あんしん住宅延長瑕疵保険契約申込書 【戸建住宅／検査特例なし専用】(注）記入漏れがないようご注意ください。◇は任意記入です。

「あんしん住宅延長瑕疵保険契約」について、以下のとおり申し込みます。
届 出 事 業 者番号

（※2）

住宅
情報 所

在Ｔ属

◇氏

Ｅ

Ｌ

受理証等送付先
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ(※1）

社

名氏

ＥＬ

※1 詳細は、4枚目末尾をご確認ください。
※2 検査を実施する場合に立ち会いが必要です。
※3 日中連絡がとれる電話番号をご記入ください。

届出事業者番号(拠点番号)

＠名

担当者
所属

拠点名

－名

担当者
氏名

フリガナ ◇地
フリガナ ◇

有者

主契約保険期間

支 払 限 度 額
申込
工法
概
要
階数
ﾒﾝﾃﾅﾝｽ状況

初回延長プラン (年)再延長プラン (年)500万円

1,000万円

2,000万円

住宅区 分

木造

鉄骨造

RC造・SRC造

延床面 積

地上階

地下階 新築時の引渡日

15年以内に防水メンテナンスを実施した

保険① 現 況 検 査
( 必 須 )

ウ．工事に「構造・防水の新設撤去」を含む （イ．にも✔要）⇒検査は①②③（①③の両方に日付をご記入ください。）※構造・防水部分の新設撤去工事の仕上げ前に③施工中検査を、工事完了時に①②の検査を行います。

約◇

20

西暦年月日

申込受理証記入のとおり

20年月日

過去の検査結果を利用する（現場検査を省略する）
現 況 検 査 実 施 日 西暦
受付番号

20年月日

H

③施工中検査施工中検査希望日 西暦

20年月日⇒特約の保証期間 （１年間２年間）

外装塗膜補償特約（５００万円） ⇒特約の保証期間は主契約保険期間と同じ
事故発生件数件（瑕疵保険の他、地盤保証により事故とされた場合を含む。）

保 険 金 受 領
保険対象住宅で、過去に保険金を受領した保険事故の申告事故件数（※）

件（受領保険金の額の多少は関係なし。）※１件以上ある場合は、２枚目の保険事故申告書を提出要

新 築 時 の 保険対象住宅の新築時の供給事業者（請負人／売主）の申告
告 供給事業者/保険対象住宅に係る他の保険契約の有無の申告
知 他の保険契約
事
あんしん住宅瑕疵保険または項あんしん住宅延長瑕疵保険に加入あり
住 宅 あ ん し ん 優良住宅瑕疵保証に加入あり
保証の新築時の 保 険 等 保険法人検査の利用あり（受付番号または確認書発行番号をご記入ください。）
上記のいずれにも加入・利用なし
募集人氏名

㎡

※ 初回延長プラン以外のプランを申し込む場合、また、外装塗膜補償特約を付帯する場合には防水メンテナンス工事が必須となりますが、同等工事を実施済みの場合に審査により免除となる場合があります。

保険対象住宅で、過去に発生した不同沈下事故の申告事故について優良品質住宅② 施 工 状 況 イに該当する場合は、現況検査の際に施工部分の検査も実施します。
ただし、過去の現況検査の結果を利用する場合は単独で施工状況確
確 認 検 査 認検査が必要となるため、技術管理部までご相談ください。

リフォーム工事実施部分補償特約
屋根外装塗膜補償特約（５００万円）

一般住宅

現 況 検 査 希 望 日 西暦

※工事完了時に②施工状況確認検査と①現況検査を同時に実施 します。
また、外装塗膜補償特約の付帯には防水メンテナンス工事が必須です。

防水メンテナンス工事（※）の免除を申請する

10年補償プラン(10年)

現場検査（第三者検査）を利用する

イ．申込後に基本構造部分を対象とする工事(防水ﾒﾝﾃﾅﾝｽ工事を含む)を実施する、またはリフォーム特約を付帯する⇒検査は①と②（①に日付をご記入ください。）

工 事 の 免 除 ◇有

基本プラン(10年)

