日本うつ病学会
Japanese Society of Mood Disorders日本うつ病学会診療ガイドライン

双極性障害（双極症）2023

2023 年 3 月 1 日作成

1

2023 年ガイドラインについて

執筆メンバーで検討した上で、心理士、薬剤師、看護師、精神保健福祉士などの医療従事者や当事者、家族を交えた議論に基づいて選定し、いくつかについて

2023 年 3 月 1 日

はシステマティックレビューを行った。最終的な推奨内2011 年、日本うつ病学会は、わが国のどの精神医

容は、システマティックレビューの結果の検討をもとに、学関連の学術団体よりも先駆ける形で、おそらく日本

投票を行って決定した。投票においては、日本医学会初の学会による精神疾患の治療ガイドラインとなるの診療ガイドライン策定参加資格基準ガイダンスに基「日本うつ病学会治療ガイドライン I. 双極性障害」をづいて利益相反のマネジメントを行い、当該臨床疑問発表した。その後、2012 年に第 2 回改訂、2017 年にに関して利益相反がある場合は委員長を交代し、ある

一部修正、そして 2020 年 6 月に小改訂が行われ、現いは投票を行わないなどの対応を行った。

在に至っている。いずれの改訂・修正も、専門家によるエビデンスの乏しい領域、例えば双極 II 型障害の世界中の研究論文のナラティブなレビューに加え、わ

維持療法や混合状態の薬物療法などについては、無が国の治療環境を加味して作成したものを、ガイドラ

理にシステマティックレビューを行うことはしなかった。

イン作成委員会による吟味の過程を経て決定した。こしかしながら、エビデンスのない領域こそ、日々、医療のガイドラインは世界に向けて情報を発信するため英従事者が治療に難渋しており、無味乾燥な内容だけ語化し、Psychiatry and Clinical Neurosciences

では、双極性障害にかかわる医療従事者だけでなく、誌に掲載され、広く引用されている。

当事者やその家族のニーズに応えることはできない。
そのため、従来のガイドラインと同様に、専門家の経しかしながら、昨今、システマティックレビューやメタ験に基づく情報についても丁寧に記載した。

解析が重視されるようになり、時代に合ったガイドラインの策定が求められるようになってきた。そこで、今回診療ガイドラインは一般に公開すべきものであり、の大改訂では、日本医療機能評価機構の Minds の本ガイドラインも広く公開することを意図しているが、治療ガイドライン作成マニュアルに沿って作成を行う

後日、書籍化される際には、さらなる詳細な記載も追こととなった。本ガイドラインでは、従来の躁病エピソ

加される予定である。

ード、抑うつエピソード、維持療法に加え、双極性障害

本ガイドラインは、当事者と医師が共に判断する共についての基本情報や、適切に診断・治療していく上同意思決定（Shared Decision Making：SDM）をで大切な情報をまとめた「疾患の特徴」、薬物療法と行う際にも、当事者の現状に合った治療選択肢を、そは車の両輪の関係にある「心理社会的支援」、そしての長所・短所、さらには費用や実現可能性などを含め「周産期」、薬物療法に関する「副作用とモニタリング」て提示・説明するためのよい資料となることであろう。

の章を加え、内容も大幅に充実させることとした。そのなお、本ガイドラインは、臨床場面における双極性ため、本学会の気分障害の治療ガイドライン検討委

障害診療の支援を目的に作成されたものであり、医員会と双極性障害委員会が合同して作成を行うこと

師の治療裁量権を制限するものではなく、法的拘束となった。また、このようにスコープを広げたことに伴い、力もない。

ガイドラインの名称も、「治療」ガイドラインから「診療」

本ガイドラインが、当事者・医師・医療従事者双方がガイドラインへと変更した。

正しい知識に基づいて納得する治療を選択する一助となり、一人でも多くの双極性障害の当事者がリカバ

また、臨床疑問を設定し、その内容について詳細にリーにつながることを願っている。

説明するような構成とした。この臨床疑問については、2

■ 双極性障害診療ガイドライン改訂ワーキンググループ*チームリーダー

ガイドライン作成主体

日本うつ病学会

作成統括渡邊 衡一郎医師

杏林大学医学部精神神経科学教室

加藤 忠史

医師

順天堂大学医学部精神医学講座

医師

埼玉医科大学医学部精神医学・埼玉医科大学病院神経精神科・心療内科

上村 永

医師

埼玉医科大学医学部精神医学・埼玉医科大学病院神経精神科・心療内科

岡井 公志

医師

埼玉医科大学医学部精神医学・埼玉医科大学病院神経精神科・心療内科

下出 崇輝

医師

しもでメンタルクリニック

実務統括
松尾 幸治

作成事務局

ナラティブレビューチーム
第 1 章 疾患の特徴
小笠原 一能＊医師

名古屋大学医学部附属病院 卒後臨床研修・キャリア形成支援センター

小林 正人

医師

刈谷病院

近藤 怜苑

医師

名古屋大学大学院医学系研究科精神医学分野

高原 正明

医師

総合心療センターひなが第 2 章 躁病エピソード
本村 啓介＊

医師

国立病院機構さいがた医療センター精神科

三浦 智史

医師

雁の巣病院

第 3 章 抑うつエピソード田中 輝明＊

医師

KKR 札幌医療センター精神科

仲唐 安哉

医師

北 25 条メンタルクリニック あいさに

豊島 邦義

医師

北海道大学医学部精神医学教室

第 4 章 維持療法
仁王 進太郎＊医師

東京都済生会中央病院心療科(精神科)

多田 光宏

医師

東京都済生会中央病院心療科(精神科)第 5 章 社会心理的支援
宗 未来＊

医師

東京歯科大学市川総合病院精神科3酒井 佳永公認心理師

跡見学園女子大学

佐藤 純

精神保健福
祉士

京都ノートルダム女子大学現代人間学部生活環境学科

北川 信樹

医師

北大通こころのクリニック

中川 敦夫

医師

聖マリアンナ医科大学神経精神科学教室

根本 清貴＊

医師

筑波大学医学医療系精神医学

渡邉 央美

医師

渡辺医院

菊地 紗耶

医師

東北大学病院精神科

伊藤 賢伸

医師

順天堂大学医学部精神医学講座

安田 貴昭

医師

埼玉医科大学総合医療センターメンタルクリニック

第 6 章 周産期

第 7 章 安全性とモニタリング
鈴木 映二＊

医師

東北医科薬科大学医学部精神科学教室

山田 和男

医師

東北医科薬科大学医学部精神科学教室

薄井 健介

薬剤師

東北医科薬科大学薬学部病院薬剤学教室

システマティックレビューチーム
システマティックレビュー スーパーバイズ
渡辺 範雄

医師

蘇生会総合病院精神科

第 2 章 躁病エピソード
加藤 正樹＊

医師

関西医科大学医学部精神神経科学講座

伊賀 淳一

医師

愛媛大学大学院医学系研究科精神神経科学講座

田近 亜蘭

医師

京都大学大学院医学研究科健康要因学講座健康増進・行動学分野

堀 輝

医師

福岡大学医学部精神医学教室

緒方 治彦

医師

関西医科大学医学部精神神経科学講座

越川 陽介

公認心理師

関西医科大学医学部精神神経科学講座

第 3 章 抑うつエピソード
高江洲 義和＊医師

琉球大学大学院医学研究科精神病態医学講座

戸田 裕之

医師

防衛医科大学校医学教育部医学科精神科学講座

鈴木 正泰

医師

日本大学医学部精神医学系精神医学分野

竹島 正浩

医師

秋田大学大学院医学系研究科精神科学講座

江崎 悠一

医師

桶狭間病院藤田こころケアセンター

内海 智博

医師

東京慈恵会医科大学精神医学講座

青木 裕見

看護師

聖路加国際大学大学院看護学研究科

小笠原 正弥医師

秋田大学大学院医学系研究科精神科学講座

吉田 和生

医師

慶應義塾大学医学部精神・神経科学教室

4五十嵐 俊医師

国立精神・神経医療研究センター病院精神診療部

朴 秀賢

医師

熊本大学大学院生命科学研究部神経精神医学講座

丸木 拓

医師

杏林大学医学部精神神経科学教室

金子 宜之

医師

日本大学医学部精神医学系精神医学分野

金沢 徹文

医師

大阪医科薬科大学医学部総合医学講座神経精神医学教室

今津 伸一

医師

大阪医科薬科大学医学部総合医学講座神経精神医学教室

西澤 由貴

医師

大阪医科薬科大学医学部総合医学講座神経精神医学教室

松井 茉莉江医師

防衛医科大学校医学教育部医学科精神科学講座

藤原 祐大

医師

防衛医科大学校医学教育部医学科精神科学講座

第 4 章 維持療法
岸 太郎＊

医師

藤田医科大学医学部医学科精神神経科学

松田 勇紀

医師

東京慈恵会医科大学精神医学講座

佐久間 健二医師

藤田医科大学医学部医学科精神神経科学

波多野 正和薬剤師

藤田医科大学医学部臨床薬剤科

橋本 保彦

薬剤師

神戸学院大学薬学部薬学科臨床薬学教育研究部門

江角 悟

薬剤師

岡山大学病院薬剤部

三浦 至

医師

福島県立医科大学医学部神経精神医学講座

三宅 誕実

医師

聖マリアンナ医科大学神経精神科学

根本 清貴＊

医師

筑波大学医学医療系精神医学

渡邉 央美

医師

渡辺医院

菊地 紗耶

医師

東北大学病院 精神科

伊藤 賢伸

医師

順天堂大学医学部精神医学講座

安田 貴昭

医師

埼玉医科大学総合医療センターメンタルクリニック

第 6 章 周産期

当事者グループ
窪田 信子

特定非営利活動法人日本双極性障害団体連合会（ノーチラス会）

堀 明弘

特定非営利活動法人日本双極性障害団体連合会（ノーチラス会）

髙橋 清美

特定非営利活動法人日本双極性障害団体連合会（ノーチラス会）

佐藤 純

特定非営利活動法人日本双極性障害団体連合会（ノーチラス会）

患者家族
（男性）

特定非営利活動法人日本双極性障害団体連合会（ノーチラス会）

日本うつ病学会多職種連携委員会
沼 初枝

公認心理師

NTT 東日本関東病院精神神経科／立正大学名

岡田 佳詠

看護師

国際医療福祉大学成田看護学部看護学科

精神科専門
薬剤師

昭和大学薬学部病院薬剤学講座

日本精神薬学会
黒沢 雅広

5

谷藤 弘淳

精神科専門薬剤師

こだまホスピタル薬剤部

精神保健福
祉士

立正大学社会福祉学部社会福祉学科/日本ケアラー連盟

執筆協力
森田 久美子6

■ 双極性障害診療ガイドラインワーキンググループ会議開催状況
2019 年7 月 24 日

第 1 回準備会議

Web

Minds に従って作成、ナラティブ記載もいれていく
ことの確認

8月7日

第 2 回準備会議

Web

スコープの立て方、大まかなスケジュールの確認

9月9日

第３回準備会議

Web

組織構成の検討、多職種、当事者会の WG メンバーとして依頼する

10 月 11 日

プレキックオフミーティング

福岡サンパ
レスホテル

今後のスケジュール、主要メンバー顔合わせ、COI
管理、改訂内容、経費出所について確認

11 月 16 日

システマティックレビューグルー
プ会議

Web

統一したシステマティックレビュー方法の確認

2020 年2 月 22 日

キックオフミーティング
全体会議

Web

具体的なセクション決め、顔合わせ

5月1日

グループリーダー会議

Web

コロナ禍での作成までの今後の計画

8 月 18 日

CQ 作成のための当事者・多職種意見交換会（1 回目）
Minds 診療ガイドライン作成セ
ミナー受講（対象者）

Web

周産期

Web

厚生労働委託事業 EBM 普及推進事業

9月8日

統一したシステマティックレビュ
ーのための会議Web

システマティックレビューの統一した方法について共有

9 月 15 日

CQ 作成のための当事者・多職種意見交換会（2 回目）CQ 作成のための当事者・多職種意見交換会（3 回目）CQ 作成のための当事者・多職種意見交換会（4 回目）
第 17 回日本うつ病学会総会
気分障害の治療ガイドライン作
成委員会企画シンポジウム
執筆グループリーダー
CQ すりあわせ会議

Web躁病エピソード、抑うつエピソードWeb維持療法、心理社会的支援

Web疾患の特徴、副作用モニタリング

オンデマンド

進捗報告

Web

ナラティブ執筆項目の検討および決定

第 18 回日本うつ病学会総会
双極性障害診療ガイドライン改訂進捗報告
システマティックレビュー推奨決定のためのパネル会議（1 回目）

ハイブリッド
（横浜）

進捗報告

Web

システマティックレビュー結果に基づく推奨文案の議論・投票・決定
周産期、躁病エピソード、抑うつエピソード、維持療法

8 月 24 日

10 月 20 日

11 月 17 日

2021 年1 月 25～31 日
3月8日

7 月 8 日～10 日

9 月 12 日

711 月 23 日

ナラティブパート推敲会議（1 回目）

ハイブリッド（東京）

第 1、5、6、7 章

12 月 3 日

システマティックレビュー推奨決定のためのパネル会議（2 回目）
ナラティブパート推敲会議（2 回目）

Web

システマティックレビュー結果に基づく推奨文案の議論・投票・決定抑うつエピソード
第 2、3、4、5 章

2022 年
6月8日

外部評価

メール

7 月 14 日～8 月
10 日

パブリックコメントメール

日本うつ病学会理事会
日本うつ病学会気分障害の治療ガイドライン検討委員会
日本うつ病学会双極性障害委員会
日本うつ病学会多職種連携委員会
日本うつ病学会学会員

7 月 14～15 日

第 19 回日本うつ病学会総会

大分

シンポジウム（ベータ版の公開）

12 月 19 日

ハイブリッド（東京）※システマティックレビュー推奨決定のためのパネル会議参加メンバー：各セクションリーダー、統括、当事者、多職種メンバー8

■ 免責事項
本ガイドラインは治療を決定づけるものではございません。このため、本ガイドラインの内容を遵守したというだ
けでは過失責任を免れることはできず、一方で本ガイドラインから逸脱したことを過失とみなすこともできません。
つまり本ガイドラインの内容は医療訴訟の根拠となるものではございません。

9

1. 本ガイドライン作成の手順
本ガイドラインは、Minds2017 年版をもとに作成した。診療ガイドライン作成プロセスと三層構造の担当組織に従い、組織編成を行った。

2. システマティックレビュー推奨決定手順
a. 推奨決定会議における投票者資格
 投票有資格者：ワーキンググループ（WG）メンバーのうち、執筆グループリーダー、当事者会、日本精神薬学会、多職種連携委員会、システマティックレビュー（SR）グループリーダー、SR スーパーバイザー
 当日、リーダーの会議への参加が難しい場合には、リーダーにより指名された同じセクションの代理が参加でき、リーダーと同等の資格を有する。
b. 各項目の投票者・棄権者の基準
 SR グループリーダーは自身がかかわったクリニカルクエスチョン（CQ）については投票参加できない。
 各 CQ に関して、COI 基準に抵触するものは、その CQ に関して投票参加できない。本ガイドラインの
COI 管理者（渡邊衡一郎、加藤忠史)が COI に関しての投票者を事前決定する。
c. 推奨決定する具体的方法
GRADE grid 法を採用する。
推奨① 行うことを強く推奨する② 行うことを弱く推奨する（提案）③ 行わないことを弱く推奨する（提案）④ 行わないことを強く推奨する10

d. 投票決定基準
 70％以上の同意の集約をもって全体の意見とする。
 70％未満の場合には、結果を公表した上で、議論し、再投票する。
 ３回繰り返しても 70％以上にならない場合には、「推奨なし」とする。

3．ナラティブレビュー
 CQ は WG のコアメンバー（精神科医、看護師、心理士、当事者・家族、薬剤師）が懸念している問題について取り上げた。
 CQ はわが国の医療事情（健康保険など）を加味した。
 CQ は WG のコアメンバーの協議により決定した。
 ナラティブレビューの CQ に対する回答としては、「提案する」という表現を用い、「推奨する」は用いなかった。

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■ 効能効果が双極性障害の保険適用となっている薬剤一覧
2022 年 7 月現在の添付文書をもとに作成 （薬剤は一般名）
躁病および躁うつ病の躁状態、または双極性障害における躁症状の改善
炭酸リチウム、バルプロ酸ナトリウム、カルバマゼピン、アリピプラゾール、オランザピン、ハロペリドール、スルトプリ
ド、クロルプロマジン、レボメプロマジン
双極性障害におけるうつ症状の改善
オランザピン、クエチアピン徐放錠、ルラシドン
双極性障害における気分エピソードの再発・再燃抑制
ラモトリギン
双極Ⅰ型障害における気分エピソードの再発・再燃抑制
アリピプラゾール持続性水懸筋注用※適応外使用について
本ガイドラインでは、臨床的に十分なエビデンスがあれば、「適応外使用」であることを明記した上で取り上げております。薬剤名の後に（適応外）と記載しております。
それは、適応外使用を推奨するということを意味しておりません。最新の添付文書を参照して、主治医の裁量でご判断くださいますようお願いいたします。また（適応外）の有無によって適応外使用か否かを保証するものではございません。適応外使用の薬剤の使用にあたっては主治医自身で細心の注意を払ってください。
なお、適応外薬とは，厚生労働省によると，医薬品としては薬事承認（保険適用）されているものの、特定の効能・効果等については、薬事承認されていないものと定義されています。
〔参考：研第 4 号，医薬審第 104 号平成 11 年 2 月 1 日付「適応外使用に係る医療用医薬品の取扱いについて」（https://www.mhlw.go.jp/shingi/2005/01/dl/s0124-9h1.pdf）および「公知申請に係る事前評価が終了した適応外薬の保険適用について」（https://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/topics/110202-01.html）参照）

12

■ 略語一覧
 BAP: The British Association for Psychopharmacology（英国精神薬理学会）
 BZP：Benzodiazepine（ベンゾジアゼピン系受容体作動薬）
 CANMAT/ISBD: Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments and International
Society for Bipolar Disorders（気分・不安治療に関するカナダネットワーク/国際双極性障害学会）
 CINP: The International College of Neuropsychopharmacology（国際神経精神薬理学会）
 RANZCP ：The Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists（王立オーストラリ
ア・ニュージーランド精神科医協会）
 RCT: Randomized Controlled Trial（ランダム化比較対照試験）
 SNRI：Serotonin Noradrenaline reuptake inhibitor（セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬）
 SSRI: Selective Serotonin Reuptake Inhibitor（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）

13

■ Clinical Question (CQ)リスト※システマティックレビューしたものは青字、ナラティブレビューは黒字

第 1 章 疾患の特徴
CQ 1-1

双極性障害はどのような疾患なのか

CQ 1-2双極性障害の診断基準はどのようなものかCQ 1-3双極性障害の症状・経過の多様性はどのように診断に反映されるのか

CQ 1-4双極性障害と他の精神疾患の鑑別をどのように考えるのか

CQ 1-5

治療方針の決定に際して望ましい態度とはどのようなものかCQ 1-6双極性障害の治療において、どのような場合に入院を検討すべきか

CQ 1-7

治療中の自殺リスクに、どのように対処することが望ましいか

CQ 1-8双極性障害の治療において、どのような生活習慣が望ましいか

CQ 1-9ライフステージごとにどのような配慮が必要か（児童・若年・労働年齢・高齢者）

CQ 1-10

双極性障害に併存する身体疾患にはどのような配慮が必要か

CQ 1-11

どのような社会資源を利用できるのか

第 2 章 躁病エピソード
CQ 2-1

躁病エピソードの治療開始時にはどのように対応するのか

CQ 2-2

精神運動焦燥・興奮を伴う躁病エピソードにはどのように対処するのか

CQ 2-3

躁病エピソードの選択薬・治療法はなにか

CQ 2-4

躁病エピソードに対して，気分安定薬や第２世代抗精神病薬の単剤療法と両者の併用療法はどちらが推奨されるかCQ 2-4.1
躁病エピソードに対して，気分安定薬単剤療法と、第２世代抗精神病薬との併用療法はどちらが推奨されるかCQ 2-4.2
躁病エピソードに対して，抗精神病薬単剤療法と、気分安定薬との併用療法はどちらが推奨されるかCQ 2-5

さまざまな特徴を伴う躁病エピソードの選択薬・治療法はなにか

第 3 章 抑うつエピソード
CQ 3-1

抑うつエピソードの治療開始時にはどのように対応するのか

CQ 3-2

抑うつエピソードの標準的な薬物療法とはどのようなものか

CQ 3-3双極性障害抑うつエピソードでは、第 2 世代抗精神病薬の単剤療法は気分安定薬の単剤療法より有用（推奨される）か
双極性障害抑うつエピソードでは、気分安定薬・第 2 世代抗精神病薬の併用療法は、単剤治療より有用か
双極性障害抑うつエピソードでは、気分安定薬もしくは第二世代抗精神病薬と抗うつ薬の併用は、併用しない場合より有用（推奨される）か

CQ 3-4
CQ 3-5
CQ 3-6

抑うつエピソードの非薬物療法にはどのようなものがあるか14

CQ 3-7

抑うつエピソードの治療反応性に影響を及ぼす要因はどのようなものがある

CQ 3-8

抑うつエピソードのタイプ・特徴ごとに有効な治療法があるか
CQ 3-8.1

不安（不安症）を伴う抑うつエピソードに対して有効な治療はなにか

CQ 3-8.2

混合性の特徴を伴う抑うつエピソードに対して有効な治療はなにか

CQ 3-8.3

精神病症状を伴う抑うつエピソードに対して有効な治療はなにか

CQ 3-8.4

双極Ⅱ型の抑うつエピソードに対して有効な治療はなにか

第 4 章 維持療法
CQ 4-1維持療法はなぜ行い、再発・再燃のリスクはどの程度あるのかCQ 4-2維持療法の選択薬はなにか

CQ 4-3

気分安定薬か第２世代抗精神病薬の単剤治療で臨床的に安定した双極性障害患者は、その単剤治療を中止した場合に比べて、その単剤治療の維持群のほうが 28 日後の再発・再燃を予防することができるか

CQ 4-4気分安定薬と第２世代抗精神病薬の併用療法で臨床的に安定した双極性障害患者は、その第２世代抗精神病薬を中止した場合に比べて、その併用療法の維持群のほうが 28 日後の再発・再燃を予防することができるか

CQ 4-5維持療法で抗うつ薬を使用してよいか

CQ 4-6
今後の検
討 課 題
CQ

治療抵抗性双極性障害に対して、どのように対応するのがよいか
双極性障害維持期治療において、抗精神病薬の持効性注射剤はその経口製剤より有用性に優れているのか

第 5 章 心理社会的支援
CQ 5-1
CQ 5-2
CQ 5-3
CQ 5-4
CQ 5-5

各病期［治療導入期、急性期（躁病エピソード/抑うつエピソード）や維持期など］に対して、どのよ
うな心理社会的介入が予後改善に寄与するのか
通常臨床で実施可能であり、患者が日常生活で実践可能な、エビデンスに基づいた有用な心理
教育や精神療法に共通のミニマム・エッセンスはなにか
現状の日本における双極性障害に対する心理的支援として、心理教育と専門的な精神療法をどのように使い分けるか
専門的な精神療法や心理教育が受けられない環境下の患者や家族に対して、有用とされている
心理社会的支援はどのようなものか
家族などのケアラー（プライベートでケアにかかわる方々）へのサポートには、どのようなことが役
立ち、ケアラーと患者にとってどのようなベネフィットがあるか

第 6 章 周産期
CQ 6-1

妊娠を考える双極性障害の患者・家族・家族に共有すべき情報はなにか

CQ 6-2

妊娠中の双極性障害に対する気分安定薬のリスクとベネフィットは

CQ 6-3

産後（授乳婦を含む）の双極性障害の患者に対する気分安定薬のリスクとベネフィットは第 7 章 副作用とモニタリング
CQ 7-1

リチウムの血中濃度の測定はなぜ必要なのか、いつ・どのように測定するのがよいか

CQ 7-2

ラモトリギンの開始時、増量時などに用法・用量をなぜ守らなければならないのか15

CQ 7-3

双極性障害の治療に用いられる抗精神病薬（特にオランザピン、クエチアピン）などによる耐糖能
異常と脂質異常症には、どのように気をつければよいのか

CQ 7-4

定期的に心電図を測定することは必要か

CQ 7-5双極性障害治療薬の使用時に聞くべきこと、モニタリングすべきことにはどのようなものがあるか

CQ 7-6

特にどのような人に対して、副作用の注意をすべきか

CQ 7-7

複数の薬剤を併用するときには、どのようなことに注意したらよいのか

CQ 7-8

嗜好品、サプリメント、食品などにも注意が必要か16

第 1 章 疾患の特徴
CQ 1-1 双極性障害はどのような疾患なのか【要約】① 双極性障害（双極症）とはエピソード性の気分障害で、経過中に躁病・軽躁病、抑うつなどのエピソードが発生することで定義される。エピソード（病相）とは、躁／軽躁状態・抑うつ状態が疾患レベルにまで強まったものをいう。躁病エピソード／軽躁病エピソードでは気分・行動・思考が亢進し、抑うつエピソードではそれらが抑制される。いずれでもない状態を寛解状態と呼ぶ。
② 典型的には、躁／軽躁状態と抑うつ状態は別の期間に認められるが、それに加え、躁／軽躁状態と抑うつ状態の各要素が併存する場合があり、「混合状態」と呼ばれる。DSM-5 の特定用語「混合性の特徴を伴う」に該当する場合がそれであるが、これ以外の定義も存在する。混合状態では自殺率の高さや治療反応性の低さが指摘されており、注意して対応する必要がある。
③ 躁／軽躁状態と抑うつ状態は直接に、あるいは寛解状態を間にはさみながら交代・反復して現れることが多く、適切な治療によりエピソード発生の抑制を目指す。抑うつエピソードでは、過小診断、難治例、高い自殺リスク、躁転リスクといった問題に注意が必要である。また寛解状態においても、様々な領域の認知機能障害や衝動性がみられることがある。
④ 双極性障害はゲノム要因の関与が大きいと判明している疾患ではあるが、一部に環境的要因の関与も否定できない。日本での有病率は 0.1～0.4％程度と推定され、好発年齢はおおよそ 10 代後半～20 代前半と考えられている。また現在「性と生殖に関する健康と権利」が国際的に確立されており、双極性障害を持つ人も子を持つことを妨げられるべきでないことは当然といえる。

【解説】
状態を寛解状態と呼ぶ。寛解状態の内、「部分寛解」①症状の構成双極性障害とはエピソード性の気分障害で、経過はエピソード終了後 2 か月未満のもの（一部症状の中に躁病・軽躁病、抑うつなどのエピソードが発生す

残存はありうる）、「完全寛解」は過去２か月間に格別ることで定義される。エピソード（病相）とは、躁／軽躁の症状を認めないものをいう。

状態・抑うつ状態が疾患レベルにまで強まったものを②混合状態いう。躁病エピソード／軽躁病エピソードでは気分・行
動・思考がいずれも亢進し、抑うつエピソードではそれ典型的には、躁／軽躁状態と抑うつ状態は別の期

らがいずれも抑制される。この両者が発生していない

間に認められるがそれに加え、躁／軽躁状態と抑うつ

17

状態の各要素が併存する場合があり、「混合状態」と体質的要因＝ゲノム要因が環境的要因よりも強く関呼ばれる。気分・行動・思考の３領域が一致して亢進与していることを示す。

するのが躁／軽躁状態、一致して低下するのが抑う

現在「性と生殖に関する健康と権利」が国際的に確つ状態だが、混合状態ではこの３領域の一部だけ亢

立されており、双極性障害を持つ人も子を持つことを進、他は低下と別方向に変動している。そこには例え妨げられるべきでないことは当然といえる（第 6 章参ば「不機嫌さの目立つ躁状態」「焦燥や易怒性の強い照）。

抑うつ状態」などが含まれる。診断基準のコンセンサ
スは得られていないが、特に焦燥の強い症例について

環境的要因

高い自殺リスクが示唆されているほか、精神科的併存

双極性障害のリスクになる環境的要因としては、胎症を高率で認めることや、エピソードの頻回の出現、生期の母親のインフルエンザ感染、胎生期の母親の治療反応性が低いことが指摘されており、臨床上有

喫煙、小児期の逆境体験など、発達早期の環境因の用な概念と考えられる。

影響が報告されている。

③症状の経過と、寛解状態における残遺症状

有病率と、性別・年齢との関係

双極性障害ではエピソードの再発・再燃が生じやす

国際的調査では、双極Ⅰ型障害（双極症Ⅰ型）、双く、適切な治療によりエピソードの抑制を目指す。

極Ⅱ型障害（双極症Ⅱ型）の生涯有病率はⅠ型

寛解状態においても、気分症状の一部、不眠症状、0.6%、Ⅱ型 0.4%であった。一方、日本での同様の調認知機能障害、衝動性などの残遺症状が見られるこ査（2016, 2018）では I 型、II 型を合わせた生涯有とがあり、治療にあたってこれらを考慮する。

病率は約 0.2%であった。最近のインターネット調査では、I 型、II 型を合わせた生涯有病率は 0.6%であっ④病因と疫学、性と生殖に関する健康と権利た。国別で有病率が異なる理由としては、ゲノム要因

体質的要因の可能性も考えられる。性別に関してはいくつかの研同一人物で現在の躁と抑うつに近い状態が交代す

究は性差がないと報告しているが、男性で双極 I 型障る病態が古代から記述されてきたことは、双極性障害

害、女性で双極 II 型障害の割合が高いという研究もが時代状況の影響を受けにくい疾患であることを示ある。双極性障害の発症の平均年齢は 10 代後半か唆する。実際、双生児研究から双極性障害の遺伝率

ら 20 代前半と言われている。

は 70-90％と算出されている。ここからその発症には【文献】
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CQ 1-2 双極性障害の診断基準はどのようなものか【要約】① 現在用いられる国際的診断基準 DSM-5、ICD-11 では、躁／軽躁病エピソード、抑うつエピソードの各症候が現在存在しているか、あるいは過去に存在したことをまず確認し、それらの組み合わせによって「双極 I 型障害」「双極 II 型障害」という疾患を診断する。
② DSM-5 において、躁／軽躁病エピソードでは気分の高揚だけでなく行動の過剰な増加も必要条件である。躁病エピソードが生活上の著明な機能障害を伴うのに対し、軽躁病エピソードではそれが認められないことで区別される。
③ 躁／軽躁、抑うついずれのエピソードにおいても、一定期間内のほとんど毎日・ほぼ１日中みられることが条件となっている。

【解説】①国際的診断基準②躁病エピソード・軽躁病エピソードとその相違点

診断の信頼性を国際的に担保するために操作的

DSM-5 において躁／軽躁病エピソードの診断に

診断基準の必要性が認識され、DSM-III から現在のは、気分の高揚だけでなく活動の増加も必要条件でDSM-5 や ICD-11 に至っている。
操作的診断基準には信頼性を確保しようとする余ある。すなわち気分の異常な高揚に加え、普段とは異り妥当性を犠牲にしている（即ち、診断カテゴリが病因なる活動・活力の異常な亢進を確認する必要がある。

