建築物石綿含有建材調査者講習（一般）受講申込書
※受講番号

№

※台帳番号

№

受講希望日

（ふりがな）

氏

年月

併記を希望する場合の旧姓又は通称 生
日
年月日

名
〒

現

電話番号（緊急時に連絡が取れる番号）

所 等【受講日月日昭和年

平成（－歳）

事業場名
所在地

※確認印

※受講科目一部免除－有住～※本人確認書類(写)運 ・ 保 ・ 国 ・ 技その他（）

住 所

所属事業場

日

・ 無
建災防会員、非会員の別会

〒

連絡先

電話－－－

FAX

資 格】

員・非会員

－
※印は記入しないでください。

下記の受講記号(1)から(12)のうち該当する記号に○印を付けて下さい。
また、添付書類等欄にて求められている証明書類を申込書に添付して下さい。
受講記号
受講
資格

添付書類等

(1)

労働安全衛生法別表第 18 第 23 号に掲げる石綿作業主任者技能講習修了者

修了証の写し(2)

学校教育法による大学（短期大学を除く。）において、建築に関する正規の課程又はこれに相当する課程を修めて卒業した後、建築に関して２年以上の実務の経験を有する者

卒業証書写し又は卒業証明書及び裏面の実務経験証明Ａ(3)

学校教育法による短期大学（修業年限が３年であるものに限り、同法による専門職大学の３年 卒業証書写し又は卒業証明書及の前期課程を含む。
）において、建築に関する正規の課程又はこれに相当する課程（夜間におい び裏面の実務経験証明Ａて授業を行うものを除く。
）を修めて卒業した後（同法による専門職大学の前期課程にあっては、修了した後。(4)において同じ。）、建築に関して３年以上の実務の経験を有する者(4)

学校教育法による短期大学（同法による専門職大学の前期課程を含む。
）又は高等専門学校において、建築に関する正規の課程又はこれに相当する課程を修めて卒業した後、建築に関して４年以上の実務の経験を有する者（(3)に該当する者を除く。）

卒業証書写し又は卒業証明書及び裏面の実務経験証明Ａ(5)

学校教育法による高等学校又は中等教育学校において、建築に関する正規の課程又はこれに相当する課程を修めて卒業した後、建築に関して７年以上の実務経験を有する者

卒業証書写し又は卒業証明書及び裏面の実務経験証明Ａ(6)

建築に関して 11 年以上の実務の経験を有する者

裏面の実務経験証明Ｂ(7)

労働安全衛生法等の一部を改正する法律（平成 17 年法律第 108 号）による改正前の労働安全衛生法別表第 18 第 22 号に掲げる特定化学物質等作業主任者技能講習を修了した者で、建築物石綿含有建材調査に関して５年以上の実務を有する者

左記に示す技能講習修了証写し及び裏面の実務経験証明Ｃ

建築行政に関して２年以上の実務の経験を有する者

裏面の実務経験証明Ｄ

環境行政（石綿の飛散の防止に関するものに限る。）に関して２年以上の実務経験を有する者

裏面の実務経験証明Ｄ(10)

労働安全衛生法第 93 条第１項の産業安全専門官若しくは労働衛生専門官又は同項の産業安全専門官若しくは労働衛生専門官であった者

裏面の実務経験証明Ｅ(11)

労働基準監督官として２年以上その職務に従事した経験を有する者

裏面の実務経験証明Ｄ（12）第一種作業環境測定士又は第二種作業環境測定士であって、建築物石綿含有建材調査に関して５年以上の実務経験を有する者

左記に示す登録証の写し及び裏面の実務経験証明Ｃ

(8)
(9)

申込日 令和年
月日
建設業労働災害防止協会 広島県支部長 殿
記載事項に虚偽等があった場合、法律に基づく処罰があっても異議申し立ては致しません。

受講者氏名(本人自署)【申込みの際の注意事項等】
１．この申込書に記載する氏名、生年月日等の各項目は、誤りのないよう正確に記入して下さい。
受講申込の際には、本人確認のできる公的な書類を持参または添付してください。
２．本申込書に記入いただいた個人情報は、講習を実施するために使用するものであり、受講者の同意なしに目的以外に使用することはありません。
３．旧姓を使用した氏名又は通称を併記する場合は、旧姓又は通称を記入のうえ、その事実を証明する公的書類（戸籍謄本・住民票写し等）を添付してください。
４．受講申込みの取消し又は欠席の場合、受講料・テキスト代のご返金はできません。
遅刻した場合は受講できません。
５．写真 2 枚（3.0cm×2.4cm）は 3 ケ月以内に撮影した、単身・無帽・無背景・正面上三分身像のものを貼付してください。(サングラス不可、裏面に氏名記入してください)の り
修了証貼付け用【写真 2 枚※修了証明書番号第号

