認定細則

公益社団法人日本栄養士会 特定分野認定制度
一般社団法人日本在宅栄養管理学会（訪栄研）認定「在宅訪問管理栄養士」
認定細則
平成
細則

24

年

2

月 28 日
第 １号（総則）
第１条 公益社団法人日本栄養士会 特定分野認定制度・一般社団法人日本在宅栄養管理学会（訪栄研）認定「在宅訪問管理栄養士」（以下「在宅訪問管理栄養士」という。）の 認定については、公益社団法人日本
栄養士会 特定分野認定制度・一般社団法人日本在宅栄養管理学会（訪栄研）認定「在宅訪問管理栄養士」認定規程（平成２４年規程第１号。以下「規程」という。）第１４条により、この細則を定める。
（在宅訪問管理栄養士認定証の交付申請）
第２条

公益社団法人日本栄養士会 特定分野認定制度・一般社団法人日本在宅栄養管理学会（訪栄研）認定
在宅訪問管理栄養士認定試験（以下「認定試験」という。）に合格し、在宅訪問管理栄養士認定申請のための「在宅訪問栄養食事指導実施・実践症例検討報告レポート」（以下「申請用レポート」という。）
を所定の方法で提出し、審査結果が合格であった者は、公益社団法人日本栄養士会 特定分野認定制
度・一般社団法人日本在宅栄養管理学会（訪栄研）認定在宅訪問管理栄養士認定証（以下「認定証」という。）の交付を申請することができる。

２ 前項の認定証の交付に係る申請書は、第１号様式によることとする。
３

第１項の認定証の交付を申請するには、第１４条第１号で定める額の交付料を公益社団法人日本栄養士会 特定分野認定制度・一般社団法人日本在宅栄養管理学会（訪栄研）認定在宅訪問管理栄養士
認定事務局（以下「事務局」という。）が指定する銀行口座へ振り込まければならない。

（在宅訪問管理栄養士認定証の様式）
第３条

認定証は、第２号様式によらなければならない。

（名簿の登録事項）
第４条

公益社団法人日本栄養士会 特定分野認定制度・一般社団法人日本在宅栄養管理学会（訪栄研）認定
在宅訪問管理栄養士登録名簿（以下「在宅訪問管理栄養士名簿」という。
）には、次に掲げる事項を登録する。
一合格者番号及び合格年月日

二住所、氏名、連絡先及び生年月日

三

合格者の勤務先名、役職、住所及び連絡先

四認定試験の受験資格

五認定試験合格の年月日

六

認定年月日

七

認定番号及び発行年月日

八

認定証の書換え又は再交付に関する理由並びに年月日

九

認定更新の年月日

十認定の取消し、又は在宅訪問管理栄養士名称の使用停止処分に関する事項

十一 その他一般社団法人日本在宅栄養管理学会（訪栄研）が必要と認める事項
２

在宅訪問管理栄養士認定者の情報は一般社団法人日本在宅栄養管理学会（訪栄研）のホームページの実施機関の検索ページに資格取得者一覧を設け、都道府県ごとにまとめたリストを公表し、関連団体から要請があった場合は、一般社団法人日本在宅栄養管理学会（訪栄研）理事長の許可を得てリンクを貼ることを可能とし、資格の存在のアピール、並びに認定者情報を公にすることで、関連職種との連携を助け、在宅訪問管理栄養士認定の目的に寄与する。ただし、認定者情報の掲載にあたっては、第１号様式によって認定者それぞれの了解を得ることとする。

（名簿の変更）第５条 在宅訪問管理栄養士は、住所又は氏名に変更が生じたときは、速やかに、在宅訪問管理栄養士名簿の変更を事務局に申請しなければならない。
２ 前項に係る申請書は、第３号様式によらなければならない。
（認定証の書換え交付）第６条

在宅訪問管理栄養士は、認定証の記載事項に変更が生じたときは、一般社団法人日本在宅栄養管理学会（訪栄研）理事長に認定証の書換え交付を速やかに申請しなければならない。

２

前項の申請に係る申請書は、第４号様式に認定証を添えて申請し、第１４条第２号で定める額の手数料を事務局が指定する銀行口座に振り込まなければならない。

３

認定規定第２条第２項に定める認定資格更新による認定証の書換え交付は、第１号様式に認定証を添えて申請し、第１４条第２号で定める額の手数料を事務局が指定する銀行に振り込まなければならない。

（認定証の再交付）
第７条 認定証を紛失、破損又は汚損したときは、一般社団法人日本在宅栄養管理学会（訪栄研）理事長に認定証の再交付を申請することができる。
２ 前項の申請に係る申請書は、第５号様式によらなければならない。
３

第１項の申請をするには、第１４条第３号で定める額の手数料を事務局が指定する銀行口座に振り込まなければならない。

４ 認定証の紛失、破損又は汚損により、第１項の申請をするには、紛失した場合を除き申請書に認定証を添えなければならない。
５ 在宅訪問管理栄養士は、認定証の再交付を受けた後、紛失した認定証を発見したときは、速やかに、一般社団法人日本在宅栄養管理学会（訪栄研）理事長に返納しなければならない。
（認定資格の更新）
第８条

