別記様式１－１

エボ ラ

出 血 熱 発 生 届

都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）

殿

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。
）の規定により、以下のとおり届け出る。
報告年月日 令和
年月日
医師の氏名
印
（署名又は記名押印のこと）
従事する病院・診療所の名称
上記病院・診療所の所在地(※)
電話番号(※)（）－（※病院・診療所に従事していない医師にあっては、その住所・電話番号を記載）
１ 診断（検案）した者（死体）の類型
・患者（確定例） ・無症状病原体保有者 ・疑似症患者 ・感染症死亡者の死体 ・感染症死亡疑い者の死体
２ 当該者氏名３性別
男・女

４ 生年月日年
月日

５診断時の年齢(0 歳は月齢)
歳（か月）

６ 当該者職業

７ 当該者住所
電話（）

－

電話（）
（９、１０は患者が未成年の場合のみ記入）
電話（）－

８ 当該者所在地
９ 保護者氏名11症
状12・筋肉痛・無力症

１８ 感染原因・感染経路・感染地域①感染原因・感染経路（ 確定・推定 ））・なし
・分離・同定による病原体の検出
検体：血液・その他（）
・ELISA 法による病原体抗原の検出
検体：血液・その他（）
・検体から直接の PCR 法による病原体遺伝子の検出
検体：血液・その他（）
・蛍光抗体法による血清抗体の検出（ IgM ・IgG ）・ELISA 法による血清抗体の検出（ IgM ・IgG ）・その他の方法（
検体（結果（１ 接触感染（接触した人・物の種類・状況：）
２ 動物・蚊・昆虫等からの感染（動物・蚊・昆虫等の種類・状況：）
３ 針等の鋭利なものの刺入による感染（刺入物の種類・状況：）
４ 輸血・血液製剤（輸血・血液製剤の種類・使用年月・状況：）
５ その他（））））②感染地域（ 確定 ・ 推定 ）１ 日本国内（都道府県２ 国外（国
詳細地域・臨床決定（）１３１４１５１６１７

初診年月日
診断（検案(※)）年月日
感染したと推定される年月日
発病年月日（＊）
死亡年月日（※）

－

令和
令和
令和
令和
令和年年年年年月月月月月日日日日日市区町村））

１９ その他感染症のまん延の防止及び当該者の医療のために医師が必要と認める事項（1，3，11,12,18 欄は該当する番号等を○で囲み、4, 5, 13 から 17 欄は年齢、年月日を記入すること。
(※)欄は、死亡者を検案した場合のみ記入すること。(＊)欄は、患者（確定例）を診断した場合のみ記入すること。
11, 12 欄は、該当するものすべてを記載すること。
）

この届出は診断後直ちに行ってください

診断方法

・発熱・頭痛・腹痛・胸痛・出血・その他（

１０ 保護者住所別記様式１－２

クリミア・コンゴ出血熱発生届
都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）

殿

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。
）の規定により、以下のとおり届け出る。
報告年月日 令和年月日
医師の氏名
印（署名又は記名押印のこと）
従事する病院・診療所の名称
上記病院・診療所の所在地(※)
電話番号(※)（）－（※病院・診療所に従事していない医師にあっては、その住所・電話番号を記載）
１ 診断（検案）した者（死体）の類型
・患者（確定例） ・無症状病原体保有者 ・疑似症患者 ・感染症死亡者の死体 ・感染症死亡疑い者の死体
２ 当該者氏名３性別
男・女

４ 生年月日年
月日

５診断時の年齢(0 歳は月齢)
歳（か月）

６ 当該者職業

７ 当該者住所
電話（）

－

電話（）
（９、１０は患者が未成年の場合のみ記入）
電話（）－

８ 当該者所在地
９ 保護者氏名

11症状・発熱・頭痛・関節痛・腹痛・結膜炎
・黄疸
・点状出血 ・紫斑
・消化管出血 ・腎不全
・その他（

１０ 保護者住所

・悪寒・嘔吐・羞明・全身出血・筋肉痛
・咽頭痛
・知覚異常
・肝不全

１８ 感染原因・感染経路・感染地域①感染原因・感染経路（ 確定・推定 ）１ 接触感染（接触した人・物の種類・状況：）

12・なし
・分離・同定による病原体の検出
検体：血液・その他（）
・ELISA 法による病原体抗原の検出
検体：血液・その他（）
・検体から直接の PCR 法による病原体遺伝子の検出
検体：血液・その他（）
・蛍光抗体法による血清抗体の検出（ IgM ・IgG ）・補体結合反応による血清抗体の検出
・その他の方法（検体（結果（）））

