薬局ヒヤリ･ハット事例収集･分析事業
平成26年

年報

２０１５年 １ ０ 月 ２ ６ 日

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本事業の内容（報告書類、事例）は、以下のホームページから閲覧・検索していただけます。
（公財）日本医療機能評価機構

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業トップページ：http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/○ 報告書類・年報：http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/report/index.html○ 公開データ検索：http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/phsearch/SearchReport.action○ 薬局ヒヤリ・ハット分析表：http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/analysis̲table/index.html○ 共有すべき事例：http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/sharing̲case̲index.pdf

目次

はじめに …………………………………………………………………………………… 1
平成 26 年年報の発刊にあたって ………………………………………………………… 3
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業について …………………………………… 5

I

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の概要………

１

薬局ヒヤリ・ハット事例収集の経緯 ………………………… 61

２

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の概要 ………………6259

62【１】事業の目的 …………………………………………………………………
62【２】薬局ヒヤリ・ハット事例情報の収集 ……………………………………
【３】薬局ヒヤリ・ハット事例情報の提供 ……………………………………
63

３

医薬品の集計・分析にあたっての考え方 ………………………6464【１】医薬品の薬効の考え方 ……………………………………………………
66【２】ハイリスク薬の考え方 ……………………………………………………
69【３】個別薬剤の集計・分析にあたっての考え方 ……………………………

Ⅱ

報告の現況 ………………………………………………… 71
73【１】事業参加薬局 ………………………………………………………………
74【２】報告件数 ……………………………………………………………………
【３】報告内容 ……………………………………………………………………
7991【４】販売名に関する集計 ………………………………………………………

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析 ………………………… 99
101【１】名称類似に関するヒヤリ・ハット ………………………………………
134【２】後発変更等に関するヒヤリ・ハット ……………………………………
【３】ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット …………………………………
181
208【４】疑義照会に関するヒヤリ・ハット ………………………………………
239【５】「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット ………
257【６】配合剤に関するヒヤリ・ハット …………………………………………
【７】散剤の調製に関するヒヤリ・ハット ……………………………………
296
324【８】個別薬剤に関するヒヤリ・ハット ………………………………………

Ⅳ

共有すべき事例 ………………………………………… 355

資

料 ………………………………………………………… 419
資料１ 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 事業要網

…………
421

資料２

425
事例収集項目 …………………………………………………

資料３

433
薬局ヒヤリ・ハット分析表 …………………………………

資料４

事業参加薬局一覧 ……………………………………………
443

資料５

医薬事故防止事業部

運営委員会名簿 ……………………
495

資料６ 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 総合評価部会名簿 … 496

は じ め に
公益財団法人日本医療機能評価機構
理事長

井原

哲夫

我が国の医療については、疾病構造の変化、医療技術の進歩等により、医療に求められるものが、高度化、多様化していると考えております。また近年では、社会そのものの構造の変化により、国民の保健医療に対する関心や要求がますます高まっています。このような状況下で、医療システムへの要請においては、量的に整備すること以上に質的に保証することが強調されるようになり、国民に対して医療提供状況に関する正しい情報を提供していくことと、良質な医療提供を推進し確保していくことが重要な課題となりました。
良質な医療提供に関しては、医療安全の推進や医療事故防止の分野について、期待や関心が特に高まっているものと考えております。本財団の医療事故防止事業部では、２００４年度に開始した医療事故情報収集等事業の実績を踏まえ、２００８年度より、薬局で発生したり、発見されたりするヒヤリ・ハット事例の収集を行う薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業を実施しております。平素より本事業においてヒヤリ・ハット事例の情報を提供していただき、ご協力いただいております薬局の皆様や、関係者の皆様に深く感謝申し上げます。
この度は、過去に公表した集計報告の内容を基本として作成した、平成２６年年報を公表いたします。ヒヤリ・ハット事例の集計の他、テーマ分析、共有すべき事例など薬局における医療安全の推進に有用な情報を掲載しておりますので、薬局内でご活用いただき、また、
一般の方々もわが国の医療安全の取り組みの現状について理解を深めていただくことにお役立ていただければ幸いに存じます。
今後とも皆様にとって有用な情報提供となるよう年報の内容について、一層の充実に努めてまいりたいと考えておりますので、ご指導、ご鞭撻のほどお願い申し上げます。
さらに本財団としては、我が国の医療水準の向上のために、病院機能評価事業などの様々な事業を通じて、国民の医療に対する信頼の確保と、日本の医療の質の向上に尽力して参りたいと考えておりますので、今後ともご理解とご協力を賜りますよう宜しくお願い申し上げ
ます。

-1-

平成２６年年報の発刊にあたって
公益財団法人日本医療機能評価機構
特命理事

野本

亀久雄

本事業の運営にご理解、ご協力いただき感謝申し上げます。
さて、当事業部では、２００８年度より、医療事故情報収集等事業の実績を踏まえ、広く薬局が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに、国民に対して情報を提供することを通じて医療安全対策の一層の推進を図ることを目的として、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業を運営しています。ヒヤリ・ハット事例の報告範囲は、医療機関でも発生しうる調剤業務に関するヒヤリ・ハット事例だけでなく、医療機関に対して疑義照会を行った結果、薬局で発見された事例や薬局における一般用医薬品の販売に関する事例など、薬局に特徴的な事例なども含まれます。このように、幅広いヒヤリ・ハット事例を収集、分析することにより、有用な情報の提供に努めております。
本事業では、報告された情報の取り扱いにあたって、匿名性を担保することに十分配慮するなど、薬局の皆様が報告し易い環境の整備に努めております。事例を報告することにより、薬局の皆様にペナルティーのような不利益が生じる事業ではないことを改めてご認識いただ
き、薬局における全国的な医療事故防止の取り組みである本事業に、積極的にご参加いただ
ければ大変幸いに存じます。なお、同じ考え方で運営している医療事故情報収集等事業では、参加している医療機関の方から、同事業に参加することは医療安全に取り組む積極的な姿勢を示すことにつながる、とのご意見をいただいております。
多くの薬局のご協力を得て、ヒヤリ・ハット事例を幅広く収集することが本事業の基盤となっております。そこで、本事業にご参加いただいている薬局の皆様には、本事業の円滑な運営に関し、ご支援、ご協力いただいておりますことに感謝申し上げます。また、一層充実した情報を全国の薬局や広く国民に還元できるよう、引き続き、報告範囲に該当する
ヒヤリ・ハット事例が発生した場合は、適切にご報告いただきますよう宜しくお願い申し上げます。
さてこの度は、２０１４年に公表した集計報告を取りまとめた平成２６年年報を公表いたします。本年報には、ヒヤリ・ハット事例の集計結果や８つのテーマを取り上げた分析などを掲載しております。また、テーマ分析した結果の主な図表については、薬局内で行われる勉強会で活用したり薬局に掲示したりし易いデザイン媒体として別途作成し、薬局ヒヤリ・
ハット分析表として本年報、およびホームページに掲載しております。これらの内容を含めた本事業の現況については、私のご挨拶に引き続き、執行理事と担当部長による解説のページを設けておりますので、そのページをお読みいただくことにより、本事業を支えておられる-3-

参加薬局の皆様に、本事業の現況をお知らせできるものと考えております。本年報の内容を、薬局の管理者、医療安全の担当者、及び職員の皆様の間で情報共有していただくことにより、薬局内における医療安全推進にお役立てくだされば大変幸いに存じます。
２０１０年度より、本事業のホームページの中に医療事故情報収集等事業の成果のうち薬剤に関する情報を紹介するページを作成いたしました。これは、当事業部が医療機関と薬局で発生する事例を一元的に収集していることのメリットを生かし、薬剤に関する医療事故防止については特に手厚く情報提供を行うことで、医療安全対策の一層の推進を図るため、
医療事故情報収集等事業で公表している情報をより活用していただくことを目的としております。これらについても本事業のホームページに掲載しておりますので、ご活用いただければ幸いに存じます。
今後とも本事業がわが国の医療事故防止、医療安全の推進に資するよう、年報の内容の充実と一層有効な情報提供に取り組んでまいりますので、皆様のご理解とご協力を心よりお願い申し上げます。

-4-

薬局ヒヤリ ･ ハット事例収集 ･ 分析事業について〜平成２６年年報の内容を中心に〜

公益財団法人日本医療機能評価機構

後医療事故防止事業部長 坂口
執行理事

１

信
美佐

はじめに
平素より本事業の運営にご理解とご協力をいただき、深く感謝申し上げます。
さて、この度は２０１４年１月から１２月までにご報告いただいた薬局ヒヤリ・ハット事例をとりまとめた平成２６年年報を公表いたします。本事業の年報の作成は６回目になります。平成２１年年報（２００９年）は、ヒヤリ・ハット事例収集の開始が同年４月であったため、４月〜１２月分の事例を集計したものでした。平成２２年年報（２０１０年）からは、１年分の事例の集計とテーマを設定した分析などが主な内容となっており、本年報も同様の内容を含んだものになりました。年報の作成・公表を継続することにより、次第に経年的な変化を考察できるようになってきているものと考えています。本年報の内容を薬局内に周知していただき、職員の皆様で共有していただければ幸いに存じます。
また、医療を受ける立場でこの年報や本事業のホームページをご覧いただいている皆様におかれま
しては、薬局で発生したヒヤリ・ハット事例や、医療機関で発生し薬剤師が医師に問い合わせを行う
ことで発見したヒヤリ・ハット事例、そして薬局や医療機関が医療事故の再発防止に向けて取り組んでいる姿をご理解いただければ幸いに存じます。
さらに、この機会に、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業やそれに関連する事業の現況について、
以下にご紹介させていただきます。

２

２０１４年の事業概要
本財団の理事会や本事業の運営委員会において承認された、２０１４年度の事業計画の概要を次に示します。２０１２年度から厚生労働省の公募に申請して採択を受け、事業を実施しています。事業内容は、従来と同様にヒヤリ・ハット事例の収集・分析と情報提供などです。

-5-

図表１

２０１４年度の事業内容

Pharmacy

事故の発生予防
再発防止

目的（責任を追及しない）

薬

局

任意参加

公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部

ヒヤリ・ハット事例

運営委員会

国
薬局で、

Web報告

総合評価部会発生した事例①選択項目(調剤・医療安全の専門家)

発見した事例

②記述項目

薬局

事務局

関係学会・

事例の内容
背景・要因
改善策
事例の概要

民

団体
集計報告年報共有すべき事例

調剤

薬局ヒヤリ・ハット
分析表

事例データベース
デ タ
ス

行政機関

疑義照会

など

特定保険医療材料
医薬品の販売３

平成２６年年報について
１）参加薬局数
２０１４年末には、本事業に参加している薬局数は８，２４４軒となりました。参加登録薬局数は、本事業の参加状況を示す基本的な内容であることから、ホームページの「参加登録薬局一覧」（http://
www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/register/index.html）において随時情報を更新してお示
ししています。また、本年報の巻末の資料４にも事業参加薬局一覧を掲載しています。
２）報告件数２０１４年の１年間に、薬局で発生または発見した５，３９９件のヒヤリ・ハット事例をご報告いただきました。報告件数は、事例収集開始後しばらくの間増加し、２０１０年７月にはひと月あたりの報告件数が過去最高の２，０５１件となりましたが、その後、減少傾向となり、現在ではおおむね毎月３５０〜５５０件となっています。しかし、疑義照会の事例の報告が増えていること、発生した事実がよりわかりやすく書かれている事例や背景・要因をより深く分析した内容が書かれている事例があることなどから、報告内容の質が高まってきているように感じています。参加薬局数の増加傾向が続いていますので、今後さらに質の高い報告の件数が増していくものと期待しています。ご報告をいただいている薬局の皆様のご協力に心より感謝申し上げますとともに、今後とも、
本年報中の、「Ⅰ−２ 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の概要」に掲載している報告範囲（６２頁）を今一度ご確認いただき、該当事例をご報告いただければ幸いに存じます。
参加薬局において ､ 報告範囲に該当する事例が発生したことを把握すること、事実を確認して整理すること、そしてその内容をまとめて報告することは、決して容易なことではないと考えております。しかし、当事業部で運営している医療事故情報収集等事業においても、報告の経験を重ね、-6-

研修会で医療事故分析の演習を行うことなどにより、次第に報告の質が高まってきたことを経験しております。したがって、本事業に参加して報告を行うことにより、前述のような事実を把握する能力や報告する能力が高まり、薬局の医療安全推進に寄与するものと考えておりますので、何卒宜しくお願いいたします。
３）報告の現況「Ⅱ 報告の現況」には、事業参加薬局数や報告件数、報告内容などの集計結果を掲載しています。報告内容の集計のうち、事例の概要別の報告件数では調剤が８５．１％、次いで疑義照会が１４．６％でした。さらに、調剤に関する事例の内容別の報告件数や、疑義照会の事例の疑義があると判断した理由、発生要因等の集計結果などを掲載しています。また、報告項目の集計の他に、「販
売名に関する集計」として、事例の中で報告された医薬品名と報告回数、そのうち後発医薬品のみ抽出した集計も掲載しています。医薬品の販売が多いほど報告回数が増える可能性がありますので、
集計結果の順番が必ずしも医療安全上のリスクの順番を示していることにはなりません。集計事例数が増えてきたことから、そのような留意点を特に６９頁に記載いたしました。実際に調剤を行う
薬局や医薬品の製造販売の現場におかれましては、このような情報を有効にご活用いただき、医薬品が一層安全に使用されるようご理解とご協力をいただければ幸いに存じます。
さらに、半年毎の集計報告には掲載していない図表として「新規収載医薬品に該当しないが、薬価収載１年未満の医薬品」も掲載しています。新規収載医薬品（薬価収載１年未満の新医薬品）には該当しない医薬品で、新たに薬価収載された後発医薬品や、規格・剤形が追加された医薬品、販売名の名称が変更になった医薬品などのヒヤリ・ハット事例の情報を年報で集計しているものです。新規収載医薬品の集計結果と併せて医療事故防止のためにご活用いただければ幸いに存じます。
４）薬局ヒヤリ・ハット事例の分析
本年報では、次の８テーマを取り上げて分析を行いました。
図表２

平成２６年年報の個別のテーマ

１．継続して取り上げているテーマ（一部新規の内容を含む）【１】名称類似に関するヒヤリ・ハット【２】後発変更等に関するヒヤリ・ハット【３】ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット【４】疑義照会に関するヒヤリ・ハット【５】「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット
２．新しいテーマ【６】配合剤に関するヒヤリ・ハット【７】散剤の調製に関するヒヤリ・ハット【８】個別薬剤に関するヒヤリ・ハット（抗てんかん剤）-7-

上記のテーマのうち、【１】〜【５】が継続して取り上げているテーマ、【６】〜【８】が新しい内容のテーマとなっています。これらのテーマは、本事業の集計報告や年報の作成を行っている総合評価部会において検討され、承認されたものです。
本事業の最初の年報である平成２１年年報（２００９年）で、医療事故情報収集等事業で取り上げてきた分析テーマを踏まえて、名称類似の事例やハイリスク薬の事例などのテーマを設定しました。また、薬局に特徴的な事例である疑義照会に関する分析など、医薬連携に関わるテーマも取り上げました。これらは重要なテーマであり、報告件数や割合などの経年的な推移を観察することが重要と考えられることから、平成２２年〜平成２５年年報（２０１０年〜２０１３年）に引き続き、
本年報でも取り上げることとなりました。また、平成２４年〜平成２５年年報（２０１２年〜
２０１３年）では「一般名処方に関するヒヤリ・ハット」を取り上げ、２０１２年４月に開始された一般名処方について、報告件数や間違えた処方の組み合わせのパターンなどの推移をみていまし
たが、本年報においても「後発変更等に関するヒヤリ・ハット」として継続して取り上げることとしています。
「共有すべき事例の再発類似事例」は、平成２３年〜平成２５年年報（２０１１年〜
２０１３年）で取り上げていますが、多種多様な事例について１回の年報で再発・類似事例を全て分析できるものではないことから、本年報でも継続して取り上げることとしました。
さらに、本年報では新しいテーマとして、「配合剤に関するヒヤリ・ハット」「散剤の調製に関するヒヤリ・ハット」を取り上げました。また、「個別薬剤に関するヒヤリ・ハット」のテーマは継続して掲載していますが、毎年異なる医薬品を取り上げています。本年報では、ハイリスク薬である抗てんかん剤のヒヤリ・ハット事例が報告されていること、２０１５年２月にラミクタールに関する安全性速報（ブルーレター）が公表されたことなどから、「抗てんかん剤に関するヒヤリ・ハット
事例」を取り上げています。
各テーマの概要を次に紹介します。
【１】名称類似に関するヒヤリ・ハット
名称類似に関する事例では、頭文字が２文字のみまたは３文字以上一致している医薬品の事例とその他の名称類似医薬品の事例について分析を行っています。分析の中で、販売名の組み合わせや、
一致する文字のパターン、薬効の相違や実施の有無、複数回報告された組み合わせなどを示すとともに、主な事例の内容を紹介しています。また、薬局から報告された主な改善策を整理して示しています。その他に、名称類似に関する医療事故を防止するために、医療事故情報収集等事業の報告書に掲載された事例や医療安全情報、名称の類似性を検索できるＷｅｂ上のシステムなどを紹介し
ています。

-8-

図表３

医薬品名

主な薬効が異なる医薬品を交付した事例（頭文字３文字以上一致）

主な薬効

医薬品名

主な薬効

「実施あり」の事例の報告回数
2

ノイロトロピン

解熱鎮痛消炎剤

ノイロビタン

混合ビタミン剤（ビタミンＡ・
Ｄ混合製剤を除く。）

ユベラ

ビタミンＥ剤

ユベラＮカプセル
１００ｍｇ

その他の循環器官用薬

2

無機質製剤

アスパラ−ＣＡ

カルシウム剤

1

耳鼻科用剤

1

アスパラカリウム
注

注

眼科用剤

ザジテン点眼液注

ザジテン点鼻液注

ゾビラックス眼軟膏

眼科用剤

ゾビラックス軟膏

抗ウイルス剤1

フォリアミン

ビタミンＢ剤（ビタミンＢ１剤を除く。）

フォリロミン

無機質製剤

1

注

剤形を区別するためにブランド名に剤形を付した。

【２】後発変更等に関するヒヤリ・ハット
２０１２年４月１日以降、後発医薬品が存在する医薬品について、薬価基準に収載されている品名に代えて、一般的名称に剤形及び含量を付加した記載による処方せんを交付した場合に、医療機関において一般名処方加算を算定できることとなり、いわゆる医療機関による一般名処方が開始されました。これに関連し、本事業で収集しているヒヤリ・ハット事例の中には、一般名処方に関する事例が報告されるようになったことから、平成２４年年報（２０１２年）、平成２５年年報（２０１３年）では「一般名処方に関するヒヤリ・ハット」を分析テーマとして取り上げました。
本年報においても、後発医薬品の使用推進の流れにおける今後の一般名処方の機会の拡大を想定し、引き続き分析を行い注意喚起することの重要性が高いことから、継続して取り上げることとしました。また、先発医薬品名で処方され、患者の希望等により後発医薬品に変更して調剤する際に発生したヒヤリ・ハット事例も重要であるため、
本分析の中で取り上げることとしました。本分析は、テーマを「後発変更等に関するヒヤリ・ハット」として、一般名処方に関するヒヤリ・ハット事例や後発医薬品への変更に関するヒヤリ・ハット事例について、主な事例の内容や取違えた医薬品の組み合わせ、薬局から報告された主な改善策などを紹介しています。
図表４

後発医薬品への変更の「薬剤取違え」の内容

後発医薬品への変更の「薬剤取違え」の内容

件数

後発医薬品に変更して調剤するところ同一成分の先発医薬品を調剤した事例

85 （81.0%）

後発医薬品に変更して調剤するところ同一成分の他の後発医薬品を調剤した事例

6（5.7%）

後発医薬品に変更して調剤するところ異なる成分の医薬品を調剤した事例

10（9.5%）

他の医薬品が後発医薬品希望であったため先発希望の医薬品も後発医薬品に変更した事例

4（3.8%）

合計105（100.0%）-9-

【３】ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット
ハイリスク薬のヒヤリ・ハット事例の分析では、事例の概要が「調剤」または「疑義照会」であるヒヤリ・ハット事例について、それぞれの報告回数、治療領域別報告回数、医薬品別報告回数などを集計し、主な事例の内容や薬局から報告された改善策などを紹介しています。ハイリスク薬の定義は、個別の医薬品ごとに定義されているわけではないことから、本事業として判断していますが、本年報では平成２５年年報（２０１３年）におけるハイリスク薬に加え、いくつかの血液凝固阻止剤など、さらに多くのハイリスク薬と考えられる医薬品を含めて分析しています。また、ハイリスク薬は、患者に対する薬学的な管理、指導を行う上でも特に注意すべき医薬品であることから、
日本薬剤師会の「薬局におけるハイリスク薬の薬学的管理指導に関する業務ガイドライン」を紹介しています。さらに、医療事故情報収集等事業に報告されたワーファリンに関する事例を掲載しています。ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハットがどのような医療事故につながるのかを認識することは重要であり、このような具体的な医療事故事例は薬局においても有用な情報になります。
図表５
順位

報告回数が多かったハイリスク薬と報告回数（一部）

医薬品名

ハイリスク薬の
治療領域

報告回数

備考
（２０１３年の順位）

１

メトグルコ錠２５０ｍｇ

糖尿病用剤

30

3

２

ワーファリン錠１ｍｇ

血液凝固阻止剤

25

1

３

バイアスピリン錠１００ｍｇ

血液凝固阻止剤

244４プレドニン錠５ｍｇ

免疫抑制剤

20

5

５

ジャヌビア錠５０ｍｇ

糖尿病用剤

17

8

６

デパス錠０．５ｍｇ

精神神経用剤

162

７

メトグルコ錠５００ｍｇ

糖尿病用剤

13

−

８

ノボラピッド注フレックスペン

膵臓ホルモン剤

1227

９

アマリール１ｍｇ錠

糖尿病用剤

11

6

９

メインテート錠２．５ｍｇ

不整脈用剤

11

−

【４】疑義照会に関するヒヤリ・ハット
本事業では、薬局で発生した、または発見された事例をヒヤリ・ハット事例として収集・分析しています。疑義照会のヒヤリ・ハット事例は、医療機関で発生した処方の誤りを薬局で発見した事例が大半を占めています。これらの事例は医療事故を防止するために重要であり、医療機関にとっても有用な情報です。
疑義照会のヒヤリ・ハット事例として、疑義照会の結果、「薬剤変更」「用法変更」「用量変更」「分量変更」「薬剤削除」などが行われた事例が報告されています。平成２１年〜平成２４年年報（２００９年〜２０１２年）において、それらの変更内容別に取り上げて詳しく分析を行いました。
疑義照会の事例は、本事業の総合評価部会で特に重要な事例として毎年テーマとして設定されており、平成２５年年報（２０１３年）では「薬剤変更」を再び取り上げ、本年報では、「分量変更」
について詳細な分析を行うこととしました。

- 10 -

本年報では、疑義照会の事例全体の報告件数、疑義があると判断した理由、変更内容などを概観
し、分量変更となった医薬品名と薬効、患者の年齢、発生要因、疑義があると判断する契機となった情報などを整理して示しています。さらに、主な事例の内容を紹介し、改善策を掲載しています。
また、「疑義照会を行わなかったがその後疑義を生じた事例」は、報告の際の事例の内容として
は「処方せん監査間違い」が選択されることになりますが、疑義照会に関連する事例として本分析で取り上げました。それらの事例で報告された医薬品名や薬効、調剤時に疑義照会をすべきであったと考えられた理由、疑義照会を行わなかった理由、誤りに気付いた理由なども分析しました。さらに、主な事例を紹介し、薬局から報告された主な改善策を整理して示しました。
図表６

疑義があると判断する契機となった情報疑義があると判断する契機となった情報

薬局で管理している
情報

患者との会話

お薬手帳
検査値
患者アンケート

件数

薬局で管理している情報と処方内容との相違

23

患者の体重

21

患者の年齢

3

患者の疾患、病態

2

同効薬の重複1

患者が理解している内容と処方内容との相違

4

患者の体重

1

処方歴の有無1

お薬手帳の内容と処方内容との相違

2甲状腺ホルモン検査値

1

腎機能検査値

1

患者の疾患、病態

1

合

計

50

6

2
2
1
61

【５】「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット
報告された事例の中から、医療事故防止のために特に有用な事例を、専門家により「共有すべき事例」として選定し、専門家からの「事例のポイント」を付して、毎月情報提供しています。このような教訓に富んだ具体的な事例を、繰り返し活用して日頃の調剤業務の安全性の向上に努めることが重要です。そこで、本分析では「共有すべき事例」の選定状況について整理するとともに、特に着目した「共有すべき事例」について、２０１４年における再発・類似事例の報告件数や事例の紹介、改善策のまとめなどを行っています。
本年報では、「共有すべき事例」のうち「自動錠剤分包機のカセットへの充填間違い」に関する再発・類似事例を抽出し、分析しました。また、関連情報として、２０１３年に公表した医療事故
情報収集等事業第３６回報告書の分析テーマ「薬剤の自動分包機に関連した医療事故」を紹介しました。医療事故情報収集等事業の分析では、錠剤分包機使用時の通常の流れと、医療事故事例においてエラーが発生した業務の流れを比較して示しています。さらに、日本薬剤師会からの注意喚起も掲載しています。

- 11 -

図表７ 「共有すべき事例」の選定状況（２００９年〜２０１４年）
事例の概要

調剤
調剤
管理
交付

発生場面

報告件数

内服薬調剤

110 （42.5%）

外用薬調剤

17

（6.6%）

注射薬調剤

5（1.9%）

その他の調剤に関する場面

11（4.2%）

内服薬管理

7（2.7%）

外用薬管理

2（0.8%）

交付15（5.8%）

疑義照会

90 （34.7%）

特定保険医療材料

0（0.0%）

医薬品の販売2（0.8%）

合計259（100.0%）【６】配合剤に関するヒヤリ・ハット
医療用の配合剤は、かつては漢方薬や高カロリー輸液など種類が限られていましたが、現在では、
高血圧や糖尿病など慢性疾患に対する配合剤が複数販売され、配合剤の種類は増加しています。
本事業には、配合剤を調剤の際、別の規格と取違えた事例や、接尾字のアルファベットが同じである別の配合剤と取違えた事例など、配合剤に関する事例が報告されています。平成２５年年報（２０１３年）では、「同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット」を分析テーマとして取り上げ、処方された配合剤と単剤で成分が重複していた事例などを紹介しました。その他にも様々な種類の配合剤に関する事例が報告されていることから、本年報では、配合剤に関するヒヤリ・ハット事例を分析テーマとして取り上げました。
本年報では、配合剤の調剤に関する事例を概観し、その中で報告が多かった「薬剤取違え」と「規格・剤形間違い」に関する事例について、医薬品名と報告回数、事例の内容などを紹介しています。
また、疑義照会の事例については、疑義があると判断した理由や、事例の変更内容と患者に生じ得た健康被害の可能性などの分析を行いました。
図表８

配合剤の「薬剤取違え」に関する事例の内容

配合剤の調剤の「薬剤取違え」に関する事例の内容

件数処方された配合剤とは異なる配合剤を調剤した事例

20 （35.1%）

配合剤が処方されたが単剤を調剤した事例

14 （24.6%）

単剤が処方されたが配合剤を調剤した事例

23 （40.4%）

合計

57（100.0%）※割合については、小数点第２位を四捨五入したものであり、合計が１００．０にならないことがある。

- 12 -

【７】散剤の調製に関するヒヤリ・ハット
散剤には、投与量を個々の患者に合わせて細かく設定できる、錠剤やカプセル剤が内服できない
乳幼児や嚥下が困難な高齢者が内服可能である、などの利点がある一方、調製にあたっては確認や実施をすべき多くの事項があります。
本事業には、製剤量と有効成分量の間違いの事例や、自動分包機の操作間違いにより生じた分包間違いの事例など、散剤特有のヒヤリ・ハット事例が報告されています。そこで本年報では、散剤の調製に関するヒヤリ・ハット事例について、報告件数、患者の年齢を概観し、「秤量間違い」「分包間違い」「分包紙の情報間違い」の事例の内容別に集計・分析を行いました。分析では、医薬品名と報告回数、事例の内容、主な改善策などを整理して示しています。
図表９

散剤の分包間違いに関する事例の内容

散剤の分包間違いに関する事例の内容

件数

包数の設定を間違えて分包した事例

18 （72.0%）

分包忘れの事例2（8.0%）

機械の誤作動により分包未実施となった事例

1（4.0%）

空包が発生した事例

1（4.0%）

錠剤と散剤をまとめて一包化するところ別々に分包した事例

1（4.0%）

重量鑑査を怠ったため重量の誤差が発生したことに気付かず交付した事例

1（4.0%）

異なるＲｐをまとめて分包するところＲｐごとに分包した事例

1（4.0%）

合計25（100.0%）【８】個別薬剤に関するヒヤリ・ハット（抗てんかん剤）
てんかんの治療は、ヒダントイン系製剤、バルビツール酸系製剤など様々な種類の抗てんかん剤
による薬物療法が基本となります。抗てんかん剤は、特に安全管理が必要な医薬品であるハイリス
ク薬に位置づけられています。抗てんかん剤の中には、投与量によっては重篤な副作用が発現しやすいことから、血中濃度のモニタリングが推奨されている医薬品もあります。また、抗てんかん剤であるラミクタールについては、ラミクタールとの因果関係が否定できない重篤な皮膚障害が発現し、死亡に至った例が報告されていることから、２０１５年２月に「安全性速報（ブルーレター）」が公表されています。
そこで、抗てんかん剤について、本事業にヒヤリ・ハット事例が報告されていることや、今後も多く処方、調剤される機会が見込まれること、調剤のエラーにより医療事故につながる可能性があることなどから、分析テーマとして取り上げることとしました。本年報では、抗てんかん剤に関するヒヤリ・ハット事例を、調剤に関する事例と疑義照会に関する事例に分けて分析を行いました。
調剤に関する事例では、数量間違いや規格・剤形間違いの事例が多く報告されており、それぞれの事例に関連する医薬品名と報告回数や、主な事例の内容、報告された改善策などを紹介しています。
疑義照会に関する事例では、疑義があると判断した理由や患者に生じ得た健康被害の可能性を整理して示し、主な事例の内容や改善策などを紹介しています。また、ラミクタールに関連した事例の報告件数や事例の概要を集計し、事例を紹介するとともに、添付文書に記載されている用法・用量を一覧にして示しています。
- 13 -

図表１０
ブランド名
テグレトール

規格・剤形間違いのパターン
規格・剤形間違いのパターン

報告回数「錠１００ｍｇ」と「錠２００ｍｇ」

1「錠２００ｍｇ」と「Ｒ錠２００ｍｇ」

6「細粒２０％」と「細粒４０％」1「錠２５ｍｇと「錠５０ｍｇ」

1「錠２００ｍｇ」と「ＳＲ錠２００ｍｇ」

1「錠１００ｍｇ」と「錠２００ｍｇ」

1

ラミクタール「錠小児用２ｍｇ」と「錠２５ｍｇ」

1

ランドセン

「細粒０．１％」と「細粒０．５％」

1

リボトリール「錠０．５ｍｇ」と「錠１ｍｇ」

1

デパケン
トピナ
バルプロ酸ナトリウム５）共有すべき事例収集した多くの事例の中から、特に広く共有することが必要であると思われる事例を、専門家によって「共有すべき事例」として選定し、専門家からの意見「事例のポイント」を付して毎月２〜７
事例を目安にホームページに掲載しています。これらの事例は半年毎の集計報告にも掲載し、さらに１年分を本年報にも掲載しています。各事例は、見やすいＰＤＦ形式としてダウンロードや印刷をすることができます。また、各事例の詳細については、事例番号を利用して、薬局ヒヤリ・ハット
事例収集・分析事業のホームページの「公開データ検索」から閲覧することが可能です。

- 14 -

図表１１

本事業のホームページ「共有すべき事例」のボタン

図表１２

ＰＤＦ版「共有すべき事例」

毎月、ホームページに「共有すべき事例」を公表する際には、事業参加薬局宛てに新規掲載の情報をお知らせするメールマガジンをお送りしています。また、本事業の公式 Facebook でも事例を一部紹介して「共有すべき事例」の公表をお知らせしています。
「共有すべき事例」は、多くの事例の中から選び出された重要かつ教訓的な事例ですので、改めて内容を十分にご参照いただき、薬局における業務の見直しや改善等に活用していただければ幸いに存じます。
- 15 -

４

薬局ヒヤリ・ハット分析表
本年報は、約５００ページある内容となっており、８つの分析テーマについて文章と図表により詳しく解説しています。多数の報告をいただいている以上、本年報のような多くの情報量を含む成果物を還元することは重要ですが、多忙な現場において時間をかけて年報に目を通していただくことは容易ではないとも考えられます。
本事業が参考としている医療事故情報収集等事業では、忙しい医療の現場でも手軽に利用していただくため、情報量を絞り込んだ媒体として医療安全情報を作成、提供しています。本事業の事業規模
では、医療安全情報に相当する成果物を作成することは困難ですが、本年報に掲載した分析内容を活用しやすくするため、本年報の各分析テーマに掲載した図表のうち代表的なものを、「薬局ヒヤリ・ハット分析表」として掲載しました。さらに、薬局に掲示したり薬局内の勉強会で活用したりしやすいよ
うに、カラー版 PDF をホームページに掲載しています。
先述した「共有すべき事例」も、本事業に報告された事例をわかりやすく情報提供していますので、「薬局ヒヤリ・ハット分析表」と併せてご活用いただければ幸いに存じます。
図表１３

薬局ヒヤリ・ハット分析表のタイトル

No.1 名称類似に関する事例〜再び報告された注意を要する名称類似医薬品の組み合わせ〜
No.2 後発変更等に関する事例〜後発医薬品に変更して調剤するところ異なる成分の医薬品を調剤した事例の医薬品名の組み合わせ〜
No.3 ハイリスク薬に関する事例〜報告回数の多かったハイリスク薬〜
No.4 疑義照会に関する事例（分量変更）〜疑義があると判断する契機となった情報〜
No.5 疑義照会に関する事例〜疑義照会を行わなかったが交付後疑義が生じた事例〜
No.6「共有すべき事例」の再発 ･ 類似事例に関する事例〜自動錠剤分包機のカセットへの充填間違いに関する再発・類似事例〜
No.7 配合剤に関する事例〜配合剤が処方されたが異なる配合剤を調剤した事例の医薬品名の組み合わせ〜
No.8 散剤の調製に関する事例〜散剤の分包間違いに関する事例の内容〜
No.9 個別薬剤に関する事例〜抗てんかん剤の規格・剤形間違いのパターン〜- 16 -

図表１４

本事業のホームページ「薬局ヒヤリ・ハット分析表」のボタン

図表１５

ＰＤＦ版「薬局ヒヤリ・ハット分析表」- 17 -

５

Ｗｅｂにより提供している情報へのアクセスの状況
本事業では、２００９年３月よりホームページを開設し、Ｗｅｂによる情報提供をしています。現在では、「参加登録薬局一覧」「公開データ検索」「共有すべき事例」「報告書類・年報」「薬局ヒヤリ・ハット
分析表」「医療事故情報収集等事業（薬剤関連）」「関連文書」（参加登録方法、事例報告の操作手引き、
事例検索システム等の活用例など）などの情報を提供しています。それらの情報のいくつかについては、アクセス件数の把握が可能です。そこで、次の４項目について、アクセス件数の経年的な推移等
を昨年に引き続き調査しました。このうち、「共有すべき事例」のアクセス件数は、毎回の共有すべき事例には２〜７事例を含んでおり、それらの事例ごとのアクセス件数は集計できませんが、提供している成果物のアクセス件数をお示しする趣旨でここに掲載しています。
図表１６

アクセス件数の調査項目

項目①

公開データ検索

情報提供内容ヒヤリ・ハット事例の検索、閲覧が可能
ＰＤＦファイルによる事例のダウンロードと印刷、及びＣＳＶファイル
による事例のダウンロードが可能②

報告書類・年報

集計報告・年報の閲覧及びＰＤＦファイルの印刷が可能③

共有すべき情報共有すべき事例の閲覧及びＰＤＦファイルの印刷が可能④

薬局ヒヤリ・ハット分析表

薬局ヒヤリ・ハット分析表の閲覧及びＰＤＦファイルの印刷が可能

１）年別アクセス件数の推移
年別アクセス件数を次に示します。２００９年のデータは６ヶ月分であることや、薬局ヒヤリ・
ハット分析表の件数は２０１０年１０月以降であることに留意が必要です。薬局ヒヤリ・ハット分
析表のアクセス件数が横ばいであるのに対して、報告書類・年報のページは少し減少しています。
本年報も含め、集計報告や年報の一層の活用が課題と考えています。公開データ検索もわずかに減
少していましたが、大きく減少していた一昨年までの大きな減少に比較すると小幅な現象にとどまりました。共有すべき事例は、リンク先が変更になったことに留意が必要ですが、アクセス件数は増加しています。

- 18 -

図表１７

年別アクセス件数
アクセス件数2009 年
2010 年
2011 年
2012 年2013 年注５） 2014 年（平成 21 年）（平成 22 年）（平成 23 年）（平成 24 年）（平成 25 年）（平成 26 年）

サイト名11,411 注１） 28,269①公開データ検索②報告書類・年報③共有すべき事例

24,106

16,03015,214

13,217

16,467

15,61012,64911,329

7,827

10,077

9,239

7,654

2,381

0

0

0

0

0

10,71348

7,827

10,077

9,239

7,654

13,094

3,428 注４）

8,654

7,699

8,891

8,954

7,620
48

注３）

注６）

③´ 共有すべき事例

26,894

注２）

注６）

③＋③´
④薬局ヒヤリ・ハット
分析表
合

計

19,07952,74162,09256,65445,224

48,591

平

均

6,360

13,185

15,523

14,164

11,306

12,148

1,590

4,395

5,174

4,721

3,769

4,049

1 月の平均アクセス数※平均値については小数点以下切り上げ。
5 月 29 日〜 12 月 31 日
注 1）2009 年（平成 21 年）の公開データ検索の集計期間：
3 月 2 日〜 12 月 31 日
注 2）2009 年（平成 21 年）の報告書類・年報の集計期間：
注 3）2009 年（平成 21 年）の共有すべき事例の集計期間： 12 月 25 日〜 12 月 31 日
注 4）2010 年（平成 22 年）の薬局ヒヤリ・ハット分析表の集計期間 ： 10 月 5 日〜 12 月 31 日
注 5）2013 年（平成 25 年）の公開データの検索、報告書類・年報、共有すべき事例および薬局ヒヤリ・ハット分析表は
7 月 22 日〜 9 月 16 日までシステムが停止していたため、アクセスできなかった。
注 6）2014 年 3 月より共有すべき事例のリンク先を変更した。
③ 対象 URL:http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/sharing̲case/index.html③´ 対象 URL:http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/sharing̲case̲index.pdf䐟බ㛤䝕䞊䝍᳨⣴䚸䐠ሗ࿌᭩㢮䞉ᖺሗ䚸䐡ඹ᭷䛩䜉䛝஦౛䚸䐢⸆ᒁ䝠䝲䝸䞉䝝䝑䝖ศᯒ⾲ 䛾䜰䜽䝉䝇௳ᩘ䠄ᖺู䠅㻟㻜㻜㻜㻜䐟බ㛤䝕䞊䝍᳨⣴㻞㻡㻜㻜㻜䐠ሗ࿌᭩㢮䞉ᖺሗ䜰䜽䝉䝇௳ᩘ

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平成２５年年報（２０１３年）では、薬局ヒヤリ・ハット分析表について、同年報作成時点においてアクセス件数が集計可能な平成２０１０年１月１日から２０１４年１２月３１日までの４年間の件数を薬局ヒヤリ・ハット分析表の各号ごとについて調査し、それぞれの薬局ヒヤリ・ハット
分析表ごとのアクセス件数を示しました（平成２５年年報 ２０〜２４頁）。しかし、集計方法の技術的な理由で、今年度から新たな方法を採用することとし、２０１４年の集計結果は２５，０６６件でした。そこで薬局ヒヤリ・ハット分析表のアクセス件数の経年変化は、これまでのデータとの比較ではなく、来年以降に本年の集計結果との比較によってお示しすることとしています。
また、同様に経年比較はできませんが、新たな集計方法による薬局ヒヤリ・ハット分析表の各号
毎のアクセス件数も集計しました。通常、公表月から翌月にかけてアクセス件数が増加し、３ヶ月目以降減少して行きます。また、昨年公表した平成２５年年報（２０１３年）に掲載した薬局ヒヤリ・
ハット分析表は、集計期間が約２ヶ月と短期間であることなどに留意が必要あり、調査期間である、
２０１４年１〜１２月の１年間で集計された件数が多いことをもって「しばしば閲覧されている薬局
ヒヤリ・ハット分析表」と解釈することはできませんが、ひとつの条件付きのデータとして参考にしていただければ幸いです。その上で、２０１４年にアクセス件数が多かった薬局ヒヤリ・ハット
分析表は次の通りです（図表１８）。最もアクセス件数が多かったのは、
平成２４年年報（２０１２年）に掲載した、「No. １名称類似に関するヒヤリ・ハット」でした。当該分析表を図表１９に示します。
また、平成２５年年報（２０１３年）で掲載して公表した薬局ヒヤリ・ハット分析表の中で最もアクセス件数が多かったのも、「No. １名称類似に関するヒヤリ・ハット①」でした。いずれも、それ
ぞれの集計期間の中で他の薬局ヒヤリ・ハット分析表と比較して特に多くのアクセスされていました。
このように、本情報の利用者の間では、名称類似に起因するヒヤリ・ハット事例の関心が高い可能性があると考えられました。
図表１８

アクセス件数の多い薬局ヒヤリ・ハット分析表（２０１４年）
2014 年（平成 26 年）

アクセス件数（平成 24 年）No.1 名称類似に関するヒヤリ・ハット

2,913（平成 24 年）No.3 ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

1,980（平成 24 年）No.2 薬効類似に関するヒヤリ・ハット

1,515（平成 24 年）No.7 一般名処方に関するヒヤリ・ハット

1,420（平成 24 年）No.4 疑義照会に関するヒヤリ・ハット（用法変更、用量変更）〜疑義があると判断する契機となった情報〜

1,188（平成 24 年）No.6「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット事例

1,166（平成 24 年）No.8 お薬手帳及び薬剤情報提供書に関するヒヤリ・ハット

1,005（平成 24 年）No.9 血液凝固阻止剤及び抗血小板剤に関するヒヤリ・ハット

932（平成 24 年）No.5 疑義照会に関するヒヤリ・ハット〜疑義照会はしていないが処方内容を確認した事例〜

855（平成 25 年）No.1 名称類似に関するヒヤリ・ハット①

802- 20 -

図表１９ 平成２４年（２０１２年）薬局ヒヤリ・ハット分析表「No.1 名称類似に関するヒヤリ・ハット」

６

製薬企業による本事業の事例データベースを活用した名称類似薬に関する注意喚起
本事業および医療事故情報収集等事業の事例データベースを活用し、例えばこれまでに「アルマールとアマリール」「ノルバスクとノルバデックス」「デュファストンとフェアストン」などの名称類似薬の取り違えについて、製薬企業から継続的に注意喚起がなされています。それらの内容を次に紹介します。
１）「デュファストン」と「フェアストン」の取り違えに関する注意喚起
本年７月には、「デュファストンと「フェアストン錠（一般名：ジドロゲステロン）」（アボット ジャパン株式会社）

錠（一般名：トレミフェンクエン酸塩）：乳癌治療剤」（日本化薬株式会社）について、それぞれの製造販売業者である企業から、図表２０のような、販売名の類似に関する注意喚起がなされました（https://www.pmda.go.jp/ﬁles/000206336.pdf）。それぞれの薬効は、デュファストンフェアストン

錠は、切迫流早産、習慣性流早産、無月経、月経周期異常、月経困難症などですが、錠は、閉経後乳癌ですので、大きく異なります。したがって、取り違えによる誤投

与が患者の健康や医療に対する信頼へ与える影響を考えると、このような注意喚起が繰り返しなされる必要があります。また、当該注意喚起文書には、本事業のデータベースの事例も活用されています。このことは、医療機関で作成された処方せんに誤りがあり、それを薬局で発見できずに投薬した事例が生じた事実とともに、適切な処方せん監査による疑義照会を行うことにより誤りを正し、
医療事故防止に努めることが、保険薬局の重要な役割であることを示していると考えられます。
医療機関と保険薬局の連携の重要性は、当機構が運営している医療事故情報収集等事業のテーマ分- 21 -

析でも取り上げ（医療事故情報収集等事業

第３５回報告書、
１４０〜２００頁）、本事業の年報でも「平成２５年度 医療事故防止事業部主催研修会 『医療機関と薬局の連携による医療安全』シンポジ
ウムの開催について」についてその内容を掲載しました（平成２５年年報 ５０〜５１頁）。この度の注意喚起は、本事業が重視している医療機関と薬局との連携の推進に関する、重要な内容であると考えています。
図表２０ 「デュファストン ® 錠」と「フェアストン ® 錠」の取り違え事例発生のお知らせ

２）「ノルバデックス」と「ノルバスク」の取り違え防止のための注意喚起
良く知られた名称類似薬である「ノルバデックス（一般名：タモキシフェンクエン酸塩）：抗乳がん剤」と「ノルバスク（一般名：アムロジピンベシル酸塩）：高血圧症・狭心症治療薬／持続性
Ｃａ 拮抗薬」の取り違えについても、製薬企業より、本事業の成果を引用した注意喚起が繰り返し行われています。２０１３年４月には、ノルバスクとノルバデックスの取り違え防止のための注
意喚起がなされました。医療従事者に対してそのことを説明するために企業名で公表された文書には、本事業および医療事故情報収集等事業に、薬剤取り違えによるヒヤリ・ハット事例および医療事故情報が報告されていることが記載されています。また、医療事故情報収集等事業の事例検索システムから、ノルバスク未採用の医療機関において発生した、オーダリングシステムによる誤処
方に起因するもので、ノルバスク未採用先に入院した患者の持参薬「ノルバスク」を処方する際に、オーダリングシステムにて、「ノルバデックス」が誤って選択、処方された事例を引用し、事例の内容、背景・要因、改善策を紹介しています。また、同様のノルバスクとノルバデックスの取り違えについて、２０１３年１１月に再び注意喚起がなされ、２０１４年７月及び２０１５年５月にその情報が更新されました（http://www.pmda.go.jp/ﬁles/000204707.pdf）。

- 22 -

医療従事者に対してそのことを説明するために企業名で公表された文書には、医療事故情報収集等事業に報告された事例が紹介されているとともに、具体的な表示や検索システムの改善による対策、医薬品の外観の写真などが紹介されています。また、対策がとられていても、医師に異動や非常勤といった事情があることにより、対策が十分理解されていないことによる取り違えの事例もあることから、周知徹底を呼びかけています。
このように、医療の現場の安全性を高めることにより、国民に安全な医療を提供することにつながる改善のために、本事業の成果が活用されることは、事業の趣旨に即した適切な取り組みであると考えています。同種の事例について今後も繰り返し注意喚起することが本事業の役割であるとともに、製造販売業者である企業の皆様にもこのようなご活動を継続していただければありがたいと考えています。

- 23 -

図表２１ 「ノルバデックス ®」と「ノルバスク ®」の販売名類似による取り違え注意のお願い- 24 -

図表２２ 「ノルバデックス ®」と「ノルバスク ®」の取り違え注意のお願い７

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の現況と課題
１）参加薬局数
本事業では、２００９年４月から薬局の参加登録、事例収集を開始しました。参加薬局数は増加を続けており、２０１４年末時点では８，２４４軒となりました。また、本年に入り、さらに参加薬局数の増加を認め、本稿執筆時点では、８，５０２軒を超えました。全国の薬局数５７，
０７１軒（平成２５年
度衛生行政報告例の概要）から見ると、１５％程度の参加割合となります。さらなる参加数の増加のために、未参加の薬局の皆様には、薬局における医療事故の発生防止を目的とする本事業の趣旨をご理解いただき、ぜひご参加いただきますよう、宜しくお願い申し上げます。また ､ 既に参加しておられる薬局の皆様には、未参加の薬局の皆様のご参加を促進することにもご協力いただきます
よう宜しくお願い申し上げます。ご参加の方法は、Ｗｅｂ上で薬局に関する簡単な情報、例えば薬剤師数、医薬品取り扱い品目数、１ヶ月の処方せん応需件数などをご入力いただき、その結果を反映して自動的に作成、表示される「参加登録申請書」を当事業部に送付していただくだけです。その手続きを示すファイルを、ホームページの「関連文書」のボタンをクリックして表示される画面の中の、「システム操作手引き書」の中に、「操作手引き書【薬局情報登録申請】（第 1.4 版）」という名称で掲載しました（http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/text̲manual̲entry.pdf）。
その内容の一部を以下に示します。このファイルの通りに入力、出力、送付していただければ、どの薬局でも簡単に参加することができます。

- 25 -

図表２３

参加登録申請の手続きの内容（抜粋）

開設者名、所在地、薬剤師数などを入力する①登録内容をＷｅｂ上で送信し仮登録終了

申請開始時のステップ②ユーザＩＤが表示される③参加登録申請書をＰＤＦファイル出力する④参加登録申請書に押印、送信し、申請完了

２）報告件数、報告内容
報告件数は２０１０年７月に、１ヶ月あたりの報告件数が２，０００件に達しました。その後件数としては減少し、２０１４年では毎月３５０〜５５０件程度の報告で推移しました（７０頁、「２．月別報告件数」参照）。一方で、薬局だけでなく医療機関にも有用な疑義照会の事例が増えていることや、記述項目の欄に記載されている事例の内容、背景・要因、改善策には、薬局内で事例を分析し、深く考えた上での背景・要因や改善策が記載されている事例、いわば質の高い報告が増えているよ
うに感じています。また、２０１２年４月に開始された一般名処方に関連したヒヤリ・ハット事例の報告が引き続き報告されていることから、本年報においても、継続して分析テーマとして取り上げることができました。もちろんそのような質の高いものや、共有すべき事例として取り上げられる有用な情報が報告されている一方で、報告はされているものの、「背景・要因」や「改善策」の記載が乏しい、あるいは空欄となっている事例も依然としてみられることから、今後も、参加薬局数や報告件数の増加に加え、報告の質の向上が課題と考えています。
３）入力の支援
適切な内容をご報告いただくために、事業参加薬局の皆様におかれましては、報告にあたって、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業ホームページ「事例報告入力ガイド」（http://www.
yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/text̲report̲guide.pdf）を今一度ご確認いただきますよう宜しくお願いいたします。

- 26 -

また、入力に迷うことや入力の誤りが多い事項については、次のようにこれまでに５回「報告にあたってのお願い」を事業参加薬局宛に送付しています。特に、最近では、２０１２年４月に開始された一般名処方に関するヒヤリ・ハット事例の入力方法を「８ 「一般名処方」に関連する事例の入力方法について」「１０

一般名処方 規格・剤形間違いの入力方法について」に示しています。また、医薬品の販売の事例の報告が依然として少ないことから、具体事例を示しつつ、その報告を依頼する「１１「医薬品の販売」事例の報告について」を示しています。
「報告にあたってのお願い」（２０１０年１月６日送付分）：
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/ask̲report.pdf「報告にあたってのお願い（第２報）」（２０１１年３月３１日送付分）：
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/ask̲report̲02.pdf「報告にあたってのお願い（第３報）」（２０１２年１月２０日送付分）：
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/ask̲report̲03.pdf「報告にあたってのお願い（第４報）」（２０１２年１１月９日送付分）：
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/ask̲report̲04.pdf「報告にあたってのお願い（第５報）」（２０１３年５月８日送付分）：
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/ask̲report̲05pdf
以上の第１〜５報の内容をまとめて図表２４にお示ししますので、報告にあたり参考としていた
だければ幸いです。

- 27 -

図表２４

入力の誤りの多い項目に関する「報告にあたってのお願い」の内容

１ 「実施の有無」について・本事業において「実施」とは、医薬品等の交付および医薬品の販売を行ったことを意味します。よって、患者が該当する医薬品（または特定保険医療材料）を服用または使用していない場合でも、患者に交付（投薬）後である場合は「実施あり」となります。
２ 「当事者」について・当事者とは、事例に何らかの形で直接関わった者を指します。発生時に勤務していた全職員ではありません。
３

テキスト情報「事例の内容」について・事例の内容が分かるように、「誰が、いつ、何を、どこで、なぜ、どのように」行ったかを具体的かつ明確に記述して下さい。
・また、以下の３つの項目を盛り込んで記入して下さい。
１） 本来、行うこととしていた内容
２） 実際に行った内容
３） どのように誤りに気付いたか、その動機
４

テキスト情報「背景・要因」「改善策」について類似事例の再発を防止する観点から、背景や貴局内で検討した改善策を、出来る限り入力して下さい。
５ 「発生場面」、「事例の内容」について
１）「発生場面」が「内服薬調剤」、「外用薬調剤」、「注射薬調剤」の複数項目に該当する場合は、再発防止の観点から最も重要なものを選択し、報告して下さい。
複数の事象が同等に重要であると考えられる場合は、選択項目である発生場面は「その他の調剤に関する場面」、事例の内容は「その他」を選択し、該当するカッコ内に詳細を記載して下さい。
２） コンピュータ（レセコン等）の入力間違いに関するヒヤリ・ハット事例については、裏面の「レセコン入力間違いに関する事例の選択肢の選び方」を参考にして入力して下さい。
なお、上記の内容は、ホームページの「関連文書」に「レセコン入力間違いに関する事例の選択肢の選び方」（http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/text̲report̲guide̲2.pdf）というファイル名で掲載されています。
３） 錠剤を０．
５錠に分割せずに交付したなど、錠剤の分割にかかわるヒヤリ・ハット事例については、「分
包間違い」を選択して下さい。
６ 「発生要因」、およびテキスト情報「背景・要因」について
テキスト情報の「背景・要因」には、「発生要因」の項目で選択した要因（例えば「確認を怠った」など）に至った原因や経緯などを、詳細に入力して下さい。
７ 「実施の有無」、「治療の程度」について「実施の有無」にあたっては、以前送付した「報告にあたってのお願い」（平成２２年１月６日送付分）のうち、「１「実施の有無」について」において、入力時の注意点をご連絡させていただきましたが、引き続き、選択肢が誤って選択された事例が報告されていました。
そこで今回、ホームページの「関連文書」に、「実施の有無」、「治療の程度」の選択肢の選び方をまとめた、「実施の有無・治療の程度の選択肢の選び方」（http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/text̲report̲
guide̲4.pdf）を掲載しました。今一度、「入力ガイド」、および「１「実施の有無」について」をご確認していただくと共に、「実施の有無・治療の程度の選択肢の選び方」を参考にして入力して下さい。

- 28 -

８ 「一般名処方」に関連する事例の入力方法について
１）テキスト情報「事例の内容」「背景・要因」「改善策」「一般名処方」に関連する事例である事が分かる
ように、テキスト情報「事例の内容」「背景・要因」「改善策」のいずれかに『一般名』という単語を使用して入力してください。
２）「医薬品に関する項目」○事例（本来、行うこととしていた内容・実際に行った内容）中で、医薬品の販売名をひとつに特定できる場合、その「販売名」を入力してください。
○上記以外の場合は「一般名」を入力してください。
９

本事業の報告について

１）報告内容について
本事業は、医療におけるヒューマンエラーによる事例を収集対象としており、下記は報告対象外となります。
（報告対象外の例）
・ヒューマンエラーに由来しない医薬品の副作用に関する報告
・レジの打ち間違い２）報告頻度について
本事業は医療安全対策のため、ヒヤリ・ハット事例を継続的に収集、分析し公表しております。継続的な事例の報告にご協力をお願いします。
３）報告事例の修正、取り消しについて一度本事業に報告いただいた事例については、内容の修正、取り消しは出来ませんので、報告前に必ずご確認をお願いします。
１０

一般名処方 規格・剤形間違いの入力方法について

一般名処方の事例において、下記（入力例）の通り、規格・剤形の異なる「一般名」を取違えて調剤した結果、
規格・剤形の取違えであるとともに、ブランド・製造販売業者が異なる医薬品の取違えの事例でもある場
合には、事例の発生場面は「薬剤取違え」ではなく「規格・剤形間違い」を選択してください。
（入力例）
一般名である「【般】バルプロ酸Ｎａ錠１００ｍｇ」を処方されたが、誤って「【般】バルプロ酸Ｎａ徐放錠
１００ｍｇ」である「バルデケンＲ錠１００ｍｇ」を調剤した。
◇入力方法
発生場面：内服薬調剤事例の内容：規格・剤形間違い処方された医薬品

間違えた医薬品

販売名

販売名

デパケン錠１００（一般名：【般】バルプロ酸Ｎａ錠１００ｍｇ）

バルデケンＲ錠１００ｍｇ（一般名：【般】バルプロ酸Ｎａ徐放錠１００ｍｇ）

１１ 「医薬品の販売」事例の報告について
医薬品の販売（一般用医薬品の販売など）に関連し、薬局で発生したまたは発見された事例を報告して下さい。
これまでに報告された主な事例は以下の通りです。
○薬局で発生した事例
・ＯＴＣ薬を販売したが、使用期限が過ぎていた。
・緑内障に禁忌の医薬品を販売していた。医薬品を返品していただき、他の商品を販売した。
○薬局で発見された事例
・蕁麻疹を繰り返す患者に対し、ＯＴＣ医薬品の対応だけでは、治療不十分と考え、医療機関を紹介することになった。
・胃腸薬を購入される前に、お薬手帳から既往歴や併用薬を確認したところ、禁忌の疾患があることが判明した。当該胃腸薬は服用しない方が良いと説明し、患者も納得した。

- 29 -

図表２５

図表２６

実施の有無・治療の程度の選択肢の選び方

レセコンの入力間違いに関する事例の選択肢の選び方- 30 -

また、本事業に参加ののち、初めての事例の報告や、普段の事例の報告にあたり、入力の負担感を軽減し、スムーズに報告を開始し、報告に慣れていただき、そして報告範囲に該当する事例を適切に報告していただくために、「薬局ヒヤリ・ハット事例の入力例」（http://www.yakkyoku-hiyari.
jcqhc.or.jp/pdf/text̲report̲guide̲3.pdf）を、ホームページの「関連文書」のボタンをクリックして表示される画面の中の「事例報告に関すること」の中に掲載しています。入力例は、事例の概要（調剤、疑義照会、特定保険医療材料、医薬品の販売）ごとに全部で５つ掲載しており、例えば調剤の事例の入力例では「ユリノーム錠５０ｍｇ を調剤するところ、誤ってユリーフ錠４ｍｇを調剤してしまった。」という内容の事例を例にとって、その詳細を提示したうえで、入力項目の表示の順と選択肢の選び方を分かりやすく解説しています。
図表２７

入力例に使用する事例の紹介

図表２８

事例の内容の選択方法- 31 -

図表２９

医薬品の販売名の入力方法

４）事例報告以外に、事業参加後に行っていただく作業
本事業にご参加いただいた後、事例の報告やそれに必要な作業、また、情報の分析に必要な薬局の基本情報の更新などの作業があります。７４頁の「１．総報告件数」に示すように、２０１４年末の参加薬局数は８，２４４軒ですが、１年間にヒヤリ・ハット事例を１件以上報告した薬局は、その６．５％程度の５３７軒にとどまっています。それ以外の約９０％の薬局は、事例を報告していないと共に、その中には、参加登録時に交付されるＩＤや仮パスワードがわからなくなったという
問い合わせや、参加後の手続きに従って正しく変更したパスワードを紛失したという問い合わせが寄せられることがあります。事業参加後には、「（薬局が）初期パスワードを変更→変更後の新しいパスワードを使用して１事例目の報告を行う」という報告の流れが十分理解されていないと考えられます。そこで、ホームページに掲載している「参加登録方法について」「本登録後に行っていただく作業」を今一度ご確認いただければ幸いです。
特にご質問が多かったり、作業が滞っていたりすると考えられる事項を次にご説明します。
（１）ログイン「３−１）参加薬局数」で記述しましたとおり、薬局の参加数は増加を続け、現在では
８，０００軒を超えています。参加手続きが完了した後は、スムーズに報告作業が開始されることが期待されます。そして、事例の報告などのために報告画面に初めてログインする際には、薬局の皆様がご随意に決められるパスワードに変更していただくことになっています。その変更実績を見ますと、パスワード変更の作業が滞っている薬局もあり、本制度への参加手続きが終了した後に、ログインをしていないことが推測されます。本事業は、ヒヤリ・ハット事例をご報告いただき、医療安全の推進のために活用して行くという恒常的な流れをつくり、医療安全を推進して行く事業ですので、ログイン（パスワード変更）、１事例目を報告する、という一連の業務にご理解、ご協力の程、宜しくお願いいたします。

- 32 -

（２）月次締め業務
本事業では、薬局で事例を認識した日から原則として１ヶ月以内に事例を報告していただくこととしています。また報告を遅れることなく適切に行っていただくために、毎月、ヒヤリ・ハット
事例の報告が全て完了したことを示す「月次締め業務」もお願いしているところです。この業務は、ヒヤリ・ハット事例が発生しなかった薬局でも毎月行っていただく業務です。
具体的に「月次締め業務」とは、当該月のヒヤリ・ハット事例報告を完了した後に、ログイン
後に表示される月次締め画面（下記図）において、「○年○月まで報告完了」の期間を選択し、「はい」のボタンを押して完了する業務を言います。
図表３０

月次締め画面

現在でも、この業務が滞りがちな薬局があります。そこで、月次締め業務が滞っている薬局に対して、作業を促すメールを配信しています。
「月次締め業務」は、参加薬局が参加し続ける意思があるとみなす条件のひとつとしておりますので、必ず行っていただきますよう、宜しくお願いいたします。
（３）アンケート情報の更新について
本事業では、参加登録時に以下の表にある項目を入力していただき、分析のための基礎情報としています。
図表３１

参加時の登録と毎年の更新が必要な情報

薬局の薬剤師数（常勤換算）（人）医療用医薬品の取扱品目数（品目）
後発医薬品の取扱品目数（品目）
処方箋を応需した回数（回／月）
一般用医薬品の取扱品目数（品目）
処方箋を応需している医療機関数（施設）
後発医薬品調剤率（％）- 33 -

これらの情報は、半年毎の集計報告や年報で集計、公表する情報です。したがって、毎年１回程度の更新を行っていただくこととしています。具体的には、参加登録薬局の皆様に、毎年１１
月から１２月までの期間で更新作業を行うことをご依頼しています。なお、アンケート情報に変更がない薬局でも、その旨をお知らせいただくために、同様の更新作業を行う必要があります。
この作業が滞りがちな薬局の皆様には、電子メールで何度か依頼をさせていただき、多くの薬局の皆様に更新作業を行っていただきました。しかし、それでも更新が行われなかった薬局もありました。
前述いたしましたように、これらの情報を集計し、集計報告や年報で公表いたしますので、その値が参加登録薬局の現状を正確に反映したものになるよう、今後とも情報の更新作業にご理解、ご協力の程、宜しくお願い申し上げます。
（４）ＩＤ・パスワードの取り扱い
先述したように、２０１４年にヒヤリ・ハット事例を１件以上報告した薬局は、参加薬局数の６．５％程度の５３７軒にとどまっています。それ以外の約９０％の薬局は、報告していないと共に、それらの薬局から、参加登録時に交付されるＩＤや仮パスワードがわからなくなったという問い合わせや、参加後の手続きに従って正しく変更したパスワードを紛失したという問い合
わせが寄せられることがあります。そこで、ホームページに掲載している「参加登録方法について」を今一度ご確認いただければ幸いです。
図表３２

参加登録手続きの画面上に表示されるＩＤ（「参加登録方法について」より）- 34 -

図表３３

参加登録手続き後に送付されるメールに表示されたパスワード（「参加登録方法について」より）

さらに、「ＩＤ・パスワード

よくある質問についての回答」を作成し、図表３４に示す

Ｑ＆Ａをホームページの「関連文書」の中の「その他」の項目に掲載しています。
図表３４

ＩＤ・パスワードNo.

よくある質問についての回答

質問内容

回答頁

Ｑ１

ユーザＩＤが不明である。

２

Ｑ２

パスワードが不明である。

３

Ｑ３

ユーザＩＤとパスワードの両方が不明である。

４

Ｑ４

登録したメールアドレスが使用できないため、「パスワード再発行」を行うことが
出来ない。

５

Ｑ５

ログイン画面で、「ユーザＩＤ」と「パスワード」に正しく入力したが、「ログインＩＤまたは、パスワードが違います。」と表示された。

６

Ｑ６

ログイン画面で「ユーザＩＤ」と「パスワード」を入力し「ログイン」すると、「ログイン失敗が一定の回数を超えたため２４時間を経過するまでログインできません。その間にログイン失敗すると時間経過がリセットされます。」と表示された。

６

Ｑ７

ログイン後「パスワード変更」画面になったがどうしたらよいか。また、パスワードの変更方法が分からない。

７

Ｑ８

パスワード変更画面に表示される「初期パスワード」が分からないので、パスワードの変更が出来ない。

８

これらのＱ＆Ａのうち、特に「ユーザＩＤが不明である」「パスワードが不明である」「ユー
ザＩＤとパスワードの両方が不明である」が重要ですので、次にその詳細な内容を紹介します。

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- 36 -

- 37 -

- 38 -

８ ホームページを通じた情報提供
１）成果を活用するためのホームページの機能①「共有すべき事例」「薬局ヒヤリ・ハット分析表」のボタン
２０１３年に、本事業のホームページに、これまでリンクを設置していた、「共有すべき事例」と「薬局ヒヤリ・ハット分析表」のボタンを新設しました。このことによって、さらに成果物にアクセスしやすくなり、ご利用しやすくなったものと考えています。
図表３５

本事業のホームページ②「本文検索」機能
ホームページ（図表３５）の「報告書類・年報」のボタンを押していただくと、図表３６のペー
ジが開きます。このページには、従来どおり、既に公表した集計報告や年報のＰＤＦファイルが掲載されています。本事業を２００８年度に開始して以来、本年報で年報は６冊目となります。
このように、成果物の量が多くなったことから、その内容を一層ご活用いただきやすくするために、年報本文の検索機能を設けました。図表３６の①のボタンをクリックしていただくと、図表３７に示す本文検索の画面が開きます。ここで、対象とする年報の絞り込みや、キーワードを入力した検索が可能です。

- 39 -

図表３６

報告書類・年報のページ

図表３７

年報検索機能のページ①- 40 -

③「個別のテーマ」の閲覧機能
本事業のホームページ（図表３５）に設置した「薬局ヒヤリ・ハット事例の個別のテーマ」のボタンをクリックすると、図表３８のページが開きます。平成２１年〜平成２５年年報（２００９年〜２０１３年）で取り上げた個別のテーマは、延べ３５件となりました。このように、テーマ分
析の数が多くなったことから、その内容を一層ご活用いただきやすくするために、テーマ分析名とともに、テーマ分析毎に切り分けた PDF ファイルをそれぞれ掲載しています。これによって、ご関心のある分析テーマを見つけることや、その分析内容を閲覧していただくことが容易になり
ました。
図表３８

個別のテーマのページ

分析テーマ毎のＰＤＦファイル- 41 -

平成２１年〜平成２５年年報（２００９年〜２０１３年）で取り上げたテーマは次の通りです。
図表３９

年報で取り上げた個別のテーマ一覧

平成２５年年報①

名称類似に関するヒヤリ・ハット②

一般名処方に関するヒヤリ・ハット③

ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット④

疑義照会に関するヒヤリ・ハット⑤ 「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット⑥

同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット⑦

医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット⑧

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット（糖尿病用剤）

平成２４年年報①

名称類似に関するヒヤリ・ハット②

薬効類似に関するヒヤリ・ハット③

ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット④

疑義照会に関するヒヤリ・ハット⑤ 「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット⑥

一般名処方に関するヒヤリ・ハット⑦

お薬手帳及び薬剤情報提供書に関するヒヤリ・ハット⑧

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット（血液凝固阻止剤及び抗血小板剤）

平成２３年年報①

名称類似に関するヒヤリ・ハット②

薬効類似に関するヒヤリ・ハット③

ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット④

疑義照会に関するヒヤリ・ハット⑤ 「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット⑥

規格・剤形間違いに関するヒヤリ・ハット⑦

包装に関するヒヤリ・ハット⑧

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット（精神神経用剤）

平成２２年年報①

名称類似に関するヒヤリ・ハット②

薬効類似に関するヒヤリ・ハット③

ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット④

一包化調剤に関するヒヤリ・ハット⑤

疑義照会に関するヒヤリ・ハット（分量変更）⑥

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット（抗悪性腫瘍剤、テオフィリン製剤）

平成２１年年報①

名称類似に関するヒヤリ・ハット②

薬効類似に関するヒヤリ・ハット③

ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット④

疑義照会に関するヒヤリ・ハット（薬剤変更）⑤

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット（ワルファリンカリウム、インスリン製剤）- 42 -

２）薬局ヒヤリ・ハット分析表のページ
前述したように、２０１３年に、当事業部で運営している医療事故情報収集等事業のホームページの機能を参考にして、本事業のトップページに、薬局ヒヤリ・ハット分析表のボタンを設置しました（図表４０の①）。ボタンをクリックすると、提供した薬局ヒヤリ・ハット分析表を閲覧、ダウンロード
することができます。
図表４０

薬局ヒヤリ・ハット分事例収集・分析事業のホームページ①
図表４１

薬局ヒヤリ・ハット分析表のページ

２０１４年に提供した分析表- 43 -

３）事例検索機能
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業は、２００８年度に、医療事故情報収集等事業の見直しと平行して同事業の運営より得られた知識や経験を十分に活用する観点から検討を進めました。その結果、医療事故情報収集等事業に先駆けて、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業で報告された事例をホームページを通じて公表するなど、その内容は透明性が高く、かつ情報量の多い情報提供となっています。そして、現在４３，０００件を超える事例を公表しています。ホームページには検索機能（公開データ検索）も備わっていますので、ご関心のある事例を検索し、選び出してご覧いただくことも可能です。下記の図表４２は「全文検索」に「ワーファリン」と入力して検索し、３５３事例が該当した例を示しています。また、検索した事例の詳細を閲覧したり（図表４３）、関心のある事例をＰＤＦ、ＸＭＬ、ＣＳＶの３つのファイル形式でダウンロードすることも可能です。会議や研修会の資料として使用することや、医療安全の推進の研究のための基礎資料として活用し易くなっています。
図表４２

事例検索ができる「公開データ検索」の画面※検索語として「ワーファリン」を入力して検索した場合の例※四角く囲んだ部分は、左からＸＭＬ，ＰＤＦ，ＣＳＶの各ファイル形式によるダウンロードのボタン- 44 -

図表４３

検索した事例の詳細の表示

４）その他
このように、多くの事例を公表するという量的な情報還元を行う一方で、ひとつひとつの事例を丁寧に読んでいただき、各施設の医療安全に役立てていただくことも重要であることから、情報を絞り込み、専門家による注意点などのコメントを付した形の情報提供が、先述した「共有すべき事例」
です。
その他にホームページには、参加登録薬局一覧なども掲載しています。
図表４４ 「共有すべき事例」の画面（２０１５年５月分）- 45 -

９ 薬局ヒヤリ・ハット事例収集システムの一部改修
１）事例報告における記述部分の記載方法の一部変更
本事業では、２００９年４月から薬局の参加登録、事例収集を開始しました。その後、毎年の集計、分析の結果のうち、事例の概要の集計では「調剤」の事例が多く、その中でも「数量間違い」「規格・
剤形間違い」「薬剤取り違え」の事例が多いことがわかってきました。特に「数量間違い」の事例は、
一見して単純な数え間違いによるものと考えがちですが、実際には、１０錠シートとウィークリー
シートの間違いであったり、包装単位が複数あることによる間違いであったりと、エラーを生じる
要因をモノの面から分析し再発防止の可能性を検討することが可能です。
また、「発生要因」の集計、分析では、大半の事例で「確認を怠った」が選択されていることがわかるとともに、調剤の過程において確認の手順は何度もあることから、それが選択されることはいわば当然であり、むしろ、今後は確認の内容を深く集計、分析すべきとするご意見を総合評価部
会においていただきました。例えば、「作業手順の不履行」や「処方せんの見間違い」「処方医薬品の多さ」などが、「確認を怠った」という要因を生じることが考えられます。
そこで、現行のシステムの中でそれらの分析を進めるための記載方法を、入力画面に追加しました（図表４５）。実際の記載例などの詳細につきましては、ホームページの「関連文書」のボタンをクリックして表示される画面の中の、「事例報告に関すること」の中に掲載している、「報告事例入力ガイド（平成２６年１２月版）」（事例報告入力ガイド（http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.
or.jp/pdf/text̲report̲guide.pdf））の１２〜１６頁をご参照ください。また、同ガイドには、適切な報告をして頂くために参考となる事項を多く掲載していますので、事業参加薬局の皆様におかれましては、報告にあたって、今一度ご確認いただきますよう宜しくお願いいたします。
図表４５

改修後のテキスト情報入力画面- 46 -

２）「要指導医薬品」の項目の追加
一般用医薬品は、リスク区分によって「第１類医薬品」「第２類医薬品」「指定第２類医薬品」「第３類医薬品」に区分されていました。これに対し、２０１４年６月より「要指導医薬品」の区分が新設されました。
「要指導医薬品」は、一般用医薬品とは異なり、医療用医薬品に準じたカテゴリーの医薬品であり、「その効能及び効果において人体に対する作用が著しくないものであって、薬剤師、医薬関係者から提供された情報に基づく需要者（使用者）の選択により使用されることが目的とされているものであり、かつ、その適正な使用のために薬剤師の対面による情報の提供及び薬学的知見に基づく指導が行われることが必要なものとして、厚生労働大臣が指定するもの。
」とされています。そして、区分新設以前のスイッチ直後品目等（医療用医薬品から一般用医薬品に移行して間もなく、一般用医薬品としてのリスクが確定していない薬や劇薬等）が該当します。
このようにリスクが高い医薬品の区分である「要指導医薬品」が新設されたことに伴い、本事業においても２０１５年５月２２日より、薬局ヒヤリ・ハット事例収集システムにおいて、医薬品の販売の事例における医薬品の分類の選択項目に「要指導医薬品」を追加しました。
一般用医薬品や要指導医薬品等の販売に関する事例は、医薬品の販売の事例としてご報告していただいております。しかしながら、医薬品の販売に関する事例の報告件数は少数であり、２０１４年には報告がありませんでした。リスクが高い医薬品の販売が制度上も明確に位置付けられる流れの中で、医薬品の販売の際にヒヤリ・ハット事例が発生することが推測されますので、ご報告いただ
ければ幸いに存じます。
図表４６

医薬品の販売の事例における医薬品の情報の入力ページ- 47 -

１０

医療事故情報収集等事業との連携

１）薬局の医療安全に有用な医療事故事例とその分析
医療事故防止事業部では、２００４年１０月より医療事故の発生防止及び再発の予防を目的として医療事故情報収集等事業を開始し、最近では、２０１５年８月に平成２６年年報を公表し、また１２月末の公表を目指して第４３回報告書の作成作業を行っています。２０１４年には、過去最多の３，１９４件の医療事故情報をいただきました。また、７２４, ２４１件のヒヤリ・ハット事例の発生件数情報、２９，７３６事例のヒヤリ・ハットの事例情報をご報告いただきました。このうち、
ヒヤリ・ハット事例情報の事例概要に占める薬剤の割合は、３８．８％であり、薬局におけるヒヤリ・
ハットの内容と共通する内容も多く報告されています。
また、平成２６年年報では、個別のテーマとして薬剤に関連した医療事故に関し、次のテーマを取り上げています。
図表４７

医療事故情報収集等事業

平成２６年年報の分析テーマ（薬剤関連）

後発医薬品に関する誤認から適切な薬物療法がなされなかった事例
カリウム製剤の急速静注に関連した事例
口頭による情報の解釈の誤りに関連した事例

また、これまで取り上げた内容のフォローアップの性格をもった再発・類似事例の発生状況の項目の中でも、薬剤に関連した医療事故に関し、次のテーマを取り上げています。
図表４８

医療事故情報収集等事業

平成２６年年報「再発・類似事例の発生状況」（薬剤関連）「ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出」（医療安全情報 No. ３３）、
「ガベキサートメシル酸塩使用時の血管炎（第２報）」（医療安全情報 No. ７７）について

これらの薬剤に関する医療事故やヒヤリ・ハットのテーマ分析の内容と、これまでに取り上げた
内容のフォローアップとしての「再発・類似事例の発生状況」の内容をご参考にしていただければ幸いです。
本年報でテーマ分析を行った「名称類似に関するヒヤリ・ハット」「ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット」「疑義照会に関するヒヤリ・ハット」「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット」「配合剤に関するヒヤリ・ハット」「散剤の調整に関するヒヤリ・ハット」「個別薬剤に関するヒヤリ・ハット」では、医療事故情報収集等事業に報告された医療事故事例や報告書で分析した内容、医療安全情報などを紹介するなど ､ 両事業が共通に活用できる成果物を掲載し、医療機関と薬局とで有用な情報を共有できるよう努めています。これは、薬局の皆様にとって、仮にヒヤリ・ハット事例が見過ごされ医療事故に至った場合の健康影響の大きさをイメージすることなどに有用と考えられます。このように、薬剤に関する事例は、医療機関と薬局とがそれぞれ独立して分析や対策をするのではなく、一元的に医療安全対策を考えていくことが重要であると考えられます。

- 48 -

また、同事業では、２００６年度より毎月１回程度医療安全情報を作成し、ファックスによる情報提供を行うとともに、ホームページにも掲載しています。２０１４年には、薬剤に関する医療安全情報として、No. ８６「禁忌薬剤の投与」、No. ９３「腫瘍用薬のレジメンの登録間違い」、
No. ９６「インスリン注入器の取り違え」、No. ９７「肺炎球菌ワクチンの製剤の選択間違い」を提供しています。これらの中には、必ずしも薬局で発生する事例ではないものも含まれますが、医療機関で発生している薬剤に関する事例について幅広い知識を身につけていただくために、ホームページに掲載している医療安全情報を参考にしていただき、薬局における再発防止に取り組んでいただければ幸いに存じます。
２）２つの事業の連携のためのホームページの機能
このように、当機構が医療機関と薬局で発生する事例を一元的に収集していることのメリットを生かし、薬剤に関する医療事故防止については、特に手厚く情報提供を行うこととしています。
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業で報告されているヒヤリ・ハット事例の約９０％は調剤に関する事例であり、その中でも数量間違い、規格・剤形間違いなど、医療機関の薬剤部門でも発生する事例が多くあります。したがって、医療事故情報収集等事業においてこれまでに作成、公表してきた報告書、年報、医療安全情報のうち、薬剤に関する内容は、その多くが薬局にとっても有用な情報です。そのため、２０１０年度に薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業のホームページの中に、医療事故情報収集等事業の成果を紹介するページを作成いたしました。
医療事故情報収集等事業の概要、報告書・年報のページへのリンク、公開データ検索のページへのリンク、薬剤の医療事故に関連する医療安全情報などをその内容として掲載しています。
事業のホームページに、「医療事故情報収集等事業（薬剤関係）」と書かれたボタン（①）を設けました。これをクリックすると、内容をご覧いただくことができます。
図表４９

医療事故情報収集等事業（薬剤関係）のボタン①- 49 -

図表５０

医療事故情報収集等事業との連携のためのページ

掲載している内容を以下にお示しします。薬局の薬剤師の方と医療機関の薬剤師の方とが共同で研修する機会などでご活用いただければ幸いに存じます。

- 50 -

図表５１

掲載内容

項目

内容

１ はじめに・医療事故防止事業部で運営している医療事故情報収集等事業及びヒヤ
リ・ハット事例収集・分析事業について

２ 医療事故情報収集等事業とは・事業の目的、内容（医療事故の収集、ヒヤリ・ハット事例の収集、医療安全情報の提供）など

３ 医療事故情報やヒヤリ・ハット ・収集している情報、報告している医療機関（法令上報告義務のある医情報の収集、分析、提供の流れ
療機関、任意参加している医療機関）、当機構における情報の取り扱い、還元している成果物を説明する図を掲載
４ 医療事故情報収集等事業で提供 ・成果物の説明している情報１）報告書・年報（１）事業概要、（２）集計分析、（３）テーマ分析、（４）再発・
・報告書は、
類似事例の発生状況より構成されていることの説明
・医療事故情報収集事業ホームページの「報告書類・年報」画面ヘのリンクと操作方法の説明

２）医療安全情報

・医療安全情報の概要
・薬剤に関する医療安全情報（以下のタイトル参照）の紹介
2015 年公表分
No.104 : 腫瘍用薬処方時の体重間違い
No.101 : 薬剤の投与経路間違い
No. 98 : カリウム製剤の投与方法間違い2014 年公表分
No. 97 : 肺炎球菌ワクチンの製剤の選択間違い
No. 96 : インスリン注入器の取り違え
No. 93 : 腫瘍用薬のレジメンの登録間違い
No. 86 : 禁忌薬剤の投与
2013 年公表分
No. 84 : 誤った処方の不十分な確認
No. 82 : ＰＴＰシートの誤飲（第２報）
No. 78 : 持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量違い
No. 77 : ガベキサートメシル酸塩使用時の血管炎（第２報）
No. 75 : 輸液ポンプ等の流量と予定量の入力間違い
2012 年公表分
No. 72 : 硬膜外腔に持続注入する薬剤の誤った接続
No. 68 : 薬剤の取り違え（第２報）
No. 66 : インスリン含量の誤認（第２報）
2011 年公表分
No. 61 : 併用禁忌の薬剤の投与
No. 60 : 有効期間が過ぎた予防接種ワクチンの接種
No. 57 : ＰＴＰシートの誤飲
No. 51 : ワルファリンカリウムの内服状況や凝固機能の把握不足- 51 -

項目内容
2010 年公表分
No. 45 : 抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（第２報）
No. 41 : 処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違い（第 2 報）No. 39 : 持参薬の不十分な確認
No. 38 : 清潔野における注射器に準備された薬剤の取り違え
2009 年公表分
No. 36 : 抜歯時の不十分な情報確認
No. 30 : アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与
No. 29 : 小児への薬剤 10 倍量間違い
No. 27 : 口頭指示による薬剤量間違い2008 年公表分
No. 23 : 処方入力の際の単位間違い
No. 22 : 化学療法の治療計画の処方間違い
No. 18 : 処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違い
No. 15 : 注射器に準備された薬剤の取り違え
2007 年公表分
No.

9 : 製剤の総量と有効成分の量の間違い

No.

6 : インスリン単位の誤解

No.

4 : 薬剤の取り違え

No.

2 : 抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制2006 年公表分
No.
３）個別事例の閲覧

1 : インスリン含量の誤認

・医療事故情報収集事業ホームページの「公開データ検索」画面ヘのリンクと操作方法の説明

この連携のページを活用することによって、薬局の薬剤師の皆様や登録販売者の皆様、薬局の事務を扱っておられる皆様に、薬局における医療安全だけでなく、医療機関で発生するエラーを薬局で発見し、医療事故防止に努めていただくよう、情報発信や啓発に努めていくこととしています。

- 52 -

１１ ＩＳＱｕａ（International Society for Quality in Health Care）との連携及び国際学術会議の日本開催招致について
ＩＳＱｕａ（The International Society for Quality in Health Care）が行っている国際認定を評価項
目及び組織について取得し、本財団は今後さらに広く国際的な視点に立って、我が国の医療の質の向上に寄与したいと考えています。そこで、本年に本財団が設立２０周年を迎えることを機に、日本
でＩＳＱｕａ国際学術会議を招致することについて、ＩＳＱｕａに立候補の申し入れをしたところ、
２０１６年の開催が認められました。この機会を活用して、同会との連携を深める中で、国際的な流れに即した取り組みを実践することだけでなく、国際的な流れの形成に参加することにも取り組んでいます。
ＩＳＱｕａは、医療の質の向上に関わる国際団体で１９８５年に設立され、現在の本部はダブリン（アイルランド）に置かれています。そして、約７０カ国の組織会員、個人会員とアイルランド政府
から資金を得て運営されています。本財団は組織会員として登録するとともに、個人会員として、８名の理事が参加しています。
ＩＳＱｕａの主な事業は次の通りです。
・病院等の第三者評価に関する国際認定（ＩＡＰ : International Accreditation Programme）
・学会誌 “International Journal for Quality in Health Care” の出版
・医療の質向上に関する教育・啓発事業（ＩＳＱｕａ Education）
・国際学術会議 “International Conference” の開催
このようにＩＳＱｕａでは、国際学術会議を毎年開催しており、昨年１０月にブラジルのリオ・デ・
ジャネイロで開催された第３１回国際学術会議では、「ガバナンス、リーダーシップ、医療政策」「科学の進歩と患者安全の対策」「患者安全の医療」「第三者評価と外部評価のシステム」「教育と研究」「発展途上国との学習」「医療情報技術の相対的な有効性と医療技術評価」「弱者や高齢者に対する医療及び社会的ケア」「統合的なケア」などのテーマについて演題発表等が行われました。本財団からも、医療事故情報収集等事業、薬局
ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の口演を含む５演題を発表しました。また、学会会期中はブースを出展して、本財団の運営する病院機能評価事業、認定病院患者安全推進事業、医療事故情報収集等
事業、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業、産科医療補償制度、ＥＢＭ医療情報事業（Minds）
について紹介し、２０１６年の東京開催に向けた準備を開始しています。

- 53 -

図表５２

第３１回ＩＳＱｕａ国際学術会議のプログラム（本事業関連部分）

２０１６年の東京開催は、２０１６年１０月１６日（日）〜１９日（水）東京国際フォーラムにて開催の予定です（http://jcqhc.or.jp/banaimg/ISQua.pdf）。なお、本年の開催予定地及び期日は、
２０１５年１０月４日（日）〜７日（水）、カタール（ドーハ）であり、昨年同様に、本事業の内容
や成果について発表する予定です。
図表５３

ＩＳＱｕａ２０１６国際学術会議の東京開催を伝える記事（ＩＳＱｕａホームページより）- 54 -

最近では、本財団はＩＳＱｕａと共同で、インターネット講義である Webinar の日本語版である「Japanese Webinar」を運営することによって、一層の情報発信に努めています。同時に、同じ内容を英語版の Webinar でも情報発信しています。本財団の事業の中では、医療事故情報収集等事業、病院機能評価事業、産科医療補償制度、ＥＢＭ医療情報事業についてすでに取り上げられました。今後、本事業の成果についても、Webinar の仕組みを活用してその現況や成果を国内外に情報発信する予定
です。
図表５４

１２

ＩＳＱｕａとの共同企画である教育プログラム「Japanese Webinars」へのリンク

依頼講演への対応

薬剤師関連の団体などのご依頼に対応して、本事業の現況や集計報告、年報の内容、および医療事故情報収集等事業における薬剤に関連した医療事故の分析などの内容などをご説明する講演を行っています。主な内容は以下の通りです。本事業にご参加いただいている薬局の皆様や関係者の皆様、製薬業界の皆様の中で、ご希望がございましたらできるだけ対応させていただきますので、ご連絡い
ただければ幸いに存じます。

- 55 -

図表５５
1.

講演内容

医療事故情報収集等事業について

・ 医療事故情報、ヒヤリ・ハット事例収集の意義
・ 事業の趣旨、概要
・ 報告書の内容（集計結果、テーマ分析の内容）
・ 医療安全情報
・ ホームページの活用方法
・ 原因分析の意義・方法
・ 海外への情報発信
2.

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業について

・ 医療事故・ヒヤリ・ハット収集の意義
・ 事業の趣旨、概要
・ 集計報告、年報の内容（集計結果、テーマ分析の内容）
・ 薬局と医療機関との連携の重要性について（疑義照会事例の分析）
・ 薬局ヒヤリ・ハット分析表の活用
・ 共有すべき事例の活用方法
・ ホームページの活用方法
3.

産科医療補償制度について

・ 事業の趣旨、概要
・ 審査の現況
・ 原因分析の現況
・ 原因分析の考え方
・ 再発防止の現況
4.

その他

・ 医療事故情報収集等事業、産科医療補償制度、その他類似制度の特徴や今後の発展について
・ ＩＳＱｕａ国際会議などで得られた海外の医療安全推進の取り組みについて- 56 -

１３

Facebook を活用した情報発信

医療事故防止事業部では、公式の Facebook ページを作成し、２０１４年４月８日より情報発信を始めました。Facebook を活用することにより、１）本事業の最新の情報をタイムリーに発信でき、「いいね！」に登録していただいたユーザはタイムリーに情報を受け取ることができる、２）「いいね！」に登録していただいたユーザを介して、Facebook を通じて、本事業を知らない人に情報発信できる、な
どのメリットがあると考えています。情報発信する内容としては、①集計報告、年報に関する情報、②共有すべき事例や薬局ヒヤリ・ハット分析表に関する情報、③システムメンナンスに関する情報、④その他

事業の動向（取材対応など）を考えており、発信頻度は１回／週を目安としています。

本稿執筆時点で、本事業の Facebook のページの「いいね！」に登録していただいたユーザは４２６名となっています。
本事業の Facebook のページ及びコンテンツの例を次に示します（図表５６）。
図表５６

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の Facebook ページ（ＵＲＬ：https://www.facebook.com/yakkyoku.hiyari.jcqhc）- 57 -

１４

本事業へのご参加に対する御礼状の活用

２００９年度末、２０１０年度末、２０１３年度末及び２０１４年度末には、参加登録薬局の皆様に、当該年度の参加の御礼とそのことを薬局を利用される住民の方々にお示ししていただくことができる
ように、御礼の意味を込めた文書をお送りしました。次に示すのが送付している文書の例です。その中には、本事業の趣旨の説明が示されており、薬局内に掲示することもできるようにデザインも工夫しています。左上に配置された星型の印は、参加年度を示しており、最多で６個の星型のマークが印刷された御礼状を送付しています。
是非薬局内に掲示していただくなど、ご活用の程、宜しくお願いいたします。
図表５７

年度末に送付している文書（御礼状）

参加年度を示すマーク（１年〜６年目）

事業の趣旨の説明

１５

おわりに事業に参加しておられる薬局の皆様におかれましては、引き続き本事業においてヒヤリ・ハット事例をご報告いただきますよう宜しくお願い申し上げます。また、これまで以上に報告しやすい環境を整備することにより、報告の負担のために従来本事業への参加を躊躇しておられた薬局の皆様の新規のご参加も期待しております。
今後とも本事業が我が国の医療事故防止、医療安全の推進に資するように、集計報告や年報の内容の充実と一層有効な情報提供に取り組んでまいりますので、皆様のご理解とご協力を心よりお願い申し上げます。

- 58 -

Ⅰ

薬局ヒヤリ・ハット事例
収集・分析事業の概要- 59 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅰ

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の概要

本事業は、薬局から報告されたヒヤリ・ハット事例等を収集、分析し提供することにより、医療安
全対策の一層の推進を図るよう取り組んでいる。
以下に、本事業における情報収集の概要を述べる。

１ 薬局ヒヤリ・ハット事例収集の経緯「良質な医療を提供する体制の確立を図るための医療法等の一部を改正する法律」（平成１８年６月
法律第８４号）により、薬局は「医療提供施設」として位置付けられ、薬局に対しては、「責任者の設置」
や「手順書の作成」など、医療安全対策の体制整備が義務付けられた。
これを踏まえ、２００８年度より、厚生労働省において薬局におけるヒヤリ・ハット事例の収集・分析を内容とする補助事業（薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業）が創設された。２００８年６月に当機構は、医療安全の推進における本事業の重要性を鑑み、事業の運営主体となることを決定した。
本事業は２００８年１０月１日に開始し、準備期間を経て、２００９年４月１日に薬局の参加登録
及び事例収集を開始した。

- 61 -Ⅰ

Ⅰ

Ⅰ

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の概要

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

２ 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の概要
【１】

事業の目的

薬局から報告されたヒヤリ・ハット事例等を収集・分析し、提供することにより、広く薬局が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに、国民に対して情報を提供することを通じて、医療安全対策の一層の推進を図ることを目的とする。

【２】

薬局ヒヤリ・ハット事例情報の収集（１）対象機関
本事業は、薬局（注）を対象とする。

（２）薬局ヒヤリ・ハット事例として報告していただく情報
薬局ヒヤリ・ハット事例情報とは、次の通りとする。ただし、本事業において「医療」とは医療行為と関連する全ての過程とする。
① 医療に誤りがあったが、患者に実施される前に発見された事例。
② 誤った医療が実施されたが、患者への影響が認められなかった事例または軽微な処置・治療を要した事例。但し、軽微な処置・治療とは、消毒、湿布、鎮痛剤投与等とする。
③ 誤った医療が実施されたが、患者への影響が不明な事例。
このうち、本事業において収集対象とする事例は医薬品または特定保険医療材料が関連した事例であって、薬局で発生または発見された事例とする。

（３）報告期限及び報告方法
事業参加薬局は、当該薬局において前条に示す範囲に該当する事例を認識した場合には、事例を認識した日から原則として１ヶ月以内に、インターネット回線（SSL 暗号化通信方式）を通じ、Web 上の専用報告画面を用いて報告を行う。

（４）報告形式「資料２

事例収集項目」を参照のこと。

（注）薬局とは、薬剤師が販売又は授与の目的で調剤の業務を行う場所をいう。ただし、病院若しくは診療所又は飼育動物診療施設の調剤所を除く。
（薬事法第二条１１参照）- 62 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業【３】

平成26年年報

Ⅰ

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の概要

薬局ヒヤリ・ハット事例情報の提供（１）結果の集計
公益財団法人日本医療機能評価機構医療事故防止事業部において行う。

（２）集計・結果の提供
集計報告及び年報、薬局ヒヤリ・ハット分析表などを公益財団法人日本医療機能評価機構ホームページ（注）を通じて、関係者や国民に情報提供を行う。

（注）公益財団法人日本医療機能評価機構「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業」に関するホームページ（http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/）参照。

- 63 -Ⅰ

Ⅰ

Ⅰ

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の概要

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

３ 医薬品の集計・分析にあたっての考え方【１】

医薬品の薬効の考え方

本年報では、株式会社医薬情報研究所が作成した「個別医薬品コード（通称：ＹＪコード）」に基
づいて医薬品の薬効を決定している。
「個別医薬品コード」とは、医薬品を管理するために厚生労働省が発表している１２桁の「薬価基準収載医薬品コード（通称：厚生労働省コード）」に基づいて決められている。その１２桁のコードの意味は「薬価基準収載医薬品コード（通称：厚生労働省コード）」と同様に、先頭から４桁が「薬効分類」、続いて３桁が「投与経路及び成分」、そして１桁が「剤形」、次の１桁が「同一分類内別
規格薬効分類」を示しており、最後にそれ以降の３桁から成る（参考１）。
「薬価基準収載医薬品コード（通称：厚生労働省コード）」の先頭９桁に、個々の商品ごとに異なる
３桁のコードを付したものが「個別医薬品コード」である（参考２）。
「個別医薬品コード」の先頭４桁は薬効分類を示しているが、（参考１）に示したように、その内訳としては、１桁目が「作用部位又は目的、薬効」を、２桁目が「成分又は作用部位」を、３桁目が「用途」を、４桁目が「成分」を示している。
本年報では、「個別医薬品コード」の先頭２桁を「作用部位、成分」、先頭３桁を「主な薬効」、先頭４桁を「薬効」とし、これらを「薬効等」と表記した。
（参考１）薬価基準収載医薬品コード
薬価基準収載医薬品に付される１２桁（アルファベット１字を含む）の数字をいう。医薬品の薬効分類、成分、剤形、銘柄等などを表す。
例えば、「乾燥水酸化アルミニウムゲル細粒」の薬価基準収載医薬品コードは、「2343005C1017」である。これを用いて以下にコードを説明する。
【例】乾燥水酸化アルミニウムゲル細粒
２３４３ ００５ Ｃ １ ０１ ７
①

②

③④ ⑤

⑥

↓
①

薬効分類：「２３４３」は「消化器用薬、制酸剤、アルミニウム化合物製剤；水酸化アルミニウム、
ケイ酸アルミニウム等」② 投与経路及び成分（内服薬 : ００１−３９９ 注射薬 : ４００−６９９ 外用薬：７００−９９９）：「００５」は「内服薬」③ 剤形（Ａ−Ｅ：散剤 Ｆ−Ｌ：錠剤 Ｍ−Ｐ：カプセル Ｑ−Ｓ：液剤 Ｔ，Ｘ：その他）：「Ｃ」は「散剤」④ 同一分類内別規格薬効分類⑤ 同一分類規格単位内の銘柄番号（製造販売会社を区別する）⑥ 誤記入を検索するための番号- 64 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅰ

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の概要

このうち、先頭４桁（①）はさらに次の内容を意味する。

Ⅰ
２

３

４

３

ア

イ

ウ

エ

↓
ア
イ
ウ
エ

作用部位又は目的、薬効：「２」は「個々の器官系用医薬品」
成分又は作用部位：「３」は「消化器官用薬」
用途：「４」は「制酸剤」
成分：「３」は「アルミニウム化合物製剤；水酸化アルミニウム、ケイ酸アルミニウム等」（参考２)「個別医薬品コード」と「薬価基準収載医薬品コード」との関係
例えば、「乾燥水酸化アルミニウムゲル細粒」の薬価基準収載医薬品コードは、「2343005C1017」である。これに該当する販売名には、次の２つの医薬品がある。
○乾燥水酸化アルミニウムゲル細粒「ケンエー」○乾燥水酸化アルミニウムゲル細粒「三恵」「個別医薬品コード」は、（参考１）で示した薬価基準収載医薬品コードのうち、①〜④の先頭９桁に対し、さらに個々の商品ごとに異なる３桁のコードを付したものである。具体的には、上記４品目はそれぞれ以下の異なるコードが付されている。

販売名

個別医薬品コード

乾燥水酸化アルミニウムゲル細粒「ケンエー」

２３４３００５Ｃ１０２５

乾燥水酸化アルミニウムゲル細粒「三恵」

２３４３００５Ｃ１０３３- 65 -

Ⅰ

Ⅰ

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の概要【２】

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

ハイリスク薬の考え方

本年報において「ハイリスク薬」とは、個々の生活環境や療養状況に応じた適切な服薬管理や服薬支援を行うことを必要とする、安全管理が必要な医薬品とし、２０１１年４月に日本薬剤師会がまとめた ｢ 薬局におけるハイリスク薬の薬学的管理指導に関する業務ガイドライン（第２版）｣ １）において、｢ Ⅱ．投与時に特に注意が必要と考えられる以下の治療領域の薬剤 ｣ に列挙されている、以下の治療
領域の薬剤を参考として設定した。なお本ガイドラインではハイリスク薬の販売名までは定義されていないため、関連情報を参考とし「ハイリスク薬」を設定した。
【ハイリスク薬の治療領域】①抗悪性腫瘍剤

②免疫抑制剤③不整脈用剤④抗てんかん剤⑤血液凝固阻止剤⑥ジギタリス製剤⑦テオフィリン製剤⑧精神神経用剤⑨糖尿病用剤⑩膵臓ホルモン剤⑪抗ＨＩＶ薬上記のハイリスク薬の治療領域と同じ用語である薬効に割り当てられている個別医薬品コード（以下ＹＪコード）の先頭３桁または４桁の番号が該当する医薬品を、本年報における「ハイリスク薬」とした。ただし、同じ用語の薬効がないものについては、類似する用語である薬効の個別医薬品コードの先頭番号が該当する医薬品、薬効から判断し該当する医薬品を「ハイリスク薬」とした。
なお、抗ＨＩＶ薬については、対応する薬効である「抗ウイルス剤（６２５）」のうち、添付文書の【効能・効果】にＨＩＶ感染症を含むものを「ハイリスク薬」とした。
また、前述したハイリスク薬の治療領域と同じ、又は類似する用語の薬効ではないが、添付文書
やインタビューフォーム等からハイリスク薬の治療領域と同じ薬効であると判断し、「ハイリスク薬」とした医薬品を次に示す。
「免疫抑制剤」
については、
平成２５年年報では「他に分類されないその他の代謝性医薬品（３９９９）」の内服薬のうち、「ミゾリビン製剤（３９９９００２）」「シクロスポリン製剤（３９９９００４）」「アザチオプリン製剤（３９９９００５）」「タクロリムス製剤（３９９９０１４）」「メトトレキサート
製剤（３９９９０１６）」の報告があったため、それらをハイリスク薬として定義していた。さらに
本年報では、上記の医薬品以外にも「ミコフェノール酸モフェチル製剤（３９９９０１７）」「エベロ
リムス製剤（３９９９０２２）」について添付文書の【薬効薬理】またはインタビューフォームの概要に関する項目や薬効薬理に関する項目に「免疫抑制」の記載があるため、「ハイリスク薬」に追加した。
「糖尿病用剤」については、平成２５年年報と同様、本年報では「他に分類されないホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。
）（２４９９）」のうち、「リラグルチド製剤（２４９９４１０）」「エキセナチド製剤（２４９９４１１）」「リキシセナチド製剤（２４９９４１５）」について添付文書の【効能・効果】に「２型糖尿病」と記載があるため、「ハイリスク薬」とした。

- 66 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅰ

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の概要「血液凝固阻止剤」については、
平成２５年年報では「他に分類されない血液・体液用薬（３３９９）」のうち、「チクロピジン塩酸塩製剤（３３９９００１）」「シロスタゾール製剤（３３９９００２）」「アスピリン製剤（３３９９００７）」「クロピドグレル硫酸塩製剤（３３９９００８）」「アスピリン ･
ダイアルミネート配合製剤（３３９９１００）」について添付文書の【薬効薬理】またはインタビュー
フォームの薬効薬理に関する項目に「血小板凝集抑制」「抗血栓作用」の記載があるため、それらをハイリスク薬として定義していた。さらに本年報では「プラスグレル塩酸塩製剤（３３９９００９）」「クロピドグレル硫酸塩・アスピリン配合製剤（３３９９１０１）」「アスピリン・ランソプラゾール
配合製剤（３３９９１０２）」の添付文書やインタビューフォームにも同様の記載があるため、「ハイリスク薬」に追加した。

- 67 -Ⅰ

Ⅰ

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の概要

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報【本年報におけるハイリスク薬】

Ⅰ

ハイリスク薬の治療領域

対応する薬効類似する薬効
左記以外の医薬品でハイリスク薬と及び個別医薬品コードの番号 及び個別医薬品コードの番号 した個別医薬品コードの番号①

抗悪性腫瘍剤（なし）

抗悪性腫瘍剤②

免疫抑制剤

免疫抑制剤（なし）

③

不整脈用剤

不整脈用剤（２１２）④

抗てんかん剤

抗てんかん剤（１１３）⑤

血液凝固阻止剤

血液凝固阻止剤（３３３）⑥

ジギタリス製剤ジギタリス製剤（２１１３）⑦

テオフィリン製剤

キサンチン系製剤（２２５１）⑧

精神神経用剤

精神神経用剤（１１７）

⑨

糖尿病用剤

糖尿病用剤（３９６）⑩膵臓ホルモン剤

膵臓ホルモン剤（２４９２）

⑪

抗ＨＩＶ薬

抗ウイルス剤（６２５）

腫瘍用薬（４２）

副腎ホルモン剤（２４５）

ミゾリビン（３９９９００２）
シクロスポリン（３９９９００４）
アザチオプリン（３９９９００５）
タクロリムス（３９９９０１４）
メトトレキサート（３９９９０１６）
ミコフェノール酸モフェチル（３９９９０１７）
エベロリムス（３９９９０２２）

チクロピジン塩酸塩（３３９９００１）
シロスタゾール（３３９９００２）
アスピリン（３３９９００７）
クロピトグレル硫酸塩（３３９９００８）
プラスグレル塩酸塩（３３９９００９）
アスピリン ･ ダイアルミネート（３３９９１００）
クロピドグレル硫酸塩・アスピリン（３３９９１０１）
アスピリン・ランソプラゾール（３３９９１０２）

リラグルチド（２４９９４１０）
エキセナチド（２４９９４１１）
リキシセナチド（２４９９４１５）

参考資料
１）公益社団法人日本薬剤師会 . “薬局におけるハイリスク薬の薬学的管理指導に関する業務ガイドラ
イン（第２版）”．2011-4-15.
http://www.nichiyaku.or.jp/action/wp-content/uploads/2011/05/high̲risk̲guideline̲2nd.pdf（参照 2015‐5‐29）.
- 68 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業【３】

平成26年年報

Ⅰ

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の概要

個別薬剤の集計・分析にあたっての考え方

本年報では個別薬剤について集計を行っているが、各薬剤の使用量や誤投与による健康への影響の大きさ、有用性等を正確に把握し調整した結果を示してはいないため、本年報における集計・分析結
果は、薬剤のリスクの大きさの絶対値、もしくは絶対的な比較ではない。
従って、そのような集計、比較は困難であるが、ヒヤリ・ハット事例に学び、医療事故を防ぐために、医療安全の推進に資する情報を提供することが重要と考え、本事業で把握している情報に基づき、報告された件数や選択された項目の集計、記述内容の分析等を行っている。
また、事例が発生した時点で、販売が終了していると確認された医薬品の報告に関しては、「Ⅲ薬局ヒヤリ・ハット事例の分析」の分析対象事例から除いている。

- 69 -

Ⅰ

Ⅱ報告の現況- 71 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業【１】

平成26年年報

Ⅱ

報告の現況

事業参加薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の事業参加薬局は次の通りである。

１．事業参加薬局数
薬局数
事業参加薬局数

Ⅱ

（注）

8,244

２．事業参加薬局における登録軒数の推移
2014 年
1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

新規事業参加薬局数

33

29

94

84

158

29

26

13

14

25

25

20

登録取下げ薬局数

7

1

1

6

13

4

5

5

0

2

3

6

累

計

10 月 11 月 12 月

7,773 7,801 7,894 7,972 8,117 8,142 8,163 8,171 8,185 8,208 8,230 8,244※登録取下げの理由および軒数は、薬局廃止１９軒、薬局開設者変更１９軒、薬局名称変更を伴う薬局開設者変更５軒、所在地変更４軒、薬局名称変更３軒、所在地変更を伴う薬局開設者変更２軒、重複登録１軒であった。なお、薬局廃止
１９軒には、５月末時点において廃止したことを事務局が確認し、登録取下げとして整理した薬局３軒を含む。

３．都道府県別事業参加薬局数
都道府県

薬局数

都道府県
京

薬局数

都道府県

薬局数

都道府県

薬局数

北

海

道

525

東

都

669

滋

賀

県

67

香

川

県

103

青

森

県

135

神 奈 川 県

579

京

都

府

126

愛

媛

県

94

岩

手

県

73

新

潟

県

218

大

阪

府

459

高

知

県

97

宮

城

県

273

山

梨

県

85

兵

庫

県

305

福

岡

県

483

秋

田

県

101

長

野

県

103

奈

良

県

74

佐

賀

県

146

山

形

県

66

富

山

県

46

和 歌 山 県

35

長

崎

県

111

福

島

県

163

石

川

県

52

鳥

取

県

26

熊

本

県

193

茨

城

県

131

福

井

県

19

島

根

県

57

大

分

県

70

栃

木

県

242

岐

阜

県

135

岡

山

県

115

宮

崎

県

95

群

馬

県

159

静

岡

県

177

広

島

県

143

鹿 児 島 県

110

埼

玉

県

178

愛

知

県

203

山

口

県

530

沖

県

44

千

葉

県

159

三

重

県

199

徳

島

県

71

合

計

8,244

（注）２０１４年１２月３１日現在の薬局数を示す。

- 73 -

縄

Ⅱ

報告の現況

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業【２】

平成26年年報

報告件数

薬局におけるヒヤリ・ハット事例（注 1）は以下の通りである。

Ⅱ

１．総報告件数2014 年集計報

告1 月〜 12 月

月

事 業 参 加 薬 局 数8,297

事業参加薬局のうち報告のあった薬局数

537

公

5,399

表

件

数

２．月別報告件数2014 年1月（注２）

事業参加薬局数

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10 月 11 月 12 月

7,773 7,801 7,894 7,972 8,117 8,142 8,163 8,171 8,185 8,208 8,230 8,244

報

告

件

数

452

379

519

461

444

550

427

515

381

471

454

346

公

表

件

数

452

379

519

461

444

550

427

515

381

471

454

346

３．薬剤師数別事業参加薬局数及び報告件数
薬剤師数（常勤換算）

事業参加薬局数

報 告 件 数2014 年 1 月〜 12 月

2014 年 1 月〜 12 月

1

人

1,632

292

2

人

3,058

894

3

人

1,676

683

4

人

859

1,201

5

人

454

702

6

人

230

272

7

人

134

882

8

人

86

70

9

人

39

7

10

人

37

251

11 人以上

92

145

8,297

5,399

合

計

（注１）薬局ヒヤリ・ハット事例として報告される情報は「医療に誤りがあったが、患者に実施される前に発見された事例」「誤った医療が実施されたが、患者への影響が認められなかった事例、または軽微な処置・治療を要した事例。但し、軽微な処置・治療とは、消毒、湿布、鎮痛剤投与等とする」「誤った医療が実施されたが、患者への影響が不明な事例」である。
但し、本事業において「医療」とは医療行為と関連する全ての過程とする。このうち、本事業において収集対象とする事例は、医薬品または特定保険医療材料が関連した事例であって、薬局で発生した、または発見された事例とする。
（注２）月末の薬局数を示す。

- 74 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅱ

報告の現況

４．処方せんを応需した回数別事業参加薬局数及び報告件数
事業参加薬局数

報 告 件 数2014 年 1 月〜 12 月

2014 年 1 月〜 12 月

0 〜 500 回

1,129

106

501 〜 1000 回

2,221

714

1001 〜 1500 回

1,950

1,016

1501 〜 2000 回

1,371

718

2001 〜 2500 回

644

773

2501 〜 3000 回

399

401

3001 〜 3500 回

202

203

3501 〜 4000 回

160

479

4001 回以上

221

989

8,297

5,399

処方せんを応需した回数
（月間）

合

計

５．医療用医薬品の取扱品目数別事業参加薬局数及び報告件数
事業参加薬局数

報 告 件 数2014 年 1 月〜 12 月

2014 年 1 月〜 12 月

5

0

1 〜 100 品目

28

0

101 〜 500 品目

604

48

501 〜 1000 品目

4,194

1,342

1001 〜 1500 品目

2,403

1,596

1501 〜 2000 品目

817

1,697

2001 〜 2500 品目

180

642

2501 〜 3000 品目

50

693001 品目以上

16

5

8,297

5,399

医療用医薬品の取扱品目数
0 品目

合

計

- 75 -

Ⅱ

Ⅱ

報告の現況

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

６．後発医薬品の取扱品目数別事業参加薬局数及び報告件数
事業参加薬局数

報 告 件 数2014 年 1 月〜 12 月

2014 年 1 月〜 12 月

8

0

1 〜 100 品目

2,002

437

101 〜 500 品目

5,758

4,689

501 〜 1000 品目

515

273

1001 〜 1500 品目

7

01501 〜 2000 品目

102001 〜 2500 品目

1

02501 〜 3000 品目

003001 品目以上

5

0

8,297

5,399

後発医薬品の取扱品目数
0 品目

Ⅱ

合

計

７．一般用医薬品の取扱品目数別事業参加薬局数及び報告件数
一般用医薬品の取扱品目数
0 品目

事業参加薬局数

報 告 件 数2014 年 1 月〜 12 月

2014 年 1 月〜 12 月

824

221

1〜

10 品目

1,648

1,553

11 〜

50 品目

2,693

2,084

51 〜 100 品目

1,029

594

101 〜 150 品目

364

387

151 〜 200 品目

288

188

201 〜 250 品目

136

97

251 〜 300 品目

255

91

301 〜 500 品目

464

117

501 〜 1000 品目

422

34

1001 品目以上

174

33

8,297

5,399

合

計

- 76 -

平成26年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅱ

報告の現況

８．処方せんを応需している医療機関数別事業参加薬局数及び報告件数
事業参加薬局数

報 告 件 数2014 年 1 月〜 12 月

2014 年 1 月〜 12 月

0

16

0

1 〜 101,753

377

11 〜 20

1,776

888

21 〜 30

1,359

858

31 〜 40848

356

41 〜 50776

719

51 〜 60

422

169

61 〜 70292

315

71 〜 80222

353

81 〜 90154

231

91 〜 100199

129

101 以上

480

1,004

8,297

5,399

処方せんを応需している
医療機関数

合

計

９．後発医薬品調剤率別事業参加薬局数及び報告件数
事業参加薬局数

報 告 件 数2014 年 1 月〜 12 月

2014 年 1 月〜 12 月

10% 未満20934

10% 以上 20% 未満

1,176

236

20% 以上 30% 未満

1,832

810

30% 以上 40% 未満

2,024

879

40% 以上 50% 未満

1,054

1,365

50% 以上 60% 未満

643

701

60% 以上 70% 未満

822

1,059

70% 以上 80% 未満

444

297

80% 以上 90% 未満

87

18

90% 以上

6

0

8,297

5,399

後発医薬品調剤率

合計- 77 -

Ⅱ

Ⅱ

報告の現況

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

１０．地域別事業参加薬局数及び報告件数
事業参加薬局数

報 告 件 数2014 年 1 月〜 12 月

2014 年 1 月〜 12 月

道

526

404

北

815

252

関 東 甲 信 越

2,548

2,146

東 海 北 陸

836

152

畿

1,072

925

中 国 四 国

1,247

997

九 州 沖 縄

1,253

523

8,297

5,399

地域
北

Ⅱ

海

東

近

合

計

１１．報告件数別事業参加薬局数
報告件数

事業参加薬局数
2014 年 1 月〜 12 月

0

7,760

1〜 5

368

6 〜 1063

11 〜 2059

21 〜 3017

31 〜 408

41 〜 50

5

51 以上

17

合

計

8,297

- 78 -

平成26年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業【３】

平成26年年報

Ⅱ

報告の現況

報告内容

２ ０ １ ４ 年 １ 月 １ 日 か ら 同 年 １ ２ 月 ３ １ 日 に 報 告 さ れ た 薬 局 に お け る ヒ ヤ リ・ ハ ッ ト 事 例
５，３９９件について、各項目の集計を行った結果は以下の通りである。割合については小数点第２位を四捨五入したものであり、合計が１００．０にならないことがある。

Ⅱ

１．発生月
発生月

件数

500

1月

503

2月

410

3月

462

4月

452

5月

453

6月

445

7月

504

8月

410

9月

401

10 月

471

11 月

441

12 月

447

合

計

400

300

200

100

0
1
月

2
月

3
月

4
月

5
月

6
月

7
月

8
月

9
月

10
月

11
月

12
月

5,399

発生月別の報告件数を示した。月あたりおおむね４００〜５００件の報告件数で推移した。１月と７月の報告件数がやや多く、２月、８月および９月はやや少なかった。前年は月あたりおおむね
４００〜６００件の報告件数で推移したことから、前年と比較すると報告件数は減少した。

２．発生曜日
発生曜日

日曜日
27
0.5%

件数

日 曜 日

27

月 曜 日

1,022

火 曜 日

983

水 曜 日

867

木 曜 日

930

金 曜 日

1,113

土 曜 日

457

合

計

土曜日
457
8.5%

月曜日
1.022
18.9％

金曜日
1,113
20.6%
火曜日
983
18.2%
木曜日
930
17.2%

5,399

水曜日
867
16.1%

発生曜日別の報告件数およびその割合を示した。前年と同様に、平日の月曜日から金曜日が９割を占めた。また、月曜日から金曜日の各曜日の報告件数は同程度であった。
- 79 -

Ⅱ

報告の現況

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

３．発生時間帯
発生時間帯

Ⅱ

2500

件数

0：00 〜 1：59

1

2：00 〜 3：59

8

4：00 〜 5：59

3

6：00 〜 7：59

0

8：00 〜 9：59

439

10：00 〜 11：59

2,044

12：00 〜 13：59

963

14：00 〜 15：59

782

16：00 〜 17：59

747

18：00 〜 19：59

224

20：00 〜 21：59

29

22：00 〜 23：59

0

不明

159

合

計

2000

1500

1000

500

5,399

〜

〜

〜

〜

〜

〜

〜

〜

〜

〜

〜

〜

0

0：00 2：00 4：00 6：00 8：00 10：00 12：00 14：00 16：00 18：00 20：00 22：00 不明
1：59 3：59 5：59 7：59 9：59 11：59 13：59 15：59 17：59 19：59 21：59 23：59

発生時間帯別の報告件数を示した。１０：００〜１１：５９の時間帯に集中しており、１２：００〜
１３：５９の時間帯以降は減少している。この結果は前年とほぼ同様である。

４．実施の有無、治療の程度
実施の有無
治療の程度

軽微な治療
19
0.4%

件数

実施あり・軽微な治療

19

実施あり・治 療 な し

1,617

実施あり・不

明

実施なし
合

治療なし
1,617
29.9％

239
3,524

計

実施あり
34.7％

5,399
実施なし
3,524
65.3％

不明
239
4.4％

実施の有無、治療の程度別の報告件数およびその割合を示した。患者への薬の交付の有無を示す「実施の有無」は、「実施あり」が３４．
７％であった。ヒヤリ・ハット全事例のうち３割が実際に患者に交付をしており、この割合は前年の２９．
２％から増加した。
- 80 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅱ

５．事例の概要
事例の概要（注１）

特定保険医療材料
16
0.3%

件数

（注３）

4,594

（注２）
（注３）

疑 義 照 会789

特定保険医療材料

16

医 薬 品 の 販 売

0

調

剤

合

計

報告の現況

疑義照会
789
14.6％

Ⅱ

5,399

調剤
4,594
85.1％

事例の概要別の報告件数およびその割合を示した。
「調剤」は８５．
１％、「疑義照会」は１４．６％
であり、事例の概要の大半を占めた。前年と比較して「調剤」は８６．２％から減少し、「疑義照会」
は１３．４％から増加した。
「特定保険医療材料」の事例の報告件数は前年同様に少数であり、「医薬品の販売」の事例についての報告はなかった。

（注１）ヒヤリ・ハット事例とは、薬局で発生した、または発見された事例である。74 頁（注 1）参照。
（注２）疑義照会についても薬局で発生した、または発見された事例であるが、医療機関で発生した処方の誤りを薬局で発見した事例が大半を占めている。
（注３）調剤の過程において処方せん監査を誤ったために疑義照会を行わなかった事例は、「調剤」に集計している。

- 81 -

Ⅱ

報告の現況

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

１）調剤に関する項目
発生場面

事例の内容
調

Ⅱ
調

剤

剤

忘

件数

発生場面

れ

254

処方せん監査間違い

199

秤

量

間

違

い

26

数

量

間

違

い

1,343

分

包

間

違

い

120

規 格・ 剤 形 間 違 い

705

薬

え

817

説明文書の取違え

事例の内容
充

填

間

件数

違

い

22

異

物

混

入

3

期

限

切

れ

6

そ の 他（ 管 理 ）

5

患

者

間

違

い

27

説

明

間

違

い

7

れ

51

6

そ の 他（ 交 付 ）8

分包紙の情報間違い

33

合薬袋の記載間違い191

そ の 他（ 調 剤 ）

771

剤

取

違

管

交

理

付

交

付

忘

計

4,594

1500

1000

500

その他
︵交付︶

交付忘れ

説明間違い

患者間違い

その他
︵管理︶

期限切れ

異物混入

充填間違い

その他
︵調剤︶

薬袋の記載間違い

分包紙の情報間違い

説明文書の取違え

薬剤取違え

規格・剤形間違い

分包間違い

数量間違い

秤量間違い

処方せん監査間違い

調剤忘れ

0

調剤に関する項目について、事例の内容別に報告件数を示した。 前年と同様に、「その他」を除いて「数量間違い」が最も多く、次いで「薬剤取違え」、「規格・剤形間違い」であった。なお、
「その他
（調剤）
」として報告された事例では、レセプト用コンピュータの入力間違いに関する事例が多かった。

- 82 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅱ

報告の現況

２）疑義照会に関する項目
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響

件数

患者に健康被害があったと
推測される

495

患者に健康被害が生じなかっ
たが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される

患者に健康被害が生じかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される

294

37.3％

合

計

294
患者に健康被害があったと推測される
495
62.7%

789

上記以外で判断疑義があると判断した理由

件数

当該処方せんのみで判断

264
372

上記以外で判断

153
計

当該処方せんのみで判断
264

当該処方せんと薬局で管理している情報で判断

合

153
19.4%

33.5%

当該処方せんと薬局で管理している情報で判断

789

372
47.1%

変更内容

件数

薬 剤 変 更272

用 法 変 更

80

その他
57
7.2%
薬剤変更

用 量 変 更38

分 量 変 更129

薬 剤 削 除

213

そ

57

合

の

他
計

薬剤削除
213
27.0%

分量変更
129
16.3%

789

272
34.5%

用法変更
80
10.1%

用量変更
38
4.8%

疑義照会に関する項目について、仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響、疑義があると判断した理由、変更内容別の報告件数を示した。仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響では、「患者に健康被害があったと推測される」が６２．７％であり、前年の６７．０％と比較して減少した。疑義があると判断した理由では、「当該処方せんのみで判断」が３３．５％に対し、「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」が４７．１％、「上記以外で判断」が１９．４％であり、前年と同様に、
当該処方せん以外の情報を活用して判断した事例が約７割を占めた。変更内容では、「薬剤変更」が３４．５％、「薬剤削除」が２７．０％、「分量変更」が１６．３％と続き、前年と同様であった。
- 83 -

Ⅱ

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

説明間違い

報告の現況

調剤忘れ

Ⅱ

３）特定保険医療材料に関する項目
5

発生
場面

事例の内容
調

Ⅱ
調

管

理

2

規

格

間

違

い

1

説明文書の取違え

0

材 料 の 取 違 え

4

そ の 他（ 調 剤 ）

4

期

れ

0

そ の 他（ 管 理 ）

0

患

者

間

違

い

0

説

明

間

違

い

0

れ

0

そ の 他（ 交 付 ）

0

限

交

付

合

切

忘

計

3

2

1

0

その他︵交付︶

い

交付忘れ

違

患者間違い

間

その他︵管理︶

量

期限切れ

数

その他︵調剤︶1

材料の取違え処方せん監査間違い4

説明文書の取違え

4

規格間違い

れ

数量間違い

付

忘

処方せん監査間違い

交

剤

剤

件数

16

特定保険医療材料に関する事例の内容別に件数を示した。
「調剤忘れ」「材料の取違え」「その他（調剤）」がそれぞれ４件であり、「その他（調剤）」の報告内容としては、レセプト用コンピュータの入力間違いに関する事例が多かった。

４）医薬品の販売に関する項目
事例の内容

件数

商 品 間 違 い

0

説 明 間 違 い

0

期

れ

0

他

0

限

そ

切
の

合

計

0

医薬品の販売に関する事例の報告はなかった。

- 84 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

６.

平成26年年報

Ⅱ

報告の現況

患者の年齢
患者の年齢

件数

0 〜 10 歳

419

11 〜 20 歳

185

21 〜 30 歳

183

31 〜 40 歳

311

41 〜 50 歳

404

51 〜 60 歳

648

61 〜 70 歳

1,039

71 〜 80 歳

1,300

81 〜 90 歳

780

91 〜 100 歳

93

101 歳以上

0

複数人

37

合

計

91〜100歳
93
1.7%

81〜90歳
780
14.4%

複数人
37
0.7%

11〜20歳185
3.4%

31〜40歳311
5.8%
41〜50歳404
7.5%

71〜80歳1,300
24.1%

51〜60歳648
12.0%

61〜70歳
1,039
19.2%

5,399

21〜30歳
183
3.4%

0〜10歳
419
7.8%

患者の年齢別の報告件数およびその割合を示した。前年と同様に、「７１〜８０歳」が２４．
１％と最も多く、次いで「６１〜７０歳」が１９．
２％であり、６１歳以上の患者が約６割を占めた。

７.

患者の性別
患者の性別

件数

男

性

2,409

女

性

2,953

人

37

計

5,399

複
合

数

複数人
37
0.7%

女性
2,953
54.7%

男性
2,409
44.6%

患者の性別について、報告件数およびその割合を示した。
「女性」が５４．
７％、「男性」が４４．
６％であり、前年とほぼ同様であった。
- 85 -

Ⅱ

Ⅱ

報告の現況

８.

Ⅱ

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

発見者
発見者

件数

当 事 者 本 人

1,490

同

職

種

者

2,103

他

職

種

者

920

患

者

本

人

605

家 族・ 付 き 添 い

157

他

患

者

1

そ

の

他

123

合

計

家族・付き添い
157
2.9%

その他
123
2.3%

患者本人
605
11.2%

当事者本人
1,490
27.6%

他職種者
920
17.0%

5,399

同職種者
2,103
39.0%

発見者別の報告件数およびその割合を示した。前年と同様に、「同職種者」が３９．
０％と最も多く、次いで「当事者本人」が２７．
６％、「他職種者」が１７．
０％であった。前年と比較して、「同職種者」
は４２．８％から減少し、「当事者本人」は２５．３％から増加した。

９.

その他
248
2.6%

当事者
当事者
薬

剤

件数
師

6,446

登 録 販 売 者

243

事

務

員

2,435

そ

の

他

248

合

計

事務員
2,435
26.0%

9,372

※「当事者」は複数回答が可能である。

登録販売者
243
2.6%

薬剤師
6,446
68.8%

当事者別の報告件数およびその割合を示した。「薬剤師」が６８．８％と最も多く、「事務員」が２６．０％であった。前年と比較して、「薬剤師」は７０．９％から減少し、「事務員」は２５．１％から増加した。
- 86 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

１０.

平成26年年報

Ⅱ

報告の現況

発生要因
件数

項目
確認を怠った

当事者の行動に関わる要因

ヒューマンファクター

背 景・ シ ス テ ム・ 環 境 要 因環 境・ 設 備 機 器

そ

の

他

4,181

報告が遅れた（怠った）11

記録などに不備があった

93

連携ができていなかった

200

患者への説明が不十分であった（怠った）54

判断を誤った

702

知識が不足していた

583

技術・手技が未熟だった

473

勤務状況が繁忙だった

1,406

通常とは異なる身体的条件下にあった

64

通常とは異なる心理的条件下にあった

234

その他（ヒューマンファクター）313

コンピュータシステム

207

医薬品

892

施設・設備

92

諸物品

8

患者側

83

その他（環境・設備機器）

65

教育・訓練

222

仕組み

177

ルールの不備

395

その他

196
合

計

10,651※「発生要因」は複数回答が可能である。

5,000
4,000
3,000
2,000
1,000
その他

ルールの不備仕組み

教育・訓練

その他︵環境・設備機器︶

患者側

諸物品

施設・設備

医薬品

コンピュータシステム

その他︵ヒューマンファクター︶通常とは異なる心理的条件下にあった

通常とは異なる身体的条件下にあった勤務状況が繁忙だった

技術・手技が未熟だった

知識が不足していた判断を誤った患者への説明が不十分であった︵怠った︶連携ができていなかった

記録などに不備があった

報告が遅れた︵怠った︶

確認を怠った0

発生要因について、内容別の報告件数を示した。前年と同様に「確認を怠った」が最も多く、次いで「勤務状況が繁忙だった」が多かった。また、「ルールの不備」が前年の１８９件から３９５件に増加した。
- 87 -

Ⅱ

Ⅱ

報告の現況

１１.

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

発生要因×事例の概要
（注）

剤

疑義照会

特定保険
医療材料

医薬品の
販
売

3,933

232

16

0

4,181

報告が遅れた（怠った）

7

4

0

0

11

記録などに不備があった

44

49

0

0

93

連携ができていなかった

89

111

0

0

200

患者への説明が不十分であった（怠った）

41

13

0

0

54

判断を誤った

668

34

0

0

702

知識が不足していた

447

135

1

0

583

技術・手技が未熟だった

453

19

1

0

473

勤務状況が繁忙だった

1,320

83

3

0

1,406

通常とは異なる身体的条件下にあった

64

0

0

0

64

通常とは異なる心理的条件下にあった

232

2

0

0

234

その他（ヒューマンファクター）

212

101

0

0

313

コンピュータシステム

126

81

0

0

207

医薬品

832

60

0

0

892

施設・設備

83

9

0

0

92

諸物品

6

0

2

0

8

患者側

33

50

0

0

83

その他（環境・設備機器）

34

30

1

0

65

教育・訓練

175

45

2

0

222

仕組み

133

44

0

0

177

ルールの不備

363

32

0

0

395

その他

25

171

0

0

196

9,320

1,305

26

0

10,651

発生要因×事例の概要確認を怠ったⅡ

平成26年年報

合

計

調

合

計

※「発生要因」は複数回答が可能である。

発生要因を事例の概要別に示した。事例の概要すべてにおいて、「確認を怠った」が最も多かった。
なお、疑義照会の事例の発生要因「その他」には、医療機関側の要因が多く報告された。

（注）疑義照会は薬局で発生した、または発見された事例であるが、医療機関で発生した処方の誤りを薬局で発見した事例が大半を占めている。そのため、「発生要因」は、処方の誤りが発生した医療機関の発生要因の内容が選択されている事例が大半を占めている。

- 88 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

１２.

平成26年年報

Ⅱ

報告の現況

合

計

発生要因×当事者
発生要因×当事者確認を怠った薬 剤 師 登録販売者 事 務 員

そ の 他

4,661

217

2,157

195

7,230

報告が遅れた（怠った）

15

0

10

1

26

記録などに不備があった

155

7

36

15

213

連携ができていなかった

297

15

99

17

428

患者への説明が不十分であった（怠った）

79

1

23

3

106

1,246

31

102

26

1,405

知識が不足していた

610

30

350

47

1,037

技術・手技が未熟だった

453

31

274

28

786

勤務状況が繁忙だった

2,270

66

390

37

2,763

通常とは異なる身体的条件下にあった

58

6

40

1

105

通常とは異なる心理的条件下にあった

283

13

128

4

428

その他（ヒューマンファクター）

376

12

171

30

589

コンピュータシステム

252

21

128

25

426

1,359

35

214

34

1,642

施設・設備

122

5

46

6

179

諸物品

15

0

1

2

18

患者側

92

3

32

4

131

その他（環境・設備機器）

83

2

29

12

126

教育・訓練

269

21

150

15

455

仕組み

188

11

69

13

281

ルールの不備

365

40

178

18

601

その他

227

2

49

15

293

13,475

569

4,676

548

19,268

判断を誤った医薬品

合計※「発生要因」、「当事者」は複数回答が可能である。

発生要因を当事者別に示した。前年と同様に、当事者の職種すべてにおいて、「確認を怠った」が最も多かった。

- 89 -

Ⅱ

Ⅱ

報告の現況

１３.

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例の概要×実施の有無、治療の程度

事例の概要×実施の有無、治療の程度

Ⅱ

平成26年年報

実施あり

実施なし

合計

239

2,724

4,594

0

0

789

789

0

5

0

11

16

0

0

0

0

0

19

1,617

239

3,524

5,399

軽微な治療

治療なし

調剤

19

1,612

疑義照会

0

特定保険医療材料
医薬品の販売合計不明

実施の有無、治療の程度を事例の概要別に示した。実際に薬を患者へ交付した「実施あり」のうち、「軽微な治療」を要した事例は１９件であり、すべて「調剤」の事例であった。前年と比較して「軽微な治療」の事例は７８件から１９件へ減少し、「治療なし」の事例は１, ２９７件から１, ６１７件へ増加した。

１４.

発生時間帯×発生曜日

発生時間帯×発生曜日

日曜日

月曜日

火曜日

水曜日

木曜日

金曜日

土曜日

合計

0：00 〜 1：59

0

0

1

0

0

0

0

1

2：00 〜 3：59

0

3

3

1

1

0

0

8

4：00 〜 5：59

0

0

0

0

0

3

0

3

6：00 〜 7：59

0

0

0

0

0

0

0

0

8：00 〜 9：59

5

84

82

47

72

100

49

439

10：00 〜 11：59

10

386

329

289

367

434

229

2,044

12：00 〜 13：59

3

171

183

145

191

178

92

963

14：00 〜 15：59

2

139

158

154

140

148

41

782

16：00 〜 17：59

3

149

141

156

104

166

28

747

18：00 〜 19：59

3

46

51

41

21

59

3

224

20：00 〜 21：59

0

10

5

4

4

4

2

29

22：00 〜 23：59

0

0

0

0

0

0

0

0

不

明

1

34

30

30

30

21

13

159

合

計

27

1,022

983

867

930

1,113

457

5,399

発生曜日、発生時間帯を示した。 前年同様に、すべての曜日において、「１０：００〜１１：５９」に発生したヒヤリ・ハット事例の報告件数が特に多かった。

- 90 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業【４】

平成26年年報

Ⅱ

報告の現況

販売名に関する集計

１．医療用医薬品に関するもの（報告回数６，９７２回）（注 1）（報告回数上位）

販

売

名

報告回数

ムコスタ錠１００ｍｇ

45

カロナール錠２００36

ロキソニンテープ１００ｍｇ

33

ワーファリン錠１ｍｇ

33

メトグルコ錠２５０ｍｇ

32

バイアスピリン錠１００ｍｇ

27

ムコダインＤＳ５０％27

アレグラ錠６０ｍｇ

26

オルメテック錠２０ｍｇ

26

マグミット錠３３０ｍｇ

26

報告回数が多かった販売名のうち上位１０位までを示した。前年に引き続き報告回数が多かった
医薬品は、ムコスタ錠１００ｍｇ、ワーファリン錠１ｍｇ、メトグルコ錠２５０ｍｇ、ムコダイン
ＤＳ５０％、マグミット錠３３０ｍｇの５品目であった。
（注２）

１）後発医薬品に該当するもの（報告回数２，０９６回）（報告回数上位）

販

売

名

報告回数

カロナール錠２００36

バイアスピリン錠１００ｍｇ

27

マグミット錠３３０ｍｇ

26

レバミピド錠１００ｍｇ「ＥＭＥＣ」

20

マグラックス錠３３０ｍｇ

19

メチコバール錠５００μｇ

18

カロナール錠３００17フェキソフェナジン塩酸塩錠６０ｍｇ「ＥＥ」

15

アムロジピン錠５ｍｇ「ケミファ」

14

カルボシステイン錠２５０ｍｇ「サワイ」

14

報告回数が多かった後発医薬品に該当する医薬品のうち上位１０位までを示した。前年に引き続き報告回数が多かった医薬品は、カロナール錠２００、バイアスピリン錠１００ｍｇ、マグミット錠
３３０ｍｇ、レバミピド錠１００ｍｇ「ＥＭＥＣ」、マグラックス錠３３０ｍｇ、メチコバール錠
５００μｇの６品目であった。
（注１）報告回数とは、「調剤」「疑義照会」の各項目において、「処方された医薬品」「間違えた医薬品」「変更になった医薬品」「関連医薬品」に報告された販売名ごとの報告回数をいう。
（注２）「後発医薬品」に関する報告回数は「医療用医薬品」の報告回数のうち、「後発医薬品」に該当する報告回数を示す。

- 91 -

Ⅱ

Ⅱ

報告の現況

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

２）新規収載医薬品

（注１）

販

Ⅱ

平成26年年報（注２）に該当するもの（報告回数２８回）

売

名

報告回数

アコファイド錠１００ｍｇ

2

アゾルガ配合懸濁性点眼液

2

イルトラ配合錠ＬＤ

2エリキュース錠２．５ｍｇ

2

エリキュース錠５ｍｇ

2

フルティフォーム５０エアゾール５６吸入用

2フルティフォーム１２５エアゾール５６吸入用

2

レルベア２００エリプタ１４吸入用

2

ウルティブロ吸入用カプセル

1

オングリザ錠５ｍｇ

1

クレナフィン爪外用液１０％

1

ザイティガ錠２５０ｍｇ

1スーグラ錠２５ｍｇ

1

リオナ錠２５０ｍｇ

1

ルセフィ錠２．５ｍｇ

1

薬価収載から１年未満の新規収載医薬品の販売名と報告回数を示した。

（注１）本事業において新規収載医薬品とは、薬価収載１年未満の新医薬品であって、「剤形の追加」「規格の追加」は含まない。
（注２）「新規収載医薬品」に関する報告回数は「医療用医薬品」の報告回数のうち、「新規収載医薬品」に該当する報告回数を示す。

- 92 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅱ

報告の現況

３）新規収載医薬品に該当しないが、薬価収載１年未満の医薬品本事業において新規収載医薬品とは、薬価収載１年未満の新医薬品としているが、それ以外の医薬品であって、薬価収載から１年未満の医薬品についても集計を行った。

Ⅱ（１）後発医薬品に該当するもの（報告回数５４回）（報告回数上位）

販

売

名

報告回数

ピタバスタチンカルシウム錠１ｍｇ「モチダ」

4

ゾルピデム酒石酸塩ＯＤ錠５ｍｇ「サワイ」

3

ピタバスタチンカルシウム錠２ｍｇ「モチダ」

3

ゾルピデム酒石酸塩ＯＤ錠１０ｍｇ「サワイ」

2

バルサルタン錠４０ｍｇ「サンド」2

バルサルタン錠４０ｍｇ「ファイザー」

2

バルサルタン錠８０ｍｇ「サンド」2

ピタバスタチンＣａ錠１ｍｇ「サワイ」

2

ピタバスタチンＣａ錠２ｍｇ「トーワ」

2

フェキソフェナジン塩酸塩錠６０ｍｇ「ＥＥ」

2

ロキソプロフェンＮａテープ１００ｍｇ「ＥＥ」

2

ロキソプロフェンＮａテープ１００ｍｇ「科研」

2

新規収載医薬品に該当しないが、薬価収載から１年未満の医薬品のうち、後発医薬品に該当する医薬品の報告回数１０位までを示した。

- 93 -

Ⅱ

報告の現況

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報（２）規格・剤形追加に該当するもの（報告回数４５回）（報告回数上位）

販

Ⅱ

売

名

報告回数

ビーソフテン油性クリーム０．
３％

8

ティーエスワン配合ＯＤ錠Ｔ２０

6

ノボラピッド注フレックスタッチ

6

リバロＯＤ錠１ｍｇ

3

リバロＯＤ錠２ｍｇ

3

カソデックスＯＤ錠８０ｍｇ

2

サムスカ錠７．
５ｍｇ

2

タプロスミニ点眼液０．
００１５％

2

ティーエスワン配合ＯＤ錠Ｔ２５2

アジルバ錠１０ｍｇ

1

アトルバスタチン錠２０ｍｇ「日医工」

1

エンブレル皮下注５０ｍｇペン１．
０ｍＬ

1

シロスタゾールＯＤ錠１００ｍｇ「タカタ」

1

デカドロン錠４ｍｇ

1

ドネペジル塩酸塩錠１０ｍｇ「日医工」

1

ヒアロンサン点眼液０．
３％1

ペンタサ坐剤１ｇ

1ホスレノール顆粒分包２５０ｍｇ

1

ミカムロ配合錠ＢＰ

1メトグルコ錠５００ｍｇ

1

新規収載医薬品に該当しないが、薬価収載から１年未満の医薬品のうち、規格・剤形追加に該当する医薬品の報告回数１０位までを示した。

- 94 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅱ

報告の現況（３）販売名の名称変更に該当するもの（報告回数２２８回）（報告回数上位）

販

売

名

報告回数

アロプリノール錠１００ｍｇ「サワイ」

10

カルボシステイン錠２５０ｍｇ「サワイ」

10

デパケンＲ錠２００ｍｇ

9一硝酸イソソルビド錠２０ｍｇ「サワイ」

7

カルボシステイン錠２５０ｍｇ「テバ」

6

カルボシステイン錠５００ｍｇ「サワイ」

6

センノシド錠１２ｍｇ「サワイ」

6

ケトチフェンＤＳ小児用０．
１％「サワイ」

5

ビソプロロールフマル酸塩錠２．
５ｍｇ「日医工」

5

プレミネント配合錠ＬＤ

5

新規収載医薬品に該当しないが、薬価収載から１年未満の医薬品のうち、販売名の名称変更に該当する医薬品の報告回数１０位までを示した。

- 95 -

Ⅱ

Ⅱ

報告の現況

２.

