2024年度

傷害見舞金制度『みらい』
制度マニュアル

傷害見舞金制度『みらい』は単位クラブの会員 ･ 児童が単位クラブ活動中にケガをした場合の見舞金と単位クラブの会員が法律上の損害賠償責任を負った場合の賠償金がセットされた制度です。

みらい子育てネット

全国地域活動連絡協議会

目次
1．傷害見舞金制度『みらい』の概要
1 制度の目的… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2
2 制度の仕組み… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2
3 適用期間… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2

2．傷害見舞金制度
1 給付規定… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2
2 制度対象者… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2
3 対象となる事故…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3
4 お支払いする見舞金………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3
5 見舞金をお支払いできない主な場合 … ………………………………………………………………………………………………………………… 3

3．賠償責任保険制度
1 被保険者… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3
2 対象となる事故…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3
3 お支払いする保険金………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 44 保険金をお支払いできない主な場合… …………………………………………………………………………………………………………………… 4

4．給付金額と会費… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 5
5．入会受付の流れ（ 2024 年度）���������������������������������������������������� 6
1 入会受付フロー…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 6
2 入会申込書の送付先および会費振込先… ……………………………………………………………………………………………………………… 7

6．単位クラブの入会申込みについて������������������������������������������������� 77．単位クラブの中途入会について………………………………………………………………………………………………………………………………………… 7
8．登録内容変更について���������������������������������������������������������� 8
9．みらい登録証について���������������������������������������������������������� 8������������������������ 8
10．登録状況等確認通知書について（県・市地域活動連絡協議会のみ）

11．事故発生時の対応������������������������������������������������������������� 9
1 事故発生時のフロー図… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 9
2 給付金請求手続き……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 9

11. お問い合わせ先���������������������������������������������������������������� 10
添付資料

入会申込書（記載例）…………………………………………………………………………………………………………………………………………… 11
入会一覧表＜明細＞（記載例）… …………………………………………………………………………………………………………………… 12
登録内容変更届出書（記載例）… …………………………………………………………………………………………………………………… 13
人数変更一覧表（記載例）… ……………………………………………………………………………………………………………………………… 14
事故報告書（記載例）…………………………………………………………………………………………………………………………………………… 15
傷害見舞金給付申請書（記載例）…………………………………………………………………………………………………………………… 16
診療状況申告書（記載例）… ……………………………………………………………………………………………………………………………… 17
同意書（記載例）… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 18
傷害見舞金規定……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 19

11．傷害見舞金制度『みらい』の概要
1 制度の目的
この制度は全国地域活動連絡協議会（以下、全地協）の会員（単位クラブ）が利用できるものです。
単位クラブの皆様に安心して活動していただくために、単位クラブの活動中の傷害事故に対するお見舞や賠償責任を負った場合の備えとして実施しており、単位クラブの運営に不可欠な制度です。

2 制度の仕組み
単位クラブの会員や会員の子（以下、児童）が単位クラブ活動中にケガをされたり、死亡された場合に、全地協が「傷害見舞金規定」に従って、その単位クラブに対して見舞金をお支払いする傷害見舞金制度と単位クラブのボランティア活動中の事故により、単位クラブ所属のボランティア（会員・児童）が法律上の賠償責任を負った場合の賠償責任保険制度をセットしたものです。

傷害見舞金制度『みらい』

傷害見舞金制度：全地協

賠償責任保険制度：三井住友海上火災保険（株）

3 適用期間2024 年５月 20 日～ 2025 年５月 20 日の 1 年間
ただし中途入会の場合は、入会月 20 日から 2025 年５月 20 日までの 1 年未満の期間となります。

2．傷害見舞金制度
1 給付規定傷害見舞金制度は、全地協の「傷害見舞金規定」（P.19 ～ P.20 参照）に基づき運営されます。

2 制度対象者
傷害見舞金制度の対象者は、単位クラブ（会員・児童）になります。

2

3 対象となる事故
会員および児童が単位クラブの行事に参加中、また、行事に参加するための往復途上（合理的な経路
および方法により、所定の集合・解散場所と住居を往復している間）に急激かつ偶然な外来の事故により傷害を被った場合が対象となります。（傷害見舞金規定第 3 条・第 4 条）

4 お支払いする見舞金
傷害見舞金規定第 6 条～第 9 条をご参照ください。

5 見舞金をお支払いできない主な場合
傷害見舞金規定第 5 条をご参照ください。

3．賠償責任保険制度
1 被保険者
単位クラブ（代表者）となります。

2 対象となる事故
単位クラブ所属のボランティア（会員・児童）が単位クラブのボランティア活動中に次のような事故により、他人にケガをさせたり、財物を壊す等、法律上の賠償責任を負った場合が補償の対象となります。
❶ 行事開催中、児童に対する指導上の過失による事故例）会員がレクリエーションに引率していく途中、監督不十分により、児童が交通事故にあった。
❷ ボランティア活動中に単位クラブの会員が与えた飲食物による事故
例）児童に与えたおやつが原因で食中毒になった。
❸ 第三者から借用した受託物に対する事故例）映写会を開催するために、借りた映写機を落として破損させ、所有者に対して賠償責任を負った。

