記入例
様式第一（第一条第一項関係）（日本産業規格Ａ列4番）（第一面）

計画通知の場合は、別の書式（様式第十一）となります。
※最終ページ参照

計画書

2022
2019 年年
日本ＥＲＩ株式会社

11 月
月
11167日日殿
提出者の住所又は主たる事務所の所在地
提出者の氏名又は名称
代表者の氏名

設計者氏名

東京都港区赤坂○-○-○○○不動産株式会社代表取締役 ○○○○

印

日本絵里建築設計事務所
日本絵里印

建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律第12条第１項（同法第15条第２項において読み替えて適用する場合を含む。）の規定により、建築物エネルギー消費性能確保計画を提出します。この計画書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

（本欄には記入しないでください。）
受付欄
年
第ERI-

係員氏名
係員印

月

適合判定通知書番号欄
日

年-E5号 第月

決裁欄
日号

係員氏名
係員印

201911日本ＥＲＩ株式会社

（第二面）[建築主等に関する事項]【１.建築主】【イ．氏名のフリガナ】【ロ．氏名】【ハ．郵便番号】【ニ．住所】【ホ．電話番号】【２.代理者】【イ．資格】【ロ．氏名】【ハ．建築士事務所名】【ニ．郵便番号】【ホ．所在地】【ヘ．電話番号】【３.設計者】（代表となる設計者）【イ．資格】【ロ．氏名】【ハ．建築士事務所名】【ニ．郵便番号】【ホ．所在地】【ヘ．電話番号】【ト．作成した設計図書】（その他の設計者）【イ．資格】【ロ．氏名】【ハ．建築士事務所名】

ﾏﾙﾏﾙﾌﾄﾞｳｻﾝｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ○○不動産株式会社代表取締役 ○○○○
000-0000
東京都港区赤坂○-○-○
00-0000-0000（ 一級 ） 建築士（日本絵里（ 一級 ）建築士事務所（日本絵里建築設計事務所
000-0000
東京都港区赤坂8-10-24
03-0000-0000（ 一級 ） 建築士（日本絵里（ 一級 ）建築士事務所（日本絵里建築設計事務所
000-0000
東京都港区赤坂8-10-2403-0000-0000
申請図書一式（） 建築士（）建築士事務所（（） 建築士（）建築士事務所（（） 建築士（）建築士事務所（ﾏﾙﾏﾙﾏﾙﾏﾙ大臣）

登録第000000号

東京都）知事登録第0000号大臣）

登録第000000号東京都）知事登録第0000号（登録第号）知事登録第号

登録第号）知事登録第号

登録第号）知事登録第号）【ニ．郵便番号】【ホ．所在地】【ヘ．電話番号】【ト．作成した設計図書】【イ．資格】【ロ．氏名】【ハ．建築士事務所名】（）【ニ．郵便番号】【ホ．所在地】【ヘ．電話番号】【ト．作成した設計図書】【イ．資格】【ロ．氏名】【ハ．建築士事務所名】【ニ．郵便番号】【ホ．所在地】【ヘ．電話番号】【ト．作成した設計図書】（）

申請済／未申請いずれの場合も申請先／予定先の名称とその所在地を市町村レベルで記載してください。
未申請でその後に申請した場合は、その旨を弊社へ連絡してください。その旨の書面などの提出は不要です。

【４.確認の申請】■ 申請済（ 日本ERI株式会社 東京都港区□ 未申請（【５.備考】
備考欄へ物件名の記載をお願いします。
○○ホテル新築工事))

