ＡＰＰＬＩＣＡＴＩＯＮ

入ＦＯＲ

様式 ①-1
Ver.2023

ＡＤＭＩＳＳＩＯＮ

学

願書
学 籍 番 号

Student Name （last / first） ： 氏 名
Name in English （Capital letter） : 英字大文字

Nationality ： 国 籍

Gender：性 別□ Male □ Female
Name in KATAKANA : フリガナ

Date of Birth：生 年 月 日

Place of Birth ： 出 生 地

年月日

YearMonthDay

Occupation ： 職 業

Current Address ：本 国 住 所

写 真Marital Status：配偶者

Child ：子

□有 □無

□有 □無

Married / Single

Yes / NoPhoto

TEL ： 電 話 番 号

Valid Until：有 効 期 限

Passport No. : 旅券番号

Age : 年 齢

Past Entries into Japan : 出 入 国 歴Times ： 回数年

月日

Year

MonthDay

Date of Arrival ：入国日

Date of departure : 出国日

Visa Status ： 在留資格

Purpose of stay ： 在留目的Time(s)Guarantor's name （last / first） ： 保 証 人 氏 名

Relationship ： 関 係

Guarantor‘s address ： 住 所

Nationality ： 国 籍

Occupation ： 職 業

Name of Company ： 会 社 名

Address :

TEL ：

TEL ：

Education Record：学 歴
Period of Study : 修 学 期 間年

月

Year

Month年月

YearMonth年月

YearMonth年月

YearMonth年月

YearMonth～～～～～年

月

Year

Month年月

YearMonth年月

YearMonth年月

YearMonth年

月

Year

Month

Occupation Career：職 歴
Period of Employment ： 勤 務 期 間
年

月

Year

Month年月

YearMonth～～年

月

YearMonth年

月

Year

Month

Name of School : 学 校 名

Address of School ： 所 在 地

Name of Company ： 会 社 名

Address of Company ： 所 在 地

TEL：

TEL：
Hour of Attendance Total Lesson Hours
出席時数
総学習予定時間

Previous Japanese Education : 日 本 語 学 習 歴Period of Study ： 修 学 期 間Name of the Institution ： 日 本 語 学 習 機 関年

月

Year

Month～年

月時間時間

YearMonthHours

Hours

Japanese Language Exam : 日 本 語 公 的 試 験□ Pass□ JLPTLevel (□ None)□ NAT
Level ()

□ J-test
Level ()□ TOP-J
Level ()

□ J-cert
Level ()□ PJC
Level ()

様式 ①-2
Ver.2023

学 籍 番 号

Purpose of studying Japanese：就学理由

Specific Plans After Graduation : 日 本 語 修 得 後 の 予 定

□ 進学

□ 大学院

□ 帰国

Graduate course

Continue to study in Japan

Return home

□ 大学

□ その他

Undergraduate course

Others□ 専門学校（）Technical vocational school

Family ：家 族
Relationship : 続 柄Name （last / first） ： 氏 名

Birthday : 生 年 月 日

Address : 居 住 地

Occupation : 職 業I hereby declare the above statement is true and correct. （上記の通り相違ありません。）
Date年月日

申請日

YearMonthDay

Signature of Applicant
申請人署名

FUKUSHIMAJAPANESESCHOOL

経費支

弁書

様式 ②Ver.2023

Statement of Expense Payment
日本国法務大臣 殿
To : Minister of Justice

国籍
Nationality

氏名
Name of Applicant□ 男Male□ 女

Female

生年月日年月日

Date of BirthYear

MonthDay

私は、この度上記のものが日本国に入国した場合の経費支弁者になりましたので、下記のとおり経費支弁の引き受け経緯を説明するとともに、経費支弁について誓約します。
I guarantee to finance thr entire expenses during his/her enter into Japan.
I hereby pledge that I will bear the expenses in following manner, with explanation of reasons for being his/her financial sponsor

1. 経費支弁の引受け経緯 （申請者の経費支弁を引き受けた経緯及び申請者との関係について具体的に記載してください）
Reason for supporting the applicant.
(Please explain in detail the reasons for supporting the applicant, and the relationship between you and them.)

2. 経費支弁内容
The contents to pay expenses

私は、上記の者の日本国滞在について、下記のとおり経費支弁することを誓約します。また、上記の者が在留期間更新許可申請を行う際には、送金証明書等（経費支弁事実が確認できるもの）の写しを提出します。、
I hereby swear that I will forward the following amount to the applicant while they are in Japan, by the mothod stated below.
(Please explain in detail the reasons for supporting the applicant, and the relationship between you and them.)Also, I will submit any documents which proves my remittance when they renew ther visa.

