家庭のゼロエミッション行動推進事業

工事施工者様・販売店様向け（対象製品：給湯器）「対象製品証明書」と「納品書」の記載のしかた対象製品証明書の記載方法
対象製品証明書東京ゼロエミポイント

高効率給湯器申請には納品書※の添付が必要です。
※事務局に登録の製品型番が正しく確認できる納品書であること。
本証明書には、納品書に記載された型番を転記してください。
正しい型番が分からないときは、メーカーにお問い合わせください。
工事施工者等の方が①～⑥を記入して、申請者へお渡しください。
①施工邸情報工事施工者等
事業者名

東京 絵子

ゼロエミ工務店様邸①〒000-0000

施工邸住所

・対象製品証明書を東京ゼロエミポイント ホームページよりダウンロードもしくは、次ページに掲載しているフォーマットをコピーし、下記項目を工事施工者等の方がご記載ください。

②工事施工者等情報

施工邸名②〒000-0000

住所

東京都 〇〇区△△ 4-5-6

東京都 ××区〇〇
8-9-1003-1123-4455

電話番号

環境 次郎

担当者
施工完了日

201912

年

21月

環
印
境

③製品型番
フリガナ

ｴ- ビー シー-イチ

A-1

製品名

BC

ゼロ ゼロ0③0①施工邸名、住所、施工完了日をご記載ください。
②工事施工者名（施主と工事請負契約を締結している者）、住所、電話番号、担当者名をご記載ください。
③東京ゼロエミポイント事務局に製品登録された「製品型番」を正しくご記載ください。

担当者の認印▲日
下請事業者名※納品書が下請事業者へ発行されている場合に記入すること
（任意）

製品型番
（品番）

■対象製品証明書の記載方法と注意点！

• 添付する納品書に記載された型番を左詰めで正しくご記載ください。
• 納品書の宛名は施主（お客様）でも構いません。
• フリガナも確実にご記載ください。
• ハイフン、カッコ等がある場合は、1マス使ってご記載ください。

追い焚き付給湯器 10号

納 品 書④本証明書と同封する納品書の確認事項（下記を確認し左のボックス全てにチェック印✔を記入すること）✔

ゼロエミ工務店

御中

納品No.

abc0123

納品日

2019年12月20日

納品書に記載の該当型番（品番）を○（マル）で囲み、判別できるようにした。
ご担当：✔

納品書に○（マル）で囲った該当型番（品番）を、この証明書に正しく書き写した。

✔

納品書に○（マル）で囲った該当型番（品番）が、東京ゼロエミポイント事務局に登録されていることを事務局ホームページから、またはメーカーに確認した。

田中様

件名： 追い焚き給湯器設置について○○電機株式会社 ○○店

下記のとおり、納品致します。

〒000-0000
東京都〇〇市0-0-0⑤施工内容の確認事項（下記を確認し左のボックス全てにチェック印✔を記入すること）
納期：✔

工事完了し、納品書に記載の給湯器が設置されていることを確認した。

✔

既設の給湯器を取り外し、その給湯器を引き取った。

電話番号： 03-0000-××××

支払条件： 月末締め翌月末払い

FAX：03-0000-△△△△⑥該当する給湯器にチェック印✔を記入してください

エコフィール （潜熱回収型石油給湯器）
エコキュート （電気ヒートポンプ給湯器）✔

エコジョーズ （潜熱回収型ガス給湯器）
ハイブリッド給湯器 （ヒートポンプ・ガス瞬間式併用型給湯器）

ｲﾁ－ニ－ ｶｯｺｴｰ ｶｯｺ ﾊﾁ

製品型番
（品番）

B

1ー2ーAI0（数量型番金額

1ABC－100000000円

3

ﾋﾞｰ ｼｰ ｾﾞｯﾄ ｱｲ ｾﾞﾛ

Z

品名

No.

（税込）

2

フリガナ

C000000 円

1 追い焚き付給湯器 10号

製品型番記入時の注意事項
・不要なスペースは除いて左詰めで記入すること。フリガナは下記の記入例を参照すること。
・ハイフン、カッコが有る場合は１マス使用すること。
記入例工事金額）

8
備考

申請時の注意事項
・納品書に記載されている該当の製品型番を○（マル）で囲み、判別できるようにして、本証明書と合わせて提出してください。
・エコキュートの納品書は、専用台紙に保証書のコピーを貼り付けたものを提出してください。

設置先住所：〒000-0000
東京都××区〇〇8-9-10
ご連絡先：03-0000-0000

東京絵子様邸

東京ゼロエミポイント

対象製品証明書
申請には納品書※の添付が必要です。
※事務局に登録の製品型番が正しく確認できる納品書であること。
本証明書には、納品書に記載された型番を転記してください。
正しい型番が分からないときは、メーカーにお問い合わせください。
工事施工者等の方が①～⑥を記入して、申請者へお渡しください。

