サービス付き高齢者向け住宅整備事業【令和６年度】
交付申請 参考資料

交付申請書の記入例と注意事項【新築事業および改修を含む事業】

本資料は、令和６年度のサービス付き高齢者向け住宅整備事業・交付申請における交付申請書式への記入例と注意事項を示すものです。交付申請書は、補助申請内容をまとめる書類ですので、申請する事業の内容を正確に記入してください。
交付申請書の作成はＷＥＢ上で行います。表記方法が指定されている欄もありますの
で､ＷＥＢ画面で申請情報を入力する際は、本資料「交付申請書式の記入例」をご確認のうえ作成してください。また、添付書類を整えないと入力できない部分があります
ので、作業手順にはご注意ください。
なお、記入に不備があった場合は、審査担当の指示により修正（差替え）をお願いいたします。申請書類一式の審査および修正（差替え）には、概ね１ヶ月程度を要しますので、ご承知のうえ事業スケジュールを想定してください。

令和６年４月版
サービス付き高齢者向け住宅整備事業事務局

—目次—【注意事項・提出書類リスト】——————————————————————— １
かがみ】——————————————————————— ２【様式１ 交付申請書（ 鑑 ）【様式２ サービス付き高齢者向け住宅の登録内容および事業計画】—————— ６【様式３ 事業の概要】——————————————————————————１１【様式３改修 改修事業の概要】——————————————————————１５【様式４ 事業費および補助要望額】————————————————————１８【様式５ 要件への適合等】————————————————————————２１【様式６ 近傍同種家賃との均衡】—————————————————————２４【様式７ 補助金交付に係る確認書】————————————————————２７【委任状】————————————————————————————————２８※ 登録内容を入力する補助機能について ※ —————————————————２９【入力情報の注意点】□ 申請上の「事業名称」をご用意ください。25 文字以下の字数で、固有名詞を入れるなど、他の事業と容易に区別がつくことが必要です。事業名称は、事業完了後も 10年以上にわたり使われ、途中変更はできませんので、表現にはご注意ください。
□ 住所・所在地等を記入する欄は、全て、都道府県名から記入してください。
□ 日付・数値・金額・番号・郵便番号・電話番号・メールアドレスなど、英字・数字のみを記入する欄は、全て半角英数字で入力してください。数値は本資料で特に指定する場合を除き整数で入力します。表示されない端数が残っていると審査の支障となりますのでご注意ください。
□ 申請当事者の法人名･役職･氏名･住所などは、送付宛先として使う場合がありますので、ビル名や階数･室番号などを省略せず、送付物が届くよう表記してください｡□ 申請事業者や賃貸人については、本整備事業の当事者として正式に記録されます。
登録通知書や、法人登記・不動産登記等など、他の公的文書との照合を行う場合がありますので、事業期間中に提出する各書類の表記に「ぶれ」が生じないよう特にご注意ください。氏名等の字体の新字・旧字、住所等の英数字・漢数字、法人名等のカタカナ表記・アルファベット表記などは特にご注意願います。
また、役職名は、呼称（社長等）ではなく登記上の表記に統一してください。

※交付申請様式および本資料の用語について※
交付申請要領における「住宅の共用部分」「住宅の住戸部分」を、交付申請様式および本資料では「住宅共用部分」「住戸専用部」と表記しています。

【注意事項・提出書類リスト】

ＰＤＦ

上部に「提出書類の注意事項」が記載されていますのでご確認ください。下部の大半は、提出する書類のリストです。事業の内容により提出書類が異なります。郵送の際に同封する書類にはチェックをし、提出漏れを防ぐとともに、本整備事業事務局が受領する際に確認しやすいようにしてください。
提出前に内容物を確認し、提出される書類の欄にチェック（手書き）を付けてください。
登録申請書の写しは、「別紙」「別添」を含む、書類一式を提出してください。
工事範囲およびサービス付き
高齢者向け住宅の登録に係る全ての住宅・施設の位置関係が判る配置図と付近見取り図をご用意ください。
個別建物の名称や概要も付記
してください。
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ホームページに掲載されている「土砂災害特別警戒区域と建設地の関係が分かる資料について」を参照して作成してください。
用途別に着色した求積図、面積表を提出してください。
平面図と照合できるように寸法、面積を明記してください。
ホームページに掲載されている｢計画説明提出書類の作成ガイド」を参照して作成してください。
ホームページに掲載されている「需要予測書の作成について」を参照して作成してください。
耐震性能証明書を提出する場
合には、ホームページに掲載
されている参考様式を参照してください。
耐震性能証明書は建築士が押印した原本を提出してください。
補助対象となる部位を判別できるように撮影してください。
誓約書には、交付申請事業名を明記してください。

✔

改修を目的とした住宅等の取得にかかる費用を補助対象として申請する場合は、契約書等で建物の金額を確認できることが必要です。
（土地価格を分離し、建物価格のみを対象とします。消費税抜
き価格が分かるものとしてくだ
さい。
）

