申込日

年月日

非劇場上映申請書(有料上映)（乙） 一般社団法人 唐津映画製作委員会

御中（〒847-0055 佐賀県唐津市刀町1512-3 第3MSビル1F いきいき唐津（株）内Tel : 0955-72-3278 Fax : 0955-72-3288）【申請者】 （甲）
〒
住所−

会社名

(印）

Tel

E-mail

Fax

責任者

申請者

一般社団法人 唐津映画製作委員会（以下、「乙」という）が非劇場配給を行う下記の作品について、上映についての許諾と上映素材貸与を申請致します。

記

上映
作品
上映日

年

上映
回数
上映
主催者
会場

上映
素材

花筐／HANAGATAMI
日〜

月

上映規模
予定回

人

月
入場料

※申請者と同じ場合は記入不要〒

Blu-ray日円

上映料（税抜）円

実施実績

人

上映
会場名−

Tel

席数

席

住所・Tel

上映素材
送付先
上映素材
送付先
住所・Tel
上映素材
発送方法
上映素材着希望日
請求書送付先会社
請求書送付先
住所・Tel

支払予定日
振込口座※申請者と同じ場合は記入不要

(担当)

〒−Tel

Fax

通常レターパックで発送いたします。 ※その他の発送法をご希望の場合、お知らせください。
※原則として上映日の1営業日前又は2営業日前

年月日

上映素材返却予定※特別の事由がない場合、上映日から2営業日後以内

年月日※申請者と同じ場合は記入不要

(担当)

〒−

Tel

Fax

年月日 ※ご返却送料、振込手数料は申請者負担とする。
唐津信用金庫 本店営業部 普通預金1298305 （口座名） シャ）カラツエイガセイサクイインカイ《遵守事項》
甲（申請者）は乙（一般社団法人 唐津映画製作委員会）に対し、以下に記載された遵守事項の各項目を遵守することを確約し、万一これに反し乙に損害を与えた場合は、甲の責任と経費において処理し、乙が一切の責任を負わないことを承諾します。
①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩⑪⑫

甲は上記作品上映告知及び上映に際し、近隣劇場の上記作品上映に配慮し迷惑をかけないものとし、告知開始時期については事前に乙の承認を得るものとする。また新聞･テレビ･その他一般公衆向け宣伝媒体での宣伝活動については、その有無を事前に乙に報告し、承諾を得るものとする。
甲は上記作品の著作権を侵害しない。乙が甲に許諾した上映を除き、上記作品の映像･画像･音声等は乙の承諾なく一切利用できないものとする。
甲が上記作品の上映日の変更及び取り消しをする場合は、上映日の7日前迄に必ず乙に通告し、承諾を得るものとする。
これを怠った場合、甲は乙に対し本書に記載された上映料を支払うものとする。
乙は甲に対し、甲が別途規定する映像素材送料を上記上映料に加算して支払うことを承諾する。
甲は上記作品の上映後速やかに上記上映素材を以下に返却する。ただし、乙から別送付先の指示があった場合はこれに従うものとする。
〒847-0055 佐賀県唐津市刀町1512-3 第3MSビル1F いきいき唐津（株）内 一般社団法人 唐津映画製作委員会 （Tel : 0955-72-3278）
甲は上記作品の上記映像素材の取り扱いには万全の注意を払うものとする。貸し出しを受けた期間中の上記映像素材の紛失･毀損については、甲が一切の責任を負うものとし、紛失･毀損に伴う乙の損失のすべてを甲の経費において補填することを承諾する。
請求書送付先会社が甲でない場合、甲は上記請求書送付先会社に乙に対する支払を行わせる義務があるものとし、万一上記請求書送付先会社が支払予定日までに支払を行わなかった場合は、甲が乙に対し立替支払うことを承諾する。
乙が許諾していない上映を甲が上記映像素材を用いて行った場合、甲は乙が規定する上記作品上映料の倍額を乙に支払うことを承諾する。
乙は甲に対し、ＤＶＤまたはBlu-rayを用いた上映について「デジタル上映｣という表現に統一することを確約する。
乙は甲に対し、ＤＶＤまたはBlu-rayを用いた上映について上記作品本編冒頭からの再生を行うことを確約する。
著作権等管理事業法に基づく音楽著作物管理事業者が管理する作品に収録されている音楽著作物にかかる権利処理は、乙の責任において処理するものとする
甲は本申請書を乙にファックスにて送信し、その後乙に郵送するものとする。甲は乙の担当者の印を押した本申請書コピーのファックスを受領し、甲の乙に対する本申請が承諾されたことを確認するものとする。

以上の証として、本書1通を作成し、甲、乙捺印の上、原本を乙が、その写しを甲乙が各自保有する。
以上

申込日

年月日

非劇場上映申請書(有料上映)（乙） 一般社団法人 唐津映画製作委員会

御中（〒847-0055 佐賀県唐津市刀町1512-3 第3MSビル1F いきいき唐津（株）内Tel : 0955-72-3278 Fax : 0955-72-3288）【申請者】 （甲）1840055〒−
住所○○県○○○市○○町１８-４０-５５ ○○○ビル２F
会社名 株式会社××××
Tel(印）←押印をお願い致します。