完全貼付（3.0cm×2.4cm】

※実務経験証明欄の記入に訂正が必要な場合は、訂正線及び事業主印を押印してください。

受講者氏名
実務経験証明欄Ａ：受講資格(2)(3)(4)(5)の実務経験証明欄
受講資格に必要な学歴科卒業（卒業証書の写し又は、卒業証明書のいずれかを必ず添付すること。
）

建築に関する実務経験年月年（証明日の前月までの経験年数をご記入ください。）

月 ～年

月

（年

受講資格において定められた、上記の実務経験年月に相違ないことを証明します。

事業所証明日月）
令和年

月名

代表者役職・氏名所日

在印

地

実務経験証明欄Ｂ：受講資格(6)の実務経験証明欄
建築に関して 11 年以上の実務経験

年

月 ～（証明日の前月までの経験年数をご記入ください。）

年

月

（年

受講資格において定められた、上記の実務経験年月に相違ないことを証明します。

事

業

所証明日月）
令和年

月

名

代表者役職・氏名所日

在印

地

実務経験証明欄Ｃ：受講資格(7)（12）の実務経験証明欄
建築物石綿含有建材調査に関して５年以上の実務経験

年

月 ～年

（証明日の前月までの経験年数をご記入ください。）

月

（年月）

（労働安全衛生法等の一部を改正する法律（平成 17 年法律第 108 号）による改正前の労働安全衛生法別表第 18 第 22 号に掲げる特定化学物質等作業主任者技能講習修了証の写し、又は作業環境測定士登録証の写しを必ず添付すること。
）
受講資格において定められた、上記の実務経験年月に相違ないことを証明します。

事

業

所

証明日

令和年

月

名

代表者役職・氏名所日

在印

地

実務経験証明欄Ｄ：受講資格(8)(9)(11)の実務経験証明欄
建築行政又は、環境行政(石綿の飛散の防止に関するものに限る。)又は、労働基準監督官のいずれかにおいて２年以上の実務経験年月（証明日の前月までの経験年数をご記入ください。）

年

月～年

月

（年

受講資格において定められた、上記の実務経験年月に相違ないことを証明します。

証明日月）
令和年月日

行 政 機 関 名
代表者役職・氏名所

在印

地

実務経験証明欄Ｅ：受講資格(10)の実務経験証明欄
受講資格において定められた、労働安全衛生法第 93 条第１項の産業安全専門官若しくは労働衛生専門官又は同項の産業安全専門官若しくは労働衛生専門官であったことを証明します。証明日 令和年月日

行 政 機 関 名
代表者役職・氏名所

在地印

添付書類 ※下記書類を貼付してください〇受講記号（１）の添付書類
受講資格及び受講科目が一部免除できる資格を証明する書類【石綿作業主任者技能講習修了証の写し】〇受講記号（２）～（５）の添付書類
受講資格に必要な学歴を証明する書類【卒業証書の写し又は卒業証明書】〇受講記号（７）（12）の添付書類
受講資格に必要な資格を証明する書類【（平成 17 年法律第 108 号）による改正前の労働安全衛生法別表第 18 第 22 号に掲げる特定化学物質等作業主任者技能講習修了証の写し】【第一種作業環境測定士登録証又は第二種作業環境測定士登録証の写し】

