今日の課題

ホスピスから学ぶ
対人援助
めぐみ在宅クリニック
小澤竹俊

１．苦しんでいる人は、自分のことをわかってくれる人がいるとうれしい。どんな人が苦しんでいる人から見てわかってもらえる人になるのか？
２．つらいこと・苦しいこととはどんなことか？
３．苦しみの原因を取り除くことができなくても、人は穏やかに生きることができるか？
４．救命救急と比べて緩和ケアは生産的な医療と言えるか？

事例紹介1-1
良いアドバイスを行いたい

患者さん：１３歳

女性

悩んでいる人、困っている人を前にすると、何

病名：白血病か良い話をしたい衝動にかられてしまう…。

現状：抗癌剤治療と骨髄移植を予定

してくれる人がいると嬉しい。どんな人が、理悩んでいること：もしドナーが見つからなかったら死んでしまう…。死にたくない。

解してくれる人、わかってくれる人なのか？

援助者：院内学級の教師

ポイント：苦しんでいる人は、自分のことを理解

苦しんでいる人の前で私たちに何ができるのか？

事例紹介1-2
この少女の前で、私たちは何ができるのでしょうか？

• いのちは大切であることを説明する• 生徒の苦しみを観察して理解しようとする• 生徒の苦しみを聴こうとする

事例紹介1-3

ほんとうに苦しんでいる人の気持ちを理解できるでしょうか？

援助的コミュニケーションの原理「簡単に言わないでよ、あんた元気じゃない。
病気じゃないじゃない。
あんたに、私の気持ちなんてわからない。
…わかんないくせに、なんで生きろなんていうの？

観察

私がを理解する

聴くなんで…。」
友人が理解者になるための聴き方
反復患者「看護師さん、昨日の夜眠れなかったのです。」
看護師Ａ「だってあなた、昨日の昼、ずっと寝ていたでしょう！」
看護師Ｂ「わかりました、今晩睡眠薬を増やしましょう。」
看護師Ｃ「昨日の夜、眠れなかったのですね。」

友人

私を理解者と思う

事例紹介1-4

私サイン

１．サインをメッセージとして受け取る

友人

満足
安心

２．メッセージを言語化する
３．言語化したメッセージを返す（反復の技術）信頼

自分の気持ちがわかってもらえた
ときに思わず出てしまう言葉

事例紹介1-3（再掲）

ここまでこじれた状態で、私たちに何ができるでしょうか？

• 包丁をとりあげて身柄を確保する• あやまる• 相手の言葉を反復する• 自分の思いを伝える「簡単に言わないでよ、あんた元気じゃない。
病気じゃないじゃない。
あんたに、私の気持ちなんてわからない。
…わかんないくせに、なんで生きろなんていうの？
なんで…。」

事例紹介1-5
Ｓ１「そうだよね…。ごめんね。 先生、かおるちゃんの本当の気持ちわからないかもしれない。」
Ｋ１「そうだよ、わかんないよ。誰にもわかんないよ。 」
Ｓ２「生きようよ。先生、勝手かもしれないけれど、生きててほしいの。 」

つらいこと・苦しいことは？

理解するよりも理解者になること・相手を理解しようとすることは大切です。
しかし、本当の苦しみをすべて理解することはできません。
・苦しむ人から見て、わかってくれる人、理解者になることはできます。
・聴くということは、理解者になるために大切です。

苦しみの構造希望

１．朝起きることがつらい
２．宿題がつらい３．花粉症がつらい

ギャップ＝苦しみ現実

苦しみについて４つの苦しみ１．肉体的な苦しみ
２．精神的な苦しみ
３．社会的な苦しみ
４．スピリチュアルな苦しみ

病気

スピリチュアルな苦しみ• 自己の存在と意味の消滅から生じる苦痛（無意味、無目的、無価値など）• その理不尽な思いから生まれる苦しみは、しばしば答えることができません。（なんで私が…?）

ドラマ「ビューティフルライフ」：あと何回？

「ねぇ柊二、あと何回呼べるかな、こうやって柊二って…。生きていたいという気持ち、どうしたらいい？ 」
スピリチュアルな苦しみから発する問いかけは、しばしば答えることができない。

闘病記から学ぶこと• このような詩は、闘病記と呼ばれるもので、非常に示唆に富むものです。
• しかし、限界もあります。
なぜならば、苦しみは個別性が高いからです。

