Ⅲ薬局ヒヤリ・ハット事例の分析【７】

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成28年年報

退院時等に継続された処方に関する事例

はじめに急速な高齢化が進む中で、入退院を繰り返す患者や、基幹病院とかかりつけ医との連携により転医する患者が増えてきている。その際、医療機関間の連携不足等が原因で正しい処方の継続が行われず、処方箋を受けた薬局が疑義照会したことにより適切な薬物治療につながった事例が当事業にも報告されている。
「患者のための薬局ビジョン」１）でも示されているように、かかりつけ薬剤師・薬局がそⅢの機能を発揮するためには、服薬情報を一元的・継続的に把握し、それに基づく薬学的管理・指導を行うことが重要である。
そこで、医療安全の観点から、退院後や転医後に処方が正しく安全に継続されるためには、薬局に【１】おける薬学的管理を確実に行うことが重要であると考え、本年報の分析テーマとして関連する事例を【２】

取り上げ、分析することとした。

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】
退院時等に継続された処方に関する事例- 218 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成28年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

１．退院時等に継続された処方に関する事例
１）報告件数２０１６年に報告されたヒヤリ・ハット事例のうち、「事例の内容」「背景・要因」「改善策」に記載された内容について「退院」「入院」「転院」「他院」をキーワードとして検索したところ、該当した事例は７０件あった。そのうち、退院時等に継続された処方に関する事例３８件を抽出し、本分析の対象とした。
図表７−１

報告件数
報告件数

ヒヤリ・ハット事例

Ⅲ

4,939（100.0%）

退院時等に継続された処方に関する事例

38（0.8%）【１】【２】２）患者の年齢
退院時等に継続された処方に関する事例の「患者の年齢」を図表７−２に示す。患者の年齢は、「７１〜８０歳」と「８１歳〜９０歳」がともに１２件と最も多く、合わせると２４件で全体の

【３】

【４】

６３．２％であった。また、２０歳以下の報告はなく、７１歳以上の報告件数は２８件で全体の【５】

７３. ７％を占めた。

【６】

【７】
患者の年齢

患者の年齢

報告件数

0 〜 10 歳

0（0.0%）

11 〜 20 歳

0（0.0%）

21 〜 30 歳

1（2.6%）

31 〜 40 歳

1（2.6%）

41 〜 50 歳

5 （13.2%）

51 〜 60 歳

1（2.6%）

61 〜 70 歳

2（5.3%）

71 〜 80 歳

12 （31.6%）

81 〜 90 歳

12 （31.6%）

91 〜 100 歳

4 （10.5%）

合計

退院時等に継続された処方に関する事例

図表７−２

38（100.0%）- 219 -

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成28年年報

３）事例の概要
退院時等に継続された処方に関する事例３８件のうち、「事例の概要」において「調剤」が選択された事例は４件、「疑義照会」が選択された事例は３４件であった。
図表７−３

事例の概要

事例の概要

報告件数

調剤

4 （10.5%）

疑義照会

34 （89.5%）

合計38（100.0%）

Ⅲ
２．疑義照会の事例の分析

【１】

【２】

退院時等に継続された処方に関する事例３８件のうち、疑義照会に関する事例３４件について分析
を行った。

【３】

【４】

１）変更内容【５】

疑義照会の結果、処方の誤りが修正された場合は、薬剤の削除や変更、用法や用量の変更な【６】どが行われる。そこで、報告された事例の疑義照会による処方の変更内容を図表７−４に示す。

【７】

疑義照会による処方の変更内容は、「分量変更」が２１件／３４件（６１．８％）と最も多かっ

退院時等に継続された処方に関する事例た。次いで、「薬剤変更」と「薬剤削除」がそれぞれ４件／３４件（１１．８％）であった。また、
疑義照会の事例全体では、「薬剤変更」が３９１件／１，３５９件（２８．８％）と最も多かった。
次いで「薬剤削除」が３７０件／１，
３５９件（２７．
２％）、「分量変更」が３３９件／１，
３５９件（２４．９％）であり、ほぼ同じ割合であった。疑義照会の事例全体と比べると、退院時等に継続された処方に関する事例では、「分量変更」が特に多かった。
図表７−４

