防火設備定期検査報告書 作成要領

令和３年４月目次
１ 本資料について・・・ 1

２ 記入時の注意事項

・・・ 1

３ 提出書類と書類の綴じ方について

・・・ 2

４ 定期検査報告書（防火設備）の記入例

・・・ 3

５ 定期検査報告概要書（防火設備）の記入例

・・・ 26◆ホームページから報告書等の提出書類をダウンロードすることができます。
◆提出方法等は『防火設備定期検査報告 提出の手引き』をご覧ください。

公益財団法人

東京都 防災・建築まちづくりセンター
建築防災部 防火設備課

1

本資料について本資料は、東京都内の防火設備定期検査報告について、報告書等の定められた記入方法、推奨される
記入方法およびその綴じ方などをまとめたものです。円滑な報告のため、ぜひご活用ください。
本資料のほか、以下の資料もご確認ください。

資

料

名

容

参 照 元

定期調査・検査報告制度

定期調査（検査）報告の制度全般及びＱ＆Ａ

東京都都市整備局のホームページ

防火設備定期検査業務基準（書籍）

検査方法、判定基準等の解説（一財）日本建築防災協会

平成28年国土交通省告示第723号

検査項目、検査方法、判定基準（公財）東京都防災・建築
まちづくりセンターのホームぺージ[提出書類等ダウンロード]

防火設備定期検査報告等

内提出の手引きよくある質問（Ｑ＆Ａ）

２

提出書類、提出方法など
問い合わせの多い内容

報告時の注意事項（１）原則は建築物ごとの報告となります。管理者が複数名いる場合でも1つの報告にまとめて提出してください。報告の単位は特定建築物と同じになります。
（２）指摘等は簡潔かつ正確に表現してください。
（３）判断に迷う内容がある場合は、報告書の提出前に、所管の特定行政庁と協議してください。
（４）数字は算用数字、単位はメートル法を用いて記入してください。
（５）まちづくりセンターのホームページからダウンロードした様式で作成してください。
（６）手書きの場合は､黒ボールペン等で記入してください。消せるボールペンは使用不可。
（７）訂正をする場合は二重線をひき、訂正をしてください。砂消しゴム、修正テープの使用、切貼り等は不可。

【問い合わせ先】

内容によって問い合わせ先が異なりますのでご注意ください。
内容問い合わせ先◆定期調査（検査）報告制度全般◆対象建築物に該当するか等
各建築物の所在する特定行政庁◆対象防火設備に該当するか等◆除却や所有者等の変更※『防火設備定期検査報告 提出の手引き』(P12)をご確認ください。

◆改善方法や改善報告◆過去の報告書に関するお問合せ◆新型コロナ感染症の影響に関するお問合せ

公益財団法人
東京都防災・建築まちづくりセンター
建築防災部 防火設備課 TEL03-5989-1937◆報告書様式や作成方法◆報告の提出方法◆防火設備検査員の資格に関する講習や手続き

一般財団法人 日本建築防災協会
TEL03-5512-6453◆「防火設備定期検査業務基準」の購入や内容

1

３ 提出書類と書類の綴じ方について【提出書類】⑤⑥は必要な方のみ。詳細は『防火設備定期検査報告① 定期検査報告書

提出の手引き』(P7)参照。

２部（正、副[正のコピーで可]）② 定期検査報告概要書

１部③ 提出リスト（兼事務手数料振込報告書）④ 事務手数料を事前振込した振込書の写し必要な⑤ 受付捺印用の書類（報告書第一面のコピー等）

方のみ⑥ 受付捺印用書類の返信用封筒（宛先明記、切手貼付したもの）【 書類の綴じ方 】
ホチキス止め（上下２箇所）

定期検査報告概要書（防火設備）
26
第一面、第二面

概要書【特定行政庁用】

指摘なしの場合 ⇒ 第一面のみ添付。
要是正か既存不適格がある場合 ⇒ 第一面、第二面を上下２箇所ホチキス止め。
◆報告書とは一緒に綴じないでください。
◆所有者が複数名いて別紙を添付する場合は、概要書にも添付してください。
ホチキス止め（上下２箇所）

定期検査報告書（防火設備）第一面～第三面
検査結果表（別記第一号～第四号）※対象があるもののみ添付
図面（検査結果図（別添１様式（Ａ３））＋各階平面図）

報告書（正）

関係写真※要是正の指摘がある場合のみ添付【特定行政庁用】◆まとめてホチキス止めしてください。（上下２箇所）◆Ａ３図面は１枚ずつ折ってＡ４サイズにしてください。
ホチキス止め（上下２箇所）

正本と同じ報告書（副）※報告書（正）のコピーでも良い【報告者返却用】【 注意事項 】（１）報告書類はＡ４、図面はＡ３としてください。報告書類は片面印刷としてください。
（２）図面は検査結果図（別添1様式）を用いて作成してください（Ｐ19～22参照）。原則として全ての階の平面図を、検査結果表の後ろに添付してください。
（３）写真は関係写真（別添2様式）を用いて作成してください（Ｐ24～25参照）。「要是正」の指摘がある場合のみ、図面の後ろに添付してください。「既存不適格」や「特記事項」の写真は不要です。

2

４ 定期検査報告書（防火設備）の記入例
2
整理番号 ９９９ - ９９ - ９９９９第三十六号の八様式 （第六条関係）（Ａ４）
定期検査報告書（防火設備）（第一面）

1

建築基準法第12条第３項の規定により、定期検査の結果を報告します。この報告書に記載の事項は事実に相違ありません。

3

○○区長

様

4
5

報告者氏名

○○○株式会社

年

月

日

代表取締役

□□

□□

6

東京

太郎

検査者氏名

【１．所有者】【イ．氏名のフリガナ】 ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ○○○ ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸｼｬﾁｮｳ □□ □□【ロ．氏名】
株式会社○○○ 代表取締役社長 □□ □□7【ハ．郵便番号】
000-0000【ニ．住所】
東京都○○○区○○○１－２－３【ホ．電話番号】
03-0000-0000

押印は不要となりました。

【２．管理者】【イ．氏名のフリガナ】 ○○○ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ □□ □□8【ロ．氏名】○○○株式会社 代表取締役 □□ □□【ハ．郵便番号】
000-0000【ニ．住所】
東京都□□□区○○○４－５－６【ホ．電話番号】
03-0000-0000 9【注意】
フリガナ、郵便番号、電話番号
10【３．報告対象建築物】の誤記が多くなっています。
【イ．所在地】
東京都△△△区○○○７－８－９【ロ．名称のフリガナ】 ﾎﾃﾙ○○【ハ．名称】
ホテル○○ 11【二．用途】
ホテル・飲食店 12【４．検査による指摘の概要】
13 レ 要是正の指摘あり （※受付欄
年

