⼀般社団法⼈⽇本⼦ども虐待医学会(JaMSCAN)
⼦ども虐待死亡事例検証委員会 検証報告書【平成 30 年 3 ⽉ 2 ⽇ 5 歳⼥児虐待死事件】

令和元年 10 ⽉ 15 ⽇

⽬

次

はじめに ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

2

１．検証について(1) 検証の⽬的(2) 検証の⽅法

2
2・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２．事例の概要及び経過(1) 事例の死亡時の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3(2) 家族の状況 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3(3) 事例の経過 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3(4) 本児の体重変化・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 13
３．問題及び改善策(1) ⼦ども虐待に関する医学的アセスメント ・・・・・・・・・・・・・・・・(2) 医学的アセスメントに関する問題 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・(3) 医学的アセスメントに関する問題の改善策 ・・・・・・・・・・・・・・・(4) ソーシャルワークに関する問題 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・(5) ソーシャルワークに関する問題の改善策 ・・・・・・・・・・・・・・・・

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４．提⾔等
(1) 医療機関の関与に関する提⾔ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・(2) ⼦ども家庭福祉制度への提⾔ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・(3) 捜査機関への提⾔ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・(4) 国への提⾔ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・(5) 回答機関へのコメント・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

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５．⽇本⼦ども虐待医学会（JaMSCAN）としての今後の取組 ・・・・・・・・・・

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おわりに ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

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参考資料
JaMSCAN ⼦ども虐待死亡事例検証委員会 委員名簿 ・・・・・・・・・・・・・ 29
検証経過 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 29

1

はじめに

平成 30 年 3 ⽉ 2 ⽇に虐待死が発覚した 5 歳⼥児は、⽣前、2 度の⼀時保護を受けており、最初の⼀時保護のときから医療機関が関わっていた。それにも関わらず、不幸な転帰に⾄った要因の⼀つとして、医療機関と児童相談所等、関係諸機関との間に虐待の重症度に関する意識の乖離、つまりは危機感のずれがあったことが危惧されると思われた。さらに、そうした意識や判断の乖離の背景として、医療機関と関係機関とのコミュニケーションに問題がなかったかという点も検討される必要があるであろう。このような問題意識のもとに、医療者を中⼼とした学会である⼀般社団法⼈⽇本⼦ども虐待医学会(JaMSCAN)
は、医療の⽴場から、今回、この死亡事例の検証を実施し、その結果をまとめたので報告させていただく。なお、本検証は、特定の組織等の問題点を指摘するものではなく、不幸な出来事が⼆度と起こらないよう、私たち医療関係者⾃⾝の反省も含めて、今後の対応に資するために⾏ったものである。
１．検証について(1) 検証の⽬的
本検証は、死亡事例の事実経過と医療機関を中⼼とした関係機関の連携及び対応等を分析して問題点を明らかにし、被害児の死から学ぶことで、問題点の改善策を提⾔し、被害児の命を無駄にすることなく、特に医療の⽴場から今後の虐待防⽌に資することを⽬的とした。
(2) 検証の⽅法
1) 医療機関調査
本児が転居する前に通院していた医療機関に対して、書⾯で聞き取り調査に協⼒を依頼し、平成 30 年 7 ⽉ 11 ⽇に、JaMSCAN 死亡事例検証委員会委員が現地に赴いて、ヒアリング調査を⾏った。
2) 本児が死亡したときに居住していた東京都と区の調査
書⾯で聞き取り調査に協⼒を依頼したが、協⼒は得られなかった。
3) 本児が転居する前に居住していた⾹川県と市の調査
書⾯で聞き取り調査に協⼒を依頼したところ、⽂書による調査協⼒が得られ、送付した調査票に対して、⽂書による回答をいただいた。
4) 事例の分析及び死亡事例検証報告書のとりまとめ
上記のデータ及び厚⽣労働省・⾹川県・東京都の検証報告書を元に、令和元年
7 ⽉に JaMSCAN 死亡事例検証委員会で分析を⾏い、同年 8〜10 ⽉に理事会で検討して本死亡事例検証報告書をとりまとめた。

2２．事例の概要及び経過(1) 事例の死亡時の概要
平成 30 年 3 ⽉ 2 ⽇、養⽗からの 119 番通報で、5 歳の⼥児（以下「本児」という。）は某医療機関に救急搬送され、その後、死亡が確認された。同年３⽉３⽇に、養⽗は傷害容疑で逮捕され、同年６⽉６⽇に、養⽗及び実⺟が保護責任者遺棄致死容疑で逮捕された。なお、本児は同年１⽉下旬に⾹川県から東京都へ転居しており、両⾃治体を管轄する児童相談所等の関与があった中で発⽣した事例である。
(2) 家族の状況
本 児：平成 24 年⽣まれ。平成 29 年３⽉まで幼稚園に通園。
養 ⽗：⾹川県在住時は会社員として勤務。東京都に転居後は無職。
実 ⺟：19 歳で本児を出産。平成 27 年に実⽗と離婚し、平成 27 年 11 ⽉頃から養⽗と同居し、平成 28 年に⼊籍。無職。
異⽗弟：平成 28 年⽣まれ。本児の実⺟と養⽗の間の⼦ども。
(3) 事例の経過
公的機関の検証報告書に記載されていない事項は太字で⽰し、下線を引いた。
また、肩番号（① ② ③ …）を付けた箇所は「３．問題及び改善策 (1) ⼦ども
虐待に関する医学的アセスメント」で詳述する。
なお、関係機関については、以下の略号を⽤いる。
転居前の居住地を所管していた児童相談所：A 児童相談所
転居後の居住地を所管していた児童相談所：B 児童相談所
転居前の居住地：C 市
転居後の居住地：D 区
転居前に通院していた医療機関：E 医療機関時期

主な出来事及び関係機関の対応

平成 24 年某⽉某⽇

C 市にて本児出⽣。出⽣時、⺟は 19 歳。若年妊娠として⺟⼦保健が関わるも、出⽣後の⺟⼦関係は良好とのことで、フォローは終了
していた。

平成 27 年 11 ⽉頃

内夫(後に婚姻し、本児の養⽗となる)、実⺟、本児での同居開始。

平成 28 年某⽉某⽇

養⽗と実⺟が婚姻。

平成 28 年 8 ⽉ 25 ⽇

近隣住⺠からの泣き声通告。A 児童相談所による状況確認。C 市と所属幼稚園に⾒守りを依頼。

平成 28 年 12 ⽉ 9 ⽇ 幼稚園から、本児にあざがあると C 市へ情報提供。

3

本児が養⽗から叩かれ、屋外に追い出されていたところを発⾒した
近隣住⺠が警察に通報し、警察が臨場。本児にあざ、こぶがあるこ
平成 28 年 12 ⽉ 25 ⽇となどから虐待が疑われ、警察から A 児童相談所に⾝柄付通告となる。
E 医療機関における緊急診察で、左⽿介①と左前額部の⽪下出⾎及平成 28 年 12 ⽉ 26 ⽇ び⼝腔内裂傷②が認められた。A 児童相談所による 1 度⽬の⼀時保護。
検察官による協同⾯接。検察官が実施する協同⾯接に児童相談所と警察は関与するが、医療機関は同席できない仕組みになっており、
平成 28 年 12 ⽉ 27 ⽇ E 医療機関には「『パパにやられた』という発⾔があった。」と、情報の⼀部が伝えられたものの、本児の発⾔の詳細は情報提供されていない。
12 ⽉ 26 ⽇に緊急診察を実施した E 医療機関で系統的全⾝診察。左⽿介と左前額部の⽪下出⾎について、本児は「パパにパー（平⼿）平成 28 年 12 ⽉ 28 ⽇

で叩かれた」と語った。⼝腔内裂傷は治癒していたが、上顎の左乳中切⻭が破折していた。左上顎乳中切⻭が破折した機序について、
本児は「筆箱を⻭で開けようとしたら、⻭が⽋けた③。」と答えた。これらの所⾒は児童相談所に伝えられた。

平成 29 年 2 ⽉ 1 ⽇

A 児童相談所が養⽗、⺟との⾯接の継続などを通じて家庭環境調整
を⾏い、⼀時保護を解除し、本児は家庭引取となった。警察が養⽗を書類送検。後に不起訴（起訴猶予）となる。

平成 29 年 2 ⽉ 16 ⽇ 検察、警察、E 医療機関、A 児童相談所によるカンファレンス。
パトロールをしていた警察官が⼀⼈でいる本児を発⾒。傷、あざが確認されたことから、警察から A 児童相談所への⾝柄付通告となる。A 児童相談所による２度⽬の⼀時保護。前回と同じ E 医療機関
が緊急診察を実施したところ、下⼝唇と⾆左側に裂傷④を、腹部に
平成 29 年 3 ⽉ 19 ⽇
横⻑の⽐較的⼤きな⽪下出⾎⑤を認め、本児は両側下腿屈側の疼痛を訴えた。本児は、下⼝唇裂傷については「今⽇、パパに叩かれてできた。」と話したが、両側下腿の疼痛の原因や腹部の⽪下出⾎については「いつ、どうやってできたかわからない。」と答えた。
2 度⽬の協同⾯接。⼀回⽬と同様の⽅法。E 医療機関は、短期間で2 回の協同⾯接を⾏うことに関する⼼理的な影響についてアドバイスを求められなかった。本児は⽗からの暴⼒について明かさなかっ平成 29 年 3 ⽉ 22 ⽇ たとされるが、詳細は不明。
同⽇の午後に実施された系統的全⾝診察で、下⼝唇正中部内側（粘膜⾯）に裂傷を認めたが、3 ⽉ 19 ⽇に認められた⾆左側の裂傷は4

