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様式第１号
年月日

公益財団法人やまがた産業支援機構 理事長 殿
（申請者）
郵便番号
住所又は所在地
商号又は名称
代表者役職・氏名

令和６年度やまがた産業技術振興基金による助成金（研究開発等支援事業）に係る交付申請書
令和６年度やまがた産業技術振興基金による助成金交付要綱（研究開発等支援事業）第３条の規定に基づき、関係書類を添付して申請します。
また、「令和６年度やまがた産業技術振興基金による助成金（研究開発等支援事業）」の交付を受ける者（構成員を含む）として下記３に定めるもののいずれにも該当しません。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、助成金の交付決定が取消された場
合でも、異議は一切申し立てません。
記
１ 事 業 内 容

別紙１「事業計画書」のとおり

２ 助 成 金 額

別紙２「経費配分表・収支予算書」のとおり

３ 令和６年度やまがた産業技術振興基金による助成金（研究開発等支援事業）の交付を受ける者として不適当なもの(1) 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条
第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。
）(2) 暴力団員等（同法第２条第６号に規定する暴力団員及び暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者をいう。以下同じ。
）(3) 役員等（法人である場合にはその役員、その支店又は営業所の代表者その他これらと同等の責任を有する者を、法人以外の団体である場合には代表者、理事その他これらと同等の責任を有する者をいう。）が暴力団員等であるもの(4) 暴力団又は暴力団員等が経営に実質的に関与しているもの(5) 自己、その属する法人若しくは法人以外の団体若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員等を利用しているもの(6) 暴力団又は暴力団員等に対して資金等を供給し、又は便宜を供与する等暴力団の維持又は運営に協力し、又は関与しているもの(7) その他暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有するもの

様式第１号 別紙１

事 業 計 画 書
１．助成事業者
商号又は名称
代表者役職・氏名
住所又は所在地
該当の有無□小規模事業者□創業・第二創業者（５年以内）

２．事業内容(1)事 業 区 分□事業化調査事業□事業化調査事業（企業ニーズ開拓型）□研究開発・技術開発事業（大学等シーズ主導型）(2)事業計画名(3)事業計画の概要
交付決定日(4)事業実施期間

から

年

月

日

まで

(5)事業実施の目的、背景(6)事業の内容□次世代自動車

該当の有無

□林工連携

□雪対策

(7)助成事業実施後の事業化目標

事業化予定時期
年(8)地域産業の
活性化

補助元

月頃

□新技術・新製品の開発□成長期待分野への参入(9)他の補助事業等の活用について
補助制度名

新商品等の目標売上高
百万円／年□新規市場の創出□企業間等連携□新事業の展開□県内産業や雇用への貢献※採択及び申請状況（今後申請予定を含む）
補助対象事業のテーマ

補助金申請額事業計画書記載要領
事業計画書は、以下の事項を踏まえ記載してください。
なお、様式の記入欄が不足する場合は、欄を拡張し、又は補足資料を追加（ただし、事業計画書と合せて10頁以内とすること。）してください。
１．助成事業者についてグループで申請する場合は、グループの代表者（代表機関）について記載し、構成員については「助成事業者の概要」（様式第３号）に記載すること。
また、助成事業者が、小規模事業者又は創業・第二創業後５年以内である場合は、☑
を付すこと。
（注）・小規模事業者とは、常勤従業員数が製造業その他業種では20人以下、卸売業・小売業・サービス業では５人以下の会社及び個人事業主のことをいう。
・第二創業とは、事業承継を契機に新分野への進出、新事業の展開を行うことを言う。
・創業・第二創業で☑を付す場合は、申請時点において創業・第二創業から５年以内であることを要件とし、「開業届」又は「履歴事項全部証明書」を申請書に添付すること。
２．事業内容について（１）事業区分申請する事業区分に☑を付すこと。また、事業の内容が、事業化調査事業の企業ニーズ開拓型及び大学等シーズ主導型ともに該当する場合には、双方に☑を付すこと。
（２）事業計画名
事業内容を端的に表現する名称とすること。（例：「・・・・・の開発」）（３）事業計画の概要
外部に公表されることを前提に、100字以内で簡潔かつ明瞭に記載すること。
（４）事業期間
原則として、交付決定日から令和７年７月31日までとすること。
（５）事業実施名、の目的、背景
事業実施の目的に係る製品等の現状、実施に至る経緯、事業における申請者の強み（技術、知見、他機関との連携等）、最終的な到達点、目標などを記載すること。
（６）事業の内容
現在の状況と解決すべき課題、その課題を解決するための技術的課題とこれを解決するための方策、手法及び目標を明瞭に記載すること。
また、この取組みが、申請者やその製品等の競争力強化につながるような新規性、独創性又は革新性を有する場合は、その内容も記載すること。
なお、事業内容が次世代自動車関連、林工連携又は雪対策の取組みについては、☑
を付すこと。
（注）・次世代自動車、林工連携又は雪対策に☑を付す場合は、事業内容の全部又は中核をなす部分が、次世代自動車関連、林工連携又は雪対策に取り組む事業であることを要件とする。
・次世代自動車関連の取組みとは、電気自動車（ＥＶ）、燃料電池車（ＦＣＶ）等、

