定期巡回・随時対応型訪問介護看護● 共通事項■ 記入年月日
記入年月日を記載すること。
■ 記入者名省令第 140 条の 51 第２号に規定する調査客体を代表する者の名称（以下、「記入者」という）を記載すること。
■ 所属・職名
記入者の所属部署の名称及びその職名について、記載すること。
〈職名記載例〉 運営法人代表・施設長・介護事業部部長・管理者・事務長 ・管理部課長・一般職員 等● 1.事業所を運営する法人等に関する事項■ 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先● 「法人等の名称」
a. 「法人等の種類」
法人等の種類について、該当するものを下記から選択すること。また、法人ではない場合には「99 その他」を選択すること。
01 社会福祉協議会以外の社会福祉法人
02 社会福祉協議会
03 医療法人
04 社団法人又は財団法人
05 営利法人（株式会社等）
06 特定非営利活動法人（NPO 法人）
07 農業協同組合
08 消費生活協同組合
09 その他の法人
10 都道府県
11 市町村12 広域連合・一部事務組合等99 その他

b. 「名称」
当該法人等の名称を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。
c. 「法人番号」
法人番号の指定を受けている場合には、「法人番号あり」を選択し、法人番号を記載すること。
なお、設立登記のない法人又は法人でない社団若しくは財団であって、法人番号の指定を受けているが、基本 3 情報（①商号又は名称、②本店又は主たる事務所の所在地及び③法人番号）の公表に同意していない場合には、「法人番号あり（非公表）」を選択すること。
（法人番号は、特段、届出手続等を要することなく、国税庁長官が法人番号を指定し、原則としてインターネット上で公表され、誰もが自由に利用することが可能であるため、基本 3 情報の公表に同意していない場
合を除き、法人番号を秘密にする目的として「法人番号あり（非公表）」を選択しないこと。）
法人番号の指定を受けていない場合には「法人番号なし」を選択すること。

● 「法人等の主たる事務所の所在地」
当該法人等の主たる事務所の住所について、当該都道府県名、市区町村名、番地等を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。
● 「法人等の連絡先」
a. 「電話番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の電話番号を記載すること。
b. 「FAX 番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の FAX 番号を記載すること。
c. 「ホームページ」
当該法人等の情報が掲載されているホームページがある場合には「あり」に記すとともに、そのアドレスを記載すること。また、当該法人等の情報が掲載されているホームページがない場合には「なし」に記すこと。
■ 法人等の代表者の氏名及び職名
a. 「氏名」当該法人等の代表者の氏名を記載すること。
b. 「職名」代表者の当該法人内の職名を記載すること。

■ 法人等の設立年月日当該法人等の設立年月日を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。
■ 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
当該法人等が当該都道府県内で、当該報告に係る介護サービスを含む介護サービス（法の規定に基づく指定又は許可を受けている介護サービスをいう）を実施している場合には、介護サービスの種類ごとに「あり」に記すとともに、当該介護サービスを行う事業所の数を記載すること。さらに、そのうち主な当該事業所の名称及びその所在地について１つ記載すること。なお、「介護予防支援」の欄は、地域包括支援センターからの委託を受けて「介護予防支援」を実施する居宅介護支援事業所を除いた内容を記載すること。

● 2.介護サービスを提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項■ 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
当該報告に係る介護サービスを提供する事業所（以下、「事業所」という）の名
称、所在地及び電話番号、FAX 番号及びホームページアドレスを記載すること。また、「市区町村コード」の欄には、総務省自治行政局地域情報政策室が設定している「全国地方公共団体コード」から、当該報告に係る介護サービスを提供する事業所の所在地のコード番号を記載すること。なお、記載内容は、都道府県知事への届出事項等との整合性を図ること。
■ 介護保険事業所番号
当該事業所の介護保険事業所番号を記載すること。
■ 事業所の管理者の氏名及び職名
a. 「氏名」
当該事業所の指定地域密着型サービス基準第３条の５に規定する管理者。以下、「管理者」という。）の氏名を記載すること。
b. 「職名」管理者の当該事業所内の職名を記載すること。
■ 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）● 「事業の開始（予定）年月日」