1

かがみ

【様式１ 交付申請書（ 鑑 ）】ＰＤＦ

交付申請する事業に係る「交付申請者（建築主）」「住宅の賃貸人」「事務担当者」を申請します。
【様式１ 交付申請書】、【様式３改修 改修事業の概要（建築士による確認が必要な場合）】、【様式７ 補助金交付に係る確認書】、【委任状】は、それぞれ押印書類(原本)を提出しますので、訂正が生じないよう注意してください。
（訂
正には再度の押印、再度の郵送提出が必要になります）（注）事前審査を申請する場合は、文字のみ記入し、押印なしで提出してください。

※下記の枠内は、WEB 画面での入力場所を示しています。
○○○○○○○（↑入力画面） （↑該当欄）

捨印欄

印

補助申請基本情報

Ｅ

補助申請基本情報

Ａ交付申請者等の情報

Ａ

建築主の印は、実印としてください。
左の捨印欄、様式７および委任状の押印欄には、同じ印を使用してください。

印※事前審査の場合は押印不要です印
印

補助申請基本情報

Ｆ交付申請者等の情報

Ｂ

賃貸人が法人の場合は、法人
代表印または会社印を使用してください。
左の捨印欄や様式７の押印欄には、同じ印を使用してください。
※事前審査の場合は押印不要です

交付申請者等の情報

Ｃ

捨印は記入の修正が必要となった場合、軽微な修正に限り使用します。押印がない場
合、軽微な修正であっても再提出等の手続きが必要となります。

セルが青色欄は WEB 上で記入または選択肢を選ぶ項目となります。
セルが黄色欄は、自動で転記または計算される項目となります。

2

かがみ

【様式１ 交付申請書（ 鑑 ）】－①「補助申請基本情報」の入力

ＷＥＢ※アカウントの登録から申請実行まで手順は、別資料「WEB 申請マニュアル」を参照してください。

「補助申請基本情報」ボタン
を押し、入力画面を表示してください。

記入が必要な欄に入力してください。
事務管理上 25 字以下としてください。原則としてサービ
ス付き高齢者向け住宅として登録した住宅名称と同一、または使われた固有名詞を含む名称としてください。
日付を記入してください。

A（事前審査の場合は記入不要です。
）

なお、申請書は入力内容が印字された書類であることが原則ですが、押印書類の日付に限り、印刷後の書類への手書きも可能です。

B※申請日（様式１）・確認日（様式７）・委任状の日付を一括して入力する場合、この欄にはサービス付き高齢者向け住宅の登録日および市区町村への意見聴取の回答
日以降の日を想定しています。

C

複数の建築主が共同で実施する事業の場合は、共同事業
届、確認書、共同して事業を行う者の規約の写し、事業を行う者の一覧・組織図が必要
です。

D

E

※ホームページに掲載される【補足資料（共同して事業を行う場
合）
】を参照。

F

入力を有効にするために「登録」ボタンを押してください。
3※入力を取り止める場合や、記入済み情報に修正加筆の必要がない場合は、登録せずに他画面に移動してください。

かがみ【様式１ 交付申請書（ 鑑 ）】－②「交付申請者等の情報」の入力 (1)ＷＥＢ「交付申請者等の情報」ボタンを押し、入力画面を表示してください。

★登録内容を入力する補助機能★
サ高住の登録内容の入力を簡略化するために、補助機能を使用することができます。
補助機能の使用方法については、
p.29 を参照してください。

4

かがみ

【様式１ 交付申請書（ 鑑 ）】－②「交付申請者等の情報」の入力 (2)ＷＥＢ

記入が必要な欄に入力してください。
[各欄共通]
法人の場合は、“(株)”などの略記ではなく、“株式会社”などの正式名称で記入し、代表される方の役職・氏名を記入してください。
役職名は通称ではなく、登記上の正式名を記入してください。

Ａ

交付申請者が法人の場合は、法人名（正式名称）
・代表者の役職名（正式名称）・氏名を記入してください。
個人の場合は、法人名・役職名は記入不要です。
住宅の賃貸人が交付申請者と同じ場合は、以下の欄の記入は不要となります。
サービス付き高齢者向け住宅の事業を行う者として登録された方を記入してください。
法人の場合は法人名(正式名称)・代表者の役職名・氏名を記入してください。

Ｂ

事務担当者は個人単位での委任登録となります。
ただし、記載内容を宛先として重要書類が郵送されますので、郵送物が間違いなく届く
よう、法人名、所属･役職、および住所の各欄も省略せずに記入してください。
支店名、所属部署等は、法人名欄ではなく、所属･役職欄に記入してください。自営業の屋号も同様です。