次世代自動車を構成する部品や関連製品のほか、部品等の製造装置又は燃料補給設備（これらの部品を含む）の新製品や新技術の開発をいう。
・林工連携の取組みとは、県内林業事業者等と連携して県産木材を使用する新製品
や新技術の開発をいう。
・雪対策の取組みとは、雪国での快適な暮らしを実現する新製品や新技術の開発をいう。
（７）助成事業実施後の事業化目標
事業終了後５年間の事業化目標等について記載すること。また、研究開発・技術開
発事業は、事業化予定時期、製品等予定価格、販路、市場規模、目標売上高等について記載すること。
①事業化調査事業の記載例
・事業終了年度（令和６年度）：研究開発の立上げ
・１年目（令和７年度）：○○大学との共同研究
・２年目（令和８年度）：追加研究～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～
・５年目（令和11年度）：年度内事業化②研究開発・技術開発事業の記載例
・事業終了年度（令和６年度）：３月事業化（売上なし）
・１年目（令和７年度）：○○製品10台 売上100万円
・２年目（令和８年度）：○○製品20台 売上200万円～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～
・５年目（令和11年度）：○○製品50台 売上500万円（８）地域産業の活性化事業実施が地域産業の活性化につながると考えられる場合は、該当項目に☑を付すこと。
（注）・新技術・新製品開発とは、競合他社が存在しない新たな技術や製品開発等、新規性、独創性又は革新性を有するものをいう。
・新規市場の創出とは、技術の実用化又は製品の事業化に伴い、申請者において、新たな販路や市場の開拓が期待できるものをいう。
・新事業の展開とは、主たる業種・事業の変更は問わないが、これまで手がけていない分野に係る技術や製品の研究開発に取り組むものをいう。
・成長期待分野とは、「山形県産業振興ビジョン」（令和２年３月山形県策定）に示す以下の成長期待分野をいう。
「自動車関連産業」、「航空機関連産業」、「ロボット関連産業」、「環境・エネルギー関連産業」、「医療・福祉・健康関連産業」、「食品・農業関連産
業」
・企業間等連携とは、助成事業の実施中又は事業化後において、他企業、産業支援機関、大学、試験研究機関等と連携することをいう。
なお、助成事業実施中の連携については、「助成事業者の概要」（様式第３号）にもその旨を記載すること。
・県内産業や雇用への貢献とは、既存技術や製品の付加価値を高めるための研究開発、又は技術の実用化や製品の事業化に伴い、県内の新規雇用や従業員の賃金引上げが見込まれるものをいう。
（９）他の補助事業等の活用について

助成事業の全部又は中核をなす部分と同一の内容で、本年度の事業として国や県、市町村の補助事業等に申請している場合（今後予定を含む）は、その状況を記載すること。
（注）・補助事業等とは、国、県、市町村あるいはこれらが出資又は出捐する公的団体が実施する補助事業、助成事業等をいう。
・助成事業の全部又は中核をなす部分と同一の内容の事業に対して他の補助金等の交付を受けている場合、又は受けることが決定している場合は、この助成金交付
事業に申請できない。

様式第１号 別紙２

経費の配分表・収支予算書
１．経費の配分表
経費区分
謝

金

旅

費

（単位：円）
助成事業に要する経費（税込額）

助成対象経費
（税抜額）

助成金額

物 品 費
事業費

外注・委託費
上記以外

合計（注記） ・「助成金額」は、「助成対象経費（税抜額）」合計に各事業の助成率を乗じた金額を記載すること（千円未満切捨て）。なお、算定の結果、助成金上限額を超える場合は上限額を記載すること。
・研究開発・技術開発事業の場合、「外注・委託費」は助成対象経費総額の２分の１以内とする。