当該報告に係る介護サービスの提供を開始した年月日を記載すること。なお、当該報告時に当該介護サービスの提供の開始を予定している事業所等にあっては、開始予定年月日を記載すること。
● 「指定の年月日」
当該報告に係る法第 42 条の２第１項に規定する地域密着型サービス事業者の指定を受けた年月日を記載すること。
● 「指定の更新年月日（直近）」
当該報告に係る法第 78 条の 12 において準用する法 70 条の２第１項に規定する指定地域密着型サービス事業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
■ 生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定当該事業所が生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定を受けている場合には、「あり」に記すこと。
■ 社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
当該事業所が社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀
痰吸引等事業者の場合には、「あり」に記すこと。
■ 事業所までの主な利用交通手段
当該事業所が最寄りの公共交通機関の駅等の名称、当該最寄りの駅等から当該事業所までの主な交通手段、所要時間等について記載すること。
■ 事業所の形態
当該事業所が法第８条第 15 項第１号のみに該当する場合は「一体型」（訪問介護と訪問看護のサービスを当該事業所が一体的に提供）を、同２号のみに該当する場合は「連携型」（当該事業所が他の訪問看護事業所と連携して訪問看護サービスを提供）を、同１号かつ２号に該当する場合は「一体型・連携型」を選択すること。なお、記載内容は、市町村長への届出事項等との整合性を図ること。
■ 他の訪問介護事業所等への一部委託の有無
a. 「定期巡回サービス」
当該事業所が当該報告に係る介護サービスの提供にあたって、指定地域密着型サービス基準第３条の３第 1 項に規定する「定期巡回サービス」を他の訪問介護事業所等に一部委託している場合は、「あり」に記し、うち記入年月日時点で最も利用者数の多い事業所の名称及び介護サービス情報公表システムにおける公表 URL を記載すること
b. 「随時対応サービス」
当該事業所が当該報告に係る介護サービスの提供にあたって、指定地域密着型サービス基準第３条の３第２項に規定する「随時対応サービス」を他の訪問介護事業所等に一部委託している場合は、「あり」に記し、うち記入年月日時点で最も利用者数の多い事業所の名称及び介護サービス情報公表システムにおける公表 URL を記載すること。
c. 「随時訪問サービス」
当該事業所が当該報告に係る介護サービスの提供にあたって、指定地域密着型サービス基準第３条の３第３項に規定する「随時訪問サービス」を他の訪問介護事業所等に一部委託している場合は、「あり」に記し、うち記入年月日時点で最も利用者数の多い事業所の名称及び介護サービス情報公表システムにおける公表 URL を記載すること。
d. 「訪問看護サービス」
当該事業所が当該報告に係る介護サービスの提供にあたって、指定地域密着型サービス基準第３条の３第３項に規定する「訪問看護サービス」を他の訪問看護事業所等に一部委託している場合は、「あり」に記し、うち記入年月日時点で最も利用者数の多い事業所の名称及び介護サービス情報公表システムにおける公表 URL を記載すること。
■ 連携する訪問看護事業所
当該事業所が法第８条第 15 項第２号に該当する場合は、省令第 131 条の２の２に基づき、市町村長に届け出ている連携する他の訪問看護事業所のうち、記入年月日時点で利用者数の多い順に 10 カ所の事業所の名称及び介護サービス情報公表システムにおける公表 URL を記載すること。
※ 一部委託先、連携先事業所の公表 URL については、「事業所の概要」ペ
ージの URL を掲載すること。また、公表 URL については年度ごとに変更されるため、注意すること。

● 3.事業所において介護サービスに従事する従業者に関する事項■ 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等● 「実人数」以下の者について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数をそれぞれ記載すること。また、常勤換算人数をそれぞれ記載すること。

※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
① オペレーター（指定地域密着型サービス基準第３条の４第１項に規定する「オペレーター」をいう。以下、この事項において同じ）② 訪問介護員等（指定地域密着型サービス基準第３条の４第２項及び第３項に規定する「訪問介護員等」をいう。以下、この事項において同じ）③ 保健師（指定地域密着型サービス基準第３条の４第４項イに規定する「保健師」をいう。以下、この事項において同じ）④ 看護師（指定地域密着型サービス基準第３条の４第４項イに規定する「看護師」をいう。以下、この事項において同じ）⑤ 准看護師（指定地域密着型サービス基準第３条の４第４項イに規定する「准看護師」をいう。以下、この事項において同じ）⑥ 理学療法士（指定地域密着型サービス基準第３条の４第４項ロに規定する「理学療法士」をいう。以下、この事項において同じ）⑦ 作業療法士（指定地域密着型サービス基準第３条の４第４項ロに規定する「作業療法士」をいう。以下、この事項において同じ）⑧ 言語聴覚士（指定地域密着型サービス基準第３条の４第４項ロに規定する「言語聴覚士」をいう。以下、この事項において同じ）⑨ 事務員⑩ その他の従業者
常勤換算人数の計算式
当該事業所の従業者の勤務延時間数 ÷ 当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数● 「１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数」
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
● 「従業者である訪問介護員等が有している資格」
以下の資格を有する訪問介護員等について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数をそれぞれ記載すること。
① 介護福祉士
② 実務者研修③ 介護職員初任者研修※ 複数の資格を取得している場合は、重複計上することとし、旧介護職員基礎研修、訪問介護員１級は②、訪問介護員２級保有者は③として計上すること。