変更内容

変更内容

退院時等に継続された処方に関する事例（参考）疑義照会の事例

薬剤変更

4 （11.8%）

用法変更

1（2.9%）

99（7.3%）

用量変更

1（2.9%）

72（5.3%）

分量変更

21 （61.8%）

339 （24.9%）

薬剤削除

4 （11.8%）370 （27.2%）

その他

3

合

計

（8.8%）

34（100.0%）- 220 -

391 （28.8%）

88（6.5%）

1,359（100.0%）

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成28年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

２）処方された医薬品および主な薬効疑義の対象となった医薬品名を入力する項目である「処方された医薬品」に記載された医薬品名を集計し、主な薬効とともに図表７−５に示す。
「処方された医薬品」は３０剤報告され、そのうち２回報告された医薬品名は、ウブレチド錠５ｍｇ、エリキュース錠５ｍｇ、ダイアート錠
６０ｍｇ、プラビックス錠２５ｍｇ、ユリーフ錠４ｍｇの５剤であった。「処方された医薬品」の
うちハイリスク薬は、１３剤／３０剤（４３．３％）であり、約半数を占めた。
図表７−５ 「処方された医薬品」及び主な薬効
医薬品名

主な薬効

報告回数

Ⅲ

ウブレチド錠５ｍｇ

自律神経剤

2

エリキュース錠５ｍｇ

血液凝固阻止剤

2ダイアート錠６０ｍｇ

利尿剤

2

プラビックス錠２５ｍｇ

その他の血液・体液用薬

2【１】

ユリーフ錠４ｍｇ

その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬

2【２】

アーチスト錠２．５ｍｇ

血圧降下剤

1

イコサペント酸エチル粒状カプセル
９００ｍｇ「サワイ」【３】

その他の血液・体液用薬

1【４】

エリキュース錠２．５ｍｇ

血液凝固阻止剤

1【５】

ガスター散１０％

消化性潰瘍用剤

1

カンデサルタン錠４ｍｇ「あすか」

血圧降下剤

1

【６】

クエン酸第一鉄Ｎａ錠５０ｍｇ「サワイ」

無機質製剤

1

グリメピリド錠０．５ｍｇ「ケミファ」

糖尿病用剤

1

クロピドグレル錠７５ｍｇ「ＳＡＮＩＫ」

その他の血液・体液用薬

1

コソプト配合点眼液

眼科用剤

1

サンリズムカプセル２５ｍｇ

不整脈用剤

1

ジクロフェナクＮａゲル１％「日本臓器」

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

1ソラナックス０．４ｍｇ錠

催眠鎮静剤、抗不安剤

1

タケキャブ錠２０ｍｇ

消化性潰瘍用剤

1

ネキシウムカプセル１０ｍｇ

消化性潰瘍用剤

1

ノルバデックス錠１０ｍｇ

その他の腫瘍用薬

1

ビクトーザ皮下注１８ｍｇ

その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）

1

ブロナック点眼液０．１％

眼科用剤

1

プロピベリン塩酸塩錠１０ｍｇ「タナベ」

その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬

1ボグリボースＯＤ錠０．２ｍｇ「ケミファ」

糖尿病用剤

1

ミノサイクリン塩酸塩錠１００ｍｇ「サワイ」

主 と し て グ ラ ム 陽 性・ 陰 性 菌、 リ ケ ッ チ ア、
クラミジアに作用するもの

1

メインテート錠５ｍｇ

不整脈用剤

1

メキシチールカプセル１００ｍｇ

不整脈用剤

1

モーラスパップ３０ｍｇ

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

1

ランタス注ソロスター

その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）

1

ハイリスク薬をゴシック体で示す。

- 221 -

1

退院時等に継続された処方に関する事例

リスペリドン内用液１ｍｇ／ｍＬ「ヨシトミ」 精神神経用剤
※

【７】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成28年年報

３）発生要因疑義照会の事例の大半は、医療機関で発生した処方の誤りを薬局で発見した事例であり、薬局
以外の医療機関における発生要因が記載されていることが多い。発生要因（複数回答有）を集計し、図表７−６に示す。発生要因としては、「確認を怠った」が１６件／６５件（２４．６％）、「連携ができていなかった」が１１件／６５件（１６．９％）と多かった。どちらも「当事者の行動に関する要因」の項目に該当する要因であった。疑義照会の事例全体では、「確認を怠った」が５８２件／
１，９１３件（３０．４％）、「知識が不足していた」が１６６件／１，９１３件（８．７％）、「患者側」
が１５８件／１，９１３件（８．３％）などであった。

