別記第六号の三様式（第六条の二関係）

赤い字で埋められた箇所を自分の情報に変えてください。
黒字で埋められた箇所は変えないでください。
Please fill in your inforamtion in the areas with red ink.

申請人等作成用 １
For applicant, part 1

日本国政府法務省
Ministry of Justice, Government of Japan

在 留 資 格 認 定 証 明 書 交 付 申 請 書
APPLICATION FOR CERTIFICATE OF ELIGIBILITY
入国管理局長殿写 真To the Director General ofRegional Immigration Bureau
出願書類として提出される写真データを、この在留資格認定申請書交付申請書に添付して提出します。写真は1か月以内に撮出入国管理及び難民認定法第７条の２の規定に基づき，次のとおり同法第７条第１項第２号に影されたもので、パスポートと異なるものを提出してくださパスポートに記載されたとおりに名い。掲げる条件に適合している旨の証明書の交付を申請します。
The photo data you submit through our online
前を入力してください。
application
shouldused for ofthis"Application
Certificateof and Refugee Recognition
Pursuant
to thebeprovisions
Article7-2 of thefor
Immigration
ControlAct, I hereby apply for
Please write the full name as appears
Eligibility"
anditshouldbetakenwithin1monthandshould
the certificate showing eligibility for the conditions provided for in 7, Paragraph 1, Item 2 ofthesaidAct.
on yourpassport
NOT be identical with the photo on your passport.

Photo
40mm×30mm

photo

1 国 籍・地 域2 生年月日

ChineseNationality/Region

3 氏 名
Name

Family name

Given name

CHANG

QI

4 性 別男・Sex

Male/ Female

女

7 職 業

5 出生地

電話番号
10 旅券

携帯電話番号

095-819-2243(1)番 号

Passport(2)有効期限年

2025

Date of expiration"Instructor""Artist"□ Ｌ 「企業内転勤」"Cultural Activities"□ M 「経営・管理」"Intra-company Transferee"□ Ｒ 「家族滞在」"Skilled Labor"□ Ｑ 「研修」"Student""Entertainer""Dependent"□ Ｔ「永住者の配偶者等」"Designated Activities(Dependent of EPA)"□ Ｔ「定住者」"Spouse or Child of Permanent Resident""Long Term Resident"□ 「高度専門職（１号イ）」□ 「高度専門職（１号ロ）」□ 「高度専門職（1号ハ）」"Highly Skilled Professional(i)(a)""Highly Skilled Professional(i)(b)""Highly Skilled Professional(i)(c)"

12 入国予定年月日

2021

Date of entry

14 滞在予定期間

年
Year

9月Month20 日

16 査証申請予定地
Intended place to apply for visa

13 上陸予定港

Day

Port of entry□ Ｕ 「その他」
OthersFukuoka Airport

15 同伴者の有無

1 yearIntended length of stay

"Technical Intern Training ( i )"□ Ｒ「特定活動（EPA家族）」"Designated Activities (Dependent of Researcher or IT engineer of a designated org)""Spouse or Child of Japanese National"□ Y 「技能実習（１号）」"Trainee"□ Ｒ 「特定活動（研究活動等家族）」□ Ｔ 「日本人の配偶者等」"Journalist"□ Ｎ 「技能」□ Ｏ 「興行」 ■ Ｐ 「留学」

"Designated Activities ( Researcher or IT engineer of a designated org)"Day"Researcher (Transferee)""Engineer / Specialist in Humanities / International Services"□ Ｎ「特定活動（研究活動等）」

15 日□ Ｌ「報道」"Religious Activities"□ Ｎ 「技術・人文知識・国際業務」"Researcher"

月Month□ Ｌ 「研究（転勤）」"Business Manager”□ Ｎ 「研究」

無Single4

Year

Purpose of entry: check one of the followings
11 入国目的 （次のいずれか該当するものを選んでください。）□ Ｉ 「教授」□ Ｉ 「教育」□ Ｊ 「芸術」□ Ｊ「文化活動」□ Ｋ 「宗教」"Professor"

・Married /N/ACellular phone No.

G12345678

NumberDay

母国での住所を入力。
Please write your homeaddress

9 日本における連絡先 1-14 Bunkyo-machi Nagasaki
Address in Japan
Telephone No.

