短期入所生活介護（予防を含む）● 共通事項■ 記入年月日
記入年月日を記載すること。
■ 記入者名省令第 140 条の 51 第２号に規定する調査客体を代表する者の名称（以下、「記入者」という）を記載すること。
■ 所属・職名
記入者の所属部署の名称及びその職名について、記載すること。
〈職名記載例〉 運営法人代表・施設長・介護事業部部長・管理者・事務長 ・管理部課長・一般職員 等● １．事業所を運営する法人等に関する事項■ 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先● 「法人等の名称」
a. 「法人等の種類」
法人等の種類について、該当するものを下記から選択すること。また、法人ではない場合には「99 その他」を選択すること。
01 社会福祉協議会以外の社会福祉法人
02 社会福祉協議会
03 医療法人
04 社団法人又は財団法人
05 営利法人（株式会社等）
06 特定非営利活動法人（NPO 法人）
07 農業協同組合
08 消費生活協同組合
09 その他の法人
10 都道府県
11 市町村12 広域連合・一部事務組合等
99 その他

b. 「名称」
当該法人等の名称を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。
c. 「法人番号」
法人番号の指定を受けている場合には、「法人番号あり」を選択し、法人番号を記載すること。
なお、設立登記のない法人又は法人でない社団若しくは財団であって、法人番号の指定を受けているが、基本 3 情報（①商号又は名称、②本店又は主たる事務所の所在地及び③法人番号）の公表に同意していない場合には、「法人番号あり（非公表）」を選択すること。
（法人番号は、特段、届出手続等を要することなく、国税庁長官が法人番号を指定し、原則としてインターネット上で公表され、誰もが自由に利用することが可能であるため、基本 3 情報の公表に同意していない場
合を除き、法人番号を秘密にする目的として「法人番号あり（非公表）」
を選択しないこと。）
法人番号の指定を受けていない場合には「法人番号なし」を選択すること。

● 「法人等の主たる事務所の所在地」
当該法人等の主たる事務所の住所について、当該都道府県名、市区町村名、番地等を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。
● 「法人等の連絡先」
a. 「電話番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の電話番号を記載すること。
b. 「FAX 番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の FAX 番号を記載すること。
c. 「ホームページ」
当該法人等の情報が掲載されているホームページがある場合には「あり」に記すとともに、そのアドレスを記載すること。また、当該法人等の情報が掲載されているホームページがない場合には「なし」に記すこと。
■ 法人等の代表者の氏名及び職名
a. 「氏名」当該法人等の代表者の氏名を記載すること。
b. 「職名」代表者の当該法人内の職名を記載すること。

■ 法人等の設立年月日
当該法人等の設立年月日を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。
■ 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
当該法人等が当該都道府県内で、当該報告に係る介護サービスを含む介護サービス（法の規定に基づく指定又は許可を受けている介護サービスをいう）
を実施している場合には、介護サービスの種類ごとに「あり」に記すとともに、
当該介護サービスを行う事業所の数を記載すること。さらに、そのうち主な当該事業所の名称及びその所在地について１つ記載すること。なお、「介護予防支援」の欄は、地域包括支援センターからの委託を受けて「介護予防支援」を実施する居宅介護支援事業所を除いた内容を記載すること。

● ２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項■ 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
当該報告に係る介護サービスを提供する事業所「（以下、「事業所」という）の名称、所在地及び電話番号、FAX 番号及びホームページアドレスを記載すること。また、「市区町村コード」の欄には、総務省自治行政局地域情報政策室
が設定している「全国地方公共団体コード」から、当該報告に係る介護サービ
スを提供する事業所の所在地のコード番号を記載すること。なお、記載内容
は、都道府県知事への届出事項等との整合性を図ること。
■ 介護保険事業所番号
当該事業所の介護保険事業所番号を記載すること。
■ 事業所の管理者の氏名及び職名
a. 「氏名」
当該事業所の指定居宅サービス基準第 122 条に規定する管理者（指定介護予防サービス基準第 130 条に規定する管理者を含む。以下、「管理者」という。）の氏名を記載すること。
b. 「職名」管理者の当該事業所内の職名を記載すること。
■ 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年
月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）● 「事業の開始（予定）年月日」