3

3 お支払いする保険金【賠償責任保険金】
単位クラブ所属のボランティアが日本国内において、保険期間中、次の事故に起因して他人を死傷させ、または他人の財物を損壊させたことにより、法律上の賠償責任を負担することによって被る損害に対して保険金をお支払いします。
・単位クラブのボランティア活動中の事故
・単位クラブのボランティア活動に伴う提供物に起因する事故・単位クラブのボランティア活動の結果に起因する偶然な事故
・単位クラブのボランティア活動に伴って使用、管理する財物の事故
また次の諸費用もお支払いします。
・ケガをした人に対する応急手当、緊急措置等に要した費用
・訴訟になった場合は訴訟費用や弁護士報酬
・損害の拡大防止、軽減に要した費用
・他人に対する権利の保全、行使のための手続費用・引受保険会社による解決に協力するために要した費用※この保険では、保険会社がご加入者に代わって示談交渉を行う「示談交渉のサービス」は行いませんが、万一、ご加入者が賠償責任を負う事故が発生した場合には保険会社が賠償問題を円満に解決するようにご相談に応じさせていただきます。なお、あらかじめ保険会社の承認を得ないで賠償責任を認めたり、賠償金などを支払われた場合には保険金をお支払いできないことがありますので、ご注意ください。

4 保険金をお支払いできない主な場合❶ 自動車または原動機付自転車の所有・使用・管理に起因する事故
ただし単位クラブ所属のボランティア（会員・児童）が傷害を被った場合は傷害見舞金制度で補償❷ 被保険者の故意❸ 提供物または単位クラブ活動の結果が、所期の効能・性能を発揮できなかったことによる損害❹ 他人との間に結んだ損害賠償に関する契約により加重された賠償責任❺ 提供物のかしによる提供物自体の損壊に対する賠償責任❻ 地震もしくは噴火またはこれらによる津波に起因する事故❼ 戦争・暴動・革命等に起因する事故❽ 職業上の業務の遂行に起因する事故❾ 専門職業に起因する事故（医療行為等）❿ 配偶者・同居の親族等に与えた損害

など

4

4．給付金額と会費
給付内容

給付金額

死亡

入院期間

傷害見舞金

通院期間

賠償
責任

10 万円

後遺障害

10 万円（支払区分表の割合を適用）

61 日以上25,000 円

31 日～ 60 日

17,500 円

15 日～ 30 日

12,500 円

8 日～ 14 日

7,500 円

7日

5,000 円4 日～ 6 日

3,000 円

3 日以内

2,000 円

31 日以上12,500 円

15 日～ 30 日

7,500 円

8 日～ 14 日

5,000 円4 日～ 7 日

2,500 円

3 日以内

1,000 円身体障害 ･ 財物損壊事故共通
1 事故支払限度額

1 億円（免責金額０円）

会員
１名あたり会費

110 円

児童
１名あたり会費

100 円※会員・児童 1 名あたりの会費とは、傷害見舞金制度を維持していくための費用として納めていただくものです。県・市地域活動連絡協議会の事務取扱費にも充てられます。
※地域活動連絡協議会が結成されていない地域の単位クラブは、全地協の準会員として準会員年会費
1,000 円をいただきます。

55．入会受付の流れ（ 2024 年度）1 入会受付フロー

県・指定都市・中核市地協（以下、各県・市地協）組織が設置されている単位クラブは直接全地協へ入会申込をすることはできません。以下の入会受付フローにしたがって各県・市地協でお取りまとめください。

入会受付締切

5月10日

全国地域活動連絡協議会
入会申込資料会員 県・市地協事務局
送付資料❶ 傷害見舞金制度「みらい」
ご案内チラシ❷ 制度マニュアル❸ 全国地域活動連絡協議会入会申込書❹ 事故報告書・登録内容変更届出書❺ ※入会一覧表〈明細〉（事務局用）❻ ※人数変更一覧表（事務局用）❼ ※全地協あて払込取扱票（事務局用）

送付

令和5年度準会員

新規入会クラブ

送付資料❶ 傷害見舞金制度「みらい」ご案内チラシ❷ 傷害見舞金制度「みらい」ご利用にあたって（準会員向けご案内）❸ 制度マニュアル❹ 全国地域活動連絡協議会入会申込書❺ 事故報告書・登録内容変更届出書❻ 全地協あて払込取扱票（準会員専用）❶ 傷害見舞金制度「みらい」
ご案内チラシ❷ 制度マニュアル❸ 全国地域活動連絡協議会入会申込書❹ 事故報告書・登録内容変更届出書、他

会員 地協内 単位クラブ❸ 全国地域活動連絡協議会入会申込書
・ 会費（傷害見舞金制度維持会費）、
他❹ 全国地域活動連絡協議会入会申込書❻ 会費（傷害見舞金制度維持会費・準会員会費）

会員 県・市地協事務局❸ 全国地域活動連絡協議会入会申込
書とりまとめ❺ 入会一覧表
〈明細〉
作成
❼ 会費
（傷害見舞金制度維持会費）
と
りまとめ

5/10
締切

入会申込書送付・会費（傷害見舞金制度維持費）振込※準会員は 1 クラブにつき準会員年会費 1,000 円を合わせてお振込みください。

全国地域活動連絡協議会
6

2 入会申込書の送付先および会費振込先【送付先】
全国地域活動連絡協議会事務局〒 150-0002

東京都渋谷区渋谷 2-12-15

日本薬学会ビル７F（一財）児童健全育成推進財団内【会費振込先】
ゆうちょ銀行
名義

００１４０- ６- １１０１７９
全国地域活動連絡協議会

6．単位クラブの入会申込みについて
入会申込書（記載例 P.11）の記載内容について間違いがないか、必ずご確認ください。万が一、入会申込書に記載された内容が事実と相違する場合や該当項目に記入のない場合は、見舞金・賠償責任
保険金をお支払いできないことがありますのでご注意ください。
❶ 代表者のご捺印の有無❷ 単位クラブ内での一部入会はできませんので、必ず会員・児童の全人数分で入会。
（児童のみの入会はできません。）❸ 県・市地域活動連絡協議会は、入会申込書の記載内容をご確認後、入会一覧表（記載例 P.12）を必ず作成の上、添付し併せて会費のお振込みをしてください。
＊入 会一覧表は必ずお控えください。年度中および年度終了後の精算時に精算請求書の内容等、ご確認いただく上で必要となります。

