申請書の記入例
第１号様式（第２条関係）

申請日 2014 年 6 月 10 日
Application date:

利用許諾申請書

必要項目の記入、押印が完了した日付を記入すること。
利用希望日の 30 日以前であること。

APPLICATION FOR LICENSE

高知県知事

様

To: Governor of Kochi Prefecture機関の代表者等の氏名「石元泰博氏の写真著作物利用等に関する要綱」（以下「要綱」という。
）の規定により、別紙
例：代表取締役、社長、理事長、のとおり石元泰博氏の写真著作物の利用許諾を受けたいので、申請します。
館長や決裁権のある局長、部I would like to obtain a license to use an item長、課長など
of Mr. Ishimoto Yasuhiro’s photographic works as described in the attachment,pursuant to the provisions of the “Terms Of Use for Mr. Ishimoto Yasuhiro’s Photographic Works” (hereinafter referred to as the“TOU”), so I would like to submit an application to you.

なお、本申請に当たっては、要綱を理解し、遵守することを誓約します。
I hereby represent that I have understood and will comply with the TOU.

申請者名
Name of Applicant

株式会社○○堂 代表取締役社長 △△ □□（代表者名）(Representative)所属
Organization

住所Address

申請担当者名および所属
Name of a person in
charge of thisapplication and adepartment which
the person belongs toTEL/FAX
e-mail支払担当者名Name of a person in
charge of payment

長代○之取○
印社堂

会社、団体の代表者印等を押印してください

株式会社○○堂〒〒102-0093
東京都千代田区平河町△-△
申請の実務担当者の氏名
例：申請書を記入している
方など

●● △△
株式会社○○堂 出版部

TEL:03-△△△△-○○○○ / FAX: 03-△△△△-○○○△●●-△△@○○.co.jp□□○○

支払担当者住所
Address of a person in
charge of payment（納付書宛先）〒102-0093
東京都千代田区平河町△-△(address to which astatement of payment
is sent)

この 住所に使 用料の納 付書（振込書）が送付されます。

支払担当部署名Name of adepartment in chargeof payment

TEL/FAX

株式会社○○堂総務部

TEL:03-△△△△-○○○○ / FAX: 03--△△△△-○○○△
8必ず確認すること※暴排条例関連
申請者の誓約☒要綱第３条第２項第５号に規定する者に該当しない

Applicant’s Promise

I do not fall into the category set forth in Article 3, paragraph 2, subparagraph (5) of the TOU.

使用料の減免Reduction orExemption ofRoyalties□希望する（要綱第７条

I request that Article 7, subparagraph号該当）

減免の対象例：国、地方公共団

体、美術館等による公共事業。
of the TOU be applied
to me.
該当号数は要綱第 7 条を確認

※日本語又は英語でご記入ください。
Please write in Japanese or English.

※「申請担当者」は本申請に関してして実務を担当する方をご記入ください。
A “person in charge of application” is a person who is engaged in practical business in connection with this application.

※「支払担当者」欄には、使用料の納付事務担当者の方をご記入ください。
A “person in charge of payment” is a person who is engaged in office work in connection with payment of royalties .

※「申請者」は、「暴力団（高知県暴力団排除条例第２条第１号に規定する暴力団をいう。
）又は暴力団に関与する者」でないことを誓約する場合には、「申請者の誓約」欄のチェックボックス（□）内に、 レ （チェック）を入れてください。
An applicant shall promise that he/she or his/her organization is neither an organized crime group (as set forth in Article 2,
item 1 of the Kochi Prefecture Ordinance to Eliminate Organized Crime Groups) nor a person involved with such an organized crime group,by placing a check mark ☒ on the box （□) in the column “Applicant’s Promise”.

※要綱第７条に基づき、使用料の減額を希望される場合には、「使用料の減免」欄のチェックボックス（□）内に、 レ （チェック）を入れてください。また、該当する号数を（ ）内に記入してください。

If you would like to request that royalties be reduced or exempted pursuant to Article 7 of the TOU, an applicant shall placea check mark ☒ on the box (□) in the column “Reduction or Exemption of Royalties ”, and fill in the blank with thenumber of an applicable subparagraph of Article 7.

