【参考資料】
・アンケート調査票
・ヒアリング調査結果詳細

147
5.訪問リハビリテーション

りますか。
15.指定介護療養型医療施設
16.なし、貴事業所のみ

7.短期入所生活介護
8.短期入所療養介護

1.看護師

問 9.貴事業所の管理者は、どの

6.社会福祉士

いくつでも○】

人

内訳

養成研修2級課程修了者）（

11.その他の資格（

ような方法ですか。

4.その他の方法（

はどのような方法ですか。

【該当する番号１つに○】

2

3.事業所の所属する本部のサーバー、管理端末に保管て、最も多く利用しているのえます）【該当する番号１つに○】2.事業所内のサーバー、管理用端末に保管
電子ファイルの保管においも利用している人は「１人」と数（貴事業所の属する法人の訪問介

護事業所、訪問看護事業所いずれ【該当する番号１つに○】

3.その他の方法多く利用しているのはどの

で保管

）

）

2.事業所の専用キャビネット等で個人情報取り扱い責任者の直轄
紙資料の保管において、最も

問 11-1.

）
1.各従業員のキャビネット等でそれぞれの責任に委ねて保管）

問 11 で 1、2 を選択した方（

4.その他の方法

3.全て電子ファイルで作成し保管【該当する番号１つに○】

2.紙文書及び電子ファイルを併用して作成し保管いますか。

1.全て紙文書で作成し保管

問 11.利用者の個人情報の作成や）5.特に定めていない

（

4.その他

保管は、どのように行って

3.事務職員（経理、総務・財務等）

2.管理者以外の３職種

1.管理者【該当する番号１つに○】が担っていますか。

問 10.個人情報取扱い責任者は誰人

人

10.ホームヘルパー2級（訪問介護員

9.介護支援専門員

8.精神保健福祉士

b 非常勤

a 常勤

D．貴事業所の「利用者の個人情報」の蓄積・管理状況についてお伺いします。

7.介護福祉士

5.作業療法士

4.理学療法士

3.保健師

その他有する資格の番号【基礎資格の番号１つに◎すか。

ような資格を有していま

2.准看護師

常勤換算後
(a+b)

常勤換算人数人（自由記入）

1.事業所内の各担当者の机上端末に保管

1

総人数
（実人数）

（注）常勤、非常勤ともに入してください。

問 8.貴事業所の従業員数を記

C．貴事業所の従業員の状況についてお伺いします。

【該当する番号１つに○】なことはありますか。

の事業所との情報共有で便利を利用している場合、それらたは介護予防訪問看護事業所の介護予防訪問介護事業所ま問7-2.
具体的にどのようなことですか。

問 11 で 2､3 を選択した方

い

2.ない

貴事業所の利用者が、貴法人

1.ある

問 7 で 1～6 を選択した方
問 7-1.

問 11-2.

事業所いずれも運営していな

介護事業所・介護予防訪問看護

4.５割～７割未満

護予防訪問看護事業所を利用ですか。

7.所属する法人で、介護予防訪問

3.３割～５割未満している人の割合はどの程度

6.９割以上

2.１割～３割未満

貴事業所が属する法人の介護予防訪問介護事業所または介

5.７割～９割未満

人（2012年10月1日現在）

14.介護老人保健施設

6.通所介護問 7.問 6 で記入した利用者のうち、 1.１割未満

入してください。

のケアプラン作成人数） を記

問 6.貴事業所の利用者（＝予防給付【該当する番号いくつでも○】

12.福祉用具貸与

4.訪問看護法人の介護保険サービスはあ
13.指定介護老人福祉施設

11.特定施設入居者生活介護

3.訪問入浴介護

10.認知症対応型共同生活介護

月）市･区･町･村

2.訪問介護（9.小規模多機能型居宅介護

年）都･道･府･県）市･区･町･村）

1.居宅介護支援西暦（（

敷地内で運営している、同一

問 5.貴事業所と同一または隣接の問 4.当該事業の開始年月を記入してください。

問 3.貴事業所の所在地を記入してください。

B．貴事業所についてお伺いします。

）都･道･府･県（

4.社会福祉協議会

（

7.その他

3.医療法人問 2.法人の本部所在地を記入してください。

6.地方自治体

2.社会福祉法人（社協以外）【該当する番号１つに○】5.ＮＰＯ法人

1.営利法人問 1.設置主体種別

A．貴事業所の属する法人についてお伺いします。

Ⅰ．貴事業所の基本情報、情報管理の基本体制についてお伺いします。

※本アンケートは、貴事業所の管理者のお立場から回答をお願いします。

地域包括支援センター向け 調査票

148

2.２年間

3.３年間

管期間（サービス完結後）において、貴事業所で定め

4.ＦＡＸ誤送信防止のための複数人での送信処理対応

か。

4.外部の研修を受講して（ＯＦＦ-ＪＴ）

5.集合研修は実施せず、留意事項等資料の配布・自己学習て、どのような研修を行っていますか。

3.管理者のみ

4.その他

（

1.入社時

2.数年に１回程度

3.定期的（年に１回程度）

研修の対象者はどのような方々ですか。

【該当する番号１つに○】問 15 で 2～6 を選択した方

問 15-2.

従業員に対する研修の実施【該当する番号１つに○】3

2.常勤職員のみ

問 15-1.

頻度はどの程度ですか。

1.全職員（非常勤含む）

問 15 で 1～6 を選択した方5.必要に応じて随時

4.定期的（年に２回以上）

7.従業員向けの研修は実施していない（

6.その他の形態での研修

3.法人での事業所全体の集合研修

方や管理上の留意点につい【該当する番号いくつでも○】

2.事業所内の所定マニュアル等に基づく集合研修

1.仕事を通して（ＯＪＴ）

個人情報」の適切な取扱い

問 15.従業員に対して、「利用者の11.特に行っていない（

10.その他のこと

9.従業員と個人情報を漏らさない旨の誓約書を交わす

8.紛失防止対策を実施

7.持ち出しの制限を実施

6.情報漏えい防止体制の内部監査を実施

送信防止ソフト等の導入

）

）

）

5.電子データへのパスワード設定やセキュリティＵＳＢ、メール誤3.コピーやプリントアウトの禁止・制限

うなことを行っています【該当する番号いくつでも○】

2.ファイル等の閲覧権限の設定及び履歴管理（持出日時・使用者等）

3.ほとんど知らされていない

2.紹介程度はあった

1.具体的な説明があった3.ほとんど知らされていない

2.紹介程度はあった

1.具体的な説明や指導があった

4.知らないど把握していない

4.電子メール

高いのは、どのような方法【該当する番号１つに○】4.生活保護、障がいの情報にくいものはありますか。

8.わからない

4.必要な情報が一部入手できないか。

7.わからない6.特にない（45.その他の課題

3.入手までに時間がかかるなっていることはあります【該当する番号１つに○】2.入手のための申請手続きが複雑、煩雑から入手する上で、課題と問 21.問 20 にあげた情報を保険者

7.特にない（6.その他入手しにくいもの

5.家族情報（7.その他の方法

6.対面で直接

5.電話

1.本人の同意もしくは立会いが必要

3.主治医意見書

報で、必要だが最も入手し【該当する番号１つに○】

2.認定調査票に、保険者からの利用者情問 20.介護予防サービス導入時

1.認定審査会での情報

3.ＦＡＸ

手する際、最も利用頻度の
ですか。

2.宅配

1.郵送

保険者から利用者情報を入問 19.介護予防サービス導入時に

）

）

）

3.ガイドラインがあることは知っているが、具体的な内容はほとん

2.具体的な内容について、ある程度は把握している

1.具体的な内容を詳しく把握している

Ⅱ．介護予防サービス導入時の利用者情報の取得方法についてお伺いします。

【該当する番号１つに○】

明等はありましたか。

包括ケアの方針に関する説

ら、自治体内における地域

問 18.貴事業所のある市区町村か

1.保管棚やキャビネットの施錠を予防するために、どのよ

問 14.利用者の個人情報の漏えいはありましたか。

いて自治体から説明や指導「個人情報保護条例」につ【該当する番号１つに○】（7.その他の方法【該当する番号１つに○】うな方法ですか。

4.電子メール

利用頻度の高いのはどのよ

）

3.ＦＡＸ

係機関等に渡す場合、最もる市区町村が定めている

問 17.これまでに、貴事業所のあ

2.宅配の個人情報を事業所外の関6.対面で直接

1.郵送

問 13.通常業務において、利用者ン」を知っていますか。

り扱いのためのガイドライ

おける個人情報の適切な取問 16.「医療・介護関係事業者に【該当する番号１つに○】
5.電話

6.特に定めていない

5.５年間以上4.４年間【該当する番号１つに○】ている期間はどれですか。

1.１年間

問 12.利用者の個人情報記録の保149

4.運動機能面の留意点

にくいものはどれですか。

しにくい

（

7.その他の課題

く協議が行われにくい

4.必要な情報が一部入手できないか。

）

3.入手までに時間がかかるなっていることはあります

5.電話

度の高いのは、どのような

5

6.原則的には開催していない（

5.その他の開催方法）

4.利用者のうち、緊急性の高いものについてのみ選択して開催してを開催していますか。
いる

3.利用者のうち、半数以下だが開催している【該当する番号１つに○】

2.利用者について、過半数以上は開催している「退院時カンファレンス」

1.利用者について、ほぼ全員について開催している

8.ほとんど連絡がない

院関係者と貴事業所等との問 26.退院する利用者について病【該当する番号１つに○】方法ですか。

4.電子メール

手するうえで、最も利用頻6

5.同意書は作成していない（

4.その他の方法な方法ですか。

ている
3.必要に応じて都度、目的ごとに作成している【該当する番号 1 つに○】））

2.「必要に応じて情報を共有する」などの記載で包括同意を取得し

1.情報提供先と情報共有項目を同意書に列挙している

作成する方法はどのようおいて、利用者の同意書を成等の個人情報取扱いに

問 28.介護予防ケアプランの作

Ⅲ．個人情報の取扱いに関する利用者の同意を得ることについてお伺いします。

8.わからない

3.ＦＡＸ

療機関から利用者情報を入）

7.特にない7.その他の方法

2.宅配

在宅生活に移行する際、医（（6.対面で直接

6.その他の情報

5.在宅での住環境面の留意点

4.医療機関に連絡すべき状態変化

1.郵送【該当する番号いくつでも○】か。

問 25.利用者が医療機関を退院し9.わからない

8.特にない報はどのような情報です（

3.在宅での介護・生活支援サービス提供上の留意点

特に重視して入手したい情

7.その他の課題

1.今後の疾病の経過見込み

し、在宅生活に移行する際、 2.在宅での医療ケア実施上の留意点

問 27.利用者が医療機関を退院ようなことですか。

催できない主な理由はどの（自由回答）

6.主治医との連絡が取りづらい

5.病院または医師の方針によっては入手できない

2.入手のための申請手続きが複雑、煩雑から入手する上で、課題と退院時カンファレンスを開問 26-2.

）等が不十分なため、包括的な「在宅療養生活支援の視点」に基づ

6.医療スタッフの「在宅の視点」や介護スタッフの「医療的な知識」

9.わからない

1.本人の同意もしくは立会いが必要【該当する番号１つに○】ある
5.家族や介護事業者等の相談や質問に基づいた十分なやり取りが7.わからない
問 26 で 6 を選択した方

問 24.問 23 にあげた情報を主治医

十分な相談や決定ができないことがある
4.開催時、病院から提供される資料について、理解しにくいことが8.特にない）○】【該当する番号いくつでもうなことですか。

となっていることはどのよ6.特にない5.その他（

3.必要な医療サービス【該当する番号１つに○】

2.在宅生活上の留意点

必要な情報だが最も入手し1.利用者の病状に、主治医からの情報で、

問 23.介護予防サービス導入時【該当する番号１つに○】ですか。

3.開催時、病院側から提供される資料が部分的等のため、その場で（催するにあたって、主に課題

4.電子メール

高いのは、どのような方法）

2.開催しても十分な時間が確保しにくい

退院時カンファレンスを開3.ＦＡＸ手する際、最も利用頻度の7.その他の方法

6.対面で直接

2.宅配

主治医から利用者情報を入

1.関係者の合う時間や日程が限られ、開催日程を決めにくい

問 26 で 1～5 を選択した方
問 26-1.

5.電話

1.郵送

問 22.介護予防サービス導入時に

150

3.ＦＡＸ
4.電子メール

は、どのような方法ですか。

どのような方法ですか。

5.その他の情報（

りますか。

7.わからない7

4.本人や家族の希望と自立支援に立った介護の仕方

い利用者の個人情報はあ

6.特にない3.利用者の現在の状況にいたる生活情報

にあたり、情報提供しにく【該当する番号いくつでも○】2.家族関係等の詳細情報

個別援助計画を作成する

1.主治医から提供を受けた疾病や障害の詳細情報

予防訪問看護の事業所が問 32.介護予防訪問介護や介護【該当する番号１つに○】）8

6.特に課題はない（

7.わからない（か。

最も利用頻度の高いのは、 4.電子メール【該当する番号いくつでも○】5.その他の課題

7.その他の方法のような課題があります

利用者情報を提供する際、 3.ＦＡＸ

4.報告の内容や精度に事業所ごとに差がある
る情報を入手する場合、
ど6.対面で直接

2.宅配

予防訪問看護の事業所に）3.必要な情報が的確に報告されていない
サービス提供実態に関す

5.電話

2.随時報告すべきことと定期的な報告でよいことが整理できていない業所から利用者の状態や

）

）

）

予防訪問看護サービス事

問 36.介護予防訪問介護や介護

1.郵送

）

か。
【該当する番号１つに○】（7.その他の方法

6.対面で直接

1.何をどこまで詳細に報告すべきかが整理できていない

4.電子メール

る際、最も利用頻度の高いのは、どのような方法です

3.ＦＡＸ化等に関する情報を受け

5.電話

問 31.介護予防訪問介護や介護

Ⅳ．介護サービス事業所へのサービス提供依頼時に伝える情報の範囲についてお伺いします。

したら、ご紹介ください。

2.宅配

有している事例がありま
その都度、利用者の状態変問 35.「定期的な報告」以外で、 1.郵送

個人情報を関係者間で共（7.その他の方法

6.対面で直接

2.宅配

際、最も利用頻度の高いの(自由記入)

5.電話

1.郵送

問 34.「定期的な報告」を受ける

8.わからない（

6.その他の頻度

5.３か月に１度程度

4.２か月に１度程度

7.特に課題はないか。

3.ひと月に１度程度

2.半月に１度程度

1.１週間に１度程度【該当する番号１つに○】平均すると、
どの程度です）（する定期的な報告頻度はやサービス提供実態に関業所からの、利用者の状態予防訪問看護サービス事

問 33.介護予防訪問介護や介護

6.その他の課題を説明しきれていない

5.担当者が利用者や家族に、きちんと情報提供の必要性やメリット

いことがある4.家族の判断能力が低下していたり、障害等のため、同意を得にく

Ⅴ．介護サービス提供開始後、各介護サービス事業所からの情報の収集方法についてお伺いします【該当する番号１つに○】り、利用者の同意を得ずに問 30.法律や自治体の条例に則【該当する番号いくつでも○】か。

っていることはありますとがある

3.家族に同意を得たいが、家族がいない、または連絡がとれないこ

おいて、利用者の同意書の取得を行う際に課題とな

2.本人が認知症等のため、判断能力が低下している

1.利用者の権利意識が高く、納得してもらうのに時間がかかる

成等の個人情報取扱いに問 29.介護予防ケアプランの作151

4.利用者宅に設置した連絡ノート等に訪問時に記載する

5.その他の方法（

ス提供事業所に提供（共有）する際、どのような方法で行っていますか。

1.利用者の状態変化が著しい時期の頻繁な情報共有が難しい

問 38.他事業所との連携を図る

り、意思疎通が難しい

事項についてお答えくださ

2.宅配

催できない場合、最も頻度【該当する番号１つに○】どれですか。

4.電子メールの高い情報共有の方法は、 3.ＦＡＸ

1.郵送

④その他

9

円滑に進みにくい

なるため、情報共有がで記録書式や用語が異問 39.サービス担当者会議を開

番号いくつでも○】【①～④それぞれ該当する③法人の異なる事業所間

護の視点に違いがありますか。問 38 で選択したい。

②情報共有時に医療と介事業所等との間に課題があ

共有が難しい

5.その他（

3.介護予防訪問介護（

7.その他の方法

6.対面で直接

5.電話

4.介護予防通所介護

2.介護予防訪問看護

（

5.その他

4.介護予防通所介護

（

5.その他

4.介護予防通所介護

（

1.主治医

3.介護予防訪問介護

2.介護予防訪問看護

1.主治医

3.介護予防訪問介護

2.介護予防訪問看護

1.主治医

3.介護予防訪問介護

）

）

）

）

）

（

4.会合の都度、配布資料は回収する
5.利用者に必ず同意をとっている
6.その他の方策

保護のために、どのような方策をとっていますか。

10

7.特に決めていない（

3.配布は個人情報を秘匿した資料のみとしているが出席する場合、個人情報【該当する番号いくつでも○】2.誓約書を作成している

アグループその他関係者

1.開催時ごとに遵守について注意喚起している

う近隣住民やボランティ

問 43.地域ケア会議に、支援を担

9.介護サービス提供事業所

17.その他

しい時期の頻繁な情報連携を図る上で、特にどの

5.その他

16.権利擁護関係者
8.居宅介護支援事業所①利用者の状態変化が著2.介護予防訪問看護

15.ボランティア

5.特に課題はない

7.他の地域包括支援センター

13.民生委員

6.わからない
4.介護予防通所介護

4.警察

します。

14.生活支援サービス事業所

1.主治医

3.消防

係者についておうかがい【該当する番号いくつでも○】

11.利用者・家族

2.福祉事務所

12.自治会、近隣住民

10.主治医・医療機関

1.保険者の検討に参加している関6.社会福祉協議会）））

3.半年に１度程度

問 42.地域ケア会議で個別事例

1.１か月に１度程度【該当する番号１つに○】はどの程度ですか。

4.１年に１度程度
5.定期的には開催せず随時開催
6.その他
（
）

）

2.２～３か月に１度程度

問 41.地域ケア会議の開催頻度

7.特に決めていない

5.弁護士会、司法書士会

4.その他（

円滑に進みにくい

3.法人の異なる事業所間で記録書式や用語が異なるため、情報共有が問 38-1.

問 38 で 1～4 を選択した方【該当する番号 1 つに○】上での課題はありますか。 2.情報共有時に医療と介護の視点に違いがあり、意思疎通が難しい

6.特に決めていない【該当する番号いくつでも○】）6.その他の方策

3.サービス担当者会議等の場で情報提供する利用者情報を、他のサービ（

5.利用者に必ず同意をとっているをとっていますか。

2.サービス提供事業所のサービス提供者に連絡する

ら貴事業所に報告された【該当する番号いくつでも○】

4.会合の都度、配布資料は回収するのために、どのような方策

1.サービス提供事業所の管理者やサービス提供責任者に連絡する

問 37. 各サービス提供事業所か

3.配布は個人情報を秘匿した資料のみとしている

席する場合、
個人情報保護

2.誓約書を作成している

1.開催時ごとに遵守について注意喚起している

援を担う近隣住民やボラ

問 40.サービス担当者会議に支ンティアグループ等が出

Ⅵ．介護サービス事業所から収集した情報を、利用者の担当事業所チームで共有する方法についてお伺いします。

152

7.特にそのような事態は起きていないか。

考えですか。

のような課題があるとお滑な情報共有において、ど問 47.上記のような事態での円【該当する番号１つに○】（自由記入）

11

3.電話

度の高い方法はどのよう（

5.その他の方法

2.電子メールなものですか。

4.対面で直接

1.ＦＡＸ

報共有方法で、最も利用頻問 46.上記のような事態での情）4.その都度の注意喚起

3.個人情報保護の誓約書の作成・締結

2.個人情報保護に関するマニュアルの作成

1.個人情報保護に関する研修の実施

10.わからない

9.特に課題はない（

8.その他の課題

い12

7.特に決めていない））

7.関係者同士でお互いの専門領域の知識やノウハウの習得が十分でなする場所や時間が確保しにくい共有が進みにくい

5.利用者の個人情報を秘匿した文書の活用な方策をとっていますか。 6.その他の方策【該当する番号いくつでも○】（（制を敷いていますか。

防止するために、どのよう

6.その他の体制

ような連絡体制や準備体

7.特に決めていない

よる個人情報の漏えいを

5.緊急対応の手順を整理し事業所の職員間で共有している

備えて、日ごろからどの【該当する番号いくつでも○】守りに参加する人たちに

4.関係する事業者間で緊急連絡体制を構築している図ることが必要な場合に）

ィア等、利用者の支援や見3.事業所内及び法人内で緊急連絡体制を構築している
問 49.近隣住民や友人、ボランテ

2.事業所内で緊急連絡体制を構築している

その日のうちに、関係者を構築している

間で情報共有し、対応を間以内もしくは遅くとも

問 45.上記のような情報を数時

1.24 時間 365 日、利用者や他の事業者からの随時連絡を受信する体制（

主にどのような場合です【該当する番号いくつでも○】6.関係者の所属組織の就業管理が異なる等のため、十分な情報共有を

6.その他急な対応が必要な事態し対応をとっているのは）

5.関係者間に、情報共有の意義や効果についての認識が弱い

5.脱水症状態の発現日のうちに、関係者に連絡

２つまで○】

4.医療・看護・介護の関係主体間の上下関係があるため、円滑な情報

4.室内での軽度の転倒やけがへの対応

内もしくは遅くともその

3.個々の情報項目における関係者間の役割分担が決められていないか。

3.対応が急務となる認知症の周辺症状の発現【最も課題となっている番号に

2.身体の具合の変調（手足の浮腫や麻痺・硬直等）

2.情報共有に関わる様式や用語の統一等の方式が確立されていないにおける課題はありますない

1.情報共有の仕組みが構築されておらず、その都度、対応せざるを得の兆し等のうち、数時間以1.発熱や体調の悪化

等の関係者間の情報共有

問 48.医療機関、サービス事業所

Ⅷ．他組織等との情報共有についてお伺いします。

用者の状態の変化や異変

問 44.貴事業所において日頃、利Ⅶ．利用者の状態の変化や異変の兆し等に関する情報を、迅速に関係者間で情報共有し必要な対応を取ることについてお伺いします。

153（自由記入）

10.わからない

9.特にポイントはない（

8.その他のポイント）

7.医療と介護、福祉の専門職間の知識や用語の共有化を促進する

6.連携の成果を定期的及び随時、関係機関や支援者に連絡・報告する

絡すべきものに関するポイントについて周知徹底を図る

5.利用者の状態の変化等のうち、速やかにケアマネジメント機関に連

4.保険外の各種社会資源の利活用を積極的に図る

ネジメント機関、サービス事業者間で共有する

3.利用者の望む暮らしのイメージを引き出し、利用者、家族、ケアマが理解する

2.専門職、非専門職共に関係者の役割に上下関係がないことを関係者

関係者が理解する

1.専門職、非専門職共に関係者が情報共有することの必要性や効果を

役職

氏名
電話番号

連絡先

13

質問は以上でございます。ご協力いただき、大変ありがとうございました。

ご回答者

貴事業所名

◆本アンケートのご回答内容について、追加のご質問をさせていただく可能性がございま
すので、ご協力いただける場合には、差し支えのない範囲で下記項目の記入をお願い申し上げます。