苦しみは負の要素だけではありません！

苦しみの中でも強く生きようとする力とは？
１．将来の夢（時間存在）
２．支えとなる関係（関係存在）
３．自己決定できる自由（自律存在）

この病気は僕に何を教えてくれたのか
今ならわかる気がする
病気になったばかりの頃はなぜ、どうしてそれしか考えられなかった
自分のしてきたことをふりかえりもしないでけどこの病気が気づかせてくれた。僕に夢もくれた
絶対僕には病気が必要だった。
ありがとう
詩集「電池が切れるまで」より

将来の夢（時間存在）
日常
過去→ 現在 → 将来ある受験生の場合
過去：小さいときに看病の経験
将来：看護師さんになりたい
現在：看護学科入学を目指して勉強最後の治療支えとなる関係（関係存在）
関係存在：人の存在は他者から与えられる

私

相手

それは、今まで以上につらい仕事で薬もいっぱい
でもそれをのりこえれば元気になれる、病気が治る
外に出てみんなに会える、家に帰れる
いろんなやりたいことができる
一人では乗りこえられないかもしれない
だけど、手を伸ばせば先生がいて看護師さんがいて、家族がいて、みんながいて乗りこえていきたい
乗りこえられる
がんばりたい
詩集「電池が切れるまで」より

自己決定できる自由（自律存在）
他律：誰かに決められてしまうこと、自分で決める自由がないこと。
（例：食事のメニューを自由に選べない。）
自律：自分で自己決定できること（例：職業を決めることができる。好きな人同士が結婚できるなど）

Story AI
ずっと閉じ込めてた
胸の痛みを消してくれた
今 私が笑えるのは一緒に泣いてくれたキミがいたから一人じゃないからキミが私を守るから強くなれる もう何も恐くないヨ….
時がなだめてく
痛みと共に流れてく
日の光がやさしく照らしてくれる

自己決定できる自由（自律存在）
１．～ができる（～という選択肢を選ぶことができる）
歩くことができる。風呂に入れる。食事を作ることができる。

２．～にゆだねる。～に手放す（ある選択肢に～を選ぶ）
自分で買い物に行けないので、ヘルパーさんにお願いする。
トイレに一人で歩くことが出来ないので、家族にトイレまで連れて行ってもらう。

イラストで紹介する人の存在について（スピリチュアルケアの概念）
バリアフリーな議論の土台を定めるために存在を支える３つの柱

時間存在

関係存在

自律存在

死を超えた将来の確信を得たとき、時間存在の柱が再構築され平面は水平に安定する

時
間存在

関係
存在

自律
存
在

時間存在の柱を失う時

時
間存在

関係
存在

自律
存在

人は将来を失うと、過去に戻り、自分の生きてきた道を振り返ろうとします。

支えは一人ひとり異なる• 支えは一人ひとり異なります。
• 一人ひとり違う、自分の支えを見つけていきたいと思います。
• 自分の支えをしっかりと太くすることができたとき、たとえ、これ以上つらいことはない、苦しいことはないという絶望のなかにあったとしても、人は希望の光を見出すことができるでしょう。

関係存在の柱で支えられた時
平面は水平に回復する

時
間存在

関係
存在

自律
存在

自分のことを大切な存在と思えるために
１．役に立つから大切（使用価値）→ 救命医療２．何もできない私でも、自分のことを大切と思える（存在価値）→ ホスピス・緩和ケア
使用価値は衰弱とともに失われてしまいます。しかし、存在価値は、関係性から支えられ続けます。

事例紹介１－２

事例紹介１－１

苦しみの中で見えてくるもの
健康なとき人と比較をしながら自分の存在を得る。
（目に見えるものが大切）

病気を通してたとえ何もできない私であったとしても、私は、ただの私だけで尊い存在だと思える。
（目に見えないものも大切）
No.1にならなくて良い、もともと特別なOnlyOne

30代 男性 腹膜偽粘膜種、腹膜藩取
2月お腹がふくらみA病院へ、抗がん剤治療もあわず、他の治療を希望し、B病院へ。10月29日にS県C病院へ行き専門医に診てもらうが手術が難しいと告げられました。
X月13日、奥様が当院緩和ケア外来受診、在宅での訪問診療を希望されました。
X月14日、C病院退院、S県より在宅へ戻り、同日20:30より初回訪問開始となりました。
X月15日 2回目の訪問として伺いました。
この会話記録は、X月15日の会話記録で、本人と会うのは2回目です。

