個人情報ファイル簿の公表について

個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 75 条第 1 項の規定に基づき、保有している個人情報ファイルに関する帳簿を公表します。
個人情報ファイル簿一覧
総務課

口座振込書綴債権者・支払者登録依頼書
支出伝票
債権者・支払者情報
消防団員名簿

警防課

事後検証票
救急活動報告書
住基差分データ（十日町市）
住基差分データ（津南町）
通信指令システム内に保存する管内の全住民データ
メール配信システム
十日町市防災情報システム

予防課

建築同意調査票
建築通知
予防査察調査票（査察台帳）
防火対象物台帳（ファイル）
防火管理者資格講習会修了証台帳
火災報告書

様式第１号（第２条関係）
十日町地域広域事務組合個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

口座振込書綴行政機関等の名称

十日町地域広域事務組合

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名
称

総務課財政会計係

個人情報ファイルの利用目的

支払証明のため

記録項目

氏名、住所、振込先情報

記録範囲

債権者

記録情報の収集方法

請求書又は口座情報の記載された文書の提出

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨□含む。

記録情報の経常的提供先☑含まない。
‐（名 称）十日町地域広域事務組合
開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地（所在地）948-0007
新潟県十日町市四日町新田1041番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等‐□法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第21条第７項に該当するファイル□有 □無備考☑法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）
十日町地域広域事務組合個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

債権者・支払者登録依頼書

行政機関等の名称

十日町地域広域事務組合

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名
称

総務課財政会計係

個人情報ファイルの利用目的

債権者管理のため

記録項目

氏名、生年月日、住所、電話番号、振込先情報

記録範囲

債権者

記録情報の収集方法

債権者登録依頼書の提出

要配慮個人情報が含まれるとき
は、その旨

□含む。

記録情報の経常的提供先☑含まない。
‐（名 称）十日町地域広域事務組合
開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地（所在地）948-0007
新潟県十日町市四日町新田1041番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等‐□法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第21条第７項に該当するファイル
□有 □無

備

考

☑法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）
十日町地域広域事務組合個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

支出伝票

行政機関等の名称

十日町地域広域事務組合

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名
称

総務課財政会計係

個人情報ファイルの利用目的

支払事務のため

記録項目

氏名、生年月日、住所、電話番号、課税情報

記録範囲

債権者

記録情報の収集方法

請求書の提出

要配慮個人情報が含まれるとき
は、その旨

□含む。

記録情報の経常的提供先☑含まない。
‐（名 称）十日町地域広域事務組合
開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地（所在地）948-0007
新潟県十日町市四日町新田1041番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等‐□法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第21条第７項に該当するファイル□有 □無備考☑法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）
十日町地域広域事務組合個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

債権者・支払者情報

行政機関等の名称

十日町地域広域事務組合

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名
称

総務課財政会計係

個人情報ファイルの利用目的

債権者、支払先、課税情報の管理

記録項目
記録範囲
記録情報の収集方法

氏名、生年月日、住所、電話番号、特定個人情報（マイナンバー）、課税情報、振込先情報
債権者
請求書又は口座情報の記載された文書及びマイナンバー
カードの写しの提出

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨□含む。

記録情報の経常的提供先☑含まない。
‐（名 称）十日町地域広域事務組合
開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地（所在地）948-0007
新潟県十日町市四日町新田1041番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等‐☑法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第21条第７項に該当するファイル
☑有 □無

備

考

□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）
十日町地域広域事務組合個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

消防団員名簿行政機関等の名称

十日町地域消防本部

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名
称

総務課消防団係

個人情報ファイルの利用目的

消防団員管理のため

記録項目

１氏名、２生年月日、３住所、４電話番号、５勤務先、６その他（職業等）

記録範囲

消防団員に任命された者（退職者含む）

記録情報の収集方法

消防団員の任命内申書及び職業・不在調査表で確認

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨□含む。

記録情報の経常的提供先☑含まない。
-（名 称）十日町地域消防本部
開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地（所在地）948-0007
新潟県十日町市四日町新田1041番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等-☑法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第21条第７項に該当するファイル
□有 □無

備考

☑法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）
十日町地域広域事務組合個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

事後検証票

行政機関等の名称

十日町地域消防本部

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名
称

警防課救急室

個人情報ファイルの利用目的

救急活動の事後検証のため

記録項目
記録範囲
記録情報の収集方法

１氏名、２生年月日、３住所、４電話番号、５要配慮個人情報
救急搬送された傷病者のうち、医師による検証を要する
もの
本人や関係者等からの聴取又は傷病者の保険証等の参照

