自殺予防と遺族支援のための基礎調査

面接票

調査地域：

調査番号：

国立精神・神経センター精神保健研究所
2007年11月

Ⅰ
第1回調査日：開始時間：

年

調査の導入部分
月日

時
分（時刻表のように24時間で記入）

注：調査が1回のみであれば、次の項目は記入不要。
第2回調査日：
開始時間：

年

月

日

時
分
（時刻表のように24時間で記入）

自己紹介と調査の説明
調査員はまず自己紹介をする。次に、調査員は回答者に持参した研究内容の説明書を渡す。以下を参考にして、調査の目的、調査の方法、調査内容の守秘について回答者に伝える。
━━

日本では1998年以来自殺が増加しており、大きな社会問題として認識されています。
毎年少なくとも自殺で３万人もの方が亡くなっています。
自殺は本人だけでなく、家族はもちろんのこと社会にも大きな影響を与えます。

━━

自殺の原因はまだ十分に明らかになっていません。有効な予防対策を講じるため、自殺が起こる理由や背景を理解することが必要だと考えています。

━━

この問題を明らかにするため、国立精神・神経センター精神保健研究所が中心となって、全国で自殺に関連する要因についての調査を行なっております。

━━

この調査では、自殺で亡くなった方のご家族または知人を訪問させていただき、亡くなった前後の状況や、その方が生前どんな方だったのかについてうかがっています。亡くなられた人からは実際にお話を聞けないので、わからないこともあるかもしれませんが、うかがった内容から自殺をおこさないことに役立つ情報を明らかにし、対策に生かしたいと考えています。
また、残されたご遺族のお気持ちやお考えを理解し、ご遺族への支援として国や地域ができることがないかどうかを明らかにしたいと考えています。

━━

調査は聞き取り調査の形式で行われ、２時間程度かかります。
（必要があれば）小冊子を開いて回答者に見せ、下記の説明を行う）
 調査は、大きく、自由にお話をしていただく部分と、こちらから決まった質問をさせていただく部分に分かれています。
 自由にお話をしていただく部分では、生前どんな方だったのか、また亡くなった前後の状況についてうかがいます。あなた自身の現在のお考えやお気持ちなど、ここでお話いただいてもかまいません。
 決まった質問をさせていただく部分では、ここに書いてある項目について１つずつ質問をさせていただきます。
 その後に、ご遺族の方のお気持ちをお聴きかせいただく部分も設けております。これまで抱えていらっしゃったお気持ちや、今日のお話の中で色々と思い出したり、 感じたりしたことについて何でもお話下さい。ただし、話したくないことは無理に話そうとなさらないで結構です。

━━

お話になった内容については、東京にある国立精神・神経センター精神保健研究所に集められ、集計されます。ご本人やあなたのお名前が外に出ることはありません。
お答えになりたくない質問があれば、そうおっしゃってください。その質問はとばします。
また、いったん研究に参加された後でも、撤回することができます。

同意書の取得
説明後、少し間を置き、調査対象者から質問がないか、あるいは調査員に要望がないかを確認する。
「なにか質問やご要望はございますか？」
調査員：同意書へのサインが拒否的であった場合は、以下の説明を追加する。
「私どもは、この調査の目的をはじめにきちんと説明する義務があり、同意書は我々調査者がこの調査に責任を負っていることを理解していただいたかどうかを確認するために記入していただくものです」「同意書に記入されても、いつでも同意の撤回はできますので、ご安心下さい」
同意書に住所・氏名を記入してもらう。記入事項にもれがないかどうか確認する。
「調査への参加に同意いただけるようでしたら、この同意書に必要事項をご記入ください」と依頼する。同意書は調査員が持ち帰り、保管すること。
調査員は、同意撤回書も回答者に渡し、以下の説明をする。
「こちらは同意撤回書になります。同意の撤回は、面接の途中や面接が終わってからでも、研究結果を公表するまでであれば、いつの段階でも行うことができます。同意の撤回を行う場合には、この同意撤回書に必要事項を記入して、われわれ調査員にお渡しください。その段階であなたのデー
タを完全に破棄いたします」
引き続き回答者に説明する。
━━

調査の間にお疲れになったら休憩をとることもできます。また、質問以外のことでも何かあればどうぞお聞かせください。
━━

ではこれから始めさせて下さい。まず、お話を伺うにあたって、ご本人やご家族に関して基本的なことをお伺いいたします。

Ⅱ

ご本人とご家族に関する情報

Ⅱ－１． まず、あなた（回答者）ご自身について教えて下さい。

1． （調査員：性別を質問せずに記録）

(

1=男性

2=女性

)

2． 年齢はおいくつですか。
歳
3.

生年月日はいつですか。
年月日

4． あなたとご本人とのご関係は？
ご本人から見た回答者の続柄・関係のコードに○をつける：（もしも調査対象者が友人であり、そのうえ同
僚、上司であれば、友人を選択する。即ち、ご本人と最も近い関係を選択する）
10=父親

15=妹

20=配偶者の父母

25=上司・先輩

30=警察

11=母親

16=息子

21=その他の親族

26=部下・後輩

31=メールやネット上の知り合い

12=兄

17=娘

22=恋人

27=教師

32=その他（

13=姉

18=配偶者 23=友人

28=隣人

14=弟

19=祖父母 24=同僚・同級生

29=医療従事者）

Ⅱ－２．

次に、家族構成について伺います。すべてご本人が亡くなった当時の状況でお答え下さい。

※調査員は、調査時にジェノグラムなどを用いて必要な情報を聞き取り、後ほど表の整理を行って構わない。
※同居していたかどうかに限らず、「両親」、「兄弟姉妹」、「配偶者」、「子ども」について、表の２～９の項目をすべて聞く。
※上記親族以外にその他の同居人がいた場合には、その人の情報についても記入する。その他の同居者とは、ご本人が亡くなる前の３ヶ月間に、半分以上の期間、ご本人の家で食事、寝起きをした人を指す。

1

ご
本
人
と
の
関
係

2

3

4

5

婚
姻

本
人
死
亡
時
の
職
業

0;いいえ

XX

X

性別
1;男

年
齢

2;女

X
父親 (10)１

母親 (11)

２

XXX※このページはこの次のページと見開きで印刷すること

X

6

死去
1;はい

7
死
去
の
年
（
西
暦
）
XXXX

同
居
の
状
況

8

9

対
象
者
と
の

回
答
者
に
○

X

家族構成の表の記入方法:
各項目の下にある幾つかの“×”は桁数を示し、“×××”であれば3桁で記入すること。
（例；3列の年齢で24歳の場合は、“0 2 4”）
1列：ご本人の関係：（関係を記入し、かつその後に呼応のコードを括弧内に記入する。）
01=ご本人
14=姉
30=配偶者の父親
88=血のつながりのない同居者
10=父親
15=妹
31=配偶者の母親
11=母親
20=配偶者
32=継父
12=兄
21=息子
33=継母
13=弟
22=娘
40=その他の親族
4列：婚姻：

1=未婚
2=既婚(1ヶ月未満の別居含む)
3=別居（1ヶ月以上の別居）

5列：本人死亡時のその家族の職業：
10＝フルタイム勤務
11＝自営業主・家族従業者
20＝専業主婦／主夫（退職後に行っている主婦／主夫業は含まない）
21＝兼業主婦／主夫
30＝派遣社員、臨時雇い、35歳以上のパート
31＝フリーター（15～34歳）
32＝ニート（15～34歳、家事手伝い含む）
40＝学生（浪人生含む）
41＝小学校入学前の子供
42＝不登校児（年間30日以上の欠席）

4=離婚
5=配偶者死去
6=再婚

8=その他（
9=不明

）

50＝退職
51＝早期退職
60＝失業保険等を得ている1年以内の失業状態
61＝失業保険等を得ていない1年以内の失業状態
70＝無職（35歳以上の者で、1年以上の無職状態）
71＝休職（産休を含む）
80＝分類不能の職業
90＝死去
99＝不明

７列：亡くなっていなければ、“0 0 0 0”。不明であれば“9 9 9 9”。
８列：ご本人が亡くなる前3カ月間の、ご本人と当該親族との同居、ならびに食事の状況に基づいて、コードを記入する。
1=大部分の期間同居で食事も一緒
3=大部分の期間別居で食事は一緒
2=大部分の期間同居で食事は別
4=大部分の期間別居で食事も別
９列：回答者以外は空欄とする。

Ⅱ－３． それでは、ここからはご本人（亡くなられた方）についてお聞きしていきます。

1．性別は（すでに分かっていれば聞かずに記入）
2．ご本人の生年月日を教えて下さい。

年月

3．ご本人の学業年数（最終学歴）を教えてください。
4．ご本人の亡くなった日はいつでしょうか。

日

年(
年

月

)

日

5．その時（亡くなったとき）の年齢はおいくつでしたか。

歳

6．当時、ご本人（および家族と同居の場合には家族）は何という市町村にお住まいでしたか。
市町村名： ________________________

調査員：以下の質問（7以外）ではすべて調査時点ではなく、死亡当時の状況を知ることを意図していることに注意すること。
7．（当時住んでおいでだった）この地区には、ご本人（および家族と同居の場合には家族）は何年前に転居してこられましたか。
(ずっと当該地区で生活していれば、99年と記入)
年前
8．（当時住んでおいでだった）お住まいには、ご本人（および家族と同居の場合には家族）は何年前に転居してこられましたか。
(ずっと当該地区で生活していれば、99年と記入)
年前
9．ご本人が亡くなった後に、ご家族は転居されましたか。
(0=いいえ ; 1=はい ; 2=死亡前から本人とは別の場所に住んでいた; 9=不明)
備考

Ⅲ

自由な話し合いでの質問事項

それでは、ここからはもう少し具体的な経過についてお聞かせいただきたいと思います。事前にお知らせしたように今日はご本人が生前どんな方だったのかをはじめにうかがって、その後に少し詳しく経過について聞かせていただきます。
調査員：記録は別紙にとり、このページ内の各項目の空欄には、後ほど調査員による「まとめ」を記入する。
○死亡の経過について
・ご本人の亡くなった経過についてご存知のことをお聞かせいただけますか？
・ご本人が亡くなった原因や動機について、思い当たることがあればお聞かせいただけますか？

○ご本人の人となりについて
生前、ご本人はどんな方だったかについてお聞かせいただけますか？
性格・感情表現の仕方・自信を持っていたこと

趣味・気分転換に何をやっていたか・休日の過ごし方

対人関係の持ち方・家族関係・友人関係

Ⅳ

生活出来事

ありがとうございました。それでは、ここからはご本人の経験されてきた生活上の出来事についてうかがいたいと思います。
（回答者に、小冊子の２ページ、３ページの生活出来事一覧表を見せる）
この表は、誰でも経験するかもしれない日常生活上の出来事を挙げています。
ここでは、ご本人が亡くなったことに直接関係があったかどうかとは関係なく、ご本人が経験された出来事についてうかがいます。
（別冊：ライフチャート図を切り離して回答者に見せる）
そして、ご本人の経験した出来事についてのお話を伺いながら、一緒にこの図の中に年表のようなものを作成していきたいと思います。
（一覧表を指差して、まず出来事をいくつでもあげてもらう）
まず、この中からご本人が経験された出来事があれば教えてください。
（「他にはありませんか？」と必ずたずねること）① の欄に出来事の番号を記入する。番号をつけるのが難しければ空欄のままでもよい。
② の欄に、簡単に何が起きたかを記入する。

③その出来事が起こったのはいつでしたか。
（西暦、年月日を記入する。もう一人は、同時にライフチャートに出来事とその時期を記載する。正確な時期が不明な場合は分かる範囲で記入する。）④はＡ以外のカテゴリの出来事について、その出来事が起こったときの具体的エピ
ソードを尋ねて、簡潔に記入◎頭に入れて聞くことは、下記の項目・出来事が起こったときの本人の言動・出来事が起こったときの回答者の言動や気持ち
・出来事が起こったときの回答者以外の周囲の反応や評価※記入欄が不足した場合は、調査票の余白に記入してください。

①出来事の

②その内容

③出来事が

番号

（簡単に）

起きた時期
（西暦年月日）④具体的エピソード

①出来事の

②その内容

③出来事が

番号

（簡単に）

起きた時期
（西暦年月日）④具体的エピソード

①出来事の

②その内容

③出来事が

番号

（簡単に）

起きた時期
（西暦年月日）④具体的エピソード

①出来事の②その内容③出来事が起き

番号

（簡単に）

た時期
（西暦年月日）④具体的エピソード

回答者用小冊子の生活出来事の区分と番号（参考）

1
2
3
4
5
6

入学した
卒業した
転校した
退学した
入学試験があった
成績に変化があった

A：学業上の出来事
7
留年した
8
学校に行かなくなった
9
教師とうまくいかないことがあった
10 担任が変った
11 その他
B：結婚・交際
16 結婚した
17 夫婦仲に変化があった
18 離婚した
19 その他

12
13
14
15

恋人ができた
恋人と仲たがいをした
恋人と別れた
婚約した

20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

C：職場の出来事
30 仕事量の変化があった
新しい会社（企業）に就職（転職）した
31 仕事で成功した上司・上役が変わった
32 他部署から激しいクレームがついた
職場の人間関係でうまくいかないことがあった
33 海外に出張した
職務上うまくいかないことがあった
34 自分から退職した
職務上の大きな変化（配置転換・異動）があった
35 定年退職した
昇進した
36 解雇させられた昇進できるはずができなかった
37 事業に失敗した昇進試験があった
38 その他
上司からよく仕事の完成（出来上がり）を急がされた
単身赴任をしていた

39
40
41

D：経済上の出来事
42 日常的な支出がかなり増えた給料（収入）に変化があった
43 お金を損した（盗まれた）
借金をした
44 お金を得した
臨時の多大な出費（結婚式，子どもの入学等）があっ
45 その他
た

46
47
48
49

家族に健康上の問題があった
本人に健康上の問題があった
妊娠した
流産した

54
55

子どもが結婚した
子どもが家を離れた（結婚以外で）58

家族が亡くなった

60
61

63
64

転居した
新築・改築・増築した違反をした
刑罰を受けたE：健康問題50 中絶した51 子どもが生まれた
52 本人が自殺未遂をした
53 その他
F：家族員に関する出来事
56 家族関係に変化があった
57 その他
G：死別
59

H：住居に関する出来事
62 その他

I：違反・訴訟などの出来事
65 訴訟問題があった
66 その他
J：上記以外99 その他

その他

Ⅴ

特定の生活歴これまで伺ったところで、次のことについてまずは確認させて下さい。

1(a). ご本人の学生時代の学業成績はどのくらいでしたか。ご存知の範囲で教えて下さい。

1(b) 15歳（中学校）以前に、学校でいじめや暴力にあうなどの出来事がありましたか。
（0=いいえ； 1=はい； 9=不明）
1(c). その他、学校でのエピソードで具体的にご存知のことがあれば教えて下さい。

1(d)ご本人が15歳（中学校）以前に、ご両親のどちらかと死別したり、離婚を経験したりしたことがありましたか。
（0=いいえ； 1=はい； 9=不明）
1(e). 15歳（中学校）以前に、ご両親のどちらかから暴力をふるわれたり、ひどく無視されたりした経験がありますか。
（0=いいえ； 1=はい； 9=不明）
2(a)．（情報がすでにある場合には質問せずに記入する） ご本人は結婚されたことがありますか。
（0=いいえ； 1=はい； 9=不明）
上記の質問の答えが「はい」であれば次の質問を行う。
2(b). ご本人が結婚されたのは何歳のときですか？（複数回あれば最後のときの年齢を記入）
歳3(a). ご本人は離婚した経験がありますか？

