建築物基本番号－－－
センター受付番号－－

第三十六号の六様式（第六条、第六条の二の二関係）（Ａ４）
定期検査報告書（建築設備（昇降機を除く。））（第一面）
建築基準法第12条第３項の規定により、定期検査の結果を報告します。この報告書に記載の事項は事実に相違ありません。
様
令和

年

月

日

報告者氏名
検査者氏名
【1．所有者】【イ．氏名のフリガナ】【ロ．氏名】【ハ．郵便番号】【ニ．住所】【ホ．電話番号】【2．管理者】【イ．氏名のフリガナ】【ロ．氏名】【ハ．郵便番号】【ニ．住所】【ホ．電話番号】【3．報告対象建築物】【イ．所在地】【ロ．名称のフリガナ】【ハ．名称】【ニ．用途】【4．検査による指摘の概要】【イ．指摘の内容】
要是正の指摘あり ( 既存不適格）【ロ．指摘の概要】
年月に改善予定）【ハ．改善予定の有無】
有（令和【ニ．その他特記事項】

年

第

無

※特記欄

※受付欄
令和

指摘なし

月

※整理番号欄

日号

係員氏名【報告書（副本）返送先】#::【連絡先及び次回案内送付先】

（第二面）
建築設備の状況等【1．建築物の概要】【イ．階数】
地上【ロ．建築面積】【ハ．延べ面積】【ニ．検査対象建築設備】【2．確認済証交付年月日等】【イ．確認済証交付年月日】【ロ．確認済証交付者】【ハ．検査済証交付年月日】【ニ．検査済証交付者】

階

地下
㎡
㎡

階

換気設備
排煙設備
給水設備及び排水設備

年月
日 第指定確認検査機関 （年月日 第指定確認検査機関 （

建築主事
建築主事

【3．検査日等】【イ．今回の検査】
令和年
年【ロ．前回の検査】実施（ 令和【ハ．前回の検査に関する書類の写し】【4．換気設備の検査者】（代表となる検査者）【イ．資格】 （）建築士
建築設備検査員【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．勤務先】（）建築士事務所【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】（その他の検査者）【イ．資格】 （）建築士
建築設備検査員【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．勤務先】（）建築士事務所【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】

非常用の照明装置

月
月
有

日実施
日報告）

号
）
号
）

未実施

無

（

）登録第
第

号
号

（

）知事登録第

号

（

）登録第
第

号
号

（

）知事登録第号【5．換気設備の概要】【イ．無窓居室】

自然換気設備 （ ― 系統 ― 室）
中央管理方式の空気調和設備 (
系統
その他 (
室）
【ロ．火気使用室】
自然換気設備 （ ― 系統 ― 室）
系統
その他 (
室）
【ハ．居室等】
自然換気設備 （ ― 系統 ― 室）
中央管理方式の空気調和設備 (
系統
その他 (
室）
【ニ．防火ダンパーの有無】
有無機械換気設備 (系統室）
無
機械換気設備 (無機械換気設備 (系統室）
無【6．換気設備の検査の状況】【イ．指摘の内容】
要是正の指摘あり （既存不適格）【ロ．指摘の概要】
年月に改善予定）【ハ．改善予定の有無】
有（令和【7．換気設備の不具合の発生状況】【イ．不具合】
有無【ロ．不具合記録】
有無【ハ．改善の状況】
実施済
改善予定 （令和

年

系統

室）

系統

室）

系統

室）

指摘なし
無

月に改善予定）予定なし

【8．排煙設備の検査者】（代表となる検査者）【イ．資格】 （）建築士
建築設備検査員【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．勤務先】（）建築士事務所【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】（その他の検査者）【イ．資格】 （）建築士
建築設備検査員【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．勤務先】（）建築士事務所【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】

（

）登録第
第

号
号

（

）知事登録第

号

（

）登録第
第

号
号

（

）知事登録第号【9．排煙設備の概要】【イ．避難安全検証法等の適用】
区画避難安全検証法(階)
全館避難安全検証法
その他 (【ロ．特別避難階段の階段室又は付室】
給気式 (
区画)
吸引式 (
区画)
【ハ．非常用エレベーターの昇降路又は乗降ロビー】
給気式 (
区画)
吸引式 (
区画)
【ニ．非常用エレベーターの乗降ロビーの用に供する付室】
給気式 (
区画)
吸引式 (
区画)
給気式 (
区画)
【ホ．居室等】
吸引式 (
区画)
蓄電池
自家用発電装置
直結エンジン【ヘ．予備電源】【10．排煙設備の検査の状況】【イ．指摘の内容】
要是正の指摘あり （既存不適格）【ロ．指摘の概要】
年月に改善予定）【ハ．改善予定の有無】
有（令和【11．排煙設備の不具合の発生状況】【イ．不具合】
有無【ロ．不具合記録】
有無【ハ．改善の状況】
実施済
改善予定 （令和【12．非常用の照明装置の検査者】（代表となる検査者）【イ．資格】 （）建築士
建築設備検査員【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．勤務先】（）建築士事務所【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】（その他の検査者）【イ．資格】 （）建築士
建築設備検査員【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．勤務先】（）建築士事務所【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】

年

階避難安全検証法(

階)
)

加圧式 (

区画)

無

加圧式 (

区画)

無

加圧式 (

区画)

無
無
)

その他(
指摘なし
無

月に改善予定）

予定なし

（

）登録第
第

号
号

（

）知事登録第

号

（

）登録第
第

号
号

（

）知事登録第号

【13．非常用の照明装置の概要】【イ．照明器具】
白熱灯 （
灯）
蛍光灯 （
灯）
LEDランプ（
その他 （灯）【ロ．予備電源】
蓄電池（内蔵形） （居室
灯 、廊下
灯 、階段
灯）
灯）
蓄電池（別置形） （居室
灯 、廊下
灯 、階段
（居室
灯 、廊下
灯 、階段
灯）
自家用発電装置
蓄電池(別置形)・自家用発電装置併用 （居室
灯 、廊下
その他 （
)
イ：
灯
【14．非常用の照明装置の検査の状況】【イ．指摘の内容】
要是正の指摘あり （既存不適格）【ロ．指摘の概要】
年月に改善予定）【ハ．改善予定の有無】
有（令和【15．非常用の照明装置の不具合の発生状況】【イ．不具合】
有無【ロ．不具合記録】
有無【ハ．改善の状況】
実施済
改善予定 （令和【16．給水設備及び排水設備の検査者】（代表となる検査者）【イ．資格】 （）建築士
建築設備検査員【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．勤務先】（）建築士事務所【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】（その他の検査者）【イ．資格】 （）建築士
建築設備検査員【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．勤務先】（）建築士事務所【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】

年

灯）

灯 、階段
ロ：

灯）
灯

指摘なし
無

月に改善予定）

予定なし

（

）登録第
第

号
号

（

）知事登録第

号

（

）登録第
第

号
号

（

）知事登録第号【17．給水設備及び排水設備の概要】
給水タンク （基
貯水タンク （基【イ．飲料水の配管設備】
ｍ3）
ｍ3）
その他 （
）
汚水槽
雑排水槽
合併槽
雨水槽・湧水槽）【ロ．排水設備】
排水槽 （
その他 （
排水再利用配管設備【ハ．圧力タンクの有無】
有無中央式【ニ．給湯方式】
局所式【ホ．湯沸器】
開放式燃焼器
半密閉式燃焼器
密閉式燃焼器その他 （）
【18．給水設備及び排水設備の検査の状況】【イ．指摘の内容】
要是正の指摘あり （既存不適格）【ロ．指摘の概要】
年月に改善予定）【ハ．改善予定の有無】
有（令和【19．給水設備及び排水設備の不具合の発生状況】【イ．不具合】
有無【ロ．不具合記録】
有無【ハ．改善の状況】
実施済
改善予定 （令和【20．備考】【国土交通大臣が定める検査項目の有無】

