交付規程様式等
第１号様式

交付申請書（第４条第１項関係）第１の２号様式

交付申請書兼実績報告書（第４条第２項関係）第１号様式(その２の１)

事業実施計画書

第１号様式(その２の２)事業実施計画書

第１の２号様式(その２)

事業実施報告書

第２号様式

交付決定通知書（第６条第１項関係）第２の２号様式

交付決定通知書兼交付額確定通知書（第６条第２項関係）

第３号様式

交付申請取下届出書（第７条関係）

第４号様式

計画変更承認申請書（第８条関係）第５号様式

中止（廃止）承認申請書（第９条関係）第６号様式

事故報告書（第 10 条関係）

第７号様式

状況報告書（第 11 条関係）

第８号様式

完了実績報告書（第 12 条関係）

第８号様式(その２)

事業実施報告書

第９号様式

交付額確定通知書（第 13 条関係）

第 10 号様式

請求書（第 14 条関係）

第 11 号様式

取得財産等管理台帳（第 16 条関係）

第 12 号様式

財産処分承認申請書（第 17 条第２項関係）

第 12 号様式(その２)

財産処分承認申請書■
以下、【参考様式】と記載のある書式は申請時には使用いたしません
電磁的方法を用いて申請システム上で入力いただきます【参考様式】
第１号様式（第４条第１項関係）
令和

年

月

日

令和６年度 被害者保護増進等事業費補助金事務局 御中
申請者 住 所 〒
氏名又は名称
代表者役職・氏名
令和６年度被害者保護増進等事業費補助金（自動車運送事業の安全総合対策事業の部）交付申請書
令和６年度被害者保護増進等事業費補助金（自動車運送事業の安全総合対策事業 の部） 交付規程（以下「交付規程」という。）第４条第１項の規定により上記補助金の交付について下記のとおり申請します。
なお、交付決定を受けて補助事業を実施する際には、補助金等に係る予算の執行の適 正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する 法律施行
令（昭和３０年政令第２５５号）及び交付規程の定めるところに従います。
記
１ 補助対象事業の内容

社内安全教育の実施に対する支援

２ 補助対象経費金円

３ 補助金交付申請額

金円

４ 補助事業の開始及び完了予定年月日 交付決定の日～ 令和
５ 本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等
責任者
連絡先
担当者
連絡先

責任者（所属部署・職名・氏名）
電話番号
E メールアドレス
担当者（所属部署・職名・氏名）
住所 〒
電話番号
E メールアドレス＠＠

６ 添付書類(1) 申請者の営む主な事業及びその内容(2) 申請者の資産及び負債に関する事項(3) 補助対象事業に関する収支予算書(4) その他補助金の交付に関して参考となる書類

年

月

日

■
注：申請システムに
参考様式と同等の内容を入力頂くため、申請時に参考様式は使用いたしません【参考様式】
第１の２号様式（第４条第２項関係）
令和

年

月

日

令和６年度 被害者保護増進等事業費補助金事務局 御中

申請者 住 所 〒
氏名又は名称
代表者役職・氏名(貸渡し先（リースの場合 ））令和６年度被害者保護増進等事業費補助金（自動車運送事業の安全総合対策事業の部）交付申請書兼実績報告書
令和６年度被害者保護増進等事業費補助金（自動車運送事業の安全総合対策事業 の部）交付規程（以下「交付規程」という。）第４条第２項の規定に基づき下記のとおり申請及び報告します。
なお、補助事業の実施に当たり、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和 ３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び交付規程の定めるところに従います。
１ 補助対象事業の内容
２ 補助対象経費金円

３ 補助金交付申請額

金円

４ 本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等
責任者
連絡先
担当者
連絡先

責任者（所属部署・職名・氏名）
電話番号
E メールアドレス
担当者（所属部署・職名・氏名）
住所 〒
電話番号
E メールアドレス＠＠

５ 添付書類(1) 申請者の営む主な事業及びその内容(2) 申請者の資産及び負債に関する事項(3) 補助対象事業に関する収支予算書(4) その他補助金の交付に関して参考となる書類■
注：申請システムに
参考様式と同等の内容を入力頂くため、申請時に参考様式は使用いたしません

第１号様式（その２の１)【社内安全教育の実施に対する支援に限る。】
１．補助申請に係る事業の名称
事故防止コンサルティングに係る経費
２．補助対象経費の区分
事故防止対策支援推進事業（社内安全教育の実施に対する支援）
３．補助申請に係る事業の内容
当該コンサルティングを実施する者（コンサルティング会社等）

当該コンサルティングの名称

当該コンサルティングを受ける営業所名

当該コンサルティングを受ける運行管理者数、運転者数及び車両数（共同申請をする場合は事業者名も記載すること）

営業所

運行管理者

名・運転者

名・ 車両数

両

営業所

運行管理者

名・運転者

名・ 車両数

両

営業所

運行管理者

名・運転者

名・ 車両数両

当該コンサルティングの内容（当該コンサルティングが、自動車運送事業者の事故防止に資するものであり、対象事業者の事故発生状況等の分析、分析を踏まえた事故防止対策の提案及びコンサルティングを実施したことに対する効果の検証を含む内容であることがわかるよう、当該コ
ンサルティングの内容を具体的に記載すること。）（必要に応じて当該コンサルティングのパンフレット等その内容がわかる資料を添付すること。）

