「TOiNX電子入札対応認証サービス」申込手続き（商業登記されている場合）
１．【電子証明書発行申請書を作成する前に・・・】
電子証明書の利用者（ＩＣカード名義人）について、必ず事前にご確認ください。
電子証明書の利用者（ICカードの名義）について、各発注機関によって「代表者に限る」や「契約を締結する
営業所の代表者」等の制限がある場合がございます。お申し込みの際は事前に入札される発注機関へICカードの名義をご確認ください。
ICカード発行後に名義変更される場合、改めてお申込みしなおしていただくことになりますのでご注意ください。
また、別途発行料金もかかりますので予めご了承ください。
ICカードの受け取りについて
ICカードは、「本人限定受取郵便（基本型）」でお送りいたします。
「本人限定受取郵便（基本型）」は、電子証明書の利用者様（ICカードの名義人）のみ受け取り可能な郵便物で、利用者様ご本人に、郵便窓口に受け取りに行っていただく必要がございます。
【利用者様ご本人が受け取りに行くことができない場合】
利用者様ご本人が郵便窓口に受け取りに行くことができない場合は、「電子証明書発行申請書」の左下にある「ICカード受取代理人情報」欄に代理で受け取る方の情報をご記入いただくことにより、その方でも郵便窓口で受け取ることが可能になります。
代理人は、お申し込みの際に指定可能で、ICカード発送後に指定することはできませんのでご注意ください。
（３．【申請書類一式を郵送した後は・・・】 (3)の「代理受取の場合」も併せてご確認ください。）
また、代理人を指定した場合、ICカードPIN（暗証番号）は、ICカードとは別送で、利用者様の住民票に記載の住所宛に簡易書留郵便でお送りします。
電子証明書発行申請書を作成する前に以下の公的書類を準備していただくことをお勧めします
電子証明書発行申請書を記入する際、公的書類に記載のとおり記入しなければならない項目があります。
【公的書類】 ※発行日から３ヶ月以内のもの（原本）（１） 利用者さまの住民票（個人番号（マイナンバー）の記載がないもの）（２） 利用者さま個人の実印の印鑑登録証明書（３） 登記事項証明書（現在事項全部証明書または履歴事項全部証明書）（４） 法務局に登録している利用組織代表者印の印鑑証明書

２．【電子証明書発行申請書の記入が完了したら・・・】
電子証明書発行申請書の記入が完了したら、以下の作業を行ってください。
（１） 記入漏れや記入誤りがないか確認してください（セルが赤い部分は必須項目です）。
（２） 電子証明書発行申請書を印刷してください。印刷範囲を変更せず１枚の用紙（A4横）に納まる
ように印刷してください。
（３） 電子証明書発行申請書を印刷後、必ず印鑑を捺印してください。

・利用者情報の【個人の実印】欄 … 利用者さまの個人の実印（※）※ ここで使用した個人の実印を、ICカード受領後に返信いただく電子証明書受領書にも押印いただく
必要がございますので予めご了承ください。
・利用組織情報の【組織の実印】欄 … 利用組織代表者さまの代表者印（４） 申込確認票を印刷し、各項目を確認のうえチェックを入れてください。（要提出）（５） 新規お申込の場合はICカードリーダーが必要となりますので、電子証明書発行申請書とは別に「ICカードリーダー購入申込書」を作成してください。
（６） 以下の書類を弊社まで郵送してください。
申込書は信書です。宅急便、メール便、ゆうメール、ゆうパック等、郵便以外は受付できません。
【申請書類】①電子証明書発行申請書②申込確認票③ICカードリーダー購入申込書（必要な場合）【公的書類】 ※発行日から３ヶ月以内のもの（原本）④利用者（ICカード名義人）さまの住民票（個人番号（マイナンバー）の記載がないもの）⑤利用者（ICカード名義人）さま個人の実印の印鑑登録証明書⑥登記事項証明書（現在事項全部証明書または履歴事項全部証明書）⑦利用組織代表者印の印鑑証明書
【郵送先】
■販売元
〒984-0052
宮城県仙台市若林区連坊二丁目４番４０号 シティビル仙台第一（株）トインクス 電子認証センター 宛■北海道地域販売代理店〒060-0041
北海道札幌市中央区大通東三丁目4 e･i大通東ビル
ほくでん情報テクノロジー（株） データセンター事業部 電子認証係 宛