年

指摘なし
無

月に改善予定）有（ 換気 ・ 排煙 ・給排水 ）

予定なし
無

）

（第三面）
建築設備に係る不具合の状況【1.換気設備】
不具合を把
握した年月

不具合の概要考えられる原因

改善（予定）
年月

改善措置の概要等

不具合の概要考えられる原因

改善（予定）
年月

改善措置の概要等考えられる原因

改善（予定）
年月

改善措置の概要等考えられる原因

改善（予定）
年月

改善措置の概要等【2.排煙設備】
不具合を把
握した年月

【3.非常用の照明装置】
不具合を把
握した年月

不具合の概要【4.給水設備及び排水設備】
不具合を把
握した年月

不具合の概要建 築 物 概 要 書
建築物名称 （
階 数
階
階
階
階
階
階
階
階
階
階
階
階
階
階
階
階
階
階
階
階
階
階
階
階
階
階
階
階
階
階
10 階
9階
8階
7階
6階
5階
4階
3階
2階
地上1 階
地下1 階
2階
3階
階
階

階別床
面積(㎡)

用

途

事務所 ・ 物品販売 ・ 飲食店 ・ ホテル ・ 病院 ・ 共同住宅 ・ その他（
事務所 ・ 物品販売 ・ 飲食店 ・ ホテル ・ 病院 ・ 共同住宅 ・ その他（
事務所 ・ 物品販売 ・ 飲食店 ・ ホテル ・ 病院 ・ 共同住宅 ・ その他（
事務所 ・ 物品販売 ・ 飲食店 ・ ホテル ・ 病院 ・ 共同住宅 ・ その他（
事務所 ・ 物品販売 ・ 飲食店 ・ ホテル ・ 病院 ・ 共同住宅 ・ その他（
事務所 ・ 物品販売 ・ 飲食店 ・ ホテル ・ 病院 ・ 共同住宅 ・ その他（
事務所 ・ 物品販売 ・ 飲食店 ・ ホテル ・ 病院 ・ 共同住宅 ・ その他（
事務所 ・ 物品販売 ・ 飲食店 ・ ホテル ・ 病院 ・ 共同住宅 ・ その他（
事務所 ・ 物品販売 ・ 飲食店 ・ ホテル ・ 病院 ・ 共同住宅 ・ その他（
事務所 ・ 物品販売 ・ 飲食店 ・ ホテル ・ 病院 ・ 共同住宅 ・ その他（
事務所 ・ 物品販売 ・ 飲食店 ・ ホテル ・ 病院 ・ 共同住宅 ・ その他（
事務所 ・ 物品販売 ・ 飲食店 ・ ホテル ・ 病院 ・ 共同住宅 ・ その他（
事務所 ・ 物品販売 ・ 飲食店 ・ ホテル ・ 病院 ・ 共同住宅 ・ その他（
事務所 ・ 物品販売 ・ 飲食店 ・ ホテル ・ 病院 ・ 共同住宅 ・ その他（
事務所 ・ 物品販売 ・ 飲食店 ・ ホテル ・ 病院 ・ 共同住宅 ・ その他（
事務所 ・ 物品販売 ・ 飲食店 ・ ホテル ・ 病院 ・ 共同住宅 ・ その他（
事務所 ・ 物品販売 ・ 飲食店 ・ ホテル ・ 病院 ・ 共同住宅 ・ その他（
事務所 ・ 物品販売 ・ 飲食店 ・ ホテル ・ 病院 ・ 共同住宅 ・ その他（
事務所 ・ 物品販売 ・ 飲食店 ・ ホテル ・ 病院 ・ 共同住宅 ・ その他（
事務所 ・ 物品販売 ・ 飲食店 ・ ホテル ・ 病院 ・ 共同住宅 ・ その他（
事務所 ・ 物品販売 ・ 飲食店 ・ ホテル ・ 病院 ・ 共同住宅 ・ その他（
事務所 ・ 物品販売 ・ 飲食店 ・ ホテル ・ 病院 ・ 共同住宅 ・ その他（
事務所 ・ 物品販売 ・ 飲食店 ・ ホテル ・ 病院 ・ 共同住宅 ・ その他（
事務所 ・ 物品販売 ・ 飲食店 ・ ホテル ・ 病院 ・ 共同住宅 ・ その他（
事務所 ・ 物品販売 ・ 飲食店 ・ ホテル ・ 病院 ・ 共同住宅 ・ その他（
事務所 ・ 物品販売 ・ 飲食店 ・ ホテル ・ 病院 ・ 共同住宅 ・ その他（
事務所 ・ 物品販売 ・ 飲食店 ・ ホテル ・ 病院 ・ 共同住宅 ・ その他（
事務所 ・ 物品販売 ・ 飲食店 ・ ホテル ・ 病院 ・ 共同住宅 ・ その他（
事務所 ・ 物品販売 ・ 飲食店 ・ ホテル ・ 病院 ・ 共同住宅 ・ その他（
事務所 ・ 物品販売 ・ 飲食店 ・ ホテル ・ 病院 ・ 共同住宅 ・ その他（
事務所 ・ 物品販売 ・ 飲食店 ・ ホテル ・ 病院 ・ 共同住宅 ・ その他（
事務所 ・ 物品販売 ・ 飲食店 ・ ホテル ・ 病院 ・ 共同住宅 ・ その他（
事務所 ・ 物品販売 ・ 飲食店 ・ ホテル ・ 病院 ・ 共同住宅 ・ その他（
事務所 ・ 物品販売 ・ 飲食店 ・ ホテル ・ 病院 ・ 共同住宅 ・ その他（
事務所 ・ 物品販売 ・ 飲食店 ・ ホテル ・ 病院 ・ 共同住宅 ・ その他（
事務所 ・ 物品販売 ・ 飲食店 ・ ホテル ・ 病院 ・ 共同住宅 ・ その他（
事務所 ・ 物品販売 ・ 飲食店 ・ ホテル ・ 病院 ・ 共同住宅 ・ その他（
事務所 ・ 物品販売 ・ 飲食店 ・ ホテル ・ 病院 ・ 共同住宅 ・ その他（
事務所 ・ 物品販売 ・ 飲食店 ・ ホテル ・ 病院 ・ 共同住宅 ・ その他（
事務所 ・ 物品販売 ・ 飲食店 ・ ホテル ・ 病院 ・ 共同住宅 ・ その他（
事務所 ・ 物品販売 ・ 飲食店 ・ ホテル ・ 病院 ・ 共同住宅 ・ その他（
事務所 ・ 物品販売 ・ 飲食店 ・ ホテル ・ 病院 ・ 共同住宅 ・ その他（
事務所 ・ 物品販売 ・ 飲食店 ・ ホテル ・ 病院 ・ 共同住宅 ・ その他（
事務所 ・ 物品販売 ・ 飲食店 ・ ホテル ・ 病院 ・ 共同住宅 ・ その他（
事務所 ・ 物品販売 ・ 飲食店 ・ ホテル ・ 病院 ・ 共同住宅 ・ その他（