7．単位クラブの中途入会について ❶ 毎月 10 日付けで受け付けます。（入会申込書を使用）❷ 適用期間は、当月 20 日から 2024 年５月 20 日までの１年未満の期間となります。
❸ 中途入会分の会費は年間会費と同額です。
❹県
 ・市地域活動連絡協議会は、入会申込書の記載内容をご確認後、入会一覧表を必ず作成の上、添付し併せて会費のお振込みをしてください。（毎月 10 日必着）当月 20 日付での適用開始となります。
＊入 会一覧表は必ずお控えください。年度中および年度終了後の精算時に精算請求書の内容等、ご確認いただく上で必要となります。
＊締切日を過ぎた場合は翌月分として手続きいたしますので、ご了承ください。

78．登録内容変更について
❶ 会員・児童が増員した場合＜登録内容変更届出書（記載例 P.13）を使用【入会申込書では取扱いできません】＞
毎月 10 日付で受け付けます。
各県・市地協にて毎月の締切日を設定し、全地協事務局宛 ｢登録内容変更届出書｣ と｢人数変更一覧表（記載例 P.14）｣ を必ず作成の上、添付してください。（毎月 10 日必着）
当月 20 日付での変更となります。
＊締切日を過ぎた場合は翌月分として手続きいたしますので、ご了承ください。
＊ ｢人数変更一覧表｣ は必ずお控えください。年度中および年度終了後の精算時に精算請求書の内容等、ご確認いただく上で必要となります。
❷ 会員・児童が減員した場合
会費の返戻ができませんので連絡は不要です。
❸ 会員・児童が入れ替えした場合
各合計人数に変更がない場合、連絡は不要です。
❹ 中途脱退毎月 20 日付けで脱退できます。「登録内容変更届出書」を全地協事務局へ送付してください。ただし、会費の返戻はありません。
❺ その他
住所、代表者等に変更が生じた場合やこの賠償責任保険と補償の範囲が重なる他の保険をご契約された場合は、「登録内容変更届出書」を全地協事務局へ送付してください。
ご連絡がない場合、変更後の事故については賠償責任保険金をお支払いできないことがありますのでご注意ください。

9．みらい登録証について
みらい登録証は、入会単位クラブに適用期間開始日より約１ヶ月後に直送いたします。なお、登録内
容の変更（会員・児童数の変更）時には、みらい登録証の再発行は行いませんが、住所・代表者の変更時のみ再発行いたします。

10．登録状況等確認通知書について（県・市地域活動連絡協議会のみ）
全地協事務局より年 1 回（1 月中旬頃）登録状況等を確認していただくための通知書を、各県・市地協事務局宛に送付いたしますので必ずご確認ください。内容等に相違がある場合は、全地協事務局までご連絡ください。

8

11．事故発生時の対応
1 事故発生時のフロー図（引受保険会社）

三井住友海上②

全国地域活動連絡協議会

単位クラブ（被保険者）

代表者（制度対象者）

単位クラブ

会員・児童

①

③
①事故発生時、事故報告書の提出②治癒後（賠償事故の場合、示談後）、給付申請書類の提出③傷害見舞金・賠償保険金支払（賠償保険金は単位クラブ、傷害見舞金は単位クラブもしくは会員にお支払いします。
）※傷害見舞金給付申請ならびに賠償責任保険請求の書類（給付申請書類）は三井住友海上火災保険の書式を基本としております。

2 給付金請求手続き※各単位クラブと保険会社（代理店・扱者）の間で手続きを行いますので、各県・市地協での作業はありません。
1．傷害事故の場合（１）事故報告制度対象者（会員・児童）がケガをされた場合、直ちに『事故報告書』を全地協まで送付してください。（記載例 P.15）※必ず行事名をご記入ください。
（２）給付金請求
下記給付申請書類①・②・③を ｢全地協｣ のホームページに掲載しております。プリントアウト
してご使用ください。給付申請書類を送付希望の場合は ｢傷害見舞金制度『みらい』事故報告書｣ の ｢給付申請書類送付の有無｣ 欄の送付希望にチェックしてください。
治癒後下記書類①・②・③・④・⑤を全地協まで送付してください。
①『傷害見舞金給付申請書

保険金請求書（兼）支払指図書』（記載例 P.16 ）②『診療状況申告書』（記載例 P.17 ）③『同意書』（記載例 P.18 ）④
『診察券もしくは薬袋（コピーで可）』（ない場合は診療状況申告書に病院名、所在地、診察券番号を記入してください。）⑤『会員名簿（含む児童）（写し）』（単位クラブでご用意願います。）
9※特に必要のない限り保険会社からご連絡いたしませんのでご了承ください。
※見舞金支払後、制度対象者へ見舞金支払通知のご案内をいたします。
※死亡事故の場合は別途、引受保険会社から手続についてご連絡いたします。
2．賠償事故の場合（１）事故報告
単位クラブに賠償責任があると思われる事故が発生した場合、直ちに『事故報告書』を全地協まで送付してください。保険会社と単位クラブが協議の上、迅速かつ公平に賠償責任の有無、賠償責任額の決定等、アドバイスをさせていただきます。
（２）保険金請求
全地協または引受保険会社から請求書類一式を送付いたします。