を反映しておらず、類似の症状を示す相異なる複数の一方、躁病エピソードでは、社会的または職業的機病態を同じ診断カテゴリに押し込んでしまっている）と能に著しい障害があるか自他への害を避けるため入いう批判もあるが、双極性障害の生物学的な病因病院が必要となるなど、生活上の著明な機能障害を伴態の解明が未だ途上であり、有効なバイオマーカーもうのに対し、軽躁病エピソードではそれが認められな確立されていない現状を踏まえれば、当面はこれらのいことで両者は区別される。精神病症状があれば軽診断基準を用いることになる。本ガイドラインでは

躁エソードとはみなさない。

DSM-5 による診断を採用している。
③エピソード判断の注意点

DSM-5 の診断基準は、躁病エピソード・軽躁病エピソード・抑うつエピソードの各症候をまず規定し、次DSM-5 による診断においては、躁病エピソードでにそれらが現在存在しているか、あるいは過去に存在

1 週間以上、軽躁病エピソードで 4 日間以上、抑うつしたことを確認し、それらの組み合わせによって双極 I

エピソードで２週間以上の症状持続期間が求められ型障害・双極 II 型障害の診断が導かれる構造になっている。合わせてほぼ毎日、１日の大半で症状のみらている。詳しくは DSM-5 を参照されたい。

れることが診断の条件となっている。

【文献】

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CQ 1-3 双極性障害の症状・経過の多様性はどのように診断に反映されるのか【要約】① DSM-5 では、各患者の特徴をより詳細に示すため「特定用語」（specifier）を用いる。双極性障害においても双極 I 型障害・II 型障害という基本的診断に特定用語が付加して用いられ、多様な症状の記述に役立てられている。
② 双極性障害で用いられる特定用語として具体的には以下のようなものがある。
◆不安性の苦痛を伴う ◆混合性の特徴を伴う ◆急速交代型◆メランコリアの特徴を伴う ◆非定型の特徴を伴う ◆精神病性の特徴を伴う◆緊張病を伴う ◆周産期発症 ◆季節型 ◆（寛解状態での）部分寛解、完全寛解③ 各エピソードの重症度も特定用語として示される。

【解説】行する躁／軽躁病エピソードのない場合でも双極 I①特定用語とは何か

型・II 型障害に発展しやすい。

DSM-5 では、各患者の特徴をより詳細に示すため「特定用語」（specifier）を用いる。双極性障害におい◆急速交代型ても双極 I 型障害・II 型障害という基本的診断に、各エピソードが過去 12 カ月間に４回以上あるもの。

患者で見られる臨床的特徴を示す目的で特定用語が◆メランコリアの特徴を伴う

付加して用いられ、多様な症状の記述に役立てられて著明な抑うつエピソードで、周囲からの刺激への反応

いる。

が困難になり、また早朝覚醒や朝の明確な不調など
身体的な症状が強く表れているもの。
◆非定型の特徴を伴う②どのように用いるのか
双極性障害の患者に対して用いられる特定用語と出来事に反応し気分が明るくなり、また体重・食欲のして具体的には以下のようなものがある。（使用の際増加、過眠、手足の重さ、対人過敏性などが目立つもは DSM-5 本文を確認されたい）。

の。

◆不安性の苦痛を伴う◆精神病性の特徴を伴う

現在または直近の躁病・軽躁病・抑うつエピソードの幻覚や妄想が存在するもの。統合失調症など精神病期間の大半で、緊張感・落ち着かなさ・心配・恐怖感・性障害との鑑別に注意する。

コントロール喪失感のうち、２つ以上があるもの。より◆緊張病を伴う高い自殺リスク・より長い罹病期間・治療反応性の乏緊張病の特徴がエピソードのほとんどの期間存在す

しさが出やすく、該当患者（特に程度の強い例）にはるもの。悪性症候群への発展に注意する。

慎重に対応したい。

◆周産期発症◆混合性の特徴を伴うエピソードが妊娠中または出産後４週間以内に始まっ躁／軽躁病エピソードに抑うつ的要素が、あるいは抑た場合。患者の安全確保と加療に加え、児の安全やうつエピソードに躁的要素が混合するもの。それに先養育にも注意する（周産期の章参照）。

22

③双極性障害の重症度はどのように示されるのか◆季節型

重症度は、以下のように判断する。

エピソードが規則的に季節と関連して現れるもの。季節の影響を心理教育に盛り込む。また光療法の適用

軽度：診断に必要な数以上の症状はほとんどなく、なを検討する余地もある。

んとか対応できる範囲の症状の強さで、社会的・職業◆（寛解状態について）

的機能障害は軽度にとどまる。

●部分寛解：エピソード終了後 2 か月未満のもの（一中等度：症状の数・強さ、機能低下が「軽度」と「重度」

部症状の残存はありうる）。

の間である。

●完全寛解：過去２か月間に格別の症状を認めない

重度：症状が診断に必要な項目数より十分多く、非常もの。

に強く手に負えない症状が、機能を著しく損なう。

23

CQ 1-4 双極性障害と他の精神疾患の鑑別をどのように考えるのか【要約】① 器質性・症状性の精神疾患（他の医学的疾患による双極性障害および関連障害）の除外がまず必要である。そのために一般的な身体診察（神経学的所見を含む）、血液検査（甲状腺機能検査などを含め）が有用である。意識障害を呈する場合も含め器質性の病態を疑う場合には頭部 CT/MRI・脳波検査なども検討する。
② 神経発達症の鑑別も重要である。幼少期発達歴の聴取、および発達特性を加味した問診・観察、これまでの社会生活歴の詳細な聴取、病歴として躁／軽躁病エピソードがなかったかどうかを注意深く問診する。
③ その上でさらに、うつ病・統合失調症・パーソナリティ障害などとの鑑別を図る。
④ 双極性障害では一般に、併存疾患の頻度の高いことが指摘されている。併存疾患への対応にあたっては正確な診断と、併存疾患治療によって双極性障害を悪化させない配慮が必要である。
⑤ BZP 系・メチルフェニデート製剤・抗うつ薬などは医原性に双極性障害を悪化させうるので、使用にあたっては慎重に検討し、また漫然とした継続使用を避ける必要がある。

【解説】
注意が必要で、鑑別には発達歴・生活歴の十分な聴①器質性・症状性精神疾患「他の医学的疾患による双極性障害および関連障取が求められる。生活上問題となる行動が持続性を害」を含め、器質性・症状性の精神疾患の鑑別が不示し、エピソード性を示さないなら、双極性障害の可可欠である。神経学的異常を伴う躁状態、躁状態とし能性が低くなる。

て非典型的な要素(幻視、幻聴、意識障害、見当識障
害, 顕著な記憶障害)、40 歳以上での初発の躁病エ③他の精神疾患

ピソード、非典型的な病歴 (単発の躁病エピソードのうつ病

みで、以降の気分エピソードを認めない、持続する躁

うつ病と双極性障害の鑑別では、躁状態および軽病エピソード、薬物療法に対する反応性不良)では、躁状態の病歴の有無が重視される。

内分泌疾患・代謝性疾患・薬剤の影響・脳腫瘍・神経

統合失調症

変性疾患・脳損傷などによる二次性（器質性）躁病の縦断的な病歴の把握が重要であり、精神病症状の鑑別を考える必要性がある。

伴わない躁状態が先行していた場合などでは、双極性障害を強く疑う。

②神経発達症

パーソナリティ障害

注意欠如・多動症（Attention deficit/hyper

両者の鑑別には軽躁病エピソード、生活歴、家族歴

activity disorder: ADHD）、自閉スペクトラム症の正確な評価が重要と指摘されている。

（Autistic spectrum disorder: ASD）の症状は躁
／軽躁病エピソードと誤認しやすい場合があるため④併存精神疾患への対応

24

⑤治療上の注意点

上述の ADHD・ASD の他、不安症（全般性不安症、パニック症など）、心的外傷後ストレス障害、物質●双極性障害の十分な治療によって、気分エピソード

使用障害、パーソナリティ障害なども双極性障害に併の寛解とその後の再発・再燃防止を図る。

存しやすく、その経過を悪化させうる。しかしながら、こ●抗うつ薬、ADHD 治療薬はそのリスク・ベネフィッ

れらの疾患の症状と双極性障害の症状が類似していトに留意し、用いる場合でも気分安定薬・抗精神病薬

るため、併存していると誤って判断することがあり、注などエピソード予防効果のある薬剤とともに使用する。

意が必要である。真に併存している場合、以下のよう●併存疾患への精神療法も考慮するなことを念頭におく。

●BZP 系薬には、エピソードの再発・再燃を生じさせやすくする可能性のあることにも注意する。

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CQ 1-5 治療方針の決定に際して望ましい態度とはどのようなものか【要約】① 医療者は治療方針の決定にあたっては、患者・家族との双方向的なやりとりを通じて合意形成を図る「共同意思決定」を基本とする。即ち、医療者は患者・家族と共に、治療のゴールや治療の好み、治療をめぐる責任について話し合い、一緒に適切な治療方針を見つけ出すことが望ましい。
② 器質性・症状性の精神疾患の鑑別および薬物療法の前提として、既往歴・家族歴・生活歴・現病歴、食事摂取・睡眠・便通の状況、身体的所見（バイタルサイン、神経学的所見を含め）の把握と必要な検査（血液・心電図、さらに必要な場合には脳波・脳画像・心理検査など）を行う。
③ 双極性障害は再発予防のために長期間の服薬継続が望まれる疾患であり、本人・家族の自発的・主体的な診療参画が重要であるため、支持的精神療法・心理教育が重要となる。
④ ただし、躁状態・抑うつ状態が強い状況下などでは優先順位が変化しうる。
⑤ 双極性障害の治療においては薬物療法が基本的に必要となるが、副作用など安全性に配慮する。あわせて生活習慣の調整（CQ1-8 参照）を励行し、また心理社会的介入も検討する。エピソードが寛解すれば維持療法へ移行し再発予防をめざす。順調に寛解へ進まない場合には、診断や心理社会的環境の見直し、
社会資源利用の追加も含めて治療方針を再検討する。

【解説】
らに必要な場合には脳波・脳画像・心理検査なども行①共同意思決定う（第 7 章も参照）。情報収集に際しては、患者本人

双方向的なやりとりを通じ患者・家族の希望や価値観を反映させて合意形成を図る共同意思決定

のみならず、家族あるいは職場関係者等からの客観（Shared decision making: SDM）が望ましい。医的情報も極めて重要である。

療者は患者・家族と共に、治療のゴールや治療の好③基礎的対応み、治療をめぐる責任について話し合い、一緒に適切

患者・家族と医師が治療ゴールや治療の好み、責な治療方針を見つけ出す。

任の分担などを話し合い、協力して適切な治療を見つけ出していくことを目指す。そのために支持的精神療②必要な情報の収集

法・心理教育が重要となる。

治療開始前に把握すべき情報は、身体所見、既往歴、家族歴、生活歴、病前のパーソナリティ傾向、病前の適応状態、ストレス因子の評価、睡眠の状態、これ④柔軟な判断の必要性までの治療歴、アルコールおよびカフェインの摂取状

一方、躁状態・抑うつ状態が強く、患者の合理的な

況、妊娠および妊娠予定の有無などがある。また、治思考と判断力が阻害され治療方針決定への参加が療開始前に行う検査として、身長・体重測定、バイタ

困難な状況では、むしろ治療者が方針決定を主導しルサインの測定、血液・尿検査、心電図検査があり、さて患者の保護を図るなど、柔軟に対応する（第 2 章、26

4 章参照）へ移行し再発・再燃防止をめざす。各エピ

第 5 章も参照）。

ソードでの治療（第 2 章・第 3 章）は維持期治療を視野にいれて構想したい。順調に寛解へ進まない場合⑤ 治療の基本骨格
薬物療法が基本的に必要となるが、用法・用量・副には、診断が適切かどうか、症状改善を妨げる心理社

作用・食品類の影響など安全性に注意する（第 7 章

会的問題がないかといった点を含めて治療方針を再参照）。また生活習慣の調整（CQ1-8 参照）・心理社

検討する。この際、社会資源の利用（CQ1-11）など

会的介入を適宜検討する。寛解後は維持期治療（第で療養環境の改善を図ることも考慮する。

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CQ 1-6 双極性障害の治療において、どのような場合に入院を検討すべきか【要約】① 患者や家族の身体的、経済的、社会的な安全を速やかに確保すべき場合（例・身体的衰弱、暴言暴力、乱費、非現実的言動による信用失墜など）、および外来診療では診断や治療に限界がある場合には入院治療を検討する。
② 躁病エピソードや抑うつエピソードの場合を中心に非自発的入院が避けられないこともあるが、患者の苦境への共感をベースに配慮しつつ進める。
③ 自傷や自殺および他害のリスクの評価は重要であり、この観点で物質使用障害の併存にも注意する。また入院中に自傷・自殺や他害行為などを防ぎきれない可能性も予め説明することが望ましい。
（CQ2-1、2-2、3-1 も参照）

【解説】
①入院の適応療法・精神療法が行き詰った

入院の判断は現在の精神症状だけでなく、併存疾
患、社会的状況、これまでの治療反応性などを考慮す

軽症の抑うつ状態や軽躁状態で患者への支援体

る。例えば以下のような場合は入院の明らかな適応と制が十分な場合には、受診間隔を短く設定することで考えるべきである。

安全に外来対応ができると見込まれるが悪化に注意したい。

●自殺や他害のリスク●食事や安全を確保する能力の大幅な欠如●診断のために必要な場合●急速に症状が進行した既往のある場合●患者が通常得られる支援体制が破綻した場合

特に躁病エピソードにおいては直ちに安定的な治療関係を構築することは困難で、しばしば非自発的入院・非経口的投薬が必要となる。隔離室での処遇が必要になる場合も少なくない。治療者は患者の身体的、経済的、社会的安全を守るためにやむをえないということを伝えた上、断固として積極的に対応するこ

また入院の際は、可能な限り脱水、電解質異常、横紋とが必要である。この際には患者や治療者双方の安筋融解の有無を確認する。

全を確保することが必要である。

双極性障害においては疾患の影響により自殺および他害のリスクが高まることに注意する。このほか、以②非自発的入院下のような場合も入院治療を検討しうる。

ただし、仮に非自発的な対応が必要となる場合にも、物理的や心理的に「強引なだけの対応」にならないよ●家庭で療養するのに十分な環境が整わない●急速交代型となって不安定な状態が続いている●持続する抑うつエピソードに対して外来の薬物

う、症状に振り回されている患者の苦境への共感をベースに行動する。

28

に自殺や自傷および他害などの危険行為を完全には③自傷他害の評価

防ぎきれない可能性についても、本人や家族に説明しなお次の CQ1-7 とも関連するが、アルコールや薬ておくことが望ましい。

物の使用障害は自殺や他害のリスクを高めるので、早い段階からその対応を図ることが望まれる。入院中（CQ2-1、2-2、3-1 も参照）

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29

CQ 1-7 治療中の自殺リスクに、どのように対処することが望ましいか【要約】① 双極性障害では自殺率が高いため、自殺リスクを高めやすい要因を考慮して患者のリスク状況を評価する。
② 高リスク状態では家族の見守り・入院治療・行動制限・電気けいれん療法などを検討する。炭酸リチウム
は自殺リスクを低下させる。
③ 入院治療によっても完全に自傷や自殺行為を防ぎきれないという医療の限界も予め共有しておきたい。

【解説】①双極性障害の自殺リスクとはどのようなものかと認識・洞察できていること）、治療意欲、および機能

一般人口の 20-30 倍の自殺率が示されている。自低下について総合的に評価し、外来通院では安全確殺リスクを高める主な要因として、男性、独居、離婚、保が難しいと考えられる場合には入院治療を検討す

子どもがいないこと、若年（35 歳未満）、高齢（75 歳る。

超）、失業状態、自殺企図の既往、自殺企図・自殺既急性に自殺リスクが高まっている状態（強い自殺念

遂の家族歴、経過中に抑うつ状態や混合状態が目立

慮、具体的な計画など）では、電気けいれん療法が検つことなどが挙げられる。抑うつエピソード（混合性の討されてよい。また薬物療法としては炭酸リチウムが特徴を有する場合は特に）では自殺企図・自殺既遂

経過中の自殺リスクを低下させることが分かっている。

のリスクが高まるため、注意が必要である（表 1）③精神科医療の限界はどのようなものか

患者の現時点での自殺念慮の有無に加え、上記の入院中および退院後 6 週間以内は自殺既遂のリリスク要因を踏まえて自殺リスクを評価する。

スクが高い。入院治療によっても完全に自傷・自殺行②双極性障害患者の自殺を防ぐ対応・治療法にはど為を防ぎきれないという医療の限界も予め患者本人・のようなものがあるのか家族などと共有しておくことが望まれる（入院について
CQ1-6 も参照）。

自殺リスク、社会的支援、病識（自身が病気である30

表. 双極性障害における自殺リスク要因
・病像：抑うつ状態・混合状態・不機嫌な躁状態では、不機嫌でない躁状態や正常気分より高リスク・急速交代型
・発症年齢が若い・発病から日が浅い
・未治療期間が長い
・これまでの抑うつエピソードの回数
・以前の入院回数
・現在の身体的併存症
・気分に一致しない精神病症状

社会人口統計学的要因
・男性は自殺既遂率が高い
・女性は自殺企図率が高い
・結婚の状況（独身、死別、離別）・独居・子どもがいない・若年（35 歳未満）、高齢（75 歳超）・失業
病歴・自殺企図の既往・家族歴（自殺企図あるいは自殺既遂）・自殺念慮・優勢な極性が抑うつ・抑うつエピソード

精神科的併存症
・パーソナリティ障害（境界性、反社会性、演技性、
自己愛性）

【文献】
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31

CQ 1-8 双極性障害の治療において、どのような生活習慣が望ましいか【要約】
規則正しい生活習慣、ストレスマネジメント、服薬継続は、双極性障害の療養においてきわめて重要である。
例えば、アルコール・カフェイン・タバコ、光刺激のコントロール、言い争いの回避、生活リズムの一定化、心配事の過大評価の回避、筋弛緩・腹式呼吸法などを促すことが含まれる。

【解説】
薬物療法にライフスタイルへの介入（運動、健康的な食事、減量、睡眠衛生、禁煙、生活リズムなど）を加〈ストレスマネジメントのポイント例〉
 客観的な見方：我々は心配事を過大評価する傾向がある。物事を客観的にみないと、比較的普通のことまで過度に心配することになり、疲れ果ててしまう。たとえば、試験や仕事で失敗したからといって、世界が終わるわけではない。
 リラクセーション法：必要に応じて、あるいは毎日行えるリラクセーション法を学んでおくと役に立つ。Jacobson の筋弛緩法と Schulz の自律訓練法などがある。
 呼吸法：腹式呼吸はストレス緩和に有用である。

えることで、再発・再燃を減らすことが期待できる。以
下も参考にする。

〈ライフスタイル（生活習慣）への介入ポイント例〉
 眠るためだけに床につくこと。眠る前の短時間の読書はよいかもしれないが、ベッドの中での勉強、TV、スマートフォン、摂食は避ける。
 夕食はたくさんとらない。
 アルコール、チョコレート、コーヒーなどの摂取は刺激になるため避ける。
 タバコも刺激物なので避ける。もし吸うとしても、就寝前の 30 分間は吸わない。
 ディスプレイの光が刺激になるので、就寝前の30 分間は、パソコン、スマートフォン、TV は避ける。
 就寝前に言い争いをしない。
 不規則なスケジュールの勤務を避ける。必要があれば診断書を提出して、夜勤を制限してもらう。

また多くの双極性障害患者において、服薬継続を含めた治療アドヒアランス不良が改善を妨げており、
心理的介入でアドヒアランス向上に取り組む。ここでのアドヒアランス（Adherence）とは、 患者が積極的に治療方針の決定に参加し、その決定に従って治療を受けることを意味する（日本薬学会薬学用語解説
https://www.pharm.or.jp/dictionary/wiki.cgi）。また、「治療アドヒアランス」という場合は治療全体

ストレスは双極性障害の原因ではないが、発症のきへの、「服薬アドヒアランス」という場合は服薬への積っかけ（誘因）として重要である。具体的なストレスマネ

極的参加・協力を意味する。

ジメントについては、以下も参考にする。

【文献】
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33

CQ 1-9 ライフステージごとにどのような配慮が必要か（児童・若年・労働年齢・

高齢者）
【要約】
① 双極性障害患者の治療・支援にあたっては、他の項目で述べている事項の他にライフステージ（年齢・役割による人生の諸段階）ごとの要配慮事項がある。
② 小児・若年者では過剰診断の回避と教育・職業訓練機会の確保が必要である。
③ 労働年齢者では職場との連携、労働相談機関の活用、復職支援を意識的に行う。
④ 高齢者では身体的機能障害と認知機能障害の発生・進行に注意する。薬物療法においてもその点に配慮する。
⑤ 双極性障害の治療を受けていることは妊娠・出産を妨げない（性と生殖に関する健康と権利）こと、および妊産婦においては患者（母体）の身体的・精神的安定が児の成長・発達に重要であることを念頭におく。

【解説】
署・法律家・労働組合などへの相談も検討する。

①ライフステージと双極性障害
双極性障害は広い年代の人に影響しうる疾患であ

休職と復職支援の際にどのようなことを考慮すべきかるため、ライフステージごとに異なる配慮が必要である。

躁病エピソードで逸脱した言動が発生している場
合には、社会的立場の保護上も休職を選択すること②小児・若年者ではどのようなことに配慮すべきかになる。また、抑うつエピソードでも休職を考慮するこ

過剰診断を避けるため、当面は成人同様に DSM-とが多いが、休職にはリスクとベネフィットがあることを5 など国際的診断基準に準拠する。また小児・若年者

念頭において検討する。復職支援ではセルフモニタリ

は自己形成途上にあるため、教育や職業訓練の機会

ング・セルフコントロールの増進を図る必要がある。リ

が保障されるよう、学校との連携、支援機関の利用を

ワークプログラムの利用が有効な支援になりうる。

検討する。

なお休職開始時から以下のような情報収集を図っておくことが望ましい。

③労働年齢の患者にどのような配慮が必要か

 会社の業種、本人の職種・職階、現業務の経験年数

職場と連携する際にどのような配慮が必要かと習熟度
 本人の業務のあらまし

職場関係者からの情報収集は診断上も重要である
ため、職場が本人の治療・回復作業に協力的と見込

 金銭面（休職中に給料が支払われる期間、傷病手まれる場合には、本人の同意を得た上で連携を図る。

当金）

ただし、職場での本人の処遇についての決定権（人事 休職満了退職となる期日権）は、主治医ではなく雇用している企業にあることを 通勤手段と通勤に要する時間

念頭に置く。また職場に本人の労働者としての権利や④高齢者ではどのようなことに注意すべきか

安全を侵害する傾向が強い場合には、労働基準監督

34

認知機能の低下によって薬の飲み忘れ・飲みすぎ⑤妊産婦ではどのような配慮が必要かが起きやすくなるので、薬剤師・訪問看護師・家族な上述の「性と生殖に関する健康と権利」により、双極

どとも適宜連携しながら服薬管理に注意することが望性障害の治療（薬物療法を含む）を受けているからとまれる。
双極性障害では、加齢と共に気分エピソードの再いって子を持つことを妨げられることはない。そして妊発や自殺が減るわけではない。また高齢者では身体

産婦では患者（母体）の身体的・精神的安定が児の機能の低下や併用薬の多い傾向があるため、治療薬

成長・発達に重要であるため、妊娠や授乳が治療中の副作用が生じやすいことにも留意する（CQ7-6 参

断につながるべきではなく、母児双方に配慮して治療照）。

計画を策定する必要がある（詳細は第 6 章参照）。

【文献】
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療レベルの治療抵抗性うつ病患者の復職に向けて精神科医が知35

CQ 1-10 双極性障害に併存する身体疾患にはどのような配慮が必要か【要約】① 双極性障害患者では身体併存症が多く、積極的な対応が望まれる。特に肥満・2 型糖尿病・メタボリック症候群、および高齢患者における神経変性疾患に注意して早期の介入を心がける。
② 身体疾患の治療薬が双極性障害の症状や治療薬血中濃度の不安定化につながる場合もありうるため、他科からの処方薬の把握に努める。

【解説】
以上より、双極性障害患者においては身体疾患の①双極性障害で併存しやすい身体疾患にどう対処す

併存の有無に注意し、併存している場合には他科とのるのか
双極性障害の患者では各種の身体併存症が生じ連携を図って積極的に対応することが望ましい。特にやすいことが分かっている。双極性障害の患者は一

肥満・2 型糖尿病・メタボリック症候群および高齢患

般人口に比べて短命である。東アジアでの研究をみ者における神経変性疾患には注意し、生活指導を治ても、台湾の双極性障害患者は一般人口に比べて平療の中に取り入れることは有益と考えられる。

均余命が男性は 15.5 年、女性は 12.8 年短く、死因の身体疾患として、循環器疾患・呼吸器疾患・感染②身体疾患の治療薬は双極性障害の治療にどのよ症・消化器疾患・泌尿器疾患が多い。

うな影響を与えるのか
身体疾患治療薬の中には以下の例のように双極性

これらのうち、循環器疾患に関連する要因に着目すると、双極性障害と 2 型糖尿病との間には共通す

障害の症状に影響を与えうるものがある。

るゲノム要因が存在しているという報告や、双極性障・ステロイド剤（例・免疫疾患）

害患者では服薬していない場合もインスリン抵抗性が・デュロキセチン（糖尿病性神経障害、線維筋痛

上昇していることに加え、オランザピン・クエチアピン・症、慢性腰痛症、変形性関節症に伴う疼痛）

リスペリドン・バルプロ酸・炭酸リチウムなど双極性障・ドーパミンアゴニスト、L-ドーパ（パーキンソン病）

害で頻用される薬剤で体重増加が起きやすいこともまた非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）は炭酸リ報告されている（この点の詳細は第 7 章も参照のこ

チウムの血中濃度を上昇させうる。従って双極性障害と）。さらに双極性障害の既往があると認知症が約 2の治療にあたっては、他科からの処方薬の把握に努倍生じやすいことに加え、パーキンソン病も約 3 倍生

める（詳細は第 7 章 CQ7-7 も参照）。 生活指導を治

じやすいことも指摘されている。

療の中に取り入れることは有益である。

【文献】
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37

CQ 1-11 どのような社会資源を利用できるのか【要約】
双極性障害の症状による就労・生活上の支障に対し、精神保健福祉士などの協力も得ながら精神障害者
保健福祉手帳、医療費助成、生活費支援、住居探し・地域生活支援、就業支援など、各種社会資源の積極的活用を図る。手帳・年金診断書の作成にあたっては、縦断的・総合的な視点で障害の程度を評価し、過不足のない記載を行う。

【解説】
社会資源の利用はどうして必要か 特別障害者手当

双極性障害では正常気分の維持が困難な場合や、

 特別障害給付金制度（年金未加入者対象。申請窓

正常気分でも一定の認知機能障害がみられることが口：居住地の市町村の年金課など）あり、患者や関係者の努力の如何を超えて就労や地 生活福祉資金（低利融資。申請窓口：各市町村の域生活に支障をきたしうる。そのため、適切に社会資

社会福祉協議会）源を利用し患者の生活や就労を支援したい。
住居探しの支援にはどのようなものがあるのか
医療面での支援にはどのようなものがあるのか

 住宅入居等支援事業（居住サポート事業。問い合わ 訪問看護せ先：居住地の市町村）

 夜間・休日の精神科救急医療相談

 ハローワークの住居・生活支援窓口

精神障害者保健福祉手帳とは何か

地域で暮らしていくための支援にはどのようなものが精神障害者保健福祉手帳保持者には税金減免、手あるのか

当給付、生活支援、就労支援などの支援策があるの「障害者総合支援法」に基づくサービスが利用できで、該当する人が希望する場合には手帳の取得が望

る。

まれる。

 日中活動のためのサービス：
自立訓練（生活訓練）

医療費の助成にはどのようなものがあるのか

就労移行支援、就労継続支援

 自立支援医療制度（通院医療費公費負担）

地域活動支援センター

 高額療養費制度（入院・外来医療費が高額になった

 在宅サービス：「ホームヘルプサービス」「行動援護」

場合の払い戻し）「生活介護」など

 心身障害者医療費助成制度（追加支援を受けられ

 グループホーム

る場合がある） 退院して地域で暮らし始めるための支援：「地域移行支援」「地域定着支援」

生活費の支援にはどのようなものがあるのか 生活保護就業のための支援にはどのようなものがあるのか 障害年金 ハローワーク（公共職業安定所）

38

 障害者就業・生活支援センター

就労継続支援：一般企業で就労困難でも就労機会 地域障害者職業センター

を得たい場合など

就職支援・相談窓口：就職への相談支援などの情報提供

電話・SNS での相談にはどのような窓口があるのか

精神障害者総合雇用支援：疾患のある人への専

厚生労働省のホームページに公開されている。

門的支援
職場適応援助者（ジョブコーチ）による支援：事業所

精神障害者保健福祉手帳、障害年金の診断書を作にジョブコーチを派遣し障害者および事業主を援助成する際の留意事項は何か
現在の症状だけでなく、症状の経過を縦断的・総合

職業準備支援：仕事選びや継続就労を支援

的にみて障害の程度を評価する。また就労できていて職業復帰支援（リワーク支援）：休職者の職場支援

も「障害が軽度」と即断せず、情報収集に努める。さら 障害者総合支援法のサービスに診断書が審査者（年金側）に患者本人の障害の状

いずれも関係する「事業所」が実施している（相談窓

態を伝えることのできる限られた重要なツールである

口：居住地の市町村の障害福祉担当課）

ことに鑑み、過不足のない記載を心掛ける（精神障害者保健福祉手帳の診断書を作成する際も同様）。

就労移行支援：一般企業で働く準備など【文献】
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10. 厚生労働省, 電話相談.

2. 厚生労働省, こころの健康サポートガイドー困ったときに受けられる支援・サービスー.

https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hu

https://www.mhlw.go.jp/kokoro/docs/supportguide.pd

kushi_kaigo/seikatsuhogo/jisatsu/soudan_tel.html

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2021h2022/01/30.
11. 高齢・障害・求職者雇用支援機構, 2021c. 地域障害者職業セン

3. 厚生労働省, 精神障害者保健福祉手帳.

ターのご案内. 高齢・障害・求職者雇用支援機構, 千葉市.

https://www.mhlw.go.jp/kokoro/support/certificate.ht
ml 2011c09/28.

12. 高齢・障害・求職者雇用支援機構, 障害者の方へ.

4. 厚生労働省, こころの病気への助成について.

https://www.jeed.go.jp/disability/person/person01.ht

https://www.mhlw.go.jp/kokoro/support/promotion.ht

ml#sec07 2021a

ml 2011b09/21.

13. 高齢・障害・求職者雇用支援機構, 職場復帰支援（リワーク支援）.

5. 日本年金機構, 障害年金.

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14. 厚生労働省, ＳＮＳ相談.

6. 厚生労働省, 特別障害者手当について.

https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hu

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7. 厚生労働省, 生活福祉資金貸付制度.

15. 厚生労働省, その他の相談先.