既存不適格 ）

指摘なし

※特記欄
月

第

※整理番号欄

日号

係員氏名

14 【報告書（副）返送先】

名称 ○○○検査株式会社【注意】
この欄に副本返送先を記入して
ください。

□□

□□

15 【連絡先】
名称〒 000-0000〒

住所 東京都○○区○○町△―△―△

住所

電話 03-0000-0000

電話

3

同左

定期検査報告書（共通事項）
1①

誤字、脱字や不整合がないように、印刷後に再度確認する。報告書の訂正をする場合は二重線
もしくは差替え等で対応をする。砂消しゴムや修正テープ等の使用、切貼りによる訂正は不可。
使用するペンは黒ボールペン等にする。(消せるボールペンは使用不可。)

定期検査報告書

第一面

2②

整理番号は管理者に確認するなどして、必ず記入する。整理番号は特定建築物定期調査報告の番号と同じ。不明の場合は特定行政庁に確認する。

3③

報告先の特定行政庁を記入する。詳しくは『防火設備定期検査報告『手引き』と記載）参照。

4

報告年月日は、まちづくりセンターに書類が到着した日となるため、空欄で提出する。

5

報告者は所有者（所有者と管理者が異なる場合は管理者）（『手引き』(P1)報告義務者参照）となる。【2.管理者】の【ロ.氏名】と同じように記入する。

6

代表となる検査者を記入する。報告書第二面【4.防火設備の検査者】の（代表となる検査者）【ハ．氏名】と同じになる。

7

所有者が複数名いる場合は、所有者一名を記入しその後に「他何名」と記入する。または同じ項目を記入した別紙（書式は任意）を第一面の後に添付する。

8⑧

管理者が複数名いる場合は、代表の管理者がまとめて報告する。管理者（報告者）の記入は１名のみとなる。所有者と管理者が同一の場合、管理者欄には「所有者と同じ」と記入しても良い。

9

共同住宅等については、管理組合や管理会社の電話番号でも良いので記入する。その場合は、電話番号の後に（管理室、管理会社）等の記入をする。

提出の手引き』(P1)（以下10

所在地は住居表示を記入する。

11

名称は管理者に確認し正確なものを記入する。特定建築物の報告等との整合も確認する。

12

報告する建築物の主たる用途（飲食店、共同住宅、老人ホームなど）を全て記入する。ただし、駐車場や機械室等は不要。

13

検査結果において、是正が必要と認められるときは「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、指摘された箇所の全てに建築基準法第３条第２項の規定が適用される場合
は、併せて「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れる。
要是正が一つ以上ある場合（要是正と既存不適格が両方ある場合も含む）
レ 要是正の指摘あり

（

既存不適格

）

指摘なし

要是正が一つもなく、既存不適格がある場合
レ 要是正の指摘あり（

レ 既存不適格

）

指摘なし

（

既存不適格

）

レ 指摘なし指摘がない場合
要是正の指摘あり
1415

返送先を必ず記入する。記入間違いに注意する。副本に記入したくない理由がある場合は、正本のみに記入する。詳しくは『手引き』(P11)参照。
指摘や確認事項に対して、対応する担当者の名前や連絡先を記入する。空欄の場合は検査者に連絡することになる。連絡が取れないと受付ができない場合があるので、日中連絡の取れる電話番号を記入する。【報告書（副）返送先】と同じ場合は「同左」と記入しても良い。

4

（第二面）
防火設備の状況等【１．建築物の概要】【イ．階数】
地上 ７ 階 地下 ２
【ロ．建築面積】
3,000.00 ㎡【ハ．延べ面積】
18,000.00 ㎡

階1【２．確認済証交付年月日等】
2
昭和 △△ 年 △ 月 △ 日【イ．確認済証交付年月日】
第【ロ．確認済証交付者】
レ 建築主事
指定確認検査機関 (昭和 △△ 年 △ 月 △ 日【ハ．検査済証交付年月日】
第【ニ．検査済証交付者】
レ 建築主事
指定確認検査機関 (【３．検査日等】
3 令和 △ 年 △ 月 △ 日 実施
【イ．今回の検査】【ロ．前回の検査】 レ 実施 平成 △ 年 △ 月 △ 日 報告）【ハ．前回の検査に関する書類の写し】 レ 有
無 5

××××

号

××××

号

)
)

4
未実施

【注意】
まちづくりセンターの受付日を記入してください。

【４．防火設備の検査者】（代表となる検査者）【イ．資格】（ 一級 ）建築士（ 国土交通大臣 ）登録 第 △△△△△△ 号
防火設備検査員
第6 号【ロ．氏名のフリガナ】 ﾄｳｷｮｳ ﾀﾛｳ【ハ．氏名】
東京 太郎【ニ．勤務先】○○○建築士事務所（ 一級 ）建築士事務所（
東京都）知事登録 第 △△△△△△ 号【ホ．郵便番号】
000-0000【へ．所在地】
東京都○○区○○町□丁目□番□号【ト．電話番号】
03-0000-0000（その他の検査者）【イ．資格】
（
）建築士
（
）登録 第
号
防火設備検査員
第 △△△△△△ 号【ロ．氏名のフリガナ】 ﾄｳｷｮｳ ｼﾞﾛｳ
【ハ．氏名】
東京 二郎【ニ．勤務先】○○○検査株式会社（）建築士事務所（）知事登録 第号
【ホ．郵便番号】
000-0000【へ．所在地】
東京都○○区○○町△丁目△番△号【ト．電話番号】
03-0000-0000【注意】
遮炎性のない遮煙スクリーンは【５．防火設備の概要】
耐火クロススクリーンで数えて7 【イ．避難安全検証法等の適用】ください。階避難安全検証法（
区画避難安全検証法（階）
階）
全館避難安全検証法【ロ．防火設備】
レ 防火扉（ ７ 枚）
レ 耐火クロススクリーン（ １６ 枚）
その他
（
台）

8

9 【６．防火設備の検査の状況】【イ．指摘の内容】【ロ．指摘の概要】【ハ．改善予定の有無】

10
11

その他

）
【注意】
レ 防火シャッター （ ３６ 枚） 指摘の内容を記入するのドレンチャー（台） ではありません。
防火設備の種類と区画の種別を記入してください。

レ 要是正の指摘あり（（

既存不適格 ）

指摘なし

防火扉(竪穴区画)、防火シャッター （竪穴区画）、耐火クロススクリーン(竪穴区画)

レ 有 令和 ○ 年 △ 月に改善予定)【７．防火設備の不具合の発生状況】
レ 無 12【イ．不具合】
有【ロ．不具合記録】
有無【ハ．改善の状況】
実施済
改善予定（平成年

無月に改善予定)【８．備考】
既存不適格は初回確認済証 昭和60年11月10日第525号建築主事にて判断した。
報告対象部分は、ホテル部分のみ（16,000.00㎡）飲食店部分は別番号にて報告。