Ⅲ

図表７−６

発生要因

（単位：件）
退院時等に継続された処方に関する事例

発生要因

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

当事者の
行動に
関わる要因

【６】

【７】
退院時等に継続された処方に関する事例

ヒューマン
ファクター

環境・
設備機器

その他

確認を怠った16 （24.6%）

報告が遅れた（怠った）0（0.0%）

6（0.3%）

記録などに不備があった

6（9.2%）

66（3.5%）

連携ができていなかった

11 （16.9%）

104（5.4%）

患者への説明が不十分であった
（怠った）

0

（0.0%）

21（1.1%）

判断を誤った5（7.7%）

37（1.9%）

知識が不足していた

5（7.7%）

166（8.7%）

技術・手技が未熟だった

0（0.0%）

28（1.5%）

勤務状況が繁忙だった

2（3.1%）

85（4.4%）

通常とは異なる身体的条件下にあった

0（0.0%）

1（0.1%）

通常とは異なる心理的条件下にあった

0（0.0%）

9（0.5%）

その他（ヒューマンファクター）5（7.7%）

77（4.0%）

コンピュータシステム

1（1.5%）

79（4.1%）

医薬品3（4.6%）

85（4.4%）

施設・設備

1（1.5%）

9（0.5%）

諸物品

0（0.0%）

1（0.1%）

患者側1（1.5%）

158（8.3%）

その他（環境・設備機器）

2（3.1%）

57（3.0%）

教育・訓練

1（1.5%）

56（2.9%）

仕組み

5（7.7%）

56（2.9%）

ルールの不備1（1.5%）

19（1.0%）

その他（その他）

0（0.0%）

211 （11.0%）65（100.0%）

1,913（100.0%）

合※（参考）疑義照会の事例

計

発生要因は複数回答が可能である。

- 222 -

582 （30.4%）

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平成28年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

４）処方が継続された経緯報告された事例の「事例の内容」「背景・要因」「改善策」の記述から、退院時等において処方が継続された経緯を整理し、疑義が生じた内容とともに図表７−７に示す。処方が継続された経緯をみると、他の医療機関との連携は２１件／３４件（６１．８％）であり、そのうち外来診療における処方の継続が１５件、退院後の外来診療における処方の継続が６件であった。また、同一
医療機関における入院から外来診療への継続は１３件／３４件（３８．２％）であった。処方の疑義内容をみると、いずれの場合も「規格間違い」と「分量間違い」の報告件数が多かった。
図表７−７

処方が継続された経緯
処方継続の経緯

外来→外来
他の医療機関との連携

入院→外来

入院→外来

Ⅲ

報告件数

規格間違い

6

分量間違い

3

薬剤間違い

3

処方漏れ

1

不要な薬剤の処方

1

用法間違い

1

【４】

分量間違い

3

【５】

規格間違い

2

処方期間

1

規格間違い

4

分量間違い

3

処方漏れ

2

処方の重複

2

薬剤間違い

1

不要な薬剤の処方

1

合計- 223 -

【１】

【２】

15
21 （61.8%）

6

【３】

【６】

【７】

13

13 （38.2%）34（100.0%）

退院時等に継続された処方に関する事例

同一医療機関内の連携

疑義内容

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成28年年報

次に、主な事例の内容を図表７−８に示す。
図表７−８

主な事例の内容

処方継続の経緯事例の内容等

他の医療機関との連携
【事例１】
外来→外来

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

【４】

【事例２】

【５】

入院→外来

【６】

【７】

（事例の内容）患者は今まで他院でもらっていた薬を近隣の診療所から処方してもらうこととなった。新患であったためお薬手帳を確認し、今まではイコサペント酸エチル粒状カプセル６００mg が処方されていたことがわかったが、処方箋はイコサペン
ト酸エチル粒状カプセル９００ｍｇ「サワイ」であった。本人は処方内容の変更を聞いていなかったため、処方医に疑義照会した結果イコサペント酸エチル粒状
カプセル６００mg に変更になった。
（背景・要因）医師の単純な処方間違いであった。
（改善策）
新患の場合は、お薬手帳を必ず確認する。

