サンプル●申請書類の記入にあたり、「労働災害防止対策コース」での申請を例として挙げます。
参考として確認いただき、申請書類の作成を行ってください。
＜申請事業者サンプル情報＞
・業種：サービス業（警備業）
・企業全体労働者数：５８人
・対象事業場：３つ（千葉、神奈川、埼玉。本社は含まず）
・対象事業場の労働者数：千葉(１０人)、神奈川（１３人）、埼玉（１８人）
・対象事業場の高年齢労働者数：千葉(４人)、神奈川（５人）、埼玉(１０人)
・申請内容：体温を下げるための機能のある服の導入
・申請数：３つの事業場合計

１８個

以下が必要記入書類になります

Ⓐ様式１「令和６年度エイジフレンドリー間接補助金交付申請書」

Ⓑ様式１(別紙)①②③「間接補助金の対象となる安全衛生対策等の実施計画書」（高年齢労働者の労働災害防止対策コース①②③）

Ⓕ様式１－１「誓約及び申立書」

Ⓖ様式１－２「高年齢労働者名簿」

Ⓗ様式１－３「対象経費内訳書」

Ⓘ写真添付台紙



参考資料 業種コード表（※記入部分はありません。提出は不要です）

提出書類は必ず黒で記入してください●事業者側で用意するもの●
１．見積書(写)２．空調服に関するカタログ(写)３．労働保険申告書(写)４．労働保険領収書(写)

サンプル

サンプル

書類の作成日を記入してくださいⒶ※事務センター到着予定日ではありません

様式 1

令和６年５月２０日
一般社団法人

日本労働安全衛生コンサルタント会会長 殿
令和６年度エイジフレンドリー間接補助金交付申請書
企業・法人の代表者の要件を記入してください

＜申請者＞
所

在地

企業・法人名称※事業場の住所、担当者名等ではあ〒１０５－××××

りません

東京都港区××××１－１１－１１１

交付決定通知書はここに記入された申請

株式会社〇〇〇〇

者宛に送付されます

企業・法人代表の役 職 と 氏 名(※押印不要)（役職）代表取締役（氏名）港区太郎

エイジフレンドリー間接補助金交付規程第６条の規定に基づき、下記のとおり令和６年度
エイジフレンドリー間接補助金（以下、「間接補助金」という）の交付を申請します。
対象事業場が複数あっても、必ず全て記入してください※「他〇件」などの書き方は×

記

工事現場や警備場所は事業場にはなりません

安全衛生対策等を実施する事業場名
千葉営業所、神奈川支店、埼玉支店

・対象となる事業場名を全て記入
・事業所、支店、営業所等が無い場合は本社名を記入
様式 1-3(対象経費内訳書)の総計を記入してくださいコース別 間接補助金対象経費

間接補助金対象経費総額（①＋②＋③の合計額を記入）※必ず税抜であること※コースごとの様式１－３（対象経費内訳書）の総計を記入①労働災害防止対策コース

４２１，２００円(税抜)②スポーツ・運動指導コース円(税抜)③コラボヘルスコース円(税抜)(※注１)にある補助率を参考にして申請

間接補助金交付申請額（④＋⑤＋⑥の合計額を記入）（※注２）

額を記入してください コース別 間接補助金申請額 （※注１）※必ず税抜であること④労働災害防止対策コース

４２１，２００円(税抜)

２１０，６００円(税抜)⑤スポーツ・運動指導コース円(税抜)⑥コラボヘルスコース円(税抜)

２１０，６００円(税抜)（※注１）
・労働災害防止対策コース：対象経費の２分の１(小数点以下切り捨て)または１００万円のいずれか低い方を記入
・スポーツ・運動指導コース：対象経費の４分の３(小数点以下切り捨て)または１００万円のいずれか低い方を記入
・コラボヘルスコース：対象経費の４分の３(小数点以下切り捨て)または３０万円のいずれか低い方を記入（※注２）
複数コース併せての補助上限額は１００万円です
複数コースを申請の場合は、優先するコース名に〇をつけてください（単一コースで申請の場合は記入不要）
優先コース名労働災害防止コース