認定規程第３条第２項に定める認定資格を更新するときは、認定資格の更新を申請しなければならない。

２

第１項の申請にあたり、次の第９項を満たしている場合は、所定の方法により認定資格延長の申請を行うことができる。

３

前項の申請をするには、日栄会員及び一般社団法人日本在宅栄養管理学会（訪栄研）正会員でなければならない。

４

第１項の更新には別表１に定める「在宅訪問栄養食事指導」に関する情報を扱った研修・講習会の受講、学会発表、論文掲載等により、認定の日から５年の間に２０単位以上の取得と在宅訪問管理
栄養士更新のための在宅訪問栄養食事指導実施・実践症例検討報告レポート（以下「更新用レポート」という。）を所定の方法で提出しなければならない。
なお、別表１に定める「日栄、一般社団法人日本在宅栄養管理学会（訪栄研）及び関連学会等が主催する在宅訪問栄養食事指導に関するセミナー」について、これを更新のための単位とする場合には、あらかじめ申請をすることにより、その適否について、第６号様式１により一般社団法人日本在宅
栄養管理学会（訪栄研）理事長の承認を得なければならない。
また、更新用レポートは、認定期間中の症例に限る。ただし、教員などで訪問症例がない場合などは、
訪問栄養食事指導、在宅での栄養管理に関する論文のうち単位認定の対象としていない論文を更新
用レポートとして認める。

５ 第１項の更新に必要な２０単位以上のうち半数以上を一般社団法人日本在宅栄養管理学会（訪栄研）主催のもので取得しなければならない。
６第１項の申請をするには、所定の単位を取得したことを証する書類を添え、申請書は第７号様式によらなければならない。

７ 第１項の申請ができる期間は、認定の有効期間中に送付される更新手続案内の期間とする。
８ 第４項の申請書を受理した場合に、一般社団法人日本在宅栄養管理学会（訪栄研）理事長は、速やかに、これを審査し、認定証更新に係る研修会等として適当と認めたときは第６号様式２により申請者に通知するものとする。又、不適当と認める場合には、その理由を付して第６号様式３により申請者に通知するものとする。
９ 第２項の該当者は、海外留学、産後休暇、傷病、介護休暇などで国内学会活動参加が制限された状態が、6 ヶ月以上継続する者とする。
１０ 第２項の期間は１回１年毎とし、最長３回（３年）とする。申請方法は各号の書類一式を学会事務局に、有効期限が終了する年度の資格更新申請期間内に送付することで行う。送付された書類は運営委員会で審査され、結果は第９号様式により可及的早期に申請者に通知される。
一

認定期間延長申請書（第８号様式）

二 証明書類（海外留学証明書、産後休暇証明書、傷病証明書、介護休暇証明書など、対象となる人の氏名、その事由と期間などが明記されていること）
１１

第２項に認められた者の認定資格更新は認定資格延長証明書に記載されている有効期間中に送付される更新手続案内の期間とする。このときに認定資格延長証明書の原本の提出を要する。

１２

前項の申請をするには、第１４条第４号又は第１４条第５号で定める額の手数料を事務局が指定する銀行口座に振り込まなければならない。

（認定証の返納）
第９条

認定証の交付を受けた者が以下の事項に該当した場合は認定を取り消す。
認定者は、速やかに、認定証を一般社団法人日本在宅栄養管理学会（訪栄研）理事長に返納しなけ
ればならない。

２

日栄、一般社団法人日本在宅栄養管理学会（訪栄研）を退会、もしくは会費納入が滞った場合

３

日栄、一般社団法人日本在宅栄養管理学会（訪栄研）の倫理規定を逸脱した場合

４

在宅訪問管理栄養士の倫理規定を逸脱した場合

５ その他、日栄、一般社団法人日本在宅栄養管理学会（訪栄研）理事長が認定者として適さないと判断した場合（認定試験）
第 10 条 認定試験は、一般社団法人日本在宅栄養管理学会（訪栄研）が行う。

２ 認定試験は、マークシート方式の試験及び申請用レポートの提出とする。
３ 認定試験は毎年１２月に実施する。
４ 試験の実施会場は、一般社団法人日本在宅栄養管理学会（訪栄研）が指定した場所とする。
５

認定試験を受ける者、申請用レポートの審査を受ける者は一般社団法人日本在宅栄養管理学会（訪栄研）の正会員であることとする。

（試験の受験申請）
第 11 条 認定試験を受けようとする者は、公益社団法人日本栄養士会 特定分野認定制度・一般社団法人日本
在宅栄養管理学会（訪栄研）認定「在宅訪問管理栄養士」認定試験受験願書（第１０号様式）に次の各号に掲げる書類を添えて、１０月３１日（消印有効）までに、一般社団法人日本在宅栄養管理学会（訪栄研）理事長に提出しなければならない。
一 写真２枚（縦 4.5 センチメートル、横 3.5 センチメートルとし、出願前３か月以内に脱帽正面で撮影した上半身像であって、その裏面に撮影年月日及び氏名を記載したものとする。）

２

二第１４条第６号に定める受験料の払込票（コピー可）

三

その他、一般社団法人日本在宅栄養管理学会（訪栄研）理事長が必要と認める書類

前項の規定により、受験願書を一般社団法人日本在宅栄養管理学会（訪栄研）理事長に提出するに当たっては、規程第１２条第３号に定める受験資格を確認するため、認定試験受験願書に在職期間申告書（第１１号様式）を添付し、その証明を得るものとする。

（受験票の送付）第 12 条 一般社団法人日本在宅栄養管理学会（訪栄研）は、試験の受験票（第１２号様式）を、受験日の３週間前までに、受験申請者に郵送するものとする。
２ 受験者は、試験当日、受験票を持参するものとする。
（試験の合否の決定及び通知）第 13 条 試験の合否決定は、一般社団法人日本在宅栄養管理学会（訪栄研）理事長が行うものとする。
２ 試験の合否決定結果は、一般社団法人日本在宅栄養管理学会（訪栄研）から文書（第１２号様式）
により受験者に試験実施後、１か月以内に通知し、合格者には申請用レポート用紙を送付するものとする。不合格であった正会員は２年間に限り受験資格を有するものとする。
３

合格者は、合格通知に記載されている日付から 3 年以内（最短認定には２か月以内）に郵送にて事務局へ申請用レポートを提出しなければならない（当日消印有効）。申請用レポートの審査結果は申請
用レポート締切日から２か月以内に第２条に定める認定証の交付に係る申請書を同封して通知する。