（0=いいえ； 1=はい； 9=不明）

上記の質問の答えが「はい」であれば次の質問を行う。
3(b). ご本人が離婚されたのは何歳のときですか？（複数回あれば最後のときの年齢を記入）
歳
備考

Ⅵ 死亡の状況
ここからは、私たちの方から決められた質問をさせていただきます。調査の性格上、事前に決められた通りにお話をうかがうようになっております。このため、すでにお話をうかがった点を再度ご質問し、確認をさせていただいたり、あるいは似たような質問を繰り返すこともあるかもしれませんが、どうぞご容赦ください。
（小冊子の１ページ「聞き取り調査の項目」を示す。「これからはこのような内容について順番にうかがってまいります。」と説明する）
調査員：質問１から５では、自殺の場所と手段、時間的経過について聞き取る。すでにここまでのセクションで情報が得られているなら、質問せずに記入するか、あるいは不明な場合だけ補足の質問をして確認するだけとする。
もし、死亡時の状況や手段についてこれまでのセクションでふれられていなければ、次のようにたずねる。「もし差し支えなければ、ご本人の亡くなられた状況についてもう少し詳しく教えていただけませんか。」その後、少し時間をとって回答者が自由に話す範囲で状況を把握する。回答者によってはご本人の死亡状況を思い出すことが気持ちの負担になることもあるので、注意して質問を進めること。
最初に、ご本人が亡くなった時のご様子について、いくつか確認させていただきたいと思います。もしお答えになりたくなかったり、お答えになるのがお辛いようでしたら、その質問はとばしますので、遠慮なくそうおっしゃってください。
1. ご本人が自殺を図られた場所はどこでしたか。
（調査員：「ご本人が亡くなった場所は」とたずねてもよいが、死亡場所と異なる場合があるので注意すること）
1=ご本人の居宅やアパート内（敷地内なら物置、納屋なども含む）
2=（ご本人と別居の場合）ご家族の居宅やアパート内
3=職場
4=上記以外で家屋内（わかる範囲で記載：
5=自動車、列車など乗り物の中
6=屋外
7=その他（わかる範囲で記載：
9=場所不明））2(a)．ご本人はどのような方法で亡くなられたのでしょうか。
（調査員は、下から１つを選んで○をつける。複数該当する場合には複数○をつけてよいが、最も主要な手段であるものに◎をつける。）
自殺手段についてのメモ欄
１=首吊り
２=飛び降り（高所からの飛び降り）
３=入水（溺死及び溺水）
４=薬物（睡眠薬や農薬、アルコール、有機溶剤）
５=ガス
６=飛び込み（移動中の物体の前への飛び込み等）
７=自動車などでの衝突
８=拳銃、爆発物
９=焼身
10=鋭利な物体や鈍器
11=その他の方法（凍死、感電など）
99=手段不明

2(b)自殺を図られたとき、ご本人は医師の処方薬、アルコール、薬物などを使用していた状態でしたか。
（0=いいえ； 1=はい； 9=不明）（調査員：”1”の場合は、2(a)の4に○をつけ、質問2(c)へ。”0”もしくは”9”の場合は、質問3へ）
2(c)．具体的には何を使用されていましたか。
（複数を使用した場合には、複数に○をつけてかまわない）
1=解熱・鎮痛剤等
2=向精神薬 （種類がわかれば該当するものに○をつける）（2a. 睡眠薬、2b. 抗精神病薬、2c. 抗うつ剤、2d. 精神安定剤、2e. その他 [3=麻薬や覚醒剤
4=その他の神経系に作用する薬物
5=農薬、殺虫剤、除草剤等
6=アルコール
7=有機溶剤
8=その他の有害物質（わかる範囲で記載：）
9=薬物の種類不明] ）（調査員：「農薬を飲んで、自動車を運転し自殺を図った」といったように複数の手段が報告された場合には、「自由な話し合い」の中で得られた情報をもとに、調査員の判断で、より本人が主要な自殺手段として選んだと考えられる手段を「主要な手段」とする。）（調査員：質問3から5では、自殺発生後の時間的な経過について聞き取ることを意図している。しかしこの部分の質問は、しばしば回答者につらい気持ちを想起させ、負担を与えるので、十分注意する。できるだけ「自由な話し合い」
等で得られた情報だけで、新しい質問をせずに記入するよう工夫する。情報が十分でない場合でも、回答者が自分から話されない場合には「不明」とし、6へ進む）

自殺を図った時間帯とその後の経過について
3(a). ご本人が自殺を図られたのは、１日のうち何時頃でしたか？
［時刻表のように（0～24時）で記入。不明な場合には９９時と記入］_ ___時頃（調査員：死亡時から発見時までの時間的経過が分かれば具体的に記入）

4．自殺行為直後のご本人を発見した人がいましたか？
（現場に居合わせた人が自殺を知りえなかった場合は誰かいたとはせず、“0”と記入）（ 0=い いえ ； 1=はい； 9=不明 ）（調査員：「0=いいえ」「9=不明」なら 5 へ進む。「1=はい」ならば、4(a)の質問を行う。）
4(a) 誰が発見しましたか？（3 人以上であれば、ご本人と最も関係の深い 3 人に○）0=なし
3=その他の親族
6=他人
1=配偶者
4=隣人
8=その他（2=配偶者以外の家族
5=同僚／同級生または友人
9=不明）

5．亡くなられるまでの間に、ご本人は救急隊員や医師などの医療関係者から応急処置や治療を受けましたか？
（ 0=いい え ； 1=はい ； 9=不明 ）（調査員：ここからは、原則、質問文にしたがってたずねてゆく。しかし、すでにわかっていることについては、回答者に簡単に確認するだけでよい。）
6．引き続き、亡くなる前のご本人のご様子についておうかがいしたいと思います。
6(a) ご本人は遺書を書いたり、あるいはメモまたは手記などを残されましたか。
（ 0=いいえ ； 1=はい ； 9=不明 ）（調査員：回答が”1=はい”なら、以下の文章を述べ、面接の最後で遺書の内容についてたずねること）「さしつかえなければ、後ほど、遺書の内容についてうかがいます」
6(b) 亡くなる前の1カ月間には、ご本人は誰かに、自分の死に関することを口に出して話していましたか。
（ 0=いいえ ； 1=はい ； 9=不明 ）回答が"0=いいえ"または”9=不明”の場合には、以下のように適宜追加の質問を行い、間接的に死を連想させる発言がなかったかどうか確認する。発言があれば6(b)の回答欄に"1=はい"と記録する。
直接的な死に関する言葉でなくても、「ずっと眠りたい」「消えたい」「いなくなりたい」などと話していたことはありますか。
調査員：6(b)が「いいえ」なら6(d)へ進む。「はい」の場合は次をたずねる。
6(c) 誰に話されましたか。（最も重要な3人まで○）
10=父親
11=母親
12=兄
13=姉
14=弟

15=妹
16=息子
17=娘
18=配偶者
19=祖父母20=配偶者の父母
21=その他の親族
22=恋人
23=友人
24=同僚・同級生

25=上司・先輩
26=部下・後輩
27=教師
28=隣人
29=医療従事者

30=警察
31=メールやネット上の知り合い
32=その他（）

6(d) （小冊子４ページ目のリストAを見せる）
亡くなる前には、身の回りの整理をされる人がいると言われています。私たちはそれが本当かどうか調べたいと思っています。大変失礼ですが、ご本人は亡くなる前（おおむね１カ月位）に、以下のようなことをされていたでしょうか？
（あったものに○）0.いずれもなし
1.自分の身の回りのものを整理した。
2.仕事を一段落するまで片付けたり、人にまかせたりした。
3.財産の目録を作ったり、家族にそれを渡したりした。
4.金品を家族や知人に譲った。
5.大切なものを家族や知人に譲った。
6.日記や写真を処分した。
7.普段会っていないような遠方の友人を訪ねた。
8.その他、具体的な行動（）

6(e) （小冊子４ページ目のリストBを見せる）
亡くなる前には、自分の身だしなみを気にしなくなると言われます。私たちはそれが本当かどうか調
べたいと思っています。大変失礼ですが、亡くなる前１ヶ月間には、ご本人には、このリストのような容姿・外見上の変化は見られましたか？
（あったものに○）
0=いずれもなし
1=入浴しなくなる
2=髪形を気にしなくなる
3=化粧をしなくなる
4=散髪をしなくなる

5=洗顔・歯磨きをしなくなる
6=同じ衣服を繰り返し着る
7=衣服の汚れを気にしなくなる
8=その他（）6(f) （小冊子５ページ目のリストCを見せる）
同 じ く、 亡 くな る前 には 、 不注 意 にな った り、 無 謀と 思 われ るよ うな 行 動が み られ たり する よ う にな る とも 言 われ ます 。私 た ちは そ れが 本当 かど う か調 べ たい と思 って い ます 。 大変 失礼 です が 、亡 くなる前１ヶ月間には、ご本人には、このリストのような行動がみられましたか？
（あったものに○）0.いずれもなし
1.不注意な交通事故や交通違反をおこす。
2.自動車の運転が荒っぽくなる。
3.お金や貯金を使ってしまおうとする。
4.無理な株式投資やギャンブルなどをする。
5.高価な買い物をする。
6.定期的に飲んでいた内服薬を飲まなくなる。
7.医師の指示を聞かない。
8.健康に関心がなくなったり、自分の健康の管理ができない。
9.けんかや口論をする。
10.社会的なルールに反した行動をとる。
11.物をよくなくす。
12.頻繁にケガをする。
13.言葉遣いが荒くなる。
14.しばらく家に帰ってこなくなる。
15.警察沙汰になる。
16.突然、退職や離婚などの重大な決めごとをする。
17.お酒を飲んでトラブルを起こす。
18.その他（）
7．ご本人が亡くなる前１カ月間に、ご本人は自殺に関する報道を見聞きしたり、あるいは本や小説を読んだと、あなたや周囲の人に話したことがありますか？
（ 0=いいえ ； 1=はい ； 9=不明 ）調査員："0=いいえ"または”9=不明”の場合には質問8に進む。ある場合は以下の質問を行う。
7(a) ご本人はどこでこの報道にふれたり、本や小説のことを見聞きしたのですか？
（調査員：回答者の答えを聞いて、調査員が適切なものを選ぶ。複数に○をつけてもよい）
1=テレビ
2=映画

3=新聞
4=雑誌

5=小説
6=複数のルート

8=その他（9=不明）

7(b) その報道、または本や小説ではどのような方法の自殺が扱われていましたか？
（調査員：回答者の答えを聞いて、調査員が適切なものを選ぶ。複数に○をつけてもよい）
00=具体的な自殺の方法についてのものではない
11=首吊り14=薬物
17=自動車などでの衝突
12=飛び降り
15=ガス
18=拳銃、爆発物
13=入水
16=飛び込み
19=焼身
99=手段不明

20=鋭利な物体や鈍器
21=その他の方法
22=自殺方法のマニュアル

8．これまでに、ご本人は意図的に自分の身体を傷つける行為、あるいは意図的に自分の健康を害する行為がありましたか？（調査員：下記自傷行為の分類参照）（ 0=いいえ ； 1=はい ； 9=不明 ）調査員："0=いいえ"または”9=不明”の場合には質問9に進む。ある場合は以下の質問を行う。
8 (a) これまでに何回ありましたか？

＿＿＿＿＿＿＿

回（調査員：不明な場合には99と記入する）
1回でも経験があった場合は、すべての経験について下記自傷歴記入表に記入する。
1度に複数の手段を用いていた場合は、回数を1回とみなし、「方法・手段」の記載欄に下記分類から複数の手段を選択し記載すること。
日常的に行っていた場合は、8(a)の欄に8888と記入し、日常的行為記入欄にその状態を具体的に記入する。
自傷歴記入表

年齢
（歳）

方法・手段
（下記の分類から選ぶ）

自殺の意図

命の危険性を感じたか

0＝なかった
1＝あった
9＝不明

0＝いいえ
1＝はい
9＝不明

医療行為
0＝受けていない
1＝通院治療2＝入院治療9＝不明

日常的行為記入欄

自傷行為の分類 （自己破壊的意図が家族に感じられる場合に限る。快楽目的や痩せ願望のみなどの場合は除く）
1．身体を切る・刺す

2．首つり・絞首

3．窒息

6．感電

7．殴る・体をぶつける

4．飛び降り・投身

5．移動中物体等への飛び込み

8．アルコール

9．火傷

11．有毒ガス吸引（練炭・排気ガス・都市ガスなど）

12．食事摂取の拒絶13．過量服薬14．通常快楽目的で摂取される薬物（揮発性物質を含む）

15．通常は摂取するものではないような異物・毒物

16.その他（表の中に方法を具体的に記入）

10．溺水

9. これまでにご本人は、失踪したり、行方が分からなくなったりしたことはありますか。
（ 0=いいえ ； 1=はい ； 9=不明 ）調査員：家族が違和感を覚えなかった、もしくは心配するような状態でなかった場合は"0=いいえ"と記録する。
死亡時に失踪していた場合も数に含める。
"0=いいえ"または”9=不明”の場合には質問10に進む。ある場合は以下の質問を行う。
9(a). これまでに何回ありましたか？
＿＿＿＿＿＿＿ 回（調査員：不明な場合には99と記入する）
1回でも経験があった場合は、すべての経験について下記失踪歴記入表に記入する。
死亡時の失踪については、開始時期を「死亡前～日」と、期間には「失踪開始から発見までの日数」と記載し、失踪理由には「自殺企図のため」と記載する。
ただし、日常的に行っていた場合は、9(a)の欄に8888と記入し、日常的行為記入欄にその状態を具体的に記入する。
失踪歴記入表失踪開始時期（西暦）

失踪期間（日数を記入）

失踪理由

日常的行為記入欄

10.亡くなる前１年間には、ご本人は、例えば、交通事故、仕事上の事故や通勤、通学時の事故、家庭内での事故など事故を経験したことがありますか？（ご本人がけがをして治療する必要があったような経験です）（ 0=いいえ ； 1=はい ； 9=不明 ）調査員：なければ質問11に進む。ある場合は以下の質問を行う。
10(a) その１年間に、何回ありましたか？

＿＿＿＿＿

回

11．少し立ち入った質問になりますが、ご本人のご家族・親戚や友人・知人の方で、自殺未遂や自殺をされた方がおいでになりますか？
（0=いない、1=いる、9=不明）
自殺未遂や自殺を経験した者がいれば、下の記入方法に従って表に記入し、いなければ空白にする。
ご
本
人
と
の
関
係

①
関
係
の
番
号

②
性
別

例：父親

××

×

一番最近の自殺または自殺未遂の状況⑤結果⑥ご本人が知③時期（西暦）④っていた手
0=自殺未遂
段
0=いいえ
1=既遂
1=はい
9=不明

×

××

×

×

表の 記入方法①ご本人との関係：「それはご本人とどんな関係の方ですか。」とたずねる。
ご本人との関係の番号を表に記入する。
10=父親
11=母親
12=兄
13=姉
14=弟

15=妹
16=息子
17=娘
18=配偶者
19=祖父母② 性別：1=男③ 時期：

20=配偶者の父母
21=その他の親族
22=恋人
23=友人
24=同僚・同級生

25=上司・先輩
26=部下・後輩
27=教師
28=隣人
29=医療従事者

30=警察
31=メールやネット上の知り合い
32=その他（）

2=女（わかっている場合には質問せずに記入する）

この自殺または自殺未遂があったのはいつかたずねる。時期は西暦で記録する。

④ 手段：「どんな手段で自殺を図られたのですか」とたずねる。手段の番号を表に記入する。
1=首吊り
2=飛び降り
3=入水

4=薬物
7=自動車などでの衝突
5=ガス
8=拳銃、爆発物
6=飛び込み
9=焼身自殺10=鋭利な物体や鈍器
11=その他の方法
99=手段不明⑤ 結果:
0=自殺未遂
1=既遂⑥ 「ご本人が知っていた」：「ご本人は、この方が自殺や自殺未遂をしたことを知っていましたか 」とたずね、回答を記録する。 コードは、 0=いいえ 1=はい 9=不明。
備考