３．【申請書類一式を郵送したあとは・・・】
申請書類一式を郵送したあとは以下のような流れになります。
（１） 申請書類一式の郵送（お客様）（２） 受付完了通知のお受取り（お客様）
申請書類の審査を行い、書類に問題がないことが確認できましたら、「受付完了通知書」を連絡先担当者さま宛てにお送りします（申請書類に記入漏れや記入誤り、公的書類の不足等があった場合は、申請書類等の差戻しとなりますのでご注意ください）。

（3） 「ICカード」および「ICカードPIN」のお受取り（お客様）「受付完了通知書」送付後、「ICカード（セットアップCD含む）」、「ICカードPIN（暗証番号）」を作成しお送りします。
■本人受取の場合（ICカード受取代理人の指定がない場合）
ICカードとICカードPINを1つの封筒で利用者様の住民票に記載の住所宛に本人限定受取郵便（基本型）でお送りします。
郵便局から利用者様の住民票に記載の住所宛に郵便物の「到着通知書」が届きますので、利用者様は、そちらを持参の上、郵便窓口に取りに行っていただきます。（受け取りの際、運転免許証等の本人確認書類が必要です。詳細は「到着通知書」をご確認ください。）
尚、受け取りは、利用者様ご本人のみ可能です。
■代理受取の場合（ICカード受取代理人の指定がある場合）
ICカードとICカードPINを別々の封筒で利用者様の住民票に記載の住所宛てにお送りします。
【ICカード】利用者さまの住民票に記載の住所宛に本人限定受取郵便（基本型）でお送りします。
（代理人を指定された場合でも、代理人様のご住所宛にはお送りしませんのでご注意ください。）
郵便局から利用者様の住民票に記載の住所宛に郵便物の「到着通知書」が届きます。
利用者様はその「到着通知書」を代理人様にお渡しください。
代理人様は、利用者様から「到着通知書」をお受け取りいただきましたら、それを持参の上、郵便窓口に取りに行っていただきます。（受け取りの際、運転免許証等の本人確認書類が必要です。詳細は「到着通知書」をご確認ください。）【ICカードPIN】
利用者さまの住民票に記載の住所宛に簡易書留郵便でお送りします。
（4） セットアップCDによるインストール作業およびICカードの動作確認など（お客様）ICカードに同封されているセットアップCDによりパソコンへのインストール作業を行い、ICカードの動作確認などを行っていただきます。
（５） 電子証明書受領書の返信（お客様）ICカードの動作確認後「電子証明書受領書」に必要事項を記入し、個人の実印を押印のうえ返送していただきます。
（６） 請求書のお受取り（お客様）「ICカード」および「ICカードPIN」の発送後、「請求書」を連絡先担当者さま宛てにお送りします。
（７） 代金のお支払い（お客様）お送りしました「請求書」に従って代金をお支払いいただきます。
（８） 完了以上㟁Ꮚド᫂᭩Ⓨ⾜⏦ㄳ᭩ୗグ㡯┠࡟ࡘ࠸࡚⌮ゎࡋࠊᢎㅙࡋࡓୖ࡛㹒㹍㹧㹌㹖㟁Ꮚධᮐᑐᛂㄆドࢧ࣮ࣅࢫࢆ⏦㎸ࡳࡲࡍࠋ
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申込確認票 ※電子証明書発行申請書に同封してください。
以下の一覧は、審査担当者よりお電話にて確認させていただくことが特に多い内容となっております。お手数ではございますが、１～７の項目をご確認のうえチェック欄にご記入いただき、電子証明書発行申請書と公的書類と一緒にご郵送願います。
項 目

