身体科領域の摂食障害の連携指針

平成29年度～令和元年度
AMED障害者対策総合研究開発事業（精神障害分野）「摂食障害の治療支援ネットワークの指針と簡易治療プログラムの開発」
研究開発代表者

安藤哲也

分担研究開発課題「身体科領域における摂食障害の連携指針の作成」
研究開発分担者

吉内一浩

序文
摂食障害は、発症後早期に発見し、エビデンスのある治療を行うことが、低体重からの回復や食行動異常の改善の可能性を高め、死亡や自殺のリスクを下げ、後遺症を防ぐ上で極めて重要である。しかし、わが国では摂食障害患者や家族の相談・受診先が明確でないことや、受診から専門的な治療へのルートが確立されていないことが診療支援ネットワー
クの課題の一つとなっている。また、摂食障害の疾患の特性としても自らが病気であるという認識や、重篤な状態にあるという認識に乏しく、受診が遅れがちである。
摂食障害患者は様々な身体症状を訴えて内科、産婦人科、小児科、救急など摂食障害については専門でない身体科を受診することが多い。そのため最初に患者を診た医師や医療機関が、摂食障害をいち早く気づいて適切に対応し、摂食障害の専門医療機関や精神科・心療内科などの他の分野の機関との適切な連携が行うことで、患者が医療からドロップア
ウトすることなく、適切な治療や支援につなげることができれば、早期の回復や予後の改善につながることが期待される。また、精神科などのメンタルヘルスの診療科から摂食障害患者が栄養・身体管理や身体合併症の治療を目的として内科などに紹介されることもあり、ここでも適切な対応が求められる。
本連携指針は、直接患者が受診した場合と、精神科から身体管理目的で依頼された場合（主に内科系を想定する）の両方を含む、身体科領域（内科、小児科、産婦人科、救急科）
において利用可能な連携のための対応を示している。本連携指針は分担研究開発者である
吉内一浩先生（東京大学大学院医学系研究科内科学専攻 ストレス防御・心身医学）を中心とする指針策定チームが、プライマリ・ケア、総合診療科、小児科、産婦人科、救急科医を対象にした調査に基づいてクリニカルクエスチョンを作成し、Minds 診療ガイドライン作成の手引きに準じて、エビデンスのシステマティックレビューとエキスパートコンセ
ンサスにより、推奨文章と解説を作成したものである。
本指針によって、多くの摂食障害患者が早期に適切な医療につながり、心身の健康を回復することを願っている。

平成 29 年度～令和元年度 AMED 障害者対策総合研究開発事業（精神障害分野）「摂食障害の治療支援ネットワークの指針と簡易治療プログラムの開発」
研究開発代表者
安藤哲也
1

本連携指針の作成手順
分担研究開発課題「身体科領域における摂食障害の連携指針の作成」
研究開発分担者

吉内一浩

1. 重要臨床課題の決定

及びクリニカルクエスチョン（CQ）案のリストアップ
分担研究者を中心とした指針策定チームを立ち上げ、重要臨床課題を「精神科から身体科が摂食障害患者の身体管理を依頼された際の指針」、「専門医療機関以外に直接摂食障害患者が受診した際の指針」（「摂食障害患者が内科・小児科を受診した際の指針」、「摂食障害患者が救急科を受診した際の指針」、「摂食障害患者が産婦人科を受診した際の指針」を含む）に設定し、指針策定チームで計 22 の CQ をリストアップした。
2. CQ の決定想定されるユーザーであるプライマリケア（12 名）、
小児科（５名）、産婦人科（５名）、
救急科（10 名）の医師を対象に、CQ 案に関するアンケート及び CQ 案の募集を行った。
各 CQ 案に対し、「非常に困っている」、「困っている」、「どちらでもない」、「困っていない」、「全く困っていない」、「対応した経験がない」のいずれかの選択を依頼し、「対応した経験がない」を除いた母数のうち、「非常に困っている」と「困っている」の合計が 50% 以上と 80% 以上の CQ 案をリストアップし、
計 14 の CQ 案が選択された。
アンケートからの新たな CQ 案の追加は無かった。
3. 指針初版の作成
指針策定チームから各 CQ 案に２名ずつ担当者を選出し、Minds 診療ガイドライン
作成の手引きに準じ、エビデンスのシステマティックレビューとエキスパートコン
センサスにより、CQ、CQ に対する推奨文章、解説の作成を行った。その後、各 CQの作成者ではないメンバーによるピアレビューを行い指針の初版を作成した。
4. 指針改訂版の作成
プライマリケア（４名）、小児科（３名）、産婦人科（６名）の医師を対象に、初版の指針に関するアンケートを行い、フィードバックを元に改訂版を作成した。

2

作成・執筆身体領域の摂食障害の連携指針■ 指針策定チーム

東京大学大学院医学系研究科内科学専攻 ストレス防御・心身医学
吉内

一浩

山崎

允宏

原島

沙季

米田

良

野原

伸展

山中結加里

堀江

武

真

森屋

淳子

平出麻衣子

宮本せら紀

樋田

紫子

小林

古賀

松岡美樹子

晃

大谷

愛子

■ 調査協力者（五十音順、敬称略）［プライマリ・ケア、総合診療］青木拓也

京都大学大学院医学研究科 医療疫学分野 / 地域医療システム学講座

阿部佳子

日吉慶友クリニック

金子

惇

喜瀬

守人

高木

博

西村

真紀

川崎セツルメント診療所

吉田秀平

広島大学医系科学研究科地域医療システム学講座

浜松医科大学

地域家庭医療学講座

医療福祉生協連家庭医療学開発センター／久地診療所
みぞのくちファミリークリニック

［小児科］
井口

正道

井口小児科クリニック

冨久尾みち代ふくお小児科アレルギー科

冨久尾

ふくお小児科アレルギー科

航［産婦人科］
池田裕美枝

京都大学大学院医学研究科社会健康医学系健康情報学分野博士課程

小川真里子

東京歯科大学市川総合病院産婦人科

各務

慶應義塾大学 産婦人科

真紀

白土なほ子

昭和大学医学部産婦人科学講座

寺内

東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科女性健康医学講座

公一

能瀬さやか

東京大学医学部附属病院女性診療科・産科［救急医学］
順天堂大学医学部附属練馬病院救急・集中治療科
浅子

英

井上

照大

小松

孝行

坂本

壮

杉田

学

関井

肇

髙見

浩樹

野村

智久

三島健太郎

水野

慶子

3

摂食障害の治療支援ネットワークの指針と簡易治療プログラムの開発

分担研究開発課題

身体科領域における摂食障害の連携指針の作成
CQ と推奨文章

第5版

2020 年 3 月 7 日［ 分担開発研究者 ］
東京大学大学院医学系研究科内科学専攻

吉内

一浩［ 研究開発協力者 ］
東京大学大学院医学系研究科内科学専攻

山崎

允宏

堀江

武

大谷

真

森屋

淳子

原島

沙季

米田

良

平出麻衣子

宮本せら紀

樋田

紫子

野原

伸展

山中結加里

小林

晃

CQ
リスト

専門医療機関以外に直接患者が受診した場合について

1

CQ 急、産婦人科、プライマリケア等を受診した患者の中で、救どのような身体所見や検査所見のある場合に神経性やせ症ないし神経性過食症を疑い、摂食障害の専門医療機関ないし専門家に紹介すべきか？

2

CQ 活習慣病（脂質異常症・高血糖・肥満・高血圧）の患者に対し、
生
どのようなケースで過食性障害を疑うべきか？

3 どのようなときに過食を伴う摂食障害を疑い専門家に紹介すべきか？
4 自己誘発性嘔吐がある場合、どのようなときに摂食障害を疑い専門家に紹介すべきか？
CQ
5 下剤乱用・利尿薬乱用がある場合、どのようなときに摂食障害を疑い専門家に紹介すべきか？
CQ
6 摂食障害の無月経はどのように専門家と連携を取ればよいか？
CQ
7 小児の摂食障害患者の専門家への適切な移行時期は？
CQ
CQ

精神科から身体管理を依頼された場合について

8 摂食障害患者の低体重の身体管理はどのようにすればよいか？
9 摂食障害患者の電解質異常で特に注意すべきものは何か？
CQ
10CQ 摂食障害患者の甲状腺検査値異常とその治療とは？
11
CQ 摂食障害患者における低骨密度とその治療とは？
12
CQ 神経性やせ症の合併症としての貧血にはどのように対応すればよいか？
13
CQ 摂食障害患者の視床下部性無月経にはどのように対処したらよいか？
14
CQ 摂食障害患者の妊娠・出産への対応は？
CQ

6

1

CQ

救急、産婦人科、プライマリケア等を受診した患者の中で、どのような身体所見や検査所見などがある場合に神経性やせ症（Anorexia
nervosa: 以下 AN）ないし神経性過食症（Bulimia nervosa: 以下BN）を疑い、摂食障害の専門医療機関や専門家に紹介すべきか？

推奨文章
AN に関しては、Body Mass Index (BMI) 18.5 kg/m² 未満の低体重を認める場合、もしくは BMI 18.5kg/m² 以上であっても急激な体重減少を認める場合のいずれかであり、体重減
少を来す身体疾患の存在が否定的であるときには専門家に紹介すべきである。
BN に関しては、過食、自己誘発性嘔吐、絶食、過剰な運動、下剤・利尿剤乱用のいずれかを習慣的に行っている場合、もしくは、低カリウム血症、唾液腺腫脹、血清アミラーゼ高値、う歯（酸う蝕）等のいずれかの所見のある患者で、過食、自己誘発性嘔吐、絶食、過剰な運動、下剤・利尿剤乱用のいずれかを習慣的に行っていることが否定しきれない場合は専門家に紹介すべきである。

■解説

AN に関しては、WHO の診断基準（ICD-11）

る。BMI が 18.5kg/m² 以上であっても、急激なによれば、BMI 18.5kg/m² 以下であることが、体重減少が認められる場合は、その後の経過でAN の診断を下すための低体重のカットオフポイ

BMI 18.5kg/m² 未満に減少することも十分に想定ントの一つとされている。BMI 17.5kg/m² 以下

され、身体的スクリーニングで、悪性腫瘍を含むの低体重が存在するときには年間の疾病イベン

体重減少をきたす身体疾患の可能性が否定される

ト（sickness events）の日数が有意に上昇する上、時には、専門家に相談すべきであろう。

1)

BMI 16kg/m² 未満で年間死亡率が上昇すること

なお、「急激な体重減少」については、NICEも知られており 2)、本邦と WHO での低体重の基ガイドライン 4) では、「急速な体重減少を、1 週準でもある BMI 18.5kg/m² 未満 3) をスクリーニ