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

特定保険医療材料に関するもの（報告回数２２回）（注 1）
販Ⅱ

平成26年年報

名（注２）

売

報告回数

ナノパスニードルⅡ

7

ペンニードル

7

ＢＤマイクロファインプラス

5

ナノパスニードル

3

特定保険医療材料の販売名と報告回数を示した。

３.

０回）（注 1）

医薬品の販売に関するもの（報告回数
販

売

名

報告回数

該当なし

0

関連医薬品の分類

報告回数

医療用医薬品0

第一類医薬品0

指定第二類医薬品

0

第二類医薬品

0

第三類医薬品0

医薬品の販売に関する事例の報告はなかった。

（注１）報告回数とは、「特定保険医療材料」「医薬品の販売」の各項目において、「処方された特定保険医療材料」「間違えた特定保険医療材料」「関連する特定保険医療材料」「関連医薬品」に報告された販売名ごとの報告回数をいう。
（注２）添付文書記載の販売名で集計している。

- 96 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

４.

平成26年年報

Ⅱ

報告の現況

事例の概要別販売名１）調剤○処方された医薬品（報告回数１，５６４回）（注１）○間違えた医薬品（報告回数１，５６４回）○関連医薬品（報告回数２，６１７回）

Ⅱ（報告回数上位）

販

売

報告回数

名

処方された医薬品

間違えた医薬品

関連医薬品

ムコスタ錠１００ｍｇ

7

6

21

メトグルコ錠２５０ｍｇ

2

14

14

ロキソニンテープ１００ｍｇ

8

14

8

マグミット錠３３０ｍｇ

5

4

16

モーラステープＬ４０ｍｇ

3

4

18

ワーファリン錠１ｍｇ

0

3

22

事例の概要が「調剤」に該当する医薬品の報告回数５位までの販売名を、処方された医薬品、間違えた医薬品、関連医薬品ごとに分類し報告回数を示した。
２）疑義照会○処方された医薬品（報告回数８７５回）（注２）○変更になった医薬品 （報告回数３５２回）（報告回数上位）

販

売

報告回数

名

処方された医薬品

変更になった医薬品

カロナール錠２００77ＰＬ配合顆粒130

クラビット錠５００ｍｇ

56ムコスタ錠１００ｍｇ

10

1クラリス錠２００

7

2

ジェニナック錠２００ｍｇ

72

ロキソニン錠６０ｍｇ

72

事例の概要が「疑義照会」に該当する医薬品の報告回数５位までの販売名を、処方された医薬品、変更になった医薬品ごとに分類し報告回数を示した。

（注１）調剤において、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の報告回数は、それぞれの項目に入力された医薬品数を計上しているため、必ずしも一致しない。
「処方された医薬品」と「変更になった医薬品」の報告回数は、選択項目のうち、「用法変更」「用量変（注２）疑義照会において、更」「分量変更」「薬剤削除」を選択した場合、「処方された医薬品」のみ報告するため、必ずしも一致しない。

- 97 -

Ⅱ

報告の現況

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

３）特定保険医療材料○処方された特定保険医療材料 （報告回数５回）○間違えた特定保険医療材料

（報告回数

５回）

○関連する特定保険医療材料（報告回数１２回）

Ⅱ

報告回数
販

売

（注）

名

処 方 さ れ た
特定保険医療材料

間違えた
特定保険医療材料

関連する
特定保険医療材料

ナノパスニードルⅡ3

13

ペンニードル

1

2

4

ＢＤマイクロファインプラス

1

1

3

ナノパスニードル0

1

2

事例の概要が「特定保険医療材料」に該当する販売名の報告回数について、処方された特定保険
医療材料、間違えた特定保険医療材料、関連する特定保険医療材料ごとに分類し報告回数を示した。

（注）添付文書記載の販売名で集計している。

- 98 -

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット
事例の分析- 99 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業【１】

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

名称類似に関するヒヤリ・ハット

はじめに医薬品の販売名の中には、複数の医薬品の間で名称が類似しているものがあり、それらの間での薬剤取違えの事例が報告されている。特に、薬効が異なる医薬品と取違えた場合や、ハイリスク薬を取違えた場合は医療事故につながる可能性がある。そこで、平成２１年年報（２００９年）では、「名称類似に関するヒヤリ・ハット」を分析テーマとして取り上げ、販売名の頭文字の２文字または３文字以上が一致した販売名に関し分析を行い、その結果を公表した。しかし、その後も名称類似に関するヒヤリ・ハット事例は多く報告されていることから、平成２２年〜平成２５年年報（２０１０年〜

Ⅲ

２０１３年）においても継続して集計・分析を行った。また、分析した内容の中から特に重要な情報を一覧にまとめた薬局ヒヤリ・ハット分析表を作成し、ホームページに掲載して薬局に周知してきた。

【１】

名称類似に関する医療事故防止については、従来、様々な取り組みが行われてきた。当機構の医療

【２】

１）

２）

事故情報収集等事業では、平成１８年年報（２００６年） 、医療安全情報 No. ４「薬剤の取り違え」

及び No. ６８「薬剤の取り違え（第２報）」３）において、名称類似に関する医療事故情報の提供を行った。また、その後も第２１回報告書４）、第２５回報告書５）、第２９回報告書６）において「再発・類似事例の発生状況」で「薬剤の取り違え」を取り上げるなど、情報提供を行っている。日本病院薬剤師

【３】

【４】

【５】

会では、会員に向けた通知「処方点検や調剤時、病棟への供給時に注意を要する医薬品について」７）【６】（２００３年１１月１２日付）において注意喚起を行い、さらに厚生労働省も、平成１５年１１月【７】２７日付医政発第１１２７００４号・薬食発第１１２７００１号、厚生労働省医政局長・厚生労働省【８】

医薬食品局長通知「医療機関における医療事故防止対策の強化について」 、及び医薬品・医療用具等安全性情報 No. ２０２ ９）（平成１６年６月厚生労働省医薬食品局）を発出し、情報提供している。また、
２００８年３月には、名称類似性を客観的に評価するための「医薬品類似名称検索システム」１０）が公開された。これは、医薬品の名称類似に関し、医薬品の名称の視覚的、音韻的な類似性を数値化して表示するシステムであり、一般財団法人日本医薬情報センター（ＪＡＰＩＣ）が運営している。
その後も名称類似に関する医療事故防止のために、様々な注意喚起や取り組みが行われてきたが、本事業には引き続き名称類似に関するヒヤリ・ハット事例が報告されている。そこで本事業の総合評
価部会において、名称類似に関するヒヤリ・ハット事例が継続して報告されていることの重要性や、経年的な比較の重要性などが指摘され、本年報においても名称類似に関するヒヤリ・ハット事例について分析を行うこととなり、集計や前年との比較などを行った。

- 101 -

名称類似に関するヒヤリ・ハット

８）Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

１）名称類似の考え方
名称類似に関する事例を抽出するために、２０１４年１月１日から２０１４年１２月３１日までに報告されたヒヤリ・ハット事例のうち、事例収集項目の「調剤」に関する「事例の内容」の項目で「薬剤取違え」が選択されていた事例８１７件について、取違えが生じた医薬品の組み合わせで、名称が類似しているものについて分析を行った。
名称の類似性については、平成２１年〜平成２４年年報（２００９年〜２０１２年）においては、報告された事例の「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の頭文字の一致に着目した。そして、異なる販売名の医薬品を適切に識別して入力するために、一般的に、販売名の頭文字の３文字が用いⅢられていることから、頭文字の文字としての一致を、２文字のみ、３文字以上、の２つに分けて集計、分析した。なお、漢方製剤は販売名が製造販売業者名から始まっているため、当然に頭文字が一致しているが、そのような組み合わせも含めて集計した。

【１】

しかし、名称の類似性には、頭文字の複数の一致の他にも、音韻的な類似性、視覚的な類似性など【２】

いくつかの着眼点がある。そこで、平成２５年年報（２０１３年）においては、頭文字が２文字以上【３】一致している名称類似医薬品に関する事例以外で、報告された事例の背景・要因などの記述部分に、【４】

販売名が類似していることにより取違えた、またはそのことが推測される内容が記載されている事例【５】についても「その他の販売名が類似している医薬品」として分析を行った。

【６】

【７】

【８】

本年報においても引き続き、頭文字が２文字以上一致している名称類似医薬品およびその他の名称類似医薬品について分析を行った。なお、「薬剤取違え」の事例のうち、一般名処方に関する事例は
平成２４年年報（２０１２年）以降、「一般名処方に関するヒヤリ・ハット」において取り扱ってい名称類似に関するヒヤリ・ハット

ることから、本分析では取り扱わず、販売名同士の名称類似について分析している。一般名処方に関する「薬剤取違え」の事例としては、一般名同士の名称類似性から薬剤取違えを生じた事例などが報告されており、【２】後発変更等に関するヒヤリ・ハット（１３４頁）で分析を行い、取違えた医薬品の組み合わせについても詳しく掲載しているので参照いただきたい。

- 102 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

２）報告件数（１）発生状況
図表１- １

名称類似に関する事例の報告件数
報告件数
2009 年

2010 年

2011 年

2012 年2013 年

2014 年

171

1372

871

1005

893

817

41

402

264

注１

259

注2

246 注 241402

264 注１

259

208

215

頭文字２文字のみ一致

13

144

85

82

55

62

頭文字３文字以上一致

28

258

180

177

153

153

【１】

19

31

【２】

※ ２０１２年４月に開始された「一般名処方」に関する名称類似の事例は含まない。
注 1 販売名の頭文字が２文字のみ一致している医薬品との取違えと、３文字以上一致している医薬品との取違えが両方報告されている事例
が１事例あるため、「名称類似医薬品と取違えた事例」の件数（２６４件）は、「頭文字２文字のみ一致」の件数（８５件）と「頭文字３文字以上一致」の件数（１８０件）の合計と異なる。
注２ ２０１３年以降「名称類似に関する事例」には頭文字が２文字以上一致する医薬品以外の「その他の名称類似医薬品の事例」を含む。

【３】「薬剤取違え」の事例
名称類似に関する事例
頭文字が２文字以上一致している医薬品の事例

その他の名称類似医薬品の事例

―

―

―

―

227

２０１４年は、「薬剤取違え」の事例８１７件のうち、名称類似に関する事例は２４６件（３０．１％）であった。そのうち、頭文字が２文字のみ一致している医薬品の事例は６２件
称類似医薬品の事例は３１件（３．８％）であり、頭文字が３文字以上一致している医薬品の事例の割合が多かった。
２０１３年は、「薬剤取違え」の事例８９３件のうち、名称類似に関する事例は２２７件（２５．４％）であった。そのうち、頭文字が２文字のみ一致している医薬品の事例は５５件（６．２％）、頭文字が３文字以上一致している医薬品の事例は１５３件（１７．１％）、その他の名
称類似医薬品の事例は１９件（２．１％）であり、頭文字が３文字以上一致している名称類似医薬品と取違えた事例の割合が多かった。
２０１４年は２０１３年と比較して、「薬剤取違え」の事例に占める名称類似に関する事例の割合が増加した。また、その内訳は２０１３年と同様に頭文字が３文字以上一致している医薬品と取違えた事例の割合が多かった。

- 103 -

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】
名称類似に関するヒヤリ・ハット（７．６％）、頭文字が３文字以上一致している医薬品の事例は１５３件（１８．７％）、その他の名Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報（２）発生場面
２０１４年に報告された名称類似に関する事例について、発生場面別に集計を行ったところ、頭文字が２文字のみ一致している医薬品の事例、頭文字が３文字以上一致している医薬品の事例、その他の名称類似医薬品の事例は、いずれも「内服薬調剤」が多く、７０％〜８０％を占めた。
次いで「外用薬調剤」、「その他の調剤に関する場面」がそれぞれ約１０％〜２０％であった。
図表１- ２

発生場面（単位：件）

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

発生場面

頭文字が２文字以上一致している
医薬品の事例

その他の名称類似
医薬品の事例

合計

２文字のみ

３文字以上

内服薬調剤

50

110

22

182

外用薬調剤

5

20

6

31

注射薬調剤

2

0

0

2

その他の調剤に関する場面

5

23

3

31

合計

62

153

31

246

【４】

【５】

３）頭文字が２文字のみ一致している医薬品の事例の分析

【６】

【７】

【８】

（１）主な薬効の相違と実施の有無
頭文字が２文字のみ一致している医薬品の事例６２件について、「処方された医薬品」と「間違名称類似に関するヒヤリ・ハット

えた医薬品」の組み合わせで、主な薬効の相違、および患者に対する誤った医薬品の交付の有無を表す実施の有無を集計し、図表１- ３に示す。なお、漢方製剤同士の組み合わせは、いずれも主な薬効が「漢方製剤」であるが、実際にはそれぞれ効能、効果が異なるため、本分析では「その他」
として分類した。
６２件の事例のうち、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の主な薬効が同じ事例は５５件（８８．７％）、主な薬効が異なる事例は５件（８．１％）、その他の事例は２件（３．２％）であり、主な薬効が同じ事例が大部分を占めた。また、その他の事例２件は、いずれも頭文字が製造販売会社
名「本草」から始まる漢方製剤同士の組み合わせであった。
医薬品の取違えのうち、主な薬効の異なる医薬品を誤って調剤し、患者が服用した場合、患者の健康に影響を及ぼす可能性があるため、特に注意を要すると考えられる。主な薬効の異なる医薬品を調剤した事例５件は、いずれも「実施なし」であった。

- 104 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

図表１- ３

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

主な薬効の相違と実施の有無（頭文字２文字一致）（単位：件）
実施の有無

主な薬効の相違

合計

実施あり

実施なし

主な薬効が同じ

17

38

55

主な薬効が異なる

0

5

5

その他

2

0

2

19

43

62

合計

※１主な薬効は、その医薬品が対応する個別医薬品コード先頭３桁の医薬品分類を示す。
※２漢方製剤同士の組み合わせはいずれも主な薬効が「漢方製剤」であるが、実際にはそれぞれ効能、効果が異なるため「その他」に分類した。

Ⅲ（２）複数回報告された医薬品の組み合わせ
頭文字が２文字のみ一致している名称類似医薬品と取違えた事例６２件について、「処方された【１】

医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせをブランド名別に集計し、複数回報告のあった組み合【２】

わせを、成分の相違、主な薬効の相違、２０１３年における報告の有無も併せて図表１- ４に示す。

【３】

なお、本分析において、一般的名称に屋号が付されている後発医薬品については一般的名称ごとに【４】集計し、漢方製剤については販売名ごとに集計した。

【５】

複数回報告のあった組み合わせは９通りで、このうち６通りは２０１３年に引き続き２０１４年
においても報告されていた。９通りの組み合わせは全て主な薬効が同じであり、このうち４通りは成分の異なる組み合わせ、残りの５通りは先発医薬品と後発医薬品の組み合わせなどのように成分
レンピボキシルの組み合わせが６回と多かった。また、ノボラピッドとノボリンの組み合わせはハ
イリスク薬同士であるため特に注意を要する。成分が同じ組み合わせではマグミットとマグラック
スの組み合わせが７回と多かった。
図表１- ４

複数回報告された医薬品の組み合わせ（頭文字２文字一致）

医薬品名

主な薬効
の相違

医薬品名

成分の相違

報告回数

２０１３年
の報告

7

○

6

○

マグミット

マグラックス

セフカペンピボキシル
塩酸塩

セフジトレンピボキシル

ムコダイン

ムコトロン注

セフジニル

セフゾン

トラネキサム酸

トランサミン

ノボラピッド（ハイリスク薬）

ノボリン（ハイリスク薬）

○

2

○

ビオスリー

ビオフェルミン

○

2

○

ベザトール

ベザフィブラート

2

○

メチクール

メチコバール

2

注

○

3
○

2

○

2

ムコトロンは販売名変更の経過措置期限が２０１４年９月３０日に満了し、名称変更された。事例の発生年月はいずれも２０１４年９月以前である。

- 105 -

【７】

【８】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

が同じ組み合わせであった。成分が異なる組み合わせではセフカペンピボキシル塩酸塩とセフジト

【６】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報（３）注意を要する医薬品の組み合わせ
名称類似による薬剤の取違えの事例において、１）主な薬効が異なる医薬品の組み合わせや、
２）成分が異なるハイリスク薬（外用薬を除く）を含む医薬品の組み合わせは、患者に与える影響が大きくなる可能性があるため、特に注意を要すると考えられる。頭文字が２文字のみ一致している医薬品の事例６２件について、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせをブランド名別に集計した。なお、本分析において、一般的名称に屋号が付されている後発医薬品同士の組み合わせについては一般的名称ごとに集計することとし、屋号のみの違いを異なる組み合わせとして取り扱わないこととした。また、漢方製剤についても同様に企業名ではなく販売名に着目し、集計した。上記１）または２）に該当する組み合わせを抽出したところ、９通りの組み合わせがあっⅢた。
注意を要する医薬品の組み合わせの事例について、主な薬効の相違、成分の相違、２０１３年における報告の有無も併せて図表１- ５に示す。９通りの組み合わせのうち、ファムビルとファロム、

【１】

【２】

プロパジールとプロへパール、ムコダインとムコスタ、グルファストとグルベス、ノボリンとノボ
ラピッドの組み合わせは２０１３年に引き続き２０１４年にも報告があった。

【３】

【４】

図表１- ５

注意を要する医薬品（主な薬効が異なる、成分が異なる）の組み合わせ（頭文字２文字一致）

【５】

【６】

医薬品名

医薬品名

【７】

【８】

主な薬効
の相違

成分の相違

２０１３年
の報告

名称類似に関するヒヤリ・ハット

ファムビル

ファロム

○

○

○

プロパジールプロヘパール○○○

ベタヒスチンメシル酸塩

○

○

ペルジピン

ペルサンチン

○

○

ムコダイン

ムコスタ

○

○

グリクラジド注（ハイリスク薬）

グリベンクラミド（ハイリスク薬）○

グルファスト（ハイリスク薬）

グルベス（ハイリスク薬）

○

○

ノボリン
（ハイリスク薬）

ノボラピッド（ハイリスク薬）○○

レボメプロマジン（ハイリスク薬）

レボトミン（ハイリスク薬）○

ベタセレミン（ハイリスク薬）

注○

グリミクロンが処方され、後発医薬品のグリクラジドに変更した事例である。

上記の注意を要する事例のうち、主な事例の内容等をそれぞれの医薬品の成分名、主な薬効とともに次に示す。

- 106 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

注意を要する医薬品の組み合わせの事例（頭文字２文字一致）
医薬品名（成分名 / 主な薬効）事例の内容等○処方された医薬品
ファムビル錠２５０ｍｇ（ファムシクロビル / 抗ウイルス剤）○間違えた医薬品
ファロム錠１５０ｍｇ（ファロペネムナトリウム／主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの）○処方された医薬品
ペルジピンＬＡカプセル４０ｍｇ（ニカルジピン塩酸塩／血圧降下剤）○間違えた医薬品
ペルサンチン−Ｌカプセル１５０ｍｇ（ジピリダモール／血管拡張剤）（事例の内容）ファムビル錠と入力するところファロム錠で入力した。
（背景・要因）業務終了間際で、混雑していた。頭文字の「ファ」で検索し、ファムビルで入力したつもりでいた。
（改善策）
混雑していても入力はゆっくりと確認しながら行う。
「ファム」と３文字で検索する。
（事例の内容）ペルジピンＬＡカプセル４０ｍｇの処方のところ、同じ引き出しにあったペルサンチン - Ｌカプセル１５０ｍｇを調剤した。鑑査者が気付き調剤し直した。
（背景・要因）ペルサンチン−Ｌカプセル１５０ｍｇは最近採用され、パートの薬剤師が採用に気付いていなかった。
（改善策）
未記載

○処方された医薬品
ノボリン３０Ｒ注フレックスペン（ヒトインスリン（遺伝子組換え）／
その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。
）（ハイリスク薬）○間違えた医薬品
ノボラピッド３０ミックス注ペンフィル（インスリンアスパルト（遺伝子組換え）／
その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。
）（ハイリスク薬）（事例の内容）土曜日の昼頃の混雑している時間帯に手書きの処方せんを受け付けた。ノボリン３０Ｒ注フレックスペンの処方だったがノボラピッド３０ミックス注ペンフィ
ルを調剤し、交付した。翌週、患者が気付き、使用せずに病院へ相談して取違えが分かった。手持ちの薬があり、使用することはなかった。
（背景・要因）土曜日の一人薬剤師体制で混雑時であった。また、
手書きの処方せんで薬品名が特に読みにくかった。ノ
ボリン３０Ｒとノボラピッド３０ミックスの両規格の在庫があるため、確認が漏れ、患者と確認する際も忙しく発見できなかった。
（改善策）
土曜日の一人体制の時には、患者の前で処方せん、薬剤などを見合わせ、確認の機会を増やした。

- 107 -

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】
名称類似に関するヒヤリ・ハット（事例の内容）グルファスト錠５ｍｇの処方でグルベス配合錠を調剤した。翌日患者が服用前に気付き、薬局に電話があった。
（背景・要因）当薬局ではグルベス配合錠の処方が多く、グルファ○間違えた医薬品
スト錠５ｍｇの処方はほとんどない。そのため、思グルベス配合錠（ミチグリニドカルシウム水和物・ボグリボース／糖尿 い込みで調剤した。鑑査、服薬指導をした薬剤師も気付かなかった。
病用剤）（改善策）（ハイリスク薬）
グルファストが出ている患者の電子薬歴に「グルファスト注意（グルベスと間違ったことがある）」と入力し、
毎回ポップアップで表示されるようにした。
○処方された医薬品
グルファスト錠５ｍｇ（ミチグリニドカルシウム水和物／糖尿病用剤）（ハイリスク薬）

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報（４）複数の医薬品の組み合わせが報告された頭文字２文字のパターン
頭文字が２文字のみ一致している医薬品の事例６２件について、頭文字２文字のパターン別に集計した結果、複数の医薬品の組み合わせがあったものを図表１- ６に示す。
「セフ」から始まる医薬品の組み合わせが４通りと多く、その他は２通りずつ報告された。「セフ」
から始まる医薬品の組み合わせは、いずれも成分の異なるセフェム系抗生剤同士の組み合わせであった。
また、「プロ」「ムコ」はいずれも主な薬効の異なる医薬品の組み合わせを含むため、特に注意を要する頭文字２文字のパターンであると考えられる。

Ⅲ

図表１- ６
組み合わせの数

複数の医薬品の組み合わせが報告された頭文字２文字のパターン
頭文字

【１】

【２】

【３】

４通り

セフ

【４】

【５】

２通り

ガス

２通り

トラ

２通り

パン

２通り

プロ

２通り

ベザ

２通り

ムコ

【６】

【７】

【８】

主な薬効
の相違

名称類似に関するヒヤリ・ハット

医薬品名

医薬品名

セフカペンピボキシル塩酸塩

セフジトレンピボキシル○

セフカペンピボキシル塩酸塩

セフゾン

○

セフジニル

セフゾン

セフスパン

セフゾン

○

ガスター

ガスロンＮ

○

ガスター

ガスリック

トラネキサム酸

トランサミントラマール

トラムセット

パンテチン

パントシン

パントシン

パンピオチン

プロテカジン

プロマック

プロパジールプロヘパールベザトール

ベザフィブラート

ベザトール

ベザレックス

ムコスタ

ムコダイン

ムコダイン

ムコトロン

- 108 -

成分の相違

○

○
○

○

○

○

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

４）頭文字が３文字以上一致している医薬品の事例の分析（１）主な薬効の相違と実施の有無
２０１４年に報告された「薬剤取違え」に関する事例の中で、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の販売名の頭文字が３文字以上一致していた事例１５３件について、主な薬効の相違、患者に対する誤った医薬品の交付の有無を表す実施の有無を集計した（図表１- ７）。なお、漢方製剤同士の組み合わせは、いずれも主な薬効が「漢方製剤」同士であるが、実際にはそれぞれ効能、効果が異なるため、本分析では「その他」とした。
１５３件の事例のうち、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の主な薬効が同じ事例は
１０２件（６６．７％）、主な薬効が異なる事例は１７件（１１．１％）、その他の事例は３４件

Ⅲ（２２．２％）であり、主な薬効が同じ事例が多かった。また、その他の事例は、頭文字が製造販売
会社名「ツムラ」から始まる漢方製剤同士の組み合わせが３２件、「クラシエ」、「テイコク」から【１】始まる漢方製剤同士の組み合わせがそれぞれ１件であった。

【２】
図表１- ７【３】

主な薬効の相違と実施の有無（頭文字３文字一致）（単位：件）

主な薬効の相違

実施の有無

合計

実施あり

実施なし

主な薬効が同じ

38

64

102

主な薬効が異なる

8

9

17

その他

19

15

34

65

88

153

【６】

※１主な薬効は、その医薬品が対応する個別医薬品コード先頭３桁の医薬品分類を示す。
※２漢方製剤同士の組み合わせはいずれも主な薬効が「漢方製剤」であるが、実際にはそれぞれ効能、効果が異なるため「その他」に分類した。

また、医薬品の取違えのうち、主な薬効が異なる医薬品を誤って調剤し、患者が服用した場合、患者の健康に影響を及ぼす可能性があるため、特に注意を要すると考えられる。主な薬効の異なる
医薬品を調剤した事例１７件のうち、患者に対する誤った医薬品の交付の「実施あり」の事例は８件であった。
「実施あり」の事例で報告された医薬品の組み合わせをブランド名別に集計した（図表１- ８）
。主な薬効が異なる組み合わせについては、（３）注意を要する医薬品の組み合わせ（１１２頁）において分析する。

- 109 -

【５】

【７】

【８】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

合計

【４】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表１- ８

平成26年年報

主な薬効が異なる医薬品を交付した事例（頭文字３文字以上一致）
主な薬効

医薬品名

ノイロトロピン

解熱鎮痛消炎剤

ノイロビタン

混合ビタミン剤（ビタミンＡ・Ｄ
混合製剤を除く。）

2

ユベラ

ビタミンＥ剤

ユベラＮカプセル
１００ｍｇ

その他の循環器官用薬

2

無機質製剤

アスパラ−ＣＡ

カルシウム剤

1

耳鼻科用剤

1

ザジテン点眼液注

ゾビラックス眼軟膏
フォリアミン

眼科用剤
注

主な薬効

「実施あり」の事例の報告回数

医薬品名

アスパラカリウムⅢ

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

注

ザジテン点鼻液注

眼科用剤

ゾビラックス軟膏

抗ウイルス剤1

ビタミンＢ剤（ビタミンＢ１剤

フォリロミン

無機質製剤

1

を除く。）

【１】
注

剤形を区別するためにブランド名に剤形を付した

【２】

【３】

（２）複数回報告された組み合わせ【４】

頭文字が３文字以上一致している名称類似医薬品と取違えた事例１５３件について、
「処方され

【５】

た医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせをブランド名別に集計し、複数回報告のあった組み【６】合わせを、成分の相違、主な薬効の相違、２０１３年における報告の有無も併せて図表１- ９に示す。

【７】

【８】

なお、本分析においては、一般的名称に屋号が付されている後発医薬品については一般的名称ごとに集計し、漢方製剤については販売名ごとに集計した。

名称類似に関するヒヤリ・ハット

複数回報告のあった組み合わせは２７通りであった。アムロジピンとアムロジンの組み合わせが１５回、ロキソニンとロキソプロフェンナトリウム（またはＮａ）が１２回、ビオフェルミンとビオフェルミンＲが６回、プレドニゾロンとプレドニンが５回と多かった。これらの組み合わせは２０１３年に引き続き２０１４年にも報告があった。
また、主な薬効について見ると、２７通りの組み合わせのうち５通りは主な薬効が異なる組み合わせであった。主な薬効の異なる組み合わせについては、（３）注意を要する医薬品の組み合わせ（１１２頁）において分析する。
また、２７通りの組み合わせのうち、８通りが成分の異なる組み合わせであり、１９通りは先発
医薬品と後発医薬品の組み合わせなどのように成分が同じ組み合わせであった。

- 110 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

図表１- ９平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

複数回報告された医薬品の組み合わせ（頭文字３文字以上一致）

医薬品名

主な薬効
の相違

医薬品名

成分の相違

報告
回数

2013 年の報告

アムロジピン

アムロジン

15

○

ロキソニン

ロキソプロフェンナトリウム（またはＮａ）

12○

ビオフェルミン

ビオフェルミンＲ

6○

プレドニゾロン（ハイリスク薬）

プレドニン（ハイリスク薬）

5○

ノイロトロピンノイロビタン○4○

リンデロン―Ｖ

リンデロン―ＶＧ

○

4

○

エバスチン

エバステル

3

グリメピリド（ハイリスク薬）

グリメピリド（ハイリスク薬）

3

ユベラ

ユベラＮ

アムロジピン

アムロジピン2

アトルバスタチン

アトルバスタチン2

アルファカルシドール

アルファロール

2

インタール点眼液注１

インタール点鼻液注１

エチゾラム

エチゾラム

2

【６】

オメプラゾール

オメプラール2【７】

クラリスロマイシン

クラリスロマイシン

2

○

【８】

クラリス

クラリスロマイシン

2○

ゲンタマイシン

2

○

2

○

名称類似に関するヒヤリ・ハット

ゲンタシン
注１

ゾビラックス眼軟膏

○

○

○

○

○

注１

ゾビラックス軟膏

3

2

○

○

○

○

2

ツムラ芍薬甘草湯エキス ツムラ当帰芍薬散エキス
顆粒（医療用）注２
顆粒（医療用）注２○

2○

ツムラ小青竜湯エキス
顆粒（医療用）注２

ツムラ麦門冬湯エキス
顆粒（医療用）注２○

2○

ツムラ抑肝散エキス
顆粒（医療用）注２

ツムラ抑肝散加陳皮半夏エキス顆粒（医療用）注２

○

2

○

ボグリボース（ハイリスク薬）

ボグリボース（ハイリスク薬）

2○

ムコソレート2
注１

リボスチン点眼液

リボスチン点鼻液

レバミピド

レバミピド

○

2
2

注１ 剤形を区別するためにブランド名に剤形を付した。
注２ 漢方製剤はいずれも主な薬効が「漢方製剤」であるが、実際の効能・効果は異なる。

- 111 -

【３】

【４】

○

注１

【１】

【２】

ツムラ加味逍遙散エキス ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用）注２
顆粒（医療用）注２

ムコソルバン

Ⅲ

○

【５】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報（３）注意を要する医薬品の組み合わせ
名称類似による薬剤の取違えの事例において、１）主な薬効が異なる医薬品の組み合わせや、
２）成分が異なるハイリスク薬（外用薬を除く）を含む医薬品の組み合わせは、患者に与える影響が大きくなる可能性があるため、特に注意を要すると考えられる。頭文字が３文字以上一致している医薬品の事例１５３件について、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせをブ
ランド名別に集計し、上記１）または２）に該当する組み合わせを抽出したところ、９通りの組み合わせがあった。なお、本分析において、一般的名称に屋号が付されている後発医薬品同士の組み合わせについては一般的名称ごとに集計し、漢方製剤については販売名ごとに集計した。
注意を要する医薬品の組み合わせの事例について、成分の相違、主な薬効の相違、２０１３年にⅢおける報告の有無も併せて図表１- １０に示す。成分の異なるハイリスク薬を含む医薬品の組み合
わせはなかったが、主な薬効が異なる医薬品の組み合わせが９通りあった。９通りの組み合わせのうち、アスパラ−ＣＡとアスパラカリウム、インタール点眼液とインタール点鼻液、ザジテン点鼻

【１】

【２】

液とザジテン点眼液、ゾビラックス眼軟膏とゾビラックス軟膏、ノイロビタンとノイロトロピンの組み合わせは２０１３年に引き続き２０１４年にも報告があった。

【３】

【４】

図表１- １０（頭文字３文字以上一致）

【５】

【６】

【７】

【８】

注意を要する医薬品（主な薬効が異なる、成分が異なる）の組み合わせ

医薬品名

医薬品名

アスパラ−ＣＡ

アスパラカリウム
注

名称類似に関するヒヤリ・ハット

インタール点眼液

インタール点鼻液

クラリチン

クラリス

ザジテン点鼻液注

ザジテン点眼液

ゾビラックス眼軟膏

注ゾビラックス軟膏

注

主な薬効
の相違

成分の相違

２０１３年
の報告

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

ノイロビタン

ノイロトロピン○○フォリロミン

フォリアミン

○

○

○

○

ユベラ
リボスチン点鼻液

ユベラＮ
注

リボスチン点眼液

注○○

注 剤形を区別するためにブランド名に剤形を付した。

また、上記の注意を要する事例のうち、主な事例の内容等をそれぞれの医薬品の成分名、主な薬効とともに示す。

- 112 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

注意を要する医薬品の組み合わせの主な事例（頭文字３文字以上一致）
医薬品名（成分名／主な薬効）○処方された医薬品
アスパラ−ＣＡ錠２００（L- アスパラギン酸カルシウム水和物／
カルシウム剤）○間違えた医薬品
アスパラカリウム錠３００ｍｇ（L- アスパラギン酸カリウム／無機質製剤）事例の内容等（事例の内容）アスパラ−ＣＡ錠のところ、間違えてアスパラカリウム錠を交付した。薬歴処理時に気付き連絡した。まだ服用していなかった。アスパラ−ＣＡ錠にして交換した。
（背景・要因）自己鑑査で交付した。
（改善策）
調剤、鑑査のダブルチェックを徹底する。

○処方された医薬品
クラリチン錠１０ｍｇ（ロラタジン／その他のアレルギー用薬）（事例の内容）クラリチン錠１０ｍｇが処方されていたが、クラリス錠５０ｍｇで調剤されていた。交付時に発見した。
（背景・要因）少し忙しく、在庫場所が隣りであり、間違えてピックアッ○間違えた医薬品
プした。
クラリス錠５０小児用（クラリスロマイシン／主としてグラム陽性菌，（改善策）
鑑査を徹底する。在庫場所を改善する。
マイコプラズマに作用するもの）○処方された医薬品
ザジテン点鼻液０．０５％（ケトチフェンフマル酸塩 / 耳鼻科用剤）○間違えた医薬品
ザジテン点眼液０．０５％（ケトチフェンフマル酸塩／眼科用剤）○間違えた医薬品
ゾビラックス軟膏５％（アシクロビル／抗ウイルス剤）（事例の内容）ゾビラックス眼軟膏３％が処方されたところ、ゾビラックス
軟膏５％を調剤し、交付した。事務員が調剤録入力時に誤りに気付き、薬剤師に伝え、わかった。すぐに交換した。
（背景・要因）デザイン、％などは異なるため、ゾビラックス眼軟膏と軟膏は同じ棚に保管していた。しかし不慣れな薬剤師が調剤、鑑査することで、チェックが疎かになった。
（改善策）
眼軟膏、軟膏の配置場所を別にする。調剤、鑑査を注意深く行う。

（事例の内容）○処方された医薬品
ノイロビタンが処方されていたが、ノイロトロピンを調剤しノイロビタン配合錠（オクトチアミン・リボフラビン・ピリドキシン た。鑑査、服薬指導時も気が付かず、交付した。
塩酸塩・シアノコバラミン／混合ビタミン剤（背景・要因）
当薬局ではノイロトロピンの方が処方される機会が多いた（ビタミンＡ・Ｄ混合製剤を除く。））
め、ノイロトロピンだと思い込んだ。
（改善策）○間違えた医薬品
思い込みをなくすため、最後まで薬剤名を確認する。服薬指ノイロトロピン錠４単位（ワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出液 導時の確認の際に、薬剤情報提供文書の写真とも照らし合わせる。
／解熱鎮痛消炎剤）- 113 -

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】
名称類似に関するヒヤリ・ハット○処方された医薬品
ゾビラックス眼軟膏３％（アシクロビル／眼科用剤）（事例の内容）ザジテン点鼻処方のところ、ザジテン点眼を渡した。患者が次の来局時に「これと同じのがほしい」と申し出たところ、点眼を渡していたことがわかった。
（背景・要因）薬剤情報提供文書はザジテン点鼻液で入力されていたが、調剤を間違えた。患者は高齢であったため、点眼の説明をしてもそのままだった。
（改善策）
他剤形などある医薬品の鑑査を徹底する。

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

医薬品名（成分名／主な薬効）平成26年年報

事例の内容等（事例の内容）手書き処方せんで「フォリロミン錠５０ １錠 就寝前
６０日分」と記載されているところ、「フォリアミン錠
１錠 分１ 就寝前 ６０日分」で入力、調剤、一包化した。
２か月後、患者が来局した。前回と同じ処方内容で、印字の○間違えた医薬品
処方せんで、「フォリロミン錠５０ 鉄５０ｍｇ 1 錠 分 1
フォリアミン錠（ 葉 酸 ／ ビ タ ミ ン Ｂ 剤（ ビ タ ミ ン Ｂ １ 剤 を 就寝前 ６０日分」と記載されており、前回の薬剤取違えがわかった。医師に報告後、患者と家族に説明した。残薬１０除く。））
日分を作り直し、取り換えた。
（背景・要因）フォリロミン錠に関する知識がなかった。
（改善策）
お薬手帳で内容を確認する。類似の名前がある薬の処方が来たという情報を、他店舗にも共有する。処方せんの内容を指差しまたは口頭で確認する。
○処方された医薬品
フォリロミン錠５０（クエン酸第一鉄ナトリウム／無機質製剤）

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】

（４）複数の医薬品の組み合わせが報告された頭文字のパターン
頭文字が３文字以上一致している医薬品の事例１５３件について、頭文字のパターン別に集計した結果、複数の医薬品の組み合わせが報告されたものを図表１- １１に示す。
本分析において頭文字が３文字以上一致しているパターンとは、一致する３文字以上の最小の文字数を基準として集計した。例えば、アムロジピンの屋号違いの組み合わせは６文字が一致しており、アムロジピンとアムロジンの組み合わせは４文字が一致している。それらを、一致する３文字以上

名称類似に関するヒヤリ・ハットの最小の文字数を基準として、「アムロジ」の４文字が一致している同じパターンとして整理し、集計した。なお、頭文字が製造販売会社「ツムラ」から始まる漢方製剤同士の組み合わせは本集計には含めないこととした。
「クラリ」から始まる医薬品の組み合わせが４通りと多く、その他は２通りずつ報告された。
「クラリ」から始まる医薬品の組み合わせの内訳は、クラリスロマイシン製剤同士の組み合わせが３通りと、主な薬効の異なるクラリチンとクラリスの組み合わせが１通り報告された。

- 114 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

図表１- １１
組み合わせ

４通り

２通り

２通り

２通り

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

複数の医薬品の組み合わせが報告された頭文字３文字以上のパターン
頭文字

クラリ

アムロジ

フェロ

ロキソ

医薬品名

医薬品名

クラリシッドクラリス

クラリスロマイシン

クラリスロマイシン

クラリス

クラリスロマイシン

クラリチン

クラリス

アムロジピン

アムロジン

アムロジピン

アムロジピン

主な薬効
の相違

成分の相違

○

○

Ⅲ

フェロ・グラデュメット フェロミア
フェロチーム

フェロミア

ロキソニン

ロキソプロフェン

ロキソプロフェン

ロキソプロフェン

【１】

【２】

【３】

５）その他の名称類似医薬品の事例の分析

【４】

【５】
（１）主な薬効の相違と実施の有無
２０１４年に報告された「薬剤取違え」に関する事例の中で、頭文字が２文字のみ、３文字以上一致している医薬品の事例については、前述した通りである。本事業には、それらの事例の他にも、
薬剤取違えの事例８１７件から、頭文字が２文字のみ一致している医薬品の事例６３件、頭文字が３文字以上一致している医薬品の事例１５３件を除いた６０１件について、報告された事例の記述部分に、販売名が類似していることにより薬剤を取違えた、またはそのことが推測される内容が記載されており、かつ取違えが生じた名称類似医薬品の組み合わせが記載されている事例を抽出したところ、３１件あった。それらの事例に記載されている名称類似医薬品の組み合わせについて、
主な薬効の相違、および患者に対する誤った医薬品の交付の有無を表す実施の有無を集計し、図表
１- １２に示す。なお、漢方製剤同士の組み合わせは、いずれも主な薬効が「漢方製剤」同士であるが、実際にはそれぞれ効能、効果が異なるため、本分析では「その他」とした。
頭文字が２文字以上一致する組み合わせではないが、名称が類似している医薬品の事例３１件のうち、主な薬効が同じ医薬品の事例は１６件（５１．
６％）
、主な薬効が異なる医薬品の事例は１４件（４５．２％）、その他の事例は１件（３．２％）であった。

- 115 -

【７】

【８】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

名称の類似性に起因して取違えた可能性がある事例が報告されている。

【６】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表１- １２

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

主な薬効の相違と実施の有無（単位：件）
実施の有無

主な薬効の相違

実施なし

主な薬効が同じ

7916

主な薬効が異なる

2

12

14

その他

0

1

1

9

22

31

合計

Ⅲ

合計

実施あり

※１主な薬効は、その医薬品が対応する個別医薬品コード先頭３桁の医薬品分類を示す。
※２漢方製剤同士の組み合わせはいずれも主な薬効が「漢方製剤」であるが、実際にはそれぞれ効能、効果が異なるため「その他」に分類した。

医薬品の取違えのうち、特に主な薬効の異なる医薬品を誤って調剤し、患者が服用した場合、患【１】

者の健康に影響を及ぼす可能性がある。主な薬効が異なる医薬品を調剤した事例１４件のうち、患【２】者に対する誤った医薬品の交付の「実施あり」の事例は２件であった。
「実施あり」の事例で報告【３】

された医薬品の組み合わせをブランド名別に集計し図表１- １３に示す。また、主な薬効の異なる【４】

組み合わせについては、（３）注意を要する医薬品の組み合わせ（１１７頁）において詳しく分析【５】

することとする。

【６】

【７】

【８】

図表１- １３
医薬品名

名称類似に関するヒヤリ・ハット

ニコランジル

主な薬効が異なる医薬品を交付した事例（その他の名称類似医薬品）
主な薬効
血管拡張剤

主な薬効

「実施あり」の事例の報告回数

その他の循環器官用薬

1

血液凝固阻止剤

1

医薬品名
ニセルゴリン

パスタロンソフト 皮ふ軟化剤
ヒルドイドソフト
軟膏２０％（腐しょく剤を含む。） 軟膏０．３％注

注 報告された事例より、剤形の類似も取違えに関係したためブランド名に剤形を付した（２）複数回報告された組み合わせ
頭文字が２文字以上一致する組み合わせではないが、名称が類似している医薬品の事例３１件について、名称類似医薬品の組み合わせをブランド名別に集計し、複数回報告のあった組み合わせを、
成分の相違、主な薬効の相違、２０１３年における報告の有無も併せて図表１- １４に示す。なお、一般的名称に屋号が付されている後発医薬品については一般的名称ごとに集計し、漢方製剤については販売名ごとに集計した。
複数回報告のあった組み合わせは３通りであった。ミカムロとミコンビの組み合わせが４回と多かった。ラニチジンとラフチジン、ロフラゼプ酸エチルとロラゼパムは各２回報告された。ミカムロとミコンビの組み合わせは２０１３年に引き続き報告された。
また、３通りの組み合わせはすべて成分の異なる組み合わせであったが、主な薬効は同じであった。

- 116 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

図表１- １４

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

複数回報告された医薬品の組み合わせ（その他の名称類似医薬品）

医薬品名

主な薬効
の相違

医薬品名

成分の相違

報告
回数

２０１３年
の報告
○

ミカムロ

ミコンビ

○

4

ラニチジン

ラフチジン

○

2

ロフラゼプ酸エチル

ロラゼパム

○

2

（３）注意を要する医薬品の組み合わせ
名称類似による薬剤の取違えの事例において、１）主な薬効が異なる医薬品の組み合わせや、
２）成分の異なるハイリスク薬（外用薬を除く）を含む医薬品の組み合わせは、患者に与える影響が大きくなる可能性があるため、特に注意を要すると考えられる。頭文字の２文字以上の一致はな

Ⅲ

いが、名称が類似している医薬品の事例３１件について、名称類似医薬品の組み合わせをブランド名別に集計し、上記１）または２）に該当する組み合わせを抽出したところ、１５通りの組み合わ【１】せがあった。なお、本分析においては、一般的名称に屋号が付されている後発医薬品同士の組み合【２】

わせについては一般的名称ごとに集計し、漢方製剤については販売名ごとに集計した。

【３】

頭文字が２文字以上一致する組み合わせではないが、名称が類似している医薬品の事例のうち、特に注意を要する医薬品の組み合わせについて、成分の相違、主な薬効の相違、２０１３年における報告の有無も併せて図表１- １５に示す。１５通りの組み合わせのうち、アテレックとアレロックの組み合わせのみ２０１３年に引き続き２０１４年にも報告された。

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】
名称類似に関するヒヤリ・ハット- 117 -

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表１- １５

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

注意を要する医薬品（主な薬効が異なる、成分が異なる）の組み合わせ（その他の名称類似医薬品）

Ⅲ

主な薬効
の相違

医薬品名

医薬品名

アナフラニール（ハイリスク薬）

トフラニール（ハイリスク薬）

エクア（ハイリスク薬）

エックスフォージ

○

○

メトグルコ
（ハイリスク薬）

メチコバール

○

○

アテレック

アレロック

○

○

アレロック

アムロジン

○

○

ザイロリック○○ニフェジピン

○

○

ザンタック
注１

成分の相違
○

【１】

シルニジピン

【２】

セスデン

ゼスラン

○

○

【３】

トミロン

トロキシン

○

○

ニセルゴリン

ニコランジル○○【５】

パスタロンソフト軟膏
２０％注２

ヒルドイドソフト軟膏
０．３％注２○○【６】

プルスマリンＡ

プランルカスト

○

○

【４】

注２

【７】

【８】

注２

名称類似に関するヒヤリ・ハット

ペキロンクリーム

ベギンクリーム

○

○

ラシックス

ラミシール

○

○

リリカ

○

○

注３

リカバリン

２０１３年
の報告

○

注１ アテレックが処方され、後発医薬品のシルニジピンに変更した事例である。
注２ 報告された事例より、剤形の類似も取違えに関係したためブランド名に剤形を付した。
注３ トランサミンが処方され、後発医薬品のリカバリンに変更した事例である。

また、上記の特に注意を要する事例のうち、主な事例の内容等をそれぞれの医薬品の成分名、主な薬効とともに示す。
注意を要する医薬品の組み合わせの主な事例（その他の名称類似医薬品）
医薬品名（成分名／主な薬効）○処方された医薬品
アナフラニール錠２５ｍｇ（クロミプラミン塩酸塩／精神神経用剤）（ハイリスク薬）○間違えた医薬品
トフラニール錠２５ｍｇ（イミプラミン塩酸塩／精神神経用剤）（ハイリスク薬）

事例の内容等（事例の内容）アナフラニール錠２５mg とトフラニール２５mg の取違えに気付かずに交付した。
（背景・要因）医薬品名とシートデザインが類似していた上、規格も同じ
２５mg であったため、調剤間違いに気付かずに交付した。
（改善策）
アナフラニールとトフラニールの薬品棚、それぞれに取違え注意の印を付ける。処方頻度の少ないアナフラニールが処方されている患者の薬歴に、「トフラニールとの取違えに注意」とサマリーに注意喚起を入れる。

- 118 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

医薬品名（成分名／主な薬効）

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例の内容等（事例の内容）アテレック錠５を処方されていた患者の調剤で誤ってアレロック錠５を調剤した。鑑査時、別の薬剤師が発見し、わかった。
（背景・要因）○間違えた医薬品
医薬品名と規格が類似していたために取違えた。
アレロック錠５（オロパタジン塩酸塩／その他のアレルギー （改善策）
調剤後、鑑査前に、調剤を行った薬剤師が再度確認を行う。
用薬）
知識を増やすことにより、調剤時に効能、用法用量から疑問に思えるようにする。
○処方された医薬品
アテレック錠５（シルニジピン／血圧降下剤）（事例の内容）○処方された医薬品
アレロックＯＤ錠５のところ、アムロジンＯＤ錠５ｍｇでアレロックＯＤ錠５（オロパタジン塩酸塩／その他のアレルギー 調剤し、その後の鑑査でも見落とした。
（背景・要因）用薬）
調剤者は、似た医薬品名で、当薬局で良く出る薬と思い込んで調剤した。鑑査者は、ＦＡＸ処方で、すぐ来局する患○間違えた医薬品者のため、焦っていた。
アムロジンＯＤ錠５ｍｇ（改善策）（アムロジピンベシル酸塩／血管拡張剤）
調剤後、鑑査後、再度ダブルチェックを徹底する。
○処方された医薬品
ザンタック錠７５（ラニチジン塩酸塩／消化性潰瘍用剤）- 119 -

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】
名称類似に関するヒヤリ・ハット○間違えた医薬品
ザイロリック錠１００（アロプリノール／痛風治療剤）（事例の内容）ザンタック錠７５を調剤するところザイロリック錠１００ｍｇ
をピッキングした。鑑査時に間違いに気付いた。
（背景・要因）忙しい時間帯で確認を怠った。名称が類似していて間違いを起こしやすい薬の在庫があることの意識が低かった。
（改善策）
名称が類似している薬を再度確認し、忙しい時間帯でも名称、規格まで確認を怠らない。

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

医薬品名（成分名／主な薬効）

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】

平成26年年報

事例の内容等○処方された医薬品（事例の内容）プルスマリンＡドライシロップ小児用１．５％ プルスマリンＡドライシロップが処方されたがプランルカスト
ＤＳを調剤した。散剤鑑査システムのジャーナルを確認した（アンブロキソール塩酸塩／去たん剤）
が間違いに気付かなかった。
（背景・要因）○間違えた医薬品
調剤時は混雑していた。この薬剤はどちらも小児用薬剤であプランルカストＤＳ１０％「サワイ」（プランルカスト／その他のアレルギー用薬） る。しかもどちらも後発医薬品である。後発医薬品は同じ棚に配置しているため、この２剤は名称が類似していることで間違えたと思われる。同じ間違いは今まで１件もなかった。
（改善策）
プランルカストＤＳの瓶の目の前の棚に、新たにプランルカ
ストＤＳの空き箱の名称部分を切り取り貼り付けた。調剤時、目に入ることでインシデントを防ぐ。
（事例の内容）○処方された医薬品
ベギン軟膏が名称変更になり、ベギンクリームとなった。
ペキロンクリーム０．５％（ ア モ ロ ル フ ィ ン 塩 酸 塩 ／ 寄 生 性 皮 ふ 疾 患 類似名称としてペキロンクリームがあり、注意喚起は薬剤師、登録販売者に行っていたが、4 月の改定の忙しい時期では用剤）
あったが、同じ日に 2 回、薬剤師が間違ってピッキングした。
鑑査で発見した。
○間違えた医薬品（背景・要因）ベギンクリーム１０％
注意喚起は名称変更時に職員で共有したが、忙しくなると間（尿素／皮ふ軟化剤（腐しょく剤を含む。））
違えやすい名称である。
（改善策）
配置は最初から変えていたが、今回、ペキロンクリームの保管場所にペギンクリームに注意と記載した。

名称類似に関するヒヤリ・ハット（事例の内容）ラシックス錠を調剤するところ近くの棚のラミシール錠を調剤した。
（背景・要因）医薬品名とヒートの色も似ている。棚が近かった。当薬局で○間違えた医薬品
はどちらも汎用されている。
ラミシール錠１２５ｍｇ（改善策）（テルビナフィン塩酸塩／その他の化学療法剤）
棚を離した。
○処方された医薬品
ラシックス錠２０ｍｇ（フロセミド／利尿剤）

６）患者に薬を交付する前に取違えに気付いた理由と主な事例
患者に誤った医薬品を交付しなかったことを示す「実施なし」が選択されていた事例の内容や背景・要因の項目には、患者に医薬品を交付する前に間違いに気付いた理由が記載されている事例があり、それを分析することは、名称類似に関する医療事故を防止するために有用な情報であると考えられる。
そこで、「実施なし」であった事例１５３件について、誤りに気付いた理由を分析した。
その結果、実際には事例の内容や背景・要因の項目に、誤りに気付いた理由が記載されていない事
例が多かったが、記載されていた少数の事例から理由をまとめると、鑑査時に間違いに気付いた事例が大部分を占めた。他には、調剤者による自己鑑査時に気付いた事例、調剤・鑑査した薬剤師とは別の薬剤師が交付前に気付いた事例、一包化予製の間違いを処方せん受付時に鑑査して気付いた事例、交付時に気付いた事例などが報告されていた。
患者に薬を交付する前に取違えに気付いた事例のうち、主な事例を次に示す。
- 120 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

患者に薬を交付する前に取違えに気付いた事例
医薬品名（主な薬効）事例の内容等

鑑査時に気付いた事例○処方された医薬品
ミコンビ配合錠ＡＰ（血圧降下剤）○間違えた医薬品
ミカムロ配合錠ＡＰ（血圧降下剤）（事例の内容）ミコンビ配合錠ＡＰのところミカムロＡＰでピッキングした。鑑査時に取違えに気付いた。
（背景・要因）薬品名が似ている薬で注意しないといけなかったが、午前中の忙しい時間帯で確認しなかった。
（改善策）
ピッキング時に再確認を行うことを注意喚起する。

調剤者による自己鑑査時に気付いた事例（事例の内容）○処方された医薬品
ノイロビタンで調剤するところをノイロトロピンで調剤し、ノイロビタン配合錠（混合ビタミン剤（ビタミンＡ・Ｄ混合製剤を 自己鑑査時に気付いた。
（背景・要因）除く。））
ノイロまで名称が似ているので間違えた。
（改善策）○間違えた医薬品薬の在庫位置を離した。
ノイロトロピン錠４単位（解熱鎮痛消炎剤）
調剤・鑑査した薬剤師とは別の薬剤師が交付前に気付いた事例○間違えた医薬品
ツムラ治頭瘡一方エキス顆粒（医療用）（漢方製剤）（事例の内容）ほとんど受け付けたことのない医療機関からの処方せんを受け付けた。当薬局には在庫のない「治打撲一方」の処方のため、数時間後に再度来局してもらうということで、一旦、患者は帰宅した。卸問屋に急いで注文することとなったが、「８９番の治打撲一方」と注文するところを、調べる段階で「５９番の治頭瘡一方」と見間違えてしまい、「５９番の治打撲一方」と注文したが、その際に卸問屋からの再確認は無かった。
実際に届いた薬は「治頭瘡一方」であり、間違いに気付かず調剤した。鑑査した薬剤師も間違いに気が付かず準備ト
レイに置いて準備した。患者に渡す前に別の薬剤師が間違いに気付き、患者には「治打撲一方」を渡すことができた。
（背景・要因）急いでいたための見間違いと、治頭瘡一方という薬を知らなかったために今回のような間違いが起きた。また、双方の薬とも番号の末尾が９であり、包装がピンク色であった。
（改善策）
急いで注文する場合であっても、一呼吸置いてから注文を行う。特に漢方などは末尾の番号が同一の場合は見た目が非常に似ているため、鑑査においても慎重に行う。

- 121 -

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】
名称類似に関するヒヤリ・ハット○処方された医薬品
ツムラ治打撲一方エキス顆粒（医療用）（漢方製剤）

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

医薬品名（主な薬効）平成26年年報

事例の内容等

一包化予製の間違いを処方せん受付時に鑑査して気付いた事例○処方された医薬品
エクア錠５０ｍｇ（糖尿病用剤）○間違えた医薬品
エックスフォージ配合錠（血圧降下剤）

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

（事例の内容）定 期 薬 で 変 更 が な い も の は、 一 包 化 の 予 製 を し て い る。
数日前に予製したものを処方せん受付時に鑑査していて、薬の入れ間違いに気付いた。
（背景・要因）予製を作成した時の状況は覚えていないが、薬品名の類似と、棚が隣だったことで、取違えたと思われる。また、予製の作成は単調になりやすいので、注意力が落ちていたのかもしれない。
（改善策）
ピッキング時の他に、分包時に分包機のパソコン画面での薬の確認を徹底する。

交付時に気付いた事例○処方された医薬品
アムロジンＯＤ錠５ｍｇ（血管拡張剤）○間違えた医薬品
アムロジピンＯＤ錠５ｍｇ「サワイ」（血管拡張剤）【７】【８】
名称類似に関するヒヤリ・ハット（事例の内容）一包化で内服薬を管理している患者が来局。一包化を行う際、誤った薬剤を分包した。一包化を行った薬剤師とは別の薬剤師が鑑査を行ったが誤りに気付かなかった。さらに別の薬剤師が患者に交付する際、薬を確かめつつ説明を行おうとした
ところ、誤りに気付き、分包し直して交付した。
（背景・要因）アムロジンＯＤ錠５ｍｇとアムロジピンＯＤ錠５ｍｇという、名称の似ている薬剤の取違えであった。
（改善策）
名称の似た薬剤の名称表記の部分に印をつけ、名称の似た薬剤があることを注意喚起した。

７）薬局から報告された主な改善策（１）入力時○ 医薬品名、剤形、規格と細かく分けて確認し入力する。
○ 入力後に再度確認をする。
○ ３文字で検索する。
（２）調剤時および鑑査時①医薬品の確認について○医薬品名、規格を一文字ずつ確認する。
○薬剤情報提供文書または薬袋に記載してある医薬品名や画像と照合する。
○漢方薬は名称が類似しているものが多いため、一文字ずつ確実に確認し、薬剤情報提供文
書の写真、番号も確認する。
○後発医薬品はメーカー名も確認する。
○指差し、声出し確認をする。

- 122 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析○分包時は、分包機のパソコン画面で医薬品名を確認する。
○医薬品の識別番号を確認する。
②調剤時、鑑査時の手順等について
ⅰ調剤時○薬品名を読み上げてから棚から取り出す。
○ピッキング後に再度処方せんと照合し確認する。
○指差し、声出し、ダブルチェックを行い、調剤した薬が間違いない事を確認してから鑑査へ回す。

Ⅲ

ⅱ鑑査時○処方内容と調剤された薬を照合し、処方せんにチェックする。
○声出し確認し、処方せんの規格に鉛筆でチェックを入れ、さらに薬剤情報提供文書を【１】

チェックした上で薬袋に入れる。

【２】

【３】

（３）交付時○患者または患者の代理に薬剤を見せ、薬剤情報提供文書の画像とも照らし合わて相互確認をする。

【４】

【５】
（４）電子薬歴、レセプトコンピュータの活用○電子薬歴に取違え注意と入力し、入力時に毎回ポップアップで表示されるようにする。

【６】

【７】

【８】

○薬剤師が一人の時間帯がないように人員配置を見直す。
（６）調剤室の環境①薬品棚の配置について○名称類似医薬品の配置場所を離す。
○名称類似医薬品を同じ引き出しに入れ、前後で区切り、医薬品名を記したカバーをつける。
②薬品棚等への表示○薬品棚の引き出しに、「名称類似医薬品あり」等のタグをつけ取違えないよう注意喚起する。
（７）知識の習得、情報の共有○漢方薬には類似した名称があることをスタッフ全員で再認識する。
○名称類似医薬品の組み合わせを調べ、スタッフに周知する。

- 123 -

名称類似に関するヒヤリ・ハット（５）人員配置Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

８）名称類似に関する薬局ヒヤリ・ハット分析表
本事業では、集計、分析の結果を年報に掲載するとともに、薬局における調剤などの業務の合間でも見やすいように視認性に配慮し、また、短時間の研修にも使用しやすいように情報を絞り込んだ「薬局ヒヤリ・ハット分析表」を作成し、その活用促進を図っている。
「薬局ヒヤリ・ハット分析表」
は、年報の巻末に掲載するとともに、ＰＤＦ形式でホームページに掲載している。平成２５年年報（２０１３年）に掲載した名称類似に関する薬局ヒヤリ・ハット分析表を図表１- １６に示す。本年報における分析の結果から作成し、巻末に掲載している「薬局ヒヤリ・ハット分析表」と併せてご活用
いただきたい。

Ⅲ

なお、「薬局ヒヤリ・ハット分析表」のＵＲＬは、次の通りである。
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/analysis̲table/index.html【１】

図表１- １６

平成２５年年報に掲載した名称類似に関する薬局ヒヤリ・ハット分析表

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】
名称類似に関するヒヤリ・ハット- 124 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

９）本事業のデータベース等の活用による注意喚起
本事業および医療事故情報収集等事業の事例データベース等を活用して、製薬企業から注意喚起が行われている。これまでに、「マイスリーとマイスタン」、「セロクエルとセロクラール」「エクセグラン、
エクセミド、エクセラーゼ」などについて、名称類似医薬品同士の取違えについての注意喚起が行われてきた。
「アルマールとアマリール」については、製薬企業より２００９年１月に取違え事故防止対策の注
意喚起が行われた後、２０１２年１月に本事業の公開データ検索システムの事例を引用した注意喚起が公表された。その後、アルマール錠はアロチノロール塩酸塩錠「ＤＳＰ」に名称変更されている。
また、「ノルバスクとノルバデックス」については、製薬企業から２０１２年３月に本事業の成果をⅢ引用した注意喚起が行われ、その後２０１２年９月、２０１３年４月にも注意喚起が行われた（図表１- １７）。さらに、２０１４年７月には医療事故情報収集等事業の報告書から事例を引用し、医療機関の処方オーダシステムにおける選択間違いに対する注意喚起も行われている。

【１】

【２】
図表

１- １７

ノルバスクとノルバデックスの取り違えに関する注意喚起

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

医療事故情報収集等事業、薬局ヒヤリ・ハット
事例収集・分析事業の公開データを活用- 125 -

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

１０）医療事故収集等事業において公表した名称類似に関連する情報
薬局では、誤って医薬品が交付された後の患者への影響を把握することが必ずしも出来るとは限らないことから、医薬品の取違えによって患者に一定以上の影響を及ぼした事例が含まれる医療事故情報収集等事業の分析結果や医療安全情報などを活用することは、薬局にとっても有用と考えられる。
そこで、医療事故情報収集等事業において公表した情報の中で、医薬品の名称類似に関連する情報を紹介する。医療安全情報 No. ４「薬剤の取り違え」（２００７年３月公表）、医療安全情報 No. ６８「薬剤の取り違え（第２報）」（２０１２年７月公表）を図表１- １８、図表１- １９に示す。

Ⅲ

図表１- １８

医療安全情報 No. ４「薬剤の取り違え」

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】
名称類似に関するヒヤリ・ハット- 126 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

図表１- １９

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

医療安全情報 No. ６８「薬剤の取り違え（第２報）
」

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】
ま た、 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 の 報 告 書 に 掲 載 さ れ た 名 称 類 似 医 薬 品 の 事 例 を 紹 介 す る。
ハイリスク薬を含むことから、特に注意を要する事例である。事例１の背景・要因には、保険薬局でおかしいと思ったが医療機関へ問い合わせていなかったことが挙げられており、処方間違いによる医療事故を防止するためには適切な疑義照会が重要であることが示唆される。

事例１
【内容】
当院受診され、ノルバスク１０ｍｇの処方を希望された。海外の紹介状を担当医が読み、ノルバスク１０ｍｇを処方するためにオーダリング画面を開いた。「ノルバ」と入力したところ、
ノルバスクに続いてノルバデックスが表示された。１０ｍｇを処方しようとして、１０とあった
ノルバデックスを選択し処方した。保険薬局で 3 ヶ月分の処方がされ内服された。内服薬が終了し、次の処方を出してもらうため他院へ行ったところわかった。約２週間後に電話で問い合わせの連絡があった。

【背景・要因】オーダリングシステムの不備がある。処方を担当医が出力した後、担当医がその内容を十分に確認を行っていない。また、処方した内容について患者にわかりやすく処方内容や内服方法、副作用等の説明を行っていない。保険薬局でおかしいと思ったとのことであったが、病院側へ問い- 127 -

名称類似に関するヒヤリ・ハット「ノルバスクとノルバデックス」は頭文字３文字が一致している組み合わせで、主な薬効が異なり、

【８】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

合わせていない。患者は処方された薬の説明書で、ノルバデックスについての説明を受けている（悪い細胞を増えすぎるのを抑える薬です）が、誤りに気付いていない。
※ 医療事故情報収集等事業第３５回報告書 １１）（２０１３年１２月）１４３頁「医療機関と薬局の連携に関連した医療事故」より

事例２【内容】
外来を臨時に担当した医師Ａは前医の紹介状に基づき降圧剤ノルバスク錠（５ｍｇ）１錠を処Ⅲ方しようとしたが、誤ってノルバデックス錠（２０ｍｇ）１錠を１週間分、臨時処方した。以後、医師Ｂ（主治医）はノルバデックス錠が前医で追加処方されたものと思い込み、１１ヵ月にわたり誤処方を継続した。

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】

【背景・要因】・医師Ａが最初に誤処方した日は外来および病棟業務が多忙であり、医師Ａはノルバデックス錠
がノルバスク錠の後発医薬品と思い込み、薬効および用量の確認を怠った。
・医師Ｂ（主治医）は、ノルバデックスが前医で追加処方されたものと勘違いし、前医の紹介状を改めて確認することなく、誤処方を継続した。
・ 医事システムにおける処方薬剤の検索は３文字検索となっており、「ノルバ」と入力するとノルバデックスしか表示されず、抗腫瘍薬であることの警告表示はなかった。
・適用外の薬剤処方は、通常、診療報酬審査時に査定されるが、本件は指摘がなされなかった。

名称類似に関するヒヤリ・ハット※ 医療事故情報収集等事業 第３８回報告書（２０１４年９月）１２）１５４頁「後発医薬品に関する誤認から適切な薬物療法がなされなかった事例」より

１１）医薬品の名称類似性の客観的評価
名称類似性による医薬品の取違えを防ぐために、名称類似性を客観的に評価するための研究成果を取りまとめた「厚生科学研究費補助金
スの開発・運用

平成１３年度（https://www.ruijimeisho.jp/）

特別研究事業

医療事故防止のための医薬品基本データベー

特別研究報告書」にしたがって、「医薬品類似名称検索システム」

１０）が開発された。現在、日本医薬情報センター（ＪＡＰＩＣ）がそのシステムの運営を行っている。
このシステムを用いることで、以下に示す１０の指標を用いて医薬品の名称類似性を数値化することが出来ることから、薬局における採用薬同士や採用薬と新規採用薬との名称類似性を比較することが出来る。これは名称類似の医療事故防止に有用であると考えられるので、ここに紹介する。

- 128 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

図表１- ２０

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

指標の定義

指標

意味

ｅｄｉｔ

置き換え、挿入、削除という編集の基本的な操作を何回行うことにより両者を一致させることが可能かを示す値

ｈｅａｄ

先頭からの文字の一致した文字数

ｄｌｅｎ

それぞれの語幹の文字長の差

ｃｏｓ１

１文字単位での構成文字の類似度係数

ｈｔｃｏ

先頭及び末尾２文字の類似度係数

ｃｏｓ２

２文字単位での構成文字の類似度係数

ｔａｉｌ

末尾からの文字の一致した文字数

ｅｈｃｏｓ１

先頭の１文字を除いた１文字単位での構成文字の類似度係数

ｈ３ｃｏｓ１

先頭３文字における１文字単位での構成文字の類似度係数

ｔ３ｃｏｓ１

末尾３文字における１文字単位での構成文字の類似度係数

Ⅲ

【１】

【２】
当該システムを用いて、ブランド名の「アロテック」と名称が類似するブランド名を検索した結果を以下に示す。

【３】【４】例）医薬品名：「アロテック」、第１キー：「ｅｄｉｔ」、第２キー：「ｈｅａｄ」、第３キー：「ｃｏｓ１」【５】【６】として検索した結果

【７】

【８】

図表１- ２１ 「アロテック」の検索結果

名称類似に関するヒヤリ・ハット- 129 -

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

検索の場合、「アロテック」と名称が類似する医薬品として、痛風治療剤である「アロック」や気管支拡張剤である「ベロテック」、不整脈用剤である「アロテノ」などが検索された。例えば「アロック」
は「テ」の文字を１回挿入すると「アロテック」になるので、「ｅｄｉｔ」＝「１」、頭文字は「アロ」の２文字が共通しているので「ｈｅａｄ」＝「２」といった要領で表示されている。

１２）考察（１）名称類似の考え方○名称の類似性については、平成２１年〜平成２４年年報（２００９年〜２０１２年）においては、

Ⅲ

販売名の頭文字の一致に着目し、２文字のみ、３文字以上の２つに分けて集計、分析してきた。
しかし、名称の類似性には、頭文字の一致の他にも音韻的な類似性、視覚的な類似性などいく
つかの着眼点があると考えられる。そこで、平成２５年年報（２０１３年）より、頭文字が【１】２文字以上一致している医薬品の組み合わせ以外で、事例の背景・要因などの記述部分に、販【２】

売名が類似していることにより取違えた、またはそのことが推測される内容が記載されている【３】

事例についても分析を行っており、本年報でも分析を行った。

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】

（２）報告件数○２０１４年に報告された「薬剤取違え」の事例８１７件のうち、名称類似に関する事例は
２４６件（３０．１％）であった。そのうち、頭文字が２文字のみ一致している医薬品の事例
は６２件（７．６%）、３文字以上一致している医薬品の事例は１５３件（１８．７%）、その他

名称類似に関するヒヤリ・ハットの名称類似医薬品の事例は３１件（３．８%）であった。頭文字が３文字以上一致している医薬品の事例の割合が最も多く、２０１３年と比較して同様の傾向を示していた。
（３）頭文字が２文字のみ一致している医薬品の事例の分析○頭文字が２文字のみ一致している医薬品の事例６２件のうち、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の主な薬効が異なる事例は５件（８．１％）、主な薬効が同じ事例は５５件（８８．７％）、その他（漢方製剤同士の組み合わせ）が２件（３．２％）で、主な薬効が同じ事
例が大部分を占めていた。また、主な薬効が異なる事例は全て、患者に対する誤った医薬品の交付は「実施なし」であった。
○複数回報告された組み合わせは９通りあり、全て主な薬効が同じであった。報告回数が多かった組み合わせは、「マグミットとマグラックス」が７回、「セフカペンピボキシル塩酸塩とセフジトレンピボキシル」が６回などであった。
○主な薬効が異なる医薬品の組み合わせとして、「ファムビルとファロム」、「プロパジールとプロへパール」、「ベタセレミンとベタヒスチンメシル酸塩」、「ペルジピンとペルサンチン」、「ムコダインとムコスタ」があった。また、成分の異なるハイリスク薬を含む医薬品の組み合わせとして、「グリクラジドとグリベンクラミド」、「グルファストとグルベス」、「ノボリンとノボラピッド」、「レボメプロマジンとレボトミン」があった。これらの組み合わせは患者に与える影響が大きくなる可能性があるため、特に注意が必要である。

- 130 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析○複数の医薬品の組み合わせが報告された頭文字２文字のパターンとしては、「セフ」が４通り
で最も多かった。また、「プロ」「「ムコ」はそれぞれ２通りあったが、いずれも主な薬効の異なる組み合わせを含むため、注意を要するパターンであると考えられた。
（４）頭文字が３文字以上一致している医薬品の事例の分析○頭文字が３文字以上一致している医薬品の事例１５３件のうち、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の主な薬効が同じ事例は１０２件（６６．７％）、主な薬効が異なる事例は１７件（１１．１％）、その他（漢方製剤同士の組み合わせ）が３４件（２２．２％）であった。主な薬効が異なる事例１７件のうち患者に対する誤った医薬品の交付の「実施あり」は８件であった。
○複数回報告された組み合わせは２７通りあり、「アムロジピンとアムロジン」が１５回、「ロキⅢ

ソニンとロキソプロフェンナトリウム（またはＮａ）」が１２回と多かった。
○主な薬効が異なる医薬品の組み合わせとして、「アスパラ−ＣＡとアスパラカリウム」、「イン
タール点眼液とインタール点鼻液」、「ザジテン点鼻液とザジテン点眼液」、「ゾビラックス眼軟【１】

膏とゾビラックス軟膏」、「ノイロビタンとノイロトロピン」が２０１３年に引き続き報告され【２】た。これらの組み合わせは患者に与える影響が大きくなる可能性があるため、特に注意が必要

【３】

である。

【４】

○複数の医薬品の組み合わせが報告された頭文字３文字以上のパターンとしては、「クラリ」が【５】

４通りで最も多かった。また、「クラリ」は主な薬効の異なる組み合わせを含むため、注意を【６】

要するパターンであると考えられた。

【７】

【８】

○頭文字が２文字以上一致している医薬品以外の事例で、医薬品名が類似していることにより薬剤を取違えた事例は３１件あった。このうち、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の主な薬効が同じ事例は１６件（５１．６％）、主な薬効が異なる事例は１４件（４５．２％）、その他（漢方製剤同士の組み合わせ）が１件（３．２％）であった。主な薬効が異なる事例１４
件のうち患者に対する誤った医薬品の交付の「実施あり」は２件と少なかった。
○複数回報告された組み合わせは３通りあり、「ミカムロとミコンビ」が４回、「ラニチジンとラフチジン」、「ロフラゼプ酸エチルとロラゼパム」がそれぞれ２回報告された。
○主な薬効が異なる医薬品の組み合わせや成分の異なるハイリスク薬を含む医薬品の組み合わせ
は合わせて１５通りあり、このうち「アテレックとアレロック」は２０１３年に引き続き報告された。これらの組み合わせは患者に与える影響が大きくなる可能性があるため、特に注意が必要である。

- 131 -

名称類似に関するヒヤリ・ハット（５）その他の名称類似医薬品の事例の分析

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報（６）患者に薬を交付する前に取違えに気付いた理由と主な事例○患者に医薬品を交付しなかったことを示す「実施なし」が選択されていた事例を分析すると、鑑査で間違いに気付いた事例が多かった。
○鑑査以外の時点で間違いに気付いた事例としては、調剤者による自己鑑査時に気付いた事例、調剤・鑑査した薬剤師とは別の薬剤師が交付前に気付いた事例、一包化予製の間違いを処方せん受付時に鑑査して気付いた事例、交付時に気付いた事例などがあった。
○誤りを発見した理由が記載されている事例は、同種事例の防止に活用できる重要な報告であり、今後もご報告いただければ幸いである。

Ⅲ（７）薬局から報告された主な改善策○薬局から報告された改善策について、入力時、調剤時及び鑑査時、交付時などに整理して紹介
した。

【１】

【２】

【３】

【４】

○調剤時や鑑査時の確認に関することの他に、人員配置や調剤室の環境に関する改善策も報告されていた。
○いずれも、どのような薬局においても実施可能かつ有効な改善策であると思われるので、参考にしていただきたい。

【５】

【６】

【７】

【８】

１３）まとめ本事業では、平成２１年年報（２００９年）から毎年継続して名称類似に関するヒヤリ・ハットの名称類似に関するヒヤリ・ハット

集計、分析を行っている。本年報においても、頭文字が２文字のみ一致している組み合わせ、頭文字が３文字以上一致している組み合わせ、その他の名称類似医薬品などについて分析を行った。また、患者に交付する前に誤りに気付いた事例における誤りに気付いた理由や、具体的な改善策を紹介した。
また、関連情報として、医療事故情報収集等事業の報告事例や医療安全情報、名称の類似性を検索できるＷｅｂ上のシステムなどを紹介した。
名称類似に関する事例は継続して報告されている。薬局や製薬企業においては、本年報で分析した結果やその他の関連情報などを活用しながら、名称類似による医療事故の発生や再発を防止するための取り組みを続けることが重要である。

- 132 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

参考資料
１）公 益 財 団 法 人 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業． 平 成 18 年 年 報．2007．
http://www.med-safe.jp/pdf/year̲report̲2006.pdf（参照 2015-6-12）．
２）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業．医療安全情報 No.4「薬剤の取り違え」．2007-3. http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe̲4.pdf（参照 2015-6-12）．
３）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業．医療安全情報 No.68「薬剤の取り違え（第２報）」．2012-7. http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe̲68.pdf（参照 2015-612）．
４）公益財団法人日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業．第２１回報告書．2010．

Ⅲ

http://www.med-safe.jp/pdf/report̲21.pdf（参照 2015-6-12）．
５）公益財団法人日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業．第２５回報告書．2011．

http://www.med-safe.jp/pdf/report̲25.pdf（参照 2015-6-12）．
６）公益財団法人日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業．第２９回報告書．2012．

http://www.med-safe.jp/pdf/report̲29.pdf（参照 2015-6-12）．
７）日本病院薬剤師会．“処方点検や調剤時、病棟への供給時に注意を要する医薬品について”．
2003-11-12. http://www.jshp.or.jp/cont//031112.pdf（参照 2015-6-12）．
８）厚生労働省医政局 , 厚生労働省医薬食品局．“医政発 第 1127004 号 , 薬食発 第 1127001 号「医療機関における医療事故防止対策の強化について」”．厚生労働省．2003-11-27. http://www.
mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/i-anzen/1/torikumi/naiyou/bousikyouka/tuuchi.html （ 参 照９）厚生労働省医薬食品局．“医薬品・医療用具等安全性情報２０２号”．厚生労働省．2004-6.
http://www.mhlw.go.jp/houdou/2004/06/h0624-2/ （参照 2015-6-12）．
10）一 般 財 団 法 人 日 本 医 薬 情 報 セ ン タ ー．“ 医 薬 品 類 似 名 称 検 索 シ ス テ ム ”． https://www.
ruijimeisho.jp/（参照 2015-6-12）．
11）公益財団法人日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業．第３５回報告書．2013．

http://www.med-safe.jp/pdf/report̲35.pdf（参照 2015-6-12）．
12）公益財団法人日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業． 第３８回報告書．2014．

http://www.med-safe.jp/pdf/report̲38.pdf （参照 2015-6-12）．

- 133 -

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

2015-6-12）．

【１】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析【２】

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

後発変更等に関するヒヤリ・ハット

はじめに
我が国の医療制度や医療提供体制が直面する課題のひとつに、限られた医療費を効率的かつ効果的に配分することがある。患者負担の軽減や医療保険財政の健全化の観点から、処方、交付される医薬品の中で、薬価が安価な後発医薬品の占める割合を増やすことが国の政策として取り組まれてきた。
具体的には「経済財政改革の基本方針２００７」（平成１９年６月１９日

Ⅲ閣議決定）１） において

「平成２４年度までに、後発医薬品の数量シェアを３０％（現状から倍増）以上にする」こととされた。
目標を達成するために、厚生労働省では、「後発医薬品の安心使用促進アクションプログラム」２）を策定して、①安定供給、②品質確保、③後発品メーカーによる情報提供、④使用促進に係る環境【１】

整備、⑤医療保険制度上の事項に関し、国及び関係者が行うべき取り組みを明らかにした。このうち【２】⑤医療保険制度上の事項に関しては、保険薬局や病院へのインセンティブとなる後発医薬品調剤体【３】

制加算や後発医薬品使用体制加算の新設により後発品の調剤に対して診療報酬上の評価を与えたほ

【４】

【５】

【６】

か、処方せん様式の変更を行ってきた。そして２０１２年度の診療報酬改定では、後発医薬品の一層の使用促進のために、①薬局で「薬剤情報提供文書」により後発医薬品の有無、価格、在庫情報等に関する情報を提供した場合に、薬学管理料の中で評価する、②医師が処方せんを交付する際、後発医薬品のある医薬品について一般名処方が行われた場合の加算を新設する、③処方せんの様式を変更し、医師から処方された医薬品ごとにジェネリック医薬品への変更の可否がわかる様式に変更し【８】た、④保険薬局の調剤基本料における後発医薬品調剤体制加算の見直しを行い、加算要件である後発

後発変更等に関するヒヤリ・ハット【７】

医薬品の使用割合を「２２％以上」「３０％以上」「３５％以上」に改め、評価についても軽重をつける、という対応がなされた。２０１３年３月末の後発医薬品の数量シェアについて、薬価調査の実績
ベース（低位推計）、調剤メディアス（「最近の調剤医療費（電算処理分）の動向」）の実績ベース（高位推計）、及び両者の按分（中位推計）により試算された結果では、低位推計で２４．
８％、中位推計で２５．
６％であり、高位推計でも２６．
３％にとどまり、いずれも目標には到達していないことが示された。そこで、２０１３年４月には、「後発医薬品のさらなる使用促進のためのロードマップ」３）が公表され、新指標（後発医薬品のある先発医薬品及び後発医薬品を分母とした後発医薬品の数量シェア）を示すとともに、「後発医薬品の数量シェアを平成３０年３月末までに６０％にする」ことを目標に掲げ、①安定供給、②品質に対する信頼性の確保、③情報提供の方策、④使用促進に係る環境整備、⑤医療保険制度上の事項、⑥ロードマップの実施状況のモニタリングに関し、国及び関係者が行うべき取り組みを明らかにした。２０１４年度の診療報酬改定では、後発医薬品のさらなる使用促進策として、①後発医薬品調剤体制加算の要件である後発医薬品の使用割合を「後発医薬品のさらなる使用促進のためのロードマップ」の新指標に基づき、「５５％以上」「６５％以上」の２段階に改めた、②一般名処方が行われた医薬品については原則として後発医薬品が使用されるよう患者に説明をし、後発医薬品を調剤しなかった場合は、診療報酬明細書の摘要欄にその理由を記載しなければならない
ことを規定した。さらに、２０１５年６月の閣議決定において、平成２９年央に７０％以上とするとともに、平成３０年度から平成３２年度末までの間のなるべく早い時期に８０％以上とする新たな数
量シェア目標が定められた。このように、後発医薬品の使用促進については今後なお一層の取り組みが続くものと予想される。
- 134 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

このような流れの中で、２０１２年４月１日以降、後発医薬品が存在する医薬品について、薬価基準に収載されている品名に代えて、一般的名称に剤形及び含量を付加した記載による処方せんを交付した場合に、医療機関において一般名処方加算を算定できることとなり、いわゆる医療機関による
一般名処方が開始した。これに関連し、本事業で収集しているヒヤリ・ハット事例の中には、一般名処方に関する事例が報告されるようになったことから、医療安全の確保の観点から平成２４年〜平成
２５年年報（２０１２年〜２０１３年）では一般名処方に関するヒヤリ・ハット事例を分析テーマとして取り上げた。２０１４年は後発医薬品の使用推進の流れにおける今後の一般名処方の機会の拡大を想定し、引き続き分析を行い注意喚起を行うことの重要性が高いことから、総合評価部会で継続して分析テーマとして取り上げた。また、一般名処方でなく先発医薬品名で処方されたが、患者の希望等により先発医薬品を後発医薬品に変更して調剤する際に発生したヒヤリ・ハット事例も重要である

Ⅲ

ため、分析テーマとして取り上げることが承認された。そこで、本分析では、一般名処方に関する
ヒヤリ・ハット事例や後発医薬品への変更に関するヒヤリ・ハット事例について分析を行った。

【１】

１

【２】

一般名処方に関するヒヤリ・ハット

【３】

【４】

１）一般名処方に関する事例全体について【５】（１）一般名処方に関するヒヤリ・ハットの考え方【６】

一般名で記載された処方せんによって調剤を行った事例、医療機関において一般名で処方する際に発生した処方の誤りを薬局で発見し、疑義照会を行った事例を一般名処方のヒヤリ・ハット事例な記載」４）に基づき一般名を表記し、判別し易いように【般】を付している。本事業では、医薬品の販売名をデータとして収集しており、一般名の抽出のため、ＭＤＢ版一般名処方マスタ（メディカルデータベース株式会社）を使用した。
（２）報告件数
図表２- １- １

報告件数
事例の概要

ヒヤリ・ハット事例

注

報告件数
２０１２年注

２０１３年

２０１４年

7,166（100.0%）

5,820（100.0%）

5,399（100.0%）

一般名処方に関する事例

229（3.2%）

275（4.7%）

288（5.3%）

調剤に関する事例

209（2.9%）

243（4.2%）

252（4.7%）

疑義照会に関する事例

20（0.3%）

32（0.5%）

36（0.7%）

一般名処方が開始された２０１２年４月以降を発生年月として報告された事例を集計した。

一般名処方に関する事例は２８８件の報告があり、そのうち「調剤」に関する事例は２５２件、「疑義照会」に関する事例は３６件であった。ヒヤリ・ハット事例全体（５，３９９件）に占める割合
はそれぞれ４．７％、０．７％であった。
ヒヤリ・ハット事例全体に占める一般名処方に関する事例の割合は、年々増加している。

- 135 -

【８】
後発変更等に関するヒヤリ・ハットとした。なお本年報では、厚生労働省が作成、公表した「処方せんに記載する一般名処方の標準的

【７】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報（３）事例の報告内訳
図表２- １- ２

事例の報告内訳

事例の概要、 事例の内容または
発生場面
変更内容

２０１３年

２０１４年

8

4

3

254

処方せん監査間違い

9

8

9

199

秤量間違い

0

0

0

26

数量間違い

13

32

15

1,343

分包間違い

0

0

2

120

調剤 規格・剤形間違い

36

59

47

705

薬剤取違え

135

124

138

817

説明文書の取違え

0

0

0

6

分包紙の情報間違い

0

1

0

33

薬袋の記載間違い

6

5

1

191

その他（調剤）

2）

9

36

771

充填間違い

0

0

0

22

異物混入

0

0

0

3

期限切れ

0

0

1

6

その他（管理）

0

0

0

5

患者間違い

0

0

0

27

説明間違い

0

1

0

7

交付忘れ

0

0

0

51

その他（交付）

0

0

0

8

計

209

243

252

4,594

薬剤変更

14

12

18

272

用法変更

1

2

3

80

用量変更

0

1

0

38

分量変更

1

2

4

129

薬剤削除

3

14

10

213

その他

1

1

1

57

20

32

36

789

229

275

288

5,383

【１】

【２】

【３】
調剤

【５】

【６】

２０１２年

（参考）２０１４年
ヒヤリ・ハット
事例全体

調剤忘れ

Ⅲ

【４】

一般名処方に関する事例の件数

管理

【７】

【８】
後発変更等に関するヒヤリ・ハット

交付

合

疑義照会

合
合

計

計

「調剤」に関する事例は「薬剤取違え」が１３８件／２５２件（５４．８％）と多く、次いで「規格・剤形間違い」が４７件／２５２件（１８．７％）であった。２０１３年においても２０１４年と同様に「薬剤取違え」が１２４件／２４３件（５１．
０％）と最も多く、次いで「規格・剤形間違い」が５９件／２４３件（２４．
３％）であった。
「疑義照会」に関する事例は「薬剤変更」が１８件／３６件（５０．０％）と最も多く、次いで「薬剤削除」が１０件／３６件（２７．
８％）であった。２０１３年においては「薬剤削除」が１４件／３２件（４３．８％）と最も多かった。
- 136 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（４）月別の発生件数
図表２- １- ３
発生年

注

２０１２年

２０１３年

発生月

件数（ヒヤリ・ハット事例に対する割合（％））（参考）ヒヤリ・ハット
事例全体の件数

４月

45（7.0%）639

５月

25（4.2%）593

６月

32（5.3%）602

７月

27（5.4%）499

８月

33（6.5%）510

９月

19（3.7%）513

１０月

22（3.3%）666

１１月

26（4.0%）

646

【１】

１２月

21（3.6%）

581

【２】

１月

30（5.0%）

600

【３】

２月

24（4.9%）489

３月

28（5.0%）557

４月

35（6.6%）532

５月

26（4.7%）

553

【６】

６月

25（5.0%）

501

【７】

７月

10（2.3%）

437

【８】

８月

11（3.1%）357

９月

8（2.3%）348

１０月

26（5.3%）493

１１月

28（5.2%）541

１２月

30（6.7%）450

１月

22（4.6%）476

２月

15（3.8%）391

３月

26（5.9%）441

４月

22（5.2%）423

５月

22（5.1%）430

６月

27（6.3%）427

７月

30（6.5%）461

８月

21（5.7%）370

９月

23（6.5%）353

１０月

23（6.0%）384

１１月

19（6.2%）305

１２月

9（6.1%）

147

注 一般名処方が開始された２０１２年４月以降を発生年月として報告された事例を集計した。

- 137 -

Ⅲ

【４】

【５】

後発変更等に関するヒヤリ・ハット

２０１４年

月別の発生件数

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

一般名処方が開始された２０１２年４月以降を発生年月として、報告された事例の件数を月別に集計した。ヒヤリ・ハット事例全体に占める一般名処方の事例の割合は、２０１３年は毎月２．
３〜６．
７％であり、２０１４年は毎月３．８〜６．５％であった。このように、一般名処方の事例の割合に特に変化は認められていない。

２）一般名処方の調剤に関する事例の分析（１）発生場面と実施の有無・治療の程度
一般名処方の調剤に関する事例について、「発生場面」、医薬品の交付の有無を示す「実施の有無」

Ⅲについて集計を行った。
図表２- １- ４

一般名処方の調剤に関する事例の発生場面と実施の有無【１】（単位：件）

【２】

【３】

発生場面

実施あり

実施なし

合計

実施あり

実施なし

合計

内服薬調剤

93

63

156

1,339

1,361

2,700

【４】

【５】

一般名処方の調剤に関する事例（参考）調剤に関する
ヒヤリ・ハット事例

15

11

26

238

260

498

注射薬調剤

0

0

0

17

19

36

【７】

その他の調剤に関する場面

7

62

69

181

1,050

1,231

【８】

内服薬管理

0

0

0

10

19

29

外用薬管理

1

0

1

4

1

5

注射薬管理

0

0

0

0

0

0

その他の管理に関する場面

0

0

0

2

0

2

交付

0

0

0

79

14

93

116

136

252

1,870

2,724

4,594

後発変更等に関するヒヤリ・ハット

外用薬調剤

【６】

合

計

発生場面では「内服薬調剤」が１５６件／２５２件（６１．９％）であり多かった。この割合は、調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体における内服薬調剤の割合（５８．
８％）と比較して同程度であった。一方、管理に関する事例は１件、交付に関する報告は０件であった。
実施の有無をみると、患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」が選択されていた事例
は１１６件／２５２件（４６．０％）であった。調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体における「実施あり」の割合（４０．７％）と比較して多かった。２０１４年と同様に２０１３年においても「実施あり」の割合（４６．１％）は、調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体における「実施あり」の割合（３３．８％）と比較して多かった。
また、特に「内服薬調剤」について実施の有無をみると、「実施あり」が選択されていた事例は
９３件／１５６件（５９．６％）、「実施なし」が選択されていた事例は６３件／１５６件（４０．４％）
であり、「実施あり」の割合が多かった。

- 138 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（２）一般名処方の調剤に関する事例の内容と実施の有無・治療の程度
一般名処方の調剤に関する事例の「事例の内容」別の内訳を「実施の有無」とともに示す。
図表２- １- ５

一般名処方の調剤に関する事例の内容と実施の有無（単位：件）

事例の内容

一般名処方の調剤に関する事例（参考）調剤に関する
ヒヤリ・ハット事例

実施あり

実施なし

合計

実施あり

実施なし

合計

調剤忘れ

2

1

3

92

162

254

処方せん監査間違い

9

0

9

172

27

199

秤量間違い

0

0

0

11

15

26

数量間違い

5

10

15

500

843

1,343

分包間違い

1

1

2

78

42

120

【１】

規格・剤形間違い

27

20

47

303

402

705

【２】

薬剤取違え

68

70

138

319

498

817

説明文書の取違え

0

0

0

6

0

6

分包紙の情報間違い

0

0

0

23

10

33

薬袋の記載間違い

1

0

1

125

66

191

【５】

その他（調剤）

2

34

36

146

625

771

【６】

充填間違い

0

0

0

5

17

22

【７】

異物混入

0

0

0

2

1

3

【８】

期限切れ

1

0

1

6

0

6

その他（管理）

0

0

0

3

2

5

患者間違い

0

0

0

19

8

27

説明間違い

0

0

0

6

1

7

交付忘れ

0

0

0

46

5

51

その他（交付）

0

0

0

8

0

8

116

136

252

1,870

2,724

4,594

後発変更等に関するヒヤリ・ハット

合計「事例の内容」では「薬剤取違え」が１３８件／２５２件（５４．８％）であり最も多く、次いで「規格・剤形間違い」が４７件／２５２件（１８．７％）であった。ヒヤリ・ハット事例全体では「数量間違い」が最も多く（２９．２％）、次いで「薬剤取違え」が多かった（１７．８％）。このように、調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体の「事例の内容」とは構成割合が異なっていた。
特 に「 薬 剤 取 違 え 」 に つ い て 実 施 の 有 無 を み る と、
「実施あり」が選択されていた事例
は ６ ８ 件 ／ １ ３ ８ 件（ ４ ９．３ ％）、「実施なし」が選択されていた事例は７０件／１３８件（５０．７％）であった。調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体の「薬剤取違え」と比較すると「実施あり」の割合が多かった。

- 139 -

Ⅲ

【３】

【４】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報（３）一般名処方の「薬剤取違え」に関する事例の分析
一般名処方の調剤に関する事例のうち、「事例の内容」で特に報告件数の多かった「薬剤取違え」について詳細な分析を行った。
（ⅰ）処方された医薬品の一般名の品目数及び報告回数
一般名処方の「薬剤取違え」に関する事例１３８件について、処方された医薬品の一般名の品目数、及び報告回数を集計したところ９５品目１３０回の報告があった。なお品目数とは、
一般名処方の「薬剤取違え」に関する事例で「処方された医薬品」の項目に入力された医薬品のうち、記述情報から一般名処方であったと判断できる医薬品を抽出し、その一般名の品目数を計Ⅲ上している。同じ一般名の医薬品が複数の項目や事例に入力された場合、１品目として計上している。
また、報告回数とは、「処方された医薬品」の項目に入力された医薬品のうち、記述情報から

【１】

【２】

一般名処方であったと判断できる医薬品を抽出し、その一般名の報告回数を計上している。同じ
一般名の医薬品が２事例で入力された場合は、報告回数は２回となる。

【３】

【４】

図表２- １- ６

処方された医薬品の一般名の品目数及び報告回数

【５】

【６】

【７】

【８】

品目数

報告回数

95

130

処方された医薬品の一般名※一般名処方が行われたことが記述情報から判断できる医薬品を集計している。

後発変更等に関するヒヤリ・ハット（ⅱ）複数回報告された一般名
一般名処方の「薬剤取違え」に関する事例で報告された「処方された医薬品」の一般名において、複数回報告されたものを図表２- １- ７に示す。
図表２- １- ７

複数回報告された一般名
一般名

報告回数

【般】レバミピド錠１００ｍｇ

6【般】セフジトレンピボキシル錠１００ｍｇ

5【般】アトルバスタチン錠５ｍｇ

3【般】アトルバスタチン錠１０ｍｇ

3【般】アロチノロール塩酸塩錠１０ｍｇ

3【般】一硝酸イソソルビド錠２０ｍｇ

3【般】クラリスロマイシンシロップ用１０％

3【般】アムロジピン錠２．５ｍｇ

2【般】アロプリノール錠１００ｍｇ

2【般】アンブロキソール塩酸塩錠１５ｍｇ

2【般】アンブロキソール塩酸塩徐放カプセル４５ｍｇ

2【般】オメプラゾール錠２０ｍｇ

2【般】セフカペンピボキシル塩酸塩錠１００ｍｇ

2- 140 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

一般名

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

報告回数【般】タムスロシン塩酸塩口腔内崩壊錠０．２ｍｇ

2【般】ファモチジン口腔内崩壊錠１０ｍｇ

2【般】ファモチジン錠２０ｍｇ

2【般】フェキソフェナジン塩酸塩錠６０ｍｇ

2【般】プラバスタチンＮａ錠５ｍｇ

2【般】プラバスタチンＮａ錠１０ｍｇ

2【般】ヘパリン類似物質軟膏０．３％

2【般】ラニチジン錠１５０ｍｇ

2【般】ラベプラゾールＮａ錠１０ｍｇ

2【般】ランソプラゾール口腔内崩壊錠１５ｍｇ

2Ⅲ※実際に処方された一般名であるとテキスト情報から判断できる医薬品を集計している。

【１】
処方された医薬品の一般名別の報告回数は、「【般】レバミピド錠１００ｍｇ」が６回、【２】「【般】セフジトレンピボキシル錠１００ｍｇ」が５回などであり、様々な一般名について報告され

【３】

ていた。

【４】

【５】

（ⅲ）複数回報告された成分名
一般名処方の「薬剤取違え」に関する事例で報告された「処方された医薬品」において、

【６】

【７】

成分名別に集計し、複数回報告されたものを図表２- １- ８に示す。

【８】
複数回報告された成分名
成分名

報告回数

アトルバスタチンカルシウム水和物

6

レバミピド

6

アンブロキソール塩酸塩

5

セフジトレンピボキシル

5

アムロジピンベシル酸塩

4

クラリスロマイシン

4

ファモチジン

4

プラバスタチンナトリウム4

アロチノロール塩酸塩

3

一硝酸イソソルビド

3Ｌ−カルボシステイン

3

ロキソプロフェンナトリウム水和物

3

アルファカルシドール

2

アロプリノール

2

オメプラゾール

2

オロパタジン塩酸塩

2- 141 -

後発変更等に関するヒヤリ・ハット

図表２- １- ８

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

成分名

Ⅲ

【１】

平成26年年報

報告回数

クエチアピンフマル酸塩

2

グリメピリド2

ケトプロフェン

2

セフカペンピボキシル塩酸塩水和物

2

耐性乳酸菌

2

タムスロシン塩酸塩

2

フェキソフェナジン塩酸塩

2

プレドニゾロン2ヘパリン類似物質

2

ラニチジン塩酸塩

2

ラベプラゾールナトリウム2

ランソプラゾール

2

【２】

【３】

処方された医薬品の成分名の報告数では、「アトルバスタチンカルシウム水和物」と「レバミ【４】ピド」が各６回と最も多かった。次いで「アンブロキソール塩酸塩」「セフジトレンピボキシル」【５】が各５回でなどであり、様々な成分名について報告されていた。

【６】

【７】

【８】

（ⅳ）一般名処方の薬剤取違えの内容
一般名処方の「薬剤取違え」に関する事例１３８件について、報告された事例に記述されて後発変更等に関するヒヤリ・ハットいる内容を分析したところ、「同じ一般名の医薬品と取違えた事例」と「異なる一般名の医薬品と取違えた事例」とがあった。それぞれの件数を図表２- １- ９に示す。
図表２- １- ９

一般名処方の薬剤取違えの内容
一般名処方の薬剤取違えの内容

件数

同じ一般名の医薬品と取違えた事例

89 （64.5%）

異なる一般名の医薬品と取違えた事例

47 （34.1%）

詳細不明

2
合

計

（1.4%）

138（100.0%）

同じ一般名の医薬品と取違えた事例が８９件／１３８件（６４．５％）、異なる一般名の薬品と取違えた事例が４７件／１３８件（３４．１％）であり、同じ一般名の医薬品と取違えた事例の方が多かった。

- 142 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析①同じ一般名の医薬品と取違えた事例
同じ一般名の医薬品と取違えた事例について、報告された事例に記述されていた内容を分析し、図表２- １- １０のように分類した。
図表２- １- １０

同じ一般名の医薬品と取違えた事例の内容
同じ一般名の医薬品と取違えた事例の内容

件数

先発医薬品と後発医薬品の取違え

72 （80.9%）

先発医薬品同士の取違え

2（2.2%）

後発医薬品同士の取違え

8（9.0%）

詳細不明

7（7.9%）合計Ⅲ

89（100.0%）

先発医薬品と後発医薬品の取違えが７２件／８９件（８０．９％）と最も多かった。

【１】「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の具体的な組み合わせは、記載されていない事例【２】もあったが、記載されていたものについて図表２- １- １１に示す。

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】
後発変更等に関するヒヤリ・ハット- 143 -

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

図表２- １- １１ 「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせ処方された医薬品

間違えた医薬品報告回数

先発医薬品と後発医薬品の取違え【般】アテノロール錠２５ｍｇ
テノーミン錠２５

アルセノール錠２５

1

アトルバスタチン錠５ｍｇ「サワイ」

リピトール錠５ｍｇ

1リピトール錠５ｍｇ

アトルバスタチン錠５ｍｇ「サワイ」

1

リピトール錠１０ｍｇ

アトルバスタチン錠１０ｍｇ「ＥＥ」

2

アトルバスタチン錠１０ｍｇ「ＤＳＥＰ」

リピトール錠１０ｍｇ

1

アナストロゾール錠１ｍｇ「ＥＥ」

1

アムロジンＯＤ錠５ｍｇ

1

アムロジピン錠２．５ｍｇ「サワイ」

アムロジン錠２．
５ｍｇ

1

ノルバスク錠２．５ｍｇ

アムロジピン錠２．５ｍｇ「ＥＭＥＣ」

1

アムロジピン錠５ｍｇ「ＤＳＥＰ」

1

アルファカルシドールカプセル０．５μｇ「フソー」 アルファロールカプセル０．５μｇ

1【般】アトルバスタチン錠５ｍｇ【般】アトルバスタチン錠１０ｍｇ

Ⅲ【般】アナストロゾール錠１ｍｇ

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】

アリミデックス錠１ｍｇ【般】アムロジピン口腔内崩壊錠５ｍｇ
アムロジピンＯＤ錠５ｍｇ「ケミファ」【般】アムロジピン錠２．５ｍｇ【般】アムロジピン錠５ｍｇ
ノルバスク錠５ｍｇ

後発変更等に関するヒヤリ・ハット【般】アルファカルシドールカプセル０．５μｇ【般】アルファカルシドールカプセル１μｇ
アルファカルシドールカプセル１μｇ「サワイ」

1

ボナロン錠３５ｍｇ

1

アロチノロール塩酸塩錠１０ｍｇ「日医工」

1

アロプリノール錠１００ｍｇ「サワイ」

ザイロリック錠１００

1

ザイロリック錠１００

アロシトール錠１００ｍｇ

1

アルファロールカプセル１μｇ【般】アレンドロン酸錠３５ｍｇ
アレンドロン酸錠３５ｍｇ「サワイ」【般】アロチノロール塩酸塩錠１０ｍｇ
アロチノロール塩酸塩錠１０ｍｇ「ＤＳＰ」【般】アロプリノール錠１００ｍｇ【般】アンブロキソール塩酸塩徐放カプセル４５ｍｇ
アンブロキソール塩酸塩Ｌカプセル４５ｍｇ「サワイ」 ムコソルバンＬカプセル４５ｍｇ

1

ムコソルバンＬカプセル４５ｍｇ

ムコソレートＬカプセル４５

1

ムコソルバン錠１５ｍｇ

1

小児用ムコソルバンＤＳ１．５％

1

ウルソデオキシコール酸錠１００ｍｇ「サワイ」

1【般】アンブロキソール塩酸塩錠１５ｍｇ
ムコソレート錠１５ｍｇ【般】アンブロキソール塩酸塩シロップ用１．５％
ムコサールドライシロップ１．５％【般】ウルソデオキシコール酸錠１００ｍｇ
ウルソ錠１００ｍｇ- 144 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報Ⅲ処方された医薬品

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

間違えた医薬品

報告回数【般】オメプラゾール錠２０ｍｇ
オメプラール錠２０

オメプラゾール錠２０ｍｇ「アメル」

1

アレロック錠５

1

ムコダイン錠５００ｍｇ

1

セロクエル１００ｍｇ錠

1【般】オロパタジン塩酸塩錠５ｍｇ
オロパタジン塩酸塩錠５ｍｇ「杏林」【般】カルボシステイン錠５００ｍｇ
カルボシステイン錠５００ｍｇ「サワイ」【般】クエチアピン錠１００ｍｇ
クエチアピン錠１００ｍｇ「明治」【般】クエン酸第一鉄ナトリウム錠５０ｍｇ（鉄として）フェロミア錠５０ｍｇ

Ⅲ

クエン酸第一鉄Ｎａ錠５０ｍｇ「サワイ」

1

クラリスロマイシンＤＳ１０％小児用「ＴＹＫ」

1

【１】

1

【２】

【般】クラリスロマイシンシロップ用１０％
クラリスドライシロップ１０％小児用

クラリスロマイシンＤＳ１０％小児用「ＥＭＥＣ」 クラリスドライシロップ１０％小児用【般】クラリスロマイシン錠２００ｍｇ【３】クラリス錠２００

クラリスロマイシン錠２００ｍｇ「タナベ」

1

グリメピリド錠０．
５ｍｇ「科研」1【般】グリメピリド錠０．５ｍｇ
アマリール０．５ｍｇ錠

【５】

【６】

【般】グリメピリド錠３ｍｇ
アマリール３ｍｇ錠

グリメピリド錠３ｍｇ「三和」

1

【７】

【８】

【般】ケトチフェンシロップ用０．１％
ケトチフェンＤＳ小児用０．１％「サワイ」

1【般】ケトプロフェンテープ４０ｍｇ（１０×１４ｃｍ非温感）
パテルテープ４０

モーラステープＬ４０ｍｇ

1【般】ジクロフェナクＮａテープ１５ｍｇ（７×１０ｃｍ非温感）
ジクロフェナクナトリウムテープ１５ｍｇ「ユートク」 ボルタレンテープ１５ｍｇ

1【般】ジルチアゼム塩酸塩徐放カプセル１００ｍｇ
ヘルベッサーＲカプセル１００ｍｇ

ジルチアゼム塩酸塩Ｒカプセル１００ｍｇ「サワイ」

1【般】スプラタストトシル酸塩カプセル１００ｍｇ
スプラタストトシル酸塩カプセル１００ｍｇ「サワイ」 アイピーディカプセル１００

1【般】セフカペンピボキシル塩酸塩錠１００ｍｇ
フロモックス錠１００ｍｇ

セフカペンピボキシル塩酸塩錠１００ｍｇ「サワイ」

1

セフジトレンピボキシル錠１００ｍｇ「サワイ」

1

タムスロシン塩酸塩ＯＤ錠０．２ｍｇ「サワイ」

ハルナールＤ錠０．
２ｍｇ

1

タムスロシン塩酸塩ＯＤ錠０．２ｍｇ「ファイザー」

ハルナールＤ錠０．２ｍｇ

1テルネリン錠１ｍｇ

1【般】セフジトレンピボキシル錠１００ｍｇ
メイアクトＭＳ錠１００ｍｇ【般】タムスロシン塩酸塩口腔内崩壊錠０．２ｍｇ【般】チザニジン錠１ｍｇ- 145 -

後発変更等に関するヒヤリ・ハット

ザジテンドライシロップ０．１％

チザニジン錠１ｍｇ「アメル」

【４】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

間違えた医薬品報告回数処方された医薬品【般】トリメブチンマレイン酸塩錠１００ｍｇ
セレキノン錠１００ｍｇ

ブチキノン錠１００ｍｇ

1

ニルバジピン錠４ｍｇ「サワイ」

1

バルサルタン錠４０ｍｇ「ファイザー」

1

カタリンＫ点眼用０．
００５％

1

ファモチジンＤ錠１０ｍｇ「サワイ」

2【般】ニルバジピン錠４ｍｇ
ニバジール錠４ｍｇ【般】バルサルタン錠４０ｍｇ
ディオバン錠４０ｍｇ【般】ピレノキシン点眼用０．００５％
カリーユニ点眼液０．００５％

Ⅲ【般】ファモチジン口腔内崩壊錠１０ｍｇ
ガスターＤ錠１０ｍｇ【般】ファモチジン錠２０ｍｇ【１】ガスター錠２０ｍｇ

ファモチジン錠２０「サワイ」

1【２】

チオスター錠２０

ガスター錠２０ｍｇ

1アレグラ錠６０ｍｇ

1

フルボキサミンマレイン酸塩錠２５ｍｇ「ＥＭＥＣ」

1

【３】

【４】

【５】

【般】フェキソフェナジン塩酸塩錠６０ｍｇ
フェキソフェナジン塩酸塩錠６０ｍｇ「ＥＥ」【般】フルボキサミンマレイン酸塩錠２５ｍｇ
デプロメール錠２５

【６】

【７】

【８】

【般】フルルビプロフェンテープ４０ｍｇ（１０× １４ｃｍ非温感）
ヤクバンテープ４０ｍｇ

後発変更等に関するヒヤリ・ハット

ゼポラステープ４０ｍｇ

1

バップベリン錠１０ｍｇ

1ベザトールＳＲ錠２００ｍｇ

1

リンデロン−ＶＧクリーム０．１２％

1

ヒルドイドソフト軟膏０．３％

1

ヒスポラン錠３ｍｇ

1

ガスモチン錠５ｍｇ

1

ザンタック錠１５０

1パリエット錠１０ｍｇ

2タケプロンＯＤ錠１５

1【般】プロピベリン塩酸塩錠１０ｍｇ
バップフォー錠１０【般】ベザフィブラート徐放錠２００ｍｇ
ベザフィブラートＳＲ錠２００ｍｇ「サワイ」【般】ベタメタゾン・ゲンタマイシン配合クリーム
ベトノバールＧクリーム０．１２％【般】ヘパリン類似物質軟膏０．３％
ビーソフテン油性クリーム０．３％【般】メキタジン錠３ｍｇ
ニポラジン錠３ｍｇ【般】モサプリドクエン酸塩錠５ｍｇ
モサプリドクエン酸塩錠５ｍｇ「サワイ」【般】ラニチジン錠１５０ｍｇ
ラニチジン錠１５０ｍｇ「ＹＤ」【般】ラベプラゾールＮａ錠１０ｍｇ
ラベプラゾールＮａ錠１０ｍｇ「ＡＡ」【般】ランソプラゾール口腔内崩壊錠１５ｍｇ
ランソプラゾールＯＤ錠１５ｍｇ「タイヨー」- 146 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報Ⅲ処方された医薬品

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

間違えた医薬品

報告回数【般】レバミピド錠１００ｍｇ
ムコスタ錠１００ｍｇ

レバミピド錠１００ｍｇ「ＮＰ」

1

ムコスタ錠１００ｍｇ

レバミピド錠１００ｍｇ「サワイ」

1

ムコスタ錠１００ｍｇ

レバミピド錠１００ｍｇ「明治」

1

レバミピド錠１００ｍｇ「ＥＭＥＣ」

ムコスタ錠１００ｍｇ

1

レバミピド錠１００ｍｇ「明治」

ムコスタ錠１００ｍｇ

1

ロキソプロフェンナトリウム錠６０ｍｇ「日医工」

1【般】ロキソプロフェンＮａ錠６０ｍｇ
ロキソニン錠６０ｍｇ【般】ロキソプロフェンＮａテープ１００ｍｇ（１０× １４ｃｍ非温感）
ロキソプロフェンＮａテープ１００ｍｇ「三笠」

ロキソニンテープ１００ｍｇ

1Ⅲ【般】ロサルタン５０ｍｇ・ヒドロクロロチアジド配合錠
ロサルヒド配合錠ＬＤ「ＥＰ」

プレミネント配合錠ＬＤ

1

【１】

【２】

【般】ロフラゼプ酸エチル錠１ｍｇ
メイラックス錠１ｍｇ

ロフラゼプ酸エチル錠１ｍｇ「サワイ」

1

先発医薬品同士の取違え

【３】

【４】

【般】プレドニゾロン錠５ｍｇ
プレドニゾロン錠５ｍｇ（旭化成）

プレドニゾロン錠「タケダ」５ｍｇ

1

【５】

【６】

【般】リセドロン酸Ｎａ錠１７．５ｍｇ
アクトネル錠１７．５ｍｇ

ベネット錠１７．５ｍｇ

1

【７】

【８】

後発医薬品同士の取違え

ムコソレート錠１５ｍｇ

ムコサール錠１５ｍｇ

1オメプラゾール錠２０「ＳＷ」

1

カルボシステイン錠２５０ｍｇ「テバ」

1

シメチジン錠２００ｍｇ「サワイ」

1

トリアゾラム錠０．
２５ｍｇ「テバ」

1

ブロチゾラム錠０．
２５ｍｇ「アメル」

1

ランソプラゾールＯＤ錠１５ｍｇ「サワイ」

1

レボフロキサシン錠１００ｍｇ「ＹＤ」

1【般】オメプラゾール錠２０ｍｇ
オメプラゾール錠２０ｍｇ「ＴＹＫ」【般】カルボシステイン錠２５０ｍｇ
カルボシステイン錠２５０ｍｇ「サワイ」【般】シメチジン錠２００ｍｇ
シメチジン錠２００ｍｇ「日医工」【般】トリアゾラム錠０．２５ｍｇ
トリアゾラム錠０．２５ｍｇ「ＥＭＥＣ」【般】ブロチゾラム錠０．２５ｍｇ
ブロチゾラム錠０．２５ｍｇ「サワイ」【般】ランソプラゾール口腔内崩壊錠１５ｍｇ
ランソプラゾールＯＤ錠１５ｍｇ「タイヨー」【般】レボフロキサシン錠１００ｍｇ
レボフロキサシン錠１００ｍｇ「オーハラ」- 147 -

後発変更等に関するヒヤリ・ハット【般】アンブロキソール塩酸塩錠１５ｍｇ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

報告回数が多かった一般名は、「【般】レバミピド錠１００ｍｇ」が５回、「【般】アトルバスタ
チン錠１０ｍｇ」が３回であった。これらは先発医薬品と後発医薬品の取違えであった。
同じ一般名の医薬品と取違えた事例について、主なものを背景、要因を含めて紹介する。

医薬品の一般名実施の有無

事例の内容等○先発医薬品と後発医薬品の取違え
【事例１】

Ⅲ

【１】

○処方された医薬品の一般名【般】アムロジピン錠２．５ｍｇ（血管拡張剤）○間違えた医薬品の一般名【般】アムロジピン錠２．５ｍｇ（血管拡張剤）

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

実施なし （事例の内容）
一般名記載でアムロジピン錠２．
５ｍｇが処方されていた。本来であればアムロジピン錠２．
５ｍｇ「サワイ」を調剤すべきであったが、間違ってアムロジン錠２．５ｍｇを調剤した。
（背景・要因）薬歴の確認画面で選択する医薬品名の入力がされていなかったため、記憶に頼ってしまい、間違った薬剤を調剤した。
（改善策）
薬歴の確認画面で選択する医薬品の記載を徹底する。記憶に頼らず、画面を確認してから調剤する。

○先発医薬品同士の取違え
【事例２】

【８】

○処方された医薬品の一般名後発変更等に関するヒヤリ・ハット【７】【般】リセドロン酸Ｎａ錠１７．５ｍｇ（他に分類されない代謝性医薬品）○間違えた医薬品の一般名【般】リセドロン酸Ｎａ錠１７．５ｍｇ（他に分類されない代謝性医薬品）

実施なし （事例の内容）
一般名処方 リセドロン酸Ｎａ錠１７．５ｍｇの処方で、アクトネル錠１７．５ｍｇを継続して内服している患者にベネット錠１７．５ｍｇを調剤し、鑑査時にも気付かなかった。
（背景・要因）薬歴の確認が不十分であった。
（改善策）
未記載

○後発医薬品同士の取違え【事例３】○処方された医薬品の一般名【般】ブロチゾラム錠０．２５ｍｇ（催眠鎮静剤，抗不安剤）○間違えた医薬品の一般名【般】ブロチゾラム錠０．２５ｍｇ（催眠鎮静剤，抗不安剤）

実施なし （事例の内容）【一般名処方】ブロチゾラム錠０．２５ｍｇに対して「サワイ」のところ、「アメル」を分包した。
（背景・要因）集中できておらず、「サワイ」というメモを見落した。「アメル」の方が処方数が多く、「アメル」
を出した。
（改善策）
銘柄まで確認する。

- 148 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析②異なる一般名の医薬品と取違えた事例
一般名処方の「薬剤取違え」に関する事例のうち、異なる一般名の医薬品と取違えた事例は４７件であった（図表２- １- ９）。それらの事例を薬効の相違の観点から分析した。
図表２- １- １２

異なる一般名の医薬品と取違えた事例の内容異なる一般名の医薬品と取違えた事例の内容

件数

主な薬効が同じ組み合わせ

34 （72.3%）

主な薬効が異なる組み合わせ

12 （25.5%）

詳細不明

1
合

計

（2.1%）

47（100.0%）Ⅲ※割合については、小数点第２位を四捨五入したものであり、合計が１００．０にならないことがある。

主な薬効が同じ組み合わせは３４件／４７件（７２．３％）、主な薬効が異なる組み合わせは

【１】

【２】

１２件／４７件（２５．５％）であり、主な薬効が同じ組み合わせの方が多かった。
主な薬効が異なる医薬品と取違えた事例は、医薬品を使用した際の患者への影響が大きいと考えられることから、取違えないよう特に注意が必要である。

【３】

【４】

「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の具体的な組み合わせは、記載されていない事例もあったが、記載されていたものについて図表２- １- １３に示す。

【５】

【６】

【７】

【８】

処方された医薬品（一般名、主な薬効、医薬品名）

間違えた医薬品（一般名、主な薬効、医薬品名）

報告
回数

主な薬効が同じ組み合わせ【般】亜鉛華単軟膏１０％【般】亜鉛華軟膏
鎮痛，鎮痒，収斂，消炎剤

亜鉛華（１０％）単軟膏「ヨシダ」

亜鉛華軟膏「ヨシダ」【般】アトルバスタチン錠５ｍｇ【般】プラバスタチンＮａ錠５ｍｇ

1

高脂血症用剤
アトルバスタチン錠５ｍｇ「サンド」プラバスタチンＮａ塩錠５ｍｇ「タナベ」【般】一硝酸イソソルビド錠２０ｍｇ【般】硝酸イソソルビド徐放錠２０ｍｇ

1

血管拡張剤
一硝酸イソソルビド錠２０ｍｇ「サワイ」

硝酸イソソルビド徐放錠２０ｍｇ「サワイ」

2

アイトロール錠２０ｍｇ

硝酸イソソルビド徐放錠２０ｍｇ「サワイ」

1【般】イブプロフェン錠２００ｍｇ【般】アセトアミノフェン錠２００ｍｇ
解熱鎮痛消炎剤

ブルフェン錠２００カロナール錠２００【般】エナラプリルマレイン酸塩錠５ｍｇ【般】リシノプリル錠１０ｍｇ

1

血圧降下剤
エナラプリルマレイン酸塩錠５ｍｇ「ファイザー」

リシノプリル錠１０ｍｇ「マイラン」- 149 -

1

後発変更等に関するヒヤリ・ハット

図表２- １- １３ 「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

処方された医薬品（一般名、主な薬効、医薬品名）

間違えた医薬品（一般名、主な薬効、医薬品名）

報告
回数【般】カルボシステインシロップ用５０％【般】アンブロキソール塩酸塩シロップ用１．５％

去たん剤
ムコダインＤＳ５０％

ムコサールドライシロップ１．５％【般】クエチアピン錠２５ｍｇ【般】クロチアゼパム錠５ｍｇ

1

精神神経用剤
クエチアピン錠２５ｍｇ「サンド」クロチアゼパム錠５ｍｇ「サワイ」【般】ケトプロフェンテープ２０ｍｇ（７×１０ｃｍ非温感）【般】フルルビプロフェンテープ２０ｍｇ（７×１０ｃｍ非温感）

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

鎮痛，鎮痒，収斂，消炎剤
ケトプロフェンテープ２０ｍｇ「日医工」

ヤクバンテープ２０ｍｇ【般】ジヒドロコデインリン酸塩散１％【般】コデインリン酸塩散１％

リン酸ジヒドロコデイン散１％「フソー」

リン酸コデイン散１％「フソー」

1【般】セフカペンピボキシル塩酸塩錠１００ｍｇ 【般】セフジトレンピボキシル錠１００ｍｇ
主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの【５】【般】セフカペンピボキシル塩酸塩錠１００ｍｇ注 メイアクトＭＳ錠１００ｍｇ【６】【般】セフジトレンピボキシル錠１００ｍｇ 【般】セフカペンピボキシル塩酸塩錠１００ｍｇ【８】

1

鎮咳去たん剤

【４】

【７】

1

1

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

後発変更等に関するヒヤリ・ハット

セフジトレンピボキシル錠１００ｍｇ「サワイ」

セフカペンピボキシル塩酸塩錠１００ｍｇ
「サワイ」

1

セフジトレンピボキシル錠１００ｍｇ「日医工」

セフカペンピボキシル塩酸塩錠１００ｍｇ
「日医工」

1

メイアクトＭＳ錠１００ｍｇ

セフカペンピボキシル塩酸塩錠１００ｍｇ
「サワイ」

1

メイアクトＭＳ錠１００ｍｇ

フロモックス錠１００ｍｇ

1【般】セフジニルカプセル１００ｍｇ【般】セフジトレンピボキシル錠１００ｍｇ

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの
セフゾンカプセル１００ｍｇ

メイアクトＭＳ錠１００ｍｇ

1【般】セフポドキシムプロキセチル錠１００ｍｇ 【般】セフジニルカプセル１００ｍｇ
主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの
バナン錠１００ｍｇ

セフゾンカプセル１００ｍｇ【般】ゾルピデム酒石酸塩錠１０ｍｇ【般】ブロチゾラム錠０．２５ｍｇ

1

催眠鎮静剤，抗不安剤
ゾルピデム酒石酸塩錠１０ｍｇ「日医工」

ブロチゾラム錠０．２５ｍｇ「トーワ」【般】耐性乳酸菌製剤散（１ｇ中６ｍｇ）【般】ラクトミン・糖化菌配合散1

止しゃ剤，整腸剤
ビオフェルミンＲ散

ビオフェルミン配合散

1【般】耐性乳酸菌製剤散（１ｇ中１０ｍｇ） 【般】耐性乳酸菌製剤散（１ｇ中６ｍｇ）
止しゃ剤，整腸剤
ラックビーＲ散

ビオフェルミンＲ散- 150 -

1

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報Ⅲ処方された医薬品（一般名、主な薬効、医薬品名）

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

間違えた医薬品（一般名、主な薬効、医薬品名）

報告
回数【般】デキサメタゾンプロピオン酸エステル軟膏０．１％ 【般】酪酸プロピオン酸ベタメタゾン軟膏０．０５％
鎮痛，鎮痒，収斂，消炎
メインベート軟膏０．１％

アンテベート軟膏０．
０５％1【般】フェキソフェナジン塩酸塩錠６０ｍｇ 【般】オロパタジン塩酸塩錠５ｍｇ
その他のアレルギー用薬
フェキソフェナジン塩酸塩錠６０ｍｇ「ＥＥ」 オロパタジン塩酸塩錠５ｍｇ「ケミファ」【般】プラバスタチンＮａ錠５ｍｇ

1【般】アトルバスタチン錠５ｍｇ
高脂血症用剤

プラバスタチンＮａ錠５ｍｇ「アメル」

アトルバスタチン錠５ｍｇ「日医工」【般】プラバスタチンＮａ錠１０ｍｇ【般】アトルバスタチン錠１０ｍｇ

1

高脂血症用剤
プラバスタチンナトリウム錠１０ｍｇ「日医工」 アトルバスタチン錠１０ｍｇ「サワイ」【般】プレドニゾロン錠２．５ｍｇ【１】
1【般】ベタメタゾン錠０．５ｍｇ

ベタメタゾン錠０．５ｍｇ「サワイ」

1【般】ベタメタゾンジプロピオン酸エステル【般】酪酸プロピオン酸ベタメタゾン軟膏０．０５％
軟膏０．０６４％
鎮痛，鎮痒，収斂，消炎剤
リンデロン−ＤＰ軟膏

アンテベート軟膏０．０５％

1

眼科用剤
点眼・点鼻用リンデロンＡ液【般】ヘパリン類似物質軟膏０．３％【般】ヘパリンＮａ軟膏５００単位／ｇ

1

血液凝固阻止剤
ヘパダーム軟膏０．３％

ヘパリンＺ軟膏５００単位／ｇ【般】ベラプロストＮａ錠２０μｇ【般】リマプロストアルファデクス錠５μｇ

1

その他の血液・体液用薬
ベラプロストＮａ錠２０μｇ「サワイ」

リマプロストアルファデクス錠５μｇ「日医工」【般】メトホルミン塩酸塩錠２５０ｍｇ：ＧＬ【般】メトホルミン塩酸塩錠２５０ｍｇ（１日最高投与量２，２５０ｍｇ）

1

糖尿病用剤
メデット錠２５０ｍｇ

メトグルコ錠２５０ｍｇ【般】ラクトミン・酪酸菌・糖化菌配合錠【般】ラクトミン・糖化菌配合散1

止しゃ剤，整腸剤
ビオスリー配合錠

ビオフェルミン配合散【般】ラニチジン錠１５０ｍｇ【般】ニザチジン錠１５０ｍｇ

1

消化性潰瘍用剤
ラニチジン錠１５０ｍｇ「マイラン」

ニザチジン錠１５０ｍｇ「ＹＤ」- 151 -

1

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】
後発変更等に関するヒヤリ・ハット【般】ベタメタゾンリン酸エステルＮａ点眼 【般】ベタメタゾン・フラジオマイシン配合点点耳点鼻液０．１％
眼点鼻液

リンデロン点眼・点耳・点鼻液０．１％

【２】

【３】

副腎ホルモン剤
プレドニゾロン錠２．５ｍｇ「ＮＰ」

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析処方された医薬品（一般名、主な薬効、医薬品名）

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

間違えた医薬品（一般名、主な薬効、医薬品名）

報告
回数【般】ロキソプロフェンＮａテープ５０ｍｇ 【般】ロキソプロフェンＮａテープ５０ｍｇ（７×１０ｃｍ温感）（７×１０ｃｍ非温感）
鎮痛，鎮痒，収斂，消炎剤
ロキソプロフェンナトリウムテープ５０ｍｇ
ロキソニンテープ５０ｍｇ「タイホウ」

1

主な薬効が異なる組み合わせ【般】アロチノロール塩酸塩錠１０ｍｇ【般】アロプリノール錠１００ｍｇ

不整脈用剤

Ⅲ

痛風治療剤

アロチノロール塩酸塩錠１０ｍｇ「サワイ」 アロプリノール錠１００ｍｇ「サワイ」

1

アロチノロール塩酸塩錠１０ｍｇ「日医工」 アロプリノール錠１００ｍｇ「サワイ」

1【般】カリジノゲナーゼ錠５０単位

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】

【般】カルバゾクロムスルホン酸Ｎａ錠３０ｍｇ

その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。
）
カリジノゲナーゼ錠５０単位「サワイ」

止血剤

カルバゾクロムスルホン酸ナトリウム錠３０ｍｇ
「日医工」

1

【般】クエン酸カリウム・クエン酸ナトリウム 【般】クエン酸第一鉄ナトリウム錠５０ｍｇ
配合錠（鉄として）
痛風治療剤

無機質製剤

ウラリット配合錠

クエン酸第一鉄Ｎａ錠５０ｍｇ「サワイ」

1【般】クラリスロマイシンシロップ用１０％ 【般】ホスホマイシンＣａシロップ用４０％

後発変更等に関するヒヤリ・ハット

主としてグラム陽性菌，マイコプラズマに作用するもの主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

クラリスロマイシンＤＳ小児用１０％「トーワ」

ホスホマイシンカルシウムドライシロップ
４０％「日医工」【般】セリプロロール塩酸塩錠１００ｍｇ【般】アテノロール錠５０ｍｇ

血圧降下剤

1

不整脈用剤

セリプロロール塩酸塩錠１００ｍｇ「テバ」 アテノロール錠５０ｍｇ「ファイザー」【般】ニセルゴリン錠５ｍｇ

1【般】ニコランジル錠５ｍｇ

その他の循環器官用薬

血管拡張剤

ニセルゴリン錠５ｍｇ「サワイ」

ニコランジル錠５ｍｇ「サワイ」

1【般】ビソプロロールフマル酸塩錠２．５ｍｇ 【般】エナラプリルマレイン酸塩錠５ｍｇ
不整脈用剤

血圧降下剤

メインハーツ錠２．５

レノペント錠５【般】プラバスタチンＮａ錠５ｍｇ【般】ビソプロロールフマル酸塩錠２．５ｍｇ

高脂血症用剤

1

不整脈用剤

プラバスタチンＮａ錠５ｍｇ「ケミファ」

ビソプロロールフマル酸塩錠２．５ｍｇ「日医工」【般】プラバスタチンＮａ錠１０ｍｇ【般】トリクロルメチアジド錠２ｍｇ

高脂血症用剤
プラバスタチンＮａ錠１０「ＫＮ」

1

利尿剤
フルイトラン錠２ｍｇ- 152 -

1

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報Ⅲ処方された医薬品（一般名、主な薬効、医薬品名）

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

間違えた医薬品（一般名、主な薬効、医薬品名）【般】ベタヒスチンメシル酸塩錠６ｍｇ【般】ベタメタゾン・ｄ−クロルフェニラミン配合錠

鎮暈剤

副腎ホルモン剤

ベタヒスチンメシル酸塩錠６ｍｇ「トーワ」 ベタセレミン配合錠【般】ペリンドプリルエルブミン錠２ｍｇ

1【般】ベニジピン塩酸塩錠２ｍｇ

血圧降下剤
コバシル錠２ｍｇ

報告
回数

血管拡張剤
コニール錠２

1

注 一般名での報告のため、医薬品名は不明である。

複数回報告があった「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の一般名の組み合わせは、「【般】

Ⅲ

セフジトレンピボキシル錠１００ｍｇ」と「【般】セフカペンピボキシル塩酸塩錠１００ｍｇ」の組み合わせが４回、「【般】一硝酸イソソルビド錠２０ｍｇ」と「【般】硝酸イソソルビド徐放錠２０ｍｇ」の組み合わせが３回、「【般】アロチノロール塩酸塩錠１０ｍｇ」と「【般】アロプ
リノール錠１００ｍｇ」が２回であった。そのうち、「【般】アロチノロール塩酸塩錠１０ｍｇ」と「【般】アロプリノール錠１００ｍｇ」は、主な薬効が異なる組み合わせであった。
名称の類似性について着目すると、特に「セフ」から始まる名称類似の取違えが４通り、

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

合計７回の報告があった。
また、湿布薬の「温感」と「非温感」の取違えがあった。具体的には「【般】ロキソプロフェン【６】

Ｎａテープ５０ｍｇ（７×１０ｃｍ温感）」のところ「【般】ロキソプロフェンＮａテープ５０【７】ｍｇ（７×１０ｃｍ非温感）」と取違えた組み合わせである。

【８】

違えの事例が１件報告された。それは、「【般】メトホルミン塩酸塩錠２５０ｍｇ：ＧＬ」と処方せんに記載されているところ、一般名が「【般】メトホルミン塩酸塩錠２５０ｍｇ（１日最高投与量２，２５０ｍｇ）」であるメトグルコ錠２５０ｍｇを調剤した事例であった。メトホルミン
製剤の２５０ｍｇ錠には、先発医薬品のメトグルコ錠２５０ｍｇと、準先発品のグリコラン錠
２５０ｍｇが存在するが、両者は承認された用法・用量が異なる。メトグルコ錠２５０ｍｇの添付文書における用法・用量は「維持量は通常７５０〜１，５００ｍｇ」で、「１日最高投与量は２，２５０ｍｇまで」とされている。一方で、グリコラン錠２５０ｍｇは「１日最高投与量は７５０ｍｇ」とされており、それを超える量の処方は保険適応外となる。このように、複数の先
発医薬品または準先発品の間で承認内容が異なるため、準先発品のグリコラン錠２５０ｍｇの一般名は、【般】メトホルミン塩酸塩錠：ＧＬのように末尾に識別記号が付され、先発医薬品のメ
トグルコ錠２５０ｍｇの一般名と区別されている。処方された一般名に識別記号の記載がない場
合には、処方内容と添付文書の内容を照らし合わせ、適切な医薬品を選択し調剤する必要がある。
以上のように、一般名処方から医薬品を選択する際には、同一の成分、規格、剤形の医薬品同士であっても、承認内容が異なる場合があることに留意し調剤する必要がある。

- 153 -

後発変更等に関するヒヤリ・ハット

その他に注意すべき取違えとして、承認された用法・用量、効能・効果の違いに関連した取Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

