保育士修学資金（様式第２５号）

保育業務従事状況届出書
社会福祉法人 滋賀県社会福祉協議会会長 様

年

西暦月日

【本人記入】
ふりがな

修 学 生 番 号

生 年 月 日（西暦）

氏 名

年
〒－℡

（月日）

住 所
以下、従事先の記入欄【月日現在の従事状況】（日付は西暦にて）従 事 先 施 設 名 称
従事先施設 の〒－℡（）

所在地・電話番号
従事施設・事業所種別

符 号番 号を記載

保 育 士

従事職種

(裏面で確認して符号番号その他（例 お ① )

雇用形態（種類）□□派遣社員 □アルバイト □その他 (常勤（週５日以上） ・非常勤（週雇用開始日（施設、市町村、法人組織等にて雇用された日）※必須
異動日（同一市町村立または同一経営組織内での従事施設の異動）※異動が生じた都度、この届出書を作成してください。
雇用終了日定めなし ・（該当箇所に○）休職期間の有無※雇用期間中におけるすべての休職について記入し、３回目以降は）【正規職員以外】 □嘱託職員 □契約職員 □臨時職員 □パート

正規職員

週 勤 務 日 数・ 保育教諭年月)日）
年月日

年月日

日 更新の可能性（ 有り ・ 無し ）有 ・ 無 ※有の場合は、休職理由番号、休職期間、復職年月日を記入。
№
１

別紙[注意事項]に記載

休職期間

休職理由番号

自年月日

至年月日

自年月日

至年月日

復職年月日

年月日

※休職理由番号
①産育休
③介護休暇

②疾病
④その他

２

年月日の理由は記述する。

上記のとおり従事状況を証明します。
西暦

年月日
施設・法人名称
代表者職名および氏名㊞(公印・事業所印)（作成者の所属・氏名）

(保育士修学資金) ～申込者が勤務する保育所等・事業所向け～保育業務従事による免除対象施設
法令・通知等符号番号①②③

国立高度専門医療研究センターまたは、独立行政法人国立病院機構の設置する医療機関であって、児童福祉法第27 条の第 2 項の委託を受けた施設
肢体不自由施設「整肢療護園」
重度心身障害児施設「むらさき愛育園」
児童発達支援（児童発達支援センターその他厚生労働省令で定める施設）働
放課後等デイサービス（児童発達支援センターその他厚生労働省令で定める施設）
他
助産施設
乳児院
母子生活支援施設保育所③
幼保連携型認定こども園
児童厚生施設児童養護施設障害児入所施設
児童発達支援センター
児童心理治療施設
児童自立支援施設
児童家庭支援センター
児童相談所に設置される児童を一時保護する施設
指定保育士養成施設ア）第 59 条の 2 の規定により届出をした施設
イ）アに掲げるもののほか都道府県等が事業の届出をするものと定めた施設であり、当該届出をした施設
ウ）雇用保険法施行規則（昭和 50 年 3 月 10 日労働省令第 3 号）第 116 条に定める事業所内保育施設設置・運③営等支援助成金の助成を受けている施設エ）え「看護職員確保対策事業等の実施について（平成 22年 3 月 24 日医政発 0324 第 21 号）」に定める病院内保育所運営事業の助成を受けている施設
オ）国、都道府県または市町村が設置する児童福祉法第6 条の 3 第 9 項から第 12 項までに規定する業務または法第 39 条第１項に規定する業務を目的とする施設
家庭的保育事業
小規模保育事業
居宅訪問型保育事業④

事業所内保育事業

①

全国

あ②
③
第 6 条の 2 の 2 第 2 項に規定
第 6 条の 2 の 2 第 4 項に規定

いうえお

第 7 条に規定
か

第 12 条の 4 に規定
第 18 条の 6 に規定
児童福祉法

滋
賀
県

第 6 条の 3 第 9 項から第12 項に規定する業務または第 39 条第 1 項に規定する業務を目的とするものであって、法 34 条の 15 第2 項、第 35 条第 4 項の認可または認定こども園法
第 17 条第 1 項の認可を受けていないもの（認可外保育施設）のうち、右記に示すもの
第 6 条の 3 第 9 項から第12 項に規定する業務または第 39 条第 1 項に規定する業務を目的とするものであって、法 34 条の 15 第2 項、第 35 条第 4 項の認可を受けたもの
第 6 条の 3 第 13 項に規定
第 6 条の 3 第 2 項に規定
第 6 条の 3 第 7 項に規定

内の施設

学校教育法

第 1 条に規定

就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律

第 2 条第 6 項に規定

子ども・子育て支援法

第 30 条第 1 項第 4 号に規定する特例教育・保育及び特定地域型保育の確保が著しく困難である離島その他の地域であって内閣総理大臣が別に決める基準に該当する施設
第 59 条の 2 第 1 項に規定する仕事・子育て両支援事
業のうち、「平成 28 年度企業主導型保育事業等の実施について」の別紙「平成28 年度企業主導型保育事業費補助金実施要綱」の第2 の 1 に規定①②③①②①②③④⑤⑥⑦

きく
①②③け
④⑤

こさしす

施設種別

そ病児保育事業
放課後児童健全育成事業
一時預かり事業
教育時間終了後等に教育活動（預かり保育）を常時実施している幼稚園「認定こども園」への移行を予定している幼稚園

た認定こども園ち

第 30 条第 1 項第 4 号に規定する特例教育・保育及び特定地域型保育の確保が著しく困難である離島その他の地域であって内閣総理大臣が別に決める基準に該当す
る施設

つ

企業主導型保育事業

せ(保育士修学資金)

別紙～申込者が勤務する保育所等・事業所向け～保育業務従事状況届出書における注意事項
この届出書は、滋賀県社会福祉協議会 保育士修学資金における必要書類となっています。作成を依頼された保育所等のご担当者様におかれましては下記にご注意いただき勤務証明をお願いいたします。
〇「従事先施設名」「従事先施設所在地」には実際に勤務する保育所等についてお書きください。
本資金の貸付は、滋賀県内の保育所等に勤務する方が対象です。
〇「従事施設・事業所種別」は「保育業務従事による免除対象施設」から該当するものを選び、その符号・番号を記載してください。
「保育業務従事による免除対象施設」に記載のない保育所等での勤務は本事業の対象ではありません。
〇「雇用形態」は、該当するものに☑をご記入ください。また、「週勤務日数」は、雇用契約上の週あたりの勤務日数をお書きください。
〇雇用期間中の休職期間が書ききれない場合は、このページの下欄に追加記入または、第２５号本表の休職欄に「別紙のとおり」と記載の上、全休職内容を時系列に記載してください。
〇提出された証明書において不明な点があった場合、問い合わせさせていただくことをあらかじめご了承ください。
〇記載にあたって不明な点があれば、滋賀県社会福祉協議会（TEL：077-567-3958）までお問い合わせください。

保育業務従事状況届出書 休職期間（本表の続き）〇本表に書ききれない場合、下欄に記載して、２枚をホッチキス止めの上、割印をしてください。
〇休職理由欄には、①産育休 ②疾病 ③介護休暇の番号を、その他の理由は記述してください。

休

№
休
職

職期

間

休職理由番号

自年

月日

3

至年

月日

４

自年

月日

至年

月日

自年

月日

至年

月日

自年

月日

至年

月日

自年

月日

至年

月日

復職年月日
年

西暦月日

された日

5付
順に

6

記
載

７年

西暦月日
年

西暦月日
年

西暦月日
年

西暦月日