Ｃ※所属･役職がない場合は、空欄で構いません。

本整備事業事務局からの連絡は原則、WEB 申請画面を通して行います。連絡事項の記入があった場合にメールが送信されるため、少なくとも 1
日１度は確認できるアドレスを記入し、スペルに間違いが無いことを必ず確認してください。

入力を有効にするために「登録」ボタンを押してください。
※入力を取り止める場合や、記入済み情報に修正加筆の必要がない場合は、登録せずに他画面に移動してください。

5

【様式２ サービス付き高齢者向け住宅の登録内容および事業計画】

ＰＤＦ

申請住宅の登録内容を記入します。

※下記の枠内は、WEB 画面での入力場所を示しています。
○○○○○○○

Ａ（↑入力画面） （↑該当欄）

事業の概要

Ａ

状況把握及び生活相談
サービスの内容 Ａ

セルが青色欄は WEB 上で記入または選択肢を選ぶ項目となります。
セルが黄色欄は、自動で転記または計算される項目となります。

6

事業の概要

Ｂ

事業実施予定Ａ

事業実施予定Ｂ【様式２ サービス付き高齢者向け住宅の登録内容等】－①「登録の概要・補助の受領履歴」の入力

ＷＥＢ「登録の概要・補助の受領履歴」ボタンを押し、入力画面を表示してください。

記入が必要な欄に入力してください。
サービス付き高齢者向け住宅
登録通知から、登録年月日、
登録番号、住宅の名称等を転記してください。
※登録番号は、本整備事業の事業
番号ではありません。
（事前審査の場合は記入不要です）

登録主体は、登録先の地方公共団体です。業務を代行する
外部団体に申請する場合も、
地方公共団体名を記入してください。
登録申請書を作成したサービ
ス付き高齢者向け住宅情報提供システム(https://www.satsukijutaku.jp/)から発行された住宅番号（登録申請書左下の６桁数字）を記入してください。

補助機能については
p.29 を参照してください。

（事前審査の場合も必ず記入してく
ださい。
）

A

所在地欄には、登録申請書「別紙 １．サービス付き高齢者向け住宅の名称および所在地」に記載されている所在地を記入してください。
既存建物に補助金の受領歴がある場合は、補助事業名等を記入してください。
※増築工事のみの申請（既存建物の改修工事を行わない事業）であっても、既存建物に補助金の受領歴がある場合は、この項目は記入
してください。(例示は記入例です)Ｂ入力を有効にするために「登録」ボタンを押してください。
※入力を取り止める場合や、記入済み情報に修正加筆の必要がない場合は、登録せずに他画面に移動してください。

7

【様式２ サービス付き高齢者向け住宅の登録内容等】－②「状況把握及び生活相談サービスの内容」の入力 (1)ＷＥＢ「状況把握及び生活相談サー
ビスの内容」ボタンを押し、入力画面を表示してください。

補助機能については
p.29 を参照してください。

記入が必要な欄に入力してください。

A

サービス付き高齢者向け住宅
登録申請書の別添４「１．状況把握及び生活相談サービスの内容」の情報を転記してください。

8【様式２ サービス付き高齢者向け住宅の登録内容等】－②「状況把握及び生活相談サービスの内容」の入力 (2)ＷＥＢ

記入が必要な欄に入力してください。
サービス付き高齢者向け住宅
登録申請書の別添４「１．状況把握及び生活相談サービスの内容」の情報を転記してください。
サービス付き高齢者向け住宅
登録申請書が、令和 4 年様式の場合に入力してください。

入力を有効にするために「登録」ボタンを押してください。
※入力を取り止める場合や、記入済み情報に修正加筆の必要がない場合は、登録せずに他画面に移動してください。

9【様式２ サービス付き高齢者向け住宅の登録内容等】－③「事業実施予定」の入力

ＷＥＢ「事業実施予定」ボタンを押し、入力画面を表示してください。

記入が必要な欄に入力してください。
提出する工事費内訳書の総額（税込み金額）を記入してください。
補助対象工事の建築確認済証が発行されている場合は、その年月日を記入してください。申請中の場合は、取得が見込まれる予定日を記入して
ください。

A

事業実施の日程について予定を記入してください。

Ｂ

予定する工事発注方式を記入
してください。
建築主自らが施工（自社施工）する場合は、補助金の請求に詳細な資料が必要となりますので、事業着手前に本整
備事業事務局に相談してください。