1

2

5

予定なし

定期検査報告書

第二面

1
直近の確認済証、検査済証や、特定建築物の報告書等を参考に、現状の階数、面積を記入する。
管理が別でそれぞれに整理番号があるなど、報告対象が建築物全体ではない場合は、【8.備考】
欄に対象部分と対象床面積を記入する（P8参照）。各欄に掲げられている項目以外で特に報告すべき事項は、８欄又は別紙に記入して添える。
2
直近の確認済証、検査済証を記入する。確認済証や検査済証の原本のほか、行政庁が発行する記載台帳証明、建築計画概要書や特定建築物の報告書等を参考にする。増築、用途変更等の内容についても確認する。既存不適格を判断するための確認済証が直近のものとは別にある場合は、【8.備考】欄にその交付年月日、番号、交付者を記入する。
34

5

検査日は報告日から1か月以内であることを確認する。（東京都建築基準法施行細則第13条）
検査日数を2日以上要した場合は、検査が終了した日を記入する。(『手引き』P4①参照）
初めての報告は「未実施」にチェックする。2回目以降の報告は「実施」にチェックし、前回検査の報告日（まちづくりセンターの受付日）を確認して記入する。（検査実施日ではないので注意）
自主報告として特定行政庁が直接受付した報告は前回報告に該当しない。
初めて報告をする場合は「空欄」にする。2回目以降の場合は、保存の有無についてチェックする。

6
資格は建築士か防火設備検査員のどちらか、または両方を必ず記入する。建築士の資格で業として検査・報告を行う場合は建築士事務所登録についても記入する（建築士法第23条）。
検査者が3名の場合は、Excelファイルからその他の検査者2欄を表示させて記入する。4名以上の場
合は別紙を第二面の後に添付する。
7
該当する場合はチェック及び階数の記入をする。詳細は報告書様式（第三十六の八様式）の（注意）参照。
建築基準法第38条（同法第66条、第67条の2及び第88条第1項において準用する場合を含む。）の規定による特殊構造方法等認定、同法第68条の25第１項の規定による構造方法等の認定又は建築基準法の一部を改正する法律（平成10年法律第100号）による改正前の建築基準法第38条の規定による認定を受けている建築物のうち、当該適用について特に報告が必要なものについては「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、その概要を記入する。
8

9

10

11

12

対象防火設備がある場合、その種類に「レ」マークを入れ、その枚数を記入する。常時閉鎖式の防火設備は対象ではないので含めない。両開き・親子扉の防火扉はセットで1枚と数える。
ドレンチャーは、散水ヘッドの合計の個数を記入する。随時閉鎖式の防火設備を常時閉鎖式として運用している場合や、工事中で検査が行えない場合は、図面にその旨を記入し、対象から除くことができる。その場合は、枚数に含めない。
検査結果において、是正が必要と認められるときは「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、指摘された箇所の全てに建築基準法第３条第２項の規定が適用される場合
は、併せて「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れる。Ｐ７～８の記入例参照。
要是正の指摘がある場合のみ記入する。指摘のある防火設備名を記入し、（ ）でその指摘のあった防火設備の「区画の種別」を記入する。区画の種別は竪穴区画、面積区画、異種用途区画、その他の区画のうち該当するものを記入する。P７～８の記入例参照。
要是正の指摘がある場合のみ記入する。検査結果表の改善予定年月が複数ある場合は、一番早い年月を記入する。要是正の指摘がある場合、写真の添付が必ず必要です。
不具合とは、前回検査時以降に他の検査（消防法令による検査や自主検査等）で把握した防火設備
不作動等（機器の故障、異常動作、損傷、腐食その他の劣化に起因するもの）をいう（ただし、今回の検査で指摘するものは除く）。詳しくはP10参照。

6

【６．防火設備の検査の状況】の記入例■ 要是正が一つ以上ある場合（要是正と既存不適格が両方ある場合も含む）
既存不適格 ）
指摘なし
レ 要是正の指摘あり （■ 要是正が一つもなく、既存不適格がある場合
レ 要是正の指摘あり （ レ 既存不適格

）

指摘なし

■ 指摘がない場合
要是正の指摘あり）

レ 指摘なし（

既存不適格

例1：要是正の指摘のみがある場合
要是正の指摘があった防火設備名の後に、指摘のあった防火設備が何の規定で設けられているのか「区画の種別」を記入する。区画の種別は『竪穴区画』『面積区画』『異種用途区画』『その他の区画』の4種類のうちから選択する。

防火扉と防火シャッターに要是正の指摘がある場合
正しい例【６．防火設備の検査の状況】【イ．指摘の内容】
レ 要是正の指摘あり（
既存不適格 ）
指摘なし
【ロ．指摘の概要】
防火扉(竪穴区画)、防火シャッター （竪穴区画、その他の区画）【ハ．改善予定の有無】
レ 有 令和 ◯ 年 △ 月に改善予定)
無要是正の指摘箇所に改善の予定がある場合は、「有」に✓し、1番早い改善年月を記入する。

間違った例【６．防火設備の検査の状況】【イ．指摘の内容】
レ 要是正の指摘あり（
既存不適格 ）
指摘なし
【ロ．指摘の概要】
防火扉が閉鎖しない。点検口未設置のため、防火シャッターが検査できない。
【ハ．改善予定の有無】
レ 有（
年
月に改善予定)無指摘の内容をそのまま記入している。

改善予定が有に✓しているが、年月が記入されていない。

例2：要是正の指摘と既存不適格がある場合
防火扉に要是正、防火シャッターに既存不適格がある場合
正しい例

要是正の指摘が1つでもある場合は、既存不適格には✓を入れない。

【６．防火設備の検査の状況】【イ．指摘の内容】
レ 要是正の指摘あり（
既存不適格 ）
指摘なし
【ロ．指摘の概要】
防火扉 （竪穴区画）【ハ．改善予定の有無】
有（年月に改善予定)レ無要是正の内容についてのみ記入する。（既存不適格については記入しない）

間違った例

要是正の指摘があるのに、既存不適格に✓を入れている。

【６．防火設備の検査の状況】【イ．指摘の内容】
レ 要是正の指摘あり（ レ 既存不適格 ）
指摘なし【ロ．指摘の概要】
防火扉 （竪穴区画）、防火シャッター （竪穴区画）【ハ．改善予定の有無】
有（年月に改善予定)レ無既存不適格についても記入している。

7

例3：既存不適格のみがある場合
防火シャッターに既存不適格がある場合〇

正しい例【６．防火設備の検査の状況】【イ．指摘の内容】
レ 要是正の指摘あり（ レ 既存不適格 ）【ロ．指摘の概要】【ハ．改善予定の有無】
有（年月に改善予定)指摘なし
無

既存不適格の場合、【ロ】【ハ】は記入しない。

×

間違った例

【６．防火設備の検査の状況】【イ．指摘の内容】
レ 要是正の指摘あり（ レ 既存不適格 ）【ロ．指摘の概要】
防火シャッター （竪穴区画）【ハ．改善予定の有無】
レ 有 令和 ◯ 年 △ 月に改善予定)