治癒していた。腹部に多発性の⽪下出⾎⑤、右腸⾻部腹側⾯に２か所の⽪下出⾎⑥、左⼤腿部にも⽪下出⾎⑦を認めた。ほかに、顎下部⑧と右⼿背及び両側の膝関節伸側に擦過傷を認めた。⽪下組織が薄く、⾻によって裏打ちされている部位の擦過傷と⽐べ、⽪下組織が厚く、⾻で裏打ちされていない腹部に発⽣している⽪下出⾎は、⾃分で転んで受傷する可能性が極めて低いことから、診察医は、「これが繰り返されれば、⽣命の危険性のある腹部鈍的外傷である。」
ことを A 児童相談所に伝えた。なお、本児は、顎下部と両側膝関節
伸側の擦過傷について「ブランコから落ちて転んで擦った。」と語ったが、腹部と右腰部（腸⾻部）及び左⼤腿部の⽪下出⾎について
は成傷機序を語らなかった。さらに、本児はこの⽇、頭頂部の疼痛を訴え、「何か硬い物が当たった。何が当たったのかわからない。」と語ったため、頭部 CT を撮影したが、頭⽪下⾎腫や頭蓋⾻⾻折、頭蓋内出⾎等は認めなかった。
E 医療機関が診断書を発⾏（翌 24 ⽇に A 児童相談所に⼿渡し

平成 29 年 3 ⽉ 23 ⽇た）。地⽅検察庁から E 医療機関に電話があり、診察医は「虐待が繰り返されている可能性が⾼い。腹部の⽪下出⾎については、命に関わることがある。」と伝えた。

平成 29 年 3 ⽉ 28 ⽇ 本児が幼稚園を退園。
E 医療機関が主催する育児⽀援ネットワーク会議。E 医療機関は、

平成 29 年 4 ⽉ 27 ⽇

A 児童相談所から「本児が⼀時保護所を出て、児童養護施設に⼀時保護委託となった。」と、C 市から「本児が幼稚園を退園した。」と報告を受けた。

平成 29 年 5 ⽉ 1 ⽇

警察が養⽗を 2 度⽬の書類送検。後に不起訴（嫌疑不⼗分）となる。
⼀時保護所（⼦どもハウス）の⼼理⼠に本児が「パパ、ママ、いら平成 29 年 5 ⽉ 14 ⽇ ん。前のパパがよかった。」と語ったが、実⺟が同席した⺟⼦⾯接では、本児が「家に帰りたい。」と⾔った。
平成 29 年 5 ⽉ 18 ⽇

C 市要保護児童対策地域協議会 （以下、「要対協」という。）実
務者会議にて、本児に係る情報共有を⾏う。

C 市要対協による個別ケース検討会議。E 医療機関はこの会議で、本児を⾃宅に帰すことの危険性を伝え、「⼦どもにきちんと説明してほしい。困ったときの対処法も教えてあげてほしい。児童福祉法
平成 29 年 5 ⽉ 26 ⽇
第 28 条の申⽴てをしてでも帰すべきではないが、どうしても帰す
なら、せめて週末は祖⽗⺟宅に預けることにしてほしい（⽗親がいる週末に外傷が多く発⽣しているため）。」と提案し、「児童福祉5

司指導の内容を教えてもらいたい。せめて当医療機関の育児⽀援外来につなげてほしい。」と伝えた。

A 児童相談所による 2 度⽬の⼀時保護解除。児童福祉司指導措置。
⾹川県検証報告書によると、「28 条申⽴てについて所内協議により検討を⾏ったが、過去に 28 条申⽴てを⾏ったケースとの⽐較や、
平成 29 年 7 ⽉ 30 ⽇
傷やあざの発⽣原因、受傷時期が特定できないことなどから、本ケースについては 28 条申⽴てを⾏っても認められる可能性が低いと判断した。」とのことである。
E 医療機関が主催する育児⽀援ネットワーク会議。E 医療機関は、

平成 29 年 8 ⽉ 24 ⽇

「地域情報によると、『養⽗は何も反省していない』とのことなので、このような状態で本児が⾃宅に帰されたのは危険である。」という意⾒を述べた。
E 医療機関の育児⽀援外来を本児が受診し、実⺟と弟が同⾏してきた。主治医（平成 28 年 12 ⽉ 28 ⽇と平成 29 年 3 ⽉ 22 ⽇に系統的全⾝診察を実施した診察医と同医師）は、本児の左⼤腿に⻑径 3cmの⽪下出⾎⑨を、左頬⾻部にも⽪下出⾎⑩を認めた。本児はこれらの⽪下出⾎について「お⽗さんに叩かれた。蹴ったりもする。」と語り、主治医の「お⺟さんは？」という問いかけに対して「お⺟さんも（その場に）おった。」と答えた。主治医が「（お⽗さんに）怒られるのはどんなとき？」と尋ねると、「お勉強のとき。」と答

平成 29 年 8 ⽉ 30 ⽇ え、「嘘つくときがいちばん怒られる。お⽗さんは怒ると怖い。怒らんようになってほしい。」と語った。さらに、主治医は実⺟と⾯談し、実⺟は「夫のやり⽅は厳しく以前はよく衝突していたが、今はスタンス的には賛成。夫は、『⼦どもらしくのびのび育てたい』と⾔っている。夫は『⾃分が⼈間関係に苦労したので、そうならないよう厳しく接している』と⾔っていた。私がアホやからわかりやすく説明してくれる。話はめちゃくちゃ⻑く、話を聞くのは苦痛だ
が、正論だから仕⽅ない。」と話した。E 医療機関は、実⺟を認知
⾏動療法につなげるため、『約束シート』を作成した。

6

E 医療機関から、前⽇（8 ⽉ 30 ⽇）の受診結果（左⼤腿内側と左頬⾻部に⽪下出⾎を認め、本児が被害開⽰したこと）を A 児童相談所に連絡した。以前より、「病院からの情報は『通告扱い』にする」という約束になっていたので、この連絡が「通告であること」は伝えなかった。その後、A 児童相談所から「本⽇（8 ⽉ 31 ⽇）は
元々、⾯接予定だったが、実⺟が胃腸炎で児童相談所での⾯接をキャンセルしたので、『病院から通告があった』と伝えてもよいか？」との確認があった。これに対して E 医療機関は「⼀時保護し

平成 29 年 8 ⽉ 31 ⽇ て、児童福祉法第 28 条申⽴ても含めた⻑期⼊所を考えるべきである。28 条を申⽴ててくれるなら、『病院からの通告』と⾔ってくれていい。しかし、⼀時保護して、3 ⽉のようにまた帰してしまうな
ら、⺟⼦がやっと E 医療機関とつながったところなのに、E 医療機
関が⽀援できなくなり、⽀援機関が減ってしまうので、その点は考慮してほしい。ただ、今⽇（8 ⽉ 31 ⽇）⾏けば、必ず、アザがあるから、『病院からの通告』とは⾔わずに、今⽇、突撃訪問してください。アザはすぐに消えるので、⾏くなら、今⽇、明⽇のうちです。」と伝えた。
E 医療機関が A 児童相談所に電話したところ、「まだ家庭訪問して

平成 29 年 9 ⽉ 5 ⽇

いない」ことが判明したので、「アザを⾒てきてほしい。」と再度依頼した。
A 児童相談所から E 医療機関に電話があり、「9 ⽉ 8 ⽇に家庭訪問
したが、8 ⽉ 30 ⽇に E 医療機関で認められた⽪下出⾎はすでに消平成 29 年 9 ⽉ 11 ⽇ 失していた。このとき、⺟⼦を分けて聞き取りしたところ、実⺟は『最近は、養⽗の暴⼒はない』と話し、本児は被害を開⽰しなかった。」と説明があった。
⺟⼦が E 医療機関を受診。主治医は、本児の左⼤腿部に 3cm ほどの楕円形⽪下出⾎を 2 個⑪⾒つけた。実⺟の『約束シート』に「9 ⽉ 2⽇(⼟)、⼿を挙げてしまった。」と記載されていたが、左⼤腿の⽪下
出⾎は⻘みが強く、10 ⽇以上経っているとは考えにくかった。実⺟は、「(⾃分が)真剣に怒っていて、だんだんエスカレートして（9 ⽉

平成 29 年 9 ⽉ 13 ⽇

2 ⽇に）⼿が出てしまった。しかし、（本児を）蹴ったのは（⾃分ではなく、）⽗親。本児が嘘をつくことに困っている。下の⼦の夜泣きが 1 時間ごとにあり、昼間は幼稚園がなくなった本児がいて、夫のお弁当作りや掃除もしっかりしないといけない。
『⾃分は専業主婦なのに』と思ってしまう。⽗親に⼀緒に受診することも勧めたが、『必要ない』と⾔っていた。⾃分も仕事がしたい。夫は仕事を辞めて、東京で職を探す予定。知り合いがいて、職のつてがある。12 ⽉から東7

京に仕事を探しに先に⾏く。夫の知り合いの近所に住む予定。引っ越す予定なので、幼稚園復帰は考えてない。」と語ったため、診察医が「では、せめて病院のアートセラピーを受けてみませんか？」と勧めたら、実⺟は快諾した。MSW が A 児童相談所に「本児の左⼤腿に 2個認められた⽪下出⾎」のことを連絡し、この⽇の⼣⽅、児童相談所の担当児童福祉司が来院したときに、⽪下出⾎の写真を渡した。
本児には、通常診療に加え、アートセラピーも開始された。

平成 29 年 9 ⽉

平成 29 年 9 ⽉は、上記のほか、25 ⽇、28 ⽇にも⺟⼦で受診した。

平成 29 年 9 ⽉ 21 ⽇ C 市要対協 実務者会議にて経過報告と情報共有。
平成 29 年 9 ⽉ 28 ⽇

E 医療機関が主催する育児⽀援ネットワーク会議。E 医療機関から
児童福祉法第 28 条申⽴てを進⾔した。
⺟⼦が E 医療機関を再診。本児に外傷は認められなかったが、養⽗が本児の左⼤腿と腹部に対して⾏った暴⼒について、本児は「（太ももも）おなかもキックされたよ。おなかをキックされたのがしんど