に記入して下さい。

などがありましたら自由

あり方について意見・要望にあたっての情報共有の問 51.地域包括ケアを推進する【該当する番号いくつでも○】となりますか。

のようなことがポイントの連携を促進する上で、
ど門職間や各種地域資源間ケアを推進するために、
専

問 50.利用者に対する包括的な

154

（

13.指定介護老人福祉施設
14.介護老人保健施設
15.指定介護療養型医療施設
16.なし、貴事業所のみ

5.訪問リハビリテーション
6.通所介護7.短期入所生活介護
8.短期入所療養介護

5.作業療法士
6.社会福祉士

その他有する資格の番号いくつでも○】

問 11 で 1、2 を選択した方【該当する番号１つに○】すか。

管は、どのように行っていま

問 11.利用者の個人情報の作成や保【該当する番号１つに○】担っていますか。

問 10.個人情報取扱い責任者は誰が4.５割～７割未満している人の割合はどの程度です

問 11 で 2､3 を選択した方のような方法ですか。
【該当する番号１つに○】最も多く利用しているのはど【該当する番号１つに○】内訳

養成研修2級課程修了者）（

10.その他の資格

5.特に定めていない

（

4.その他
）

）

）

2.事業所内のサーバー、管理用端末に保管

1.事業所内の各担当者の机上端末に保管（

3.その他の方法

で保管

（

2

4.その他の方法））

2.事業所の専用キャビネット等で個人情報取り扱い責任者の直轄

1.各従業員のキャビネット等でそれぞれの責任に委ねて保管（

4.その他の方法

3.全て電子ファイルで作成し保管

2.紙文書及び電子ファイルを併用して作成し保管

1.全て紙文書で作成し保管

3.事務職員（経理、総務・財務等）

2.介護支援専門員（管理者以外）

1.管理者

人

人

9.ホームヘルパー2級（訪問介護員

8.精神保健福祉士

7.介護福祉士

b 非常勤

a 常勤

電子ファイルの保管において、 3.事業所の所属する本部のサーバー、管理端末に保管

問 11-2.

ている人は「１人」と数えます）

営していない所、訪問看護事業所いずれも運【該当する番号１つに○】な方法ですか。

業所、訪問看護事業所いずれも利用し（貴事業所の属する法人の訪問介護事

1

3.３割～５割未満

業所または訪問看護事業所を利用か。

6.９割以上

2.１割～３割未満

事業所が属する法人の訪問介護事
7.所属する法人では訪問介護事業

5.７割～９割未満

く利用しているのはどのよう

紙資料の保管において、最も多
1.１割未満人

人（自由記入）

具体的にどのようなことですか。

問7-2.

D．貴事業所の「利用者の個人情報」の蓄積・管理状況についてお伺いします。

4.理学療法士【基礎資格の番号１つに◎

3.保健師

か。

1.看護師

常勤換算後
(a+b)

2.准看護師問 11-1.

問 7.問 6 で記入した利用者のうち、貴

総人数
（実人数）

うな資格を有しています

問 9.貴事業所の管理者は、どのよ

常勤換算人数（注）常勤、非常勤ともにしてください。

問 8.貴事業所の従業員数を記入

C．貴事業所の従業員の状況についてお伺いします。

【該当する番号１つに○】はありますか。

事業所との情報共有で便利なこと

所を利用している場合、それらの問介護事業所または訪問看護事業含む）

人（2012年10月1日現在）

12.福祉用具貸与

11.特定施設入居者生活介護

10.認知症対応型共同生活介護

2.ない

貴事業所の利用者が、貴法人の訪1.ある

問 7 で 1～6 を選択した方
問 7-1.

付のケアマネジメントの受託件数を（地域包括支援センターからの予防給ださい。

問 6.貴事業所の利用者数を記入してく

月））市･区･町･村

9.小規模多機能型居宅介護（）市･区･町･村

4.訪問看護3.訪問入浴介護

護保険サービスはありますか。

【該当する番号いくつでも○】2.訪問介護内で運営している、同一法人の介1.地域包括支援センター

問 5.貴事業所と同一または隣接の敷地

年

（
西暦

（

）都･道･府･県）都･道･府･県問 3.貴事業所の所在地を記入してください。
問 4.当該事業の開始年月を記入してください。

B．貴事業所についてお伺いします。

問 2.法人の本部所在地を記入して
ください。

（

7.その他

3.医療法人4.社会福祉協議会

6.地方自治体

2.社会福祉法人（社協以外）【該当する番号１つに○】5.ＮＰＯ法人

1.営利法人問 1.設置法人種別

A．貴事業所の属する法人についてお伺いします。

Ⅰ．貴事業所の基本情報、情報管理の基本体制についてお伺いします。

※本アンケートは、貴事業所の管理者のお立場から回答をお願いします。

居宅介護支援事業所向け 調査票

155

3.ＦＡＸ

4.電子メール

機関等に渡す場合、最も利用頻度の高いのはどのような）6.対面で直接

2.宅配
3.ＦＡＸ
4.電子メール

手する際、最も利用頻度の高いのは、どのような方法ですか。

6.情報漏えい防止体制の内部監査を実施

7.持ち出しの制限を実施

8.紛失防止対策を実施

3.管理者のみ

4.その他

（

1.入社時

2.数年に１回程度

3.定期的（年に１回程度）

研修の対象者はどのような方々ですか。

【該当する番号１つに○】問 15 で 2～6 を選択した方

問 15-2.

従業員に対する研修の実施頻【該当する番号１つに○】3

2.常勤職員のみ

問 15-1.

度はどの程度ですか。

1.全職員（非常勤含む）

問 15 で 1～6 を選択した方5.必要に応じて随時

4.定期的（年に２回以上）

7.従業員向けの研修は実施していない）

4

4.電子メール
高いのは、どのような方法【該当する番号１つに○】（7.その他の方法
3.ＦＡＸ
手する際、最も利用頻度のですか。

6.対面で直接
2.宅配

5.電話
1.郵送
主治医から利用者情報を入

7.わからない6.特にない（5.その他の課題

4.必要な情報が一部入手できない

3.入手までに時間がかかる

2.入手のための申請手続きが複雑、煩雑

1.本人の同意もしくは立会いが必要

8.わからない

7.特にない（6.その他入手しにくいもの

5.家族情報（問 21.介護保険サービス導入時に【該当する番号１つに○】か。

）

から入手する上で課題とな

問 20.問 19 にあげた情報を保険者（

5.集合研修は実施せず、留意事項等資料の配布・自己学習

すか。

っていることはあります

4.外部の研修を受講して（ＯＦＦ-ＪＴ）のような研修を行っていま

4.生活保護、障がいの情報

くいものはありますか。
【該当する番号１つに○】3.主治医意見書で、必要だが最も入手しに

6.その他の形態での研修

3.法人での事業所全体の集合研修【該当する番号いくつでも○】

2.事業所内の所定マニュアル等に基づく集合研修

管理上の留意点について、ど1.仕事を通して（ＯＪＴ）

11.特に行っていない

2.認定調査票

保険者からの利用者情報

問 19.介護保険サービス導入時に、 1.認定審査会での情報）

10.その他のこと（【該当する番号１つに○】9.従業員と個人情報を漏らさない旨の誓約書を交わす送信防止ソフト等の導入

7.その他の方法

5 電話

1.郵送

保険者から利用者情報を入

5.電子データへのパスワード設定やセキュリティＵＳＢ、メール誤人情報」の適切な取扱い方や問 15.従業員に対して、「利用者の個

4.知らない

ていない

）

）

）

）

3.条例があることは知っているが、具体的な内容はほとんど把握し2.具体的な内容について、ある程度は把握している

1.具体的な内容を詳しく把握している

Ⅱ．介護保険サービス導入時の利用者情報の取得方法についてお伺いします。

【該当する番号１つに○】例」を知っていますか。

めている「個人情報保護条

問 17.貴事業所のある市区町村が定

4.知らないど把握していない

3.ガイドラインがあることは知っているが、具体的な内容はほとん

2.具体的な内容について、ある程度は把握している

1.具体的な内容を詳しく把握している

問 18.介護保険サービス導入時に4.ＦＡＸ誤送信防止のための複数人での送信処理対応

3.コピーやプリントアウトの禁止・制限【該当する番号いくつでも○】

2.ファイル等の閲覧権限の設定及び履歴管理（持出日時・使用者等）ことを行っていますか。

（

7.その他の方法

6.対面で直接予防するために、どのような問 14.利用者の個人情報の漏えいを【該当する番号１つに○】

1.保管棚やキャビネットの施錠

2.宅配

個人情報を、事業所外の関係方法ですか。

1.郵送

問 13.通常業務において、利用者の5.電話扱いのためのガイドライン」【該当する番号１つに○】6.特に定めていない

ける個人情報の適切な取り問 16.「医療・介護関係事業者にお【該当する番号１つに○】3.３年間

いて、貴事業所で定めている

5.５年間以上

4.４年間を知っていますか。

2.２年間

期間（サービス完結後）にお期間はどれですか。

1.１年間

問 12.利用者の個人情報記録の保管

156

4.運動機能面の留意点

いものはどれですか。

2.入手のための申請手続きが複雑、煩雑

1.本人の同意もしくは立会いが必要）

ようなことですか。

5

6.原則的には開催していない（

5.その他の開催方法

いる）

4.利用者のうち、緊急性の高いものについてのみ選択して開催してを開催していますか。

【該当する番号１つに○】

3.利用者のうち、半数以下だが開催している「退院時カンファレンス」

8.わからない

7.特にない（6.その他の情報

6

5.在宅での住環境面の留意点

2.利用者について、過半数以上は開催している院関係者と貴事業所等との【該当する番号いくつでも○】

4.医療機関に連絡すべき状態変化

1.利用者について、ほぼ全員について開催しているか。

問 25.退院する利用者について病

3.在宅での介護・生活支援サービス上の留意点

報はどのような情報です

問 26.利用者が医療機関を退院し、 1.今後の疾病の経過見込み

方法ですか。

5.電話

度の高いのは、どのような（8.ほとんど連絡がない（自由回答）

9.わからない

8.特にない（7.その他の課題

く協議が行われにくい））

等が不十分なため、包括的な「在宅療養生活支援の視点」に基づ【該当する番号１つに○】4.電子メール

手するうえで、最も利用頻催できない主な理由はどの

7.その他の方法

にくい
6.医療スタッフの「在宅の視点」や介護スタッフの「医療的な知識」

2.在宅での医療ケア実施上の留意点

3.ＦＡＸ

療機関から利用者情報を入退院時カンファレンスを開6.対面で直接

問 25-2.

問 25 で 6 を選択した方ある
5.家族や介護事業者等の相談や質問に基づいた十分なやり取りがしに重視して入手したい情

2.宅配

在宅生活に移行する際、医）十分な相談や決定ができないことがある
4.開催時、病院から提供される資料について、理解しにくいことが在宅生活に移行する際、特1.郵送

8.特にない9.わからない（

7.その他の課題

6.主治医との連絡が取りづらい

5.病院または医師の方針によっては入手できない

4.必要な情報が一部入手できない

問 24.利用者が医療機関を退院し【該当する番号１つに○】○】【該当する番号いくつでもっていることはありますか。 3.入手までに時間がかかるから入手する上で、課題とな

問 23.問 22 にあげた情報を主治医うなことですか。

となっていることはどのよ

7.わからない）

3.開催時、病院側から提供される資料が部分的等のため、その場で催するにあたって、主に課題

2.開催しても十分な時間が確保しにくい

1.関係者の合う時間や日程が限られ、開催日程を決めにくい

退院時カンファレンスを開問 25 で 1～5 を選択した方
問 25-1.

6.特にない5.その他（

3.必要な医療サービスな情報だが最も入手しにく【該当する番号１つに○】

2.在宅生活上の留意点

主治医からの情報で、必要問 22.介護保険サービス導入時に、 1.利用者の病状

157

8.わからない

7.特に課題はない（

6.その他の課題を説明しきれていない）

5.担当者が利用者や家族に、きちんと情報提供の必要性やメリット

いことがある4.家族の判断能力が低下していたり、障害等のため、同意を得にく

とがある

3.ＦＡＸ

際、最も利用頻度の高いの

4.本人や家族の希望と自立支援に立った介護の仕方

5.その他の情報

利用者の個人情報はありますか。

（

5.その他の課題か。

5.その他の方法（っていますか。

8

6.特に決めていない

4.利用者宅に設置した連絡ノート等に訪問時に記載する
る際、どのような方法で行【該当する番号いくつでも○】3.サービス担当者会議等の場で情報提供する供事業所に提供（共有）す7.わからない））

1.サービス提供事業所の管理者やサービス提供責任者に連絡する
2.サービス提供事業所のサービス提供者に連絡する（者情報を、他のサービス提問 35.各サービス提供事業所からⅥ．介護サービス事業所から収集した情報を、利用者の担当事業所チームで共有する方法についてお伺いします。

7.わからない

6.特に課題はない（

4.報告の内容や精度に事業所ごとに差があるのような課題がありますい3.必要な情報が的確に報告されていない【該当する番号いくつでも○】

）

）

）

2.随時報告すべきことと定期的な報告でよいことが整理できていな

1.何をどこまで詳細に報告すべきかが整理できていない

4.電子メール

る情報を入手する場合、どやサービス提供実態に関すス事業所から利用者の状態

問 34.訪問介護や訪問看護サービ【該当する番号１つに○】は、どのような方法ですか。

際、最も利用頻度の高いの

7.その他の方法

6.対面で直接

3.ＦＡＸ

2.宅配

の都度、利用者の状態変化等に関する情報を受ける

5.電話

（

7.その他の方法

6.対面で直接

5.電話

1.郵送

4.電子メール

3.ＦＡＸ

2.宅配

（

問 33.「定期的な報告」以外で、そ【該当する番号１つに○】のような方法ですか。

最も利用頻度の高いのは、ど問 32.「定期的な報告」を受ける際、 1.郵送【該当する番号１つに○】か。

平均すると、どの程度です6.特にない））3.ひと月に１度程度

状態やサービス提供実態に

6.その他の頻度

5.３か月に１度程度

2.半月に１度程度

関する定期的な報告頻度は4.２か月に１度程度

1.１週間に１度程度

ス事業所からの、利用者の問 31.訪問介護や訪問看護サービ

す。

Ⅴ．介護サービス提供開始後、各介護サービス事業所からの情報の収集方法についてお伺いしま

貴事業所に報告された利用

7

3.利用者の現在の状況にいたる生活情報

にあたり、情報提供しにくい【該当する番号いくつでも○】2.家族関係等の詳細情報

1.主治医から提供を受けた疾病や障害の詳細情報（が個別援助計画を作成する

問 30.訪問介護や訪問看護の事業所【該当する番号１つに○】は、どのような方法ですか。 4.電子メール

6.対面で直接

2.宅配所に利用者情報を提供する
7.その他の方法

5.電話

1.郵送

問 29.訪問介護や訪問看護の事業

Ⅳ．介護サービス事業所へのサービス提供依頼時に伝える情報の範囲についてお伺いします。

【該当する番号いくつでも○】とはありますか。

う際に課題となっているこ

3.家族に同意を得たいが、家族がいない、または連絡がとれないこ

利用者の同意書の取得を行）

2.本人が認知症等のため、判断能力が低下している

1.利用者の権利意識が高く、納得してもらうのに時間がかかる

5.同意書は作成していない（

4.その他の方法

3.必要に応じて都度、目的ごとに作成しているている

2.「必要に応じて情報を共有する」などの記載で包括同意を取得し

1.情報提供先と情報共有項目を同意書に列挙している

情報の取り扱いにおいて、

問 28.ケアプランの作成等の個人はどのような方法ですか。

者の同意書を作成する方法

情報取扱いにおいて、利用

問 27.ケアプランの作成等の個人

Ⅲ．個人情報の取扱いに関する利用者の同意を得ることについてお伺いします。

158

4.会合の都度、配布資料は回収する

5.事前に利用者に必ず同意をとっている

6．その他の方策

場合、個人情報保護のために、どのような方策をとっていますか。

）

3.配布は個人情報を秘匿した資料のみとしている

ィアグループ等が出席する【該当する番号いくつでも○】9

7.特に決めていない（

ような課題があるとお考え

2.誓約書を作成しているを担う近隣住民やボランテですか。

な情報共有において、どの

問 42.上記のような事態での円滑

1.開催時ごとに遵守について注意喚起している【該当する番号１つに○】（【該当する番号１つに○】4.電子メール

は、どれですか。
）

3.ＦＡＸ

度の高い情報共有の方法
7.その他の方法のですか。

6.対面で直接共有方法で、最も利用頻度

問 41.上記のような事態での情報

2.宅配

）

できない場合、最も利用頻（の高い方法はどのようなも

5.その他

3.訪問介護5.電話

4.通所介護

1.郵送

④その他

くい

共有が円滑に進みに

2.訪問看護（3.訪問介護が異なるため、情報

1.主治医

4.関係する事業者間で緊急連絡体制を構築しているからどのような連絡体制や

5.その他

2.訪問看護間で記録書式や用語（自由記入）

3.電話

2.電子メール

1.ＦＡＸ

10

7.特に決めていない（

5.その他の方法

4.対面で直接

5.緊急対応の手順を整理し事業所の職員間で共有している準備体制を敷いていますか。 6.その他の体制【該当する番号いくつでも○】（

3.事業所内及び法人内で緊急連絡体制を構築している③法人の異なる事業所

問 37.サービス担当者会議を開催

問 38.サービス担当者会議に支援制を構築している
2.事業所内で緊急連絡体制を構築している

必要な場合に備えて、日ごろ）の日のうちに、関係者間で情

）

（

）

）

）

1.24 時間 365 日、利用者や他の事業者からの随時連絡を受信する体

7.特にそのような事態は起きていない

報共有し、対応を図ることがしい【①～④それぞれ該当する番

3.訪問介護間以内もしくは遅くともそ

問 40.上記のような情報を数時

5.その他

4.通所介護

【該当する番号いくつでも○】4.通所介護あり、意思疎通が難ついてお答えください。

2.訪問看護

1.主治医

（

1.主治医

介護の視点に違いがすか。問 36 で選択した事項に号いくつでも○】②情報共有時に医療と業所等との間に課題がありま

3.訪問介護

）（情報共有が難しい連携を図る上で、特にどの事

5.その他

6.その他急な対応が必要な事態

著しい時期の頻繁な

2.訪問看護な場合ですか。

4.通所介護

5.脱水症状態の発現

1.主治医っているのは主にどのよう①利用者の状態変化が4.室内での軽度の転倒やけがへの対応に、関係者に連絡し対応をと3.対応が急務となる認知症の周辺症状の発現くは遅くともその日のうち

2.身体の具合の変調（手足の浮腫や麻痺・硬直等）

1.発熱や体調の悪化

6.わからない者の状態の変化や異変の兆

問 39.貴事業所において日頃、利用し等のうち、数時間以内もし）Ⅶ．利用者の状態の変化や異変の兆し等に関する情報を、迅速に関係者間で情報共有し必要な対応を取ることについてお伺いします。

5.特に課題はない

4.その他（が円滑に進みにくい

3.法人の異なる事業所間で記録書式や用語が異なるため、情報共有

2.情報共有時に医療と介護の視点に違いがあり、意思疎通が難しい

1.利用者の状態変化が著しい時期の頻繁な情報共有が難しい

問 36-1.