・臨床決定（）

１３
１４
１５
１６
１７

初診年月日
診断（検案(※)）年月日
感染したと推定される年月日
発病年月日（＊）
死亡年月日（※）

令和
令和令和令和令和年年年年年月月月月月日日日日日）
２ 動物・蚊・昆虫等からの感染（動物・蚊・昆虫等の種類・状況：）
３ 針等の鋭利なものの刺入による感染（刺入物の種類・状況：）
４ 輸血・血液製剤（輸血・血液製剤の種類・使用年月・状況：）
５ その他（）②感染地域（ 確定 ・ 推定 ）１ 日本国内（都道府県２ 国外（国詳細地域市区町村））

１９ その他感染症のまん延の防止及び当該者の医療のために医師が必要と認める事項（1，3，11,12,18 欄は該当する番号等を○で囲み、4, 5, 13 から 17 欄は年齢、年月日を記入すること。
(※)欄は、死亡者を検案した場合のみ記入すること。(＊)欄は、患者（確定例）を診断した場合のみ記入すること。
11, 12 欄は、該当するものすべてを記載すること。
）

この届出は診断後直ちに行ってください

診断方法－別記様式１－３

痘

そ う 発 生 届

都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）

殿

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。
）の規定により、以下のとおり届け出る。
報告年月日 令和年月日
医師の氏名
印（署名又は記名押印のこと）
従事する病院・診療所の名称
上記病院・診療所の所在地(※)
電話番号(※)（）－（※病院・診療所に従事していない医師にあっては、その住所・電話番号を記載）
１ 診断（検案）した者（死体）の類型
・患者（確定例） ・無症状病原体保有者 ・疑似症患者 ・感染症死亡者の死体 ・感染症死亡疑い者の死体
２ 当該者氏名３性別
男・女

４ 生年月日年月日

５診断時の年齢(0 歳は月齢)歳（か月）

６ 当該者職業

７ 当該者住所
電話（）－

８ 当該者所在地
９ 保護者氏名

11症状

12
診断方法・発熱・頭痛・紅斑・丘疹・膿疱・疼痛・その他（電話（）－（９、１０は患者が未成年の場合のみ記入）
電話（）－

１０ 保護者住所・四肢痛 ・腰痛
・水疱・結痂・灼熱感 ・瘢痕

１８ 感染原因・感染経路・感染地域
・落屑①感染原因・感染経路（ 確定・推定 ）・その他の方法（検体（結果（）））

１ 飛沫・飛沫核感染（感染源の種類・状況：）
２ 接触感染（接触した人・物の種類・状況：）
３ その他（）②感染地域（ 確定 ・ 推定 ）１ 日本国内（都道府県２ 国外（国詳細地域市区町村））・臨床決定（）１９ その他感染症のまん延の防止及び当該者の医療のために
１３ 初診年月日
令和年月日
医師が必要と認める事項
１４ 診断（検案(※)）年月日
令和年
月日
１５ 感染したと推定される年月日 令和年
月日
１６ 発病年月日（＊）
令和年
月日
１７ 死亡年月日（※）
令和年月日（1，3，10,11,17 欄は該当する番号等を○で囲み、4，12 から 17 欄は年齢、年月日を記入すること。
(※)欄は、死亡者を検案した場合のみ記入すること。(＊)欄は、患者（確定例）を診断した場合のみ記入すること。
11, 12 欄は、該当するものすべてを記載すること。
）