平成 29 年 10 ⽉ 2 ⽇ かった⑫。いちばんしんどいことはお勉強すること。お勉強するときにだいたい怒られる。『⼦どもハウスがずっと』は嫌だけど、今⽇、家に帰りたくない。お⺟さんもパンチはしないけど、叩くから。」と被害開⽰した。実⺟からは、夫の⼼理的 DV を疑わせる⾔動が出た。
10 ⽉２⽇の来院時に、本児から「家に帰りたくない」旨の発⾔があったことを受け、E 医療機関が A 児童相談所と院内でカンファレンスを開催。主治医が「（児童福祉法）28 条はどうなんですか？」と再度提案すると、A 児童相談所からは「28 条を検討したが、本児の外傷が軽微なので、難しい。」という回答であった。そこで、主治医が「『⼦どもが帰りたくない』と⾔っている。」と伝えたとこ
平成 29 年 10 ⽉ 3 ⽇ ろ、A 児童相談所は「家裁で 28 条を却下されたら、児童相談所と親との関係が崩れる。今後の⽀援を継続するために、親と⼦どもとの関係を調整したい。」という返事だった。主治医が「⼦どもが『家に帰りたくない』と⾔っているのだから、せめて、⼦ども本⼈の話を聞いてあげてほしい。」と要望すると、A 児童相談所は「親の同意なしに、⼦どもから話を聞くことはできない。」と回答した。

8

⺟⼦が E 医療機関を再診。本児は主治医に対して「お⽗さんのキッ
クがいっぱいある。きのうはキックがなかったよ。おとといはキッ
クなかったよ。お⽗さんがお休みの⼟曜⽇、⽇曜⽇にキックされるよ。お⺟さんはキックやパンチはしない。⼦どもハウスに⾏きたい。今も⾏きたい。お⽗さんが嫌だから。⼦どもハウスにお⺟さんがいなくてもいい。」と語ったので、主治医が「あなたが『⼦ども平成 29 年 10 ⽉ 5 ⽇ ハウスに⾏きたい』と思っていることを⼦どもハウスの⼈に⾔うと、お⺟さんが聞いてしまうことになるかもしれないけど、⾔ってもいい？」と尋ねたところ、本児は「お⺟さんも聞いていい。」と答えた。そこで、主治医が実⺟に養⽗による本児へのキックのことを伝えると、実⺟は「夫のキックは知っている。」と語った。さらに、主治医は「本児が『⼦どもハウスに⾏きたい』と⾔っている。」ことを実⺟に伝えた。

平成 29 年 10 ⽉ 6 ⽇

E 医療機関は、10 ⽉ 5 ⽇の診察で本児から聞き取った内容を A 児
童相談所に伝えた。

平成 29 年 10 ⽉ 13 ⽇ 本児が就学時健診受診。
平成 29 年 10 ⽉
平成 29 年 10 ⽉ 26 ⽇

平成 29 年 10 ⽉は、上記 2 ⽇と 5 ⽇の後、12 ⽇、19 ⽇、20 ⽇、25
⽇、26 ⽇にも⺟⼦の受診があった。
E 医療機関主催の育児⽀援ネットワーク会議。E 医療機関は、C 市と A 児童相談所に、実⺟に対する『理想の⺟親像』『理想の妻像』『スリムな体型維持』に関する養⽗の要求の強さと、引っ越しを考えているらしいことを伝えた。
平成 29 年 11 ⽉は、8 ⽇、9 ⽇、15 ⽇、16 ⽇、27 ⽇に受診。この間の実⺟の話では、「以前より体調がよくなってきた。まだ、引っ越し先は決まってないけど、⾃転⾞で通える範囲の病院がいい。夫

平成 29 年 11 ⽉

が今、忙しく、夫に『本児のことは関わらんとって。⾒て⾒ん振り
しとって』と⾔ったら、『わかった』と⾔ってくれた。最近は、夫と本児との関わりは減っている。⼿が出たりは、⼀切ない。」とのことだった。
E 医療機関主催の育児⽀援ネットワーク会議。E 医療機関は、C 市と A 児童相談所に、実⺟の『約束シート』への取組み状況、養⽗の

平成 29 年 11 ⽉ 16 ⽇ 本児と実⺟に対する『体型維持要求』の強さ、本児が弟の⾷事を⾷べて叱られたこと、本児の体重が少し減少している（10 ⽉ 5 ⽇：
16.2kg。11 ⽉ 8 ⽇：15.8kg）ことなどを伝えた。
平成 29 年 12 ⽉ 11 ⽇

⺟⼦が E 医療機関を再診。本児の体重は 15.3kg。実⺟から「夫が先に、来週、東京に⾏く。」という情報が得られた。

9

E 医療機関主催の育児⽀援ネットワーク会議。E 医療機関は、C 市と A 児童相談所に、実⺟の⾷⾏動の状況、養⽗の要求の⾼さに応え

平成 29 年 12 ⽉ 21 ⽇ られない実⺟の苦悩、本児の退⾏現象等について伝え、A 児童相談
所にはさらに、「転居先の医療機関につなぎたいので、転居先を確認してほしい。」と依頼した。
平成 29 年 12 ⽉下旬 養⽗のみ D 区へ転出。
平成 29 年 12 ⽉ 27 ⽇
平成 29 年 12 ⽉

平成 29 年 12 ⽉ 28 ⽇

⺟⼦が E 医療機関を再診。本児の体重は 16.3kg。実⺟から「夫が先に、東京に⾏った。」という情報が得られた。
平成 29 年 12 ⽉は、上記 11 ⽇と 27 ⽇のほか、6 ⽇と 20 ⽇にも⺟⼦で E 医療機関を受診。

A 児童相談所の援助⽅針会議にて、児童福祉司指導措置の解除を決定。
昼頃、A 児童相談所から E 医療機関に電話があった。このとき、E
医療機関の MSW が担当児童福祉司に「病院としても再度、転居先住所を聞くが、確認が取れなければ、A 児童相談所経由で転居先を所管する児童相談所に情報提供したい。医療情報を A 児童相談所に渡すから、移管先に渡してください。」と伝えた。
午後 3 時頃、⺟⼦が E 医療機関を再診。本児の体重は 16.66kg。主
治医が実⺟に転居先を尋ねると、実⺟は「今は覚えていない。」と答えた。そのため、主治医は実⺟に「来年 1 ⽉末までには転居先住所を連絡してください。引っ越し先でしんどかったら、いつでも連絡ください。こちらから近くの病院に紹介します。夏休みに帰省す

平成 30 年 1 ⽉ 4 ⽇

るなら、受診してね。」と伝えた。MSW も実⺟に「転居先の住所がわかったら、連絡をください。」と伝えた。

児童福祉司指導措置解除。（E 医療機関は、児童福祉司指導が平成
30 年 1 ⽉ 4 ⽇に解除されていたことを死亡事件発覚後、報道で知った。その時点で E 医療機関が A 児童相談所にその理由を尋ねると、「転居の際には児童福祉司指導等の⾏政処分は解除することになっている。」という説明だった。）
E 医療機関における院内会議で「⺟から転居先の連絡が⼊らなければ、E 医療機関から A 児童相談所を通じて、転居先を所管する児童相談所に情報を伝える。」という⽅針を確認した。

平成 30 年 1 ⽉ 5 ⽇

E 医療機関が A 児童相談所に、⺟⼦の最終受診の様⼦を連絡するために電話し、「12 ⽉に先に転居して⽗親が不在になった後、本児の10

体重が約 1kg 増えて、体重増加が急激になった。本児が実⺟にわがままを⾔えるようになって、⺟⼦関係は改善し、以前のようにぎくしゃくしていない。しかし、転居先は病院も教えてもらえず、1 ⽉
末まで待っても連絡がない場合は、E 医療機関から実⺟に連絡する予定である。」と伝えた。
⽇にちは不明だが、E 医療機関の主治医、MSW、⺟⼦のアートセ

平成 30 年 1 ⽉某⽇

ラピーを担当していた⼼理⼠の 3 ⼈が平成 30 年 1 ⽉に院内会議を開き、「⽗の元に帰ったら、死ぬかもしれない。」という危機感をもって話し合った。

実⺟、本児、異⽗弟の D 区への転出届が提出される。C 市児童福
平成 30 年 1 ⽉ 17 ⽇ 祉・⺟⼦保健担当部署から D 区⼦ども家庭⽀援センター及び D 区
保健機関へ情報提供。
平成 30 年 1 ⽉ 18 ⽇ C 市要対協実務者会議にて、転出に関する情報共有。
平成 30 年 1 ⽉ 24 ⽇

C 市児童福祉・⺟⼦保健担当部署から D 区⼦ども家庭⽀援センターに情報提供書を送付。
E 医療機関主催の育児⽀援ネットワーク会議。E 医療機関は、C 市

平成 30 年 1 ⽉ 25 ⽇と A 児童相談所に「⺟に連絡したが、つながらなかった。」と報告した。C 市からは、「第 2 ⼦の 1 歳 6 か⽉児健診が近いので、電話で D 区に連絡し、『⼼配な⺟⼦である』と伝えた。」と報告された。

平成 30 年 1 ⽉ 29 ⽇ A 児童相談所から B 児童相談所へ電話によるケース概要の説明。
A 児童相談所から B 児童相談所へ事例概要（２枚）をＦＡＸにて送
平成 30 年 1 ⽉ 30 ⽇ 付。B 児童相談所で緊急受理会議を開催し、「虐待」として受理を決定。
平成 30 年 1 ⽉ 31 ⽇

