＜様式１＞ 個人情報ファイル簿（一覧）
個人情報
ファイル簿番号123456789101112131415161718192021222324252627282930

個人情報ファイルの名称
診療録
医事会計システム
診療報酬明細書
身元引受書兼診療費支払保証書
薬剤部門システム
放射線画像管理システム（ＰＡＣＳ）
放射線情報システム（ＲＩＳ）・レポートシステム
生理検査画像ファイリングシステム
検体検査システム
細菌検査システム
輸血検査システム
採血・採尿受付システム
病理検査システム
栄養部門システム
リハビリテーションシステム

要配慮個
非識別 意見書の人情報の加工情報提出機会有無

含む含む含む含む含む含む含む含む含む含む
含む含む含む含む含む

非該当
非該当
非該当
非該当
非該当非該当非該当非該当
非該当非該当非該当非該当非該当非該当
非該当

無無無無無無無無無無無無無無無＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的1

診療録
独立行政法人地域医療機能推進機構
大阪病院 医事課
医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究

記録項目

1氏名、2性別、3生年月日、4住所、5電話番号、6家族歴、7既往歴、8病歴、9身体状況、10診察記事、11看護記録、12処方等、13検査、14画像、15入退院歴、16病理検査、17入院診療計画書、18退院療養計画書、19退院サマリー、20手術記録、21食事管理、22診療情報提供書、23
リハビリテーション記録、24同意書、25その他

記録範囲

当院で受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様から提出された書類、保険証、患者様の診察、検査等-

6 記録情報の経常的提供先（名称）大阪病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒553-0003 大阪市福島区福島4丁目2番78号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無－

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

2

医事会計システム

独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 大阪病院 医事課
織の名称
患者情報登録、医療保険事務、医療費計算、診療報酬明細書関連業
個人情報ファイルの利用目
3
務等
的記録項目

１．氏名、２．性別、３．保険情報、４．住所、５．電話番号、６．診療内容、７．支払明細、８．診療報酬請求額

記録範囲

当院に受診歴のある患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様からの提出された保険証、診療録からの診療情報伝達 等-

6 記録情報の経常的提供先（名称）大阪病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒553-0003 大阪市福島区福島4丁目2番78号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無－

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

3

診療報酬明細書
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

大阪病院 医事課

3 個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のため

記録項目

1氏名、2保険情報、3診療経過、4病名

記録範囲

当院で受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者さんの診察、検査等-

6 記録情報の経常的提供先（名称）大阪病院 総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等（所在地）〒553-0003 大阪市福島区福島4丁目2番78号‐

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無－

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号4

1 個人情報ファイルの名称

身元引受書兼診療費支払保証書

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
大阪病院 医事課
入院患者様の身元引受人、連帯保証人の把握、および診療費管理

記録項目

1患者氏名 2支払義務者・連帯保証人・身元引受人の氏名、生年月日、住所、電話番号、続柄、職業、勤務先

記録範囲

病院で受診した患者様およびその家族等

4

5 記録情報の収集方法

患者様またはその家族等から提出された書類-

6 記録情報の経常的提供先（名称）大阪病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒553-0003 大阪市福島区福島4丁目2番78号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備考

無－

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号5

1 個人情報ファイルの名称

薬剤部門システム

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
大阪病院 薬剤部
調剤、薬剤管理指導、持参薬調査

記録項目

1患者番号、2氏名、3性別、4処方情報、5担当医師名、6身長・体重、7
検査値

記録範囲

当院で受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

診療録-

6 記録情報の経常的提供先（名称）大阪病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒553-0003 大阪市福島区福島4丁目2番78号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備考

無－

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号6

1 個人情報ファイルの名称

放射線画像管理システム（ＰＡＣＳ）

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
大阪病院 放射線室
放射線部門発生の画像管理及び配信

記録項目

1氏名、2性別、3生年月日、4画像

記録範囲

当院で受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

診療録-

6 記録情報の経常的提供先（名称）大阪病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒553-0003 大阪市福島区福島4丁目2番78号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備考無－含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号7