２．収支予算書○ 収入の部
科

目（単位：円）
資金の調達先

予 算 額

この助成金
自己資金
そ の 他
合

計

○ 支出の部（単位：円）

科

目

謝

金

旅

費

予 算 額

明

細

物 品 費

外注・委託費
事業費
上記以外
合

計

（注記） ・経費の配分表の「助成事業に要する経費（税込額）」の合計額、並びに収支予算書の収入及び支出の部の「予算額」の合計額は一致させること。
・収支予算書の支出の部の各経費の支出内訳を明細欄に記載すること。なお、記載欄が不足する場合は、適宜欄を拡張させるか、別紙に記載すること。

様式第１号 別紙２ 【記入例】

経費の配分表・収支予算書
１．経費の配分表
経費区分（単位：円）
助成事業に要する経費（税込額）

助成対象経費（税抜額）

謝金

220,000

200,000

旅費

330,000

300,000

物 品 費

5,500,000

5,000,000

外注・委託費1,100,000

1,000,000

上記以外

1,380,500

1,255,000

計

8,530,500

7,755,000

事業費
合

助成金額

3,877,000（注記） ・「助成金額」は、「助成対象経費（税抜額）」合計に各事業の助成率を乗じた金額を記載すること（千円未満切捨て）。なお、算定の結果、助成金上限額を超える場合は上限額を記載すること。
・研究開発・技術開発事業の場合、「外注・委託費」は助成対象経費総額の２分の１以内とする。

２．収支予算書○ 収入の部
科

目（単位：円）
資金の調達先

予 算 額

この助成金

3,877,000

自己資金

4,653,500

そ の 他

0

合

計

8,530,500○ 支出の部（単位：円）

科目

謝

金

220,000 アドバイザーへの謝金

旅費

330,000 △△展示会参加旅費

物 品 費

予 算 額

明

細

○○打合せ旅費（○回） 165,000円
165,000円（機械装置・工具器具費） ・○○装置購入 3,080,000円
・△△装置購入 2,090,000円
5,500,000 （原材料・消耗品費）
・○○の購入187,000円
・△△の購入143,000円

外注・委託費1,100,000 ○○委託費 1,100,000円 （○○㈱予定）

上記以外

1,380,500 （会場設営運営費） △△展示会出展費 280,500円

事業費

合

計

（試験分析費） ○○分析 1,100,000円 （○○センター予定）

8,530,500（注記） ・経費の配分表の「助成事業に要する経費（税込額）」の合計額、並びに収支予算書の収入及び支出の部の「予算額」の合計額は一致させること。
・収支予算書の支出の部の各経費の支出内訳を明細欄に記載すること。なお、記載欄が不足する場合は、適宜欄を拡張させるか、別紙に記載すること。

