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燕市・弥彦村在宅療養パンフレット Vol.2

考えてみませんか？在宅療養

燕市・弥彦村・燕市医師会

我が家に帰りたかった おばあちゃん
うちのおばあちゃんは、いつも元気で、朝早くから畑へ行き、新鮮な野菜を作っていました。おばあちゃんの野菜を使った肉じゃがが、わたしは大好きでした。
９０歳を過ぎた冬、おばあちゃんは布団で寝ていることが多くなりました
が、私が声をかけるといつもの笑顔を見せてくれました。しばらくすると、おばあちゃんは徐々に食欲もなくなり、日に日に元気がなくなっていきました。
わたしたちは、心配になりおばあちゃんを、かかりつけのお医者さんに連れて行きました。お医者さんは、「いつもより少し血圧は低いが、大したことはない。年だからな。」と言われました。「でも、家ではほとんど食べません。どこか悪いのでは…。」と話し、「そうかなぁ。軽い脱水だと思うから、少し入院してみますか。」と言われ、紹介状を書いていただきました。
わたしたちは、「良かった。これで、おばあちゃんも安心。」と思いました。
病院で点滴をしているおばあちゃんは、少し元気が出てきたようにみえました。
しかし、おばあちゃんは、「オレ、やっぱ家がいいの〜」と病院のベッドの天井をみながらポツリと言いました。おばあちゃんは、家に帰りたかったのです。
わたしは、思いました。入院して安心したのは、おばあちゃんではなく、私たち家族だったのです。
家にいて、日に日に弱々しくなっていくおばあちゃん。何かあったらと思うと、怖かったのです。このような状態で帰ってきても困ると思ったのです。

入院中のおばあちゃんは目や耳が悪いためテレビを見ません。お家に居ればひ孫がいて賑やかな声が聞こえてきていますが、病院ではたまにしかひ孫に会えません。
ある夜遅くのこと。病院からの連絡を受け、急いで病院に駆けつけました。
ベッドの側には、心電図のモニターがあり、おばあちゃんが天国に旅立ったことを伝えていました。
おばあちゃんは、あんなに家が好きだったのに、病院のベッドで逝ってしまったなんて。
わたしは、どうすればよかったのだろう・・・。
それから３年。
うちへ帰りたいと望むなら、家で安心して過ごせること。
最期まで家にいたいと願うなら、自宅での看取りもできること。
あの時のわたしは、知らなかったのです。
『在宅医療』
そのことを知っていたならば、もう少し違った最期があったのかもしれません。人生の最期に、正解があるとは思いませんが、みなさんに私が見つけた答えを知っていただきたいのです。
（内容はある体験をもとに構成しなおしたものです。）

はじめに年をとっても、病気になっても、障がいがあっても、住み慣れた我が家や地域で暮らすざいたくりょうようことを在宅療養といいます。在宅療養のためには、介護と医療の両方を考えていく必要がありますが、「在宅医療」という選択肢があることをご存知ですか？
在宅医療とは、医師や歯科医師、薬剤師、看護師などの専門職がご自宅などを訪問し、診療や治療・処置などを行い、安心した生活が送れるように医療面の支援を行うことです。

このパンフレットは、みなさんがご自宅などでの療養について考えるときに、理解しておいていただきたい【在宅医療】について、いくつかまとめたものです。

もくじかかりつけ医をもちましょう ・・・・・・・・・・・・・ １
訪問看護の利用について ・・・・・・・・・・・・・・・ ２
お口で困ったことはありませんか？ ・・・・・・・・・・ ５
薬剤師の「在宅訪問」とは ・・・・・・・・・・・・・・ ６
自分らしい療養生活のために考えておきたいこと ・・・・ ７
相談・支援の流れ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ８

かかりつけ医をもちましょう
まずは、かかりつけ医をもちましょう
かかりつけ医とは、からだに気がかりなことがあった時など相談できる、身近で頼りになる医師のことです。常日頃から患者の状況を把握しているので、いざというときに適切に対応し、必要な場合は、専門医を紹介してくれます。通院が困難になった際は、訪問診療や往診を行っている医療機関であれば、自宅などに診療に来てもらうことも可能です。まずは、かかりつけ医に相談しましょう。

病気や治療について、心配なことがあるとき病状や治療に関する心配ごとがある場合は、かかりつけ医に相談しましょう。納得した上で、主体的に治療することが大事です。教えてほしいと思うことは、できるだけ丁寧に医師に伝えましょう。

