薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事 業のご案内2016 年 2 月

医療事故防止事業部

Contents

Ⅰ事業の概要
１．事業の目的 ………………………………………………………………… 2
２．事業の流れ ………………………………………………………………… 2
３．事業の意義 ………………………………………………………………… 3
４．事業に参加している薬局 ………………………………………………… 3
５．医療事故情報収集等事業との連携 ……………………………………… 3

Ⅱ

事業へのご報告について
１．報告いただく情報の範囲 ………………………………………………… 4
２．報告内容と報告方法 ……………………………………………………… 4
３．報告されたヒヤリ・ハット事例 ………………………………………… 5

Ⅲ

事業の現況１．事業に参加している薬局数 ……………………………………………… 6
２．ヒヤリ・ハット事例の報告件数の推移 ………………………………… 6
３．集計報告、年報 …………………………………………………………… 7
４．共有すべき事例 …………………………………………………………… 8
５．薬局ヒヤリ・ハット分析表 ……………………………………………… 8
６．公開データ検索 …………………………………………………………… 9

Ⅳ

事業への参加について参加手順

Ⅴ……………………………………………………………………… 10

おわりに…………………………………………………………………… 10

ごあいさつ本事業は、広く薬局が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに、国民に対して情報を提供することを通じて医療安全対策の一層の推進を図ることを目的としています。2009 年に事例の受付を開始して６年が経過し、年報や薬局ヒヤリ・ハット分析表、事例データベースなどの成果を提供してきました。ヒヤリ・ハット事例の報告範囲は、医療機関でも発生しうる調剤業務に関するヒヤリ・ハット事例だけでなく、医療機関に対して疑義照会を行った結果、薬局で発見された事例や、薬局における一般用医薬品の販売に関する事例など、薬局に特徴的な事例なども含まれます。このように、幅広いヒヤリ・ハット事例を収集、分析し、報告書や具体事例の供覧などにより、有用な情報の提供に努めています。また、本財団で運営している医療事故情報収集等事業に報告される薬剤に関する医療事故事例の分析なども盛り込んで情報提供しています。このように、薬局と医療機関の双方に成果を提供し連携を強化することによって、ハイリスク薬などの処方や調剤のエラーを防いでいくことを考えています。
この冊子は、特にまだ本事業に参加していない薬局の皆様に、事業の意義や内容を理解していただくために作成したものです。本事業は、薬局からの報告を基盤として運営しております
ので、新たに本事業へのご参加を検討しておられる薬局の皆様には、是非本冊子を手に取り、事業の意義をご理解いただき、ご参加いただければ幸いに存じます。
公益財団法人日本医療機能評価機構
特命理事

野本亀久雄

公益財団法人日本医療機能評価機構
執行理事

後

信

平素より薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の運営にご理解、ご協力いただき、深く感謝申し上げます。
本事業は、薬局から報告されたヒヤリ・ハット事例等を収集、分析し、提供しています。事
業開始より一貫して、情報を匿名化して取り扱い、懲罰的な取り扱いをしないなど、報告しやすい環境の中で多くの情報を収集し、医療安全対策の一層の推進を図るという考え方で運営しています。
本事業は、年報や集計報告のほか、「共有すべき事例」「薬局ヒヤリ・ハット分析表」「事例データベース」などを、ホームページを通じて全国の薬局や広く国民に対して情報提供しています。
また、ホームページでは、当事業部で運営している医療事故情報収集等事業の概要や、医療安全情報のうち薬剤に関連したものも併せてご紹介していますので、ご活用いただければ幸いに存じます。
2009 年４月に薬局の参加登録および事例収集を開始して以来、参加薬局数は増加し続けていますが、より多くの薬局の皆様に本事業について知っていただくために、この冊子では事業の概要や参加の手続きをご説明しています。まだ本事業に参加されていない薬局の皆様におかれましてはぜひご参照いただき、参加についてご検討いただければ幸いに存じます。
本事業は、多くの薬局からヒヤリ・ハット事例を幅広く収集することを基盤として、薬剤に関する医療事故防止に取り組んでいます。皆様のご理解とご協力を賜りますよう、よろしくお願い申し上げます。
公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部長