問 36 で 1～4 を選択した方【該当する番号 1 つに○】での課題はありますか。

問 36.他事業所との連携を図る上159

問 46.地域包括ケアを推進するに

4.その都度の注意喚起

5.利用者の個人情報秘匿した文書の活用

人情報の漏えいを防止するために、どのような方策をと）

3.個人情報保護の誓約書の作成・締結に参加する人たちによる個っていますか。

【該当する番号いくつでも○】11

7.特に決めていない（

6.その他の方策方について意見・要望など

2.個人情報保護に関するマニュアルの作成

）

役職

氏名

電話番号

連絡先

12

質問は以上でございます。ご協力いただき、大変ありがとうございました。

ご回答者

貴事業所名

◆本アンケートのご回答内容について、追加のご質問をさせていただく可能性がございま
すので、ご協力いただける場合には、差し支えのない範囲で下記項目の記入をお願い申し上げます。

して下さい。

がありましたら自由に記入

あたっての情報共有のあり

1.個人情報保護に関する研修の実施

問 44.近隣住民や友人、ボランティ

ア等、利用者の支援や見守り

10.わからない（自由記入）

10.わからない

9.特にポイントはない

9.特に課題はない（

8.その他のポイント

7.医療と介護、福祉の専門職間の知識や用語の共有化を促進する

る

6.連携の成果を定期的及び随時、関係機関や支援者に連絡・報告す

連絡すべきものに関するポイントについて周知徹底を図る

5.利用者の状態の変化等のうち、速やかにケアマネジメント機関に

4.保険外の各種社会資源の利活用を積極的に図る

マネジメント機関、サービス事業者間で共有する

3.利用者の望む暮らしのイメージを引き出し、利用者、家族、ケア者が理解する2.専門職、非専門職共に関係者の役割に上下関係がないことを関係を関係者が理解する

1.専門職、非専門職共に関係者が情報共有することの必要性や効果（）

【該当する番号いくつでも○】ますか。

うなことがポイントとなり携を促進する上で、どのよ

職間や各種地域資源間の連アを推進するために、専門

問 45.利用者に対する包括的なケ

8.その他の課題

ない

7.関係者同士でお互いの専門領域の知識やノウハウの習得が十分でをする場所や時間が確保しにくい

6.関係者の所属組織の就業管理が異なる等のため、十分な情報共有

5.関係者間に、情報共有の意義や効果についての認識が弱い

報共有が進みにくい

4.医療・看護・介護の関係主体間の上下関係があるため、円滑な情3.個々の情報項目における関係者間の役割分担が決められていない

２つまで○】

2.情報共有に関わる様式や用語の統一等の方式が確立されていない

ける課題はありますか。

得ない

1.情報共有の仕組みが構築されておらず、その都度、対応せざるを【最も課題となっている番号にの関係者間の情報共有にお問 43.医療機関、サービス事業所等

Ⅷ．他組織等との情報共有についてお伺いします。

160
西暦
月

11.特定施設入居者生活介護
12.福祉用具貸与
13.指定介護老人福祉施設
14.介護老人保健施設
15.指定介護療養型医療施設
16.なし、貴事業所のみ

3.訪問入浴介護
4.訪問看護5.訪問リハビリテーション
6.通所介護7.短期入所生活介護
8.短期入所療養介護内で運営している、同一法人の介護保険サービスはありますか。

用者数を記入してください。

貴事業所の訪問介護サービスの利

(問 6)

1

人（訪問介護サービス（予防含）の利用者数）（2012年10月1日現在）

10.認知症対応型共同生活介護

2.地域包括支援センター

貴事業所と同一または隣接の敷地【該当する番号いくつでも○】9.小規模多機能型居宅介護）市･区･町･村

1.居宅介護支援年）都･道･府･県（

(問 5)

(問 4)
貴事業所の開設年月を記入してく
ださい。

（

2.ない

1.ある

総人数

常勤換算後
(a+b)

（実人数）

人

人
内訳

b非常勤

a 常勤

か。（自由記入）

6.特に定めていない

（

5.その他

（

4.その他の方法

3.全て電子ファイルで作成し保管

2.紙文書及び電子ファイルを併用して作成し保管

1.全て紙文書で作成し保管

4.事務職員（経理、総務・財務等）

3.介護保険サービス従事者

2.サービス提供責任者（管理者以外）

1.管理者

）

）

人

人

（

2

）

（問 10 で 1、2 を選択した方）
1.各従業員のキャビネット等でそれぞれの責任に委ねて保管(問 10-1)
紙資料の保管において、最も 2.事業所の専用キャビネット等で個人情報取り扱い責任者の直多く利用しているのはどのよ
轄で保管うな方法ですか。
3.その他の方法【該当する番号１つに○】(問 10)
利用者の個人情報の作成や保管は、どのように行っていますか。
【該当する番号１つに○】(問 9)
個人情報取扱い責任者は誰が担っていますか。
【該当する番号１つに○】D．貴事業所の「利用者の個人情報」の蓄積・管理状況についてお伺いします。

換算人数でご記入ください（注）常勤、非常勤ともに常勤

(問 8)

(問 3)
貴事業所の所在地を記入してくだ
さい。

）市･区･町･村
貴事業所の従業員数を記入し（てください。

）都･道･府･県7.所属する法人は、居宅介護支援事業
所、地域包括支援センターいずれも運営していない

3.３割～５割未満

問7-2. 具体的にどのようなことです

6.９割以上

2.１割～３割未満

4.５割～７割未満

5.７割～９割未満

1.１割未満C．貴事業所の従業員の状況についてお伺いします。

【該当する番号１つに○】B．貴事業所についてお伺いします。

（

）

か。

共有で便利なことはあります

場合、それらの事業所との情報

ケアマネジャーを利用している

貴事業所の利用者が、貴法人の(問 7-1)

問 7 で 1～6 を選択した方(問 7)
問 6 で記入した利用者のうち、貴法人のケアマネジャーが担当している利用者の割合はどの程度ですか。
【該当する番号１つに○】(問 2)
法人の本部所在地を記入してく
ださい。

（

6.その他

3.医療法人【該当する番号１つに○】5.ＮＰＯ法人

2.社会福祉法人（社協以外）

設置法人種別4.社会福祉協議会

1.営利法人(問 1)

A．貴事業所の属する法人についてお伺いします。

Ⅰ．貴事業所の基本情報、情報管理の基本体制についてお伺いします。

※本アンケートは、貴事業所の管理者のお立場から回答をお願いします。

訪問介護事業所向け 調査票

161

（

4.その他の方法

6.対面で直接
7.その他の方法
（

2.宅配

3.ＦＡＸ
）

）

3

）

1.保管棚やキャビネットの施錠
2.ファイル等の閲覧権限の設定及び履歴管理（持出日時・使用者等）
3.コピーやプリントアウトの禁止・制限
4.ＦＡＸ誤送信防止のための複数人での送信処理対応
5.電子データへのパスワード設定やセキュリティＵＳＢ、メー
ル誤送信防止ソフト等の導入
6.情報漏えい防止体制の内部監査を実施
7.持ち出しの制限を実施
8.紛失防止対策を実施
9.従業員と個人情報を漏らさない旨の誓約書を交わす
10.その他のこと（）
11.特に行っていない

4.電子メール

5.電話

1.郵送

1.仕事を通して（ＯＪＴ）
従業員に対して、「利用者の個人
2.事業所内の所定マニュアル等に基づく集合研修
情報」の適切な取扱い方や管理上3.法人での事業所全体の集合研修の留意点について、どのような研4.外部の研修を受講して（ＯＦＦ-ＪＴ）
修を行っていますか。
5.集合研修は実施せず、留意事項等資料の配布・自己学習【該当する番号いくつでも○】6.その他の形態での研修（
7.従業員向けの研修は実施していない(問 14)【該当する番号いくつでも○】(問 13)
利用者の個人情報の漏えいを予防するために、どのようなことを行っていますか。

【該当する番号１つに○】(問 12)
通常業務において、利用者の個人情報を、事業所外の関係機関等に渡す場合、最も利用頻度の高いのはどのような方法ですか。

6.特に定めていない

5.５年間以上

4.４年間

3.事業所の所属する本部のサーバー、管理端末に保管

2.事業所内のサーバー、管理用端末に保管

1.事業所内の各担当者の机上端末に保管(問 11)
1.１年間
利用者の個人情報記録の保管期
2.２年間
間（サービス完結後）について、
貴事業所で定めている期間はどれ 3.３年間ですか。
【該当する番号１つに○】【該当する番号１つに○】はどのような方法ですか。

て、最も多く利用しているの

電子ファイルの保管におい(問 10-2)（問 10 で 2､3 を選択した方）のガイドライン」を知っています

個人情報の適切な取り扱いのため「医療・介護関係事業者における(問 15)

1.具体的な内容を詳しく把握している
2.具体的な内容について、ある程度は把握している
3.ガイドラインがあることは知っているが、具体的な内容はほとんど把握していない
4.知らない5.必要に応じて随時

4.定期的（年に２回以上））(問 18)
訪問介護計画書作成時に、居宅介護支援事業所からの利用者情報で、必要だが最も入手しにく
いものはありますか。
【該当する番号１つに○】(問 17)
訪問介護計画書作成のために、利用者の情報を居宅介護支援事
業所から入手する際、最も利用頻度の高いのは、どのような方法ですか。
【該当する番号１つに○】7.その他の方法

3.ＦＡＸ

6.わからない

5.特にない（44.その他入手しにくいもの

3.利用者の現在の状況にいたる生活情報

2.家族関係等の詳細情報

1.主治医から提供を受けた疾病や障害の詳細情報（

6.対面で直接

2.宅配

4.電子メール

5.電話

1.郵送

＊以降、特に明記しない場合は、貴事業所の「要介護度１～５の利用者」についてうかがいます。

Ⅱ．介護保険サービス導入時の居宅介護支援事業所からの利用者情報の取得についてお伺いします。

））

1.具体的な内容を詳しく把握している
2.具体的な内容について、ある程度は把握しているている「個人情報保護条例」を知
3.条例があることは知っているが、具体的な内容はほとんど把っていますか。
握していない【該当する番号１つに○】4.知らない貴事業所のある市区町村が定め(問 16)【該当する番号１つに○】か。

1.全職員（非常勤含む）
2.常勤職員のみ
3.管理者のみ
4.その他（問 14 で 2～6 を選択した方
1.入社時(問 14-2)
従業員に対する研修の実施 2.数年に１回程度
頻度はどの程度ですか。
3.定期的（年に１回程度）【該当する番号１つに○】問 14 で 1～6 を選択した方(問 14-1)
研修の対象者はどのような方々ですか。
【該当する番号１つに○】162

1.医療に関する用語や指示を理解することが難しい
握しにくい

6.わからない

5.特にない（4.その他の課題書等を閲覧できない

5.同意書は作成していない（

4.その他の方法

3.必要に応じて都度、目的ごとに作成している

得している

）

2.「必要に応じて情報を共有する」などの記載で包括同意を取1.情報提供先と情報共有項目を同意書に列挙している

8.わからない

5

7.特に課題はない（

6.その他の課題

ットを説明しきれていない）

5.担当者が利用者や家族に、きちんと情報提供の必要性やメリにくいことがある(問 21)
1.利用者の権利意識が高く、納得してもらうのに時間がかかる
訪問介護計画書作成等の個人情報取扱いにおいて、利用者の 2.本人が認知症等のため、判断能力が低下している
同意書の取得を行う際に課題と 3.家族に同意を得たいが、家族がいない、または連絡がとれな
なっていることはありますか。
いことがある【該当する番号いくつでも○】4.家族の判断能力が低下していたり、障害等のため、同意を得(問 20)
訪問介護計画書作成等の個人情報取扱いにおいて、利用者の同意書を作成する方法はどのような方法ですか。
【該当する番号１つに○】）

3.ケアマネジャーを通して情報が提示され、直接、主治医意見

Ⅲ．個人情報の取扱いに関する利用者の同意を得ることについてお伺いします。

【該当する番号いくつでも○】か。

題となっていることはあります

支援事業所から入手する上で課 2.提供される情報だけでは、介護サービス提供時の留意点を把問 18 にあげた情報を居宅介護(問 19)

1.１週間に１度程度

3.ＦＡＸ
4.電子メール

報告する際、最も利用頻度の高いのは、どのような方法ですか。

2.随時報告すべきことと、定期的な報告でよいことの区別）

める報告の内容が異なる

1.事業所やケアマネジャーによって、サービス事業所に求7.わからない

6.特に課題はない（

5.その他の課題

4.報告の内容や精度に従業員の間で個人差がある【該当する番号いくつでも○】か。

6

7.わからない

6.特に課題はない（

5.その他の課題

ービス事業所との共有がされにくい）

4.ケアマネジャーに報告した情報に関して、迅速に他のサ

しにくいて、どのような課題を感じています 3.ケアマネジャーと連絡がつきにくく、迅速な情報共有が態やサービス提供実態に関する報告 2.報告情報の理解や活用についてケアマネジャーの基礎資を行う際、居宅介護支援事業所に対し格や個人の資質による格差、違いが大きい

居宅介護支援事業所に、利用者の状(問 26)【該当する番号１つに○】が難しいを行う際、貴事業所には、どのような 3.必要なことを的確に伝えるための説明や文書の作成が難課題がありますか。
しい態やサービス提供実態に関する報告

1.何をどこまで詳細に報告すればよいのか判断が難しい）

居宅介護支援事業所に、利用者の状

（

）

）

(問 25)【該当する番号１つに○】6.対面で直接

2.宅配

利用者の状態変化等に関する情報を

7.その他の方法

5.電話「定期的な報告」以外で、その都度、 1.郵送

(問 24)

7.その他の方法（

6.対面で直接

5.電話（

頻度の高いのは、どのような方法です 3.ＦＡＸか。 【該当する番号１つに○】4.電子メール

1.郵送

4.２か月に１度程度

6.その他の頻度

5.３か月に１度程度「定期的な報告」を行う際、最も利用 2.宅配

(問 23)【該当する番号１つに○】の程度ですか。

態やサービス提供実態に関する定期 2.半月に１度程度的な報告を行う頻度は平均すると、ど 3.ひと月に１度程度居宅介護支援事業所に、利用者の状(問 22)

ついてお伺いします。

Ⅳ．サービス提供開始後の、居宅介護支援事業所に対するサービス提供状況の報告に

163

1.郵送

居宅介護支援事業所を介さず

1.軽微な訪問日時の変更

1.状態変化が著しい利用者の情報を頻繁にやりとりしにくい

6.わからない

5.特にない（4.その他の課題書式などが異なるため情報共有が円滑に進まない

1.訪問回ごとの実施記録シート【該当する番号１つに○】7

成・記録は主にどのような形態 （で行っていますか。
4.特に定めていない宅を訪問時に作成するサービ 2.介護記録ノート（業務日誌）
ス 実 施 記 録 や 個 人 情 報 の 作 3.その他形態・ツール

サービス提供従業員が利用者(問 30)））

3.他法人の事業所とはサービス提供手法や使用する用語、記録のⅥ．貴事業所の従事者間の情報共有についてお伺いします。

【該当する番号いくつでも○】共有を行う場合、どのような課 2.訪問看護事業所との間に医療と介護の視点の違いがあり、意思題がありますか。
疎通が難しい介護サービス事業所間で情報(問 29)

1.従業員間で記録文書を回覧

5.特に行っていない

（

）

）

）

【該当する番号いくつでも○】(問 34)
貴事業所において日頃、利用者の状態の変化や異変の兆し等のうち、数時間以内もしくは遅く
ともその日のうちに、関係者に連絡し対応をとっているのは主にどのような場合ですか。

8

7.特にそのような事態は起きていない（

6.その他急な対応が必要な事態

5.脱水症状態の発現

4.室内での軽度の転倒やけがへの対応

3.対応が急務となる認知症の周辺症状の発現

2.身体の具合の変調（手足の浮腫や麻痺・硬直等）

1.発熱や体調の悪化）

Ⅶ．利用者の状態の変化や異変の兆し等に関する情報を、迅速に関係者間で情報共有し必要な対応を取ることについて、お伺いします。

【該当する番号１つに○】ような方法で行っていますか。 4.その他の方法

利用者や家族からの相談や苦(問 33)
情、クレーム情報についての従 2.従業員間でメールで連絡し共有
業員間の情報共有は、主にどの 3.定期的な職場ミーティングで共有）

4.特に行っていない

6.わからない（（

ますか。
【該当する番号１つに○】5.特にない4.その他の情報のがありますか。

【該当する番号いくつでも○】に、介護サービス事業所間で共 2.利用者の状態や提供したサービス内容についての申し送り有する情報には、どのようなも 3.次に訪問する介護サービス事業所に対する依頼

1.原則全て記録を作成

利用者や家族からの相談や苦情、クレーム情報の記録は、主 2.所内様式に沿って選択的に記録を作成にどのような方法で行ってい 3.その他の方法(問 28)

6.特に定めていない(問 32)）

5.その他の方法【該当する番号１つに○】（

4.利用者別のケア実施記録（電子媒体）の閲覧っていますか。

【該当する番号１つに○】（7.その他の方法

6.対面で直接

5.電話

担当従業員間で引き継ぎをす 2.電子メールの受送信
る際、主にどのような方法で行 3.利用者別のケア実施記録（紙媒体）の閲覧

同一の利用者に関する情報を 1.引き継ぎのミーティングの実施(問 31)の高いのは、どのような方法で 4.電子メール
すか。

に、介護サービス事業所間で情 2.宅配報を共有する際、最も利用頻度 3.ＦＡＸ

居宅介護支援事業所を介さず(問 27)ます。

Ⅴ．居宅介護支援事業所を介さない介護サービス事業所間の情報共有について、お伺いし164

課題があるとお考えですか。

情報共有において、どのような

上記のような事態での円滑な(問 37)(自由記入)

9

8.特に決めていない（

7.その他の体制

いる（

5.その他の方法

4.対面で直接））

6.ケアプランに記載された緊急時対応の手順等に沿い対応して間で共有している

5.利用者の状態に応じた緊急の対応手順を定めて事業所の職員

4.関係する事業者間で緊急連絡体制を構築している

3.事業所内及び法人内で緊急連絡体制を構築している

2.事業所内で緊急連絡体制を構築している

る体制を構築している

1.24 時間 365 日、利用者や他の事業者からの随時連絡を受信す(問 36)
上記のような事態での情報共
1.ＦＡＸ
有方法において、最も頻度の高
い 方 法 は ど の よ う な も の で す 2.電子メール
3.電話か。
【該当する番号１つに○】(問 35)
上記のような情報を数時間以内もしくは遅くともその日のう
ちに、関係者間で情報共有し、対応を図ることが必要な場合に備えて、日ごろからどのような連絡体制や準備体制を敷いていますか。
【該当する番号いくつでも○】

1.情報共有の仕組みが構築されておらず、その都度、対応せざるを得ない
2.情報共有に関わる様式や用語の統一等の方式が確立されていない
3.個々の情報項目における関係者間の役割分担が決められていない
4.医療・看護・介護の関係主体間の上下関係があるため、円滑な情報共有が進みにくい
5.関係者間に、情報共有の意義や効果についての認識が弱い
6.関係者の所属組織の就業管理が異なる等のため、十分な情報共有をする場所や時間が確保しにくい
7.関係者同士でお互いの専門領域の知識やノウハウの習得が十分でない
8.その他の課題（）
9.特に課題はない
10.わからない

10.わからない10

9.特にポイントはない（

8.その他のポイント）

7.医療と介護、福祉の専門職間の知識や用語の共有化を促進する

する

6.連携の成果を定期的及び随時、関係機関や支援者に連絡・報告

連絡すべきものに関するポイントについて周知徹底を図る

5.利用者の状態変化等のうち、速やかにケアマネジメント機関に

4.保険外の各種社会資源の利活用を積極的に図る

アマネジメント機関、サービス事業者間で共有する(問 39)
利用者に対する包括的なケア
1.専門職、非専門職共に関係者が情報共有することの必要性や効を推進するために、関係職種間
果を関係者が理解するや地域資源間の連携を促進す
る上で、どのようなことがポイ 2.専門職、非専門職共に関係者の役割に上下関係がないことを関ントとなりますか。
係者が理解する【該当する番号いくつでも○】 3.利用者の望む暮らしのイメージを引き出し、利用者、家族、ケ(問 38)
医療機関やケアマネジャー、
他事業所等の関係者間の情報共有を進める上での課題はありますか。
【最も課題となっている番号に２つまで○】

Ⅷ．他組織等との情報共有についてお伺いします。

165(自由記入)(自由記入)

役職

氏名
電話番号

連絡先

11

質問は以上でございます。ご協力いただき、大変ありがとうございました。

ご回答者

貴事業所名

◆本アンケートのご回答内容について、追加のご質問をさせていただく可能性がございま
すので、ご協力いただける場合には、差し支えのない範囲で下記項目の記入をお願い申し上げます。

ど、自由に記入して下さい。

あり方について意見・要望なするにあたっての情報共有の最後に、地域包括ケアを推進(問 41)ください。

題となっていることをお教え

間の情報共有について、特に課る地域包括支援センターとのの利用者（要支援 1、2）に関す

貴事業所の予防給付サービス(問 40)

166

（

西暦

(問 7)
問 6 で記入した利用者のうち、貴法人のケアマネジャーが担当している
利用者の割合はどの程度ですか。
【該当する番号１つに○】(問 6)
貴事業所の訪問看護サービスの利
用者数を記入してください。

（

年）市･区･町･村

13.指定介護老人福祉施設
14.介護老人保健施設
15.指定介護療養型医療施設
16.なし、貴事業所のみ

5.訪問リハビリテーション
6.通所介護7.短期入所生活介護
8.短期入所療養介護1

1.１割未満2.１割～３割未満
3.３割～５割未満
4.５割～７割未満

5.７割～９割未満
6.９割以上7.所属する法人は、居宅介護支援事業
所、地域包括支援センターいずれも運営していない人（訪問看護サービス（予防含）の利用者数）（2012年10月1日現在）

12.福祉用具貸与

4.訪問入浴介護

11.特定施設入居者生活介護

10.認知症対応型共同生活介護

9.小規模多機能型居宅介護

月））市･区･町･村

4.社会福祉協議会
5.ＮＰＯ法人
6.その他（）都･道･府･県（(問 5)
貴事業所と同一または隣接の敷地
1.居宅介護支援内で運営している、同一法人の介護
2.地域包括支援センター
保険サービスはありますか。
3.訪問介護
【該当する番号いくつでも○】(問 4)
貴事業所の開設年月を記入してく
ださい。

