松本インターネットサービス JPRS SSL サーバ証明書サービス申込書【新規発行・更新】（「新規発行」か「更新」かの何れかに丸をしてください。）
【１／４】
申込日
松本商工会議所

年月日●当所は下記の通り取得した個人情報を第三者に提供します。

松本インターネットサービス宛●「松本インターネットサービス利用規約」「SSLサーバー証明書発行サービス約款」を承諾のうえ、以下の通り申し込みます。
●本申込書は原本のみ有効です。FAX、コピー等では受付致しておりません。
●太枠線内にハッキリご記入ください。
●アルファベットはブロック体でご記入ください。
●捺印欄には鮮明に捺印ください。捺印が無いものや不鮮明等の理由により読み取れないものは無効となります。
●本書類の内容、及び条件は、予告なく変更することがあります。

第三者提供の目的

SSL サーバ証明書の発行または有効期間更新に認証局への申請手続きのため。

提供する個人情報

氏名、組織名、住所、メールアドレス

提供方法

暗号化(SSL)された通信経路によるデータ
通信

提供先

株式会社日本レジストリサービス（JPRS）

１、申請者
申請者
氏 名

フリガナ
姓

ご連絡先
電話番号

名

（）

―
（内線）

２、申請情報受付番号
登録の法人名、又は個人名

代表者名

現在 松本ｲﾝﾀｰﾈｯﾄｻｰﾋﾞｽ加入の場合記入
フリガナ

フリガナ

印

（法人の場合はお書き下さい）

フリガナ

住所

(〒担当者部署名

フリガナ都道府県)
フリガナ

担当者名

（法人の場合はお書き下さい）

電話番号

（）

FAX

－

姓

名

（）

－

メールアドレス

３、請求先情報□申請情報と同じ ・□その他（下記へ記入願います。）

フリガナ

送付先住所

(〒担当者部署名

フリガナ都道府県)
フリガナ

担当者名

（法人の場合はお書き下さい）

電話番号（４、申込サービス区分申込）

FAX

－

姓
（名）

－

（お申し込みいただくサービスにチェックをしてください。）
サービス内容

年額料金□申込

JPRS ドメイン認証型（DV 証明書）

通常□申込

JPRS ドメイン認証型（DV 証明書）

ワイルドカード

有効期間4,000 円（税込 4,400 円）
16,000 円（税込 17,600 円）
1 年間有効□申込

JPRS 組織認証型（OV 証明書）

通常

44,000 円（税込 48,400 円）□申込

JPRS 組織認証型（OV 証明書）

ワイルドカード

88,000 円（税込 96,800 円）※当所からの請求書により一括支払いをお願いします。

【２／４】

５、サーバ証明書申請情報□登記により設立される法人・組織□認可により設立される法人・組織
□教育機関
組織種別
（ 該 当 す る 種 □日本国政府機関
別 に チ ェ ッ ク □地方公共団体（またはその下部組織）してください）□任意団体（法人により構成された団体）□個人事業主□その他
ダブルアドレス
オプション申込□申し込む □申し込まない（記入のない場合は「申し込まない」とします。
）（ドメイン名に「WWW」が含まれているか・いないかにかかわらず、同一の証明書を利用できるオプションです。
追加料金の発生はありません。）

フリガナ
組織名
住所フリガナ※ 組 織 の 主 た (〒る所在地（登記事項証明書の「本店」等）を記入してください。
フリガナ
部署名
電話番号

（-)

都道府県）

－

申請担当者名※申請組織に所属の方

フリガナ

FAX

（姓名）

－

６、サーバ証明書申請コモンネーム（SSL 暗号化通信を行うドメイン名）
コモンネーム

７、確認メールアドレス（「ドメイン認証型」をお申し込みの場合のみご記入ください）「ドメイン認証型」をお申し込みの場合、申請する確認メールアドレスに制限がありますので、本申込書３/４ページをご確認の上、ご記入ください。
確認
メールアドレス

８、CSR ファイル名
サーバ証明書の発行に必要な CSR（証明書署名要求）生成時のファイル名をご記入ください。
CSR 作成については JPRS のホームページ（https://jprs.jp/pubcert/service/manual/）をご参照ください。提出方法については本申込書受領後「２、申請情報のメールアドレス」にご記入いただいたメールアドレス宛にお送りします。
CSR ファイル名【３／４】「ドメイン認証型」の確認メールアドレスの指定についてJPRSの「ドメイン認証型」をお申し込みされる場合、SSLサーバ証明書の発行される手順としては、以下の手順にて、審査作業が実施されます。