退院時等に継続された処方に関する事例（事例の内容）患者は病院を退院後、同病院の最初の外来を受診した際「かかりつけ病院への紹介状」と処方箋を受け取り、Ａ薬局に来局した。Ａ薬局にて入院時の担当医に疑義照会を行った結果、クロピドグレル錠７５ｍｇ「ＳＡＮＩＫ」２錠分２朝夕食後の処方が１錠分１朝食後に変更になった。しばらくして患者は紹介状を持ってかかりつけ医を受診した。かかりつけ医は紹介状通りに薬剤を処方し、患者は処方箋をもって当薬局に来局した。お薬手帳で確認した前回の処方内容と処方箋が異なるため、かかりつけ医に疑義照会すると紹介状通りに処方したとのことであった。そこで、前回調剤したＡ薬局に問い合わせたところ、退院後の処方に変更があったことがわかった。その経緯をかかりつけ医に伝え、クロピドグレル錠
７５ｍｇ「ＳＡＮＩＫ」１錠分１朝食後に変更となった。
（背景・要因）退院時にもらった紹介状の処方内容に誤りがあった。お薬手帳にて退院後の処方内容と比較ができたため、間違いに気付いた。用法・用量に関しては知識不足であったため、お薬手帳がなければ気付かなかった可能性があった。
（改善策）
薬剤の用法・用量は添付文書等で確認し、自分の知識として身につける。お薬手帳は必ず確認し、前回の処方内容と違いがあれば医療機関に確認する。お薬手帳の持参率の増加を目指す。

- 224 -

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平成28年年報

Ⅲ

処方継続の経緯

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例の内容等

同一医療機関内の連携
【事例３】
入院→外来

（事例の内容）糖尿病にて入院していた患者に、退院後グリメピリド錠０．５ｍｇ「ケミファ」
０．５錠分１朝食後３０日分が処方された。今までの処方量と比べかなり減量されていた。お薬手帳を確認したところ、退院薬はグリメピリド錠１ｍｇ ０．５錠であった。処方医から患者に減量の説明がなかったため、疑義照会を行った結果、グリメピリド錠０．５ｍｇ １錠に変更された。
（背景・要因）病院の採用医薬品にグリメピリド錠０．５ｍｇがなかったため、退院薬はグリメ
ピリド錠１ｍｇ０．５錠が処方された。今回は院外処方箋であったため、処方医
はグリメピリド錠０．５ｍｇを処方したが、数量が０．
５錠のままであった。
（改善策）
未記載

Ⅲ

【１】

【２】

５）疑義があると判断した理由【３】

薬剤師が処方に関して疑義があると判断した過程には、処方箋のみを見て記載内容に疑義があ【４】ると判断した場合や、過去の処方内容と照合して疑義があると判断した場合、薬剤服用歴や患者【５】へのインタビューから得られた患者に関する情報により処方内容に疑義があると判断した場合などがある。そこで、疑義照会の事例について、疑義があると判断した理由について図表７−９に「当該処方せんのみで判断」を選択した事例は、３件／３４件（８．８％）であった。「疑義があると判断した理由」として、「上記以外で判断」を選択した事例が１９件（５５．
９％）で最も多かった。次いで「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」を選択した事例が１２件／３４件（３５．３％）であり、両者を合わせると３１件／３４件（９１．２％）となった。退院時等に継続された処方に関する事例では、当該処方箋の記載内容だけではなく、薬局で管理している情報や患者との会話から得られた情報と処方内容を照し合せることで疑義があると判断していることが示唆される。

図表７−９

疑義があると判断した理由（単位：件）
退院時等に継続された処方に関する事例

疑義があると判断した理由（参考）疑義照会の事例

当該処方せんのみで判断

3（8.8%）

397 （29.2%）

当該処方せんと薬局で管理している情報で判断

12 （35.3%）

666 （49.0%）

上記以外で判断

19 （55.9%）296 （21.8%）34（100.0%）

1,359（100.0%）

合計- 225 -

【７】
退院時等に継続された処方に関する事例

示す。

【６】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成28年年報

６）疑義があると判断する契機となった情報報告された事例の「事例の内容」「背景・要因」「改善策」の記述から、疑義があると判断する契機となった具体的な情報を抽出し、図表７−１０に示す。
疑義があると判断する契機となった情報のうち、「お薬手帳からの情報」によって疑義照会に至った事例が２３件／３８件（６０．５％）と最も多く、そのうち「お薬手帳の内容と処方内容との相違」
が契機となった事例は２１件であった。退院時等に継続された処方に関する事例においては、患者が持参するお薬手帳から得られた情報と処方内容との照合が特に重要であることが示唆される。
図表７−１０Ⅲ

