【附属資料】 QI活用事例集(抜粋版)

病院の紹介【施設概要】
市⽴岸和⽥市⺠病院（⼤阪府岸和⽥市）
病床数︓400床

当院におけるQIP活⽤事例報告

診療科︓32診療科

市⽴岸和⽥市⺠病院
事務局医療マネジメント課 井上 聡
平成31年3⽉2⽇ Minds-QIPセミナー【平成29年度実績】
外来患者数︓249,413⼈（1,022⼈/⽇）
⼊院患者数︓117,457⼈（322⼈/⽇）（抜粋版）

平均在院⽇数︓11.2⽇
1

病床利⽤率︓80.5％

1.背景・⽬的

2.⽅法• 平成26年度以前② どのように取り組むか

病院独⾃のクリニカルインディケーター⼀覧を作成し2（2）指標の活⽤⽅法について検討する

診療録管理委員会で各指標の推移を確認していたが、・「医療の質の指標」⼀覧を使ってベンチマーク

医療の質の向上につながっていなかった。

⇒ＱＩＰの指標の中で、他院と⽐較して乖離のある指標をピックアップし調査・分析する。
作業負担はなるべくかからないようにする。

• 平成27年度の病院⽬標
院内で遅滞しているＱＩの活⽤に病院として積極的に・各診療科の医師がＱＩＰを閲覧できるよう周知取り組み、医療の質の向上を⽬指すこととなった。
412

2.⽅法（事例1）2.⽅法（事例1）

ベンチマーク事例1（改善要と最終判断した事例）

ベンチマーク事例1（改善要と最終判断した事例）【定義】
頭蓋内⾎腫除去術に対して、予防的抗菌薬投与が⼿術⽇に開始されておりかつ投与⽇数が２⽇以内の症例割合【調査⽅法】
・データ調査・現場へのヒアリング・パスの確認

全病院
平均値

⾃院

51.4％

4.3％

14

2.⽅法（事例2）15

2.⽅法（事例2）

ベンチマーク事例2（改善不要と最終判断した事例）

ベンチマーク事例2（改善不要と最終判断した事例）【調査⽅法】
・データ調査・現場へのヒアリング
・診療科別の傾向

16

全病院
平均値

⾃院

92.8％

77.3％
17

3.結果（事例1）

3.結果（事例2）

ベンチマーク事例1（改善要と最終判断した事例）ベンチマーク事例2（改善不要と最終判断した事例）【調査結果】【調査結果】

・死亡症例以外は全て3⽇連続投与（カルテ確認）

・データ調査の結果、整形外科の症例が検査未実施

・クリニカルパスは⼿術当⽇含め術後3⽇であった

・⼈⼯関節置換術等の⼿術薬剤としてバンコマイシンを使⽤している（カルテ確認と整形外科ヒアリング）・誤嚥の懸念があり、術後抗⽣剤としてではなく抗⽣剤投与が⻑くなっている（脳神経外科ヒアリング）【⾒解】
・整形外科のバンコマイシン使⽤例は対象外と考えて【改善策】

よいのではないか・ガイドライン準拠したクリニカルパスに改訂
・呼吸器感染が明らかになった時点で抗菌薬を変更

18・上記以外は全件細菌検査を実施 ⇒ 改善不要とした

19

3.結果まとめ4.考察・2016年9⽉〜2018年9⽉の2年間で他院と⽐較・ＱＩＰの「医療の質の指標」⼀覧を利⽤する

して乖離のある11指標について調査・分析をことにより、様々な指標のベンチマークが⾏った。

可能となり、⾃院の⽴ち位置の把握や調査分析・うち改善要と最終判断とした指標は5つであった。
・改善不要と最終判断した主な理由として、ができるようになった。
・⼀⽅で2ヶ⽉に1回開催される委員会の中で実施

病院の特性によるもの、⼈的要素によるもの、しており、病院全体として取り組みができてＤＰＣデータの精度の問題等があげられる。

いるか振り返りが必要である。
2022

Minds-QIPセミナー2019年3月2日

ＨｂＡ１ｃ＜ ７.０ の割合で測ってみました

中小病院でのＱＩ数値収集から”みえてきた”
評価手法に係る課題（民医連ＱＩのWEB公開資料より〔2017年実績〕）「えっ？」
左へ行く程数値評価「高」何年も何年も信頼して受診を続け、長く元気に過ごしている患者も多いはずなのに…