(問 3)
貴事業所の所在地を記入してください。

B．貴事業所についてお伺いします。

（

(問 2)
法人の本部所在地を記入してください。
）都･道･府･県

1.営利法人2.社会福祉法人（社協以外）
3.医療法人(問 1)
設置法人種別【該当する番号１つに○】A．貴事業所の属する法人についてお伺いします。

Ⅰ．貴事業所の基本情報、情報管理の基本体制についてお伺いします。

※本アンケートは、貴事業所の管理者のお立場から回答をお願いします。

訪問看護事業所向け 調査票

総人数

常勤換算後
(a+b)

人

人
内訳

b非常勤

a 常勤

問 10 で 2､3 を選択した方(問 10-2)電子ファイルの保管において、最も多く利用しているのはどのような方法ですか。
【該当する番号１つに○】問 10 で 1、2 を選択した方(問 10-1)
紙資料の保管において、最も多く利用しているのはどのような方法ですか。
【該当する番号１つに○】(問 10)
利用者の個人情報の作成や保管は、どのように行っていますか。
【該当する番号１つに○】(問 9)
個人情報取扱い責任者は誰が担っていますか。
【該当する番号１つに○】

）

）

2

1.事業所内の各担当者の机上端末に保管
2.事業所内のサーバー、管理用端末に保管
3.事業所の所属する本部のサーバー、管理端末に保管
4.その他の方法（）

1.各従業員のキャビネット等でそれぞれの責任に委ねて保管
2.事業所の専用キャビネット等で個人情報取り扱い責任者の直轄で保管
3.その他の方法（）

1.全て紙文書で作成し保管
2.紙文書及び電子ファイルを併用して作成し保管
3.全て電子ファイルで作成し保管
4.その他の方法
（

1.管理者
5.その他
2.保健師または看護師（管理者以外） （3.その他介護保険サービス従事者
6.特に定めていない
4.事務職員（経理、総務・財務等）

人

人

問7-2.
具体的にどのようなことですか。
（自由記入）

D．貴事業所の「利用者の個人情報」の蓄積・管理状況についてお伺いします。

人数でご記入ください（注）常勤、非常勤ともに常勤換算てください。

貴事業所の従業員数を記入し （実人数）(問 8)

C．貴事業所の従業員の状況についてお伺いします。

問 7 で 1～6 を選択した方
1.ある(問 7-1)
貴事業所の利用者が、貴法人のケアマネジャーを利用している 2.ない場合、それらの事業所との情報共有で便利なことはありますか。
【該当する番号１つに○】

167

6.対面で直接
7.その他の方法
（

1.郵送

2.宅配

3.ＦＡＸ

4.電子メール

5.電話

4.４年間
5.５年間以上
6.特に定めていない）

問 14 で 1～6 を選択した方(問 14-1)
研修の対象者はどのような方々ですか。
【該当する番号１つに○】(問 14)
従業員に対して、「利用者の個人情報」の適切な取扱い方や管理上の留意点について、どのような研修を行っていますか。
【該当する番号いくつでも○】3

1.全職員（非常勤含む）
2.常勤職員のみ
3.管理者のみ
4.その他（

1.仕事を通して（ＯＪＴ）
2.事業所内の所定マニュアル等に基づく集合研修
3.法人での事業所全体の集合研修
4.外部の研修を受講して（ＯＦＦ-ＪＴ）
5.集合研修は実施せず、留意事項等資料の配布・自己学習
6.その他の形態での研修（
7.従業員向けの研修は実施していない））(問 13)
利用者の個人情報の漏えいを予1.保管棚やキャビネットの施錠防するために、どのようなことを 2.ファイル等の閲覧権限の設定及び履歴管理（持出日時・使用
行っていますか。
者等）【該当する番号いくつでも○】3.コピーやプリントアウトの禁止・制限
4.ＦＡＸ誤送信防止のための複数人での送信処理対応
5.電子データへのパスワード設定やセキュリティＵＳＢ、メー
ル誤送信防止ソフト等の導入
6.情報漏えい防止体制の内部監査を実施
7.持ち出しの制限を実施
8.紛失防止対策を実施
9.従業員と個人情報を漏らさない旨の誓約書を交わす
10.その他のこと（）
11.特に行っていない(問 12)
通常業務において、利用者の個人情報を、事業所外の関係機関等に渡す場合、最も利用頻度の高いのはどのような方法ですか。
【該当する番号１つに○】(問 11)
1.１年間
利用者の個人情報記録の保管期
間（サービス完結後）について、 2.２年間
貴事業所で定めている期間はどれ 3.３年間ですか。
【該当する番号１つに○】

1.具体的な内容を詳しく把握している
2.具体的な内容について、ある程度は把握している
3.ガイドラインがあることは知っているが、具体的な内容はほとんど把握していない
4.知らない4.定期的（年に２回以上）
5.必要に応じて随時(問 18)
訪問看護計画書作成時に、居宅介護支援事業所からの利用者情報で、必要だが最も入手しにくいものはありますか。
【該当する番号１つに○】(問 17)
訪問看護計画書作成のために、利用者の情報を居宅介護支援事業所から入手する際、最も利用頻度の高いのは、どのような方法ですか。
【該当する番号１つに○】7.その他の方法

3.ＦＡＸ

6.わからない

5.特にない（44.その他入手しにくいもの

3.利用者の現在の状況にいたる生活情報

2.家族関係等の詳細情報

1.主治医から提供を受けた疾病や障害の詳細情報（

6.対面で直接

2.宅配

4.電子メール

5.電話

1.郵送

＊以降、特に明記しない場合は、貴事業所の「要介護度１～５の利用者」についてうかがいます。

Ⅱ．介護保険サービス導入時の居宅介護支援事業所からの利用者情報の取得についてお伺いします。

））(問 16)
貴事業所のある市区町村が定め
1.具体的な内容を詳しく把握しているている「個人情報保護条例」を知 2.具体的な内容について、ある程度は把握しているっていますか。
3.条例があることは知っているが、具体的な内容はほとんど把【該当する番号１つに○】握していない4.知らない(問 15)「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を知っていますか。
【該当する番号１つに○】問 14 で 2～6 を選択した方
1.入社時(問 14-2)
従業員に対する研修の実施頻 2.数年に１回程度
3.定期的（年に１回程度）
度はどの程度ですか。
【該当する番号１つに○】

168(問 21)
訪問看護計画書作成等の個人情報取扱いにおいて、利用者の同意書の取得を行う際に課題となっていることはありますか。
【該当する番号いくつでも○】(問 20)
訪問看護計画書作成等の個人情報の取扱いにおいて、利用者の同意書を作成する方法はどのような方法ですか。
【該当する番号１つに○】））7.わからない

7.特に課題はない

8.わからない6

6.特に課題はない（

4.報告の内容や精度に従業員の間で個人差がある

（

5

（

7.その他の方法

6.対面で直接

5.電話（

7.その他の方法

6.対面で直接

5.電話

）

）

）

）

(問 25)
居宅介護支援事業所に、利用者の状 1.何をどこまで詳細に報告すればよいのか判断が難しい
態やサービス提供実態に関する報告 2.随時報告すべきことと、定期的な報告でよいことの区別を行う際、貴事業所には、どのようなが難しい
課題がありますか。
3.必要なことを的確に伝えるための説明や文書の作成が難【該当する番号１つに○】しい報告する際、最も利用頻度の高いの 3.ＦＡＸ
は、どのような方法ですか。
4.電子メール【該当する番号１つに○】(問 24)「定期的な報告」以外で、その都度、 1.郵送
利用者の状態変化等に関する情報を 2.宅配

5.その他の課題）

4.２か月に１度程度（

6.その他の頻度

2.半月に１度程度
3.ひと月に１度程度

5.３か月に１度程度

1.１週間に１度程度(問 23)「定期的な報告」を行う際、最も利 1.郵送用頻度の高いのは、どのような方法で 2.宅配
すか。
3.ＦＡＸ
【該当する番号１つに○】4.電子メール(問 22)
居宅介護支援事業所に、利用者の状
態やサービス提供実態に関する定期的な報告を行う頻度は平均すると、どの程度ですか。
【該当する番号１つに○】Ⅳ．サービス提供開始後の、居宅介護支援事業所に対するサービス提供状況の報告についてお伺いします。

6.その他の課題

ットを説明しきれていない

5.担当者が利用者や家族に、きちんと情報提供の必要性やメリにくいことがある

4.家族の判断能力が低下していたり、障害等のため、同意を得いことがある3.家族に同意を得たいが、家族がいない、または連絡がとれな

2.本人が認知症等のため、判断能力が低下している

1.利用者の権利意識が高く、納得してもらうのに時間がかかる

5.同意書は作成していない（

4.その他の方法

3.必要に応じて都度、目的ごとに作成している

得している

2.「必要に応じて情報を共有する」などの記載で包括同意を取1.情報提供先と情報共有項目を同意書に列挙している

Ⅲ．個人情報の取扱いに関する利用者の同意を得ることについてお伺いします。

6.わからない

5.特にない（4.その他の課題書等を閲覧できない(問 19)
1.福祉に関する用語や指示を理解することが難しい
問 18 にあげた情報を居宅介護支
2.提供される情報だけでは、看護サービス提供時の留意点を把援事業所から入手する上で課題
握しにくいとなっていることはありますか。
3.ケアマネジャーを通して情報が提示され、直接、主治医意見【該当する番号いくつでも○】169(問 28)
居宅介護支援事業所を介さずに、介護サービス事業所間で共有する情報には、どのようなものがありますか。
【該当する番号いくつでも○】(問 27)
居宅介護支援事業所を介さずに、介護サービス事業所間で情報を共有する際、最も利用頻度の高いのは、どのような方法ですか。
【該当する番号１つに○】7.その他の方法

3.ＦＡＸ

6.わからない

5.特にない

（7

4.その他の情報

3.次に訪問する介護サービス事業所に対する依頼

2.利用者の状態や提供したサービス内容についての申し送り

1.軽微な訪問日時の変更（

6.対面で直接

2.宅配

4.電子メール

5.電話

1.郵送

Ⅴ．居宅介護支援事業所を介さない介護サービス事業所間の情報共有についてお伺いします。

7.わからない

6.特に課題はない（

5.その他の課題

ービス事業所との共有がされにくい

）

）

）

4.ケアマネジャーに報告した情報に関して、迅速に他のサしにくい(問 26)
居宅介護支援事業所に、利用者の状
1.事業所やケアマネジャーによって、サービス事業所に求態やサービス提供実態に関する報告
める報告の内容が異なるを行う際、居宅介護支援事業所に対して、どのような課題を感じています 2.報告情報の理解や活用についてケアマネジャーの基礎資か。
格や個人の資質による格差、違いが大きい【該当する番号いくつでも○】3.ケアマネジャーと連絡がつきにくく、迅速な情報共有が5.特にない（4.その他のこと

3.認知症の中核症状や周辺症状の発現状況に応じたケア

2.利用者の疾病の段階や予後の経過見通し

1.病状観察からの今後の体調変化の兆し(問 32)
同一の利用者に関する情報を担当従業員間で引き継ぎをする際、主にどのような方法で行っていますか。
【該当する番号１つに○】(問 31)
サービス提供従業員が利用者宅を訪問時に作成するサービ
ス実施記録や個人情報の作
成・記録は主にどのような形態で行っていますか。
【該当する番号１つに○】8

6.特に定めていない（

5.その他の方法

4.利用者別のケア実施記録（電子媒体）の閲覧

3.利用者別のケア実施記録（紙媒体）の閲覧

2.電子メールの受送信

1.引き継ぎのミーティングの実施

4.特に定めていない（3.その他形態・ツール

2.看護記録ノート（業務日誌）

1.訪問回ごとの実施記録シート

Ⅵ．貴事業所の従事者間の情報共有についてお伺いします。

(問 30)
利用者の主治医からの指示で貴事業所が行う療養上の世話や診療補助のうち、訪問介護事業
所と情報共有しにくいと感じている内容には主にどのようなことがありますか。
【該当する番号いくつでも○】6.わからない

5.特にない（4.その他の課題書式などが異なるため情報共有が円滑に進まない

）

）

）

）

(問 29)
1.状態変化が著しい利用者の情報を頻繁にやりとりしにくい
介護サービス事業所間で情報
2.訪問介護事業所との間に医療と介護の視点の違いがあり、意思共有を行う場合、どのような課疎通が難しい題がありますか。
【該当する番号いくつでも○】 3.他法人の事業所とはサービス提供手法や使用する用語、記録の170

5.特に行っていない（

4.その他の方法

3.定期的な職場ミーティングで共有

2.従業員間でメールで連絡し共有

1.従業員間で記録文書を回覧

4.特に行っていない（

3.その他の方法

2.所内様式に沿って選択的に記録を作成

1.原則全て記録を作成））(問 36)
上記のような情報を数時間以内もしくは遅くともその日のう
ちに、関係者間で情報共有し、対応を図ることが必要な場合に備えて、日ごろからどのような連絡体制や準備体制を敷いていますか。
【該当する番号いくつでも○】(問 35)
貴事業所において日頃、利用者の状態の変化や異変の兆し等のうち、数時間以内もしくは遅く
ともその日のうちに、関係者に連絡し対応をとっているのは主にどのような場合ですか。
【該当する番号いくつでも○】）9

8.特に決めていない（

7.その他の体制

いる）

6.ケアプランに記載された緊急時対応の手順等に沿い対応して間で共有している

5.利用者の状態に応じた緊急の対応手順を定めて事業所の職員

4.関係する事業者間で緊急連絡体制を構築している

3.事業所内及び法人内で緊急連絡体制を構築している

2.事業所内で緊急連絡体制を構築している

る体制を構築している

1.24 時間 365 日、利用者や他の事業者からの随時連絡を受信す

7.特にそのような事態は起きていない（

6.その他急な対応が必要な事態

5.脱水症状態の発現

4.室内での軽度の転倒やけがへの対応

3.対応が急務となる認知症の周辺症状の発現

2.身体の具合の変調（手足の浮腫や麻痺・硬直等）

1.発熱や体調の悪化

Ⅶ．利用者の状態の変化や異変の兆し等に関する情報を、迅速に関係者間で情報共有し必要な対応を取ることについてお伺いします。

(問 34)
利用者や家族からの相談や苦情、クレーム情報についての従
業員間の情報共有は、主にどのような方法で行っていますか。
【該当する番号１つに○】(問 33)
利用者や家族からの相談や苦情、クレーム情報の記録は、主にどのような方法で行っていますか。
【該当する番号１つに○】(自由記入)(問 39)
医療機関やケアマネジャー、他介護事業所等の関係者間の情報共有を進める上での課題はありますか。
【最も課題となっている番号に２つまで○】（

5.その他の方法

4.対面で直接）10

1.情報共有の仕組みが構築されておらず、その都度、対応せざるを得ない
2.情報共有に関わる様式や用語の統一等の方式が確立されていない
3.個々の情報項目における関係者間の役割分担が決められていない
4.医療・看護・介護の関係主体間の上下関係があるため、円滑な情報共有が進みにくい
5.関係者間に、情報共有の意義や効果についての認識が弱い
6.関係者の所属組織の就業管理が異なる等のため、十分な情報共有をする場所や時間が確保しにくい
7.関係者同士でお互いの専門領域の知識やノウハウの習得が十分でない
8.その他の課題（）
9.特に課題はない
10.わからない

Ⅷ．他組織等との情報共有についてお伺いします。

(問 38)
上記のような事態での円滑な情報共有において、どのような課題があるとお考えですか。

(問 37)
上記のような事態での情報共
1.ＦＡＸ
有方法において、最も頻度の高
い 方 法 は ど の よ う な も の で す 2.電子メール
3.電話か。
【該当する番号１つに○】171

ど、自由に記入して下さい。

あり方について意見・要望なするにあたっての情報共有の最後に、地域包括ケアを推進(問 42)ください。

題となっていることをお教え

間の情報共有について、特に課る地域包括支援センターとのの利用者（要支援 1、2）に関す

貴事業所の予防給付サービス(問 41)(自由記入)(自由記入)

10.わからない11

9.特にポイントはない（

8.その他のポイント）

7.医療と介護、福祉の専門職間の知識や用語の共有化を促進する

する

6.連携の成果を定期的及び随時、関係機関や支援者に連絡・報告

連絡すべきものに関するポイントについて周知徹底を図る

5.利用者の状態変化等のうち、速やかにケアマネジメント機関に

1.専門職、非専門職共に関係者が情報共有することの必要性や効(問 40)
果を関係者が理解する
利用者に対する包括的なケアを推進するために、関係職種間 2.専門職、非専門職共に関係者の役割に上下関係がないことを関係者が理解するや地域資源間の連携を促進す
る上で、どのようなことがポイ 3.利用者の望む暮らしのイメージを引き出し、利用者、家族、ケントとなりますか。
アマネジメント機関、サービス事業者間で共有する【該当する番号いくつでも○】4.保険外の各種社会資源の利活用を積極的に図る
役職

氏名

電話番号

連絡先

12

質問は以上でございます。ご協力いただき、大変ありがとうございました。

ご回答者

貴事業所名

◆本アンケートのご回答内容について、追加のご質問をさせていただく可能性がございま
すので、ご協力いただける場合には、差し支えのない範囲で下記項目の記入をお願い申し上げます。

172

・ ネットワークの全体構成は下図の通り。

1○ 「つるみ在宅ケアネットワーク」構築後の取り組みを立ち上げた。

る地域の様々な関係者にも声を掛けて、平成 21 年に「つるみ在宅ケアネットワーク」

・ これらの取り組みを経て、医療関係者だけで閉じてしまわないように、在宅ケアに関わらない」等といった意見が聞かれ、ネットワーク構築の必要性を確信した。

のようなサービスを行っているかわからない、介護保険制度のこともそもそもよくわかートを実施した。その結果、「ケアマネジャーの役割がよくわからない、ヘルパーがど・ その後、平成 20 年に医師会の医師に介護との連携で何が困っているかを尋ねるアンケがうまく連携が取れるかについて話し合いを始めた。

宅部門の統括責任者でワーキンググループを組成し、どうすれば鶴見区内で医療と介護

・ まずは、代表の医師 3 名、訪問看護ステーションの管理者と鶴見メディカルセンター在○ ネットワークを構築するまでの経緯

中心となるネットワークを構築することで動いてみてはどうかといったことになった。

談をしてくれる関係が築けていた。このようなリソースがあったため、鶴見では医療が・ また、歴史もある組織のため、在宅ケア関連のことでわからないことがあれば医師も相ーズであった。

おり、居宅介護支援も区内に限定しているため、区内の医師とのやりとりが非常にスム

法人は区内に 3 ヶ所の訪問看護ステーションを設置しているため、区内全域を網羅してがついてこないため、医師を動かすためにはどうしたらよいかということを考えた。当・ 他で見られる医療と介護のネットワークでは、介護色が強いことが多い。それでは医師に医師会にそのような場の必要性を提案したのがネットワーク構築の始まりである。

題点を洗い出せる場があってもよいだろうと考えるようになった。そこで、平成 17 年ったため、その関係性を活かして、すぐに形にはならなくてもよいので、在宅ケアの問・ 当組織は医師会が設立していることもあり、訪問看護を通じて医師との付き合いが深か生じ始めた。

じていたため、現場でうまく介護側と連携が取れているのだろうかといった問題意識がから 5 年ほど経過してみて、ケアマネジャーの方の医療の知識が充分とはいえないと感12 年に介護保険制度が開始されてからは、介護との連携が必要になってきた。制度開始

・ 当法人は平成 7 年から訪問看護ステーションを立ち上げ、訪問看護を行ってきた。平成○ ネットワーク構築が必要となった背景

１．高齢者支援のための他組織とのネットワーク構築について

社団法人鶴見メディカルセンター在宅部門（つるみ在宅ケアネットワーク）

http://www.sawayaka-tsurumi.jp/pc/carenetwork.html

2ら始めた。年 3 回のペースで行った。その結果、医療と介護の連携の前に、医療の中で・ 同委員会では、まずは医療現場で困っていることを話し合う、伝えあうといったことか

るみ在宅ケアネットワーク推進検討委員会」を組成した。

要だと考え、中核・一般病院の院長先生や地域の主要な先生方に説明をして周り、「つ・ 最初のステップとして、地域内のキーとなる先生方に取り組みを理解して頂くことが重＜つるみ在宅ケアネットワーク推進検討委員会＞

出所：（社）鶴見メディカルセンターWeb ページ＜つるみ在宅ケアネットワーク構成図＞

173

も連携が取れていないことが明らかになってきた。

いた勉強会を当ネットワークとしても開催しようということになった。現在では先日 8回目を開催し、新聞やタウンニュース等にも取り上げて頂いている。一般の方の参加者できない場合には誰がフォローするのか、診療所同士の連携も必要だろうといった課題が浮かび上がってきた。

・

非常に多く、定員が限られているため、お断りをして、順番に参加できるように調整し必要があると考え、「在宅ケアネットワーク企画部会」を組成した。

3

般歯科に引き継ぐといった流れも構築できた。

ケースの場合には、鶴見大学の先生と内科の先生が連携を取り、症状が落ち着いたら一・ 歯科医師については、鶴見大学の先生にも参加してもらっているため、嚥下等の特殊なわかり得ないような情報を提供してくれている。

か、麻薬の処方は決まった薬局でしかできない等といった、ケアマネジャーが通常では・ 薬剤師の方からは、市販の薬を見つけたらそれらもお薬手帳に書いてもらうと助かると者がそれぞれの会に参加することで、うまく連携を図っている。

次の勉強会に繋げる等の連携も行っている。訪問看護ステーションの管理者と統括責任・ 企画部会は年 2 回開催しており、企画部会で得られた情報を検討委員会にも共有したり、情報がネットワークの中にも共有できる体制が構築された。