当該報告に係る介護サービスの提供を開始した年月日を記載すること。なお、
当該報告時に当該介護サービスの提供の開始を予定している事業所等にあっては、開始予定年月日を記載すること。
● 「指定の年月日」
a. 「介護サービス」
当該報告に係る法第 41 条第１項に規定する指定居宅サービス事業者の指定を受けた年月日を記載すること。
b. 「介護予防サービス」
当該報告に係る法第 53 条第１項に規定する指定介護予防サービス事
業者の指定を受けた年月日を記載すること。
● 「指定の更新年月日（直近）」
a. 「介護サービス」
当該報告に係る法第 70 条の２第１項に規定する指定居宅サービス事
業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
b. 「介護予防サービス」
当該報告に係る法第 115 条の 11 において準用する法第 70 条の２第１に規定する指定介護予防サービス事業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
■ 生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定
当該事業所が生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定を受けている場合には、「あり」に記すこと。
■ 社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
当該事業所が社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀
痰吸引等事業者の場合には、「あり」に記すこと。
■ 事業所までの主な利用交通手段
当該事業所の最寄りの公共交通機関の駅等の名称、当該最寄りの駅等から当該事業所までの主な交通手段、所要時間等について記載すること。
■ 高齢者の方と障害者の方が同時一体的に利用できるサービス● 介護保険サービスの指定状況
当該事業所が、介護保険法第 72 条の２に定める共生型居宅サービス事業者の特例を活用して短期入所生活介護事業所としての指定を受けた場合、「１．

共生型」に記すこと。上記に該当しない事業所にあっては、「０．通常の指定」に記すこと。
● 障害福祉サービスの指定状況
当該事業所が、障害者総合支援法第 41 条の２に定める共生型障害福祉サービス事業者の特例を活用して、短期入所事業所としての指定を受けた場合、「２．共生型」に記すこと。２には該当せず、障害者総合支援法第 36 条により短期入所事業所としての指定を受けた場合、「１．通常の指定」に記すこと。１と２のいずれにも該当しない場合、「０．なし」に記すこと。

● ３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項■ 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等● 「実人数」以下の者について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数を記載すること。また、それぞれ常勤換算人数を記載すること。さらに、短期入所サービスとともに本体施設で施設サービスを提供しており、両サービスで人数を按分して記載している場合は「留意事項」欄にその旨を記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
① 医師（指定居宅サービス基準第 121 条第１項第１号及び指定介護予防
サービス基準第 129 条第１項第１号に規定する「医師」をいう）② 生活相談員（指定居宅サービス基準第 121 条第１項第２号及び指定介護予防サービス基準第 129 条第１項第２号に規定する「生活相談員」
をいう）③ 看護職員（指定居宅サービス基準第 121 条第１項第３号及び指定介護
予防サービス基準第 129 条第１項第３号に規定する「看護職員」をいう。
以下、同じ）④ 介護職員（指定居宅サービス基準第 121 条第１項第３号及び指定介護
予防サービス基準第 129 条第１項第３号に規定する「介護職員」をいう。
以下、同じ）⑤ 管理栄養士⑥ 栄養士（指定居宅サービス基準第 121 条第１項第４号及び指定介護予防サービス基準第 129 条第１項第４号に規定する「栄養士」をいう。以下、同じ）