異なる一般名の医薬品と取違えた事例について、主なものを背景、要因を含めて紹介する。

医薬品の一般名実施の有無

事例の内容等○主な薬効が同じ組み合わせ【事例１】○処方された医薬品の一般名【般】セフジトレンピボキシル錠１００ｍｇ（主としてグラム陽性・陰性菌に作用する
もの）

Ⅲ

【１】

【２】

○間違えた医薬品の一般名【般】セフカペンピボキシル塩酸塩錠
１００ｍｇ（主としてグラム陽性・陰性菌に作用する
もの）

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】

実施あり （事例の内容）
一般名処方でセフジトレンピボキシルの処方だった。本来ならメイアクトを調剤するところ、
レセプトコンピュータがフロモックスで入力されていたため、フロモックスで調剤、交付した。
翌日、処方せん確認時にメイアクトを調剤しな
くてはいけないことがわかり、患者に連絡して取り替えた。
（背景・要因）一般名処方に慣れていない頃であった。商品名を確認することなく、メイアクトより調剤する
頻度の多いフロモックスで入力した。調剤時も処方せんに記載された一般名から商品名を確認せずフロモックスを調剤、交付した。
（改善策）
一般名処方、特に似ている成分名のものは末尾までしっかり確認する。また、ミーティングで注意喚起を行う。

○主な薬効が異なる組み合わせ

後発変更等に関するヒヤリ・ハット【事例２】○処方された医薬品の一般名【般】アロチノロール塩酸塩錠１０ｍｇ（不整脈用剤）○間違えた医薬品の一般名【般】アロプリノール錠１００ｍｇ（痛風治療剤）

実施あり （事例の内容）
患者が、複数ある処方薬の残数が違うので揃えてほしいと、現在内服している全ての薬を持参した。確認したところ、前回一般名処方でアロ
チノロール塩酸塩錠１０ｍｇを渡すところ、ア
ロプリノールを渡していたことがわかった。患者は包装が変わったと思い、１８日分服用した。
患者に体調変化はなかった。
（背景・要因）土曜日の繁忙時であった。名称が似ていた。
（改善策）
処方せんと調剤した薬を確認する。

（ⅴ）一般名同士の名称類似
異なる一般名の医薬品と取違えた事例４７件のうち、一般名同士の名称が類似していることが、薬剤取違えの原因となった事例が報告されている。
報告された事例の記述部分に、一般名同士が類似していることにより、医薬品を間違えたことが記載されている事例を抽出したところ８件あった。一般名の組み合わせ、「主な薬効」を整理して図表２- １- １４に示す。

- 154 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

図表２- １- １４

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

一般名同士の名称類似の組み合わせおよび主な薬効処方された医薬品の一般名「主な薬効」

間違えた医薬品の一般名「主な薬効」

報告
回数

主な薬効が同じ組み合わせ【般】アトルバスタチン錠５ｍｇ【般】プラバスタチンＮａ錠５ｍｇ
高脂血症用剤【般】エナラプリルマレイン酸塩錠５ｍｇ【般】リシノプリル錠１０ｍｇ
血圧降下剤【般】セフカペンピボキシル塩酸塩錠１００ｍｇ 【般】セフジトレンピボキシル錠１００ｍｇ
主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの【般】セフジニルカプセル１００ｍｇ【般】セフジトレンピボキシル錠１００ｍｇ

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの【般】ベタメタゾンリン酸エステルＮａ
点眼点耳点鼻液０．１％【般】ベタメタゾン・フラジオマイシン配合
点眼点鼻液

1

1

1

1

【１】
1

眼科用剤
【般】ベラプロストＮａ錠２０μｇ

【２】

【３】

【般】リマプロストアルファデクス錠５μｇ
その他の血液・体液用薬

1

【４】

【５】

主な薬効が異なる組み合わせ【般】アロチノロール塩酸塩錠１０ｍｇ【般】アロプリノール錠１００ｍｇ

不整脈用剤【般】カリジノゲナーゼ錠５０単位

Ⅲ

痛風治療剤
【般】カルバゾクロムスルホン酸Ｎａ錠３０ｍｇ
止血剤

1８通りの組み合わせがあり、全て１件ずつ報告があった。
「主な薬効」についてみると、「主な薬効」が異なる組み合わせは「【般】アロチノロール塩酸
塩錠１０ｍｇと【般】アロプリノール錠１００ｍｇ」の組み合わせと、「【般】カリジノゲナーゼ
錠５０単位と【般】カルバゾクロムスルホン酸Ｎａ錠３０ｍｇ」の組み合わせであり、その他は「主な薬効」が同じ組み合わせであった。
（ⅵ）実施せずに済んだ理由
ヒヤリ・ハット事例では、件数は少ないが、何らかの仕組みや個人の知識、注意が機能して、誤った医薬品を交付せずに済んだ理由が記載されている事例がある。図表２- １- ５（１３９頁）
で示したように、一般名処方の「調剤」に関する事例の「薬剤取違え」の事例のうち、「実施なし」の事例は７０件であった。そのうち、実施せずに済んだ理由が記載されていた事例は１９件であった。その理由を整理し、図表２- １- １５に示す。

- 155 -

【７】

【８】
後発変更等に関するヒヤリ・ハット

その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）

【６】
1

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表２- １- １５

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

実施せずに済んだ理由
実施せずに済んだ理由

件数

鑑査で発見した

11

鑑査で気付かなかったが、他の薬剤師が発見した

3

誤った医薬品が入力されていることを調剤者が発見した

2

交付時に、患者からの聞き取りによって交付者本人が発見した

2

交付時に、患者から指摘されて発見した

1

合

Ⅲ

平成26年年報

計19

実 施 せ ず に 済 ん だ 理 由 が 記 載 さ れ て い た 事 例 １ ９ 件 中、 鑑 査 で 発 見 し た 事 例 が １ １ 件（５７．９％）と最も多かった。

【１】（ⅶ）「共有すべき事例」で取り上げた一般名処方の薬剤取違えに関する事例【２】

本事業では、特に重要で周知すべきと考えられる事例を「共有すべき事例」５）として、総合【３】評価部会の委員による「事例のポイント」を付して公表している。その中に、一般名処方の薬剤【４】

取違えに関する事例が取り上げられているので紹介する。

【５】
共有すべき事例（事例番号：000000035670）２０１４年１月【７】

事例の内容等【８】（事例の内容）一般名処方にてリン酸ジヒドロコデイン散１％が、訪問診療を受けている新規の患者に処方された。当日中に配達の依頼があり、在庫がなかったので、近隣の薬局からリン酸ジヒドロコデイン散１％「フソー」
を分割販売してもらった。それを調剤して届けた翌日、在庫管理担当の薬剤師が小分けしてもらった薬剤の袋の残りを見て、袋に貼ってあった秤量鑑査システムのレシートの薬剤名が『リン酸コデイン散１％』となっていることに気付き、分割販売元に確認をしたところ、リン酸コデイン散１％「フソー」が入っていることが分かり、直ちに患者に連絡を取り、服用前に交換した。
（背景・要因）リン酸ジヒドロコデイン散１％で分割販売してもらっているので、「ジヒドロコデインです。」と受け取った調剤した薬剤師は、薬剤の小分けの袋に貼っていたレシートを十分確認しなかった。販売の伝票もリン酸ジヒドロコデイン散１％となっていた。
（薬局が考えた改善策）
白い粉だと見た目だけでは全く分からないので、今後、秤量鑑査レシートまで確認を怠らない。こちら
から分割販売する場合は、鑑査システムがないので小分けの袋に秤量者が必ず量った薬品名を記載する
ことを徹底する。

後発変更等に関するヒヤリ・ハット【６】

事例のポイント●分割販売をした薬局の薬剤師が誤った薬を販売し、それを購入した薬局の薬剤師が気付かずに調剤し、患者に交付した事例である。
●薬局では、今回の分割販売例のように、通常とは異なる形態で薬剤を受け入れる場合の、確認事項と確認手順を決めておく必要があり、追跡調査が行える記録を残す必要がある。
●分割販売をした薬局からも、このような事例は報告できると考えられる。

- 156 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（ⅷ）薬局から報告された主な改善策
一般名処方に関する薬剤取違えについて薬局から報告された改善策のうち、主なものを整理して次に示す。
①患者が希望する医薬品の確認○一般名で処方された場合、先発医薬品か後発医薬品のどちらを希望するか確認する。
○品目ごとに先発医薬品、後発医薬品を希望する患者もいるので前回の処方も確認する。
②入力時

Ⅲ○検索する際の文字数を増やす。
○一般名処方時は、書籍にて一般名と製品名を確認する。
○一般名を一文字ずつ確認する。
○一般名が長く、似た名前があるため、確認する時に細かく区切って確認する。

【１】

【２】

【３】

③調剤時
○調剤前に薬歴を確認することを徹底する。

【４】○一般名処方の時は、必ず鉛筆を用いて実際に調剤する薬品名を、薬歴を確認しながら記

【５】

入する。

【６】

○薬品名の前の【般】または、後ろの「メーカー名」にチェックを付ける。
○ピッキング後に薬剤情報提供文書との再確認を徹底する。

○鑑査時にも薬歴、薬剤情報提供文書等で先発医薬品か後発医薬品かの希望を確認する。
○一般名処方の際は、鑑査時に取り揃えた薬剤の一般名を再度確認する。
○前回処方の確認と薬袋も薬の名前が書いてあるので並べて確認する。
○必ず２名での調剤・鑑査を行うように流れを改善した。
⑤電子薬歴、薬歴について○電子薬歴の「常時申し送り」に「後発医薬品で交付する患者であること」を記載し、注
意喚起をした。
⑥調剤室内の表示について○薬品棚に先発医薬品・後発医薬品の表示をする。
○商品名と一般名の両方を棚に表記する。
○一般名と販売名のリストを作成し、薬剤名を間違えないように必ず確認する。
○薬局に在庫があるセフェム系抗生物質に「一般名」と「商品名」を記載したカードを作成し、調剤時に医薬品と共にカードを付け、一般名処方でセフェム系抗生剤が出ているときは、
必ずカードで一般名を確認するようにした。

- 157 -

【８】
後発変更等に関するヒヤリ・ハット

④鑑査時

【７】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報⑦薬剤情報提供文書について○一般名処方において先発医薬品と後発医薬品との間違いがなくなるように、薬剤情報提供文書の写真を視覚的に区別しやすいように背景を変えた。

３）一般名処方の疑義照会に関する事例の分析（１）一般名処方の疑義照会に関する事例の変更内容等（ⅰ）一般名処方の疑義照会に関する事例の変更内容と疑義があると判断した理由
一般名処方の疑義照会に関する事例について、「変更内容」と「疑義があると判断した理由」

Ⅲ

を集計した。
図表２- １- １６

一般名処方の疑義照会に関する事例の変更内容と疑義があると判断した理由【１】（単位：件）【２】

一般名処方の疑義照会に関する事例【３】

疑義があると判断した理由【４】

当該処方せん と薬局で管理
のみで判断

【６】

【７】

【８】

疑義があると判断した理由

当該処方せん

変更内容【５】（参考）疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例

している

当該処方せん
左記以外で
判断

合計

注

当該処方せん と薬局で管理
のみで判断

情報で判断

左記以外で

している

合計

注

判断

情報で判断

後発変更等に関するヒヤリ・ハット

薬剤変更

6

11

1

18

81

131

60

272

用法変更

3

0

0

3

55

15

10

80

用量変更

0

0

0

0

21

9

8

38

分量変更

1

2

1

4

60

58

11

129

薬剤削除

3

6

1

10

32

132

49

213

その他

1

0

0

1

15

27

15

57

合計

14

19

3

36

264

372

153

789

注「左記以外で判断」の「左記」とは、「当該処方せんのみで判断」と「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」を示し、疑義照会の事例収集項目の「疑義があると判断した理由」選択肢のうちの「上記以外で判断」を集計した。

一般名処方の疑義照会に関する事例の「変更内容」としては「薬剤変更」が１８件／３６件（５０．０％）と最も多く、次いで「薬剤削除」が１０件／３６件（２７．８％）であった。
疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例全体では、「薬剤変更」が２７２件／７８９件（３４．５％）と最も多く、次いで「薬剤削除」が２１３件／７８９件（２７．
０％）であった。
「疑義があると判断した理由」としては、「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」が最も多く１９件／３６件（５２．８％）であった。疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例全体の「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」の割合の３７２件／７８９件（４７．１％）と比
較してやや多かった。

- 158 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（ⅱ）一般名処方の疑義照会に関する事例の変更内容と患者に生じ得た健康被害の可能性との関係
一般名処方の疑義照会に関する事例について、「変更内容」と「仮に変更前の処方通りに服用した場合の影響」を集計した。
図表２- １- １７ 一般名処方の疑義照会に関する事例の変更内容と患者に生じ得た健康被害の可能性との関係（単位：件）
一般名処方の疑義照会に関する事例（参考）疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例

仮に変更前の処方通りに服用した場合の影響

仮に変更前の処方通りに服用した場合の影響

患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される

変更内容
患者に健康被害があったと推測される

合計

患者に健康被害があったと推測される

Ⅲ
合計

【１】

薬剤変更

11

7

18

175

97

272

【２】

用法変更

0

3

3

33

47

80

【３】

用量変更

0

0

0

8

30

38

【４】

分量変更

1

3

4

81

48

129

【５】

薬剤削除

10

0

10

168

45

213

その他

0

1

1

30

27

57

合計

22

14

36

495

294

789

【６】

【７】

【８】

「患者に健康被害があったと推測される」が２２件／３６件（６１．１％）、「患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される」が１４件／３６件（３８．９％）であった。疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例全体ではそれぞれ６２．７％、
３７．３％であったことから、同程度であった。
（ⅲ）一般名処方の疑義照会に関する事例の疑義を生じた理由
一般名処方の疑義照会に関する事例３６件について、疑義を生じた理由を、報告された事例に記述されている内容から分析した。

- 159 -

後発変更等に関するヒヤリ・ハット

一般名処方の疑義照会に関する事例の「仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響」は、

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表２- １- １８

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

一般名処方の疑義照会に関する事例の疑義を生じた理由
疑義を生じた理由

Ⅲ

件数

薬効の重複

9

添付文書の用法・用量との相違

8

副作用歴

5

前回処方との相違

3

相互作用

3

処方せん記載不備

2

患者が理解している内容と処方内容との相違

2

患者の疾患、病態

2

検査値

1

詳細不明

1

【１】

平成26年年報

合

計

36

【２】

【３】

薬効の重複により疑義照会をした事例が９件と最も多かった。

【４】

これらの情報の多くは、必ずしも一般名処方特有の情報ではなかった。しかし、少数例では【５】あるが、疑義の内容が一般名に起因すると考えられるエラーについて疑義照会をした事例もあっ【６】た。そこで、それらの事例を次に紹介する。

【７】

【８】

○前回処方との相違により疑義照会した事例

後発変更等に関するヒヤリ・ハット【事例１】（事例の内容）一般名ケトチフェンシロップ０．０２％が１５ｍＬ／日で処方され、用量を確認するため疑義照会したところ、デカドロンエリキシル０．０１％１５ｍＬ／日の間違いであった。
（背景・要因）医療機関で一般名にする時に間違えたようである。処方医に確認して間違いがわかった。
（改善策）
重大な事故になりかねないので用法用量を再確認してから処方せん発行をお願いした。
○薬歴に記載されている医薬品と異なるために疑義照会した事例【事例２】（事例の内容）処方せんにて「（般）バルプロ酸錠１００ｍｇ」が処方された。定期処方であり、前回まで「バルプロ酸
Ｎａ徐放Ｂ錠１００ｍｇ「トーワ」」にて薬を渡していた。今回は普通錠である事に気付かず調剤を行ったが、鑑査者が気付き病院へ疑義照会を行ったところ、普通錠から徐放錠へ変更となった。
（背景・要因）普段、デパケン錠やバルプロ酸錠は徐放錠で処方される事が多く、バルプロ酸の記載を確認しただけで徐放錠と思い込んでしまった可能性がある。
（改善策）
薬の名称に関しては口腔内崩壊錠の記載も含め、最初から最後まで確実に確認を行う。

- 160 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（ⅳ）「共有すべき事例」で取り上げた一般名処方の疑義照会に関する事例
本事業では、特に重要で周知すべきと考えられる事例を「共有すべき事例」として、総合評
価部会の委員による「事例のポイント」を付して公表している。その中に、一般名処方の薬剤取違えに関する事例が取り上げられているので紹介する。
共有すべき事例（事例番号：000000038820）２０１４年８月
事例の内容等（事例の内容）一般名で「ロキソプロフェンＮａ貼付剤１００ｍｇ」と処方せんに記載されていた。貼付剤＝テープと思い込んだまま入力し、処方せんにも「テープ」と鉛筆でメモを残した。調剤者もそれを見てテープ剤を取った。鑑査者が剤形の記載不備に気付き疑義照会をしたところ、医師の意図はパップ剤であることがわかった。
（背景・要因）病院のパソコン画面上ではパップ剤、テープ剤の区別がつくそうだが、処方せんにはそれが反映されない。
（薬局が考えた改善策）
病院側でコメントにパップかテープかの記載を入れてもらうよう依頼した。コメントがなかった場合にはその都度疑義照会を行うことを、スタッフ間でも周知徹底した。

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

【４】

事例のポイント●貼付剤を一般名処方する際に、処方設計が処方せんに反映されない病院の処方システムに要因がある。
●薬剤師が注意して処方せん監査することも大切であるが、病院側の処方システムの改善も求められる。

【５】

【６】

【７】

【８】

（１）一般名処方に関する事例の報告件数、事例の内訳○ 一般名処方に関する事例は２８８件の報告があり、そのうち「調剤」に関する事例は２５２件、「疑義照会」に関する事例は３６件であった。ヒヤリ・ハット事例全体に占める割合はそれぞれ４．７％、０．７％であった。ヒヤリ・ハット事例全体に占める一般名処方に関する事例の割合は、年々増加していた。
○「調剤」に関する事例は「薬剤取違え」が１３８件／２５２件（５４．８％）と多く、次いで「規格・剤形間違い」が４７件／２５２件（１８．７％）であった。２０１３年においても２０１４年と同様に「薬剤取違え」が最も多く（５１．０％）、次いで「規格・剤形間違い」が多かった（２４．３％）。
○「疑義照会」に関する事例は「薬剤変更」が１８件／３６件（５０．０％）と最も多く、次いで「薬剤削除」が１０件／３６件（２７．８％）であった。２０１３年においては「薬剤削除」が最も多かった（４３．８％）。
○ このように、一般名処方では「薬剤取違え」「規格・剤形間違い」「薬剤変更」などの「取違え」に関する間違いが多いことから、処方時やピッキング時などに、他の一般名、販売名、規格・剤形と取違えるエラーが生じやすい可能性が示唆された。
○ 一般名処方が開始された２０１２年４月以降を発生年月とし、報告された事例の件数を月別に集計した。ヒヤリ・ハット事例全体における一般名処方の事例の割合に、特に変化は認められていない。
- 161 -

後発変更等に関するヒヤリ・ハット

４）考察

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報（２）一般名処方の調剤に関する事例の分析（ⅰ）調剤の事例の発生場面と実施の有無○ 発生場面では「内服薬調剤」が１５６件／２５２件（６１．
９％）であり多かった。この割合は、調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体における内服薬調剤の割合（５８．８％）と比較して同程度であった。
○ 実施の有無を見ると、患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」が選択されていた事例は１１６／２５２件（４６．０％）であった。調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体における「実施あり」の割合（４０．７％）と比較して多かった。
○ このように、一般名処方のヒヤリ・ハット事例では、エラーが正されることなく交付に至Ⅲ

りやすいことが考えられた。
（ⅱ）調剤の事例の内容と実施の有無【１】○「事例の内容」では「薬剤取違え」が１３８／２５２件（５４．８％）であり最も多く、
次いで「規

【２】

格・剤形間違い」が４７／２５２件（１８．７％）であった。調剤に関するヒヤリ・ハット【３】

事例全体では「数量間違い」が最も多く（２９．２％）、次いで「薬剤取違え」が多い結果【４】であり（１７．８％）、ヒヤリ・ハット事例全体と異なる結果を示した。

【５】

【６】

【７】

【８】

○ このように、一般名処方では、薬剤取違えや規格・剤形間違いが生じやすい可能性が示唆された。
（ⅲ）「薬剤取違え」に関する事例の分析

後発変更等に関するヒヤリ・ハット

一般名処方の調剤に関する事例のうち、「事例の内容」で報告件数が多かった「薬剤取違え」について、分析を行った。
①処方された医薬品の一般名の品目数、及び報告回数等○ 一般名処方の「薬剤取違え」に関する事例１３８件について、処方された医薬品の一般名の品目数、及び報告回数を集計したところ９５品目１３０回の報告があった。
②複数回報告された一般名○ 処方された医薬品の一般名別の報告回数は、「【般】レバミピド錠１００ｍｇ」が６回、「【般】セフジトレンピボキシル錠１００ｍｇ」が５回と報告が多かった。
③複数回報告された成分名○ 処方された医薬品の成分名の報告数では、「アトルバスタチンカルシウム水和物」と「レバミピド」が各６回と最も多かった。次いで「アンブロキソール塩酸塩」「セフジトレンピボキシル」が各５回であった。
「アトルバスタチンカルシウム水和物」製剤は複数の規格、剤形及び多くの銘柄が存在し、「レバミピド」製剤は多くの剤形および銘柄が存在するため、特に慎重な取り扱いをする医薬品として認識することの必要性が示唆された。

- 162 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析④一般名処方の薬剤取違えの内容○ 一般名処方の「薬剤取違え」に関する事例について分析したところ、同じ一般名の医薬品と取違えた事例が８９件／１３８件（６４．５％）、異なる一般名の薬品と取違えた事
例が４７件／１３８件（３４．１％）であり、同じ一般名の医薬品と取違えた事例の方が多かった。
○ 同じ一般名の医薬品と取違えた事例８９件の内容は、先発医薬品と後発医薬品の取違えが７２件／８９件（８０．９％）と最も多かった。調剤する前に患者の先発医薬品・後発
医薬品の希望を薬歴などにより確認することの重要性が示唆された。
○ 報告回数が多かった一般名は、「【般】レバミピド錠１００ｍｇ」が５回、「【般】アトルバスタチン錠１０ｍｇ」が３回であった。これらは先発医薬品と後発医薬品の取違えでⅢあった。
○ 異なる一般名の医薬品と取違えた事例４７件の内容は、主な薬効が同じ組み合わせが３４件／４７件（７２．３％）、主な薬効が異なる組み合わせが１２件／４７件（２５．５％）

【１】

【２】

であった。
○ 主な薬効が異なる医薬品を取違えた事例は、医薬品を使用した際の患者への影響が大き
いと考えられることから、特に注意が必要である。

【３】

【４】

○ 複数回報告があった「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の一般名の組み合わせ【５】は、「【般】セフジトレンピボキシル錠１００ｍｇ」と「【般】セフカペンピボキシル塩酸【６】

塩錠１００ｍｇ」の組み合わせが４回、「【般】一硝酸イソソルビド錠２０ｍｇ」と「【般】
硝酸イソソルビド徐放錠２０ｍｇ」の組み合わせが３回、「【般】アロチノロール塩酸塩
アロチノロール塩酸塩錠１０ｍｇ」と「【般】アロプリノール錠１００ｍｇ」は、主な薬効が異なる組み合わせであった。
○特に「セフ」から始まる名称類似の取違えが４通り、合計７回の報告があり多かった。
○ セフェム系抗生剤の一般名及び対応する販売名を整理し、薬局内で情報共有することの必要が示唆された。
⑤一般名同士の名称類似○ 異なる一般名の医薬品と取違えた事例４７件のうち、一般名同士の名称類似の組み合わせは８通りあった。そのうち、主な薬効が同じ組み合わせは６通り、主な薬効が異なる
組み合わせは２通りであった。
⑥実施せずに済んだ理由○ 一般名処方の「調剤」に関する事例の「薬剤取違え」の事例のうち、実施なしの事例は７０件であった。そのうち、実施せずに済んだ理由が記載されていた事例は１９件であった。
○ その理由を整理したところ、鑑査で発見した事例が１１件（５７．９％）と最も多かった。
複数人が関与し、確実に鑑査を行ってから医薬品を交付することの重要性が示唆された。

- 163 -

【８】
後発変更等に関するヒヤリ・ハット

錠１０ｍｇ」と「【般】アロプリノール錠１００ｍｇ」が２回であった。そのうち、
「【般】

【７】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報⑦薬局から報告された主な改善策○ 報告された改善策には、業務の面での改善策（一般名の確認をしっかり行う、薬歴をよく確認するなど）や施設・設備面での改善策（棚への一般名の表示、棚の位置の工夫、
先発医薬品と後発医薬品のリストの掲示）などがあった。
（３）一般名処方の疑義照会に関する事例の概要（ⅰ）一般名処方の疑義照会に関する事例の変更内容等①一般名処方の疑義照会に関する事例の変更内容と疑義があると判断した理由○ 一般名処方の疑義照会に関する事例の「変更内容」としては「薬剤変更」が１８件／

Ⅲ

３６件（５０．０％）と最も多く、次いで「薬剤削除」が１０件／３６件（２７．８％）であった。
○「疑義があると判断した理由」としては、「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」【１】

が最も多く１９件／３６件（５２．８％）であった。疑義照会に関するヒヤリ・ハット事【２】

例全体の「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」の割合（４７．１％）と比較【３】

してやや多かった。

【４】

【５】

○ このように、一般名処方のヒヤリ・ハット事例のエラーはヒヤリ・ハット事例全般と同様に、処方せん以外の情報も活用して発見されていた。

【６】

【７】

【８】

②一般名処方の疑義照会に関する事例の変更内容と患者に生じ得た健康被害の可能性との関係○ 一般名処方の疑義照会に関する事例の「仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響」

後発変更等に関するヒヤリ・ハット

は、「患者に健康被害があったと推測される」が２２件／３６件（６１．１％）、「患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される」が１４件／３６件（３８．９％）であった。疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例全体ではそれぞれ６２．７％、３７．３％であったことから、同程度であった。
③一般名処方の疑義照会に関する事例の疑義を生じた理由○ 一般名処方の疑義照会に関する事例３６件について、疑義を生じた理由を、報告された事例に記述されている内容から分析した。疑義を生じた理由には、薬効の重複が９件、添付文書の用法・用量との相違が８件、副作用歴が５件などがあった。これらの理由の多くは必ずしも一般名処方特有の理由であるとは考えられなかった。しかし、疑義の内容が一般名に起因すると考えられるエラーについて疑義照会をした事例も少数例報告されていたことから、それらの事例を紹介した。
④「共有すべき事例」で取り上げた一般名処方の薬剤取違えに関する事例○「共有すべき事例」で取り上げた一般名処方の薬剤取違えに関する事例を紹介した。具体的には、処方せんに一般名で「ロキソプロフェンＮａ貼付剤１００ｍｇ」と記載されており、テープ剤を調剤したが、鑑査者が剤形の記載不備に気付き疑義照会をしたところ、医師の意図はパップ剤であったことがわかった事例である。

- 164 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

５）まとめ
一般名処方に関する事例を抽出し、特に調剤では「薬剤取違え」の事例について分析した。その中で報告件数や、医薬品名、医薬品の組み合わせ、薬効の組み合わせなどについて分析し、複数件数のエラーが発生している医薬品・薬効を示した。
また、ヒヤリ・ハット事例の具体的な内容や、薬局から報告された主な改善策のまとめなどを行った。
一般名処方は２０１２年４月に開始された比較的新しい制度であり、後発医薬品の使用促進の流れ
から今後も一般名処方は拡大していくと予想されることから、一般名処方に関するヒヤリ・ハットの発生について注視していく必要がある。本分析にて示した内容を活用し、エラーを防ぐための仕組み

Ⅲの構築や、教育などに活用していただきたい。

参考資料

【１】

１）内閣府 . “経済財政改革の基本方針 2007 〜「美しい国」へのシナリオ〜” . 2007-6-19.

【２】

http://www.kantei.go.jp/jp/singi/keizai/kakugi/070619kettei.pdf（参照 2015-4-17）.

【３】２）厚生労働省医政局 . “後発医薬品の安心使用促進アクションプログラムについて” . 厚生労働省 .

【４】2007-10-15. http://www.mhlw.go.jp/houdou/2007/10/h1015-1.html（参照 2015-4-17）.

【５】３）厚生労働省医政局 . 「後発医薬品のさらなる使用促進のためのロードマップ」について”
“
. 厚生

【６】

労働省 . 2013-4-5.
http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r9852000002z7fr.html（参照 2015-4-17）.
いて” . 厚生労働省 . 2015-4-1.
http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou̲iryou/iryouhoken/shohosen̲140305.
html（参照 2015-4-17）.
５）公益財団法人日本医療機能評価機構 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 . “共有すべき事例” .
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/sharing̲case/index.html（参照 2015-4-17）.

- 165 -

【８】
後発変更等に関するヒヤリ・ハット

４）厚生労働省保険局 . “処方せんに記載する一般名処方の標準的な記載（一般名処方マスタ）につ

【７】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

２

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

後発医薬品への変更に関するヒヤリ・ハット

１）後発医薬品への変更に関するヒヤリ・ハットの分析（１）後発医薬品への変更に関するヒヤリ・ハットの考え方
一般名処方でなく先発医薬品で処方されたが、患者の希望などにより後発医薬品に変更して調剤する際に発生したヒヤリ・ハット事例を抽出するため、報告された事例の中から一般名で記載された処方せんによって調剤を行った事例を除外し、「先発」「後発」「ジェネリック」「ＧＥ」の語を含む事例を抽出した。その中で調剤時に先発医薬品を後発医薬品に変更する際に誤りがあったことがⅢ読み取れる事例を、後発医薬品への変更に関する事例とした。
（２）報告件数【１】【２】

図表２- ２- １

報告件数

【３】

【４】

【５】

報告件数
ヒヤリ・ハット事例

5,399（100.0%）

後発医薬品への変更に関する事例

142（2.6%）

【６】

【７】

【８】

後 発 医 薬 品 へ の 変 更 に 関 す る 事 例 は １ ４ ２ 件 の 報 告 が あ っ た。 ヒ ヤ リ・ ハ ッ ト 事 例 全 体（５，３９９件）に占める割合は２．６％であった。

後発変更等に関するヒヤリ・ハット（３）発生場面と実施の有無・治療の程度
後発医薬品への変更に関する事例について、「発生場面」、医薬品の交付の有無を示す「実施の有無」
について集計を行った。
図表２- ２- ２

後発医薬品への変更に関する事例の発生場面と実施の有無（単位：件）

発生場面

後発医薬品への変更に関する事例（参考）調剤に関する
ヒヤリ・ハット事例

実施あり

実施なし

合計

実施あり

実施なし

合計

内服薬調剤

51

50

101

1,339

1,361

2,700

外用薬調剤

7

9

16

238

260

498

注射薬調剤

0

0

0

17

19

36

その他の調剤に関する場面

6

18

24

181

1,050

1,231

内服薬管理

0

1

1

10

19

29

外用薬管理

0

0

0

4

1

5

注射薬管理

0

0

0

0

0

0

その他の管理に関する場面

0

0

0

2

0

2

交付

0

0

0

79

14

93

64

78

142

1,870

2,724

4,594

合

計

- 166 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

発生場面では「内服薬調剤」が１０１件／１４２件（７１．１％）であり多かった。この割合は、
ヒヤリ・ハット事例全体における内服薬調剤の割合（５８．８％）と比較して多かった。一方、管理に関する事例は１件、交付に関する報告は０件であった。
実施の有無を見ると、患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」が選択されていた事例は
６４件／１４２件（４５．１％）であった。ヒヤリ・ハット事例全体における「実施あり」の割合（４０．７％）と比較して多かった。
（４）後発医薬品への変更に関する事例の内容と実施の有無・治療の程度
後発医薬品への変更に関する事例の「事例の内容」別の内訳を「実施の有無」とともに示す。

Ⅲ
図表２- ２- ３

後発医薬品への変更に関する事例の内容と実施の有無（単位：件）

事例の内容

後発医薬品への変更に関する事例（参考）調剤に関する
ヒヤリ・ハット事例

【１】

【２】

実施あり

実施なし

合計

実施あり

実施なし

合計

調剤忘れ

1

0

1

92

162

254

処方せん監査間違い

3

0

3

172

27

199

秤量間違い

0

0

0

11

15

26

数量間違い

2

3

5

500

843

1,343

【６】

分包間違い

0

0

0

78

42

120

【７】

規格・剤形間違い

9

6

15

303

402

705

【８】

薬剤取違え

43

62

105

319

498

817

説明文書の取違え

0

0

0

6

0

6

分包紙の情報間違い

0

0

0

23

10

33

薬袋の記載間違い

5

0

5

125

66

191

その他（調剤）

1

6

7

146

625

771

充填間違い

0

1

1

5

17

22

異物混入

0

0

0

2

1

3

期限切れ

0

0

0

6

0

6

その他（管理）

0

0

0

3

2

5

患者間違い

0

0

0

19

8

27

説明間違い

0

0

0

6

1

7

交付忘れ

0

0

0

46

5

51

その他（交付）

0

0

0

8

0

8

64

78

142

1,870

2,724

4,594

計

- 167 -

【４】

【５】

後発変更等に関するヒヤリ・ハット

合

【３】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報「事例の内容」では「薬剤取違え」が１０５件／１４２件（７３．９％）であり最も多く、次いで「規格・剤形間違い」が１５件／１４２件（１０．６％）であった。ヒヤリ・ハット事例全体では「数量間違い」が最も多く（２９．２％）、次いで「薬剤取違え」が多かった（１７．８％）。このように、
ヒヤリ・ハット事例全体とは異なる割合であった。
次に、特に「薬剤取違え」について、医薬品の交付の有無を示す「実施の有無」をみると、「実施あり」が選択されていた事例は４３件／１０５件（４１．０％）、「実施なし」が選択されていた事例は６２件／１０５件（５９．０％）であった。ヒヤリ・ハット事例全体の「薬剤取違え」と比較すると「実施あり」の割合は同程度であった。

Ⅲ（５）後発医薬品への変更の「薬剤取違え」に関する事例の分析
後発医薬品への変更に関する事例のうち、「事例の内容」で特に報告件数の多かった「薬剤取違え」について詳細な分析を行った。

【１】

【２】

【３】

【４】

（ⅰ）後発医薬品への変更の「薬剤取違え」の内容
後発医薬品への変更の「薬剤取違え」に関する事例１０５件について、報告された事例に記述されている内容を分析し、図表２- ２- ４のように分類した。

【５】

【６】

【７】

【８】

図表２- ２- ４後発医薬品への変更の「薬剤取違え」の内容
後発医薬品への変更の「薬剤取違え」の内容

件数

後発変更等に関するヒヤリ・ハット

後発医薬品に変更して調剤するところ同一成分の先発医薬品を調剤した事例

85 （81.0%）

後発医薬品に変更して調剤するところ同一成分の他の後発医薬品を調剤した事例

6（5.7%）

後発医薬品に変更して調剤するところ異なる成分の医薬品を調剤した事例

10（9.5%）

他の医薬品が後発医薬品希望であったため先発希望の医薬品も後発医薬品に変更した事例

4（3.8%）

合計105（100.0%）

後発医薬品に変更して調剤するところ同一成分の先発医薬品を調剤した事例が８５件／
１０５件（８１．０％）と最も多かった。
①後発医薬品に変更して調剤するところ同一成分の先発医薬品を調剤した事例
後発医薬品に変更して調剤するところ同一成分の先発医薬品を調剤した事例８５件について、「調剤すべき後発医薬品」と「間違えて調剤した先発医薬品」の組み合わせのうち、複数回報告されたものを図表２- ２- ５に示す。

- 168 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表２- ２- ５ 同一成分の先発医薬品を調剤した事例のうち複数回報告された「調剤すべき後発医薬品」と「間違えて調剤した先発医薬品」の組み合わせ調剤すべき後発医薬品

間違えて調剤した先発医薬品

報告回数

ゲンタマイシン硫酸塩軟膏０．１％「タイヨー」 ゲンタシン軟膏０．１％

2

パテルテープ２０

モーラステープ２０ｍｇ

2

プラバスタチンＮａ錠１０ｍｇ「ケミファ」

メバロチン錠１０2ランソプラゾールＯＤ錠１５ｍｇ「サワイ」

タケプロンＯＤ錠１５2リセドロン酸Ｎａ錠１７．５ｍｇ「サワイ」

ベネット錠１７．５ｍｇ

2

レバミピド錠１００ｍｇ「ＥＭＥＣ」

ムコスタ錠１００ｍｇ

2

ロキソプロフェンＮａテープ１００ｍｇ「ＥＥ」 ロキソニンテープ１００ｍｇ

2

ロキソプロフェンＮａテープ１００ｍｇ「科研」 ロキソニンテープ１００ｍｇ

2

複数回報告された組み合わせは８通りであったが、特に報告回数の多い組み合わせはなかった。

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】
後発変更等に関するヒヤリ・ハット- 169 -

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

後発医薬品に変更して調剤するところ同一成分の先発医薬品を調剤した事例について、主なもの
を背景、要因を含めて紹介する。

医薬品名

実施の有無

事例の内容等【事例１】○調剤すべき後発医薬品
レバミピド錠１００ｍｇ「ＥＭＥＣ」

Ⅲ○間違えて調剤した先発医薬品
ムコスタ錠１００ｍｇ

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】

実施なし （事例の内容）
ムコスタ錠１００ｍｇを後発医薬品のレバミピド
錠１００ｍｇ「ＥＭＥＣ」へ変更して調剤するところ、ムコスタ錠１００ｍｇを分包した。鑑査時に間違いがわかった。
（背景・要因）複雑な処方が続いており、忙しかった。処方薬
多数、後発医薬品変更薬多数のため、患者メモを追いながら作業をしたが、追いきれなかった。
似たようなピンク色のシートで、一見区別しづらかった。分包の際に処方せん、患者メモ、分包機の画面の確認をしなかった。
（改善策）
処方薬多数、後発医薬品変更薬多数で複雑な処方でも、１つ１つ確認しながら作業を行う。分包の際に、もう一度処方せん、患者メモ、分包機の画面等を確認する。

【事例２】

後発変更等に関するヒヤリ・ハット○調剤すべき後発医薬品
ロキソプロフェンＮａテープ１００ｍｇ「ＥＥ」○間違えて調剤した先発医薬品
ロキソニンテープ１００ｍｇ

実施あり （事例の内容）
処方せんには先発医薬品（ロキソニンテープ
１００ｍｇ）が記載されていた。この患者は後発医薬品を希望していたが、先発医薬品を渡した。
（背景・要因）薬局内の連携が不十分であったため、事務員からの後発医薬品変更の情報を調剤者が聞きもらした。薬歴を十分確認せず、処方せんの記載ど
おりに調剤した。
（改善策）
後発医薬品がある医薬品は、後発医薬品変更の可能性を考慮して調剤する。患者へ交付する際にも、もう一度確認して渡す。

②後発医薬品に変更して調剤するところ同一成分の他の後発医薬品を調剤した事例
後発医薬品への変更の「薬剤取違え」に関する事例のうち、後発医薬品に変更して調剤するところ同一成分の他の後発医薬品を調剤した事例は６件であった（図表２- ２- ４）。事例に記述されていた内容を分析し、図表２- ２- ６のように分類した。

- 170 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表２- ２- ６ 後発医薬品に変更して調剤するところ同一成分の他の後発医薬品を調剤した
事例の内容
後発医薬品に変更して調剤するところ同一成分の他の後発医薬品を調剤した事例の内容

件数異なる製造販売会社の同じ規格の医薬品を調剤した事例

3 （50.0%）

異なる製造販売会社の異なる規格の医薬品を調剤した事例

3 （50.0%）

合計

6（100.0%）

異なる製造販売会社の同じ規格の医薬品を調剤した事例が３件／６件（５０．
０％）
、異なる製
造販売会社の異なる規格の医薬品を調剤した事例が３件／６件（５０．
０％）であった。
「調剤すべき後発医薬品」と「間違えて調剤した後発医薬品」の具体的な組み合わせは、記載さⅢれていない事例もあったが、記載されていたものについて図表２- ２- ７に示す。
図表２- ２- ７ 「調剤すべき後発医薬品」と「間違えて調剤した後発医薬品」の組み合わせ調剤すべき後発医薬品（主な薬効、医薬品名）

間違えて調剤した後発医薬品（主な薬効、医薬品名）

【２】
報告回数

消化性潰瘍用剤
レバミピド錠１００ｍｇ「ファイザー」

【５】
1

サルファ剤
サラゾスルファピリジン腸溶錠５００ｍｇ

サラゾスルファピリジン錠５００ｍｇ「ＪＧ」「タイヨー」

1

糖尿病用剤
ボグリボースＯＤ錠０．２ｍｇ「ケミファ」

ボグリボースＯＤ錠０．３ｍｇ「サワイ」（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

1「調剤すべき後発医薬品」と「間違えて調剤した後発医薬品」の組み合わせは、全て１回ずつ報告され、特に多い組み合わせはなかった。

- 171 -

【８】
後発変更等に関するヒヤリ・ハット

高脂血症用剤
ピタバスタチンＣａ錠２ｍｇ「サンド」

【６】

【７】
1

異なる製造販売会社の異なる規格の医薬品を調剤した事例

ピタバスタチンＣａ錠１ｍｇ「サワイ」

【３】

【４】

異なる製造販売会社の同じ規格の医薬品を調剤した事例

レバミピド錠１００ｍｇ「ＥＭＥＣ」

【１】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

後発医薬品に変更して調剤するところ同一成分の他の後発医薬品を調剤した事例について、主なものを背景、要因を含めて紹介する。

医薬品名

実施の有無

事例の内容等異なる製造販売会社の同じ規格の医薬品を調剤した事例【事例１】○調剤すべき後発医薬品
レバミピド錠１００ｍｇ「ＥＭＥＣ」（消化性潰瘍用剤）Ⅲ○間違えて調剤した後発医薬品
レバミピド錠１００ｍｇ「ファイザー」（消化性潰瘍用剤）

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】

実施なし （事例の内容）
ムコスタ錠１００ｍｇからレバミピド錠１００ｍｇ「ＥＭＥＣ」へのジェネリック変更調剤において、レバミピド錠１００ｍｇ「ファイザー」になっていることに鑑査時に気付かなかったが、交付時に気付いた。
（背景・要因）入力者は、レバミピド錠１００ｍｇ「ＥＭＥＣ」
を選択してジェネリック比較表を印刷したが、入力時にレバミピド錠１００ｍｇ「ファイザー」を選んだ。鑑査者は、入力者が印刷したジェネリック比較表が「ＥＭＥＣ」となっていたため、入力も正しいものが選んであると思い込み、よく確認しなかった。
（改善策）
入力後の再確認を徹底する。印刷されたジェネリック比較表と入力された内容が異なっていな
いか確認を徹底する。

後発変更等に関するヒヤリ・ハット

異なる製造販売会社の異なる規格の医薬品を調剤した事例【事例２】○調剤すべき後発医薬品実施あり （事例の内容）
ボグリボースＯＤ錠０．２ｍｇ「ケミファ」を交
ボグリボースＯＤ錠０．２ｍｇ「ケミファ」
付すべきところ、ボグリボースＯＤ錠０．３ｍｇ（糖尿病用剤）「サワイ」を交付した。レセプトコンピュータの入力も間違っていた。患者は、２ヶ月間間違っ○間違えて調剤した後発医薬品
た薬剤を服用していた。２ヶ月後に来局した際、ボグリボースＯＤ錠０．３ｍｇ「サワイ」
患者との会話と薬歴の内容に矛盾を感じ、前回（糖尿病用剤）の処方せんを確認し、間違いに気が付いた。
（背景・要因）レセプトコンピュータに入力した薬剤とピッキングした薬剤が一致したため、バーコードピッ
キングシステムはエラーとならなかった。入力
者は、処方変更に気がつかず、前々回の処方薬であるボグリボースＯＤ錠０．３ｍｇ「サワイ」
をそのまま入力した。調剤担当者は、後発医薬品更希望患者のため、変更すべき薬剤を特定するべく、お薬手帳に気をとられ、処方せんの確認が不十分だった。
（改善策）
バーコードピッキングシステムを使用しても防ぐことができない事例があることを認識し、後発医薬品に変更して調剤する際は、処方せんの確認を徹底する。

- 172 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析③後発医薬品に変更して調剤するところ異なる成分の医薬品を調剤した事例
後 発 医 薬 品 へ の 変 更 の「 薬 剤 取 違 え 」に 関 す る 事 例 のうち、 後 発 医 薬 品 に 変 更 し て 調剤 す る と こ ろ 異 な る 成 分 の 医 薬 品 を 調 剤 し た 事 例 は １ ０ 件 で あ っ た（ 図 表 ２- ２- ４）。
事例に記述されていた内容から薬効の相違を分類した。
図表２- ２- ８ 後発医薬品に変更して調剤するところ異なる成分の医薬品を調剤した事例の内容
後発医薬品に変更して調剤するところ異なる成分の医薬品を調剤した事例の内容

件数

主な薬効が同じ組み合わせ

4 （40.0%）

主な薬効が異なる組み合わせ

6 （60.0%）合計

10（100.0%）

Ⅲ

主な薬効が同じ組み合わせは４件／１０件（４０．
０％）
、主な薬効が異なる組み合わせは６件／１０件（６０．０％）であった。

【１】「調剤すべき後発医薬品」と「間違えて調剤した医薬品」の具体的な組み合わせは、記載され【２】ていない事例もあったが、記載されていたものについて図表２- ２- ９に示す。

【３】

【４】
図表２- ２- ９ 「調剤すべき後発医薬品」と「間違えて調剤した医薬品」の組み合わせ調剤すべき後発医薬品（主な薬効、医薬品名）

間違えて調剤した医薬品（主な薬効、医薬品名）

【５】
報告回数

【６】

【７】

主な薬効が同じ組み合わせ【８】

催眠鎮静剤，抗不安剤
ロラゼパム錠１ｍｇ「サワイ」

1

血管拡張剤
硝酸イソソルビド徐放錠２０ｍｇ「サワイ」

一硝酸イソソルビド錠２０ｍｇ「サワイ」

1

糖尿病用剤
グリクラジド錠４０ｍｇ「サワイ」

グリベンクラミド錠２．５ｍｇ「サワイ」（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

1

その他のアレルギー用薬
オロパタジン塩酸塩錠５ｍｇ「日医工」

ロラタジンＯＤ錠１０ｍｇ「トーワ」

1

主な薬効が異なる組み合わせ
催眠鎮静剤，抗不安剤

その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬

エチゾラム錠０．５ｍｇ「ＳＷ」

ウリトスＯＤ錠０．
１ｍｇ

血圧降下剤

血管拡張剤

シルニジピン錠

ニフェジピンＣＲ錠２０ｍｇ「サワイ」

血圧降下剤

痛風治療剤

バソメット錠２ｍｇ

アロシトール錠１００ｍｇ

無機質製剤

ビタミンＢ剤（ビタミンＢ１剤を除く。
）

フォリロミン錠５０

フォリアミン錠

止血剤

その他の中枢神経系用薬

リカバリンカプセル２５０ｍｇ

リリカカプセル２５ｍｇ- 173 -

1

1

1

1

1

後発変更等に関するヒヤリ・ハット

ロフラゼプ酸エチル錠１ｍｇ「トーワ」

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報「調剤すべき後発医薬品」と「間違えて調剤した医薬品」の組み合わせは、全て１回ずつ報告され、特に多い組み合わせはなかった。
後発医薬品に変更して調剤するところ異なる成分の医薬品を調剤した事例について、主なもの
を背景、要因を含めて紹介する。

医薬品名

実施の有無

事例の内容等

主な薬効が同じ組み合わせ
【事例１】

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】
後発変更等に関するヒヤリ・ハット○調剤すべき後発医薬品
実施なし （事例の内容）
硝酸イソソルビド徐放錠２０ｍｇ「サワイ」【本来行うこととしていた内容】（血管拡張剤）
フランドル錠２０ｍｇを後発医薬品に変更し、硝酸イソソルビド徐放錠２０ｍｇ「サワイ」を○間違えて調剤した医薬品調剤する。
一硝酸イソソルビド錠２０ｍｇ「サワイ」【実際に行った内容】（血管拡張剤）
フランドル錠２０ｍｇの後発医薬品を、一硝酸
イソソルビド錠２０ｍｇ「サワイ」と思って調剤しようとした。
【どのように誤りに気付いたか、その経緯】
今回より、後発医薬品に変更する予定であった。
フランドル錠２０ｍｇは当該患者のみの使用していた。前回交付時に後発医薬品変更希望を伺い、後発医薬品で調剤することになった。事務員が発注したところ、「イソソルビド」で検索したため、本来発注すべきものとは異なる一硝酸
イソソルビド錠２０ｍｇ「サワイ」を発注した。
納品時も、「イソソルビド」「２０ｍｇ」「サワイ」の３点のみの確認したため。間違いに気付かなかった。事務員が入力するパソコンの薬品名登録では「◆一硝酸イソソルビド錠２０ｍｇサワ
イ」として◆をつけ、目立つようにしてある。
今回ＦＡＸ処方せんを受け付けた際、事務員が入力時に後発医薬品変更候補薬に「◆一硝酸イ
ソソルビド錠２０mg サワイ」が出てこないこと
により、間違ったものを発注していたことに気付いた。
（背景・要因）薬剤師がフランドルの成分名への知識が不足していた。そのため、事務員に任せてしまい、違うものを発注した。納品時も、知識不足のため、
発注間違いに気付かなかった。
（改善策）
後発医薬品を新規に発注する際のルール決めた。
まずは事務員がパソコンにて候補薬を印刷し、それを元に薬剤を決める。初回は薬剤師が発注する。

- 174 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

医薬品名

Ⅲ

実施の有無

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例の内容等【事例２】○調剤すべき後発医薬品
ロフラゼプ酸エチル錠１ｍｇ「トーワ」（催眠鎮静剤，抗不安剤）○間違えて調剤した医薬品
ロラゼパム錠１ｍｇ「サワイ」（催眠鎮静剤，抗不安剤）

実施あり （事例の内容）
処方薬メイラックス錠１ｍｇの後発医薬品代替
調剤において、正しくはロフラゼプ酸エチル錠
１ｍｇを調剤するところ、前回間違ってロラゼ
パム錠１ｍｇを調剤した。今回の服薬指導時、患者が持参していた薬と今回のロフラゼプ酸エ
チル錠１ｍｇの包装が異なることで前回の間違いがわかった。ロラゼパム錠１ｍｇは、すでに約２０錠服用していた。８錠を回収した。
（背景・要因）メイラックス錠１ｍｇの後発医薬品であるロフラ
ゼプ酸エチル錠１ｍｇが、前回よりスカルナーゼ
錠１ｍｇから名称変更になっていたため、ロラ
ゼパム錠１ｍｇが鑑査を通過した。
（改善策）
後発医薬品代替時の類似医薬品の確認を周知徹底する。棚に注意の表示をする。

主な薬効が異なる組み合わせ

【２】

【３】

【４】

実施なし （事例の内容）
ジェネリック医薬品を希望している患者の処方
せん監査時に、電子薬歴の表示を読み間違い、
バソメット錠２ｍｇのジェネリック医薬品がア
ロシトール錠だと勘違いした。
（背景・要因）ルールとして、調剤前に処方せん監査を行い、処方されている薬が問題ないか確認している。
その時にジェネリック医薬品を確認するスタッフが多いが、電子薬歴には先発医薬品とジェネ
リック医薬品が隣接して表示されているため、転記の間違いが起きたと考えられる。
（改善策）
電子薬歴の確認時に、表示されている内容を正しく読み取れるよう教育する。

④他の医薬品が後発医薬品希望であったため先発希望の医薬品も後発医薬品に変更した事例
後発医薬品への変更の「薬剤取違え」に関する事例のうち、当該医薬品は先発医薬品を調剤するところ、処方せん内の他の医薬品が後発医薬品希望であったため後発医薬品に変更した事例は４件であった（図表２- ２- ４）。主な事例を背景、要因を含めて紹介する。

- 175 -

【６】

【７】

【８】
後発変更等に関するヒヤリ・ハット○間違えて調剤した医薬品
アロシトール錠１００ｍｇ（痛風治療剤）

【１】

【５】

【事例３】
○調剤すべき後発医薬品
バソメット錠２ｍｇ（血圧降下剤）

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

医薬品名○調剤すべき先発医薬品
パリエット錠１０ｍｇ○間違えて調剤した後発医薬品
ラベプラゾールＮａ錠１０ｍｇ「サワイ」

Ⅲ【１】

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

実施の有無

平成26年年報

事例の内容等実施あり （事例の内容）
パリエットのみ先発医薬品希望の患者に対して、後発医薬品を調剤して渡した。
（背景・要因）薬歴に「基本は後発医薬品希望の患者だが、パリエットのみ先発医薬品希望」と記載されているにも関わらず、思い込みで調剤した。
（薬局が考えた改善策）
薬歴の後発医薬品希望に関する記載方法をより目立つ記載方法に変更して、電子薬歴の画面にパリエットは先発医薬品希望だとすぐにわかる
ように改めた。

（ⅱ）「共有すべき事例」で取り上げた後発医薬品への変更に関する事例【２】

本事業では、特に重要で周知すべきと考えられる事例を「共有すべき事例」１）として、総合評【３】

価部会の委員による「事例のポイント」を付して公表している。その中に、後発医薬品への変更【４】に関する事例が取り上げられているので紹介する。

【５】

【６】

共有すべき事例（事例番号：000000039256）２０１４年９月
事例の内容等【８】（事例の内容）患者希望により後発医薬品に変更して調剤している患者であり、今回も先発医薬品であるアテレック錠
１０の処方であったため、変更する際に後発医薬品名をシルニジピンのところニフェジピンと書いてしまい、そのまま調剤した。鑑査の時点で薬袋に書かれている名称と、調剤されている薬が違うことに気付いた。
（背景・要因）病院に後発医薬品への変更の連絡をしたが、一向に処方せんは変更されず先発医薬品名のままであるため、毎回、後発医薬品名を記録している。他にもアダラートを後発医薬品に変更する人もいるため、一般名を混同して記録した。また後発医薬品の一般名称も非常によく似た名称が多いため、混同しやすい。
（薬局が考えた改善策）
レセプトコンピュータ入力は患者ごとに後発医薬品希望の記録がしてあるため、入力を間違えることは少ない。薬剤情報提供文書や薬袋に記載してある名称と合っているか確認する。鑑査前にもう一度先発
医薬品と後発医薬品の成分が合っているかを確認する。

後発変更等に関するヒヤリ・ハット【７】

その他の情報処方された医薬品：アテレック錠１０
間違えた医薬品：ニフェジピンＣＲ錠２０ｍｇ「サワイ」
事例のポイント●処方せんには、先発医薬品名、後発医薬品名、一般名などの記載があるため、医薬品の選択を間違うことがある。
●処方せんの内容と医薬品を患者とともに確認することも必要である。

- 176 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（ⅲ）実施せずに済んだ理由
ヒヤリ・ハット事例では、件数は少ないが、何らかの仕組みや個人の知識、注意が機能して、誤った医薬品を交付せずに済んだ理由が記載されている事例がある。図表２- ２- ３（１６７頁）で示したように、後発医薬品への変更の「薬剤取違え」に関する事例のうち、実施なしの事例は６２件であった。そのうち、実施せずに済んだ理由が記載されていた事例は１３件であった。その理由を整理し、図表２- ２- １０に示す。
図表２- ２- １０

実施せずに済んだ理由
実施せずに済んだ理由

件数

鑑査で発見した

8

鑑査で気付かなかったが、他の薬剤師が発見した

3

事務員が発見した

1
合

計

13

Ⅲ

【１】

【２】
実施せずに済んだ理由が記載されていた事例１３件中、鑑査で発見した事例が８件と最も【３】多かった。複数人が関与し、確実に鑑査を行ってから医薬品を交付することの重要性が示唆された。

【４】

【５】
（ⅳ）薬局から報告された主な改善策【６】

後発医薬品への変更に関する薬剤取違えについて薬局から報告された改善策のうち、主なものを整理して次に示す。

【７】

【８】

○処方監査の時点で間違いやすい処方せんであればお互いに声掛けをしていく。
○必要な情報は処方せんコピーに加筆する。
○後発医薬品に変更する時は、処方せんの先発医薬品名に鉛筆で × をつけて、後発医薬品
名に書き換える。
②入力時○入力時に処方せんに鉛筆で【Ｇ】と記入してわかりやすくする。
○常に後発医薬品希望の有無を確認して入力を確定する。
③調剤時○調剤前には薬歴等で後発医薬品への変更などを確認する。
○調剤前の薬歴確認とお薬手帳の確認を徹底する。
○調剤後の自己鑑査を徹底する。
○鑑査が終わるまで一包化に使用した薬剤のシートを残しておく。
④鑑査時○見た目やイメージのまま鑑査せず、しっかり１文字１文字を合わせながら鑑査する。
○処方せんと医薬品、処方せんと薬袋の確認を徹底する。
- 177 -

後発変更等に関するヒヤリ・ハット①処方せん監査時

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報⑤交付時○交付時に患者と相互に確認して交付する。
⑥薬歴について○後発医薬品希望だが、一部希望しない薬がある患者には注意が必要なため、薬歴の表紙にわかりやすく明記するようにした。
⑦後発変更の希望のアンケートについて○最初にアンケートを確認する。

Ⅲ【１】○入力する前にアンケートの内容に気を配り、入力を完了させる前にも再度、後発変更希望の欄を確認する。
⑧調剤室内の表示について【２】○先発医薬品と後発医薬品の外観が似ていて間違いの多い医薬品は、調剤棚に注意喚起する。

【３】○後発医薬品の一覧表を作成、掲示する。

【４】○先発医薬品の調剤棚に「他規格あり」などの表記以外にも、「後発医薬品あり」などの表
記をする。

【５】

【６】

【７】

⑨医薬品の採用について○後発医薬品を１４錠包装に変更し、後発医薬品と先発医薬品の違いを判別しやすくした。

【８】
後発変更等に関するヒヤリ・ハット

２）考察（１）後発医薬品への変更に関する事例の報告件数○後発医薬品への変更に関する事例は１４２件の報告があった。ヒヤリ・ハット事例全体（５，３９９件）に占める割合は２．６％であった。
（２）発生場面と実施の有無・治療の程度○発生場面では「内服薬調剤」が１０１件／１４２件（７１．１％）であり多かった。この割合は、
ヒヤリ・ハット事例全体における内服薬調剤の割合（５８．８％）と比較して多かった。
○実施の有無を見ると、患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」が選択されていた事
例は６４件／１４２件（４５．１％）であった。ヒヤリ・ハット事例全体における「実施あり」の割合（４０．７％）と比較して多かった。
○先発医薬品が処方されていても、患者が後発医薬品を希望しているか確認してから調剤し、適切な後発医薬品かどうか調剤後に再確認したり、鑑査時にも患者が後発医薬品を希望しているか確認することは重要である。
○事例の内容を見ると、「薬剤取違え」が１０５件／１４２件（７３．９％）であり最も多く、次いで「規格・剤形間違い」が１５件／１４２件（１０．６％）であった。特に「薬剤取違え」について実施の有無をみると、「実施あり」が選択されていた事例は４３件／１０５件（４１．０％）であった。ヒヤリ・ハット事例全体の「薬剤取違え」と比較すると「実施あり」の割合は同程度であった。
- 178 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（３）後発医薬品への変更の「薬剤取違え」に関する事例の分析（ⅰ）後発医薬品への変更の「薬剤取違え」の内容○後発医薬品への変更の「薬剤取違え」に関する事例１０５件について、報告された事例に記述されている内容を分類したところ、後発医薬品に変更して調剤するところ同一成分の
先発医薬品を調剤した事例が８５／１０５件（８１．０％）と最も多かった。
○これらの事例は、調剤する前に患者の先発医薬品・後発医薬品の希望を薬歴等で適切に確認するにより防げる事例が多かったことから、確認を行ったうえで調剤することの重要性が示唆された。
①後発医薬品に変更して調剤するところ同一成分の先発医薬品を調剤した事例

Ⅲ○後発医薬品に変更して調剤するところ同一成分の先発医薬品を調剤した事例において複数回報告された「調剤すべき後発医薬品」と「間違えて調剤した先発医薬品」の組み合わせは８通りであったが全て報告回数は２回であり、特に報告回数の多い組み合わせはなかった。

【１】

【２】
②後発医薬品に変更して調剤するところ同一成分の他の後発医薬品を調剤した事例【３】○後発医薬品に変更して調剤するところ同一成分の他の後発医薬品を調剤した事例６件につ【４】いて、事例に記述されていた内容を分析したところ、異なる製造販売会社の同じ規格の医【５】

薬品を調剤した事例が３件／６件（５０．０％）、異なる製造販売会社の異なる規格の医薬【６】品を調剤した事例が３件／６件（５０．０％）であった。

○後発医薬品に変更して調剤するところ異なる成分の医薬品を調剤した事例１０件について、事例に記述されていた内容を分析したところ、主な薬効が同じ組み合わせは４件／１０件（４０．０％）、主な薬効が異なる組み合わせは６件／１０件（６０．０％）であった。主な
薬効が異なる医薬品を取違えた事例は、医薬品を使用した際の患者への影響が大きいと考えられることから、取違えないよう特に注意が必要であると考えられる。
④他の医薬品が後発医薬品希望であったため先発希望の医薬品も後発医薬品に変更した事例○当該医薬品は先発医薬品を調剤するところ、処方せん内の他の医薬品が後発医薬品希望であったため誤って後発医薬品に変更した事例は４件であった。
○一部の医薬品のみ後発医薬品への変更を希望する患者がいるため、先発医薬品を後発医薬品に変更して調剤する際には、患者がどの医薬品を後発医薬品に変更するか確認してから調剤することの重要性が示唆された。
（４）「共有すべき事例」で取り上げた後発医薬品への変更に関する事例○本事業では、特に重要で周知すべきと考えられる事例を「共有すべき事例」として、総合評
価部会の委員による「事例のポイント」を付して公表している。その中に、後発医薬品への変更に関する事例が取り上げられているので紹介した。後発医薬品に変更して調剤する際には、変更した後発医薬品の成分が変更前の先発医薬品の成分と同じであるかどうか確認することは重要である。
- 179 -

【８】
後発変更等に関するヒヤリ・ハット③後発医薬品に変更して調剤するところ異なる成分の医薬品を調剤した事例

【７】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報（５）実施せずに済んだ理由○後発医薬品への変更の「薬剤取違え」に関する事例のうち、実施なしの事例は６２件であった。
そのうち、実施せずに済んだ理由が記載されていた事例は１３件であった。
○その理由を整理したところ、鑑査で発見した事例が８件と最も多かった。複数人が関与し、確実に鑑査を行ってから医薬品を交付することの重要性が示唆された。
（６）薬局から報告された主な改善策○薬局から報告された主な改善策としては、調剤の前後で薬歴や患者へのアンケートを見て後発医薬品への変更の希望を確認するなどの調剤・鑑査時の注意点や、処方内容に間違いやすⅢい点がある場合に声掛けをするなどのコミュニケーション、後発医薬品の一覧表を作成または掲示するなどの調剤室内の表示、後発医薬品を１４錠包装に変更し後発医薬品と先発医薬品の違いを判別しやすくするといった薬局内での医薬品の採用など、様々なものが挙げられ

【１】

ていた。

【２】

○薬歴などを確認して患者の後発医薬品への変更の希望を確認するとともに、医薬品の棚に注【３】

意喚起を促したり、後発医薬品の一覧表を掲示するなどのエラーを発見しやすい環境を整備【４】することも重要である。

【５】

【６】

【７】

【８】

３）まとめ
後発医薬品への変更に関する事例を抽出し、特に「薬剤取違え」の事例について、報告件数や、処後発変更等に関するヒヤリ・ハット

方された医薬品と間違えた医薬品の組み合わせ等について分析し、具体的な事例、薬局から報告された改善策、共有すべき事例紹介などを行った。
「薬剤取違え」の事例のうち、先発医薬品を調剤した事例が８０．２％と最も多かった。調剤する前に患者の先発医薬品・後発医薬品の希望を薬歴等で適切に確認することの重要性が示唆された。
後発医薬品使用促進の流れから、後発医薬品へ変更して調剤する件数が多くなると予想される。
本分析にて示した内容を参考にし、エラーの防止に活用していただきたい。

参考資料
１）公益財団法人日本医療機能評価機構薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 . “ 共有すべき事例”．
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/sharing̲case̲index.pdf（参照 2015-4-17）．

- 180 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業【３】

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

はじめに薬剤師は、調剤や医薬品を交付する過程で、医薬品の適正使用や効果的な薬物治療への関与などの役割を果たすことが重要である。それらの業務の過程では、特に安全管理が必要な医薬品、つまり、調剤
一般において特に注意すべき医薬品であるハイリスク薬を取り扱う機会があることから、ハイリスク薬を服用する患者に対して、患者の治療状況や生活環境に応じた適切な服薬管理を行うことが薬剤師に求められる。
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット事例は、本年も多く報告されている。また、その中には、平成Ⅲ

２１年〜平成２５年年報（２００９年〜２０１３年）に掲載したハイリスク薬が、２０１４年においても繰
り返し報告された事例もある。したがって総合評価部会では、従来取り上げてきた「ハイリスク薬に関す【１】るヒヤリ・ハット」のテーマについて、同種事例が継続的に発生していることや、その中にあっても詳細【２】

な内訳などのデータの経年変化に注目することに意義があると考え、本年報においてもテーマとして取り【３】上げることとし、その中で、平成２５年年報（２０１３年）で分析した結果との比較も併せて行った。
また、ハイリスク薬は、処方せん調剤に限らず、患者に対する薬学的な管理、指導も含め、調剤業務を行う上で特に注意すべき医薬品である。そのため、ハイリスク薬の薬学的管理指導の内容や重要性についても再び触れる。

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】

本分析において「ハイリスク薬」とは、医薬品の集計・分析にあたっての考え方「【２】ハイリスク薬の考え方」（６６頁）のとおり、個々の生活環境や療養状況に応じた適切な服薬管理や服薬支援を行うことを必要とする、特に安全管理が必要な医薬品とし、２０１１年４月に日本薬剤師会がまとめた ｢ 薬局におけるハイリスク薬の薬学的管理指導に関する業務ガイドライン（第２版）｣ １）において、｢ Ⅱ．投与時に特に注意が必要と考えられる以下の治療領域の薬剤 ｣ に列挙されている、以下の治療
領域の薬剤を参考として設定した。なお本ガイドラインではハイリスク薬の医薬品名までは定義されていないため、関連情報を参考とし「ハイリスク薬」を設定した。
【ハイリスク薬の治療領域】①抗悪性腫瘍剤
④抗てんかん剤⑦テオフィリン製剤⑩膵臓ホルモン剤②免疫抑制剤⑤血液凝固阻止剤⑧精神神経用剤⑪抗ＨＩＶ薬③不整脈用剤⑥ジギタリス製剤⑨糖尿病用剤

上記のハイリスク薬の治療領域と同じ用語である薬効に割り当てられている個別医薬品コード（以下ＹＪコード）の先頭３桁または４桁の番号が該当する医薬品を、本年報における「ハイリスク薬」とした。ただし、同じ用語の薬効がないものについては、類似する用語である薬効の個別医薬品コードの先頭番号が該当する医薬品、薬効から判断し該当する医薬品を「ハイリスク薬」とした。
- 181 -

ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

１）ハイリスク薬の考え方

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

なお、抗ＨＩＶ薬については、対応する薬効である「抗ウイルス剤（６２５）」のうち、添付文書の【効能・効果】にＨＩＶ感染症を含むものを「ハイリスク薬」とした。
また、前述したハイリスク薬の治療領域と同じ、又は類似する用語の薬効ではないが、添付文書
やインタビューフォーム等からハイリスク薬の治療領域と同じ薬効であると判断し、「ハイリスク薬」とした医薬品を図表３- １に示す。
「免疫抑制剤」については、平成２５年年報（２０１３年）では「他に分類されないその他の代謝性医薬品（３９９９）」の内服薬のうち、「ミゾリビン製剤（３９９９００２）」「シクロスポリン製剤（３９９９００４）」「アザチオプリン製剤（３９９９００５）」「タクロリムス製剤（３９９９０１４）」「メトトレキサート製剤（３９９９０１６）」の報告があったため、それらをハイリスク薬としⅢて定義していた。さらに本年報では上記の医薬品以外にも「ミコフェノール酸モフェチル製剤（３９９９０１７）」「エベロリムス製剤（３９９９０２２）」について添付文書の【薬効薬理】またはインタビューフォームの概要に関する項目や薬効薬理に関する項目に「免疫抑制」の記載があるため、【１】「ハイリスク薬」に追加した。

【２】「糖尿病用剤」については、平成２５年年報（２０１３年）と同様、本年報では「他に分類されな【３】いホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）（２４９９）」のうち、「リラグルチド製剤（２４９９４１０）」【４】「エキセナチド製剤（２４９９４１１）」「リキシセナチド製剤（２４９９４１５）」について添付文書【５】の【効能・効果】に「２型糖尿病」の記載があるため、「ハイリスク薬」とした。

【６】「血液凝固阻止剤」については、平成２５年年報（２０１３年）では「他に分類されない血液・

【７】

【８】

体 液 用 薬（ ３ ３ ９ ９）」の う ち、「 チ ク ロ ピ ジ ン 塩 酸 塩 製 剤（ ３ ３ ９ ９ ０ ０ １）」「 シ ロ ス タ ゾ ー ル
製 剤（ ３ ３ ９ ９ ０ ０ ２）」「 ア ス ピ リ ン 製 剤（ ３ ３ ９ ９ ０ ０ ７）」「 ク ロ ピ ド グ レ ル 硫 酸 塩 製 剤

ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット（３３９９００８）」「アスピリン ･ ダイアルミネート配合製剤（３３９９１００）」について添付文書の【薬効薬理】またはインタビューフォームの薬効薬理に関する項目に「血小板凝集抑制」「抗血栓作用」の記載があるためそれらをハイリスク薬として定義していた。さらに本年報では「プラスグレル塩酸塩製剤（３３９９００９）」「クロピドグレル硫酸塩・アスピリン配合製剤（３３９９１０１）」「アス
ピリン・ランソプラゾール配合製剤（３３９９１０２）」の添付文書やインタビューフォームにも同様の記載があるため、「ハイリスク薬」に追加した。

- 182 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

図表３- １

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

本年報におけるハイリスク薬

ハイリスク薬の治療領域①抗悪性腫瘍剤

対応する薬効及び個別医薬品
コードの番号

類似する薬効及び個別医薬品
コードの番号

抗悪性腫瘍剤（なし）

左記以外の医薬品でハイリスク薬とした
個別医薬品コードの番号

腫瘍用薬（４２）
ミゾリビン（３９９９００２）
シクロスポリン（３９９９００４）
アザチオプリン（３９９９００５）②免疫抑制剤

タクロリムス
副腎ホルモン剤（２４５）（３９９９０１４）

免疫抑制剤（なし）③不整脈用剤

不整脈用剤（２１２）④抗てんかん剤

抗てんかん剤（１１３）

メトトレキサート（３９９９０１６）【１】

ミコフェノール酸モフェチル（３９９９０１７）【２】

エベロリムス（３９９９０２２）

【３】

【４】

【５】
チクロピジン塩酸塩（３３９９００１）
シロスタゾール（３３９９００２）

クロピトグレル硫酸塩（３３９９００８）
血液凝固阻止剤（３３３）

プラスグレル塩酸塩（３３９９００９）
アスピリン ･ ダイアルミネート（３３９９１００）
クロピドグレル硫酸塩・
アスピリン（３３９９１０１）
アスピリン・ランソプラゾール（３３９９１０２）⑥ジギタリス製剤

ジギタリス製剤（２１１３）⑦テオフィリン製剤

キサンチン系製剤（２２５１）⑧精神神経用剤

精神神経用剤（１１７）
リラグルチド（２４９９４１０）⑨糖尿病用剤

エキセナチド（２４９９４１１）

糖尿病用剤（３９６）

リキシセナチド（２４９９４１５）⑩膵臓ホルモン剤

膵臓ホルモン剤（２４９２）⑪抗ＨＩＶ薬

抗ウイルス剤（６２５）- 183 -

【６】

【７】

【８】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

アスピリン（３３９９００７）⑤血液凝固阻止剤ⅢⅢ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

２）ハイリスク薬に関する事例の報告件数及び医薬品数等（１）報告件数
２０１４年１月１日から１２月３１日までに報告されたヒヤリ・ハット事例のうちハイリスク薬に関する事例は７９２件であった。これがヒヤリ・ハット事例に占める割合は１４．７％であり、
２０１３年の１４．９％と比較して２０１４年はほぼ同じ割合であった。
また、ハイリスク薬に関する事例のうち調剤に関する事例は６５０件であった。これがヒヤリ・ハット事例に占める割合は１２．０％であり、２０１３年の１３．０％と比較してほぼ同じ割合であった。疑義照会に関する事例は１４２件であり、これがヒヤリ・ハット事例に占める割合は２．
６％Ⅲであり、２０１３年の１．９％と比較して２０１４年の方が多かった。
なお、ハイリスク薬の報告件数などの集計にあたっては、報告時にＹＪコードが選択されており、
ハイリスク薬の判断が明確にできる事例を集計した。

【１】

【２】

図表３- ２

報告件数

【３】

【４】

【５】

報告件数
ヒヤリ・ハット事例

5,399（100.0%）792 （14.7%）

ハイリスク薬に関する事例【６】

ハイリスク薬の調剤に関する事例

650 （12.0%）【７】

ハイリスク薬の疑義照会に関する事例

142

【８】

（2.6%）

ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット（２）医薬品品目数及び報告回数
ハイリスク薬に関する事例の医薬品の品目数、及び報告回数を集計した。なお、品目数とは、
ハイリスク薬に関する事例の事例収集項目のうち、「処方された医薬品」「間違えた医薬品」「関連医薬品」「変更になった医薬品」の項目に入力された医薬品名の種類である。そのため、医薬品名が複数の項目や事例に入力された場合、１品目として計上している。
また、報告回数とは、事例収集項目のうち、「処方された医薬品」「間違えた医薬品」「関連医薬品」「変更になった医薬品」の項目に入力された医薬品名の回数である。例えば、１つの医薬品名が２つの報告項目に入力されている場合、報告回数は２回となる。
図表３- ３

医薬品品目数及び報告回数
品目数

ヒヤリ・ハット事例の医薬品

報告回数

2,324

6,724

380

1,094

ハイリスク薬に関する事例の医薬品（参考）２０１３年の医薬品品目数及び報告回数
品目数
ヒヤリ・ハット事例の医薬品
ハイリスク薬に関する事例の医薬品- 184 -

報告回数

2,203

7,110

373

1,219

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

ハイリスク薬に関する事例の中で報告された医薬品は３８０品目であり、１, ０９４回報告された。品目数あたりの報告回数は２．９回であり、ヒヤリ・ハット事例全体の品目数あたりの報告回数と比較すると同程度であった。また、２０１３年のハイリスク薬に関する事例の品目数あたりの報告回数との比較でも同程度であった。

３）ハイリスク薬の調剤に関する事例の分析（１）医薬品品目数及び報告回数
ハイリスク薬に関する事例のうち、「事例の概要」について「調剤」が選択されている事例を抽出し、ハイリスク薬の調剤に関する事例とした。そして、調剤に関する事例で報告された医薬品

Ⅲの品目数及び報告回数を集計した。
なお、品目数と報告回数については、「２）−（２）医薬品品目数及び報告回数（１８４頁）」【１】

を参照されたい。

【２】
図表３- ４【３】

調剤に関する事例の医薬品品目数及び報告回数
品目数

【４】

報告回数

ハイリスク薬に関する事例の医薬品

380

1,094

【５】

ハイリスク薬の調剤に関する事例の医薬品

349

896

【６】

2,118

5,515

【７】

（参考）ヒヤリ・ハット事例のうち調剤に関する事例の医薬品あった。また、ハイリスク薬の調剤に関する事例の品目数は３４９品目で、報告回数は８９６回であった。
なお、ヒヤリ・ハット事例のうち、調剤に関する事例で報告された医薬品の品目数は２，
１１８品目であり、報告回数は５，５１５回であった。
これらを見ると、品目数あたりの報告回数はいずれも同程度であった。また、２０１３年では、ハイリスク薬の調剤に関する事例で報告された医薬品の品目数は３４８品目、報告回数は
１，０５８回であった。２０１３年と２０１４年との比較では、品目数あたりの報告回数は同程度であった。
（２）治療領域別報告回数
ハイリスク薬の調剤に関する事例で報告された医薬品について、治療領域別の医薬品品目数及び報告回数を集計した。

- 185 -

【８】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

ハイリスク薬に関する事例で報告された医薬品の品目数は３８０品目で、報告回数は１，
０９４回で

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表３- ５

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

ハイリスク薬の調剤に関する事例の治療領域別報告回数
ハイリスク薬の治療領域

品目名

報告回数

①抗悪性腫瘍剤

2033②免疫抑制剤

2183③不整脈用剤

37

71

33

64

⑤血液凝固阻止剤

37

162⑥ジギタリス製剤

45⑦テオフィリン製剤

510⑧精神神経用剤97

185⑨糖尿病用剤

80

221⑩膵臓ホルモン剤

1562⑪抗ＨＩＶ薬

0

0

349

896

④抗てんかん剤
注

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

平成26年年報

合注

計

外用薬８品目、報告回数３２回を含む。

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】

ハイリスク薬の品目数では、精神神経用剤が９７品目と最も多く、次いで糖尿病用剤が８０品目と多かった。抗ＨＩＶ薬は報告がなかった。
ハイリスク薬の報告回数は、糖尿病用が２２１回と最も多く、次いで精神神経用剤が１８５回と多かった。

ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

品目数と報告回数の関係を見ると、品目数あたりの報告回数は血液凝固阻止剤が４．４回と最も多く、ジギタリス製剤が１．３回と最も少なかった。
いくつかの領域の医薬品について２０１４年と２０１３年を比較すると、抗悪性腫瘍剤は、
２０１４年は品目数、報告回数が２０品目、３３回であり、２０１３年の１６品目、２８回に対していずれも増加していたが、品目数あたりの報告回数は減少していた。免疫抑制剤は、２０１４
年は品目数、報告回数が２１品目、８３回であり、２０１３年の２６品目、１１２回に対していずれも減少しており、品目数あたりの報告回数も減少していた。ジギタリス製剤は、２０１４年
は品目数、報告回数が４品目、５回であり、２０１３年の５品目、６回に対していずれも減少していたが、品目数あたりの報告回数は増加していた。テオフィリン製剤は、２０１４年は品目数、報告回数が５品目、１０回であり、２０１３年の１２品目、１７回に対していずれも減少していたが、品目数あたりの報告回数は増加していた。糖尿病用剤は、２０１４年は品目数、報告回数が８０品目、２２１回であり、２０１３年の８５品目、２９０回に対していずれも減少しており、品目数あたりの報告回数も減少していた。
（３）医薬品別報告回数
ハイリスク薬の調剤に関する事例において報告された医薬品３４８品目のうち、報告回数が多かった医薬品は図表３- ６の通りであった。特に２０１３年に引き続き２０１４年においても報告
回数上位３０位以内であった医薬品については、２０１３年の順位を備考欄に記載した。

- 186 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

図表３- ６

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

ハイリスク薬の調剤に関する事例の医薬品別報告回数（報告回数上位３０品目）※

順位

ハイリスク薬の
治療領域

医薬品名

報告回数

備考
（2013 年の順位）

１ メトグルコ錠２５０ｍｇ

糖尿病用剤

30

3

２ ワーファリン錠１ｍｇ

血液凝固阻止剤

25

1

３ バイアスピリン錠１００ｍｇ

血液凝固阻止剤

24

4４ プレドニン錠５ｍｇ

免疫抑制剤

20

5

５ ジャヌビア錠５０ｍｇ

糖尿病用剤

17

8

６ デパス錠０．５ｍｇ

精神神経用剤

16

2

７ メトグルコ錠５００ｍｇ

糖尿病用剤

13

−

膵臓ホルモン剤

1227

９ アマリール１ｍｇ錠

糖尿病用剤

11

6

９ メインテート錠２．５ｍｇ

不整脈用剤

11

−

１１ プレドニゾロン錠１ｍｇ（旭化成）

免疫抑制剤

9

9

【１】

１１ ワーファリン錠０．５ｍｇ

血液凝固阻止剤

9−

１３ デパケンＲ錠２００ｍｇ

抗てんかん剤8−【２】

１３ ノボラピッド注フレックスタッチ

膵臓ホルモン剤

8−【３】

１３ プレドニゾロン錠５ｍｇ（旭化成）

免疫抑制剤

8

19

【４】

１３ メデット錠２５０ｍｇ

糖尿病用剤

8

−

【５】

１７ エクア錠５０ｍｇ

糖尿病用剤

7

12

１７ エリキュース錠２．５ｍｇ

血液凝固阻止剤

7−

１７ グラクティブ錠５０ｍｇ

糖尿病用剤

7

7

【７】

１７ デパケン錠２００ｍｇ

抗てんかん剤7−【８】

１７ ノボラピッド３０ミックス注フレックスペン

抗てんかん剤7−

１７ バファリン配合錠Ａ８１

血液凝固阻止剤

7−

１７ プレタールＯＤ錠１００ｍｇ

血液凝固阻止剤

719

２４ エリキュース錠５ｍｇ

血液凝固阻止剤

6−

２４ グルファスト錠１０ｍｇ

糖尿病用剤

6

−

２４ ネオーラル５０ｍｇカプセル

膵臓ホルモン剤

6−２４ ヒューマログ注ミリオペン

膵臓ホルモン剤

6−

２８ アマリール０．５ｍｇ錠

糖尿病用剤

5

14

２８ ジェイゾロフト錠５０ｍｇ

精神神経用剤5−

ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

Ⅲ

８ ノボラピッド注フレックスペン

２８ セレニカＲ顆粒４０％

抗てんかん剤

5−

２８ ネシーナ錠１２．５ｍｇ

糖尿病用剤

5

−

２８ ネシーナ錠２５ｍｇ

糖尿病用剤

5

−

２８ パキシル錠１０ｍｇ

精神神経用剤5−

２８ ヒューマログミックス２５注ミリオペン

膵臓ホルモン剤

5−２８ プラザキサカプセル１１０ｍｇ

血液凝固阻止剤

517

２８ プレタールＯＤ錠５０ｍｇ

血液凝固阻止剤

59

２８ プレドニゾロン錠「タケダ」５ｍｇ

免疫抑制剤

5

19

２８ メトレート錠２ｍｇ

免疫抑制剤

5

−

２８ リーゼ錠５ｍｇ

精神神経用剤519

２８ ワーファリン錠５ｍｇ

血液凝固阻止剤

5−※ 外用薬を除く。外用薬のうち、報告回数が多かったものは、血液凝固阻止剤のヒルドイドソフト軟膏０．３％（１２回）、ビーソフテン油性クリーム０．３％（６回）、
ヒルドイドローション０．
３％（５回）である。

- 187 -

【６】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

報告回数上位３０品目までの医薬品のうち、２０１３年の「ハイリスク薬の調剤に関する事例の分析」における集計、分析においても、同様に報告回数上位３０品目以内であった医薬品は１８品目あった。
そのうち、本分析の集計で報告回数が特に多かったメトグルコ錠２５０ｍｇ、ワーファリン錠
１ｍｇ、バイアスピリン錠１００ｍｇは、２０１３年の集計においても報告回数が多かった。
特にワーファリン錠１ｍｇについてみると、２００９年から２０１４年にかけて報告回数が上位
３位以内であった。
また、２０１３年では報告回数上位３０位以内ではなかったが、２０１４年では上位３０位以内であった医薬品が、２２品目あった。このうち、メトグルコ錠５００ｍｇは２０１３年８月に、Ⅲ

ノボラピッド注フレックスタッチは２０１３年９月に、エリキュース錠２．
５ｍｇ、エリキュース錠
５ｍｇは２０１３年２月に販売開始された比較的新しい医薬品である。
一方で、２０１３年では掲載されていたプラザキサカプセル７５ｍｇ、プレタールＯＤ錠５０【１】ｍｇなど、２０１４年では報告件数が減少した医薬品もあった。

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット- 188 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（４）事例の内容と実施の有無
ハイリスク薬の調剤に関する事例について、「事例の内容」と医薬品の交付の有無を示す「実施の有無」について集計を行った。
図表３- ７

事例の内容と実施の有無（単位：件）

発生場面

調

交

理

付

ハイリスク薬の調剤に関する事例
実施あり

実施なし

合計

実施あり

実施なし

合計

調剤忘れ

7

25

32

92

162

254

処方せん監査間違い

34

5

39

172

27

199

秤量間違い

3

2

5

11

15

26

数量間違い

94

124

218

500

843

1,343

分包間違い

22

11

33

78

42

120

規格・剤形間違い

58

66

124

303

402

705

薬剤取違え

55

60

115

319

498

817

【３】

説明文書の取違え

1

0

1

6

0

6

【４】

分包紙の情報間違い

3

1

4

23

10

33

【５】

薬袋の記載間違い

26

6

32

125

66

191

【６】

その他（調剤）

14

20

34

146

625

771

充填間違い

3

2

5

5

17

22

異物混入

0

0

0

2

1

3

期限切れ

0

0

0

6

0

6

その他（管理）

0

0

0

3

2

5

患者間違い

0

0

0

19

8

27

説明間違い

0

0

0

6

1

7

交付忘れ

7

0

7

46

5

51

その他（交付）

1

0

1

8

0

8

328

322

650

1,870

2,724

4,594

合

計

患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」が選択されていた事例は３２８件／６５０件（５０．
５％）であった。これは、調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体が１，
８７０件／４，５９４件（４０．７％）であったことと比較して多かった。また、２０１３年の同じ集計値である３０３件／７５７件（４０．０％）と比較して２０１４年は増加していた。
また、「事例の内容」では、６５０件の事例のうち「数量間違い」２１８件（３３．５％）と最も多く次に「規格・剤形間違い」が１２４件（１９．
１％）、「薬剤取違え」が１１５件（１７．７％）と多かった。
調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体と比較して、ハイリスク薬の調剤に関する事例で多かった事例の内容は、「処方せん監査間違い」「数量間違い」「規格・剤形間違い」などであった。
２０１３年のハイリスク薬の調剤に関する事例と比較すると、２０１３年はハイリスク薬の調剤に関する事例７５７件のうち「数量間違い」の事例は１４９件（１９．７％）であり、２０１４年の方が「数量間違い」の割合が多かった。
- 189 -

Ⅲ

【１】

【２】

【７】

【８】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

管

剤

事例の内容

（参考）調剤に関する
ヒヤリ・ハット事例

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報（５）報告回数上位１０品目のハイリスク薬別、事例の内容と実施の有無
報告回数上位１０品目の調剤に関する事例について、「事例の内容」と医薬品の交付の有無を示す「実施の有無」について集計を行った。
報告回数上位１０品目のハイリスク薬のうち、患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」
が選択されていた割合は、メインテート錠２．５ｍｇの８件／１１件（７２．７％）が最も高く、続いてアマリール１ｍｇ錠が７件／１１件（６３．
６％）
、ノボラピッド注フレックスペンが７件／１２件（５８．３％）であった。
事例の内容については、「数量間違い」の報告回数が多かった医薬品が多かった。「数量間違い」の他に、「規格・剤形間違い」の報告回数が多かった医薬品として、メトグルコ錠２５０ｍｇ、Ⅲ

デパス錠０．５ｍｇ、メトグルコ錠５００ｍｇ、ノボラピッド注フレックスペンがあった。また、「薬剤取違え」の報告回数が多かった医薬品として、メトグルコ錠２５０ｍｇ、バイアスピリン錠
１００ｍｇ、プレドニン錠５ｍｇがあった。

【１】

【２】

図表３- ８

報告回数上位１０品目のハイリスク薬別、事例の内容と医薬品の交付の有無【３】（単位：件）

【４】

医薬品名
実施の有無

【５】

メトグルコ錠
２５０ｍｇ

ワーファリン錠 バイアスピリン錠 プレドニン錠
１ｍｇ
１００ｍｇ
５ｍｇ

ジャヌビア錠
５０ｍｇ

あり

なし

あり

なし

あり

なし

あり

なし

あり

なし

事例の内容

【７】

調剤忘れ

0

1

0

1

0

4

0

1

1

1

【８】

処方せん監査間違い

1

0

5

0

1

0

0

0

1

1

数量間違い

3

6

6

6

7

3

3

5

3

2

分包間違い

0

0

0

1

1

0

3

1

1

0

規格・剤形間違い

6

5

1

1

0

0

0

0

1

3

薬剤取違え

1

4

0

1

3

2

3

2

1

2

分包紙の情報間違い

0

0

1

0

0

0

0

0

0

0

薬袋の記載間違い

1

0

1

0

0

1

1

0

0

0

その他（調剤）

0

1

0

1

1

1

0

1

0

0

充填間違い

0

1

0

0

0

0

0

0

0

0

交付忘れ

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

12

18

14

11

13

11

10

10

8

9

ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

【６】

合

計

- 190 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（単位：件）
医薬品名
実施の有無

デパス錠
０．５ｍｇ

メトグルコ錠
５００ｍｇ

ノボラピッド注
フレックスペン

アマリール
１ｍｇ錠

メインテート錠
２．５ｍｇ

あり

なし

あり

なし

あり

なし

あり

なし

あり

なし

調剤忘れ

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

処方せん監査間違い

1

0

0

0

0

0

0

0

0

0

数量間違い

1

3

0

0

0

1

4

0

2

2

分包間違い

0

0

0

0

0

0

0

1

1

0

規格・剤形間違い

2

3

6

5

4

3

0

1

1

1

薬剤取違え

3

0

0

2

1

1

1

2

2

0

分包紙の情報間違い

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

薬袋の記載間違い

2

0

0

0

1

0

2

0

0

0

その他（調剤）

0

1

0

0

0

0

0

0

1

0

充填間違い

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

交付忘れ

0

0

0

0

1

0

0

0

1

0

【３】

9

7

6

7

7

5

7

4

8

3

【４】

事例の内容

合

計

Ⅲ

【１】

【２】

【５】
（６）誤ってハイリスク薬が交付された主な事例
患者にハイリスク薬を交付したことを示す「実施あり」が選択されていた主な事例の内容を背景、要因を含めて次に示す。

【６】

【７】

【８】
医薬品名（主な薬効）事例の内容等【事例１】
調剤忘れ○関連医薬品（事例の内容）ノボラピッド注フレックスタッチ

内服薬の一包化調剤とインスリンが処方されていた。一包（膵臓ホルモン剤）

化に時間がかかるため、患者は一旦帰宅した。調剤、鑑査

ランタス注ソロスターの際、冷所保存のインスリンを調剤せずに準備した。患者（膵臓ホルモン剤）

が再来局した時、鑑査を行った薬剤師がおらず、他の薬剤師が交付したが、インスリンの交付を忘れた。
（背景・要因）冷所保存の医薬品がある時は、「冷所保存あり」のカードを入れることになっていたが、入れることを忘れていた。
交付した薬剤師は処方内容をよく確認せずに交付した。
（改善策）
調剤業務手順を再確認した。鑑査済みの医薬品であっても交付時に再度確認する。

- 191 -

ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

事例の内容

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例の内容

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

医薬品名（主な薬効）平成26年年報

事例の内容等

【事例２】
数量間違い

○関連医薬品（事例の内容）ティーエスワン配合ＯＤ錠Ｔ２５

ティーエスワン配合ＯＤ錠Ｔ２５（代謝拮抗剤）

１４日分の処方であり、全量５６錠のところを４４錠で渡４錠

分２朝夕食後した。
（背景・要因）当該医薬品は１袋２８錠入りであり、２袋渡したつもりだったが、実際はそのうちの１袋が開封されており、その中に１６錠しか入っていなかった。その他にも一包化を含む多くの薬が処方されており、一包化などに気を取られ確Ⅲ認しなかった。
（改善策）
個包装されている医薬品を調剤する場合は、調剤時に開封

【１】

【２】

【３】

【４】

されていないことを確認する。鑑査時も同様に確認する。
【事例３】
規格・
剤形間違い

○処方された医薬品（事例の内容）セイブル錠２５ｍｇ（糖尿病用剤） セイブル錠２５ｍｇが処方されていたが、規格の確認をせずに規格違いのセイブル錠５０ｍｇを渡した。

【５】○間違えた医薬品【６】（背景・要因）セイブル錠５０ｍｇ（糖尿病用剤） 複数の規格があるかの把握、調剤した医薬品の規格の再確認をしなかった。

【７】

（改善策）

【８】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

複数の規格があるかどうかにかかわらず、医薬品の規格の確認を鑑査時、交付時にも行う。
【事例４】
薬剤取違え

○処方された医薬品（事例の内容）アナフラニール錠２５ｍｇ

アナフラニール錠２５ｍｇとトフラニール錠２５ｍｇの取（精神神経用剤）

違えに気付かずに交付した。
（背景・要因）○間違えた医薬品

医薬品の名称とシートのデザインが類似していたうえ、規トフラニール錠２５ｍｇ

格も同じ２５ｍｇであったため、調剤間違いに気付かずに（精神神経用剤）

交付した。
（改善策）
アナフラニールとトフラニールの薬品棚、それぞれに「取違え注意」の表示を付ける。処方頻度の少ないアナフラニー
ルが処方されている患者の薬歴に、「トフラニールとの取違えに注意」と注意喚起する。

- 192 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例の内容

平成26年年報

Ⅲ

医薬品名（主な薬効）

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例の内容等

【事例５】
薬剤取違え

○処方された医薬品（事例の内容）バイアスピリン錠１００ｍｇ

患者は８か月ぶりに来局した。お薬手帳の内容と今回の処（その他の血液・体液用薬）

方を照合し、処方されていない薬の疑義照会などを行った。
バイアスピリン錠１００ｍｇをバファリン配合錠Ａ８１と○間違えた医薬品

取違えていることに気付かなかった。

バファリン配合錠Ａ８１（背景・要因）（その他の血液・体液用薬）

調剤した薬剤師は、同効薬のバファリン配合錠Ａ８１を間違えて調剤した。体制の薄い中で疑義照会やお薬手帳の確認などがあり、鑑査に集中できない状況だった。

Ⅲ

（改善策）
バイアスピリン錠１００ｍｇとバファリン配合錠Ａ８１の棚の位置が近くにあり間違いやすいため、バファリン配合
錠Ａ８１を引き出しに入れた。

【１】

【２】

【３】

４）ハイリスク薬の疑義照会に関する事例の分析【４】（１）医薬品品目数及び報告回数【５】

ハイリスク薬に関する事例のうち、「事例の概要」について「疑義照会」が選択されている事例を抽出し、ハイリスク薬の疑義照会に関する事例とした。
そして、疑義照会に関する事例で報告されたハイリスク薬を分析するため、ハイリスク薬の品
なお、品目数と報告回数については、「２）−（２）医薬品品目数及び報告回数（１８４頁）」
を参照されたい。
図表３- ９

疑義照会に関する事例の医薬品品目数及び報告回数
品目数

報告回数

ハイリスク薬に関する事例の医薬品

380

1,094

ハイリスク薬の疑義照会に関する事例の医薬品

121

198

（参考）ヒヤリ・ハット事例のうち疑義照会に関する事例の医薬品

695

1,209

ハイリスク薬に関する事例で報告された医薬品の品目数は３８０品目で、報告回数は１，
０９４回であった。また、ハイリスク薬の疑義照会に関する事例の品目数は１２１品目で、報告回数は
１９８回であった。
なお、ヒヤリ・ハット事例のうち、疑義照会に関する事例で報告された医薬品の品目数は６９５品目、報告回数は１，２０９回であった。
品目数あたりの報告回数をみると、ハイリスク薬に関する事例では２．９回、ハイリスク薬の疑義照会に関する事例では１．６回、ヒヤリ・ハット事例のうち疑義照会に関する事例では１．
７回であった。これらを比較すると、ハイリスク薬の疑義照会に関する事例の品目数あたりの報告回数は、- 193 -

【７】

【８】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

目数及び報告回数を集計した。

【６】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

ハイリスク薬に関する事例の品目数あたりの報告回数より少なく、ヒヤリ・ハット事例のうち疑義照会に関する事例の品目数あたりの報告回数と同程度であった。２０１３年では、ハイリスク
薬の疑義照会に関する事例で報告された医薬品の品目数は９１品目、報告回数は１６１回であった。２０１３年と２０１４年との比較では、ハイリスク薬の疑義照会に関する事例の品目数あたりの報告回数は同程度であった。
（２）治療領域別報告回数
ハイリスク薬の疑義照会に関する事例について治療領域別の医薬品品目数及び報告回数を集計した。

Ⅲ
図表３- １０

ハイリスク薬の疑義照会に関する事例の治療領域別報告回数
ハイリスク薬の治療領域

【１】

【２】

品目数

報告回数

①抗悪性腫瘍剤

78②免疫抑制剤

14

28

【３】

③不整脈用剤

10

12

【４】

④抗てんかん剤

12

20

注

【５】

⑤血液凝固阻止剤

15

41

【６】

⑥ジギタリス製剤33⑦テオフィリン製剤

23⑧精神神経用剤26

33⑨糖尿病用剤25

40⑩膵臓ホルモン剤

710⑪抗ＨＩＶ薬

0

0

121

198

【７】

【８】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

合注

計

外用薬２品目、報告回数４回を含む。

ハイリスク薬の品目数では、精神神経用剤が２６品目と最も多く、次いで糖尿病用剤が２５品目、血液凝固阻止剤が１５品目、免疫抑制剤が１４品目、抗てんかん剤が１２品目であった。
抗ＨＩＶ薬は報告がなかった。
ハイリスク薬の報告回数は、血液凝固阻止剤の報告回数が４１回と最も多く、次いで糖尿病用剤が４０回、精神神経用剤が３３回、免疫抑制剤が２８回、抗てんかん剤が２０回であった。
品目数と報告回数の関係を見ると、品目数あたりの報告回数は血液凝固阻止剤が２．７回と最も多く、ジギタリス製剤が１．０回と最も少なかった。
いくつかの領域の医薬品について２０１４年と２０１３年を比較すると、抗悪性腫瘍剤は、
２０１４年は品目数、報告回数が７品目、８回であり、２０１３年の９品目、１３回に対していずれも減少しており、品目数あたりの報告回数も減少していた。免疫抑制剤は、２０１４年は品目数、報告回数が１４品目、２８回であり、２０１３年の５品目、１８回に対していずれも増加していたが、品目数あたりの報告回数は減少していた。不整脈用剤は、
２０１４年は品目数、報告回数が１０品目、１２回であり、２０１３年の９品目、１０回に対していずれも増加しており、品目数あたりの- 194 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

報告回数も増加していた。糖尿病用剤は、２０１４年は品目数、報告回数が２５品目、４０回であり、２０１３年の１４品目、２７回に対していずれも増加していたが、品目数あたりの報告回数は減少していた。
（３）医薬品別報告回数
ハイリスク薬の調剤に関する事例において報告された医薬品１２１品目のうち、報告回数が多かった医薬品は図表３- １１の通りであった。特に２０１３年に引き続き２０１４年においても報告
回数上位１０位以内であった医薬品については、２０１３年の順位を備考欄に記載した。
図表３- １１
順位

ハイリスク薬の疑義照会に関する事例の医薬品別報告回数（報告回数上位１０品目）
ハイリスク薬の
治療領域

医薬品名

報告回数

備考
（2013 年の順位）

Ⅲ１

セレスタミン配合錠

免疫抑制剤

8

3

【１】

１

ワーファリン錠１ｍｇ

血液凝固阻止剤

8

1

【２】

３

プラビックス錠７５ｍｇ

血液凝固阻止剤

6

6

【３】

４

アマリール１ｍｇ錠

糖尿病用剤

5

6

【４】

４

プレドニゾロン錠「タケダ」５ｍｇ

免疫抑制剤

5

−

６

アマリール３ｍｇ錠

糖尿病用剤

4

−

６

ジャヌビア錠５０ｍｇ

糖尿病用剤

4

−

６

セロクエル１００ｍｇ錠

精神神経用剤

4

−

【７】

６

デパケンＲ錠２００ｍｇ

抗てんかん剤

4

−

【８】

６

ワーファリン錠０．５ｍｇ

血液凝固阻止剤

4−が８回であり最も多かった。
また、報告回数上位１０品目までの医薬品のうち、２０１３年に引き続き２０１４年においても報告回数上位１０品目以内であった医薬品は４品目あった。
そのうち、ワーファリン錠１ｍｇは２０１０年から２０１３年にかけて最も報告回数が多く、
２０１４年でも同様に最も報告回数が多かった。

- 195 -

【６】

ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

免疫抑制剤であるセレスタミン配合錠と血液凝固阻止剤のワーファリン錠１ｍｇは、報告回数

【５】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報（４）変更内容と患者に生じ得た健康被害の可能性との関係
ハイリスク薬の疑義照会に関する事例について、「変更内容」と「仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響」について集計を行った。
図表３- １２ ハイリスク薬の疑義照会に関する事例の変更内容と患者に生じ得た健康被害の可能性との関係（単位：件）
ハイリスクの疑義照会に関する事例

Ⅲ（参考）疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例

仮に変更前の処方通りに服用した場合の影響

仮に変更前の処方通りに服用した場合の影響

患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される患者に健康被害が変更内容
患者に健康被害があったと推測される【１】

合計

患者に健康被害があったと推測される生じなかったが、合計

医師の意図した薬効が得られなかったと推測される

【２】

薬剤変更

38

15

53

175

97

272

【３】

用法変更

10

6

16

33

47

80

【４】

用量変更

3

4

7

8

30

38

【５】

分量変更

20

5

25

81

48

129

薬剤削除

26

3

29

168

45

213

その他

3

9

12

30

27

57

合計

100

42

142

495

294

789

【６】

【７】

【８】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

変更内容では、「薬剤変更」が５３件と最も多く、次に「薬剤削除」が２９件と多かった。全薬剤における疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例と比較すると、「薬剤削除」の事例の割合が少なかった。２０１３年との比較では、２０１３年はハイリスクの疑義照会に関する事例１１２件のうち「薬剤削除」の事例は１６件であり、２０１４年の方が「薬剤削除」の事例の割合が多かった。
また、仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響としては、「患者に健康被害があったと推測される」と報告された割合が１００件／１４２件（７０．４％）であった。これは、疑義照会のヒヤリ・ハット事例における同じ集計の割合、４９５件／７８９件（６２．７％）と比較して大きかった。特に、変更内容が「薬剤変更」「分量変更」「薬剤削除」であった事例については、仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響が「患者に健康被害があったと推測される」と報告された事例の割合が高かった。

- 196 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（５）ハイリスク薬について疑義照会が行われた事例
疑義照会が行われた主な事例の内容やハイリスク薬の医薬品名等を背景、要因を含めて次に示す。

変更内容

医薬品名（主な薬効）事例の内容等【事例１】
薬剤変更○処方された医薬品（事例の内容）マイスタン錠１０ｍｇ

てんかんではない患者にマイスタン錠１０ｍｇが処方され（抗てんかん剤）

た。患者に聞き取りをしたが思い当たる節はなく、「睡眠導入剤を処方して欲しい。」と医師に告げたことを聞き取っ○変更になった医薬品

た。マイスリー錠との入力間違いと考え疑義照会を行い、マイスリー錠１０ｍｇ

マイスリー錠１０ｍｇに変更になった。

（催眠鎮静剤，抗不安剤）（背景・要因）Ⅲ

医薬品の販売名の頭３文字と規格の１０ｍｇが同じだった。
（改善策）

【１】

気になった処方は積極的に疑義照会を実施する。

【２】

【事例２】
用法変更

【３】
○処方された医薬品（事例の内容）ワーファリン錠１ｍｇ

元々内科よりワーファリン錠１ｍｇが１日１回朝食後で処方（血液凝固阻止剤）

されていたが、足の腫れがあり同医療機関の外科を紹介さ【５】れた。それによりワーファリン錠１ｍｇの用量変更とともに【６】

用法も１日１回夕食後へ変更になった。その後は内科にて処方を継続することになったが、用法が変更されていなかった。
が夕食後へ変更となった。
（背景・要因）内科受診の際、外科での出来事を患者から内科医師へ伝えられていなかった。
（改善策）
他科での出来事も含めて診察時に話すことを勧めた。
【事例３】
用量変更

○処方された医薬品（事例の内容）クロチアゼパム錠５ｍｇ「日医工」 クロチアゼパム錠５ｍｇ「日医工」が３０日の投与制限を超えて３５日処方されていたため、疑義照会して３０日に（精神神経用剤）

変更になった。
（背景・要因）
未記載
（改善策）
未記載

- 197 -

【７】

【８】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

処方医に外科医師からの指示を情報提供したところ、用法

【４】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

変更内容

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

医薬品名（主な薬効）平成26年年報

事例の内容等【事例４】
分量変更○処方された医薬品（事例の内容）メインテート錠２．
５ｍｇ

定期処方としてメインテート錠２．５ｍｇが０．５錠 分１（不整脈用剤 ）で処方されていたが、途中で追加処方としてメインテート錠２．５ｍｇ ０．５錠 分１ ３日分が処方された。次の定期処方時にメインテート錠２．５ｍｇ

０．５錠のままだったので問い合わせたところ、メインテート錠２．５ｍ
ｇが０．５錠から１錠に変更された。
（背景・要因）臨時処方時の変更が定期処方に反映されていなかった。

Ⅲ

（改善策）
臨時処方は定期処方に反映されるか確認を徹底する。

【１】

【事例５】

【２】

薬剤削除

【３】

○処方された医薬品（事例の内容）プレドニゾロン錠「タケダ」５ｍｇ 緑内障の患者にプレドニゾロン錠「タケダ」５ｍｇ１錠分（免疫抑制剤）

２朝夕食後１４日分が処方された。薬局において患者情報【４】として緑内障であることを把握していたので、医師に疑義【５】照会を行い、処方が削除になった。

【６】

【７】

【８】

（背景・要因）処方医が患者情報として緑内障を記録していなかった、もしくは見落としていた。
（改善策）

ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

未記載- 198 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

５）医療事故情報収集等事業に報告されたハイリスク薬に関する事例
医療事故情報収集等事業において、薬局にてハイリスク薬であるワーファリン錠の錠数を間違えて一包化したためにＰＴ‐ＩＮＲが１０以上となり緊急入院となった事例が報告されている。このような具体的な内容を知ることは、薬局においても有用であると考えられるため、次に事例の内容を示す。
医療事故情報収集等事業に報告されたハイリスク薬に関する事例（事故の内容）患者は慢性心房細動の治療のため、抗凝固療法中であった。外来にて、ワーファリン錠１ｍｇ１錠、ワーファ
リン錠０．５ｍｇ１．５錠 計１．７５ｍｇ３５日分の処方が、院外処方で出た。 約１ヵ月後、通常外来受診時、採血の結果ＰＴ−ＩＮＲ１０以上測定不能という結果が出た。原因検索、内服薬コントロールのため緊急入院となった。入院後、院外処方の薬剤を持参してもらったところ、ワーファリン錠１ｍｇ２錠、ワーファリン錠０．５ｍｇ１．５錠で調剤されており、計２．７５ｍｇ内服していた。薬局では一包化されていたため患者は気付かなかった。
（事故の背景要因の概要）
・薬局の薬剤師は、ワーファリン錠１ｍｇ１錠を２錠と思い込んでいた。
・８種類の薬剤を処方されており、朝、昼、夕と内服する薬剤が異なるため一包化していた。
・処方された内服薬をその都度確認して内服するという習慣がなかった。
（改善策）
・ワーファリンは一包化せずに、処方せんに「ワーファリンは一包化なし」と入力し、シート調剤とする。
・地域薬局への情報提供を行い、錠数の確認の徹底、一包化においてはバラ包装を使用せずＰＴＰ包装を使用することとした。

（医療事故情報収集等事業ホームページ「公開データ検索」２）より事例検索して引用）

６）ハイリスク薬に関する薬学的管理指導の取り組み
ハイリスク薬は、患者に対する薬学的な管理、指導も含め、調剤業務を行う上で特に注意すべき
医薬品である。したがって薬剤師には、医薬品の適正使用や効果的な薬物治療への関与に加えて、薬の副作用や患者への健康被害の防止に向けて、具体的かつ積極的な取り組みが求められる。特にハイリスク薬を使用する患者に対しては、患者個々の状況に応じた服薬管理を行うことが必要であり、薬を安全かつ適正に使用するための業務対応が求められる。
そこで日本薬剤師会では、「ハイリスク薬」の薬学的管理指導を実施する上で必要な、薬局、薬剤師が行うべき標準的な業務を示す指針として、「薬局におけるハイリスク薬の薬学的管理指導に関す
る業務ガイドライン（第２版）」を作成し、その中では、「ハイリスク薬」を対象とした薬学的管理指導を行う場合に取るべき標準的な方法を次の通り列挙している。

- 199 -

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

当該市区町村の薬剤師会からの報告
・会員薬局の調剤間違いの報告を一元管理するシステムは構築されていないが、内容・結果により防止策の指示や会員の研修、注意喚起を文章で行うことがある。
・当該医療機関と薬剤師会との連携については今後検討する。

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

１．患者情報、臨床所見及び使用薬剤に関する十分な情報と知識に基づいて、患者の薬学的管理を行う。
薬学的管理における用法・用量の評価のために、処方せん上からは得ることのできない次の情報を患者等から収集することが望ましい。
（ⅰ）体重、（ⅱ）身長、（ⅲ）腎機能検査値（血清クレアチニン値等）、（ⅳ）肝機能検査値（ＡＳＴ・ＡＬＴ等）等（ⅰ）〜（ⅳ）や処方せんから得られる情報と併せて、可能な薬剤に関しては薬物動態学的評価を実施し、その情報も参考にする。

Ⅲ【１】２．以下の情報等を患者に説明する際には、患者の理解を深めるために、必要に応じて薬剤情報提供文書等を編集し活用する。また、最も重要な情報は反復させて患者の理解度を確認する。
（ア）薬剤の効果：どういう効果があるか、いつごろ効果が期待できるか（イ）副作用：どのような副作用が起こりうるか、いつ頃から、どのように自覚されるか（ウ）服薬手順 ：どのように、いつ、いつまで服用するか、食事との関係、最大用量、服用を継続する意義（エ）注意事項 ：保管方法、残薬の取り扱い、自己判断による服薬や管理の危険性（オ）再診の予定：いつ再診するか、予定より早く受診するのはどのような時か

【２】

【３】

【４】

３．指導内容等を正確に記録する。特に検査値やバイタルサインの情報を得られた時は、副作用発現の可能性の有無について、薬学的な視点から検討を行う。副作用の有無の確認を行った場合、副作用が認められなかった時も「副作用確認→異常なし」と記録する。

【５】

【６】

４．問題点を明確にし、記録に基づいた薬力学的及び薬物動態学的視点からの見解及び情報を、主治医等に必要に応じて適切に提供する。

【７】

【８】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

５．応需処方せんの医療機関以外の処方薬や一般用医薬品、退院時の服薬に関する注意事項などの情報収集にも努め、応需処方せんに限定されない包括的な薬学的管理に努める。
６．「ハイリスク薬」とされる薬剤には、ＴＤＭ対象薬剤が多く含まれており、必要に応じて医療機関と連携を取り、血中薬物濃度測定の確認等を行うことが望ましい。
出典：日本薬剤師会、薬局におけるハイリスク薬の薬学的管理指導に関する業務ガイドライン（第２版）より抜粋

７）薬局から報告された主な改善策
薬局から報告があった改善策のうち主なものを次に示す。
（１）調剤に関する主な改善策（ⅰ）調剤時全般における確認事項○処方せんと医薬品との指差し確認を全工程にて徹底する。
○患者が後発医薬品への変更を希望しているか、調剤時・鑑査時・交付時に確認する。
（ⅱ）処方せん受付時①処方内容の確認○新規に処方された医薬品について、禁忌事項、用法用量、使用上の注意などを添付文書にて確認することを徹底する。

- 200 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析②薬剤服用歴（薬歴）の確認○電子薬歴にて併用禁忌、警告の確認を徹底する。
③規格間違い防止のための注意喚起○処方せん受付時に、処方せんのコピーまたはファックスにおいて、医薬品名の規格の部分に蛍光ペンで印をつける。
（ⅲ）調剤時①薬剤取り揃えⅢア）数量間違い防止○ピロー包装されている医薬品を調剤する場合には、ピロー包装が開封されているかど
うか確認する。

【１】【２】イ）医薬品の秤量時○秤量前に秤取量の計算結果を鑑査者以外の第三者に確認してもらうこととした。

【３】

【４】
ウ）自己鑑査【５】○薬剤情報提供文書に記載されている医薬品の総量と、ピッキングした数量とを照らし合わせて確認する。

【６】

【７】

【８】

○声出し確認を行い、鉛筆で医薬品の規格をチェックし、さらに薬剤情報提供文書を確認しながら薬袋に入れる。
①散剤の鑑査時○鑑査者は調剤者の計算結果を信用するのではなく、自ら計算することを徹底する。
②冷所保存の医薬品○冷蔵庫に薬がある場合、「冷所あり」の札を、患者ごとのかごに目立つように置く。
（ⅴ）交付時○冷所保存の注射剤や点眼剤などを時間が空いてから交付する際には、全て揃っているか再度確認する。
○交付前に必ず薬袋から薬剤を取り出し、患者と一緒に確認する。
○予製を作成している薬であっても、交付時には患者と確認しながら薬袋に入れる。
（ⅵ）調剤室の環境①表示などによる注意喚起○複数の規格がある医薬品の棚や箱に注意を促すラベルを貼る。
- 201 -

ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット（ⅳ）鑑査時Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報○アナフラニールとトフラニールの薬品棚に「取違え注意」の表示を付ける。
○テオフィリン錠の薬品棚に規格違いの薬があることを示す札を貼り、調剤時の間違いを防止する。
○複数の規格がある医薬品の棚には、薬品名と規格を記載したカードで蓋を設置する。その蓋を外さないと調剤できない工夫をする。
②医薬品の配置○バファリン配合錠Ａ８１の棚の位置をバイアスピリン錠１００ｍｇの近くではなく、引き出しに移動した。

Ⅲ（ⅶ）コンピュータシステム○秤取量を機械で確認し、常用量を超えた場合エラーが出るシステムを使用する。

【１】

【２】

○グルファストが出ている患者の電子薬歴に「グルファスト注意（グルベスと間違えたことがある）」と入力し、調剤時に毎回注意喚起されるようにした。

【３】

【４】

（ⅷ）在庫管理【５】○入出庫のあったハイリスク薬は、当日中に在庫確認をする。

【６】○棚から取り出した医薬品を戻す時は、薬の戻し間違いのないようダブルチェックを行う。

【７】

【８】

○インスリン製剤を調剤する毎に冷蔵庫に備え付けた用紙に数を記入し、就業時に在庫数を確認する。

ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット（２）疑義照会に関する主な改善策（ⅰ）新規処方・処方変更時の確認○初めて処方される薬で、分量が添付文書の初回量を超えている場合は、調剤前に患者に飲むのが初めてかどうかを確認する。
○定期薬でない薬が処方されている時は理由の確認を徹底する。
○服用薬が変更になった場合には、患者や医師に対して積極的に確認を行う。
○追加や変更の際には、可能な限り添付文書を確認する。
（ⅱ）薬歴・お薬手帳・併用薬・疾患・妊娠の確認○ラミクタール錠が処方された時には併用薬の確認を徹底する。
○マイスタン初回処方時は、処方歴・併用薬・現病歴等の確認を行う。
○薬局保存の薬歴と患者等へのインタビューによる処方内容の確認を徹底する。
○お薬手帳、禁忌薬剤の確認を徹底する。
○患者が妊娠しているかをチェックするとともに、受診時には妊娠や授乳は必ず伝えるよう指導した。

- 202 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（ⅲ）交付時○交付時に薬の確認を患者と一緒に行う。
○交付時、残薬数・検査内容を確認する。
○交付時、毎回お薬手帳を確認し、他科受診や併用薬を口頭でも確認する。
（ⅳ）お薬手帳の活用○お薬手帳の意義をしっかり説明し、どの病院、薬局に行く際にも持参して、必ず服薬状況を伝えるよう説明する。

Ⅲ（ⅴ）コンピュータシステム○医薬品の使用量の範囲をシステムに入力し、範囲を超えて計量したときにエラーがかかるようにした。
○レセプトコンピュータに処方日数の上限を入力して、処方間違いを防ぐ。
○レセプトコンピュータでサインバルタを入力すると画面上に「分１でなければ疑義照会」と表示されるように設定し、早めの疑義照会を実施できる体制を整備する。

【１】

【２】

【３】

【４】
（ⅵ）調剤室内の表示について【５】○初回投与量が決められている薬剤の一覧を作成の上、薬局内に掲示し、情報の共有を行う。

【６】

【７】

（ⅶ）その他○抗がん剤のようなハイリスク薬で服用と休薬の期間が設定されている場合は、必ず確認の上調剤を行う。

８）考察（１）ハイリスク薬に関する事例の報告件数及び医薬品数等○ハイリスク薬は、日本薬剤師会がまとめた「薬局におけるハイリスク薬の薬学的管理指導に関する業務ガイドライン（第２版）」においても述べられているように、調剤一般において特に注意して調剤すべき薬剤である。ヒヤリ・ハット事例のうち、ハイリスク薬に関する事例を抽出したところ、１４．７％を占め、２０１３年の１４．９％と比較して２０１４年は同程度であった。このように、ハイリスク薬のヒヤリ・ハット事例は決して少なくない。そこで、継続的に分析する意義があると考えられた。
○ハイリスク薬に関する事例の医薬品の品目数、及び報告回数を集計したところ、３８０品目、
１，０９４回の報告があった。品目数あたりの報告回数は２．９回であり、ヒヤリ・ハット事例
全体と同程度であった。また、２０１３年との比較でも同程度であった。

- 203 -

【８】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット○新薬の場合、粉砕や分割ができるか、少量投与など投与量の想定を行っておく。

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報（２）ハイリスク薬の調剤に関する事例（ⅰ）医薬品品目数及び報告件数○ハイリスク薬の調剤に関する事例における医薬品の品目数は３４９品目であり、ハイリスク薬に関する事例３８０品目の９１．８％を占めた。
○同様に、ハイリスク薬の調剤に関する事例における医薬品の報告回数は８９６回であり、ハイリスク薬に関する事例の医薬品の報告回数である１，０９４回の８１．９％を占めた。
○品目数あたりの報告回数は、ヒヤリ・ハット事例のうち調剤に関する事例、ハイリスク薬に関する事例、ハイリスク薬の調剤に関する事例のいずれも同程度であった。また、２０１３年
では、ハイリスク薬の調剤に関する事例で報告された医薬品の品目数は３４８品目、報告Ⅲ

回数は１，０５８回であった。２０１３年と２０１４年との比較では、品目数あたりの報告
回数は同程度であった。

【１】（ⅱ）治療領域別報告回数【２】○ハイリスク薬の治療領域別報告回数としては、糖尿病用剤の２２１回、精神神経用剤の【３】

１８５回が多かった。これらの領域の疾患において、ヒヤリ・ハット事例が多く報告され【４】ていることや医薬品の種類や量の間違いが病状を悪化させる影響を十分に認識しておくこ【５】とが重要である。

【６】

【７】

【８】

○品目数と報告回数を見ると、品目数あたりの報告回数は血液凝固阻止剤が４．４回と最も多く、ジギタリス製剤が１．３回と最も少なかった。血液凝固阻止剤は比較的限られた医薬品について多くのヒヤリ・ハット事例が報告されている。また、２０１３年と２０１４年とハイリスク薬に関するヒヤリ・ハットの比較では、品目数あたりの報告回数はジギタリス製剤、テオフィリン製剤などが増加し、抗悪性腫瘍剤、免疫抑制剤、糖尿病用剤などが減少していた。
（ⅲ）医薬品別報告回数○ハイリスク薬の医薬品別報告回数では、メトグルコ錠２５０ｍｇ、ワーファリン錠１ｍｇ、バイアスピリン錠１００ｍｇは、２０１３年の集計においても報告回数が多かった。特にワーファリン錠１ｍｇについてみると、２００９年から２０１４年にかけて常に報告回数
上位３位以内であった。これらの医薬品は繰り返しヒヤリ・ハットに関連している可能性があり、特に注意喚起を行っていくことや、今後も同様の集計、分析を継続し、注意喚起を行うことの重要性が示唆された。
○２０１３年では報告回数上位３０位以内ではなかったが、２０１４年では上位３０位以内であった医薬品が、２２品目あった。このうち、メトグルコ錠５００ｍｇは２０１３年８月に、ノボラピッド注フレックスタッチは２０１３年９月に、エリキュース錠２．５ｍｇ、エリキュース錠５ｍｇは２０１３年２月に販売開始された比較的新しい医薬品である。
（ⅳ）事例の内容と実施の有無○実施の有無をみると、患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」が選択されていた事例は６５０件中３２８件（５０．
５％）であった。これは、調剤に関するヒヤリ・ハット
事例全体の「実施あり」が４０．
７％であったことと比較して多かった。また、２０１３年- 204 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析の同じ集計値（４０．０％）と比較して２０１４年は増加していた。要因の一つとして、本事業に対する理解が進むにつれて、ハイリスク薬を交付した事例のような重大なエラーを内容とする事例の報告が多くなされるようになってきた可能性が考えられる。
○また、「事例の内容」の内訳をみると「数量間違い」が２１８件（３３．５％）と最も多く、次に「規格・剤形間違い」が１２４件（１９．
１％）、「薬剤取違え」が１１５件（１７．７％）と多かった。調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体においては、「数量間違い」が最も多く、次に「薬剤取違え」、「規格・剤形間違い」が多かった。調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体と比較して、ハイリスク薬の調剤に関する事例で多かった事例の内容は、「処方せん監査間違い」「数量間違い」「規格・剤形間違い」などであった。
○２０１３年のハイリスク薬の調剤に関する事例との比較では、２０１４年の方が「処方せⅢん監査間違い」の割合が増加していた。
（ⅴ）報告回数上位１０品目のハイリスク薬別、事例の内容と実施の有無【１】○報告回数上位１０品目のハイリスク薬のうち、患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」【２】が選択されていた割合は、メインテート錠２．
５ｍｇの８件／１１件（７２．
７％）が最も高く、【３】

続いてアマリール１ｍｇ錠が７件／１１件（６３．
６％）
、ノボラピッド注フレックスペンが【４】

７件／１２件（５８．
３％）であった。これらの実施の割合が高い医薬品は、ハイリスク薬の【５】中でも特に注意すべき医薬品であると考えられた。

【６】○多くの医薬品で「数量間違い」が報告されていた。この他に、「規格・剤形間違い」の報告
回数が多かった医薬品として、メトグルコ錠５００ｍｇと取違えたメトグルコ錠２５０ｍｇ、フレックスタッチやノボラピッド３０ミックス注フレックスペンと取違えたノボラピッド
注フレックスペンがあった。特にメトグルコ錠２５０ｍｇとメトグルコ錠５００ｍｇとの規格・剤形間違いの事例１１件は全事例が、メトグルコ錠５００ｍｇが処方されていたがメトグルコ錠２５０ｍｇと取違えた事例であった。メトグルコ錠５００ｍｇが処方された際には、特にメトグルコ錠２５０ｍｇと取違えていないかという視点から確認する必要があると考えられる。また、「薬剤取違え」の報告回数が多かった医薬品として、メデットとの取違えが多かったメトグルコ錠２５０ｍｇ、バファリンとの取違えが多かったバイアス
ピリン錠１００ｍｇ、プレドニゾロンとの取違えが多かったプレドニン錠５ｍｇがあった。
（３）ハイリスク薬の疑義照会に関する事例（ⅰ）医薬品品目数及び報告件数○ハイリスク薬の疑義照会に関する事例の医薬品の品目数は１２１品目であり、ハイリスク薬に関する事例３８０品目の３１．８％を占めた。
○同様にハイリスク薬の疑義照会に関する事例の医薬品の報告回数は１９８回であり、ハイリスク薬に関する事例１，０９４回の１８．１％を占めた。
○品目数あたりの報告回数は、ハイリスク薬に関する事例と比較して少なく、ヒヤリ・ハット
事例のうち疑義照会に関する事例と比較して同程度であった。また、２０１３年と２０１４年との比較では、同程度であった。
- 205 -

【８】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

デパス錠１ｍｇやデパス錠０．２５ｍｇと取違えたデパス錠０．５ｍｇ、ノボラピッド注

【７】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報（ⅱ）治療領域別報告回数○ハイリスク薬の治療領域別報告回数としては、血液凝固阻止剤の４１回、糖尿病用剤の４０回、精神神経用剤の３３回が多かった。これらの領域は、調剤に関するヒヤリ・ハットでも多く報告された領域であった。
○品目数と報告回数を見ると、品目数あたりの報告回数は血液凝固阻止剤が２．７回と最も多く、ジギタリス製剤が１．０回と最も少なかった。また、２０１３年と２０１４年との比較
では、品目数あたりの報告回数は不整脈用剤などが増加し、抗悪性腫瘍剤、免疫抑制剤、糖尿病用剤などが減少していた。

Ⅲ（ⅲ）医薬品別報告回数○医薬品別報告回数をみると、免疫抑制剤であるセレスタミン配合錠、プレドニゾロン錠「タケダ」５ｍｇ、血液凝固阻止剤であるワーファリン錠１ｍｇ、プラビックス錠７５ｍｇ【１】などが多かった。薬効別にみると、上位１０品目の中に、血液凝固阻止剤と糖尿病用剤【２】がそれぞれ３品目ずつあり、最も多かった。特にワーファリン錠１ｍｇについてみると、【３】

２０１０年から２０１４年にかけて最も報告回数が多かった。

【４】○２ ０ １ ３ 年 に は １ ０ 位 以 内 で は な か っ た が、 ２ ０ １ ４ 年 に は １ ０ 位 以 内 で あ っ た【５】

医薬品がプレドニゾロン錠「タケダ」５ｍｇ、デパケンＲ錠２００ｍｇなど６品目あった。

【６】

【７】

【８】

（ⅳ）変更内容と患者に生じ得た健康被害の可能性との関係○変更内容では、「薬剤変更」が５３件と最も多く、次に「薬剤削除」が２９件と多かった。

ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例全体と比較すると、「薬剤削除」の事例の割合が少なかった。ハイリスク薬の処方にあたっては、医療機関で慎重に取り扱われ、「薬剤削除」といった医薬品自体の変更を要する性質の変更は少なくなっている可能性がある。
○仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響としては「患者に健康被害があったと推測される」と報告された件数が１００件／１４２件（７０．４％）と多かった。これは、疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例全体における割合４９５件／７８９件（６２．７％）と比
較してやや高い程度であった。特に、「薬剤削除」、「分量変更」、「薬剤変更」の事例では、「患者に健康被害があったと推測される」と報告された事例の割合がそれぞれ８９．７％、
８０．０％、７１．７％と高かった。薬剤師は、ハイリスク薬のリスクの高さをよく認識していると考えられるとともに、これらの事例の背景・要因を分析して、エラーを防ぐ方策を導入することが重要であると考えられた。
（４）ハイリスク薬に関する薬学的管理指導の取り組み○ハイリスク薬は、調剤業務だけでなく、患者に対する薬学的な管理、指導を行う上でも特に注意
すべき医薬品である。そこで日本薬剤師会においても、ハイリスク薬の薬学的管理指導を行う
際に必要な業務の指針を作成、公表している。その中で、患者情報や薬剤情報の活用、重要な内容は患者に繰り返し説明すること、指導内容の記録、など具体的な管理指導方法を示しており、これを活用することが望まれる。

- 206 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（５）薬局から報告された改善策○薬局から報告された改善策には、処方せん受付時、調剤時、鑑査時の他に、交付時、医薬品配置、疑義照会に関することなどが報告された。
○このような改善策を新たに導入したり、既に実施している場合は再度確認したりして、継続的かつ確実に実施していくことがハイリスク薬による医療事故の防止に重要であると考えられた。

９）まとめ
平成２１年〜平成２５年年報（２００９年〜２０１３年）に引き続き、ハイリスク薬のヒヤリ・ハット
事例について集計、分析した。その中で、事例の概要が調剤、または疑義照会であるヒヤリ・ハット事例

Ⅲについて、それぞれの報告回数、治療領域別報告回数、医薬品別報告回数などを集計、分析した。
また、それぞれの内容のヒヤリ・ハット事例の具体的な内容や医療事故情報収集等事業の事例や【１】

薬局から報告された主な改善策を紹介した。
さらに、ハイリスク薬は、患者に対する薬学的な管理、指導を行う上でも特に注意すべき医薬品であることから、日本薬剤師会の薬学的管理指導に関する業務ガイドラインも紹介した。

【２】

【３】

本年報で解説した分析内容や既存の資料を活用し、医療機関で発生したエラーの発見や、薬局で【４】発生するエラーの防止、及び患者に対する適切な指導に努め、ハイリスク薬による医療事故を防ぐ取【５】り組みを継続していくことが重要である。

【６】

【７】

参考資料
ライン（第２版）”．2011-4-15.
http://www.nichiyaku.or.jp/action/wp-content/uploads/2011/05/high̲risk̲guideline̲2nd.
pdf（参照 2015-5-29）.
２）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 . 医療安全情報．“公開データ検索”．
http://www.med-safe.jp/mpsearch/SearchReport.action（参照 2015-5-29）.

