神経性やせ症（AN）
初期診療の手引き

平成 29 年度～令和元年度
AMED 障害者対策総合研究開発事業（精神障害分野）「摂食障害の治療支援ネットワークの指針と簡易治療プログラムの開発」
研究開発代表者
安藤哲也

分担研究開発課題「神経性やせ症の簡易治療プログラムの開発」
研究開発分担者
須藤信行

＝はじめに＝
この「初期診療の手引き」は、国立研究開発法人日本医療研究開発機構（AMED）における研究開発課題「摂食障害の治療支援ネットワークの指針と簡易治療プログラムの開発」で作成されたものです。
「初期診療の手引き」開発の目的は、以下の２点です。
① 摂食障害を専門としない医療機関（非専門病院＊ ）が摂食障害診療の担い手になる場合の障壁を減らす② 摂食障害専門の医療機関と非専門病院の対応を統一する＊一般内科、摂食障害を専門としない心療内科、精神科

摂食障害専門の医療機関（専門病院）は全国的にも限られており、専門病院において患者の集中による診療の過密化などの問題が生じています。そのため、非専門病院が比較的軽症の患者診療の担い手になることが望まれます。
比較的軽症の摂食障害患者は、適切な対応を行うことにより、改善に向かうこともあります。一方、 「初期診療の手引き」での対応が困難な症例も多々ありますので、その場合は、速やかに専門の医療機関にご連絡ください。

1

＝使用上の注意点＝＝目次＝「初期診療の手引き」は以下の４つから構成されます。
Ⅰ. 初期対応

Ⅱ. 心理教育

Ⅲ. 身体管理

Ⅳ. 栄養管理患者の病状に合わせて、必要な箇所をご利用ください。

Ⅰ. 初期対応
1. 神経性やせ症（ＡＮ）を疑うべき身体所見………………… 7
2. ＡＮを疑うべき血液検査所見……………………………… 7
3. ＡＮを疑うべき病歴、行動………………………………… 8

ー体重・体格ー
この「初期診療の手引き」はBMI 14kg/m2以上の患者さんに用いることを想定しています。BMI 14kg/m2未満、もしくは34ペー
ジの＜入院適応指針＞に当てはまる項目がある場合は専門施設への紹介をご検討ください。

4. 問診の注意点（患者本人）………………………………… 8
5. 問診の注意点（家族）……………………………………… 9
6. 聴取するべき項目………………………………………… 9
7. 患者が事実と異なる報告をしている可能性がある場合… 10
8. 鑑別するべき疾患……………………………………… 10

ー使用期間ー
治療開始後、体重が減少する場合は速やかに専門施設へのⅡ. 心理教育

紹介をご検討ください。また、体重の回復が停滞している場合も

1. なぜ心理教育が必要か…………………………………… 12

１ヶ月おきに回復の可能性（患者の治療意欲、治療者との関係性

2. 摂食障害とは何か？……………………………………… 12など）を評価し、専門施設への紹介をご検討ください。

3. 診断……………………………………………………… 13

体重が順調に回復する場合は、 ＩＩ-4〜14、Ⅲ-4-10)〜12)、

4. 原因……………………………………………………… 14

Ⅳ-8 などが参考になります。25-26ページの＜変化ステージモデ

5. 食行動異常が続く理由………………………………… 15

ル＞も、患者の回復や心理状態の変化に合わせて働きかけを変6. 心理行動面の異常（精神疾患の合併）………………… 16

える参考になります。

7. 身体の異常……………………………………………… 17
8. 栄養療法の進め方……………………………………… 17
9. 痩せの程度による活動制限の目安……………………… 18
2

3

＝目次＝

Ⅱ. 心理教育（つづき）＝目次＝

Ⅲ. 身体管理（つづき）

10. 治療のゴール………………………………………… 199) 呼吸困難感…………………………………………… 42

11. 治療の取り組み方……………………………………… 2010) 骨粗鬆症・骨折……………………………………… 43

12. 家族の関わり方………………………………………… 2111) 無月経………………………………………………… 44

13. 「原因探し」より「解決探し」……………………………… 2212) 齲歯…………………………………………………… 45

14. 多理論統合モデル……………………………………… 23

Ⅳ. 栄養管理
Ⅲ. 身体管理

1. エネルギー必要量の決定……………………………… 48

1. 神経性やせ症（ＡＮ）の身体徴候………………………… 27

2. 栄養投与の方法………………………………………… 51

2. ＡＮで評価すること………………………………………… 29

3. 経腸・経静脈栄養………………………………………… 53

3. 身体的緊急時について〈入院適応指針〉………………… 31

4. リフィーディング症候群とは……………………………… 55

4. 身体的合併症

5. リフィーディング症候群のリスク因子……………………… 56

1) 低カリウム血症………………………………………… 32

6. リフィーディング症候群の予防…………………………… 572) 低リン血症……………………………………………… 34

7. 栄養管理………………………………………………… 60

3) 肝障害………………………………………………… 35

8. 回復期の栄養指導………………………………………… 614) 甲状腺機能異常……………………………………… 365) 腹部膨満感・腹痛……………………………………… 376) 低血糖………………………………………………… 39
7) 浮腫…………………………………………………… 40
8) 意識障害……………………………………………… 41
4付録） 心理療法
1．はじめに…………………………………………………… 64
2．心理療法の流れ…………………………………………… 65
5

Ⅰ. 初期対応

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Ⅰ-1 神経性やせ症（ＡＮ）を疑うべき身体所見

Ⅰ-3 ＡＮを疑うべき病歴、行動★ 気分不良や体調不良で説明できない痩せ※ 患者は事実を隠すことがあり、行動から慎重に評価する○ 低体重（成人）：BMI 17 kg/m2未満○ 食行動異常（極端な少食、偏食、過食）○ 急な体重変動：１ヶ月に8%以上の増減○ 下剤や利尿剤の使用、過活動○ 耳下腺腫張○ 肥満恐怖、やせ願望、体重・体型へのとらわれ○ 吐きダコ（手の甲にみられる傷：ラッセル徴候）○ 痩せや低栄養状態への自覚症状が乏しい○ 歯の形や色の変化（酸蝕）、虫歯○ 重篤な身体状態であっても治療を拒否する○ 徐脈○ 大食に見えるが体重が増えない○ 無月経や月経異常（女性）※ 明らかな症候なしに発症していることもある

Ⅰ-4 問診の注意点（患者本人）
Ⅰ-2 ＡＮを疑うべき血液検査所見○ 共感的、受容的に接する○ 道徳的によいか悪いかを判断する態度は避ける○ カリウム低値、ナトリウム低値○ 身体症状だけでなく、日常生活での支障も聴取する○ 総コレステロール高値○ 心理社会的問題（家庭、学校、職場での様子、将来への○ アミラーゼ高値（特にS-Amy値）

不安など）に関心を持ち、可能な限り聴取する○ 甲状腺ホルモンの低値（TSHは正常のことが多い）
78

Ⅰ-5 問診の注意点（家族）Ⅰ-7 患者が事実と異なる報告をしている可能性がある場合○ 可能な限り家族同席で、家族からの情報も聴取する○ 家族が過度に患者の訴えを代弁する、意見が食い違う○ 身体所見や血液検査所見を参考にする