11. お問い合わせ先
＜入会手続き・傷害見舞金制度「みらい」について＞●全国地域活動連絡協議会

事務局（一般財団法人児童健全育成推進財団内）〒 150-0002

東京都渋谷区渋谷 2-12-15 日本薬学会ビル 7F

TEL.03-3797-8183

FAX.03-3486-5142＜賠償責任保険について＞●代理店・扱者有限会社〒 150-0002

ナック

東京都渋谷区渋谷 2-2-4 青山アルコーブ 809 号

TEL.03-3406-1991●引受保険会社

三井住友海上火災保険株式会社〒 101-8011

公務第二部営業第一課

東京都千代田区神田駿河台 3-11-1

TEL.03-3259-3017

10

（記載例）

全国地域活動連絡協議会 入会申込書
みらい子育てネット
全国地域活動連絡協議会 御中

記入日

申

未来クラブ

代 表 者 名

みらい花子

人

住

所

書類の送付先⃞申込人⃞その他( その他の場合､ご記入ください )印〒150-0001
都・道

東 京 府・県

電 話 番 号
ご希望の送付先の⃞に⃞チェッ
✓
ク願います

みらい

込

単位クラブ名2024 年 ４ 月 １ 日

渋谷区神宮前 5-53-1
F A X 番 号

03－ 1234－5678
住0 3－1234 －8765

所 〒( 建物名まで
詳細にご記入ください)

都・道
府・県

お名前
電話番号

－

－

FAX番号－－

傷害見舞金制度適用申請

次のとおり会員数・児童数を報告し、傷害見舞金制度「みらい」を利用します。
〈ご注意〉入会申込書には事実を正確にご回答 ( 記入 ) ください｡ ※印の項目はご契約に際して引受保険会社がおたずねする特に重要な事項 ( 告知事項 ) であり､ ご回答内容が事実と相違する場合または事実を記載しなかった場合はご契約を解除し､ 保険金をお支払いできないことがありますので十分にご確認のうえご回答 ( 記入 ) ください｡

会員数
会

児童数

費

見 舞 金 制 度
適 用 期 間

※
※

30 名

×

110円

＝

3 ,3 0 0

円

40 名

×

100円

＝

4 ,0 0 0円

合計

7 ,3 0 0円※地域活動連絡協議会が結成されていない都道府県のクラブ（準会員）は 1 クラブあたり 1,000 円の年会費をいただきます。

2024 年 5 月20日午後4時から（新規入会の場合は午前0時）
2025年 5月20日午後4時まで
保険種類

県・市地協
担当者

全地協
受 付日

支払限度額
保険金額

保険会社

この保険契約で保険金のお支払対象となる損害を補償する他の保険契約等がある｡ あり(ありのときは右欄に記入)

過去ありの
3 年間に あり 場合
お け る
〕回
万円 事
故 〔

事務局使用欄
県・市地協
受 付日

╱

╱

11

╱

╱

全地協
担当者

（記載例）

県・市地域活動連絡協議会 使用

みらい子育てネット
全国地域活動連絡協議会 御中

傷害見舞金制度『みらい』入会一覧表〈明細〉
○○県

担当者名

地域

No.

ケイ子

2024 年

送 金 日
クラブ名

印

５ 月

会員数

1名あたり会費
会員 :110 円

地域

地 協 名

児童 :100 円

１ 日

110円×会員数

児童数

100円×児童数

会費計

備

１ 未来クラブ20

名2,200 円

10 名

1,000

円

3,200 円２ ＡＢＣクラブ

20

名

2,200 円

10 名

1,000

円

3,200 円

３ いろはクラブ

20

名

2,200 円

10 名

1,000

円

3,200 円

名

円

名

円

円

名

円

名

円

円

名

円

名

円

円

名

円

名

円

円

名

円

名

円

円

名

円

名

円

円

名

円

名

円

円

名

円

名

円

円

名

円

名

円

円

名

円

名

円

円

名

円

名

円

円

名

円

名

円

円

名

円

名

円

円

名

円

名

円

円

名

円

名

円

円

名

円

名

円

円

名

円

名

円

円

合

計

60

名

6,600

円

30

12

名

3,000

円

9,600

円

考

（記載例）
2024 年 10 月 １ 日

全国地域活動連絡協議会 御中

み ら い 登 録 No.
（みらい登録証ご参照）

住

所

電

話

12345
東京

都道

渋谷区神宮前 5-53-1

府県

03

未来クラブ

代

みらい花子

表

変

者

氏

更

名
日

1234

―

5678
みらい

単 位 ク ラ ブ 名―印

2024 年 1 0 月 20 日より登録内容変更を希望します。
⃞ 1 . 住所、代表者等の変更
新住所〒 101‒8011



東京都千代田区神田駿河台 3-11-1

新電 03-2345-6789

話

新単位クラブ名

新 代 表 者 名 
変

更

の

内

容

⃞ 2 . 会員、児童数の変更
現会員数

名

変更後会員数

名

現児童数

名

変更後児童数名＊増員の場合は会費を送金ください。
減員の場合は会費の返戻はありませんので連絡は不要です。
＊現会員・児童数には前回報告（以前に変更がない場合には入会時）の人数を記入してください。

退

希

望

日

年

支払限度額
保険金額

脱

保険種類

保険会社

⃞ 3 . 単位クラブが対象となる、他の賠償責任保険を契約した。
過去ありの
3 年間に あり 場合
お け る
〕回
万円 事
故 〔

月 20 日より脱退を希望します。

事務局使用欄
県・市地協
受 付日

╱

╱

県・市地協
担当者

全地協
受 付日

13

╱

╱

全地協
担当者

本用紙は︑
コピーしてご使用ください︒

傷害見舞金制度『みらい』登録内容変更届出書

ご注意

みらい子育てネット

12345

No.

