岩倉市日本語・ポルトガル語適応指導教室
(様式１)

在校生用

結核

健診

問診

票（スペイン語）

Estimados padres de familia
La buena salud es muy importante para una vida estudiantil feliz y significativa. La prevención contra
la tuberculosis es un programa importante en la escuela, que es realizado anualmente en elreconocimiento medico regular. Este cuestionario es muy necesario para el reconocimiento médico
sobre la tuberculosis. Por favor revise el estado abajo y marque con un circulo cada articulo aplicable.
La información en este documento no va a ser utilizado con otro objetivo.
DirectorFecha :(dia)/(mes)/(año)

Nombre de alumno
Grado
ClaseNºCuestión
Cuestiones
Marque con un círculo si o no1.
En el último año su niño ha tenido alguna enfermedad
SiNo
tuberculosa?
/(p.e. Tuberculosis pulmonar, pleuresía, ó Tuberculosis(año/mes)en glandula linfática cervical)
2.
En el último año ha tomado su niño medicinas
SiNo
preventivas contra Tuberculosis por Infeccion de/tuberculosis?
(año/mes)
3.

En el ultimo año hubo algun pariente o vecino que
sufrio de tuberculosis?

P.4①

Fecha en que el niño llegó a Japón

P.4②

En los últimos 3 años, viajó fuera de Japón, por cuánto
tiempo y a dónde?:
1 vez
Si ・No2da vez5.

3ra vez
Ha tenido su niño tos o flema durante las 2 últimassemanas?
En el caso de Si para 5, siga para 5-1 y 5-2
5-1
Todavía su niño recibe tratamiento óreconocimiento médico en alguna institución
médica por tos ó flema.
5-2Se le ha diagnosticado a su niño asma óasma bronquial?
5-3Si el niño no tiene asma ó bronquitis
asmática, tose ó sufre de catarro?

Si/(año/mes)
DíaMesNoAño¿Cuánto tiempo?

DóndeSiNo

SiNo

SiNoSiNo＊学校医記入欄：健診当日の「せき」「たん」等の自覚症状の有無
あ り ・ な し
質問５（自覚症状あり）の者で、診察所見により検討の必要がないと判断した場合は、該当するところに○をつけるか、所見を必ず記入してください。
・急性上気道炎のため・喘息、喘息性気管支炎のため
・その他
所見 ：

岩倉市日本語・ポルトガル語適応指導教室(様式１)

新入生・転入生用

結核

健診

問診票（スペイン語）

Estimados padres de familia
La buena salud es muy importante para una vida estudiantil feliz y significativa. La prevención contra
la tuberculosis (Tuberculosis) es un programa importante en la escuela, que es realizado anualmente
en el reconocimiento medico regular. Este cuestionario es muy necesario para el reconocimiento
médico sobre la tuberculosis, por favor revise el estado abajo y marque con un circulo cada articulo
aplicable. La información en este documento no va a ser utilizado para otro objeto.
DirectorFecha :(dia)/(mes)/(ano)

Nombre de alumno
Grado
ClaseNºCuestión
Cuestiones
Marque con un círculo si o no1.
Su niño ha tenido alguna enfermedad tuberculosa?
SiNo(p.e. Tuberculosis pulmonar, pleuresía, ó Tuberculosis/
en glandula linfática cervical)(año/mes)
2.
Ha tomado su niño medicinas preventivas contra laSi
NoTuberculosis por infección de tuberculosis?
/(año/mes)
3.
En el último año hubo algun pariente ó vecino que
SiNosufrió de tuberculosis?
/(año/mes)
P.4
Fecha en que el niño llegó a Japón
DíaMesAño①
P.4②

En los ultimos 3 años, viajó fuera de Japón, por cuánto
tiempo y a dónde?:
1 vez
Si5.

※・No

¿Cuánto tiempo?

Dónde

2da vez3ra vez
Ha tenido su niño tos ó flema durante las 2últimas semanas
En el caso de Si para 5, siga para 5-1 y 5-2
5-1
Todavía su niño recibe tratamiento óreconocimiento médico en alguna institución
médica por tos ó flema.
5-2
Se le ha diagnosticado a su niño asma óasma bronquial?
5-3
Si el niño no tiene asma ó bronquitis
asmática, tose ó sufre de catarro?

SiNoSiNoSi

NoSiNoResponder solamente los padres de los niños de primer grado(conforme la libreta de niños)
6.

Su niño ha sido vacunado con BCG(inmunización en estilo de sello) alguna vez?

En el caso de no para 6,
6-1
Por qué no ha sido vacunado su niño
con BCG?

SiPor que la prue
tuberculina fue
positiva

NoOtrasrazones＊学校医記入欄：健診当日の「せき」「たん」等の自覚症状の有無
あ り ・ な し
質問５（自覚症状あり）の者で、診察所見により検討の必要がないと判断した場合は、該当するところに○をつけるか、所見を必ず記入してください。
・急性上気道炎のため
・喘息、喘息性気管支炎のため・その他
所見 ：