設置されており、地域の相談窓口として様々な相談を受けているため、町内会レベルの入ってもらっている。横浜市では、地域包括支援センターは「地域ケアプラザ」として

4っては非常に有用である。ケアマネジャーもその価値を感じているのか、参加希望者が目的であった、医療と介護のネットワークを構築するために、地域のことをもっと知るているほどである。

場があることで、直接先生方とコミュニケーションが取れることはケアマネジャーにと・ 検討会、勉強会の取り組みを通じて、医療間の関係性は構築できてきたので、次に当初・ メンバーには、地域包括支援センター（三職種の代表）、行政、歯科医師、薬剤師等にに利用者と訪問をした際には先生とゆっくり話をすることはできないので、このような＜在宅ケアネットワーク企画部会＞

同勉強会を非常に楽しみにして頂いている。
会が終わると、ケアマネジャーが先生のところに挨拶にいく姿がよく見られる。診療中にもなり、先生方の人脈が広がってきた。先生方からも非常に感謝されている。

あり得ない。そこが、他のネットワーク等とは異なる点だろう。先生方にも年 2 回の合まって頂き、顔の見える関係が構築でき、話をする中で具体的な相談をするような関係ていることが非常に大きい。20 名規模で地域の医師が一同に介するようなことはまずアを担っている方々を集めて勉強会をしようということになった。30 名近い先生方に集

うしようもないので、組織として形を整えて動き始めた。その中で医師の協力が得られ・ その際に、先生方だけではもったいないので、ケアマネジャーや行政等、区内の在宅ケ同勉強会を始めることになった。年に 2 回開催している。

・ 訪問看護を通じて感じていた医療と介護の連携の必要性を、自分たちだけで動いてもどだろう。

構築は難しいだろうと考え、先生方を集めた「在宅ケアネットワーク勉強会」という合境を医療と介護が連携することで実現したいと考えたことがうまく機能している要因

・ 「病診連携」や「診診連携」については、診療所の先生と直接会って話をしないと関係

・ 横浜市という範囲では広すぎるが、鶴見区という範囲で地域の方が安心して過ごせる環○ 「つるみ在宅ケアネットワーク」構築後の成果＜在宅ケアネットワーク勉強会＞とができ、中核病院と一般病院との間で輪番体制が構築できた。

・ その後、「病病連携」については、横浜市の緊急搬送に関するモデル事業を受託するこ油になって動くといった方向性が見出された。

も非常に増えている。

のことを知って頂く勉強会として開催している。元々は当法人が同様の趣旨で開催してかれた。「診診連携」では、診療所は一人の先生で対応していることが多いため、対応

・ そこで、まずは医療間の連携を強化しよう、そのために、訪問看護ステーションが潤滑た情報を提供しているが、それとは趣旨が異なる「公開勉強会」も開催している。
・ 機関や事業者等の関係者が集まるだけではなく、地域の一般の方にも地域の医療や介護たいと思っても、地域にどのような診療所の先生がいるかわからないといった課題が聞・ 「在宅ケアネットワーク勉強会」では、認知症等のタイムリーな話題や各地域に根付い＜公開勉強会＞

まくできていないことが明らかになった。「病診連携」では、病院が地域に患者を帰し

・ 医療間の連携にもいくつかのパターンがある。中核病院と一般病院の「病病連携」がう174

２．高齢者の個人情報共有について－「連携ノート」の導入－

病院での検査データは重要であるが、利用者に尋ねても、特に高齢者はどこに置いたか

出所：（社）鶴見メディカルセンターWeb ページ

5

http://www.sawayaka-tsurumi.jp/pc/topics/notes_cooperation.pdf＜連携ノート＞

6

そのようなケースになったことがある。

防署に事前に説明をしており、出張所にも見本を置いている。実際に、何名もの方が・ 救急搬送の際には開けて見てもらってもよいと救急隊の方に伝えてある。鶴見区の消くないと判断した場合には封をしてもらっている。判断は医師に任せている。

・ 主治医に診療情報を記載してもらっている。利用者が見てもよいが、医師が読ませた■ 診療情報提供書

・ なお、関係者向けの説明書きも同封されている。

このノートをお渡しください。災害時の医療情報ファイルとして。」

いただきファイルを病院の職員へお渡しください。救急車を呼んだ時。→救急隊の方に「例えば、具合が悪く、病院に受診をする時。→このファイルを持って病院に受診をしてしとして「連携ノート」を活用していただければと思います。」

ご自宅に保管し、ご自身で管理する『健康カルテ』として、ご自宅と病院とを結ぶ橋渡師会が作成いたしました。ご自宅でのご様子や病状、お薬の情報などが入っています。

など安心して医療が受けられ、少しでも早く元の生活に戻れることを目標に、鶴見区医「このノートは、鶴見区にお住まいの療養者の方が、病状が悪化した時や緊急時、災害時

・ 以下のような説明書きがされている。

クレジットも記載している（※下図参照）。

■ 利用者への説明書き

・ A4 縦型で高齢者でもなくさない大きさで、黄色で非常に目立つものにした。医師会の・ 連携ノートの構成や特徴等は以下の通り。

＜概要・特徴＞

た。

・ その後、先生方と検討を重ねて、1 年を掛けて、2012 年 7 月に「連携ノート」が完成し○ 他組織と共有する個人情報の範囲

では当法人の持ち出しで対応している。

な状態だろうか、と検討した結果、利用者のもとに情報があるのが最もよいのではないか、といった結論に達した。検討委員会で先生方に提案をしたところ賛同が得られた。

いては、医師会から地域事業の一環として費用の一部を拠出してもらっているが、現状の情報がやりとりされることを利用者はどう思うか、利用者が安心できるのはどのようべてで利用されている。医師会の先生全員に利用有無を確認した上で配布している。
・ 医師や利用者には無料で配布しており、すでに区内で 400 冊を配布している。費用につの中に利用者が含まれていないことが気になっていた。利用者が知らないところで自分

・ 事業者間を IT システムで繋ぎ、情報を共有する取り組みもあるが、そのネットワーク

・ 鶴見区内の 31 ヶ所の医療機関に連携ノートは行き渡っており、区内の往診機関ほぼす

り、PC で入力してプリンタで打ち出せば簡単に書類が作成できるようにしている。

を作成することが決定した。

あり、やはり形のあるものがあった方がよいだろうということになり、「連携ノート」

けて助かっていると聞いている。
・ 先生には、ノートに入っている書式を電子データでも提供（CD-R または USB）しておのような対応がよいか話し合っていたところに、東日本大震災が起きた。震災のことも・ これらの課題は災害時には特に問題になると思い、検討委員会でも災害時を見据えてどートを持って行けば、紹介状代わりとして扱ってくれるケースもあり、医師も手間が省載し、利用者のベッドの頭のところあたりに貼っておいてもらうようにしている。
・ 管が詰まる等のトラブルが発生し、いつもと違う病院に行く必要が生じた場合、連携ノため、退院時カンファに足を運んだ方がよいといった対応をしていた。また、利用者のわからないと回答されるケースも多かった。

・ 救急隊の方にノートの場所がすぐ分かるように、シールも同封している。保管場所を記

本的には自宅に置いておけばよいものである。

・ 緊急時に救急隊が見たり、入院することになった際に病院に持って行くものなので、基接渡してもらうように統一した対応をお願いしている。

・ 在宅療養者で往診が入っている方のみに配布している。往診の際に先生から利用者に直題は以前からあった。病院から入院時のサマリーを頂くがそれだけではよくわからない

・ 退院してきた利用者に訪問看護を行う際に、入院時の様子がよくわからないといった課＜作成の背景＞○ 情報伝達・記録の媒体や管理方法

175

・ 医師が非常に忙しいため、ケアマネジャーが病院に連絡をするタイミングが難しいと聞をした。その結果を「鶴見区内医療機関一覧」としてまとめた。

眼科等）の情報も欲しいとの要望があったので、それらの情報も追加した。

おり、入れていない。

してもらえるようになっている。

78

いった反応があった。また、基本的に本人の意志に任せて、その都度了承を得る方針で・ 企画部会で情報共有の本人同意についての話をしたところ、個人情報保護は大丈夫かと○ 法やガイドラインと実際の現場の状況の関係

ら塩分や食事等で気をつける点があれば記載してもらうことで、ヘルパー等にも共有

４．個人情報保護法やガイドライン等について

・ 関係者間で共通の情報共有ができる唯一のスペースである。例えば、医師や看護師か用者にとってもノート形式であることの意味は大きい。

スムーズに情報共有できない可能性があることは認識しておいた方がよい。高齢者の利■ メモ

で伝わることは非常に有用である。

・ 入院した際に、在宅でどのようなサービスを受けていたといったことが看護師に一目・ 医師の中にはＰＣが全く使用できない方もまだ少数ではあるがいるので、IT 化しても医療と介護の情報共有におけるポイントだろう。

細かい情報（プライバシー含む）が記載されているため、知りたい情報のみに絞ってない方から依頼をしても情報提供はしてくれないだろう。医師に近い組織が動くことが・ ケアマネジャーに週間サービスの計画表のみを入れてもらっている。ケアプランは、・ これらの対応は医師会が関係しているからこそできたことで、介護関係のあまり面識の介護支援事業所に配布することになった。

ったいないので、地域包括支援センターと連携をして冊子にして、区内のすべての居宅・ 一覧情報はつるみ在宅ケアネットワークの勉強会等で配布していたが、それだけではも■ 週間サービスの計画表

ポケットに入れてもらっている。

・ 先生から昔の薬の状況も把握できた方がよいとの意見があったため、古いお薬手帳も携ノートにポケットが付いているので、そこに入れてもらうようになっている。

・ 薬剤師の方に薬局で渡している最新の薬の情報を入れてもらっている。お薬手帳は連■ 薬剤情報・ 一覧情報は年 1 回更新しているが、往診機関だけではなく、他の科（整形外科、内科、連絡しやすくなったと聞いている。

データ（採血結果 等）を入れてもらっている。

る。医師側から提供してもらった情報なので、ケアマネジャーからは気兼ねなく先生に・ 在宅において行った血液検査などのデータや入院した際に病院で得た利用者の検査・ 一覧には、往診エリア、対応できる内容、連絡方法・時間、留意点等がまとめられてい■ 患者情報になった。

りにくかったが、連携ノートを持って行くため、すぐに連絡を取ることができるよういていたので、ケアマネジャーが病院に問い合わせてもよい時間帯を医師にアンケート○ 医療と介護の間での情報共有における課題

く、利用者の住まいの近くや病状にあった病院の情報を記載している。

・ これまでは入院した際に、ケアマネジャーや訪問看護の情報が病院にはすぐには伝わ

３．医療と介護の間の障壁について目に連携している病院を記載している。必ず大きな病院を記載するというわけではな・ なお、民生委員等のインフォーマルな組織・関係者等へは厳密には周知していない。

ワークの勉強会や地域ケア会議等の集まりでも周知を行っている。

連絡ノートについての資料を入れてもらい周知した。その他に、つるみ在宅ケアネット

・ ケアマネジャーには、鶴見区からすべての居宅介護支援事業所に配布されている案内にいったことは事前に説明してもらっている。

・ 医師から利用者に手渡しする際に、緊急時の際には救急隊が同意なく見ることがあるとにしている。

ヘルパーなどに情報を伝える必要性がある場合にも、本人に確認をしてから伝えるよう

矢理見ることはできないため、本人や家族にその都度了承を得てから見ている。また、・ 連携ノートを他の人に見せるかどうかは本人や家族の意志に任せている。こちらが無理○ 本人および家族からの同意取得方法

関」の欄には、診診連携として、一番目に連携している地域の診療所を記載し、二番・ 「主治医」の欄には地域の診療所の先生の情報を記載している。「緊急時対応医療機

る先生もいる（確認等の管理は先生にお願いしている）。

る。家族と連絡が取りやすいような方には、自分で連絡先を書くように利用者に伝え

・ 一人暮らしの高齢者も多いため、家族等の連絡先を必ず書いてもらうようにしていを主治医が記載して渡すことになっている。

「緊急時対応医療機関」、「ケアマネジャー」、「訪問看護ステーション」に関する情報

・ 「基本情報（氏名・住所等）」、「緊急連絡先」、「保険情報（介護・医療）」、「主治医」、■ フェイスシート

ミングに合わせて行っている。

・ 情報更新のタイミングは、症状が安定している方については、介護保険の更新のタイ安になっており、救急隊の方からも非常に役立つと評価されている。

・ 疾患や過去に入院した病院の情報が記載してあるため、搬送先の病院を決める際の目

176

る。

9

によって解決できることもある。顔の見えるコミュニケーションを行うことは大事であいからということよりは、個々人の意識の問題によるところも大きい。相手を知ること

・ 医療と介護をはじめ、関係者間で情報共有を行う際の課題としては、単に知識が足りなている傾向もあるため、それらとの連携は特に課題である。

をどのように結びつけていくかは今後の課題である。福祉関係の会合は福祉職で固まっっている。様々な連絡会等もあるため、それらの会合と「つるみ在宅ケアネットワーク」

・ 各地域包括支援センターが開催している勉強会等にも参加して、連携ノートの周知を行○ 地域ケア会議等への開催・参加

６．地域包括ケア推進のための情報共有の課題について等からの財政的な支援も得られなければ、対応は困難だろう。

・ 対象を広げた場合には、1 つの事業所が行う現状の無料配布には限界があるため、役所どこまで広げるべきかは今後の課題である。

動させてはどうかといった意見も頂いている。連携ノートに関連する対象者、利用者を専用の容器に入れ、自宅の冷蔵庫に保管する）の配布を行っているが、連携ノートと連・ 民生委員と役所が連携をして、「緊急キット」（緊急連絡先やかかりつけ医などの情報を○ インフォーマルな組織・関係者と情報共有する際の課題

５．インフォーマルな組織・関係者との情報共有について

要性に応じて切り分けて運用する方がよいだろう。

指示に基づく「連携ノート」が有効である。すべての情報を一緒に扱うのではなく、必トでよいが、皆で確実に共有しておかなければならない医療関連の重要な情報は医師のる。連携ノートと一緒に置いてあるケースも多い。生活支援的な気づきはヘルパーノー

・ ヘルパー間での情報共有については、別途、「ヘルパーノート」によって共有されていがある。都度、本人に確認をする配慮を行う方が現実的ではないか。

・ 包括同意の書面を交わすことが利用者の個人情報保護にどこまで効果があるかは疑問られるケースもある。

場合には、逆に事業者側の方に、それでよいのか、といったある意味で過剰な反応が見法やガイドラインが制定されていることもあり、包括同意の書面を交わさないやり方の進めたいと提案したところ、こちらが見たくても見られないのかといった反応もあった。

177

富士宮市地域福祉計画を策定し、基本目標のひとつに福祉総合相談を掲げる。
地域包括支援センターを基盤とする福祉総合相談窓口をスタート。

童相談室、DV 女性相談員を集約した。

新設の「福祉総合相談課」に、地域包括支援センター、生活保護係、家庭児合相談課、子ども未来課の３課体制とした。

介護障害支援課と児童福祉課の２課体制を再編し、介護障害支援課、福祉総困難であった。



談の日を開設。

1

３か月に１度（日曜）、専門職・精神科医による障害児者・高齢者等の総合相

・ 平成 15 年度～17 年度～総合相談支援システム構築～

生活圏域

自治会支部１１ヶ所

地域型支援センター８ヶ所する。

地域包括支援センターへつなぎ、支援体制を構築

高齢者虐待、消費者被害、困難事例等への対応は

・権利擁護業務への対応

障害、児童等の相談はインテーク後包括へつなぐ④実態把握と緊急の対応、包括へのつなぎ③制度やサービスに関する情報提供②本人、家族、近隣住民等からの相談受付①関係者とのネットワーク構築

・地域型支援センターに総合相談支援業務を委託に至った。

○ ネットワークを構築するまでの経緯

上野支部

高齢化率21.2％

高齢者 5,136人

総人口24,183人

高齢化率 20.1％

高齢者 5,758人

総人口28,551人

百恵

2

フジヤマ

富士宮社協

星の郷

芝川支部

白糸支部

富丘支部

大宮西支部

高齢化率 28.2％
5

高齢者 2,643人

総人口 9,372人

高齢化率 26.9％

高齢者 2,056人

総人口 7,640人

高齢化率 22，1％

高齢者 5,001人

総人口22,583人

高齢化率 26.4％

高齢者 3,331人

総人口12,603人

高齢化率23.7％

高齢者 4,417人

大宮東支部

富士根南支部

総人口18,580人

地域型支援センターを生活圏域ごとに配置８ヶ所

高原荘

大宮中支部

富士根北支部

高齢化率 ２４.5％

高齢者 2,873人

総人口11,707人

・地域型支援センター（ブランチ）の配置

みゆき

のぞみ

上井出支部

H24.10.1現在

地域包括支援センターは市直営１ヵ所

・地域包括支援センター

富士宮市
地域包括支援センター

しらいと

個別課題解決システム（公助）センター（以下「ブランチ」と略記。民間委託）との総合相談支援体制を構築する

・ 最終的には、地域包括支援センター（直営）の専門職を増員し、直営と地域型支援

してワンストップでインテークできるようにするというものであった。

に基づく子育て支援事業の相談部分の機能を集約し各関係法に基づく相談員を配置

ンターの総合相談支援事業、障害者自立支援法に基づく相談支援事業、児童福祉法

・ 当初の総合相談窓口の構想は、総合相談センターを新たに設置し、地域包括支援セということになった。

いたため、地域包括支援センターを中心にした福祉総合相談体制の構築を目指そう

設置されることとなり、本市の場合、上記の福祉総合相談窓口の設置を課題として・ 平成 18 年度の第三期介護保険事業計画の見直しにおいて地域包括支援センターが取組みを始めた。

る初期相談と相談機関の連絡調整を実施する“福祉総合相談窓口”の設置に向けて・ 市長の「ワンストップの福祉相談窓口を作りたい」という思いもあり、福祉に関す

北山・山宮

る。
＜相談支援ネットワーク＞

民生委員が地区社協につなげ、ブランチにつなぐというネットワークを構築してい生活困窮は生活保護課等、相談先が多岐にわたり、この家族全体のアセスメントを所管する機関が無く、その結果支援体制が構築されず適切な支援を提供することが・ 地域包括支援センターに直接相談するという流れの他、地域の民生委員に相談し、ては、認知症は高齢福祉課、うつ病は保健センター、子どもの障害は児童福祉課、○ 富士宮市における相談支援体制の全体概要

・ 平成 20 年度

・ 平成 18 年度

・ 平成 17 年度っていて医療費や生活費等に困っている」という重層的な課題を抱える相談に対している娘が介護疲れでうつ病になり、それが原因で夫と離婚し、子どもは障害をもの連携は十分でなかった。このような体制では、例えば「認知症の母親の介護をし・ その当時は、高齢者と障害者、児童、ＤＶ等の相談窓口がばらばらで各担当課同士に実施できるようなシステムづくりが求められていた。

おり、高齢や障害等の理由により支援が必要になったときに適切な支援がスムーズ

れもが住み慣れた地域の中で安全に安心して暮らせるまちづくり」を目標に掲げて・ 富士宮市では、平成 17 年度（平成 18 年 3 月）に策定した地域福祉計画の中で「だ設置の背景～○ ネットワーク構築が必要となった背景 ～地域包括支援センターを基盤とする総合相談窓口

１．高齢者支援のための他組織とのネットワーク構築について

富士宮市地域包括支援センター

178

市民
相談室

地域型
支援センター

女性
相談員ＤＶ★福祉総合相談課を新設（）★福祉相談支援係に家庭児童相談室業務をはじめとする福祉関係の相談を一元化（）★介護障害支援課から、地域支援係、保護係を移管（）

保育係（家庭児童相談室）

児童福祉係

保護係

認定審査係

（地域包括支援センター）

介護保険係

地域支援係

平成１９年度から２０年度の主な変更点

児童福祉課

介護障害支援課（Ｈ１９年度）

3

子ども未来課

福祉総合相談課新設

介護障害支援課

富士宮市における組織の再編＜関連する課の再編＞

各行政機関・保健福祉機関・医療機関・フォーマル、インフォーマルな機関等、の支援に必要と思われる機関を召集し適宜開催する。（市の責任で召集する）

各関係機関との連絡調整会議
利用者

地域支援係

認定審査係

障害支援係

介護保険係

療育支援係

保育係

子育て支援係

保護係

13

福祉関係の相談を一元化

家庭児童相談室をはじめとする、

地域包括支援センター、

10

権利擁護に係る専門的な内容に関して助言・支援を行う。

地域包括支援センターで対応困難な事例や、法律的な課題をサポートする。

会を開催し検討を実施。

社協の 3 つの核を構築できる。平成 24 年度に地域型支援センターあり方研究

ブランチの相談窓口（さらに補助金で社会交流スペースを併設整備）、③地区

相談窓口を設置すると、生活圏域単位で、①地域密着型サービス事業所、②11 の地区社協単位に地域密着型サービス事業所を配置し、そこにブランチの定。

につなぐ体制を取っているためである。

活困窮の相談が多いのは、初回相談は地域包括支援センターが受け、保護係数もかなりある。障害については、サービス未利用者からの相談が多い。生地域包括支援センターには、高齢者のほか、障害・生活困窮に関する相談件

