就労証明書
学校法人みんなのひろば
立 川 市 長

理事長

宛
西暦

証明日

年月日

事業所名
代表者名
所在地
電話番号――――

担当者名記載者連絡先下記の内容について、事実であることを証明いたします。
※本証明書の内容について、就労先事業者等に無断で作成し又は改変を行ったときには、刑法上の罪に問われる場合があります。
項目記載欄
No.

1

業種

□ 農業・林業□ 漁業□ 情報通信業□ 運輸業・郵便業 □ 卸売業・小売業□ 鉱業・採石業・砂利採取業□ 学術研究・専門・技術サービス□ 教育・学習支援業□ 製造業□ 金融業・保険業□ 宿泊業・飲食サービス業□ 複合サービス事業

□ 建設業

□ 公務

□ 電気・ガス・熱供給・水道業□ 不動産業・物品賃貸業□ 生活関連サービス業・娯楽業□ 医療・福祉□ その他（）フリガナ2
3

雇用(予定)期間等

4

本人就労先事業所

5

雇用の形態

就労時間
(固定就労の場合)6

就労時間(変則就労の場合)

7

生年
月日

本人氏名

就労実績

□ 無期

期間

□ 有期

年

（無期の場合は雇用開始日のみ）

月

年

日 ～

年

月日

月日

□ 非常勤・臨時職員

□ 役員

名称
住所
□ 正社員

□ パート・アルバイト□ 自営業主 □ 自営業専従者□ 派遣社員

月火

水木

金土

日

祝日

□□

□

□

□

□

□

□

一月当たりの就労日数□ 契約社員□ 家族従業者

□ 内職

合計
時間月間日

□ 会計年度任用職員□ 業務委託月間□ その他(時間一週当たりの就労日数)（うち休憩時間分分）

週間

日

平日時分～時分 （うち休憩時間分）

土曜

時分

～時

分 （うち休憩時間分）

日祝時分～時分 （うち休憩時間分）

合計時間

□ 月間

□ 週間

時間分 （うち休憩時間分）

就労日数□ 月間□ 週間日分）

主な就労時間帯
・シフト時間帯年月※日数に有給休暇を含み、時間数に休憩・残業時間を含む

時
年日／月

時分 （うち休憩時間

年月

年

月時間／月

8

産前･産後休業の取得※取得予定を含む□ 取得予定 □ 取得中

9

育児休業の取得□ 取得予定 □ 取得中※取得予定を含む

期間

期間

月分 ～

年
年日／月

月

時間／月～日

月時間／月

月日□ 取得済み月日 ～□ 取得済み年理由

月□ 介護休業10

産休・育休以外の休業の取得

日 ～

年

11

復職（予定）年月日□ 復職予定 □ 復職済み

年月

育児のための短時間勤務制度利用有無□ 取得予定 □ 取得中

期間

年

12分 ～

時

年

年日／月

年

□ 取得予定 □ 取得中

期間

年月

月

※取得予定を含む

主な就労時間帯
・シフト時間帯時

13

保育士等としての勤務実態の有無□ 有□ 有（予定）

□ 無

14

備考欄
□ 有

□ 有（見込み）

□ 無日
□ 病休

月

□ その他()

日
日
月日 ～

年

月分 （うち休憩時間日分）

追加的記載項目欄
15

雇用期間満了後の更新の有無

16

就労時間

土曜勤務

□ 無

勤務体制の変更（予定）□ 未定□ 有・毎月 （月□ 有□ 無

年

勤務体制の変更（予定）期間

17

勤務体制の変更(変更中・変更予定）

変更後の就労時間※休憩時間を含む
変更（予定）後の時間帯回)

□

月時間分

日時間分分

雇用形態の変更

日 ～月時）□ 有・その他（体制変更要因～））□ その他（年月日

勤務日数

月日時

分（うち休憩時間分）（※事業者署名欄はここまで）保護者記載欄
児童氏名（フリガナ）（）

生年月日年月日【就労証明書（簡易版）】記載要領※年の欄は西暦で記載してください。

■証明書を発行する事業者に関する項目
事業所名○証明書を発行する事業者の名称（法人名）を記載してください。
※証明書の発行に責任を持つ企業・組織・団体名等を記載してください。
※個人事業主の場合は事業者の名称を記載してください。

