見舞金制度パンフ プラス用

見舞金制度（保険契約）のその他の概要について■用語のご説明
保険契約者
株式会社イーウェルをいいます。
被保険者
WELBOX会員本人をいいます。
（会員名は無記名にて保険契約を締結しております。）
対象施設
日本国内に所在する、WELBOXに加入したスポーツクラブが保有または運営、管理し、被保険者が利用する施設・建物（建物の所在する敷地内の駐車場・駐輪場を含みます。）をいいます。
事故
日本国内において、急激かつ偶然な外来の事故の直接的な結果によって、被保険者がその身体に被った傷害（ケガ）をいいます。
入院医師（注）による治療が必要な場合において、自宅等での治療が困難なため、病院、診療所に入り、常に医師等の管理下において治療に専念することをいいます。
（注）被保険者が医師である場合は、被保険者以外の医師をいいます。
通院
医師による治療が必要な場合において、病院、診療所、または接骨院・整骨院に通い、医師もしくは柔道整復師（注）の治療を受けることをいいます。治療を伴わない、薬剤、診断書、医療器具等の受領等のための通院、整体・針灸は含みません。
（注）被保険者が医師もしくは柔道整復師である場合は、被保険者以外の医師もしくは柔道整復師をいいます。
盗難対象施設内（WELBOXに加入したスポーツクラブが保有、運営、
または管理する駐車場・駐輪場以外の駐車場・駐輪場は含まず）において発生した対象物に対する強盗・窃盗等のうち、盗難届を提出して警察に受理されたものをいいます。
■保険金をお支払いする場合● 保険期間中に発生した外来性のある急激かつ偶然な事故の直接の結果として、被保険者がその身体に傷害を被った結果、入院または通院した場合に、入院見舞保険金または通院見舞保険金をお支払いします。
なお、入院見舞保険金が支払われる期間中は、通院日数に含めません。
※入院・通院ともに治療の実態が発生している日を指します。

●

対象施設において盗難が発生した場合に、被保険者に盗難見舞保険金をお支払いします（対象物の個数・本数によらず、一つの盗難あたりにて、保険金額をお支払いします）。

■保険金をお支払いしない主な場合● 被保険者の脳疾患、疾病または心神喪失による身体傷害● 被保険者の妊娠、出産、早産、流産または外科的手術その他の医療処置による身体傷害● 盗難の対象物が対象施設の外部にある間に生じた盗難● 被保険者の自殺行為、犯罪行為または闘争行為による身体傷害● 戦争、外国の武力行使、革命、政権奪取、内乱、武装反乱その他これらに類似の事変または暴動● 地震もしくは噴火またはこれらによる津波● 原因の如何を問わず、頸部症候群（いわゆる「むちうち症」）、腰痛で他覚症状（注）のない身体障害、または疲労の蓄積等、急激性のない傷害（いわゆる「テニス肘」等）（注）他覚症状とは…理学的検査、神経学検査、臨床検査、画像検査等により認められる異常所見をいいます。