入力を有効にするために「登録」ボタンを押してください。

10※入力を取り止める場合や、記入済み情報に修正加筆の必要がない場合は、登録せずに他画面に移動してください。

【様式３ 事業の概要】

ＰＤＦ

申請事業の内容を記入します。

※下記の枠内は、WEB 画面での入力場所を示しています。
○○○○○○○

Ａ（↑入力画面） （↑該当欄）

セルが青色欄は WEB 上で記入または選択肢を選ぶ項目となります。
セルが黄色欄は、自動で転記または計算される項目となります。

11

補助申請基本情報

Ｂ

事業全体

Ａ

再エネ・建築基準法
・省エネ基準等Ａ

再エネ・建築基準法
・省エネ基準等Ｂ

再エネ・建築基準法
・省エネ基準等Ｃ

再エネ・建築基準法
・省エネ基準等

Ｄ

事業全体

Ｂ

事業全体

Ｃ

施設情報

Ａ

施設情報

Ｂ

施設情報

Ｃ

【様式３ 事業の概要】－①「事業全体」の入力

ＷＥＢ「事業全体」ボタンを押し、入力画面を表示してください。

記入が必要な欄に入力してください。
面積欄には、面積表や按分面積表で算出した区分合計床面
積を記入してください。
※各欄とも面積は小数点以下第２位まで記入。

A

補助対象外部分の面積には、「本事業が対象とする高齢者
生活支援施設のうちの補助対
象外施設」と「それ以外の対象外床利用部分」との合計の面積を記入してください。
補助申請戸数を、該当する住戸欄に記入してください。
改修住戸数の記入欄は、「補助申請基本情報」で「改修あり」にチェックを付けた場合に表示されます。

Ｂ

申請する住宅について、所在地ごとに設定された家賃限度額と、その家賃限度額を超える住戸数を記入してください。
※家賃の限度額については、交付
申請要領の P.9 参照。
※面積および住戸数・施設数の記入が不要な欄には、「0」を入力してください。

Ｃ

入力を有効にするために「登録」ボタンを押してください。
12※入力を取り止める場合や、記入済み情報に修正加筆の必要がない場合は、登録せずに他画面に移動してください。

【様式３ 事業の概要】－②「再エネ・省エネ基準等」の入力

ＷＥＢ「再エネ・省エネ基準等」ボ
タンを押し、入力画面を表示
してください。

記入が必要な欄に入力してください。
新築事業の場合、確認申請書に記載した用途を転記してください。

A
建築物省エネ法の建築物エネ
ルギー消費性能基準に適合している場合は、チェック ☑ を入れてください。

Ｂ

新築事業の場合、建築物省エ
ネ法の計画書や届出書等と整合した内容を記入してください。
「ZEH 相当水準」の整備による補助率・補助限度額の引き上げを希望する場合は数値等を記入してください。
新築事業のうち、建築物省エ
ネ法上の住宅部分がある建築物の場合は、各数値を記入してください。
「車椅子使用者に必要な空間」の整備による補助限度額の上乗せを希望する場合は戸数を記入してください。

Ｃ
入力を有効にするために「登録」ボタンを押してください。
13※入力を取り止める場合や、記入済み情報に修正加筆の必要がない場合は、登録せずに他画面に移動してください。

【様式３ 事業の概要】－③「施設情報」の入力

ＷＥＢ「施設情報」ボタンを押し、入力画面を表示してください。
記入が必要な欄に入力してください。
サービス付き高齢者向け住宅の登録の際に併設施設として記載した高齢者生活支援施設の種類用途を選択してください。
※介護関連施設等の新築に係る費
用は、補助対象外となります。下欄の「補助対象外施設」欄に記入
してください。
※高齢者生活支援以外の施設（グループホーム等）は、下欄の「上記以外の対象外床利用の概要」に
施設名等を記入してください。

A

同名の介護予防事業所を含む
場合は「介護予防含む」をチェック☑してください。この場合、本整備事業上の施設数は１施設として数えます。

新築事業の場合の画面「医療法に規定する病院又は診療所」を選択した場合は、右側の施設用途補足欄にて診
療科目を選択してください。
科目がない場合は、直接記入を選択し、該当する診療科名を記入してください。

改修を含む事業の場合の画面

スマートウェルネス住宅等推進事業補助金交付要綱第 5 第2 項に該当する施設がある場
合のみチェックしてください｡
高齢者生活支援施設を｢補助申請しない｣場合には、補助対象外施設欄に施設の種類用途を記入してください。また、申請しない事情等の説明を簡単に記入してください。

Ｂ

対象外床利用の概要欄では、補助対象としない床利用の用途を具体的に記入してください。
また、補足する事項がある場
合は備考欄に記入してください。
※例えば、補助対象外となる事情や運用の設定等（華美・過大な設備に該当する、住宅外の利用者を対象にした施設である､など）

Ｃ※高齢者生活支援施設について
は交付申請要領の P.12 を参照してください。

入力を有効にするために「登録」ボタンを押してください。
14※入力を取り止める場合や、記入済み情報に修正加筆の必要がない場合は、登録せずに他画面に移動してください。