料 等

ア．申込後に工事の予定がない（現在施工中の工事もない）⇒検査は①のみ（「現況検査希望日」に日付をご記入ください。）

申込
後の工事と検査

無住宅所有者（被保証者）の 宅 建 業 免 許名（被保証者名）

特日印

〒所

月

（法人の場合、個人印では取り扱いできません）（携帯番号）（※3）

保険証券送付先◇年

本帳票3枚目の「承諾事項および注意事項」の内容を確認し、了承します。

保 事 業 者 名険
表者契（ 代被約 （役職・氏名）
保申険
所込者
者 申 込 担 当 者
Ｔ情）報
検査立会予定者 会（現場確認者等）

申込日 西暦 20-【取次店使用欄】

受領者氏名

この延長瑕疵保険の申込者と同じ無証券

この延長瑕疵保険の申込者以外の者

有 （ 保険法人名番 号）

H

保 証 書 番 号 2 0
受 付 番 号 /確認書発行番号

受領日

取次店コード

取次店名称

支店・営業所名

登録センター

募集人番号

募集店
受付センター

N-200-2311-9（1/4）

あんしん住宅延長瑕疵保険 保険事故申告書

申込日

西暦20年月日あんしん住宅延長瑕疵保険の申込みにあたり、保険対象住宅でこれまでに生じた保険事故（注）について、次のとおり申告します。
注１） 対象住宅において、保険事故が３回以上生じている場合は、原則、お引き受けできません。
注２） 申告の内容によっては、保険をお引受けできない場合もあります。予めご了承ください。
保申 事 業 者 番 号
険込
契者 事 業 者 名
約-

〒住 所
宅
情報所

在有－

地者

名

注）保険事故ここでいう「保険事故」とは、対象住宅の基本構造部分（※）の瑕疵に起因して生じた損害について、あんしん住宅瑕疵保険で保険金をお支払いした場合をいいます。
※基本構造部分とは、構造耐力上主要な部分および雨水の浸入を防止する部分をいいます。詳しくは契約内容のご案内をご確認ください。
保険事故（１回目）と同一原因の事故発生が予想される部分について（１）同一原因の事故発生が予想される部分の調査を実施しましたか

はい →（２）へ

いいえ →（４）へ（２）調査の結果、同様の瑕疵はありましたか

はい →（３）へ

いいえはい →（５）①②へ

いいえ →（４）へ（３）修補は適切に実施しましたか
申
告 （４）実施しない理由を右欄に記入ください事項（５）①
具体的な修補内容を右欄に記入ください（５）②
この保険事故の再発防止として講じた対策等を右欄に記入ください

保険事故（２回目）と同一原因の事故発生が予想される部分について（１）同一原因の事故発生が予想される部分の調査を実施しましたか

はい →（２）へ

いいえ →（４）へ（２）調査の結果、同様の瑕疵はありましたか

はい →（３）へ

いいえはい →（５）①②へ

いいえ →（４）へ（３）修補は適切に実施しましたか
申
告 （４）実施しない理由を右欄に記入ください事項（５）①
具体的な修補内容を右欄に記入ください（５）②
この保険事故の再発防止として講じた対策等を右欄に記入ください