坂口美佐

Ⅰ 事業の概要
１．事業の目的
医療事故防止事業部では、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業を行っています。本事業は、全国の薬局から報告されたヒヤリ・ハット事例等を収集・分析して、広く薬局が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに、国民に対して情報を提供することを通じて、医療安全対策の一層の推進を図ることを目的としています。

薬局におけるヒヤリ・ハット事例をもとに医療安全対策に有用な情報を共有する

医療安全対策の一層の推進● 情報は匿名化して取り扱う● 懲罰的な取り扱いをしない

２．事業の流れ本事業では、任意でご参加いただいている薬局からインターネット回線を通じて、ヒヤリ・ハット事例をご報告いただいています。それらの報告事例を集計、分析し、年報や半年に１回の集計報告、薬局ヒヤリ･ハット分析表などを作成しています。それらの情報は、本事業のホームページにおいて公表しています。

PHARMACY

目的

医療事故の発生予防・再発防止（責任を追及しない）

薬局

任意参加

公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部

ヒヤリ・ハット事例

運営委員会

薬局で、発生した事例発見した事例Web報告(調剤・医療安全の専門家)

②記述項目
事例の内容
背景・要因
改善策

〈事例の概要〉調剤疑義照会
医薬品の販売薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

民薬局

事務局

関係学会・団体

年報・集計報告

共有すべき事例

薬局ヒヤリ・ハット分析表

事例データベース

行政機関など特定保険医療材料

2

総合評価部会①選択項目

国事業のご案内３．事業の意義
本事業は、薬局からのヒヤリ・ハット事例報告によるリスクの把握と、事例の分析結果の全国的な共有と共に、薬局における事例収集の意義の理解を促進し、全国の薬局における医療安全の推進・医療の質の向上に役立っています。また、蓄積されたデータは、間違

ヒヤリ・ハット

ヒヤリ・ハット

薬局における事事例の報告によ

事例と分析結果

例収集の意義のるリスクの把握の全国的な共有理解促進（疑義と改善照会事例など）

いが起きにくい医療を提供するための手順の改善や、医薬品のモノの改善に活用していただいています。

全国の薬局における医療安全の推進・医療の質の向上

４．事業に参加している薬局
本事業に参加している薬局は、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業に参加を希望した薬局です。
ここでいう薬局とは、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律（医薬品医療機器等法）で定める薬局であり、病院若しくは診療所又は飼育動物診療施設の調剤所を除いた薬剤師が販売又は授与の目的で調剤の業務を行う場所をいいます。

５．医療事故情報収集等事業との連携
当事業部では、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業のほか、医療機関で発生した医療事故情報やヒヤリ・ハット事例を収集、分析、提供する医療事故情報収集等事業を運営しています。本事業部が医療機関と薬局で発生する事例を一元的に収集している
ことのメリットを生かし、本事業のホームページでは「医療事故情報収集等事業（薬剤関連）」のボタンを作成し、医療事故情報収集等事業の報告書や年報の紹介や、薬剤の医療事故に関連する医療安全情報などを掲載しています。
このページを活用いただくことによって、薬局の職員の皆様に、薬局における医療安全だけでなく、医療機関で発生するエラーを薬局で発見し、医療事故防止に取り組めるよう、情報を発信しています。