(注））
換気上の 機械排煙
無窓居室 設 備） 有 ･無 有 ･無） 有 ･無 有 ･無） 有 ･無 有 ･無） 有 ･無 有 ･無） 有 ･無 有 ･無） 有 ･無 有 ･無） 有 ･無 有 ･無） 有 ･無 有 ･無） 有 ･無 有 ･無） 有 ･無 有 ･無） 有 ･無 有 ･無） 有 ･無 有 ･無） 有 ･無 有 ･無） 有 ･無 有 ･無） 有 ･無 有 ･無） 有 ･無 有 ･無） 有 ･無 有 ･無） 有 ･無 有 ･無） 有 ･無 有 ･無） 有 ･無 有 ･無） 有 ･無 有 ･無） 有 ･無 有 ･無） 有 ･無 有 ･無） 有 ･無 有 ･無） 有 ･無 有 ･無） 有 ･無 有 ･無） 有 ･無 有 ･無） 有 ･無 有 ･無） 有 ･無 有 ･無） 有 ･無 有 ･無） 有 ･無 有 ･無） 有 ･無 有 ･無） 有 ･無 有 ･無） 有 ･無 有 ･無） 有 ･無 有 ･無） 有 ･無 有 ･無） 有 ･無 有 ･無） 有 ･無 有 ･無） 有 ･無 有 ･無） 有 ･無 有 ･無） 有 ･無 有 ･無） 有 ･無 有 ･無） 有 ･無 有 ･無） 有 ･無 有 ･無） 有 ･無 有 ･無建築物の概要に関する補足事項等
１ 物品販売とは、百貨店、マーケット又は物品販売業を営む店舗をいう。
２ ホテルとは、旅館又はホテルをいう。
３ 病院とは、病院又は診療所（患者の収容施設があるものに限る。）をいう。

別記第一号（Ａ４）

検査結果表（換気設備）
氏名

検査者番号

当該検査に関与 代表となる検査者
した検査者
その他の検査者
検査結果
番号

検

査

項

目

等

指摘
なし

要是正

1 法第28条第2項又は第3項に基づき換気設備が設けられた居室（換気設備を設けるべき調理室等を除く。）(1) 機械換気 機械換気設備（中 給気機の外気取入口並びに直接外気に開放された給気口及び排設備
央管理方式の空気 気口への雨水の浸入等の防止措置の状況
調和設備を含給気機の外気取入口及び排気機の排気口の取付けの状況(2)む。）の外観各居室の給気口及び排気口の設置位置(3)
各居室の給気口及び排気口の取付けの状況(4)
風道の取付けの状況
(5)
風道の材質
(6)
給気機又は排気機の設置の状況(7)
換気扇による換気の状況(8)
機械換気設備（中各居室の換気量(9)
央管理方式の空気
調和設備を含中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況(10)む。）の性能(11) 中央管理 空気調和設備の主 空気調和設備の設置の状況
方式の空 要機器及び配管の空気調和設備及び配管の劣化及び損傷の状況(12) 気調和設 外観
空気調和設備の運転の状況(13) 備
空気ろ過器の点検口(14)
冷却塔と建築物の他の部分との離隔距離(15)
空気調和設備の性 各居室の温度(16)
能
各居室の相対湿度(17)
各居室の浮遊粉じん量(18)
各居室の一酸化炭素含有率(19)
各居室の二酸化炭素含有率(20)
各居室の気流(21)
換気設備を設けるべき調理室等
2(1) 自然換気 排気筒、排気フード及び煙突の材質
設備及び 排気筒、排気フード及び煙突の取付けの状況(2)
機械換気
給気口、給気筒、排気口、排気筒、排気フード及び煙突の大きさ(3) 設備
給気口、排気口及び排気フードの位置(4)
給気口、給気筒、排気口、排気筒、排気フード及び煙突の設置の状況(5)
排気筒及び煙突の断熱の状況(6)
排気筒及び煙突と可燃物、電線等との離隔距離(7)
煙突等への防火ダンパー、風道等の設置の状況(8)(9) 自然換気 煙突の先端の立ち上がりの状況（密閉型燃焼器具の煙突を除く。）
―
―
設備
機械換気
煙突に連結した排気筒及び半密閉式瞬間湯沸器等の設置の状況(10)
設備
換気扇による換気の状況(11)
給気機又は排気機の設置の状況(12)
機械換気設備の換気量(13)3 法第28条第2項又は第3項に基づき換気設備が設けられた居室等(1) 防火ダン 防火ダンパーの設置の状況
パー等
防火ダンパーの取付けの状況(2)（外壁の(3) 開口部で 防火ダンパーの作動の状況(4) 延焼のお 防火ダンパーの劣化及び損傷の状況(5) それのあ 防火ダンパーの点検口の有無及び大きさ並びに検査口の有無る部分に(6) 設けるも 防火ダンパーの温度ヒューズ
壁及び床の防火区画貫通部の措置の状況(7) のを除連動型防火ダンパーの煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器の位置(8) く。）
連動型防火ダンパーの煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器との連動の状況
(9)

担当
検査者
既 存 番号
不適格

―

―

4

上記以外の検査項目等

特記事項
番号

検査項目等

指摘の具体的内容等

改善策の具体的内容等

改善（予
定）年月

（注意）
① この書類は、建築物ごとに作成してください。
② 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
③ 「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36号の６様式第二面４欄に記入した検査者について記入
し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。
④ 検査対象建築物に換気設備がない場合は、この様式は省略して構いません。
⑤ 該当しない検査項目等がある場合は、「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。
⑥ 「検査結果」欄は、別表第１（ろ）欄に掲げる各検査事項ごとに記入してください。
⑦ 「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表第１（ろ）欄に掲げる検査事項について同表（に）欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。
⑧ 「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑦に該当しない場合に○印を記入してください。
⑨ 「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。
⑩ 「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。
⑪ １ (9) 「各居室の換気量」については、法第28条第２項又は第３項に基づき換気設備が設けられた居室（換気設備を設ける
べき調理室等を除く。）の換気状況評価表（別表１）を添付してください。
⑫ ２ (13) 「機械換気設備の換気量」については、換気設備を設けるべき調理室等の換気風量測定表（別表２）を添付してください。
⑬ ４ 「上記以外の検査項目等」は、第２ただし書の規定により特定行政庁が検査項目等を追加したとき又は第２第２項の規定により検査の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した検査項目等又は第２第２項に規定する図書に記載されている検査項目等を追加し、⑥から⑨に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目等がない場合は、４は削除して構いません。
⑭ 「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目等の番号、検査項目等を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善（予定）
年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。
⑮ 要是正とされた検査項目（既存不適格の場合を除く。）については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添の様式に従い添付してください。

