商標・冒認対策商標申請の記入見本
ただし冒認対策商標は様式第１－２を使用すること様式の変更はしないこと。（記入欄の大きさを変えるのは可）様式第１－１（特許、実用新案、意匠及び商標（冒認対策商標以外）の申請用）
年

月日

公益財団法人しまね産業振興財団代表理事理事長

馬庭正人

代表など個人名義の案件は、申請できません。(個人事業主除く)

宛て

申請者

住所
名称

自然人にあっては氏名及び代表者の氏名

令和５年度中小企業等海外出願・侵害対策支援事業費補助金（中小企業等外国出願支援事業）
間接補助金交付申請書
中小企業等海外出願・侵害対策支援事業費補助金（中小企業等外国出願支援事業）実施要領（２０１９０３１４特第３号。以下「実施要領」という。）第６条第１項の規定に基づき、上記間接補助金の交付について下記のとおり申請します。
なお、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）、中小企業等海外出願・侵害対策支援事業費補助金（中小企業等外国出願支援事業）交付要綱（２０１９０３１４特第１号）及び実施要領の定めるところに従うことを承知の上申請します。

１． 申請者種別（いずれかに○）○①法人②個人事業者③事業協同組合等④商工会、商工会議所⑤ＮＰＯ法人
令和３年度のみ支援企業は、フォローアップ調査対象外のため②実績ありの余白に「（令和３年度採択）」と記載のうえ
フォローアップ調査の欄は「－」を記入

記
２．過去における本補助金の支援実績(いずれかに〇)
①実績なし
○
②実績あり
②の場合、確認事項○査定状況報告書を提出している○
フォローアップ調査を提出している※実施要領第４条第１項第４号及び第２３条に定める事項（補助事業完了後５年間の状況調査（フォローアップ調査、ヒアリング等）、採択案件の査定状況報告書の提出）

３．申請者の概要
資本金
従業員数
法人番号○○○万円○人
1234567890123※個人事業主の場合、法人番号欄の記入は不要
個人事業主は記載不要

13 桁の番号。
※登記簿に記録される12 桁の会社法人等番号ではありません。

1業種
○○業

主たる業種を記入

内容を確認、必要事項を記入のうえ、チェックを入れる【確認事項（□にチェック及び記入してください）】☒大企業は実質的に経営に参画していない（みなし大企業に該当しない）ことに相違ない。
出資者と出資比率を記載してください。（株主名簿の提出で代替することも可）
出資者の名称
特許

出資比率

太郎

４５％

株式会社××２０％

株式会社△△

１０％

特許

一郎

１０％

ほか

５名

１５％

※みなし大企業の定義は実施要領第４条第１項第６号（ア）～（エ）参照。
単独で２分の１以上、又は複数で３分の２以上の所有がわかるように記入すること。
小口の株主が複数いる場合はまとめて記入。

☒確定している（申告済みの）直近過去３年分の各年又は各事業年度の課税所得の年平均額が１５億円を超えていない。
※実施要領第４条第１項第６号（オ）参照。
（過去３年分の課税所得額を記載してください。）
前年
２年前
課税所得額
４.７億円

３年前
６億円

５.２億円

※上記への該当の有無の確認のため、必要がある場合には、納税証明書等の提出を求めることがあります。
損益計算書の「税引き前当期純利益」ではなく、法人税申告書の「所得金額又は欠損金額」を記入※「所得金額又は欠損金額」によって、○千万円、○百万円等、適宜単位を変えて記入してください。
※創業間もない等、課税所得を算出していない場合は「－」を記入してください

４．申請案件種別（いずれかに○）（外国出願）①特許出願②実用新案登録出願③意匠登録出願○ ④商標登録出願（参考：国内出願）①特許出願②実用新案登録出願③意匠登録出願○ ④商標登録出願

５．外国特許庁への出願の方法（該当するものに○（複数可））○①パリ条約等に基づき、外国特許庁への出願を行う方法②特許協力条約に基づき、外国特許庁への出願を行う方法（国内出願を基礎として行ったＰＣＴ国際出願を同国の国内段階に移行する方法）③特許協力条約に基づき、外国特許庁への出願を行う方法（ＰＣＴ国際出願を同国の国内段階に移行する方法）④ハーグ協定に基づき、外国特許庁への出願を行う方法○⑤マドリッド協定議定書に基づき、外国特許庁への出願を行う方法

2

６．外国特許庁への出願の基礎となる国内出願の内容
日本国出願番号
商願 20○○－○○○○○○
ＰＣＴ国際出願番号
PCT/JP20○○/○○○○○○※ＰＣＴ国際出願の場合のみ

