（正本表面）

様式第27号
正防火管理計画等の概
要

消防用設備等設置計画届出書
神戸市消防長届出者（建築主）宛

住所(〒)
神戸市火災予防条例第56条の２の規定により次のとおり届け出ます。
代理人氏名

氏名
電話
建築士事務所

敷地の地名地番
防 火 地 域
建築物の高さ用途

工 事 種 別電話

しゅん

竣 工予定日年月

用 途 地 域㎡

建 築 面 積㎡

延 べ 面 積

消
防用
設
備等の概
要

形

態

・単 独 所 有・区 分 所 有

予 定 防 火 管 理 者

使用形

態・自 己 使 用・賃貸

予 定 防 災 管 理 者

管理計画

・自社管理 ・委託管理 ・占有管理

予 定 統 括 管 理 者

間間

条例第50条の４の５

要否

条例第50条の４の６要否・委託常駐

法第８条の２の２

要否

法第８条の２の５

要否

要否

可燃性発泡樹脂表示

要否

消防警
備

昼・自社常駐・その他（防火管理者等の選任計画

夜・委託常駐・自社常駐） ・その他（・必要・不要） 防

単独選任
複数選任
統括防火管理

災

管理者

職
氏名

その他特記事項※共同住宅の場合（）戸特記
事項㎡□ 令別表第１（項判定）□ 水源の容量，構造□ 消火設備の凍結防止□ 設置単位□ 非常電源の種別□ 無窓倉庫等の開口部の措置※□ 床面積，階，高さ，構造 □ 送水口の位置□ 倉庫の防火安全対策□ 令８区画□ ポンプ（ボンベ）の設置□ 可燃性発泡樹脂
審 □ 収容人員位置□ 電気室火災防止のための設備指導□ 無窓階□ 受信機設置位置，種別□ 身障者，老人用住居の安全対策
査 □ 義務設置消防用設備等の □ 避難器具適応性□ 大規模特定防火対象物におけ種類（政令，条例）□ 水噴霧消火設備等の移動，る火災予防及び避難対策□
既存防火対象物との関係
固定式の別□
ガス爆発災害防止対策事□ 令29条の４（特定共同住宅等） □ 貯蔵取扱等の面積，容量，数量 □ 温泉採取施設の安全対策□ 令29条の４（その他の設備） □ 規則第12条の２区画,13条区画， □ ガスの配管等の安全対策項□ 令32条，条例42条
30条の２区画，条例37条区画 □ 厨房設備の自動消火装置□ 代替設備，代替区画，減免 □ ガス系消火設備の安全対策 □ 敷地内の消防活動□ 防火区画（たて穴，防火戸，風道，ダンパー，その他）□ 避難施設（避難通路,屋外出口,階段,屋外階段,その他）□ 排煙設備，加圧防排煙設備□ 内装制限 □防炎□ 防災センター □防火管理□ 非常用EV，非常用進入口□ 一時避難広場□グリーンドア□ 条例50条の４の５□ 防災管理者□自衛消防組織□ 防火対象物点検※
審
査
内厨房設備の自動消火装置

予
無有

日

種別
品名・数量・出力・内容等
貯建築物の軒高蔵 危険物・指定可燃物等
高圧ガス・火薬類（令別表第１項）取扱 発電・変電設備
い耐 火 その他
入力350キロワット以上の炉構造
準 耐（ｲ- ﾛ- ） 等 ボイラー等

敷 地 面 積階
別申請部分
床面 申 請 以 外 の 部 分
積 合
計
用
途
消火器
屋 内 消 火 栓
ス プ リ ン ク ラ ー
水噴霧消火設備等
消
自動火災報知設備
ガス漏れ火災警報設備
防火 災 通 報 装 置
自 動 式 サ イ レ ン
用
放送設
備
誘
導灯設
避
難器
具連 結 送 水 管
備
非 常 コ ン セ ン ト
非常電話等

所

簡易型ガス警報器
住宅用火災警報器定 収 容 人 員
窓階
屋内消火栓（ １号・易操作性１号・２号・広範囲型２号 ）ポンプ室の位置
非常電源の種別
水源の容量，構造
水噴霧消火設備等（名称） 移動 固定
防護対象物の位置，用途，面積
消火剤排出場所
連結散水設備
連結送水管
送水口の位置ポンプの位置
湿式
乾式
自動火災報知設備（ 自火報・住戸用・共住用・特定小規模 ）受信機設置場所
受信機種別
放送設備 操作部・遠隔操作器設置場所

