(株)ジェイ・ブロード使用欄
受付日

年月日

受付番号

個人情報開示等請求書年月日

株式会社ジェイ・ブロード 宛
貴社が保有する個人情報、登録の内容について、必要書類を添えますので□開示 □訂正 □追加 □利用の停止 □第三者提供の停止 □削除 □消去 □利用目的の通知□第三者提供記録の開示を請求します。 （上記□内に該当する項目に✔を記入）<太枠内の項目を必ずボールペンで、はっきりとご記入ください。>

フリガナ
ご請
求者

お名前
〒－

（連絡先電話番号－－)

都 道
府 県

現住所

<「開示請求者」となる個人情報について、太枠線の項目をボールペンではっきりとご記入ください。>□ 請求者本人に関する個人情報 (該当の場合、□内に✔を記入してください。）□ 以下に記述した者に関する個人情報 (該当の場合、□内に✔を記入してください。）
フリガナ
開示
請
求対象者

お名前
〒－

現住所
ご請求者との関係（連絡先電話番号－－)

都 道
府 県※該当項目の番号を〇で囲んでください。
1.未成年又は成年被後見人の法定代理人
2.開示等の求めをすることにつき本人が委任した代理人<本人確認等>(1) 開示請求者□本人□法定代理人□任意代理人(2) 請求者本人確認書類□住民票□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住証明書とみなされる外国人登録証明書□その他 （)※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
(3) 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）① 本人の状況□未成年者（年月日生） □成年被後見人 □任意代理人委任者（ふりがな）② 本人の氏名③ 本人の住所又は居所(4) 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提出してください。
請求資格確認書類 □戸籍謄本□登記事項証明書 □裁判所の選任決定書(写)□その他（）（親権者の場合は戸籍謄本等、成年後見人の場合は登記事項証明書、未成年後見人の場合は裁判所の選任決定書(写)等の書類）(5) 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類 □委任状

以下の項目は、ジェイ・ブロードが使用するので記入しないでください。
●本人確認項目□住民票□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住証明書とみなされる外国人登録証明書□その他 （)●法定代理人確認項目
請求資格確認書類 □戸籍謄本□登記事項証明書 □その他
□裁判所の選任決定書(写)●任意代理人確認項目
請求資格確認書類 □委任状
●手数料発生有無確認□手数料なし □手数料有（手数料の開示又は利用目的の通知の場合）
個人情報保護管理者

年月日

苦情受付担当者年月日

(株)ジェイ・ブロード使用欄
受付日

年月日

受付番号

(受付番号は、開示等請求書と同じ)

個人情報開示等請求内容(1/2)
１．個人情報の訂正・追加・削除依頼の場合は、こちらに記入をお願いします。
<事実でない情報（現在の登録情報）とその訂正後の内容、及び事実を証明する書類を記入してください。>
訂正前の情報(現状の情報）<訂正記入例>
山田 太郎(氏名)<追加記入例>〒番号 ３４０－<削除記入例>
住所 大字藤森

訂正後の情報事実を証明する書類(添付した書類)<訂正記入例>山田 次郎(氏名) <記入例> 運転免許証<追加記入例>〒番号340-0001 <記入例> 運転免許証<追加記入例>
住所 藤森<記入例> 運転免許証→

２．個人情報の利用停止・消去依頼の場合は、こちらに記入をお願いします。
□利用停止を希望します。
□消去を希望します。
<利用停止を依頼する理由として該当する番号を〇で囲んでください。また、「3.その他」の場合は（ ）内に記入をお願いします。>
停止理由
１．ジェイ・ブロードが特定した利用目的の達成に必要な範囲を超えて、当社が私（開示等請求対象者）の個人情報を取り扱っている。
２．ジェイ・ブロードが、不正な手段により私（開示請求対象者）の個人情報を取得している。
３．その他理由（）
上記停止理由で利用、又は取得したと判断に至った理由、事実情報を具体的に記入してください。