間に 1kg 以上と定義できるかどうかを議論した。

ングの基準として使用することは一定の合理性

その議論の中で、個々の患者がすでに低体重であがあるものと考えられる。一方、BMI 18.5kg/m²

るために、その数値が合併症の可能性を引きあげ

未満の低体重があっても、特に、他の AN を疑わており、体重減少を規定する数値は論争の的とせる所見（肥満恐怖、ボディイメージのゆがみななった。よって急速であることを定義づける特定ど）が明らかでないときは、悪性腫瘍を含むの値は決めないことした。
」とある。その他、「急体重減少を来す身体疾患の可能性が否定できない

激な体重減少」の基準の例としては、
リフィーディ

ため、身体的スクリーニングを優先する必要があ

ング症候群のリスクファクターとして、「30 日でると考えられる。

5％以上」、「6 か月で 10% 以上」の体重減少を挙1),3)

また、NICE ガイドライン

4)

げる文献 5),6) も存在するが、根拠としては不十分

では、専門家へ紹介するかどうかを決める際に考慮にいれる所見のであると考えられる。

一つとして、「急激な体重減少」が挙げられていBN に関しては、過食、自己誘発性嘔吐、絶食、7過剰な運動、下剤・利尿剤乱用等の不適切な代償

唾液腺腫脹、血清アミラーゼ高値、う歯（酸う蝕）

行動を習慣的に行っていることが診断基準の項

等が、プライマリケアにてスクリーニングすべき目に含まれる。低カリウム血症、唾液腺腫脹、身体疾患にて説明がつかない場合は BN を積極的

血清アミラーゼ高値、う歯（酸う蝕）等は、自己に疑い、摂食障害の専門医療機関ないし専門家に誘発性嘔吐等の代償行動を習慣的に行っている紹介することが望ましい。

1),3)

ことを疑わせる所見である。低カリウム血症、

7)-9)【参考文献】
6. F riedli N, et al. Revisiting the refeeding syndrome: Re-

1. World Health Organization (2019). International Statistical Classification of Diseases and Related Healthsults of a systematic review. Nutrition. 2017; 35: 151-

Problems (11th ed.). https://icd.who.int/

2. WHO:

160.

Physical status :the use and interpretation of

7. Pritts SD, Susman J. Diagnosis of eating disorders inanthropometry. Report of a WHO Expert Committee

primary care. Am Fam Physician. 2003; 67(2): 297-

(WHO technical report series No.854).Geneva, World

304.

Health Organaization,1995

8. A
 cademy for Eating Disorders. AED レポート 2016 | 第

3. American Psychiatoric Association． 髙 橋 三 郎， 大 野

3 版＜日本語版＞ 摂食障害 医学的ケアのためのガイ

裕（ 監 訳 ）DSM-5 精 神 疾 患 の 分 類 と 診 断 の 手 引 き

ド (2016). 日本摂食障害学会．倉敷．

(2014)．医学書院．東京．

9. W estmoreland P, et al. Medical Complications of An-

4. NICE guidance: Eating disorders: recognition and treat-orexia Nervosa and Blinia. Am J Med. 2016; 129: 3037.

ment. https://www.nice.org.uk/guidance/ng69

5. Eric J Charles et al. Hypocaloric compared with euca-

loric nutritional support and its effect on infection rates
in a surgical intensive care unit: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2014; 100(5): 1337–1343.

8

2

生活習慣病（脂質異常症・高血糖・肥満・高血圧）の患者に対し、どのようなケースで過食性障害（Binge Eating Disorder: BED）

CQ

を疑うべきか

推奨文章
過度の肥満、気分障害やパニック症 などの精神疾患の並存や既往がある場合は、BED を鑑別にあげるべきである。

■解説
生活習慣病、あるいは、一般外来において過度の成人における BED の生涯罹患率はアメリカで
1）,2）

、

肥満を有する患者、あるいは、何らかの精神疾患

重度の肥満や、肥満治療を求めて医療機関を受診の既往がある肥満患者においては、BED の可能する患者の中に BED 患者が多く含まれる 。ま

性を考慮すべきだと考える。

およそ 3%（女性 3.5%, 男性 2.0%）と高く

3）

た、肥満患者の 28.6% が週に２回以上、22% はBED 患者でのメタボリック症候群の発症率に週に１回以上の過食をしているという報告がある

ついて摂食障害の既往のない患者群と比較横断研。

究を行なった Hudson の研究では、脂質異常症の4）発症率は BED 患者で 2.2 倍（HR 2.2, 95%CI 1.1-

BED は思春期に発症することが多いが、中年、肥4.2）と有意に高かったが、高血圧、２型糖尿病の満患者も含め、生活習慣病患者の中には、未治療発症率に有意な差は認めなかった。脂質異常症・の BED の患者が少なからず存在していると考え

高血糖・高血圧のいずれか一疾患の発症率は、1.7られる。しかし、多くの場合、生活習慣病を維持、倍（HR 1.7,95% CI 1.1-2.6）、二つ以上の発症率増悪させうる過食の存在について考慮することはは 2.4 倍（HR 2.4, 95% CI 1.1-5.7）と有意に高かっ少ない。

た。この結果は BMI で調整され肥満の程度に依期に至っても寛解していないことが多く

2）,5）

存しない結果であった 12）。

一般的なコミュニティの住民を対象に BED の患者と BED のない肥満患者の BMI を比較した

血糖コントロールと BED の関係については、

Grucza らの研究では、BED 症状を有する患者群

BED が ２ 型 糖 尿 病 に 先 行 し、BED 患 者 で 糖 尿の肥満度が有意に大きいことが示されている。

病の発症率が有意に高い（OR 12,9, 95% CI 7.4-

（BED 患 者 の 平 均 BMI 34.1（7.3）
、BED の な い22.5）13）,14） という報告はあるが、糖尿病患者に肥満患者の平均 BMI 27.8（6.0））3）また、体重減

BED が多いという報告はない。高血圧と BED に

少治療プログラム参加者の 29% が BED の診断基

ついての関係についても未だ十分な情報はない。

準を満たしたという報告もある 。また、肥満のこれらの結果から、生活習慣病の患者において、程度に関係なく、BED 患者ではうつ病、双極性

脂質異常症のみを発症している、あるいは、２つ障害、パニック症、全般性不安障害、物質使用障

以上の生活習慣病疾患を有している患者について害といった精神疾患の既往が有意に多いこと、そは BED の可能性を考慮してもよいかもしれない

れに伴う社会機能の低下が数多くの研究で示されが、それ以外のケースについては、過度の肥満やてきた精神疾患の既往がない限り、積極的に考慮する必7）。これらの研究結果を踏まえれば、

3）-10）,11）9然性は低いと考える。

【参考文献】
9. S
 pecker, S., de Zwaan, D., Raymond, N., & Mitchell, J.

1. B
 ulik CM, Sullivan PF, Kendler KS. Medical and psychi-

Psychopathology in subgroups of obese women with andatric morbidity in obese women with and without binge

without binge eating disorder. Comprehensive Psychiatry,eating. Int J Eat Disord. 2002 Jul;32(1):72-8.

1994, 35, 185-90.

2. H
 udson JI, Hiripi E, Pope HG, Jr, Kessler RC. The

10. Yanovski, S., Nelson, J., Dubbert, B., & Spitzer, R.

prevalence and correlates of eating disorders in the Na-

Association of binge eating disorder and psychiatrictional Comorbidity Survey Replication. Biol Psychiatry.

comorbidity in obese subjects. American Journal of

2007;61:348–58.

Psychiatry, 1993, 150, 1472-479.

3. G
 rucza RA, Przybeck TR, Cloninger CR. Prevalence andcorrelates of binge eating disorder in a community sam-

11. K essler RC, Shahly V, Hudson JI, Supina D, Berglund

4. L oro AD Jr, Orleans CS. Binge eating in obesity: prelim-

tainment and impairment in binge-eating disorder and

PA, Chiu WT, et al. A comparative analysis of role at-ple. Compr Psychiatry. 2007;48:124–31.

bulimia nervosa: results from the WHO World Mental

inary findings and guidelines for behavioral analysis and

Health Surveys. Epidemiol Psychiatr Sci. 2014;23:27–

treatment. Addict Behav. 1981;6(2):155-66.

41.

5. Guerdjikova AI, O’Melia AM, Mori N, McCoy J, McElroy SL. Binge eating disorder in elderly individuals. Int J

12. H
 udson JI, Lalonde JK, Coit CE, Tsuang MT, McEl-

6. J avaras KN, Pope HG, Lalonde JK, Roberts JL, Nillni

agnosis of components of the metabolic syndrome in

Eat Disord. 2012;45:905–8.

roy SL, Crow SJ, et al. Longitudinal study of the di-

YI, Laird NM, et al. Co-occurrence of binge eating

individuals with binge-eating disorder. Am J ClinNutr.

disorder with psychiatric and medical disorders. J Clin

2010;91:1568–73.

Psychiatry. 2008;69:266–73.

13. H
 erpertz S, Albus C, Wagener R, Kocnar M, Wagner

7. S
 pitzer RL, Yanovski S, Wadden T, Wing R, Marcus

R, Henning A, et al. Comorbidity of diabetes and eating

MD, Stunkard A, et al. Binge eating disorder: its fur-disorders. Does diabetes control reflect disturbed eating be-ther validation in a multisite study. Int J Eat Disord.

havior? Diabetes Care. 1998;21:1110–6.

1993;13:137–53.

14. R
 aevuori A, Suokas J, Haukka J, Gissler M, Linna M,

8. M
 ussell, M., Mitchell, J., de Zwaan, M., Crosby, R.,

Grainger M, et al. Highly increased risk of type 2 diabetes

Seim, H., & Crow, S. Clinical characteristics associatedin patients with binge eating disorder and bulimia nervosa.

with binge eating in obese females: A descriptive study.

Int J Eat Disord. 2015;48:555–62.

International Journal of Obesity and Related Metabolic
Disorders, 1996, 20, 324-331.

