電子証明書失効申請/届出書
利用者情報

西暦
（フリガナ）
（姓）

氏名

生年月日

（名）

大・昭・平・令年

月

年

月

個人の実印

注１

日

（フリガナ）〒－

住所

都・道市・区

府・県町・村（フリガナ）

連絡先電話番号（）

連絡先ＦＡＸ番号－（）－

失効する IC カード表面に記載の ID の上 10 桁目以降（000000000-00000000-000）をご記入ください。

申請ＩＤ－

失

利用者による申請の場合

効理
由

利用組織による届出の場合□ 破損□ 紛失・盗難□ 申請情報の変更□ 利用中止□ その他
理由を以下にご記入ください。
（）※ 「破損」、「紛失・盗難」は利用者による申請のみ選択可能です。

□ 申請情報の変更□ 利用中止□ その他
理由を以下にご記入ください。
（）

注１ 実印欄は利用者さま個人の印鑑登録証明書で証明される実印で押印してください。利用組織さまによる届出の場合は押印不要です。

利用組織情報（利用者本人以外の方が届出する場合は以下もご記入ください）（フリガナ）

組織の実印

注２

利用組織名

利用組織代表者名（フリガナ）（姓）（名）（フリガナ）〒－

利用組織本店住所

都・道市・区

府・県町・村（フリガナ）（フリガナ）

連絡先担当者名
連絡先住所
連絡先電話番号担当者所属部署〒（）－

連絡先ＦＡＸ番号（）－

注２ 実印欄は利用組織代表者の印鑑証明書で証明される実印で押印してください。

ＴＯｉＮＸ使用欄
受付年月日

受付者

申請ＩＤ
備考

株式会社トインクス

承認者日

利用者本人による申請の場合

記入例

電子証明書失効申請/届出書

利用者情報

西暦 2022 年 4 月 1 日

ニュウサツ（フリガナ）
（姓）

氏名

生年月日

入

○

３５ 年

大・昭・平・令（名）

１ 月

ミヤギ

（フリガナ）〒札イチロウ

０２２ － ９９９９

宮城

住所

一個人の実印注１

入札一郎
さん個人の実印

郎

３１ 日
センダイ

都・道○

府・県

仙台市・区
○

失効するカードの利用者
情報をご記入ください

町・村

ミヤギノク デンシマチ ３チョウメ ２バン １ゴウ（フリガナ）

宮城野区 電子町 三丁目 ２番 １号
連絡先電話番号（連絡先ＦＡＸ番号

申請ＩＤ

失効する IC カード表面に記載の ID の上 10 桁目以降（000000000-00000000-000）をご記入ください。

０２２ ） ９９９ － ９９９９

１ ４ ５ ６ ７ ８ ０ １
失効
理

利用者による申請の場合－（０２２ ） ８８８ － ８８８８
失効するカードの申請ＩＤをご記入ください

０ ０ １

□ 破損
□ 紛失・盗難b□ 申請情報の変更□ 利用中止理由を以下にご記入ください。
□ その他（「利用者による申請の場合」にある失効理由から選択してください。
）