４．当該コンサルティングを実施する者（コンサルティング会社等）
名称（ふりがな）
所在地 〒（

－

） Tel

－

－

担当者名（

）

（ふりがな）
コンサルティング名（ふりがな）

５．補助事業の着手（予定）期日及び完了予定期日、その他事業の遂行に関する計画（「３．補助申請に係る事業の内容」で記載したコンサルティングの具体的な内容について、それぞれ実施される時期を事業実施予定表に記載すること）
事業実施予定表（必要に応じて、当該コンサルティングの事業実施予定がわかる資料を添付すること。）
内 容

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10 月

11 月

12 月

1月

2月

3月

第１号様式（その２の２)【社内安全教育の実施に対する支援に限る。】
１．補助対象経費の配分及び使用方法
経費名

経費配分額
（税抜）

経費使用明細書項

目

価 格（税抜）事故防止コンサ
ルティングに係る経費＊経費使用明細書の根拠となる明細書等を添付すること。

２．補助金交付申請額の算出※「補助金交付申請額」の算出において､ 算出基礎が複雑な場合等は、「 別紙」と記入のう え､算出基礎を記載し た 別紙 を添付すること。
※消費税は含まずに算出すること。
※「補助金交付申請額」の算出において、最終的に１ ００円未満の端数が発生した場合には１００ 円未満の金額を 切り捨 てること。

３．補助金交付申請額円

複数の事業者が共同申請を行う場合は、各事業者の負担額
事業者名：
事業者名：

負担額：
負担額：

円
円

第１の２号様式（その２)【先進安全自動車（ＡＳＶ）の導入に対する支援に限る。】
１．補助事業に要した経費
経費使用明細書
経費名

経費配分額
基 数

単 価

( )衝突被害軽減ブレーキ（歩行者検知機能付き） の導入

円両円( )車間距離制御装置＋
車線維持支援制御装置 の導入

円

両

円

( )ドライバー異常時
対応システム の導入

円

両

円

( )先進ライト の導入

円

両

円

( )側方衝突警報装置 の導入

円

両

円

( )後側方接近車両注意喚起装置
の導入

円

両

円

( )統合制御型可変式
速度超過抑制装置 の導入

円

両

円

( )アルコール・インターロック
の導入

円

両

円

( )事故自動通報システム の導入

円

両

円

合

円

両

円

計

＊経費使用明細書の根拠となる内訳書を添付すること。

内訳 Ａ衝突被害軽減ブレーキ（歩行者検知機能付き）：（３.５t 超のトラック・バス）
１車両あたり円×１/２＝円 上限額：１００,０００円
衝突被害軽減ブレーキ（歩行者検知機能付き）：（トラクタに装着、当該トラクタとともにトレーラーを導入）
１車両あたり円×１/２＝円 上限額：１５０,０００円

Ｂ車間距離制御装置＋車線維持支援制御装置：（トラック・バス・タクシー）
１車両あたり円×１/２＝円 上限額：１００,０００円

Ｃドライバー異常時対応システム：（トラック・バス・タクシー）
１車両あたり円×１/２＝円 上限額：１００,０００円

Ｄ 先進ライト：（3.5t 超のトラック・バス・タクシー）
１車両あたり円×１/２＝円 上限額：１００,０００円

Ｅ側方衝突警報装置：（3.5t 超のトラック・バス）
１車両あたり円×１/２＝円 上限額： ５０,０００円

Ｆ 後側方接近車両注意喚起装置：（３.５t 超のトラック・バス）
１車両あたり円×１/２＝円 上限額： ５０,０００円

Ｇ統合制御型速度超過抑制装置：（バス）
１車両あたり円×１/２＝円 上限額：１００,０００円

Ｈアルコール・インターロック：（トラック・バス・タクシー）
１車両あたり円×１/２＝円 上限額：１００,０００円

Ⅰ事故自動通報システム：（トラック・バス・タクシー）
１車両あたり円×１/２＝円
上限額(後付け以外): ５０,０００円
上限額(後付け・ｻﾌﾞｽｸﾘﾌﾟｼｮﾝ以外):３０,０００円
上限額(後付け・ｻﾌﾞｽｸﾘﾌﾟｼｮﾝ):月額料金円×１２ヶ月×１/２＝

Ｊ １車両あたり合計（ Ａ＋Ｂ＋Ｃ＋Ｄ ＋Ｅ＋Ｆ＋Ｇ＋Ｈ＋Ⅰ）【補助金額合計】 J

円×

両＝

円

円
上限額：２００,０００円(ト ラ ッ ク)
３００,０００円(バ ス)
１５０,０００円(タ ク シ ー )円＊トラックにはトラクタ（第５輪荷重を有するもの）を含む。
※１ 消費税は含まずに算出すること。
※２ 補助金申請額の算出において、１００円未満の端数が発生した場合には、１００円未満の金額を切り捨てる。

２．完了した補助対象事業の概要 （整備実績（整備地域・営業所、車両数等）の概略を記載す
る。）
営業所名等
営業所（配置車両数
営業所（配置車両数両）装置導入車両数両）装置導入車両数両
両

営業所（配置車両数
営業所（配置車両数両）装置導入車両数両）装置導入車両数両
両

営業所（配置車両数両）装置導入車両数
合計両

両

３．補助事業の完了年月日
令和 年 月 日＊その他補助事業が完了したことを確認するに足りる書類（車検証の写し等）を添付すること。
４．申請者法人番号
申請者法人番号（１３桁） ：第１の２号様式（その２)【先進安全自動車（ＡＳＶ）の導入に対する支援（貸切バス事業者において、中小企業以外のもの）に限る。）】
１．補助事業に要した経費
経費使用明細書
経費名