N-200-2311-9（2/4）

★あんしん住宅延長瑕疵保険申込みにあたり必ずお読みいただき、お申し込みください。（本紙の提出は不要です。）

承諾事

項

および

注意事項

【承諾事項】●「契約内容のご案内」を受領・確認しました。この保険契約に「普通保険約款・特約」が適用されることを了承します。
●保険料等は、この申込みの受理をもって、株式会社住宅あんしん保証からの請求に基づき支払うことを承諾します。
●現場検査実施後は、保険加入の有無にかかわらず、検査手数料を支払うことを承諾します。
●住宅あんしん保証ホームページ（https://www.j-anshin.co.jp/）の「個人情報の取扱いについて」に記載の個人情報の取扱いに関する事項に同意します。
【注意事項】●この保険の加入にあたり、保険契約者が本保険の「瑕疵保証検査運用基準」に基づき保険対象住宅の検査を行う必要があります。
●選択したプランによってお引き受けできる築年数等の条件が異なります。詳しくは「契約内容のご案内」をご確認ください。
●再延長プラン、基本プラン、10年補償プランでは屋根・外壁等に「防水メンテナンス工事」(必須工事)の実施が必要です。
●現場検査は保険契約の締結を目的とした検査であり、現場検査完了証は保険対象住宅の性能を評価し、表示するものではありません。また、現場検査により、保険対象住宅に瑕疵がないことを保証するものではありません。
●防水メンテナンス工事、リフォーム工事（リフォーム特約付帯時）、外装等塗装工事（塗膜補償特約付帯時）および基本構造部分に関する工事を実施する場合は本保険の「設計施工基準」を満たす必要があります。
●検査の結果「指摘事項あり」となった場合は、指摘事項の改善をしなければ保険に加入することはできません。
●記載いただいた氏名・住所等について、システム上印字できない一部の漢字は、カナや印字可能な漢字へ置換えますので予めご了承ください。
上記のすべての事項に了承いただける場合にのみ、本帳票 １枚目「保険契約申込者情報（被保険者）」欄の事業者印の箇所にご捺印ください。

「保険契約申込者」欄に記入の住所と異なる拠点に保険証券・保険付保証明書の送付をご希望の場合はご記入ください。（あらかじめ拠点登録の手続が必要です。）

初回延長プランは「1年」「2年」「3年」「4年」「5年」のいずれかを、再延長プランは「5年」または「10年」のいずれかをご記入ください。

防水メンテナンス工事と同等の工事を実施済みの場合で、設計施工基準別紙に基づき免除を申請する場合は☑してください。審査には資料（4枚目参照）の提出が必要です。なお、審査の結果によっては当該工事が免除とならない場合があります。

記

入

および

記

入

上の注

意事項

あんしん住宅延長瑕疵保険契約申込書 【戸建住宅／検査特例なし専用】(注）記入漏れがないようご注意ください。◇は任意記入です。

「あんしん住宅延長瑕疵保険契約」について、以下のとおり申し込みます。
届 出 事 業 者
1 2 3 4 5 6 7番
号-

申込日 西暦 20

8 9 0（現場確認者等）

（※2）

ＴＥ

保 険 証 券 送付 先◇100

所在地1000

有者

氏ｼﾞｭｳﾀｸ住宅

次郎＠ co.jp

支 払 限 度 額

500万円

1,000万円

2,000万円

住宅

工

法

木造

鉄骨造

RC造・SRC造

延床階

数地上2年)階

地下再延長プラン (0階

15年以内に防水メンテナンスを実施した

険基本プラン(10年)10年補償プラン(10年)

区分

一般住宅

優良品質住宅

面積料

139年

10月日

検 査 希 望 日 西暦

2023年

12 月 10 日

過去の検査結果を利用する（現場検査を省略する）
検 査 実 施 日 西暦
受付番号

20年月日

H

② 施 工 状 況 イに該当する場合は、現況検査の際に施工部分の検査も実施します。ただし、過去の現況検査の結果を利用する場合は単独で施確 認 検 査ウ．工事に「構造・防水の新設撤去」を含む （イ．にも✔要）⇒検査は①②③（①③の両方に日付をご記入ください。）

工状況確認検査が必要となるため、技術管理部までご相談くださ③ 施 工中 検査

検 査 希 望 日 西暦

2023年

11 月 30 日※ 初回延長プラン以外のプランを申し込む場合、また、外装塗膜補償特約を付帯する場合には防水メンテナンス工事が必須となりますが、同等工事を実施済みの場合に審査により免除となる場合があります。