ハーグ協定に基づく
国際登録番号
出願人
登録番号
権利者
発明・商標等の名称

出願日

２０○○年○月○日

出願日

２０○○年○月○日

国際登録日○○株式会社
商標第○○○○○○○号○○株式会社
ラーメン太郎登録日

２０○○年○月○日
登録済みの場合は記入

図形商標等の場合は画像をこの欄に貼る。別途添付でも可発明・商標等の内容

第 30 類 ラーメンスープ，ラーメンスープのもと，スープ状の鍋用のつゆ，ラーメンの乾麺，ラーメンの生麺，即席ラーメンの麺，カップ容器入り即席ヌードル，食用粉類
第 43 類 中華そばを主とする飲食物の提供※「５．」で②に○を付した場合には、基礎とした国内出願とＰＣＴ国際出願の両方をそれぞれ明記してください。
※「発明・商標等の名称」及び「発明・商標等の内容」の欄は、実用新案登録出願の場合には「考案の名称」及び「考案の内容」を、意匠登録出願の場合には「意匠に係る物品」及び「意匠の内容」を、商標登録出願の場合には「商標登録を受けようとする商標」及び「商品及び役務の区分並びに指定商品又は指定役務」を指すものとし、それぞれ明記してください。
※外国特許庁への出願の基礎となる国内出願が既に登録を受けている場合には、「登録番号」及び「登録日」も合わせて明記し、「出願人」と「権利者」が異なる場合は、それぞれ明記してください。
※ＰＣＴ国際出願の場合は、ＰＣＴ国際出願番号も明記してください。
※日本を指定締約国としたハーグ協定に基づく国際登録を外国特許庁への出願の基礎となる国内出願とする場合には、「ハーグ協定に基づく国際登録番号」、「国際登録日」を明記してください。
※「５．」で④に○を付した場合であって、ハーグ協定に基づく国際出願時に日本国を指定締約国として含む場合（外国特許庁への出願の基礎となる先の国内出願がない場合）には、「５．」の記入は不要です。
※基礎となる国内出願が複数ある場合には、それぞれ明記してください。
７．外国特許庁への共同出願の有無
有無○（有の場合）
共同出願人

共同出願人がいる場合は「有」に○を記入のうえ、（有の場合）に内訳等を記入。
補助率は「権利の持ち分」か「費用負担割合」のいずれか低い方になります。

権利の持ち分3

費用負担割合８．外国特許庁への出願に関する出願計画の内容
発明・商標等の名称発明・商標等の内容
出願人「６．外国特許庁への出願の基礎となる国内出願の内容」と同じ内容を記入。

商標を変更して出願を予定している場合は必ず下欄に記入すること。

発明者等
出願（予定）国
出願スケジュール
チェック不要審査請求スケジュール（審査請求制度があるもののみ）基礎となる国内出願又は権利の内容に変更を加えて外国出願する場合、変更の内容と必要性を記入

マドプロ（タイ、シンガポール）
中国、台湾
マドプロ（タイ、シンガポール）採択後すぐ
中国、台湾：11 月下旬☐出願と同時（同日）（注１）に行う☐移行国の期限内に行う☐日本の審査を待ち、審査請求を行う☐その他（）
直接出願の中国、台湾については、カタカナを漢字に変更し、『拉麺太郎』として出願予定である。

採択後、申請内容と異なる出願は認められません。
直接出願の際に、日本語（漢字やカタカナ等）を現地の言語に変更（翻訳）する場合等、商標を変更して出願を予定している場合は必ずこの欄に記入。
また、先行商標調査は必ず、出願予定の商標で行うこと。
※認められる変更 の範囲についてはお問合せください。

※「出願人」及び「発明者等」の欄は全ての出願人や全ての発明者等を明記してください。
※「基礎となる国内出願又は権利の内容に変更を加えて外国出願する場合」とは、以下のような場合を想定しています。
・国内出願の内容を補正して外国特許庁へ出願する場合
・商標の外国特許庁への直接出願で日本における国内出願又は権利の字体等を変更して出願する場合
・種別を変更して外国出願する場合（実用新案権を特許権に変更して出願）※「発明・商標等の名称」、「発明・商標等の内容」及び「発明者等」の欄は、実用新案登録出願の場合には「考案の名称」、「考案の内容」及び「考案者」を、意匠登録出願の場
合には「意匠に係る物品」、「意匠の内容」及び「意匠の創作をした者」を指すものとし、商標登録出願の場合には「商標登録を受けようとする商標」、「商品及び役務の区分並びに指定商品又は指定役務」を指し、発明者等の欄の記入は不要です。
※「５．」で③に○を付した場合であって、特許協力条約に基づき、外国特許庁への出願を行う方法（ＰＣＴ国際出願を同国の国内段階に移行する方法）の場合には、ＰＣＴ国際出願時に日本国を指定締約国として含まなければこの補助金の対象となりません。ＰＣＴ国際出願時に日本国を指定締約国として含める場合には、「出願（予定）国」の欄に、必ず「日本」を含めて記入してください。
※「５．」で④に○を付した場合であって、外国特許庁への出願の基礎となる先の国内出願がない場合には、ハーグ協定に基づく国際出願時に日本国を指定締約国として含まなければこの補助金の対象となりません。ハーグ協定に基づく国際出願時に日本国を指定締約国として含める場合には、「出願（予定）国」の欄に、必ず「日本」を含めて記入してください。
（注１）同日に審査請求を行う場合は、審査請求に要する費用も助成対象となります。

