北大病院感染対策マニュアル

第７版

１－２．北海道大学病院の感染対策機構
目次
Ⅰ．北海道大学病院の感染対策機構の概要 ......................................................................... 3
Ⅱ．北海道大学病院院内感染対策委員会内規 ..................................................................... 5
Ⅲ．北海道大学病院院内感染対策特別部会要綱 ................................................................. 8
Ⅳ．北海道大学病院感染制御部内規................................................................................... 10
Ⅴ．北海道大学病院インフェクションコントロールチーム要項 ................................... 12
Ⅵ．北海道大学病院抗菌薬適正使用支援チーム要項 ....................................................... 14
Ⅶ．北海道大学病院感染対策マネージャー連絡会議要項 ............................................... 16

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第７版

改訂履歴発行日

2021 年 10 月 1 日作成者および内容

改訂者
石黒信久
江戸将人

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第 7 版発行

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Ⅰ．北海道大学病院の感染対策機構の概要
１．歴史：
１）平成13年3月，院内感染防止のための調査・研究および対策を迅速かつ機動的に行うことを目的に，感染管理室が設置された。病院長から委嘱された教員，看護師，臨床検査技師，薬剤師，栄養士，事務職員，その他必要と認めた者がメンバーとなった。また，感染管理室と協力して各部署で感染対策を実行するための感染対策マネージャーおよび感染対策マネージャー連絡会議の制度が同時に定められた。
２）平成17年4月より，感染管理室は病院長直轄の組織となり，感染管理部と名称が変更となった（平成17年10月より感染制御部に再変更された）。
３）平成30年2月より，抗菌薬適正使用を支援する目的で抗菌薬適正使用支援チーム(AST)を新設した。それと同時に，感染制御部の元に①院内感染対策の中心となるインフェクションコントロールチーム(ICT)，②抗菌薬適正使用支援を行う抗菌薬適正使用支援チーム(AST)，③各部署で感染対策を実行するための感染対策マネージャー連絡会議の3つの組織を置く機構に変更した。

２．組織図：

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３．国公立大学附属病院感染対策協議会：平成12年，国公立大学病院が本邦での院内感染対策を主導的に遂行・発展させるために設立された組織で，サーベイランス事業，感染対策ガイドライン作成，院内感染事例の症例登録とそのデータベース化，院内感染発生時の要因分析などの活動している。北海道大学病院感染制御部ではこの協議会の提案に沿う方向で活動を行っている。

４．北海道大学病院感染制御部へのアクセス：

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Ⅱ．北海道大学病院院内感染対策委員会内規北海道大学病院院内感染対策委員会内規

平成 15 年９月 17 日
制定（設置）
第１条 北海道大学病院に，院内感染防止とその対策のため，北海道大学病院院内感染対策委員会（以下「委員会」という。
）を置く。
（審議事項）
第２条 委員会は，次に掲げる事項を審議する。
(1) 院内感染防止対策の検討及び推進に関すること。
(2) 院内感染防止の対応及び原因究明に関すること。
(3) 院内感染等の情報収集及び分析に関すること。
(4) 院内感染防止等に関する職員の教育・研修に関すること。
(5) その他院内感染対策に関すること。
（組織）
第３条 委員会は，次に掲げる者をもって組織する。
(1) 病院長(2) 副病院長 １名(3) 感染制御部長(4) 感染制御部副部長(5) 検査・輸血部長(6) 手術部長(7) 薬剤部長(8) 看護部長(9) 医療技術部長(10) 医療安全管理部長(11) 事務部長(12) その他病院長が必要と認めた者
２ 前項第２号及び第 12 号の委員は，病院長が指名する。
３ 第１項第２号及び第 12 号の委員の任期は，１年とし，再任を妨げない。ただし，欠員が生じた場合の補欠者の任期は，前任者の残任期間とする。
４ 第１項第２号及び第５号から第12号までの委員が，旅行，疾病，事故その他やむを得ない事

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由によって委員会に出席できないときは，代理者を出席させることができる。
５ 前項の代理者は，第１項第２号及び第５号から第 12 号までの区分ごとに選出する。ただし，第１項第２号の代理者は，副病院長又は病院長補佐から病院長が指名する。