【相談するときのポイント】①いつから⑤どれくらい続いているか②どんな症状が⑥そのことで困っている事、不安なこと③どんなふうに⑦これまでにかかった病気④どんなきっかけで⑧いまの治療、飲んでいる薬（※⑦⑧かかりつけ医に相談する場合は、不要な場合もあります）

医師が行う訪問診療と往診
訪問診療

1

往診

通院が困難で、そして継続的な診療が必要

急な病状の変化（発熱など）に対して訪問な方に、定期的に医師がご自宅を訪問し、診療とは別に、ご本人やご家族からの診療・治療・薬の処方・療養上の相談、指導要請に基づき不定期に行われる診療でを行います。

す。

訪問看護の利用について〜日常の療養から終末期まで支えます〜「住み慣れた自宅で、最期まで暮らしたい」このように望んでも、「何かあったら心配」、「家族に負担がかかる」といった理由で自宅などでの療養生活をあきらめていませんか？
不安を感じる方は訪問看護の利用を検討してみてはどうでしょうか？
訪問看護は、日常の療養支援から家族支援、リハビリ、終末期ケアまで担います。医師による訪問診療・往診と、ホームヘルパーなどを併せて利用することで、住み慣れた地域で暮らし続けることもできます。例えば、がん末期の場合でもこれらを利用することで、自宅などで過ごすことも可能です。
訪問看護を受けることができる人は、病気や障がいのため、自宅などでの療養生活に支援を必要とする人で、医師の指示がある場合に、高齢者だけでなくすべての人が利用できます。

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✚
どんなことをしてもらえるの？

健康の管理・相談
病気や障がいの状態、血圧・体温・脈拍・呼吸状態などのチェック、異 常の早 期 発 見・対応など。

医療処置
医師の指示に基づく医療処置、各種カテーテルの管理、点滴、注射、痰の吸引、ストーマ管理、医療機器（在宅酸素・人工呼吸器）の管理など

在宅療養のお世話
身 体 の 清 拭・洗 髪・足 浴・入浴介助、口腔ケア、フットケア、服薬管理など

在宅のリハビリテーション
床ずれの予防・処置
床ずれの防止の工夫や指導・傷の手当など

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こうしゅく

拘 縮 予 防や機 能 の 回 復 、
日常 生 活 動 作 の 訓 練 、嚥下訓練、呼吸リハビリなど
えんげ

認知症・精神疾患

小児疾患

認 知 症・精 神 疾 患 の 相談、対応方法のアドバイスなど

小児患者の相談、対応方法のアドバイスなど

ターミナルケア

介護予防・相談

がん末期や終末期の症状緩和・心のケア、家族支援など

健 康 管 理・低 栄 養や運 動 機 能 低 下を防ぐアドバイス、介護の相談など

〜 訪問看護を利用するAさんの場合 〜Aさん（７５歳 男性 要介護４）
妻と２人暮らしをしていたAさんは、脳梗塞により入院、「寝たきり、介護が必要」な状態となりました。妻は、病院から様々な介護指導を受けたのですが、「正しく介護ができるか？」と不安を感じるように。
病院と相談し、訪問看護を利用することとなりました。
週３日自宅に訪問看護師が来てくれ、血圧・体温・脈拍・呼吸状態などの状態
こうしゅく

チェック、関節の変形・拘縮予防、床ずれ予防に寝 返 り な ど の 体 位 変 換 、 身 体の 保 清 な ど を 行 っ て も ら っ て い ま す。また、妻への介護の指導なども行ってもらっていて、現在、安心して在宅療養を続けています。

〜 悪化・重症化予防に効果があります 〜
寝たきり、介護度が高い方だけでなく、通院している方でも訪問看護は受けられます。日ごろの健康状態や治療の状況を把握しているので、状態に応じて訪問看護師が助言します。早い段階で利用することにより、悪化・重症化を予防することができます。また、かかりつけ医、ケアマネジャー、ヘルパー、保健師などとも連絡を取り合い、療養生活をサポートします。容態が急変した場合は、ふだんの状態や経過を理解している訪問看護師が的確に判断し、必要な医療につなげます。

4お口で困ったことはありませんか？
在宅療養している場合に例えば・入れ歯がこわれた・肺炎をくりかえす
・口を開けてくれない・さし歯がとれた・口臭がする
・よくむせる・半年間で体重が減った
・病院での口腔ケアを自宅でも続けてもらいたい