有日

1Month8 本国における居住地 Room 101, Street 15-1, Beijing, China
Home town/cityStudent

Occupation

月

1

Year

出生地は国名ではなく市名（City)を入力
Please write the name of the city of
6 配偶者の有無
birth
Marital status

Beijing

Place of birth年

1998

Date of birth

有 ・ 無

Accompanying persons, if any

Yes / NoBeijing, China

17 過去の出入国歴

有 ・ 無Past entry into / departure from Japan
Yes / No（上記で『有』を選択した場合） (Fill in the followings when the answer is "Yes")

回数2回

直近の出入国歴time(s)The latest entry from年

2013

Year

7月
Month18 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）
有 （具体的内容

4日 からDayto2013

年
Year

7月
Month

Criminal record (in Japan / overseas)） ・ 無

Yes ( Detail:)

19 退去強制又は出国命令による出国の有無

有 ・ 無

Departure by deportation /departure order（上記で『有』を選択した場合）(Fill in the followings when the answer is "Yes")

Yes / No

回数回

日15 Day

直近の送還歴time(s) The latest departure by deportation/No年

月日YearMonthDay20 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
Family in Japan (Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents

続 柄氏 名

生年月日 国 籍・地 域

同居予定

勤務先・通学先

Relationship

Name

Date of birth

Intended to residewith applicant or not

Place of employment/school

Nationality/Region

はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No※ 20については，記載欄が不足する場合は別紙に記入して添付すること。 なお,「研修」，「技能実習」に係る申請の場合は記載不要です。
Regarding item 20, if there is not enough space in the given columns to write in all of your family in Japan, fill in and attach a separate sheet.
In addition, take note that you are not required to fill in item 20 for applications pertaining to “Trainee” / “Technical Intern Training”.

（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。 Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)

在留カード番号
特別永住者証明書番号
Residence card number
Special Permanent Resident Certificate number

申請人等作成用 ２

Ｐ （「留学」）

在留資格認定証明書用

現在の在籍大学での修学年
For certificate of eligibility
数を含めないこと。Pleaseexclude years at yourcurrent institution.

For applicant, part 2 P ("Student")

21 通学先 Place of study(1)名 称
Nagasaki University
Name of school(2)所在地
Address(3)電話番号

1-14 Bunkyomachi, Nagasaki

22 修学年数 （小学校～最終学歴）

年

12

Total period of education (from elementary school to last institution of education)

23 最終学歴 （又は在学中の学校）(1)在籍状況□ 卒業

095-819-2243

Telephone No.

YearsEducation (last school or institution) or present school

■ 在学中

□ 休学中

□ 中退

Registered enrollment
Graduated
In school
Temporary absence
Withdrawal
23-(1)は「在籍中」と「大学」または「大学院」にチェッ
□
大学院
（博士）
□大学院
（修士）
■大学
□
短期大学
クし、23-（2）には現在の在籍大学名を入力してください。For 23-(1),andDoctorplease check "In School"MasterBachelor
Junior college"Bachelor", "Master" or "Doctor". For 23-(2),
□高等学校
□中学校
□小学校
□
その他 （please write the name of your home university youSeniorhighschool
Juniorhighschool
Elementaryschool
Othersare currently in.

(2)学校名Name of the school(3)卒業又は卒業見込み年月XXX University□ 専門学校
College of technology）
年

2023

Date of graduation or expected graduation

Year

3月
Month24 日本語能力 （専修学校又は各種学校において日本語教育以外の教育を受ける場合に記入）
Japanese language ability (Fill in the followings when the applicant plans to study at advanced vocational school or vocational school(except Japanese language))□ 試験による証明 Proof based on a Japanese language test
（１）試験名 Name of the test（２）級又は点数 Attained level or score

記入しない/Blank

記入しない/Blank□ 日本語教育を受けた教育機関及び期間 Organization and period to have received Japanese language education
機関名記入しない/Blank
Organization

期間：
Period from

記入しない/Blank

年月から年

月 まで

Year

MonthtoYearMonth□ その他

記入しない/Blank

Others

記入しない/Blank
25 日本語学習歴 （高等学校において教育を受ける場合に記入）
Japanese education history (Fill in the followings when the applicant plans to study in high school)「本人負担」を選ぶ場合、銀行の残高証明の日本語の教育又は日本語による教育を受けた教育機関及び期間提出が必要です。

Organization and period to have received Japanese language education / received education
by Japanese
language
If you choose"Self,"
please submit the
機関名certificateofyourbankbalance.
記入しない/Blank
Organization

期間：記入しない/Blank

年

月から

Year

Monthto

年

月 まで

Year
Month
(1)は月額で記入/(1)fill in the amount per month
26 滞在費の支弁方法等 Method of support to pay for expenses while in Japan(1)支弁方法及び月平均支弁額 Method of support and an amount of support per month (average)
Period from□ 本人負担
Self円