（委員長）
第４条 委員会に委員長を置き，病院長をもって充てる。
２ 委員長は，委員会を招集し，その議長となる。
３ 委員長に事故があるときは，あらかじめ委員長が指名した委員がその職務を代行する。
（議事）
第５条 委員会は，委員の３分の２以上の出席がなければ，議事を開くことができない。
２ 委員会の議事は，出席委員の過半数をもって決し，可否同数のときは議長の決するところによる。
（会議の開催）第６条 委員会は，原則として月１回開催するものとする。ただし，必要に応じて臨時に開催することができる。
（委員以外の者の出席）
第７条 委員長が必要と認めたときは，委員会に委員以外の者の出席を求め，説明又は意見を聴くことができる。
（特別部会）
第８条 委員会に第２条第２号の事項のうち重大な院内感染事例に対応するため，特別部会を置く。
２ 特別部会に関し必要な事項は，委員会が別に定める。
（専門委員会）
第９条 委員会に，専門的事項（特別部会に属する事項を除く。
）を審議するため，必要に応じて専門委員会を置くことができる。
２ 専門委員会の委員長及び委員は，病院長が指名する。
３ 専門委員会に関し必要な事項は，委員会が別に定める。
（庶務）第 10 条 委員会の庶務は，医療支援課において処理する。
（雑則）
第 11 条 この内規に定めるもののほか，委員会の運営に関し必要な事項は，委員会が別に定める。
附 則
１ この内規は，平成 15 年 10 月１日から施行する。
２ 北海道大学医学部附属病院院内感染対策委員会内規（昭和 56 年４月 16 日制定）及び北海道大学歯学部附属病院院内感染対策委員会内規（平成８年２月 25 日制定）は，廃止する。
附 則

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この内規は，平成 16 年６月３日から施行する。
附 則
この内規は，平成 17 年４月７日から施行し，平成 17 年４月１日から適用する。
附 則
この内規は，平成 17 年 10 月１日から施行する。
附 則
この内規は，平成 19 年４月 26 日から施行し，平成 19 年４月１日から適用する。
附 則
この内規は，平成 21 年４月１日から施行する。
附 則
この内規は，平成 21 年４月９日から施行する。
附 則
この内規は，平成 24 年４月１日から施行する。
附 則
この内規は，平成 25 年４月１日から施行する。
附 則
この内規は，平成 26 年４月１日から施行する。
附 則
この内規は，平成 28 年４月１日から施行する。

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Ⅲ．北海道大学病院院内感染対策特別部会要綱
北海道大学病院院内感染対策特別部会要項
平成 21 年４月９日
制定（設置）
第１条 北海道大学病院（以下「病院」という。）に，北海道大学病院院内感染対策委員会
内規第９条第２項の規定に基づき，重大な院内感染事例が発生した場合に必要かつ迅速な対応を行うため，院内感染対策特別部会（以下「部会」という。）を置く。
（部会の開催）第２条 部会は，次に掲げる事例が発生した場合に開催する。
(1) 院内感染アウトブレイクが発生して，緊急な対応が必要となった場合(2) 過去に事例がなく，病院感染対策マニュアルに対応が定められていない院内感染が発生して，緊急な対応が必要となった場合(3) その他病院長が特に必要と認めた場合（審議事項）
第３条 部会は，次に掲げる事項を審議する。
(1) 院内感染の調査に関すること。
(2) 患者及び家族等への対応に関すること。
(3) 公的機関への報告に関すること。
(4) 報道に関すること。
(5) その他緊急の院内感染対策に関すること。
（組織）
第４条 部会は，次に掲げる者をもって組織する。
(1) 病院長(2) 副病院長(3) 感染制御部長(4) 感染制御部副部長(5) 看護部長(6) 事務部長（部会長及び副部会長）
第５条 部会に部会長を置き，病院長をもって充てる。
２ 部会長は，部会を招集し，その議長となる。

