保有個人データの開示、内容の訂正・追加・削除の請求手続

開示等請求ができる方○お客さまご本人（申込人）○法定代理人（成年後見人、未成年者の親権者、未成年後見人、裁判所が選任した法定代理人 等）○任意代理人（配偶者、保佐人、補助人、任意後見人、弁護士 等）

ご郵送いただく書類・手数料等
申込書類および本人確認書類等

代理人によるご請求の場合○「開示申込書」もしくは「訂正・追加・削除申込書」○申込人の本人確認書類 ※２※１○代理人の本人確認書類 ※２○代理人の代理権を証する書類〔法定代理人〕
・法定代理権を証する書類 ※３〔任意代理人〕
・委任状（当協議会所定の様式をお使いください） ※４
・上記委任状に押印された申込人の実印の印鑑登録証明書（原本）開示手数料 ※５○874 円（400 円（税込 440 円）＋郵送実費 434 円）（申込書類等と併せてご郵送※現金書留でご送付ください。
ください）
当協議会からの回答方法〔申込人による手続の場合〕○後日、申込書記載の住所宛郵送〔法定代理人による手続の場合〕

代理人によるご請 ○後日、申込書記載の法定代理人の住所宛郵送
求の場合〔任意代理人による手続の場合〕○後日、申込人の住所宛郵送

郵送先等
郵送先・お問合せ窓口〒100-8216 東京都千代田区丸の内 1-3-1 銀行会館
全国銀行個人情報保護協議会 事務局 ℡：03-5222-1700※１ 申込書は、リンク先の当協議会所定の様式をご利用ください。
※２ 本人確認書類等の詳細は、「開示等の請求に当たっての本人確認書類について」をご参照ください。
※３ 法定代理権を証する書類は、例えば、以下のような書類が挙げられます。
① ［成年後見人の場合］ 登記事項証明書（「裁判所の審判書＋確定証明書」でも可。なお、旧法適用者の場合は戸籍謄本）。
② ［親権者の場合］ 住民票の写しまたは健康保険証等、続柄が表示されている資料。
③ 裁判所が選任した法定代理人の場合：裁判所の審判書。
※４ 任意代理人がお手続をされる場合の委任状には、申込人さまの実印を押印ください。
※５ １件当たりの手数料となります。訂正・追加・削除、利用の停止・消去、第三者提供の停止に係るご請求に関しましては、手数料はかかりません（無料）。
以上本申込書は、「全国銀行個人信用情報センター」の個人信用情報の開示等申込には利用できませんので、ご注意ください。

全国銀行個人情報保護協議会 事務局 行
年月日

保 有 個 人 デ ー タ に 係 る 開 示 申 込 書申込
人

フリガナ

代理人による手続の場合

氏 名印

（〒－年
電話（－月日）－）－住 所（〒－）電話（－

住所

代人

（西暦））

フリガナ

理

生年月日

氏 名
（具体的にご記入ください）
申込人との関係開示を申し込まれる保有個人データ(□にチェック(「レ」)を付け、具体的な内容をご記入ください)□ 当協議会に申し出られたご相談・ご照会・ご意見・苦情等に関する情報□ その他【具体的な内容】申込内容

各手続において必要な添付書類をご参照いただき、□にチェック（「レ」）を付けてご確認・ご用意ください。
【申込人の方による手続の場合】□ 申込人の方の本人確認書類【法定代理人の方による手続の場合】□ 申込人の方の本人確認書類

添付書類□ 法定代理人の方の本人確認書類□ 法定代理権を証する書類【任意代理人の方による手続の場合】□ 申込人の方の本人確認書類□ 任意代理人の方の本人確認書類□ 委任状（委任状および本申込書には申込人の方の実印を押印のうえ、当該実印の印鑑登録証明書を添付）（注）１．本申込書により当協議会が取得した個人情報は、当協議会に係る保有個人データの中から開示請求の対象となる保有個人データを特定するための調査、申込人・代理人の確認、開示請求に対する回答にのみ利用いたします。
２．開示申込人ご本人による請求の場合、押印は不要です。
３．本申込書および添付書類のほか、所定の開示手数料を併せてご郵送ください。
４．回答は、本申込書記載の申込人住所（法定代理人の場合には同代理人の住所）宛郵送させていただきます。なお、任意代理人の方による手続の場合にも、本申込書記載の申込人住所宛郵送させていただきます。

本申込書は、「全国銀行個人信用情報センター」の個人信用情報の開示等申込には利用できませんので、ご注意ください。

全国銀行個人情報保護協議会 事務局 行
年月日

保有個人データの訂正・追加・削除 申込書
申フリガナ

代理人による手続の場合

氏 名

印

込人

（〒－理人

（西暦）年）

電話（－月日－）－）住 所（〒フリガナ代

生年月日－）電話（－

住所

氏 名（具体的にご記入ください）
申込人との関係①訂正等を申し込まれる保有個人データ(□にチェック(「レ」)を付け、具体的な内容をご記入ください)□ 当協議会に申し出られたご相談・ご照会・ご意見・苦情等に関する情報□ その他【具体的な内容】