・歯がぐらぐらする
・物が飲み込めない・よく噛めない・食べられないものが増えてきた

ある場合

ない場合

かかりつけ歯科医はいますかいる場合

いない場合

かかりつけ歯科医に連絡しましょう

連携室またはケアマネジャーに連絡しましょう

訪問できる
訪問歯科診療開始

訪問できない対応可能な歯科紹介

歯科健診を受ける

健康な人・要支援

要介護1・2

要介護3〜

歯科医院で健診

連携室連絡
訪問歯科相談

ケアマネジャーに相談
無料訪問歯科健診※※新潟県在宅要介護者等歯科保健推進事業

燕・弥彦在宅歯科医療連携室〒959-0231 燕市吉田日之出町1-2
電話・FAX 0256-78-8110
メールアドレス renkei@kjc.biglobe.ne.jp(電話受付時間 土日祝日を除く 午前9時〜正午)
その他、依頼があればお口の健康教室・各種研修会
退院時のカンファレンスに参加
H28.11.18 中越地域口腔ケア研修会

5薬剤師の「在宅訪問」とは薬剤師の「在宅訪問」とは、ご自宅に伺って、お薬の管理などをお手伝いすることです。

薬剤師が「在宅訪問」をするメリット
・薬の包装を個々に切り離したり、中止になった薬も一緒に保管しているなど適切に保管されていない事例が多くあります。整理しきれない薬を薬剤師が整理し、服薬しやすい管理方法をご提案します。
・薬の飲み残しの原因は人それぞれです。例えば、薬が大きくて飲みにくい、また、薬効を理解できていない、飲み方がわからない、副作用が怖いなど、薬剤師が原因を調べ対応策をご提案します。
・複数の医療機関を受診していると、薬の種類が増えてしまう場合があります。同じような薬効の薬はないか、作用は重複していないか、飲み合わせを確認し、重複する薬を減らすなどの処方提案をします。
薬剤師は、医師・歯科医師・看護師・介護福祉士・ケアマネジャー等と連携しながら、住み慣れた我が家や地域で暮らしていけるよう在宅医療を支援します。
薬剤師の「在宅訪問」について、まずは、「かかりつけ薬局」にご相談ください。

6自分らしい療養生活のために考えておきたいこと
では、実際に在宅で療養生活を送るためには、何から考えればいいでしょうか。
「自宅に来てくれるお医者さんはどこにいるの？」「自宅のバリアフリーはどうすればいいの？」「介護保険ってどうやって使うの？」
もちろんそういうことを考えることも必要ですが、まずはご自分の気持ちを整理してみましょう。今、あなたが元気なら「まだ、先のこと」と思うかもしれません
が、いつか訪れる医療や介護が必要になった時のことは、元気なうちに考えておくことが大切です。
さて、あなたが医療と介護を必要とするようになった場合、あなたは…

○療養する場所はどこを希望されますか？自宅ですか？病院ですか？
それとも施設ですか？
○人生の最期はどこで迎えたいですか？自宅ですか？病院ですか？それとも施設ですか？
あなたがそのように考えていることをご家族に話しましたか？ご家族は理解してくれましたか？
もしあなたが「最期を自宅で迎えたい」と考えて在宅療養を希望するなら、あなた自身の『選択』とご家族の『理解』が必要です。とくに同居のご家族だけでなく、離れて暮らす子供たちなど、いざというときにあなたのことを心配してくれる親族や親しい人たちにも、しっかりとあなたの意思を伝えておきましょう。
自分らしい療養生活を送るために考えたことは記録に残しておくことをお勧めします。
参考書式例：燕・弥彦医療介護センター
URL
7

ホームページ「私の人生メモ」

http://z-renkei-tsubame.net/

相談・支援の流れ

在宅療養などでお困りの際は、まずは各地区の地域包括支援センターなどにご相談ください。

利用者（本人・家族）
支援

相談●地域包括支援センター●かかりつけ医●病院●訪問看護ステーション●老人福祉施設●歯科診療所●調剤薬局●居宅介護支援事業所（ケアマネジャー）●その他介護サービス事業所など

支援

相談

連携

対応する地域に所在する地域包括支援センター、関係機関と連携、相談支援●市役所・村役場担当課燕・弥彦医療介護センター
燕市吉田日之出町１番１号（燕市民交流センター内）☎0256-77-8856◆ 医療・介護の知識を有する看護師、保健師、社会福祉士を配置 ◆〜 燕・弥彦医療介護センターは 〜
住み慣れた地域で安心して生活を送ることができるよう、医療と介護の連携推進をサポートします。
また、地域包括支援センター、関係機関への相談支援、情報提供などを行います。

