手入力項目
自動（リンクまたは自動計算）
プルダウン（リスト）から選択

補助対象要件及び申請書類チェック表
提出する書類は「添付済み」の欄に"○"、提出しない書類は"―"を選択すること
書類の名称

No.
1

補助対象要件及び申請書類チェック表2

補助金交付申請書（別記第１号様式）

3

事業計画書（別記第２号様式）

4

収支予算書（別記第３号様式）

5

暴力団等の排除に関する誓約書（別記第４号様式）

6

事前着手届（別記第５号様式）※補助金の交付決定前に事業を実施しようとする場合のみ提出

7「別紙1 CO2排出量算出シート8「別紙2 既存設備と導入予定設備の比較表

ファイ

添付済

ル形式

み

Excel

交付申請用」
交付申請用」

新潟県エコ事業所表彰制度参加登録通知書の写し、又は参加申込書の写し
9※エコ事業所表彰制度の概要・参加申込先は以下のサイトをご確認ください

PDF

https://www.pref.niigata.lg.jp/sec/kankyoseisaku/1356763348335.html

10

省エネ診断結果の写し

PDF※特別枠のみ提出見積書等（１件当たり税込100万円を超える取引は、２社以上の見積書が必要）※導入設備ごとに見積書が分かれていても、同じ事業者からの見積は１件とみなしますので、該当する場合
は２社以上から見積をとってより安価な発注先を選ぶとともに、これら複数の見積書を提出してください。
※２社以上から見積書をとる際は、競争原理が働く事業者を選定し、適正な取引となるようにしてくださ

11

PDF

い。
※宛名、発行元、発行日、見積金額、設備の型式、積算項目・金額が明示されている見積書を提出してくだ
さい。
※設備撤去費、廃棄処分経費（処分費・フロン回収費）は区別して記載してください。
※設備の定価（メーカー希望小売価格）を記載してください。

(1)法人の場合

12

直近１期分の決算報告書のうち、以下のもの①貸借対照表、②損益計算書
直近の確定申告書のうち、以下のもの※税務署受付印のあるもの

決算書等(2)個人の場合PDF①第一表、②第二表③収支内訳書の１～２面、又は所得税青色申告決算書の１～４面
売上等が減少していることの根拠資料
13※法人の場合、設備を設置する事業所のみではなく、法人全体の数値で比較してください。
※法人税事業概況説明書の控、所得税青色申告決算書の控、売上台帳、月次残高試算表の写し等、対象月のPDF

月間売上高がわかり、○年○月と明確な記載があるもの

14
15
16

「既存設備」と「導入予定設備」の配置図

PDF「既存設備」と「導入予定設備」の仕様・性能（消費エネルギー量、出力・能力）が分かるもの※仕様書のうち、対象設備の仕様・性能が記載されたページのみ提出「既存設備」の写真 ※設備写真台帳を作成して提出①設置場所の全景、②設備全ての写真、③設備全ての銘板※該当する全ての書類を提出すること■代理申請の場合の連絡先
事業者名
電話番号
メールアドレス

担当者職・氏名
ＦＡＸ番号

PDF
PDF

別記第１号様式（第５条関係）
令和
新潟県知事

6 年

5 月

1 日

様
（申請者）
郵便番号
住 所
名 称

押印不要です。

950-8570
新潟市中央区新光町４－１
株式会社●●●●
代表者職名・氏名 代表取締役 ●● ●●中小企業等原油・原材料価格高騰等対応設備導入緊急支援事業補助金交付申請書
中小企業等原油・原材料価格高騰等対応設備導入緊急支援事業補助金の交付を受けたいので、中小企業等原油・原材料価格高騰等対応設備導入緊急支援事業補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり申請します。
記
申請する枠どちらかに☑を付けてください。
１ 補助事業の内容
通 常 枠 ・
特 別 枠 （該当するものに☑）
事業計画書（別記第２号様式）及び収支予算書（別記第３号様式）のとおり
２

R4年度またはR5年度における事業採択の有無（該当するものに☑）いずれかに☑を付けてください。
なし
あり （R4,5採択額の合計：円）※令和４年度または令和５年度に本補助金の採択を受けた場合、本補助金に再度申請する
R4、R5年度に採択を受けている場合、額の確定通ことはできません。ただし、令和４年度及び令和５年度の補助金交付額の合計(a)が補助上
知書の金額（補助金交付額）を入力してください。
限額(b)を下回った採択者については、その差額(b-a)の範囲内であれば、再度申請可能です。

３

補助金申請額

金

866,000 円

別記第３号様式「２ 支出」の「補助金４ 関係書類
交付申請額」と一致します。（自動入力（１）事業計画書（別記第２号様式） されます）（２）収支予算書（別記第３号様式）（３）暴力団排除に関する誓約書（別記第４号様式）（４）CO2排出量算出シート（別紙１）（５）既存設備と導入予定設備の比較表（別紙２）（６）新潟県エコ事業所表彰制度参加登録通知書（又は参加申込書）の写し（７）省エネ診断結果の写し ※特別枠のみ（８）見積書契約（発注）先１件あたりの見積額の合計が税込100万円を超える取引につ（９）決算書等
いては、同一条件による２社以上の見積書が必要です。
（10）売上等が減少していることの根拠資料（11）「既存設備」と「導入予定設備」の配置図（12）「既存設備」と「導入予定設備」の仕様・性能が分かる資料（13）「既存設備」の写真（①設置場所の全景、②設備全ての写真、③設備全ての銘板）
５ 連絡先
所属名称
総務部
電話番号
025-280-52**
メールアドレス xxx050100@xxx.niigata.xx.jp