場合は、患者の了承を得て、家族のみの面接も考慮○ 本人の了解を得た上で、家族などから情報を収集する○ 患者との関係を最優先し、患者からの情報、家族からの○ 患者の報告と客観的事実との相違点を話す場合は、情報を中立的に受け止める

患者と治療者が対立関係にならないよう留意する○ どのような報告でも受け止める準備があることを伝え、報告における不安や羞恥心の軽減に努める

Ⅰ-6 聴取するべき項目
Ⅰ-8 鑑別するべき疾患○ 身長歴、体重歴（変化量、変化のスピード）○ 食行動（食事内容・量、食事制限・過食の有無）○ 排出行動（嘔吐、下剤使用）、過剰な運動の有無○ 吸収障害（例：炎症性腸疾患）○ 体重測定の頻度、体重・体型のとらえかた○ 悪性腫瘍

○ 病識の有無○ 内分泌疾患（例：甲状腺機能亢進症）○ 常用薬剤○ コントロール不良の糖尿病○ 月経歴、既往歴（精神疾患を含む）○ うつ病、強迫神経症○ 発症時の生活状況○ 回避・制限性食物摂取症（嚥下恐怖、嘔吐恐怖など）
910

Ⅱ. 心理教育11

Ⅱ-1 なぜ心理教育は必要か？

Ⅱ-3 診断○ 患者は重症度が高いほど病識が乏しい○ 拒食症＝神経性やせ症○ 患者は治療に抵抗することがしばしばある⇒治療動機を高め、治療契約を結ぶことが心理教育の目標「摂食制限型」 と 「過食・排出型」 がある○ 過食症＝神経性過食症○ 回避・制限性食物摂取症※ 病識が乏しい＝客観的にやせていても、本人は太っていると感じる。もしくは、やせは認めても、その悪影響は否定する。

・ ＤＳＭ−５（米国精神医学会 精神疾患の診断基準）による

例） 「私は何も困っていることはない」、「病気ではない」など

・ 神経性やせ症；Anorexia Nervosa（略称：AN）
・ 神経性過食症；Bulimia Nervosa（略称；BN）
・ 共通点は、体重が減ると安心、体重が増えると恐怖する点
・ 相違点は、体重がBMI 18.5より多いか少ないか

Ⅱ-2

摂食障害とは何か？

・ 「摂食制限型」は、食事制限と運動のみで体重を減らす
・ 「排出」は、自己誘発性嘔吐、下剤乱用が大多数を占める
・ 神経性やせ症⇒神経性過食症に移行しやすい（逆もある）○ 「食べる」という行動に何らかの異常があって日常生活に支障を来している・ 回避・制限性食物摂取症は、食べものの飲み込みや嘔吐に○ 発症の背景には、患者の心理社会的要因が関連している対して過度の恐怖心を持ち、食事摂取が困難になる（心の問題でもある）

・ 体重へのこだわりがないことが診断基準

1213

Ⅱ-4 原因

Ⅱ-5 食行動異常が続く理由○ 特定の原因は明らかになっていない○ 痩せるきっかけはダイエットが最も多いが全てではない○ 下記の原因が複雑に関連している○ 他のきっかけ：多忙、ストレス、身体疾患、スポーツなど○生活環境、家族の影響、就学・就労での問題、将来への○ 痩せる⇒達成感⇒もっと痩せたい⇒極端なダイエット

不安 （決して特殊な原因ではない）⇒反動による過食⇒太りたくない⇒嘔吐、下剤、過活動など⇒痩せる⇒・・・

・ 摂食障害は1970年頃から増え始めた
・ 西洋文化の浸透：やせている＝かわいい・ スポーツ（長距離走、バレエなど）もきっかけになりうる・ 成熟拒否、女性らしくなることへの拒否

・ 受験や風邪による一時的な体重減少もきっかけになりうる・ 低い自尊心：やせることが自己効力感の支えになる・ 元々の性格：真面目で完璧主義、ルールを変えられない・ 体重を減らせると、自分で自分をコントロールできた達成感

・ 生活環境：感情表出や弱音を吐くことが難しい

・ 周囲からの「痩せたね」という言葉や、スリムな服が着られる（「感情を出さない＝強い」という勘違い）

ようになることで、努力が報われた感覚が得られる

・ 家族の影響：両親の不和、虐待、兄弟葛藤（ライバル心）⇒痩せたい、コントロールしたい気持ちに拍車をかける・ 就学・就労での問題：いじめ、学業や仕事での不適応
・ 将来への不安：関心を持てる対象がみつかりにくい・ 拒食や体重減少による強い反動から、しばしば過食や隠れ食い、盗み食いが突発的にみられる・ 過食を悔やんで、自分を責め、代償行動で食べたことを打ち消そうとする14

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Ⅱ-6 心理行動面の異常（精神疾患の合併）

Ⅱ-7 身体の異常（身体管理の章を参照）＝心理面＝ 思考力、記憶力、集中力の低下、抑うつ○ 致命的な身体合併症の確認＝行動面＝ 家族の食事量に異常な関心、万引き○ 低栄養、再栄養でみられる血液検査異常、身体症状の※ 併存する精神疾患がある場合、行動化や衝動性が激しい

確認

場合は、専門医と相談することが望ましい○ 異常に対して治療者、患者が取るべき対応＝心理面＝・ 食事や体重への過剰なこだわり（痩せに伴う認知機能の低下や低血糖も原因になりうる）

Ⅱ-8 栄養の進め方（栄養管理の章を参照）

・ 抑うつ気分、不全感（過食、嘔吐がコントロールできない、回復への悲観）
・ 強迫症状、社会不安、全般性不安、パニック症状
・ 神経性やせ症の約10%に自閉スペクトラム症が併存○ 治療初期の安全な栄養内容＝行動面＝○ 栄養投与の方法の選びかた

・ ボディイメージの障害（自分の異常な痩せを認識できない、○ リフィーディング症候群の予防と対策

自分の特定の部分を見て肥満と認識する）○ 回復期の栄養指導

・ 家族に食べることを強要する、料理に強い関心など※ 以上の心理行動面の異常、行動化や衝動性が激しい場合
は、専門医と相談することが望ましい

1617Ⅱ-9 痩せの程度による活動制限の目安

Ⅱ-10 治療のゴール

％標準体重

身体状況

活動制限

○ 初期は、体重回復による身体異常の改善

55未満

致命的な身体症状

入院の絶対適応○ 就業、就学が制限なく可能な体重を目指す

55〜65

最低限の生活に支障入院が望ましい65〜70

軽労作に支障自宅療養も可能※70〜75

軽労作は可能制限つき就学・就労

75以上

通常の生活が可能

制限なし就学・就労※ 標準体重の65〜70％での就学・就労は避けるべきだが、強く希望する場合は、通学時の付き添いや送迎、出席時間の短縮、保健室での補食、体育禁止などの対応が必要。

（標準体重の75％以上を目指す）○ 過食や嘔吐は、頻度の減少を目指す※ 患者に合わせて達成可能な目標から設定していく○ 改善を目指すべき身体異常
・ 血球減少、肝機能障害、電解質異常、徐脈、低血糖など
・ 女性ホルモンの低下：月経停止および骨密度低下を招く
ため、挙児希望に関わらず女性ホルモンの改善を目指す
・ 著しい低体重：以下に悪影響を示す（神経性食欲不振症のプライマリケアのためのガイドライン, 2007, 一部改変）