原因の如何を問わず、疾病および既往症● 被保険者が山岳登はん（ピッケル、アイゼン、ザイル、ハンマー等の登山用具を使用するもの）、リュージュ、ボブスレー、スカイダイビン
グ、ハングライダー搭乗、超軽量 動力機（モーターハングライダー、マイクロライト機、ウルトラライト機等）搭乗、ジャイロプレーン搭乗
その他これらに類する危険な運動を行っている間に被った身体傷害● 被保険者が自動車、原動機付自転車、モーターボート（水上バイクを含みます。）、ゴーカート、スノーモービルその他これらに類する乗用具による競技、競走、興行（いずれもそのための練習を含みます。）
をしている間に被った身体傷害● 法令に定められた運転資格を持たないで自動車等を運転している間に生じた傷害（ケガ）● 道路交通法第65条第1項に定める酒気を帯びた状態で自動車等を運転している間に生じた傷害（ケガ）● 麻薬、大麻、あへん、覚せい剤、シンナー等の影響により正常な運転ができないおそれがある状態で自動車等を運転している間に生じた傷害（ケガ）など●■保険金の請求について● 保険金の請求は、治療終了後保険金支払いの事由が発生した日より6ヶ月以内に通知しなくてはなりません。なお、この期間を超えた場合でも、保険金請求権が時効消滅しない3年間は、保険金をお支払いします。
● 被保険者に保険金を請求できない事情がある場合で、かつ、保険金の支払を受けるべき被保険者の代理人がいないときは、次の①から③までのいずれかに該当する者がその事情を示す書類をもってその旨を保険会社に申し出て、保険会社の承認を得たうえで、被保険者の代理人として保険金を請求することができます。
① 被保険者と同居または生計を共にする法律上の配偶者② ①に規定する者がいない場合または①に規定する者に保険金を請求できない事情がある場合は、被保険者と同居または生計を共にする３親等内の親族③ ①および②に規定する者がいない場合または①および②に規定する者に保険金を請求できない事情がある場合は、①以外の法律上の配偶者または②以外の３親等内の親族■保険金のお支払いについて● 原則として、請求完了日（不備のない請求書類一式が到着した日）
からその日を含めて３０日以内に、保険金を支払うために必要な事項の確認を終え、保険金をお支払いします。
● 事故の内容または傷害の程度等に応じ、保険契約者、被保険者または保険金を受け取るべき者に対して、追加の書類もしくは証拠の提出または協力を求めることがあります。

上記の内容は概要を説明したものであり、実際のお支払いの可否など詳細につきましては、レスキュー損害保険株式会社と締結した保険契約の普通保険約款・特約にもとづきます。保険適用可否などについてはレスキュー損害保険株式会社が定める所定の手続きによって行われますのであらかじめご了承下さい。
また当保険はWELBOX自動付帯のため、保険証券は発行いたしておりません。

万が一の事態に備えるサポートプログラムです。
思いっきり体を動かしたい！というアクティブな皆さまを、確かな安心でバックアップします。

4 つの安心ポイント
1

施設内･外 でのケガ、

2※

施設内での盗難が適用対象

補償金額は最大10万円／回※日本国内が対象です。

0570-057-101 平日9：30〜17：00（土曜・日曜・祝日・年末年始は休み）

3

通院７日以内なら領収書の提出でOK

4

施設外のケガは年3回（合計10万円）
までサポート※※施設内のケガは年間回数上限はございません。

こんなときに見舞金をお支払いします ※受傷時の状況、診断内容によってはお支払いできない場合がございます。
ケ ガ
水泳中に壁に衝突打撲
通院 3日

支払金額

2万円

帰宅中に自転車で衝突
アキレス腱断裂
入院2 日・

10万円

盗
自宅浴室で転倒

難

腕時計が盗まれた！

捻挫
通院 8 日

支払金額

10万円

ロッカーに指を挟んだ

挫創・挫傷
通院1日

通院 20日支払金額

階段を踏外し転倒不全骨折
通院15日

支払金額

5万円

料理中に包丁で指を切った

支払金額

5千円

水着が盗まれた！

挫創
通院1日

支払金額

2万円

支払金額

2万円

支払金額

2千円

見舞金をお支払いできない事例(炎症･腰痛・疲労性傷害・腱鞘炎など)●見舞金が支払われる
期間中に新たに被った傷害（整体・鍼灸など）●会員資格なし●急激性なし●上限給付済み●受傷内容が対象外※事故発生時、WELBOX会員であれば見舞金審査の対象となります。

WELBOX見舞金デスクナビダイヤル

スポーツクラブ・スクール施設内・外でのケガや施設内での盗難といったWELBOXを退会していた。もしくは入会前だった

ご加入内容、見舞金の請求についてお問い合わせ

見舞金制度のご案内〈施設内・外〉

繰り返し行った動作によるもの●医師・柔道整復師以外の施術

1年以内にすでに規定の申請回数、給付金額に達している(施設外のケガは年3回、合計10万円まで)