A 児童相談所から B 児童相談所にケース移管・情報提供票他関係資料を送付。

平成 30 年 2 ⽉ 1 ⽇

D 区⼦ども家庭⽀援センターから B 児童相談所へ電話。D 区が家庭訪問予定であることの説明に対して、B 児童相談所から、A 児童相
談所に保護者への連絡を依頼中であり、それが確認でき次第、B 児
童相談所が家庭訪問を⾏う旨の回答がある。

平成 30 年 2 ⽉ 6 ⽇

A 児童相談所と養⽗との電話がつながり、B 児童相談所が関与することを説明。

平成 30 年 2 ⽉ 7 ⽇

A 児童相談所から B 児童相談所へ保護者と連絡を取ったことの説明。

11

平成 30 年 2 ⽉ 8 ⽇

B 児童相談所が、D 区要対協 ⾏政機関進⾏管理会議において情報共有を⾏い、翌９⽇に家庭訪問を⾏うことを伝える。

平成 30 年 2 ⽉ 9 ⽇

B 児童相談所が家庭訪問を実施。異⽗弟は確認できたが、本児の安
全確認は⾏えず。
D 区⼦ども家庭⽀援センターが⼩学校説明会を訪問し、⺟⼦の現認を試みるも、現れたのは実⺟のみであった。

平成 30 年 2 ⽉ 20 ⽇ E 医療機関が A 児童相談所に電話し、「実⺟が以前に『転居して 2〜3 週間して落ち着いたら連絡します』と話していたので、待っていたが、連絡が来ない。」と伝え、「B 児童相談所に引き継ぎの相談をしたいので、A 児童相談所が仲介してほしい。」と依頼した。
⾹川県の E 医療機関から B 児童相談所に電話し、「医療情報を提供したい。」と伝えると、「B 児童相談所として依頼⽂を郵送します。」という返事があった。さらに、E 医療機関の MSW が B 児童
相談所の児童福祉司に「病院から実⺟に連絡を取ろうとしたが、取れていない。定期的に⾒ていたお⼦さんであるため、⾮常に⼼配している。」と伝えた。MSW が「A 児童相談所からどういう引き継平成 30 年 2 ⽉ 21 ⽇
ぎを受けましたか？ アザの写真を⾒ましたか？」と尋ねると、B
児童相談所の児童福祉司は「A 児童相談所からの引き継ぎ内容を確認したが、アザ等の写真は⾒ていない。」と回答があった。そこ
で、MSW は「アザもあったお⼦さんなので、写真も提供したい。
B 児童相談所からの依頼⽂を確認後、病院で提供できる写真等を含め、資料を準備します。」と回答した。

平成 30 年 2 ⽉ 26 ⽇ B 児童相談所から E 医療機関あてに書類の提供依頼⽂書を発送。
平成 30 年 2 ⽉ 28 ⽇ E 医療機関が上記の依頼⽂書を受理。
平成 30 年 3 ⽉ 2 ⽇

本児死亡。死亡時体重 12.2kg。
警察が養⽗を傷害容疑で逮捕。
朝 10 時に A 児童相談所から E 医療機関に電話があり、「⾄急、電話をください。」とのことだったので、MSW が A 児童相談所に折平成 30 年 3 ⽉ 3 ⽇

り返し電話すると、「詳細不明であるが、本児が亡くなった。B 児
童相談所への引き継ぎはどうなっていますか？」と尋ねられたので、「現在、B 児童相談所に送る資料を準備中」と答えた。
警視庁からも、E 医療機関に本児の死亡について連絡があった。

平成 30 年 3 ⽉ 5 ⽇

警視庁所轄警察署から E 医療機関に捜査関係事項照会書が FAX で
届いた。

12

平成 30 年 3 ⽉ 6 ⽇
平成 30 年 3 ⽉ 7 ⽇

E 医療機関は院⻑からカルテ開⽰の承諾を得たうえで、主治医と⼼理⼠が警察の事情聴取に応じた。
E 医療機関において、警察による 2 度⽬の事情聴取。
警察から E 医療機関に対して「捜査関係事項照会書を提出するので、主治医の意⾒書作成をお願いしたい。」との依頼があり、3 ⽉
19 ⽇に 3 度⽬の事情聴取を予定した。
B 児童相談所から E 医療機関に、「亡くなりはしたが、今後の重⼤事例検証等のためにも、提出していただく予定であった医療情報を提出してほしい。」との連絡あり。B 児童相談所の児童福祉司が

平成 30 年 3 ⽉ 12 ⽇

「E 医療機関としては『リスクは⾼い』と思っていたか？」と質問したので、MSW は「病院としては『⾮常に危ない家庭だ』と思っていた。そのために直接、B 児童相談所にも連絡した。」と回答した。すると、「A 児童相談所にはその危険な意識が伝わっていたか？」と問われたので、MSW は「⼀時保護解除の際には要対協等
で意⾒も⾔わせてもらっていたし、それ以外にも何度もやりとりしていたので、A 児童相談所に危機感は伝わっていたと思う。家庭引き取りになってからは病院としてできるだけのことをしていた。」と伝えた。

平成 30 年 3 ⽉ 19 ⽇ E 医療機関において、警察による 3 度⽬の事情聴取。
平成 30 年 3 ⽉ 22 ⽇
平成 30 年 6 ⽉ 6 ⽇

E 医療機関は、B 児童相談所への回答書⼀覧の決裁をとり、院⻑からの承認を得て、簡易書留にて B 児童相談所に郵送した。

警察が養⽗、実⺟を保護責任者遺棄致死容疑で逮捕。

(4) 本児の体重変化⑭ （SD 値は「⼥児 平均体重／標準偏差 2000 年」を基に算出）
年⽉⽇
平成 29 年 7 ⽉ 30 ⽇

本児の年齢

体重

SD

2 度⽬の⼀時保護解除。

平成 29 年 10 ⽉ 5 ⽇

5 歳 6 か⽉

16.2 kg-0.8 SD

平成 29 年 11 ⽉ 8 ⽇

5 歳 7 か⽉

15.8 kg-1.0 SD

平成 29 年 12 ⽉ 11 ⽇

5 歳 8 か⽉

15.3 kg-1.2 SD

平成 29 年 12 ⽉下旬
平成 30 年 1 ⽉ 4 ⽇
平成 30 年 1 ⽉ 17 ⽇
平成 30 年 3 ⽉ 2 ⽇

養⽗のみ D 区に転居した。
5 歳 9 か⽉

16.66 kg

-0.7 SD

届出上、⺟⼦が C 市から D 区に転出。
5 歳 11 か⽉

12.2 kg13-2.4 SD

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３．問題及び改善策(1) ⼦ども虐待に関する医学的アセスメント① 平成 28 年 12 ⽉ 26 ⽇に認められた左⽿介⽪下出⾎について
⽿介は、側頭部と肩関節と頸部を頂点とする三⾓形の中に存在するため、通常の転倒では側頭部か肩を打撲し、⽿介を打ち付けることはない。⽿介の⽪下出⾎や⽿介⾎腫は格闘技やラグビー等の⼈体接触が⽣じるコンタクト・スポーツでは発症するが、コンタクト・スポーツを⾏わない⼦どもに⽿介の⽪下出⾎や⾎腫を⾒つけたら、たとえ、⼦どもが開⽰しなくとも、虐待と診断できる極めて⾝体的虐待に特異性の⾼い所⾒である。
本児は、翌々⽇（12 ⽉ 28 ⽇）に「パパにパー（平⼿）で叩かれた」と語っており、この時点で E 医療機関は、⽿介は事故外傷ではまず受傷しない部位である
ことと損傷の形状や性状及び⼦どもの開⽰内容から「⾝体的虐待は確実」とアセスメントして A 児童相談所に伝えたが、それが警察・検察と共有されたかは不明である。
② 平成 28 年 12 ⽉ 26 ⽇に認められた⼝腔内裂傷について
⼝唇や⼝腔に対する暴⼒は、加害者が「⾚ちゃんが⺟乳やミルクを飲まない」「離乳⾷を⾷べてくれない」といった『⾷の葛藤』を抱えていて発⽣することが多い。
本児の場合、E 医療機関は、養⽗が本児と実⺟の『スリムな体型維持』に関して強い執着を持っていることを実⺟からの聞き取りで把握し、平成 29 年 10 ⽉と14

11 ⽉に A 児童相談所に伝えたわけだが、そこまで待つことなく、この⼝腔内裂傷が確認された時点で、養育者の『⾷の葛藤』のせいで本児に対して何らかの⾏
動制限が⾏われていて、それに反すると、本児が暴⼒を振るわれるというメカニ
ズムが働いている可能性を検討していれば、その後の虐待アセスメントはより的
確なものになっていたと推察される。
③ 平成 28 年 12 ⽉ 28 ⽇に発⾒された左上顎乳中切⻭の破折について筆箱を⻭で開けるときに主に使うのは下顎⻭であるはずなので、上顎⻭に破折が起こるのは不⾃然である。本児が「筆箱を⻭で開けようとしたら、⻭が⽋けた」と答えたのは、診察医に「⻭が⽋けた理由」を問われたとき、本児が受傷時の記憶を想起できたからではなく、⼦どもながらに思考を巡らせて答えたために事実とは異なる説明をしてしまったためかもしれない。
4 歳児の⻭槽⾻（⻭が植⽴している⾻）は⽯灰化がまだ未熟で軟らかいので、硬い物を強く噛んだときには、⻭が破折するよりも脱⾅することの⽅が多い。
4 歳児の⻭が破折するならば、物を⻭でぐいと噛むといった⾏為よりも、硬固物による強く速い⼒が⻭の破折部に作⽤した可能性の⽅が⾼い。たとえば、上⼝
唇部位を⼿拳等で強打されるとか、顎の下からアッパーパンチを受けて下顎⻭が上顎⻭に衝突するなどして、上顎⻭が破折したといった機序が推定される。
④ 平成 29 年 3 ⽉ 19 ⽇に認められた下⼝唇と⾆左側の裂傷
⼝唇や⾆の裂傷が持つ意味は、上記②で記述したとおりである。
そのうえ、本児は、下⼝唇裂傷について「今⽇、パパに叩かれてできた」と話した。親⼦間に『⾷の葛藤』が存在することを推察させる⼝唇外傷が、3 か⽉⾜らずの間に繰り返されたことが疑われる。たとえ、外傷が⾃然治癒する程度のものであっても、短期間に⾝体的暴⼒が反復されていることから、虐待状況が重症であることや加害親の⾏動パターンに特殊な病理がはらんでいる可能性について、これらの情報を基にアセスメントできたと思われる。
⑤ 平成 29 年 3 ⽉ 19 ⽇と 22 ⽇に認められた腹部の多発性⽪下出⾎
本児は腹部の多発性⽪下出⾎について「いつ、どうやってできたかわからない」と答えたそうだが、腹部鈍的外傷は、腹壁に⽪下出⾎が認められなくても、肝裂傷や⼩腸穿孔等の内臓損傷を来して致死的になることがあり、虐待の中でも命の危険性が⾼い。従って、本児が虐待について開⽰しなくても、腹部は通常、転倒などの事故では損傷を受けにくい部位であり、原因のわからない鈍的外傷が腹部に認められた場合は、虐待を疑うべきである。
本児の場合、このときは幸い、多発性⽪下出⾎を来しただけで内臓損傷を伴わなかったが、腹部鈍的外傷が命に関わるリスクを軽く⾒ることはできない。
本児の外傷について、⾹川県検証報告書に「傷やあざの発⽣原因、受傷時期が特定できないことなどから、本ケースについては 28 条申⽴てを⾏っても認められる可能性が低いと判断した。」と記載されている。