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40

第 2 章 躁病エピソード
CQ 2-1 躁病エピソードの治療開始時にはどのように対応するのか【要約】① 容易なことではないが、躁病エピソードの患者に対しても、治療上の協力関係を築くよう最善を尽くす。
② 疾患の経過に関する情報を本人および関係者から聴取して、一連のリスク（他人からの危害や搾取、他人への危害、自殺、併存症）およびリソース（病識、アドヒアランス、家庭や地域における支援の利用可能性）
について評価を行い、また可能なかぎり全身状態を評価して、入院の必要性を判断する。
③ アルコール、乱用物質、嗜好品の使用状況、および治療歴に関する情報を入手して、現在の服薬状況を確認し、抗うつ薬は中止する。
④ 患者本人や周囲にいる者の安全が保たれるよう配慮し、刺激を減らした静かな環境で治療を提供する。
⑤ 患者に心理教育（診断および治療に関する情報提供）に努めながら、早い段階から家族や重要な関係者を治療に組み入れる。

【解説】① 協力関係の構築
躁病エピソードの患者は、とくに治療期間が短い場③ 物質および医薬品の摂取状況の確認

合には、病識が乏しく、治療の必要性に関する認識も躁病を悪化させうる嗜好品や乱用物質、および抗う乏しいことが多い。その結果治療者は、やむを得ず非つ薬は中止が必要である。過去の治療反応性に関す

自発的入院を選択することが多い。しかしそれでも、る情報は、治療計画を立てる上で重要な情報である治療の開始時期から、治療上の協力関係を築こうとため、可能な限り集める。

努力することは、倫理的に望ましいというだけでなく、④ 環境調整治療に関する長期的な観点からも、重要である。

躁病患者は刺激によって注意が逸らされやすく、感② 情報収集と評価

情的な反応を起こしやすいが、そのような反応は躁病

本人及び家族や関係者からの情報聴取が必要であ症状を悪化させ遷延させうるため、刺激を減らすようる。一連のリスクとリソースについて評価を行い、入院な環境調整に努める。人生における重要な決定も感治療の必要性を決定するが、リスクが高いほど、リソ

情的な刺激となり、また躁病の状態では冷静な判断がースが乏しいほど、入院の必要性が高くなる。脱水や困難になるため、出来る限り延期するよう勧める。

身体疾患の悪化などの可能性もあり、全身状態の評
価も早めに行うことが望ましいが、身体診察や検査は、⑤ 心理教育と家族の参加協力が得られない場合もある。

ここでの「心理教育」は、構造化されたプログラムの41

ようなものではなく、疾患や治療について当事者が知続けることは、治療上の役に立ちうる。また早い段階っておくべき情報の提供を指す。また、的確な心理教から、家族にも同様の心理教育を行って協力関係を育のためには、治療者が患者の経験を知ろうと努める

築いておくことは、患者の予後にも好ましい影響を与ことも必要である。治療に対して協力が得られない段える。

階であっても、このような双方向性の情報伝達を試み
リスク

リソース



他人から危害や搾取を受ける危険

病識およびアドヒアランス



他人に危害を加える危険

家庭や地域における支援の利用可能性

自殺の危険（混合状態）



併存症（物質乱用、身体疾患が悪化）【文献】
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CQ 2-2 精神運動焦燥・興奮を伴う躁病エピソードにはどのように対処するのか【要約】① 精神運動焦燥・興奮を呈する患者への対応は、ディエスカレーションから開始する。
② 治療薬の種類や投与経路に関しては、可能な限り、患者を含めた話し合いで選択し、侵襲性の低いものか
ら優先使用する。
③ 可能な限り経口投与で治療を開始し、気分安定薬と抗精神病薬の併用療法を選択する（CQ2-3 参照）。
④ 経口投与が困難である場合には、筋肉内注射を検討する。
⑤ やむを得ず隔離や身体的拘束を行う場合には、適切なモニタリングと記録を行う。身体的拘束は、差し迫った危険を避けるための手段が他にない場合以外は使用せず、差し迫った危険がなくなれば速やかに解
除する。

【解説】
精神運動焦燥・興奮の治療に関しては、人権上の配慮と事故防止との両立が求められる。薬物療法を②治療薬の種類と投与経路の選択

除けば、無作為化試験にはなじまない領域であるため、治療薬の種類やその投与経路については、できるだ

ガ イ ド ラ イ ン等 で 詳 述 され る こ と は少 な か っ たが 、け本人を含めた話し合いによって選択する。患者が精2016 年に World Federation of Societies of神運動焦燥・興奮を呈しているときであっても、多くのBiological Psychiatry (WFSBP)がエキスパート・場合ある程度の話し合いは可能であり、特に治療歴

コンセンサスを公表したことで議論がしやすくなった。

の長い患者は、治療薬に対するその人なりの好みをも本ガイドラインでは、国内の実情に合わせて記述しなっていることが多い。すべての希望を聞き入れられるがら、提案には同コンセンサス中の重要項目を反映さわけではないとしても、本人を話し合いに含めることが、せている。

その後の治療関係に肯定的な影響を与えうる。また治療薬は、侵襲性のより低いものから、つまり、経口投
与薬を注射剤よりも優先して、選択する。治療者側の①ディエスカレーション

業務上の効率をあげることよりも、患者の苦痛を減ら

精神運動焦燥・興奮の状態にある患者を治療するすことに重きを置いていることを明確にする。

際には、非同意治療や非自発的入院をできる限り避けるため、ディエスカレーションから治療を開始する。
避難経路を確保したり、危険物を取り除いたりして環③経口投与による治療の開始

境を整え、スタッフを数名揃えたうえで、患者と話す担

経口投与薬の内容については、躁病エピソードに伴当になった者が、穏やかな雰囲気の中で時間を掛けなう精神運動焦燥・興奮を対象とする治験の数が少な

がら、患者との合意や協働を試みる。その結果、自発

いこともあり、特別な提案を行うことはせず、躁病エピ的な服薬や、自発的な入院が可能になれば、より良好

ソードに対して提案したものを投与することとしたな治療関係を保つことができる。

（CQ2-3 参照）。ただし、複数の薬剤の服用が困難で43

ある場合には抗精神病薬の服用を優先し、内服の確

つ、ミダゾラムやフルニトラゼパムの経静脈投与を行実性が疑われる場合には、アリピプラゾール内用液、う。

リスペリドン内用液、オランザピン口腔内崩壊錠のよう⑤隔離拘束とモニタリングな製剤の使用を検討してよい。

他の手を尽くしても、隔離や身体的拘束がやむを得ず必要であると判断し、これを実施する際には、「精神④注射剤の使用
経口投与が困難である場合に限って筋肉内注射を保健及び精神障害者福祉に関する法律第三十七条

検討することとし、注射剤としては、オランザピン、ハロ

第一項の規定に基づき厚生労働大臣が定める基準」

ペリドール、ハロペリドールとプロメタジンのいずれかに準拠するが、モニタリング（特に身体的拘束中のバの使用を提案する。

イタルサイン）と記録を欠かさないようにする。身体的拘束は最後の手段であり、差し迫った危険がなくなっ

なお静脈内注射は、他に手段がない場合を除いてたと判断されたら、速やかに解除するべきである。

実施すべきでない。しかし、どうしても必要な場合には、患者の行動やバイタルサインに十分な注意を払いつ【文献】
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CQ 2-3 躁病エピソードの選択薬・治療法はなにか【要約】① はじめに、(a) 気分安定薬と抗精神病薬の併用療法、(b) 抗精神病薬単剤療法、(c) 気分安定薬単剤療法のいずれかを選択する。(a)は、有効性と効果発現までの時間において、(b)、(c)より優れているため、忍容性に問題がなければ(a)の選択を提案する。(b)は、有効性と効果発現までの時間において(a)には劣るものの、(c)よりも優れており、次に提案する。忍容性において(a)や(b)が難しい場合は、より忍容性に優れた(c)が提案される。（精神運動興奮・焦燥を呈するような）重度の躁病エピソードでは、(a)もし
くは(b)を提案するが、治療法の選択にあたっては、過去における薬剤反応性、副作用、他の病相の予防や治療との連続性、および患者の希望も考慮する。
② 第一選択に、気分安定薬と抗精神病薬との併用療法を提案する．気分安定薬としてはバルプロ酸あるいはリチウム、抗精神病薬としてはアリピプラゾール、クエチアピン（適応外）、リスペリドン（適応外），アセナ
ピン（適応外）、パリペリドン（適応外）のいずれかの組み合わせを提案する。

【解説】
ペリドン（適応外）を、躁病エピソードに対する第一選

躁病エピソードに対する薬物療法として、気分安定薬を中心にするのか、抗精神病薬に重きを置くのか、択薬として提案する。

それとも両者の併用を基本とみなすのか、明確でない

これらの薬剤を用いた治療が奏効しない場合には、状態が続いてきた。しかし近年の研究で、それぞれのカルバマゼピン、オランザピン、ハロペリドール、ゾテピ

治療法の有効性、忍容性、および効果発現までの時

ン（適応外）を使用することを提案する。カルバマゼピ

間の比較が行われるようになった。そのような研究のンは顆粒球減少やスティーブンス・ジョンソン症候群、

結果、および CQ2-4 で行われたシステマティック・レ

酵素誘導による薬剤相互作用に注意が必要である。

ビューの結果も踏まえて、本ガイドラインでは、気分安

オランザピンは体重増加や糖尿病に、ハロペリドール

定薬と抗精神病薬の併用療法を第一に提案する。

は錐体外路症状や抑うつの誘発に、ゾテピンはけいれんに、それぞれ特に注意が必要である。

個々の薬剤の有効性と安全性については、Kishi
ら（2021）の解析結果のうち、我が国で使用可能な薬

治療法の選択にあたっては、過去における薬剤反応剤について、図に示す。

性、副作用、および患者の希望も考慮するが、他の病

このような研究の結果、および副作用も考慮して、気相の予防や治療との連続性についても配慮が必要で分安定薬としてはバルプロ酸あるいはリチウム、抗精ある。
薬物療法に反応しない重症例では、修正型電気け

神病薬としてはアリピプラゾール、クエチアピン（適応いれん療法も検討する。

外）、リスペリドン（適応外）、アセナピン（適応外）、パリ

45

【文献】
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CQ 2-4 躁病エピソードに対して，気分安定薬や第２世代抗精神病薬の単剤療法と両者の併用療法はどちらが推奨されるか
CQ2-4.1 躁病エピソードに対して，気分安定薬単剤療法と、第２世代抗精神病薬との併用療法はどちらが推奨されるか【推奨】
双極 I 型障害躁病エピソードの急性期において，気分安定薬単剤よりも、第２世代抗精神病薬を併用する
ことは、弱く推奨される（２A）。

【推奨文】
双極 I 型障害躁病エピソードに対して、気分安定薬単剤療法よりも、第２世代抗精神病薬を併用すること
で、反応率と寛解率を高めた（A）。また、気分安定薬単剤と第２世代抗精神病薬の併用の比較において、あらゆる理由による治療中断率と副作用による治療中断率は変わらない（A）。気分安定薬と第２世代抗精神病薬の併用群は、全ての副作用の総数、振戦、傾眠の出現頻度は気分安定薬単剤と比較して高く（A）、体重増加をみとめた（A）。錐体外路症状全般、抑うつ症状の有害事象に関しては 2 群間で差は無かった(A）。ほ
とんどが気分安定薬使用後に第２世代抗精神病薬を追加した試験（１２試験）で、気分安定薬使用と同時に第２世代抗精神病薬を併用している試験は３試験と少なかったため、治療開始時からの第２世代抗精神病薬併用の有用性を検討するのは困難であった（いずれも C）。

CQ 2-4.2 躁病エピソードに対して，抗精神病薬単剤療法と、気分安定薬との併用療法はどちらが推奨されるか【推奨】
双極 I 型障害躁病エピソードの急性期において，抗精神病薬単剤よりも、気分安定薬を併用することは、弱く推奨される（２A）。
【推奨文】
双極 I 型障害躁病エピソードに対して，抗精神病薬単剤療法よりも、気分安定薬を併用することで、反応率と寛解率を高めた（A）。また、抗精神病薬単剤と気分安定薬の併用の比較において、あらゆる理由による治療中断と副作用による治療中断率は同程度であった（A）。すべての副作用、各副作用を報告している試験は少なく評価は困難であった。第１世代抗精神病薬と第２世代抗精神病薬の比較においては、効果や忍容性は同等であった（C）。併用した気分安定薬はリチウム、バルプロ酸、カルバマゼピンの 3 種類であったが、どの薬剤も効果や忍容性は同等であった（C）。

【解説】

49

整を考慮する。

1. はじめに本学会治療ガイドライン Ⅰ.双極性障害 2020 で

2. 方法

は“双極性障害の躁病エピソードは、抑うつエピソードと異なり、急速に悪化することが多いために、しばしば躁病エピソード患者を対象に，気分安定薬や第２世治療が追いつかないことが多い。しかし、躁状態にお代抗精神病薬の単剤で治療（単剤にプラセボを併用）

ける行動は患者の日常生活はもとより、社会的生命にする群と、両者の併用療法を行う群に無作為に割り付すら甚大な影響を与える場合があり、早急な対応が必けられた 23 本の二重盲検プラセボ比較試験 1-23 を包要とされることがある。そのため外来治療では対応で括して系統的レビューとメタ解析を行った 24。CQ2-

きずに、入院が必要になることもしばしばある。最も推4.1 では本その結果のうち第２世代抗精神病薬の試奨される治療は躁状態が中等度以上の場合は、リチ

験のみを対象とした結果を提示している。これは第１

ウムと第２世代抗精神病薬（オランザピン、アリピプラ

世代抗精神病薬を含めた結果と同等であった。

ゾール、クエチアピン、リスペリドン）の併用、躁状態が本 CQ に対する推奨の作成にあたっては、気分安

軽度の場合はリチウム ”と記載していた。

定薬と抗精神病薬を併用することで得られるベネフィ

国際双極性障害協会のガイドラインをはじめ諸外ットとして、躁状態の寛解（各試験の定義による、概ね国のガイドラインでは、気分安定薬だけでなく、第２世

Young 躁 病 評 価 尺 度 （ Young Mania Rating

代抗精神病薬が躁状態の第１選択薬として推奨されScale: YMRS）12 点以下、改善(response；試験開ている。また、治療初期からの両薬剤の併用も第１選

始時より 50％以上の改善)、躁症状の重症度改善度

択として推奨されている。

（客観的評価；概ね YMRS）、リスクとして、副作用に

実臨床では、躁状態に対しては、気分安定薬またはよる試験中断(tolerability)、各副作用の出現、治療

抗精神病薬の単剤療法、気分安定薬と抗精神病薬からの脱落(acceptability)、抑うつ症状の出現を評の併用療法が選択されるが、これまでの薬剤使用歴価した。

や治療反応・副作用発現歴などを参考に、薬剤選択

これまで、躁状態への併用療法の期間に関してのを行う。また、再燃予防が重要な双極性障害治療におエビデンスがなかったため、リスク、ベネフィットともにいては、躁状態急性期から維持療法を念頭に置き、維治療期間に焦点をあて、併用 1 週間後、3 週間後、6持治療にも有用なアリピプラゾールやアセナピン、ク

週以上の 3 つのタイムポイントで解析を行った。気分エチアピンやリチウムなどを、患者の 優勢となる極性安定薬に抗精神病薬を併用する・しないを比較した試（これまでの抑うつエピソードと躁病エピソードどちら

験は試験数が十分あり、かつ結果にばらつきがあったの時期が長かったのか。ポラリティーともいう）と注意

ため、薬剤ごとのサブ解析を行った。気分安定薬と抗すべき副作用を考慮し、選択する。

精神病薬の併用を開始したタイミングが明記されてい躁状態の急性期には、精神運動興奮が著しく、自傷ない試験が多かったが、同時に併用したと明記されて他害を含めた、患者の身体的・社会的リスクが高く、いる試験が 3 試験あったため、それらのサブ解析を行周囲に対する影響も大きい状態である。よって、臨床った。

的には、急性期の一定期間においては、速やかな鎮静や入院などによる環境調整といったメリットが、眠気や

3. 結果

過鎮静、行動の制限など、期間限定でかつ過度の負CQ2-4.1

担にならない程度のデメリットよりも優先されることが17 の RCT を解析に用いた(1-17)。ほとんどが併多い。興奮による自傷他害や社会的なリスクが軽減し用群に抗精神病薬として、第 2 世代抗精神病薬を用た時点で、それらデメリットが残存していれば薬剤調いていた。第 1 世代抗精神病薬を用いた試験は 2 試

50験あり、1 試験は 3 群で、単剤群とリスペリドン併用群であり、効果の部分的な側面とも解釈できる。体重増とハロペリドール併用群を比較(3)、1 つは単剤群とハ

加では、併用群が単剤群よりも、3 週間後に 1.13kg、ロペリドール併用群との 2 群比較であるが、錐体外路

6 週間後に 1.78kg、3 週間後および 6 週間後全期間

症状の頻度のみの報告であった(1)。

で 1.60(CI;1.01-2.19)ｋｇ、有意に多く増加していた。

双極 I 型障害躁病エピソードに対して，気分安定薬

錐 体 外 路 症 状 （ 15.2 ％ vs7.7% ） 、 抑 う つ 症 状単剤に第２世代抗精神病薬を併用すると、気分安定（10.2％vs9.6%）に関しては両群間の出現頻度に差薬単剤よりも、1 週間後の YMRS を 1.64 点改善し、は認めなかった。上記結果は第１世代抗精神病薬を3 週間後の反応率は併用群 39.2％、単剤群 32.7％

用いた１つの RCT の結果を除いても同様であった。

（リスク差；RD=0.09、寛解率は併用群 36.0％、単剤

各薬剤でのサブ解析では、試験数が十分でないた群 29.7％ (RD=0.07)で、YMRS の標準化された平め、効果、副作用による脱落率、副作用出現頻度、抑均変化量の差は-0.29 で、いずれの評価も統計学的うつ症状において、薬剤ごとに明確な特徴は認められ有意に併用群の効果が優れていた。6 週間後の反応なかった。体重増加に関してのみ、薬剤ごとの特徴が

率は併用群 59.7％、単剤群 47.9％（RD=0.11）、寛

見出され、オランザピン併用群(3 試験)が単剤群より解率は併用群 58.5％、単剤群 47.1％（RD=0.09）、

2.75kg 増加しており、クエチアピン（2 試験）1.38ｋｇ、

YMRS の標準化された平均変化量の差は-0.27 で、リスペリドン（2 試験）1.04ｋｇ、アリピプラゾール（1 試

いずれの評価も統計学的に有意に併用群の効果が験）0.32ｋｇよりも、増加量が多かった。気分安定薬と優れていた。

抗精神病薬を同時に併用開始している試験は少ない

副作用による脱落率は、3 週間後の併用群 6.7％、ために評価は困難であるが、効果・副作用とも概ね抗単剤群 3.8％、6 週間後の併用群 9.6％、単剤群

精神病薬を後から併用した試験と同傾向であった。

7.5％で両群間に有意差はなかった。あらゆる理由による脱落率は、3 週間後の併用群 25.8％、単剤群

CQ2-4.2

29.8％、6 週間後の併用群 33.8％、単剤群 35.6％

８つの RCT が解析の対象となった(1, 15, 18-23)。

で両群間に有意差はなかった。どちらも両群間に差は双極 I 型障害躁病エピソードに対して，第１もしくは第なかったが 3 週よりも 6 週でやや多かった。全ての副2 世代抗精神病薬に気分安定薬単剤を併用すると、作用出現頻度は、3 週間後の併用群 63.6％、単剤群

抗精神病薬単剤よりも、1 週間後の YMRS の標準化

45.5％、6 週間後の併用群 58.4％、単剤群 49.6％、された平均変化量が-0.23 改善し、3 週間後の反応

3，6 週間全期間で併用群 60.4％、単剤群 48.4％

率は併用群 58.1％、単剤群 44.8％（RD=0.15）、寛(RD=0.08)であり、6 週間後と全体で併用群におい解率は併用群 48.0％、単剤群 35.6％ (RD=0.12)て有意に出現頻度が高かった。振戦は 3 週間後の併で、YMRS の標準化された平均変化量の差は-0.40

用群 4.3％、単剤群 2.6％、6 週間後の併用群 9.0％、

で、いずれの評価でも統計学的に有意に併用群の効

単剤群 4.8％、3，6 週間後全期間で併用群 7.5％、単果が優れていた。6 週間後を評価している試験が少な

剤群 4.2％(RD=0.02)であり、全期間でのみ、わずかいため寛解率と反応率どちらかを評価している試験をであるが併用群で有意に出現頻度が高かった。傾眠

統合して解析した。どちらも評価している試験に関しは、3 週間後の併用群 16.2％、単剤群 5.7％、6 週間ては寛解率を使用した。寛解・反応率は、併用群

後の併用群 26.2％、単剤群 9.9％、3，6 週間後全期

73.5％、単剤群 62.5％（RD=0.09）で、いずれの評間で併用群 22.0％、単剤群 8.5％(RD=0.13)であり、価も統計学的有意に併用群の効果が優れていた。

全ての期間において併用群で有意に出現頻度が高か

副作用による脱落率は、試験数が少ないため期間った。傾眠は躁状態の鎮静効果と表裏一体の副作用

ごとのサブ解析は出来なかったが、併用群 3.3％、単51

剤群 4.4％で両群間に有意差はなかった。あらゆる理た。有効性は寛解率で 10％程度の差、安全性に関し

由による脱落率も、併用群 12.5％、単剤群 16.5％でては、試験中断率は同程度、いくつかの副作用の頻度

両群間に有意差はなかった。

の抗精神病薬併用群で 10％程度の差であった。維
持療法に繋がる長期的な経過に関しては本解析では評価できていない。これらを総合し、CQ2-4.1、CQ2-

4.推奨文の作成

4.2 どちらに関しても、併用療法の推奨の程度は“弱く”CQ2-4.1、CQ2-4.2 どちらにおいても、併用群がとした。

効果に優れ、副作用による脱落率は単剤群と同等であった。副作用の出現頻度は抗精神病薬を併用した

5．パネル会議の結果

試験でのみ評価可能であったが、あらゆる副作用の提出された資料を基に議論し、投票結果は以下の出現頻度のリスク差は 0.08、振戦のリスク差は 0.02、

ようになった。

傾眠のリスク差は 0.13、併用群で多かった。体重が併CQ2-4.1 については、最終的に「行うことを弱く推用群で 1.6ｋｇ増加していた。躁状態急性期の、興奮や妄想による、身体的社会的リスクを鑑みると、期間限奨する」となった。

定で重度の負担にならない程度の副作用は、ある程

1 回目

度は許容できると判断できる。

行うことを強く推奨する：2／13 人（15.4%）

これまで、躁状態には、過去には気分安定薬をまず行うことを弱く推奨する：11／13 人（64.6%）用い、抗精神病薬は次に用いる傾向があった。そのた行わないことを弱く推奨する：0／13 人（0%）

め、効果発現まで時間を要する気分安定薬単剤より行わないことを強く推奨する：0／13（0%）

は、抗精神病薬を併用するほうが即効性に優れるとい

白票：0／13（0%）

うことで併用された背景があり、メタ解析の対象となっCQ2-4.2 については、最終的に「行うことを弱く推奨た試験の数も、気分安定薬が先行するものが多かった。

する」となった。

一方で、維持療法まで考慮して長期的観点からは、気1 回目

分安定薬の有用性が高いため、気分安定薬を中心と行うことを強く推奨する：1／14 人（7.1%）

した、併用療法も重要な選択肢である。

行うことを弱く推奨する：13／14 人（84.6%）

今回のシステマティック・レビューは、超急性期（1 週

行わないことを弱く推奨する：0／14 人（0%）

間）から急性期（6 週間）の RCT が対象となり、効果

行わないことを強く推奨する：0／14（0%）と安全性のバランスより併用療法の有用性が示され

白票：0／14（0%）

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Treatment

Therapy
Effects.

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CQ 2-5 さまざまな特徴を伴う躁病エピソードの選択薬・治療法はなにか【要約】① 精神病性の特徴を伴う躁病エピソードに対しては、気分安定薬と抗精神病薬の併用療法を提案する（CQ2-3 参照）。
② 混合性の特徴を伴う躁病エピソードに対しては、気分安定薬（バルプロ酸、カルバマゼピン）と抗精神病薬（アリピプラゾール、オランザピン、アセナピン（適応外））の併用療法を提案する。

【解説】①精神病性の特徴を伴う

カルバマゼピン、抗精神病薬ではアリピプラゾール、オ

精神病性の特徴を伴う躁病エピソードに対しては、ランザピン、アセナピン（適応外）のなかから、気分安

いずれかの薬剤やその組み合わせがより有効性が高定薬と抗精神病薬との併用療法を行うことを提案すいというエビデンスはないため、一般の躁病エピソー

る。薬物療法が奏効しない場合には、修正型電気けいドと同様に、気分安定薬と抗精神病薬との併用療法

れん療法も有効である。

を提案する。

不安性の苦痛を伴う躁病エピソードに対しては、今のところ、有効性を示された薬剤はない。

②混合性の特徴を伴う

緊張病の特徴を伴う躁病エピソードや、せん妄性躁

混合性の特徴を伴う躁病エピソードに対しては、限病に対しては、修正型電気けいれん療法が有効であられたエビデンスでは、薬剤間に有効性の多少の差るとの報告がある。

がみられるため、気分安定薬ではバルプロ酸もしくは【文献】
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第 3 章 抑うつエピソード
CQ 3-1 抑うつエピソードの治療開始時にはどのように対応するのか【要約】① 治療開始時には、良好な治療関係を構築するとともに、問診、身体診察、および必要に応じて各種検査を行う。
② 抑うつエピソードの治療は薬物療法が中心であり、必要最低限の心理教育も併せて行う。

【解説】①治療開始時の注意点存している場合、薬物治療開始前に使用物質を中止

抑うつエピソードの治療開始時における対応の概する必要がある。また、再発・再燃が服薬中断に伴う要を表 1 にまとめた。問診→身体診察→各種検査のものであることが明らかとなった場合、服薬の再開を一連の流れの中で、治療開始時に丁寧な問診を行う

検討する。

ことで良好な治療関係が構築され、その後の身体診察や各種検査がスムーズに進むことが期待される。良②抑うつエピソードの治療導入

好な患者・治療者関係の構築は、治療の基本となる

抑うつエピソードの治療では、ミニマムエッセンスの

心理教育の導入、および患者の希望や価値観を反映

情報提供を中心とした心理教育は最低限必要であるさせた共同意思決定の実践においても極めて重要で（CQ5-1, CQ5-2 参照）。認知行動療法、対人関係・ある（CQ1-5 参照）。

社会リズム療法、家族焦点化療法等の精神療法も補双極性障害の治療では、薬物療法が中心的役割を助的役割を担う。精神療法開始時には、治療を行った担う。薬物療法開始前に、服薬アドヒアランス、治療薬

場合に考えられる利益および不利益について、患者に対する患者の価値観、および過去の治療反応性にの向き不向きも考慮した上で、あらかじめ十分に検討ついて確認する。アルコール等の物質関連障害を併しておく必要がある。

58

表 抑うつエピソードの治療開始時における対応の概要【治療開始時の一般的事項】
良好な治療関係の構築
治療関係の構築に配慮しながら、丁寧な問診をこころがける
治療開始前に把握すべき情報（CQ1-5, CQ7-5 参照）
治療開始前に行う検査（CQ1-4, CQ1-5, CQ7-5 参照）
薬物療法の導入（CQ3-2 参照）
必要最低限の心理教育（CQ5-1, CQ5-2 参照）
精神療法の補助的な導入を検討（第 5 章参照）

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CQ 3-2 抑うつエピソードの標準的な薬物療法とはどのようなものか【要約】① 標準的治療として、第 2 世代抗精神病薬（クエチアピン［普通錠は適応外］、ルラシドン、オランザピン）および/または気分安定薬（リチウム［適応外］、ラモトリギン［適応外］）が提案される。
② 有効性、安全性、忍容性を個別に評価し、患者と話し合い、希望も考慮して決定することが望ましい。

【解説】①抑うつエピソードの標準的治療薬

実際の薬剤選択に際しては、双極性障害抑うつエ

本邦で双極性障害抑うつエピソードの保険適用をピソードに対する有効性だけでなく、薬剤の安全性お有する薬剤は、クエチアピン徐放錠（普通錠は適応

よび忍容性も考慮する必要がある。具体的には、薬剤外）、ルラシドン、およびオランザピンである。これら第によって、①有効血中濃度あるいは目標用量が異な

2 世代抗精神病薬 3 剤の有効性はネットワークメタ解る、②注意すべき有害事象が異なる、③患者の年齢析によって支持されており、本邦における第 3 相試験や身体合併症等により薬剤の安全性や忍容性が変のネットワークメタ解析では、上記 3 剤の有効性が同化しうる、という点にも注意する。これらを個別に評価等であることが示唆された。

し、患者と話し合い、希望も考慮した上で薬剤を決定

気分安定薬のリチウム（適応外）およびラモトリギン

することが望ましい。

（適応外）の有効性も報告されており、これら気分安定

本邦では、第 2 世代抗精神病薬 3 剤のみが保険適薬の使用も考慮される。バルプロ酸（適応外）やカル用を有しているが、糖尿病やパーキンソン病、悪性症

バマゼピン（適応外）については有効性に関するエビ候群の既往など、第 2 世代抗精神病薬の使用を避けデンスが乏しいため、気分安定薬の中でも優先順位

るべき症例では気分安定薬の選択が安全であり、長が下がる。なお、抗うつ薬は躁転や急速交代化のリス期使用における安全性という観点からは、第 2 世代抗クが否定できないため、少なくとも単剤での使用は避精神病薬よりも気分安定薬のほうが優れているとする

けるべきである（CQ3-5 参照）。

報告もある。

以上から、本邦における双極性障害抑うつエピソー

一方、リチウムは腎機能障害や催奇形性等、ラモト

ドの標準的治療として、クエチアピン徐放錠、ルラシド

リギンは皮膚障害等のリスクを考慮する必要がある。

ン、オランザピン、リチウム、ラモトリギンが提案される。

リチウムは治療域が狭く中毒を呈しやすいため慎重に

いずれも単剤療法での有効性が報告されているが、増量し、血中濃度を定期的にモニタリングしながら用第 2 世代抗精神病薬の単剤と気分安定薬の単剤の量調整する必要がある（CQ7-1 参照）。また、ラモトリ

有用性（有効性、安全性、受容性、忍容性）には大きな

ギンは緩徐に増量する必要があるため、有効用量に違いがなく、本ガイドラインの CQ3-4 では、第 2 世代

到達するまでに時間を要する。第 2 世代抗精神病薬

抗精神病薬と気分安定薬の併用、もしくは気分安定

ではいずれも早期からの治療効果が期待できるため、薬同士の併用療法を行うことを弱く推奨している。

症状改善が急がれる場合には気分安定薬に比べて優先される。

②薬物選択の注意点

第 2 世代抗精神病薬あるいは気分安定薬のどちら60を使用する場合でも、十分量まで増量した後、4 週間

教育は必須であり、患者が納得して服薬が継続できる

以上の十分期間を使用した上で効果判定を行うことよう支援する必要がある（CQ1-5, CQ1-9 参照）。

が望ましい。また、どの薬剤を選択する場合でも心理

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CQ3-3 双極性障害抑うつエピソードでは、第 2 世代抗精神病薬の単剤療法は気分安定薬の単剤療法より有用（推奨される）か【推奨】
双極性障害抑うつエピソードでは、第 2 世代抗精神病薬の単剤療法と気分安定薬の単剤療法の有用性（有効性、安全性、受容性、忍容性）には大きな違いがなく、推奨なしとした（エビデンスレベル C）。

