医師の生産性の向上を目指して
ー医師事務作業補助者の活用とＰＦＭー
佐久総合病院・佐久医療センター
副統括院長
西澤延宏
2020年2月8日
E-mail;nishizawa.nobuhiro@sakuhp.or.jp
1

本日の話
医師の生産性の向上
医師事務作業補助者の活用
ＰＦＭ（Patient Flow Management)の導入医療・介護の機能分化の進行
社会保障改革に関する集中検討会議資料

平成２３年０５月１９日

診療報酬と地域医療構想で誘導されている

平均在院日数（DPC）
2013年度

2014年度

2015年度

2016年度

2017年度

16.0
14.0

14.0

13.7

13.4 13.1

12.0

12.8

13.4
12.5 12.2

13.0

12.6

11.9 11.8 11.6

（平均 10.0
在院
日 8.0数）

日 6.0
4.0
2.00.0Ⅰ群
2019年2月13日

中医協資料

Ⅱ群

Ⅲ群

12.2 12.0以前に比べて今の病院では
 平均在院日数が短くなり、より多くの患者さんへ対応する必要がある
 医療が高度化してきて、知識と技術が必要
 より丁寧な説明が求められる より多くの記録が必要になっている
 患者さんは高齢化してきている 経営のことをうるさく言われる↓現場の医師・看護師の負担増加

医師の働き方改革 医師も一般の労働者と同じに、労務管理が必要であり、時間外労働時間の上限規制が設定
・一般の病院で、960時間
・特別な場合で、1860時間
 全国一律のルール
 病院内全ての医師に適応 2024年3月までの猶予期間があり、その間に各病院は対応する必要性

医師の時間外労働時間制限
 医師・・経験症例の減少・研修時間の減少
 患者さん・・外来制限によるアクセス悪化
 病院管理者・・時間外手当の増加・外来制限による経営の悪化↓単純な医師の時間外労働時間制限は誰も幸せにしない

病院マネジメントの必要性
平均在院日数短縮・新入院患者数の増加などによる業務負担増加
社会保障費抑制による経営環境の悪化
慢性的な医師不足・スタッフ不足
働き方改革による長時間労働の制限↓
今までと同じことを同じにやっていれば、じり貧になって病院が立ち行かなくなるこれからの病院マネジメント
安全で質の高い医療を提供し効率化を進めて経営を守ると共に現場スタッフ（特に医師）の負担軽減も行わなければならない↓
そのためには、医師の生産性の向上が必要

医師の生産性の向上のためにより多くの患者さんに標準的な医療を効率的に、医師の負担を増やさずに提供できる考え方の導入＝医師が本来業務に専念できる仕組み
タスクシフティング
ＰＦＭ（Patient Flow Management）

医療でのタスクシフティング（業務の代替）医師に業務が集中することを避けて、可能な範囲で業務を多職種にシフトさせる
医師は、本来業務に専念する⇒労働時間短縮医療専門職がそれぞれの視点で患者を診て判断し、介入することで、医療の質を高める

病院におけるタスクシフティング
特定看護師による業務代行
薬剤師による代行処方・処方提案
管理栄養士による食事変更・食事提案
セラピストによる処方提案
医師事務作業補助者による代行入力（診断書・サマリー・検査入力など）一番機能しているのは、医師事務作業補助者⇒タスクシフティングの主役

医師事務作業補助者の業務
Ⅰ、文書作成（各種診断書、指示書、意見書の記載）
Ⅱ、診療録の代行入力←生産性向上に最も有効（診療録の記載、オーダリング業務）
Ⅲ、医療の質の向上に資する事務作業（データ整理、ガン登録、会議準備）
Ⅳ、行政上の業務（各種システムへの入力等）

佐久総合病院グループ
 病院・・３

本院・佐久医療センター・小海分院
 診療所・・１
 老人保健施設・・２
 訪問看護ステーション・・７
 宅老所
 農村医学研究所・看護学校
常勤職員 2320人（医師243人含）（平成2019年度4月現在）

佐久総合病院グループの医師事務作業補助者 50人
 佐久総合病院本院（309床、内一般199床）

補助体制加算１15対1
14人（正職5人 臨職 9人）
 佐久医療センター（450床）
補助体制加算１15対1
32人（正職5人 臨職17人 派遣8人）
 小海分院（99床、内一般50床）
補助体制加算２
20対1
4人（臨職3派遣1）