ー 思考力や集中力の低下

・ 標準体重の算出方法

ー 心理療法の効果が得られにくい■平田法■■BMI法■

160cm以上(身長cmー100)×0.9

150〜160cm(身長cmー150)×0.4

150cm未満(身長cmー100)

18歳以上

身長(m)×身長(m)×22

18歳未満

小児内分泌学会のサイトを参照

ー 低体重への危機感が低下し、やせへの執着が増す※ 身体が動かなくなったり、頭がぼんやりしてはじめて危険性に気づく患者もいる※ 体重回復により、「治療しよう」という考えが芽生えやすい※ 遷延例、高齢者の場合は、生命を維持する、楽しめる時間を作るなど、当面は低い目標設定をすることもある

18

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Ⅱ-11 治療の取り組み方

Ⅱ-12 家族のかかわり方○ 病気であること、治りうることを伝える○ 食事や体重の指導は、医療者に任せる○ 小さな目標を少しずつクリアするよう促す○ 家族が疲弊しないよう、支援体制を構築する○ 「病気のままでいたい気持ち」、「治したい気持ち」の○ 家族が患者の相談に乗るときは、アドバイスを避け、両方が存在することが自覚できるように気持ちを聞く

患者の気持ちを受け止めるよう促す

・ 本人の「治そうという気持ち」が治療には必要

・ 家族は罪悪感を持ちやすいので、治療者は家族の努力や・ 患者が病気の危険性に気づくよう、身体症状を話題にする

苦労をねぎらう例） 「寒さを感じやすいことはないですか？」・ 家族間の問題があれば、解決できるよう援助する「集中力が切れやすいことはないですか？」・ 患者に対して、家族は統一した対応、一貫した態度を守る

・ 患者が生きる目標を見いだし、それに向けて能力を発揮できるよう支援する（治療の動機づけを高める）

・ 患者は、不満を拒食や過食で表すことがあるが、症状のこと

・ 極度の低体重や身体症状のためにできなくなっていることをで喧嘩することは避ける

話題にする・ ストレスの対処ができないため、拒食や過食があると考える

・ 食事や体重への関心が強すぎて、他のことに集中できない・ 何をどれだけ食べるかに干渉しない状態であることを共有する（その関心が頭の中の何割を・ よくなった点をみつけてねぎらいの言葉をかけるようにする

占めるか聞く）・ 食べられたときは、「よく食べたね」よりも「よく頑張ったね」

・ 治療意欲の低下は、意志の弱さではなく病気の症状である・ 食行動異常を叱責したり無理に食べさせようとしたりしない

・ 「病気のままでいたい気持ち」、「治したい気持ち」の両方を

・ 食べられないときは、「どんなことで困っているの？」と自覚しやすくし、 後者の気持ちに目を向けるよう促す

尋ねて、気持ちの表出を促す

20

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Ⅱ-13 「原因探し」より「解決探し」

Ⅱ-14 多理論統合モデル○ 「母親の育て方が悪い」は間違い○ 人の行動が変わるには５つのステージを通ると考える○ 誰のせいで病気になったのかと考えない○ 他の誰かと比べることをしない○ 今ここでできることをしていく

前熟考期

６ヶ月以内に行動変容に向けた行動を起こす意志がない時期
変わりたくない時期

・ 「いつまでこんなことをしているのか？」と考えるのではなく今本人が困っていることを聞いて、解決策を考える

熟考期

・ 周囲に迷惑をかける行為（吐物の放置や万引き）があった

６ヶ月以内に行動変容に向けた行動を起こす意志がある時期
変わりたいけれど、変わりたくない時期

とき、かばうのではなく、本人に責任を取らせる＝問題行動では誰も動かず、問題も解決しないことを学ぶ
・ 患者は自身の課題に行き当たると、その課題から避ける

準備期

ことがある

行動期

家族だけで決めず、主治医と相談する（不満は伝える）には本人が決めるようにする

明確な行動変容が観察されるが、その持続が６ヶ月未満である時期変化のための試行錯誤の時期

・ 体重がある程度回復したら、自立に向けた援助を増やす
・ 進学や仕事については、情報や選択肢を共有し、最終的行動を起こす意志がある時期
変わる準備ができている時期

ために主治医に不満があるとして治療から離れようとする
・ 患者が主治医や医療機関の変更を希望することがあるが、１ヶ月以内に行動変容に向けた維持期

明確な行動変容が観察され、その持続が６ヶ月以上続いている時期
変化を維持する時期

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Ⅱ-14 多理論統合モデル（つづき）○ 患者がどのステージにいるか見極めて働きかけを変える

前熟考期

・ 行動について考えたり話したりすることを避ける傾向にある・ 医療者は、説得や警告は最小限にし、患者の率直な考えや気持ちを聴く
・ 行動変容する or しないことでどのように生活が変化するか想像を促す

熟考期

・ 「変わりたくない気持ち」、「治したい気持ち」の両方に耳を傾ける

準備期

・ わずかな行動変容でも見逃さずに称賛する
・ 具体的に到達できそうな目標設定をする

行動期

・ 行動が逆戻りしやすい時期
・ 体重を増やしたくないと思うきっかけになる
刺激を見つけて、押し負けないよう心の準備
をする

維持期

・ ねぎらいや承認の言葉で行動を強化する
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参考資料
・ 東京大学 摂食障害ハンドブック（2016）：p.1-15(疾患), 22-23(家族)・ 摂食障害の理解と治療のために（2007）（厚生労働省難治性疾患克服研究
事業「中枢性摂食異常症に関する調査研究班」)＝摂食障害学会HP
・ 神経性食欲不振症プライマリケアのためのガイドライン(2007) (厚生労働省難治性疾患克服研究事業「中枢性摂食異常症に関する調査研究班」)
・ 一般小児科医のための摂食障害診療ガイドライン（2015）（日本小児心身医学会摂食障害ワーキンググループ）p.447-467(疾患)・ APA eating disorder quick reference（2006）: p225-226
・ AEDレポート日本語版(2016)：p.3-4
・ NICE guideline（2017）：p.4-17
・ Adult MARSIPAN（2014年）：p.21-22 families
・ 松本千明. 健康行動理論の基礎. 東京. 医歯薬出版, 2002
・ 松本千明. 健康行動理論 実践編. 東京. 医歯薬出版, 2002

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Ⅲ. 身体管理26

Ⅲ-1 神経性やせ症（AN）の身体徴候＜ANの身体症状と異常＞
臓器
全身症状○ しばしば致命的身体合併症を生じる○ 患者は自身の身体的危機に対し無関心であることも多い

循環器系〇 身体症状からANを疑うことが重要
内分泌系〇 ANを疑うべき身体徴候<主に低栄養・摂取不良によるもの>
・ 急激もしくは著しい体重減少(小児期：期待される体重身長