確 認 事 項
【申請区分：更新・追加にチェックを入れた方へ】 それ以外の方は項目 2 へお進みください。

1

申請区分

① （追加） 現在持っている IC カードとは別に追加したい。
② （更新） IC カードの有効期限が近い、または有効期限切れのため更新したい。

チェック欄

□①追加
□②更新

事前に利用者（カード名義人）となる方を確認してください。
利用者（カード名義人）が代表者でなければならないなど、利用するシステムによって制限される場合があります。

2

利用者氏名

＜例＞電子入札にお使いの場合、ご利用の発注機関に登録されている入札参加資格をお持ちの方となります。（入札参加資格者が不明の場合はご利用の発注機関にご確認ください。）

カード名義人□確認しました

発行後、電子証明書に格納された情報は変更できません。変更する場合は改めてお申し込みいただくことになりますので、必ず事前にご確認ください。

※

氏名（英字）について、電子証明書発行申請書に記入のとおり登録しますがよろしいですか。
※

3

氏名（英字）

大文字・小文字が混在する場合、記入いただいた内容を基に名・姓の順で格納します。

□確認しました【受取代理人を指定した方へ】
代理人住所は公的な身分証明書（運転免許証やパスポートなど）に記載の住所をご記入ください。
※ 代理人が郵便局の窓口で受け取るときに身分証明書を提示する必要があります。

4

受取代理人住所□確認しました5

連絡先住所

連絡先住所は、請求書や通知物の送付先となります。また、IC カードの表面に印字されます。記入のとおり登録しますがよろしいですか。
※ 自宅住所を記入している場合もそのまま登録します。

□確認しました

6

連絡先電話番号

連絡先電話番号は IC カードの表面に印字されます。記入のとおり登録しますがよろしいですか。
※ 携帯番号や自宅の番号を記入している場合もそのまま登録します。

□確認しました【申請区分：新規にチェックを入れた方へ】

7

IC カードリーダー

IC カードの使用には、IC カードリーダーが必要です。
購入する場合は、カードリーダー購入申込書にご記入のうえ、同封ください。
＜サポート対象 IC カードリーダー＞
・アイデンティブ製 CLOUD 2700 R
・アイデンティブ製（旧 SCM マイクロシステムズ）SCR3310□購入する□すでに持っている
ため購入しない【 電子証明書発行申請書 】を修正する場合は、該当箇所を二重線で抹消し、利用者個人の実印による訂正印を捺印のうえ修正してください。修正テープや修正液での修正はＮＧです。
株式会社トインクス電子証明書発行申請書

記入例

商業登記されている会社・団体様
用■ 左記の利用者は、当社に在籍していることを証明します。

下記項目について理解し、承諾した上でＴＯｉＮＸ電子入札対応認証サービスを申込みます。
■『ＴＯｉＮＸ電子入札対応認証サービス認証局運用規則（ＣＰＳ）』の内容■『ＴＯｉＮＸ電子入札対応認証サービス約款』（個人情報の取扱いを含む）の内容■ 本申請書の※印の項目、法人番号（認証局が定める方法で確認できる場合）が電子証明書に記載されること■ 受取代理人氏名欄の者を代理人と定め、本人限定受取郵便で送付される電子証明書の受取りの権限を委任すること

有効期間
２年１ヶ月

０

有効期間
４年６ヶ月

枚

● 新規
申請区分

○ 変更

１

枚

注２

注１

ｾｯﾄｱｯﾌﾟ CD 枚数(上限:申請枚数)

１

利用組織情報（商業登記された法人または個人事業主、及び地方自治体の情報）(ﾌﾘｶﾞﾅ)枚○ 追加・更新

フリガナは正確に※▲ご記入ください
利用組織名

株式会社 トインクス(ﾌﾘｶﾞﾅ)(ﾌﾘｶﾞﾅ)