（抜粋版）

現在の定義では、「分母」には「検査値なし」の患者〔当院の場合はそのほとんどが「透析患者」＝かつ当院では近年非常に多く受け入れている〕が含まれており、実際の「数値」〔割合〕自体は、もっと良いはず！

本間病院 事務部長室
ＱＩ 実務担当 大内広記〔ヒロフミ〕〔 2015年4月～ ⇒ 2018年3月で約4年間 〕

ＨｂＡ１ｃ＜ ８.０ の割合で測ってみました「よし！」（当然、全体の成績もとなる中で）当院では最も評価の高い医師も当院の全体の数値以上に「好成績」へ！

左へ行く程数値評価「高」「よっし！」

対象患者のカルテチ
ェックからも、「実感」出来る結果となっています！

ＡＬＢ

当院は民医連ＱＩ指標「低栄養の改善割合」が、（定義：入院時ALB＜３．０⇒退院直近≧３．０）←「相対的評価」が逆転！に上書き〔2018速報値より〕（
２０１８年より、民医連ＱＩ自体も基準変更となり、次年の報告書からは左側へ表示されるはず！）（民医連ＱＩのWEB公開資料より〔2017年実績〕）

自慢〔?〕になるかもしれませんが…

（民医連ＱＩのWEB公開資料より〔2017年実績〕）

比較的高い病院となっています！ここで、〔早期〕「栄養アセスメント」の実施割合ですが…
左へ行く程数値評価「高」（民医連ＱＩのWEB公開資料より〔2017年実績〕）「栄養アセスメント」の実施「内容」から”みえる”こと

この間、「改善」〔精度・速度〕が続いていた当院ですが、「近況」はやや↓傾向となっています。
（ただし、内容としては、ＥＳＤなど短期入院〔別にＡＬＢ値測定などの事前チェックあり！〕の増加によるもので、主には「実施なし」≒「低リスク」〔この精度を含め近年改善〕とみています。逆に実施対象を絞ることで、「高リスク」患者への対応が強化される面もあるようです。）「栄養アセスメント」の実施「内容」自体は適切ですが…

ＡＬＢ

表の結果からも、リスク判定＆「栄養管理」の介入が適切に実施されていると推察出来ます「死亡退院割合」からも、当院は入院時「高」・「中」リスクが比較的多いと推察出来る！（標準的な病院では「低」が↑？）ＡＬＢ

表の結果からも、実は「ＡＬＢ値」判定そのもの方が、「死亡退院」につながってしまうリスクをより鮮明に示している
ことが良く分かります。
（恐らくはどの病院でも似たような…）
こちらは、「人の目」も活用した評価であり、「判定基準」にも違いが …

？
（状態が悪くて３日以内に対応できなかった患者を含む）

一方で、むしろ「ＡＬＢ値」判定そのものが…
「死亡退院割合」
からも、当院は入院時「高」・「中」リスクが比較的多いと推察出来る！
（標準的な病院では「低」がもっと多い？）「栄養」に係るリスクを見逃さないように、しっかり手間を掛けて、〔リスクを高めにみて〕積極的に「栄養管理」
ＡＬＢ値
介入へ！
＋各種チェックで！

ＡＬＢ

ＡＬＢ値＋各種チェックで！

「ん～」

ＡＬＢ

【まとめ】 ＡＬＢ値測定から”みえた”こと◆実は、「栄養ケアアセスメント」のリスク判定よりも、むしろ、ＡＬＢ値判定そのものが、「死亡退院」につながってしまうリスクをより鮮明に示している！
◆仮に、上記による判定を『全身状態分類別評価』として、『診療分析』の要素に加えた場合、 ビッグデータを『複合的』に解析することなどにより、医療従事者や患者などへ非常に『有益な情報』を提供出来るようになる可能性が“みえて”きた！ ⇒ 非常に困難な条件下で、日々、軽快退院へ結び付けるべく、頑張っている医師などの「診療支援」につながるようになれば、それはみんなにとって素晴らしいこと！

