アマチュア局の無線設備の開設保証願書
一般財団法人日本アマチュア無線振興協会

御中年

私は、アマチュア局の免許申請（開設）に係る無線設備の保証を受けたいので、別紙の書類を添えて出願します 出 願 の 日住 所
電 話 番 号社団の場合はＦＡＸ
出事務所の所在地
メールアドレス
願者 氏 名社団の名称社団の場合は代表者の氏名

技適番号又はJARL登録機種の登録番号

附属装置の有無（有る場合のみ）

保証対象

第１送信機

□ 有

□

第２送信機

□ 有

□

第３送信機

□ 有

□

第４送信機

□ 有

□

第５送信機

□ 有

□

第６送信機

□ 有

□

第７送信機

□ 有

□

第８送信機

□ 有

□

第９送信機

□ 有

□

第１０送信機□ 有□

送信機の名称等

その他の事項

遵 (1)
守(2)
事
項 (3)

□

接続するブースタの名称等（ブースタ等を使用している場合のみ）□ 電波法第３章に規定する条件に合致しています※保証の対象となる設備は平成１７年１２月１日に施行された新スプリアス規格に適合しているものであること(1) 電波の強度（容易に出入りすることができないように施設する）
安※電波法施行規則別表第二号の三の二に定める電界の強度を超える場合該当
全及(2) 高圧電気（外部より容易に触れることができないように施設する）
び※交流電圧300ボルト若しくは直流電圧750ボルトを超える電気を扱う場合
保に該当
安(3) 保安施設（空中線系に避雷器又は接地装置を設ける）
施※24MHz帯以下の無線設備が該当
設
無線設備の保守点検

日

社団の場合に限る

送信機番号

免許を申請す
る
無線設
備月

□□□
□
□
□
□
□
□

該当しない
施設済み（内容免許までに施設（内容該当しない施設済み（内容免許までに施設（内容該当しない施設済み（内容免許までに施設（内容実施します

無線設備を電波法第３章に定める技術基準に適合するよう維持します
協会から送付される調査報告書を免許後速やかに提出します
協会が行う保証業務に係る調査（実地調査を含む。）及び指導の通知等があった場合には、全面的に協力します

参 ・設備を共用する場合は、同時に保証を申し込む者の氏名
考 ・同一の出願者であって、過去２年以内に保証を受けた同一の送信機により出願する場合は、同一である送信機番号及び名称等
事
項 ・その他参考となる事項））））））（保証料の払込証明書の貼付欄）
・専用の払込用紙で払い込まれたときは、受付証明書（払込用紙右端）を貼付して下さい
・郵便局等に備え付けの払込用紙で払い込
まれたときは、受領証の原本を貼付して下さい※必ず控え（コピー）を取り、免許状が到着するまで、お手元に残すことをお勧めします・インターネットを使用して払い込まれたときは、確認画面のハードコピーを添付して下さい【保証願書（開設）の記入例】

アマチュア局の無線設備の開設保証願書
免許を申請するすべての送信機を記入してください。
○技適機種又はJARL登録機種以外の送信機は、『技適番号又はJARL登録機種の登録番号』欄に「技適機種改造」、「自作機」などと記入してください。
〇外国製の送信機やキットなどの場合、メーカー名とその型名を記入してください。
○ブースタ、リニアアンプ、トランスバータを接続する場合は、その機種名を『接続するブースタの名称等』欄に記入してください。
○TNC、FAX装置などを接続する
場合は、『附属装置の有無』欄『□有』に をしてください。

一般財団法人日本アマチュア無線振興協会

御中

出 願
私は、アマチュア局の免許申請（開設）に係る無線設備の保証を受けたいので、別紙の書類を添えて出願します。
住所170 － 8社団の場合は出事務所の所在地
願
者 氏 名