センダイ

仙

年

月

日

台

太

センダイ
(名)

仙

郎

台

(ﾌﾘｶﾞﾅ)

氏名
（英字）

(姓)

住所は、字や大字、番地の表記な〒－ども登記事項証明書に記載のとおりに正確にご記入ください(名)ＳｅｎｄａｉＴａｒｏ※

ﾍﾎﾞﾝ式ﾛｰﾏ字(ﾌﾘｶﾞﾅ)
フリガナは正確にご記入ください
また、「チョウ」や「マチ」などは正確〒－※な名称をご記入ください
住所
フリガナをヘボン式ローマ字に変換し証明書に格納します。

(ﾌﾘｶﾞﾅ)ミヤギ

センダイシ イズミク
都・道

宮城

仙台市

府・県

住所は、字や大字、番地の表記など
住民票の写しと同じ内容を楷書でご記入ください。字や大字なども一字一句住民票に記載のとおりにご記入ください。

役職名

代表取締役

３１ 年

５ 月

１ 日

も住民票の写しに記載のとおりに正確にご記入ください

証明書の用途

電子入札システムなどに使用

IC カード受取代理人情報（IC カードを代理人が受取る場合、代理人の情報をご記入ください。
）
受取代理人を指定した場合、IC ｶｰﾄﾞ PIN(暗証番号)は IC ｶｰﾄﾞとは別に利用者の住民票に記載の住所に簡易書留郵便で送付します。指定がない場合は IC ｶｰﾄﾞと IC ｶｰﾄﾞ PIN(暗証番号)を一緒に送付します。
受取代理人
氏名 注３

（姓）

〒
受取代理人
住所 注３

宮城

987 － 6542

（名）

郎

ミヤギ

宮城

センダイシ アオバク
都・道府・県

仙台市 青葉区登記事項証明書または納税証明書（商業登記されていない個人事業主の場合）と同じ内容を楷書でご記入ください。

(ﾌﾘｶﾞﾅ)ニンショウマチ２チョウメ９バン１０ゴウ ヒロセビル

認証町 二丁目 ９番 1０号 広瀬ビル
字や大字、番地なども登記事項証明書または納税証明書（商業登記されていない個人事業主の場合）に記載のとおりにご記入ください。

落札町 一丁目 ２番 ３号 青葉マンション１０１号

大・昭・平・令

利用組織
本店住所

泉区

ラクサツマチ１チョウメ２バン３ゴウ アオバマンション１０１ゴウ

生年月日

太

登記事項証明書または納税証明書（商業登記されていない個人事業主の場合）と同じ内容を楷書でご記入ください

住民票の写しと同じ内容を楷書でご記入ください
※

タロウ

(姓)

利用組織
代表者名

タロウ
(名)

カブシキガイシャ トインクス

登記事項証明書または納税証明書（商業登記されていない個人事業主の場合）と同じ内容を楷書でご記入ください

有効期限

フリガナは正確に(姓)
ご記入ください
※
氏名

注４

企業
の実印

変更、または追加・更新の場合は既にお持ちの IC カード表面に記載の ID と有効期限をご記入ください
ID は 20 桁の上10 桁目から 8 桁（000000000-00000000-000）をご記入ください。

ＩＤ

組織の実印

■ 当社は、ＴＯｉＮＸ電子入札対応認証局の『ＴＯｉＮＸ電子入札対応認証サービス認証局運用規則（ＣＰＳ）』および『ＴＯｉＮＸ電子入札対応認証サービス約款』に同意し、同内容を遵守します。