歯科口腔の増加の消失、二次性徴遅延・中断)
・ 腹部愁訴・食欲不振の訴えに続く、体重減少の持続

消化器系

・ 無月経、月経不順
・ 低血糖、徐脈、肝障害

皮膚＜主に排出代償行為によるもの＞
・ 電解質異常：特に低K血症

神経系・ 多発する齲歯や歯牙エナメル質の溶解その他

・ 唾液腺腫脹
・ 吐きダコ：手背が多い

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症状 ・徴候急激 ・著しい体重減少
寒さへの過敏性 ：低体温
易疲労性 ・倦怠感脱水
徐脈
低血圧
起立性低血圧胸痛
チアノーゼ
動機 ・不整脈
浮腫
無月経 ・希発月経
骨粗鬆症
意識障害
骨折

歯牙侵食、齲歯
唾液腺腫脹
口角炎
便秘
( 食後早期の ) 腹部膨満
心窩部不快感胸やけ
吐血
ツルゴール低下
産毛増生
頭髪脱毛
手背の吐きだこ
集中力低下
無気力
意識障害
けいれん

検査所見
低体重 ・B M I（小児 ：説明不能な成長曲線の変化 ）低体温 ( ≦ 36℃ )徐脈 ( ＜ 60/分 )SB P ＜ 90 m m H g
心電図 ：徐脈、ST異常、Q T延長、房室ブロックなど
心エコー ：心嚢液貯留、左室収縮障害、僧房弁逸脱
胸部X-p ：C TR 低下
電解質異常 ( 低K ・N a ・P ・M g )低血糖
脂質代謝異常 ( 高 C ho血症 )尿浸透圧高値 ：脱水
甲状腺機能 ：T3、T4低下
副腎皮質機能 ：コルチゾール上昇
骨密度低下

肝酵素上昇
唾液腺アミラーゼ上昇 ( 稀に膵アミラーゼ上昇 )上部消化管内視鏡 ：逆流性食道炎
腹部エコー ：脂肪肝、上腸間膜動脈症候群
胃内容物排泄遅延
腸管運動障害脱水

頭部 C T ：脳萎縮 ・脳室拡大
電解質異常
低血糖
貧血
白血球減少
血小板減少

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Ⅲ-2 ANで評価すること○ 過去6か月の体重変動、速度(成長曲線)○ 食事のとり方（偏り）、サプリメントの使用＜ANで認められる可能性のある異常所見＞

追加検査項目
ホルモン系〇 代償行為(自己誘発嘔吐、下剤利尿剤、 過活動)の有無

生化学検査＜ANでよく認められる検査異常と原因＞
基本検査項目
全血算
生化学検査

心電図

赤沈
骨密度 ( DEXA )摂食障害患者に認められる可能性のある異常所見
TSH → or ↑FT3 ・ FT4 ↓レプチン ↓
LH ・ FSH ↓エストラジオール ( 女性 ) ↓テストステロン ( 男性 ) ↓GH ↑ＩGF-1 ↓
アミラーゼ ↑ ： 嘔吐 ( 唾液腺アミラーゼ )、まれに膵炎 ( 膵アミラーゼ )膵アミラーゼ ・ リパーゼ ↑ ： 膵炎
赤沈 ： 飢餓 ↓ ・ 炎症 ↑骨密度 ↓摂食障害患者に認められる可能性のある異常所見と原因
白血球減少、貧血、血小板減少
グルコース ↓
栄養不良ナトリウム ↓
多飲 ・ 下剤乱用
カリウム ↓
嘔吐 ・ 多飲 ・ 下剤乱用
クロール ↓
嘔吐 ・ 下剤乱用
HCO3嘔吐 ↑ / 下剤乱用 ↓
BUN ↑
脱水
Cr ↑
脱水、腎機能障害、筋委縮
リン酸 ↓
栄養不良
マグネシウム ↓栄養不良 ・ 下剤乱用
TP ・ Aｌb
低栄養持続で ↓AST ・ ALT↑飢餓徐脈 ・ QT延長 ・ 不整脈
電解質異常

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Ⅲ-3 身体的緊急時について

Ⅲ-4-1) 身体合併症ー低カリウム血症○ 摂食障害の死亡率は6〜20％○ 緩徐なカリウム補充を行う（経口カリウム製剤やカリウム〇 身体的危機状態では身体的治療を心理的治療より優先を多く含む食品の摂取を勧める）○ K値＜3.0 mEq/Lの場合は入院が好ましい○ 低カリウム血症についての患者教育を行う＜入院適応指針＞
以下の項目のうち、1つでも当てはまる場合（＊特に緊急入院を検討すべき項目）

・ 症状：筋力低下、動悸（不整脈）、便秘、腎障害① 年齢・性別・身長を考慮に入れたうえでのBMI中央値≤75％・ 代償行為(自己誘発嘔吐、下剤利尿剤乱用)により生じること(＊BMI＜12 or BMI中央値＜55％)が多い② 低血糖(＊低血糖昏睡)

・ 慢性の低K血症であることが多いため、K値＜2.5 ｍEq/L③ 電解質異常(＊K値＜2.5 mEq/L、＊P値＜2 mg/dl)などの重症時を除き、緩徐に補正する④ 心電図異常(QT延長、徐脈(＊HR＜40 bpm)、＊不整脈)・ 具体的な補正方法は、水分 ･ 食塩の補給で脱水を改善し、⑤ 血行動態の不安定(＊徐脈、低血圧(＊＜90/60 mmHg)）、

経口カリウム製剤やカリウムを多く含む食品の摂取を促す

低体温(＊＜35℃、＊重度脱水)・ 以下の事を患者に教育として伝える⑥ 起立性めまい、＊歩行障害

1) 排出行為が低K血症の誘因となる⑦ ＊栄養不良による重篤な内科的合併症(肝障害、腎障害、

2) 慢性低K血症により腸管運動不全⇒便秘が生じやすい

失神、心不全、膵炎、けいれん発作)

3) 低K血症により不整脈が生じると致死的になりうる⑧ 適切な外来加療を不可能にしたり困難にする併存症

4) 慢性低K血症は間質性腎炎の原因となり、腎障害を(重篤なうつ病、希死念慮、強迫性障害、1型糖尿病)

来す（悪化すると将来的な人工透析の危険性もある）⑨ 摂食障害の診断が不確定
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Ⅲ-4-1) 身体合併症ー低カリウム血症

Ⅲ-4-2) 身体合併症ー低リン血症《カリウム補充》・ 血清カリウムが-1～-2ｍEq/Lの時、体内カリウムは400～800mEq程度不足している○ 経口リン製剤などによる補正を行う

補充例）① アスパラカリウム®300㎎ 3T3×
(1錠当たりカリウム1.8ｍEq：9T3×まで増量可)〇 急激に低下する場合は、1〜2回/日のリン評価が必要＊以後Kの増減を見ながら、下記処方への変更も検討する② グルコン酸カリウム®5ｍEq 3T3×
(最大8T4×まで増量可)③ ケーサプライ®600㎎ １T1×
（１錠あたりカリウム8ｍEq：最大4T2×まで増量可）○ 摂取エネルギーの減量を検討する○ 主にリフィーディング症候群として生じる・ 再栄養時に生じることが多い（具体的な対応は栄養管理の章を参照)
・ 再栄養時にインスリン増加に伴うリンの細胞内流入、ATP産生などにより血清リンが低下する
・ 血清リン＜1.0 ㎎/dlになると意識障害、心不全、けいれんなどの重篤な症状が出現し、死因となりうる《リン補充》
・20-40㎎/㎏/日を数回に分けて投与し、最大3000㎎/日まで
・再栄養時に血清リンが低下し始めたら予防的に補充開始する
補充例）① ホスリボン®配合顆粒 6P3×(リン600㎎：30㎏で20㎎/㎏/日)② アルジネード®(栄養補助食品) 125ml 1本/日 (リン630㎎)③ 牛乳100ml リン含有量96㎎➃ 鶏むね肉(皮なし)100g リン含有量340㎎