事例紹介１－３

N７：わからないです、結果的に逃げられたけど、ともかく怖かったです。
O７：ともかく怖かったんですね。 （間）もう少し、何が怖いのか、お聞かせいただけますか？
N８：え？何が怖いのか？・・・今回ですね、抗ガン剤ももういいよとか、じゃあ、漢方薬試そうとか、思っているんですよ。まだ何も試してません。そうやって、ひとつずつ試していこうと思っておきながら、ひとつも試さずに死ぬのは怖いと思っているんですね。ひとつずつ、ひとつひとつ試して試して、最期まで悪あがきをしようと思っているんですね。それが、何も試さないまま、得体のしれないようなものに、もっていかれるのは嫌だなと思うんですよ。
O８：（間）ひとつずつ試して試して悪あがきをして、最期まで、何も試さないままもっていかれるのは嫌なんですね。
N９：はい。ひとつひとつ試して、漢方以外にも何かあるかもしれないし、生き残ろうと思っているんですよO９：はい。漢方以外にも何かあるかもしれないし、悪あがきをしても生き残ろうと思うんですね、
N１０：はい。

事例紹介１－４

訪問者 O：医師（ｽﾀｯﾌ同行） N：患者さん Y：患者さんの奥様 犬同席
N１：昨日から今日にかけて、すごく吐いたんですね。久しぶりに吐瀉物の味というか（この日もところどころ吐き気を伴いながら、お話される）O１：吐瀉物？
N２：ええ、それ実感して、きつかったですね。それでね、すっごいリアルにね、死ぬことの怖さっていうんですか。すっごいリアルに実感しました
O２：死ぬことの怖さ…。
N３：ええ、飲み込まれていくような、得体のしれない、怖さ、すっごい実感したんですね。横になっていたらすっごく息苦しくて、なんでかわからなくて、あれが怖くて怖くて、ここで寝ころぶとなるんです。
O３：ここで寝ころぶとなるんですね。
N４：はい、これが未だにわからない。何かわからない。（間）なぜ息苦しいかわからないから誰がそれをしているかわからないし。
O４：なぜ息苦しいか、誰がそれをしているかわからないのですね。
N５：そうです。だから全部はだけて、大きく呼吸して、大丈夫だし、代わりの人が来てくれるわ
けでもなく、ただただ怖かったですね。
O５：代わりの人が来てくれるわけでもなくただただ怖かったのですね。
N６：はい、彼女にもわからないし、とにかく逃げ出したいですね、とにかく苦しくて逃げ出したくて、寝返りで逃げられたんですけどね、
O６：寝返りで逃げられたんですねN７：わからないです、結果的に逃げられたけど、ともかく怖かったです。

まとめ１

O１０：（間）一番生きていたいと思う理由はなんでしょうか？
N１１：う～ん・・・なんでしょうね、そういわれると、わかんないし、（間） ただね、Yの顔みてると死ねないんですよ。まだ死ねないって思うんですよ。
彼女の顔みて、まだ、死ねないですよ。
O１１：（間
奥様ですね。
N１２：はい。まだかき氷も食べてないし。
O１２：（間）奥様の顔をみていると、まだとても死ねない、ただそれだけ、これが一番生きていたい理由ですね。
N１３：うん、O１３：（間）どんな奥さんですか？
N１４：どんな奥さん？最高の奥さんですよ。
O１４：最高の奥さんですね。
N１５：（頷く）
中略
N２４：先生にはぶっちゃけて言えるんですよね。わかんないけど、なんかね、先生には。
全部しゃべらなくちゃいけないって気がする。（O医師の手をしっかり握る）

１．苦しんでいる人は、自分のことをわかってくれる人がいるとうれしい。どんな人が苦しんでいる人から見てわかってもらえる人になるのか？
→ていねいに耳を傾けてくれる人
２．つらいこと・苦しいこととはどんなことか？
→希望と現実の開き

まとめ２
３．苦しみの原因を取り除くことができなくても、人は穏やかに生きることができるか？
→ 支えがあれば、絶望の中でも希望の光を見いだす可能性がある。
４．救命救急と比べて緩和ケアは生産的な医療と言えるか？
→たとえ何もできないとしか思えなくても、生きていて良いと思える援助が展開できるとき、緩和ケアは生産的な医療であると言える。

I have a dream
私には夢があります• 私には夢があります。
いつの日にか、私の話を聞いた若い人たちが、苦しんでいる人のために働く時が来るという夢が。
• 私には夢があります。
いつの日にか、どんな病気であったとしても、日本のどこにいても、安心して最期を迎えることができるという夢が。

補足資料
１．小澤竹俊著

医療者のための実践スピリチュアルケア
（日本医事新報社）

２．小澤竹俊著

いのちはなぜ大切なのか（筑摩書房）

３．小澤竹俊著

13歳からの「いのちの授業」 （大和出版）

４．小澤竹俊著 「苦しみの中でも幸せは見つかる」（扶桑社）
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