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３ 部会に副部会長を置き，感染制御部長をもって充てる。
４ 部会長に事故があるときは，副部会長がその職務を代行する。
（報告）
第６条 部会における審議内容は，院内感染対策委員会に報告し，了承を得るものとする。
（部会員以外の者の出席）
第７条 部会長が必要と認めたときは，部会に部会員以外の者の出席を求め，説明又は意見を聴くことができる。
（調査委員会）
第８条 院内感染の調査に関し，部会が必要と判断した場合には，部会に調査委員会を置くことができる。
（庶務）第９条 部会の庶務は，医療支援課において処理する。
附 則
この要項は，平成 21 年４月９日から実施する。
附 則
この要項は，平成 26 年４月１日から実施する。

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Ⅳ．北海道大学病院感染制御部内規北海道大学病院感染制御部内規平成 17 年４月７日
制定（趣旨）
第１条 この内規は，北海道大学病院規程（平成 15 年海大達第 48 号。以下「病院規程」という。）第 19 条の規定に基づき，北海道大学病院感染制御部（以下「制御部」という。）の組織及び運営について定めるものとする。
（業務）
第２条 制御部は，次に掲げる業務を行う。
(1) 院内感染の発生防止並びに発生状況の把握，分析及び対策に関すること。
(2) 各種職業感染の対策に関すること。
(3) 抗菌薬使用状況の把握及び適正使用支援に関すること。
(4) 感染症関連資料（抗菌薬，消毒薬，各種ガイドライン及び感染防止用医療機器等の情報）の整備に関すること。
(5) 感染に関する地域ネットワークの取りまとめに関すること。
(6) 各種専門委員会との連絡調整に関すること。
(7) その他院内感染に関すること。
（職員）
第３条 制御部に，次に掲げる職員を置く。
(1) 部長(2) 副部長(3) 感染管理者(4) 病院規程第５条第１項に規定する診療科に所属する教員（国立大学法人北海道大学特任教員就業規則（平成 18 年海大達第 35 号）第３条第２号に該当する特任教員を含む。
以下同じ。），病院規程第６条第１項及び北海道大学病院中央診療施設等内規第２条第１項に掲げる中央診療施設等に所属する教員 若干名(5) 看護師 若干名(6) 臨床検査技師 若干名(7) 薬剤師 若干名(8) 事務職員 若干名(9) その他必要な職員

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２ 前項第１号から第９号までの職員は，病院長が指名する。
（インフェクションコントロールチーム）第４条 制御部にインフェクションコントロールチーム（以下「ICT」という。）を置く。
２ ICT の組織及び運営については，別に定める。
（抗菌薬適正使用支援チーム）
第５条 制御部に抗菌薬適正使用支援チーム（以下「AST」という。）を置く。
２ AST の組織及び運営については，別に定める。
（感染対策マネージャー連絡会議）
第６条 制御部に感染対策マネージャー連絡会議を置く。
２ 感染対策マネージャー連絡会議の組織及び運営については，別に定める。
（雑則）
第７条 この内規に定めるもののほか，制御部の運営に関し必要な事項は，別に定める。
附 則
１ この内規は，平成 17 年 4 月 7 日から施行し，平成 17 年 4 月 1 から適用する。
２ 北海道大学病院感染管理室要項（平成 15 年 9 月 17 日制定）は，廃止する。
附 則
この内規は，平成 17 年 6 月 23 日から施行し，平成 17 年 6 月 2 日から適用する。
附 則
この内規は，平成 17 年 10 月 1 日から施行する。
附 則
この内規は，平成 21 年４月９日から施行する。
附 則
この内規は，平成 23 年４月１日から施行する。
附 則
この内規は，平成 24 年４月１日から施行する。
附 則
この内規は，平成 27 年４月１日から施行する。
附 則
この内規は，平成 27 年６月１日から施行する。
附 則
この内規は，平成 30 年２月 28 日から施行する。

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Ⅴ．北海道大学病院インフェクションコントロールチーム要項
北海道大学病院インフェクションコントロールチーム要項