指摘なし
無

既存不適格なのに指摘の概要と改善予定を記入している。

確認済証の記入と既存不適格の判断について
報告書第二面の【2．確認済証交付年月日等】には、直近の確認済証を記入する。しかし、直近の確認
済証が用途変更の場合等は、その前の確認済証で要是正か既存不適格かの判断することになる。その場
合はそれがわかるように【8．備考】に記入する。
例えば、人が通行する防火シャッターに危害防止装置が未設置の場合、確認済証が基準ができた平成17
年12月より前か後かで要是正か既存不適格かが決まる。直近の確認済証が用途変更で、その前の確認済証で判断した場合は、備考欄にそれがわかるように記入する。
直近の確認済証（用途変更）で判断す
ると要是正の指摘になってしまう。
【２．確認済証交付年月日等】【イ．確認済証交付年月日】【ロ．確認済証交付者】【ハ．検査済証交付年月日】【ニ．検査済証交付者】【８．備考】
既存不適格は初回確認済証

平成 ２０ 年 ５ 月 ２０ 日

第レ 建築主事
指定確認検査機関 (昭和 ６２ 年 １ 月 ２０ 日
第レ 建築主事
指定確認検査機関 (

１３５５

号

５２５

号

)

昭和６０年１１月１０日 第５２５号 建築主事 にて判断した。
既存不適格を判断した根拠となる確認済証がわかるようにする。

8)

1 （第三面）①
防火設備に係る不具合の状況

不具合を把
握した年月

不具合の概要考えられる原因②2

改善(予定)
年月 ③

今回の検査の指摘について記入
する欄ではありません。

93

改善措置の概要等④4不具合とは、前回の検査時以降に他の検査（消防法令による検査や定期点検等）で把握した防火設備の不作動等をいう。
前回検査時以降に把握した防火設備に係る不具合のうち、今回検査で指摘される以外のものがある場合は、第二面の【7.防火設備の不具合の発生状況】の【イ.不具合】を有にチェック「✓」して、第三面にその内容を記入する。
初回の報告や、不具合がない場合は、第二面の【7.防火設備の不具合の発生状況】の【イ.
不具合】を無にチェック「✓」する。この場合【ロ】【ハ】にはチェック「✓」しない。

定期検査報告書
1
①

2
②
3
③
4
④

第三面

第三面は、前回検査時以降に把握した防火設備に係る不具合のうち第二面の６欄において指摘されるもの以外のものについて、把握できる範囲で記入する。前回検査時以降不具合を把握していない場合は、第三面を添付しなくても良い。
「考えられる原因」欄は、当該不具合が生じた原因として主として考えれられるものを記入する。ただし、当該不具合が生じた原因が不明な場合は「不明」と記入する。
「改善（予定）年月」欄は、既に改善を実施している場合には実施年月を、改善を行う予定がある場合には改善予定年月を記入し、改善を行う予定がない場合には「－」を記入する。
「改善措置の概要等」欄は、既に改善を実施している場合又は改善を行う予定がある場合に、具体的措置の概要を記入する。改善を行う予定がない場合には、その理由を記入する。

10

別記第一号（Ａ４)

1

検査結果表
（防火扉）

氏
当該検査に関与した 代表となる検査者
検査者
その他の検査者

番号

検

(1)
(2)
(3)

査

項

目

防火扉

名

検査者番号

東京

太郎

1

東京

二郎

2

【注意】
運動エネルギー、閉鎖力検査事項を確認する項目です。

設置場所の周囲状況
扉、枠及び金物

2

指摘
なし
○

1

扉の取付けの状況○

1

扉、枠及び金物の劣化及び損傷の状況○

危害防止装置

作動の状況

(5)
(6)

煙感知器、熱煙複合式 設置位置
感知器及び熱感知器
感知の状況

(7)

温度ヒューズ装置

○

○

１，２
1

3

設置の状況

○

スイッチ類及び表示灯の状況○(9)結線接続の状況

○

接地の状況

○

2

5

2
2
2

(11)

予備電源への切り替えの状況(12)

劣化及び損傷の状況

○

1

容量の状況

○

1

設置の状況

○

1

再ロック防止機構の作動の状況○

１，２

連動機構用予備電源

(13)
(14)

自動閉鎖装置(15)(16)

総合的な作動の状況(17)
上記以外の検査項目

7

特記事項
番号

8

防火扉の閉鎖の状況

○

2

○

１，２

改善の具体的内容等

改善（予
定）年月

防火区画の形成の状況【注意】(6)(16)(17)の考え方は
P13、P14参照。

9
検査項目

指摘の具体的内容等
運動エネルギーが10Ｊを超えている（既存不適格)竪穴区画に温度ヒューズ式あり（既存不適格）

ドアクローザーの調整（又は交換）(7) 連動機構：温度ヒューズ装置

温度ヒューズに破損が見られる。

温度ヒューズの交換。

(Ｒ○年△月)(11) 連動機構：連動制御器

自動的に予備電源に切り替わらない

電源切替え部品の交換(Ｒ○年△月)(16) 総合的な作動の状況（11）により防火扉が閉鎖しない

電源切替え部品の交換(Ｒ○年△月)(4) 防火扉：危害防止装置(7) 連動機構：温度ヒューズ装置

6

1
○

(8)
連動制御器

既 存
不適格

担当
検査者
番号

閉鎖の障害となる物品の放置の状況(4)(10) 連動機構

4

検査結果
要是正

11

煙感知器連動防火扉に取替(Ｒ○年△月)未定

検査結果表（共通事項）
12

3

検査者欄や特記事項の欄などの記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙（書式は任意）に必要な事項を記入して添える。検査対象となる防火設備がない場合は、その防火設備の検査結果表は添付しない。
報告書第二面【4.防火設備の検査者】欄と同じ検査者を記入し、検査者が2名以上の場合は「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入する。検査者が1名の場合、検査者番号は記入しなくて良い。
該当しない検査項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消する。

4「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、平成２８年国土交通省告示第７２３号別表第一の判定基準に該当する場合に○印を記入する。該当しない場合は「指摘なし」に○印を記入する。「既存不適格」
欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、その項目の指摘全てに建築基準法第３条第２項の規定の適用を確認されたときに○印を記入する。
5

同じ検査項目に要是正の指摘と既存不適格がある場合は、要是正のみに○をする。特記事項欄にはそれぞれを分けて記入する。

6「担当検査者番号」欄は「当該検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入する。
ただし、検査者が１人の場合は、記入しなくても良い。

7「上記以外の検査項目」欄は、平成２８年国土交通省告示第７２３号第１ただし書の規定により特定行政庁が検査項目を追加したときに、当該検査項目を追加し、検査結果等を記入する。また、第１第２項の規定により同項に規定する図書等に検査の方法が記載されている場合に、当該図書等に記載されている検査項目を追加し、検査結果等を記入する。なお、これらの項目がない場合は、この欄を削除して構わない。（東京都内では、追加がないので削除してもよい。）

8
要是正の指摘、既存不適格があった場合のほか、指摘がない場合であっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目の番号、検査項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入する。改善済みの場合及び改善策が明らかな場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入する。
改善を行う予定が具体的に決まっていない場合には「未定」と記入する。
9

