陳 述 書 (個人用)
国税局長
国税事務所長税務署長

殿※内容を確認し、□にチェックを入れてください。

□私は、暴力団員等ではありません。
※ 「暴力団員等」とは、「暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第６号に規定する暴力団員又は暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者」を指します。

□私は、暴力団員等又は暴力団員等が役員である法人の計算において、入札等をする者ではありません。

※該当する場合は、□にチェックを入れてください。

□自己の計算において私に入札等をさせようとする者は、陳述書別紙「自己の計算において入札等をさせようとする者に関する事項」に記載のとおりです。
この者は、暴力団員等又は暴力団員等が役員である法人ではありません。

売却区分番号―〒

陳述書作成日）

買受
申込者

令和年月日

－住 所

（入札者号

電話番号（）

性別□ 男性(ﾌﾘｶﾞﾅ)
氏 名
生年月日□ 大正 □ 平成
□ 昭和 □ 令和年月日□ 女性【注意事項】
1

本様式は、入札者（買受申込者）が個人の場合に使用する陳述書です。
陳述書は、入札等を行う財産（売却区分番号）ごとに作成し、入札等までに提出してください。
提出がない場合や記載に不備がある場合は、入札等が無効となりますので、正確に記載してください。

2

字体は鮮明に、インク又はボールペンで書いてください。

3

共同で入札等を行う場合は、入札者（買受申込者）ごとに陳述書を提出してください。

4

提出後の陳述書（別紙を含む。）の訂正や追完はできません。

5

入札者（買受申込者）が宅地建物取引業又は債権管理回収業の事業者の場合には、その許認可等を受けたことを証明する文書（宅地建物取引業の免許証又は債権管理回収業の許可証）の写しを提出してください。

6

自己の計算において入札等をさせようとする者(入札者（買受申込者）に資金を渡すなどして自己の為に入札等をさせようとする者をいいます。)がある場合は、陳述書別紙「自己の計算において入札等をさせようとする者に関する事項」を併せて提出してください。

7

虚偽の陳述をした場合、６月以下の懲役又は50万円以下の罰金に処せられることがあります（国税徴収法第189条）。

【記載例】入札者（買受申込者）が個人の場合公売を実施する国税局、国税事務所又は税務署を記載してください。

●●

入札者（買受申込者）が法人の場合は、

陳 述 書 (個人用) 「陳述書（法人用）」を使用してください。
国税局長
国税事務所長
税務署長

不要部分を抹消するか、該当事項を○で囲んでください。

殿※内容を確認し、□にチェックを入れてください。

□暴⼒団員等ではないことの陳述

私は、暴力団員等ではありません。

※ 「暴力団員等」とは、「暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第６号に規定する暴力団員又は暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者」を指します。

□私は、暴力団員等又は暴力団員等が役員である法人の計算において、入札等をする者ではありません。

「⾃⼰の計算において⼊札等をさせようとする者がいない」又は「自己の計算において入札等をさせようとする者が暴⼒団員等ではない」ことの陳述※該当する場合は、□にチェックを入れてください。

□自己の計算において私に入札等をさせようとする者は、陳述書別紙「自己の計算において入札等をさせようとする者に関する事項」に記載のとおりです。
この者は、暴力団員等又は暴力団員等が役員である法人ではありません。
「⾃⼰の計算において⼊札等をさせようとする者」がいない場合はチェック不要

売却区分番号号〒 ●●●－●●●●
－住 所）

買受
申込者

陳述書作成日

令和 ●● 年 ● 月 ● 日

売却区分番号の数字は、アラビア数字で明確に記載してください。
また、番号の頭に国税局、国税事務所又は税務署の名称が付されている場合は、その名称を必ず記載してください。

東京都千代田区霞が関●丁目●番●号（入札者

東京12345－6

電話番号 ●● （ ●●●● ） ●●●●(ﾌﾘｶﾞﾅ)

コクゼイ

タロウ

氏 名

国税太郎

生年月日

□ 大正 □ 平成□ 昭和 □ 令和

住所・氏名（フリガナ）・生年月日・性別については、それらを証明する文書（住民票等）のとおり記載してください。

●● 年 ●月 ●●日【注意事項】

性別

□ 男性

□ 女性

【注意事項】をよく読んで記載してください。

1

本様式は、入札者（買受申込者）が個人の場合に使用する陳述書です。
陳述書は、入札等を行う財産（売却区分番号）ごとに作成し、入札等までに提出してください。
提出がない場合や記載に不備がある場合は、入札等が無効となりますので、正確に記載してください。