スポーツ・運動指導コース

コラボヘルスコース（注）個人情報については、本件取得目的の範囲内で利用し、これらの目的以外で利用することはありません

サンプル

サンプル

Ⓑ
様式１（別紙）①

間接補助金の対象となる安全衛生対策等実施計画書≪高年齢労働者の労働災害防止対策コース①≫
企業・法人全体の要件確認
企業・法人名称

株式会社〇〇〇〇

主たる業種コード９２０「提出資料一覧表」のⒿⓀをよく資本金又は読んで資料を用意してください

出資の総額

設立年月日

2004 年 4 月 5 日

・２４ページ目「業種コード表」を参照の上、メインとなる業種コードを１つだけ記入ください
会社全体の人数です(本社以外に事業場が複数ある場合は、そ3,000,000 円※申告書、領収書共に直近の書類れら全ての労働者を足した人数になります)
・資本金又は出資が無い場合は０と記入ください※労災保険に加入してない代表、役員などは含まれません
・常態として使用する、労災加入労働者数を記入ください

を提出してください

企業・法人全体の５８人労働者数(パート、アルバイト含む。なお、常勤職員の人数ではありません）

・役員、派遣労働者等は含まないでください
電話番号、メールアドレス間違いが見受けられますので正し※労働保険申告書と労働保険領収書を提出ください。必要資料に関しては４ページ目
く記入してください

労働保険加入状況の確認※企業・法人内の書類作成担当者の氏名、連絡先を必ず記入「労働災害防止対策コース提出資料一覧表」をご確認ください
してください

補助金担当者の氏名と連絡先・提出資料について問合せをする場合がありますので、必ず申請書類作成担当者の氏名、連絡先を記入ください（書類作成代行者は別紙(形式任意)提出）

役職または所属

総務部

電話番号（会社）

03-xxxx-xxxx

メールアドレス

xxxxx@xxxx.co.jp

氏名

佐藤 一郎

電話番号（携帯）090-xxxx-xxxx

・対象となる事業場を全て記入ください「企業・法人全体の労働者数」よりも対策を実施する事業場について（建設現場、警備場所は事業場にはなりません）多くなることはありません(事業場名)千葉営業所(設立年月日)2005.10.5(住所)千葉県△△市△△△2-22-222
事業場の労働者数（役員、派遣労働者除く）

１０人

事業場内６０歳以上労働者数（役員、派遣労働者除く）(事業場名)神奈川営業所(設立年月日)2008.4.3
対策の対象にかかわらず、全ての(住所)神奈川県△△市△△△3-33-333
事業場の労働者数（役員、派遣労働者除く）

60 歳以上の労働者数を記入してく

１３人

事業場内６０歳以上労働者数
ださい（役員、派遣労働者除く）(設立年月日)2013.5.1
対策の対象者のチェック欄がある(住所)埼玉県△△市△△△4-44-444

ので、対象になる労働者はそこで（役員、派遣労働者除く）

５人※様式 1-2(高年齢労働者名簿)に(事業場名)埼玉支店

事業場の労働者数

４人

確認します

１８人

(事業場名)

