支給認定申請書兼保育園等利用申込書
申請日：年月日八丈町長 殿次のとおり支給認定申請及び保育園入園を申し込みます。
①,②の★部分は別居の場合でも記入してください（別居の場合は氏名の横に（別）とご記入ください）。⇒例：八丈太郎（別）

①保護
者

フリガナ
★氏 名
(世帯主）

□八丈町(地区名からお書きください)
住所

生年月日
続柄

年月日（［ 父・母・（歳）

携帯1：父・母・（―②
家族状
況
（同居）
↑

申込児
童の□にチェ
ック□八丈町外（都道府県名からお書きください））］

自宅

電話番号

(申込み児童)フリガナ
氏名） 携帯2：父・母・（――続柄

―
年齢

生年月日）

(申請日時点)

有性別・・男・女

2
□

・・男・女

3
□

・・男・女4□・・男・女5□・・男・女6
□

・・男・女

妊娠・出産
求職活動

□□
□
□

④
利用希望時間※ い ず れ か にチェック

・無職業・学校名等

世帯主の配偶者

1★

③
保育の利用を必要とする事由※ い ず れ か にチェック

保育の必要性父・母・不存在

父の状況
□□
□
□

就労
介護・看護就学その他（□□□

母の状況

疾病・障がい □災害復旧□不存在）□ 保育標準時間（7時30分～18時30分）□ 保育短時間 （8時30分～16時30分）

就労
介護・看護就学その他（□□□

疾病・障がい災害復旧不存在）

□□

妊娠・出産
求職活動

※左記の時間区分は、各施設で受入可能な最大限の時間です。利用時間の決定は、保育の利用を必要とする事由ごとに異なります。詳細はお問合せください。

⑤《税情報等の提供に関する同意及び支給認定申請・利用調整に関する注意事項》
全ての事項をよくお読みいただき、承諾した場合はご署名ください。
① 申請日から支給認定証の有効期間が終了するまで次のことに同意します。なお、次のⅱ、ⅲが履行されない場合は、直ちに退園または支給認定（以下「認定」という。）を取り消されることを承諾します。
（ⅰ）八丈町が認定及び利用調整に必要な住民基本台帳に基づく情報、課税賦課等、またその情報に基づき決定した利用者負担額（保育料）について、保育園に対して提示すること。
（ⅱ）継続、状況確認及び利用者負担額（保育料）の決定のため、八丈町より請求された各種必要書類を期限までに提出すること。
（ⅲ）認定及び通園条件を継続的に満たしていること。
② 認定及び保育の実施基準に該当しないため、希望する認定が受けられない場合があります。
③ 認定されても、入園希望者が多数の場合は利用調整の結果、希望する施設に入所できない場合があります。
④ 認定に必要な書類は、期限までに必ず提出してください。書類が提出されない場合は、認定申請を却下する場合があります。
⑤ 認定後、施設を利用する必要がなくなった場合や認定内容（就労状況、家族状況等）に変更がある場合は、届出が必要です。
⑥ 申請の内容が事実と異なる場合、認定を取り消すことがあります。なお、八丈町から転出した場合または認定証の有効期間が過ぎた場合も取り消されたものとみなします。

上記注意事項を承諾・確認しました。

年月

保護者氏名

1日

申請日：
□
利用を希望する期間

年月１日

小学校就学前まで

から□□□

土曜保育の希望

年

年月末日まで※土曜保育を希望される方は、別途『土曜保育申込書』の提出が必要になります。また、『勤務（内定）証明書』『勤務状況申告書』の内容により、別途証明書類の提出が必要となる場合がございます。