● 「従業者であるオペレーターが有している資格」
以下の資格を有するオペレーターについて、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数をそれぞれ記載すること。
① 看護師② 准看護師③ 介護福祉士
④ 医師⑤ 保健師⑥ 社会福祉士
⑦ 介護支援専門員※ 複数の資格を取得している場合は、重複計上すること● 「管理者の他の職務との兼務の有無」
管理者が当該報告に係る介護サービスの管理者以外の職務を兼務している場合には、「あり」に記すこと。「管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等」欄には、管理者が当該報告に係る介護サービスに係る資格等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その資格等の名称を記載すること。
■ 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等● 「採用者数」
前年度１年間の当該事業所における訪問介護員等、オペレーター、保健師及び看護師並びに准看護師の採用者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の増加は、新規採用者に含めずに記載すること。
● 「退職者数」
前年度１年間の当該事業所における訪問介護員等、オペレーター、保健師及び看護師並びに准看護師の退職者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の減少は、退職者数に含めずに記載すること。
● 「当該職種として業務に従事した経験年数」
訪問介護員等、オペレーター、保健師及び看護師並びに准看護師の当該職種としての経験年数について、１年未満、１年～３年未満、３年～５年未満、５年～ 10 年未満及び 10 年以上経験を有する者に該当する人数を記載すること。なお、経験年数には当該職種として他の事業所で勤務した年数を含めて記載すること。
■ 従業者の健康診断の実施状況

全ての従業者の健康診断を実施している場合には「あり」と記すこと。なお、全ての従業者とは、健康診断を受けないことを希望した者を除いて、労働安全衛生法第 66 条第１項に規定する健康診断を義務付けられた者以外も含むものとする。
■ 従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況● 「事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況」
事業所において、従業者の資質を向上させるために実施している研修等の実施状況について、その研修等の内容（名称、対象者、カリキュラムもしくは時間等）を記載すること。
● 「実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリ
ア段位制度の取組」
a. 「アセッサー（評価者）の人数」
事業所の従業者で、アセッサー養成講習を修了しアセッサーとなっているものの人数を記載すること。
b. 「段位取得者の人数」
アセッサーが内部評価を行い、レベル認定委員会にて認定を受けたものの数をレベル毎（２①、２②、３、４）に記載すること。
c. 「外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況」
前年度１年間に、介護プロフェッショナルキャリア段位制度の外部評価審査員における外部評価を受けた場合は「あり」と記すこと。
● 「認知症に関する取組の実施状況」
a. 「認知症介護指導者養成研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護指導者養成研修を修了したものの人数を記載すること。
b. 「認知症介護実践リーダー研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践リーダー研修を修了したものの人数を記載すること。
c. 「認知症介護実践者研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践者研修を修了したものの人数を記載すること。
d. 「それ以外の認知症対応力の向上に関する研修修了者の人数」
事業所の従業者で、a～c 以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了したものの人数を記載すること。

● 4.介護サービスの内容に関する事項

■ 事業所の運営に関する方針
事業の目的、事業の運営等の方針について記載すること。なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第３条の 29 に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。
■ 介護サービスを提供している日時● 「サービスを利用できる時間」
a. 「留意事項」
利用者が指定地域密着型サービス基準第３条の２に規定する指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護を利用できる時間に関する制限事項等について記載すること。また、当該留意事項がない場合にはその旨を記載すること。
■ 事業所が通常時に介護サービスを提供する地域
利用者が指定地域密着型サービス基準第３条の 19 第３項に規定する交通費の額の負担が生じない地域を記載すること。なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第３条の 29 に規定する運営規程等との整合性を図ること。
■ 介護サービスの内容等● 「介護報酬の加算状況」（ｓからｗは一体型の場合のみ算定可能なため、連携型の場合は「なし」を記載すること。）
記入年月日の前月から前１年間において、以下の事項の指定地域密着型サービス報酬基準に規定する加算を受けた場合には「あり」に記すこと。
a. 特別地域定期巡回・随時対応型訪問介護看護加算
b. 中山間地域等における小規模事業所加算
c. 中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算
d. 総合マネジメント体制強化加算
e. 生活機能向上連携加算（Ⅰ）
f. 生活機能向上連携加算（Ⅱ）
g. 認知症専門ケア加算（Ⅰ）
h. 認知症専門ケア加算（Ⅱ）
i. サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
j. サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
k. サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
l. 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
m. 介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
n. 介護職員処遇改善加算（Ⅲ）
o. 介護職員処遇改善加算（Ⅳ）