地 協 名

未来クラブ

クラブ名

○○県

14
児童

会員

児童

会員

児童

会員

児童

会員

児童

会員

児童

会員

児童

会員

児童

会員

児童

会員

児童

会員

区分

30
40

当 初
入会人数 ５月
６月

７月

5
3

８月

増
９月

傷害見舞金制度『みらい』人数変更一覧表

みらい子育てネット
全国地域活動連絡協議会 御中

人

数

2
3

10 月 11月 12 月

加
１月

２月

3
2

３月

４月

追
会

加
費

10 1,100
8 800

増加人数
合 計

児童 :100 円

1名あたり会費
会員 :110 円（記載例）
県・市地域活動連絡協議会 使用

（記載例）〈送付先〉
2024 年 ７ 月 ２ 日
ご注意

FAX 03-3486-5142〒150-0002 東京都渋谷区渋谷2-12-15 日本薬学会ビル7F
全国地域活動連絡協議会
御中

次の通り事故報告いたします。

（給付申請書類送付の有無）（⃞にチェック）※下記送付先住所⃞不要 ⃞送付希望（代表者住所） ⃞送付希望（代表者住所以外） をご記入ください。
（送付先住所）〒氏名（みらい登録証ご参照）（みらい登録 No. ）
12345（単位クラブ名）（代表者名）

未来クラブ

みらい花子

（事故発生日時）

2024年

７月

午前

２ 日 午後１ 時 30 分頃

東京都渋谷区広尾 1-1（行事名）＊必ずご記入ください。
（ケガをした人・被害者）（住 所）〒 150-0001

第 24 回仲良しハイキング東京都渋谷区神南
 1-1

フリガナ

名）

03 －1234 －5678

チイキ

地域

TEL

03 － 3259 －1234

（生年月日） 2016 年

タロウ

太郎

（年令）



7 才

8 月

1

日

ハイキングで歩行中に転倒した（受傷の部位）

左足首

（病院名）

（受傷程度）（治療期間の見込み）

捻挫

７日間

みらい病院

（受傷者側・被害者側から賠償請求のある場合具体的に記入してください）＊賠償事故の場合
（加害者）
（氏名）

 年令

才

単位クラブ代表者証明欄

上記は単位クラブ行事参加中の間に生じた事故であり、〒1
事実に相違ないことを証明します。

代表者

5 0−0 0 0 1

氏名

みらい花子
03 － 1234 －5678

TEL

みらい

住所 東京都渋谷区神宮前 5-53-1

印①傷害事故の場合
制 度対象者（会員・児童）が治癒後、全国地域活動連絡協議会のホームページに掲載の「傷害見舞金給付申請書」「診療状況申告書」「同意書」を印刷、または事故報告書「給付申請書類送付の有無」欄の「送付希望」にチェックし、「診察券もしくは薬袋（コピーで可）」および「会員名簿（含む児童）（写）」とともに全国地域活動連絡協議会まで送付ください。
②賠償事故の場合保険会社から代表者へ連絡し、適切なアドバイス、
保険金請求のためのご案内をいたします。

15

裏面は登録内容変更届出書です（事故の原因・状況）

ＦＡＸもしくはご郵送ください︒（事故発生場所）

（氏

TEL

本用紙は︑
コピーしてご使用ください︒

傷害見舞金制度『みらい』事故報告書

（記載例）〈送付先〉〒150-0002 東京都渋谷区渋谷 2-12-15 日本薬学会ビル 7F
全国地域活動連絡協議会 御中給付申請者氏名（ケガをされた方、親権者等）

給付申請者住所
ケガをした人との関係（□にチェック）
ケガをした人の氏名・区分（□にチェック）

地域

一郎

印

東京 都道
府県 渋谷区神南 1-1
□本人

□親権者
ﾌﾘガﾅ

氏名

□その他（

チイキ

地域

2024 年

03 － 3259 － 1234

TEL

〒 １５０ － ０００１

事故日
事故内容

給付申請書
地域

傷害見舞金制度『みらい』傷害見舞金
未来クラブ
単位クラブ名
御中

）

タロウ

□会員
□児童

太郎

７ 月

２ 日 午前・午後 １ 時 30 分頃

事故場所

東京 府県 渋谷区広尾 1-1

事故状況

ハイキングで歩行中に転倒し、左足首を捻挫した。

都道

保険金請求書（兼）支払指図書
三井住友海上火災保険株式会社御中

上記事故について関係書類を添付のうえ保険金を請求します。本保険金請求に関して、裏面【個人情報の取扱いに関する同意】および【他の保険契約等がある場合の保険金請求の取扱いに関する同意】の通り同意します。
保険金は下記指定の口座に振り込んでください。口座への振込みをもって保険金を受領したものと認めます。

請求日2024 年 ７ 月 15 日

未来クラブ

単位クラブ名東京 都道
府県 渋谷区神宮前 5-53-1

住所

みらい花子

代表者名

印

03 － 1234 － 5678

TEL
証券番号

みらい

保険金請求者（単位クラブ）みらい登録No.

12345

保険金振込口座
①
お振込先
金融機関
口座番号

口座名義

（カタカナでご記入下さい）

三井住友

□銀行
□信用金庫
□信用組合
□（
）

②

ゆうちょ銀行 通帳記号

チ

イ

キ

新川

口座番号

□普通
□当座
□貯蓄

１２３４５６７

0

通帳番号

チ

ロ

1

イ

支店

預金種類

ウ

①送金機能のないゆうちょ銀行口座への振込を指定される場合は、こちらにご記入ください。
②ゆうちょ銀行の通帳の「郵便振替（送金機能）」欄に○が付されていることを予めご確認ください。

代理店使用欄16

請求書受付日

年月日

（記載例）【傷害保険用】

30「診断書」のご提出にかえることができます。
「診断書」をご提出いただく際は、「診療状況申告書」は不要ですが、以下のような場合には、「診療状況申告書」のご提出をお願いすることがあります。
（例）
・２つ以上の医療機関で治療され、一部の医療機関のみ「診断書」を取得されている場合。
・「診断書」取得後に再び医療機関で治療されている場合。

診 療 状 況 申 告 書
宛

以下の申告に相違ありません。また、貴社が医療機関に対し「診療状況申告書」( 以下、「申告書」といいます。) に基づき医療機関に照会された際、医療機関から回答が得られない場合には、改めて貴社所定の「診断書」を提出します。

