介護保険要介護・要支援認定申請書

新規申請用（宛先） 鈴鹿亀山地区広域連合長
申請日

介護保険
被保険者番号

2 0 7 0 9 9 9 9 9 9記号①コウイキ

広域名日

保険者番号番号

フリガナ氏

月

個人番号例）三重県後期高齢者医療広域連合

医 保険者名療
保険 被保険者証

年

医療保険情報を記入してください。

次のとおり申請します。

枝番〒 ５１３－０８０１☑ 鈴鹿市 □ 亀山市

タロウ
住太郎

神戸一所

丁目 18 番 18 号町番地

被明・大・昭電 話
０５９(９９９)９９９９
保 性 別 男・女 生年月日
２０年１月１日
険
新規申請・変更申請の場合は，申請の理由となる者
申請理由
介護の手間や状態変化の内容等を詳しく記入してください。
（認主治医の氏名
定医院・病院名 ○○病院
鈴鹿 一郎 医師
（フルネームをご記入ください）
申 主〒 ５１９－０１５２
請所在地・亀山市本丸町５７７者 治
電話番号℡（）） 医
主治医のフルネームをご記入くださ
受診状況 通院中 （最終受診日 令和○年○○月○○日） ・ 入院中(年 月 日～退院予定日年 月 日・未定）
転入前ご住所

転入継続の方
（転入前の自治体で認定を受けていた方）

特定疾病

い。
認定有効期間主治医に介護保険の申請を行う旨お申請中
要介護要支援（ 年 月 日）～１ ・ ２ ・ ３ 伝えいただいていますか？まだの場
・ ４ ・５
１ ・ ２
申請
合は至急受診し主治医にご相談くだ※ ４０歳から６４歳までの被保険者のみご記入ください。
特 定 疾 病 の 病 名 (裏面参照）
さい。
認定を受けていた要支援・要介護区分□ 地域包括支援センター □ 居宅介護支援事業者 □ 介護老人福祉施設☑家 族② □ 介護老人保健施設 □ 介護療養型医療施設 □介護医療院 □その他
手氏名
続 所在地代
電話
行 名 称
者
電話番号

③
認定調
査

現在の本
人の居所

担当者氏名

所在地
電話番号

ﾌﾘｶﾞﾅの連絡先 氏名

コウイキ

ハナコ

広域

花子

（続柄・関係□ 介護療養型医療施設

入院等やむを得ない理由で居所が変わる
場合は，至急鈴鹿亀山地区広域連合まで方ご連絡ください。
ＴＥＬ：０５９－３６９－３２０３

☐自宅以外

調査立会人

広域 花子
（続柄妻 ）
０５９（９９９）９９９９
神戸一丁目１８番１８号□ 介護老人保健施設
□ その他

名 称

□ 自 宅 （右に記入）

被保険者以外が申請するときは記載してください。

住所□ 介護老人福祉施設（特養）□ 病院□ 民生委員・成年後見人等）

妻０５９(９９９)９９９９０９０(９９９９)９９９９

電話

介護サービス計画・介護予防サービス計画の作成，又はその他の高齢者福祉施策のために必要があるときは，要介護認
定・要支援認定にかかる認定申請者情報，調査内容，介護認定審査会による判定結果・意見，及び主治医意見書を，地域包日中できるだけ連絡のつく電話番
括支援センター，居宅介護支援事業者，居宅サービス事業者，介護保険施設，主治医意見書を記載した医師，認定調査に従号を記入してください。
事した調査員又は在宅介護支援センターに提示することに同意します。

固定電話と携帯電話を両方記入い本人氏名（必ず記入）
ただきますようお願いいたします。
代筆者氏名（代筆の場合のみ記入）④他に適用する制度 ： ☑ なし

□労働災害補償

広域
広域太郎花子□交通事故等第三者行為の損害補償□公費負担医療等(以下参照。該当するものを○で囲んでください。)
感染症法・障害者総合支援法・戦傷病者特別援護法・被爆者援護法・特定疾患治療研究事業・先天性血液凝固因子障害等治療研究事業・茨城県神栖町における有機ヒ素化合物による環境汚染及び健康被害に係る緊急措置事業要綱・生活保護法