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事業のご案内3

Ⅱ 事業へのご報告について
１．報告いただく情報の範囲
ヒヤリ・ハット事例として報告いただく範囲
１．医療に誤りがあったが、患者に実施される前に発見された事例。
２．誤った医療が実施されたが、患者への影響が認められなかった事例または軽微な処置・治療を要した事例。但し、軽微な処置・治療とは、消毒、湿布、鎮痛剤投与等とする。
３．誤った医療が実施されたが、患者への影響が不明な事例。
上記のうち、本事業において収集対象とする事例は、医薬品または特定保険医療材料が関連した調剤の事例や疑義照会の事例、医薬品販売の事例であって、薬局で発生した、または発見された事例です。
※本事業において「医療」とは、医療行為と関連する全ての過程とします。

２ ． 報 告内容と報告方法
１．報告する情報
上記の「報告いただく情報の範囲」に該当する情報を報告していただきます。

２．報告する情報の内容
以下の（1）〜（5）など合計 16 項目の情報を選択または記述して報告していただきます。
（１）発生年月および発生時間帯（２）実施の有無、治療の程度（３）事例の概要（４）患者の数、患者の年齢および性別（５）事例の内容、発生要因等３．報告方法
次のうち、いずれかの方法により事例を報告していただきます。
（１）Web 上の報告画面に直接入力する（２）指定フォーマット（XML ファイル）を作成し、Web からファイルを登録する

４．報告期限事例を認識した日から原則として 1 ヶ月以内です。

4

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事業のご案内３．報告されたヒヤリ・ハット事例
本事業では、調剤に関する事例だけでなく、疑義照会に関する事例、インスリン製剤の自己注射のために用いる針等の特定保険医療材料に関する事例、一般用医薬品の販売に関する事例も報告の対象としております。
具体的には、以下のような事例が報告されています。
調剤に関する事例
事例番号：000000044462
事例の概要

内服薬調剤

処方された医薬品

変更になった医薬品

厚労省コード3929003C1067

厚労省コード4299001A1114

販売名

クレメジン細粒分包２ｇ

販売名

クレスチン細粒製造販売業者名

クレハ

製造販売業者名

クレハ

事例の内容

クレメジン細粒を調剤するところ、クレスチン処方を誤って調剤していた。調剤直後に気付き、調剤をし直した。
背景・要因

クレスチン細粒は、最近になり採用された。箱の形状・色はクレメジン細粒に酷似しているにも拘らず、クレメジン細粒と同じ引出しに隣り合わせて設置されていた。調剤者は、その事実を調剤するまで知らなかったため、特に注意せず、クレメジンと思いクレスチンを調剤していた。
改善策

クレスチン細粒の場所を抗悪性腫瘍剤の引出しに移動した。また、外箱がクレメジン細粒と酷似しているためスタッフに注意喚起を行った。

疑義照会に関する事例
事例番号：000000028544
事例の概要

疑義照会

処方された医薬品

変更になった医薬品

厚労省コード1179042F1020

厚労省コード1179038F1023

販売名

セロクエル 25mg 錠

販売名

リスパダール錠１mg

製造販売業者名

アステラス

製造販売業者名

ヤンセン

事例の内容

今回よりセロクエル錠 25mg １日 １錠 分１ ×30 日分 寝る前が処方された。患者は糖尿病を合併しており他院より糖尿病治療をしていることが薬歴より判明。セロクエル錠は糖尿病の患者は禁忌とされているため医師に疑義照会を行う。処方医より処方内容をリスパダール錠１ mg
１日 0.5 錠 分１×30 日分 寝る前に変更するよう回答があった。
背景・要因

薬局においては併用薬や既往歴の情報を確認し薬剤服用歴簿として残している。医療機関において医師が併用薬や他の医療機関での治療内容などの確認が抜けていたことが要因と考える。
改善策

医療機関において確認が抜ける事もあるということを念頭におき、併用薬や既往歴の確認を行う必要がある。また、薬局においても併用や合併症の情報を最新のものに更新し記録しておく必要がある。
※本事業ホームページ「公開データ検索」より

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事業のご案内5

Ⅲ 事業の現況
１．事業に参加している薬局数
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の事業参加薬局数は以下の通りです。
（表１）事業参加薬局数
薬局数
事業参加薬局数