担当者職・氏名
ＦＡＸ番号係長 ●● ●●
025-280-52**

補助金の申請書類の作成を担当され、内容の具体的説明ができる方をご記入ください。

別記第２号様式（第５条関係）
事

業

計

画

書

資本金・出資金：個人事業主の場合は記入不要です。

１ 申請者概要
企業名(団体名・屋号)

株式会社●●●●
製造業
宿泊業

業種
(産業分類・大分類)

２

小売業

飲食サービス業

情報通信業

建設業

運輸業

生活関連サービス業

医療・福祉

その他サービス業

資本金・出資金
従業員数（会員・構成員数）
新潟県エコ事業所
省エネ診断受診年月日
直近1年分のCO2排出量※

※「別紙1

卸売業

農業、林業、漁業

その他（）

5,000,000
円
10
人（社）
登録済み
参加申込済み （該当するものに☑）
令和年
月日 (特別枠申請者のみ記載)
29.22 (t-CO2／年)

CO2排出量算出シート」により算定してください。

売上等の減少状況

省エネ診断受診年月日：特別枠に申請する場合は記載

2022年１月以降の任意の１か月の売上高、粗利益、付加価値額のいずれかが、2019
年～2021年の同１か月と比較して５％（付加価値額の場合は10％）減少している状
況を記入してください。
（１）比較する費目
売上高

粗利益

付加価値額

（該当する費目に☑）2022年１月以降の任意の１か月の売上高、粗利益、付加価値額のいずれかが、2019～2021年の同１か月と比較して５％（付加価値額の場合は10％）減少している状況を記入してください。

（２）減少率①2022年１月以降の任意の１か月2024 年 1 月 2,000,000

３②2019年～2021年の同１か月
円 2021 年 1 月 2,300,000円③減少率(①-②)/②-13.0 ％

既存設備が、どの導入予定設備に置き換わるかが明確となる内容としてください。
高効率空調の切り替えと同時に窓・サッシの更新を行う場合、必ず窓・サッシの更新に
事業概要
係る変更概要も記載してください。
（※「どこ」にある「何の設備」を更新する計画なのか、詳細がわかる
ように記入してください）

設備変更概要▲▲工場に設置している空調設備を、高効率空調設備に更新する。
併せて、▲▲工場内の窓に内窓を設置する
断熱窓・サッシの更新の有無※1

なし

あり （該当するものに☑）※１高効率空調への切り替えと同時に更新する場合のみ対象となります

補助対象事業を実施する事業所

名称

実施スケジュール

契約・発注予定日
工事検査完了予定日
支払完了予定日※２（予定年月日を記
載）

所在地

株式会社●●●● ▲▲工場
長岡市沖田２－●－●
令和
6 年
7 月
令和
6 年
9 月
令和
6 年
9 月

※２ 令和７年１月10日までに支払いを完了する必要があります

1 日
1 日
30 日

別記第３号様式（第５条関係）
収
１

支

予

算

書

収入
区分

（単位：円）
摘要

金額（円）

本補助金
自己資金
借入金
その他（

866,000
434,000）

合計（A）
1,300,000※「１ 収入」の合計額と、「２ 支出」の補助対象経費合計は一致させてください。
２支出の「補助金交付申請額」と一致しているか確認してください。
２

支出（ 経費配分 ）（単位：円）
事業経費（税抜）

左記のうち補助対象経費（税抜）

空調機器費

800,000

800,000

配管工事
電源工事
運搬・据付費
既存設備撤去費
既存設備処分費
フロン回収費100,000
200,000
100,000
100,000
100,000
18,000100,000
200,000
100,000
100,000
0 対象外経費
0 対象外経費

区分

内容

備考

設計費

設備費

工事費

事業には関連するが対象外経費であるものや対象経費に含めず自己負担するもの等は「事業経費」欄には記入し、「補助対象経費」欄は「0」としてください。
※この場合は「既存設備の廃棄処分に係る費用」なので対象外経費

補助対象経費合計、申請枠に応じた補助率をかけた金額、
R4、R5年度採択額を踏まえた補助上限額、交付申請額が自動入力されます。
補助対象経費合計（Ａ）（Ａ）×補助率（※千円未満切捨て

2/3(通常枠)
3/4(特別枠)

1,300,000
補助率

）（Ｂ）

866,000

プルダウンから選
択↓
2/3（通常枠）

補助上限額（Ｃ）
1,333,000
補助金交付申請額（ＢまたはＣのいずれか低い額）
866,000※金額は、消費税抜きの金額を記入してください。
※変更承認申請の場合は、変更前と変更後の内容（又は金額）を２段書きで記入
してください。
通常枠・特別枠のいずれかを選択してください。
※適宜、行を追加して作成してください。
※同一の事業や機械装置等について、国及び県の他の補助金との併用はできません。

別記第４号様式（第５条関係）
暴力団等の排除に関する誓約書
令和
新潟県知事

6 年

5 月

1 日

様
押印不要です。

（申請者）
郵便番号
住 所
名 称

950-8570
新潟市中央区新光町４－１
株式会社●●●●
代表者職名・氏名 代表取締役 ●● ●●私は、中小企業等原油・原材料価格高騰等対応設備導入緊急支援事業補助金交付要綱第５条の規定に基づき、交付申請をするに当たり、次の事項を誓約します。
１ 自社（個人である場合にはその者）又は自社の役員等（法人である場合は役員又は支店若しくは営業所の代表者その他これらと同等の責任を有する者をいい、法人以外の団体である場合は代表者、理事その他これらと同等の責任を有する者をいう。）は、次のいずれにも該当しないこと。
(1) 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号。以下「法」という。）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）(2) 暴力団員（法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）(3) 暴力団又は暴力団員がその経営又は運営に実質的に関与している者(4) 自己、その属する法人その他の団体若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用している者(5) 暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなど直接的
又は積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者(6) 暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用している者(7) (3)から(6)に掲げる者のほか、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有する者
２

