請求金額の計算方法
窓口負担額（自己負担）の設定方法について「特定健康診査・特定保健指導の円滑な実施に向けた手引き（Ver1.7）」の６８頁からにもあるとおり、契約により定められた単価（消費税込み）から、受診券や利用券に明記された自己負担額を差し引いた額が、保険者への請求額となる。
特定健康診査については、実施は1回であることから、請求・決済も受診者1人あたり1回となる。しかしながら、特定保健指導は、約半年間にわたる複数回の実施となるため、請求・決済も契約に定めた回数（2回まで可能）、支払割合となる。
自己負担の設定については、基本的には、自己負担額（あるいは自己負担率）の設定となるが、健診における人間ドックや保健指導における積極的支援のように単価が高額となる場合は、一定率での負担には限界がること、また単価が比較的低く保険者負担額が単価を上回っている場合は、事実上自己負担額ゼロとなることから、自己負担額（あるいは自己負担率）に加えて保険者負担上限額を設定し組み合わせることができる。

特定健康診査の計算式「特定健康診査・特定保健指導の円滑な実施に向けた手引き（Ver1.7）」の付属資料７「特定健診データの電子的管理のためのファイル仕様」の「３決済用情報ファイル（１）決済情報ファイル」にある決済情報を参照

請求金額＝①単価（合計）－（②窓口負担金額（合計）＋他の検診による負担金額※）※国保では使用できません。

①単価（合計）について・単価（合計）＝単価（基本的な健診）＋単価（詳細な健診）＋単価（追加健診）・単価（合計）＝単価（人間ドック）②窓口負担金額（合計）について・窓口負担金額（合計）＝窓口負担金額（基本的な健診）＋窓口負担金額（詳細な健診）＋窓口負担金額（追加健診）・窓口負担金額（合計）＝窓口負担金額（人間ドック）

1

請求金額の計算方法
特定保健指導の計算式「特定健康診査・特定保健指導の円滑な実施に向けた手引き（Ver1.7）」の付属資料７「特定保健指導データの電子的管理のためのファイル仕様」の「３決済用情報ファイル（１）決済情報ファイル」にある決済情報を参照①開始時及び実績報告時・請求金額＝単価×支払割合－窓口負担金額②途中終了時（積極的支援のみ）
・請求金額＝単価×支払割合×（実施済みポイント数÷計画上のポイント数）－窓口負担金額
基本的な自己負担の算定方法は、以下のとおりとなる。
受診券情報

請求データ（決済情報）※１

算定方法（窓口負担額）

①負担なし

‐

０（ゼロ）

単価＞定額負担額の時

定額負担額

単価≦定額負担額の時単価‐単価×定率※2

単価＞保険者負担上限額

単価‐保険者負担上限額

単価≦保険者負担上限額

０（ゼロ）

②定額負担
③定率負担
④保険者負担上限額

単価＞定額負担額の時⑤定額負担＋保険者負担上限額※3⑥定率負担＋保険者負担上限額※3

単価‐定額負担金額＞保険者負担上限額の時

単価‐保険者負担上限額

単価‐定額負担金額≦保険者負担上限額の時定額負担金額

単価≦定額負担額の時単価

単価‐（単価×定率※2）＞保険者負担上限額の時

単価‐保険者負担上限額

単価‐（単価×定率※2）≦保険者負担上限額の時単価×定率※2※1「特定健康診査・特定保健指導の円滑な実施に向けた手引き（Ver1.7）」の付属資料７「特定健診データの電子的管理のためのファイル仕様」参照※2 １円未満の端数は四捨五入※３

人間ドックや特定保健指導の場合

2

請求金額の計算方法

→

具体的事例

※保健指導の完全委託の場合

事例１：被保険者の窓口負担額が定額負担の場合【契約マスタ】
保健指導レベル

契約単価

初回割合

継続的割合

6ヶ月後支払割合

積極的支援
動機付け支援

確認回数

40,000円

40％

50％

10％

515,000円

100％

0％

0％

－

【窓口負担額】
利用者名

保健指導レベル

窓口負担額

Ａさん

積極的支援

10,000円

Ｂさん

動機付け支援7,000円①Ａさんの場合【初回時】Ａさんより全額徴収：10,000円
支払総額（単価）40,000円
窓口負担額

×（初回割合）40％＝16,000円（窓口負担額）10,000円※窓口負担額は保険者への請求タイミング（支払割合）とは別に初回時に利用者から全額徴収する。
保険者負担額（支払総額）16,000円－（窓口負担額）10,000円＝6,000円

【報告時】
支払総額
窓口負担額

（単価）40,000円

×（継続的割合＋6ヶ月後支払割合）60％（窓口負担額）0円＝24,000円（初回時に全額徴収したため）保険者負担額 （支払総額）24,000円－（窓口負担額）0円＝24,000円

3請求金額の計算方法【途中終了時】
支払総額

→

具体的事例

※保健指導の完全委託の場合（実績ポイント：120Ｐ／計画ポイント：180Ｐ）（単価）40,000円 ×（《実績Ｐ／計画Ｐ》）（120／180）×

窓口負担額（窓口負担額）0円（継続的割合）50％＝13,333円（1円未満四捨五入）（初回時に全額徴収したため）保険者負担額 （支払総額）13,333円－（窓口負担額）0円＝13,333円②Ｂさんの場合【初回時】Ｂさんより全額徴収：7,000円
支払総額

