力℡住（矯正で可）

力覚所

小型船舶操縦士

無無握力（両手の手指に障害のある者の場合のみ記入）

有身体機能の障害の有無

左ｋｇ

障 害 の 内 容 及 び 程 度

病 名 及 び 程 度 （疾病のある者の場合のみ記入）（1）身体機能の障害の有無

５． 身体機能の障害

有

疾病の有無

病可

４． 疾

※
印

割( 写 真 )次のような写真をはり付けること。
１．縦45mm~30mm
横35mm~24mm
２．申請日前6月以内撮影
３．無帽、正面上半身

右

右

右

有ｋｇ

無

業務への支障不可

不可↓補聴器使用可該当検査結果を○で囲む

上欄の5ｍの話声語の弁別について「不可」の者にあっては汽笛の音の弁別 （医師が検査を行う場合は記入不要）

その他

可

力左

左

5 m の 話 声 語 の 弁 別

３． 聴

正 常女

※当該視野角度の合格基準は150゜以上となっています。

（更新又は失効再交付の場合は記入不要）

２． 色

男

別

視力については一眼の裸眼又は矯正視力が0.5未満の時は、0.5見える眼の視野角度を記入願います。

現

申請者記入
日

視野
（矯正をしても一眼が0.5未満の者の場合のみ記入）

１． 視視月（医師又は検査員記入）

〒

年

性

更新をし、又は再交付を受けようとする操縦免許証に係る資格又は受けようとする試験の種別

氏 名（ふりがなをつけること。）

出 生 年 月 日

（申請者記入）小型船舶操縦士身体検査証明書第２３号様式（第８０条、第８５条、第９９条関係）（日本工業規格Ａ列４番）【この記入要領は必ず医師に見せて下さい】

小型船舶操縦士身体検査証明書記入要領（例）

※
写
真の割印
は、
医師
又は検査員の押印とする。

により図示すること。

医 師 又 は 検 査 員 の 氏 名
医療機関又は講習機関の名称及び所
在地検査を行った結果、上記のとおりであることを証明します。

船舶職員及び小型船舶操縦者法施行規則別表第9の検査項目について年月必ずご記入お願いします（電話番号も記載して下さい）

令和印

同一の印にて割印を押印して下さい
割印が消えないように透明のセロハンテープで保護して下さい。 ※訂正印も同一の印にて押印（受検者の小型船舶操縦者としての業務又は操縦について指摘すべきことがあれば記入）

６． 医師又は検査員所見（４）義手義足 （義手又は義足を装着している者の場合のみ記入）
義手義足を装着している部分をにより図示すること。

（３）運動機能 (身体機能の障害がある者の場合のみ記入)①関節の屈伸できるできない
手指の屈伸できるできない
手 の 屈 伸できるできない
膝 の 屈 伸できるできない
歩行②障害のある関節 （関節の屈伸のいずれかができなかった者の場合のみ記入）
肩 関 節
手 関 節肘 関 節
左右左右左右
足 関 節
股 関 節
膝 関 節
左右左右左右切断部位は ―― 、障害部位は（２） 身体機能の障害の部位（身体機能の障害がある者の場合のみ記入）

下記（２）（３）（４）は５（１）身体機能の障害の有無で検査結果が「有」と記入された場合に所要項目に記入

日

力

視

現日

（矯正で可）

月

力

℡

住覚

所

無無握力（両手の手指に障害のある者の場合のみ記入）

有身体機能の障害の有無

女別左ｋｇ

障 害 の 内 容 及 び 程 度

病 名 及 び 程 度 （疾病のある者の場合のみ記入）（1）身体機能の障害の有無

５． 身体機能の障害

有

疾病の有無

病

可

上欄の5ｍの話声語の弁別について「不可」の者にあっては汽笛の音の弁別 （医師が検査を行う場合は記入不要）

４． 疾

可

力その他左左5 m の 話 声 語 の 弁 別

３． 聴

正 常（更新又は失効再交付の場合は記入不要）

２． 色男

小型船舶操縦士

視野（矯正をしても一眼が0.5未満のものの場合のみ記入）

１． 視（医師又は検査員記入）

〒年

性右右不可

不可

右有ｋｇ無※印

割( 写 真 )次のような写真をはり付けること。
１．縦45mm~30mm
横35mm~24mm
２．申請日前6月以内撮影
３．無帽、正面上半身

業務への支障更新をし、又は再交付を受けようとする操縦免許証に係る資格又は受けようとする試験の種別

氏 名（ふりがなをつけること。）

出 生 年 月 日

（申請者記入）小型船舶操縦士身体検査証明書

第２３号様式（第８０条、第８５条、第９９条関係）（日本工業規格Ａ列４番）

※
写真の割印
は、医師
又は検査
員の押印とする。

により図示すること。

医 師 又 は 検 査 員 の 氏 名
医療機関又は講習機関の名称及び所在地検査を行った結果、上記のとおりであることを証明します。

船舶職員及び小型船舶操縦者法施行規則別表第9の検査項目について

令和年（受検者の小型船舶操縦者としての業務又は操縦について指摘すべきことがあれば記入）

６． 医師又は検査員所見（４）義手義足 （義手又は義足を装着している者の場合のみ記入）
義手義足を装着している部分をにより図示すること。

（３）運動機能 (身体機能の障害がある者の場合のみ記入)①関節の屈伸できるできない
手指の屈伸できるできない
手 の 屈 伸できるできない
膝 の 屈 伸できるできない
歩行②障害のある関節 （関節の屈伸のいずれかができなかった者の場合のみ記入）
肩 関 節
手 関 節
肘 関 節
左右左右左右足 関 節
股 関 節
膝 関 節左右左右左右

