小田原市エア遊具横転事故の原因等について
平成 28 年７月
消費者庁消費者安全課
小田原市エア遊具横転事故の原因等に関して、小田原市、運営事業者、業界団体等へのヒアリング調査等を実施した結果は以下のとおりである。なお、現時点でのヒアリング内容に基づくものであり、今後変更の可能性がある。
１．消費者事故等の概要○発生日時場所：平成 28 年３月 30 日（水） 14 時 11 分頃○発生場所：小田原こどもの森公園わんぱくらんど（都市公園）エントランス広場○公園設置者：小田原市
指定管理者：小田原市事業協会・日比谷アメニス・緑栄造園共同事業体
設置運営事業者（以下「運営事業者」という。）：株式会社インターリコム
運営事業者は、指定管理者との契約に基づき、エア遊具の設置・運営を実施。
○事故概要：すべり台型のエア遊具１台が突風にあおられて横転、遊具利用者及び周辺の来園者が負傷。
○負傷者：13 人（１歳～75 歳、うち子供７名）
２．事故の直接原因
突風にあおられたことによって、エア遊具が横転した。その原因は以下のとおりである。
（１）風速に関する情報把握等・現場担当者は、当日朝にインターネットの天気予報で時間帯別天候と平均風速のみを確認していたが、気象庁から当日早朝から発令されていた強風注意報を確認・把握していなかった。また、午前中は風が穏やかだったことから、突風の可能性に関する意識が不十分だった。
・運営マニュアルで風速計の携帯を定めていたにもかかわらず、当日現場担当者は風速計を所持していなかった。
・風が強くなってきたため中止を判断し、新たな利用者の入場の受付を中止した。
しかし、直ちに遊戯中の利用者を退去させて遊具を撤去する対応をとらず、利用者の遊戯が終了し全員が退場するのを待っていた間に、事故が発生した。
（２）重りの設置状況
・当該エア遊具には、重りは最大 20 箇所（底面 14 箇所、上部６箇所）取り付け可能である。また、事業者は現場担当者に 14 箇所設置するように指示していたが、現場担当者によって、当日取り付けられていた重りは８箇所（合計８個、１個約23 kg）のみであった。
・このうち、風を受けた側面では、前方の底面２箇所に重りを取り付けたのみであった。側面の後方には４箇所の設置可能箇所があった（上部に２箇所、底面に２箇所）が、当該箇所には重りが１つも取り付けられていなかった。
・特に両側面の後方及び背面は面積が広く、その形状からも風の抵抗を受けやす
く、強風対策としては、当時転倒した状況から察するに、側面後方に十分な重りを設置することが重要であると考えられる。一方で、事故当日は、側面後方に十分な重りを設置していなかったことが、事故発生に影響したと考えられる。
・また、後方左側角の底面の重りが、エア遊具の近接位置ではなく、遊具本体から離れた位置につながれていたため、側面への風対策に寄与できなかった可能性がある。
３．背景要因：当該運営事業者のマニュアルに関して（１）風速把握等について具体的な確認・指導が不足していた・現場担当者が強い風と感じたら風速計で風速を確認し、営業の注意・中止を判断することを運営マニュアルには定めてあった。しかし、計測結果の実測値記載及び報告が明確に定められておらず、風速計による計測実施をチェックする体制が不十分であった。
・天気予報の確認は指導していたが、警報・注意報等の確認についての指針が明確ではなかった。
（２）設置すべき重りの仕様の書面での定めが不十分であった・当該運営事業者は、運営事業者であると同時に、当該製品の輸入事業者である。しかし、個々のエア遊具ごとの設置すべき重りの仕様（具体的な重りの位置・個数・重さ・設置方法等）は、現地で実地指導はしていたが、これらを具体的に明記している仕様書等の書面がなかった。
・すなわち、当該エア遊具に関しては「全体として 14 箇所に重りを設置すべき」、「２つの設置可能箇所が隣接している場合には、重りを設置するのはどちらか１箇所に１個でも良いが、それ以外の設置可能箇所では必ず１箇所に１個設置する」、「底面ではエア遊具に近接して設置すべき」等の仕様について、書面により定めていなかった。
・書類としては、運営マニュアルに「必ず、重りやくいなどで、地面に遊具本体を固定して使用してください」、「重りやくいなどの固定方法に関しては、弊社の指示に従ってください」と記載されていたのみであり、個々のエア遊具ごとのマニュアルはなかった。
※エア遊具には様々な幅や高さの多様な形状があるため、エア遊具の種類ごとに、使用する重りの種類（土のう、くい等）に応じて、設置すべき箇所や個数、重さ、設置方法について、個別具体的に定める必要がある。このため、遊具の構造上は設置可能である箇所（今回は 20 箇所）の全てに設置するのではなく、輸入事業者の仕様として一部のみ（今回は 14 箇所）にとどめることもあり得るものの、今回の当該遊具における当該仕様の妥当性は不明である。

