SCPA-Japan 京都府支部ミーティング
2024-06-121

脳卒中・心臓病等総合支援センター

令和4年度採択

10府県

令和5年度採択

15府県

令和6年度採択

12都道県

循環器病対策推進基本計画の患者支援に関する重点施策を各都道府県のハブとなって行政・地域医療機関・各団体と連携して進める

SCPA-J都道府県支部設置（準備中を含む） 22都府県（2024年6月1日現在）

SCPA Japan京都府支部•••••••••••

一般社団法人 京都府医師会
公益社団法人 日本脳卒中協会京都府支部
一般社団法人 京都医療ソーシャルワーカー協会
公益社団法人 京都府介護支援専門員会
一般社団法人 京都府理学療法士会
一般社団法人 京都府言語聴覚士会
一般社団法人 京都府作業療法士会
一般社団法人 京都府薬剤師会
一般社団法人 京都府薬剤師会 病院診療所部会
公益社団法人 京都府栄養士会
公益社団法人 京都府看護協会

京都府 脳卒中にかかわる組織・施設の連携会議
20２２

202３

２０２４

PSC会議（診療責任者）● 第１回
2022.１０

● 第２回

● 第３回

2022.１２● 第４回

２０２３．３2023.６

● 第５回

● 第６回

● 第７回

● 第8回

2023.９202４.１202４.４202４.6

回リハ脳卒中連携会議（診療責任者）

職種間交流

●第１回

●第２回

2024.42024.9SCPA-Japan京都府支部会議● 第１回
2023.１● 第２回 ● 第３回
２０２３．３2023.６

● 第４回

● 第５回

● 第6回

● 第7回

2023.９202３.１２2024.32024.6

脳卒中・心臓病等総合支援センター事業と関連する研究班

令和５年度厚労科研費FA-18
回復期以降の循環器病に対する多職種連携による患者支援体制の充実・普及に資する研究（主任研究者：宮本 享）

脳卒中SWG
連携

脳卒中・心臓病等総合支援センター事業
採択府県における実態調査

心臓病SWG
連携

日本脳卒中学会

日本循環器学会日本脳卒中医療ケア従事者連合

日本心臓リハビリテーション学会

両立支援調査2023

令和５年度厚労科研費FA-18
回復期以降の循環器病に対する多職種連携による患者支援体制の充実・普及に資する研究（主任研究者：宮本 享）● 対象府県
岩手県・宮城県・栃木県・富山県・京都府・福岡県・熊本県 の7府県

● 調査内容当該府県のすべてのPSCおよび回復期リハビリテーション病院から患者中心の開かれた直接自宅退院した脳卒中患者の復職率および両立支援の実施状況を調査● 調査期間病院として、安全で質の高い医療を提供する。

2023年10月～2024年3月♯ フォローアップ期間：上記期間中の退院～6ヵ月後・18か月後● 期待される効果
悉皆性のあるデータに基づいた 下記2点の把握❶ 脳卒中後の復職率❷ 「療養・就労両立支援料」の現実（算定状況や算定困難な理由）

令和4年度採択
令和5年度採択

両立支援調査2023 第1回中間報告
24/5/8 暫定値（症例登録〆切後）⚫ 参加登録施設数 203 施設⚫ A: 登録症例数1638人/6か月 （2023Oct.-2024Mar.）⚫ B: 7府県 脳卒中患者数（発症７日以内） 38786 人/12か月 （PSC年次報告データ 2022Jan.-Dec.）

急性期脳卒中患者のなかで、自宅退院した生産年齢就労者＊の割合＝A/B×12/6= 8.45%＊事業主は含まない被雇用者両立支援の潜在的対象者は思いのほか、少ない！
脳卒中のケアに係る職種は、脳卒中患者の就労支援を意識する必要がある京都府産保センターの両立支援出張相談窓口

両立支援は「がん」で整備されてきたため、相談窓口は がん相談支援センターに設置されている脳卒中の就労支援を扱う可能性が高い、回リハ/PSCの相談窓口には設置されていない