年度は 0 件）
。これは、別途児童家庭相談室などがあるためだと思われる。

相談実施実績では、ブランチへの児童に関する相談はほとんどない（平成 23

り、必要に応じて関係機関をコーディネートし支援体制を構築する。

包括支援センターの社会福祉士や主任ケアマネジャーが総合相談として関わる等、専門的・継続的な関与や緊急の対応が必要と判断できた場合は、地域

ブランチの実態把握の結果、本人の主訴が不明確・重層的な課題を抱えていターに報告する。

地域の社会資源の調査といった実態把握等を行った上で、地域包括支援センにおいても対応するスキルがあるため、アセスメントとモニタリング、担当

域包括支援センターに引き継ぐ。高齢者に関する相談については、ブランチ

市民からブランチに相談が入ったら、児童・障害に関する相談については地

4

内容をブランチが整理したうえで、地域包括支援センターに引き継ぎ、二次するための「アセスメントシート」を作成した。このシートを利用して相談にきちんと引き継ぐことができない事態が生じていたため、相談内容を整理

ブランチの相談員のアセスメント能力の差が大きく、地域包括支援センター・ ブランチから地域包括支援センターに引き継ぐ際の情報共有について









・ 地域包括支援センター（直営）、ブランチにおける総合相談支援の流れ

口や高齢化率にばらつきがあるので、ブランチの担当エリアを再整理する予弁護士・司法書士・法務局・社
会福祉士・人権擁護委員・公立
病院MS・研究者・等の専門家
で委員会を構成。

・市長申立のサポート

・措置への提言

じ規模に 11 の支部で分割され、それぞれの地区社協が組織化されている。人エリア設定については、富士宮市の場合 126 の自治会があり、中学校区と同アを狭めるため、8～10 か所のブランチ増設を予定。

ない。現在、ブランチへの市民の相談件数が増えており、来年度は担当エリ

500 万円弱で総合相談職員の一人配置になっている。予防プランは実施してい地域包括支援センター（直営）が１か所。ブランチは８か所。年間委託料は・成年後見制度の利用促進

・ 地域包括支援センターとブランチの連携・ネットワーク関係

・緊急性の判断

福祉相談支援係（Ｈ２０年度）三障害
支援センター

相談内容が明確な場合は、直接それぞれの窓口へつなぐ

家庭児童
相談室

必要に応じて連絡調整・支援体制構築

富士宮市地域包括支援センター

・高齢者等虐待等への対応

権利擁護センター

ワンストップで相談受理（インテーク・アセスメント）

主訴が明確化されていないケースや、重層的な課題のある
ケースは地域包括支援センターで相談受理する

具体的な支援体制のマネージメントと、定期的なモニタリングの実施

支援を必要とする人

富士宮市における総合相談支援システムフロー○ 地域包括支援センターを基盤とする総合相談支援システムについて

179

や関係機関、サービス事業所等に引き継いで終結とする」という意識を持っていないと、すべてのケースを抱えたままでパンクしてしまう。

関する相談はできるだろうが、認知症などの相談に対応することは難しい。

富士宮市では、障害者に関する相談についても地域包括支援センターに専門

専門職には精神保健福祉士もいるので、精神障害者の相談が増えている。

①インテーク

障児

重層的な課題を抱えるケース等は、地域包括支援センターで主管する③コーディネート※関係機関の選択とつなぎ②実態把握（個人情報が必要）
ア 住民ニーズの把握（ｱｾｽﾒﾝﾄ・ﾓﾆﾀﾘﾝｸﾞ）
イ 市全体の社会資源の把握

高地域包括支援センター

5

専門的・継続的な関与、急の対応が必要と判断

報 告ブランチとして地域型支援センターに委託できる児童・障害に関する相談児

高齢者に関する相談①インテーク

障緊終了・報告書を提出（②だけの対象者も含めた人数を報告する）

判断する

11

・重層的課題を抱えている困難事例・高齢者虐待・消費者被害・成年後見、日常生活
自立支援事業へつな
ぐ事例等

②実態把握
ア 住民ニーズの把握（ｱｾｽﾒﾝﾄ・ﾓﾆﾀﾘﾝｸﾞ）
イ 担当地域の社会資源の把握

高

地域型支援センター（ブランチ）

地域包括支援センターと地域型支援センター（ブランチ）の連携

ばかりではない。

を整え地域に復帰できるようにしているが、必ずしも支援が成功するケース

は環境調整しても対応できない。本人が入院治療をしている期間に支援体制

精神障害で薬を服用していない人は、まずは病気に対するアプローチなしに介入せざるを得ない場合もある。

等が市内にたくさんいる。仮にその人に認知症や精神疾患がある場合は強制判断能力があって支援を拒否しているため、見守ることしかできない高齢者

虐待の可能性がある場合は、本人の利用している訪問介護などを通して虐待





6

共有は、個人情報保護法適用外であり、民生委員法に守秘義務が規定されてだくならば提供可能だと判断している。民生委員へのケースごとの個人情報を遂行するための資料として一時的に貸し出し、業務終了後に返却していた法に「地域住民の実態を把握する」という項目があるので、民生委員が業務

民生委員が、実態把握調査で住民の名簿を欲しいといったときは、民生委員

・ 民生委員との情報共有○ 民生委員、ブランチとの個人情報共有

２．高齢者の個人情報共有・個人情報保護法やガイドライン等についての事実がないか確認するようにしている。

判断基準は支援会議の中で決めるので、ケースバイケースとなる。

・ 観察が必要な方に対する見守りの度合や頻度の判断基準について

・ 拒否ケースに対する対応「地域包括支援センターが対応するのはここまでで、そこから先は担当部署

利擁護等の多様な課題に対応できる。現行の障害者の指定相談所では障害に職種を配置して対応したほうがよいと判断し、現在の体制を構築した。配置を立てており、必要ならばモニタリング会議も開く。個々のケースに対して、

種（保健師、社会福祉士、主任ケアマネ）の体制があって初めて、医療や権困難ケースは担当者一人で抱え込まないよう、ケース会議を開いて支援方針

していく。


能を強化することは難しいと思われる。

障害者に関する総合相談は幅が広く、地域包括センターが配置している三職

高齢者担当・児童担当等に引き継ぎ、その後は定期的にモニタリングを継続個に所管しているため、地域包括支援センターの障害者に関する総合相談機

相談を受けたケースは、地域包括支援センターから必要に応じて障害担当・見等の支援を改めて行うことになる。
外れる。その後、本人の認知症が進んで財産管理ができなくなれば、成年後であったり、複合的な問題を抱えている人である。

厚生労働省において、社会・援護局は障害者の、老健局は高齢者の支援を別に引き継ぎ、地域包括支援センターの役目は終結して直接支援の対象からは高齢者の場合は、介護保険サービスを利用することになればケアマネジャー

定相談事業所に行っている。地域包括支援センターに来るのは主訴が不明確・ 住民や民生委員からの相談から支援実施、モニタリング、終結までの仕組み○地域包括支援センターにおける地域住民や民生委員からの相談受付から終結まで

サービス提供事業所に相談するか、社会福祉協議会に委託している障害者指本人の主訴が明確かつ問題解決能力がある人は、市の障害の係に直接行くか、＜地域包括支援センター（直営）と地域型支援センター（ブランチ）の連携＞







・ 障害関係の相談に関する地域包括支援センターと障害相談窓口との役割分担

きている。

アセスメントに繋げるようにしたことによって、円滑な情報共有と連携がで

180

地区社協活動の活性化等の地域福祉づくりを期待している。

一本化することを検討している。

課題を解決することであり、公的機関である地域包括支援センターの重要な役割でいく必要がある。

7の役割の周知が進み、連携がとれはじめている。

職の座談会を開催する等の取組の効果もあって、薬剤師会に地域包括支援センター

・ 薬剤師とのネットワークはまだ十分にできていない。しかし、他市においては専門

小中高校で授業の一環（総合学習の時間枠）で認知症サポーター養成研修をいる。コンビニの従業員は認知症と包括ケアの研修を受けている。「学」は、談が持ち込まれるケースが出てきた。

8

まずは高校において校長先生の許可を得て高校生に対して認知症サポーター

研修を 4 回行開催した。

今年は本庁職員も含め、認知症サポーター養成と地域包括ケア推進の 100 人ぐ役割を果たしてくれるのではないか。

したケースもある。この子どもたちが 10 年後地域で認知症などを相談につな行なっており、研修を受けた小学生が自主的に認知症施設でボランティアを配業者などの各種事業所）に対しては、安心見守り協定に協力をお願いしてきかけてくれて、歯科医師から地域包括支援センターへ支援の必要な方に関する相○ 今後の課題

協力員をつくり、見守り活動を始めている。「産」（＝ヤクルトや新聞店、宅営協議会の副委員長をしていただいている歯科医師の先生が歯科医師会理事会で働

暮らし高齢者の実態把握調査をして支援が必要な方をリストアップし、福祉・ 歯科医師に対しては地域包括ケアの勉強会を実施した。地域包括支援センターの運療内科）との連携体制を構築できた。

常的な見守り支援が主な役割である。ある地区社協では、地域住民がひとり（＝地域住民や地区社協）は地域で困っている人を相談窓口につないだり日・ ５～６年をかけて現在は、かかりつけ医、専門医（精神科）、認知症のサポート医（診い。富士宮市の場合は、これを民、産、学、官の協働に置き換えている。
「民」

地域包括ケアシステムは、自助、互助、共助が協働して行わなければならなができるようになった。

・ 「地域包括ケアシステム」についてめる中で、認知症対策に対する意識も高まってきたため、積極的に連携をとること

療機関も多く連携構築は順調ではなかった。シンポジウムを開催する等の取組を進をつくったが、最初は「認知症への対応は個人開業医には負担が大きい」という医・ 地域包括支援センターができてすぐ、「認知症者支援医療機関ネットワーク研究会」

盤整備のことであり、市町村の責任で行う。日頃から多方面の専門職と交流をもち、顔の見える協力関係を築いて地道に地域包括ケアシステムという基盤整備を広げて○ 医療との連携構築の経緯ある。一方「地域包括ケアシステム」は、地域包括ケアを継続するために必要な基おくことが必要である。
「地域包括ケア」は、個別支援を包括的に継続して行い個別を共有することは個人情報保護法に抵触しないというのが国の見解である。

・ 「地域包括ケアシステム」と「地域包括ケア」はその意味が異なることを理解して○ 「地域包括ケアシステム」と「地域包括ケア」について

個人の生命、身体又は財産の保護のために必要な場合は、支援のために情報

その人の個人情報をインフラ業者等と共有してもよい」と方針を示している。

国においても、「生活に困窮している特定の人を支援するのに必要な場合は、の情報は違うという解釈である。

５．地域包括ケア推進のための情報共有の課題について

業ごとにつけるのではなく、事業が縦割り実施にならないように基本人件費としての個人を支援するためならば、その人について個別に把握している情報（介護保険情報等）は共有できる」と考えている。情報の束と個々の支援のためりの実施になっているため、今後は「地域福祉推進費（仮称）」として、補助金を事が、本市では「住基台帳そのもの（情報の束）は情報提供できないが、特定っているため、補助事業の種別（高齢者サロン・子育て支援サロン）に応じて縦割

ブランチ等の委託機関に対しては個人情報を提供できないという指摘もある

られているので同様である。

・ 市から社会福祉協議会に支出されている事業費は、人件費と個別の補助事業ひとなれているため、ブランチにおいても個別のケースの個人情報の共有はできると考えている。医師、歯科医師についてもそれぞれの法律で守秘義務が定め

見守りネットワーク構築を支援する役割をもつ。市は、市社会福祉協議会に対してブランチは市からの委託を受けて業務を行っているので、守秘義務が定めら・ 社会福祉協議会は、地域に存在する各種のインフォーマルな組織と連携し、地域の○ インフォーマルな組織と社会福祉協議会の関係

４．インフォーマルな組織・関係者との情報共有について

３．医療と介護の間の障壁について







・ ブランチとの情報共有いるため問題ないと考えている。

テムの役割分担について確認を行っている。

平成 24 年 9 月から 12 月までに計 5 回会合をもっており、地域包括ケアシス

181

有と解決策の検討を行う。

9

C圏域

個別課題

問題共有・
地域課題
提言機能

共助

相談

アウトリーチアセスメント

事業所・学校自治会長、民生委員、保健委員、地域住民 等

地区社協（生活圏域１１箇所）

個別課題解決機能
個別課題発見・
抽出機能

共助・
公助
自助・
互助・
共助

10

16

高齢・児童・各種講座（認知症サポーター養成講座等）

福祉教育・地域啓発

高齢者虐待や消費者被害相談
重層的な課題を抱えている事例の相談

老人クラブ、ＰＴＡ役員、子供会役員、地域寄り合い処、消防団、婦人会、青年団 等

地域活動団体地域包括支援センターと専門職機関の連携による支援

地域包括支援センター（直営型１箇所）
高齢・障害・児童・ＤＶ等の総合相談のインテークとアセ
スメントと具体的支援体制のコーディネイト
早期発見・見守りネットワーク

困難事例や虐待対応
における連携個別課域ケア会議（多職種連携）
ケースに応じて必要な事業所・専
門職・インフォーマル等を召集＊地域課題を抽出

保健・福祉・医療ネットワーク
介護保険事業者連絡協議会
障害福祉サービス事業者連絡会
医師会、歯科医師会、薬剤師会
富士健康福祉センター、市立病院
保健センター

市域全体の課題解決ために、地域住民代表と行政、専門機関、各種団体（フォーマル、インフォーマル）が連携・協働し、課題解決方法を協議したり、新たな資源の創造や政策提言等をする会議
メンバー：各地域小地域ケア会議代表（11の生活圏域代表）、介護保険事業者
代表、障害福祉サービス事業者代表、社会福祉協議会、医師会、歯科医師会、薬剤師会、司法関係代表者、学識者、警察、関係行政機関、地域包括支援セン
ター

幼稚園、保育園、託児所、学童クラブ、小学校、中学校、高等学校、ＮＰＯ、コープ、タクシー協会、バス協会、新聞店、牛乳販売、ヤクルト、宅配業者、ガス・水道・電気、警察・交番、医療機関、薬局、郵便局金融機関、商店、
コンビ二、寺教会等

コーディネイト

生活圏域毎に8箇所配置
地域での相談窓口として機能

地域型支援センター

連携

社会福祉協議会
地域住民の自主組織である地区社
協のコーディネイト・コミュニティー
ソーシャルワークの推進

イメージ図

15

市町村地域ケア会議（市全域） 地域包括支援センターが主催

権利擁護センター
高齢者虐待や消費者被害等への法的支援やアドバイス メンバー：学識者、弁護士、司法書士、人権擁護委員、警察、社会福祉士、
介護保険事業者連絡協議会、市立病院MSW、くらしの相談課

生活圏域における地域住民主体の会議に各種団体や専門職が出向き地域の課題の把握・共有や、支援を必要とする事例を共に考え検討することで「共助」を高める会議
メンバー：地区社協の役員（自治会長、民生委員等）、社会福祉協議会、地域型支援センター、地域密着型事業所、介護保険事
業所、事業所、学校、地域包括支援センター ※事例や課題によってはメンバー以外に地域住民代表者等招集する。

圏域地域ケア会議

生活圏域の地域包括ケアシステムを構築するために必要な３つの機能（富士宮市）

インフォーマルネットワーク

住民、事業所等

個別支援のための専門職・専門機関・インフォーマル機関等とのネッワーク

フィードバック

行政への政策提言

市町村地域ケア会議

個別事例から見えてきた課題を地域で共
有

総合相談

Ｄ圏域

個別課題発見・抽出機能

自立支援型マネジメント

個別課題解決機能

生活圏域

課題共有・提言機能 各

B圏域
圏域
地域
ケア
会議
共助

A圏域

イメージ図（土屋作成）

生活圏域で地域包括ケアシステムを構築するための３つの機能（イメージ）

図１ 地域包括ケアと地域包括ケアシステムの整理＜地域包括ケアと地域包括ケアシステム構築の整理＞

地域包括ケアシステム

では個々のケース会議だけでなく地域の課題（認知症、DV 等）について、情報共・ 「地域ケア会議」は地域包括支援センター、地区社協の共催で実施。地域ケア会議

対象者の同意書をとっておく。

・ 地域住民が見守りを行う場合や、災害時要援護者台帳を訓練時に使用する場合には、（税の滞納状況等）は提供しない。

ある。対象者の実名を出して協議するが、出席した地域住民が知る必要のない情報

・ 「個別ケース会議」は地域包括支援センターが主催し、地域住民が出席することもる。

・ 「個別ケース会議」「地域ケア会議」「包括ケア会議（市全域）」の 3 つから構成され○ 地域包括ケアシステムにおける 3 つの地域ケア会議

・ 市社会福祉協議会と行政との定期的なミーティングの実施

きない。

持つことが望ましい。行政は民間自治に対して「見守り活動」を強要することはでは、社会福祉協議会の住民に対する啓発・支援を通して、住民自らが役割の自覚を・ 地域包括ケアシステムは行政主導で構築すべきだと考える。個別事例の発見・抽出○ 行政の役割、社会福祉協議会の役割

けに、他の学校でも次々に行われるようになった。

の総合学習の時間で 1 校が認知症サポーター養成研修を始めたことをきっか養成研修を実施し、その結果を小中学校に配布した。これを受けて、小学校

地域包括ケア182
11（掲載資料は全て、富士宮市作成資料より転載）

を地域包括支援センターに提出する。

ンターとの間で情報のオンラインでの共有はしていない。月１回紙ベースの報告書

・ 現在のところ、ブランチでは個人情報は紙ベースで管理しており、地域包括支援セ

とっておくことが必要である。

・ 不特定多数の人との情報共有の場においては、「個人情報の守秘義務遵守同意書」を○ 関係機関間での個人情報共有について

183

いながら実現に至った。

1・ 同仕組みを構築する際には、医師会側でプロジェクトチームを立ち上げ、市と協議を行

参照）。

や医療機関に共有を行い、その後の対応を行うようになっている（※対応の流れは下図

つけの医療機関で、もの忘れの観点で診察をして頂く。診察結果は内容に応じて、介護の紹介状」を発行する。任意対応ではあるが、希望される方は紹介状を持って、かかりを入口として、“かかりつけ医あり”と回答された方には松江市から「もの忘れ等診察ている。
「まめなか?!チェック」（※下図参照）と呼んでいる基本チェックリストの実施

・ 高齢者の認知症へ早期対応を行うため、医療機関と連携して「もの忘れ等診察」を行っ＜「もの忘れ等診察」への対応＞

グループワーク等を行っている。

・ 平成 19 年度から毎年、介護支援専門員協会と医師会と市も入って合同研修を開催し、・ 認定審査会にも医師会から、かなりの数の医師が協力してくれている。

独自の項目を加えた松江版の基本チェックリストが作成された。

・ 二次予防事業のための「基本チェックリスト」についても、医師会と協議の上、松江市

ishinnkeikaku.data/toujitu1.pdf

2

http://www1.city.matsue.shimane.jp/shisei/jouhou-koukai/shingikai/H24_8/240830dai1_koureisha_kaigosu

出所：松江市 Web ページ＜松江市内における認知症早期対応の流れについて＞

衛生士、医師等の多職種の方が毎回 80～100 名参加している。

委員会が設置された。委員会を通じて介護との連携で必要な情報が共有され、議論されている。

医師や歯科衛生士が講義を行っている。ケアマネジャーや介護福祉士、歯科医師、歯科れた平成 12 年当時から、医師会では介護保険に全員で対応するという考えがあり、同年目になる。
・ また、「口腔ケア研究会」を年６回開催し、異職種連携をテーマとして、耳鼻咽喉科のムを考えてもらい、先生方には研修も行ってもらっている。昨年度から実施しており 2＜「介護保険委員会」の設置＞

・ 松江市医師会の組織の中には「介護保険委員会」が設置されている。介護保険が導入さ事業を実施してもらっている。各医療機関で介護予防事業を行うための独自のプログラ○ 医師会との連携

・ 医師会に加えて、歯科医師会からも協力を得ており、介護予防の観点から市の二次予防＜歯科医師会との連携＞

１．高齢者支援のための他組織とのネットワーク構築について

松江市

184
― 「基本情報・情報提供書」の導入 ―4る際にも利用されている。

3という情報共有のための共通の書式を作成した。入院をする際や介護サービスを利用す

kenntoukaigi.data/8mamenaka.pdf

会・八束医師会・松江地域介護支援専門員協会が協議をして、「基本情報・情報提供書」に忙しいため、連絡を取るのが難しいとの意見があったため、平成 22 年に松江市医師・ 医師と地域包括支援センターやケアマネジャーが情報をやりとりする際に、医師が非常○ 情報伝達・記録の媒体や管理方法に開示をしてもよいか、書面で本人及び家族の同意を得ている。

会による判定結果・意見及び主治医意見書を、市から地域包括支援センター、事業所等

・ 「介護保険申請書」の中で、要介護認定・要支援認定にかかる調査内容、介護認定審査○ 個人情報を他組織と共有することに関する高齢者本人および家族からの同意取得方法

出所：松江市提供資料＜松江市内における高齢者の個人情報共有について＞りしている。情報共有内容と主な情報共有機関の一覧は下表の通り。

センター、医療機関、事業者、地域の方々と高齢者本人・家族の了承を得た上でやりと・ 高齢者の個人情報共有については、介護保険事業に関連する内容を、市、地域包括支援○ 支援のために他組織と共有する個人情報の範囲

２．高齢者の個人情報共有について

http://www1.city.matsue.shimane.jp/shisei/jouhou-koukai/shingikai/h24_2/240229dai1_seijinnkoureisha_

出所：松江市 Web ページ＜基本チェックリスト「まめなか?!チェック」＞

185○ 法やガイドラインと実際の現場の状況の関係
・ 個人情報の共有を行うには本人同意が必要となるが、例えば、認知症の方のように状況

各事業所がサーバーにアクセスして認定情報を取得できた。その後、システムの更新が出所：(社福)松江市社会福祉協議会 Web ページ

5

http://www.shakyou-matsue.jp/chss/download.html＜医療と介護間で利用している「基本情報・情報提供書」＞

応している。

必要となったが、費用対効果の点からシステムは終了し、現在は臨時職員が手作業で対6暮らしていけるような地域コミュニティ（共助）を活用した平常時及び災害時の支援体

・ 独居高齢者や障がい者等の要援護者の方が、住みなれた地域でいつまでも安全・安心に＜「要援護者支援会議」の設置＞に委託をして行っている。実際の運営自体はすべて地区に任せている。