（３）始業前チェックリスト
・運営マニュアルに沿った点検については現場担当者に指導教育していたが、チェックリストなどに記入し、組織としてチェックする安全管理体制となっていなかった。
４．日本エア遊具安全普及協会「安全運営の 10 ヶ条」との関係（１）風速の把握
・今回の事案で、運営事業者の運営マニュアルには、風速の目安と共に「運営する際には、常に風速計で安全状態を確認してください。
」、「突風など予測不能の事態もありますので、地形や気象状況をよく理解した者が常に監視し、安全第一に臨機応変に対応してください。」と記載はされていたが、現場担当者は当日風速計を携帯しておらず、また、時間帯別天候と平均風速は確認していたが強風注意報については把握していなかった。
・「安全運営の 10 ヶ条」では、「屋外設置の場合は、風速計を必ず設置し、風速基準に沿って運営」「当該地域において気象庁発表の注意報、警報が発令されていないことを確認」とされており、これらが遵守されていなかった。
（２）重りの設置
・今回の事案では、製品別の設置すべき重りの仕様について、これを具体的に明記している仕様書等の書面がなかった。
・また、当日の現場担当者は、口頭で指導を受けていた「14 箇所」ではなく、「８箇所」にしか設置していなかった。
・一方、「安全運営の 10 ヶ条」では、重りに関して具体的な仕様のある製品を使用することを前提に、運営事業者は「メーカー所定の重りをつける」こととされており、これらが遵守されていなかった。
（３）始業前チェックリスト
・当該運営事業者は、運営マニュアルを基に点検をするよう現場担当者に教育をしていたが、チェックリスト表などに記入し管理するような取組はしていなかった。
・「安全運営の 10 ヶ条」では、「始業前点検リストに沿って、点検項目をしっかり確認」とされており、これらが遵守されていなかった。

５．再発防止策（１）小田原市
小田原市は、以下の対策を講じる予定。
① 事前に事業者の安全対策を確認
・市が管理する公園に遊具（エア遊具を含む）を設置する場合には、事前に市及び指定管理者が設置・運営する事業者の安全対策を確認する。
② 指定管理者への監督を強化
・指定管理者は、これまでも始業前に固定遊具の点検を毎日行っていたが、指定管理者が市に提出する業務の月例報告に、公園の遊具（エア遊具を含む）の点検の報告も含めることとし、合わせて、公園で市と指定管理者とのミーティングを行い、現場でも市と指定管理者が安全管理の状況を確認する機会を設ける。
（２）当該事業者
当該運営事業者は以下の対策を講ずる予定。
③ チェックリストの作成
・風速計を持参し定期的な風速の計測ができていること、定期的に天気予報・注意報の確認ができていること等、詳細に記録できるようチェックリストを作成。
④ エア遊具ごとに重りの具体的な設置方法を規定
・今回の事故の原因となったエア遊具に関して、重りの具体的な仕様書（重さ・個数・設置位置等）を設定したところであり、他のエア遊具についても順次具体的な仕様書を設定する予定。
⑤ その他の主な取組
・全施設（通年運営施設）の現場担当者に対する教育指導を再度実施。
・営業開始前・営業中の安全チェック、天気予報・注意報の確認、風速値等を必ず表に記載し報告。
・風速計の使い方（風速基準と対応の仕方）を再指導するとともに、継続営業直営
施設は、風速計に加えて視覚的に風速を把握するために吹き流しを設置する。
・毎月「安全の日」を定めて、安全の重要性についての勉強会を実施。
・取引関係施設等にも安全に関し、遊具ごとにマニュアル書を再度書面にて提供。

以上