様式第２号

助成事業者名：事 業 計 画 名：
事業実施期間：

交

付

決

定

日

～

年

月

日

助成事業実施スケジュール
年
事業内容

月

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

月

月

月

月

月

月

月

月

月

月

月

月

・実施する事業内容ごとに始期（着手）及び終期（完了）を明記し、取組内容を記入すること。

様式第２号【記入例】

助成事業者名：株式会社○○
事 業 計 画 名：○○の製品化に向けた△△技術の開発
事業実施期間：交

付

決

定

日

～ 令和７年７月３１日

助成事業実施スケジュール
年

月

事業内容

△△技術の
検討・研究

令和６年

令和６年

令和６年

令和６年

令和６年

令和７年

令和７年

令和７年

令和７年

令和７年

令和７年

令和７年

８月

９月

10 月

11 月

12 月

１月

２月

３月

４月

５月

６月

７月

検討会①

検討会②

検討会③

検討会④

検討会⑤

検討会⑥

検討会⑦

検討会⑧

課題整理

データ収集・基礎研究

対応整理

試作品の確認・調整

実証試験の確認

分析機器調達

基本設計

試作品製作

○○の試作
部品調達・加工委託

実証試験

実証試験
展示会出展

・実施する事業内容ごとに始期（着手）及び終期（完了）を明記し、取組内容を記入すること。

様式第３号

助成事業者の概要
助成事業者の商号又は名称及び代表者役
職氏名
主たる業種 （ ※日 本
標準産業分類 中分類）

中分類の番号

中分類名称

資本（出資）金額

千円

設立(起業)年月日

年

月

日

主な
事業内容

従業員数（常雇）
グループ又
は有限責任
事業組合の
構成員

商号又は名称及び代表者役職氏名

住所又は所在地

資本金額

従業員数

千円

人

千円

人

千円

人

※１行目に
実施主体を
記載

この事業の
実施場所

住所 〒

－

この事業の 所属企業･部署
主任者
役職・氏名
経
理
担 当 者
連
絡
担 当 者

実施拠点名

TEL.

FAX.

E-mail所属企業･部署

TEL.

役職・氏名

E-mail所属企業･部署

TEL.

役職・氏名

E-mail

FAX.

FAX.

助成事業実施体制【助成事業者の組織内における役割分担及び外部機関（委託・外注先等を含む）との連携関係について相関図等を用いて記載してください。】※以下、該当するものに☑を入れてください□事業期間中に山形県内の大学又は高等専門学校と共同研究を実施するもの□事業計画に関して既に上記の大学等の職員から技術指導や助言を受けているもの□研究課題を明確にし解決方法や実施内容について整理しているもの
助成事業に関する産業支援機 産業支援機関等名称：
関等との連携状況
担当者の役職氏名：助成事業者（構成員を含む） 直近３事業年度における国税及び地方税についての納税状況完納している ・ 完納していない （該当する方を○で囲む）(注記)・日本標準産業分類（下記総務省URL）を参照の上、記載してください。
https://www.soumu.go.jp/toukei_toukatsu/index/seido/sangyo/02toukatsu01_03000023.html
・産業支援機関等とは、公設試験研究機関、大学、やまがた産業支援機構、商工会議所、商工会等をいう。
・記入欄が不足する場合は、適宜欄を拡張してください。

様式第３号別紙

事業参画表明書（申請者名）が申請する令和６年度やまがた産業技術振興基金助成金交付事業への参画について、以下のとおり表明します。
１ 事業計画名※様式第１号 別紙１「２．事業内容」（1）事業計画名を記載すること。

２ 参画内容※参画を表明する者の役割を簡潔に記載すること

３ 事業参画期間
令和 年 月 日～令和 年 月 日※様式第１号 別紙１「２．事業内容」（3）事業実施期間の範囲内とすること。

令和６年 月 日
公益財団法人やまがた産業支援機構 理事長 殿（事業参画者）
郵便番号
試作品を製作する事業者を記載

住所又は所在地いただくとともに押印ください。

商号又は名称
代表者役職・氏名(印)