2

字体は鮮明に、インク又はボールペンで書いてください。

3

共同で入札等を行う場合は、入札者（買受申込者）ごとに陳述書を提出してください。

4

提出後の陳述書（別紙を含む。）の訂正や追完はできません。

5

入札者（買受申込者）が宅地建物取引業又は債権管理回収業の事業者の場合には、その許認可等を受けたことを証明する文書（宅地建物取引業の免許証又は債権管理回収業の許可証）の写しを提出してください。

67

自己の計算において入札等をさせようとする者（入札者（買受申込者）に資金を渡すなどして自己の為に入札等をさせようとする者をいいます。)がある場合は、陳述書別紙「自己の計算において入札等をさせようとする者に関する事項」を併せて提出してください。
虚偽の陳述をした場合、６月以下の懲役又は50万円以下の罰金に処せられることがあります（国税徴収法第189条）。

陳 述 書 （法人用）
国税局長
国税事務所長税務署長

殿※内容を確認し、□にチェックを入れてください。

□当法人は、暴力団員等が役員である法人ではありません。
※ 「暴力団員等」とは、「暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第６号に規定する暴力団員又は暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者」を指します。

□当法人は、暴力団員等又は暴力団員等が役員である法人の計算において、入札等をする者ではありません。

※該当する場合は、□にチェックを入れてください。

□

自己の計算において当法人に入札等をさせようとする者は、陳述書別紙「自己の計算において入札等をさせようとする者に関する事項」に記載のとおりです。
この者は、暴力団員等又は暴力団員等が役員である法人ではありません。

売却区分番号―〒

入札者

陳述書作成日

令和年月日

－

法人所在地
電話番号

（（）

(ﾌﾘｶﾞﾅ)
法人名称）

買受
申込者号

代表者氏名
役 員

陳述書（法人用）別紙「入札者(買受申込者)である法人の役員に関する事項」のとおり【注意事項】
1

本様式は、入札者（買受申込者）が法人の場合に使用する陳述書です。
陳述書は、入札等を行う財産（売却区分番号）ごとに作成し、入札等までに提出してください。
提出がない場合や記載に不備がある場合は、入札等が無効となりますので、正確に記載してください。

2

陳述書（法人用）別紙「入札者(買受申込者)である法人の役員に関する事項」及び「法人の役員を証する書面（商業登記簿に係る登記事項証明書等）」を併せて提出してください。

3

字体は鮮明に、インク又はボールペンで書いてください。

4

共同で入札等を行う場合は、入札者（買受申込者）ごとに陳述書を提出してください。

5

提出後の陳述書（別紙を含む。）の訂正や追完はできません。

6

入札者（買受申込者）が宅地建物取引業又は債権管理回収業の事業者の場合には、その許認可等を受けたことを証明する文書（宅地建物取引業の免許証又は債権管理回収業の許可証）の写しを提出してください。

7

自己の計算において入札等をさせようとする者(入札者（買受申込者）に資金を渡すなどして自己の為に入札等をさせようとする者をいいます。)がある場合は、陳述書別紙「自己の計算において入札等をさせようとする者に関する事項」を併せて提出してください。

8

虚偽の陳述をした場合、６月以下の懲役又は50万円以下の罰金に処せられることがあります（国税徴収法第189条）。

【記載例】入札者（買受申込者）が法人の場合公売を実施する国税局、国税事務所又は税務署を記載してください。

●●

入札者（買受申込者）が個人の場合は、陳 述 書 （法人用） 「陳述書（個人用）」を使用してください。
国税局長
国税事務所長
税務署長

不要部分を抹消するか、該当事項を○で囲んでください。

陳述書（法人用）別紙「⼊札者(買受申込者)である法人の役員に関する事項」を併せて提出してください。

殿※内容を確認し、□にチェックを入れてください。

□

当法人は、暴力団員等が役員である法人ではありません。

法人の役員が暴⼒団員等ではないことの陳述※ 「暴力団員等」とは、「暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第６号に規定する暴力団員又は暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者」を指します。

□

当法人は、暴力団員等又は暴力団員等が役員である法人の計算において、入札等をする者ではありません。
「⾃⼰の計算において⼊札等をさせようとする者がいない」又は「自己の計算におい※該当する場合は、□にチェックを入れてください。て入札等をさせようとする者が暴⼒団員等ではない」ことの陳述□