※必ず一読のうえお申込みください。

「建築物石綿含有建材調査者講習（一般）」受講手続き【受講申込書ご記入に際しての注意事項】＊黒のボールペンではっきりとご記入ください。
（鉛筆、消せるボールペンは不可）＊申込書に記入して頂く氏名は、戸籍に記載されている漢字で正確に記入してください。
（例：西・・邉・邊・齋・齊・髙・廣・・﨑・嵜・・德…）＊受講者記入欄の訂正は、訂正箇所に二重線を引き本人訂正印を押印してください。
（修正液・修正テープは不可）＊実務経験証明欄の証明は事業所代表者印または会社で認められた印など社印を押してください。（個人の印は不可）＊実務経験証明欄の訂正は、訂正箇所に二重線を引き証明欄で使用した印を押印してください。
（修正液・修正テープは不可）＊「※」印の欄は当方使用欄です。記入、押印はしないでください。
＊受講資格は該当するもの一つだけを選択（○印）してください。
実務経験年数１１年以上を有する方は（６）を選択してください。
卒業証明書等が不要となります。
〈実務経験の証明について〉＊法人格がない会社の代表者・従業員又は、個人事業主、個人の方が受講する場合は、第三者による実務経験の証明が必要となります。
・法人格のある以前の勤務先事業主、組合、元請事業主などの証明でご提出ください。
・法人格のない方の証明の場合は、同業者等２名の方の証明が必要ですので、別紙「実務経験証明書」をご提出ください。

【申込方法】※受講申込み前に必ず建災防広島県支部のホームページをご確認ください。
随時更新しています。
１．①建築物石綿含有建材調査者講習（一般）受講申込書に②本人確認書類、③受講資格証明書類、④返信用封筒を添えて持参（午前中）または郵便・宅配便（配達日指定）で、受付開始日当日に到着するよう送付してください。
（電話・ＦＡＸでの受付・予約はしていません。）
２．講習受講申込書の受付開始は、開催日の 2 ケ月前の当日とします。
（但し、土・日・祝日の場合は翌営業日とします。
）
建災防広島県支部のホームページにてご確認ください。
（受付開始日前の到着分は無効です。）
受付開始初日に定員を超えた場合は、公正な選考により受講者を決定いたします。
※申込み書類に不備がある場合は受付できません。
ご不明な点がありましたら事前にお問い合わせください。
建災防 広島県支部 2024.6

持参または郵送・宅配していただく物①受講申込書…受講者氏名は必ずご本人が自署してください。（代筆不可）
写真 2 枚（同じ写真 3.0cm×2.4cm）は３ヶ月以内に撮影した、単身・無帽・無背景・正面上三分身像を貼付してください。
（裏面に氏名を記入してください。）（デジタルカメラ等で撮影の場合は、従来の証明写真と同等以上の高画質のものを写真用紙に印刷してください。)②本人確認書類…申込書に記入した氏名（漢字）・生年月日が確認できる公的書類（自動車運転免許証の写し・健康保険証の写し・国家資格、技能講習修了証の写し等）
添付していただいた確認書類は、後日返却します。

③受講資格証明書類（石綿作業主任者技能講習修了証の写し、卒業証書の写し又は卒業証明書（原本）、特定化学物質等作業主任者技能講習修了証の写し、第一種作業環境測定士登録証又は第二種作業環境測定士登録証の写し）※裏面がある場合は両面のコピーを添付してください。

④返信用封筒（定形封筒長形 3 号に簡易書留を受け取ることができる住所・会社名・氏名等を記入のうえ、切手 460 円分（350 円＋110 円分）を貼付してください。
）
後日、合格者には修了証明書、不合格者には受講証明書を簡易書留で送付します。
複数人での申込みで、送付先が同じ場合は返信用封筒１通で結構です。

３．受講料・テキスト代の請求書は、受講決定後に所属事業場宛に送付します。
申込書に記入された所属事業場以外への送付をご希望の場合は、申込時にご指示ください。

※納付期限内にご入金いただけない場合は必ずご連絡ください。
４．受講料・テキスト代の納付を確認して、受講日の約 1 ヶ月前までに受講票とテキストを所属事業場住所の受講者本人宛に送付します。
※本講習の修了考査試験は難易度が高いため、送付されたテキストによる事前学習が必要です。
（修了考査の時に、テキストを見ることはできません。）
テキストは必ず受講者にお渡しください。

〈提出先・お問い合わせはこちら〉〒730-0012
広島県広島市中区上八丁堀 8-10₋2F

建設業労働災害防止協会広島県支部
建災防 広島県支部 2024.6

TEL：082-228-8250