Ⅶ 仕事の状況
つづいて、ご本人のお仕事についてうかがいます。
1（a） ご本人がお亡くなりになった時のご職業を教えてください。
（回答者の述べた内容に基づき、調査員が下記選択肢から１つを選んで○をつける。）
複数該当する場合、以下の質問をし、本人の主たる役割として、回答者が考えるもの１つに○をつける）「ご本人の主たる役割としていずれか一つ選ぶとすれば、どれになりますか？」
1=自営者：雇い有り（農業、漁業を含む）
3=家族従業者
5=主婦／主夫
7=学生・生徒（調査員：質問1（a）の回答が1,2,3 ⇒質問2へ
4 ⇒質問1（ｂ）へ

2=自営者：雇い無し（農業、漁業を含む）
4=被雇用者（休職中・非正規雇用を含む）
6=無職者
9=不明

5、6、7、9 ⇒質問6へ

1（b） 正規雇用でしたか。非正規雇用でしたか？
（正規雇用の場合、「管理職でしたか？」）(非正規雇用の場合、「パートタイマーでしたか、アルバイトでしたか、嘱託でしたか、派遣社員でしたか、日雇いでしたか」
1=正規雇用（1.a=管理職 1.b=管理職以外 1.c=不明）
2=非正規雇用（2.a=パートタイマー 2.b=アルバイト 2.c=嘱託 2.ｄ=派遣社員 2.e=日雇 2.f=不明）
9=不明

質問2へ

--------- 死亡時の主な職業が自営業・家族従業者・正規雇用・非正規雇用であった場合 --------2（調査員：仕事・勤務先が複数あることが明らかな場合、回答者に主要な１つを選んで答えてもらう。）
次の質問では、主な仕事１つについてお答えください。
2（a）どのような業種、あるいはどんな会社で働いておいででしたか？
（回答者の述べた内容に基づき、調査員が下から１つを選んで○をつける。）（「その他」の場合は、（ ）内に具体的に記入する）
10=農業
11=林業
12=漁業
13=鉱業
14=建設業
15=製造業
16=電気・ガス・熱供給・水道業 17=運輸･通信業
18=卸売・小売業、飲食店
19=金融・保険業
20=不動産業
21=サービス業
22=公務（他に分類されないもの）88=その他（） 99=不明
2（b）そこでは具体的にどのようなお仕事をされていましたか？
（回答者の述べた内容に基づき、調査員が下から１つを選んで○をつける。）（「その他」の場合は、（ ）内に具体的に記入する）
10=専門的･技術的職業従事者 11=管理的職業従事者
12=事務従事者
13=販売従事者
14=サービス職業従事者 15=保安職業従事者
16=農林漁業作業者
17=運輸・通信従事者
18=生産工程・労務作業者
88=その他（）
99=不明
2（c）働いていた事業所（工場、事務所、店、など）には何人くらいの労働者がいましたか？
（回答者の述べた内容に基づき、調査員が下から１つを選ぶ。）
1=9人以下5=500～999人

2=10～49人
6=1,000人以上

3=50～99人
9=不明

4=100～499人

2（d）交代勤務や夜勤がありましたか？
（農業、漁業などで、いつも決まった時間に働いていた場合は、「日勤のみ」を選択する。）
1=日勤のみ8=その他（3.

2=夜勤のみ）3=交代勤務（夜勤あり）
9=不明

4=交代勤務（夜勤なし）

ここからは、ご本人の生前の職歴についてお尋ねします。

3（a）ご本人は転職をされたことがありますか？
（調査員：自営業・家族従業者・正規雇用から非正規雇用への転職を含む。前の職を退職後、次の職に就くまでの期間は問わない。）（0=いいえ ； 1=はい ； 9=不明）
3（b）ご本人は2つ以上のお仕事を兼業されていたことがありますか？
（自営業・家族従業者・正規雇用の仕事と非正規雇用の兼業や、副業を含む。）（0=いいえ

；

1=はい

；

9=不明）

3(a)と3(b)がともに”0”「いいえ」または”9”「不明」の場合、 質問5(a) へ進む。それ以外は質問4(a)を続ける。

4（a）ご本人が生前就いていたすべてのお仕事について、仕事をされていた期間、お仕事の内容を教えてください。ここでの仕事は、週におよそ20時間以上働いていたものをお考えください。
（調査員：下の表の①②欄に記入する。
説明を補足してもよい：「履歴書に書くような形でお答えください。」「会社などの名前をお答えいただく必要はありません。」
回答者が勤務先の名称を回答した場合、②欄には、調査員が例を参考にして適切な回答を書く。

（調査員：転職があった場合、下の表の③に下記4(b)の質問で、回答者の答えられる範囲でそれぞれ転職理由を聞く。）
4（b）差し支えなければ、それぞれお辞めになった理由を教えてください。
①勤務期間
（年

月～年

②仕事の概要月）（ 例 ） 19××年○月～③辞めた理由（※勤務先の名称は書かないこと）（ 例 ） 中堅機械メーカー 技師（ 例 ） リストラによる解雇（ 例 ） 農業

（ 例 ） 土地（畑）を売却したため

200×年 ○月
（ 例 ） 19××年○月～
199×年 ○月

野菜を栽培し、農協へ卸売

5（a）ご本人は１ヶ月以上、休職されたことがありますか？
（0=いいえ ； 1=はい； 9=不明）（調査員：休職とは、会社に在籍したまま長期間の労働義務が免除されるが、雇用契約はそのまま持続することをいう。また、自営業で仕事を休んでいた場合を含むこととする。）
調査員：「いいえ」「不明」であれば質問5（c）に進み、「はい」であれば、5(b)の質問を行う。
5 (b).休職していた期間を教えてください（複数回あった場合は全て記載）。
＿ ＿ ＿ ＿年＿ ＿月 ～＿ ＿ ＿ ＿年＿ ＿月 ～＿ ＿ ＿ ＿年＿ ＿月 ～＿ ＿ ＿ ＿年＿ ＿月 ～＿ ＿ ＿ ＿年＿ ＿月 ～＿ ＿ ＿ ＿年＿ ＿月＿ ＿ ＿ ＿年＿ ＿月＿ ＿ ＿ ＿年＿ ＿月＿ ＿ ＿ ＿年＿ ＿月＿ ＿ ＿ ＿年＿ ＿月

5（c）ご本人は、配置転換や異動のために思い悩んでいたことはありますか？
（0=いいえ ； 1=はい； 9=不明）

質問11へ---------------死亡時職業が主婦・主夫・無職者・学生・生徒・不明であった場合----------------6.

ここからは、ご本人の生前の職歴についてお尋ねします。

6（a）ご本人は、生前、自営業（農業・漁業を含む）、家族従業者、正規雇用、非正規雇用のいず
れかのお仕事に就いたことがありますか？
（本人の主たる役割としてこうした仕事に就いたことがあるかどうか）（0=いいえ ； 1=はい ； 9=不明）“1”「はい」の場合、質問 7 へ進む。

”0”「いいえ」または”9”「不明」の場合、 質問16 へ進む。

7ご本人の最後のお仕事についてお聞かせ下さい。
（調査員：仕事・勤務先が複数あることが明らかな場合、回答者に主要な１つを選んで答えてもらう。）
次の質問では、主な仕事１つについてお答えください。
7(a)最後のお仕事の就業形態を教えて下さい。
（調査員は聞き取った内容から、下記選択肢の中で当てはまるものを選択）
1=自営者：雇い有り（農業、漁業を含む）
3=家族従業者

2=自営者：雇い無し（農業、漁業を含む）
4=被雇用者（正規雇用・管理職）

7(a)’ 正規雇用でしたか。非正規雇用でしたか？
（正規雇用の場合、「管理職でしたか？」）(非正規雇用の場合、「パートタイマーでしたか、アルバイトでしたか、嘱託でしたか、派遣社員でしたか、日雇いでしたか」
1=正規雇用（1.a=管理職 1.b=管理職以外 1.c=不明）
2=非正規雇用（2.a=パートタイマー 2.b=アルバイト 2.c=嘱託 2.ｄ=派遣社員 2.e=日雇 2.f=不明）
9=不明

7(b)どのような業種、あるいはどんな会社で働いておいででしたか？
（回答者の述べた内容に基づき、調査員が下から１つを選んで○をつける。）（「その他」の場合は、（ ）内に具体的に記入する）
10=農業
11=林業
13=鉱業
14=建設業
16=電気・ガス・熱供給・水道業 17=運輸･通信業
19=金融・保険業
20=不動産業
22=公務（他に分類されないもの）88=その他（

）

12=漁業
15=製造業
18=卸売・小売業、飲食店
21=サービス業
99=不明

7（c）そこでは具体的にどのようなお仕事をされていましたか？
（回答者の述べた内容に基づき、調査員が下から１つを選んで○をつける。）（「その他」の場合は、（ ）内に具体的に記入する）
10=専門的･技術的職業従事者
13=販売従事者
16=農林漁業作業者
88=その他（）

11=管理的職業従事者
14=サービス職業従事者
17=運輸・通信従事者
99=不明

12=事務従事者
15=保安職業従事者
18=生産工程・労務作業者

7（d）働いていた事業所（工場、事務所、店、など）には何人くらいの労働者がいましたか？
（回答者の述べた内容に基づき、調査員が下から１つを選ぶ。）
1=9人以下5=500～999人

2=10～49人
6=1,000人以上

3=50～99人
9=不明

4=100～499人

7（e）交代勤務や夜勤がありましたか？
（農業、漁業などで、いつも決まった時間に働いていた場合は、「日勤のみ」を選択する。）
1=日勤のみ8=その他（2=夜勤のみ）3=交代勤務（夜勤あり）
9=不明

7(f)最後のお仕事をお辞めになったのは、1年以上前ですか？
（0=いいえ；4=交代勤務（夜勤なし）

1=はい

；

9=不明）

8(a)ご本人は転職をされたことがありますか？
（調査員：転職について：自営業・家族従業者・正規雇用から非正規雇用への転職を含む。
前の職を退職後、次の職に就くまでの期間は問わない。
（0=いいえ ； 1=はい

；

9=不明）

；

9=不明）

8（b）ご本人は2つ以上のお仕事を兼業されていたことがありますか？
（自営業・家族従業者・正規雇用の仕事と非正規雇用の兼業や、副業を含む。）（0=いいえ；1=はい8(a)と8(b)がともに”0”「いいえ」または”9”「不明」の場合、 質問10(a) へ進む。それ以外は質問9(a)を続ける。

9（a）ご本人が生前就いていたすべてのお仕事について、仕事をされていた期間、お仕事の内容を教えてください。ここでの仕事は、週におよそ20時間以上働いていたものをお考えください。
（調査員：下の表の①②欄に記入する。
説明を補足してもよい：「履歴書に書くような形でお答えください。」「会社などの名前をお答えいただく必要はありません。」
回答者が勤務先の名称を回答した場合、②欄には、調査員が例を参考にして適切な回答を書く。

（調査員：転職があった場合、下の表の③に下記9(b)の質問で、回答者の答えられる範囲でそれぞれ転職理由を聞く。）
9（b）差し支えなければ、それぞれお辞めになった理由を教えてください。
①勤務期間
（年

月～年

②仕事の概要月）（ 例 ） 19××年○月～③辞めた理由（※勤務先の名称は書かないこと）（ 例 ） 中堅機械メーカー 技師（ 例 ） リストラによる解雇（ 例 ） 農業

（ 例 ） 土地（畑）を売却したため

200×年 ○月
（ 例 ） 19××年○月～
199×年 ○月

野菜を栽培し、農協へ卸売10（a）ご本人は１ヶ月以上、休職されたことがありますか？
（0=いいえ ； 1=はい； 9=不明）（調査員：休職とは、会社に在籍したまま長期間の労働義務が免除されるが、雇用契約はそのまま持続することをいう）
調査員：「いいえ」「不明」であれば質問10（c）に進み、「はい」であれば、10(b)の質問を行う。
10 (b).休職していた期間を教えてください（複数回あった場合は全て記載）。
＿ ＿ ＿ ＿年＿ ＿月 ～＿ ＿ ＿ ＿年＿ ＿月 ～＿ ＿ ＿ ＿年＿ ＿月 ～＿ ＿ ＿ ＿年＿ ＿月 ～＿ ＿ ＿ ＿年＿ ＿月 ～＿ ＿ ＿ ＿年＿ ＿月＿ ＿ ＿ ＿年＿ ＿月＿ ＿ ＿ ＿年＿ ＿月＿ ＿ ＿ ＿年＿ ＿月＿ ＿ ＿ ＿年＿ ＿月

10（c）ご本人は、配置転換や異動のために思い悩んでいたことはありますか？
（0=いいえ ； 1=はい； 9=不明）

調査員：ご本人が最後に就いていた仕事を辞めたのが1年以上前であったかどうかを確認する。
質問7(f)の回答が”0=いいえ”（1年以内）であった場合、 質問11へ
質問7(f)の回答が”1=はい”、”9=不明”（1年以上前もしくは不明）の場合、 質問16へ11．調査員：質問11（a）～15（c）は、死亡前の１年以内に仕事をしていた人が対象となる。
複数の仕事が重なっていた場合には、死亡時に最も近い時点での、主たる仕事1つについて問う。
その仕事の連続する最後の6ヶ月間（ただし、最後の連続就労期間が6カ月未満の場合はその就労期間内）の平均について質問する。
最後の連続就労期間が６カ月未満の場合、各設問中の「6ヶ月間」という期間を適宜言い換える。

※ここからは、ご本人がお仕事をされていた最後の6ヶ月間のことについてお尋ねします。
11 (a) お仕事をされていた最後の6ヶ月間、平均すると1ヶ月あたり何日間、働いていましたか？
（わからない場合は99日と記入）
日11.（b） お仕事をされていた最後の6ヶ月間は、何時ごろ自宅を出て、何時ごろ帰宅していましたか？ また、通勤時間はどのくらいでしたか？
（回答者の把握する実際の時間を問う。わからない、不規則で決められない、などの場合には、99時99分と
記入）
出勤
時
分
帰宅
時
分
片道通勤時間時間分

11 (c) お仕事をされていた最後の6ヶ月間、平均すると1日あたり何時間、働いていましたか？
（自宅を出た時間、帰宅時間がわかれば、これを参考に調査員が計算してもよい。なお、通勤時間は含めない。わからない場合は99時間99分と記入）
時間分

11 (d) お仕事をされていた最後の6ヶ月間、残業、または、通常より長い時間仕事をすることがありましたか？
（0=いいえ ； 1=はい ； 9=不明）（調査員：最後の仕事に夜勤がないことが明らかな場合、次の質問はせず、「0日」と記入する。）
12 お仕事をされていた最後の6ヶ月間、平均すると1ヶ月あたり何日間、夜勤をされていましたか？（夜勤がない場合は「0日」と記入。わからない場合は「99日」と記入）
日13 お仕事をされていた最後の6ヶ月間に、通常の勤務日や作業日でない日に仕事場で働くことがありましたか？
（0=いいえ ； 1=はい ； 9=不明）「いいえ」「不明」であれば 質問14に進み、「はい」であれば、以下の質問を行う。
13(a) お仕事をされていた最後の6ヶ月間に、通常の勤務日や作業日でない日に仕事場で働くこと
は、平均すると1ヶ月あたり何日ありましたか？
（わからない場合は99日と記入）
日13(b) お仕事をされていた最後の6ヶ月間に、通常の勤務日や作業日でない日に仕事場で働いた日は、平均すると1日あたり何時間働いていましたか？
（わからない場合は99時間99分と記入）
時間分
14 お仕事をされていた最後の6ヶ月間に、仕事を持ち帰って、帰宅後や休日に家で仕事をすることがありましたか？
（回答者が「はい」「あった」と答えた場合）ときどきですか？いつもでしたか？
（0=なし ； 1=ときどき ； 2=いつも ； 9=不明）

15

お仕事をされていた最後の6ヶ月間に、出張されることはありましたか？
（0=いいえ ； 1=はい；「いいえ」「不明」であれば質問16へ進む。「はい」であれば、以下の質問を行う。

