If you have been a scholarship
recipient in the past, write ALL yourprevious reference numbers.

No．24 -

Write the year, month,and date on which
写真貼付のこと
you completedthis×3.5cm）（4.5form,application
カラー・胸から上を近影using
the Gregorian
6ヵ月以内のもの/ 半年間の継続希望 ） calendar.

奨 学 生 願 書
＜医薬系＞

Application forms without※受付番号を記入すること
a reference number will
番号がないものは選考外( 継続申請者 No.23 -be disqualified.

If you are a fiscal 2023 scholar applying for a renewal of half a year, you must
公益財団法人大塚敏美育英奨学財団
circle here (Those who receive scholarships from other sources are ineligible).
* Only those scheduled
period for completion are
代表理事
大 to graduate
塚 within
一 the standard郎 殿年eligible. Please refer to the Scholarship Guide and FAQ on our website for more
貴財団の奨学生として採用を希望しますので、所定書類を添付のうえ応募いたします。
details.
フリ ガナ

年 齢

名Enter the katakana you write here in
the Name in Katakana field under
ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ
Basic Information in the Application
表記 Support System.
①月

満日歳

氏

西暦年the time
月Writeyour age at② 生年月日of application.

日国 籍(母国語表記)

氏名 （アルファベット大文字）

Write your name inyour native, language.

Family name/Surname （姓）First name （名）Middle name

医学 ・ 歯学 ・ 薬学 ・ 生物学 ・ 工学 ・ 栄養学 ・ 体育学② 分野 （該当するものに○を記入）

大学（院）名 / 機関名
Applicants in medical fields only:
Circle the applicable research field.

学部 ・研究科

学科 ・専攻学年（該当する課程に○すること）

学籍番号

指導教員名

学部
③ 所属機関 博士前期（修士に該当）
博士後期（博士に該当）（4年制）博士課程

年

日本への入国年月年年

月～

Write the year and month that you firstentered Japan for the purpose of study(NOT the year and month that you reentered入学年月
Japan after leaving temporarily).
卒業 ・修了予定年月

月
年年月

月

年

月

学歴 （母国の最終学歴から記入） ・ 職歴～④

学歴及び職歴Refer to～the sample in FAQ andwrite in chronological order
beginning～ with the oldest data at
the top, from the last school～ in your home country
attended
to the school you are currently～ Leave no gaps in theattending.
chronology.
～

Write your faculty/graduate
school and yourdepartment/major.

～
大学（院）内の外国人留学生担当部署
外国人留学生担当⑤
部署及び担当者名

担当者名とフリガナ

Write the contact information to be used by the課・センター（ﾌﾘｶﾞﾅ：Foundation whencontacting your university. Provide
the contact information of the university administrative
担当部署（担当者）の連絡先電話番号
担当部署（担当者）メールアドレス
office in charge: do not provide the informationof yourresearch lab.
－－-1-（医薬））

家賃

⑩生活費

生活費（食費・光熱費等） ※授業料・家賃は除く

Write your monthly living円/月
expenses, excluding housing
rent and tuition fees.
月収入（アルバイト、TA、RA等）（ 職種：有 ・ 無収入等

⑪ （現状を正確に記入すること）円/月）

Write your monthly income and円/月
expenses
here. Your
（ 労働時間：時間/週 ）application will be disqualified if the information you
仕送り
provide does not show how your expenses are covered,but you arepaying rent and有 ・ 無 such as if you have no income円/月（仕送り人続柄：）
living expenses. If you dig into your savings or remaining
scholarship ※受給している場合は支給団体名、期間、金額等を証する写しを添付のこと
from last year to cover your living expenses,
現在受給中の奨学金
write it in the Other Income （その他収入）field.
名称：

有 ・ 無

月額･年額円（受給期間：年月 ～その他収入（児童手当、貯金の取り崩し等もここに書くこと）

年月）

円/月 （内容：⑫授業料）

In thesections
tuitionreduction
write
reduction
status from） ・your
不合格
・ 申請していない
申請中
・ for確定（全額/ 半額 /status, ％前期のApril to September in the first sememster section (前期の減免状況), and from
減免状況
・ 制度はあるが申請資格なし
October to next 授業料免除制度なし
March in the second semester
section (後期の減免状況). In
the section for tuition fees, please write
the regular annual amount. In the今年度の授業料円/年円
section for self-pay amount (自己負担額), write the tuition fee you have to pay
自己負担額
(E.g.
For the first semester:○○yen,
for the全額
secondsemester:
Undecided).
申請予定（月） ・ 申請中・ 確定（/ 半額/％） ・ 不合格If
後期のyou don't know how much you have to pay, write "Undecided".
減免状況
申請予定なし ・ 授業料免除制度なし ・ 制度はあるが申請資格なし
週に何日授業がありますか？

( 対面 ・ オンライン ・ 両方 )主に授業がある/研究をするのはいつですか？

日

昼間 ・ 夜間 ・ 半々

Circle the format in which
週に何日通学しますか？（授業・研究を含める）
you are currently taking

日your classes.
土日祝は学校/研究室へ行きますか？
⑬

学業面

毎週 ・ 時々 ・ 休み

平均して何時～何時まで大学（研究室）にいますか？

時 ～時

現在受給中の研究助成金 ※受給している場合は支給団体名、期間、金額等を証する写しを添付のこと
有 ・ 無

名称：円（受給期間：年月 ～年
Writetheaveragehours
you
過去の研究助成金受給実績
名称 / 月額・年額（○で囲む） / 受給期間
spend at the university for
名称：
lectures and researches.
（月額・年額円 / 受給期間：年月 ～年
申請先 / 申請中・確定 / 月額・年額（○で囲む）

月）月）

名称：
⑭

現在の奨学金・研究助成金併願状況（月額・年額名称：（月額・年額（申請中・確定 / 結果発表：
Regardingyour previous
円 / 受給期間：
年 scholarships,
月 ～write the two most recent
scholarships you have received.
（申請中・確定 / 結果発表：円 / 受給期間：年月 ～
名称 / 月額・年額（○で囲む） / 受給期間

月年日）
月）

月年日）月）

過去の奨学金 名称：受給実績（月額・年額⑮（当財団の実績も記入すること） 名称：

円 / 受給期間：

年月 ～年月）（月額・年額円 / 受給期間：年月 ～年月）

※ アルバイト等の収入や研究助成金の受給は合否に影響はありません。ただし収入と支出の明細が記入されていない、又はどのように生活が成り立っているかが読み取れない場合は選考対象外となります。

-3-（医薬）⑳ 研究について、この1年の進捗と今年度の計画
昨年度（2023年4月～2024年3月）における研究の進展、目標の達成状況等この1年間の変化※Enter the title you write here underについて具体的に書いてください。
Basic（失敗したこと、難しかったことを含む）と、今年度の計画
Information in the Application Support System. For※半年間の継続を希望する人は「修了までの研究計画」
研究タイトルapplication forms in Japanese and Japanesetranslations, write the title in Japanese.

※研究の進捗状況について該当するもの1つに○をつけてください。

①計画以上に進展している / ②おおむね順調 / ③やや遅れている / ④遅れている
上記の進捗状況を選択した理由を文中に記入すること。研究計画の変更、研究を進める上での課題等がある場合はその理由と対応策も書くこと。
1ページ目
Renewing applicants in medical fields only:
Be sure to circle one option.

400

440字(次ページへ続く）-7-（医薬）