要是正の検査項目（既存不適格の場合を除く。）は、要是正とされた部分を撮影した写真を関係写真（別添２様式）に添付する。また、指摘の具体的内容及び撮影した写真の位置を各階平面図に記入する。

12検査結果表（防火扉）
防火扉の検査項目（6）（16）（17）の考え方について（17）は1つの竪穴区画に設けられた防火扉のうち、複数の防火扉が連動して閉鎖する場合に対象となる。感知器を作動させ、複数の防火扉の作動、閉鎖の状況について確認する。竪穴区画以外の防火扉、竪穴区画にあるが複数が連動しない防火扉、竪穴区画と竪穴区画以外の防火扉が連動して閉鎖する場合は該当しない。竪穴区画の上下階で連動して複数が閉鎖する
防火扉も（17）に該当する。

（16）は（17）で対象とした防火扉以外の防火扉が対象となる。感知器を作動させ、防火扉の作動、閉鎖の状況について確認する。温度ヒューズ式の防火扉も（16）に該当する。

（6）は（16）や（17）で作動させていない感知器が対象となる。感知器を作動させ、感知の状況を確認する。

防火シャッター（16）（26）（27）や、耐火クロススクリーン（13）（22）（23）も同様の考え方となる。また、1つの竪穴区画に設けられた防火扉と防火シャッターが連動して閉鎖する場合は、防火扉の（17）と防火シャッターの（27）が両方該当となる。

防火扉（6）（16）（17）

対象の具体例

例1：1つの竪穴区画で複数の防火扉が連動して閉鎖する場合Ⓢ

感知器を作動させて複数の防火扉の作動、閉鎖を確認 ⇒（17）に該当Ⓢ（17）で確認しなかった方は（6）で感知器の作動を確認する。

検査結果表
番号

検

(6) 連動機構
(16)
(17)

査

項

目

検査事項

煙感知器、熱煙複合式
感知の状況
感知器及び熱感知器

総合的な作動の状況

指摘なし○

防火扉の閉鎖の状況
防火区画の形成の状況

13

○

検査結果
要是正
既 存
不適格

担当
検査者
番号

例2：廊下の防火扉の両側（竪穴区画以外）に煙感知器がある場合ⓈⓈ（16）で確認しなかった方は（6）で感知器の作動を確認する。

感知器を作動させて防火扉の作動、閉鎖を確認 ⇒（16）に該当

検査結果表
番号 検

査

項

目

(17)

指摘
なし

煙感知器、熱煙複合式
感知の状況
感知器及び熱感知器(6) 連動機構
(16)

検査事項

既 存
不適格

担当
検査者
番号

○

防火扉の閉鎖の状況

総合的な作動の状況

検査結果
要是正

○

防火区画の形成の状況

例3：連動して閉鎖しない場合ⓈⓈ
両方とも（16）で作動、閉鎖について確認する。

検査結果表
番号 検

査

(6) 連動機構
(16)
(17)

項

目

検査事項

指摘
なし

煙感知器、熱煙複合式
感知の状況
感知器及び熱感知器

総合的な作動の状況

防火扉の閉鎖の状況
防火区画の形成の状況

14

○

検査結果
要是正
既 存
不適格

担当
検査者
番号

別記第二号（Ａ４)

検査結果表（防火シャッター）氏
当該検査に関与した 代表となる検査者
検査者
その他の検査者

番号

検

(1)
(2)
(3)
(4)

査

項

(10)

二郎

2

指摘
なし

設置場所の周囲状況

閉鎖の障害となる物品の放置の状況
軸受け部のブラケット、巻取りシャフト及び開閉機の取付けの状況※
スプロケットの設置の状況※
軸受け部のブラケット、ベアリング及びスプロケット又はロープ車の劣化及び損傷の状況※
ローラチェーン又はワイヤーロープの劣化及び損傷の状況
スラット及び座板の劣化等の状況○

吊り元の劣化及び損傷並びに固定の状況

○

カーテン部

ケース
劣化及び損傷の状況
まぐさ及びガイドレー 劣化及び損傷の状況
ル
危害防止用連動中継器の配線の状況(11)
危害防止装置

(12)

1

東京

検査事項

(5)
防火
(7) シャッター
(8)
(9)

検査者番号

太郎

目

駆動装置

(6)

名

東京

(13)

検査結果
要是正
既 存
不適格

担当
検査者
番号
1

1

○
○
○

平成17年11月30日以前の建物で
１
危害防止装置が未設置の場合は既存不適格となり、（10）１～（14）の「要是正」と「既１１存不適格」に〇印を入れます。

○

１
○

○

１

危害防止装置用予備電源の劣化及び損傷の状況

○

○

１

危害防止装置用予備電源の容量の状況

○

○

１

座板感知部の劣化及び損傷並びに作動の状況

○

○

１

○

○

１

(14)

作動の状況

(15)
(16)

煙感知器、熱煙複合式 設置位置
感知器及び熱感知器
感知の状況

(17)

温度ヒューズ装置

○

２
○

２

設置の状況

(18)

スイッチ類及び表示灯の状況

○

２

(19)

結線接続の状況

○

２

接地の状況

○

２

(21)

予備電源への切り替えの状況

○

２

(22)

劣化及び損傷の状況

○

２

容量の状況

○

２
１

(20) 連動機構

連動制御器

連動機構用予備電源

(23)
(24)

自動閉鎖装置

設置の状況

○

(25)

手動閉鎖装置設置の状況○

防火シャッターの閉鎖の状況

○

(26)

総合的な作動の状況(27)
上記以外の検査項目

3
○

１，２

○

１，２

指摘の具体的内容等

改善の具体的内容等

改善（予
定）年月

(99) 検査実施不可等

点検口未設置のため、（5）（7）（8）の検査が実施できない

点検口を設置し検査を実施(10) 防火シャッター：危害防止装置

危害防止装置未設置（既存不適格）（11）～（14）も同じ

危害防止装置の設置未定(14) 防火シャッター：危害防止装置

運動エネルギーが10Jを超えている（既存不適格）

降下速度の調整

未定

煙感知器の確認灯が点灯しない

煙感知器交換(99) 検査実施不可等

防火区画の形成の状況

１
１，２

【注意】
(16)(26)(27)の考え方は
P13、P14参照。

特記事項
番号

(16)

検査項目

連動機構：煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器(25) 連動機構：手動閉鎖装置

手動閉鎖装置未設置（特記事項）(27) 総合的な作動の状況

一部の防火シャッターが閉鎖しない

15

2

3

(Ｒ○年△月)(Ｒ○年△月)手動閉鎖装置の設置未定

ガイドレール交換等改修

未定

2

検査結果表（防火シャッター）1（2）～（4）は「日常的に開閉するシャッター」に限り記入する。「日常的に開閉するシャッター」とは、日常的に防犯上や管理上の目的で開閉をする随時閉鎖式のシャッターである。頻繁に開閉があるため駆動装置（2）～（4）の確認が必要となる。