別記第二号（Ａ４）

検査結果表（排煙設備）
氏名

検査者番号

当該検査に関与 代表となる検査者
した検査者
その他の検査者
検査結果
要是正

担当
検査者
既 存 番号
不適格
令第123条第３項第２号に規定する階段室又は付室、令第129条の13の３第13項に規定する昇降路又は乗降ロビー、令第126条
1の２第１項に規定する居室等
排煙機の外観
排煙機の設置の状況(1) 排煙機
排煙風道との接続の状況(2)
煙排出口の設置の状況(3)
煙排出口の周囲の状況(4)
屋外に設置された煙排出口への雨水等の防止措置の状況(5)
排煙機の性能排煙口の開放と連動起動の状況
(6)
作動の状況
(7)
電源を必要とする排煙機の予備電源による作動の状況(8)
排煙機の排煙風量(9)
中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況(10)
機械排煙設備の排 排煙口の位置(11) 排煙口
煙口の外観
排煙口の周囲の状況(12)
排煙口の取付けの状況(13)
手動開放装置の周囲の状況(14)
手動開放装置の操作方法の表示の状況(15)
機械排煙設備の排 手動開放装置による開放の状況
(16)
煙口の性能
排煙口の開放の状況(17)
排煙口の排煙風量(18)
中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況(19)
煙感知器による作動の状況(20)(21) 排煙風道 機械排煙設備の排 排煙風道の劣化及び損傷の状況
煙風道（隠蔽部分 排煙風道の取付けの状況(22)
及び埋設部分を除
排煙風道の材質(23)く。）
防煙壁の貫通措置の状況(24)
排煙風道と可燃物、電線等との離隔距離及び断熱の状況(25)
防火ダンパー（外 防火ダンパーの取付けの状況(26)
壁の開口部で延焼 防火ダンパーの作動の状況(27)のおそれのある部(28)分に設けるものを 防火ダンパーの劣化及び損傷の状況除く。）
防火ダンパーの点検口の有無及び大きさ並びに検査口の有無(29)
防火ダンパーの温度ヒューズ(30)
壁及び床の防火区画貫通部の措置の状況(31)(32) 特殊な構 特殊な構造の排煙 排煙口及び給気口の大きさ及び位置
造の排煙 設備の排煙口及び 排煙口及び給気口の周囲の状況(33)
給気口の外観設備
排煙口及び給気口の取付けの状況(34)
手動開放装置の周囲の状況(35)
手動開放装置の操作方法の表示の状況(36)
特殊な構造の排煙 排煙口の排煙風量(37)
設備の排煙口の性 中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況(38)
能
煙感知器による作動の状況(39)
特殊な構造の排煙
給気風道の劣化及び損傷の状況(40)
設備の給気風道
給気風道の材質(41)（隠蔽部分及び埋(42)
設部分を除く。） 給気風道の取付けの状況
防煙壁の貫通措置の状況(43)
特殊な構造の排煙 給気送風機の設置の状況(44)
設備の給気送風機
給気風道との接続の状況
(45)
の外観

番号

(46)
(47)
(48)
(49)
(50)

検

査

項

目

等

特殊な構造の排煙 排煙口の開放と連動起動の状況
設備の給気送風機 作動の状況の性能
電源を必要とする給気送風機の予備電源による作動の状況
給気送風機の給気風量
中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況

指摘なし特殊な構造の排煙 吸込口の設置位置
設備の給気送風機 吸込口の周囲の状況の吸込口
屋外に設置された吸込口への雨水等の防止措置の状況
2 令第123条第３項第２号に規定する階段室又は付室及び令第129条の13の３第13項に規定する昇降路又は乗降ロビー(1) 特別避難階段の階段室又は付 排煙機、排煙口及び給気口の作動の状況
室及び非常用エレベーターの(2) 昇降路又は乗降ロビーに設け 給気口の周囲の状況
る排煙口及び給気口

(51)
(52)
(53)

(3) 加圧防排煙設備(4)排煙風道（隠蔽部 排煙風道の劣化及び損傷の状況
分及び埋設部分を
排煙風道の取付けの状況除く。）
排煙風道の材質(5)(6)

給気口の外観給気口の周囲の状況(7)

給気口の取付けの状況(8)

給気口の手動開放装置の周囲の状況
給気口の手動開放装置の操作方法の表示の状況

(9)
(10)

給気口の性能(11)

給気口の開放の状況
給気風道（隠蔽部 給気風道の劣化及び損傷の状況
分及び埋設部分を
給気風道の取付けの状況除く。）
給気風道の材質
給気送風機の外観 給気送風機の設置の状況

(12)
(13)
(14)
(15)
(16)
(17)

給気口の手動開放装置による開放の状況

給気風道との接続の状況
給気送風機の性能 給気口の開放と連動起動の状況(18)

給気送風機の作動の状況(19)

電源を必要とする給気送風機の予備電源による作動の状況

(20)
(21)
(22)

中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況
給気送風機の吸込 吸込口の設置位置
口
吸込口の周囲の状況(24)

屋外に設置された吸込口への雨水等の防止措置の状況
遮煙開口部の性能 遮煙開口部の排出風速(25)

空気逃し口の外観 空気逃し口の大きさ及び位置

(23)

(26)
(27)
(28)
(29)
(30)
(31)
(32)

空気逃し口の周囲の状況
空気逃し口の取付けの状況
空気逃し口の性能 空気逃し口の作動の状況
圧力調整装置の外 圧力調整装置の大きさ及び位置観
圧力調整装置の周囲の状況
圧力調整装置の取付けの状況
圧力調整装置の性 圧力調整装置の作動の状況
能3 令第126条の２第１項に規定する居室等
手動降下装置の作動の状況(1) 可動防煙壁
手動降下装置による連動の状況(2)
煙感知器による連動の状況(3)
可動防煙壁の材質(4)
可動防煙壁の防煙区画(5)
中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況
(6)
予備電源
4
(1) 自家用発 自家用発電装置等 自家用発電機室の防火区画等の貫通措置の状況
電装置の状況
発電機の発電容量(2)発電機及び原動機の状況(3)
燃料油、潤滑油及び冷却水の状況(4)
始動用の空気槽の圧力(5)
セル始動用蓄電池及び電気ケーブルの接続の状況(6)
燃料及び冷却水の漏洩の状況(7)
計器類及びランプ類の指示及び点灯の状況(8)
自家用発電装置の取付けの状況(9)(10)
自家用発電機室の給排気の状況（屋内に設置されている場合に
限る。）
(11)
(12)

接地線の接続の状況
絶縁抵抗

(13)
(14)
(15)
(16)
(17)

自家用発電装置の 電源の切替えの状況
性能
始動の状況

(18) 直結エン
ジン
(19)
(20)
(21)
(22)
(23)
(24)
(25)

直結エンジンの外 直結エンジンの設置の状況
観
燃料油、潤滑油及び冷却水の状況

運転の状況
排気の状況
コンプレッサー、燃料ポンプ、冷却水ポンプ等の補機類の作動
の状況

(26)
5

セル始動用蓄電池及び電気ケーブルの接続の状況
計器類及びランプ類の指示及び点灯の状況
給気部及び排気管の取付けの状況
Ｖベルト
接地線の接続の状況
絶縁抵抗
直結エンジンの性 始動及び停止並びに運転の状況
能

上記以外の検査項目等

特記事項
番号

検査項目等

指摘の具体的内容等

改善策の具体的内容等

改善（予
定）年月

（注意）
① この書類は、建築物ごとに作成してください。
② 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
③ 「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36号の６様式第二面８欄に記入した検査者について記入
し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。
④ 検査対象建築物に排煙設備がない場合は、この様式は省略して構いません。
⑤ 該当しない検査項目等がある場合は、「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。
⑥ 「検査結果」欄は、別表第２（ろ）欄に掲げる各検査事項ごとに記入してください。
⑦ 「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表第２（ろ）欄に掲げる検査事項について同表（に）欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。
⑧ 「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑦に該当しない場合に○印を記入してください。
⑨ 「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。
⑩ 「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該建築設備の検査を行った検査者が1人の場合は、記入しなくても構いません。
⑪ １ (９)「排煙機の排煙風量」及び１(18) 「排煙口の排煙風量」については、排煙風量測定記録表(別表３)を添付してください。
⑫ １(37)「排煙口の排煙風量」及び１(49)「給気送風機の給気風量」については、排煙風量測定記録表(別表３－２)を添付してください。
⑬ ２ (24) 「遮煙開口部の排出風速」については、排煙風量測定記録表（別表３－３）を添付してください。
⑭ ５ 「上記以外の検査項目等」は、第２ただし書の規定により特定行政庁が検査項目等を追加したとき又は第２第２項の規定により検査の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した検査項目等又は第２第２項に規定する図書に記載されている検査項目等を追加し、⑥から⑨に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目等がない場合は、５は削除して構いません。
⑮ 「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目等の番号、検査項目等を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善（予定）
年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。
⑯ 要是正とされた検査項目（既存不適格の場合を除く。）については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添の様式に従い添付してください。

