健康診断申込書

FAX送付先：医療法人福岡桜十字 桜十字福岡病院 <人間ドック・健診センター>

092-791-5650

TEL : 092-791-1120

受付時間 平日 8:30～16:30／第1・3土曜日 8:30～12:00（但し、祝日及び年始第1土曜日は休診日となります。）

注意）氏名・生年月日・保険証情報に相違があるとご受診頂けない場合がございます。入力間違いがないようご注意ください。

健康診断申込書
申込日：≪保険証サンプル≫

年月日※太枠内の項目を記入いただきますようお願いいたします。入り切らない場合は改行をしていただいても構いません

所属健康保険組合名（保険者名称）

事業所名

ご担当者様氏名

ご連絡先

フリガナ：名

１日最大人数

※①

TEL：

※②

様 FAX：
申込人数：全
保険者番号（※③）

名※ご所属の組合によってﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：

記載箇所が異なる可能性がございます

NG日、NG曜日

事業所所在地

被保険者証記号（※①）※③（定休日など）〒※補助利用を希望する場合は健康保険組合様もしくは予約代行機関様※氏名が長くて入らない方は姓と名でご改行ください
当院使用欄

受診希望施設

（ID）

を選択

被保険証

氏名（全角）

ﾌﾘｶﾞﾅ（半角）

番号(個人）

姓と名の間にスペースを姓と名の間にスペースを（※②）

入れて記入

入れて記入

ご案内のコース名称をご確認のうえご記入ください。

性別

生年月日(yyyy/mm/dd)

を選択※入力間違いがないようご注意ください※受診コース名

胃部検査の実施※タブより実施有無・検査方法を選択□桜十字福岡病院

実施しない・□桜十字博多駅健診

胃部X線(ﾊﾞﾘｳﾑ)・

クリニック

胃部内視鏡(胃ｶﾒﾗ)□桜十字福岡病院

実施しない・□桜十字博多駅健診

胃部X線(ﾊﾞﾘｳﾑ)・

クリニック

胃部内視鏡(胃ｶﾒﾗ)□桜十字福岡病院

実施しない・□桜十字博多駅健診

胃部X線(ﾊﾞﾘｳﾑ)・

クリニック

胃部内視鏡(胃ｶﾒﾗ)□桜十字福岡病院

実施しない・□桜十字博多駅健診

胃部X線(ﾊﾞﾘｳﾑ)・

クリニック

胃部内視鏡(胃ｶﾒﾗ)□桜十字福岡病院

実施しない・□桜十字博多駅健診

胃部X線(ﾊﾞﾘｳﾑ)・

クリニック

胃部内視鏡(胃ｶﾒﾗ)□桜十字福岡病院

実施しない・□桜十字博多駅健診

胃部X線(ﾊﾞﾘｳﾑ)・

クリニック

胃部内視鏡(胃ｶﾒﾗ)□桜十字福岡病院

実施しない・□桜十字博多駅健診

胃部X線(ﾊﾞﾘｳﾑ)・

クリニック

胃部内視鏡(胃ｶﾒﾗ)□桜十字福岡病院

実施しない・□桜十字博多駅健診

胃部X線(ﾊﾞﾘｳﾑ)・

クリニック

胃部内視鏡(胃ｶﾒﾗ)□桜十字福岡病院

実施しない・□桜十字博多駅健診

胃部X線(ﾊﾞﾘｳﾑ)・

クリニック

胃部内視鏡(胃ｶﾒﾗ)□桜十字福岡病院

実施しない・□桜十字博多駅健診

胃部X線(ﾊﾞﾘｳﾑ)・

クリニック

胃部内視鏡(胃ｶﾒﾗ)□桜十字福岡病院

実施しない・□桜十字博多駅健診

胃部X線(ﾊﾞﾘｳﾑ)・

クリニック胃部内視鏡(胃ｶﾒﾗ)□桜十字福岡病院

実施しない・□桜十字博多駅健診

胃部X線(ﾊﾞﾘｳﾑ)・

クリニック

胃部内視鏡(胃ｶﾒﾗ)□桜十字福岡病院

実施しない・□桜十字博多駅健診

胃部X線(ﾊﾞﾘｳﾑ)・

クリニック

胃部内視鏡(胃ｶﾒﾗ)□桜十字福岡病院

実施しない・□桜十字博多駅健診

胃部X線(ﾊﾞﾘｳﾑ)・

クリニック

胃部内視鏡(胃ｶﾒﾗ)※鎮静剤が利用可能なお時間は下記URLをご参照ください。鎮静剤使用料が別途￥3,300(税込)発生いたします。
https://sjkenshinyoyaku.jp/static/pdf/dantai/2024_ikamera_setumei_fukuoka.pdf■ご希望日に空きがない場合は別日のご提案となります