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供先☑含む。

□含まない。

傷病者を搬送した先の医療機関（名 称）十日町地域消防本部

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地（所在地）948-0007
新潟県十日町市四日町新田1041番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等-☑法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第21条第７項に該当□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）するファイル☑有 □無備考

救急救助情報管理システム及び紙ベースで管理様式第１号（第２条関係）
十日町地域広域事務組合個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

救急活動報告書

行政機関等の名称

十日町地域消防本部

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名
称

警防課救急室

個人情報ファイルの利用目的

救急活動等の記録のため

記録項目

１氏名、２生年月日、３住所、４電話番号、
５要配慮個人情報

記録範囲

救急搬送された傷病者

記録情報の収集方法

本人や関係者等からの聴取又は傷病者の保険証等の参照

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供先☑含む。

□含まない。

傷病者を搬送した先の医療機関（当該報告書に添付する傷病者連絡票を経常的に提供）（名 称）十日町地域消防本部

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）948-0007
新潟県十日町市四日町新田1041番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等-☑法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第21条第７項に該当□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）するファイル☑有 □無備

考・救急救助情報管理システム及び紙ベースで管理・各分署で紙ベースを管理

様式第１号（第２条関係）
十日町地域広域事務組合個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

住基差分データ（十日町市）

行政機関等の名称

十日町地域消防本部

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

警防課通信指令室

個人情報ファイルの利用目的

通信指令設備に最新の住民情報をインストールし、住民の安心安全を確保するために利用する。

記録項目

１氏名、２生年月日、３住所、４電話番号

記録範囲

管内居住者

記録情報の収集方法

十日町市役所市民福祉部市民生活課

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供先□含む。

☑含まない。

―（名 称）十日町地域消防本部

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）948-0007
新潟県十日町市四日町新田1041番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等―☑法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第21条第７項に該当するファイル
□有 ☑無

備

考

―

□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）
十日町地域広域事務組合個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

住基差分データ（津南町）

行政機関等の名称

十日町地域消防本部

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

警防課通信指令室

個人情報ファイルの利用目的

通信指令設備に最新の住民情報をインストールし、住民の安心安全を確保するために利用する。

記録項目

１氏名、２生年月日、３住所、４電話番号

記録範囲

管内居住者

記録情報の収集方法

津南町役場総務課

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供先□含む。

☑含まない。

―（名 称）十日町地域消防本部

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地（所在地）948-0007
新潟県十日町市四日町新田1041番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等―☑法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第21条第７項に該当するファイル
□有 ☑無

備

考

―

□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）
十日町地域広域事務組合個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

通信指令システム内に保存する管内の全住民データ

行政機関等の名称

十日町地域消防本部

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名
称

警防課通信指令室

個人情報ファイルの利用目的

通信指令管制業務のために使用し、住民の安心安全を確保するために利用する。

記録項目

１氏名、２生年月日、３住所、４電話番号

記録範囲

管内居住者

記録情報の収集方法

十日町市役所市民福祉部市民生活課、津南町役場総務課

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先□含む。

☑含まない。

―（名 称）十日町地域消防本部

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）948-0007
新潟県十日町市四日町新田1041番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等―☑法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第21条第７項に該当するファイル
□有 ☑無

備考

―

□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）
十日町地域広域事務組合個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

メール配信システム

行政機関等の名称十日町地域消防本部

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名
称

警防課通信指令室

個人情報ファイルの利用目的

記録項目
記録範囲
記録情報の収集方法

通信指令管制業務等に使用し、災害発生時に速やかに情報を伝達することを目的として利用する。
１氏名、２メールアドレス
十日町地域広域事務組合職員、十日町市消防団員、津南町消防団員
本人により登録された内容

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供先□含む。

☑含まない。

―（名 称）十日町地域消防本部

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）948-0007
新潟県十日町市四日町新田1041番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等―☑法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第21条第７項に該当するファイル
□有 ☑無

備考

□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）
十日町地域広域事務組合個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