１の誓約事項に虚偽の内容があった場合又は１の（1）から（7）に該当することとなった場合は、新潟県に速やかに届け出るとともに、中小企業等原油・原材
料価格高騰等対応設備導入緊急支援事業補助金の交付決定を取り消すことを承諾します。

別記第５号様式（第７条関係）

申請日以降の日付としてください。
（★）

新潟県知事

様

令和

6 年

5 月

1 日

押印不要です。

交付申請日（交付申請書に記載の日付）を記入してください。

（申請者）
郵便番号
住 所
名 称

950-8570
新潟市中央区新光町４－１
株式会社●●●●
代表者職名・氏名 代表取締役 ●● ●●中小企業等原油・原材料価格高騰等対応設備導入緊急支援事業補助金事前着手届

令和 6 年 5 月 1 日付けで申請しました標記の補助事業について、交付決定前に着手したいので、中小企業等原油・原材料価格高騰等対応設備導入緊急支援事業補助金交付要綱第７条ただし書の規定により、下記のとおり届け出ます。
なお、本件について交付決定がなされなかった場合又は交付決定を受けた補助金額が交付申請額に達しない場合においても異議は申し立てません。
記
１

事前着手の理由

導入予定設備は発注から納入まで約２か月を要し、設置場所となる▲▲工場の繁忙期である８月より前に設置を完了させるためには、早期の発注が必要であるため。
事前着手を希望する理由について具体的に記載してください。

２

着手予定年月日
令和

6年

5月

20 日

上記届出日（★）以降の日付で、事前着手による発注等事業を開始する予定の年月日を記載してください。
（なお、実際の着手年月日は、上記届出日（★）以降であれば、着手予定年月日として記載された日付と結果的に異なっても問題ありません。）

３

連絡先
所属名称
総務部
担当者職・氏名 係長 ●● ●●電話番号025-280-52**
ＦＡＸ番号025-280-52**
メールアドレス xxx050100@xxx.niigata.xx.jp

別紙1 CO2排出量算出シート ＜中小企業等原油・原材料価格高騰等対応設備導入緊急支援事業補助金 交付申請用＞
東北電力㈱以外の電力会社を利用している場合、該当の電力会社の調事業者名

整後排出係数を入力してください。

株式会社●●●●※調整後排出係数は環境省HP「電気事業者別排出係数(特定排出者の温室効果ガス
排出量算定用) －R４年度実績－」（https://ghg-santeikohyo.env.go.jp/calc）をご確認

黄色のセルに入力してください
入力不可（自動計算されるセル）
エネルギーの使用に伴うCO2排出量■①１年間の使用量

エネルギーの種類

単位

電力（東北電力(株)か

kWh

らの買電）

電力（東北電力㈱以外）
購入先（

）

ください。

適宜、年月を修正してください。

（使用量 又は 使用見込量を記入）

R5.4

R5.5

R5.6

R5.7

R5.8

R5.9

R5.10 R5.11 R5.12

R6.1

R6.2

R6.3

1,820 1,428 1,264 1,911 3,590 3,271 3,481 1,853 1,382 1,360 1,901 1,873

合計②CO2排出原単位 注1

CO2排出量（t-CO2)①×②

25,132

0.471

11.84

kWh

ガソリン

L

166

185

135

145

136

212

240

136

184

182

114

242

2,077

2.32

4.82

灯油

L

431 1,499 1,631 1,158

324

5,044

2.49

12.56

軽油

L

Ａ重油

L

Ｂ・Ｃ重油

L

3.00

kg

3.00

切替予定設備に関するCO2排出量だけではなく、設備の導入を予定
している事業所において使用しているすべてのエネルギーについて

2.58
2.71

記載してください。

液化石油ガス
(ＬＰＧ)

都市ガス

ｍ３
ｍ３

電力契約２契約以上の場合、こちらにご入力ください。（必要に応じて行を追加してください。）

6.55
2.23

その他の燃料（）

CO2排出量注）

合計

ＣＯ２排出原単位は、地球温暖化対策の推進に関する法律施行令第３条による。

29.22

別紙2

既存設備と導入予定設備の比較表 (交付申請用)
単位記入

各セルの数値を変更する場合、必要に応じて各セルの書式設定で表示形式を変更してください。

令和5年度補正予算 先進的省エネルギー投資促進支
援事業 『(Ⅲ)設備単位型』 補助対象設備推奨

既存設備
仕様(A)

機器名

1 空調設備型式

消費エネルギー
出力合計台数(C) 合計(D)＝(A)×（C） (E)＝(B)×（C）（kW、L、㎥等） （kW、kg、cal等）（kW、㎥、L 等） （kW、kg 等）

2.58 kW

冷房消費電力23 冷蔵設備

導入予定設備仕様(B)(消費エネルギー量) （出力：能力）

SZYG〇〇45D

4.00 kW

2

機器名

型式

6

SII登 仕様(A)
仕様(B)
消費エネルギー
出力合計
録(消費エネルギー量) （出力：能力） 台数(C) 合計(D)＝(A)×（C）(E)＝(B)×©
商品で （kW、kg、㎥等） （kW、kg、cal等）（kW、㎥、L 等） （kW、kg 等）
あるか