- 207 -

【８】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

１）公益社団法人日本薬剤師会 . “薬局におけるハイリスク薬の薬学的管理指導に関する業務ガイド

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析【４】

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

はじめに薬剤師は、患者から処方せんを応需した際、処方内容を監査し、処方内容に疑問がある場合は、医師に疑義照会し疑問を解消してから適切に調剤、交付を行う。具体的な疑義の内容としては、用法
用量、併用薬、副作用歴、禁忌投与、重複投与などに関するものが挙げられる。
本事業では、調剤の事例だけでなく疑義照会の事例についても報告の対象としており、薬局でエラーⅢを発見し、疑義照会により処方内容を修正することの重要性を情報発信してきた。
疑義照会は医薬品の適正使用において薬剤師の担う重要な業務であり、また、事例が継続的に報告されており、かつ増加傾向であることから、総合評価部会において、本年報のテーマとして、疑義照【１】会に関するヒヤリ・ハットを取り上げることとした。薬局で発見された疑義照会の事例、及び疑義照【２】

会はしていないが処方内容を確認した事例を集計、分析することは、薬局においても有用であるとと【３】

もに、処方せんを作成している医療機関においても有用な情報を提供することができると考えられる。

【４】

【５】

【６】

平成２１年〜平成２４年年報（２００９年〜２０１２年）で「薬剤変更」「分量変更」「薬剤削除」「用法変更」「用量変更」について集計、分析し、変更内容の全項目の分析を一巡した。そこで２０１３年には「薬剤変更」について再び集計、分析を行った。本年報では、「分量変更」について再び集計、分析を行った。
また、疑義照会を行った事例が多く報告される一方で、処方内容に誤りがあったが、疑義照会され【８】ることなく交付された事例が、継続的に報告されている。このような、疑義照会を行わなかったがそ疑義照会に関するヒヤリ・ハット【７】の後疑義が生じた事例についても集計、分析した。

- 208 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

１

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

疑義照会に関する分析

１）疑義照会の事例全体に関する分析（１）報告件数
２０１４年１月１日〜１２月３１日までに報告されたヒヤリ・ハット事例のうち、事例の概要について「疑義照会」が選択されていた事例は７８９件あり、それらを疑義照会の事例とした。疑義照会の事例は、ヒヤリ・ハット事例全体の１４．６％であり、２０１０年から年々増加している。
図表４- １- １

Ⅲ

報告件数
報告件数
２０１０年

２０１１年

２０１２年

２０１３年

２０１４年

ヒヤリ・ハット事例

12,904（100.0%）8,082（100.0%）7,166（100.0%）5,820（100.0%）5,399（100.0%）

疑義照会の事例656（5.1%）

601（7.4%）

730（10.2%）

782（13.4%）

789（14.6%）

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

（２）疑義があると判断した理由
薬剤師が処方に関して疑義があると判断した過程では、処方せんを見て記載内容に疑義があると【６】

判断した場合や、前回の処方記録と照合して疑義があると判断した場合、薬剤服用歴（薬歴）の情【７】

報や患者へのインタビューの中で得られた情報により処方せんの内容に疑義があると判断した場合【８】などがある。そこで、疑義照会の事例について、疑義があると判断した理由、及び変更内容につい疑義照会に関するヒヤリ・ハットて分析した。
図表４- １- ２

疑義があると判断した理由疑義があると判断した理由

疑義照会の事例の報告件数
２０１０年

２０１１年

２０１２年

２０１３年

２０１４年

当該処方せんのみで判断

304（46.3%）

197（32.8%）

198（27.1%）

245（31.3%）

264（33.5%）

当該処方せんと薬局で管理している情報で判断194（29.6%）

276（45.9%）

381（52.2%）

401（51.3%）

372（47.1%）

上記以外で判断158（24.1%）

128（21.3%）

151（20.7%）

136（17.4%）

153（19.4%）

656（100.0%）601（100.0%）730（100.0%）782（100.0%）789（100.0%）

合計

疑義照会の事例のうち、「疑義があると判断した理由」として、「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」を選択した事例が３７２件／７８９件（４７．
１％）
、「上記以外で判断」を選択した事例が１５３件／７８９件（１９．
４％）あり、合計で５２５件／７８９件（６６．
５％）であった。
２０１３年と２０１４年を比較すると、各項目の割合は同程度であった。

- 209 -

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報（３）疑義照会による処方変更内容（ⅰ）疑義照会の「変更内容」と「疑義があると判断した理由」
疑義照会の結果、エラーが発見され、修正された場合は、薬剤の削除や変更がなされたり、処方の用法や用量の変更がなされたりすることとなる。そこで、疑義照会による変更内容を集計、分析した。
図表４- １- ３

疑義照会による処方変更内容

変更内容

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

２０１０年

２０１１年

２０１２年

２０１３年

２０１４年

薬剤変更

179
（27.3%）

182（30.3%）

259（35.5%）

271（34.6%）

272（34.5%）

用法変更

78（11.9%）

50（8.3%）

67（9.2%）

79（10.1%）

80（10.1%）

用量変更

74（11.3%）

33（5.5%）

33（4.5%）

30（3.8%）

38（4.8%）

分量変更

104（15.9%）

72（12.0%）

102（14.0%）

120（15.3%）

129（16.3%）

薬剤削除

96（14.6%）

127（21.1%）

236（32.3%）

232（29.7%）

213（27.0%）

その他

125（19.1%）

137（22.8%）

33（4.5%）

50（6.4%）

57（7.2%）

656（100.0%）601（100.0%）730（100.0%）782（100.0%）789（100.0%）

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】

疑義照会の事例の報告件数

合計

疑義照会に関するヒヤリ・ハット※割合については、小数点第２位を四捨五入したものであり、合計が１００．０にならないことがある。

疑義照会の結果行われた変更内容の結果を集計すると、「薬剤変更」を選択した事例が２７２件／７８９件（３４．５％）と最も多かった。２０１０年〜２０１３年においては「薬剤変更」が最も多く、２０１４年も同様の結果であった。次いで「薬剤削除」を選択した事例が２１３件／７８９件（２７．０％）であった。

- 210 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（ⅱ）「変更内容」と「疑義があると判断した理由」「変更内容」と「疑義があると判断した理由」を集計、分析した。
図表４- １- ４ 「変更内容」と「疑義があると判断した理由」別に見た報告件数
変更内容

疑義がある
と判断した理由

薬剤変更
２０１０年

２０１１年

２０１２年

２０１３年

２０１４年

当該処方せんのみで判断

76（42.5%）

61（33.5%）

63（24.3%）

70（25.8%）

81（29.8%）

当該処方せんと薬局で管理している情報で判断67（37.4%）

87（47.8%）

148（57.1%）

155（57.2%）

131（48.2%）

上記以外で判断36（20.1%）

34（18.7%）

48（18.5%）

46（17.0%）

60（22.1%）

179（100.0%）182（100.0%）259（100.0%）271（100.0%）272（100.0%）

合

計

変更内容

疑義がある
と判断した理由

Ⅲ

【１】

【２】

用法変更

【３】

２０１０年

２０１１年

２０１２年

２０１３年

２０１４年

当該処方せんのみで判断

61（78.2%）

31（62.0%）

43（64.2%）

51（64.6%）

55（68.8%）

当該処方せんと薬局で管理している情報で判断5（6.4%）

13（26.0%）

5（22.4%）

18（22.8%）

15（18.8%）

上記以外で判断12（15.4%）

6（12.0%）

9（13.4%）

10（12.7%）

10（12.5%）【７】78（100.0%）50（100.0%）67（100.0%）79（100.0%）80（100.0%）

【８】

計

変更内容

疑義がある
と判断した理由

用量変更
２０１０年

２０１１年

２０１２年

２０１３年

２０１４年

当該処方せんのみで判断

35（47.3%）

13（39.4%）

16（48.5%）

21（70.0%）

21（55.3%）

当該処方せんと薬局で管理している情報で判断11（14.9%）

8（24.2%）

7（21.2%）

7（23.3%）

9（23.7%）

上記以外で判断28（37.8%）

12（36.4%）

10（30.3%）

2（6.7%）

8（21.1%）

74（100.0%）33（100.0%）33（100.0%）30（100.0%）38（100.0%）

合

計

変更内容

疑義がある
と判断した理由

分量変更
２０１０年

２０１１年

２０１２年

２０１３年

２０１４年

当該処方せんのみで判断

64（61.5%）

36（50.0%）

39（38.2%）

57（47.5%）

60（46.5%）

当該処方せんと薬局で管理している情報で判断31（29.8%）

28（38.9%）

52（51.0%）

52（43.3%）

58（45.0%）

上記以外で判断

9（8.7%）

8（11.1%）

11（10.8%）

11（9.2%）

11（8.5%）

104（100.0%）72（100.0%）102（100.0%）120（100.0%）129（100.0%）合計- 211 -

【５】

【６】

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

合

【４】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

変更内容

疑義がある
と判断した理由

平成26年年報

薬剤削除
２０１０年

２０１１年

２０１２年

２０１３年

２０１４年

当該処方せんのみで判断

27（28.1%）

10（7.9%）

28（11.9%）

33（14.2%）

32（15.0%）

当該処方せんと薬局で管理している情報で判断42（43.8%）

86（67.7%）

142（60.2%）

142（61.2%）

132（62.0%）

上記以外で判断27（28.1%）

31（24.4%）

66（28.0%）

57（24.6%）

49（23.0%）

96（100.0%）127（100.0%）236（100.0%）232（100.0%）213（100.0%）合Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

計

変更内容

疑義がある
と判断した理由

その他
２０１０年

２０１１年

２０１２年

２０１３年

２０１４年

【１】

当該処方せんのみで判断

41（32.8%）

46（33.6%）

9（27.3%）

13（26.0%）

15（26.3%）【２】

当該処方せんと薬局で管理している情報で判断38（30.4%）

54（39.4%）

17（51.5%）

27（54.0%）

27（47.4%）

上記以外で判断46（36.8%）

37（27.0%）

7（21.2%）

10（20.0%）

15（26.3%）

125（100.0%）137（100.0%）33（100.0%）50（100.0%）57（100.0%）

【３】

【４】

合

【５】

【６】

【７】

【８】

計

※割合については、小数点第２位を四捨五入したものであり、合計が１００．０にならないことがある。

○「薬剤変更」の事例

疑義照会に関するヒヤリ・ハット「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」、次いで「当該処方せんのみで判断」が多く、疑義照会の事例全体の内訳と同じ傾向であった。
「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」の割合は、２０１３年と比較すると減少していた。
○「用法変更」の事例「当該処方せんのみで判断」が多く、疑義照会の事例全体の内訳と比較しても多かった。
２０１３年と比較するとその割合は同程度であった。
○「用量変更」の事例「当該処方せんのみで判断」が多く、疑義照会の事例全体の内訳と比較しても多かった。
２０１３年と比較するとその割合は減少していた。
○「分量変更」の事例「当該処方せんのみで判断」と「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」が多かった。
２０１３年と比較するとその割合は同程度であった。
○「薬剤削除」の事例「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」が多かった。他の「変更内容」の「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」の割合と比較して、最も多かった。また、疑義照会の事例全体の内訳と比較しても多かった。２０１３年と比較するとその割合は同程度であった。

- 212 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（４）患者に生じ得た健康被害の可能性
処方内容にエラーがあり、エラーが発見されず疑義照会がなされなかった場合、患者に健康被害が及ぶ可能性がある。そこで、疑義照会の事例について、仮に処方前の処方通りに服用した場合の影響について集計、分析した。
図表４- １- ５

変更内容と患者に生じ得た健康被害の可能性との関係
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響
患者に健康被害があったと推測される

患者に健康被害が生じなかっ
たが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される

薬剤変更

175

97

272

用法変更

33

47

80

用量変更

8

30

38

【１】

分量変更

81

48

129

【２】

薬剤削除

168

45

213

その他

30

27

57

495

294

789

変更内容

合

計

合計

Ⅲ

【３】

【４】

【５】
疑義照会の事例のうち、「仮に変更前の処方通りに服用した場合の影響」として、「患者に健康【６】

被害があったと推測される」が選択された事例が４９５件／７８９件（６２．７％）、「患者に健康【７】被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される」が選択された事例が【８】「仮に変更前の処方通りに服用した場合の影響」を変更内容別にみると、「患者に健康被害があったと推測される」が選択された４９５事例の変更内容として「薬剤変更」が１７５件（３５．４％）であり最も多く、次いで「薬剤削除」が１６８件（３３．９％）であった。同様に「患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される」が選択された事
例２９４事例の変更内容としては「薬剤変更」が９７件（３３．０％）であり最も多く、次いで「分量変更」が４８件（１６．３％）であった。

２） 疑義照会の結果「分量変更」となった事例に関する分析
平成２１年〜平成２４年年報（２００９年〜２０１２年）において疑義照会の変更内容である「薬剤変更」「分量変更」「薬剤削除」「用法変更」「用量変更」について集計、分析した。全変更内容の分析を一巡したことから、２０１３年では再度「薬剤変更」について集計、分析を行った。本年報
では、２０１０年で集計、分析を行った「分量変更」について再び集計、分析を行った。
（１）分量変更の事例の報告件数
図 表 ４- １- ３ に 示 し た よ う に、 分 量 変 更 の 事 例 は １ ２ ９ 件 で あ り、 疑 義 照 会 の 事 例 中 の
１６．３％であった。また、２０１３年の１２０件とほぼ同程度であった。

- 213 -

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

２９４件／７８９件（３７．３％）であった。

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報（２）分量変更の事例で報告された、処方された医薬品名及び主な薬効疑義照会により分量が変更される事例には、本来処方するつもりではなかった、または処方すべきでない分量を医師が誤って処方した事例や、薬局で新たにわかった事実について疑義照会を行い医師に伝えられることによって初めて分量を変更する根拠が得られた事例などがある。分量変更となった医薬品の薬効を分析するために、疑義の対象となった医薬品名を入力する項目である「処方された医薬品」の医薬品名からその主な薬効を集計、分析した。
図表４- １- ６

分量変更の事例で複数回報告された、処方された医薬品名及び主な薬効
医薬品名

Ⅲ

主な薬効

報告回数

クラリスドライシロップ１０％小児用

主としてグラム陽性菌，マイコプラズマに作用するもの

4

去たん剤

4

ジルテックドライシロップ１．
２５％

その他のアレルギー用薬

3【２】

メイアクトＭＳ小児用細粒１０％

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

3【３】

ワイドシリン細粒２００

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

3【４】

ワーファリン錠１ｍｇ（ハイリスク薬）

血液凝固阻止剤

3【５】アシクロビル錠２００ｍｇ「マイラン」

抗ウイルス剤2【６】

アーチスト錠１０ｍｇ

血圧降下剤

2

【７】

ウブレチド錠５ｍｇ

自律神経剤

2

【８】

カロナール錠２００

解熱鎮痛消炎剤

2

ジャヌビア錠５０ｍｇ（ハイリスク薬）

糖尿病用剤

2

ジェニナック錠２００ｍｇ

合成抗菌剤

2

タミフルドライシロップ３％

抗ウイルス剤2

デパス細粒１％（ハイリスク薬）

精神神経用剤

2バルトレックス錠５００

抗ウイルス剤

2

プレドニゾロン錠１ｍｇ（旭化成）（ハイリスク薬）

副腎ホルモン剤

2

ムコスタ錠１００ｍｇ

消化性潰瘍用剤

2

メインテート錠２．
５ｍｇ（ハイリスク薬）

不整脈用剤

2

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

ムコダインＤＳ５０％【１】

疑義照会の分量変更に関する事例において、複数回報告された「処方された医薬品」の医薬品名をみると、クラリスドライシロップ１０％小児用、ムコダインＤＳ５０％が４回、ジルテックドライ
シロップ１．２５％、メイアクトＭＳ小児用細粒１０％、ワイドシリン細粒２００、ワーファリン錠１ｍｇが３回と報告回数が多かった。
また、ハイリスク薬を主な薬効別に示すと、「血液凝固阻止剤」が３回報告されていた。その他の薬効としては「糖尿病用剤」「精神神経用剤」「副腎ホルモン剤」「不整脈用剤」があり、それぞれ２回報告されていた。

- 214 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（３）分量変更の事例の患者の年齢
分量変更の事例で報告された医薬品の上位６品目のうち、５品目が散剤であった。散剤は錠剤を飲み込めない小児や嚥下障害のある患者等に処方されることがあるため、分量変更となった事例を「患者の年齢」ごとに集計した。
図表４- １- ７

分量変更の事例の患者の年齢

患者の年齢

件数

０〜

１０歳

42 （32.6%）

１１〜

２０歳

4

（3.1%）

２１〜

３０歳

4

（3.1%）

３１〜

４０歳

10

（7.8%）

４１〜

５０歳

8

（6.2%）

５１〜

６０歳

7

（5.4%）

６１〜

７０歳

21 （16.3%）

【２】

７１〜

８０歳

16 （12.4%）

【３】

８１〜

９０歳

13 （10.1%）

【４】

【５】

９１〜１００歳

3（2.3%）

複数人

1（0.8%）

合

計

Ⅲ

【１】

【６】

129（100.0%）【７】が２１件／１２９件（１６．３％）、「７１〜８０歳」が１６件／１２９件（１２．４％）であった。
このように分量変更の事例の患者は、小児の患者と高齢の患者が多かった。

- 215 -

【８】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット

患者の年齢は、「０〜１０歳」が４２件／１２９件（３２．６％）と最も多く、次いで「６１〜７０歳」

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報（４）分量変更の事例の発生要因
分量変更の事例について、発生要因を集計した。
図表４- １- ８

発生要因及び選択件数
発生要因

Ⅲ

【１】

分量変更となった事例

疑義照会の事例

確認を怠った44 （21.3%）

232 （17.8%）

報告が遅れた（怠った）0（0.0%）

4（0.3%）

記録などに不備があった

7（3.4%）

49（3.8%）

連携ができていなかった

10（4.8%）

111（8.5%）

患者への説明が不十分であった（怠った）1（0.5%）

13（1.0%）

判断を誤った3（1.4%）

34（2.6%）

知識が不足していた

26 （12.6%）

135 （10.3%）

技術・手技が未熟だった

5（2.4%）

19（1.5%）【２】

勤務状況が繁忙だった

14（6.8%）

83（6.4%）【３】

通常とは異なる身体的条件下にあった

0（0.0%）

0（0.0%）【４】

通常とは異なる心理的条件下にあった

0（0.0%）

2（0.2%）【５】

その他（ヒューマンファクター）18（8.7%）

101（7.7%）

コンピュータシステム

21 （10.1%）

81（6.2%）

医薬品7（3.4%）

60（4.6%）

施設・設備

1（0.5%）

9（0.7%）

諸物品

0（0.0%）

0（0.0%）

患者側

1（0.5%）

50（3.8%）

その他（環境・設備機器）

8（3.9%）

30（2.3%）

教育・訓練

6（2.9%）

45（3.4%）

仕組み

8（3.9%）

44（3.4%）

ルールの不備4（1.9%）

32（2.5%）

その他

23 （11.1%）

171 （13.1%）

207（100.0%）

1,305（100.0%）

【６】

【７】

【８】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット

合計※「発生要因」は複数回答が可能であるため、選択件数は事例数と一致しない。
※ 割合については、小数点第２位を四捨五入したものであり、合計が１００．
０にならないことがある。

発生要因としては、「確認を怠った」が４４件／２０７件（２１．３％）、「知識が不足していた」
が２６件／２０７件（１２．６％）、「コンピュータシステム」が２１件／２０７件（１０．１％）と多かった。
疑義照会の事例全体では、「確認を怠った」が２３２件／１，
３０５件（１７．
８％）、「知識が不足していた」が１３５件／１，３０５件（１０．３％）、「連携ができていなかった」が１１１件／
１，３０５件（８．５％）であった。
いずれも「確認を怠った」の件数が上位であったが、分量変更の事例ではその割合がやや多かった。

- 216 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

主な事例の内容や発生要因、処方された医薬品名等を次に示す。
発生要因

医薬品名

事例の内容等【事例１】
確認を怠った○処方された医薬品
アミティーザカプセル２４μｇ

知識が不足していた（事例の内容）７０代女性に、アミティーザカプセル２４μｇ２カプセル分
２朝・夕食後３日分が処方された。併用薬にクレメジン細粒分包２ｇがあり、患者は重度の腎機能低下者であると判断した。アミティーザカプセル２４μｇの添付文書の用法・用量に関連する使用上の注意の欄に「重度の腎機能障害のある患者では，患者の状態や症状により１回２４μ ｇを１日１回から開始するなど，慎重に投与すること」と記載されていたため用量が過剰であると考え、処方医に問い合わせた。

Ⅲ

アミティーザカプセル２４μｇ１日１カプセル分１夕食後へ変更となった。
（背景・要因）【１】

薬歴の他病院欄よりクレメジン細粒を服用していたことがわ【２】

かり、腎機能低下者であると考えた。また今回アミティーザ【３】

カプセルが初めて処方されていたため腎機能が低下していることを見落としたのではないかと考え、疑義照会を行った。

【４】

医療機関においては、患者が腎機能低下者であることや併【５】用薬があったといということが認識されていなかったことも【６】

要因の一つであったと考える。
（改善策）

【７】

患者の話をよく聞き、医師の処方意図を確認することで処【８】方の妥当性を判断する。新しく処方される薬の場合は、特疑義照会に関するヒヤリ・ハットに薬歴やお薬手帳から併用薬や他科受診欄を細かく見て、
用法用量や併用が可能かどうか等を判断する。医療機関においては、お薬手帳にて併用薬等を確認する。

- 217 -

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

発生要因

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

医薬品名

平成26年年報

事例の内容等【事例２】（事例の内容）知識が不足して ○処方された医薬品
いたベタニス錠５０ｍｇ

過活動膀胱治療薬が処方されたことがない患者に、ベタニ
ス錠５０ｍｇ０．
５錠分１夕食後の処方が初めて処方された。

医薬品

処方通り入力、調剤し、鑑査に回した。鑑査者がベタニス

仕組み

腎、肝機能に異常はないと思われるが常用量である１日５０錠の添付文書で半錠にできないこと（徐放製剤のため）と、ｍｇから開始でないことに対して疑義照会をした。１日５０ｍｇ１錠へ処方変更になった。
（背景・要因）Ⅲ

処方医は泌尿器科処方について専門外で、慣れていないかった。処方医、薬剤師ともにベタニス錠が徐放製剤であるという認識がなかった。ベタニス錠の半錠にする指示は当薬【１】

局では初めて受け付けたが、添付文書等で半錠にすること【２】

が可能かどうか、確認しなかった。
（改善策）

【３】

レセプトコンピュータに医薬品名を入力すると半錠不可のコ【４】メントが表示されるように設定した。薬剤情報提供文書にも【５】『半錠・つぶし不可』のコメントが出るように設定した。初【６】か確認してから調剤を開始することとした。
他の薬剤で半錠、【７】

粉砕、一包化不可等の医薬品についても同様の対応を順次めて半錠・粉砕する場合は、必ず添付文書等で可能かどう

実施していく。

【８】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット【事例３】コンピュータシステム○処方された医薬品（事例の内容）サワシリン細粒１０％

９歳の女児にサワシリン細粒１０％１回７．
５ｇ１日３回朝昼
夕食後３日分が処方された。用量について疑義照会を行った。１回量２．
５ｇに処方変更の指示を処方医より受けた。
（背景・要因）１日量と１回量の入力を勘違いしたことが原因と考えられ
る。
（改善策）
未記載

（５）疑義があると判断する契機となった情報「疑義があると判断した理由」の項目で「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」と「上記以外で判断」を選択した事例には、処方せん以外の何らかの情報が契機となって疑義照会が行われた内容が報告されている。「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」または「上記以外で判断」が選択されていた６９件について、事例報告項目のテキスト情報である「事例の内容」「背景・要因」「改善策」の記述から、疑義があると判断する契機となった情報が読み取れる事例が６１件あった。その内容を整理して図表４- １- ９に示す。

- 218 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

図表４- １- ９

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析疑義があると判断する契機となった情報疑義があると判断する契機となった情報

薬局で管理している情報

患者との会話

お薬手帳
検査値
患者アンケート

件数

薬局で管理している情報と処方内容との相違

23

患者の体重

21

患者の年齢

3

患者の疾患、病態

2

同効薬の重複1

患者が理解している内容と処方内容との相違

4

患者の体重

1

処方歴の有無1

お薬手帳の内容と処方内容との相違

2甲状腺ホルモン検査値

1

腎機能検査値

1

患者の疾患、病態

1

合

計

50

6

Ⅲ
2
2

【１】

1

【２】

61

【３】

【４】
疑義があると判断する契機となった情報のうち、「薬局で管理している情報」によって疑義照会に至った事例の件数が５０件と最も多かった。次いで「患者との会話」が６件などであった。
また、「患者の体重」が契機となった事例は、「薬局で管理している情報」と「患者との会話」を併せて２２件であった。

【５】

【６】

【７】

【８】

た理由、処方された医薬品名を併せて次に示す。

疑義があると判断した理由医薬品名事例の内容等○薬局で管理している情報【事例１】
当該処方せんと ○処方された医薬品
薬局で管理して クラリスドライシロップ１０％
いる情報で判断 小児用（事例の内容）内科からクラリスドライシロップ１０％小児用を含む内服薬
３種類が処方された。クラリスドライシロップ１０％小児用の用量が１日０．
６ｇで２歳にしては少ないと判断し、処方医に疑義照会したところ、１日０．
９ｇに変更になった。患者の家族に体重を確認したが、以前と変わりなく、１０〜
１１ｋｇ位ということだった。
（背景・要因）患者の家族に確認したところ、病院では体重を量っていな
かった。
（改善策）
受診時、医師に体重を伝えるように勧める。状況に応じてお薬手帳にも体重を記載する。お薬手帳を医師に確認してもらう。

- 219 -

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

疑義があると判断する契機となった情報が記載されていた主な事例の内容や疑義があると判断し

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析疑義があると薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

医薬品名判断した理由平成26年年報

事例の内容等○薬局で管理している情報【事例２】
当該処方せんと ○処方された医薬品
薬局で管理して フスタゾール糖衣錠１０ｍｇ
いる情報で判断（事例の内容）フスタゾール糖衣錠１０ｍｇの処方が１錠分３毎食後７日分になっていたため、過去の服用を薬歴で確認し患者に減量を処方医から指示されたか確認し、疑義照会を行った。フスタゾール糖衣錠１０ｍｇ６錠分３毎食後７日分に処方を訂正する指示を処方医より受けた。
（背景・要因）Ⅲ

処方医の入力間違いと考えられる。
（改善策）

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】

未記載
○患者との会話
【事例３】
上記以外で
判断注

○処方された医薬品
メルカゾール錠５ｍｇ（事例の内容）今回、メルカゾール錠５ｍｇが１錠から２錠に増量になっていた。患者より、先生から「甲状腺の状態が良くないから薬を増やすと言われた」とのことだった。検査結果を確認した
ところ、ＴＳＨが２４．
５と高値、ＦＴ４が０．
５と低値のため、増量による更なる悪化が考えられるので疑義照会した。
（背景・要因）疑義照会に関するヒヤリ・ハット

記載なし
（改善策）
未記載
注「上記以外で判断」の「上記」とは、疑義照会の事例の報告項目の選択肢のうちの「当該処方せんのみで判断」と「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」を示す。

- 220 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（６）「共有すべき事例」で取り上げた疑義照会の結果「分量変更」となった事例
本事業で提供している「共有すべき事例」１） に、疑義照会を行い分量変更がなされた事例が公表されているので、改めて紹介する。
共有すべき事例（事例番号：000000032568）２０１３年６月
事例の概要等（事例の内容）歯科よりファロム錠２００ｍｇ３錠分３の処方が出たが、交付時に患者が血液透析中であることが分かった。
ファロムは腎排泄型の薬剤であるため、処方医に報告した結果、ファロム錠２００ｍｇ１ ．５錠分３に減量された。
（背景・要因）未記載（薬局が考えた改善策）
未記載

Ⅲ

【１】

事例のポイント【２】●患者から収集した情報を基に疑義照会を行い、適切な薬物療法が実施された事例である。
●腎機能低下患者が増加傾向であり、患者毎に医薬品の用法・投与量が適切であるか確認をする機会が増えると考えられる。自薬局で採用している医薬品のうち、腎機能低下患者に注意が必要なものを予めピックアップしておくことは有用である。
●また処方せん上からは得ることのできない情報を、患者などから積極的に収集し、医師に情報提供および、
用法・投与量などの提案を行うことが望まれる。

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】
共有すべき事例（事例番号：000000032985）２０１３年７月（事例の内容）患者は今まで、チラーヂンＳ錠５０μｇ０ ．６錠（医師の指示により粉砕）／日（レボチロキシン量３０μｇ）を服用していた。患者の家族は今回からチラーヂンＳ錠５０μ ｇをチラーヂンＳ散０ ．０１％へ変更する旨の説明を医師から受けていた。処方は１日０ ．６ｇ処方であり、担当した薬剤師がそのまま調剤した。別の薬剤師が鑑査の際、確認のためレボチロキシン量に換算すると、６０μ ｇで倍量となっていることに気付いた。今回の採血の結果はまだ出ておらず、患者の家族も用量の変更を聞いていないことから医師へ疑義照会し、一日０．３ｇ（レボチロキシン量３０μ ｇ）へ変更となった。
（背景・要因）医師は規格があるにも関わらず、０ ．６錠から０ ．６ｇへそのまま処方した可能性がある。調剤した薬剤
師は、錠剤のつぶしから散剤へ変更となっているにも関わらず、前回の成分量から今回の成分量への換算を怠った可能性がある。
（薬局が考えた改善策）
錠剤のつぶしが散剤へ変更となる際や、散剤が錠剤のつぶしに変更となる際は、必ず成分量への換算をし、ダブルチェックを行う。
事例のポイント●病院の採用規格が変更（増えたり、減ったり）した時の問題である。
● 改善策にあるように、こういったケースでは換算間違いが起こりやすいので、しっかりと確認することが重要である。

- 221 -

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

事例の概要等【８】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

共有すべき事例（事例番号：000000040647）２０１４年１２月
事例の概要等

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】

（事例の内容）ワーファリン錠１ｍｇ１錠分１が定期薬で出ている患者にワーファリン錠１ｍｇ ０. ５錠が追加されていた。追加薬が次回の定期処方まで足りないので、今回その継続薬が処方されたが、ワーファリン錠１ｍｇ１. ５錠分１で処方されていた。受け取りに来た方に増量か確認したが何も聞いていないということで問い合わせた。
ワーファリン錠１ｍｇ１. ５錠で飲んでいると返答があり、定期薬の残りがあるので１. ５錠で処方されると２. ５錠飲むことになると再度問い合わせて１. ５錠から０. ５錠に変更となった。
（背景・要因）定期処方の間に追加の臨時薬が２回処方されており、１回目は定期処方と近かったこともあって定期で出ている量を考慮したようだが、今回は定期薬のことを忘れていたのか、実際に飲んでいる量が処方されていた。
（薬局が考えた改善策）
ワーファリンは特に服薬量を本人と確認して間違いないか確認していく。
事例のポイント●定期薬を服用中に体調変化を生じた等の理由から追加処方がされる場合がある。
●その場合は、総投与量を聞き取る、もしくは医療機関に確認する必要がある。
●またその際には、家にどの薬がどれくらいあるのかを確認する必要がある。さもないと、処方薬と残薬を同時に服用することで過量に服用する危険がある。
● 追加処方の場合は、処方せんのコメントとして「追加分」等の記載をしてもらうように、医療機関への働きかけを行うことも有用である。

（７）薬局から報告された主な改善策

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

薬局から報告があった改善策のうち主なものを整理して以下に示す。
（ⅰ）薬局内での確認方法○小児の場合は体重を確認してから調剤する。
○医薬品の変更があった際には、患者から口頭による情報だけでなく、検査結果など客観的なデータの確認を必ず行う。
○適応症によって投与すべき用量が異なる医薬品が存在することに留意し、処方内容の監査をしっかり行っていく。
○適宜増減内の範囲内であっても通常出ない用量の時には問い合わせることにした。
（ⅱ）コンピュータシステム○レセプトコンピュータの常用量チェック機能を活用する。
○使用量の範囲をシステムに入力し、範囲を超えて入力した時にエラーが現れるようにした。
○漢方薬は１包あたりの含有量が薬剤によって違うことがあるため、レセプトコンピュータ
入力時に１包あたりの含有量を記載した文章が自動で出るように設定し、用量の間違いに気付きやすくする。
（ⅲ）患者に対する確認事項○初めて処方される薬で、用量が添付文書の初回量を超えている場合は、調剤前に患者に初めて飲むかどうかを確認する。
- 222 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析○定期薬と同じ薬が出た場合は追加か変更か確認していく。
○ワーファリンなど用量の変更が多い薬の処方量は患者に毎回確認する。
（ⅳ）患者への指導○受診時、医師に体重を伝えるように勧める。
（ⅴ）医療機関との連携に向けた対応策○患者の理解力に不安がある場合は、介護・医療機関との連携を強めて、情報共有を徹底する。

３）考察

Ⅲ

（１）疑義照会の事例全体に関する分析【１】（ⅰ）疑義照会の事例の報告件数○２ ０ １ ４ 年 １ 月 １ 日 〜 １ ２ 月 ３ １ 日 ま で に 報 告 さ れ た ヒ ヤ リ・ ハ ッ ト 事 例 の う ち、

【２】

事例の概要について「疑義照会」が選択されていた事例は７８９件あった。ヒヤリ・ハッ【３】

ト全体に占める割合は１４．６％であり、２０１０年の５．１％から年々増加している。

【４】○疑義照会は、医療機関で生じた処方せんのエラーを薬局が発見することができる重要な機能である。癌や糖尿病などの患者が増加し抗癌剤やインスリンなどのハイリスク薬を処方する機会が増加することが予想されることなどから、適切な疑義照会の実施による医療事

【５】

【６】

【７】

故防止を図ることは重要である。

【８】○ヒヤリ・ハット事例の中で、疑義照会の事例のうち、「疑義があると判断した理由」として「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」または「上記以外で判断」を選択した事例
が６６．５％を占め、多くのヒヤリ・ハット事例で処方せん以外の情報を活用することによってエラーを実施することなく、ヒヤリ・ハットに留めていた。これに該当する２０１３年の結果は６８．７％であり、同程度であった。今後もこのように、処方せん以外の情報が積極的に活用され、重大事故につながるエラーが修正されることが期待される。
○疑義照会による処方の変更内容は「薬剤変更」が最も多かった。２０１０年から２０１３年
においても同様であったことから、改めて「薬剤変更」となる事例の重要性が示唆された。
○「薬剤変更」や「用法変更」などの変更内容と、その変更に至る過程で確認された処方せん
や処方せん以外の情報を見ると、変更内容により確認に使用された情報は様々であった。例
えば、最も報告件数が多かった「薬剤変更」で確認に使用された情報は、疑義照会の事例全体の傾向と類似した割合であったが、「用法変更」や「用量変更」は処方せんのみで誤りが発見されていた事例が多く、これは２０１０〜２０１３年と同様であった。また、「薬剤変更」「分量変更」「薬剤削除」は、処方せん以外の情報も多く活用して誤りが発見、修正されていた。これは２０１１〜２０１３年と同様であった。特に「薬剤削除」になった事例では、
処方せん以外の情報で確認された事例の割合が８５．０％と最も多かった。このことから、処方された薬剤を削除する場合には、処方せんの情報だけでなく、それ以外の情報も活用し、一層慎重な確認がなされている可能性が示唆された。
- 223 -

疑義照会に関するヒヤリ・ハット（ⅱ）疑義があると判断した理由や処方変更の内容

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報○適切な疑義照会によって医療事故を防止するために、処方せんだけでなくそれ以外の情報を活用する業務の仕組みをとることが重要であると考えられた。
（ⅲ）患者に生じ得た健康被害の可能性○疑義照会の事例のうち、「仮に変更前の処方通りに服用した場合の影響」として、「患者に健康被害があったと推測される」が選択された事例が６２．７％であり、「患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される」を選択された事
例の３７．３％と比較して多かった。
「患者に健康被害があったと推測される」が選択された事例が半数以上であったことから、疑義照会によって患者の健康被害を防ぐことの重要Ⅲ性が示唆された。
「仮に変更前の処方通りに服用した場合の影響」を変更内容別に見ると、「患者に健康被害があったと推測される」が選択された事例では「薬剤変更」が３５．４％であり最も多く、次いで「薬剤削除」が３３．９％であった。これらの変更内容は、健康被害を【１】生じる可能性が高い変更内容であると考えられた。

【２】

【３】

（２）疑義照会の結果「分量変更」となった事例に関する分析

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】

（ⅰ）疑義照会による変更内容が分量変更であった事例の内容等○分量変更の事例は１２９件であり、疑義照会の事例に占める割合は１６．３％であった。
また、２０１３年の１２０件（１５．３％）とほぼ同程度であった。
○分量変更の事例で複数回報告された、処方された医薬品の医薬品名を集計したところ、疑義照会に関するヒヤリ・ハット

クラリスドライシロップ１０％小児用、ムコダインＤＳ５０％が４回、ジルテックドライ
シロップ１．２５％、メイアクトＭＳ小児用細粒１０％、ワイドシリン細粒２００、ワーファ
リン錠１ｍｇが３回と報告回数が多かった。ハイリスク薬を主な薬効別に示すと、「血液凝固阻止剤」が３回、「糖尿病用剤」「精神神経用剤」「副腎ホルモン剤」「不整脈用剤」が２回報告されていた。
○分量変更の事例における患者の年齢は、「０〜１０歳」が３２．６％と最も多かった。小児患者の処方では、年齢や体重から処方量が決定される医薬品が多い。そのため、処方された分量が適切であるか確認することの重要性が示唆された。
「確認を怠った」が最も多く、○分量変更となった事例について発生要因を集計したところ、次いで「知識が不足していた」「コンピュータシステム」が多かった。疑義照会の事例全体においても「確認を怠った」が最も多かった。
○このように、疑義照会のうち分量変更の事例の発生要因の割合は、疑義照会の事例全体と類似していた。分量変更の事例では、薬剤師が処方内容や患者情報をきちんと理解し、不十分な点がある際は疑義照会することの重要性が示唆された。
○報告された事例を、本分析の中で紹介した。先述した確認不足以外にも、処方医が１日量と１回量を間違えて入力したことなどが背景・要因として挙げられていた。適切な用法、用量で処方されているか確認することは重要である。

- 224 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析○分量変更に関する事例について、疑義があると判断する契機となった情報を分析したところ、「薬局で管理している情報」のうち「薬局で管理している情報と処方内容との相違」や「患者との会話」が特に多かった。その他には、「お薬手帳」「検査値」などが挙げられた。
このように、薬局で管理している患者情報、お薬手帳の情報、患者へのインタビューによる情報と処方内容を総合的に判断する必要がある。
（ⅱ）薬局から報告された改善策○薬局から報告された改善策としては、薬局内での確認方法、コンピュータシステム、患者に対する確認事項、患者への指導、医療機関に向けた対応策などに関する内容が報告された。
薬局における疑義照会の参考にしていただきたい。

４）まとめ

Ⅲ

【１】

平成２１年〜平成２５年年報（２００９年〜２０１３年）に引き続き、疑義照会のヒヤリ・ハット事【２】

例を分析した。本年報では、疑義照会が行われた結果「分量変更」となった事例を中心に分析した。

【３】

その中で、
「分量変更」となった医薬品の薬効、報告回数の多い医薬品名を分析した。患者の年齢は、【４】「０〜１０歳」の小児の事例が多かったことを示した。疑義があると判断した情報としては、「薬局で【５】管理している情報」「患者との会話」「薬歴」「お薬手帳」などがあり、薬局における普段の調剤業務【６】に有用な情報と考えられた。
本分析の結果を活用して処方のエラーによる医療事故の防止に継続して努めていくことが重要である。

１）公益財団法人日本医療機能評価機構薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 . “ 共有すべき事例”．
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/sharing̲case̲index.pdf（参照 2015-4-17）．

- 225 -

【８】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット

参考資料

【７】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

２

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

その他の疑義照会に関する分析

１）疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例（１）疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例の考え方
疑義照会に関する事例では、処方医に疑義照会した結果、医薬品が変更、削除された事例などを取り上げて分析しているが、疑義照会に関連して、疑義照会を行うべきであったが行わなかった事例も報告されている。これは、調剤における監査のエラーであることから、事例収集項目の事例の概
要は「疑義照会」ではなく「調剤」が選択され、その内容は「処方せん監査間違い」が選択される。

Ⅲ

しかし、これらの事例の中には疑義照会すべきだったがしなかった事例などの疑義照会と密接に関連する事例が含まれている。そこで、それらの事例の中から、疑義照会はしていないが、その後、疑義が生じ処方医に確認した事例や、疑義照会の必要はないと判断したために疑義照会をしなかっ【１】

たが、調剤後に疑義照会すべきであったことがわかった事例などを「疑義照会を行わなかったがそ【２】の後疑義が生じた事例」として事例を抽出し、分析を行った。具体的には「事例の概要」が「調剤」【３】で、「事例の内容」が「処方せん監査間違い」を選択したヒヤリ・ハット事例のうち、「事例の内容」、【４】「背景・要因」、「改善策」に上記の内容が記載されている、あるいは上記の内容が読み取れる事例【５】を抽出した。

【６】

【７】

【８】

図表４- ２- １

疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例の考え方○「疑義照会」の事例

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

処方せん監査→疑義ありと判断

→

疑義照会

→

処方変更

→

調剤

→

鑑査

→

交付

→

調剤

→

鑑査

→

交付

○「調剤（処方せん監査間違い）」の事例
処方せん監査→疑義なしと判断

疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例・疑義照会はしていないが、その後、疑義が生じ処方医に確認した事例
・疑義照会の必要はないと判断したために疑義照会をしなかったが、調剤後に疑義照会すべきであった
ことがわかった事例（２）疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例の報告件数（ⅰ）疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例の報告件数
２０１４年１月１日〜１２月３１日までに報告されたヒヤリ・ハット事例のうち、「事例の概要」が「調剤」で、事例の内容が「処方せん監査間違い」を選択したヒヤリ・ハット事例について、疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例を集計した。

- 226 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

図表４- ２- ２

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

報告件数（単位：件）

事例の内容

実施の有無

事例の詳細

処方せん監査間違い
合

合計

あり

なし

疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例

143

17

160

その他

29

10

39

計

172

27

199

事例の内容「処方せん監査間違い」１９９件中、疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例は１６０件（８０．４％）であった。２０１３年の結果は１３７件／２１１件（６４．９％）

Ⅲであり、比較すると疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例の割合は増加していた。
実施の有無を見ると、「処方せん監査間違い」全体では、患者に医薬品を交付したことを示【１】

す「実施あり」が１７２件／１９９件（８６．４％）であったのに対して、疑義照会を行わな【２】

かったがその後疑義が生じた事例では「実施あり」が１４３件／１６０件（８９．４％）であり、
２０１３年の１２２件／１３７件（８９．１％）とほぼ同様の割合であった。

【３】

【４】

【５】

（ⅱ）疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例の発生場面
疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例を発生場面ごとに整理して図表４- ２- ３

【６】

【７】

に示す。

【８】
疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例の発生場面（単位：件）
発生場面

実施の有無

合計

あり

なし

内服薬調剤

127

13

140

外用薬調剤

9

1

10

注射薬調剤

1

0

1

その他の調剤に関する場面

6

3

9

143

17

160

合

計

疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例を発生場面別に見ると、１６０件中、「内服薬調剤」が１４０件（８７．
５％）、「外用薬調剤」が１０件（６．３％）、「注射薬調剤」が１件（０．６％）、「その他の調剤に関する場面」が９件（５．６％）であり、「内服薬調剤」が特に多かった。
発生場面別に「実施あり」の割合をみると、「内服薬調剤」では１２７件／１４０件（９０．７％）、「外用薬調剤」では、９件／１０件（９０．０％）、「注射薬調剤」では、１件／１件（１００．０％）、「その他の調剤に関する場面」では６件／９件（６６．７％）であった。

- 227 -

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

図表４- ２- ３

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報（３）疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例の分析（ⅰ）疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例で報告された関連医薬品
疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例のうち、医薬品の報告項目である「関連医薬品」に記載があった事例について、複数回報告された医薬品名及び薬効等を整理して図表
４- ２- ４に示す。
図表４- ２- ４ 疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例で複数回報告された医薬品名
及び主な薬効
医薬品名

Ⅲ

【１】

【２】

主な薬効

報告回数

カルボシステイン錠２５０ｍｇ「サワイ」

去たん剤

3

タケプロンＯＤ錠１５

消化性潰瘍用剤

3

パリエット錠１０ｍｇ

消化性潰瘍用剤

3

ブロプレス錠８

血圧降下剤

3ロゼレム錠８ｍｇ

その他の中枢神経系用薬

3【３】

カルフィーナ錠０．５μｇ

ビタミンＡ及びＤ剤

2【４】カロナール錠２００

解熱鎮痛消炎剤

2【５】クラリチン錠１０ｍｇ

その他のアレルギー用薬

2【６】

グルファスト錠１０ｍｇ（ハイリスク薬）

糖尿病用剤

2

【７】

ザイザル錠５ｍｇ

その他のアレルギー用薬

2【８】

ゾビラックス錠２００

抗ウイルス剤2

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

ゾルピデム酒石酸塩ＯＤ錠５ｍｇ「サワイ」 催眠鎮静剤，抗不安剤

2

トラムセット配合錠

解熱鎮痛消炎剤

2

ネキシウムカプセル

消化性潰瘍用剤

2

フェキソフェナジン塩酸塩錠６０ｍｇ「ＥＥ」 その他のアレルギー用薬

2

ペリアクチン散１％

抗ヒスタミン剤

2

メイアクトＭＳ小児用細粒１０％

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

2

ランソプラゾールＯＤ錠１５ｍｇ「ケミファ」 消化性潰瘍用剤

2

リーゼ錠５ｍｇ（ハイリスク薬）

精神神経用剤2

ワーファリン錠１ｍｇ（ハイリスク薬）

血液凝固阻止剤

2

複数回報告された医薬品の医薬品名をみると、カルボシステイン錠２５０ｍｇ「サワイ」、
タケプロンＯＤ錠１５、パリエット錠１０ｍｇ、ブロプレス錠８、ロゼレム錠８ｍｇが３回報告されていた。
また、ハイリスク薬を主な薬効別に示すと、「糖尿病用剤」、「精神神経用剤」、「血液凝固阻止剤」
が各２回報告されていた。

- 228 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（ⅱ）疑義照会をすべきであった理由報告された事例の「事例の内容」「背景・要因」「改善策」の記述から、疑義照会をすべきであったと考えられた理由を整理し、図表４- ２- ５に示す。
図表４- ２- ５ 疑義照会をすべきであった理由
疑義照会をすべきだった理由

具体内容

報告回数

薬効重複（同一医薬品を含む）

他科で処方されている医薬品と薬効が重複していた、など

30

分量の確認が必要

通常量と異なる、前回まで処方されていた量と異なった、など30

用法の確認が必要

通常の用法と異なった、など

25

処方された医薬品が正しいことの確認が必要

分割不可の腸溶性製剤を分割して調剤した、など

17

副作用歴

副作用歴があった

14

併用禁忌・注意併用禁忌、医薬品の相互作用、など

11

【２】

用量の確認が必要

新薬、投与制限のある医薬品の日数超過、など

11

【３】

患者の疾患

患者の疾患に対して禁忌の医薬品の処方であった、
など

9

【４】

規格の確認が必要

前回まで処方されていた規格と異なった、など

4

妊婦・授乳婦交付後に授乳婦であることに気付いた、など

3【６】

剤形の確認が必要

前回まで処方されていた剤形と異なった、など

2

【７】

その他

処方せんの期限が切れていた、など

5

【８】

計

161

注 「用法の確認が必要」と「用量の確認が必要」の両方に該当する事例が１件あり、いずれにも計上しているため、報告回数（１６１回）
は事例の件数（１６０件）と異なる。

- 229 -

【１】

【５】

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

合

注

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報（ⅲ）疑義照会を行わなかった理由
報告された事例の「事例の内容」「背景・要因」「改善策」の記述から、疑義照会を行わなかった理由が分かるものを整理し、図表４- ２- ６に示す。
図表４- ２- ６ 疑義照会を行わなかった理由
疑義照会を行わなかった理由
確認不足

【１】

【２】

【４】

・処方せん内の別の変更内容に気をとられていた。
・副作用を起こしたことが薬歴に記載されていたが、見落とした。
・併用が禁忌であることがレセプトコンピュータに表示されていたが、それを見落としていた。
・定期処方薬については重複チェックをしないことが多かった。
・併用禁忌のみ確認し、併用注意について確認しなかった。
・全ての薬剤の相互作用の確認ができていなかった。
・お薬手帳の確認をしたが、内科からの処方のみ確認し、皮膚科からの処方を確認しなかった。
・授乳婦であることを医師へ伝えているかどうか確認していなかった。

Ⅲ

【３】

具体内容

思い込み

・継続処方であり、処方変更に変更はないと思い込んだ。
・前回と同じ処方内容のため、前回疑義照会をして確認済みと思い込んだ。
・処方せんの分量の記載がなかったが、１回１錠であると思い込んだ。
・通常と異なる処方であったが専門医による処方のため、そのような使い方もあるかもしれないという思い込みがあった。
・ジスロマック細粒小児用１０％の処方は３日分であるという思い込み
により、処方せんに記載されている日数を確認しなかった。
・女性に「前立腺肥大に伴う排尿障害」が適応であるタムスロシンが処方されたが、来局者である男性が患者本人であると思い込んだ。
・透析患者であることは認識していたが、フロモックスという頻用されている薬のため、減量しなくても問題ないだろうと思い込んだ。

知識不足

・向精神薬の日数制限に対する知識が不足していた。
・先発医薬品と後発医薬品で、適応症や用法・用量が異なる場合がある
ことを知らなかった。
・オメプラール錠は腸溶性製剤のため分割は不可であるが、そのことに気付かず半分に分割した。

その他

・ロサルタンを調節して服用しているため、半錠で渡していることを薬

【５】

【６】

【７】

【８】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット

歴に記入していなかった。

- 230 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（ⅳ）誤りに気付いた理由
報告された事例の「事例の内容」「背景・要因」「改善策」の記述から、誤りに気付いた理由が分かるものを整理し、図表４- ２- ７に示す。
図表４- ２- ７ 誤りに気付いた理由
誤りに気付いた理由
交付後の確認

薬歴記載時

具体内容
・事務員が処方せんの入力の確認中に同効薬を交付したことに気付いた。
・交付日を確認せずに調剤・交付したが、５日後に事務職員が、交付日がおかしいことに気付いた。
・軽度排尿障害のある患者にＰＬ配合顆粒が処方されていたが、翌日に他の薬剤師が疑義照会せずに交付したことに気付いた。
・薬歴記載時に、前回とノイロトロピン錠４単位の用法・用量が違うことに気が付いた。
・薬歴記載を行おうとした薬剤師が過去の副作用歴に気付いた。
・クラリス錠２００とパンエルゴット錠１ｍｇが併用禁忌であることを薬歴記載時に気付いた。

次回来局時の確認

・ＡクリニックのエディロールとＢ病院内科のカルフィーナが重複していることを次回来局時に別の薬剤師が発見した。
・用法が１．５ｇ分３毎食前から１．５ｇ分１寝る前に変更になっていたことに気付かず前回と同じ用法で薬を渡した。次回来局の際に前回の間違いに気付いた。
・ヒューマログミックス２５ミリオペンを渡したが、患者からペン形状が異なるとの問い合わせがあり、クリニックへ疑義照会したところ、薬剤を誤って処方していたことがわかった。
・グルファスト錠１０ｍｇが１日３回毎食後で処方されていたがそのまま交付した。後日、家族より飲み方が違うと連絡があり、医師に確認した。
・薬剤情報提供文書に「緑内障と前立腺の方はお申し出下さい」と書いていたため、患者より連絡があった。

医療機関からの連絡・ネキシウムとファモチジンがそれぞれ別の診療科で処方され調剤、交付したが、後日ネキシウムを処方した診療科から同効薬の重複を指摘された。
・診療所の事務員から電話があり、バファリン８１ｍｇのところ電子
カルテの影響で医師がバファリン３３０ｍｇを処方したことがわかった。

他の薬局からの連絡・エフピーＯＤとシーサールが併用禁忌であったが調剤、交付したことを他の薬局より連絡を受けてわかった。

その他

・アミティーザカプセル２４μｇ２８日分の処方を調剤したが、後日、処方日数の１４日制限が解除になる旨の連絡があり気付いた。

- 231 -

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット

患者、患者家族等からの
問い合わせ

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報（４）事例の紹介（ⅰ）ハイリスク薬が処方されていた事例の内容疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例の中からハイリスク薬が処方されていた事例を紹介する。

医薬品名

実施の有無

事例の内容等【事例１】

Ⅲ

プレドニゾロン錠１ｍｇ（旭化成）（ハイリスク薬）

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット

実施あり （事例の内容）
前回はプレドニゾロン錠１ｍｇ（旭化成）１錠
朝食後で処方されたが、今回から３錠朝食後に増量になった。患者は、処方医から「５ｍｇから３ｍｇに減らす。
」と説明を受けた。薬局の薬歴と患者の話との違いに違和感を覚えたが、患者が急いでいたため、そのまま交付した。交付
後に疑義照会を行ったところ、処方医より「今回の処方は間違いであり、プレドニゾロンは１錠で渡してください。」と処方が変更になった。
電話で患者に伝え、後日多く渡した薬を回収した。
（背景・要因）患者が急いでいたため、疑義照会をしなかった。
（改善策）
患者が急いでいても、患者の話と処方内容に矛盾が生まれたら、患者が急いでいてもできるだ
け待ってもらい、疑義照会をする。

【事例２】
グルファスト錠１０ｍｇ（ハイリスク薬）

実施あり （事例の内容）
グルファスト錠１０ｍｇ分３毎食後の処方について、疑義照会をせずに交付した。後日、患者家族より「飲み方が違う。
」と連絡があり、処方医に確認したところ、添付文書上の用法である
食直前の指示に変更になった。
（背景・要因）在庫がない薬であり、手配に気をとられ、用法の確認をしなかった。
（改善策）
初めて扱う薬については、添付文書を手元に置いて用法の確認を行う。

- 232 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（ⅱ）「軽微な治療」が選択されていた事例
疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例の中から「実施の有無・治療の程度」にて「軽微な治療」が選択されていた事例を紹介する。

医薬品名

事例の内容等【事例１】
ファムビル錠２５０ｍｇ（事例の内容）ファムビル錠２５０ｍｇが２錠７日分で処方され、７日後の再診時、ビタミンＢ等他剤との併用で１４日分が処方される。同剤は原則、単純疱疹に５日分、帯状疱疹には７日分の投与制限がある事に気付かず
そのまま１４日分を交付した。さらに７日後の経過観察のための受診の際に、医師が１４日分処方の間違いに気付き、以降の服用を中止させ、薬局へも処方監査を十分に行ってほしい旨の申し入れがあった。
（背景・要因）調剤を行った薬剤師は不慣れで、ファムビル１４日分の処方に特に疑問を抱かなかった。鑑査、交付を担当した薬剤師も７日分処方後の１４日分の処方に疑義を抱かなかった。後者の、薬剤に関する知識が十分でなかった事が最大の要因である。当該薬剤にレセプトコン
ピュータ上投与日数制限を設定していなかったことが原因の一つである。患者の来局が集中したこと（１８：００から１８：３０の３０分
間に１５名）も原因の一つである。
（改善策）
向精神薬をはじめ投与日数制限のある薬剤にはレセプトコンピュータ
上日数制限を設定しているが、本剤や他の注意すべき薬剤を洗い直し、【事例２】
テグレトール錠１００ｍｇ（ハイリスク薬）（事例の内容）以前、テグレトールとセレコックスの処方で湿疹と薬剤アレルギーが出たことを聞き取り電子薬歴に記載した。今回テグレトール錠１００ｍｇが処方されたが、見逃して交付した。皮膚科より、テグレトール
を薬局の在庫に戻すことができるか電話があり、わかった。
（背景・要因）アレルギー歴を確認する習慣がなかった。
（改善策）
アレルギー歴・副作用歴をお薬手帳に記載して確認する習慣をつける。
電子薬歴メーカに依頼して、禁忌薬の確認ができるようにした。

- 233 -

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット

レセプトコンピュータの入力段階でのチェックを行う。

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報（５）共有すべき事例の紹介
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業では、特に重要で周知すべきと考えられる事例を「共有すべき事例」１）として、総合評価部会の委員による「事例のポイント」を付して公表している。
以下に共有すべき事例で取り上げられた、疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例を紹介する。
共有すべき事例（事例番号：000000036261）２０１４年２月
事例の内容等

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】

（事例の内容）患者家族（男性）が処方せんを持って来局した。今回よりタムスロシン塩酸塩カプセル０．
２ｍｇ「日医工」
が処方追加となっていた。調剤者は処方せん記載通りに調剤を終えた。タムスロシンの適応は「前立腺肥大症に伴う排尿障害」であるが、患者が女性である事に鑑査者が気付き疑義照会を実施した。
「神経因性膀
胱に伴う排尿困難」を適応に持つエブランチルカプセルへ変更となった。
（背景・要因）調剤者は調剤経験の浅い者だった。来局者が患者本人であると思い込み、処方内容についても飲み合わせにばかり気が向いていた。患者が女性である事を認識していなかった。
（薬局が考えた改善策）
必ずしも患者本人が処方せんを持ってくるわけでは無い事をスタッフ間で周知した。また、性別の判断がつきにくい名前の方もいる事を念頭に置き、必ず保険証や処方せん記載の性別を確認する事とする。
事例のポイント

疑義照会に関するヒヤリ・ハット●処方せんを持参した人物が患者本人であるとの思い込みをもってしまうことがしばしばある。特に患者との距離が近い小規模薬局では起こり得る。
●新人に対しては、処方せん内容に基づく調剤を基本とし、それと患者へのヒアリングや薬歴、お薬手帳などの情報を活用して調剤する姿勢を徹底したい。

共有すべき事例（事例番号：000000036416）２０１４年３月
事例の内容等（事例の内容）処方せんにロキソニン錠６０ｍｇが頓服で記載があり、交付した。患者が薬局を出た後に薬歴を再確認すると、薬アレルギー欄に「ロキソニンで副作用歴あり」と記載があった。電話で本人へ連絡したが、すぐに連絡がつかず、処方元の医師にも連絡した。夕方になって患者と連絡が取れたが、副作用に関しては特に記憶がない様子であった。服用して様子をみて、不具合があるようならすぐ中止し、医師にも連絡を取るように伝えた。
（背景・要因）副作用の情報を薬歴できちんと確認できていなかった。薬歴に副作用情報を処方情報とでチェックできるシステムがあるが、きちんと登録されておらず、注意喚起が徹底されていなかった。処方元の病院のカルテにも注意喚起の付箋がついていたようだが、見過ごされていたようだった。
（薬局が考えた改善策）
レセプトコンピュータ・電子薬歴のチェック機能を徹底して利用する。処方せんのみならず、薬歴のチェックを必ず交付前に確認する。
事例のポイント●過去のアレルギー歴は、医療機関と薬局の双方で確認することが望ましい。
●患者も記憶が曖昧になることが多いことから、新患時の確認だけでなく、定期的に確認して情報を更新することも重要である。
●最近では後発医薬品の増加により、アレルギーを起こした医薬品の販売名と異なる場合もあるので、患者自身では気付かないことがあることから、薬剤師による同種同効薬を含めた確認が重要である。

- 234 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（６）薬局から報告された主な改善策
薬局から報告された改善策のうち、主なものを整理して次に示す。
（ⅰ）調剤・鑑査時の注意○繁忙時や１剤だけの処方であっても確認事項を省略しない。
○電子薬歴の併用薬チェック機能を必ず使用する。
○継続処方の場合は特に変更がないか注意する。
○お薬手帳の記載内容も確認してから調剤に取り掛かる。
○新規の薬剤の粉砕の際は、調剤前にまず処方監査を行い粉砕の可否を確認してから調剤する。
○月１回、週１回等の特殊な用法の医薬品については用法・用量・日数について十分注意しⅢて鑑査を行う。
○小児科で使われる医薬品の体重、年齢換算一覧表を作成し、調剤時に必ず確認する。

【１】

【２】

（ⅱ）お薬手帳の活用○お薬手帳の活用の意義を患者本人に理解できるように呼びかけ、複数の手帳を持たずに１冊にまとめることを継続して啓発していく。

【３】

【４】

【５】
（ⅲ）疑義照会に対する考え方【６】○腎機能低下、肝機能低下の記載のある患者だけでなく、病名や、薬から推察される病気の注意事項を踏まえて医薬品の種類、投与量を確認する。
ようにし、疑義照会をする。
○処方せん監査で薬効重複薬が出た場合は、必ず疑義照会をする。
（ⅳ）コンピュータシステム○コンピュータ入力時の注意喚起（併用禁忌）の設定を全店で統一し、薬剤師が確認する。
○入力時に常用量を超える量が入力されると警告がでるようにした。
（ⅴ）医薬品管理の工夫○クラリス、パンエルゴットそれぞれの薬剤棚に、外から見えるところに、医薬品名と併用禁忌であることを目立つように記載した。
○分割できない製剤について薬品棚などに注意喚起する。
○向精神薬の引き出しを投与制限の有無で分けた。

- 235 -

【８】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット○患者が急いでいても、患者の話と処方内容との矛盾が生まれたらできるだけ待ってもらう

【７】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報（７）医療事故情報収集等事業に報告された疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例
医療機関で発生している、疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた医療事故やヒヤリ・ハット
事例を、薬局においても共有し、同種の医療事故が起こらないように注意することは、薬局においても有用であると考えられるため、次に示す。

透析患者に禁忌であるザイザルが処方されたが、疑義照会が行われなかった事例

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット（事故の内容）糖尿病性腎症による慢性腎不全で、当院腎臓内科へ紹介となり、外来でフォローされていた。 翌年３週間程度の入院を要し、その間ジルテック（１日１０ｍｇ）を服用していた。退院時にはジルテックドライシロップ
１．
２５％が処方された。
翌月、透析導入目的で再入院となった際、退院時処方を持参薬として持ち込まれ、その後院内処方へと切り替わる際に「ジルテック」から「ザイザル」へ変更になった。薬剤の性質上、用量を半減しなければならなかったが、そのまま１０ｍｇ（添付文書で１日最大１０ｍｇ）を処方した。また、本来透析中の患者には禁忌とされている薬剤であったが、薬剤師もその認識が希薄であったため、疑義照会は行われておらず継続して服用していた。
入院後１９日目に透析時にシャント穿刺部の感染を認めたものの、外来透析可能として退院した。翌日
４０度の発熱でＥＲ受診となり、感染による敗血症及び高度の白血球減少症と診断され、緊急入院となった。
なお、白血球減少の原因が敗血症によるものか薬剤の副作用によるものかは不明であるが、可能性を否定できない。抗生剤の投与により翌日には解熱し、全身状態は改善傾向にある。
【事故の背景要因の概要】
・変更後の薬剤が透析患者に禁忌であることの認識が希薄であった。
・透析により除去できると思った。
【改善策】
・腎不全患者への適切な薬剤量の確認を行う。
・薬剤部での会議で事例報告、注意喚起を行う。
（医療事故情報収集等事業ホームページ「公開データ検索」２）より、事例検索して引用）

２）考察（１）疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例の報告件数○「処方せん監査間違い」の事例１９９件の中から、テキストで記述された事例の内容、背景・要因、改善策を確認し、疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例を抽出したところ、
１６０件（８０．４％）であった。２０１３年の結果は１３７件／２１１件（６４．９％）であり、比較すると疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例の割合は増加していた。
○実施の有無を見ると、「処方せん監査間違い」全体では、患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」が１７２件／１９９件（８６．４％）であったのに対して、疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例では「実施あり」が１４３件／１６０件（８９．４％）であり、
２０１３年の１２２件／１３７件（８９．１％）とほぼ同様の割合であった。
○発生場面別に見ると、１６０件中、「内服薬調剤」が１４０件（８７．５％）と多く、そのうち、「実施あり」が１２７件／１４０件（９０．７％）であった。
「外用薬調剤」は１０件と報告数は少なかったが、「実施あり」の割合は９件（９０．０％）であり多かった。

- 236 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（２）疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例の分析○疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例で複数回報告された医薬品の医薬品名をみると、カルボシステイン錠２５０ｍｇ「サワイ」、タケプロンＯＤ錠１５、パリエット錠１０ｍｇ、
ブロプレス錠８、ロゼレム錠８ｍｇが３回であった。特に多く報告された医薬品はなく、様々な医薬品について報告がなされていた。そのうち、ハイリスク薬を主な薬効別に示すと、「糖尿病用剤」、「精神神経用剤」、「血液凝固阻止剤」が各２回報告されていた。ハイリスク薬は特に確実な調剤や適切な疑義照会が実施されるように、業務手順やその中における確認のス
テップの設定、その方法の工夫を行うことなどが望まれる。
（３）疑義照会をすべきであった理由、疑義照会を行わなかった理由、誤りに気付いた理由

Ⅲ○疑義照会をすべきであった理由、誤った処方であってもそれに気付かなかった理由や、交付後などに誤りに気付いた理由を分析することは、誤った医薬品が交付され続けることによって医療事故に至ることを防ぐために有用であると考えられることから、それらを分析し、整理し

【１】

【２】

て示した。
○疑義照会をすべきであった理由としては「薬効が重複するため確認が必要であった」
「分量の

【３】

確認が必要であった」などが多かった。これらは処方せんの内容の確認だけでは誤りに気付か【４】ない場合も多いことから、薬歴、お薬手帳、患者インタビューなどから得た情報から判断し、【５】

適切な医薬品の交付であるかを判断する必要がある。

【６】○疑義照会を行わなかった理由としては「確認不足」「思い込み」「知識不足」などが報告された。
具体的には、「併用可能かどうかの確認不足」「お薬手帳の確認不足」「継続処方のため変更は数制限についての知識不足」などがあった。
○誤りに気付いた理由としては「交付後の確認」「薬歴記載時に気付いた」「次回来局時の確認」「患者や患者家族等からの問い合わせで気付いた」「医療機関や他の薬局から連絡があり気付いた」などがあった。
○先述した点に留意することを業務手順に含めることなどにより、交付前の確認を一層確実なものにすれば、調剤時に疑義照会を行うことができた事例もあると考えられることから、業務の繁忙さなどの状況の影響を極力排し、慎重に業務手順を履行して処方監査を行い、薬剤の添付文書の内容を確認することが重要であると考えられた。
（４）薬局から報告された主な改善策○薬局から報告された主な改善策としては、電子薬歴の併用薬チェック機能を必ず使用する、継続処方の場合は特に変更がないか注意して監査する、など調剤・鑑査時の注意点の改善策や、徐放性製剤など分割できない製剤について薬品棚などに注意喚起する、向精神薬の引き出しを投与制限の有無で分けた、など医薬品管理を工夫する改善策が挙げられていた。
○処方内容を理解し、薬歴の確認、お薬手帳の確認をすることで処方せんのエラーを発見するとともに、医薬品の棚に注意喚起を促すなど処方せんのエラーを発見しやすい環境を整備することも重要である。

- 237 -

【８】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット

ないであろうとの思い込み」「医薬品の用法が１回１錠であるとの思い込み」「医薬品の処方日

【７】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報３）まとめ
疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例を抽出し、その報告件数をまとめ、それらの事
例で処方された医薬品について、医薬品名、主な薬効を整理し示した。また具体的な事例の紹介とともに、疑義照会をすべきであった理由、疑義照会を行わなかった理由、誤りに気付いた理由を分析した。
さらにヒヤリ・ハット事例の具体的な事例や、医療事故情報収集等事業に報告された事例を示した。
薬剤師法第２４条では、「薬剤師は、処方せん中に疑わしい点があるときは、その処方せんを交付した医師、歯科医師又は獣医師に問い合わせて、その疑わしい点を確かめた後でなければ、これによって調剤してはならない」と規定されており、疑義照会は医薬品の適正使用において重要な業務である。

Ⅲ

また医師が処方した処方せんを薬剤師がダブルチェックすることにより処方の誤りを発見することは、医薬分業の重要な意義の一つであり、適切な疑義照会の実施が必要である。疑義照会をすべきであった理由として、「薬効重複（同一医薬品を含む）」や「分量の確認が必要」が多く報告されており、【１】

薬歴やお薬手帳などを確認して処方内容が適切かどうか判断することは重要である。

【２】

なお事例収集項目には「疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例」を抽出するための項【３】目は設定されていないことから、２０１３年と同様に、記載された情報の不足から、疑義照会を行わ【４】なかったがその後疑義が生じた事例と判断されなかった事例が存在している可能性もある。報告の質【５】を高め、適切な分析を行い、分析結果を使用しヒヤリ・ハット防止に活用いただくことが望まれる。

【６】

【７】

【８】

参考資料

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

１）公益財団法人日本医療機能評価機構 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 . “共有すべき事例” .
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/sharing̲case/index.pdf（参照 2015-4-17）.
２）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 . “公開データ検索” .
http://www.med-safe.jp/mpsearch/SearchReport.action（参照 2015-4-17）．

- 238 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析【５】 「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット
はじめに
本事業では、報告されたヒヤリ・ハット事例の中から、特に、広く医療安全対策に有用な情報として共有することが必要であると思われる事例を、専門家によって、「共有すべき事例」１）として選定し、専門家からの意見「事例のポイント」を付してホームページに掲載している。
しかし、一度注意喚起したことにより同種の事例がなくなる、または、ほぼなくなる、といった大きな効果を上げることは容易なことではないことから、情報提供にあたっては、具体的な方法論として、特に、基本的でありかつ重要と考えられる内容を、繰り返し情報提供することが重要であると思Ⅲわれる。
基本的で重要な内容の事例に関し、繰り返し注意喚起することは、全国の薬局における医療安全の【１】

意識を高め、安全な業務手順などの導入を促進することにつながると考えられることから、平成２３年【２】〜平成２５年年報（２０１１年〜２０１３年）では「共有すべき事例」を整理し、それらの再発・類【３】

似事例の報告を取りまとめ、繰り返し発生する事例について注意喚起した。
本年報においても引き続き「共有すべき事例」の再発・類似事例について分析を行った。

【４】

【５】

【６】

１）「共有すべき事例」について【７】と思われる事例を、総合評価部会委員によって「共有すべき事例」として選定し、委員からの意見を「事例のポイント」として付し、毎月２−７事例をホームページに掲載している。本事業のホームページ（図表５- １）の画面左にある、「共有すべき事例」のボタンをクリックすると、目次を閲覧することができる。
図表５- １ 本事業のホームページ「共有すべき事例」のボタン- 239 -

【８】
﹁共有すべき事例﹂の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット

先述したように、収集した多くのヒヤリ・ハット事例の中から、特に広く共有することが必要である

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報「共有すべき事例」はｈｔｍｌ形式（図表５- ２）とＰＤＦファイル（図表５- ３）で閲覧することができる。とくにＰＤＦファイルはダウンロードして印刷することもでき、研修会の資料などに活用することが可能である。具体的な事例を参考にして、薬局における安全のための体制や業務手順などを改善する際に、ご活用いただきたい。
図表５- ２ 「共有すべき事例」 ２０１４年１２月分の一部（html 形式）
ＰＤＦ形式

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】
﹁共有すべき事例﹂の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット【８】
図表５- ３ 「共有すべき事例」 ２０１４年１２月分の一部（PDF 形式）- 240 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

また、「共有すべき事例」を公表したことなどの情報は、主に次の２つの方法で提供している。
（１）電子メールによる情報提供
情報をホームページに掲載するとともに、参加薬局に対し、共有すべき事例を公表したことや事例の内容を簡潔に記した電子メールを送信している（図表５- ４）。
図表５- ４ 「共有すべき事例」の公表を通知する電子メール（２０１４年１１月分より抜粋）━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━◇（^-^）̲ θ

薬局ヒヤリ・ハット「共有すべき事例」のお知らせ

第４３号━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━◇□ 01…◆「共有すべき事例」２０１４年１１月分を公開しました。

Ⅲ

NEW ◆…

（１１月分）http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/sharing̲case/2014/11.html◇小柴胡湯が処方されていたが、初回アンケートから患者に肝疾患があることがわかり疑義照会をしたところ、肝癌であることがわかり、処方削除になった事例などが報告されています。
◇共有すべき事例の各ページの右上段に表示されている「当月の共有すべき事例（ＰＤＦ形式）はこちら」から、事例毎の共有すべき事例をＰＤＦとして出力することが可能ですので、ぜひ、薬局のスタッフ間での情報共有や研修、学生実務実習の資料などに活用して下さい。
□ 02…◆共有すべき事例を含む、報告して頂いた全ての事例を公開しています。◆◇公開されている事例情報は、ホームページ「公開データ検索」から、検索、閲覧することが出来ます。

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/phsearch/SearchReport.action（２）Facebook による情報提供
当事業は２０１４年４月より Facebook を開始し、参加薬局に限らず広く社会に情報発信を行っている。共有すべき事例の公表についても Facebook で情報提供し、ホームページから「共有すべき事例」を閲覧できることを周知している（図表５- ５）。

- 241 -

﹁共有すべき事例﹂の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット【８】「公開データ検索」

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

図表５- ５ 本事業の Facebook 画面

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】
共有すべき事例の紹介﹁共有すべき事例﹂の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット【８】２）「共有すべき事例」の選定状況
２００９年〜２０１４年に取り上げられた「共有すべき事例」は２５９件であった。「共有すべき事例」に選定された事例の概要と発生場面について集計し、図表５- ６に示す。
図表５- ６ 「共有すべき事例」の選定状況（２００９年〜２０１４年）
事例の概要

発生場面

調剤
調剤
管理
交付

報告件数

内服薬調剤

110 （42.5%）

外用薬調剤

17

（6.6%）

注射薬調剤

5（1.9%）

その他の調剤に関する場面

11（4.2%）

内服薬管理

7（2.7%）

外用薬管理

2（0.8%）

交付15（5.8%）

疑義照会

90 （34.7%）

特定保険医療材料

0（0.0%）

医薬品の販売2（0.8%）

合計259（100.0%）- 242 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

また、これらの事例の内容を、調剤や医薬品の販売に関する事例の「事例の内容」や、疑義照会に関する事例の「変更内容」について集計し、図表５- ７に示す。２００９年〜２０１４年に取り上げられた「共有すべき事例」全２５９件のうち、「疑義照会―薬剤変更」の事例が３４件（１３．１％）、「調剤―内服薬調剤―薬剤取違え」の事例が３２件（１２．４％）、「調剤―内服薬調剤―処方せん監査間違い」の事例が２５件（９．７％）と多く選定されていた。
２０１４年に取り上げられた事例では、「疑義照会−薬剤削除」が１０件と最も多く、その他に「調剤−内服薬調剤−処方せん監査間違い」が９件、「調剤−内服薬調剤−数量間違い」「疑義照会−
薬剤変更」がそれぞれ６件と多かった。

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】
﹁共有すべき事例﹂の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット【８】- 243 -

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

図表５- ７ 「共有すべき事例」の内容と選定状況（単位：件）
2009
年

2010
年

2011
年

2012
年

2013
年

2014
年

合計

調剤忘れ

0

3

0

0

0

1

4

処方せん監査間違い

1

3

5

4

3

9

25

秤量間違い

0

0

1

1

0

0

2

数量間違い

1

2

2

2

2

6

15

分包間違い

0

1

2

1

0

1

5

規格・剤形間違い

3

1

2

3

5

1

15

薬剤取違え

5

3

2

14

4

4

32

分包紙の情報間違い

0

0

0

0

0

1

1

事例の内容

内服薬調剤

Ⅲ

薬袋の記載間違い

0

1

3

1

0

1

6

【１】

その他

0

3

0

1

1

0

5

【２】

調剤忘れ

0

2

0

0

0

0

2

処方せん監査間違い

0

0

1

0

4

0

5

数量間違い

0

0

0

0

1

0

1

規格・剤形間違い

1

2

1

2

0

0

6

薬剤取違え

0

1

0

1

0

0

2

その他

0

0

0

0

1

0

1

規格・剤形間違い

2

0

0

0

1

0

3

薬剤取違え

0

0

0

0

0

1

1

【３】
外用薬調剤

【４】

【５】

【６】

【７】

調剤
注射薬調剤

﹁共有すべき事例﹂の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット【８】
その他の調剤に
関する場面

内服薬管理
外用薬管理

交付

疑義照会

医薬品の販売合薬袋の記載間違い

0

0

0

1

0

0

1

数量間違い

0

0

0

1

0

0

1

規格・剤形間違い

0

2

1

2

0

0

5

薬剤取違え

0

0

1

0

1

0

2

その他

0

1

1

0

0

1

3

充填間違い

1

0

1

0

0

4

6

異物混入

0

0

0

0

0

1

1

充填間違い

0

0

0

1

0

0

1

期限切れ

0

0

0

0

0

1

1

患者間違い

1

2

2

2

3

1

11

説明間違い

0

0

1

0

0

0

1

交付忘れ

0

0

0

1

0

0

1

その他

1

1

0

0

0

0

2

薬剤変更

4

3

6

4

11

6

34

用法変更

0

0

0

0

1

2

3

用量変更

1

0

0

0

1

0

2

分量変更

1

4

1

4

4

5

19

薬剤削除

1

3

4

1

3

10

22

その他

1

1

2

1

1

4

10

説明間違い

0

0

1

0

0

0

1

その他

0

0

0

0

1

0

1

計

24

39

40

48

48

60

259

- 244 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

また、２０１４年における「共有すべき事例」の選定状況を、２０１４年に報告されたヒヤリ・ハット
事例全体と比較し、図表５- ８に示す。
２０１４年に報告されたヒヤリ・ハット事例全体では、調剤の事例の割合は８５．
１％、疑義照会の事
例の割合は１４．
６％であったが、選定された「共有すべき事例」における割合は、それぞれ５５．
０％、
４５．
０％であり、報告されたヒヤリ・ハット事例全体と比較して疑義照会の事例の割合が多かった。
図表５- ８ ２０１４年における「共有すべき事例」の選定状況

ඹ᭷䛩䜉䛝஦౛

䛆ཧ⪃䛇䝠䝲䝸䞉䝝䝑䝖஦౛඲య≉ᐃಖ㝤་⒪ᮦᩱ
160.3%≉ᐃಖ㝤་⒪ᮦᩱ
0
0.0%

␲⩏↷఍
27
45.0%

␲⩏↷఍
789
14.6%

Ⅲ

【１】

【２】
ㄪ๣
33
55.0%

ㄪ๣
4594
85.1%

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

（１）再発・類似事例の考え方「共有すべき事例」のタイトルは、「疑義照会、薬剤変更に関する事例」のように、事例収集項目の内容別に示している。同じタイトルが付されている事例であっても、その具体的内容は様々である。例えば、「疑義照会、薬剤変更に関する事例」には、「禁忌薬剤が処方されたため疑義照会し薬剤変更になった事例」、「前回処方と比較して処方内容の誤りを疑い疑義照会し薬剤変更になった事例」などの事例が含まれている。本分析では、「共有すべき事例」を公表後に報告された事例の中で、当該「共有すべき事例」とタイトルが同一であり、かつ、事例の内容や背景・要因の中で記述されている内容のうち、特に注目する点が類似している事例を再発・類似事例として取り上げることとしている。
（２）「自動錠剤分包機のカセットへの充填間違い」に関する再発・類似事例「共有すべき事例」のうち、「調剤―内服薬管理―充填間違い」に関する事例は、２０１３年までに２件選定されている（図表５- ９）。いずれも具体的内容は、「自動錠剤分包機のカセットへの充填間違い」の事例であった。
「自動錠剤分包機のカセットへの充填間違い」は、誤りに気付くことが容易ではなく、また誤りに気付くまで複数の患者に薬が交付される可能性があることから特に注意を要する。そこで、本年報においては、「自動錠剤分包機のカセットへの充填間違い」に関する「共有すべき事例」について、
２０１４年に報告された事例の中から再発・類似事例を集計・分析することとした。
- 245 -

【８】
﹁共有すべき事例﹂の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット３）「共有すべき事例」の再発・類似事例

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

図表５- ９ 「調剤―内服薬調剤―充填間違い」に関する「共有すべき事例」
具体的内容
自動錠剤分包機のカセットへの
充填間違い

報告月

関連医薬品

２００９年１１月

アマリール錠３ｍｇ
アマリール錠１ｍｇ

２０１１年

ユリーフ錠４ｍｇ
エビスタ錠６０ｍｇ

３月（ⅰ）共有すべき事例
２０１３年までに公表した「自動錠剤分包機のカセットへの充填間違い」に関する「共有すべきⅢ【１】

事例」を示す。事例１は医薬品の補充の際に充填間違いが生じた事例であり、事例２は一度分包した医薬品をカセットに戻す際に充填間違いが生じた事例であった。
「自動錠剤分包機のカセットへの充填間違い」に関する「共有すべき事例」【２】

医薬品の補充の際に充填間違いが生じた事例【３】

事例１（事例番号：000000001047）２００９年１１月

【４】

【５】

【６】

【７】
﹁共有すべき事例﹂の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット【８】＜事例の内容＞
自動錠剤分包機にて一包化。アマリール錠３ｍｇを分包していたが、途中で自動錠剤分包機のカセット内のアマリール錠３ｍｇの在庫が不足したために補充した。そのときに、誤ってアマリール錠３ｍｇのカセッ
トにアマリール錠１ｍｇを補充し、分包した。きちんと分包されているか確認をしたのだが、数を確認したのみで、途中で入れ変わったことに気付かなかった。翌日、医薬品をカセット内に補充する際、アマリー
ル錠３ｍｇのカセットにアマリール錠１ｍｇが入っていたため、間違いに気付いた。４２日分中６日分に間違ってアマリール錠１ｍｇを分包した。
＜背景・要因＞繁忙な時間だったため誤って補充した。通常は補充した場合は、補充した医薬品名、数量、補充した薬剤師氏名などを記録し確認をしているが、忙しかったため確認記録を怠った。分包後の鑑査も、違う薬が入っていないか確認したつもりだったが、見落とした。
＜薬局が考えた改善策＞
途中で自動錠剤分包機に補充した場合は、そのシートの殻を調剤トレイに入れておき、間違いなく充填されているかを確認する。
＜事例のポイント＞● 自動錠剤分包機の充填の事例である。アマリールの１ｍｇ錠と３ｍｇ錠では錠剤の大きさや、色が大きく異なる。 重点管理医薬品にも係わらず、最終鑑査が不足していた部分は問題である。
「充填時」の問
題と、「最終鑑査」の問題の両方が改善策には必要と考える。自動錠剤分包機は、調剤時間の短縮に寄与するが、充填時、カセットの不備などの問題点もあり、最終鑑査をしっかり行わないと、新たなヒヤリ・ハット事例が発生する。

- 246 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

一度分包した医薬品をカセットに戻す際に充填間違いが生じた事例
事例２（事例番号：000000015833）２０１１年３月（ⅱ）２０１４年における再発・類似事例①発生件数および充填間違いの発生段階
２０１４年１月〜１２月の間に、「自動錠剤分包機のカセットへの充填間違い」に関する事例
は４件報告され、そのうち１件は「共有すべき事例」として選定された。
４件の事例について、充填間違いの発生段階ごとに分類し図表５- １０に示す。一度分包した医薬品をカセットに戻す際の充填間違いが２件、医薬品の補充の際の充填間違いが１件、不明な事例が１件であった。
図表５- １０ 充填間違いの発生段階
充填間違いの発生段階

件数

一度分包した医薬品をカセットに戻す際

2

医薬品の補充の際

1

不明

1
合計

4

- 247 -

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】
﹁共有すべき事例﹂の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット＜事例の内容＞
自動分包機のユリーフ錠４ｍｇのカセットにエビスタ錠６０ｍｇが１錠入っていたことに気付いた。前日、一包化調剤をやり直した際、カセットに戻した薬があったため、その処方を確認したところ、エビスタ錠
６０ｍｇが含まれていた。そこで、それ以降の一包化調剤でユリーフ錠４ｍｇが含まれている患者を検索したところ、該当患者が１名いたため、すぐ電話連絡した後、患者宅に向かった。ユリーフ錠４ｍｇで調剤するところ、一包化調剤の一部にエビスタ錠６０ｍｇが含まれていることを確認した。その後分包し直し、患者の体調に変化がないことを確認した。残っていた錠数から、患者は誤って２回、エビスタ錠６０ｍｇを服用していたことが分かった。
＜背景・要因＞未記載＜薬局が考えた改善策＞
未記載＜事例のポイント＞● 一度、分包調剤したエビスタ錠６０ｍｇを自動分包機のカセットに戻す際、誤ってユリーフ錠４ｍｇのカセットに入れ、その後、ユリーフ錠４ｍｇが処方されていた患者に、誤ってエビスタ錠６０ｍｇを交付した事例である。
● 一包化調剤後に誤って調剤した薬を同定することは容易ではないと言われているため、事例のように誤った薬を交付し、患者がそのまま薬を服用したり、複数の患者に誤って交付したりする可能性がある。
● 鑑査時に気付いた場合は、再度、一包化調剤をやり直す必要があることから、そのことによる業務の煩雑さが新たな間違いを引き起こすことも考えられる。
● 自動分包機に薬を充填する場合は、１）充填する薬、および充填するカセットを指差し、声出し確認する、
２）充填時に複数のスタッフで確認する、３）薬を充填した記録を残しておき、再度、別のスタッフが確認するなど、しっかりとした確認手順を決めておく必要がある。

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報②再発・類似事例の概要報告された４件の事例の概要について、誤った医薬品の交付の有無を示す「実施の有無」とともに紹介する。なお、４件の事例のうち、実施なしの事例は３件、実施ありの事例は１件であった。
自動錠剤分包機のカセットへの充填間違いに関する再発・類似事例
関連医薬品（主な薬効）実施の有無

事例の内容等

一度分包した医薬品をカセットに戻す際に充填間違いが生じた事例
アルドメット錠２５０（血圧降下剤）

Ⅲ

Ｃ−チステン錠２５０ｍｇ（去たん剤）

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】
﹁共有すべき事例﹂の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット【８】

オイグルコン錠２．５ｍｇ（糖尿病用剤）
ラニラピッド錠０．０５ｍｇ（強心剤）

実施なし （事例の内容）
自動錠剤分包機の C −チステンのカセットにアルドメット（２５０）が６錠混入していた。
（背景・要因）一包化の直し、変更等でアルドメットのバラ錠をカセットに戻すのに誤って充填した。
（改善策）
充填時は他の従業員に確認することになっているが、確認を徹底する。
実施あり （事例の内容）
処方変更によりラニラピッド錠０．０５ｍｇ２８錠が中止になった。自動錠剤分包機のカセットに戻し入れる
際に、錠剤の形状が似ているオイグルコン錠２．５ｍｇ
が約５００錠入っているカセットに間違えて充填した。
１０日後のオイグルコン錠２．５ｍｇの４人目の分包調剤の検薬の際に、ラニラピッド錠０．０５ｍｇの混入に気付いた。カセットの中の残薬を確認し、患者３名に渡した薬を回収した。いずれの患者も服用していなかった。
（背景・要因）自動錠剤分包機に薬を充填する際は、２人で確認して記録を残している。今回の充填はバラ錠が２８錠であったため、１人で充填を行った。また、分包した医薬品
薬の刻印および形状の確認を１つ１つ行わなかった。
（改善策）
錠剤をカセットに充填する時のルールを順守する。分
包した医薬品の確認を徹底する。

- 248 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

関連医薬品（主な薬効）

Ⅲ

実施の有無

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例の内容等

新規にカセットを作成する際に充填間違いが生じた事例
ラベプラゾールＮａ錠１０ｍｇ「ＡＡ」（消化性潰瘍用剤）ラベプラゾールＮａ塩錠１０ｍｇ
「明治」
（同上）

実施なし （事例の内容）
ラベプラゾール「ＡＡ」を分包機のカセットに充填する際、ラベプラゾール「明治」を充填した。この時、ラベプラゾールは新規にカセットを作成し、初めてバラ包装を発注した。当該患者の分包薬鑑査時に刻印が違うことに気付き、カセットに「ＡＡ」ではなく、「明治」が充填されていることがわかった。
（背景・要因）発注時および充填ダブルチェック時に、メーカー名まで確認しなかった。薬局では「明治」の採用がないため、「ラベプラゾール」だけ見て合っていると思い込んだ。カセットに記載された薬品名が「ラベプラゾール」
のみの表示となっていたため、メーカー名まで注意しにくい状態だった。
（改善策）
発注時、充填時および鑑査時はもとより、ジェネリッ
ク医薬品に携わる際は、必ずメーカー名まで確認する。
確認時は指差し確認を行う。分包機カセットの表示はメーカー名まで記入する。
※２０１４年５月「共有すべき事例」として公表

充填間違いの発生段階が不明な事例

メトグルコ錠２５０ｍｇ
（同上）

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

実施なし （事例の内容）
自動分包機のメデットのカセットにメトグルコを充填した。
（背景・要因）メデットとメトグルコともに自動分包機にカセットがあるため、間違えた。
（改善策）
使用頻度の少ないメデットのカセットを使用しないようにする。

③充填間違いが生じた医薬品の組み合わせおよび充填間違いが生じた理由「自動錠剤分包機のカセットへの充填間違い」に関する事例４件について、充填間違いが生じた医薬品の組み合わせを、主な薬効とともに整理して図表５- １１に示す。また、報告された事例に、充填間違いが生じた具体的な理由が記載されていた場合は併せて示す。
４通りの組み合わせのうち、オイグルコン錠２．５ｍｇ（糖尿病用剤）とラニラピッド錠
０．０５ｍｇ（強心剤）の組み合わせは、主な薬効の異なるハイリスク薬同士であり特に注意を要する。また、充填間違いが生じた理由は４件の事例のうち２件に記載されていた。主な理由として、「錠剤の形状が似ていた」、「薬を充填する際は２人で確認し記録を残す手順になっているが、バラ錠２８錠の充填だったため１人で充填を行った」、「後発医薬品のメーカー名を確認しなかった」ことが報告されていた。思い込みによる充填間違いを防止するために、複数の確認を行う段階を設けた手順を作成し、遵守することの重要性が示唆された。

- 249 -

【８】
﹁共有すべき事例﹂の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット

メデット錠２５０ｍｇ（糖尿病用剤）

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

図表５- １１ 充填間違いが生じた医薬品の組み合わせおよび充填間違いが生じた理由
本来充填するべき医薬品
Ｃ−チステン錠
２５０ｍｇ
オイグルコン錠
２．５ｍｇ（ハイリスク薬）

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

主な薬効
去たん剤

糖尿病用剤

間違えて充填
した医薬品
アルドメット錠
２５０

ラニラピッド錠
０．
０５ｍｇ

主な薬効

充填間違いが生じた理由

血圧降下剤 記載なし

強心剤

（ハイリスク薬）

ラベプラゾール
Ｎａ錠１０ｍｇ
「ＡＡ」

消化性
潰瘍用剤

ラベプラゾールＮａ 消化性塩錠１０ｍｇ「明治」 潰瘍用剤

メデット錠
２５０ｍｇ
（ハイリスク薬）

糖尿病用剤

メトグルコ錠
２５０ｍｇ（ハイリスク薬）

・錠剤の形状が似ていた
・自動錠剤分包機に薬を充填する
際は２人で確認し記録を残す手順になっているが今回はバラ錠
が２８錠の充填だったため１人で充填を行った。
・後発医薬品のメーカー名を確認しなかった。

糖尿病用剤 記載なし

【４】

【５】

④事例が発生した薬局における改善策
事例が発生した薬局の改善策を整理し、以下に示す。

【６】

【７】
﹁共有すべき事例﹂の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット

【８】

ア）充填時
○２人で確認する手順を遵守する。
○後発医薬品はメーカー名まで確認する。
イ）分包後の鑑査時○分包された医薬品の確認を徹底する。
ウ）自動錠剤分包機のカセットへの工夫○後発医薬品はメーカー名も分包機カセットに表示する。
○使用頻度の少ない医薬品のカセットを使用しない。

４）自動錠剤分包機に関連した注意喚起
自動錠剤分包機の充填間違いを防止するため、これまでに様々な注意喚起や情報が公表されているので紹介する。
（１）医療事故情報収集等事業において公表している関連情報
本財団の医療事故情報収集等事業においても、自動錠剤分包機のカセットへの充填間違いに関する事例が報告されており、これまでに第３６回報告書２）「薬剤の自動分包機に関する医療事故」の中で、報告された事例について集計・分析を行い、注意喚起を行ってきた。

- 250 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

医療事故情報収集等事業には、患者に一定以上の影響を及ぼした事例なども報告されるため、その分析結果や医療安全情報などを活用することは、薬局にとっても有用と考えられる。
医療事故情報収集等事業第３６回報告書で取り上げられた充填間違いが生じた医薬品の組み合わせを、主な薬効とともに図表５- １２に示す。
「副腎皮質ホルモン剤」、「強心剤」、「代謝拮抗剤」はハイリスク薬であり、４件の事例のうち３件が該当した。
図表５- １２ 充填間違いが生じた医薬品の組み合わせ
本来充填するべき医薬品

主な薬効間違えて充填した医薬品

主な薬効

プレドニゾロン錠１ｍｇ（旭化成）
副腎皮質ホルモン剤（ハイリスク薬）

プレドニゾロン錠「タケダ」５ｍｇ（ハイリスク薬）

副腎皮質ホルモン剤

ラニラピッド錠０．１ｍｇ
強心剤（ハイリスク薬）

テルネリン錠１ｍｇ

鎮けい剤

ドプスカプセル１００ｍｇ 抗パーキンソン剤

ティーエスワン配合
カプセルＴ２５（ハイリスク薬）

代謝拮抗剤

アモバン錠１０

アムロジピン錠２．５ｍｇ 血管拡張剤

催眠鎮静剤

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】
事例の内容と背景・要因を紹介する。

【６】

【７】
自動錠剤分包機のカセットへの充填間違いに関する医療事故事例の概要
医薬品名

事例の内容等【事例の内容】
入院調剤の一包化薬を鑑査中、トーショー錠剤分包機２号機においてプレ
ドニゾロン錠１ｍｇ（旭化成）ではなくプレドニゾロン錠５ｍｇが分包されていることに気付いた。前日の当直者はプレドニゾロン錠 1 ｍｇの充填を行っていないため、当該日以前にプレドニゾロン錠１ｍｇのカセットに
プレドニゾロン錠５ｍｇが充填されていたと判断し、トーショー錠剤分包機２号機で調剤されている処方について遡及調査を行ったところ、５日前に間違って充填されていることがわかった。５日前以降に処方された患者は６名であり、そのうち４名がすでに内服していた。内服量を日・当直医師に報告し、検討したところ患者への大きな影響はないと判断された。

プレドニゾロン錠 1 ｍｇ（旭化成）【背景・要因】プレドニゾロン錠「タケダ」5 ｍｇ

・薬品の名称および規格を確認せず、また錠剤自動分包機のカセットに薬１○カセットへの充填間違い品を充填する際、充填監査システム（ＰＤＡ）を用いた薬品の認証を怠った（ＰＤＡ照合の履歴なし）。
○充填の際の手順の不遵守
・充填時の手順として、カセットが空であることを確認し、カセットの蓋に充填日を書き込む手順となっているが、記載していなかった。
○調剤鑑査での内容確認時のエラー
・一包化された調剤の最終鑑査では、プレドニゾロン錠１ｍｇ（旭化成）の刻印が旭化成のマークで識別番号が２６５のはずであった。プレドニ
ゾロン錠５ｍｇ「タケダ」は武田のマークで識別番号２４３であり、識別番号の確認をしなかった。

- 251 -

﹁共有すべき事例﹂の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット

No.

【８】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

No.

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

医薬品名

平成26年年報

事例の内容等【事例の内容】
薬剤師が調剤薬鑑査時に分包されている錠剤の刻印が違うことに気付き、間違った錠剤の混入を発見した。確認すると、錠剤分包機のラニラピット
錠０．１ｍｇのカセット内にテルネリン錠１ｍｇが２７錠混入しているのを発見した。
薬の返納時に、間違って混入した可能性があり、中止薬の返納と指示変更
時の重複処方の返納について調べた。約７週間前にテルネリン４２錠を含む処方の重複調剤分の返納が発生し、カセットに戻した際に間違ったと考えられた。７週間前以降、ラニラピット錠を処方されている全ての患者を調べたところ８名の該当患者がわかった。該当者８名のうち４名の入院患

Ⅲ者の配薬車にセットしてある未服用分から６錠回収した。４２錠中３３錠は見つかったが、残り９錠は回収できず、すでに服用された可能性があると考えられる。８名のうち２名が外来患者であり、薬剤師が直接自宅へ訪問し、間違った錠剤混入の可能性があることについて説明し、身体に変化【１】がなかったか確認した。残り６名は主治医またはラニラピットを処方した【２】

医師より、患者・家族へ間違った錠剤混入の可能性があることについて説【３】

明、謝罪し、身体の変化の確認をしてもらった。全員身体の変化はなかった。
【背景・要因】【４】・通常、分包機への薬剤補充はカセットが空になってから行うため、２剤【５】が混入することはないが、今回はテルネリン錠をラニラピットのカセッ
トに誤って返納したと考えられる。

【６】・病棟からの返納薬や重複調剤の返納分は通常ダブルチェックを行ってカ【７】﹁共有すべき事例﹂の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット【８】

ラニラピット錠０．１ｍｇ
２テルネリン錠１ｍｇ

セットに戻している。
・間違いが起きたと考えられる日から発見まで、1 か月以上経過しているのでダブルチェックがどのようにされていたかは不明である。
・錠剤自動分包機から排出される際、朝・昼・夕食後７日分であれば、朝食
後７包、昼食後７包、夕食後７包の順で２１包が連なって分包される。また２２包目にインデックスとして薬剤名称及びどの用法で何錠分包されたかを示す一覧を打ち出している。 そこで朝食後の７包を確認する場合、処方せんのＲｐの中から朝食後に服用指示のある薬剤とその錠数を抽出し、インデックス及び分包薬が正しく分包されているかどうか確認する。
・その際の確認事項は、１）錠剤やカプセル剤の刻印や印字、２）各々の錠数、３）１包の中の合計錠数とし、必ず１包以上は確認事項１）〜３）の全てについて確認する。残りは合計錠数で確認する。例えば朝食後７包のうち３包について１）〜３）の全てを確認したら、残りの４包は合計錠数を確認する。つまり毎回分包された薬剤７包について全てを確認している訳ではない。順に昼食後７包、夕食後７包についてもこの手順を繰り返す。誤った薬剤の混入があってもその比率が低く確認のため抽出された分包に混入していない場合確認できず見逃す可能性があった。なお
刻印の確認間違いがないように、処方せんや薬袋の薬品名の横に当該薬剤の刻印（アルファベットや数字）が印刷してある。
・今回は、カセットに戻した時の記録が残っていないため、誰が戻したかは不明である。
・カセットに戻す際のダブルチェック時、どの薬剤師も指差し呼称をしていなかった。また一連の作業時間等は決まっておらず、手の空いた人が作業する状況だった。
・ラニラピッド錠とテルネリン錠はどちらも同じ大きさの白い錠剤で刻印が「ＢＨ」と「ＢＭ」とよく似ており、間違いやすかった。

- 252 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業No.

平成26年年報

Ⅲ

医薬品名

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例の内容等【事例の内容】
病棟看護師から、患者の分包された薬の中に違う薬があるとの報告を受け、間違いがあった事に気付いた。ドプスカプセル１００ｍｇ（パーキン
ソン病薬）を服用する指示で分包された薬の中に、ティーエスワン配合カ
プセルＴ２５（腫瘍用剤）が混入していた。薬剤課にて直ぐに薬を確認し、患者の薬の中から３カプセルのティーエスワン配合カプセルを発見、まドプスカプセル１００ｍｇ
３
ティーエスワン配合カプセルＴ２５た、ドプスカプセルの錠剤分包機カセットからは１４カプセルを発見した（合計１７カプセル）。カセットに新しくドプスカプセルを充填して以降、ティーエスワン配合カプセルの返納が発生し、ドプスカプセルのカセットに戻した可能性のある日がわかった。以降、錠剤分包機を使用してドプス
カプセルを調剤した入院患者が、今回の患者を含め３名いたことがわかり、事情を説明した。

Ⅲ【背景・要因】・ティーエスワン配合カプセルＴ２５とドプスカプセル１００ｍｇの外観が類似しているという認識がなかった。

【１】

・抗がん剤の管理が不十分であった。

【２】【事例の内容】【３】

全自動錠剤分包機での調剤時、アモバン錠１０を半錠の処方指示だったの【４】で、アモバンを半錠にしたものをトレイに手撒きした。その際、アモバン
半錠の瓶の中にアムロジピン錠２．５ｍｇの半錠が混入していることに気【５】

付かず、そのまま調剤し、交付した。

【６】【背景・要因】アモバン錠１０
アムロジピン錠２．５ｍｇ

アモバン錠の瓶にアムロジピン錠が混入していたと思われる。
・定期処方や臨時処方で半錠の指示が多くあるため、事前に半錠にして個々に瓶に入れ保管している。成分量が半分の製剤が一部販売されてはいるが、在庫の関係上、半錠にして調剤を行っている。
・手順は、半錠にする錠剤（ヒート）と保管する瓶を他者に見せ、確認の上、予製を行う。全自動分包機のカセットが空になった場合、予製した薬剤とカセット（薬剤名が記載されている）を同時に他者が確認し、充填を行う。定期的な充填作業は行っておらず、カセットが空になった時点で充填している。

自動錠剤分包機に関する事例を分析するため、医療事故情報収集等事業第３６回報告書では、充填する薬剤の準備から指示変更や中止された際のカセットに戻すまでの業務の流れを作成している（図表５- １３）。また、この業務の流れをもとに報告された事例の発生場面を示している（図表５- １４）。報告された事例は、１）予製したＥ錠剤をＡ錠剤の保存瓶に保存したため、Ａ錠剤を手撒きトレイに充填した際にＥ錠剤が混入した事例（図表内①）、２）Ｂ錠剤をＣ錠剤用のカセットに充填した事例（図表内②）、３）返納されたＣ錠剤をＤ錠剤のカセットに戻した事例（図表内③）であった。１）予製を含めた、充填するバラ錠剤の準備時、２）各錠剤用のカセットへの錠剤の充填時、
３）返納された錠剤を戻す時、の３つの場面において、取り扱う錠剤の照合を十分に行い、正しい
薬剤を正しいカセットに充填または戻す必要があることが示唆されている。

- 253 -

【７】

【８】
﹁共有すべき事例﹂の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット

４・半錠の場合、事前に分割して瓶に分けて用意しているため、その段階でⅢ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

図表５- １３ 錠剤分包機使用時の業務の流れ（例）（医療事故情報収集等事業第 36 回報告書
１４４頁図表Ⅲ - ３- ７）
予製
手撒きの
Ａ錠剤

図表５- １４ 事例の発生場面（医療事故情報収集等事業第 36 回報告書
１４４頁図表Ⅲ - ３- ８）

バラ錠の準備C 錠剤

Ｂ錠剤

予製（混入）
手撒きの
E 錠剤

D 錠剤

バラ錠の準備

手撒きのＡ錠剤

Ｂ錠剤の準備①②

充填・セット
手撒きのトレイ

Ⅲ

充填・セット

Ｂ錠剤用の C 錠剤用の Ｄ錠剤用のカセット
カセット カセット

手撒きのトレイ（Ａ錠剤に使用）

錠剤分包機

【２】

錠剤分包機

【１】

（Ａ錠剤に使用）

分包条件を設定

患者名、薬品名の印字【３】

平成26年年報

Ｂ錠剤用の C 錠剤用の Ｄ錠剤用の
カセット
カセット
カセット

分包条件を設定

患者名、薬品名の印字

一包化で分包

一包化で分包

調剤鑑査

調剤鑑査

交付

交付

錠剤の返納（指示変更や中止時の薬剤）

錠剤の返納（指示変更や中止時の薬剤）

【４】

【５】

③

【６】

【７】
﹁共有すべき事例﹂の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット

【８】
Ｂ錠剤

C 錠剤

一包化
Ｄ錠剤

Ａ錠剤

薬剤の分類

Ａ錠剤

Ｂ錠剤

C 錠剤

Ｄ錠剤

Ａ錠剤

一包化

Ｂ錠剤

C 錠剤

薬剤の分類

Ｄ錠剤

Ａ錠剤

Ｂ錠剤

C 錠剤

Ｄ錠剤

（２）日本薬剤師会からの注意喚起
日本薬剤師会では、特に留意すべき事項に関する研修用資料として「全自動錠剤包装機への薬剤充填時の注意点」３）をホームページに掲載している。その中には本事業の平成２１年年報（２００９年）
で公表した自動錠剤分包機の事例が紹介され、以下の注意点が挙げられている。
○誤って他の薬剤を充填することにより、複数の患者に対する事故へと繋がる。
○充填間違いによっては重大な事故に繋がることもあるので注意が必要。
○充填間違いを防止するためには、各薬局で充填及びチェック方法に関する手順を作成し、事故防止に努める。
- 254 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

また、日本薬剤師会は、「薬局における調剤事故の発生について（注意喚起）」（日薬業発第２３６号

平成２３年８月２２日付）４）を各都道府県薬剤師会会長宛に発出し、自動錠剤分包機を使用して起きた調剤事故について注意喚起を行っている。薬局においては、事例を教訓に業務手順書の見直しを行うなど、改めて調剤事故の防止に取り組むことが求められている。

５）考察（１）「共有すべき事例」の選定状況○本事業では報告されたヒヤリ・ハット事例の中から、特に、広く医療安全対策に有用な情報として共有することが必要であると思われる事例を、専門家によって、「共有すべき事例」としⅢて選定し、専門家からの意見「事例のポイント」を付してホームページに掲載している。
○２０１４年に選定された「共有すべき事例」を「発生場面」について集計したところ、疑義照会に関する事例が４５．０％を占めており、ヒヤリ・ハット事例全体の集計と比較して多く取【１】り上げられていた。これらは、薬剤師が誤った医薬品の交付を防いだ事例として専門家が医療【２】

安全に有用な情報と判断したと考えられる。

【３】

【４】
（２）「共有すべき事例」の再発・類似事例【５】○「自動錠剤分包機のカセットへの充填間違い」は、誤りに気付くことが容易ではなく、また誤りに気付くまで複数の患者に薬が交付される可能性があり、特に注意を要することから、再発・類似事例を取り上げた。
あった。このうち、一度分包した医薬品をカセットに戻す際の充填間違いが２件、医薬品の補充の際の充填間違いが１件、不明な事例が１件であった。
○「自動錠剤分包機のカセットへの充填間違い」の再発・類似事例４件中２件はハイリスク薬が関連していた。そのうち１例はオイグルコン錠（糖尿病用剤）とラニラピッド錠（強心剤）の組み合わせで、主な薬効の異なるハイリスク薬同士であり、特に注意を要する事例であった。
○充填間違いが生じた理由として、錠剤の形状が似ていたこと、２人で確認し記録を残すところを１人で行ったこと、後発医薬品のメーカー名を確認しなかったこと、などが挙げられていた。
「充填時」と「分包後の鑑査時」○薬局から報告された改善策や「共有すべき事例」のポイントから、のいずれも注意が必要であると考えられる。
○今後、一般名処方や後発医薬品の処方が増加すると、メーカー名に注意を要するため、発注時および充填時、鑑査時における確認の手順等を決めておくことは重要である。
（３）自動錠剤分包機に関連した注意喚起○本分析において取り上げた再発・類似事例に関連し、医療事故情報収集等事業第３６回報告書に掲載された事例や日本薬剤師会からの注意喚起を紹介した。
○医療事故を防止するために、関連する情報を広く共有することは重要であり、本分析と合わせて活用していただきたい。

- 255 -

【７】

【８】
﹁共有すべき事例﹂の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット○「自動錠剤分包機のカセットへの充填間違い」の再発・類似事例は２０１４年に４件の報告が

【６】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報○特に医療事故情報収集等事業報告書における分析は、錠剤分包機使用時の通常の業務の流れと、医療事故発生時にエラーの生じた業務を比較して示している。このような業務工程の分析を行い、ヒヤリ・ハット事例に学び、業務を見直すことは有用と考えられる。

６）まとめ
自動錠剤分包機のカセットへの充填間違いに関する「共有すべき事例」を２０１３年までに２回公表し、注意喚起を行ってきた。２０１４年には４件の事例が報告され、薬効の異なるハイリスク薬同士の充填間違いの事例も含まれていた。４件のうち誤りに気付かないまま患者に交付された事例は１

Ⅲ件のみであったが、自動錠剤分包機の充填間違いが発生した場合、誤りに気付くまで複数の患者に調剤される危険性があるため、複数の段階や複数の人による確認を行うことのできる業務手順とすることの重要性が示唆された。

【１】

本年報で紹介した「共有すべき事例」やその再発・類似事例を活用するとともに、過去に提供した「共【２】有すべき事例」やその中の「事例のポイント」を、薬局において今一度ご確認いただき、活用してい【３】

ただきたい。

【４】

【５】

参考資料

【６】

【７】
﹁共有すべき事例﹂の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット【８】１）公益財団法人日本医療機能評価機構 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 . “共有すべき事例” .
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/sharing̲case̲index.pdf（参照 2015-5-1）.
２）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 . 第３６回報告書．（平成２６年
３月２６日）http://www.med-safe.jp/pdf/report̲36.pdf（参照 2015-5-1）.
３）公益社団法人

日本薬剤師会．特に注意すべき事項に関する研修用資料 .（平成２３年４月）

http://www.nichiyaku.or.jp/wp-content/uploads/2011/03/bunpou.ppt（参照 2015-6-11）.
４）公益社団法人 日本薬剤師会．薬局における調剤事故の発生について（注意喚起）.（平成２３年
８ 月 ２ ２ 日 ）http://www.nichiyaku.or.jp/wp-content/uploads/2011/08/20110822g236.pdf（参照 2015-6-11）.

- 256 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業【６】

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

配合剤に関するヒヤリ・ハット

はじめに
配合剤とは、１つの薬の中に複数の薬効成分が配合された医薬品である。かつては医療用の配合剤は、漢方薬や高カロリー輸液など種類が限られていたが、現在では、高血圧や糖尿病など慢性疾患に対する配合剤が複数販売され、配合剤の種類は増加している。
医療用配合剤の販売名命名の取扱いについては、配合剤と気付かずに、重複又は過量に投与されることを防止するために、厚生労働省が２００８年に「医療用配合剤及びヘパリン製剤（注射剤）の販売
名命名並びに注射剤に添付されている溶解液の表示の取扱いについて」により示し、２０１４年には一

Ⅲ

部改正１）されている。
配合剤の利点としては、患者が内服する医薬品の数を減らすことができることや、単独の薬効成分を薬剤にした薬を複数服用するよりも自己負担額が軽減されることなどが挙げられる。
しかし、本事業において、配合剤を調剤するにあたり、別の規格と取違えた事例や、接尾字のアルファ
ベットが同じである別の配合剤と取違えた事例など、様々な事例が報告されている。また、配合剤の処方に関して、同種同効薬が重複して処方された事例も報告されていることから、本事業平成２５年年報（２０１３年）２）において「同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット」について分析テーマとして取り上げている。このように、薬剤師が配合剤の特徴を踏まえて処方内容の確認を行うことは、医療安

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

全の観点から重要である。
とから、本年報の分析テーマとして取り上げることが承認された。本年報では、配合剤に関するヒヤリ・ハッ
ト事例について、報告された医薬品名や薬効と報告件数、疑義照会の事例における疑義を生じた理由などの分析を行った。

１）報告件数報告された事例の中から配合剤に関する事例を抽出するため、２０１４年１月１日〜１２月３１日に報告されたヒヤリ・ハット事例の事例収集項目のうち「処方された医薬品」「間違えた医薬品」「関連医薬品」（以上「調剤」の事例）及び「処方された医薬品」（以上「疑義照会」の事例）に入力された医薬品名に「配合」の語を含む内服薬が選択されている事例を検索したところ、２７８件であった。
これらを配合剤に関する事例とした。
図表６- １ 報告件数
報告件数
ヒヤリ・ハット事例

5,399（100.0%）

配合剤に関する事例

278- 257 -

（5.1%）【８】
配合剤に関するヒヤリ・ハット

そこで総合評価部会において、様々な種類の配合剤に関するヒヤリ・ハット事例が報告されているこⅢ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報２）配合剤に関する事例の概要
配合剤に関する事例２７８件を「事例の概要」別に集計した。
「事例の概要」は、「調剤」が２０９件、「疑義照会」が６９件選択されていた。また、「特定保険医療材料」「医薬品の販売」が選択された事例はなかった。
さらに、配合剤に関する事例２７８件を「事例の内容又は変更内容」別に集計したところ、「調剤」の事例の内訳としての「事例の内容」は、「数量間違い」が６２件と最も多く、次いで「薬剤取違え」が５７件、「規格・剤形間違い」が３０件などであり、これらで大半を占めた。ヒヤリ・ハット事例全体との比較では、「薬剤取違え」の割合が多かった。

Ⅲ「疑義照会」の事例の変更内容の内訳では、「薬剤変更」が３３件と最も多く、次いで「薬剤削除」
が１７件、「分量変更」が５件などであった。ヒヤリ・ハット事例全体との比較では、「薬剤変更」の割合が多かった。

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】
配合剤に関するヒヤリ・ハット- 258 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表６- ２ 配合剤に関する事例の報告内訳
事例の内容又は変更内容事例の概要（参考）ヒヤリ・ハット
事例全体

件数

調剤忘れ

8

（2.9%）

254（4.7%）

処方せん監査間違い

17（6.1%）

199（3.7%）

秤量間違い

0（0.0%）

26（0.5%）

数量間違い

62 （22.3%）

分包間違い

8

規格・剤形間違い30 （10.8%）705 （13.1%）

薬剤取違え

57 （20.5%）817 （15.1%）

説明文書の取違え

0（0.0%）

6（0.1%）

分包紙の情報間違い

0（0.0%）

33（0.6%）

薬袋の記載間違い11（4.0%）

191（3.5%）【１】

その他（調剤）

8（2.9%）

771 （14.3%）

【２】

充填間違い

1

（0.4%）

22（0.4%）

異物混入

1（0.4%）

3（0.1%）

期限切れ

0（0.0%）

6（0.1%）

その他（管理）1（0.4%）

5（0.1%）

患者間違い

1（0.4%）

27（0.5%）

【６】

説明間違い

0

（0.0%）

7（0.1%）

【７】

交付忘れ

3

（1.1%）

51（0.9%）【８】

その他（交付）1（0.4%）

8（0.1%）

薬剤変更

33 （11.9%）272（5.0%）

用法変更

4（1.4%）

80（1.5%）

用量変更

1（0.4%）

38（0.7%）

分量変更

5（1.8%）

129（2.4%）

薬剤削除

17（6.1%）

213（3.9%）

その他

9（3.2%）

57（1.1%）

配合剤に関するヒヤリ・ハット

特定保険医療材料

0（0.0%）

16（0.3%）

医薬品の販売0（0.0%）

0（0.0%）

調

剤

疑義照会

合

計

（2.9%）

278（100.0%）※割合については、小数点第２位を四捨五入したものであり、合計が１００．０にならないことがある。

- 259 -

1,343 （24.9%）
120（2.2%）

5,399（100.0%）

Ⅲ

【３】

【４】

【５】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報３）配合剤の調剤に関する事例の分析（１）配合剤の調剤に関する事例の発生場面と医薬品の交付の有無
配合剤の調剤に関する事例について、「発生場面」、医薬品の交付の有無を示す「実施の有無」について集計を行った。
図表６- ３

配合剤の調剤に関する事例の発生場面と実施の有無（単位：件）

発生場面

Ⅲ（参考）調剤に関する
ヒヤリ・ハット事例

配合剤の調剤に関する事例
実施あり

実施なし

合計

実施あり

実施なし

合計

内服薬調剤

91

87

178

1,339

1,361

2,700

【１】

外用薬調剤

0

0

0

238

260

498

【２】

注射薬調剤

0

0

0

17

19

36

その他の調剤に関する場面

4

19

23

181

1,050

1,231

内服薬管理

1

1

2

10

19

29

外用薬管理

0

0

0

4

1

5

【３】

【４】

【５】

注射薬管理

0

0

0

0

0

0

【６】

その他の管理に関する場面

1

0

1

2

0

2

【７】

交付

5

0

5

79

14

93

102

107

209

1,870

2,724

4,594

【８】

合

計

配合剤に関するヒヤリ・ハット

発生場面は、「内服薬調剤」が１７８件／２０９件（８５．２％）で最も多かった。次いで、「その他の調剤に関する場面」が２３件／２０９件（１１．０％）などであった。
実施の有無を見ると、患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」が１０２件／２０９件（４８．８％）、「実施なし」が１０７件／２０９件（５１．２％）であり、同程度であった。調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体の割合（４０．７％）と比較して、「実施あり ｣ が多かった。
また、「内服薬調剤」の場面では、｢ 実施あり ｣ が９１件／１７８件（５１．１％）、「実施なし」
が８７件／１７８件（４８．９％）であった。調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体の割合と比較して同程度であった。

- 260 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（２）配合剤の調剤に関する事例の内訳と実施の有無
配合剤の調剤に関する事例の「事例の内容」別の内訳を「実施の有無」とともに示す。
図表６- ４ 配合剤の調剤に関する事例の内容と実施の有無

事例の内容（参考）調剤に関する
ヒヤリ・ハット事例

配合剤の調剤に関する事例
実施あり

実施なし

合計

実施あり

実施なし

合計

調剤忘れ

3

5

8

92

162

254

処方せん監査間違い

16

1

17

172

27

199

秤量間違い

0

0

0

11

15

26

数量間違い

20

42

62

500

843

1,343

分包間違い

3

5

8

78

42

120

規格・剤形間違い

20

10

30

303

402

705

【１】

薬剤取違え

20

37

57

319

498

817

【２】

説明文書の取違え

0

0

0

6

0

6

【３】

分包紙の情報間違い

0

0

0

23

10

33

薬袋の記載間違い

9

2

11

125

66

191

その他（調剤）

4

4

8

146

625

771

充填間違い

1

0

1

5

17

22

【６】

異物混入

0

1

1

2

1

3

【７】

期限切れ

0

0

0

6

0

6

【８】

その他（管理）

1

0

1

3

2

5

患者間違い

1

0

1

19

8

27

説明間違い

0

0

0

6

1

7

交付忘れ

3

0

3

46

5

51

その他（交付）

1

0

1

8

0

8

102

107

209

1,870

2,724

4,594

計

配合剤の調剤に関する事例２０９件の「事例の内容」は、「数量間違い」「薬剤取違え」「規格・剤形間違い」などが多かったことを先述した。
次に、医薬品の交付の有無を示す「実施の有無」について特に「数量間違い」についてみると、「実施あり」が選択されていた事例は２０件／６２件（３２．３％）、「実施なし」が選択されていた事
例は４２件／６２件（６７．
７％）であった。調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体の「数量間違い」と比較すると「実施あり」の割合が少なかった。
「薬剤取違え」についてみると、「実施あり」が選択されていた事例は２０件／５７件（３５．１％）、「実施なし」が選択されていた事例は３７件／５７件（６４．
９％）であった。調剤に関するヒヤリ・
ハット事例全体の「薬剤取違え」と比較すると「実施あり」の割合がやや少なかった。
また、「規格・剤形間違い」についてみると「実施あり」が選択されていた事例は２０件／３０件（６６．７％）、「実施なし」が選択されていた事例１０件／３０件（３３．３％）であった。調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体の「規格・剤形間違い」と比較すると「実施あり」の割合が多かった。
- 261 -

【４】

【５】

配合剤に関するヒヤリ・ハット

合

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報（３）配合剤の調剤の「薬剤取違え」「規格・剤形間違い」に関する事例の分析
配合剤の調剤に関する事例のうち、「薬剤取違え」「規格・剤形間違い」についてさらに詳細な分析を行った。
（ⅰ）「薬剤取違え」に関する事例の分析①「薬剤取違え」に関する事例の内容
配合剤の調剤の「薬剤取違え」に関する事例５７件について、配合剤・単剤の違いと取違えの関係から、報告された事例に記述されている内容を分析した。

Ⅲ

図表６- ５ 配合剤の調剤の「薬剤取違え」に関する事例の内容
配合剤の調剤の「薬剤取違え」に関する事例の内容

【１】

【２】

件数

処方された配合剤とは異なる配合剤を調剤した事例

20 （35.1%）

配合剤が処方されたが単剤を調剤した事例

14 （24.6%）

単剤が処方されたが配合剤を調剤した事例

23 （40.4%）

【３】

合

【４】

※割合については、小数点第２位を四捨五入したものであり、合計が１００．０にならないことがある。

計57（100.0%）

【５】

【６】

【７】

配合剤の調剤の「薬剤取違え」に関する事例５７件中、処方された配合剤とは異なる配合剤を調剤した事例は２０件（３５．１％）、配合剤が処方されたが単剤を調剤した事例は１４件（２４．６％）、単剤が処方されたが配合剤を調剤した事例は２３件（４０．４％）であった。

【８】
配合剤に関するヒヤリ・ハット②処方された配合剤とは異なる配合剤を調剤した事例
ア）事例の内容
処方された配合剤とは異なる配合剤を調剤した事例２０件は、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の「主な薬効」が全て同じであった。
「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の医薬品の組み合わせ、及び「主な薬効」を整理して図表６- ６に示す。

- 262 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表６- ６ 処方された医薬品とは異なる配合剤を調剤した事例で報告された医薬品の組み合わせ処方された医薬品

間違えた医薬品報告回数

抗パーキンソン剤
ネオドパゾール配合錠

マドパー配合錠

1

血圧降下剤
ミコンビ配合錠ＡＰ

ミカムロ配合錠ＡＰ

6エカード配合錠ＬＤ

ユニシア配合錠ＬＤ

2アイミクス配合錠ＬＤ

プレミネント配合錠ＬＤ

1

ミカムロ配合錠ＡＰ

ミコンビ配合錠ＡＰ

1

ミカムロ配合錠ＢＰ

ミコンビ配合錠ＢＰ

1

ユニシア配合錠ＬＤ

レザルタス配合錠ＬＤ

1ロサルヒド配合錠ＬＤ「ＥＰ」

プレミネント配合錠ＬＤ

1ロサルヒド配合錠ＬＤ「ファイザー」

プレミネント配合錠ＬＤ

1

ビオフェルミン配合散1

混合ホルモン剤
ルナベル配合錠ＬＤ

ルナベル配合錠

ラコールＮＦ配合経腸用液注11

その他の化学療法剤
バクタ配合錠バクトラミン配合錠1

注 ミルクフレーバーのところ、コーヒーフレーバーを調剤した事例

複数回報告があった「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせは、ミコンビ
配合錠ＡＰとミカムロ配合錠ＡＰの組み合わせが６回、エカード配合錠ＬＤとユニシア配合
錠ＬＤが２回であった。
「主な薬効」をみると、「血圧降下剤」の事例が１４回と最も多く報告されていた。また、「血圧降下剤」の事例で報告された医薬品をみると、全て接尾字のアルファベットが同じである別の配合剤と取違えた事例であった。医薬品のブランド名と接尾字のアルファベットの両方を間違えた事例の報告はなかった。

- 263 -

【６】

【７】
配合剤に関するヒヤリ・ハット

ウリンメット配合錠

【４】

【８】

痛風治療剤
ウラリット配合錠

【２】

【５】
1

たん白アミノ酸製剤
ラコールＮＦ配合経腸用液注

【１】

【３】

止しゃ剤，整腸剤
ビオスリー配合錠ⅢⅢ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報イ）事例の紹介処方された配合剤とは異なる配合剤を調剤した事例のうち、主な事例を次に紹介する。
医薬品名

実施の有無

事例の内容等【事例１】○処方された医薬品
アイミクス配合錠ＬＤ○間違えた医薬品
プレミネント配合錠ＬＤ

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】

実施なし （事例の内容）
アイミクス配合錠ＬＤを調剤するところを間違ってプレミネン
ト配合錠ＬＤを調剤した。鑑査時に別の薬剤師が間違いに気付いた。
（背景・要因）調剤者は「アイミクス配合錠ＬＤ」と認識していたものの「ＬＤ」の部分に意識しすぎたため、同じく「ＬＤ」が付いている「プレミネント配合錠ＬＤ」に置き換わり調剤した。当薬局ではプ
レミネント配合錠の処方が多く「ＬＤ」＝「プレミネント」という思い込みがあった。
（改善策）
スタッフ全員で情報共有し、調剤時・鑑査時に注意して取り組
むよう話し合った。

【事例２】
実施あり （事例の内容）
医薬品の充填中、ミカムロ配合錠ＡＰの在庫が少ないことを発見した。不審に思いミコンビ配合錠ＡＰを確認すると在庫が多○間違えた医薬品
ミカムロ配合錠ＡＰいことに気付いた。レセプトコンピュータの履歴から患者検索を行い、患者に連絡すると調剤間違いがわかったため、すぐに正しい薬を郵送した。患者も気付かずに１錠服用したが、健康被害はなかった。
（背景・要因）「ＡＰ」に気を取られ、名称の確認をしなかった。
（改善策）
ミカムロとミコンビの棚の配置を検討したが、近くにあった方が互いの存在が分かり易いということで、今まで通り「薬品名注意」の札を付けて注意喚起を行うこととした。

配合剤に関するヒヤリ・ハット○処方された医薬品
ミコンビ配合錠ＡＰ【事例３】○処方された医薬品
ネオドパゾール配合錠○間違えた医薬品
マドパー配合錠

実施なし （事例の内容）
処方されていたのはネオドパゾール配合錠だったが、マドパー
配合錠で調剤していた。調剤の途中で気付いた。
（背景・要因）主に処方せんを受けている病院ではマドパー配合錠が処方されるが、今回は他の病院からの処方せんであり、ネオドパゾール
配合錠が処方されていた。思い込みでマドパー錠を調剤した。
（改善策）
未記載

- 264 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析ウ）共有すべき事例の紹介
本事業で提供している「共有すべき事例」３）に配合剤が処方されたが異なる配合剤を調剤した事例が公表されているので、改めて紹介する。
共有すべき事例（事例番号：000000026849）２０１２年７月
事例の概要等（事例の内容）ミコンビ配合錠ＡＰが処方されていた患者にミカムロ配合錠ＡＰを渡した。
（背景・要因）薬剤師２人態勢だったが、片方の薬剤師が一包化にとりかかっていたので、本来鑑査、交付担当の役割の薬剤師がピッキングし、そのまま交付した。
（薬局が考えた改善策）
ピッキングした後、調剤担当者に確認してもらうことを実施する。
事例のポイント

Ⅲ

【１】

【２】

●ミコンビ配合錠ＡＰもミカムロ配合錠ＡＰも、同じ薬効成分であるテルミサルタンを含有し、同一メーカーが発売する製剤であるだけに、間違いを起こしやすい。こうした「間違いやすい」薬剤は、薬局内で情報共有し、調剤時の確認、鑑査体制には特段の注意が必要である。

【３】

【４】

【５】
③配合剤が処方されたが単剤を調剤した事例【６】ア）事例の内容【７】

図表６- ５（２６２頁）に示したように、配合剤の調剤の「薬剤取違え」に関する事例のうち、観点から分析した。
図表６- ７

配合剤が処方されたが単剤を調剤した事例の内容
配合剤が処方されたが単剤を調剤した事例の内容

件数

主な薬効が同じ組み合わせ

4 （28.6%）

主な薬効が異なる組み合わせ

10 （71.4%）
合計14（100.0%）

主な薬効が同じ組み合わせは４件／１４件（２８．６％）、主な薬効が異なる組み合わせは
１０件／１４件（７１．４％）であり、主な薬効が異なる組み合わせが多かった。
主な薬効が異なる医薬品と取違えた事例は、医薬品を使用した際の患者への影響が大きいと考えられる。
「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせ、及び「主な薬効」を整理して
図表６- ８に示す。

- 265 -

【８】
配合剤に関するヒヤリ・ハット

配合剤が処方されたが単剤を調剤した事例は１４件であった。それらの事例を薬効の相違のⅢ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表６- ８

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

配合剤が処方されたが単剤を調剤した事例で報告された医薬品の組み合わせ処方された医薬品

間違えた医薬品

報告回数

主な薬効が同じ組み合わせ
止しゃ剤，整腸剤
ビオフェルミン配合散

ビオフェルミンＲ散

2

ビオスリー配合散

タンニン酸アルブミン「ＮｉｋＰ」

1

混合ビタミン剤（ビタミンＡ・Ｄ混合製剤を除く。
）
ビタメジン配合カプセルＢ２５

ビタノイリンカプセル２５1

主な薬効が異なる組み合わせ

Ⅲ

総合感冒剤

鎮咳剤

ピーエイ配合錠

シーサール錠１５ｍｇ
抗ヒスタミン剤

ＰＬ配合顆粒

ピレチア注

【２】

耳鼻科用剤

高脂血症用剤【３】

ストミンＡ配合錠

ゼチーア錠１０ｍｇ【４】副腎ホルモン剤

鎮暈剤【５】

ベタセレミン配合錠（ハイリスク薬）

ベタヒスチンメシル酸塩錠６ｍｇ
「トーワ」

【６】

その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬

その他のアレルギー用薬【７】

エビプロスタット配合錠ＳＧ

エバステルＯＤ錠５ｍｇ【８】

混合ビタミン剤（ビタミンＡ・Ｄ混合製剤を除く。）

解熱鎮痛消炎剤

ノイロビタン配合錠

ノイロトロピン錠４単位

混合ビタミン剤（ビタミンＡ・Ｄ混合製剤を除く。）

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

ビタメジン配合注

ビクシリンカプセル２５０ｍｇ

痛風治療剤

無機質製剤

ウラリット配合錠

クエン酸第一鉄Ｎａ錠５０ｍｇ「サワイ」

配合剤に関するヒヤリ・ハット

総合感冒剤

【１】

1

1

1

1

1

3

1

1

注 複数の規格、剤形が販売されているが、どの医薬品かは事例に記載されていなかった。

複数回報告があった「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせは、主な薬効が同じ組み合わせではビオフェルミン配合散とビオフェルミンＲ散の組み合わせが２回、主な薬効が異なる組み合わせではノイロビタン配合錠とノイロトロピン錠４単位の組み合わせが３回であった。
また、図表６- ６（２６３頁）に示したように、配合剤が処方されたが異なる配合剤を調剤した事例の「主な薬効」をみると、「血圧降下剤」の事例が１４回と最も多く報告されていたが、配合剤が処方されたが単剤を調剤した事例の「処方された医薬品」の「主な薬効」には、「血圧降下剤」はなかった。
ハイリスク薬について報告回数をみると、主な薬効が異なる組み合わせが１回あった。「副腎ホルモン剤」を「鎮暈剤」と取違えた事例が報告された。薬効が異なる医薬品と取違えた事例は、医薬品を使用した際の患者への影響が大きいと考えられる。
- 266 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

イ）事例の紹介
配合剤が処方されたが単剤を調剤した事例のうち、主な事例を次に紹介する。
医薬品名

実施の有無

事例の内容等【事例１】○処方された医薬品
ビタメジン配合カプセル
Ｂ２５○間違えた医薬品
ビタノイリンカプセル
２５

実施なし （事例の内容）
ビタメジン配合カプセルＢ２５処方のところ、ビタノイリンカ
プセル２５で調剤した。鑑査時も気が付かず、交付時に医薬品が違うことに気が付き、正しい薬を渡した。
（背景・要因）医薬品が隣同士にありビタミン剤の前２文字と規格が同じであったため誤って調剤、鑑査した。また、薬剤情報提供文書などでの医薬品との照らし合わせができていなかった。
（改善策）
医薬品の陳列棚を整備する。薬剤情報提供文書などで処方薬と調剤した医薬品の確認を行う。

【事例２】○処方された医薬品
ビオフェルミン配合散○間違えた医薬品
ビオフェルミンＲ散【２】

実施なし （事例の内容）
ノイロビタン配合錠の処方を、読み間違いと思い込みにより、
ノイロトロピン錠４単位を調剤した。
（背景・要因）名称の類似から、読み間違いと思い込みがあった。
（改善策）
鑑査の時に、思い込みがないように声に出し、指差し確認を行う。

- 267 -

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】
配合剤に関するヒヤリ・ハット

実施あり （事例の内容）
患 者 本 人 が 来 局 し た。 処 方 内 容 は 定 期 処 方 で あ っ た。 そ の中でビオフェルミン配合散が処方されていたが、間違えてビオフェルミンＲ散を調剤した。鑑査時にも間違いに気付かず、
そのまま交付した。閉局後、交付者が偶然ビオフェルミン配合
散の包装を目にした際、ビオフェルミンＲ散を渡したことを思い出した。患者へ連絡したが、この時既に２回分を服用した後だった。体調変化はなかった。

【事例３】○間違えた医薬品
ノイロトロピン錠
４単位

【１】

【３】

（背景・要因）調剤時は「錠剤か散剤か」の確認に気を取られたまま、処方頻度の高いＲ散を調剤した。鑑査時には薬の包装の表記を読んだが、「Ｒ」の文字を見落としていた。包装デザインに違和感を覚えながらも「こんなものであったか」と思いこんだ。鑑査者は経験が浅く、多種あるビオフェルミン製剤を見慣れていなかったことも要因の一つである。
（改善策）
調剤者・鑑査者ともに、配合散・Ｒ散両方の存在があることの認識が薄かった。知識がなくても存在が認識できるように、それぞれの在庫場所へ他剤形・類似薬があることを注意喚起する表記を行った。

○処方された医薬品
ノイロビタン配合錠

ⅢⅢ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報④単剤が処方されたが配合剤を調剤した事例
ア）事例の内容
図表６- ５（２６２頁）に示したように、配合剤の調剤の「薬剤取違え」に関する事例のうち、単剤が処方されたが配合剤を調剤した事例は２３件であった。それらの事例を薬効の相違の観点から分析した。
図表６- ９

単剤が処方されたが配合剤を調剤した事例の内容
単剤が処方されたが配合剤を調剤した事例の内容

Ⅲ

主な薬効が同じ組み合わせ

12 （52.2%）

主な薬効が異なる組み合わせ

11 （47.8%）
合

【１】

【２】

【３】

【４】

件数

計

23（100.0%）

主な薬効が同じ組み合わせは１２件／２３件（５２．２％）、主な薬効が異なる組み合わせは１１件／２３件（４７．８％）であった。
主な薬効が異なる医薬品と取違えた事例は、医薬品を使用した際の患者への影響が大きいと考えられる。

【５】【６】「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせ、及び「主な薬効」を整理して【７】

図表６- １０に示す。

【８】
配合剤に関するヒヤリ・ハット

図表６- １０

単剤が処方されたが配合剤を調剤した事例の医薬品名の組み合わせ処方された医薬品

間違えた医薬品

報告回数

主な薬効が同じ組み合わせ
解熱鎮痛消炎剤
トラマールカプセル２５ｍｇ

トラムセット配合錠

1

血圧降下剤
ミカルディス錠４０ｍｇ

ミコンビ配合錠ＡＰ

1止しゃ剤，整腸剤
ビオフェルミン錠剤

ビオスリー配合錠

2

ビオフェルミンＲ散

ビオフェルミン配合散1

消化性潰瘍用剤
セルベックス注

マーズレンＳ配合顆粒

1

下剤，浣腸剤
ヨーデルＳ糖衣錠−８０

ビーマス配合錠

1

その他の血液・体液用薬
バイアスピリン錠１００ｍｇ（ハイリスク薬）

バファリン配合錠Ａ８１（ハイリスク薬）

4

糖尿病用剤
グルファスト錠５ｍｇ（ハイリスク薬）

グルベス配合錠（ハイリスク薬）- 268 -

1

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報Ⅲ処方された医薬品

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

間違えた医薬品

報告回数

主な薬効が異なる組み合わせ
混合ビタミン剤（ビタミンＡ・Ｄ混合製剤を除く。）

ノイロトロピン錠４単位

ノイロビタン配合錠

鎮けい剤

鎮咳剤

ブスコパン錠１０ｍｇ

フスコデ配合錠

鎮暈剤

副腎ホルモン剤

ベタヒスチンメシル酸塩錠６ｍｇ「トーワ」

ベタセレミン配合錠（ハイリスク薬）

高脂血症用剤

健胃消化剤

ＥＰＬカプセル２５０ｍｇ

タフマックＥ配合カプセル

去たん剤

総合感冒剤

ムコソレート錠１５ｍｇ

ペレックス配合顆粒

去たん剤

鎮咳剤

ムコダインシロップ５％

フスコデ配合シロップ

甲状腺，副甲状腺ホルモン剤

肝臓疾患用剤

プロパジール錠５０ｍｇ

プロヘパール配合錠

卵胞ホルモン及び黄体ホルモン剤

その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬

プロスタール錠２５

エビプロスタット配合錠ＤＢ

糖尿病用剤

血圧降下剤

エクア錠５０ｍｇ（ハイリスク薬）

エックスフォージ配合錠

糖尿病用剤

抗パーキンソン剤

メデット錠２５０ｍｇ

メネシット配合錠１００（ハイリスク薬）
抗ヒスタミン剤

副腎ホルモン剤

ポララミン錠２ｍｇ

セレスタミン配合錠（ハイリスク薬）

1

1

1

Ⅲ
1

1

1

1

【３】

【５】

【６】
1

【７】

【８】
1

1

1

複数回報告があった医薬品名の組み合わせは、主な薬効が同じ組み合わせではバイアス
ピリン錠１００ｍｇとバファリン配合錠Ａ８１の組み合わせが４回、ビオフェルミン錠剤とビオスリー配合錠の組み合わせが２回であり、いずれも主な薬効が同じ組み合わせであった。
ハイリスク薬について報告回数をみると、主な薬効が同じ組み合わせが５回、主な薬効が異なる組み合わせが４回であった。特に主な薬効が異なる組み合わせについてみると、「鎮暈剤」
を「副腎ホルモン剤」と取違えた事例、「糖尿病用剤」を「血圧降下剤」と取違えた事例、「糖尿病用剤」を「抗パーキンソン剤」と取違えた事例、「抗ヒスタミン剤」を「副腎ホルモン剤」と取違えた事例が報告された。薬効が異なる医薬品と取違えた事例は、医薬品を使用した際- 269 -

【２】

【４】

注 複数の剤形が販売されているが、どの医薬品かは記載されていなかった。

の患者への影響が大きいと考えられる。

【１】

配合剤に関するヒヤリ・ハット

解熱鎮痛消炎剤

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

イ）単剤が処方されたが配合剤を調剤した事例で報告された事例の紹介
単剤が処方されたが配合剤を調剤した事例のうち、主な事例を次に紹介する。
医薬品名

実施の有無

事例の内容等【事例１】○処方された医薬品
ミカルディス錠４０ｍｇ○間違えた医薬品
ミコンビ配合錠ＡＰ

Ⅲ

【１】

【事例２】

【２】

○処方された医薬品
グルファスト錠５ｍｇ

【３】

【４】

【５】

○間違えた医薬品
グルベス配合錠【６】【７】

実施なし （事例の内容）
ミカルディス錠４０ｍｇの処方だったが、ミコンビ配合錠ＡＰを調剤した。鑑査で気付き、患者には渡らなかった。
（背景・要因）医薬品の棚の配置が隣り同士であった。忙しく、焦って調剤
した。
（改善策）
忙しくても正確に調剤するように心掛け、確認を怠らない。

実施あり （事例の内容）
グルファスト錠５ｍｇの処方のところグルベス配合錠を調剤した。翌日患者が服用時点で気付き、薬局に電話して間違いがわかった。
（背景・要因）当薬局ではグルベス配合錠の処方が多く、グルファスト錠
５ｍｇの処方はほとんどない。そのためによる思い込みで調剤し、鑑査・交付した薬剤師も気付かなかった。
（改善策）
グルファストが出ている患者の薬歴に「グルファスト注意（グルベスと間違ったことがある）」と入力し、調剤時に毎回ポップアップで出てくるようにした。

【８】
配合剤に関するヒヤリ・ハット【事例３】○処方された医薬品
ＥＰＬカプセル２５０ｍｇ○間違えた医薬品
タフマックＥ配合カプセル実施あり （事例の内容）
ＥＰＬカプセル２５０ｍｇをタフマックＥ配合カプセルと取違えて調剤した。鑑査時にも気付かずそのまま交付した。後日、タフマックＥ配合カプセルの在庫が合わず調剤間違いがわかった。患者に連絡し、内服する前に取り換えた。
（背景・要因）カプセルの大きさ、シートの裏面のデザインがよく似ており、取違えた。昼前の混雑時で鑑査者も焦っており、間違いに気付かなかったと思われる。
（改善策）
調剤棚に取違え防止の紙を貼る。交付時、患者と一緒に確認する。

- 270 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

医薬品名

平成26年年報

Ⅲ

実施の有無

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例の内容等【事例４】○処方された医薬品
プロスタール錠２５○間違えた医薬品
エビプロスタット配合錠
ＤＢ実施あり （事例の内容）
医薬品を交付し、患者が帰宅した後、患者家族より「薬がいつもと違う。」との電話連絡があった。プロスタール錠２５の処方のところ、エビプロスタット配合錠ＤＢを調剤、交付したことがわかった。処方せんに記載していた鑑査記録においても間違いのエビプロスタット配合錠ＤＢだったことを確認した。患者宅へ交換に伺った。
（背景・要因）シートデザインの似たエビプロスタット配合錠ＤＢを調剤し、鑑査も計数のみのチェックで医薬品と処方せんを照らし合わせて確認することを怠った。交付時にも追加分の薬の説明に重点を置き、処方せんとの照らし合わせ、薬袋で確認し説明することをせずに渡した。
（改善策）
処方せんを見て医薬品を確認する。交付時にも処方せん、薬袋を見て医薬品を患者と共に確認することをどのような状況でも徹底する。

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

⑤薬局から報告された主な改善策
配合剤の調剤の「薬剤取違え」に関する事例について薬局から報告された改善策のうち、主なも

【６】

【７】

のを整理して次に示す。

【８】○指差し、声出し確認し、薬剤情報提供文書、薬袋との照合を必ず行う。
○処方せんと照らし合わせて再確認する。
○思い込みをなくすため、最後まで薬剤名を確認する。
イ）交付時の確認方法○交付時の確認の際に、薬剤情報提供文書の写真とも照らし合わせる。
ウ）医薬品の配置○医薬品の在庫位置を離した。
○バファリン配合錠Ａ８１の位置をバイアスピリン錠１００ｍｇの近くの棚ではなく引出しに移動した。
エ）調剤室の表示について○「薬品名注意」の札を付けて注意喚起を行った。
○ビオフェルミン配合散、ビオフェルミンＲ散のそれぞれの在庫場所に他剤形・類似薬があることを注意喚起する表記を行った。