（受験料及び認定証交付料等の納付及び額）
第 14 条 受験料等の額については、次の各号に定めるとおりとし、一般社団法人日本在宅栄養管理学会（訪栄研）が指定する銀行口座へ振り込むものとする。受験料等はすべて前納とし、一旦納入された受験料等は、理由の如何にかかわらず、返却しないものとする。
一

第２条第３項に定める認定証の交付料は、10,000 円とする。

二第６条第３項に定める認定証の書換え手数料は、5,000 円とする。

三第７条第３項に定める認定証の再交付手数料は、5,000 円とする。

四第８条第１２項に定める認定の更新料は、7,000 円とする。

五第８条第１２項に定める認定資格延長の申請料は１回（１年）につき 5,000 円とする。

六第１１条第１項第２号に定める認定試験のうち、受験料は、10,000 円とし、申請用レポート
審査料を含む。

七

第１１条第１項第２号に定める認定試験のうち、マークシート方式の試験に合格し、申請用レポートの審査結果が不合格であった場合の再審査料は、6,000 円とする。

（業務倫理）
第 15 条 在宅訪問管理栄養士は、規程第２条に定める在宅訪問管理栄養士の目的に従い、療養者やその家族への適正なる対応に努め、専門家として求められる業務倫理を遵守しなければならない。
２ 在宅訪問管理栄養士は、その業務遂行に必要な知識及び技術の研鑽に日々努めなければならない。
３ 在宅訪問管理栄養士は、その業務で知り得た個人情報を、他に漏洩してはならない。
（在宅訪問管理栄養士認定試験実施要綱等）
第 16 条 一般社団法人日本在宅栄養管理学会（訪栄研）は、試験の実施に当たって、認定試験については「公益社団法人日本栄養士会 特定分野認定制度・一般社団法人日本在宅栄養管理学会（訪栄研）認定在宅訪問管理栄養士認定試験実施要綱」をその実施年度の１０月３１日までに一般社団法人日本在宅
栄養管理学会（訪栄研）ホームページへ掲載し、又は、適宜の方法で作成し、対象者へ通知するも
のとする。
附則
第1条

この細則は、平成２４年２月２８日から施行する。

第2条

この細則の一部改正は、平成２５年８月１２日から施行する。

第3条

この細則の一部改正は、平成２６年４月２５日から施行する。

第4条

この細則の一部改正は、平成２６年１２月８日から施行する。

第5条

この細則の一部改正は、平成２８年４月１日から施行する。

第６条

この細則の一部改正は、平成２９年４月１日から施行する。

別表 1

認定更新に必要な単位を取得できる講座・学会等（第８条第２項関係）

学会・講習会等※

単位数※
参発

一般社団法人日本在宅栄養管理学会主催の学術集会、学会誌投稿

講論
参一般社団法人日本在宅栄養管理学会主催のブロック研修会

発講

公益社団法人日本栄養士会、公益社団法人都道府県栄養士会が行う生涯教育研修
日栄、一般社団法人日本在宅栄養管理学
会及び関連学会等が主催する「在宅訪問栄養食事指導」に関するセミナー
指定学会
日本栄養改善学会
食事療法学会
日本臨床栄養学会
日本静脈経腸栄養学会
日本病態栄養学会
日本摂食嚥下リハビリテーション学会
日本褥瘡学会

その他の在宅医療、介護、福祉関連学会
日本在宅医学会
日本在宅医療学会 など

加：2 単位（6 時間以上）
表：発表者 2 単位：共同研究者 1 単位
演：4 単位
文：筆頭者 4 単位
：共著者 2 単位①参加証（原本）の提出②発表、講演及び論文の場合は、抄録・論文の写し等

加：1 単位（3 時間以上）：2 単位（6 時間以上かつ必ずグループワークが含まれる研修会である
こと )表：発表者 2 単位：共同研究者 1 単位
演：4 単位

別表２- ２の証明証をブロック長名にて終了
後配布

原則として、90 分以上 3 時間未満の参加を0.5 単位、1 日参加（3 時間以上）の上限を1 単位とする。

参
発
講
論

参
発
講
論

必要提出書類①生涯教育研修の参加証明書、受講単位請求書、生涯教育申告書等の参加を証明できる
もの②開催日時・内容などが分かる資料①セミナー参加を証明できるもの②開催日時・内容などがわかる資料

加：1 単位
表：発表者 2 単位：共同研究者 1 単位
演：2 単位
文：筆頭者 4 単位
：共著者 2 単位①学会参加を証明できるもの②参加のみの場合は、開催日時・内容などが分かる参加証などの資料の写し、発表、講演及び論文の場合は、抄録・論文の写し等

加：1 単位
表：発表者 2 単位：共同研究者 1 単位
演：2 単位
文：筆頭者 4 単位
：共著者 2 単位①学会参加を証明できるもの②参加のみの場合は、開催日時・内容などが分かる参加証などの資料の写し、発表、講演及び論文の場合は、抄録・論文の写し等※上記において更新単位として認められるものは、在宅訪問栄養食事指導に関するものに限る。
※一般社団法人日本在宅栄養管理学会（訪栄研）が主催、又は指定する関連のセミナー及び研修会等については、その都度、一般社団法人日本在宅栄養管理学会（訪栄研）のホームページ等で公表する。

別表２-１

公益社団法人日本栄養士会 特定分野認定制度
一般社団法人日本在宅栄養管理学会（訪栄研） 認定「在宅訪問管理栄養士」
更新単位証明書
名

一般社団法人日本在宅栄養管理学会称

一般社団法人日本在宅栄養管理学会（訪栄研）

主催者
日

時

場

所

内

容

全国大会

平成

年

月

日(

)