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おわりに入院などが長引く場合、みなさんにとって本当に過ごしたい場所はどこですか？ 多くの人が「住み慣れた地域に帰りたい」と思うのではないでしょうか。しかしながら、もし帰ったとして、何かあったときはどうしたらいいかなど、不安の方が強くなるのが現実でしょう。
最近ではこのような場合も【在宅医療】によって、住み慣れた地域で安心して療養生活を送ることができるようになっています。

人生の最期の在り方は多様でしょう。でも、後悔しないように、【在宅医療】という選択肢があることも、どうぞご理解ください。

みなさんの人生のよりよい終幕のために…。

参考資料● 日本医師会・四病院団体協議会（2013.8）『医療提供体制のありかた』● 独立行政法人国立長寿医療研究センター（2007.5）『私の医療に対する希望』● エーザイ株式会社（2011.7）『私の手帳』

在宅療養の出前講座をご活用下さい
在宅療養について広く皆さまに知ってもらうために、出前講座を実施しています。
「病気になっても家で暮らし続けたいけど、どうしたらいい？」「親の介護が必要になったら、どうしよう」など、皆さまが抱えている心配ごとを解決するためのヒントが見つかるかもしれません。

利用対象者

出前場所

燕市・弥彦村在住または、在勤の5名以上

会場は燕市・弥彦村内に限ります。の団体が対象です。

※会場設定は団体でお願いします。

申し込み方法

出前講座の内容
在宅療養について出前希望日の2週間前までにお申し込みください。

無料

講

申し込み・問い合わせ師

燕・弥彦医療介護センター
TEL：0256-77-8856
FAX：0256-77-8858

当センターの保健師、看護師、社会福祉士のいずれかが担当します。

考えてみませんか？ 在宅療養
平成 29 年３月
発

行： 燕 市 健康福祉部
弥彦村 福祉保健課
燕市医師会

長寿福祉課

協

力：燕歯科医師会・県央薬剤師会

企画・制作： 燕・弥彦医療介護センター〒959-0231 新潟県燕市吉田日之出町１番１号（燕市民交流センター ２F）
TEL：0256-77-8856 Fax：0256-77-8858
H P：http://z-renkei-tsubame-.net/

問合わせ・相談窓口
まずは

地域包括支援センター までご相談ください。

専門のスタッフが住み慣れた地域で生活できるよう様々な相談、支援を行います。

燕市
連絡先

担当地区（お住まい）

地域包括支援センターおおまがり

西燕町、桜町、秋葉町（2丁目〜4丁目）
水道町、寿町、白山町、廿六木、小池、小池新町、柳山、杉名、杉柳、道金
八王寺、大曲、緑町（特別養護老人ホーム白ふじの里内）
燕市大曲2472番地１ ☎0256-61-6165
相談日：月曜日〜日曜日（1/1〜1/2を除く）
時 間：8:30〜17:30

地域包括支援センターさわたり

南、井戸巻、東町、小高、佐渡、灰方、灰方南、関崎、三王渕、二階堂、又新、勘新、小古津新、大船渡、小中川、新生町、花園町、小牧、栄町、中川、四ツ屋、次新、児ノ木、松橋、長渡、舘野、長所、殿島、秋葉町（1丁目）、仲町、宮町、穀町、新町、朝日町、日之出町、幸町、本町、中央通、下太田、新栄町、寺郷屋、前郷屋（特別養護老人ホームつばめ福寿園内）
燕市佐渡745番地１☎0256-62-2900
相談日：月曜日〜日曜日（1/1〜1/2を除く）
時 間：8:30〜17:30

吉田地区地域包括支援センター（ひまわりの園 相談センター内）

吉田地区

燕市吉田大保町25番15号 ☎0256-94-7676
相談日：月曜日〜日曜日（年中無休）
時 間：8:30〜17:30

分水地区地域包括支援センター（分水健康福祉プラザ内）
燕市新堀1138番地１ ☎0256-97-7113
相談日：月曜日〜日曜日（祝日及び12/31〜1/3を除く）※日・祝日は電話での対応となります
時 間：8:30〜17:30

分水地区

要介護認定や介護保険サービスに関すること
燕市 長寿福祉課 介護保険係☎0256-77-8177（直通）

弥彦村
連絡先

担当地区（お住まい）

弥彦村地域包括支援センター（弥彦村保健センター内）

弥彦村大字麓3047☎0256-94-1030
相談日：月曜日〜日曜日（祝日及び12/29〜1/3を除く）※日・祝日は電話での対応となります
時 間：8:30〜17:30

弥彦村全域

要介護認定や介護保険サービスに関すること

弥彦村 福祉保健課 ☎0256-94-3133（直通）