鎮静剤希望有無※経鼻は利用不可

追加オプション

第1希望日

第2希望日

第3希望日

備考欄

※補助利用を希望する場合は健康保険組合様もしくは予約代行機関様※氏名が長くて入らない方は姓と名でご改行ください
当院使用欄

受診希望施設（ID）を選択被保険証

氏名（全角）

ﾌﾘｶﾞﾅ（半角）番号

姓と名の間にスペースを姓と名の間にスペースを(個人）入れて記入

入れて記入

ご案内のコース名称をご確認のうえご記入ください。

性別

生年月日(yyyy/mm/dd)

を選択※入力間違いがないようご注意ください※鎮静剤が利用可能なお時間は下記URLをご参照ください。鎮静剤使用料が別途￥3,300(税込)発生いたします。
https://sjkenshinyoyaku.jp/static/pdf/dantai/2024_ikamera_setumei_fukuoka.pdf■ご希望日に空きがない場合は別日のご提案となります

鎮静剤※受診コース名

胃部検査の実施希望有無※経鼻は利用不可□桜十字福岡病院

実施しない・□桜十字博多駅健診

胃部X線(ﾊﾞﾘｳﾑ)・

クリニック

胃部内視鏡(胃ｶﾒﾗ)□桜十字福岡病院

実施しない・□桜十字博多駅健診

胃部X線(ﾊﾞﾘｳﾑ)・

クリニック

胃部内視鏡(胃ｶﾒﾗ)□桜十字福岡病院

実施しない・□桜十字博多駅健診

胃部X線(ﾊﾞﾘｳﾑ)・

クリニック

胃部内視鏡(胃ｶﾒﾗ)□桜十字福岡病院

実施しない・□桜十字博多駅健診

胃部X線(ﾊﾞﾘｳﾑ)・

クリニック

胃部内視鏡(胃ｶﾒﾗ)□桜十字福岡病院

実施しない・□桜十字博多駅健診

胃部X線(ﾊﾞﾘｳﾑ)・

クリニック

胃部内視鏡(胃ｶﾒﾗ)□桜十字福岡病院

実施しない・□桜十字博多駅健診

胃部X線(ﾊﾞﾘｳﾑ)・

クリニック

胃部内視鏡(胃ｶﾒﾗ)□桜十字福岡病院

実施しない・□桜十字博多駅健診

胃部X線(ﾊﾞﾘｳﾑ)・

クリニック

胃部内視鏡(胃ｶﾒﾗ)□桜十字福岡病院

実施しない・□桜十字博多駅健診

胃部X線(ﾊﾞﾘｳﾑ)・

クリニック

胃部内視鏡(胃ｶﾒﾗ)□桜十字福岡病院

実施しない・□桜十字博多駅健診

胃部X線(ﾊﾞﾘｳﾑ)・

クリニック

胃部内視鏡(胃ｶﾒﾗ)□桜十字福岡病院

実施しない・□桜十字博多駅健診

胃部X線(ﾊﾞﾘｳﾑ)・

クリニック

胃部内視鏡(胃ｶﾒﾗ)□桜十字福岡病院

実施しない・□桜十字博多駅健診

胃部X線(ﾊﾞﾘｳﾑ)・

クリニック

胃部内視鏡(胃ｶﾒﾗ)□桜十字福岡病院

実施しない・□桜十字博多駅健診

胃部X線(ﾊﾞﾘｳﾑ)・

クリニック

胃部内視鏡(胃ｶﾒﾗ)□桜十字福岡病院

実施しない・□桜十字博多駅健診

胃部X線(ﾊﾞﾘｳﾑ)・

クリニック

胃部内視鏡(胃ｶﾒﾗ)□桜十字福岡病院

実施しない・□桜十字博多駅健診

胃部X線(ﾊﾞﾘｳﾑ)・

クリニック

胃部内視鏡(胃ｶﾒﾗ)□桜十字福岡病院

実施しない・□桜十字博多駅健診

胃部X線(ﾊﾞﾘｳﾑ)・

クリニック

胃部内視鏡(胃ｶﾒﾗ)□桜十字福岡病院

実施しない・□桜十字博多駅健診

胃部X線(ﾊﾞﾘｳﾑ)・

クリニック

胃部内視鏡(胃ｶﾒﾗ)□桜十字福岡病院

実施しない・□桜十字博多駅健診

胃部X線(ﾊﾞﾘｳﾑ)・

クリニック

胃部内視鏡(胃ｶﾒﾗ)□桜十字福岡病院

実施しない・□桜十字博多駅健診

胃部X線(ﾊﾞﾘｳﾑ)・

クリニック

胃部内視鏡(胃ｶﾒﾗ)□桜十字福岡病院

実施しない・□桜十字博多駅健診

胃部X線(ﾊﾞﾘｳﾑ)・

クリニック

胃部内視鏡(胃ｶﾒﾗ)

追加オプション

第1希望日

第2希望日

第3希望日

備考欄