経費配分額( )衝突被害軽減ブレーキ（歩行者検知機能付き） の導入

基 数

単 価

円

両

円

( )車間距離制御装置＋
車線維持支援制御装置 の導入

円

両

円

( )ドライバー異常時
対応システム の導入

円

両

円

( )先進ライト の導入

円

両

円

( )側方衝突警報装置 の導入

円

両

円

( )後側方接近車両注意喚起装置
の導入

円

両

円

( )統合制御型可変式
速度超過抑制装置 の導入

円

両

円

( )アルコール・インターロック
の導入

円

両

両

( )事故自動通報システム の導入

円

両

両

合

円

計

＊経費使用明細書の根拠となる内訳書を添付すること。

内訳 Ａ衝突被害軽減ブレーキ（歩行者検知機能付き）：（バス）
１車両あたり円×１/３＝円 上限額： 67,000 円

Ｂ車間距離制御装置＋車線維持支援制御装置：（バス）
１車両あたり円×１/３＝円 上限額： ６７,０００円

Ｃドライバー異常時対応システム：（バス）
１車両あたり円×１/３＝円 上限額： ６７,０００円

Ｄ 先進ライト：（バス）
１車両あたり円×１/３＝円 上限額： ６７,０００円

Ｅ側方衝突警報装置：（バス）
１車両あたり円×１/３＝円 上限額： ３３,０００円

Ｆ後側方接近車両注意喚起装置：（バス）
１車両あたり円×1/3＝円 上限額： ３３,０００円

Ｇ統合制御型可変式速度超過抑制装置：（バス）
１車両あたり円×１/３＝円 上限額： ６７,０００円
Ｈアルコール・インターロック：（バス）
１車両あたり円×１/３＝円 上限額： ６７,０００円

Ⅰ事故自動通報システム：（バス）
１車両あたり円×１/３＝円

上限額(後付け以外): ３３,０００円
上限額(後付け・ｻﾌﾞｽｸﾘﾌﾟｼｮﾝ以外):２０,０００円
上限額(後付け・ｻﾌﾞｽｸﾘﾌﾟｼｮﾝ):月額料金

Ｊ １車両あたり合計（ Ａ＋Ｂ＋Ｃ＋Ｄ ＋Ｅ＋Ｆ＋Ｇ+ Ｈ+ Ⅰ）【補助金額合計】 J円×

両＝円×１２ヶ月×１/３＝円

円
上限額：２００,０００円

円※１ 消費税は含まずに算出すること。
※２ 補助金申請額の算出において、１００円未満の端数が発生した場合には、１００円未満の金額を切り捨てる。

２．完了した補助対象事業の概要 （整備実績（整備地域・営業所、車両数等）の概略を記載す
る。）
営業所名等
営業所（配置車両数
営業所（配置車両数両）装置導入車両数両）装置導入車両数両
両

営業所（配置車両数
営業所（配置車両数両）装置導入車両数両）装置導入車両数両
両

営業所（配置車両数両）装置導入車両数
合計両

両

３．補助事業の完了年月日
令和 年 月 日＊その他補助事業が完了したことを確認するに足りる書類（車検証の写し等）を添付すること。
４．申請者法人番号
申請者法人番号（１３桁） ：第１の２号様式（その２)【運行管理の高度化に対する支援に限る。】
１．補助事業に要した経費
経費名

経費配分額（税抜）

経費使用明細書
機 器 名
台数
単 価（税抜）（ ） デジタル式運行記録
計の取得（ ）映像記録型ドライブレ
コーダーの取得（ ） デジタル式運行記録
計及び映像記録型ドライブレコーダー一体型の取得（ ） 通信機能付デジタル
式運行記録計 及 び 映 像
記録型ドライブレコー ダー
一体型の取得＊経費使用明細書の根拠となる明細書等を添付すること。
＊「映像記録型ドライブレコーダーの取得」は、トラックしか選択できません。

２．補助金交付申請額の算出※「補助金交付申請額」の算出において､算出基礎が複雑な場合等は、「別紙」と記入のうえ､算出基礎 を記載した別紙を添付すること。
※消費税は含まずに算出すること。
※「補助金交付申請額」の算出において、最終的に 100 円未満の端数が発生した場合には１００円未満 の金
額を切り捨てること。

３．補助金交付申請額円

４．完了した補助対象事業の概要○導入した機器に関し、以下の表に記入すること。
○記入欄が不足する場合は、行を追加して記入すること。また、製品番号等が不明 の場合は該当欄を空欄とし、別紙（当該機器を撮影した写真、車両写真前後）を添付すること。
○補助申請者がリース事業者の場合：貸渡し先運送事業者名（
車載器）

該当するものに○を付けて下さい。

（ デジタル式運行記録計 ・ ドライブレコーダー ・ 一体型 ・ 通信機能付一体型 ）営業所取付ける車両の登録番号※

メーカー

型

式

製品番号（シリアル）等

事業所用機器
営業所

メーカー

型

式

製品番号（シリアル）等

整備地域の営業所名及び各営業所の届出（認定）車両数
営業所 届出（認定）車両数両
営業所

届出（認定）車両数両

営業所

届出（認定）車両数

両

５．補助事業の完了年月日

令和

年

月

日

（全ての補助対象機器が取り付けられ、支払いも完了した日以降の年月日）＊その他補助事業が完了したことを確認する に足りる 書面（車検証の写し等）を添付する こと。

別 紙添付不要。ただし、４．の一覧表において、車載器の「製品番号（シリアル）等」が不明の場合には導入した各機器について、それぞれ本ページを提出すること。
購入・整備した補助対象機器の写真（車載器）