自己の計算において当法人に入札等をさせようとする者は、陳述書別紙「自己の計算において入札等をさせようとする者に関する事項」に記載のとおりです。
この者は、暴力団員等又は暴力団員等が役員である法人ではありません。
「⾃⼰の計算において⼊札等をさせようとする者」がいない場合はチェック不要

売却区分番号

東京12345－6〒 ●●●－●●●●
－

入
札者

法人所在地

（(ﾌﾘｶﾞﾅ)
法人名称）

買受
申込者

代表者氏名
役 員号

陳述書作成日
令和 ●● 年 ● 月 ● 日
売却区分番号の数字は、アラビア数字で明確に記載してください。
また、番号の頭に国税局、国税事務所又は税務署の名称が付されている場合は、その名称を必ず記載してください。

東京都千代田区霞が関●丁目●番●号

電話番号 ●● （ ●●●● ） ●●●●
カブシキガイシャコクゼイショウジ
所在地・名称（フリガナ）については、株式会社国税商事
代表取締役 国税

それらを証明する文書（商業登記簿等）のとおり記載してください。

太郎

陳述書（法人用）別紙「入札者(買受申込者)である法人の役員に関する事項」のとおり【注意事項】【注意事項】をよく読んで記載してください。

1

本様式は、入札者（買受申込者）が法人の場合に使用する陳述書です。
陳述書は、入札等を行う財産（売却区分番号）ごとに作成し、入札等までに提出してください。
提出がない場合や記載に不備がある場合は、入札等が無効となりますので、正確に記載してください。

2

陳述書（法人用）別紙「入札者(買受申込者)である法人の役員に関する事項」及び「法人の役員を証する書面（商業登記簿に係る登記事項証明書等）」を併せて提出してください。

3

字体は鮮明に、インク又はボールペンで書いてください。

4

共同で入札等を行う場合は、入札者（買受申込者）ごとに陳述書を提出してください。

5

提出後の陳述書（別紙を含む。）の訂正や追完はできません。

6

入札者（買受申込者）が宅地建物取引業又は債権管理回収業の事業者の場合には、その許認可等を受けたことを証明する文書（宅地建物取引業の免許証又は債権管理回収業の許可証）の写しを提出してください。

7

自己の計算において入札等をさせようとする者(入札者（買受申込者）に資金を渡すなどして自己の為に入札自己の計算において入札等をさせようとする者（入札者（買受申込者）に資金を渡すなどして自己の為に入等をさせようとする者をいいます。)がある場合は、陳述書別紙「自己の計算において入札等をさせようとする者札等をさせようとする者をいいます。)がある場合は、陳述書別紙「自己の計算において入札等をさせようとすに関する事項」を併せて提出してください。
る者に関する事項」を併せて提出してください。

8

虚偽の陳述をした場合、６月以下の懲役又は50万円以下の罰金に処せられることがあります（国税徴収法第189条）。

【陳述書（法人用）別紙】

入札者(買受申込者)である法人の役員に関する事項※該当する□にチェックを入れてください。

〒

住1所（フリガナ）氏

住□ 大正 □ 平成□ 昭和 □ 令和
〒－住

日

性別

□ 男性

□ 女性

□ 男性

□ 女性

□ 男性

□ 女性

□ 男性

□ 女性

□ 男性

□ 女性

役職

名
□ 大正 □ 平成□ 昭和 □ 令和
〒
－年月日

性別

所（フリガナ）
氏

役職

名

生年月日

□ 大正 □ 平成□ 昭和 □ 令和
〒住

年月日

性別

－所（フリガナ）
氏

住

役職

名

生年月日

5月

所

生年月日

4

年（フリガナ）
氏

3

役職

名

生年月日

2－

□ 大正 □ 平成□ 昭和 □ 令和
〒－年月日

性別

所（フリガナ）
氏

役職

名

生年月日

□ 大正 □ 平成□ 昭和 □ 令和

年月日

性別【注意事項】
1

入札者（買受申込者）が法人の場合は、本書面及び「法人の役員を証する書面（商業登記簿に係る登記事項証明書等）」の提出が必要です。提出がない場合や記載に不備がある場合は、入札等が無効となりますので、正確に記載してください。