赤字の部分は必ずご記入ください。

※添付書類 ： 介護保険被保険者証
申請書の記入方法は，裏面を参照してください。

チェック欄（この欄は記入しないでください）

□ 在新

□ 在継

□ 施新

□ 施継

2022.10

申請書の記入方法① 被保険者欄
・介護保険の被保険者番号，氏名，住所，現在の認定，認定の有効期間，医療保険の保険者名，保険者番号，記号，番号等は，それぞれの被保険者証から転記してください。
・「主治医」については，認定審査に必要な主治医意見書の作成を依頼するために記入いただきますので，定期的に受診しており，心身の状況をよく知ってもらっている医師の病院名及び氏名を，お一人ご記入ください。
最近，医療機関を受診していない方は，医療機関を受診して，医師と相談してから申請してください。
・受診状況についても，最終受診日や退院予定日等を詳しくご記入ください。
・「転入継続」・・・ご転入の方で前住所地で介護保険の認定を受けていた方はご転入から１４日以内にお手続きされることによって,６か月間その介護度を引継ぐことができます。
・特定疾病欄は，２号被保険者（４０歳から６４歳までの方）のみご記入ください。
２号被保険者の方は，下記の病気（特定疾病）により介護が必要となった方が申請できます。
疾病に該当するかどうか不明な場合は主治医にご相談ください。
※第2号被保険者（４０歳から６４歳）の医療保険加入者は医療保険証の写しを添付してください。

※特定疾病…早老症，後縦靱帯骨化症，脳血管疾患，脊柱管狭窄症，進行性核上性麻痺・大脳皮質基底核変性症及びﾊﾟｰｷﾝｿﾝ病，脊髄小脳変性症，関節リウマチ，慢性閉塞性肺疾患，筋萎縮性側索硬化症，閉塞性動脈硬化症，多系統萎縮症（ｼｬｲ･ﾄﾞﾚｰｶﾞｰ症候群等），初老期における認知症，骨折を伴う骨粗しょう症，両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症，糖尿病性神経障害･糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症（各疾病に関する状態に該当するものをいう），がん（医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがない状態に至ったと判断したものに限る）② 手続代行者欄
・手続きを代行する場合，ご記入ください。
また，ご家族，民生委員・成年後見人等が代理で手続きをされる場合もご記入ください。

③ 認定調査欄
・後日，認定調査のため調査員がご本人と面会いたします。先立って面会の日時等の相談を行いますので調査に伺う場所及び立会いいただく方の連絡先等をご記入ください。
日中に連絡の取れる携帯電話等の電話番号のご記入にご協力お願いします。

※ 情報提供同意の本人署名欄
・要介護認定を受けた後に，介護サービス計画・介護予防サービス計画を作成するため，又はその他の高齢者福祉施策のために，調査内容等を居宅介護支援事業所や地域包括支援センター等に提示することの同意書です。

④ 他に適用する制度
・労働災害補償，交通事故等による第三者行為の損害賠償，公費負担医療等を受けている場合にご記入ください。他に適用する制度については，介護保険に優先して利用できる場合があります。
被保険者番号・認定調査希望曜日（調査は月曜日から金曜日でお願いします。）
・ いつでもよい連
絡事項

・ 希望曜日

月・火・水・木・金

希望時間

午前 ・ 午後・認定調査時に特に配慮すべき件があれば記入してください・そのほか伝達事項があれば記入してください

受付欄

被保 済 → □ 被保険者証添付有険□ 窓口で手続者に直接返却 □ 担当より郵送者
証年月日と記入して返却
押 有効期限→印 未済 →□ 被保険者証添付無交□被保険者証期限切れ回収付

受 領 印