特定健診等
XMLサンプル事例

1■ 前提情報：契約内容、受診券面に記載されている内容は次のとおりとする。
【個別健診の場合】契約マスタ（例）項目名

追加健診項目金額

特定健診単価(基本)5,000円

特定健診単価(詳細：貧血検査)

1,000円ＪＬＡＣコード単価

アルブミン

3A015000002327101¥500

血清クレアチニン

3C015000002327101¥0

胸部エックス線検査（所見の有無）

9N206160700000011¥1,500

胸部エックス線検査（所見）9N206160800000049¥0

特定健診単価（詳細：心電図検査）3,000円視診（口腔内含む）

9N076000000000049¥100

特定健診単価（詳細：眼底検査）

4,000円打聴診

9N081000000000049¥200

追加健診上限額（項目は右記参照）

3,000円触診（関節稼動域含む）

9N086000000000049¥300

生活機能評価の結果１

9N556000000000011¥0

人間ドック

25,000円

生活機能評価の結果２

9N561000000000011¥0

生活機能基本チェックリスト１

9N811000000000011¥400～（基本チェックリスト2～24：単価は全てゼロ円）
生活機能基本チェックリスト２５

9N931000000000011¥0【窓口負担額】券面内容登録の情報（個別）
健診内容

負担額

負担率

保険者負担上限額

基本健診

0円

－

－

詳細健診（貧血）0円－－

詳細健診（心電図）

0円

－

－

詳細健診（眼底）

0円

－

－

追加健診

0円

－

－

人間ドック

－

40％

15,000円

2

【特定健診等XMLサンプル事例】① 基本健診のみ
・基本サンプル_c13100001012008043001000001.pdf
・基本サンプル_h13100001012008043001000001.pdf② 基本健診＋詳細健診・基本+詳細サンプル_c13100002012008041801000003.pdf
・基本+詳細サンプル_h13100002012008041801000003.pdf③ 基本健診＋詳細健診＋追加健診・基本+詳細+追加サンプル_c13100004012008041801000012.pdf
・基本+詳細+追加サンプル_h13100004012008041801000012.pdf④ 人間ドック
・人間ドックサンプル_c13100005012008080101000000.pdf
・人間ドックサンプル_h13100005012008080101000000.pdf
3

【特定健診等XMLサンプル事例】11月19日更新分⑤ 基本健診＋追加健診・基本+追加サンプル_c13100003012008041801000004.pdf
・基本+追加サンプル_h13100003012008041801000004.pdf⑥ 基本健診＋詳細健診＋追加健診（生活機能評価含む）
・基本＋詳細＋追加_生活機能評価実施サンプル_c13100004012008041801000000.pdf
・基本＋詳細＋追加_生活機能評価実施サンプル_h13100004012008041801000000.pdf⑦ 基本健診＋追加健診（生活機能評価含む）
・基本＋追加_生活機能評価サンプル_c13100003012008041801000005.pdf
・基本＋追加_生活機能評価サンプル_h13100003012008041801000005.pdf

4生活機能評価のXML
サンプル事例※平成２１年1月処理分までチェック内容で記載しております。
なお、平成21年2月処理からのチェック内容については、平成２０年12月17日開催しましたベンダ説明会の資料を参照願います。
5

■ 前提情報①：契約内容、受診券面に記載されている内容は次のとおりとする。
【個別健診の場合】契約マスタ（例）
項目名

金額

特定健診単価(基本)
特定健診単価(詳細：貧血検査)

項目名

金額

6,500円生活機能評価差引額１2,850円

500円

生活機能評価差引額２200円

生活機能評価差引額３1,700円

生活機能検査（心電図）にかかる部分

生活機能評価差引額４500円

生活機能検査（貧血）にかかる部分

生活機能評価差引額５700円

生活機能検査（血清アルブミン等）にかかる部分

特定健診単価（詳細：心電図検査）

1,700円

特定健診単価（詳細：眼底検査）

900円

追加健診項目数

8項目

追加健診上限額

3,600円

内訳（実施項目例）

設定内容
特定健診の基本項目に重複する部分
生活機能チェック（基本チェックリスト等）にかかる部分【窓口負担額】券面内容登録の情報

血清クレアチニン

150円

血清尿酸

350円

心電図

1,700円

貧血

500円

基本チェックリスト（※１）

項目名
基本健診

金額

同時実施金額

2,000円

2,000円詳細健診（貧血）

50円

0円

100円

詳細健診（心電図）

500円

0円

打診（※１）

20円

詳細健診（眼底）200円－反復唾液嚥下テスト（※１）

80円

その他（生活機能評価分）－0円

アルブミン（※２）

700円

その他（上記以外の項目）

1,000円※３－※１ 生活機能評価差引額２に該当する検査内容※２ 生活機能評価差引額５に該当する検査内容※３『その他（上記以外の項目）』の金額は、被保険者が負担する金額の最大金額とする