【推奨文】
双極性障害抑うつエピソードの患者に対して、第 2 世代抗精神病薬の単剤療法は気分安定薬の単剤療法と比べて 16 週以内の短期において、抑うつ症状の寛解率（B）、抑うつ症状の改善度（B）、社会機能の改善度（B）、自殺関連行動の出現頻度（C）、重篤な有害事象の出現頻度（C）、有害事象による治療中断率（B）、
全ての理由による治療中断率（B）に有意な差を認めなかった。ただし、この系統的レビュー・メタ解析に包含された研究はリチウムとクエチアピンを比較した 3 研究しかなかったことに注意する必要がある。

【解説】
1.はじめにを第 2 世代抗精神病薬の単剤療法、コントロール（C）

国内外のガイドラインにおいて、クエチアピンやルラ

を気分安定薬の単剤療法、アウトカム（O）を抑うつ症

シドンなどの第 2 世代抗精神病薬の単剤療法は双極状の寛解率、抑うつ症状の改善度、社会機能の改善

性障害抑うつエピソードの第１選択である。その一方

度、自殺関連行動の出現頻度、重篤な有害事象の出で、気分安定薬の単剤療法の位置付けはガイドライン

現頻度、有害事象による治療中断率、全ての理由にによって異なる。日本うつ病学会の旧ガイドライン

よる治療中断率、研究デザインを RCT と設定した。

20201 や CANMAT/ISBD2018 ガイドライン 2 では第１選択としてリチウムやラモトリギンの単剤療法を3.結果

推奨しているが、2017 年の CINP ガイドライン 3 や系統的レビューの結果、PICO に合致した RCT は2016 年の BAP ガイドライン 4 では、これら気分安定3 研究 4 論文あり、対象者数は 740 人（抗精神病薬

薬は第 2 選択以降の位置付けである。また、先行研究

群 571 名、気分安定薬群 169 名）であった。全てのにおいても双極性障害抑うつエピソードの患者に対し研究がクエチアピンとリチウムを比較しており、研究期て第 2 世代抗精神病薬と気分安定薬のどちらが有用

間は 2 研究が 8 週間、1 研究が 16 週間だった 6,7,8。

なのか結論が出ていない 5。

今回、定めた 7 つのアウトカム全てにおいて両群間でそのため、本 CQ では系統的レビューとメタ解析を実有意差は認められなかった（抑うつ症状の寛解率

施し、双極性障害抑うつエピソードの患者に対して第（RR = 1.80, 95% CI = 0.51–6.40, p = 0.36, I2

2 世代抗精神病薬の単剤療法は気分安定薬の単剤= 71%, ク エ チ ア ピ ン 群 ： 69.6%, リ チ ウ ム 群 ：療法と比べて有用かを明らかにするため、それぞれの56.9%）、抑うつ症状の改善度（SMD = -0.22, 95%

治療の益と害を検討した。

CI = -0.52–0.08, p = 0.15, I2 = 25%）、社会機
能の改善度（SMD = 0.00, 95% CI = -0.19–0.18,
p = 0.98, I2 = 0%）、自殺関連行動の出現頻度

2.方法（RR = 2.31, 95% CI = 0.41–13.02, p = 0.34,

患者（P）を双極性障害抑うつエピソード、介入（I）

63

I2 = 0%, ク エ チ ア ピ ン 群 ： 1.7%, リ チ ウ ム 群 ：ないこと、16 週以内の短期の益と害しか評価できな

0.6%）、重篤な有害事象の出現頻度（RR = 1.61,

いことに留意しなければならない。また、本邦において95% CI = 0.52–4.98, p = 0.41, I2 = 0%, クエ

リチウムは双極性障害抑うつエピソードに対して保険

チアピン群：3.2%, リチウム群：1.8%）、有害事象によ適用がないことにも注意が必要である。

る治療中断率（RR = 1.19, 95% CI = 0.76–1.87,
p = 0.45, I2 = 0%, クエチアピン群：12.9%, リチ

5. パネル会議の結果

ウム群：13.0%）、全ての理由による治療中断率（RR

提出された資料を基に議論し、投票結果は 3 回とも= 0.95, 95% CI = 0.74–1.22, p = 0.70, I2 =70%を超えた推奨が得られず、最終的には、「推奨な0%, クエチアピン群：25.9%, リチウム群：30.2%））。

し」となった。

設定した 7 つのアウトカムのうち、5 つのアウトカムは

1 回目

エビデンスレベル B であったが、残り 2 つのアウトカム

行うことを強く推奨する：0／13 人（0%）

はエビデンスレベル C であり、かつ 2 つのアウトカムと行うことを弱く推奨する：1／13 人（7.7%）

も重大なアウトカムであったことから、総体としてのエ行わないことを弱く推奨する：4／13 人（30.8%）

ビデンスレベルは C とした。

行わないことを強く推奨する：0／13（0%）
白票：8／13（61.5%）

4.推奨文の作成

2 回目

以上より、双極性障害抑うつエピソードに対して治行うことを強く推奨する：0／13 人（0%）

療開始から 16 週の短期に限り、第 2 世代抗精神病行うことを弱く推奨する：0／13 人（0%）

薬の単剤療法は気分安定薬の単剤療法と有用性（有行わないことを弱く推奨する：4／13 人（30.8%）

効性、安全性、受容性、忍容性）に大きな違いはない

行わないことを強く推奨する：0／13（0%）（全体のエビデンスレベルは C であり、弱い推奨）。

白票：9／13（69.2%）
3 回目

この系統的レビュー・メタ解析の重要なリミテーション

行うことを強く推奨する：0／13 人（0%）

この系統的レビュー・メタ解析に包含された研究は行うことを弱く推奨する：0／13 人（0%）

3 つしかないこと、リチウムとクエチアピンを比較した

行わないことを弱く推奨する：4／13 人（30.8%）

研究しかなかったこと、研究ごとに薬剤の用量やリチ行わないことを強く推奨する：0／13（0%）

ウムの目標血中濃度が異なること、自殺関連事象や

白票：9／13（69.2%）

重篤な有害事象以外の有害事象について評価してい【文献】
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CQ 3-4 双極性障害抑うつエピソードでは、気分安定薬・第 2 世代抗精神病薬の併用療法は、単剤治療より有用か【推奨】
双極性障害抑うつエピソードの患者に対して、第 2 世代抗精神病薬と気分安定薬の併用、もしくは気分安定薬同士の併用療法を行うことを弱く推奨する（全体のエビデンスレベルは 2C）。

【推奨文】
双極性障害抑うつエピソードの患者に対して、第 2 世代抗精神病薬と気分安定薬、もしくは気分安定薬同士の併用療法は、 それぞれの単剤療法と比較して、抑うつ症状の改善度（A）、抑うつ症状の寛解率（B）、
Quality of life（QOL）の改善度（B）が有意に高かったが、あらゆる有害事象（B）の出現頻度が高かった。
自殺関連行動の発現率（C）、あらゆる理由の治療中断率（B）、躁転率（C）については両群間で有意差を認めなかった。
以上より、双極性障害抑うつエピソードの患者に対して、第 2 世代抗精神病薬と気分安定薬の併用、もしくは気分安定薬同士の併用療法を行うことを弱く推奨する（2C）。ただし、本 CQ のエビデンスは気分安定薬の治療で寛解に至らなかった抑うつエピソード患者のみしか含まれていない点に留意が必要である。

【解説】
1. はじめに率（益のアウトカム：重要性 9）、あらゆる有害事象の双極性障害の薬物療法に関しては、既存の国内外

出現頻度（害のアウトカム：重要性 9）、QOL の改善の治療ガイドラインでは、抑うつエピソードに対する第度（益のアウトカム：重要性 8）、あらゆる理由の治療

一選択（推奨される治療）として、クエチアピン、リチウ

中断率（害のアウトカム：重要性 8）、評価尺度による

ム、オランザピン、ルラシドン、ラモトリギンが挙げられ

抑うつ症状の改善度（益のアウトカム：重要性 7）、自ているが、どの薬剤が最適か、どの患者に有効である

殺関連行動の発現率（害のアウトカム：重要性 7）、躁かは明確に示されていない。またこれらの治療薬の単転率（害のアウトカム：重要性 6）、研究デザインを剤療法が良いのか、併用療法が良いのかについても

RCT と設定した。

十分には検討がなされていない。そのため、本 CQ では系統的レビューとメタ解析を実施し、双極性障害抑3. 結果

うつエピソードに対する第 2 世代抗精神病薬と気分本 CQ に一致して系統的レビュー・メタ解析に包含

安定薬の併用療法と、それぞれの薬剤の単剤療法のされた無作為化比較試験は 5 研究であり、対象者数

益と害について検討した。

は 1322 人であった（併用療法群 675 人、単剤療法
群：647 人）。本研究の対象者の抑うつ症状の重症度

2.方法

は ハ ミ ル ト ン う つ 病 評 価 尺 度 （ Hamilton

患者（P）を双極性障害抑うつエピソード、介入（I）

Depression Rating Scale：HDRS）で平均値が併を気分安定薬・第 2 世代抗精神病薬の併用療法、コ

用療法群 22.5 点 vs 単剤療法群 21.9 点（1 論文）、

ントロール（C）を気分安定薬もしくは第 2 世代抗精神Montgomery

病薬の単剤療法、アウトカム（O）を抑うつ症状の寛解(Montgomery–Åsberg

66

Asberg

う つ 病 評 価 尺 度
Depression

RatingScale：MADRS)で平均値が併用療法群 29.7 点 vs療法群：27.6%,単剤療法群：24.6 %）、躁転率（RR

単剤療法群 29.5 点（4 論文）であり、重症域の抑うつ= 1.09, 95% CI = 0.36–3.27, p = 0.88, I2 = 2%,

エピソードの患者が中心であった。6 つの研究の介入併用療法群：1.9%,単剤療法群：1.8 %）についてはのうち、ルラシドンとリチウムもしくはバルプロ酸の併両群間で有意な差を認めなかった。

用療法が 2 研究 1,2、オランザピンとバルプロ酸の併用
療法が 1 研究 3、ziprasidone とリチウム、バルプロ酸

4. 推奨文の作成

もしくはラモトリギンの併用療法が 1 研究 4、リチウムと設定した 7 つのアウトカムのうち 1 つのアウトカムで5

ラモトリギンの併用療法が 1 研究 であった。研究観

エビデンスレベル A、4 つのアウトカムでエビデンスレ

察期間は介入後 6～8 週間と短期の研究のみであっベル B であったが、残り 2 つのアウトカムでエビデンス

た。

レベル C とばらつきが大きかったため、総体としてのエ

重要な益のアウトカムとして抑うつ症状の改善度、

ビデンスレベルは C（弱いエビデンス）とした。重要な

抑うつ症状の寛解率、QOL の改善度を設定した。害アウトカムである抑うつ症状の寛解率（9 点）ではリスのアウトカムとしてあらゆる有害事象の出現頻度、自ク差 0.07（p=0.05）で益のアウトカムの確実性は高く

殺関連事象の発現率、あらゆる理由の治療中断率、ないと判断した。また本研究に含まれた治療介入の組

躁転率を設定した。アウトカムの観察期間はいずれも

み合わせは研究毎に異なっており、異質性は高いと判

6 週～8 週と短期のアウトカムのみであった。メタ解析

断した。なお、本 CQ に含まれた RCT のうち 1 つがの結果、益のアウトカムである抑うつ症状の改善度

ziprasidone と気分安定薬の併用の有用性を検討し（MADRS 平均変化量：併用療法群 14.2 点 vs 単ているが、ziprasidone は本邦では未承認の第 2 世

剤療法群 12.1 点、HDRS-21 平均変化量：併用療

代抗精神病薬である。

法群 9.4 点 vs 単剤療法群 7.7 点。標準化平均差

以上から、治療開始から 6～8 週間の短期に限って、(SMD) = 0.21, 95% CI = 0.09–0.34, p = 0.001,

双極性障害抑うつエピソードの患者に対して、第 2 世

2

I = 25%）、抑うつ症状の寛解率（リスク比(RR) =代抗精神病薬と気分安定薬の併用、もしくは気分安

1.23, 95% CI = 1.01–1.50, p = 0.04, I2 = 40%,

定薬同士の併用療法を行うことを弱く推奨する（2C）。

併用療法群：39.0%,単剤療法群：31.6 %。リスク差

ただし、本 CQ のエビデンスは気分安定薬の治療で（RD）= 0.07, 95% CI = 0.00–0.15, p = 0.05, I2

寛解に至らなかった抑うつエピソード患者のみしか含= 50%, 併用療法群：39.0%,単剤療法群：31.6 %）、まれていない点に留意が必要である。

QOL の改善度（SMD =0.22, 95% CI = 0.06–
0.37, p = 0.005, I2 = 22%）において、併用群では、

5. パネル会議の結果

単剤群と比較して有意に高かった。害のアウトカムで提出された資料を基に議論し、最終的には、「行うことある、あらゆる有害事象の出現頻度については、併用を弱く推奨する」となった。

群は単剤群と比較して有意に高かった（RR = 1.12,

1 回目

2

95% CI = 1.03–1.22, p = 0.008, I = 0%, 併用行うことを強く推奨する：0／13 人（0%）

療法群：71.0%,単剤療法群：63.8 %）。自殺関連事行うことを弱く推奨する：13／13 人（100%）

象の発現率（RR = 1.01, 95% CI = 0.65–1.58, p

行わないことを弱く推奨する：0／13 人（0%）= 0.95, I2 = 0%, 併用療法群：7.5%,単剤療法群：

行わないことを強く推奨する：0／13（0%）

7.3 %）、あらゆる理由の治療中断率（RR = 1.14,

白票：0／13（0%））

95% CI = 0.95–1.36, p = 0.15, I2 = 0%, 併用

67

【文献】
controlled study. The Journal of clinical psychiatry 70,

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depression:arandomized,

double-blind,(2011).

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prospective
Journalandofretrospective

psychiatricenrolment

research78,

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episodes:aplacebo-

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bipolar5

placebo-68

CQ 3-5 双極性障害抑うつエピソードでは、気分安定薬もしくは第 2 世代抗精神病薬と抗うつ薬の併用は、併用しない場合より有用（推奨される）か【推奨】
双極性障害抑うつエピソードの患者に対して、気分安定薬もしくは第 2 世代抗精神病薬への抗うつ薬の併用療法を行わないことを弱く推奨する（2C）。

【推奨文】
双極性障害抑うつエピソードの患者に対して、気分安定薬もしくは第 2 世代抗精神病薬への抗うつ薬の併用療法は、気分安定薬もしくは第 2 世代抗精神病薬の単剤治療と比較して、うつ症状評価尺度の点数の変化（短期間）（B）が有意に大きかった。一方、抑うつ症状の寛解者の割合（短期間）（B）、抑うつ症状の寛解者の割合（長期間）（C）、自殺関連行動の増加割合（C）、治療を要する躁転患者の割合/軽躁転患者の割合（B）、
あらゆる有害事象の発生率（B）で、両群間で有意な差を認めなかった。なお、うつ症状評価尺度の点数の変化（長期間)については該当するデータが得られず、メタ解析の対象とならなかった。

【解説】
1. はじめにたアウトカムについては検証されておらず、双極性障

国内外のガイドラインにおいて、双極性障害抑うつ

害抑うつエピソードに対する気分安定薬もしくは第 2エピソードに対しては気分安定薬もしくは第 2 世代抗世代抗精神病薬への抗うつ薬の併用療法の是非に精神病薬の単剤療法が推奨されているが、抗うつ薬

ついてはさらなる検証が必要な点が多い。

の併用療法は多くで推奨されていない。その背景には、

そのため、本 CQ では系統的レビューとメタ解析を

有効性への疑問や躁転など有害事象リスクへの懸念

実施し、双極性障害抑うつエピソードの患者に対してがある。2016 年に McGirr らは、双極性障害抑うつ

気分安定薬もしくは第 2 世代抗精神病薬への抗うつエピソードに対する気分安定薬もしくは第 2 世代抗精薬の併用療法は、気分安定薬もしくは第 2 世代抗精神病薬への抗うつ薬の併用療法の安全性と有効性

神病薬の単剤療法と比べて有用かを明らかにするたについて検証するため、6 本の RCT のメタ解析を行

め、それぞれの治療の益と害を検討した。

1った 。その結果、気分安定薬および第 2 世代抗精神病薬に対する抗うつ薬の併用療法は、抑うつ症状の2. 方法改善（うつ病評価尺度における改善度）に効果量は小患者（P）を双極性障害抑うつエピソード、介入（I）

さいながらも有意に寄与することが示された（標準化を抗うつ薬の併用療法（気分安定薬もしくは第 2 世代

平均差(SMD)＝0.165）。しかし、反応率や寛解率に抗精神病薬に対して）、コントロール（C）を気分安定薬

関してはプラセボと有意差を認めず、その有効性につもしくは第 2 世代抗精神病薬の単剤療法、アウトカム

いては議論の余地が残された。また、長期での併用は（O）を抑うつ症状の寛解者数の割合（短期間）（益の躁転リスクを高める可能性があることも示唆された。

アウトカム：重要性 9）、抑うつ症状の寛解者数の割合

しかしながら、McGirr らのメタ解析に組み入れられた（長期間）（益のアウトカム：重要性 9）、自殺関連行動

研究数は限られており、また、臨床的にも重要であるの増加割合（害のアウトカム：重要性 9）、うつ症状評

自殺関連行動への影響や有害事象の発生率といっ価尺度の点数の変化（長期間)（益のアウトカム：重要69性 8）、治療を要する躁転患者の割合/軽躁転患者の躁転患者の割合/軽躁転患者の割合、うつ症状評価

割合（害のアウトカム：重要性 8）、うつ症状評価尺度

尺度の点数の変化（短期間）、あらゆる有害事象の発の点数の変化（短期間）（益のアウトカム：重要性 7）、生率）はエビデンスレベル B、2 つのアウトカム（抑うつあらゆる有害事象の発生率（害のアウトカム：重要性

症状の寛解者数の割合（長期間）、自殺関連行動の7）、研究デザインを RCT と設定した。

増加割合）はエビデンスレベル C であった。抑うつ症状の改善度（短期間）は介入群が統計学的に有意に3. 結果

高い結果となったが、その効果量（SMD＝0.17）は小本 CQ に一致して系統的レビュー・メタ解析に包含さいものであった。他のアウトカムでは、両群間で有意された無作為化比較試験は 8 研究であり 2–9、対象者差な差を認めなかった。よって、全体的にエビデンスが数は 1536 人であった（併用療法群 637 人、単剤療

弱く、また長期的なアウトカムの評価が乏しいため、総法群：899 人）。研究の観察期間は、短期間では 6 週

体としてエビデンスレベルは C とした。

～16 週で研究ごとにばらつきがあり、長期間を評価できたのは 2 研究のみで、その観察期間は 52 週と 42

4. 推奨文の作成

4,8。気分安定薬および第 2 世代抗精神病

結果としては、McGirr らのメタ解析の結果と同様

薬に対する抗うつ薬の併用療法は、気分安定薬もしくに、抑うつ症状の改善（うつ病評価尺度における改善は第 2 世代抗精神病薬の単剤療法に比べて、うつ症度）に抗うつ薬の併用療法（気分安定薬もしくは第 2状評価尺度の点数の変化（短期間）が有意に大きか

世代抗精神病薬に対して）は有意に寄与するという結ったが（標準化平均差(SMD) = 0.17, 95%CI =果であったが、その効果量は小さく（SMD=0.17）、こ0.06–0.28, p = 0.003, I2 = 0%）、他のアウトカムにのアウトカムの重要性も他アウトカムに比べて低かっ

おいては両群間で有意差は認めなかった（抑うつ症状た（重要性: 7）。また、他のすべてのアウトカムにおいの寛解者数の割合（短期間）（相対危険度(RR) =て統計学的に有意差を認めなかった。総合的な結果、

週であった

2

1.14, 95%CI = 0.93–1.40, p = 0.21, I = 41%,

抗うつ薬を気分安定薬や第 2 世代抗精神病薬に付抗うつ薬併用群: 38.7%, 非併用群: 34.6%）、抑う

加することによる益は小さいものと考えられ、また、潜つ症状の寛解者数の割合（長期間）（RR = 1.16,

在的な害、すなわち経済的デメリットや剤数の増加に95%CI = 0.70–1.90, p = 0.56, 抗うつ薬併用群:

より煩雑となる薬剤管理が必然的に発生すると考えら

37.3%, 非併用群: 32.2%）、自殺関連行動の増加

れる（パネル会議において、当事者からも、治療効果が割合（RR = 0.72, 95%CI = 0.30–1.71, p = 0.46,高いのでなければ、使用薬剤数は少ないに越したこと2

I = 0%, 抗 う つ 薬 併 用 群 : 1.83%, 非 併 用 群 :はないという意見もあがった）。そのため、ガイドライン

1.65%）、治療を要する躁転患者の割合/軽躁転患者の推奨としては下記とした。

の割合（RR = 1.01, 95%CI = 0.71–1.43, p =双極性障害抑うつエピソードの患者に対して、気分

0.97, I2 = 0%, 抗うつ薬併用群: 8.74%, 非併用安定薬もしくは第 2 世代抗精神病薬への抗うつ薬の群: 8.10%）、あらゆる有害事象の発生率（RR =併用療法を行わないことを弱く推奨する（2C）。

1.08, 95%CI = 0.70–1.65, p = 0.73, I2 = 51%,

なお、今回の系統的レビュー・メタ解析の策定段階

抗うつ薬併用群: 20.3%, 非併用群: 19.8%））。なお、

では予定していなかったが、気分安定薬・抗精神病薬

うつ症状評価尺度の点数の変化（長期間)に関しては、を分けてのサブグループ解析を実施した。「抑うつ症該当するデータが得られず、メタ解析の対象とならな状の寛解者数の割合（短期間）」に関して、気分安定

かった。前述のアウトカムのうち、4 つのアウトカム（抑薬を使用した場合には両群（つまり、気分安定薬と抗うつ症状の寛解者数の割合（短期間）、治療を要する

うつ薬の併用療法群と気分安定薬の単剤療法群）で70

は有意差を認めなかったが、第 2 世代抗精神病薬をの点数の変化（短期間）」に包含された RCT は 6 つ

使用した場合では、第 2 世代抗精神病薬と抗うつ薬であったが、そのうち 2 研究からはデータが入手できの併用療法群が第 2 世代抗精神病薬の単剤療法群なかった 8,9。しかしながら、先行研究 1 には同 2 研究によりも有意に寛解者数の割合が高かった(RR 1.51,

関してメタ解析に利用可能なデータ（標準偏差と標準95CI: 1.15-1.96)。しかしながら、第 2 世代抗精神病誤差）が示されていたため、本アウトカムに関するメタ薬を使用した場合のサブグループ解析に組み入れら

解析は前述の 6 つの RCT を組み入れ、generic

れた研究は 2 本のみであり、leave-one-out 感度分

inverse variance method を用いて解析を実施し析の結果、そのうちの 1 本

3のみが有意な結果に寄た。また、本メタ解析に組み入れられた多くの研究では、与することが示された。この研究 3 は、本邦では未承

16 週以内という短期の益と害しか評価できておらず、認薬である fluoxetine とオランザピンの併用の効果

長期的な評価は十分ではない。そのため、長期的な抗を検証したものであった。同様に、気分安定薬・抗精うつ薬併用による潜在的な害（例：躁転リスクの増加

神病薬を分けてのサブグループ解析を「うつ症状評や有害事象の増加など）（先行研究 1 では、52 週間に価尺度の点数の変化（短期間）」でも実施した結果、わたる長期的な観察期間においては、抗うつ薬の併気分安定薬を使用した場合、第 2 世代抗精神病薬を用療法が躁転リスクの増加に有意に関連したという使用した場合のいずれにおいても、抗うつ薬の併用療結果が報告されている）や経済的デメリットは十分に法群が、気分安定薬もしくは第 2 世代抗精神病薬の評価できていないことにも留意する必要がある。

単剤療法群よりも有意にうつ症状の改善率が大きかった。ただし、第 2 世代抗精神病薬を使用した場合の5. パネル会議の結果
同様の臨床疑問に対する先行研究 1 の結果との異結果については組み入れられた論文が１本のみであり
3、結果の解釈には慎重になるべきであると考えた。よ同について議論されたが、（パネル会議が実施されたって、今回のサブグループ解析の結果は、前述の全体

時点では）システマティックレビューチームでは十分検としてのガイドライン推奨には大きな影響は与えない

討されていなかった。いくつか再解析、サブ解析を行うと考えられる。

必要があり、その結果が今回の推奨文と大きく変わる
場合には改めて推奨会議を開くこととして、暫定的に今回の系統的レビュー・メタ解析の重要な限界点投票を行い、今回の投票では「行なわないことを弱くこの系統的レビュー・メタ解析に包含された RCT推奨する」となった。

は 8 つしかないこと、研究ごとに使用された抗うつ薬、

1 回目

気分安定薬もしくは第 2 世代抗精神病薬の種類が異行うことを強く推奨する：0／14 人（0%）

なることに留意しなければならない。また、本邦におい行うことを弱く推奨する：1／14 人（7.1%）て未承認薬である agomelatine および fluoxetine

行わないことを弱く推奨する：9／14 人（64.3%）が使用された研究も含まれている。データスクリーニ

行わないことを強く推奨する：1／14（7.1%）

ング時点ではケタミンを抗うつ薬として用いた研究が

白票：2／13（14.3%）

数報同定されたが、いずれも同一のオリジナル研究を2 回目基にした研究であり、研究間の被験者の重複および行うことを強く推奨する：0／14 人（0%）

他研究よりも超短期間でのアウトカム設定であったこ行うことを弱く推奨する：0／14 人（0%）とから、これらの研究データは今回のメタ解析には含行わないことを弱く推奨する：14／14 人（100%）

まれていない。今回のメタ解析において、両群で有意行わないことを強く推奨する：0／14（0%）

差が認められたアウトカムである「うつ症状評価尺度

白票：0／13（0%）

71パネル会議実施後、システマティックレビューチーム

の変更はなかった。そのため、メール審議にて全員一より再解析結果が示された。再解析により一部有意差

致で「修正案のとおりで良い」となった。

が出たものがあったが、その効果量は小さく、推奨文【文献】
During Acute Treatment for Bipolar II Depression With

1. McGirr A, Vöhringer PA, Ghaemi SN, et al. Safety andefficacy of adjunctive second-generation

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72

CQ 3-6 抑うつエピソードの非薬物療法にはどのようなものがあるか【要約】① 自殺の危険が切迫している場合、身体衰弱の進行や重篤な精神症状のため速やかな改善を要する場合な
どに修正型電気けいれん療法の実施を検討する。
② 双極性障害抑うつエピソードに修正型電気けいれん療法は有用である場合がある。
③ 修正型電気けいれん療法の導入に際しては、気分安定薬の中止を検討し、躁転リスクを評価するなど慎重に判断を行い、患者・家族へ丁寧に説明した上で話し合い、希望も考慮して決定することが望ましい。

【解説】
修正型電気けいれん療法(modified-Electroconvulsive

mECT は麻酔薬と筋弛緩薬を用いて行われるが、
therapy:

有害事象として記憶障害や頭痛、筋肉痛、一過性のmECT）

血圧上昇、せん妄、躁転、麻酔薬による悪性過高熱や双極性障害抑うつエピソードに対する mECT の有遷延性無呼吸が生じることもある。ゆえに、脳腫瘍な効性は確立していないが、mECT は薬物療法より反どの頭蓋内占拠性病変、脳動脈瘤、脳血管奇形、最応率が高く治療効果の発現も早いことから、実臨床に近発症した心筋梗塞や脳出血、脳梗塞、重度の呼吸おいて有用と思われる。

器疾患は相対的禁忌である。

mECT が適応となる状況としては、導入に際しては、その適否をカンファレンスなどで慎1) 自殺の危険が切迫している場合

重に判断し、患者と家族へ丁寧に説明した上で十分

2) 低栄養や脱水などで身体衰弱が進行しているに話し合い、希望も考慮して決定することが望ましい。

場合
3) 昏迷や錯乱などの精神症状が重篤で迅速な改反 復 経 頭 蓋 磁 気 刺 激 療 法 （ repetitive

善が必要な場合

transcranial magnetic stimulation : rTMS）

4) 妊娠や身体合併症のため薬物療法による危険

メタ解析によると、rTMS は抑うつ症状を改善する性が高く mECT の方がより安全と判断される場合可能性が示唆されたが、方法論的な問題から有効性

5) 過去に mECT が著効した場合を結論づけることはできなかった。海外のガイドライン

6) 適切な薬物療法にもかかわらず長期に改善しでも推奨には至っていない。

ない場合
高照度光療法などがあげられる。

高照度光療法については有効性を支持するメタ解

リチウムは認知機能障害や発作後せん妄、遷延性析と支持しないメタ解析があり、十分なエビデンスがけいれん、覚醒遅延を起こしうるため、実施前に中止得られているとは言いがたい。治療プロトコルの最適を検討する。抗てんかん薬や BZP 系薬剤は mECT化や予測因子の探索などの課題も残されている。

による痙攣発作を抑制するため、実施前に中止を検
討する。

運動療法

73

系統的レビューでも有効性は明らかとなっておらず、

経 頭 蓋 直 流 電 気 刺 激 法 （ transcranial direct

エビデンスは不足している。

current stimulation : tDCS）
RCT やメタ解析が報告されているものの、方法論

迷走神経刺激療法（vagus nerve stimulation :的問題から有効性が十分に検証されているとは言い

VNS）

がたい。

通常治療との併用で自殺率が減少する可能性も示
唆されているが、有効性を明らかにするための大規模

サプリメントな RCT が必要である。

メタ解析にて、オメガ‐3 脂肪酸は薬物療法の補助として残遺抑うつ症状に有効であるという報告がある。

脳深部刺激療法（deep brain stimulation : DBS）
エビデンスが乏しく、有効性が十分には検討されて精神療法いない。躁転や衝動性のリスクも指摘されている。

抑うつエピソードには専門的な精神療法も検討可能である（詳細は第 5 章を参照）。

【文献】
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CQ 3-7 抑うつエピソードの治療反応性に影響を及ぼす要因はどのようなもの

があるか
【要約】
① 抑うつエピソードの治療反応性を予測しうる臨床的要因は乏しい。
② 薬物療法が十分量に達してから 2 週後でも一定の効果が得られない場合、治療内容を再検討しても良い。