平成 30 年２月 28 日
制定

（設置）
第１条 北海道大学病院（以下「病院」という。）に，院内感染等の発生防止及び対策等に関して，迅速かつ機動的に活動することを目的として，北海道大学病院インフェクションコントロールチーム（以下「ICT」という。）を置く。
（業務）
第２条 ICT は，次に掲げる業務を行う。
(1) 院内感染対策マニュアルの作成に関すること。
(2) アウトブレイクの早期発見，原因分析及び対策に関すること。
(3) 院内感染防止のための教育及び定期的な院内研修の開催に関すること。
(4) 感染対策に関する各種コンサルテーション業務に関すること。
(5) 各種ワクチンの接種等に関すること。
(6) 針刺し・切創及び皮膚・粘膜曝露時の対策に関すること。
（組織）
第３条 ICT は，次に掲げる者をもって組織する。
(1) 病院規程第５条第１項に規定する診療科に所属する教員（国立大学法人北海道大学特任教員就業規則（平成 18 年海大達第 35 号）第３条第２号に該当する特任教員を含む。
以下同じ。），病院規程第６条第１項及び北海道大学病院中央診療施設等内規第２条第１項に掲げる中央診療施設等に所属する教員 若干名(2) 看護師 若干名(3) 衛生管理者(4) 臨床検査技師 若干名(5) 薬剤師 若干名(6) 栄養士(7) 歯科衛生士(8) 事務職員 若干名(9) その他必要な職員
２ 前項第１号から第８号までの職員は，所属部署の長が指名する。
（リーダー及びサブリーダー）

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第４条 ICT にリーダー及びサブリーダーを置き，前条第１項第１号の教員のうちから感染制御部長が指名する。
２ リーダーに事故があるときは，サブリーダーがその職務を代行する。
３ リーダーは，ICT 会議を原則として月２回開催するものとし，また，必要に応じて臨時に開催することができる。
第５条 ICT の構成員のうち，医師，看護師，臨床検査技師，薬剤師，その他必要な職員をもって，北海道大学病院感染防止対策チーム（以下「感染防止対策チーム」という。）を置く。
２ 感染防止対策チームは，次に掲げる業務を行う。
(1) 原則として週１回の感染防止対策チームラウンドを実施する。ただし，必要に応じて臨時に実施することができる。
(2) 院内感染対策マニュアルの遵守状況の把握及び指導に関すること。
(3) 院内感染対策マニュアルの作成に関すること。
(4) 院内感染防止対策のための教育及び定期的な院内研修の開催に関すること。
附 則
この要項は，平成 30 年２月 28 日から実施する。
附 則
この要項は，平成 30 年４月 25 日から実施し，平成 30 年４月１日から適用する。

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Ⅵ．北海道大学病院抗菌薬適正使用支援チーム要項
北海道大学病院抗菌薬適正使用支援チーム要項
平成 30 年２月 28 日
制定

（設置）
第１条 北海道大学病院に，抗菌薬使用状況の把握とその適正使用推進を目的として，北海道大学病抗菌薬適正使用支援チーム（以下「AST」という。）を置く。
（業務）
第２条 AST は，次に掲げる業務を行う。
(1) 広域抗菌薬等の特定の抗菌薬を使用する患者，菌血症等の特定の感染症兆候のある患者，免疫不全状態等の特定の患者集団など感染症早期からのモニタリングを実施する患者を院内の状況に応じて設定すること。
(2) 感染症治療の早期モニタリングにおいて，前号で設定した対象患者を把握後，適切な微生物検査，血液検査，画像検査等の実施状況，初期選択抗菌薬の選択，用法及び用量の適切性，必要に応じた治療薬物モニタリングの実施並びに微生物検査等の治療方針への活用状況などを経時的に評価し，必要に応じて主治医にフィードバックを行うとともに，その旨を診療録に記載すること。
(3) 血液培養陽性症例への抗菌薬適性使用支援を行うこと。
(4) 適切な検体採取及び培養検査の提出，又は院内のアンチバイオグラムの作成など，微生物検査及び臨床検査が適正に利用可能な体制を整備すること。
(5) 抗菌薬使用状況又は血液培養複数セット提出率などのプロセス指標及び耐性菌発生率並びに抗菌薬使用量などのアウトカム指標を定期的に評価すること。
(6) 抗菌薬の適正な使用を目的とした院内研修を少なくとも年２回程度実施すること。
(7) 院内の抗菌薬使用に関するマニュアルを作成すること。
(8) 院内で使用可能な抗菌薬の種類，用量等について定期的に見直しを行い，必要性の低い抗菌薬の使用中止を提案すること。
(9) 抗菌薬適正使用支援加算を算定していない医療機関から，必要に応じて抗菌薬適正使用の推進に関する相談等に応じること。
（組織）
第３条 AST は，次に掲げる者をもって組織する。
(1) 医師 若干名(2) 薬剤師 若干名(3) 臨床検査技師 若干名(4) 看護師 若干名(5) その他必要な職員
２ 前項第１号から第４号までの職員は，所属部署の長が指名する。
（リーダー及びサブリーダー）
第４条 AST にリーダー及びサブリーダーを置き，前条第１項第１号のうちから感染制御部長
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第７版が指名する。
２ リーダーに事故があるときは，サブリーダーがその職務を代行する。
附 則
この要項は，平成 30 年２月 28 日から実施する。
附 則
この要項は，平成 30 年４月 25 日から実施し，平成 30 年４月１日から適用する。