別記第三号（Ａ４）

検査結果表（非常用の照明装置）
氏

名

検査者番号

当該検査に関与 代表となる検査者
した検査者
その他の検査者
検査結果
番号

検

査

項

目

等

1 照明器具(1) 非常用の 使用電球、ランプ等
照明器具 照明器具の取付けの状況(2)2 電池内蔵形の蓄電池、電源別置形の蓄電池及び自家用発電装置(1) 予備電源 予備電源への切替え及び器具の点灯の状況並びに予備電源の性能
照度の状況(2) 照度
非常用電源分岐回路の表示の状況(3) 分電盤
配電管等の防火区画の貫通措置の状況（隠蔽部分及び埋設部分を除く。）(4) 配線
電源別置形の蓄電池及び自家用発電装置
3
照明器具の取付けの状況及び配線の接続の状況（隠蔽部分及び埋設部分を除く。）(1) 配線電気回路の接続の状況(2)
接続部（幹線分岐及びボックス内に限る。）の耐熱処理の状況(3)
予備電源から非常用の照明器具間の配線の耐熱処理の状況（隠蔽部分及び埋設部(4)分を除く。）(5) 切替回路 常用の電源から蓄電池設備への切替えの状況
蓄電池設備と自家用発電装置併用の場合の切替えの状況(6)
4 電池内蔵形の蓄電池(1) 配線及び 充電ランプの点灯の状況
充電ラン
誘導灯及び非常用照明兼用器具の専用回路の確保の状況(2) プ
5 電源別置形の蓄電池
蓄電池等の状況(1) 蓄電池(2)(3)
蓄電池の性能
(4)
(5)
(6)
充電器
(7)

蓄電池室の防火区画等の貫通措置の状況
蓄電池室の換気の状況
蓄電池の設置の状況
電圧
電解液比重
電解液の温度
充電器室の防火区画等の貫通措置の状況
キュービクルの取付けの状況(8)6 自家用発電装置(1) 自家用発 自家用発電装置等 自家用発電機室の防火区画等の貫通措置の状況の状況
電装置
発電機の発電容量(2)発電機及び原動機の状況(3)
燃料油、潤滑油及び冷却水の状況(4)
始動用の空気槽の圧力(5)
セル始動用蓄電池及び電気ケーブルの接続の状況(6)
燃料及び冷却水の漏洩の状況(7)
計器類及びランプ類の指示及び点灯の状況(8)
自家用発電装置の取付けの状況(9)(10)
自家用発電機室の給排気の状況（屋内に設置されている場合に
限る。）
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
(16)
(17)

接地線の接続の状況
絶縁抵抗
自家用発電装置の 電源の切替えの状況
性能
始動の状況
運転の状況
排気の状況
コンプレッサー、燃料ポンプ、冷却水ポンプ等の補機類の作動
の状況

指摘
なし

要是正

担当
検査者
既 存 番号
不適格

7

上記以外の検査項目等

特記事項
番号

検査項目等

指摘の具体的内容等

改善策の具体的内容等

改善（予
定）年月

（注意）
① この書類は、建築物ごとに作成してください。
② 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
③ 「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36号の６様式第二面12欄に記入した検査者について記入
し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。
④ 検査対象建築物に非常用の照明装置がない場合は、この様式は省略して構いません。
⑤ 該当しない検査項目等がある場合は、「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。
⑥ 「検査結果」欄は、別表第３（ろ）欄に掲げる各検査事項ごとに記入してください。
⑦ 「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表第３（ろ）欄に掲げる検査事項について同表（に）欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。
⑧ 「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑦に該当しない場合に○印を記入してください。
⑨ 「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。
⑩ 「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該建築設備の検査を行った検査者が1人の場合は、記入しなくても構いません。
⑪ ２(２)「照度」については、非常用の照明装置の照度測定表（別表４）を添付してください。
⑫ ７「上記以外の検査項目等」は、第２ただし書の規定により特定行政庁が検査項目等を追加したとき又は第２第２項の規定により検査の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した検査項目等又は第２第２項に規定する図書に記載されている検査項目等を追加し、⑥から⑨に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目等がない場合は、７は削除して構いません。
⑬ 「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目等の番号、検査項目等を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善（予定）
年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。
⑭ 要是正とされた検査項目（既存不適格の場合を除く。）については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添の様式に従い添付してください。

別記第四号（Ａ４）

検査結果表（給水設備及び排水設備）
氏

名

検査者番号

当該検査に関与 代表となる検査者
した検査者
その他の検査者
検査結果
番号

検

査

項

目

等

1 飲料用の配管設備及び排水設備(1) 飲料用配管及び排水配管（隠 配管の取付けの状況
蔽部分及び埋設部分を除配管の腐食及び漏水の状況(2)く。）
配管が貫通する箇所の損傷防止措置の状況(3)
継手類の取付けの状況(4)
保温措置の状況(5)
防火区画等の貫通措置の状況(6)
配管の支持金物(7)
飲料水系統配管の汚染防止措置の状況(8)
止水弁の設置の状況(9)ウォーターハンマーの防止措置の状況(10)
給湯管及び膨張管の設置の状況(11)
2 飲料水の配管設備(1) 飲料用の給水タンク及び貯水 給水タンク等の設置の状況
タンク（以下「給水タンク
給水タンク等の通気管、水抜き管、オーバーフロー管等の設置(2) 等」という。）並びに給水ポ の状況
ンプ
給水タンク等の腐食及び漏水の状況(3)
給水用圧力タンクの安全装置の状況(4)給水ポンプの運転の状況(5)
給水タンク及びポンプ等の取付けの状況(6)
給水タンク等の内部の状況(7)
給湯設備（ガス湯沸器を除く。）の取付けの状況(8) 給湯設備（循環ポンプを含む。）
ガス湯沸器の取付けの状況(9)
給湯設備の腐食及び漏水の状況(10)
3 排水設備
排水槽のマンホールの大きさ(1) 排水槽
排水槽の通気の状況(2)
排水漏れの状況(3)
排水ポンプの設置の状況(4)
排水ポンプの運転の状況(5)
地下街の非常用の排水設備の処理能力及び予備電源の状況(6)(7) 排水再利用配管設備（中水道 雑用水の用途を含む。）
雑用水給水栓の表示の状況(8)
配管の標識等(9)
雑用水タンク、ポンプ等の設置の状況
(10)
消毒装置
(11)
衛生器具
衛生器具の取付けの状況(12) その他
排水トラップ排水トラップの取付けの状況(13)
阻集器
阻集器の構造、機能及び設置の状況(14)
排水管
公共下水道等への接続の状況(15)
雨水排水立て管の接続の状況
(16)
排水の状況
(17)
掃除口の取付けの状況(18)
雨水系統との接続の状況(19)
間接排水の状況(20)
通気管通気開口部の状況(21)
通気管の状況
(22)