9別紙（第１号様式関係）

この様式は「印刷物」用のものです。テレビやウェブサイト等での利用の場合は、「映像」用の別紙様式を使用してください。

Attachment (Re: Form No. 1)

印刷物 （書籍、電子書籍、新聞、雑誌、教材、チラシ等）
Prints(books, E-books, newspapers, magazines, educational materials, flyers, etc.)

利用点数

撮影年

作品名
Name of WorkYear ofPhotographing

Number ofworks(if series)

利用用途

画像データの入手先

Intended
Use

Source of image data

1

桂離宮

1954 年

２1

高知県立美術館

2

伊勢神宮

1993 年

11

高知県立美術館

3

利用を希望する図版コ
ピー等を添付してください。参照文献等も明記してください。

4
5

画像デ ータの入手先 を記入してください。高知県立美術館 所蔵の画像利 用については、別途申請が必要です。詳細はご相談ください。

※撮影年が不明な場合は「不明」とご記入ください。
If the year of photographing is unknown, please write in “Unknown” in the column.

※作品の確認のため、必ず図版コピーを添付してください。
Please attach a copy of the figure to confirm the work.

※作品利用が６件以上の場合は本様式をコピーして必要事項をご記入の上、添付してください。
If you would like to use 6 items or more, please fill in additional forms and attach them to the Application for License.

※利用用途は、次の１～14 の中から当てはまるものを選び、その番号を「利用用途」欄に記入してください。１つの作品を複数の用途に利用する場合には、その用途ごとに行を変えて記入してください。
Please select your intended use from the following No. 1～No.14, and write in the applicable number in the column“Intended Use”. If you would like to use an item for two or more purposes, please write in one applicable number for eachintended use in each line.

１書籍

２電子書籍

Book

E－book３展覧会図録

４新聞

５雑誌

６教材

Exhibition Catalog

Newspaper

Magazine

Educational material

７チラシ ８リーフレット ９パンフレット

10 ポスター11 ポストカード

12 カレンダー

Flyer

Poster

Postcard

CalendarLeaflet13 パ ネ ル
Panel

14 看 板Purpose of Use, Details ofProjectTitle

15 そ の 他 （Sign

利用目的、企画内容

タイトル

Pamphlet

申請日が発行希望日の 30 日以前であること発行者／著者、監修者
Publisher/Author, Editor）

Other

書籍『日本建築における伝統』
日本建築における伝統をテーマに歴史的な建築を解説する一般書。
桂離宮および伊勢神宮の解説に、石元氏の写真作品を掲載する。

『日本建築における伝統』
発行：株式会社○○堂、著者：□△ ○○発行年月日2014 年 10 月 1 日

Date of Publication(Date)

発行部数／小売価格

1500 部 ／ 3500 円（税込）

Number of Copies printed/Retail Price

版型／サイズ等

／

☒予定

監修：△△

☐決定Scheduled／copies15 ×20 cm ／Format/Size, etc.

Determinedyen (tax-inclusive)

総頁数

160頁

Total number of pages

10◇◇pages

刷り

☒カラー

Printing

Color

画像使用希望サイズ
Intended Size of Image

画像受領希望日
Date you expect to receive theImage☐モノクロ
Monochrome

10 センチ×15 センチ
2014 年 7 月 20 日(Date)//
高知県立美術館所蔵の画像利用については、別途申請が必要です。詳細はご相談ください。

備考Remarks

概要がわかる企画書等を申請書に添付してください。企画書は A4 版 1~2 ページ程度で。
。

※企画書や掲載イメージが分かる資料等を添付してください。
Please attach a written proposal of your project or any materials which could show the image to be inserted, etc.

※高知県立美術館所蔵の画像データの借用については、別途申請が必要です。
If you would like to borrow any image data possessed by The MUSEUM of ART, KOCHI, you are required to submit aseparate application.

※書籍等の販促活動を行う場合は、その詳細を備考欄にご記入ください。
If you would like to conduct any promotional activities for books etc., please describe the details of those activities in thecolumn “Remarks”.