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介護職員処遇改善加算（Ⅴ）
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）
緊急時訪問看護の実施
特別管理加算（Ⅰ）
特別管理加算（Ⅱ）
在宅での看取り（ターミナルケア）の対応
退院時共同指導加算● 「特別な医療処置等の実施状況（記入日前月から直近１年間の状況）」
記入年月日の前月から前１年間において、以下の事項を実施している場合には「あり」に記すこと。さらに「その他」欄には、以下の事項以外の特別な医療処置等を必要とする利用者の受け入れを実施している場合には「あり」に記すとともに、その内容を記載すること。
① 経管栄養法（胃ろうを含む）② 在宅中心静脈栄養法（ＩＶＨ）③ 点滴・静脈注射④ 膀胱留置カテーテル⑤ 腎ろう・膀胱ろう⑥ 在宅酸素療法（ＨＯＴ）⑦ 人工呼吸療法（レスピレーター、ベンチレーター）⑧ 在宅自己腹膜灌流（ＣＡＰＤ）⑨ 人工肛門（ストマ）⑩ 人工膀胱
⑪ 気管カニューレ⑫ 吸引⑬ 麻薬を用いた疼痛管理● 介護・医療連携推進会議の開催状況
指定地域密着型サービス基準第 3 条の 37 第 1 項に規定する「介護・医療連携推進会議」について、前年度 1 年の開催実績、延べ参加者人数、協議内容等について記載すること。
■ 介護サービスの利用者への提供実績
記入年月日の前月における以下の事項について記載すること。
● 「利用者の人数」
介護報酬を請求した介護サービスの利用者数及びその前年同月における介護報酬を請求した介護サービスの利用者数について、要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する人数及びその合計をそれぞれ記載すること。

※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
■ 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
当該事業所又は当該事業所を運営する法人に設置している利用者等からの苦情に対応する窓口の名称及び電話番号を記載すること。また、「対応している時間」欄には、当該事業所の苦情の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該苦情の受付窓口の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。なお、当該欄に記載する窓口等は、１つとする。
■ 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
利用者に対する介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合における損害賠償を行うために、当該事業所が加入している損害賠償保険がある場合には「あり」に記すこと。
■ 介護サービスの提供内容に関する特色等
当該事業所の特色等について、その内容を概ね 400 字以内で記載すること。
なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第３条の 34 に規定する虚偽又は誇大広告の禁止を踏まえること。
■ 利用者等の意見を把握する体制、評価の実施状況等● 「利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状
況」
利用者アンケート調査、意見箱の設置等により利用者の意見等を把握する取組を実施している場合には、「あり」に記すこと。また、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。なお、当該取組は、記入年月日の前１年間において実施したものについて記載すること。
● 「地域密着型サービスの外部評価の実施状況」「指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準第３条の 37 第１項に定める介護・医療連携推進会議、第 85 条第１項（第 182 条第１項において準用する場合を含む。）に規定する運営推進会議を活用した評価の実施等について」において定められている外部評価を実施している場合には、「あり」に記すとともに、実施した直近の年月日（評価結果確定日）を記載すること。さらに、結果の内容又は開示方法について記載すること。● 5.介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項■ 介護給付以外のサービスに要する費用● 「利用者の選定により、通常の事業の実施地域以外で当該介護サービスを行う場合、それに要する交通費の額及びその算定方法」
指定地域密着型サービス基準第３条の 19 第３項に規定する交通費の額及びその算定方法を記載すること。なお、当該サービスを行っていない場合及び当該費用の徴収を行っていない場合には、その旨を記載すること。
■ オペレーターから利用者宅への連絡に必要な通話料の請求の有無及びその算定方法
オペレーターから利用者宅へ連絡する場合に係る通話料の請求を実施している場合には、「あり」に記すとともに、その額、算定方法等を記載すること。
■ 社会福祉法人等による利用者負担軽減制度の実施の有無「低所得者に対する介護保険サービスに係る利用者負担額の軽減制度の実施について（平成 12 年５月１日老発第 474 号）」別添２に規定する社会福祉法人等による生計困難者に対する介護保険サービスに係る利用者負担額軽減制度事業を市区町村が実施している場合であって、当該軽減制度を実施している場合には「あり」に記すこと。