（様式３）（）病院 御中

通訳についての同意書
Letter of Consent for Interpretation Associated with Medical Interpretation Services
关于利用医疗口译服务时的同意书의료통역서비스에 따른 통역에 대한 동의서เอกสารข้ อตกลงเกี่ยวกับการใช้ ล่ามแปลBiên bản đồng ý về phiên dịch私は、医療機関が依頼したふくおか国際医療サポートセンターが行う医療通訳ボランティアによる通訳（以下「医療通訳サービス」という。
）を受けるにあたり、下記について同意します。
I hereby agree as follows regarding the interpretation services that I received from the FUKUOKAINTERNATIONAL MEDICAL SUPPORT CENTER through volunteer medical interpreters (hereinafter referred toas “Medical Interpretation Services”) at the request of the medical institutions:我对于医疗机构委托福冈国际的医疗支援中心，接受由义工所进行的医疗口译内容（以下称「医疗口译服务）并
同意下列事项。
나는의료기관이의뢰한후쿠오카 국제의료지원센터가실시하는의료통역자원봉사자의통역(이하「의료통역서비스」라 한다)을 지원받음에 있어서 다음에 대해 동의합니다.
่ ้าพเจ ้า รับงานล่าม (ต่อไปนี /จะเรี้่ ดโดยศูนย ์ช่วยเหลือเมือขยกว่า “บริการล่าม ทางการแพทย”์ ) ผ่านทาง อาสาสมัคร ล่าม ทางการแพทย ์ ซึงจัางการแพทย ์ แห่งระหว่างประเทศ ของ ฟุกุโอกะ ตามที่ สถาบันการแพทย ์ ได ้ร ้องขอมา ข ้าพเจ ้าได ้เห็นด ้วย กับข ้อตกลง ดังต่อไปนี ้Tôi đồng ý với những điều sau đây khi nhận thông dịch (sau đây gọi là "dịch vụ thông dịch y tế") từ một tình nguyện viênphiên dịch y tế từ Trung tâm hỗ trợ y tế Fukuoka Quốc tế theo yêu cầu của cơ quan y tế.

１．「医療通訳サービス」は患者が医療機関を受診するための通訳であり、患者と医療機関のトラブルやクレーム、料金交渉などの受診目的以外についての通訳はできません。
The Medical Interpretation Services are provided to help patients consult doctors at medical institutions andnot for any other purposes, including managing problems, handling complaints, and negotiating medical fees
between patients and medical institutions.
“医疗口译服务”范围仅限于患者在医疗机构就诊，对于患者与医疗机构之间的纠纷、投诉以及费用交涉等非就诊目的的情况，不在口译服务范围之内。
‘ 의료통역서비스 ’ 는 환자가 의료기관에서 진찰 받을 때 제공되는 통역 서비스이며 환자와 의료기관사이에 발생한 트러블, 클레임, 요금 교섭 등 진찰 목적 이외의 통역은 하지 않습니다.
「บริการล่ามทางการแพทย์」เป็ นการบริการเพื่อใช้ ล่ามแปลในวัตถุประสงค์เพื่อเข้ ารับการตรวจวินิจฉัยทางการแพทย์ เช่น ปั ญหาหรือข้ อร้ องเรียกร้ องต่างๆที่เกิดขึ ้นระหว่างผู้ป่วยกับสถาบันทางการแพทย์ หรือข้ อตกลงทางด้ านการเงิน ทังนี้ ้จะไม่ใช้ ล่ามในวัตถุประสงค์อื่นใดที่นอกเหนือจากที่กล่าวมาแล้ ว“Dịch vụ phiên dịch y tế” là sự phiên dịch cho bệnh nhân khi đến khám tại các cơ sở y tế, phiên dịch chỉ xoay quanhcác nội dung phục vụ mục đích khám bệnh như tình trạng rắc rối, khiếu nại, đàm phán về chi phí giữa bệnh nhân và cơquan y tế,…

２．「医療通訳サービス」による医療事故、医療過誤、ヒヤリ・ハットについては、いかなる場合においてもふくおか国際医療サポートセンターでは責任を負いかねます。
The FUKUOKA INTERNATIONAL MEDICAL SUPPORT CENTER is not responsible for any medicalaccidents, malpractice, and incidents associated with the Medical Interpretation Services under anycircumstances.
因“医疗口译服务”而引致的医疗事故、医疗误诊、医疗过失等，无论结果如何，福冈国际的医疗支援中心均
不承担任何责任。
‘ 의료통역서비스 ’ 에 의한 의료사고, 의료과오, 의료사고로 이어질 수 있었던 과실에 대해 후쿠오카아시아 의료서포트센터는 어떠한 경우에도 책임을 지지 않습니다.
ทางศูนย์การแพทย์ฟุกโุ อกะความผิดพลาดทางการแพทย์เอเชียไม่สามารถรับผิดชอบความเสียหายใดๆทังสิ้ ้นที่อาจเกิดจากการให้ 「บริการ ล่ามทางการแพทย์」เช่น
ผลกระทบหรือผลเสียหายใดๆทางการแพทย์ (Medical incident) เป็ นต้ นอุบตั ิเหตุทางการแพทย์“Dịch vụ phiên dịch y tế” là sự phiên dịch cho bệnh nhân khi đến khám tại các cơ sở y tế, phiên dịch chỉ xoay quanh các
nội dung phục vụ mục đích khám bệnh như tình trạng rắc rối, khiếu nại, đàm phán về chi phí giữa bệnh nhân và cơ quany tế,…

20

年

(Day)

月日

,(Month), (Year)20

20

年

月日

20년월

일

วันที่เดือน

Ngày

tháng

ปี 20
năm 20

患者署名
Signature of Patient患者签名환자 서명ลายมือชื่อของผู้ป่วย
Họ và tên bệnh nhân