2

危害防止装置が未設置の場合でも別途、運動エネルギーの確認は必要となる。指摘する場合はそれがわかるように危害防止装置未設置の指摘と分けて記入する。【東京都都市整備局Ｑ＆Ａ参照】

3

手動閉鎖装置未設置は特記事項として記入して良い。（上の検査結果は指摘なしに○をする）【東京都都市整備局Ｑ＆Ａ参照】

防火シャッターの危害防止装置について（10）～（14）の危害防止装置は、平成１７年１２月１日に法改正に伴い、通行の用に供する部分に設置される防火シャッターに設置が義務付けられた性能である。人が通行しないような管理室の小窓や食堂の配膳用カウンターの場合は、（10）～（14）は対象外となる。
平成17年11月30日以前の建築物で危害防止装置が未設置の場合は既存不適格となり、（10）～（14）の「要是正」と「既存不適格」に〇印を記入する。

検査が実施できない防火設備について点検口未設置等の理由により検査が実施できない場合は、できるように措置をとってから検査を実施する。
ただし、現在は要是正の指摘とすることで受付している。
検査が実施できない場合は、検査できない項目すべてを要是正とする。検査した防火設備の指摘と煩雑になる場合は、「上記以外の検査項目」欄に『（99）検査実施不可等』という項目を作成し、まとめて指摘することができる。
『（99）検査実施不可等』を使用しない場合の具体例
(5)

駆動装置

(6) 防火
シャッター
(7)

カーテン部

(8)

ケース

ローラチェーン又はワイヤーロープの劣化及び損傷の状況
スラット及び座板の劣化等の状況○○

吊り元の劣化及び損傷並びに固定の状況○

劣化及び損傷の状況○

上記以外の検査項目
特記事項
番号

検査項目

改善の具体的内容等

指摘の具体的内容等

改善（予
定）年月

(5) 防火シャッター：駆動装置

点検口未設置のため、検査が実施できない。

点検口を設置し検査を実施(R◯年△月)(7) 防火シャッター：カーテン部

点検口未設置のため、検査が実施できない。

点検口を設置し検査を実施(R◯年△月)(8) 防火シャッター：ケース

点検口未設置のため、検査が実施できない。

点検口を設置し検査を実施(R◯年△月)(8) 防火シャッター：ケース

ケースに外れが見られる。

ケースの取付（99）で指摘 ⇒ （5）（7）（8）は指摘なしに◯で良い。
（（8）は他の指摘で要是正になっている）『（99）検査実施不可等』を使用した場合の具体例
(5)

駆動装置

(6) 防火
シャッター
(7)

カーテン部

(8)

ケース

上記以外の検査項目(99) 検査実施不可等

未定

ローラチェーン又はワイヤーロープの劣化及び
損傷の状況

○

スラット及び座板の劣化等の状況○

吊り元の劣化及び損傷並びに固定の状況○

劣化及び損傷の状況○

検査できなかった
項目番号を記入する。

○

特記事項
指摘の具体的内容等

改善の具体的内容等(99) 検査実施不可等

点検口未設置のため、（5）（7）（8）の検査が実施できない

点検口を設置し検査を実施(8) 防火シャッター：ケース

ケースに外れが見られる。

ケースの取付

番号

検査項目

16

改善（予
定）年月
(R◯年△月)未定

別記第三号（Ａ４)

検査結果表（耐火クロススクリーン）氏
当該検査に関与した 代表となる検査者
検査者
その他の検査者

番号

検

査

項

名

検査者番号

東京

太郎

1

東京

二郎

2

目

検査事項

指摘
なし

(1)

設置場所の周囲状況

閉鎖の障害となる物品の放置の状況

○

(2)

駆動装置

ローラチェーンの劣化及び損傷の状況

○

(3)

カーテン部

(4)

耐火クロス及び座板の劣化及び損傷の状況
吊り元の劣化及び損傷並びに固定の状況(5)
ケース
劣化及び損傷の状況(6) 耐火クロスス まぐさ及びガイドレー 劣化及び損傷の状況
クリーン
ル
(7)
危害防止用連動中継器の配線の状況
(8)

検査結果
要是正
既 存
不適格

担当
検査者
番号
1
1

○

1

○

1

○

1

○

1

危害防止装置用予備電源の劣化及び損傷の状況
危害防止装置(9)

座板感知部の劣化及び損傷並びに作動の状況

(11)

作動の状況

(12)

煙感知器、熱煙複合式 設置位置
感知器及び熱感知器
感知の状況

(13)

1

危害防止装置用予備電源の容量の状況

(10)

○

1

○

2

(14)

スイッチ類及び表示灯の状況

○

2

(15)

結線接続の状況

○

2

接地の状況

○

2

予備電源への切り替えの状況○

2

劣化及び損傷の状況

○

2

容量の状況

○

2

(16)
(17)

連動制御器
連動機構

(18)
(19)

連動機構用予備電源(20)

自動閉鎖装置

設置の状況

○

1

(21)

手動閉鎖装置

設置の状況

○

1

(22)

総合的な作動の状況(23)
上記以外の検査項目

耐火クロススクリーンの閉鎖の状況
防火区画の形成の状況

○

1 , 2

改善の具体的内容等

改善（予
定）年月

【注意】
(13)(22)(23)の考え方は
P13、P14参照。

特記事項
番号

検査項目

(3) 耐火クロススクリーン：カーテン部

指摘の具体的内容等

耐火クロスに亀裂があり、裏面まで貫通してい耐火クロス取替る。

(11) 耐火クロススクリーン：危害防止装置 閉鎖力が１５０Ｎを超えている(23) 総合的な作動の状況

調速機調整(又は交換)

耐火クロスの亀裂により、区画が形成されてい耐火クロス取替ない。

(Ｒ○年△月)(Ｒ○年△月)(Ｒ○年△月)

検査結果表（耐火クロススクリーン）1

バランス式耐火クロススクリーンの場合は、危害防止装置不要のため、（7）～（10）は取消線で抹消する。（11）は人が通行する場合、運動エネルギー、閉鎖力の確認が必要となる。

17

別記第四号（A４)

検査結果表（ドレンチャーその他の水幕を形成する防火設備）
氏

名

検査者番号

当該検査に関与した 代表となる検査者
検査者
その他の検査者

番号

検

査

項

目

検査事項

(1)

設置場所の周囲状況

作動の障害となる物品の放置の状況

(2)

散水ヘッド

散水ヘッドの設置の状況

(3)

開閉弁

開閉弁の状況

(4)

排水設備

排水の状況

(5)

水源

(6)
(7)

貯水槽の劣化及び損傷、水質並びに水量の状況
給水装置の状況
結線接続の状況
接地の状況

(10)

ポンプ及び電動機の状況
加圧送水装置(11)(12)

加圧送水装置用予備電源への切り替えの状況
加圧送水装置用予備電源の劣化及び損傷の状況

(13)
(14)

加圧送水装置用予備電源の容量の状況
圧力計、呼水槽、起動用圧力スイッチ等の付属装
置の状況
煙感知器、熱煙複合式 設置位置
感知器及び熱感知器
感知の状況

(15)
(16)
(17)