00:00～00:00

○○於

資格者氏名
〒
現住所
Tel

（

）

一般社団法人日本在宅栄養管理学会に○○したので、更新単位として○単位を認めま
す。
平成

年 月

日

一般社団法人日本在宅栄養管理学会（訪栄研）
理事長

前田佳予子

別表２-２

公益社団法人日本栄養士会 特定分野認定制度
一般社団法人日本在宅栄養管理学会（訪栄研） 認定「在宅訪問管理栄養士」
更新単位証明書
名

称

一般社団法人日本在宅栄養管理学会

主催者
日

時

場

所

内

容

○○ブロック研修会

一般社団法人日本在宅栄養管理学会
平成 年

月

日(

)

○○ブロック

00:00～00:00

○○於

資格者氏名
〒
現住所
Tel

（

）

一般社団法人日本在宅栄養管理学会に○○したので、更新単位として○単位を認めます。

平成 年

月

日

一般社団法人日本在宅栄養管理学会（訪栄研）○○ブロック
ブロック長

○○

写

真

1 申請前、６ヶ月以内に撮影したもの〔第２条関係〕

第１号様式
※ 認

定

番

号

2 正面、無帽、無背景

第号※ 認 定 年 月 日

3 縦45mm × 横35mm（ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄｻｲｽﾞ）
4 貼付した写真は認定証に転写されます。

※印欄には、記入しないこと。

公益社団法人日本栄養士会 特定分野認定制度
一般社団法人日本在宅栄養管理学会 認定mple

在宅訪問管理栄養士 登録証及び認定証交付申請書

公益社団法人日本栄養士会 会長 殿
一般社団法人日本在宅栄養管理学会 理事長 殿

次のとおり、公益社団法人日本栄養士会 特定分野認定制度・一般社団法人日本在宅栄養管理学会認定 在宅訪問管理栄養士 認定証の交付を申請致します。
申

請

者

平成

生年
月日

（ふりがな）

氏

名

〒

-

年

月

日

月

日

大正
昭和

年

平成

都・道
府・県

市・区
郡

（ふりがな）

現住所（マンション・アパート名等を記入して下さい）

電話番号（携帯電話可）（（ふりがな））

e-mailaddress：-

勤務先名・部署名

勤務先

役

職

Sa

勤務先ご住所

電話番号（

）

-

e-mailaddress：

管理栄養士
免許番号

（公社)日本栄養士会
会員番号

認定試験
受験番号

(一社)日本在宅栄養管理学会
会員番号

※ 平成

年

月施行

第

回認定試験合格

備考 1 黒のボールペンを用い、楷書ではっきり記入すること。
2 氏名については、自筆署名のこと。
3 所定の交付料を振り込んだことを証する書類を裏面に貼付すること。
4 写真〈縦 45mm×横 35mm〉の裏面に撮影年月日及び氏名を油性ペンで記入の上、所定の位置に貼付してください。

第１号様式〔第２条関係〕（裏面）

のりづけ部分

認定証交付料を振り込んだことを証する書類を貼付してmple

ください（コピーでも可）。
※必ず受験者本人名義で振り込んでください。

※氏名、振込年月日、振込額が確認できれば結構です。

のりづけ部分

公益社団法人日本栄養士会・会員証のコピーを貼付してください。

Sa

のりづけ部分

公益社団法人日本栄養士会
平成 27 年度年会費の納入を証明する書類を貼付してください（コピーでも可）。
※振込先、氏名、振込年月日、振込額が確認できれば結構です。
※すでに処分されている場合は、領収書の発行や 27
年度の会員であることの証明書を栄養士会に発行依頼し、添付してください。

上記 3 点が貼付されていないものは受理致しませんので、予めご了承願います。

〔第 2 条関係〕

第１号様式
※ 認

定

番

号

第

号

※ 認 定 年 月 日※印欄には、記入しないこと。

公益社団法人日本栄養士会 特定分野認定制度
一般社団法人日本在宅栄養管理学会 認定mple

在宅訪問管理栄養士認定者情報の公開等の確認書
公益社団法人日本栄養士会 会長 殿
一般社団法人日本在宅栄養管理学会 理事長 殿

別紙「公益社団法人日本栄養士会 特定分野認定制度・一般社団法人日本在宅栄養管理学
会認定 在宅訪問管理栄養士認定者情報の公開について」の内容を理解し情報公開の確認書を提出致します。
私は在宅訪問管理栄養士認定者情報の学会ホームページ上への公開を□ 希望します□ 希望しません

また、公益社団法人日本栄養士会の栄養ケアステーションに登録を□ 希望します□ 希望しません

公開希望の方は許可する欄のみ記入のこと

平成（ふりがな）

氏

名（必須）

Sa

勤務先名

勤務先
電話番号

(

)

自宅又は携帯
電話番号

(

)

勤務先
e-mailアドレス

＠

現住所
e-mailアドレス

＠

認定試験
受験番号

※ 平成

年

月施行

第

回認定試験合格

備考 1 黒のボールペンを用い、楷書ではっきり記入すること。
2 氏名については、自筆署名のこと。
3 公開を希望する欄のみ記入のこと※印内は記入しないこと

会員番号

年

月
日

〔第３条関係〕

ple

第 2 号様式

公益社団法人日本栄養士会 特定分野認定制度
一般社団法人日本在宅栄養管理学会 認定

在宅訪問管理栄養士 認定証

氏

名：

認 定 番 号 ：第号

登録年月日：

写

年

月

日

am

有 効 期 限 ：平成

5 センチメートル

上記の者は、在宅訪問管理栄養士であることを証明します。

東京都千代田区神田神保町1-39
公益社団法人日本栄養士会 会長

印

東京都豊島区目白2-5-24 第二平ビル
学際企画株式会社 内
一般社団法人日本在宅栄養管理学会 理事長

印

真

pl
e
8.5 センチメートル

第 2 号様式〔第３条関係〕 （裏面）

※認定証の見本です。実際の体裁・記載内容とは異なります。

認定証についてこの認定証は、公益社団法人日本栄養士会 特定分野認定制度・一般社団法人日本在宅栄養管理学会認定 在宅訪問管理栄養士 認定試験において所定の成績を修め、合格した者に対して、資格の認定を証するものです。