リフォーム工事実施部分補償特約⇒特約の保証期間 （外装塗膜補償特約１年間２年間

事 故 発生 件数

0件（瑕疵保険の他、地盤保証により事故とされた場合を含む。）

保険対象住宅で、過去に保険金を受領した保険事故の申告

保 険 金 受 領事故件数（ ※）0件（受領保険金の額の多少は関係なし。）※１件以上ある場合は、２枚目の保険事故申告書を提出要

この延長瑕疵保険の申込者と同じ

新 築 時 の 保険対象住宅の新築時の供給事業者（請負人／売主）の申告
供給事 業 者 /他 の 保 険 契 約 保険対象住宅に係る他の保険契約の有無の申告
あんしん住宅瑕疵保険またはあんしん住宅延長瑕疵保険に加入あり
住 宅 あ ん し ん 優良住宅瑕疵保証に加入あり
保 証 の新 築時の 保 険 等 保険法人検査の利用あり（受付番号または確認書発行番号をご記入ください。）
上記のいずれにも加入・利用なし

券

この延長瑕疵保険の申込者以外の者

有 （ 保 険 法 人名無証）⇒特約の保証期間は主契約保険期間と同じ保険対象住宅で、過去に発生した不同沈下事故の申告
事故 につ いて番15年以内に防水メンテナンス工事同等の工事が行われている場合は10年補償プランの築年数条件が20年⇒25年に伸長します。
審査には資料（4枚目参照）の提出が必要です。

申込受理証記入のとおり① 現 況 検 査
(必須)

※工事完了時に②施工状況確認検査と①現況検査を同時に実施 します。
また、外装塗膜補償特約付帯にはは防水メンテナンス工事が必要です。

屋根外装塗膜補償特約

20西暦㎡現場検査（第三者検査）を利用する

イ．申込後に基本構造部分を対象とする工事(防水ﾒﾝﾃﾅﾝｽ工事を含む)を実施する、またはリフォーム特約を付帯する⇒検査は①と②（①に日付をご記入ください。）

◇120

等

ア．申込後に工事の予定がない（現在施工中の工事もない）⇒検査は①のみ（「現況検査希望日」に日付をご記入ください。）

防水メンテナンス工事（※）の免除を申請する

有年)

新築時の引渡日
保

無住宅所有者（被保証者）の宅建業免許

花子※構造・防水部分の新設撤去工事の仕上げ前に③施工中検査を、工事完了時に①②の検査を行います。

告知事
項

検査

建設住宅性能評価書または長期優良住宅認定通知書が交付された住宅をいい、これらの書類の写しの提出がない場合は一般住宅となります。

担当者
氏名

ﾊﾅｺ

初回延長プラン (約花子

※1 詳細は、4枚目末尾をご確認ください。
※2 検査を実施する場合に立ち会いが必要です。
※3 日中連絡がとれる電話番号をご記入ください。

主契約保険期間

申込
後の工
事と検査

安心
△△△名

名

ﾒﾝ ﾃﾅ ﾝｽ 状況

特名

受理証等送付先
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ(※1）

拠点登録をしている場合は「-」以降もご記入ください。

日

東京都中央区△△町1-1-1（被保証者 名）

申込
概要13

月

ﾄｳｷｮｳﾄﾁｭｳｵｳｸ△△ﾁｮｳ

フリガナ ◇所氏

担当者
所属
フリガナ ◇11

印

拠点名

－年

（法人の場合、個人印では取り扱いできません）

090-0000-0000

届出事業者番号(拠点番号)〒
住宅
情報

Ｌ（携帯番号）（※3）

23

本帳票3枚目の「承諾事項および注意事項」の内容を確認し、了承します。

事 業 者 名 株式会社 あんしん住宅
保険
代表者
契（代表取締役社長 安心 太郎
被 （役職・氏名）
約保申所属◇険込者申 込 担 当 者者
ＴＥＬ00-0000-0000
情）報
検査立会予定者 会
社
名
安心検査

