＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

特定生物由来製品使用者管理簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 栃木医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

薬剤の適正使用（未知の感染発症時の情報提供）

記録項目

1氏名、2住所、3使用薬剤、4製造番号、5使用年月日

記録範囲
記録情報の収集方法

栃木医療センターで特定生物由来製品を使用した患者様（平成
１５年）
処方せん

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―(名 称)栃木医療センター

開示請求等を受理する組織の 事務部管理課
名称及び所在地(所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有

無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

ＭＲ検査患者台帳

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 栃木医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

ＭＲ検査内容の記録

1氏名、 2性別、 3年令、 ４検査日時、５診療科、
記録項目
６検査部位、 ７検査ｼｰｹﾝｽ・ﾌｲﾙﾑ枚数

記録範囲

栃木医療センターで受診した患者様（平成１６年４月１日以降）


記録情報の収集方法

患者様の診療要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―(名 称)栃木医療センター

開示請求等を受理する組織の 事務部管理課
名称及び所在地(所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有

無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

輸血台帳

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 栃木医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

輸血歴の保存、輸血副作用や輸血後感染症ある場合は厚生労働省・日赤に報告義務有り

１氏名、２登録番号、３性別、４生年月日、５住所、６科・病棟、７使用月日、８血液型、９製剤情報

栃木医療センターで輸血を受けた、または輸血を受ける予定であった患者様（平成９年度以降）
検査依頼伝票、測定結果

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―(名 称)栃木医療センター

開示請求等を受理する組織の 事務部管理課
名称及び所在地(所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
有

無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

検査結果

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 栃木医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

検査結果の時系列参照等医療サービスの提供、検査結果の保存のため利用

１氏名、２登録番号、３性別、４生年月日、５科・病棟
６検査月日、７提出医、８検査結果

記録範囲

栃木医療センターで検査を受けた患者様（平成１５年度以降）

記録情報の収集方法

検査依頼伝票、測定結果

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―(名 称)栃木医療センター

開示請求等を受理する組織の 事務部管理課
名称及び所在地(所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
有

無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

病理検査台帳独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 栃木医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

検査記録の保存のため利用

１氏名、２登録番号、３性別、４生年月日、５科・病棟
６提出検体名、７提出日、８臨床診断、９病理・細胞診断

栃木医療センターで病理組織・細胞検査を受けた患者様（平成２年度以降）
検査依頼伝票、測定結果

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―(名 称)栃木医療センター

開示請求等を受理する組織の 事務部管理課
名称及び所在地(所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
有

無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

麻酔記録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 栃木医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

術中の患者状態把握

１患者氏名、２患者ＩＤ、３麻酔医、４術中バイタルサイン、
５使用薬品

記録範囲

栃木医療センターで手術をした患者様（平成１２年以降）

記録情報の収集方法

医師が記載

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―(名 称)栃木医療センター

開示請求等を受理する組織の 事務部管理課
名称及び所在地(所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
有

無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

外来急患日誌

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 栃木医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供（外来救急患者の状況把握）

１救急外来受診の患者氏名、２年齢、３性別、４病名または症
記録項目

状、５診療対応時間、６入院の有無、７処置および検査、８紹
介病院名、９救急車使用の有無

記録範囲
記録情報の収集方法

栃木医療センターで救急外来の診療を受けた患者様（平成１２年以降）
患者様の診療録

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―(名 称)栃木医療センター

開示請求等を受理する組織の 事務部管理課
名称及び所在地(所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
有

無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

使用材料連絡票独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 栃木医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

使用材料請求１患者氏名、２患者ＩＤ、３麻酔時間、４使用ガス、５使用衛
生材料

記録範囲

栃木医療センターで手術をした患者様（平成１２年以降）

記録情報の収集方法

看護師が記載要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―(名 称)栃木医療センター

開示請求等を受理する組織の 事務部管理課
名称及び所在地(所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
有

無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

手術記録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 栃木医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

患者確認、術前チェック、手術内容の申し送り

１患者氏名、２患者ＩＤ、３性別、４年齢、５感染症、６病名、記録項目

７術式、８主治医、９術者、１０助手、１１麻酔方法、１２麻酔管理、１３麻酔医、１４直接介助、１５間接介助、１６入室
時間、１７手術時間、１８麻酔時間

記録範囲

栃木医療センターで手術をした患者様（平成１２年以降）

記録情報の収集方法

医師、看護師が記載

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―(名 称)栃木医療センター

開示請求等を受理する組織の 事務部管理課
名称及び所在地(所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
有

無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

手術台帳

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 栃木医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