希望する
希望しない

※両親ともに、土曜日がお仕事の場合ご利用いただけます。

児童の申込内容及び保育状況

児童の申込内容及び保育状況

児童名

児童名

入園希望
保育園名

第1希望

保育園

第2希望保育園

第3希望保育園

第4希望保育園

入園希望
保育園名※希望順位による有利・不利はありません↑
生まれた時の状況は□□生まれた時の体重

体重

妊娠何週で生まれましたか（

首がすわったのはいつ頃ですか□□（まだ耳の聞こえについて気になることはありますか□□

視線の合わせ方はどうですか
簡単な指示が理解できますか

第1希望保育園

第2希望保育園

第3希望保育園

第4希望保育園※希望順位による有利・不利はありません↑

正常
その他（生まれた時の状況は□□生まれた時の体重

体重

妊娠何週で生まれましたか（

首がすわったのはいつ頃ですか□□（まだはいいいえ

耳の聞こえについて気になることはありますか□□はいいいえ□□

よく合う合いにくい

視線の合わせ方はどうですか□□

よく合う合いにくい□
□

はいいいえ

簡単な指示が理解できますか□□はいいいえ）（）g）週）か月頃

正常
その他（）

（）g）週）か月頃

話し始め（ママ等）は、 □いつ頃ですか□（まだ）か月頃話し始め（ママ等）は、 □いつ頃ですか□（まだ）か月頃

歩き始め（一人歩き）
はいつ頃ですか□□（まだ）か月頃

歩き始め（一人歩き）
はいつ頃ですか□□（まだ）か月頃

指さしで意思を伝えるようになったのはいつ頃ですか□□（まだ）か月頃

指さしで意思を伝えるようになったのはいつ頃ですか□□（まだ）か月頃

現在保育している人はどなたですか

□
□

母親族

現在保育している人は） どなたですか

□
□

母親族

現在の保育場所はどこですか□□

自宅 □その他（□□

自宅 □その他（□□

父□
その他（親族宅祖父母□勤務先）

現在の保育場所はどこですか2□□

父□その他（親族宅祖父母）□勤務先）

申請日：年★兄弟・姉妹で同時に2人以上申込みの場合（(A、Bのどちらかに☑し、その後①～⑤の番号のうち1つに☑)）★
□A【兄弟が同時に保育所を利用できる場合のみ入所を希望する】□①同時に同じ保育所を利用できるときのみ希望する。
□②希望下位の保育所にすることで同時に利用できるときは、同じ保育所を優先する。
□③別々の保育所にすることで同時に利用できるときは、希望順位を優先する。
□B【1人だけ入所できる場合でも入所を希望する】□④希望下位の保育所にすることで同時に利用できるときは、同じ保育所を優先する。
□⑤別々の保育所にすることで同時に利用できるときは、希望順位を優先する。
【健康状況】【健康状況】●

アレルギー（食物・アトピー性皮膚炎等）はありますか。
ある（食物 ・ アトピー ・ その他） □ ない
医師の診断
□ ある
□ ない症状（）制限する食品等（）●アレルギー（食物・アトピー性皮膚炎等）はありますか。
□ ある（食物 ・ アトピー ・ その他） □ ない
医師の診断
□ ある
□ ない症状（）制限する食品等（）●●□

ひきつけの経験はありますか。
ある（）歳（）か月の時□□ない●

お子さまの発達や慢性的な病気（ぜんそく等を含む。）のことで相談している病院や施設はありますか。
□ ある
□ ない
病名（）
病院名・施設名（）症状（）
週または月にどのくらい通所してますか。
□ 週回程度□ 月回程度
手術の予定□ ない□ ある（年月頃予定）

●

●

●

過去に大きな病気にかかったことがありますか。
□ ある
□ ない
病名（病院名・施設名（
症状（●

ひきつけの経験はありますか。
ある（）歳（）か月の時□

過去に大きな病気にかかったことがありますか。
□ ある
□ ない
病名（病院名・施設名（症状（）））

障害者手帳（身体・精神）、愛の手帳をお持ちですか。
はい□ いいえ●□□□□障害者手帳（身体・精神） （）級
愛の手帳（）度
健康上または発達上、気になることがありましたら記入してください。

●【入園できなかった場合】父または母が家庭で保育する
育児休業を延長する （年
祖父母・親族・知人等に預ける勤務先に連れて行く（帯同）その他（）））

障害者手帳（身体・精神）、愛の手帳をお持ちですか。
はい□ いいえ□

□□□
□
□

ない

お子さまの発達や慢性的な病気（ぜんそく等を含む。）のことで相談している病院や施設はありますか。
□ ある
□ ない
病名（）
病院名・施設名（）症状（）
週または月にどのくらい通所してますか。
□ 週回程度□ 月回程度
手術の予定□ ない□ ある（年月頃予定）□●□