15

このことから、A 児童相談所は、この腹部鈍的外傷に限らず、他の外傷についても「ただの⽪下出⾎だから、虐待も軽症」と判断していた可能性が疑われる
が、外傷の部位や受傷頻度、推定される成傷機序等に基づく危険性の評価や、加害者の精神病理や家族病理等の検討を⾏わずに、外傷の重症度だけで虐待の危険性を判断することは、アセスメントとして問題である。
つまり、外傷の重症度だけで虐待の危険度を判断していた A 児童相談所と、外傷の局在や性状等から危険性を判断していた E 医療機関との間の認識のずれが埋まらなかったことが問題であったと考えられる。
⑥ 平成 29 年 3 ⽉ 22 ⽇に認められた右腸⾻部腹側⾯の⽪下出⾎
腸⾻部の腹側⾯を転倒・転落等で受傷することはまずないのに、2 箇所も受傷していたのであるから、本児から成傷機序に関する開⽰がなかったとしても、これも⾝体的虐待による可能性が極めて⾼い。
⑦ 平成 29 年 3 ⽉ 22 ⽇に認められた左⼤腿部の⽪下出⾎
この⽪下出⾎は、左⼤腿部の伸側⾯ではあるが、股関節に近い⼤腿近位側に局在しており、転倒・転落等の事故では受傷しにくい。よって、虐待が強く疑われ
⑧

⑨

⑩

⑪

る。
平成 29 年 3 ⽉ 22 ⽇に認められた顎下部の擦過傷
この外傷の所⾒は、擦過による表⽪剥脱であるので、本児が語った「ブランコから落ちて転んで擦った」という成傷機序を完全に否定することはできないが、ブランコから転落したときに、顎の凸部ではなく、顎下部（凹部）を地⾯に擦過するような体勢になることは、極めて不⾃然である。本児に受傷の状況を再現してもらうなどして、診察時に成傷機序を詳細に聞き取ることが望ましかったと考えられる。
平成 29 年 8 ⽉ 30 ⽇に認められた左⼤腿部の⽪下出⾎
上述した⑦とほぼ同じ⾼さの左⼤腿伸側やや内側⾯に局在し、⑦と同様、事故による外傷は否定的で、同様の部位に⽪下出⾎が繰り返されていることから、成傷機序も同様のものと推定される。
平成 29 年 3 ⽉ 22 ⽇には、左⼤腿部の⽪下出⾎について本児の開⽰は得られなかったが、8 ⽉ 30 ⽇には「お⽗さんに叩かれた。蹴ったりもする」と語っている。受傷部位の共通性から推察すると、⼤腿部⽪下出⾎は 3 ⽉ 22 ⽇のもの(⑦)
も、8 ⽉ 30 ⽇のもの(⑨)も、養⽗の暴⼒による受傷と考えられる。
平成 29 年 8 ⽉ 30 ⽇に認められた左頬⾻部の⽪下出⾎⑨で述べたとおり、本児はこの⽇、「お⽗さんに叩かれた。蹴ったりもする」と暴⼒被害を開⽰しており、受傷部位から推察すると、この左頬⾻部の⽪下出⾎
は養⽗に叩かれたことによる受傷と考えて⽭盾はない。
平成 29 年 9 ⽉ 13 ⽇に認められた左⼤腿部の⽪下出⾎
この⽇、本児の左⼤腿部に 3cm ほどの楕円形⽪下出⾎が 2 個発⾒された。実⺟の『約束シート』に「9 ⽉ 2 ⽇(⼟)、⼿を挙げてしまった」と記載されていた
16

が、左⼤腿の⽪下出⾎は⻘みが強く、受傷後 10 ⽇以上が経っているとは考えにくかったため、主治医が実⺟に説明を求めると、「(⾃分が)真剣に怒っていて、だんだんエスカレートして⼿が出てしまった」と語りつつ、「蹴ったのは⽗親」と説明した。
実⺟の説明を鵜呑みにはできないが、上述した⑦や⑨と併せて考えると、9 ⽉
13 ⽇に⾒つかった⼤腿部⽪下出⾎も養⽗に蹴られたことによると推定される。
半年の間に 3 度（平成 29 年 3 ⽉ 22 ⽇に 1 箇所、8 ⽉ 30 ⽇に 1 箇所、9 ⽉ 13⽇に 2 箇所）も主治医が本児の⼤腿部に⽪下出⾎を⾒つけており、⽪下出⾎が⽣じるほどの激しい暴⼒が繰り返されていたことが強く疑われる。
⑫ 平成 29 年 10 ⽉ 2 ⽇の開⽰
この⽇、本児に外傷は認められなかったが、養⽗が本児の左⼤腿と腹部に対して⾏った暴⼒について、本児は「（太ももも）おなかもキックされたよ。おなかをキックされたのがしんどかった。いちばんしんどいことはお勉強すること。お勉強するときにだいたい怒られる。『⼦どもハウスがずっと』は嫌だけど、今⽇、家に帰りたくない。お⺟さんもパンチはしないけど、叩くから」と被害を開⽰した。
この開⽰は極めて重要である。なぜならば、⑦ ⑨ ⑪で記述した⼤腿部⽪下出
⾎ばかりでなく、平成 29 年 3 ⽉ 19 ⽇と 22 ⽇に認められた腹部の多発性⽪下出⾎(⑤)についても、本児が⾃⾝の⾔葉でその成傷機序を開⽰したからである。
⑬ 平成 29 年 10 ⽉ 5 ⽇の開⽰
本児はこの⽇、主治医に対して「お⽗さんのキックがいっぱいある。きのうはキックがなかったよ。おとといはキックなかったよ。お⽗さんがお休みの⼟曜
⽇、⽇曜⽇にキックされるよ。お⺟さんはキックやパンチはしない。⼦どもハウスに⾏きたい。今も⾏きたい。お⽗さんが嫌だから。⼦どもハウスにお⺟さんがいなくてもいい」と語った。
10 ⽉ 2 ⽇と 10 ⽉ 5 ⽇の 2 回にわたり、⼦どもハウス（⼀時保護所）に⾏くことを⾃ら求めたと受け取れる本児の⾔葉は、被害の直接開⽰と同等に極めて重要な開⽰といえる。⾃宅よりも⼀時保護所の⽅がよいという⾔葉は、⾃宅が本児にとって望ましくない状況にあること、さらには、⺟親がいなくてもよいという⾔
葉は、⺟親が本児にとって助けになっていないことをも伺わせるものだからである。
その認識のもと、E 医療機関は 10 ⽉ 3 ⽇にも 6 ⽇にも、A 児童相談所に本児の開⽰内容を伝えた。ところが、⾹川県検証報告書には「平成 29 年９⽉ 13 ⽇以
降は暴⼒の再発がない」「⺟⼦関係に改善が⾒られている」と書かれており、A
児童相談所は E 医療機関から提供された情報を⼗分に受けとめていなかったことが疑われる。