この届出は診断後直ちに行ってください）・なし
・電子顕微鏡での観察による病原体の検出
検体：水疱・膿疱・痂皮・咽頭拭い液・血液・その他（）
・分離・同定による病原体の検出
検体：水疱・膿疱・痂皮・咽頭拭い液・血液・その他（）
・蛍光抗体法による病原体抗原の検出
検体：水疱・膿疱・痂皮・咽頭拭い液・血液・その他（）
・検体から直接の PCR 法による病原体遺伝子の検出
検体：水疱・膿疱・痂皮・咽頭拭い液・血液・その他（）

別記様式１－４

南米 出 血 熱 発 生

都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）

届殿

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。
）の規定により、以下のとおり届け出る。
報告年月日 令和年月日
医師の氏名
印（署名又は記名押印のこと）
従事する病院・診療所の名称
上記病院・診療所の所在地(※)
電話番号(※)（）－（※病院・診療所に従事していない医師にあっては、その住所・電話番号を記載）
１ 診断（検案）した者（死体）の類型
・患者（確定例） ・無症状病原体保有者 ・疑似症患者 ・感染症死亡者の死体 ・感染症死亡疑い者の死体
２ 当該者氏名３性別
男・女

４ 生年月日年月日

５診断時の年齢(0 歳は月齢)
歳（か月）

６ 当該者職業

７ 当該者住所
電話（）－

８ 当該者所在地
９ 保護者氏名

１０ 保護者住所

電話（）－（９、１０は患者が未成年の場合のみ記入）
電話（）－病型1) アルゼンチン出血熱
2) ブラジル出血熱3) ベネズエラ出血熱
4) ボリビア出血熱
5) その他・発熱・悪寒・筋肉痛・背部痛
11・嘔吐
・めまい
・出血・ショック
・神経症状症
・その他（

１８ 感染原因・感染経路・感染地域①感染原因・感染経路（ 確定・推定 ）１ 接触感染（接触した人・物の種類・状況：）状12）・検体から直接の PCR 法による病原体遺伝子の検出
検体：血液・その他（）

・ELISA 法による血清抗体の検出（ IgＭ・IgＧ ）・蛍光抗体法による血清抗体の検出（ IgＭ・IgＧ）
・その他の方法（検体（結果（）））②感染地域（ 確定 ・ 推定 ）１ 日本国内（都道府県２ 国外（国
詳細地域市区町村））・臨床決定（）１３ 初診年月日
令和年
月日
１９ その他感染症のまん延の防止及び当該者の医療のた
１４ 診断（検案(※)）年月日
令和年月日
めに医師が必要と認める事項
１５ 感染したと推定される年月日 令和年月日
１６ 発病年月日（＊）
令和年月日
１７ 死亡年月日（※）
令和年月日（1，3，11,12,18 欄は該当する番号等を○で囲み、4, 5, 13 から 17 欄は年齢、年月日を記入すること。
(※)欄は、死亡者を検案した場合のみ記入すること。(＊)欄は、患者（確定例）を診断した場合のみ記入すること。
11, 12 欄は、該当するものすべてを記載すること。
）

この届出は診断後直ちに行ってください

診断方法・なし
・分離・同定による病原体の検出
検体：血液・その他（）
２ 動物・蚊・昆虫等からの感染（動物・蚊・昆虫等の種類・状況：）
３ 針等の鋭利なものの刺入による感染（刺入物の種類・状況：）
４ 輸血・血液製剤（輸血・血液製剤の種類・使用年月・状況：）
５ その他（）

別記様式１－５ペス ト 発 生 届

都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）

殿

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。
）の規定により、以下のとおり届け出る。
報告年月日 令和年月日
医師の氏名
印（署名又は記名押印のこと）
従事する病院・診療所の名称
上記病院・診療所の所在地(※)
電話番号(※)（）－（※病院・診療所に従事していない医師にあっては、その住所・電話番号を記載）
１ 診断（検案）した者（死体）の類型
・患者（確定例） ・無症状病原体保有者 ・疑似症患者 ・感染症死亡者の死体 ・感染症死亡疑い者の死体
２ 当該者氏名３性別
男・女