5.16

kW

8.00

kW 空調設備

PDZ-Z〇〇45L〇

登録

2.40 kWS〇R-G180〇A 606.00 kW 1592.00 L

1

606.00kW

1592.00

L 冷蔵設備

G〇D-182P〇X 未登録 390.00 kW 1592.00 L
消費電力

V〇-120D

燃料消費量
油仕様
ガス仕様

7 給湯設備

8.50 L/h 75.00 kW

Ｌ/ｈ もしくは㎥N/h

BH-G13〇〇X

4.00 kW

2

4.80

kW

8.00

kW

1

390.00kW

1592.00

L

冷房能力

4
5 ボイラ

単位記入

https://sii.or.jp/setsubi05r/search/

仕様書から、対象設備の消費エネルギー量、出力(能力)を引用し、記載してくださ

kg/h

1

8.50 L/h

有効内容積

75.00

kW ボイラ

V〇-120EX

未登録

8.40 L/h 75.00 kW

1

8.40 L/h

75.00

kW

87.20

kW 給湯設備

BHC-84〇〇GF〇

登録91.90 kW 87.20 kW

1

91.90

87.20

kW

相当蒸発量

112.00 kW 87.20 kW

1

112.00

kW

燃料消費量

8

kW

出湯能力

※既存設備が、どの導入予定設備に置き換わるかが明確となるように、導入前後の設備が左右に並ぶよう記載してください。
※仕様欄には、導入前後で設備の能力が何から何に、どのように変わるのか、分かるよう記載してください。（例：空調の場合、冷房能力kW、定格消費電力kWなど）※原則として、同等の能力を有する設備に置き換えること。各設備の消費エネルギーの合計の欄(D)は、導入予定後の方がすべて小さくなっていること。
※高効率空調への入替と同時に断熱窓・サッシの更新を行う場合、断熱窓・サッシについて本様式への記載は不要です。
なお、申請書には①導入予定の製品の断熱性能が確認できる書類（カタログの該当ページの写しやメーカーから発行される性能証明書など）、②工事前の該当箇所の写真を既存設備写真台帳(ﾁｪｯｸ表のNo.16)に添付してください
不明の場合は、事前に事務局（電話：050-3092-2650）に相談してください。
【補足の説明がある場合は、以下の欄に記入してください】

別記第６号様式（第８条関係）交付要綱第８条に該当する場合に必要となります。
（以下、「事業内容の重要な部分に関する事項」及び「経費相互
令和
6 年
● 月
● 日
間のいずれか低い額の20パーセントを超える経費の配分変更」
両方を変更する例について記載したもの）
新潟県知事 様※事業計画の変更により、設備導入に係る費用が増加した場合でも、当初交付決定額を増額することはできません。
（申請者）
郵便番号
住 所
名 称

950-8570
新潟市中央区新光町４－１
株式会社●●●●
代表者職名・氏名 代表取締役 ●● ●●押印不要です。

中小企業等原油・原材料価格高騰等対応設備導入緊急支援事業補助金
計画変更承認申請書
県からの交付決定通知書の日付及び番号を記載してください。

●●
号で交付決定のありました標記
令和 6 年 ● 月 ● 日 付 け 地 産 第補助金について、下記のとおり計画内容を変更したいので、中小企業等原油・原材料
価格高騰等対応設備導入緊急支援事業補助金交付要綱第８条の規定により承認されるよう関係書類を添えて申請します。
記
１

変更の理由
▲▲工場に設置している空調設備を、高効率空調設備に更新する計画であったが、導入予定設備の値上がりにより導入設備を別メーカーのものに変更する。
また、再見積もり結果を踏まえ、経費区分間の配分変更を行う。

２ 変更の内容
有（１）事業内容の重要な部分に関する変更 【※詳細は事業計画書（別記第２号様式）に記載（２）補助対象経費の経費区分間の額に関する変更 【※詳細は収支予算書（別記第３号様式）に記載

無 】 （該当するものに☑）有無 】（該当するものに☑）

上記２の変更内容に沿って計画書を作成し直したも
３ 関係書類 ※変更前と変更後を比較できるように記載してください。
のを添付してください。※下線を引く、見え消しで（１）事業計画書（別記第２号様式） 表記する等変更した箇所がわかるようにしてください。
（２）収支予算書（別記第３号様式）
上記２の変更内容に沿って収支予算書を作成し直し（３）その他知事が必要とする書類
たものを添付してください。※変更前と変更後の内４

容（又は金額）を２段書きで記入してください。

連絡先
所属名称
総務部
担当者職・氏名 係長 ●● ●●電話番号025-280-52**
ＦＡＸ番号025-280-52**
メールアドレス xxx050100@xxx.niigata.xx.jp

別記第７号様式（第９条関係）
令和
新潟県知事

6 年

● 月

● 日

様

中止：一時的に補助事業を中断すること
廃止：補助事業自体をとりやめること （申請者）
該当する方に〇をつけてください。
郵便番号

押印不要です。
950-8570
住 所
新潟市中央区新光町４－１
名 称
株式会社●●●●
代表者職名・氏名 代表取締役 ●● ●●中小企業等原油・原材料価格高騰等対応設備導入緊急支援事業補助金
中止（廃止）承認申請書●●
号で交付決定のありました標記
令和 6 年 ● 月 ● 日 付 け 地 産 第補助金について、下記のとおり中止（廃止）したいので、中小企業等原油・原材料価格高騰等対応設備導入緊急支援事業補助金交付要綱第９条の規定により承認されるよう関係書類を添えて申請します。
県からの交付決定通知書の日付及び番号を記載してください。
記
事業の中止（廃止）に至った理由を具体的に記載してください。
１

