おくすり

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

共 有 すべ き 事 例

2 0 2 1年
No. 2
事例1

調剤

計数間違い
【事例の詳細】患者にフェブリク錠４０ｍｇ １錠分１朝食後６０日分が処方された。薬剤師Ａは、全量６０錠のところ１４錠シート２枚と１０錠シート２枚と端数の４錠を取り揃えた。薬剤師Ｂが鑑査した際、フェブリク錠４０ｍｇが５２錠しかないことに気付き、薬剤師Ａに計数間違いを伝えた。
【背景・要因】フェブリク錠は１４錠シートの販売が終了したため、薬局では１０錠シートに切り替えたが、包装変更の情報がスタッフに周知されていなかった。薬剤師Ａは、シートや包装箱の大きさにあまり違いがなかったため、薬剤棚に１４錠シートの他に１０錠シートが入っていたことに気付かなかった。
【薬局から報告された改善策】
包装変更があった際は、「１０錠シートに変更」などの表示を行う。スタッフ間での情報の共有を徹底する。

事例

事例のポ イ ント●本事例の他にも、薬局の採用品を錠数が異なるＰＴＰシートに変更した際に、計数間違いが起きた事例が報告されている。
●１ シートの錠数が異なる包装に変更した際は、薬局内で速やかに情報を共有し、薬剤棚等に表示を行うことが重要である。特に、薬剤棚に旧包装と新包装の薬剤が混在する場合は、誰が見てもわかるように区別して保管する必要がある。
●製薬企業が提供する患者向け資材を、患者に説明する際に利用するだけでなく、薬剤棚に貼るなどして調製者への注意喚起にも活用するとよい。

公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部〒101-0061 東京都千代田区神田三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0281（直通） FAX：03-5217-0253（直通）http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。そのため、「事例検索」で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

共 有 すべ き 事 例

2 0 2 1年
No. 2
事例2

疑義照会・処方医への情報提供

副作用の発現【事例の詳細】患者に、以前からシベノール錠１００ｍｇ １日３錠分３毎食後が処方されていた。薬剤交付時、患者から、時々ふらふらすることがあるが食事を摂ると症状が治まることを聴取した。患者は８０歳代で腎機能が低下している可能性があることから、シベノール錠の副作用である低血糖症状の発現を疑った。処方医へ問い合わせを行い、患者の症状と副作用発現の可能性を伝え減量を提案した結果、シベノール錠１００ｍｇ １日２錠分２へ減量になった。今後も注意が必要であることから、定期的に血液検査を実施することを処方医に提案した。
【推定される要因】
患者は、ふらつきの症状は食事をすると改善することから薬剤との関連を疑わず、処方医に伝えていなかった。
【薬局での取り組み】
患者から、日頃から気になることはないかを積極的に聴取する。

事例

その他の情報

事例のポ イ ント

シベノール錠５０ｍｇ／１００ｍｇの添付文書（一部抜粋）【効能・効果】
下記の状態で他の抗不整脈薬が使用できないか、又は無効の場合
頻脈性不整脈【使用上の注意】
２．重要な基本的注意（２）‌本 剤の投与中は、臨床検査（血液検査、肝・腎機能検査、血糖検査等）を定期的に行い、必要に応じて適宜本剤の血中濃度を測定すること。異常が認められた場合には、減量、休薬等適切な処置を行うこと。
特に高齢者及び腎機能障害患者では、血中濃度上昇により低血糖が、また、基礎心疾患のある患者では、心機能抑制作用及び催不整脈作用に起因する循環不全によって肝・腎障害があらわれることがあるので、このような場合には投与を中止すること。

●薬剤師は、薬剤の服用により発現する可能性がある副作用を把握したうえで、患者から日頃の体調の変化などを注意深く聴取することが重要である。高齢者は加齢に伴う腎機能の低下によって副作用が発現する可能性が高いため、特に注意する必要がある。
●患者は体調に変化が表れても、服用している薬剤に起因する副作用であると気づかないことが多い。
●副作用発現を早期に発見するには、患者や看護に当たる者に対し、特に注意が必要な重篤な副作用や発現頻度が高い副作用の初期症状などを丁寧に説明し、該当する体調変化が見られたときは速やかに医療従事者に伝えるなどの対応も併せて指導することが重要である。
●臨 床検査を定期的に行う必要がある薬剤を服用している患者には、薬剤師は検査の実施状況を確認し、検査値を把握する必要がある。実施していない場合は、処方医へ必要な臨床検査の実施を提案することが望ましい。

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共 有 すべ き 事 例

2 0 2 1年
No. 2
事例 3

疑義照会・処方医への情報提供

吸入剤の過量使用【事例の詳細】喘息の症状がある患者にシムビコートタービュヘイラー３０吸入が初めて処方された。デモ品を用いて実演しながら、使用方法や注意点を一通り説明して薬剤を交付した。理解力のある患者であったが、８０歳代の高齢者であったため、フォローアップする目的で翌朝に患者宅に電話をかけ使用方法を確認したところ、患者は、シムビコートタービュヘイラー３０吸入を吸入した際に口内に粉が入った感じがしなかったため、正しく吸えていないと判断し何度も吸入していた。過量に使用している可能性があったため患者に来局してもらうと、振戦が認められ、血圧が１００ｍｍＨｇ前後であり頻脈があった。すぐにかかりつけ医に連絡し、患者は再受診することになった。
【推定される要因】
当薬局では、吸入剤のデバイス毎に説明手順書を用意している。シムビコートタービュヘイラー
が処方された場合は、一通りの吸入手技の説明に加え、正しく吸入できても粉の味はしないことを説明している。また、ホイッスルを用いて吸入できるかのチェックもしている。当該患者にも手順通り説明したが、結果として十分に理解が得られていなかった。
【薬局での取り組み】
説明方法を見直し、過量に使用する危険性について説明する。初めて吸入剤が処方された患者には、交付した吸入剤をその場で実際に使用してもらい、正しく吸入できるかを確認する。

さらに、交付後にフォローアップを行う。特に、高齢者に対しては積極的に電話をかけて吸入方法等の確認を行う。

事例

事例のポ イ ント●患者に初めて吸入剤を交付した翌日に使用状況を確認したことにより、吸入剤の過量使用を発見した事例である。
●２０１９年１２月４日に薬剤師法および薬機法が改正され、薬剤師法第２５条の２ 第２項に、薬剤師は、調剤した薬剤の適正な使用のため必要があると認める場合には、患者の当該薬剤の使用の状況を継続的かつ的確に把握するとともに、患者又は現にその看護に当たっている者に対し、必要な情報を提供し、及び必要な薬学的知見に基づく指導を行わなければならないと規定された。
●薬剤師は、調剤時に限らず、必要に応じて患者の薬剤の使用状況の把握や服薬指導を行う必要がある。
●薬剤の交付時に薬剤師から説明を受けて理解していても、実際に服用あるいは使用する際に不安を感じる患者は少なくない。患者が薬物療法を受けている間は、薬学的な知見に基づき、患者の病状の変化や副作用発現の可能性などを確認し、患者の理解力、身体的特性、療養環境などを考慮した指導を行うことが重要である。

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