特定健康診査に関する質問項目 Questionnaire on specific health examinatio
現在、次の薬(１～３）を服用していますか。 Are you taking following medicines at present?
血圧を下げる薬を飲んでいますか1
Medication to reduce blood pressure
インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか2
Insulin injection or medication to reduce blood sugar
コレステロールを下げる薬を飲んでいますか3
Medication to reduce your cholesterol level
医師から、脳卒中（脳出血、脳梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。
4 Have you ever been told by the doctor you have a stroke ( cerebral hemorrhage, brain infarction, etc.)
and received treatment?
医師から心臓病（狭心症、心筋梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。
5 Have you ever been told by the doctor you have a heart disease ( angina pectoris, myocardial infarction, etc )and received treatment?
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医師から慢性の腎不全にかかっているといわれたり、治療（人口透析）を受けたことがありますか。
Have you ever been diagnosed as having a chronic kidney failure and received treatment (dialysis therapy)?

医師から、貧血といわれたことがありますか。
7 Have you ever been diagnosed as anemic?
8選択肢 0ptions①はい Yes ②いいえ No①はい Yes ②いいえ No①はい Yes ②いいえ No①はい Yes ②いいえ No①はい Yes ②いいえ No①はい Yes ②いいえ No①はい Yes ②いいえ No

現在、たばこを習慣的にすっていますか。（※「現在、習慣的に喫煙している者」とは「合計100本以上、又は6ヶ月以上吸っている者」であり、最近1ヶ月間も吸っている者）“A heavy smoker” refers to those who have smoked a total of over 100 cigarettes or have smoked overa period of 6 months and has been smoking over the past month.

20歳のときの体重から10Kｇ以上増加していますか。
9 Have you gained over 10 kg from your weight at age 20?

①はい Yes ②いいえ No①はい Yes ②いいえ No

1回30分以上軽く汗をかく運動を週2日以上、1年以上実施していますか。
10 Are you in a habit of doing exercise to sweat lightly for over 30 minutes a time, 2 times weekly, for overa year?
日常生活において歩行又は同等の身体活動を1日1時間以上実施していますか。
11 In your daily life do you walk or do any equivalent amount of physical activity more than one hour a day?
ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速いですか。
12 Is your walking speed faster than the speed of those of your age and sex?

食事をかんで食べる時の状態はどれにあてはまりますか？
13 Which of these best describes your condition while eatingand chewing on food?

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【英語】

①はい Yes ②いいえ No①はい Yes ②いいえ No①はい Yes ②いいえ No①何でもかんで食べることができる
I can chew on anything.
②歯や歯ぐき、かみあわせなど気になる部分があり、かみにくいことがある
Sometimes I havedifficulty chewing
due toproblems of tooth, gum,orocclusion.
③ほとんどかめない
I can hardly chew.
①速い
quicker②ふつう normal
③遅い
late

人と比較して食べる速度が速いですか。
Is your eating speed quicker than others ?

就寝前の2時間以内に夕食をとることが週3回以上ありますか。
15 Do you eat supper two hours before bedtime more than 3times a week?
朝昼夕の3食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか。
16 Do you eat snacks or drink sweet beverage betweenmeals ?
朝食を抜くことが週3回以上ありますか。
17 Do you skip breakfast more than 3 times a week ?

お酒（清酒、焼酎、ビール、洋酒など）はどの位の頻度で飲 みますか。
18 How often do you drink ? (sake, shochu, beer, wine,whisky, brandy, etc.)①はい Yes ②いいえ No①はい Yes ②いいえ No①はい Yes ②いいえ No①毎日everyday②時々sometimes③ほとんど飲まない（飲めな い）rarely drink（cannnot drink）

飲酒日の1日当たりの飲酒量はどの位ですか。
清酒1合（180ml)の目安：ビール中瓶1本(500ml)焼酎35度（80ml)、ウィスキーダブル一杯（60ml)、ワイン2杯(240ml)
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How much do you drink per day? Sake (180ml),middle size beer (500ml), Shochu (80ml), whisky (60ml),
two glasses of wine (240ml)

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睡眠で休養が十分とれていますか。
Do you sleep well and enough?

①はい Yes ②いいえ No

運動や食生活等の生活習慣を改善しようと思っていますか。
21 Do you want to improve your life habits of eating andexcercising?

①改善するつもりはない②改善するつもりである
Don't want
Do want③近いうちに（概ね1ヶ月以 内）改善するつもりであり、少 しずつ始めている
want to improve in near future(within a month) and began to start④既に改善に取り組んでいる (6ヶ月未満）
already trying to improve (less than 6 months)⑤既に改善に取り組んでいる (6ヶ月以上）
already trying to improve (over 6 months)

生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば、利用しますか。
22 Do you want to use the opportunity of health instructions for improvement of your life habits?
引用：©AMDA国際医療情報センター①1合未満
l ess than 180ml②1～2合未満
over180~less than360ml③2～3合未満
over360~less than540ml④3合以上
over 540ml©AMDA International Medical Information Center 2008

①はい Yes ②いいえ No