疑義があると判断する契機となった情報疑義があると判断する契機となった情報

報告件数

お薬手帳の内容と処方内容との相違【１】

お薬手帳からの
情報

【２】

【３】

【４】

患者・家族からの情報

21（55.3%）

同一、同効薬の重複

1（2.6%）

患者の疾患、病態

1（2.6%）

患者が理解している内容と処方内容との相違

5（13.2%）

患者の疾患、病態

1（2.6%）
2（5.3%）【６】

薬歴と処方内容との相違
薬局で管理している
同一成分、同効薬の重複情報
年齢・体重当たりの薬剤量

【７】

処方箋

年齢・体重当たりの薬剤量1（2.6%）

その他

3（7.9%）【５】

退院時等に継続された処方に関する事例

合※2（5.3%）

23（60.5%）

6（15.8%）5（13.2%）1（2.6%）

計4（10.5%）38（100.0%）

疑義があると判断する契機となった情報が複数含まれる事例がある。

７）疑義照会や情報収集を行った医療機関等
他の医療機関との連携により継続された処方に関する事例２１件（既出、図表７−７）の「事例の内容」「背景・要因」「改善策」の記述から、薬局が疑義照会や情報収集を行った医療機関等を集計し、図表７−１１に示す。処方医のみに疑義照会を行った事例は１６件であった。一方、処方医
以外の医療機関等からも情報を収集し、疑義照会した事例は５件あった。それら５件の情報収集先
は、前処方医が３件、前回調剤した薬局が１件、患者が入所している施設が１件であった。
図表７−１１

疑義照会や情報収集を行った医療機関等

疑義照会や情報収集を行った医療機関等

報告件数

処方医

16 （76.2%）

処方医と前処方医

3 （14.3%）

処方医と前回調剤した薬局

1（4.8%）

処方医と入所施設

1（4.8%）

合計

21（100.0%）- 226 -

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平成28年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

８）薬局から報告された主な改善策
疑義照会の事例は、薬剤師が処方に関して疑義があると判断し、医療機関に問い合わせを行ったことで処方が修正され、医療事故を未然に防ぐことができた事例が多く含まれている。これらの事例において、薬局から報告された改善策は他の薬局においても参考になると考え、主なものを整理して図表７−１２に示す。
図表７−１２

薬局から報告された主な改善策○処方箋監査の徹底
・退院後の初回処方は、入院前と変更がないか確認する。
・医師間のやりとりで規格等が欠落することがあるため、処方箋の「医薬品名」「剤形」「mg 数」「用量」「用法」「日数・回数」に誤りがないか確認する。
・他院からの継続薬は、以前の医療機関の処方内容と確認する。
・急いでいても調剤手順を遵守する。

【１】○お薬手帳の活用【２】・2 種類以上の規格が存在する医薬品が処方されている場合は、お薬手帳等で前の処方内容を確認するとともに患者からも話を聞く。
・他院からの継続処方は規格や薬剤量等に誤りが多くみられるため、お薬手帳等を必ず確認し処方箋の内容と照し合わせる。
・新患の場合はお薬手帳を必ず確認する。

【３】○薬剤服用歴の活用

Ⅲ

【４】

【５】

【６】

【７】

○患者情報の収集・他院から継続された処方内容に変更がある時は、患者に変更理由を確認する。
・前回の処方内容と変更がない場合でも、処方内容の確認は患者と欠かさず行う。
・交付時に患者の話によく耳を傾ける。
・交付時には、患者と共に医薬品の確認を行う。
○医療機関との連携
・他院から継続された処方薬の規格等に変更があった場合は、医療機関に変更理由を確認する。
・他院から継続された処方箋に疑義がある場合は、お薬手帳の確認だけでなく前処方医や以前に処方を受けていた薬局にも確認を行う。
・医療機関から、入院中の情報や退院時処方について情報提供を行ってもらう。
・医療機関からの情報提供は、処方の手書きの写し等ではなく印字された書類での提供が望ましい。
・医薬品に関する問合せを行う場合は、「医薬品名」「剤形」「mg 数」「用量」「用法」「日数・回数」が記載できるフォーマットを作成して行う。
○患者への指導・患者のお薬手帳の持参率を上げる。
○知識の向上・医薬品の用法・用量は添付文書等で確認し、自分の知識として身につける。