17

⑭ 本児の体重変化に関して
E 医療機関における体重測定によると、2 度⽬の⼀時保護解除後に 3 回連続で体重が減少していたが、養⽗が D 区に転居後、本児の体重は急激に増加した。
成⻑期の⼦どもの体重が減り続けるのは異常であり、⼦どもの発達等に重篤な問題を及ぼすことが知られている。また、病気以外で起きるものは、⾮器質性成⻑障害（Non-Organic Failure to Thrive：NOFTT）と⾔われ、⾷事の提供に重⼤な問題がある可能性が⾼く、成⻑障害が進⾏したり、もしくは、⾝体的虐待が合併して、命に関わる危険があるとされている。
本児は、平成 29 年 8 ⽉ 30 ⽇には「（お⽗さんに怒られるのは）お勉強のとき」と答え、10 ⽉ 2 ⽇には「お勉強するときにだいたい怒られる」と話して、養⽗の暴⼒は「お勉強」に関連すると説明していたが、それだけでなく、本児が弟の⾷事を⾷べて、養⽗に叱られたことが平成 29 年 11 ⽉ 16 ⽇に把握されていた。
このように、本児の場合は、養⽗からの⾷事制限が極端で、本児の成⻑発達に⼤きな影響を与えていたことだけでなく、本児が⾷事制限を守らなければ、⾝体的虐待によって命の危険が⽣じ得ることも察知すべきであった。
さらに、養⽗が平成 29 年 12 ⽉下旬に D 区に転居した後、体重が増加している。⾷事制限をしていた⽗親の不在による体重の回復であるが、体重が増加した
まま⽗のもとに転居することで⼦どもの危険度が増すことは容易に判断できたはずであり、この転居は危機状態を⽣み出す危険があると判断しなければならない。本事案において、体重が増えたことをもってして、A 児童相談所はそれをよしとし、本児を⼀時保護するどころか、D 区への転居に際して児童福祉司指導すら解除したことは、その危険度の認識が児童相談所及び関係機関に薄かったものと考えられる。
(2) 医学的アセスメントに関する問題
A) 医療機関の問題
i 乳切⻭の破折や顎下部の擦過傷など、事故と虐待の鑑別の難しい外傷について、⼦ども本⼈や⽬撃者からの成傷機序や受傷状況の聞き取り、説明された
成傷機序と損傷所⾒との整合性の評価すべてが完璧なものだったとは⾔えな
いが、年齢的に本児の⾔語能⼒には⾃ずと限界があり、致し⽅ない⾯が⼤きい。そうした点を考慮したうえでも、医療者として聞き取り技術のさらなる向上を⽬指すことが望まれる。
ii 本来、協同⾯接の情報が系統的全⾝診察に活かされるべきであるが、協同⾯
接の情報は⼗分に E 医療機関に伝えられておらず、その内容を把握したうえ
で系統的全⾝診察を⾏うことができていない。

18

iii NOFTT は、医療・保健の専⾨家以外にはその重要性を理解することがなかなか難しいので、本児に認められた体重減少が何を意味するのかについて、
A 児童相談所や C 市に対してかみ砕いて説明する必要があった。
B) 児童相談所の問題
i 外傷の重症度だけで虐待の重症度を安易に判断している。本児の外傷は顔⾯、腹部、⼤腿部に集中していた。⼀般的に、頭部・顔⾯への暴⼒は加害者の衝動性を⽰すものとされている。また、腹部や⼤腿部への暴⼒は、本児の説明によると、加害者の下肢を使ったキックによるものが多かったと推定される。下肢によるキックは、⼿による殴打よりも打撃⼒が強くなることが多い。このようなキックが腹部に対して複数回、⾏われていたことは、腹部臓器の損傷を⽣じる危険性もあったことから、診察時点では重⼤な損傷を呈していなかったとしても、頭部・顔⾯への暴⼒と同様に、⽣命の危険性の⾼い
暴⼒⾏為とみなすべきものであったと考えられる。
外傷の重症度だけでなく、どの部位にどのような損傷があるのか、そして、それはどのような成傷機序で受傷した可能性があるのか、さらには、どのような背景があってそのような暴⼒が当該家庭で発⽣するのかをよく検討したうえで、虐待としての重症度を判断し、総合的な危険度の判断をすべきである。
ii 養⽗の⾷事制限は極端だったうえ、それを守らないと本児は叱られていた。
従って、養⽗が体重の増えた本児を⾒たら、さらに厳しい⾷事制限を加え、⾝体的暴⼒も激化し、命にかかわる事態になることを A 児童相談所は予測して、B 児童相談所に伝達すべきであった。
iii 医療機関から提供された外傷や本児⾃⾝が語った内容、体重変化等に関する医療情報を A 児童相談所が適切に理解していたかは疑問である。特に、⼦どもの⾔動をしっかりと受けとめていないことは重⼤な問題と考えられる。
iv B 児童相談所は、転居前居住地の E 医療機関から直に連絡が⼊ることの重要性を認識できなかった。
C) 捜査機関の問題
i 警察は送検する際、２度とも書類送検とし、被疑者を逮捕していない。また、家宅捜索や現場検証を実施したのかどうかもわからない。
ii 検察は、養⽗を２度とも不起訴処分としている。不起訴処分の理由は、１度⽬は起訴猶予、２度⽬は嫌疑不⼗分とのことだが、いずれも、処分前カンファレンスを実施したうえでの判断だったのかどうかがわからない。警察が関与して捜査がなされ、送検されたことが、その後の親⼦関係に影響することを⼗分児童相談所と連携して協議がなされる必要があった。
iii 1 度⽬の⼀時保護が平成 29 年 2 ⽉ 1 ⽇に解除されて間もなく、同年 3 ⽉ 19
⽇に 2 度⽬の⼀時保護が実施されたが、その際にも、協同⾯接が実施されている。1 度⽬の協同⾯接で開⽰したにもかかわらず、まわりの⼤⼈が⼦ども
19

の開⽰内容を信じた対応をとらなかった場合、⼦どもが 2 度⽬の協同⾯接で否認することは容易に推察される。2 度⽬の系統的全⾝診察において、虐待の客観的証拠とするに⾜る外傷を診察医が本児に認めたにもかかわらず、2度⽬の協同⾯接で⼦どもが被害を開⽰しなかったことを理由に嫌疑不⼗分としたのであれば、それは、検察が下すべき判断の責任を、被害を開⽰しなかった被害児に負わせるものである。
iv 1 度⽬も 2 度⽬も、系統的全⾝診察の結果を警察・検察がどのように活⽤したのか不詳である。
(3) 医学的アセスメントに関する問題の改善策
A) 医療機関の問題の改善策
i 系統的全⾝診察の技術を向上させること
今回の E 医療機関における系統的全⾝診察では、必要不可⽋な所⾒は取られていた。あえて加えるなら、系統的全⾝診察における問診技術のさらなる進化及び向上のための研修やピア・レビューを実践することが必要である。
なお、系統的全⾝診察とは、外傷のみを診察したり、性虐待の疑われる⼦どもの性器・肛⾨だけを診察したりするのではなく、全⾝くまなく診察し、診察時に認められた損傷の成傷機序だけでなく、過去の受傷歴等についても問診をしながら、系統的に頭のてっぺんからつま先まで詳細に診察する診察⽅法である。
ii 系統的全⾝診察の診察医は協同⾯接・司法⾯接をモニターすること
現在の通知による協同⾯接では、医療機関が含まれていない。国として改善が必要である。
ⅲ 難しい医療情報を他機関にわかりやすく伝達する技術を向上させることB) 児童相談所の問題の改善策
i 外傷の部位や性状等の医療情報から、外傷の成傷機序としてどのような態様が推定されるのかについて、医療者の意⾒を⼗分に聴取して、⼦ども虐待のアセスメント及びソーシャルワークに反映させることそのためには医療機関からの⼗分な意⾒聴取だけでは不⼗分であり、児童相談所の意思決定に医師が関わる制度を構築する必要がある。
ii 医学的所⾒を含めて、虐待・ネグレクトのアセスメント技術を向上させることiii 協同⾯接と系統的全⾝診察は、２つがセットで１つの被害事実アセスメント
であることを強く認識し、制度化すること
iv 管轄外の医療機関から危機感を訴える重⼤な連絡があったときには重⼤な背景があることを推察し、医療機関と⼗分なコミュニケーションをとれるよう
になること

20

その場合、児童相談所内部もしくは連携している医療者を含めて、医療機
関から提供された情報の内容を⼗分に検討する必要がある。
v 児童相談所に常勤医師を配置すること
児童相談所の常勤医師は、⼦ども虐待医学を学び、医療機関から提供された専⾨的な医療情報を児童相談所職員にわかりやすく伝えることができなけ
ればならない。
C) 捜査機関の問題の改善策
i 協同⾯接と系統的全⾝診察は、２つがセットで１つの被害事実アセスメント
であることを強く認識し、制度化することが必要である。
ii 処分前カンファレンスを制度化し、その際、医療機関、児童相談所、市区町
村、学校・幼稚園・保育所等⼦どもの所属機関等地域の情報を⼗分に勘案する必要がある。
(4) ソーシャルワークに関する問題
A) 医療機関の問題i

児童相談所に対する通告や情報提供の際、情報の伝達が主に医療ソーシャル
ワーカー(MSW)に任されていて、医師の危機感が児童相談所に⼗分に伝わっていなかった可能性がある。危険度を段階別に区別するなど、危険度が端的に児童相談所に伝わるような⽅法を考えることも有効と考えられる。
ii 児童福祉法第 28 条申⽴てについて、E 医療機関としては A 児童相談所に意⾒を述べたが、児童相談所の意思を変更できなかった。医師と弁護⼠が⼀緒にチームとなって、医療機関が考える 28 条申⽴ての必要性や、司法としてどの程度、承認の可能性があるのかを医療機関の協⼒のもとに検討する場が必要である。
iii 転居後、転居先を所管する児童相談所への情報提供は医療機関としては通常なされないが、今回の例を考えると、転居先への情報提供は、児童相談所や要対協だけでなく、医療機関も⾏うことが推奨されると考えられる。
B) 児童相談所の問題
i 平成 28 年 12 ⽉の 1 度⽬の⼀時保護の際、実施された協同⾯接の内容は明らかにされていないが、少なくとも、そのときの系統的全⾝診察において、本児は左⽿介と左前額部に対して養⽗が⾏った暴⼒について開⽰している。
にもかかわらず、A 児童相談所は、40 ⽇⾜らずで本児の⼀時保護を解除した。この判断が適切であったのかは甚だ疑問である。虐待の可能性がありな
がら、⼀時保護解除を⾏う際には、その後の⽅針や関係機関の役割分担を定めた地域⽀援計画を⽴てるべきである。
ii 2 度⽬の⼀時保護は、平成 29 年 3 ⽉ 19 ⽇から 7 ⽉ 30 ⽇までにわたったが、この間も、養⽗に実効性のある指導が実施された様⼦は認められない。地域
⽀援計画とそれが実現できないときの対応も明確ではない。たとえば、虐待
21