事業者名
営業所名
登録番号

設置機器

型式名

※車両前面、背面、車載器をそれぞれ撮影し、添付すること。車両の前面及び後面の写真は、登録番号標が判読可能な様に撮影すること。

別 紙添付不要。ただし、４．の一覧表において、事務所要機器の「製品番号（シリアル）等」が不 明の場
合には導入した各機器について、それぞれ本ページを提出すること。
購入・整備した補助対象機器の写真（事務所用機器）

事業者名

設置機器

機器設置営業所名

型式名※補助対象の全事務所用機器分をご提出ください。

第１の２号様式（その２)【過労運転防止のための先進的な取り組みに対する支援に限る。】
１．補助事業に要した経費
経費名

経費配分額（税抜）

経費使用明細書
機 器 名

台数

単 価（税抜）（ ）ＩＴを活用した遠隔地における点呼機器の 取得（ ） 遠隔点呼機器の取得（ ） 自動点呼機器の取得（ ） 運行中におけ る 運
転者の疲労状態を測定する機器の取得（ ） 休息期間にお け る
運転者の睡眠状態等を測定する機器の取得（ ） 運行中におけ る 運
行管理機器の取得＊経費使用明細書の根拠となる明細書等を添付すること。

２．補助金交付申請額の算出※「補助金交付申請額」の算出において､ 算出基礎が複雑な場合等は 、「別紙」と記入のうえ 、算出基礎を記載し た別紙 を 添付すること。
※消費税は含まずに算出すること。
※「補助金交付申請額」の算出において、最終的に 100 円未満の端数が発生した場合には１００円未満の金額を切り捨てる こと 。

３．補助金交付申請額円

４．完了した補助対象事業の概要○導入した機器に関し、以下の表に記入すること。
○記入欄が不足する場合は、行を追加して記入すること。また、製品番号等が不明 の場合は該当欄を空欄とし、別紙（当該機器を撮影した写真、車両写真前後）を添付すること。
○補助申請者がリース事業者の場合：貸付先運送事業者名（

）

車載機

該当するものに○を付けて下さい（IT 点呼機器・ 遠隔点呼機器・ 自動点呼機器 ・ 運行中の疲労測定機器
・ 休息中の睡眠状態等測定機器 ・ 運行中の運行管理機器）

営業所

取り付ける車両の登録番号※

メーカー

型式

製品番号（シリアル）等※乗合バス事業、貸切バス事業又は特定バス事業の事業を複数営んでいる場合は、登録番号の後に（ 乗） 、（貸）又は（特）を記載すること。

事業所用機器

該当する機器に○を付けて下さい。
（IT 点呼機器・ 遠隔点呼機器・ 自動点呼機器 ・ 運行中の疲労測定機器
・ 休息中の睡眠状態等測定機器 ・ 運行中の運行管理機器）

営業所

メーカー

型式

製品番号（シリアル）等

整備地域の営業所名及び各営業所の届出（認定）車両数
営業所 届出（認定）車両数両

営業所 届出（認定）車両数両

営業所 届出（認定）車両数

両

５．補助事業の完了年月日

令和

年

月

日

（全ての補助対象機器が取り付けられ、支払いも完了した日以降の年月日）＊その他補助事業が完了したことを確認するに足りる書面（車検証の写し等） を添付すること。

別 紙添付不要。ただし、４．の一覧表において、車載器の「製品番号（シリアル）等」が不明の場合には導入した各機器について、それぞれ本ページを提出すること。
購入・整備した補助対象機器の写真（車載器）

事業者名
営業所名
登録番号

設置機器

型式名

※車両前面、背面、車載器をそれぞれ撮影し、添付すること。車両の前面及び後面の写真は、登録番号標が判読可能な様に撮影すること。

別 紙添付不要。ただし、４．の一覧表において、事務所要機器の「製品番号（シリアル）等」が不 明の場
合には導入した各機器について、それぞれ本ページを提出すること。
購入・整備した補助対象機器の写真（事務所用機器）

事業者名

設置機器

機器設置営業所名

型式名※補助対象の全事務所用機器分をご提出ください。

第２号様式（第６条第１項関係）

令和６年度被害者保護増進等事業費補助金（自動車運送事業の安全総合対策事業の部）交付決定通知書
補助事業者（貸渡し先（リースの場合））

令和 年 月 日付第号で交付申請のあった令和６年度被害者保護増進等事業費補助金（自動車運送事業の安全総合対策事業の部）については、令和６年度被害者保護増進等事業費補助金に係る補助対象事業（自動車運送事業の安全総合対策事業の部）交付規程（令和６年７月１９日国自安第３５号。
令和６年７月１９日国自技環第５９号。以下「交付規程」という。）第６条第１項の規定により、下記のとおり交付することを決定したので、通知する。
令和

年

月

日
令和 6 年度 被害者保護増進等事業費補助金事務局
記

１ 補助金の交付の対象となる事業及びその内容は、令和
である。

年

月

日付第

号交付申請のとおり

２ 補助対象経費及び補助金の額は次のとおりである。ただし、事業の内容を変更する場合において、補助対象経費又は補助金の額が変更されるときは、別に通知するところによる。
補 助 対 象 経 費
金円
交 付 決 定 額
金円
３ 事業内容の変更等特段の事情がない限り、交付を行う補助金の額は、この交付決定額を上限とする。
４ 補助事業者は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和 30 年法律第 179 号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和 30 年政令第 255 号）、被害者保護増進等
事業費補助金交付要綱（改正令和６年３月８日国官参自保第４９９号）、被害者保護増進等事業費補助金交付要綱実施要領（自動車運送事業の安全総合対策事業の部）（改正令 6 年３月２２日国自技環第215 号）及び交付規程に従わなければならない。
５ この交付決定に対し不服があるとき、申請の取り下げをすることのできる期限は令和
する。

