様式第１号（第４条関係）年月日

一般社団法人京都府産業廃棄物３Ｒ支援センター理事長 様所

在地

名 称 （法 人 名）
代 表 者 役 職 名
氏名

京都府サプライチェーン省エネ推進事業補助金交付申請書
京都府サプライチェーン省エネ推進事業補助金交付要領に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。
記
１ 交付申請額

金円 （千円未満切り捨て）

２ 添付資料（１）事業計画書（様式第２号）（２）事業収支予算書（様式第３号）（３）サプライチェーン温室効果ガス排出量削減計画書（４）その他添付資料
ア 法人登記事項証明書（申請日から３箇月以内に発行されたもの）
開業届または所得税等申告書の写し※法人の場合※個人事業者の場合

イ 対象設備に関する見積書の写し（所要額の内訳が分かるもの）
ウ 事業実施場所の写真及び位置図①更新前設備の設置状況写真及び設置位置図②更新設備の設置計画図、型番のわかるカタログ等
エ 直近の決算報告書（財務諸表等）※個人事業者の場合は税申告書（写）オ 府税に滞納がないことの証明書（申請日から３箇月以内に発行されたもの）
カ 事前着手届(様式第４号)※補助金交付決定前に事前着手する場合

キ 「特定事業者」に該当しない旨等の誓約書

様式第２号（第４条関係）
事 業 計 画 書
１ 申請事業者の概要
申請事業者名本社（主たる事務所）の所在 （〒-）地
資本金または出資金の額万円

従業員数
業人

種

主要生産品目等
所属・役職・氏名：担当者連絡先事務所所在地：（〒-）Ｔ Ｅ Ｌ： （Ｆ Ａ Ｘ： （Ｅメール：））－－

２ 事業の概要
省エネ施設等の設置場所
事業実施期間（予定）

事業内容※整備しようとする施設等の名称、概要、能力、台数等を記載のこと

事業所名：
所 在 地：京都府
着手（発注）時期：

年月日（予定）

完了（支払）時期：

年月日（予定）様式第３号（第４条関係）
事業収支予算書
１ 収入内訳区 分

収 入 金 額

本補助金

備 考（資金調達先等）

円

申 請 額

自己資金円

借 入 金円その他※１円合 計※４

Ｃ×1/3 以内の額（千円未満切り捨て）・SBT 認証事業者等の場合：
Ｃ×1/2 以内の額（千円未満切り捨て）
ただし、８００万円が上限円

Ａ

２ 支出内訳
補助対象経費※２（税抜き）

支 出 金 額
（税込み）

区 分

左の内訳※３①設 計 費円

円 ②本工事費円円

付帯工事費円円

機械器具費円円測量及び試 験 費円

円

合 計※４Ｂ円

Ｃ円③①②③①②③①②③①②③①②③円
円
円
円
円円
円円
円円円円円円円円円円

注）※１‥ 他の公的補助金との併給はできません。
※２‥ 消費税及び地方消費税は、補助対象経費となりません。
※３‥ 「左の内訳」欄は、整備する省エネ施設等（①照明設備、②空調設備、③ボイラー及びその他設備等）ごとに補助対象経費の内訳（金額）を記載してください。
※４‥ 収入合計Ａと支出合計Ｂは同額であり、一致します。

様式第４号（第４条関係）年月日

一般社団法人京都府産業廃棄物３Ｒ支援センター理事長 様所

在地

名 称 （法 人 名）
代 表 者 役 職 名
氏名

京都府サプライチェーン省エネ推進事業補助金事前着手届

年月日付けで申請の京都府サプライチェーン省エネ推進事業について、交付決定前に着手しますので、届け出ます。
なお、本件について交付決定がなされなかった場合、または交付決定を受けた補助金額が交付申請額に達しない場合においても異議は申し立てません。
記
１ 事業前着手の理由

２ 着手（予定）年月日
年月日

様式第５号（第６条関係）年月日

一般社団法人京都府産業廃棄物３Ｒ支援センター理事長 様所

在地

名 称 （法 人 名）
代 表 者 役 職 名
氏名

京都府サプライチェーン省エネ推進事業補助金変更承認申請書
年月日付けで交付決定のあった上記事業について、別紙のとおり事業内容を変更したいので、京都府サプライチェーン省エネ推進進事業補助金交付要領に基づき承認を申請します。
記
１ 変更の理由

２ 変更の内容

３ 変更の時期

注） 変更の内容については、事業計画書（様式第２号）及び事業収支予算書（様式第３号）に変更後の内容を記載し、本変更承認申請書に添付してください。
なお、変更部分は２段書きとし、上段に（）書きで変更前の数値等を記載してください。