9=不明）

15 (a) お仕事をされていた最後の6ヶ月間に、平均すると1ヶ月あたり何回出張していましたか？
（わからない場合は99回と記入）
回
15 (b)お仕事をされていた最後の6ヶ月間に、平均すると1ヶ月あたり何日間出張していましたか？
（わからない場合は99日と記入）
日
15 (c)お仕事をされていた最後の6ヶ月間に、国内、海外、どちらへの出張が多かったですか？
（「海外」という回答の場合）時差のあるところですか？
（ 1=国内2=海外（時差なし）
3=海外（時差あり）
9=不明）

16

これまで伺った内容以外で、仕事のつらさ、大変さについて、ご本人が訴えていたことなどがありましたら、お聞かせいただけますか？（調査員は下記空欄に記述。パート・アルバイト・家事・育児・介護などの状況についても聞き取る。）

Ⅷ

経済的問題

（調査員： 特別な指示のない場合には以下の回答選択肢を使用する。）
0=確かにない
1=たぶんある（あるの可能性が高いが、確かでない）
2=確かにある
9=不明（回答者が状況を把握していない）（収入について）
1.ここからは、ご本人が経験されたかもしれない経済的な問題についてうかがいます。
失礼ですが、お亡くなりになる前に、ご本人は生活費やお金のことで困っておいででしたか？
（ここでは借金の有無は問わない。）( 0 ; 1 ; 2 ; 9 )2(a). ご本人（およびご家族）は、生活保護または障害年金、老齢年金を受けておいででしたか？
（調査員：該当するものすべてに○）( 0=どれも受けていない ; 1=生活保護受給 ; 2=障害年金受給 3=老齢年金 ; 9=不明 )2(b). （調査員：2(a)で”1”に○がついていない場合のみたずねる）
ご本人は、生活に困った場合には、生活保護が受けられることをご存じだったでしょうか？
( 0 ; 1 ; 2 ; 9 )3. ご本人は、世帯の主な稼ぎ手でしたか？ つまりご家庭の主な収入はご本人の収入によっていましたか？
（調査員：家庭の収入の半分以上を本人が稼いでいた場合には「主な収入源」とする）
1=はい、本人の収入が主な収入源だった
2=いいえ、本人の収入は主な収入源ではなかった
3=（回答者が自発的に「ちょうど半分を稼いでいた」と回答した場合）
4=不明
4. ご本人の亡くなる前の1年間には、収入のあった同居ご家族を合計した１年間の収入は合計いくらくらいでしたか。 税金を引かれる前の金額でお答えください。
（年金収入も含む。）（月収で回答された場合には月収の欄に記録すること）
万円／年
（または
万円／月）
4(a)．調査員へ：上の金額は手取り（税引き後）か？
（0=いいえ ； 1=はい ; 9=不明）
5. 最期の1年間に、ご本人はギャンブルや投資に無計画にお金をつぎ込むことはありましたか？
( 0 ; 1 ; 2 ; 9 )（借金について）
6. ご本人は、知人との貸し借りやローンなども含めて、借金をされたことがありましたか？ ( 0 ; 1 ; 2 ; 9 )(調査員：”0”または”9”であれば、質問18（生命保険）へ進む。そうでなければ、質問を続ける。)

6(a)ご本人は返済困難な借金をされたことがありましたか？
(調査員：”0” “9”であれば、質問18（生命保険）へ進む。
“1”であれば、次の6（b）を質問する。

6(b)その借金の理由はどのようなものでしたか？
10=住宅の購入
17=ギャンブル
18=無計画な浪費
11=子供の学費
19=遊興費12=事業の悪化
13=失業
20=本人の病気またはケガ
21=家族の病気またはケガ
14=収入の減少
22=災害による被害
15=投資の失敗
23=生活費16=事業資金補填( 0=いいえ ; 1=はい ; 9=不明 )24=低収入25=物品購入（品名：26=連帯保証人となっていた
27=同一世帯に住む家族の借金
28=他の人の借金の肩代わり
88=その他（
99=不明

）

）

6(c)借金が返済困難になったのはいつからですか？
年

月

6(d) ご本人は複数の業者からお金を借り、その返済や利息支払いのためにまた新たな業者から借金を重ねていくよ
うな、多重債務の状態に陥っていたことはありましたか？
( 0 ; 1 ; 2 ; 9 )(調査員：”1”または”2”であれば、質問6(e)を続ける。そうでなければ、質問6(f)へ進む)
6(e)多重債務の状態に陥ったのはいつからでしたか？（不明の場合99年99日と記載）

年

月

6(f)返済困難な借金は、どこからの借金でしたか？（調査員が聞き取った内容を空欄に記載）

6(g)ご本人の負債の総額は、最も多かったときでいくらでしたか？
万円

6(h)（小冊子６ページを回答者に示す）小冊子６ページを見てください。ご本人がお持ちだった総資産と比較した場合、借金の総額はどの程度深刻であったと考えられますか？
影響は全くなかったですか、少しでしたか、中くらいでしたか、大きい影響がありましたか。
（ 0=全くない ； 1=少し ； 2=中くらい ； 3=大きい ； 9=不明 ）7.最期の１年間に、ご本人は、電気やガス、水道や電話の料金を、支払えない状況に陥っていたことはありましたか？
( 0 ; 1 ; 2 ; 9 )8. 最期の１年間に、ご本人は返済が期限より遅れていたことはありましたか(調査員：”1”または”2”であれば、質問を続ける。そうでなければ、質問9へ進む)
8(a)それはいつからでしたか？
9. 最期の１年間に、ご本人が業者に取立てを受けていたことはありましたか？

( 0 ; 1 ; 2 ; 9 )年

月( 0 ; 1 ; 2 ; 9 )（調査員：”1”または”2”であれば、質問を続ける。そうでなければ、質問10 (a)へ進む）
9 (a) それはどのような取立てでしたか？具体的に教えてください（調査員が下記空欄に記載）

9 (b)それはいつからでしたか？

年月

10．最期の１年間に、ご本人が借金の問題で思い悩んでいた様子はありましたか？
( 0 ; 1 ; 2 ; 9 )(調査員：”1”または”2”であれば、質問を続ける。そうでなければ、質問11へ進む)
10 (a)それはいつからでしたか？

年月

11. 自宅や職場の近くで、ご本人が、借金の問題について相談できるような場所がありましたか？
（弁護士・法律事務所・司法書士の出張相談会など。回答者が知っている範囲でよい。具体的な相談場所を調査員が空欄に記入）

12．最期の1年間に、ご本人は、弁護士や法律事務所、司法書士などの専門家に、借金の問題についての相談をしていたことはありましたか？
( 0 ; 1 ; 2 ; 9 )(調査員：”1”または”2”であれば、質問を続ける。そうでなければ、質問13へ進む)
12 (a)それはいつからでしたか？

年

月

13．最期の１年間に、ご本人は、ご家族や友人といった身内の誰かに、借金の問題についての相談をしていたことはありましたか？
( 0 ; 1 ; 2 ; 9 )(調査員：”1”または”2”であれば、質問を続ける。そうでなければ、質問14(a)へ進む)
13 (a)それはいつからでしたか？

年月

14（a）. ご本人は借金の問題を解決するための手続き（自己破産や民事再生、任意整理など）についての知識を持っていましたか？
( 0 ; 1 ; 2 ; 9 )（調査員：回答が”1”または”2”ならば以下をたずねる。それ以外は質問15(a)へ進む）
14 (b). ご本人が、借金の問題を解決するための方法（自己破産や民事再生、任意整理など）について、実際に手続きを完了させたことはありましたか？
( 0 ; 1 ; 2 ; 9 )15 (a) 借金の問題は、ご本人が亡くなった時にもまだ続いていましたか。
1=亡くなった時にも続いていた（質問16へ進む）
2=亡くなる前に終わっていた（質問15（b）をたずねる）
3=本人が亡くなることによって終わった （質問16へ進む）
15 (b) 借金の問題はいつごろ終わりましたか。亡くなる前何ヶ月頃だったでしょう。
＿＿ ＿＿カ月

16．（小冊子６ページを回答者に示す）小冊子６ページを見てください。最期の1カ月間に、借金の問題がご本人の日常生活、人間関係、仕事、勉強、家事に与えた影響は全体としてどの程度でしたか？
影響は全くなかったですか、少しでしたか、中くらいでしたか、大きい影響がありましたか。
（ 0=全くない ； 1=少し ； 2=中くらい ； 3=大きい ； 9=不明 ）17．引き続き小冊子を見てください。最期の1カ月間に、ご本人の借金の問題はご家庭にどのくらいの影響を与えましたか。影響は全くなかったですか、少しでしたか、中くらいでしたか、大きい影響がありましたか。
（ 0=全くない ； 1=少し ； 2=中くらい ； 3=大きい ； 9=不明 ）(生命保険について)
18（a） ご本人は、生命保険に加入されていましたか？
( 0 ; 1 ; 2 ; 9 )調査員： ”0”または”9”であれば、「Ⅸ生活の質」へ進む。そうでなければ、質問を続ける。
18(b). 保険金の受取人はどなたになっていましたか？
1=ご本人
2=ご家族（ご本人との続柄：
3=その他（9=不明））

以下の設問は15 (a) が”1”もしくは”3”であった（亡くなる前に借金の問題があった）場合のみたずねる。
18(c). 失礼な質問になるかもしれませんが、ご本人には、生命保険金によって借金の問題を解決しようというお考えがあったように思われますか？
( 0 ; 1 ; 2 ; 9 )

備考

Ⅸ

生活の質

では続いて、亡くなる前の1カ月間の、ご本人の生活のご様子についてお伺いいたします。
1． 最期の１ヶ月間、あなたとご本人とはどのくらいの頻度で会ったり連絡をとったりしていましたか。
１ヶ月間に、何日くらい会ったり連絡をとったりされたか教えてください。
（０～３１の範囲で日数を記入。毎日なら“３０”と記入。
「週に○日」という回答の場合は、4倍する）＿＿ ＿＿日（調査員：本人に会ったか、または電話、携帯電話のメールやパソコンのメールなどの方法での交流を指す。接触した回数ではなく、接触があった日数を記入すること。）

2．（小冊子７ページを回答者に示す）小冊子７ページを見てください。
次の質問に関して、非常に良い、良い、普通、悪い、非常に悪いの、５段階でお答えください。
（ 1=非常に良い ； 2=良い ； 3=普通 ； 4=悪い ； 5=非常に悪い ； 9=不明）①最期の1カ月間の、お身体の調子はどうでしたか。
( 1 ; 2 ; 3 ; 4 ; 5 ; 9 )②その頃のご本人の精神的な状態はどうでしたか。
( 1 ; 2 ; 3 ; 4 ; 5 ; 9 )③その頃のご本人の経済状況はどうでしたか。
( 1 ; 2 ; 3 ; 4 ; 5 ; 9 )④その頃のご本人の仕事（あるいは学業、家事）の状況はどうでしたか。( 1 ; 2 ; 3 ; 4 ; 5 ; 9 )⑤その頃のご本人とご家族の関係はどうでしたか。
( 1 ; 2 ; 3 ; 4 ; 5 ; 9 )⑥その頃のご本人とその他の人との関係はどうでしたか。
( 1 ; 2 ; 3 ; 4 ; 5 ; 9 )3.ご本人は身体的な問題のために、日常生活に支障がありましたか。
（ 0=いいえ ； 1=はい ； 9=不明 ）“0”、“9”の場合、4 に進み、“1”の場合は以下の質問を行う。
3(a)どのようなことをするのに支障や不自由がありましたか。（１つずつたずねて記録する）①寝床やベッドから起き上がること（ 0=いいえ ； 1=はい ； 9=不明 ）②服を脱いだり、着たりすること（ 0=いいえ ； 1=はい ； 9=不明 ）③トイレに行くこと（ 0=いいえ ； 1=はい ； 9=不明 ）④トイレで用を足すこと（ 0=いいえ ； 1=はい ； 9=不明 ）⑤お風呂に入ること（ 0=いいえ ； 1=はい ； 9=不明 ）⑥食事をすること（ 0=いいえ ； 1=はい ； 9=不明 ）⑦家事をすること（ 0=いいえ ； 1=はい ； 9=不明 ）⑧外出すること（ 0=いいえ ； 1=はい ； 9=不明 ）⑨その他（具体的に：）

4．（小冊子１２ページを回答者に示す）小冊子12ページを見てください。
最期の１カ月間には、ご本人はどれくらいの頻度で、家族以外で、３人以上での知人や友人とのお付き合いや活動に参加しましたか。 全くなかったですか、少なかったですか、時々でしたか、しばしば、でしたか。
（ 0=なし ； 1=少ない ； 2=時々 ； 3=しばしば ； 9=不明 ）調査員：ここでは、家庭以外で３人以上が参加する活動への参加をたずねている。

5．（小冊子１２ページを回答者に示す）小冊子12ページを見てください。
最期の１年間には、ご本人はどれくらいの頻度で、家族以外で、３人以上での知人や友人とのお付き合いや活動に参加しましたか。 全くなかったですか、少なかったですか、時々でしたか、
しばしば、でしたか。
（ 0=なし ； 1=少ない ； 2=時々 ； 3=しばしば ； 9=不明 ）6（a）最期の1年間に、ご本人は何らかの信仰をお持ちでしたか？
一般的な儀礼（法事、初詣、墓参りなど）は含めない。
（ 0=いいえ ； 1=はい ； 9=不明 ）調査員：“１”「はい」の場合、以下の質問を行う。
6（b）その信仰は、ご本人が生きるうえでの支えとなっていましたか？
（ 0=いいえ ； 1=はい ； 9=不明 ）

備考

Ⅹ

身体的健康

1. ご本人の身長と体重は、亡くなる前の1ヶ月間およそどのくらいでしたか？
1(a) 身長＿＿＿cm

1(b) 体重＿＿＿kg

2. 医療機関の受診について
2(a) ご本人にはいわゆる「かかりつけ医」がおいでになりましたか。「かかりつけ医」とはご家族の身近にいて、何でも気軽に相談したり、診てもらったりできる医師のことです。
（ 0=いいえ ； 1=はい ； 9=不明 ）2(b) ご本人は、最期の１年間には、何科でも結構ですが、医療機関を受診されたことがありましたか。
（ 0=いいえ ； 1=はい ； 9=不明 ）（2(b)が“1”なら以下をたずねる。それ以外なら質問３へ進む）
2(c) 何科を受診されていましたか。（「他には？」とたずねること。該当するものにいくつでも○）
01内科
02外科
03泌尿器科
04心臓血管外科

05整形外科
06形成外科
07皮膚科
08眼科

09耳鼻咽喉科
10精神科神経科
11脳神経外科
12麻酔蘇生科

13小児科
14産婦人科
15放射線科
16リハビリ科

17東洋医学科
18救命救急科
19心療内科
88その他()

13小児科
14産婦人科
15放射線科
16リハビリ科

17東洋医学科
18救命救急科
19心療内科
88その他()

2(d) 最後に受診されたのはこのうちどの科でしたか。
01内科
02外科
03泌尿器科
04心臓血管外科

05整形外科
06形成外科
07皮膚科
08眼科

09耳鼻咽喉科
10精神科神経科
11脳神経外科
12麻酔蘇生科

2(e) 最後に受診されたのは、亡くなるどのくらい前でしたか。
前2(f) 最期の１年間には、ご本人は、身体の病気が理由で入院されていたことがありましたか。
（ 0=いいえ ； 1=はい ； 9=不明 ）調査員： 2(f)が”0”または”9”であれば、3へ進む。そうでなければ、質問を続ける。
2(g) いつからいつまで入院されていましたか。
（死亡前いつからいつまでかの期間を記載）
死亡

前～死亡

前

3. 重症の身体疾患
ご本人は、命にかかわるような重い病気、あるいは日常生活に大きな影響の出るような慢性の病気にかかったことがありますか。
（ 0=いいえ ； 1=はい ； 9=不明 ）“1”の場合は以降の質問を行い、そうでなければ4に進む。