年

月

日と

６ 補助事業における仕入れに係る消費税等については、交付規程第４条第２項ただし書の定めるところにより算定されている場合は、補助金の額の確定又は消費税の申告後において精算減額又は返還を行うこととする。
７ 本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等責任者
連絡先責任者（所属部署・職名・氏名）
電話番号
E メールアドレス＠

担当者（所属部署・職名・氏名）
担当者
連絡先

住所 〒

-

電話番号
E メールアドレス＠第２の２号様式（第６条第２項関係）

令和６年度被害者保護増進等事業費補助金（ 自動車運送事業の安全総合対策事業の部）交付決定通知書兼交付額確定通知書
補助事業者（貸渡し先（リースの場合））

令和 年 月 日付第号で交付申請兼実績報告のあった令和６年度被害者保護増進等事業費補助金（自動車運送事業の安全総合対策事業の部）については、令和６年度被害者保護増進等事業費補助金に係る補助対象事業（自動車運送事業の安全総合対策事業の部）交付規程（令和６年７月１９日
国自安第３５号。令和６年７月１９日国自技環第５９号。以下「交付規程」という。）第６条第２項ただし書きの規定により、下記のとおり交付することを決定し、その額を確定したので、通知する。
令和

年

月

日
令和 6 年度 被害者保護増進等事業費補助金事務局
記

１ 補助金の交付の対象となる事業及びその内容は、令和
実績報告のとおりである。

年

月

日付第

号交付申請兼完了

２ 補助基本額、交付決定額及び確定額は次のとおりである。
補 助 対 象 経 費
交 付 決 定 額
確
定
額

金
金
金

円
円
円

３ 交付を行う補助金の額は、この交付決定額を上限とする。
４ 補助事業者は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）、被害者保護増進等
事業費補助金交付要綱（改正令和６年３月８日国官参自保第４９９号）、被害者保護増進等事業費補助金交付要綱実施要領（自動車運送事業の安全総合対策事業の部）（改正令和６年３月２２日国自技環第２１５号）及び交付規程に従わなければならない。
５ この交付決定に対し不服があるとき、申請の取り下げをすることのできる期限は令和する。
６ 本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等責任者
連絡先責任者（所属部署・職名・氏名）
電話番号
E メールアドレス＠

担当者（所属部署・職名・氏名）
担当者
連絡先

住所 〒

-

電話番号
E メールアドレス

＠

年

月

日と

第３号様式（第７条関係）
令和

年

月

日

令和 6 年度 被害者保護増進等事業費補助金事務局 御中

申請者 住 所 〒
氏名又は名称
代表者役職・氏名(貸渡し先（リースの場合 ））令和６年度被害者保護増進等事業費補助金（自動車運送事業の安全総合対策事業の部）交付申請取下届出書
令和 年 月 日付 第 － 号で交付決定通知注のあった令和６年度被害者保護増進等
事業費補助金（自動車運送事業の安全総合対策事業の部）については、令和６年度被害者保護増進等事業費補助金（自動車運送事業の安全総合対策事業の部）交付規程（以下「交付規程」という。）第７条の規定に基づき、下記の事項に不服があるので取下げます。
記
１ 補助金の額
２ 交付申請年月日 令和

年

月

日

３ 不服のある交付決定内容又は交付決定に付された条件
４ 同上理由５ 本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等責任者（所属部署・職名・氏名）
電話番号
E メールアドレス＠
担当者（所属部署・職名・氏名）
担当者
住所 〒
連絡先
電話番号
E メールアドレス
＠
注 第６条第２項の規定により交付決定及び額の確定について通知を受けた場合については、文中の「交付決定通知」を「交付決定及び額の確定通知」に変更すること。
責任者
連絡先

第４号様式（第８条関係）
令和

年

月

日

令和 6 年度 被害者保護増進等事業費補助金事務局 御中

申請者 住 所 〒
氏名又は名称
代表者役職・氏名(貸渡し先（リースの場合 ））令和６年度被害者保護増進等事業費補助金（自動車運送事業の安全総合対策事業の部）計画変更承認申請書
令和 年 月 日付 第 － 号で交付決定の通知を受けた令和６年度被害者保護増進等事業費補助金（自動車運送事業の安全総合対策事業の部）の計画を下記のとおり変更したい
ので、令和６年度被害者保護増進等事業費補助金（自動車運送事業の安全総合対策事業の部）交付規程（以下「交付規程」という。）第８条の規定により関係書類を添えて申請します。
なお、計画変更の承認を受けて補助事業を実施する際には、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び交付規程の定めるところに従います。
記
１ 変更内容注
２ 変更を必要とする理由
３ その他必要な書類
４ 本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等責任者（所属部署・職名・氏名）
電話番号
E メールアドレス＠
担当者（所属部署・職名・氏名）
担当者
住所 〒
連絡先
電話番号
E メールアドレス
＠
注 事業の内容を変更する場合にあっては、別紙のそれぞれに準じて変更部分について作成することとし、金額については、変更前の金額を上段に（ ）書きし、変更後の金額を下段に記載すること。
責任者
連絡先