中止（廃止）の理由
発注先の都合により、空調設備の納品がいつになるか、具体的な目処が立たず、事業実施期間内に間に合いそうにないため。他の業者にもあたったが、すぐに納品が見込めそうなところはなく、やむを得ず事業廃止とする。

２

中止の期間（廃止の時期）
令和６年●月●日

３（納品の目処が立たないことが判明した日等を記載）

今後の見通しと対策事業を廃止（中止）したことを踏まえた、今後の見通し、事業の方向性や対応策等を記載してください。

今後、納品の目処が立ち次第、空調設備を導入する。

４

関係書類（中止又は廃止の理由が確認できるもの）
納入が間に合わない旨の業者からのお知らせ文書やメールの写し

５

等

連絡先
所属名称
総務部
担当者職・氏名 係長 ●● ●●電話番号025-280-52**
ＦＡＸ番号025-280-52**
メールアドレス xxx050100@xxx.niigata.xx.jp

別記第８号様式（第10条関係）
事業が遅延し、事業期間内(R７.1.10まで)に完了が見込めなくなった場合は、あらかじめ余裕を持って補助金事務局へご連絡ください。
令和
6 年
● 月
● 日
なお、本報告書を提出した場合でも実績報告書はR７.1.31までに提出してください。
（遅延状況よっては補助金のお支払いができなくなる可能性があります。）
新潟県知事 様押印不要です。

（申請者）
郵便番号
住 所
名 称

950-8570
新潟市中央区新光町４－１
株式会社●●●●
代表者職名・氏名 代表取締役 ●● ●●中小企業等原油・原材料価格高騰等対応設備導入緊急支援事業補助金
完了延期報告書
号で交付決定のありました標記補助●●
令和 6 年 ● 月 ● 日 付 け 地 産 第金について、下記の理由により予定の期間内に完了しないこととなったので、中小企業
等原油・原材料価格高騰等対応設備導入緊急支援事業補助金交付要綱第９条の規定により報告します。
県からの交付決定通知書の日付及び番号を記載してください。

記
遅延しているものについて、時系列に沿って具体的にその内容を記載してください。
１

補助事業の進捗状況
・交付決定直後の●月●日に、当初の予定通り（株）●●に空調設備入替工事を発注
済。
・当初●月●日に施工予定だったが、空調設備の納品遅れにより発注先から予定日の施工が困難な旨の連絡があった。
・しかしその後もなかなか納品されず、最終的に●月●日に発注先から連絡があり、事業期間内の施工が困難とのことだった。

２

遅延の内容及び理由 ※自己都合によるものは認められません
・発注先からコロナの影響による半導体不足のため機械生産が追いつかず、納品・施工がＲ５年１月になるとの連絡あり。
・他の業者にも問合せたが、同様に事業期間内の納品・施工が見込める先はなかった。

３

遅延に対する対応※発注先からのメールの写しなど客観的な説明書
・施工予定日は令和７年１月15日の予定 類があれば添付してください。
であり、支払いのみ先に完了済み。
※別の業者や同性能のものなど、代替案が取れな
・工事が完了次第、実績報告書を提出する いかを事前に検討してください。

４

事業完了予定日
令和
7 年

遅延している理由を具体的に記載してください。

５

1 月

15 日

遅延内容が解消され次第、実績報告書は速やかに提出してください。実績報告書の提出時期によっては、補助金のお支払いができない場合がありま
す。

連絡先
所属名称
総務部
担当者職・氏名 係長 ●● ●●電話番号025-280-52**
ＦＡＸ番号025-280-52**
メールアドレス xxx050100@xxx.niigata.xx.jp

補助対象要件及び申請書類チェック表
提出する書類は「添付済み」の欄に"○"、提出しない書類は"―"を選択すること
書類の名称

No.
1

補助対象要件及び申請書類チェック表2

補助金実績報告書（別記第９号様式）

3

事業実績書（別記第10号様式）

4

収支実績書（別記第11号様式）

5

ファイ

添付済

ル形式

み

Excel

取得財産等管理台帳（別記第12号様式）※単価50万円（税抜）以上の機械装置等を取得した場合のみ提出

6

「別紙3

CO2排出量算出シート

実績報告用」

7「別紙4

既存設備と導入設備の比較表

実績報告用」

新潟県エコ事業所表彰制度参加登録通知書の写し
8※エコ事業所表彰制度の概要・参加申込先は以下のサイトをご確認ください

PDF

https://www.pref.niigata.lg.jp/sec/kankyoseisaku/1356763348335.html

見積書等の写し①見積書②発注書または契約書（物品やサービスなどを発注・契約したことが確認できる書類）
9③納品書または完了報告書④請求書（インターネット取引の場合でも必要）

PDF⑤支払いを証する書類※宛名、発行元、発行日、見積金額、商品・契約等の内容、型式がはっきり明示
してあるものを用意してください。
※詳しくは、「事業実施の手引き P.8」をご確認ください。
振込先の通帳等の写し
10※実績報告書に記載した情報が全て確認できるもの。

PDF（当座：当座勘定照合表、普通：通帳おもて面及び通帳を開いた1・2ページ目等）
11
12「導入した設備」の配置図PDF「導入した設備」の仕様・性能が分かるもの※仕様書のうち、対象設備の仕様・性能が記載されたページのみ提出