****-**-****

Fax ****-**-****

E-mail責任者 唐津 太郎*****@******.ne.jp

申請者 唐津 太郎

一般社団法人 唐津映画製作委員会（以下、「乙」という）が非劇場配給を行う下記の作品について、上映についての許諾と上映素材貸与を申請致します。

記

上映作品
上映日

会場
住所・Tel

上映素材
送付先
上映素材
送付先
住所・Tel
上映素材
発送方法
上映素材
着希望日
請求書
送付先
会社
請求書
送付先
住所・Tel

支払予定日
振込口座

年月
10
上映規模
予定回

2011

上映
回数
上映
主催者

上映
素材

花筐／HANAGATAMI

3

16日〜

人

600

10
入場料

※申請者と同じ場合は記入不要

***−

****日

18円

1,000

上映
会場名

○×△映画サークル〒月

Blu-ray

Tel

上映料
（税抜）

※税抜上映料を記入して下さい。

実施実績

200,000円※上映実施後、ご記入の上、弊社までファックス願います。

人

××町公民館ホール****-**-****

300 席

席数

○○県○○○市○○町１１-２８※申請者と同じ場合は記入不要

(担当)

〒−

Tel

Fax

通常レターパックで発送いたします。 ※その他の発送法をご希望の場合、お知らせください。
※原則として上映日の1営業日前又は2営業日前

2011年

10月14日

上映素材返却予定※特別の事由がない場合、上映日から2営業日後以内

2011年

10月19日

※申請者と同じ場合は記入不要

(担当)

〒−

Tel

Fax

2011年月日 ※ご返却送料、振込手数料は申請者負担とする。
930
唐津信用金庫 本店営業部 普通預金1298305 （口座名） シャ）カラツエイガセイサクイインカイ《遵守事項》
甲（申請者）は乙（一般社団法人 唐津映画製作委員会）に対し、以下に記載された遵守事項の各項目を遵守することを確約し、万一これに反し乙に損害を与えた場合は、甲の責任と経費において処理し、乙が一切の責任を負わないことを承諾します。
①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩⑪⑫

甲は上記作品上映告知及び上映に際し、近隣劇場の上記作品上映に配慮し迷惑をかけないものとし、告知開始時期については事前に乙の承認を得るものとする。また新聞･テレビ･その他一般公衆向け宣伝媒体での宣伝活動については、その有無を事前に乙に報告し、承諾を得るものとする。
甲は上記作品の著作権を侵害しない。乙が甲に許諾した上映を除き、上記作品の映像･画像･音声等は乙の承諾なく一切利用できないものとする。
甲が上記作品の上映日の変更及び取り消しをする場合は、上映日の7日前迄に必ず乙に通告し、承諾を得るものとする。
これを怠った場合、甲は乙に対し本書に記載された上映料を支払うものとする。
乙は甲に対し、甲が別途規定する映像素材送料を上記上映料に加算して支払うことを承諾する。
甲は上記作品の上映後速やかに上記上映素材を以下に返却する。ただし、乙から別送付先の指示があった場合はこれに従うものとする。
〒847-0055 佐賀県唐津市刀町1512-3 第3MSビル1F いきいき唐津（株）内 一般社団法人 唐津映画製作委員会 （Tel : 0955-72-3278）
甲は上記作品の上記映像素材の取り扱いには万全の注意を払うものとする。貸し出しを受けた期間中の上記映像素材の紛失･毀損については、甲が一切の責任を負うものとし、紛失･毀損に伴う乙の損失のすべてを甲の経費において補填することを承諾する。
請求書送付先会社が甲でない場合、甲は上記請求書送付先会社に乙に対する支払を行わせる義務があるものとし、万一上記請求書送付先会社が支払予定日までに支払を行わなかった場合は、甲が乙に対し立替支払うことを承諾する。
乙が許諾していない上映を甲が上記映像素材を用いて行った場合、甲は乙が規定する上記作品上映料の倍額を乙に支払うことを承諾する。
乙は甲に対し、ＤＶＤまたはBlu-rayを用いた上映について「デジタル上映｣という表現に統一することを確約する。
乙は甲に対し、ＤＶＤまたはBlu-rayを用いた上映について上記作品本編冒頭からの再生を行うことを確約する。
著作権等管理事業法に基づく音楽著作物管理事業者が管理する作品に収録されている音楽著作物にかかる権利処理は、乙の責任において処理するものとする
甲は本申請書を乙にファックスにて送信し、その後乙に郵送するものとする。甲は乙の担当者の印を押した本申請書コピーのファックスを受領し、甲の乙に対する本申請が承諾されたことを確認するものとする。

以上の証として、本書1通を作成し、甲、乙捺印の上、原本を乙が、その写しを甲乙が各自保有する。
以上