8,244＊2014 年 12 月 31 日現在（表２）事業参加薬局における登録軒数の推移
2014年
１月

２月

３月

４月

５月

６月

７月

８月

９月

10 月

11 月

12 月

新規事業参加薬局数

33299484158

29261314252520

登録取下げ薬局数

7116134550

236

7,773

7,801

7,894

7,972

8,117

8,142

8,163

8,171

8,185

8,208

8,230

8,244

累計

２．報告件数の推移
本事業では、集計報告、年報、Web により、「報告件数」、「事例の概要」などを公開しています。
9,000（表１）報告件数の推移
＊2
＊2

集計

2009年

2010年

2011年

2012年

2013年

2014年

報告月

４月〜
12 月

１月〜
12 月

１月〜
12 月

１月〜
12 月

１月〜
12 月

１月〜
12 月

8,000

14,000

7,000

12,000

6,000

6

1,774

3,458

6,055

7,242

7,892

8,297

報告のあった薬局数

159582726

798661

537

報告件数

1,460

12,904

8,082

7,166

5,820

5,399

＊１

期間中に登録を取り下げた薬局を含む。

＊２

2013年7月22日から9月16日まで本事業のシステムが停止していた。

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事業のご案内薬局数＊
事業参加薬局数＊1

5,000

10,000

報告のあった薬局数
報告件数

8,000

4,000
6,000
3,000
4,000

2,000

2,000

1,00002009 年
2010 年
2011 年
2012 年2013 年
2014 年４月〜12 月 １月〜12 月 １月〜12 月 １月〜12 月 １月〜12 月 １月〜12 月

0

報告件数

事業参加薬局数

（表２）事例の概要の推移
集計2009年

2010年

2011年

2012年

2013年＊

2014年

報告月

４月〜 12 月

１月〜 12 月

１月〜 12 月

１月〜 12 月

１月〜 12 月

１月〜 12 月

調剤

1,343

12,222

7,471

6,424

5,017

4,594

疑義照会

107656601

730

782789特定保険医療材料

1023

5

915

16

医薬品の販売

03

5

3

6

0

1,460

12,904

8,082

7,166

5,820

5,399

合計

＊2013 年 7 月 22 日から 9 月 16 日まで本事業のシステムが停止していた。

2009 年４月〜12 月2010 年１月〜12 月2011 年１月〜12 月2012 年１月〜12 月

調剤
疑義照会2013 年１月〜12 月特定保険医療材料
医薬品の販売2014 年１月〜12 月
0500

1,000

1,500

4,0006,000

8,000

10,00012,00014,000

３．集計報告、年報
集計報告を半年に 1 回、年報を 1 年に 1 回、本事業のホームページに公表しています。
集計報告は、事業参加薬局数やヒヤリ・ハット事例報告件数などの集計結果とともに、当該期間に公表した共有すべき事例を掲載しています。
年報は、過去に公表した集計報告の内容を 1 年分集計し、さらに、報告されたヒヤリ・ハット事例について個別のテーマを設定した分析を行い、掲載しています。
平成 26 年年報で取り上げた個別のテーマ【１】

名称類似に関するヒヤリ・ハット【２】

後発変更等に関するヒヤリ・ハット【３】

ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット【４】

疑義照会に関するヒヤリ・ハット【５】「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット【６】配合剤に関するヒヤリ・ハット【７】

散剤の調製に関するヒヤリ・ハット【８】

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット（抗てんかん剤）

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事業のご案内7４．共有すべき事例報告されたヒヤリ・ハット事例の中から、特に、広く医療安全対策に有用な情報として共有することが必要であると思われる事例を、専門家によって「共有すべき事例」として選定し、専門家からの意見「事例のポイント」を付して毎月ホームページに掲載しています。2014 年は、60 事例を掲載しました。
（例）共有すべき事例
2014 年に掲載した事例数
１月６件

