＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

納入告知書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 高知病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療費の請求記録項目

１氏名、２住所、３請求額

記録範囲

入院・外来患者様（平成１２年度以降）

記録情報の収集方法

診療費

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）高知病院事務部管理課（所在地）〒780-8077 高知県高知市朝倉西町１丁目2-25

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号■法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
□有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 高知病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究の利用

１氏名、２性別、３保健情報、４病歴、５診療経過、６身体
状況

記録範囲

高知病院で受診した患者様（昭和６０年度以降）

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）高知病院事務部管理課（所在地）〒780-8077 高知県高知市朝倉西町１丁目2-25

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号■法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
□有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療報酬明細書及び会計カード

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 高知病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料

記録項目

１氏名、２性別、３保健情報、４病名、５診療経過

記録範囲

患者様の診療行為（平成１２年度以降）

記録情報の収集方法

患者様の提供した保険証、診察要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）高知病院事務部管理課（所在地）〒780-8077 高知県高知市朝倉西町１丁目2-25

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号□法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
■有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療行為会計伝票（入院、外来）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 高知病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料

記録項目

１氏名、２性別、３診療行為

記録範囲

患者様の診療行為（平成１２年度以降）

記録情報の収集方法

各診療科での診療行為

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）高知病院事務部管理課（所在地）〒780-8077 高知県高知市朝倉西町１丁目2-25

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号■法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
□有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院申込書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 高知病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号、６勤務先

記録範囲

患者様の連絡等（平成１２年度以降）

記録情報の収集方法

患者様の提出した入院申込書

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）高知病院事務部管理課（所在地）〒780-8077 高知県高知市朝倉西町１丁目2-25

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号■法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
□有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

身元引受書兼診療費等支払保証書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 高知病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

入院患者様の診療費の保証人

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号、６勤務先

記録範囲

患者様の保証人の連絡先等（平成１２年度以降）

記録情報の収集方法

患者様の提出した身元引受書兼診療費等支払保証書

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）高知病院事務部管理課（所在地）〒780-8077 高知県高知市朝倉西町１丁目2-25

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号■法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
□有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診断書等（依頼書類）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 高知病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５病歴、６身体状況

記録範囲

病歴、身体状況（昭和６０年度以降）

記録情報の収集方法

依頼された診断書等

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）高知病院事務部管理課（所在地）〒780-8077 高知県高知市朝倉西町１丁目2-25

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号■法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
□有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

手術台帳

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 高知病院看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

症例研究のために利用する。病院経営のための統計資料

記録項目

１氏名、２生年月日、３病名、４術式、５住所

記録範囲

手術された患者様の術名等（平成１２年度以降）

記録情報の収集方法

手術された患者様

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）高知病院事務部管理課（所在地）〒780-8077 高知県高知市朝倉西町１丁目2-25

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号■法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
□有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院患者情報行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 高知病院看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、症例研究のため、看護サービスの提供

記録項目

１氏名、２生年月日、３病名、４身体状況、５住所

記録範囲

入院された患者様の病状経過（平成１２年度以降）

記録情報の収集方法

診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）高知病院事務部管理課（所在地）〒780-8077 高知県高知市朝倉西町１丁目2-25

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号□法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
■有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

麻薬管理簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 高知病院薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的使用した管理把握のため利用

記録項目

１氏名、２生年月日、３性別記録範囲施注した患者様（平成１２年度以降）

記録情報の収集方法

患者様への処方箋、診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）高知病院事務部管理課（所在地）〒780-8077 高知県高知市朝倉西町１丁目2-25

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号■法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
□有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

血液分画製剤使用患者台帳

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 高知病院薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、診療

記録項目

１氏名、２生年月日、３性別、４住所、５電話番号

記録範囲

高知病院で受診した患者様（平成１２年度以降）

記録情報の収集方法

患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）高知病院事務部管理課（所在地）〒780-8077 高知県高知市朝倉西町１丁目2-25

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号■法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
□有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

服薬指導依頼票、記録簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 高知病院薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、症例研究

記録項目

１氏名、２生年月日、３性別、４病名、５病歴、６身体状況

記録範囲

高知病院で受診した患者様（平成１２年度以降）

記録情報の収集方法

医師から処方された依頼票

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）高知病院事務部管理課（所在地）〒780-8077 高知県高知市朝倉西町１丁目2-25

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号■法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
□有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

照射録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 高知病院診療放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、症例研究

１氏名、２生年月日、３性別、４病名、５職業、６身体状況、
７日時、８診療結果

記録範囲

高知病院で受診した患者様（平成１２年度以降）

記録情報の収集方法

医師から処方された照射票

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）高知病院事務部管理課（所在地）〒780-8077 高知県高知市朝倉西町１丁目2-25

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号■法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
□有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療録（理学療法）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 高知病院リハビリテーション科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、症例研究のため利用