４ 生年月日年月日

５診断時の年齢(0 歳は月齢)
歳（か月）

６ 当該者職業

７ 当該者住所
電話（）－

８ 当該者所在地
９ 保護者氏名

11症状

12

電話（）
－
（９、１０は患者が未成年の場合のみ記入）
電話（）－・リンパ節炎 ・敗血症
・高熱・頭痛・意識障害
・出血斑
・気管支炎
・肺炎・呼吸困難 ・血痰
・その他（

１８ 感染原因・感染経路・感染地域）
・なし
・分離・同定による病原体の検出
検体：血液・リンパ節腫吸引物・喀痰・病理組織・その他（）
・蛍光抗体法によるエンベロープ抗原（Fraction 1 抗原）の検出
検体：血液・リンパ節腫吸引物・喀痰・病理組織・その他（）
・検体から直接の PCR 法による病原体遺伝子の検出
検体：血液・リンパ節腫吸引物・喀痰・病理組織・その他（）
・赤血球凝集反応によるエンベロープ抗原(Fraction 1 抗原)に対する血清抗体の検出（16 倍以上）

１ 飛沫・飛沫核感染（感染源の種類・状況：・その他の方法（検体（結果（①感染原因・感染経路（ 確定・推定 ）））））
２ 動物・蚊・昆虫等からの感染（動物・蚊・昆虫等の種類・状況：）
３ その他（）②感染地域（ 確定 ・ 推定 ）１ 日本国内（都道府県２ 国外（国詳細地域市区町村））

・臨床決定（）１３ 初診年月日
令和年月日
１９ その他感染症のまん延の防止及び当該者の医療のた
１４ 診断（検案(※)）年月日
令和年月日
めに医師が必要と認める事項
１５ 感染したと推定される年月日 令和年月日
１６ 発病年月日（＊）
令和年月日
１７ 死亡年月日（※）
令和年月日（1，3，11,12,18 欄は該当する番号等を○で囲み、4, 5, 13 から 17 欄は年齢、年月日を記入すること。
(※)欄は、死亡者を検案した場合のみ記入すること。(＊)欄は、患者（確定例）を診断した場合のみ記入すること。
11, 12 欄は、該当するものすべてを記載すること。
）

この届出は診断後直ちに行ってください

診断方法

１０ 保護者住所

別記様式１－６

マー ル

ブ ル

グ 病 発 生 届

都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）

殿

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。
）の規定により、以下のとおり届け出る。
報告年月日 令和
年月日
医師の氏名
印
（署名又は記名押印のこと）
従事する病院・診療所の名称
上記病院・診療所の所在地(※)
電話番号(※)（）－（※病院・診療所に従事していない医師にあっては、その住所・電話番号を記載）
１ 診断（検案）した者（死体）の類型
・患者（確定例） ・無症状病原体保有者 ・疑似症患者 ・感染症死亡者の死体 ・感染症死亡疑い者の死体
２ 当該者氏名３性別
男・女

４ 生年月日年月日

５診断時の年齢(0 歳は月齢)歳（か月）

６ 当該者職業

７ 当該者住所
電話（）－

８ 当該者所在地
９ 保護者氏名

11症

１０ 保護者住所

電話（）－（９、１０は患者が未成年の場合のみ記入）
電話（）－・発熱・頭痛・筋肉痛・皮疹・粘膜疹・咽頭炎・結膜炎
・下痢・鼻口腔出血
・消化管出血・その他（状１８ 感染原因・感染経路・感染地域①感染原因・感染経路（ 確定・推定 ））・なし
・分離・同定による病原体の検出
検体：血液・その他（12・ELISA 法による病原体抗原検出
検体：血液・尿・咽頭拭い液・その他（）
・検体から直接の PCR 法による病原体遺伝子の検出
検体：血液・尿・咽頭拭い液・その他（）
・ELISA 法による血清抗体の検出（ IgM ・IgG ）・蛍光抗体法による血清抗体の検出（ IgM ・IgG ）・その他の方法（検体（結果（）））

