一般社団法人全日本自閉症支援者協会
2023 年度 発達障害支援スーパーバイザー養成研修

受 講 申 込 書 （ベーシックコース）
Ａ（座学のみ）希望コース＊２

フリガナ（ローマ字）＊１

・Ｂ（座学＋実務研修）

名

前 ＊３

所属職種資

格

男 ・ 女（） 歳

法人・団体等：
施設・学校等：
生活介護・就労支援・相談支援・教育・その他（□職場）

□

〒

〒

ＴＥＬ：

ＴＥＬ：

ＦＡＸ：

ＦＡＸ：

Ｅ-mａｉｌ：Ｅ-mａｉｌ：

自宅連 絡 先 ＊４

職歴等

【発達障害支援の基礎知識の習得・向上】 具体的に：【発達障害支援の技能の習得・向上】 具体的に：
受講理由
【その他】

修 了 書 ＊５
備

具体的に：希望する ・ 希望しない（希望される方は、報告書の作成・提出が必要です。）

考※Ａコース（座学のみ）受講を希望される方は、＊１，＊２，＊３，＊４、＊５ 以外の記入は任意です。
＊１：ｅラーニングの受信アカウント発行に必要です。必ずローマ字表記で記入してください。
＊２：Ｂコース（座学＋実務研修）受講を希望される方は、推薦状（別紙）をご提出ください。
＊４：主な連絡先を☑してご記入ください。連絡方法は原則メールでお願いします。職場を希望される方は、所属もご記入ください。

一般社団法人全日本自閉症支援者協会
2023 年度 発達障害支援スーパーバイザー養成研修

受 講 申 込 書 （アドバンスコース）
対 面・演習希望 ＊１

フリガナ（ローマ字）オンライン名

前所

属

職種資格

男 ・ 女（） 歳

法人・団体等：
施設・学校等：生活介護・就労支援・相談支援・教育・その他（□職場）

□

〒

〒

ＴＥＬ：

ＴＥＬ：

ＦＡＸ：

ＦＡＸ：

Ｅ-mａｉｌ：Ｅ-mａｉｌ：

自宅連 絡 先 ＊２

職歴等

【スーパービジョンの基礎知識の習得・向上】 具体的に：【スーパービジョンの技能の習得・向上】 具体的に：受講理由 ＊４【発達障害支援の知識・技能の向上（スーパービジョンのために必要なもの等）】 具体的に：

【その他】

備

具体的に：

考

＊１：演習の希望形式を必ず記入してください。対面での演習の会場は東京都内です。
＊２：主な連絡先を☑してください。連絡方法は原則メールでお願いします。

一般社団法人全日本自閉症支援者協会
2023 年度 発達障害支援スーパーバイザー養成研修

受 講 推 薦 状年月日

一般社団法人 全日本自閉症支援者協会

機 関 名
所 在 地
電話番号
代表者氏名

印

下記の者について、発達障害支援スーパーバイザー養成研修ベーシックコース・実務研修の受講を推薦します。
氏

名

所属・役職等

現所属での主な経歴

現在の主な業務内容

推 薦 理 由（生年月日：年月日）

一般社団法人全日本自閉症支援者協会
2023 年度 発達障害支援スーパーバイザー養成研修

受 講 推 薦 状年月日

一般社団法人 全日本自閉症支援者協会

機 関 名
所 在 地
電話番号
代表者氏名

印

下記の者について、発達障害支援スーパーバイザー養成研修アドバンスコースの受講を推薦します。
氏名所属・役職等

現所属での主な経歴

現在の主な業務内容

推 薦 理 由（生年月日：年月日）

一般社団法人全日本自閉症支援者協会
2023 年度 発達障害支援スーパーバイザー養成研修

ＳＶ研修・ベーシックコース（ｅラーニング）報告書１
氏 名
所 属
発達障害支援の基礎①～④の講義について、印象に残ったワードをあげて、「発達障害支援に必要なこと」として理解したことを簡潔にお書きください。
①「医療とアセスメント」