10

3

CQ

どのようなときに過食を伴う摂食障害を疑い専門家に紹介すべきか

推奨文章
摂食について「食べることを抑制できないという感覚」を伴うことを繰り返す場合には過食を伴う摂食障害の可能性を考え、摂食量や過食の頻度、期間、体重に関わらず、専門家へ紹
介する。

■解

説

過食を疑う場合には、摂食障害のうち神経性や場合も「客観的過食」の場合と比較して摂食障害

せ症過食・排出型（anorexia nervosa binge-purg-の臨床的特徴などに差を認めないと多くの研究でing type：AN-BP）、神経性過食症（bulimia ner-

示されているため 2）,4）-6）、摂食に関する「コントvosa：BN）、過食性障害（binge-eating disorder：

ロールの喪失」がある場合は実際の摂食量に関わBED）の可能性を考える必要がある。

らず過食を伴う摂食障害の可能性を疑い、専門家

1）「過食」の定義への紹介が推奨される。

DSM-5 の摂食障害の診断基準において、「過食」

2）過食の頻度、期間は「ほとんどの人が同様の状況で同様の時間内にDSM-5 の診断基準では、BN および BED にお食べる量よりも明らかに多い食物を食べる」（摂ける過食の頻度・期間が「平均週 1 回以上、3 か食のサイズ）と「食べることを抑制できないとい月以上」とされている 1）,7）-10）。ただし、最近のう感覚」（コントロールの喪失）の 2 つの特徴をAN を対象とした前向き研究では、過食・代償行

もって定義される 1）。

動の頻度が平均週 1 回以上の群と、平均週 1 回

このうち、「コントロールの喪失」は、摂食の未満の群で摂食障害の臨床的特徴や精神病理など

サイズの大小に関わらず、摂食障害の精神病理のに意義のある差は認めなかったと報告されており強さや精神症状、生活の質などの指標と関連する

11）と多くの研究で示されており、「過食」の中核と月以上」を下回る場合にも、繰り返す過食があるなる特徴と考えられている 2）。

場合には専門家への紹介が推奨される。

、過食の頻度・期間が「平均週 1 回以上、3 か

一方、「摂食のサイズ」については、「過食」のまた、摂食障害の治療結果の予測因子について定義としての妥当性についてのエビデンスは少なのメタ解析では、ベースラインの過食・代償行動

い 。コントロールの喪失がある状態で「明らかの頻度が少ないこと、高い BMI、回復への高いに多い」食物を食べる場合は「客観的過食」、通動機付けが良好な治療結果と有意に関連すること常～少ない食物を食べる場合は「主観的過食」とが示されており 12）、このことからも過食・代償呼ばれる。「明らかに多い」と個人が自覚する摂行動の頻度が少ない時点から専門家へ紹介するこ

食量の閾値は性別や BMI、食物の種類など多くとが推奨される。

の要因に影響を受けて変わりうるため、一概に定

3）その他

2）

義することは困難であり

DSM-5 の AN、BN の診断基準には「体重・体、「主観的過食」の

2）, 3）

11

型の過大な影響」が含まれるが、BED の診断基障害の特異度の高い所見であるが 14）、それがな準には含まれていない。これは「体重・体型の過い場合にも過食を認める場合には過食性障害の可大な影響」がない場合にも過食によって臨床的に能性を考慮する必要があり、専門家への紹介が推

有意な支障がある症例が多く存在するためであり奨される。

、「体重・体型の過大な影響」の存在は摂食9）,13）【参考文献】
1. American Psychiatric Association 編 ( 日 本 精 神 神 経

8. Wilson GT, Sysko R. Frequency of binge eating ep-

DSM-5 精神疾患の診断・統計マニュアル . 医学書院 ,Diagnostic considerations. Int J Eat Disord 2009; 42:

学 会 日 本 語 版 用 語 監 修 , 髙 橋 三 郎 , 大 野 裕 監 訳 )：isodes in bulimia nervosa and binge eating disorder:

東京 , 2014.

603-610.

2. Wolfe BE, Baker CW, Smith AT, et al. Validity and9. Mond JM. Classification of bulimic-type eating disor-

utility of the current definition of binge eating. Int J

ders: from DSM-IV to DSM-5.

Eat Disord 2009; 42: 674-686.

J Eat Disord 2013; 1: 33.

3. Arikian A, Peterson CB, Swanson SA, et al. Establish-

10. MacDonald DE, McFarlane TL, Olmsted MP. “Di-ing thresholds for unusually large binge eating episodes.

agnostic shift” from eating disorder not otherwise

Int J Eat Disord 2012; 45: 222-226.

specified to bulimia nervosa using DSM-5 criteria: a

4. Dalle Grave R, Calugi S, Marchesini G. Objective andclinical comparison with DSM-IV bulimia. Eat Behav

subjective binge eating in underweight eating disorders:

2014; 15: 60-62.

associated features and treatment outcome. Int J Eat

11. C hapa DAN, Bohrer BK, Forbush KT. Is the diagnos-

Disord 2012; 45: 370-376.

tic threshold for bulimia nervosa clinically meaning-

5. Watson HJ, Fursland A, Bulik CM, et al. Subjective

ful? Eat Behav 2018; 28: 16-19.

binge eating with compensatory behaviors: a variant

12. V all E, Wade TD. Predictors of treatment outcome inpresentation of bulimia nervosa. Int J Eat Disord 2013;individuals with eating disorders: A systematic review

46: 119-26.

and meta-analysis. Int J Eat Disord 2015; 48: 946-

6. Brownstone LM, Bardone-Cone AM, Fitzsimmons-Craft

971.

EE, et al. Subjective and objective binge eating in rela-

13. G rilo CM, Crosby RD, Masheb RM, et al. Overvalu-

and personality dimensions. Int J Eat Disord 2013; 46:

bulimia nervosa, and sub-threshold bulimia nervosa.

tion to eating disorder symptomatology, negative affect,

ation of shape and weight in binge eating disorder,

66-76.

Behav Res Ther 2009; 47: 692-696.

7. Thomas JJ, Vartanian LR, Brownell KD. The relation-

14. G
 oldschmidt AB, Hilbert A, Manwaring JL, et al. The(EDNOS) and officially recognized eating disorders:binge eating disorder. Behav Res Ther 2010; 48: 187-

significance of overvaluation of shape and weight inship between eating disorder not otherwise specified

193.

meta-analysis and implications for DSM. Psychol Bull.
2009; 135: 407-433.

12

4

CQ

自己誘発性嘔吐がある場合、どのようなときに摂食障害を疑い専門家に紹介すべきか？

推奨文章
体重または体型に影響を与えるために自己誘発性嘔吐を繰り返すことや、繰り返す嘔吐を疑う診察・検査所見を認める場合は、その頻度、期間、過食の有無や体重に関わらず専門家へ
紹介する。

■解

説

体重や体型に影響を与えるための不適切な排出

臨床的特徴に有意な差がないと報告した研究もあ

行動（身体疾患によらない自己誘発性嘔吐、下剤

り 8）、自己誘発性嘔吐などの排出行動を繰り返すや利尿剤の乱用など）を認める場合には、摂食ことが疑われる場合には、頻度・期間に関わらず障害のうち神経性やせ症過食・排出型（anorexia

専門家への紹介が推奨される。

nervosa binge-purging type：AN-BP）、神経性過また、体重や体型を自身の思い通りにするため食症（bulimia nervosa：BN）、
排出性障害（purgingに自己誘発性嘔吐を行っていることを患者が秘匿

disorder：PD）の可能性を考える必要がある。

する場合もあり、他の原因が特定できない低体重DSM-5 の診断基準では BN における代償行動や急激な体重の変化、齲歯などの口腔内病変、低（排出行動や過活動）の頻度・期間は「平均してカリウム血症などの電解質異常がみられる場合に

週 1 回以上、3 か月以上」とされている。たは繰り返す自己誘発性嘔吐の可能性があるため摂だし、最近の BN を対象とした前向き研究では、

食障害の可能性を疑い、専門家への紹介を検討す

過食・代償行動の頻度が平均週 1 回以上の群と、ることが勧められる。また、自己誘発性嘔吐ではそれ未満の群で摂食障害の臨床的特徴に意義のあなく、食物を咀嚼して嚥下せずに吐き出す「チューる差は認めなかったと報告されており 5）、自己誘イング」がみられる場合にも摂食障害の可能性が発性嘔吐を含む代償行動の頻度が「平均週 1 回以あり、専門家へ紹介することが勧められる。

1）-4）上、3 か月以上」を満たさない場合にも、専門家への紹介が推奨される。
低体重や過食がない場合も、体重・体型に影響を与えるために排出行動を繰り返す場合は排出性障害（PD）の可能性があり 6）,7）、自己誘発性嘔吐を含む排出行動が疑われる際には低体重や過食の有無に関わらず専門科への紹介が推奨される。排出性障害における排出行動の頻度や期間の定義に関しては妥当性を検証した研究が乏しく、DSM-5 にも頻度・期間の基準は示されていないが、排出行動が平均週 2 回の群と週 1 回の群で13

【参考文献】
1. American Psychiatric Association 編（日本精神神経学

5. C hapa DAN, Bohrer BK, Forbush KT. Is the diagnostic

精神疾患の診断・統計マニュアル . 医学書院 , 東京 ,Behav 2018; 28: 16-19. Int J Eat Disord 2009; 42: 706-

threshold for bulimia nervosa clinically meaningful? Eat

会日本語版用語監修 , 髙橋三郎 , 大野裕監訳）：DSM-5

719.

2014.

2. Thomas JJ, Vartanian LR, Brownell KD. The relation-

6. K eel PK, Striegel-Moore RH. The validity and clinical（EDNOS）and officially recognized eating disorders:

7. Smith KE, Crowther JH, Lavender JM. A review ofutility of purging disorder.

ship between eating disorder not otherwise specified

purging disorder through meta-analysis. J Abnorm Psy-

meta-analysis and implications for DSM. Psychol Bull.
2009; 135: 407-433.

chol 2017; 126: 565-592.

3. Mond JM. Classification of bulimic-type eating disor-

8. H
 aedt AA, Keel PK. Comparing definitions of purging

disorder on point prevalence and associations with ex-

ders: from DSM-IV to DSM-5.
J Eat Disord 2013; 1: 33.

ternal validators. Int J Eat Disord 2010; 43: 433-439.

4. MacDonald DE, McFarlane TL, Olmsted MP. “Diagnostic shift” from eating disorder not otherwise speci-

fied to bulimia nervosa using DSM-5 criteria: a clinicalcomparison with DSM-IV bulimia. Eat Behav 2014; 15:
60-62.