3334

Ⅲ-4-3) 身体合併症ー肝障害

Ⅲ-4-4) 身体合併症ー甲状腺機能異常〇 低栄養時・再栄養時とも生じうる〇 原因：Low T3症候群、ヨード過剰摂取(海藻類)など○ 薬剤性肝障害を含めた他の要因の除外〇 通常は再栄養で自然寛解する○ 低栄養時：再栄養、脱水改善〇 原発性甲状腺疾患の鑑別は必要(自己抗体の測定など)○ 再栄養時：摂取エネルギーの軽減
・ 甲状腺機能亢進症はANと類似の症状を呈するため、評価＜低栄養に伴う肝障害＞が必要となる(両者の合併によるANの急性増悪もありうる)・ 要因：肝循環の低下、オートファジー、脂肪変性

・ ANで生じる甲状腺異常の多くは、飢餓への適応(代謝の・ BMI＜12で生じやすい下方調整)としての活性型甲状腺ホルモン(T4、T3)の減少と・ ALT優位の上昇であり、Bil、 ALP上昇は乏しい

不活性型甲状腺ホルモン（reverse T3）の増加による・ 低栄養による肝障害を生じる患者では低血糖も生じやすい

・ 低エネルギーである海藻類の過剰摂取(＝ヨード過剰摂取)

・ 薬剤性肝障害(アセトアミノフェンなど)も生じやすい

により、甲状腺機能が低下することもある(食物摂取歴の聴取が重要)＜再栄養に伴う肝障害＞
・ 要因：脂肪変性、グリコーゲン沈着・ 甲状腺ホルモンの低下は、低栄養状態に対する生理的適・ 摂取エネルギーを軽減することで改善する応であり、甲状腺ホルモン補充は通常は行わない
・ 原発性甲状腺疾患が隠れていることもあるため、自己抗体
測定および甲状腺エコーを行うことが望ましい
・ TSH≧10 mU/Lになる場合は、甲状腺ホルモン補充を検討する必要がある(専門家へのコンサルトが望ましい)35

36

Ⅲ-4-5) 身体合併症ー腹部膨満感、腹痛〇 原因：蠕動運動の低下、急性胃拡張、逆流性食道炎、便秘、上腸間膜動脈症候群など〇 腸管運動の低下は再栄養で自然寛解する〇 下剤乱用による症状は下剤漸減を行う

Ⅲ-4-5) 腹部膨満感、腹痛（つづき）＜逆流性食道炎、マロリーワイズ症候群＞
・ 嘔吐を行う患者では胃酸逆流によりしばしば生じる・ 嘔吐により食道に裂傷を生じたり、稀に食道穿孔を生じる
こともある＜上腸間膜動脈症候群＞
・ 内臓脂肪減少により、上腸間膜動脈の大動脈からの起始角＜腸管蠕動運動低下＞
・ AN患者では腸管蠕動運動の低下や異常はよく見られる・ 器質的異常のない腸管蠕動運動低下による腹部症状は
適切な栄養摂取と体重回復により緩徐に改善するが狭くなり、十二指腸が圧迫され、十二指腸狭窄を生じる・ 腹部エコーや造影CTによる上腸間膜動脈の起始角を測定することで診断可能
・ 消化管の物理的狭窄による嘔吐を生じることもあり、自己誘発性嘔吐との鑑別が必要＜便秘＞・ 要因：摂食量の著明な減少、下剤乱用、腸管蠕動運動低下
・ AN患者は排便により体重コントロールを試みることも多い
・ 患者に以下の事を教育する
1) 症状改善のためには適切な食事摂取が必要
2) 下剤乱用は腸管蠕動を低下させ、便秘を増悪させる・ レントゲンで実際に便秘が存在するかを確認するのもよい・ 流動栄養食などを用いて、再栄養を行う＜急性胃拡張＞・ 過食を行う患者や上記の上腸間膜動脈症候群で生じることがある
・ 過度な胃拡張はごくまれに胃破裂を生じる危険性もある(AN患者は便秘でなくても便秘であると訴える事もある）
37

38

Ⅲ-4-6) 身体合併症ー低血糖

Ⅲ-4-7) 身体合併症ー浮腫〇 症状：意識障害、頭痛、けいれん、冷汗〇 再栄養時に生じやすい○ 再栄養時の低血糖にはブドウ糖液の持続点滴を行う○ 通常は再栄養継続で自然に寛解する○ 食後1〜2時間、夜間の血糖測定を行う○ 重度の場合は利尿剤を少量投与する〇 ビタミンB1(チアミン)の補充も行う〇 稀に心・腎不全が要因である場合もある

・ 原因：肝グリコーゲン貯蔵減少による糖新生の低下

・ 原因：主に循環血漿量の低下持続に伴い、ADH、レニン-

・ 食後のインスリン分泌により血糖の過剰低下が生じやすい

アルドステロン系が亢進している状態で、再栄養を行うことに・ インスリン分泌能は低下しているため、糖の大量急速投与より生じる(循環血漿量の増加)ではむしろ高血糖やけいれんを誘発する

・ 再栄養時の浮腫については、2週間程度で自然に改善する

・ 血糖を上昇させる処置として、20%ブドウ糖液20〜40mlをことが多いが、稀に1ヵ月以上を要する場合もある

ゆっくり静脈内投与するが、グリコーゲン貯蔵がないため・ 重度の場合はスピロノラクトン(抗アルドステロン剤)を用いる

すぐに低血糖が再発しうる

ことが多いが、ループ利尿剤の少量投与を行うこともある⇒経口摂取再開までは5〜7.5%糖液の持続点滴が必要

・ 飢餓時に補液を行うと、上記の理由により健常者よりも浮腫・ ウェルニッケ脳症予防のため、ブドウ糖投与時はビタミンB1を生じやすいため注意が必要

投与も同時に行う

・ 稀に低栄養による低Alb血症、貧血や心不全・腎不全により生じる
・ 心不全、腎不全を生じている場合は入院加療が必要

3940

Ⅲ-4-8) 身体合併症ー意識障害

Ⅲ-4-9) 身体合併症ー呼吸困難感○ 原因：低血糖、電解質異常、不整脈が多い〇 原因：心不全、気胸・縦隔気腫、不整脈、肺炎など○ まず血糖測定を行う○ まずはバイタルサインの確認と、バイタルの安定化を図る〇 血糖が正常であれば、その他を鑑別する

・ 原因に応じた対処が必要
・ 電解質異常を原因とした症候性てんかんが生じることもある
・ 上記の原因が除外された場合、頭部外傷、低体温症、薬物中毒などが検討される
・ １型糖尿病に摂食障害を併発している患者では、インスリン・オミッション＊による高血糖、ケトアシドーシスも意識障害の原因となりうる＊インスリン・オミッション：意図的にインスリンの単位を減量するなどして、糖代謝を悪化させ、体重増加を防ぐ行為

