国立研究開発法人 国立国際医療研究センター 国際感染症センター トラベルクリニック
National Center for Global Health and Medicine, Disease Control and Prevention Center, Travel Clinic

トラベルクリニック予診票 Medical questionnaireDate(西暦)： yyyymm
dd年
月日
性別 Gender□男性 Male □女性 Female

診察券番号 Hospital ID
フリガナ

氏 名
Name

生年月日
Date of birthyyyy

年 mm

ローマ字表記電話番号
メールアドレス
Phone
E-mail address
緊急連絡先(ご本人以外) Emergency contact
氏 名
ご本人との関係
Name
Relationship

月 dd日

年齢
Age歳

※パスポートの表記をブロック体で記入

電話番号
Phone

■ 受診の目的 Purpose of visit to the Travel Clinic□ 渡航前・帰国後の健康診断 Health checkup□ 渡航前の予防相談 Pre-travel consultation□ 予防接種・予防薬 Vaccination / Prophylaxis drug □ 診断書・証明書の作成 Medical certificate□その他 Others⇒（）■ 渡航先 Destination
国 Country
都市 City

出発日～帰国日 Departure/Return（西暦 Date yyyy/mm/dd）
年月日 ～年月日

年月日 ～年月日

年月日 ～年月日■ 渡航の主な目的 Main purpose of the travel□ 仕事 Business □ 海外赴任の帯同 Accompany as a family □ ボランティア活動 Volunteer work
□ 留学・研究 Study / Research / Education □ 帰郷 Visiting friends and relatives / Return to home
観光 Sightseeing：□ 一般観光 Tourism□ パッケージツアー Package tour □ バックパック旅行 Backpack trip
□ 山歩き・登山 Hiking / Trekking / Climbing□ サファリ旅行 Safari
水辺のスポーツやレジャー Water Sports / Leisure：□ 海水 Seawater□ 淡水 freshwater（河川・湖・池など river / lake / pond）□その他 Others⇒（）■ 滞在先 Place to stay
□ ホテル Hotel □ 親戚・友人・知人宅 Relative's or Friend's house□ 寮 Dormitory □その他 Others⇒（□ ゲストハウス Guesthouse）■ 外国に住んだこと（1 年以上の滞在経験）はありますか？
Have you ever stayed in foreign countries for more than one year?
□ ない No □ ある Yes⇒国Country（■ 喫煙・飲酒 Drinking / Smoking
タバコ Tobacco：□ 吸わない No □ 吸う Yes⇒ 一日に約(酒類 Alcohol：□ 飲まない No□ 飲む Yes⇒毎日/週に約()本 ()回 (）)peace/day)time/every day or week

■ 服用中の処方薬はありますか？ Do you regularly take any prescribed drug?
□ ない No□ ある Yes⇒（薬剤名 Drug name：）
裏面へ Continued on reverse side

国立研究開発法人 国立国際医療研究センター 国際感染症センター トラベルクリニック
National Center for Global Health and Medicine, Disease Control and Prevention Center, Travel Clinic

氏名(カタカナ)
Name

yyyy
Today’sDate(西暦)：年 mm

月 dd日■ 今回の渡航にあたり予防接種は受けましたか？ Have you received the following vaccines?
□ 受けていない No
受けた Yes⇒□A 型肝炎 Hepatitis A □B 型肝炎 Hepatitis B □狂犬病 Rabies □破傷風 Tetanus□ジフテリア・百日咳・破傷風 T-dap（DPT）□日本脳炎 Japanese encephalitis□その他 Others（）■ 予防接種のご希望は？ Do you need the following vaccinations?
□ ない No
希望する Yes⇒□A 型肝炎 Hepatitis A □B 型肝炎 Hepatitis B □狂犬病 Rabies □破傷風 Tetanus□ジフテリア・百日咳・破傷風 T-dap（DPT）□日本脳炎 Japanese encephalitis□ダニ脳炎 Tick-borne encephalitis□腸チフス Typhoid fever□髄膜炎菌 Meningococcus□ポリオ Polio□帯状疱疹 Herpes zoster / Shingles□ヒトパピローマウイルス HPV□麻疹（はしか）Measles□おたふくかぜ Mumps□風疹（三日はしか）Rubella□水痘（水ぼうそう）Varicella / Chickenpox□黄熱 Yellow fever□その他 Others（）■ 予防接種以外のご相談は？ Is there any consultation besides vaccinations?
□ ない No□ マラリア予防薬の処方 Prophylaxis drugs for Malaria□ 高山病予防薬の処方Prophylaxis drugs for Acute Mountain Sickness（altitude illness）□その他 Others⇒（）■ 感染症以外の病歴 Medical history other than infectious diseases□ ない No□ ある Yes⇒下記から番号をお選びください。Please select numbers below.
治癒した傷病 Past⇒（）
手術歴あり Surgery⇒（）
通院中/経過観察中 Present⇒（）① 高血圧症 Hypertension② 糖尿病 Diabetes③ 脂質異常症 Dyslipidemia④ 動脈硬化症 Arteriosclerosis ⑤ 循環器系の疾患(心臓病) Cardiovascular disease / Heart disease⑥ 脳血管系の疾患 Cerebrovascular disease ⑦ 神経系の疾患 Neurologic disease⑧ 気管支喘息・呼吸器系の疾患 Asthma / Respiratory disease⑨ 血液疾患 Blood disease⑩ 消化器系の疾患 Digestive disease⑪ 筋骨格系の疾患 Musculoskeletal diseases⑫ リウマチ性疾患 Rheumatic disease⑬ 腎臓・泌尿器系の疾患 Renal / Urological disease⑭ 眼疾患 Eye diseases⑮ 皮膚疾患 Skin disease⑯精神疾患 Mental disease⑰ 癌 Cancer⑱ 婦人科系の疾患 Gynecological disease⑲その他 Others（）■ アレルギー Allergy□ ない No□ アナフィラキシーを起こしたことがある。I have had anaphylaxis before.
□ 食物 Food⇒（）□ 薬剤Drug⇒（□ その他 Others⇒（■ 女性の方のみ Female only
妊娠中ですか？(妊娠の可能性あり) Are you pregnant, or possibly pregnant? □いいえ No □はい Yes
現在、生理(月経)の期間ですか？ Are you menstruating?
□いいえ No □はい Yes
ご協力ありがとうございました。Thank you for your cooperation.

））