２月６件

３月

６件

４月

３件

５月

５件

６月

２件

７月

６件

８月

６件

９月

６件

10 月

３件

11 月

７件

12 月

４件

５．薬局ヒヤリ・ハット分析表
年報で取り上げたテーマ分析の中で特に重要な図表については、薬局ヒヤリ・ハット分析表として見やすくまとめたカラー版（PDF 形式）をホームページに掲載しています。平成 26 年年報からは、9 つの薬局ヒヤリ・ハット分析表を作成し、ホームページに公表しました。

平成 26 年年報の薬局ヒヤリ・ハット分析表8

No.1

名称類似に関する事例〜再び報告された注意を要する名称類似医薬品の組み合わせ〜

No.2

後発変更等に関する事例〜後発医薬品に変更して調剤するところ異なる成分の医薬品を調剤した事例の医薬品名の組み合わせ〜

No.3

ハイリスク薬に関する事例

No.4

疑義照会に関する事例（分量変更） 〜疑義があると判断する契機となった情報〜

No.5

疑義照会に関する事例

No.6「共有すべき事例」の再発･類似事例に関する事例〜自動錠剤分包機のカセットへの充填間違いに関する再発・類似事例〜

No.7

配合剤に関する事例

No.8

散剤の調製に関する事例〜散剤の分包間違いに関する事例の内容〜

No.9

個別薬剤に関する事例〜抗てんかん剤の規格・剤形間違いのパターン〜

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事業のご案内〜報告回数の多かったハイリスク薬〜〜疑義照会を行わなかったが交付後疑義が生じた事例〜〜処方された配合剤とは異なる配合剤を調剤した事例の医薬品名の組み合わせ〜

（例）薬局ヒヤリ・ハット分析表
No.1

名称類似に関する事例〜再び報告された注意を要する
名称類似医薬品の組み合わせ〜

No.4

疑義照会に関する事例（分量変更）〜疑義があると判断する契機となった情報〜

６．公開データ検索
本事業のホームページの「公開データ検索」からは、ヒヤリ・ハット事例の多くを閲覧することができ、2015年12月現在、45,224件の事例を公表しています。
ご報告いただいた情報が、薬局や医療機関の皆様、医療安全の研究者、医薬品の製造や販売に関わる方、行政機関の皆様、そして医療を受ける立場の多くの皆様に活用され、医療の質の向上に寄与できることを願っています。関心のある事例を会議資料にしたり、調査研究のために加工して集計したりできるよ
うに、PDFファイル形式やCSVファイル形式などでダウンロードする機能があります。

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事業のご案内9

Ⅳ 事業への参加について参加手順
本事業への参加は下記ホームページの「参加登録」からお手続きください。

h t t p : / / w w w . y akkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/クリック（ホームページ）（参加登録画面）① ホームページの「参加登録」から、画面に基本情報を入力し、最後に「申請」ボタンを押してください。
仮登録の状態になります。
② 最後の画面に表示される「参加登録申請書」を印刷し、公印をご捺印後、下記連絡先にご郵送ください。
③ 本事業が「参加登録申請書」を確認後、本登録となり、事例報告が可能となります。

Ⅴ おわりに本事業は、ご報告いただいたヒヤリ・ハット事例情報が適切に活用されることによって、医療提供の仕組みやモノの改善が進み、その成果が実感されることにより報告が定着し、適切に公表されることによって更に改善が進んでいく、という医療安全の好循環が生じ、医療界だけではなく我が国の社会において重要な機能となることを願っております。
本事業へのご理解とご協力、また積極的なご参加をよろしくお願いいたします。

連絡先：公益財団法人

日本医療機能評価機構

医療事故防止事業部〒101-0061

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

東京都千代田区三崎町１丁目４番１７号

TEL：03-5217-0281

FAX：03-5217-0253

URL：http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/
E-mail：ph-info@yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp

10

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事業のご案内東洋ビル