201911日本ＥＲＩ株式会社

確認申請書第三面及び第四面と整合するように作成してください。
（第三面）
建築物エネルギー消費性能確保計画［建築物及びその敷地に関する事項］【１．地名地番】

東京都港区赤坂0-0【２．敷地面積】

714.00㎡【３．建築面積】

412.90㎡【４．延べ面積】

2322.00㎡【５．建築物の階数】（地上）【６．建築物の用途】■ 非住宅建築物【７．工事種別】■ 新築

6階

３．建築面積〜５．建築物の階数、７．工事種別、８．構造については、対象となる棟の確認申請上の情報を記載してください。敷地単位ではありません。

（地下）階□ 複合建築物

対象建築物に住宅の用途を含む
場合は、複合建築物を選択してください。

□ 改築

確認申請書第四面の工事種別と整合させてください。

□ 増築

鉄筋コンクリート造【８．構造】

0一部

地域

建設地に応じた省エネルギー地域区分を1〜8地域より選択してください。

【１０．工事着手予定年月日】

2019 年12月25日【１１．工事完了予定年月日】

2020 年

1月15日【９．該当する地域の区分】【１２．備考】

6

３．建築面積について、敷地単位の数値を記載する場合は、審査の円滑化のため、１２．備考にその旨を記載してください。

201911日本ＥＲＩ株式会社

（第四面）

建築計画概要書第三面と整合するように作成してください。
別紙と記載して、別紙を添付することでも構いません。（設計図書とは別に必要です。）※確認申請と併願の場合でも省略することは出来ません。

【１．付近見取図】
方位、道路、目標となる地物を明示してください。

【２．配置図】

縮尺、方位、敷地境界線、敷地内における建築物の位置、計画に係る建築物と他の建築物との別、敷地に接する道路の位置及び幅員を明示してください。

201911日本ＥＲＩ株式会社

確認申請書第四面に記載の用途と整合し、建築基準（第五面） 法施行規則別紙の表の用途の区分に従い記入してください。
［非住宅部分に関する事項］【１．非住宅部分の用途】

ホテル（08400）

第三面で選択した工事種別により、各床面積を記載してください。

【２．非住宅部分の床面積】（ 床面積 ）
（開放部分を除いた部分の床面積）
2,322.00
2,322.00【イ．新築】（㎡）（㎡）【ロ．増築】
全体（㎡）（㎡）
増築部分 （㎡）（㎡）
全体（【ハ．改築】㎡） 「開放部分」とは、当該室（部分）の床面積に対（㎡）改築部分 （㎡） し、1/20以上の常時外気に開放された開口部があ（㎡）る室（部分）を指します。
【３．基準省令附則第３条の適用の有無】（竣工年月日□有年■無日 竣工）
月
平成28年（2016年）4月1日時点で現に存する建築物に対し、増改築を行う場合で、基準の緩和を適用する場合は「有」を選択して、竣工年月日を記載してください。

【４．非住宅部分のエネルギー消費性能】（一次エネルギー消費量に関する事項）□ 基準省令第１条第１項第１号イの基準 標準入力法
基準一次エネルギー消費量
ＧＪ/年 基準／設計とも「その他エネルギー」を含む
計算対象が無い場
合でもいずれかの設計一次エネルギー消費量
ＧＪ/年 数値を記載します。
チェックが必要でＢＥＩ （）
BEI=設計値／基準値（いずれもその他エネは除く）す。
どの計算方法にお■ 基準省令第１条第１項第１号ロの基準 モデル建物法
いて評価対象が無いかをチェック。
ＢＥＩ （0.87）□ 国土交通大臣が認める方法及びその結果（）【５．備考】

既存部分のBEIを改めて算定せずに、1.2や1.1※1又は過去の算定結果（図書※2に記載されたBEI）を活用する場合はこちらにチェックを入れます。
括弧内には、以下を記入して下さい。
・建物全体のBEI・増改築部分に適用した計算方法（標準入力法 or モデル建物法）
・既存部分のBEIと算定結果を活用した場合はその制度の名称
記入例
・建物全体BEI＝0.87、増築部分の計算方法：モデル建物法、既存部分のBEI＝0.90（省エネ適合性判定による）・建物全体BEI＝0.90、増築部分の計算方法：モデル建物法、既存部分のBEI＝1.2※1

既存部分が平成28年（2016）4月1日以降に新築されたことを、検査済証又はその写しで確認できた場合に可※2※1を満たした建築物の①〜⑥のいずれかの提出図書又はそれらの写し①省エネ適合性判定 ：建築物エネルギー消費性能確保計画の副本及び適合通知書②届出：届出が受理されたことが判る書面等③性能向上計画認定書：認定申請書の副本及び認定通知書④認定表示：認定表示申請書の副本及び認定通知書⑤低炭素建築物認定 ：認定申請書の副本又は認定通知書⑥BELS：BELS評価書及び申請図書の副本
201911日本ＥＲＩ株式会社