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９．間接補助金交付申請額
295,000 円

センターのご担当者様へ
外国出願経費合計については、・消費税等、対象外経費を除いた補助対象経費のみの金額（このページ）・消費税等の全ての経費含んだ見積金額合計（次のページ）どちらでも構いません。
各センターさんで適宜、様式案を使い分けてください。

（内訳）
国名／合計
マドプロ（タイ、シンガポール）
中国
台湾（単位：円）
国別計／合
翻訳費用
計0316,000

外国特許庁への出願手数料
236,000

現地代理人費用0

国内代理人費用
80,00018,00036,50050,00050,00060,00060,00000128,000
146,500

290,500
290,500

100,000
100,000

200,000
200,000

00590,500
590,500

外国出願経費合計
助成対象経費
持ち分に応じた対象経費
間接補助金申請額

590,500295,000※国別の外国出願経費の内訳、内訳項目ごとの助成対象経費及び間接補助金申請額を記載。
助 成 対 象 経 費 の 1/2 の金額 （千円未 満切 捨て）を記入
ただし、下記上限額を超える場合は、上限 額を記入
・商標 ６０万円 （・冒認対策商用 ３０万円）

見積書の費用から補助対象外経費を引いた補助対象経費のみを記入すること。
おもな補助対象外経費
・消費税
・特許印紙代・申請書作成にかかる代理人費用 ・成功報酬
・先行登録調査費用
・出願と同時に行う予定のない経費※そのほか不明な経費についてはお問合せください。

共同出願人がいる場合は補助率は「権利の持ち分」か「費用負担割合」のいずれか低い方の割合を乗じた金額になります。
※上記記載例で、権利の持ち分 50%、費用負担割合 100%の場合
助成対象経費590,500
持ち分に応じた対象経費 295,250 （助成対象経費の 50%）
間接補助金申請額
147,000 （助成対象経費の１/2

外国出願経費合計と同額を記入（千円未満切捨て））

10．外国特許庁への出願の動機・目的

11．出願（予定）国における事業展開計画（出願（予定）国を選んだ理由も含む）

12．出願する技術、創作等を活かした製品等の概要

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センターのご担当者様へ
前ページ又はこちらのページを適宜、使い分けてください。

９．間接補助金交付申請額
295,000 円
（内訳）
国名／合計
マドプロ（タイ、シンガポール）
中国
台湾
外国出願経費合計
助成対象経費
持ち分に応じた対象経費
間接補助金申請額（単位：円）
国別計／合
翻訳費用
計
0
316,000

外国特許庁への出願手数料
236,000

現地代理人費用0

国内代理人費用
97,00018,00036,50050,00050,00066,00066,00000128,000
146,500

290,500
290,500

100,000
100,000

229,000
200,000

00619,500
590,500
590,500
295,000※国別の外国出願経費の内訳、内訳項目ごとの助成対象経費及び間接補助金申請額を記載。
助 成 対 象 経 費 の 1/2 の金額 （千円未 満切 捨て）を記入
ただし、下記上限額を超える場合は、上限 額を記入
・商標 ６０万円 ・冒認対策商用 ３０万円

見積書の見積金額（税込み）を記入すること。

外国出願経費から補助対象外経費を引いた補助対象経費のみを記入すること。
おもな補助対象外経費
・消費税・特許印紙代・申請書作成にかかる代理人費用 ・成功報酬
・先行登録調査費用
・出願と同時に行う予定のない経費※そのほか不明な経費についてはお問合せください。

共同出願人がいる場合は補助率は「権利の持ち分」か「費用負担割合」のいずれか低い方の割合を乗じた金額になります。
※上記記載例で、権利の持ち分 50%、費用負担割合 100%の場合
助成対象経費590,500
持ち分に応じた対象経費 295,250 （助成対象経費の 50%）
間接補助金申請額
147,000 （助成対象経費の１/2（千円未満切捨て））