事業場内６０歳以上労働者数（役員、派遣労働者除く）

１０人(設立年月日)(住所)
事業場の労働者数（役員、派遣労働者除く）

人

事業場内６０歳以上労働者数（役員、派遣労働者除く）

人※事業場内６０歳以上労働者数は、様式１－２(高年齢労働者名簿)と同じ人数を記入ください※枠内に入らない事業場については別紙にて記載いただき提出ください

サンプル

サンプル

Ⓑ
様式１（別紙）②

間接補助金の対象となる安全衛生対策等実施計画書≪高年齢労働者の労働災害防止対策コース②≫
対策等の具体的内容

・該当する対策の□に✔または〇を入れてください

高年齢労働者の身体機能の低下を補う設備・装置の導入、その他の労働災害防止対策（ア）転倒・墜落災害防止対策に関する経費
a 作業床や通路のつまずき防止対策(作業床や通路の段差解消)(※)
b 作業床や通路の滑り防止対策(水場等への防滑性能の高い床材・グレーチング等の導入、凍結防止装置の導入)
c 転倒時のけがのリスクを軽減する設備・装備の導入
d 階段踏み面への滑り防止対策
e 階段への手すりの設置(※)
f 高所作業台の導入(自走式は含まず。床面から２ｍ未満の物)(※) 法令違反状態の解消を図るものではないこと（イ）重量物取り扱いや介護作業における労働災害防止対策に関する経費
g 不自然な作業姿勢を解消するための作業台等の設置
h 重量物搬送機器・リフトの導入(乗用タイプは含まず。介護用は除く)
i 重筋作業を補助するパワーアシストスーツの導入
j 介護における移乗介助の際の身体的負担を軽減する機器の導入

一つの対策内容につき、該当する対策を１つだけ選んでください※対策が複数ある場合は、大きな分類(ア～エ)の中で 1 つだけ選んでください

k 介護における入浴介助の際の身体的負担を軽減する機器の導入
l 介護職員の身体の負担軽減のための介護技術(ノーリフトケア)の修得のための教育の実施（ウ）暑熱な環境による労働災害防止対策に関する経費
m 熱中症リスクの高い暑熱作業のある事業場(※Q&A 要確認)における休憩施設の整備〇

n 体温を下げるための機能のある服の導入
o 熱中症の初期症状等の体調急変を把握できる小型携帯機器(ウェアラブルデバイス)による健康管理システムの導入（エ）その他（上記に含まれない高年齢労働者の労働災害防止対策に関する経費）
p 業務用の車両への踏み間違い防止装置の導入
q その他

エイジフレンドリー補助金交付実績※過去不採択となった対策や取組、今回初めて申請をする場合は、交付実績の記入は不要です

実施年度

実施対策や取組の内容円

令和２年度
令和３年度

実績金額

過去に申請をして、交付決定された事業者のみ記入円

令和４年度円

令和５年度

円

サンプルサンプルⒷ
様式１（別紙）③

間接補助金の対象となる安全衛生対策等実施計画書≪高年齢労働者の労働災害防止対策コース③≫
実施する高年齢労働者の労働災害防止対策の概要（書ききれない場合は別紙可）●企業・法人の事業概要、対象事業場の業務内容(現状)と対策の必要性（企業・法人の事業概要）※どんな会社（事業）なのかを記入してください
例：警備業（商業施設、現場工事等）（事業場の業務内容(現状)と対策の必要性）※申請対象となる事業場ではどのような業務をしているのか、また、今回申請するにあたり、なぜ対策を取らないといけないのかを記入してください
必ず全ての項目を記入してください※未記入の場合は書類不備となります※別紙に記入する場合は「別紙参照」と記入してください●対策の実施方法と、期待する労働災害防止効果
・実施する対策名（物品名称、工事名称等）：
空調服の購入・実施する場所（例：第１工場〇〇エリア、〇〇事業所、本社内階段等）：
各事業場における警備場所での使用
・その他特記事項：
申請が通った場合、早急に購入して高年齢労働者へ支給をします。
（期待する労働災害防止効果）
空調服の着用により、高年齢労働者の熱中症防止効果が期待できます。

対策の実施に要する期間（見込み）※(開始日)令和６年７月１日 ～ (終了日)令和６年８月３０日※対策の実施に要する期間は、申請月の翌々月１日以降～対策完了日を記入すること
なお、申請前、支払請求資料提出期限（令和７年１月３１日）以降の日にちは記入不可（例えば、７月１０日に申請した場合、開始日は９月１日以降の日付を記入。終了日は令和７年１月３１日※印にもあるように、ここには「申請月の翌々月 1 日以降」から「対策完了予定日」をまでのおおよその日程を記入ください）
記入してください※この申請例の場合、5 月に申請しているので翌々月となる 7 月 1 日～となります。
対策完了日は令和 7 年 1 月 31 日より以前の日程で、おおよその見込みの日程を記入してください。

サンプル

サンプル

Ⓕ
様式１－１

日本労働安全衛生コンサルタント会会長 殿誓約及び申立書
令和６年度エイジフレンドリー間接補助金の交付の申請に当たって、下記１から３までの各号のいずれにも該当しないことを誓約するとともに、申立てます。この誓約及び申立が虚偽であり、又はこれらに反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
記１

