*All the years should be written in the Japanese Calendar system.

受付No.

被保険者
埋葬料 （費） 請求書
被扶養者
Furigana (in Katakana)

記入見本
Employee Number

社員番号―〇〇〇〇〇〇

フ リ ガ ナハナツバキ タロウ

Health Insurance Card記[Symbol]
被 被保険者証[Number]番号〇〇〇〇

請求者の氏名

花椿 太郎

保険者

号

Name of Claimant〇 〇 〇 〇 〇 〇Name of the person who
deceased
死亡した方の氏名

花椿 花子(請 求of 者
NameClaimant
Relationship 被保険者
to Insured Person
花椿 太郎
夫氏名との続柄
Address
被保険者が請求 of者Claimant
In the casethatPhone
Number電話番号〇〇〇 〇〇〇〇 〇〇ー〇000-0000-0000
住所
死 亡deceased
した
請 PersonInsuredDate of Death: [Heisei] / [Reiwa] [Year][Month][Date]
Causeof Death
合
死亡
死亡原因
求 場
〇〇〇
令和 〇 年 〇 月 〇 日
平成(NameofDisease)
年月日
（病名）
者
Date of Burial: [Heisei] / [Reiwa] [Year][Month][Date]
埋葬
埋葬に要Burial Expenses
000,000 円
平成
令和 〇 年 〇 月 〇 日
年月日
した費用
記
被扶養者
入
Nameof Dependant
Relationship被保険者
to Insured Person
氏
名との続柄
被扶養者が欄In the case that
Date of Death:
Causeof Death
死 亡deceased
した死
亡 [Heisei] / [Reiwa] [Year][Month][Date]
死亡原因
Dependant
年月日
平成
令和(Nameof Disease)
年 月 日 被扶養者が死亡した場合は、こちらにご記入ください（病名）場合埋葬 [Heisei] / [Reiwa] [Year][Month][Date]
埋葬に要
Date of Burial:
年月日円
Burial Expenses
平成令和年 月 日した費用)*Please fill in the claimant's bank account if the case is relevant to 'Decease of※「被保険者が死亡した場合」「任意継続加入中」「退職後」に該当する場合は請求者の口座を記入してください。
Insured Person', 'During voluntarily continued enrollment' or 'After retirement'.

振込

請求者の口座をご記入ください
口座番号[AccountNumber]普通 [Saving Account]
当座/ [Current Account]

農協

信用金庫

[Branch] / [Sub-Branch]

Name of Branch〇〇 [Name of Banking institution]
銀行

〇〇支店

出張所

「被保険者が死亡した場合」「任意継続中」「退職後」に該当する場合は[Bank]/ [Shinkin Bank] / [Agricultural Cooperative Society]先
口 座 名 義 人

Furigana (in Katakana)（フリガナ）

ハナツバキ タロウ

（漢 Name字）of Account Holder

花椿 太郎

Section for current employee(Power of Attorney)

委

任状

Reiwa [Year][Month][Date]

令和年月delegate the receipt of above benefits to the below-mentioned employer."
在 "I上記給付金の受領を下記事業主に委任します。
職被扶養者が死亡した場合は委任状を記入してください
Please fill in the Power of Attorney if Dependant deceased.
者 of Insured Person 被保険者住所
Address
氏名日Name of Insured Person

受

Section for employer

付

印

上記請求者様より委任を受けた給付金は、当事業所と貴組合との間で定められた方法で受領し、事 請求者様へ支給します。
令和年月日

業
主 所在地
記
入 事業所名欄
事業主名

Certificationfrom employer is required.
事業主の証明が必要です

Note:
If the《留意事項》
Claimant is a voluntarily continued member, please submit the form directly to the Health Insurance Society without filling in the 'Section
for employer'.
・任意継続加入者が申請する場合、『事業主記入欄』は記入せず、健康保険組合に直接ご提出ください。

《添付書類》#Documents
required to be attached:
・死亡したことを証明する書類「死亡診断書・埋葬許可証・火葬許可証」のうちいずれか1点（写）を添付してください。
•Please attach a photocopy of one of the following documents: Death Certificate / Burial Permit / Cremation Permit
・下記の場合には追加で添付をお願いします。
•Please attach additional documents in the following cases.
【被保険者の「死亡のための請求で、請求者が被扶養者でない場合】[If the claim is for decease of Insured Person and the Claimant is not a Dependant]•In the case 〇生計維持関係があった場合of sharing a livelihood in a relationship《同居》住民票（亡くなった方と請求者が同一世帯で記載されているもの）≪Living together≫
Certificate of Residence (The deceased person and the claimant are listed in the same household.)《別居》送金証明（生計維持関係の証明、定期的な仕送りの事実がわかる書類の写し等）≪Living separately≫
Remittance Certificate (Proof of sharing a livelihood in a relationship, a photocopy of document showing regular sending〇生計維持関係のあった家族がいない場合
of money as allowance,etc.)•In the case that埋葬に要した費用の領収書（請求者の宛先のもの、費用詳細のわかるもの）
there is no family member in a relationship sharing a livelihoodReceipts for burial expenses (Addressed to the claimant, showing details of the expenses)【資生堂健康保険組合】202104
備考欄
Internal