非住宅建築物の場合も空欄で添付が必要（第六面）［住宅部分に関する事項］【１．建築物の住戸の数】戸【２．住宅部分の床面積】（【イ．新築】【ロ．増築】【ハ．改築】

床面積）（開放部分を除いた部分の床面積）

（㎡）

（㎡）

体（㎡）

（㎡）

増築部分 （㎡）

（㎡）

全体（㎡）

（㎡）

改築部分 （㎡）（㎡）

全【３．基準省令附則第２条の適用の有無】（国土交通大臣が定める基準に適合するもの）□有□無【４．基準省令附則第４条の適用の有無】（竣工年月日□有年月□無気候風土適応住宅として大臣が定める基準に適合するものは「有」を選択できます。この場
合、外皮基準の適用はありません。
平成28年（2016年）4月1日時点で現に存する建築物に対し、増改築を行う場合で、基準の緩日 竣工）
和を適用する場合は「有」を選択して、竣工年月日を記載してください。

【５．住宅部分のエネルギー消費性能】（外壁、窓等を通しての熱の損失の防止に関する事項）

５．住宅部分のエネル
ギー消費性能について
は、住宅部分の床面積（開放部分を除く）が300㎡未満であれば記入不要です。

□ 基準省令第１条第１項第２号イ(1)の基準□ 基準省令第１条第１項第２号イ(2)の基準□ 基準省令第１条第１項第２号イ(3)の基準□ 国土交通大臣が認める方法及びその結果標準的な計算方法
簡易計算法（モデル住宅法又はフロア入力法）
仕様基準

（）

□ 基準省令附則第４条第１項の規定による適用除外 ４．で有を選択した場合

第１号：共用部計算あり
第２号：共用部計算なし

Webプログラム（住宅版）に□ 基準省令第１条第１項第２号ロ(1)の基準 よる計算

（一次エネルギー消費量に関する事項）

基準省令第４条第３項に掲げる数値の区分（ □ 第１号□ 第２号）
ＧＪ/年 基準／設計とも「その他エネルギー」を含む

基準一次エネルギー消費量

ＧＪ/年 数値を記載します。

設計一次エネルギー消費量
ＢＥＩ（）

BEI=設計値／基準値（いずれもその他エネは除く）□ 基準省令第１条第１項第２号ロ(2)の基準 簡易計算法（モデル住宅法又はフロア入力法）
基準省令第４条第３項に掲げる数値の区分（ □ 第１号□ 第２号）

第１号：共用部計算あり
第２号：共用部計算なし

ＢＥＩ（）□ 基準省令第１条第１項第２号ロ(3)の基準 仕様基準
□ 国土交通大臣が認める方法及びその結果（）【６．備考】

日本ＥＲＩ株式会社

非住宅建築物の場合も空欄で添付が必要

第七面については、住宅部分の床面積（開放部分を除く）が300㎡未満であれば記入不要です。
（第七面） 本様式では、各住戸ごとに作成が必要となりますが、別にERIが用意する一覧表へ全住戸の情報を記載いただくことでも構いません。

［住戸に関する事項］【１．住戸の番号】【２．住戸の存する階】

階【３．専用部分の床面積】㎡【４．住戸のエネルギー消費性能】（外壁、窓等を通しての熱の損失の防止に関する事項）□ 基準省令第１条第１項第２号イ(1)の基準 標準的な計算方法
Ｗ/(㎡・Ｋ） （基準値
外皮平均熱貫流率
冷房期の平均日射熱取得率

Ｗ/(㎡・Ｋ））（基準値）

冷房期の平均日射熱取得率（基準値□ 基準省令第１条第１項第２号イ(3)の基準 仕様基準）□ 基準省令第１条第１項第２号イ(2)の基準 簡易計算法（モデル住宅法又はフロア入力法）
外皮平均熱貫流率Ｗ/(㎡・Ｋ） （基準値
Ｗ/(㎡・Ｋ））□ 国土交通大臣が認める方法及びその結果（）□ 基準省令附則第４条第１項の規定による適用除外 第六面４．で有を選択した場合（一次エネルギー消費量に関する事項）□ 基準省令第１条第１項第２号ロ(1)の基準 Webプログラム（住宅版）による計算
基準一次エネルギー消費量
ＧＪ/年 基準／設計とも「その他エネルギー」を含むＧＪ/年 数値を記載します。