第５号様式（第９条関係）
令和

年

月

日

令和 6 年度 被害者保護増進等事業費補助金事務局 御中

申請者 住 所 〒
氏名又は名称
代表者役職・氏名(貸渡し先（リースの場合 ））令和６年度被害者保護増進等事業費補助金（自動車運送事業の安全総合対策事業の部）中止（廃止）承認申請書
令和 年 月 日付 第 － 号で交付決定の通知を受けた令和６年度被害者保護増進等事業費補助金（自動車運送事業の安全総合対策事業の部）を下記のとおり中止（廃止）したい
ので、令和６年度被害者保護増進等事業費補助金（自動車運送事業の安全総合対策事業の部）
交付規程第９条の規定により申請します。
記
１ 補助対象事業を中止（廃止）する理由
２ 補助対象事業を中止する期間及び再開後の完了年月日
３ その他必要な書類
４ 本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等
責任者
連絡先
担当者
連絡先

責任者（所属部署・職名・氏名）
電話番号
E メールアドレス
担当者（所属部署・職名・氏名）
住所 〒
電話番号
E メールアドレス

＠＠

第６号様式（第１０条関係）
令和

年

月

日

令和 6 年度 被害者保護増進等事業費補助金事務局 御中

申請者 住 所 〒
氏名又は名称
代表者役職・氏名(貸渡し先（リースの場合 ））令和６年度被害者保護増進等事業費補助金（自動車運送事業の安全総合対策事業の部）事故報告書
令和 年 月 日付 第 － 号で交付決定の通知を受けた令和６年度被害者保護増進等事業費補助金（自動車運送事業の安全総合対策事業の部）について、令和６年度被害者保護増進等事業費補助金（自動車運送事業の安全総合対策事業の部）交付規程第１０条の規定により下記のとおり報告します。
記
１ 事故の種類
２ 事故の主な原因
３ 事故に対する補助対象事業者の対処方針
４ 事故に伴い経費の配分に変化がある場合はその内容
５ 本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等
責任者
連絡先
担当者
連絡先

責任者（所属部署・職名・氏名）
電話番号
E メールアドレス
担当者（所属部署・職名・氏名）
住所 〒
電話番号
E メールアドレス

＠＠

第７号様式（第 11 条関係）
令和

年

月

日

令和 6 年度 被害者保護増進等事業費補助金事務局 御中

申請者 住 所 〒
氏名又は名称
代表者役職・氏名(貸渡し先（リースの場合 ））令和６年度被害者保護増進等事業費補助金（自動車運送事業の安全総合対策事業の部）状況報告書
令和 年 月 日付 第 － 号で交付決定の通知を受けた令和６年度被害者保護増進等事業費補助金（自動車運送事業の安全総合対策事業の部）の遂行及び収支の状況について、
令和６年度被害者保護増進等事業費補助金（自動車運送事業の安全総合対策事業の部）交付
規程第 11 条の規定により下記のとおり報告します。
記
１ 補助事業の遂行状況
２ 補助対象経費の区分別収支概要
３ 本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等
責任者
連絡先
担当者
連絡先

責任者（所属部署・職名・氏名）
電話番号
E メールアドレス
担当者（所属部署・職名・氏名）
住所 〒
電話番号
E メールアドレス＠＠

【参考様式】
第８号様式（第 12 条関係）
令和

年

月

日

令和 6 年度 被害者保護増進等事業費補助金事務局 御中
申請者 住 所 〒
氏名又は名称
代表者役職・氏名

令和６年度被害者保護増進等事業費補助金（自動車運送事業の安全総合対策事業の部）完了実績報告書

令和

年

月

日付 第 －

号をもって交付決定通知のあった令和６年度被害者保護増進等事業費補助金業（自動車運送事業の安全総合対策事業の部）を完了したので、令和６年度
被害者保護増進等事業費補助金（自動車運送事業の安全総合対策事業の部）交付規程第１２条の規定に基づき下記のとおり報告します。
記
１ 補助金の交付決定額 金円

２ 完了した補助対象事業の概要
３ 補助事業の実績期間 年 月 日 ～年 月 日

４ その他参考となる事項
５ 本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等
責任者
連絡先
担当者
連絡先

責任者（所属部署・職名・氏名）
電話番号
E メールアドレス
担当者（所属部署・職名・氏名）
住所 〒
電話番号
E メールアドレス＠＠■
注：申請システムに
参考様式と同等の内容を入力頂くため、申請時に参考様式は使用いたしません

第８号様式（その２)【社内安全教育の実施に対する支援に限る。】
１．補助事業に要した経費
経費名

経費使用明細書

経費配分額
（税抜）

項

目

価格（税抜）

事故防止コンサ
ルティングに係る経費＊経費使用明細書の根拠となる明細書等を添付すること。

２．補助金交付申請額の算出※「補助金交付申請額」の算出において、算出基礎が複雑な場合等は、「別紙」と記入のうえ 、算出基礎を記載した別紙を添付すること。
※消費税は含まずに算出すること。
※「補助金交付申請額」の算出において、最終的に 100 円未満の端数が発生した場合には１００円未満の金額を切り捨てること。

３．補助金交付申請額円

複数の事業者が共同申請を行う場合は、各事業者の負担額。
事業者名：
負担額：
円
事業者名：

負担額：

円

４．完了した補助対象事業の概要
コンサルティングの実績（営業所名、内容、期間、効果等）の概略を記載するほか、実際に当該コンサルティングで作成された報告書を添付すること。
５．補助事業の完了年月日