両立支援調査２０２４● 対象府県

R5年度総合支援セ事業採択10県● 調査内容患者中心の開かれた病院として、安全で質の高い医療を当該県のすべての一次脳卒中センター（PSC）および回復期リハ病院から提供する。
直接自宅退院した脳卒中患者の両立支援の実施状況を調査
令和5年度採択● 調査期間2024年10月～2025年3月♯ 上記期間中の退院から18か月後までの間に行われた両立支援● 期待される効果❶ 脳卒中相談窓口連携会議の設立と 地域連携の活性化❷ 悉皆性のあるデータに基づいた 下記2点の把握「療養・就労両立支援料」の対象となりうる 脳卒中患者の割合「療養・就労両立支援料」の現実（算定状況や算定困難な理由）

脳卒中相談窓口連携会議
すべてのPSCおよび回復期リハビリテーション病院から脳卒中相談担当MSWが指名されて組織

両立支援調査の実働組織

研究班調査が行われる21府県で稼働（準備中を含む）（2024年5月現在）

回復期病院から退院した脳卒中患者への両立支援の特徴• 回リハ入院期間は短くなり、入院の主目標はADL自立による自宅復帰になっていることが多い→ 退院後にこそ、復職のための就労支援が必要となるが、就労支援を目的とした外来リハには、診療報酬上の限界があり、十分とはいえない• 長期療養のため、患者は休職あるいは離職していることが多い（他疾患のように、勤務継続しながらの外来受療や短期入院ではない）• なんらかの後遺障害（身体障害・高次脳機能障害）を有し、高次脳機能障害について患者本人が理解できていないことがあり、復職後のハードルとなる→就労先には、療養だけでなく、後遺障害についての理解と配慮を求める必要がある• 復職後も定着支援が必要である
脳卒中患者に必要な就労支援リハを行うための制度が未整備である

就労支援リハビリテーション調査● 対象府県
脳卒中・心臓病等総合支援センターが設置されている11府県（岩手県+R4採択10府県）● 調査内容当該府県のすべてのPSCおよび回復期リハビリテーション病院から直接自宅退院した脳卒中患者に対するPT/OT/STによる就労支援リハの実施状況を調査● 調査期間202４年10月～202５年3月● 調査協力• リハビリテーションにおける職業訓練

令和4年度採択

日本理学療法士協会• 作業療法による復職支援

日本作業療法士協会• 失語症における復職支援

日本言語聴覚士協会

就労支援リハを必要とする患者数
指導料の対象外の職種によって、どの時期に・どれぐらいの頻度でどのような内容の就労支援が実際には行われているかを、悉皆性のあるデータで示す

令和5年度採択

両立支援調査2023

就労支援リハ調査2024

両立支援調査2024

令和4年度採択

令和5年度採択

脳卒中・心臓病等総合支援センター事業とリンクした厚労科研 調査事業

脳卒中・心臓病等総合支援センター

SCPA-J都道府県支部設置

脳卒中相談窓口連携会議

令和4年度採択

令和5年度採択

令和6年度採択

脳卒中・心臓病等総合支援センター事業 及び 厚労科研 調査事業により都道府県単位での地域・多職種連携が大きく進んでいる

脳卒中の生活期（維持期）における連携主治医制（京都府PSC会議・回リハ脳卒中連携会議・京都府医師会）

かかりつけ医療機関

かかりつけ医（月1回 程度）•••

PSC 脳卒中相談窓口

療養・生活指導 など
処方
血液検査

ふたつの通院先
脳卒中F/U外来 担当医（年 1-2回程度）
自宅退院した脳卒中生活期（維持期）患者相談支援・情報提供•••画像検査
循環器病療養指導
服薬内容確認など

脳卒中生活期における連携主治医制

脳卒中相談担当
コーディネーター同士が連携回復期

PSC（一次脳卒中センター）

リハビリテーション病院● 専門的フォローアップ（年1回程度）● 多職種による指導（栄養・服薬等）● 退院時情報
退院時、患者・家族等に● 相談窓口における相談支援薬）● かかりつけ医情報