2

字体は鮮明に、インク又はボールペンで書いてください。

3

役員全員（代表者を含む。）を記載してください。役員が６人以上いる場合は、本用紙を複数枚用いてください。
なお、役員が法人の場合は、当該法人の役員についても記載し、当該法人の役員を証する書面（商業登記簿に係る登記事項証明書等）を提出してください。

4

提出後の陳述書（別紙を含む。）の訂正や追完はできません。

【記載例】入札者（買受申込者）が法人の場合【陳述書（法人用）別紙】

入札者(買受申込者)である法人の役員に関する事項※該当する□にチェックを入れてください。

〒●●●－●●●●

住1所

コクゼイタロウ氏

国税太郎名

住所氏

住所

□ 大正 □ 平成●●年●●月●●日□ 昭和 □ 令和〒●●●－●●●●

性別

□ 男性

□ 女性

東京都千代田区霞が関●丁目●番●号

氏

国税

三郎

名所

□ 女性

取締役

役職

次郎

サブロウ

役職

□ 大正 □ 平成●●年●●月●●日□ 昭和 □ 令和〒●●●－●●●●

性別

会計参与
□ 男性

□ 女性

東京都千代田区霞が関●丁目●番●号（フリガナ）

コクゼイ

シロウ

氏

国税

四郎

名

生年月日

□ 大正 □ 平成□ 昭和 □ 令和
〒－役職

□ 女性

□
□
なお、役員が法人の場合は、当該法人の役員についても陳述する必要があります。
年月日
性別
□ 男性
生
年月日
昭和令和

□ 女性

●●年●●月●●日

性別

監査役
□ 男性

住5

国税

コクゼイ

住

□ 男性

ジロウ

（フリガナ）

生年月日

性別

代表取締役

東京都千代田区霞が関●丁目●番●号名

生年月日

役職

□ 大正 □ 平成●●年●●月●●日□ 昭和 □ 令和〒●●●－●●●●

住所・氏名（フリガナ）・生年月日・性別については、それらを証明する文書（住民票（フリガナ）
コクゼイ2 等）のとおり記載してください。
なお、住民票等の添付は必要ありません。

4証明書等）を併せて提出してください。

東京都千代田区霞が関●丁目●番●号（フリガナ）

生年月日

3

法人の役員を証する書面（商業登記簿に係る登記事項

所

法人の業務の執行又は監査に係る権限を有する者を全員記載してください。
【陳述書に記載すべき役員の範囲の例】（フリガナ）
株式会社及び有限会社：取締役、監査役、会計参与及び執行役合名会社、合資会社及び合同会社 ：社員
役職
氏 名
その他の法人：上記役員等に準ずる者

大正□平成

□

【注意事項】【注意事項】をよく読んで記載してください。

1

入札者（買受申込者）が法人の場合は、本書面及び「法人の役員を証する書面（商業登記簿に係る登記事項証明書等）」の提出が必要です。提出がない場合や記載に不備がある場合は、入札等が無効となりますので、正確に記載してください。

2

字体は鮮明に、インク又はボールペンで書いてください。

3

役員全員（代表者を含む。）を記載してください。役員が６人以上いる場合は、本用紙を複数枚用いてください。
なお、役員が法人の場合は、当該法人の役員についても記載し、当該法人の役員を証する書面（商業登記簿に係る登記事項証明書等）を提出してください。

4

提出後の陳述書（別紙を含む。）の訂正や追完はできません。

【陳述書別紙】

自己の計算において入札等をさせようとする者に関する事項※該当する□にチェックを入れてください。

〒－住 所
□個人

（フリガナ）
氏

名

生年月日□ 大正 □ 平成□ 昭和 □ 令和
〒－年月日

性別

□ 男性

□ 女性

法人所在地
□ 法人（フリガナ）
法人名称
役員

別紙「自己の計算において入札等をさせようとする者（法人）の役員に関する事項」のとおり【注意事項】
1

自己の計算において入札等をさせようとする者がいる場合は、本書面の提出が必要です（複数いる場合は、本用紙を複数枚用いてください。）。
提出がない場合や記載に不備がある場合は、入札等が無効となりますので、正確に記載してください。

2

自己の計算において入札等をさせようとする者が法人である場合は、別紙「自己の計算において入札等をさせようとする者（法人）の役員に関する事項」及び「法人の役員を証する書面（商業登記簿に係る登記事項証明書等）」の提出が必要です。