41＜原因と対応＞① 心不全
・ 電解質などの異常（低リン血症など）があれば補正を行う
・ 急なアドレナリン上昇(興奮、運動など)では、たこつぼ心筋症を生じることがある
・ 安静と再栄養で改善することが多い② 肺炎
・ 通常の感染症に準じ抗菌薬投与
・ 感染への反応(発熱、WBC上昇、レントゲン異常)が乏しい
場合も多く注意が必要③ 気胸・縦隔気腫
・ 循環動態が安定していれば、安静と再栄養により改善する
・ 肺気腫性変化を認めることも多いが、これも再栄養により
改善する
④ 不整脈
・ 電解質などの代謝異常であれば補正を行うが、それ以外
では専門科へのコンサルトが必要

42

Ⅲ-4-10) 身体合併症ー骨粗鬆症・骨折

Ⅲ-4-11) 身体合併症ー無月経〇 発症時と2年以内毎の骨密度測定が望ましい〇 標準体重の80％未満まで体重が減少すると、無月経に〇 Ca、P、Mg、Alb測定を行う

なりやすい〇 治療には、栄養状態の回復、Ca、ビタミンDの摂取が必要○ 標準体重の85％以上に回復すると、６ヶ月以内に月経再来することが多い

・ AN患者において骨粗鬆症はよく起こる疾患である〇 低体重時のホルモン療法は通常行わない

・ 体重の回復が骨塩量回復には最も良い方法である・ 薬物療法としてビタミンK(グラケー®)は骨密度維持に、・ 無月経を契機に医療機関を受診するAN患者は少なくない

活性型ビタミンD(エディロール®)は骨密度改善に効果がある

・ 患者に月経回復には健康体重が必要であることを教育する

・ ビスホスホネート製剤投与は慎重に行う

・ 体重が正常域に回復しても月経回復しない場合は体脂肪率

・ ホルモン補充療法（女性：エストロゲン、プロゲステロン

22％を超えるよう促す

男性：テストステロン）の有効性についてはコンセンサスが・ 無月経でも排卵している可能性はあり、避妊は必要得られていない・ 貧血や低栄養状態悪化の予防のため、通常ホルモン補充・ ホルモン補充による不十分な体重での月経再開は患者のによる月経誘発は行わない

体重回復へのモチベーション低下の危険性がある・ ただし、標準体重の70％以上あれば、子宮の萎縮防止の・ 稀に低Mg血症や低ビタミンD血症による二次的副甲状腺ため婦人科と連携の上、ホルモン補充を行ってもよい

機能低下と骨軟化症が存在している場合がある（数ヶ月おき）《処方例》

・ 低体重以外では内分泌疾患、薬剤性、ストレスなどの鑑別①

グラケー®15㎎カプセル②

エディロール®カプセル0.5μg

3C3×

43

を要する

1C1×
44

Ⅲ-4-12) 身体合併症ー齲歯（虫歯）〇 嘔吐で歯牙エナメル質の障害が生じる〇 嘔吐後は口腔内洗浄のみ行い、歯磨きは嘔吐後30分～
1時間に行うよう指導する〇 歯科の定期健診を受けさせる

・ 嘔吐中の胃酸の歯牙侵食による齲歯が生じやすい・ 低栄養による歯肉の脆弱性も生じやすい・ 齲歯の他にも知覚過敏などを生じることがある

参考資料
・ APA eating disorder quick reference (2006)
・ 神経性食欲不振症プライマリケアのためのガイドライン(2007) （厚生労働省難治性疾患克服研究事業「中枢性摂食異常症に関する調査研究班」）
・ AEDレポート日本語版(2016)
・ NICE guideline Eating disorders: recognition and treatment(2017)
・ MARSIPAN: Management of Really Sick Patients with Anorexia Nervosa(2014)
・ 摂食障害の身体治療 チーム医療の実践を目指して（C. Laird Birmingham,
Janet Treasure著,太田大介監訳）
・ 摂食障害の救急治療と再栄養時のrefeeding症候群：鈴木(堀田)眞理：日本内科学会雑誌105巻：676-682, 2016
・ Euthyroid Sick Syndrome: Lee Set al. Compr Physiol. 6; 1071, 2016
・ 神経性やせ症と骨・カルシウム代謝：鈴木(堀田)眞理：CLINICAL CALCIUM28巻
7号：979-986,2018
・ MSDマニュアルプロフェッショナル版
・ 日本食品標準成分表2015年版

・ 細菌感染時に炎症反応が遅延し、重症化することもある
ため、口腔内衛生を保つ必要がある

45

46

Ⅳ. 栄養管理47

Ⅳ-1 エネルギー必要量の決定

Ⅳ-1 エネルギー必要量の決定（つづき）【男性患者】① 基礎代謝量を算出する

・ 基礎代謝量の算出には、 Harris-Benedict の式を用いる② 基礎代謝量を基に、エネルギー必要量を決定する

・ 基礎代謝量（kcal/day）＝66.5 ＋ 体重(kg)×13.8 ＋ 身長(cm)×5.0 － 年齢×6.8※ Harris-Benedict の式を用いた場合、AN患者では、基礎■■■① 基礎代謝量の算出■■■

代謝量が高めに算出されることに留意する【女性患者】
・ 基礎代謝量の算出には、Scalfi の式を用いる
・ 18歳未満
基礎代謝量（kcal/day）＝(92.8×体重(kg))×0.238
体重 (kg)

20

25

30

35

40

45

基礎代謝量
(kcal/day)

442

552

663

773

883

994

・ 18歳以上
基礎代謝量（kcal/day）＝(96.3×体重(kg))×0.238
体重 (kg)

20

25

30

35

40

45

基礎代謝量
(kcal/day)

458

573

688

802

917

1,031

48

49

Ⅳ-1 エネルギー必要量の決定（つづき）

Ⅳ-2 栄養投与の方法■■■② エネルギ―必要量の決定■■■○ 算出したエネルギー必要量を目標とする
・ エネルギー必要量 ＝ 基礎代謝量×活動係数○ 外来では、急激な体重増加は避ける（活動係数：自宅内での生活のみ 1.3 社会活動（学校や仕事）あり 1.5）

・ 18歳未満（女性、自宅内での生活のみで計算）
体重 (kg)

20

25

30

35

40

45

エネルギー必要量(kcal/day)

575

718

862

1,005

1,148

1,292

・ 栄養投与初期は、算出したエネルギー必要量を目標とする
・ リフィーディング症候群に留意する
・ 初期段階を過ぎれば、エネルギー摂取量を上げていく
・ 摂食障害患者は体重増加に敏感であるので、一定期間後・ 18歳以上の目標体重増加量から逆算してエネルギー必要量に上乗せ

体重 (kg)

20

25

30

35

40

45

エネルギー必要量(kcal/day)

595

745

894

1043

1,192

1,340

する方法が良いと思われる・ 体重を1kgを増加させるためには「エネルギー必要量＋約7,000 kcal」の累積エネルギー摂取

・ 18歳未満（女性、社会活動（学校や仕事）ありで計算）が必要である

体重 (kg)

20

25

30

35

40

45

エネルギー必要量(kcal/day)

663

828

995

1,160

1,325

1,491

【外来】
・ 外来では2-4週間で0.5kgの増加を目標とすることが多い
・ 外来で、1週間に0.3㎏以上増加している場合には、定期的・ 18歳以上
体重 (kg)