- 227 -

退院時等に継続された処方に関する事例

・薬剤服用歴の過去の情報と照合する。

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成28年年報

３．調剤の事例の分析
退院時等に継続された処方に関する事例３８件のうち、「調剤」が選択された４件の事例は全て「処方せん監査間違い」が選択された事例であった。これらの事例の「事例の内容」「背景・要因」「改善策」の中には、疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じたことが記載されていた。主な事
例の内容を図表７−１３に紹介する。
図表７−１３

疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた主な事例

事例の内容等

Ⅲ【事例１】（事例の内容）患者が施設に入所する際、ウインタミン錠２５ｍｇ ２錠分２が処方された。ウインタミン錠は発売中止のため、【１】

問い合わせた結果コントミン糖衣錠２５ｍｇに変更となった。薬剤服用歴を確認したところ、当薬局では患者にウ【２】インタミン錠は交付したことがなかったが、併用薬として記載があったクロルマジノン酢酸エステル錠をクロルプ

【３】

【４】

【５】

ロマジン塩酸塩と勘違いし、ウインタミン錠２５ｍｇは他院から引き継いだ薬だと思い込み処方通りに調剤した。
以前より嚥下はあまりよくない患者だと聞いていたが、処方は２ヶ月間継続した。その後、誤嚥性肺炎で入院となった。入院先で、処方医の誤りによりコントミン糖衣錠２５ｍｇが処方されていたことがわかった。その後嚥下は改善しないまま他病院に入院中である。事実が判明した後２か月程経ってから、患者家族と処方医から当薬局に報告があり、当薬局で併用薬を確認する際に誤りがあったことがわかった。

【６】（背景・要因）【７】

薬剤服用歴に併用薬として一般名でクロルマジノンと記載があったが、クロルプロマジンと読み間違えた。また規

退院時等に継続された処方に関する事例

格も２５ｍｇで用法も分２であったため違和感がなかった。この処方箋の他に、ウインタミン錠の問い合わせがあっ
たことも影響した。
（改善策）
併用薬が一般名で記載されている場合は、先発医薬品名を併記することにした。
【事例２】（事例の内容）他院にてプレタールＯＤ錠５０ｍｇ ２錠 1 日２回朝夕が処方されていたが、今回プレタールＯＤ錠１００ｍｇ
２錠１日２回朝夕が処方され、そのまま交付した。その後、医療機関に問い合わせた結果５０ｍｇに変更となった。
（背景・要因）他院からもらっていた薬が追加になったため、お薬手帳にて確認したが、記載様式が自薬局と異なっていたことと思い込みが重なり、お薬手帳の内容と同じであると判断した。
（改善策）
追加薬がある際は、お薬手帳と違いがないか確認する。思い込みをなくすように心がける。

４．「共有すべき事例」で取り上げた事例
本事業では、特に重要で周知すべきと考えられる事例を「共有すべき事例」として、総合評価部会の委員による「事例のポイント」を付して公表している。共有すべき事例で取り上げた事例の中から、退院時等に継続された処方に関する事例を紹介する。

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薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業共有すべき事例平成28年年報

２０１６年１２月

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例４（事例番号：000000050464）

事例の内容等かかりつけ医からサンリズムカプセル２５ｍｇ ３カプセル分３毎食後が処方された。患者への聞き取りによると、患者は３日前に頻脈を起こして基幹病院に入院し、翌日退院する際に薬が処方された。基幹病院からかかりつけ医に書簡での連絡が為され、患者は続きの薬をかかりつけ医にもらうように指示されていたが、書簡には
サンリズムとだけ記載されており規格の記載がなかった。患者本人が頓服で服用すると言ったため、薬剤師は２５ｍｇでは少ないと感じ基幹病院に連絡したところ、発作時の頓服薬としてサンリズムカプセル５０ｍｇが退院時に処方されたことがわかった。かかりつけ医に伝え、サンリズムカプセル５０ｍｇに処方変更となった。
背景・要因
医師間の書簡のやりとりで、規格が欠落することがある。病院では規格を絞って医薬品を採用することがあり、その結果、医師が処方する際に医薬品の規格を省略する場合がある。
薬局が考えた改善策
たとえ採用されている医薬品が 1 規格だけであっても、処方箋に記載すべき内容は省略せずに記載する。医師に限らず医薬品について伝える場合は、「医薬品名」「剤形」「ｍｇ数」「用量」「用法」「日数・回数」をきちんと記載できるようなフォーマットを準備する。外用薬でも「部位」や「回数」などが欠落することがあるので
注意する。