3

字体は鮮明に、インク又はボールペンで書いてください。

4

提出後の陳述書（別紙を含む。）の訂正や追完はできません。

5

自己の計算において入札等をさせようとする者が宅地建物取引業又は債権管理回収業の事業者の場合には、その許認可等を受けたことを証明する文書（宅地建物取引業の免許証又は債権管理回収業の許可証）の写しを提出してください。

【記載例】自己の計算において入札等をさせようとする者が個人の場合【陳述書別紙】

自己の計算において入札等をさせようとする者に関する事項※該当する□にチェックを入れてください。

〒 ●●●－●●●●

住 所
□個人

東京都千代田区霞が関●丁目●番●号（フリガナ）

コクゼイ

ハナコ

氏

国税

花子

名生年月日

□ 大正 □ 平成□ 昭和 □ 令和〒－法人所在地「自己の計算において入□ 法人

札等をさせようとする者」（フリガナ）
が個人の場合、チェックを入れてください。

法人名称役員

●●年●●月●●日

性別

□ 男性

□ 女性

個人の住所・氏名（フリガナ）・生年月日・性別については、それらを証明する文書（住民票等）のとおり記載してください。

別紙「自己の計算において入札等をさせようとする者（法人）の役員に関する事項」のとおり【注意事項】をよく読んで記載してください。

【注意事項】
1

自己の計算において入札等をさせようとする者がいる場合は、本書面の提出が必要です（複数いる場合は、本用紙を複数枚用いてください。）。
提出がない場合や記載に不備がある場合は、入札等が無効となりますので、正確に記載してください。

2

自己の計算において入札等をさせようとする者が法人である場合は、別紙「自己の計算において入札等をさせようとする者（法人）の役員に関する事項」及び「法人の役員を証する書面（商業登記簿に係る登記事項証明書等）」の提出が必要です。

3

字体は鮮明に、インク又はボールペンで書いてください。

4

提出後の陳述書（別紙を含む。）の訂正や追完はできません。

5

自己の計算において入札等をさせようとする者が宅地建物取引業又は債権管理回収業の事業者の場合には、その許認可等を受けたことを証明する文書（宅地建物取引業の免許証又は債権管理回収業の許可証）の写しを提出してください。

【記載例】自己の計算において入札等をさせようとする者が法人の場合【陳述書別紙】

自己の計算において入札等をさせようとする者に関する事項
別紙「自己の計算において入札等をさせようとする者（法人）の－役員に関する事項」を作成し、「法人の役員を証する書面（商業登記簿に係る登記事項証明書等）」と併せて提出してください。

※該当する□にチェックを入れてください。

〒住 所
□個人

（フリガナ）
氏「自己の計算において入札等をさせようとする者」
名が法人の場合、チェックを入れてください。
□ 大正 □ 平成

生年月日

□ 法人

□ 昭和 □ 令和〒 ●●●－●●●●

年月日

法人の所在地・名称（フリガナ）については、それらを証明する文書（商業登記簿等）のとおり記載してください。
性別□ 男性 □ 女性

法人所在地

東京都千代田区霞が関●丁目●番●号（フリガナ）

カブシキガイシャコクゼイコウギョウ

法人名称

株式会社国税工業

役

員

別紙「自己の計算において入札等をさせようとする者（法人）の役員に関する事項」のとおり【注意事項】をよく読んで記載してください。

【注意事項】
1

自己の計算において入札等をさせようとする者がいる場合は、本書面の提出が必要です（複数いる場合は、本用紙を複数枚用いてください。）。
提出がない場合や記載に不備がある場合は、入札等が無効となりますので、正確に記載してください。

2

自己の計算において入札等をさせようとする者が法人である場合は、別紙「自己の計算において入札等をさせようとする者（法人）の役員に関する事項」及び「法人の役員を証する書面（商業登記簿に係る登記事項証明書等）」の提出が必要です。

3

字体は鮮明に、インク又はボールペンで書いてください。

4

提出後の陳述書（別紙を含む。）の訂正や追完はできません。

5

自己の計算において入札等をさせようとする者が宅地建物取引業又は債権管理回収業の事業者の場合には、その許認可等を受けたことを証明する文書（宅地建物取引業の免許証又は債権管理回収業の許可証）の写しを提出してください。