担当者名／記載者連絡先○証明書の内容について、自治体からの事務的な連絡を受ける場合の担当者名/電話番号を記載してください。

■就労状態等に関する事項№3

雇用(予定)
期間等○雇用期間について「□無期」の場合は雇用開始日のみを、「□有期」の場合はその期間を記載してください。
※契約内容の変更を予定している場合、変更前の契約が終了する日を終期として記載してください。
○雇用期間について「□有期」の場合はNo.15「雇用期間満了後の更新の有無」を記載してください。

№5

雇用の形態

○雇用の形態について該当する項目にチェック（レ点記入）してください。
※自営業の場合は、「自営業主」（個人事業主、経営者、代表者等）又は「自営業専従者」又は「家族従業者」（自営業主と親族関係にある生計を一にする者で、その自営業主の営む事業に無給で従事している者）のいずれかにチェックしてください。
※雇用の形態に該当する項目がない場合は「□その他」にチェック（レ点記入）し、簡潔に記載してください。

就労時間（固定就労の場合）○就労の合計時間（月間）についてを記載してください。
※雇用契約に基づく就労時間であり、実際に就労した時間（実績）ではありません。
育児短時間勤務制度を利用している場合でも、制度利用前の就労時間数を記載してください。
○一月当たり、一週当たりの就労日数について記載してください。
※雇用契約に基づく就労日数であり、実際に就労した日数（実績）ではありません。
○就労時間帯は、「24時間表記」で記載してください。
※夜間勤務など日をまたぐ場合には、０時～29時の幅（例えば22時から翌朝５時まで就労する場合は22時00分～29時00分」）で記載してください。
○平日、土曜、日祝毎に就労時間時間帯を記載してください。
※休憩時間（就業規則等で定められている休憩に限る）は含め、当該時間帯における就業規則等で定められている休憩時間数(分)についても記載してください。

就労時間（変則就労の場合）○日々の就労時間が定められていない就労者について、雇用契約に基づく就労時間を記載してください。
○月間又は週間の就労時間（合計）についてを記載してください。
※雇用契約に基づく就労時間であり、実際に就労した時間（実績）ではありません。
育児短時間勤務制度を利用している場合でも、制度利用前の就業規則上の就労時間数を記載してください。
※雇用契約上の就労時間であるため、残業時間は除いてください。
※休憩時間（就業規則等で定められている休憩に限る。）は含めてください。
また、就業規則等で定められている休憩時間の月間又は週間の合計時間数についても記載してください。
○一月当たり又は一週当たりの就労日数について記載してください。
※雇用契約に基づく就労日数であり、実際に就労した日数（実績）ではありません。
○就労時間帯は、「24時間表記」で記載してください。
※夜間勤務など日をまたぐ場合には、０時～29時の幅（例えば22時から翌朝５時まで就労する場合は「22時00分～29時00分」）
で記載してください。
○主な就労時間帯・シフト時間帯について、最も可能性の高い（勤務回数の多い）時間帯を記載してください。
※シフト勤務の場合は、市区町村による保育の必要性認定に必要となる場合のみ、シフト表の追加提出等を求める場合がありますので御承知おきください。

№7

就労実績
※日数に有給休暇を含み時間数に休憩・残業時間を含む○直近３か月の１か月当たりの就労日数、就労時間数について記載してください。なお、育児休業等により直近３ヶ月において1か月分の就労実績がない場合は、育児休業等取得前の（産休・育休等取得月を除いた）就労実績を記載してください。
新規採用等で就労実績がない場合は今後の就労見込みを記載してください。
※新しい年・月から記載してください（例：○○年６月、○○年５月、○○年４月）※有給休暇の取得日は就労日数に含めてください。
※残業時間および休憩時間（就業規則等で定められている休憩時間に限る。）は就労時間数に含めてください。
※育児短時間勤務制度等を利用している場合は、それらの制度利用の上での勤務実績（実際に当該月に勤務した実績）を記載してください。