08

電Ｆ

東京都豊島区巣鴨３－３６－６
保社団の場合は代表者の氏名

証

太

技適番号又はJARL登録機種の登録番号

第１送信機ＴＮ－９０００ＤＸ

００２－１５０００１

第２送信機

ＪＶ－１１５

００２ＫＮ７００

第３送信機

ＦＴ－７３６
ＪＤ－１０５

Ｙ１１５
自作機

第４送信機
第５送信機
第７送信機
第８送信機
第９送信機

番号

０３Ｘ

０３Ａ

接続するブースタの名称等

附属装置の有無（ブースタ等を使用している場合のみ）（有る場合のみ）

保証対象

□ 有□

□ 有
□ 有☑
☑
☑

□ 有□

□ 有□

□ 有□

□ 有□

□ 有□

□ 有

□

ＺＲ－２０Ｌ□ 有□ 電波法第３章に規定された条件に合致しています。
※保証の対象となる設備は平成１７年１２月１日に施行された新スプリアス規格に適合しているものであること□ 該当しない(1) 電波の強度（容易に出入りすることができないように施設する）
安）※電波法施行規則別表第二号の三の二に定める電界の強度を超える場合該当 □ 施設済み（内容全□ 免許までに施設（内容）
及 (2) 高圧電気（外部より容易に触れることができないように施設する）□ 該当しないび□ 施設済み（内容）※交流電圧300ボルト若しくは直流電圧750ボルトを超える電気を扱う場合
保□ 免許までに施設（内容）に該当
安□
該当しない(3)
保安施設（空中線系に避雷器又は接地装置を設ける）
施□ 施設済み（内容）※24MHz帯以下の無線設備が該当
設
その他の事項□遵 (1)
守(2)
事
項 (3)

□４

月

１－

３９１０－

７２６３－

３９１０－

７２７７

日

社団の場合に限る

第10送信機

無線設備の保守点検

年

ｈｏｓｈｏ＠ｊａｒｄ．ｏｒ．ｊｐ

メールアドレス※申込みの内容について
第１送信機⇒技適機種（新スプリアス）単体 （保証対象外）
第２送信機⇒技適機種＋ブースタ接続 （保証対象）
第３送信機⇒JARL登録機種（保証対象）
第４送信機⇒自作機（保証対象）第６送信機

話

日

社団の名称

郎

送信機の名称等

送信機番号

免
許を申請す
る
無線
設
備

8

２０○○の免許までに施設（内容日中連絡の取れる電話番号、メールアドレ
スなどを記入してください。
書類に不備等があれば連絡する場合があります。

（保証料の払込証明書の貼付欄）
・専用の払込用紙で払い込まれたときは、受付証明書（払込用紙右端）を貼付して下さい。
・郵便局等に備え付けの払込用紙で払い込まれたときは、受領証の原本を貼付して下さい。
保証対象の送信機に※必ず控え（コピー）を取り、免許状がを入れて下さい。
到着するまで、お手元に残すことをお技適機種機種（新スプリア勧めします。
ス）単体の場合は保証対・インターネットを使用して払い込まれた象外です
ときは、確認画面のハードコピーを添付
技適機種にブースタ等して下さい。

社団（クラブ）の名称を記入してください。個人で開設する場合は空欄となります。

を付加する場合は保証対象です※旧スプリアス規格による技適機種は保証対象です）実施します。

無線設備を電波法第３章に定める技術基準に適合するよう維持します。
協会から送付される調査報告書を免許後速やかに提出します。
協会が行う保証業務に係る調査（実地調査を含む。）及び指導の通知等があった場合には、全面的に協力します。

・設備を共用する場合は、同時に保証を申し込む者の氏名
参考・同一の出願者であって、過去２年以内に保証を受けた同一の送信機により出願する場合は、同一である送信機番号及び名称等
事
項 ・その他参考となる事項 （記入例）第４送信機（自作機）は平成１７年１２月施行の新スプリアス規格を踏まえて設計しており、平成３０年３月１０日に製作したものです。

保証を行う際の審査に参考となる事項がある場合は記入して下さい。
□に 印を付け、無線設備の保守点検を実施してください。

該当する□に 印を付け、「施設済み」又は「免許までに施設」に をした方は、必ず内容を記載してください。
20240131