1 個人情報ファイルの名称

放射線情報システム（ＲＩＳ）・レポートシステム

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
大阪病院 放射線室
放射線部門検査のオーダの受信及びレポート配信

記録項目

1氏名、2性別、3生年月日、4オーダ情報、5所見

記録範囲

当院にて検査（放射線部門）した患者様

4

5 記録情報の収集方法

診療録-

6 記録情報の経常的提供先（名称）大阪病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒553-0003 大阪市福島区福島4丁目2番78号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無－

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号8

1 個人情報ファイルの名称

生理検査画像ファイリングシステム

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
大阪病院 中央検査室
診療及び学術的な利用

記録項目

1氏名、2性別、3生年月日、4検査結果、5画像

記録範囲

当院で検査を受けた患者様

4

5 記録情報の収集方法

診療録-

6 記録情報の経常的提供先（名称）大阪病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒553-0003 大阪市福島区福島4丁目2番78号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無－

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号9

1 個人情報ファイルの名称

検体検査システム

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
大阪病院 中央検査室
診療及び学術的な利用

記録項目

1氏名、2性別、3生年月日、4検体検査全般

記録範囲

当院で検査を受けた患者様

4

5 記録情報の収集方法

診療録-

6 記録情報の経常的提供先（名称）大阪病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒553-0003 大阪市福島区福島4丁目2番78号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無－

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号10

1 個人情報ファイルの名称

細菌検査システム

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
大阪病院 中央検査室
診療及び学術的な利用

記録項目

1氏名、2性別、3生年月日、4微生物検査結果

記録範囲

当院で検査を受けた患者様

4

5 記録情報の収集方法

診療録-

6 記録情報の経常的提供先（名称）大阪病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒553-0003 大阪市福島区福島4丁目2番78号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備考

無－含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号11

1 個人情報ファイルの名称

輸血検査システム

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
大阪病院 中央検査室
診療及び学術的な利用

記録項目

1氏名、2性別、3生年月日、4住所、5血液型、6輸血記録

記録範囲

当院で輸血または輸血検査を行った患者様45 記録情報の収集方法

診療録-

6 記録情報の経常的提供先（名称）大阪病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒553-0003 大阪市福島区福島4丁目2番78号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
1015 備考

無－含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）個人情報ファイル簿番号12

1 個人情報ファイルの名称

採血・採尿受付システム

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
大阪病院 中央検査室
診療及び学術的な利用

記録項目

1氏名、2性別、3生年月日、4採血管種類

記録範囲

当院で採血及び採尿を行った患者様

4

5 記録情報の収集方法

診療録-

6 記録情報の経常的提供先（名称）大阪病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒553-0003 大阪市福島区福島4丁目2番78号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む有行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無－

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号13

1 個人情報ファイルの名称

病理検査システム

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
大阪病院 病理科
病理診断

記録項目

1氏名、2性別、3生年月日、4病歴、5病理診断

記録範囲

当院で病理検査を受けた患者様

4

5 記録情報の収集方法

診療録-

6 記録情報の経常的提供先（名称）大阪病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒553-0003 大阪市福島区福島4丁目2番78号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無－

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号14

1 個人情報ファイルの名称

栄養部門システム

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
大阪病院 栄養管理室
食事管理記録項目

1氏名、2性別、3生年月日、4年齢、5食種、6入院病棟

記録範囲

当院で入院した患者様

4

5 記録情報の収集方法

診療録-

6 記録情報の経常的提供先（名称）大阪病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒553-0003 大阪市福島区福島4丁目2番78号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
1015 備

考

無－

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号15

1 個人情報ファイルの名称

リハビリテーションシステム

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
大阪病院 リハビリテーション科
リハビリテーション医療サービスの提供

記録項目

1患者番号、2氏名、3性別、4病歴、5生年月日、6診療経過、7身体状況、8感染情報、9算定項目

記録範囲

当院にてリハビリテーション科を受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

診療録-

6 記録情報の経常的提供先（名称）大阪病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒553-0003 大阪市福島区福島4丁目2番78号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備考

無－

含まない