・ 市からは立ち上げ時の財政的な支援と、活動継続のための人的支援を松江市社会協議会に半数以上の 300 ヶ所以上で立ち上がっている。

・ 松江市では全町内会での「なごやか寄り合い事業」の立ち上げを目標としており、すでり予防を目的とした寄り合い事業を実施している。

自治会を単位として、ボランティアや民生委員等を中心に月 1～2 回、独自の閉じこも・ 公民館を拠点として実施しているメインの事業として「なごやか寄り合い事業」がある。

＜「なごやか寄り合い事業」＞

地区に担当の保健師を配置することで、地域との連携が取りやすくなっている。

・ なお、松江市には「健康まちづくり課」という、保健師だけで構成される課がある。各福祉事業を行う際の大きなポイントになっている。

学習だけではなく、福祉も行う拠点として位置づけている。これらの体制構築が地域で会の会長や理事と言った役職が兼任している。これらにより、松江市では公民館は生涯

・ 公民館にはほぼすべてに地区社会福祉協議会が含まれており、館長は地区社会福祉協議

任と主事については協議会雇用のプロパー職員である。

員には館長と主任と主事がおり、館長は市から非常勤特別職として委嘱しているが、主で指定管理者制度を適用しており、各地区の公民館運営協議会が運営を行っている。職・ 松江市には中央公民館がなく、市内の 29 公民館区毎に設置をしている。公設民営方式＜松江市の公民館制度＞○ 「公民館制度」を活用した連携

５．インフォーマルな組織・関係者との情報共有について判断が難しい方の対応は困難である。

４．個人情報保護法やガイドライン等についていたのが、認定情報の取得であった。保険者が端末に認定情報を入力すると、翌日にはているが、平成 24 年時点ではケアマネジャーに現場で利用してもらっている。

・ 以前、「介護予防ネットワークシステム」を構築していたが、その中で最も利用されてをしており、グループホームでは対応できなくなってしまうケースである。
・・ 本書式は平成 22 年に作成し、平成 23 年から利用を開始した。現在も普及の拡大を図っ

入居者が入退院を繰り返す中で、グループホーム側には事前の連絡もなく胃ろうの出術して作成している。

・ グループホームと医療機関の意思疎通が困難であるケースがある。よく聞かれるのが、ができた。なお、本書式は医師とケアマネジャーがＦＡＸでやりとりすることを原則と○ 医療と介護の間での情報共有における課題にくかった。書式を共通化することで、医療と介護の間で共通認識を持ってもらうこと

３．医療と介護の間の障壁についてので、記載されている内容は同じであっても見落としをするようなこともあり、分かり・ これまで情報共有のための書式は病院や事業所が各自で用意したものを使用していた

186制を構築することを目的とした「要援護者支援会議」設置事業を行っている。

ている面はあると考えている。

7

間で共有されている。また、組織を公的に支援していることで情報の収集がしやくなっ・ 組織を構築することで、組織に情報が蓄積されるため、それらの情報は組織のメンバー供を行っている。

意が得られた方のみ、氏名、性別等の基本的な情報を要援護者支援会議に市から情報提・ 災害時に避難支援を受けたい方は、市に申請し、登録してもらっているため、本人の同情報はかなり限定的なものである。

考えた。しかし、個人情報保護法の壁は厚く、現状では組織に市から提供している個人

することで、市からの情報提供もできるのではないかと考えて、これらの組織の形式をいが、任意の個人や組織に対してでは提供が難しいため、法的な制度による組織を構築

・ 地域内で見守りを行う際に、市から見守りに必要な個人の情報提供や共有ができればよ

補助金を交付している。

世帯程度で小規模で行うところもある。市としては組織の立ち上げと継続支援のためのいようにしてもらっており、公民館区を単位として大規模に行うところもあれば、40

・ 現在市内に 30 の会議体が立ち上がっている。組織形態は地域の事情に応じてやりやす

織化し、市も協力するという取り組みを開始した（※体制のイメージは下図参照）。

はじめて災害時に支援できるという意見が出たため、平常時の見守り支援を各地域で組

ーには防災組織も含まれており、災害時だけではなく普段からの見守りがあることで、・ 災害時の要援護者台帳の作成は全国で推進をされているが、公民館運営協議会のメンバ

pdf

8

http://www1.city.matsue.shimane.jp/kenkou/fukushi-keikaku/sonota/you_engosha/youengosha.data/tebiki.

出所：松江市 Web ページ＜要援護者支援会議のイメージ＞

187

状況である。

9

り権限が全くないので、状況判断をして、最終的には警察立ち会いの下で対応している

高齢者の安否確認に対しては、対応が必要なケースが多いにも関わらず、行政に立ち入・ 高齢者虐待の立ち入りの場合は市に権限があるので、手順を踏めば対応できる。一方で、が遅くなってしまう。

・ 高齢者虐待への対処の場合にはすべて文書での手続きが必要なため、緊急時の際は対応

７．その他も多いため、既存の組織や事業をどのように活用していくかが課題になるだろう。

すでに地域に様々な会議体が立ち上がっている。住民により自発的に立ち上がった組織

・ 「地域ケア会議」の位置付けが明確に文章で示されたが、松江市内には上述したように○ 行政や組織の体制上の課題

６．地域包括ケア推進のための情報共有の課題について

188くくなった点の両面がある。

やすくなった。

せたくないという人もいる。したがって、管理者側としても計画作成責任者については注視している。

ができてきたため、各事業者とも事業者組織に積極的に加入するようになってきた。

いる場合は、即時対応が必要な場合、直接連絡がしやすく指示もすぐ取れる。一方、ケアマネジャーが他法人の場合は、ヘルパーがケアマネジャーに一報を入れてから指示が出るまで、時間がかかる傾向にある。“コミュニケーションのとりやすさ”が、ケアマ

る 6 事業所に選ばれて初回会合に出席。区内の訪問介護事業所から計 30 人が出席した。

1

業所が開催する方式に移行する見込みである。今後の会合での議題は１月後半に事

2

・ 利用者からも「サービスを提供する事業所は同一法人にしてほしい」というニーズが多ネジャーの判断・指示の早さに影響している。

・ ケアマネジャーが同一法人・同一敷地内に立地している居宅介護支援事業所に所属してし、24 年 12 月に開催された「南区の訪問介護事業所の連携を考える会」に参加す

・ 今後は、全区で会合を開催していく予定。徐々に事務局が開催する方式から参加事○ 同一法人の事業所との情報共有についてュニケーションに関する問題はとくに生じないと考えられる。

実施できている。当サービスを理解している訪問看護事業所と連携できれば、コミ

当社は、川崎市内、横浜市内とも連携型で実施しており、介護と看護の連携は密に＜訪問介護等連携体制構築事業について＞・・ 昨年度、当該事業の事務局を務める「市民セクターヨコハマ」のアンケートに回答

・ 本協議会については、横浜市の指導課スタッフが積極的にかかわってくれている。

ャー向けの研修を既に 2 回実施した。またスキル向上のため事例発表会も実施した。

ある。研修については、計画作成責任者及びオペレーター向けの研修、ケアマネジ＜看護との連携について＞

ジメントというケアマネジャーの業務に誇りを持っており、計画作成責任者には任情報を現場に下ろしてサービス内容・制度の必要性について周知する、という構造

・ 「よこはま地域ケアネット」では、①研修の実施、②周知、広報が主な取組事業でるから自分たちは何もしなくていいという立場の人もいれば、各種サービスのマネ

ケアマネジャーの新サービスへの反応も様々である。計画作成責任者に丸投げでき

計画作成に自信を持てない傾向にある。

こと（この点はケアマネジャーも同様）、医療的なことについては専門外なことから、任を感じており戸惑っている。夜間を含む 24 時間のケアプランを立てたことがない

計画作成責任者はケアマネジャーの役割の一端を担っていることから、担当者が責度の内容を正確に把握しにくいことから、事業者組織を通して厚労省から入手した・・＜やりにくくなったこと＞

・ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護という新たなサービスについては、現場では制やすい。

に事業所指定制であることから、事業所間で営業エリアが競合しないため、参加し・ 「よこはま地域ケアネット」の場合は、定期巡回・随時対応型訪問看護が地域ごと＜よこはま地域ケアネットについて＞

分の区で役員を務める。

が事務局を担当。全 18 区に支部を置いている。当社は全 18 区で加入し、半

今年度、横浜市が主体となり発足。市の委託事業者「市民センターヨコハマ」

・ 新サービスでは、訪問日程の変更は計画作成責任者の判断でよいことになり、やり現場は困っていた。

□訪問介護等連携体制構築事業が義務付けられているが、連絡がつかず事後報告で対応せざるを得ないことがあり、

会員＝横浜市内の同事業者

・ 従来の訪問介護では、訪問日程の変更はケアマネジャーに連絡し指示を受けること＜やりやすくなったこと＞

んでいることが明らかになっている。

・ 他事業者の利用者の実績データから、本サービスは要介護度が低い軽度の方の利用も進「横浜市定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者連絡協議会」の呼称。

□よこはま地域ケアネット

会員＝全国の夜間対応型訪問介護事業者□一般社団法人 24 時間在宅ケア研究会とが大きい。

業者組織が活性化しにくかったのは、事業者の営業エリア間で競合が厳しかったこでいない。新サービスの導入により、従来の訪問介護よりやりやすくなった点とやりに・ 横浜市では 10 月から本サービスが開始されたが、ケアマネジャーへの周知はまだ進ん

・ 現在、当社では主に以下の事業者組織に参加している。従来、訪問介護事業者の事○ 新サービス「定期巡回・随時対応型訪問介護看護」について○ 主な参加ネットワーク、事業者ネットワーク構築の背景

業所代表等が集まって決定する。

１．高齢者支援のための他組織とのネットワーク構築について

株式会社フルライフ189

くなっている。

ミック」は普及している。

ルな組織と高齢者を繋ぐかという問題である。また横浜市の場合は、保険給付の生活支感じている。

携しやすい。

ことができている。

3

4

地域の自治体の対応格差が大きく出てくる。これらのサービスと定期巡回サービスは連でも、現場に入って利用者と最も密に接しているヘルパーが利用者や家族から聞き取る

・ 訪問介護の場合、「日報」「介護計画・経過記録」が利用者に関する主な記録となってお・ 今後は一層生活支援の地域支援事業の役割が増すことは確かであり、配食サービスなど

めている。

・ 現状では各種の自費サービスの利用ニーズへの対応は、利幅の課題もあり最小限にとど・ 既往症情報をケアマネジャーが詳細に提供してくれないことがあるが、そのような場合

２．高齢者の個人情報共有について

者の状態等について詳細なコメントが記載できないため、ノート形式の方が有効である。

援サービスの利用要件が柔軟なため、インフォーマルなサービスの入る余地が少ないとービス事業所が直接はたらきかけるというよりは、ケアマネジャーがどうインフォーマ

ツールであり、理解のあるケアマネジャーは利用してくれる。

・ 情報共有ツールとしては、カテゴリーにチェックするだけのシート形式もあるが、利用・ インフォーマルな組織との連携に関する実績はまだない。地域資源自体も少ないし、サいる。「連絡ノート」は、何名ものサービス提供スタッフが入る場合等には特に有効な５．インフォーマルな組織・関係者との情報共有についてため、取扱いについてクレームや対応に困ることは生じていない。

・ 個人情報の取扱いについては、訪問介護の場合、ケアマネジャーからの入手が基本となに基づいて、ケアマネジャーに全てを提供してくれない。

・ これらの情報を民生委員が既に入手している場合もあるが、民生委員法の「守秘義務」

時に利用者や家族から直接確認したり、担当ケアマネジャーから入手する。

・ 高齢者の連絡先やライフヒストリー等、サービス提供計画作成に必要な情報は初回訪問

４．個人情報保護法やガイドライン等について必要なケースも出てくるかもしれない。

提供責任者から事業所間の情報共有・引継ぎのための「連絡ノート」の利用を提案して・ 複数の事業者が利用者宅に入っている場合は、担当ケアマネジャーに対して、サービス○ 高齢者の自宅における「連絡ノート」の重要性

・ 現在、総務省でも介護現場の情報ネットワークについて調査を実施している。

問題はない。

・ 現状では、現場で本人の健康・医療情報を確認するには「医師の指示書」があれば特には難しい。

せて現場でヘルパーがリアルタイムで情報を入力・閲覧するといった体制を構築するの層が高いこともあり電子機器の操作が得意でないことが多く、スマートフォンを携帯さ

・ サービス提供責任者等の立場にある職員はパソコンを使いこなせるが、ヘルパーは年齢・ 今後当社でも「看取り」を行う事例が入ってくると、直接訪問看護と情報のやりとりが重要である。

現場では導入は進んでいない。また各社間の整合性がない。訪問看護事業所では「カナが医療的な情報を入手するのが基本となる。その意味でも、ケアマネジャーとの連携は・ インターネットを活用したクラウド型情報共有システムの「サイボウズ」は在宅介護の合わせるようなことはなく、ケアマネジャーと訪問看護のやり取りを経由して訪問介護ている。訪問看護と訪問介護が直接情報をやりとりしたり、ヘルパーが医師に直接問い

・ 当社の場合は、訪問看護事業所からの医療的な情報は、ケアマネジャーを通して入手し

３．医療と介護の間の障壁について持参しない。

の個人を特定できる情報は抜いている。2 回目の訪問からは、基本的には利用者情報を・ 初回訪問時には利用者情報が記載された資料を持参するが、個人名・住所・電話番号等過記録」に記録する。

確認するよう指導しており、日報に記載されている情報は必要に応じて「介護計画・経り、管理者がファイルで管理している。サービス提供責任者に対しては、日報を朝晩に○ 情報ネットワークの利活用について

緊急時は携帯電話に連絡している。

・ 訪問看護やケアマネジャーは大変多忙なため、通常の報告は FAX により実施している。

コミュニケーションはしやすくなってきていると認識している。

・ 徐々に訪問看護と訪問介護やケアマネジャーの知識格差は解消されてきており、相互の○ 訪問看護・ケアマネジャーとのコミュニケーションについてを取りやすい場合もある。

ーションがとりやすい」とも言い切れず、他法人の事業所間の方がコミュニケーション

・ ただし、一概に「同一法人の居宅介護支援事業所と訪問介護事業所のほうがコミュニケ

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事態も生じていた。

5

アマネジャーを通さずに訪問介護に指示を出し、訪問介護サイドが対応しにくいというャーを経由して情報共有することで一本化しておいたほうが良い。以前は訪問看護がケで問題があると思われる。責任の所在をはっきりしておくことから言えば、ケアマネジービス提供事業者間で直接情報を共有できたほうがよい」との話がでたが、これはこれ・ 区の訪問介護連絡会の会合の場で「こまかな話についてはケアマネジャーを通さず、サ○ 事業者間の情報共有におけるケアマネジャーの役割の重要性

意し利用者宅に掲示してもらっている。

・ 利用者に異変があった際の救急隊等への情報提供用に、「緊急時連絡情報」シートを用ましい。

トで販売しているが、あまり売れていないのではないか。国が書式を提示することが望・ 現状では各事業者で工夫して作成しており、共通の書式がない。一部大手事業者がセッ

ネジャー間での情報共有上大変重要である。

・ アセスメント・シートの共有化は、訪問介護のサービス提供責任者、ヘルパー、ケアマ○ アセスメント・シートの共有化の重要性のサービスに対する理解も向上している。

については、制度を地域に広めるための場として有意義であり、この会議を通して住民・ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護に義務づけられている「介護・医療連携推進会議」

種の会議が多すぎるのではないかと感じる。

・ 利用者にとっては、情報共有の場としてはケアカンファレンスがあれば十分である。各○ 地域ケア会議等について

６．地域包括ケア推進のための情報共有の課題について

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れば、現場には受け入れられない。

時サマリー」の時に初めて紙で出てくるようなケースも多い。入院時にどのような状態
で、どのような点に留意が必要かといった情報が早いタイミングで施設側に共有されれの要望があった。ちょうど、医療と介護をシームレスに繋ぐ“医療介護連携”といったことが言われるようになった時だったので、医療側の顧客からの引き合いも増えていた。

○ 多職種協働のシステムの取り組み

介護の連携を支援する「ＭＣ．ｎｅｔ」というシステムを商品化した。

要があり、それらを前提とした設計にしている。

12・ 全般的には、ケアマネジャーがケアプラン作成の時に立てた短期目標や留意事項等を各なデータをそのためだけに別途入力するのではなく、あくまで従来の業務の記録をしたものが、システムによって病院側には必要な情報だけが表示されるようになっていなけ

サービスは居宅介護支援（ケアマネジャー向けの）システムとの情報連携を密にする必め選択されて表示されるようにする工夫が必要。また、介護側では、共有のために必要

連携の内容が異なる。
・ 施設サービス、居宅サービス、居宅介護支援でそれぞれ特徴があるが、その中でも居宅いても所定の様式が決まっているので、他の種別の事業所システムとは求められる情報標準化することが重要である。

・ さらに、病院側での情報の見せ方については、医療従事者が必要とする情報があらかじ・ 訪問看護ステーション向けのシステムについては、医師とのやりとりがあり、記録につな仕組みとしては不十分であるため、介護側の記録システムでの記録内容や運用方法を○ 事業所種別による特性

地域連携ソリューションにフィードバックできると考えている。

・ 本システムは新年度の 4 月から稼働する予定。ここから得られた運用上の課題は今後の本情報の共有だけで、介護現場で得た情報を医療従事者が必要とする形で提供するよう・ それまでの医療と介護の情報共有といえば、同一法人内での、請求処理を中心とした基が必要といった課題があった。

合には病院で治療をする必要があり、患者の情報を確認するために別途サマリーの作成

るため、そのままでは利用できなかった。とはいえ、施設入所の方の様態が急変した場の仕方も医療のような事実を中心とした客観的な記録方法ではなく、日誌的な側面があ手法をとっている。

Ｃ．ｎｅｔ」を置いて、標準的なインターフェースを定義し、医療情報とリンクさせる・ 介護側からの情報に関しては、そもそも介護現場での記録がそのまま医療従事者にとって活用できる状態になってはいなかった。介護での記録は生活記録が中心であり、記録の仕組みの部分を当社が担当している。地域の共有データベースの 1 つ手前に当社の「Ｍ○ 医療と介護における情報の違い

・ 東北地域医療情報連携基盤構築事業において、石巻・気仙沼医療圏で介護側の情報共有

２．高齢者支援のための他組織とのネットワーク構築について報」については共有した方がよいとのことになった。これらの経緯を踏まえて、医療とや看護師にヒアリングを行った。その結果、「フェイスシート」や「直近のバイタル情

ば、適切な受け入れ判断ができるため、利用者にとってもメリットは大きいだろう。

な利用者であるか”といった判断が必要になるが、それらの判断に必要な情報が「退院施設の中でどのような状態だったか、受診した病院側で情報を見られるようにしたいと

・ 当初は、医療と介護の間で共有が必要な情報についてはまだ漠然としていたので、医師・ 病院から施設に利用者を受け入れる際に、“施設基準と照らし合わせて受け入れが可能

ーマットに転記・表示できるテンプレート的な機能が求められている。

ている情報を改めて所定のフォーマットに転記しているので、必要な情報を自動でフォ

ら、施設入所の方が状態悪化した際に、同一法人の病院で受診や入院をする場合、介護センターの中での情報共有が可能となった。このような流れの中で、顧客の医療法人か・ その後、システムをＡＳＰで提供することにより、媒体でのやりとりではなく、データある。医療連携室や看護師が作成するケースが多いが、電子カルテ等にすでに入力され・ 現在、要望として挙がっているものは、「入退院時のサマリー情報」の作成支援機能がりとりであった。

○ 今後の情報共有ニーズ

子データで業務に必要な情報を共有できるようにした。主には「サービス提供票」のや院環境を提供できるメリットは大きい。

な情報の取得や入院準備の際に、医師や看護師が患者の生活状況を踏まえたうえで、入・ 現状では情報共有のメリットを感じているのは医療側の方が大きいだろう。治療に必要ては制限をかけている。

・ 医療・介護それぞれが元の情報を自由に見られるのではなく、特に医療側の情報につい中心に、当社のシステムを使用しているサービス事業者との間で、ＦＡＸではなく、電ートしていくといった業務の流れの中で、当社のケアマネジャー向けの介護システムを制度が始まった時に遡る。ケアマネジャーが中心となってサービス事業者をコーディネ・ 当社が医療と介護における情報共有システムを開発している下地は、2000 年に介護保険○ システム開発の経緯

１．医療と介護の連携について

株式会社ワイズマン

194

ん、綿密に対応しているケアマネジャーはいらっしゃるが、対応レベルは個人差が非常に大きい。これらのＰＤＣＡのあり方が今後、議論されていくと、システム化を含めた情報共有のあり方についても議論が展開していくだろう。

で機能させることは難しく、情報を蓄積するためのインフラにそれなりの設備投資が必要になるので、普及させるには、何らかの外的要因（補助金等）がなければ難しいだろ

ればならない。

る。スマートデバイスにより、多職種間でコミュニケーションが可能であるということ

3

ず、週間・月間スケジュール通りにサービスが提供されているかといった程度の確認に提供したサービスの結果についても、対応事項が妥当かといった管理にまで及んでおらが、サービス計画書と各事業所が作成する個別の援助計画の繋がりが非常に希薄であり、・ 居宅サービス事業所についてはケアマネジャーにサービス実績を報告する必要がある