３．第三者提供の停止、第三者提供記録の開示依頼の場合は、こちらに記入をお願いします。
<第三者提供停止を依頼する理由として、ジェイ・ブロードが提供したと考えられる第三者名の記入をお願いします。>
第三者提供停止理由
ジェイ・ブロードが、私（開示請求対象者）が同意した第三者以外に私（開示請求対象者）の個人情報を提供していると考える提供先は、以下の通りです。
第三者
提供先名

事業者名
〒
所在地

－

（連絡先電話番号－－

都 道
府 県

あなたが、ジェイ・ブロードから個人情報を第三者へ提供していると判断した理由・事実情報を具体的に記入してください。

)

(株)ジェイ・ブロード使用欄
受付日

年月日

受付番号

(受付番号は、開示等請求書と同じ)

個人情報開示等請求内容(2/2)
４．利用目的の通知依頼の場合は、こちらに記入をお願いします。
<利用目的の通知を依頼する場合として、ジェイ・ブロードへ個人情報を提供した経緯・手段を明確にする必要が、あります。下記より、個人情報を提供した経緯・手段を選択してください。（複数回答可）>
下記項目から該当する提供経緯・手段を選択して□内に✔の記入をお願いします。
□就職ウォーカーNet()年卒サイト会員情報□めでぃしーんねっと()年卒サイト会員情報□クローバーナビ□就職ウォーカーNet登録カードを記入□めでぃしーんねっと登録カードを記入□ジェイ・ブロードが主催、または委託を受けた大学のＳＰＩ模擬試験、性格診断テストを受験した
（受験日
年月日）
□ジェイ・ブロードが運営するＷｅｂサイトからお問合わせフォームを利用して問合わせをした□ジェイ・ブロードに個人情報開示等の請求をおこなった□ジェイ・ブロードが主催、または委託を受けた大学、企業、その他団体が実施したイベント会場で受付用紙を提出した。（参加したイベント名：参加した日年□ジェイ・ブロード社員と名刺、又はメールアドレス、電話番号等の情報を交換した□その他（□提供した経緯・手段が不明（ここに✔を入れた場合、下記項目についてもご回答をお願いします）
個人情報を提供した手段・経緯が不明の場合
あなた(個人情報開示請求者）の個人情報を使って発生した事象や事実関係を具体的に記入してください。