№8

産前・産後休業の取得※取得予定を含む○産前・産後休業の取得について「□取得予定」か「□取得中」にチェックしてください。
※法令上の産前・産後休業に限らず法人独自の就業規則等に基づいた休業も含みます。
※終了日が確定していない場合でも終了予定日を記載するようにしてください。

№9

育児休業の取得※取得予定を含む○育児休業の取得について「□取得予定」か「□取得中」か「□取得済み」にチェックしてください。
※終期が確定していない場合でも終了予定日を記載するようにしてください。
※取得済みの場合は取得実績を記載してください。
※複数該当する場合は、証明日の状況に一番近いものを記載し、その他は備考欄に記載してください。

№6

産休・育休以外の休業のNo.10 取得期間※取得予定を含む○産休・育休以外の休業の取得について「□取得予定」か「□取得中」か「□取得済み」にチェックしてください。
※法令上の休業に限らず法人独自の就業規則等に基づいた休業も含みます。
※終期が確定していない場合でも終了予定日を記載するようにしてください。
※取得済みの場合は取得実績を記載してください。
※複数該当する場合は、証明日の状況に一番近いものを記載し、その他は備考欄に記載してください○産休・育休以外の休業の取得理由についてチェックしてください。

No.11 復職（予定）年月日○証明書発行事業所において取得中（又は取得予定）の育児休業等を終了し、復職する予定がある場合は「□復職予定」にチェックし、復職予定年月日を記載してください。また、１年以内に証明書発行事業所において取得した育児休業等から復職済みの場合は「□復職済み」にチェックし、復職年月日を記載してください。
○育児のための短時間勤務制度の利用により、就業規則上の通常の就労時間（No.６に記載の時間）より短い就労時間（就業規則上の特則等いわゆる時短勤務）とする予定である又はしている場合について「□取得予定」か「□取得中」かにチェックしてくだ育児のための短時間勤務さい。
No.12 制度利用有無○当該短時間勤務制度の利用（予定）期間及び当該短時間勤務制度利用時の主な就労時間帯（勤務体制変更後の就労時間帯）に※取得予定を含むついて記載してください。
※No.６には短時間勤務制度利用前の就労時間帯、No.12には短時間勤務制度利用後の就労時間帯を記載してください。

■その他の項目○No.６に記載の就労時間帯につき、出退勤時間の特例（就業規則上の就労時間帯の15分前に出勤しなければならない等）等、記載時間帯を超えて拘束時間が生じている場合には、その旨、この欄に記載してください。
○No.９の育児休業及びNo.10の産休・育休以外の休業の取得実績等について追加記載が必要な場合は、この欄に記載してください。
○No.７に記載された就労実績がNo.６に記載された契約内容より少ない場合は「就労実績が少ない理由、期間」を記載してください。
○その他特記事項があれば、この欄に記載してください。

No.14 備考欄

■追加的記載項目欄
No.16 就労時間

No.17

勤務体制の変更（変更中・変更予定）

土曜保育○土曜勤務の有無および頻度を記載してください。不定期で勤務がある場合はその他の欄に詳細を記載してください。
（「年に２～３回」「その週の平日に祝日がある場合」等）

勤務体制の変更（予定）○勤務体制の変更（予定）について「□有」か「□無」にチェックしてください。
※保育所等入所後に変更予定の場合は、「□有」としてください。
※その他勤務体制の変更の予定がある場合も、「□有」としてください。
○勤務体制の変更要因について、「□雇用形態の変更」か「□その他」にチェックしてください。
※「□その他」の場合は、カッコ内に簡潔に要因を記載してください。

勤務体制の変更(予定)期間○勤務体制の変更（予定）期間を記載してください。
※終期が未定の場合は終期欄は空欄で構いません。

（問い合わせ先）Fuji赤とんぼ保育園

042-595-8555 / Fujiれもん保育園

042-548-5333