14

5CQ

下剤乱用・利尿薬乱用がある場合、どのようなときに摂食障害を疑い専門家に紹介すべきか？

推奨文章
低 K 血症・代謝性アシドーシス・直腸脱などの所見を認める場合は下剤乱用を、低 K 血症・
代謝性アルカローシスなどの所見を認める場合は利尿薬乱用を疑い使用状況を聴取する。下剤・利尿薬を常用量以上に使用する行為を繰り返す場合は、体重や過食の有無に関わらず専門家へ紹介する。

■解説

体重や体型に影響を与えるために下剤・利尿薬

で低 K 血症・代謝性アシドーシス・脱水を認めを常用量以上に使用する行為を認める場合には、るとともに、身体所見で難治性の直腸脱・痔を認

神経性やせ症過食排出型・神経性過食症・排出性めることがある。また、下痢をしているにも関わ障害の可能性を考える必要がある。

らず便秘の訴えが強いことも特徴である。利尿薬

下剤乱用は一般人口の 4.18% で認められてい乱用者では、血液検査で低 K 血症・代謝性アルる 1）が、摂食障害患者ではその発生頻度は高く、カローシス・脱水を認める 8）。下剤と異なり利尿

神経性やせ症患者の 4-35%、神経性過食症患者

薬は市販されていないため、インターネットなどの 18-75% で認められる 2）,3）。下剤乱用によってでサプリメントを購入していないかと確認するこ

実際に低下させることのできる摂取エネルギーはとが発見のきっかけとなることも多い。

12% とも報告されているが、摂食障害患者は下

さらに、下剤乱用を伴う摂食障害患者は伴わな剤使用後の腹部が細くなった感覚、下痢による水い患者と比較し治療抵抗性が高いことや、下剤・分喪失での体重減少、過食後に下剤を内服するこ

利尿薬・自己誘発性嘔吐などの排出行為の頻度がとでエネルギーが吸収されずに排泄されるという高いほどうつ病・強迫症・パーソナリティ障害

誤った認識により、しばしば下剤を使用するようなどの他の精神疾患を合併する頻度が高いこと 9）になり、徐々にその使用量を増加させる 5）。

が報告されている。

4）

利尿薬乱用に関しては統計学的なデータがほと

上記下剤・利尿薬乱用、身体合併症、精神状態

んど存在せず全体像は定かではないが、神経性過の評価はどれも分離して治療することのできない食症患者の 33.9% で認めたと報告されている 。

問題であり、摂食障害治療の一環として専門家に

また、下剤乱用者では利尿薬乱用も並存する頻度

より治療することが望ましいと考えられる。

6）が高い傾向が認められている

7）

ため、特に下剤乱用者に対しては利尿薬使用に関しても聴取する必要がある。
ただ、下剤・利尿薬乱用を患者が秘匿することは少なくないため、それを発見し治療に結びつけることが大切である。下剤乱用者では、血液検査

15【参考文献】
1. Neims DM, McNeill J, Giles TE, et al. Incidence of

6. M
 itchell JE, Hatsukami D, Eckert ED, Pyle RL. Char-laxative abuse in community and bulimic populations:acteristics of 275 patines with bulimia. Am J Psychia-

a descriptive review. Int J Eat Disord. 1995; 17: 211.

try. 1985; 42: 482.

2. Kovacs D, Palmer RL. The associations between lax-

7. M itchell JE, Specker S, Edmonson K. Management of
substance abuse and dependence. InHandbook of Trat-

ative abuse and other symptoms among adults withanorexia nervosa. Int J Eat Disord. 2004; 36: 224.

ment of Eating Disordrs. 2nd edition.

3. Bruce KR, Koerner NM, Steiger H, Young SN. Laxative

8. W estmoreland P, Kantz MJ, Mehler P. Medical Compli-

misuse and behavioral disinhibition in bulimia nervosa.

cations of Anorexia Nervosa and Bulimia. Am J Med.

Int J Eat Disord. 2003; 33: 92.

2016; 129: 30.

4. B o-Linn GW, Santa Ana CA, Morawski SG, et al.

9. E
 dler C, Haedt AA, Keel PK. The use of multiple purg-

Purging and calorie absorption in bulimic patients anding methods as an indicator of eating disorder severity.

normal women. Ann Intern Med. 1983; 99: 14.

Int J Eat Disord. 2007; 40: 515.

5. Roerig JL, Steffen KJ, Mitchell JE, Zunker C. Laxa-tive Abuse. Epidemiology, Diagnosis and Management.
Drugs. 2010; 70: 1487.

16

6

CQ

摂食障害の無月経はどのように専門家と連携を取ればよいか？

推奨文章
無月経を有する患者を診察する際には常に摂食障害の可能性も念頭に置き早期診断に繋げる。
無月経の患者で、経過や体重から摂食障害の可能性が疑われる場合には一度専門家にコンサルトする、もしくは専門機関（地域に専門医療機関がない場合には摂食障害を専門的にみている精神科や心療内科）への紹介が望ましい。

■解説

体重減少性無月経のメカニズムは、体脂肪からることや、高度な低体重や急激な体重低下を認めのレプチン産生が減少することや、ストレスの増るケースでは、緊急入院の適応となる可能性があ加とエネルギーバランスの悪化のために、代償反るため、尿の妊娠反応により妊娠を除外したら、応として視床下部からの性腺刺激ホルモン放出ホ

摂食障害の専門医療機関（地域に専門医療機関がルモン（GnRH）の拍動性放出が中断する視床下ない場合には摂食障害を専門的にみている精神科

部・下垂体機能不全と考えられており、採血ではや心療内科）への紹介を可能な限り早期に検討す

一般に LH・FSH、E2、低値を示す。続発性

べきである。なお、摂食障害患者は、体重の増加

無月経の 12％が体重減少性の無月経とされていや食行動の変化に恐怖感があり、治療には前向き

る 。DSM- Ⅳから DSM-5 への改訂で神経性やではなく、専門医療機関への拒否感が強いこともせ症の診断基準から “3 か月以上の月経停止 ” が多い。食事量や体重・体形についての批判や、食外されたが、新基準による神経性やせ症患者にお行動の改善が簡単であることのように扱う、もしいても 66-84％が無月経を呈しているとの報告がくは摂食障害は身体疾患ではなく精神病であるな

ある 3）。また、低体重のみでなく過食も月経不順

どという説明をすると、医師患者関係が築くことと関連しているとされ、神経性過食症の約 7 〜ができない。患者自身が困っていることや辛いこ

40％が無月経、36 〜 64％が希発月経とする報告と（例：体育で走るのが辛くなった、疲れやすくもある 3） ため、無月経を有する患者を診察するなった、など）に焦点を当て、援助が必要である

際には常に摂食障害の可能性も念頭に置き早期診ことを共有することが大切である。

1）,2）

1）

断に繋げることが重要である。無月経をおこす器
質的・機能的な疾患が否定され、経過や体重から摂食障害の可能性が疑われる場合には専門機関への紹介が望ましい。厚生労働省のガイドライン 4）によると、一般医から専門医に紹介すべき標準体
重の目安は、「標準体重の 65% 以下で 6 ヶ月以上改善しないとき」とあるが、75% 未満で通常の日常生活に支障があり就学就労の制限が考慮され

17

【参考文献】
1. 日本産科婦人科学会 , 日 本 産 婦 人 科 医会編産婦人4. 2007 年厚生労働省難治性疾患克服研究事業「中枢性2. Singhal V, Misra M, Klibanski A. Endocrinology of an-症のプライマリケアのためのガイドライン . 2007 年

摂食異常症に関する調査研究班」：神経性食欲不振科ガイドライン - 産科編 2017. 2017 年（Guideline）（Guideline）

orexia nervosa in young people: Recent insights. Curr
Opin Endocrinol Diabet Obes 2014;21:64–70.

3. Poyastro Pinheiro A, Thornton LM, Plotonicov KH,
Tozzi F, Klump KL, Berrettini WH, et al. Patterns of

menstrual disturbance in eating disorders. Int J Eating
Disorder 2007;40:424–434.

18

7

CQ

小児の摂食障害患者の専門家への適切な移行時期は？

推奨文章
20 歳以下の患者の治療の移行時期は年齢に基づくべきではなく、患者や家族の成人摂食障
害治療への移行準備状況をもとに個別に決定すべきである。

■解説2007 年、日本小児科学会は小児科の対象年齢定すべきである 10）。そのため、心理的成熟の問をそれまでの中学生以下から、20 歳以下に引き題に取り組むために両親および患者本人と協力す上げることを提言している 。

ること、自己の回復を目指す自己管理スキルの発1）

慢性的な身体疾患や精神疾患を抱える若い患者達を支援して食事や体重増加の責任を両親から患に対し、小児科・児童精神科から心療内科・精神者に徐々にシフトさせること、青少年の社会支援科への移行に関する問題が発生している。神

ネットワークとのつながりの確立や職業的、学問

経性やせ症の発症のピーク年齢は思春期の初期で的な目標の達成など、成人に関連するようなタス

あり 5）、思春期中期～後期には神経性過食症の発クを達成するためのサポートをするように両親に症リスクが高まる

促すことが必要である 10）。

6）

2）-4）

ため、摂食障害においても同様の移行の問題が存在している 4）。
どのようなタイミングで移行するかのコンセン
サスには乏しいが、神経性やせ症における低栄養状態および、入院などその治療は思春期の心理的成熟の阻害を引き起こし 7）、記憶 8）や問題解決能力 9） といった様々な面の障害につながり、そうした認知機能の問題や心理的成熟の遅延が移行の妨げとなる可能性がある 7）。小児の摂食障害治療から成人の摂食障害治療に移行すると、家族状況よりも患者個人を重視する度合いが増す 2）が、患者中心の治療になることで、両親の治療からの距離が遠くなる可能性があり、心理的な成熟の遅延などにより親のサポートなしに治療をナビゲー
トするスキルを患者が確立できていないと、治療からのドロップアウト等の問題が生じる可能性がある 7）。したがって、摂食障害を専門とする心療
内科・精神科への治療の移行は年齢ではなく、患者や家族の移行への準備状況をもとに個別に決19

【参考文献】
1. 日本小児科学会：小児科医は子ども達が成人するまで

7. D
 imitropoulos G., Tran A. F., Agarwal P., Sheffield B.,

index.php?content_id=66（2019 年 2 月 15 日アクセス）ric to adult eating disorder programs: Perspectives of& Woodside B. Navigating the transition from pediat-

見守ります .http://www.jpeds.or.jp/modules/guidelines/

2. Kaufman M., & Pinzon J. Transition to adult care forservice providers. International Journal of Eating Disor-

youth with special health care needs. Pediatric Childders 2012; 45: 759–767.

Health 2007; 12: 785–788.

8. N ikendei C., Funiok C., Pfuller U., Zastrow A.,

3. Singh S. P. Transition of care from child to adult men-

Aschenbrenner S., Weisbrod M., Herzog W., FriederichHC. Memory performance in acute and weight ‐ re-tal health services: The great divide. Current Opinion
in Psychiatry 2009; 22: 286–290

stored anorexia nervosa patients. Psychol Med 2011;

4. Winston A. P., Paul M., & Juanola-Borrat Y. The same

41: 829–838.

but different? Treatment of anorexia nervosa in ado-

9. Y anover T,Thompson JK. Eating problems, body image
disturbances, and academic achievement: Preliminary

lescents and adults. European Eating Disorder Review

evaluation of the eating and body image disturbances

2012; 20（2）: 89–93

academic interference scale. Int J Eat Disord 2008; 41:

5. Pinhas L., Morris A., Crosby R. D., & Katzman D. K.

184–187.

Incidence and age-specific presentation of restrictive

10. D imitropoulos G, Tran A. F., Agarwal P., Sheffield B.,

eating disorders in children: A Canadian paediatric& Woodside B. Challenges in Making the Transition

surveillance program study. Archives of Pediatrics &Between Pediatric and Adult Eating Disorder Pro-

Adolescent Medicine 2011; 165: 895–899.

6. S tice E., Marti C. N., Shaw H., & Jaconis M. An

grams: A Qualitative Study From the Perspective of

8-year longitudinal study of the natural history ofService Providers, Eating Disorders 2013; 21:1, 1-15

threshold, subthreshold, and partial eating disorders
from a community sample of adolescents. Journal of
Abnormal Psychology 2009; 118: 587–597.