ＡＬＢ【本日のまとめ】〔再掲〕 ＨｂＡ１ｃ＆ＡＬＢ測定から◆単純な数値分析だけでは、 『患者層』の違いもあるので、「医師間」・「病院間」の比較評価は意外と難しい！
（むしろ、頑張って「良い対応」をしている可能性もあるので要注意！）※ただし、『困難さ』は“みえてくる“ので、他病院との『概況』比較自体は有効！

◆一方で、『剤数分類別評価』を用いて『経時的』に解析をすすめることによって、『薬剤』の「評価分析」は今後飛躍的に進む可能性がある！
◆また、『全身状態分類別評価』を『診療分析』の要素に加えた場合、上述『条件』の違いをある程度克服出来たり、より『複合的』な解析がすすむことによって、非常に『有益な情報』を得られる可能性がある！

Quality Indicator
Quality Management Team

（抜粋版）
Quality Management Team2019.3.2

Quality Management TeamTop
management
personMiddlemanagement
Group

14213Lower Group

34

60

72%

50

80.0%
47.8%

66%

80%

70%

70%

63%

56%

4050%

30

40%

14%

20
100

QMT
QMT

60%

50

35

3735

4230%
20%

0%
2710%
320%

80.0%

81.2%

82.6%

62.1%
47.8%

Quality Indicator…

２０１９年３月２日（土）日本医療機能評価機構

Minds‐QIPセミナー（抜粋版）
鹿児島市立病院のQIに対する取り組みの現状と課題

経営管理課企画係
主任：瀬戸口 泰彦
主査：有元 徹

鹿児島市立病院

２－⑵－①since 19401
Copyright 2019 © All rights reserved kagoshima city hospital

プロジェクトチームの設置
経営戦略会議概要

開設主体

⾃治体（地⽅公営企業法全部適⽤）

病床数

574床
ICU（特定集中治療室管理料２）16床、NICU︓36床、GCU︓12床、MFICU︓6床、SCU︓3床、救急病床︓24床
⼩児病棟︓44床、新⽣児⼀般病床︓32床
上記以外の⼀般病床︓401床（感染症 6床を含む）

標榜科

28診療科
内科、神経内科、消化器内科、循環器内科、呼吸器内科、リウマチ科、⼩児科、新⽣児内科、精神科、放射線科、消化器外科、⼼臓⾎管外科、呼吸器外科、乳腺外科、⼩児外科、整形外科、形成外科、脳神経外科、⽪膚科、泌尿器科、産婦⼈科、眼科、⽿⿐咽喉科、⻭科、
⻭科⼝腔外科、⿇酔科、救急科、病理診断科

医師:182⼈（正職員124⼈＋医員58⼈）、臨床研修医︓36⼈、
職員数
看護師:581⼈、薬剤師:27⼈、放射線技師:25⼈、臨床検査技(2018.4.1) 師:29⼈、PT・OT・ST:17⼈、事務:45⼈ 等

鹿児島市立病院 since 1940

３－⑴－②＜メンバー＞

議長：院長

１－①

4
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組織と役割分担

ＱＩの評価・見直し

ＱＩの実績更新・公開

医師５, 看護師２, 事務３＜業務内容＞

クオリティ・マネジメントチーム
診療報酬改定対策チーム

医療連携チーム

チーム

クリニカルパス

ＤＰＣチーム

鹿児島市立病院

since 1940

ＱＩ作成・運⽤・評価・公表

クオリティ・マネジメ
ントチーム

広報委員会

・ＱＩの数値評価

・病院ＨＰに掲載するＱＩ・院内各部署へのフィード

臨床指標チームバック2017年4月
チーム設置
2018年3月
ＱＩのＨＰ公開に伴いチーム解消

13
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・京⼤ＱＩＰとの窓⼝の選定
・ＨＰ掲載ＱＩの更新内容、公開形式の確認※臨床指標チームは解消