由
利用組織による届出の場合※ 「破損」、「紛失・盗難」は利用者による申請のみ選択可能です。

□ 申請情報の変更□ 利用中止□ その他理由を以下にご記入ください。
（）

注１ 実印欄は利用者さま個人の印鑑登録証明書で証明される実印で押印してください。利用組織さまによる届出の場合は押印不要です。

利用組織情報（利用者本人以外の方が届出する場合は以下もご記入ください）（フリガナ）

注２

組織の実印
訂正の際は、該当箇所を二重線で抹消し、利用者の個人の実印による訂正印を捺印の上、修正してください。
修正テープ・修正液での修正はＮＧです。

利用組織名

利用組織代表者名（フリガナ）（姓）（名）（フリガナ）〒

利用者本人による申請の場合、記入する
都・道市・区必要はありません。
府・県町・村－

利用組織本店住所（フリガナ）（フリガナ）

連絡先担当者名
連絡先住所
連絡先電話番号担当者所属部署〒（）－

連絡先ＦＡＸ番号（）－

注２ 実印欄は利用組織代表者の印鑑証明書で証明される実印で押印してください。

ＴＯｉＮＸ使用欄
受付年月日

受付者

申請ＩＤ
備考

株式会社トインクス承認者฼⏝⪅䛻䜘䜛⏦ㄳ䛾ሙྜ䛾グධ౛⿵㊊‫ڦ‬฼⏝⪅᝟ሗࠉ฼⏝⪅ࡉࡲᮏேࡢ᝟ሗࢆグධࡋࡲࡍࠋ
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利用組織による届出の場合

記入例

電子証明書失効申請/届出書

利用者情報

西暦 2022 年 4 月 1 日

ニュウサツ（フリガナ）（姓）

氏名

生年月日入○（名）札
３５ 年

大・昭・平・令１ 月

ミヤギ（フリガナ）〒イチロウ

９８７ － ６５４３

宮城

住所ミヤギノク（フリガナ）

一

個人の実印郎注１

押印する必要はありません。

３１ 日
センダイ

都・道

○

府・県

仙台市・区
○

失効するカードの利用者
情報をご記入ください

町・村

デンシマチ ３チョウメ ２バン １ゴウ

宮城野区 電子町 三丁目 ２番 １号０２２ ） ９９９ － ９９９９

連絡先ＦＡＸ番号０２２ ） ８８８ － ８８８８

連絡先電話番号（申請ＩＤ失効する IC カード表面に記載の ID の上 10 桁目以降（000000000-00000000-000）をご記入ください。

１ ４ ５ ６ ７ ８ ０ １
失利用者による申請の場合

効理由

利用組織による届出の場合（失効するカードの申請ＩＤをご記入ください

０ ０ １－□ 破損□ 紛失・盗難
失効理由が破損、紛失・盗難の場□ 申請情報の変更□ 利用中止合、利用組織による届出はできませ理由を以下にご記入ください。
□ その他んのでご注意ください。
（）※ 「破損」、「紛失・盗難」は利用者による申請のみ選択可能です。

□ 申請情報の変更b□ その他（「利用組織による届出の場合」にある失効理由から選択してください。
）□ 利用中止理由を以下にご記入ください。

注１ 実印欄は利用者さま個人の印鑑登録証明書で証明される実印で押印してください。利用組織さまによる届出の場合は押印不要です。

利用組織情報（利用者本人以外の方が届出する場合は以下もご記入ください）（フリガナ）
カブシキガイシャ トインクス
利用組織名

利用組織代表者名

株式会社
仙（名）

台

９８７ － ６５４３

宮城

利用組織本店住所

センダイ
都・道（フリガナ） トウホク

連絡先電話番号〒 ９８７－６５４３０２２

仙台アオバク
市・区○青葉区町・村）９９９二丁目 ９番 １０号

ハナコ

東北 花子

（○府・県認証町

連絡先住所郎ニンショウマチ ２チョウメ ９バン １０ゴウ

（フリガナ）

連絡先担当者名

太

注２

利用組織の実印

タロウ

ミヤギ（フリガナ）〒

トインクス

センダイ（フリガナ）
（姓）

組織の実印

法人事業部

担当者所属部署

宮城県 仙台市 青葉区 認証町 ２－９－１０－ ９９９９

連絡先ＦＡＸ番号

（０２２）

８８８－

８８８８

注２ 実印欄は利用組織代表者の印鑑証明書で証明される実印で押印してください。

ＴＯｉＮＸ使用欄
受付年月日

訂正の際は、該当箇所を二重線で抹消し、利用組織の実印による訂正印を捺印の上、修正してください。 受付者
承認者
修正テープ・修正液での修正はＮＧです。

申請ＩＤ
備考

株式会社トインクス฼⏝⤌⧊䛻䜘䜛ᒆฟ䛾ሙྜ䛾グධ౛⿵㊊‫ڦ‬฼⏝⪅᝟ሗࠉ฼⏝⪅ࡉࡲᮏேࡢ᝟ሗࢆグධࡋࡲࡍࠋ㡯┠ྡ⏦㎸᪥ᚲ㡲‫ۑ‬ㄝ᫂グධࡋࡓ᪥௜ࢆࡈグධࡃࡔࡉ࠸ࠋ฼⏝⪅ࡉࡲࡢẶྡࢆࡈグධࡃࡔࡉ࠸ࠋ