【解説】①抑うつエピソードの治療反応性を予測しうる臨床

いこと、4) 双極性障害の家族歴があること、5) 病相的要因

回数が少ないこと、6) 罹病期間が短いこと、7) 発症

治療反応性を予測する客観的指標の存在は、多剤

年齢が遅いこと、8) 入院回数が少ないこと、9) 家族

併用や副作用、治療抵抗性の回避に繋がる。治療反にリチウム反応者がいること、である（CQ3-2 参照）。

応性に関して、遺伝子や神経画像、神経生理といった生物学的マーカーが数多く研究されてきたが、現時点②治療内容の再検討

で臨床応用可能なものは見出されていない。臨床所

双極性障害抑うつエピソードの治療薬に関する臨見に関しても、ほとんどがリチウムの長期予防効果を

床試験データをプール解析した研究によると、治療 2

標的とした反応性予測であり、抑うつエピソードの治

週目での改善は必ずしもその後の回復を予測しなか

療反応性に関する研究はごく僅かしかない。

ったが、治療開始 2 週間で一定の効果が得られないリチウムの治療反応の予測因子として躁状態や再場合には非反応である可能性が高かった。なお、ラモ発・再燃予防に関する特徴は知られているものの、抑トリギンに関しては緩徐な増量が必要であるため該当

うつエピソードに特異的なものはない。躁状態や再しない。以上から、過少投与による非反応を除外する

発・再燃予防に関するリチウム反応予測因子は、1)必要性も勘案して、治療用量に達してから 2 週間が経

躁-抑うつ-間欠期（M-D-I パターン）の経過をとるこ

過しても一定の効果が得られない場合に治療内容をと、2) 急速交代型ではないこと、3) 精神病症状がな

再検討しても良いといえる。

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CQ 3-8 抑うつエピソードのタイプ・特徴ごとに有効な治療法があるか
CQ 3-8.1 不安（不安症）を伴う抑うつエピソードに対して有効な治療はなにか【要約】① 抑うつエピソードでみられる不安（不安症）に対しては、クエチアピン（普通錠は適応外）、オランザピン、ル
ラシドンの使用を提案する。
② SSRI の投与は慎重に判断し、BZP 系抗不安薬は原則使用しないことを提案する。

【解説】①抑うつエピソードでみられる不安（不安症）に対す

模臨床試験の事後解析から不安症状の改善が報告

る第 2 世代抗精神病薬の使用されている。ルラシドンも不安症状に対する効果が示

併存する不安症/不安症状に対する治療のエビデされているが、抑うつエピソードに伴う症状であること

ンスは乏しく、十分なコンセンサスも得られていない。

に留意すべきである。

不安症を併存したリチウム維持治療中の寛解期の患者に対してオランザピンまたはラモトリギンを付加した②SSRI および BZP 系抗不安薬の使用試験では、ともに不安症状は軽減したが、オランザピン

通常の不安症や不安症状に対する治療では、群の方がより高い効果が得られた。パニック症あるいSSRI や BZP 系抗不安薬が用いられるが、双極性障

は全般性不安症を併存した双極性障害を対象とした、害では SSRI は躁転や気分不安定化が、BZP は薬物

クエチアピン、divalproex（注：バルプロ酸とバルプロ

依存や病相不安定化のリスクが懸念され、慎重な使

酸塩の 1：1 配合剤）、プラセボの 3 群による RCT で用が求められる。

は、divalproex やプラセボに比べてクエチアピンで双極性障害抑うつエピソードに伴う不安症状に対有意に不安症状の改善がみられた。併存する不安症

してパロキセチンの有効性を示す報告もあるが、うつ状に関しては、双極性障害抑うつエピソードに対する症状に対する効果はプラセボと有意差がなく、使用す

RCT の結果から第 2 世代抗精神病薬の有効性が示る意義は限られる。その他、バルプロ酸の抗不安作用

唆されている。クエチアピンは 2 つの大規模試験をプも報告されているが、小規模試験で一致した結果も得ール解析した結果から、オランザピンについては大規られていない。

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CQ 3-8.2 混合性の特徴を伴う抑うつエピソードに対して有効な治療はなにか【要約】① 気分安定薬よりも第 2 世代抗精神病薬（特にオランザピンとルラシドン）の使用を提案する。
② 抗うつ薬の使用を避けることを提案する。

【解説】 （特定用語「混合性の特徴を伴う」に関しては CQ1-3 参照）① 混合性の特徴を伴う抑うつエピソードの治療薬

合性の特徴を軽減する作用がある」としている。

双極性障害を対象とした複数の RCT を post hoc

気分安定薬の中では、carbamazepine 徐放剤

解析した結果、オランザピンは「混合性の特徴を伴う（本邦未承認）の混合性エピソード（DSM-IV）に対す

抑うつエピソード」および「混合性うつ病」に対してプる効果が報告されているものの、リチウムやバルプロ

ラセボよりも有意に治療反応率が高かった。

酸、ラモトリギンの有効性は明らかとなっていない。し双極Ⅰ型障害を対象としたルラシドンの RCT をかし、リチウムの自殺予防効果を考慮すると、自殺のpost hoc 解析した研究では、「混合性の特徴」を有す

危険が高いとされる混合状態ではリチウムは一つのる抑うつエピソードに対して、ルラシドンはプラセボに

選択肢となりえる。

比べて有意に抑うつ症状の軽減と治療反応率・寛解率の改善を示した。

②混合性の特徴を伴う抑うつエピソードに対する抗他の第 2 世代抗精神病薬に関しては、アリピプラゾ

うつ薬の使用ール、アセナピン、パリペリドンで混合性エピソード

混合状態における抗うつ薬使用は自殺の可能性を（DSM-IV）に対する有効性が報告されているのみで高めてしまう危険が懸念されるため、避けることが望ある。しかし、CANMAT/ISBD2018 ガイドラインでましい。

は、メタ解析の結果から「第 2 世代抗精神病薬には混【文献】
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CQ 3-8.3 精神病症状を伴う抑うつエピソードに対して有効な治療はなにか【要約】
気分安定薬（特にリチウム）の有効性は否定されていないが、臨床経験に基づいて、第 2 世代抗精神病薬や修正型電気けいれん療法を検討する。

【解説】
米国精神医学会のガイドライン（2002 年）では抗神病性では抗精神病薬（主に第 2 世代抗精神病薬）

精神病薬と電気けいれん療法（ECT）が推奨され、の使用が多く、併用療法に関しても抗うつ薬と抗精神CANMAT/ISBD2018 ガイドラインでも「臨床経験病薬の併用が多かった。また、外来の双極性障害患から ECT と抗精神病薬が極めて有効であることが示者を対象とした効果比較研究（Bipolar CHOICE）

唆される」との記述にとどまる。いずれも単極性うつ病を二次解析した結果、精神病性と非精神病性の間で、や統合失調症での有効性を外挿した結論に過ぎず、リチウムとクエチアピンで結果に有意な差はみられず、今後の検証が待たれる。

抑うつエピソードの改善経過や寛解までの時間に関デンマークのレジスターベース調査によると、非精しても有意な差を認めなかった。

神病性の双極性障害抑うつエピソードに比べて、精【文献】
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CQ 3-8.4 双極Ⅱ型障害の抑うつエピソードに対して有効な治療はなにか【要約】① 双極Ⅱ型障害に特化した臨床試験が乏しく、十分なエビデンスは存在しない。
② 治療選択は限られるが、クエチアピン（普通錠は適応外）、リチウム（適応外）、ラモトリギン（適応外）の使用を提案する。
注）各薬剤の保険適応上の傷病名は「双極性障害」であり、双極 I 型・双極 II 型を区別していない。

【解説】①双極Ⅱ型障害抑うつエピソードの治療に関するエと有意差がなかった。

ビデンス

ラモトリギンでは双極Ⅱ型抑うつエピソードを対象

双極性障害抑うつエピソードの臨床試験（特にとした RCT が行われたものの、プラセボを上回る効RCT）はほとんどが双極Ⅰ型障害を対象としており、果は認められなかった。しかし、オープンラベルの比較

双極Ⅱ型障害の薬物療法に関するエビデンスは限ら試験でリチウムと同等の効果が示されており、双極Ⅰれている。

型障害に対する有効性や病相予防効果を考慮して、②双極Ⅱ型障害抑うつエピソードの治療選択肢

CANMAT/ISBD 2018 ガイドラインでは第 2 選択

RCT のプール解析により双極Ⅱ型抑うつエピソー

薬としている。

ドに対するクエチアピンの有効性が確認されている。

双極Ⅰ型障害と異なり、双極Ⅱ型障害では抗うつ双極Ⅰ型障害に比べて双極Ⅱ型障害ではクエチアピ

薬の使用も治療選択肢となりうる。混合状態を伴わなンの初期反応は緩徐であったものの、8 週後には同等

い双極Ⅱ型抑うつエピソードを対象とした RCT によの改善が得られており、リチウムやパロキセチン、プラ

ると、リチウムとの比較でベンラファキシンとセルトラリ

セボよりも有意に抑うつ症状を改善していた。また、本ンはともに改善効果を示した。躁転率もリチウムと有邦で承認されたクエチアピン徐放錠の臨床試験（治意差がなかった。双極Ⅰ型障害と比べて躁転の危険験）では、双極Ⅱ型障害が 70%以上を占めていた。他は低いと考えられるが、抗うつ薬を一括りにして上記の第 2 世代抗精神病薬に関しては双極Ⅱ型障害を対の結果を適用すべきではない。抗うつ薬使用は慎重象とした臨床試験はほとんどない。

に判断すべきであり、気分安定薬や第 2 世代抗精神リチウムに関しては、双極Ⅰ型・Ⅱ型を含む小規模病薬の併用が安全と思われる。

のクロスオーバー試験およびプラセボ群を設けない 2

そのほか、双極 II 型障害の抑うつエピソードに対しつの前向き臨床試験で抑うつエピソードに対する有ても専門的な精神療法の併用が検討される。詳細に効性が確認されている。しかし、対照薬として用いられ

ついては第 5 章を参照のこと。

たクエチアピンの臨床試験では、改善効果はプラセボ【文献】
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84

第 4 章 維持療法
CQ 4-1 維持療法はなぜ行い、再発・再燃のリスクはどの程度あるのか【要約】① 双極性障害では、再発・再燃の繰り返しにより、社会機能の低下につながるだけでなく、神経生物学的な変化も引き起こされることが示唆されており、再発・再燃予防が重要である。
② 再発・再燃のリスク因子は、若年発症、精神病症状があること、急速交代型を含め、過去の気分エピソードが頻回であること、不安の併存、物質使用障害の併存、閾値下の症状が残存していること、である。
③ 薬物療法を継続しても 1 年後の再発・再燃リスクが約 40%だが、薬物療法を中断すると約 65%とリスクは上昇する。
④ 薬物療法が治療の中心となるが、心理教育も重要である（第 5 章参照）。

【解説】①双極性障害の再発・再燃による社会機能低下およ7) 閾値下の症状が残存していること

び神経生物学的変化
双極性障害は再発・再燃を繰り返す疾患であり、社③薬物療法継続と再発・再燃

会機能が低下することがあるため、再発・再燃を予防

薬物治療により気分症状が安定した患者を対象に、することが予後を左右する。さらに双極性障害患者に薬物治療継続群とプラセボ群に割り付けた RCTs をおいて、再発・再燃が神経生物学的な変化をもたらす包括したメタ解析によると、薬物治療継続群はプラセ可能性が指摘されている。再発・再燃の多い患者ほど、ボ群より 1 年後の再発・再燃率は低かった。同じ

再発・再燃率が悪化し、気分エピソードが重症化し、RCTs を包括したシングルサマリーメタ解析によると、

薬物療法と精神療法への治療反応性が悪化する。

薬物療法継続群の 1 年後の再発率は 42.2%、プラセ
ボ群（薬物治療中止群）の 1 年後の再発率は 65.7%②再発・再燃のリスク因子であった。（維持療法 CQ4-3 参照）

双極性障害の再発・再燃のリスク因子
1) 若年発症④アドヒアランスと心理教育

2) 精神病症状があること

8 本の RCTs を包括したメタ解析によると、心理教

3) 急速交代型育を行った群は、心理教育を行わなかった群と比べて

4) 過去の気分エピソードが頻回であること

約 2 倍服薬アドヒアランスが良かった。心理教育につ

5) 不安の併存

いては第 5 章参照。その他、ガイドラインに則った治療

6) 物質使用障害の併存に加えて多職種チームによる介入が不可欠である。

85

【文献】
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CQ 4-2 維持療法の選択薬はなにか【要約】① 急性期の躁病エピソード、抑うつエピソードで有効だった薬剤を、維持期にすぐには中止しない。一定期間使用することを提案する。
② 単剤の選択薬は、リチウム（適応外）、ラモトリギン、アリピプラゾール持効性注射剤、クエチアピン（適応外）、バルプロ酸（適応外）を提案する。治療選択の際には、患者の臨床経過も考慮する。
③ 併用療法の選択薬は、クエチアピン（適応外）＋リチウム（適応外）またはバルプロ酸（適応外）、アリピプラ
ゾール（適応外）＋リチウム（適応外）またはバルプロ酸（適応外）またはラモトリギンを提案する。治療選択の際には、患者の臨床経過も考慮する。

【解説】
リチウム（躁病エピソード、抑うつエピソードともに予防）①急性期治療の継続
急性期の躁病エピソード、抑うつエピソードに有効（適応外）、ラモトリギン（抑うつエピソードを予防）、ア

だった薬剤は寛解後も一定期間使用するのが原則でリピプラゾール持効性注射剤（躁病エピソードを予ある。どのぐらいの期間使用を継続するのが望ましい

防）、クエチアピン（躁病エピソード、抑うつエピソード

かについての明確なエビデンスはない。抗精神病薬とともに予防）（適応外）、バルプロ酸（躁病エピソードを気分安定薬を併用している場合には、最低 4 週間

予防）（適応外）
単剤治療で予防効果が示されている薬でも、その(CQ 4-3、CQ 4-4 参照)、およそ半年以上の継続が予防効果は躁病エピソードのみ、抑うつエピソードの望ましい。

みに限られている薬もあるため、治療選択の際には、維持期における薬物選択をするにあたって、患者、患者の臨床経過も考慮する。

また必要に応じてその家族・介護者と現在と、過去の処方の反応性・安全性についてよく話し合うべきであ③併用療法の選択薬る。優位な極性や急性期エピソードの重症度なども考

いくつかのメタ解析および国際的ガイドラインから、

慮し、用量については、例えば抗精神病薬では、急性期の用量で維持しつつ、再燃・副作用等を注意深くモ併用療法において以下の薬物の選択を提案する。

ニタリングしながら漸減を検討する。

クエチアピン（適応外）＋リチウム（適応外）またはバルプロ酸（適応外）、アリピプラゾール（適応外）＋リチウ
ム（適応外）またはバルプロ酸（適応外）またはラモトリ②単剤の選択薬ギン。

いくつかのメタ解析および国際的ガイドラインから、単剤療法において以下の薬物の選択を提案する。

【文献】
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89

Arch

Gen

CQ 4-3 気分安定薬か第２世代抗精神病薬の単剤治療で臨床的に安定した双極性障害患者は、その単剤治療を中止した場合に比べて、その単剤治療の維持群のほうが 28 日後の再発・再燃を予防することができるか【推奨】「気分安定薬か第 2 世代抗精神病薬の単剤療法で気分症状が安定した維持期双極性障害患者は、その薬剤を中止するより、その薬剤の継続が弱く推奨される（全体のエビデンスレベルは B）」。

【推奨文】
気分安定薬か第 2 世代抗精神病薬の単剤療法で気分症状が安定した双極性障害患者に対し、それら薬物治療の継続群は、それらの薬物治療の中止群に比べて、28 日目の全ての気分エピソードの再発・再燃率（B）、
28 日目のうつ病エピソードの再発・再燃率（B）、28 日目の躁病・軽躁病・混合性エピソードの再発・再燃率（B）、28 日目の全ての理由による治療中断率（A）が低かった。一方で、本ガイドラインでは、28 日目の全ての理由による治療中断率以外の薬物治療の継続に関わる害について、評価することができなかった。

【解説】
1. はじめに
3. 結果躁症状やうつ症状に対して気分安定薬か非定型抗精神病薬を使用して症状が改善した場合、再び気分本研究に包括された患者数は、5462 人であった(女症状が出現することを予防するために、その薬物治療性の割合：53.78%、平均年齢：40.37 ± 4.73 歳)。

を継続することが一般的である 1-3。他方、「どのくらい薬物治療継続群で使用された薬は、アリピプラゾールの期間、その薬物治療を中止すると再発・再燃の危(1 試験)、アリピプラゾール持効性注射薬 (1 試験)、

険が高まるのか？」という臨床疑問に対する答えがな

アセナピン (1 試験)、バルプロ酸(1 試験)、ラモトリギ

い。そこで今回、「気分安定薬か第 2 世代抗精神病薬

ン(4 試験)、リチウム(12 試験)、オランザピン (2 試の単剤治療で臨床的に安定した双極性障害患者は、

験)1、パリペリドン(1 試験)、クエチアピン(2 試験)、リ

その単剤治療を中止した場合に比べて、その単剤治スペリドン持効性注射薬 （2 試験)であった。

療の維持群の方が 28 日後の再発・再燃を予防する

気分安定薬か第 2 世代抗精神病薬の単剤療法のことができるか」という臨床疑問を立て、系統的レビュ

継続は、それらの薬物治療の中止に比べて以下の点

ーとメタ解析を用いて検証した。

で低かった。すなわち、28 日目の全ての気分エピソー
ドの再発・再燃率 (RR = 0.59, 95% CI = 0.42–

2. 方法

0.83, p = 0.002, I2 = 71.55%, 実薬群：6.9%,プ

気分安定薬か第 2 世代抗精神病薬にて気分症状

ラセボ群：13.0 %)、28 日目のうつ病エピソードの再が安定した維持期双極性障害患者を対象に、それら発・再燃率(RR = 0.61, 95% CI = 0.44–0.85, p

薬物治療の維持する群と、それらの薬物治療の中止= 0.003, I2= 55.52%,実薬群：6.1%,プラセボ群：

群（すなわちプラセボ群）に無作為に割り付けられた

9.5 %)、 28 日目の躁病・軽躁病・混合性エピソード

22 本の二重盲検プラセボ比較試験を包括して系統の再発・再燃率(RR = 0.49, 95% CI = 0.29–0.83,

的レビューとメタ解析を行った 4, 5。

p = 0.008, I2 = 53.41%,実薬群：3.0%,プラセボ

90

群：5.7 %)、および 28 日目の全ての理由による治療に「行うことを弱く推奨する」となった。

中断率 (RR = 0.60, 95% CI = 0.45–0.80, p =1 回目

0.001, I2 = 48.77%,実薬群：8.4%,プラセボ群：行うことを強く推奨する：3／12 人（25.0%）

14.8 %)だった。

行うことを弱く推奨する：8／12 人（66.7%）
行わないことを弱く推奨する：0／12 人（0%）
行わないことを強く推奨する：1／12 人（8.3%）

4. 推奨文の作成

白票：0／12 人（0%）

28 日目の再発率は、いずれも治療継続群の方が中止群より少なかったが、以下の理由により「弱い推2 回目奨」となった。

行うことを強く推奨する：4／13 人（30.8%）(1) 再発率に関するメタ解析の結果には異質性があ行うことを弱く推奨する：9／13 人（69.2%）

っため、各メタ解析の結果のエビデンスレベルは「B」

行わないことを弱く推奨する：0／13 人（0%）と評価された。

行わないことを強く推奨する：0／13 人（0%）(2) 治療継続に関連した「害」に関するアウトカムは、

白票：0／13 人（0%）

全ての理由による治療中断率しか取り上げることがで3 回目

きず、治療継続に関連した「害」の評価を十分に行うこ行うことを強く推奨する：1／13 人（7.7%）とができなかった。

行うことを弱く推奨する：12／13 人（92.3%）
行わないことを弱く推奨する：0／13 人（0%）

5．パネル会議の結果

行わないことを強く推奨する：0／13 人（0%）

提出された資料を基に議論し、投票結果は最終的

白票：0／13 人（0%）

【文献】
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2. Goodwin GM, Haddad PM, Ferrier IN, Aronson JK,

after

drug

discontinuation

v.

drug

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maintenance: a systematic review and meta-analysis.

for treating bipolar disorder: Revised third edition

Psychol Med 2021; 51(15): 2721-2729.

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5. Kishi T, Matsuda Y, Sakuma K, Okuya M, Mishima K,

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Patients

after

Drug

Discontinuation

versusDrug

Maintenance: A Systematic Review and Meta-analysis -3. Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, Schaffer A, Bond

Corrigendum. Psychol Med 2021; 51(15): 2730.

DJ, Frey BN et al. Canadian Network for Mood and91

CQ 4-4 気分安定薬と第２世代抗精神病薬の併用療法で臨床的に安定した双極性障害患者は、その第２世代抗精神病薬を中止した場合に比べて、その併用療法の維持群のほうが 28 日後の再発・再燃を予防することができるか【推奨】
気分安定薬と第 2 世代抗精神病薬の併用療法で気分症状が安定した維持期双極性障害患者は、その第２世代抗精神病薬の中止に比べ、その併用療法の継続が弱く推奨される（全体のエビデンスレベルは A）。

【推奨文】
気分安定薬と第２世代抗精神病薬の併用療法で臨床的に安定した双極性障害患者に対し、その併用療法の継続群は、28 日目の全ての気分エピソードの再発・再燃率（A）、28 日目の躁病エピソード／軽躁病エピ
ソード／混合エピソードの再発・再燃率（A）、及び 28 日目のうつ病エピソードの再発・再燃率（A）が、第２世
代抗精神病薬の中止群（＝気分安定薬の単剤療法群）より低かった。一方で、本ガイドラインでは、28 日目の併用療法の継続に関わる害について、評価することができなかった。

【解説】
1. はじめに
3. 結果

気分安定薬で維持療法を行っているにもかかわら本研究に包括された患者数は、2,932 人 (気分安ず、躁症状やうつ症状が出現した場合、非定型抗精1-3。しかしながら、「追加定薬と第２世代抗精神病薬の併用療法群: 1,456 人,

した第 2 世代抗精神病薬をどのくらいの期間中止す

気分安定薬単剤療法群: 1,476 人) であった(女性

ると再発・再燃の危険が高まるのか？」という臨床疑の割合：55.80%、平均年齢：40.94 ± 2.07 歳)。8 本問に対する答えがなかった。そこで今回、「気分安定の試験の内訳は、アリピプラゾールと気分安定薬を併薬と第 2 世代抗精神病薬の併用療法で臨床的に安用した試験が 3 本、オランザピンと気分安定薬を併用定した双極性障害患者は、その第 2 世代精神病薬をした試験が 1 本、クエチアピンと気分安定薬を併用し1 カ月間中止すると、併用療法の維持群に比べて、再た試験が 2 本、ジプラシドンと気分安定薬を併用した

発・再燃の危険が高まるのか？」という臨床疑問に対試験が 1 本、ルラシドンと気分安定薬を併用した試験

して、系統的レビューとメタ解析を用いて検証した。

が 1 本であった。

神病薬を追加することがある

気分安定薬と第 2 世代抗精神病薬の併用療法は気分安定薬単剤療法群と比べて、28 日目の全ての2. 方法
気分安定薬と第 2 世代抗精神病薬の併用療法に気分エピソードの再発・再燃率 （RR = 0.45, 95%て気分症状が安定した維持期の双極性 I 型障害患者

CI = 0.33–0.61, p < 0.01, I2 = 20.37%, 実薬を対象にこの併用療法群を維持する群と、第 2 世代

群：5.4%,プラセボ群：12.1%）、28 日目の躁病エピ

抗精神病薬のみ中止する群（すなわち気分安定薬単ソード／軽躁病エピソード／混合エピソードの再発・剤療法）に無作為に割り付けられた 8 本の二重盲検

再燃率 (RR = 0.42, 95% CI = 0.23–0.77, p =プラセボ比較試験を包括して系統的レビューとメタ解

0.01, I2 = 45.43%, 実 薬 群 ： 2.8%, プ ラ セ ボ 群 ：析を行った 4。

6.7 %)、及び 28 日目のうつ病エピソードの再発・再92

燃率 (RR = 0.40, 95% CI = 0.27–0.58, p <5. パネル会議の結果

0.01, I2 = 13.60%, 実 薬 群 ： 3.4%, プ ラ セ ボ 群 ：提出された資料を基に議論し、投票結果は最終的7.8%)が低かった。

に「行うことを弱く推奨する」となった。
1 回目

4. 推奨文の作成
28 日目の再発率は、いずれも併用治療継続群の行うことを強く推奨する：1／13 人（7.7%）

方が第 2 世代抗精神病薬中止群より少なかったが、行うことを弱く推奨する：12／13 人（92.3%）

以下の理由により「弱い推奨」となった。併用治療継行わないことを弱く推奨する：0／13 人（0%）

続に関連した「害」に関するアウトカムを 1 つも評価す

行わないことを強く推奨する：0／13 人（0%）

ることができなかったため、併用治療継続に関連した

白票：0／13 人（0%）

「害」の評価を行うことができなかった。

【文献】
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800.

3. Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, Schaffer A,
Bond DJ, Frey BN et al. Canadian Network for93

CQ 4-5 維持療法で抗うつ薬を使用してよいか【要約】① 維持期双極性障害に対して抗うつ薬の有用性を検討した研究は少ないが、長期間（約 2 年間）の三環系
抗うつ薬使用は、躁病エピソードの再発・再燃のリスクを高める可能性がある。
② 維持期双極Ⅰ型障害に対して、抗うつ薬単剤治療は行わないことを提案する。

【解説】の中でも特に三環系抗うつ薬の使用は控えることを維持期双極性障害に対して抗うつ薬の有用性を検提案する。

討した研究は少ない。抗うつ薬（三環系抗うつ薬が主）とプラセボを比較した 7 本の RCTs（長期間（8 ヶ月

SSRI については、下記の 26 週間の RCT を含む間から 36 ヶ月間、平均すると約 24 か月））についてメ

3 本の RCTs のメタ解析によると、長期間（26 週からタ解析したところ、抗うつ薬を長期に服薬した群は抑50 週）の SSRI の使用は、有意な再発・再燃予防も躁

うつの再発・再燃リスクを 27％減少させるものの、躁転も認められなかった。そのため、SSRI の長期使用は病の再発・再燃リスクを 72%増加させるため、長期的維持療法に適当ではない。

な抗うつ薬の使用には注意が必要である。抗うつ薬

表. 26 週間の RCT の結果 11
気分安定薬 + 抗うつ薬

気分安定薬 + プラセボ

(N = 179)(N = 187)

P 値

一時的な寛解32 (17.9)40 (21.4)

0.40

持続的な回復42 (23.5)

51 (27.3)

0.40

一時的な寛解または持続的な回復

74 (41.3)

91 (48.7)

0.23

治療への反応58 (32.4)

71 (38.0)

0.27

治療による躁転

18 (10.1)

20 (10.7)

0.84

有害事象による脱落

22 (12.3)

17 (9.1)

0.32

転帰

数値は n(%)

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CQ 4-6 治療抵抗性双極性障害に対して、どのように対応するのがよいか【要約】
診断を再考する、服薬アドヒアランスを確認するなど、見かけ上の治療抵抗性双極性障害の可能性について検討することが必要である。

【解説】


治療抵抗性双極性障害と、見かけ上の治療抵抗性

薬物治療に対する忍容性不良により治療が継続できず、薬物治療への反応が乏しいの可能性について検討することが先決である。


その要因としては、

チトクロム P450 の 2D6 や 3A4 などの酵素は多くの向精神薬を代謝するが、それらの代

診断が誤っている

服薬アドヒアランス不良により薬物治療に対す

謝が速いために用量が不十分であるる治療反応が悪く見えているが考えられる。

器質性双極性障害のために薬物治療への反これらを評価した上で、治療抵抗性双極性障害であ応が乏しいると判断する。一方、治療薬については提案できるほ

併存する身体疾患や他の精神疾患のためにどの十分なエビデンスのある薬剤は今のところ見いだ

薬物治療への反応が乏しい

されていない。

【文献】
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Bipolar

Disord今後の検討課題
CQ 双極性障害維持期治療において、抗精神病薬の持効性注射剤はその経口製剤より有用性に優れてい
るのか

【推奨】
この CQ に関して、推奨を作成するために十分なエビデンスが存在しないことから、本ガイドラインでは本CQ に関して、推奨なし。

【解説】
者数は 266 人で、女性の割合は 57.5％、患者の平均1. はじめに抗精神病薬には複数の剤型がある。維持期双極性年齢は 40.6 歳であった。患者は、アリピプラゾール持障害患者に対しては経口薬と持効性注射薬を使用す

効性注射剤 400 ㎎を 4 週に 1 度注射された（400mg

1

ることができる。各剤型には特徴がある 。経口薬は毎で忍容性が悪かった場合に限り、300mg への減量は日服用する必要があり、飲み忘れてしまう可能性があ許容された）。成人の双極性 I 型障害を対象にした、る。一方で、副作用が出現した時には服用を直ちに中

研究期間 100 週の経口アリピプラゾールの試験 12止することができる。本邦で双極性障害維持期治療

は、総患者数は 161 人で、女性の割合は 67.1％、患に対して使用することができる持効性注射薬は、4 週者の平均年齢は 39.7 歳であった。患者は、経口アリに一度の注射のため、アドヒアランスが保たれやすい。

ピプラゾール 30mg を 1 日 1 回内服した（30mg で一方で、注射部位に関連した副作用に対する懸念、注

忍容性が悪かった場合に限り、15 mg への減量は許射に対するスティグマなどが問題点としてあげられる。

容された）。しかしながら、アリピプラゾール持効性注「双極性障害維持期治療において、抗精神病薬の持射剤と経口アリピプラゾールを直接比較した試験は効性注射剤はその経口製剤より有用性に優れている無かった。維持期双極性障害患者を対象にした向精のか」という臨床疑問に対して系統的レビューとメタ

神薬のネットワークメタ解析が報告されているが、直解析を行った。

接比較試験がないため間接比較の結果のみが示されており、本ガイドラインではこのエビデンスの引用は行わなかった。

2. 方法
維持期の成人双極性障害患者を対象にした向精

アリピプラゾール持効性注射剤 vs. プラセボ

神薬の系統的レビューとネットワークメタ解析を引用し、アリピプラゾール持効性注射剤と経口アリピプラ

有効性を評価するアウトカムは、全ての気分エピソ

ゾールを間接的に比較した有効性と安全性アウトカムードの再発再燃率、うつ病エピソードの再発再燃率、の結果を参考にした 2。なお、この系統的レビューとネ躁病エピソード／軽躁病エピソード／混合エピソード

ットワークメタ解析には、32 本の無作為割付試験の再発再燃率であった。全ての気分エピソードの再発（7113 人)が包括されている。

再燃率と躁病エピソード／軽躁病エピソード／混合
エピソードの再発再燃率に関して、アリピプラゾール
持効性注射剤群はプラセボ群に比較して低かったが、3. 結果
成人の双極性 I 型障害を対象にした、研究期間 52

