申 請 日 西暦 20年月日

事業者

登録

申請書

登 録 事 業 者 番 号
登録完了日20年月日

事業者登録を以下のとおり申請します。
申請者区分

既取引事業者（他のサービスで届出・登録済の事業者）⇒ Ａの項目はすべてご記入ください。
● 既取引事業者の場合、Ｂの項目は既に他のサービスにおいて届出・登録されている内容に従います。変更があった場合は、最新の情報をご記入ください。

■ 申請者
届 出 ・ 登 録
事 業 者 番 号組

登録センターコード

登録センター名

支店・営業所名

募集店コード

募集店名

支店・営業所名

受付センターコード

受付センター名

支店・営業所名

新規取引事業者 ⇒ Ａ・Ｂの項目はすべてご記入ください。

※ 新規取引事業者は記入不要です。

織

個人事業主

「保険利用前の手続（事業者登録）のご案内」に記載する「欠格事由」に該当しません。
審査の結果、登録が承認された場合、住宅あんしん保証および一般社団法人住宅瑕疵担保責任保険協会のホームページに事業者名、連絡先、保険の付保実績等が公表されることに承諾します。
また、事業者届出料の支払および個人情報の取扱いに同意します。

その他■ 申請内容（申請する保険種目にチェックの上、保険種目に応じてご申告ください。）「あんしんリフォーム工事瑕疵保険」の事業者登録を申請します。
建設業許可あり
建設業

許可

リ印

Ａ 工(ＴＦＥ
Ａ

Ｌ

－

Ｘ

元

請の役
資－

職格

20

事業年度（直近3事業年度）

フ ォ ー事実ム
績 完成工事高（税込）

み)

－

－員者

年度

住所

都道府県

Ｂ

年度

20

年度

百万円

百万円

受注件数

件

件

件

一級建築士

名 二級建築士

名名名の木造建築士
数

一級建築基準適合判定資格者※ リフォーム工事の実績がない場合、または役員もしくは職員に対象者がいない場合は「0」をご記入ください。
※ 住宅あんしん保証が定める認定リフォーム団体の認定リフォーム団体名

－20

百万円

フリガナ

〒無

※ 「建設業許可あり」の事業者は、以下「リフォーム工事実績」と「役職員の資格者数」は記載不要です。

フリガナ

Ａ 事 業 者 名

建設業許可なし
有添付の許可証の有効期間以前からの許可の保有

会員の場合はご記入ください。

「あんしん大規模修繕工事瑕疵保険」の事業者登録を申請します。
A 建 設 業 許 可 ■ホームページア ド レ スメ ー ル ア ド レ ス

建設業許可あり（建設業許可がない場合は、登録できません。）

添付の許可証の有効期間以前からの許可の保有

認定大規模修繕工事団体
名

@

（※）

有無

※ 住宅あんしん保証が定める認定大規模修繕工事団
体の会員の場合はご記入ください。

※ 住宅あんしん保証のホームページへの掲載を希望する場合は、ご記入ください。

「あんしん既存住宅売買瑕疵保険」■ 代表者「あんしん既存住宅個人間売買瑕疵保険（仲介事業者コース）」

フリガナ

氏

A 宅地建物取引業免許 ■ 宅地建物取引業免許あり（宅地建物取引業免許がない場合は、登録できません。）

名

Ｂ役

職団

名

体

※ 住宅あんしん保証が定める団体の会員の場合はご名記入ください。

「あんしん既存住宅個人間売買瑕疵保険（検査事業者コース）」の事業者登録を申請します。

■ 担当者■ 事業者情報申告書のとおり

フリガナ氏の事業者登録を申請します。

名部課

名

ＦＡ

Ｘ

A 事 業 者 情 報 ※ 本帳票３枚目の「事業者情報申告書 あんしん既存住宅個人間売買瑕疵保険（検査事業者コース用）」をご記入のうえ、あわせてご提出ください。

ＢＴ

Ｅ

Ｌ－－－－

【ご注意】・ 申告に虚偽の記載があった場合、事業者登録を取り消すことがあります。
・ 申告内容に疑義が生じた場合、根拠資料の提出等を求めることがあります。

■ あんしんWebシステム

・ 添付書類は本帳票２枚目をご確認ください。

あんしんWebシステムへログインするためのID及びパスワードの管理について、以下の事項を遵守することに同意し申し込みます。

Ｂ

１． 管理者が追加ユーザーのID発行管理を行うこと
２． 管理者がログインID等の管理責任を負うこと
３． 本サービスの利用、及びログインID等の管理の結果については、申込みをした事業者が責任を負うこと希望する