⑦ 機能訓練指導員（指定居宅サービス基準第 121 条第１項第５号及び指定介護予防サービス基準第 129 条第１項第５号に規定する「機能訓練指導員」をいう。以下、同じ）⑧ 介護支援専門員
⑨ 調理員
⑩ 事務員
⑪ その他の従業者
常勤換算人数の計算式
当該事業所の従業者の勤務延時間数 ÷ 当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数● 「１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数」
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
● 「従業者である介護職員が有している資格」
以下の資格を有する介護職員について、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数を記載すること。
① 介護福祉士
② 実務者研修③ 介護職員初任者研修④ 介護支援専門員※ 複数の資格を取得している場合は、重複計上することとし、旧介護職員
基礎研修、訪問介護員１級は②、訪問介護員２級保有者は③として計上すること。
● 「従業者である機能訓練指導員が有している資格」
以下の資格を有する機能訓練指導員について、常勤及び非常勤の勤務形態
別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数を記載すること。
① 理学療法士② 作業療法士③ 言語聴覚士④ 看護師及び准看護師⑤ 柔道整復師⑥ あん摩マッサージ指圧師⑦ はり師⑧ きゅう師※ 複数の資格を取得している場合は、重複計上すること

● 「管理者の他の職務との兼務の有無」
管理者が当該報告に係る介護サービスの管理者以外の職務を兼務している
場合には、「あり」に記すこと。「管理者が有している当該報告に係る介護サー
ビスに係る資格等」欄には、管理者が当該報告に係る介護サービスに係る資格等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その資格等の名称を記載すること。
● 「看護職員及び介護職員１人当たりの利用者数」「４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項」の「介護サービスの利
用者への提供実績」の利用者数を、「実人数」の③及び④に係る常勤換算人数の合計で除した人数を記載すること。なお、計算結果は小数点第２位を切り捨て、小数点第１位まで記載すること。
計算式《タイプ１》短期入所生活介護と介護予防短期入所生活介護のみの事業所の場合
短期入所生活介護と介護予防短期入所生活介護利用者への提供実績

÷

看護職員及び介護職員の 常勤換算人数の合計《タイプ 2 》短期入所生活介護と介護予防短期入所生活介護が入所施設に併設されている場合
介護老人福祉施設入所者（注１）+
短期入所生活介護（予防も含む）（注 2）

提供
実績
の合計

看護職員及び÷ 介護職員の常勤
換算人数の合計

注1 介護老人福祉施設「介護サービスの入所者への提供実績」の「入所者の人数」の合計から計算すること。
注2 短期入所生活介護（予防も含む）「介護サービスの利用者への提供実
績」の「利用者の人数」の合計から計算すること。
※短期入所生活介護と入所施設の常勤換算人数を案分して計算している場
合は《タイプ１》で計算すること。
● 「夜勤（宿直を除く）を行う看護職員及び介護職員の人数」
夜勤（宿直を除く）を行う当該短期入所生活介護事業所（介護予防短期入所
生活介護を含む）における看護職員及び介護職員のうち、夜間時間帯の最少時及び平均の人数を記載すること。なお、記載内容については、当該事業所の夜勤を行う一般的な人員体制を踏まえること。
● 「医師の氏名」
主な医師（嘱託を含む）１人の氏名を記載するとともに、その勤務先及び担当している診療科の名称を記載すること。
■ 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等● 「採用者数」
当該事業所における前年度１年間の医師、生活相談員、介護職員、看護職員、管理栄養士、栄養士、機能訓練指導員及び介護支援専門員の採用者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の増加は、新規採用者に含めずに記載すること。
● 「退職者数」
当該事業所における前年度１年間の医師、生活相談員、介護職員、看護職員、管理栄養士、栄養士、機能訓練指導員及び介護支援専門員の退職者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の減少は、退職者数に含めずに記載すること。
● 「当該職種として業務に従事した経験年数」
短期入所生活介護の提供に当たる医師、生活相談員、介護職員、看護職員、管理栄養士、栄養士、機能訓練指導員及び介護支援専門員の当該職種としての経験年数について、１年未満、１年から３年未満、３年から５年未満、５年から 10 年未満又は 10 年以上経験を有する者に該当する人数を記載すること。なお、経験年数には当該職種として他の事業所で勤務した年数を含めて記載すること。
■ 従業者の健康診断の実施状況
全ての従業者の健康診断を実施している場合には「あり」と記すこと。なお、全ての従業者とは、健康診断を受けないことを希望した者を除いて、労働安全衛生法第 66 条第１項に規定する健康診断を義務付けられた者以外も含むものとする。
■ 従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況● 「事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況」