鹿児島市立病院 since 1940

18
Copyright 2019 © All rights reserved kagoshima city hospital３－⑴－④ＨＰでの公開

３－⑴－⑤公開フォーム（ＱＩＰ指標）
棒グラフ︓
当院の実績
折れ線グラフ︓

年次推移

ＱＩＰ参加病院平均

定義
解説
出典

鹿児島市立病院

３－⑴－⑥since 1940

20
Copyright 2019 © All rights reserved kagoshima city hospital

ＱＩＰの指標以外の指標

３－⑴－⑦【共通指標セットと同⼀】
・医療安全関連指標
【その他】

定義

切除術の割合since 1940

・データに

22

事務・データの抽高まり際の負担軽減野の拡大

Copyright 2019 © All rights reserved kagoshima city hospital（ＱＩＰ活用の効果）

出や計測のする際の視等

管理
対する意識の・診療を評価

・⼤腸癌に対する腹腔鏡下解説

鹿児島市立病院現場

21
Copyright 2019 © All rights reserved kagoshima city hospital

ＱＩ活用の効果

診療・患者満⾜度

年次推移

鹿児島市立病院 since 1940鹿児島市立病院 since 1940

・指標に対する妥当性の一定の担保

23
Copyright 2019 © All rights reserved kagoshima city hospital３－⑵－①

課題:指標の妥当性の確保

３－⑵－②

課題:ＱＩに対する認知の拡大

適切な指標を選定したつもりであったが…
周知・教育の不足
この指標は本当にうちの科の医療の質を⽰すのか︖

うちの科に対応する指標が無いじゃないか…

ＱＩへの認知が各部署の責任者層にとどまる

ＱＩについての定期的な研修の機会の不在

ＱＩ活用のモチベーションの低下
運用・公開に対する積極性の広がりに限界

⇒ 不信

⇒ 無関心

鹿児島市立病院

３－⑵－③
還元の仕組
みが無い

職員の入れ替わりにより、知識や熱意に差

since 1940

24
Copyright 2019 © All rights reserved kagoshima city hospital

課題:フィードバック体制構築

鹿児島市立病院 since 1940

３－⑶25Copyright 2019 © All rights reserved kagoshima city hospital

今後の展望• 院内への定期的なデータ提⽰が確⽴されていない。

活用の知識が足りない• 資料を配付しようとしても、分析や対応策を⽰せない。

現場に還元されない

鹿児島市立病院

新任職員研修への導⼊
外部講師による講演等

since 1940

適切な指標の設定

周知・教育の充実

ﾌｨｰﾄﾞﾊﾞｯｸの仕組み

妥当性を⾼める⼯夫
独⾃の指標の作成

定期的なデータ還元
分析と対応策の提⽰• フィードバックが滞る。

より良いＱＩ活用の実現
26

Copyright 2019 © All rights reserved kagoshima city hospital

鹿児島市立病院 since 1940

27
Copyright 2019 © All rights reserved kagoshima city hospitalNTT東⽇本関東病院におけるQIのマネジメント体制

NTT東⽇本関東病院におけるQIについて〜QIP、NCD、および電⼦カルテデータやDPCを⽤いた独⾃のQI〜（抜粋版）
NTT東⽇本関東病院 品質保証室
医療情報分析担当 副室⻑
松本聡⼦
品質保証室の医療情報分析担当および品質保証委員会メンバーとして、各種臨床指標をマネジメントしている

1

3

NTT東⽇本関東病院のQIを位置づけの⾯から2種に⼤別（１）NTT東⽇本関東病院のQIを位置づけの⾯から2種に⼤別（２）【１】各診療科・部署・チームのQI【２】病院全体のQI各診療科・部署・チームが⾃らの医療の質を⾼められるよう、病院として以下のことを定めている

部署横断的なテーマに関する医療の質を⾼められるよう、病院として以下のことを定めている

1. 各診療科・部署・チームごとにテーマを定め、PDCAサイクルを回す

1. 病院がモニタリングすることを決定した内容について、臨床指標を⽤いてモニタリングを⾏う

2. 臨床指標（QI）を⽤いて、上記１をモニタリングする

2. 上記１の結果をガバナンスに報告する

3. 上記１をモニタリングした結果をガバナンスに報告する

3. 上記２の結果、改善の余地があるとされた場合は、改善のための活動を⾏う

45

NTT東⽇本関東病院におけるQIを、データ源の⾯から4種に⼤別（１）NTT東⽇本関東病院におけるQIを、データ源の⾯から4種に⼤別（２）【１】QIP【２】NCD、がん登録QI調査

1. 多施設間⽐較、継時的な⽐較が可能
2. ⼿間（a〜c）が最⼩限で済む
a. エビデンスがあるQIを考えるための⼿間
b. 分⼦・分⺟の定義を定めるための⼿間
c. 数字の算出のための⼿間
3.
4.
5.
6.
7.