暴力団排除に関する誓約（１）申請者が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ）である又は申請者の役員等（代表者、理事等、その他経営に実質的に関与しているものをいう。以下同じ）が、暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ）である。
（２）役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしている。
（３）役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは間接的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与している。
（４）役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有している。
２

労働関係法令の違反等に関する申立（１）過去１年以内に厚生労働省所管法令違反により行政処分をうけている。
ただし、労働基準関係法令（※）違反により労働基準監督機関から使用停止等命令を受けたが、是正措置を行い、「使用停止等命令解除通知書」を受理している場合には、このかぎりではない。
※ 労働基準法、労働安全衛生法、最低賃金法、賃金の支払の確保等に関する法律、家内労働法、作業環境測定法、じん肺法、炭鉱災害による一酸化炭素中毒症に関する特別措置法（２）過去１年以内に厚生労働省所管法令違反により送検され、かつ、この事実を公表されている。
３

書類の作成日を記入してください

この実施計画の内容に対して、他の補助金等を受けている、又は申請している。

※記入忘れが多く見受けられます

様式 1 の＜申請者＞と同じであること

以上

令和６年５月２０日
所

在地

東京都港区××××1-11-111

企業・法人名称

株式会社〇〇〇〇

企業・法人代表の（役職）代表取締役

役 職 と 氏 名

（氏名）港区 太郎（※押印不要）

サンプル

サンプル

Ⓖ
様式１－２

高年齢労働者名簿
・対象事業場内６０歳以上(申請時における年齢)の高年齢労働者を全て記載ください(役員、派遣労働者は除く)
・その内、実施する対策の対象者は「対策対象者欄」に✔か○を入れてください
書類作成時点での年齢を記入してください

企業・法人名称

株式会社〇〇〇〇

事業場名

職種

氏名

生年月日

年齢

対策対象者

1

千葉営業所

警備

佐藤清

1961.10.2

62

✔

2

〃

〃

鈴木正彦

1955.9.10

68

✔

3

〃

〃

田中茂

1963.6.29

60

✔

4

〃

〃

高橋博信

1957.8.1

66

✔

5

神奈川支店

警備

伊藤実

1964.2.7

60

✔

6

〃

〃

渡辺武雄

1961.4.3

63

✔

7

〃

〃
1959.3.30
対策の対象になる労働者に✔か〇を入れてください

山本正一

65

8

〃

9

〃

〃

小林和男

1957.3.19

67

10

埼玉支店事務加藤公子

1962.1.27

62

11

〃

警備

吉田隆

1959.12.4

64

✔

12 60
〃歳以上の労働者でも「事務」業務を行っている人は〃
山田 「体温を下げるため誠1960.11.5

63✔

1961.5.763✔

この申請例の場合、「様式１別紙①」の「事業場内 60 歳以上労働者数」〃
中村 勇
1963.10.1460に該当する労働者の名簿となりますが、申請する空調服の対象者は職✔

✔

種が「警備」の人物のみになります。

✔の機能のある服」の対象にはなりません

13

〃

〃

佐々木浩一

14

〃

〃

山内哲也

1960.7.18

63

✔

15

〃

〃

松本

修

1958.10.3

65

✔

16

〃

〃

井上直樹

1957.2.23

67

✔

17

〃

〃

木村

初枝

1963.8.1160

✔

18

〃

〃

林

1964.1.29

60

✔

19

〃

〃

斎藤

1959.4.13

65

✔

晶子
健一20
※上記の項目を満たす既存の名簿での提出も可能です（注）個人情報については、本件の取得目的の範囲内で利用し、これらの目的以外で利用することはありません

サンプル

サンプル

Ⓗ
様式１－３

✔、〇の入れ忘れがないようにしてください

令和６年度エイジフレンドリー補助金

対象経費内訳書※３コース併せて申請の場合はコースごとに用紙を分けて作成してください
・該当するコースに✔か〇を入れてください〇

労働災害防止対策コース

スポーツ・運動指導コース

コラボヘルスコース

必ず税抜額(小数点以下切り捨て)を記入してくださいNo,

実施する対策(商品名、型番等を記入)
空調服長袖(GKxxx)ファンバッテリーセット

単価(税抜)

