第二面）【1．建築主】第二面は、確認申請書第二面の記載【イ．氏名のフリガナ】

内容と同様に記載してください。

【ロ．氏名】【ハ．郵便番号】【ニ．住所】【ホ．電話番号】【2．代理者】【イ．資格】（）建築士（）登録第号【ロ．氏名】【ハ．建築士事務所名】（）建築士事務所（）知事登録第号【ニ．郵便番号】【ホ．所在地】【ヘ．電話番号】【3．設計者】（代表となる設計者）【イ．資格】（）建築士（）登録第号【ロ．氏名】【ハ．建築士事務所名】（）建築士事務所（）知事登録第号【ニ．郵便番号】【ホ．所在地】【ヘ．電話番号】【ト．作成又は確認した設計図書】（その他の設計者）【イ．資格】（）建築士（）登録第号【ロ．氏名】【ハ．建築士事務所名】（）建築士事務所（）知事登録第号【ニ．郵便番号】【ホ．所在地】【ヘ．電話番号】【ト．作成又は確認した設計図書】【イ．資格】（）建築士（）登録第号【ロ．氏名】【ハ．建築士事務所名】（【ニ．郵便番号】）建築士事務所（）知事登録第号

■ 建築基準法第 86 条の 7 の規定に適合する
既存不適格建築物に対する増改築の場合【ホ．所在地】

は、法 20 条が適用除外され、構造設計一【ヘ．電話番号】

級建築士の関与が免除されるため、記載【ト．作成又は確認した設計図書】【イ．資格】（の必要がありません。構造設計図書への）建築士（）登録第【ロ．氏名】【ハ．建築士事務所名】（）建築士事務所（記名・押印も免除されますが、安全証明号書の添付が必要になります。

）知事登録第号【ニ．郵便番号】

この欄は、建築士法第 3 条（一級建築士でな【ホ．所在地】ければできない設計又は工事監理）に該当す【ヘ．電話番号】

る建築物、かつ建築基準法第 20 条第 1 項第ニ【ト．作成又は確認した設計図書】

号に掲げる建築物【ルート 2、ルート 3 及び限界耐力計算等（免震構造を除く）】の場合に（構造設計一級建築士である旨の表示をした者）記載します。

上記の設計者のうち、□建築士法第 20 条の 2 第 1 項の表示をした者

構造設計一級建築士が自ら設計及び法適合確【イ．氏名】

認を行った場合は、こちらに記載します。

【ロ．資格】構造設計一級建築士交付第号□建築士法第 20 条の 2 第 3 項の表示をした者

その他の一級建築士が設計を行い、構造設計【イ．氏名】一級建築士が法適合確認を行った場合にこの【ロ．資格】構造設計一級建築士交付第号欄に記載します。

【4．敷地の位置】【イ．地名地番】【ロ．住居表示】確認の申請については、本申請時に申請先が【5．確認の申請】□申請済（）

決まっている場合、申請済にチェックして確

□未申請

（）

認検査機関名を記載して下さい。

【6．工事種別】
□新築

□増築

□改築

□移転

□大規模の修繕□大規模の模様替【7．備考】【建築物の名称又は工事名】

確認申請書と整合を図り、記載してください。

（第三面）
建築物独立部分別概要

EXP.J 等により２以上に分離された建築物がある場合は、独立【1．番号】

した建築物ごとに平均地盤面を【2．延べ面積】【3．建築物の高さ等】

算定し、各々の平均地盤面から確認申請書第六面と整合の最高の高さ、最高の軒の高さを図り、記載してくださを記載することになります。

い。

【イ．最高の高さ】【ロ．最高の軒の高さ】【ハ．階数】

地上（【ニ．構造】）
造

・新築及び既存適格建築物の場） 合は、「特定構造計算基準」にチ

地下（一部造ェック・既存不適格建築物に対する増【4．特定構造計算基準又は特定増改築構造計算基準の別】改築の場合は、「特定増改築構造□特定構造計算基準計算基準」にチェックを入れま□特定増改築構造計算基準す。【建築基準法第 6 条の 3】【5．構造計算の区分】