・臨床決定
（）
２ 動物・蚊・昆虫等からの感染（動物・蚊・昆虫等の種類・状況：）
３ 針等の鋭利なものの刺入による感染（刺入物の種類・状況：）
４ 輸血・血液製剤（輸血・血液製剤の種類・使用年月・状況：）
５ その他（）②感染地域（ 確定 ・ 推定 ）１ 日本国内（都道府県２ 国外（国詳細地域市区町村）））
１９ その他感染症のまん延の防止及び当該者の医療のため
１３ 初診年月日
令和年月日に医師が必要と認める事項
１４ 診断（検案(※)）年月日
令和年月日
１５ 感染したと推定される年月日 令和年月日
１６ 発病年月日（＊）
令和年月日
１７ 死亡年月日（※）
令和年月日（1，3，11,12,18 欄は該当する番号等を○で囲み、4, 5, 13 から 17 欄は年齢、年月日を記入すること。
(※)欄は、死亡者を検案した場合のみ記入すること。(＊)欄は、患者（確定例）を診断した場合のみ記入すること。
11, 12 欄は、該当するものすべてを記載すること。
）

この届出は診断後直ちに行ってください

診断方法）

１ 接触感染（接触した人・物の種類・状況：

別記様式１－７

ラッ サ 熱 発

都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）

生 届殿

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。
）の規定により、以下のとおり届け出る。
報告年月日 令和年月日
医師の氏名
印（署名又は記名押印のこと）
従事する病院・診療所の名称
上記病院・診療所の所在地(※)
電話番号(※)（）－（※病院・診療所に従事していない医師にあっては、その住所・電話番号を記載）
１ 診断（検案）した者（死体）の類型
・患者（確定例） ・無症状病原体保有者 ・疑似症患者 ・感染症死亡者の死体 ・感染症死亡疑い者の死体
２ 当該者氏名３性別
男・女

４ 生年月日年月日

５診断時の年齢(0 歳は月齢)
歳（か月）

６ 当該者職業

７ 当該者住所
電話（）－

８ 当該者所在地
９ 保護者氏名

11症状・発熱・全身倦怠感・咽頭痛 ・筋肉痛・嘔吐・下痢・顔面浮腫・頚部浮腫
・消化管出血 ・心嚢炎・聴力障害
・その他（１０ 保護者住所

電話（）－（９、１０は患者が未成年の場合のみ記入）
電話（）
－・関節痛
・咳
・心窩部痛 ・後胸部痛・腹痛・眼球出血 ・結膜出血・胸膜炎 ・ショック）

診断
方法

・ELISA 法による病原体抗原の検出
検体：血液・尿・咽頭拭い液・その他（））
・検体から直接の PCR 法による病原体遺伝子の検出
検体：血液・尿・咽頭拭い液・その他（）
・蛍光抗体法による血清抗体の検出（ IgM ・IgG ）・その他の方法（）
検体（）
結果（）・臨床決定（）①感染原因・感染経路（ 確定・推定 ）１ 接触感染（接触した人・物の種類・状況：）
２ 動物・蚊・昆虫等からの感染（動物・蚊・昆虫等の種類・状況：）
３ 針等の鋭利なものの刺入による感染（刺入物の種類・状況：）
４ 輸血・血液製剤（輸血・血液製剤の種類・使用年月・状況：）
５ その他（）②感染地域（ 確定 ・ 推定 ）１ 日本国内（都道府県２ 国外（国
詳細地域市区町村））

１９ その他感染症のまん延の防止及び当該者の医療のた
１３ 初診年月日
令和年月日
めに医師が必要と認める事項
１４ 診断（検案(※)）年月日
令和年月日
１５ 感染したと推定される年月日 令和年月日
１６ 発病年月日（＊）
令和年月日
１７ 死亡年月日（※）
令和年月日（1，3，11,12,18 欄は該当する番号等を○で囲み、4, 5, 13 から 17 欄は年齢、年月日を記入すること。
(※)欄は、死亡者を検案した場合のみ記入すること。(＊)欄は、患者（確定例）を診断した場合のみ記入すること。
11, 12 欄は、該当するものすべてを記載すること。
）

この届出は診断後直ちに行ってください

12・なし
・分離・同定による病原体の検出
検体：血液・その他（１８ 感染原因・感染経路・感染地域