申込日 西暦 20年月

あんしん住宅瑕疵保険契約・あんしんプレミア検査申込書

日【戸建住宅専用】

登録センターコード

登録センター名

支店・営業所名

募集店コード

募集店名

支店・営業所名

受付センターコード

受付センター名

支店・営業所名「あんしん住宅瑕疵保険契約」および「あんしんプレミア検査委託契約（オプション）」について、以下のとおり申し込みます。
【ご注意事項】 ●保険証券および保険付保証明書は、保険料および検査手数料をご入金いただいた後に発行いたしますのでご了承ください。

●あんしん住宅瑕疵保険の対象は、契約の区分に応じて次のとおりです（保険申込受理後に対象外となった場合は、申込取下げ手続が必要となります）。
（請負契約）建設工事の完了の日から起算して２年以内に引き渡される住宅 ／ （売買契約）建設工事の完了の日から起算して２年以内に締結された売買契約により引き渡される住宅●総住戸数が2戸以上の場合は、共同住宅として引き受けますので共同住宅用の申込書にてお申し込みください。
●記載いただいた氏名・住所等について、システム上印字できない一部の漢字は、カナや印字可能な漢字へ置換えますのでご了承ください。

◇の欄
は
任意記
入です。

保険（被契保約険申者込）者

届 出事 業者番号-※※ 拠点（支店）を登録している場合のみ3桁の数字をご記入ください。それ以外は記入不要です。

○ 連名でお申込みの場合は、事務幹事会社についてご記入のうえ、「保険契約申込者追加記入書」を添付してください。

事 業 者 名代
表者
（役職・氏名）印（取次店使用欄）

一・「契約内容のご案内」を受領・確認しました。この保険契約に「普通保険約款・特約」が適用されることを了承します。
・（あんしんプレミア検査申込みの場合）「あんしんプレミア検査業務委託契約約款」を受領・確認しました。
・保険料等は、この申込みの受理をもって、株式会社住宅あんしん保証からの請求に基づき支払うことを承諾します。
現場検査実施後は、保険加入の有無にかかわらず、検査手数料およびプレミア検査サービス利用料を支払うことを承諾します。
・個人情報の取り扱いに関する事項に同意します。
・上記事項に同意の上、左欄にご捺印ください。

住宅区分所

住宅
情報

在地

〒

○ 郵便番号の記入がない場合は、証券発行時にご申告いただきます。

－

住 居 表 示 がな い 場 合 は
地 名 ・ 地 番

住宅取得者名契約時の住宅取得者の 宅 建 業 免 許

フリガナ ◇

未定の場合は物 件 名 称契 約の 区分無保 険 金 額工

新築

増改築（※）

一戸建て住宅・専用住宅
モデルルーム

主要用途

庫裡

店舗併用住宅別荘・駐在所等

売買契約

請負契約

（ 請負契約日

申込受理証記載のとおり

西暦年月日

実施する

枠組壁工法

木質系
ﾌﾟﾚﾊﾌﾞ工法

鉄骨系
ﾌﾟﾚﾊﾌﾞ工法

ｺﾝｸﾘｰﾄ系
ﾌﾟﾚﾊﾌﾞ工法

鉄骨造

鉄筋
ｺﾝｸﾘｰﾄ造

鉄骨鉄筋
ｺﾝｸﾘｰﾄ造

補強ｺﾝｸﾘｰﾄ
ブロック造

スチール
ハウス

ログハウス

その他）

建設住宅性能評価取得予定の住宅（「現場検査」欄記載不要）

条件

全ての住宅

西暦

検査希望日（検査結果を利用する場合は記入不要）

20年月日

階数が4以上西暦20年月日

西暦20年月日

全ての住宅

住宅あんしん保証の検査結果を利用する場合はご記入ください。（※）

利用する受付番号

建設住宅性能評
価受付番号◇

H X X○ 弊社に建設住宅性能評価を申し込んだ場合は、受付番号を記載してください。

※ 他の保険法人の検査結果を利用する場合は、検査結果に関わる資料をご提出ください。未完了の場合は、完了後に当該現場検査の結果に関わる資料をご提出いただきます。

）

所属
◇

2,000万円 ただし、以下に☑がある場合はその額とし、不同沈下上乗せ特約が付帯された場合、不同沈下事故は、その他の事故と合算して5,000万円とします。
オプションプラン（
3,000万円
4,000万円5,000万円）
木造軸組工法）検査

引渡日から起算して１０年間

保 険 期 間（ 予定 団 体 検 査 員 名

実施しない （ 検 査 員 番 号

基礎配筋検査利用の有無◇

その他

弊社にて所定の検査機関を選定し、ご連絡いたします。

団体検査員による基礎配筋検査

中間階床組/

有20

宅

認 定 品 質 住 宅 認定団体名

現 配筋検査◇場
上部躯体検査検査 検 査 結 果※内容によりお申し込みいただけない場合があります。

保 険 料 等

申込
概要確
認済
証等の記
載

工事
種別

住性 能 評 価 住 宅（法人の場合、個人印では取り扱いができません。）

フリガナ ◇

般

申 込 担 当 者

法（）

氏名

ＴＥＬ

受理証 等送付先
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ（※）＠

検 査 立 会 予 定 者 会社名（現場確認者）

氏名

ＴＥＬ

数

地上

完 成予 定日

西暦

階階20年

地下階 延 床 面 積月㎡

日

設計者【 請 負 契 約 の み 】

基 礎 設 計 ・ 地盤 補強 考察等（※）のとおりに基礎設計および地盤補強工事（地盤補強工事が必要な場合）を行っていますか？
工事に関する報告
いいえ。考察等によらず「設計者等による工学的判断」に基づき基礎設計・地盤補強工事を行いました。
はい。
※ 「地盤調査の結果の考察」および「基礎設計のためのチェックシート」をいいます。

希望する瑕疵保険
オ プ シ ョ ン ◇あんしんプレミア検査を利用しない場合に右記のいずれかを選択できま す。
（同時選択は不可）

転売特約
追加防水検査不同沈下上乗せ特約
追 加 防 水検査希 望日

西暦20○ 本特約の付帯にあたり、告知事項等を記載した「特約に係る技術的申告書兼追加記入書」等の提出が必要です。

年月

あんしんプレミア検査【 請 負 契 約 の み 】

構 造 金 物検査希 望日断 熱材 ・ﾊ ﾞ ﾙ ｺﾆｰ
防 水 検 査 希 望日

※上部躯体検査と同時に実施します。

＠氏名
または名称

TEL

氏名
または名称TEL※ 詳細は本帳票２枚目をご確認ください。複数のアドレスを登録する場合は、別途「受理証等送付先メールアドレス記入シート（X-340)」をご提出ください。

有 （ 保険法人名

無他の保険 契約

希望する

フ ラ ッ ト 35 の検査機関名（※）※ フラット35の検査機関が、あんしん住宅瑕疵保険の委託検査機関でない場合はご利用いただけませんのでご注意ください。

募集人氏名

西暦
西暦

20
20

年
年月月日日）○ 他の保険契約とは、あんしん住宅瑕疵保険と担保内容の全部または一部を同じくする瑕疵保険契約をいい、保険契約者が誰であるかを問いません。

フ ラ ッ ト 35 の 中 間
現場検査の省略◇

希 望 す る 任 意 検 査 ○ 「あんしんプレミア検査 業務委託契約約款」を確認し、その内容についてご承追 加 防 水諾いただける場合にのみ、この検査をお申し込みいただけます。なお、この場
オ プ シ ョ ン
検査希 望日合は「追加防水検査」を合わせてお申し込みいただきます。（必須）◇〇 追加防水検査のみをご希望の場合は瑕疵保険オプション欄にてお申し込みください。

工 事 監 理 者

日

上部躯体検査ワイド○ 日中連絡がとれる電話番号をご記入ください。

受理証 等送付先
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ◇（※）

募集人番号

受付センター記入欄

募集店記入欄

登録センター記入欄

備考

受領者
氏 名
受領日

年月日

年月日

年月日

K-101-2112-26（1/2）

★ 保険申込みにあたり、提出に必要な書類の確認にご利用ください。
（本紙の提出は不要です。）

あんしん住宅瑕疵保険・あんしんプレミア検査
提 出 書 類 一 覧 【 戸 建 住 宅 専 用 】
申込書および添付書類

備考

あんしん住宅瑕疵保険契約申込書【戸建住宅専用】

本帳票１枚目

確認済証の写しまたは確認申請書第1～6面の写し（確認申請が不要の住宅の場合は建築工事届（全ページ）の写し）

長屋は、共同住宅としてお申し込みください。

付近見取図
配置図
平面図
立面図またはこれに代わる図面等
基礎の状況に関する次のいずれかの資料
基礎伏図および矩計図（矩計図は断面図でも可）全ての住宅

基礎の断面・配置・配筋状況がわかる資料（平面図や立面図等への記載も可）
２階の状況に関する次のいずれかの資料
２階床伏図

申込
関係書
類

平屋の場合は不要

２階の床の火打ち梁の位置がわかる資料（平面図への記載も可）
防水措置の状況に関する次のいずれかの資料
矩計図または断面図
外壁、屋根、バルコニーの防水措置の状況がわかる資料
地盤調査報告書の写し（地盤調査に関する資料でも可）または現地調査チェックシート（木造２階建て以下に限ります。）

請 負 契 約の 場 合工事請負契約書の写しまたは発注書等の写し
契約内容確認シート
建設住宅性能評価引受書の写し（住宅あんしん保証に建設住宅性能評価を申し込んだ場合を除く）

性能評価住宅の場合

不同沈下上乗せ特約に係る技術的申告書 兼 追加記入書
地盤調査報告書の写し【注意】現地調査チェックシートは不可

地盤補強工事施工報告書

住宅により異なるもの「不同沈下上乗せ特約」を付帯する場合（地盤補強工事を実施したときのみ）保険契約申込者追加記入書

JVまたは分離発注（JVを含む分離発注を除きます。）の場合

共同企業体を含む分離発注に関する追加記入書

JVを含む分離発注の場合

工事費見積書の写しまたは工事費が確認できる資料

分離発注の場合

住宅あんしん保証が発行した保険法人検査実施確認書の写し

保険法人検査の結果を利用する場合

他の保険法人が実施した現場検査の結果に関わる資料

他の保険法人による現場検査を利用する場合

断熱材・バルコニー防水の詳細がわかる資料（断熱材の種類・範囲・厚み・納まり、防湿層の範囲・種類、バルコニー防水の種類・範囲・寸法・排水部分の納まり等）「あんしんプレミア検査（ポイントカバープラン）」を申し込む場合
構造等の詳細がわかる資料（構造金物、くぎの打ち方・種類等）

受理証等送付先メールアドレス

・はじめて使用するメールアドレスの場合は、仮登録後に本登録承諾確認メールが届きます。本登録承諾確認メールが届いたらメール記載のURLにアクセスし、「承諾」をクリックしてください。（これにより本登録が完了します。）
保険申込み

メールアドレスの仮登録

本登録承諾確認メールURLアクセス+「承諾」（本登録）保険申込受理受理証送付メール・２つ以上のメールアドレスへの送信をご希望の場合は、「受理証等送付先メールアドレス記入シート」をご提出ください。
K-101-2112-26（2/2）