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

事例のポイント●医師の間でやり取りされる紹介状では「医薬品名」「剤型」「ｍｇ数」「用法用量」等が一部省略され書かれていないことがある。
●患者から入院の経緯や退院時処方などの情報を聞き出し、処方内容と照らし合わせることで正しい処方につながった事例である。

【４】

【５】

【６】

【７】

本稿では、２０１６年に報告された退院時等に継続された処方に関する事例を集計し、そのうち疑義照会の事例を中心に分析した。疑義照会の事例３４件のうち、最も多い変更内容は「分量変更」であった。「処方された医薬品」は３０剤報告され、そのうちハイリスク薬が約半数を占めた。疑義があると判断する契機となった情報では、「お薬手帳からの情報」によって疑義照会に至った事例が最も多く、次いで「患者・家族からの情報」「薬局で管理している情報」が多かった。特に、他の医療機関との連携により継続された処方に関しては、疑義を解消するために前処方医や前回患者の処方箋を調剤した薬局などにも問い合わせ、収集した情報も加味した上で処方医に疑義照会を行っていることがわかった。また、薬局から報告された改善策や、調剤に関する事例で疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例についても紹介した。
退院時等に継続された処方において、服薬情報を一元的・継続的に把握し、それに基づく薬学的管理・指導を行うためには、処方箋の情報だけでは不十分な場合があり、お薬手帳などから得られる情報が重要となる。それでも十分な情報が得られない場合は、前処方医や他の薬局からも積極的に情報収集することが適切な処方の継続に繋がる。退院時等の安全で適切な処方の継続において薬剤師の果たす役割は大きく、本稿で取り上げた事例や分析結果を薬学的管理の質の向上のために活用していただきたい。

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退院時等に継続された処方に関する事例

５．まとめ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成28年年報

平成２８年年報

事例から学ぶ

⑦退院時等に継続された処方に関する事例■事例の内容かかりつけ医からサンリズムカプセル２５ｍｇ ３カプセル分３毎食後が処方された。
患者への聞き取りによると、患者は３日前に頻脈を起こして基幹病院に入院し、翌日退院する際に薬が処方された。基幹病院からかかりつけ医に書簡での連絡がなされ、Ⅲ患者は続きの薬をかかりつけ医にもらうように指示されていたが、書簡にはサンリズ
ムとだけ記載されており規格の記載がなかった。患者本人が頓服で服用すると言った
ため、薬剤師は２５ｍｇでは少ないと感じ基幹病院に連絡したところ、発作時の頓【１】

服薬としてサンリズムカプセル５０ｍｇが退院時に処方されたことがわかった。

【２】

かかりつけ医に伝え、サンリズムカプセル５０ｍｇに処方変更となった。

【３】■背景・要因【４】

病院では規格を絞って医薬品を採用することがあり、その結果、処方する際に医薬品【５】の規格に注意が向かず規格を省略する場合がある。特に、医師間の手書きの書簡のや【６】

りとりでは、規格が欠落することがある。

【７】■薬局が考えた改善策

退院時等に継続された処方に関する事例

たとえ採用されている医薬品が1規格だけであっても、処方箋に記載すべき内容は省略
せずに記載する。医師に限らず医薬品について伝える場合は、「医薬品名」「剤形」「ｍｇ数」「用量」「用法」「日数・回数」をきちんと記載できるようなフォーマット
を準備する。外用薬でも「部位」や「回数」などが欠落することがあるので注意する。

➡この他にも事例が報告されています。
◆ 排尿困難な患者にウブレチド錠５ｍｇ
ウブレチド錠５ｍｇ

２錠分２が処方された。患者は他院にて１錠分２が処方されていたが、排尿困難以外にも症状があるため紹介状をもらって当該病院を受診した。処方医は、紹介状の「分２」を見てウブレチド錠５ｍｇ