F/U外来担当医

院内情報共有● 連携主治医制度を説明● PSCの予約窓口・ F/U外来担当医を紹介● かかりつけ医を確認・紹介● F/U外来担当医情報● PSC外来予約方法

情報共有

情報共有

● 退院時情報

かかりつけ医● F/U外来担当医情報● 日常のフォローアップ（月1回程度）● 療養・生活指導● 処方● 血液検査・心電図 等

地域連携の会（地域内複数のPSC・回リハ&地区医師会）

京都市北部エリアにおける脳卒中地域連携の会〇 左京区医師会

左京・北・右京・上京・中京
北区医師会

上京東部医師会

地区医師会

西陣医師会7 地区医師会

一次脳卒中センター機関 3機関（府立医大・第二日赤・京大）〇
中京東部医師会

回復期リハビリテーション病院 １０機関

中京西部医師会
右京区医師会脳卒中生活期におけるかかりつけ医登録

脳卒中相談窓口連携会議による脳卒中生活期かかりつけ医リストの共有
府内各地域の脳卒中地域連携の会に参加した
脳卒中生活期かかりつけ医リスト

MSW
MSW
A病院

MSW
脳卒中相談窓口 C病院
における支援に利用

脳卒中相談窓口
における支援に利用

脳卒中相談窓口
における支援に利用

脳卒中相談窓口
における支援に利用
MSW

B病院

MSW

脳卒中相談窓口連携会議

D病院

脳卒中生活期かかりつけ医リスト を どの病院の脳卒中相談窓口でも情報提供

SCPA-Japan府県支部と脳卒中相談窓口連携会議をプラットフォームにした専門職種情報の提供
専門職種からの情報提供

MSW
MSW
A病院

MSW
脳卒中相談窓口 C病院
における支援に利用

脳卒中相談窓口
における支援に利用

脳卒中相談窓口
における支援に利用

脳卒中相談窓口
における支援に利用
MSW

B病院MSW

脳卒中相談窓口連携会議

専門職種のアイデア・情報 を どの病院の脳卒中相談窓口でも情報提供

D病院

京都府 PSC/回復期リハビリテーション病院 専門職種の脳卒中連携会議
2023

2024

２０２５
職種間交流・循環脳卒中相談窓口連携会議（MSW）● 第一回
2023.5● 第二回
2023.9● 第三回● 第四回（予定）2024.1

脳卒中連携薬剤師会議●第一回
2023.11

●第二回

●第三回

2024.32024.7

脳卒中連携看護師会議●第一回
2024.3

両立支援調査（2023.10-2025.10)

調査等

摂食嚥下障害に関するアンケート調査
就労支援リハ調査（202４.10-202６.10)

脳卒中相談窓口マニュアルに記載されたコンテンツの展開

2022年度
脳卒中相談窓口マニュアルの中で、まずは疾患管理・予防に関する啓発・情報提供から着手

2023年度以後
脳卒中の特異な事情の配慮が必要な生活期支援
両立支援の整備療養に関する説明と意思決定支援の連携整備

日本脳卒中学会が発出している
緩和と療養・生命倫理に関するGLや提言

自宅復帰後の脳卒中の維持期（生活期）における 緩和と療養に関する提言
軽症

自宅復帰困難な後遺症を呈する脳卒中の維持期（生活期）における緩和と療養に関する提言

重症治療介入ステートメント

重症重症脳卒中の維持期における緩和と療養に関する提言

終末期GL
急性期

回復期

生活期
維持期

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京都府脳卒中連携看護師会議with （公社）京都府看護協会