2

この認定証を他人に貸与することはできません。

3

次の事由が発生した場合は、直ちに当事務局まで連絡してください。
（1）記載事項に変更が生じたとき（2）認定証を紛失したとき（3）認定証を必要としなくなったとき

am

1

5 センチメートル

公益社団法人日本栄養士会 特定分野認定制度
一般社団法人日本在宅栄養管理学会 認定
在宅訪問管理栄養士 認定事務局
東京都豊島区目白2-5-24 第二平ビル
学際企画株式会社 内
TEL：03-3981-7281 又は 050-5530-1160（IP電話）
FAX：03-3981-7284
URL：http://www.houeiken.jp

8.5 センチメートル※認定証の見本です。実際の体裁・記載内容とは異なります。

第 3 号様式〔第５条関係〕※ 認定番号

第号※ 認定年月日※印欄には、記入しないこと。
平成

年

月

日

公益社団法人日本栄養士会 特定分野認定制度
一般社団法人日本在宅栄養管理学会 認定

在宅訪問管理栄養士 名簿変更申請書
公益社団法人日本栄養士会 会長 殿
一般社団法人日本在宅栄養管理学会 理事長 殿
次のとおり、公益社団法人日本栄養士会 特定分野認定制度・一般社団法人日本在宅栄養管理学会認定 在宅訪問管理栄養士 名簿記載内容の変更を申請致します。

申

請

者

（ふりがな）

氏

名
大正

生年月日

年

昭和

月

日

平成

〒

-

都・道
府・県

市・区
郡

（ふりがな）

現住所（マンション・アパート名等を記入して下さい））-

e-mailaddress：

電話番号（

）

-

e-mailaddress：

第

号

認定年月日

平成

電話番号（
勤務先名・部署名役

職（ふりがな）

勤務先

勤務先ご住所

認定番号

変更が生じた事項
区分(該当に○印）
現住所

・

勤務先住所

氏名
・

・

変更前

年

月

日

変更後

勤務先名・

電話番号・

メールアドレス
現住所

・

勤務先住所

氏名
・

・

勤務先名・

電話番号・

メールアドレス

変更の理由および年月日
備考 1 黒のボールペンを用い、楷書ではっきり記入すること。
2 氏名については、自筆署名のこと。

3 所定の交付料を振り込んだことを証する書類を添付すること。
4 用紙は日本工業規格A列4番とすること。

写
第 4 号様式※ 認

定

1 申請前、６ヶ月以内に撮影したもの〔第６条関係〕
番号

真

第2 正面、無帽、無背景

号※ 認 定 年 月 日

3 縦45mm × 横35mm（ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄｻｲｽﾞ）※印欄には、記入しないこと。

4 貼付した写真は認定証に転写されます。

公益社団法人日本栄養士会 特定分野認定制度
一般社団法人日本在宅栄養管理学会 認定

在宅訪問管理栄養士 認定証書換え交付申請書
公益社団法人日本栄養士会 会長 殿
一般社団法人日本在宅栄養管理学会 理事長 殿
次のとおり、公益社団法人日本栄養士会特定分野認定制度・一般社団法人日本在宅栄養管理学会認定 在宅訪問管理栄養士 名簿記載内容の変更を申請致します。

申

請

者

平成

年

月

日

（ふりがな）

氏

名
大正

生年月日

年

昭和

月

日

平成

〒

-

都・道
府・県

市・区
郡

（ふりがな）

現住所（マンション・アパート名等を記入して下さい））-

e-mailaddress：

電話番号（

）

-

e-mailaddress：

第

号

認定年月日

平成

電話番号（
勤務先名・部署名役

職（ふりがな）

勤務先

勤務先ご住所

認定番号

変更が生じた事項
区分(該当に○印）
現住所

・

勤務先住所

氏名
・

・

変更前

年

月

日

変更後

勤務先名・

電話番号・

メールアドレス
現住所

・

勤務先住所

氏名
・

・

勤務先名・

電話番号・

メールアドレス

変更の理由および年月日
備考 1 黒のボールペンを用い、楷書ではっきり記入すること。
2 氏名については、自筆署名のこと。

3 所定の交付料を振り込んだことを証する書類を添付すること。
4 用紙は日本工業規格A列4番とすること。

写

真

1 申請前、６ヶ月以内に撮影したもの第 5 号様式※ 認

定

2 正面、無帽、無背景〔第７条関係〕
番号

第3 縦45mm × 横35mm（ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄｻｲｽﾞ）号

4 貼付した写真は認定証に転写されます。

※ 認 定 年 月 日※印欄には、記入しないこと。
平成

年

月

日

m
pl
e

公益社団法人日本栄養士会 特定分野認定制度
一般社団法人日本在宅栄養管理学会 認定

在宅訪問管理栄養士 認定証再交付申請書

公益社団法人日本栄養士会 会長 殿
一般社団法人日本在宅栄養管理学会 理事長 殿

次のとおり、公益社団法人日本栄養士会 特定分野認定制度・一般社団法人日本在宅栄養管理学会認定 在宅訪問管理栄養士 名簿記載内容の再交付を申請致します。
申請者（ふりがな）