スイッチ類及び表示灯の状況

(18)
(20)

既 存
不適格

担当
検査者
番号

ポンプ制御盤のスイッチ類及び表示灯の状況

ドレンチャー
(8) 等
(9)

(19)

指摘
なし

検査結果
要是正

制御盤
連動機構

(21)
(22)

結線接続の状況
接地の状況
予備電源への切り替えの状況

連動機構用予備電源

劣化及び損傷の状況
容量の状況

(23)

自動作動装置

設置の状況

(24)

手動作動装置

設置の状況

(25)

総合的な作動の状況(26)
上記以外の検査項目

ドレンチャー等の作動の状況
防火区画の形成の状況

特記事項
番号

検査項目

指摘の具体的内容等

18

改善の具体的内容等

改善（予
定）年月

図面の作成方法
図面は以下の２パターンのどちらかの形で作成する。
パターン１
全ての平面図を検査結果図（別添1様式（Ａ３））に縮小して貼り付け、全てＡ３で作成する。
別添1様式（Ａ３） 検査結果図

別添1様式（Ａ３） 検査結果図

別添1様式（Ａ３） 検査結果図

Ⓒ

Ⓒ

Ⓒ

Ⓑ

Ⓑ

Ⓑ

Ⓐ

Ⓐ

Ⓐ

①

②

③

④

①

１階平面図

②

③

④

①

２階平面図

②

③

④

３～５階平面図

パターン２
検査結果図に“別添図面参照”と記入し、図面の一番前に添付する。その後には普通の平面図を添付する。
検査結果図はＡ３で作成する。平面図は原則はＡ３で添付するが、表記すべき事項が鮮明なものに限り
Ａ４でも良い。
別添1様式（Ａ３） 検査結果図

別添図面参照

Ⓒ

Ⓒ

Ⓒ

Ⓑ

Ⓑ

Ⓑ

Ⓐ

Ⓐ
①

②

③

④

Ⓐ
①

１階平面図

②

③

④

２階平面図

①
３～５階平面図【 注意事項 】（1）各階平面図は全ての階の平面図を添付する。ただし、用途が共同住宅のみで、対象防火設備が管理室の小窓1枚の場合に限り、対象防火設備がある階のみの添付で良い。
（2）平面図は下の階から順に片面印刷で添付する。
（3）図面は原則として建築図面とし､できるだけ鮮明なものを使用する。設備図等の区画が不明な図面は使用しない。
（4）案内図及び配置図は添付する必要はない。ただし、建築物の規模が大きく、同一階の図面が複数枚になる
場合は、位置関係がわかる図面を添付する。
（5）各階平面図は以下の内容がわかるようにする。（記号等を用いる場合は凡例も表記する。）◆面積が算定できる程度の寸法◆防火設備の種類（防火扉、防火シャッター、耐火クロススクリーン、ドレンチャー）◆閉鎖方式（煙感知器連動、熱感知器連動、温度ヒューズ式）◆防火設備が設置されている位置◆防火設備の設置されている竪穴区画の位置◆指摘（特記すべき事項を含む）があった箇所及び指摘の具体的内容◆要是正とされた部分を撮影した写真の位置及び写真の番号

19

別添１様式（Ａ３）

検

査

結

果

図

参考図１

別添図面参照A3サイズで出力、添付してください。

注）各階平面図を添付し、検査の対象となる防火設備の設置されている箇所及び指摘(特記すべき事項を含む）のあった箇所を明記すること。

20

別添１様式（Ａ３）

検

査

結

果

図

参考図２

危害防止装置未設置（既存不適格） Ⓢ

検査対象の防火設
備が竪穴区画に設けられている場合
は、その竪穴区画がわかるよう各階
表記する。

FSS
1
Ⓢ

感知器の位置を表記すると検査結果
表の項目について、判断がしやすくな
る。

Ⓢ

FCS
1

FCS
2

面積が算定できる程度の寸法を記入する。
各階ごとに防火設備の枚数を表記する（報告書第二面の枚数と整合させる）
凡例：

防火設備を記号等で表記する場合は凡例を表記する。
（防火設備の種類、閉鎖方式がわかる
ようにする）

煙感知器連動防火シャッター

Ⓢ

煙感知器

ＴＳＤ

温度ヒューズ式防火扉

ＳＳ

危険防止用連動中継器

ＦＣＳ

煙感知器連動耐火クロススクリーン

FＳＤ

煙感知器連動防火扉

ＳＤ

常時閉鎖式防火扉

ＦＳＳ

Ｂ１階平面図1：100
防火設備の種類

煙感知器連動竪穴区画

注）各階平面図を添付し、検査の対象となる防火設備の設置されている箇所及び指摘(特記すべき事項を含む）のあった箇所を明記すること。

21

枚数

防火扉

0

防火シャッター1

耐火クロススクリーン2

別添１様式（Ａ３）

検

査

結

果

図

参考図３

危害防止装置未設置（既存不適格）

Ⓢ

FSS
2

手動閉鎖装置未設置（特記事項）

指摘事項はその位置と具体的な内容がわかる
ように表記する。

ⓈⓈ

メインロビー

FSS
1
Ⓢ

廊

FSD
1

下

Ⓢ

耐火クロスに亀裂があり、裏面まで貫通している

自動的に予備電源に切り替わらない
写真①
Ⓢ

FCS
1

FCS
2

連動制御器

１階平面図

1：100

要是正とされた部分を撮影した写真の位
置と写真番号を表記する。

防火設備の種類

煙感知器連動注）各階平面図を添付し、検査の対象となる防火設備の設置されている箇所及び指摘(特記すべき事項を含む）のあった箇所を明記すること。

22

枚数

防火扉

1

防火シャッター2

耐火クロススクリーン2

参考

防火扉が温度ヒューズ式のみの場合の記入例

別記第一号（A４)

検査結果表
（防火扉）
氏
当該検査に関与した 代表となる検査者
検査者
その他の検査者

番号

検

(1)
(2)
(3)

査

項

名

扉、枠及び金物

検査事項○

扉の取付けの状況○

扉、枠及び金物の劣化及び損傷の状況

○

作動の状況

○

危害防止装置(5)(6)

煙感知器、熱煙複合式 設置位置
感知器及び熱感知器
感知の状況

(7)

温度ヒューズ装置

(8)
(9)

(13)
(14)
(15)

設置の状況

検査結果
要是正
既 存
不適格

担当
検査者
番号

○

スイッチ類及び表示灯の状況
連動制御器

(11)
(12)

指摘
なし

閉鎖の障害となる物品の放置の状況(4)(10) 連動機構

検査者番号

太郎

目

設置場所の周囲状況
防火扉

東京

結線接続の状況
接地の状況
予備電源への切り替えの状況

連動機構用予備電源
自動閉鎖装置(16)