２錠分２と勘違いした。添付文書では、手術後及び神経因性膀胱などの低緊張性膀胱による排尿困難に対し成人１日５ｍｇを経口投与すると記載があるため、疑義照会を行ったところウブレチド錠５ｍｇ １錠分１に変更になった。
◆ 他院より転医してきた患者の処方箋を受け取った。ダイアート錠６０ｍｇ処方されたが、今までダイアート錠６０ｍｇ

０．５錠が処方されていたことがお薬手帳により確認できたため疑義照会を行った。ダイアート錠３０ｍｇなった。

- 230 -

１錠が１錠へ変更と薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成28年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析◆ グリメピリド錠０．５ｍｇ ０．５錠分１朝食後３０日分の処方を受け付けた。患者は糖尿病で入院し、退院時に病院から薬をもらっていた。お薬手帳で確認したところ、退院時の処方薬はグリメピリド錠１ｍｇ

０．５錠であることがわかった。患者は処方医から減量の説明を聞いていなかったため疑義照会を行った結果、グリメピリド錠
０．５ｍｇ

１錠に変更となった。病院ではグリメピリド錠０．５ｍｇが採用されていないため退院処方はグリメピリド錠１ｍｇで処方されたが、院外処方においてグリメピリド錠０．５ｍｇに切り替える際に間違いが生じたようである。
◆ 患者の入退院前後の処方内容をお薬手帳にて確認したところ、退院時に処方されたアスペノンカプセルと入院前に処方されていたメキシチールカプセル１００ｍｇがⅢ一緒に処方されていることがわかった。薬効が重複していることから疑義照会した
結果、メキシチールカプセル１００ｍｇが削除になった。

【１】

【２】

【３】

【４】

退院時等に継続された処方に関する事例のポイント

【５】

【６】
●退院時等に継続された処方では、入院中の類似薬への変更や紹介状の記載不備等に者から聞き取った情報、薬剤服用歴などを有効に活用し、患者の不利益を回避することが重要である。
●特に規格が複数ある医薬品の場合は、退院時等に連携が上手くいかないと、前処方医が意図した薬剤量が反映されないことがある。患者から収集した情報と医薬品の適応症や用法・用量、服用回数などを照らし合わせ、的確に疑義照会を行うことが重要である。
●一般名処方が増えている現状では、入院時に服用していた医薬品と同成分でありながら異なる名称の医薬品が記載された処方箋を薬局で受け取るケースが今後さらに増えると推測できる。入院時に服用していた医薬品と違うことで患者が不安に感じない
ように、患者に寄り添った適切な服薬指導を心がける。

- 231 -

退院時等に継続された処方に関する事例

より処方内容が正しく継続されず、思わぬリスクを伴うことがある。お薬手帳や患

【７】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

薬局ヒヤリ ･ ハット分析表

平成28年年報

2016年❼ 退院時等に継続された処方に関する事例

処方が継続された経緯と疑義内容
ヒヤリ・ハット事例のうち、退院時等に継続された処方に関する事例が３８件報告されています。（集計
期間：２０１６年１月１日〜１２月３１日）。このうち、疑義照会の事例３４件について処方が継続された経緯と疑義内容を以下に示します。

Ⅲ

処方継続の経緯

疑義内容

【１】

【２】

外来→外来

【３】

【４】

他の医療機関との連携

【５】

【６】
入院→外来

【７】
退院時等に継続された処方に関する事例

同一医療機関内の連携 入院→外来

報告件数

規格間違い

6

分量間違い

3

薬剤間違い

3

処方漏れ

1

不要な薬剤の処方

1

用法間違い

1

分量間違い

3

規格間違い

2

処方期間

1

規格間違い

4

分量間違い

3

処方漏れ

2

処方の重複

2

薬剤間違い

1

不要な薬剤の処方

1

合計※

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

15
21 (61.8%)

6

13

13 (38.2%)

34 (100.0%)

平成２８年年報- 232 -

２２３頁

図表７−７をもとに作成した。

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成28年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

参考資料
１） 厚生労働省 .“患者のための薬局ビジョン〜「門前」から「かかりつけ」、そして「地域」へ〜”．
http://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-11121000-IyakushokuhinkyokuSoumuka/vision̲1.pdf（参照 2017-7-10）

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】
退院時等に継続された処方に関する事例- 233 -