佐久総合病院グループの医師事務作業補助者
・所属は、医療秘書課課長・主任・リーダー・責任者は、診療部長
・名称はＤＡ（Doctor`s Assistant)
・研修は、すべて自前
・業務内容・配置は、各職種が参加した
働き方改善委員会で検討

佐久総合病院でのＤＡの業務
 できるだけ、現場(特に外来）で業務を行う
 医療チームの一員として仕事をする
 医師の負担軽減と共に、業務の効率化・経営面での貢献を視野に入れる

ＤＡの外来への重点配置
 外来は医師が対応し、時間管理が重要 外来は事務量が多く、定型業務が多い
 医師の負担感が強い（特に外科系）
 午前の外来が延長すると午後の手術・検査の開始時間が遅くなる

ＤＡの配置による外来業務効率化は患者サービスになると共に院内業務全体の効率化へ

耳鼻咽喉科でのＤＡ
 外来での検査指示・予約
 入院診療計画書
 入院後指示（点滴・検査オーダー）
 手術申し込み
 退院時サマリー
 診断書・証明書
 紹介状返書・診療情報提供書

医師は、診療録と手術記録の記載のみ

医師は、「突難（突発性難聴）入院。
通常で」と言うだけで
 入院病棟の決定
 入院診療計画書の作成
 入院後の点滴・検査のオーダー
 入院時指示 紹介患者さんなら返書作成

医師は、「退院お願いします」と言うだけで 退院時処方 退院時指示 退院時のサマリー作成
 紹介患者なら返書作成
 診断書作成

外来予約センター 外来の予約取得・予約変更
 地域医療連携室（返書代行）と兼務
 予約の変更は、予約不要の検査（採血・単純レントゲン写真など）は、随時変更可
 予約必要な検査は、予約枠が空いている限り変更可年１回の定期診察の場合
 予約センターで、電話で予約（ＤＡ）
 当日は、診察前に検査をオーダーして、施行（ＤＡ）
 医師は診察して検査結果を説明するのみ

外来における看護師とＤＡ
 看護師・処置（皮膚科など）処置の介助
・患者の精神的ケア
・外来全体のマネジメント
 ＤＡ
・次回予約、検査予約・検査説明・各種書類対応
両者が協力して、外来を効率よく進めるＤＡの外来業務
 入院前準備・手術前準備等の業務は、患者サポートセンターへ集約
 外来予約センター設置・診断書窓口設置などの業務見直しにより、医師の業務補
助はかなりの部分が看護師でなくともＤＡで可能
 ＤＡは、午後などの空いた時間に、書類作成などの業務を行う↓
外来看護師数の削減

ＰＦＭ（Patient Flow Management)
予定入院患者さんの情報を入院前に把握し問題解決を図ることで入院前から退院後までの流れ(Flow)をマネジメントすること＝外来から始まる入退院支援ＰＦＭ（Patient Flow Management) 入院患者は、予定入院と緊急入院緊急入院のマネジメントは困難↓ 予定入院患者は、予定手術・検査、化学療法等 医療行為前は、「健康な患者」
 予定入院患者は入院までに時間がある↓ 予定入院患者は、病院の体制・運用で、外来でのマネジメント可能

外来段階で医療資源を集中投入してリスクを減らし、効率化を図る

リスク管理の必要性
 身体的なリスク

・併存症・・主治医は原疾患中心・内服薬・・抗凝固薬・抗血小板薬など
・栄養状態
 精神的なリスク・・患者さんの不安への対応
 社会的なリスク・・独居・経済問題↓ リスク管理のメリット①合併症の減少備えあれば憂いなし②在院日数の減少③患者さんの不安軽減

佐久医療センター

2018年度実績

専門医療と救急・急性期医療に特化した予約・紹介型の高度急性期病院・ベッド数：450床

・平均在院日数：10.7日
・紹介率：77.1％
・逆紹介率：102.8％
・救急車搬入数：3360台
・病床利用率 89.0％
・手術件数：5347件／年（全身麻酔手術 3665件）