【様式３改修 改修事業の概要】

ＰＤＦ

改修事業を含む事業の場合のみ、既存建物情報などの事項と建築士による確認内容を記入します。
改修を含む事業
この書類は改修を含む事業を補助申請する場合に限り、提出が必要となります。(新築事業の場合は､提出不要です)
改修工事を含む事業にて、「既存ストック型サービス付き高齢者向け住宅」に該当する住戸を申請する場合は、「建築士による確認」欄を記入してください。
また、記名建築士による押印(原本)が必要になるので訂正が生じないよう注意してください。
（訂正には再度の押印、再度の郵送提出が必要になります）（注）事前審査を申請する場合は、文字のみ記入し、押印なしで提出してください。
※下記の枠内は、WEB 画面での入力場所を示しています。
○○○○○○○（↑入力画面） （↑該当欄）

改修事業の概要

Ａ

改修事業の概要

Ｂ

改修事業の概要

Ｃ

改修事業の概要

Ｄ

改修事業の概要

Ｅ

建築士情報

Ａ

捨印欄

印

記名建築士は、下欄の適合内容を確認し、押印してください。同じ印を左の捨印欄にも押印してください。

印「既存ストック型サービス付
き高齢者向け住宅」に該当する住戸を申請する場合は、戸数が整合していることを確認してください。

セルが青色欄は WEB 上で記入または選択肢を選ぶ項目となります。
セルが黄色欄は、自動で転記または計算される項目となります。

15

捨印は記入の修正が必要となった場合、軽微な修正に限り使用します。押印がない場
合、軽微な修正であっても再提出等の手続きが必要となります。

【様式３改修 改修事業の概要】－①「改修事業の概要」の入力

ＷＥＢ

改修を含む事業「改修事業の概要」「建築士情報」は改修を含む事業を補助申請する場合に限り、記入が必要となります。
※「改修事業の概要」入力画面は、「補助申請基本情報」で「改修あり」にチェックを付けた場合に表示されます。

「改修事業の概要」ボタンを押し、入力画面を表示してください。

記入が必要な欄に入力してください。
既存建物の初期建築年月日を記入し、証明書類を添付してください。
改修建物は、耐震基準に適合している、もしくは今回の事
業で適合させることが必要です。適合の有無を記入し、説明資料を添付してください。
※今回の改修工事で耐震基準に適合させる場合は完了実績報告にて証明書の提出が必要となります。

A

直前の建物用途区分について
区分コードを含めて明記し､説明書類を添付してください。

Ｂ

用途変更法令適合工事を前提にして補助申請する事業は、今回工事の用途区分コードと建物用途を記入してください。用途変更法令適合工事がない場合はコード・用途欄への記入は不要です。

Ｃ

改修を目的とした住宅等の取得費用を補助申請する場合
は、売買契約（予定）日を記
入してください。

Ｄ※補助対象となるのは本年度の募集開始日以降に売買契約を行うものに限ります。

Ｅ

入力を有効にするために「登録」ボタンを押してください。
16※入力を取り止める場合や、記入済み情報に修正加筆の必要がない場合は、登録せずに他画面に移動してください。

【様式３改修 改修事業の概要】－②「建築士情報」の入力

ＷＥＢ※「建築士情報」入力画面は、「[様式２] 事業全体」で、「既存ストック型サービス付き高齢者向け住宅」に戸数を入力した場合に表示されます。
（該当しない場合は入力不要ですので、表示されません）「建築士情報」ボタンを押し、入力画面を表示してください。

記入が必要な欄に入力してください。
建築士が確認した日付を記入
してください。交付申請日以前で、実際に確認された日を想定しています。
※申請書は印字記入が原則です
が、日付に限り手書きも可能です。

A

事業内容を確認した建築士の資格種別・登録番号・氏名・建築士事務所名・登録番号・事務所所在地を記入してください。

入力を有効にするために「登録」ボタンを押してください。

17※入力を取り止める場合や、記入済み情報に修正加筆の必要がない場合は、登録せずに他画面に移動してください。

【様式４ 事業費および補助要望額】

ＰＤＦ

予め事業費総括表で集計した工事費を申請します。
必ず事業費総括表を作成してから記入してください。

※下記の枠内は、WEB 画面での入力場所を示しています。
○○○○○○○（↑入力画面） （↑該当欄）

事業費･補助要望額

Ａ※本整備事業で規定する上限額が補助要望額に適用された場合（=補助対象事業費が補助事業に要する経費を下回る組合せの場合）は、補助対象事業費および補助要望額の両方に下線が自動的に記入されます。

事業費･補助要望額

Ｂ※H30 年度より消費税および地方消費税が補助対象外となりました。事業費および補助要望
額は税抜き金額で算出してくだ
さい。

事業費･補助要望額

セルが青色欄は WEB 上で記入または選択肢を選ぶ項目となります。
セルが黄色欄は、自動で転記または計算される項目となります。

18

Ｃ

【様式４ 事業費および補助要望額】－ (新築)「事業費・補助要望額」の入力

ＷＥＢ※新築事業の場合と改修を含む事業の場合では、入力画面が異なります
新築事業の場合のＷＥＢ画面※「補助申請基本情報」で「改修あり」にチェックが無い場合の画面です。