PDF「導入した設備」の写真①設置場所の全景、②設備全ての写真、③設備全ての銘板
13※設備写真台帳を作成して提出―※導入した設備すべてに、事務局から送付された「価格高騰対応設備導入補助金」
シールを貼付した上で、撮影してください。
※該当する全ての書類を提出すること※審査の結果、「補助金交付決定通知書」に記載した交付金額を下回る可能性がある点に留意すること■代理申請の場合の連絡先
事業者名

担当者職・氏名

電話番号

ＦＡＸ番号

メールアドレス

別記第９号様式（第13条関係）
令和
新潟県知事

様

6 年

● 月

● 日

押印不要です。

（申請者）
郵便番号
住 所
名 称

950-8570
新潟市中央区新光町４－１
株式会社●●●●
代表者職名・氏名 代表取締役 ●● ●●中小企業等原油・原材料価格高騰等対応設備導入緊急支援事業補助金実績報告書●●
号で交付決定のありました標記
令和 6 年 ● 月 ● 日 付 け 地 産 第補助金について、下記のとおり完了したので、中小企業等原油・原材料価格高騰等
対 応 設 備 導 入 緊 急 支 援 事 業 補 助 金 交 付 要 綱 第 13 条 の 規 定 に よ り 、
下記のとおり報告します。
記
１ 事業実績
交付決定を受けた枠に☑を付けてください。
通 常 枠 ・
特 別 枠 （該当するものに☑）
事業実績書（別記第10号様式）及び収支実績書（別記第11号様式）のとおり
２

補助金の額

866,000 円

別記11号様式「２ 支出」の「補助金額」と３ 関係書類（１）事業実績書（別記第10号様式） 一致します。（自動入力されます）（２）収支実績書（別記第11号様式）（３）取得財産等管理台帳（別記第12号様式） ※該当がある場合のみ（４）CO2排出量算出シート 実績報告用（別紙３）（５）既存設備と導入予定設備の比較表 実績報告用（別紙４）（６）新潟県エコ事業所表彰制度参加登録通知書の写し（７）見積書、発注書、納品書、請求書、支払いを証する書類等の写し（８）補助金の振込先となる通帳等の写し 補助金の入金先となるため、お間違いのないようにお願いします。
（９）導入した設備の配置図※必ず申請者名義の口座としてください。
（10）導入した設備の仕様・性能が分かる資料（11）導入した設備の写真（①設置場所の全景、②設備全ての写真、③設備全ての銘板）
４

５

補助金の振込先（申請者名義の口座であること）
金融機関名 ●●銀行
支店名
●●支店
口座番号
●●●●●●
通帳の表紙裏の見開き１ページ
フリガナ
●● ●●
目に記載の口座名義人を記入し口座名義人 ●● ●●てください。

口座種別（該当するものに☑）

当座

連絡先
所属名称
総務部
担当者職・氏名 係長 ●● ●●電話番号025-280-52**
ＦＡＸ番号025-280-52**
メールアドレス xxx050100@xxx.niigata.xx.jp

普通別記第10号様式（第13条関係）

事

１

業

実

績

書

事業概要

補助対象事業を実施した事業所
補助事業完了年月日※支払を含め、設備導入が完了した日

名称
所在地
令和

株式会社●●●● ▲▲工場
長岡市沖田２－●－●
6

年

●

月

今後1年分のCO2排出量（見込み）※補助事業完了日の翌月から起算して１年間分のCO2排出量（見込み）を記載※「別紙3 CO2排出量算出シート 実績報告用」により算定してください。

28.14(t-CO2／年)●日別記第11号様式（第13条関係）
収
１

支

実

績

書

収入（実績）
区分（単位：円）
摘要

金額（円）866,000
434,000

本補助金
自己資金
借入金
その他（

）
合計
1,300,000※「１ 収入」の合計額と、「２ 支出」の補助対象経費合計は一致させてください。

２支出の「補助金交付申請額」と一致しているか確認してください。
２

支出（実績）
区分（単位：円）
内容

事業経費(税抜)

左記のうち補助対象経費(税抜)

備考

事業には関連するが対象外経費であるものや対象経費に含めず自己負担するもの等は「事業経費」欄には記入し、「補助対象経費」欄は「0」としてください。
※この場合は「既存設備の廃棄処分に係る費用」なので対象外経費

設計費
空調機器費

800,000

800,000

配管工事費
電源工事
運搬・据付費
既存設備撤去費
既存設備処分費
フロン回収費100,000
200,000
100,000
100,000
100,000
18,000100,000
200,000
100,000
100,000
0 対象外経費
0 対象外経費

設備費

工事費

通常枠・特別枠のいずれかを選択してください。
補助対象経費合計、申請枠に応じた補助率をかけた金額、R4、R5年度採択額を踏まえた補助上限額が自動入力されます。
補助対象経費合計（Ａ）
2/3(通常枠)（Ａ）×補助率（）（Ｂ）
3/4(特別枠)※千円未満切捨て
交付決定通知書（変更交付決定通知書）に記
載の金額を入力してください。
補助上限額（Ｃ）

1,300,000
補助率

866,000

プルダウンから選択↓
2/3（通常枠）

1,333,000

交付決定通知書記載の補助金額（計画変更で補助金の 額 を 変 更 し た 場 合 は 変 更 後 の 額 ） （ Ｄ ）866,000

補助金額（Ｂ、Ｃ、Ｄのいずれか低い額）

866,000※金額は、消費税抜きの金額を記入してください。 別記第９号様式「２ 補助金の額」と一致します。
※適宜、行を追加して作成してください。
※同一の事業や機械装置等について、国及び県の他の補助金との併用はできません。