20

8

CQ

摂食障害患者の低体重の身体管理はどのようにすればよいか？

推奨文章
低体重の身体管理時は BMI や申告上の食事量だけでなく、身体診察、血液検査、心電図検査、胸部レントゲン検査などを実施して客観的な栄養状態や代償行動の存在、身体的合併症の評価を行い、入院適応を判断する。低体重の是正のために外来では経口摂取によりエネルギー
摂取量を継続的に増加させ、1 週間あたり 0.2 ～ 0.5㎏の体重増加を目指すが、再栄養症候群の高リスク群は入院での再栄養が必要である。また、食事摂取の指導だけで体重を増加させることは容易ではなく、治療によっても著明な低体重や体重減少が持続する場合は、摂食障害の専門家への紹介が望ましい。

■解説

低体重はさまざまな身体的合併症の原因にもな常で特に注意すべきものは何か？」「CQ10：摂食り、適切な管理が必要である 。低体重の患者で障害患者の甲状腺検査値異常とその治療とは？」は BMI や申告上の食事摂取量だけでなく、バイ「CQ11：摂食障害患者における低骨密度とそのタルサインを含めた一般的な身体診察、血液検査

治療とは？」のそれぞれの項を参照のこと。これ（プレアルブミン、血算、電解質、肝機能、腎機らの合併症の中でも特に注意を要する点として、能、クレアチンキナーゼ、アミラーゼ、甲状腺機

低体重患者では血液検査上 non thyroidal illness

能、血糖値など）や心電図検査、胸部レントゲン

syndrome による total T3 値低下がよくみられる検査を実施し、客観的な栄養状態や代償行動の評

が、飢餓に対する生体の適応的変化であり体重回価に加え、貧血、低カリウム血症、低ナトリウム

復により正常化するため、甲状腺ホルモンの投与

血症、低リン血症などの電解質異常、肝・腎機能はむしろ有害となるため行わないことが挙げられ障害、低血糖、不整脈や心不全、胸腹水貯留などる（摂食障害患者の甲状腺検査値異常に関してはの急性期身体的合併症のリスク評価を行う

1）-3）

。

「CQ10：摂食障害患者の甲状腺検査値異常とそのまた、摂食障害の長期合併症として骨密度検査に治療とは？」
を参照のこと）。また、重篤な低体重・よる骨密度減少の評価を行う。検査の結果が低栄養患者のエネルギー摂取量を増加させるとき正常範囲内であっても、著明な低体重、低栄養をには、血清中のカリウム、リン、マグネシウムの認める場合や急激な体重減少がある場合、または低下、血糖低下、肝酵素の上昇、胸腹水や浮腫なそれらを示唆する臨床所見がある際は、頻回かつどの水分貯留といった所見を特徴とした再栄養症

継続的な評価が必要である。入院治療の適応とし候群が起こり、不整脈や心不全、肝不全、横紋筋ては、表 1 が目安となる 。これらの合併症への融解、呼吸不全、低血糖などにより時に致死的と対応や治療の詳細については「CQ12：神経性やなりうるため、再栄養症候群の高リスク群はバイせ症の合併症としての貧血にはどのように対応すタルサインや血液検査等の頻回な評価や電解質のればよいか？」「CQ9：摂食障害患者の電解質異補正が必要であり、入院での再栄養が必要である

1）

1）-3）

3）

21

（再栄養症候群の高リスク群に関しては「CQ9：を疑う。プレアルブミンは半減期が約 2 日と短い

摂食障害患者の電解質異常で特に注意すべきもの

ため、現在の栄養状態・エネルギー摂取量の良いは何か？」を参照のこと）。

マーカーであり、実際の食事摂取量を推測する指低栄養による低体重がある場合には、エネル標となる 10）。過活動の存在時は筋細胞の崩壊を

ギー摂取量の継続的な増加により、健康体重まで反映して高クレアチンキナーゼ血症がみられる。

の体重増加を目指す。小児においては、年齢によまた、自己誘発性嘔吐を示唆する身体所見として

り健康体重の範囲が異なるため、特定の体重目

ラッセル徴候（いわゆる吐きダコ）、歯の酸蝕、標値を使用するのではなく BMI で目標を設定し、唾液腺腫脹、脱水症状が、自己誘発性嘔吐や下剤・

年齢や身長に応じた適切な体重への回復を目指す

利尿薬乱用を示唆する血液検査所見として、脱水、

4）。エネルギー摂取量増加の方法は、経静脈栄養

低カリウム血症、低ナトリウム血症、高アミラーよりも経口栄養や経鼻胃管を用いた経管栄養が推

ゼ血症（自己誘発性嘔吐のみ）がある 11）。治療

奨され、外来では経口摂取によりエネルギー摂取によっても著明な低体重や体重減少が持続する場

量を継続的に増加させる 5）。食事摂取の指導だけ

合は、摂食障害の専門家への紹介が望ましい。

で体重を増加させることは容易ではなく、体重を増加させるには入院治療の方が外来治療よりも効
果的である

6）

表 1. 急 速な安定化のための入院適応指針（文献3 より引用）が、外来では、1 週間あたり 0.2 ～0.5㎏の体重増加が推奨される 。1 週間あたり 0.2

以下の項目のうち 1 つでも当てはまる場合：～ 0.5㎏の体重増加を達成するためには、必要エ1．年齢、性別、身長を考慮に入れた上での BMI

7）

中央値の 75% 以下

ネルギー量に加えて 1 日あたり 200 ～ 500 kcalの摂取が求められる。必要エネルギー量は、間接

2．低血糖

熱量計による呼気ガス分析によって安静時エネル

3．低カリウム血症、低ナトリウム血症、低リン

ギー消費量を実測し、活動係数を乗じることによ血症および（もしくは）代謝性アシドーシス

り求めることができるが、間接熱量計を用いない／アルカローシスなどの、電解質異常
4．心電図異常（例えば、
QTc 延長 >0.45 秒、徐脈、場合は、推算式によって基礎エネルギー消費量を求め、活動係数とストレス係数を乗じて算出する

その他の不整脈）。低体重の患者の場合は、ハリス・ベネディク

5．血行動態の不安定

8）トの式などの一般的な推算式では真の値と近似値－

徐脈の誤差が大きくなってしまうため、Scalfi の式 9）－

低血圧を用いて算出する。Scalfi の式は以下のように年－

低体温

齢別に 2 つの式があるが、30 歳を超える年齢に

6．起立性めまい

関しては近似式は存在しない。

7．栄養不良による重篤な内科的合併症（例えば、失神、けいれん発作、心不全、膵炎など）

基礎エネルギー消費量（kcal/ 日）=

8．適切な外来治療を不可能にしたり実施しにく

92.8 × 体重（kg）× 0.239 （18 歳未満）
基礎エネルギー消費量（kcal/ 日）=くする精神医学的あるいは内科的疾患の併存

96.3 × 体重（kg）× 0.239 （18 歳～ 30 歳）（例えば、重篤なうつ病、希死念慮、強迫性障
害、1 型糖尿病）

期待される体重増加がない場合には、申告して9．摂食障害の診断が不確定いる食事量よりも実際の摂取量が少ない可能性や自己誘発性嘔吐などの代償行動をしている可能性

22

【参考文献】
1. Nicholls D, Hudson L, Mahomed F. Managing anorexia

8. L ong CL, Schaffel N, Geiger JW, Schiller WR, Blake-

2. Treasure J. Applying evidence-based management toestimation of energy and protein needs from indirect

nervosa. Arch Dis Child. 2011;96(10):977-982.

more WS. Metabolic response to injury and illness:anorexia nervosa. Postgrad Med J. 2016;92:525-531.

calorimetry and nitrogen balance. J Parenter Enter3. 日 本 摂 食 障 害 学 会 . Academy for Eating Disorders.

Nutr. 1979;3(6):452-456.

AED レポート 2016 第 3 版＜日本語版＞摂食障害医学

9. Scalfi L, Marra M, De Filippo E, Caso G, Pasanisi F,

4. H udson LD, Court AJ. What paediatricians should

female patients with anorexia nervosa. Int J Obes.

的ケアのためのガイド .

Contaldo F. The prediction of basal metabolic rate inknow about eating disorders in children and young

2001;25(3):359-364.

people. J Paediatr Child Health. 2012;48(10):869-875.

10. Gaudiani JL, Sabel AL, Mehler PS. Low Prealbu-

Katzman DK, Kohn MR, et al. A systematic review oftions in Severe Anorexia Nervosa. Int J Eat Disord.

5. G arber AK, Sawyer SM, Golden NH, Guarda AS,

min is a Significant Predictor of Medical Complica-

approaches to refeeding in patients with anorexia ner-

2014;47(2):148-156.

11. Forney KJ, Buchman-Schmitt JM, Keel PK, Frankvosa. Int J Eat Disord. 2016;49(3):293–310.

GKW. The medical complications associated with

6. Kapphahn CJ, Graham DA, Woods ER, Hehn R, Mam-

purging. Int J Eat Disord. 2016;49:249–59.

mel KA, Forman SF, et al. Effect of Hospitalization on
Percent Median Body Mass Index at One Year, in Underweight Youth With Restrictive Eating Disorders. J
Adolesc Heal. 2017;61(3):310–6.

7. Hilbert A, Hoek HW, Schmidt R. Evidence-based clinical guidelines for eating disorders: International comparison. Curr Opin Psychiatry. 2017;30(6):423-437.

