様式 1B
日本トラウマティック・ストレス学会での研究活動における利益相反(COI)自己申告書

日本トラウマティック・ストレス学会 会長 殿
私の利益相反(COI)状態に関して以下の通り申告いたします。
西暦 2023 年月～西暦年月（1 年間）の COI 状態について

1． あなたもしくはあなたの配偶者，一親等の親族，生計を共にする者は，本届出前の 1 年間において，研究に関連する営利を目的とする企業・組織・団体から，給与・顧問料・特許使用料等の継続的な収入として，1 ヶ所あたり合計して年間 100 万円以上の支払いを受けていますか？
□はい□いいえ“はい”の場合，各人別に各企業・組織・団体名と内容を記載
2． あなたもしくはあなたの配偶者，一親等の親族，生計を共にする者は，本届出前の 1 年間において，研究に関連する営利を目的とする企業・組織・団体の株式・出資金・その他として，1 ヶ所あたり合計して年間 100 万円以上の利益もしくは 5%以上の持分を有していますか？
□はい□いいえ“はい”の場合，各企業・組織・団体名と関与の内容を記載（但し，守秘義務契約によって開示できないか開示の範囲が限定される場合は，それを示して守秘義務に抵触しない限度で開示する）
3．あなたもしくはあなたの配偶者，一親等の親族，生計を共にする者は，本届出前の 1 年間において，特許使用料として，1 つあたり合計して年間 100 万円以上の支払いを受けていますか？
□はい□いいえ“はい”の場合，個別に内容を記載
4．あなたもしくはあなたの配偶者，一親等の親族，生計を共にする者は，本届出前の 1 年間において，研究に関連する営利を目的とする企業・組織・団体が関わる会議の出席（発表）に対する講演料・謝金として，1 ヶ所あたり合計して年間 50 万円以上の支払いを受けていますか？
□はい□いいえ“はい”の場合，各人別に各企業・組織・団体名と内容を記載

5．あなたもしくはあなたの配偶者，一親等の親族，生計を共にする者は，本届出前の 1 年間において，研究に関連する営利を目的とする企業・組織・団体から，執筆に対する原稿料・相談に対する報酬等の一時的な収入として，1 ヶ所あたり合計して年間 50 万円以上の支払いを受けていますか？
□はい□いいえ“はい”の場合，各人別に各企業・組織・団体名と内容を記載

6．あなたもしくはあなたの配偶者，一親等の親族，生計を共にする者は，本届出前の 1 年間において，研究に関連する営利を目的とする企業・組織・団体から，1 ヶ所あたり合計して年間 100 万円以上の研究費（受託研究・共同研究・奨学寄附金・治験・市販後調査等）を提供されていますか？（研究委受託契約が所属機関との間で締結されている場合には，研究費の金額は所属機関に支払われる金額とする）□はい□いいえ“はい”の場合，各人別に各企業・組織・団体名と内容を記載
7． あなたもしくはあなたの配偶者，一親等の親族，生計を共にする者は，所属する部局（講座，分野あるいは研究室など）に対し，本届出前の 1 年間において，企業・団体からの奨学寄付金として，1 ヶ所あたり合計して年間 100 万円以上の支払いを受けていますか？
□はい□いいえ“はい”の場合，各人別に各企業・組織・団体名と内容を記載
8．あなたもしくはあなたの配偶者，一親等の親族，生計を共にする者は，企業などが提供する寄付講座に所属していますか？
□はい□いいえ“はい”の場合，寄付講座名を記載
9．あなたもしくはあなたの配偶者，一親等の親族，生計を共にする者は，本届出前の 1 年間において，研究に関連する営利を目的とする企業・組織・団体から，1 ヶ所あたり合計して年間 5 万円相当額以上の旅費（学会参加など）や贈答品もしくはこれに準ずるものを得ていますか？
□はい□いいえ“はい”の場合，各人別に各企業・組織・団体名と内容を記載