申込内容②お申込内容（□にチェック（「レ」）を付け、お申込の理由をご記入ください）
□ 訂正
□ 追加
□ 削除
【お申込の理由】

各手続において必要な添付書類をご参照いただき、□にチェック(「レ」）を付けてご確認・ご用意ください。
【申込人の方による手続の場合】□ 申込人の方の本人確認書類【法定代理人の方による手続の場合】□ 申込人の方の本人確認書類

添付書類□ 法定代理人の方の本人確認書類□ 法定代理権を証する書類【任意代理人の方による手続の場合】□ 申込人の方の本人確認書類□ 任意代理人の方の本人確認書類□ 委任状（委任状および本申込書には申込人の方の実印を押印のうえ、当該実印の印鑑登録証明書を添付）（注）１．本申込書により当協議会が取得した個人情報は、当協議会に係る保有個人データの中から開示請求の対象となる保有個人データを特定するための調査、申込人・代理人の確認、開示請求に対する回答にのみ利用いたします。
２．開示申込人ご本人による請求の場合、押印は不要です。
３．回答は、本申込書記載の申込人住所（法定代理人の場合には同代理人の住所）宛郵送させていただきます。なお、任意代理人の方による手続の場合にも、本申込書記載の申込人住所宛郵送させていただきます。

開示等の請求に当たっての本人確認書類についてお客さまの保有個人データに係る開示等の請求に当たっては、本人確認書類が必要です。次の「１．
」または「２．
」のいずれかの本人確認書類をご送付ください（代理人が手続を行う場合には、申込人ご本人の本人確認書類と併せて、当該代理人の本人確認書類もご送付ください）。
１．次の公的書類のうち１点（氏名、生年月日、住所がわかるようにコピーしたもの）① 運転免許証② 運転経歴証明書（平成 24 年４月１日以降交付のものに限る）③ パスポート（住所の記載のあるものに限る）（※1）④ 勤務先等証明書（顔写真、氏名、生年月日の記載の全てがあるものに限る）⑤ 住民基本台帳カード（顔写真があるものに限る）⑥ 身体障がい者手帳（写真貼替え防止がなされているもの）⑦ 個人番号カード（※2）（※4）⑧ 外国人登録証明書（※3）、在留カードまたは特別永住者証明書 等（※1）住所の記載のない場合は、項番２に記載の公的書類１点（ただし、「④戸籍謄本・抄本」は不可）と併せて送付してください。
（※2）
「個人番号カード」を本人確認書類として使用するときは、同カードのおもて面のコピーのみをご送付ください。個人番号の記載のあるうら面のコピーは送付しないでください。
（※3）
「出入国管理及び難民認定法及び日本国との平和条約に基づき日本の国籍を離脱した者等の出入国管理に関する特例法の一部を改正する等の法律」（平成 21 年法律第 79 号）附則第 15 条第２項各号に定める期間または同法附則第 28 条第２項各号に定める期間のみ本人確認書類として使用できます。
２．上記「１．
」以外の書類の場合には、以下に掲げる公的書類のうち２点（①～③は氏名、生年月日、住所がわかるようにコピーしたもの。④～⑥は原本。）① 健康保険証（記号・番号・QR コード（ある場合に限る）は見えないようにマスキングすること）② 公的年金手帳（証書）（基礎年金番号は見えないようにマスキングすること）③ 福祉手帳（証書）④ 戸籍謄本・抄本⑤ 住民票の写し（個人番号の記載のないもの）（※4）⑥ 印鑑登録証明書等（※4）
「個人番号カード」うら面のコピーや個人番号の記載のある住民票の写しをご送付いただいた場合は、ただちに復元不能な方法で破棄する、あるいは個人番号が見えないようにマスキングを行います。
【その他の留意点】○

任意代理人の方が手続をされる場合には、申込人ご本人の本人確認書類については、実印の印鑑登録証明書（原本）のほか、上記「１．
」または「２．
」の書類をご送付ください。

○

本人確認書類については、有効期限のあるものについては送付された時点で有効なもの、有効期限のないものについては送付された日から３か月以内に発行されたものに限ります。
以上

保有個人データの開示等請求手続に係る委任状
全国銀行個人情報保護協議会

殿

代理人：
（住所）
（氏名）

私（委任者）は、上記の者を代理人と定め、個人情報の保護に関する法律にもとづく次に掲げる請求を代理人が実施することについて、委任します。

【委任事項】（該当項目に○印をつけてください）
開示の請求
訂正等（訂正・追加・削除）の請求
利用の停止・消去、第三者提供の停止の請求
利用目的通知の請求

【記入日】

年月日

委任者：
（住所）
（氏名）

留意事項
・開示等をご請求するご本人がすべて自筆で記入してください。
・必ず実印をご押印ください。
・実印は印鑑登録証明書と同じものでなければ、ご請求を受付できませんのでご注意ください。

印

委任者の実印