容・
指スプリンクラー（SP 共住用SP 水道連結型）
個 同時開放ポンプ室の位置，水源容量，構造
非常電源の種別
送水口の位置弁，電源，水源等の監視 有
無避難器具
器具の種類，設置場所
減免又は代替施設の内容
階段（特別避難階段 屋外避難階段 告示第７号）
その他の設備グリーンドア
有
無防火水槽（）ｔ
総合操作盤
有無
消防はしご車等進入路の代替の届出（）
ガスの配管等の敷設計画
有無
防炎物品の使用計画
有無EVストレッチャー対応
有無 非常用EV（台）導事
項受付年月日※部長・課長・係

第長

号 消防局受付年月日
主任担

当・

備考

決
裁

審査の結果上記のとおりですので（同意，不同意）してよろしいか。

この用紙の大きさは, 日本産業規格Ａ列３番とし,0.17mm以上の厚さを有する上質紙を用いて,確認申請書の付近見取図の前に添付してください。（記入要領は，裏面に記載しています。
）

・第号

（正本裏面）

備考
１ 建築基準法第６条第１項の確認を受けなければならない建築等に伴い，消防用設備等を設置しようとする建築主は，本書に必要事項を記入し，確認申請書の正副の付近見取図の前に添付すること。
２ 記入に当たつて，手書きの場合は，ペン又はボールペンを使用すること。（消せるボールペン等の消去できるものは使用しないこと。）
３ ※印のある部分は，記入しないこと。
４ ２以上の防火対象物を建築しようとする場合は，それぞれの防火対象物ごとにこの届出書を作成し，提出すること。
５ 建築物の高さの欄は，建築基準法施行令第２条第６号に規定する建築物の高さを，建築物の軒高の欄は，同条第７号に規定する軒の高さを記入すること。
６ この様式における法令の略称については，消防法施行令は「令」，消防法施行規則は「規則」，神戸市火災予防条例は「条例」とする。
７ 貯蔵取扱い等の欄は，該当するものを○印で囲み，その容量等を記入すること。
８ 階別の欄で10以上の階を有する場合は，この用紙を２枚以上使用して記入すること。
９ 消防用設備等の欄は，設置する消防用設備等を階ごとに「設置」と記入すること。
10 消防用設備等の欄に掲げるもの以外の消防用設備等を設置する場合は，空白の欄の左欄に設備名を記入し，設置する階ごとに「設置」と記入すること。
11 予定収容人員は，消防法施行規則第１条の３の規定により算定するものとし，予定収容人員の欄には，各階ごとの予定収容人数及びその人数の合計数を記入すること。
12 無窓階の欄は，無窓階に該当する階にあつては「無窓」と，有窓階（無窓階以外の階をいう。以下同じ。
）に該当する階にあつては「有窓」と記入すること。
13 建築物に有窓階に該当する階がある場合は，その階の有窓計算（消防法施行規則第５条の３に規定する有効な開口部に係る計算をいう。以下同じ。
）についての算定基礎計算書（有窓計算についての記載をした書面をいう。
）をこの届出書に添付すること。ただし，神戸市火災予防条例第56条の２第２項に規定する申請又は通知に添付された当該階の平面図に有窓計算に係る記載がある場合は，この限りでない。
14 次に掲げる事項その他正本表面に記載できない事項等については，別紙に図示又は記入を行つたうえで，その別紙をこの届出書に添付すること。
⑴