指摘
なし

要是正

担当
検査者
既 存 番号
不適格

4

上記以外の検査項目等

特記事項
番号

検査項目等

指摘の具体的内容等

改善策の具体的内容等

改善（予
定）年月

（注意）
① この書類は、建築物ごとに作成してください。
② 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
③ 「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36号の６様式第二面16欄に記入した検査者について記入
し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。
④ 検査対象建築物に給水設備及び排水設備がない場合は、この様式は省略して構いません。
⑤ 該当しない検査項目等がある場合は、「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。
⑥ 「検査結果」欄は、別表第４（ろ）欄に掲げる各検査事項ごとに記入してください。
⑦ 「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表第４（ろ）欄に掲げる検査事項について同表（に）欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。
⑧ 「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑦に該当しない場合に○印を記入してください。
⑨ 「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。
⑩ 「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該建築設備の検査を行った検査者が1人の場合は、記入しなくても構いません。
⑪ ４ 「上記以外の検査項目等」は、第２ただし書の規定により特定行政庁が検査項目等を追加したとき又は第２第２項の規定により検査の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した検査項目等又は第２第２項に規定する図書に記載されている検査項目等を追加し、⑥から⑨に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目等がない場合は、４は削除して構いません。
⑫ 「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目等の番号、検査項目等を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善（予定）
年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。
⑬ 要是正とされた検査項目（既存不適格の場合を除く。）については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添の様式に従い添付してください。

別表１

法第28条第２項又は第３項に基づき換気設備が設けられた居室（換気設備を設けるべき調理室等を除く。）の換気状況評価表（Ａ４）

測定年月日 令和
階

年

月

室名

日

測定機器 メーカー名
必要有効換気量(ｍ3/h)

型式番号等
換

気

方

式

換気設備機種名＊注1)

換気状況の評価＊注2)

判

定

一種 ・ 二種 ・ 三種

指摘なし ・ 要是正

一種 ・ 二種 ・ 三種

指摘なし ・ 要是正

一種 ・ 二種 ・ 三種

指摘なし ・ 要是正

一種 ・ 二種 ・ 三種

指摘なし ・ 要是正

一種 ・ 二種 ・ 三種

指摘なし ・ 要是正

一種 ・ 二種 ・ 三種

指摘なし ・ 要是正

一種 ・ 二種 ・ 三種

指摘なし ・ 要是正

一種 ・ 二種 ・ 三種

指摘なし ・ 要是正

一種 ・ 二種 ・ 三種

指摘なし ・ 要是正

一種 ・ 二種 ・ 三種

指摘なし ・ 要是正

一種 ・ 二種 ・ 三種

指摘なし ・ 要是正

一種 ・ 二種 ・ 三種

指摘なし ・ 要是正

一種 ・ 二種 ・ 三種

指摘なし ・ 要是正

一種 ・ 二種 ・ 三種

指摘なし ・ 要是正

一種 ・ 二種 ・ 三種

指摘なし ・ 要是正

注1) 室ごとに単独の換気扇がある場合など、換気設備が特定されている場合は、その名称を記入する。
注2) 「換気状況の評価」欄には、外気取入口における風量測定を行うことが最も確実であり、換気量測定を行った場合は、その測定結果を記入する。
これに代わる方法として、各室の二酸化炭素濃度の測定を行い、居住者数と測定値に矛盾がないか確認する等を行った場合には、その結果を記入する。

別表２

換気設備を設けるべき調理室等の換気風量測定表（Ａ４）

測定年月日
室番（場所）

令和

年

使用器具

月

日

発熱量(kW)

測定機器

メーカー名

換気型式(n)

型式番号等
必要有効換気量(m3/h)

開口面積(㎡)

測定風速＊注(m/s) 測定風量(m3/h)

判

定40 ・ 30 ・ 20 ・ 2

指摘なし ・ 要是正

40 ・ 30 ・ 20 ・ 2

指摘なし ・ 要是正

40 ・ 30 ・ 20 ・ 2

指摘なし ・ 要是正

40 ・ 30 ・ 20 ・ 2

指摘なし ・ 要是正

40 ・ 30 ・ 20 ・ 2

指摘なし ・ 要是正

40 ・ 30 ・ 20 ・ 2

指摘なし ・ 要是正

40 ・ 30 ・ 20 ・ 2

指摘なし ・ 要是正

40 ・ 30 ・ 20 ・ 2

指摘なし ・ 要是正

40 ・ 30 ・ 20 ・ 2

指摘なし ・ 要是正

40 ・ 30 ・ 20 ・ 2

指摘なし ・ 要是正

40 ・ 30 ・ 20 ・ 2

指摘なし ・ 要是正

40 ・ 30 ・ 20 ・ 2

指摘なし ・ 要是正

40 ・ 30 ・ 20 ・ 2

指摘なし ・ 要是正

40 ・ 30 ・ 20 ・ 2

指摘なし ・ 要是正

40 ・ 30 ・ 20 ・ 2

指摘なし ・ 要是正

40 ・ 30 ・ 20 ・ 2

指摘なし ・ 要是正

40 ・ 30 ・ 20 ・ 2

指摘なし ・ 要是正

40 ・ 30 ・ 20 ・ 2

指摘なし ・ 要是正

40 ・ 30 ・ 20 ・ 2

指摘なし ・ 要是正

40 ・ 30 ・ 20 ・ 2

指摘なし ・ 要是正

注）「測定風速」欄には、原則として測定した箇所の平均風速を記入する。

別表３

排煙風量測定記録表（Ａ４）＊注1)

測定年月日

令和

1

年

月

日

測定機器

型式番号等

メーカー名
排煙機銘板表示排煙機系統（機器番号等）

排煙機の規定風量
最大防煙区画面積

2
階

室

名

排煙口面積

排

煙

(㎡)

測定風速

㎡× １

or ２

口
(m/s)

＊注2)

測定風量(m3/min)

規定風量(m3/min)m3/min＝判定

指摘なし ・ 要是正
指摘なし ・ 要是正
指摘なし ・ 要是正
指摘なし ・ 要是正
指摘なし ・ 要是正
指摘なし ・ 要是正
指摘なし ・ 要是正
指摘なし ・ 要是正
指摘なし ・ 要是正
指摘なし ・ 要是正
3

排排煙機（番号等）

煙排出口面積

(㎡)

煙

機

測定風速

(m/s)＊注2)

測定風量(m3/min)

規定風量(m3/min)

判定

指摘なし ・ 要是正
4

直結エンジン（内燃エンジン）の有無
有・

無

予備電源又は直結エンジン切り替え
指摘なし

・

要是正

注1）本記録表は、排煙機系統ごとに記入する。
注2）「測定風速」欄には、原則として測定した箇所の平均風速を記入する。
注3）自主点検等による排煙風量測定記録がある場合は、実施時期、測定方法、測定値等が適正であるか否かを判定すること。

5

排煙系統図（排煙機と排煙口の対応関係がわかる図を記入すること）

別表３－２
測定年月日

排煙風量測定記録表（Ａ４）
令和

1

年

月

日

給気式（特殊な構造の排煙設備）

測定機器

メーカー名

型式番号等

給気送風機系統（機器番号等）

給気送風機銘板表示

給気送風機の性能（風量）
m3/min

2
階

室

名

排煙口面積

排

煙

口

(㎡)

測定風速

(m/s)＊注1)

測定風量(m3/min)

規定風量(m3/min)

判定

指摘なし ・ 要是正
指摘なし ・ 要是正
指摘なし ・ 要是正
指摘なし ・ 要是正
指摘なし ・ 要是正
指摘なし ・ 要是正
指摘なし ・ 要是正
指摘なし ・ 要是正
指摘なし ・ 要是正
指摘なし ・ 要是正
3

給
吸込口面積

(㎡)

測定風速

気

送

風

(m/s)＊注1)

機
測定風量(m3/min)

規定風量(m3/min)

判定

指摘なし ・ 要是正
4

直結エンジン（内燃エンジン）の有無
有・

無

予備電源又は直結エンジン切り替え
指摘なし

・

要是正

注1）「測定風速」欄には、原則として測定した箇所の平均風速を記入する。
注2）自主点検等による排煙風量測定記録がある場合は、実施時期、測定方法、測定値等が適正であるか否かを判定すること。