窓口負担額

（単価）15,000円

×（初回割合）100％（窓口負担額）7,000円 ＝保険者負担額 （支払総額）15,000円＝15,000円

7,000円－（窓口負担額）7,000円＝8,000円【報告時】
初回時に支払い済みのため、なし。

4請求金額の計算方法

→

具体的事例

※保健指導の完全委託の場合

事例２：被保険者の窓口負担額が定率の場合【契約マスタ】
保健指導レベル

契約単価

初回割合

継続的割合

6ヶ月後支払割合

積極的支援
動機付け支援

確認回数

40,000円

40％

50％

10％

5

15,000円

100％

0％

0％

－

【窓口負担額】
利用者名

保健指導レベル

窓口負担率

Ａさん

積極的支援

25％

Ｂさん

動機付け支援10％①Ａさんの場合【初回時】Ａさんより全額徴収：10,000円
支払総額（単価）40,000円

窓口負担額 （単価）40,000円

×（初回割合）40％×（窓口負担）25％＝16,000円＝10,000円※窓口負担額は保険者への請求タイミング（支払割合）とは別に初回時に利用者から全額徴収する。
保険者負担額（支払総額）16,000円－（窓口負担額）10,000円＝6,000円

【報告時】
支払総額

（単価）40,000円

窓口負担額（単価）0円

保険者負担額×（継続的割合＋6ヶ月後支払割合）60％＝24,000円（初回時に全額徴収したため）（支払総額）24,000円－（窓口負担額）0円＝24,000円

5請求金額の計算方法【途中終了時】
支払総額

→

具体的事例

※保健指導の完全委託の場合（実績ポイント：120Ｐ／計画ポイント：180Ｐ）（単価）40,000円

窓口負担額

×（《実績Ｐ／計画Ｐ》）（120／180）×（継続的割合）50％ ＝13,333円（窓口負担額）0円（初回時に全額徴収したため）保険者負担額 （支払総額）13,333円－（窓口負担額）0円＝13,333円②Ｂさんの場合【初回時】Ｂさんより全額徴収：1,500円
支払総額（単価）15,000円

窓口負担額
保険者負担額（単価）15,000円

×（初回割合）100％＝15,000円

×（窓口負担）10％＝1,500円（支払総額）15,000円－（窓口負担額）1,500円＝13,500円【報告時】
初回時に支払い済みのため、なし。

6請求金額の計算方法→ 具体的事例※保健指導の完全委託の場合

事例３：保険者上限負担の場合【契約マスタ】
保健指導レベ
ル

契約単価

初回割合

継続的割合

6ヶ月後支払割合

積極的支援
動機付け支援

確認回数

40,000円

40％

50％

10％

515,000円

100％

0％

0％

－

【窓口負担額】
利用者名

保健指導レベル

保険者上限負担額

Ａさん

積極的支援

10,000円

Ｂさん

動機付け支援15,000円①Ａさんの場合
保険者上限負担額と契約単価を比較し、窓口負担額が発生の有無を確認する。
（契約単価）40,000円－（保険者上限負担額）10,000円＝（窓口負担額）30,000円
【初回時】
支払総額

（単価）40,000円

×（初回割合）40％ ＝16,000円

窓口負担金（単価）30,000円※保険者負担分が30,000円であるが、初回支払総額が16,000円のために窓口負担額は16,000円となる。残りは、預かり金として14,000円報告時に記載する。
保険者負担額（支払総額）16,000－（窓口負担額）16,000円＝0円

7請求金額の計算方法【報告時】
支払総額（単価）40,000円→ 具体的事例※保健指導の完全委託の場合

×（継続的割合＋6ヶ月後支払割合）60％＝24,000円

窓口負担金：〔単価〕40,000円－〔保険者負担上限額〕10,000円－ 〔単価〕40,000円×〔開始時支払割合〕40％＝14,000円
保険者負担額（支払総額）24,000円－（窓口負担額）14,000円【途中終了時】＝10,000円（実績ポイント：120Ｐ／計画ポイント：180Ｐ）

支払総額（単価）40,000円

×（《実績Ｐ／計画Ｐ》）（120/180）×（継続的割合）50%＝13,333円（1円未満四捨五入）

窓口負担金：〔単価〕40,000円－〔保険者負担上限額〕10,000円－ 〔単価〕40,000円×〔開始時支払割合〕40％＝14,000円
但し、今回の支払総額が13,333円のために13,333円が窓口負担額となる。
保険者負担額（支払総額）13,333円 －（窓口負担額）13,333円＝0円②Ｂさんの場合【初回時】支払総額（単価）15,000円（単価）15,000円≦

窓口負担額0円＝

×（初回割合）100％＝15,000円（保険者上限負担額）15,000円

保険者負担額 （支払総額）15,000円－（窓口負担額）0円＝15,000円【報告時】
初回時に支払い済みのため、なし。

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