によると推定される外傷が再発するなど、「児童福祉司指導の内容が守られていないと判断される場合には、再度、⼀時保護を検討する」という枠組みの提⽰が⽋かせなかったと考えられる。
iii A 児童相談所は児童福祉法第 28 条を申⽴てずに、2 度⽬の⼀時保護を解除
し、児童福祉司指導とした。その児童福祉司指導においても、養⽗の承諾が得られないという理由で、幼稚園への再⼊園や週末の祖⽗⺟宅養育の条件を削除している。しかし、幼稚園等の所属機関がなければ、⼦どもの安全のモニタリングが不⼗分となるし、虐待が集中しやすい傾向が認められた週末を祖⽗⺟宅で過ごせれば、虐待の重症化を防げた可能性が⾼かったわけで、この 2 つの条件を削除すべきではなかった。
E 医療機関受診は児童福祉司指導の枠組みの中に条件として含まれていたようだが、⽀援機関として医療機関にも地域のセイフティーネットに参画してもらう場合は、「受診予約⽇に受診しなかった場合は⼀時保護を検討する」という枠組みも設定しておくことが望ましい。
iv 平成 29 年 8 ⽉ 30 ⽇と 9 ⽉ 13 ⽇に、虐待によると推定される外傷を本児に認め、E 医療機関は A 児童相談所に情報提供したが、特段の対応は⾏われていない。
虐待が継続されているエビデンスが提⽰されているのであり、少なくともその点に関して両親に話を聞き、⽀援の在り⽅を再構築する必要があったと考えられる。
v E 医療機関は、本児が平成 29 年 10 ⽉２⽇に開⽰した被害事実の重要性を認識し、10 ⽉ 3 ⽇に院内で A 児童相談所とカンファレンスを開催した。その席で A 児童相談所は「（児童福祉法）28 条を検討したが、本児の外傷が軽微なので、難しい。」と回答したとのことである。しかし、本検証報告書に参考資料として添付した A 児童相談所⻑の回答書によると、「本事案については、28 条申⽴てに係る医療機関との協議は⾏っていませんでした」と書かれており、齟齬がある。A 児童相談所としては、担当児童福祉司と E 医療機関との単なる情報共有としてとらえられ、正式な協議ではないという判断であった可能性もあるが、E 医療機関としては「28 条申⽴ての必要性」をカンファレンスで伝えたつもりであり、A 児童相談所がこれを協議ととらえていな
いとすれば、やはり問題である。
vi E 医療機関は、本児が平成 29 年 10 ⽉ 2 ⽇に引き続き、10 ⽉ 5 ⽇にも⼀時保護を希望したため、3 ⽇のカンファレンスに加えて、同⽉ 6 ⽇にもその旨、A
児童相談所に情報提供したが、3 度⽬の⼀時保護の検討はなされなかった。
また、「せめて、⼦ども本⼈の話を聞いてあげてほしい」という E 医療機
関からの申し出に対して、A 児童相談所は「親の同意なしに、⼦どもから話を聞くことはできない」と回答し、⼦どもの意思を確認していない。親の同22

意がないと⼦どもの話を聞けない状態では、児童福祉司指導の適切性に⼤きな疑問が残る。
vii D 区への転居前の児童福祉司指導解除に関して E 医療機関が受けたとされる
説明（「転居の際には児童福祉司指導等の⾏政処分は解除することになっている」』と『⾹川県児童虐待死亡事例等検証委員会検証報告書』における記載（「平成 29 年 9 ⽉ 13 ⽇以降は暴⼒の再発がないこと、⺟⼦関係に改善が⾒られていることなどから、同年 12 ⽉ 28 ⽇の援助⽅針会議において、平成
30 年 1 ⽉ 4 ⽇付けで児童福祉司指導を解除し、同⽇付で継続指導とすることを決定した」）との間に齟齬が⽣じている。
viii 死亡事件発覚後の平成 30 年 3 ⽉ 12 ⽇に、B 児童相談所の児童福祉司が「E
医療機関としては『リスクは⾼い』と思っていたか？」と E 医療機関に質問したことから、同年 2 ⽉ 21 ⽇に E 医療機関から直に連絡が⼊った時点では、B 児童相談所の危機感が低かったことが推察される。C 市から D 区に送られた「⼼配な⺟⼦」という C 市の危機感はある程度、D 区に伝わったと考えられるが、A 児童相談所から B 児童相談所への危機感は児童福祉司指導解
除という⾏為によって伝わらなかった可能性がある。
（なお、児童相談所の問題ではなく、市区町村の問題であるが、D 区は C
市から伝えられた危機感を B 児童相談所に伝えるべきであったし、B 児童相談所から⽌められても、D 区の福祉の責任として家庭訪問すべきであったと考える。）(5) ソーシャルワークに関する問題の改善策
A) 医療機関の問題の改善策
i 情報提供の⽅法を最適化すること
医学的アセスメントについては、MSW よりも医師の⽅が的確に伝えられるので、児童相談所とのやりとりは MSW が担うことに画⼀化せず、適宜、医師も情報提供に関与するか、カンファレンスを⾏うなど、医学的診断や予後とともに、社会的予後も含めた医師の⾒⽴てをわかりやすく伝える⽅法を考える必要がある。
ii 医療情報を誰に提供すべきかを⼗分に考慮すること
地域担当児童福祉司ではアセスメントの共有が困難だと思われるときには、その上司や所⻑に直に情報を伝えることも必要になると考えられる。
また、平成 28 年改正児童福祉法によって医師または保健師を児童相談所に配置することになったが、令和元年の児童福祉法改正ではさらに踏み込んで、医師と保健師を各 1 ⼈以上配置することが義務化され、令和 2 年 4 ⽉ 1⽇に施⾏される。従って、今後は医療機関医師から児童相談所医師への情報伝達も有意義になる。

23

iii 医療機関が、親⼦分離が必要と強く考えているにもかかわらず、児童相談所
が⼦どもの権利を守っていないと考えられるときには、平成 28 年改正児童福祉法によって平成 28 年 10 ⽉ 1 ⽇より可能となった「児童福祉審議会への申⽴て」（第 8 条第 6 項：同条第 1 項・第 2 項の「調査審議」をするため、児童福祉審議会は関係者に対し、必要な報告等を求め、その意⾒を聞くことができる）を⾏うこと
iv ⼦どもが危険だと考える根拠があるときは、関係機関との良好な関係性の維持などにとらわれることなく、ためらわずに情報及びそれに基づく意⾒を伝えること
特に、児童福祉法第 28 条申⽴てに関しては、医療機関が提⽰できる意⾒書
等で承認される可能性について児童相談所弁護⼠や⺠間団体弁護⼠と⼗分に協議して、児童相談所に意⾒を提⽰すべきである。
v 上記ⅰ〜ⅳにおける医師の⾒⽴てや医療機関の意⾒は、⼦ども虐待対応院内組織(Child Protection Team:：CPT)が包括的にとりまとめること
医療機関が関係機関に情報提供をする際、⼝頭のみでは不⼗分と考えられる場合は⽂書でも情報提供したうえで、その⽂書を医療機関内で保管するように務める。
B) 児童相談所の問題の改善策
細かな点については、厚⽣労働省・⾹川県・東京都からそれぞれ、『検証報告書』が発表されているので、そちらに譲るが、以下の 4 点については、問題提起しておく。
i 児童相談所に常勤医師を配置し、児童相談所の意思決定に医師が参加する制
度とすること
その際、医療機関とのやりとりや⼦ども虐待医学に基づく判断を児童相談所常勤医師の責務として位置づける。
ii 児童福祉司は、医学的アセスメントを理解し、医療情報を共有するために必要な知識と技術を修得すること
その際、専⾨的で難しいことをわからないままうやむやにすることなく、常勤医師や嘱託の専⾨的医師に相談するよう周知徹底する。
iii 児童福祉司指導の内容に関し、幼稚園への再⼊園と週末の祖⽗⺟宅養育という 2 つの条件を削除したという点のみならず、本来であれば、同様の外傷があったときには再度、⼀時保護をすることを条件とすべきであるなど、児童福祉司指導の在り⽅ついて明らかにし、今後、このようなことが起こらない
ようするために、児童福祉法第 2 条に規定された「児童の最善の利益を優先して考慮する」原則を周知徹底すること
iv 児童福祉法第 28 条申⽴てについて、E 医療機関と児童相談所が協議したのかどうかに関する説明が、E 医療機関と A 児童相談所とで異なる。この齟齬の原因を突き⽌めること24

ⅴ

平成 30 年 1 ⽉ 4 ⽇付けで児童福祉司指導を解除した理由に関する説明が、E
医療機関になされたものと『検証報告書』に記載されている内容とで異なる。説明が変遷した理由を明らかにすること
なお、家族が遠⽅に転居すると、⽀援者が全員交代することになるため、ケース移管の⼿続きを的確に実⾏したとしても、転居によって⼦ども虐待･ネグレクトが再発したり、悪化したりすることが多い。E 医療機関に説明したような「転居の際には児童福祉司指導等の⾏政処分は解除することになっている」というルールが存在していたのであれば、早急に改善すべきである。