十日町市防災情報システム

行政機関等の名称

十日町地域消防本部

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名
称

警防課通信指令室

個人情報ファイルの利用目的

災害時における要支援者情報の管理を行い、災害時の避難支援及び安否確認等を円滑に行うことを目的とする。

記録項目

１氏名、２住所、３要配慮個人情報

記録範囲

管内居住者

記録情報の収集方法

十日町市役所防災安全課

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供先☑含む。

□含まない。

―（名 称）十日町地域消防本部

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）948-0007
新潟県十日町市四日町新田1041番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等―☑法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第21条第７項に該当するファイル□有 ☑無備考―□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）
十日町地域広域事務組合個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

建築同意調査票

行政機関等の名称

十日町地域消防本部

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名
称

予防課予防係

個人情報ファイルの利用目的

消防法第７条における消防同意事務の受付のため

記録項目

１氏名 ２住所 ３電話番号

記録範囲

申請者、設計者、関係者

記録情報の収集方法

指定確認検査機関等からの提出

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供先□含む。

☑含まない。

－（名 称）十日町地域消防本部

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒948-0006
新潟県十日町市四日町新田1041番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等－☑法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第21条第７項に該当するファイル☑有 □無備考□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）
十日町地域広域事務組合個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

建築通知

行政機関等の名称

十日町地域消防本部

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名
称

予防課予防係

個人情報ファイルの利用目的

建築確認に関する消防通知等の管理及び記録

記録項目

１氏名 ２生年月日 ３住所 ４電話番号

記録範囲

申請者、設計者、関係者

記録情報の収集方法

十日町市等から提出された建築通知書より収集

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供先□含む。

☑含まない。

－（名 称）十日町地域消防本部

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒948-0006
新潟県十日町市四日町新田1041番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等－☑法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第21条第７項に該当するファイル
☑有 □無

備考

□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）
十日町地域広域事務組合個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

予防査察調査票(査察台帳)

行政機関等の名称

十日町地域消防本部

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

予防課予防係

個人情報ファイルの利用目的

記録項目
記録範囲
記録情報の収集方法

防火対象物の情報、届出、査察状況等の管理及び災害活動に対する支援情報を得ること
１氏名 ２生年月日 ３住所 ４電話番号
防火対象物及び危険物の所有者、占有者、管理者、防災・防火管理者、危険物取扱者
所有者、占有者、管理者、防災・防火管理者、関係者から収集

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供先□含む。

☑含まない。

－（名 称）十日町地域消防本部

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒948-0006
新潟県十日町市四日町新田1041番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等－☑法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第21条第７項に該当するファイル☑有 □無備考□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）
十日町地域広域事務組合個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

防火対象物台帳(ファイル)

行政機関等の名称

十日町地域消防本部

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名
称

予防課予防係

個人情報ファイルの利用目的

記録項目
記録範囲
記録情報の収集方法

防火対象物の情報、届出、査察状況等の管理及び災害活動に対する支援情報を得ること
１氏名 ２住所 ３電話番号
防火対象物及び危険物の所有者、占有者、管理者、防災・防火管理者
所有者、占有者、管理者、防災・防火管理者、関係者から収集

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供先□含む。

☑含まない。

－（名 称）十日町地域消防本部

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒948-0006
新潟県十日町市四日町新田1041番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等－□法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第21条第７項に該当するファイル
□有 □無

備

考

☑法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）
十日町地域広域事務組合個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

防火管理者資格講習会修了証台帳

行政機関等の名称

十日町地域消防本部

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名
称

予防課予防係

個人情報ファイルの利用目的

甲種防火管理者講習会の受講履歴の証明のため

記録項目

１氏名 ２生年月日 ３住所 ４電話番号

記録範囲

講習会受講者

記録情報の収集方法

受講申請による要配慮個人情報が含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供先□含む。

☑含まない。

－（名 称）十日町地域消防本部

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒948-0006
新潟県十日町市四日町新田1041番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等－☑法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第21条第７項に該当するファイル☑有 □無備考□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）
十日町地域広域事務組合個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

火災報告書

行政機関等の名称

十日町地域消防本部

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名
称

予防課予防係

個人情報ファイルの利用目的

火災調査に関する情報の記録及び統計事務等に利用

記録項目

１氏名 ２生年月日 ３住所 ４電話番号

記録範囲

発見者、通報者、関係者

記録情報の収集方法

対面及び電話等での聴取

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供先□含む。

☑含まない。

－（名 称）十日町地域消防本部

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地（所在地）〒948-0006
新潟県十日町市四日町新田1041番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等－□法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第21条第７項に該当するファイル
□有 □無

備考

☑法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）