手術件数・術式の確認、手術検索

１患者氏名、２患者ＩＤ、３性別、４年齢、５病名、６術式、記録項目

７主治医、８術者、９助手、１０麻酔方法、１１麻酔管理、
１２麻酔医、１３手術日

記録範囲

栃木医療センターで手術をした患者様（平成１２年以降）

記録情報の収集方法

手術記録、使用材料連絡票

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―(名 称)栃木医療センター

開示請求等を受理する組織の 事務部管理課
名称及び所在地(所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
有

無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

助産録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 栃木医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供（分娩・産婦・新生児状況の把握）
１産婦氏名、２生年月日、３年齢、４職業、５現住所、６本籍または国籍連絡先、７既往歴、８妊娠経過、９妊娠分娩歴、

記録項目

１０遺伝的疾患、１１初産また経産、１２分娩時間、１３出血
量、１４分娩状況、１５新生児所見、１６産科的合併症、
１７偶発合併症、１８家族の氏名・年齢・職業・健康状態・既
往疾患

記録範囲
記録情報の収集方法

栃木医療センターで分娩した産婦・新生児・家族（平成１２年以降）
産婦・新生児の診療録

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―(名 称)栃木医療センター

開示請求等を受理する組織の 事務部管理課
名称及び所在地(所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
有

無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入退院名簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 栃木医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

患者の入退院の状況把握

１入院患者、２転棟患者の氏名、３年齢、４性別、５病名、記録項目

６入院月日、７退院月日、８住所、９電話番号、１０保険の種類

記録範囲

栃木医療センターで診療を受けた患者様（平成１２年以降）

記録情報の収集方法

患者様の診療録

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―(名 称)栃木医療センター

開示請求等を受理する組織の 事務部管理課
名称及び所在地(所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
有

無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

病棟管理日誌

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 栃木医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供（病棟稼働状況の把握、重症患者等の把握）
１入院患者、２退院患者、３転棟患者の氏名、４年齢、５病名、６重症患者、７手術患者・分娩者および新生児の氏名・年齢・

記録項目

病名・状態・術式等・死亡時間・誕生時間・性別・体重等、８入退院患者数、９死亡患者数、１０外泊患者数、１１家族付
き添い者数

記録範囲

栃木医療センターで診療を受けた患者様（平成１２年以降）

記録情報の収集方法

患者様の診療録

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―(名 称)栃木医療センター

開示請求等を受理する組織の 事務部管理課
名称及び所在地(所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
有

無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

分娩台帳

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 栃木医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

分娩記録の保存のため利用（分娩・産婦・新生児状況の把握）
１入院患者、２退院患者、３転棟患者の氏名、４年齢、５病名、６重症患者、７手術患者・分娩者および新生児の氏名・年齢・

記録項目

病名・状態・術式等・死亡時間・誕生時間・性別・体重等、８入退院患者数、９死亡患者数、１０外泊患者数、１１家族付
き添い者数

記録範囲

栃木医療センターで分娩した産婦・新生児（平成１２年以降）

記録情報の収集方法

産婦・新生児の診療録

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―(名 称)栃木医療センター

開示請求等を受理する組織の 事務部管理課
名称及び所在地(所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
有

無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

看護管理日誌

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 栃木医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供（病棟・外来の稼働状況の把握、重症患者の把握）

１患者数、２入退院数、３死亡患者数、４外泊患者数、５付き
記録項目

添い数、６重症患者・手術患者・分娩者および新生児の氏名・年齢・病名・状態・術式等・死亡時間・誕生時間・性別・体重等

記録範囲

栃木医療センターで診療を受けた患者様（平成１２年以降）

記録情報の収集方法

患者様の診療録

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―(名 称)栃木医療センター

開示請求等を受理する組織の 事務部管理課
名称及び所在地(所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
有

無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

卒業証書授与台帳

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 栃木医療センター看護学校の名称

個人情報ファイルの利用目的

卒業生の管理・把握のため

１氏名、２生年月日、３入学年月日、４卒業年月日、５本籍地
記録項目（都道府県名のみ）、６現住所、７電話番号、８保証人氏名、９続柄、10出身高校名

記録範囲

栃木医療センター附属看護学校の学生（昭和２５年度以降）

記録情報の収集方法

学生による記録類の提出

要配慮個人情報が含まれると「含まない」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―(名 称)栃木医療センター

開示請求等を受理する組織の 事務部管理課
名称及び所在地(所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
有