記録項目

１氏名、２生年月日、３性別、４病名、５身体状況

記録範囲

高知病院でリハビリした患者様（平成１２年度以降）

記録情報の収集方法

理学療法記録票

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）高知病院事務部管理課（所在地）〒780-8077 高知県高知市朝倉西町１丁目2-25

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号■法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
□有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

リハビリテーション依頼箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 高知病院リハビリテーション科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、症例研究のため利用

１氏名、２生年月日、３性別、４病名、５経過、６理学療法評
価

記録範囲

高知病院でリハビリした患者様（平成１２年度以降）

記録情報の収集方法

診療録、問診、リハビリ処方箋

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）高知病院事務部管理課（所在地）〒780-8077 高知県高知市朝倉西町１丁目2-25

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号■法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
□有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

リハビリテーション管理システム

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 高知病院リハビリテーション科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、症例研究のため利用、診療報酬請求資
料理学療法実績表作成

１氏名、２生年月日、３性別、４病名、５経過、６治療内容、
７治療種別、８治療実施日

記録範囲

高知病院でリハビリした患者様（平成１２年度以降）

記録情報の収集方法

診療録、リハビリ処方箋

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）高知病院事務部管理課（所在地）〒780-8077 高知県高知市朝倉西町１丁目2-25

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号□法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
■有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

栄養指導記録簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 高知病院統括診療部栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供 診療報酬請求 栄養指導実施報告、指導実態調査

１氏名、２生年月日、３性別、４病名、５身体計測値、６食種、７指導内容

記録範囲

高知病院で栄養指導した患者様（平成１２年度以降）

記録情報の収集方法

栄養指導処方箋、身体測定、患者様からの聞き取り

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）高知病院事務部管理課（所在地）〒780-8077 高知県高知市朝倉西町１丁目2-25

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号■法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
□有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

患者食事情報行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 高知病院統括診療部栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、患者食提供

１氏名、２生年月日、３性別、４病名、５身体計測値、６食種

記録範囲

高知病院で栄養指導された患者様（平成１２年度以降）

記録情報の収集方法

栄養指導処方箋、身体測定、患者様からの聞き取り

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）高知病院事務部管理課（所在地）〒780-8077 高知県高知市朝倉西町１丁目2-25

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号■法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
□有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

患者給食明細行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 高知病院統括診療部栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

保健所立入検査資料

記録項目

１氏名、２生年月日、３性別、４病名、５食種

記録範囲

高知病院で入院された患者様（平成１２年度以降）

記録情報の収集方法

栄養指導処方箋、身体測定、患者様からの聞き取り

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）高知病院事務部管理課（所在地）〒780-8077 高知県高知市朝倉西町１丁目2-25

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号■法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
□有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

血液検査（分析装置内データ）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 高知病院臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

診断のための検査、症例研究、分析業務

記録項目

１患者様ID番号、２氏名、３生年月日、４性別、５検査データ

記録範囲

高知病院で検査された患者様（平成１２年度以降）

記録情報の収集方法

患者様が検査された検査伝票

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）高知病院事務部管理課（所在地）〒780-8077 高知県高知市朝倉西町１丁目2-25

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号□法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
■有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

免疫検査（エンザイムイムノアッゼイ装置内データ）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 高知病院臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診断のための検査、症例研究、分析業務

１患者様ID番号、２氏名、３生年月日、４性別、５検査デー
タ

記録範囲

高知病院で検査された患者様（平成１２年度以降）

記録情報の収集方法

患者様の検査データ

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）高知病院事務部管理課（所在地）〒780-8077 高知県高知市朝倉西町１丁目2-25

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号□法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
■有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

輸血検査（輸血用血液製剤・システム）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 高知病院臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診断のための検査、症例研究、分析業務、輸血歴

１患者様ID番号、２氏名、３生年月日、４性別、５検査デー
タ、６輸血歴、７診断名、８輸血製剤名、９輸血実施日

記録範囲

高知病院で輸血された患者様（昭和６０年度以降）

記録情報の収集方法

輸血用血液製剤伝票

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）高知病院事務部管理課（所在地）〒780-8077 高知県高知市朝倉西町１丁目2-25

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号□法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
■有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

尿検査システム

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 高知病院臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診断のための検査、症例研究、分析業務

１患者様ID番号、２氏名、３生年月日、４性別、５検査デー
タ

記録範囲

高知病院で検査された患者様（平成１２年度以降）

記録情報の収集方法

患者様の検査データ

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）高知病院事務部管理課（所在地）〒780-8077 高知県高知市朝倉西町１丁目2-25

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号□法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
■有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

細菌検査システム

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 高知病院臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診断のための検査、症例研究、分析業務

１患者様ID番号、２氏名、３生年月日、４性別、５検査デー
タ

記録範囲

高知病院で検査された患者様（平成１２年度以降）

記録情報の収集方法

患者様の検査データ

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）高知病院事務部管理課（所在地）〒780-8077 高知県高知市朝倉西町１丁目2-25

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号□法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
■有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

病理検査（病理組織・細胞診受付診断報告台帳）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 高知病院臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診断のための検査、症例研究、分析業務