・ 複数の保険種目を登録される場合、事業者登録料は各々お支払いただきます。
登録センター記入欄

募集店記入欄

受付センター記入欄

団体確認欄

備考

受領者
氏名

管 理 者 氏 名

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
希望しない

＠受領日

年

月日

年

月日

年月日

X-001-2404-3 （1/3）

★ 事業者登録申請にあたり本紙の提出は不要です。

事業者登録申請

提出書

類

一覧

①あんしんリフォーム工事瑕疵保険
すべての事業者

事業者登録申請書（本帳票１枚目）

建設業許可を受けている場合

建設業許可証の写し（有効期間内のもの）

新規取引事業者の場合

預金口座振替依頼書（※）

住宅あんしん保証が定める認定リフォーム団体の会員の場合

認定リフォーム団体に加盟していることを証する書類（団体会員証等の写し）②あんしん大規模修繕工事瑕疵保険
すべての事業者

事業者登録申請書（本帳票１枚目）
建設業許可証の写し（有効期間内のもの）

新規取引事業者の場合

預金口座振替依頼書（※）

住宅あんしん保証が定める認定大規模修繕工事団体の会員の場合

認定大規模修繕工事団体に加盟していることを証する書類（団体会員証等の写し）③あんしん既存住宅売買瑕疵保険・あんしん既存住宅個人間売買瑕疵保険（仲介事業者コース）
すべての事業者
新規取引事業者の場合事業者登録申請書（本帳票１枚目）
宅地建物取引業免許証の写し（有効期間内のもの）
預金口座振替依頼書（※）④あんしん既存住宅個人間売買瑕疵保険（検査事業者コース）
事業者登録申請書（本帳票１枚目）

すべての事業者

以下のいずれかに該当することを証する資料（有効期間内のもの）
・建設業許可・住宅性能評価機関登録
・確認検査機関指定
・建築士事務所登録
事業者情報申告書

新規取引事業者の場合

あんしん既存住宅個人間売買瑕疵保険（検査事業者コース）用（本帳票3枚目）

預金口座振替依頼書（※）※ 事業者登録料は登録完了日に基づき、月末締め翌月27日（金融機関休業日の場合は翌営業日）に口座振替にて領収いたします（登録完了日の翌月に請求書を送付いたします。）。

既取引事業者の場合は既に他のサービスにおいて届出・登録されている預金口座より口座振替にて領収いたします。
なお、登録完了日によっては、振替手続き完了までは現金振込にてお支払いいただくよう請求いたしますので予めご了承ください。

X-001-2404-3 （2/3）

記 入 日 西暦 20年

月日

事

業者

情報

申告書

あんしん既存住宅個人間売買瑕疵保険（検査事業者コース）用
あんしん既存住宅個人間売買瑕疵保険（検査事業者コース）事業者登録申請にあたり、以下のとおり申告します。

事

業者

名

ご 担 当 者 氏 名
以下は、あんしん既存住宅個人間売買瑕疵保険（検査事業者コース）のご利用にあたり、検査および保証を適切に提供することができることを確認することを目的として、新規事業者登録申請者にご申告いただくものです。要件をご確認いただき、要件を充足している場合はチェック欄にチェックしていただくようお願いします。
ご不明な点等がございましたら、住宅あんしん保証 不動産事業部までお問い合わせください。

項目

要件

（1）

事業者が以下のいずれかに該当すること。
①登録住宅性能評価機関②指定確認検査機関③建築士事務所

確認方法
事業者登録申請時に左記の資格を有することを証する最新の資料をご提出いただきます。

検査員が以下のいずれかに該当すること。
①一級建築士（2）②二級建築士格③木造建築士資

チェック欄

以下は、事業者登録の要件に関する事項を事業者登録申請者にご申告いただくものです。すべての項目について最新の情報を正確にご申告ください。
なお 申告に虚偽の記載があった場合、事業者登録を取り消すことがあります。また、申告内容に疑義が生じた場合、根拠資料の提出等を求めることがあります。
一級

建築士

名

左記のうち既存住宅状況調査技術者の数名

二級

建

築士

名

左記のうち既存住宅状況調査技術者の数名

瑕 疵 保 証
検 査 員 数木造

建築士

名

左記のうち既存住宅状況調査技術者の数名

名

一適級 建 築 基
合 判 定 資 格

準者

（建）

築士

を除

く

基本構造部分（※）についての検査実績（直近１年間）

件※構造耐力上主要な部分および雨水の浸入を防止する部分

検査員が既存住宅状況調査技術者の資格を取（3） 得していること、または取得予定があること。
左記の検査実績の対象となる主な検査には以
検登録前の1年以内に、事業者が定める検査基 下のものがあります。
査（4） 準に基づき、基本構造部分についての検査実①中古住宅フラット適合証明
実績が3件以上あること。
②耐震診断
績③住宅診断（5）

適正な検査業務を実施できる組織体制が整っ 検査員が在籍しており、検査業務を安定的にていること。
実施することができることを確認します。

（6）

検査員の能力を維持・向上できる教育体制が 事業者が設ける検査マニュアルまたは、手順整っていること。
書があることをご確認ください。

組織

個人情報の取扱い、不適切な行為を行った検個人情報保護等に関する内規等があることを（7） 査員に対する懲戒に関する内規等が整っていご確認ください。
ること。
担当の保険募集人から説明を受けていただ
あんしん既存住宅個人間売買瑕疵保険(検査事
そき、併せてあんしん既存住宅個人間売買瑕疵
業者コース)の商品内容等の保証の提供にあの （8） たって必要な事項が関係者に共有されている 保険(検査事業者コース）のパンフレットおよび別紙「事故発生時の流れ」をご確認くださ
他
こと。
い。

（お問い合わせ先）
株式会社住宅あんしん保証
TEL：03-6824-9440

住宅あんしん保証

不動産事業部E-mail：kizon@j-anshin.co.jp

確認欄

X-001-2404-3 （3/3）