地域医療支援病院・ＤＰＣ特定病院群（旧Ⅱ群）
地域がん診療連携拠点病院

患者サポートセンター
基本方針

顔の見える多職種連携
により、質の高いチーム医療をワンストップで実践し、患者中心の医療サービス・支援の提供を行う
ＰＦＭの中心

紹介状
入院説明

診断書患者

医療相談

薬剤管理
栄養相談

専門職がその専門性を担いながらチームとして連携を持ち安全・安心を提供していく。

患者サポートセンターの構成人員
持参薬管理室薬剤師１名

地域医療連携室（総合案内含む）
事務９名 看護師５名

医療福祉相談室
MSW８名

管理栄養士
２名（交代）

センター長（診療部長）

事務１５名

入退院支援室看護師 １９名
看護助手 ２名
医師事務作業補助者５名

総スタッフ数67名

医事課（各外来ブロック担当者含む）

2019年10月現在

入退院支援室 入院業務の集中化と標準化
 全ての予約入院患者さんとご家族が対象
 手術・検査などの入院医療を、安心して安全に、効率よく、満足して受けていただくことがミッション

他職種・他部門との連携
地域医療連携課

各診療科

歯科
口腔外科

輸血療法室

主治医

薬剤部

臨床検査科

臨床工学科

麻酔科医

栄養科

入退院支援室
患者

外 来患者

病 棟
患者

手術室

健康管理部

医師事務
作業補助者

診療
放射線科医事課

診療情報管理課

医療相談室

がん相談支援センター

経営企画課

クリニカルパス
専任看護師

入退院支援は入院が決まった日から<<QR^1^300>>

胃手術 入退院支援室 依頼指示書
ID <<PATIENTNO>>

患者名

入院日

月日（）

時

手術日

月日（）

時

（告知日間分 ・ｏｎ ｃａｌｌ

食事指定ある場合（）

治療経過の調査 説明・同意書取得）

術前面談（担当医 <<INDICATESTAFF_KANJINAME>>
予定入院期間病名※1 （術式<<ORIBP_KANJI>> 様<<DYTODAY>>月

外来（不要の場合は＝で消して下さい）

日（）時

分・ 入退院支援室・病棟）

他科紹介

済 ・ 未 （呼吸訓練）（（無かかりつけ医集中治療室入室の有無

無・・対象

要・無 （主治医入力・・どちらでも可）・する・しない内科依頼・DA代行）】検 ※4検まで（ 測定のみ期間 【不要科 ）・SS-1・SS-2 ）～】術後地域包括ケア病棟への転院の説明

可 ・ 不可適応クリニカルパスを指示

対象外【使用クリニカルパス 医療者用】

胃切除術【使用クリニカルパス 患者様用】
外来栄養食事指導・

DA代行の場合 【有 （ ＨＣＵ ・ ＩＣＵ ）貧血基準値以下の場合 鉄剤内服
パス適応有当院・有

血糖測定指示要 ・ 不要術前からの口腔機能管理）・

胃局所切除術幽門側胃切除術パス① 不要 ・ 要・・胃全摘パス

審査腹腔鏡・入院日、手術日
術式、面談日、入院期間、他科紹介など指示の記載

審査腹腔鏡

・

一般説明

※入院主病名以外に介入の場合 ( 指導病名：)② 低栄養基準・栄養指導基準に合致した場合に介入依頼 (不要の場合は＝で消して下さい)
栄養食事NST介入依頼 （不要の場合は＝で消して下さい） 低栄養基準に合致した場合は介入を依頼する
入院時適正食事の変更 （不要の場合は＝で消して下さい）
摂食機能療法介入依頼 （不要の場合は＝で消して下さい） 嚥下状況問診・看護問診に合致した場合は介入を依頼する□採血・検尿）（確認（□上部消化管内視鏡 （）※胃局所切除術の場合 CEA・CA19-9・検尿 不要
Dダイマー 採血不要

・要 （理由/検 査～生検（）（□呼吸機能（）（）□前投薬 スポラミン ・ グルカゴン ・ 不要

□胸・腹部X-P（）（）□バリウム ・ ガストロ

□便潜血（陽性時TCS（ 有 ・無 ）（□胸部ＣＴ（単純）

（

□胃透視）

）（（有）（・必要な検査にチェック□））（）（□）□歯科パントモ）（歯科受診日月Dr日 （常用薬の確認（持参薬管理室） （事前に分かっている場合は記入して下さい）★抗凝固薬・抗血小板薬の内服