事業所において、従業者の資質を向上させるために実施している研修等の実
施状況について、その研修等の内容（名称、対象者、カリキュラムもしくは時間等）を記載すること。
● 「実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリ
ア段位制度の取組」
a. 「アセッサー（評価者）の人数」
事業所の従業者で、アセッサー養成講習を修了しアセッサーとなっているものの人数を記載すること。
b. 「段位取得者の人数」
アセッサーが内部評価を行い、レベル認定委員会にて認定を受けたものの数をレベル毎（２①、２②、３、４）に記載すること。
c. 「外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況」
前年度１年間に、介護プロフェッショナルキャリア段位制度の外部評価
審査員における外部評価を受けた場合は「あり」と記すこと。
● 「認知症に関する取組の実施状況」
a. 「認知症介護指導者養成研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護指導者養成研修を修了したものの人数を記載すること。
b. 「認知症介護実践リーダー研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践リーダー研修を修了したものの人数を記載すること。
c. 「認知症介護実践者研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践者研修を修了したものの人数を記載すること。
d. 「それ以外の認知症対応力の向上に関する研修修了者の人数」
事業所の従業者で、a～c 以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了したものの人数を記載すること。

● ４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項■ 事業所の運営に関する方針
事業の目的、事業の運営等の方針について記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 137 条に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。
■ 介護サービスの内容等● 「介護報酬の加算状況」

記入年月日の前月から前１年間において、以下の事項の指定居宅サービス
報酬基準（指定介護予防サービス報酬基準を含む）に規定する加算を受けた
場合には「あり」に記すこと。
a. 生活相談員配置等加算
b. 生活機能向上連携加算（Ⅰ）
c. 生活機能向上連携加算（Ⅱ）
d. 専従の機能訓練指導員の配置（予防を除く）
e. 個別機能訓練体制
f. 看護体制加算（Ⅰ）（予防を除く）
g. 看護体制加算（Ⅱ）（予防を除く）
h. 看護体制加算（Ⅲ）イ（予防を除く）
i. 看護体制加算（Ⅲ）ロ（予防を除く）
j. 看護体制加算（Ⅳ）イ（予防を除く）
k. 看護体制加算（Ⅳ）ロ（予防を除く）
l. 医療連携強化加算（予防を除く）
m. 夜勤職員配置加算（Ⅰ）（予防を除く）
n. 夜勤職員配置加算（Ⅱ）（予防を除く）
o. 夜勤職員配置加算（Ⅲ）（予防を除く）
p. 夜勤職員配置加算（Ⅳ）（予防を除く）
q. 認知症行動・心理症状緊急対応加算
r. 若年性認知症利用者（入居者・患者）受入加算
s. 送迎実施
t. 緊急短期入所受入加算（予防を除く）
u. 長期利用者に対して短期入所生活介護の提供
v. 療養食加算
w. 在宅中重度者受入加算（予防を除く）
x. 認知症専門ケア加算（Ⅰ）
y. 認知症専門ケア加算（Ⅱ）
z. サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
aa. サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
bb. サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
cc. 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
dd. 介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
ee. 介護職員処遇改善加算（Ⅲ）
ff. 介護職員処遇改善加算（Ⅳ）
gg. 介護職員処遇改善加算（Ⅴ）
hh. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
ii. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）● リハビリテーション等の実施状況

