特別養護老人ホーム ウエルガーデン大宮 入居申込書
令和（*） 受付日（*） 書類番号（*） 有効期限①（申請者）

年

受付日から年

月日

月日まで（＊）はウエルガーデン大宮記載欄です。

（フリガナ）

氏

名

住所

入居希望者との関係

電話

第１連絡先
第２連絡先

②（入居希望者）（フリガナ）

氏

名

住所

性別

男 ・ 女 生年月日 明 ・ 大 ・ 昭

年月日

〒
電話番号
介護保険 保険者番号

介護保険 被保険者番号

要介護認定年月日

年

月

年
年

日 認定の有効期間

月月日から要介護度日まで

１ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５③（現在利用しているサービスの状況）
在宅サービスの利用状況

利用あり

・利用なし

居宅支援事業者名
利用
ありの方

利用
なしの方

担当ケアマネージャー名

居宅支援事業所 ＦＡＸ

居宅支援事業所 電話☆ 直近３カ月分のサービス利用表・別表の写しを送って下さい。
項目（ 老健 ・ 特養 ・ ケアハウス ・ 養護 ・ グループホーム ・ その他 ）

施設名

（）

利用開始日

年月日

病院名

（）

入院日

年月日

施設に入所している。

病院に入院している。

④（入居を希望する理由）
該当番号に○を付けて下さい。（複数回答可）
1

介護者がいない2

介護者はいるが障害や疾病の状況にあり介護が困難

3

介護者はいるが高齢等のため十分な介護が困難

4

介護者がいるが就業しているため十分な介護が困難

5

介護者はいるが育児又は家族が病気の状況にあり十分な介護が困難

6

介護保険施設に入所しているが変わりたい7

その他＊備考 （具体的な理由があれば記載して下さい。）⑤（申込みについての確認）
入居希望時期 （該当する番号に○を付けて下さい。）

１． 今すぐ入居したい。

２．

年月頃までには、入居したい。

ウエルガーデン大宮以外の施設に申込をしている方は施設名を記載し申込の待機期間を記入して下さい。
申込の状況

施設名

待機期間（年カ月 ）

施設名

待機期間（年カ月 ）

施設名

待機期間（年カ月 ）

施設名

待機期間（年カ月 ）⑥（介護負担限度額認定証お持ちの方へ）
ユニット型個室円

食円

介護保険負担額認定証に記載されている食費と居住費の限度額を記入して下さい。

費⑦（医療状況について）（

現在治療中の病気等について記載して下さい。

医療処置・対応等について右記の項目に該当する
番号に○を付けて下さい。

）

1

インシュリン注射

2

在宅酸素法

3

人工透析

4

人工肛門

5

中心静脈栄養

6

カテーテル

7

経管栄養

8

気管切開の処置9 皮膚疾患（褥瘡、その他）

10 感染症 → ＭＲＳＡ ・ Ｂ型肝炎 ・ Ｃ型肝炎 ・ 疥癬 ・ 梅毒 ・ その他（）

11 その他 （内容）

病院名

医師名

住所

電話

かかりつけ医⑧（現在入居希望者を介護される方の状況）
フリガナ

性別

氏名

男 ・ 女本人との関係

生 年 月 日明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平
年月日
（歳）
主
た同居区分
１． 同居
２．別居（）る
介護期間年カ月
介ない ・ ある → 介護困難 ・ 多少介護可能 ・ 介護可能
護 ①要介護状態・障害状態・疾病状態で者 ②育児や入居希望以外の看病をする状況に ない ・ ある → 常時育児・看病が必要 ・ 半日育児・看病が必要 ・ 時々育児・看病が必要③複数の要介護者の介護をおこなっていない ・

④就労状況

ない ・

従
たる
介
護者

いる → 介護困難ある・ 多少介護可能 ・ 介護可能

→ ８時間以上/日

・ ４時間以上８時間未満/日 ・ 4時間未満/日

フリガナ

性別

氏名

男 ・ 女

生 年 月 日介護の可能性同居区分
介護期間

明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平
年
介護困難 ・ 多少介護可能 ・１． 同居
２．別居（年カ月別居している血縁者による介護の可能性について別居の血縁者なし

・本人との関係月日
介護可能（歳））

介護困難・多少介護可能・

介護可能⑨（説明確認）
特別養護老人ホーム ウエルガーデン大宮 施設長 様・ 私は入居申込にあたり、別紙「さいたま市特別養護老人ホーム優先入所指針」のとおり、入所決定の手続き及び入所の必要性を評価する基準等について、確認しました。
・ ウエルガーデン大宮に入居の申込みを致します。又、ウエルガーデン大宮が入居判定に使用する目的で、居宅支援事業所等からの情報提供を受ける事に同意します。