※発行部数、版型等が複数にわたる場合は、必要に応じて本様式をコピーしてご記入の上、添付してください。
If you would like to make multiple copies printed or formats etc., please fill in additional copies of this form and attach
them to the Application for License.

11別紙（第１号様式関係）

この様式は「映像」用のものです。書籍、新聞、雑誌等での利用の場合は、「印刷物」用の別紙様式を使用してください。

Attachment (Re: Form No. 1)

映像 （テレビ、ウェブサイト等）
Screen Image （television, website, etc.）

利用点数

撮影年

作品名
Name of WorkYear ofPhotographing

Nnmber ofwork(if series)

利用用途
IntendedUse

画像データの入手先
Source of image data

1

桂離宮

1954 年

11

高知県立美術館

2

伊勢神宮

1993 年

11

高知県立美術館

3

利用を希望する図版コ
ピー等を添付してください。参照文献等も明記してください。

4
5

画像デ ータの入手先 を記入してください。高知県立美術館 所蔵の画像利 用については、別途申請が必要です。詳細はご相談ください。

※撮影年が不明な場合は「不明」とご記入ください。
If the year of photographing is unknown, please write in “Unknown” on the column.

※作品の確認のため、必ず図版コピーを添付してください。
Please do attach a copy of the figure to confirm the work.

※作品利用が６件以上の場合は本様式をコピーして必要事項をご記入の上、添付してください。
If you would like to use 6 items or more, please fill in additional forms and attach them to the Application for License.

※利用用途は、次の１～10 の中から当てはまるものを選び、その番号を「利用用途」欄に記入してください。１つの作品を複数の用途に利用する場合には、その用途ごとに行を変えて記入してください。
Please select your intended use from the following No. 1～No.10, and write in the number in the column “Intended Use”.
If you would like to use an item for two or more purposes, please write in one applicable number for each intended use ineach line.

１地上波（全国ネット）テレビ番組

２地上波（地方局）テレビ番組

Terrestrial (nationwide network) television program

４BS・CS・CATV 番組

Terrestrial (local) television program

５スクリーニング

BS/CS/CATV program

３CM

６映画

Screening

７ウェブサイト ８スライド

MovieWebsite

Slide

９ビデオ／DVD／CD（カバーへの使用 ☐あり ☐なし）
Video／DVD／CD(use for the coverYes

No)

10 その他（）

Other

利用目的、企画内容
Purpose of Use, Details of Project

番組名・ウェブサイト名等
Name of Program, Website, etc.

放送局・ウェブ管理者等
Manager of Broadcasting Station,Website, etc.

製作者・監修者等
Producer, Editor, etc.

放送日、配信・上映開始日
Starting Date of Broadcasting,Distribution, or Screening

テレビ番組「日本の美 建築編」
日本の建築における伝統の美をテーマに歴史的な建築を紹介するテレビ番組。桂離宮および伊勢神宮を紹介するため、石元氏の写真作品を利用する。
テレビ番組「日本の美 建築編」
放送局：△△テレビ株式会社
製作者：株式会社○○堂 映像制作部
2014 年 10 月 1 日(Date)//12☒予定☐決定Scheduled

Determined再放送の有無（有りの場合は、回数）
Rebroadcasting (if any, the numberof times of rebroadcasting)

放映回数／ダウンロード数／配信等時間／掲載期間
Number of times ofbroadcasting/downloading/time for
distribution, etc. /posting period

料金（有料の場合）
Charge (if any)

画像受領希望日
Date you expect to receive image

有（ 1 回 ）Yes (times)

無No

1回0円
Yen

2014 年 7 月 20 日(Date)//

高知県立美術館所蔵の画像利用については、別途申請が必要です。詳細はご相談ください。

備考Remarks

概要がわかる企画書等を申請書に添付してください。企画書は A4 版 1~2 ページ程度で。
。

※企画書や掲載イメージが分かる資料等を添付してください。
Please attach a written proposal of your project or any materials which could show the image to be inserted, etc.

※高知県立美術館の画像データの借用については、別途申請が必要です。
If you would like to borrow any image data by possessed by The MUSEUM of ART, KOCHI, you are required to submit aseparate application.

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