指定居宅サービス基準第 132 条に規定する機能訓練を行っている場合には、「あり」に記すとともに、その内容を記載すること。
● 「協力病院の名称」
協力病院の名称を記載するとともに、その協力の内容について記載すること。
● 「協力歯科医療機関」
協力歯科医療機関を定めている場合には、「あり」に記すとともに、その名称
及びその協力の内容について記載すること。
■ 介護サービスの利用者への提供実績● 「利用者の人数」
記入年月日の前月において、指定居宅サービス報酬基準別表「指定居宅サービス介護給付費単位数表」に規定する「８ 短期入所生活介護費」の介護報
酬（予防を含む）を請求した利用者について、年齢（65 歳未満、65 歳以上 75
歳未満、75 歳以上 85 歳未満及び 85 歳以上）別に、要支援（要支援１、２）、要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する者を記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
● 「利用者の平均年齢」
利用者の平均年齢を記載すること。
● 「利用者の男女別人数」
利用者について、男女の別に該当する者の人数を記載すること。
■ 利用者の平均的な利用日数
記入年月日を含む年度の前年度末月における当該事業所の利用者の延べ利用期間を、記入年月日を含む年度の前年度末月における利用者数で除した数を記載すること。
■ 介護サービスを提供する事業所、設備等の状況● 「建物の構造」
a. 「建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物」
当該事業所が建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物に適合する場合には、「あり」に記すこと。
b. 「建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物」
当該事業所が建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物に適合する場合には、「あり」に記すこと。

c. 「耐火又は準耐火建築物以外の建物であって、火災に係る利用者の安全性の確保対策」
指定居宅サービス基準第 124 条第２項（ユニット型指定短期入所生活介護にあっては第 140 条の４第２項）の規定に適合する場合には、「あり」に記すこと。
d. 「地上階」
当該事業所を置いている建物の地上の階数を記載すること。
e. 「地下階」
当該事業所を置いている建物の地下の階数を記載すること。
● 「報酬類型」
以下の事項から該当するものを選択して記載すること。
① ユニット型個室② ユニット型個室的多床室③ 従来型個室④ 多床室● 「居室の状況」
居室の状況について、個室、２人部屋、３人部屋、４人部屋及び５人部屋以上の別に、その数及びその床面積を記載すること。
● 「共同便所の設置数」
利用者の個室以外に設置された共同便所について、男子便所、女子便所及び男女共用便所の数を記載するとともに、そのうち車いす等の対応が可能な便所の数をそれぞれ記載すること。
● 「個室の便所の設置数」
利用者の個室の便所の数を記載するとともに、当該個室における便所の設置
割合及び車いす等の対応が可能な便所の数をそれぞれ記載すること。
● 「浴室の設備状況」
浴室の総数を記載するとともに、個浴、大浴槽、特殊浴槽及びリフト浴に該当する数をそれぞれ記載すること。さらに、「その他の浴室の設備の状況」欄に
は、浴室に関する留意事項等について記載すること。
● 「食堂の設備状況」
食堂の設備の状況について記載すること。さらに、「利用者等が調理を行う設備状況」欄には、利用者等が簡易な調理を行う設備を有している場合には、「あり」に記すこと。

● 「消火設備等の状況」
消火設備等の設備を有している場合は、「あり」に記すとともに、消火設備等の具体的な内容を右の空欄に記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 124 条第７項第４号（ユニット型指定短期入所生活介
護にあっては第 140 条の４第７項第４号）に規定する設備の基準等との整合性を図ること。
■ 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
当該事業所又は当該事業所を運営する法人に設置している利用者等からの苦情に対応する窓口の名称及び電話番号を記載すること。また、「対応している時間」欄には、当該事業所の苦情の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該苦情の受付窓口の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。なお、当該欄に記載する窓口等
は、１つとする。
■ 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み等の状況
利用者に対する介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合における損害賠償を行うために、当該事業所が加入している損害賠償保険がある場合には「あり」に記すこと。
■ 介護サービスの提供内容に関する特色等
当該事業所の特色等について、その内容を概ね 400 字以内で記載すること。
なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 140 条において準用する指定居宅サービス基準第 34 条に規定する虚偽又は誇大広告の禁止を踏まえること。
■ 介護相談員の受け入れ状況の有無
当該事業所において、市区町村から派遣された介護相談員の受け入れを実施している場合には、「あり」に記すこと。
■ 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等● 「利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状
況」
利用者アンケート調査、意見箱の設置等により利用者の意見等を把握する取組を実施している場合には、「あり」に記すこと。また、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。なお、当該取組は、記入年月日の前１年間において実施したものについて記載すること。