有 ・ 無有の場合

休薬（ 要★糖尿病薬の内服

有 ・ 無有の場合

休薬（ 要・不要 ）・無）□）□腹骨CT（造影+3D-CTAngio) （□上腹部超音波））（）（（/□前投薬 スポラミン ・ グルカゴン ・ 不要

鉄剤内服「要」の場合 追加採血
□心電図

食事・栄養に関する項目を指示））

続行 ･中止 → 期間）

栄養指導「要」の場合 血液像追加）（□抗凝固薬 (不要 ）））時分

入退院支援室の業務
パスを用いての説明・オリエンテーション
病歴聴取・電子カルテへの入力
術前に必要な検査の予約・オーダー入力
術前検査の評価、必要に応じて他科受診
持参薬管理室との連携で持参薬の確認・中止
かかりつけ医への問い合わせ
退院後の生活への援助・・入院前から退院調整管理栄養士による栄養指導
認定看護師への連絡・連携
口腔内ケアの実践（必要に応じて歯科受診）
高額療養費の事前申請

医師は、入院適応と日程を決めるだけ

入退院支援室の看護師
 入院前管理の中心

患者さん毎の担当制

 病歴・既往歴・家族歴の聴取・入力
 データのチェック・・必要な追加検査
 入院・手術・医療費の説明
 教育・・禁煙・呼吸訓練
 電話相談 電話訪問（日帰りでは当日夜・翌日朝）
 当日入院症例では、前日に電話で体調確認

入院までのコンシェルジェ（総合相談・お世話係）

検査データの確認
検査に異常があれば、主治医に確認し、必要に応じて、追加検査・他科紹介へ 血液検査・腎機能障害；腎臓内科紹介・薬剤変更
・血糖異常；追加検査施行し、内科紹介・貧血；追加検査して、要すれば鉄剤内服等
 胸部レントゲン・ＣＴ・ＭＲＩ・ＵＳ
レポート内容を確認し、主治医に連絡

薬剤部と連携した薬剤管理
持参薬管理室
持参薬の確認：抗凝固薬、糖尿病薬、ﾋﾞｽﾌｫｽﾌｫﾈｰﾄ、TDM対象薬など
ｱﾚﾙｷﾞｰ情報、ｻﾌﾟﾘﾒﾝﾄ情報、市販薬情報

持参薬報告鑑別書の作成
入退院支援室抗凝固、抗血小板薬
術前休薬指示休薬確認書
休薬日前日電話訪問
血栓リスク薬
VTE予防リスク評価
付加的リスクの確認

糖尿病薬（ﾋﾞｸﾞｱﾅｲﾄﾞ）
造影剤検査
腎機能ﾁｪｯｸ
検査前休薬指示
休薬確認書
休薬日前日電話訪問

ﾋﾞｽﾌｫｽﾌｫﾈｰﾄ
歯科口腔ｽｸﾘｰﾆﾝｸﾞ
情報提供
緑内障点眼薬
緑内障罹患の確認
禁忌薬の使用防止
点眼薬使用の励行

休薬確認書

TDM（ｼﾞｷﾞﾀﾘｽ､ﾃｵﾌｨﾘﾝ製剤、抗てんかん薬）
血中濃度測定副作用ﾁｪｯｸ
主治医報告管理栄養士の外来からの支援
 栄養状態の把握と外来栄養指導
 各種併存症の把握（高脂血症・糖尿病等）とそれに対応した食事の提供→入院予定患者の食事オーダーの確認と訂正
加算食への変更
予定入院患者食事確認と変更（2018年度）

827, 14%3416, 57%

加算食

加算無

1734, 29%

変更無入退院支援室でのＤＡの役割
 新入院予定患者の書類準備
 術前検査の指示入力
 パスオーダー代行入力
 麻酔科医師データ診の管理
 データ診結果主治医へ報告
 院内外かかりつけ医への紹介状作成と送付
 術前カンファレンス資料準備 周術期外来の同席（指示入力など）
 指示書の修正更新