作
ご申告者

地域

おケガを
された方

ご申告者に同じ医師に診断された傷病名（ 外 傷 名 ）

左足首捻挫

ギプス等の
固 定 具
使 用 の
有
無
有 ⇨
・
無
入院治療
された期間
通院治療
された期間
手
実
有

術
施

印

で
ん
部

７月

生

肩

胸

腹

背

腰

打

切
り
傷

す
り
傷

捻

じ
ん
帯
損
傷

骨

脱

熱

その他の場合

折

臼

内
出
血

創外固定具 ・ その他 （（入院期間：

年

年
）

日から

日まで
日間）

月

日から
年
月
（上記期間のうち実際に通院された日数：

年

月

日から

）
日（

月

）（

日まで
日間）

３
日
計

）月
日
計

月
月

）月
日
計
）月

日から
日まで

日
計
（

）月
日
計

※ 2 つ以上の医療機関で治療された場合は、裏面もご利用ください。

みらい病院
03 − 9876 − 5432
電話番号 ：
医療機関名：（）月日
計：〒101-0001 東京都中央区新川 10-2

鈴木

月

計

（ ７ ）月日まで日）

診察券コピー貼り付け位置＜診察券がない場合にはこの欄にご記入ください。＞

：

日間）
年

（使用期間：

胸腔・腹腔ドレナージ ・ そ の 他

医師名㎝＊「診断書」をご提出いただいた場合には、「診断書」記載以外の、通院して実際に治療を受けた日について○印をご記入ください。

開 頭 術・開 胸 術・開 腹 術

整形外

左記以外

通院して実際に治療を受けた日に○印をご記入ください。

月

科

必
ず
ご
記
入
く
だ
さ
い
︒

男・女

無 ・ 有

（使用期間：）

創外固定具 ・ その他 （月

別常時装着された固定具の使用期間
年 月 日から年 月 日まで

ギプス ・ シーネ ・ ギプスシーネ ・ ギプスシャーレ

診療科名 ：

性

キズの長さ

傷

有 ⇨ ・創傷処理の場合 筋肉に達する ・ 筋肉に達しない （・
観 血・非 観 血・筋骨関係手術の場合
無cm²以上 ・ cm²未満
・植皮術の場合

所在地日

縫合の有無（ 無 ・ 有 ）ギプス ・ シーネ ・ ギプスシーネ ・ ギプスシャーレ

年
年

月

２日

（ 左 ・ 右 ）足＜足指以外＞・（ 左 ・ 右 ）足指常時装着された固定具の種類（※）

先進医療の 技術名（
受 療 の
有
無 期間
無・有 ⇨

年

（ 左 ・ 右 ）腕＜手指以外＞・（ 左 ・ 右 ）手指

首

手術名（
等 手術日：の 手術等の種類
無2024 年

今後の入院・通院
治 療 の ご 予 定

歯年

７ 月 15 日

2016年 8 月 1 日生

眼挫2024 年

（西暦）

顔

年

日

さ れ た 日

太郎

頭

撲

成

お ケ ガ をご申告者と異なる場合には、以下に「おケガをされた方」をご記入ください。

地域

おケガの
症
状

貼通
り院
付し
けて
ま実
た際
はに
ご治
記療
入を
く受
だけ
さた
い日
︒の
欄
に
○
印
で
ご
記
入
さ
れ
た
医
療
機
関
に
つ
い
て
︑

一郎

（補償の対象者）

おケガを
された体
の 部 位

地域

おケガをされた方が未成年の場合には、親権者の方がご記入ください。

（

○
印
︵
表
面
︶
△
・
□
印
︵
裏
面
︶
に
合
わ
せ
て
︑
○
△
□
等
で
区
別
し
て
ご
記
入
く
だ
さ
い
︒

）月
日

【お読みください】「申告書」のご記入に際しては、医療機関にご確認のうえ、正確なご記入をお願いいたします。特に「医師に診断された傷病名（外傷名）」欄、「ギプス等の固定具使用の有無」欄、「手術等実施の有無」「先進医療の受療の有無」欄は、ご担当の医師に十分ご確認ください。また、「申告書」のご記入内容に関して、後日弊社から医療機関、ご申告者等にご照会をさせていただくことがございますので、ご了承願います。
（※）
「常時装着」とは、
日常生活全般において「固定具」を常に使用している状態をいい「、入浴時のみ固定具を取り外す場合」、就寝時のみ固定具を取り外す場合」、「「入浴時および就寝時のみ固定具を取り外す場合」等の状態を含みます。また、主な「固定具の種類」につきましては、裏面に説明を記載しておりますので、ご参照ください。

00080-4

1700003-④

（記載例）

同意書○受傷日 または 今回のおケガで初めて病院に行かれた日
2024 年 ７ 月 ２ 日
○患 者
（住

所）

東京都渋谷区広尾 1-1

（氏

名）

地域

（生年月日） （西暦）三井住友海上火災保険株式会社太郎2016 年 ８ 月 １ 日
宛

貴社の社員またはその業務委託先が、上記患者に関する保険金支払の目的の範囲内で、医療機関から以下医療情報を直接取得・利用※することに同意します。なお、本状は上記患者に関する貴社の保険金支払完了後に効力を失うものとします。

医療機関

御中

上記患者の貴院での受療に関して、三井住友海上火災保険株式会社の社員またはその業務委託先による
下記医療情報に関する照会または資料貸出依頼があったときには、ご対応いただくことに同意します。