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Ⅶ．北海道大学病院感染対策マネージャー連絡会議要項
北海道大学病院感染対策マネージャー連絡会議要項
平成 15 年９月 24 日
制定

（設置）
第１条 北海道大学病院（以下「病院」という。）に，院内感染等の発生防止及び対策等を協議し，各部署への周知徹底及び連絡調整を図るため，北海道大学病院感染対策マネージャ
ー連絡会議（以下「連絡会議」という。）を置く。
（組織）
第２条 連絡会議は，次に掲げる者をもって組織する。
(1) 北海道大学病院診療科内規第３条に掲げる専門診療科，北海道大学病院規程第６条
第１項及び北海道大学病院中央診療施設等内規第２条第１項に掲げる中央診療施設等，腫瘍センター，薬剤部，看護部，医療技術部，医療安全管理部，栄養管理部，地域医療連携福祉センター及び事務部（以下「所属部署」という。）に感染対策マネージャー並
びに感染対策サブマネージャー置き，所属部署の長が指名する者。
(2) 感染制御部職員(3) その他必要な職員（議長及び副議長）
第３条 連絡会議に議長及び副議長を置き，感染制御部長が指名する。
２ 議長に事故があるときは，副議長がその職務を代行する。
３ 議長は，連絡会議を原則として月１回開催する。ただし，必要に応じて臨時に開催することができる。
（構成員以外の出席）
第４条 議長は，必要があると認めたときは，構成員以外の職員を出席させることができる。
（感染対策マネージャー及び感染対策サブマネージャーの業務）
第５条 感染対策マネージャー及び感染対策サブマネージャーは，次に掲げる業務を行う。
(1) 連絡会議に出席し，その内容を所属部署に伝達すること。
(2) 所属部署の院内感染防止対策に関すること(3) 所属部署の職員に対する教育及び研修に関すること(4) 感染制御部職員と連携し，その活動に協力すること(5) その他，所属部署の院内感染防止に関すること
２ 感染対策サブマネージャーは感染対策マネージャーを補佐する。
（庶務）
第６条 連絡会議の庶務は，医療支援課において処理する。
（雑則）
第７条 この要項に定めるもののほか，連絡会議の運営に関し必要な事項は，連絡会議が別に定める。
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第７版

附 則
１ この要項は，平成 15 年 10 月１日から実施する。
２ 感染対策マネージャー及び連絡会議の設置について（平成 13 年３月 22 日制定）は，廃止する。
附 則
この要項は，平成 17 年 10 月１日から実施する。
附 則
この要項は，平成 21 年４月９日から実施する。
附 則
この要項は，平成 23 年５月 12 日から実施し，平成 23 年４月１日から適用する。
附 則
この要項は，平成 27 年６月１日から実施する。
附 則
この要項は，平成 29 年４月１日から実施する。
附 則
この内規は，平成 30 年２月 28 日から施行する。

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