新入院予定患者の書類準備
 入院が決まったら外来より電話・当日受付

予約が入る クリニカルパス・入院に必要な書類を準備
 疾患で必要書類が変わるのでＤＡが対応【麻酔関連】【基本セット】
入院案内の冊子
問診表
申し送りメモ
入院セット用紙
個室希望用紙

＋【疾患別必要書類】

麻酔問診
歯科問診
歯科スクリーニング説明用紙＋

クリニカルパス
VTE説明用紙
限度額説明用紙
次回予約・検査用紙
ICU・HCU入室ご案内用
紙
Etc…

検査入力
患者さん・家族の都合と検査室の兼ね合い
検査の順番・コスト面を考慮
ＤＡが代行入力することで医師は行う項目にチェックパスオーダーの入力

それぞれのパスでステップを設定し、運用

パスオーバービュー画面

指示書に従い パスオーダーの代行入力と入院時のステップを適応

患者サポートセンター対応の条件
クリニカルパスへの協力（クリニカルパス担当看護師の助力）・パス化できる病態は、パスを作成する
・医師別は認めない・用語・フォーマットの統一
標準化への協力

佐久総合病院・佐久医療センター施設別 クリニカルパス使用率グラフ
2005～2018年度
本院センター80%

佐久医療センター

73%

73%

72%

開院

70%
66%

66%

ＤＰＣ導入
パスナース配置60%57%

術前検査センター

53%

50%
43%
40%

38%

38%

39%

44%

45%

40%

45%
43%
40%

40%

39%

30%

20%
2005年度 2006年度 2007年度 2008年度 2009年度 2010年度 2011年度 2012年度 2013年度 2014年度 2015年度 2016年度 2017年度 2018年度

標準化プロジェクト（2008年～）
 術前検査の標準化（検査内容の統一）
 手術前投薬・術前剃毛の廃止
 眠剤・下剤・浣腸の標準化
 術前感染症採血の対応の標準化 eGFRの算出により24時間クリクレの廃止
 予防的抗菌薬投与の標準化
 周術期肺塞栓症予防スクリーニングの標準化
 呼吸訓練の標準化（訓練器具・指導方法）
 手術安全チェックリストの作成

標準化によるフローチャートの作成
フローチャート・チェックリスト

 周術期血糖コントロール依頼

看護師が中心となり他職種各科専門医と協力して作成

 自己血貯血 感染症結果説明

病院全体へアナウンス

 周術期ＴＤＭ
 周術期肺塞栓予防
 NST低栄養抽出

どの診療科でも同じに対応

 術前貧血チェックと鉄剤内服
 術後NSAIDs使用可否
 持続硬膜外麻酔挿入可否

インシデント発生を予防

 全身麻酔患者摂食機能療法に関するなど

糖尿病内科へは、血液データ・眼科情報他院の加療状況などがそろってから紹介される

具体的な会話「先生が昨日手術を決めた○○さんの血糖が高いので、HbA1Cを出したら、××でかなり高かったです。術前、早めに糖尿病内科で、診ておいてもらったほうがいいと思います。」「そうですね」「では、糖尿病内科の○○先生の外来を予約して紹介状を出しておきます。かかりつけの先生にも問い合わせの手紙を出しておきます。
結果がそろったら、また、連絡します。」「よろしく、お願いします」

患者サポートセンターの利点
 医師は、事務業務が減り、本来業務に専念できる 外来・病棟看護師は、事務業務が減り、患者のケアに使う時間が増える
 薬剤師・管理栄養士・MSW・医師事務
作業補助者は、専門性が発揮できる 他の職種に相談がしやすい マネジメント不足による事故・インシデントが減少する
効率性・安全性・生産性の向上

医師から見た患者サポートセンター
 入院日と手術日を決めれば、入院指示やパス・検査のオーダー入力・手術の日程変更等の事務処理を全てやってくれる 内服薬の問題や検査値の異常などを教えてくれて、その後の対応もしてくれる 患者さんのことで困っても、多職種できちんと対応してくれる↓
質の高い医療を提供でき、労働時間が短い
多くの医師の望む本当の働き方改革

最後に これからの病院では、医師が本来の業務に専念できるようにして、生産性を向上させることが必要である。
 医師の生産性の向上には、医師事務作業補助者の配置を外来中心にすることが有効である。
 ＰＦＭの導入は、医師の負担軽減・院内業務の効率化に有効である。