また、交付申請書の添付書類に変更がある場合は、変更後の書類を添付してください。

様式第６号（第７条関係）年月日

一般社団法人京都府産業廃棄物３Ｒ支援センター理事長 様所

在地

名 称 （法 人 名）
代 表 者 役 職 名
氏名

京都府サプライチェーン省エネ推進事業補助金中止（廃止）届

年月日付けで交付決定のあった上記事業について、下記のとおり事業を中止（廃止）したいので、京都府サプライチェーン省エネ推進事業補助金交付要領に基づき提出します。
記
１ 中止（廃止）の理由

２ 中止（廃止）の時期

様式第７号（第１０条関係）年月日

一般社団法人京都府産業廃棄物３Ｒ支援センター理事長 様所

在地

名 称 （法 人 名）
代 表 者 役 職 名
氏名

京都府サプライチェーン省エネ推進事業補助金実績報告書
年月日付けで交付決定のあった上記事業について、下記のとおり事業を実施しましたので、京都府サプライチェーン省エネ推進事業補助金交付要領に基づき報告します。
記
１ 事業の完了年月日

令和年月日

２ 補助金交付決定額円

３ 補助金精算額円（補助対象経費）

４ 添付

資（円）

料

（１）精算報告書（様式第８号）（２）その他添付資料
ア 業者・施工者との契約書又は契約日が確認できる書類（発注書、請書等）、納品書、請求書
イ 経費の支払が確認できる書類（振込依頼書、領収書）
ウ 事業の実施状況を確認できる写真
エ その他、必要と認める資料

様式第８号（第１０条関係）
精算報告書
１ 収入内訳区 分

収 入 金 額備 考（資金調達先等）

本補助金円

自己資金円

借 入 金円そ の 他円合 計※３

Ｃ×1/3 以内の額（千円未満切り捨て）
・ＳＢＴ認定事業者等の場合：
Ｃ×1/2 以内の額（千円未満切り捨て）
ただし、８００万円が上限円

Ａ

２ 支出内訳
区 分

支 出 金 額補助対象経費※１

（税込み）

（税抜き）

左の内訳※２①

設 計 費円

円 ②

本工事費円

円

付帯工事費円円

機械器具費円円測量及び試 験 費円円

合 計※３Ｂ円

Ｃ円③①②③①②③①②③①②③①②③円
円
円
円
円
円
円円円円円円円円円円円円

注）※１‥ 消費税及び地方消費税は、補助対象経費となりません。
※２‥ 「左の内訳」欄は、整備する省エネ施設等（①照明設備、②空調設備、③ボイラー及びその他設備等）ごとに補助対象経費の内訳（金額）を記載してください。
※３‥ 収入合計Ａと支出合計Ｂは、同額で一致します。

様式第９号（第１２条関係）

請

求百十書
万千百十円

金 額
ただし、京都府サプライチェーン省エネ推進事業補助金として上記の金額を請求します
年月日

一般社団法人京都府産業廃棄物３Ｒ支援センター理事長

様

請 求 者
所

在地

名 称（法 人 名）
代表者（職・氏名）印○

本書の金額は、下記口座に振込願います
口 座 開 設 場 所
および預金種別銀行
信用金庫（フリガナ）

口座名

義支 店

普 通
当 座

第号

様式第１０号（第１５条関係）

取得財産管理台帳財産名
区 分
規 格 ・ 個 数

耐用

年数

年

年

導入

価格円

円

償却期間（年数）

年年

取 得 年 月 日

年月日

年月日

設置（保管）場所

備考（記入上の注意）
１ 京都府サプライチェーン省エネ推進事業補助金交付要領第１５条の規定により処分を制限された取得財産とともに、減価償却する財産等についても記載してください。
２ 数量は、同一規格等であれば一括記載して差し支えありませんが、単価が異なる場合は分割して記載してください。
３ 「取得年月日」欄は、検収した年月日を記載してください。

様式第１１号（第１５条関係）年月日

一般社団法人京都府産業廃棄物３Ｒ支援センター理事長 様所

在地

名 称 （法 人 名）
代 表 者 役 職 名
氏名

京都府サプライチェーン省エネ推進事業補助金取得財産処分承認申請書

年月日付けで交付決定及び年月日付けで額の確定通知のあった上記事業により取得した財産について、やむを得ず処分する必要が生じましたので、京都府サプライチェーン省エネ推進事業補助金交付要領に基づき報告します。
記
１ 処分対象となる取得財産

２ 処分の方法（廃棄等）

３ 処分の理由