※既存建物の改修工事を行わない事業（既存建物に増築のみを行う場合を含む）は、本整備事業上、新築事業として扱います。

「事業費・補助要望額」ボタンを押し、入力画面を表示してください。

記入が必要な欄に入力してください。
住宅戸数・補助対象施設数
は、事業の概要（様式３）の補助対象とする住戸数、施設数と一致させてください。

A

事業費総括表-②で算出した金額を記入してください。
事業費総括表で算出された対象外部分の工事費を記入してください。

入力を有効にするために「登録」ボタンを押してください。
19※入力を取り止める場合や、記入済み情報に修正加筆の必要がない場合は、登録せずに他画面に移動してください。

【様式４ 事業費および補助要望額】－ (改修)「事業費・補助要望額」の入力

ＷＥＢ※新築事業の場合と改修を含む事業の場合では、入力画面が異なります
改修を含む事業の場合のＷＥＢ画面※「補助申請基本情報」で「改修あり」にチェックした場合の画面です。

※既存建物の改修工事を行わない事業（既存建物に増築のみを行う場合を含む）は、本整備事業上、改修を含む事
業には該当しません。

「事業費・補助要望額」ボタンを押し、入力画面を表示してください。

記入が必要な欄に入力してください。
住宅戸数・補助対象施設数
は、事業の概要（様式３）の補助対象とする住戸数、施設数と一致させてください。
事業費総括表-②で算出した金額を記入してください。
事業費総括表で算出された対象外部分に関する費用を記入してください。
改修部分にエレベーターを新設（増基）する場合のみ、「エレベーター設置工事費」
欄に記入します。
（補助率 2/3）※増築部分にエレベーターを新設する場合は、その工事費を住宅・各施設に按分のうえ、
増築工事費欄 に加えます。
（増築：補助率 1/10）

Ｂ※改修部分の既存エレベーターを改修する場合は、工事費を按分のうえ、改修工事費欄 に加えます。
（改修：補助率 1/3）
【注意】改修部分におけるエレベーター工事でも、以下に該当する
場合は、エレベーターの新設とはみなされず、住宅または施設の改修工事として扱いますので、住宅
または施設の改修工事の欄に加えてください。
ア 既存エレベーターの昇降路を利用したエレベーター取り換え工事
イ 既存エレベーターを撤去し、別部位にエレベーターを設置する工事（ア・イともに 改修：
補助率 1/3）

Ｃ

2．の記入欄は、「補助申請基本情報」で「調査設計計画の申請あり」にチェックを付けた場合に表示されますので、該当する場合のみ、記入してください。

入力を有効にするために「登録」ボタンを押してください。
20※入力を取り止める場合や、記入済み情報に修正加筆の必要がない場合は、登録せずに他画面に移動してください。

【様式５ 要件への適合等】

ＰＤＦ

本整備事業の要件をみたすことを確認します。

※下記の枠内は、WEB 画面での入力場所を示しています。
○○○○○○○（↑入力画面） （↑該当欄）

本交付申請以外の応募状況 Ａ
本交付申請以外の応募状況 Ｂ

本交付申請以外の応募状況 Ｃ

セルが青色欄は WEB 上で記入または選択肢を選ぶ項目となります。
セルが黄色欄は、自動で転記または計算される項目となります。

21

要件の適合・借入金

Ａ要件の適合・借入金

Ｂ

要件の適合・借入金

Ｃ要件の適合・借入金

Ｄ

要件の適合・借入金Ｅ【様式５ 要件への適合等】－①「本交付申請以外の応募状況」の入力

ＷＥＢ「本交付申請以外の応募状
況」ボタンを押し、入力画面を表示してください。

記入が必要な欄に入力してください。
本整備事業以外に他の補助事業の利用を予定している（未確定も含む）場合には、「あり」を選択し、以下の欄に詳細を記入してください。
他の補助等をあわせて利用する場合は、正式事業名称と事
業実施主体を正確に記入してください。また、その補助に国費が含まれるかを確認して、該当するものを選択して
ください。

A
Ｂ

現在の申請状況、予定（想定）される補助額を記入してください。
補助対象となる区分にチェック ☑ を記入してください。
他の補助の補助対象範囲、補助内容を記入してください。
※補助内容はできる限り詳しく記
入してください。