4

排煙系統図（給気送風機と排煙口の対応関係がわかる図を記入すること）

別表３－３
測定年月日

排煙風量測定記録表（Ａ４）
令和

1

年

月

日

加圧式（加圧防排煙設備）

測定機器

メーカー名

型式番号等

給気送風機系統（機器番号等）

給気送風機銘板表示

給気送風機の性能（風量）
m3/min

2

遮
階

室

名

煙

開

口

空気逃し口の方式

部

※注1)

・

空

測定排出風速

気
※注2)

逃

(m/s)

し

口

規定排出風速※注3)(m/s) 算定式※注3) 遮煙開口部の高さ(m)判

定

1.自然方式
2.機械方式

指摘なし ・ 要是正

3.併用方式
1.自然方式
2.機械方式

指摘なし ・ 要是正

3.併用方式
1.自然方式
指摘なし ・ 要是正

2.機械方式
3.併用方式
1.自然方式
2.機械方式

指摘なし ・ 要是正

3.併用方式
1.自然方式
2.機械方式

指摘なし ・ 要是正

3.併用方式
3

直結エンジン（内燃エンジン）の有無
有・

無

予備電源又は直結エンジン切り替え
指摘なし

・

要是正

注1） 「空気逃し口の方式」欄には、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れる。
注2） 「測定排出風速」欄には、原則として測定した箇所の平均風速を記入する。
注3） 隣接室を区画する当該区画の仕様及び隣接室の仕様に応じて、規定排出風速Ｖの算定式を以下の①から③のいずれかを選択し、「算定式」欄に記入する。また、当該算定式により排出風速を算出し、「規定排出風速」欄に記入する。この場合において、Ｖは排出風速、Ｈは遮煙開口部の高さを表す。
①V ൌ 2.7 H ②V ൌ 3.3 H ③V ൌ 3.8 H
注4） 自主点検等による風速測定記録がある場合は、実施時期、測定方法、測定値等が適正であるか否かを判定すること。

4

排煙系統図（給気送風機と空気逃し口の対応関係がわかる図を記入すること）

別表４

非常用の照明装置の照度測定表（Ａ４）

測定年月日

令和

年

月

日

測定機器

メーカー名

型式番号等

最低照度の測定場所
光 源 の 種 類

最
階

低

照

度 （ｌｘ）

判定

部屋・廊下等白

熱灯

指摘なし ・ 要是正

蛍

光

灯

指摘なし ・ 要是正

その他（LEDランプ）

指摘なし ・ 要是正

(別紙)
階

別

測

定

場

所

＊注1)

測 定 位 置

注 1）「測定位置」欄には、「出入口付近」、「右壁中央付近」のように明記する。
注 2）「光源の種類」欄には、白熱灯、蛍光灯、LEDランプの別及び電池内蔵のものにあっては、（内）と付す。

光源の種類＊注2)

照度 （ｌｘ）

別添様式

関係写真（Ａ４）
番号

検査項目等

検査結果

部位
レ 要是正

その他

特記事項

写真貼付

番号

検査項目等

検査結果

部位
要是正

その他

特記事項

写真貼付

(注意）
①

この書類は、検査の結果「要是正」かつ「既存不適格」ではない項目等について作成してください。また、「既存不適格」及び「指摘なし」の項目等についても、特記すべき事項があれば、必要に応じて作成してください。「要是正」の項目等がない場合は、
この書類は省略しても構いません。

②

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

③「部位」欄の「番号」、「検査項目等」は、それぞれ別記第一号様式から第四号様式の番号、検査項目等に対応したものを記入してください。

④「検査結果」欄は、検査の結果、要是正の指摘があった場合は「要是正」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、それ以外の場合で特記すべき事項がある場合は「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

⑤

写真は、当該部位の外観の状況が確認できるように撮影したものを貼付してください。

３年までの間に１回行う検査項目の年度別実施状況表
種
類

（

評
価
表

）

換
気
設
備

別
表
１
室
内
環
境
測
定
記
録

各建築設備検査結果表における検査項目番号及び検査項目

１年目検査実施箇所
（ 令和
年
月実施 ）
該当無
全数を実施
実施せず
1(9) 各居室の換気量一部実施 （ 次年に繰越し ）＜一部実施は実施箇所を下欄に記入＞
1(10) 中央管理室における制御
及び作動状態の監視の状況

２年目検査（ 実施 ・ 予定 ）箇所
３年目検査（ 実施 ・ 予定 ）箇所
（ 令和
年
月実施 ）
（ 令和
年
月実施 ）
全数を実施
全数を実施
実施せず
実施せず
一部実施 （ 次年に繰越し ・ 当年で全数実施 ）
一部実施 （ 当年で全数実施 ）＜一部実施は実施・予定箇所を下欄に記入＞＜一部実施は実施・予定箇所を下欄に記入＞

1(16) 各居室の温度
該当無
全数を実施
1(17) 各居室の相対湿度
実施せず
1(18) 各居室の浮遊粉じん量
一部実施 （ 次年に繰越し ）1(19) 各居室の一酸化炭素含有率＜一部実施は実施箇所を下欄に記入＞
1(20) 各居室の二酸化炭素含有率
1(21) 各居室の気流

全数を実施
全数を実施
実施せず
実施せず
一部実施 （ 次年に繰越し ・ 当年で全数実施 ）
一部実施 （ 当年で全数実施 ）＜一部実施は実施・予定箇所を下欄に記入＞＜一部実施は実施・予定箇所を下欄に記入＞

該当無

（

機
械
排
煙 風
量
特 測
殊 定
排な 記
煙構 録
設造 表
備の
排 別
煙 表
３
加
圧
防
排
煙

1(18) 排煙口の排煙風量
1(19) 中央管理室における制御
及び作動状態の監視の状況

該当無
1(37) 排煙口の排煙風量
1(38) 中央管理室における制御
及び作動状態の監視の状況

該当無

）

給
排水
水設
設備
備及
び

再
利
用
・
中
水

※ １年目から３年目までの検査（実施･予定）箇所で該当する枠内のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

2(24) 遮煙開口部の排出風速

該当無3(7) 雑用水の用途

初年度（ 令和

全数を実施
実施せず
一部実施 （ 次年に繰越し ）＜一部実施は実施箇所を下欄に記入＞

全数を実施
全数を実施
実施せず
実施せず
一部実施 （ 次年に繰越し ・ 当年で全数実施 ）
一部実施 （ 当年で全数実施 ）＜一部実施は実施・予定箇所を下欄に記入＞＜一部実施は実施・予定箇所を下欄に記入＞

全数を実施
実施せず
一部実施 （ 次年に繰越し ）＜一部実施は実施箇所を下欄に記入＞

全数を実施
全数を実施
実施せず
実施せず
一部実施 （ 次年に繰越し ・ 当年で全数実施 ）
一部実施 （ 当年で全数実施 ）＜一部実施は実施・予定箇所を下欄に記入＞＜一部実施は実施・予定箇所を下欄に記入＞

全数を実施
実施せず
一部実施 （ 次年に繰越し ）＜一部実施は実施箇所を下欄に記入＞

全数を実施
全数を実施
実施せず
実施せず
一部実施 （ 次年に繰越し ・ 当年で全数実施 ）
一部実施 （ 当年で全数実施 ）＜一部実施は実施・予定箇所を下欄に記入＞＜一部実施は実施・予定箇所を下欄に記入＞

全数を実施
実施せず
一部実施 （ 次年に繰越し ）＜一部実施は実施箇所を下欄に記入＞

全数を実施
全数を実施
実施せず
実施せず
一部実施 （ 次年に繰越し ・ 当年で全数実施 ）
一部実施 （ 当年で全数実施 ）＜一部実施は実施・予定箇所を下欄に記入＞＜一部実施は実施・予定箇所を下欄に記入＞