WELBOX見舞金デスクへのお問い合わせの際は、必ず所属クラブ名・会員番号をお伝えください。お伝えいただけない場合・ご登録の確認ができない場合・会員本人でない場合（未成年会員を除く）はお問い合わせいただいてもご回答できませんのでご注意ください。
引受保険会社 レスキュー損害保険株式会社
ナビダイヤル

0570-027-028 平日9：30〜17：00（土曜・日曜・祝日・年末年始は休み）

RC03-022 2023.12※WELBOX見舞金制度は、株式会社イーウェルを保険契約者とし、会員の皆様を被保険者（保険の補償を受けられる方）としてレスキュー損害保険株式会社と保険契約を締結しております。
※上記の補償内容は概要を説明したものであり、実際の見舞金お支払の可否などの詳細につきましては、レスキュー損害保険株式会社と締結した保険契約の普通保険約款・各特約にもとづきます。
保険適用可否などについてはレスキュー損害保険株式会社が定める所定の手続きによって行われますのであらかじめご了承ください。

2024年4月版

見舞金制度パンフ プラス用

見舞金請求の流れ①通院の場合事故発生②入院の場合治療（通院）

見 舞 金 請 求 書

治療（入院）

警察へ盗難届を提出

見舞金請求書と専用封筒をフロントでもらうか、WELBOXサイトよりダウンロード･印刷し必要書類(領収書・診断書等)を準備します。

※受理番号はご自身で警察にお問い合わせの上、請求書内にご記入ください。

※コピー可

必要書類について見舞金請求書通院8日以上の場合※見舞金請求書裏面への記載もしくは別途取得

医師の診断書対象の品目か、必ずご自身でご確認ください
判断できない場合次へ進む

見舞金デスクにお問い合わせください※見舞金請求書裏面への記載もしくは別途取得

黒のボールペンで必要事項を正しく記入します ●! 記入もれがあるとお支払いができなくなります。

必要書類の記入専用封筒に必要書類ー式を封入し、ポストヘ投函します。

事故発生日から180日以内の入通院が対象です。
・治療終了後に!
●ご請求ください。
・見舞金請求期限は事故発生日から3年間です。

※振込完了後、お支払い案内を郵送します。
審査を通過した場合…指定いただいた口座へお振込いたします。

審査お振込※必ず請求者ご本人さまが投函ください。

審査を通過しなかった場合…審査を通過しなかった理由とともに、請求書類ー式を返却いたします。
不備のない書類が到着した日を含め30日以内にお振込いたします。※事故の内容や審査の状況によってはそれ以上お時間をいただく場合がございます。
振込み名義はレスキュー損害保険株式会社となります。

②入院の場合通院日数15日以上・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・100,000円

8日以上14日以内 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 50,000円

対象金額

1日以上7日以内・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 20,000円

入院日数8日以上・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・100,000円

1日以上7日以内・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 40,000円

事故発生日から180日以内の入通院が補償対象です。1つの事故で通院・入院が発生した場合はそれぞれがお支払いの対象となりますが1事故あたりのお支払い金額は10万円を上限といたします。

Q1 見舞金は必ずもらえますか？

A1③盗難の場合シューズ［館内履き・外履き］（ペア）
テニスラケット／ゴルフクラブ／自転車
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・各3,000円
腕時計等の貴金属※・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・5,000円

スポーツハナコ

スポーツ花子 様※貴金属とは腕時計、指輪、ネックレス、ブレスレッ
ト、イヤリング（ペア）、ピアス（ペア）を指します。

携帯電話・スマートフォン類・・・・5,000円
水着／メガネ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・各2,000円◎上記以外は対象外です。

見舞金デスク※所属店舗・スクール名まで詳細にご記入ください。

スポーツクラブ紀尾井町店

クラブ(店舗)名

親権者の場合チェック

スポーツ太郎1234
123456789
年
会員生年月日（西暦）
2010
1 月
１ 日
日中連絡先
000
0000
0000
WELBOX会員番号

必ず日中連絡が可能な番号をご記入ください。確認の為ご連絡する場合があります。

保険金は指定の口座に振り込んでください。
指定口座への振込みをもって保険金を受領したものと認めます。
保険金請求に関する個人情報の取扱いについて、下欄の「個人情報の取扱いに関する同意」の通り同意します。

