Form 1※

受験番号Examinee’s number

長崎大学大学院水産・環境科学総合研究科（博士前期課程）入学願書
Application for Enrollment to Preliminary Screening of Master Course Program of the Graduate School of Fisheries andEnvironmental Sciences, Nagasaki University

環境科学専攻Department of Environmental Science

長崎大学長 殿To the President of Nagasaki University

貴大学大学院水産・環境科学総合研究科(博士前期課程)に入学したいので，所定の書類及び検定料を添え出願します。
I hereby submit the required documents and the examination fee to apply for the Master Course Program,
Department of Environmental Science, Graduate School of Fisheries and Environmental Sciences, Nagasaki
NameUniversity.
ふり がな

氏 名

Date of Birth:

1. 一般入試試 験 区 分年Month

2. 社会人入試

General Application

Examination categoryYear

月Date日生

3. 外国人留学生入試

International Student Application

Working Adult Application（該当番号を○で囲むこと）Circle the relevant number.
１０月入学

入学期
Entrance Month

October Admission

希望する指導教 員 氏 名The professor’s consent

指導教員の内諾
Name of professor whom you
desire to be your adviser （「教員一覧及び主な研究テーマ」を参照のこと）See the faculty list for reference.
一般入General Application

出願

男 ・ 女
Male / Female

資格試(1), (2), (3), (4), (5), (6), (7), (8), (9), (10)

社 会 人 入 試
Working Adult Application

Application Eligibility

外国人留学生入試(1), (2), (3), (4), (5), (6), (7), (8), (9), (10)(1), (2), (3), (4), (5), (6), (7), (8), (9), (10)International Student
Application（）(注１)
Note1

各入試の出願資格を参照し，該当するものに○を付けること。

Circle the relevant
number of eligibility
indicated in
Application Guideline

卒業(見込)

Graduated /To be graduated

出 身 大 学 ・ 学 部
Graduated University /Department

年

月

大学

学部

YearMonthUniversity

Department

修 了
退 学

Withdrawal〒
現住Current Address

所

Postal code

℡ ()－Phone number〒
緊急連絡先国Postal code

外国籍者のみEmergency Contact℡ (籍)Phone number－※印欄は記入しないでください。 Leave the ※marked column blank.
（注 1）必ず，出願前に希望する指導教員と連絡を取り，指導の内諾を得てください。その後，（入してください。
Note1

国Country ofCitizenship

Make contact with the professor in advance who will be your adviser. Circle number(s) in the parentheses.

）内に〇を記履

歴書

Personal History
DateYear

Month

学 歴

年

月日

Education
Background

年

月日

年

月日

年

月日

年

月日

年月日

YearMonth

Date

職歴年

月日

Employment
Background

年月日

年月日

年月日

学校名School Name

高等学校 卒業
High school Graduation

勤務

先

Place of Employment（外国人留学生のみ） For only overseas students
学 歴

教 育 課 程Education
Background

学

校

名School Name

正規の就業年限

入学・卒業の年月

Length of Study

初 等 教 育Date of Enrollment /Graduation

入学
年
月
年 Enrollment
yearmonth卒業
年
月

Year(s)（小学校）

Graduation year month

Primary School

中等教育

入学
年
月
年 EnrollmentyearmonthYear(s)卒業
年
月(中学校及びGraduation year month

高等学校）

入学
年
月
年 Enrollment year month
卒業
年
月

Middle School andHigh SchoolYear(s)Graduation year month

高等教育

入学
年
月
年 Enrollment year month
卒業
年
月
Year(s)（大学等）

Graduation year month

University etc.

入学
年月
年 Enrollment year month
卒業
年
月

Year(s)

年Year(s)Graduation year

入学

年

卒業

年month月

Enrollment year

month

Graduation yearmonth月

現 在 の 身 分 (注 ２)
Current status (Note 2)

在留資格有 （Status of Residence

Visa holder (年Year月
Month（注２）現在の所属先における身分等を記入してください。

日まで） ・無Day Expiration date) ・ No Visa〇をつけること
Mark with Circle例）〇〇大学〇〇学部 研究生（〇〇年〇月まで）(Note 2) Status of current affiliation. For example, Research Student at Faculty of XX, XX University (until Month, Year)