仙台太郎
さん個人
の実印

お申込日：西暦 ２０２２年 ４月 １日

利用者情報
申請枚数

個人の実印

二郎

宮城県仙台市宮城野区仙台町五丁目１０番３号

電子証明書の代理受領を希望する場合、受取代理人の公的な身分証明書（免許証やパスポートなど）で証明される氏注１ 実印欄は利用者さま個人の印鑑登録証明書で証明される実印で押印してください。
名、住所をご記入ください。
注２ 変更は、利用者氏名・住所／利用組織名・本店住所が変わったことによるお申込みの場合に✓チェックしてください。
利用者住所や利用組織名、本店住所が変更になった場合は、別途既存の IC カード失効申請書をご提出ください。
注３ 受取代理人氏名、住所は公的な身分証に記載されているものをご記入ください。

注４ 実印欄は組織代表者としての印鑑証明書で証明される実印で押印してください。
商業登記されていない個人事業主さまは利用者情報の個人の実印欄に押印した印と同じ印を押印してください。

連絡先情報（電子証明書のお申し込みに関する問い合わせ先をご記入ください）
トウホク ハナコ(ﾌﾘｶﾞﾅ)
連絡先担当者名

東北 花子

担当者
所属部署

法人事業部

〒 １２３ － ４５６７
▲

連絡先住所

▲

連絡先電話番号

メールアドレス

宮城県 仙台市 青葉区 認証町 二丁目９番１０号 広瀬ビル
( ０２２ ) １１１ － ２２２２

連絡先ＦＡＸ番号

IC カードの券面に印刷される情報です( ０２２ ) ２２２ － ３３３３

ｈ－ｔｏｈｏｋｕ＠ｔｏｉｎｘ．ｃｏ．ｊｐ▲印の項目はＩＣカードの券面に印刷される情報です。

【注意】【注意】訂正の際は、訂正箇所を二重線で抹消し利用者の個人の実印を捺印してください。修正液等は使
訂正の際は、該当箇所を二重線で抹消し、利用者個人の実印による訂正印を捺印用しないでください。

の上、修正してください。
（修正液等の使用は不可）
ＴＯｉＮＸ使用欄
受付年月日

受付者

申請ＩＤ

承認者
株式会社トインクス

商業登記されている会社・団体様 用

電子証明書発行申請書

記入例補足『利用組織』とは、サービスを申し込む法人または個人事業主および地方自治体を意味します。
『利用者』とは、利用組織に在籍し、国土交通省等の入札案件に申し込まれる入札者を意味します。

■利用者情報
項目名
お申込日
個人の実印
申請枚数

利用者さま本人の情報を記入します。

必須
○
○
○

セットアップＣＤ
枚数

○

申請区分
新規

○
○

変更

○

追加・更新

○

ＩＤ

○

有効期限

○

氏名
氏名（フリガナ）○※○

氏名（英字）○※

住所○※

住所（フリガナ）
生年月日
役職名

○
○
○

説明
お申込日をご記入ください。
利用者さま個人の印鑑登録証明書で証明される実印で押印してください。
電子証明書（ＩＣカード）の購入枚数を有効期限別にご記入ください。
申請枚数を上限とした枚数をご記入ください。セットアップＣＤには以下の内容が収録されています。
ＩＣカードリーダードライバ、ＩＣカードドライバ、ラッパー、ＩＣカード検証ツール、ＩＣカードＰＩＮ閉塞解除ツール、各種ツールの操作手引書ほか
新規、変更、追加・更新のいずれかにチェックマーク（）をご記入ください。
新規発行を希望される場合は新規にチェックマークをご記入ください。
弊社から発行された電子証明カードをお持ちで、利用者氏名、住所や利用組織名、本店住所が変わったことによるお申し込みの場合は変更にチェックマークをご記入ください。
電子証明カードを追加で購入する、または有効期間満了に伴い更新を希望する場合
は追加・更新にチェックマークをご記入ください。
変更、追加・更新前にお持ちの電子証明カード表面に記載されているＩＤをご記入ください。
ＩＤは 20 桁の上 10 桁目から 8 桁（00000000-00000000-000）をご記入ください。
変更、追加・更新前にお持ちの電子証明カードに記載されている有効期限をご記入ください。
住民票に記載された氏名をご記入ください。
住民票に記載された氏名のフリガナをご記入ください。
氏名をヘボン式ローマ字表に従ってご記入ください。大文字小文字については、記入例に従ってください。
住民票に記載された住所をご記入ください。字や大字、番地の表記についても住民票に記載のとおりに正確にご記入ください。
住民票に記載された住所のフリガナをご記入ください。
利用者さまの生年月日をご記入ください。
利用者さまの役職名をご記入ください。