3(a) 何という病気でしたか。（数種類の病気あれば、最も重い病名3種類を記入）①（__________________________）②（_________________________）③（__________________________）
3(b) その病気に罹っていたのはいつからいつまでですか（すべての病気について期間を記載）
①
年
月
～
年
月まで
②
年
月
～
年
月まで
③
年
月
～
年
月まで
（調査員：亡くなるまでいずれかの病気が続いていた場合は、質問を続ける。それ以外は4へ進む。）
3(c) 亡くなる前、ご本人は病気のために失望していましたか？ （0=いいえ ； 1=はい ； 9=不明）
3(d) 亡くなる前、ご本人は病気のために「自分の命はもう長くない」と考えていたようでしたか？
（ 0=いいえ ； 1=はい ； 9=不明 ）3(e)ご本人は、「自分の病気のために家族や周囲の人に迷惑をかける」と言葉で言ったり、そのようなそぶりを見せることがありましたか。
（ 0=いいえ ； 1=はい ； 9=不明 ）4. その他の身体的症状についてご本人は最期の1ヶ月間に、１週間以上続くような何らかの身体の不調を訴えていましたか？
（調査員：ここでは生活習慣病を含める）（ 0=いいえ ； 1=はい； 9=不明 ）”0”または”9”の場合、5に進み、”1”の場合は以下の質問を行う。
4(a) ご本人はどのような症状を訴えていましたか？
（調査員：症状を簡単に記録）（調査員へ：あげられた症状について該当するもの主なもの3つに○をつける）
01=感染症・寄生虫症
06=神経
11=消化器16=周産期に発生した病態
02=新生物
07=目・付属器
12=皮膚・皮下組織
17=先天奇形・染色体異常
03=血液・造血器・免疫 08=耳・乳様突起 13=筋骨格・結合組織
18=損傷・中毒・その他の外因
04=内分泌・栄養・代謝 09=循環器
14=尿路性器19=その他（）
05=精神・行動
10=呼吸器15=妊娠・分娩・産じょく
2(b)で医療機関の受診歴がないことがわかっている場合には5に進む。
4(b)その症状のために医療機関を受診しましたか？
（ 0=いいえ ； 1=はい ； 9=不明 ）調査員：”1”の場合、以下の質問を行う。 それ以外は5に進む。
4(c) 医療機関では、医師からどのように言われましたか。どのような診断がつきましたか？
1=はっきり診断された身体疾患
2=はっきりしないが身体疾患の疑い
3=精神疾患
4=よくわからない、原因不明
5=自然経過（年齢のせい、更年期など）
6=その他（）4(d) ご本人は医師の診断や治療方針に満足されていましたか？
（ 0=いいえ ；1=はい ；

9=不明 ）

5. 睡眠について
5(a). ご本人の、最期の1ヶ月前の睡眠状態についてお伺いします。
ご本人の、最期の1ヶ月前の睡眠時間は平均何時間でしたか？ （不明のときは「99」と記入）＿＿ ＿＿ 時間5(b) ご本人は、最期の1ヶ月、睡眠に関して何か問題がありましたか？
（0=なかった ； 1=あった ； 9=不明）

調査員： 5(b)が”0”または”9”であれば、次のセクションへ。そうでなければ、質問を続ける。
5(c). ご本人の睡眠の問題はどのようなものでしたか（当てはまるものすべてに○）
1=夜なかなか寝つけず、寝つくのに何時間もかかる
2=夜中に何度も目が覚める
3=朝早く目が覚める
4=ぐっすり眠った感じがしない様子
5=昼夜逆転6=その他（）5(d). 最期の１ヶ月間には、平均すると１週間に何日くらいこうした問題があったようですか。
(0=なし ； 1=１～２日 ； 2=３～４日 ； 3=５～６日 ； 4=毎日 ； 9=不明)
5(e). こうした睡眠の問題は、亡くなる1年以上前からありましたか？
（0=なかった ；

1=あった

；

9=不明）

5(f). ご本人は、睡眠のために、アルコールや薬物を使用していましたか？（あてはまるものいくつでも○）0=何も使っていなかった
1=アルコール
2=睡眠薬
3=その他（＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
9=不明
5(g) こうした睡眠のためのアルコールや薬物の使用は、亡くなる1年以上前からありましたか？
（0=なかった ； 1=あった ； 9=不明）（調査員：アルコールおよび薬物については、別途調査しているが、ここでは「睡眠に用いたかどうか」を調査
する。）
備考

ⅩⅠ

心の健康問題［調査員： この部分は精神科医が記入する。精神科医が同行しない場合には他の者が実施してもよい］
次に、生前、ご本人に、心の健康に関係した症状や問題があったかどうかうかがいたいと思います。ここでは、精神的な病気であるかどうかと関係なく、ご本人がどんな気分や問題を感じておいでだったかを知りたいと思います。わかる範囲で結構ですので、お答えください。
なかにはご本人に全くあてはまらないような質問や、繰り返しになる質問もあると思いますが、当てはまる
ものがあってもなくても、皆さんにおたずねすることになっていますので、ご理解ください。
（調査員： 特別な指示のない項目では以下の回答選択肢を使用すること）
0=確かにない
1=たぶんある（あるの可能性が高いが、確かでない）
2=確かにある
9=不明（回答者が状況を把握していない）
A．飲酒に関する問題
まず生前の、ご本人の飲酒、つまりアルコールの飲み方を知りたいと思います。
1(a)生前、ご本人は一度でもアルコールを飲んだことがありますか？（ 0=いいえ ；1=はい ；9=不明）
調査員：”0”であれば19へ進む
1(b)アルコールを飲む量が変化したことはありますか？（時期と内容を簡潔に記載）

ここからは、最期の1年間のアルコールの飲み方についてお聞きします。
1(c)ご本人は平均すると１カ月間に何日アルコールを飲みましたか？
日
調査員：もしご本人が亡くなる前の1年間に全く飲酒しなければ"00"日と記入し、2へ進む。
1(d)ご本人はこのくらいの頻度で、アルコールを何歳くらいから飲み始めましたか？

歳

1(e)ご本人は、飲まれる時には、どんな種類のアルコールを、平均すると１日どのくらい飲みましたか。
杯（調査員： 回答された1日の分量を、以下の基準に従って「杯数」に計算して記録する。１杯未満は"0"と記入する。飲む量が不明であれば"99"と記入する。）※１杯は純アルコール換算で約９gに相当します。
缶ビ－ル350ml １カン ＝ １杯
日本酒１合 ＝ ２杯
ビ－ル大びん１本 ＝ ２杯
焼酎１合 ＝ ３杯
ウイスキ－ちいさなグラス1杯（あるいは水割りシングル１杯） ＝ １杯ワインをワイングラス１杯 ＝ １杯
2．(a) これまでに、ご本人には、アルコールに関して、次のようなことがありましたか①しばしば泥酔していましたか。
(0;1;2;9)②アルコールを飲んでいるために、精神的問題がおきたことがありましたか。
(0;1;2;9)③アルコールを飲んでいるために、体の不調や健康問題がおきたことがありましたか。 ( 0 ; 1 ; 2 ; 9 )④アルコールを飲んでいるために、他人との関係に問題がおきたことがありましたか。 ( 0 ; 1 ; 2 ; 9 )⑤アルコールを飲んでいるために、お仕事、勉強、家事などに支障があったことが何度もありましたか。
(0;1;2;9)

アルコール問題についてのエピソード（時期と内容を簡潔に記載）

調査員：質問2(a)の①～⑤がどれも“0”または”9”であれば、19へ進む。そうでなければ、以下を問う。
2(b) アルコールに関係した、こうした問題はご本人が何歳の頃から始まりましたか？
歳
2(c) 最期の1年間には、アルコールと関係したこうした問題がありましたか？
(0;1;2;9)
調査員：もし2(c)が“0”または”9”であれば、19へ進む。そうでなければ、質問を続ける。
3．ここからは、最期の1年間のアルコールの飲み方について詳しくうかがいたいと思います。
（これ以降の質問について、特別な指示のない限り死亡前1年間についての質問であることに注意）
最期の1年間には、ご本人は、アルコールを大量に飲んだり、あるいは何日も連続して飲酒することが、よくありましたか？
(0;1;2;9)4．長時間かけてアルコールを飲んだり、あるいは長時間酔っぱらっていたりすることがよくありましたか？
(0;1;2;9)（調査員：回答が”2”なら、質問6へ進む。それ以外は次をたずねる）
5．お酒のびんを持ち歩いたり、身近においていることがよくありましたか？
(0;1;2;9)6．アルコールの量を減らそうとして、うまくいかなかったことがありましたか？
(0;1;2;9)7．アルコールをやめたり減らした時に、次のような症状のどれかがありましたか。冷や汗、動悸がする、手が震える、眠れなくなる、吐き気がする、一時的に幻覚または妄想が出現する、怒りっぽくなる、不安になる、あるいは全身がけいれんする、などです。
（調査員： これらの離脱症状は一つずつ区切って、ゆっくりと発音すること）(0;1;2;9)（調査員： 回答が”2”なら、質問9へ進む。それ以外は次をたずねる）
8．ご本人は、こうした症状や問題がおきないようにするために、またアルコールを飲んでいましたか。
(0;1;2;9)9．ご本人は、同じ量の酒を飲んでも以前ほど酔わないようでしたか？
(0;1;2;9)（調査員：回答が”2”なら、質問11へ進む。それ以外は次をたずねる）
10．ご本人は、同じ程度酔うために、より多くのアルコールが必要になっていましたか？
(0;1;2;9)11．ご本人は、アルコールのために、仕事、勉強あるいは家事ができないことがよくありましたか？
(0;1;2;9)12．ご本人は、アルコールを飲むために、大事な仕事、趣味、あるいは人とのつきあいをやめたり、ほとんどしなくなったりしていましたか？
(0;1;2;9)13．酔っぱらって違反をしたり、逮捕されたりしたことがありましたか？
(0;1;2;9 )14．ご本人は、けがをするかもしれない危険な場面で酔っぱらっていたことがありましたか？ 例えば、酔っぱらって自転車や車を運転する、高いところに登る、などです。
(0;1;2;9)15．ご本人は、アルコールのために、人間関係に問題がおきているとわかっていても、アルコールを飲み続ける
ことが、よくありましたか？
（調査員：アルコールのための人間関係の問題がなければ”0”とする）(0;1;2;9)16．ご本人は、アルコールを飲んでいるために、健康問題がおきているとわかっていても、アルコールを飲み続けることがありましたか？
（調査員：アルコールのための健康問題がなければ”0”とする）(0;1;2;9)17．小冊子の６ページを見てください。（小冊子６ページを開いて回答者に見せる）
最期の1カ月間に、これらのアルコールと関係した問題がご本人の日常生活、人間関係、仕事、勉強、家事に与えた影響はどの程度でしたか。影響は全くなかったですか、少し影響がありましたか、中くらいの影響がありましたか、大きい影響がありましたか。
（ 0=全くない ； 1=少し ； 2=中くらい ； 3=大きい ； 9=不明 ）18．引き続き小冊子の６ページを見てください。最期の1カ月間に、ご本人の飲酒問題がご家庭に与えた影響はどの程度でしたか？ 影響は全くなかったですか、少し影響がありましたか、中くらいの影響がありました
か、大きい影響がありましたか。
（ 0=全くない ； 1=少し ； 2=中くらい ； 3=大きい ； 9=不明 ）19．調査員： DSM-IV診断によるアルコール依存および乱用の診断基準に該当するかどうか判断する。
(a) アルコール依存の診断
次の７条件のうち３つ以上を満たすか：①第3が"2"②第4または5が"2"③第6が"2"④第7または8が"2"⑤第9または10が"2"⑥第11または12が"2"⑦第15または16が"2"(0=いいえ ； 1=はい)(b) アルコール乱用の診断
アルコール依存の診断が該当なしで、11～15のどれかで"2"があるか：(0=いいえ ； 1=はい)20．すでにお亡くなりになった方も含めて、ご本人と血縁関係がある両親、兄弟、お子さんのうち、アルコールのために、しばしば酔っ払い、仕事や学業が困難になったり、家族やその他の人との関係に問題がおきた
り、身体または精神的な問題があった人はおいでになりますか？
( 0=いいえ ; 1=はい ; 9=不明 )調査員：“1”の場合、それは誰かを尋ねて、下記に記載

B．物質乱用および依存
1．最期の１年間に、ご本人は、処方薬あるいはその他の薬を、医師の指示よりも多く、あるいは長期間使用したり、あるいは、医師から処方されない薬や覚せい剤、大麻、シンナーなどを、リラックスする、気分をよくする、元気を出す、いい気持ちになる、集中力を高めるなどの目的で使用していたことがありましたか？
(0;1;2;9)
調査員：もし"0"または”9”であれば、18へ進む。そうでなければ、1(a)を問う。
1(a) 薬の種類、使用頻度、入手経路をたずねて記録する。
1(a) 1. このように使っていたお薬の名前は何でしたか？
1(a) 2. １ヶ月あたり、平均何日くらい使用していましたか？
1(a) 3. このお薬はどこからもらったのでしょうか？
（1=医者の処方；2=薬店；3=親族・友人；8=その他；9=不明）

日( 1 ; 2 ; 3 ; 8; 9)（その他の場合記入：）日( 1 ; 2 ; 3 ; 8; 9)（その他の場合記入：）日( 1 ; 2 ; 3 ; 8; 9)（その他の場合記入：）