１．診断書・診療報酬明細書
２．傷病の原因、症状、既往症、治療内容、治療期間、就業の可否等に関する所見
３．画像診断フィルム等の記録ほか検査資料

2024 年

７月
同 意 人

15 日
住

所

地域

一郎

地域

氏 名

東京都渋谷区広尾 1-1

患者との関係： 本人 ・ 親権者 ・ 法定相続人 ・その他〔〕※原則として患者ご本人のご署名をお願いいたします。
※患者が未成年の場合は、親権者の方がご署名ください。
※保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）の利用の目的は、保険業法施行規則により、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定されています。

同意書のご署名・ご押印のお願い
弊社から治療内容等につき医療機関へ確認し、または、画像診断のフィルムその他検査資料の貸出を受けることがありますが、これらの診療情報を医療機関から直接取得する場合、患者ご自身（未成年者の場合は親権者）から同意が得られている旨を医療機関に提示する必要があります。つきましては、上記内容をご確認いただき、全ての項目をご記入のうえ、ご署名・ご押印くださいますようお願い申し上げます。なお、医療機関が本状の本紙を必要とする場
合は、本紙は医療機関へ提出し、弊社は本状の写を保管します。
三井住友海上火災保険株式会社

18

傷害見舞金規定
本規定は、全国地域活動連絡協議会（以下「本会」という）の会員（全国）を構成する単位クラブ（以下「単位クラブ」という）が行う
行事に参加する者が、行事参加中に被った傷害に対して、本会が行う見舞金支給に関する事項を定める。
（制度対象者の定義）
第１条

第６条

含めて180日以内に死亡した場合、次の金額を死亡見舞金とし

をいう。

て支払う。

⑴ 「クラブ会員」 単位クラブに登録されている会員のことを

死亡見舞金

いう。

⑵ 「児童」 単位クラブに登録しているクラブ会員の子のことをいう。
（満18才未満の者に限る）

第７条

ものとする。

残された将来においても回復できない機能の重大な障害または身体の一部の欠損で、かつその原因となった傷害が治った後のものをいう。）を被った場合、死亡見舞金に対して別表Ⅰの各

本規定に定める見舞金は、制度対象者本人またはその法号に掲げる割合を乗じた額を後遺障害見舞金として支払う。

定相続人、制度対象者が児童の場合は親権者に支給する。

２ 同一の傷害事故による死亡見舞金および後遺障害見舞金の重複支払は行わない。

本規定において、「傷害」とは急激かつ偶然な外来の事

第３条

故によって身体に被った傷害をいい、この傷害には身体外部か（入院見舞金）ら有毒ガスまたは有毒物質を偶然かつ一時に吸入、吸収または

第８ 条

を入院見舞金として支払う。ただし事故発生の日から180日以たは摂取した結果生じる中毒症状を除く。
）を含む。ただし細

内の入院を対象とする。

菌性食中毒は含まない。

（見舞金を支給する場合）

入第４条 本会は、制度対象者が単位クラブの行事に参加中（所定院の集合・解散場所と制度対象者の住居との通常の経路往復中を期含む）に被った傷害に対して、第６条以下に規定する見舞金を支払う。

間（見舞金を支給しない場合）

本会は、次の各号に該当する事由によって生じた傷害に制度対象者の故意

25,000円

15日～30日

12,500円

31日～60日
8日～14日7日

4日～ 6日17,500円
7,500円
5,000円
3,000円
2,000円（通院見舞金）⑵ 見舞金を受け取るべき者の故意。ただし、その者が死亡見

第９ 条

舞金の一部の受取人である場合には、他の者が受け取るべき

行事参加中に傷害事故が発生し、その直接の結果として、平常の生活に支障が生じ、かつ制度対象者が通院したとき金額についてはこの限りでない。

⑶

61日以上

3日以内

ついては見舞金を支給しない。
⑴

行事参加中に傷害事故が発生し、その直接の結果として、制度対象者が入院したときは、その日数に応じて次の金額摂取したときに急激に生じる中毒症状（継続的に吸入、吸収ま

第５条

行事参加中に傷害事故が生じ、その直接の結果として、事故発生の日から180日以内に制度対象者が後遺障害（身体に

（受給者）

（定義）

10万円

（後遺障害見舞金）

２ クラブ会員名簿（含む児童）は、単位クラブに常時備え置く第２条

本会は、制度対象者が第４条（見舞金を支給する場合）の傷害を被り、その直接の結果として、事故の日からその日を本規定において制度対象者とは、次の各号に該当する者

は、その日数に応じて次の金額を通院見舞金として支払う。た

制度対象者の自殺行為、犯罪行為または闘争行為だし、事故発生の日から180日以内の通院を対象とする。

⑷ 制度対象者が法令で定められた運転資格を持たないで、ま２ 平常の生活に支障がない程度に傷害が治癒したとき以降の通ナー等の影響により正常な運転ができない恐れがある状態で３ 制度対象者が通院しない場合においても、骨折等の傷害を被っ

たは酒に酔ってもしくは麻薬、あへん、大麻、覚醒剤、シン院に対しては、通院見舞金は支払わない。

自動車または原動機付自転車を運転している間に生じた事故⑸

た部位を固定するために医師の指示によりギブス等を常時装着

制度対象者の脳疾患、疾病または心神喪失した結果、平常の生活に著しい支障が生じたと認められる場合、⑹ 制度対象者の妊娠、出産、早産、流産、または外科的手術

その日数に応じて通院見舞金を支払う。

その他の医療処置。ただし本会が見舞金を支払うべき傷害を４ 前３項の規定にかかわらず、前条の入院見舞金が支払われる

治療する場合はこの限りでない。

べき期間中の通院に対しては、通院見舞金を支払わない。

地震もしくは噴火またはこれらによる津波

通 院 期 間⑺⑻ 戦争、外国の武力行使、革命、政権奪取、内乱、武装反乱
その他これらに類似の事変または暴動⑼ 核燃料物質もしくは核燃料物質によって汚染された物の放射性、爆発性その他の有害な特性またはこれらの特性による事故