氏

名

大正

生年月日

年

昭和

月

日

平成

〒

-

都・道
府・県

市・区
郡

（ふりがな）

現住所（マンション・アパート名等を記入して下さい）

電話番号（

）

-

e-mailaddress：

Sa

勤務先名・部署名役

職（ふりがな）

勤務先

認定番号

勤務先ご住所

電話番号（

）

-

e-mailaddress：

第

号

認定年月日

平成

汚損

その他※

年

月

日

再交付の理由
再交付の理由

紛失

・

破損

・

・

※その他の

理由を記載

備考 1 黒のボールペンを用い、楷書ではっきり記入すること。
2 氏名については、自筆署名のこと。

3 所定の交付料を振り込んだことを証する書類を添付すること。
4 用紙は日本工業規格A列4番とすること。

第６号様式 〔第 8 条第 4 項関係〕
年月日

公益社団法人日本栄養士会 特定分野認定制度
一般社団法人日本在宅栄養管理学会 認定

在宅訪問管理栄養士 認定更新に係る研修等の承認申請書
公益社団法人日本栄養士会 会長 殿
一般社団法人日本在宅栄養管理学会 理事長 殿
申請者

住所 〒
団体・企業・
学校名等
代表者

印

次の研修会等に関して、公益社団法人日本栄養士会 特定分野認定制度・一般社団法人日本在宅栄養管理学会認定 在宅訪問管理栄養士 認定細則第8条第9項に規定する認定更新に必要な単位を取得する研修会等として認定していただきたく申請致します。

研 修 会 等 名

実 施 年 月 日

年

月

日（

）

時

分 から

年

月

日（

）

時

分 まで

時間

分

合計受講時間 ：研修会の内容（概略）（内容及び講師名等）

その他（参考となる事項）

備考

・研修会等に関する資料を添付して提出すること。
・以下には記入しないこと。

※

※

※

※

受付日付

取扱者印

確認者印

整理番号

※ 用紙は日本工業規格A列4番とすること

第 6 号様式〔第８条第８項関係〕

公益社団法人日本栄養士会 特定分野認定制度
一般社団法人日本在宅栄養管理学会 認定

在宅訪問管理栄養士 認定更新に係る研修等の承認書
訪栄研在管栄発第
平成
年

号
日

月

m
pl
e

団体・企業・
学校名等

代表者

殿

公益社団法人日本栄養士会 会長
一般社団法人日本在宅栄養管理学会

理事長

平成
年
月
日付けで申請のあった在宅訪問管理栄養士 認定の更新に係る研修会等については、これを適当と認め、受講者に下記の単位を附与する。

研 修 会 等 名
実 施 年 月 日

平成

年

月

附 与 単 位 数

○ 単位

単位の有効期間○○年度の更新時まで

Sa

その他参考事項※

用紙は日本工業規格A列4番とすること。

日（

）

時から

時まで

第 6 号様式〔第８条第８項関係〕

公益社団法人日本栄養士会 特定分野認定制度
一般社団法人日本在宅栄養管理学会 認定

在宅訪問管理栄養士 認定更新に係る研修等の不承認書
訪栄研在管栄発第
平成
年

月

号
日

m
pl
e

団体・企業・
学校名等代表者

殿

公益社団法人日本栄養士会 会長
一般社団法人日本在宅栄養管理学会

理事長

平成
年
月
日付けで申請のあった在宅訪問管理栄養士 認定の更新に係る研修会等については、その内容等が不適当と認められるので、以下のとおり通知する。
研

修

会

等

名

Sa

不適当と認める理由等※

用紙は日本工業規格A列4番とすること

写真

1 申請前、６ヶ月以内に撮影したもの第 7 号様式

2 正面、無帽、無背景〔第８条第６項関係〕

3 縦45mm × 横35mm（ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄｻｲｽﾞ）※ 更新後認定期間

4 貼付した写真は認定証に転写されます。

※印欄には、記入しないこと。

平成

年

月

日

m
pl
e

公益社団法人日本栄養士会 特定分野認定制度
一般社団法人日本在宅栄養管理学会 認定

在宅訪問管理栄養士 認定更新申請書

公益社団法人日本栄養士会 会長 殿
一般社団法人日本在宅栄養管理学会 理事長 殿

次のとおり、公益社団法人日本栄養士会 特定分野認定制度・一般社団法人日本在宅栄養管理学会認定 在宅訪問管理栄養士 認定の更新を申請致します。
申請者（ふりがな）

氏

名

大正

生年月日

年

昭和

月

日

平成

〒

-

都・道
府・県

市・区
郡

（ふりがな）

現住所（マンション・アパート名等を記入して下さい）

）

Sa

電話番号（

認

定

番

号

e-mailaddress：-第号

認 定 年 月 日

平成

年

月

日

更新前認定期間

平成

年

月

日

日本在宅栄養管理学会主催

～

平成

年

他団体主催

月

日

合計

取得単位数

記入方法

1
2
3
4
5
6

単位

単位

単位

黒のボールペンを用い、楷書ではっきり記入すること。
氏名については、自筆署名のこと。
所定の更新料を振り込んだことを証する書類を添付すること。
所定の単位を取得したことを証する書類を添付すること。
更新後に、以前の在宅訪問管理栄養士認定証を破棄すること。
写真(縦4.5㎝×横3.5㎝)の裏面に撮影年月日及び氏名を油性ペンで記入の上、所定の位置に貼付してください。
7 用紙は日本工業規格A列4番とすること。

第 7 号様式〔第 8 条第 6 項関係〕（裏面）

のりづけ部分

認定更新料を振り込んだことを証する書類を貼付してください（コピーでも可）。

mple※必ず受験者本人名義で振り込んでください。

※氏名、振込年月日、振込額が確認できれば結構です。

のりづけ部分

公益社団法人日本栄養士会・会員証のコピーを貼付してください。

Sa

のりづけ部分

公益社団法人日本栄養士会
平成 29 年度年会費の納入を証明する書類を貼付してください（コピーでも可）。
※振込先、氏名、振込年月日、振込額が確認できれば結構です。
※すでに処分されている場合は、領収書の発行や 29
年度の会員であることの証明書を栄養士会に発行依頼し、添付してください。