6■ 前提情報②
生活機能評価を同時実施の判断は、以下の項目が決済情報に必ず記録されていることが必要。

実施内容
生活機能チェックのみ

項目コード
生活機能評価の結果１（項目コード：9N5560000000000）
生活機能評価の結果１（項目コード：9N5560000000000）

生活機能チェックと生活機能検査

生活機能評価の結果２（項目コード：9N5610000000000）【XMLサンプル事例】
事例①
・事例①_c13100020012008060961000000.pdf
・事例①_h13100020012008060961000000.pdf

事例②
・事例②_c13100010012008060931000000.pdf
・事例②_h13100010012008060931000000.pdf

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事例①「請求区分コード３：基本+追加」で、生活機能評価（生活機能チェックおよび検査）を同時に実施したが、詳細健診の実施はない。

「特定健診分」・・1,650円（基本）6,500円 － （生活１）2,850円 － （同時実施負担額※1）2,000円 ＝ 1,650円「その他分」・・0円（その他）3,100円 － （生活２＋３＋４＋５）3,100円 － （同時実施負担額※2）0円 ＝ 0円

（内訳）心電図・・1,700円、貧血・・500円、生活機能チェック・・200円、生活機能検査・・700円
なお、生活機能評価差引額の金額が、生活機能評価分として請求することになる。

「生活機能評価分」・・5,950円（生活１＋２＋３＋４＋５）5,950円※1「基本健診」の同時実施負担額 ※2「その他」の同時実施負担額8事例②「請求区分コード４：基本+詳細+追加」で、生活機能評価（生活機能チェックおよび検査）を同時実施、詳細も実施。

「特定健診分」・・1,650円（基本）6,500円 － （生活１）2,850円 － （同時実施負担額※1）2,000円 ＝ 1,650円（詳細：貧血＋心電図）2,200円 － （生活３+４）2,200円 －（同時実施負担額※2）0円 ＝ 0円

「その他分」・・0円（その他）900円 － （生活２＋５）900円 － （同時実施負担額※3）0円 ＝ 0円
p13100010012008061012000000.txt（内訳）生活機能チェック・・200円、生活機能検査・・700円
なお、生活機能評価差引額の金額が、生活機能評価分として請求することになる。

「生活機能評価分」・・5,950円（生活１＋２＋３＋４＋５）5,950円※1「基本健診」の同時実施負担額※3「その他」の同時実施負担額※2「詳細健診」の同時実施負担額
9特定保健指導のXML
サンプル事例10■保健指導内容
支援区分

実施時期

支援形態

支援時間

支援ポイント（支援Ａ）

支援ポイント（支援Ｂ）

初回支援

－

個別支援

２０分

－

－

継続支援

２週間後

電話Ｂ

５分

－

１０

中間評価

１か月後

個別支援Ａ

２０分

８０－

継続支援

１か月
１週間後

メールＢ

０分

－

５

継続支援

２か月後

個別支援Ａ

２０分

８０－

継続支援

３か月後

メールＢ

０分

－

５

最終評価６か月後－－－－■契約情報と利用者の窓口負担情報
内容
委託料単価支払割合

２０，０００円

初回支援時

３０％

最終評価時

５０％

（継続支援分）

２０％

窓口負担率

０％

窓口負担金額（初回全額支払）

０円

保険者負担金額

２０，０００円【初回時】
窓口負担金額＝委託料単価×窓口負担率⇒０円
保険者への請求金額＝委託料単価×初回支払割合－窓口負担金額⇒６，０００円【最終評価時】
窓口負担金額⇒０円
保険者への請求金額=委託料単価×最終評価時支払割合⇒１４，０００円

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【特定保健指導XMLサンプル事例】① 動機付け支援・動機付け支援_初回面接時_g13100071032008100302000000.pdf
・動機付け支援_初回面接時_p13100071032008100302000000.pdf
・動機付け支援_最終評価時_g13100071032008100312000000.pdf
・動機付け支援_最終評価時_p13100071032008100312000000.pdf

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② 積極的支援
・積極的支援_初回面接時_g13100071032008121602000000.pdf
・積極的支援_初回面接時_p13100071032008121602000000.pdf
・積極的支援_継続的支援_g13100071032008121612000000.pdf
・積極的支援_継続的支援_p13100071032008121612000000.pdf
・積極的支援_最終評価時_g13100071032008121632000000.pdf
・積極的支援_最終評価時_p13100071032008121632000000.pdf
・積極的支援_中間評価時_g13100071032008121622000000.pdf
・積極的支援_中間評価時_p13100071032008121622000000.pdf
・積極的支援_途中終了時_g13100071032008121622000000.pdf
・積極的支援_途中終了時_p13100071032008121622000000.pdf

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