□ 外国からの携行金

円

Carrying from abroad

Yen□ 外国からの送金□
在日経費支弁者負担額

Remittance from abroad

Expenses by a guarantor in Japan.

A□ 2年コース

初年度学費

697,500

First year school expenses. Two-year course□ 1年半コース

692,000

One and a half year course

BC円
Yen円
Yen

生活費（月額）円

Living expenses ( per month )Yen

来日後の居住先□ 学生寮

学生寮入居の場合□ 在日親族宅School dormitory

220,000

Family or Relative's house円
Yen

支弁方法 （送金・振込等支弁方法を具体的に記入してください）
Method of payment ( Please explain the money transfer method details..)

日付

Date

経費支弁者

住

Economic guarantor

Address

氏

年月日

YearMonthDay

所
名

Name

申請人との関係
Relation with an application

Signature

誓約書

様式 ③
Ver.2023

Written Pledge
福島日本語学院院長 殿To the director of Fukushima Japanese School
私は、福島日本語学院へ入学許可になりました上は、学院の規則を守り、下記のことを誓約し、学習期間（1年半及び2年）満了まで福島日本語学院で就学することを誓います。
Now that I obtained admission into Fukushima Japanese School, I observe school regulations,and I pledge to keep following oath. I vow to study in this school till learning period (1.5year, 2years) finishes.
① 卒業まで本学院で就学を継続いたします。
I continue to study till graduation in this school.
② 途中で就学を放棄し、不法就労に走るようなことはいたしません。
I will not abandon studies and go to ill working halfway.
③ 所定の学習期間前に上級学校へ進学をする場合は、本学院の規定による試験の結果の判断に従います。
If I want to go to a higher grade school before graduation. I take examinations which our school sets,and I follow the judgment of the result of the test.
④ 就学途中で他の日本語学校への転校はできないことを承知し、他校へ移りたいときは一旦退学帰国し、改めて当該学校への在留資格取得を申請します。
I recognize students cannot transfer to another Japanese language school before graduation.
If I keenly want to enter another Japanese language school, I go back home once,and I apply for the residence status for another Japanese language school.
⑤ 経済保証人は授業料、生活費並びに往復渡航費用については全責任を持ちます。
Guarantor bears a full responsibility for school fees, living expenses and a passage to and from Japan.
⑥ 他の学生の生活及び学習の妨げになるような行為はいたしません。
I do not hinder other students in their lives and studies.
⑦ 不測の事態が発生した時は学院の指示に従います。
When an unexpected situation occurred, I follow directions of the school.
上記に違反した場合、並びに入学願書類に虚偽の記載をした場合、及び成業の見込みがないと判断された場合は、御学院のいかなる措置にも従います。
If I fail to keep the above promises, if the forms submitted are not genuine and / or if you judge me unsuitable
for study at the Fukushima Japanese School, I agree to abide by your decision concerning my enrolment.
申請人署名
Signature of Applicant

上記の者、御学院在学中は、学院規則を堅く守らせ本人に関する事は保証人として一切を引き受けます。
As a guarantor for the above applicant, I will supervise him/her in keeping school regulations
and will be responsible for his/her life in Japan.

日付Date保証人署名
Signature of Guarantor

年月日

YearMonthDay様式 ④ Ver.2023
ToApplicants.
HIKARI.,Ltd.
Fukushima Japanese School
Chairman: Noriko Koseki
Personal information protection manager: Naoto Furukawa

Management of personal information collected in application for admission .
Fukushima Japanese School ( and below our school ) recognize the importance of personal information which collected in application for admission .
And based upon the contents of the notice sentences mentioned below , we manage information with scrupulous attention ,and we endeavor appropriate management and protection( 1 ) Collection and use of personal information
Our school collect personal information and special care-required personal information (health examination results, etc.) to judge whether we admit
an applicant to our school or not, to apply residence qualification to immigration bureau, and to manage student information after admission.
( 2 ) Offering personal information to the third person
We do not offer personal information to the third person except for the following situations .
① In case laws and ordinances require us offering personal information to the third person .
② In case we must protect an applicant’s significant profits such as life , health and property.
③ When we give personal information to the third person due to the following reasons.
Offering

PurposePersonal information

Real estate agency and landlord

School dormitory entering procedure Name,Passport copy,Introduction company or introducer

To promote studying

Japan student Services Organization andAssociation for the Promotion of Japanese Scholarship application
Language Education