● 「第三者による評価の実施状況等」
第三者による介護サービス等の質の評価を実施している場合には、「あり」に記すとともに、実施した取組の１つについて、実施した直近の年月日（評価結果確定日）、実施した評価機関の名称を記載すること。なお、当該取組は、記入年月日の前 4 年間において実施したものについて記載すること。
さらに、評価結果全体を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状
況」欄の「あり」に記すとともに、ホームページ上でその結果を開示している場
合は、その掲載アドレスを記載すること。また、評価結果の一部として、「評価機関による総評」（※）及び「事業所のコメント」（※）を公表することに同意する
場合には、「あり」に記すとともに、その内容を記載すること。ただし、既に、ホームページ上で、評価結果を開示し、その掲載アドレスを記載している場合には不要とする。
※「福祉サービス第三者評価に関する指針」（平成 26 年４月１日付け雇児発
0401 第 12 号、社援発 0401 第 33 号、老発 0401 第 11 号厚生労働省雇用均
等・児童家庭局長、社会・援護局長、老健局長連名通知）別添５「福祉サービ
ス第三者評価結果の公表ガイドライン」で示される、「⑥総評（特に評価の高
い点、改善を求められる点）」及び「⑦第三者評価結果 に対する施設・事業所のコメント」に相当するもの。

● ５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利
用料等に関する事項■ 介護給付以外のサービスに要する費用● 「食事の提供に要する費用の額及びその算定方法」
指定居宅サービス基準第 127 条第３項第１号等に規定する食事の提供に要する費用（指定介護予防サービス基準第 135 条第３項第１号を含む）の額及びその算定方法を記載すること。
● 「滞在に要する費用の額及びその算定方法」
指定居宅サービス基準第 127 条第３項第２号等に規定する滞在に要する費用（指定介護予防サービス基準第 135 条第３項第２号を含む）の額及びその算定方法を記載すること。
● 「利用者が選定する特別な居室の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法」
指定居宅サービス基準第 127 条第３項第３号等に規定する利用者が選定する特別な居室の提供を行ったことに伴い必要となる費用（指定介護予防サービス基準第 135 条第３項第３号を含む）の額及びその算定方法を記載すること。
● 「利用者が選定する特別な食事の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法」
指定居宅サービス基準第 127 条第３項第４号等に規定する利用者が選定する特別な食事の提供を行ったことに伴い必要となる費用（指定介護予防サービス基準第 135 条第３項第４号を含む）の額及びその算定方法を記載すること。
● 「理美容代及びその算定方法」
指定居宅サービス基準第 127 条第３項第６号等に規定する理美容代の額（指定介護予防サービス基準第 135 条第３項第６号を含む）及びその算定方法を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場合には、その旨を記載すること。
● 「当該介護サービスにおいて提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用（日常生活費）の額及びその算定方法」
指定居宅サービス基準第 127 条第３項第７号等に規定する指定短期入所生
活介護において提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用の額（日常生活費）及びその算定方法を記載すること。なお、
当該費用の徴収等を行っていない場合には、その旨を記載すること。
■ 社会福祉法人等による利用者負担軽減制度の実施の有無「低所得者に対する介護保険サービスに係る利用者負担額の軽減制度の実施について（平成 12 年５月１日老発第 474 号）」別添２に規定する社会福祉法人等による生計困難者に対する介護保険サービスに係る利用者負担額軽減制度事業を市区町村が実施している場合であって、当該軽減制度を実施している場合には「あり」に記すこと。