様式第４号
助成事業者名（

経

期別

営

第

期（直近期）
年
年

項目
売上高

Ａ

経常利益

Ｂ

総資本

Ｃ

自己資本

Ｄ

流動資産

Ｅ

流動負債

Ｆ

状

月
月

日から
日まで

況

第

表

期（２期前）
年
年

月
月

）

日から
日まで

（単位：千円）第期（３期前）
年
年

月
月

日から
日まで

総資本経常利益率（％）
B×100／Ｃ#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

売上高経常利益率（％）
B×100／Ａ#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

自己資本比率 （％）
Ｄ×100／Ｃ#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

流動比率#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

（％）
Ｅ×100／Ｆ（注記）○

直近３期の財務諸表から記入してください。

○

創業して1年未満の未決算の助成事業者は、今期の決算見込みで記入してください。

○

個人事業主の方は、決算書等から把握可能な項目（売上高、経常利益等）を記入してください。

○

助成事業者がグループ等の場合には、個別にすべての参加企業のものを作成してください。

○

金額は千円単位で記入（１００円単位を四捨五入）してください。パーセント表記の数値は、小数点第１位まで記入（小数点第２位を四捨五入）してください。

様式第４号
助成事業者名（株式会社○○）

経

営

状

況

表

グループで申請を実施する際は、各構成員ごとに様式を作成ください。

期別
項目（単位：千円）第23期（３期前）

第25期（直近期）

第24期（２期前）

令和４年４月１日から
令和５年３月31日まで

令和３年４月１日から 令和２年４月１日から
令和４年３月31日まで 令和３年３月31日まで

売上高

Ａ

49,100.0

49,940.0

51,560.0

経常利益

Ｂ18,900.0

20,700.0

23,000.0

総資本

Ｃ537,900.0

506,500.0

487,500.0

自己資本Ｄ

247,600.0

237,000.0

221,000.0

流動資産Ｅ305,200.0

285,000.0

270,000.0

流動負債

Ｆ

153,600.0

150,000.0

149,000.0

総資本経常利益率（％）
B×100／Ｃ

3.5%

4.1%

4.7%

売上高経常利益率（％）
B×100／Ａ

38.5%

41.4%

44.6%

自己資本比率 （％）
Ｄ×100／Ｃ

46.0%

46.8%

45.3%

流動比率

198.7%

190.0%

181.2%（％）
Ｅ×100／Ｆ（注記）○

直近３期の財務諸表から記入してください。

○

創業して1年未満の未決算の助成事業者は、今期の決算見込みで記入してください。

○

個人事業主の方は、決算書等から把握可能な項目（売上高、経常利益等）を記入してください。

○

助成事業者がグループ等の場合には、個別にすべての参加企業のものを作成してください。

○

金額は千円単位で記入（１００円単位を四捨五入）してください。パーセント表記の数値は、小数点第１位まで記入（小数点第２位を四捨五入）してください。

様式第５号
年

公益財団法人やまがた産業支援機構

月

日

理事長 殿

（助成事業者）
住所又は所在地
商号又は名称
代表者役職・氏名

令和６年度やまがた産業技術振興基金による助成金（研究開発等支援事業）に係る事業計画変更承認申請書

年月日付け山産機第号により交付決定の通知を受けた標記助成金について、下記のとおり事業計画を変更したいので、同助成金交付要綱第７条第 項の規定に基づき承認を申請します。

記

１ 事業計画名

２ 変更の内容及び理由（変更が必要となる理由（原因）を具体的に記載し、事業計画書に記載した事業内容がどのように変更になるのかを記載すること。
）

３ 経費の内容
別紙「経費の配分の変更表」のとおり

４ 変更が助成事業に及ぼす影響（この変更によって、事業計画全体又は事業の成果等がどのように変わる見込みであるかを、具体的に記載すること。
）

様式第５号 別紙
経 費 の 配 分 の 変 更 表（単位：円）
経費区分

助成事業に要する経費
変更後

変更前

助成対象経費
変更後

変更前

謝 金
旅 費
物品費
外注・委託費
事業費
上記以外
合 計（注）「備考」欄に、助成事業に要する経費の変更後の明細を記入すること。

備考様式第６号
年

公益財団法人やまがた産業支援機構

月

日

理事長 殿

（助成事業者）
住所又は所在地
商号又は名称
代表者役職・氏名

令和６年度やまがた産業技術振興基金による助成金（研究開発等支援事業）に係る事業中止（廃止）承認申請書

年月日付け山産機第号により交付決定の通知を受けた標記助成金について、下記の理由により事業を中止（廃止）したいので、同助成金交付要綱第８条の規定に基づき承認を申請します。

記

１ 中止（廃止）する事業名

２ 理 由

３ 中止（廃止）の時期

様式第７号
年

公益財団法人やまがた産業支援機構

月

日

理事長 殿

（助成事業者）
住所又は所在地
商号又は名称
代表者役職・氏名

令和６年度やまがた産業技術振興基金による助成金（研究開発等支援事業）に係る状況報告書

年月日付け山産機第号により交付決定の通知を受けた標記助成金について、同助成金交付要綱第９条の規定に基づき、下記のとおり関係書類を添付して報告します。

記

１ 事業計画名

２ 事業の遂行状況
別紙１「助成事業実施スケジュール」のとおり

３ 収支状況
別紙２「収支状況報告書」のとおり

様式第７号

別紙１

助成事業者名：事 業 計 画 名：
事業実施期間：

交

付

決

定

日

～

年

月

日

助成事業実施スケジュール
事業内容

区分

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

月

月

月

月

月

月

月

月

月

月

月

月

計画

実績

計画

実績

計画

実績
（注） ・「計画」は、交付決定を受けた事業実施スケジュールの内容を記入すること。
・「実績」は、令和７年１月 31 日現在の遂行状況を記入すること。

様式第７号 別紙２
収 支 状 況 報 告 書
１．収入の部
科（単位：円）
目

予 算 額

調達済額

未調達額

備

この助成金

0

自己資金

0

そ の 他

0

合

計

0

0

考

0

２．支出の部（単位：円）

科

目

謝

金

0

旅

費

0

物 品 費

0

予 算 額

支出済額

支出未済額

備

外注・委託費

0

上記以外

0

考

事業費

合

計

0

0

0

（注記） ・令和７年１月31日現在の状況を記載すること。
・すべて税込み金額で記載すること
・「予算額」は、交付決定を受けた事業計画書 （様式第１号 別紙２） に記載された予算額と一致させること。
・「支出の部」の「支出済額」は、補助簿、請求書及び領収書等の記載と整合させること。