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親族を含む第三者による届出の場合

親族を含む第三者による失効届出は、利用者さまが商業登記されていない
電子証明書失効申請/届出書
個人事業主の方で、利用者死亡または失踪の場合にのみ可能です。

利用者情報

西暦

ニュウサツ

（フリガナ）
（姓）

氏名

入○

生年月日

札

一１ 月

９８７ － ６５４３

都・道

宮城

ミヤギノク

個人の実印

郎

日

注１

押印する必要はありません。

センダイ

仙台○

府・県

住所（フリガナ）

月３１ 日

ミヤギ

（フリガナ）
〒

（名）

３５ 年

大・昭・平・令年

イチロウ

デンシマチ ３チョウメ

市・区○

失効するカードの利用者
情報をご記入ください

町・村

２バン １ゴウ

宮城野区 電子町 三丁目 ２番 １号
０２２ ） ９９９ － ９９９９

連絡先ＦＡＸ番号０２２ ） ８８８ － ８８８８

連絡先電話番号（申請ＩＤ失効する IC カード表面に記載の ID の上 10 桁目以降（000000000-00000000-000）をご記入ください。

１ ４ ５ ６ ７ ８ ０ １
失利用者による申請の場合

効理
由

利用組織による届出の場合－（失効するカードの申請ＩＤをご記入ください

０ ０ １

□ 破損
□ 紛失・盗難□ 申請情報の変更□ 利用中止理由を以下にご記入ください。
□ その他
（）

※ 「破損」、「紛失・盗難」は利用者による申請のみ選択可能です。

□ 申請情報の変更□ 利用中止□その他
理由を以下にご記入ください。
b（ 利用者死亡のため「利用組織による届出の場合」にある失効理由の「その他」を選択し、理由を記入してください。 ）注１ 実印欄は利用者さま個人の印鑑登録証明書で証明される実印で押印してください。利用組織さまによる届出の場合は押印不要です。

利用組織情報（利用者本人以外の方が届出する場合は以下もご記入ください）（フリガナ）

組織の実印

注２

利用組織名

利用組織代表者名押印する必要はありません。

（フリガナ）
親族を含む第三者による届出の場合、記入する必要はありません。
（姓）（名）

下段の連絡先担当者名・住所・電話番号欄に届出者（親族を含む第三者）の情報をご記入ください。
（フリガナ）
また、連絡先担当者名欄に担当者さまの印（認印）をご捺印くださ〒－都・道市・区
い。
府・県

利用組織本店住所

町・村（フリガナ）（フリガナ） ニュウサツ

連絡先担当者名

入札 二郎〒 ９８７－６５４３

連絡先住所
連絡先電話番号

ジロウ

（０２２）

９９９

認印

担当者所属部署

宮城県 仙台市 宮城野区 電子町 ３－２－１－ ９９９９

連絡先ＦＡＸ番号

（０２２）

８８８－

８８８８

注２ 実印欄は利用組織代表者の印鑑証明書で証明される実印で押印してください。

ＴＯｉＮＸ使用欄
受付年月日

訂正の際は、該当箇所を二重線で抹消し、連絡先担当者欄に押印した
受付者
承認者
認印による訂正印を捺印の上、修正してください。
修正テープ・修正液での修正はＮＧです。

申請ＩＤ
備考

利用者さまの死亡が確認できる書類（戸籍謄本（戸籍事項全部証明書）または戸籍抄本（戸籍個人事項証明書））の提出が必要です。
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