うつ病エピソードの再発再燃率に関して、アリピプラ

週のアリピプラゾール持効性注射剤の試験は、総患

ゾール持効性注射剤群とプラセボ群の間に統計学的98

の間に有意差はなかった。

有意差はなかった。受容性を評価するアウトカムである全ての理由による治療中断率、忍容性を評価する

このネットワークメタ解析では、アリピプラゾール持アウトカムである有害事象による治療中断率に関して、

効性注射剤も経口アリピプラゾールも、全ての気分エ

アリピプラゾール持効性注射剤群とプラセボ群とのピソードの再発再燃、特に躁病エピソード／軽躁病エ

間に統計学的有意差はなかった。両治療群とも自殺

ピソード／混合エピソードの再発再燃に対して予防効による死亡者はいなかった。錐体外路症状の出現頻果があることが示されている。他方、うつ病エピソード度及び抗コリン薬の使用頻度、不安の出現頻度及びの再発再燃率に関しては、両治療群ともプラセボ群と抗不安薬の使用頻度、体重増加の出現頻度について

統計学的有意差はなかった。最近の別のメタ解析に評価を行ったが、いずれの評価項目においても、アリピ

よると、直近のエピソードがうつ病エピソードである患

プラゾール持効性注射剤群とプラセボ群と間で統計者群が維持期試験にエントリーすると、うつ病エピソ

学的有意差はなかった。

ードの再発再燃率に関して、プラセボに対する薬の優越性が検証されやすいとのエビデンスも報告されている 24。しかしながら、アリピプラゾール持効性注射剤

経口アリピプラゾール vs. プラセボ
全ての気分エピソードの再発再燃率と躁病エピソの試験も経口アリピプラゾールの試験も、直近の気分ード／軽躁病エピソード／混合エピソードの再発再燃

エピソードがうつ病エピソードであった患者が除外さ率に関して、経口アリピプラゾールはプラセボ群に比れているため、うつ病エピソードの再発再燃率に関し

較して低かったが、うつ病エピソードの再発再燃率にて、プラセボに対する両治療群の優越性が検証でき関して、経口アリピプラゾール群とプラセボ群の間になかったのかもしれない。

統計学的有意差はなかった。全ての理由による治療中断率と有害事象による治療中断率に関しては、経このネットワークメタ解析の重要なリミテーション

口アリピプラゾール群とプラセボ群との間で統計学的第 1 に、両治療群を直接比較した研究はないため、い有意差はなかった。両治療群とも自殺による死亡者はずれも間接比較の結果である。第 2 に、死亡率や自殺いなかった。いずれの個々の有害事象の出現頻度に率は頻度が極めて低くネットワークメタ解析で両治療関しても、経口アリピプラゾール群とプラセボ群と間で群間の違いを評価することができなかったことである。

統計学的有意差はなかった。
4. 推奨文の作成
以上の結果から、本 CQ に対して推奨文を作成す

アリピプラゾール持効性注射剤 vs. 経口アリピプラ

るためのエビデンスが不足しているため、今回のガイ

ゾール

ドラインでは推奨文の作成をすることができなかった。

今回のネットワークメタ解析の結果を基に、維持期
双極性障害患者におけるアリピプラゾール持効性注

5. パネル会議の結果

射剤と経口アリピプラゾールの有効性、受容性、忍容性、自殺による死亡率そして安全性の評価をした。し

提出された資料を基に議論した。エビデンスが十分かしながらいずれのアウトカムに関しても、アリピプラ

でないことから、推奨は作成せず、投票も行わず、今後ゾール持効性注射剤群と経口アリピプラゾール群との検討課題となった。

【文献】
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systematic

reviewandnetworkmeta-analysis

of

100

第 5 章 心理社会的支援
CQ 5-1 各病期［治療導入期、急性期（躁病エピソード/抑うつエピソード）や維持期など］に対して、どのような心理社会的介入が予後改善に寄与するのか【要約】① 薬物療法に加えて適切な心理社会的支援を提供することにより、症状・予後の改善が期待される。
② 治療導入期（もしくは急性期症状改善後の早い時期）には、全患者に対して（できればその家族にも）短期
間でミニマム・エッセンス（CQ5-2 を参照）を中心に学ぶ心理教育（Psychoeducation）を行うことを提案する。
③ 急性期では薬物調整を中心としながら、躁病エピソードに対しては状態悪化の緩和を試みる心理社会的対応を、抑うつエピソードに対しては症状改善も期待されるいくつかの専門的な精神療法（Psychotherapy；双極性障害のための認知行動療法、家族焦点化療法、対人関係・社会リズム療法）を、それぞれ必要に応じて実施することが役立つ。
④ 維持期では、ミニマム・エッセンスを中心とした心理教育に加えて、それらをより深く掘り下げて学ぶ高強度型の集団心理教育や、特化したテーマを重点的に扱う専門的な精神療法（双極性障害のための認知行
動療法、家族療法などの家族を含めての働きかけ、対人関係・社会リズム療法）の活用が再発予防に有用
である。

【解説】
適切な治療を見出す共同意思決定（SDM）のプロセ①心理社会的支援と症状・予後スを重視することが望まれる。

双極性障害の治療では、治療の基本となる薬物療法に重ねて、心理社会的支援が加わることで、再発・再燃の予防や、薬物療法だけでは十分に達成できな②治療導入期の心理社会的支援

い症状の改善、社会的機能の回復、QOL の向上とい治療導入期（もしくは急性期症状改善後の早い時期）った「満たされないニーズ」の解消に役立つことが期では、心理教育が望ましい。特に、その効果は再発を待される。最新のネットワークメタ解析でも、通常治療

繰り返すほど低下するため、可能な限り早い時期でののみに比べて、心理的支援が加わると約 1 年以内の実施がよく、その対象は患者だけではなく、家族も含め再発率が有意に低下するという再発・再燃予防効果ることが期待される。この段階では、数セッションを短が示されている（オッズ比 0.56）。 療養期間が長期期間で行う“低強度型”の心理教育が費用対効果にに及ぶ双極性障害は、高血圧や糖尿病のように服薬優れ、医療者・患者両者の負担も少なく、現実的であを含めた患者自身による自己管理を重視する“慢性る。この内容は最新のネットワークメタ解析において、疾患の治療モデル”に準ずることで、より高い効果が

3 セッション以下の低強度型の心理教育であっても、6期待される。そのためには医療者と患者が協働的にセッション以上の高強度型や、さらに専門的な精神療101

④維持期の心理社会的支援法に対しても再発予防効果において劣らず、かつ脱落率が少ないという結果が得られていることからも支持維持期では、マニュアルに基づきミニマム・エッセン

される。その際に提供される内容としては、効果の証

スの内容を深く掘り下げて学ぶ高強度型の集団心理

明されている双極性障害の心理教育や精神療法に教育プログラム（バルセロナ・プログラム、ライフゴール

は重複要素が多いことが知られているため、それらのズ・プログラム）や、特化したテーマを重点的に扱う専共通要素を抽出したミニマム・エッセンス（CQ5-2 参門的な精神療法（双極性障害のための認知行動療法、

照）が参考になる。

家族療法などの家族を含めての働きかけ、対人関係・
社会リズム療法）の再発・再燃予防効果が実証されている。これらを原法通りに実施することがエビデンスに③急性期の心理社会的支援
急性期は薬物調整が中心となるが、併行して、躁病

基づいたアプローチのため、実施可能で適応があり、エピソードに対しては前駆段階（本格的な症状出現前

かつ患者（治療によっては家族も）が希望した場合にに苛々や不眠などといった軽度の症状が生じる病相）

は導入を検討できる。しかし、我が国の現状ではこれや軽躁病エピソードにおける早期介入マネジメントがらを原法通りに実施することが容易ではないことを鑑効果的であり、また精神運動興奮状態にある患者にみると、維持期であっても、導入期で示したミニマム・

対しては、環境調整や怒り・衝動性などの緩和を試み

エッセンスを中心とした低強度型の心理教育を実施

るディエスカレーションが役立つ。抑うつエピソードにするのが現実的だろう。また、心理的支援の普及が過対しては、抗うつ効果が期待される専門的な精神療渡期である我が国の現状では、うつ病の認知行動療法（双極性障害のための認知行動療法、家族焦点化法など現行の心理サービスの拡大的な活用も併せて療法、対人関係・社会リズム療法）が、実施可能で適実際的なアプローチとして検討できる。
尚、本稿執筆にあたって参照とした諸外国の主要応があり、かつ患者（治療によっては家族も）が希望しガイドラインにおいて各病相で推奨される心理社会的た場合には導入を検討できる。

介入を、概括したので参照されたい（表）。

表. 国内外の各ガイドラインおいて各エピソードで推奨される心理社会的介入

102

【文献】
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CQ 5-2 通常臨床で実施可能であり、患者が日常生活で実践可能な、エビデンスに基づいた有用な心理教育や精神療法に共通のミニマム・エッセンスはなにか【要約】① 双極性障害に対するエビデンスに基づいた心理的支援には介入間の重複が多く、その共通要素はミニマ
ム・エッセンスとして集約化される（表 1）。
② ミニマム・エッセンスの概要は、「病状悪化のリスクを高める行動を減らし、健康的な行動を増やすこと」と要約され、心理教育において特に優先順位の高いものである。（表 2）。
③ 具体的には、疾患や治療についての適切な情報提供の上で、患者自身による気分などについての自己モ
ニタリングに基づいた双方向的な支援の実践が望まれる。
④ ミニマム・エッセンスによる心理教育ではあっても、成功の前提には良好な治療関係の確立が不可欠である。

【解説】
いう事実の受容や、その適応力も個々人で異なる。そ①双極性障害の心理的支援には共通要素が多い
双極性障害では症状改善や再発・再燃予防のためのため、情報提供は段階的に粘り強く伝える“継続的には、適切な薬物療法だけでなく、病状悪化のリスクプロセス”でなければならず、また心理教育は口頭だけを高める行動を減らし、再発予防的な健康的行動をではなく書面の活用が望ましい。医療者−患者間での増やすことが重要であり、その認識を医療者−患者間認識を一致させることは、アドヒアランス向上につながで共有する必要がある。しかし、長年の生活習慣を変ることも示されている。また、服薬管理や状態悪化時えることは容易ではなく、そのためにも専門的な立場の早期発見、危機管理における家族などケアラー（プからの心理的支援が求められる。特に、効果の実証さライベートでケアに関わる方々）の協力も重要で、治れている双極性障害に対する各種の心理教育や精療初期からケアラーにも関わってもらうことが望ましい。

神療法には重複要素が多く、原法のプログラムをそのまた、診断・治療に悪影響を与え、自尊心・社会的機まま実施することが困難でも、その共通要素であるミ能・QOL を低下させるスティグマへの対応としては、

ニマム・エッセンス（表 1）を集約した低強度型の心理疾患受容によって得られる利点の確認や、患者体験教育にも効果が期待され、我が国の精神科医療の現記やロールモデルの紹介もしくは自助（サポート）グル

状を踏まえると、現実的なアプローチである。

ープに繋ぐことにより患者が勇気づけられ、疾患受容が促される可能性が期待される。また、気分チャートや
社会リズムといった継続的な自己モニタリングは、再②, ③心理的支援のミニマム・エッセンス
ミニマム・エッセンスの概要は表 2 にまとめられる。

発・再燃リスクの低下につながる規則正しい生活習慣

例えば、適切な情報提供によって患者が自身の疾患・の獲得、限られた診療時間における医療者による正治療について正しく知ることは重要だが、患者の理確な情報収集とその効率化、精神状態を悪化させる

解・記憶する能力は個人差がある上に、病状とともに環境的誘因の特定やそこへの対応、早期警告サイン

変化を生じることもある。また、長期的治療を要するとの同定や再発防止計画の策定による再発・再燃時の105

早期介入の準備、などにも役立つ。さらに、予後に悪た診療時間であっても自宅で実践した気分チャートな影響を及ぼす家族などによる高感情表出（患者に対どを患者が診療に持参した際には、医療者からワンポ

して向けられる批判・敵意・心配しすぎなどの強い感

イントでも適切なフィードバックがあることが治療モチ

情的態度や行動）に働きかける積極的傾聴などのコミベーションを高め、健康的な方向への行動変容を促ュニケーション訓練や、直面した現実の問題に対してす意味でも望ましい。

解決方略を俯瞰的かつ構造的に見つめ直すことよっ④治療関係の確立が前提て、解決スキルの向上を目指す問題解決技法などの習得は、状況への対処能力を高めストレスを軽減させそのためには医療者自身も心理教育スキルのリテることで、再発・再燃リスクの軽減が期待できる。さらラシーを高める姿勢が望まれる。また、ミニマム・エッセに、復職支援プログラムなどの活用による社会復帰のンスであっても、その前提には医師－患者・家族間の支援、アルコール・カフェインなどの摂取を控えるため治療同盟と呼ばれる良好な信頼関係、正確な患者状の指導も重要である。心理教育では、一方行的な情態の把握、共感が重要であることに留意する必要が報提供よりも、スキル指導も伴った双方向的なアプロある。

ーチの方が高い効果が期待される。そのため、限られ表. 心理教育のミニマム・エッセンス【参考資料】＊うつ病学会による患者向けの心理教育資料「双＊ココロのリズム：社会リズム療法アプリ（無料版）

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CQ 5-3 現状の日本における双極性障害に対する心理的支援として、心理教育と専門的な精神療法をどのように使い分けるか【要約】① 「治療導入期（もしくは急性期症状改善後の早い時期）」には、ミニマム・エッセンスについて短期間で学ぶ
低強度型の心理教育を、全患者に対して（可能であれば家族にも）提供することを提案する。
② 急性期には、躁病エピソードでは心理教育と専門的な精神療法のどちらも提案されないが、抑うつエピソードに対しては、心理教育は提案されない一方で、双極性障害のための認知行動療法のような専門的な
個人精神療法には抗うつ効果が期待されるため、実施可能であれば検討する。
③ 維持期には、再発予防効果が示されている心理的支援として、ミニマム・エッセンスの内容を深く掘り下げて集団で学ぶ心理教育プログラム（高強度型の心理教育）がまず先に実施されることが望ましく、次いで必要に応じて専門的な個人精神療法が、実施可能であれば検討する。
④ 治療導入期だけでなく維持期の再発予防においても、高強度型の集団心理教育プログラムや専門的な精神療法が諸条件により実施できない場合には、低強度型の心理教育がそれらに代替できるのではないかという可能性が検討されてきている。

【解説】
始めることこそが医学的効果の点からは理想的であ①低強度型の心理教育
双極性障害に対して、薬物療法に重ねて実施されるにも関わらず、医療経済性や普及のしやすさを理由

る心理的支援については、認知行動療法などのようなとして、元来次善の策にすぎない心理教育から始める

専門的な精神療法（Psychotherapy）の方が、心理ことが「良いこと」とされているのであろうか？それと教育（Psychoeducation）よりも高い効果が期待さも、心理教育をまず先に提供すること自体に十分な有れると多くの医療者には考えられている。専門的な精効性があるなどの合理的な医学的根拠があるからな

神療法に関しては、個人向けの介入が頻回かつ長期のか？という臨床疑問が生じる。諸外国のガイドライ

間にわたる上、医療者に求められる専門性が高く、患ンの内容も踏まえると、現状では CQ5-1 に示された者にも高いモチベーションが求められ、医療経済的負ように「治療導入期（もしくは急性期症状改善後の早担も大きい。それに対して、心理教育は、短期間に最い時期）」には、短期間でミニマム・エッセンス（CQ5-2

小限の内容を伝える低強度型の心理教育にしても、参照）を学ぶ低強度型の心理教育には、医療経済性

それらを深く掘り下げて学ぶ高強度型の集団心理教に優れた効果を期待できるため、患者本人には無論、育プログラムであっても、どちらも相対的には簡便かつその家族などに対しても原則的にはできる限り提供さ医療者・患者双方に負担が少ない。そのため実施がれることが望ましい。

容易で実現性は高く、「薄く広く」の普及にも適してい②急性期の心理的支援ることから、心理教育こそがまず先に行われるべきもの、との認識がなされている。しかし、これは本来、医急性期では、薬物療法と併行して躁病エピソードに療資源さえ許すのであれば、専門的な精神療法から対しては、危機回避のための環境調整やディエスカレ

109

ーションといったマネジメントの有用性は期待されるが、協的な理由からではなく、得られる再発・再燃予防効

特別に治療目的で推奨される特化した心理教育プロ

果が両者で変わらないからという研究結果に基づい

グラムは認められていない。急性期の抑うつエピソー

た医学的根拠に基づくものである。さらに、普及の面

ドに対しては、大半のガイドラインは抗うつ効果が期待を考えて、治療導入期で提案したようなミニマム・エッ

できるのは心理教育ではなく、薬物療法と併行してのセンスの内容に絞った数セッション程度の低強度型の専門的な精神療法（双極性障害のための認知行動療

心理教育であっても、高強度型の心理教育に代替で法、家族焦点化療法 、対人関係・社会リズム療法）できるのではないかと、複数の諸外国のガイドラインからあると推奨しており、我が国でも実施可能で適応があ提唱され期待が集まっている。このアプローチは我がれば検討する。

国でも現実的に検討の価値が高く、その普及が望まれる一方で、その根拠となる効果検証は不可欠であろう。とはいえ、低強度型の心理教育の再発・再燃予③維持期の心理的支援
維持期には、大半のガイドラインは原則的には専門

防効果が不十分であった場合や急性期の抑うつエピ

的な精神療法よりは、まずはミニマム・エッセンスの内ソードを有している場合には、追加で必要となる高強容を深く掘り下げて学ぶ高強度型の集団心理教育プ

度型の心理教育や専門的な精神療法については、我ログラムを優先的に実施し、必要に応じて追加的に認が国ではそれらの供給体制が乏しい。そのため、適応

知行動療法などの専門的な精神療法を提供することのある患者にはすみやかに必要な心理的支援の提供を推奨している。しかし、これらはマンパワーとコストをが可能となるような体制の確立が、低強度型の普及抑えられるから効果が劣ってもやむを得ない、という妥と併行して推し進められなければならない。

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CQ 5-4 専門的な精神療法や心理教育が受けられない環境下の患者や家族に対して、有用とされている心理社会的支援はどのようなものか【要約】① 適切な疾患との向き合い方に自学自習で取り組むこと（自助）や、相互の支え合いの力をうまく活用すること（互助）は役立つ。
② 市販の書籍やオンライン上の自助教材等の活用、当事者（患者）会や家族会などの自助グループやサポー
トグループの利用は、双極性障害でも検討できる。
③ 専門的な精神療法や心理教育については、我が国では自助が基本とならざるを得ない場合も現実的には少なくないが、その場合には次善の策として、使用される技法が重複する既存の心理的支援［うつ病に対する CBT や社会生活技能訓練（SST）］の代替・補完的な有効活用も、十分な注意の上で検討できるかも
しれない。

【解説】
①自助と互助現段階では双極性障害に関する限りは推奨される水専門的な精神療法や心理教育が受けられない環境

準のエビデンスは認められない。オンラインを活用す

下では、適切な疾患との向き合い方を自学自習で（もるにしても、少なくとも双極性障害においてはリスクもしくは家族と一緒に）取り組む“自助”や、相互の支え懸念されることから、特に治療早期は対面で行われる合いの力を活用する“互助“が参考になる。自助は、従ことが良いとされており、独学に重きを置きすぎること

来は書籍等の紙媒体による教材が中心であったが、には注意を要し、あくまでも対面治療の補助的位置づ

近年は諸外国ではオンライン上での情報提供や治療

けが望ましい。

アプリなどが注目されている。具体的な枠組みとして自助（サポート）グループは、患者や家族同士の体験

は、本格的な高強度での心理的支援の前に、先に自が共有されることで勇気づけられる等の情緒的支援

習中心での低強度での心理的支援を実施することで、としても役立つ情報取得の場として貴重であり、スティ

高強度まで進まずに済む、もしくは一度低強度で学ん

グマ・孤立感を軽減し、自己効力感やエンパワーメン

でいるので効率的な高強度支援の導入が期待できる

ト、治療のモチベーションを高め、リカバリーを目指すというステップケア型と、対面グループ形式、もしくはのにも有用と考えられている。能動的学習が重要にな

オンライン上での教育視聴等の自助教材での自習とる心理教育においては、当事者同士でモチベーション

併行して、専門家と１対１での対面治療が行われるとを高めあうグループ学習が役立ち、その学びの場としいうハイブリッド型に分けられる。

て自助（サポート）グループの積極的活用は、効果増
強や脱落率低下の観点からも期待される。諸外国では、患者同士（もしくは家族同士）により心理的介入を②オンライン教材とサポートグループ
近年は、精神医療全般でも諸外国ではオンラインを行うピア支援が積極的に実施されているが、方法論通じた自助教材の活用に期待が集まっており、双極性が標準化されておらず現状でのエビデンスは不十分障害においても規則正しい生活習慣のモニタリングなとされている。人によってはグループの方針や雰囲気

ど、デジタルと相性が良い側面は注目されているが、が合わなかったり、悪影響が生じる危険性も注意喚起

112

はされているが、そうした不利益点を踏まえても、総合応えるために、現行の精神医療で提供されている心的には自助（サポート）グループは維持治療における理的サービスの拡大的な有効活用が挙げられる。

補助としては有用であろう。但し、心理教育的な試み

CQ5-2 で示されたようなミニマム・エッセンスの多くが実施される自助（サポート）グループでは、当事者経は、我が国で既に普及しているうつ病（単極性）の認験だけではなく、専門的支援が組み合わされることが

知行動療法（CBT）やデイケアなどでは広く実施され重要である。近年は、オンライン上での自助（サポート）

おり、精神疾患による入院患者に対しては健康保険のグループも注目を集めているが、個人情報の流出等枠組みでも実施可能な生活技能訓練（SST）といったの問題には十分に気をつけなければならない。

既存のサービスでも重複して提供されているからである。諸外国のガイドラインでも、原法での実施が難しい
場合には、必要なスキルの選択的実践でも効果が期③既存の心理的サービスの有効活用
双極性障害に対するエビデンスの示された心理的待できるのではないかと提案されている。一方で、こ支援プログラムを原法通りに受けることが容易とは言れらはあくまでも心理的支援の普及が過渡期の応急えない我が国の現状では、次善の策として、エビデン的折衷案であり、併行して本来あるべき心理的支援

スは不十分であっても喫緊の患者・家族のニーズに体制の確立は推し進められなければならない。

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114

CQ 5-5 家族などのケアラー（プライベートでケアにかかわる方々）へのサポートには、どのようなことが役立ち、ケアラーと患者にとってどのようなベネフィット
があるか
【要約】
① ケアラーの治療参加は、患者の再発予防や予後改善に繫がると同時に、結果的にケアラーにとっても負担軽減となりうる。しかし一方で、その尽力は多大であることに医療者は配慮すべきである。
② 医療者は、ケアラーの実情とケアラーに提供されているケアの現状を把握し、必要に応じて情報提供や関係機関への橋渡しが望まれる。
③ 特に、ヤングケアラー（18 歳未満のケアラー）問題は表面化しにくく、医療者は児童相談所をはじめとした関係行政機関への相談・通告等も含めて留意する必要がある。

【解説】
関わらず、支えるケアラーの負担に対する配慮や心理①ケアラーの治療参加
再発予防や患者予後において、ケアラー（職業とし社会的支援は十分とは言えない。ケアラー自身にもてではなく、プライベートでケアに関わる家族や近親個々の人生があり、それぞれのニーズがあるという当者など）による服薬・心理的支援・危機介入におけるたり前のことが十分に理解されず、そのために抱えて協力は重要である。例えば、躁状態などで自身の状態いる苦悩などに対しては、医療者による配慮と支援がに気づきにくくなる病識低下等を伴う双極性障害患

求められている。

者にとって、近親者から得られる情報は、臨床上極め②ケアラーへの支援と橋渡して有益である。また症状が重症化すれば生活維持のためにも周囲のサポートが欠かせない。これらの疾患

現場の医療者は、ケアラー自身もまたケアを受ける特性等からも、患者の自律性を尊重しつつも無理のなべき存在でもあり、「ケアをつらく感じることや息抜き

い形でのケアラーによる治療参加は望ましい。そのたで楽しむことに、罪悪感を抱く必要はない」など、個人め患者の同意を得て、できるだけケアラーにも治療参として尊重し、各々のニーズや価値観に理解を示しな

加を提案し、治療上の意思決定にも参加してもらうこ

がら、ケアによる社会的孤立を防ぐことに配慮する必とは有用である。結果的に、それらは患者のためにな要がある。過剰な家族負担は家族の精神的健康を悪るだけでなく、ケアラー自身にとっても大きな負担軽減化させ、高感情表出といった家庭環境の悪化を通じとなりうる。しかしその一方で、特に家族は、“一番身て、結果的には再発率を高めるなど、患者予後にも悪近なケアラー”として過度のケア負担による心身不調、影響を生じうることは留意したい。例えば、家族会（教社会的孤立、機会損失のリスクに晒されている。患者室）といった自助（サポート）グループは、有益な情報をの病状によっては、家族には治療への協力者・福祉的得られ、患者の疾患受容やアドヒアランス改善につな支援の提供者としての多くの役割が期待されがちでがり、また他家族の経験を聞くことによるメリットも含めある。社会的支援が限られる我が国の現状では、家族て、患者のみならず回り回ってケアラーにも有用であに課される負担と責任は大きい。このようにケアラーる。また、相談可能な公的資源の存在自体を知らないの治療協力は多大な尽力の上に成り立っているにも場合も少なくないため、医療者は必要に応じて、都道115

府県の精神科救急情報センターでの電話相談や、警席や学業停滞を経験しながらも相談の機会すら持て

察官通報等を通じての行政命令による非自発的な入ておらず、多くの場合親が精神疾患であること自体も院（措置入院）をも含む緊急時の対応などの情報提知らされない中で、誰からも何の説明も受けずに未対供を心がけたい。それ以外にも通院医療機関の医療応のままという現状は憂慮すべきものである。医療者相談室などの相談経路等についての情報提供も積極

は、その背後には親の精神疾患を恥と捉え隠すことで、的に検討すべきである。

問題が表面化しにくいスティグマも大きいことに留意した上で、ヤングケアラーの概念を十分に認識し、受③ヤングケアラーへの留意

診患者の子どもやきょうだいについても把握し、配慮

さらに、大人が担うようなケアの責任を引き受け、家の下に丁寧な説明などの情報共有や、必要に応じて事や家族の世話、感情面のサポートなどを行っている

積極的な行政への情報提供も求められる。厚生労働

18 歳未満の「ヤングケアラー」も、親が精神疾患等の省はヤングケアラーを「要保護児童」「要支援児童」と場合に最多とされており、注意を要する。実際には、家位置づけており、児童福祉法ではその発見者は市町

事、きょうだいの世話、家計を支えるアルバイト等以上

村の担当部署や児童相談所などに相談・通告が規定に、親の情緒的ケアが多かったとも報告されている。まされていることにも留意すべきである。

た大多数が、偏見や差別的いじめにさらされ、遅刻欠【参考資料】＊厚生労働省の総合サイト「みんなのメンタルヘルス」【文献】
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19. 厚生労働省: みんなのメンタルヘルス 相談先について, 2021

14. Miklowitz DJ: The Bipolar Disorder Survival Guide,117

第 6 章 周産期
CQ 6-1 妊娠を考える双極性障害の患者・家族に共有すべき情報はなにか【要約】① 妊娠を考えている患者の重症度や薬物療法への反応などを考慮し、治療計画を策定し、患者・家族と共有する。その際、治療によるリスク・ベネフィットを患者・家族と十分に検討し、共同意思決定（Shareddecision making: SDM）に至るように努めることが望ましい。
② 一部の気分安定薬では児の催奇形性や神経発達障害のリスクが増加するため、妊娠前から服薬の調整などプレコンセプションケアを行うことが望まれる。
③ 妊娠中はリスクの少ない気分安定薬や第２世代抗精神病薬による服薬を継続することを提案する。
④ 授乳と薬の内服は両立できる場合が多い。

【解説】に向けた薬の調整、遺伝カウンセリングの検討、出産・①妊娠に関する共同意思決定
双極性障害においては気分安定薬が治療に用いら

育児サポート体制の構築が挙げられている。また、可れるが、一部の気分安定薬は妊娠に対してリスクとな能であれば３～６か月間病状が安定してから妊娠成ることが明らかとなっている。このため、妊娠前に可能立を目指すことが勧められている。双極性障害におけな限り薬剤の調整を行い、妊娠を考えている患者のるプレコンセプションケアを考える際、まず、妊娠・出産

現在のエピソードや症状の重症度、過去のエピソードが病状に与える影響を共有することが望まれる。双極の頻度、薬物療法への反応などを考慮し、治療計画性障害では、妊娠中の服薬中断に伴う再発があるほを策定し、患者・家族と治療計画を共有する。その際、か、産褥精神病や産直後の急性エピソードの出現の薬物療法を行うこと、行わないことによるリスク・ベネ

リスクがあり、精神科への入院を必要とする状態にな

フィットを患者・家族と十分に共有・検討し、治療方針

ることもある。このため、周産期を通じた服薬継続がについて共同意思決定（Shared decision making;

必要である。一方、双極性障害の治療に用いられるリ

SDM）に至るように努める。

チウム、バルプロ酸は、妊娠中の使用により胎児の先天異常が生じることが知られており、バルプロ酸は児の認知機能の低下、自閉スペクトラム症や注意欠如・②プレコンセプションケア
SDM において役立つ概念として、「プレコンセプシ

多動症と関連することが知られている。リチウムもバルョンケア」がある。これは、女性やカップルを対象として、プロ酸も高用量でリスクが増大するため、妊娠中は、将来の妊娠のための健康管理を促す取組をいう。精服薬による児のリスクと服薬継続による再発防止とい神疾患全般におけるプレコンセプションケアとして、禁う母親のベネフィットを考慮する必要がある。

酒・禁煙・食生活の改善などの生活習慣の改善、妊娠118

報共有し、出産後は新生児の状態について小児科医③妊娠中の薬剤選択と連携し、注意深く経過観察する必要がある。

リチウムやバルプロ酸の影響を考えると、妊娠中はリスクの少ないラモトリギンを使用するか、または、そ④授乳と薬剤選択

れぞれのエピソードや状態像に応じて第２世代抗精神病薬による服薬を継続することが望ましい。第２世

授乳については、気分安定薬は各薬剤で乳汁移行

代抗精神病薬は、妊娠中の服薬により妊娠糖尿病を性が異なる。バルプロ酸、カルバマゼピンは乳汁移行増加させる可能性があるが、胎児の形成異常（小頭性が低く、リチウム、ラモトリギンは相対的に乳汁移行症、二分脊椎、口蓋裂など）や先天性心疾患、児の発性が高いと言われているが、近年の知見では、児の排育遅延、早産の増加、児の神経発達の遅れは認めら

泄・代謝機能が十分である場合は、慎重な観察下にれない。妊娠糖尿病については、妊娠初期に随時血母乳栄養が可能であることが示唆されている。第２世

糖測定、中期に経口ブドウ糖負荷試験（50gGCT）ま代抗精神病薬は一般に母乳を与えた場合でも児へのたは随時血糖測定を行うことが推奨されている。なお、大きな影響は見込まれない。薬剤の影響だけでなく、服薬継続下での出産の場合、児への影響として新生母乳育児の負担や病状も考慮し、授乳方法について