急性期病院
A病院
脳卒中療養相談士（MSW・看護師）

B病院
脳卒中療養相談士（MSW・看護師）

C病院
脳卒中療養相談士（MSW・看護師）

X病院
脳卒中療養相談士（MSW・看護師）

Y病院
脳卒中療養相談士（MSW・看護師）

Z病院

回復期病院

意思決定支援のバトンの共有

脳卒中療養相談士（MSW・看護師）

まず、看護サマリーで伝えるべき内容についての 意識共有を開始

第1回京都府 脳卒中連携 薬剤師会議
2023年11⽉13⽇（⽉）18:30〜20:00• PSC→回リハへの薬剤情報連携• 回復期における服薬指導28

〇 脳卒中患者の摂食嚥下障害に関するアンケート調査
実施期間： 2023.11～12月
対象： 京都府内連携会議参加 47機関

方法： Googleフォームにて実施 （記名回答式）
実施目的： 各医療機関における摂食嚥下に関する下記情報を調査・集計し、京都府内の摂食嚥下医療資源リストとして共有する〇 人員配置（ST・栄養士） ・ 組織体制
〇 外来における医療資源状況 （実施可能な検査・リハビリ、栄養指導の実施有無 等）〇 医療機関間の情報伝達状況 （自院の食形態と学会分類コード＊との対応表有無、情報伝達手段、情報の内容・質 等）〇 摂食嚥下に関する支援や情報伝達の際の課題等

〇 アンケート調査結果の活用・展開について
詳細収集情報について ：（収集項目） 下記項目について、追加で情報収集
1. リハビリ内容
1-1. 実施しているリハビリ内容 （検査内容・訓練方法等）
1-2. 対象患者・利用条件 （疾患、ADL（経口摂取可能、座位可能等）等）
1-3. リハビリ実施体制 （開設曜日、定員等）

２． 依頼手順※ 医療機関からの紹介依頼限定？患者からの直接予約OK？

2-1. 相談手順 （例：窓口へ依頼→予約日程調整→初診外来受診、等）
2-2. 依頼時の必要情報 （診療情報提供書、リハサマリー等）
3. 担当窓口
3-1. 担当窓口連絡先 （電話番号、ホームページアドレス等）

脳卒中多職種連携のエンジン（京都府）
SCPA Japan京都府支部

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一般社団法人 京都府医師会
公益社団法人 日本脳卒中協会京都府支部
一般社団法人 京都医療ソーシャルワーカー協会
公益社団法人 京都府介護支援専門員会
一般社団法人 京都府理学療法士会
一般社団法人 京都府言語聴覚士会
一般社団法人 京都府作業療法士会
一般社団法人 京都府薬剤師会
一般社団法人 京都府薬剤師会 病院診療所部会
公益社団法人 京都府栄養士会
公益社団法人 京都府看護協会

MSW

脳卒中相談窓口連携会議

SCPA-Japan京都府支部
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SCPA-Japan府県支部に期待されるもの

1）

ネットワーク構築
地域における他職種との連携に関する情報共有・意見交換・提案“井戸端会議のようなシンクタンク”

2）「脳卒中相談窓口連携会議」との連携による各病院の脳卒中相談窓口への専門職種情報提供

3）

調査研究にあたり、各団体本部との情報共有第５回脳卒中診療の明日へのシナリオin京都～医療・ケアに関する多職種・地域連携を考える～
2024年9月19日（木） 18:00 web⚫ 「京都府における脳卒中生活期連携主治医制の展開」
宮本 享 （京都大学医学部附属病院 脳卒中療養支援センター長）⚫ 「脳卒中生活期に必要とされる療養指導」
永金義成（京都第二赤十字病院脳神経内科部長）⚫ 「脳卒中診療における回復期病棟の薬剤師の役割と生活期との連携〜現状と課題〜（仮）」藤原久登（昭和大学藤が丘病院薬剤部）
指定発言「脳卒中生活期における薬薬連携～薬局薬剤師と病院薬剤師が力を合わせてできること～（仮）」高谷真紀（こすも薬局音羽店）⚫ 「脳卒中における緩和と療養の地域連携について（仮）」片岡大治 （国立循環器病研究センター脳神経外科部長）
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