申請先の組織名・部署名・担
当者名と連絡先を記入してください。本整備事業事務局より確認させていただく場合が
あります。

Ｃ

併用する他の補助が複数ある
場合は、事業別に分けて記入
してください。なお、３件以上ある場合は、同様の内容を別紙にして添付してください。

入力を有効にするために「登録」ボタンを押してください。

22※入力を取り止める場合や、記入済み情報に修正加筆の必要がない場合は、登録せずに他画面に移動してください。

【様式５ 要件への適合等】－②「要件の適合・借入金」の入力

ＷＥＢ「要件の適合・借入金」ボタ
ンを押し、入力画面を表示してください。

記入が必要な欄に入力してください。
家賃等の徴収方法を前払いに限定していない場合は、チェック ☑ を入れてください。
登録期間に同意できる場合
は、チェック ☑ を入れてください。
省エネ基準に適合した住宅を新築する場合は、チェック ☑
を入れてください。
自己資金、借入金以外の資金調達がある場合は、その他欄に金額を記入したうえで、具体内容を「その他」の内容欄に記入してください。

A

本整備事業では、工事費を完済した後に補助金が交付されますので、つなぎ融資を含め、資金計画が工事費を上回ることが必要です。

B

この事情から、本整備事業の補助額を資金計画の一部とすることはできません。

C
D※本整備事業が補助要件となる他の補助事業のほか、入金の時期が本補助事業の完了以後になる可能性がある資金は資金計画の一部とすることはできません｡
なお、敷金や前払い金等も、資金とすることはできません。

資金計画に 借入金 が含まれる場合は、借入する融資機
関・予定額・返済期間等を明記し、融資内諾の取得状況欄にチェック ☑ をしてください。
※本整備事業では、交付申請の時点で融資の内諾を得ている事が必要です。
（事前審査は、融資の内諾が未了の段階で願い出ることができます。
）

Ｅ

入力を有効にするために「登録」ボタンを押してください。
23※入力を取り止める場合や、記入済み情報に修正加筆の必要がない場合は、登録せずに他画面に移動してください。

【様式６ 近傍同種家賃との均衡】

ＰＤＦ

計画住宅の家賃単価を算出し、近傍同種の住宅家賃との均衡を失しないことを確認します。

※下記の枠内は、WEB 画面での入力場所を示しています。
○○○○○○○（↑入力画面） （↑該当欄）

補助を受ける住宅の家賃 Ａ算出された近傍同種住宅の平均家賃単価と比べ、大きなひらきが生じている場合には、
理由・事情等をうかがうことがあります。

セルが青色欄は WEB 上で記入または選択肢を選ぶ項目となります。
セルが黄色欄は、自動で転記または計算される項目となります。

24

参照した賃料事例

Ａ

参照した賃料事例

Ｂ参照した賃料事例Ｃ【様式６ 近傍同種家賃との均衡】－①「補助を受ける住宅の家賃単価」の入力

ＷＥＢ「補助を受ける住宅の家賃単価」ボタンを押し、入力画面を表示してください。

記入が必要な欄に入力してください。
補助対象とする全住戸の家賃の合計金額を記入してください。（共益費・管理費等は除きます。
）
補助対象とする全住戸の床面積の合計を記入してください。

A
共同利用設備等の合計床面積を記入してください。
※各欄とも面積は小数点以下第２位まで記入してください。

入力を有効にするために「登録」ボタンを押してください。
家賃単価は、全住戸の家賃合計額を全住戸の合計面積（共同利用設備部分を含む）
で除した額です。
比較対象とする住宅も同様に算出してください。

25※入力を取り止める場合や、記入済み情報に修正加筆の必要がない場合は、登録せずに他画面に移動してください。

【様式６ 近傍同種家賃との均衡】－②「参照した賃料事例」の入力ＷＥＢ「参照した賃料事例」ボタンを押し、入力画面を表示してください。

記入が必要な欄に入力してください。
原則として、補助申請する住宅と同一市区町村内に存するサービス付き高齢者向け住宅
から 3 件を抽出し、家賃単価を計算してください。
（交付申請要領の P.6・9 参照）

A※同一市区町村内にサービス付き
高齢者向け住宅がない場合のみ、同一市区町村内の一般賃貸住宅を比較対象とすることができます。

「住宅の名称」「区分」「参考資料」を記入してください。
情報提供システムを参照した場合は「概要（一部除く）」の記入の必要はありません。
（住宅Ａ・住宅Ｂ・住宅Ｃ共通）

できる限り補助申請する建物から近い住宅を対象とし。概ねの距離を示してください。

Ｂ※記入は小数点以下第１位までとしますが、100m 以下は、0.1km としてください。

月額家賃は全住戸の合計家賃額を記入してください。
(共益費・管理費等は除く。)「住戸専用部分」の面積と「共同利用設備部分」の面積を記入してください。

Ｃ※各欄とも面積は小数点以下第２位まで記入してください。

できる限り規模・構造が申請
建物と同種の住宅を対象としてください。

入力を有効にするために「登録」ボタンを押してください。
26※入力を取り止める場合や、記入済み情報に修正加筆の必要がない場合は、登録せずに他画面に移動してください。