- 271 -

配合剤に関するヒヤリ・ハットア）調剤、鑑査時の確認方法

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報（ⅱ）「規格・剤形間違い」に関する事例の分析①「規格・剤形間違い」に関する事例の医薬品名と報告回数
配合剤の調剤の「規格・剤形間違い」に関する事例で「処方された医薬品」または「間違えた医薬品」として報告された医薬品名と報告回数を整理して図表６- １１に示す。
配合剤の調剤の「規格・剤形間違い」に関する事例で報告された医薬品名をみると、５８回中エクセラーゼ配合カプセル、エクセラーゼ配合錠、エレンタール配合内用剤、ベリチーム配合顆粒がそれぞれ４回と最も多かった。
図表６- １１ 「規格・剤形間違い」に関する事例の医薬品名と報告回数

Ⅲ

医薬品名

報告回数

エクセラーゼ配合カプセル

4

エクセラーゼ配合錠

4【１】エレンタール配合内用剤

4【２】

ベリチーム配合顆粒4【３】

ミカムロ配合錠ＡＰ

3ミカムロ配合錠ＢＰ

3

シナール配合錠

2【４】シナール配合顆粒2【６】

ティーエスワン配合ＯＤ錠Ｔ２０

2【７】

バファリン配合錠Ａ３３０

2【８】

バファリン配合錠Ａ８１

2配合剤に関するヒヤリ・ハット【５】

マーズレンＳ配合顆粒

2

ユニシア配合錠ＨＤ

2

ユニシア配合錠ＬＤ

2ルフレン配合顆粒2

レザルタス配合錠ＨＤ

2

レザルタス配合錠ＬＤ

2アイミクス配合錠ＨＤ

1アイミクス配合錠ＬＤ

1

コディオ配合錠ＥＸ

1

コディオ配合錠ＭＤ

1ティーエスワン配合ＯＤ錠Ｔ２５

1

ティーエスワン配合カプセルＴ２０

1

ＰＬ配合顆粒1

ビオフェルミン錠剤

1

ビオフェルミン配合散1

ビタメジン配合カプセルＢ２５1

ビタメジン配合カプセルＢ５０

1

ミコンビ配合錠ＡＰ

1

ミコンビ配合錠ＢＰ

1

幼児用ＰＬ配合顆粒1- 272 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

配合剤の調剤の「規格・剤形間違い」に関する事例で報告された医薬品のブランド名と報告回数を整理して図表６- １２に示す。
配合剤の調剤の「規格・剤形間違い」に関する事例の医薬品のブランド名は１７種類であり、報告回数はエクセラーゼが８回で最も多く、次いでミカムロが６回などであった。
図表６- １２ 「規格・剤形間違い」に関する事例の医薬品のブランド名と報告回数
ブランド名

報告回数

エクセラーゼ

8ミカムロ

6

エレンタール4

シナール

4

ティーエスワン

4

バファリン

4

ベリチーム

4

【２】

ユニシア

4

【３】

レザルタス

4

【４】

アイミクス

2

【５】

コディオ

2

ＰＬ

2

ビオフェルミン

2

ビタメジン

2

マーズレン

2

ミコンビ

2

ルフレン

2

間違いのパターンを図表６- １３に示す。
「規格・剤形間違い」に関する事例で報告回数が多かったブランド名のエクセラーゼをみると、「カプセル」と「錠剤」の剤形間違いの報告が４回であった。
また、配合剤のうち複数の規格が存在する医薬品について、規格を接尾字のアルファベット
で表記しているものがある。それらは、「ＡＰ」と「ＢＰ」、「ＬＤ」と「ＨＤ」、「ＭＤ」と「ＥＸ」などがあった。

- 273 -

【１】

【６】

【７】

【８】
配合剤に関するヒヤリ・ハット

配合剤の調剤の「規格・剤形間違い」に関する事例の医薬品のブランド名との規格・剤形

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

図表６- １３ 「規格・剤形間違い」に関する事例の医薬品のブランド名と規格・剤形間違い
のパターン
ブランド名

Ⅲ

【１】

規格・剤形間違いのパターン

報告回数

アイミクス

「ＬＤ」と「ＨＤ」

1

エクセラーゼ「カプセル」と「錠剤」

4

エレンタール「袋」と「ボトル」

2

コディオ「ＭＤ」と「ＥＸ」

1

シナール「顆粒」と「錠」

2「カプセルＴ２０」と「ＯＤ錠Ｔ２０」

1「ＯＤ錠Ｔ２０」と「ＯＤ錠Ｔ２５」

1

バファリン

「８１」と「３３０」2ＰＬ「幼児用配合顆粒」と「配合顆粒」

1

ティーエスワン

ビオフェルミン「錠剤」と「配合散」

1

【２】

ビタメジン

「２５」と「５０」

1

【３】

ベリチーム

「１包０．５ｇ入り」と「１包１ｇ入り」

2

【４】

マーズレン

「１包０．５ｇ入り」と「１包０．６７ｇ入り」

1

【５】

ミカムロ

「ＡＰ」と「ＢＰ」

3

ミコンビ「ＡＰ」と「ＢＰ」

1

ユニシア「ＬＤ」と「ＨＤ」

2

ルフレン「１包０．５ｇ入り」と「１包０．６７ｇ入り」

1

レザルタス

「ＬＤ」と「ＨＤ」

2

【６】

【７】

【８】
配合剤に関するヒヤリ・ハット②「規格・剤形間違い」に関する事例の紹介
配合剤の調剤の「規格・剤形間違い」に関する事例のうち、主な事例を次に紹介する。
医薬品名

実施の有無

事例の内容等【事例１】○処方された医薬品
エクセラーゼ配合錠○間違えた医薬品
エクセラーゼ配合カプセル実施あり （事例の内容）
エクセラーゼ配合錠が処方されていたが、間違ってエクセ
ラーゼ配合カプセルで調剤した。後日来局された際に、エクセラーゼ配合カプセルではなくエクセラーゼ配合錠が処方されていたことが、レセプトコンピュータ入力時にわかった。
本人に説明し、医師に電話にて調剤間違いについて説明した。
（背景・要因）エクセラーゼ配合カプセルが継続して処方されている患者であり、処方せんではなく、レセプトコンピュータでの入力情報をもとに確認し、薬を渡した。また、タクシーを薬局外に待たせていることもあり、焦りがあった。
（改善策）
鑑査、交付前の確認の際は、レセプトコンピュータ入力内容と実際に調剤したものを照らし合わせるのではなく、処方せんとその他の内容を照らし合わせる。

- 274 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

医薬品名

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

実施の有無

事例の内容等【事例２】○処方された医薬品
ミカムロ配合錠ＢＰ○間違えた医薬品
ミカムロ配合錠ＡＰ実施あり （事例の内容）
前回までミカムロ配合錠ＡＰで出ていた患者に、今回はミカムロ配合錠ＢＰに指示が変更になった。薬局にはミカムロ配合錠ＡＰしか在庫がなく、また処方内容が変更になると思っていなかったため確認しなかった。
（背景・要因）処方せんを確認したつもりであったが、不十分であった。
（改善策）
処方せんの内容を一字一句確認する。

【事例３】○処方された医薬品
エレンタール配合内用剤（ボトル）○間違えた医薬品
エレンター ル 配 合 内 用 剤（袋入り）

実施あり （事例の内容）
エレンタール配合内用剤（ボトル）が処方されていたが、エレンタール配合内用剤（袋入り）で渡した。患者から、「ボトルの処方にすると医師から言われた気がする。」と連絡があり、再度処方せんを確認したところ、ボトルで処方されていた。患者宅へエレンタール配合内用剤（ボトル）を届け、
エレンタール配合内用剤（袋入り）を回収した。
（背景・要因）エレンタール配合内用剤は袋入りだけと思い込んでいた。
ボトルの存在を知らなかった。
（改善策）
未記載

薬局から報告された改善策のうち、主なものを整理して次に示す。
ア）確認方法○薬品名、規格を確認してからピッキングする。
○鑑査、交付前の確認の際は、レセプトコンピュータの入力内容と実際に調剤したものを照らし合わせるのではなく、処方せんとその他の内容を照らし合わせる。
イ）レセプトコンピュータ、薬歴、電子薬歴について○ＰＬ配合顆粒の入力時は成人用・幼児用の注意喚起を付けるよう設定した。
ウ）医薬品の配置○ＬＤ錠を引出に入れ、ＬＤ錠とＨＤ錠の棚の位置を分けた。
エ）調剤室の表示について○０．
５ｇ製品と１ｇ製品の棚の位置に分かりやすくラベルを取り付けた。

- 275 -

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】
配合剤に関するヒヤリ・ハット③薬局から報告された主な改善策

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報４）配合剤の疑義照会に関する事例の分析（１）配合剤の疑義照会に関する事例の内容等（ⅰ）配合剤の疑義照会に関する事例の内容と疑義があると判断した理由
配合剤の疑義照会に関する事例について、「変更内容」と「疑義があると判断した理由」を集計した。
図表６- １４

配合剤の疑義照会に関する事例の変更内容と疑義があると判断した理由（単位：件）

Ⅲ

配合剤の疑義照会に関する事例（参考）疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例疑義があると判断した理由

【１】

変更内容

【２】

【３】

疑義があると判断した理由

当該処方せん
当該処方せん と薬局で管理 左記以外で判断注のみで判断 している情報
で判断

合計

当該処方せん
当該処方せん と薬局で管理 左記以外で判断注のみで判断 している情報
で判断

合計

【４】

薬剤変更

8

19

6

33

81

131

60

272

【５】

用法変更

3

0

1

4

55

15

10

80

【６】

用量変更

0

0

1

1

21

9

8

38

分量変更

5

0

0

5

60

58

11

129

薬剤削除

4

13

0

17

32

132

49

213

その他

2

4

3

9

15

27

15

57

合計

22

36

11

69

264

372

153

789

【７】

【８】
配合剤に関するヒヤリ・ハット

注「左記以外で判断」の「左記」とは、「当該処方せんのみで判断」と「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」を示し、疑義照会の事例収集項目の「疑義があると判断した理由」選択肢のうちの「上記以外で判断」を集計した。

配合剤の疑義照会に関する事例の変更内容としては、「薬剤変更」が３３件で最も多く、次いで「薬剤削除」が１７件などであった。疑義があると判断した理由としては、「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」が最も多く３６件／６９件（５２．
２％）であった。疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例全体の「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」は３７２件／７８９件（４７．１％）であったことから、配合剤の疑義照会に関する事例では「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」の事例の割合が多かった。
（ⅱ）配合剤の疑義照会に関する事例の変更内容と患者に生じ得た健康被害の可能性との関係
配合剤の疑義照会に関する事例の「変更内容」と「仮に変更前の処方通りに服用した場合の影響」を整理して図表６- １５に示す。

- 276 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表６- １５ 配合剤の疑義照会に関する事例の変更内容と患者に生じ得た健康被害の可能性との関係（単位：件）
配合剤の疑義照会に関する事例

変更内容（参考）疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例

仮に変更前の処方通りに服用した場合の影響

仮に変更前の処方通りに服用した場合の影響

患者に健康被害が生じなかったが、患者に健康被害が医師の意図したあったと推測される薬効が得られなかったと推測される患者に健康被害が合計

患者に健康被害があったと推測される生じなかったが、合計

医師の意図した薬効が得られなかったと推測される

薬剤変更

27

6

33

175

97

272

用法変更

1

3

4

33

47

80

用量変更

0

1

1

8

30

38

分量変更

3

2

5

81

48

129

薬剤削除

16

1

17

168

45

213

【１】

その他

6

3

9

30

27

57

【２】

合計

53

16

69

495

294

789

仮に変更前の処方通りに服用した場合の患者の健康への影響度は、「患者に健康被害があったと推測される」が５３件／６９件（７６．８％）、「患者に健康被害が生じなかったが、医師の意

Ⅲ

【３】

【４】

【５】

図した薬効が得られなかったと推測される」が１６件／６９件（２３．２％）であった。疑義照【６】会に関するヒヤリ・ハット事例全体では、それぞれ４９５件／７８９件（６２．７％）
、２９４件

【７】

／７８９件（３７．３％）であった。配合剤の疑義照会に関する事例における患者の健康への影【８】と推測される」の割合が多かった。
（２）配合剤の疑義照会に関する事例の疑義を生じた理由
配合剤の疑義照会に関する事例６９件について、疑義を生じた理由を、報告された事例に記述されている内容から分析した。
図表６- １６

配合剤の疑義照会に関する事例の疑義を生じた理由
疑義を生じた理由

件数

患者の疾患、病態

21

同種同効薬の重複

16

添付文書の記載内容との相違

10

副作用歴

4

前回処方の規格との相違

3

相互作用

2

患者が理解している内容と処方内容との相違

2

その他

11
合

計

69

- 277 -

配合剤に関するヒヤリ・ハット

響度の内訳は、疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例全体と比較して「患者に健康被害があった

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

疑義を生じた理由のうち、「患者の疾患、病態」によって疑義照会にいたった事例の件数が２１件と最も多かった。次いで「同種同効薬の重複」が１６件、「添付文書の記載内容との相違」が１０件などであった。
（３）「同種同効薬の重複」のため疑義照会を行った事例「同種同効薬の重複」のため疑義照会を行った事例１６件について、報告された事例に記述されている内容を分析したところ、「同一処方せんにおける重複」と「患者が服用中の薬との重複」とがあった。それぞれの事例の件数を図表６- １７に示す。
図表６- １７ 「同種同効薬の重複」のため疑義照会を行った事例の内容

Ⅲ

【１】

事例の内容
同一処方せん内における重複11

患者が服用中の薬との重複

5

合

【２】

【３】

件数

計

16

次に、それぞれの事例について分析を行った。

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】

（ⅰ）同一処方せん内における重複に関する事例の分析①同一処方せん内における重複に関する事例の「変更内容」
同一処方せん内における重複に関する事例について、「変更内容」を集計した。

配合剤に関するヒヤリ・ハット

図表６- １８

同一処方せん内における重複に関する事例の「変更内容」
変更内容

件数

薬剤変更

3

用法変更

0

用量変更

0

分量変更

0

薬剤削除

6

その他

2
合

計

11

同一処方せん内における重複に関する事例の「変更内容」としては、「薬剤削除」が６件と最も多く、次いで「薬剤変更」が３件であった。
②同一処方せん内における重複に関する事例で報告された医薬品の組み合わせ報告された事例に記載されている内容から、処方された医薬品と疑義照会後に処方された
医薬品名、主な薬効、成分、含量、疑義照会の内容を整理し、図表６- １９に示す。重複している成分、含量については、太字で記載した。
なお、図表中の処方された医薬品名の組み合わせには、事例収集項目の「処方された医薬品」
または「変更になった医薬品」の項目に記載された医薬品名、または事例収集項目の記述部分に記載されている医薬品名から、重複処方であると判断できる医薬品の組み合わせを記載した。
- 278 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表６- １９ 同一処方せん内における重複に関する事例で報告された重複した医薬品名と成分及び含量変更
内容処方された医薬品
医薬品名

成分及び含量疑義照会の内容

疑義照会後処方された医薬品

報告

医薬品名

成分及び含量回数

イルトラ配合錠ＬＤ

イルベサルタン
１００ｍｇ、
トリクロルメチアジド
１ｍｇ

1「血圧降下剤」同士の組み合わせ
アムロジピン５ｍｇ、アイミクス配合錠ＬＤ イルベサルタン
１００ｍｇ

カルブロック錠

Ｃａ拮抗剤の重複

アゼルニジピン（含量未記載）カルブロック錠

アゼルニジピンⅢ「糖尿病用剤」同士の組み合わせ薬剤変更

ミチグリニドカルシウム
水和物１０ｍｇ、

アカルボース錠
１００ｍｇ「タイヨー」 アカルボース１００ｍｇ
インスリン （ハイリスク薬）
ボグリボース０. ２ｍｇ
分泌促進剤
の重複
ダオニール錠２．
５ｍｇ グリベンクラミド
ダオニール錠２．
５ｍｇ グリベンクラミド（ハイリスク薬）
２．５ｍｇ（ハイリスク薬）
２．
５ｍｇ

グルベス配合錠（ハイリスク薬）

リオベル配合錠ＬＤ（ハイリスク薬）
トラゼンタ錠５ｍｇ（ハイリスク薬）

アログリプチン２５ｍｇ、アクトス錠１５
ＤＰＰ−４ （ハイリスク薬）
ピオグリタゾン１５ｍｇ
阻害剤の重複
トラゼンタ錠５ｍｇ
リナグリプチン５ｍｇ（ハイリスク薬）

1

【２】

【３】

【４】

ピオグリタゾン１５ｍｇ
1
リナグリプチン５ｍｇ

【１】

【５】

【６】

【７】

【８】
配合剤に関するヒヤリ・ハット- 279 -

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

変更
内容処方された医薬品
医薬品名

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

疑義照会後処方された医薬品

報告

疑義照会
の内容

医薬品名

ＡＲＢの
重複

ミカムロ配合錠ＡＰ

ＡＲＢの
重複

ミカルディス錠
８０ｍｇ

成分及び含量成分及び含量回数「血圧降下剤」同士の組み合わせ
ミカムロ配合錠ＡＰ

テルミサルタン
８０ｍｇ、
アムロジピン５ｍｇ

ニューロタン錠
５０ｍｇ

ミコンビ配合錠ＢＰⅢ
ミカルディス８０ｍｇ【１】

1

アムロジピン５ｍｇ

ロサルタンカリウム５０ｍｇ
テルミサルタン８０ｍｇ、ヒドロクロロチアジド
１２．５ｍｇ

テルミサルタン
８０ｍｇ

1

アムロジピン５ｍｇ

1

クロピドグレル
７５ｍｇ、

1

テルミサルタン８０ｍｇ「血圧降下剤」と「血管拡張剤」の組み合わせ【２】

アムロジピン５ｍｇ、アイミクス配合錠ＬＤ イルベサルタン
１００ｍｇ
Ｃａ拮抗剤 アムロジピン錠
５ｍｇ「トーワ」の重複
アムロジピン錠
アムロジピン５ｍｇ
５ｍｇ「トーワ」

【３】

【４】

【５】

【６】

「その他の血液・体液用薬」同士の組み合わせ【７】

コンプラビン配合錠（ハイリスク薬）【８】

テルミサルタン
８０ｍｇ、

薬剤
削除

クロピドグレル
７５ｍｇ、配合剤に関するヒヤリ・ハット

アスピリン１００ｍｇ クロピドグ コンプラビン配合錠
レルの重複 （ハイリスク薬）
プラビックス錠７５ｍｇ クロピドグレル（ハイリスク薬）
７５ｍｇ

アスピリン１００ｍｇ「その他の血液・体液用薬」と「消化性潰瘍用剤」の組み合わせ

タケルダ配合錠（ハイリスク薬）

オメプラール錠１０

ランソプラゾール
１５ｍｇ、アスピリン１００ｍｇ

ＰＰＩの
重複

タケルダ配合錠

ランソプラゾール
１５ｍｇ、

1

アスピリン１００ｍｇ

オメプラゾール１０ｍｇ「総合感冒剤」と「解熱鎮痛消炎剤」の組み合わせ
アセトアミノフェン
１５０ｍｇ、【般】プロメタジン
１．３５％等配合
非ピリン系感冒剤

サリチルアミド
２７０ｍｇ、
無水カフェイン６０ｍｇ、プロメタジンメチレ
ンジサリチル酸塩
１３．５ｍｇカロナール錠２００アセトアミノフェンの カロナール錠２００
重複

アセトアミノフェン
１５０ｍｇ- 280 -

アセトアミノフェン
１５０ｍｇ

1

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

処方された医薬品変更
内容

平成26年年報

医薬品名

成分及び含量

Ⅲ

疑義照会
の内容

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

疑義照会後処方された医薬品
医薬品名

成分及び含量報告回数「血圧降下剤」と「血管拡張剤」の組み合わせ
アイミクス配合錠
ＨＤ注１

アムロジンＯＤ錠
５ｍｇ注１

アムロジピン１０ｍｇ、イルベサルタン１００ｍｇ

アジルバ錠４０ｍｇ注１
Ｃａ拮抗剤
の重複

1
アムロジンＯＤ錠
５ｍｇ注１

アムロジピン５ｍｇ

アジルサルタン
４０ｍｇ

アムロジピン５ｍｇ「健胃消化剤」同士の組み合わせ
その他

エクセラーゼ配合
カプセル注２

サナクターゼ M５０ｍｇ、サナクターゼ M５０ｍｇ、メイセラーゼ５０ｍｇ、メイセラーゼ５０ｍｇ、エクセラーゼ配合
カプセル注２

プロクターゼ１００ｍｇ、オリパーゼ２Ｓ２０ｍｇ、同一薬
膵臓製消化酵素ＴＡ
（エクセ
１００ｍｇ
ラーゼ配合
サナクターゼ M５０ｍｇ、 カプセル）メイセラーゼ５０ｍｇ、の重複

エクセラーゼ配合
カプセル注２

プロクターゼ１００ｍｇ、Ⅲ

プロクターゼ１００ｍｇ、オリパーゼ２Ｓ２０ｍｇ、
膵臓製消化酵素ＴＡ
１００ｍｇ

【１】
1

【３】
プロテカジン錠１０注２ ラフチジン１０ｍｇ

オリパーゼ２Ｓ２０ｍｇ、【２】

膵臓製消化酵素ＴＡ
１００ｍｇ

【４】

【５】

注１ アイミクス配合錠ＨＤ１錠とアムロジンＯＤ錠５ｍｇ１錠が同時に処方されることにより、成分のアムロジピンが１日１５ｍｇとなるため疑義照会を行った結果、アイミクス配合錠ＨＤ１錠がアジルバ錠４０ｍｇ１錠に薬剤変更、アムロジンＯＤ錠５ｍｇ１錠が２錠に分量変更となった事例である。
注２ エクセラーゼ配合カプセルが同時に処方され、前回処方を確認したところプロテカジン錠１０が処方されていたため疑義照会を行った結果、片方のエクセラーゼ配

【６】

【７】

合カプセルが薬剤削除、プロテカジン錠１０が薬剤追加となった事例である。

【８】同士の組み合わせが３回と多く報告されており、その変更内容は、「薬剤変更」が１回、「薬剤削除」が２回であった。また、「血圧降下剤」と「血管拡張剤」の組み合わせが２回報告されていた。
このように、医薬品の組み合わせは様々なものがあったが、「血圧降下剤」の配合剤が処方された際に同一処方せん内に「血管拡張剤」や「血圧降下剤」が重複して処方された事例が多く報告されていた。

- 281 -

配合剤に関するヒヤリ・ハット

同一処方せん内における重複に関する事例について「主な薬効」をみると、「血圧降下剤」

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報③同一処方せん内における重複に関する事例の紹介
同一処方せん内における重複に関する事例の内容等を、変更内容、処方された医薬品、変更になった医薬品と併せて紹介する。
医薬品名

事例の内容等【事例１】薬剤変更○処方された医薬品
アイミクス配合錠ＬＤ

Ⅲ○変更になった医薬品
イルトラ配合錠ＬＤ

【１】

【２】

【３】

【４】

（事例の内容）カルブロック錠が処方されている患者にアイミクス配合錠ＬＤが処方された。カルシウム拮抗剤が重複するため疑義照会をした。
アイミクス配合錠ＬＤからイルトラ配合錠ＬＤへ変更になった。
（背景・要因）医師はアイミクスとイルトラの配合されている成分を勘違いし
ていた。
（改善策）
配合剤の成分を確認する。

【事例２】薬剤削除○処方された医薬品
ミコンビ配合錠ＢＰ

【５】

【６】

【７】

【８】
配合剤に関するヒヤリ・ハット（事例の内容）ミコンビ配合錠ＢＰとミカルディス錠８０ｍｇが両方処方になっていた。患者インタビューと薬歴から、ミコンビからミカル
ディスへの切り替えであろうと判断できたため疑義照会を行い、ミコンビ配合錠ＢＰが削除となった。
（背景・要因）
未記載
（改善策）
未記載

【事例３】その他○処方された医薬品
アイミクス配合錠ＨＤ
アムロジンＯＤ錠５ｍｇ○変更になった医薬品
アジルバ錠４０ｍｇ
アムロジンＯＤ錠５ｍｇ（事例の内容）アイミクス配合錠ＨＤ１錠とアムロジンＯＤ錠５ｍｇ１錠が処方された。アイミクスにもアムロジンと同成分が含まれており、処方された薬剤のアムロジピンとしての量が１５ｍｇ／日と過量になってしまうことに調剤者が気が付き疑義照会をした。その結果、アイミクス配合錠ＨＤが削除、アジルバ錠４０ｍｇ１錠が追加、アムロジンＯＤ錠５ｍｇが１錠から２錠へ変更となった。
（背景・要因）
未記載
（改善策）
未記載

- 282 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析④同一処方せん内における重複に関する事例に関する「共有すべき事例」
本事業で提供している「共有すべき事例」に同一処方せんにおける重複に関する事例が公表されているので、改めて紹介する。
共有すべき事例（事例番号：000000037515）２０１４年５月
事例の概要等（事例の内容）プラビックス錠７５ｍｇ、バイアスピリン錠１００ｍｇの併用からコンプラビン配合錠への処方切り替えと思われる処方だったが、プラビックス錠７５ｍｇがそのまま処方されていた。薬剤師が気付き、疑義照会を行いプラビックス錠７５ｍｇが処方削除となった。
（背景・要因）電子カルテからのオーダリング処方のため、前回データがそのまま残ってしまったと思われる。
（薬局が考えた改善策）
未記載（その他の情報）【コンプラビン配合錠の成分】
クロピドグレル硫酸塩
アスピリン
事例のポイント

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

⑤薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成２５年年報分析テーマ「同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット」について
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業平成２５年年報（２０１３年）において「同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット」について分析を行った。分析の中で、同一処方せん内においてエックスフォージ配合錠とディオバン錠８０ｍｇなど、配合剤と単剤の薬効、または薬効と成分が重複した事例について取り上げているため、本年報において再び紹介する。
処方された配合剤と単剤の薬効、または薬効と成分が重複していた事例には、血圧降下剤の単剤の処方から配合剤の処方に切り替える際に、誤って単剤も処方した事例や、総合感冒剤の配合剤と解熱鎮痛消炎剤の単剤を同時に処方した結果、重複する成分が過量となった事
例などが４件報告された。また、報告された配合剤４剤のうち、３剤は血圧降下剤であった。
処方された配合剤と単剤が同種同効薬であった４件のうち、配合剤と単剤で成分が重複しているものは３件あった。図表６- ２０にその組み合わせを示すとともに、報告された事例を紹介する。

- 283 -

【６】

【７】

【８】
配合剤に関するヒヤリ・ハット●配合剤でのヒヤリ・ハットである。
●配合剤の場合、名称から何と何の合剤であるか判別できない。
●新発売の配合剤が処方された時には、特に留意が必要である。
●元の処方の２種類の薬剤が、配合剤処方時に１剤にならなければならないにもかかわらず、処方医師が消し忘れる事例もある。
●また相互作用などもしっかりと元の薬剤から推測する事も重要である。

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

図表６- ２０ 同一処方せんにおいて処方された配合剤と単剤で成分が重複している組み合わせ
配合剤（成分、含量）

単剤（成分、含量）

エックスフォージ配合錠（バルサルタン８０ｍｇ、アムロジピン５ｍｇ）

ディオバン錠８０ｍｇ（バルサルタン８０ｍｇ）

アイミクス配合錠ＨＤ
アムロジピン錠５ｍｇ「タイヨー」（イルベサルタン１００ｍｇ、アムロジピン１０ｍｇ）（アムロジピン５ｍｇ）

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

【４】

ＰＬ配合顆粒（サリチルアミド２７０ｍｇ、アセトアミノフェン カロナール錠２００
１５０ｍｇ、無水カフェイン６０ｍｇ、プロメタジ（アセトアミノフェン２００ｍｇ）
ンメチレンジサリチル酸塩１３．
５ｍｇ）

同一処方せんにおいて処方された配合剤と単剤で、成分が重複していた事例
医薬品名【事例１】薬剤削除○処方された医薬品
エックスフォージ配合錠

【５】

【６】

事例の内容等

ディオバン錠８０ｍｇ

【７】

【８】
配合剤に関するヒヤリ・ハット（事例の内容）エックスフォージ配合錠とディオバン錠８０ｍｇが処方されていたが、バルサルタン８０ｍｇが重複していると情報提供し、ディオバン錠８０ｍｇが処方削除となった。
（背景・要因）前々回までアムロジピン錠５ｍｇの処方であり、前回からディオ
バン錠８０ｍｇが追加になっていた。今回エックスフォージ配合
錠が処方されディオバン錠８０ｍｇとバルサルタン８０ｍｇが重複していることがわかった。
（改善策）
前回、
前々回の処方内容を確認する。配合錠の内容を周知徹底する。

【事例２】薬剤削除（事例の内容）アムロジピン錠５ｍｇ「タイヨー」継続中の患者にアイミクス配合錠ＨＤが処方された。成分のアムロジピンの重複に一包化した
アムロジピン錠５ｍｇ「タイヨー」 後で気付いて疑義照会した。その結果、アムロジピン錠５ｍｇ「タイヨー」は中止となった。
（背景・要因）配合錠の成分についての知識・確認不足があった。患者が多い時
間帯の一包化調剤で焦っていた。
（改善策）
配合錠の成分確認を徹底する。
○処方された医薬品
アイミクス配合錠ＨＤ- 284 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

医薬品名

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例の内容等【事例３】その他（事例の内容）Ｒｐ．ＰＬ配合顆粒１日用量３ｇ、カロナール錠２００ １日用量
６錠分３×７日分毎食後服用で処方せんの記載があった。ＰＬ配合顆粒はアセトアミノフェン（１５０ｍｇ／ｇ）を含有する配合剤であり、カロナール錠２００と重複し、アセトアミノフェンとして急性上気道炎の解熱・鎮痛に用いられる１日最大用量
１５００ｍｇを超える投与量（処方量は１６５０ｍｇ）となっているため、処方医師に疑義照会を行った。医師との話し合いにより、カロナール錠２００の処方は削除となった。尚、この際アセトアミノフェンを含む薬剤の重複は、アセトアミノフェンの過剰投与による重篤な肝障害を発現する恐れがあることも説明した。
（背景・要因）配合剤に含まれる成分と成分量に関する知識不足も要因の一つと考えられる。
（改善策）
配合剤に含まれる成分と成分量の一覧を作成し、薬局内で成分の重複や過剰投与に留意の上、調剤を行う。

○処方された医薬品
カロナール錠２００

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

（ⅱ）患者が服用中の薬との重複に関する事例の分析【６】①患者が服用中の薬との重複に関する事例の「変更内容」
患者が服用中の薬との重複に関する事例について、「変更内容」を集計した。

【７】

【８】
患者が服用中の薬との重複に関する事例の「変更内容」
変更内容

件数

薬剤変更

1

用法変更

0

用量変更

0

分量変更

0

薬剤削除

2

その他

2
合

計

5

患者が服用中の薬との重複に関する事例の「変更内容」としては、「薬剤削除」が２件、「薬剤変更」が１件、「その他」が２件であった。

- 285 -

配合剤に関するヒヤリ・ハット

図表６- ２１

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報②患者が服用中の薬との重複に関する事例で報告された医薬品の組み合わせ報告された事例に記載されている内容から、処方された医薬品と患者が服用中の医薬品、及び疑義照会後の医薬品名、成分、含量、疑義照会の内容を整理し、図表６- ２２に示す。重複している成分、含量については、太字で記載した。
なお、図表中の「処方された医薬品」の欄には、事例収集項目の「関連医薬品」または「処方された医薬品」の項目に記載された医薬品名のうち、重複処方であると判断できる医薬品の組み合わせを記載した。また、「患者が服用中の医薬品」の欄には、事例収集項目の記述部分に、患者が服用中の医薬品名が記載されていた場合であって、かつ重複処方であると判断できる
医薬品名を記載した。

Ⅲ
図表６- ２２ 患者が服用中の薬との重複に関する事例で報告された重複した医薬品名と成分及び含量

【１】

【２】

変更
内容

【３】

処方された医薬品名

患者が服用中の医薬品名

沈降炭酸カルシウム
７６２．５ｍｇ、【５】【７】

患者が服用中の医薬品の成分及び含量疑義照会の内容

疑義照会後の医薬品名

疑義照会後の医薬品の 報告
成分及び含量回数「カルシウム剤」と「その他の循環器官用薬」の組み合わせ

【４】

【６】

処方された医薬品の成分及び含量薬剤

デノタスチュアブル
配合錠

炭酸マグネシウム
５９．２ｍｇ変更【８】

コレカルシフェロール
０．００５ｍｇ、配合剤に関するヒヤリ・ハット

カルタンＯＤ錠
５００ｍｇ

イルベサルタンエディロールカプセル １００ｍｇ、トリクロルメチアジド
沈降炭酸 ０．７５μｇ
１ｍｇ
カルシウム

1

の重複

沈降炭酸カルシウム
５００ｍｇ

カルタンＯＤ錠
５００ｍｇ

沈降炭酸カルシウム
５００ｍｇ「抗パーキンソン剤」同士の組み合わせ
マドパー配合錠

マドパー配合錠

レボドパ１００ｍｇ、
同一薬
（マドパー
マドパー配合錠
配合錠）
レボドパ１００ｍｇ、の重複
ベンセラジド２５ｍｇ
ベンセラジド２５ｍｇ

レボドパ１００ｍｇ、ベンセラジド２５ｍｇ

1「消化性潰瘍用剤」同士の組み合わせ薬剤
削除
ルフレン配合顆粒アズレンスルホン酸ナトリウム水和物
３ｍｇ、Ｌ‐グルタミン
９９０ｍｇ

マーズレン配合顆粒

アズレンスルホン酸ナトリウム水和物
３ｍｇ、

同一成分薬
マーズレン配合顆粒
の重複

Ｌ‐グルタミン
９９０ｍｇ- 286 -

アズレンスルホン酸ナトリウム水和物
３ｍｇ、Ｌ‐グルタミン
９９０ｍｇ

1

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業変更
内容

平成26年年報Ⅲ処方された医薬品の成分及び含量処方された医薬品名

患者が服用中の医薬品の患者が服用中の医薬品名
成分及び含量疑義照会の内容

疑義照会後の医薬品名

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

疑義照会後の医薬品の 報告
成分及び含量回数「消化性潰瘍用剤」同士の組み合わせ

ポドニンＳ配合顆粒

アズレンスルホン酸ナトリウム水和物
３ｍｇ、Ｌ‐グルタミン
９９０ｍｇ

ポドニンＳ配合顆粒
そのアズレンスルホン酸ナトリウム水和物
３ｍｇ、同一薬（ポドニンＳ
ポドニンＳ配合顆粒
配合顆粒）
の重複

アズレンスルホン酸ナトリウム水和物
３ｍｇ、

1

Ｌ‐グルタミン
９９０ｍｇ

Ⅲ

Ｌ‐グルタミン
９９０ｍｇ

他「副腎ホルモン剤」同士の組み合わせ

セレスタミン配合錠注（ハイリスク薬）

注

リンデロン錠（ハイリスク薬）【１】

ベタメタゾン
０．２５ｍｇ、

セレスタミン配合錠注（ハイリスク薬）

ｄ‐クロルフェニラミ
ンマレイン酸塩２ｍｇ ベタメタゾ
ンの重複注

ベタメタゾン
（含量未記載）リンデロン錠（ハイリスク薬）

ベタメタゾン
０．２５ｍｇ、
ｄ‐クロルフェニラミ
ンマレイン酸塩２ｍｇ

【２】

【３】
1

ベタメタゾン
含有量不明

注 リンデロン錠を服薬中の患者にセレスタミン配合錠が処方されたため疑義照会を行ったが、処方内容に変更はなく、併用して内服した事例である。

【４】

【５】

【６】

【７】

同士の組み合わせが２回報告されており、その変更内容は、「薬剤削除」が１回、「その他」が１回であった。
③患者が服用中の薬との重複に関する事例の紹介
患者が服用中の薬との重複に関する事例の内容等を、変更内容、処方された医薬品、変更になった医薬品と併せて紹介する。

医薬品名

事例の内容等【事例１】薬剤削除○処方された医薬品
ルフレン配合顆粒（事例の内容）形成外科よりルフレン配合顆粒１ｇ分２朝夕食後４日分の処方があった。薬歴を確認したところ、内科より定時薬でマーズレン
配合顆粒が処方されているため疑義照会をした。処方医よりルフ
レン配合顆粒の中止の指示を受けた。
（背景・要因）
未記載
（改善策）
未記載

- 287 -

【８】
配合剤に関するヒヤリ・ハット

患者が服用中の薬との重複に関する事例について「主な薬効」をみると、「消化性潰瘍用剤」

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

医薬品名

平成26年年報

事例の内容等【事例２】薬剤削除○処方された医薬品
マドパー配合錠
プレタールＯＤ錠１００ｍｇ

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

（事例の内容）外科より消化器系の薬剤と神経内科領域の薬剤（プレタールＯＤ
錠１００ｍｇ、マドパー配合錠）が処方されており、前回と同様に一包化指示があった。お薬手帳より他病院の神経内科よりプレタールＯＤ錠１００ｍｇ、マドパー配合錠が処方されている事に気付き、患者本人と家族に確認したところ、症状が悪化したので
他病院の神経内科を受診した様子であった。神経内科の薬は前回より増量されており外科の医師には申し出ている様子であった。外科の医師に処方内容を確認したところ、プレタールＯＤ錠
１００ｍｇ、マドパー配合錠は処方削除、消化器領域の薬剤のみの処方となった。
（背景・要因）患者が受診時、お薬手帳を持参し処方してもらう事が原則であり、今回の事例は患者がお薬手帳を忘れずに持って来ていたので確認できた。今回の患者は高齢であり家族と来局していた。薬剤は一包化して渡しているため、高齢の患者が１人で来局し、お薬手帳で確認できていなかったら重複して服用していた可能性が
高い。
（改善策）
お薬手帳の重要性を患者に伝える。交付時に毎回お薬手帳を確認し、他科受診や併用薬を口頭でも確認する事を徹底する。

【７】

【８】
配合剤に関するヒヤリ・ハット（ⅲ）薬局から報告された主な改善策「同種同効薬の重複」のため疑義照会を行った事例において薬局から報告された改善策のうち、主なものを整理して次に示す。
①併用薬の確認○配合剤の成分を確認する。
○交付時に毎回お薬手帳を確認し、他科受診や併用薬を口頭でも確認する。
②患者への指導○お薬手帳の重要性を患者に伝える。

- 288 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

５）医療事故情報収集等事業に報告された配合剤に関する事例の紹介
医療機関で発生・発見した配合剤に関する事例は、医療事故情報収集等事業において報告されている。医療機関から報告された医療事故やヒヤリ・ハット事例を、薬局においても共有し、同種の医療事故が起こらないように注意することは、薬局においても有用であると考えられるため、次に示す。

【事例１】入院時に持参したヒダントールＦ配合錠を院内処方に切り替える際、ヒダントール錠１００ｍｇを処方した事例（事故の内容）入院時に患者が持参したヒダントールＦ配合錠 ６錠 ２× 朝・夕を処方していたが、院内薬に切り替える
時、ヒダントール錠１００ｍｇ ６錠 ２×朝・夕で４日分処方した。この時は薬剤科でも気付かなかった。
次の処方時、内容が添付文書の用量を超えるため薬剤科より医師へ処方内容について確認があり、過剰投与がわかった。
（事故の背景要因の概要）
ヒダントールには配合錠とヒダントール錠があり、フェニトインの含有量が違っていた。 ヒダントールは、院内で処方されることが少ない薬品であった。医師は、ヒダントール錠の処方経験はあったが、有効成分量の違いは知らなかった。通常、持参薬を処方する場合には検薬を依頼するが、外来でも処方していたため、検薬をせず処方した。
（改善策）
院内採用のヒダントール錠は２５ｍｇと１００ｍｇであったが、１００ｍｇを削除した。電子カルテ上、処方量が添付文書の用量を超えると、「常用量を超えています」と表示され、処方されると電子カルテ画面では６錠の「６」が赤字となり、抑止がかかっていることを医師へ再度注意喚起を行う。 過剰な処方について、薬剤科で早期発見できるシステムを検討する。

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】

（事例の内容）トラマールカプセル ３カプセル分３の処方のところ、トラムセット配合錠を調剤した。
（事例の背景要因の概要）
トラマールとトラムセット配合錠はともにトラマドールが含まれた製剤であり、名称も似ているため誤って
調剤した。
（改善策）
処方せんをよく確認し、誤りやすい薬があることを意識しながら調剤する。

【事例３】エビプロスタット配合錠ＳＧが処方されたが、エパルレスタット錠を調剤した事例（事例の内容）エビプロスタット配合錠ＳＧを調剤するところ、エパルレスタットを調剤した。
（事例の背景要因の概要）
確認不足であった。思い込みがあった。
（改善策）
十分に確認し業務を行う。

- 289 -

配合剤に関するヒヤリ・ハット【事例２】トラマールカプセルが処方されたが、トラムセット配合錠を調剤した事例

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報【事例４】入院時に持参したレザルタス配合錠ＬＤを院内処方に切り替える際、レザルタス配合錠ＨＤを処方した事例（事例の内容）持参薬のレザルタス配合錠ＬＤを当院処方に切り替える際に、レザルタス配合錠ＨＤを処方した。
（事例の背景要因の概要）
ＬＤとＨＤを見間違えた。
（改善策）
持参薬の処方内容を確認する。薬剤指導時に当院処方に切り替える薬があるときは特に注意を払う。
（医療事故情報収集等事業ホームページ「公開データ検索」４）より、事例検索して引用）

Ⅲ

【１】

【２】

６）考察
（１）配合剤に関する事例の報告件数、事例の内訳○２０１４年に報告された配合剤に関する事例件数は２７８件であった。２０１４年に報告されたヒヤリ・ハット事例全体の報告件数は５，３９９件に占める割合は５．１％であった。

【３】

【４】

（２）配合剤に関する事例の概要【５】「事例の概要」、「事例の内容又は変更内容」別に集計した。
○配合剤に関する事例について、【６】

事例の概要別では「調剤」に関する事例が２０９件、「疑義照会」に関する事例が６９件報告

【７】

【８】

されていた。
○また、調剤に関する事例の「事例の内容」をみると、「数量間違い」が６２件と最も多く、次いで配合剤に関するヒヤリ・ハット「薬剤取違え」が５７件、「規格・剤形間違い」が３０件などであり、これらで大半を占めた。
ヒヤリ・ハット事例全体との比較では、「薬剤取違え」の割合が多かった。
○疑義照会に関する事例では、「薬剤変更」が３３件と最も多く、次いで「薬剤削除」が１７件、「分量変更」が５件などであった。ヒヤリ・ハット事例全体との比較では、「薬剤変更」の割合が多かった。
（３）配合剤の調剤に関する事例の分析（ⅰ）配合剤の調剤に関する事例の発生場面の内訳と実施の有無○配合剤の調剤に関する事例を発生場面別にみると、「内服薬調剤」が１７８件／２０９件（８５．２％）で最も多かった。
○実施の有無を見ると、患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」が１０２件／２０９件（４８．８％）、「実施なし」が１０７件／２０９件（５１．２％）であり、同程度であった。
調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体における割合（４０．
７％）と比較して、｢ 実施あり ｣の割合が多かった。
○このように、配合剤に関するヒヤリ・ハット事例では、エラーが正されることなく交付に至りやすいことが考えられた。
（ⅱ）配合剤の調剤に関する事例の内容と実施の有無○配合剤の調剤に関する事例の内容をみると、「数量間違い」「薬剤取違え」「規格・剤形間違い」などが多かった。
- 290 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析○事例の内容別に実施の有無をみると、「数量間違い」で「実施あり」が選択されていた事例は２０件／６２件（３２．３％）、「実施なし」が選択されていた事例は４２件／６２件（６７．７％）であった。調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体の「数量間違い」で「実施あり」が選択されていた事例は５００件／１，３４３件（３７．２％）であり、比較すると配合剤の調剤に関する事例では「実施あり」の割合がやや少なかった。
○「 薬 剤 取 違 え 」 に つ い て み る と、「 実 施 あ り 」 が 選 択 さ れ て い た 事 例 ２ ０ 件 ／ ５ ７ 件（３５．１％）、「実施なし」が選択されていた事例は３７件／５７件（６４．９％）であった。
調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体の「薬剤取違え」で「実施あり」が選択されていた事例は３１９件／８１７件（３９．０％）であり、比較すると配合剤の調剤に関する事例では「実施あり」の割合がやや少なかった。

Ⅲ○「規格・剤形間違い」についてみると「実施あり」が選択されていた事例は２０件／３０件（６６．７％）、「実施なし」が選択されていた事例は１０件／３０件（３３．３％）であった。
調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体の「規格・剤形間違い」で「実施あり」が選択され【１】ていた事例は３０３件／７０５件（４３．０％）であり、比較すると配合剤の調剤に関する【２】

事例では「実施あり」の割合が多かった。

【３】○配合剤の調剤にあたって、他の規格・剤形と取違えた場合、エラーに気付かず患者に交付する可能性が高いと考えられるため、慎重に調剤する重要性が示唆された。

【４】

【５】

【６】
（ⅲ）配合剤の調剤の「薬剤取違え」に関する事例の分析①配合剤の調剤の「薬剤取違え」に関する事例の内容
違えの関係から、報告された事例に記述されている内容を分析したところ、処方された配合剤とは異なる配合剤を調剤した事例は２０件（３５．１％）、配合剤が処方されたが単剤を調剤した事例は１４件（２４．６％）、単剤が処方されたが配合剤を調剤した事例
は２３件（４０．４％）報告があった。
②処方された配合剤とは異なる配合剤を調剤した事例○処方された配合剤とは異なる配合剤を調剤した事例２０件について、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の「主な薬効」をみると、「主な薬効」は全て同じであった。したがって、配合剤であることや薬効を正しく認識する中で取違えを生じたパターンがあった。
○複数回報告があった「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせはミコン
ビ配合錠ＡＰとミカムロ配合錠ＡＰの組み合わせが６回、エカード配合錠ＬＤとユニシ
ア配合錠ＬＤが２回であった。また、「処方された医薬品」の「主な薬効」をみると、「血圧降下剤」の事例が１４回と最も多く報告されていた。また、「血圧降下剤」の事例で報告された医薬品をみると、全て接尾字のアルファベットが同じである別の配合剤と取違えた事例であった。医薬品のブランド名と接尾字のアルファベットの両方を間違えた事
例の報告はなかった。よって、接尾時のアルファベットの類似性が取違えの原因となった可能性がある。

- 291 -

【８】
配合剤に関するヒヤリ・ハット○配合剤の調剤の「薬剤取違え」に関する事例５７件について、配合剤・単剤の違いと取

【７】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報○このように、「血圧降下剤」の配合剤の調剤をする際には、接尾字のアルファベットを確認して規格・剤形間違いを防ぐだけでなく、ブランド名自体を確認し、薬剤取違えを防ぐことの重要性が示唆された。
③配合剤が処方されたが単剤を調剤した事例○配合剤が処方されたが単剤を調剤した事例１４件について、薬効の相違の観点から分析したところ、主な薬効が同じ組み合わせは４件（２８．６％）、主な薬効が異なる組み合
わせは１０件（７１．４％）であり、主な薬効が異なる組み合わせが多かった。このように、配合剤であることや薬効の認識が不正確になり取違えを生じたパターンがあった。

Ⅲ○複数回報告があった「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせは、主な薬効が同じ組み合わせではビオフェルミン配合散とビオフェルミンＲ散の組み合わせが２回、主な薬効が異なる組み合わせではノイロビタン配合錠とノイロトロピン錠４単位

【１】

【２】

【３】

の組み合わせが３回であった。いずれも名称が類似していると考えられた。
○「処方された医薬品」の「主な薬効」をみると、「血圧降下剤」の報告はなく、「配合剤が処方されたが異なる配合剤を調剤した事例」の傾向とは異なっていた。

【４】○ビタメジン配合カプセルＢ２５をビタノイリンカプセル２５と取違えた事例やノイロビ【５】タン配合錠をノイロトロピン錠４単位を取違えた事例の背景・要因として医薬品名の名【６】

称類似が挙げられていた。配合錠を調剤する際においても、名称類似医薬品と取違えて

【７】

【８】

いないか確認することが重要と考えられる。

配合剤に関するヒヤリ・ハット④単剤が処方されたが配合剤を調剤した事例○単剤が処方されたが配合剤を調剤した事例２３件について、薬効の相違の観点から分析したところ、主な薬効が同じ組み合わせは１２件（５２．２％）、主な薬効が異なる組み
合わせは１１件（４７．８％）であった。このように、単剤であることや薬効の認識が不正確になり取違えを生じたパターンがあった。
○複数回報告があった「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせは、主な薬効が同じ組み合わせではバイアスピリン錠１００ｍｇとバファリン配合錠Ａ８１の組み合わせが４回、ビオフェルミン錠剤とビオスリー配合錠が２回であり、いずれも主な薬効が同じ組み合わせであった。ビオフェルミン錠剤とビオスリー配合錠は、名称類似の組み合わせであると考えられる。
⑤薬局から報告された主な改善策○配合剤の調剤の「薬剤取違え」に関する事例について薬局から報告された改善策には、調剤、鑑査、交付時の確認方法や医薬品の配置の改善、調剤室の表示方法の改善などが挙げられていた。
○取違えやすい医薬品について、棚と引き出しで配置場所を分けて取違えを起こりにくくすることや、医薬品の棚に注意喚起を促すなど、取違えを発見しやすい環境を整備することは重要である。

- 292 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（ⅳ）配合剤の調剤の「規格・剤形間違い」に関する事例の分析①配合剤の調剤の「規格・剤形間違い」に関する事例の医薬品名と報告回数○配合剤の調剤の「規格・剤形間違い」に関する事例で報告された医薬品名をみると、
５８回中エクセラーゼ配合カプセル、エクセラーゼ配合錠、エレンタール配合内用剤、ベリチーム配合顆粒がそれぞれ４回と最も多かった。
○また、それらの医薬品のブランド名を集計すると、ブランド名は１７種類であり、報告
回数はエクセラーゼが８回で最も多く、次いでミカムロが６回などであった。
○ブランド名で報告が多かったエクセラーゼをみると、「カプセル」と「錠剤」の剤形間違いの報告が４回であった。
○また、配合剤のうち複数の規格が存在する医薬品について、規格を接尾字のアルファベット

Ⅲで表記しているものがある。それらは、「ＡＰ」と「ＢＰ」、「ＬＤ」と「ＨＤ」、「ＭＤ」と「ＥＸ」などがあった。
○配合剤では規格、剤形ともに複数存在するものもあり、規格の名称は医薬品ごとに異なるため、規格・剤形間違いの対策を実施することが必要である。

【１】

【２】

【３】
②薬局から報告された主な改善策【４】○配合剤の調剤の「規格・剤形間違い」に関する事例について薬局から報告された改善策【５】には、調剤、鑑査、交付時の確認方法や医薬品の配置の改善、調剤室の表示方法の改善【６】などが挙げられていた。

【７】

【８】

（ⅰ）配合剤の疑義照会に関する事例の件数と疑義があると判断した理由○配合剤の疑義照会に関する事例の変更内容としては、「薬剤変更」が３３件で最も多く、次いで「薬剤削除」が１７件などであった。疑義があると判断した理由としては、「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」が最も多く３６件／６９件（５２．
２％）であった。
疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例全体の「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」は３７２件／７８９件（４７．１％）であったことから、配合剤の疑義照会に関する事例では「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」の事例の割合が多かった。
○このことより、配合剤に関する事例では処方せん以外の情報を活用してエラーを発見している事例が多いと考えられ、今後の調剤における留意すべき事項と考えられた。
（ⅱ）配合剤の疑義照会に関する事例の変更内容と患者に生じ得た健康被害の可能性との関係○配合剤の疑義照会に関する事例の仮に変更前の処方通りに服用した場合の患者への影響度
は、「患者に健康被害があったと推測される」が５３件／６９件（７６．８％）、「患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される」が１６件／６９件（２３．２％）であった。疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例全体では、それぞれ
４９５件／７８９件（６２．７％）、２９４件／７８９件（３７．３％）であった。配合剤の疑義照会に関する事例における患者の健康への影響度の内訳は、疑義照会に関するヒヤリ・
ハット事例全体と比較して「患者に健康被害があったと推測される」の割合が多かった。
- 293 -

配合剤に関するヒヤリ・ハット（４）配合剤の疑義照会に関する事例の分析

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報（ⅲ）配合剤の疑義照会に関する事例の疑義を生じた理由○配合剤の疑義照会に関する事例６９件について、疑義を生じた理由を、報告された事例に記述されている内容から分析した。疑義を生じた理由には、「患者の疾患、病態」が２１件、「同種同効薬の重複」が１６件、「添付文書の記載内容との相違」が１０件などであった。調剤にあたってはこれらの点を念頭に置くことの重要性が示唆された。
（ⅳ）「同種同効薬の重複」のため疑義照会を行った事例の分析○「同種同効薬の重複」のため疑義照会を行った事例１６件について、報告された事例に記述されている内容を分析したところ、「同一処方せん内における重複」が１１件、
「患者が服

Ⅲ

用中の薬との重複」が５件であった。このように、重複となるパターンは２種類あった。
①同一処方せん内における重複に関する事例の分析

【１】

【２】

○同一処方せん内における重複に関する事例の「変更内容」としては、「薬剤削除」が６件と最も多く、次いで「薬剤変更」が３件であった。

【３】○同一処方せん内における重複に関する事例について「主な薬効」をみると、「血圧降下剤」【４】

同士の組み合わせが３回と多く報告されており、その変更内容は、「薬剤変更」が１回、「薬【５】剤削除」が２回であった。また、「血圧降下剤」と「血管拡張剤」の組み合わせが２回報【６】

告されていた。

【７】【８】○このように、「血圧降下剤」の配合剤が処方された際に同一処方せん内に「血管拡張剤」
や「血圧降下剤」が重複して処方された事例が多く報告されており、医薬品の組み合わ配合剤に関するヒヤリ・ハット

せは様々なものがあった。「血圧降下剤」の配合剤は多くの種類の医薬品が多く販売されているため、調剤にあたっては特に注意する必要性が示唆された。
②患者が服用中の薬との重複に関する事例の分析○患者が服用中の薬との重複に関する事例の「変更内容」としては、「薬剤削除」が２件、「薬剤変更」が１件、「その他」が２件であった。
○患者が服用中の薬との重複に関する事例について「主な薬効」をみると、「消化性潰瘍用剤」
同士の組み合わせが２回報告されており、その変更内容は、「薬剤削除」が１回、「その他」が１回であった。
○「処方された医薬品」と「患者が服用中の医薬品」をみると、同じ配合剤が重複した事例、同一成分の先発医薬品と後発医薬品が重複した事例、患者が服用中の単剤と今回処方された配合剤が重複した事例など様々な事例の報告があった。薬歴、
お薬手帳などを活用し、これらの重複の有無を確認することの重要性が示唆された。
（ⅴ）薬局から報告された主な改善策○併用薬の確認、患者への指導などの改善策が報告された。
○患者にお薬手帳の重要性を伝え、医療機関に重複処方の発生を予防することは有効であると考えられる。

- 294 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

７）まとめ
配合剤に関するヒヤリ・ハット事例の集計、分析を行った。
その中で、「事例の概要」「発生場面」「事例の内容又は変更内容」「実施の有無」について集計し、
特に「調剤」の「薬剤取違え」「規格・剤形間違い」に関する事例や「疑義照会」に関する事例について詳細に分析した。
配合剤の「規格・剤形間違い」に関する事例では、規格を見落とした事例や、複数規格が存在するが一つの規格しか薬局内に在庫がないため間違った規格で調剤した事例などの報告があった。また、配合剤の「薬剤取違え」に関する事例では接尾字に気を取られ、医薬品のブランド名の注意を怠った事例などが報告された。配合剤を調剤する際には、単剤を調剤する際と同様に「医薬品のブランド名」

Ⅲ「剤形」「接尾字（規格など）」の３点を確認し、「薬剤取違え」や「規格・剤形間違い」を防止することが重要であると考えられる。
本分析において示した結果を、調剤業務上の重要なポイントとして、手順や確認、表示の改善など

【１】

【２】

に活用していただきたい。

【３】

【４】

参考資料

【５】
１）厚生労働省医薬食品局 . 「医療用配合剤の販売名命名の取扱い」及び「インスリン製剤販売名“
命名の取扱い」の一部改正について”． 2014-7-10．
http://www.mhlw.go.jp/ﬁle/06-Seisakujouhou-11120000-Iyakushokuhinkyoku/
２）公益財団法人日本医療機能評価機構 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業．“平成２５年年報”．
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/year̲report̲2013.pdf（参照 2015-5-15）．
３）公益財団法人日本医療機能評価機構 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業．“共有すべき事例”．
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/sharing̲case/index.pdf（参照 2015-5-15）．
４）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 . “公開データ検索” .
http://www.med-safe.jp/mpsearch/SearchReport.action（参照 2015-5-15）.

- 295 -

【７】

【８】
配合剤に関するヒヤリ・ハット

0000074213.pdf（参照 2015-5-15）．

【６】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析【７】

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

散剤の調製に関するヒヤリ・ハット

はじめに
散剤は、経口投与する粉末状の製剤である。
散剤の利点として、投与量を個々の患者に合わせて細かく設定できる、錠剤やカプセル剤が内服できない乳幼児や嚥下が困難な高齢者が内服可能である、などがある。
その一方で、散剤の調剤にあたっては、錠剤やカプセル剤とは異なり、処方せんから製剤量表示まⅢ

たは有効成分量記載の判断・確認、散剤を混合する際には散剤同士の配合変化の有無、自動分包機への入力などの操作、分包した医薬品への異物等の混入の確認など、確認や実施すべき事項が多い。
本事業においても、製剤量表示または有効成分量記載の判断間違いの事例や、自動分包機の操作間【１】違いにより生じた分包間違いの事例等、散剤特有のヒヤリ・ハット事例が報告されている。

【２】

そこで総合評価部会において、散剤の処方では秤量時のヒヤリ・ハット事例や分包時のヒヤリ・【３】

ハット事例など、様々な種類のヒヤリ・ハット事例が報告されていることから、本年報において分析

【４】

【５】

【６】

テーマとして取り上げることが承認された。本年報では、散剤の調製に関するヒヤリ・ハット事例について、報告された医薬品名や薬効と報告件数などの分析を行った。

１）報告件数【７】【８】
散剤の調製に関するヒヤリ・ハット

報告された事例の中から散剤の調製に関する事例を抽出するため、２０１４年１月１日〜１２
月３１日に報告されたヒヤリ・ハット事例の事例収集項目のうち「事例の内容」で「秤量間違い」「分包間違い」「分包紙の情報間違い」が選択され、さらに「処方された医薬品」「間違えた医薬品」「関連医薬品」に入力された医薬品名に、「散」「顆粒」「細粒」「ドライシロップ又は D Ｓ」「原末」が選択されていた事例、または、事例収集項目の「事例の内容」「背景・要因」「改善策」で散剤が関連すると読み取ることができる事例を検索したところ、５７件であった。これを散剤の調製に関する事例とした。
図表７- １

報告件数
報告件数

ヒヤリ・ハット事例

5,399（100.0%）

散剤の調製に関する事例

57- 296 -

（1.1%）

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

２）患者の年齢冒頭に記述したように、散剤は、錠剤やカプセル剤が内服できない乳幼児や、嚥下が困難な高齢者などが内服することが多い。そこで、散剤の調製に関する事例を「患者の年齢」別に集計した。
図表７- ２

患者の年齢

患者の年齢

件数

０〜

１０歳

22 （38.6%）

419（7.8%）

１１〜

２０歳

1

（1.8%）

174（3.2%）

２１〜

３０歳

2

（3.5%）

168（3.1%）

３１〜

４０歳

2

（3.5%）

273（5.1%）

４１〜

５０歳

4

（7.0%）

388（7.2%）

５１〜

６０歳

4

（7.0%）

542 （10.0%）

６１〜

７０歳

6 （10.5%）

1,048 （19.4%）

【２】

７１〜

８０歳

7 （12.3%）

1,337 （24.8%）

【３】

８１〜

９０歳

5

（8.8%）

865 （16.0%）【４】

９１〜１００歳

4（7.0%）

145（2.7%）【５】

１０１歳以上0（0.0%）

3（0.1%）

注

複数人

0（0.0%）

37（0.7%）

計57（100.0%）

合（参考）ヒヤリ・ハット事例

5,399（100.0%）

患者の年齢は、５７件中「０〜１０歳」の患者であった事例が２２件（３８．６％）と最も多く、次いで「７１〜８０歳」が７件（１２．３％）、「６１〜７０歳」が６件（１０．５％）、「８１〜９０歳」
が５件（８．８％）などであった。このように、散剤の調製に関する事例の患者は、小児と高齢の患者が多かった。

- 297 -

【１】

【６】

【７】

【８】
散剤の調製に関するヒヤリ・ハット※ 割合については、小数点第２位を四捨五入したものであり、合計が１００．
０にならないことがある。
注「複数人」とは、患者Ａと患者Ｂの薬を間違えて交付した事例など、１事例の中で２人以上の異なる患者に関係したヒヤリ・ハット事例で選択された事例である。

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

３）散剤の調製に関する事例の内容（１）事例の内容
散剤の調製に関する事例５７件について、「事例の内容」別に集計した。
図表７- ３ 散剤の調製に関する事例の報告内訳
事例の内容

Ⅲ

秤量間違い

24 （42.1%）

分包間違い

25 （43.9%）

分包紙の情報間違い

8 （14.0%）
合

【１】

【２】

件数

計

57（100.0%）「事例の内容」別に分類すると、「分包間違い」が２５件と最も多く、次いで「秤量間違い」が２４件、「分包紙の情報間違い」が８件であった。

【３】

【４】

【５】

（２）散剤の調製に関する事例の実施の有無、治療の程度
散剤の調製に関する事例の「事例の内容」別の内訳を「実施の有無」とともに示す。

【６】

【７】

図表７- ４ 実施の有無、治療の程度（単位：件）【８】
散剤の調製に関するヒヤリ・ハット

事例の内容（参考）調剤に関する
ヒヤリ・ハット事例

散剤の調製に関する事例
実施あり

実施なし

合計

実施あり

実施なし

合計

秤量間違い

11

13

24

11

15

26

分包間違い

17

8

25

78

42

120

分包紙の情報間違い

5

3

8

23

10

33

33

24

57

112

67

179

合

計

医薬品の交付の有無を示す実施の有無で分類すると、「実施あり」が選択されていた事例は３３件／５７件（５７．
９％）、「実施なし」が選択されていた事例は２４件／５７件（４２．１％）であった。
散剤の調製に関する事例のうち「実施あり」が選択されていた事例の割合は、調剤に関するヒヤリ・
ハット事例全体のうち、「実施あり」とされた事例の１１２件／１７９件（６２．６％）と比較してやや少なかった。
また、特に「分包紙の情報間違い」についてみると、「実施あり」が選択されていた事例は５件／８件（６２．５％）であり、調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体の「分包紙の情報間違い」のうち、「実施あり」とされた事例の２３件／３３件（６９．７％）と比較してやや少なかった。

- 298 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（３）散剤の調製に関する事例の発生要因
散剤の調製に関する事例について、発生要因を集計した。
図表７- ５ 発生要因及び選択件数（単位：件）
事例の内容
分包紙の
情報間違い

合計

秤量間違い

分包間違い

確認を怠った

22

23

8

53

報告が遅れた（怠った）

0

0

0

0

記録などに不備があった

0

0

0

0

連携ができていなかった

0

1

1

2

患者への説明が不十分であった（怠った）

0

0

0

0

【１】

判断を誤った

4

2

0

6

【２】

知識が不足していた

3

4

0

7

技術・手技が未熟だった

4

2

2

8

勤務状況が繁忙だった

6

6

2

14

通常とは異なる身体的条件下にあった

0

1

0

1

【５】

通常とは異なる心理的条件下にあった

3

1

1

5

【６】

その他（ヒューマンファクター）

3

2

1

6

【７】

コンピュータシステム

1

1

1

3

【８】

医薬品

2

2

0

4

施設・設備

2

3

1

6

諸物品

1

0

0

1

患者側

0

0

1

1

その他（環境・設備機器）

1

0

0

1

教育・訓練

1

1

1

3

仕組み

0

0

0

0

ルールの不備331

7

散剤の調製に関するヒヤリ・ハット

発生要因

その他

0

0

0

0

56

52

20

128

合

計

※「発生要因」は複数回答が可能であるため、選択件数は事例数（５７件）と一致しない。

発生件数としては、「確認を怠った」が５３件と最も多く、散剤の調製に関する事例５７件のうち９３．０％と大半の事例で発生要因として選択されていた。次いで「勤務状況が繁忙だった」が１４件／５７件（２４．６％）と多かった。
また、事例の内容をみると、「秤量間違い」「分包間違い」のそれぞれに関する発生要因は、散剤の調製に関する事例全体と同様の傾向であった。「分包紙の情報間違い」の発生要因は、「確認を怠った」が最も多く、その他の発生要因はそれぞれ１〜２件であった。

- 299 -

Ⅲ

【３】

【４】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

４）散剤の秤量間違いに関する事例の分析（１）散剤の秤量間違いに関する事例の医薬品名と報告回数
散剤の秤量間違いに関する事例について、「処方された医薬品」の医薬品名、主な薬効、報告回数を整理して図表７- ６に示す。
図表７- ６ 散剤の秤量間違いに関する事例で報告された医薬品名、主な薬効、報告回数 ※
医薬品名

主な薬効

報告回数

ムコダインＤＳ５０％

去たん剤

4

ビオチン散０．２％「フソー」

その他のビタミン剤

2

ミヤＢＭ細粒止しゃ剤，整腸剤

2

アスパラカリウム散５０％

無機質製剤

1

アスベリン散１０％

鎮咳去たん剤

1【３】

エビリファイ散１％（ハイリスク薬）

精神神経用剤

1【４】

エリスロシンＷ顆粒２０％

主としてグラム陽性菌，マイコプラズマに作用するもの

1【５】

クラビット細粒１０％

合成抗菌剤

1

【６】

グラマリール細粒１０％

その他の中枢神経系用薬

1【７】

酸化マグネシウム原末「マルイシ」

制酸剤

1

【８】

ジゴシン散０．１％（ハイリスク薬）

強心剤

1

セルベックス細粒１０％

消化性潰瘍用剤

1

セレニカＲ顆粒４０％（ハイリスク薬）

抗てんかん剤

1

セレネース細粒１％（ハイリスク薬）

精神神経用剤1

タミフルドライシロップ３％

抗ウイルス剤

1

テルギンＧドライシロップ０．１％

抗ヒスタミン剤1

ノックビン原末

習慣性中毒用剤

1

パンテチン散２０％「テバ」

ビタミンＢ剤（ビタミンＢ１剤を除く。）

1

パントシン散２０％

ビタミンＢ剤（ビタミンＢ１剤を除く。）

1

ヒルナミン細粒１０％（ハイリスク薬）

精神神経用剤1

ムコダイン細粒５０％

去たん剤

1

メイアクトＭＳ小児用細粒１０％

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

1

ワイドシリン細粒２００

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

1

Ⅲ

【１】

【２】

散剤の調製に関するヒヤリ・ハット※「処方された医薬品」に入力された医薬品名は複数入力することが可能であるため、報告回数の合計（２８回）は事例の件数（２４件）と異なる。

- 300 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

散剤の秤量間違いに関する事例において、報告された「処方された医薬品」の医薬品名をみると、ムコダインＤＳ５０％の報告回数が４回と最も多く、次いでビオチン散０．２％「フソー」、
ミヤＢＭ細粒がそれぞれ２回報告されており、その他の医薬品は１回ずつ報告されていた。
また、ハイリスク薬を主な薬効別に示すと、「精神神経用剤」が３回、「強心剤」「抗てんかん剤」
がそれぞれ１回ずつ報告されていた。
（２）散剤の秤量間違いに関する事例の紹介
散剤の秤量間違いに関する事例２４件について、報告された事例に記述されている内容を分析したところ、計量器が関連した事例が２件、計量器が関連していない事例が２２件であった。散剤の秤量間違いに関する事例のうち、主な事例を背景、要因を含めて次に紹介する。
医薬品名

実施の有無

Ⅲ

事例の内容等○計量器が関連した事例

【１】

【事例１】

【２】

○処方された医薬品
メイアクトＭＳ小児用細粒
１０％
アスベリン散１０％
テルギンＧドライシロップ
０．１％

【事例２】
○処方された医薬品
ノックビン原末

実施なし （事例の内容）
散剤を量り取る時点で、秤の単位が間違っており、処方量よりも多く量り取った。
（背景・要因）未記載（改善策）
秤の単位を確認する。調剤後の重量を確認する。

○計量器が関連していない事例【事例３】○処方された医薬品
パンテチン散２０％「テバ」
酸化マグネシウム原末「マルイシ」

実施あり （事例の内容）
普段２８日処方が多かったため、１４日分のところを２８日分で計量した。
（背景・要因）
未記載
（改善策）
未記載

- 301 -

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】
散剤の調製に関するヒヤリ・ハット

実施なし （事例の内容）調剤を行う時に、５日分であるべきところ、４日分で量った。
鑑査の段階で包数と全量が合っていない事によりわかった。
（背景・要因）計量器が前回調剤分の内容を記憶するタイプのため、４日分で表示された量で量り、内容のみ確認しながら調剤を進め、日数の確認をしなかった。
（改善策）
計量器の表示をうのみにせず、再度全て入力を行い、入力内容を確認をしてから調剤を行う。

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

医薬品名薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

実施の有無

平成26年年報

事例の内容等【事例４】○処方された医薬品
エビリファイ散１％

実施あり （事例の内容）
エビリファイ散を計量するときに総量１．０５ｇとなるところを見間違えて１０．５ｇ計量し分包を行った。
（背景・要因）電卓を用いて総量を計算したが、混雑していたため間違った。
（改善策）
計算を行うときに１日量×日数、日数×１日量と行い、ｇ数に間違いがないか確認する。

Ⅲ

【事例５】
○処方された医薬品
クラビット細粒１０％

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

のと思い込んでいた。また少し混み合っていたため、きちんと処方せんを見ていなかった。
（改善策）
未記載

【６】

【７】

【８】

実施なし （事例の内容）
処方せんには「クラビット細粒１０％ ２５０ｍｇ／（２．
５ｇ）
包 １．５包 朝食後 １７日分」と記載されていたが、調剤 時 に １．５ 包 を １．５ ｇ と 勘 違 い し て 秤 量 し た。 鑑 査 時 に
６３．７５ｇ秤量しなければならないところ、２５．５ｇで秤量・分包していることに気付いた。
（背景・要因）経験上、抗生剤の細粒は用量をｇ（グラム）表記されているも散剤の調製に関するヒヤリ・ハット【事例６】○処方された医薬品
ムコダイン細粒５０％注１

注１

実施なし （事例の内容）「ムコダイン細粒５０％ １５００ｍｇ 分３ 毎食後 １４日分」が処方された。１５００ｍｇを力価ではなく、製剤量と考え、１．５ｇ 分３で分包した。鑑査時に間違いに気付き、正しい量で渡した。
（背景・要因）あまり来ない医療機関からの処方せんで、処方せんに明記されている量が力価なのか製剤量なのか不明確だった。用量から力価とわかるが、調剤者の思いこみで製剤量と勘違いした。
（改善策）
力価と製剤量のどちらで処方されているか必ず確認する。

本分析執筆時点で販売終了となっている。
（２０１５年３月３１日にて経過措置期間満了）- 302 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（３）実施せずに済んだ理由
ヒヤリ・ハット事例では、件数は少ないが、何らかの仕組みや個人の知識、注意が機能して、誤った医薬品を交付せずに済んだ理由が記載されている事例がある。図表７- ４（２９８頁）で示した
ように、散剤の秤量間違いのうち、「実施なし」の事例は１３件であった。そのうち、実施せずに済んだ理由が記載されていた事例は６件であった。その理由を整理し、図表７- ７に示す。
図表７- ７

実施せずに済んだ理由
実施せずに済んだ理由

件数

鑑査で発見した

5 （83.3%）

調剤者が調剤途中に間違いに気付いた

1 （16.7%）
合計Ⅲ

6（100.0%）

実施せずに済んだ理由が記載されていた事例６件中、鑑査で発見した事例が５件（８３．３％）、調剤者が調剤途中に間違いに気付いた事例が１件（１６．
７％）であった。

【１】

【２】

【３】
（４）
「共有すべき事例」で取り上げた散剤の秤量間違いに関する事例
本事業で提供している「共有すべき事例」１）に散剤の秤量間違いに関する事例が公表されているので、改めて紹介する。

【４】

【５】

【６】

【７】
共有すべき事例（事例番号：000000022462）２０１２年１月（事例の内容）「フェノバール散１０％１ｇ、９０日分」で秤量すべきところ、「０ ．５ｇ、９０日分」で秤量した。
（背景・要因）処方せんを発行した病院が当日より処方せんの書き方を変更した。１回分と１日分は括弧書きで両方の併用
表記になった。これまでは１日分表記だったので、１回分を１日分と勘違いした。
（薬局が考えた改善策）
未記載
事例のポイント●処方せんの記載方法が変更された時は、より一層の注意が必要である。
●２０１１年９月に日本薬剤師会、及び日本病院薬剤師会が取りまとめた「標準用法用語集（第一版）」が公開され、1 回量による処方を前提とした標準用法マスタが発表された。
●今後、そのマスタを利用することにより、１回量処方の処方せんが登場し始めるため、初めて対応する時など慎重に処方せんを読まなければ、ヒヤリ・ハットが増加する可能性がある。
（参考：日本薬剤師会、日本病院薬剤師会「標準用法用語集（第一版）」
http://www.nichiyaku.or.jp/press/wp-content/uploads/2011/09/pr̲110929.pdf）- 303 -

散剤の調製に関するヒヤリ・ハット

事例の概要等【８】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

共有すべき事例（事例番号：000000021233）２０１１年１１月
事例の概要等

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

（事例の内容）秤量計に秤量紙を乗せ、ゼロ点補正を行った後、フェノバール散１０％を７２ｇ、アンナカ「ヨシダ」を９ｇ量るべきところを、ゼロ点補正を行わなかったため、秤量値に秤量紙２ｇ × ２回（合計４ｇ）分の誤差が生じた。そのため、フェノバール散１０％を７０ｇ、アンナカ「ヨシダ」を７ｇしか量らなかったことになった。
（背景・要因）夕方近くに処方が来て、散剤の調剤を行わなければいけないということもあり、患者を待たせないように急いで薬剤を秤量しようとして、ゼロ点補正の確認を怠ったことが原因であると考えられる。
（薬局が考えた改善策）
散剤の秤量を行う時は、必ずゼロ点補正を行う。
事例のポイント●天秤の水平調整、ゼロ点調整は、始業時と秤量時に行うべきである。
●また、秤量時のゼロ点調整は秤量前と秤量後に行い、ゼロ点を確認してから薬を秤量し、秤取した薬を乳鉢等に移し、秤量紙を天秤に戻した際にも、ゼロ点を確認することが必要である。
●多くの薬局では、薬包紙や秤量皿を使用しており、秤量する薬品の量によって異なるため、秤量毎のゼロ点調整は必須であり、業務手順書にも明記すべき事項である。
●秤量の誤りについては鑑査時に発見することも可能であるが、１日量ごとの重量鑑査では薬品量が少量の場合は誤差の範囲に入ることも考えられる。そのような場合、全量鑑査を行うことで秤量の誤りを発見することができる。
●重量鑑査等の鑑査の手順についても業務手順書に明記し、遵守する必要がある。

【７】

【８】

（５）薬局から報告された主な改善策

散剤の調製に関するヒヤリ・ハット

薬局から報告された改善策のうち、主なものを整理して次に示す。
（ⅰ）業務手順○調剤と鑑査はシフトに関係なく別の薬剤師が行う。
○計量調剤においては、実習生、薬剤師にかかわらず、秤量前に秤取量の計算結果を、鑑査者以外の第三者に確認してもらうこととした。
○散剤の重量チェックを必ず行う。
○力価と製剤量のどちらで処方されているか必ず確認する。
（ⅱ）調剤時の確認事項○計算を行うときに１日量×日数、日数×１日量と行い、ｇ（グラム）数に間違いがないか確認する。
○秤量するｇ（グラム）数を記載し、間違えないように秤量する。
○調剤後に重量を確認する。
（ⅲ）鑑査時の確認事項○調剤時のメモを鑑査者が確認する。
○鑑査者自らが計算し調剤者の計算結果が正しいか確認する。

- 304 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

５）散剤の分包間違いに関する事例の分析（１）散剤の分包間違いに関する事例の医薬品名と報告回数
散剤の分包間違いに関する事例で報告された医薬品名、主な薬効、報告回数を整理して図表７- ８に示す。
図表７- ８ 散剤の分包間違いに関する事例で報告された医薬品名、主な薬効、報告回数 ※
医薬品名

主な薬効

報告回数

クラリスドライシロップ１０％小児用

主としてグラム陽性菌，マイコプラズマに作
用するもの

2

クラリスロマイシンＤＳ小児用１０％「タカタ」

主としてグラム陽性菌，マイコプラズマに作
用するもの

2

メプチンドライシロップ０．
００５％

気管支拡張剤

2

アズクレニンＳ配合顆粒

消化性潰瘍用剤

1

アスパラカリウム散５０％

無機質製剤

1

アレジオンドライシロップ１％

その他のアレルギー用薬

1

アローゼン顆粒

下剤，浣腸剤

1【４】

エクセグラン散２０％（ハイリスク薬）

精神神経用剤1【５】

グリマック配合顆粒

消化性潰瘍用剤1

酸化マグネシウム「ＮＰ」原末

制酸剤

1

【７】

重質酸化マグネシウム「ケンエー」

制酸剤

1

【８】

セレニカＲ顆粒４０％（ハイリスク薬）

抗てんかん剤1

ツムラ葛根湯エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

1

ツムラ防風通聖散エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

1

テグレトール細粒５０％（ハイリスク薬）

抗てんかん剤

1

テルギンＧドライシロップ０．
１％

抗ヒスタミン剤

1

ドグマチール細粒１０％

消化性潰瘍用剤1

乳糖水和物「ケンエー」

賦形剤

1

バルプラム徐放顆粒４０％（ハイリスク薬）

抗てんかん剤1

パントシン散２０％

ビタミンＢ剤（ビタミンＢ１剤を除く。）

1

フェノバール散１０％

催眠鎮静剤，抗不安剤

1

プルスマリンＡドライシロップ
小児用１．５％

去たん剤

1

ミヤＢＭ細粒止しゃ剤，整腸剤

1

ムコサールドライシロップ１．５％

去たん剤

1

ラックビーＲ散

止しゃ剤，整腸剤

1

レキシン５０％細粒（ハイリスク薬）

抗てんかん剤1

ワイドシリン細粒２００

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

1- 305 -

【１】

【２】

【３】

【６】

散剤の調製に関するヒヤリ・ハット※「関連医薬品」に入力された医薬品名は複数入力することが可能であるため、報告回数の合計（３０回）は事例の件数（２５件）と異なる。

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

散剤の分包間違いに関する事例において、報告された「関連医薬品」の医薬品名をみると、
ク ラ リ ス ド ラ イ シ ロ ッ プ １ ０ ％ 小 児 用、 ク ラ リ ス ロ マ イ シ ン Ｄ Ｓ 小 児 用 １ ０ ％「 タ カ タ 」、
メプチンドライシロップ０．００５％がそれぞれ２回報告されており、その他の医薬品は１回ずつ報告されていた。
また、ハイリスク薬を主な薬効別に示すと、「抗てんかん剤」が４回、「精神神経用剤」が１回報告されていた。
（２）散剤の分包間違いに関する事例の内容
散剤の分包間違いに関する事例２５件について、報告された事例に記述されている内容を分析しⅢた結果を図表７- ９に示す。
図表７- ９ 散剤の分包間違いに関する事例の内容

【１】

【２】

散剤の分包間違いに関する事例の内容

件数

包数の設定を間違えて分包した事例

18 （72.0%）【３】

分包忘れの事例2（8.0%）【４】

機械の誤作動により分包未実施となった事例

1（4.0%）【５】

空包が発生した事例

1（4.0%）【６】

錠剤と散剤をまとめて一包化するところ別々に分包した事例

1（4.0%）

重量鑑査を怠ったため重量の誤差が発生したことに気付かず交付した事例

1（4.0%）

異なるＲｐをまとめて分包するところＲｐごとに分包した事例

1（4.0%）【７】【８】
散剤の調製に関するヒヤリ・ハット

合計

25（100.0%）

包数の設定を間違えて分包した事例が１８件／２５件（７２．
０％）であり、大半を占めた。また、包数の設定を間違えて分包した事例の大半が、用法を誤って認識したために包数の設定を間違えて分包した事例であった。

- 306 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（３）散剤の分包間違いに関する事例の紹介
散剤の分包間違いに関する事例のうち、主な事例を背景、要因を含めて次に紹介する。
医薬品名

実施の有無

事例の内容等○包数の設定を間違えて分包した事例【事例１】○関連医薬品ワイドシリン細粒２００
ラックビーＲ散実施あり （事例の内容）
ワイドシリン細粒２００とラックビーＲ散の混合処方であり、１日３回のところを１日２回で分包した。鑑査、交付時も用法の違いに気付かなかった。交付後すぐに間違いに気付き、処方医へ連絡したところ、１日２回でも問題ないとのことで、そのまま２回で服用してもらうことになり、患者に連絡した。その日はお昼に服用したとの事だったので、夜の分は寝る前に服用し、次の日から朝、夕で１日２回服用するように説明した。
（背景・要因）普段は１日２回で処方される病院だったが、代診の医師だったため用法が違っていた。
（改善策）
処方せん監査を徹底し、特に代診時などは注意するよう声がけ
を行う。

【事例２】
○関連医薬品フェノバール散１０％

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

- 307 -

【７】

【８】
散剤の調製に関するヒヤリ・ハット

実施あり （事例の内容）
フェノバール散１０％ ０．４ｇ 分２ ９０日分の処方のうち、８０日分は正しく調剤されたが、１０日分を間違えて
０．２ｇ分２ ２０日分で調剤した。
（背景・要因）９０日分を２０日分ずつ４回に分け分包した。残り１０日分を
２０包で分包するところ、２０日分（４０包）で分包した。鑑査者も気付かず薬袋の中に入れた。患者が薬を受け取りに来た時、交付者も薬袋の日数を確認せず、患者に渡した。
（改善策）
散剤鑑査システムを使用していたが、記録用紙は残してなかった。今後は必ず、記録用紙は処方せんに貼り付ける。後で薬を取りに来る患者の薬は、調剤者、鑑査者、最後に薬袋に入れて確認する者の３名の印を押した後でなければ交付できないよう
にする。

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

医薬品名薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

実施の有無

平成26年年報

事例の内容等○分包忘れの事例【事例３】○関連医薬品
アズクレニンＳ配合顆粒

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

実施なし （事例の内容）
アズクレニンＳ配合顆粒、ピーマーゲン配合散、アムロジピン、
アトルバスタチンが処方された。錠剤と散剤を全て一緒に一包化するところ、アズクレニンＳ配合顆粒のみ分包し忘れた。
（背景・要因）新人薬剤師が当該患者の一包化を初めて行った。薬歴の頭書きに錠剤と散剤を全て一包化する旨は記述してあったが、確認不足により起こった間違いである。
（改善策）
一包化する際は必ず薬歴等の内容について確認を行う。

○重量鑑査を怠ったため重量の誤差が発生したことに気付かず交付した事例【事例４】○関連医薬品
テグレトール細粒５０％

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】

実施あり （事例の内容）
テグレトール細粒５０％ ９０日分の処方を４５日分ずつ分包した。最初の４５日分は、１日分ずつの重量鑑査を行った。後
の４５日分は重量鑑査を怠って交付した。交付後に重量に誤差があることがわかった。
（背景・要因）
未記載
（改善策）
未記載

散剤の調製に関するヒヤリ・ハット（４）実施せずに済んだ理由
ヒヤリ・ハット事例では、件数は少ないが、何らかの仕組みや個人の知識、注意が機能して、誤った医薬品を交付せずに済んだ理由が記載されている事例がある。図表７- ４（２９８頁）で示した
ように、散剤の分包間違いの事例のうち、「実施なし」の事例は８件であった。そのうち、実施せずに済んだ理由が記載されていた事例は５件であった。５件全例が鑑査で発見した事例であった。
（５）「共有すべき事例」で取り上げた散剤の分包間違いに関する事例
本事業で提供している「共有すべき事例」に、散剤の分包間違いに関する事例が取り上げられているので紹介する。

- 308 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析共有すべき事例（事例番号：000000015369）２０１１年２月
事例の概要等（事例の内容）「メイアクトＭＳ小児用細粒１０％、３ｇ、毎食後」で調剤するところを朝夕食後で分包、交付した。患者から連絡があり、間違いに気付いた。薬を正しく調剤し直し、間違えた薬と交換した。
（背景・要因）当該医療機関ではメイアクトＭＳ小児用細粒１０％がほとんどの場合、朝夕食後で処方されおり、毎食後で処方されることがあまりなかった。当該医療機関に確認したところ、メイアクトＭＳ小児用細粒１０％の１日量が３ｇの時は、毎食後で処方するとのことであった。
（薬局が考えた改善策）
気をつけて調剤する。
事例のポイント●日頃応需している処方内容を確認することなく、そのまま調剤した事例である。処方せんを確実に確認することが重要である。
●また、このようなヒヤリ・ハットの内容は自分だけの情報としてとどめることなく、薬局内で共有し、「このような処方がありえる」と、お互いの知識向上につなぐことで、別のスタッフの事故防止にもつながる。

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

【４】

（６）薬局から報告された主な改善策
薬局から報告された改善策のうち、主なものを整理して次に示す。

【５】

【６】
（ⅰ）業務手順【７】○散剤鑑査システムに分包する包数を入力し、入力されている包数を含めて鑑査を行う。
せんに貼り付ける。
○分包した医薬品が不均等になっていないか確認を徹底する。
（ⅱ）鑑査時の確認方法○鑑査時に包数及び重量の確認を複数のスタッフで徹底して行う。
（ⅲ）分包紙の印字事項の追加○分２の処方だが分１と勘違いしたため、今後は分包紙に用法も印字して確認項目を増やし、間違いに気付く機会を増やす。

- 309 -

【８】
散剤の調製に関するヒヤリ・ハット○散剤鑑査システムを使用していたが記録用紙を残してなかったので、必ず記録用紙を処方

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

６）散剤の分包紙の情報間違いに関する事例の分析（１）散剤の分包紙の情報間違いに関する事例の医薬品名と報告回数
散剤の分包紙の情報間違いに関する事例で報告された医薬品名、主な薬効、報告回数を整理して
図表７- １０に示す。
図表７- １０ 散剤の分包紙の情報間違いに関する事例で報告された医薬品名、主な薬効、報告回数
医薬品名

主な薬効

ムコダインＤＳ５０％

Ⅲ

【１】

【２】

報告回数

去たん剤

2

ケトチフェンＤＳ小児用０．１％「サワイ」 その他のアレルギー用薬

1

ツムラ葛根湯エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

1

ツムラ大柴胡湯エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

1

メイラックス細粒１％

催眠鎮静剤，抗不安剤

1ワイドシリン細粒２００

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

1

【３】

【４】

散剤の分包紙の情報間違いに関する事例において、報告された「関連医薬品」の医薬品名をみる【５】と、ムコダインＤＳ５０％の報告回数が２回、その他の医薬品は１回ずつ報告されていた。ハイリ【６】

スク薬の報告はなかった。

【７】

【８】

（２）散剤の分包紙の情報間違いに関する事例の内容

散剤の調製に関するヒヤリ・ハット

散剤の分包紙の情報間違いに関する事例８件について、報告された事例に記述されている内容を分析したところ、「患者の氏名の印字を間違えた事例」、「患者氏名を印字しない患者の分包紙に印字した事例」、「医薬品名の印字を間違えた事例」、「用法の印字を間違えた事例」があった。それぞれの件数を図表７- １１に示す。
図表７- １１ 散剤の分包紙の情報間違いに関する事例の内容
散剤の分包紙の情報間違いに関する事例の内容

件数

患者の氏名の印字を間違えた事例

5 （62.5%）

患者氏名を印字しない患者の分包紙に印字した事例

1 （12.5%）

医薬品名の印字を間違えた事例

1 （12.5%）

用法の印字を間違えた事例

1 （12.5%）
合計8（100.0%）

患者の氏名の印字を間違えた事例が５件／８件（６２．
５％）と最も多かった。また、患者の氏名に関する事例として、患者氏名を印字しない患者の分包紙に印字した事例も１件報告があった。

- 310 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（３）患者の氏名の印字を間違えた事例における間違いの内容
散剤の分包紙の情報間違いに関する事例のうち、患者の氏名の印字を間違えた事例は５件であった。
それらの事例で印字を間違えた患者の情報が記載されていない事例もあったが、記載されていたものについて図表７- １２に示す。
図表７- １２ 患者の氏名の印字を間違えた事例における間違いの内容
間違えて印字した内容

件数

当該患者の兄弟の氏名

2 （66.7%）

当該患者の次に調剤する患者の氏名

1 （33.3%）
合計3（100.0%）

患者の氏名の印字を間違えた事例で、印字を間違えた患者の情報が記載されていたもののうち、間違えて印字した氏名が当該患者の兄弟の氏名であった事例が２件／３件（６６．７％）、当該患者の次に調剤する患者の氏名であった事例が１件／３件（３３．
３％）であった。

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

【４】

（４）散剤の分包紙の情報間違いに関する事例の紹介
散剤の分包紙の情報間違いに関する事例のうち、主な事例を背景、要因を含めて次に紹介する。

【５】

【６】
医薬品名

実施の有無

事例の内容等○患者の氏名の印字を間違えた事例【８】

実施あり （事例の内容）
粉薬の分包紙の氏名が間違っていたのを気が付かず、交付した。
翌朝、患者の家族から医院に連絡があり、正しい氏名を印字し調剤し直して患者に届けた。
（背景・要因）粉薬が続いていて、患者のＩＤが違っているのでそれを受付で確認している間に、次の人の名前を入力した。
（改善策）
必ずパソコン画面の氏名を確認してから調剤する。鑑査、交付時にも氏名を必ず確認する。

- 311 -

散剤の調製に関するヒヤリ・ハット【事例１】○関連医薬品
未記載

【７】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

医薬品名薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

実施の有無

平成26年年報

事例の内容等【事例２】○関連医薬品ムコダインＤＳ５０％

Ⅲ

【１】

【２】

実施あり （事例の内容）
兄弟二人分の処方が出た。どちらもムコダインＤＳ５０％が処方されていた。家族の希望で分包紙に名前を印字した。その後、家族より「弟の薬袋に兄の名前が印字されたムコダインＤ
Ｓ５０％が入っていた。しかし、入っている量が少ないので弟の分かもしれない。
」と連絡があった。調剤した医薬品を患者家族が持ってきてくれたので、薬局で重量を確認した。用量は弟の量だと確認でき、薬袋、薬の種類、用量は間違っておらず、印字だけ間違えたと判断した。印字を間違えたムコダインＤＳ
５０％を回収して、分包し直した。
（背景・要因）兄弟で名前が似ていた。分包機に印字の入力をする時、兄弟の名前がリストで隣り合っていた。
（改善策）「名前に注意！」と注意喚起の文を目につく場所に記載する。

【３】○患者氏名を印字しない患者の分包紙に印字した事例

【４】

【事例３】

【５】

○関連医薬品
メイラックス細粒１％

【６】

【７】

【８】
散剤の調製に関するヒヤリ・ハット

実施なし （事例の内容）
分包紙に氏名を印字しない患者の散剤調剤において、氏名を印字して分包した。
（背景・要因）レセプトコンピュータのシステムの全面的な入れ替え後の初日であり、いろいろ戸惑うことがあり、焦っていた。そのため、メモを見落とした。
（改善策）
落ちついて作業を行う。

○医薬品名の印字を間違えた事例【事例４】○関連医薬品ワイドシリン細粒２００
ケトチフェンＤＳ小児用０．
１％「サワイ」
ムコダインＤＳ５０％

実施なし （事例の内容）
ワイドシリン細粒２００と印字しなければいけなかったところを、
ケトチフェンＤＳ小児用０．１％「サワイ」
・ムコダインＤＳ５０％と印字した。鑑査で気付かなかったが、交付時に気付き、修正して渡した。
（背景・要因）繁忙時で散薬の患者が多く、確認しなかった。
（改善策）
散薬が多い時は取違える可能性もあるため、印字確認を徹底する。

- 312 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

医薬品名

平成26年年報

Ⅲ

実施の有無

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例の内容等○用法の印字を間違えた事例【事例５】○関連医薬品
ツムラ葛根湯エキス顆粒（医療用）
ツムラ大柴胡湯エキス顆粒（医療用）

実施なし （事例の内容）
朝夕食前のところ昼夕食前で印字し、鑑査で間違いに気付いた。
漢方の分包では昼夕食前で印字することがほとんどのため思い込みで印字した。
（背景・要因）
未記載
（改善策）
未記載

Ⅲ

（５）実施せずに済んだ理由
ヒヤリ・ハット事例では、件数は少ないが、何らかの仕組みや個人の知識、注意が機能して、【１】

誤った医薬品を交付せずに済んだ理由が記載されている事例がある。図表７- ４（２９８頁）で示【２】

したように、散剤の分包紙の情報間違いに関する事例のうち、「実施なし」の事例は３件であった。

【３】

そのうち、実施せずに済んだ理由が記載されていた事例は２件であった。その理由を整理し、【４】

図表７- １３に示す。

【５】

【６】

図表７- １３ 実施せずに済んだ理由
実施せずに済んだ理由

件数
1 （50.0%）

交付時に、交付者本人が発見した

1 （50.0%）
合計2（100.0%）

実施せずに済んだ理由が記載されていた事例２件中、鑑査で発見した事例と、交付時に交付者本人が発見した事例がそれぞれ１件ずつ報告されていた。
（６）薬局から報告された主な改善策
薬局から報告された改善策のうち、主なものを整理して次に示す。
（ⅰ）確認方法○必ずパソコン画面で患者氏名を確認してから調剤する。鑑査、交付時にも氏名を必ず確認する。
（ⅱ）調剤室内の表示について○「患者の名前に注意！」と注意喚起の文を目につく場所に記載する。

- 313 -

【８】
散剤の調製に関するヒヤリ・ハット

鑑査で発見した【７】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報【参考】他剤の混入や異物の混入に関する事例
本分析では、薬剤師が行う調剤の手技に着目して分析することとし、報告されたヒヤリ・ハット事例の事例収集項目のうち「事例の内容」で「秤量間違い」「分包間違い」「分包紙の情報間違い」が選択されており、さらに「処方された医薬品」「間違えた医薬品」「関連医薬品」に入力された医薬品名から、「散」「顆粒」「細粒」「ドライシロップ又はＤＳ」「原末」が選択されていた事例、
または、事例収集項目の「事例の内容」「背景・要因」「改善策」で散剤が関連すると読み取ることができる事例を対象としている。
一方で、事例収集項目のうち「事例の内容」で「その他」が選択された事例の中に、散剤の調剤の過程で他剤が混入したり、異物が混入したりした事例が報告されているので、参考までに

Ⅲ

それらの事例の中から主なものを背景、要因を含めて次に紹介する。
医薬品名

【１】

○他剤混入

【２】

【事例１】

【３】

○関連医薬品ムコダインＤＳ５０％

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】

実施の有無

事例の内容等

散剤の調製に関するヒヤリ・ハット

実施なし （事例の内容）
小児の散剤調剤をした薬剤師が、不自然な分包の誤差に気付いた。他の薬剤師に尋ねたところ、前の散剤調剤後、重曹で分包機を清掃したことがわかった。瓶の中の重曹に一部固まってしまったものがあり、分包機を清掃した際に分包機内に留まった重曹が今回の調剤薬とともに分包されたことがわかった。
（背景・要因）固まったものは使用しないか、秤量時にスパーテルの背で粉々にしてから分包を行うことを基本としている。基本を省略した結果と考えられる。
（改善策）
調剤手技の基本は省略しない。秤量時に医薬品の状態をよく確
認する。

【事例２】
○関連医薬品
ザイザル錠５ｍｇ

実施あり （事例の内容）
交付した白い散剤の中に、その直前に予製を作成していた白い錠剤０．５錠が混入していた。予製を確認したところ、薬が足りないことに気付き確認したところ、混入がわかった。患者は薬を飲んでおらず、交換した。
（背景・要因）白い散剤、白い錠剤であり、鑑査時に見つけられなかった。
（改善策）
予製を作成する時に、錠数を確認しているため、不足であることを速やかに確認できた。今後も予製を作成する時に錠数を確認する。錠剤の予製を作成する時は、他剤と混入しないように、
開局時間を避けて行う。他剤混入に注意して鑑査する。

- 314 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

医薬品名

平成26年年報

Ⅲ

実施の有無

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例の内容等○異物混入【事例３】○関連医薬品
フロモックス小児用細粒１００ｍｇ

実施あり （事例の内容）
小児科処方によるフロモックス小児用細粒１００ｍｇを調剤した。数日後に患者の家族から「一包だけ、何か白いものが混入している。
」と電話があった。患者宅を訪問し、該当の物を調べたところ、秤量トレイのプラスチック片が混入したことがわかった。
（背景・要因）プラスチック製の秤量トレイにヒビが入っていたが、軽微なものと考えて使い続けたため、分包時に破片が散剤と混じって落下した。秤量鑑査は重量鑑査と目視で異物の確認をしていたが、重量は許容範囲内であり、目視での確認で見落としがあった。
（改善策）
重量鑑査で微増が認められる際は、忙しくても普段以上に時間をかけて鑑査する。

７）医療事故情報収集等事業において報告された散剤の調製に関する事例や分析結果

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

第２４回報告書２）で「散剤の薬剤量間違【６】

い」、第３６回報告書３）で「薬剤の自動分包機に関連した医療事故」を分析テーマとして取り上げる【７】

本分析に関連した分析として、医療事故情報収集等事業とともに、医療安全情報 No. ９「製剤の総量と有効成分の量の間違い」４）を作成し、その内容を情報

から散剤分包機に関連した事例と、（２）医療安全情報 No. ９「製剤の総量と有効成分の量の間違い」を紹介する。
（１）薬剤の自動分包機に関連した医療事故（第３６回報告書分析テーマ）（ⅰ）発生状況
自動分包機に関連した事例は、医療事故情報収集等事業を開始した２００４年１０月から
第３６回報告書分析対象期間（２０１３年１０月１日〜１２月３１日）において６件の報告があった。
（ⅱ）事例概要
自動分包機に関連した事例６件のうち、散剤に関連する事例２件の概要を示す。

事例１
【内容】
アレビアチン散１０％ １日２５０ｍｇ分３ 朝・夕食後・眠前と、他に３種類の錠剤が１４日分処方された。薬剤師は全自動散剤分割分包機にてアレビアチン散１０％を分包した。４２包を２包ずつのつづら折れとし、薬袋の中に入れて鑑査台に置いた。別の薬剤師が処方せんをもとに、各薬袋の記載事項を鑑査しながら錠剤の個数や商品名をチェックした。散剤については分包数の- 315 -

散剤の調製に関するヒヤリ・ハット

提供している。そこで、（１）第３６回報告書「薬剤の自動分包機に関連した医療事故」の分析の中

【８】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

確認、計量して全重量を確認後、患者へ処方薬を交付した。６日後、患者は朝の薬剤服用後から呂律が回らなくなり歩行困難となったため本院救急外来へ救急搬送される。患者家族から１包当たりの量が多いのではとの指摘があり、確認したところ残薬のうち１包の重量が予定重量（１包１．
３８ｇ）より軽く、残りの１包は２．００ｇと重かった。

【背景・要因】・耐用年数の過ぎた全自動散剤分割分包機の誤作動を起こした。
・鑑査時に全量鑑査を行ったが、１包ずつ目視する際に分割不均等を見逃した。
・患者は前夜かなり深酒しており、それがアレビアチンの中毒症状を増強した可能性がある。

Ⅲ

事例２
【内容】

【１】

酸化マグネシウム、ラックビー微粒を調剤し、分包した。３日後、患者の親から「薬が苦く、【２】

子供が飲まない」と電話連絡があった。患者から回収した散剤に苦味があることを薬剤師が確認【３】した。当該患者は当院を受診したが、特に異常は認められなかった。その後、患者に処方された

【４】

【５】

【６】

散剤を調剤した直前に、苦味のあるハイペン錠（粉砕）とアモバン錠（粉砕）が調剤されていることが分かった。製薬会社に患者に交付した散剤の確認を依頼したところ、ハイペン錠とアモバン錠の成分が微量確認されたと報告があった。

【背景・要因】【７】・機械設定時の注意事項として、取り扱い説明書に温度・湿度条件が記載されており、使用時に【８】

おいて、静電気等により薬剤が付着し易い事の注意喚起がなされている。しかし、分包機の上下

散剤の調製に関するヒヤリ・ハット

ホッパー※部位は、本機械を含め他社の機械においても引き出さないと見えないため、外からの目視では確認できない構造になっている。
・調剤後、分包機は吸引機による除去と、重曹を流し込むことによる除去で清掃を行っている。
・散剤分包機の製造販売業者から、「散薬分包機の使用環境の湿度が低いこと、それに伴う帯電によるホッパー内での散剤の付着が考えられる」と回答があった。
※ ホッパー：自動分包機内に設置されている１回量の薬剤を分包紙に落としこむための漏斗状の器具。

（ⅲ）散剤分包機の事例の分析①事例の分類
自動分包機に関連した事例６件を分類したところ、錠剤分包機の事例が４件、散剤分包機の事例が２件であった。さらに散剤分包機の事例の内容を見ると、機械の誤作動による大きな分包誤差」や、「静電気による付着に起因する過去に分包した薬剤の混入」など、機械に起因する事例が報告されていた（図表７- １４）。自動分包機に関連した事例は、他に「自動分包機への数量や薬剤名の入力間違い」、「異物（髪の毛、ＰＴＰシートのアルミ部分など）の混入」なども考えられるが、医療事故情報収集等事業の報告事例にはなかった。
報告された事例はすべて、本来投与すべきではない薬剤や、医師が処方した用量と異なる量の薬剤が患者に交付され、服用されている。このため自動分包機を用いて一包化された薬剤についても、その過程の正確性や安全性を過信することなく、適切に鑑査する必要がある。
- 316 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

図表７- １４

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例の分類

分包機の種類
散剤分包機

事例の分類

件数

機械の誤作動による大きな分包誤差1

静電気による付着に起因する過去に分包した薬剤の混入

1②誤って調剤した薬剤
散剤分包機に関連した事例について、医師が処方した薬剤と誤って調剤した薬剤を図表
７- １５に示す。医師が処方した薬剤と調剤した薬剤が同じ事例が１件、医師が処方した薬剤に別の薬剤が混入した事例が１件であった。
また、太字で表記した「抗てんかん剤」はハイリスク薬であった。
図表７- １５

医師が意図した薬剤と誤って調剤した薬剤

医師が処方した医薬品（主な薬効）

誤って調剤した医薬品（主な薬効）アレビアチン散１０％（抗てんかん剤）

アレビアチン散１０％の分包誤差（抗てんかん剤）

酸化マグネシウム（制酸・緩下剤）、
ラックビー微粒Ｎ（整腸剤）

過去に分包したハイペン錠（粉砕）（非ステロイド性鎮痛・抗炎症剤）、アモバン錠（粉砕）（催眠鎮静剤）が混入

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

③調剤の誤りに気付いた経緯「１回分の量が多い」「薬が苦い」という患者の家族からの指摘で、誤った調剤に気付いている。
報告された事例はどちらも調剤鑑査時には誤った薬剤の混入に気付かれないまま患者に交付されている。このことから調剤鑑査時、散剤は薬剤の不均等がないか、全ての包装について確認が必要であることが示唆された。しかし事例２のように過去に分包した薬剤の混入は、明らかに色の違う薬剤が混入した場合は気付くことができるかもしれないが、同色であれば調剤鑑査で気付くのは難しい。
図表７- １６

誤りに気付いた経緯
誤りに気付いた経緯

事例１

薬剤服用後から呂律が回らなくなり歩行困難となったため救急搬送され、患者家族から「１包当たりの量が多いのでは」と指摘があった

事例２

患者の親から「患者が、薬が苦いと言っている」と連絡があった- 317 -

【８】
散剤の調製に関するヒヤリ・ハット

報 告 さ れ た 事 例 の 調 剤 の 誤 り に 気 付 い た 経 緯 を 図 表 ７- １ ６ に 示 す。 事 例 １、 ２ は、

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報④患者への影響報告された事例の患者への影響を図表７- １７に示す。
「事故の程度」は報告項目で選択されていたものを記載し、「患者への影響」は、事例内のテキスト部分に記載されていた内容を抽出して作成した。報告された２件の事例は、本来投与すべき薬剤とは違う薬剤や、違う用量の薬剤が患者に渡り、患者が内服するに至っているが、「事故の程度」においては患者への影響は小さい。
「患者への影響」では、影響が明確であったものは、事例１の「呂律が回らな
くなり歩行困難となった」であった。
図表７- １７

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

患者への影響事故の程度（選択項目）

患者への影響（事例内記載内容）

事例１

障害残存の可能性なし

呂律が回らなくなり歩行困難となった

事例２

障害残存の可能性がある（低い）患者に影響はないと判断（ⅳ）事例が発生した医療機関の改善策について事例が発生した医療機関の改善策を整理し、次に示す。

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】

①機械の誤作動による大きな分包誤差の事例の改善策○機械の正確な動作を確認するため、散剤分包機の点検マニュアルを作成し、毎日及び毎月の点検項目や分包の精度管理を充実させる。
○散剤の分包数が多いときは半分に切り分け、両者に重量差が無いことを確認し、分割が散剤の調製に関するヒヤリ・ハット

偏っていないことをチェックする。
○散剤の分包を１包ずつ目視鑑査する際には十分に注意深く行う。
○誤作動を起こした分包機を廃棄し、新しい機械を導入した。
②静電気による前薬の混入の事例の改善策○再発防止策として、ホッパー部位の材質を金属性に変えた。
○臨床の現場では、微量の薬剤の混入であっても薬物アレルギーがある患者に投薬されれば重篤な有害事象を生じるため、使用環境および清掃などの使用上の注意喚起が必要である。
（ⅴ）専門分析班及び総合評価部会における議論
医療機関からの報告事例に記載されていた改善策以外に、専門分析班や総合評価部会において、特に議論された内容を次に示す。
○散剤の鑑査時は、必要に応じて１日分、１回分の重量鑑査を行ってはいかがか。
○医療機関内で使用している散剤の自動分包機の特性、設置してある環境を考慮したうえで使用することが望ましい。

- 318 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（２）医療安全情報 No. ９について
医療安全情報 No. ９「製剤の総量と有効成分の量の間違い」を図表７- １８に紹介する。
図表７- １８

医療安全情報 No. ９「製剤の総量と有効成分の量の間違い」

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】

（１）散剤の調製に関する事例の件数○２０１４年に報告された散剤の調製に関する事例件数は５７件であった。２０１４年に報告されたヒヤリ・ハット事例全体の報告件数は５，３９９件に占める割合は１．１％と少なかった。
（２）散剤の調製に関する事例の患者の年齢○散剤の調製に関する事例について患者の年齢をみると、５７件中「０〜１０歳」の患者であった事例が２２件（３８．６％）と最も多く、次いで「７１〜８０歳」が７件（１２．３％）、「６１〜７０歳」が６件（１０．５％）、「８１〜９０歳」が５件（８．８％）などであった。散剤は、錠剤やカプセル剤が内服できない乳幼児や、嚥下が困難な高齢者などが内服することが多いため、ヒヤリ・ハット事例も多く報告されたと考えられる。
（３）散剤の調製に関する事例の内容（ⅰ）事例の内容○散剤の調製に関する事例について「事例の内容」をみると、「分包間違い」が２５件と最も多く、次いで「秤量間違い」が２４件、「分包紙の情報間違い」が８件であった。
- 319 -

散剤の調製に関するヒヤリ・ハット

８）考察

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報（ⅱ）散剤の調製に関する事例の内容と実施の有無○実施の有無をみると、患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」が３３件／５７件（５７．９％）、「実施なし」が２４件／５７件（４２．１％）であり、「実施あり」の割合が多かった。調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体では、「実施あり」が１１２件／１７９件（６２．６％）であり、比較すると散剤の調製に関する事例では ｢ 実施あり ｣ の割合がやや少なかった。
○特に「分包紙の情報間違い」について実施の有無をみると、「実施あり」が選択されていた事例は５件／８件（６２．５％）、「実施なし」が選択されていた事例は３件／８件（３７．５％）であった。調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体の「分包紙の情報間違い」では、「実施あり」

Ⅲが２３件／３３件（６９．７％）であり、比較すると散剤の調製に関する事例では ｢ 実施あり ｣ の割合がやや少なかった。

【１】

【２】

【３】

（ⅲ）発生要因○散剤の調製に関する事例でヒヤリ・ハットが生じた発生要因は、「確認を怠った」が大半の事例で選択されており、次いで「勤務状況が繁忙だった」が多かった。

【４】○散剤の調剤は錠剤やカプセル剤などの計数調剤と比較して、一般に長い調剤時間を要し業【５】

務も複雑となっている。そのため、一般的な繁忙さに加え、更に繁忙となる性質を有する【６】

ことから、「勤務状況が繁忙だった」という発生要因が挙げられている可能性がある。

【７】

【８】

（４）散剤の秤量間違いに関する事例

散剤の調製に関するヒヤリ・ハット（ⅰ）散剤の秤量間違いに関する事例の医薬品名と報告回数○散剤の秤量間違いに関する事例の中で報告された「処方された医薬品」の医薬品名をみると、ムコダインＤＳ５０％の報告回数が４回と最も多く、次いでビオチン散０．２％
フソー、ミヤＢＭ細粒がそれぞれ２回報告されており、その他の多くの医薬品は１回ずつ報告されていた。
○報告された医薬品のうち、ハイリスク薬の主な薬効は、「精神神経用剤」が３回、「抗てんかん剤」「強心剤」がそれぞれ１回であった。
（ⅱ）散剤の秤量間違いに関する事例の内容○散剤の秤量間違いに関する事例について分析したところ、計量器に関連した事例が２件、計量器が関連していない事例が２２件であった。計量器が関連していない事例には、「包」と「ｇ（グラム）」を勘違いしたために秤量間違いが発生した事例や、製剤量表示と有効成分（力価）表示を勘違いしたために秤量間違いが発生した事例の報告などがあった。処方
内容から量り取る量を確認することや、特に単位や表示を確認することの重要性が示唆された。
（ⅲ）実施せずに済んだ理由○散剤の秤量間違いに関する事例のうち、「実施なし」の事例は１３件であった。そのうち実施せずに済んだ理由が記載されていた事例は６件であった。
- 320 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析○実施せずに済んだ理由を整理したところ、鑑査で発見した事例が５件であった。複数人が関与し、確実に鑑査を行ってから医薬品を交付することの重要性が示唆された。
（ⅳ）薬局から報告された主な改善策○報告された改善策には、業務手順の改善や、調剤時や鑑査時の確認方法の改善などがあった。
秤取量の計算を間違えた事例では、秤量前に秤取量の計算結果を鑑査者以外の第三者に確認してもらう、鑑査者自らが計算し調剤者の計算結果が正しいか確認する、などの報告があった。

Ⅲ（５）散剤の分包間違いに関する事例（ⅰ）散剤の分包間違いに関する事例の医薬品名と報告回数○散剤の分包間違いに関する事例の中で報告された医薬品名をみると、クラリスドライシロップ
１０％小児用、クラリスロマイシンＤＳ小児用１０％「タカタ」、メプチンドライシロップ【１】

０．００５％がそれぞれ２回ずつ、その他の医薬品は１回ずつ報告されており、特に報告回【２】

数の多い医薬品はなく、様々な医薬品が報告されていた。

【３】○報告された医薬品のうち、ハイリスク薬の主な薬効は、「抗てんかん剤」が４回、「精神神経用剤」が１回であった。

【４】

【５】

【６】
（ⅱ）散剤の分包間違いに関する事例の内容○散剤の分包間違いに関する事例について分析したところ、包数の設定を間違えて分包した
分包した事例の大半が、用法を誤って認識したために包数の設定を間違えて分包した事例であった。散剤を分包する際には、分包する包数を確認することの重要性が示唆された。
（ⅲ）実施せずに済んだ理由○散剤の分包間違いに関する事例のうち、「実施なし」の事例は８件であった。そのうち実施せずに済んだ理由が記載されていた事例は５件であった。
○実施せずに済んだ理由を整理したところ、全例が鑑査で発見した事例であった。複数人が関与し、確実に鑑査を行ってから医薬品を交付することの重要性が示唆された。
（ⅳ）薬局から報告された主な改善策○報告された改善策には、業務手順の改善や鑑査時の確認方法の改善などがあった。また、「分２の処方だが分１と勘違いしたため、今後は分包紙に用法も印字して確認項目を増やし、間違いに気付く機会を増やす。
」といった、分包紙の印字情報を見直す改善策の報告もあった。

- 321 -

【８】
散剤の調製に関するヒヤリ・ハット

事例が１８件／２５件（７２．０％）であり、大半を占めた。また、包数の設定を間違えて

【７】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報（６）散剤の分包紙の情報間違いに関する事例（ⅰ）散剤の分包紙の情報間違いに関する事例の医薬品名と報告回数○散剤の分包紙の情報間違いに関する事例の中で報告された医薬品名をみると、ムコダイン
ＤＳ５０％の報告回数が２回、その他の医薬品は１回ずつ報告されていた。ハイリスク薬の報告はなかった。
（ⅱ）散剤の分包紙の情報間違いに関する事例の内容○散剤の分包紙の情報間違いに関する事例について分析したところ、患者の氏名の印字を間違えた事例が５件／８件（６２．５％）と最も多かった。そのうち、間違えた患者の情報がⅢ記載されている事例は３件あり、間違えて印字した氏名が当該患者の兄弟の氏名であった事例が２件／３件（６６．７％）、当該患者の次に調剤する患者の氏名であった事例が１件／３件（３３．３％）であった。

【１】

【２】

（ⅲ）薬局から報告された主な改善策【３】○報告された改善策には、分包する前に必ずパソコン画面で患者氏名を確認するといった調【４】

剤時の確認方法の改善や、薬局内に患者の氏名に気をつける旨の注意喚起をするといった【５】

表示に関する改善策の報告があった。

【６】

【７】

【８】

（７）医療事故情報収集等事業において報告された散剤の調製に関する事例や分析結果○医療事故情報収集等事業において報告された散剤の調製に関する事例や分析結果として、「薬散剤の調製に関するヒヤリ・ハット剤の自動分包機に関連した医療事故」（第３６回報告書分析テーマ）を紹介した。
○報告された２事例の内容は、「機械の誤作動による大きな分包誤差」「静電気による付着に起因する過去に分包した薬剤の混入」であった。
○また、医療事故情報収集等事業の医療安全情報Ｎｏ．９「製剤の総量と有効成分の量の間違い」も紹介した。
○薬局において発生、発見するエラーを確実に把握し、エラーを解消することにより防止できる
具体的な医療事故のイメージを得るために有用な内容と考えられるため、薬局の研修会や勉強会などの場で活用をお願いしたい。

９）まとめ
散剤の調製に関するヒヤリ・ハット事例の集計、分析を行った。
その中で、「患者の年齢」「事例の内容」「実施の有無」「発生要因」について集計し、特に「調剤」の「秤量間違い」「分包間違い」「分包紙の情報間違い」の事例について詳細に分析した。
「発生要因」では、「確認を怠った」が最も多く選択されていた。しかし、「秤量間違い」では計量器が正しく作動しているかの確認不足、「分包間違い」では包数の設定の認識不足、「分包紙の情報間違い」では印字する患者の氏名の確認不足など、事例の内容ごとに内容が異なっていた。また、改善策も事例の内容ごとに異なっていた。本分析において示された結果を、調剤業務上の重要なポイント
として、手順や確認などに活用していただきたい。
- 322 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

参考資料
１）公益財団法人日本医療機能評価機構 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業．“共有すべき事例”．
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/sharing̲case/index. pdf（参照 2015-5-29）．
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/year̲report̲2010.pdf（参照 2015-5-29）．
２）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 . 第２４回報告書．2011-3-29.
http://www.med-safe.jp/pdf/report̲24.pdf（参照 2015-5-29）．
３）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 . 第３６回報告書．20141-3-26.
http://www.med-safe.jp/pdf/report̲36.pdf（参照 2015-5-29）．
４）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 . 医療安全情報

Ｎｏ．９「製剤

Ⅲの総量と有効成分の量の間違い」2007-8.
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe̲9.pdf（参照 2015-5-29）
．

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】
散剤の調製に関するヒヤリ・ハット- 323 -

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析【８】

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

抗てんかん剤に関するヒヤリ・ハット
はじめにてんかんの治療は、ヒダントイン系製剤、バルビツール酸系製剤など様々な種類の抗てんかん剤による薬物療法が基本となる。

Ⅲ

抗てんかん剤は、投与量によっては重篤な副作用が発現しやすいことから血中濃度のモニタリング
が推奨されている医薬品があるなど、特に安全管理が必要な医薬品であるハイリスク薬に位置づけられている１）。さらに、抗てんかん剤であるラミクタールについては、ラミクタールとの因果関係が否【１】

定できない重篤な皮膚障害が発現し、死亡に至った例が報告されていることから、用法・用量を遵守し、【２】

皮膚障害の早期発見、早期治療に努めるよう「安全性速報（ブルーレター）」２）が２０１５年２月に【３】公表されている。

【４】

【５】

【６】

【７】

そこで総合評価部会において、ラミクタールを含め、ハイリスク薬である抗てんかん剤のヒヤリ・ハット事例が報告されていることや、今後も多く処方、調剤される機会が見込まれること、調剤のエラーにより医療事故につながる可能性があることなどから、分析テーマとして取り上げることが承認された。本年報では、抗てんかん剤に関するヒヤリ・ハット事例について、報告された医薬品名や薬効と報告件数、疑義照会の事例における疑義を生じた理由などの分析を行った。

【８】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

１）報告件数報告された事例の中から抗てんかん剤に関する事例を抽出するため、２０１４年 1 月１日〜１２
月３１日に報告されたヒヤリ・ハット事例の事例収集項目のうち「処方された医薬品」
「間違えた
医薬品」
「関連医薬品」（以上「調剤」の事例）及び「処方された医薬品」「変更になった医薬品」（以上「疑義照会」の事例）に入力された医薬品名の個別医薬品コード（通称：ＹＪコード）が抗てんかん剤（１１３）に該当する事例を検索したところ、５９件であった。これらを抗てんかん剤に関する事例とした。
図表８- １

報告件数
報告件数

ヒヤリ・ハット事例

5,399（100.0%）

抗てんかん剤に関する事例

59- 324 -

（1.1%）

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

２）抗てんかん剤に関する事例の概要
抗てんかん剤に関する事例５９件を「事例の概要」別に集計した。「事例の概要」は、「調剤」が４４件（７４．６％）、「疑義照会」が１５件（２５．４％）選択されていた。また、「特定保険医療材料」「医薬品の販売」が選択された事例はなかった。
さらに、抗てんかん剤に関する事例５９件を「事例の内容又は変更内容」別に集計した。
図表８- ２

抗てんかん剤に関する事例の報告内訳
事例の内容又は変更内容事例の概要（参考）ヒヤリ・ハット
事例全体

件数

Ⅲ

調剤忘れ

1

（1.7%）

254（4.7%）

処方せん監査間違い1（1.7%）

199（3.7%）

秤量間違い

1（1.7%）

26（0.5%）【１】

数量間違い

15 （25.4%）

1,343 （24.9%）

【２】

分包間違い

6 （10.2%）120（2.2%）【３】

規格・剤形間違い14 （23.7%）705（13.1%）

【４】

薬剤取違え

4

（6.8%）

817 （15.1%）

説明文書の取違え

0（0.0%）

6（0.1%）

分包紙の情報間違い

1（1.7%）

33（0.6%）

薬袋の記載間違い0（0.0%）

191（3.5%）【７】

その他（調剤）

1（1.7%）

771 （14.3%）

【８】

充填間違い

0

（0.0%）

22（0.4%）

異物混入

0（0.0%）

3（0.1%）

期限切れ

0（0.0%）

6（0.1%）

その他（管理）0（0.0%）

5（0.1%）

患者間違い0（0.0%）

27（0.5%）

説明間違い

0（0.0%）

7（0.1%）

交付忘れ

0（0.0%）

51（0.9%）

その他（交付）0（0.0%）

8（0.1%）

薬剤変更

7 （11.9%）272（5.0%）

用法変更

1（1.7%）

80（1.5%）

用量変更

2（3.4%）

38（0.7%）

分量変更

3（5.1%）

129（2.4%）

薬剤削除

0（0.0%）

213（3.9%）

その他

2（3.4%）

57（1.1%）

特定保険医療材料

0（0.0%）

16（0.3%）

医薬品の販売0（0.0%）

0（0.0%）

調剤

合計

59（100.0%）※割合については、小数点第２位を四捨五入したものであり、合計が１００．０にならないことがある。

- 325 -

5,399（100.0%）【６】

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

疑義照会

【５】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報「調剤」の事例の内訳としての「事例の内容」は、「数量間違い」が１５件と最も多く、次いで「規格・
剤形間違い」が１４件、「分包間違い」が６件であり、これらで大半を占めた。ヒヤリ・ハット事例全体との比較では、「分包間違い」、「規格・剤形間違い」の割合が多かった。
「疑義照会」の事例の変更内容の内訳では、「薬剤変更」が７件と最も多く、次いで「分量変更」が３件などであった。ヒヤリ・ハット事例全体との比較では、「薬剤変更」の割合が多かった。

３）抗てんかん剤の調剤に関する事例の分析（１）抗てんかん剤の調剤に関する事例の発生場面と医薬品の交付の有無

Ⅲ

抗てんかん剤の調剤に関する事例について、「発生場面」、医薬品の交付の有無を示す「実施の有無」
について集計を行った。

【１】

図表８- ３

抗てんかん剤の調剤に関する事例の発生場面と実施の有無【２】（単位：件）

【３】
発生場面

【４】

【５】

【６】

抗てんかん剤の調剤に関する事例（参考）調剤に関する
ヒヤリ・ハット事例

実施あり

実施なし

合計

実施あり

実施なし

合計

内服薬調剤

19

17

36

1,339

1,361

2,700

0

0

0

238

260

498

注射薬調剤

0

0

0

17

19

36

【８】

その他の調剤に関する場面

2

6

8

181

1,050

1,231

内服薬管理

0

0

0

10

19

29

外用薬管理

0

0

0

4

1

5

注射薬管理

0

0

0

0

0

0

その他の管理に関する場面

0

0

0

2

0

2

交付

0

0

0

79

14

93

21

23

44

1,870

2,724

4,594

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

外用薬調剤

【７】

合

計

発生場面は、「内服薬調剤」が３６件／４４件（８１．
８％）で最も多かった。また、「内服薬管理」など管理に関連する事例や「交付」の事例の報告はなかった。
実施の有無を見ると、患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」が２１件／４４件（４７．７％）、「実施なし」が２３件／４４件（５２．３％）であり、ほぼ同程度であった。調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体の「実施あり」の１，８７０件／４，５９４件（４０．７％）と比較して、｢ 実施あり ｣ の割合が多かった。
また、「内服薬調剤」を見ると、｢ 実施あり ｣ が１９件／３６件（５２．８％）、「実施なし」が
１７／３６件（４７．２％）であり、調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体の「実施あり」の
１，３３９件／２，７００件（４９．６％）と比較して、「実施あり」の割合がやや多かった。

- 326 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（２）抗てんかん剤の調剤に関する事例の内訳と実施の有無
抗てんかん剤の調剤に関する事例の「事例の内容」別の内訳を「実施の有無」とともに図表
８- ４に示す。
図表８- ４

抗てんかん剤の調剤に関する事例の内容と実施の有無（単位：件）

事例の内容

抗てんかん剤の調剤に関する事例（参考）調剤に関する
ヒヤリ・ハット事例

実施あり

実施なし

合計

実施あり

実施なし

合計

調剤忘れ

0

1

1

92

162

254

処方せん監査間違い

1

0

1

172

27

199

秤量間違い

0

1

1

11

15

26

数量間違い

4

11

15

500

843

1,343

【１】

分包間違い

5

1

6

78

42

120

【２】

規格・剤形間違い

9

5

14

303

402

705

薬剤取違え

1

3

4

319

498

817

説明文書の取違え

0

0

0

6

0

6

分包紙の情報間違い

1

0

1

23

10

33

【５】

薬袋の記載間違い

0

0

0

125

66

191

【６】

その他（調剤）

0

1

1

146

625

771

【７】

充填間違い

0

0

0

5

17

22

【８】

異物混入

0

0

0

2

1

3

期限切れ

0

0

0

6

0

6

その他（管理）

0

0

0

3

2

5

患者間違い

0

0

0

19

8

27

説明間違い

0

0

0

6

1

7

交付忘れ

0

0

0

46

5

51

その他（交付）

0

0

0

8

0

8

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

21

23

44

1,870

2,724

4,594

合

計

抗てんかん剤の調剤に関する事例４４件の「事例の内容」は、「数量間違い」「規格・剤形間違い」「分包間違い」が多かったことを先述した。
次に、特に「数量間違い」について医薬品の交付の有無を示す「実施の有無」をみると、「実施あり」が選択されていた事例は４件／１５件（２６．７％）、「実施なし」が選択されていた事例は
１１件／１５件（７３．３％）であった。調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体の「数量間違い」の５００件／１，３４３件（３７．２％）と比較すると「実施あり」の割合が少なかった。
「規格・剤形間違い」についてみると、「実施あり」が選択されていた事例は９件／１４件（６４．３％）、「実施なし」が選択されていた事例は５件／１４件（３５．７％）であった。調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体の「規格・剤形間違い」の３０３件／７０５件（４３．０％）と比較すると「実施あり」の割合が多かった。
- 327 -

Ⅲ

【３】

【４】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

また、「分包間違い」についてみると「実施あり」が選択されていた事例は５件／６件（８３．３％）、「実施なし」が選択されていた事例１件／６件（１６．７％）であった。調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体の「分包間違い」の７８件／１２０件（６５．０％）と比較すると「実施あり」の割合が多かった。
（３）抗てんかん剤の調剤に関する事例において報告された、医薬品の組み合わせ
抗てんかん剤の調剤に関する事例において、処方された医薬品と間違えた医薬品の組み合わせを、主な薬効とともに図表８- ５に示す。

Ⅲ

図表８- ５

処方された医薬品と間違えた医薬品の組み合わせ処方された医薬品

主な薬効

間違えた医薬品

主な薬効

報告件数

デパケン錠２００ｍｇ（ハイリスク薬）

抗てんかん剤

デパケンＲ錠２００ｍｇ（ハイリスク薬）

抗てんかん剤5

セレニカＲ顆粒４０％（ハイリスク薬）

抗てんかん剤

デパケン細粒２０％（ハイリスク薬）

抗てんかん剤1【４】

テグレトール錠２００ｍｇ（ハイリスク薬）

抗てんかん剤

テグレトール錠１００ｍｇ（ハイリスク薬）

抗てんかん剤

1【５】

デパケンＲ錠２００ｍｇ（ハイリスク薬）

抗てんかん剤

デパケン錠２００ｍｇ（ハイリスク薬）

抗てんかん剤

1

デパケン細粒４０％（ハイリスク薬）

抗てんかん剤

デパケン細粒２０％（ハイリスク薬）

抗てんかん剤1

トピナ錠５０ｍｇ（ハイリスク薬）

抗てんかん剤

トピナ錠２５ｍｇ（ハイリスク薬）

抗てんかん剤1

テグレトール錠２００ｍｇ（ハイリスク薬）

抗てんかん剤

1

【１】

【２】

【３】

【６】

【７】

【８】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

トランサミンカプセル２５０ｍｇ

止血剤

トリクロリールシロップ１０％

催眠鎮静剤 , デパケンシロップ５％
抗不安剤 （ハイリスク薬）

抗てんかん剤1

バルプロ酸ナトリウム錠２００ｍｇ「アメル」（ハイリスク薬）

抗てんかん剤

デパケン錠２００ｍｇ（ハイリスク薬）

抗てんかん剤1

バルプロ酸ナトリウム錠２００ｍｇ「アメル」（ハイリスク薬）

バルプロ酸ナトリウムＳＲ錠
抗てんかん剤 ２００ｍｇ「アメル」（ハイリスク薬）

抗てんかん剤1

バルプロ酸ナトリウム錠２００ｍｇ
バルプロ酸ナトリウム錠「アメル」
抗てんかん剤 １００ｍｇ「アメル」（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

抗てんかん剤

1

ラミクタール錠小児用２ｍｇ（ハイリスク薬）

抗てんかん剤

ラミクタール錠２５ｍｇ（ハイリスク薬）

抗てんかん剤1

ランドセン細粒０．５％（ハイリスク薬）

抗てんかん剤

ランドセン細粒０．１％（ハイリスク薬）

抗てんかん剤

1

リボトリール錠１ｍｇ（ハイリスク薬）

抗てんかん剤

リボトリール錠０．５ｍｇ（ハイリスク薬）

抗てんかん剤1- 328 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

先述したように抗てんかん剤の調剤に関する事例は４４件であり、医薬品の組み合わせのパター
ンは、１４通りであった。デパケン錠２００ｍｇの処方に対してデパケンＲ錠２００ｍｇと間違えた事例のみ複数回報告があった。
主な薬効については、ほとんどの事例が同じ薬効同士の組み合わせであったが、一部に主な薬効が異なる組み合わせもあった。主な薬効が異なる組み合わせとしては２通りあり、いずれも処方された医薬品が抗てんかん剤以外の薬効であり、間違った医薬品の薬効が抗てんかん剤であるパターンであった。処方された医薬品の主な薬効は、「止血剤」、「催眠鎮静剤 , 抗不安剤」であった事例がそれぞれ１件ずつ報告されていた。
（４）抗てんかん剤の調剤の「数量間違い」「規格・剤形間違い」に関する事例の分析

Ⅲ

抗てんかん剤の調剤に関する事例のうち、「事例の内容」で報告件数が多かった「数量間違い」「規格・剤形間違い」について、さらに詳細な分析を行った。

【１】

【２】

（ⅰ）「数量間違い」に関する事例の分析①「数量間違い」に関する事例の医薬品名と報告回数
抗てんかん剤の調剤の「数量間違い」に関する事例の医薬品名と報告回数を整理して図表８- ６に示す。

【３】

【４】

【５】

抗てんかん剤の調剤に関する事例として多く報告されていた「数量間違い」の事例の中で報告された医薬品名の報告回数をみると、デパケンＲ錠２００ｍｇが２回で、その他１３種類の医薬品は１回であった。

【７】

【８】

報告回数

デパケンＲ錠２００ｍｇ

2

アレビアチン散１０％

1

アレビアチン錠１００ｍｇ

1

イーケプラ錠２５０ｍｇ

1

イーケプラ錠５００ｍｇ

1

エクセグラン散２０％

1

エピレナートシロップ５％

1

テグレトール錠１００ｍｇ

1

デパケンシロップ５％

1

デパケン細粒４０％

1

ヒダントール錠２５ｍｇ

1

ラミクタール錠２５ｍｇ

1

リボトリール錠０．５ｍｇ

1

リボトリール錠１ｍｇ

1- 329 -

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

図表８- ６ 「数量間違い」に関する事例の医薬品名と報告回数
医薬品名

【６】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報②「数量間違い」に関する事例の紹介
抗てんかん剤の調剤の事例のうち、主な事例を次に紹介する。
医薬品名

実施の有無

事例の内容等【事例１】○処方された医薬品
イーケプラ錠５００ｍｇ

Ⅲ

【１】

【事例２】

【２】

○処方された医薬品【３】

エピレナートシロップ
５％

【４】

【５】

【６】

実施あり （事例の内容）
イーケプラ錠５００ｍｇ ２×３５日分の処方であり、半錠を７０包必要なところ、３５包で交付した。調剤者が気付き、翌日に患者宅に届けに行った。
（背景・要因）３５日分の処方は３５包であると思い込んだ。
（改善策）
１錠 ２×の部分にマーカーを引く。

実施あり （事例の内容）
エピレナートシロップ５％４０日分のところ、前回処方時に入力したデータをそのまま使用したため３０日分で入力した。
（背景・要因）
未記載
（改善策）
未記載

【７】

【８】

③「数量間違い」に関する「共有すべき事例」

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

本事業で提供している「共有すべき事例」３）に抗てんかん剤に関する事例が公表されているので、改めて紹介する。
共有すべき事例（事例番号：000000018877）２０１１年８月
事例の概要等（事例の内容）いつも同じ処方内容であったのでそのつもりで調剤していたが、今回、「デパケンＲ錠２００ｍｇ、２錠
分２」から「１錠分１」に減量していたのを見落とした。入力した薬剤情報提供文書と異なっていたため、間違いに気付いた。
（背景・要因）変更がないと思い込んで処方せんを読んだので、減量に気付かなかった。
（薬局が考えた改善策）
同じ処方が続いても、調剤前の処方せん監査を徹底する。
事例のポイント●いつも同じ処方で来局する患者の場合には、漫然と調剤をしがちであるため、仮に薬剤師が一人しかいない場合でも、声に出して薬を読み上げる、指差し呼称するなどの工夫が必要である。

- 330 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（ⅱ）「規格・剤形間違い」に関する事例の分析①「規格・剤形間違い」に関する事例の医薬品名と報告回数
抗てんかん剤の調剤の「規格・剤形間違い」の事例で、「処方された医薬品」「間違えた医薬品」
として報告された医薬品名と報告回数を整理して図表８- ７に示す。
抗てんかん剤の調剤の「規格・剤形間違い」の事例の中で報告された医薬品名をみると、
２８回中デパケンＲ錠２００ｍｇとデパケン錠２００ｍｇがそれぞれ６回と最も多かった。
図表８- ７ 「規格・剤形間違い」に関する事例の医薬品名と報告回数
医薬品名

報告回数

Ⅲ

デパケンＲ錠２００ｍｇ

6デパケン錠２００ｍｇ

6バルプロ酸ナトリウム錠２００ｍｇ「アメル」

2

テグレトール錠１００ｍｇ

1

テグレトール錠２００ｍｇ

1

デパケン細粒２０％1【３】

デパケン細粒４０％1【４】トピナ錠２５ｍｇ

1【５】トピナ錠５０ｍｇ

1【６】バルプロ酸ナトリウムＳＲ錠２００ｍｇ「アメル」

1

バルプロ酸ナトリウム錠１００ｍｇ「アメル」

1

ラミクタール錠２５ｍｇ

1

ラミクタール錠小児用２ｍｇ

1

ランドセン細粒０．１％

1

ランドセン細粒０．５％

1リボトリール錠０．５ｍｇ

1

リボトリール錠１ｍｇ

1名と報告回数を整理して図表８- ８に示す。ただし、本分析において、一般的名称に屋号が付されている後発医薬品については一般的名称別に集計した。
抗てんかん剤の調剤の「規格・剤形間違い」に関する事例の医薬品のブランド名では、ブランド名は７種類であり、デパケンが１４回で特に多かった。