上記 3 点が貼付されていないものは受理致しませんので、予めご了承願います。

第 8 号様式〔第 8 条第 10 項関係〕

※ 更新後認定期間※印欄には、記入しないこと。

平成

年

月

日

m
pl
e

公益社団法人日本栄養士会 特定分野認定制度
一般社団法人日本在宅栄養管理学会 認定

在宅訪問管理栄養士 認定期間延長申請書

公益社団法人日本栄養士会 会長 殿
一般社団法人日本在宅栄養管理学会 理事長 殿

次のとおり、公益社団法人日本栄養士会 特定分野認定制度・一般社団法人日本在宅栄養管理学会認定 在宅訪問管理栄養士 認定の期間延長を申請致します。
申請者（ふりがな）

氏

名

大正

生年月日

年

昭和

月

日

平成

〒

-

都・道
府・県

市・区
郡

（ふりがな）

現住所（マンション・アパート名等を記入して下さい）

電話番号（

海外留学
その他（

Sa

延長の事由
認

定

番

号

）

-

産後休暇

第

傷病

号

認 定 年 月 日

平成

年

月

日

更新前認定期間

平成

年

月

日～平成

記入方法

1
2
3
4

e-mailaddress：
介護休暇）年

黒のボールペンを用い、楷書ではっきり記入すること。
所定の申請料を振り込んだことを訂正する書類を裏面に添付すること。
氏名については、自筆署名のこと。
用紙は日本工業規格A列4番とすること。

月日

第 8 号様式〔第 8 条第 10 項関係〕（裏面）

のりづけ部分

認定期間延長料を振り込んだことを証する書類を貼付してください（コピーでも可）。

mple※必ず受験者本人名義で振り込んでください。

※氏名、振込年月日、振込額が確認できれば結構です。

のりづけ部分

公益社団法人日本栄養士会・会員証のコピーを貼付してください。

Sa

のりづけ部分

公益社団法人日本栄養士会
平成 29 年度年会費の納入を証明する書類を貼付してください（コピーでも可）。
※振込先、氏名、振込年月日、振込額が確認できれば結構です。
※すでに処分されている場合は、領収書の発行や 29
年度の会員であることの証明書を栄養士会に発行依頼し、添付してください。

上記 3 点が貼付されていないものは受理致しませんので、予めご了承願います。

第 9 号様式〔第 8 条第 10 項関係〕

公益社団法人日本栄養士会 特定分野認定制度
一般社団法人日本在宅栄養管理学会 認定mple

在宅訪問管理栄養士 認定期間延長証明書

殿

貴殿より申請がありました在宅訪問管理栄養士認定期間の延長について、
下記のように認めます。

記Sa

認定延長期間：平成●●年4月1日〜平成●●年3月31日

以上

一般社団法人日本在宅栄養管理学会
理事長

前田佳予子

第 10 号 様 式〔第１１条第１項関係〕

第○回 公益社団法人日本栄養士会 特定分野認定制度
一般社団法人日本在宅栄養管理学会 認定 在宅訪問管理栄養士

セカンドステップ研修受講申込・認定試験受験願書（ふりがな）

男 ・ 女

性別

氏 名

m
pl
e

管理栄養士免許番号
生年月日

大正
昭和
平成
〒

(登録年月日

年

-

月

)

日

都 ・ 道
府 ・ 県

区 ・ 市
郡

（ふりがな）

現住所（マンション・アパート名等を記入してください）
〒

-

電話番号（

都 ・ 道
府 ・ 県

）

-

区 ・ 市
郡

（ふりがな）

勤務先

勤務先
部署名

電話番号（

職 域

医療

・

福祉

）

・

地域活動

内線（

-

・

公衆衛生

・

）

研究教育

Sa

私はこの認定試験を受験したいので申し込みます。
なお、私はこの試験の受験資格をすべて満たしており、また、この願書および添付文書のすべての記載事項に相違ありません。
また、セカンドステップ研修内容、認定試験内容および在宅訪問栄養食事指導実施・実践症例
報告レポートの様式について、他人に公言せず、漏らさないことを誓約します。
平成

年

月

日

公益社団法人日本栄養士会 会長 殿
一般社団法人日本在宅栄養管理学会 理事長 殿

備考

※
受付
日時

氏 名

印

1 願書には、※印のある記載欄を除き、全部記入すること。
2 所定の受験料を振り込んだことを証する書類を裏面に貼付すること。
3 用紙は日本工業規格A列4番とすること。
※
取扱
印

※
確認
印

※
整理
番号

※
受験
番号

公益社団法人日本栄養士会 特定分野認定制度・日本在宅栄養管理学会 認定
一般社団法人在宅訪問管理栄養士 インターネットカレッジ修了年月日
平成

年

月

日

第 10 号 様 式〔第 11 条第 1 項関係〕 （裏面）

のりづけ部分

受験料を振り込んだことを証する書類を貼付してくださいmple（コピーでも可）。

※必ず受験者本人名義で振り込んでください。

Sa※氏名、振込年月日、振込額が確認できれば結構です。

第 11 号 様 式〔第１１条第２項関係〕
平成

年

月

日

公益社団法人日本栄養士会 特定分野認定制度
一般社団法人日本在宅栄養管理学会 認定

在宅訪問管理栄養士 在職期間申告書mple

公益社団法人日本栄養士会 会長 殿
一般社団法人日本在宅栄養管理学会 理事長 殿

私は、下記の者が管理栄養士として在職していた期間に相違ないことを認めます
法人・団体名

代表者

受

験

印

者

勤務の期間

年

ヶ月

（

年

月

日 ～

年

勤務先名

管理栄養士
としての
在職期間

部 課 名

役 職 名

主な職務

Sa

（ふりがな）

氏

名

大正

生年月日

年

昭和

月

日

平成

〒

-

都・道
府・県

市・区
郡

（ふりがな）

現住所（マンション・アパート名等を記入して下さい）

電話番号（

記入方法

1
2
3
4

）

-

e-mailaddress：

黒のボールペンを用い、楷書ではっきり記入すること。
氏名については、自筆署名のこと。
勤務先が複数に渡る場合は、コピーして代用可とする。
コピーした場合の用紙は、日本工業規格A列4番とすること。