※保険金のご請求者は原則として被保険者（会員）ご本人となります。ただし、被保険者（会員）が未成年の場合には親権者となります。必ず保険金請求者がご署名ください。
※ご記入いただいた内容が事実と相違している場合には、保険金をお支払いできないことがあります
ので十分ご注意ください。記載事項を訂正する場合は二重線にてお願いいたします。

い2024 年
15 時

つ1月
15 日
00 分ごろ□ クラブ施設内
ど こ で □ クラブ施設外 スポーツクラブに行く途中の道で（具体的に） ※施設外の場合は、事故場所を詳細に明記ください。
※ご加入プランにより施設外は対象外となります。

【ご注意】事故発生日から６ヶ月以内に見舞金デスクに不備なく到着するようお手続きを進めてください。

ケガか盗難のどちらかにご記入ください。

盗 難※万が一、不正請求が発覚した場合は、法的に然るべき措置を取らせていただきますので、あらかじめご承知ください。

盗難品目

何をしているときに例）①テニス中等レッスン内容、②自転車乗車中、③棚から物をとる際等、受傷時の状況をご記入ください

どのような動作で（原因）例）①サーブを受ける際、②急ブレーキをかけた際、③手が滑った際等、ケガの直接の原因となった動作をご記入ください

急ブレーキをかけてバランスを崩し転倒した際
例）①見誤ってボールが目にぶつかった、②体勢を崩し転倒した、③物が足にぶつかった等、ケガの直接の原因をご記入ください

左足首をひねり骨折した
左足首骨折
7

受傷名（診断名）
通 院 日 数

※下記以外は対象外です。

□ シューズ(ペア)□ テニスラケット□ ゴルフクラブ
□ 自転車
□ 腕時計
□ メガネ
□ 携帯電話・スマートフォン類

自転車乗車中受 傷 部 位店

WELBOX会員氏名

被保険者（会員）が未成年の場合は保険金請見舞金制度のご案内の内容および見舞金制度（保険契約）のその他の概要について」を必ず保険金請求者確認し、内容に同意の上請求します。
!
● 求者は親権者となります。
チェック漏れがご署名いただき、「親権者の場合チェック」に
下記事故に係る報告内容および裏面の記載内容に相違ないことを確認するとともに、!
●貴社指定の関係書類を添付の上、「見舞金制度」保険金を請求します。
注意
チェックを入れてください。

ケ ガ

1 日

受付時間／平日 9：30 〜 17：00（土･日･祝･年末年始休み）※被保険者（会員）が未成年の場合は親権者となります。

どうなった4 月

0570-057-101

下記をお読みいただき、□のチェックを記入の上ご提出ください。
チェック
チェックがない場合は書類をご返却いたしますのでご注意ください。

□ 水着
□ 指輪
□ ネックレス□ イヤリング（ペア）□ ブレスレット□ ピアス（ペア）

届出警察署届

出日

届出人氏名
【ご注意】
治療にかかった日数ではなく、病院に通った回数・入院した日数が対象となります。通院が7日以内の場合は、領収書のご提出で請求が可能です。通院が８日以上、もしくは入院が1日以上の場合は、請求書裏面の診断書のご提出が必須となります。

日

入 院 日 数日

治 療 終 了日

2024 年 3 月 25 日

受 理 番 号
【ご注意】警察へ盗難届を提出した際の受理番号が必要です。
※遺失届・紛失届は受付できません。

振込人はレスキュー損害保険株式会社となります。

よくある質問請求内容により審査を行い、審査結果によってはお支払できない場合がございます。
見舞金請求者様にご負担いただきます。
審査の結果、見舞金をお支払できない場合も同様です。

Q2 診断書の取り付け費用は負担してもらえますか？

A2Q3 領収書はコピーでも大丈夫ですか？

A3 コピーでも大丈夫です。

Q4 見舞金は何度でも請求できますか？

A4

施設内のケガ・盗難であれば何度でも請求いただけます。
施設外のケガは年3回までとなります。
ただし、見舞金が支払われる期間中に新たに他の傷害を被ったとしても、重複しては請求いただけません。