全診療科・部署・チームをカバーできない
現場側が「今、努⼒していること」と合致しにくいデータ源がDPCのみである（テーマの制限多）リスク調整が不⼗分な場合がある
数が少なく、テーマの変更がしにくい【利点】

NTT東⽇本関東病院におけるQIを、データ源の⾯から4種に⼤別（３）1. 多施設間⽐較が難しい場合がある
2. ⼿間（a〜c）がかかる
a. エビデンスがあるQIを考えるための⼿間
b. 分⼦・分⺟の定義を定めるための⼿間
c. 数字の算出のための⼿間

2.
3.
4.
5.

【⽋点】

カバーする診療科が極めて狭い
内容が極めて狭い（数が少ない）
数字がタイムリーに更新されない
現場側が「今、努⼒していること」と合致しにくい

各診療科・部署・チームのQIとしては、
QIPは3つ、NCDは1つ、使⽤中7

QI作成時に使⽤するデータベースシステム（１）主なデータベースシステム【３】独⾃に作成するQI
数字をタイムリーに更新することができる
カバー可能な範囲（診療科・部署等）が広い
現場側が「今、努⼒していること」と合致させやすいカバー可能な内容が広く、テーマ変更も容易

【利点】

【⽋点】

6

1.
2.
3.
4.

1. 多施設間⽐較がある程度可能

1. 電⼦カルテ
2. 部⾨システム
3. DPC【利点】

番外編）各部署で⼿作業でデータベース作成
各データベースシステムに関する課題

【⽋点】

8

1. 適切なデータ選択の難しさ
2. データの⽋損の多さ
3. データ結合の煩雑さ
a︓異なるデータベースシステム間
b︓同⼀データベースシステム内

9

QI作成時に使⽤するデータベースシステム（２）QI作成時に使⽤するデータベースシステム（７）適切なデータ選択の難しさの例

データ結合の煩雑さの例（同⼀データベースシステム内）
外来受診において記載されたテンプレートが⼀外来受診と紐づいていないDPCの「主傷病名」と「医療資源を最も投⼊した傷病名」のどちらを選択するか︖
あるいは電⼦カルテに登録されている病名を使⽤するか︖
データの⽋損の多さの例

救急センター受診（1回目）

救急センター受診（2回目）

︖

︖

記載率が低いテンプレートの存在

診察時テンプレート（1回⽬）記載

どのデータベースシステムからどのようなデータを採取すると最も精度が⾼くなるのかを検証する必要があり、⼿間がかかる

診察時テンプレート（1回⽬）記載修正

診察時テンプレート（2回⽬）記載↑
１回⽬受診時のテンプレート記載内容を抽出する場合

10

現場で活⽤しやすいQIに必要な要素

テンプレートの記載項⽬・内容を⼯夫しないと、受診と紐づける際に⼿間暇がかかる

15

QIPを現場で活⽤するために今後必要と思われる要素

1. 数字をタイムリーに更新することができる→PDCAサイクルを回す上で重要
2. 多施設間⽐較が可能→似たような特徴（病床数等）を持つ病院と⽐較できることが望ましい
3. （現場を含め院内職員にとって）⼿間が最⼩限で済む
4. （QIのリストから選ぶ場合、）QIの数が多い→全部署をカバーするため、現場側が「今、努⼒していること」と合致させるため、テーマの変更に対応するため、必要
5. ⼗分なリスク調整→これが不⼗分だと、現場に受け⼊れて貰えない

1. 病院幹部が⾃らの病院の状態を把握する上で有益なツールである
2. 各部署のQIとして使⽤する（QIを現場で活⽤する）際、院内職員の⼿間が最⼩限で済むという⼤きなメリットがある
3. 以下の要素を兼ね備えることで、さらに現場で活⽤しやすくなると思われる
a. QIの数を増やす（できるだけ多くの部署をカバーする、１つの部署に該当するQIを増やす）b. リスク調整の⾯を改善する

16

17