消防法施行令第８条に規定する区画された部分に関すること。

⑵ 特定共同住宅等における必要とされる防火安全性能を有する消防の用に供する設備等に関する省令（平成17年総務省令第40号）第２条第６号に規定する開放型廊下の検証に関すること。
⑶ 渡り廊下に関すること。
⑷ 増築の際の既存部分との関係に関すること。
⑸ 神戸市火災予防条例第50条の10第２項に規定する可燃性発泡樹脂の使用状況に関すること。
15 防火管理計画等の概要の欄は，該当するものを○印で囲むとともに必要事項を記入すること。
16 特記事項の欄は，次に掲げる事項について記入すること。
⑴ 建築物の使用形態に関すること。
⑵ 危険物，高圧ガス又は火薬類施設についての許可申請の有無に関すること。
⑶ 防火上の制限又は消防用設備等の設置について，緩和規定又は特例基準の適用を受けるために必要となる条件に関すること。
⑷ 消防法施行令第８条に規定する区画，その他の防火区画の計画に関すること。
⑸ 消防用設備等についての消防関係法令への適合性に関すること。
⑹ 前各号に掲げるもののほか，防火上特に必要な事項
17 この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ列３番とし，0.17mm以上の厚さを有する上質紙を用いて使用すること。
18 内容に訂正がある場合，訂正箇所に二重線を引き，建築主または代理人の訂正印を押印すること。

（副本）様式第27号副防火管理計画等の概
要

消防用設備等設置計画届出書
神戸市消防長届出者（建築主）宛

住所(〒)
神戸市火災予防条例第56条の２の規定により次のとおり届け出ます。
代理人氏名

氏名
電話
建築士事務所

敷地の地名地番
防 火 地 域
建築物の高さ用途

工 事 種 別電話

しゅん

竣 工予定日年月日

種別
品名・数量・出力・内容等
貯建築物の軒高蔵 危険物・指定可燃物等
高圧ガス・火薬類（令別表第１項）取扱 発電・変電設備
い
耐 火 その他
入力350キロワット以上の炉構造
準 耐（ｲ- ﾛ- ） 等 ボイラー等

敷 地 面 積
階
別申
請部分
床申
請
以
外の部分
面積 合
計
用
途
消火器
屋 内 消 火 栓
ス プ リ ン ク ラ ー
水噴霧消火設備等
消
自動火災報知設備
ガス漏れ火災警報設備
防火 災 通 報 装 置
自 動 式 サ イ レ ン
用
放送設
備
誘導灯設
避
難器
具
連 結 送 水 管備
非 常 コ ン セ ン ト
非常電話等

用 途 地 域㎡

建 築 面 積㎡

延 べ 面 積㎡

厨房設備の自動消火装置

予
無消
防用設
備

簡易型ガス警報器
住宅用火災警報器
定 収 容 人 員
窓階
屋内消火栓（ １号・易操作性１号・２号・広範囲型２号 ）ポンプ室の位置
非常電源の種別
水源の容量，構造
水噴霧消火設備等（名称） 移動 固定
防護対象物の位置，用途，面積

消火剤排出場所
等 連結散水設備
連結送水管送水口の位置
ポンプの位置の湿式
乾式
概 自動火災報知設備（ 自火報・住戸用・共住用・特定小規模 ）受信機設置場所
受信機種別
要放送設備 操作部・遠隔操作器設置場所

スプリンクラー（SP 共住用SP 水道連結型）
個 同時開放ポンプ室の位置，水源容量，構造
非常電源の種別
送水口の位置弁，電源，水源等の監視 有
無避難器具
器具の種類，設置場所
減免又は代替施設の内容
階段（特別避難階段 屋外避難階段 告示第７号）
その他の設備グリーンドア
有
無防火水槽（）ｔ
総合操作盤
有無
消防はしご車等進入路の代替の届出（）
ガスの配管等の敷設計画
有
無防炎物品の使用計画
有無EVストレッチャー対応
有無 非常用EV（台）

特記
事
項所

有形

態

・単 独 所 有・区 分 所 有

予 定 防 火 管 理 者

使用形

態・自 己 使 用・賃貸

予 定 防 災 管 理 者

管理

計画

・自社管理 ・委託管理 ・占有管理

予 定 統 括 管 理 者

間間

条例第50条の４の５

要否

条例第50条の４の６

要否

・委託常駐

法第８条の２の２

要否

法第８条の２の５

要否

要否

可燃性発泡樹脂表示

要否

消防警
備

昼・自社常駐・その他（防火管理者等の選任計画・委託常駐

夜・自社常駐） ・その他（・必要・不要

単独選任
複数選任
統括防火管理） 防災

管理者

職
氏名

その他特記事項※共同住宅の場合（）戸