障害者手帳（身体・精神） （）級
愛の手帳（）度
健康上または発達上、気になることがありましたら記入してください。

【入園できなかった場合】
月□□□□□日まで））

3

父または母が家庭で保育する
育児休業を延長する （年
祖父母・親族・知人等に預ける勤務先に連れて行く（帯同）その他（月日まで））

申請日：
■

家庭状況 ■※
保護者

就労形態

以下該当するすべての項目についてご記入ください。
母の状況父の状況
□ 外勤
□ 自営
□ 外勤
□ 自営
□ 内定中
□ 求職活動□ 内定中□ 求職活動
□ 就学等
□ 内職
□ 就学等
□ 内職
□ 疾病・障がい □ 育児休業
□ 疾病・障がい □ 育児休業
□ その他（）□ その他（）□ 正職員□ 契約社員□ 正職員□ 契約社員□ パート（アルバイト）□ パート（アルバイト）□ その他（）□ その他（）①
就
労・ 雇用形態
就学（ 事業所（会社）等
内
年
月日 ～年月日 まで定
育児休業取得者 □ 母□ 父
して 育児休業（予定）期間
育児休業中の方は、必ず復職希望月をご記入ください。
いる
復職希望月
年月場合
年月日～年月日 までを 育児短時間勤務を取得 勤務日数 月平均日
含 （予定）している場合
勤務時間時分～時分
む。
申込締切日3か月以内に退職および転職された方は、記入してください。
）
退職日
年月日
年月日
□ 自己都合 □ 会社都合
□ 自己都合 □ 会社都合
退職理由
□ 解雇
□ 解雇
□ 死亡 □ 離婚 □ 未婚
□ 死亡 □ 離婚 □ 未婚
□ 失踪 □ 拘禁□ 失踪 □ 拘禁
理由②□ 離婚前提の別居□ 離婚前提の別居
不□ その他（） □ その他（）
存
在発生時期
年
月日（頃）から
年
月日（頃）から③
出産

年

出産日（予定日）

年

月日□

出産したお子さまの産休明け児クラスで申込みを予定している。

町記載欄
【基本】
母父

【基本】
母父
【基本】

病名・障害名
④
病
気・障害
⑤
介
護

手帳の有無

状況□無□

身体・精神（級） □無□

身体・精神（級）□有□

愛の手帳度） □有□

愛の手帳度）□

入院（年□

通院等（月に□自宅療養介護を受ける人（月から）回程度）

求職活動状況

入院（□

通院等（月に□自宅療養

年続柄：月から）回程度）

続柄：

□
⑥
求職

□

（

インターネット・求人誌等で仕事を探している□ ハローワークや人材派遣会社等に登録して仕事を探している□ その他（）□インターネット・求人誌等で仕事を探している□ ハローワークや人材派遣会社等に登録して仕事を探している□ その他（）

【基本】
母
父

【基本】
【基本】
母
父
合計

氏名
祖
父
母の状
況

※
※

年齢

状況

勤務状況等

母方

同居・別居・不存在

外勤・自営・病気・その他

同居・別居・不存在

外勤・自営・病気・その他

父
方同居・別居・不存在

外勤・自営・病気・その他

同居・別居・不存在

外勤・自営・病気・その他同居の場合⇒保育にあたれない理由
別居の場合⇒住所

申込書を提出後、家庭状況や希望園に変更が生じた場合は、各月の申込締切日までに証明書、変更届等をご提出ください。
記載内容と事実が異なる場合、支給認定および入園(内定)を取消すことがあります。

4申請日：年■ 確認票 ■
※利用調整（選考）において重要な事項を記載していますので、必ず1項目ずつご確認ください。
チェックしてください1「八丈町立保育園入園のしおり」はすべてお読みになり、理解したものとして対応します。

確認済

□

2

利用調整（選考）は申込締切日までに提出された書類で審査します。必要な書類は、申込締切日までに必ずご提出ください（不明な場合は事前にご確認ください）。原則、郵送での提出は受付いたしませんが、やむを得ず郵送での提出をする場合は、送付前に厚生係までご連絡ください。
ただし、必要書類の同封漏れや郵送事故による未着について町は一切責任を負いません。締め切り日必着となりますのでご注意ください。

確認済

□

3

2ページにあります「希望する保育園等」は、欠員や待機児童の有無に関わらず、利用したい保育園等を希望順に、通える範囲内でご記入ください。内定後、内定を辞退した場合、同時に申込書も取下げになります。

確認済

□

4

『就労証明書』で、証明日未記載ものは無効です。また、就労内定による事由で申込みをされた場合は、勤務を開始した月の末日までに（5月勤務開始の場合は5月分の）支給額がわかるもの（給料明細等）と勤務証明書を合わせてご提出いただきます（提出がない場合は、厚生係より対象者に連絡します）。なお、申込書を提出する月の前月1日以降に証明されたものをご提出ください。

確認済

□

5

就労要件の方の保育時間は、『就労証明書』に記載された勤務等のある日及び勤務時間のみとなります（記載された勤務時間と支給額とで計算が合わない場合は確認をさせていただきます）。
冠婚葬祭その他の理由のときはお預かりできません。

確認済

□

6

就労を理由に申込む方は、勤務実績を加味して利用調整（選考）します。
『就労証明書』の勤務実績が未記載あるいは不明の場合、証明書記載の契約勤務日数・勤務時間で指数を算定できず、指数を低く算定することがあります。（収入実績は、東京都の最低賃金と比較して判断します。）