数量(単位含)合計(円・税抜)①②①×②の計を記入

23,40018 着

備考

事務センター使用欄

421,200

原則、見積書を税抜額で転記してください※オプションなどが付いて記載項目が多い場合は、メインとなる物品を「実施する対策ｌ欄に記入し、金額は合算でも OK です(ただし、見積書と金額が必ず合うように計算してください)※値引きがある場合は値引き額も必ず記入してください

未記入が多く見受けられます。忘れずに記入してください

総計(税抜)

421,200※総計は、様式１の間接補助金対象経費と同じ額となります

サンプル

サンプル

Ⓘ
写真添付台紙※法違反を是正する取組は、すべて補助金の対象外となります

・対策を実施する現場、労働者が実際に現場で働いている様子を写してください
・カラーの鮮明な写真を添付ください（現像写真不可。カラーコピー、プリントアウトしたものを添付）
・写真の状況説明を必ず記載ください（別紙にて提出の場合も必ず状況説明文を付けてください）※入浴介助の現場については、利用者ではなく介護スタッフ同士で作業の様子がわかる写真でお願いします【添付写真説明】

労働者が業務中の写真をカラーで添付してください。また、その業務がどういう内容なのか、添付写真説明欄に必ず記入してください※入浴介助の現場では、介護スタッフ同士で作業の様子がわかる写真を撮ってください。
※故障、更新機器のみの写真は不可です【添付写真説明】

写真張り付け欄②【添付写真説明】

写真張り付け欄③※屋内作業で「体温を下げるための機能のある服」を申請する事業者は、次頁も必ず提出ください

サンプル

サンプル

業種コード表参考資料※各コース業種コード欄には当文書内該当コードを転記してください(当文書は提出不要)
大分類

A

林業・農業

B

漁業

C

鉱業採石D

建設業

コード

中分類【小分類】

大分類

コード

中分類【小分類】

０１０

農業

５２０

飲食料品卸売業

０２０

林業

５３０

建築材料、鉱物・金属材料等

０３０

漁業(除水産養殖業)

５４０

機械器具卸売業

０４０

水産養殖業

５５０

その他の卸売業

０５０

鉱業、採石業、砂利採取業

５６０

各種商品小売業

０６０

総合工事業

５７０

織物・衣服・身の回り品小売業

０７０

職別工事業(除設備工事業)

５８０

飲食料品小売業

０８０

設備工事業

５９０

機械器具小売業

０９０

食品製造業

６００

その他の小売業

１００

飲料・たばこ・飼料製造業

６１０

無店舗小売業

１１０

繊維工業

６２０

銀行業

１２０木材・木製品製造業(除家具)

６３０

協同組合金融業

１３０

家具・装備品製造業

金融業・

６４０

貸金業、非預金信用機関

１４０

パルプ・紙・紙加工品製造業

保険業

６５０

金融商品・商品先物取引業

１５０

印刷・同関連用

６６０

補助的金融業等

１６０

化学工業

６７０

保険業(含代理業、保険ｻｰﾋﾞｽ業)

１７０

石油製品・石炭製品

６８０

不動産取引業

６９０

不動産賃貸業・管理業

７００

物品賃貸業

７１０

学術・開発研究機関

１８０

プラスチック製品(除別掲)

１９０

ゴム製品(含プラスチック製等)

２００

なめし革・同製品・毛皮I

JK

卸売業・小売業

不動産業・
物品賃貸業

「様式 1 別紙①」の「主たる業種コード」欄にはこの業種コード表

E

製造業

学術研究、から該当する業種コードを選んで転記してください
２１０
窯業・土石製品
７２０

L※この業種コード表は提出不要です
２２０
鉄鋼業

HI

専門サービス業(他に分類されない)
広告業

２３０
非鉄金属製造業
７４０※総務省の「日本標準産業分類」とは異なります

技術サービス業(他に分類されない)