切断部位は ―― 、障害部位は（２） 身体機能の障害の部位（身体機能の障害がある者の場合のみ記入）

月印

日

伊勢湾マリーナ 受講申込書【国家試験免除コース】

年
性（ﾌﾘｶﾞﾅ）
氏
名

別男
都道
府
県

本
籍

国籍（外国籍の方）

月日

生年月日
昭・平年

女

（西暦年）

月日

※外国籍の方は登録済証明書に記載されている本名及びﾌﾘｶﾞﾅをご記入ください（ﾌﾘｶﾞﾅ）（氏名）

現 〒住所 自宅TEL

携帯TEL◆希望講習◆ ご希望の資格欄に講習日程をご記入ください（※講習日程は別紙日程表をご確認ください）
新規取得コース
１級

月日

月日

２級

月日

月日

月日

特殊（水上オートバイ）（学科）

特殊（同時及び追加取得）

月

（実技）

月日

月日

月日

日

進級コース
○をつけてください→

２級 → １級（旧４級）

講習日程（開始日）

月

２級１海里→１級

２級１海里→２級

１級５海里→１級

（旧５級）

（旧５級）

（旧３級）

日

月日

※ 講習には定員がありますので、次回の講習に移動して頂く場合がございます。ご了承下さい。
※ 受講後のキャンセル（返金）には応じられません。ご了承下さい。
※ 受講料の有効期間は、学科講習開始後６ヶ月間です。
※ 特殊（水上オートバイ）講習希望の方は、直接水に濡れる可能性が高い為事前の準備（服装等）をお願致します。

月日

月

郵便払込兼受領書貼り付け位置※お振込後お貼り下さい（コピー可）

受講されるみなさまへお願い
個人情報の取り扱いについて
お客様の個人情報は、5年毎の更新講習の案内、その他商品・サービス等のアフターケアのため、あるいはお客様が希望される事項による連絡のため、弊社において正当な事業遂行の範囲内で利用いたします。尚、本申込書に記入される事を同意したものと判断させていただきますのでご了承下さい。もしご提供されない場合はお申し出下さい。詳しくは当社ＨＰでも閲覧できますのでよろしくお願い致します。
カネニ総業(株)伊勢湾マリーナ

代表 渡部 洋丈

クレジット決済の方は下記のご記入をお願いいたします。
決済日

写真貼り付け位置（4.5cm×3.5cm）

１枚

カード名義人日指 定 教 習 受 講 の 同 意 書（特殊小型船舶操縦士実技教習）

特殊小型船舶操縦士第一種教習の実技教習は、水上オートバイにより教員（修了審査員を含む）が後部座席に同乗して行います。
しかし、危険回避のため教員（修了審査員を含む）にできることは、緊急エンジン停止スイッチを引き抜くことだけであり、ハンドル操作やアクセル操作による回避動作をとることができません。
よって、下記の確認事項及び遵守事項を承諾し、同意できる方は、自署による署名及び捺印をお願いいたします。
なお、同意いただけない方は教習を受講できません。

<確認事項>
教習中（修了試験を含む）に、万一、障害、死亡その他の事故等が発生したときにおいて、その事故原因が受講者ご本人の操縦又は過失に起因したものである場合は、指定小型船舶教習所は、一切その責任を負いません。
<遵守事項>
１．教員（修了審査員を含む）の指示に従うこと。
２．無理な操作や無謀な運転をしないこと。
３．教習中（修了試験を含む）は、常に安全に留意し慎重に落ち着いて行動すること。

上記事項に同意し、特殊小型船舶操縦士第一種教習所の実技教習を受講します。
令和年

月日

小型船舶操縦士試験機関（一財）日本船舶職員養成協会 中部支部長 殿
教習開始期日

令和年月日（当該教習の開始日）

教習地（場所）
氏名印（２０才未満の方は、保護者の署名・捺印をお願いします）
保護者氏名印委 任 状私は、海事代理士

小西 英昭を代理人を定め下記の件を委任します。

記
令和年

月日、 愛知県名古屋市 における小型船舶操縦士試験についての申請並びに受験票及び合格証明書類の受領についての一切の件。
令和年月日

小型船舶操縦士試験機関（一財） 日本海洋レジャー安全・振興協会 殿
捨印(フリガナ)
氏名印

印※氏名及びフリガナのご記入と２箇所に押印お願い致します。

委 任 状
記私は、小型船舶操縦士免許証の申請並びに受領に関する一切について、海事代理士小西 英昭 （住所 名古屋市港区入船１－５－８ TEL 052-653-1558）に委任致します。

令和年月日

国 土 交 通 大 臣 殿(フリガナ)
氏名印※氏名のご記入と一箇所に押印お願い致します。