令和

年

月

日

＊その他補助事業が完了したことを確認するに足りる書類を添付する。

第９号様式（第 13 条関係）
令和

年

月

日

令和６年度被害者保護増進等事業費補助金（自動車運送事業の安全総合対策事業の部）交付額確定通知書
申請者（貸渡し先（リースの場合））

令和 年 月 日付第号で交付決定した令和６年度被害者保護増進等事業費補助金（自動車運送事業の安全総合対策事業の部） については令和年 月 日付の完了実績報
告書に基づき、下記のとおり交付額を確定したので、令和６年度被害者保護増進等事業 費補助金に係る補助対象事業（自動車運送事業の安全総合対策事業の部）交付規程（ 令和６年７月１９日
国自安第３５号。令和６年７月１９日国自技環第５９号。）第 13 条の規定により通知する。
記
補助対象経費補 助 金 の 額

令和

年

月

金
金

円
円

日
令和 6 年度 被害者保護増進等事業費補助金事務局

１ 本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等責任者
連絡先責任者（所属部署・職名・氏名）
電話番号
E メールアドレス＠

担当者（所属部署・職名・氏名）
担当者
連絡先

住所 〒

-

電話番号
E メールアドレス＠【参考様式】
第 10 号様式（第 14 条関係）
令和

年

月

日

令和 6 年度 被害者保護増進等事業費補助金事務局 御中
申請者 住 所 〒
氏名又は名称
代表者役職・氏名(貸渡し先（リースの場合 ））令和６年度被害者保護増進等事業費補助金（自動車運送事業の安全総合対策事業の部）請求書
令和６年度被害者保護増進等事業費補助金（自動車運送事業の安全総合対策事業の部）に係る補助対象事業については、額の確定に基づき、下記のとおり支払を請求いたします。
記
１．請求金額
２．受 取 人（口座名義）
３．振込先金融機関及び支店名
４．預金種別

請求額合計

金

フリガナ
氏

名
銀行
金庫
組合

＊該当に○を付す。
その他（
当座預金＊いずれかに○を付す。

５．口座番号

１ 本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等
責任者
連絡先
担当者
連絡先

円

責任者（所属部署・職名・氏名）
電話番号
E メールアドレス
担当者（所属部署・職名・氏名）
住所 〒
電話番号
E メールアドレス

＠

＠

支 店

）

・

■
普通預金

注：申請システムに
参考様式と同等の内容を入力頂くため、申請時に参考様式は使用いたしません

第 11 号様式（第 16 条関係）
被害者保護増進等事業費補助金（自動車運送事業の安全総合対策事業の部）
財産名注１

規 格

取得財産等管理台帳（令和６年度）
単価
金額
取 得
耐用
数量
（円）
（円）
年月日 年数注 2

保管場所

注１ 対象となる取得財産等は、自動車運送事業の安全総合対策事業の部により取得した機器等とする。
注２ 耐用年数は、減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和４０年大蔵省令第１５号）において定める期間とすること。

第 12 号様式（第 17 条第２項関係）
令和

年

月

日

令和 6 年度 被害者保護増進等事業費補助金事務局 御中申請者注 住 所 〒氏名又は名称
代表者役職・氏名(貸渡し先（リースの場合 ））令和６年度被害者保護増進等事業費補助金（自動車運送事業の安全総合対策事業の部）により取得する補助対象機器に係る財産処分承認申請書

標記について、令和６年度被害者保護増進等事業費補助金（自動車運送事業の安全総合対策事業の部）交付規程第 17 条第２項に基づき、取得した財産の処分について承認を求めます。

本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等
責任者
連絡先
担当者
連絡先

責任者（所属部署・職名・氏名）
電話番号
E メールアドレス
担当者（所属部署・職名・氏名）
住所 〒
電話番号
E メールアドレス＠＠

第 12 号様式（その２）
１ 処分の種類（ 転用 無償譲渡 無償貸付 交換 取壊し又は廃棄 抵当権の設定 ）２ 処分の概要
間接補助事業者※リースを利用する場合にあっては、リース
事業者名

所在地
※リースを利用する場合にあっては、貸し渡し先
使用者の氏名または名称及び住所

装 置 又は 機 器

製品番号

補助
年度

補助金交付
申請額

総事業費
(補助対象経費)

処分制限期間（Ａ）（注）

年
円

円
経緯及び処分の理由

年

経過年数
（Ｂ）
年
ヶ月

残存年数
（Ａ－Ｂ）
年
ヶ月
処分（抵当権の設定）予定年月日

注 処分制限期間（Ａ）は、減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和４０年大蔵省令第１５号）において定める期間とすること。