工 事 の 免 除 ◇付帯する特約にチェックし、保険期間を選択ください。同時付帯可能ですが主契約保険期間を超える期間は選択できません。
どちらの特約も付帯条件があります。詳しくは「契約内容のご案内」
をご確認ください。

例号 K H P Y 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 A A

保 証 書 番 号 2 0
受 付 番 号 /確認書発行番号

申込住宅において、新築時に上記いずれかの利用がある場合は保険料割引が適用されます。（対象となる商品の番号欄をご記入ください。））①現況検査についていずれかにチェックし、該当の項目をご記入ください。
過去の検査結果とは、あんしん住宅延長瑕疵保険またはあんしん既存住宅（個人間)売買瑕疵保険
で実施された現場検査（第三者検査）であること、かつ、検査実施日から保険始期日が1年以内のものに限ります。
保険金支払いを受けた事故が1件以上ある場合は、保険事故申告書（申込書2枚目）をご提出ください。

N-200-2311-9（3/4）

★ 保険申込みにあたり、提出書類の確認にご利用ください。（本紙の提出は不要です。）

あんしん住宅延長瑕疵保険 提出書類確認シート 【戸建住宅/検査特例なし専用】
申込書および添付書類

補足/注意事項等

全ての住宅
あんしん住宅延長瑕疵保険契約申込書【戸建住宅/検査特例なし専用】

本帳票 1 枚目

「あんしん住宅延長瑕疵保険」の事業者による瑕疵保証検査【簡易仕様】検査チェックシート

保険申込以降、瑕疵保証検査の実施後すみやかに提出ください。

各階平面図またはこれに代わる図面等（※リフォーム等により新築時から変更されている場合は、変更後の資料をご提出ください。）

間取（各室の用途）がわかるもの（壁、開口部（玄関・窓・天窓等）とし、木造または鉄骨造の場合は床下点検口・小屋裏点検口の図示が必要です。

契約内容確認シート

被保証者の署名または記名押印を取り付けてください。

右記条件によりご提出いただく書類

保険
契
約申込
時
必
要書
類

あんしん住宅瑕疵保険に加入

保険法人検査を利用

利用していない―

―

必要

―

必要

必要

□ 付近見取図□ 新築時の引渡日が確認できる資料

登記事項証明書、新築住宅向け瑕疵保険に係る保険証券または保険付保証明書等

その他住宅により異なるもの□ 建設住宅性能評価書または長期優良住宅認定通知書の写し

優良品質住宅の割引を適用する場合□ 新耐震基準等に適合していることが確認できる資料（下記「新耐震基準等に適合していることが確認できる資料一覧」のいずれかの資料）

新築住宅建設工事完了から申込みまでの間に保険申込住宅の構造耐力上主要な部分に対する改修工事が実施された場合（当該工事内容が部分的な加工の場合を除きます）□ 住宅あんしん保証の他の保険契約で実施した現場検査の結果

過去の検査結果を活用して現況検査を省略する場合□「申込後に工事を実施する」、「防水ﾒﾝﾃﾅﾝｽ工事の免除を申請する」（同等工事の実施による場合）のいずれかに☑した場合

防水ﾒﾝﾃﾅﾝｽ工事、基本構造部分の工事に関する資料（図面、見積書、工程表など）

10年補償プランを選択、かつ「15年以内に防水ﾒﾝﾃﾅﾝｽを実施した」に☑した場合□ 防水ﾒﾝﾃﾅﾝｽ工事対象部分が高耐久仕様等であることが分かる資料（カタログ、試験結果など）□ 外壁等の塗装工事の塗材が高耐久製品であることがわかるもの「防水ﾒﾝﾃﾅﾝｽ工事の免除を申請する」（高耐久製品による場合）に☑した場合
保険期間10年の塗膜特約を付帯する場合、塗料の種類が記載されたパンフレット等（例：シリコン、フッ素、無機系など）の提出が必要です。