1(b)このうち、どれかの薬を最初に飲み始めたのは、ご本人が何歳の時でしたか？
歳
2．(a) これまでに、ご本人には、薬や薬物を飲んだために、次のようなことがおきたことがありましたか①薬を飲んでいるせいで、精神的問題がおきたことがありましたか。
(0;1;2;9)②薬を飲んでいるせいで、体の不調や健康問題がおきたことがありましたか。
(0;1;2;9)③薬を飲んでいるせいで、他人との関係に問題がおきたことがありましたか。
(0;1;2;9)④薬を飲んでいるせいで、お仕事、勉強、家事などに支障があったことが何度もありましたか。
(0;1;2;9)
調査員：質問2(a)の①～④がどれも“0”または”9”であれば、18へ進む。そうでなければ、以下を問う。
(b) 薬に関係した、こうした問題はご本人が何歳の頃から始まりましたか？
歳(c) 最期の1年間には、薬や薬物を飲むことと関係した、こうした問題がありましたか？
(0;1;2;9)
調査員：もしも2(c)が“0”または”9”であれば、18へ進む。そうでなければ、続けて問う。
ここから先は、最期の1年間について、薬の使用状況をお聞きします。
（これ以降の質問について、特別な指示のない限り死亡前1年間についての質問であることに注意）
3．最期の1年間に、ご本人は、多量に薬を使用したり、数日間連続して薬で酔っぱらっていたりしたことが、よくありましたか？
(0;1;2;9)
4．ご本人は、薬を長時間使用したり、薬の影響から回復することに多くの時間を費やしていましたか？
(0;1;2;9)5．ご本人は、薬を使う量を減らしたり、薬をやめようとしたものの、失敗したことがありましたか？
(0;1;2;9)
6．ご本人は、薬の量を減らしたり、やめたりした時に次のような症状のどれかがありましたか。冷や汗、動悸、手が震える、眠れない、吐き気、一時的な幻覚または妄想、怒りっぽくなる、不安になる、あるいは全身にけいれんがおきる、などです。
(0;1;2;9)（調査員：これらの離脱症状は一つずつ区切って、ゆっくりと発音すること）（調査員：回答が”2”なら、質問10へ進む。それ以外は次をたずねる）
7．ご本人は、こうした症状や問題がおきないようにするために、またその薬を飲んでいましたか。
(0;1;2;9)
8．ご本人は、同じ程度の効果を得るために、薬の使用量を増やさなくてはならなかったことがありましたか？
(0;1;2;9)（調査員：回答が”2”なら、質問10へ進む。それ以外は次をたずねる）
9．ご本人は、同じ量の薬を使用しても、以前ほどの効果を得られないことがありましたか？
(0;1;2;9)10．ご本人は、薬を使用するため、お仕事、勉強または家事ができないことがよくありましたか？
(0;1;2;9)11．ご本人は、薬を使用するために、大事な仕事、趣味、あるいは人とのつきあいをやめたり、ほとんどしなくなったりしていましたか？
(0;1;2;9)12．ご本人は、薬の使用のために違反をしたり、逮捕されたりしたことがありましたか。
(0;1;2;9)13．ご本人は、けがをするかもしれない危険な場面で、薬で酔っぱらっていたことがありましたか。
例えば、薬で酔っぱらって自転車や車を運転する、高いところに登る、などです。
( 0 ; 1 ; 2 ; 9 )14．ご本人は、薬を使用することで人間関係に問題が起きているとわかっていても、薬を使い続けることが、よくありましたか？
（調査員：薬物のための人間関係の問題がなければ”0”とする）（ 0;1;2;9)15．ご本人は、薬を飲んでいるために、健康問題がおきているとわかっていても、薬を飲み続けることがありましたか？
（調査員：薬のために生じた健康問題がなければ”0”とする）(0;1;2;9)16．小冊子の６ページを見てください。（小冊子の６ページを開いて回答者に見せる）
最期の1年間に、ご本人の薬の使用に関する問題が、ご本人の日常生活、人間関係、仕事、勉強、家事に与えた影響はどの程度でしたか。影響は全くなかったですか、少し影響がありましたか、中くらいの影響がありましたか、大きい影響がありましたか。
（ 0=全くない ； 1=少し ； 2=中くらい ； 3=大きい ； 9=不明 ）17．引き続き小冊子の６ページを見てください。最期の1年間に、ご本人の薬の使用に関する問題が家庭に与えた影響はどの程度でしたか？ 影響は全くなかったですか、少し影響がありましたか、中くらいの影響がありました
か、大きい影響がありましたか。
（ 0=全くない ； 1=少し ； 2=中くらい ； 3=大きい ； 9=不明 ）18．調査員： DSM-IV診断による薬物依存および乱用の診断基準に該当するかどうか判断する。
(a) 薬物依存の診断
次の７条件のうち３つ以上を満たす場合に該当：①第3が"2"②第4が"2"③第5が"2"④第6または8が"2"⑤第8または9が"2"⑥第10または11が"2"⑦第14または15が"2"(0=該当せず； 1=該当する)(b) 薬物乱用の診断
薬物依存の診断が該当なしであり、10～14のどれかで"2"があれば該当：(0=該当せず； 1=該当する)
19．すでにお亡くなりになった方も含めて、ご本人と血縁関係がある両親、兄弟、お子さんのうち、薬の使用ために、仕事や学業が困難になったり、家族やその他の人との関係に問題がおきたり、身体または精神的な問題があった人はおいでになりますか？
( 0=いいえ ; 1=はい ; 9=不明 )調査員：“1”の場合、それは誰かを尋ねて、下記に記載

C．大うつ病エピソード
次は、ご本人の気分の変化について質問したいと思います。
ここではまず、最期の2週間の間について、お聞きします。
（これ以降の質問について、特別な指示のない限り死亡前2週間についての質問であることに注意）
0=確かにない
1=たぶんある（あるの可能性が高いが、確かでない）
2=確かにある
9=不明（回答者が状況を把握していない）
1．（抑うつ気分）
最期の２週間の間、ご本人はほぼ毎日、ほとんどの時間、ゆううつな気分や気分の落ち込みを感じていたよ
うでしたか？
(0;1;2;9)
回答が"0=いいえ"または”9=不明”の場合には、以下のように適宜追加の質問を行い、症状がなかったかど
うか確認し、症状があれば1の回答欄に記録する。
◇ご本人が一日中、苦痛の表情を浮かべていたり、ぼうっとしていたり、憂うつさや不愉快さを感じていたり、
ため息をついたり、話しながら泣いたり、一人で涙を流したりするのを見ましたか？
◇ご本人は気持ちの苦しさやうっ積を訴えたり、消極的または悲観的な考えを述べたり、気持ちが晴れない、
毎日がつらいなどともらしたりしたことがありましたか？

2．（興味や関心の減退）
ご本人はほとんど毎日、大部分の物事に興味をなくしたり、普段は好きであった物事が好きでなくなったりしていましたか？
(0;1;2;9)
回答が"0=いいえ"または”9=不明”の場合には、以下のように適宜追加の質問を行い、症状がなかったかど
うか確認する。症状があれば2の回答欄に記録する。
◇ご本人は音楽を聴かなくなった、テレビを見なくなった、雑談や集まりに参加しなくなった、将棋や囲碁、
スポーツなどの娯楽や社交活動に参加したがらなくなった、あるいは参加しても興味がなさそうであった、などの様子がみられましたか？
◇ご本人はどうしても喜べない、または興味が湧かないと言いましたか？
3．（食欲の変化）
ご本人は普段よりもかなりやせたことがありましたか。あるいは逆に体重が明らかに増えたことありましたか？
(0;1;2;9)
回答が"0=いいえ"または”9=不明”の場合には、以下のように適宜追加の質問を行い、症状がなかったかど
うか確認する。症状があれば3の回答欄に記録する。
◇ご本人はほぼ毎日、食欲が明らかに減ったまたは増したことがありましたか？
◇ご本人は食べようとしない、食べるのが遅い、食べる量が少ない、または勧めても断ったり、いやがったり、あるいは逆に食べる量が普段よりも明らかに増えたことがありましたか？
◇ご本人は食べられない、空腹でない、食べたくない、食欲がないためやせたと言いましたか、あるいは逆にいつもより多く食べて太ったと言いましたか？
もしも3が"0"または”9”であれば、4へ進む。そうでなければ、次を問う。
(b)当時、ご本人は意図的に減量または体重を増やそうとしていましたか？

(0;1;2;9)4．（睡眠の問題）
最期の2週間、ご本人はほぼ毎晩、よく眠れていないようでしたか。例えば、寝つけない、夜中によく目が醒
める、朝早く目が醒めるといったことがありましたか？ または逆に寝過ぎるといったことがありましたか？
(0;1;2;9)
回答が"0=いいえ"または”9=不明”の場合には、以下のように適宜追加の質問を行い、症状がなかったかどうか確認する。症状があれば4の回答欄に記録する。
◇ご本人は眠れない、早く目が醒める、睡眠薬が必要だと言いましたか？ あるいは逆に睡眠時間が明らかに増えたと言いましたか？

5．（遅さ・落ち着きのなさ）
ご本人はほぼ毎日、他の人が見てもわかるほど、話し方や動作が普段より遅くなりましたか？ あるいは、逆にじっとしていられず、うろうろしたり、座っていても手や足をよく動かすなど落ち着かない様子がありましたか？
(0;1;2;9)
回答が"0=いいえ"または”9=不明”の場合には、以下のように適宜追加の質問を行い、症状がなかったかど
うか確認する。症状があれば5の回答欄に記録する。

◇ご本人はほぼ毎日、他の人が見て取れるほど、話し方が遅い、動きが遅い、座ってぼうっとしている、動きが少ない、あるいは臥していることが多いといった様子がありましたか？

6．（疲労感）ご本人はほぼ毎日、疲れを感じていたり、または元気がなかったりといった様子がありましたか？
(0;1;2;9)
回答が"0=いいえ"または”9=不明”の場合には、以下のように適宜追加の質問を行い、症状がなかったかど
うか確認する。症状があれば6の回答欄に記録する。

◇ご本人は意気消沈していたり、又は、だらだらしていて他の人に促されるといった様子がありましたか？
◇ご本人はとても疲れている、気力がない、だるい、力が出ないと明かしたことがありましたか？

7．（無価値感や罪悪感）
ご本人は、自分には価値がない、役に立たない、失敗者だと感じていましたか？
(0;1;2;9)
回答が"0=いいえ"または”9=不明”の場合には、以下のように適宜追加の質問を行い、症状がなかったかど
うか確認する。症状があれば7の回答欄に記録する。

◇ご本人は自分を過度に低く評価し、自分に存在価値がない、無用の人、あるいは廃人になったと明かしたことがありましたか？
◇ご本人はほぼ毎日、過去にした事あるいはしていない事で過度の自責の念がありましたか？
◇ご本人は小さな欠点のため、例えばよい夫でない、よい親でないなどと言って、過度に自分を責めることがありましたか？
◇ご本人は自分の小さな欠点をとても悪いことに感じ、処分や罰を受けたりするべきだなどと言ったことがありますか？

8．（思考の問題）
ご本人は、ほぼ毎日、集中できない、考えがまとまらない様子だったり、ものごとが決められないことがありましたか？
(0;1;2;9)
回答が"0=いいえ"または”9=不明”の場合には、以下のように適宜追加の質問を行い、症状がなかったかど
うか確認する。症状があれば8の回答欄に記録する。

◇ご本人は他の人が見て取れるほど、ぼう然としている、うわの空である、迷って決断できない、または話がわからないといった様子がありましたか？
◇ご本人は自分のことを頭がわるい、役に立たない、融通が利かない、のろまなどと言ったことがありますか？

9．（希死念慮）
ご本人はしばしば死について考えることがありましたか。あるいは生きているよりも死んだ方がよいと考えていましたか？
(0;1;2;9)

回答が"0=いいえ"または”9=不明”の場合には、以下のように適宜追加の質問を行い、症状がなかったかど
うか確認する。症状があれば9の回答欄に記録する。
◇ご本人は生きていて疲れる、つらい、生きていても意味がない、死んだ方がましだと明かしたことがありますか？
◇ご本人は自分を傷つける、あるいは自分の命を絶つと言ったことがありますか？

10．（絶望感）
ご本人はしばしば悲観的、絶望的な気分だと言いましたか？
(0;1;2;9)
調査員：これまでの１～10症状がどれもなければ（どれも”0”または”9”であるなら）、11(e) へ進む。そうでなけ
れば、次を問う。
11．（小冊子の６ページを開いて回答者に見せる）小冊子の６ページを見てください。

(a) 最期の1ヶ月間に、この問題がご本人の日常生活、人間関係、仕事、勉強、家事に与えた影響は全体としてどの程度でしたか。影響は全くなかったですか、少しでしたか、中くらいでしたか、大きい影響がありましたか。
（ 0=全くない ； 1=少し ； 2=中くらい ； 3=大きい ； 9=不明 ）(b) これらの症状や問題ために、ご本人は悩んだり、困ったりしていましたか？
(0;1;2;9)
もしも11(a)と11(b)が、いずれも"0"または”9”であれば、11(e)へ進む。そうでなければ、次を問う。

(c)生前にあったこれらの症状や問題は、いつ頃からはじまったのですか？
（間に２ヶ月以上調子のいい時期がある場合に、異なったエピソードと考える）
1=亡くなる１ヶ月未満
3=６ヶ月以上、１年未満

2=１ヶ月以上、６ヶ月未満
4=１年以上前
9=不明↓(d) 上記が「4=１年以上前」なら： 症状や問題がはじまったのは何年くらい前ですか。
年(e)ご本人には、今回よりも以前に、２週間以上気持ちが落ち込み、眠れない、集中力がないなどの他の問題が同時にあり、かつ仕事、勉強あるいは家事に支障がおきたことがありましたか。
(0;1;2;9)（調査員：上記が”0”または”9”なら11(h)へ進む。それ以外は11(f)をたずねる）(f)ご存じの範囲で、初めてご本人にこれらの症状がおきて２週間以上続いた時、ご本人は何歳でしたか？
歳(g) ご存じの範囲で、これまでにご本人が、2週間以上気持ちが落ち込み、眠れない、集中力がないなどの他の問題が同時にあり、かつ仕事、勉強あるいは家事に支障がおきた時期は、亡くなる前を含めて、合計で何回ありましたか。
回（注：症状が2週間以上であれば、長さに関わらずどれも1回とする。ただし、中間に2カ月以上気分が完全に正常に戻った期間があった場合には別のエピソードと考え、２回と数える）
11(h) 調査員：死亡時に大うつ病エピソードの診断基準を満たしていたか。
以下のいずれもに該当するかどうか判断し、記録する。
① 質問1または2の症状のいずれかが確か(“2”)にある② 質問1～9で、合計5つ以上の症状が確か(“2”)にある( 0=いいえ、1=はい)

もしも"0=いいえ"であれば11(i)へ進む。

11(i) 調査員：死亡時に、気分変調性障害の診断基準を満たしていたか。

以下のすべてを満たす場合に「1=はい」とする。
( 0=いいえ、1=はい)①第1の症状が確かにある。
②第3、4、6、7、8、10の症状のうち2つ以上が確か(“2”)にある。
③死亡前の２年間以上、これらの症状が持続しており、２カ月をこえて調子がよくなることはなかった。

D．躁病エピソード
0=確かにない
1=たぶんある（あるの可能性が高いが、確かでない）
2=確かにある
9=不明（回答者が状況を把握していない）

1．(a)これまでに、ご本人は、とても楽しかったり、興奮したりした状態が４日以上続いて、問題をおこしたり、家族や友人が心配したり、医者から調子が高すぎると言われたことがありましたか？
(0;1;2;9)(b)これまでに、ご本人は、いつもよりずっとイライラして、人に文句を言ったり、言い争いをはじめたり、人に向かって大声を出したり、誰かを殴ったりけんかになったりという時期が４日以上続いたことがありましたか？
(0;1;2;9)もしも(a)、(b)がどれも"0"または”9”であれば、4へ進む。そうでなければ、次を問う。
(c) このようなひどく興奮したり、怒りっぽいご様子は１週間以上続きましたか？

(0;1;2;9)(d)最期の1週間には、このようなひどく興奮したり、怒りっぽい様子はありましたか？
(0;1;2;9)もしも1(d)が"0"または”9”であれば、1(f)へ進む。そうでなければ、次を問う。
(e)亡くなった当時、このようなひどく興奮したり、怒りっぽいご様子はどのくらいの期間続いていましたか？
年
カ月____ ____日（記入したら2へ進む）(f) 一番最近で、ひどく興奮したり、怒りっぽい様子が４日間以上続いた時、ご本人は何歳でしたか？
歳

2．このようなひどく興奮したり、怒りっぽい状態が最もひどかった時の状況を知りたいと思います。

(a) ひどく興奮したり、怒りっぽい状態が最もひどかった時期、ご本人は自信に満ちあふれて、自分のことを自慢したり、何かを見せびらかしたり、または大きなことを言うといったことはありましたか？
(0;1;2;9)(b)当時、ご本人は、ほとんど眠っていないのに元気一杯でしたか？

(0;1;2;9)(c)当時、ご本人は、普段よりよく話すようになり、理解できないくらい早口で話したり、話し続けて口をはさむ
ひまがなかったりといったことがありましたか？
(0;1;2;9)(d)当時、ご本人は、たくさんのことに興味をもって同時に取りかかったり、自分には特別な才能や力があると言ったり、頭の回転が速いと話したりしたことがありましたか？
(0;1;2;9)(e)当時、ご本人の注意力は、ちょっとしたことで別のことにそれてしまい、一つの事に集中できないことがありましたか？
(0;1;2;9)(f)当時、ご本人は、ご家族や友人が心配するほど活動的になったり、あるいはじっと座っていられず動き回っていましたか？
(0;1;2;9)