様式第７号 別紙２
調達済額：本事業の支出に充てる費用のうち、現在1月31日時点で確保している額

収 支 状 況 報 告 書

１．収入の部
科（単位：円）
目

予 算 額

調達済額

未調達額

備

この助成金

3,877,000

自己資金

4,653,500

8,530,500▲ 3,877,000

そ の 他

0

0

0

8,530,500

8,530,500

0

合

計

考

3,877,000

２．支出の部（単位：円）

科目

謝

金

220,000

220,0000

旅費

330,000

165,000

165,000

物 品 費

予 算 額

支出済額

支出未済額

5,500,000

3,300,000

外注・委託費1,100,000

0

上記以外

1,380,500

1,100,000

計

8,530,500

4,785,000

備

考・機械装置・工具器具
費：3,000,000円
2,200,000 ・原材料・消耗品費：
300,000円

1,100,000

事業費

合・試験・分析費：280,500 1,100,000円
3,745,500（注記） ・令和７年１月31日現在の状況を記載すること。
・すべて税込み金額で記載すること
・「予算額」は、交付決定を受けた事業計画書 （様式第１号 別紙２） に記載された予算額と一致させること。
・「支出の部」の「支出済額」は、補助簿、請求書及び領収書等の記載と整合させること。

様式第８号
年

公益財団法人やまがた産業支援機構

月

日

理事長 殿

（助成事業者）
住所又は所在地
商号又は名称
代表者役職・氏名

令和６年度やまがた産業技術振興基金による助成金（研究開発等支援事業）に係る実績報告書

年月日付け山産機第号により交付決定の通知を受けた標記助成金について、

同助成金交付要綱第10条の規定に基づき、下記のとおり関係書類を添付して報告します。

記【添付書類】
１ 事業実績書（別紙１）、経費支出表・収支決算書（別紙２）２ その他参考となる書類

様式第８号 別紙１
事 業 実 績 書

事業計画名：
事業完了年月日：年

月日

助成金交付決定金額：円

１ 実施した助成事業の概要【事業の概要を簡単に記載してください。
】

２ 実施した助成事業の内容及び実績・成果【記載事項】
・製品開発等の実施日程又は時期、実施内容、実施場所を、実施内容ごとに分けて具体的に記載してください。
・実施内容に対して、実績・成果がどうであったか、当初の目的・目標を達成できたかを具体的に記載してください。開発した製品の画像も組み込んでください（別紙にしても可）。
・外注又は委託をした場合は、その内容及び外注・委託先の商号又は名称も記載してください。
・特許又は実用新案等の登録の出願をしているときはその状況を記載してください。

３ 事業化に向けた今後の課題及び事業化の見込み【記載事項】
・事業の成果を事業化につなげるための具体的方法、今後の課題、課題に対する取り組み方針
等を記載してください。
・事業化の見込み（販売予定時期など）を記載してください。

【記載事項を参考に、適宜枠を広げて、実施した助成事業内容、助成事業の実績・成果、今後の課題及び事業化の見込み等について、具体的に記載してください。必要に応じて、共同研究をした場合の報告書、写真、図面、パンフレット等の資料を添付してください。
】

様式第８号 別紙２

経費支出表・収支決算書（単位：円）

１．経費支出表
経費区分
謝

金

旅

費

助成事業に要した経費（税込額）

助成対象経費
（税抜額）

助成金額

物 品 費
外注・委託費
事業費
上記以外
合

計

（注記） ・「助成事業に要した経費（税込額）」は、収支決算書の支出の部の「決算額」と一致させること。
・「助成金額」は、「助成対象経費（税抜額）」合計に各事業の助成率を乗じた金額を記載すること（千円未満切捨て）。なお、算定の結果、助成金上限額を超える場合は上限額を記載すること。