23

9

CQ

摂食障害患者の電解質異常で特に注意すべきものは何か？

推奨文章
摂食障害患者の電解質異常で特に注意すべきものとして、低カリウム血症、低ナトリウム血症、リフィーディング（再栄養）症候群に伴う電解質異常（低カリウム血症、低リン血症、低マ
グネシウム血症）がある。

■解説

低カリウム血症は、摂食障害患者に多く見られある。下剤乱用・嘔吐が原因の場合は、腎からのる電解質異常であり、神経性やせ症患者の 20%、

ナトリウム再吸収の増加により尿中ナトリウムは

神経性過食症の患者の 5% に認めると報告されて低値（<20 mmol/L）となるが、利尿薬乱用が原いる 1）-3）。原因は自己誘発性嘔吐、下剤・利尿薬

因の場合は、尿中へのナトリウムの喪失により尿乱用等の排出行動であり 、それらの排出行動に中ナトリウムは低値ではない 6）。

4）よる直接的なカリウムや酸の喪失だけでなく、体低栄養状態の患者に対する再栄養により、糖質

液量減少に対し血圧を代償的に上昇させるため負荷が加わるとインスリンの上昇が引き起こされ副腎からのアルドステロン分泌が上昇した病態る。それによりナトリウムの貯留、カリウム、リ（Pseudo-Bartter’s syndrome）も想定されている 5）。

ン、マグネシウムといった電解質の細胞内移行、低カリウム血症は心、腎、筋、消化管に様々な合脂質新生が引き起こされ、浮腫をはじめとする水併症を引き起こすが、特に重要なものが致死的不分の貯留、横紋筋融解症や不整脈、肝酵素の上昇整脈である 6）。根本的な治療は排出行動の中止でを引き起こすと言われている（リフィーディング

あるが 、脱水がある場合はその補正を行い、並（再栄養）症候群）10）, 11）。 リフィーディング（再行して補充療法を検討する。併存する低マグネシ栄養）症候群の高リスク群としては、英国 NICE

ウム血症も一因となるため、併存する場合は補正

ガイドラインでは表 1 のように示されており 12）、が必要である 6）。

これらを満たす場合は入院での栄養療法が望まし

7）

摂食障害患者では低ナトリウム血症をしばしばい。再栄養後は電解質異常（カリウム、リン、マ

認め、神経性やせ症患者の 7 〜 20% に認めるとグネシウム）と血糖を頻回にモニタリングし、必報告されている 。摂食障害によく見られる低ナ

要であれば積極的な補充を行うことが重要であるトリウム血症の病態として、多飲による水中毒 、

13）

嘔吐・下剤 / 利尿薬の乱用等の排出行動によるもると、従来行われてきた低いカロリー（1200kcal/の 6）、神経性やせ症ではバソプレシンの分泌過剰日以下）からの再栄養では入院期間の延長や十分（SIADH） などの機序がある。一般的な低ナト

な体重回復が得られない等の問題があり、中等度

リウム血症の鑑別を行い、病態に応じた補正を行までの低栄養状態の神経性やせ症患者に対する高うのが基本であるが、排出行動による低ナトリウ

いカロリー（1400kcal/ 日以上）からの再栄養はム血症の鑑別には尿中ナトリウムの測定が有用で電解質の注意深いモニタリング下では安全とされ

3）。Garber らのシステマティックレビューによ

8）

9）

24

ている 14）。
表1

リフィーディング（再栄養）症候群の高リスク患者

下記の基準が 1 つ以上
・BMl が 16kg ／ m ２未満
・過去 3 ～ 6 ヵ月で 15％以上の意図しない体重減少
・10 日間以上の絶食
・再栄養前の低カリウム血症，低リン血症，低マグネシウム血症
下記の基準が 2 つ以上
・BMI が 18.5kg ／ m ２未満
・過去 3 ～ 6 ヵ月で 10％以上の意図しない体重減少
・5 日間以上の絶食
・アルコール依存の既往，または次の薬剤の使用歴がある：インスリン，化学療法制酸薬，利尿剤
NICE ガイドライン文献 12）より引用【参考文献】
9. S chorr M, Miller KK. Nat Rev Endocrinol. The endo-

1. Crow SJ, Salisbury JJ, Crosby RD, Mitchell J. Serum

electrolytes as markers ofvomiting in bulimia nervosa.

crine manifestations of anorexia nervosa: mechanisms

Int J Eat Disord 1997;21:95–98.

and management. 2017 Mar;13(3):174-186.

2. Greenfeld D, Mickey D, Quinlan DM, Roloff P. Hypo-

10. Boateng AA, Sriram K, Meguid MM, Crook M. Re-

kalemia in outpatients with eating disorders. Am J Psy-

feeding syndrome: treatment considerations based oncollective analysis of literature case reports. Nutrition.

chiatry 1995;152:60–63.

2010 Feb;26(2):156-67.

3. Miller K, et al. Medical findings in outpatients with an-

11. O’Connor G, Goldin J. The refeeding syndrome andorexia nerovsa. Arch Intern Med. 2005; 165:561–566.

glucose load. The International journal of eating disor-

4. M e h l e r P S. B u l i m i a n e r v o s a . N E n g l J M e d
2003;349:875–881.

ders. 2011;44(2):182–5.)

5. Bahia A, Mascolo M, Gaudiani JL, Mehler PS. Pseudo

12. National Institute for Health and Care Excellence.

Bartter syndrome in eating disorders. Int J Eat Disord.

Nutrition support for adults: oral nutrition support,

2012;45:150-153.

enteral tube feeding and parenteral nutrition Clinical

6. Mehler PS, Walsh K. Electrolyte and acid-base abnor-

guideline [CG32] Published date: February 2006. Last
updated: August 2017.

malities associated with purging behaviors. Int J Eat

13. 日 本 摂 食 障 害 学 会：AED レ ポ ー ト 2016 第 3 版 ＜Disord. 2016 Mar;49(3):311-8.

日本語版＞摂食障害 - 医学的ケアのためのガイド．

7. Eating Disorders: Core Interventions in the Treatment

2016 ;5, 8-14.

of and Management of Anorexia Nervosa, Bulimia Ner-

14. G arber AK, Sawyer SM, Golden NH, Guarda AS,

vosa and Related Eating Disorders. National InstituteKatzman DK, Kohn MR, Le Grange D, Madden S,

for Clinical Excellence, Clinical Guideline 9. http://

Whitelaw M, Redgrave GW. A systematic review of

guidance.nice.org.uk

approaches to refeeding in patients with anorexia ner-

8. Bahia A, Chu ES, Mehler PS. Polydipsia and hypona-

tremia in a woman with anorexia nervosa. Int J Eat

vosa. Int J Eat Disord. 2016 Mar;49(3):293-310.

Disord. 2011; 44:186–188.

25

10
CQ

摂食障害患者の甲状腺検査値異常とその治療とは？

推奨文章
Non thyroidal illness syndrome が多く、体重回復に伴い改善する。生体の適応的な変化であるので、甲状腺剤の投与は行わない。

■解説

神経性やせ症における重篤な体重減少は non

よびエネルギー消費を減少させるための適応応

thyroidal illness syndrome によって特徴付けられ答であり、したがって、体重回復の間に total T3

る 。慢性飢餓を含めた全身疾患を有する患者の値は正常化するため 2)、non thyroidal illness syn-

甲状腺機能検査でみられる症候群である。非常にdrome は治療を必要としない。実際、チラージン

低体重の神経性やせ症女性では、total T3 値が低などの甲状腺ホルモンの使用自体が体重減少につく、T4 からの末梢脱ヨード化増加により reverse

ながり、
甲状腺ホルモン乱用の可能性もあるため、T3 が上昇しており、free T4 と TSH は正常～正治療は患者にとって有害となり得る 3)。

1)

常より低い値をとる。これらの変化は、代謝率お【参考文献】
3. S chorr, et.al. The endocrine manifestations of anorexia

1. Estour B, et al. Hormonal profile heterogeneity andnervosa: mechanisms and management. Nat Rev Endo-short-term physical risk in restrictive anorexia nervosa.
J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:2203–2210.

crinol. 2017; Mar;13(3):174-186.

2. Leslie RD, Isaacs AJ, Gomez J, Raggatt PR, Bayliss R.
Hypothalamo-pituitary-thyroid function in anorexia ner-vosa: influence of weight gain. Br Med J. 1978;2:526–
528.

26

11
CQ

摂食障害患者における低骨密度とその治療とは？

推奨文章
骨密度減少は神経性やせ症の長期合併症であることが多く、骨粗鬆症やそれに伴う骨折リスクが高い。しかし、骨粗鬆症自体の治療を行うことよりも、体重および月経機能の回復を伴う摂食障害の治療が優先される。

■解説

神経性やせ症の女性 214 名（平均年齢 25 歳）

同様であると考えられている。

を対象とした研究では、52％の女性が骨減少症

神経性やせ症の女性および思春期女児の骨密度（1 つ 以 上 の 部 位 で -1.0 未 満 の T ス コ ア ） を 有低下へのホルモン補充の影響は複雑であり、一貫し、34％が骨粗鬆症（1 つ以上の部位で –2.5 未

した有効な結果や統一見解は得られていない。ビ

満の T スコア）、13.8％のみが全骨格部位で正常

スホスホネートには、胎盤を横断し、それらの中な骨密度を示した 。同様に、神経性やせ症の女には長い半減期を有するものもあり、数年かけて

児 60 名（平均年齢 15.8 歳）のうち 52％が、1 つ

徐々に放出されるため、妊娠可能な女性への投与

以上の部位で -1.0 未満の Z スコアであったといは FDA（Food and Drug Administration）に承認う報告もある 2)。神経性やせ症の若者は、若年にされていない。ビスホスホネートは、リスクと利もかかわらず、骨密度の減少により実際に骨折リ

益の徹底的な議論の後でのみ使用されるべきであ

スクを増加させている。例えば、神経性やせ症のり、近い将来に妊娠を希望している女性において女性は、同一年齢の正常体重の女性と比較して、は避けるべきである。摂食障害治療に対して意欲

非脊椎骨折率が 7 倍高かった 。また、メタアナ

的もしくは回復後である場合、神経性やせ症女性

リシスでは、神経性やせ症が女性において骨粗鬆および思春期女児の骨密度正常化のために、カル症（OR 12.59, 95% CI, 3.30–47.9, P <0.001, I2 =シウムやビタミン D 補給のみで十分であると考0%, from four studies）と骨折（OR 1.84, 95% CI

えるかもしれないが、それだけでは骨密度におけ1.17–2.89, P = 0.008, I2 = 56, from six studies）

る神経性やせ症の短期的および長期的な有害事象の両方の増加と関連していることも判明した。

を克服することができない。また、経口エストロ

神経性やせ症の思春期女児では、健常対照群よゲンも、神経性やせ症の女性および思春期女児にり も 骨 折 の 有 病 率 が 59.8% 高 い（31.0% versus

おいて骨密度の増加に対し効果的ではない。生理19.4%, P = 0.02）。また、産婦人科診療ガイドラ

的経皮エストロゲンを神経性やせ症の女児（12-18

インでも、原発性無月経や 1 年以上の無月経症例歳）に対し補充した研究では、プラセボと比較しについては、長期にエストラジオール（E2) が低

腰椎骨密度が有意に上昇したが、この治療ですら値であると骨量減少を来し得るという危険性が言

骨密度を正常化するのに十分ではなかった 5)。

4)

3)

及されており 4)、1 年以上の無月経に骨密度測定

骨密度の減少は神経性やせ症の長期合併症であが必要であることは神経性やせ症患者においてもることが多いため、神経性やせ症の骨密度低下を27改善する最も重要な戦略は、体重および月経機能少率であった。また、同程度の体重が得られたにの回復を伴う摂食障害の治療である。例えば、神もかかわらず、月経を再開した患者では、3.1％

経性やせ症の女性 75 名を対象とした研究では、増加、月経機能を回復しなかった患者は -2.4％の骨密度の平均年増加率は、体重が増加し、月経を減少を示した 6)。このように、骨量の最大回復の再開した患者の股関節では 1.8％、脊椎では 3.1％

ためには、体重増加に加えて生殖機能の正常化がだった。一方、低体重および無月経のままであっ必要である 7)。

た患者では、股関節で -2.4％、脊椎で -2.6％の減【参考文献】
5. Misra M, et al. Physiologic estrogen replacement in-

1. Miller K, et al. Medical findings in outpatients with anorexia nerovsa. Arch Intern Med. 2005;165:561–566.

creases bone density in adolescent girls with anorexia

2. Misra M, et al. Effects of anorexia nervosa on clinical,

nervosa. J Bone Miner Res. 2011;26:2430–2438.

hematologic, biochemical, and bone density parame-

6. M
 iller KK, et al. Determinants of skeletal loss and re-ters in community-dwelling adolescent girls. Pediatrics.

covery in anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab.