- 331 -

【２】

【７】

【８】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

抗てんかん剤の調剤の「規格・剤形間違い」に関する事例で報告された医薬品のブランド

【１】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

図表８- ８ 「規格・剤形間違い」に関する事例の医薬品のブランド名と報告回数
ブランド名

報告回数

デパケン

14

バルプロ酸ナトリウム

4

テグレトール

2

トピナ

2

ラミクタール

2

ランドセン

2

リボトリール

2

Ⅲ
抗てんかん剤の調剤の「規格・剤形間違い」に関する事例の医薬品のブランド名との規格・
剤形間違いのパターンを図表８- ９にまとめた。

【１】

ブランド名で多かったデパケンには、「細粒」「錠剤」「錠剤（徐放錠）」「シロップ」と剤【２】

形が複数あり、「シロップ」以外は複数の規格が存在する。その中で、「錠２００ｍｇ」と【３】「Ｒ錠２００ｍｇ」の剤形間違いの報告が６回で最も多かった。

【４】

【５】

図表８- ９ 「規格・剤形間違い」に関する事例のブランド名と規格・剤形間違いのパターン

【６】

ブランド名
テグレトール【８】

デパケン

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

【７】

トピナ
バルプロ酸ナトリウム

規格・剤形間違いのパターン

報告回数「錠１００ｍｇ」と「錠２００ｍｇ」

1「錠２００ｍｇ」と「Ｒ錠２００ｍｇ」

6「細粒２０％」と「細粒４０％」1「錠２５ｍｇ」と「錠５０ｍｇ」

1「錠２００ｍｇ」と「ＳＲ錠２００ｍｇ」

1「錠１００ｍｇ」と「錠２００ｍｇ」

1

ラミクタール「錠小児用２ｍｇ」と「錠２５ｍｇ」

1

ランドセン

「細粒０．
１％」

と「細粒０．５％」

1

リボトリール「錠０．
５ｍｇ」と「錠１ｍｇ」

1- 332 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析②「規格・剤形間違い」に関する事例の紹介
抗てんかん剤の調剤の「規格・剤形間違い」に関する事例のうち、主な事例を次に紹介する。
医薬品名

実施の有無

事例の内容等【事例１】○処方された医薬品
デパケン錠２００ｍｇ○間違えた医薬品
デパケンＲ錠２００ｍｇ

実施あり （事例の内容）
デパケン錠２００ｍｇの処方のところ、デパケンＲ錠２００ｍｇで調剤した。
（背景・要因）確認不足があった。処方せんを受け付ける頻度の多い別の医療機関はＲ錠を採用しており、調剤する頻度も多いため、思い込みがあった。
（改善策）
処方せんを受け付ける頻度の少ない医療機関からの処方せんに対して十分注意する。医薬品の規格に丸をつける。

○間違えた医薬品
バルプロ酸ナトリウム錠
１００ｍｇ「アメル」○間違えた医薬品
リボトリール錠０．
５ｍｇ

実施あり （事例の内容）
リボトリール錠１ｍｇで処方されていたところ、リボトリール
錠０．５ｍｇで交付した。
（背景・要因）普段からリボトリール錠０．５ｍｇで処方されていることが多く、規格に対する鑑査が甘くなっていた。休憩時間で薬剤師数が少なく、患者の待ち時間を短くしようとし、慌てて準備
した。
（改善策）
規格違いであまり出ない規格の場合は、薬歴のサマリー欄に
規格違いの注意喚起コメントを入れる。鑑査時は薬剤提供情報文書の写真、薬品名、錠数の各々に指差し確認を行う。

- 333 -

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

実施なし （事例の内容）
後発医薬品変更希望の患者であったため、調剤する後発医薬品名を薬歴から処方せんのコピーに転記した。その際に規格を間違えて転記したため、そのまま間違った規格で調剤を終えた。
（背景・要因）未記載（改善策）
指差し・声出し確認をその都度行う。調剤で薬を取り揃えた
後に、もう一度最初から医薬品名・規格・錠数をチェックする。

【事例３】○処方された医薬品
リボトリール錠１ｍｇ

【１】

【２】

【事例２】
○処方された医薬品
バルプロ酸ナトリウム錠
２００ｍｇ「アメル」

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

医薬品名薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

実施の有無

平成26年年報

事例の内容等【事例４】○処方された医薬品
トピナ錠５０ｍｇ○間違えた医薬品
トピナ錠２５ｍｇ

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

実施あり （事例の内容）
トピナ錠５０ｍｇ２錠朝夕食後処方のところ、２５ｍｇ２錠
朝夕食後で入力、ピッキングされていたが、鑑査で気付かず渡した。交付後に患者家族から電話がありわかった。交換に伺った。
（背景・要因）前回は２５ｍｇ２錠朝夕食後処方であり、変更を見落としていた。入力されたものとピッキングされたものが合っているので間違いないと思い込んでいた。
（改善策）
処方せんを先に見て鑑査をする。規格の確認を確実に行う。

③薬局から報告された主な改善策
抗てんかん剤の調剤の「規格・剤形間違い」に関する事例について薬局から報告された改善策のうち、主なものを整理して以下に示す。

【４】

【５】

ア）処方せんの確認【６】○処方せん監査時に規格に黄色のマーカーを引く。

【７】○医薬品の規格に丸をつける。

【８】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハットイ）確認方法○処方される頻度の少ない規格品が処方されている患者の薬歴に、規格違いの注意喚起
コメントを入れる。
○指差し・声出し確認をその都度行う。
○調剤時は薬を取り揃えた後に、もう一度最初から薬名・規格・錠数を確認する。
○鑑査時は薬剤情報提供文書の写真、薬品名、錠数と各々に指差し確認を行う。

- 334 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

４）抗てんかん剤の疑義照会に関する事例の分析（１）抗てんかん剤の疑義照会に関する事例の内容等（ⅰ）抗てんかん剤の疑義照会に関する事例の内容と疑義があると判断した理由
抗てんかん剤の疑義照会に関する事例について、「変更内容」と「疑義があると判断した理由」
を集計した。
図表８- １０

抗てんかん剤の疑義照会に関する事例の変更内容と疑義があると判断した理由（単位：件）
抗てんかん剤の疑義照会に関する事例（参考）疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例疑義があると判断した理由
変更内容

Ⅲ

疑義があると判断した理由

当該処方せん
当該処方せん と薬局で管理 左記以外で判断注のみで判断 している情報
で判断

合計

当該処方せん
当該処方せん と薬局で管理 左記以外で判断注のみで判断 している情報
で判断

合計

【１】

【２】

【３】

薬剤変更

0

6

1

7

81

131

60

272

【４】

用法変更

1

0

0

1

55

15

10

80

【５】

用量変更

0

2

0

2

21

9

8

38

【６】

分量変更

1

2

0

3

60

58

11

129

薬剤削除

0

0

0

0

32

132

49

213

その他

0

2

0

2

15

27

15

57

合計

2

12

1

15

264

372

153

789

抗てんかん剤の疑義照会に関する事例の変更内容としては、「薬剤変更」が７件で最も多く、次いで「分量変更」が３件などであった。疑義があると判断した理由としては、「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」が最も多く１２／１５件（８０．０％）であった。疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例全体の「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」は３７２／７８９件（４７．１％）であったことから、抗てんかん剤の疑義照会に関する事例では「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」の事例の割合が多かった。

- 335 -

【８】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

注「左記以外で判断」の「左記」とは、「当該処方せんのみで判断」と「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」を示し、疑義照会の事例収集項目の「疑義があると判断した理由」選択肢のうちの「上記以外で判断」を集計した。

【７】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報（ⅱ）抗てんかん剤の疑義照会に関する事例の変更内容と患者に生じ得た健康被害の可能性との関係
抗てんかん剤の疑義照会に関する事例の「変更内容」と「仮に変更前の処方通りに服用した
場合の影響」を整理して図表８- １１に示す。
図表８- １１

抗てんかん剤の疑義照会に関する事例の変更内容と患者に生じ得た健康被害の可能性との関係（単位：件）
抗てんかん剤の疑義照会に関する事例

Ⅲ

変更内容

【１】

（参考）疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例

仮に変更前の処方通りに服用した場合の影響

仮に変更前の処方通りに服用した場合の影響

患者に健康被害が生じなかったが、患者に健康被害が医師の意図したあったと推測される薬効が得られなかったと推測される患者に健康被害が合計

患者に健康被害があったと推測される生じなかったが、合計

医師の意図した薬効が得られなかったと推測される

【２】

薬剤変更

5

2

7

175

97

272

【３】

用法変更

0

1

1

33

47

80

【４】

用量変更

2

0

2

8

30

38

分量変更

2

1

3

81

48

129

薬剤削除

0

0

0

168

45

213

その他

0

2

2

30

27

57

合計

9

6

15

495

294

789

【５】

【６】

【７】

【８】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

仮に変更前の処方通りに服用した場合の患者の健康への影響度は、「患者に健康被害があったと推測される」が９件／１５件（６０．０％）、「患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される」が６件／１５件（４０．０％）であった。疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例全体では、それぞれ４９５件／７８９件（６２．７％）、２９４件／
７８９件（３７．３％）であったことから、抗てんかん剤の疑義照会に関する事例における患者の健康への影響度の内訳は、疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例全体のそれと比較して同程度であった。
（２）抗てんかん剤の疑義照会に関する事例の医薬品の組み合わせ
抗てんかん剤の疑義照会に関する事例で報告された処方された医薬品と変更になった医薬品の組み合わせを変更内容ごとに図表８- １２に示す。

- 336 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表８- １２ 抗てんかん剤の疑義照会に関する事例の処方された医薬品、及び変更になった
医薬品の組み合わせ※
変更内容処方された医薬品
マイスタン錠５ｍｇ（ハイリスク薬）
エクセグラン錠１００ｍｇ（ハイリスク薬）
デパケン細粒４０％（ハイリスク薬）

薬剤変更 デパケンＲ錠２００ｍｇ（ハイリスク薬）

主な薬効

抗てんかん剤 マイスリー錠５ｍｇ

抗てんかん剤 エクセラーゼ配合カプセル

抗てんかん剤

抗てんかん剤

バルプロ酸ナトリウム錠１００ｍｇ「アメル」（ハイリスク薬）
リボトリール錠０．５ｍｇ（ハイリスク薬）
ラミクタール錠２５ｍｇ（ハイリスク薬）
エクセグラン散２０％（ハイリスク薬）

デパケンＲ錠２００ｍｇ（ハイリスク薬）

ラミクタール錠２５ｍｇ（ハイリスク薬）
シンメトレル錠５０ｍｇ注１（ハイリスク薬）
その他

セレニカＲ顆粒４０％（ハイリスク薬）

デパケンＲ錠１００ｍｇ注１（ハイリスク薬）− 注２

催眠鎮静剤，
抗不安剤

報告回数
2

健胃消化剤

1

抗てんかん剤1

抗てんかん剤

1

Ⅲ
抗てんかん剤1（ハイリスク薬）
抗てんかん剤 マイスリー錠１０ｍｇ

催眠鎮静剤，
抗不安剤【１】1

抗てんかん剤1

抗てんかん剤

2

【２】

【３】

【４】

【５】
抗てんかん剤

1【６】【７】抗てんかん剤1

抗てんかん剤1

抗てんかん剤

抗てんかん剤− 注２

シンメトレル錠５０ｍｇ注１（ハイリスク薬）
デパケンＲ錠１００ｍｇ注１（ハイリスク薬）
デパケンＲ錠２００ｍｇ（ハイリスク薬）

抗てんかん剤1

抗てんかん剤1

抗てんかん剤1※ 疑義照会の対象となった医薬品名を入力する項目である、「処方された医薬品」に入力された医薬品名は複数入力することが可能であるため、合計（１６回）
は事例の件数（１５件）と異なる。
注１ 一包化の指示が出ていたが、同時に処方された「アミティーザカプセル２４μ ｇ」が３０日分以上の処方されていたため一包化は不適であると判断して疑義照会を行った結果、一包化せずに調剤した事例である。
注２ 薬剤追加となった事例のため、「処方された医薬品」と「主な薬効」の欄は「−」とした。

抗てんかん剤の疑義照会に関する事例のうち、「薬剤変更」で、主な薬効の異なる医薬品に変更となった組み合わせは「エクセグラン錠１００ｍｇ（抗てんかん剤）→エクセラーゼ配合カプセル（健胃消化剤）」「マイスタン錠５ｍｇ（抗てんかん剤）→マイスリー錠５ｍｇ（催眠鎮静剤，抗不安剤）」「マイスタン錠１０ｍｇ（抗てんかん剤）→マイスリー錠１０ｍｇ（催眠鎮静剤，抗不安剤）」があった。

- 337 -

【８】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

分量変更（ハイリスク薬）

抗てんかん剤 「トーワ」

マイスタン錠１０ｍｇ

用量変更

デパケンＲ錠１００ｍｇ

主な薬効

バルプロ酸Ｎａ徐放Ｂ錠１００ｍｇ（ハイリスク薬）

用法変更

変更になった医薬品

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報（３）抗てんかん剤の疑義照会に関する事例の医薬品のブランド名
抗てんかん剤の疑義照会に関する事例で処方された医薬品のブランド名を集計した結果を図表
８- １３に示す。ただし、本分析において、一般的名称に屋号が付されている後発医薬品については一般的名称別に集計した。
デパケンが４回、マイスタン、ラミクタールがそれぞれ３回、エクセグランが２回であり、そのほかのブランド名は１回ずつであった。
図表８- １３

抗てんかん剤の疑義照会に関する事例で処方された医薬品のブランド名
ブランド名

Ⅲ

【１】

【２】

報告回数

デパケン

4

マイスタン

3

ラミクタール3

エクセグラン2

シンメトレル1【３】バルプロ酸ナトリウム1【４】

リボトリール

1

【５】

【６】

【７】

【８】

（４）抗てんかん剤の疑義照会に関する事例の紹介
抗てんかん剤の疑義照会に関する事例の内容等を、変更内容、処方された医薬品、変更になった
医薬品と併せて紹介する。

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

医薬品名事例の内容等【事例１】薬剤変更○処方された医薬品
マイスタン錠５ｍｇ○変更になった医薬品
マイスリー錠５ｍｇ（事例の内容）マイスタン錠５ｍｇの処方を薬剤師が調剤した。処方歴にマイスリー
錠５ｍｇが処方されていたことや、マイスタンはてんかんの第一選択
ではないことから、別の薬剤師が疑義照会を行い変更となった。
（背景・要因）処方元のレセプトコンピュータが３文字入力であると思われる。調剤者が適応症を十分把握していなかった。
（改善策）
今回の事例を共有し、マイスタンの初回処方時は、薬歴・併用薬・病歴等の確認を行う。

- 338 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

医薬品名

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例の内容等【事例２】薬剤変更○処方された医薬品
エクセグラン錠１００ｍｇ○変更になった医薬品
エクセラーゼ配合カプセル（事例の内容）カルテではエクセラーゼ配合カプセルが指示されていたが、医療機関の事務員がエクセグラン錠１００ｍｇで入力して処方せんを発行した。薬局には、患者の家族が来局した。診察時に、薬を少し変更すると説明を受けているとの事であったが詳細は不明であった。お薬手帳を確認したところ前医療機関からエクセラーゼ配合カプセルが処方されていたため、疑義照会をしたところ、入力間違いがわかった。
（背景・要因）混雑時に新規患者の入力に気を取られ、確認不足があった。
（改善策）
医薬品の入力時に４文字入力を行う。入力後の確認をする。

【事例３】分量変更○処方された医薬品
デパケンＲ錠２００ｍｇ（事例の内容）デパケンＲ錠２００ｍｇ１錠分２朝夕食後１４日分の処方が出たが、当該患者は以前から４錠分２で処方されていた。また、デパケンＲ
２００ｍｇは半錠にできないため、疑義照会をした。通常通りの処方のデパケンＲ錠２００ｍｇ４錠分２に処方訂正指示を処方医から受けた。
（背景・要因）
未記載
（改善策）
未記載

○処方された医薬品
デパケンＲ錠２００ｍｇ（事例の内容）ヒダントールＦ配合錠、テグレトール錠２００ｍｇ、デパケンＲ錠
２００ｍｇの３剤を併用中の患者に対して、前回処方でヒダントール
Ｆ配合錠、テグレトール錠２００ｍｇは追加となり、デパケンＲ錠
２００ｍｇは患者の手持ち分にて継続となっていた。今回受け付けた
処方せんにはヒダントールＦ配合錠、テグレトール錠２００ｍｇのみ記載されていた。デパケンＲ錠２００ｍｇの患者の手持ち分の残りはなく、医師の指示もないため、処方漏れを疑い疑義照会をした。結果、同内容でデパケンＲ錠２００ｍｇが追加処方となった。
（背景・要因）服薬内容の詳細が処方元の医療機関で把握されていなかった。
（改善策）
薬局にて、薬局で管理しているデータと処方せん内容、患者インタビューを確認し、疑義照会を行うことが処方漏れによる患者不利益の回避に繋がる。

- 339 -

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット【事例４】その他

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報（５）抗てんかん剤の疑義照会に関する「共有すべき事例」
本事業で提供している「共有すべき事例」に抗てんかん剤の疑義照会の事例が公表されているので、改めて紹介する。
共有すべき事例（事例番号：000000017794）２０１１年６月（変更内容：薬剤変更）事例の概要等

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】

（事例の内容）患者に初めて「マイスタン錠５ｍｇ、寝る前服用」が処方された。患者にはてんかんの既往歴がなかったため、医師の勘違いの可能性もあり、疑義照会したところ、マイスリー錠５ｍｇの間違いであることが分かった。
（背景・要因）当該医療機関では１ヶ月前に電子カルテになったので、ボタン操作の間違いがあったと思われる。
（薬局が考えた改善策）
医療機関のシステムが変更となった時などは、注意して調剤する。
事例のポイント●てんかんの既往歴がない患者に、抗てんかん薬の「マイスタン錠５ｍｇ」が処方されていたが、疑義照会を行うことで、本来処方する予定の薬剤は、入眠剤の「マイスリー錠５ｍｇ」であることが分かった。原
因を確認すると、医療機関のシステムが変更となった際の誤操作が原因だったことが分かった事例である。
●システムを変更した場合は、特に注意する必要がある。

共有すべき事例（事例番号：000000034845）２０１３年１１月（変更内容：分量変更）
事例の概要等

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット（事例の内容）転院時、処方量が以前の１０倍量となっていた。以前の投与量を処方医に情報提供したところ分量変更となった。テグレトール細粒５０％が４ｇから０．
４ｇに、エクセグラン散２０％が７．
５ｇから０．
７５ｇに変更になった。
（背景・要因）紹介状はなく、患者本人が口頭で伝えた結果をそのまま処方していた。患者は受診時にお薬手帳を提示していなかった。
（薬局が考えた改善策）
受診時には、お薬手帳を必ず提示するよう患者に指導した。
事例のポイント●薬局での薬歴の確認により薬剤量についての疑義照会がなされた良い事例である。
●転院時には特に注意して投与量の確認を行う必要がある。

- 340 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（６）疑義があると判断する契機となった情報
薬局から報告された、抗てんかん剤の疑義照会に関する事例１５件のうち、「疑義があると判断した理由」の項目で「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」と「上記以外で判断」を選択した事例には、処方せん以外の何らかの情報が契機となって疑義照会が行われた事例が報告されている。「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」と「上記以外で判断」が選択されていた１３件について、事例収集項目のテキスト情報である「事例の内容」「背景・要因」「改善策」の記述から、疑義があると判断する契機となった情報が読み取れる事例は４件あった。その内容を整理して図表８- １４に示す。
図表８- １４

Ⅲ疑義があると判断する契機となった情報疑義があると判断する契機となった情報

患者との会話件数

患者の疾患、病態

1

剤形等の希望

1

2

【１】

【２】

お薬手帳

お薬手帳の内容と処方内容との相違

1

薬歴

薬局で管理している情報と処方内容との相違

1

【３】

4

【４】

合

計

【５】
疑義があると判断する契機となった情報のうち、「患者との会話」によって疑義照会に至った事
例の件数が２件、「お薬手帳」「薬歴」が各１件であった。

【６】

【７】

【８】

薬局から報告された改善策のうち、主なものを次に示す。
○医薬品の名称を確認する際は、口腔内崩壊錠の記載も含め最初から最後まで確実に確認を行う。
○薬局にて、薬局で管理しているデータと処方せんの内容の確認を行う。また、患者インタ
ビューにて処方内容が適切か確認を行う。
○マイスタンの初回処方時は、薬歴・併用薬・病歴等の確認を行う。
○医薬品の入力時に４文字入力を行う。入力後の確認をする。

- 341 -

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット（７）薬局から報告された主な改善策

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

５）ラミクタールに関連した事例
本分析の冒頭で触れたように、抗てんかん剤であるラミクタールについて、ラミクタールとの因果関係が否定できない重篤な皮膚障害が発現し、死亡に至った例が報告されていることから、用法・用量を遵守し、皮膚障害の早期発見、早期治療に努めるよう「安全性速報（ブルーレター）」が２０１５年２月に公表されている（図表８- １５）。そこで、ラミクタールに関連したヒヤリ・ハット事例について、報告件数、疑義照会の事例における疑義を生じた理由などの分析を行った。
図表８- １５ラミクタールに関する安全性速報（ブルーレター）より一部抜粋

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット- 342 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（１）ラミクタールに関連した事例の報告件数報告された事例の中からラミクタールに関連した事例を抽出するため、２０１４年１月１日から同年１２月３１日に報告されたヒヤリ・ハット事例の事例収集項目のうち「処方された医薬品」「間違えた医薬品」「関連医薬品」（以上「調剤」の事例）及び「処方された医薬品」「変更になった医薬品」（以上「疑義照会」の事例）に入力された医薬品名が「ラミクタール」が含まれる事例を検索したところ、５件であった。これらをラミクタールに関する事例とした。
（２）ラミクタールに関する事例の概要
ラミクタールに関する事例の概要５件を「事例の概要」、「事例の内容又は変更内容」別に集計した。

Ⅲ
図表８- １６ラミクタールに関する事例の報告内訳

事例の概要
調

剤

疑義照会

事例の内容又は変更内容

合計

【１】

数量間違い

1 （20.0%）

規格・剤形間違い1 （20.0%）

用量変更

2 （40.0%）

【３】

分量変更

1 （20.0%）【４】5（100.0%）

【５】

合

計

【２】

【６】
「調剤」の事例の内訳としての「事例の内容」は、「数量間違い」と「規格・剤形間違い」がそれ
ぞれ１件ずつであった。

（３）ラミクタールに関する事例の紹介
ラミクタールに関する事例の内容等を、事例の内容又は変更内容、処方された医薬品、間違えた
医薬品、事例の内容から判断した併用医薬品と併せて紹介する。なお、ラミクタールの疑義照会に関する事例の内容は、全て処方量について疑義照会を行った事例であった。

医薬品名

事例の内容等○調剤【事例１】数量間違い○処方された医薬品
ラミクタール錠２５ｍｇ（事例の内容）９０錠の処方に対して８４錠調剤する。
（背景・要因）
未記載
（改善策）
未記載

- 343 -

【８】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット「疑義照会」の事例の「変更内容」の内訳では、「用量変更」が２件、「分量変更」が１件であった。

【７】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

医薬品名

平成26年年報

事例の内容等【事例２】規格・剤形間違い○処方された医薬品
ラミクタール錠小児用２ｍｇ○間違えた医薬品
ラミクタール錠２５ｍｇ（事例の内容）ラミクタール錠小児用２ｍｇのところ、小児用の規格があることを忘れていてラミクタール錠２５ｍｇで調剤した。
（背景・要因）
未記載
（改善策）
未記載

○疑義照会

Ⅲ

【事例３】用量変更○処方された医薬品
ラミクタール錠２５ｍｇ

【１】

【２】

【３】

○併用医薬品
バレリン錠

【４】

【５】

【事例４】用量変更【６】○処方された医薬品
ラミクタール錠２５ｍｇ

【７】

【８】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット○併用医薬品
セレニカＲ顆粒

（事例の内容）ラミクタール錠２５ｍｇが処方されたが、患者はバレリン錠を服薬しているため、
処方医に確認した。
毎日服用から隔日服用に変更となった。
（背景・要因）
未記載
（改善策）
未記載

（事例の内容）ラミクタール錠２５ｍｇが夕食後で処方されていた。セレニカＲ顆粒
も処方されており、併用の場合は２５ｍｇ隔日服用から開始となっているため、問い合わせた。夕食後隔日服用となった。
（背景・要因）未記載（改善策）
ラミクタール錠が処方された時には併用薬の確認を徹底する。

【事例５】分量変更○処方された医薬品
ラミクタール錠２５ｍｇ○併用医薬品
バレリン錠（事例の内容）ラミクタール錠２５ｍｇが新規で３錠処方があった。患者に聞いたと
ころ、他院でも処方されたことはないとのことであった。バレリン錠も処方されており、医師に問い合わせてラミクタール錠２５ｍｇ１錠
隔日服用に変更となった。
（背景・要因）
未記載
（改善策）
未記載

- 344 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（４）ラミクタールの疑義照会に関する事例の内容等（ⅰ）ラミクタールの疑義照会に関する事例の内容と疑義があると判断した理由
ラミクタールの疑義照会に関する事例について、「変更内容」と「疑義があると判断した理由」
を集計した。
図表８- １７

ラミクタールの疑義照会に関する事例の変更内容と疑義があると判断した理由（単位：件）
疑義があると判断した理由

変更内容

当該処方せんと薬局で管理している情報で判断

当該処方せん
のみで判断

合計

左記以外で
判断注

Ⅲ

用量変更

0

2

0

2

分量変更

0

1

0

1

0

3

0

3

合

計

注「左記以外で判断」の「左記」とは、「当該処方せんのみで判断」と「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」を示し、疑義照会の事例収集項目の「疑義があると判断した理由」選択肢のうちの「上記以外で判断」を集計した。

ラミクタールの疑義照会に関する事例の「疑義があると判断した理由」としては、全事例で

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」が選択されていた。

【６】（ⅱ）ラミクタールの疑義照会に関する事例の変更内容と患者に生じ得た健康被害の可能性との関係【７】

ラミクタールの疑義照会に関する事例の「変更内容」と「仮に変更前の処方通りに服用した【８】

図表８- １８

ラミクタールの疑義照会に関する事例の変更内容と患者に生じ得た健康被害の可能性との関係（単位：件）
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響

変更内容

患者に健康被害が生じなかっ
たが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される

患者に健康被害があったと推測される

合計

用量変更

2

0

2

分量変更

1

0

1

3

0

3

合

計

仮に変更前の処方通りに服用した場合の患者の健康への影響度は、全事例で「患者に健康被害があったと推測される」が選択されていた。

- 345 -

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

場合の影響」を整理して図表８- １８に示す。

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報（ⅲ）ラミクタールの用法・用量について
ラミクタールは、用法・用量が患者の疾患や併用薬によって異なる。また、処方開始時から維持用量に達するまでに段階を経て徐々に増量していくため、これらの内容を総合して処方内容が適切かどうか判断することが求められる。
そのため、ラミクタールの添付文書４）の内容を基に用法・用量の一覧表を図表８- １９に示す。
図表８- １９

ラミクタールの用法・用量一覧①てんかん患者に用いる場合（成人）
併用療法

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】

単剤療法の場合（部分発作（二次性全ラミクタール
般化発作を含む）及びバルプロ酸ナトリウムを （１）ラミクタールのグルクロン酸 （２）（１）以外の薬剤注３と併用する
強直間代発作に用い
注２
併用しない場合を併用する場合抱合を誘導する薬剤
薬剤の種類
る場合）
を併用する場合
バルプロ酸ナトリウムを併用する場合注１

１・２週目 ２５ｍｇを隔日投与

３・４週目

２５ｍｇ／日（１日１回投与）５０ｍｇ／日（１日１回投与）２５ｍｇ／日（１日１回投与）

１００ｍｇ／日
５０ｍｇ／日（１日２回に分割して投与） （１日１回投与）

５週目は１００ｍｇ／日
１〜２週間毎に２５〜５０ｍｇ １〜２週間毎に最大１００ｍｇ （１日１回又は２回に分割して投与）
５週目以降／日ずつ漸増する。
／日ずつ漸増する。
その後１〜２週間毎に最大１００ｍｇ／日ずつ漸増する。

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

１００〜２００ｍｇ／日（最大４００ｍｇ／日）
１００〜２００ｍｇ／日 ２００〜４００ｍｇ／日
維持用量（１日１回又は２回に分割して投与）（１日２回に分割して投与）（１日２回に分割して投与）（増量は１週間以上の間隔をあけて最大１００ｍｇ
／日ずつ）
注１
注２

ラミクタールのグルクロン酸抱合に対する影響が明らかでない薬剤による併用療法では、バルプロ酸ナトリウムを併用する場合の用法・用量に従うこと。
ラミクタールのグルクロン酸抱合を誘導する薬剤：フェニトイン、カルバマゼピン、フェノバルビタール、プリミドン、リファンピシン、ロピナビル・
リトナビル配合剤、アタザナビル／リトナビル、エチニルエストラジオール・レボノルゲストレル配合剤（経口避妊薬）
注３ ラミクタールのグルクロン酸抱合に対し影響を及ぼさない薬剤：アリピプラゾール、オランザピン、ゾニサミド、ガバペンチン、シメチジン、トピラマー
ト、プレガバリン、リチウム、レベチラセタム- 346 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析②てんかん患者における抗てんかん薬との併用療法に用いる場合（小児）併用療法
バルプロ酸ナトリウムを併用する場合

バルプロ酸ナトリウムを併用しない場合注１

単剤療法の場合（１）以外の薬剤注３
ラミクタール ラ ミ ク タ ー ル の ラ ミ ク タ ー ル の （１）ラミクタールの（２）（定型欠神発作に用を併用する場合
グルクロン酸抱と併用する グ ル ク ロ ン 酸 抱 合 グ ル ク ロ ン 酸 抱 合
いる場合）
合
を
誘
導
す
る
薬剤の種類 を 誘 導 す る 薬 剤 注 ２ を 誘 導 す る 薬 剤 注 ２
注２
薬剤 を併用を併用する場合を併用しない場合
する場合
１・２週目

０．
６ｍｇ／ｋｇ／日
０．３mg ／ｋｇ／日
０．
１５ｍｇ／ｋｇ／日 ０．
１５ｍｇ／ｋｇ／日
０．
１５ｍｇ／ｋｇ／日（１日２回に分割し（１日１回又は２回（１日１回投与）（１日１回投与）（１日１回投与）て投与）に分割して投与）

３・４週目

１．
２ｍｇ／ｋｇ／日
０．
６ｍｇ／ｋｇ／日
０．３mg ／ｋｇ／日 ０．３mg ／ｋｇ／日
０．３mg ／ｋｇ／日（１日２回に分割し（１日１回又は２回（１日１回投与）（１日１回投与）（１日１回投与）て投与）に分割して投与）

１〜２週間毎に最大 １〜２週間毎に最大 １〜２週間毎に最大 １〜２週間毎に最大 １〜２週間毎に最大５週目以降 ０．３ ｍ ｇ ／ ｋ ｇ ／ ０．３ ｍ ｇ ／ ｋ ｇ ／ １．２ ｍ ｇ ／ ｋ ｇ ／ ０．３ ｍ ｇ ／ ｋ ｇ ／ ０．６ ｍ ｇ ／ ｋ ｇ ／日ずつ漸増する。
日ずつ漸増する。
日ずつ漸増する。
日ずつ漸増する。
日ずつ漸増する。
１〜１０ｍｇ／ｋｇ／日（最大２００ｍｇ／日）
１〜５mg ／ kg ／日 １〜３ｍｇ／ｋｇ／日 ５〜１５ｍｇ／ｋｇ／日 １〜３ｍｇ／ｋｇ／日 （１日１回又は２回（最大２００ｍｇ／日）（最大２００ｍｇ／日）（最大４００ｍｇ／日）（最大２００ｍｇ／日）に分割して投与）
維持用量（１日２回に分割し（１日２回に分割し（１日２回に分割し（１日２回に分割し（増量は１週間以上
て投与）
て投与）
て投与）
て投与）
の間隔をあけて最大
０．６ ｍ ｇ ／ ｋ ｇ ／
日ずつ）
注１
注２
注３

- 347 -

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

ラミクタールのグルクロン酸抱合に対する影響が明らかでない薬剤による併用療法では、バルプロ酸ナトリウムを併用する場合の用法・用量に従うこと。
ラミクタールのグルクロン酸抱合を誘導する薬剤：フェニトイン、カルバマゼピン、フェノバルビタール、プリミドン、リファンピシン、ロピナビル・
リトナビル配合剤、アタザナビル／リトナビル、エチニルエストラジオール・レボノルゲストレル配合剤（経口避妊薬）
ラミクタールのグルクロン酸抱合に対し影響を及ぼさない薬剤：アリピプラゾール、オランザピン、ゾニサミド、ガバペンチン、シメチジン、トピラマー
ト、プレガバリン、リチウム、レベチラセタム

ⅢⅢ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報③双極性障害における気分エピソードの再発・再燃抑制に用いる場合（成人）併用療法
ラミクタール
バルプロ酸ナトリウムをと併用する
併用する場合薬剤の種類

１・２週目 ２５ｍｇを隔日投与

３・４週目

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】

２５ｍｇ／日（１日１回投与）

バルプロ酸ナトリウムを併用しない場合注１
注３（１）以外の薬剤（１）ラミクタールのグルクロン酸 （２）を併用する場合抱合を誘導する薬剤注２を併用する場合５０ｍｇ／日（１日１回投与）

単剤療法の場合

２５ｍｇ／日（１日１回投与）

１００ｍｇ／日
５０ｍｇ／日（１日２回に分割して投与） （１日１回又は２回に分割して投与）

５０ｍｇ／日２００ｍｇ／日
５週目 （１日１回又は２回に分割して（１日２回に分割して投与）
投与）

１００ｍｇ／日（１日１回又は２回に分割して投与）

１００ｍｇ／日
６週目３００ｍｇ／日
２００ｍｇ／日
７週目以降３００〜４００ｍｇ／日（最大２００ｍｇ／日）（最大４００ｍｇ／日）（１日１回又は２回に分割し （最大４００ｍｇ／日）（１日１回又は２回に分割して投与）
６週目以降（１日２回に分割して投与）て投与）（増量は１週間以上の間隔をあけて最大１００ｍｇ（増量は１週間以上の間隔をあ（増量は１週間以上の間隔をあ／日ずつ）けて最大５０ｍｇ／日ずつ） けて最大１００ｍｇ／日ずつ）
注１
注２

ラミクタールのグルクロン酸抱合に対する影響が明らかでない薬剤による併用療法では、バルプロ酸ナトリウムを併用する場合の用法・用量に従うこと。
ラミクタールのグルクロン酸抱合を誘導する薬剤：フェニトイン、カルバマゼピン、フェノバルビタール、プリミドン、リファンピシン、ロピナビル・
リトナビル配合剤、アタザナビル／リトナビル、エチニルエストラジオール・レボノルゲストレル配合剤（経口避妊薬）
注３ ラミクタールのグルクロン酸抱合に対し影響を及ぼさない薬剤：アリピプラゾール、オランザピン、ゾニサミド、ガバペンチン、シメチジン、トピラマート、
プレガバリン、リチウム、レベチラセタム

先述したラミクタールの疑義照会に関する事例では、併用医薬品としてデパケン錠、セレニカ

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

Ｒ顆粒などが処方されていた。これらの事例は「バルプロ酸ナトリウムを併用する場合」に該当する。このように、ラミクタールが処方された場合には、患者の年齢、疾患、併用薬、処方開始後の日数などを総合して判断し、処方内容が適切かどうか判断する必要がある。
（５）医療事故情報収集等事業に報告されたラミクタールに関する事例
抗てんかん剤であるラミクタールは、投与量によっては重篤な副作用が発現する可能性があり、
特に安全管理が必要な医薬品であるハイリスク治療薬に位置づけられている。そこで、医療機関で発生している、ラミクタールの調剤時の規格間違いや、併用薬によるラミクタールの処方量の間違いに関する医療事故やヒヤリ・ハット事例を、薬局においても共有し、同種の医療事故が起こらないように注意することは、薬局においても有用であると考えられるため、次に示す。

- 348 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析【事例１】ラミクタール錠小児用５ｍｇを調剤するところ、ラミクタール錠２５ｍｇを調剤した事例（実施した医療行為の目的）
原疾患の治療のために、ラミクタール錠小児用５ｍｇを８錠分３（朝１錠、昼１錠、夜６錠）で内服していた。
（事故の内容）定期薬として、間違ってラミクタール錠２５ｍｇが８錠分３で病棟に払い出された。病棟看護師がラミクタールの規格が違うことに気付いた。４０ｍｇ／日のところ、５倍量の２００ｍｇ／日が投与された。半減期を考慮し３日間ラミクタールを休薬し、家族に説明を行い、副作用として皮疹や傾眠の観察を行った。特に問題となるような副作用の出現もなく、ラミクタールの内服を再開し予定通り退院となった。
（事故の背景要因の概要）
調剤した薬剤師はラミクタールが多規格あることを知らなかった。多規格ある時の確認方法の指導がなされていなかった。鑑査時も規格間違いに気付かなかった。 薬剤を取り揃える時、規格の「５」だけを見て合っていると思い込んでしまった。 多規格ある薬剤は、棚を隣り合って配置し、薬剤名と規格を大きく表示して
いる。
（改善策）
調剤時や鑑査時は、処方せんと薬剤の規格確認と確認後のチェック印の再徹底を行う。薬剤を取り出す時に規格を再確認できるよう、ラミクタールの配置場所に注意喚起のために透明の蓋を設置し、蓋を開けないとラミクタールが取り出せないようにした。一呼吸おいて確認できるように、透明な蓋にはアクシデントが発生したことなども表示した。

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

【４】
【事例２】外来カルテを参考に処方する際に、以前デパケンを併用していなかった時の用量で処方した事例（医療事故情報収集等事業ホームページ「公開データ検索」５）より、事例検索して引用）- 349 -

【６】

【７】

【８】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット（事故の内容）以前にラミクタール錠１００ｍｇ６錠（朝夕）７日分の処方の記載があったが、この時点では、デパケンとの併用はなかった。 患者は神経内科の入院当日に脳神経外科からの処方薬であるラミクタール錠１００ｍｇ
２錠（朝夕）を持参しなかった。そこで、外来カルテを参考に脳外科処方薬を処方した際、継続処方を誤解しラミクタール錠１００ｍｇ６錠（朝夕）で処方した。再処方時には２錠で処方した。患者が錠剤の数が違うことに気付いた。
（事故の背景要因の概要）
１）継続処方転記の際に不注意であった。
２）デパケン併用時のラミクタール常用量が２００ｍｇ／日だという知識がなかった。
３）患者家族が多忙だったため、処方薬の持参依頼を怠った。
４）入院、外来ともに手書き処方せんの運用であり、服薬指導管理者の薬歴チェックに依存している。今後、
電子カルテ運用に向け準備を進めている。
５）薬剤科においてラミクタールの処方鑑査に以下のチェック表を用いている。
１．ラミクタールの代謝阻害（バルプロ酸Ｎａ）との併用
２．同代謝促進剤（カルバマゼピン、フェニトイン、フェノバルビタール、プリミドン）との併用
３．ラミクタールに影響を及ぼさない（影響が明らかでない）薬剤との併用
１〜３の組み合わせにより、1 日投与量を一覧にしたチェック表を用いて、ラミクタールの投与量が適正か否かを確認している。当該事例においては、確認作業が行われていなかった。
（改善策）
継続処方転載の際は、ダブルチェックを依頼する。もしくは薬剤科へ外来処方と同じか確認を依頼する。新薬処方の際には専門医へ意見を求める。

【５】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

６）考察（１）抗てんかん剤に関する事例の件数○２０１４年に報告された抗てんかん剤に関する事例件数は５９件であった。２０１４年に報告されたヒヤリ・ハット事例全体の報告件数５，３９９件に占める割合は１．１％と少なかった。
抗てんかん剤はハイリスク薬であることから、調剤の際に慎重な処方せんの確認や監査などが行われていると考えられる。
（２）抗てんかん剤に関する事例の概要

Ⅲ○抗てんかん剤に関する事例について、「事例の概要」、「事例の内容又は変更内容」別に集計した。
事例の概要別では調剤が４４件、疑義照会が１５件報告されていた。
○また、調剤の事例の「事例の内容」をみると、抗てんかん剤の調剤では、「数量間違い」が【１】

１５件と最も多く、次いで「規格・剤形間違い」が１４件、「分包間違い」が６件であり、こ【２】

れらで大半を占めた。ヒヤリ・ハット事例全体との比較では、「分包間違い」、「規格・剤形間【３】違い」の割合が多かった。

【４】○疑義照会の事例の「変更内容」をみると、「薬剤変更」が７件と最も多く、次いで「分量変更」【５】

が３件、「用量変更」が２件などであった。ヒヤリ・ハット事例全体との比較では、「薬剤変更」【６】の割合が多かった。仮に誤った処方通りに医薬品が交付されていれば、患者の健康に悪影響を

【７】

【８】

及ぼし医療事故に至るおそれがあることから、その再発防止対策は重要と考えられる。

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット（３）抗てんかん剤の調剤に関する事例の分析（ⅰ）抗てんかん剤の調剤に関する事例の発生場面の内訳と実施の有無○抗てんかん剤の調剤に関する事例を発生場面別にみると、「内服薬調剤」が３６件／４４件（８１．８％）で最も多かった。
○実施の有無を見ると、患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」が２１件／４４件（４７．７％）、「実施なし」が２３件／４４件（５２．３％）であり、ほぼ同程度であった。
調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体と比較すると、交付したことを示す ｢ 実施あり ｣ が多かった。
○また、「内服薬調剤」を見ると、｢ 実施あり ｣ が１９件／３６件（５２．８％）、「実施なし」
が１７／３６件（４７．２％）であり、調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体と比較すると「実施あり」がやや多かった。抗てんかん剤はハイリスク薬であるため、慎重に調剤をすることが重要であると考えられる。
（ⅱ）抗てんかん剤の調剤に関する事例の内容と実施の有無○事例の内容別について実施の有無をみると、「数量間違い」についてみると、「実施あり」
が選択されていた事例は４件／１５件（２６．７％）、「実施なし」が選択されていた事例は
１１件／１５件（７３．３％）あり、調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体の「数量間違い」の実施の有無と比較して「実施あり」の割合が少なかった。また、「規格・剤形間違い」と「分包間違い」は、調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体の実施の有無と比較して「実施あり」- 350 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析の割合が多かった。「規格・剤形間違い」の事例は特に「実施あり」の割合が多いため、抗てんかん剤を調剤、鑑査する際には、規格・剤形に誤りがないか注意することの重要性が示唆された。
（ⅲ）抗てんかん剤の調剤に関する事例において報告された、処方された医薬品、及び間違えた
医薬品の組み合わせ○抗てんかん剤に関する事例の医薬品の組み合わせを見たところ、医薬品の組み合わせのパターンは、１４通りであった。主な薬効については、ほとんどの事例が同じ薬効同士の組み合わせであったが、一部に主な薬効が異なる組み合わせもあった。
○薬効が異なる組み合わせは２通りあり、いずれも処方された医薬品が抗てんかん剤以外のⅢ薬効であり、間違った医薬品の薬効が抗てんかん剤であるパターンであった。処方された医薬品の主な薬効が「止血剤」「催眠鎮静剤 , 抗不安剤」であるが、「抗てんかん剤」と間違えた事例がそれぞれ１件ずつ報告された。このようにいくつかの処方された医薬品と間違【１】

えた医薬品の組み合わせが明らかとなった。特に多いパターンはなかったが、今後も事例【２】を集積してパターンを検討することが課題であると考えられた。

【３】

【４】
（ⅳ）抗てんかん剤の調剤の「数量間違い」「規格・剤形間違い」に関する事例の分析①抗てんかん剤の調剤の「数量間違い」に関する事例○「数量間違い」の事例の中で報告された医薬品名をみると、１５回中、デパケンＲ錠
２００ｍｇは２回、その他は１回ずつ報告があり、様々な医薬品について報告されていた。
要因はなかった。そこで、基本的な数量の確認の方法を徹底することが重要であると考えられた。
②抗てんかん剤の調剤の「規格・剤形間違い」に関する事例○「規格・剤形間違い」の事例の中で「処方された医薬品名」「間違えた医薬品名」に報告された医薬品名をみると、２８回中デパケンＲ錠２００ｍｇとデパケン錠２００ｍｇがそれぞれ６回と最も多かった。
○また、それらの医薬品のブランド名を集計すると、ブランド名は６種類であり、報告回
数はデパケンが１４回で特に多かった。
○ブ ラ ン ド 名 で 多 か っ た デ パ ケ ン に つ い て 規 格・ 剤 形 間 違 い の パ タ ー ン を み る と、
「錠２００ｍｇ」と「Ｒ錠２００ｍｇ」がそれぞれ６回で多かった。
○デパケンは、「細粒」「錠剤」「錠剤（徐放剤）」「細粒」「シロップ」と剤形が複数あり、「シロップ」以外は複数の規格が存在することがヒヤリ・ハットの要因となっている可能性がある。
○このように、比較的限られたブランド名と規格についてヒヤリ・ハット事例が多く報告されているものもあるが、その他にも多くの事例が報告されている。抗てんかん剤では規格、剤形ともに複数存在するものもあるため、規格・剤形間違いの対策を実施することの有用性が示唆された。
- 351 -

【６】

【７】

【８】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット○数量間違いの事例はいずれも数の確認が不十分であった事例であり、特徴的な背景・

【５】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報（４）抗てんかん剤の疑義照会に関する事例の分析（ⅰ）抗てんかん剤の疑義照会に関する事例の件数と疑義があると判断した理由○疑義照会に関する事例の変更内容としては、「薬剤変更」が７件で最も多く、次いで「分量変更」が３件などであった。疑義があると判断した理由としては、「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」が最も多く１２件／１５件（８０．０％）であった。疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例全体の「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」は３７２件／７８９件（４７．１％）であったことから、抗てんかん剤の疑義照会に関する事
例では「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」の事例の割合が多かった。
○このことより、抗てんかん剤に関する事例では処方せん以外の情報を活用してエラーを発Ⅲ見している事例が多いと考えられ、今後の調剤における留意すべき事項と考えられた。具
体的には、薬歴の確認や、患者や家族からの収集した情報が多く活用されていた。

【１】（ⅱ）抗てんかん剤の疑義照会に関する事例の変更内容と患者に生じ得た健康被害の可能性との関係【２】○仮に変更前の処方通りに服用した場合の患者の健康への影響度は、「患者に健康被害があっ【３】たと推測される」が９件／１５件（６０．０％）、「患者に健康被害が生じなかったが、医師【４】の意図した薬効が得られなかったと推測される」が６件／１５件（４０．０％）であった。

【５】

疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例全体では、それぞれ４９５件／７８９件（６２．
７％）、

【６】

２９４件／７８９件（３７．３％）であったことから、抗てんかん剤の疑義照会に関する事

【７】

【８】

例における患者の健康への影響度の内訳は、疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例全体のそれと比較して同程度であった。

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット（ⅲ）抗てんかん剤の疑義照会に関する事例の医薬品の組み合わせ○事例において処方された医薬品、及び変更になった医薬品の組み合わせは、特に多い組み
合わせはなかった。
○「薬剤変更」の事例で薬効の異なる医薬品に変更となった組み合わせは「エクセグラン錠
１００ｍｇ（抗てんかん剤）→エクセラーゼ配合カプセル（健胃消化剤）」「マイスタン錠
５ｍｇ（抗てんかん剤）→マイスリー錠５ｍｇ（催眠鎮静剤，抗不安剤）」「マイスタン錠
１０ｍｇ（抗てんかん剤）→マイスリー錠１０ｍｇ（催眠鎮静剤，抗不安剤）」があった。
すべて、医薬品名の頭３文字が同じであることから、名称の類似性が要因である可能性がある。そこで、調剤にあたっては名称の確認を確実に行うことの重要性が示唆された。
（ⅳ）抗てんかん剤の疑義照会に関する事例の医薬品のブランド名○抗てんかん剤の疑義照会に関する事例で、処方された医薬品のブランド名を集計すると、デパケンが４回、マイスタン、ラミクタールがそれぞれ３回、エクセグランが２回であり、そのほかのブランド名は１回ずつであった。
○デパケンは、処方や調剤の機会が多いことが、報告回数が多いことの背景として考えられる。
また、デパケンは「細粒」「錠剤」「錠剤（徐放錠）」「シロップ」と剤形が複数あり、「シロップ」
以外は複数の規格存在することなどが、報告回数が多いことの背景として考えられる。
同時に、ヒヤリ・ハット事例の実数が多い医薬品については、その結果を日頃の安全対策に生かすことが重要である。
- 352 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（ⅴ）疑義があると判断する契機となった情報○疑義を生じた理由を分析すると、薬局において必要な疑義照会をするために確認すべき情報が得られると考えられる。
○そこで疑義照会に関する事例１５件のうち、処方せん以外で疑義があると判断する契機となった情報を分析したところ、「患者との会話」「お薬手帳」「薬歴」が挙げられた。このよ
うに、薬局において処方せんとそれ以外の患者の医療情報の把握が抗てんかん剤の処方時のエラーの発見につながっていることから、医療安全推進の観点からの医療情報の共有化が今後の課題と考えられる。
○ハイリスク薬である抗てんかん剤について、このような情報がさらに多く報告され、分析することで、調剤業務に有用な情報が得られると考えられるため、今後も疑義を生じた理Ⅲ由を含めた詳細な報告がなされることが望まれる。

【１】（ⅵ）薬局から報告された主な改善策○薬局で管理しているデータを用いた処方内容の確認に関する改善策が報告された。

【２】○患者へのインタビューに関する改善策など、疑義照会に特徴的な点も見られた。今後の調【３】剤業務に活用していただきたい。

【４】

【５】
（５）ラミクタールに関連した事例【６】○ラミクタールについて、ラミクタールとの因果関係が否定できない重篤な皮膚障害が発現し、死亡に至った例が報告されていることから、用法・用量を遵守し、皮膚障害の早期発見、早期に関連したヒヤリ・ハット事例について、報告件数、疑義照会の事例における疑義を生じた理由などの分析を行った。
○２０１４年に報告されたラミクタールに関する事例の報告件数は５件であった。事例の概要別
では調剤が２件、疑義照会が３件報告されていた。
○ラミクタールの疑義照会に関する事例の「変更内容」をみると、「用量変更」が２件、「分量変更」が１件であった。疑義があると判断した理由としては、全例で「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」が選択されていた。また、仮に変更前の処方通りに服用した場合の患者の健康への影響度は、全例で「患者に健康被害があったと推測される」が選択されていた。
○ラミクタールの疑義照会に関する事例の内容は全て併用薬による処方量に関するものであった。ラミクタールの処方量は、患者の年齢、疾患、併用薬、処方開始後の日数などによって異なる。よって、これらを総合して処方内容が適切かどうか判断する必要がある。

- 353 -

【８】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

治療に努めるよう「安全性速報（ブルーレター）」が公表されている。そこで、ラミクタール

【７】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

７）まとめ
抗てんかん剤に関するヒヤリ・ハット事例の集計、分析を行った。
その中で、「事例の概要」「発生場面」「事例の内容又は変更内容」「実施の有無」について集計し、
特に「調剤」の「数量間違い」「規格・剤形間違い」の事例や「疑義照会」の事例について詳細に分析した。
「デパケン」は報告回数が多く、その理由として「細粒」「錠剤」「錠剤（徐放錠）」「シロップ」と剤形が複数あり、「シロップ」以外は複数の規格が存在することが考えられる。
また、ラミクタールとの因果関係が否定できない重篤な皮膚障害が発現し、死亡に至った例が報告Ⅲされていることから、用法・用量を遵守し、皮膚障害の早期発見、早期治療に努めるよう「安全性速報（ブルーレター）」がグラクソ・スミスクライン株式会社より２０１５年２月に出されているため、ラミクタールに関連したヒヤリ・ハット事例について、分析を行った。

【１】

本分析において示された結果を、調剤業務上の手順や確認などに活用していただきたい。

【２】

【３】

参考資料

【４】

【５】

１）公益社団法人日本薬剤師会 . “薬局におけるハイリスク薬の薬学的管理指導に関する業務ガイド【６】

ラ イ ン（ 第 ２ 版 ）” . http://www.nichiyaku.or.jp/action/wpcontent/uploads/2011/05/high̲

【７】

【８】

risk̲guideline̲2nd.pdf（参照 2015-5-15）．
２）安全性速報 ラミクタール ® 錠小児用２ｍｇ、５ｍｇ、ラミクタール ® 錠２５ｍｇ、１００ｍｇ

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

による重篤な皮膚障害について．グラクソ・スミスクライン株式会社．
http://glaxosmithkline.co.jp/press/pdf/lamictal20140204̲h.pdf（参照 2015-5-15）．
３）公益財団法人日本医療機能評価機構 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 . “共有すべき事例”．
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/sharing̲case/index.pdf（参照 2015-5-15）．
４）ラミクタール ® 錠小児用２ｍｇ、５ｍｇ、ラミクタール ® 錠２５ｍｇ、１００ｍｇ添付文書．
グラクソ・スミスクライン株式会社．２０１５年９月改訂（第１０版）．
５）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 . “公開データ検索” .
http://www.med-safe.jp/mpsearch/SearchReport.action（参照 2015-5-15）．

- 354 -

Ⅳ 共有すべき事例- 355 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅳ共有すべき事例

２０１４年１月１日から同年１２月３１日に報告されたヒヤリ・ハット事例の中から、特に、広く
医療安全対策に有用な情報として共有することが必要であると思われる事例（注）を、専門家によって「共有すべき事例」として選定し、専門家からの意見「事例のポイント」を付して掲載する。なお、
本年報における掲載順は、次のとおりとする。
調剤の事例

頁

内服薬調剤
調剤忘れ

３５８

処方せん監査間違い３５９−３６７

数量間違い

３６８−３７３

分包間違い

３７４

規格・剤形間違い

３７５

薬剤取違え

３７６−３７９

分包紙の情報間違い

３８０

薬袋の記載間違い

３８１

Ⅳ

注射薬調剤
薬剤取違え

３８２

その他の調剤に関する場面
その他

３８３

内服薬管理
充填間違い

３８４−３８７

異物混入

３８８

外用薬管理
期限切れ

３８９

交付
患者間違い

３９０

疑義照会の事例頁

薬剤変更

３９１−３９６

用法変更

３９７−３９８

分量変更

３９９−４０３

薬剤削除

４０４−４１４その他

４１４−４１７（注）各事例の詳細については、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業のホームページ（http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/）「公開データ検索」「共有すべき事例」から閲覧することができる。

- 357 -

Ⅳ

共有すべき事例

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

１．調剤 - 内服薬調剤 - 調剤忘れの事例〈３月〉（事例番号 000000036676）（注）
事例の内容
夕食後の一包化の薬がいつも４種類だが、７日分だけ３種類しか入っていないと患者が来局した。
患者が内服の準備をする時に気が付いた。
背景・要因
５６日分のうちの４９日分は先に作成してあり、追加で７日分作成したときに漏れたと思われる。
該当薬剤はコンベアで落とすものだった。急がない調剤だったので、途中で中断し他の患者の交付の合間に鑑査していた。
薬局が考えた改善策
鑑査するときは中断することが無いよう、無理に合間に鑑査をしないで、あとで落ち着いてからする。また、他の薬剤師も鑑査している薬剤師が中断することのないよう気を配る。

Ⅳ

その他の情報関連医薬品：
ピモベンダン錠１. ２５ｍｇ「ＴＥ」

事例のポイント●一包化や半割調剤等、予製を行う場合はしっかりとした内規に基づいて行うべきである。
●予製を作成する基となった処方内容と、受付けた処方内容との照合は重要である。
●処方内容あるいは日数等が異なった場合は、慌てて対応することでミスが発生する危険性が高くなるため、どのような手順で行うかを内規によって定め、遵守することが重要である。

（注）事例の詳細は、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業のホームページ（http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/）「公開データ検索」から事例番号で検索が可能である。

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薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅳ共有すべき事例

２．調剤 - 内服薬調剤 - 処方せん監査間違いの事例〈２月〉（事例番号 000000036002）
事例の内容
患者の体調が悪くなり５日前の処方薬にヒルナミン錠（５ｍｇ）を追加して服用するよう指示された処方せんを応需し、交付した。帰宅後、患者よりヒルナミン錠で過去に発熱、発疹の副作用歴が有ることを処方医に連絡したため、処方医から当薬局へリスパダール内用液１ｍｇ／ｍＬに変更との指示があった。
背景・要因
患者が一刻も早く帰宅したいとのことだったので、交付時に、薬剤名を伝えず渡し、薬歴簿の確認を怠ってしまった。
薬局が考えた改善策
薬 歴 簿 の 副 作 用 歴 欄 の 記 入 だ け で な く、 管 理 指 導 チ ェ ッ ク シ ー ト、 指 導 事 項 欄 に も 禁 忌 薬（ヒルナミン錠）と記入し、確認洩れのないようにした。

Ⅳ

その他の情報特記事項なし事例のポイント●患者が交付された薬剤を帰宅して確認したところ、副作用歴のある薬剤だったことから、処方医に申し出た事例である。
●要点として、薬剤師が交付時に薬歴簿の確認をしなかったことや、患者に薬名を伝えなかったな
どの点があるが、より根本的には、患者と処方医との副作用歴に関する連携ができていなかった点が挙げられる。
●不適切処方や重複処方を避けるために、患者全体に対して、受診時には、薬の副作用歴や、他院から処方を受けている薬剤などを医師に対して正しく伝える啓発を行うことが重要となる。

- 359 -

Ⅳ

共有すべき事例

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

３． 調剤 - 内服薬調剤 - 処方せん監査間違いの事例〈２月〉（事例番号 000000036261）
事例の内容
患者家族（男性）が処方せんを持って来局した。今回よりタムスロシン塩酸塩カプセル０. ２ｍｇ「日医工」が処方追加となっていた。調剤者は処方せん記載通りに調剤を終えた。タムスロシンの適応は「前立腺肥大症に伴う排尿障害」であるが、患者が女性である事に鑑査者が気付き疑義照会を実施した。
「神経因性膀胱に伴う排尿困難」を適応に持つエブランチルカプセルへ変更となった。
背景・要因
調剤者は調剤経験の浅い者だった。来局者が患者本人であると思い込み、処方内容についても飲み合わせにばかり気が向いてしまった。患者が女性である事を認識していなかった。
薬局が考えた改善策
必ずしも患者本人が処方せんを持ってくるわけでは無い事をスタッフ間で周知した。また、性別の判断がつきにくい名前の方もいる事を念頭に置き、必ず保険証や処方せん記載の性別を確認する事とする。

Ⅳ
その他の情報特記事項なし事例のポイント●処方せんを持参した人物が患者本人であるとの思い込みをもってしまうことがしばしばある。
特に患者との距離が近い小規模薬局では起こり得る。
●新人に対しては、処方せん内容に基づく調剤を基本とし、それと患者へのヒアリングや薬歴、
お薬手帳などの情報を活用して調剤する姿勢を徹底したい。

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Ⅳ共有すべき事例

４． 調剤 - 内服薬調剤 - 処方せん監査間違いの事例〈２月〉（事例番号 000000036200）
事例の内容
イトリゾールカプセル５０を新規に使用する際、患者の併用薬であるレザルタス配合錠ＬＤに含まれる成分：アゼルニジピンが併用禁忌であることを見落とし交付しそうになった。
背景・要因
イトリゾールカプセル５０が処方された病院で、併用薬に関する確認が不十分のまま処方せんが発行された。調剤時に併用禁忌であることを見落とした。処方監査時に電子薬歴の併用薬チェック機能を使用した際に併用禁忌であることがわかった。
薬局が考えた改善策
電子薬歴の併用薬チェック機能を必ず使用するよう周知した。

その他の情報レザルタス配合錠ＬＤの成分：
オルメサルタンメドキソミル、アゼルニジピン

事例のポイント●配合薬に含まれる成分についてまで、薬剤師が記憶に頼って併用禁忌かどうかの判断をすることは、熟達した薬剤師でなければ容易ではない。
●この事例にあるように、電子薬歴の併用薬チェック機能を使用することなど、システムの適切な利用を推進することが望まれる。

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Ⅳ

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５．内服薬 - 調剤 - 処方せん監査間違いの事例〈３月〉（事例番号：000000036416）
事例の内容
処方せんにロキソニン錠６０ｍｇが頓服で記載があり、交付した。患者が薬局を出た後に薬歴を再確認すると、薬アレルギー欄に「ロキソニンで副作用歴あり」と記載があった。電話で患者へ連絡したが、すぐに連絡がつかず、処方元の医師にも連絡した。夕方になって患者と連絡がとれたが、副作用に関しては特に記憶がない様子であった。服用し様子をみて、不具合があるようならすぐに中止し、医師にも連絡を取るように伝えた。
背景・要因
副作用の情報を薬歴できちんと確認できていなかった。薬歴に副作用情報を処方情報とでチェックできるシステムがあるが、きちんと登録されておらず、注意喚起が徹底されていなかった。処方元の病院のカルテにも注意喚起の付箋がついていたようだが、見過ごされていたようだった。
薬局が考えた改善策
レセプトコンピュータ・電子薬歴のチェック機能を徹底して利用する。処方せんのみならず、薬歴Ⅳのチェックを必ず交付前に確認する。

その他の情報特記事項なし事例のポイント●過去のアレルギー歴は、医療機関と薬局の双方で確認することが望ましい。
●患者も記憶が曖昧になることが多いことから、新患時の確認だけでなく、定期的に確認して情報を更新することも重要である。
●最近では後発医薬品の増加により、アレルギーを起こした医薬品の販売名と異なる場合もあるので、患者自身では気付かないことがあることから、薬剤師による同種同効薬を含めた確認が重要である。

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６． 調剤 - 内服薬調剤 - 処方せん監査間違いの事例〈３月〉（事例番号 000000036654）
事例の内容
４０代女性が整形外科より発行された処方せんを持って来局した。処方せんにはＲｐ１．トラム
セット配合錠１日３錠分３×１２日分毎食前服用、Ｒｐ２．カロナール錠２００

１日６錠分３

×１２日分毎食後服用と記載があった。薬剤服用歴簿の記録によると前回処方ではカロナール
錠（１日１８００ｍｇ）とノルスパンテープ１０ｍｇが交付されており、今回ノルスパンテープの中止に伴い、トラムセット配合錠が処方開始となっていることが分かった。処方せんを発行した
医療機関からＦＡＸによる疑義照会が求められており、当該医療機関薬剤部へ疑義照会のＦＡＸを送った。記載内容は「（１）トラムセット配合錠の用法が、処方せんには分３毎食前服用と記載されていますが、空腹時の投与を避けることが望ましいとされていますので、用法分３毎食後に変更の検討をお願いします。
（２）トラムセット配合錠とカロナール錠の併用は『【警告】アセトアミノフェンを含む薬剤との併用により、過剰投与に至るおそれがあることから、これらの薬剤との併用は避けること』とされています。今回カロナール錠とトラムセット配合錠の併用で間違いないでしょうか。
」とした。医療機関薬剤部より「（１）用法分３毎食後に変更（２）処方通り」との回答があり、処方内容を変更の上、患者に交付した。交付後、もう一人の薬剤師より、この回答で調剤して本当に良いのか、と指摘があったため、再度薬剤部に電話連絡し、警告による注意喚起があり、処方通りの調剤は問題があることを伝えた。医療機関薬剤師より再度処方医師に連絡を取ってもらい、
結局今回はカロナール錠を中止するとの回答があった。患者に連絡をとり、経緯を説明の上、交付したカロナール錠２００を回収した。
背景・要因
未記載
薬局が考えた改善策
未記載

その他の情報特記事項なし事例のポイント●アセトアミノフェンを含む薬剤の併用については、警告等の注意喚起がなされている。
●本処方において薬局では、ＦＡＸで併用についての確認を行っているが、薬剤交付後に再度電話で確認した結果、処方が変更となりカロナール錠が削除されている。
●医療機関の都合上、疑義照会をＦＡＸで行う場合があるが、お互いに忙しい状況の中で文書で情報伝達する場合に、記載された表現の理解が難しいことがありうる。
●疑義照会は、薬剤師の疑義が解決されるまで調剤は行わないこととされている。本事例は、一度は照会内容に基づき薬剤を交付した場合でも、疑問が残った場合には再確認することで、患者の安全を確保した大変良い事例である。

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７． 調剤 - 内服薬調剤 - 処方せん監査間違いの事例〈３月〉（事例番号 000000036597）
事例の内容
今回の処方がメジコン散１０％ ０. ６ｇ。処方翌日に見直しをしていた事務員が、以前の処方はメジコン散１０％ の処方量が０. ２ｇで、メプチンドライシロップ０. ００５％ の処方量が０. ６ｇであることに気付き、疑問に思い薬剤師に報告した。医療機関に疑義照会したところメプチンドライ
シロップ０. ００５％を処方して欲しいと回答があった。患者宅に連絡し事情を報告した。２回分服用したが、体調の悪化は見られなかった。
背景・要因
繁忙時で確認を十分に行っていなかったため、普段の処方量より多かった所を見逃してしまった。
当時、粉薬が続き、常勤薬剤師も少なく、忙しさに拍車を掛けていた。処方量にきちんと気付いていれば処方時に疑義照会ができ、医師の目的とした薬を渡すことができた。
薬局が考えた改善策
確認前に一呼吸置いて慎重に行う。

Ⅳ
その他の情報特記事項なし事例のポイント●医療機関側の処方せん発行システムにより、処方入力の仕方によっては、誤った量の処方せんが発行される場合がある。
●薬局では薬品毎に常用量を明記し、十分な確認の上で調剤することが望ましい。鑑査システムを採用している薬局では、常用量の設定を行うと安全な業務が遂行できる。
●散薬の処方においては、成分量と製剤量による重大な事故事例が過去に報告されている。
●本事例のように、薬剤交付後も早い段階で処方せんや調剤録の見直しを行うことで、万が一ミスが発生した場合でも、その影響を最小限に抑えることが可能となる。

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８．調剤 - 内服薬調剤 - 処方せん監査間違いの事例〈８月〉（事例番号：000000038881）
事例の内容
７０代の患者にエリキュース錠５ｍｇが２錠２×朝夕服用で処方されていた。量が多いと思ったが、患者に出血傾向はなく、処方は病院で設計されたものが他の診療所で継続されていたためそのまま調剤し、交付した。ある日メーカーのＭＲが来て「エリキュース錠が１０ｍｇで処方されている高齢者はいないか。
」と聞かれたので、「いるが、量が多いと思いつつ、病院で処方設計されているので診療所の処方医に疑義照会しても変わらないと思い、疑義照会していない。
」と話した。
その後メーカーのＭＲが処方医のところに行って説明し、次回の処方ではエリキュース錠２. ５ｍｇ
２錠２×朝夕服用に変更された。
背景・要因
病院等で処方設計されたものは、診療所のかかりつけ医に疑義照会しても処方変更が行われにくい。
薬局が考えた改善策
病院は、患者の病状が落ち着いて処方内容に疑義がない状態にしてから、患者を診療所に戻すべきであると考える。薬局で疑義が生じても、例えばＡＣＥＩとＡＲＢの併用のように、意図的な処方設計であると認識してしまう。
その他の情報特記事項なし事例のポイント●疑義照会先としての診療所が、病院で処方設計された処方を引き継いだ場合に疑義照会になかな
か対応しない点は問題である。疑義が生じた場合の照会先を悩むことになる可能性がある。
●たとえ処方設計が病院でなされたとしても、処方医には処方せん発行に対する責任があるので、薬局で疑義が生じた際には薬剤師の責務として処方医に疑義照会すべきと思われる。

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９．調剤 - 内服薬調剤 - 処方せん監査間違いの事例〈８月〉（事例番号：000000039167）
事例の内容
受付時、患者から処方せんを１枚受けとったが、実際は２枚発行されていた。入力者、調剤者はそのことに気付かず、入力、調剤した。鑑査者も鑑査時には気付かず、交付時に「もらえるはずの薬が処方されていない」という患者の言葉から、処方せんが２枚あることに気付いた（処方せんには「以下余白」ではなく「次頁あり」と記載されていた）。患者に２枚目があることを説明し、患者の荷物の中に紛れていた２枚目を受け取った。
背景・要因
患者から受け取った処方せんが１枚ということから、今回の処方せんは１枚だけだと思い込んでしまった（臨時の処方せんだった）。長期連休明けということで、薬局内が混雑していた。処方せんを見慣れていない他薬局の支援者が調剤を行っていたこともあり、処方せんの「次頁あり」を見落としてしまった。
薬局が考えた改善策

Ⅳ

処方せんに記載されている「以下余白」の記載も処方監査の項目に入れ、確認を徹底する。処方監
査時に鉛筆でチェックを入れる。

その他の情報特記事項なし事例のポイント●一般的に、「在る」ことに気が付くことは容易であるが、「ない」ことに気が付くためには意識して関心を払わなければならないと思われる。
●処方はここまででありこの先はない、という重要な意味の「以下余白」までの記載を、確実に確認する必要がある。

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Ⅳ共有すべき事例

１０．調剤 - 内服薬調剤 - 処方せん監査間違いの事例〈９月〉（事例番号：000000039521）
事例の内容
新規の患者の氏名を登録する際に処方せんに記載されている漢字通りに登録したが、保険証に記載されている漢字と異なっていた。しかしそれに気付かなかった。
背景・要因
保険証を確認する際に印をつけるなどの確認を怠ってしまった。
薬局が考えた改善策
患者の氏名が間違っているとどのような影響が出てしまうのか、また、保険証を確認する理由も再度よく理解したうえで、一つ一つの確認事項を確実に行う。確認したら印をつけ、見落としを防ぐ。

その他の情報特記事項なしⅣ
事例のポイント●患者氏名、保険証の番号等を登録する際には、処方せんではなく保険証等の原本の確認が基本である。

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１１．調剤 - 内服薬調剤 - 数量間違いの事例〈１月〉（事例番号 000000035442）
事例の内容
ツムラ猪苓湯エキス顆粒を７日分渡すべきところ、１４日分渡してしまったことに、薬歴を書きながら気付き、引き取りに行った。
背景・要因確認を怠った。
薬局が考えた改善策
未記載

その他の情報特記事項なしⅣ

事例のポイント●薬剤師が、薬歴を書いている時に、自らが投与日数を誤った調剤を行ったことに気付いた事例である。
●薬剤師の薬歴作成に限らず、医療者が自ら行った医療行為や考察した事を振り返って記録に残すことは、自らの医療行為や考察の見直しと確認に繋がり、大切なことである。

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１２．調剤 - 内服薬調剤 - 数量間違いの事例〈２月〉（事例番号 000000035950）
事例の内容
処方せんでは４日分だったが、１４日分を出していた。患者との会話の中で間違いに気付き、交付しなかった。
背景・要因
薬剤師がピッキングし鑑査したのが臨時のものだったため、気付かずに出そうとした。
薬局が考えた改善策
４日分と１４日分はどちらも出やすい日数だがピッキングの際にしっかり確認する。鑑査も時間をかけても間違えないようにする。

その他の情報関連医薬品：
ムコスタ錠１００ｍｇ、コリオパン錠１０ｍｇ

事例のポイント●患者の薬剤を交付する際の、ちょっとした心のゆとりと会話は、不適切な交付を防止するための、
いわば最後の砦ともなりうる。
●患者の心理からしても、薬剤師と、薬剤を前に言葉を交わすことは、服薬への安心感の向上や、ひいてはコンプライアンス向上にもつながる。
●処方せん確認や、慎重な鑑査に加えて、心のゆとりを忘れない接客姿勢が医療安全上も重要である。

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１３．調剤 - 内服薬調剤 - 数量間違いの事例〈２月〉（事例番号 000000035980）
事例の内容
クラリチンドライシロップ１％

1 日量１ｇのところ、誤って１包（０. ５ｇ）と勘違いし、調剤鑑査してしまった。交付時に気付き修正して患者に交付した。
背景・要因
他の業務を同時進行して行っており、確認が甘くなってしまったことが原因と考えられる。
薬局が考えた改善策
他の業務と同時進行とならないよう業務を行う時間のプランニングを考え直す。

その他の情報特記事項なしⅣ

事例のポイント●古くから「時そば」という落語においても語られてきたように、とりわけ数字を扱う業務においての割り込みやマルチタスクは、ミスを容易に誘発する。
●調剤や鑑査中にマルチタスク状態にならないよう、薬局全体の業務管理のあり方や、業務姿勢に注意を払うことが必要である。

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Ⅳ共有すべき事例

１４．調剤 - 内服薬調剤 - 数量間違いの事例〈５月〉（事例番号 000000037499）
事例の内容
セフゾン細粒小児用１０％３ｇ分３の処方だったが、１. ５ｇで調剤していた。鑑査時に他の薬剤師が気付き患者には正確な量を渡した。
背景・要因
忙しくて見誤った。１包０. ５ｇの分包品で１. ５ｇを調剤する回数が多く思い込みがあった。
薬局が考えた改善策
きちんと処方せんを見て調剤するようにする。同じ処方が多くても思い込みをしないように気をつける。

その他の情報特記事項なしⅣ
事例のポイント●分包品を採用している場合、この事例のように３ｇ→３包と見落とす可能性もある。
●最近は散剤も分包品が増え、調剤が楽になった反面、様々な処方が来る中では、しっかりと処方
せんを監査しなければ、類似事例が増えてくる可能性がある。

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１５．調剤 - 内服薬調剤 - 数量間違いの事例〈１１月〉（事例番号：000000040284）
事例の内容
オパルモン錠５μｇが３ヶ月分の処方だったため、防湿のアルミ袋のまま（４２錠包装）渡したが、開封済で２４錠しか入っていない袋があったと思われる。交付した翌日に「１８錠足りない。」と患者より電話があり、在庫数を確認し、１８錠少なく渡したことがわかった。
背景・要因
繁忙で注意力が欠けていたと思われる。
薬局が考えた改善策
開封済のアルミ袋は捨てる。

その他の情報特記事項なしⅣ
事例のポイント●開封済の防湿袋を未開封と誤認したため、調剤数に誤りが生じた事例である。
●開封済の外包装は捨てて中身だけ取り出しておくか、開封済品と未開封品とが一目でわかるように開封済品の外包装は口を大きく折り曲げるなど、「整理整頓」が重要である。

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１６．調剤 - 内服薬調剤 - 数量間違いの事例〈１２月〉（事例番号：000000040710）
事例の内容『メインテート錠５ｍｇ１錠２×』の処方せんを受け付け、後発医薬品の希望があったため変更した。
その際『ビソプロロールフマル酸塩錠２. ５ｍｇ「日医工」２錠２×』で調剤するつもりが、『１錠２×』となっており、鑑査の時点で気が付き調剤をし直した。後発医薬品に変更（特に規格変更）の際は、薬剤師間の二重確認を行い調剤後鑑査をすることになっているが、繁忙だったため医療事務と二重確認を行い間違えてしまった。
背景・要因
規格変更を伴う後発医薬品への変更は、確認方法を決めていたが、繁忙にて薬剤師間でできなかった。
薬局が考えた改善策
薬剤師間で行えないときは、紙に書いて確認する。

その他の情報Ⅳ

特記事項なし事例のポイント●後発医薬品への変更調剤では、本事例のように規格変更も可能である。
●規格を変更した場合は、処方せんと比較した場合に「１回量（製剤量）」が変わることになるが、処方せんに記載されている「用法や用量」のイメージが強いために、医薬品の規格は変更しても、用法用量を変更しないで調剤してしまうことがある。
●変 更 し て 調 剤 す る 際 に、 医 薬 品 名、 用 法、 用 量 を 処 方 せ ん に 鉛 筆 で 書 き こ む か、 別 紙 に記 載 し て 処 方 せ ん に 貼 り つ け る な ど、 処 方 せ ん を 見 た 段 階 で 変 更 が 分 か る よ う に す る
必要がある。

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１７．調剤 - 内服薬調剤 - 分包間違いの事例〈１０月〉（事例番号：000000039589）
事例の内容
自動分包機を操作してマグミット錠３３０ｍｇを１回２錠で分包した。その１包の中に分包機のど
こかから落下したと思われるファモチジンＯＤ錠２０ｍｇ「オーハラ」が入っていた。鑑査時、交付時、全て見逃していた。簡単な薬という気の緩みがあった。
背景・要因
未記載
薬局が考えた改善策
未記載

その他の情報特記事項なしⅣ
事例のポイント●マグミット２錠の分包の中に、不必要な薬剤（ファモチジン）が混入した事例である。
●不必要な薬剤を服薬することは、重大な結果を招く危険性がある。
●以前の一包化調剤時にファモチジンが分包されずに今回混入したのか、分包機や錠剤ケースなどの不具合によるものかなど、その原因を調査し、その再発防止に努めることが重要である。
●一包化調剤は、分包の形式で包装されていることから外観が類似し、さらに識別コードなどによる薬剤の確認も容易ではなく、注意が払われている。
●しかし一包化調剤した薬剤の中に、不必要な薬剤やネジ、髪の毛、昆虫などが混入する可能性は否定できず、薬剤の薬効に左右されることなく、薬剤の確認とともに異物混入確認も丁寧に行わなければならない。
●機械の不具合などによるエラーは、最終的には人が確認して発見することが必要であり、一包化の錠数の過不足などが生じた場合は、他の調剤者らにも伝達するなど、注意喚起を図る必要がある。

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１８．調剤 - 内服薬調剤 - 規格・剤形間違いの事例〈７月〉（事例番号：000000038461）
事例の内容
一般名処方でニフェジピン徐放錠１０ｍｇ（１２時間持続）という処方だったが、前回までは同じ
く一般名でニフェジピン徐放錠２０ｍｇ（２４時間持続）だったため、疑義照会を行ったところ、処方が（２４時間持続）に変更になった。このとき、規格が２０ｍｇから１０ｍｇに変わっていたことには気付くことができず、交付時、患者からの聞き取りで、血圧が下がりすぎたから医師が薬を弱くすると言っていたことがわかり、前回どおりに２０ｍｇを渡そうとしていたことに気付いた。
背景・要因
一般名で、１２時間持続と２４時間持続があり、薬局で注意を喚起していたことで、このことには気付いたが、規格も含めてチェックするという基本的な部分が疑義照会に気をとられて抜けてしまった。また、患者への聞き取りを先に行う手順にしているが、疑義照会をしていたために聞き取りが交付時になってしまったことも原因と考えられる。
薬局が考えた改善策
処方せん受け取り時に処方せん監査をし、変更点について患者に確認することを徹底する。１２時間持続に鉛筆でＬ、２４時間持続にＣＲと書くことは継続し、その時、規格にまでチェックをすることで注意喚起する。

その他の情報処方された医薬品：アダラートＣＲ錠１０ｍｇ
間違えた医薬品：アダラートＣＲ錠２０ｍｇ

事例のポイント●一般名で処方された医薬品を販売名に読み替える際や、疑義照会する際に、規格の確認を必ず行うようにする。

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１９．調剤 - 内服薬調剤 - 薬剤取違えの事例〈１月〉（事例番号 000000035670）
事例の内容
一般名処方にてリン酸ジヒドロコデイン散１％が、訪問診療を受けている新規の患者に処方された。
当日中に配達の依頼があり、在庫がなかったので、近隣の薬局からリン酸ジヒドロコデイン散１％「フソー」を分割販売してもらった。それを調剤して届けた翌日、在庫管理担当の薬剤師が小分けしてもらった薬剤の袋の残りを見て、袋に貼ってあった秤量鑑査システムのレシートの薬剤名が『リン酸コデイン散１％』となっていることに気付き、分割販売元に確認をしたところ、リン酸
コデイン散１％「フソー」が入っていることが分かり、直ちに患者に連絡を取り、服用前に交換した。
背景・要因
リン酸ジヒドロコデイン散１％で分割販売してもらっているので、「ジヒドロコデインです。
」と受け取って調剤した薬剤師は、薬剤の小分けの袋に貼っていたレシートを十分確認していなかった。
販売の伝票もリン酸ジヒドロコデイン散１％となっていた。
薬局が考えた改善策

Ⅳ

白い粉だと見た目だけでは全く分からないので、今後、秤量鑑査レシートまで確認を怠らないこと、こちらから分割販売する場合は、鑑査システムがないので小分けの袋に秤量者が必ず量った薬剤名を記載することを徹底する。

その他の情報特記事項なし事例のポイント●分割販売をした薬局の薬剤師が誤った薬を販売し、それを購入した薬局の薬剤師が気付かずに調剤し、患者に交付した事例である。
●薬局では、今回の分割販売例のように、通常とは異なる形態で薬剤を受け入れる場合の、確認事
項と確認手順を決めておく必要があり、追跡調査が行える記録を残す必要がある。
●分割販売をした薬局からも、このような事例は報告できると考えられる。

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２０．調剤 - 内服薬調剤 - 薬剤取違えの事例〈９月〉（事例番号：000000039256）
事例の内容
患者希望により後発医薬品に変更して調剤している患者であり、今回も先発医薬品であるアテレッ
ク錠１０の処方であったため、変更する際に後発医薬品名をシルニジピンのところニフェジピンと書いてしまい、そのまま調剤した。鑑査の時点で薬袋に書かれている名称と、調剤されている薬が違うことに気付いた。
背景・要因
病院に後発医薬品への変更の連絡をしたが、一向に処方せんは変更されず先発医薬品名のままであるため、毎回、後発医薬品名を記録している。他にもアダラートを後発医薬品に変更する人もいる
ため、一般名を混同して記録してしまった。また後発医薬品の一般名称も非常によく似た名称が多いため、混同しやすい。
薬局が考えた改善策
レセプトコンピュータ入力は患者ごとに後発医薬品希望の記録があるため、入力を間違えることは少ない。薬剤情報提供文書や薬袋に記載してある名称と合っているか確認する。鑑査前にもう一度
先発医薬品と後発医薬品の成分が合っているかを確認する。

その他の情報処方された医薬品：アテレック錠１０
間違えた医薬品：ニフェジピンＣＲ錠２０ｍｇ「サワイ」

事例のポイント●処方せんには、先発医薬品名、後発医薬品名、一般名などの記載があるため、医薬品の選択を間違うことがある。
●処方せんの内容と医薬品を患者とともに確認することも必要である。

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Ⅳ

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２１．調剤 - 内服薬調剤 - 薬剤取違えの事例〈１１月〉（事例番号：000000040400）
事例の内容
本草葛根湯エキス顆粒−Ｍが処方されていたが、本草芍薬甘草湯エキス顆粒−Ｍを渡してしまった。
患者自身がいつも内服している薬と違っている事に帰宅後すぐに気付いたため服用せず、１０日後の来局時に患者から指摘があった。
背景・要因
服薬指導担当の薬剤師は、実務実習指導終盤で疲労が蓄積しており、学生を気にしながらの作業だったため集中力が落ちていた。
調剤担当の薬剤師は、整形外科の処方せんの場合、腓腹筋の痙攣に対して芍薬甘草湯を処方される機会が多く思い込みがあった。
薬局が考えた改善策ながら作業を避ける。手順書に従い、丁寧かつ正確に行う。

Ⅳ

その他の情報特記事項なし事例のポイント●名称類似漢方薬であったことや、処方される機会が少なかったことに加え、実習生の指導負担による疲労が背景要因であった事例である。
●実習生の受け入れ時には指導側にも間違いが起こりやすいことを認識したうえで、実習生の指導体制を整え、調剤業務の注意点を自分自身も再確認することが重要となる。

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Ⅳ共有すべき事例

２２．調剤 - 内服薬調剤 - 薬剤取違えの事例〈１２月〉（事例番号：000000040493）
事例の内容
シンバスタチン錠５ｍｇ「日医工」が処方されていたのに、アトルバスタチン錠５ｍｇ「日医工」を調剤し、鑑査でも気付かずそのまま患者の手に渡ってしまった。一般名処方ではなかった。
背景・要因
未記載
薬局が考えた改善策
二重鑑査の徹底。

その他の情報特記事項なしⅣ

事例のポイント●一般名処方の頻度が高くなることで、本事例のように「・・・バスタチン」のような類似名称に注意が必要となる。
●同効品であることで、規格も類似していることがある。
●思い込みのほか、薬品棚の配置も近くなることでの調剤間違いも増加する可能性がある。
●鑑査時には、類似名称があることを意識しながら処方せんと医薬品名の照合を行うことや、名称が類似していてもＰＴＰ包装が異なることが多いため、薬剤交付時に患者と確認するなどの対応が必要である。

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２３．調剤 - 内服薬調剤 - 分包紙の情報間違いの事例〈４月〉（事例番号 000000037109）
事例の内容
施設の入所者の方の薬で、ディオバン錠４０ｍｇを粉砕しているが、分包紙を朝食後：緑色、昼食後：
赤色、夕食後：黒色と内服時間によって色分けをしているが、「昼食後であるが、緑色の線がひいてある」と施設より連絡があり、わかった。調剤・鑑査は間違いなく、色の付け間違いだけである
ことを説明した。
背景・要因
他の薬局から支援に来てもらっていた。
薬局が考えた改善策
血圧の薬なので朝食後だと思い込んでしまったが、今後は思い込みなくきっちり鑑査をしていくよ
うにする。

Ⅳ

その他の情報特記事項なし事例のポイント●分包紙を用法ごとに色分けしているが、用法を勘違いした結果、色分けを誤ってしまった事例である。
●分包紙には様々な情報を印刷できるが、用法の印刷を間違えると誤った服用につながる可能性があり、薬品名や患者氏名などの印刷を間違えると、たとえ薬の内容は正しかったとしても患者に不信感を与えてしまう。
●間違えやすい用法などは薬歴で注意喚起しておくことも有用であると思われる。

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Ⅳ共有すべき事例

２４．調剤 - 内服薬調剤 - 薬袋の記載間違いの事例〈４月〉（事例番号 000000037020）
事例の内容
アマリール１ｍｇ錠が１錠１×から２錠２×に変更されていた。事務スタッフが気付かずに２錠
１×で入力した。薬剤師も思い込みでそのまま説明して交付してしまった。
（他に１× の薬が２種類あったが、薬袋は入力ミスの為１枚しか打ち出されていなかった。）
背景・要因
単純な思い込みによる確認ミス。
薬局が考えた改善策
薬剤の用量が変わった時は、用法も確認する。薬剤の保険承認されている用法を頭に入れておくことが大切である。

その他の情報特記事項なしⅣ

事例のポイント●前回処方と比較して分量と用法が変更になっており、分量の変更には気付いたが、用法の変更に気付かずに入力・説明してしまった事例である。
●入力の際に、前回の処方内容を引用するのは便利であるが、処方内容に変更箇所が複数ある場合、見落としてしまう可能性がある。
●特にハイリスク薬に関して分量や用法などの入力・説明を誤り、患者がその通りに服用した場合、重大な副作用が現れる可能性があるため、薬局において入力内容の確認の手順を規定し、遵守することが重要である。
●処方せんを声に出して読む、入力した内容は必ずダブルチェックする、交付時に患者と確認するなど、複数の過程で基本的な確認を確実に行うことが重要であると思われる。

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Ⅳ

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２５．調剤 - 注射薬調剤 - 薬剤取違えの事例〈９月〉（事例番号：000000039234）
事例の内容
ノボラピッド注フレックスペンの処方のところ、レベミル注フレックスペンで調剤した。交付時に誤りに気付き、訂正して渡した。
背景・要因
休憩時間がずれ込み薬剤師１人、事務員１人の少ない人数で業務していた。患者からの問い合わせの電話があり薬剤師が応対し、交付を待つ患者の処方の調剤鑑査ができていなかった。急いでいる患者
が「早くしてほしい」旨を事務員に伝えたことにより、薬を取り集める際に焦りが生じてしまい、確認不足によって取り間違いをしてしまった。その後、休憩終わりの薬剤師が鑑査をしたが間違いに気付かず、交付時に気付き訂正して渡した。
薬局が考えた改善策
少ない人数で業務をする際は患者に声かけをして目安の時間を伝える。電話応対で折り返せるものがあれば事情を説明して後に回す等、業務に優先順位をつけて効率良く業務を回す工夫をする。急Ⅳ

いでいる状況であっても焦らず確認を怠らない。

その他の情報特記事項なし事例のポイント●ノボラピッドは超速効型インスリン、レベミルは持効型インスリンである。
●人がいない、あるいは多忙時ほど確認をおろそかにしない。

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Ⅳ共有すべき事例

２６．調剤 - その他の調剤に関する場面 - その他の事例〈９月〉（事例番号：000000039255）
事例の内容
応対時に患者からお薬手帳のシールのプレミネント配合錠ＬＤの欄に「血圧を上げる薬」と書いてあると指摘があった。
背景・要因
プレミネント配合錠からプレミネント配合錠ＬＤへ名称変更になった際、薬剤情報提供文書・お薬手帳のシールの編集時に手入力を誤ったと考えられる。通常はマスタにある文章を使い、手入力は行わない為、薬効文章がマスタに入っていなかったことも一因と考えられる。
薬局が考えた改善策
未記載

その他の情報特記事項なしⅣ

事例のポイント●間違った情報を一旦コンピュータシステムに入力・登録してしまうと、発見し訂正することは困難になる。
●可能であれば入力時にダブルチェックすることが必要である。

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Ⅳ

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２７．調剤 - 内服薬管理 - 充填間違いの事例〈１月〉（事例番号 000000035717）
事例の内容
小分けで納品したロヒプノール錠２を箱に戻す際にロヒプノール錠１の箱へ戻してしまった。在庫確認を行った際に残数の違いに事務員が気付き、わかった。
背景・要因
実習生が初めて扱った薬であり、複数規格があることを認識していなかったこと、規格の確認を怠ったことで間違えたと考えられる。向精神薬は毎日在庫確認を行っているため、すぐに気付くことができた。
薬局が考えた改善策
規格が複数あるものは近くに並べる。箱に戻す際にはダブルチェックを行う。

その他の情報Ⅳ

特記事項なし事例のポイント●薬局の実習生に関するヒヤリ・ハット事例である。
●指導薬剤師は、実習生は医療上の無資格者であることを忘れずに見守り、指導と確認を行うことが重要である。
●今回は、向精神薬の在庫確認中に薬の戻し間違いが発見されたが、実習生受け入れ施設では、実習の事前指導や事後確認の手順や方法を検討して、決めておくことが必要である。

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Ⅳ共有すべき事例

２８．調剤 - 内服薬管理 - 充填間違いの事例〈１月〉（事例番号 000000035741）
事例の内容
フェロミア錠５０ｍｇ４Ｔを調剤すべきところ、クリアナール錠２００ｍｇ４Ｔを調剤し、鑑査時にわかった。
背景・要因
繁忙だった時に調剤台に箱類が煩雑に置かれ、それを片付けたときに通常箱に入れて引き出しに戻すはずのクリアナール錠２００ｍｇをフェロミア錠５０ｍｇの棚に置いたと思われる。次のフェロ
ミア錠５０ｍｇ処方時にちょうど４Ｔで切れている状態だったのでそのまま手に取り調剤された。
薬局が考えた改善策
調剤台を煩雑にし過ぎない状況で調剤に取り組むようにして、出ている薬を戻すときにはしっかり確認して行う。調剤時も棚に入っている薬を確認する。

その他の情報Ⅳ

特記事項なし事例のポイント●薬の入った箱を本来とは異なる位置に置き、誤って置かれた別の薬であることに気が付かず、調剤をしてしまった事例である。
●ひとつのテーブルには１種類の薬剤だけしか置かないことを原則とし、５Ｓ（整理・整頓・清潔・
清掃・躾）活動の考え方を導入するのもひとつの対策である。
●通常では類似性が低い２種類の薬剤でも、調剤者が忙しい状況では、類似性の低い薬剤も確認がおろそかになり、紛らわしい薬剤に変わってしまう。そのため忙しい時こそ、指差し・声出し確認などの対策を取り入れると良い。

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２９．調剤 - 内服薬管理 - 充填間違いの事例〈４月〉（事例番号 000000036785）
事例の内容
セレキノン錠１００ｍｇ ３錠、３×毎食後 ３０日分が処方された。セレキノン錠１００ｍｇ ９０錠のうちセレスタミン配合錠が１０錠 混入していたことに患者が自宅で気付き、連絡をもらった。
背景・要因
調剤棚が上・下直ぐのところにセレキノン錠１００ｍｇとセレスタミン配合錠があったため、セレスタミン配合錠が１０錠、セレキノン錠１００ｍｇの棚に間違えて入っていた。外見もとてもよく似ていた。それに気付かず９０錠を輪ゴムで止めてしまった。
薬局が考えた改善策
シート１枚ずつの確認と棚の位置を遠ざけるよう配置した。

その他の情報Ⅳ

特記事項なし事例のポイント●薬剤を棚に戻す時に別の棚に戻してしまったことから、薬剤取違えが生じてしまった事例である。
●「薬局が考えた改善策」にあるように、棚の位置を遠ざけるなど、配置を工夫することも、充填間違いの防止に有用であると思われる。
●医薬品を棚に戻す際にはダブルチェックを行い、業務が忙しくダブルチェックできない時は決めた場所に保管しておき、あとで確認する、など手順を決めることも有用であると思われる。

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３０．調剤 - 内服薬管理 - 充填間違いの事例〈５月〉（事例番号 000000037615）
事例の内容【本来行うこととしていた内容】
ラベプラゾールＮａ錠１０ｍｇ「ＡＡ」を分包カセットに充填する。
【実際に行った内容】
ラベプラゾールＮａ塩錠１０ｍｇ「明治」を充填した。
【どのように誤りに気付いたか、その経緯】
今回、新たに分包機のラベプラゾールＮａ錠１０ｍｇ「ＡＡ」のカセットを作成し、初めてバラ包装を発注、充填した。当該患者の分包品鑑査時に刻印が違うことに気づき、誤ってカセットへ充填していることに気付いた。
背景・要因
発注時に、メーカー名まで確認することができておらず、ラベプラゾールＮａ塩錠１０ｍｇ「明治」が納品されていた。充填時にはダブルチェックをしたが、気付かなかった。薬局ではラベプラゾー
ルＮａ塩錠１０ｍｇ「明治」の採用がないため、薬品名だけであっていると思い込んだ。カセット
への薬品名記載も「ラベプラゾール」のみの表示となっていたため、メーカー名まで注意がまわりにくい状態だった。
薬局が考えた改善策
発注時および充填時、鑑査時においても、ジェネリック医薬品に携わる際には必ずメーカー名まで確認する。確認時は指差呼称を行う。分包機カセットへの表示はメーカー名まで記入する。

その他の情報特記事項なし事例のポイント●この事例では、どこに今回のヒヤリ・ハットの原因があったか確定は出来ていないが、一般名処方が増え、医薬品名も末尾のメーカー名（屋号）以外が一致することから、卸売会社への発注、卸売会社からの検品、医薬品の配置ルール、類似商品への職員の意識など、各薬局で工夫しなけ
れば、類似事例が増える可能性がある。
●特にジェネリックの収載が多い時は、注意が必要と思われる。

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Ⅳ

Ⅳ

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３１．調剤 - 内服薬管理 - 異物混入の事例〈９月〉（事例番号：000000039496）
事例の内容
病院からホクナリンドライシロップ０. １％小児用、アレジオンドライシロップ１％、オノンドライ
シロップ１０％ ５６日分の処方があった。上から順に各々分包し、患者に交付した。６日後に患者の家族が来局し、「アレジオンドライシロップ１％の１包に黒い小さい点が５粒ほど入っているが何か？」と指摘された。この日は調剤した管理薬剤師が休みのため、代理の薬剤師が確認した。何かは判別不能であったが、異物である事は間違いなく、異物混入である事を伝え謝罪した。異物混入していた分は新しく作り直して渡し、患者は帰宅した。
背景・要因
分包数がかなり多く、鑑査が甘かったと思われる。 当該患者はアレルギーがあるため、毎回調剤前に一通り機械の清掃をしているため、異物が何であるか、また、混入経路は不明である。
薬局が考えた改善策
グラシン紙を使用しており、鑑査時に見にくい点があり、セロポリ紙へ変更する。鑑査は一人で行っⅣていた分をダブルチェックとする。 異物の原因特定のため、薬剤師会に分析を依頼する。

その他の情報特記事項なし事例のポイント●一包化にした場合、特に散薬の異物は確認が困難になる。
●鑑査時のチェックはもちろんであるが、調剤の手順を確認して異物の混入を防ぐことが重要である。

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Ⅳ共有すべき事例

３２．調剤 - 外用薬管理 - 期限切れの事例〈６月〉（事例番号 000000038002）
事例の内容
オキサロール軟膏２５μｇ／ｇが処方された。ほとんど処方されることがなかったので、焦って在庫を探し、
見つけることができた。しかし、使用期限を確認せずに、交付してしまった。患者が帰って１時間後に空き箱を見たところ、使用期限が２０１４年３月で切れていることがわかった。すぐに患者に電話し、使用期限が有効な医薬品と入れ替えるために訪問した。
背景・要因
昼食時で人数が少ない状況で、滅多に処方のない医薬品が処方されて慌ててしまった。見つかったことで安心してしまい、使用期限の確認を怠ってしまった。在庫管理の面でも、使用期限切れの医薬品を廃棄することをしていなかった。
薬局が考えた改善策
在庫管理の再チェック。使用期限が切れた医薬品は、即廃棄する。滅多に処方されない医薬品について、使用期限のチェックを意識する。

Ⅳ
その他の情報特記事項なし事例のポイント●期限が迫っている医薬品は、注意喚起表示を目立たせる、期限切れの医薬品は確実に隔離・廃棄するなど、適切な在庫管理が求められる。
●ヒヤリ・ハット事例を参考にして、在庫管理業務手順を定期的に見直し、管理水準を向上させることが重要である。

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３３． 調剤 - 交付 - 患者間違いの事例〈６月〉（事例番号 000000037906）
事例の内容
交付時にお薬手帳がない事に気付き、お薬手帳を他の患者へ誤って交付してしまっている事がわかった。誤って交付した患者宅に電話連絡したが繋がらず、すぐに患者宅に向かい、丁度帰宅した
ところで回収し、持ち主の自宅へ配達した。
背景・要因
誤って交付した患者について、「お薬手帳不要」の方である事は、薬歴と伝言カードで気付いていたが、今回初めてお薬手帳を提出されたと勘違いしてしまった。繁忙時間帯でもあったため、交付の際に患者に手帳の確認が出来なかったことも重なり、誤って交付してしまった。
薬局が考えた改善策
お薬手帳は患者の大切な持ち物であることを認識して、交付時に患者を呼んで本人確認後、はじめにお薬手帳の名前・内容を確認して、患者に「確認させて頂きました。」と言って返す事を徹底する。

Ⅳ

その他の情報特記事項なし事例のポイント●お薬手帳の情報から疾患名等を推測することも可能であるため、別の患者に誤って交付すること
は個人情報の漏えいとなる可能性がある。
●お薬手帳の返却にあたっては、処方せんとの照合や本人確認を確実に行うことが重要である。

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Ⅳ共有すべき事例

３４．疑義照会 - 薬剤変更の事例〈２月〉（事例番号 000000035993）
事例の内容
１０歳の子供の処方。タミフル２０ｍｇと剤形や用法などの指示もない手書きの処方せんであった。
用法がなく、用量も不適切であるため疑義照会したところ、イナビル吸入粉末剤２０ｍｇの処方の間違いとのことだった。１０歳以上が１回２キットであるため、用量も間違いであることがわかった。その場で適正な用量を伝え、用量も変更となった。
背景・要因
当薬局ではインフルエンザの場合、主にイナビル吸入粉末剤２０ｍｇの処方が多いため適正用量などもすぐに提案することができた。
薬局が考えた改善策
同様の事例を防ぐため今まで通り注意を払う。

その他の情報Ⅳ

特記事項なし事例のポイント●インフルエンザが流行している時期の月曜午前でもあり、医師も患者が立て込む中で、不適切な処方をした可能性がある。
●シーズンや時間帯などによっては、医師が多忙であるなど、様々な理由により不適切な処方をし得るとの考えを常に持って調剤にあたる姿勢が重要である。

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Ⅳ

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３５．疑義照会 - 薬剤変更の事例〈５月〉（事例番号 000000037256）
事例の内容
リリカカプセル７５ｍｇ１日１回寝る前２５ｍｇ（粉砕）が処方された。当病院ではリリカカプル
２５ｍｇの採用がないと判断し疑義照会を行った。処方医にリリカカプセル２５ｍｇで対応して良いか確認したところ、リリカカプセル２５ｍｇ１日１回寝る前７日分に処方訂正指示を受けた。
背景・要因
病院の採用品の状況にともなう苦肉の策だが患者も飲みにくいと考えられる。
薬局が考えた改善策
未記載

その他の情報特記事項なしⅣ
事例のポイント●病院の採用薬の関係で、患者が服用しにくい剤形での処方がなされる、本事例のようなケースがある。
●地域の薬局は、病院の採用薬とは関係なく、患者に服用しやすい剤形を医師に提案する事が出来る。
●在宅医療が進む中、医師との連携で、今後もこの事例のように、患者が服用しやすい剤形を提案することが望まれる。

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Ⅳ共有すべき事例

３６．疑義照会 - 薬剤変更の事例〈８月〉（事例番号：000000038674）
事例の内容
８０代の男性患者の家族が来局した。発熱で受診し、ユナシン錠３７５ｍｇ２錠、２× ３日分、ビオフェルミンＲ散３ｇ、３×３日分が処方された。ユナシン錠３７５ｍｇの錠剤は大きく、患者は以前に大きい錠剤が飲み込めないことがあったので、家族に確認すると、「最近飲み込みが以前にも増して悪くなった」とのことだったので、医師に疑義照会し、クラビット錠５００ｍｇ１錠、１×３日分、ミヤＢＭ細粒３ｇ、３×３日分に変更となり、クラビット錠５００ｍｇは粉砕して
渡した。
背景・要因
処方通りに薬を渡したら、患者はユナシン錠３７５ｍｇを飲み込めなかった可能性があり、飲み込
めるように錠剤をつぶすと苦みが発生するため、結果的に服用できなかったと思われる。
薬局が考えた改善策
患者の服薬状況を前回来局時に記録しており、今回処方がでた際に前回の記録を確認したことで、薬剤変更して薬を服用してもらえるようにした。情報収集と、それを活用することの大切さを再確認できた。

その他の情報特記事項なし事例のポイント●薬局で、患者の状態や生活状況に関して丁寧に情報収集することにより、その患者にとって大きい錠剤は服用しづらいことに気付くことができ、服用しやすい形の医薬品へと処方変更することができた良い事例であると思われる。

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Ⅳ

Ⅳ

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３７．疑義照会 - 薬剤変更の事例〈８月〉（事例番号：000000038713）
事例の内容
２歳の患者の母親が処方せんを持って来局した。ザジテンドライシロップ０. １％を含む４種類の散剤が処方されていた。以前、ザジテンが処方された時はてんかんの既往歴がなかったが、前回来局時に、１ヶ月前に熱性けいれんで入院したことを聞き取っていた。ザジテンは、てんかんの既往歴のある患者には禁忌であり、熱性けいれんの既往歴のある患者には慎重投与となっている。けいれんを誘発する可能性があるため、処方医に疑義照会したところ、ザジテンドライシロップ０. １％からセルテクトドライシロップ２％に変更になった。
背景・要因
以前、ザジテンが処方された時は、熱性けいれんの既往歴がなかったが、１ヶ月前に熱性けいれんで入院していた。今回そのことを処方医に伝えていたかは不明である。
薬局が考えた改善策
ザジテンドライシロップ０. １％の添付文書より一部抜粋：

Ⅳ【禁忌】次の患者には投与しないこと。
１．本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者
２．てんかん又はその既往歴のある患者〔痙攣閾値を低下させることがある。
〕【慎重投与】次の患者には慎重に投与すること。
てんかんを除く痙攣性疾患、又はこれらの既往歴のある患者〔痙攣閾値を低下させることがある ｡〕（【禁忌】の項参照）

その他の情報特記事項なし事例のポイント●処方薬の内容から必要な既往歴を聞き取り、記録していたことにより、有害事象の発生を未然に防ぐことができた良い事例であると思われる。

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Ⅳ共有すべき事例

３８．疑義照会 - 薬剤変更の事例〈９月〉（事例番号：000000039260）
事例の内容
２年ぶりに来局した患者に、泌尿器科からウリトス錠０. １ｍｇの処方があった。薬歴の記録から、以前緑内障の目薬を使用中だったため、お薬手帳を確認し、現在もキサラタン点眼液０. ００５％を使用しており治療中との事であった。
「緑内障の種類については医師より聞いていない」との事で、キサラタン点眼液０. ００５％を処方した医療機関に確認したところ、ウリトス錠に禁忌の『閉塞隅角緑内障』であった為、処方医へ疑義照会し、最終的にベタニス錠５０ｍｇへ変更となった。
背景・要因
お薬手帳を持参しており、病院・外来受付でも提出したと考えるが、キサラタン点眼液０. ００５％の記載が、数ページ前であったため、確認できなかったのではないかと考えられる。
薬局が考えた改善策
薬局においては、罹患している疾患を把握しておき、たまにしか利用しない患者でも見落としがな
いようにする。

Ⅳ
その他の情報ウリトス錠０. １ｍｇの添付文書より一部抜粋：【禁忌】次の患者には投与しないこと。
閉塞隅角緑内障の患者〔抗コリン作用により眼圧が上昇し、症状が悪化するおそれがある。〕

事例のポイント●患者の薬歴やお薬手帳によって禁忌医薬品等を確認することは、かかりつけ薬局としての重要な仕事と考えられる。

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Ⅳ

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３９．疑義照会 - 薬剤変更の事例〈１０月〉（事例番号：000000039715）
事例の内容
今までオルメテック錠２０ｍｇを服用していた糖尿病患者に、処方変更でセララ錠５０ｍｇが新規処方された。尿タンパクを伴う糖尿病患者にはセララは禁忌のため疑義照会を行ったところ、尿タンパク ++ であったため、セララ錠５０ｍｇは削除となりこれまで通りのオルメテック錠２０ｍｇの処方に戻った。
背景・要因
未記載
薬局が考えた改善策
未記載

その他の情報Ⅳ

特記事項なし事例のポイント●今回、オルメテック錠からセララ錠への処方変更に際し、患者の糖尿病情報などに基づき、薬剤師が尿蛋白の有無の確認を行い、セララ錠への処方変更が取り止められた事例である。
●セララ錠の添付文書の【禁忌】の項には、「微量アルブミン尿又は蛋白尿を伴う糖尿病患者〔高カリウム血症を誘発させるおそれがある。
〕」と記載されている。
●表面的な疑義照会だけではなく、患者情報や医療情報に基づく総合的な判断から、薬局薬剤師の職能である疑義照会を行い、患者の安全が確保された事例である。
●医療機関と薬局がより適切で詳細な患者の医療情報を共有することで、更に安全で適正な処方監
査と薬の交付が行われることを示唆している事例である。

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Ⅳ共有すべき事例

４０．疑義照会 - 用法変更の事例〈１１月〉（事例番号：000000040122）
事例の内容
昼食後に内服するビビアント錠２０ｍｇは残薬があるため、今回処方が中止になった。飲み忘れが多いためであった。朝食後に内服すれば他院からの処方薬があるため飲み忘れが減らせることを患者に確認した。医師に相談して、手持ち分のビビアント錠２０ｍｇを朝食後に服用することになった。次回も朝食後で処方される予定である。
背景・要因
未記載
薬局が考えた改善策
未記載

その他の情報特記事項なしⅣ

事例のポイント●飲み忘れ防止などに資する服薬のしやすさに関して、薬剤師の提案が効果をもたらした事例である。
●１日のうちに服薬時期が複数回あると、患者が混乱して２回飲んだり、飲み忘れが増えたりする可能性があるため、できるだけ１回にまとめることが望ましい。
●特にビビアント（骨粗鬆症治療剤）のような医薬品は、疼痛、発熱等の身体の自覚症状がないた
め飲み忘れが起こりやすい。
●また、朝食後、夕食後に比べて、昼食後は生活活動時間帯でもあり、服薬を忘れやすいことが考えられる。
●患者のライフスタイルや服薬事情を考えた提案も重要である。

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Ⅳ

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４１．疑義照会 - 用法変更の事例〈１１月〉（事例番号：000000040434）
事例の内容
Ｂ病院の院外処方せんを応需していた患者が、Ｂ病院からＡ医院に転院した。Ａ医院から５種類の医薬品が処方されたが、今までの内容（プレタールＯＤの用量・用法とダイアートの用法）と異なっていることが判明した。Ａ医院に疑義照会をしたところ、Ｂ病院からの紹介状の記載が間違っている可能性が判明し、Ａ医院からＢ病院に問い合わせてもらった。紹介状の記載間違いと分かり、処方内容は、今まで通りであることを確認できた。
・プレタールＯＤ錠１００ｍｇ

１錠

分１朝食後（誤）→２錠・ダイアート錠

１錠

分１朝食後（誤）→分１昼食後（正）６０ｍｇ

分２朝夕食後（正）背景・要因
紹介状の記載間違いのため、Ａ医院の医師は何の疑いもなくそのまま処方したようだ。お薬手帳を利用していない患者であったため、Ａ医院でも併用薬が正確に確認できていなかったと思われる。
薬局が考えた改善策

Ⅳ

転院時の処方については、本件のようなことも起こりうるため、いつも以上に１つずつ薬の内容を患者と確認する。お薬手帳の活用を促していく。

その他の情報特記事項なし事例のポイント
５６．疑義照会 - 薬剤削除の事例（４１３頁）と共通●お薬手帳が機能すれば間違いを防げた事例である。
●お薬手帳の重要性を理解していない患者は少なくない。
●お薬手帳を記入することに伴う薬剤服用歴管理指導料の算定の意義を理解しないで、記入を断る患者もいる。
●特に高齢の患者、複数の医療機関を受診している患者に対しては、市販薬やサプリメントの服用、日々の健康の不安などの記入も含めて、医療界全体としてお薬手帳の重要性の啓発が今後も必要である。

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Ⅳ共有すべき事例

４２．疑義照会 - 分量変更の事例〈１月〉（事例番号：000000035449）
事例の内容
耳鼻科の処方せんを患者の家族が持参した。以前聞いていた体重からの換算量と大幅に違うので疑義照会したところ、体重に合う量に変更になった。
背景・要因
未記載
薬局が考えた改善策
未記載

その他の情報処方された医薬品：
ビオフェルミンＲ散、ムコダインＤＳ５０％、アスベリンドライシロップ２％

Ⅳ
事例のポイント●小児の身長や体重は日々発達しているため、処方時や交付時には確認が必要である。
●医療記録に書かれている身長や体重は、測定日等を確認して読む必要がある。

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Ⅳ

共有すべき事例

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４３．疑義照会 - 分量変更の事例〈７月〉（事例番号：000000038421）
事例の内容
５０代男性が初めて来局した。神経内科より発行された処方せんを受付けた。処方内容はＲｐ．２ｍｇ
セルシン錠２錠分２×２８日分朝夕食後服用であった。初回アンケートには、他科受診：眼科，
併用薬：緑内障治療薬と記載があった。セルシン錠は急性狭隅角緑内障のある患者には禁忌とされている。外来では「緑内障禁忌の薬を使っても、緑内障発作をおこす心配はきわめて少ない」と言われているが、万が一のこともある為、緑内障の種類や治療について患者に再度確認した。「緑内障の詳しい種類などは良く分からないので、直接眼科に確認して欲しい」との申し出があった。患者に了解を得て、現在治療を受けている眼科医に今回の経緯を報告し、緑内障の種類を確認したところ、「急性ではないが、現在狭隅角緑内障の治療中であるので、今回は投与量を処方の半量で開始することが望ましい」との助言があった。処方医にこのことを報告し、処方変更の提案をしたと
ころ、Ｒｐ．２ｍｇセルシン錠１錠分１×２８日分夕食後服用に処方を変更するとの回答があった。
背景・要因

Ⅳ

未記載
薬局が考えた改善策
緑内障のほとんどの方が開放隅角緑内障と言われている。また、狭隅角の人でも、眼科で予防的にレーザー虹彩切開術を受けていれば、緑内障急性発作の危険はないとされているが、まれにこのよ
うな処置を受けていない狭隅角緑内障の方もいることを念頭に処方監査を行うことが必要である。
また、処方医と眼科医の情報の橋渡し役的な役割を薬剤師が担うことで、患者の健康被害を未然に防ぐことも、地域における薬剤師の重要な役割だと考える。

その他の情報特記事項なし事例のポイント●緑内障に禁忌の医薬品は少なくない。
●緑内障の治療中の患者が内科から投薬を受ける際には、眼科を受診するなどして、禁忌疾患に該当しないか確認することが必要である。

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Ⅳ共有すべき事例

４４．疑義照会 - 分量変更の事例〈８月〉（事例番号：000000038684）
事例の内容
過活動膀胱の治療薬が処方されたことがない患者に、ベタニス錠５０ｍｇが０. ５錠

分１夕食後

で初めて処方された。処方通り入力、調剤し鑑査にまわした。鑑査者がベタニス錠の添付文書で半錠にできないこと（徐放性製剤のため）と、腎機能や肝機能に異常はないと思われるが常用量の５０ｍｇ／日でないことに対して疑義照会し、１錠（５０ｍｇ）／日へ処方変更になった。
背景・要因
処方医は泌尿器科処方については専門外であった可能性がある。処方医、調剤した薬剤師ともベタニス錠が徐放性製剤であるという認識がなかった。ベタニス錠の半錠の指示は当薬局では初めて受け付けたが、調剤する前に添付文書等で半錠への分割が可能かどうか確認しなかった。
薬局が考えた改善策
レセプトコンピュータにベタニス錠を入力すると『半錠不可』のコメントが表示されるように設定
し、薬剤情報提供文書にも『半錠・つぶし不可』のコメントが表示されるように設定した。また、初めて半錠、粉砕、一包化の指示が出た場合は、必ず添付文書等で可能かどうか確認してから調剤を開始し、半錠、粉砕、一包化が不可等の医薬品については上記と同様の対応を実施する。

その他の情報ベタニス錠の添付文書より一部抜粋：【適用上の注意】
本剤は徐放性製剤であるため、割ったり、砕いたり、すりつぶしたりしないで、そのままかまずに服用するよう指導すること。
〔割ったり、砕いたり、すりつぶしたりして服用すると、本剤の徐放性が失われ、薬物動態が変わるおそれがある。〕

事例のポイント●調剤に際して、半錠、粉砕、一包化といった剤形などについては、処方医が製剤的特性を十分理解していない場合があるので、薬剤師・処方医の連携が大切であることを示唆している事例である。

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共有すべき事例

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４５．疑義照会 - 分量変更の事例〈１２月〉（事例番号：000000040687）
事例の内容
２歳の患者。散剤４種、エリキシル剤１種、貼付剤１種の処方せんを受付けた。患者の年齢から
体重１３ｋｇ位と考えると、薬剤がどれも１５０％量なので疑義照会したところ「体重１９. ６ｋ
ｇなので処方した量で良い。
」と返事をがあった。待合室で患者の家族に患者の体重を尋ねると
１４. ５ｋｇとの事だった。再度疑義照会して聴取した体重を伝えたところ、全ての薬剤の処方量が体重あたりのおよその量まで減量になった。
背景・要因
当該患者の体重を、他の患者のものと間違えていたと考えられた。
薬局が考えた改善策
薬局では、体重を確認し適量か判断する手順を省かない。今回は処方医が、間違った体重を元に処方していたが、幸い患者が薬局内に待っていて直接体重を確認できたので、間違いが判明したが、直接会えない時等は、より慎重に考える必要がある。

Ⅳ
その他の情報処方された医薬品：
エリスロシンドライシロップＷ２０％
ツロブテロールテープ１ｍｇ「ＨＭＴ」

事例のポイント●医療機関において、カルテに記載されている情報が必ずしも正しいとは限らない。
●このことは薬局においても同様で、特に体重など経時的に変化するものに関しては、随時更新する必要がある。
●本事例のように、一度疑義照会を行った場合でも、患者や家族に確認した上で再度疑義照会を行うことで、適正な処方せん調剤となる。
●来局している人が代理の場合であっても、本事例のように年齢から考えて明らかに疑義が生じる
場合は、その理由を説明し、患者宅に連絡を取ってもらうなどの対応が必要である。

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Ⅳ共有すべき事例

４６．疑義照会 - 分量変更の事例〈１２月〉（事例番号：000000040647）
事例の内容
ワーファリン錠１ｍｇ１錠分１が定期薬で出ている患者にワーファリン錠１ｍｇ ０. ５錠が追加されていた。追加薬が次回の定期処方まで足りないので、今回その継続薬が処方されたが、ワーファ
リン錠１ｍｇ１. ５錠分１で処方されていた。受け取りに来た方に増量か確認したが何も聞いていないということで問い合わせた。ワーファリン錠１ｍｇ１. ５錠で飲んでいると返答があり、定期薬の残りがあるので１. ５錠で処方されると２. ５錠飲むことになると再度問い合わせて１. ５錠から０. ５錠に変更となった。
背景・要因
定期処方の間に追加の臨時薬が２回処方されており、１回目は定期処方と近かったこともあって定期で出ている量を考慮したようだが、今回は定期薬のことを忘れていたのか、実際に飲んでいる量が処方されていた。
薬局が考えた改善策
ワーファリンは特に服薬量を本人と確認して間違いないか確認していく。

その他の情報特記事項なし事例のポイント●定期薬を服用中に体調変化を生じた等の理由から追加処方がされる場合がある。
●その場合は、総投与量を聞き取る、もしくは医療機関に確認する必要がある。
●またその際には、家にどの薬がどれくらいあるのかを確認する必要がある。さもないと、処方薬と残薬を同時に服用することで過量に服用する危険がある。
●追加処方の場合は、処方せんのコメントとして「追加分」等の記載をしてもらうように、医療機関への働きかけを行うことも有用である。

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共有すべき事例

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４７．疑義照会 - 薬剤削除の事例〈３月〉（事例番号：000000036709）
事例の内容
元々オングリザ錠とアクトス錠が処方されており、途中でリオベル配合錠ＬＤに変わった患者の処方で、今回他の薬と合わせて処方されたが、オングリザ錠５ｍｇとピオグリタゾン錠１５ｍｇ「タイヨー」とリオベル配合錠ＬＤが処方されていたので疑義照会し、オングリザ錠５ｍｇとピオグリタゾン錠１５ｍｇ「タイヨー」は削除された。
背景・要因
リオベルはネシーナとアクトスの合剤であり、ネシーナとオングリザはともにＤＰＰ−４阻害剤であることや、アクトスとピオグリタゾンは同成分であることなど、合剤の中身は医師には分かりに
くく、かつ、医療事務に理解してもらうには限界がある。
薬局が考えた改善策
配合剤の重複トラブルは降圧剤も含めてあちこちで起きていると思うので、医師が管理できないよⅣ

うな合剤は何らかの対策をすべきだと考える。（先発医薬品でも一般名称にするとか、医師にもっと分かりやすくするために、先発医薬品名を合わせた名前にするなど）
例：リオベル配合錠ＬＤ→ネシーナ錠２５ｍｇアクトス錠１５配合錠

その他の情報リオベル配合錠ＬＤの成分：
アログリプチン安息香酸塩、ピオグリタゾン塩酸塩

事例のポイント
４８．疑義照会 - 薬剤削除の事例（４０５頁）と共通●降圧剤や糖尿病薬の配合剤が相次いで販売されていることから、医師も不要になった処方の削除を忘れる可能性がある。
●薬局においても、事務員が入力を行っている場合が少なくなく、全ての配合内容を理解するのは難しいと思われる。
●配合錠の薬品名には、配合内容を明記するように制度的な働きかけも必要と思われるが、現状での対処として、医療機関や薬局で薬品名の後ろにコメント等で配合内容を明記することで、対応できるものと考える。

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４８．疑義照会 - 薬剤削除の事例〈３月〉（事例番号：000000036693）
事例の内容
ネシーナ錠２５ｍｇがずっと処方されていた患者に、リオベル配合錠ＬＤが処方されたが、ネシーナが削除されていなかった。疑義照会して単純な削除忘れだったことを確認した。
背景・要因
医師がカルテに書く字が達筆だったこともあるが、リオベルがネシーナとアクトス錠の合剤だということを事務員が理解していなかった。リオベルが処方されたらネシーナを削除する指示は出ているが、それが抜けていた。
薬局が考えた改善策
薬を分かる人間が処方監査をする。

その他の情報リオベル配合錠ＬＤの成分：
アログリプチン安息香酸塩、ピオグリタゾン塩酸塩

事例のポイント
４７．疑義照会 - 薬剤削除の事例（４０４頁）と共通●降圧剤や糖尿病薬の配合剤が相次いで販売されていることから、医師も不要になった処方の削除を忘れる可性がある。
●薬局においても、事務員が入力を行っている場合が少なくなく、全ての配合内容を理解するのは難しいと思われる。
●配合錠の薬品名には、配合内容を明記するように制度的な働きかけも必要と思われるが、現状での対処として、医療機関や薬局で薬品名の後ろにコメント等で配合内容を明記することで、対応できるものと考える。

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４９．疑義照会 - 薬剤削除の事例〈５月〉（事例番号：000000037456）
事例の内容
風邪で診察を受け、エバスチンＯＤ錠１０ｍｇ「タイヨー」が処方された。お薬手帳を確認すると、他医院でジルテック錠１０を服用中であった。疑義照会にてエバスチンＯＤ錠１０ｍｇ「タイヨー」
が削除になった。
背景・要因
お薬手帳をきちんと持参してもらい、確認記載の大切さを認識した事例と考える。
薬局が考えた改善策
未記載

その他の情報特記事項なしⅣ
事例のポイント●お薬手帳を活用し、患者への不利益を防いだ事例である。
●このような事例報告が積み重なることは、お薬手帳の重要性を他職種や国民に理解して頂くことにつながると考えられる。
●このようなお薬手帳の活用によりエラーを防いだヒヤリ・ハット事例を本事業に報告することは、
薬剤師の活動の現状を示すことにもつながると考えられる。

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５０． 疑義照会 - 薬剤削除の事例〈５月〉（事例番号 000000037515）
事例の内容
プラビックス錠７５ｍｇ、バイアスピリン錠１００ｍｇの併用からコンプラビン配合錠への処方切り替えと思われる処方だったが、プラビックス錠７５ｍｇがそのまま処方されていた。薬剤師が気付き、疑義照会を行いプラビックス錠７５ｍｇが処方削除となった。
背景・要因
電子カルテからのオーダリング処方のため、前回データがそのまま残ってしまったと思われる。
薬局が考えた改善策
未記載

その他の情報コンプラビン配合錠の成分：
クロピドグレル硫酸塩、アスピリン

Ⅳ

事例のポイント●配合剤でのヒヤリ・ハットである。
●配合剤の場合、名称から何と何の合剤であるか判別できない。
●新発売の配合剤が処方された時には、特に留意が必要である。
●元の処方の２種類の薬剤が、配合剤処方時に１剤にならなければならないにもかかわらず、処方医師が消し忘れる事例もある。
●相互作用などもしっかりと元の薬剤から推測する事も重要である。

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５１．疑義照会 - 薬剤削除の事例〈７月〉（事例番号：000000038355）
事例の内容
お薬手帳を確認したところ、ベシケア錠２．５ｍｇが処方されている患者に、頻尿の訴えだけで泌尿器科の医師がトビエース錠を処方していた。数日間はトビエースとベシケアを併用した模様である。開放隅角緑内障があるが、眼圧上昇に伴う症状（目が痛い、頭痛など）は出ていない。患者に確認すると、ベシケアを中止等の指示はなかったようだった。内科ではＤｏ処方の指示でそのままベシケアが出ており、泌尿器科でトビエースが出ていることを伝え、ベシケアを削除してもらった。
背景・要因
医師がお薬手帳を確認する習慣がなかったこと、新しい薬なのでピンと来なかったこと、緑内障があることが伝わっていなかったことなどが考えられる。
薬局が考えた改善策
医師がお薬手帳を見て何の薬か分かるくらいの一言メモ程度の情報を記載するようにする。医師がもっとお薬手帳を確認する習慣を作る。

Ⅳ
その他の情報特記事項なし事例のポイント●同じ薬効（過活動膀胱治療剤）を期待して、内科からコハク酸ソリフェナシン（「ベシケア」）がすでに処方されていることをお薬手帳に記載していながら、泌尿器科から徐放性フェソテロジン
フマル酸塩（「トビエース」）が重複して処方されてしまった。
●お薬手帳に “処方歴” のみならず、疾病名やその医薬品の特徴などを記載する「もう一言メモ」
を追記するなどの情報を記入して、医療機関にとって一層有用な手帳にするという改善点は評価できる。

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５２．疑義照会 - 薬剤削除の事例〈７月〉（事例番号：000000038600）
事例の内容
以前より患者はＣＫＤ（慢性腎臓病）のため、近くの総合病院の腎臓内科に受診中であった。ここ
数日間、腕の腫れ、痛みがあり近医の外来を受診した。前回ロキソニンを処方されたが患者の腎機能を考慮し、疑義照会を行い処方削除になった。しかし今回、同症状にて同医院よりセレコックス
錠１００ｍｇ２錠 分２×７日間の処方があった。処方せんを患者が受け取る際、心配であれば腎臓内科の主治医か調剤薬局の薬剤師に相談してほしいと言われたとの事だった。患者が処方せんと一緒に検査値表を持参して来局したので調べたところ、ＣＲＥ３．６７ｍｇ／ｄＬであった。セレコックスは重篤な腎障害患者に対して禁忌であるため、腎臓内科の主治医に相談した。痛み止めを使う場合、使うとしたらカロナールを頓用すべきとの回答を得て、処方医に対して疑義照会を行った。
その後、腎臓内科の主治医と処方医が話し合った結果、処方削除となった。
背景・要因
未記載
薬局が考えた改善策
最新のガイドラインを把握した上で、薬局にて患者の検査値を把握する事のできる環境の整備が必要である。

その他の情報特記事項なし事例のポイント●ＣＫＤは新たな国民病とも言われている。
●腎機能に影響を与える薬剤が処方された場合は、臨床検査値の確認が一層重要となると考えられる。

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Ⅳ

Ⅳ

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５３．疑義照会 - 薬剤削除の事例〈７月〉（事例番号：000000038642）
事例の内容
妊娠後期の患者にブルフェン錠２００、ドンペリドン錠１０ｍｇ「日医工」が処方されていた。
妊婦に禁忌のため疑義照会を行った。両薬剤とも削除となった。
背景・要因
妊婦に禁忌となる薬剤であることを把握せずに処方してしまった。
薬局が考えた改善策
未記載

その他の情報特記事項なしⅣ

事例のポイント●妊婦を禁忌としている医薬品が少なくない。
●通常は、受診の際に医師による確認がなされているはずであるが、この事例のような医薬品が処方されることがある。
●本事例のような医薬品が女性に処方された際には、処方せんを受け付けた時点で必ず妊娠の有無を確認することが望まれる。

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５４．疑義照会 - 薬剤削除の事例〈１０月〉（事例番号：000000039730）
事例の内容
患者より、
前回から処方されたカロナール錠３００について「私に合わないようなのでいりません。」との申し出があった。処方医に疑義照会を行い、削除してもらった。
背景・要因
患者から処方医には、伝えなかったと思われる。
薬局が考えた改善策
未記載

その他の情報特記事項なしⅣ

事例のポイント●患者から「この薬は私に合わないようなのでいりません。」と言う申し出があった事例である。
●患者の「薬が合わない」と言う言葉から、薬の効果が得られなかった可能性や副作用、アレルギーなどの好ましくない自覚症状の出現、薬の剤形、味、匂いなどに対する苦痛などがあった可能性が推察される。
●薬が合わないと患者は薬を使用せず、使用されない薬は効果を示さない。また、体に合わない薬の使用は、様々な有害事象を引き起こす可能性がある。
●医療関係者は患者の声に耳を傾け、患者から薬が合わない理由を聴取し、その問題の解決に努めることが大切である。
●患者に合わない薬の情報をお薬手帳や診療録、薬歴などに記録し、すべての医療関係者がその情報を共有できるようにすることで、問題解決が進展する。患者に合わない薬の情報共有と、医療関係者たちによるその問題解決は重要である。

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５５．疑義照会 - 薬剤削除の事例〈１１月〉（事例番号：000000040156）
事例の内容
患者にツムラ小柴胡湯エキス顆粒（医療用）が処方されていた。患者に肝疾患があることを初回
アンケート、処方内容で確認した。小柴胡湯は、疾患禁忌・併用禁忌のある医薬品である。念のため処方医に該当する疾患・併用医薬品がないか確認したところ、肝癌があることがわかり、禁忌である旨を話して、ツムラ小柴胡湯エキス顆粒（医療用）が削除となった。
背景・要因
処方医が、小柴胡湯が肝癌に禁忌であることを認識していなかった。
薬局が考えた改善策
患者から禁忌の該当があるか聞き取れない場合は、処方医に確認する。

その他の情報Ⅳ

ツムラ小柴胡湯エキス顆粒（医療用）の添付文書より一部抜粋：【禁忌】次の患者には投与しないこと
肝硬変、肝癌の患者〔間質性肺炎が起こり、死亡等の重篤な転帰に至ることがある。
〕

事例のポイント●医師も医薬品の禁忌事項をすべて把握しているとは限らない。
●患者本人への聞き取り、薬歴、お薬手帳などを有効に活用し、処方内容がその患者に適するか、薬剤師の立場での判断が求められることがよくわかる事例である。

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５６．疑義照会 - 薬剤削除の事例〈１１月〉（事例番号：000000040168）
事例の内容
医院に通院していた患者が入院した。入院前はプラビックス錠７５ｍｇ、バイアスピリン錠１００ｍｇ、ランソプラゾールＯＤ錠１５ｍｇ、フルイトラン錠２ｍｇが処方されていた。退院する際にコンプラビン配合錠が９０日分処方され、当薬局で調剤した。退院してまもなく医院を受診し、入院前と同様の処方がされた。コンプラビン配合錠はプラビックス錠７５ｍｇとバイアスピリン錠
１００ｍｇの配合剤であり、成分が重複するため、医院の医師に確認したところ、退院処方の内容を確認していなかったことが分かり、プラビックス錠７５ｍｇ、バイアスピリン錠１００ｍｇを削除することになった。
背景・要因
患者が退院処方を医師にきちんと伝えていなかった。
また医院を受診する際にお薬手帳を忘れており、病院、薬局にきちんと薬の内容を伝える意識が欠けていた。
薬局が考えた改善策
お薬手帳の意義をしっかり説明し、どの病院、薬局に行く際にも持参して、かならず服薬状況を伝えるよう説明する。

その他の情報特記事項なし事例のポイント
４１．疑義照会 - 用法変更の事例（３９８頁）と共通●お薬手帳が機能すれば間違いを防げた事例である。
●お薬手帳の重要性を理解していない患者は少なくない。
●お薬手帳を記入することに伴う薬剤服用歴管理指導料の算定の意義を理解しないで、記入を断る患者もいる。
●特に高齢の患者、複数の医療機関を受診している患者に対しては、市販薬やサプリメントの服用、日々の健康の不安などの記入も含めて、医療界全体としてお薬手帳の重要性を啓発することが今後も必要である。

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５７．疑義照会 - その他の事例〈１月〉（事例番号：000000035883）
事例の内容
患者はインフルエンザと診断を受けた。患者の家族が医師に解熱剤はあると話したため、解熱剤の処方はなかった。交付時、熱が高いとの話から解熱剤が処方されていない理由を確認した。手持ちの薬剤名を聞いてみると、アスピリンであることが判明した。小児インフルエンザ罹患中はインフ
ルエンザ脳症リスクからアスピリンは不適当であると判断し、主治医に解熱剤の追加処方をお願い
した。
背景・要因
医師が患者の手持ちの薬はアセトアミノフェンと思い込んでいた。
薬局が考えた改善策
医師が患者の手持ちの薬剤名を確認することが必要だが、当薬局では小児のインフルエンザの患者には手持ちの解熱剤があるか確認し、あれば薬剤名を聞き、それが非ステロイド性解熱鎮痛剤だった場合、服用しないよう伝え、医師にアセトアミノフェンの処方を依頼することとする。

Ⅳ
その他の情報疑義照会の結果、追加された医薬品：
カロナール細粒２０％

事例のポイント●薬剤師は患者の家族と会話を交わす中で、患者の病状と手持ちの解熱剤の情報を得て、その病状と解熱剤の妥当性を検討している。
●アスピリンの添付文書（重要な基本的注意）に記載されている「サリチル酸系製剤を１５歳未満の水痘，インフルエンザの患者に投与しないことを原則とする」に基づき、医師への確認と、より安全な薬剤の提案を行ない、薬剤師の職能が発揮された事例である。

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５８．疑義照会 - その他の事例〈７月〉（事例番号：000000038525）
事例の内容
定期処方を受け付けたが、フランドルテープ４０ｍｇの処方が抜けていた。患者に残薬状況を確認したところ、残薬はないとの事。疑義照会の結果、追加処方となった。
背景・要因
フランドルテープ４０ｍｇの患者の手持ち分が沢山あるとのことで、薬局で、３回前受付時に残薬調整を行っている。その時患者の手持ち枚数を記録しており、２回前及び前回もフランドルテープ４０ｍｇの処方がなかったが、記録残数より、患者の手持ち分を使用したと考えられた。当該日も処方はなく、記録から、患者の手持ち分もないはずなので、患者に確認したところ、手持ち分はなく、使用中止の話もなかったと聞いて、疑義照会した。処方せん発行時の処方漏れで、同薬剤が追加となった。
薬局が考えた改善策
残薬が多いと、数回にわたり処方が中止となるが、処方せん発行先で、毎回残薬をチェックしているわけでなく、前回Ｄｏ処方だと、残薬がないにもかかわらず、今回の様に処方されないケースが考えられる。薬局で残数記録から当該日に残薬がないはず、との予想がつき、確認する事ができたが、このような点に注目した薬歴チェックが重要である。

その他の情報特記事項なし事例のポイント●外用剤であるフランドルテープの残薬の生じた経緯には今後の課題が残るが、それを薬歴やインタビューから、現況を確認しながら適正使用に努めているところは評価できる。

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共有すべき事例

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５９．疑義照会 - その他の事例〈８月〉（事例番号：000000038820）
事例の内容
一般名で「ロキソプロフェンＮ a 貼付剤１００ｍｇ」と処方せんに記載されていた。貼付剤＝テー
プと思い込んだまま入力し、処方せんにも「テープ」と鉛筆でメモを残した。調剤者もそれを見てテープ剤を取った。鑑査者が剤形の記載不備に気付き疑義照会をしたところ、医師の意図はパップ剤であることがわかった。
背景・要因
病院のパソコン画面上ではパップ剤、テープ剤の区別がつくそうだが、処方せんにはそれが反映されない。
薬局が考えた改善策
病院側でコメントにパップかテープかの記載を入れてもらうよう依頼した。コメントがなかった
場合にはその都度疑義照会を行うことを、スタッフ間でも周知徹底した。

Ⅳ

その他の情報特記事項なし事例のポイント●貼付剤を一般名処方する際に、処方設計が処方せんに反映されない病院の処方システムに要因がある。
●薬剤師が注意して処方せん監査することも大切であるが、病院側の処方システムの改善も求められる。

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Ⅳ共有すべき事例

６０．疑義照会 - その他の事例〈１１月〉（事例番号：000000040485）
事例の内容
プリンペラン錠５ｍｇ

１錠

頓服１０回（吐き気時）の処方があった。患者は現在授乳中であった。プリンペランは添付文書に「授乳中の婦人への投与は避けることが望ましいが、やむを得ず投与する場合は授乳を避けさせること。［母乳中に移行することが報告されている。］」と記載されている。しかし、患者より「授乳時の服用について医師から説明を受けていない。
」とのことだった
ため、授乳の有無を確認のうえでの処方であるか疑義照会をした。医師からは「患者が授乳中であること及びプリンペランの乳汁移行性も把握し、患者にも授乳時の服用の説明をしたうえでの処方であるため、授乳時の服用について再度よく確認し、そのまま調剤するように。」との回答があった。
背景・要因
医師は授乳時の服用について説明をしたうえで処方したが、患者は服用の注意点について理解していなかった。その日の患者は体調が悪く、説明をきちんと聞ける余力があまりなく、受診した時間もクリニックの一番忙しい時間であったため、医師も患者が服用について理解しているかを確認す
る余裕がなかったと考えられる。

Ⅳ

薬局が考えた改善策
疑義がある場合は処方医に確認する。医師の説明が患者に伝わっていないこともあるため、交付時は注意事項がある内容について再度患者が理解しているか確認する。