令和年月日
入居希望者 氏名㊞

申込代理人 氏名㊞

特別養護老人ホーム ウエルガーデン大宮 入居申込書 別紙
入居希望者の心身及び日常生活動作について①（日常生活動作状況）
視力

日常生活に支障あり

・

日常生活に支障なし

眼鏡あり・なし

聴力

日常生活に支障あり

・

日常生活に支障なし

補聴器あり・なし

麻痺

移動なし ・ あり （部位縮なし ・ あり （部位箸 ・ スプーン ・ フォーク ・ 自助具 ・ 経管栄養

食事形態
義歯

主食

常食 ・ 粥 ・ ペースト状

副食

常菜 ・ 刻み ・ ペースト状

なし

・あり

（複数回答可）部分（ 上 ・ 下 ） ・ 総（ 上 ・ 下 ）アレルギー あり （ 食物アレルギー（乳製品・サバ排泄

睡浴眠） ・ なし

動作

自立 ・ 声かけが必要 ・ 一部介助 ・ 全介助

日中

パンツ ・ 紙パンツ ・ 紙おむつ / ポータブルトイレの有無（有 ・ 無） / 尿器の有無（ 有 ・ 無 ）

夜間パンツ ・ 紙パンツ ・ 紙おむつ / ポータブルトイレの有無（有 ・ 無） / 尿器の有無（ 有 ・ 無 ）

尿意入）

自立 ・ 声かけが必要 ・ 一部介助 ・ 全介助

使用物品
事

拘独歩 ・ 杖歩行 ・ つたい歩き ・ 歩行器 ・ 車いす（一部介助） ・ 車いす（全介助）動作食）あり ・ なし

便意あり ・ なし

下剤服用

動作

自立 ・ 声かけが必要 ・ 一部介助 ・ 全介助

浴槽

一般浴槽 ・ 介助浴槽 ・ 機械浴槽 ／ 必要介護用品 （着替え

自立 ・ 声かけが必要 ・ 一部介助 ・ 全介助

良眠・不眠／眠剤 → あり・あり ・ なし）

なし②（精神的な状況）
認知症状なし ・ あり認知症日常生活自立度

Ⅰ ・ Ⅱ ・ Ⅱa ・ Ⅱb ・ Ⅲ ・ Ⅲa ・ Ⅲb ・ Ⅳ ・ M※担当ケアマネージャー又は主治医（主治医意見書）にご確認下さい

理解

自分で意思の伝達が出来る

はい ・ 時々 ・ いいえ

毎日の日課を理解している

はい ・ 時々 ・ いいえ

生年月日や年齢がわかる

はい ・ 時々 ・ いいえ

直前の事をわすれてしまう

はい ・ 時々 ・ いいえ

自分の名前を言うことが出来る

はい ・ 時々 ・ いいえ

今の季節がわかる

はい ・ 時々 ・ いいえ

自分のいる場所がわかる

はい ・ 時々 ・ いいえ徘徊することがある

はい ・ 時々 ・ いいえ

日常生活で該当する番号に○を付けて下さい。(複数回答可）
１、 物を盗られたなどと被害的になることがある。
２、 作話をし周囲に言いふらすことがある。
３、 泣いたり、笑ったりして感情が不安定になることがる。 ４、 昼夜逆転することがある。
５、 しつこく同じ話をくりかえすことがある。 ６、 大声をだすことがある。 ７、 介護に抵抗することがある。
８、 「家に帰る」等と言い落ち着きがないことがある。 ９、 一人で外に出たがり目が離せないことがある。
１０、 いろいろなものを集めたり、無断でもってくることがある。 １１、物を壊したり、衣類を破いたりすることがる。
１２、 ひどい物忘れがある。 １３、 意味もなく独り事や独り笑いをすることがある。
１４、 自分勝手に行動する事がある。１５、 話がまとまらず、会話にならない事がある。
③（その他 介護の事で困っていることやウエルガーデン大宮に希望することなどがありましたら記入して下さい。）

④最後にアンケートにご協力下さい。
入居申込後、施設見学のご希望はございますか？
見学済み

・希望しない・希望する（希望日：ショートステイでの体験入所のご希望はございますか？
希望しない ・

希望する

（希望日：//時頃 ・未定）（※1泊2日からご利用可能です）～/・未定）

当施設に入居申込み頂けたきっかけは何でしたか？該当する箇所にチェックをお願いします。（複数回答可）
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ご協力ありがとうございました

その他（）