印象に残ったワード【】②「受容的交流」

印象に残ったワード【】③「応用行動分析」

印象に残ったワード【】④「TEACCH」

印象に残ったワード【】

上記の講義理解を踏まえて、優れた発達障害支援者になるために、「今後研修すべきと思うこと」ついて、具体的にお書きください。

一般社団法人全日本自閉症支援者協会
2023 年度 発達障害支援スーパーバイザー養成研修

ＳＶ研修・ベーシックコース（ｅラーニング）報告書２
氏 名
所 属
発達障害支援スーパーバイザー養成の意義①～④の講義で、印象に残ったワードをあげて、「発達障害支援スーパーバイザーとして求められること」として理解したことを簡潔にお書きください。
① 当事者の立場から印象に残ったワード【】② 家族の立場から印象に残ったワード【】③ 施設支援の立場から印象に残ったワード【】④ 発達障害者支援センターの立場から印象に残ったワード【】

上記の講義理解を踏まえて、優れたスーパーバイザーになるために、「今後研修すべきと思うこと」ついて、具体的にお書きください。

一般社団法人全日本自閉症支援者協会
2023 年度 発達障害支援スーパーバイザー養成研修

研修計画書（ベーシック B コース）
男

ふりがな名・前

女生
昭和平成年
年

月日
月日生

（）歳

法人・団体等：所

属

施設・学校等：
部署・グループ等：

職種

発達支援・生活支援・就労支援・相談支援・教育・その他 （）受 講 目 的（コース全体）【発達障害支援について】
具体的に：実務研修での研修目標・課題【その他】
具体的に：※ 申込み時に記入し、「実務研修での研修目標・課題」は、実務研修開始時に研修実施施設の担当者との間で確認、検討してください。
※ 受講目的（コース全体）は、ベーシックコース（座学・実無研修）を通じての目的をご記入ください。

一般社団法人全日本自閉症支援者協会
2023 年度 発達障害支援スーパーバイザー養成研修

実務研修考課票（ベーシック B コース）
受講番号

ふりがな名

実務研修受講回数回目

前
受入担当者

研修実施施設
実習期間

年

月日

～年月日

【発達障害の特性理解について】○ 習得できた点○ 今後の研修課題【アセスメントについて（状態、背景、課題目標、支援方法 / 個々の行動の意図や理由他）】○ 習得できた点○ 今後の研修課題

研修考課【支援について （環境調整、コミュニケーション、対人関係、発達支援、自立・自律支援、社会化に向けた支援等）】○ 習得できた点○ 今後の研修課題【その他 （チーム運営 記録類、スーパービジョン等）】○ 習得できた点○ 今後の研修課題

今後の研修計画

受入担当者コメント※ この研修考課票は、受講者ご自身の今後の研修のためのものです。体験の振り返り、整理のためにお役立てください。
※ 「受入担当者コメント」は、受講者が心に残った実務研修受け入れ担当者の言葉、お話を記入してください。

一般社団法人全日本自閉症支援者協会
2023 年度 発達障害支援スーパーバイザー養成研修

ＳＶ研修・アドバンスコース報告書１（座学）
氏 名
所 属
スーパービジョン・コンサルテーションの基礎について、印象に残ったワードをあげて、「発達障害支援におけるスーパービジョンで重視すべきこと」として理解したことを簡潔にお書きください。
印象に残ったワード【】スーパービジョン・コンサルテーションの基礎技術（講義）について、印象に残ったワードをあげて、「事例検討を通じて行うスーパービジョンで重視すべきこと」として理解したことを簡潔にお書きください。
印象に残ったワード【】

講義「支援者支援論」について、印象に残ったワードをあげて、「スーパービジョン・コンサルテーションにおける支援者支援の重要性」として理解したことを簡潔にお書きください。
【印象に残ったワード】

一般社団法人全日本自閉症支援者協会
2023 年度 発達障害支援スーパーバイザー養成研修

ＳＶ研修・アドバンスコース報告書２（演習）氏 名所 属
ＰＣＡＧＩＰによる事例検討（演習）について、「スーパービジョン・コンサルテーションで重視すべきこと」として理解したことを簡潔にお書きください。

アドバンスコースの講義・演習を学び、優れた発達障害支援スーパーバイザーになるために「今後研修すべきと思うこと」について、具体的にお書きください。