Q5 提出した書類(領収書等)は返却してもらえますか？

A5

原則返却いたしません。必要な場合は事前にコピーをお取りください。

Q6 子供の医療費が無料の自治体でも請求可能ですか？

請求可能です。通院7日以内の場合はA6「0円領収書」または「診療明細書（通院証明書）」をご提出ください。

Q7 見舞金請求書の発送後はクラブに通ってもよいですか？

A7

問題ございません。

保険金振込先

Q A&お支払いに関するお問合せ

東京都世田谷区○○○ ○○ ○○（自署）

2024 年（詳しくは「見舞金制度のご案内」をご参照ください）

事故の状況を詳しく明記ください※見舞金請求書の事故発生場所・原因・状況は詳しく正確にご記入ください。
※ご提出書類の記入漏れや必要書類の不足、不備等がございますと、再提出となります。
※万が一、不正請求が発覚した場合は、法的に然るべき措置を取らせていただきますので、あらかじめご承知ください。

①通院の場合0000

トウキョウトセタガヤク○○○○○

フリガナ

請求日

見舞金（保険金）
ご請求内容により審査を行い、審査結果によってはお支払いできない場合がございます。

事故発生日

ご提出

フリガナ名

対象の場合

氏

見舞金請求書

医師の診断書〒 0 0 0所

病院名記載の領収書
または診療明細書□ケガ □盗難

見舞金デスク（保険契約者・支払い業務受託者）行
レスキュー損害保険株式会社（引受保険会社）行

住

見舞金
請求書

盗難届の受理番号

見舞金請求書該当する方にチェックをご記入ください。
※黒のボールペンでご記入ください ( フリクションペン不可 )会員様ご記入欄 ※必ず会員様ご自身でご確認・ご記入ください。

保険金請求者

通院7日以内の場合

見本③盗難の場合事故発生後、速やかに治療をお受けください。
受傷から初診まで期間が空いている場合、事故との因果関係の把握が難しくなるため、支払い対象外となる場合がございます。

治療必要書類の取得

記入例

フリガナ※1

口座名義

スポーツ

ハナコ

口座名義人と請求者が異なる場合口座名義人との続柄

スポーツ花子

金融機関

三井住友

銀 行

信 金

信 組

農 協

支店名

麹町

本 店

支 店

支 所出張所

金融機関
コード支店
コード

預金種別

口座番号 ※2

・総合
0 0 0 0 0 0 0 １2 普通
0054231
当座※1 左側より詰めてご記入ください。
また、氏名の間は間隔（1スペース）をあけてご記入ください。
※2 口座番号が7桁未満（例：54231）の場合、右詰めで番号を記入し、空白スペースは「0」で埋めてください。
【個人情報の取扱いに関する同意】
本保険請求に関する私の個人情報を、次の利用目的の達成に必要な範囲で、次のとおり取得・利用・提供することに同意します。
①保険契約の履行（損害調査、保険金支払の可否、支払保険金の算定等）・保険引受判断・各種サービスの提供等を行うこと、およびそのために、貴社が保険事故の関係者（医療機関、保険事故の当事者等）、業務委託先（保険代理店を含む）、その他必要な関係先に対して提供を行い、またはこれらのものから提供を受けることがあること。
②保険支払の健全な運用のために、貴社が（社）日本損害保険協会、他の損害保険会社、共済等に提供もしくは登録を行い、またはこれらの者から提供を受けることがあること。
③再保険契約の締結、再保険契約に基づく通知・報告、再保険の請求等のために、貴社が再保険引受会社に提供を行うことがあること。
④保険医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）については、貴社が保険業法施行規則に基づき、保険業の適正な運用の確保その他必要と認められる範囲に限定して取得・利用・提供を行うこと。
上記利用目的および貴社「プライバシーポリシー（https://www.rescue-sonpo.jp/privacy̲policy.php）」について認めます。

〈見舞金デスク・保険会社使用欄〉

請求書受付日年月日

見舞金デスク
受 付

印

保険会社
受 付印

2024年4月版