・実績額が交付決定額を下回った場合は実績額が補助金額となります。
・実績額が交付決定額を上回った場合は交付決定額が補助金額となります。

別記第12号様式（第13条関係）
取得財産等管理台帳

取得年月日は支払い完了日としてください。
（単位：円）

区分
財産名

規格
（型式）

空調設備

●●●－
▲▲▲

蒸気ボイラー

●●●－
▲▲▲

取得
年月
日

数量

単価
金額
（税抜） （税抜）

保管場所
（住所）

1式

株式会社●●▲▲工場内（長1,200,000 1,200,000 令和６年●月●日
岡市沖田２－●－●）

2

株式会社●●▲▲工場内（長700,000 1,400,000 令和６年●月●日
岡市沖田２－●－●）

備考

金額は「税抜」で記載
してください。

本事業で取得した機械装置等の購入費（据付に係る費用含む）を記入してください。
※同一規格の機械装置であれば、一括して記載して差し支えありません。
※既存設備の撤去経費は含みません。

「税抜」です。
（注）
１ この台帳記載の対象となる取得財産等（所得価格又は効用の増加価格50万円以上）
は、減価償却資産とする。
２ 数量は，同一規格であれば、一括して記載して差し支えない。ただし、単価が異なる場合は区分して記載のこと。

別紙3 CO2排出量算出シート ＜中小企業等原油・原材料価格高騰等対応設備導入緊急支援事業補助金 実績報告用＞
東北電力㈱以外の電力会社を利用している場合、該当の電力会社の調事業者名

整後排出係数を入力してください。

株式会社●●●●※調整後排出係数は環境省HP「電気事業者別排出係数(特定排出者の温室効果ガス
排出量算定用) －R４年度実績－」（https://ghg-santeikohyo.env.go.jp/calc）をご確認

黄色のセルに入力してください
入力不可（自動計算されるセル）
エネルギーの使用に伴うCO2排出量■単位

電力（東北電力(株)か

kWh

電力（東北電力㈱以外）
購入先（）

適宜、年月を修正してください。

①１年間の使用量

エネルギーの
種類

らの買電）

ください。

（補助事業完了日の翌月から起算して１年間分使用量（又は使用見込量）を記入）

R7.1

R7.2

R7.3

R7.4

R7.5

R7.6

R7.7

R7.8

R7.9

R7.10 R7.11 R7.12

1,654 1,360 1,203 1,737 3,264 3,206 3,223 1,685 1,256 1,236 1,462 1,561

合計②CO2排出原単位 注1

22,847

0.471

10.76

kWh

ガソリン

L

灯油

L

軽油

L

Ａ重油

L

Ｂ・Ｃ重油

L

3.00

kg

3.00

ｍ３

6.55

液化石油ガス
(ＬＰＧ)

都市ガス

注）

166

185

135

145

136

212

240

136

184

182

114

242

2,077

2.32

4.82

431 1,499 1,631 1,158

324

5,044

2.49

12.56

切替予定設備に関するCO2排出量だけではなく、設備の導入を予定
している事業所において使用しているすべてのエネルギーについて
記載してください。

ｍ３

その他の燃料（）

CO2排出量

CO2排出量（t-CO2)①×②

電力契約２契約以上の場合、こちらにご入力ください。（必要に応

2.58
2.71

2.23

じて行を追加してください。）

合計

ＣＯ２排出原単位は、地球温暖化対策の推進に関する法律施行令第３条による。

28.14

別紙4

既存設備と導入設備の比較表（実績報告書用）
単位記入

令和5年度補正予算 先進的省エネルギー投資促進支
援事業 『(Ⅲ)設備単位型』 補助対象設備推奨

各セルの数値を変更する場合、必要に応じて各セルの書式設定で表示形式を変更してください。

既存設備
仕様(A)
機器名

型式

（kW、L、㎥等） （kW、kg、cal等）

1 空調設備SZYG〇〇45D

2.58 kW

冷房消費電力23 冷蔵設備

導入設備

仕様(B)

(消費エネルギー量) （出力：能力）

4.00 kW

消費エネルギー

出力合計台数(C) 合計(D)＝(A)×（C） (E)＝(B)×（C）（kW、㎥、L 等） （kW、kg 等）
2

機器名

型式

6

SII登 仕様(A)
仕様(B)
消費エネルギー
出力合計
録(消費エネルギー量) （出力：能力） 台数(C) 合計(D)＝(A)×（C）(E)＝(B)×©
商品で （kW、kg、㎥等） （kW、kg、cal等）（kW、㎥、L 等） （kW、kg 等）
あるか