2004;114:1574–1583.

2006;91:2931–2937.

3. Rigotti NA, Neer RM, Skates SJ, Herzog DB, Nuss-

7. S
 chorr, et.al. The endocrine manifestations of anorexia
nervosa: mechanisms and management. Nat Rev Endo-baum SR. The clinical course of osteoporosis in an-

orexia nervosa. A longitudinal study of cortical bonemass. JAMA. 1991;265:1133–1138.

4. 日本産科婦人科学会・日本産婦人科医会編

crinol. 2017; Mar;13(3):174-186.

産婦人科

診療ガイドライン―婦人科外来編 2017; 151-155

28

12
CQ

神経性やせ症の合併症としての貧血にはどのように対応すればよいか。

推奨文章
一般的な貧血のスクリーニング検査は不可欠だが、多くの場合栄養状態改善に伴い貧血は改善するため、骨髄検査を急ぐ必要はない。栄養状態改善後も貧血の改善を認めない場合には再度貧血の鑑別を要する。

■解説開始に伴い、貧血は改善傾向へと転じる。貧血の1. 貧血の頻度
低体重を伴う摂食障害（神経性やせ症）のうち、原因が低栄養のみであれば、十分な栄養状態の回約 40% に貧血を認める 。また、白血球減少は復が得られた段階で貧血は完全に改善する 1）。

1）30%、血小板減少は 10% 程度でみられると言われている 1）。赤血球、白血球、血小板が 1 系統の4. 鑑別する際のポイント

み減少することもあれば、2 系統や 3 系統での減上述のとおり、鉄欠乏性貧血は神経性やせ症の少を認めることもある 2）。

身体合併症として一般的ではなく、鉄の摂取量不足として他の鑑別を怠らないよう留意が必要である。向精神薬等を内服している場合には、薬剤性

2. 貧血の原因や特徴
神経性やせ症でみられる貧血は多くが正球性正の血球減少についても鑑別が必要である。通常は、色素性の貧血である 。神経性やせ症患者の骨髄栄養療法により貧血の改善が得られるため、骨髄では低形成やゼラチン変性が起こることが知られ検査を急ぐ必要はない 2）。

1）ている 1）。網赤血球が正常～低値を示すことから

ただし、栄養状態や体重の回復が得られたにもも、骨髄での造血能低下が貧血の原因と考えられ関わらず貧血が改善しない場合には、血液内科へる。また、通常血中エリスロポエチン濃度は上昇のコンサルトも含め再度鑑別を行う必要がある。

せず基準値内である 。

神経性やせ症では、ビタミン B12 の欠乏状態で

1）

血清鉄は正常値、フェリチンは正常～高値を示

あっても血清レベルでは正常値または高値を示す

すことが多く、鉄欠乏性貧血は必ずしも多くはなことが多いため、神経学的症状を伴うときには巨い 3）。低体重による月経停止や造血能低下に伴う

赤芽球性貧血も鑑別に挙がる 4）5）。

鉄需要低下のため、若年女性での鉄欠乏性貧血はなお、栄養療法開始後に貧血が進行する場合に神経性やせ症の患者では少ないという報告もある

は、リフィーディング（再栄養）症候群に伴う低。

リン血症による溶血性貧血も鑑別に挙がる 1）。

3）

3. 治療方法
貧血の一般的なスクリーニング検査を行った上で、栄養状態の改善を最優先に行う。栄養療法の29

【参考文献】
4. Franques J, Chiche L, Mathis S. Sensory Neuronopathy

1. Hütter G, Ganepola S, Hofmann WK. The hematolo-

Revealing Severe Vitamin B12 Deficiency in a Patient

gy of anorexia nervosa. Int J Eat Disord. 2009; 42(4):with Anorexia Nervosa: An Often-Forgotten Reversible

293-300.

Cause. Nutrients. 2017 Mar 15;9(3):281.

2. Cleary BS, Gaudiani JL, Mehler PS. Interpreting thecomplete blood count in anorexia nervosa. Eat Disord.

5. Corbetta F1, Tremolizzo L, Conti E, Ferrarese C, Neri F,

3. Kennedy A, Kohn M, Lammi A, et al. Iron status andma vitamin B12 and folates with disease severity in an-

Bomba M, Nacinovich R Paradoxical increase of plas-

2010; 18(2): 132-139.

haematological changes in adolescent female inpatientsorexia nervosa. Int J Eat Disord. 2015 Apr;48(3):317-

with anorexia nervosa. J Paediatr Child Health.2004;22.

40(8): 430-432.

30

13
CQ

摂食障害患者の視床下部性無月経にはどのように対処したらよいか？

推奨文章
体重減少性の無月経の治療の主流は栄養療法などによる体重の回復であり、標準体重の 70%未満である場合や、急激な体重減少がある場合には、原則月経誘発は行わない。

■解説
療内科や精神科）へコンサルトや紹介するなど、体重減少性の無月経の治療の主流は栄養療法や。体重回連携の上検討することが望ましい。また、摂食障

復の目標としては月経停止が発生した体重を超え

害専門機関から、無月経で相談された場合には、る回復を推奨する報告が多く、理想体重の 90％

妊娠の除外、甲状腺機能低下症や高プロラクチンの達成を推奨する先行研究もある 1）, 3）-5）。

血症など、続発性無月経の鑑別疾患の除外を行う。

運動制限による体重の回復である

1）, 2）

骨密度の低下については、エストロゲン低値だ

体重が回復しても無月経が継続する場合には、経けではなく、その他の様々な機序（視床下部 - 下

皮吸収エストロゲン製剤投与を慎重に検討するこ

垂体 - 副腎系、成長ホルモン、アディポネクチン、とが勧められる 9）。なお、専門機関受診を拒否す膵内分泌ホルモン、各種消化管ホルモン、などのる場合も、無月経に関しては心配で産婦人科や内異常）も影響しているとされる 6）。無月経がある科を受診するケースもよく見られる。その場合、神経性やせ症の治療として特に骨密度の改善を目

血液検査や骨密度検査などを定期的に行い、身体指して経口避妊薬などの低用量エストロゲン・プ

面から医師患者関係を築いて治療へのモチベー

ロゲスチン配合薬が使用されることも多く 7）、近ションを維持し、無月経をはじめ、体力低下など

年経皮吸収エストロゲン製剤により低体重患者で本人が困っていることに焦点を当てて、原因と対も骨密度が改善したという報告もある 8） が、低策について丁寧に説明した上で、最善策として専

体重患者に対しては経口エストロゲンでは骨密度門医療機関との連携が必要であると提示することの改善は得られなかったとの研究結果が多数存在が勧められる。

する 7）。さらに、体重回復前のホルモン治療開始
により、神経性やせ症患者の貧血や低栄養状態が悪化することも知られており、重要な症状となりうる無月経を隠す可能性もある 7）。産婦人科ガイ
ドラインでも標準体重の 70% 未満である場合や、急激な体重減少がある場合には原則として月経を起こさせる治療は行わないと明記されており 6）、
神経性やせ症が疑われる体重減少性無月経の治療はできるだけ早期に専門機関（地域に専門医療機
関がない場合には摂食障害を専門的にみている心31

【参考文献】
7. B ergstrom I, Crisby M, Engstrom AM, Holcke M,

1. Mehler PS, Krantz MJ, Sachs KV. Treatments of medi-

Fored M, Jakobsson Kruse P, et al. Women with an-

cal complications of anorexia nervosa and bulimia nervosa. J Eating Disord 2015;3:15.

orexia nervosa should not be treated with estrogen or

2. Kohmura H, Miyake A, Aono T, Tanizawa O. Recovery

birth control pills in a bone-sparing effect. Acta Obstet

of reproductive func- tion in patients with anorexia

Gynecol Scand 2013; 92:877–880.

nervosa: A 10-year follow-up study. Eur J Obstet Gy-

8. A ckerman KE, Singhal V, Baskaran C, Slattery M,

Campoverde Reyes KJ, Toth A, et al. Oestrogennecol Reprod Biol 1986;22:293–296.

replacement improves bone mineral density in oli-

3. Golden NH, Jacobson MS, Schebendach J, Solanto

MV, Hertz SM, Shenker IR. Resumption of men-go-amenorrhoeic athletes: a randomised clinical trial. Br

1997; 151:16–21.

doi: 10.1136/bjsports-2018-099723. [Epub ahead of

J Sports Med. 2018 Oct 9. pii: bjsports-2018-099723.

ses in anorexia nervosa. Arch Pediatr Adolesc Med

print]

4. Swenne I. Weight requirements for return of menstru-

9. C
 atherine MG, Kathryn EA, Sarah LB, Jay RK, George

ations in teenage girls with eating disorders, weightloss and secondary amenorrhoea. Acta
2004;93:1449–1455.

M, Madhusmita M, et al. Functional Hypothalamic

Paediatr

Amenorrhea: An Endocrine Society Clinical Practice

Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology &5. Faust JP, Goldschmidt AB, Anderson KE, Glunz C,

Metabolism 2017; 102: 1413-1439.

Brown M, Loeb KL, et al. Resumption of menses inanorexia nervosa during a course of family-based treatment. J Eating Disord 2013;1:12.