総合的な作動の状況(17)
上記以外の検査項目

劣化及び損傷の状況
容量の状況
設置の状況
再ロック防止機構の作動の状況
防火扉の閉鎖の状況○

防火区画の形成の状況

特記事項
番号

検査項目

指摘の具体的内容等

改善の具体的内容等(7) 連動機構：温度ヒューズ装置

温度ヒューズに破損が見られる(7) 連動機構：温度ヒューズ装置

竪穴区画に温度ヒューズ式あり（既存不適格） 煙感知器連動防火扉に取替(16) 総合的な作動の状況

温度ヒューズ破損により、防火扉が閉鎖しない 温度ヒューズの交換

23

温度ヒューズの交換

改善（予
定）年月
(Ｒ○年△月)未定(Ｒ○年△月)要是正の指摘がある場合、写真の添付が必ず必要です。

別添２様式（Ａ４）部位

関係写真 1

2

番号第一号(11)

3

検査結果

検査項目

レ 要是正

連動機構：連動制御器

その他

特記事項
連動制御器が自動的に予備電源に切り替わらないため、防火扉が閉鎖しない。 4

写真①

6
第一号（16）総合的な作動の状況を含む。

5
同じ指摘内容で写真を兼用する場合は、わかるように記入してください。

写真貼付

要是正とされた部分を撮影した写真を貼付してくださ

部位

番号

検査結果

検査項目

第二号(99)レ 要是正

防火シャッター：検査実施不可等

その他

特記事項
点検口未設置のため、（5）（7）（8）の検査が実施
できない。
写真②
『（99）検査実施不可等』の場合は、検査できない項目
番号も記入してください。
写真貼付

(注意)
①

この書類は、検査の結果で「要是正」とされた項目のうち、「既存不適格」ではない項目について作成してください。また、「既存不適格」及び「指摘なし」の項目についても、特記すべき事項があれば、必要に応じて作成してください。「要是正」の項目がない場合は、この書類は省略しても構いません。
② 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
③ 「部位」欄の「番号」、「検査項目」は、それぞれ別記様式の番号、検査項目に対応したものを記入してください。
④ 「検査結果」欄は、検査の結果、要是正の指摘があった場合は「要是正」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、それ以外の場合で特記すべき事項がある場合は「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑤ 写真は、当該部位の外観の状況が確認できるように撮影したものを添付してください。

24

関係写真
1

要是正とされた検査項目がある場合のみ、この書類を図面の後ろに添付する。写真は「要是正」とされた検査項目ごとに主たる写真を添付する。図面に撮影された写真の位置及び写真の番号を明記する。

2

指摘があった項目の番号及び検査項目を記入する。

3

要是正の指摘は「要是正」にチェックする。既存不適格や特記事項は写真を添付する必要がないが、添付する場合は「その他」にチェックする。

4

要是正の指摘の具体的な内容等を記入する。

5

同じ指摘内容で複数の検査項目を指摘する場合、写真を兼用することができる。その場合はその旨がわかるように記入する。

6

要是正とされた部分を撮影した写真の番号を記入し、図面で撮影位置がわかるようにする。

25

５ 定期検査報告概要書（防火設備）の記入例

整理番号 ９９９ - ９９ - ９９９９第三十六号の九様式 （第六条、第六条の三、第十一条の三関係）（Ａ４）
定期検査報告概要書（防火設備）（第一面）

1【１．所有者】【イ．氏名のフリガナ】 ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ○○○ ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸｼｬﾁｮｳ □□ □□【ロ．氏名】
株式会社○○○ 代表取締役社長 □□ □□【ハ．郵便番号】
000-0000【ニ．住所】
東京都○○○区○○○１－２－３【２．管理者】【イ．氏名のフリガナ】 ○○○ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ □□ □□【ロ．氏名】○○○株式会社 代表取締役 □□ □□【ハ．郵便番号】
000-0000
所有者、管理者、建物名称など【ニ．住所】
東京都□□□区○○○４－５－６
報告書との整合を確認してくだ【３．報告対象建築物】
さい。
【イ．所在地】
東京都△△△区○○○７－８－９【ロ．名称のフリガナ】 ﾎﾃﾙ○○【ハ．名称】
ホテル○○【二．用途】
ホテル・飲食店【４．検査による指摘の概要】
レ 要是正の指摘あり （既存不適格 ）

【５．不具合の発生状況】【イ．不具合】
有レ無【ロ．不具合記録】
有無【ハ．不具合の概要】【ニ．改善の状況】
実施済
改善予定（平成
予定なし（理由：

指摘なし

年月に改善予定)
）

※
受
付
欄

1

記入すべき項目が定期検査報告書(防火設備)とほぼ同様のため、定期検査報告書(防火設備)の記入例を参照のこと。

2

指摘がない場合、第二面は添付しない。

26

2

（第二面）
防火設備の状況等【１．建築物の概要】【イ．階数】

地上 ７

階

地下 ２

【ロ．建築面積】

3,000.00 ㎡【ハ．延べ面積】

18,000.00 ㎡【２．確認済証交付年月日等】【イ．確認済証交付年月日】

階昭和 △△ 年 △ 月 △ 日

第

××××

【ロ．確認済証交付者】
レ 建築主事
指定確認検査機関 (【ハ．検査済証交付年月日】
昭和 △△ 年 △ 月 △ 日
第【ニ．検査済証交付者】

レ 建築主事

号
)

××××

号

指定確認検査機関 ()

【３．検査日等】【イ．今回の検査】【ロ．前回の検査】

令和 △ 年 △ 月 △ 日 実施
レ 実施 (平成 △ 年 △ 月 △ 日 報告）【ハ．前回の検査に関する書類の写し】 レ 有

未実施

無【４．防火設備の検査者】（代表となる検査者）【イ．資格】（ 一級 ）建築士（

国土交通大臣防火設備検査員）登録 第 △△△△△△ 号
第【ロ．氏名のフリガナ】 ﾄｳｷｮｳ

ﾀﾛｳ【ハ．氏名】

東京太郎【ニ．勤務先】○○○建築士事務所（ 一級 ）建築士事務所（

東京都【ホ．郵便番号】

000-0000【へ．所在地】

東京都○○区○○町□-□-□【ト．電話番号】

03-0000-0000号）知事登録 第 △△△△△△ 号（その他の検査者）【イ．資格】

（

）建築士

（

）登録 第

防火設備検査員【ロ．氏名のフリガナ】 ﾄｳｷｮｳ

ｼﾞﾛｳ【ハ．氏名】

東京二郎【ニ．勤務先】○○○検査事務所（号

第 △△△△△△ 号）建築士事務所（【ホ．郵便番号】

000-0000【へ．所在地】

東京都○○区○○町△-△-△【ト．電話番号】

03-0000-0000）知事登録 第号

【５．防火設備の概要】【イ．避難安全検証法等の適用】
区画避難安全検証法（

階避難安全検証法階）

全館避難安全検証法

その他(）

【ロ．防火設備】
レ 防火扉

（

７

枚）

レ 防火シャッター （ ３６ 枚）

レ 耐火クロススクリーン（ １６ 枚）

その他（

ドレンチャー台）【６．備考】

27（台）