■ＩＣカード受取代理人情報
項目名

必須

受取代理人住所

項目名
組織の実印
利用組織名
利用組織名
（フリガナ）
利用組織代表者名
利用組織代表者名（フリガナ）

説明
ＩＣカードの代理受領を希望される場合、実際に受け取りに行く方の氏名をご記入ください。公的な身分証に記載されている氏名をご記入ください。
ＩＣカードの代理受領を希望される場合、実際に受取に行く方の住所をご記入ください。公的な身分証に記載されている住所をご記入ください。

受取代理人氏名■利用組織情報

ＩＣカードを代理人が受取る場合、代理人の情報を記入します。

利用者さまが在籍する組織情報を記入します。

必須
説明
利用組織代表者の印鑑証明書で証明される代表者実印で押印してください。
○※▲
会社名、団体名等の組織名をご記入ください。
○○

会社名、団体名等の組織名のフリガナをご記入ください。

○

利用組織代表者名をご記入ください。

○

利用組織代表者名のフリガナをご記入ください。

利用組織本店住所○※

利用組織本店住所をご記入ください。字や大字、番地の表記についても登記事項証明書に記載のとおりに正確にご記入ください。

利用組織本店住所（フリガナ）○

利用組織本店住所のフリガナをご記入ください。

■連絡先情報
項目名
連絡先担当者名
担当者所属部署
連絡先住所
連絡先電話番号
連絡先ＦＡＸ番号
メールアドレス

電子証明書のお申し込みに関する問い合わせ先を記入します。

必須
○
○▲
○▲

説明
連絡先担当者さまの氏名をご記入ください。
連絡先担当者さまの所属部署名をご記入ください。
連絡先住所をご記入ください。
連絡先電話番号をご記入ください。
連絡先ＦＡＸ番号をご記入ください。ＦＡＸをお持ちでない場合は未記入でも構いません。
連絡先担当者さまのメールアドレスをご記入ください。メールアドレスをお持ちでない場合は未記入でも構いません。

※印の項目は証明書に格納される情報です。利用者住所は、ヘボン式ローマ字に変換して格納します。
▲印の項目は IC カードの券面に印刷される情報です。
【注意事項】⚫ 電子証明書発行申請書を訂正する際は、訂正箇所に利用者さまの個人の実印にて訂正印を押印の上、訂正してください。修正液などは使用しないでください。
⚫

利用者氏名は住民票、利用組織名は登記事項証明書に記載のとおりご記入ください。電子証明書発行申請書と公的書類の文字が異なりますと、修正のため返却する場合があります。
例１）【住民票に「高橋 太郎」と記載されている場合】「高橋 太郎」と記入してください。
例２）【住民票に「髙橋 太郎」と記載されている場合】「髙橋 太郎」と記入してください。
ただし、「髙」のように電子証明書に登録できない文字につきましては、別の文字（「高」）に置き換えて登録されます。詳細は「認証局運用規則（ＣＰＳ）」の「3.1.8 組織の認証と利用者の所属確認」および「3.1.9 発
行申請者の真偽確認」をご参照ください。