無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

卒業生名簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 栃木医療センター看護学校の名称

個人情報ファイルの利用目的

卒業生の管理・把握のため

１氏名、２生年月日、３入学年月日、４卒業年月日、５本籍地
記録項目（都道府県名のみ）、６現住所、７電話番号、８保証人氏名、９続柄、10出身高校名

記録範囲
記録情報の収集方法

栃木医療センター附属看護学校の学生（昭和２８年度以降）、
並びにその保証人
学生による記録類の提出

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―(名 称)栃木医療センター

開示請求等を受理する組織の 事務部管理課
名称及び所在地(所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
有

無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

債権管理簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 栃木医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療保険事務

１氏名、２住所、３電話番号、４保険種別、５診療期間、６診療額、７受診科、８入院病棟

記録範囲

栃木医療センターで受診した患者様及び債務者記録情報の収集方法

患者様の診療要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―(名 称)栃木医療センター

開示請求等を受理する組織の 事務部管理課
名称及び所在地(所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
有

無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

督促整理簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 栃木医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

医療費の督促のため

記録項目

１氏名、２住所、３電話番号、４診療額、５診療期間

記録範囲
記録情報の収集方法

栃木医療センターで受診した患者様、並びにその家族及び保証人（昭和 ５４年度以降）
患者様の診療、患者様又はその家族の記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―(名 称)栃木医療センター

開示請求等を受理する組織の 事務部管理課
名称及び所在地(所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
有

無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

現金領収書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 栃木医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療費の現金領収のため

１氏名、２領収額、３診療明細、４受診科、５入院病棟、６保
険種別

栃木医療センターで受診した患者様、並びにその家族及び保証人（昭和 ５４年度以降）
患者様の診療、患者様又はその家族の記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―(名 称)栃木医療センター

開示請求等を受理する組織の 事務部管理課
名称及び所在地(所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
有

無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 栃木医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のため

１氏名、２性別、３病歴、４診療経過、５身体状況

栃木医療センターで救急外来の診療を受けた患者様（平成１２年以降）
患者様の診療録

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―(名 称)栃木医療センター

開示請求等を受理する組織の 事務部管理課
名称及び所在地(所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
有

無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 栃木医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用す
る。

記録項目

１氏名、２保険情報、３診療経過、４病名

記録範囲

栃木医療センターで受診した患者様（法定保管期限内）

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―(名 称)栃木医療センター

開示請求等を受理する組織の 事務部管理課
名称及び所在地(所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
有

無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診察申込書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 栃木医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診療録の作成のために利用する

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号、
６保険情報、７受診科、記録範囲

栃木医療センターで受診した患者様及び患者様の家族

記録情報の収集方法

患者様又はその家族の方が記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―(名 称)栃木医療センター

開示請求等を受理する組織の 事務部管理課
名称及び所在地(所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
有

無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院患者名簿独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 栃木医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、その他

記録項目

１氏名、２性別、３患者番号、４入院番号、５入退院年月日

記録範囲
記録情報の収集方法

栃木医療センターに入院した患者様及び家族様（法廷管理期限内）
患者様又は、その家族方が記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―(名 称)栃木医療センター

開示請求等を受理する組織の 事務部管理課
名称及び所在地(所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
有

無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院申込書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 栃木医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療サービスの提供、医療保険事務

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号、６保険情報、７受診科、８身元引受人、９診療費支払義務者

栃木医療センターで手術をした患者様（平成１２年以降）
栃木医療センターに入院した患者様及び家族様（法廷管理期限内）

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―(名 称)栃木医療センター

開示請求等を受理する組織の 事務部管理課
名称及び所在地(所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
有

無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 栃木医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３病歴、４診療経過、５身体状況

記録範囲

栃木医療センターで受診した患者様（法定保管期限内）

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―(名 称)栃木医療センター

開示請求等を受理する組織の 事務部管理課
名称及び所在地(所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
有

無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

リハビリ実施記録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 栃木医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

経過記録

記録項目

１氏名、２性別、３日時、４単位、５実施内容、６処方

記録範囲

栃木医療センターでリハビリを受けた患者様

記録情報の収集方法

リハビリ評価、実施内容

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―(名 称)栃木医療センター

開示請求等を受理する組織の 事務部管理課
名称及び所在地(所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
有

無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

実施録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 栃木医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

患者数の把握記録項目

１氏名、２疾患名、３起算日、４単位、５出席の有無

記録範囲

栃木医療センターリハビリを受けられた患者様

記録情報の収集方法

外来カルテ、リハビリ実施

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―(名 称)栃木医療センター

開示請求等を受理する組織の 事務部管理課
名称及び所在地(所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
有

無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考