２．収支決算書○ 収入の部
科

目（単位：円）
予 算 額

決 算 額

増

減

備

考

この助成金
自己資金
そ の 他
合

計
（単位：円）○ 支出の部
科

目

謝

金

旅

費

予 算 額

決 算 額

増

減

備

考

物 品 費
外注・委託費
事業費
上記以外
合

計

（注記） ・「予算額」は、交付決定を受けた事業計画書（様式第１号 別紙２）に記載された予算額と一致させること。
・「決算額」は、補助簿、請求書、領収書等と整合させること。
・科目「物品費」及び「事業費（上記以外）」については、備考欄に経費の内容を記載すること。

様式第８号 別紙２

経費支出表・収支決算書（単位：円）

１．経費支出表
経費区分

助成事業に要した経費（税込額）

助成対象経費
（税抜額）

助成金額

謝

金

220,000

200,000

旅費

330,000

300,000

物 品 費

5,170,000

4,700,000

外注・委託費880,000

800,000

上記以外

1,380,500

1,255,000

計

7,980,500

7,255,000

事業費
合3,627,000（注記） ・「助成事業に要した経費（税込額）」は、収支決算書の支出の部の「決算額」と一致させること。
・「助成金額」は、「助成対象経費（税抜額）」合計に各事業の助成率を乗じた金額を記載すること（千円未満切捨て）。なお、算定の結果、助成金上限額を超える場合は上限額を記載すること。

２．収支決算書○ 収入の部
科

目（単位：円）
予 算 額

決 算 額

増

備

減

この助成金

3,877,000

3,627,000-250,000

自己資金

4,653,500

4,353,500-300,000

そ の 他

0

0

0

8,530,500

7,980,500-550,000

合計考（単位：円）○ 支出の部科目

謝

金

220,000

220,000

0 詳細は補助簿のとおり

旅費330,000

330,000

0 詳細は補助簿のとおり

物 品 費

予 算 額

決 算 額

5,500,000

5,170,000

外注・委託費1,100,000

880,000

上記以外

1,380,500

1,380,500

増

備

減

考

詳細は補助簿のとおり
・機械装置・工具器具費-330,000 4,800,000円
・原材料消耗品 370,000円-220,000 詳細は補助簿のとおり

事業費

詳細は補助簿のとおり

0 ・試験分析費 1,100,000円
・機器借上料 280,500円

合計

8,530,500

7,980,500-550,000（注記） ・「予算額」は、交付決定を受けた事業計画書（様式第１号 別紙２）に記載された予算額と一致させること。
・「決算額」は、補助簿、請求書、領収書等と整合させること。
・科目「物品費」及び「事業費（上記以外）」については、備考欄に経費の内容を記載すること。

様式第９号
年

公益財団法人やまがた産業支援機構

月

日

理事長 殿

（助成事業者）
住所又は所在地
商号又は名称
代表者役職・氏名

令和６年度やまがた産業技術振興基金による助成金（研究開発等支援事業）請求書
年月日付け山産機第号により額の確定の通知を受けた標記助成金について、同助成金交付要綱第12条の規定に基づき、下記のとおり請求します。
記
精算払請求金額

振 込 先 金 融 機 関 名

金

銀行[金融機関コード:

預貯金の種類・口座番号
金融機関に登録した住所
預 貯 金 口 座 名 義
（

カ

ナ

）

円

支店
/本支店コード:]

様式第 10 号

取得財産等管理台帳（令和６年度）

財産名

規格

数量

単価(円)
(税抜き)

金額(円)
(税抜き)

取 得
年月日

処分
制限
期間

保管場所及び設置場所(所在地)(注) １．対象となる取得財産等は、助成金交付要綱第18条第１項に定める処分制限額以上の財産とする。
２．数量は、同一規格等であれば一括して記載して差し支えない。ただし、単価が異なる場合は分割して記載すること。
３．取得年月日は、検収年月日を記載すること。
４．処分制限期間は、助成金交付要綱第18条第２項に定める期間を記載すること。

備考

様式第 11 号
年

公益財団法人やまがた産業支援機構

月

日

理事長 殿

（助成事業者）
住所又は所在地
商号又は名称
代表者役職・氏名
令和６年度やまがた産業技術振興基金による助成金交付事業（研究開発等支援事業）に係る取得財産等の処分承認申請書