年度） ～ 終年度（ 令和

年度）

建築物名称

センター受付番号

建築物基本番号

－

－
行政庁

－

－

－

第三十六号の七様式（第六条、第六条の二の二、第六条の三、第十一条の三関係）（Ａ４）
定期検査報告概要書（建築設備（昇降機を除く。））（第一面）【1．所有者】【イ．氏名のフリガナ】【ロ．氏名】【ハ．郵便番号】【ニ．住所】【2．管理者】【イ．氏名のフリガナ】【ロ．氏名】【ハ．郵便番号】【ニ．住所】【3．報告対象建築物】【イ．所在地】【ロ．名称のフリガナ】【ハ．名称】【ニ．用途】【4．検査による指摘の概要】【イ．指摘の内容】
要是正の指摘あり ( 既存不適格）【ロ．指摘の概要】【ハ．改善予定の有無】
有（令和年月に改善予定）【ニ．その他特記事項】【5．不具合の発生状況】【イ．不具合】
有無【ロ．不具合記録】
有無【ハ．不具合の概要】【ニ．改善の状況】
実施済
改善予定 （令和
予定なし （理由：

年

指摘なし
無

月に改善予定））建築物基本番号

－

－
行政庁

－

－

－

第三十六号の七様式（第六条、第六条の二の二、第六条の三、第十一条の三関係）（Ａ４）
定期検査報告概要書（建築設備（昇降機を除く。））（第一面）【1．所有者】【イ．氏名のフリガナ】【ロ．氏名】【ハ．郵便番号】【ニ．住所】【2．管理者】【イ．氏名のフリガナ】【ロ．氏名】【ハ．郵便番号】【ニ．住所】【3．報告対象建築物】【イ．所在地】【ロ．名称のフリガナ】【ハ．名称】【ニ．用途】【4．検査による指摘の概要】【イ．指摘の内容】
要是正の指摘あり ( 既存不適格）【ロ．指摘の概要】【ハ．改善予定の有無】
有（令和年月に改善予定）【ニ．その他特記事項】【5．不具合の発生状況】【イ．不具合】
有無【ロ．不具合記録】
有無【ハ．不具合の概要】【ニ．改善の状況】
実施済
改善予定 （令和
予定なし （理由：

年

指摘なし
無

月に改善予定））（第二面）
建築設備の状況等【1．建築物の概要】【イ．階数】
地上【ロ．建築面積】【ハ．延べ面積】【ニ．検査対象建築設備】【2．確認済証交付年月日等】【イ．確認済証交付年月日】【ロ．確認済証交付者】【ハ．検査済証交付年月日】【ニ．検査済証交付者】

階

階

換気設備
排煙設備
給水設備及び排水設備

建築主事【4．換気設備の検査者】（代表となる検査者）【イ．資格】 （）建築士
建築設備検査員【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．勤務先】（）建築士事務所【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】（その他の検査者）【イ．資格】 （）建築士
建築設備検査員【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．勤務先】（）建築士事務所【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】

非常用の照明装置年月日 第指定確認検査機関 （年月日 第指定確認検査機関 （建築主事【3．検査日等】【イ．今回の検査】
令和年【ロ．前回の検査】実施（ 令和年【ハ．前回の検査に関する書類の写し】【5．換気設備の概要】【イ．無窓居室】

地下
㎡
㎡

月
月
有

日実施
日報告）

号
）
号
）

未実施

無

（

）登録第
第

号
号

（

）知事登録第

号

（

）登録第
第

号
号

（

）知事登録第号

自然換気設備 （ ― 系統 ― 室）
中央管理方式の空気調和設備 (
系統
室）
その他 (
【ロ．火気使用室】
自然換気設備 （ ― 系統 ― 室）
系統
室）
その他 (
【ハ．居室等】
自然換気設備 （ ― 系統 ― 室）
中央管理方式の空気調和設備 (
系統
室）
その他 (
【ニ．防火ダンパーの有無】
有無機械換気設備 (系統室）
無
機械換気設備 (無機械換気設備 (
系統
室）
無

系統

室）

系統

室）

系統

室）

【6．排煙設備の検査者】（代表となる検査者）【イ．資格】 （）建築士
建築設備検査員【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．勤務先】（）建築士事務所【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】（その他の検査者）【イ．資格】 （）建築士
建築設備検査員【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．勤務先】（）建築士事務所【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】

（

）登録第
第

号
号

（

）知事登録第

号

（

）登録第
第

号
号

（

）知事登録第号【7．排煙設備の概要】【イ．避難安全検証法等の適用】
区画避難安全検証法 (階）
全館避難安全検証法
その他 (【ロ．特別避難階段の階段室又は付室】
区画）
区画）
給気式 (
吸引式 (
【ハ．非常用エレベーターの昇降路又は乗降ロビー】
区画）
区画）
給気式 (
吸引式 (
【ニ．非常用エレベーターの乗降ロビーの用に供する付室】
吸引式 (
区画）
給気式 (
区画）
【ホ．居室等】
吸引式 (
区画）
給気式 (
区画）
【ヘ．予備電源】
蓄電池
自家用発電装置
直結エンジン【8．非常用の照明装置の検査者】（代表となる検査者）【イ．資格】 （）建築士
建築設備検査員【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．勤務先】（）建築士事務所【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】（その他の検査者）【イ．資格】 （）建築士
建築設備検査員【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．勤務先】（）建築士事務所【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】

階避難安全検証法 (

階）
）

加圧式 (

区画）

無

加圧式 (

区画）

無

加圧式 (

区画）

無
無
)

その他(

（

）登録第
第

号
号

（

）知事登録第

号

（

）登録第
第

号
号

（

）知事登録第号【9．非常用の照明装置の概要】【イ．照明器具】
灯）
灯）
LEDランプ（
白熱灯 （
蛍光灯 （
灯）
その他 （
灯 、廊下
灯 、階段
【ロ．予備電源】
蓄電池（内蔵形） （居室
灯）
灯 、廊下
灯 、階段
蓄電池（別置形） （居室
灯）
灯 、廊下
灯 、階段
灯）
自家用発電装置（居室
灯 、廊下
蓄電池(別置形)・自家用発電装置併用 （居室
)
その他 （

灯）

灯 、階段

灯）

【10．給水設備及び排水設備の検査者】（代表となる検査者）【イ．資格】 （）建築士
建築設備検査員【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．勤務先】（）建築士事務所【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】（その他の検査者）【イ．資格】 （）建築士
建築設備検査員【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．勤務先】（）建築士事務所【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】

（

）登録第
第

号
号

（

）知事登録第

号

（

）登録第
第

号
号

（

）知事登録第号【11．給水設備及び排水設備の概要】【イ．飲料水の配管設備】
基基
給水タンク （貯水タンク （
ｍ 3）
ｍ 3）
）
その他 （
【ロ．排水設備】
汚水槽
雑排水槽
合併槽
雨水槽・湧水槽）
排水槽 （排水再利用配管設備
その他 （【ハ．圧力タンクの有無】
有無【ニ．給湯方式】
局所式
中央式【ホ．湯沸器】
開放式燃焼器
半密閉式燃焼器
密閉式燃焼器）その他 （【12．備考】【国土交通大臣が定める検査項目の有無】

有（ 換気 ・ 排煙 ・給排水 ）無（注意）
この様式には、第三十六号の六様式に記入した内容と同一の内容を記入してください。第二面は、同様式第二面において指摘があつた建築設備についてのみ作成し、第一面に添えてください。

）