事象発生時期
事象発生場所
発生事象(可能な限り発生事象全て）

年
月日 （事象発生のおおよその日付でも可）□自宅 □学校 □勤め先 □その他（）

月）日）

委 任 状
委任される側の者の住所・氏名
（住所）

（氏名）

印

上記のものを代理人と定め、「個人情報開示等請求書」のご請求手続きに関する一切の権限を委任します。

年月日

委任する側の者の住所・氏名
（住所）

（氏名）

印

個人情報開示請求代理人用
委任状様式：株式会社ジェイブロード
2018年12月1日作成
2023年1月10日改定

「個人情報開示等請求書」の手続きについて個人情報の開示・訂正・追加・削除・消去・利用停止・第三者提供の停止・第三者提供記録の開示・利用目的の通知の手続きを行う場合は、以下の手続きにより、ご請求をお願い致します。
１．個人情報の開示・訂正・追加・削除・消去・利用停止・第三者提供の停止・第三者提供記録の開示・利用目的の通知」の申出先開示等の求めは、下記宛、所定の申請書に必要書類を添付の上、郵送でお送りください。その際、封筒に「開示等請求書類在中」とお書き添えください。（お書き添えは任意です）〒104-0061
東京都中央区銀座5-9-5 田創館
株式会社ジェイ・ブロード個人情報保護管理者 宛
２．個人情報の開示・訂正・追加・削除・消去・利用停止・第三者提供の停止・第三者提供記録の開示・利用目的の通知の手続きを行う場合に必要となる書類（様式）等（１）ご本人確認のための書類
運転免許証、パスポート、健康保険証、住民基本台帳カード、いずれかのコピー：一通(※本籍地の記載がある書類については黒く塗りつぶして提出をお願いします）（２）当社所定の申請書
個人情報開示等請求書（ダウンロード先
https://www.j-broad.co.jp/pdf/kojin.pdf)
３．代理人による個人情報の開示・訂正・追加・削除・消去・利用停止・第三者提供の停止・第三者提供記録の開示・利用目的の通知の手続きを行う場合
・個人情報開示等請求書を送付して保有個人情報の開示請求をする場合には、(1)の本人確認書類を複写機により複写してものに併せて、住民票の写し、（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。（住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出はみとめられません。）
住民票の写しが提出できない場合は、開示請求窓口に事前にお問い合わせください。
・個人番号カードを複写機により、複写したものを提出する場合は、表面のみの複写で提出をお願いします。また、住民票の写しに個人番号の記載がある卯場合は、黒く塗り潰してください。
・<本人確認等>の「本人の状況等」(3)欄は、代理人による開示請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
・代理人のうち、法定代理人が開示請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書とその他法定代理人であることを証明する書類を提出してください。（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）
法定代理人の場合は請求資格確認書類として、（親権者の場合は戸籍謄本等、成年後見人の場合は登記事項証明書、未成年後見人の場合は、裁判所の選任決定書(写)等の書類）が必要となります。
なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。
・代理人のうち、任意代理人が開示請求をする場合には、委任状（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、開示請求前の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、原本のみ有効となるので、その複写物による提出は認められません。
４．手数料及びその支払い方法について個人情報の開示及び利用目的の通知の場合は、封筒で切手800円分を書類郵送時に同封してください。
切手800円を受け取り次第、手続きさせていただきます。
個人情報の訂正、追加、削除、消去、利用停止又は第三者提供の停止、第三者提供記録の開示の場合は、手数料はいただきません。
返信用の配達証明郵便の切手代（800円）を申し受けます。「個人情報開示等請求書」と必要となる上項「２．」「３．」で必要となる書類と一緒に切手800円を同封して郵送をお願いします。
なお、手数料が不足していた場合、及び手数料が同封されていなかった場合は、その旨を連絡致します
が、連絡後、３０日を経過しても手数料をお支払頂けない場合は、開示の求めがなかったものとして対応致します。

５．個人情報の開示・訂正・追加・削除・消去・利用停止・第三者提供の停止・第三者提供記録の開示・利用目的の通知に対する回答方法「個人情報開示等請求書」のご請求者欄に記載された住所宛に書面によってご回答致します。
６．個人情報の開示・訂正・追加・削除・消去・利用停止・第三者提供の停止・第三者提供記録の開示・利用目的の通知の手続きを行う場合の利用目的開示等の求めにともない取得した個人情報は、開示等の求めに必要な範囲のみで取り扱います。提出して頂いた書類は、開示等の求めに対する回答が終了した後、１年間保存した後、廃棄します。

【ご請求時の留意事項】【個人情報開示等請求書】のダウンロードを行うと３枚の様式が印刷されます。
１ページ目：個人情報開示等請求書（必ず提出）※ ２ページ目：個人情報開示等請求内容(1/2) （個人情報の訂正・追加・利用停止・削除・消去・第三者提供の停止、第三者提供記録の開示）※ ３ページ目：個人情報開示等請求内容(2/2） （個人情報の利用目的の通知）※請求する内容により、どちらか1枚、又は2枚とも提出をお願いします。
次に該当する場合は、非開示とさせていただきます。非開示とした場合は、その旨を理由を付記してご通知致します。
なお、非開示の場合についても所定の手数料の返却は致しません。
・申請書、本人確認書類及び当社の登録されている住所・氏名・電話番号が一致しないなど、本人確認ができない場合。
・代理人による申請に際して、代理人が確認できない場合。
・所定の申請用紙に不備があった場合。
・対象となる方の個人情報が当社に存在しなかった場合。
・本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合。
・当社の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合。
・他の法令に違反することとなる場合
お問合わせ先本件に関するご質問並びに個人情報の取り扱いに関する苦情等がございましたら下記までお申し出ください。
株式会社ジェイ・ブロード 登録サービス及び苦情相談窓口〒１０４－００６１ 東京都中央区銀座５－９－５
ＴＥＬ：０３－５５３７－３３２１(月～金の１０：００～１７：００※祝日を除く)
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をご確認ください。

2023年1月10日改定