(g)当時、ご本人は、お金を使いすぎる、性行為に節度がない、無謀な運転をするなど、後で問題になるような事を平気でしましたか？
(0;1;2;9)3．(a) 小冊子６ページを見てください。（小冊子６ページを開いて回答者に見せる）
ひどく興奮したり、怒りっぽい状態が最も激しかった時期、この問題がご本人の日常生活、人間関係、仕事、勉
強、家事に与えた影響はどの程度でしたか。影響は全くなかったですか、少しですか、中くらいですか、大きい影響がありましたか？
（ 0=全くない ； 1=少し ； 2=中くらい ； 3=大きい ； 9=不明 ）(b)当時、他の人はご本人が、ひどく興奮したり、怒りっぽい状態で、自分の責任や役割をちゃんと果たせないことに気づいていましたか？
(0;1;2;9)(c)当時、人間関係がうまく保てなかったり、仕事、勉強、あるいは家事をこなすことが明らかにできなくなっていたり、あるいは入院が必要になりましたか？
（0 ; 1 ; 2 ; 9 )3 (d) 調査員はご本人の症状が躁病または軽躁病エピソードの基準を満たすかどうかを判断する。
①1(a)が"2"であり、2(a)～2(g)で3つ以上が"2"あるいは②1(a)は"2"でないが、1(b)が"2"であり、2(a)～2(g)で4つ以上が"2"の場合「1=あり」とする。
( 0=なし ; 1=あり )（調査員： 3(d)が"0"であれば、4へ進む。そうでなければ、次を問う）
3 (e)

ご本人が、４日以上、ひどく興奮したり、怒りっぽくなり、社会生活に支障がでた、最初の時はいつですか？
1=亡くなる前１ヶ月未満
3=６ヶ月以上、１年未満

2=１ヶ月以上、６ヶ月未満
4=１年以上前
9=不明↓
3 (f) 上記が「4=１年以上前」なら： 症状や問題がはじまったのは何歳の時ですか歳

3 (ｆ) これまでに、ご本人が、４日以上、ひどく興奮したり、怒りっぽくなり、社会生活に影響がでたことは何回ありますか？
回（調査員：4日以上続くエピソードであれば、長さにかかわらずどれも1回とする。間に2カ月以上、気分が正常に戻った場合には２回にわけて数える）
4.（調査員：躁病・軽躁病エピソードおよび双極性障害の診断を記録する）①死亡時の躁病・軽躁病エピソード（いずれかに○）
0=該当せず1=躁病エピソード ： もしも3(c)と3(d)がともに"2"であり、かつ1(c)が"2"（１週間以上）、1(d)が”2”死亡前１週間”であれば、死亡時に躁病エピソードの基準を満たす。
2=軽躁病エピソード ： もしも3(c)が"0"または”1”で、3(d)が"2"、1(d)が”2”死亡前１週間”であれば、軽躁
病エピソードの基準を満たす。あるいは3(c)と3(d)がともに"2"で、かつ1(c)"0"または”1”（１週間未満）、1(d)が”2”死亡前１週間”であれば、やはり軽躁病エピソードの基準を満たす。

②双極性障害の診断（いずれかに○）
0=該当せず
1=これまでに躁病エピソードの基準を満たすが、大うつ病エピソードがなければ「双極Ｉ型障害（単一躁病エピソード）」と診断。
2=これまでに躁病エピソードの基準を満たし、かつ大うつ病エピソードがあれば「双極ⅠＩ型障害（その他）」と診断。
3=これまでに軽躁病エピソードの基準を満たすが、大うつ病エピソードがなければ「双極Ⅱ型障害」と診断。
4=これまでに軽躁病エピソードの基準を満たすが、大うつ病エピソードがなく、DSM-IV双極性障害の基準を満たさない場合、「その他の種類の精神障害」に分類する。

E．精神病性障害
0=確かにない
1=たぶんある（あるの可能性が高いが、確かでない）
2=確かにある
9=不明（回答者が状況を把握していない）
ご本人に普通でない体験や考えがあったかを知りたいと思います。
1．ある時期、ご本人は、大多数の人は信じられないようなことを堅く信じていた時がありますか。例えば：(a)周囲の人の言葉や行動、新聞、テレビ、ラジオの内容が、ご本人に意図的に向けられている。
(0;1;2;9)(b)誰かがご本人を追跡したり、監視したり、困らせたり、あるいは危害を加えようとしている。
(0;1;2;9)(c)自分の能力は誰よりも高い、または特殊な才能がある。
(0;1;2;9)(d)配偶者が浮気をしている、あるいは会ったことのない異性がご本人を愛している。
(0;1;2;9)(e)自分の考え方や行動が、他の誰かにコントロールされている。
(0;1;2;9)(f)自分がまだ言ってない考えを、周囲の人に知られた、あるいは自分の考えが周囲に放送された。
(0;1;2;9)(g)その他、普通でないまたは変わった信念を堅く信じていた。
(0;1;2;9)（あれば、記述：）
もしも1(a)～1(g)がどれも"0"または”9”であれば、2へ進む。そうでなければ、次を問う。
(h)これらの信念や思いこみは一番長い時で、どのくらいの期間続きましたか？
年

カ月

日

（調査員：「続いていた」の意味は、「これらの信念や思い込みが連日発生した」ということで、1日に数回発生しただけで、毎日発生していたなら「続いていた」として構わない。ここでは、１～６日しか続かなかったのか、７日以上続いたのか、半年以上続いたのかが後で区別できるように記録すること。）

2．(a)これまでに、ご本人は、他の人が聞こえない話し声またはその他の音が聞こえたことがありましたか？
(0;1;2;9)もしも2(a)が"0"または”9”であれば、2(c)へ進む。そうでなければ、次を問う。
(b)ご本人に聞こえた声は、ご本人自身の言動に関すること、あるいは数人の会話でしたか？
(0;1;2;9)(c) これまでに、ご本人は、他の人には見えない物が見えたり、他の人にはわからない匂いを感じたり、または他の人は感じない奇妙な感覚を持ったりしたことがありますか？
(0;1;2;9)もしも2(a)、2(c)が いずれも"0"または”9”であれば、3へ進む。そうでなければ、次を問う。
(d)声が聞こえたり、奇妙な感覚があったのは最長でどのくらいの期間続きましたか？
年

カ月

日

（調査員：ここでは、１～６日しか続かなかったのか、７日以上続いたのか、半年以上続いたのかが後で区別できるように記録すること。）
3. 調査員：もしも1(a)～(g)および2(a)、2(c)が、どれも"0"または”9”であれば8へ進む。そうでなければ、次を問う。
3(a)．これまでに、ご本人は、会話が途切れたり、言葉が乱れる、あるいはご本人の話す内容が把握できず、他の人には理解されにくいことがありましたか？
(0;1;2;9)
もしも3が"0"または”9”であれば、4へ進む。そうでなければ、次を問う。
(b)この状態は最長でどのくらいの期間続きましたか？

年

カ月

日

4．これまでに、ご本人は、他の人には理解できないような変わった動きや行動をした時期がありましたか。
（ 0;1;2;9 ）もしも4が"0"または”9”であれば、5へ進む。そうでなければ、次を問う。
(a)この状態は最長でどのくらいの期間続きましたか？

年

カ月

日

5．これまでに、ご本人は、次のような様子だったことがありましたか。
(a)家族または周囲の事に無関心で、表情や言葉の調子に変化が乏しい、あるいは変化がないことがありましたか？
(0;1;2;9)(b)口数が少ない、簡単なことしか話さないことがありましたか。頭が空っぽで話す事がない、考える事がないと言ったりしましたか。あるいはたくさん話すが、話に内容がないといったことがありましたか？
(0;1;2;9)(c)何に対しても、自主性や積極性がないといったことがありましたか。あるいは表情がぼうっとしている、ゆが
むといったことがありましたか？
(0;1;2;9)もしも5(a)～(c)がどれも"0"または”9”であれば、6へ進む。そうでなければ、次を問う。
(d)このご様子は最長でどのくらいの期間続きましたか？

年

カ月

日

6．(a) こうした普通でない体験や考え、または変わった感覚は、ご本人が何歳の時から始まりましたか？
歳(b) （小冊子６ページを回答者に見せる）小冊子６ページを見てください。
こうした症状や問題が最も激しかった時期、この問題がご本人の日常生活、人間関係、仕事、勉強、家事に与えた影響はどの程度でしたか。影響は全くなかったですか、少しですか、中くらいですか、大きい影響がありましたか？
（ 0=全くない ； 1=少し ； 2=中くらい ； 3=大きい ； 9=不明 ）もしも6(b)が"0"または”9”でなければ、次を問う。
(c)これまでに、ご本人は、２カ月以上完全に回復し、症状や問題もなく、薬も服用せず、人間関係や、仕事、勉強、家事をする上での支障もなくなったことがありますか？
(0;1;2;9)
もしも6(c)が"0"または”9”であれば、6(e)に進む。そうでなければ、次を問う。
(d) こうした症状や問題がみられた、または人間関係や仕事、勉強、あるいは家事に支障があった期間は、最長でどのくらい続きましたか？
年カ月日(e) ご本人が亡くなった時、こうした症状や問題、または人間関係や仕事、勉強、あるいは家事に支障があった期間はまだ続いていましたか。
(0;1;2;9)7．(a)（調査員は、ご本人の精神病性症状は身体疾患（頭部外傷、甲状腺機能亢進症など）あるいは薬物（ホルモン剤、覚醒剤）の使用によるかどうかを判断する。）
ご本人のこうした症状や問題は、身体の病気、あるいはアルコールや薬物のせいでおきましたか？
(0;1;2;9)(b)（調査員は精神病性症状が気分障害に伴う症状かどうかを判断する。

(0;1;2;9)

つまり、本人が大うつ病エピソードあるいは躁病エピソードに該当し，かつ上の精神病性症状の発生時期
が気分障害エピソードの時に限定されているかどうかを判断する。
不明確であれば、さらに回答者に質問する。

もしも7(a)も7(b)も"2"でなければ、次へ進む。7(a)または7(b)が"2"なら「F．不安障害」へ進む。
8．死亡時の精神病性障害の診断

調査員：6(e)が”2”なら、死亡時に精神病性障害が存在していた。
0=該当せず
1=死亡時に精神病性障害あり

9. 精神病性障害の種類を決定する：(a)短期精神病性障害
もしもエピソードの最長の期間が［6(d)に基づく］1カ月未満であれば"2"と記入し、そうでなければ、"0"と記入する。
(0;1;2;9)

調査員：もしも9(a)が"2"であれば、「Ｆ．不安障害」へ進む。そうでなければ、(b)へ進む。

(b)統合失調症
もしも次の3条件を満たせば、"2"と記入し、そうでなければ"0"と記入する。

(0;1;2;9)①罹病期間［6(d)に基づく］が6カ月以上。
[注：もしも最長のエピソードが[6(d)]6カ月未満で、エピソードの累計期間が[6(e)]6カ月以上であれ
ば、さらに中間に病状の完全な改善があったかどうかを確認し、改善がなければ[6(d)]を変更する。]②異なる精神症状が2つ（またはそれ以上）ある（第1～5の呼応する症状で2項目以上”2”）；あるいは奇妙な妄想がある［1(e)、(f)の1つ以上が"2"］；あるいは批判したり、言い争う幻聴がある[2(a)が"2"]。
③精神病性の症状が続いた期間が1カ月以上（第1～5の症状グループのうち2つ以上が1カ月以上継続）［注：精神病性症状は1カ月以上同時に存在するべき。不明確であれば、症状が同時に存在したかをさらに質問する］(c)その他の精神病性障害：もし9(b)が"2"でなければ、9(c)を2とする。

(0;1;2;9)F．不安障害0=確かにない
1=たぶんある（あるの可能性が高いが、確かでない）
2=確かにある
9=不明（回答者が状況を把握していない）

1．パニック発作(a) これまでに、ご本人は、恐怖または不安の発作が突然に起こり、10分以内に急激にひどくなるということを経験したことがありますか？
(0;1;2;9)もしも1(a)が"0"または”9”であれば、「2．外傷後ストレス障害」へ進む。そうでなければ、次を問う。
(b) これまでに、ご本人は発作が再発することを心配したり、発作で良くないことが起こることを心配したり、あるいは発作を避けようとして普段とは違った行動をとる、といったことがありましたか？
( 0 ; 1 ; 2 ; 9 )もしも1(b)が"0"または”9”であれば、「2．外傷後ストレス障害」へ進む。そうでなければ、次を問う。

(c) （小冊子９ページを示す）小冊子９ページを見て下さい。
発作が一番ひどかった時には、ご本人にはこのような症状がいくつありましたか？
個数を教えてください。

症状数（調査員：該当する症状をあげてもらい、調査員が数を数えてもよい）1. 動悸または心拍数の増加
2. 発汗
3. ふるえ4. 息切れまたは息苦しい
5. 窒息感
6. 胸が痛いまたは不快7. 悪心または腹部不快8. 目がくらむ、安定して立てない
9. 現実感がないまたは演じているような感じ
10.コントロールできない、または気がふれることへの恐怖
11. 死ぬことに対する恐怖
12. 異常な感覚（マヒなど）
13. 寒気、または、ほてり

もしも1(c)が0～3個であれば、「2．外傷後ストレス障害」へ進む。そうでなければ、次を問う。
(d) ご存じの範囲で、これらの発作が初めてご本人におきたのは、ご本人が何歳の時ですか？
歳(e) 最期の1カ月間には、これらの発作、あるいは発作を避ける行動は、まだ続いていましたか。
(0;1;2;9)1(e)が"0"または”9”であれば、「2．外傷後ストレス障害」へ進む。そうでなければ、次を問う。
(f)当時、この問題のために、ご本人は悩んだり、困ったりしていましたか？
(0;1;2;9)(g)小冊子６ページを見てください。（小冊子６ページを開いて回答者に見せる）
最期の1ヶ月間、この問題がご本人の日常生活、人間関係、仕事、勉強、家事に与えた影響は全体としてどの程度でしたか？ 影響は全くなかったですか、少しですか、中くらいですか、大きい影響がありましたか？
（ 0=全くない ； 1=少し ； 2=中くらい ； 3=大きい ； 9=不明 ）(h)死亡時のパニック障害
調査員：もしも1(c)の症状数が4以上であり、1(e)が‘2’なら「パニック障害」の診断が成立する。
0=該当せず
1=パニック障害

2．外傷後ストレス障害(a)これまでに、ご本人は、以前に本人または他の人の命を脅かす出来事に遭遇したことで、その後も強烈な恐怖や助からないと思うような反応をしたことがありましたか？
(0;1;2;9)もしも2(a)が"0"であれば、「3．全般性不安障害」へ進む。そうでなければ、次を問う。
(b) これまでに、ご本人は、その出来事を反復して思い出しては苦しんだり、悪夢を見たり、再び出来事を体験するような感覚を持ったりしたことがありましたか？
(0;1;2;9)もしも2(b)が"0"であれば、「3．全般性不安障害」へ進む。そうでなければ、次を問う。
(c) これまでに、ご本人は、その出来事に関係する活動、場所または人を避けていましたか？
(0;1;2;9)(d) これまでに、ご本人は、その出来事に遭遇する前には関心があったことに対して、明らかに無関心になっていましたか？
(0;1;2;9)もしも2(c)、(d)がどれも"0"または”9”であれば、「3．全般性不安障害」へ進む。そうでなければ、次を問う。
(e)その出来事がおきたのはいつでしたか？
1=１ヶ月未満
3=６ヶ月以上、１年未満

2=１ヶ月以上、６ヶ月未満
4=１年以上前
9=不明↓(e) 1. 上記が「4=１年以上前」なら：ご本人が何歳の時ですか。
歳(f)ご本人が、この出来事に対するこうした不安や反応を感じ始めたのはいつでしたか？
1=１ヶ月未満
3=６ヶ月以上、１年未満

2=１ヶ月以上、６ヶ月未満
4=１年以上前↓(f) 1. 上記が「4=１年以上前」なら：ご本人が何歳の時ですか。

歳

(g)（小冊子１０ページを開いて回答者に見せる）小冊子１０ページを見てください。
最期の1カ月間には、ご本人はここにあげたような症状や反応がいくつおきましたか？
（調査員：症状を1つずつ質問し、症状がいくつあるか調査員が数えてもよい）