20

25

30

35

40

45

エネルギー必要量(kcal/day)

687

860

1,032

1,203

1,376

1,547

50

に電解質をモニターすることが求められている

51

Ⅳ-2 栄養投与の方法（つづき）【入院】
・入院でも、算出したエネルギー必要量を目安に栄養投与を開始する
・ 一方、電解質（ナトリウム、カリウム、リン、マグネシウム）をモニターしながら、より速いペースで栄養投与を行う方法が採用される傾向にある

Ⅳ-3 経腸・経静脈栄養○ 経口摂取不良時の投与経路は、基本的には経腸栄養を使用する
・ 経口による摂取が不良の場合、 腸管機能の温存と合併症のリスクを軽減するため、基本的には経腸栄養を使用する
・ ただし、中心静脈栄養を使用する場合もある
・ 中心静脈栄養使用時は、必ず総合ビタミン製剤を投与する
・ 脂肪乳剤は必須脂肪酸の補充、リン補充のために週2回以上使用する。欠乏に応じて微量元素も補う《中心静脈栄養 処方例》
・アミノトリパ® 2号 1,100ml (820kcal) 1日1回
＋マルタミン®注射用 1V （総合ビタミン製剤）＋エレメンミック® 注 1A (微量元素製剤)《脂肪乳剤 処方例》
◌体重30kgの症例：・イントラリポス® 20% 100ml (200kcal) 8時間かけて＊脂肪乳剤の投与速度は0.1g/kg/時以下
脂質投与量は1.0g/kg/日以下に抑える

52

53

Ⅳ-3 経腸・経静脈栄養（つづき）
・ 経腸栄養は、状態に合わせて300〜600kcal/日から開始し、
リフィーディング症候群による低リン血症や下痢などに注意しながら徐々に投与量を増やしていく
・ 経腸栄養の投与回数は、1日3回が望ましい
・ 投与速度は、200〜500ml/時とし、下痢が出現した際にはⅣ-4 リフィーディング症候群とは○ リフィーディング症候群とは、栄養不良患者の再栄養時に発生する臨床、代謝の異常○ 生命にかかわる危険性がある○ 最も重大な問題は低リン血症 ⇒ p.34、 p.55 を参照

速度を半分に落とす
・ また、長期の絶食期間があった際には300mlを1日3回に・ リフィーディング症候群とは、栄養不良患者の（経口、経腸、分け、投与速度を50ml/時として投与する

あるいは経静脈での）再栄養時に発生する臨床上および代謝上の異常を指すものである

・ 経腸栄養や中心静脈栄養は経口摂取と併用し、経口摂取

・ 再栄養症候群に含まれる臨床兆候には、浮腫、心不全やが増えるにつれて、徐々に投与量を減らしていく

呼吸不全、胃腸の問題、著しい筋力低下、せん妄などがあり、・ 経腸栄養で使用する経鼻チューブは、咽頭不快感やびらん

極端な例では死に至る場合もあるを予防する目的で、シリコン製またはポリウレタン製の細い径（8Fr以下）のものを使用する

・ 検査所見の異常では、最も重大な問題である低リン血症のほかに、低血糖症、低カリウム血症、低マグネシウム血症、および低ナトリウム血症などがある
・ リフィーディング症候群はあらゆる年齢や体重の患者に起こり得るもので、生命にかかわる危険性があるため入院治療での専門的なケアが必要となる

54

55

Ⅳ-5 リフィーディング症候群のリスク因子

Ⅳ-6 リフィーディング症候群の予防①

・ 初診時での栄養不良（思春期の場合はBMI中央値の70%○ リフィーディング症候群のリスクの高い患者は、入院治療

未満、成人の場合はBMIが15未満が最もリスクが高い）へつなげる・ 慢性的な栄養不良で、10日以上、ほとんどエネルギーを摂取していない・ リフィーディング症候群のリスクがある患者は、できる限り

・ 過去にリフィーディング症候群になったことがある

摂食障害の専門知識をもつ医師につなげる

・ 現在の体重に関係なく、体重減少のスピードが速い

・ 再栄養開始前に、血清電解質（ナトリウム、カリウム、リン、（直近3〜6ヵ月で、体重の10〜15%を上回る減少率）

マグネシウム）とグルコースの値を確認しておく

・ 過量飲酒歴がある

・ 栄養回復を始めて3〜7日後にリンが最低値まで低下する⇒再栄養時にウエルニッケ脳症の発症リスクがあるため、ことに注意する

再栄養開始前に①ビタミンB1（チアミン）および②葉酸の・ 再栄養時に、高リン含有補助食品（アルジネード®など）を補給が必要(＊)

用いることはリフィーディング症候群の予防に有用である

・ 利尿剤、下剤、もしくはインスリンの不適切な使用がある（p.34参照）・ 再栄養開始前に電解質異常がみられる

・ 入院治療において、再栄養を始めてから身体的安定に達するまでの間（少なくとも72時間以上）は、血清電解質と* 補充例）

グルコースを頻繁に測定して、積極的に補正する① 1) アリナミンF糖衣錠® (25mg) 3T 3×（著しい異常がある場合は1日1回以上）

2) ビタメジン配合カプセルB25® 2C 2×・ 電解質の補充は経口が望ましいが、経静脈的な補充が3) ビーフリード® 500ml 点滴静注 (ビタミンB1含有輸液製剤)

必要な場合もある（p.58参照）② フォリアミン錠® (5mg) 3T 3×・ 細心の注意のもとで、水、電解質の補正と、栄養補給の２つを同時並行で安全に行うことは可能である

56

57

Ⅳ-6 リフィーディング症候群の予防（つづき）《ナトリウムの補充例》① 生理食塩水(0.9%NaCl) 500ml （毎時50〜75ml）② ラクテック 500ml （毎時50〜75ml）＊重症低Na血症は最初の6時間で6mEq/l上昇、その後維持、

Ⅳ-6 リフィーディング症候群の予防②○ ウエルニッケ脳症の発症リスクを考慮し、ビタミンB1（チアミン）の補給を検討する○ 重篤な飢餓状態にある患者は血糖値を頻繁に測定する

慢性低Na血症は1日6mEq/lの上昇を目安とする
・ 再栄養実施中は総合ビタミン剤の毎日摂取を行う《カリウムの補充例》 p.33参照

・ 栄養不良が著しい患者は、ウエルニッケ脳症のリスクを《リンの補充例》 p.34参照

考慮し、ビタミンB1の補給（p.56参照）を検討する《マグネシウムの補充例》

・ 過負荷にならないよう、様子をみながら輸液を行う① 緊急時

・ 水分補給は経口が望ましい

硫酸Mg補正液（1mEq/ml） 1回50ml＋生理食塩液250ml
3時間かけて点滴静注② 非緊急時・ 静脈内輸液が必要と判断される場合には、大量の急速静注を避け、補正はゆっくりと行う（例：成人患者の場合は毎時50〜75ml）

酸化マグネシウム錠(500mg) 3T 3×（保険適応外）
・ すべての患者について、再栄養を行っている間はバイタル
サイン、心臓および精神的な状態を注意深く観察する・ 重篤な飢餓状態にある患者は、食後の血糖値が低いことがしばしばみられるため、血糖値を頻繁に測定する