10．外国特許庁への出願の動機・目的

11．出願（予定）国における事業展開計画（出願（予定）国を選んだ理由も含む）

12．出願する技術、創作等を活かした製品等の概要

613．出願の新規性、進歩性、創作性等（先行・類似調査の状況を含む。）
先行技術調査の内容を記入。調査結果を別途資料で添付する場合は、その旨記入

先行商標調査には、少なくとも以下項目を記入○調査条件
・調査データベース：外国調査データベース TM VIEW 等
・調査対象範囲：～２０〇〇年〇月〇日 等
・調査国：「タイ」等、必ず出願予定国すべてについて調査すること。
・検索ターム：「ラーメン太郎」「拉麺太郎」「RAMEN TARO」等、 ニース国際分類「△△」等・調査実施者：弁理士 〇〇〇〇（調査経験１２年）、知財管理室○○○○（調査経験２０件/年）等○調査結果
・本願商標に紛らわしい先行商標（例えばマークと指定商品等の何れも紛らわしい商標）が確認された場合は、その先行商標を示し、本願商標とは非類似と判断する理由を簡単に記入。
特に確認されない場合は、その旨を記入。
上記先行技術調査は、下記の書類でも代用可○既に行った、調査会社による調査報告書の写し（調査期間を必ず記載）

14．過去における出願実績及び権利取得状況（国内及び外国）
・日本 特願2019-012345 出願日：２０１９年３月３日
特許第〇〇〇〇〇〇 登録日：２０１７年３月３日
商標登録第〇〇〇〇〇〇 登録日：２０１７年２月１日
・米国 特許 〇〇〇〇〇〇〇〇 出願日：２０１８年７月１日
・欧州 特許 〇〇〇〇〇〇〇〇 出願日：２０１９年８月１日
他○○件（国内○件、海外○件）
権利を多数登録している場合は、主要な権利を５件程度記入のうえ、「他○件」等と総数を記入。

15．外国特許庁への出願を依頼する国内弁理士等（選任代理人）※選任代理人に依頼しない場合にはその旨及び選任代理人に依頼する場合と同等の書類（間接補助金交付の必要書類）を自らの責任で補助事業者あてに提出できる旨を記入。

（選任代理人による本事業への協力に関する承諾状況は別紙のとおり）
16．外国特許庁への出願に関する他の公的機関（独立行政法人日本貿易振興機構含む）の助成制
度の利用予定の有無（いずれかに○）
ジェトロ（(独) 日本貿易振興機構）へ有○
無
本補助金の申請をしている場合（有の場合のその内容）
又は、交付決定された場合は必ず記入してください。
補助事業者名独立行政法人日本貿易振興機構※ジェトロへ申請中、又は交付決定された案件と（自治体等）同一案件は申請できません。（国が違えば可）対象となる案件 商願 20○○－○○○○○○の出願番号
米国・欧州
出願国
中小企業等外国出願支援事業
１／２補助、上限：６０万円 申請中
助成制度の内容

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内容を確認のうえ、全ての項目にチェックを入れる

17. 確認事項（□にチェック）☒当補助金の事業において、外国出願に関する代理人契約、出願準備、出願手続きなどすべての作業は採択（交付）決定後に行い、事前着手を行わないことを確認した。
☒実施要領第４条第１項第４号及び第２３条第２項に定める事項（補助事業完了後５年間の状況調査（フォローアップ調査、ヒアリング等））、実施要領第 ２３条第１項に定める事項（採択案件の査定状況報告書の提出）について確認した。
☒実施要領第４条第１項第５号に定める事項（審査請求が必要なものについては、必ず審査請求を行うこと、中間応答の必要が生じたものについては、応答すること）について確認した。
☒実施要領第１３条第１項に定める事項（様式第３による計画変更手続きを行わずに実施した、本補助金に申請・採択された内容と異なる出願（出願の変更）は認められない点）について確認した。
☒実施要領第２２条第２項に定める事項（間接補助事業者の名称、所在地、交付の決定を受けた出願種別、法人番号、採択日、交付決定日、交付決定金額、確定金額の公表）について確認した。
（※上記以外の事業計画等の申請内容については公表されることはありません。）☒実施要領第２３条第１項に定める事項（放棄又は取下げ等を行わないこと）を確認した。
☒事業完了後、やむを得ない事情により、採択案件を万が一、放棄又は取下げを行わなければならなくなった場合には、必ず事前に補助事業者へ連絡し、承認を受けることを了承する。
☒添付書類の「登記簿謄本等の写し」、「住民票の写し」は申請時点における最新情報であることを確認した。
18．申請者の担当及び連絡先担当者（職名及び氏名）
電話番号

メールアドレス

代表番号ではなく、担当部署の直通番号を記入。
担当者の携帯番号の並記も可。

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