別紙
１ 交付申請書の添付資料（１）「６（１）申請者の営む主な事業及びその内容」及び「６（２）申請者の資産及び負債に関する事
項」
旅客自動車運送事業等報告規則（昭和３９年３月３１日運輸省令第２１号）第２条又は貨物自動車運送事業報告規則（平成２年１１月２９日運輸省令第３３号）第２条に掲げる事業 報告書（以下「事業報告書」という。）の直近事業年度分から必要部分を抜粋したもの等を添付すること。
（２）「その他補助金の交付に関して参考となる書類」
次の①～④の各書類を添付すること。
① 交付規程別表（注）４．の事項について記載した書類② 事故防止対策支援推進事業（社内安全教育の実施に対する支援に限る。）の交 付 を受けようとする者が中小企業基本法（昭和３８年法律第１５４号)第２条第１項第１号に掲げる中小企業者（※）、または中小企業等協同組合法（昭和２４年法律第１８１号）第３条 に掲 げる
事業協同組合、事業協同小組合、信用協同組合、協同組合連合会、企業組合で ある ことを証する書類（事業報告書の直近事業年度分から必要部分を抜粋したもの等）※中小企業とは、中小企業庁の解釈により、以下のいずれかとする。
・資本金の額又は出資の総額が３億円以下の会社
・常時使用する従業員の数が３００人以下の会社及び個人③ 社内安全教育の実施に対する支援の交付を受けようとする複数の者が共同して申請する
場合には、当該コンサルティングの費用負担について交付を受けようとする複数の者 の間で取り決めた契約書④ 上記以外の参考書類（補助対象経費の算出の基礎となる見積書及び仕様書等）
２ 交付申請書兼実績報告書の添付資料（１）「５．(１)申請者の営む主な事業及びその内容」及び「５．(２)申請者の資産及び負債 に関する事項」
旅客自動車運送事業等報告規則（昭和３９年３月３１日運輸省令第２１号）第２条又は貨物自動車運送事業報告規則（平成２年１１月２９日運輸省令第３３号）第２条に掲げる事業 報告書（以下「事業報告書」という。）の直近事業年度分から必要部分を抜粋したもの等を添付すること。（補助金の交付を受けようとする者がリース事業者の場合にあっては、貸し渡し先 の自動車運送事業者の事業報告書とともに、申請者の営む主な事業及びその内容並びに申請者の資産及び負債についてわかる書類を添付すること。）（２）「その他補助金の交付に関して参考となる書類」
次の①～⑥の各書類を添付すること。
① 交付規程別表（注）４．の事項について記載した書類（補助金の交付を受けようとする者がリース事業者の場合にあっては、貸し渡し先の自動車運送事業者が作成したもの）② 補助金の交付を受けようとする者がリース事業者の場合にあっては、貸付料金の 算定根拠

明細書（補助金の適用を受けない場合の金額と、補助金の適用を受けた場合の 金額 を併記すること）③ 補助金の交付を受けようとする者がリース事業者であって、当初のリース契約期間が自動車事故対策費補助金により取得した財産の処分の制限期間に満たない場合は、その契約期間満了後も取得より財産の処分の制限期間を満たすまでの間自動車運送事業者へ当該補助対象となる機器を貸し渡すことが確実に見込まれることを証する書類④ 先進安全自動車（ＡＳＶ）の導入に対する支援、運行管理の高度化に対する支援及び過労運転防止のための先進的な取り組みに対する支援の交付を受けようとする者（リース事業者の場合は、当該補助対象機器の貸し渡し先の自動車運送事業者）が中小企業基本法（ 昭和３８年法律第１５４号)第２条第１項第１号に掲げる中小企業者及び中小企業等協同組合法（昭和２４年法律第１８１号）第３条に掲げる事業協同組合、事業協同小組合、信用協同 組合、協同組合連合会、企業組合であることを証する書類（事業報告書の直近事業年度分から必要部分を抜粋したもの等）※中小企業とは、中小企業庁の解釈により、以下のいずれかとする。
・資本金の額又は出資の総額が３億円以下の会社
・常時使用する従業員の数が３００人以下の会社及び個人⑤ 先進安全自動車（ＡＳＶ）の導入に対する支援、運行管理の高度化に対する支援及び過労運転防止のための先進的な取り組みに対する支援の交付を受けようとする者が、同一事業において、国が交付する他の補助金（国が特殊法人等を通じて交付する補助金を含む。以下同じ。）を受けていないこと及び当該補助金の交付を受ける場合には、国が交付する他 の補助金を受けないことを証する書類⑥ 上記以外の参考書類（補助対象経費の算出の基礎となる仕様書等）（３）「補助事業が完了したことを確認するに足りる書類」は次の①～③の書類とする。
ただし、先進安全自動車（ＡＳＶ）の導入に対する支援に係る申請において、このうち①の書類を添付することができないときは、①の書類に代えて補助事業に係る契約先からの補助 対象経費の内訳確認が可能な代金支払請求書を添付するものとするが、後日提出しなければな らない。
① 補助対象事業の実施に要した経費を支出したことを証する書類（当該支出の方法については、振込、現金又は小切手によるものを原則とするが、振出日から３か月以内に支払期日（満期日）が到来する約束手形（本人手形に限る。）についても認める こととする。なお、相殺（債権債務の相殺消去）によるものは認めない。）② 宣誓書の補助対象事業の実施に要した経費を申請者が自ら支出したことを証明す る確約（ただし補助対象経費が①と同額であれば記載不要）

③ 次表に掲げる事業の種別ごとに○を付した書類
事業の種別

物 品等の
購入・整備

自動車検査 納品書の写し
証の写し

車両

○

その他

○

購入・整備した物品等の写真等 （ 装 置が装着されていること を証 す る 書類）○

契約書、 完了 調査等の報告書調書等事業の実施を証する書類○○

３ 完了実績報告書の添付資料（１）「補助事業が完了したことを確認するに足りる書類」は、次の①～③の書類とする。
① 補助対象事業の実施に要した経費を支出したことを証する書類（当該支出の方法 について
は、振込、現金又は小切手によるものを原則とするが、振出日から３か月以内に支払期日（満期日）が到来する約束手形（本人手形に限る。）についても認めることとする。なお、 相殺（債権債務の相殺消去）によるものは認めない。）② 補助対象事業の実施に要した経費を預貯金口座から支出したことを証する通帳の写し又は振込証明書の写し③ 次表に掲げる事業の種別ごとに○を付した書類
事業の種別

自動車検査証 納品書の写しの写し

コンサルティング

(２) 上記以外の参考書類

購入・ 整備した物 品 等 の写真
等（装置が装着されていることを証する書類）

契約書、完了 調査等の報告書調書等事業の実施を証する書類○○