・第 1 号イ：ルート３□建築基準法施行令第 81 条第 2 項第 1 号イに掲げる構造計算

・第１号ロ：限界耐力計算等□建築基準法施行令第 81 条第 2 項第 1 号ロに掲げる構造計算

・第 2 号イ：ルート２□建築基準法施行令第 81 条第 2 項第 2 号イに掲げる構造計算

・第 3 項：ルート１□建築基準法施行令第 81 条第 3 項に掲げる構造計算【6．構造計算に用いたプログラム】

・【イ.名称】には、構造計算プ【イ．名称】

ログラムの名称及びプログラム【ロ．区分】バージョンを記載します。
□建築基準法第 20 条第 1 項第 2 号イ又は第 3 号イの認定を受けたプログラム（大臣認定番号）□その他のプログラム【7．建築基準法施行令第 137 条の 2 各号に定める基準の区分】（第○号○）○ 既存不適格建築物に対して一の建築物となる増改築を行った場合、増改築の規模・接続方法によって下記の基準の区分に従い記載します。

【8．備考】

・第一号イ…

増改築の部分の床面積が 1/2 を超え、建築物全体を一体として増築を行う場合

・第一号ロ…

離している場合（注意）
1．各面共通関係

増改築の部分の床面積が 1/2 を超え、増改築の部分が EXP.J で分・第二号イ…

増改築の部分の床面積が延べ面積の 1/20 かつ 50 ㎡を超え、1/2 を超えない場合（一体の建築物、EXP.J で分離した建築物）
数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。
2．第一面関係

・第三号イ…

増改築の部分の床面積が延べ面積の 1/20 かつ 50 ㎡を超えない場合①

申請者の氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。

②※印のある欄は記入しないでください。

3．第二面関係

①

建築主が 2 以上のときは、1 欄は代表となる建築主について記入し、別紙に他の建築主についてそれぞれ必要な事項を記入して添えてください。

②

建築主からの委任を受けて申請を行う者がいる場合においては、2 欄に記入してください。

③

2 欄及び 3 欄は、代理者又は設計者が建築士事務所に属しているときは、その名称を書き、建築士事務所に属していないときは、所在地はそれぞれ代理者又は設計者の住所を書いてください。

④

3 欄の「ト」は、作成した又は建築士法第 20 条の 2 第 3 項の表示をした図書について記入してください。

⑤

3 欄は、代表となる設計者及び申請に係る建築物に係る他の全ての設計者について記入してください。3 欄の設計者のうち、構造設計一級建築士である旨の表示をした者がいる場合は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。記入欄が不足する場合には、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

⑥

住居表示が定まっているときは、4 欄の「ロ」に記入してください。

⑦

5 欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れ、申請済の場合には、申請をした市町村若しくは都道府県名又は指定確認検査機関の名称及び事務所の所在地を記入してください。未申請の場合には、申請する予定の市町村若しくは都道府県名又は指定確認検査機関の名称及び事務所の所在地を記入し、申請をした後に、遅滞なく、申請をした旨（申請先を変更した場合においては、申請をした市町村若しくは都道府県名又は指定確認検査機関の名称及び事務所の所在地を含む。）を届け出てください。なお、所在地については、○○県○○市、郡○○町、村、程度で結構です。

⑧

6 欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

⑨

建築物の名称又は工事名が定まっているときは、7 欄に記入してください。

4．第三面関係①

この書類は、申請に係る建築物（建築物の二以上の部分がエキスパンションジョイントその他の相互に応力を伝えない構造方法のみで接している場合においては当該建築物の部分。
以下同じ。
）ごとに作成してください。

②

1 欄は、建築物の数が 1 のときは「1」と記入し、建築物の数が 2 以上のときは、申請建築物ごとに通し番号を付し、その番号を記入してください。

③2 欄及び 3 欄の「イ」から「ハ」までは、申請に係る建築物について、それぞれ記入してください。

④3 欄の「ニ」は、申請に係る建築物の主たる構造について記入してください。

⑤4 欄、5 欄及び 6 欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

⑥6 欄の「イ」は、構造計算に用いたプログラムが特定できるよう記載してください。

⑦7 欄は、建築基準法施行令第 137 条の 2 各号に定める基準のうち、該当する基準の号の数字及び「イ」又は「ロ」の別を記入してください。

⑧計画の変更申請の際は、8 欄に第三面に係る部分の変更の概要について記入してください。