その他の情報特記事項なし事例のポイント●プリンペラン錠５ｍｇは授乳中の患者への投与は避けることが望まれており、医師も処方時にそのことを患者に伝えたが、患者が理解していなかった事例である。
●患者が発熱等で体調不良の場合や、高齢の患者で理解力が衰えてきている場合、医院が混雑しており医師の説明がゆとりを持ってなされていない場合などでは、患者が医師からの服薬指導を正しく理解していないこともしばしばある。
●薬局において、落ち着いた雰囲気の中で丁寧な服薬指導を行うことが、医薬品服用に関わる医療安全を確保する過程のいわゆる最後の砦であることが改めて認識できる。

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資料

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資料１
第一章

平成26年年報

資料１

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事業要網

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 事業要綱

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

（目的）
第一条

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業（以下「本事業」という）は、薬局から報告されたヒヤリ・

ハット事例等を、収集、分析し提供することにより、広く薬局が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに、国民に対して情報を提供することを通じて、医療安全対策の一層の推進を図ることを目的とする。

（所管）第二条

本事業は、特命理事（医療事故防止事業部担当）が業務を担当し、医療事故防止事業部（以下「当事業部」という）が所管する。
２

本事業の円滑な運営を図るため、公益財団法人日本医療機能評価機構（以下「本財団」という）の寄附行為に定める委員会として設置する医療事故防止事業運営委員会において、当事業部の活動方針の検討及び活動内容の評価等を行う。

資料（運営体制）
第三条
一

本事業の円滑な運営を図るため、当事業部において、次に掲げる部会等を開催する。

２

薬局ヒヤリ・ハット総合評価部会
薬局ヒヤリ・ハット総合評価部会は医療安全の専門家、分析対象となる分野の専門家等により構成し、報告事例の確認、分析、対策の検討等を行い、報告書案を作成する。また必要に応じて、
ヒヤリ・ハット等を報告した薬局に対し、必要な情報の収集や訪問調査等を行う。
３

委員の委嘱期間及び報酬等は本財団の規定に従う。

（事業の構成）
第四条
２

本事業においては事業参加薬局からヒヤリ・ハット事例の収集を行い、その事例分析を行う。

当事業部は、前項の事例収集の他、事業参加薬局や関連団体等に対し、ヒヤリ・ハット事例の分析、再発防止策の検討のために必要な情報を求めることができる。

３

当事業部はその他本事業の目的を達成するために必要な事業を行うことができる。

（対象機関）
第五条

本事業は、薬局を対象とする。

（情報の提供及び公表）
第六条

本事業で収集した情報を分析、検討し、当事業部において報告書、年報、事例データベースとして取りまとめて、医療提供施設、国民、関連団体、行政機関等に対し、広く提供し公表する。

- 421 -

資料１

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事業要網

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報（情報の取り扱い）
第七条

本事業において収集する情報は、医療事故の予防及び再発の防止による、医療安全の推進の目的に活用する。
２

本財団の職員若しくは委員又はこれらの職にあった者は、その職務上知りえた秘密を漏らしては
ならない。

３

報告を行った薬局は、正当な事由がある場合を除き、報告事例情報の確認等の過程で当事業部との間に発生した情報を当該薬局の構成員以外に開示してはならない。

４

本財団の守秘義務の対象となる情報は次に掲げる情報とする。
一

薬局に関する情報

二

事例に関する情報

三

患者、家族、職員等の個人情報四報告された事例に関する職務上知り得た情報

ただし、次に掲げる情報は守秘義務の対象として取り扱わない。
五

既に公表された、又は公知の事実となっている情報

六 報告を受けた後、所定の手順を経て当該薬局ならびに関係者を特定しうる情報を削除した事例情報
七

資
料

５

本事業に参加している薬局名
その他、守秘義務に係る遵守すべき事項については、本財団の規定による。

（登録手続き）第八条

本事業に参加申請をする薬局は、「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

参加登録申請書」に必要事項を記載し押印の上、当事業部へ郵送で申し込むこととする。

（薬局情報の変更）
第九条

登録を行った薬局情報に関して変更が生じた薬局は、速やかに変更の申請を行わなければならない。

（参加登録の取消）
第十条

事業参加薬局が何らかの事由により、本事業への参加が困難になった場合は、当事業部に対し、参加登録取消の申請を行わなければならない。
２

当事業部は、事業参加薬局に対し、本事業への参加継続の意思確認を行うことができる。継続の意思が確認できない場合、当事業部は当該薬局の本事業への参加登録を取り消すことができる。

（薬局識別情報の交付）
第十一条

当事業部は、事業参加薬局に対し、報告に必要な薬局識別情報（受付 ID

及びパスワード）を通知する。
２

事業参加薬局は、薬局識別番号の再交付が何らかの事由で必要となった場合は、速やかに再交付の申請を行わねばならない。

３

登録の取消を行った薬局は、薬局識別情報の返還を行わなければならない。

- 422 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

資料１

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事業要網（ヒヤリ・ハットの定義）
第十二条

ヒヤリ・ハット事例とは、次の各号に掲げる範囲の事例とする。ただし、本事業において「医療」とは医療行為と関連するすべての過程とする。
一

医療に誤りがあったが、患者に実施される前に発見された事例。

二

誤った医療が実施されたが、患者への影響が認められなかった事例または軽微な処置・治療を要した事例。但し、軽微な処置・治療とは、消毒、湿布、鎮痛剤投与等とする。
三２

誤った医療が実施されたが、患者への影響が不明な事例。
本事業において収集対象とする事例は医薬品または特定保険医療材料が関連した事例であって、薬局で発生した、または発見された事例とする。

（報告期限及び報告方法）
第十三条

事業参加薬局は、当該薬局において前条に示す範囲に該当する事例を認識した場合には、事例を認識した日から原則として１ヶ月以内に、インターネット回線（ＳＳＬ暗号化通信方式）を通じ、Ｗｅｂ上の専用報告画面を用いて報告を行う。なお、具体的な入力方法については、当事業部が作成する報告要領に定めることとする。
２

当事業部は事業参加薬局に対して前条に示す範囲に該当する事例の報告状況を確認することがで
きる。

資
料

（事例受付番号の交付）第十四条 当事業部は、事業参加薬局より報告を受け付けた後、報告を行った薬局に対し事例受付番号を交付する。

（情報の確認・追加情報の提供）
第十五条

当事業部は、事例受付番号の有効期間おいて、事業参加薬局に対して、報告事例の内容に関する必要な情報提供を求めることができる。その際、追加の情報は、インターネット回線（ＳＳＬ
暗号化通信方式）を通じ、Ｗｅｂ上の専用報告画面を用いて報告を行う。
２

当事業部は、事例の追加の情報の提供を求めるにあたっては、事例受付番号を記載した所定の書式を用いて、依頼を行う。

第二章

雑則

（適用期日）
第十六条

本事業要綱は平成２１年４月１日より適用する。

- 423 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

資料２

平成26年年報

資料２

事例収集項目

事例収集項目【Ⅰ．基本情報】
発

生

年

発

生

月

（数値：

年）

□１月

□２月

□３月

□４月

□５月

□６月

□７月

□８月

□９月

□１０月

□１１月

□１２月

□月曜日

□火曜日

□水曜日

□木曜日

□金曜日

発生曜日
□日曜日

□土曜日

発生時間帯
□０：００〜１：５９□２：００〜３：５９□４：００〜５：５９□６：００〜７：５９□８：００〜９：５９□１０：００〜１１：５９□１２：００〜１３：５９□１４：００〜１５：５９□１６：００〜１７：５９□１８：００〜１９：５９□２０：００〜２１：５９□２２：００〜２３：５９□不明
実施の有無・治療の程度
□実施なし

・実施あり
□軽微な治療

□治療なし

□不明

事例の概要
□調剤

→

選択した場合は【１．調剤に関する項目】へ

□疑義照会

→

選択した場合は【２．疑義照会に関する項目】へ□特定保険医療材料→

選択した場合は【３．特定保険医療材料に関する項目】へ□医薬品の販売→

選択した場合は【４．医薬品の販売に関する項目】へ

患者の数
□１人
患者の年齢

歳

患者の性別

□男性

□女性

□複数人

発

見

者

□当事者本人

□同職種者

□他患者

□その他（

当

事

□患者本人

□家族・付き添い

）

者

薬剤師（
その他

□他職種者

）人
職種（

登録販売者（）人）（）人- 425 -

事務員（

）人

資
料

資料２

事例収集項目

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報【１．調剤に関する項目】
発生場面

事例の内容

調

調

剤

剤

□内服薬調剤□調剤忘れ□処方せん監査間違い□外用薬調剤□秤量間違い□数量間違い□注射薬調剤□分包間違い□規格・剤形間違い□その他の調剤に関する場面□薬剤取違え□説明文書の取違え□分包紙の情報間違い□薬袋の記載間違い

□その他（
管

理

□内服薬管理管□外用薬管理□注射薬管理）理□充填間違い

□異物混入

□期限切れ

□その他（

）

□その他の管理に関する場面
交

付

交

□交付

付

□患者間違い□説明間違い

□交付忘れ

□その他（

）

※「事例の内容」は「発生場面」で選択した項目と同じ分類から選択して下さい。
（「発生場面」で「調剤」の項目を選択した場合、「事例の内容」についても「調剤」の項目より選択して下さい。）

資料（医薬品に関する項目）①上記「事例の内容」の「調剤」において、「秤量間違い」、「規格・剤形間違い」または「薬剤取違え」を選択した場合
変該当する医薬品数

更※該当する医薬品数を変更する時は、医薬品数を入力の上、[変更]ボタンを押してください。

処方された医薬品

間違えた医薬品

厚労省コード

厚労省コード

販売名

販売名

製造販売業者名

製造販売業者名②上記「事例の内容」の「調剤」において、「秤量間違い」、「規格・剤形間違い」または「薬剤取違え」以外を選択した場合該当する医薬品数変更※該当する医薬品数を変更する時は、医薬品数を入力の上、[変更]ボタンを押してください。

関連医薬品
厚労省コード販売名
製造販売業者名- 426 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

資料２

事例収集項目

【２．疑義照会に関する項目】
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響□患者に健康被害があったと推測される。
□患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される。
疑義があると判断した理由□当該処方せんのみで判断□当該処方せんと薬局で管理している情報で判断□上記以外で判断（※患者からの申し出など）

変更内容
□薬剤変更

□用法変更

□薬剤削除

□その他（

□用量変更

□分量変更

）

（医薬品に関する項目）①上記「変更内容」において、「薬剤変更」または「その他」を選択した場合該当する医薬品数変更※該当する医薬品数を変更する時は、医薬品数を入力の上、[変更]ボタンを押してください。

処方された医薬品

変更になった医薬品

厚労省コード

厚労省コード

販売名

販売名

製造販売業者名

製造販売業者名②上記「変更内容」において、「薬剤変更」または「その他」以外を選択した場合該当する医薬品数変更※該当する医薬品数を変更する時は、医薬品数を入力の上、[変更]ボタンを押してください。

処方された医薬品
厚労省コード販売名
製造販売業者名- 427 -

資料

資料２

事例収集項目

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報【３．特定保険医療材料に関する項目】
発生場面

事例の内容

調

調

剤

□調剤

剤

管

理

□処方せん監査間違い□数量間違い□規格間違い

□説明文書の取違え□材料の取違え

□その他（

）

管

□調剤忘れ

理

□管理

□期限切れ

交

交

付

□交付

□その他（

）

付

□患者間違い□説明間違い

□交付忘れ

□その他（

）

※「発生場面」で選択された項目に紐付いた「事例の内容」を入力して下さい。
（「発生場面」で「調剤」の項目を選択した場合、「事例の内容」についても「調剤」の項目より選択して下さい。）（特定保険医療材料に関する項目）①上記「事例の内容」の「調剤」において、「規格間違い」または「材料の取違え」を選択した場合

資
料

変

更

該当する特定保険医療材料数※

該当する特定保険医療材料数を変更する時は、特定保険医療材料数を入力の上、[変更]ボタンを押してください。

処方された特定保険医療材料

間違えた特定保険医療材料

販売名

販売名

製造販売業者名

製造販売業者名②上記「事例の内容」の「調剤」において、「規格間違い」または「材料の取違え」以外を選択した
場合

変

更

該当する特定保険医療材料数※

該当する特定保険医療材料数を変更する時は、特定保険医療材料数を入力の上、[変更]ボタンを押してください。

関連する特定保険医療材料
販売名
製造販売業者名- 428 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

資料２

事例収集項目【４．医薬品の販売に関する項目】
事例の内容□商品間違い

□説明違い

□その他（

）

□期限切れ

（医薬品に関する項目）
変該当する医薬品数

更※該当する医薬品数を変更する時は、医薬品数を入力の上、[変更]ボタンを押してください。

関連医薬品
厚労省コード販売名
製造販売業者名○分類□医療用医薬品□第一類医薬品□指定第二類医薬品□第二類医薬品□第三類医薬品□要指導医薬品資料- 429 -

資料２

事例収集項目

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業【Ⅱ．発生要因に関する情報】
発生要因（複数回答可）【当事者の行動に関わる要因】□確認を怠った□報告が遅れた（怠った）（注１）□記録などに不備があった□連携ができていなかった（注２）□患者への説明が不十分であった（怠った）□判断を誤った【背景・システム・環境要因】
ヒューマンファクター□知識が不足していた□技術・手技が未熟だった□勤務状況が繁忙だった□通常とは異なる身体的条件下にあった□通常とは異なる心理的条件下にあった

□その他（

）

環境・設備機器□コンピュータシステム（注３）

資料□医薬品（注４）□施設・設備（注５）□諸物品□患者側（注６）

□その他（

）

その他
□教育・訓練□仕組み（注７）□ルールの不備□その他（

注１：報告とは、同企業内（薬局間、薬局と管理部門など）情報伝達を示す
注２：連携とは、企業間（病院、他薬局間など）情報伝達を示す
注３：コンピュータシステムとは、レセプト用コンピュータや在庫管理システム等を示す
注４：医薬品には、医薬品の名称の類似及び医薬品の外観の類似を含む
注５：施設・設備には、調剤棚における医薬品の配置を含む
注６：患者には、患者の外見及び姓名の類似を含む
注７：仕組みとは、業務フローなど、業務運営に関する仕組みを示す- 430 -）

平成26年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

資料２

事例収集項目【Ⅲ．テキスト情報】−事例の概要で『調剤』を選択した場合−
必須項目
事例の内容

「事例の概要」で『調剤』を選択した場合の記載方法は次の通りです。
「事例の内容」で『数量間違い』を選択し、かつテキスト情報において以下の項目に該当する内容がある場合は、事例の内容のテキストの文中または文章の後に項目をコピーし、貼り付けて下さい。
○１０錠シート○１０カプセルシート○ウィークリーシート○分包品の計数間違い○端数の処理間違い○外用薬の採用包装単位による計数間違い○特殊なシート○単位の換算間違い

任意項目

資
料

背景・要因

「発生要因」で【当事者の行動に関わる要因】のうち、『確認を怠った』を選択し、かつ以下の項目に該当する内容がある場合は、背景・要因のテキストの文中または文章の後に項目をコピーし、貼り付けてください。
○作業手順の不履行○作業手順書に記載なし○手書き処方せん○処方せんの見間違い○処方医薬品の多さ○単純なミス○焦り○注意力散漫改善策- 431 -

資料２

事例収集項目

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報−事例の概要で『疑義照会』『特定保険医療材料』または『医薬品の販売』を選択した場合−
必須項目
事例の内容

任意項目
背景・要因

「発生要因」で【当事者の行動に関わる要因】のうち、『確認を怠った』を選択し、かつ以下の項目に該当する内容がある場合は、背景・要因のテキストの文中または文章の後に項目をコピーし、貼り

資料

付けてください。
○作業手順の不履行○作業手順書に記載なし○手書き処方せん○処方せんの見間違い○処方医薬品の多さ○単純なミス○焦り○注意力散漫改善策- 432 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

資料３

平成26年年報

資料３

薬局ヒヤリ・ハット分析表

薬局ヒヤリ・ハット分析表

薬局ヒヤリ・ハット分析表は、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業のホームページにカラーで掲載しています。

資料- 433 -

資料３

薬局ヒヤリ・ハット分析表

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

資料- 434 -

平成26年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

資料３

薬局ヒヤリ・ハット分析表

資料- 435 -

資料３

薬局ヒヤリ・ハット分析表

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

資料- 436 -

平成26年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

資料３

薬局ヒヤリ・ハット分析表

資料- 437 -

資料３

薬局ヒヤリ・ハット分析表

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

資料- 438 -

平成26年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

資料３

薬局ヒヤリ・ハット分析表

資料- 439 -

資料３

薬局ヒヤリ・ハット分析表

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

資料- 440 -

平成26年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

資料３

薬局ヒヤリ・ハット分析表

資料- 441 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

資料４

平成26年年報

資料４

事業参加薬局一覧

事業参加薬局一覧
2014 年 12 月 31 日現在【北海道】
札幌市中央区
アイン薬局桑園駅前店
アイン薬局札幌中央店
クリオネ南４条薬局
クリオネ北一条薬局
クルミ薬局
さかもと調剤薬局
タワービル調剤薬局
ナカジマ薬局 医大前店
ナカジマ薬局 桑園店
パシフィック薬局 行啓通店
パシフィック薬局山鼻店
パルス薬局
パルス薬局 こうさい店
パルス薬局 札幌中央店
株式会社 大森薬局
厚生堂調剤薬局
札幌第一薬局
時計台薬局
調剤薬局ツルハドラッグ桑園店
調剤薬局健康いちばん中央店
日本調剤医大前調剤薬局
日本調剤札医大前薬局
日本調剤南一条調剤薬局
日本調剤北円山薬局
幌西薬局
札幌市北区
アイン薬局麻生店
エール薬局
クラーク調剤薬局
クルミ薬局北１４条店
コア調剤薬局
だいまる薬局新川店
ナカジマ薬局北大前店
はるにれ薬局
フォーラム薬局フォーラム薬局しのろ店
わかば薬局
調剤薬局クスリのツルハ北大前店
日本調剤 北大前薬局
日本調剤麻生調剤薬局
麻生ポプラ薬局
札幌市東区
アイン薬局 栄町店
アイン薬局東苗穂店
アイン薬局北１２条店
アイン薬局北４４条店
アイン薬局北光店
あみや薬局
いがらし薬局
クリオネ北１７条薬局
クリオネ北２１条薬局
つがやす薬局 苗穂店
ナカジマ薬局 麻生店
パステル調剤みどり薬局 元町店
ワタキュー薬局 東苗穂店

栄町まる薬局
光星調剤センター
調剤薬局ツルハドラッグ元町駅前店
調剤薬局ツルハドラッグ北１２条店
日本調剤 北十二条調剤薬局
日本調剤栄町調剤薬局
日本調剤北十一条調剤薬局
札幌市白石区
アイン薬局 白石店
アイン薬局菊水店
あかしあ薬局
しろいし薬局
スズラン調剤薬局白石店
なの花薬局南郷店
パシフィック薬局南郷店
パシフィック薬局北郷店
フォルテ調剤薬局
ポプラ薬局 南郷店
まどか薬局 イーアス札幌店
みつば調剤
メトロ調剤薬局
りぶら薬局
リリィ薬局菊水店
日本調剤 菊水三条薬局
日本調剤白石薬局
日本調剤北郷薬局
病院前調剤薬局
本郷南調剤薬局
本通調剤薬局
札幌市豊平区
アイン薬局 福住店
アイン薬局豊平店
アップル調剤薬局
クリオネ平岸薬局
サンレイク調剤薬局月寒中央店
サンレイク調剤薬局中の島店
そうごう薬局札幌平岸店
パシフィック薬局南平岸店
フロンティア薬局 中の島店
時計台薬局 平岸店
調剤薬局クスリのツルハ豊平橋店
調剤薬局ツルハドラッグ中の島店
日本調剤 中の島薬局
美園メディカル薬局
柳瀬薬局
有限会社 しらかば薬局
有限会社 西岡メディカル薬局
有限会社楽山堂平岸薬局
札幌市南区（有）石山中央薬局
アーク調剤薬局 石山店
すみれ保険薬局
はーぶ薬局
もなみ公園調剤薬局
ワタキュー薬局 澄川店
第一調剤 あいさつ通り調剤薬局
第一調剤 上町調剤薬局
第一調剤もなみ調剤薬局- 443 -

調剤薬局クスリのツルハ川沿店
日本調剤澄川調剤薬局
札幌市西区
アイン薬局 宮の沢店
アイン薬局 二十四軒店
アイン薬局西町店
クリオネ山の手薬局
つがやす薬局 琴似店
ツルハ薬局西町店
啓西薬局
川端薬局琴似店
調剤薬局ツルハドラッグ山の手店
調剤薬局健康いちばん 琴似店
札幌市厚別区
アイン薬局 厚別東店
アイン薬局厚別西店
クリオネ新さっぽろ薬局
ポプラ薬局新さっぽろ店
株式会社オストジャパン サン調剤薬局
日本調剤 大谷地調剤薬局
北日本調剤もみじ台中央調剤薬局
札幌市手稲区
イナヅミ薬局
キタ調剤薬局 ていね調剤薬局
クリオネあけぼの薬局
クリオネ手稲あけぼの調剤薬局
こがね薬局
サンメディカル調剤薬局 手稲店
たけうち薬局 さくら店
ナカジマ薬局 札幌店
パルス薬局 しんせい店
パルス薬局 手稲店
フロンティア薬局曙店
ワタキューていね薬局
ワタキュー薬局手稲店
ワタキュー薬局手稲本店
手稲本町調剤薬局
太誠堂薬局 手稲支店
太誠堂薬局稲穂支店
日本調剤 手稲駅前薬局
日本調剤稲積公園前薬局
富丘調剤薬局
札幌市清田区
ＭＹエルム美しが丘調剤薬局
アイン薬局 清田店
アレス調剤薬局
きたの調剤薬局
クリオネ 平岡薬局
パルス薬局 清田店
調剤薬局ツルハドラッグ平岡店
平岡調剤薬局
函館市
アイン薬局 函館みなと店
アイン薬局 函館元町店
アイン薬局函館中央店
アイン薬局函館湯の川店
アイン薬局函館日吉店
うめづ薬局

資
料

資料４

資
料

事業参加薬局一覧

おおつき薬局
クスリのスズキ薬局
クリオネ港町薬局
サンセイ川原薬局
サンセイ中央薬局
サンセイ調剤薬局
サンセイ調剤薬局 本店
サンセイ柏木薬局
そうごう薬局 函館駒場店
そうごう薬局 函館本町店
とみおか薬局
ニーケー薬局
ハート薬局
はこだて調剤薬局 美原店
マリン薬局
みすず調剤薬局湯の川店
メデック前田薬局
レインボー薬局 かじ店
レインボー薬局 港店
川田調剤薬局
調剤薬局ツルハドラッグ五稜郭店
調剤薬局ツルハドラッグ湯川店
調剤薬局ツルハドラッグ白鳥店
調剤薬局ツルハドラッグ函館赤十字病院前店
天賜堂薬局
東洋薬局 亀田港店
東洋薬局駒場店
日本調剤駒場薬局
日本調剤杉並薬局
日本調剤本町薬局
小樽市（有）てらにし調剤薬局（有）碧薬局
アーバン調剤薬局
アイン薬局銭函店
おたる中央調剤薬局
スズラン薬局色内店
なの花薬局まさかえ店
なの花薬局桜店
パシフィック薬局南小樽店
ベスト調剤薬局
メルヘン調剤薬局株式会社 太誠堂薬局 住ノ江支店
株式会社 太誠堂薬局花園支店
株式会社丸三三ツ野薬局本店
坂の街薬局
住ノ江薬局
松ヶ枝堂薬局本店
調剤薬局ツルハドラッグ小樽店
直江薬局
碧薬局花園支店
旭川市（有）健保堂 エール調剤薬局（有）健保堂 トーホー調剤薬局（有）健保堂サン調剤薬局
アイン薬局 旭川曙店
アイン薬局 旭川店
アイン薬局 豊岡店
アイン薬局旭川神楽岡店
アイン薬局旭川中央店
アイン薬局旭川東鷹栖店
アイン薬局旭川東店

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

アイン薬局旭川八条通店
エースリー調剤薬局錦町店
エースリー調剤薬局神居店
かむい中央薬局
きりん調剤薬局末広店
コマヤ春光調剤薬局
さくら薬局せせらぎ通り
さくら薬局忠和店
しんとみ調剤薬局
どんぐり調剤薬局
ハート薬局
はまなす薬局
やまざき調剤薬局
わかば調剤薬局
旭川中央薬局
旭薬ナナカマド薬局
旭薬ホクト薬局
旭薬みどりがおか薬局
医大前グリーンヒル薬局
一条調剤薬局
永山中央薬局
株式会社中央薬局
十字街中央薬局
十仁薬局
松野薬局東光店
神楽調剤薬局
神居西中央薬局
大雪中央薬局
調剤薬局クスリのツルハ旭川６条店
調剤薬局クスリのツルハ永山３条店
調剤薬局クスリのツルハ東光５条店
調剤薬局ツルハドラッグ旭川日赤前店
調剤薬局ツルハドラッグ神居３条店
調剤薬局ツルハドラッグ西店
調剤薬局ツルハドラッグ大町店
調剤薬局ツルハドラッグ豊岡１２条店
東光中央薬局
南四条中央薬局
日本調剤 旭橋薬局
日本調剤旭川四条薬局
日本調剤旭川二条薬局
日本調剤春光一条薬局
豊岡中央薬局
北日本調剤 末広調剤薬局
北日本調剤あたご調剤薬局
本町中央薬局
末広みくに調剤薬局
有限会社コマヤ薬局
室蘭市
アイン薬局室蘭店
アイン薬局東室蘭店
クリオネ中央薬局
すずらん薬局
どんぐり薬局
なぎさ調剤薬局
なの花薬局 ことぶき店
なの花薬局ことぶき公園前店
なの花薬局新富店
パルス薬局 知利別店
パルス薬局 東室蘭店
株式会社多田薬局本店
日本調剤室蘭薬局- 444 -

平成26年年報

釧路市
アイン薬局釧路春採店
カトウ薬局浦見店
かもめ薬局 釧路店
クリオネ新栄薬局
クリオネ中園町薬局
サトウ薬局調剤センター
たかはし薬局 はなしのぶ店
なの花薬局 貝塚通店
なの花薬局若竹店
なの花薬局中園店
ハートランド薬局
釧路調剤薬局愛国店
釧路調剤薬局春採店
斉藤薬局 浪花店
調剤薬局ツルハドラッグ双葉店
調剤薬局ツルハドラッグ中園店
日本調剤 釧路薬局
日本調剤新栄薬局
日本調剤中園薬局
帯広市
アイン薬局帯広西店
アイン薬局帯広大通店
いしはら薬局
きりん薬局
こばと薬局
こひつじ薬局
ナカジマ薬局はくりんだい店
ナカジマ薬局やよい店
ナカジマ薬局協会病院前店
ナカジマ薬局西１７条店
ナカジマ薬局西２３条店
ナカジマ薬局西２５条店
パルス薬局 帯広店
まつもと薬局
まつもと薬局自由が丘店
まつもと薬局西６条店
まつもと薬局南町店
ライク調剤薬局
加藤薬局 南店
加藤薬局 緑西店
快晴薬局
調剤薬局ツルハドラッグニュータウン店
調剤薬局ツルハドラッグ帯広北店
日本調剤帯広薬局
楓薬局 中央店
楓薬局西２３条店
楓薬局南店
北見市（有）三本木薬局幸店（有）川口薬局
アイン薬局 常呂町店
アイン薬局 北見店
アイン薬局北見美山店
アリエス薬局
ウイズ調剤薬局
なの花薬局 一条店
なの花薬局 高栄店
なの花薬局 大通店
なの花薬局北５条店
フィール調剤薬局 愛し野店
フィール調剤薬局夕陽ヶ丘店

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

リリー調剤薬局株式会社北見薬剤師会ミント調剤薬局
桜町調剤薬局
大通東調剤薬局
調剤薬局ツルハドラッグメッセ店
岩見沢市
センター薬局 幌向店
なの花薬局 労災前店
なの花薬局８条店
パルス薬局 岩見沢店
岩見沢メディカル薬局
水島薬局
水島薬局３・１０店
水島薬局東町店
調剤薬局ツルハドラッグ岩見沢大和店
網走市
アイン薬局網走桂町店
ナカジマ薬局 網走南４条店
留萌市
あおぞら薬局
タニはまなす調剤薬局
タニ薬局
ツルハドラッグ留萌店
栄町調剤薬局
寺西薬局
苫小牧市（株）アポス 山手調剤薬局
クルミ薬局若草店
コスモス薬局 住吉店
コスモス薬局桜木東店
しらかば保険薬局
ナカジマ薬局 みどりヶ丘店
ナカジマ薬局苫小牧店
なの花薬局 若草店
なの花薬局桜木店
なの花薬局川沿店
パルス薬局 苫小牧店
ポプラ薬局苫小牧本店
調剤薬局ツルハドラッグ大成店
調剤薬局ツルハドラッグ苫小牧王子店
調剤薬局ツルハドラッグ苫小牧住吉店
苫小牧市民薬局
稚内市
アイン薬局 稚内栄店
アイン薬局稚内中央店
アイン薬局稚内店
アイン薬局稚内末広店
ユアーズ調剤薬局
調剤薬局ツルハドラッグ稚内新光店
調剤薬局ツルハドラッグ南稚内店
日本調剤 稚内中央薬局
美唄市
アイン薬局 美唄店
ナカジマ薬局 美唄店
びばい駅前薬局
むかい調剤薬局 美唄店
芦別市
日本調剤芦別薬局
江別市
アイン薬局野幌店
タカシ調剤薬局
ナカジマ薬局 野幌店

平成26年年報

資料４

なの花薬局 江別店
ヤジマ薬局
ヤジマ薬局文京台店
レオン調剤
江別市民薬局
三星薬局
新栄台グリーン薬局
調剤薬局ツルハドラッグ大麻店
調剤薬局ツルハドラッグ東野幌店
日本調剤江別薬局
赤平市
アイン薬局赤平店
調剤薬局ツルハドラッグ赤平店
日本調剤大町薬局
紋別市
調剤薬局ツルハドラッグ紋別店
士別市
アイン薬局士別店
士別調剤薬局
名寄市（株）グリーン薬局
ナカジマ薬局なよろ市立病院前店
辻 薬局
有限会社 池田薬局
三笠市
わかやぎ調剤薬局
千歳市
アイン薬局千歳富丘店
くすりのもりた栄町店
クリオネ新富薬局
しなの薬局
スギハラ薬局 しののめ調剤
スギハラ薬局向陽台調剤
ちとせ市民調剤 スギハラ薬局
トウコウ調剤薬局
パークサイド薬局
三丁目調剤薬局
調剤薬局ツルハドラッグ千歳新富店
滝川市
アイン薬局滝川栄町店
ナカジマ薬局市立病院前店
ナカジマ薬局明神４丁目店
はまなす薬局滝川店
調剤薬局ツルハドラッグ滝川朝日町店
日本調剤滝川薬局
砂川市
そらちぶと調剤薬局
ナカジマ薬局 砂川店
はまなす薬局砂川店
調剤薬局ツルハドラッグ砂川店
日本調剤ホリ薬局
深川市（株）ナカジマ薬局 まごころ薬局
深川調剤薬局
富良野市
調剤薬局ツルハドラッグ富良野店
日本調剤ふらの薬局
日本調剤桂木薬局
登別市
トマト薬局温泉町店
トマト薬局富岸店
株式会社 多田薬局本店若山店- 445 -

事業参加薬局一覧

恵庭市
パルス薬局 めぐみの店
よこい薬局
調剤薬局ツルハドラッグ恵み野西店
伊達市
アイン薬局 伊達店
なの花薬局 伊達松ヶ枝店
なの花薬局伊達梅本店
パルス薬局 伊達店
北広島市
くりはら薬局
泉調剤薬局
石狩市
こぶし薬局
パラオ調剤薬局
パルス薬局 はなかわ店
花川薬局
北斗市
せせらぎ薬局
レインボー薬局上磯店
レインボー薬局大野店
松前郡松前町
調剤薬局ツルハドラッグ松前店
日本調剤松前薬局
茅部郡森町
レインボー薬局森川店
二海郡八雲町
アイン薬局八雲店
長沼薬局
日本調剤東雲薬局
山越郡長万部町日本調剤長万部薬局
檜山郡江差町
アイン薬局 江差店
サンセイつじ薬局
江差調剤薬局
瀬棚郡今金町
アイン薬局 今金店
久遠郡せたな町
白ゆり調剤薬局せたな店
虻田郡喜茂別町
アイン薬局 喜茂別店
岩内郡岩内町
アイン薬局岩内店
古平郡古平町なるみ薬局 古平店
余市郡余市町
ソイック薬局
のぞみ薬局
レインボー薬局 余市店
大正堂薬局
日本調剤余市薬局
空知郡南幌町
南幌調剤薬局
夕張郡長沼町たくみ薬局
調剤薬局ツルハドラッグ長沼店
長沼調剤薬局
夕張郡栗山町
ナカジマ薬局日赤前店
なの花薬局栗山店
マロン薬局

資
料

資料４

資
料

事業参加薬局一覧

日本調剤栗山薬局
上川郡当麻町有限会社野々村薬局
上川郡東川町
ひがしかわ薬局
上川郡美瑛町
アイン薬局 美瑛店
パープル調剤薬局
苫前郡羽幌町
調剤薬局ツルハドラッグ羽幌店
斜里郡小清水町
ナカジマ薬局 小清水店
紋別郡湧別町
アイン薬局中湧別店
紋別郡雄武町
あかつき調剤薬局
はまなす調剤薬局
勇払郡安平町
ふじい薬局早来調剤
浦河郡浦河町つばめ薬局
ポプラ薬局 浦河店
日高郡新ひだか町
アイン薬局 新ひだか店
たんぽぽ薬局青柳店
つぼみ調剤薬局
なの花薬局静内東店
株式会社中村薬局みついし調剤
河東郡音更町
アイン薬局音更店
ナカジマ薬局 木野東店
長澤薬局
河東郡上士幌町
ポテト調剤薬局上士幌店
上川郡清水町
ナカジマ薬局 清水店
河西郡芽室町
ナカジマ薬局めむろ店
広尾郡大樹町
いずみ薬局
広尾郡広尾町
イナガミ薬局 本店
タカダ薬局
中川郡幕別町
イナガミ薬局札内店
足寄郡足寄町
ナカジマ薬局 あしょろ南２条店
株式会社 ナカジマ薬局 足寄店
釧路郡釧路町なの花薬局 曙店
むつみ調剤薬局
川上郡弟子屈町
かもめ薬局 美里店
野付郡別海町
別海調剤センター薬局
標津郡中標津町
調剤薬局ツルハドラッグ中標津東店
【青森県】
青森市
あい薬局
あけぼの薬局新町店

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

さいとう調剤薬局中央店
サン調剤薬局 東バイパス店
サン調剤薬局 八ツ橋店
サン調剤薬局ハマダテ店
サン調剤薬局桂木店
サン調剤薬局八重田店
すかい薬局
すこやか薬局
スマイル薬局
テックイースト薬局
テックファーマシー沖館
テック調剤薬局 泉川店
テック調剤薬局ヒルズ店
テック調剤薬局金沢店
バサラ調剤薬局
ハロー薬局 羽白ハロー薬局かつら
ハロー薬局さんない
ハロー薬局まつばら
ファルマ浪岡薬局
プリン薬局小柳
ヘルスケア薬局
マツバラ薬局
安田調剤薬局
浦町調剤薬局
会営青森第一調剤薬局
高田中央薬局
西川薬局
大野あけぼの薬局
調剤薬局ツルハドラッグ大野店
平成調剤薬局
野木和薬局
弘前市
クローバー調剤薬局弘前店
さいとう調剤薬局
さいとう調剤薬局 北園店
さいとう調剤薬局松原店
さいとう調剤薬局大町店
ハート調剤薬局 中央通り店
マエダ調剤薬局
マエダ調剤薬局城西店
マエダ調剤薬局中野店
りんごのき薬局本町店
わせだ薬局
株式会社菊池薬店
株式会社弘前市薬剤師薬局
弘前市薬剤師薬局津軽弘前市薬剤師薬局土手町
弘前調剤センター
調剤薬局ツルハドラッグ弘前豊原店
藤代薬局
日本調剤 弘前薬局
八戸市
アイン薬局八戸東店
あい薬局田面木店
あおぞら薬局
あけぼの薬局八戸店
あすなろ薬局
アポテック根城店
いちい薬局
いちご薬局 八戸日赤前店
いづみや薬局- 446 -

平成26年年報

いろは薬局
うみねこ薬局
エンゼル薬局
くるみ薬局
クローバー薬局
こいけ薬局
サカエ薬局三条
サンケア薬局 湊高台店
すばる薬局
スマイル薬局 南郷店
たかはし薬局
つくし薬局
つつみの薬局
にいだ調剤薬局
ニコニコ薬局
ニュータウン薬局
のぞみ薬局
はまなす薬局
ひばかり調剤薬局
ファイン ファーマシー
もみじ薬局
一真堂薬局売市店
一番町薬局
会営八戸薬局
三八五薬品（株）調剤薬局ミヤゴ新井田店
川村薬局
大学堂薬局
大学堂薬局 柏崎田向調剤薬局
二ツ家調剤薬局
八戸東薬局
八戸南薬局
黒石市
アップル調剤薬局黒石店
黒石薬局
調剤薬局ツルハドラッグ黒石店
五所川原市
アップル調剤薬局 五所川原
オーロラ薬局
かなぎ調剤薬局
つがる調剤薬局
ドレミ薬局
まつしま調剤薬局
有限会社 えびな調剤薬局
有限会社ケンコー薬局
十和田市
アイン薬局十和田店
サワカミ薬局東店
サワカミ薬局北店
たかはし薬局
みんな野薬局
十和田中央薬局
三沢市
サワカミ薬局堀口店
まえたい薬局
三沢薬剤師薬局
有限会社サワカミ薬局中央店
むつ市
沖舘薬局新町店
調剤薬局ツルハドラッグむつ店
有限会社おき薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平川市
なかよし調剤薬局
東津軽郡平内町
調剤薬局ツルハドラッグ平内店
南津軽郡藤崎町
クローバー調剤薬局ときわ店
南津軽郡大鰐町
マエダ調剤薬局大鰐店
上北郡野辺地町
野辺地調剤薬局
有限会社愛宕薬局
上北郡七戸町
天馬薬局
上北郡六戸町スノヤ薬局
上北郡横浜町
よこはま薬局
上北郡東北町
かみきた薬局
上北郡おいらせ町
百石調剤薬局
下北郡東通村アイン薬局東通村店
三戸郡三戸町
みちしり調剤薬局
三戸郡五戸町五戸調剤薬局
五戸東薬局
三戸郡南部町
ほのぼの薬局
三戸郡階上町
うぐいす薬局【岩手県】
盛岡市（有）第一薬局
オーロラ薬局
こずかた薬局
スタイル薬局
そうごう薬局 盛岡つなぎ店
一般社団法人岩手県薬剤師会会営内丸薬局
調剤薬局ツルハドラッグ 三本柳店
調剤薬局ツルハドラッグ 津志田店
調剤薬局ツルハドラッグマリオス店
調剤薬局ツルハドラッグ志家店
調剤薬局ツルハドラッグ上田店
調剤薬局ツルハドラッグ西仙北店
調剤薬局ツルハドラッグ大通二丁目店
津志田薬局
東大薬局
日本調剤 盛岡中央薬局
日本調剤 盛岡南薬局
日本調剤 盛岡薬局
有限会社 天昌寺薬局
宮古市
あすなろ薬局
みなとや調剤薬局
宮古調剤薬局
健康堂薬局 栄町店
合資会社 健康堂薬局 駅前店
調剤薬局ツルハドラック宮古中央店

平成26年年報

資料４

事業参加薬局一覧

下閉伊郡山田町
大船渡市
アイン薬局 山田店
アイン薬局大船渡店
九戸郡軽米町
気仙中央薬局
日本調剤 軽米薬局
花巻市
九戸郡九戸村（有）小田島薬局
日本調剤 九戸薬局
エルム調剤薬局花巻店
調剤薬局ツルハドラッグ花巻御田屋町店 二戸郡一戸町
アイン薬局 一戸店
調剤薬局ツルハドラッグ西大通店
調剤薬局ツルハドラッグ藤沢町店【宮城県】
日本調剤 大手門薬局
仙台市青葉区
北上市
アイビー調剤薬局
アイン薬局北上店
アイン薬局 一番町店
キセキレイ薬局
アイン薬局 青葉店
サンケア薬局県立中部病院前店
アイン薬局 台原店
ひかり調剤薬局
アイ薬局 本町店
調剤薬局ツルハドラック大堤店
アムズ調剤薬局栗生店
久慈市
いちご薬局 台原店
及川薬局 田屋町店
ウジエ調剤薬局 台原駅前店
一関市
おいで薬局仙台店
アイン薬局一関店
かけす調剤薬局
そうごう薬局 大原店
カメイ調剤ひまわり薬局
リリィ薬局藤沢店
カメイ調剤薬局 台原店
一関ドライブスルー薬局
カメイ調剤薬局米ヶ袋店
千厩調剤薬局
カリン薬局
日本調剤 一関薬局
きずな薬局 東勝山
陸前高田市
キュウキュウ堂薬局大学病院前店
そうごう薬局 高田店
きょう薬局
金清薬局
クオーレ調剤薬局
釜石市
スマイル薬局 木町店
中田薬局
すみれ調剤薬局
中田薬局小佐野店
パーム調剤薬局 北仙台店
中田薬局松倉店
ばんどう調剤薬局 中央店
中田薬局上中島店
フォレスト薬局仙台本店
有限会社ハロー薬局
ふだい町調剤薬局
二戸市
フレンド薬局国分町
日本調剤 二戸薬局
ベリー薬局
堀野調剤薬局
まごころ調剤薬局
八幡平市
ミドリ調剤薬局
アイン薬局 西根店
メイプル薬局
奥州市
ヤマザワ薬局 晩翠通店
アイン薬局江刺店
やよい薬局
アイン薬局前沢店
旭ヶ丘トラスト薬局
エルム調剤薬局 水沢店
錦ケ丘オレンジ薬局
リリィ薬局 水沢店
広瀬調剤薬局
調剤薬局ツルハドラッグ江刺店
国見ヶ丘ヘルスマート薬局
日本調剤 水沢薬局
仙台すみれ薬局公済病院前店
滝沢市
仙台調剤 台原店
ひかり薬局
仙臺薬局
岩手郡雫石町
調剤薬局ツルハドラッグ仙台愛子店
銀河薬局 雫石店
調剤薬局ツルハドラッグ南吉成店
岩手郡葛巻町定禅寺トラスト薬局
日本調剤 葛巻薬局
日本調剤 台原薬局
岩手郡岩手町日本調剤 東北大前薬局
そうごう薬局岩手町店
日本調剤 北仙台薬局
石神の丘薬局
日本調剤 木町通薬局
紫波郡紫波町
北仙台わかば調剤薬局
調剤薬局ツルハドラッグ紫波店
仙台市宮城野区
紫波郡矢巾町（有）さいわい薬局 原町店
矢巾調剤薬局
アイン薬局東仙台店
気仙郡住田町
オリオン調剤薬局 高砂店
そうごう薬局 住田店
かえで調剤薬局- 447 -

資
料

資料４

資
料

事業参加薬局一覧

カメイ調剤薬局 高砂店
カメイ調剤薬局宮城野原店
カメイ調剤薬局新田東店
カメイ調剤薬局鶴ヶ谷店
さいわい薬局幸町店
さいわい薬局本店
スマイル薬局
ドラッグヤマザワ高砂薬局
パーム調剤薬局
パルク調剤薬局
ハロー調剤薬局
ハロー調剤薬局 駅前店
ピース調剤薬局
フレンド薬局高砂
ほなみ薬局宮城野店
マミー薬局
ゆかり調剤薬局
銀杏町トラスト調剤薬局
調剤薬局ツルハドラッグ小鶴新田店
調剤薬局ふぁるまブリエ
東口駅前調剤薬局
日本調剤 高砂薬局
薬のカルテット 宮千代薬局
仙台市若林区
アイン薬局中倉店
あたごばし調剤薬局
アムール薬局
ウェル調剤薬局
ウジエ調剤薬局 南小泉店
おきの調剤薬局
カメイ調剤薬局 河原町店
カメイ調剤薬局 五橋店
カメイ調剤薬局大和町店
サンテ薬局 新寺店
つばさ薬局若林店
つるみ薬局古城店
フェリア調剤薬局
やまと町調剤薬局
七郷調剤薬局
若林調剤薬局
調剤薬局ツルハドラッグ仙台市立病院前店
日本調剤 五橋薬局
仙台市太白区
アーセナル薬局
アイビー薬局富沢店
アイ薬局 四郎丸店
あおぞら調剤薬局
ウエスト調剤薬局
エルム調剤薬局 山田店
エルム調剤薬局 南仙台店
エルム調剤薬局八木山店
エルム調剤薬局富沢店
オトア薬局
おりーぶ薬局 たいはっくる店
おりーぶ薬局 長町南店
かぎとり調剤薬局
カメイ調剤薬局 東中田店
カメイ調剤薬局動物公園前店
カメイ調剤薬局南仙台店
カンナリ薬局
ケーアイ調剤薬局
コアラ調剤薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

そうごう薬局 南仙台店
そら南仙台薬局
つばさ薬局 長町店にしたが調剤薬局
ハーブ薬局
ふくろばら薬局
フレンド薬局 袋原
ホープ薬局 鈎取店
一般社団法人仙台市薬剤師会会営茂庭調剤薬局
仙台調剤西多賀店
袋原調剤薬局
大野田オレンジ薬局
大野薬局
調剤薬局ツルハドラッグ中田店
調剤薬局ツルハドラッグ長町南店
長町オレンジ薬局
長町ヘルスマート薬局
東北調剤薬局西中田店
日本調剤長町一丁目薬局
柳生調剤薬局
仙台市泉区
カメイ調剤薬局住吉台店
グレイス調剤薬局
コスモ調剤薬局 南光台店
しょうげん２丁目薬局
つばさ薬局泉店
つるが丘調剤薬局
トミザワ薬局松森店
トラスト調剤薬局
ホープ薬局泉中央店
まごころ調剤薬局 七北田店
マミサワ調剤薬局
マリーン調剤薬局 南光台中央店
ゆりのき調剤薬局
加茂ヘルスマート薬局
泉中央トラスト薬局
泉中央調剤薬局
調剤薬局ツルハドラッグ南光台店
調剤薬局ツルハドラッグ明石南店
薬のカルテット 高森薬局
石巻市
イオンスーパーセンター石巻東店薬局
カメイ調剤薬局石巻山下店
カメイ調剤薬局石巻店
カメイ調剤薬局中里店
たかぎ薬局 広渕店
たかぎ薬局 鹿又店
たかぎ薬局 清水店
たかぎ薬局鹿妻店
ものう薬局
石巻医薬品センター薬局
調剤薬局ツルハドラッグ大街道店
日本調剤 石巻薬局
薬局 みらい号
有限会社さとう薬局田町店
有限会社万石調剤薬局
塩竈市
つばさ薬局玉川店
つばさ薬局松陽台とよしま薬局
パンダ薬局
調剤薬局ツルハドラッグ塩釜店- 448 -

平成26年年報

日本調剤 塩釜薬局
気仙沼市
カメイ調剤薬局気仙沼店
ししおり調剤薬局
気仙沼薬局いちご・とまと店
白石市
あさひ薬局
うさぎ薬局
エルム調剤薬局白石店
さんた薬局
宮調剤薬局
仙台調剤白石店
調剤薬局ツルハドラッグ宮城白石店
名取市
あおい調剤薬局
エルム調剤薬局
おやま調剤薬局
仙台調剤 名取店
仙台調剤薬局 せきのした店
調剤薬局すわん名取ヘルスマート薬局
角田市（有）くるみ薬局
アイ薬局
コスモ薬局
大町薬局
中央薬局
南町薬局
北町薬局
多賀城市
あやめ調剤薬局
かいぶち調剤薬局
すみれ薬局
つばさ薬局
よつば薬局
今野薬局大代店
仙台調剤薬局 多賀城店
調剤薬局ツルハドラッグ多賀城店
岩沼市
アイン薬局 岩沼店
いわぬま中央薬局
エルム調剤薬局岩沼店
おやま薬局
さくら薬局
ひかる薬局
杜の都調剤薬局
武隈調剤薬局
登米市
アイン薬局豊里店
仙台調剤薬局 佐沼店
日本調剤 佐沼薬局
栗原市
アイン薬局 栗駒店
アイン薬局 築館店
アイン薬局宮野中央店
サタケ調剤薬局
志波姫シンドー調剤薬局
上小路一桝新生薬局
仙台調剤 栗原店
仙台調剤薬局 瀬峰店
東松島市
サミー薬局矢本店

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

資料４

たかぎ薬局 赤井店
遠田郡美里町
みっと調剤薬局
つばさ薬局こごた店
大崎市
なんごう薬局
アイン薬局 古川店
牡鹿郡女川町つばさ薬局古川店
社団法人 宮城県薬剤師会 会営女川薬局
みなみ薬局
仙台調剤薬局 鹿島台店
【秋田県】
仙台調剤薬局古川店
秋田市
大崎調剤薬局 大宮店
アイリス薬局
大崎調剤薬局古川東店
アイン薬局中通店
調剤薬局ツルハドラック古川北町店
かりほ橋薬局
刈田郡蔵王町
きさらぎ薬局
アイン薬局 蔵王店
キャッスル調剤薬局にしうら薬局
グリム薬局
柴田郡大河原町
さくら薬局御野場店
エルム調剤薬局大河原店
さわやか薬局新屋店
カメイ調剤薬局大河原店
スパーク薬局
ひがし薬局 大河原
すばる薬局
ひばり調剤薬局
ハーモニー薬局
関谷 薬局
ほどの薬局
仙台調剤 大河原店
みその薬局
仙台調剤薬局 大河原西店
みどり さわやか薬局
大河原調剤薬局
やばせ薬局
柴田郡村田町やよい薬局
アイン薬局 村田店
ラベンダー薬局
ばんどう調剤薬局 村田店
外旭川いわま薬局
柴田郡柴田町株式会社 舛屋薬局
あおば薬局
金星堂薬局
かみまち薬局
港中央薬局
グリーン調剤薬局
佐野薬局 広面店
しんえい薬局
山王たいよう薬局
すずらん薬局
山王中園薬局
つばさ薬局船岡店
仁井田薬局
ひまわり薬局
池田薬局中通り店
もみの木薬局
中央薬局 勝平店
株式会社 銀座薬局
中通よつば薬局
調剤薬局船岡店
調剤薬局ツルハドラッグ東通店
調剤薬局パルス
槻木中央薬局
柴田郡川崎町
東通いわま薬局
カメイ調剤薬局 川崎店
日本調剤 保戸野薬局
伊具郡丸森町本山町薬局（有）サイカ薬局
矢野薬局
サイカ調剤薬局丸森病院前店
有限会社 那須薬局
サイカ調剤薬局大舘店
有限会社今薬局
亘理郡亘理町
雄和薬局
能代市
エルム調剤薬局亘理店
さざんか薬局
スター調剤薬局
城南薬局のしろ佐野薬局
亘理郡山元町
ひがし薬局
パーム薬局山元店
ふれあい薬局 大手町店
調剤薬局エーゲ海
ぽんぽこ薬局
宮城郡松島町
安濃大年堂薬局
カメイ調剤薬局 松島店
会営薬局のしろつばさ薬局 松島店
株式会社アイセイ薬局 赤玉薬局駅前店
宮城郡利府町
株式会社みどり薬局
調剤薬局ツルハドラッグ利府店
佐野薬局花園店
黒川郡富谷町赤玉薬局 中和本店
おれんじ薬局
赤玉薬局落合店
つるみ薬局上桜木店
泰心堂薬局
加美郡加美町有限会社ふれあい薬局
有限会社武田薬局
みやぎ保健企画 つばさ薬局 中新田店

- 449 -

事業参加薬局一覧

横手市
さいた薬局
さいた薬局 よこて町店
ほろは薬局
むらた調剤薬局
横手ファミリー調剤薬局
橋本薬局
鍛冶町さいた薬局
日本調剤 平鹿薬局
大館市
クローバー薬局
さとう調剤薬局
ツチヤ薬局末広店
ホテヤ調剤薬局
ホテヤ薬局 観音堂店
ホテヤ薬局 御成町店
ホテヤ薬局 本店
もなみ薬局
リリィ薬局 大館店
わかば薬局
調剤薬局ツルハドラッグ大館清水町店
日本調剤 大館薬局
男鹿市
ひらつか薬局
調剤薬局ツルハドラッグ男鹿店
鹿角市（有）黒沢薬局
そうごう薬局花輪店
日本調剤鹿角薬局
薬局 高橋屋由利本荘市
アイン薬局 由利本荘店
西目調剤薬局
大越調剤薬局
大越調剤薬局 あかぬま店
日本調剤 本荘南薬局
日本調剤 本荘薬局
潟上市
調剤薬局ぐっど
大仙市
やまな薬局
日本調剤 大曲南薬局
日本調剤 大曲薬局
有限会社 日の出調剤薬局
北秋田市
北欧の杜薬局
鹿角郡小坂町すみれ調剤薬局 小坂店
山本郡三種町赤玉薬局 八竜店
山本郡八峰町
ライナス薬局
皆川薬局
天真堂薬局
南秋田郡五城目町
ひかり薬局
南秋田郡八郎潟町
えきまえ佐藤薬局
日本調剤 湖東薬局
仙北郡美郷町
みさと薬局
六郷さいた薬局

資料

資料４

事業参加薬局一覧

雄勝郡羽後町日本調剤 羽後薬局

資料

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

天童市
まいづる薬局
調剤薬局ツルハドラッグ天童店
東根市
すみれ調剤薬局東根中央店
すみれ調剤薬局東根店
調剤薬局ツルハドラッグ東根中央店
尾花沢市
ハート調剤薬局尾花沢店
南陽市
アイン薬局南陽店
西村山郡河北町
アイン薬局河北町店
西村山郡西川町
すみれ調剤薬局西川町立病院前店
東置賜郡高畠町
あいのもり薬局
東置賜郡川西町
アイン薬局 川西店
おきたま調剤薬局 公立病院前店
すみれ調剤薬局公立置賜病院前
天神森調剤薬局
西置賜郡白鷹町
有限会社 十王調剤薬局
飽海郡遊佐町日本調剤 遊佐町薬局

【山形県】
山形市
アイン薬局県立中央店
うわまち薬局
カメイ調剤薬局 小荷駄町店
カメイ調剤薬局緑町店
スマイル薬局桜田店
すみれ調剤薬局 県立中央病院前店
すみれ調剤薬局小白川店
すみれ調剤薬局東北中央病院前店
ハート調剤薬局 宮町店
ホープ薬局花楯店
調剤薬局ツルハドラッグ吉原店
調剤薬局ツルハドラッグ山形小白川店
調剤薬局ツルハドラッグ山形嶋店
調剤薬局ツルハドラッグ成沢店
調剤薬局ツルハドラッグ中桜田店
日本調剤 山形大前薬局
日本調剤 山形北薬局
日本調剤 山形薬局
萬屋薬局みなみ店
米沢市
アイン薬局米沢駅前店
ハート調剤薬局 よねざわ店【福島県】
高野調剤薬局
調剤薬局ツルハドラッグ米沢相生町店 福島市
アイミー薬局駅前店
鶴岡市
アイミー薬局中央店
あかね薬局
アイミー薬局渡利店
ハート調剤薬局
あじさい薬局
ハート調剤薬局 馬場町店
うさぎ薬局 野田町店
ハート調剤薬局 本町店
うさぎ薬局せのうえ店
ハート調剤薬局ひよし店
うさぎ薬局とやの店
ハート調剤薬局鶴岡店
うさぎ薬局南沢又店
羽黒調剤薬局
キュウキュウ堂薬局 新町店
調剤薬局ツルハドラッグ鶴岡南店
キュウキュウ堂薬局ラヴィバレ店
日本調剤 若葉薬局
キュウキュウ堂薬局わたり店
日本調剤 荘内薬局
クオール薬局ささきの店
日本調剤 鶴岡南薬局
クオール薬局福島店
酒田市
クオール薬局福島東店
ハート調剤薬局 八幡店
げんじろう調剤薬局 泉店
ラパス調剤薬局酒田南店
コスモ調剤薬局 いずみ西店
調剤薬局ツルハドラッグみずほ店
コスモ調剤薬局 笹谷東店
調剤薬局ツルハドラッグ酒田店
コスモ調剤薬局 南沢又店
調剤薬局ツルハドラッグ酒田南店
コスモ調剤薬局 蓬莱店
有限会社瀬尾薬局駅東店
コスモ調剤薬局わたり店
新庄市
コスモ調剤薬局黒岩店
アイン薬局新庄店
コスモ調剤薬局森合西店
ほし薬局
コスモ調剤薬局森合店
寒河江市
コスモ調剤薬局泉店
あすなろ薬局
コスモ調剤薬局南中央店
さがえ調剤薬局
コスモ調剤薬局八幡店
調剤薬局ツルハドラッグ 寒河江西店
コスモ調剤薬局福島駅西口店
日本調剤 寒河江薬局
すみれ薬局
上山市
そうごう薬局 福島笹木野店
ひまわり薬局
ドレミ薬局
長井市
ばにら薬局
はなまる薬局
ふたば薬局
フラワー調剤薬局
ふたば薬局 笹谷店
南中前調剤薬局- 450 -

平成26年年報

ほうらい薬局
南せのうえ薬局
保原薬局やぎた店
保原薬局宮代店
保原薬局松川店
保原薬局渡利店
会津若松市
あいあい薬局
あいあい薬局門田日吉店
あいセンター薬局
アイン薬局会津若松店
かぼちゃ薬局 飯寺店
クオール薬局西若松店
せくら薬局
まちの薬局 扇町店
葵調剤薬局 会津若松店
会雄薬局
調剤薬局ツルハドラッグ会津湯川店
郡山市
アイン薬局 西ノ内店
あい調剤薬局大槻店
クオール薬局 よつば安積店
クオール薬局 郡山店
クオール薬局おおつき店
クオール薬局郡山２号店
クオール薬局郡山３号店
クオール薬局郡山堤店
クオール薬局郡山北店
げんじろう調剤薬局 池ノ台店
げんじろう調剤薬局八山田店
コスモ調剤薬局 菜根店
コスモ調剤薬局 大槻店
コスモ調剤薬局 島店
コスモ調剤薬局 熱海店
コスモ調剤薬局緑ヶ丘店
さくら薬局 磐梯熱海店
しのぶ薬局堂前店
そうごう薬局 郡山店
メロディー薬局
清水台薬局
調剤薬局ツルハドラッグ八山田店
いわき市（有）植田ダルマ薬局泉店
アイル薬局 住吉店
アイル薬局 平店
コスモ調剤薬局 植田店
コスモ調剤薬局常磐店
コスモ調剤薬局平中央店
株式会社ユモト薬局上関店
今川薬局いわき小島店
今川薬局いわき常磐店
船戸薬局
中央台鹿島薬局
薬局タローファーマシー谷川瀬店
有限会社 厚生堂薬局 立町店
白河市
ファーコス つくし薬局
ファーコスめぐみ薬局北店
みなみ調剤薬局
めぐみ薬局
白河調剤薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

須賀川市
クオール薬局 てらまち店
クオール薬局 須賀川店
クオール薬局 須賀川南店
コスモ調剤薬局須賀川駅前店
サンプラス調剤薬局
須賀川調剤薬局
大町調剤薬局
有限会社フジ薬局
喜多方市
クオール薬局さつき店
クオール薬局せきしば店
クオール薬局喜多方店
コスモ調剤薬局 喜多方店
そうごう薬局 喜多方店
喜多方 あいあい薬局
相馬市
エルム調剤薬局 相馬店
そうごう薬局相馬店
パーム調剤薬局相馬店
パーム薬局東相馬店
二本松市
かすみ薬局
コスモ調剤薬局郭内店
コスモ調剤薬局西池店
コスモ調剤薬局東和町店
コスモ調剤薬局油井店
調剤薬局ツルハドラッグ二本松店
保原薬局油井店
田村市
げんじろう調剤薬局船引店
コスモ調剤薬局中央通り店
コスモ調剤薬局東部台店
ふくだや薬局
南相馬市
アイン薬局南相馬店
かしむら薬局
コスモ調剤薬局原町店
コスモ調剤薬局上町店
コスモ調剤薬局二見町店
コスモ調剤薬局北町店
そうごう薬局 鹿島店
そうごう薬局旭町店
調剤薬局くすりのキクチ
伊達市
おりーぶ薬局 伊達店
げんじろう調剤薬局 梁川店
コスモ調剤薬局 伊達東店
ふたば薬局 保原店
やながわ薬局
中央薬局 伊達店
保原薬局
保原薬局 上保原店
保原薬局 本店
保原薬局伊達店
保原薬局梁川店
本宮市
そうごう薬局 本宮店
伊達郡桑折町
コスモ調剤薬局桑折店
保原薬局桑折店

平成26年年報

資料４

伊達郡国見町
アイン薬局国見店
ふたば薬局 藤田店
日本調剤 国見薬局
伊達郡川俣町
コスモ調剤薬局瓦町店
コスモ調剤薬局五百田店
岩瀬郡鏡石町
クオール薬局 鏡石北店
クオール薬局かがみいし店
南会津郡只見町
あいあい薬局只見店
南会津郡南会津町
クオール薬局 南会津店
耶麻郡磐梯町
おおぞら薬局
耶麻郡猪苗代町
アイン薬局猪苗代店
大沼郡会津美里町
有限会社 横町薬局
西白河郡矢吹町
コスモ調剤薬局 矢吹店
しのぶ薬局 新本町店
しのぶ薬局 文京店
石川郡石川町
アイン薬局福島石川店
しんまち調剤薬局
伊藤薬局
田村郡三春町
さくら調剤薬局双葉郡双葉町日本調剤 双葉薬局
相馬郡新地町
パーム調剤薬局新地店
【茨城県】
水戸市
アルファーム薬局 元吉田店
アルファーム薬局千波店
コヤマ薬局赤塚店
コヤマ薬局本町店
さかど薬局
そうごう薬局 水戸店
そうごう薬局 柳町店
フェイス薬局
ホーム薬局
今川薬局水戸赤塚店
三の丸薬局
滝川薬局
調剤薬局あすなろ日本調剤 水戸薬局
友愛薬局 水戸店
日立市（有）セキネ薬局
アルファーム薬局大みか店
おぬき薬局
グリーン薬局
メリー薬局
今川薬局日立久慈店
今川薬局日立田尻店
川又薬局
東金沢薬局

- 451 -

事業参加薬局一覧

日本調剤日立南薬局
日本調剤日立薬局
土浦市
アイン薬局土浦店
スカイ薬局
すみれ調剤薬局
桃園薬局
古河市
ホワイト薬局
ローズ薬局
日本調剤 古河薬局
石岡市
コヤマ薬局八郷店
今川薬局石岡店
結城市
くわのみ薬局
すみれ薬局
ハニュウ薬局結城駅南店
ハニュウ薬局結城東店
ハニュウ薬局小田林店
ひまわり調剤薬局
中央薬局 結城店
龍ケ崎市
アリス薬局
エース薬局
オリオン薬局
ドリーム調剤薬局
ドリーム薬局中央店
ミルキー薬局
今川薬局 龍ヶ岡店
今川薬局佐貫店
今川薬局龍ヶ崎米町店
松野薬局 上米店
下妻市
いちょう薬局
ハニュウ薬局下妻店
日本調剤下妻薬局
常総市
あけぼの薬局 上石下店
あけぼの薬局内守谷店
ひかり薬局篠山店
今川薬局 水海道店
野尻薬局美妻橋店
北茨城市
サンライフ薬局
今川薬局 北茨城磯原店
今川薬局 北茨城中郷店
調剤薬局ツルハドラッグ北茨城店
笠間市
アイン薬局こいぶち店
アルファーム薬局友部店
ひかり薬局
今川薬局 友部旭町店
今川薬局友部中央店
取手市
アイン薬局取手店
そうごう薬局井野台店
今川薬局 藤代店
日本調剤取手薬局
牛久市
まりも薬局
今川薬局牛久店

資
料

資料４

資
料

事業参加薬局一覧

根本薬局ひたち野店
つくば市
アイン薬局 つくば竹園店
さくら薬局
ハニュウ薬局研究学園店
ハニュウ薬局上ノ室店
ポプラ調剤薬局
今川薬局つくば学園店
今川薬局つくば篠崎店
今川薬局つくば上横場店
今川薬局つくば天久保店
今川薬局つくば北条店
日本調剤 つくば西大通り薬局
日本調剤 つくば調剤薬局
薬局つくば中央
ひたちなか市アイン薬局 かつた店
アイン薬局ひたちなか店
ウチダ薬局
おりーぶ薬局
グリーン薬局
佐和中央薬局
鹿嶋市
ひがしやま薬局
プラス薬局
潮来市
今川薬局 潮来店
守谷市
アイン薬局 守谷ひがし野店
アルファーム薬局みずき野店
ひかり薬局守谷ゆりがおか店
今川薬局 守谷店
常陸大宮市
あすなろ薬局
アルファーム薬局 大宮店
那珂市
コヤマ薬局那珂店
筑西市
アルファーム薬局 関本店
アルファーム薬局 協和店
アルファーム薬局筑西店
つくば薬局
ハニュウ薬局玉戸店
ハニュウ薬局川島店
ハニュウ薬局北つくば店
中尾薬局
坂東市
いしつか薬局
コスモ調剤薬局 坂東店
稲敷市
オアシス薬局
神栖市
今川薬局 神栖店
今川薬局 波崎店
今川薬局波崎土合店
田辺薬局鹿島神栖店
田辺薬局知手中央店
日本調剤 鹿島薬局
つくばみらい市
アルファーム薬局 絹の台店
小美玉市
今川薬局 小川店

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

東茨城郡茨城町
アルファーム薬局桜ケ丘店
東茨城郡大洗町
あさひ薬局
東茨城郡城里町
今川薬局 常北店
那珂郡東海村イースト薬局
ノース薬局
稲敷郡美浦村アルファーム美浦店薬局
稲敷郡阿見町センター薬局荒川本郷店
【栃木県】
宇都宮市
アイン薬局岡本店
アイン薬局河内店
アトム薬局
ありす薬局
カロン薬局
くるみ薬局
さくら薬局 宇都宮店
さくら薬局 鶴田店
サフラン薬局
セサミ薬局 山本店
セサミ薬局泉町店
セントラル薬局
そうごう薬局 宇都宮南店
そうごう薬局宇都宮中央店
そうごう薬局宇都宮店とちぎ薬局 関堀店とちぎ薬局 宝木店とちぎ薬局駅東店とちぎ薬局瑞穂野店とちぎ薬局鶴田店とちぎ薬局平松本町店とちぎ薬局本店
のぞみ薬局
ハーモニー薬局
ハーモニー薬局 柳田店
ハーモニー薬局西小学校前店
ハーモニー薬局北一の沢店
ハニュウ薬局西川田店
ピノキオファーマシーズ宇都宮西店
ピノキオファーマシーズ雀の宮店
ピノキオ薬局 峰店
ピノキオ薬局プラザ店
ピノキオ薬局陽南店
ファーコスくじら薬局
プライム薬局 たかさご店
プラザ薬局 関堀町店
プラザ薬局国本店
ペパーミント薬局
ホーム薬局
みどり調剤薬局御幸店
やなぜ調剤薬局
ライム薬局
リリー薬局
ルミル薬局
レインボー薬局 宝木店
戸祭薬局- 452 -

平成26年年報

中央薬局
中央薬局 はりがや店
中央薬局 鶴田店
中央薬局 東峰店
中央薬局江曽島店
中央薬局兵庫塚店
日本調剤宇都宮薬局
有限会社渡辺キヨ薬局
足利市
アイ・シー薬局
アポロ薬局
エムズ薬局
おりひめ調剤薬局
おりひめ薬局
かみや調剤薬局足利店
かみや調剤薬局足利南店
グリム薬局
こばと薬局
さとやば調剤薬局
しらゆり調剤薬局
スズラン薬局
スター薬局
スバル薬局
スマイル薬局
そうごう薬局 富田店
ピノキオファーマシーズ足利店
みやまえ薬局
ミント薬局
やまべ薬局
ライフ薬局
レインボー調剤薬局
わかば薬局
中央薬局足利店
日本調剤足利薬局
栃木市
アーチ薬局
あい調剤薬局
あじさい調剤薬局
アリス薬局
エイケン調剤薬局
グレイス薬局
スカイ薬局岩舟
なかよし薬局
ピノキオ薬局栃木店
ひばり薬局
ひばり薬局藤岡店
ふたば薬局下都賀
みずしろ調剤薬局
めぐみ薬局 横堀店
ラベンダー薬局株式会社メディカルグリーン あゆみ薬局
株式会社大町調剤薬局
大沢調剤薬局 薗部店
大沢調剤薬局 西支店
大沢調剤薬局今泉店
大沢調剤薬局大平店
大沢調剤薬局日ノ出町店
大沢調剤薬局片柳店
大沢調剤薬局本町店
大沢調剤薬局万町店
中央薬局 岩舟店
日本調剤下都賀薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平田薬局大平店
有限会社 山中薬局
有限会社ふれあい薬局
両毛医薬品株式会社 うずま調剤薬局
佐野市
いるか薬局
かみや調剤薬局 石塚店
かみや調剤薬局葛生店
かみや薬局高萩店
コアラ薬局
スズラン薬局
ふれあい薬局
ポプリ薬局
株式会社かみや薬局 かみや調剤薬局田沼店
株式会社かみや薬局かみや調剤薬局
朝日町調剤薬局
平田薬局
両毛医薬品株式会社 かもめ薬局
両毛医薬品株式会社 ひまわり薬局
両毛医薬品株式会社佐野調剤薬局
鹿沼市
アルファーム薬局 鹿沼店
くらしげ調剤薬局
けやき薬局
さつき薬局
さつき薬局貝島店
すみれ薬局
タンポポ薬局
つくも薬局 上殿
つくも薬局西茂呂とちぎ薬局鹿沼中央店とちぎ薬局鹿沼店
ピノキオファーマシーズ鹿沼西店
ピノキオ薬局 鹿沼店
ピノキオ薬局 鹿沼南店
フクシ鹿沼薬局
フクシ千渡薬局
もみのき薬局
石橋町薬局
保健堂鳥居薬局
邦證堂薬局
邦證堂薬局上殿店
有限会社 つくも薬局
有限会社 山川薬局
日光市
アイン薬局鬼怒川店
あおい薬局 日光店
アルファーム今市店薬局
アルファーム薬局並木店
いちご薬局
コスモ調剤薬局 今市店
サン調剤薬局
しらゆり薬局
すぎなみ薬局
せのお調剤薬局
そうごう薬局今市店とちぎ薬局 今市店とちぎ薬局日光店
はせがわ調剤薬局 今市本町店
ピノキオ薬局今市店
フタバ快生堂薬局 鬼怒川調剤センター
マロニエ薬局

平成26年年報

資料４

事業参加薬局一覧

ピノキオ薬局南河内店株）ＭＴファルマ りんご薬局
ふたば薬局株式会社 ＭＴファルマ 森の前薬局
わかば薬局石橋店
七里薬局
石橋調剤薬局
長谷川薬局
中央薬局国分寺店
八木沢 薬局
有限会社メディカさかえ薬局
片野薬局 塩野室店
芳賀郡益子町
片野薬局 今市店
中央薬局ましこ店
小山市
芳賀郡市貝町あおば薬局
ピノキオファーマシーズ市貝赤羽店
いずみ薬局
芳賀郡芳賀町
しろやま調剤薬局
ファミリー薬局
バリュー銀星 銀星薬局喜沢店
下都賀郡壬生町
ピノキオファーマシーズ東間々田店
あすか薬局
ピノキオ薬局小山東店
さくら薬局 壬生店
フラワー薬局
中央薬局壬生店
ライズ薬局
下都賀郡野木町
間々田調剤薬局
ファーコスのぎ薬局
古川薬局
塩谷郡高根沢町
第一調剤薬局
アルファーム薬局 高根沢店
中央薬局小山城北店とちぎ薬局光陽台店
真岡市
ピノキオファーマシーズ高根沢店
あさひ薬局
ピノキオファーマシーズ宝石台店
サンテ薬局
光陽台薬局
すみれ薬局
那須郡那珂川町
たんぽぽ薬局
あゆみ薬局にのみや薬局
おがわ森島薬局
ピノキオ薬局 真岡西店とちぎ薬局馬頭店
ひばり調剤薬局
杉浦薬局
プラザ薬局真岡店
星薬局
中央薬局寺内店
中央薬局真岡店【群馬県】
日本調剤 真岡薬局
前橋市
大田原市
５０号薬局
ピノキオファーマシーズ那須店
ＯＪファミリー薬局
ピノキオ薬局 美原店
アイランド薬局 堀越店
ピノキオ薬局大田原店
アイン薬局前橋店
ひまわり薬局富士見店
あおば薬局
ファーコス くろばね薬局
あすか調剤薬局
日本調剤 那須薬局
あずま調剤薬局
日本調剤大田原薬局
あずみ薬局
矢板市
おりひめ薬局 時沢店
カワチ薬局矢板南店
ぐんま調剤薬局 前橋店
ポニー薬局 矢板店
コアラ薬局株式会社 大貫薬局
コスモ２１薬局那須塩原市
しきしま調剤薬局
あおば薬局那須塩原
すずらん薬局
ピノキオ薬局黒磯店
はまだ調剤薬局
ポニー薬局 黒磯店
ひまわり調剤薬局
黒磯中央薬局
ファーコスおぎくぼ薬局
さくら市
ファーマシー鈴木青柳店
ドラッグストアＷｉｔｈ卯の里薬局
ファイン薬局 紅雲
ポプリ薬局
群大前薬局
中央薬局 喜連川店
若宮調剤薬局
那須烏山市
上細井調剤薬局
オカモト薬局烏山店
西片貝調剤薬局
にこにこ薬局
赤城調剤薬局
ピノキオ薬局 烏山店
千代田町薬局
ミキ薬局 那須南店
前橋市薬剤師会会営薬局
下野市
前橋東薬局
スマイル薬局
大利根薬局
すみれ薬局 石橋店
長岡薬局
ピノキオ薬局自治店- 453 -

資
料

資料４

資
料

事業参加薬局一覧

同愛会薬局
日本調剤 前橋アイケイ薬局
日本調剤いずみ薬局
有限会社 金子調剤薬局
有限会社 小谷薬局
高崎市
あゆみ薬局
いわはな薬局
オレンジ薬局
ぐんま調剤薬局くらがの店
ぐんま調剤薬局たかさき店
けやき薬局
スカイ薬局 高崎京目
そうごう薬局 井野店
そうごう薬局 佐野店
そうごう薬局 八千代店
そうごう薬局高崎店
たかの薬局
つばさ薬局
トモニティ「キューピー薬局」
ながね薬局
マキエ一貫堂薬局
やまだ薬局
観音寺薬局
高関調剤薬局
沙羅薬局
小林薬局
中居薬局
中泉薬局
桐生市
（株）ファーマみらい「フォーユー薬局」店
あおい薬局
あさひ薬局
あしなか調剤薬局
あたご薬局
カトレア薬局
コアラ薬局
コジマ薬局
サンセール薬局
すみれ薬局
たんぽぽ薬局
トモニティ 「サンロード薬局」
トモニティ オリーブ薬局
トモニティ「境野調剤薬局」にいさと薬局
のぞみ薬局
ひまわり薬局
ファーマみらい「本二薬局」
マルサン薬品 みどり薬局
マルサン薬品東薬局
桐生協同薬局
上毛薬局
日の出薬局
日本調剤 おりひめ薬局
両毛調剤薬局 アイオイファーマシー
両毛調剤薬局ファーマシーフジヤマ
両毛調剤薬局梅田町店
伊勢崎市（有）タカノ薬局
アイ・キュー薬局
アイン薬局 伊勢崎店
アイン薬局伊勢崎はしえ店

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

両毛医薬品株式会社 めだか薬局
おりひめ薬局伊勢崎店
みどり市
かけづか薬局
スカイ薬局かさかけ
くにさだ薬局
北群馬郡吉岡町
こうせい薬局伊勢崎店
ファーコス よしおか薬局
こすもす薬局
吾妻郡中之条町
こすもす薬局 田中島店
ウイン調剤薬局 中之条店
そうごう薬局国定店
ぐんま調剤薬局なかのじょう店
ファーコス アクア薬局
吾妻郡長野原町
ファーコスしょうわ薬局
羽根尾薬局
ファーマみらい「のぞみ薬局」
吾妻郡嬬恋村ホシノ薬局連取店
ファーコスほほえみ薬局
加藤 薬局
嬬恋薬局
株式会社ファーマみらい「フォーユー薬局佐波東店」
吾妻郡東吾妻町
辻薬局
ぐんま調剤薬局 原町店
太田市
フロンティア薬局原町店
あおば薬局
日本調剤原町薬局
エンドー薬局
利根郡みなかみ町
おおしま調剤薬局
そうごう薬局新治店
オリーブ薬局
邑楽郡大泉町
おりひめ薬局 太田店
薬局もりスカイ薬局 由良薬局もり２号店
そうごう薬局藪塚店
邑楽郡邑楽町
ヒロ薬局 太田店
うさぎ調剤薬局
ファーマみらい 「東金井薬局」
ほうゆう調剤薬局
ふぁいん薬局・飯塚
フルーツ薬局【埼玉県】
まちなか調剤薬局
さいたま市北区
星漢堂薬局
おりひめ薬局本郷店
太田みなみ薬局レインボー薬局太田市薬剤師会 会営薬局
工藤調剤薬局 東大成店
大津屋薬局ラブ店
さいたま市大宮区
中央薬局 飯塚店
みはし薬局
富士薬局
日本調剤大宮薬局
有限会社太田東薬局
さいたま市見沼区
沼田市
はなまる薬局七里店
そうごう薬局 沼田店
さいたま市中央区
館林市
アイン薬局大宮店
アイリス薬局
トモニティ薬局
そうごう薬局 館林店
メイプル薬局与野店
三林薬局
さいたま市桜区
有限会社 竹森薬局
あきがせ薬局
両毛医薬品（株）つつじ調剤薬局
さいたま市浦和区
渋川市（有）トミヤ薬局
アイビー薬局
キリン堂薬局浦和元町店
あおば薬局
サイトウ薬局うらわ岸町店
ぐんま調剤薬局 渋川店
サイトウ薬局常盤店
藤岡市
スミレ薬局浦和店
アイケイ薬局 藤岡店
ファーコスせがさき薬局
せせらぎ薬局
竹内薬局 北浦和店
西須薬局
日本調剤浦和仲町薬局
富岡市
日本調剤北浦和薬局
アイケイ薬局富岡店
さいたま市南区
かのはら薬局
マエノ薬局 浦和店
つばめ薬局
日本調剤南浦和薬局
トモニティ「東富岡薬局」
さいたま市緑区
ファーマみらい「七日市薬局」
アイン薬局浦和店
有限会社 名和薬局
トモニティ「ヒロ薬局さいたま店」
両毛医薬品（株）えきまえ調剤薬局
飛鳥薬局 浦和店
安中市
さいたま市岩槻区
ウイン調剤薬局 松井田店
ふれあい薬局岩槻店
そうごう薬局 安中店
有限会社つばさ薬局- 454 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報資料４

日本調剤春日部薬局
川越市
薬局 庄和
くるくる薬局
狭山市
ヒロ薬局川越店
狭山台薬局
めだか薬局
羽生市
日本調剤川越アイケイ薬局
つばめ薬局
熊谷市
ひかり薬局
いるか薬局
鴻巣市
サクラギ薬局
黒沢 薬局
川口市
黒沢薬局 加美町店
アイン薬局 川口店
黒沢薬局 小松店
アイン薬局 川口北店
黒沢薬局メガドンキ店
アイン薬局アインズ＆トルペ川口店
黒沢薬局人形町店
アイン薬局川口栄町店
黒沢薬局滝馬室店
グリーンファーマシー薬局
薬局吹上
スミレ薬局川口店
深谷市
マユミ薬局
さくら薬局
マルシン薬局
なかまち薬局
みずき薬局
ひばり薬局かやば店
田辺薬局川口新郷店
彩生薬局 東方店
田辺薬局川口榛松店
三共ファーマシー原郷店
日本調剤川口東薬局
中央薬局日赤前店
日本調剤川口薬局
上尾市
行田市
薬局上尾
アイン薬局行田新店
草加市
ミキ薬局埼玉行田店
けやき薬局
薬局 もちだ
けやき薬局松江店
秩父市
コイケ薬局
アイランド薬局
コイケ薬局プラスワン
あおぞら薬局
そうごう薬局 草加店
アサヒ調剤薬局
ハート薬局
宮側薬局
マミー薬局
宮地薬局
わかば薬局草加
所沢市
株式会社一正堂薬局
くすのき台薬局
住吉薬局
スエヤス薬局所沢店
日本調剤松原団地薬局
すずらん薬局
日本調剤草加薬局
のぞみ薬局 東狭山ヶ丘店
越谷市
ファーコスさやま薬局
えびす薬局
みどり薬局所沢すみれ薬局
太陽薬局
そうごう薬局 北越谷店
竹内薬局 新所沢店
ふたば薬局越谷日本調剤 プロペ通り薬局
みどり調剤薬局大袋店
北有楽町薬局
みどり薬局越谷店
飯能市
東武薬局新越谷店
ふれあい薬局
藤助薬局
有限会社 いなり町薬局
薬樹薬局越谷
加須市
蕨市
サン薬局
スミレ薬局
みのり薬局
日本調剤 わらび薬局
加茂薬局
戸田市
本庄市
あおば薬局戸田公園
らいむ薬局
入間市
東松山市
アサヒ調剤薬局入間店
薬局 東平
朝霞市
薬局高坂
フラワー薬局
薬局松山中央志木市
薬局東松山
ファーマみらい「ヒロ薬局志木店」
薬樹薬局松山本町
れもん薬局
春日部市
和光市
そうごう薬局 春日部店
日本調剤和光薬局
ファーマみらい「みどり調剤薬局中央店」
みどり調剤薬局一の割店- 455 -

事業参加薬局一覧

新座市（株）かくの木 木の実薬局
かくの木薬局
久喜市
クラージュ薬局
みどり薬局
栗橋店
北本市
さいたま薬局 北本店
そうごう薬局北本店
八潮市
そうごう薬局 八潮２号店
そうごう薬局八潮店
日本調剤八潮薬局
有限会社やしお薬局
富士見市
日本調剤ふじみ野薬局
三郷市
かまくら薬局
かりん薬局
そうごう薬局 新三郷店
たかの薬局
ひかり薬局
ペリカン薬局
まごころ薬局
三郷しいの木薬局
丹後薬局
蓮田市
あおば薬局蓮田
薬局オリーブファーマシー
坂戸市
アイン薬局 坂戸店
幸手市
クリニカ薬局
みすず薬局
やまと薬局
日高市
こま薬局
株式会社ハート薬局
株式会社ハート薬局武蔵台店
吉川市
そうごう薬局 吉川けやき通り店
そうごう薬局 吉川美南店
そうごう薬局吉川店
ふじみ野市
工藤調剤薬局ふじみ野店
北足立郡伊奈町
あおば薬局伊奈
伊奈オリーブ薬局
入間郡毛呂山町
アポック毛呂岩井薬局
日本調剤埼玉日高薬局
日本調剤毛呂薬局
比企郡嵐山町
ドルフィン調剤薬局
有限会社 サカエ薬局
有限会社島本薬局
比企郡小川町
ミドリ薬局
市川 薬局
小川薬剤師会薬局東小川店
松島薬局
有限会社小川薬剤師会薬局

資
料

資料４

事業参加薬局一覧

比企郡吉見町
薬局吉見
比企郡ときがわ町
そうごう薬局 ときがわ店
秩父郡横瀬町
アセルト薬局
ひまわり薬局
秩父郡長瀞町のがみ薬局
児玉郡上里町
むさし上里薬局
上里調剤薬局
大里郡寄居町
寄居薬剤師会薬局

資
料

【千葉県】
千葉市中央区
サンチェリー薬局 本千葉駅前店
タカダ薬局あおば店
チェリー薬局 旭町店
フルヤマ薬局 西千葉店
フルヤマ薬局ペリエ店
ヤハギ薬局
桃太郎薬局 本町店
桃太郎薬局かめい店
桃太郎薬局そが店
桃太郎薬局みやこ店
日本調剤青葉薬局
日本調剤椿森薬局
薬局蘇我
千葉市花見川区
チバさくら薬局
まくはり薬局
もみの木薬局
千葉市稲毛区
さくらんぼ薬局 小中台町店
千葉市若葉区アリ薬局本店
さかもとゆう薬局
フクチ薬局
大宮台調剤薬局
大洋薬局 千城台店
桃太郎薬局わかば店
千葉市緑区
そうごう薬局 おゆみ野店
タカハシ薬局
ファーコスあすみが丘薬局
みつば薬局
調剤薬局ツルハドラッグおゆみ野南店
桃太郎薬局おゆみ野店
桃太郎薬局誉田店
千葉市美浜区
バーミー薬局稲浜店
フルヤマ薬局マリブ店
ベイタウン薬局
銚子市
三崎町薬局
第一薬局
市川市
アイン薬局 国府台店
いちかわ薬局 菅野店
キリン堂薬局市川東店

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

さくらんぼ薬局 市川南店
ライオン薬局
日本調剤 ワールド薬局
日本調剤 行徳駅前薬局
日本調剤 本八幡南口薬局
日本調剤市川南口
日本調剤本八幡北口薬局
船橋市
あすなろ薬局
オレンジ薬局 津田沼店
カネマタ薬局ケイツー店
カネマタ薬局海神店
カネマタ薬局船橋北口店
カネマタ薬局中央店
すこやか薬局
そうごう薬局 薬円台店
ならしの台薬局
メイプル薬局夏見店
ライオン薬局
わかくさ薬局
森のシティ薬局
船橋メイプル薬局
前原グリーン薬局
桃太郎薬局 習志野台店
日本調剤 船橋北口薬局
日本調剤西船橋薬局
薬樹薬局 船橋金杉２号店
薬樹薬局 船橋北本町
薬樹薬局船橋金杉
有限会社薬園堂薬局
木更津市
かずさ薬局 桜井店
かずさ薬局 請西店
桃太郎薬局 ほたる野店
松戸市
アイン薬局 千葉西店
アサヒ調剤薬局
さくらの木薬局
しいの木薬局
そうごう薬局五香店
ファーコスしいの木西薬局
ファーコスにしくぼ薬局
まつの木調剤薬局
よこお薬局
下矢切薬局
銀杏薬局
小金原調剤薬局
小川薬局
常盤平調剤薬局
竹内薬局 松戸店
田辺薬局新松戸西店
野田市
アイン薬局野田店
株式会社外苑企画商事 ひばり薬局
薬局野田
茂原市
調剤薬局 ツルハドラッグ茂原店
長生薬局 高師店
成田市
そうごう薬局 成田東店
玉造眞鍋薬局
公津の杜 真鍋薬局- 456 -

平成26年年報

佐倉市
日本調剤 下志津薬局
日本調剤そめい野薬局
日本調剤ユーカリ薬局
日本調剤志津薬局
東金市
こぐま薬局
そうごう薬局東金店
ファーコスまきのき薬局
旭市
そうごう薬局 旭店
習志野市
チェリーマート薬局
リジョイス薬局習志野店
桃太郎薬局新やつ店
桃太郎薬局谷津店
日本調剤谷津薬局
柏市
あけぼの薬局西店
アリア薬局南柏店
イルカ薬局
おおい薬局
けんこう薬局
サンプランタン・テラダ薬局
スズラン薬局
つくし薬局光ヶ丘店
みどり薬局
メイプル薬局 柏わかば店
やまなみ薬局 松ヶ崎店
工藤調剤薬局 柏みなみ店
日本調剤 柏の葉公園薬局
日本調剤旭町薬局
末広薬局
市原市
おおはしタイム薬局
ケンコー薬局
つるまい薬局
ファーコス だいした薬局
ベル薬局 姉崎駅前
ベル薬局辰巳台
東邦薬局
流山市
イースト薬局
わかば薬局
株式会社外苑企画商事 江戸川台薬局
八千代市
アイン薬局 新八千代店
オリーブ薬局
すずらん薬局
すずらん薬局勝田台店
ファーコスなしのき薬局
今川薬局新八千代店
日本調剤 八千代薬局
薬局八千代
我孫子市
そうごう薬局ふさ店
株式会社外苑企画商事 けやき天王台薬局
日本調剤我孫子薬局
鎌ケ谷市
日本調剤 鎌ケ谷薬局
君津市
ケンモツ薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

こいと薬局
さんのまる薬局
調剤薬局ツルハドラッグ君津店
調剤薬局ツルハドラッグ中野店
富津市
かずさ薬局富津店
浦安市
田辺薬局浦安高洲店
日本調剤浦安薬局
日本調剤新浦安薬局
印西市
アイン薬局 北総店
いすみ市
日本調剤 国吉薬局
大網白里市
有限会社米澤薬局
印旛郡栄町
いろは薬局
香取郡多古町
あじさい薬局
長生郡長南町
いせや星野薬局【東京都】
千代田区
アイン薬局大手町店
キク調剤薬局
クローバー薬局
のぞみ薬局 須田町店
ファーコス アキバ薬局
わたなべ調剤薬局
田辺薬局御茶ノ水店
田辺薬局神田錦町店
二六堂薬局お茶の水店
日本調剤 永田町薬局
日本調剤 飯田橋西口薬局
日本調剤お茶の水中央薬局
日本調剤九段下薬局
日本調剤御茶ノ水橋口薬局
日本調剤飯田橋薬局
中央区
アイン薬局 八丁堀店
アイ調剤薬局
オバタ薬局
しまづる浜町薬局
チトセ薬局
テトラ薬局
吉田薬局
健ナビ薬局人形町
桜川薬局
新川調剤薬局
水天宮ホリベ薬局
川名薬局
田辺薬局築地市場店
日本調剤 銀座泰明薬局
日本調剤 勝どき薬局
日本調剤 日本橋室町薬局
日本調剤 馬喰町薬局
日本調剤築地薬局
望星築地薬局
薬局グリーンファーマシー
柳屋ビル薬局

平成26年年報

資料４

港区
あおい調剤薬局
キリン堂薬局新橋店
グリーン薬局
スロースタイル薬局
ニック虎ノ門薬局
まゆみ薬局 御成門店
れんが通り薬局
一ツ木薬局
慶應義塾大学薬学部附属薬局
虎の門中央薬局
三田調剤薬局
三田薬局
清水薬局
清水薬局
西新橋中央薬局
大黒堂薬局
調剤薬局ツルハドラッグ白金台店
田辺薬局港芝公園店
日本調剤 虎ノ門薬局
日本調剤 御成門薬局
日本調剤 西新橋薬局
日本調剤 六本木薬局
日本調剤三田薬局
日本調剤麻布十番薬局
貿易センタービル調剤薬局
薬局 青山
薬局麻布十番薬樹薬局虎の門
薬樹六本木泉ガーデン薬局
有限会社芝口薬局
新宿区
アイン薬局 大久保店
アイン薬局新大久保店
アイン薬局西新宿店
ウラノ薬局
けやき薬局
トモニティ薬局ビックカメラ新宿西口店
ひろ薬局
ミキ調剤薬局
ミキ薬局 牛込店
ミキ薬局 若松町店
ミキ薬局 第二女子医大通り店
ミキ薬局河田町店
ミキ薬局女子医大通り店
ミキ薬局本店
リジョイス薬局新大久保店
わかば薬局 飯田橋
完成堂藤井薬局
若草薬局
地蔵通り薬局
田辺薬局新宿西口店
日本調剤慶應堂薬局
日本調剤新飯田橋薬局
薬局高田馬場文京区
アップル薬局千駄木店
うどの薬局氷川下店
ごんげん坂薬局
さかした調剤薬局
テトラ薬局
ひかわ調剤薬局- 457 -

事業参加薬局一覧

みどり調剤薬局駒込店
株式会社保生堂薬局
紫山堂調剤薬局
紫山堂調剤薬局本店
竹内調剤薬局 湯島店
日本調剤 西千駄木薬局
日本調剤 弥生薬局
日本調剤湯島薬局
日本調剤本郷薬局
不二薬局
薬樹林堂薬局江戸川橋店
台東区（有）ひさご薬局
アイン薬局 上野店
アイン薬局浅草店
あやめ薬局
セイコー薬局 浅草店
たけの薬局浅草店
ミキ薬局上野店
みすじ薬局
みどり薬局
永生薬局
健ナビＴＥＮ薬局御徒町
工藤調剤薬局 浅草店
車坂薬局
上野薬局
浅野薬局
中村屋薬局
日本調剤 台東薬局
墨田区
３丁目薬局
いちご薬局 石原店
だるま堂薬局
トモニティ「ヒロ薬局錦糸町店」
なりひら薬局
ファーコスつつじ薬局
ファーマみらい「みどり調剤薬局太平店」
ミツワ薬局両国駅前店
株式会社ファーマみらい「みどり調剤薬局墨東店」
株式会社ファーマみらい「墨田スカイ薬局」
錦糸薬局
鐘ヶ渕薬局
森 薬局
石川調剤薬局
創健薬局
蔵王薬局 横網一丁目店
竹内調剤薬局 墨東店
竹内薬局 森下店
田辺薬局墨田押上店
両国調剤薬局
江東区
サン薬局
ファーコス薬局 豊洲
ファーマみらい「みどり調剤薬局毛利店」
マエノ薬局門前仲町店
ミキ薬局西大島店
株式会社柳屋薬局
吉田薬局
高橋薬局ファミロード店
合資会社三森龍天堂薬局
松田薬局
松田薬局 西大島店

資
料

資料４

資
料

事業参加薬局一覧

深一調剤薬局
仁生堂薬局
西大島薬局
大竹薬局清澄白河店
日本調剤江東薬局
品川区
あさひ薬局大井町店
クリーン薬局
ヒロ薬局旗の台店
ポッポ堂薬局八潮店
みつぎ薬局
ゆたか調剤薬局株式会社ファーコス メイプル薬局 品川店
旗の台天龍薬局
天龍調剤薬局
天龍薬局
田辺薬局荏原町駅店
田辺薬局天王洲駅店
南大井薬局
日本調剤 旗の台薬局
日本調剤戸越公園薬局
八潮調剤薬局
薬局しなやく目黒区
アイン薬局 目黒鷹番店
アイン薬局目黒店
あおば薬局
アルコ薬局
アルプス薬局目黒店
くるみ薬局
そうごう薬局 駒沢店
ツカハラ薬局
ひかり薬局
上目黒四丁目薬局
日本調剤 山手薬局
日本調剤 都立大薬局
日本調剤池尻大橋薬局
目黒本町薬局
大田区（株）ちどりフローラ薬局
アサヒ調剤薬局
アサヒ薬局
アサヒ薬局医大前店
うのき薬局
サカイ薬局
そうごう薬局 蒲田駅西口店
なかがわ薬局糀谷店
ファーコスあい薬局
プラザ薬局大森店
ポート薬局
観音通り薬局
高橋薬局分室市川薬局
大森薬局
東六郷一丁目薬局
日本調剤 蒲田本町薬局
日本調剤 大森駅前薬局
日本調剤 大森日赤前薬局
日本調剤 東邦大前薬局
日本調剤 南久が原薬局
日本調剤蒲田中央薬局
日本調剤蒲田薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

日本調剤大森薬局
日本調剤梅屋敷薬局
薬局はすぬま薬局ミドリ・ファーマシー雪谷店
薬樹薬局雪谷世田谷区
あおば薬局下北沢
そうごう薬局 二子玉川店
つつじ薬局
はねぎ薬局
ひとみ薬局喜多見団地店
ファーコスこもれび薬局
ファーコス用賀三丁目薬局
マルニ薬局
ミキ薬局 下北沢店
ミキ薬局 祖師谷店
メイプル薬局 世田谷店
めぐみ薬局
下馬薬局
花みずき薬局
株式会社ファーマみらい 粕谷薬局
穴沢薬局
光慈堂薬局
光慈堂薬局公園通り店
佐々浪薬局
桜丘中央薬局
松原マリン薬局
泰平薬局 北口店
泰平薬局経堂店
泰平薬局成城店
泰洋薬局 若林店
泰洋薬局赤堤店
代田橋薬局
田辺薬局奥沢東口店
田辺薬局奥沢北口店
田辺薬局九品仏南店
田辺薬局三軒茶屋店
田辺薬局上野毛本店
田辺薬局深沢新町店
田辺薬局祖師ケ谷店
田辺薬局太子堂前店
田辺薬局二子玉川店
田辺薬局緑ヶ丘南店
日本調剤 烏山駅前薬局
日本調剤 奥沢薬局
日本調剤 下高井戸駅薬局
日本調剤すみれ中央薬局
日本調剤千歳烏山薬局
日本調剤千歳船橋薬局
日本調剤祖師谷薬局
日本調剤尾山台南口薬局
薬局桜新町ファーマシー
薬局新代田
薬局成城ファーマシー
薬局成城ファーマシー祖師谷店
薬局赤堤ファーマシー
薬局大原
渋谷区
あおば薬局北参道
アルプス薬局渋谷店
さくらが丘薬局
たくみ外苑薬局- 458 -

平成26年年報

ディアファーマシー渋谷薬局
ミキ薬局 渋谷店
宮田薬局 初台店
日本調剤 宮益坂薬局
日本調剤 新宿駅前薬局
中野区
いずみ薬局
くどう薬局 弥生店
クローバー薬局 南台店
すみれ薬局
そうごう薬局 中野アリス店
ちひろ薬局
なごみ薬局本店
ナチュール薬局
ナチュール薬局
マエノ薬局 中野店
やまと花公園薬局
リジョイス薬局 東中野店
わかば薬局
秋葉丈太薬局
青葉調剤薬局
中野ミキ薬局
田辺薬局中野野方店
東京医療生活協同組合くみあい保険薬局
桃園薬局
日本調剤 江古田薬局
日本調剤 鷺ノ宮薬局
日本調剤中野薬局
日本調剤東中野薬局
日本調剤野方駅前薬局
有限会社本町薬局
杉並区
あおば薬局阿佐谷
エール薬局
オノダ薬局
かわばた薬局
そうごう薬局 久我山店
なごみ薬局
ミドリ薬局
メイプル薬局 西荻窪店
合資会社 佐野薬局
清水調剤薬局代田橋店
西荻みなみ薬局
蔵王薬局
日本調剤荻窪薬局
日本調剤南阿佐ヶ谷薬局
薬局阿佐谷ファーマシー
薬局阿佐谷ファーマシーけやき店
薬局阿佐谷ファーマシー神明店
薬局阿佐谷ファーマシー南店
豊島区
さの薬局
株式会社ファーコス メイプル薬局西池袋店
西参道薬局
巣鴨かみむら薬局
調剤薬局ツルハドラッグ南池袋店
田辺薬局豊島長崎店
日本調剤落合南長崎薬局
北池薬局
北区
アイン薬局王子店
あけぼの薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

あすか薬局
イワミ堂薬局団地店
すずらん薬局
ハート薬局 滝野川店
ひまわり薬局
ひまわり薬局浮間店
ふくろう薬局
マエノ薬局
マエノ薬局 西が丘店
マエノ薬局赤羽桐ヶ丘店
マエノ薬局赤羽西口店
マリンカ薬局
ミキ薬局 田端店
竹内薬局 赤羽店
竹内薬局 田端新町店
竹内薬局 田端店
有限会社 野口薬局
黎明薬局
荒川区（有）サイセイ堂薬局
あらかわ虹薬局
さぜ薬局
せきぐち薬局
テイク・イースト尾久薬局
なかまち通り薬局
ひまわり薬局 西日暮里店
ミキ薬局 日暮里店
よしむら薬局
西尾久めぐみ薬局
田辺薬局荒川町屋店
日本調剤宮ノ前薬局
尾久ミキ薬局
板橋区
アイン薬局 板橋店
あおば薬局
かみいた調剤薬局
ケイロン薬局
ケイロン薬局ターミナル店
サーマル薬局
サカエ薬局
サニー薬局
トモニティ「ヒロ薬局 大山店」
ファーコスかみいたばし薬局
みどり薬局
ミヤモト薬局
めぐみ薬局氷川町店
高島通り薬局
高島平調剤薬局
志村坂上薬局
竹内調剤薬局 板橋店
竹内薬局 大山店
調剤薬局ツルハドラッグ小竹向原店
南條薬局
日本調剤ときわ台薬局
日本調剤上町薬局
日本調剤上板橋薬局
日本調剤成増薬局
日本調剤大山薬局
氷川薬局
薬局トマト
練馬区
アイン薬局練馬店

平成26年年報

資料４

あおぞら薬局
あおば薬局田柄
あかり薬局
エリ薬局
オグチ薬局
くどう薬局錦店
くどう薬局高松店
けやき薬局
さくらだい薬局四丁目店
サンアイリス薬局大泉学園店
しんどう薬局
そうごう薬局 大泉学園店
たがら薬局光が丘店
ひがし大泉薬局
ひまわり薬局都民農園店
ファーマみらい「練馬薬局」
リヴィン光が丘調剤薬局
株式会社日の丸薬局
工藤調剤薬局バス通り店
工藤調剤薬局本店
桜台薬局
小田薬局
星薬局
盛運堂薬局
盛運堂薬局 目白通り店
泉ライフ薬局
南堂薬局
日本調剤 マグノリア薬局
日本調剤 高野台薬局
日本調剤練馬桜台薬局
品田薬局
平和台薬局
薬局南大泉
練馬区休日・夜間薬局
足立区
あさがお薬局
あやせ薬局
かえで薬局
けやき薬局千住店
こぐま薬局
コトブキ調剤薬局足立店
ジオン薬局
しまね薬局
しんでん薬局
しんめい薬局
ちぐさ薬局
はなぞの薬局
ファーコスみやぎ薬局
ファーコス回生堂薬局
みなみ薬局
よつば薬局西保木間
ライフ薬局綾瀬店
わかくさ薬局
関原すばる薬局
小川薬局
西沢薬局中川店
千住桜木薬局
大師堂薬局
田辺薬局西新井栄店
田辺薬局西新井支店
田辺薬局西新井西店
田辺薬局西新井本店- 459 -

事業参加薬局一覧

田辺薬局足立栗原店
田辺薬局足立江北店
東あやせ薬局
日本調剤 北千住薬局
日本調剤西新井薬局
保木間つくし薬局
薬局五反野
柳原訪問薬局
有限会社 西沢薬局
有限会社 木村薬局
葛飾区
アイン薬局 よつぎ店
アサヒ調剤薬局柴又店
あやせ薬局 第一支店
せせらぎ薬局
なのはな薬局
ヒラタ薬局
プライム薬局 亀有店
へいわ橋薬局
秋山薬局第三支店
上平井クリーン薬局
日本調剤 亀有薬局
日本調剤 新青戸薬局
日本調剤葛飾薬局
日本調剤青戸薬局
日本調剤青砥駅前薬局
江戸川区
アイン薬局 平井店
アイ薬局一之江店
アイ薬局篠崎店
アップル薬局小岩店
ケミカル薬局 平井店
シオン薬局
セイワ薬局
セイワ薬局 西葛西店
たんぽぽ薬局 本店
ナカハラ薬局
なぎさ薬局
ファーマみらい「トモニティ薬局船堀店」
ファミリエ薬局
まつしま薬局
モリタ薬局
伊奈薬局
江戸川区薬剤師会会営 臨海薬局
千代田薬局葛西店
船堀えきまえ薬局
日本調剤 葛西薬局
日本調剤 小岩南口薬局
日本調剤 西葛西駅前薬局
日本調剤 南小岩薬局
日本調剤小岩薬局
薬局新小岩有限会社 しのはら薬局
八王子市
アークス薬局
アイン薬局セレオ八王子店
あい薬局
いちょう薬局
うつき薬局
キジマ調剤薬局
たちばなきりん薬局
たちばな調剤薬局

資
料

資料４

資
料

事業参加薬局一覧

たちばな薬局絹の道店
たちばな薬局片倉店
たなべ薬局
チューリップ散田町薬局
ながふさ薬局
ハートフルファーマシー
ハートフルファーマシーサザンスカイタワー店
ひまわり薬局片倉店
めいほう調剤薬局
横山町薬局
下恩方調剤薬局
元八薬局
公園前薬局
高島薬局
三崎薬局
三宝薬局北野駅前店
散田町調剤薬局
上川薬局
精美堂薬局
日本調剤 千人町薬局
日本調剤 八王子薬局
日本調剤大和田薬局
八王子ミキ薬局
八王子薬剤センター駅前薬局
八王子薬剤センター薬局
北野調剤薬局 高尾店
万町めいほう薬局
明神町調剤薬局
立川市
アイン薬局エキュート立川店
トモニティ薬局ビックカメラ立川店
わかば薬局立川
錦町薬局
多摩薬局
武蔵野市
ひまわり薬局
やすらぎ薬局 吉祥寺店
日本調剤武蔵野薬局
武蔵野市薬剤師会調剤薬局
三鷹市
さくら薬局
わかば薬局三鷹
岸田薬局
岸田薬局野崎店
日本調剤下連雀薬局
日本調剤三鷹台薬局
連雀通り薬局
青梅市
みどり薬局千ヶ瀬
十字堂薬局二俣尾店
府中市
府中メイプル薬局
昭島市
サン薬局
なかや薬局拝島駅前店
ふくしま薬局
調布市
アイン薬局アインズ＆トルペ調布店
田辺薬局柴崎北口店
薬局つつじヶ丘
町田市
アサイ調剤薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

ウェルパーク薬局町田旭町
ケーエム薬局 山崎店
しらゆり薬局
たまさかいエール薬局
ひので薬局金井店
みつば薬局町田みどり薬局町田
綾部薬局
綾部薬局 金井店
綾部薬局成瀬店
曽我薬局
調剤薬局ケーエム桜台店
日本調剤 町田薬局
日本調剤新町田薬局
薬局オガワ
薬局金森
薬局忠生
薬局南成瀬
有限会社 カノウ薬局
小金井市
あおば薬局東小金井
アトム薬局
マエノ薬局小金井店
伯雲堂薬局
本町薬局
小平市
アイン薬局 小平店
あおば薬局たかの台
うさぎ薬局
ぐりむ薬局
ニシワキ調剤薬局
温故堂漢方 あけぼの薬局
三共薬局小平店
上原薬局
日本調剤花小金井薬局
有限会社 ヒロキ薬局
日野市
あおば薬局高幡
おひさま薬局
ひのだい４丁目薬局
日本調剤 高幡不動薬局
東村山市
かたくり薬局
メディカル薬局 美住町店
市役所通り薬局
青葉調剤薬局
田辺薬局東村山店
日本調剤 萩山薬局
萩山調剤薬局
薬友会けやき調剤薬局
国分寺市
アイン薬局国分寺南口店
そうごう薬局 西国分寺店
そうごう薬局西国分寺駅前店
リジョイス薬局 国分寺店
日本調剤 国分寺薬局
日本調剤国分寺薬局
国立市
メディカルセンター薬局
富士見台調剤薬局
木村薬局- 460 -

平成26年年報

福生市
田辺薬局本店
日本調剤加美薬局
日本調剤福生薬局
狛江市
アイン薬局狛江店
いとう調剤薬局上和泉店
サンヨー堂薬局
鎌倉ファーマシー狛江薬局
大塚薬局
薬局野川
薬局和泉
東大和市
トモニティ「ケミカル薬局東大和店」
ファーミック薬局
中央薬局
清瀬市
アイン薬局清瀬店
あすなろ薬局
きよせ北口薬局
ケンコー堂薬局
上清戸薬局
日本調剤 フジ薬局
日本調剤 旭が丘薬局
日本調剤ひろ薬局
日本調剤まつやま薬局
日本調剤野塩薬局
薬局元町
東久留米市
さいわい薬局
フィールド薬局
三共薬品 三共薬局
田辺薬局南沢店
東久留米薬局
明治薬科大学附属薬局
武蔵村山市
えのき薬局
プライム薬局 大南店
プライム薬局 武蔵村山店
みどり調剤薬局
村山中央薬局
多摩市
なのはな薬局
日本調剤 永山薬局
稲城市
わかば薬局稲城
薬局コスモ
羽村市
みどりヶ丘薬局
あきる野市
さつき薬局 秋川店
みどり薬局
みどり薬局 草花
みどり薬局 東秋留
みどり薬局上町
西東京市
アサヒ調剤薬局田無店
コスモ薬局西東京店
西多摩郡瑞穂町
オレンジ薬局
メイプル薬局瑞穂店

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

西多摩郡日の出町
みどり薬局日の出【神奈川県】
横浜市鶴見区
アイン薬局鶴見駅西口店
アイン薬局鶴見店
うかい薬局
ササヤ薬局
すずらん薬局
せんねん薬局
せんねん薬局生麦店
ひとみ薬局鶴見豊岡店
梶山みついけ薬局
健ナビ薬局鶴見健ナビ薬樹薬局矢向
汐田薬局
新つるみ薬局
太田薬局
田辺薬局
田辺薬局 市場西中店
田辺薬局下末吉支店
田辺薬局下末吉東店
田辺薬局総持寺前店
田辺薬局鶴見駒岡店
田辺薬局鶴見西口店
日本調剤 東中町薬局
日本調剤鶴見駅前薬局
横浜市神奈川区
アルファー薬局
かたくら薬局
しんまち薬局
ヒロ薬局 横浜店
ふたば薬局横浜
ホケン薬局
わかば薬局横浜
慶成なでしこ薬局
慶成薬局
滝の川薬局
日本調剤 鶴屋町薬局
日本調剤 東神奈川薬局
日本調剤新子安薬局
日本調剤大口薬局
飯田薬局 泉町店
有限会社石井薬局
横浜市西区
アイン薬局 みなとみらい店
キリン堂薬局三菱重工店
くすりのハッピー幸薬局
さくらんぼ薬局
そうごう薬局 エキニア横浜店
ハート薬局
ベル薬局
加藤回陽堂薬局 みなとみらい店
株式会社五番街ファーマシー
合資会社 吉野薬局
田辺薬局横浜平沼店
藤棚調剤薬局
日本調剤 ＭＭセンター薬局
日本調剤 ＭＭパーク薬局
日本調剤ランドマーク薬局

平成26年年報

資料４

横浜市中区
アイン薬局 みなと店
オガサ薬局
カンナイ薬局
トモニティ薬局 馬車道店
はるみ調剤薬局
ひまわり薬局
加藤回陽堂薬局
加藤回陽堂薬局 長者町店
加藤回陽堂薬局 蓬莱町店
株式会社 田中薬局
調剤薬局マイファーマシー
長者町薬局
田辺薬局山下公園店
日本調剤 元町薬局
日本調剤 石川町薬局
日本調剤 野毛薬局
日本調剤関内駅前薬局
薬局いせざき町
有限会社 日の出薬局
横浜市南区
あけぼの薬局
かいがら坂薬局弘明寺店
カネコヤ薬局
さかえ薬局
だるま薬局
ハート薬局南店
みどり薬局
ミナミファーマシー
メイワ薬局
メイワ薬局 大岡店
りんどう薬局
五番街ファーマシー 浦舟店
光成堂薬局
高根町薬局
庄子薬局
川田薬局 浦舟店
大橋薬局
鶴岡仁成堂薬局 吉野町店
鶴岡仁成堂薬局高砂店
日本調剤 浦舟薬局
有限会社 まゆみ薬局
有限会社 金丸薬局
有限会社 信堂薬局
有限会社 鶴岡仁成堂薬局
有限会社むつみ薬局１丁目店
横浜市保土ケ谷区
そうごう薬局 権太坂スクエア店
ふたば薬局 保土谷
みねおか調剤薬局
よつば薬局狩場
上菅田薬局
石井薬局
田辺薬局横浜常盤店
田辺薬局横浜星川店
日本調剤 星川薬局
訪問健ナビ薬局保土ヶ谷
薬局 和田町薬保会調剤薬局横浜市磯子区
さとう薬局
わかば薬局磯子- 461 -

事業参加薬局一覧

わたなべ薬局
森が丘薬局
日本調剤 根岸薬局
有限会社上永谷薬局磯子店
横浜市金沢区
アイ調剤薬局
ふれあい薬局
ゆたか薬局 金沢文庫店
株式会社ファーコス 能見台薬局
合名会社 光栄堂薬局
清水薬局
日本調剤 六浦薬局
日本調剤金沢文庫薬局
薬樹薬局富岡横浜市港北区
あんず薬局
カメイ調剤薬局 港北店
かもめ薬局
キリン堂薬局慶応日吉店
そうごう薬局 トレッサ横浜店
プラス薬局
マルゼン薬局
よつば薬局綱島
横浜菊名薬局
菊名ふじ薬局
綱島中央薬局
坂本薬局
太尾町薬局
調剤薬局ツルハドラッグ岸根公園店
田辺薬局妙蓮寺駅店
日吉堂薬局
日本調剤 下田町薬局
日本調剤 慶應日吉薬局
日本調剤 港北薬局
日本調剤 綱島駅前薬局
日本調剤 新横浜薬局
日本調剤横浜本町薬局
日本調剤綱島西薬局
平安薬局
薬局妙蓮寺
横浜市戸塚区
さくらんぼ薬局
ハマユウ薬局
みどり薬局
仁天堂薬局 西口店
仁天堂薬局本店
仁天堂薬局踊場駅前店
日本調剤 戸塚薬局
日本調剤戸塚原宿薬局
日本調剤東戸塚調剤薬局
日本調剤南戸塚薬局
平安薬局
薬局戸塚西
横浜市港南区
めぐ薬局
田辺薬局港南中央店
日本調剤上永谷駅前薬局
日本調剤上大岡薬局
横浜市旭区
あおば薬局
あさひ薬局鶴ヶ峰店
クラヤ薬局

資
料

資料４

資
料

事業参加薬局一覧

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

有限会社みどり薬局
グリーン薬局
横浜市都筑区
しらゆり薬局
なかじま薬局 貝の坂店
スマイル薬局 二俣川店
見花山薬局
そうごう薬局今宿店
二子薬局都筑店
パール薬局
日本調剤 センター南薬局
ふたば薬局
日本調剤ふれあいの丘薬局
ふたば薬局 二俣川店
日本調剤新ふれあいの丘調剤薬局
ベルーデ薬局
薬樹薬局 荏田東
みつば薬局
川崎市川崎区
メイプル四季薬局
Ｆ・Ｐ薬局
市沢薬局
アイリスファーマシー
日本調剤 二俣川薬局
アイン薬局 鋼管通店
日本調剤中尾薬局
アイン薬局 川崎店
明日花薬局
こばやし薬局東門前店
明日花薬局２
しょうわ町薬局
木須薬局駅前店
しらさぎ薬局薬局鶴ヶ峰
すみれ薬局
薬樹薬局二俣川
なかじま薬局
横浜市緑区
ファーコスたちばな薬局
あゆみ調剤薬局
ファーコス新たちばな薬局
グリーン薬局
ふたば薬局川崎
そうごう薬局 長津田店
プライム薬局 川崎店
ファーマみらい 「ヒロ薬局 鴨居店」
プライム薬局新川通店
日本調剤 ながつた薬局
みなと薬局
日本調剤 みなみ台薬局
境町薬局
日本調剤中山駅前薬局
川崎 すみれ薬局
望星横浜みどり薬局
川崎コスモス薬局
薬局長津田
川崎薬局
薬樹薬局霧が丘
大師薬局
横浜市瀬谷区
大島リーフ薬局
こだま薬局
田辺薬局鋼管通り店
タチバナ薬局
田辺薬局鋼管通支店
ひらもと中央薬局
田辺薬局川崎大島店
ファルメックス調剤 瀬谷薬局
渡田向町薬局
メディコ本郷薬局
東門前薬局
横浜薬局有限会社
日本調剤 川崎中央薬局
日本調剤瀬谷三ツ境薬局
日本調剤 川崎調剤薬局
平本薬局
日本調剤 川崎東薬局
薬局 瀬谷
日本調剤川崎駅前薬局
薬美堂薬局
薬樹薬局川崎２号店
横浜市栄区
川崎市幸区
シーガル調剤薬局本郷店
かえで調剤薬局
そうごう薬局大船店
グリーン薬局
横浜市泉区
さくらんぼ調剤薬局
あおぞら薬局
サンアイ薬局幸店
ツルヤ薬局
スカイ薬局
まつおか薬局
セントラル調剤薬局
ゆたか薬局いちょう店
そよかぜ薬局
阿部薬局 中田店
よつば薬局 ミューザ川崎
日本調剤 泉山手台薬局
健ナビ薬局鹿島田薬局いずみ中央健ナビ薬樹薬局古市場
横浜市青葉区
日本調剤 新川崎調剤薬局
あおぞら薬局
薬樹薬局 幸そうごう薬局 あざみ野店
川崎市中原区
関水薬局
アイン薬局小杉店
市ヶ尾ファーマシー
アイン薬局武蔵小杉店
田辺薬局横浜奈良店
あおば薬局元住吉日本調剤 青葉台薬局
ミキ薬局 武蔵小杉店
日本調剤 美しが丘薬局
よつば薬局武蔵小杉
日本調剤あざみ野薬局
リーフ薬局
薬局あおば中央
わかば薬局小杉薬局藤が丘- 462 -

平成26年年報

田尻薬局
日本調剤 元住吉駅前薬局
日本調剤 小杉町薬局
日本調剤 新丸子薬局
日本調剤 武蔵小杉薬局
川崎市高津区
アイン薬局 高津店
あおぞら薬局
くじら薬局
ヒロ薬局 溝の口店
中央薬局
田辺薬局川崎高津店
日本調剤 溝口薬局
薬局川崎のがわ
川崎市多摩区
アイン薬局登戸店
あおば薬局登戸
たま薬局
日本調剤登戸薬局
薬局 新登戸
川崎市宮前区
えがお薬局 宮前店
かしの木薬局
さぎぬま薬局
さくら調剤薬局
スターファーマシー
バンビーノ薬局
ひかり薬局
よつば薬局さぎぬま
レガロ薬局
わかば薬局梶ヶ谷
宮前平薬局
田辺薬局宮前平橋店
日本調剤宮崎台薬局
薬局神木
薬樹薬局 土橋
薬樹薬局宮崎台
薬樹薬局馬絹有限会社プライマリーファーマシー
有馬センター薬局
有馬調剤薬局
川崎市麻生区しま薬局
みつば薬局栗平店
ワカバ薬局
新百合ヶ丘 たわら薬局
新百合ヶ丘薬局駅前店
千代ケ丘調剤薬局
沢辺薬局
百合丘ホーム薬局
薬局 百合ヶ丘
薬局 百合ヶ丘駅前店
有限会社 たま調剤薬局 千代ヶ丘店
相模原市緑区
プライム薬局 橋本駅前店
紫雲薬局
相模原市中央区（有）高橋薬局 西門仲通店
あおば薬局相模原
エムシー薬局 矢渕店
エムシー薬局渕野辺店
カナザワ調剤薬局 相模原駅前店

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

たんぽぽ薬局
ヒロ薬局 相模原店
わかば薬局矢部共和薬局
三宝薬局富士見店
柴胡会ちゅうおう薬局
星が丘西薬局
相模原メディカル調剤薬局
相薬よこやま薬局
日本調剤 相模原薬局
矢部薬局
由野台薬局
相模原市南区
アイ東薬局
あけぼの薬局
いろは堂薬局 東口店
コウノ調剤薬局
さくら薬局第二北里店
すがや薬局
ナガタ薬局
ふたば薬局北里
ポプラ調剤薬局
まごころ薬局りんかん店
一美薬局
相模原南メディカル調剤薬局
大岡薬局
調剤薬局クスリのツルハ古淵店
日本調剤 北里薬局
日本調剤相模大野薬局
日本調剤麻溝薬局
薬師いろは堂薬局
横須賀市
オリーブ薬局
さくら薬局湘南山手店
サザン薬局
サンユー薬局
スズキ薬局
はまゆう薬局
マリン調剤薬局
マルフジ鶴見薬局
わかば薬局横須賀
わかば薬局田浦株式会社 シフト 池上調剤薬局
株式会社シフト 一騎塚薬局
小磯薬局
石黒薬局
日本調剤 横須賀薬局
日本調剤 三笠通り薬局
日本調剤 米が浜薬局
日本調剤新横須賀薬局
日本調剤追浜薬局
日本調剤平成薬局
日本調剤緑が丘薬局
不動薬局武支店
薬局若松有限会社 不動薬局 長坂店
有限会社ヒロ薬局
平塚市
アイリス薬局
アイン薬局平塚店
あおば薬局
こぐま薬局

平成26年年報

資料４

つかさ薬局
ひかり薬局
よつば薬局とくのぶ
東銀座薬局平塚支店
望星平塚薬局
薬局よこうち有限会社ハマタケ薬局
有限会社稲元薬局
鎌倉市（有）メディカルウィングつばさ薬局
あおば薬局
すばる中央薬局 笛田店
ヒロ薬局 大船店
鎌倉調剤薬局
十二所薬局
日本調剤 新大船薬局
日本調剤大船薬局
薬局北山
藤沢市
カマヤ薬局Ｃ−Ｘ北店
かもめ薬局 湘南台店
かもめ薬局長後店
くすりのユニオンファーマシー
なかよし薬局湘南台店
ひまわり調剤薬局
ひまわり薬局辻堂店
ファーマみらい ヒロ薬局湘南台店
ふじいろ薬局
ユニオン調剤薬局 朝日町店
株式会社大島薬局
三栄薬局本鵠沼駅前店
新鵠沼薬局
田辺薬局湘南台西店
田辺薬局辻堂元町店
藤沢薬剤師会薬局
南藤沢薬局
日本調剤 辻堂薬局
日本調剤 藤沢薬局
薬局アポテイク渡内店
小田原市
アルファ薬局
エール薬局
お堀端オクツ薬局
さくらんぼ薬局鴨宮店
スマイル薬局
のぞみ薬局
ひかり薬局本店
ミキ薬局 小田原店
みどり薬局
むぎのめ薬局
栄町オクツ薬局
夏目薬局株式会社 オクツ薬局
株式会社平成薬局
蛍田薬局
順天堂薬局栄町支店
順天堂薬局中里支店
小田原市休日夜間急患調剤薬局
城山薬局
西湘薬局
西大友薬局
川瀬薬局

- 463 -

事業参加薬局一覧

扇町オクツ薬局
扇町薬局
長野薬局
日本調剤小田原栄町薬局
芙蓉薬局
風祭薬局
薬局栄町くすりばこ
薬局下曽我くすりばこ薬局小田原くすりばこ
有限会社 帰陽堂 オギクボ薬局
有限会社 酒匂薬局
有限会社わかば調剤薬局
茅ヶ崎市
アスカ薬局 茅ヶ崎本店
あらえ薬局
なかじま薬局 茅ヶ崎店
まつの実薬局株式会社 寺田薬局
今井薬局緑が浜
桜道薬局
辻薬局トキワ町店
田辺薬局茅ヶ崎南店
日本調剤湘南茅ヶ崎薬局
木下薬局 高田店
薬局 茅ヶ崎有限会社 アポ 木下薬局
逗子市
あさひ中央薬局逗子駅前店
はまなす薬局
よつば薬局逗子
白十字薬局池田店
三浦市
なぎさ薬局
株式会社シフト みさき薬局
三浦海岸薬局
秦野市
そうごう薬局 東海大学前店
ミスト薬局 東海大学前店
やなぎ調剤薬局
日本調剤 秦野薬局
望星おおね薬局
望星渋沢薬局
望星秦野薬局
厚木市
アイン薬局 厚木店
さくらんぼ薬局
そうごう薬局厚木店
なかよし薬局
なかよし薬局 愛甲南店
なかよし薬局 荻野店
なかよし薬局 恩名店
なかよし薬局 関口店
なかよし薬局 妻田店
なかよし薬局 東名店
なかよし薬局愛甲店
なかよし薬局酒井店
なの花薬局
ふたば薬局厚木
ミキ薬局森の里店
ヤマグチ薬局 厚木中町店
厚木つまだ薬局
中町調剤薬局

資
料

資料４

資
料

事業参加薬局一覧

薬局旭大和市
アイン薬局中央林間店
あおぞら薬局
トモニティ 桜ヶ丘薬局
ノバ薬局
わかば薬局大和大和桜ヶ丘薬局
田辺薬局大和鶴間店
南林間薬局
日本調剤 南林間駅前薬局
日本調剤深見薬局
日本調剤中央林間薬局
薬局 南
薬局プラザ
薬局光が丘
有限会社大和ファーマシー
雙葉薬局
伊勢原市
そうごう薬局 伊勢原店
なかよし薬局高森店
ムウ薬局伊勢原店
やまどり薬局
柴胡会いせはら薬局
中央堂みどり薬局
中央堂伊勢原薬局
中央堂桜台薬局
中央堂西沼目薬局
中央堂八幡台薬局
望星沼目薬局
望星本町薬局
望星薬局
有限会社トーク 石田薬局
海老名市
アイン薬局海老名店
日本調剤 さがみ野調剤薬局
座間市
タカノ薬局
タツミ薬局
トモエ薬局
日本調剤相武台前薬局
南足柄市
南足柄オクツ薬局
綾瀬市
薬局観音台
三浦郡葉山町
たちばな薬局
葉山ひかり薬局一号店
葉山ひかり薬局二号店
高座郡寒川町
すいせん薬局
旭が丘薬局
中郡大磯町
望星大磯薬局
中郡二宮町
おはな薬局
にこにこ薬局
二宮調剤・サンワ薬局
足柄上郡大井町
ファーマシー未来堂
足柄上郡松田町
たんぽぽ薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

なごみ薬局
ファーマシーくすりばこ
足柄上郡山北町
太陽薬局
足柄上郡開成町
プライム薬局
開成駅前オクツ薬局
有限会社わかば薬局
足柄下郡箱根町
森の薬局有） あかね調剤薬局
足柄下郡湯河原町
アイン薬局 湯河原店
ポプラ薬局湯河原中央店
愛甲郡愛川町
なかよし薬局 中津店
なかよし薬局愛川店
なかよし薬局局前店
ヒロ薬局 愛川店
【新潟県】
新潟市北区
アイン薬局松浜店
あい薬局新潟北店
くずづか調剤薬局
ナカザワ調剤薬局
全快堂薬局 くずつか店
新潟市東区（有）上木戸調剤薬局
おおぞら調剤薬局にいがた調剤薬局木戸
ハート調剤薬局
はなみずき調剤薬局
メッツ太平薬局
逢谷内調剤薬局
花かいどう薬局
上木戸調剤薬局はなみずき店
石山中央薬局
石山調剤薬局
全快堂薬局臨港店
調剤センター 木戸薬局
日本調剤空港西薬局
新潟市中央区
つけふね薬局にいがた調剤薬局医学町
はづき調剤薬局 けやき通店
はづき調剤薬局 信濃町店
メッツ横七薬局
メッツ古町薬局
メッツ西堀薬局
よつば薬局 上大川前店
株式会社 本町調剤薬局 せきや店
株式会社 本町調剤薬局 学校町店
株式会社 本町調剤薬局 文京店
株式会社本町調剤薬局
三昭堂薬局
市民調剤薬局とやの店
市民薬局 女池上山店
紫竹おおぞら調剤薬局
曙 調剤薬局
全快堂薬局とやの店
全快堂薬局医学町店- 464 -

平成26年年報

全快堂薬局笹口店
全快堂薬局市民店
全快堂薬局上所店
全快堂薬局川岸町店
田中町調剤薬局
明石通調剤薬局有限会社 県庁前調剤薬局
新潟市江南区
あおぞら薬局
うぐいす調剤薬局
よこごし調剤薬局
市民調剤薬局亀田向陽店
鐘木薬局
船戸山調剤薬局
全快堂薬局 亀田店
新潟市秋葉区
けやき調剤薬局
みのり薬局
みゆき町薬局
めぐみ薬局
出戸調剤薬局
全快堂薬局 小須戸店
全快堂薬局新津店
田家みのり薬局
新潟市南区
あおば調剤薬局
あけぼの薬局
アサヒ調剤薬局 中央通店
さくら薬局にいがた調剤薬局 西白根
全快堂薬局
大通薬局
能登調剤薬局
白根調剤センター薬局
布川薬局
新潟市西区
えちご調剤薬局
おおぼり薬局
こばり調剤薬局株式会社 本町調剤薬局 黒埼店
坂井調剤薬局
市民薬局
松海が丘薬局
全快堂薬局 黒埼店
全快堂薬局 坂井輪店
全快堂薬局 寺尾店
全快堂薬局 有明店
全快堂薬局ときめき店
全快堂薬局みその店
全快堂薬局寺地店
全快堂薬局小針店
全快堂薬局青山店
調剤薬局和光平島調剤薬局
新潟市西蒲区
くにい調剤薬局
サンレモ調剤薬局
すずらん調剤薬局
株式会社本町調剤薬局巻店
巻調剤薬局
長岡市
ＡＢＣ薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

アイン薬局長岡店
あきば調剤薬局
いずみ薬局
エイム調剤薬局とよだ薬局
ひかり調剤薬局
メッツ川崎薬局
メッツ太陽薬局
メッツ長岡薬局
メッツ長町薬局
わかば薬局 今朝白店
遠藤薬局
蔵王調剤薬局
長岡調剤薬局
三条市
いしがみ調剤薬局
コウヤ調剤薬局にいがた薬局
ひだまり薬局
メッツ県央薬局
メッツ薬局
メッツ嵐南薬局
荻堀調剤薬局
三条調剤薬局
三条調剤薬局 大島店
新光町調剤薬局
西本成寺調剤薬局
柏崎市にいがた調剤薬局柏崎
わかくさ薬局
高柳薬局
春日薬局
石川薬局 松美店
中央町薬局
東長浜薬局
柏崎調剤薬局
柏崎薬剤師会 会営薬局
新発田市
おくやま調剤薬局
ようめい調剤薬局
下越薬剤師会支援センター薬局株式会社 本町調剤薬局 しばた店
三日市薬局
新富町調剤薬局
全快堂薬局 新発田店
全快堂薬局新栄店
中央町調剤薬局
有限会社さとう薬局
小千谷市
あさひ調剤薬局
メッツやすらぎ薬局
宮嶋薬局
加茂市
あさひ薬局 加茂店
かもやま薬局
ユリノキ調剤薬局
加茂駅前薬局
加茂調剤薬局
幸町調剤薬局
穀町調剤薬局
笹菊薬局
諏訪ノ木調剤薬局

平成26年年報

資料４

事業参加薬局一覧

石川調剤薬局
魚沼市
千刈薬局
あんず調剤薬局
全快堂薬局 加茂店
いなほ調剤薬局
全快堂薬局柳町店
いなほ調剤薬局東店
大郷町調剤薬局
守門薬局
仲町調剤薬局
東町調剤薬局
見附市
日本調剤小出薬局
本町調剤薬局
南魚沼市
村上市
あさひ薬局 六日町店
しなの薬局坂町店
なのはな調剤薬局にいがた調剤薬局 山居町
みなみ調剤薬局
まいづる調剤薬局
やまと調剤薬局
全快堂薬局大場沢店
有限会社ケアーファーム大崎調剤薬局
燕市
六日町調剤薬局二日町店
アイン薬局 燕店
南蒲原郡田上町
オレンジ調剤薬局
たがみ調剤薬局
さわたり調剤薬局
みどり台調剤薬局
ソマギ調剤薬局
星 薬局【山梨県】
東町調剤薬局
甲府市
糸魚川市（財）医薬分業支援センター甲府南薬局
ハート調剤薬局 糸魚川店
あすなろ甲府薬局
妙高市
アトム薬局 宝店
アライ調剤薬局
アルプス薬局
ひまわり薬局
ウエノ中央薬局
吉沢薬局
たけのこ薬局
自然堂つるや薬局 新井店
ファーマみらい「ヒロ薬局甲府店」
五泉市
マルジン薬局北口店
あい薬局 南本町店
ミキ薬局甲府南店
コスモス調剤薬局
みどり薬局富士見店
てらざわ調剤薬局
一般財団法人医薬分業支援センター甲府北薬局
全快堂薬局五泉店
株式会社 赤岡綜合薬局 小瀬店
上越市
株式会社ウエノ ウエノ塩部薬局
株式会社ウエノ ウエノ朝日薬局（株）ユーワイメディスン安江調剤薬局
株式会社ウエノ ウエノ南薬局
あおい調剤薬局株式会社ウエノ ウエノ薬局
きたしろ薬局
くるみ調剤薬局株式会社グッドメディカル 内藤薬局飯田店
コクブ薬局
光和堂調剤薬局
コダマ調剤薬局
十字堂ないとう薬局
しなの薬局 上越店
小沢薬局にいがた調剤薬局 高田仁助堂薬局
ハート調剤薬局 高田駅前店
竹川薬局 和田
はまなす調剤薬局
中谷 薬局
ひかり薬局
日本調剤甲府薬局
ミユキ調剤薬局
富士吉田市
柿崎調剤薬局
あんず薬局旭店
鴨島調剤薬局
トモニティ「富士山薬局」
坂田 薬局「オタテ」
ヒロ薬局 富士吉田店
自然堂つるや薬局 春日山店
守山薬局
小町薬局
渡辺薬局
森本薬局
日本調剤 ふじ吉田薬局
西高田薬局
日本調剤昭和通薬局
大手町薬局
都留市
日本調剤高田薬局
あんず薬局都留店
有限会社 金谷雄三薬局
クボタ薬局
有限会社グリーン薬局
ハヤカワ薬局
有限会社大山薬局株式会社ウエノ ウエノ東薬局
有限会社不二 よしかわ薬局
都留薬剤師会会営都留調剤薬局
阿賀野市
日本調剤つる薬局
越中屋薬局ドラッグホクト
有限会社 中村薬局
岡山調剤薬局- 465 -

資
料

資料４

資
料

事業参加薬局一覧

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

山梨市
【長野県】
ハーティ加納岩薬局
長野市
株式会社 山梨薬剤センター
マツザワ薬局
日本調剤三富薬局
めだか薬局
日本調剤八幡薬局
ゆう薬局
大月市
漢方薬の又三郎薬局
秋山薬局
中島薬局
大月市薬剤師会会営大月調剤薬局
土屋薬局
韮崎市
日本調剤 あがた白樺薬局
いちい調剤薬局
日本調剤たかだ白樺薬局
若尾薬局
風間薬局
本町薬局
北市土屋薬局
南アルプス市
松本市（有）フカサワ調剤薬局
そうごう薬局松本庄内店
あすなろ巨摩薬局
つかま東薬局
アトム薬局 甲西店
ほんじょう薬局
アトム薬局鮎沢店
ほんぽ薬局
アトム薬局加賀美店
加賀美薬局
アトム薬局藤田店
社団法人松本薬剤師会 会営村井薬局
アヤメ薬局
松本村井とをしや薬局
たちばな薬局
太田薬局
トモニティ「中島薬局」
大手コトブキ薬局
ファーマみらい「かえで薬局白根店」
長野県薬剤師会会営薬局
ゆずのき薬局
日本調剤 松本薬局
日野薬局
株式会社ファーマみらい かえで薬局甲西店
上田市
漢方薬局一風堂
つばさ薬局
菜の花薬局 南アルプス店
二の丸薬局
北杜市
岡谷市
すみれ薬局 白州店
アイン岡谷薬局
すみれ薬局長坂店
ファミリー薬局
甲斐市
飯田市
あい薬局
（有）川上薬局
アトム薬局アルプス通り店
かなえひまわり薬局
りんどう薬局
かみさと薬局
明治堂 志村調剤薬局
クオール飯田薬局
明治堂志村薬局
下平薬局
笛吹市
柴田薬局
メロディー調剤薬局石和店
松村薬局
茜調剤薬局
中山薬局
株式会社ウエノ ＦＫウエノ笛吹薬局
飯田下伊那薬剤師会会営やまなみ薬局
株式会社ウエノ ウエノ石和薬局
林薬局
上野原市
諏訪市
ヒロ薬局上野原店
あおぞら薬局
ヒロ薬局大けやき店
リジョイス諏訪薬局
中央市
岩波湖畔薬局
みどり薬局玉穂店
大坂屋薬局
会営調剤薬局
二葉薬局
菜の花薬局
須坂市
調剤薬局ツルハドラッグ山梨中央店
アロー須坂薬局
南巨摩郡身延町
小諸市
有限会社さくら さくら調剤薬局
さかもと薬局
中巨摩郡昭和町
ほんまち薬局
アポロ薬局
みかげ薬局
健康館サワ昭和店
伊那市
南都留郡富士河口湖町
おおがや薬局
ふなつ薬局
リジョイス伊那薬局
赤池薬局
会営いな薬局
日本調剤アイ薬局
小池薬局
日本調剤河口湖薬局
駒ヶ根市
やじま薬局