リフォーム工事実施部分補償特約を付帯する場合□ 平面図等（工事内容および工事範囲がわかるもの）□ 工事実施部分の仕上げその他の仕様がわかるもの□ 「工事請負契約書」の写しまたは「発注書＋工事請書」の写し□ 「工事費見積書」の写しまたは工事費の明細が確認できる資料

内外仕上表、特記仕様書、設備機器明細書等
工事請負約款を使用している場合は、約款を含みます。
内訳が「一式」となっている場合は、その明細について追加で提出していただくことがあります。

新耐震基準等に適合していることが確認できる資料一覧□ 新築住宅建設工事完了から申込みまでの間に保険申込住宅の構造耐力上主要な部分に対する改修工事が実施された場合（当該工事内容が部分的な加工の場合を除く。）は、改修後に発行された次のいずれかの資料が必要です。

資料

発行者等

建築確認日等

耐震基準適合証明書の写しその他条件、特記事項

原則として図面・計算書等の根拠資料が必要です。
確認検査機関また、証明者の記名・押印があるものに限ります。
住宅性能評価機関
租税特別措置法施行規則（昭和32年大蔵省令第15号）に規定する国土交通大建築士
臣が財務大臣と協議して定める書類又は地方税法施行規則（昭和29年総理府住宅瑕疵担保責任保険法人 令第23号）に規定する国土交通大臣が総務大臣と協議して定める書類であっ地方公共団体て所定の税制特例を受けるために必要となる証明書です。

住宅耐震改修証明書の写し
証明年月日
固定資産税減額証明書の写し
耐震改修に関して発行された増改築等工事証明書の写し

構造計算書または構造確認書(建築士法第20条第2項に規定する証明書）等の写し

建築士事務所

原則として図面・計算書等の根拠資料が必要です。
また、建築士の記名があるものに限ります。
建築士が現行建築基準（建築基準法施行令（昭和25年政令第338号）第3章および第5章の4に定める構造耐力基準）に適合していることを、仕様規定への適合性の確認または構造計算により確認したことを証する書類です。

確認検査機関住宅性能評価機関
建築士事務所
地方公共団体原則として図面・計算書等の根拠資料が必要です。
また、発行者（建築士事務所の場合は建築士）の記名があるものに限ります。
建築物の耐震改修の促進に関する法律（平成７年法律第123号）第4条第1項に規定する基本方針のうち同条第2項第3号の技術上の指針となるべき事項に基づいて発行者が耐震診断を行い、作成した書類です。

作成年月日

耐震診断結果報告書の写し

既存住宅売買瑕疵保険の保険証券または保険付保証明書の写し

保険契約締結日 住宅瑕疵担保責任保険法人 保険契約締結日が平成25年1月1日以降のものに限ります。

既存住宅に係る建設住宅性能評価書の写し

評価書交付年月日 住宅性能評価機関

耐震等級が１以上必要です。耐震等級とは、評価方法基準（平成13年国土交通省告示第1347号）第5の1の1-1(4)イおよびロに規定する基準（耐震等級（構造躯体の倒壊等防止）に係る評価とします。

《西暦・和暦早見表》
西暦 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
和暦

S55

S57

S58

S59

S60

S60

S62

S63

H1H2H3H4H5H6H7H8H9H10H11H12H13H14

西暦 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023
和暦

H15H16H17H18H19H20H21H22H23H24H25H26H27H28H29H30

R1R2R3R4R5《受理証等送付先メールアドレス登録について》・はじめて使用するメールアドレスの場合は、仮登録後に本登録承諾確認メールが届きます
・本登録承諾確認メールが届いたらメール記載のURLにアクセスし、「承諾」をクリックしてください。（これにより本登録が完了します。）
保険申込み

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本登録承諾確認メールｚ

URLアクセス+「承諾」（本登録）ｚ

保険申込受理ｚ

受理証メールを送付

・受理証は工事完了後に行う保険証券発行申請手続きで必要となります。
・２つ以上のメールアドレスへの送信をご希望の場合は、「受理証等送付先メールアドレス記入シート」をご提出ください。
N-200-2311-9（4/4）