年月日付け山産機第号により交付決定の通知を受けた標記事業により取得した財産等を下記のとおり処分したいので、同助成金交付要綱第18条第３項の規定に基づき承認を申請します。

記

１ 助成金交付の対象となった事業計画名

２ 取得財産等の品目及び取得年月日

３ 処分予定年月日

４ 取得価格及び処分予定年月日現在の時価５ 処分の方法

６ 処分の理由

様式第 12 号
年 月

公益財団法人やまがた産業支援機構

日

理事長 殿

（助成事業者）
住所又は所在地
商号又は名称
代表者役職・氏名

令和６年度やまがた産業技術振興基金による助成金交付事業（研究開発等支援事業）に係る事業化等状況報告書

年月日付け山産機第号により交付決定の通知を受けた標記事業について、同助成金交付要綱第19条の規定に基づき、別紙のとおり報告します。

様式第 12 号 別紙
助成金の事業化等状況報告（

年３月３１日現在）

月日から

助 成 事 業 者 名：
助 成 事 業 計 画 名：
助 成 事 業 期 間：

１

年

年

月

日まで

助成事業の状況【事業化等の状況(1)～(4)のいずれかに○をつけて、該当する概要等を記入すること】
事業化等の状況(1)
事業化した【事業化の定義】
商品化等の形で助成事業の成果
が企業の営業活動に生かされる状態に至ること。

概要等① 事業化した商品等の具体的な名称と内容
名称：
内容：※事業化された商品の写真又はカタログがありましたら添付ください。
写真はデータをメールでお送りいただいても結構です。
写真のデータ形式は問いません。
※提出いただいた写真・カタログは当機構又は関係機関により事業成果として一般に公開される場合がありますので、あらかじめご了承いただきますようお願いいたします。
②事業化の時期【商品の販売やサービス等の開始年月を記載すること。
複数の商品・サービス等を事業化している場合は、適宜行を追加し、商品・サービス等ごとに記入してください。】
年
月
（名称：
）
年
月
（名称：
）
年
月
（名称：
）
③売上状況
【最初に事業化した年度から当該商品・サービス等の年度ごと・商品ごとの売上状況を記載すること。
複数の商品・サービス等を事業化している場合や記入欄が足りない場合は、適宜行を追加すること。】
年度
名称
売上高
円
（販売単価
円×販売数量
）
年度
名称
売上高
円
（販売単価
円×販売数量
）
年度
名称
売上高
円
（販売単価
円×販売数量）④事業化後の状況【当該商品・サービス等の改良等の取組み等、その他参考となる状況があれば記載すること。】(2)
事業化に向けて取り組んでいる① 事業化に向けて取り組んでいる具体的な商品やサービス等の名称と内容
名称：
内容：②事業化の見込み（目標）年月
年月③現在の取り組み状況【進捗状況と今後の予定を簡単に記載すること。】(3)
事業化に向けた
取組み又は事業化した事業を中止又は廃止した① 事業を〔 中止 ・ 廃止 〕した年月と理由【該当する方を○で囲むこと。】
時期：
年
月
理由：

②事業を中止又は廃止した時までの実績、成果等【中止又は廃止時までの取組状況、及び関係する成果等があればその概要を記載すること。】③今後の見込み【中止した場合のみ記載すること。】

(4)
その他

①具体的な内容②今後の見込み（注記）(3)の「中止」とは事業を再開することを前提に中断すること、「廃止」とは事業を中断

して今後もその事業を行わないことをいう。

２

その他の助成事業の効果【１で記した状況の他に、経費削減、会社ＰＲ、従業員確保等、助成事業を行った効果がある場合
等、その内容と根拠を記載すること。】

様式第 13 号
年

公益財団法人やまがた産業支援機構

月

日

理事長 殿

（助成事業者）
住所又は所在地
商号又は名称
代表者役職・氏名

令和６年度やまがた産業技術振興基金による助成金交付事業（研究開発等支援事業）に係る産業財産権等取得等報告書

年月日付け山産機第号により交付決定の通知を受けた標記事業に関し、下記のとおり産業財産権等の取得（出願）をしたので、同助成金交付要綱第20条の規定に基づき報告します。

記

１ 助成金交付の対象となった事業計画名

２ 取得（出願）年月日
年月日 取得（出願）

３ 種 類（番号及び産業財産権等の種類）

４ 内 容