（様式第１号）
第令和６年

月号
日

公益財団法人 中国残留孤児援護基金
理事長
炭谷
茂殿

申請者

住所

名 称代表者



令和６年度団体助成金交付申請書
貴基金の「中国残留邦人等支援団体が実施する事業に対する助成事業」による助成金の交付を受けたいので、必要書類を添えて下記のとおり申請いたしま
す。
記
１事

業

名

２

事業費総額円

３

交付申請額円

４

助成金を必要とする理由

（様式第１号-２）
申請時提出種類(1) 団体助成金交付申請書（様式第１号）(2) 助成事業経費算出内訳（様式第２号）(3) 助成金申請事業計画概要（様式第３号）(4) 定款、寄附行為又は団体の規約(5) 役員名簿(6) 団体の事業概況説明書(7) 最近の決算期における事業報告書及び財務諸表(8) 申請事業実施年度の予算書(9) 令和６年度に貴団体が国又は地方自治体の委託、或いは補助を受けて行う事業があれば、金額の大小にかかわらず、そのことが判る資料(10) 今年度申請する事業が、国又は地方自治体の委託、或いは補助を受けていないことを申し立てる旨のもの（任意の様式で可）(11) 連絡先登録票(12）団体助成申請者用同意書(13）その他指示する書類（指示があった場合）

（様式第２号）
助成事業経費算出内訳
１ 事業の実施計画(１)助成事業名(２)助成事業の実施内容(３)助成事業の開催予定日等

２ 事業経費算出内訳書
助成対象事業

費目

金額

算出内訳

帰国者等に対する 教材費円

日本語教育に関す 消耗品費

円

る事業

図書費

円

教室借上料

円

講師謝金

円

講師等交通費円

小 計円

帰国者等に対する 会場借料円

生活・就職相談等に 相談員謝金

円

関する事業

円

相談員等交通費

小 計
その他、帰国者等の円墓地管理関係費円

自立の促進及び福祉の向上を図ることを目的とする事業
小 計円

合 計円

記載

例

１ 事業の実施計画（１）助成事業名
陽だまり日本語教室 ← 教室の名称等事業の名称を記入（２）助成事業の実施内容
日本語教室の開催及び生活相談の実施 ← 実施する事業内容を簡潔に記入（３）助成事業の開催予定日等 ← 事業毎に開催日、時間、開催場所、受講予定者数等が分かるように記載するか資料を添付すること

日本語教室 □□公民館で毎週木曜日13:00～15:00実施 １回２時間（年間２５回 講師１名､受講者２０名）
生活相談□□公民館で毎月１回第１日曜日13:00から17:00実施 １回４時間（年間１２回 相談員２名）
２ 事業経費算出内訳書 団体全体の事業経費ではなく、申請する事業にかかる経費を記入すること
助成対象事業費目金額

算出内訳

帰国者等に対する 教材費

６０，０００円 教材購入 1,500 円×20 人

日本語教育に関す 消耗品費

５，５００円 コピー用紙等る事業

図書費

５，０００円 講師用参考書

教室借上料

２０，０００円 □□公民館使用料 800 円×25 回講師謝金

３７，５００円 1,500 円×25 回

講師等交通費２２，０００円 880 円×25 回

小 計

１５０，０００円

帰国者等に対する 会場借料

１９，２００円 □□公民館使用料 1,600 円×12 回

生活・就職相談等に 相談員謝金

３６，０００円 1,500 円×2 人×12 回

関する事業

２５，５６０円 880 円×12 回/1,250 円×12 回

相談員等交通費

小 計

８０，７６０円

その他、帰国者等の自立の促進及び福 墓地管理関係費
祉の向上を図ること０円を目的とする事業
合 計

２３０，７６０円

１枚に収まらない場合は事業経費算出内訳書を別紙にすること

（様式第３号）
令和６年度 助成金申請事業計画概要
事 業 名

団体設立年月日

申請番号

助成金申請額事業の目的概要

助成金決定額

意見欄

団体名

代表者氏名

団体住所

現在の事業概要

事業経費の内訳概要※申請番号、助成金決定額、意見欄については事務局使用欄のため記入しないこと

（様式第４号）
第令和６年

公益財団法人理事長号
月日

中国残留孤児援護基金
炭谷

申請者

茂殿

住所

名

称

代表者

請

書

本会が貴基金の「中国残留邦人等支援団体が実施する事業に対する助成事業」による助成金の交付を受けて次の事業を実施するにあたっては、貴基金の団体助成金申請要領に定められた助成金の交付の方法及び使途等について所要の事項を遵守いたします。また、申請にあたり提出した書類等に一切の虚偽はありません。

記

事業 名

（様式第５号）
第令和６年
公益財団法人理事長

号
月日

中国残留孤児援護基金
炭谷

茂殿
申請者

住所

名

称

代表者



令和６年度団体助成金請求書
標記について、貴基金の団体助成金交付決定通知に基づき、下記のとおり助成金の支出を請求します。
記
１

団体助成金額

２

振込円

先

金融機関名

銀行

ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ
口座名義

口座番号

普通預金No．

※口座名義に代表者名が含まれる場合は代表者名まで記入してください。
口座名義には必ずフリガナを振ってください。
通帳の裏面等の口座番号名義等が確認できるコピーを添付して下さい。