①本申請書によるドメイン認証型（DV証明書）の申請。
↓②申請されたドメインに基づく、サーバ管理者(と思われる)の確認メールアドレス宛先へメールを送付。
↓③メールを受信したサーバ管理者は、メールに基づき、WEBから承認作業を実施する。
↓④審査完了。サーバ証明書の発行。

上記、手順にてSSLサーバ証明書が発行されますが、②、③の承認作業にて利用される確認メールアドレスについては、以下の条件の範囲内のメールアドレスとなっております。
メールアドレスについては、以下（１）・（２）いずれかからお選びいただく必要がございます。

（１）申請したドメインのWHOIS情報に登録されている公開連絡窓口※WHOIS情報に登録されているメールアドレスをご指定の場合は、以下の条件をご確認ください。
・「汎用・都道府県型JPドメイン」の場合：公開連絡窓口のメールアドレスをご記入ください。
・「属性型・地域型JPドメイン」の場合・「gTLDドメイン」の場合：登録担当者のメールアドレスをご記入ください。

：Administrative contactやAdminのメールアドレスをご記入ください。

（２）上記（１）以外の場合は以下の５個の内、何れかのメールアドレスに限定されます。
・ admin@ドメイン名、又はコモンネーム
・ administrator@ドメイン名、又はコモンネーム(※１)(※２)
・ hostmaster@ドメイン名、又はコモンネーム(※１)(※２)
・ webmaster@ドメイン名、又はコモンネーム(※１)(※２)
・ postmaster@ドメイン名、又はコモンネーム(※１)(※２)
例）ドメイン名：example.jpの場合admin@ example.jpが確認メールアドレスになります。
コモンネーム：tls.example.jpの場合admin@tls.example.jpが確認メールアドレスになります。
上記いずれのアドレスも存在しない場合は、確認メールアドレスを作成いただき、受信できるようにしていただく必要がございます。
※1：先頭ラベルが"*"(ワイルドカード)の場合は、そのラベルを取り除く。
※2：先頭ラベルが"www"の場合は、そのラベルを取り除く(ただし、レジストリに登録されているドメイン名部分に含まれる。）

上記以外のアドレスについては対応できませんので、ご注意ください。
本申込書２/４ページ目の「７、確認メールアドレス」には、上記いずれかのアドレスをご記入ください。

【４／４】

注意事項①最低契約期間は新規申し込み時から 1 年間（有効期間）とします。
契約期間途中の解約でも残り月数の利用料は返金いたしません。
有効期限は 1 年となりますので、継続して証明書を利用される場合は、更新手続きが必要になります。
②JPRS の審査において申請団体の確認がとれない場合、書類のご提出が必要となります。（組織認証型のみ）
ドメイン名の所有者と申請者が異なる場合は別途、「ドメイン名使用許諾書」への記入が必要となります。
（組織認証型のみ）円滑な手続きのため、あらかじめドメイン名の所有者を申請者にご変更頂くことをおすすめいたします。
書類のご提出が必要となりました場合は、改めて詳細をご連絡いたします。
③ SSL サーバ証明書申請から証明書インストールの関しての設定マニュアルは JPRS のホームページ（https://jprs.jp/pubcert/service/manual/）をご参照ください。

・利用約款（https://isp.matsumoto.ne.jp/service/kiyaku）、及び上記事項について同意頂けましたら、下記に署名捺印しお申し込みください。

申込者氏名

印

ご記入頂いた情報につきましては当サービス利用におけるご連絡、当サービス関連事業実施の目的としてのみ使用する他に、SSL サーバー証明書発行・更新のため株式会社日本レジストリサービスにのみ提供致します。
無断で第三者に情報を提供することはありません。
◆お問い合わせ・郵送先：〒390-8503 松本市中央 1-23-1 松本商工会議所 情報事業部（TEL：0263-37-0005）●下記部分は事務欄ですので、なにも記入しないでください。
受付番号

受付日

受付者印

作業者印

検 印

備 考

2022.09.12