58

59

Ⅳ-7 栄養管理

Ⅳ-8 回復期の栄養指導○ 再栄養による肝機能障害に対しては、投与エネルギーの○ 患者は食品へのこだわりが強いことを念頭に置く

一時減量を考慮する○ 本人の食事を批判せずエネルギー摂取量を増やす○ 微量元素を必要に応じ補充する○ 排出行為を減らすよう指導する○ 低リン血症 ⇒ 迅速にリンを投与する
・ 小食や偏食などこだわりが多い食事を批判せず、本人が・ 神経性やせ症患者の食事は、一般に主食が少なく、肉や食べやすい食品を追加してエネルギー摂取量を増やす

油脂を避けるので、動物性タンパク質、脂質（特に必須脂肪・ 栄養分析を行い、不足するエネルギーや栄養素は酸）、脂溶性ビタミン（A、D、Kなど）は不足している

高エネルギー流動食、栄養食品、薬剤で補う・ 亜鉛、鉄、銅、セレン等の微量元素は低栄養では低下していることが多く、再栄養時に需要が高まってさらに低下する・ 自覚症状や検査所見の改善をフィードバックして、良いので、必要に応じた補充が必要である

食行動を強化する・ 再栄養による肝機能障害に対しては、投与エネルギーの・ 過食は身体的飢餓の反動も一つの要因であるため、過食の一時減量を考慮する改善のためにも、適切な栄養摂取が重要であることを教育する

・ 再栄養時に、高リン含有補助食品（アルジネード®など）を・ 自己誘発性嘔吐や下剤の乱用等の排出行為は、さらに用いることはリフィーディング症候群の予防に有用である

過食を増長するので、排出行為を減らすよう指導する・ 血清リンの低下に対しては、迅速にリン酸製剤（ホスリボン®
配合顆粒）などの投与を行う（p.34参照）

60

61

参考資料
・ 神経性食欲不振症プライマリケアのためのガイドライン(2007) : p.4-5 (厚生労働省
難治性疾患克服研究事業「中枢性摂食異常症に関する調査研究班」)
・ AEDレポート日本語版(2016) : p.18, 31-33
・ 摂食障害治療ガイドライン(2012) : p.91-93(「摂食障害治療ガイドライン」作成委員会 編：医学書院)
・ 日本内科学会誌第105巻第4号：p.676-682
・ 今日の治療指針2020 : p.648-655（医学書院）
・ L Scalfi, et al. The prediction of basal metabolic rate in female patients withanorexia nervosa. Int J Obes Relat Metab Disord. 2001 Mar;25(3):359-64.

付録）心理療法62

63

付録-1 はじめに

付録-2 心理療法の流れ○ この項では摂食障害の心理療法の概要について述べる① ゴールの確立(患者を援助することを含む)○ 心理療法を進めるためには、患者の理解とモチベーション○ 栄養および身体の回復についての理解と協力の向上が重要である○ 摂食障害に関連する行動や機能不全を起こしている態度○ 「付録-2. 心理療法の流れ」では、心理療法選択の流れにの理解と変容ついて説明する○ 対人関係や社会機能の改善○ 詳しい介入は成書を参考に実施することが望ましい○ 並存する精神病理と摂食障害行動を強めたり維持する
ような心理的葛藤への対処② 心理療法的情報に基づく患者との関係の確立と維持○ 摂食障害患者は病院に来たがらないことも多く、受診できたことを労うことが重要○ 以下の点を理解し、患者との関係を確立する必要がある
・ 自己の感覚の欠如と対人関係や内的葛藤を含む精神
力動的問題の存在
・ 認知的発達の程度
・ 心理的防衛の存在
・ 家族関係の複雑性の存在
・ 他の精神医学的障害の影響：うつ病、不安障害、発達
障害など

64

65

付録-2 心理療法の流れ（つづき）

参考資料③ 心理療法の選択（NICEガイドラインにおける推奨治療）
第1選択

第2選択

成人

CBT-E
MANTRA
SSCM

FPT

小児・若年者

FT-AN

CBT-E
AFP-AN

CBT-E：enhanced cognitive behavior therapy

・ Treating eating disorders, A quick reference (2006) : p.243（American Psychiatric Association）
・ Eating disorders: recognition and treatment (2017)（National institute for Health and Care Excellence）
・ 摂食障害の認知行動療法(2008) : p.173-214 (切池信夫 監訳：医学書院)
・ 神経性食欲不振症プライマリケアのためのガイドライン(2007)(厚生労働省難治性疾患克服研究事業「中枢性摂食異常症に関する調査研究班」)
・ AEDレポート日本語版(2016)（Academy for Eating disorders、吉内一浩、西園マーハ文監修：
日本摂食障害学会）
・ 一般小児科医のための摂食障害診療ガイドライン(2015)(日本小児心身医学会摂食障害ワーキンググループ)

MANTRA: Maudsley Anorexia Nervosa Treatment for Adults
SSCM: specialist supportive clinical management
FPT: focal psychodynamic therapy
FT-AN: anorexia-nervosa-focused family therapy
AFP-AN: adolescent-focused psychotherapy for anorexia nervosa○ 個人の心理療法：以下の心理療法でエビデンスがある
CBT-E、MANTRA、SSCM、FPT、FT-AN、AFP-AN○ 家族とのコラボレーション：家族を協働治療者とみなし、家族が患者の回復に積極的に働きかけることを推奨する（家族への心理教育を重視 FT-AN、MANTRAなど）○ グループ療法：典型的には、認知行動面、対人関係面、精神力動面に焦点を当てて治療する
66

67

＝作成・執筆＝
神経性やせ症（AN）初期診療の手引き
摂食障害の治療支援ネットワークの指針と簡易治療プログラムの開発■治療プログラム作成チーム
九州大学大学院医学研究院心身医学
須藤 信行

髙倉 修

波夛 伴和

山下 真

麻生 千恵

分担研究開発課題「神経性やせ症の簡易治療プログラムの開発」

東京大学大学院医学系研究科内科学専攻
ストレス防御・心身医学
吉内 一浩
国立国際医療研究センター国府台病院 心療内科

[分担開発研究者]

田村 奈穂

九州大学大学院医学研究院心身医学
須藤 信行

国立精神・神経医療研究センター 行動医学研究部
小原 千郷[研究開発協力者]
九州大学大学院医学研究院心身医学
髙倉 修

波夛 伴和

山下 真

麻生 千恵

■執筆
波夛 伴和

麻生 千恵

山下 真

髙倉 修

本手引きは、平成29年度～令和元年度に日本医療研究開発機構 (AMED) の支援を受けた「摂食障害の治療支援ネットワーク指針と簡易治療プログラムの開発」 （研究開発代表者安藤哲也）（課題番号 JP17dk0307067）の分担研究開発課題「神経性やせ症の簡易治療プログラムの開発」により作成したものである。

神経性やせ症（ＡＮ） 初期診療の手引き
発行 2019年 6月 1日

第1版

作成 日本医療研究開発機構（ＡＭＥＤ）
障害者対策総合研究事業 精神障害分野「摂食障害の治療支援ネットワークの指針と簡易治療プログラムの開発」
神経性やせ症の簡易治療プログラム作成
ワーキンググループ70