確認済

□

7

同一指数世帯の優先事項において住民税額が低額の世帯を優先する場合、町の課税台帳にある所得情報に基づいて利用調整（選考）します。申告漏れや提出漏れがある等、所得情報が確認できない場合、最高額で住民税額を推定します。利用調整（選考）後、所得更正により住民税額が低額になったとしても利用調整（選考）結果は変わりません。ただし、住民税額が増額になった場合は、利用調整（選考）を見直し、内定を取消すことがあります。

確認済

□

8

在園児および卒園児の保育料を正当な理由がなく滞納されている場合は、利用調整（選考）結果が保留になる場合があります。

確認済

□

9

申込書の有効期間は、申込月の翌月から当該年度2月入園の利用調整（選考）までです。入園ができなかった場合、最初の利用希望月のみ「入園不承諾通知書」をお送りします。

確認済

□

10

4月入園の場合は、申込みが集中し審査に時間を要するため、支給認定の結果は3月末日までに通知します。

確認済

□

11

申込み後、家庭状況（住所、家族構成、仕事、保育状況等）が変わった場合は、至急、『申請（申込）内容変更届』や『勤務証明書』等必要な書類を必ずご提出ください。
提出がなく、変更が判明した場合や申込内容と事実が異なる場合は、内定の取消しあるいは退園になることがあります。

確認済

□

12

保育園では、行事や災害時等で、給食提供がない場合にお弁当をご用意いただくことがあります。お弁当をお持ちいただく時は事前に保育園、もしくは厚生係より連絡します。

確認済

□確認済

□

確認済

□

13
14

雇用主が親族等の場合は、自営業とみなして審査します。
保育料は、4月～8月分は前年度分の住民税所得割額、9月～3月は当該年度分の住民税所得割額で算定します。住民税に変更があった場合は、必ずご連絡ください。

5申請日：年

チェックしてください15

求職中の方の通園承諾期間は3か月です。『就労証明書』が提出されない場合は退園となります。

確認済

□

16

保育園等に内定したときは、入園月までに、内定した保育園等で面接と健康診断を受けていただきます。面接と健康診断が受けられない場合や、健康診断の結果、集団保育ができないと判断された場合、内定が取消しになることがあります。

確認済

□17

就労中の方で出産を予定している場合、八丈町立保育園のしおりを必ずご確認ください。

確認済

□18

祖父母等で65歳未満の同居者がいる場合は、同居の方の保育の必要性に係る事由が確認できる書類が必要となります。詳しくは厚生係までお問い合わせください。

確認済

□

19

町立保育園では、いかなる理由であっても18時30分以降のお預かりはできませんのでご注意ください。どうしても間に合わない場合は、ファミリーサポートなどを利用し、対処してください。
18時30分を過ぎてしまった場合、後日理由書を提出していただきます。

確認済□□次年度4月～8月入園の方
20

前年1月1日現在は、八丈町に住民票はありましたか？
（※保育料算定にあたり、税情報が必要なため確認させていただいております）【父】□はい・□いいえ【母】□はい・□いいえ

八丈町外の保育園等を申込される方へ」（該当する方のみ）

21

八丈町外の保育園等を希望する場合、申込締切日や必要書類等は、自治体により異なります。
また、児童の年齢等により受入れを制限している場合がありますので、必ず申込み前に希望園のある自治体にご確認ください。利用調整（選考）は希望先の自治体が行うため、八丈町と同じ申込手続きでは対象外になることがあります。また、申込み受付後、八丈町で保育の必要性を認定し、その後希望園のある自治体へ書類を送付しますので、希望園のある自治体の申込締切日1週間から10日前（必着）までにご提出ください。

確認済□「八丈町外から申込される方へ」（該当する方のみ）
22

利用希望月の1日までに八丈町へ転入予定のない児童は、一定の申込制限を設けていますので必ず事前にご確認ください。

確認済

□

23

八丈町の申込締切日を事前にご確認ください。利用希望月の申込締切日までに、八丈町に届いた書類が利用調整（選考）の対象になります。申込締切日後に提出された場合、翌月以降の利用調整（選考）で反映します。申込締切日までに八丈町に届くように住民登録のある自治体にお申込みください。

確認済

□24

利用希望月の1日までに八丈町へ転入することが確認できる書類（賃貸借契約書・売買契約書のコピー等）が添付されていない場合は、八丈町民と同等の利用調整（選考）はできません。

確認済

□25

八丈町に転入予定で申込みをされた方は、入園希望月の1日までに八丈町に住民票を異動し、改めて八丈町での申込み手続きが必要です。手続きができない場合、内定が取消しになる場合があります。

確認済□

注意事項を全て承諾・確認しました。

年

保護者氏名

6月日