■ 在外経費支弁者負担

Yen

Supporter living abroad□ 在日経費支弁者負担
Supporter in Japan□ その他

70,000円
Yen円□ 奨学金円YenScholarship

Yen円

Others(2)は(1)の金額をどのように日本に送られるかを説明/(2)Fill in how the money in (1) will be transferred to you in
Remittances from abroad or carrying cashJapan
Yen(2)送金・携行等の別□ 外国からの携行円

Carrying from abroad■ 外国からの送金

Yen

Remittances from abroad

70,000円
Yen（携行者携行時期） □ その他

Name of the individual
carrying cash

Date and time ofcarrying cash

OthersYen
経費支弁者が居る場合は、必ず26-(3)を記入してください。
If you have a supporter, please
make sure to fill in 26-(3).

(3)経費支弁者 Supporter①氏 名CHANG DAXI円

Name②住 所
Address

Room 101, Street 15-1, Beijing, China③職業 （勤務先の名称）
Occupation (place of employment)④年 収
Annual income

Director (XXX company)

3,500,000

円
Yen

電話番号
Telephone No.

Home phone(include country code)

電話番号

Office Phone

Telephone No. (include country code)
職業と勤務先を両方とも記入
Please write both of occupation and the name ofthe employment place申請人等作成用 ３

Ｐ （「留学」）

在留資格認定証明書用

For applicant, part 3 P ("Student")

For certificate of eligibility(4)申請人との関係 （上記(1)で在外経費支弁者負担又は在日経費支弁者負担を選択した場合に記入）
Relationship with the applicant (Check one of the followings when your answer to the question 26(1) is supporter living abroad or Japan)□夫□妻Husband■父Wife□ 兄弟姉妹□母Father□ 祖父Mother□ 祖母Grandfather□ 叔父 （伯父）・叔母（伯母）Brother / Sister□ 養母

Foster father□ 受入教育機関

Uncle / Aunt

□ 友人・知人の親族□ 養父Grandmother

Foster mother□ 友人・知人

Educational institution

Friend / Acquaintance□ 取引関係者・現地企業等職員

Relative of friend / acquaintanceBusiness connection / Personnel of local enterprise□ 取引関係者・現地企業等職員の親族□ その他 （Relative of business connection / personnel of local enterprise）

Others(5)奨学金支給機関 （上記(1)で奨学金を選択した場合に記入）
Organization which provide scholarship (Check one of the following when the answer to the question 26(1) is scholarship)□ 外国政府□ 日本国政府

Foreign government□ 地方公共団体

Japanese government

Local government□ 公益社団法人又は公益財団法人 （27） □ その他 （Public interest incorporated association /Public interest incorporated foundation
Plans after graduation
卒業後の予定■帰 国）

Others□ 日本での進学

Return to home country

Enter school of higher education in Japan□ 日本での就職□ その他 （Find work in JapanOthers）

28 本邦における申請人の監護人（通学先が中学校又は小学校の場合に記入）
Actual guardian in Japan ( Fill in the following if the applicant is to study at a junior high school or elementary school )(1)氏 名Name(3)住 所
Address(2)本人との関係記入しない/Blank

記入しない/Blank

Relationship with the applicant

記入しない/Blank

電話番号
Telephone No.

記入しない/Blank

携帯電話番号記入しない/Blank

Cellular Phone No.

29 申請人，法定代理人，法第７条の２第２項に規定する代理人
Applicant, legal representative or the authorized representative, prescribed in Paragraph 2 of Article 7-2.

(1)氏 名Name(3)住 所
Address(2)本人との関係記入しない/Blank

Relationship with the applicant

長崎市文教町1-14

電話番号Telephone No.

095-819-2243

以上の記載内容は事実と相違ありません。
申請人（代理人）の署名／申請書作成年月日

携帯電話番号

N/A

Cellular Phone No.

I hereby declare that the statement given above is true and correct.
Signature of the applicant (representative) / Date of filling in this form

サインしないでください/Please do not sign here
注 意

受入教育機関職員

年月日

YearMonthDay

申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，申請人（代理人）が変更箇所を訂正し，署名すること。

Attention In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant(representative) must correct the part concerned and sign their name.

※ 取次者 Agent or other authorized person(1)氏 名Name(3)所属機関等(2)住 所

Address
Organization to which the agent belongs

電話番号Telephone No.