支店

（様式第６号）
第令和号
年月

公益財団法人 中国残留孤児援護基金
理事長

炭 谷茂

殿

報告者 住 所名 称代表者



令和６年度「」事業完了報告書

標記について、下記のとおり事業が完了したので報告します。
記
１ 事業名

２ 事業の実施内容

３ 事業の実施経過日

４ 事業の収支決算の内訳
科目
予算

上記のうち交付した助成金の使途
科目助成金交付額決算

助成金に係る決算

決算の内訳

備考

記載

例

令和６年度「陽だまり日本語教室」事業完了報告書
標記について、下記のとおり事業が完了したので報告します。
記
１ 事業名「陽だまり日本語教室」 ← 団体として使用している名称
２ 事業の実施内容
日本語教室の開催及び生活相談の実施 ← 実施した事業内容を簡潔に記入
３ 事業の実施経過 ← 事業毎に開催日、時間、開催場所、受講予定者数等が分かるように記載するか資料を添付すること① 日本語教室 □□公民館で毎週木曜日実施 １回２時間（年間５０回 講師１名､受講者１５名）② 生活相談□□公民館で毎月１回日曜日実施１回４時間（年間１２回 相談員１名､相談者延べ５５名）

４ 事業の収支決算の内訳 ※事業に要した全ての支出額を記載すること
助成金の対象外の経費の頭に△印をつけること。

科目

予算

決算

日本語教室
教材費
図書費
消耗品費
教室借上料
△光熱水費
講師謝金
交通費
△備品費

466,000円
48,00010,0008,000
25,000120,000
150,000
75,00030,000416,600円
48,0005,000
5,600
25,000108,000
150,000
75,000
0

生活相談事業
会場借料
相談員謝金
交通費

120,000円
12,00072,00036,00066,000円
12,00036,00018,000

決算の内訳@3,000×16人
参考書等の購入＠2,0001冊＠3,000円1冊@350×16人@500×50回(公民館で開催)@9,000×12月@3,000×50回@1,500×50回@1,000×12回(公民館で開催)@3,000×12回×1人@1,500×12回×1人↑※既存の決算書を添付し、「別紙決算書のとおり」としても可。〈続く〉

上記のうち交付した助成金の使途
科目
助成金交付額 助成金に係る決算
日本語教室
教材費
図書費
消耗品費
教室借上料
講師謝金
講師交通費

150,000円
60,0005,000
5,500
20,00037,50022,000308,600円
48,0005,000
5,600
25,000150,000
75,000▲158,600円

備考※当該事業の決算額が助成金交付額を上回った場合、差額の158,600円は団体が負担すること。

※当該事業の決算額が助成金

生活相談事業
会場借料
相談員謝金
相談員交通費100,000円12,000
52,00036,00066,000円
12,00036,00018,00034,000円

交付額を下回った場合、差額の34,000円を援護基金へ返還すること。

返納額34,000円※生活相談事業に係る助成金※助成金交付決定が34,000円余った場合でも、通知書の額を記載その34,000円を他の事業費すること。

（この場合は日本語教室）に流用や補填をしてはならない。
(注意)返納額があれば備考欄に明記すること※既存の決算書等で助成金の支出内訳が分かる場合は、「別紙決算書のとおり」として既存の決算書等の添付でも可。

（JIS Q15001:2017）
PF-109

申請者用同意書

団体助成申請者用同意書
公益財団法人中国残留孤児援護基金
１．個人情報の適切な保護と管理者
当法人は、次の者を個人情報の保護管理者として任命し、申請者の個人情報を適切かつ安全に管理し、個人情報の漏えい、滅失又はき損を防止する保護策を講じています。
公益財団法人中国残留孤児援護基金
個人情報保護管理者：常務理事
TEL: 03-6667-0552

２．個人情報の利用目的
申請者の個人情報は、当法人の団体助成事業の実施（書類審査、申請者への連絡等）のために利用いたします。

3．個人情報の第三者提供
当法人は、法令に定める場合を除き、事前に本人の同意を得ることなく、個人情報を第三者に提供することはありません。

4．個人情報の委託
当法人の業務の全部または一部を外部に業務委託する際、当法人は、個人情報を適切に保護できる管理体制を敷き実行していることを条件として委託先を厳選したうえで、機密保持契約を委託先と締結し、申請者の個人情報を厳密に管理しています。

5．個人情報を提供されることの任意性について
申請者ご自身の個人情報を当法人に提供されるか否かは、申請者のご判断によりますが、必要な情報をご提供されない場合には、団体助成事業の実施において不利益を蒙る可能性がありますので予めご了承ください。

6．提出資料の返却
団体助成の対象とならなかった場合、提出していただいた資料は、当法人「個人情報保護規程」に従い、適切に廃棄させていただ
きます。

7．申請者からの使用停止、削除等の申込みへの対応
申請者は、当法人に対してご自身の個人情報の開示等（利用目的の通知、開示、内容の訂正・追加・削除、利用の停止、第三者への提供の停止、消去）に関して、当法人問合わせ窓口に申し出ることができます。その際、当法人はご本人を確認させていただいたうえで、合理的な期間内に対応いたします。
なお、個人情報に関する当法人問合わせ先は、次の通りです。
公益財団法人中国残留孤児援護基金
個人情報保護管理者：常務理事〒〒103-0002東京都中央区日本橋馬喰町１丁目６番８号 Imas Works Bakurocho ４階
TEL: 03-6667-0552

私は、上記の内容を理解したうえで同意致します。

団体名

年

氏名

月日

（自署）

連絡先登録票申請者（代表者）と実務担当者が異なる等の原因で、当基金からの連絡がつかない場合があります。助成金の審査等に影響が出る場合もありますので、貴団体の連絡先及び、当基金から確実に連絡がつく担当者の連絡先を下記に記入のうえ提出してください。

団体名：
代表者氏名
団体住所
団体 TEL
団体 FAX
団体 mail
担当者氏名
担当者住所
担当者 TEL
担当者 FAX
担当者携帯 TEL
担当者 mail※ご提供いただいた個人情報は「（公財）中国残留孤児援護基金 個人情報保護方針」に基づき、適切に管理いたします。