症状数①出来事がおきた後、眠れなくなる②イライラしたり、怒りやすくなった③集中するのが難しくなった④周囲を、危険がないか過度に警戒する⑤ふつうの物音でびっくりしたり、過度におびえる
もしも2(g)が"0個"または"1個"であれば、「3．全般性不安障害」へ進む。そうでなければ、次を問う。
(h)最期の1カ月間に、この問題のために、ご本人は悩んだり、困ったりしていましたか？
(0;1;2;9)(i) 小冊子６ページを見てください。（小冊子６ページを開いて回答者に見せる）
最期の1カ月間に、この問題がご本人の日常生活、人間関係、仕事、勉強、家事に与えた影響は全体としてどの程度でしたか？ 影響は全くなかったですか、少しですか、中くらいですか、大きい影響がありましたか？
( 0=全くない ； 1=少し ； 2=中くらい ； 3=大きい ； 9=不明 ）(j)死亡時の外傷後ストレス障害調査員：もしも2 (h)が"2"、または2 (i)が"1"～"3"で、2(h)が”2”かつであれば、「外傷後ストレス障害」または「急性ストレス障害」のいずれかに○をつける。両者の違いは、出来事の発生からの期間による。
これ以外は「該当せず」に○をつける。
0=該当せず1=外傷後ストレス障害（出来事の発生からの期間が1カ月以上）
2=急性ストレス障害（出来事の発生からの期間が2日以上、1カ月未満）

3．全般性不安障害(a)これまで、ご本人は、６ヶ月以上にわたって、仕事や家族など日常生活のことについて、心配しすぎたり、過度に緊張したり、不安に感じていた時期がありましたか？
(0;1;2;9)もしも3(a)が"0"または”9”であれば、「Ｇ．その他の心の健康問題」へ進む。そうでなければ、次を問う。
(b). （小冊子１１ページをあけて回答者に見せる）小冊子１１ページを見てください。
この６ヶ月以上心配したり不安に感じた時期には、ご本人には、ここに書いてあるような症状がいくつおきましたか？
（調査員：症状を 1つずつ質問し、症状がいくつあるか調査員が数えてもよい）

症状数① 落ち着がなかったり緊張している② 疲れやすい
③ 集中力がない④ イライラしたり、怒りっぽくなったりする⑤ 筋肉がこわばったり、筋肉が緊張する⑥ よく眠れない
もしも3(b)が"0個"～"2個"であれば、「Ｇ．その他の心の健康問題」へ進む。そうでなければ、次を問う。
(c). このような６ヶ月以上心配したり不安に感じた時期が初めてあったのは、ご本人が何歳の時でしたか？
歳(d). 最期の１ヶ月間は、ご本人には、このような心配したり不安に感じた時期がまだ続いていましたか？
(0;1;2;9)(e). 6ヶ月以上心配したり不安に感じた時期には、この問題のために、ご本人は悩んだり、困ったりしていましたか？
(0;1;2;9)(f)小冊子６ページを見てください。（小冊子６ページを開いて回答者に見せる）
6ヶ月以上心配したり不安に感じた時期には、この問題がご本人の日常生活、人間関係、仕事、勉強、家事に与えた影響はどの程度でしたか？ 影響は全くなかったですか、少しですか、中くらいですか、大きい影響がありましたか？
（ 0=全くない ； 1=少し ； 2=中くらい ； 3=大きい ； 9=不明 ）(g)死亡時の全般性不安障害
調査員：もしも3(d)が”2”であり、3 (e)が"2"または3 (f)が"1"～"3"なら死亡時に全般性不安障害の診断あり。
0=該当せず
1=全般性不安障害

Ｇ．その他の心の健康問題
0=確かにない
1=たぶんある（あるの可能性が高いが、確かでない）
2=確かにある
9=不明（回答者が状況を把握していない）(a) これまでうかがった以外で、ご本人はこれまでに何か心の健康問題を持っておいでだった様子でしたか？
（調査員：精神科医師はこれまで聞いてきた精神障害以外の既往等についてたずねる）( 0 ; 1 ; 2 ; 9 )（調査員：回答が”0”または”9”ならば、(g)へ進む。それ以外は下記をたずねる）(b) 一番大変だった時には、ご本人にはどんな症状や問題がありましたか？
（主要な症状や問題を自由記載）（調査員へ：可能性のある診断名があればここに記載すること）(c) その問題が最初にあったのはいつでしたか。それはご本人が何歳の時でしたか？
歳(d) 最後にあったのはいつでしたか。それはご本人が何歳の時でしたか？
歳(e) 最期の1カ月間には、この問題のために、ご本人は悩んだり、困ったりしていましたか？
(0;1;2;9)(f) （小冊子６ページを開いて回答者に見せる）小冊子６ページを見てください。
最期の1カ月間、この問題がご本人の日常生活、人間関係、仕事、勉強、あるいは家事に与えた影響はどの程度でしたか？ 影響は全くなかったですか、少しですか、中くらいですか、大きい影響がありましたか？
（ 0=全くない ； 1=少し ； 2=中くらい ； 3=大きい ； 9=不明 ）(g) すでにお亡くなりになった方も含めて、ご本人と血縁関係がある両親、兄弟、お子さんのうち、精神的な問題を抱えていらっしゃった方はいますか？（調査員：誰のどのような問題かを下記空白に記載）

Ｈ．心の健康問題に対する援助希求
1． 最期の１年間には、ご本人はストレス、心の健康、あるいはアルコールや薬の使用の問題で、医者またはその他の専門家に相談したり、治療を受けたことがありますか。
（ 0=いいえ ； 1=はい ； 9=不明 ）（その他の専門家＝看護師、薬剤師、その他の医療従事者、福祉専門家、気功師、祈祷師など）

調査員：回答が"0"か”9”であれば、次のセクションへ。そうでなければ次を問う。
1(a)． 相談したのは、どこでしたか。
（複数回答になる場合は主な場所を◎とし、以下の質問ではそこでの相談、治療状況を回答する）
1＝心療内科
2＝精神科
3＝その他の診療科（内科・外科など）
4＝精神保健福祉センター
5＝市町村や保健所

6＝薬局
7＝整骨院・鍼灸院
8＝霊媒、祈祷師、うらない師等
9＝電話・メール相談
10＝その他（）

1(b). 一番最後に相談されたのは、いつでしたか。亡くなるどのくらい前になりますか？

（調査員：上記１～５までの場所に相談した経験がある場合には2をたずねる。それ以外の場合には次のセクシ
ョンに進む）
2． 医師またはその他の専門家は、診断または原因について何といいましたか。
（調査員：病名を記録。3種類を超えれば、回答者が最も重いとみた順に3種類を選択する。）①②③____________________（調査員：該当する病名に○をつける。複数可。）
11=統合失調症 12=その他の精神病性障害 21=うつ病 22=そううつ病（双極性障害）
23=抑うつ神経症 31=パニック障害 32=広場恐怖 33=社会（対人）恐怖 34=その他の恐怖症
35=全般性不安障害 36=不安神経症 41=アルコール依存 42=薬物依存 51=適応障害
52=パーソナリティ障害 61=心因反応 62=自律神経失調症 63=その他
3. 最期の１年間には、心の健康問題についてこれらの相談先で治療を受けていましたか。
(0=いいえ； 1=はい； 9=不明)（調査員：「0=いいえ」、「9=不明」なら次のセクションへ）
4. 最期の１年間には、ご本人は、医師から薬の処方を受けていましたか。
(0=いいえ； 1=はい； 9=不明)
5. 最期の１年間には、ご本人は、心の健康問題で入院されたことがありますか？
(0=いいえ； 1=はい； 9=不明)
5(a) （調査員：「1=はい」ならたずねる） 亡くなるどのくらい前まで入院されていましたか？
（亡くなった時入院中だったなら、”88”と記入すること）

6. 最期の1年間には、ご本人に対する治療は効果がありましたか。ご本人の調子はよくなってきていましたか？
(0=悪化していた； 1=変化はなかった； 2=よくなっていた； 3=安定していた； 9=不明)

7. 最期の1年間には、ご本人は治療を途中でやめたり、もらったお薬をきちんと飲まなかったりしていましたか。
(0=いいえ； 1=はい； 9=不明)
8. 最期の１年間には、ご本人や家族が希望されていたにもかかわらず、医師が入院などの対応をしてくれなかったということがありましたか？
(0=いいえ； 1=はい； 9=不明)
9. 最期の１年間に、医師から入院を勧められた際に、ご本人またはご家族に抵抗があって、入院しなかったということがありましたか？
(0=いいえ； 1=はい； 9=不明)
10. 治療のために、自立支援医療（精神通院）を利用していましたか。
(0=いいえ； 1=はい； 9=不明)

ⅩⅡ 調査員による本人に対する精神障害の診断
これまでの情報に基づき、DSM-IVの基準を用いて各種障害の存在の可能を評価する。呼応の数字に○をして
ください。
診断の有無
病 名
全く たぶん
確かに 資料
ない

ある

ある

不足

Ⅹ-4 注意欠陥／多動性障害

0

1

2

9

Ⅹ-5 行為障害

0

1

2

9

A

精神遅滞

0

1

2

9

B

認知症

0

1

2

9

C-1 アルコール乱用

0

1

2

9

C-2 アルコール依存

0

1

2

9

D-1 物質乱用

0

1

2

9

D-2 物質依存

0

1

2

9

E-1 大うつ病性障害（単一または

0

1

2

9

E-2 気分変調性障害

0

1

2

9

F-1(b) 双極ⅠI型（単一躁病エピソ

0

1

2

9

F-1(b) 双極Ⅰ型（その他）

0

1

2

9

F-2 双極Ⅱ型障害

0

1

2

9

G-1 短期精神病性障害

0

1

2

9

G-2 統合失調症

0

1

2

9

G-3 その他の精神性障害

0

1

2

9

H-1 パニック障害

0

1

2

9

H-2 強迫性障害

0

1

2

9

H-3 (a)外傷後ストレス障害

0

1

2

9

H-3 (b)急性ストレス障害

0

1

2

9

H-4 全般性不安障害

0

1

2

9

I-1 神経性無食欲症

0

1

2

9

I-2 神経性大食症

0

1

2

9

I-3 転換性障害

0

1

2

9

I-4 心気症

0

1

2

9

I-5 病的賭博

0

1

2

9

I-6人格障害

0

1

2

9

I-7 適応障害

0

1

2

9

I-8 その他の種類の精神障害

0

1

2

9

ⅩⅢ

補足的質問事項

長い時間お話を聞かせていただき、どうもありがとうございました。途中からずっと聞いて参りました細かい質問はこれで終わりですが、最後にいくつか補足的に質問をさせてください。
①今回のご本人の自殺のきっかけや原因について、今日これまでお話しいただいていないことで、言い残したこと、思い当たることがあればお聞かせいただけますか。
＿

Ⅵ「死亡の状況」セクション質問６ (a)で「遺書」があったと答えた場合、遺書の内容についてたずねる。
②先ほどはじめの方で遺書のお話があった際に、後ほど詳しくお聞きすると申し上げましたが、もしもよろしけれ
ばどういった内容だったか、ここで少しお話をお聞かせいただいてもよろしいでしょうか？

③今後この研究では、亡くなったご本人についてより詳しい情報を得るため、複数の人に調査を行う
ことができるかどうか検討しています。もしも同じ調査をあなた以外の人に実施するとしたら、どのような人にお話を聞けるでしょうか。選択肢を読み上げますので、参考までにお答え下さい。
（調査員：今回の調査では、実際に当該回答者以外の人に調査しないことを伝える）
１． 親族に聞いてもいい人がいる（ 0=いいえ ； 1=はい ；２． 友人・職場の同僚に聞いてもいい人がいる（ 0=いいえ ； 1=はい ；３． ご本人と関わりのあった医師・保健師などに聞いてもいい人がいる（ 0=いいえ ； 1=はい ；9=不明 ）
9=不明 ）
9=不明 ）

本当に長い時間、質問にお答えいただきましてありがとうございました。沢山質問があってお疲れのことと思います
が、今のご気分はいかがですか？

ⅩⅣ

ご遺族のサポートニーズ

調査員：調査の感想を聞いた上で、下記の点についてご遺族のサポートニーズを聞き取る。
ご本人が亡くなられて、ご遺族ご自身がお困りになったことはありませんでしたか？
① 経済的なこと② 自分の精神状態や健康状態③ その他の家族のこと

ⅩⅤ 調査終了
今日は長時間お話しいただいて大変だったかと思いますが、お陰様で我々がお伺いしたいと思っていたことは十分にお聞きすることができました。今日伺ったお話をきちんと整理して、確実にこれからの自殺対策に役立てていきたいと思います。ありがとうございました。
面接終了から帰るまで◆面接終了後は調査票を片付けたりしながら、調査に協力していただいた遺族と雑談をしたりして過ごす（現実生
活に戻っていただくことも必要）。また、話が遺族自身の気持ちに向いた場合には、時間のある限りできるだけ傾聴
し、必要に応じて助言や情報の提供を行う（調査開始時に渡したパンフレットの説明をしてもよい）。謝礼の受け渡しはこの時点でおこなっても良い。
例：「さきほどお渡ししたこのパンフレットには、自殺された方のご家族や知人の方におきやすい心配事や困難、それらを理解するヒント、困った場合の相談先などが書かれています。参考になれば幸いです」◆この調査終了後にもいつでも相談できることなどをきちんと伝える。必要があれば地域の保健師等が継続して訪問をする旨をここで伝えておく。
例：「こういうお話をされた後は、ご自身でも気づかないくらい疲れていることがあります。気持ちの整理の問題やその他の心配事、困り事についてご相談のある場合には、どうぞいつでもご連絡ください。」
謝礼の手渡しと退室「では、これで私たちは失礼いたします。これは今日、お時間をとってお話を聞かせていただいたお礼です。どうぞお受け取りください」（謝礼を手渡す。後日持参したり郵送してもかまわない）

ⅩⅥ 調査員が面接終了後に記入する項目

このセクションの質問については、調査終了後に調査員の方に記入をお願いいたします。ここで得られた情報は、調査全体の評価のために使用させていただくとともに、今後ご遺族に関わる方を支援するための方策を検討する上で必要な情報となります。ご協力をお願いいたします。
1．最初の面接所要時間
時間

分

時間

分

2．2回目の面接所要時間（面接が1回のみであれば、“0”と記入）
3．情報全体の信頼性を評価する(１：最低～５：最高)

以下の項目について、記入してください。
4．調査中の面接の進み具合はいかがでしたか。下記選択肢のいずれかに○をつけてください。
非常にスムーズ

まあまあスムーズ

どちらともいえない

どちらかというと停滞気味

かなり停滞気味5．調査開始時の回答者の調査に対する受け入れ意識（担当者の印象）はいかがでしたか。下記選択肢のいずれか１つに○をつけてください。
非常に積極的まあまあ積極的

どちらともいえない

どちらかというと抵抗大きく抵抗6．調査中に、どんな問題が理解できませんでしたか。あるいはどの部分が順調ではなかったですか。どの部分のどの項目かを具体的に説明してください。

7．面接中の回答者の態度はどのようなものでしたか。下記選択肢の当てはまるもの全てに○をつけてください。
冷静 ・ 怒り ・ 悲しみ ・ 混乱 ・ 罪責感 ・ 抑うつ ・ 回避 ・ 感情麻痺 ・ 過剰適応 ・ 希死念慮

8・調査員は調査開始前にどのような気持ちで調査に臨みましたか。

9．調査を終えた後の調査員の率直な気持ちをお答え下さい。

10．調査員として今回の調査で良かったと思う点・悪かったと思う点をお答え下さい。
良かった点：

悪かった点：

11．今回の調査の経験に基づき、調査員はアンケート内容または質問方法の改善について、どのような提案がありますか。

調査員情報記入欄＜調査員１＞
氏名職種(資格)＜調査員２＞
氏名職種(資格)

平成19年度厚生労働科学研究費補助金（こころの健康科学研究事業）「心理学的剖検データベースを活用した自殺の原因分析に関する研究」（主任研究者 加我牧子）