設計一次エネルギー消費量（）
BEI=設計値／基準値（いずれもその他エネは除く）□ 基準省令第１条第１項第２号ロ(2)の基準
ＢＥＩ
ＢＥＩ

（）

簡易計算法（モデル住宅法又はフロア入力法）□ 基準省令第１条第１項第２号ロ(3)の基準 仕様基準
□ 国土交通大臣が認める方法及びその結果（）

日本ＥＲＩ株式会社

住宅部分に仕様基準を適用した場合のみ添付が必要（別紙）基準省令第１条第１項第２号イ(3)の基準又は基準省令第１条第１項第２号ロ(3)の基準を用いる場合
１．住戸に係る事項(１)外壁、窓等を通しての熱の損失の防止のための措置
１)屋根又は天井【断熱材の施工法】□ 内断熱□ 充填断熱【断熱性能】□ 熱貫流率 （□ 外断熱□ 外張断熱W/(㎡・K)） □ 熱抵抗値 （□ 両面断熱□ 内張断熱(㎡・K）/W）

２)壁【断熱材の施工法】□ 内断熱□ 充填断熱【断熱性能】□ 熱貫流率 （□ 外断熱□ 外張断熱W/(㎡・K)） □ 熱抵抗値 （□ 両面断熱□ 内張断熱(㎡・K）/W）

３)床(イ)外気に接する部分【該当箇所の有無】【断熱材の施工法】

□有
□無内断熱
□

□ 充填断熱【断熱性能】□ 熱貫流率 （(ロ)その他の部分【該当箇所の有無】【断熱材の施工法】

□有
□無
□ 内断熱

□ 充填断熱【断熱性能】□ 熱貫流率 （□ 外断熱□ 外張断熱W/(㎡・K)） □ 熱抵抗値 （□ 外断熱□ 外張断熱□ 両面断熱□ 内張断熱(㎡・K）/W）□ 両面断熱□ 内張断熱W/(㎡・K)） □ 熱抵抗値 （(㎡・K）/W）

W/(㎡・K)） □ 熱抵抗値 （(㎡・K）/W）

W/(㎡・K)） □ 熱抵抗値 （(㎡・K）/W）

４)土間床等の外周部分の基礎壁(イ)外気に接する部分【該当箇所の有無】□有【断熱性能】□ 熱貫流率 （(ロ)その他の部分【該当箇所の有無】□有【断熱性能】□ 熱貫流率 （□無□無日本ＥＲＩ株式会社

５)開口部【断熱性能】熱貫流率 （W/(㎡・K)）【日射遮蔽性能】□ 開口部の日射熱取得率□ ガラスの日射熱取得率（日射熱取得率）（日射熱取得率）□ 付属部材□ ひさし、軒等６)構造熱橋部【該当箇所の有無】□有【断熱性能】断熱補強の範囲 （□無㎜）断熱補強の熱抵抗値 （(㎡・K）/W）(２)一次エネルギー消費量に関する措置【暖房】 暖房設備 （）効率 （）【冷房】 冷房設備 （）効率 （）【換気】 換気設備 （）効率 （）【照明】 照明設備 （）【給湯】 給湯設備 （）

効率 （）

２．備考

日本ＥＲＩ株式会社

様式第十一（第七条第一項関係）（日本産業規格Ａ列4番）（第一面）
建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律第13条第２項の規定による計画通知書

当社への申請日年
日本ＥＲＩ株式会社

月日

殿
第・行政庁での文書管理番号・文書管理番号の発番日※該当がある場合に記入してください。
特にない場合は未記入としてください。

号
年

月日

通知者官職

なお、建築確認の計画通知番号ではありませんので注意してください。

設計者氏名

建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律第13条第２項（同法第15条第２項において読み替えて適用する場合を含む。）の規定により、建築物エネルギー消費性能確保計画を通知します。

（本欄には記入しないでください。）
受付欄

第ERI係員氏名適合判定通知書番号欄-E5号 第決裁欄

号

係員氏名

（注意）
１.第二面から第七面までとして別記様式第一の第二面から第七面までに記載すべき事項を記載した書類を添えてください。
２.別記様式第一の（注意）に準じて記入してください。

20220401日本ＥＲＩ株式会社