行っているというのが実態である。

スクマネジメントか介護業務をまわすために必要（紙でやると非効率なケース）だから・ このように情報共有という視点で記録をシステム化しているところはほとんどなく、リれている感じである。

るので、マネジメントのために業務記録を把握する仕組みの結果として記録が電子化さ想定しているところが多い。特に規模が大きい事業所では、非常勤職員の方も増えてく

・ 在宅系事業所で記録の電子化を導入している理由としては、“リスクマネジメント”を子化をしても明確な成果が想定しづらいためシステム化はなかなか進まないのが現状。

厳しいという現実的な切迫感があるためである。その他の事業所については、記録の電記録の目的やルールが比較的明確であることに加えて、記録を電子化しないと業務的に・ 現在、システム化が進んでいるのは「ユニットケア」を取り入れている事業所である。

4の方も安心して地域内で情報共有が進められるのではないか。

ではあるが、医療と異なり、どんな情報をどのように記録すべきかといった標準的なルールが明確でないことも要因と思われる。

を定義した中に傷病等の機微な情報が入らないようにすれば、ある程度、高齢者や家族の小さなところほど割合は低くなる。システム化が進まない一番大きな理由は設備投資

傷病関係等の機微な情報については権限設定する等の取り決めが明確になるとよい。
・ 特に地域包括ケアにおける情報共有では、生活情報がメインになるため、共有する情報○ 介護現場での記録のシステム化の実態

・ 介護記録等がシステム化されている事業所の割合は、施設事業で 3 割程度である。規模

護職員は見られないとか、ケアマネジャーは必要な部分のサマリーだけ見てもよいとか、

３．高齢者の個人情報共有について等で定めて頂けるとシステムを作る側も対応しやすい。例えば、医療情報については介

・ システムでの設定の前提として、扱う情報の“階層”を厳密に定義して、ガイドライン

担保できないので、事業所として、リテラシーを高めてもらうこととセットで考えなけためには、セキュリティ基準や共有する情報の範囲等の運用ルールが示される必要があが広まれば、普及は早いだろう。

わらなくなっては本末転倒である。いずれにしても、システムの設定だけではリスクを・ ただし、コミュニケーションツールとして、スマートデバイスを活用できるようになる

ーされれば漏洩を防ぐことはできない。印刷できないようにした結果、現場の業務がま・ 情報漏洩しないようにデータをダウンロードできなくしたとしても、画面をハードコピ

価になっているので、かかるコストはもう少し抑えられ、現実的なソリューションとして提案できるだろう。

○ システム上の留意点で機能するソリューションとして成立するのではないか。であれば、デバイス自体も安うが、多職種協働を支援するような「コミュニケーションツール」として捉えれば単体の評価がモニタリング情報として活用されているケースは少ないのではないか。もちろ・ スマートデバイスを「情報を蓄積する記録システム」として捉えた場合には、それ単体ているが、ケアマネジャーは直接確認した利用者の状態を重視し、サービス提供事業者

留まっていることが多い。また、3 ヶ月、6 ヶ月経過した時点で計画の見直しが行われ○ スマートデバイスの導入動向

事業所が個別の援助計画を立てる際に容易に流用できる仕組みを構築している。

195

けた運用をするような方針が示されれば、システムを作る側としても対応しやすい。

に結びついてしまったような場合には従業員の責任はどうなるのかといったリスクは

ティ面ではそちらの方がよほど危ない。

5断が多い。これらの意識の変革はシステムありきではなく、こういう情報を共有してい・ 最終的にはこの情報は共有してよいのか、悪いのかわからないから、やらないという判を行う人員が必要となるため、維持コスト面で現実的ではないと考えられる。

することになると、システムが非常に複雑になるうえ、開示についてのオペレーション

どの情報を誰に対して公開するかといったことを情報共有インフラ側でコントロール

れないが、これらに関しては事業者がサービスとして行うものであると思われ、かつ、・ 離れた家族が独居の高齢者の介護のサービス提供状況を知りたいニーズもあるかもしている。

的に自分の健康状態を自己管理するためのツールとしての対応が先ではないかと感じとについてのスタートラインは、介護が必要になった方のためではなく、高齢者が自発されていない。地域包括ケアの中で共有される情報において、本人や家族に公開するこ6

システムを構築運営できるようになるとよいだろう。

ば望ましい。初期投資ではなく、クラウド環境等を活用して、ランニングコストの中でとなって構築するといった事業者に対して、介護報酬の中で加算するような形が取れれ負担するのかといった問題にもなる。

・ 地域包括ケアの中で、本人や家族が公開を望む情報は何なのかとうことが、あまり議論を提供できるような環境が望ましい。そのためには、多職種連携の体制を、地域の中心

トはだめということになると、コストが跳ね上がるので、そうした場合は誰がコストをがちである。

の同意を取得して運用することが可能なルール決めが必要と感じている。

・ 地域で核となる事業者が中心となって、コストを掛けずに簡単に地域包括ケアの仕組み

ンニングコストの負担の割にメリットを感じなくなったのでやめるということになりうために、共有する情報を階層付けし、それらの対応について、きちんと本人及び家族・ 情報を共有する際に暗号化等をするのは当然だとしても、使用する回線がインターネッ

うやって捻出するかを考えておかなければならない。せっかくシステムを開発してもラなるのだろうかといったことで、二の足を踏んでいるケースもある。よりよいケアを行送れる仕組みを作っておくことは従業員を守る意味でも重要である。
・ システム構築となった際には、国の補助金でという話になるが、ランニングコストをどもできるのではないか、といった声もあがっているが、医師に送った段階で医療情報にがひどくなっていたため、携帯写真で撮影して医師に送ることができれば、早めの対応

常に潜んでいる。気になったことは、無駄になるかもしれないが、必要な方のところにる。訪問した際に気になったことがあったが、特に対応しなかったことで、最悪の事態共有する必要があるものなので、結局、ＦＡＸ等で共有されることになるが、セキュリ

・ 具体的なケースとして、ヘルパーは本来、処置はしないが、訪問した際に「じょくそう」

・ 記録をシステムで明確に残すようにすることで、従業員のリスクマネジメントにも繋が際にもやりやすくなるだろう。

が必要になるだろう。運用方法まで示されたガイドラインであれば、自治体が検討するとになり、必要な情報の共有が進まないことにもなりかねない。一方で、情報としてはとになり、組織によっては安全をみて、システムで共有するのをやめておこうというこ

・ 階層付けされた情報の判断基準が提示されなければ、どれも“グレーな対応”というこ・ 今後は地域包括ケアや多職種協働の発想を盛り込んだ情報共有のガイドラインの作成

別途共有する情報基盤があって、そこに権限があるものがアクセスできるような切り分

また、介護従事者に対して、医療従事者と同等の情報取り扱いについての責任を負わせるのか、という議論にも発展する。

は入っているが、機微な情報は入っていない。もし、機微な情報を確認したい時には、て下さい」といった生活情報にまで厳密なセキュリティをかけるといったことになる。

・ 通常のインフラ環境で情報共有ができることを前提とし、共有される情報の中には氏名になっているが、介護の情報のどこまでが医療情報に準ずるのか“階層付け”をしたものを示さなければ、「訪問したら熱があったので、明日のデイサービスの入浴は注意し○ システムによる情報共有促進のための提案

護におけるガイドラインにおいても、“医療に準ずるのが望ましい”といった書きぶりが中心となってこのようなことを促進していくのか曖昧に感じる。

のためには、異なる事業所同士のコミュニケーションが必要になってくるだろうが、誰ルが高いので、介護現場にとっては、取り組む上での心理的な障壁にもなっている。介するための意識付けが進まなければ、システム化等その後の具体的な話は進まない。そかないといけないという意識を現場の方がどれだけ持てるかなので、地域で協働ケアを

・ 情報共有については、医療情報に関するガイドラインがベースになると、非常にハード

４．地域包括ケア推進のための情報共有の課題について○ システムによる情報共有の課題

196

る。特にＦＡＸは手軽に送れるので、利用割合が多いのではないかと思われる。

関しては基本的に包括同意ではなく、都度、本人及び家族に確認をしながら他の組織に情報提供しているので、クレームが入るようなこともない。これらの手順が業務の流れの中に組み込まれているので、負担だと感じることもない。

は、包括のように公的な立場ではないので、それ以上踏む混むことに躊躇することもある。そのような状況は包括に共有し、その後の対応は包括および市町村の対応次第とい

うこともある。

動性がないところが大きい。

1

理解して、現場で充分な対応ができるように教育等を行う必要があることは認識してい2るため、費用面の負担も大きい。そこで、当社ではクラウドサーバーを導入している。

・ また、導入したサーバー等も 5 年程度で入替が必要となり、100 万円単位で費用が掛か

度のＩＣＴ環境は整ってきているが、使用しているシステムやソフトが異なるため、連方の社会経験等の資質もあるのか、業務的な手順は理解していても、その必要性等を理解して対応している方は少ないのかもしれない。経営者としては、スタッフの資質等を・ 介護現場の情報共有でＩＣＴ利用が進まない理由としては、各事業所において、ある程と言われても、その理由を即座に明確に応えられるヘルパーが少ない。ヘルパーになる

管・運用しており、保管用の入り組んだ情報は持ち歩かないようにしている。

・ ヘルパーが現場に入った際に、利用者から唐突に、「なぜ、そんなことを聞くのか？」○ ＩＣＴ環境の導入実態と課題等る際には書面にはせず、口頭で伝えるようにしている。また、他の組織への情報提供に

・ 入り組んだ家族の状況等が見えてくるケースがあるが、民間のケアマネジャーの立場で・ 取得した利用者情報は、保管書類と予定表等の持ち歩くような書類とで切り分けて保・ 家族の入り組んだ詳細情報そのものを他の事業者に伝えることには抵抗はないが、伝えせずに、本人との信頼関係を築いていきながら、少しずつ聞き出すように配慮している。

しなければまとまりがなくなってしまう。

とはまずありえない。必ずケアマネジャーを通してやりとりを行っている。そのように出している。

・ 本人から入り組んだ詳細の情報を聞き出す際には、1 回ですべての情報を聞き出そうとモニタリングの報告書のやりとりのみである。また、事業者同士が直接、連絡を取るこことが大半）、入り組んだ詳細の情報については、ケアマネジャーが本人から直接聞きだろう。
・ 特別何かあった時には事業所の担当者から電話やＦＡＸで連絡があるが、普段は毎月の外については、基本的な情報だけなので（電話をもらった後に、ＦＡＸで送られてくるている。特に緊急で対応しないといけないような時にはこれらは現実的な対応ではない・ 包括から提供される利用者の情報に関しては、介護予防で包括が対応している利用者以く、受け取った側が間違ってしまうこともあるため、これらの対応は少し過剰だと感じったり、一部を塗りつぶして送られてくることもあるが、同姓同名がいないわけでもな○ 利用者情報取得時の留意点と課題等があるが、それ以外は特段の指示はない。

・ 介護保険情報以外についてのやりとりについては、郵送であっても、名前を記載しなかされることはなく、他のサービス事業者は見ることはできないことになっている。

・ 個人情報の扱いに関しては、県から本人と家族が主語になった同意書を取るように指示

でも紙ベースでのやりとりがされており、紙が手元にないと不安という感覚が今でもあれらはケアプランを作成するためだけに使用が許可されており、それ以外の情報は提供

ＦＡＸの場合、少ないとはいえ、間違いはゼロではないので注意が必要である。
・ 現在のＩＴ環境を考えれば、電子メールでのやりとりも考えられるが、介護現場では今にしている。ただし、他の事業所ではＦＡＸでやりとりしているところはたくさんある。

る情報は紙ベースもしくは口頭で伝えられることが大半である。

・ ケアマネジャーには「主治医の意見書」と「認定調査票」のコピーが提供されるが、そ情報のやりとりについては、行き違いや誤送信等がないようにＦＡＸは利用しないようだが、それらの情報を事業所が共有することはできない。そのため、包括から提供され・ 運営規定では、事業所側が被保険者に確認するということになっているので、介護保険

もらうようにしている。

ャーに情報を提供してもらう時もコピーが欲しいとは言わずに、電話で変更点を教えて・ 市と包括（川口市ではすべて委託）は同じシステムを使用して情報を共有しているはずいるようには感じていない。

・ 事業者の立場からは、包括が中心となって地域包括ケアシステムが積極的に推進されて田舎の部分が混在するところである。

が変更情報のＦＡＸ（コピー）が欲しいと言ってくるが、ＦＡＸはせず、直接手渡しか、郵送、または変更点を電話で伝えるようにしている。同様に、他の事業所のケアマネジ

域包括支援センター（※以下、包括）が設置されている。地域性としては、都会部分と・ 会社の基本方針として、新規もしくは更新時で介護保険の情報が変わる際は、各事業所

・ 川口市は人口約 58 万人で要介護認定者が約 1.5 万人、中学校区より広い範囲で 17 の地○ 他組織との情報共有時の留意点と課題等○ 事業所所在地（埼玉県川口市）の概況等

るが、現実的には充分な対応ができていない。

１．高齢者の個人情報共有について

株式会社介護ぶれーん

197

入替コストの低減と、災害時のサーバー破損のリスク回避にもなっている。

在宅での医療の状況をあまり理解していない方が多く、医師とのやりとりに苦労される方が多いのではないかと感じており、これらの現状には危機感を感じている。

たいないので（よく詰まりさらに時間が掛かることもある）、最近では焼却サービスを利用している。

類等、主には内部書類の破棄に使用している。

係づくりが重要だと感じている。

3

してもらえるような回答書式を作って、相談員を通して回答してもらっている。

4

顕著かもしれない）、まずは、医師会と介護事業者協議会といった組織が関係を密にしていく必要があるだろう。

最近では医師会に所属をしていない医師もいらっしゃるが（特に都市部ではこの傾向は呼ぶので、そこに同席をしたりしている。

・ 多忙な医師に回答をしてもらう工夫としては、イエスかノーか、または数字だけを入力

お話しをしたりはしているが、現状では個の対応であり、面的な対応には至っていない。

利用者と同席をしたり、在宅往診時の時に同席をしたり、退院する前には家族を病院に

・ 医師会との連携をもっと強化したいと考え、個別に総会や懇親会等に呼ばれたりして、・ 医療依存度の高い利用者については、医療情報を取得する必要があるので、受診の際に応は医師個人の判断によってかなり異なる。

が大半である。返答があっても、主治医意見書を参考にしてくれればよい等、医師の対医師会等にも声を掛けている。地域包括ケアを推進するには、このような顔の見える関ようにしている。このような形式は全国的にも珍しいのではないか。2 ヶ月に 1 回程度、共通して参考になる研修を行ったり、6 ヶ月に 1 回程度、懇親会を開催したりしている。

大きい。

なお、大々的な研修を開催する場合には、近隣の市の事業者や医師会、薬剤師会、歯科応じた部会形式で切り分けておらず、介護に関わる事業者であれば、誰でも参加できるせることで詳細な情報等を得ることもできるので、退院時カンファレンスを行う意義は・ 医師に担当者会議の開催連絡をしても返答はほとんどなく、医師なしで開催するケース

・ 川口市の介護事業者協議会では、ケアマネジャーや訪問看護、施設といった形で種別には病院に出向き、その後の調整等もあるので、結構大変である。当然、直接、医師と話○ 医療関連情報取得のための工夫等○ 他組織とのネットワーク構築の現状等

は病院内で 40 分程度で実施できるので割もよいのかもしれないが、ケアマネジャー側

３．高齢者支援のための他組織とのネットワーク構築についてり、退院時カンファレンス対応の報酬が上がったことも 1 つの要因ではないか。医師側

・ 退院時カンファレンスへの出席については、医療側からの声掛けが多い。報酬改正によ

ではＩＣＴを利用する必要性もあまり高くないのかもしれない。

いのかもしれない。

応えるだけの報酬があるわけでもないので、そもそもの資質の高い人材が入って来づら

そもそも共有する情報は、「主治医の意見書」や「看護サマリー」くらいなので、現状ればならないのだろうが、現実ではそのようになっていない。さらに、それらの期待に・ 医療との情報共有は、基本的に紙ベースであり、ＩＣＴを利用することはほとんどない。

用者のことを理解していることで、医師と同等の立場でやりとりができるくらいでなけ

・ 本来であれば、介護側の方が利用者の生活の根底部分から見ているので、医師以上に利た、医師から得た情報を利用者や家族にかみ砕いて伝える能力も必要である。

在宅で支えていくための在宅現場での経験も豊富でなければならないと感じている。ま○ 医療側との情報共有の実態等

２．医療と介護の連携について

・ ＰＣには強力なセキュリティソフトを導入しており、ウィルス対策は万全に行っている。

・ ケアマネジャーには医師と渡り合えるだけの医療知識も必要だが、知識だけではなく、ジで介護サービスが提供されるが、在宅ではそれぞれを調整する必要がある。そのため、まった書類をスタッフが張り付きで処分対応することになり、そのための人件費がもっ・ シュレッダーは 1 台設置する必要があるので、設置をしているが、社員の給与計算の書ーム）出身の方であり、在宅系の経験者が少ないように感じている。施設ではパッケー

業者の焼却サービスを利用している。シュレッダーを利用していたこともあったが、溜説明すれば、10 わかるようなケアマネジャーであれば信頼してくれる。
・ ケアマネジャーの多くは介護福祉士を基礎資格とした施設系（特養・老健・グループホも推測でき、医師とそれらについてやりとりできるようなレベルである。医師も 1 や 2も掛かるので、容易に電子化して保管できる仕組みがあれば望ましい。

・ 保管期間を過ぎた個人情報等の重要情報が含まれる書類に関しては、段ボールに詰めて状況になるかが推測でき、介護側の立場ではどのような対応が必要になるかということ

フの時間もないので、紙ベースのままで保管しているのが実情である。スペースコスト

頼関係を構築するレベルで言えば、利用者の病状が悪くなった時に、この後どのような・ 最低限必要な能力は医師が説明していることを理解できているか。そして、医師との信○ 医療側と連携するために求められる資質や能力等

・ ＦＡＸで届いた紙ベースのものは、本当は電子化して保管をしたいが、対応するスタッきたとしたら、あとは導入コストとの見合いになるだろう。

がないため、介護現場でのＩＣＴ利用が進まないのではないか。それらのシステムがで・ 各事業所が別々のシステムを導入しているが、それらを繋ぐ共通するシステムやソフト

198

ジャーが介護サービスや地域包括ケアの要と言われるが、現状では負担が大きすぎる。

○ 地域性に応じた包括ケアの検討ができれば、個人情報を共有するということへの認識や過剰な反応等も緩和するのではないか。

ので、そもそもの情報のや実態把握が難しい。民生委員がまわっても、マンションがオートロックで会うこともできないケースがある。都市部における地域包括ケアのやり方

5ければ発生しないが、相談業務が利用者を支えている部分があるので、ベースとなる報・ ケアマネジャーの成功報酬型の制度を見直した方がよい。報酬はケアプランを作成しな○ ケアマネジャーの報酬制度の見直し

いの人間性や本音を見られるような場にして、連携しやすい下地を作ることではないか。

係性は構築できている。集まることに意義があるとすれば、懇親会等をセットし、お互

ケアマネジャーであれば、わざわざ集めなくても、協力をお願いしたい方への個別の関・ 地域ケア会議の“会議”としての必要性や意義はあまり感じない。ある程度能力のあるな仕組みがよいのではないか。

なく、利用者本人が自分の情報を特に知っておいて欲しいと希望される方が入れるよう・ あくまで会議という形式にするのであれば、メンバーには誰でも入れるということではという関係が発生しないような緩やかな関係性が望ましいと思う。

と引き替えに、どれくらいの責任を持たせるかが課題になってくるのではないか。責任・ 地域ケア会議にインフォーマルな方をメンバーとして加える場合、情報を共有すること伝えて、何かあれば連絡をして下さいというような関係を築いている。

お手伝いしてくれている方が多いので、本人や家族の同意を得られれば、必要な情報をくれていると感じるし、積極的な方は聞いてくれる。そのような方は普段から利用者を・ 利用者宅を訪問するようになると、近隣からすれば最初は不審に見えるので、気にして整をしたりの手間が増えるので、慣れるまでは面倒に感じてしまうだろう。

・ 担当者会議以外に会議という名目での開催が必要となると、資料を準備したり、日程調

まで地域の様々な方が集まって、認知症理解に対する研修を行った。

でに包括が主催する研修は開催されており、ボランティアの方から銀行や司法書士の方・ 地域ケア会議は川口市では会議という名目では実施されていないのではないか。これま○ 地域ケア会議の位置付け・運用

6護についての認識をしてもらう機会を設ける必要があるのではないか。そのような基盤ってくるが、都市部ではコミュニティが崩れている中で地域包括ケアをする必要があるを考えなければならないだろう。

る。このような状態では地域包括ケアの推進は難しいので、もう少し教育の段階から介・ 田舎ではまだ最低限のコミュニティがあるので、個人や家族の情報はある程度自然に入おり、身近なところに対象となる方ができて、初めて介護のことについて知ることにな

・ 現状では本人や家族、近隣の方々等を含め、あまりにも介護に関する認識が不足をしての場合、子どもの状況までを踏まえた形で高齢者をケアしなければうまくいかない。このような重層的なケースが最近では非常に多くなっていると感じている。

○ 介護に関する基本認識の底上げ

で全世代を対象としないとうまくいかないだろう。例えば、高齢者の子どもが精神疾患

・ 地域包括ケアを推進するには、高齢者だけに注目するのではなく、乳幼児から高齢者ま酬を担保しなければ、ケアマネジャーの担い手が少なくなる一方ではないか。ケアマネ

４．地域包括ケア推進のための情報共有の課題について