児不適応症候群が生じることがある。妊娠中に妊婦も SDM により決定していくことが望ましい。

が服用した薬剤が胎盤を通って胎児に移行し、出生以上のことを踏まえ、精神科医が双極性障害の患後の新生児に振戦、嗜眠、筋緊張低下や亢進、けいれ

者・家族へのプレコンセプションケアとして、共有する

ん、振戦、易刺激性、呼吸異常、下痢、嘔吐、哺乳不良

ことが望ましいポイントを以下に示す。

などが生じる症候群である。服薬について産科医と情＜精神科医から患者・家族へのプレコンセプションケアの実践例＞


双極性障害は妊娠中～産後に再発しやすいことが知られているので、妊娠中から産後にかけても継続した服薬が望ましいとされています。



双極性障害の治療に用いられる一部の気分安定薬（バルプロ酸、リチウムなど）では、お子さんの臓器や身体の形成異常や知的発達への悪影響が示されているので、これらの薬を服用している場合は、妊娠前に他の薬に変更するなど、調整していきましょう。



よいお産と育児のために、3～6 ヶ月間病状が安定したうえで妊娠できるようにしていきましょう。



授乳と薬は両立できる場合が多いです。調子がよい状態で育児ができるように相談しながらやっていきましょう。



妊娠・育児に関してひとりで悩まないようにしましょう。家族や病院・クリニックの助産師、地域の保健師など、様々な人のサポートを上手に受けられるようにお手伝いしていきます。

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121

doi:
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OnlineCQ 6-2 妊娠中の双極性障害に対する気分安定薬のリスクとベネフィットは【推奨】
妊娠中の双極性障害に対して、バルプロ酸を使用しないことを強く推奨する（エビデンスレベル A）。
カルバマゼピンも妊娠中に使用しないことを弱く推奨する（C）。ラモトリギンは、妊娠前から使用しており、効果があって有害事象がない場合は継続することを弱く推奨する（C）。リチウムは、第二世代抗精神病薬など他の治療薬が効果的でない場合を除いて、使用しないことを弱く推奨する（C）。

【推奨文】
バルプロ酸は先天異常を含む胎児の有害事象を増加させ(A)、児の出生後の認知機能も低下させる(C)。
さらに自閉スペクトラム症の増加(C)や注意欠如・多動症の増加(C)にも関連する。
カルバマゼピンはバルプロ酸のリスクの高さには及ばないが、胎児の有害事象を増加させる(C)。
ラモトリギンは胎児の有害事象を増加させず、出生後の児の発育にも影響を与えない(C)。ただし、妊後期に血中濃度が低下することが知られているため、定期的に血中濃度を測定する。
リチウムは出生後の児の認知機能には影響を与えず(D)、妊娠中のリチウム使用は産後の再発予防効果が認められる(C)ものの、先天異常を増加させる(B)。使用する場合には、定期的な血中濃度の測定を行う。

【解説】
1. はじめに2. 方法

双極性障害は若年から発症することが知られており、妊娠可能な年齢と重なる。双極性障害の当事者や

バルプロ酸、カルバマゼピン、ラモトリギン、リチウム

家族が妊娠について考える時、「妊娠に伴って病状はのそれぞれの薬剤に対して系統的レビューを行った。

どう変化するのだろうか？」「妊娠中に薬を継続する

妊産婦においては、RCT はほとんどないため、観察研のは大丈夫なのだろうか？」「胎児への影響はないの

究も含めた論文を検索した。アウトカムとして、1) 胎だろうか？」など様々な心配が起こる。

児の有害事象の増加、2) 児の発達の遅れの増加、双極性障害には主として気分安定薬と第二世代抗3) 母親の精神疾患の再発・入院の減少、4) 新生児

精神病薬が治療薬として使用される。気分安定薬の不適応症候群の増加、の 4 つを設定した。

中で炭酸リチウムは日本では添付文書上妊娠に禁忌
3. 結果となっている。また、バルプロ酸に関しては、『治療上の有益性が危険性を上回る』場合にのみ使用となって胎児の有害事象の増加：系統的レビューを行った

いると同時に児の先天異常と関連することが知られ結果、抗てんかん薬に対しての研究とリチウムに対している。このような状況において「治療上の有益性がての研究は分かれていることが多かったため、抗てん危険性を上回る」場合はどのような場合だろうか。こかん薬とリチウムにわけて検討した。なお、抗てんかん

れらの観点から、我々は双極性障害に頻用される 4薬に対しては、双極性障害よりもてんかんの患者が対つの気分安定薬（バルプロ酸、カルバマゼピン、ラモト

象になっていることが多かったため、エビデンスの強さ

リギン、リチウム）について系統的レビューを行った。

は一段階下げて評価することとした。抗てんかん薬が122

胎児にもたらす有害事象は、「バルプロ酸がもっとも多ズ比 7.40 [3.00-18.46]）、自閉スペクトラム症の増く、カルバマゼピンが続き、ラモトリギンは増加しない」

加（オッズ比 17.29 [2.40-217.60]）、精神運動発達と要約される。

の遅れ（オッズ比 4.16 [2.04-8.75]）、言語の遅れ（オ4 つの気分安定薬それぞれの薬を 1 対 1 で評価しッズ比 7.95 [1.5-49.13]）を引き起こす。これに加え、た研究では（1）、バルプロ酸とラモトリギンではリスク

バルプロ酸は児が成長すると注意欠如・多動症

比が 3.56 [95%信頼区間 2.77-4.58]、カルバマゼ(ADHD) と診断される可能性が高くなり（8）、発達

ピンとラモトリギンではリスク比が 1.34 [1.01-1.76]の遅れは妊娠中にバルプロ酸を 800−1000mg 内服とラモトリギンに比べてバルプロ酸とカルバマゼピンはしている場合に起こりやすい（9）という報告もある。

児が先天異常を抱えるリスクが高まると報告している。

カルバマゼピン、ラモトリギン、リチウムで発達の遅れ

ネットワークメタ解析手法を用いて様々な抗てんかんが増加するという報告は認められなかった。

薬を比較した研究では（2）、バルプロ酸とカルバマゼ
母親の精神疾患の再発・入院の減少

ピンでは対照群に比べて形成異常のオッズ比が増加（ バ ル プ ロ 酸 2.93 [2.36-3.69], カ ル バ マ ゼ ピ ン

母親の再発・入院の減少については、妊娠中の内1.37 [1.10-1.71]）したのに対し、ラモトリギンは先天

服が産後にどのように影響を及ぼすかという研究が異常のリスクは増加しなかった（0.96 [0.72-1.25]）。

主であった。Viguera ら(10) による前向きコホート研

ラモトリギンについてメタ解析を行った研究（3）では、究では、双極性障害で妊娠に伴って気分安定薬を中

妊娠中のラモトリギン使用はいかなる有害事象の増止した群は 85.5%が妊娠中に再発をきたしたにもか加とも関連しなかった（オッズ比 1.15 [0.62-2.16]）。

かわらず、気分安定薬を継続した群は再発率が

なお、妊娠中のバルプロ酸使用により引き起こされる

37.0%におさえられていた。Wesseloo ら(11) による先天異常としては、二分脊椎が有名であるが、8 つの系統的レビューでは、双極性障害の産後の再発率は異常（二分脊椎、心室中隔欠損症、心房中隔欠損症、全体では 35% [ 29-41]であったが、妊娠中に内服を肺動脈弁閉鎖症、左心低形成症候群、口蓋裂、肛門中止した女性の産後の再発率は 66% [57-75]にの直腸閉鎖症、尿道下裂）が引き起こされやすいというぼり、内服を継続した女性の産後の再発率は 23%

報告もある（4）。

[14-37] にとどまっていた。

リチウムについては 2 つのメタ解析において（5，6）、

なお、ラモトリギンは妊娠後期に UGT1A4 活性が第 1 三半期（妊娠 13 週まで）の使用で先天性心疾患

高まる結果、肝クリアランスが上昇し、血中濃度が減が増加すると報告している（オッズ比1.96

少する。再発のリスクにつながるため、NICE ガイドラ

[1.28-3.00], 1.71 [1.07-2.72])。さらにリチウムのインでは妊娠後期では頻回の血中濃度測定を推奨し妊娠中の使用はどの期間においてもなんらかの先天ている(12)。

異常が増加する（オッズ比 1.75[1.23-2.48]）（5）が、別のメタ解析（6）では認められていない。なお、リチウ

新生児不適応症候群の増加

ム の 血 中 濃 度 が 0.64mEq/L 未 満 、 内 服 量

今回の系統的レビューにおいて、気分安定薬による600mg/day 未満ではリスクは増えない（5）。

新生児不適応症候群の増加を調べた論文は見つけることができなかった。

児の発達の遅れの増加
バルプロ酸については、複数の研究で児の発達に

4.推奨文の作成

影響を与えることが知られている。ネットワークメタ解

以上の結果から、妊娠に対する影響は薬物ごとに析（7）では、バルプロ酸は認知機能発達の遅れ（オッ異なるため、推奨文は薬物ごとに作成することとした。

123

バルプロ酸は先天異常を含む胎児の有害事象を増加

白票：0／18（0%）

させるエビデンス (A) があり、児の発育にも影響を

推奨文案について再度説明。質疑応答。初めての投示すエビデンス (C) もある。このため、妊娠中にバル票方法だったため、投票方法を間違えた者がいた。

プロ酸を使用しないことを強く推奨するとした。

2 回目

カルバマゼピンはバルプロ酸のリスクの高さには及行うことを強く推奨する：0／18 人（0%）

ばないが、胎児の有害事象を増加させるエビデンスが行うことを弱く推奨する：0／18 人（0%）

ある (C) ため、妊娠中にカルバマゼピンを使用しな行わないことを弱く推奨する：0／18 人（0%）

いことを弱く推奨するとした。

行わないことを強く推奨する：18／18（100%）

ラモトリギンは胎児の有害事象を増加させず、出生

白票：0／18（0%）

後の児の発育にも影響を与えない (C) ことから、妊カルバマゼピンについては、最終的に「行わないことを娠前からラモトリギンを使用しており、効果があって有弱く推奨する」となった。

害事象がない場合はラモトリギンを継続することを弱1 回目く推奨するとした。ただし、妊娠後期に血中濃度が低行うことを強く推奨する：0／18 人（0%）

下することが知られているため、定期的に血中濃度を行うことを弱く推奨する：0／18 人（0%）

測定することも記載した。

行わないことを弱く推奨する：17／18 人（94.4%）

リチウムは先天異常を増加させるエビデンスがある

行わないことを強く推奨する：1／18（5.5%）(B) 。このため、第二世代抗精神病薬など他の治療

白票：0／18（0%）

薬が効果的でない場合を除いて、妊娠中はリチウムを

ラモトリギンについては最終的に「行うことを弱く推奨

使用しないことを弱く推奨するとした。なお、600mgする」となった。

未満の低用量ではリスクは減ることから、「使用する場

1 回目

合には、定期的な血中濃度の測定を行うこととする。」

行うことを強く推奨する：0／18 人（0%）と記載した。

行うことを弱く推奨する：16／18 人（88.9%）
行わないことを弱く推奨する：2／18 人（11.1%）

5. パネル会議の結果

行わないことを強く推奨する：0／18（0%）

提出された資料を基に議論し、投票結果は以下の

白票：0／18（0%）

ようになった。

リチウムについては最終的に「行わないことを弱く推

バルプロ酸については、最終的に「行わないことを強く奨する」となった。

推奨する」となった。

1 回目

1 回目

行うことを強く推奨する：0／18 人（0%）

行うことを強く推奨する：5／18 人（27.7%）

行うことを弱く推奨する：0／18 人（0%）

行うことを弱く推奨する：0／18 人（0%）

行わないことを弱く推奨する：16／18 人（88.9%）

行わないことを弱く推奨する：1／18 人（5.5%）

行わないことを強く推奨する：2／18（11.1%）

行わないことを強く推奨する：12／18（66.6%）

白票：0／18（0%）

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children125

CQ 6-3 産後（授乳婦を含む）の双極性障害の患者に対する気分安定薬のリスクとベネフィットは【推奨】
産後（授乳婦を含む）の双極性障害の患者に対しては、授乳中であっても気分安定薬を使用することを弱く推奨する（エビデンスレベル D）。

【推奨文】
授乳に関しては、バルプロ酸、カルバマゼピンは乳汁移行性が低く、児に有害事象が出る可能性は低い(D)。また、リチウム、ラモトリギンは、乳汁移行性はバルプロ酸やカルバマゼピンに比べると相対的に高い
ものの、児の血中濃度は一定程度に保たれ、重篤な有害事象の報告は少ない(D)。

【解説】
1. はじめに設定したアウトカムのうち、気分安定薬を内服してい母乳栄養は母子ともに様々なベネフィットがあることる母親が授乳することにより児の発達の遅れが増加

はよく知られている(1)。母乳栄養で育った児は母乳をするかどうかを調べた論文を見つけることはできなか通して免疫を獲得するほか、アトピー性皮膚炎や腸炎った。また、CQ6-1 で紹介したように、妊娠中の気分のリスクが減少する。また、母も乳がん・卵巣がん、高安定薬の中止が産後の再発に影響するかどうかを調血圧、2 型糖尿病、産後うつのリスクが減ることが報

べた論文はあったものの、産後に特化した研究を見つ告されている。そのような中、双極性障害患者の出産けることはできなかった。このため、「気分安定薬を内後にあたって、当事者や家族、医療者は、「薬を飲みな服しながら授乳することにより児の有害事象は増加す

がら授乳はできるのだろうか？」という心配を抱く。現るか」という観点について評価した。

場では、授乳したい気持ちが非常に強く、新生児への4. 推奨文の作成

影響を心配して内服を中断し、結果再発をきたしてしまう患者さんや、「薬を飲んでいるなら授乳してはいけ気分安定薬は母乳中へ分泌されるため、母が内服ない」と言われ、不本意ながら授乳をあきらめた患者をしながら授乳する場合、児は母乳を通じて薬物を摂さんなど、様々なケースに遭遇する。

取することになる。母乳を通じて乳児が摂取する薬剤量に関する指標として、「相対的乳児投与量
relative infant dose; RID」がある。これは、乳児が2. 方法
妊娠期と同様、産後についても双極性障害に頻用

母乳を通じて摂取する体重 1kg あたりの薬物量(mg)される 4 つの気分安定薬（バルプロ酸、カルバマゼピ

を、当該薬物の児への常用投与量(mg/kg)でわった

ン、ラモトリギン、リチウム）について系統的レビューをものである。児への常用投与量が定められない場合行った。アウトカムとして、1) 児の有害事象の増加、には、母の体重あたりの治療量を代わりに用いる。産2) 児の発達の遅れの増加、3) 母親の再発・入院の婦人科診療ガイドライン(2)では、「薬物の種類にもよ減少の 3 つを設定した。

るが RID が 10%をはるかに下回る場合には児への影響は少ないと見積もられる。一方、RID 値が 10%を大きく超える場合には、相当の注意が必要である」と

3. 結果

126

アチニン上昇 1 例）が認められた。

なっている。米国 National Institute of Health

ラモトリギンに関しては、122 例の乳児のうち、1 例(NIH) に よ っ て 提 供 さ れ て い る Drugs and(LactMed;に無呼吸が、3 例に発疹が認められたことが報告されhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK5ている。これらの報告から、Uguz と Sharma(4) は、

01922/) によると、 リチ ウム とラモト リギン の推 定

ラモトリギンは乳児中の血中濃度はばらつきが大きい

RID は、リチウム 12.2% (0 - 30%)、ラモトリギン

ものの比較的安全と考えられるとしている。

9.2% (3.1 - 21.1%) とやや高い。バルプロ酸とカル

バルプロ酸とカルバマゼピンについても症例報告のみ

バマゼピンはそれぞれ多くても 5%程度であり授乳ににとどまる。バルプロ酸は 9 例の報告があり 1 例のみ

対する影響は少ないと考えられる。

軽度の貧血があったことが報告されている。カルバマ

Lactation

Database

ゼピンは 64 例中 1 例のみ四肢の動きが若干悪かっ

児の有害事象の増加については、2 つの定性的系たと報告されている(4)。

統的レビューが報告されている。系統的レビューであるものの、それらでとりあげられている論文は授乳にこれらをまとめると、気分安定薬内服下における授伴う有害事象などは症例報告も多いことから、エビデ

乳は、児に有害事象が出る可能性は低いと考えられンスレベルは低くなる (D)。Pacchiarotti ら(3) は、る (D)。

1990 年以前は、リチウム内服下での授乳は推奨され5.パネル会議の結果ていなかったが、近年のデータからは、乳児のリチウム提出された資料を基に議論し、投票結果は以下のの血中濃度は 0.09-0.25mEq/L と低く、母の血中濃度の約 1/4 であることから、授乳は選択肢になり得ようになった。

ると述べている。これまでに母がリチウムを内服しなが1 回目

ら授乳した 26 症例が報告されており、そのうち 1 例の行うことを強く推奨する：0／18 人（0%）

み臨床症状として筋緊張低下が報告されている。そ行うことを弱く推奨する：14／18 人（77.8%）の他、4 例に関しては、児の臨床症状はなかったもの

行わないことを弱く推奨する：4／18 人（22.2%）の、4 例が血液検査で異常所見（甲状腺刺激ホルモン

行わないことを強く推奨する：0／18（0%）

TSH の上昇 1 例、尿素窒素 BUN の上昇 2 例、クレ

白票：0／18（0%）

【文献】
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第 7 章 副作用とモニタリング
CQ 7-1 リチウムの血中濃度の測定はなぜ必要なのか、いつ・どのように測定するのがよいか【要約】① リチウムは血中濃度が 1.5 mEq/L を超えると中毒を起こす可能性があり、血中濃度が低すぎると効果が期待できないため、血中濃度を 0.5～1.0 mEq/L に保つことが提案される。
② 投与初期又は用量を増量したときには維持量が決まるまでは 1 週間に 1 度をめどに血中濃度測定を行う。
③ 維持療法中も、様々な理由により血中濃度が変化しやすいため、維持療法中も 2～3 ヶ月に 1 度をめどに血中濃度測定を行う。
④ 受診日は服用せずに採血することを提案する。

【解説】・ 非 ス テ ロ イ ド 性 抗 炎 症 薬 （ non-steroidal anti-①リチウムの至適血中濃度
リチウムの至適血中濃度はトラフ値にて 0.5～1.0

inflammatory drugs：NSAIDs）、特にインドール酢

mEq/L であるが、海外の主なガイドラインを見ても、酸系（アセメタシン、インドメタシンなど）（腎血流量を至適濃度の範囲は一致していない。QT 延長症候群

減少させる）

が血中濃度 1.2 mEq/L 以上で引き起こされやすい

２）

リチウムの血中濃度を下げうるものなど安全性を考慮し、本ガイドラインにおいては至適

・炭酸脱水酵素阻害薬アセタゾラミド（Na の再吸収シ

血中濃度を 0.5～1.0 mEq/L にすることを提案する

ステムを阻害する）

が、治療するうえで 1.0 mEq/L を超える血中濃度を・アスピリンとスリンダク

３）要することもある 。リチウムは血中濃度の有効域とリチウムの血中濃度に影響しにくい

中毒域が近く、1.5 mEq/L を超えると“中毒”を起こし・アセトアミノフェン（腎血流量に影響しにくい）うる。さらに、2.5 mEq/L を超えると、全般性けいれんや、乏尿および腎不全をきたし、死に至ることもある②リチウム血中濃度測定の頻度（表１参照）。

リチウムは、用量が増えると直線性に血中濃度が上昇するのではない 9）ため、予想以上に上昇するおそれリチウムの血中濃度を上昇させうるものがある。そのため、維持量が決まるまでは 1 週間に 1・塩分制限食、アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬、ル

度をめどに血中濃度測定を行う。

ープ系およびチアジド系利尿薬など（Na の再吸収にリチウムは様々な要因（表 2 参照）で血中濃度が容影響する）。

易に変動するため、低用量の使用であったとしても中毒を避けるために血中濃度の測定が不可避である。

128

し中毒になることがある。リチウムとクレアチニンの血中濃度は相関するので、血中濃度測定の際は一緒に③維持療法中の血中濃度測定
リチウム中毒は、大量服薬時の急性中毒の他に、日チェックすることを提案する。リチウムの血中濃度は些

常臨床において知らぬ間に中毒域に達し（表 2）、それ

細なことで変化する。例えば、仰臥位となる夜間の半が長期間気づかれないままでいることでおきる慢性中

減期は昼の 1～2.5 倍になることから急に安静が必要

毒があり、後者の方が重篤化しやすいという見解もあになった場合などには血中濃度の推移に注意する。アる。そのため、維持療法中も 2～3 か月に 1 度をめど

ルコール、カフェイン、一部の痩せ薬など利尿作用のに血中濃度測定を行う。頻回の検査によってリチウム

ある嗜好品はリチウムの血中濃度を下げる可能性が中毒の危険性が下げられる可能性がある。

ある（CQ7-8 参照）。

アドヒアランスが低い患者が、何らかのきっかけでき④血中濃度が最低になるタイミングでの採血

ちんと服用し始めると中毒を発症する危険性もある。
1 日 1 回投与の方が多尿の副作用が少ないというリチウムは、服薬開始 5 日目に定常状態に達すると報告もある。しかし、1 日 2～3 回投与から 1 日 1 回の報告があるため、服薬開始時と用量を変更した 5に切り替えると血中濃度が上昇することがあるため、日目以降、薬の濃度が最低になるタイミングで採血す

血中濃度の推移に注意する。

べきである。外来患者に関しては、受診日は服薬せずに採血することが望ましい（表 2 参照）。

リチウムは長期に使用しているうちに腎機能が低下

表 1. リチウム中毒の徴候と症状
軽度から中等度の中毒（リチウム濃度＝1.5～2.0 mEq/L）
胃腸管系：嘔吐、腹痛、口渇
神経系：運動失調、眩暈感、不明瞭言語、眼振、傾眠または興奮、筋脱力
中等度から重度の中毒（リチウム濃度＝2.0～2.5 mEq/L）
胃腸管系：食欲不振、持続性の悪心・嘔吐
神経系：視調節障害、筋線維束性収縮、間代性四肢運動、深部腱反射亢進、舞踏病様運動、けいれん、せん妄、失神、脳波変化、昏迷、昏睡
心血管系：血圧低下、心不整脈、伝導異常
重度の中毒（リチウム濃度＞2.5 mEq/L）
全般性けいれん、乏尿および腎不全、死129

表 2. リチウムの血中濃度測定値に影響する主な因子
採血のタイミング□ 採血の日に服薬をしていないか

服薬状況□ 処方の用量用法通りに服用しているか身体□ 脱水、下痢、嘔吐□ 腎機能（クレアチニン値測定を提案）
□ 妊娠

併用薬

□ 利尿薬
□ 非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）□ テオフィリン

習慣□ 大量飲水（水中毒）の有無□ アルコール、カフェイン（コーヒー以外にも）、サプリメント□ 運動習慣、肉体労働など（発汗など）【文献】
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CQ 7-2 ラモトリギンの開始時、増量時などに用法・用量をなぜ守らなければな

らないのか
【要約】
① ラモトリギンは用法・用量を逸脱した使用により、重症薬疹の出現頻度が増加することが知られている。
② 単剤療法の場合は、最初の 2 週間は 25mg/日を、次の 2 週間は 50mg/日を投与する。
③ バルプロ酸等との併用時には、25 ㎎を 1 日おきから開始する。
④ 重症薬疹の好発時期は使用開始から数日～8 週間で、皮膚粘膜眼症候群と中毒性表皮壊死症の場合は皮膚以外に粘膜や眼に症状が起きるのが特徴であり、死亡や後遺症のリスクがある。

【解説】
25mg を１回経口投与、５週目は１日 50mg を１回ま

①ラモトリギンの重症薬疹
ラモトリギンの開始時、増量時などに、添付文書にたは２回に分割して経口投与する。逆にラモトリギンを記載されている用法・用量を逸脱した使用により、皮服用していた人にバルプロ酸を開始する場合も、慎重膚粘膜眼症候群（Stevens-Johnson syndrome；に開始・増量する。
ラ モ ト リ ギ ン は 、 Uridine

SJS）（主要所見と副所見は表１）、中毒性表皮壊死症

diphosphate（ライエル症候群、TEN）（主要所見と副所見は表２）、

glucuronosyltransferase（UGT）1A4 で代謝され薬剤性過敏症症候群（DIHS）（主要所見は表３）など

るため、バルプロ酸と同様に UGT1A4 を阻害するジの重症薬疹の出現頻度が増加する。用法・用量を遵

クロフェナクとの併用時にも注意することが提案され守することで皮膚症状の出現およびその重症化のリる。添付文書では、UGT1A4 への影響が不明な薬剤

スクを減らせる。

との併用時にはバルプロ酸の併用時と同じ用法・用量に従うよう記載されている。

②単剤療法の初期用量④重症薬疹の好発時期

単剤療法の場合は、成人にはラモトリギンとして最初の２週間は１日 25mg を１回経口投与し、次の２週間

ラモトリギンに関連する発疹の出現は、使用開始８

は１日 50mg を１回または２回に分割して経口投与す

週以内に多く、２～４週後あたりにピークを認める。SJS

る。いったん中止していたラモトリギンを再開する場合と TEN は、原因薬物の使用開始から数日～２週間後7）に出現することが多い。症状などは表 1～2 参照。

も、慎重に増量する 。

DHIS は、原因となる医薬品の服用開始から３週間以上たってから出現する。症状などは表 3 を参照。重症③バルプロ酸との併用
ラモトリギンはバルプロ酸との併用で血中濃度が平薬疹の致死率は、SJS が約 10％、TEN が約 30％、均で 3～4 倍になる。バルプロ酸を服用している成人

DHIS が 10〜20%と報告されている。SJS と TEN でにラモトリギンを追加する場合、最初の２週間は１日

は失明のリスクがある。

25mg を 1 日おきに経口投与し、次の２週間は１日

132

表１. 皮膚粘膜眼症候群（Stevens-Johnson syndrome；SJS）の主要所見と副所見
主要所見（必須）①皮膚粘膜移行部の重篤な粘膜病変（出血性あるいは充血性）がみられること。
②しばしば認められるびらん若しくは水疱は、体表面積の 10％未満であること。
③発熱。
副所見④皮疹は非典型的ターゲット状多形紅斑である。
⑤角膜上皮障害と偽膜形成のどちらかあるいは両方を伴う両眼性の非特異的結膜炎。
⑥病理組織学的に、表皮の壊死性変化を認める。
ただし、ライエル症候群（Toxic epidermal necrolysis: TEN）への移行があり得るため、初期に評価を行った場合には、極期に再評価を行う。
主要項目の３項目を全てみたす場合 SJS と診断する。

表２. 中毒性表皮壊死症（ライエル症候群、TEN）の主要所見と副所見
主要所見（必須）①体表面積の 10％を越える水疱、表皮剥離、びらん。
②ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群（SSSS）を除外できる。
③発熱。
副所見④皮疹は広範囲のびまん性紅斑および斑状紅斑である。
⑤粘膜疹を伴う。眼表面上皮（角膜と結膜）では、びらんと偽膜のどちらかあるいは両方を伴う。
⑥病理組織学的に、顕著な表皮の壊死を認める。
主要３項目のすべてを満たすものを TEN とする。

133

表３. 薬剤性過敏症症候群（DHIS）の主要所見
1.

限られた医薬品投与後に遅発性に生じ、急速に拡大する紅斑。

しばしば紅皮症に移行する。
2.

原因医薬品中止後も２週間以上遷延する

3.

38℃以上の発熱

4.

肝機能障害

5.

血液学的異常：a、b、c のうち１つ以上
a. 白血球増多（11,000/mm3 以上）
b. 異型リンパ球の出現（5％以上）
c. 好酸球増多（1,500/mm3 以上）

6.

リンパ節腫脹

7.