（別紙）

自己の計算において入札等をさせようとする者（法人）の役員に関する事項※該当する□にチェックを入れてください。

〒

住1（フリガナ）
氏

住□ 大正 □ 平成□ 昭和 □ 令和〒－住日性別

□ 男性

□ 女性

□ 男性

□ 女性

□ 男性

□ 女性

□ 男性

□ 女性

□ 男性

□ 女性

役職名□ 大正 □ 平成
□ 昭和 □ 令和
〒－年月日

性別

所（フリガナ）
氏

役職名

生年月日

□ 大正 □ 平成□ 昭和 □ 令和
〒住年月日

性別

－

所（フリガナ）
氏

住

役職名

生年月日

5月

所

生年月日

4年（フリガナ）
氏

3

役職名

生年月日

2－

所

□ 大正 □ 平成□ 昭和 □ 令和
〒－年月日

性別

所（フリガナ）
氏

役職名

生年月日

□ 大正 □ 平成□ 昭和 □ 令和年月日

性別【注意事項】
1

自己の計算において入札等をさせようとする者が法人の場合は、本書面及び「法人の役員を証する書面（商業登記簿に係る登記事項証明書等）」の提出が必要です。
提出がない場合や記載に不備がある場合は、入札等が無効となりますので、正確に記載してください。

2

字体は鮮明に、インク又はボールペンで書いてください。

3

役員全員（代表者を含む。）を記載してください。役員が６人以上いる場合は、本用紙を複数枚用いてください。
なお、役員が法人の場合は、当該法人の役員についても記載し、当該法人の役員を証する書面（商業登記簿に係る登記事項証明書等）を提出してください。
4 提出後の陳述書（別紙を含む。）の訂正や追完はできません。

【記載例】自己の計算において入札等をさせようとする者が法人の場合（別紙）

自己の計算において入札等をさせようとする者（法人）の役員に関する事項※該当する□にチェックを入れてください。

〒●●●－●●●●

住1所

東京都千代田区霞が関●丁目●番●号（フリガナ）

コクゼイ

ハナコ

氏

国税

花子

名

生年月日

役職

□ 大正 □ 平成●●年●●月●●日□ 昭和 □ 令和〒●●●－●●●●

住 所
住所・氏名（フリガナ）・生年月日・性別については、それらを証明する文書（住民票等）のとおり記載してください。
（フリガナ）
コクゼイ
なお、住民票等の添付は必要ありません。

性別

代表取締役
□ 男性

□ 女性

東京都千代田区霞が関●丁目●番●号

2氏

生年月日
住
3国税名

□ 大正 □ 平成□ 昭和 □ 令和〒－イチロウ監査役

役職一郎●●年●●月●●日

性別

□ 男性

所

法人の業務の執行又は監査に係る権限を有する者を全員記載してください。
（フリガナ）【陳述書に記載すべき役員の範囲の例】
株式会社及び有限会社：取締役、監査役、会計参与及び執行役
役職
合名会社、合資会社及び合同会社 ：社員
氏 名
その他の法人：上記役員等に準ずる者□ 大正 □ 平成□ 昭和 □ 令和年月日
性別□ 男性
生 年 月 日なお、役員が法人の場合は、当該法人の役員についても陳述する必要があります。
〒住4－

□ 女性

法人の役員を証する書面（商業登記簿に係る登記事項

所証明書等）を併せて提出してください。

（フリガナ）
氏

住

役職名

生年月日5

□ 女性

□ 大正 □ 平成□ 昭和 □ 令和
〒－年月日

性別

□ 男性

□ 女性

□ 男性

□ 女性

所（フリガナ）
氏

生年月日【注意事項】

役職名□ 大正 □ 平成□ 昭和 □ 令和年月日

性別【注意事項】をよく読んで記載してください。

1

自己の計算において入札等をさせようとする者が法人の場合は、本書面及び「法人の役員を証する書面（商業登記簿に係る登記事項証明書等）」の提出が必要です。
提出がない場合や記載に不備がある場合は、入札等が無効となりますので、正確に記載してください。

2

字体は鮮明に、インク又はボールペンで書いてください。

3

役員全員（代表者を含む。）を記載してください。役員が６人以上いる場合は、本用紙を複数枚用いてください。
なお、役員が法人の場合は、当該法人の役員についても記載し、当該法人の役員を証する書面（商業登記簿に係る登記事項証明書等）を提出してください。
4 提出後の陳述書（別紙を含む。）の訂正や追完はできません。