12,500円

15日～30日

7,500円

8日～14日5,000円

4日～ 7日2,500円

3日以内

1,000円（他の身体の障害または疾病の影響）⑽ 前３号に随伴して生じた事故またはこれらに伴う秩序の混第１０条

乱に基づいて生じた事故

⑾

31日以上

受給者が第３条の傷害を被ったときに既に存在していた

身体の障害もしくは疾病の影響により、または同条の傷害を被っ

第９号以外の放射線照射または放射能汚染

２ 本会は、原因の如何を問わず頸部症候群（いわゆる「むち打た後にその原因となった事故と関係なく発生した傷害もしくはち症」）または腰痛で他覚症状のないものに対しては見舞金を

疾病の影響により同条の傷害が重大となったときは、その影響支払わない。

がなかった場合に相当する金額を決定してこれを支払う。

（死亡見舞金）２

19

正当な理由がなく治療を怠ったことまたは受給者が治療をさせなかったことにより第１条の傷害が重大となったときも、前項と同様の方法でこれを支払う。

く廃したとき	⑷（事故の通知）３５％

１腕または１脚の機能に障害を残すとき５％８．手指の障害

第１１条 制度対象者が第３条の傷害を被った場合には、速やかにそれらの状況および身体の障害の程度を本会に報告しなければならない。

２ 制度対象者が本会の認める正当な理由がなく、前項の規定に⑴

１手の拇指を指関節（指節間関節）以上で失った⑵

１手の拇指の機能に著しい障害を残すとき

⑶

違反したとき、またはその報告について知っている事実を告げなったときもしくは不実のことを告げたときは、本会は見舞金

２０％
１５％

拇指以外の１指を第２指関節（遠位指節間関節）



以上で失ったとき

⑷を支払わない。



とき

８％

拇指以外の１指の機能に著しい障害を残すとき５％９．足指の障害（見舞金の請求）第１２条 受給者（死亡見舞金については受給者の遺族）が、見舞金の支給を受けようとするときは、別表Ⅱに掲げる書類のうち本会が求めるものを提出しなければならない。

⑴

１足の第１足指を趾関節（指節間関節）以上で失っ

⑵

１足の第１関節の機能に著しい障害を残すとき

⑶

２ 本会は、別表Ⅱに掲げる書類以外の書類を求めることができ

る。

１０％
８％

第１足指以外の１足指を第２趾関節（遠位指節間関節）以上で失ったとき

５％

とき	

３％

⑷

３ 受給者（死亡見舞金については受給者の遺族）が、前２項の



たとき

第１足指以外の１足指の機能に著しい障害を残す



書類を提出しなかったとき、または提出書類に知っている事実

１０．その他の身体の著しい障害により終身常に介護を要

金を支払わない。

（注）第７号から第９号までの規定中「以上」とは当該関節よりを記載しなかったときもしくは不実の記載をしたときは、見舞

するとき

（発効日）
第１３条



１００％

心臓に近い部分をいいます。

本規定は本会「傷害見舞金制度」における適用期間の開始日から効力を有する。

別表Ⅱ

見舞金申請書類

別表Ⅰ

死亡

後遺
障害

入院

通院

１．見舞金請求書

○

○

○

○

60％

２．本 会の定める状況報告
書

○

○

○

○

下となった場合をいいます）	５％



３．公 の機関（やむを得ない場合には、第三者）の事故証明書

○

○

○

○

⑴

両耳の聴力を全く失ったとき

８０％

４．死 亡診断書または死体
検案書

○

⑶

１耳の聴力が５０㎝以上では通常の話声を解せない

○

○

○

○

○

○

○

○

○

後遺障害支払区分表

１．眼の障害見舞金の額（以下同じ）⑴

両目が失明したとき	100％⑶

１眼の矯正視力が０．６以下となったとき	⑵⑷

１眼が失明したとき	１眼が視野狭窄（正常視野の角度の合計が６０％以

２．耳の障害⑵

１耳の聴力を全く失ったとき

５％

３０％

とき	

５％

⑴

鼻の機能に著しい障害を残すとき	

２０％⑴咀しゃくまたは言語の機能を全く廃したとき

１００％

３．鼻の障害４．咀しゃく、言語の障害⑵

咀しゃくまたは言語の機能に著しい障害を残すと
き⑶⑷

咀しゃくまたは言語の機能に障害を残すとき
歯に５本以上の欠損を生じたとき	５．外貌（顔面・頭部・頸部をいいます。）の醜状⑴

６．死亡見舞金受取人の印
鑑証明書

３５％
１５％
５％

１５％

さ３㎝の線状痕程度をいいます）を残すとき	３％⑴

脊柱に著しい奇形または運動障害を残すとき

４０％⑶

脊柱に奇形を残すとき

１５％

外貌に醜状（顔面においては直径２㎝の瘢痕、長

６．脊柱の障害⑵

脊柱に運動障害を残すとき



の障害

⑵
⑶

３０％

６０％

節の機能を全く廃したとき

５０％

１腕または１脚の３大関節中の１関節の機能を全

○

９．法定相続人の戸籍謄本○

１０．委 任を証する書類および委任する者の印鑑証
明書（見舞金の請求を第三者に委任する場合）○

めるものを提出しなければならない。

１腕または１脚を失ったとき

１腕または１脚の３大関節中の２関節または３関

８．受給者の戸籍謄本（注）見舞金を請求するときは、○を付した書類のうち本会が求

７．腕（手関節以上をいいます）、脚（足関節以上をいいます）⑴○

７．受給者の印鑑証明書



外貌に著しい醜状を残すとき

⑵

５．後 遺障害もしくは傷害の程度または手術の内容証明する医師の診断
書






20