月日）

〔第１２条第１項関係〕

ple

第 12 号 様 式

平成●年度 受 験 票（ふりがな）

氏------------------------------

名インター ネット
カレッジhou

受講番号（ID）

平成○○年○月○日（
午後○時
午後○時○○分から午後○時から○時○○分◎

・写真の裏面に、撮影年月日及び氏名を記載すること。

・写真は無帽、無背景のものとすること（スナップ写真は不可）。

縦 4.5cm
横 3.5cm

パスポートサイズ（B 又は HB の黒鉛筆、消しゴム、鉛筆削り）●この受験票は紛失しないよう、大切に保管してください。

・※欄には記入しないこと。

・写真は剥がれないように糊付けして貼ること。

証明写真○ 時計（試験中は、携帯電話は電源を切って鞄に入れて頂きます。）

受験票の記入方法等

・氏名を記入すること（ふりがなを付すること）。

）

試験当日は次のものを持参してください。
○ 受験票○ 筆記用具

am

※受験番号

印

・試 験 日
・開場時間
・試験説明
・試験時間

※確認印

※取扱印

公益社団法人日本栄養士会 特定分野認定制度
一般社団法人日本在宅栄養管理学会 認定
在宅訪問管理栄養士 認定事務局
東京都豊島区目白 2-5-24
学際企画株式会社 内

第二平ビル※当日の連絡は、次の番号にお願いします。
TEL：●●●●●●●●●

第 12 号 様 式〔第１３条第２項関係〕

第号

公益社団法人日本栄養士会 特定分野認定制度
一般社団法人日本在宅栄養管理学会 認定

在宅訪問管理栄養士 認定試験

否

通

知

m
pl
e

合

殿

平成

年

月

日に実施した第回

公益社団法人日本栄養士会 特定分野

認定制度・一般社団法人日本在宅栄養管理学会認定 在宅訪問管理栄養士 認定試験の結果
が

合格

・

不合格

であることを通知します。

よって、在宅訪問管理栄養士認定細則第 13 条 2 項に記載の通り、この通知の記載日よりSa

2 ヵ月以内（当日消印有効）に同封の在宅訪問栄養食事指導実施・実践症例検討報告レポートを郵送にて事務局へ提出し、審査を受けてください。

平成

年

月

日

公益社団法人日本栄養士会 会長
一般社団法人日本在宅栄養管理学会 理事長

備考： 用紙は日本工業規格A列4番とすること。

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印
印

参

考

〔第１３条第２項関係〕「在宅訪問管理栄養士」認定申請のための「在宅訪問栄養食事指導実施・実践症例検討報告レポート」の書き方「在宅訪問管理栄養士」の資格取得のための「在宅訪問栄養食事指導実施・実践症例検討報告
レポート」は、あなたが実際に訪問栄養食事指導を行った 1 症例について、その症例のプロフィール、アセスメント結果、どのような訪問栄養食事指導を行ったかを記載していただくものです。
とくに在宅では、療養者の生活を診る視点が大切ですので、そのことがわかるようなレポート様式としています。認定試験を合格した上での審査レポートとなりますので、生活・栄養アセスメ
ントに基づく栄養ケアを記載して下さい。
記入方法
1. 表紙に受験番号と名前を正確に記入する。2 ページ目以降の症例記載シートには受験番号のみを記載する。
2. 症例のフェイスシート(1) 療養者：氏名ではなくイニシャルで「A さん」と記載する。
(2) 年齢：あなたが訪問栄養食事指導を開始したときの年齢を記載する。
(3) 事例のタイトル：事例の概要からキーワードになるところを抜き出してタイトルとする。
(4) 事例の概要：病名、栄養状態、在宅での食生活上の問題点と栄養ケアの要点をまとめて記載する。
(5) 関わりのきっかけ：どこから、誰から、どのような依頼内容で訪問栄養食事指導に伺うことになったかを記載する。
(6) 生活歴：幼児期、学童期および成人期をどこでどのように過ごしてきたかなどを記載する。
(7) 日常生活自立度：障害老人の日常生活自立度と認知症高齢者の日常生活自立度の判定基準に従い、該当するところに○をつける。
3.

症例の身体・生活・栄養アセスメント(1) ADL：（Activities of Daily Living）「日常生活動作」と訳され、どの程度自分の力で食事や排泄、整容、移動、入浴等の基本的な行動が遂行できるかを記載する。
(2) IADL：（Instrumental Activity of Daily Living）「手段的日常生活動作」と訳され、食事の支度、買い物、洗濯、掃除などの家事全般や、金銭管理や服薬管理など自立した社会生活を送るうえで必要な能力をもっているかどうかを記載する。
(3) 排尿・排便：透析患者で排尿がない場合もここに記載する。人工肛門の場合なども便の状態を含め記載する。
(4) 褥瘡・皮膚の状態：褥瘡の有無と有る場合は部位、大きさ・深さなどを記載する。その他の治療を有する皮膚疾患（損傷・潰瘍など）があれば記載する。
(5) 口腔状態・衛生・咀嚼：口腔内の状態や衛生、義歯や欠損歯、噛み合わせなどを評価し記載する。

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