令和/西暦年月日

所属機関

職名署名印
○様式 1B
日本トラウマティック・ストレス学会での研究活動における利益相反(COI)自己申告書

日本トラウマティック・ストレス学会 会長 殿
私の利益相反(COI)状態に関して以下の通り申告いたします。
西暦 2022 年月～西暦年月（1 年間）の COI 状態について

1． あなたもしくはあなたの配偶者，一親等の親族，生計を共にする者は，本届出前の 1 年間において，研究に関連する営利を目的とする企業・組織・団体から，給与・顧問料・特許使用料等の継続的な収入として，1 ヶ所あたり合計して年間 100 万円以上の支払いを受けていますか？
□はい□いいえ“はい”の場合，各人別に各企業・組織・団体名と内容を記載
2． あなたもしくはあなたの配偶者，一親等の親族，生計を共にする者は，本届出前の 1 年間において，研究に関連する営利を目的とする企業・組織・団体の株式・出資金・その他として，1 ヶ所あたり合計して年間 100 万円以上の利益もしくは 5%以上の持分を有していますか？
□はい□いいえ“はい”の場合，各企業・組織・団体名と関与の内容を記載（但し，守秘義務契約によって開示できないか開示の範囲が限定される場合は，それを示して守秘義務に抵触しない限度で開示する）
3．あなたもしくはあなたの配偶者，一親等の親族，生計を共にする者は，本届出前の 1 年間において，特許使用料として，1 つあたり合計して年間 100 万円以上の支払いを受けていますか？
□はい□いいえ“はい”の場合，個別に内容を記載
4．あなたもしくはあなたの配偶者，一親等の親族，生計を共にする者は，本届出前の 1 年間において，研究に関連する営利を目的とする企業・組織・団体が関わる会議の出席（発表）に対する講演料・謝金として，1 ヶ所あたり合計して年間 50 万円以上の支払いを受けていますか？
□はい□いいえ“はい”の場合，各人別に各企業・組織・団体名と内容を記載

5．あなたもしくはあなたの配偶者，一親等の親族，生計を共にする者は，本届出前の 1 年間において，研究に関連する営利を目的とする企業・組織・団体から，執筆に対する原稿料・相談に対する報酬等の一時的な収入として，1 ヶ所あたり合計して年間 50 万円以上の支払いを受けていますか？
□はい□いいえ“はい”の場合，各人別に各企業・組織・団体名と内容を記載

6．あなたもしくはあなたの配偶者，一親等の親族，生計を共にする者は，本届出前の 1 年間において，研究に関連する営利を目的とする企業・組織・団体から，1 ヶ所あたり合計して年間 100 万円以上の研究費（受託研究・共同研究・奨学寄附金・治験・市販後調査等）を提供されていますか？（研究委受託契約が所属機関との間で締結されている場合には，研究費の金額は所属機関に支払われる金額とする）□はい□いいえ“はい”の場合，各人別に各企業・組織・団体名と内容を記載
7． あなたもしくはあなたの配偶者，一親等の親族，生計を共にする者は，所属する部局（講座，分野あるいは研究室など）に対し，本届出前の 1 年間において，企業・団体からの奨学寄付金として，1 ヶ所あたり合計して年間 100 万円以上の支払いを受けていますか？
□はい□いいえ“はい”の場合，各人別に各企業・組織・団体名と内容を記載
8．あなたもしくはあなたの配偶者，一親等の親族，生計を共にする者は，企業などが提供する寄付講座に所属していますか？
□はい□いいえ“はい”の場合，寄付講座名を記載
9．あなたもしくはあなたの配偶者，一親等の親族，生計を共にする者は，本届出前の 1 年間において，研究に関連する営利を目的とする企業・組織・団体から，1 ヶ所あたり合計して年間 5 万円相当額以上の旅費（学会参加など）や贈答品もしくはこれに準ずるものを得ていますか？
□はい□いいえ“はい”の場合，各人別に各企業・組織・団体名と内容を記載