⚫

利用者氏名（英字）は、ヘボン式ローマ字表に従って記入してください。以下に間違の多い文字を挙げますのでご参照ください。
➢
➢
➢
➢
➢
➢
➢

⚫

「シ」 ⇒ 「shi」「チ」 ⇒ 「chi」「ツ」 ⇒ 「tsu」「フ」 ⇒ 「fu」
「ジ」 ⇒ 「ji」
長音（のばす音）は省略します。
「オオタ」 ⇒ 「OTA」,「タロウ」 ⇒「TARO」など
撥音「ん」は「N」で表しますが、N の次に続く文字が B,M,P の場合には N の代わりに「M」を用います。
「本間（ホンマ）」 ⇒ 「HOMMA」, 「難波（ナンバ）」 ⇒ 「NAMBA」など

利用者住所は住民票、利用組織本店住所は登記事項証明書に記載のとおりご記入ください。「字」や「大字」の記入漏れや、番地の表記が公的書類と異なりますと、修正のため返却する場合があります。
例）【公的書類に「１丁目２番地の３」と記載されている場合】「１丁目２番３号」や、「１丁目２番地３」は誤った記入となります。

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申込日の部分は必須項目です。

年

月

日

●購入理由
該当箇所に〇をつけてください。

●お客様情報

新規購入 初めて購入する場合

すでにＩＣカードをお持ちの場合は、表面に記載のＩＤ番号をご記入ください。

ＩＤ

000000000

-

-

8桁

3桁

追加購入
購入理由

フリガナ

会社名

買い替え

使用中のICカードリーダーが壊れた
サポート対象外のICカードリーダーを使用していた など

その他（●ＩＣカードリーダー購入台数

)

台

購入台数

●申込方法
本書に必要事項を記入のうえ、郵送またはFAXにて弊社までお送りください。

●ＩＣカードリーダー送付先情報

■郵送先

〒

〒984-0052
宮城県仙台市若林区連坊二丁目４－４０ シティビル仙台第一
株式会社トインクス 電子認証センター 宛て

住 所

フリガナ

担当者氏名

所属部署

電話番号

ＦＡＸ番号

■ＦＡＸ番号

022-799-5565●申込受付時間・請求書の送付について●請求書送付先情報

営業日の14時まで受け付けた分について、当日送付いたします。

※ＩＣカードリーダー送付先情報と同じ場合はご記入不要です。

14時以降に受け付けた分につきましては、翌営業日の送付となりますので予めご了承願います。
請求書につきましては商品とは別に、後日送付いたします。

〒
住 所

ＴＯｉＮＸ使用欄
フリガナ

受付年月日

担当者氏名

所属部署

電話番号

ＦＡＸ番号

受付印

備考

株式会社トインクス記入例
右図の記入例と、下部の【記入例補足】をご参照のうえ、必要事項をご記入ください。

⑤

①
②
③

④

【記入例補足】
①

お客様情報

②

ICカードリーダー購入台数

ID

（任意）

会社名

必須

既に弊社のICカードをお持ちの場合は、表面に記載されているID番号をご記入ください （“000000000”以降の番号）※ICカードを複数枚お持ちの場合はいずれかの番号をご記入願います
会社名とフリガナをご記入ください（個人事業主の場合は屋号もしくは、個人名をご記入ください）

必須

購入台数をご記入ください

必須
必須
（任意）
必須
（任意）

送付先住所を郵便番号からご記入ください
担当者の氏名をご記入ください
担当者の所属部署名をご記入ください（特になければ記入は不要です）
連絡先電話番号をご記入ください
FAX番号をご記入ください

住所
担当者氏名
担当部署
電話番号
FAX番号

③

ICカードリーダー送付先情報④⑤

請求書送付先情報（任意）請求書の送付先がICカードリーダーの送付先と異なる場合にご記入ください（ＩＣカードリーダーの送付先情報と同じ場合はご記入不要です）

購入理由

必須

該当の購入理由に〇をご記入ください㼀㻻㼕㻺㼄 㟁Ꮚධᮐᑐᛂㄆド䝃䞊䝡䝇⣙Ḱ㻌 㼢㻞㻚㻜㻝㻌

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