電話番号
担当者

下請事業者名（任意）

高効率給湯器エコジョーズ

ｼｰ ｾﾞｯﾄ ｱｲ

ｾﾞﾛ

ｲﾁー－2

ニー－

（ｶｯｺA

ｴｰ ｶｯｺ ﾊﾁ

印
担当者の認印▲※納品書が下請事業者へ発行されている場合に記入すること〒②工事施工者等情報

様邸日

住所①施工邸情報月

工事施工者等
事業者名

〒年

施工邸名

施工邸住所

施工完了日

③製品型番
フリガナ製品型番（品番）

製品名④本証明書と同封する納品書の確認事項（下記を確認し左のボックス全てにチェック印✔を記入すること）

納品書に記載の該当型番（品番）を○（マル）で囲み、判別できるようにした。
納品書に○（マル）で囲った該当型番（品番）を、この証明書に正しく書き写した。
納品書に○（マル）で囲った該当型番（品番）が、東京ゼロエミポイント事務局に登録されていることを事務局ホームページから、またはメーカーに確認した。
⑤施工内容の確認事項（下記を確認し左のボックス全てにチェック印✔を記入すること）

工事完了し、納品書に記載の給湯器が設置されていることを確認した。
既設の給湯器を取り外し、その給湯器を引き取った。

（潜熱回収型石油給湯器）

ハイブリッド給湯器 （ヒートポンプ・ガス瞬間式併用型給湯器）⑥該当する給湯器にチェック印✔を記入してください

エコフィール（電気ヒートポンプ給湯器）

ﾋﾞｰ

1（潜熱回収型ガス給湯器）

エコキュート

フリガナ0

製品型番記入時の注意事項
・不要なスペースは除いて左詰めで記入すること。フリガナは下記の記入例を参照すること。
・ハイフン、カッコが有る場合は１マス使用すること。
記入例I8C）

B

Z

製品型番（品番）申請時の注意事項
・納品書に記載されている該当の製品型番を○（マル）で囲み、判別できるようにして、本証明書と合わせて提出してください。
・エコキュートの納品書は、専用台紙に保証書のコピーを貼り付けたものを提出してください。

納品書【給湯器（エコキュート専用）】の記載方法
納品書

東京ゼロエミポイント 申請用【給湯器（エコキュート専用）】①

お客様名（納品先邸名）

納品先

東京 絵子
〒

住所様邸

②

店名

販売事業者
（納品事業者）

住所○○電機株式会社○○店〒 000-0000

000-0000
××区○○ 8-9-10

東京都

電話番号

東京都○○市0-0-003-0000-0000

担当者

メーカー名

④

ヒートポンプ給湯器 保証書控

③

形名

①

お客様HPK-0000-000製造番号

フ リ ガ ナ

トウキョウ

お名前

東京 絵子

エコ12345678910℡様

販売店備考欄

03-0000-0000〒 000-0000

ご住所

東京都××区○○ 8-9-10

取扱販売店名・住所・電話番号●・・・〒000-0000 東京都○○市0-0-0②○○電機株式会社 ○○店
電話番号 ×××-××××-×××× FAX

保証期間

お買い上げ日●・・・

12 月

・貼り付けた保証書のコピーの型番（形名、品番等）部分を○印で括ってください。
・保証書記載の①お客様情報を納品先欄に記載してください。

・保証書記載の②販売店情報を販売事業者（納品事業者）欄に記載してください。

△△△-△△△△-△△△△

本体は１年間2019 年・ここに保証書のコピーを貼り付けてください。
※保証書のコピーは、製品型番、お客様情報、販売店情報が見えるようにしてください。

●・・・

10 日より ・・・・・・■納品書【給湯器（エコキュート専用）】の記載方法と注意点• 保証書にお客様情報や販売店情報が記載されているか確認してください。記載がない場合は、工事施工者等の方がご記載ください。
• 対象製品証明書の⑥でエコキュートに☑印を記入した場合、本納品書を東京ゼロエミポイント ホームページよりダウンロード、もしくは次ページに掲載しているフォーマットをコピーし、下記項目を工事施工者等の方がご記載ください。
①お客様名・住所をご記載ください。
②販売事業者（納品事業者）の店名、住所、電話番号、担当者をご記載ください。
③保証書のコピーで記載されている型番（形名、品番等）を○印で括ってください。
④上記項目（①、②、③）が記載されている保証書のコピーを貼り付けてください。

納品書

東京ゼロエミポイント 申請用【給湯器（エコキュート専用）】

お客様名（納品先邸名）
納品先様邸

店名

〒
住所

〒
販売事業者
（納品事業者）

東京都

住所

電話番号担当者

メーカー名

・ここに保証書のコピーを貼り付けてください。
※保証書のコピーは、製品型番、お客様情報、販売店情報が見えるようにしてください。

ヒートポンプ給湯器 保証書控
形名①

お客様HPK-0000-000

製造番号

フ リ ガ ナトウキョウ

お名前

東京 絵子

エコ12345678910℡様

販売店備考欄

03-0000-0000〒 000-0000

ご住所

東京都××区○○ 8-9-10

取扱販売店名・住所・電話番号●・・・〒000-0000 東京都○○市0-0-0②○○電機株式会社 ○○店
電話番号 ×××-××××-×××× FAX

保証期間

お買い上げ日●・・・△△△-△△△△-△△△△

本体は１年間2019 年

12 月

10 日より ・・・・・・●・・・

・貼り付けた保証書のコピーの型番（形名、品番等）部分を○印で括ってください。
・保証書記載の①お客様情報を納品先欄に記載してください。

・保証書記載の②販売店情報を販売事業者（納品事業者）欄に記載してください。