令和/西暦年月日

所属機関

職名署名印
○様式 1B
日本トラウマティック・ストレス学会での研究活動における利益相反(COI)自己申告書

日本トラウマティック・ストレス学会 会長 殿
私の利益相反(COI)状態に関して以下の通り申告いたします。
西暦 2021 年月～西暦年月（1 年間）の COI 状態について

1． あなたもしくはあなたの配偶者，一親等の親族，生計を共にする者は，本届出前の 1 年間において，研究に関連する営利を目的とする企業・組織・団体から，給与・顧問料・特許使用料等の継続的な収入として，1 ヶ所あたり合計して年間 100 万円以上の支払いを受けていますか？
□はい□いいえ“はい”の場合，各人別に各企業・組織・団体名と内容を記載
2． あなたもしくはあなたの配偶者，一親等の親族，生計を共にする者は，本届出前の 1 年間において，研究に関連する営利を目的とする企業・組織・団体の株式・出資金・その他として，1 ヶ所あたり合計して年間 100 万円以上の利益もしくは 5%以上の持分を有していますか？
□はい□いいえ“はい”の場合，各企業・組織・団体名と関与の内容を記載（但し，守秘義務契約によって開示できないか開示の範囲が限定される場合は，それを示して守秘義務に抵触しない限度で開示する）
3．あなたもしくはあなたの配偶者，一親等の親族，生計を共にする者は，本届出前の 1 年間において，特許使用料として，1 つあたり合計して年間 100 万円以上の支払いを受けていますか？
□はい□いいえ“はい”の場合，個別に内容を記載
4．あなたもしくはあなたの配偶者，一親等の親族，生計を共にする者は，本届出前の 1 年間において，研究に関連する営利を目的とする企業・組織・団体が関わる会議の出席（発表）に対する講演料・謝金として，1 ヶ所あたり合計して年間 50 万円以上の支払いを受けていますか？
□はい□いいえ“はい”の場合，各人別に各企業・組織・団体名と内容を記載

5．あなたもしくはあなたの配偶者，一親等の親族，生計を共にする者は，本届出前の 1 年間において，研究に関連する営利を目的とする企業・組織・団体から，執筆に対する原稿料・相談に対する報酬等の一時的な収入として，1 ヶ所あたり合計して年間 50 万円以上の支払いを受けていますか？
□はい□いいえ“はい”の場合，各人別に各企業・組織・団体名と内容を記載

6．あなたもしくはあなたの配偶者，一親等の親族，生計を共にする者は，本届出前の 1 年間において，研究に関連する営利を目的とする企業・組織・団体から，1 ヶ所あたり合計して年間 100 万円以上の研究費（受託研究・共同研究・奨学寄附金・治験・市販後調査等）を提供されていますか？（研究委受託契約が所属機関との間で締結されている場
合には，研究費の金額は所属機関に支払われる金額とする）□はい□いいえ“はい”の場合，各人別に各企業・組織・団体名と内容を記載
7． あなたもしくはあなたの配偶者，一親等の親族，生計を共にする者は，所属する部局（講座，分野あるいは研究室など）に対し，本届出前の 1 年間において，企業・団体からの奨学寄付金として，1 ヶ所あたり合計して年間 100 万円以上の支払いを受けていますか？
□はい□いいえ“はい”の場合，各人別に各企業・組織・団体名と内容を記載
8．あなたもしくはあなたの配偶者，一親等の親族，生計を共にする者は，企業などが提供する寄付講座に所属していますか？
□はい□いいえ“はい”の場合，寄付講座名を記載
9．あなたもしくはあなたの配偶者，一親等の親族，生計を共にする者は，本届出前の 1 年間において，研究に関連する営利を目的とする企業・組織・団体から，1 ヶ所あたり合計して年間 5 万円相当額以上の旅費（学会参加など）や贈答品もしくはこれに準ずるものを得ていますか？
□はい□いいえ“はい”の場合，各人別に各企業・組織・団体名と内容を記載

令和/西暦

年月日

所属機関

職名

署名
印
○