- 466 -

平成26年年報

高仲薬局
中野市
中高薬局
中野西薬局
中野東薬局
中野南宮薬局
中野北薬局
中野薬局
大町市
いちご薬局
はなのき林薬局
れんげ薬局株式会社 タカミ薬局
有限会社 林薬局
茅野市
アイン茅野横内薬局
アイン本町西薬局
リジョイス茅野薬局
りんどう薬局
矢崎薬局
塩尻市
しらかばのみち薬局
ダイリン薬局
佐久市
小平大行薬局
大田薬局
調剤薬局ツルハドラッグ佐久岩村田店
日本調剤 佐久薬局
日本調剤 中込薬局
千曲市
いせや薬局
有限会社 正林堂薬局
安曇野市（有）アルプス薬局
あづみ野薬局
さくら薬局長野豊科店
そうごう薬局 豊科店
豊科とをしや薬局
有限会社 ナカジマ薬局
南佐久郡小海町
豊里薬局
南佐久郡南牧村
野辺山高原薬局
南佐久郡佐久穂町
東町薬局
諏訪郡富士見町
さくら藤沢薬局
上伊那郡辰野町
日本調剤 辰野薬局
有限会社愛生館薬局
上伊那郡箕輪町
カニサワ薬局
ちとせや薬局
上伊那郡南箕輪村
アルプス薬局
上伊那郡宮田村塚本薬局
下伊那郡松川町
アップル薬局
イサワ名子薬局
下伊那郡高森町
つばさ薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

下伊那郡阿智村
ささき薬局
下伊那郡豊丘村
びぜんや薬局
木曽郡大桑村
大桑はなの木薬局
北安曇郡池田町（有）キムラ薬局
北安曇郡松川村有限会社 内川薬局
北安曇郡白馬村
フジノヤ薬局
下高井郡木島平村
木島西薬局
木島薬局

板取

【富山県】
富山市
かみいいの薬局
クオール薬局下飯野店
ごそうつばさ薬局
チューリップ牛島薬局
チューリップ元町薬局
チューリップ呉羽薬局
チューリップ砂子田薬局
チューリップ大山薬局
チューリップ大泉本町薬局
チューリップ長江薬局
西尾薬局上飯野店
西野薬局アピタ店
日本調剤 富山大前薬局
富山中央薬局
本郷はなの木薬局
薬局メディック下堀店
高岡市
あい丸の内薬局
あすか薬局波岡店
しきの薬局
タケザワ薬局
タケザワ薬局西店
たなか薬局
チューリップ中曽根薬局とやま調剤薬局 南星店
ノムラ薬局
みずほ薬局
株式会社高岡薬局
北陸薬局
魚津市
かもめ薬局吉島店
氷見市
ハッピー長沢薬局
黒部市
うなづき薬局
サエラ薬局黒部店
砺波市
あすか薬局砺波店
チューリップ中神薬局
小矢部市
日本調剤小矢部薬局
南砺市
アイン薬局 南砺店
あすか薬局 福光店

平成26年年報

資料４

あすか薬局福野店
射水市
アリア薬局富山大門町店
いみず薬局 ひばり調剤
サエラ薬局新湊店
しみず薬局
永野薬局
日本調剤大門薬局
下新川郡入善町
チューリップ入善薬局
下新川郡朝日町
こざわ薬局
【石川県】
金沢市
アイビー薬局
アカンサス薬局
かねだ薬局
キリン堂 長坂薬局
キリン堂金沢駅西薬局
プラス薬局
メロディ薬局
もりの里はなの木薬局
菜の花薬局
大徳はなの木薬局
中森全快堂額乙丸薬局
中森全快堂若宮薬局
中森全快堂上安原町薬局
中村漢方薬局
田上はなの木薬局
日本調剤 金沢西薬局
能村薬局
尾張町アイン薬局
綿谷小作薬局
野町薬局
七尾市
おおなり薬局
パトリア中山薬局
ふじはしまち薬局
中山薬局
日本調剤小丸山薬局
小松市てまり下牧薬局
輪島市
日本調剤 門前町薬局
日本調剤ワイプラザ薬局
日本調剤輪島薬局
珠洲市
川端 薬局
加賀市
ササハラ薬局
トウダ薬局
トラヤ薬局
小林薬局
大中薬局
かほく市
きくのや薬局
源 薬局
白山市
みかわ薬局
蕪城堂薬局
野々市アイン薬局- 467 -

事業参加薬局一覧

能美市
てまり薬局
野々市市
キリン堂 押野薬局
新庄まつだ薬局
中森全快堂新庄薬局
中森全快堂白山町薬局
河北郡津幡町
中村栄安堂薬局有限会社 西島薬局
河北郡内灘町キリン堂医科大前薬局
鳳珠郡穴水町
穴水アイン薬局
鳳珠郡能登町
たておか薬局
宇出津アイン薬局
宇出津らいふ薬局【福井県】
福井市
ひまわり調剤薬局
ひまわり調剤薬局北四ツ居店
ひまわり調剤薬局木田店
全快堂薬局 若杉店
全快堂薬局 中藤店
全快堂薬局下六条店
全快堂薬局高柳店
敦賀市
カドノ薬局市立病院前店
日本調剤 三島町薬局
小浜市
日本調剤 小浜薬局
勝山市
谷屋山内薬行薬局
鯖江市
全快堂薬局 丹南店
全快堂薬局・水落店
越前市
そうごう薬局越前店
今立らいふ薬局
全快堂薬局 今立店
坂井市
全快堂薬局 東十郷店
全快堂薬局春江町店
吉田郡永平寺町
社団法人福井県薬剤師会 水仙薬局
【岐阜県】
岐阜市
（有）調剤薬局カトレア
あかつき薬局
アピス薬局金竜店
アピス薬局竜田店
あらた町調剤薬局
ぎふ西調剤薬局
ぎふ中央調剤薬局
ぎふ東調剤薬局
ケイ調剤薬局
ケイ調剤薬局 鹿島店
ケイ調剤薬局島店
しいのみセンター薬局

資
料

資料４

資
料

事業参加薬局一覧

しょうなん調剤薬局 やぶた店
しょうなん調剤薬局茜部店
たんぽぽ薬局鹿島町店
ハーズ黒野調剤薬局
ハーズ市橋調剤薬局
ハーズ川部調剤薬局
ハーズ調剤薬局早田美島店
ハーズ調剤薬局忠節店
ハーズ調剤薬局長良店
ハロー薬局 則武店
ハロー薬局 福光店
ハロー薬局さぎ山
ヒロエ薬局
ファイン調剤薬局
伊佐地薬局白菊店
華陽しいのみ薬局株式会社サカイ薬局
岩田薬局
岐阜薬科大学附属薬局
小川薬局
南しいのみ薬局
日本調剤岐阜中央薬局
平成調剤薬局 茜部店
平成調剤薬局 黒野店
平成調剤薬局 川部店
平成調剤薬局 太郎丸店
平成調剤薬局 長良店
平成調剤薬局 東長良店
平成調剤薬局 八代店
平成調剤薬局 福光店
平成調剤薬局岐大前店
平成調剤薬局鏡島店
平成調剤薬局金町店
平成調剤薬局本店
大垣市
ケンコー薬局
サニー調剤薬局
ハーズ大垣調剤薬局笠木店
三和薬局
藤江調剤薬局
高山市
いとう薬局ＫＡＴＡＮＯ
スズキ薬局名田町店
ひだ薬局 冬頭店
ゆう薬局
西野薬局
多治見市
たんぽぽ薬局 多治見中央店
ハーズ多治見調剤薬局豊岡店
安藤薬局
山中薬局西友滝呂店
松坂薬局
関市
いるか調剤薬局
くすりのはるか
しいのみ薬局
たんぽぽ薬局関店
ピノキオ薬局 関店
ホソノ薬局
稲口薬局
調剤薬局Ｇ・Ｐ・ファルマ武芸川店
平成調剤薬局 小瀬店

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

中津川市
くりの木薬局はなの木薬局
ハロー薬局 加子母店
ハロー薬局 田瀬店
ハロー薬局 付知店
ハロー薬局 福岡中店
美濃市
だん調剤薬局
ハーズ美濃調剤薬局
みの調剤薬局
小林 薬局
瑞浪市
服部薬局宮前店
浪花薬局
羽島市
かわむら薬局
平成調剤薬局 羽島店
美濃加茂市
アイリス調剤薬局
クオールみどり薬局
クオール薬局 加茂店
クオール薬局 美濃加茂西店
クオール薬局 美濃店
シンコー薬局 美濃太田店
看寿堂薬局
土岐市
まつもと薬局
日比野 薬局
各務原市
うぬま調剤薬局
かとう薬局
ハロー薬局いなば店
ひかり薬局蘇原店
松井薬局
可児市
有限会社 ワコウ薬局
山県市
しょうなん調剤薬局山県店
瑞穂市
コスモス薬局 みずほ店
たなせ調剤薬局
ハーズみずほ調剤薬局
パール調剤薬局 みずほ店
ファイン調剤薬局みずほ局
ほづみ薬局
ホンデン本巣薬局
ミズホ調剤薬局
みずほ薬局
れんげ薬局
本巣薬局中央調剤
飛騨市
日本調剤 神岡薬局
本巣市
寺島調剤薬局 糸貫店
本巣調剤薬局
下呂市
Ｋ薬局
井桁屋あさひ薬局
井桁屋薬局
益田調剤薬局
下呂薬局- 468 -

平成26年年報

宮川薬局
海津市
ハロー薬局海津店
羽島郡笠松町
日本調剤笠松薬局
平成調剤薬局 はーと笠松店
不破郡垂井町
ヒグチ薬局
ひばり薬局
ひばり薬局東神田店
揖斐郡揖斐川町
こころ調剤薬局
日本調剤 三輪薬局
揖斐郡大野町
ピノキオ薬局大野店
本巣郡北方町アルファ調剤薬局
コスモ調剤薬局 北方店
はら調剤薬局
森薬局グリーロード店
加茂郡白川町
コスモス調剤薬局
ハロー薬局白川店
【静岡県】
静岡市葵区
そうごう薬局北安東店
石川薬局 沓谷店
薬局メディスン安西店
薬局メディスン静岡本店
薬局メディスン籠上店
有限会社石川薬局
静岡市駿河区
アイン薬局静岡店
アリス高松薬局
アリス薬局
アリス薬局西店
そうごう薬局 下島店
つばさ薬局西店
つばさ薬局登呂店
石川薬局ゼフィルス
石川薬局小鹿店
薬局メディスン高松店
薬局メディスン中田店
薬局メディスン長田店
薬局メディスン敷地店
静岡市清水区ＭＤ下野薬局
朝陽薬局
日本調剤 桜ヶ丘薬局
日本調剤 殿沢薬局
浜松市中区
アイン薬局浜松住吉店
えびつか薬局
しかたに薬局
シミズ薬局
たかはし薬局
ドレミ薬局
のぞみ薬局
ひかる薬局
ひまわり薬局
レモン薬局住吉店

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

レモン薬局和合店
杏林堂薬局 聖隷住吉病院前店
杏林堂薬局エキマチ店
杏林堂薬局西伊場店
杏林堂薬局姫街道店
杏林堂薬局浜松医療センター前店
杏林堂薬局富塚店
杏林堂薬局名塚店
日本調剤住吉薬局
浜松センター薬局
薬局アザレア鴨江店
薬局フォーリアひくま店
薬局フォーリア野口店
薬局フォーリア和合店
浜松市東区
アイン薬局 浜松店
ウチヤマ薬局
ハーバル薬局
バンビ薬局
レモン薬局将監店
杏林堂薬局 ピーワンプラザ天王店
杏林堂薬局労災病院前店
西ヶ崎グリーン薬局
天王あきは薬局
薬局フォーリア
薬局フォーリア 将監店
薬局フォーリア小池店
薬局フォーリア中郡店
浜松市西区
おおぞら薬局雄踏店
杏林堂薬局 志都呂店
薬局アザレア 大平台店
浜松市南区
カトレア薬局
さわい薬局
そうごう薬局浜松渡瀬店
レモン薬局寺脇店
杏林堂薬局芳川店
瓜内薬局
南区ガイド薬局
浜松市北区
おおぞら薬局 都田店
レモン薬局ハート店
レモン薬局三方原店
袴田薬局
三ヶ日ドリーム薬局
初生薬局
日本調剤三方原薬局
薬局アザレア 三方原店
浜松市浜北区
グリーン薬局
ポピー薬局
杏林堂薬局西鹿島駅前店
弘済堂薬局
沼津市
（有）ミス薬局 西条店
アリス薬局 吉田町店
アリス薬局 牛臥店
アリス薬局一本松店
アリス薬局今沢店
アリス薬局松長店
アリス薬局沼津駅北口店

平成26年年報

資料４

エンゼル薬局 沼津店
さんさん薬局
サンライズ薬局大岡店
つばさ薬局あしたか店
つばさ薬局今沢店
ポプラ薬局 香貫店
ももの木薬局三園店
ももの木薬局沼津店
有限会社 ミス薬局
有限会社 香貫薬局
熱海市
株式会社 岡田薬局
有限会社 高橋薬局
三島市
アリスすずき薬局
アリス薬局梅名店
さの薬局長伏
ベル薬局
ポプラ薬局 玉川店
ポプラ薬局壱町田店
ポプラ薬局東本町店
長伏つばさ薬局
薬局ユニオン
有限会社あかし薬局
富士宮市
ポプラ薬局 西小泉店
伊東市
アサカ薬局中央町店
うさぎ薬局 和田店
ポプラ薬局 川奈店
株式会社イトウ薬局松原猪戸店
島田市
成岡薬局井口店
富士市
アリス薬局
アリス薬局富士店
アリス薬局米之宮店
いわまつ薬局
そうごう薬局 富士南店
なかまる薬局永田町薬局株）フジイチ薬局 木の宮店
株式会社 フジイチ薬局 中野店
株式会社フジイチ薬局比奈店
慧光薬局
富士こうりん薬局
磐田市
アース薬局
あすか薬局磐田南店
焼津市
クライン薬局
シーガル薬局
ハロー薬局
ユーカリ薬局株式会社 赤木薬局
大覚寺薬局
掛川市
あすか薬局 大坂店
こぶた薬局 宮脇
さづか薬局
ヘルシー薬局
みんなの薬局- 469 -

事業参加薬局一覧

わたしの薬局
掛川中央薬局
健康第一薬局
杉浦薬局
前田薬局
中宿薬局
藤枝市
アイン薬局 藤枝店
アイン薬局駿河台店
エルデ薬局
ひかり薬局
青葉町薬局
御殿場市
アリス薬局
アリス薬局下宿店
ハートフル薬局
小島薬局 新橋店
袋井市
あすか薬局 袋井南店
裾野市
アリスいわた薬局
アリス薬局
アリス薬局裾野店
つばさ薬局裾野店
伊豆市
うさぎ薬局修善寺店
菊川市
そうごう薬局菊川店
ラビィダ菊川薬局
親切堂薬局カモ店
南山堂薬局 小笠店
平和堂薬局
伊豆の国市
うさぎ薬局 大仁店
ももの木薬局
鈴木薬局
牧之原市
アイン薬局榛原店
株式会社大平薬局
田方郡函南町
アリス薬局
田方薬局
駿東郡清水町一般社団法人沼津薬剤師会センター薬局
駿東郡長泉町
メディオ薬局長泉本宿店【愛知県】
名古屋市千種区
ちくさ調剤薬局
はるか薬局大久手
みゆきファーマシー 今池店
三聖堂薬局 自由ヶ丘店
名古屋市北区
あじま調剤薬局
あすなろ調剤薬局
アリス調剤薬局
かしの木調剤薬局
きたがわ調剤薬局
こぐま調剤薬局
スカイ調剤薬局 中切店
スマイル調剤薬局

資
料

資料４

資
料

事業参加薬局一覧

ハロー薬局如意店
ファーマシーイズミ
マルゼン薬局
合資会社ゴトウ薬局
第一中央薬局中部漢方薬局平安薬局
名古屋市西区
あいかわ薬局
ハロー薬局 中小田井店
名古屋市中村区
メディカル調剤薬局中村
薬局きらら
名古屋市中区
ませ調剤薬局金山店
名古屋市昭和区
はるか薬局
昭和薬局
日本調剤 南山薬局
名古屋市熱田区
あおば薬局 西高蔵店
あおば薬局 内田橋店
たいほう薬局
ハロー薬局 熱田店
ませ調剤薬局熱田店
日本調剤 金山薬局
白鳥調剤薬局
名古屋市中川区
たんぽぽ薬局中川東店
大島薬局
日本調剤中川薬局
名古屋市港区
フクシマ薬局
名古屋市南区
アベ 薬局
いその薬局
いとう薬局南店
オリーブ薬局
キョーワ調剤薬局 桜本町店にじいろ調剤薬局
フロンティア薬局明治座
ほんかく薬局
マリン薬局 大磯通店
桐山薬局
相談薬局の大津
名古屋市緑区
うばこやま調剤薬局
タキ薬局ミドリ店
名古屋市名東区
げんき堂薬局 香流店
名古屋市天白区
えくぼ薬局
ハロー薬局 うえだ店
豊橋市
あゆみ調剤薬局
ゆたか調剤薬局
神谷調剤薬局
神谷薬局
神谷薬局西幸店
中央調剤薬局
中央薬局
日本調剤 豊橋薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

鈴木薬局
岡崎市
いくた薬局
お〜ろら薬局
こうむら薬局
つばさ調剤薬局
どれみ調剤薬局
岡崎第一薬局大門店
山田薬局
太田薬新堂薬局
日本調剤あけぼの薬局
有限会社 江戸屋薬局
有限会社 大西屋薬局
一宮市
あさひ薬局
いろは薬局
ハロー薬局 尾西店
ハロー薬局木曽川店
ファーコス とみだ薬局
ファーマシーフジシマ
求野薬局
瀬戸市
ウイング薬局
しょうなん調剤薬局 新瀬戸店
ハロー薬局 せと店
ひまわり調剤薬局
ぽぷり薬局せと店
高見日進堂薬局
陶原薬局
日本調剤瀬戸薬局
半田市
プラスアルファ調剤薬局
プラスアルファ薬局
竹内薬局
美濃半薬局
春日井市
ハロー薬局 春日井東野店
ハロー薬局春日井西店
ハロー薬局春日井北店
青空薬局下市場店
調剤薬局ツルハドラッグ勝川店
六神堂薬局
豊川市
イセヤ薬局
サクランボ調剤薬局
スワ薬局三蔵子店
スワ薬局諏訪西店
ユタカ薬局
津島市
カシク薬局
のぞみ薬局
株式会社 浅井薬局
浅井薬局 藤里店
浅井薬局申塚店
津島市民調剤薬局
野田薬局
碧南市
さくら薬局
ハロー薬局 へきなん店
新美薬局
刈谷市
くすりの村薬局- 470 -

平成26年年報

とも調剤薬局
ヨシケン岩月薬局豊田市（有）安藤薬局
あいち調剤薬局 平戸橋駅前店
かも調剤薬局
さくら薬局
ハロー薬局 豊田竜神店
ハロー薬局豊田店
ヘルスバンク ヤナセ東海調剤薬局四郷店
ヘルスファーマシィはる
メグリア調剤薬局 トヨタ記念病院前店
もちの木薬局 豊田藤岡店
ヤナセ東海調剤薬局うねべ店
ヤナセ東海調剤薬局豊栄店
ヤナセ薬局 美山店
安城市
ハロー薬局安城店
ひかり調剤薬局
西尾市
ジャンプ薬局
ハロー薬局 西尾店
蒲郡市
ハロー薬局 蒲郡店
鈴木薬局
犬山市（株）はぐろ薬局
はぐろ薬局犬山店
はぐろ薬局塔野地店
ハロー薬局犬山店
阪神調剤薬局 犬山店
日本調剤堀端薬局
常滑市
エイト鯉江本町薬局
ふくしま調剤薬局
江南市
こちの薬局
日本調剤 江南薬局
小牧市
ナイス薬局こまき店
ハロー薬局北里店
稲沢市
アイン薬局 稲沢店
こうのみや調剤薬局
サワキ薬局
スズラン薬局
ドラッグストア もりぎん
ハロー薬局稲沢店
ピース薬局
ヒラノヤ薬局
小崎 薬局
西光坊薬局
青空薬局
青空薬局 柿山店
青空薬局 高熊店
青空薬局 才蔵野店
青空薬局一色店
日本調剤稲沢薬局
新城市
いずみ薬局
キャッスル薬局
スギヤマ薬局 新城店

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

三河大野 もみじ薬局
東海市
いとう薬局東海店
大府市
いしがせ薬局
スマイルハート薬局
知多市
いとう薬局つつじが丘店
ほのか薬局
新田薬局
有限会社ニッシン薬局
知立市
ホワイト調剤薬局新地店
ホワイト調剤薬局知立南店
尾張旭市
ファーマシー森林公園
日本調剤 平子薬局
緑ヶ丘薬局
岩倉市
ハニーズ薬局岩倉店
日進市
オリーブ薬局
カメイ薬局
コスモス調剤薬局
五色園薬局
田原市
日本調剤 渥美薬局
愛西市
アサヒ薬局
松井薬局
浅井薬局勝幡店
みよし市
三好調剤薬局はちが池店
あま市
ハロー薬局みわ店
甚目寺調剤薬局
長久手市
キョーワ調剤薬局長久手店
丹羽郡大口町
キョーワ調剤薬局大口
ハート調剤薬局
はぐろ薬局大口店
丹羽郡扶桑町いろは調剤薬局
コーヨー調剤薬局扶桑店
ハロー薬局 扶桑店
ふそう薬局
和漢堂薬局
海部郡大治町
ハロー薬局 大治店
知多郡南知多町
あすなろ調剤薬局【三重県】
津市（株）日医工三重 チェリー調剤薬局津駅前店
エンジェルハロー薬局
こころ調剤薬局
コスモス薬局 南が丘店
コスモス薬局大門フェニックス店
スマイル調剤薬局フェニックス店
スマイル調剤薬局三重大学病院前

平成26年年報

資料４

ドレミ薬局
ハロー薬局 一志店
ハロー薬局久居駅メディカルフロア店
ハロー薬局津北店
ファーコス津にしぐち薬局
ほほえみ柳山薬局
むくもと薬局
一志調剤薬局・中町店
一志調剤薬局久居駅前店
一般社団法人三重県薬剤師会会営久居調剤薬局
観音寺調剤薬局
香南調剤薬局
三重調剤薬局 あこぎ店
三重調剤薬局 河芸店
社団法人 三重県薬剤師会 会営津調剤薬局
太陽薬局
日本調剤 三重大前薬局
明薬局
四日市市（有）近藤団地薬局
あかつき薬局
あゆみ調剤薬局
あゆみ調剤薬局 沖の島店
あゆみ調剤薬局 日永店
いくわ調剤薬局
エンゼル薬局 かすみがうら店
エンゼル薬局 生桑店
エンゼル薬局四日市駅前店
かわら町調剤薬局
キョーワ調剤薬局 西浦店
きらら調剤薬局
くすの木調剤薬局
コアラ調剤薬局
こぶた薬局
さかえ調剤薬局
スギヤマ薬局ときわ店
スギヤマ薬局久保田店
スギ薬局富田店
スワ薬局
スワ薬局石塚店
たんぽぽ薬局羽津店
たんぽぽ薬局四日市中央店とみだ薬局
ドリーム薬局
ナロー調剤薬局
ばん薬局
ひなが調剤薬局
ファーコスうつべ薬局
まき調剤薬局
みらい調剤薬局
やさと調剤薬局
らいおん調剤薬局
わかさ薬局
漢方薬局 近藤薬草店
四日市調剤薬局おおやち店
四日市調剤薬局中央店
城井薬局
諏訪調剤薬局
善快堂薬局 山城店
善快堂薬局かすみがうら店
長谷川薬局
藤戸薬局

- 471 -

事業参加薬局一覧

楠薬局
美すゞ薬局
平岡回生堂薬局あかつき店
平岡回生堂薬局大矢知店
有限会社 小川薬局
有限会社平岡回生堂薬局
伊勢市
おかげ薬局 伊勢病院前店
みどり調剤薬局岩渕店
みどり調剤薬局宮後店
ライフ薬局 西豊浜店
伊勢度会調剤薬局
日本調剤 御薗薬局
松阪市
スマイル調剤薬局下村店
センター薬局 中央病院前店
センター薬局済生会病院前店
センター薬局市民病院前店
はあと薬局
はあと薬局鎌田店
まるみ調剤薬局
五反田薬局
水本薬局
大光薬局
調剤薬局 キタオカ松阪店
日本調剤 松阪薬局
有限会社うれしの調剤薬局有限会社メディファム めぐみ調剤薬局
有限会社ヤスオカ薬局
有限会社司生堂薬局 宮町営業所
桑名市
ありよし調剤薬局
さんあい薬局株式会社 坂の下店
シモザト薬局 桑名店
しょうなん調剤薬局 桑名店
しょうなん調剤薬局 江場店
しょうなん調剤薬局 市民病院前店
しょうなん調剤薬局 大央店
ソーラー薬局
ハーブ調剤薬局
ハロー薬局桑名店
ひじり薬局
株式会社小林薬局
株式会社小林薬局京橋支店
株式会社小林薬局三栄町支店
小林薬局 大山田支店
小林薬局桑栄メイト支店
小林薬局星川支店
水谷薬局
東方調剤薬局
日本調剤 桑名中央薬局
有限会社 クローバー薬局
有限会社 コンドウ薬局
有限会社 渡辺薬局
陽だまりの丘調剤薬局
鈴鹿市
あさひ調剤薬局
いちご調剤薬局
けやき調剤薬局
サイトウ薬局
スズカ調剤薬局
スズカ調剤薬局白子店

資
料

資料４

資
料

事業参加薬局一覧

どうはく調剤薬局
トミヤ薬局
なの花薬局 東庄内店
ハーブ薬局
ホリ薬局
みだ調剤薬局
やなぎ調剤薬局
リフレ薬局
玉村薬局 若松店
玉村薬局 白子店
神戸調剤薬局
西条調剤薬局
明倫堂鈴鹿薬局鈴鹿センター薬局
鈴鹿みなみ薬局
名張市
なかよし調剤薬局 名張駅前店
赤井薬局中央店
徳山薬局
名張保険薬局
矢の五薬局 夏見店
矢の五薬局 希央台店
薬局サンキュードラッグ
尾鷲市
イシブチ薬局
イシブチ薬局古戸センター
イシブチ薬局大滝店
くろだ薬局
さくら調剤薬局
紀北調剤薬局病院前店
亀山市
うぐいす薬局
かめやま調剤薬局
スズカ調剤薬局 亀山店
すずらん調剤薬局
タイセイ調剤薬局
十全薬局
東町薬局
鳥羽市
うえむら薬局
村田薬局 ハロー店
熊野市
キタノ薬局
いなべ市
かわはし薬局員弁店
はった薬局志摩市（有）大木薬局 鵜方店
かんひちや薬局 鵜方店
かんひちや薬局 南張店
かんひちや薬局甲賀店とばや薬局
伊勢調剤薬局 磯部店
志摩センター薬局
調剤薬局キタオカ
伊賀市
いなこ保険薬局
おはよう薬局 服部店
ドリーム薬局
なかよし調剤薬局 久米店
上野センター薬局
薬局 有限会社 山城屋大薬房

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

員弁郡東員町ファミリーサポート薬局
モリワキ薬局
三重郡菰野町
うるだ調剤薬局
かもり調剤薬局
けやき薬局
三重郡朝日町たんぽぽ薬局三重朝日店
三重郡川越町
四日市調剤薬局とみすはら店
善快堂かわごえ薬局
多気郡明和町
つじさい薬局大淀寺前店
多気郡大台町
ファーコスおおだい薬局
勝栄堂薬局
度会郡南伊勢町
かんひちや薬局病院前店
宿田曽調剤薬局
北牟婁郡紀北町
イシブチ薬局 引本店
紀北調剤薬局紀伊長島支店
南牟婁郡御浜町
あたわ調剤薬局
紀南調剤薬局
神志山駅前薬局
日本調剤 御浜薬局【滋賀県】
大津市
アイリス薬局
アピス薬局大津店
オリーブ薬局
サポート薬局
ひまわり薬局 大津長等店
まの薬局
みつはま薬局
れもん薬局
株式会社友愛 マリー調剤薬局
膳所ゆう薬局
大津ますだ薬局
彦根市
アピス薬局 稲枝店
アピス薬局 沼波店
アピス薬局彦根店
キリン堂調剤薬局彦根八坂店
キリン堂薬局 南彦根店
明治薬局ビバシティ店
長浜市
いるか薬局 寺田店
キリン堂調剤薬局長浜店
ファーコスいずみ薬局
長浜調剤薬局
近江八幡市
いずみ薬局
いちえ薬局
かも調剤薬局
きよし堂薬局
キリン堂調剤薬局近江八幡西店
キリン堂薬局近江八幡店
ひまわり薬局 近江八幡店- 472 -

平成26年年報

マイン薬局
ヤクゴ薬局 ぶーめらん店
ヤクゴ薬局 北之庄店
八幡ますだ薬局
北里薬局
草津市
アピス薬局草津店
ドリーム薬局南草津店
パスカル薬局
プラス薬局
リブラ薬局 大路店
滋賀県薬剤師会 会営薬局
南草津プラス薬局
守山市
サン調剤薬局
ますだ薬局守山店
ヤクゴ薬局 守山店
栗東市
みのり薬局
凡凡薬局 御園店
凡凡薬局東店
甲賀市
ひまわり薬局 東名坂店
ひまわり薬局 本店
ひまわり薬局城南店
ひまわり薬局水口店
日本調剤 水口薬局
野洲市
アピス薬局野洲店
ササ薬局 野洲店
湖南市
さいとう調剤薬局石部店
ササ薬局
高島市
そよ風薬局マキノ店
ひかり薬局
フタバ薬局 新旭店
東近江市
つじく薬局
ヤクゴ薬局 平田店
わかば薬局神崎店
有限会社丸山薬局
蒲生郡日野町
ひまわり薬局 わたむき店
ヤクゴ薬局 日野店
犬上郡豊郷町
ヤクゴ薬局 南豊郷店
ヤクゴ薬局 豊郷フラワー店
ヤクゴ薬局 豊郷店
【京都府】
京都市北区
アピス薬局 鞍馬口店
おおみやゆう薬局
キタオオジゆう薬局
しんまちゆう薬局にしがもゆう薬局
ふれあい薬局・白梅
みやこ薬局 北山店
みやこ薬局紫竹店
加茂川ゆう薬局
原谷ゆう薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

今宮ゆう薬局
紫野ゆう薬局
大徳寺ゆう薬局
京都市上京区
キリン堂薬局府立医大前店
ほりかわゆう薬局
めぐ薬局
寺の内ゆう薬局
日本調剤 府庁前薬局
日本調剤丸太町薬局
府庁前ゆう薬局
京都市左京区
きたやまゆう薬局
しもがもゆう薬局
まつがさきゆう薬局
らくほくゆう薬局
一乗寺ゆう薬局
宇野薬局
修学院ゆう薬局
日本調剤 京大前薬局
幡枝ゆう薬局
北白川調剤薬局
薬局ウノいわくら
和進会薬局
蓼倉ゆう薬局
京都市中京区
ダイガク薬局むろまち
チカタ薬局
ろっかくゆう薬局
御前ゆう薬局
京都市東山区
こまち薬局
ひまわりゆう薬局
まつばらゆう薬局
東山三条ゆう薬局
京都市下京区
おひさま薬局
ダイガク薬局
ダイガク薬局 四条
厚生薬局
室町ゆう薬局
京都市南区
あゆみ薬局
のぞみ薬局
みなみ薬局
石原薬局
京都市右京区うずまさゆう薬局
たるみやま薬局株式会社 カトレア薬局
京北ゆう薬局
嵯峨野ゆう薬局
嵐山ゆう薬局
京都市伏見区
いちご薬局
きさらぎ薬局
すみぞめゆう薬局
すみぞめ駅前ゆう薬局
ふかくさゆう薬局
ユニカムドラッグ醍醐薬局
久我ゆう薬局
調剤薬局オカモト

平成26年年報

資料４

京都市山科区
おれんじ薬局
みやこ薬局マツヤスーパー店
みやこ薬局山科店
みやこ薬局本店
みやこ薬局薬大前店
リジョイス薬局 山科店
日本調剤 山科薬局
京都市西京区
あゆみ調剤薬局
かつらゆう薬局
かつら川島ゆう薬局
クサノ薬局
スマイル薬局桂店
そうごう薬局 京都松尾店
リジョイス薬局桂店
株式会社ひまわり薬局 千代原店
株式会社ひまわり薬局 洛西店
福知山市
ふくちやまゆう薬局
榎原ゆう薬局
内記ゆう薬局
日本調剤 福知山薬局
牧ゆう薬局
舞鶴市
まいづるゆう薬局
三安通り薬局
宇治市
おうばくゆう薬局
おおくぼゆう薬局
リジョイス薬局宇治店
宇治ゆう薬局
中央薬局
南端ゆう薬局
木幡ゆう薬局
六地蔵ゆう薬局
亀岡市
アイン薬局亀岡店
かめおか駅前ゆう薬局
はたご薬局
ファーコスはたご薬局
吉川ゆう薬局
向日市
乙訓調剤薬局おとうみち店
乙訓調剤薬局向日町店
長岡京市
乙訓調剤薬局
開田ゆう薬局
神足ゆう薬局
竹の台調剤薬局
長岡天神ゆう薬局
八幡市
新朝日薬局
京田辺市
カイセイ薬局
たなべゆう薬局
京丹後市
ゴダイ薬局久美浜店
丹後大宮ゆう薬局
日本調剤久美浜薬局
南丹市
そうごう薬局 園部店- 473 -

事業参加薬局一覧

日本調剤 船井薬局
八木ゆう薬局
木津川市
山口薬局 木津店
薬局セブンファーマシーくにみ台店
薬局セブンファーマシー木津川台店
薬局セブンファーマシー木津南店
乙訓郡大山崎町
大山崎ゆう薬局
綴喜郡宇治田原町
今川薬局宇治田原町店
相楽郡精華町
うさぎや薬局桜が丘店
キリン堂薬局祝園駅店
船井郡京丹波町
みずほゆう薬局
与謝郡与謝野町
アピス薬局 岩滝店
【大阪府】
大阪市都島区
キリン堂薬局都島医療センター前店
キリン堂薬局都島店
クローバー薬局医療センター前店
クローバー薬局大東町店
クローバー薬局都島店
クローバー薬局都島本通店
クローバー薬局内代店
そうごう薬局都島店
吉川薬局
小島太陽堂薬局大阪市福島区
カイセイ吉矢薬局
ファーコスふくしま薬局
大阪市此花区
フラワー薬局 春日出店
大阪市西区
あけぼの薬局
あみだ池漢方薬局
カイセイ薬局
カイセイ薬局
クローバー薬局西本町店
クローバー薬局本町店
松浦薬局
北村神鳴堂薬局
大阪市港区
そうごう薬局 市岡店
なぎさ薬局
築港薬局
大阪市大正区
すみれ薬局
そうごう薬局大正店
平尾カイセイ薬局
大阪市天王寺区
アピス薬局天王寺店
エール薬局
カイセイ薬局
丸昌薬局
山田薬局
大阪市浪速区
アピス薬局難波中店
あべや薬局

資
料

資料４

資
料

事業参加薬局一覧

阪口薬局
森薬局
大阪市西淀川区
すずらん薬局
そよかぜ薬局
マミー薬局
有限会社大阪ファルマプランあおぞら薬局
大阪市東淀川区
あおぞら薬局淡路店
アップル薬局
オリーブ薬局
クローバー薬局井高野店
クローバー薬局上新庄店
コスモスミルフィー薬局
チェリー薬局
ひまわり薬局
ヤマト薬局 淡路店
上田 薬局
西薬局 淡路店
東淀川薬局
大阪市東成区
くすのき薬局
大阪市生野区
オノダ薬局
サーバ生野巽中薬局
サーバ生野林寺薬局
ツル薬局
ファーコスいくの薬局
ふじ薬局
永和薬局
横山薬局
谷川薬局
津田薬局
島岡薬局
北岡 薬局
大阪市旭区
きらら薬局
キリン堂薬局 赤川店
クローバー薬局赤川店
さくらんぼ薬局
そうごう薬局 旭大宮店
マルコ薬局
横田薬局
小出保健堂薬局
大阪市城東区
アピス薬局蒲生店
イムノファーマシーのえ駅前薬局
カイセイ薬局城東店
グリーンファーマシー薬膳薬局
グリーン調剤薬局
さわやか薬局
ダルマ薬局
ひまわり薬局 今福店
モリタ薬局
ヤスダ薬局
よこやま薬局
りんご薬局
わかば薬局
京橋薬局
順心堂城東薬局
清水薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

西薬局
中央薬局
福寿漢方薬局鈴木薬局
大阪市阿倍野区
あがら薬局
クローバー薬局阿倍野店
ヘルシーデポ薬局ベルタ店
みとう薬局 駅前店
みとう薬局 西田辺店
みとう薬局（昭和町店）
阿倍野カイセイ薬局
上町薬局
全快堂薬局
日本調剤 あべの薬局
大阪市住吉区
あかつき薬局
カメイ調剤薬局 あびこ店
ヘルシー薬局南住吉店
みとう薬局
やすらぎ薬局
乾薬局
西みとう薬局
美戸薬局
命宝堂薬局
有限会社 全快堂薬局
大阪市東住吉区
カイセイ薬局
ひまわり薬局田辺店
フラワー薬局
今川 薬局
美章園保健薬局大阪市西成区
ひまわり薬局帝塚山店
大阪市淀川区
アピス薬局 西中島店
クローバー薬局十三店
そうごう薬局 西三国店
タカス薬局
ふれあい薬局
まこと薬局
みどり薬局
もえぎ薬局
十三漢方薬局
日本調剤 新大阪薬局
大阪市住之江区
ハザマ薬局住之江店
浜口西イレブン薬局
大阪市平野区
アイン薬局平野加美店
イヌイ薬局
サンセール薬局
ハザマ薬局瓜破店
ハザマ薬局加美南店
ハザマ薬局喜連店
ハザマ薬局平野センター店
ふくろう薬局
みかさ薬局
青葉堂薬局
平野共栄薬局
大阪市北区
アピス薬局 梅田店

- 474 -

平成26年年報

アピス薬局西天満店
アピス薬局天六店
カイセイ薬局
クローバー薬局南森町店
やすらぎ桜橋薬局
駅前第一ビルカイセイ薬局
天満カイセイ薬局
日本調剤 扇町薬局
日本調剤 中津薬局
日本調剤 天神橋薬局
大阪市中央区
おぐら薬局
タキノ薬局
たつみ薬局
ドウニン薬局
ハローファイン薬局
ファースト薬局
ライフ薬局
ワカノウラ薬局
ワカノウラ薬局
ワカノウラ薬局東心斎橋店
塩田薬局
戎橋阪本薬局
心斎橋 一龍堂薬局
竹本薬局
長崎屋薬局
南船場つばさ薬局
南薬剤師会センター薬局
府薬会営中央薬局
堺市堺区
つばさ薬局
ひまわり薬局
マルイチ薬局
ミユキ薬局
一条薬局
堺東川口薬局
山田衛生堂薬局
山田衛生堂薬局
堺市中区
ファーコス さわまち薬局
深井ファミリー薬局
深井駅前イレブン薬局
深井清水イレブン薬局
東深井イレブン薬局
福田薬局
堺市東区
あしたば北野田薬局
パートナー大美野薬局
マルイチ薬局北野田店
堺市西区
カイセイ薬局はまでら薬局
マルイチ薬局
堺市薬剤師会 会営薬局
諏訪ノ森イレブン薬局
木下薬局
堺市南区
カメイ調剤薬局 泉ヶ丘店
サツキ薬局
堺大庭寺イレブン薬局
堺市北区
カイセイ薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

キリン堂薬局北花田店
ささら薬局ぷらすわん
サツキ薬局
そうごう薬局三国ヶ丘店
パートナーもず八幡薬局
パートナー中百舌鳥薬局
川口薬局
長曽根イレブン薬局
豊中薬局
豊中薬局
堺市美原区
ロータス薬局
岸和田市
アクロスプラザ東岸和田イレブン薬局
アピス薬局 岸和田店
カイセイ薬局
キリン堂薬局 岸和田店
ひよ子薬局
山本杏鹿堂薬局
豊中市
あしだ薬局
アピス薬局 上野坂店
アピス薬局 緑地公園店
アピス薬局上新田店
カイセイ薬局
カリス薬局
クミ薬局
グリーンメディック薬局
グリーンメディック薬局 緑丘
クローバー薬局柴原店
こころ水谷薬局
サーバ豊中宮山薬局
サーバ豊中少路薬局
そま薬局
タンジョー薬局
ハザマ薬局新千里西町店
ホシ薬局
マキノ薬局
ミカワ薬局
みついち堂薬局
レイ薬局
回生堂薬局
森川薬局緑地店
水谷薬局
西田薬局
西田薬局 服部店
土肥薬局
冨士薬局
服部メディカルセンター森川薬局
池田市
アカネ薬局
アピス薬局 池田店
クローバー薬局石橋店
コスモ薬局
すまいる薬局
すみれ薬局
タケノ薬局
たつなみ薬局
たんぽぽ薬局池田店
はむろや薬局
ひむか薬局 城南店
マスヤ薬局

平成26年年報

資料４

もとにし薬局
ヤマグチ薬局
合名会社 石橋薬局
城南イレブン薬局
水月薬局
石橋赤壁薬局
大学薬局
天神赤壁薬局
萩原薬局
平成漢方薬局
豊島赤壁薬局
末吉薬局
吹田市
アイン薬局 吹田店
アイン薬局 南千里店
あおば薬局
キリン堂薬局 江坂西店
グリーンメディック薬局 吹田
クローバー薬局（新芦屋店）
クローバー薬局亥子谷店
クローバー薬局五月が丘店
クローバー薬局高浜店
クローバー薬局昭和町店
クローバー薬局吹田店
クローバー薬局千里丘店
クローバー薬局内本町店
クローバー薬局日の出店
マザー薬局
岡村薬局
新京阪薬局
新千里薬局
須磨伊兵衛薬局
千里プラス薬局
大森薬局
虹薬局 南千里店
府薬会営吹田薬局
泉大津市
おづ薬局
上条薬局
泉大津イレブン薬局
泉大津我孫子イレブン薬局
府中リブス薬局
高槻市
アピス薬局 奈佐原店
アピス薬局摂津富田店
アピス薬局日赤前店
キリン堂薬局 高槻野田店
キリン堂薬局氷室店
なのはな薬局
日本調剤 高槻アイケイ薬局
貝塚市
カイセイ薬局 貝塚店
守口市
アイン薬局 守口店
アピス薬局 守口高瀬店
アピス薬局 土居店
いわさ薬局
カイセイ薬局 守口店
キリン堂薬局守口店
キンダ薬局
ファミリー薬局
ローズタウン調剤薬局- 475 -

事業参加薬局一覧

三晃薬局
枚方市
アイン薬局藤阪店
アピス薬局枚方市駅店
アピス薬局枚方店
ウシオ薬局
キリン堂薬局 東香里店
くずはローズタウン薬局
ドレミ薬局
ヒムロ薬局
マルゼンくずは薬局
やまもと薬局
ローズタウン調剤薬局
河村薬局
牧野あおば薬局
枚方のぞみ薬局有限会社 出口薬局
茨木市
アピス薬局 茨木店
アピス薬局 高田店
アピス薬局 南茨木店
アピス薬局花園店
アピス薬局春日店
アピス薬局西駅店
アピス薬局中穂積店
クローバー薬局茨木店
シティー薬局
どんぐり薬局 茨木店
わかほ薬局
茨木さくら薬局
平安堂薬局
八尾市
いぬい薬局
オチ薬局
カイセイ薬局
サン薬局
そうごう薬局 八尾店
プラザ薬局本店
みどり薬局
ヤマムラ薬局
ユゲ薬局
ライフ八尾南薬局
安心堂薬局
小林薬局
泉佐野市
アイアイ薬局
つばさ薬局
ドーミョ薬局
ヒカリ薬局
メルヘン薬局
りんくうタウン薬局
レザン薬局
泉佐野大宮イレブン薬局
南薬局
富田林市
アベニュー薬局
コンフォート薬局とおやま薬局 サンプラザ店
ミナミ薬局
向陽台薬局
小金台イレブン薬局
中嶋薬局

資
料

資料４

資
料

事業参加薬局一覧

富田林若松イレブン薬局
寝屋川市
アピス薬局寝屋川店
キリン堂 薬局 東寝屋川店
そうごう薬局 寝屋川店
そうごう薬局 寝屋南店
日本調剤 寝屋川西薬局
日本調剤 寝屋川東薬局
河内長野市
つぼみ薬局
千代田イレブン薬局
府薬会営南河内薬局
松原市
イソノ薬局
いちご薬局
いるか薬局
きらら薬局
セントラル薬局パートナーぬのせ薬局
わかば薬局
井内薬局
松原阿保イレブン薬局
太田薬局
天美薬局
日の丸薬局
品川薬局
大東市
アイム イケダ薬局
ファイン薬局住道店
和泉市
コシモ薬局本店
コスモファーマ薬局和泉中央店
タイコー堂薬局 和泉店
光明池駅前イレブン薬局
鶴山台イレブン薬局
箕面市
コウセイ堂薬局
サーバ箕面今宮薬局
なつめ薬局
よつば薬局
今川薬局 箕面店
箕面市薬剤師会薬局
柏原市
三晃薬局
羽曳野市
アピス薬局 羽曳野店
カイセイ薬局
門真市
アピス薬局 門真南野口店
キリン堂薬局大日ベアーズ店
たなべ薬局
びざん薬局 古川橋店
やまなか薬局朝日町店
摂津市
クローバー薬局（香露園店）
高石市
あかね薬局
ミズノ薬局
株式会社 アイセイ薬局 高石店
東大阪市
あき薬局
オガワ薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

カイセイ薬局
カイセイ薬局
くさか薬局
クローバー薬局（小阪店）
スマイル小阪薬局
センリ薬局
ハートさくら薬局
ヨネダ薬局
リープ薬局
リープ薬局 布施店
リープ薬局小阪駅前店
わかば薬局
河内あさひ薬局
山下グリーン薬局
若江スマット薬局
森壮健堂薬局
日本調剤東大阪薬局
福田漢方薬局薬ヒグチ薬局
泉南市
タイコー堂薬局
交野市
サンプラザ調剤薬局交野店
大阪狭山市
アピス薬局 狭山店
キタバ薬局
阪南市
カイセイ 薬局
くるみ薬局
タイコー堂薬局
豊能郡豊能町としみつ薬局
ハーブ薬局
びざん薬局
ファーマシーオカムラ薬局 新光風台店
ファーマシーオカムラ薬局 東ときわ台店
豊能郡能勢町
のせ薬局
泉南郡熊取町
あしはら薬局
くまとり駅前薬局
ドーミョ薬局
ユバ薬局
株式会社 ティ・エム薬局
熊取イレブン薬局
南河内郡太子町
春日薬局【兵庫県】
神戸市東灘区
かもめ薬局甲南店
ペガサス東灘薬局
株式会社川北薬局
調剤薬局マリーン本山店
日本調剤六甲アイランド薬局
宝鑑堂薬局
命門堂調剤薬局有限会社 住吉赤壁薬局
神戸市灘区
シンワ薬局（中央筋店）
メディオ薬局
楠丘薬局- 476 -

平成26年年報

薬局エビラファーマシー
神戸市兵庫区
イトエー薬局 兵庫店
おのころ薬局 大井通店
マリン薬局
三井薬局
神戸いちご薬局
日本調剤神戸大井町薬局
兵庫駅前フレンド薬局
薬局ジャパンファーマシー
神戸市長田区アイ薬局
かりん薬局
タカハシ薬局
なのはな薬局
梅ヶ香薬局
神戸市須磨区
あじさい薬局
カイセイ薬局
月見山調剤薬局
清風薬局
神戸市垂水区
フタツカ薬局 西舞子
神戸市北区
キリン堂調剤薬局ステップガーデン店
キリン堂薬局藤原台店
ほりうち薬局
五葉薬局
新世薬局 西鈴蘭台店
泉台ほりうち薬局
薬局エビラファーマシー
薬局北神ファ−マシ−
神戸市中央区
ＨＡＴ神戸薬局
エビラ薬局
くすのき薬局
そうごう薬局ＨＡＴ神戸店
だるま堂薬局
ファーコス かみつつい薬局
ぽぷら薬局
リジョイス薬局神戸東店
鯉川中央薬局
西村蘭更堂薬局
日本調剤ポートアイランド薬局
日本調剤新神戸薬局
神戸市西区
そうごう薬局 伊川谷店
なでしこ薬局
株式会社西神薬局
桜が丘薬局
池上薬局
日本調剤西神中央薬局
姫路市
あかり薬局
キクヤ調剤薬局
キノシタヤ薬局林田店
コスモス調剤薬局
ゴダイ調剤薬局 増位店
ゴダイ調剤薬局 日赤前店
ゴダイ調剤薬局駅南店
ゴダイ調剤薬局玉手店
ゴダイ調剤薬局日赤前２号店

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

ゴダイ調剤薬局白国店
ゴダイ薬局 田寺東店
ゴダイ薬局 南駅前店
ゴダイ薬局お溝筋店
ゴダイ薬局モルティひめじ店
シオン薬局
ジオ薬局 車崎店
ジオ薬局 田寺店
ジオ薬局 姫路西店
シスター薬局
すえひろ薬局
セラ薬局 ドリーム店
そよ風調剤薬局
たんぽぽ調剤薬局 香寺店
にぶの薬局
はーと薬局
ハリマ調剤薬局
ヒカリ調剤薬局
ひまわり薬局
ぼうしや調剤薬局
御着店
ぼうしや調剤薬局 英賀保店
ぼうしや調剤薬局 香呂店
ぼうしや調剤薬局 今宿店
ぼうしや調剤薬局 船場店
ぼうしや調剤薬局 南店
ぼうしや調剤薬局 本町店
ぼうしや調剤薬局しののめ店
ぼうしや調剤薬局しらさぎ店
ぼうしや調剤薬局フェスタ店
ぼうしや調剤薬局花北店
ぼうしや調剤薬局勝原店
ぼうしや調剤薬局城南店
ぼうしや調剤薬局大津店
ぼうしや調剤薬局中島店
ぼうしや調剤薬局東駅前店
ぼうしや調剤薬局八代店
ぼうしや薬局
ホシ薬局
もとみ薬局
ヤギ調剤薬局かいち店
ゆめ調剤薬局
わかば薬局
五大薬局
五大薬局 青山店
五大薬局花田店
今宿みうら薬局
飾磨調剤薬局
大洋調剤薬局広畑店
中尾調剤薬局 大津店
白浜すえひろ薬局
薬局コットンファーマシー
有限会社 大澤薬局本町店
尼崎市
アイン薬局尼崎店
アイン薬局武庫之荘店
いちご薬局
いちご薬局北店
カイセイ薬局
カイセイ薬局
かりん薬局
キョウエイ調剤薬局
すこやか薬局 塚口店

平成26年年報

資料４

すみれ薬局
タイヨー薬局
タツミ薬局
つくし薬局
フォレスト薬局武庫川店
吉田調剤薬局
吉田薬局 立花店
調剤薬局マリーン園田店
日本調剤 尼崎薬局
日本調剤塚口薬局
宝薬堂薬局
明石市
あじさい薬局
さくら堂薬局
さくら堂薬局 西店
サンエイ薬局朝霧南店のじぎく薬局
フラワー薬局
やぎ薬局
西二見薬局
有限会社共進薬局西明石店
西宮市
アイン薬局 西宮店
アイ調剤薬局
アソシエ薬局
クローバー薬局
なつぎ薬局 北名次店
ニシヤク調剤薬局
のぞみ薬局
ハリマ調剤薬局 ひまわり薬局
山口あさひ薬局
神農堂薬局
相生薬局甲陽園駅前店
薬局アクアファーマシー
薬局北夙川ファーマシー
洲本市
新世薬局 宇原店
新世薬局 洲本本町店
新世薬局下加茂店
薬局ティエス大野ファーマシー
薬局ハートランド洲本店
芦屋市
フタツカ薬局 芦屋駅前店
ほっと薬局 芦屋店
ライフガーデン潮芦屋イレブン薬局
新世薬局 芦屋東山店
南芦屋浜フレンド薬局
日本調剤 芦屋薬局
有限会社 アダチ薬局 本店
伊丹市
エヌズ薬局
エヌズ薬局 伊丹野間店
キリン堂薬局 伊丹鴻池店
そうごう薬局 伊丹行基町店
越智 薬局
高麗堂薬局
西野ハート薬局
相生市
薬局サットドラッグ
豊岡市
キロロ調剤薬局
ゴダイ調剤薬局 豊岡千代田店- 477 -

事業参加薬局一覧

ゴダイ薬局 日高店
ゴダイ薬局江本店
すずらんもりもと薬局
すずらん薬局
日本調剤日高薬局
加古川市
あおぞら薬局
あおぞら薬局北在家店
アスター薬局
こすもす薬局
ゴダイ薬局加古川駅前店
ハリマ調剤薬局
ハリマ調剤薬局東加古川店
ほうでん調剤薬局
ホシ薬局
メイキ薬局 水足メイキ薬局 中野
メイキ薬局 長砂新世薬局 平津店
中川調剤薬局 一色店
中川調剤薬局 別府店
中川調剤薬局ハイタウン店
中川調剤薬局尾上店
中川調剤薬局平岡店
中川調剤薬局平野店
薬局ジャパンファーマシー加古川店
赤穂市
ゴダイ薬局赤穂駅前店
ゴダイ薬局赤穂店
ドラッグマート薬局
日本調剤赤穂薬局
西脇市
きし薬局
クオール薬局黒田庄店
ヒロタ薬局
ヒロタ薬局 野村店
宝塚市
アイン薬局宝塚店
あおぞら薬局
キリン堂薬局逆瀬川店
そうごう薬局 宝塚売布店
つばさ薬局
のぞみ薬局
ノニヤ薬局ソリオ店
小林薬局
南口ライフ薬局
薬局エビラファーマシー
三木市
いちご薬局
すえひろ薬局
ポニー薬局
三木調剤薬局
高砂市
けんこう薬局
ゴダイ薬局大塩店
さーくる薬局
サン薬局
そうごう薬局 高砂店にじいろ薬局
ユーアイ調剤薬局荒井店
新世薬局 荒井店

資
料

資料４

資
料

事業参加薬局一覧

川西市
サーバ川西西薬局
さくら薬局
センター薬局
つるや薬局
ヒグチ薬局
ファーマシーつるや薬局
ミヤケ薬局
楠公堂薬局
小野市
松原薬局
三田市
あかしあ薬局
キリン堂薬局すずかけ台店
そうごう薬局 三田店
北村薬局
加西市
あさひ薬局 剣坂店
繁田薬局 中野店
篠山市
ゴダイ薬局 篠山店
さつき薬局
そうごう薬局 篠山店
養父市
カワセ薬局
なでしこ薬局八鹿店
丹波市
ゴダイ薬局氷上店
ファイン調剤薬局
徳岡調剤薬局
有限会社まるいし薬局
南あわじ市
みなと調剤薬局
新世薬局 福良店
薬局ハートランド青木店
薬局ヘルシーピットＢＲＡＶＥＳ
朝来市
オリーブ調剤薬局
ふれあい薬局
大蔵調剤薬局
淡路市
いくし薬局
育波薬局
新世調剤薬局一宮店
新世薬局 岩屋店
新世薬局 新島店
新世薬局 大町店
新世薬局 田井店
新世薬局志筑連上店
淡路調剤薬局 東浦店
東浦薬局
薬局ハートランドグランデ津名店
宍粟市
ぼうしや調剤薬局 山崎店
ぼうしや調剤薬局 鹿沢店
小倉薬局
加東市
あんず薬局
たつの市
キノシタヤ薬局 新宮店
キノシタヤ薬局 本町店
キノシタヤ薬局赤とんぼ店
五大薬局揖保川店

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

神岡調剤薬局
多可郡多可町
石塚薬局
加古郡稲美町あゆみ薬局
いぶき薬局
中川調剤薬局稲美中一色店
加古郡播磨町
スマイル薬局
播磨町薬局
神崎郡市川町
たんぽぽ調剤薬局
たんぽぽ調剤薬局 瀬加店
神崎郡福崎町
こころ薬局
たんぽぽ調剤薬局 福崎店
吉田薬局
神崎郡神河町
たんぽぽ調剤薬局寺前店
揖保郡太子町
ゴダイ調剤薬局 太子鵤店
北川薬局
赤穂郡上郡町
みかど薬局上郡店
佐用郡佐用町
ゴダイ調剤薬局三河店
美方郡香美町日本調剤 香住薬局
美方郡新温泉町
アイ・プラス薬局 浜坂店

いかるが中央薬局
キタムラ薬局
さくら薬局大和郡山店
しあわせ薬局 小泉店
しあわせ薬局片桐店
ショーワ薬局 小泉駅前店
スマイル薬局天井店
タマキ薬局
ハル薬局
ヘルシーストック薬局
まどか薬局
岡 薬局
株式会社 村尾全快堂薬局
郡山ジョイフル薬局 矢田山店
郡山ジョイフル薬局本店
三の丸薬局
小泉薬局
森薬局
中川 薬局
福井 薬局
木村薬局
薬局メールボックス薬局メールボックス柳町店
天理市
カイセイ薬局
橿原市
きらら薬局
きらら薬局 橿原南店
くるみ薬局
さかえ薬局
すみれ薬局
そうごう薬局 かしはら店
ヨシダ薬局
日本調剤 橿原薬局
堀本薬局
桜井市
サン薬局 桜井店
笠原薬局
桜井さくら薬局
木下薬局
五條市
キリン堂薬局 五條店
生駒市
白庭台薬局
香芝市
アイ薬局 五位堂店
キタ薬局
ここみ薬局
生駒郡斑鳩町
アート薬局
コスモス薬局
薬局いかるが調剤
磯城郡田原本町
メジロ薬局 宮古店
吉野郡大淀町
キリン堂薬局大淀店

【奈良県】
奈良市
アイリス薬局
オクムラ薬局
オクムラ薬局 学園前店
カイセイ薬局
カイセイ薬局
キリン堂薬局 北あやめ池店
さくら通り薬局
しあわせ薬局済美店
ショーワ薬局ＪＲ奈良駅前店
ショーワ薬局あやめ池駅前店
ショーワ薬局あやめ池東店
ショーワ薬局宝来店
なのはな薬局
玉木薬局
今小路薬局
社団法人奈良市薬剤師会 会営病院前薬局
春日薬局
奈良会営薬局
薬局セブンファーマシー 朱雀店
薬局セブンファーマシー右京店
薬局セブンファーマシー学園前店
薬局セブンファーマシー中町店
薬局セブンファーマシー本店
有限会社ケンエ薬局【和歌山県】
大和高田市
和歌山市
アカイ薬局
（有）松本薬局
大和郡山市
エグチ薬局
アイ薬局 大和郡山店
エグチ薬局 秋月店
あすか薬局

- 478 -

平成26年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

資料４

エグチ薬局 内原店
小林薬局ロータリー店
エグチ薬局 堀止店
小林薬局東町店
カイセイ薬局
日本調剤 西町薬局
サカエ薬局
有限会社みつわ調剤薬局
そうごう薬局 古屋店
境港市
そうごう薬局 木枕店
ウェルネス薬局境港店
そうごう薬局 友田店
八頭郡八頭町
そうごう薬局 和歌浦西店
きしだ薬局
タイコー堂薬局柳通り店
東伯郡琴浦町
なかい薬局
家森薬局
みやび調剤薬局
西伯郡大山町株式会社ファーコスたくみ薬局
いな薬局
宮前薬局
西伯郡伯耆町中央薬局
鬼守調剤薬局
日本調剤 和歌山西薬局
福町調剤薬局【島根県】
和歌山県薬剤師会おくすりセンター薬局 松江市
アイアイ薬局
海南市
あさひ薬局
あおぞら薬局
あすか薬局
つくし薬局
ジオ薬局 春日店
保険調剤薬局朝日海南店
ジオ薬局南田町店
御坊市
すみれ調剤薬局 八雲店
オレンジ薬局
セラ薬局 ポエム店
わかば薬局
そうごう薬局 島根大学前店
古久保薬局
そうごう薬局 北堀店
田辺市
ハーブ薬局本庄店
ウエムラ薬局
りんご薬局
ヒロセ調剤薬局
調剤薬局ナガトミ
新宮市
日本調剤松江薬局
薬局ファーマシーのぐち
乃木調剤薬局
紀の川市
乃木調剤薬局 田和山店
エール薬局
木村薬局宍道東店
そうごう薬局 紀の川店
浜田市
向日葵薬局
（有）かなぎ薬局
日高郡みなべ町
ウエーブいわみ薬局
はあと薬局
ウエーブたまち薬局
日高郡日高川町
ウエーブ中央薬局
ティ・エム薬局川辺店
かさがら調剤薬局
西牟婁郡白浜町
くすりのファミリア 殿町薬局
アイン薬局南紀白浜店
くすりのファミリア浜田駅薬局【鳥取県】
くまさん薬局
鳥取市
さんさん薬局
かわばた薬局
シーズ薬局
なのはな薬局
遠藤薬局
ひまわり薬局
三隅さんさん薬局
徳吉薬局
三隅薬局
徳吉薬局松並店
出雲市
日本調剤 的場薬局
Ｄ・Ｃ・Ｂ薬局 医大前店
有限会社大村薬局城北店
サンアイリス薬局 平田店
米子市
しまね薬局医大前店
ウェルネス薬局角盤店
まきの薬局
ウェルネス薬局東福原店
みどり薬局
ケイ・アイ堂薬局
みどり薬局塩冶店
皆生堂薬局
やまだ薬局
財団法人恵仁会薬局
西平田あおぞら薬局
有限会社 あすなろ調剤薬局
調剤薬局くすりのファミリア
有限会社アオト薬局
日本調剤 出雲薬局
倉吉市
日本調剤 平田薬局
株式会社大陽堂薬局
益田市
小林薬局（有）松本薬局
小林薬局マロニエ店
グリーン調剤薬局 常盤店- 479 -

事業参加薬局一覧

高津オオバ薬局
調剤薬局オオバ
野村大盛堂薬局
安来市
そうごう薬局 安来店
江津市
ウエーブ江津調剤
くすりのファミリア江津薬局
日本調剤江津薬局
雲南市
エイト薬局
おおぎ調剤薬局
さくら薬局
三刀屋中央薬局
大東駅前薬局
仁多郡奥出雲町
小林薬局本店邑智郡邑南町
くすりのファミリアみずほ薬局
隠岐郡隠岐の島町
ウェルネス薬局 隠岐の島店
【岡山県】
岡山市北区
（社）岡山県薬剤師会会営薬局（有）成広薬局 はら店
アイン薬局岡山北店
いずみ薬局
いちのみや薬局
エムエム薬局 今店
エムエム薬局 大元店
おかやま薬局
おかやま薬局 岡大病院前店
おかやま薬局 岡北店
おかやま薬局 大安寺店
おかやま薬局津高店
おかやま薬局福渡店
きたぞの薬局 岡大病院前店
きびじ薬局
こやま薬局・青江店
こやま薬局・大供店
サンライズ薬局
ジオ薬局 富原店
ジオ薬局栢谷店
ジオ薬局桃の里店
ふたば薬局
マスカット薬局 一宮店
マスカット薬局青江店
マスカット薬局庭瀬店
マスカット薬局東古松店
マスカット薬局本店
ワタキュー薬局 こころの店
加宝堂薬局
柿の木薬局
高木薬局 一宮店
高木薬局高松店
成広薬局 金川店
晴れのくに薬局 大元上町店
赤松薬局中仙道店
田辺の薬局
渡辺薬局
日本調剤 御津薬局

資
料

資料４

資
料

事業参加薬局一覧

日本調剤 天瀬薬局
日本調剤岡大前薬局
畑薬局 平野店
畑薬局庭瀬店有限会社 ケイ・アイ堂薬局
岡山市中区
おかやま薬局 高島店
こやま薬局・江崎店
さくらんぼ薬局 倉田店
マスカット薬局湊店
モシモシ薬局 本店
有限会社 赤松薬局
有限会社 赤松薬局清水店
岡山市東区
あかり薬局平島西店
あかり薬局本店
おかやま薬局 西大寺店
けしごやま薬局
こやま薬局・松新町店
ひかり薬局 駅前店
ひかり薬局アイ店
ひかり薬局新地店
ひかり薬局本店
有限会社 成広薬局 西大寺支店
岡山市南区
こやま薬局・西市店
こやま薬局・泉田店
こやま薬局・並木町店
こやま薬局・豊成店
ダテ薬局藤田店
ダテ薬局彦崎店
はな薬局
はな薬局東畦店
はな薬局妹尾店
大前薬局
倉敷市
アイ薬局茶屋町店
おかやま薬局 児島店
クレア薬局
そうごう薬局 笹沖店
そうごう薬局 児島店
そうごう薬局 新倉敷店
そうごう薬局 東塚店
そうごう薬局水島中央店
そうごう薬局南春日店
マスカット薬局倉敷店
金光薬局 大高店
庄薬局
津山市
そうごう薬局 勝北店
マスカット薬局 日本原店
大手町薬局メディカルアルファ
美作薬局 城西店
服部薬局 西店
玉野市
コスモス薬局
ダテ薬局 東高崎店
ダテ薬局メルカ店
ダテ薬局宇野店
笠岡市
ウエル薬局
日本調剤 井笠薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

井原市
すぎはら薬局井原駅前店
総社市
おかやま薬局 総社店
つばさ薬局
ホリエ薬局
マスカット薬局 総社店
高梁市
セラ薬局レインボー店
マスカット薬局高梁店
新見市
そうごう薬局 新見店
備前市
マスカット薬局 備前店
片上薬局
瀬戸内市
こやま薬局・長船店
赤磐市
おかやま薬局 山陽店
おかやま薬局 赤坂店
ゴダイ薬局桜が丘店
みらい薬局山陽桜が丘西店
大手町薬局 メディカルスワミ
真庭市
ほくぼう薬局
美作市
そうごう薬局 湯郷店
マスカット薬局 湯郷店
和気郡和気町ゴダイ薬局 和気店
都窪郡早島町
ワタキュー薬局はやしま店
勝田郡奈義町
マスカット薬局 奈義店
【広島県】
広島市中区
コスモス八丁堀薬局
コスモス薬局
コスモス薬局 紙屋町西店
コスモス薬局グランドタワー店
コスモス薬局たかの橋店
コスモス薬局チュリス八丁堀店
コスモス薬局京口門店
コスモス薬局胡町店
コスモス薬局紙屋町店
コスモス薬局紙屋町東店
コスモス薬局小網町店
コスモス薬局大手町店
コスモス薬局大手町南店
コスモス薬局白島店
コスモス薬局本通店
すずらん薬局大手町店
そうごう薬局フジグラン広島店
ふよう薬局
マザー薬局幟町店
広島市東区
コスモス薬局温品店
そうごう薬局 尾長東店
ノムラ薬局牛田旭店
パンダ薬局
牛田中薬局

- 480 -

平成26年年報

東蟹屋調剤薬局
広島市南区
あおぞら薬局向洋店
ひまわり薬局
ポピー薬局
日本調剤 広大出汐薬局
日本調剤みどり町薬局
広島市西区
コスモス薬局 己斐店
そうごう薬局 草津店
なごみ薬局
ハーブ薬局
広島市安佐南区
ぎおん中央薬局
コスモス薬局 相田店
コスモス薬局大町店
コスモス薬局緑井店
そうごう薬局 安川通り店
タウン薬局 安東店
ナカス薬局
パール薬局緑井店
みやなが薬局
もみじ薬局沼田店
相田薬局
広島市安佐北区
コスモス薬局勝木台店
日本調剤 安佐北薬局
広島市安芸区
すみれ薬局
レデイ薬局矢野駅前店
船越南どんぐり薬局
広島市佐伯区
アキ薬局
アポロ薬局
オレンジ薬局
サンケイ薬局−八幡店
そうごう薬局 五日市中央店
そうごう薬局倉重店
タルタニ薬局五日市店
フラワー薬局 城山店
ブルー薬局
もみじ薬局 藤の木店
豊見薬局
呉市
オーツカ薬局２
オレンジ薬局
コスモス薬局
コスモス薬局 呉中通店
さいとう薬局
そうごう薬局川尻店
のぞみ薬局
ホワイト薬局
労災前のぞみ薬局
竹原市
岡本薬局ファーマシー
三原市
三原薬剤師会 センター薬局
日本調剤 糸崎薬局
尾道市
あい薬局田辺健康館
コスモス薬局尾道店
せとうち薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

因島市薬剤師センター薬局
因島調剤薬局
福山市
アイン薬局 福山三吉店
アイン薬局 福山蔵王店
アイン薬局福山御幸店
くすりの国立前薬局
コスモス薬局引野店
コスモス薬局引野北店
こはる薬局
サン・メディカル薬局道三店
ジオ薬局 御領店
ジオ薬局神辺店
しばた薬局
しんめい堂薬局
すがはら薬局
センター薬局
そうごう薬局 御門店
そうごう薬局 蔵王店
そうごう薬局 福山店にこぴん薬局久松台店にこぴん薬局瀬戸町店
ファーマシィ 入船調剤薬局
ファーマシィあけぼの薬局
ファーマシィさんて薬局
ファーマシィそよかぜ薬局
ファーマシィだいもん薬局
ファーマシィ伊勢丘薬局
ファーマシィ国立前調剤薬局
ファーマシィ新涯薬局
ファーマシィ野上調剤薬局
ポピー薬局
寿光薬局
青葉台薬局
大門のぞみ薬局
日本調剤 赤坂薬局
有限会社 清水薬局
府中市
ジオ薬局府中店
中央薬局
日本調剤 上下薬局
庄原市
東城もみじ薬局
大竹市
そうごう薬局 大竹店
ふれあい薬局
東広島市
あかね薬局
アプコ調剤薬局白市
かがみやま薬局
かなえ薬局
セリア薬局
そうごう薬局 西条店
そうごう薬局 八本松店
そうごう薬局御薗宇店
永井薬局
賀茂セルム薬局
薬膳薬局 東広島西条店
廿日市市
すずらん薬局阿品台店
フレンド薬局
山陽薬局

平成26年年報

資料４

純薬（株）第一薬局廿日市
森川薬局対厳山店
陽光台薬局
安芸郡府中町
コスモス薬局 府中本町店
コスモス薬局府中店
そうごう薬局向洋駅前店
安芸郡海田町
コスモス薬局海田東店
安芸郡熊野町
さふらん薬局
安芸郡坂町有）有豊薬局
山県郡安芸太田町
日本調剤 殿賀薬局
山県郡北広島町
げいほく薬局【山口県】
下関市
あおぞら薬局
アオバ薬局
アカダ薬局安岡店
アカダ薬局羽山店
アカダ薬局新町店
アカダ薬局長府店
あずさ薬局
あすなろ薬局
アップル薬局
いちのみや熊野薬局
いちのみや薬局勝山店
うしろだ薬局
エーデル薬局
エーデル薬局 豊田店
かじくり薬局
かずき薬局
きさらぎ薬局
きふね薬局
くるみ薬局
くるみ薬局田倉店
こくりつ薬局
さらさ薬局
サンキュードラッグ綾羅木薬局
サンキュードラッグ上田中町薬局
サンキュードラッグ長府薬局
サンキュードラッグ彦島中央薬局
サンキュー薬局 綾羅木本町店
しらゆり薬局
しろくま薬局
すずらん薬局
すみれ薬局
すみれ薬局 垢田店
そうごう薬局 長府店
そうごう薬局下関店
だんしん薬局
ドリーム薬局
のぞみ薬局 金比羅店
はすの実薬局
ハマダ薬局
はまゆう薬局
はるみ薬局
パワフル薬局- 481 -

事業参加薬局一覧

パワフル薬局 横野店
パワフル薬局 小月店
ひとみ薬局
ひまわり薬局生野店
フラワー薬局 菊川店
ベル薬局南部店
みさき薬局
みずき薬局
ミドリ薬局
ラララ薬局
れんげ薬局
ワイズ薬局
安岡駅前薬局
伊藤重光堂薬局
下関薬剤師会薬局
関門薬局
亀屋製薬合資会社 亀屋薬局
亀屋製薬合資会社亀屋薬局細江店
菊川薬局
共立薬局
健和薬局
健和薬局 江の浦店
菜の花薬局
菜の花薬局やまのた
篠原薬局
篠原薬局 黒井店
珠の浦薬局
秋本カラトピア薬局
秋本江の浦薬局
秋本調剤薬局 唐戸店
秋本調剤薬局綾羅木店
秋本東駅薬局
秋本薬局シーモール下関店
秋本薬局細江店
松小田薬局
新くわのやま薬局王司店
新下薬局 幸町店
杉浦薬局
杉山薬局
生野薬局
西日本ファーマシー
川棚薬局
川中薬局
大学堂薬局 梶栗店
大野薬局
竹崎薬局
竹田薬局
田中町薬局
湯玉駅薬局
日本調剤 豊浦薬局
彦島薬局
本村中央薬局
明日香薬局
木屋川薬局
有限会社 みなと薬局
有限会社 吉村薬局
有限会社いちのみや薬局
有限会社コトブキ薬局
有限会社のぞみ薬局
有限会社のぞみ薬局幸町店
有限会社のぞみ薬局田中町店
有限会社ベル薬局東駅店

資
料

資料４

資
料

事業参加薬局一覧

有限会社江の浦薬局
有限会社江の浦薬局東駅支店
有限会社稗田薬局
有佐薬局
竜枝商事株式会社 竜枝薬局宇部市（有）寿薬局（有）福田保生堂薬局
アイリス薬局
あい薬局
あおば薬局
あすなろ薬局
アロマ薬局 黒石店
あんず薬局
エビス薬局
おきのだん薬局
おばやま薬局
オリーブ薬局
かめうら薬局
きわ薬局
くすのき薬局
グローバル薬局
こころ薬局
コスモス薬局
さくら薬局
すみれ薬局 北琴芝店
そうごう薬局 宇部新川店
そうごう薬局 宇部店
ときわ公園前薬局
なのはな薬局
なべくら薬局
はら薬局寿町店
ひのき薬局
ひばり薬局
ひまわり薬局
ひらき薬局
ひらばら薬局
ひろ薬局
フォルテ薬局
フジモト薬局 西岐波店
フジモト薬局中野店
まつばら薬局
みさき薬局
みらい薬局
伊藤薬局
磯部薬局支店
磯部薬局新川店
宇部休日夜間薬局
宇部共同薬局
回生堂薬局
株式会社 壱番薬局
宮野薬局
佐村松山町薬局財団法人朋和会薬局
若松薬局
小羽山薬局
小松原薬局
小川薬局 小羽山店
上宇部あおば薬局
上宇部薬局
西岐波薬局
西本薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

中板薬局
藤山薬局
平成薬局
有限会社 ドレミ薬局
有限会社 佐村薬局
緑橋薬局
山口市
あいお薬局
アイテル薬局 嘉川店
イケダ薬局
いちのみや大内薬局
オオタ薬局
おごおり薬局
オリーブ薬局
オリーブ薬局徳地店
ききょう薬局
クローバー薬局
コスモ薬局
さくら薬局
サンセル薬局
サンセル薬局 大内店
シゲタ薬局
じふく薬局
ソレイユ薬局
トマト薬局
ハーブ薬局
ひなた薬局
ひまわり薬局
ファイン薬局
ホワイト薬局
みき薬局山口店
みほり薬局
メディカルパーク薬局
メロディ薬局
やまて薬局
ヤマネ薬局
ヤマネ薬局小郡店
よしき薬局
わかば薬局
阿知須薬局
花咲薬局
吉村薬局
宮野薬局
光ヶ丘薬局
菜のはな薬局
三の宮薬局
三好薬局
山一薬局立小路店
山口介護保険薬局
山口市薬剤師会薬局
昇陽堂薬局
新町薬局
仁成堂薬局
石川薬局
中央薬局
中領薬局
長谷薬局
不動薬局御堀店
蕗のとう薬局
有限会社 くすりのあまくさ薬局 葵店
有限会社 光栄薬局
有限会社 三好・不動薬局- 482 -

平成26年年報

有限会社三愛薬局
萩市
あおぞら薬局
あおば薬局
クボイ薬局サンリブ店
さくらぎ薬局
さくら薬局
ささむら薬局
そうごう薬局萩店
そよかぜ薬局
だいだい薬局
ナカモト薬局
はしもとばし薬局
指月薬局
若松薬局
若松薬局吉田町店
青海薬局
長全堂薬局
椿 薬局
土原薬局
東郷薬局 東田町店
萩中央薬局
柏木薬局
薬局エンゼル有限会社 あがり薬局
有限会社オリーブ薬局
有限会社わかば調剤薬局
防府市
あい薬局
いくも薬局戎町店
いくも薬局大道店
いくも薬局八王子店
いちのみや薬局伊佐江店
いちのみや薬局植松店
いちのみや薬局防府店
えびす薬局
えびす薬局新田店
オーエス中関薬局
カワムラ薬局
シブヤ薬局 下右田店
シブヤ薬局 戎町店
シブヤ薬局 八王子店
そうごう薬局 三田尻店
フェアリー薬局
ふくだ薬局
ふたば薬局
フタミ薬局
フタミ薬局駅南店
ヘイワ薬局佐波店
ヘイワ薬局新田店
ヘイワ薬局仁井令店
まりふ薬局
ムーン薬局高井店
メディカルドラッグピスティー店
めばえ薬局
めばえ薬局田島店
ヨシワラ薬局
家本薬局
会営国分寺薬局
宮田薬局
佐波薬局
済生堂中央薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

三栄堂薬局
山内漢方薬局
車塚薬局
寿町薬局
新くわのやま薬局
石が口薬局
多々良薬局
大崎薬局
中関薬局
椎木薬局
天神薬局
防府栄町薬局
有限会社 松崎町薬局
有限会社ヘイワ薬局
藏田 薬局
下松市
あおい薬局
いとう薬局
くるみ薬局
クローバー薬局
しおかわ薬局
そうごう薬局 下松中央店
そうごう薬局 下松店
ところだ薬局
ひまわり薬局下松店
ファーマシーイシマル東陽店
ゆうき薬局
下松共同薬局
下松中央調剤薬局
健栄薬局
昭和通薬局
星薬局
石丸薬局 末武店
末武薬局
有限会社下松西柳薬局
岩国市（有）つばさ薬局
あたご薬局
いちご薬局
いちご薬局 室の木店
いちご薬局青葉店
うしのや調剤薬局
オダ薬局
おひさま薬局
こぶし薬局
シロモト薬局
そうごう薬局中津町店
たかもり薬局
つしみ薬局
はなみずき薬局
ひかる薬局周東店
みわ薬局
やまて薬局
横町薬局
株式会社 成和薬局
岩国薬剤師会会営薬局
錦帯橋薬局
今津調剤薬局
菜のはな薬局
車町薬局
成和薬局 尾津支店
成和薬局高水前店

平成26年年報

資料４

多田薬局
南岩国薬局
平田壱丁目薬局有限会社 渡辺薬局
有限会社 美川薬局
有限会社 薬心堂 さくら薬局
有限会社 薬心堂 新町薬局
有限会社 薬心堂 多田薬局
有限会社 薬心堂 中央薬局
有限会社玖珂薬局
有限会社薬方 みかさ薬局
立石薬局
光市
イシマル薬局
いちご薬局光店
オリーブ薬局光店
かしわや薬局きぞの店
かしわや薬局本店
かなえ薬局
きりん薬局
そうごう薬局光店
そうごう薬局三井店
トータス薬局光店
ファミリー薬局
みつい中央薬局
むさし薬局
やまと薬局
レインボー薬局
室積薬局
小松薬局
浅江薬局
島田薬局
日本調剤 虹ヶ浜薬局
長門市
あい薬局 長門店
さくら薬局
ひとまる薬局
フラワー薬局
ミササン薬局
みすず薬局
みすみ薬局
みのり薬局
ゆずきち薬局
よしず薬局
わかば薬局
ワダ薬局
芝草薬局
青海薬局
仙崎薬局
長門中央薬局
柳井市
いしはら薬局
イシマル薬局柳井店
いぶき薬局
おおばたけ薬局
きたに薬局
こがね町薬局
シクマ薬局
しらかべ薬局
しんえい薬局
つばさ薬局
トータス薬局柳井店- 483 -

事業参加薬局一覧

ドレミ薬局
ハート薬局
ハート薬局沖原店
ハート薬局南町店
ひかる薬局
やない薬局
わかば薬局
全国薬局
大才薬局
南町薬局
柳町薬局
有限会社 すみれ薬局
美祢市
Ｇ＆Ｆ藤井薬局美祢店
ファミリー薬局 秋芳店
マユサン薬局
みね薬局
篠田薬局
秋芳薬局
美秋薬局
美祢シティ薬局
美祢中央薬局
周南市
アイプラス調剤薬局 東山店
あい薬局 徳山店
おだ薬局
オリーブ薬局呼坂店
オレンジ薬局
きたに薬局
くしがはま薬局
くまげ薬局
くまの薬局 周南店
クメファーマシー
くりや薬局
サルビア薬局
トマト薬局
とんだ薬局
なの花薬局
ひの木薬局
ひまわり薬局
ひまわり薬局大神店
ふたば薬局
フラワー薬局
ふれあい薬局 宮の前店
ホーム薬局
まちだ薬局
ミドリ薬局
ミユキ薬局
レモン薬局
わかば薬局
亀屋薬局
菊川薬局
古川薬局
御弓町薬局
光星薬局
高橋薬局
桜田薬局
桜木調剤薬局
鹿野薬局
周陽調剤薬局
小西薬局
新南陽薬局

資
料

資料４

資
料

事業参加薬局一覧

神女薬局
須々万薬局
石丸薬局
石丸薬局 周陽店
石丸薬局 大神店
石丸薬局桜木店
川口 薬局
川端町薬局
代々木薬局
大内薬局
中溝薬局
平成薬局
有）村井団地薬局
有限会社松本漢方薬局
緑町薬局
山陽小野田市
アイエム薬局
あさ薬局
えいしん堂薬局
おひさま薬局
クローバー薬局
さくら坂薬局
さくら薬局
さつき薬局
さゆり薬局
さんよう薬局
すえ薬局
スマイル薬局
つくし薬局
のぞみ薬局
バンビ薬局
ひまわり薬局
ファミリー薬局 中川店
ファミリー薬局 本町店
みずほ薬局須恵西店
みつば薬局
めぐみ薬局
めで薬局
厚狭駅南薬局
小野田駅前薬局
小野田中央薬局
新生薬局
千代町薬局
第一薬局 住吉店
第一薬局小野田バイパス店
第一薬局労災病院前店
日の出調剤薬局
大島郡周防大島町
さくら薬局
ふじたに薬局
みかん薬局
岡田薬局
久賀薬局
銀座屋薬局
玖珂郡和木町
かわち薬局
熊毛郡上関町
花のまち上関薬局
熊毛郡田布施町
えもと薬局
城南薬局
日之出薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

熊毛郡平生町
あおぞら薬局
くるる薬局
ひかる薬局平生店
ひらお薬局
よなみや薬局
周東薬局
有限会社おくだ薬局
阿武郡阿武町くぼた薬局

平成26年年報

トマト調剤薬局才見店
吉野川市
トマト調剤薬局 川島店
トマト調剤薬局 知恵島店
阿波市
加地薬局吉野店
美馬市
トマト調剤薬局 穴吹店
トマト調剤薬局 美馬店
三好市
そうごう薬局 阿波池田調剤センター店
そうごう薬局銀座通店
トマト調剤薬局 池田店
名西郡石井町スマイル調剤薬局石井店
有限会社 杉山薬局
那賀郡那賀町
トマト調剤薬局 那賀店
トマト調剤薬局 木頭店
トマト調剤薬局上那賀店
海部郡美波町
トマト調剤薬局 日和佐店
共和調剤薬局
海部郡海陽町スマイル調剤薬局 海南店
スマイル調剤薬局さつき店
スマイル調剤薬局ししくい店
板野郡松茂町
トマト調剤薬局 松茂店
板野郡北島町スマイル調剤薬局
スマイル調剤薬局 北村店
トマト調剤薬局鯛浜店
板野郡上板町
トマト調剤薬局上板店
美馬郡つるぎ町
アイ調剤薬局半田店

【徳島県】
徳島市
アイン薬局 徳島中央店
ぐんも調剤薬局
さくらんぼ薬局
サトウ薬局
スマイル調剤薬局 鮎喰店
スマイル調剤薬局 国府店
スマイル調剤薬局 国府南店
スマイル調剤薬局 佐古店
スマイル調剤薬局 渭東店
そうごう薬局矢三店
トマト調剤薬局 国府店
トマト調剤薬局 末広店
トマト調剤薬局 名東店
トマト調剤薬局応神店
トマト調剤薬局千代ヶ丸店
トマト調剤薬局蔵本店
トマト調剤薬局八万店
わかば薬局
加地薬局
加地薬局南店
社団法人 徳島県薬剤師会調剤薬局
常三島調剤薬局
西須賀調剤薬局
中洲 時計台調剤薬局
中島田調剤薬局
日本調剤蔵本薬局【香川県】
北常三島調剤薬局
高松市
論田調剤薬局（有）友愛薬局
鳴門市
ウルス調剤薬局「国分寺」
キララ薬局
きむら調剤薬局牟礼店
キリン堂薬局鳴門店
ジオ薬局 三谷店
そうごう薬局鳴門東店
ジオ薬局 前田店
トマト調剤薬局大津店
セラ薬局ライフ店
レデイ薬局・鳴門店
そうごう薬局 高松メディカルモール店
杉山調剤薬局鳴門店
そうごう薬局番町店
小松島市
ツヤマ薬局 医大前店
トマト調剤薬局 横須店
トモエ薬局「栗林」トマト調剤薬局 坂野店
ミドリ薬局
トマト調剤薬局 日赤店
ラポー薬局
トマト調剤薬局 立江店
レデイ太田調剤薬局
トマト調剤薬局 和田島店
レデイ薬局・十川店
トマト調剤薬局中田店
レデイ薬局・木太店
阿南市
岡本調剤薬局
トマト調剤薬局 見能林店
株式会社中山スズラン堂薬局浜ノ町店
トマト調剤薬局 高専前店
久間薬局
トマト調剤薬局 日開野店
久間薬局 円座本店
トマト調剤薬局 宝田店
久間薬局 多肥店
トマト調剤薬局羽ノ浦店
京町薬局 番町店
トマト調剤薬局宮倉店
栗林公園前薬局- 484 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

資料４

松村薬局大内店
元木薬局 太田店
有限会社松村薬局 松村調剤薬局
香川県薬剤師会調剤薬局
有限会社松村薬局本店
高松市薬剤師会会営薬局松島
三豊市
三野薬局
そうごう薬局 さぬき豊中店
社団法人香川県薬剤師会営薬局県庁前
そうごう薬局 さぬき詫間店
日本調剤 高松中央薬局
ナショナル薬局みの有限会社 すみれ漢方施薬院薬局
株式会社正木 あおぞら調剤薬局
有限会社 正木薬局 古高松南店
小豆郡土庄町有限会社 辻上薬局 高松店
大石調剤薬局
有限会社 辻上薬局今里店
有限会社西崎薬局
有限会社 南天堂薬局
有限会社 友愛薬局レインボー通り店 小豆郡小豆島町
調剤薬局げんきまん
有限会社アインス 一宮薬局
木田郡三木町有限会社アインス 林町薬局
くま薬局 三木店
丸亀市
ジオ薬局 三木店
あいる調剤薬局
ジオ薬局 平木店
アロハ薬局
綾歌郡宇多津町
いろは堂薬局
アカネ調剤薬局
コアラ薬局
瀬戸調剤薬局
ジオ薬局 飯山店
綾歌郡綾川町
みもざ薬局
スエ薬局
株式会社サン調剤薬局有限会社 辻上薬局綾上店
株式会社正木 正木薬局 川原店
有限会社 辻上薬局陶店
京町薬局 山北店
仲多度郡琴平町
瀬戸調剤薬局川西店（有）シマヤ真鍋薬局
正木調剤薬局
そうごう薬局 琴平店
辻上薬局 郡家店
仲多度郡多度津町
有限会社 辻上薬局 原田調剤薬局
かんばら調剤薬局
有限会社 辻上薬局 御供所店
ほほえみ薬局
有限会社 辻上薬局 城北調剤薬局
レデイ薬局多度津店
有限会社 辻上薬局城西店
仲多度郡まんのう町
有限会社アインス 土器薬局
四條薬局
有限会社かやまち調剤薬局今津店
有限会社アインス マンノウ薬局
有限会社辻上薬局
坂出市【愛媛県】
しろがね薬局
松山市
そうごう薬局 坂出店
あい薬局 椿店
ふじみ調剤薬局
あい薬局三津店
フレンド調剤薬局谷町店
えばら薬局
みずほ調剤薬局
オー・エム薬局
旭町調剤薬局
きぬやま薬局
京町薬局 西庄店
しば薬局
正木薬局かも店
センター薬局
有限会社 正木薬局 あおい調剤薬局
ティーズ薬局 福音寺店
有限会社アインス オレンジ薬局
ティーズ薬局山越店
善通寺市
ティーズ薬局北久米店（社）香川県薬剤師会営西部調剤薬局
トマト調剤薬局樽味店
日本調剤 善通寺薬局
ハッピー薬局
有限会社アインス 調剤薬局ハーモニー
メディコ２１土居田駅前調剤薬局
観音寺市
メディコ２１薬局・和気店
そうごう薬局観音寺店
レデイ一番町調剤薬局
ナショナル調剤薬局
レデイ拓川調剤薬局
ふじや薬局
レデイ中央調剤薬局
第健調剤薬局
レデイ土居調剤薬局
さぬき市
レデイ薬局鷹子店
くま薬局 志度店
レデイ薬局南江戸店
レデイさぬきしど調剤薬局
レデイ薬局日赤前店
有限会社 辻上薬局 長尾店
レデイ六軒家調剤薬局
有限会社松村薬局 しど調剤薬局
桑の実薬局
有限会社松村薬局 津田店
松山ハロー薬局
東かがわ市
辻町薬局
松村薬局

- 485 -

事業参加薬局一覧

日本調剤 松山南薬局
日本調剤平和通薬局
北条薬局
今治市
アベ薬局
コスモ調剤薬局松木店
そうごう薬局 松本町店
メディコ２１今治東調剤薬局
レデイ薬局近見店
今治おかもと薬局
平野あさくら薬局
平野グリーン薬局
平野屋薬局
平野調剤薬局
平野拝志薬局
平野八町薬局
有津おかもと薬局
宇和島市
アーチ薬局
アタゴ薬局
あんず薬局
いわまつ薬局
コスモス薬局
ダテまごころ薬局
ダテ薬局
パール薬局
はまゆう薬局
ひまわり薬局
ホリバタ薬局
みかん薬局
みしま薬局
みゆき薬局
愛ファーマシー（株） ワレイ薬局
京町薬局
日本調剤 南楽薬局
白雲薬局
保険調剤薬局リトル
八幡浜市
そうごう薬局 千代田町店
そうごう薬局 八幡浜店
そうごう薬局港町店
双岩薬局
新居浜市
あおぞら薬局
レデイ薬局新居浜西店
西条市
クローバー薬局西条店
コスモ調剤薬局
ハート調剤薬局
フクダ薬局壬生川店
庄野薬局中央店
真成堂セリ薬局
西条調剤薬局
日本調剤壬生川薬局
大洲市とみす薬局
メディコ２１東大洲調剤薬局
伊予市
レデイいよ米湊調剤薬局
伊予なの花薬局
四国中央市
アイン薬局 四国中央店

資
料

資料４

事業参加薬局一覧

そうごう薬局三島店
レデイ伊予三島調剤薬局
日本調剤川之江薬局
西予市
さくら薬局
メディコ２１薬局・れんげ店
メディコ２１薬局・宇和店
卯之町薬局
日本調剤西予薬局
東温市
エビスヤ薬局 志津川店
みなら薬局
メディコ２１薬局・重信店
光琳堂薬局 川内店
上浮穴郡久万高原町
久万調剤薬局
伊予郡松前町
ハッピー薬局 松前店
北宇和郡松野町
虹の森薬局

資
料

【高知県】
高知市
アクア薬局
あけぼの薬局
カイセイ薬局
きらら薬局
くろしお薬局追手筋店
サダ薬局
さつき薬局
さつき薬局大膳町店
しもじま薬局
そうごう薬局 北久保店
ダイリン薬局
つちばし薬局 あたご店
つちばし薬局 梅ノ辻店
つちばし薬局 本店
つちばし薬局一宮店
テラオ薬局
なのはな薬局
ひじま薬局
ひつざん薬局 朝倉店
ふれあい薬局
ベル薬局
ベル薬局 池店
ベル薬局 百石店
ペンギン堂薬局
ポピー薬局
ポプラ薬局
ますがた薬局
よさこい薬局
旭サテライト薬局
稲本薬局
岡本平和薬局高知県薬剤師会 会営薬局
高知東薬局
四国調剤薬局 しののめ店
四国調剤薬局さんばし店
四国調剤薬局はるの店
四国調剤薬局やえもん店
四国調剤薬局りょうま店
四国調剤薬局高須店

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

四国調剤薬局南久万店
四国調剤薬局日赤通り店
四国調剤薬局福井店
上町薬局
城西薬局
新田町うさぎ薬局
正木梅花堂薬局
相生薬局
土佐道路薬局
日本調剤高知薬局
八国はかり薬局
病院通薬局 みなみ店
病院通薬局あぞの店
病院通薬局みさと店
薬局清流けら店
有限会社くろしお薬局朝倉西店
安芸市
病院通薬局 あき店
南国市
くろしお薬局十市店
そうごう薬局 後免町店
なんごく薬局
四国調剤薬局 しのはら店
四国調剤薬局くれだ店
四国調剤薬局南国店
西田順天堂薬局
西田順天堂薬局 オオソネ店
西田順天堂薬局 中町店
西田順天堂薬局明見店
西田調剤薬局
土佐市
よこまち薬局
病院通薬局
須崎市
モリタ薬局
四万十市
ときわ薬局
みくも薬局
木戸竹葉堂薬局
香南市のいちご薬局
高知調剤薬局 やす店
香美市
あい薬局 びらふ
こばな薬局
ベル薬局山田店
薬局清流
安芸郡田野町
なぎさ薬局
はまゆう薬局
安芸郡芸西村
わじき薬局
土佐郡土佐町高知調剤薬局 田井店
吾川郡いの町いの薬局
ベル薬局伊野店
ローズ薬局
松田薬局
病院通薬局いの店
高岡郡中土佐町
くれ薬局- 486 -

平成26年年報

くれ薬局 西店
高岡郡佐川町（有）くろしお薬局 佐川店
あおば薬局
高岡郡越知町
セーフティカプセルネットキグラ薬局
セーフティカプセルネット サン薬局
高岡郡日高村ほりおか薬局東店
高岡郡四万十町
調剤薬局技術センター
有限会社 武田金草堂薬局【福岡県】
北九州市門司区
きりん調剤薬局
サンキュー薬局 門司港店
本間薬局
北九州市若松区（有）サン調剤薬局
キクヤ薬局
若戸大橋調剤薬局
島郷調剤薬局
有限会社井上調剤薬局
有限会社井上薬局
北九州市戸畑区
あすなろ薬局
あやめが丘調剤薬局
オハナ調剤薬局
グリーン薬局
ふれあい薬局 戸畑店
みのる調剤薬局
わかな調剤薬局
石田調剤薬局
沢見薬局
白水薬局
明治町調剤薬局有限会社 天神薬局
北九州市小倉北区（有）まさき薬局
アイエス薬局
オーエス中井中央薬局
おひさま薬局
オレンジ薬局
さわやか薬局
サン薬局霧が丘店
すずらん薬局 霧ヶ丘店
そうごう薬局小倉大手町店
タケシタ調剤薬局 金田店
タケシタ調剤薬局 馬借店
とも２番薬局
ニック調剤薬局センター
のぞみ薬局
ひまわり薬局 ＪＲ小倉駅新幹線口店
ゆうしん薬局 下富野店
医療センター前薬局
角田調剤薬局
堺町調剤薬局
松田薬局
上富野調剤薬局聖薬局 真鶴店
仙敷薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

船場ビル調剤薬局
調剤薬局 信栄ファーマシー
天神橋薬局
到津調剤薬局
薬局メディックス
北九州市小倉南区（有）コトブキ薬局
きさらぎ薬局 葛原店
クラウン薬局
コトブキ薬局横代店
サン薬局 曽根店
そうごう薬局下曽根駅前店
そうごう薬局九州労災東店
そうごう薬局九州労災南店
そね東調剤薬局
ひまわり薬局
ひらかわ薬局
下曽根調剤薬局
葛原調剤薬局
蒲生調剤薬局
若園調剤薬局
青空こども薬局
曽根調剤薬局
湯川調剤薬局
武内薬局有） 和田調剤薬局
有限会社 あそう薬局
有限会社 志徳調剤薬局
北九州市八幡東区
すずらん薬局山王店
そうごう薬局八幡中央店
ドラッグイレブン薬局ＪＲ八幡駅店
まつお起命堂薬局
マツダ薬局
みどり調剤薬局
一城薬局
梶原調剤薬局
共友調剤薬局有限会社
協同昭和薬局
市民薬局
春の町調剤薬局
八幡薬剤師会薬局
有限会社 岸本薬局
北九州市八幡西区（有）ひきの調剤薬局
ウエキ薬局
おおはた薬局
クローバー調剤薬局
サンキュードラッグコスパ相生薬局
サンキュードラッグ黒崎駅前薬局
サンクス調剤薬局
サンファルマ調剤薬局香月店
サン薬局
すずらん薬局浅川台店
そうごう薬局香月店
たかのす薬局
とも調剤薬局
ひつじ薬局
ほくちく薬局
ほしの薬局黒崎店
葵 薬局
永犬丸みらい薬局

平成26年年報

資料４

学園台薬局
共友調剤薬局 本城
池田薬局
日本調剤医生ヶ丘薬局
有限会社 あしびき薬局
有限会社 ちひろ薬局
有限会社 ひかり調剤薬局
有限会社 三喜薬局
里中薬局
脇園薬局
福岡市東区
あかり薬局九大前店
あかり薬局九大東
ドレミ薬局香椎店
ニック調剤薬局 塩浜店
ニック調剤薬局 三苫店
ふじの薬局 九大前店
まさおか薬局香住ヶ丘店
まさおか薬局美和台店
誠心堂九大前薬局
青葉調剤薬局
奈多松原薬局
有限会社 ハート薬局
有限会社 馬出薬局
裕生堂薬局 九大前店
瑠璃薬局
福岡市博多区
あかり薬局
アコー調剤薬局
アルカス薬局
ケーシーエー薬局
シティ薬局浦田
スマイル薬局 麦野店
ニュー七星漢方調剤薬局
パピヨン薬局
まさおか調剤薬局
まさおか薬局株式会社 大賀薬局 呉服町店
株式会社 大賀薬局 祗園店
株式会社星薬局 博多駅前店
株式会社大賀薬局市民病院前店
十字堂薬局
誠心堂薬局
大賀薬局吉塚駅東口店
大賀薬局中呉服町店
大賀薬局店屋町店
朝日調剤薬局
日本調剤九大前薬局
有限会社シティ薬局
裕生堂薬局昭和通り店
福岡市中央区（有）秀洋堂薬局 六本松店
おの調剤薬局ＦｏｒＹｏｕ
ささおか調剤薬局
セジマ調剤薬局 天神三和ビル店
セジマ調剤薬局 薬院店
そうごう薬局 天神中央店
どんぐり薬局
パステル薬局
ピノキオ薬局平和店
マイルド調剤薬局
マロニエ薬局- 487 -

事業参加薬局一覧

ヨシタケ薬局 笹丘店
株式会社大賀薬局薬院大通り店
光安調剤薬局
新日本薬局
太陽薬局
大賀薬局 天神ビル店
大賀薬局 福ビル店
大賀薬局北天神店
第一薬科大学附属ハッチェリー薬局
日本調剤福岡中央薬局
日本調剤福岡天神薬局
福岡市薬剤師会薬局
和光けご調剤薬局
福岡市南区（有）いずみ薬局
おひさま薬局 桧原店
つくし薬局
ニック調剤薬局 井尻店のばら薬局
ひろき調剤薬局 花畑店
ひろき薬局横手店
ぺんぎん調剤薬局
メガ調剤薬局 日赤通り店
ライト薬局
井上調剤薬局
塩原薬局
株式会社太陽薬局 筑紫丘店
株式会社太陽薬局 長住７丁目店
株式会社大賀薬局野多目店
菊水薬局
壮健調剤薬局
太陽薬局 ピア高宮店
太陽薬局 九州中央病院前
太陽薬局 西長住店
太陽薬局屋形原店
有限会社 花畑薬局
老司調剤薬局
福岡市西区（有）コーシン薬局
いちご薬局
クローバー薬局
つよいこ薬局
ニック調剤薬局 西の丘店
ひばり薬局 生の松原店
ヒマワリ薬局
ヤマサキ薬局
吉田薬局エクセル店
大賀薬局 学研都市店
津田薬局
有限会社フクオカ薬局
福岡市城南区
あいざわ薬局
オリーブ薬局
カイセイ薬局荒江店
かわもと薬局
くらら薬局
くらら薬局 田島店
せお調剤薬局
セジマ調剤薬局 別府店
ルーエ薬局
ログ調剤薬局
株式会社アサヒ調剤薬局ハト薬局

資
料

資料４

資
料

事業参加薬局一覧

株式会社大賀薬局地下鉄福大前店
七隈調剤薬局
太陽薬局 長尾店
藤野薬局
福岡市薬剤師会薬局七隈店
薬局すずらんファーマシー
友神堂薬局友丘店
福岡市早良区（有）愛の樹調剤薬局
オレンジ通り薬局
きた薬局
くらら薬局 賀茂店
しか薬局
セガミ薬局百道ＳＲＰ店
そうごう薬局西新店
タカラ薬局 荒江
ニック調剤薬局 飯倉店
ペリカン薬局
マルエー薬局
むろみ調剤薬局
リョーワ薬局早良店
株式会社新生堂薬局 飯倉店
西三調剤薬局
大賀薬局 荒江店
大賀薬局 西新店
大賀薬局野芥調剤店
大信薬局 タウン店
藤島調剤薬局
日本調剤高取薬局
有田四角調剤薬局
裕生堂薬局 室見店
裕生堂薬局干隈店
瑠璃薬局 西新店
和光センター薬局
大牟田市
くぬぎ薬局
グリーン薬局
さくら薬局
そうごう薬局四箇店
そうごう薬局青葉町店
そうごう薬局大牟田上町店
そうごう薬局田隈店
株式会社 めぐみ薬局
三気堂薬局南大牟田店
三里調剤薬局
市民薬局
大黒町薬局
有限会社不知火メディクスセンター薬局
久留米市
あいあい薬局
あい調剤薬局
あおぞら薬局
あかね調剤薬局
あすなろ薬局
えだみつ薬局
かぶとやま調剤薬局
かみつ調剤薬局
きみ薬局
きりん薬局
グレイス調剤薬局
コーヨー調剤薬局日吉町店
コーヨー薬局 北野町店

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

コスモス調剤薬局
さか井薬局
サンプラス薬局
そうごう薬局 田主丸店
そうごう薬局久留米医大前店
タカラ薬局 原古賀
タナカ調剤薬局
チトセ調剤薬局
つかさ薬局
のぞみ調剤薬局のなか調剤薬局
ひいらぎ薬局
ペンギン調剤薬局
まんまる薬局
ミツヨシ薬局
みやせ調剤薬局
学園通り薬局
株式会社大賀薬局国分店
健康堂薬局
広又調剤薬局
溝上薬局 久留米医大前店
志塚島調剤薬局
小森野調剤薬局
松齢堂薬局
城南薬局
杉岡調剤薬局
西町調剤薬局
津福調剤薬局
田主丸調剤薬局
東合川調剤薬局
東合川調剤薬局南店
内野薬局
日吉町ふれあい薬局
日本調剤 久留米薬局
本町調剤薬局
薬局すわの有限会社 篠山調剤薬局
有限会社せいほう調剤薬局
有限会社筑水調剤薬局
和容堂薬局
直方市
けんこう薬局
そうごう薬局 下境店
そうごう薬局直方店
赤松薬局
直方鞍手薬剤師会会営薬局
有限会社 つかさ薬局飯塚市（有）サンケイ薬局
キューピー薬局
きらきら薬局
さくら調剤薬局
スマイル薬局
スマイル薬局立岩店
タケシタ調剤薬局 筑豊店
ニック調剤薬局 穂波店
マイルド薬局
庄司薬局
保険調剤天道薬局
北辰薬局
有限会社 ホワイト薬局
有限会社サンコー調剤西町薬局- 488 -

平成26年年報

瑠璃薬局川津店
田川市
サンララ薬局
ぞうさん調剤薬局
ふるしろ薬局
松本調剤薬局伊加利店
大蔵薬局宮尾店
有限会社 純正堂薬局
林薬局
柳川市
しらとり薬局
そうごう薬局 柳川本城町店
ハート薬局
ほのぼの薬局昭代店
新生堂薬局柳川店
中島調剤薬局
茂庵町調剤薬局
矢加部調剤薬局
八女市
さかいだ薬局
タイヨードー薬局黒木店
ハート薬局
ユートク調剤薬局
黒木薬局
千寿薬局
大島調剤薬局
宅間田調剤薬局
日の出薬局
八女中央調剤薬局
筑後市
インター薬局
くらかず薬局
ハート薬局
ひよこ薬局
ワタナベ薬局筑後店
一条調剤薬局有限会社
金子薬局
山の井調剤薬局
大川市
榎津薬局
東町調剤薬局
行橋市（有）西泉薬局
アイン調剤薬局
かわかみ薬局
かわかみ薬局 行橋駅前店
かわかみ薬局 泉中央店
そうごう薬局 行橋中央店
そうごう薬局行橋新田原店
そうごう薬局行橋店
そうごう薬局行橋南店
そうごう薬局行橋北泉店
そうごう薬局在宅調剤センター行橋店
ツヴァイ薬局
のぞみ薬局
亀屋薬局
有限会社 菜のはな薬局
豊前市
そうごう薬局八屋店
そうごう薬局豊前店
中間市
そうごう薬局 中間店

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

資料４

内田薬局
ファミリー薬局
馬場町薬局
小郡市
みやま市
すくすく調剤薬局
そうごう薬局瀬高店
そうごう薬局 小郡中央店
そうごう薬局渡瀬店
そうごう薬局小郡東野店
下庄薬局
ヤマサキ薬局 小郡店
松尾薬局
調剤薬局ウエル
川野調剤薬局
有限会社つつみ調剤薬局
糸島市
筑紫野市
ステップ薬局
イワイ薬局
ハート調剤薬局
かなおか薬局 駅前店
ふれんど薬局
花梨堂薬局
産の宮調剤薬局
本町調剤薬局
志摩調剤薬局
有限会社 美しが丘薬局
筑紫郡那珂川町
有限会社美しが丘薬局東店
すみれ薬局
春日市
糟屋郡新宮町
いしばし薬局
株式会社古賀薬局新宮店
うしじま調剤薬局
遠賀郡岡垣町
ひまわり薬局
ヤスダ調剤薬局
春日野調剤薬局有限会社やちご薬局 海老津支店
上白水薬局
嘉穂郡桂川町有限会社サカモト調剤薬局
一丸薬局
大野城市
有限会社マミー薬局
華林堂調剤薬局
朝倉郡筑前町
溝上薬局大野城筒井店
フラワー薬局 大久保店
中央薬局あけぼの店
フラワー薬局 朝日店
中央薬局つつい店
福神調剤薬局三輪店
宗像市
社団法人宗像薬剤師会会営宗像センター薬局 三井郡大刀洗町
そうごう薬局大刀洗店
太宰府市
モリ薬局 大刀洗店
中央薬局おおざの店
三潴郡大木町
古賀市
あさひ調剤薬局
すずらん薬局千鳥店
大角調剤薬局
うきは市
有限会社 花田薬局
せき 薬局
八女郡広川町
そうごう薬局吉井西店
くるみ調剤薬局
そうごう薬局吉井店
田川郡香春町にいはる薬局
エンゼル薬局香春店
宮若市
田川郡糸田町
アイン薬局 宮田店
原田薬局
三気堂薬局宮田店
有限会社コスモス大熊調剤薬局
嘉麻市
田川郡川崎町有限会社サンコー調剤薬局
たかは調剤薬局有限会社スマイル薬局稲築店
ヒロックス薬局
朝倉市
有限会社ライフ調剤薬局
Ｔ．Ｔ．Ｃ．薬局
田川郡福智町あさくら調剤薬局
コトブキ薬局
えびす薬局
京都郡苅田町
サンアイ調剤薬局えびす店
ミナト調剤薬局
サンアイ調剤薬局甘木本店
京町調剤薬局
ファミリー薬局 昭和通り店
凜調剤薬局
ファミリー薬局医師会病院前店
築上郡吉富町ファミリー薬局地蔵茶屋店
げんきな薬局
ファミリー薬局来春店
フラワー薬局甘木店【佐賀県】
フラワー薬局杷木店
佐賀市
フレンズ薬局
アイ薬局
モリ薬局 甘木インター店
アサヒ薬局
七日町調剤薬局
あさひ薬局開成店
小田調剤薬局
アルナ薬局 好生館前店
西町調剤薬局
アルナ薬局国立佐賀病院東側店
渡辺調剤薬局- 489 -

事業参加薬局一覧

アルナ薬局堀川店
いけだ薬局みなみ店
えぐち薬局
くぼ薬局 医大通り店
こうの薬局
コーソ薬局諸富店
サンハ−ト薬局
そうごう薬局 佐賀兵庫店
ツルカメ薬局
トーエイ薬局
なべしま薬局のぐち薬局医大西通り店
のぞみ薬局
ふくしま薬局通小路店
やまぐち薬局嘉瀬扇町店
やまぐち薬局兵庫南店
ゆめとも薬局
よしおか薬局 寺井店
よしおか薬局 尼寺店
よしおか薬局太田店
ロングサン薬局
杏心調剤薬局
宇都宮薬局諸富店
栄城薬局
株式会社愛敬薬局嘉瀬町支店
久保薬局
中町店
久保薬局西与賀店
久保薬局中の小路店
溝上薬局 本店
諸富センター薬局
昭栄調剤薬局
神代薬局
神代薬局 若宮店
神代薬局 松原店
神代薬局 神野東店
神代薬局 大和店
神代薬局 北部バイパス店
神代薬局 本庄店
神代薬局 木原店
神代薬局黒川店
神代薬局枳小路店
内川薬局
内川薬局 神野店
虹の薬局
日新薬局
日本調剤 鍋島薬局
八幡小路薬局
本田薬局
有限会社福島薬局
唐津市
あさひ薬局 山本店
あさひ薬局 松南店
あさひ薬局 浜玉店
あさひ薬局 本店
あさひ薬局からつ駅前店
あさひ薬局市民グラウンド前店
イノウエ薬局船宮店
かわぞえ薬局
辻薬局 神田店
辻薬局 生駒店
辻薬局 刀町店
辻薬局栄町店

資
料

資料４

資
料

事業参加薬局一覧

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

神埼薬局本店
辻薬局市役所通り店
神埼郡吉野ヶ里町
唐津東松浦薬剤師会薬局
あさひ薬局 吉野ヶ里店
有限会社酒井薬局
エイト薬局 目達原店
鳥栖市
たけだ薬局 吉野ヶ里店
さつき薬局
チクシ薬局
ファイン薬局
高島薬局
モリ薬局 鳥栖蔵上店
神埼薬剤師会薬局
一光堂漢方薬局
福田薬局
東町わたや薬局
三養基郡基山町
福田調剤薬局
くらの薬局
多久市
ひまわり薬局 基山店
アイ薬局東多久店
三養基郡みやき町
スピカ薬局（有）鳥栖三養基薬剤師会会営薬局
溝上薬局 多久店
エイト薬局三根店
虹の薬局 多久店
くぼ薬局 北茂安店
伊万里市
有限会社 シンエイ薬局
アルナ薬局大川野店
西松浦郡有田町
うらのさき薬局
アルナ薬局有田店
さよがわ薬局
ヒラオ薬局 中部店
溝上薬局伊万里ながおさ店
江口薬局
三和薬局
杵島郡大町町
誠心堂薬局 あすなろ店
アカマツ薬局
誠心堂薬局寿通り店
杵島郡江北町
誠心堂薬局本店
アルナ薬局江北店
武雄市
ロングサン薬局 江北店
アルナ薬局武雄店
杵島郡白石町アルナ薬局北方店
ショーエイ薬局 福富店
おおの薬局
そうごう薬局 白石店
けんこう薬局
坂本健康堂薬局
けんこう薬局 新武雄店
有限会社 江頭薬局
さくら薬局
藤津郡太良町
みまさか薬局
アルナ薬局オレンジ太良店
有限会社 武雄杵島会営薬局
アルナ薬局太良店
鹿島市
アルナ薬局鹿島店
アルナ薬局浜町店
【長崎県】
アルバ薬局
長崎市
北鹿島薬局
アイン薬局 田上店
祐信堂薬局
アイン薬局長崎中央店
小城市
アイン薬局田上二丁目店
いしまつ薬局
あおぞら調剤薬局
神代薬局セリオ牛津店
あずさ薬局 飽の浦店
嬉野市
いちのせ薬局
ＪＲ九州ドラッグイレブン薬局築城店
おおはま調剤薬局
キタ薬局
かえで薬局「大橋」
キタ薬局 中町店
コスモス調剤薬局
そうごう薬局 塩田店
こはる薬局
ドラッグイレブン薬局中川通り店
さいかわ薬局
嬉野薬局まとば支店
サンタ薬局
信衆堂調剤薬局シーボルト通り薬局
中央薬局 嬉野店
たしろ薬局
中央薬局 吉田店
どりぃむ薬局
神埼市
なごみ薬局
おのうえ薬局
ひかり町薬局
せふり薬局
ひとみ薬局
チトセ薬局アニー店
プラス１薬局
つばさ薬局
まい薬局
ひかり調剤薬局
みちのお薬局
神埼薬局 枝ヶ里支店
花丘町調剤薬局
神埼薬局 神埼橋店
海岸通り薬局
神埼薬局 朝日支店
滑石薬局
神埼薬局 本堀支店
滑石薬局（北陽店）- 490 -

平成26年年報

宮崎薬局
宮崎薬局バス通り店
高木調剤薬局
出島薬局
嵩下薬局
正和薬局大学前店
大浦中央調剤薬局
竹村永楽堂薬局
中村薬局ハヤマ店
長崎市薬剤師会薬局
日之出調剤薬局
日本調剤 桜馬場薬局
日本調剤 長崎住吉薬局
日本調剤長崎薬局
有限会社梶村薬局
佐世保市
あんず薬局
かまち薬局 元町店
かわかみ薬局
かわさき薬局 吉井店
かわさき薬局鹿町店
すこやか薬局
トラスト薬局
のどか薬局
のどか薬局 京坪店
ひろた薬局
ファーマシー川原薬局
まつお薬局早岐店
ゆうゆう薬局
ゆたか調剤薬局
よしむら調剤薬局
わかば薬局
井手薬品（株）井手薬局
菊水堂薬局広田店
権常寺かわはら薬局
今泉薬局
今泉薬局清水店
梅本薬局
薬剤師会会営薬局
有限会社吉牟田薬局光町店
有限会社吉牟田薬局泉福寺店
有限会社吉牟田薬局相浦店
有限会社吉牟田薬局大野店
有限会社吉牟田薬局日野店
有限会社今泉調剤薬局宮田町店
有限会社今泉調剤薬局戸尾町店
有限会社今泉調剤薬局相生町店
有限会社今泉調剤薬局本島町店
島原市
そうごう薬局白土湖店
たぐち薬局
島原薬剤師会薬局
有限会社キリン堂薬局
諫早市
いずみ薬局
こまち薬局
そうごう薬局 真崎店
そうごう薬局小長井店
ローズマリー薬局
日本調剤 永昌薬局
八坂薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

大村市
そうごう薬局 大村駅前店
そうごう薬局 大村店
そうごう薬局 大村東店
久原薬局
諏訪薬局古賀島店
諏訪薬局三城店
長崎中央調剤薬局
平戸市
アップル調剤薬局
のぞみ薬局
生月調剤薬局
田平薬局
平戸調剤薬局
松浦市
いまぶく薬局
タンポポ薬局
有限会社みくりや調剤薬局
五島市
株式会社福江薬局
尼忠薬局
侑徳薬局
西海市
せいひ調剤薬局
雲仙市
キザキ薬局上石田店
国見調剤薬局
南島原市
亀山薬局 白崎店
西彼杵郡長与町
なの花薬局
西彼杵郡時津町
日本調剤 時津薬局
北松浦郡佐々町
すまいる薬局
南松浦郡新上五島町
あおかた調剤薬局
そうごう薬局 上五島店
大洋堂薬局
【熊本県】
熊本市中央区（有）中村盛大堂薬局
あいあい薬局
あおぞら薬局
あさがお薬局
あさひ調剤薬局
うさぎ薬局 帯山店
くすりのハーモニーみなみくまもと薬局
くまもと西部薬局
ごふく薬局
さくらんぼ薬局
シモカワ萩原調剤薬局
シモカワ薬局センター店
なないろ薬局 島崎店
のぞみ薬局
ミカサ薬局
メリー薬局
株式会社ファーコス 本荘いちご薬局
呉服薬局
広田薬局
高橋薬局

平成26年年報

資料４

国立前薬局
水前寺ごふく薬局
保険調剤みらい薬局
薬局フェミネックス
有限会社 県庁通薬局
有限会社細工町薬局
熊本市東区
あさがお薬局画図店
あさがお薬局戸島店
いちかど薬局
いちかど薬局 新外店
おざき薬局
ことう薬局
さくら調剤薬局 小峯店
さくら調剤薬局月出店
シルク調剤薬局
しんなべ薬局
なないろ薬局 長嶺店
ハート調剤薬局
ペンギン薬局
メロディー薬局
月出薬局
健軍ファーマシー薬局
桜木薬局
太陽堂薬局 日赤前店
日本調剤熊本薬局
麦わら調剤薬局
保険調剤薬局アシスト
薬局セントラルファーマシー長嶺
熊本市西区（有）松林堂薬局 田崎店
ケンコウ堂薬局上熊本店
さくら調剤薬局 上熊本店
みなみ調剤薬局
出町薬局
聖心堂薬局
田崎調剤薬局
有限会社 エコー薬局
熊本市南区（有）松林堂薬局 南高江店
Ｋパーク薬局
アイン薬局 熊本中央店
アイン薬局富合店
さくら調剤薬局 浜線店
しらふじ調剤薬局とみあい薬局とみなが薬局
なないろ薬局 田迎店
ムラセ薬局
りぼん薬局
草津屋薬局
熊本市北区
（有）松林堂薬局 北部店
イルカ調剤薬局
うえき町薬局
くすの木薬局
サン薬局 龍田店
スマイル薬局
すみれ調剤薬局
そうごう薬局 田原坂店
つばさ薬局
みのり調剤薬局- 491 -

事業参加薬局一覧

むさし塚駅前調剤薬局
りんどう薬局
三進堂薬局
植木あおぞら薬局
深浦薬局
麻生田調剤薬局
有限会社かねこ調剤薬局
八代市
ひおき調剤薬局
やちわ調剤薬局
りんどう薬局
ヱビス薬局日置店
鏡調剤薬局
松高調剤薬局
日本調剤 八代薬局
平山新町調剤薬局
人吉市
あけぼの薬局
さくら調剤薬局医療センター前店
さくら調剤薬局瓦屋店
さくら調剤薬局西間店
たんぽぽ薬局
ひまわり薬局
まえだ薬局
みずき薬局
鬼木調剤薬局
荒尾市
あけぼの薬局
たんぽぽ薬局
なのはな薬局
瀬戸薬局 山浦店
有限会社 瀬戸薬局
水俣市
あじさい薬局
おれんじ薬局
みつば調剤薬局
みなまた駅前薬局
吉富薬局
合資会社 下田薬局
谷川薬局
南福寺調剤薬局
日本調剤 天神町薬局
日本調剤水俣薬局
薬局平和調剤センター
薬局平和調剤古賀町店
有限会社やまだ薬局
玉名市
あさひ調剤薬局
そうごう薬局 玉名店
そうごう薬局立願寺店
つばめ薬局
ハート薬局
山鹿市
こじか薬局
熊入さくら薬局
江上薬局 グリーン・ファーマシイ
江上薬局大橋通
山鹿いちご薬局
城北中央薬局
菊池市
きくち薬局
そうごう薬局 菊池店

資
料

資料４

資
料

事業参加薬局一覧

ノムラ薬局泗水店
フラワー薬局
よつば調剤薬局 菊池店
高江バス停前薬局
深川調剤薬局
西本真生堂薬局泗水店
有限会社 七城中央薬局
有限会社 泗水中央薬局
有限会社愛薬局
宇土市
ひまわり薬局
上天草市
カミタニ薬局
コジマ薬局
宇城市
ウイング薬局
おかだけ調剤薬局
まつばせ薬局
宇城薬局
良寛堂薬局
阿蘇市
阿蘇中央薬局
有限会社 内牧中央薬局
天草市（有）グリーン薬局（有）ゆう薬局
あい薬局
あまくさ薬局
エーピー薬局
きたおか薬局
くすうら薬局
しらす薬局
シンワ薬局
すばる薬局
スモト薬局
センター薬局
デイ薬局
ほんど北薬局
わかば薬局
港町調剤薬局
東町調剤薬局
有限会社ハート薬局
合志市
いちご薬局
ひなぎく薬局
下益城郡美里町
みさと薬局
玉名郡長洲町
そうごう薬局有明長洲店
菊池郡大津町
大津岩下薬局大津支店
菊池郡菊陽町
さくら調剤薬局菊陽店
つぼみ調剤薬局
よつば調剤薬局
生活の杜薬局
阿蘇郡小国町ゆう薬局
小国調剤薬局
阿蘇郡南阿蘇村はなしのぶ薬局
白川水源薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

上益城郡益城町
いいの薬局
上益城郡甲佐町
コーセイ薬局
上益城郡山都町
はままち薬局
まこと薬局
山都もみじ薬局
蘇陽調剤薬局
八代郡氷川町
めろん薬局
葦北郡芦北町有限会社さしき薬局
球磨郡多良木町
きりん薬局 原田店
多良木いちご薬局【大分県】
大分市（株）国立前調剤薬局（有）なか薬局 ふるごう店（有）なか薬局宮崎店
ＯＰＡ薬局
あき調剤薬局
アトム薬局
ながとみ薬局竹中店
ながとみ薬局敷戸店
ゆう調剤薬局 猪野店
ゆう調剤薬局ななせ店
ゆう調剤薬局まつおか店
安東調剤薬局車木店
永冨調剤薬局 羽屋店
永冨調剤薬局 鶴崎店
永冨調剤薬局だのはる店
永冨調剤薬局下郡店
永冨調剤薬局寒田店
永冨調剤薬局春日店
永冨調剤薬局大在店
永冨調剤薬局田中店
永冨調剤薬局萩原店
永冨調剤薬局判田店
永冨調剤薬局富士見が丘店
永冨調剤薬局府内店
永冨調剤薬局米良店
永冨調剤薬局明野店
株式会社永冨調剤薬局本店
坂ノ市杉原調剤薬局
輔仁薬局佐賀関店有）安東調剤薬局 玉沢店
有限会社なか薬局
有限会社安東調剤薬局 賀来店
有限会社安東調剤薬局 明野店
別府市
アルファ薬局
キムラ薬局亀川店
くろーばー薬局
永冨調剤薬局 別府秋葉通り店
有限会社キムラ薬局
中津市
そうごう薬局中津店
ふるた薬局丸山店
ふるた薬局宮夫店- 492 -

平成26年年報

ふるた薬局池永店
ワタナベ薬局上宮永店
沖代薬局
大貞薬局
有限会社フタバ薬局
有限会社臼杵薬局豊田町支店
日田市
あやめ薬局
三栄薬局 咸宜店
佐伯市
しもかわ調剤薬局
しろやま調剤薬局
中村調剤薬局
臼杵市
そうごう薬局 臼杵コスモス店
永冨調剤薬局臼杵店
永冨調剤薬局市浜店
萬里薬局洲崎店
豊後高田市
たかだ調剤薬局
杵築市（有）城山調剤薬局北浜支店
たていし調剤薬局
城山調剤薬局 中央支店
有限会社城山調剤薬局
豊後大野市
おおの調剤薬局
ふるさと薬局
まえはら調剤薬局
日本調剤 緒方町薬局
有限会社 おおの調剤薬局 東店
由布市
永冨調剤薬局 はさまジャスコ前店
永冨調剤薬局はさま店
速見郡日出町
永冨調剤薬局日出店
日出調剤薬局
【宮崎県】
宮崎市
あおき薬局
あじさい薬局
クローバー薬局
つばさ薬局
まなべる薬局
マリーズ薬局 柳丸
よつば薬局
愛健調剤薬局
永楽町調剤薬局
会営薬局 清武地区研修センター
神宮西町薬局
誠調剤薬局
大宮調剤薬局
瞳薬局
日本調剤 宮大前薬局
日本調剤 高千穂通薬局
日本調剤 池内薬局
有限会社 江平調剤薬局
有限会社松の実薬局
都城市
あい薬局上町店
かかりつけ薬局支援センター

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

きたはら薬局
キャロット薬局
さわやか薬局
そうごう薬局 たかお店
そうごう薬局 たかお南店
そうごう薬局 山田店
そうごう薬局広原店
そうごう薬局都原店
たかお薬局
トロン薬局
プリマリー薬局
ふれあい薬局庄内店
ふれあい薬局川東店
わかば薬局
株式会社 サクラ薬局
高城薬局
中原町薬局
調剤薬局 日研
都北町薬局
東町薬局
姫城薬局
延岡市
あさひ薬局
カイ薬局 一ヶ岡店
こうの薬局
しおはま調剤薬局
ひむか薬局はまご店
延岡医薬分業支援センター
平和堂調剤薬局
北小路調剤薬局
日南市
あい薬局
すみれ吾田薬局
すみれ大堂津薬局
すみれ中央薬局
すみれ薬局有限会社
マリーズ薬局 南郷
マリーズ薬局 風田
堺薬局
上平野調剤薬局
木山調剤薬局小林市
アイン薬局 こばやし中央店
アイン薬局 小林店
ハーモニー薬局
二葉薬局 小林南店
二葉薬局 堤二葉薬局細野
二葉薬局野尻保険調剤薬局つつみ
有限会社 二葉薬局
日向市
ケーアイ調剤薬局 日向店
さくら薬局
しおみ薬局
スバル薬局
そうごう薬局 亀崎店
なかよし薬局
みみつ調剤薬局
財光寺薬局
福原薬局曽根店

平成26年年報

資料４

平岩調剤薬局
有限会社やました薬局
西都市（有）のぞみ薬局
さいと薬局
さくら調剤薬局
長嶺薬局
有限会社 みどり薬局
有限会社 調剤薬局 心愛メディック
えびの市
きらり薬局
二葉薬局 加久藤
二葉薬局京町
北諸県郡三股町
コアファーマシー
西諸県郡高原町
二葉薬局 高原
東諸県郡綾町綾ほうゆう薬局
児湯郡川南町
オレンジ調剤薬局
東臼杵郡門川町
そうごう薬局 日向店
日向市・東臼杵郡薬剤師会 会営薬局
【鹿児島県】
鹿児島市
アクア薬局 花棚店
アトム薬局二号店
すばる薬局
セオ薬局いづろ店
そうごう薬局市役所通店
てらわき薬局
ドゥ・ラポール薬局
フラワー薬局
むれがおか調剤薬局
やまもと薬局 伊敷台店
わかくさ薬局
奥公園前薬局
郡元薬局
鹿児島県薬剤師会薬局
鹿児島調剤薬局
清風薬局
西駅調剤薬局
石井薬局株式会社
朝日通り薬局
島津薬局
日本調剤 下竜尾薬局
福元薬局
薬局ホームケアファーマシー西鹿児島店
有限会社 健生堂薬局
鹿屋市
ひとみ薬局
枕崎市
つばき薬局
阿久根市
出水郡薬剤師会会営薬局 阿久根店
出水市
あじさい薬局
クレイン調剤薬局
クレモア薬局
そうごう薬局 出水店- 493 -

事業参加薬局一覧

トクモト薬局
指宿市
そうごう薬局 開聞店
そうごう薬局 指宿店
なのはな薬局
ハート薬局
指宿会営薬局
垂水市
アルファー薬局
ヘルシー薬局 垂水店
宮田薬局
垂水市民薬局
垂水調剤薬局
薩摩川内市
あさがお薬局
こころ調剤薬局サンライズ薬局
そうごう薬局 永利店
そうごう薬局 御陵下店
そうごう薬局 川内店
日置市
きりん薬局
ドラッグイレブン薬局伊集院店
吹上調剤薬局
平成薬局
曽於市
スーパードラッグイレブン岩川店やまのうち薬局
テルセラあおい薬局
まごころ調剤薬局
財部調剤薬局
曽於薬剤師会薬局
霧島市
あおぞら薬局
くにみ薬局 隼人店
けやき薬局
ことり薬局
そうごう薬局 隼人店とざか薬局とざか薬局隼人店
ニック調剤薬局国分西店
はーぶ薬局
ひまわり薬局
ふれあい薬局
みなと調剤薬局
国分中央薬局
寺脇薬局
霧島市民薬局
霧島市民薬局中央
いちき串木野市有）保険調剤つばさ薬局串木野
有限会社 おがわ調剤薬局
南さつま市
さつき薬局
ハラダ薬局
ばんせい薬局
ほんまち薬局
武田調剤薬局
志布志市
グリーン薬局
有明薬局
奄美市
あさひ龍生堂薬局

資
料

資料４

資
料

事業参加薬局一覧

ながはま調剤薬局
なごみ薬局
ひろ薬局
ムラタ薬局久里店
大島調剤薬局
中江薬局
平井薬局
有限会社 ムラタ薬局
和光薬局
南九州市
しんまち薬局
伊佐市
大口伊佐会営薬局
菱刈薬局姶良市（有）ゆり調剤薬局
くにみ薬局加治木店
クローバー薬局
ゆうき薬局
中ノ丸薬局
帖佐調剤薬局
薩摩郡さつま町
ひなた薬局
フタヤ薬局 湯田店
青空薬局
姶良郡湧水町
くるみ薬局
肝属郡錦江町
ＮＰＯ法人 肝属調剤薬局
ライフ薬局 田代店
肝属郡肝付町
肝属やぶさめ薬局
熊毛郡南種子町
のぞみ薬局 公立病院前店
元気薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

浦添市
すこやか薬局 宮城店
すこやか薬局 牧港店
そうごう薬局 浦添当山店
つくし薬局
福寿薬局
沖縄市
アイン薬局知花店
すこやか薬局 中頭店
すこやか薬局 美里店
すこやか薬局 泡瀬店
うるま市
すこやか薬局 具志川店
ナチュール薬局沖縄店
宮古島市
コジャ薬局 東店
吉田薬局
南城市
すこやか薬局 大里店
国頭郡恩納村
恩納薬局
中頭郡読谷村すこやか薬局 よみたん店
中頭郡北谷町
すこやか薬局北谷店
中頭郡西原町がじまる薬局
すこやか薬局 西原店
会営薬局うえはら
島尻郡南風原町
あらかわ薬局
すこやか薬局 新川店

【沖縄県】
那覇市
うるま薬局
くまのみ薬局
すこやか薬局 おもろまち店
すこやか薬局 沖赤店
すこやか薬局 小禄店
すこやか薬局新都心店
そうごう薬局 安里店
そうごう薬局 新赤十字前店
ハーモニー薬局寄宮店
ひるぎ薬局新赤十字前店
三原薬局
日本調剤 久茂地薬局
日本調剤 那覇中央薬局
宜野湾市
あかみち薬局
すこやか薬局 宇地泊店
すこやか薬局 野嵩店
のだけ薬局
石垣市
あらや薬局
あらや薬局 新川店
ちゅら島薬局
はと薬局
調剤薬局やえやま- 494 -

平成26年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

資料５

平成26年年報

資料５

医療事故防止事業部

医療事故防止事業

運営委員会名簿

運営委員会名簿2014 年 12 月 31 日現在

飯

田

修

平

益社団法人 全日本病院協会

常任理事

飯

田

英

男

奥野総合法律事務所・外国法共同事業

弁護士

生

野

弘

道

一般社団法人 日本病院会

常任理事

今

村

定

臣

公益社団法人 日本医師会

常任理事

國

土

典

宏

東京大学医学部附属病院

秀人

医療法人 仁泉会

理事◎堺

肝胆膵・人工臓器移植外科

教授

佐

相

邦

英

一般財団法人 電力中央研究所
原子力技術研究所ヒューマンファクター研究センター

センター長

嶋

森

好

子

公益社団法人 東京都看護協会

会長

瀬古口

精

良

公益社団法人 日本歯科医師会

常務理事

道

明

雅

代

公益社団法人 日本薬剤師会

理事

野

本

亀久雄

公益財団法人 日本医療機能評価機構

理事

長谷川

敏

彦

一般社団法人 未来医療研究機構

代表理事

原

田

悦

子

筑波大学

教授

町

野

朔

上智大学

名誉教授

松

月

みどり

公益社団法人 日本看護協会

常任理事

丸

木

一

成

国際医療福祉大学

常務理事

山

口

育

子

ＮＰＯ法人 ささえあい医療人権センターＣＯＭＬ

理事長

人間系心理学域◎座長- 495 -

資料

資料６ 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 総合評価部会名簿

資料６

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 総合評価部会名簿2014 年 12 月 31 日現在

資
料

岩

瀬

利

康

獨協医科大学病院

河

戸

道

昌

日本製薬団体連合会 安全性委員会
医薬品安全使用対策検討部会

金

野

良

則

気仙中央薬局

小松原明

哲

早稲田大学 理工学術院
経営システム工学科

島

田

光

明

公益社団法人 日本薬剤師会

理事

◎土

屋

文

人

一般社団法人 日本病院薬剤師会

副会長

野

本

亀久雄

公益財団法人 日本医療機能評価機構

理事

前

田

正

一

慶應義塾大学大学院

教授

三

國

亨

末広みくに調剤薬局

山内明名古屋大学大学院

豊

薬剤部

副部長

薬剤師
創造理工学部

健康マネジメント研究科

教授

薬剤師
医学系研究科

◎座長- 496 -

基礎看護学領域

教授

２０１５年１０月 ２６日

発行

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
平成 26 年

年報編

集

公益財団法人

日本医療機能評価機構

発行

日本医療機能評価機構
公益財団法人
郵便番号 101-0061
東京都千代田区三崎町１丁目４番 17 号
東洋ビル
電話 03-5217-0281

公益財団法人日本医療機能評価機構（以下「本財団」という）は、本報告書に掲載する内容について、善良なる市民および医療の質に関わる仕事に携わる者として、誠意と良識を持って、可能なかぎり正確な情報に基づき情報提供を行います。
また、本報告書に掲載する内容については、作成時点の情報に基づいており、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
したがって、これらの情報は、情報を利用される方々が、個々の責任に基づき、自由な意思・判断・選択により利用されるべきものであります。
そのため、本財団は、利用者が本報告書の内容を用いて行う一切の行為について何ら責任を負うものではないと同時に、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものでもありません。

ISBN978-4-902379-59-4