【様式７ 補助金交付に係る確認書】

ＰＤＦ

交付申請者(建築主)および住宅の賃貸人に、本整備事業の内容を確認いただく書類です。必要項目の確認をいただけない場合には、本整備事業を利用することができません。印刷した用紙にて各人ごとに内容を確認し、手書きでチェックを入れて押印してください。
様式７は、交付申請者および住宅の賃貸人の押印(原本)が必要になるので訂正が生じないよう注意してください。
（訂正には再押印、再度の郵送提出が必要になります。
）（注）事前審査の場合は、文字のみ記入し、押印なしで提出してください。

確認は、サービス付き高齢者向け住宅としての登録日から交付申請日までの間にしていただくことを想定しています。

印※申請書は印字記入が原則ですが、日付に限り手書きも可能です。

印

捨印欄

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✔

印

印

確認日を必ず記入してください。
交付申請日以前で、全員の確認が終了した日を想定してい
ます。

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様式１と同じ表記にて交付申請者と賃貸人が転記されます。
記名者本人により、下記の本
文「補助金交付に係る確認書」の内容を確認し、各欄にチェックをしたうえで、様式
１と同じ印章で押印し、同じ印を左の捨印欄にも押印してください。
※建築主の印は実印としてください。

新築事業の場合は、新築事業用の用紙を使用し、No.19
まで確認してください。
※市町村地域防災計画に位置づけられている場合は、
No.21 の確認も必要です。
改修を含む事業の場合は改修事業用の用紙を使用し、No.
18 まで確認してください。
※市町村地域防災計画に位置づけられている場合はNo.19、増築部分がある事
業の場合は No. 20～22の確認も必要です。
確認事項について、交付申請者（建築主）、住宅の賃貸人、各本人が内容を確認した
うえで、確認欄に手書きでレ
点チェックを記入してください。
※鉛筆や消せるペン等での記入は無効となります。
※賃貸人が建築主と同じ場合でも両方の欄にチェックが必要です。

✔

✔

複数の建築主が共同で実施する事業の場合は、共同事業届、確認書、共同して事業を行う者の規約の写し、一覧・組織図等のほか、共同建築主による確認書（別紙）が必要となります。
※交付申請要領【補足資料(共同して事業を行う場合)】を参照。

賃貸人が複数となる事業の場合もこれに準じます。別の書式を使いますので、事務局に申し出て指示を受けてください。

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捨印は記入の修正が必要となった場合、軽微な修正に限り使用します。押印がない場
合、軽微な修正であっても再提出等の手続きが必要となります。

【委任状】

ＰＤＦ

交付申請において、様式１で指名する事務担当者が、交付申請者（建築主）自身ではない場合に提出します。
委任状は、交付申請者および事務担当者の押印(原本)が必要になるので、訂正が生じないよう注意してください。
（訂正には再押印、再度の郵送提出が必要になります）（注）事前審査の場合は、文字のみ記入し、押印なしで提出してください。

様式１に記入した事務担当者が転記されます。
必ず、記名者本人が確認した
うえで押印し、同じ印を左の捨印欄にも押印してくださ
い。

捨印欄
印

※事務担当者は特定の個人に委任されますので、個人印を押してください。

委任日を必ず記入してください。
交付申請日以前で、実際に委任された日を想定していま
す。

印

印

※申請書は印字記入が原則です
が、日付に限り手書きも可能です。

様式１に記入した交付申請者（建築主）が転記されます。

印

必ず、交付申請者（建築主）
本人が確認したうえで、様式
１と同じ印章で押印し、同じ印を左の捨印欄にも押印してください。
※建築主の印は実印としてください。

捨印は記入の修正が必要となった場合、軽微な修正に限り使用します。押印がない場
合、軽微な修正であっても再提出等の手続きが必要となります。

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※ 登録内容を入力する補助機能について ※ＷＥＢ

サ高住登録情報の取込み用ＣＳＶをお持ちの方は、登録内容のデータを利用した補助機能を使用することにより、登録内容の入力を簡略化することができます。
※サ高住登録情報の取込み用ＣＳＶの取得方法については、情報提供システムをご確認ください。
●取り込むことができる内容は以下の項目です●
・(様式１)交付申請者等の情報 ： 「住宅の賃貸人(サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者)」に関する情報
・(様式２)登録の概要・補助の受領履歴 ： 「住宅の名称」「住宅の所在地」
・(様式２) 状況把握及び生活相談サービスの内容 ： 「状況把握及び生活相談サービスの内容」「ファイルを選択」ボタンを押し、ファイル選択画面を表示してください。

00000000000000000000000000000

サ高住登録情報の取込み用Ｃ
ＳＶを選択し、「開く」ボタンを押してください。

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元の画面に戻り、「取込実行」ボタンを押してください。各種項目が自動で入力されます。
000000000000000000※取込み後は必ず内容を確認してください。
取り込むことができなかった項目については、入力が必要です。

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