HHV-6 の再活性化

典型 DHIS：1～7 全て。
非典型 DHIS：1～5 全て。ただし 4 に関しては、その他の重篤な臓器障害をもって代えることができる。

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134

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CQ 7-3 双極性障害の治療に用いられる抗精神病薬（特にオランザピン、クエチアピン）などによる耐糖能異常と脂質異常症には、どのように気をつければよいのか【要約】① オランザピンとクエチアピンには、糖尿病のリスクがある。
② オランザピンとクエチアピン服用中は、血糖値のチェックを投与開始前と１か月後、その後は４-６か月ごと程度で行い、定期的な体重チェックと血清脂質関連検査を実施することを提案する。
③ 他の抗精神病薬などでは、定期的な体重チェックと、血糖値や血清脂質関連検査値の測定の実施を提案
する。

【解説】
能、心電図などのチェックを、定期的に行うことを提案①糖尿病のリスクする。

双極性障害の患者は、もともと耐糖能異常をきたしやすい。また、抗精神病薬も耐糖能異常をきたしやす③体重測定、血清脂質関連検査

い。オランザピンとクエチアピン（徐放錠を含む）は、耐糖能異常（血糖値上昇）を起こす可能性が比較的高オランザピンおよびクエチアピン以外の抗精神病薬

い。この両剤は、著しい血糖値の上昇、糖尿病性ケトに関しても、長期投与においては体重増加をきたすこ

アシドーシス、糖尿病性昏睡等の重大な副作用が発とがある（表 2）ので、定期的な体重測定と、血糖値や現し、死亡に至る場合がある。

血清脂質関連検査値の測定を実施することを提案する（CQ7-5 参照）。
抗精神病薬が耐糖能異常および脂質異常症をき②血糖値の測定間隔
抗精神病薬投与開始前に、糖尿病および耐糖能異たす機序については不明であるが、体重増加との関常の既往歴・家族歴および服薬に関して問診するとと連性が認められる。体重増加は、さまざまな生活習慣

もに血糖値を測定（表１）し、血糖値上昇を認めた際に病の合併をもたらすとともに、自尊心の低下からアドヒ

は処方を中止する。同時に、体重測定も定期的に行うアランスの低下につながりうる。なお、体重増加によることを提案する（表 2）。オランザピン、クエチアピンを中止例は、オランザピン、ゾテピン（適応外）で多いと投与中の患者においては、一部に体重増加を伴わないう報告がある。

い耐糖能異常を認める。維持療法期においてはさら

なお、抗精神病薬以外の向精神薬の多くに体重増に、血清脂質関連検査（LDL-コレステロール、HDL-

加の副作用があることが知られている。

コレステロール、中性脂肪値（表 3）、尿酸値、肝・腎機135表 1. 抗精神病薬を服用中の患者に提案される糖尿病に関するモニタリング
提案されるモニタリング
投与開始時

空腹時血糖（空腹時でなければ HbA1c）（空腹時≧126mg/dL、OGTT2 時間≧200mg/dL、随時≧200mg/dL のいずれかの場合は、次回再検査し、空腹時≧126mg/dL の場合は糖尿病と診断）
すべての薬剤：空腹時血糖＋HbA1c を４-12 か月ごと、糖尿病関連症状＃の観察

継続期

オランザピン、クエチアピンを投与中あるいはリスク因子*がある場合、、投薬開始１か月
後、その後は４-６か月ごと程度。
＊

肥満、脂質異常症，＃疲労、カンジダ感染症、口渇を伴う多尿表 2. 糖尿病および耐糖能異常につながる抗精神病薬による体重増加のリスク高い

オランザピン、ゾテピン（適応外）

中程度

クエチアピン，リスペリドン（適応外），フェノチアジン誘導体

低い

高力価の定型抗精神病薬（ハロペリドールなど）

ごくわずか

アリピプラゾール、アセナピン（適応外）

表 3. 抗精神病薬を服用中の患者に推奨される血清脂質関連検査に関するモニタリング
投与開始前（空腹時）投与開始 3 か月後（オランザピンは最初の１年間は３か月ごと）
その後は１年ごと【文献】
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137

CQ 7-4 定期的に心電図を測定することは必要か【要約】① 双極性障害治療薬には、QT 延長を引き起こす可能性のあるものが多い。
② 補正 QT 時間値(QTc 値)で 0.44 秒(QT 時間値では 0.46 秒)以上の場合には、減量もしくは中止を考慮することが提案される。

【解説】①精神疾患患者の突然死の割合は一般人と比べてて補正した QTc 値が 0.5 秒以上あるいは薬剤開始

約 5 倍高いと推計されている。それは、多くの向精神や増量後に 0.06 秒以上（または 25%以上）の延長が薬が、QT 時間（図 1）を 1%程度の頻度で延長させる認められた場合である。薬物療法開始前、治療中に2）ことと関連しているかもしれない。単独もしくは薬物

心電図検査を行う ３）４）ことが提案される。補正 QTc

相互作用により QT 延長をきたす可能性のある薬は値（=QT/√RR）で 0.44 秒（QT 時間値では 0.46

表 1～3 の通り。

秒）以上の場合には、減量もしくは中止を考慮することを提案する。

②薬剤性の QT 延長症候群の診断は、心拍数によっ

表 1． 医薬品添付文書に QT 延長をきたしうる可能性についての記載のある薬（双極性障害の治療で使用されることが想定されるもの、適応外を含む）
抗精神病薬＜フェノチアジン系＞クロルプロマジン、レボメプロマジン他＜ブチロフェノン系＞ハロペリドール、ブロムペリドール、他＜ベンザミド系＞スルトプリド、スルピリド、他＜その他＞ゾテピン＜第２世代抗精神病薬＞アセナピン、アリピプラゾール、オランザピン、クエチアピ
ン、パリペリドン、ブレクスピプラゾール、ブロナンセリン、リスペリドン、ルラシドン、他
抗うつ薬＜三環系・四環系＞すべて＜SSRI＞エスシタロプラム、セルトラリン、パロキセチン＜SNRI＞ベンラファキシン＜NaSSA＞ミルタザピン＜5-HT2A 遮断薬＞トラゾドン

その他

ヒドロキシジン、リチウム138図 1．QT 時間

表 2. リチウムとの併用で心電図変化を引き起こす可能性のある抗精神病薬（併用注意）＜フェノチアジン系＞
クロルプロマジン、プロクロルペラジン、プロペリシアジン、フルフェナジン、ペルフェナジン、レボメプロマジン＜ブチロフェノン系＞
スピペロン、チミペロン、ハロペリドール、ピパンペロン、ブロムペリドール＜イミノベンジル系＞
クロカプラミン、モサプラミン

139

表 3. 双極性障害の治療に使用されることが想定される医薬品（適応外を含む）の添付文書に併用時の QT延長に関した記載のあるもの
抗うつ薬

併用注意薬

エスシタロプラム、セルトラリン、ベンラフ

QT 延長を起こすことが知られている薬剤

ァキシン、ミルタザピン
パロキセチン、フルボキサミン、デュロキセ

記載なし

チン、トラゾドン
イミプラミン、クロミプラミン

QT 間隔延長を起こすことが知られている薬剤（スニチニブ、
ダサニチブ、マプロチリンなど）

マプロチリン

QT 間隔延長を起こすことが知られている薬剤（スニチニブ、
ダサニチブ、イミプラミンなど）

抗精神病薬
クエチアピン

①QT 間隔延長を起こすことが知られている薬剤②強い CYP3A4 阻害作用を有する薬剤（イトラコナゾールなど）

パリペリドン、リスペリドン

QT 間隔延長を起こすことが知られている薬剤

ハロペリドール、レボメプロマジン

リチウム

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CQ 7-5 双極性障害治療薬の使用時に聞くべきこと、モニタリングすべきことにはどのようなものがあるか【要約】① 有害事象に関する既往歴および使用中の有害作用の徴候を注意深く確認し、心電図や血液検査などによりモニタリングを行うことが提案される。
② 薬の副作用に関する情報を患者・家族と共有し、服用開始や用量増減時、併用薬の開始および中止の時には、そのたびに共同意思決定（Sheared decision making; SDM）を行うことが提案される。

【解説】①有害作用を回避するためには、既往歴および使用(1) 身長、体重中の自覚症状を注意深く聞き取り、心電図や血液検

第２世代抗精神病薬のみならず、ほとんどの薬が体重査などによりモニタリングを行うこと、使用している薬増加の原因になり得る。薬物療法開始前より食事、運の特徴を理解し、特に服用開始や用量増減時、併用動に関するアドバイスを行い、治療開始後 5%以上の薬の開始および中止の時に注意することが提案され体重増加を認めた場合には、薬の変更を考慮するこる。プレコンセプションケアを考慮すること（CQ6-1 参とが提案される。

照）。

(2)バイタルサイン(3) 血液学的検査

提案される問診およびモニタリング項目

 血算検査 既往歴、家族歴

向精神薬は顆粒球減少に注意。クロザピン以外にも自殺と自殺関連行動、アレルギー（薬およびその他）、

オランザピン、カルバマゼピン、フェノチアジン系抗精心血管疾患、てんかん（けいれん）、緑内障

神病薬にも注意。

糖尿病、便秘、脂質代謝異常、高血圧、前立腺肥大症、

 血液生化学検査

排尿障害

肝機能検査(T-Bil, AST, ALT, γ-GTP) 嗜好品

アンモニア、アミラーゼ（バルプロ酸使用時）

アルコール、カフェイン、サプリメント（ＣQ7-8 参照）

腎機能検査(BUN, Cr)、CK

 常用薬（ベンゾジアゼピンの依存症なども）電解質(Na, K, Cl) 自殺念慮および自殺関連行動の危険性

空腹時血糖もしくは随時血糖

てんかん患者における精神疾患の合併

甲状腺機能検査（TSH、FT4、FT3）

抗てんか ん 薬（レベ チラ セタ ムで は リ スクが高い ）脂質プロファイル(トリグリセリド、コレステロール)

1)2)3)4)

尿酸値、24 歳以下に使用する抗うつ薬

副作用による、不安、焦燥、不眠、衝動性、アカシジア、各薬について必要事項

躁転などが、自殺関連行動につながる可能性

リチウム服用中の患者では、血中 Ca 濃度（必要に応 月経周期、妊娠、授乳

じて、副甲状腺機能検査を追加）

 運転(4) 心電図 CQ7-4 参照

 身体所見(5) 薬の血中濃度のモニタリング（有効血中濃度）141

有効性との関連性は必ずしも明らかではない）リチウム（0.5～1.0 mEq/L） CQ7-１参照
バルプロ酸（50～100 μg/mL）
ラモトリギン（3～15 μg/mL）② 各薬剤の副作用について（双極性障害の有効濃度ではない。血中濃度の保険

各薬剤で注意すべき副作用は以下のとおりである。

適応はてんかんのみ）

A. 気分安定薬（表 1 参照）

カルバマゼピン（4～12 μg/mL）

B. 第２世代抗精神病薬（表２参照）（気分安定薬として使用する場合、血中濃度と臨床的表 1. 気分安定薬で注意すべき項目
血中濃度

血算

皮膚症状

肝機能

リチウム

◎

〇

バルプロ酸

〇

〇

◎

〇

カルバマゼピン

〇

〇

◎

〇

ラモトリギン

△＊

腎機能
〇

甲状腺
〇

Ca

アンモ

アミラー

ニア

ゼ

〇

〇

〇

◎

◎特に注意すべき項目、○注意すべき項目、＊適応外、リチウムは CQ-1 参照、ラモトリギンは CQ7-2 参照

表 2. 第２世代抗精神病薬で注意すべき項目
血糖値

脂質関連

肝・腎機能

心電図

プロラ

体重

遅発性錐体外路症状

クチン
オランザピン

◎

〇

〇

〇

〇

◎

〇

クエチアピン

◎

〇

〇

〇

〇

◎

〇

リスペリドン・パリ

〇

〇

〇

〇

◎

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

ルラシドン

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

定型抗精神病薬

〇

〇

〇

〇

◎

〇

◎

ペリドン
アリピプラゾール*（ＬＡＩを含む）◎特に注意すべき項目、〇注意すべき項目、オランザピン、クエチアピは CQ7-3 参照、*アカシジアに注意【文献】
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対して推奨される治療法はあるのか？. 統合失調症薬物治療ガ143

CQ 7-6 特にどのような人に対して、副作用の注意をすべきか【要約】① 高齢者は肝臓、腎臓の機能が低下していることと、併用薬が多い傾向があるため副作用が出現しやすい。
② 身体疾患の合併症がある場合は、その影響および併用薬の影響を受けやすい。
③ 女性は男性に比べ、薬の血中濃度が高くなりやすく、薬の副作用が出現しやすい。

【解説】① 高齢者で起きやすい副作用には、低ナトリウム血などの抗真菌薬との併用でリチウムの血中濃度が高症、低カリウム血症、筋弛緩作用・骨折、QT 延長症候くなる可能性がある。

群、消化管出血、起立性低血圧、低栄養、認知機能障イ）バルプロ酸

害・せん妄（カルバマゼピン、三環系抗うつ薬、フェノ

心疾患：バルプロ酸の遊離形分率が高くなる可能性

チアジン系抗精神病薬など抗コリン作用および鎮静がある。（遊離形分率：全身循環血中においてアルブ

作用の強い薬には特に注意が必要と思われる）、横紋

ミン等の血漿蛋白に結合していない薬物の割合のこ筋融解症などが挙げられる。高齢者は複数の診療科と。この数値が高いほど、薬物が作用部位に到達しやを受診することが多く、一人あたり平均 7 種類以上のすくなる。）

薬が処方されている。

肝疾患：バルプロ酸は肝毒性があるので、注意が必要である。

腎機能は年齢とともに低下するためクリアランスが腎クリアランスに依存しているリチウムなどの薬は血悪性腫瘍：バルプロ酸はステロイド系薬、ビンカアル

中濃度が高くなりやすい。

カロイド系抗悪性腫瘍薬（ビンクリスチン、ビノレルビン、ビンデシンなど）などの血中濃度を上げる可能性があ②身体疾患を持つ人は副作用が出やすい。抗精神病る。

薬の血中濃度は肝障害・腎障害の影響を受けやすい

感染症：アゾール系薬（ミコナゾール、クロトリマゾール、

5)

メトロニダゾール，フルコナゾール、ホスフルコナゾール，。薬剤によって合併症による影響に違いがある。

イトラコナゾール、ボリコナゾールなど）、14 員環マクＡ．気分安定薬

ロライド系薬（エリスロマイシン、ロキシスロマイシン、クア）リチウムラリスロマイシなど）は、バルプロ酸の血中濃度を高め

腎疾患：リチウムの血中濃度が上昇する可能性がある可能性がある。カルバペネム系抗菌薬（パニペネる。

ム・ベタミプロン、メロペネム、イミペネム・シラスタチン、

炎症性疾患：非ステロイド性抗炎症薬によりリチウム

ビアペネム、ドリペネム）は、バルプロ酸の血中濃度をの血中濃度が高くなる可能性がある。

下げるために併用禁忌である。

悪性腫瘍：シスプラチンによりリチウムの血中濃度が血小板減少や易出血傾向：血小板減少に注意するこ

高くなる可能性がある。

とが提案される。

感染症：アミノグリコシド系、グリコペプチド系、バンコウ）ラモトリギン

マイシン、セフェム系などの抗菌薬やアムホテリシン B

肝疾患：ラモトリギンは中等度～重度の肝硬変によ144

リスペリドンもパリペリドン（中等度から重度の腎機り高くなるため、バルプロ酸との併用に準じた使用方法が提案される。

能障害患者で使用禁忌）と同様、腎障害の影響を受エ）カルバマゼピン

ける（パリペリドンがリスペリドンの代謝物であり、そのクリアランスが腎クリアランスに依存しているため）。

心疾患：カルバマゼピンの副作用としてうっ血性心アリピプラゾール（持効性注射剤を含む）は肝障不全があり、さらに心不全では、カルバマゼピンの遊害・腎障害の影響を受けにくい。

離形分率が高くなる可能性があるため注意が必要でルラシドンは、肝障害が重症化するほど血中濃度がある。
炎症性疾患：ステロイド系薬は、カルバマゼピンの血上がるため、投与量の調節が必要である。ルラシドン

中濃度を高める可能性がある。ステロイド系薬の方は、は、腎障害が重症化するほど血中濃度が上昇するた

カルバマゼピンと併用すると血中濃度が低くなる可能

め、血清クレアチニンやクレアチニンクリアランスに応性がある。

じた投与量の調節が必要である。

悪性腫瘍：イホスファミド、シクロフォスファミド、タモ
キシフェンなどは、カルバマゼピンによって効果が高ま③一般的に、女性の方が男性に比べて 1.5～1.7 倍、り、副作用が出やすくなる可能性がある。ステロイド系

薬の副作用の被害を受けやすく、副作用で入院した

薬、ビンカアルカロイド系抗悪性腫瘍薬（ビンクリスチ

患者の 57％が女性であったという報告もある。女性

ン、ビノレルビン、ビンデシンなど）は、カルバマゼピンとに出現しやすい副作用は、薬の薬理作用に関連したの併用で血中濃度が低下する可能性がある。

予想がつきやすいものであるが、女性は男性に比べて排尿障害、緑内障、認知症に関して、カルバマゼピン

処方量が少ないにもかかわらず、その薬物動態学的が症状を悪化させる可能性がある。

特徴によって、体重補正しても男性に比べて血中濃度が高いことが報告されている。特に、女性はバルプロ
酸 お よ び ラ モ ト リ ギ ン の 主 な 代 謝 酵 素 uridine

Ｂ．第２世代抗精神病薬

diphosphate glucuronosyltransferase （UGT）

クエチアピンは肝機能障害で血中濃度が上がりやの活性が男性に比べて低い。

すい。

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CQ 7-7 複数の薬剤を併用するときには、どのようなことに注意したらよいのか【要約】① 双極性障害の治療を行う上で複数の薬剤を使用することがあるが、その場合は有効性について評価する。
② 複数の双極性障害治療薬を併用するときには、薬物相互作用による有害事象のリスクが高まる可能性について留意する。
③ 双極性障害治療薬以外の医薬品も含めて薬物相互作用に注意する。

【解説】①双極性障害に対して 3 剤以上を使用した場合は、照。ラモトリギンは、アリピプラゾール、オランザピンと服薬アドヒアランスが低下し、寛解達成が低いことがの併用で血中濃度が下がることが報告されている。

指摘されている。本邦における調査では、精神科クリ③表２．を参照。

ニックに通院する患者の 90％は向精神薬を併用しており、患者一人あたり平均 3.6 剤であったと報告され表２に記載のあるもの以外では以下のことに注意ている。したがって、エビデンスに乏しい 3 剤以上の多する。バルプロ酸は、フェニトインなどの遊離形分率を剤併用に関しては、有効な薬がどれか判断し、可能な高める可能性がある。抗凝固薬を服用中の患者にバ限り併用薬の種類を減らす。

ルプロ酸を併用する場合はプロトロンビン時間国際標
準 比 （ Prothrombin

Time-International②向精神薬の種類が多いほど、相互作用のリスクがNormalized Ratio；PT-INR）が 2.0～3.0 になるよ

高まる。向精神薬以外の医薬品の併用時も、薬物相うに調整しておくことが提案される。カルバマゼピンは互作用には注意する。医薬品添付文書上に記載のあワルファリンの血中濃度を下げる可能性があるのでる相互作用を表 1 に示す。

PT-INR をモニタリングすること、フェニトインとの併

表 1 以外にも、リチウムは併用する医薬品、サプリメ用では互いの血中濃度を下げる可能性があるので両ントなどの影響を受けやすい（CQ7-1、CQ7-8 参照）。

薬の血中濃度をモニタリングすることが提案される。

併用による心電図異常については CQ7-4 の表 2 参147

表 1. 医薬品添付文書上に記載のある双極性障害治療薬併用時の相互作用の例
気
分
安
定
薬

リチウム

心電図異常を引き起こす薬（QT 時間延長の危険）（CQ7-4、表 2 参照）
向精神薬（抗精神病薬、抗うつ薬など）（悪性症候群、セロトニン症候群の危険）
利尿薬、非ステロイド系抗炎症薬（リチウム中毒の危険）

バルプロ酸

ラモトリギン参照

ラモトリギン＜ラモトリギンの血中濃度上昇＞バルプロ酸（併用時の投与量調整）、セルトラリン（ラモトリギンのグルクロン酸抱合を阻害する可能性あり）＜ラモトリギンの血中濃度低下＞カルバマゼピン、アリピプラゾール、オランザピン

カルバマゼピン＜カルバマゼピンの血中濃度上昇＞フルボキサミン、クエチアピン、パロキセチン（併用注意）ラモトリギン、オランザピン、アリピプラゾール、リスペリドン、パリペリドン

第
２
世
代
抗
精
神
病
薬

クエチアピン＜クエチアピンの血中濃度低下＞カルバマゼピン

オランザピン＜オランザピンの血中濃度上昇＞フルボキサミン＜オランザピンの血中濃度低下＞カルバマゼピン

リスペリドン＜リスペリドンの血中濃度上昇＞CYP２D6 阻害薬（パロキセチンなど）、CYP３A4阻害薬（ラモトリギンなど）＜リスペリドンの血中濃度低下＞CYP3A4 誘導薬（カルバマゼピンなど）

パリペリドン＜パリペリドンの血中濃度上昇＞バルプロ酸＜パリペリドンの血中濃度低下＞カルバマゼピン

アリピプラゾー＜アリピプラゾールの血中濃度上昇＞CYP2D6 阻害薬（パロキセチンなど）

ル＜アリピプラゾールの血中濃度低下＞CYP3A4 誘導薬（カルバマゼピンなど）

ルラシドン

CYP３A4 阻害薬、CYP3A4 誘導薬

cytochrome P450：CYP148

表 2． 医薬品添付文書上に記載のある双極性障害治療薬とそのほかの医薬品との相互作用の例
気
分
安
定
薬

リチウム

CQ7-1 参照

バルプロ酸

＜バルプロ酸の血中濃度低下＞カルバペネム系抗菌薬、エチニルエストラジオー
ル、フェニトインなど（CQ7-6 参照）

ラモトリギン＜ラモトリギンの血中濃度上昇＞ジクロフェナクナトリウム、セルトラリン、プロベネシ
ド＜ラモトリギンの血中濃度低下＞フェノバルビタール、フェニトイン

カルバマゼピン＜カルバマゼピンの血中濃度上昇＞ベラパミル、ジルチアゼム、シメチジン、オメプラ
ゾール、マクロライド系抗菌薬＜代謝酵素誘導作用による併用薬の血中濃度低下＞ボリコナゾール、タダラフィ
ル、マシテンタン、リルピビリン、ドルテグラビル・リルピビリン、ビクテグラビル・エムトリ
シタビン・テノホビルアラフェナミド、チカグレロル、グラゾプレビル、エルバスビル、ソホ
スブビル・ベルパタスビル、ワルファリンカリウム、アセトアミノフェン

第
２
世
代
抗
精
神
病
薬

クエチアピン＜クエチアピンの血中濃度上昇＞
CYP３A4 阻害薬（アゾール系抗真菌薬、マクロライド系抗菌薬など）＜クエチアピンの血中濃度低下＞CYP3A4 誘導薬（フェニトインなど）

オランザピン

記載なし

リスペリドン＜リスペリドンの血中濃度上昇＞CYP２D6 阻害薬、CYP３A4 阻害薬（アゾール系（適応外）

抗真菌薬、マクロライド系抗菌薬など）＜リスペリドンの血中濃度低下＞CYP3A4 誘導薬（フェニトインなど）

アリピプラゾー＜アリピプラゾールの血中濃度上昇＞CYP３A4 阻害薬（アゾール系抗真菌薬、マル

クロライド系抗菌薬など）、CYP２D6 阻害薬＜アリピプラゾールの血中濃度低下＞CYP3A4 誘導薬（フェニトインなど）

ルラシドン＜ルラシドンの血中濃上昇＞CYP３A4 阻害薬（アゾール系抗真菌薬、HIV プロテ
アーゼ阻害薬、マクロライド系抗菌薬など）＜ルラシドンの血中濃度低下＞CYP3A4 誘導薬（フェニトイン、リファンピシンなど）【文献】
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CQ 7-8 嗜好品、サプリメント、食品などにも注意が必要か【要約】① 食品、飲料、嗜好品やサプリメントの中にも副作用のリスクを高めるものがある。
② アルコールは向精神薬の鎮静作用および筋弛緩作用を増強する。
③ カフェインは向精神薬と互いに副作用を強めることがある。
④ タバコ、セント・ジョーンズ・ワートは向精神薬の血中濃度を低くする可能性がある。
⑤ グレープフルーツは向精神薬の血中濃度を高める可能性がある。
⑥ リスペリドン内用液、アリピプラゾール内用液と茶葉抽出飲料と混合すると不溶性の沈殿を生じることが報告されている。

【解説】①患者の嗜好品、サプリメントと医療用医薬品との併④タバコを吸うとオランザピンなどの CYP1A2 を基

用率は、53%であったという報告や単科精神科病院

質とする薬の血中濃度が低くなる可能性がある。

の外来において向精神薬とカフェイン、アルコール、サセント・ジョーンズ・ワート（SJW）はモノアミン酸化酵

プリメントのいずれかを併用していた患者は 49%であ素阻害作用があるため、抗うつ薬との併用で効果がったとの報告があり、向精神薬との相互作用に注意す予想以上に強く出現する可能性がある。SJW はカルることが提案される。双極性障害治療薬と医薬品以

バマゼピンなどの併用薬の血中濃度を低下させる可外の薬物との相互作用の例（症例報告など含む）を能性がある。

表 1 に示す。
⑤グレープフルーツは、小腸における薬の吸収を増加②アルコールは向精神薬の鎮静作用および筋弛緩作

させ 27）、肝臓における代謝を低下させるため、カルバ用を増強することに加え、薬物動態学的相互作用もマゼピン、ベンゾジアゼピンなどの向精神薬との併用あり、向精神薬の使用中は、原則控える。

を避けるよう指導することが提案される。

③カフェインは、リチウムの血中濃度を低下させ、離脱⑥リスペリドン内用液、アリピプラゾール内用液は茶により血中濃度を上昇させることがある。フルボキサミ

葉抽出飲料（紅茶、烏龍茶、日本茶、玄米茶など）およンはカフェインの作用を強める可能性がある。（表１）

びコーラなどと混合すると不溶性の沈殿を生じて含量が低下することが報告されている。

151

表. 双極性障害治療薬と医薬品以外の薬物との相互作用の例（症例報告など含む）
医薬品

相互作用（例）リチウム＜リチウムの血中濃度上昇＞アルコール、カフェインの離脱＜リチウムの血中濃度低下＞カフェイン、サイリウム<機序不明＞イノシトールおよびアセチル-L-カルニチン併用で躁状態

バルプロ酸<血中濃度低下＞
キトサン（ダイエット食品 ）ガルシニア・カンボジア（ゴラカ）、カルシウム、クロム、カリウム含有サプリメント
エナジードリンク（フラボノイド含有植物、レンゲ根エキス、エゾウコギ根エキス、イワベンケイ
根、チョウセンゴミシ果実、高麗人参、柑橘系バイオフラボノイド含有）
イチョウを含むサプリメント

ラモトリギン

朝鮮人参との併用で好酸球増加と全身症状を伴う薬疹 (DRESS 症候群)
ラットで、ガラナ抽出物と同時摂取すると、ラモトリギンの 24 時間の曲線下面積（AUC）を低下させ、平均滞留時間を延長させた

カルバマゼ＜カルバマゼピンの血中濃度上昇＞

ピングレープフルーツジュース、黒コショウ、レスベラトロール（ポリフェノールの一種）、バコパモニエ
ラ（ラット）、ザクロジュース（ラット）、スターフルーツ（ゴレンシ）（ラット）＜カルバマゼピンの血中濃度低下＞
セント・ジョーンズ・ワート、サイリウム種皮

リスペリドン

イチョウ葉エキスを 2 週間摂取したところ、疼痛を伴う 4 時間の持続勃起

（適応外）

【文献】
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drug

153

利益相反情報について
日本医学会 診療ガイドライン策定参加資格基準ガイダンス（2017 年 3 月）の CPG 策定にかかる参加者の COI 自己申告書（2019, 2020, 2021 年）に基づき作成。
A-1 顧 A-2 株 A-3 特許使 A-4 講演料
問
保有・ 用料利益1

渡邊 衡一郎

大日本住友製薬日本イーライリリー
大塚製薬
ヤンセンファーマ
ファイザー
武田薬品工業
ルンドベックジャパン
エーザイ
田辺三菱製薬2加藤 忠史

大日本住友製薬
大塚製薬
武田薬品工業3

松尾 幸治

共和薬品工業
Meiji Seika ファルマ
大塚製薬
大日本住友製薬

4

上村 永

5

岡井 公志

6

下出 崇輝

7

小笠原 一能

8

小林 正人

9

近藤 怜苑

10

高原 正明

A-5 原稿料

A-6 研究費

A-7 寄附金

大日本住友製薬日本イーライリリー
武田薬品工業

ファイザー

エーザイ
大日本住友製薬武田薬品

A-8 寄附講座

A-9 そ B-1 顧 B-2 株 B-3 特 C-1 研究 C-2 寄附の他
問保有・利 許使用 費
金
益料

団体名)愛知県
講座名)精神医療学寄附講座期間)継続的

大日本
住友製
薬

大日本住友製 エーザイ
薬

塩野義製薬
エーザイ

エーザイ 大塚製薬
大日本住 大日本住友製薬
友製薬

エーザイ 大塚製薬
大日本住 大日本住
友製薬
友製薬

154

A-1 顧 A-2 株 A-3 特許使 A-4 講演料
問
保有・ 用料
利益
11

本村 啓介

12

三浦 智史

13

田中 輝明

14

仲唐 安哉

15

豊島 邦義

16

仁王 進太郎

17

多田 光宏

18

宗 未来

19

酒井 佳永

20

佐藤 純

21

北川 信樹

22

中川 敦夫

持田製薬
大日本住友製薬
田辺三菱製薬
MSD
大塚製薬
吉富薬品

23

根本 清貴

大塚製薬
日本イーライリリー

24

渡邉 央美

25

菊地 紗耶

A-5 原稿料

A-6 研究費

A-7 寄附金

A-8 寄附講座

A-9 そ B-1 顧 B-2 株 B-3 特 C-1 研究 C-2 寄附の他
問保有・利 許使用 費
金
益
料

エーザイ

大塚製薬
大日本住友製薬

第一三共

155

A-1 顧 A-2 株 A-3 特許使 A-4 講演料
問
保有・ 用料
利益
26

伊藤 賢伸

27

安田 貴昭

28

鈴木 映二

29

山田 和男

30

薄井 健介

32

渡辺 範雄

33

加藤 正樹

大日本住友製薬
大塚製薬
Meiji Seika ファルマ
武田薬品工業
ルンドベック・ジャパン

34

伊賀 淳一

大塚製薬
持田製薬
武田薬品工業
大日本住友製薬
Meiji Seika ファルマ

35

田近 亜蘭

36

堀 輝

日本イーライリリー
大日本住友製薬
大塚製薬
ヤンセンファーマ
武田薬品工業

37

越川 陽介

大塚製薬
Meiji Seika ファルマ
武田製薬

A-5 原稿料

A-6 研究費

A-7 寄附金

Meiji Seika ファルマ
吉富薬品
大日本住友製薬
武田薬品工業
ヴィアトリス製薬
エーザイ
田辺三菱製薬

塩野義製薬
エーザイ
吉富薬品

156

A-8 寄附講座

A-9 そ B-1 顧 B-2 株 B-3 特 C-1 研究 C-2 寄附の他
問保有・利 許使用 費
金
益料

A-1 顧 A-2 株 A-3 特許使 A-4 講演料
問
保有・ 用料利益

A-5 原稿料

A-6 研究費

A-7 寄附金38

高江洲 義和エーザイ
武田薬品工業
MSD
大塚製薬
大日本住友製薬

39

戸田 裕之

40

鈴木 正泰

エーザイ
Meiji Seika ファルマ
MSD
ヴィアトリス製薬
大塚製薬

エーザイ

41

竹島 正浩

第一三共

エーザイ

42

江崎 悠一

43

内海 智博

44

青木 裕見

45

小笠原 正弥

46

吉田 和生

47

五十嵐 俊

48

朴 秀賢

49

丸木 拓

50

金子 宜之

51

金沢 徹文

52

今津 伸一

53

西澤 由貴

PST

大日本住友製薬

大塚製薬
エーザイ

大塚製薬
エーザイ
大日本住友製薬

ゴールドマンサックス
若手医師長期海外留学支援奨学金157

A-8 寄附講座

A-9 そ B-1 顧 B-2 株 B-3 特 C-1 研究 C-2 寄附の他
問保有・利 許使用 費
金
益料

A-1 顧 A-2 株 A-3 特許使 A-4 講演料
問
保有・ 用料利益
54

松井 茉莉江

55

藤原 祐大

56

岸 太郎

57

松田 勇紀

58

佐久間 健二59

波多野 正和

60

橋本 保彦

61

江角 悟

62

三浦 至

63

三宅 誕実

64

患者家族(男性)

65

窪田 信子

66

堀 明弘

67

髙橋 清美

68

佐藤 純

69

沼 初枝

A-5 原稿料

A-6 研究費

大日本住友製薬
大塚製薬
ヤンセンファーマ
Meiji Seika ファルマ
エーザイ
第一三共
共和薬品工業
武田薬品工業A-7 寄附金

A-8 寄附講座

A-9 そ B-1 顧 B-2 株 B-3 特 C-1 研究 C-2 寄附の他
問保有・利 許使用 費
金
益
料

大塚製薬
大日本住
友製薬

大塚製薬
大日本住
友製薬

大日本住友製薬
大塚製薬

一般財団
法人 新田
目病院

大塚製薬

158

A-1 顧 A-2 株 A-3 特許使 A-4 講演料
問
保有・ 用料
利益
70

岡田 佳詠

71

黒沢 雅広

72

谷藤 弘淳

73

緒方 治彦

A-5 原稿料

A-6 研究費

A-7 寄附金

A-8 寄附講座

A-9 そ B-1 顧 B-2 株 B-3 特 C-1 研究 C-2 寄附の他
問保有・利 許使用 費
金
益料

A：自己申告者自身の申告事項（策定する CPG 内容に関係する企業や営利団体との COI 状態）
B：申告者の配偶者，一親等親族，または収入・財産的利益を共有する者の申告事項
C：申告者の所属する組織・部門（研究機関，病院，学部またはセンターなど）の長に関する申告事項（申告者が組織・部門の長と共同研究者，分担研究者の立場にある場合に該当する）

159