คำร้ องนิติกรณ์ ขอสู ติบัตร
สถานกงสุ ลใหญ่ ณ นครโอซากา
วันที่.............เดือน............................................พ.ศ...............................
เรื่ อง แจ้งเกิดบุตรและขอทาสู ติบตั รเรี ยน หัวหน้าฝ่ ายกงสุ ล1.ข้ อมูลของมำรดำ
ด้วยข้าพเจ้าน.ส./นาง...............................................................นามสกุลก่อนสมรส.....................................
เกิดเมื่อวันที่.............................................อายุ.........ปี เกิดที่จงั หวัด.............................................ประเทศ.................
สัญชาติ....................เชื้ อชาติ..................บิดาชื่อ.................................................มารดาชื่อ........................................
โทรศัพท์ที่ประเทศไทย(บ้าน)........................................................มือถือ(ที่ประเทศไทย).........................................
ถือหนังสื อเดินทางเลขที่...................................................เลขประจาตัวประชาชน....................................................
ที่อยูป่ ั จจุบนั ในประเทศญี่ปุ่น.....................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
โทรศัพท์ (บ้าน).........................................................................(มือถือ)....................................................................
สถานภาพปัจจุบนั ( )ไม่เคยสมรส ( )สมรส ( ) หย่า ( ) หม้าย2.ข้ อมูลของบิดำ
ด้วยข้าพเจ้านาย......................................................................นามสกุล......................................................
เกิดเมื่อวันที่.............................................อายุ.........ปี เกิดที่จงั หวัด.............................................ประเทศ.................
สัญชาติ....................เชื้ อชาติ..................บิดาชื่อ.................................................มารดาชื่อ........................................
โทรศัพท์ที่ประเทศไทย(บ้าน)........................................................มือถือ(ที่ประเทศไทย).........................................
ถือหนังสื อเดินทางเลขที่...................................................เลขประจาตัวประชาชน....................................................
ที่อยูป่ ั จจุบนั ในประเทศญี่ปุ่น.....................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
โทรศัพท์ (บ้าน).........................................................................(มือถือ)....................................................................
สถานภาพปัจจุบนั ( )ไม่เคยสมรส ( )สมรส ( ) หย่า ( ) หม้าย3.วัตถุประสงค์ ในกำรยื่นขอนิติกรณ์
วัตถุประสงค์ในการยืน่ ขอนิติกรณ์ครั้งนี้ ข้าพเจ้าประสงค์แจ้งเกิดบุตรและขอทาสู ติบตั รให้บุตรชื่ อ
ด.ช./ด.ญ...........................................................................(สะกดภาษาอังกฤษ)...........................................................
จึงขอได้โปรดดาเนินการให้ขา้ พเจ้าด้วยและข้ ำพเจ้ ำขอรับรองว่ ำข้ ำพเจ้ ำยังไม่ เคยแจ้ งเกิดและขอสู ติบัตร ณสำนักทะเบียนสถำนเอกอัครำชทูต/สถำนกงสุ ลใด มำก่ อน ข้ ำพเจ้ ำขอให้ คำรับรองว่ ำข้ อมูลข้ ำงต้ นเป็ นควำมจริงทุกประกำรจึงลงลำยมือชื่ อไว้ เป็ นหลักฐำนขอแสดงความนับถือ
ลงชื่อ..................................................................
รับสู ติบตั รแล้ววันที่.........................................................ลงชื่อ.................................................
ส่ งวันที่.......................................................ลงชื่อ....................................................