5.16

kW

8.00

kW 空調設備

PDZ-Z〇〇45L〇

登録

2.40 kWS〇R-G180〇A 606.00 kW 1592.00 L

1

606.00kW

1592.00

L 冷蔵設備

G〇D-182P〇X 未登録 390.00 kW 1592.00 L
消費電力

V〇-120D

燃料消費量
油仕様
ガス仕様

7 給湯設備

8.50 L/h 75.00 kW

Ｌ/ｈ もしくは㎥N/h

BH-G13〇〇X

4.00 kW

2

4.80

kW

8.00

kW

1

390.00kW

1592.00

L

冷房能力

4
5 ボイラ

単位記入

https://sii.or.jp/setsubi05r/search/

kg/h

1

8.50 L/h

有効内容積

75.00

kW ボイラ

V〇-120EX

未登録

8.40 L/h 75.00 kW

1

8.40 L/h

75.00

kW

87.20

kW 給湯設備

BHC-84〇〇GF〇

登録91.90 kW 87.20 kW

1

91.90

87.20

kW

相当蒸発量

112.00 kW 87.20 kW

1

112.00

kW

燃料消費量

8

kW

出湯能力

※既存設備が、どの導入予定設備に置き換わるかが明確となるように、導入前後の設備が左右に並ぶよう記載してください。
※仕様欄には、導入前後で設備の能力が何から何に、どのように変わるのか、分かるよう記載してください。（例：空調の場合、冷房能力kW、定格消費電力kWなど）※原則として、各設備の消費エネルギーの合計の欄(D)は、導入予定後の方がすべて小さくなっていること。
※高効率空調への入替と同時に断熱窓・サッシの更新を行った場合、断熱窓・サッシについて本様式への記載は不要です。
なお、実績報告書には①導入後の製品の断熱性能が確認できる書類（カタログの該当ページの写しやメーカーから発行される性能証明書など）、②工事後の該当箇所の写真を導入設備写真台帳(ﾁｪｯｸ表のNo.13)に添付してください
不明の場合は、事前に事務局（電話：050-3092-2650）に相談してください。
【補足の説明がある場合は、以下の欄に記入してください】

別記第13号様式（第18条関係）
令和８年（202６年）５月31日までに、補助事業による事業効果について報告してく
ださい。
新潟県知事

令和

8 年

● 月

● 日

様
押印不要です。

（申請者）
郵便番号
住 所
名 称
代表者職名・氏名

950-8570
新潟市中央区新光町４－１
株式会社●●●●
代表取締役 ●● ●●中小企業等原油・原材料価格高騰等対応設備導入緊急支援事業補助金
事業効果報告書
交付決定を受けた枠に☑を付けてください。
●●
号で交付決定のありました標記
令和 6 年 ● 月 ● 日 付 け 地 産 第補助金について、中小企業等原油・原材料価格高騰等対応設備導入緊急支援事業
補助金交付要綱第18条の規定により、事業効果を報告します。
記
１

２

補助事業完了年月日
令和 6 年 ● 月 ● 日

別記第10号様式「事業実績書」に記載の事業完了年月日を記載してください。

補助事業実施による効果（単位：t-CO2／年）(1)補助事業実施前のCO2排出量（t-CO2／年）※事業計画書から転記(2)補助事業実施後に見込んでいたCO2排出量（t-CO2／年）※事業実績書から転記(3)補助事業実施後のCO2排出量（t-CO2／年）※補助事業完了日の翌月から起算して１年間分のCO2排出量を記載(4)CO2排出量の削減効果※上記(1)-(3)３２(4)でCO2排出量が増加した理由

４

CO2排出量削減に向けた今後の対応

29.22
28.14
26.55
2.67

※該当する場合のみ記載
本補助金による設備導入前と比べ、CO2排出量が増加（２（４）がマイナス）した場合、増加した要因と思われる事柄について記載してください。

・毎月の排出量の計画地を設定し、四半期ごとに活動評価を行う
・不要照明の消灯の徹底、照明の間引きを行う
・太陽光発電など、自家消費型再生可能エネルギーを導入する
５

連絡先
所属名称
電話番号
メールアドレス

総務部
担当者職・氏名
025-280-52**
ＦＡＸ番号xxx050100@xxx.niigata.xx.jp

係長 ●● ●●
025-280-52**

別記第14号様式（第19条関係）処分制限期間内に処分（補助事業目的外使用、譲渡、担保提供、廃棄等）を行う場合には、事前に本様式を
県へ提出してください。
※承認を受けた後でなければ処分できません。
※承認に際し、残存簿価等に基づき補助金額の全額ま新潟県知事 様たは一部を納付いただく場合があります。

令和

● 年

● 月

● 日

押印不要です。

（申請者）
郵便番号
住 所
名 称

950-8570
新潟市中央区新光町４－１
株式会社●●●●
代表者職名・氏名 代表取締役 ●● ●●中小企業等原油・原材料価格高騰等対応設備導入緊急支援事業補助金に係る財産処分承認申請書●●
号で額の確定を受けた標記補助金
令和 6 年 ● 月 ● 日 付 け 地 産 第補助金により取得した財産を下記のとおり処分したいので、中小企業等原油・原材料
価 格 高 騰 等 対 応 設 備 導 入 緊 急 支 援 事 業 補 助 金 交 付 要 綱 第 19 条 の 規 定により承認を申請します。
記
１

処分予定の取得財産の品目及び取得年月日
品目：●●設備取得年月日：令和６年●月●日

２

取得価格及び時価
取得価格：1,480千円（税抜）
時価：1,480千円（税抜）

３

処分の方法
廃棄

４

別記第12号様式に記載した財産について、処分する場合に記載してください。
時価については財務諸表上の残存簿価を記載してください。
減価償却が発生していない場合は取得価格＝時価となります。

売却の場合は、売却先及び売却価格も記載してください。

処分理由●●設備が故障し、修理不能となったため、廃棄し、代替設備を自己負担で購入。

５

適宜、当該財産処分の内容や理由を補足する資料を添付してください。
連絡先
所属名称
総務部
担当者職・氏名 係長 ●● ●●電話番号025-280-52**
ＦＡＸ番号025-280-52**
メールアドレス xxx050100@xxx.niigata.xx.jp