２４０

金属製品製造業

２５０

はん用機械器具製造業

２６０

７５０

宿泊業

食サービス

７６０

飲食店

生産用機械器具製造業

業

７７０

持ち帰り・配達飲食サービス業

２７０

業務用機械器具製造業

生活関連サ

７８０

洗濯・理容・美容・浴場業

２８０

電子部品・デバイス・電子回路

ービス業、

７９０

その他の生活関連サービス業

２９０

電気機械器具製造業

娯楽業

８００

娯楽業(ゴルフ場等)

３００

情報通信機械器具製造業

教育、学習

８１０

学校教育

３１０

輸送用機械器具製造業

支援業

８２０

その他の教育、学習支援業

３２０

その他の製造業

８３１

【病院】

３３０

電気業

８３２

医療【一般診療所】

３４０

ガス業

８３３

業

【歯科診療所】

３５０

熱供給業

８３５

３６０

水道業

３７０通信業

３８０

放送業

８５１

３９０

情報サービス業

８５４４００インターネット附随サービス業

８５５

４１０

映像・音声・文字情報制作業

４２０

鉄道業

４３０

道路旅客運送業

４４０

道路貨物運送業

この申請例の場合は「９２０：その他の事
８８０ 廃棄物処理業

運輸業、

４５０

水運業

業サービス業(含警備業)」を選んでいます
８９０ 自動車整備業

郵便業

４６０

航空運輸業

サービス業

９００

機械等修理業

４７０

倉庫業

(他に分類

９１０

職業紹介・労働者派遣業

４８０

運輸に付随するサービス業

されないも

９２０

その他の事業サービス業(含警備業)の)

熱供給・水道業

G

サービス業

７３０

宿泊業、飲電気・ガス・F専門・技術

情報通信業

MN

OP

医療、福祉

８４２

保健

【健康相談施設】８４９

衛生【その他の保険衛生】

８５９

Q

R

【療術業】

福祉
介護事業

【社会保険事業団体】【老人福祉・介護事業】【障害者福祉事業】【その他の福祉・介護事業】

複合サービ

８６０

郵便局

ス事業

８７０

協同組合(他に分類されないもの)

４９０

郵便業(含信書便事業)

９３０

政治・経済・文化団体

卸売業・５００

各種商品卸売業

９４０

宗教

小売業

５１０

繊維・衣服等卸売業

９５０

その他のサービス業サンプル

【事業主側で用意してもらうもの①】・見積書（写）・カタログ（カラーコピー）※申請例用の見積書になります

・税抜額がわかる見積書を提出してください※ネット注文等で税込額しかわからない場合は、必ず税抜額に変更してください。その際、小数点以下は切り捨ててください。
・相見積は提出しないでください
・見積書の内訳がある場合は、そちらも併せて提出してください
・見積書に記載されている型番と、カタログの型番に相違が無いか確認してください

カタログは対策物品が載っているページのカラーコピーを提出してください※型番の確認をするので、型番と物品両方がわかるページをコピーしてく
ださい※冊子を丸ごと送らないでください※取扱説明書はカタログにはなりません【事業主側で用意してもらうもの②】・労働保険申告書（写） ※必ず直近のもの←労働保険概算・増加概算・確定保険料申告書↓労働保険料等算定基礎賃金等の報告
この部分の「④常時使用労働者数」
欄に人数が記入されていることこちら側が記入されていること

いずれかの申告書類の直近分(写し)を提出してください※本年度(令和6年度)の申告書類がまだ無い場合は、前年度(令和5年度)分を提出してください。
※事業場が複数ある場合は、対策の対象にならない事業場も含めて全ての申告書類を提出してください。
※「労働保険料納入通知書」は申告書類にはなりません【事業主側で用意してもらうもの③】・労働保険領収書（写） ※必ず直近のもの

領収印がある直近のものを提出してください←の領収書以外にも、「労働保険料等に係る口座振替結果のお知らせ」という葉書で領収済通知が届いているはずなので、そちらの写しでも領収書として受け付けます※「口座振替のお知らせ」は何月何日に口座から労働保険料を引き落とします、というお知らせなので、領収書にはなりません※どうしても領収証書が無い場合は、労働保険料の引き落としがされたことがわかる通帳のコピーでも受け付けます