４．提⾔等(1) 医療機関の関与に関する提⾔
1) 系統的全⾝診察の普及及び問診の技術のさらなる向上
今回の E 医療機関では、⼗分な系統的全⾝診察が⾏われていたが、現状ではこのような診察が⾏われている医療機関は少ない。今回の検証で明らかになったよ
うに、系統的全⾝診察は⼦ども虐待の判断及び危険度の判断に資することが⼤である。今回は残念ながら、その結果が⼗分に A 児童相談所に伝わらず、深刻な結果になったが、少なくとも、⽇本全国どこでも系統的全⾝診察がなされるような制度が整備されることが必要である。ただ、医療機関でこのような診察を⾏うことは時間もかかり、医療機関の持ち出しとなっている。普及させるには、費⽤⾯の担保が必要である。
そのうえで、それらの医療機関が本学会等を通じて、さらなる診察や問診の技術向上を図るべきである。
2) 協同⾯接・司法⾯接への参画
現状の協同⾯接は「協同機関」に医療機関が含まれない。系統的全⾝診察時の問診が適切に実施されるためには協同⾯接の内容を知ることが重要であるし、協同⾯接の際の⼦どもの状態の⾒⽴てや質問内容には医学的知識も不可⽋である。
海外では医療機関が中⼼になっているところもあり、協同⾯接に医療機関が関与するように変更すべきである。
3) 関係機関に対する連携及び情報提供技術の向上
医療機関は司法とも⼗分に連携して、児童相談所等に意⾒を提⽰すべきである。現状では、医療機関だけが児童福祉法第 28 条申⽴ての必要性を訴えても、司法の専⾨家ではないことで矮⼩化されがちである。司法と⼗分なコミュニケー
ションをとって児童相談所に意⾒を提⽰することができる制度を考慮すべきである。
医療機関の情報提供技術の向上のため、虐待に関する医師の⾒⽴てや医療機関の意⾒は CPT が包括的にとりまとめるものとし、関係機関の求めがあったときなど、必要に応じて適宜、情報提供できる体制を整備すべきである。

25

4) 他機関との関係の継続より⼦どもの最善の利益を優先させることの徹底
医療機関の中には、児童相談所等他機関との関係性を重視し、⼦どもの危険性等に関する医学的所⾒があっても、児童相談所等との対⽴を避けようとする傾向が認められることがある。対⽴を恐れずに、常に⼦どもの最善の利益を追求する
姿勢が⼤切である。児童相談所が⼦どもの権利擁護を果たしていないと考えられたときには、躊躇せずに児童福祉審議会に申⽴てを⾏うべきである。
(2)⼦ども家庭福祉制度への提⾔
1) 「⼦どもの最善の利益を優先して考慮する」原則を周知徹底すること
児童相談所は⼦どもの権利擁護の最後の砦であり、⼦どもの最善の利益を常に考えた⾏動をとらなければならない。できるかできないかではなく、最善の⾏動をとることが求められている。
2) 児童相談所に常勤医師を配置すること
児童相談所においては、その意思決定に常に関与する常勤医師が必要である。
なぜなら、⼦ども虐待のアセスメント及び⽀援の⽅針を決定する際、⾝体医学及

3)

4)
5)
6)
7)
8)
9)

び精神医学的な所⾒は⽋かせないからである。常勤医師がいれば、系統的全⾝診察の所⾒等に関しても児童福祉司が理解できないことを説明することができる。
医療機関との連携を重視すること
⼦ども虐待においては⾝体医学的所⾒も精神医学的所⾒も⽋かせないものである。そのためには、医療機関との連携及び医師の⾒⽴てや医療機関の意⾒を重視する姿勢が必要である。
医学的アセスメントを理解し、共有するために必要な知識と技術を修得すること
医学的アセスメント以外についても、虐待・ネグレクトのアセスメント技術を向上させること協同⾯接と系統的全⾝診察は、２つがセットで１つの被害事実アセスメントであることを強く認識し、制度化すること医療機関が通常と異なる特別な対応をとったときには、そこに重⼤な背景があることを推察できるようになること
アドボケイト制度をしっかりと構築すること⼦どもの意⾒を適切に拾えるようにすべきである。
転居に伴ってケース移管を受けたときに、移管前に医療機関が関わっているケースに関しては、移管後の医療機関に依頼して、医療機関同⼠の連携を⾏うよう働
きかけること(3) 捜査機関への提⾔
1) 協同⾯接と系統的全⾝診察は、２つがセットで１つの被害事実アセスメントであることを強く認識し、制度化すること

26

2) 処分前カンファレンスを制度化し、その際、医療機関、児童相談所、市町村、学校・幼稚園・保育所等⼦どもの所属機関等地域の情報を⼗分に勘案すること(4) 国への提⾔
1) 系統的全⾝診察を⾏うことを徹底し、その費⽤を提供する制度を早急に構築すること
2) 協同⾯接に際しては、医療機関も関わるように早急に通知を変更すること。さらに、医療機関・児童相談所・捜査機関（警察・検察）で構成される多機関連携チーム(Multidisciplinary Team：MDT)の枠組みで協同⾯接(司法⾯接)と系統的全⾝診察を実施する制度を構築すること
3) 虐待事例で⼀時保護解除時には地域⽀援計画を⽴てることを義務化し、その⽴て⽅を明確に提⽰すること
4) 協同⾯接・系統的全⾝診察に限らず、⼦ども虐待対応における医療機関・児童相
談所・捜査機関の連携を推進すること
5) それぞれの機関の⼦ども虐待アセスメント技術を向上させるための施策を講じる
こと(5) 回答機関へのコメント
本報告書では、医学的な評価を中⼼に、本事案の問題と対策について検討を⾏った。「はじめに」の項でも記載したように、医療情報の判断に関して、関係機関間で⾷い違いがあったことが、本事案における⼤きな問題点の⼀つと考えたことによる。
医療機関と関係諸機関との医療情報の共有は⼀定程度、⾏われていたと評価できるにもかかわらず、関係機関間で判断に違いが⽣じた背景としては、情報不⾜よりも情報の意味づけの違いが⼤きかったと推測される。
そこで、ヒアリングや⽂書による質問に応じていただいた関係機関には、状況判断が異なるときの対処⽅法を具体的に検討することを要望したい。というのも、重症度判断が医療機関と⼀致していれば、⼀時保護解除の判断は違っていたかもしれない
し、転居に際しての対応や、転居先への連絡内容や⽅法も異なっていたかもしれないと考えられるからである。
この検討をしていただく際、⾃らの地域や組織の現状で実施可能な⽅法を具体的に考案することをお願いしたい。その場合、「情報共有を密にし、連携をより強化して、的確な評価を⾏う」といった総論的で、具体性のない議論にならないように留意
して検討を⾏うことが⼤切と思われる。認識の違いについて、総論的な議論を避ける⽅法として、たとえば、危機管理やヒューマンエラーの専⾨家を交えての検討を選択肢としていただくこともよいと思われる。
こうした検討が、つらい作業となることは承知しているものではあるが、つらさの中でも考えていく姿勢は、亡くなった⼦どもに報いることにつながると信じ、是⾮、
着⼿していただきたいと願うものである。
27

５．⽇本⼦ども虐待医学会（JaMSCAN）としての今後の取組

1) 児童相談所の医師が適切な態度・知識・技能を⾝に付け、⼦ども虐待の医学的判断ができるように、研修の到達⽬標を提⽰し、研修のあり⽅を検討して、実際に研修を実施すること
2) ⽇本全国どこでも、系統的全⾝診察（問診を含む）を実施できる医師が所属する医療機関が存在するように研修を実施すること
その際、司法⾯接に関する知識も同時に研修ができるようにする。
3) 学会員を中⼼に、児童相談所からの医学的な相談に乗ることのできる医師・⻭科
医師の⽒名とその専⾨分野を公表すること
4) 学会として、セカンド・オピニオンの求めに応じられる体制を整えること
5) 海外では、医療機関を中⼼とした多機関連携チーム(MDT)が形成され、効果を上げている。⽇本でも、医療・福祉・警察・司法等で構成された MDT の形成を早急に⾏い、MDT の⼀翼を担う医師・⻭科医師を養成すること
6) ⼀時保護された⼦どもに関する医学的な評価を充実させること
7) 児童相談所常勤医師の必要性を関係学会・医会等とともに提⾔していくことおわりに医療機関・児童相談所・警察・検察・市区町村・幼稚園までもが関わっていながら、⼩学校⼊学を⽬前にした 5 歳児が死亡した事実は重い。本児が我々に教えてくれた教訓を活かし、⼆度と同じような悲劇を繰り返さないために、⼀般社団法⼈⽇本⼦ども虐待医学会(JaMSCAN)が学会として死亡事例検証を実施し、ここに報告書をまとめた。
医療者だけでなく、関係機関が⼦ども虐待対応を向上させるために、この検証報告書が役⽴てられることを祈念する。

28

参考資料

JaMSCAN ⼦ども虐待死亡事例検証委員会 委員名簿
⽒

名

職

名

専⾨科

奥⼭ 眞紀⼦医師

⼩児科・⼩児精神科

佐藤 拓代

医師

公衆衛⽣

都築 ⺠幸

⻭科医師

⻭科法医学

⼭⽥ 不⼆⼦医師

内科・司法⼩児科
検証経過

年 ⽉ ⽇

内

平成３０年 ３⽉

２⽇

被害児死亡

平成３０年 ７⽉

２⽇

調査協⼒依頼状送付

容

平成３０年 ７⽉１１⽇

E 医療機関現地調査及び検証委員による死亡事例検証会議

平成３０年 ７⽉１３⽇

検証経過中間報告（記者会⾒）平成３０年１０⽉

社会保障審議会児童部会児童虐待等要保護事例の検証に関する専⾨委員会「⼦ども虐待による死亡事例等の検証結果等について」公表

平成３０年１１⽉「⾹川県児童虐待死亡事例等検証委員会検証報告書」公表

平成３０年１１⽉１４⽇

東京都児童福祉審議会「児童虐待死亡ゼロを⽬指した⽀援のあり⽅について ̶平成３０年度東京都児童福祉審議会
児童虐待死亡事例等検証部会報告書̶」平成３０年１１⽉２６⽇

調査協⼒依頼状再送付

平成３１年 ３⽉

調査票送付

６⽇

平成３１年 ３⽉２１⽇

C 市からの回答書受理

平成３１年 ４⽉１２⽇

⾹川県からの回答書受理

令和 元年７⽉〜１０⽉「JaMSCAN ⼦ども虐待死亡事例検証委員会 検証報告書」
とりまとめ

令和 元年１０⽉１５⽇

同報告書公表29