Insurance company

Measures
FAX, To deliver personally,Name, The school of one ’ s choice
FAX、Send by post
after graduation. etc
Name, School record, etc

Application for foreign student ’ sName, Address, etc
accident insurance

FAX、Send by post
Online system,Send by post

( 3 ) The deposition of personal information
In order to accomplish objectives of (1) (2) above, when we entrust commission traders with sending mail business, there may be a case we deposit
your personal information with commission traders.
( 4 ) Points to notice when an applicant gives us personal information
Up to whether an applicant gives our school personal information or not , and which information gives and which information does not give, we entrust
all to the applicant ‘s will . But if an applicant did not give us necessary information for entrance selection , please understand we cannot select the applicant .
( 5 ) Inquiries about the personal information and requests① Each applicant can inquire us following items in own personal information and requests .
a ) Inquiries about the purpose of using the applicant's personal data held by our school.
b ) Request for disclosure of applicant's personal data and third-party records held by our school.
c ) Requests for additions, corrections or deletions in the case of errors in the personal data of applicants held by our school.
② In case an applicant make inquiries about above mentioned matters and requests, please contact the following address.
③ Our school do not return application documents such as record of qualifications and experiences which applicants handed in
Please understand it beforehand . ( If an applicant wants us to return documents , please give us previous notice . )( 6 ) Portrait rights
Our school may use photos and movies taken in school events after admission for our advertising media.
( 7 ) Personal information protection manager① NameNaoto Furukawa

Personal information inquiry counter② Address 2F , Kuriyama BLDG. 2-39-14 Kaisei , Koriyama City Fukushima prefecture , Japan③ Tel

Tomokazu Koseki

Tel . 024 －523 －1818

024 －935 －2118

E - mail : kojin@ k - hikari . com

Consent form
Ⅰ agree to a notice about management of an applicant’s personal information collected in entrance application .

Address
Name of Applicant & Signature様式 ⑤Ver.2023

健 康 診 断 書
Certificate of Health
医師が必ず記入すること（to be filled out by physician）□ 男 Male□ 女 Female

氏名Name in full
現住所Address:
1cmkg

身長 （Height）
体重 （Weight）

裸眼（Without glasses）

視力 （Eyesight）
右 （Right）
左 （Left）／／／色神（Color-blindness）
正常 （Normal）………□
異常 （Abnormal）……□
2□

歳（Age)

Tuberculosis

てんかん □

聴力（Hearing）
右 （Right）
左 （Left）

糖尿病

マラリア

□歳（Age)リュウマチ □

Malaria

歳（Age)

Epilepsy

腎疾患□歳（Age)アレルギー□歳（Age)

心臓疾患□歳（Age)・・・□

胃又は消化器官

心臓又は血管その他の伝染病疾患 □4・・・□

Heart or Blood Vessels

・・・□

泌尿生殖器

Stomach or Digestive SystemGenito-Urinary System

脳又は神経組織

血液又は内分泌器官

・・・□

・・・□
・・・□

肺又は呼吸器官

骨、関節又は運動器官

健康

Bones, Joints or Locomotor

その他内臓器官

皮膚要観察
要医療・・・□

所見

Skin

優……□ 良……□ 可……□ 不可…□
6FairPoor

本人の健康状態は日本留学に支障がないかどうか。
Do you think the applicant's condetion is good enough for him/her to study in Japan?

可……□

不可…□

Yes

No

診断の結果上記の通り相違ないことを証明する。
I hereby certify the above deagnosis.
署名
Physician's signature:
氏名
Physician's name:所在地
Physician's signature:

・・・□
・・・□

撮影年月日 Date of examination

診断の結果、本人の健康状態は次の通りである。
I diagnose that the applicant's health and physical conditions are;Excellent Good・・・□

Require medical treatment

・・・□

Lungs or Respiratory System・・・□

エックス線検査
Chest X-Ray examination

to be re-checked

Blood or Endocrine System

Other Abdominal Organs

歳（Age)

NormalBrain or Nervous System

・・・□

歳（Age)

Other communicable diseases

現在、病気があればチェックしてください。
Present condition:(if any, please indicate.)
Tonsils, Nose or Throat□

Cardiac diseases

Allergy

扁桃腺、鼻又は咽喉歳（Age)

Rheumatic fever

Kidney diseases

Diabetes

5矯正（With glasses）

既往歴について、ある場合は□にチェックし、その罹患時の年令を記入してください。
History of past illness:(if any, indicate it with your age of contraction.)
結核

3

国籍Nationality

診断年月日
Date: