THP ルーム

利用申込書

ICHC 保健管理部門 御中
私は、ICHC 保健管理部門 THP ルームの利用にあたり、次の事項ならびに別紙記載の注意事項に同意し、遵守いたします。特に私自身の健康状態については諸施設の利用に支障のない健康状態であることを下記の健康申告書に基づき申告するとともに、常に自己の責任において十分に確認し、管理することを誓約いたします。
なお今後、本書記載の内容に変更が生じた場合は、ICHC 保健管理部門に遅滞なく申し出、利用を制限される場合もあることを承諾いたします。
令和/西暦年月日

健康申告書
本書は、運動中の事故を未然に防ぎ、THP ルームを安全に健康的にご利用いただくために必要なものです。
1,現在、病気などの治療で通院していますか？
4,現在または過去 6 ヵ月以内に医師から処方された薬を１ 通院していない服用していますか（していましたか？）
２ 通院している（複数回答可）
１ まったく服用していない
病名（）
２ 現在服用している
発病年月日（年月、年月）
３ 過去に服用していた2,今までに大きな病気やけがをしたことがありますか？
服用している（していた）薬に○印をつけてください。
１ ない（複数回答可）
２ ある（複数回答可）
・高血圧の薬・心臓病の薬
病名（）
・糖尿病の薬（内服・注射）（年月、年月）・抗凝固薬
・利尿薬
・抗てんかん薬
3,上記の病気やけがで、手術を受けたことがありますか？
・その他（）
１ ない・処方された薬の名前、種類がよくわからない。
２ ある（複数回答可）
5,通院加療中や経過観察中の方は、運動療法について病名（）主治医の許可を得ておられますか？
手術年月（年月、年月）
１ はい
２ いいえ

所属

学籍番号（職員番号）

氏名
生年月日
年齢

性別

血液型

（Rh

電話番号（携帯などつながる番号）
＠Mail

kobe-u.ac.jp(神戸大学から付与されたアドレスに限ります)

緊急連絡先〔家族など〕※〔続柄〕

記載された個人情報は、ICHC 保健管理部門

THP ルームを安全に利用していただくために利用し、その他の目的に利用することはありません。

保健管理部門使用欄

受付

健診受検

健診結果

使用許可不許可（理由））THP Room Application Form
To the Head of the Medical Center for Student HealthI agree to follow the rules outlined below and important notice in the attached documents at all times when using theMedical Center for Student Health THP Room. I declare that I am in a fit state of health to use the THP Room facilities, asevidenced by the Declaration of Health below. I promise that I will continue to take responsibility for my state of health. If
the state of my health outlined in the document below changes, I will inform the Medical Center for Student Health without
delay, while recognizing that this might limit my use of the THP Room.

Date:

YYYYMMDDThis document is required to prevent exercise-related accidents and ensure the safe and healthy use of the THP Room.
1. Are you currently visiting a hospital regularly to undergo
treatment?
1. No
2. Yes (multiple answers possible)
Details of illness/injury (When did the illness start? (YM,YM)
2. Have you ever been seriously ill or seriously injured?
1. No
2. Yes (multiple answers possible)）
Details of illness/injury ()Period (YM/YM/YM)
3. Have you undergone surgery for the illness or injury
mentioned above?
1. No
2. Yes (multiple answers possible)
Details of illness/injury (Dates of surgery (YM/YM)

4．Are you currently taking, or have you taken, medicationprescribed by a doctor in the last 6 months?
1. No
2. Currently taking medication
3. Previously took medication
Please circle the medication you are (were) taking(multiple answers possible)
・Medication for high blood pressure
・Medication for diabetes (oral or injections)
・Medication for heart disease・Anticoagulants・Diuretics・Antiepileptic agent
・Other ()・I don't know what type of medication it is
5．If you are currently being treated or in post-treatment
follow up, do you have permission to exercise from yourdoctor?
1. Yes2. No

Affiliation (Faculty/Graduate School)
Student number (staff number)

Full nameDate of birthYMGenderDAge

Blood type

Phone number-(Rh)＠E-mailkobe-u.ac.jp(Please write down your official email address issued by Kobe University)

Emergency contact (Family member etc.)※The personal information in this form is to ensure your safe use of the THP Room, and will not be used for any otherpurposes.

Staff only

受付

健診受検

健診結果

使用許可

不許可（理由）