6. 日本産科婦人科学会 , 日 本 産 婦 人 科 医会編産婦人科ガイドライン - 産科編 2017. 2017 年 (Guideline)

32

14
CQ

摂食障害患者の妊娠・出産への対応は？

推奨文章
妊娠前～産後の影響を受けて、体重や食行動、精神症状の経過が大きく変動する可能性がある。
母体や児の合併症のリスクも高いため、分娩までの経過を周産期医療センターで管理することも検討し、専門医療機関（地域に専門医療機関がない場合には摂食障害を専門的にみている心療内科や精神科）にコンサルトや紹介をして、連携することが望ましい。

■解説
児分娩のリスクが高い」と記載している 8）。妊娠

1. 摂食障害患者の妊孕性・不妊症
神 経 性 や せ 症 の 患 者 は 66-84 ％ に 無 月 経、

前 BMI ≦ 19.5 の場合 2500g 未満の低出生体重児

6-11％希発月経を合併する 1）,2）が、大規模なコホーのリスクが高く、1500g 未満の極低出生体重児、ト研究を含む多くの先行研究で、妊娠前に神経性切迫早産のリスクが高かったが帝王切開のリスク

やせ症の既往がある女性も、一般女性と比較しては低かったと報告されている。また、妊娠前の妊孕性、不妊症、または不妊治療で差異がないこ

体重＜ 45.4kg の場合に、切迫早産、早産、2500gとが示されている。また、神経性やせ症患者

未満の低出生体重児のリスクが高い。産婦人科診

は無月経や月経不順であるため、避妊をしないこ療ガイドライン 8） では、日本の先行研究も紹介とや、妊孕性への誤った認識などがあり、一般のしており、低出生体重児やその他の有害事象が増

人口の女性よりも、計画外妊娠のリスクがはるか加することが指摘されている 9）-11）。

3）,4）に高いことが同様の大規模コホート研究で報告されているIOM ガイドライン（Institute of Medicine: 米国，。神経性やせ症で無月経・月経不

現 National Academy of Medicine）を基にした評順であっても、排卵や妊娠する可能性については

価では人種を問わず妊娠中の多すぎる体重増加は

情報提供を行う必要がある。

妊娠高血圧発症と相関する可能性が指摘されてい3）- ５）

神経性過食症や過食性障害は、多嚢胞性卵巣る 9）,10）。また、妊娠中の母体体重増加量が多い（PCOS：polycystic ovarian syndrome）との関連

ほど児の出生体重が重くなる傾向があり、この傾が示唆されており、特に神経性過食症におい向は妊娠前 BMI 値が小さい女性にはよくあてはて、75% に PCOS が合併しており、PCOS 患者

まる。ノルウェーとオランダの両方における大規の〜 33% に、過食行動があったとする先行研究

模なコホート研究では、一般女性と比較して、摂もあり 、月経不順などの PCOS が示唆される症

食障害を有する女性において、妊娠中により速く、状がある場合は産婦人科で精査することも検討す大きな体重増加を示している 11）- 14）。一方で、神る。

経性やせ症では体重増加量は適切な範囲であった

2. 摂食障害患者の妊娠・出産の経過という報告や、一般女性と比べ体重増加が有意に

6）,7）

6）

産婦人科診療ガイドライン - 産科編 2017 では、低かったという報告もある 15）。

「やせ女性は切迫早産、早産、および低出生体重

過食のある摂食障害患者の場合、肥満にも注意

33

する必要がある。肥満症ガイドライン 2016 や産のリスクが高いという報告 21） や、神経性やせ症

婦人科診療ガイドライン - 産科編 2017 では肥満

お よ び Eating Disorder Not Otherwise Specified

女性は妊娠高血圧症候群、妊娠糖尿病、帝王切開（EDNOS）で過食嘔吐がある女性は 6 ヵ月で母乳分娩、死産、巨大児、児の神経管閉鎖障害などリ育児の休止の危険性が高いという報告 22）がある。

スクが高いとされる 8）,16）。また、肥満女性ではまた、一般女性と比べ、授乳のためのエネルギー

妊娠中の体重増加量よりも妊娠前肥満度の方が出

摂取増量へ抵抗があることや、授乳量不足のため

生体重に影響する傾向がある。巨大児発症を防止に母乳育児が困難であることが報告されているするために、肥満妊婦の妊娠中の体重増加を抑え23）,24）

ることについては否定的な見解

16）。

摂食障害の女性は、一般女性と比較して、妊娠と肯定的な研中および産後の両方で、より大きな抑うつ症状お究 17）の両方が存在する。
米国と英国における 2 つの前向き研究では、妊よび不安症状があるとされ 12）,20）,25）、摂食障害の娠前に摂食障害症状を有する女性は、妊娠中は体既往のある女性の産後うつ病の有病率は 35％と重や体型の懸念が減少すると報告している 18）, 19）

推定されているため 26）、心理面もフォローアッ

が、他の複数の研究では、妊娠により摂食障害のプする必要がある。母体や児の合併症のリスクも症状が増悪したり、再発することを示唆している

高いため、分娩までの経過を周産期医療センター15）,19）,20）。このため、摂食障害やその既往があるで管理することも検討し、専門家（地域に専門医

妊婦の妊娠の経過では体重の経過のみではなく、療機関がない場合には摂食障害を専門的にみてい摂食障害症状の推移もフォローアップすることがる心療内科や精神科）にコンサルトもしくは紹介勧められる。

をして連携することが望ましい。

3. 摂食障害患者の産後の経過について
摂食障害患者の母乳育児に関しては、一般母集団と比較して、３ヶ月、６ヶ月の母乳育児休止【参考文献】
1. Poyastro Pinheiro A, Thornton LM, Plotonicov KH,of parents and children. BJOG Int J Obstet Gynaecol

menstrual disturbance in eating disorders. Int J Eating

5. Bulik CM, Hoffman ER, Von Holle A, Torgersen L,

2. Abraham SF, Pettigrew B, Boyd C, Russell J, Taylor A.

pregnancy in women with anorexia nervosa. Obstet

2011;118:1491– 1498.

Tozzi F, Klump KL, Berrettini WH, et al. Patterns ofStoltenberg C, Reichborn- Kjennerud T. Unplanned

Disorder 2007;40:424–434.

Gynecol 2010;116:1136–1140.

Usefulness of amenor- rhoea in the diagnoses of eating

disorder patients. J Psychosomatic Obstet Gynaecol

6. McCluskey SE, Lacey JH, Pearce JM. Binge-eating and3. M icali N, dos-Santos-Silva I, De Stavola B, Steen-

7. A
 lgars M, Huang L, Von Holle AF, Peat CM, Thornton

polycystic ovaries. Lan- cet 1992;340:723.

2005;26:211–215.

LM, Lichtenstein P, et al. Binge eating and menstrual

weg-de Graaf J, Jaddoe V, Hofman A, et al. Fertility

dysfunction. J Psychosomatic Res 2014;76: 19–22.

treatment, twin births, and unplanned pregnancies inwomen with eating disorders: Findings from a popula-

8. 日 本産科婦人科学会 , 日 本 産 婦 人 科 医会編産婦人2014;121:408–416.

9. Liu J, et al.: Racial differences in gestational weight

科ガイドライン - 産科編 2017. 2017 年 (Guideline)

tion-based birth cohort. BJOG Int J Obstet Gynaecol

gain and pregnancy-related hyperten- sion. Ann Epide-

4. Easter A, Treasure J, Micali N. Fertility and prenatal

attitudes towards preg- nancy in women with eating

miol 2014; 24: 441-447.

disorders: Results from the Avon longitudinal study

10. T ruong YN, et al.: Weight gain in pregnancy: does the34

Holle A, Berg CK, et al. Breastfeeding practice inInstitute of Medicine have it right? Am J Obstet Gy-

mothers with eating disorders. Maternal Child Nutr

necol 2015; 212: 362.

2010;6:243–252.

11. Bulik CM, Von Holle A, Siega-Riz AM, Torgersen

L, Lie KK, Hamer RM, et al. Birth outcomes in

23. W
 augh E, Bulik CM. Offspring of women with eating

er and Child cohort study (MoBa). Int J Eat Disord

24. E
 vans J, le Grange D. Body size and parenting in eat-

12. Micali N, De Stavola B, dos-Santos-Silva I, Steenweg-

of mothers towards their children. Int J Eat Disord

disorders. Int J Eat Disord 1999;25:123–133

women with eating disorders in the Norwegian Moth2009;42:9–18.

ing disorders: A com- parative study of the attitudes
1995;18:39–48.

de Graaff J, Jansen PW, Jaddoe VW, et al. Perinatal

25. Mazzeo SE, Slof-Op’t Landt MC, Jones I, Mitchelloutcomes and gestational weight gain in women with

K, Kendler KS, Neale MC, et al. Associations among

eating disorders: A population-based cohort study.

postpartum depression, eating disorders, and per- fec-

BJOG Int J Obstet Gynaecol 2012;119:1493–1502.

13. Siega Riz AM, Von Holle A, Haugen M, Meltzer HM,

tionism in a population-based sample of adult women.

Hamer R, Torgersen L, et al. Gestational weight gain

Int J Eat Disord 2006;39:202–211.

of women with eating disorders in the Norwegian26. F ranko DL, Blais MA, Becker AE, Delinsky SS,

14. Zerwas SC, Von Holle A, Perrin EM, Cockrell Skinner

cations and neonatal outcomes in women with eating

pregnancy cohort. Int J Eat Disord 2011;44:428–434.

Greenwood DN, Flores AT, et al. Pregnancy compli-

A, Reba-Harrelson L, Hamer RM, et al. Gestational

dis- orders. Am J Psychiatry 2001;158:1461–1466.

and postpartum weight change patterns in motherswith eating disorders. Eur Eat Disord Rev J Eat Disord Assoc 2014; 22:397–404.

15. Koubaa S, Hallstrom T, Lindholm C, Hirschberg AL.
Pregnancy and neonatal outcomes in women witheating disorders. Obstet Gynecol 2005;105:255– 260.

16. 日 本 肥 満 学 会 編 : 肥 満 症 治 療 ガ イ ド ラ イ
ン . 2016 年 (Guideline)

17. Kim SY, et al.: Association of maternal body mass in-dex, excessive weight gain, and ges- tational diabetes
mellitus with large-for-gestational-age births. Obstet
Gynecol 2014; 123: 737-744

18. B lais MA, Becker AE, Burwell RA, Flores AT,
Nussbaum KM, Greenwood DN, et al. Pregnancy:

Outcome and impact on symptomatology in a cohort of eating-disordered women. Int J Eat Disord
2000;27:140–149.

19. Micali N, Treasure J, Simonoff E. Eating disorders
symptoms in pregnancy: A longitudinal study of wom-en with recent and past eating disorders and obesity.
J Psychosomatic Res 2007;63:297–303.

20. Easter A, Solmi F, Bye A, Taborelli E, Corfield F,

Schmidt U, et al. Antenatal and postnatal psychopa-

thology among women with current and past eating
disorders: longitudinal patterns. Eur Eat Disord Rev J
Eat Disord Assoc 2015; 23:19–27.

21. L arsson G, Andersson-Ellstrom A. Experiencesof pregnancy-related body shape changes and ofbreast-feeding in women with a history of eating

dis- orders. Eur Eat Disord RevJ Eat Disord Assoc
2003;11:116–124.

22. Torgersen L, Ystrom E, Haugen M, Meltzer HM, Von35

発

行：2020 年 3 月

編

集：国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所

執筆：「身体科領域における摂食障害の連携指針」 指針策定チーム〒187―8553 東京都小平市小川東町 4―1―1

行動医学研究部

編集・デザイン・レイアウト：
株式会社

アトミ

〒 187―0031 東京都小平市小川東町 5―13―19
本指針は平成 29 年度～令和元年度 AMED 障害者対策総合研究開発事業（精神障害分野）「摂食障害の治療支援ネットワークの指針と簡易治療プログラムの開発」（研究開発代表者 安藤哲也）の分担研究課題「身体科領域における摂食障害の連携指針の作成」（研究開発分担者 吉内一浩）により作成したものである。
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