１患者様ID番号、２氏名、３生年月日、４性別、５年令、６
臨床診断名、７病理診断名

記録範囲

高知病院で検査された患者様（平成１２年度以降）

記録情報の収集方法

患者様の検査データ

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）高知病院事務部管理課（所在地）〒780-8077 高知県高知市朝倉西町１丁目2-25

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号□法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
■有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

生理検査（心電図・ホルダー・肺機能検査）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 高知病院臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診断のための検査、症例研究、分析業務

１患者様ID番号、２氏名、３生年月日、４性別、５年令、６波
形記録、７判読結果

記録範囲

高知病院で検査された患者様（平成１２年度以降）

記録情報の収集方法

患者様の検査データ

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）高知病院事務部管理課（所在地）〒780-8077 高知県高知市朝倉西町１丁目2-25

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号□法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
■有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称
行政機関等の名称

生理検査（特殊肺機能、脳波、誘発筋電図、針筋電図、アスト
グラフ、聴性脳幹）
独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 高知病院臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診断のための検査、症例研究、分析業務

１患者様ID番号、２氏名、３生年月日、４性別、５年令、６検
査データ

記録範囲

高知病院で検査された患者様（平成１２年度以降）

記録情報の収集方法

患者様の検査データ

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）高知病院事務部管理課（所在地）〒780-8077 高知県高知市朝倉西町１丁目2-25

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号□法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
■有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

生理検査（超音波）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 高知病院臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診断のための検査、症例研究、分析業務

１患者様ID番号、２氏名、３生年月日、４性別、５年令、６検査データ、画像写真

記録範囲

高知病院で検査された患者様（平成１２年度以降）

記録情報の収集方法

患者様の検査データ

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）高知病院事務部管理課（所在地）〒780-8077 高知県高知市朝倉西町１丁目2-25

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号□法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
■有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称
行政機関等の名称

ワークシート（一般細菌、抗酸菌・感受性、免疫検査、輸血検
査、クラミジア抗体検査）独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 高知病院臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

依頼内容の確認、検査結果

１患者様ID番号、２氏名、３生年月日、４性別、５年令、６検
査データ

記録範囲

高知病院で検査された患者様（平成１２年度以降）

記録情報の収集方法

患者様の検査データ

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）高知病院事務部管理課（所在地）〒780-8077 高知県高知市朝倉西町１丁目2-25

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号■法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
□有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

外部委託検査（依頼台帳）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 高知病院臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

依頼内容の確認記録項目

１患者様ID番号、２氏名、３検査項目

記録範囲

外部に検査依頼した患者様（平成１２年度以降）

記録情報の収集方法

患者様の検査データ

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）高知病院事務部管理課（所在地）〒780-8077 高知県高知市朝倉西町１丁目2-25

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号■法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
□有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

外部委託検査（報告書控）行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 高知病院臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

依頼内容の確認 診断のための検査、病歴 分析業務

記録項目

１患者様ID番号、２氏名、３性別、４年令、５検査データ

記録範囲

外部に検査依頼した患者様（平成１２年度以降）

記録情報の収集方法

患者様の検査データ

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）高知病院事務部管理課（所在地）〒780-8077 高知県高知市朝倉西町１丁目2-25

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号■法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
□有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

外部委託検査（結果一覧）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 高知病院臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

診断のための検査、病歴 分析業務

記録項目

１患者様ID番号、２氏名、３検査データ

記録範囲

外部に検査依頼した患者様（平成１２年度以降）

記録情報の収集方法

患者様の検査データ

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）高知病院事務部管理課（所在地）〒780-8077 高知県高知市朝倉西町１丁目2-25

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号■法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
□有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

卒業証書授与簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 高知病院附属看護学校の名称

個人情報ファイルの利用目的

卒業生名簿の管理・把握のため

記録項目

１氏名、２生年月日、３本籍地、４卒業回生、５卒業年月日

記録範囲

高知病院附属看護学校の卒業生（昭和５０年度以降）

記録情報の収集方法

学生の提出した書類

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）高知病院事務部管理課（所在地）〒780-8077 高知県高知市朝倉西町１丁目2-25

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号■法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
□有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

学籍簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 高知病院附属看護学校の名称

個人情報ファイルの利用目的

学生（卒業・中退を含む）の管理・把握のため利用

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５学籍番号、６個人
成績、７電話番号、８家族構成、９学歴、１０出欠日数、１
記録項目

１卒業・退学・除籍状況、１２通学経路、１３保証人、１４
健康診断、１５特別教育活動記録、１６行動及び性格の記録、１７職歴、１８卒業後の進路

記録範囲
記録情報の収集方法

高知病院附属看護学校の学生・家族・保証人（昭和６０年度以降）
学生の提出した書類、講義、試験

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）高知病院事務部管理課（所在地）〒780-8077 高知県高知市朝倉西町１丁目2-25

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号■法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
□有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

令和４年３月３１日更新