海外学校ボランティアサポート保険金請求書(兼事故証明書)
東京海上日動火災保険株式会社【海外子女教育振興財団】

御中
保険金請求者(親権者)

下記の内容が事実と相違ないことを確認し保険金を請求しますので、振込指図の通りお支払いください。
請求日： ２０年

月

住所

日

氏名

請求する保険金の種類(該当に○)[１] 入・通院保険金加入している保険契約のタイプ・区分 タイプ

区分

印[２] 後遺障害保険金

保険期間 ２０年月[３] 死亡保険金日 から ２０年月日まで

フリガナ

被傷者について

男 ・ 女

氏 名

所 属

住

学 校

学校名

時

齢歳

クラス

組

所

入学年月
日

年年
２０年

月
月

学年

小 ・ 中

日

時分頃(24H)

２０年

月

年生
場 所事
故内
容

休学期間 (※あった場合ご記入ください）日から２０年月日まで

上記の被傷者は当校の 児童・生徒 ／ 職員 であり、当事故は学校管理下中において発生したものであることを証明いたします。
学校長
印

事故発生時の担当教師

後遺障害 ・
傷病名
医師の治療について印

手術名(※あった場合必ずご記入ください)

入院期間
通院または往診を受けていた期間

２０２０

年

年

月

月日 から ２０日 から ２０

すでに治療は完了していますか？(該当に○)

年

年

月日 まで

月

その期間中、実際に通院または日 まで 往診を受けた日数日
はい・いいえ＜保険金銀行振込指図＞
保険金は下記の口座へお振り込みください。口座への入金をもって支払が完了したものと認めます。
三菱ＵＦＪ銀行
新丸の内支店
普通口座
No.００８３３１３「海外子女教育振興財団」

海外子女教育振興財団（保険契約者）使用欄

保険金請求(支払)額が１０万円以下の場合は、診断書の提出は不要です。この報告書をご記入の上、治療期間が記載された医療機関の領収書（ない場合は診察券または薬袋、コピー可)をご提出ください。

入・通院状況報告書
東京海上日動火災保険株式会社 御中
傷病者

氏 名

負傷日時

２０部位

年

時間(24H)頭・顔・頸・腰・手・脚・足・手指・足指症
状

その他（）

〔入院〕

年月才） 男 ・ 女

日発 病 日治
療
内
容・期
間

（月日 ～

〔固定具の使用〕

年

月日

時分頃

打撲・捻挫・すり傷・切創・火傷・骨折・ 脱臼
その他（〔休業（学）〕）年

月日 ～〔使用器具〕

年

月日〔ご自身での着脱〕

年

月日 ～

年

月日

ｷﾞﾌﾟｽ

副子・副木・ｼｰﾈ

ｷﾞﾌﾟｽｼｰﾈ

その他（）

可

不可

年

月日 ～

年

月日

ｷﾞﾌﾟｽ

副子・副木・ｼｰﾈ

ｷﾞﾌﾟｽｼｰﾈ

その他（）

可

不可

＊ｷﾞﾌﾟｽ・・・受傷部の周囲 360 度を覆い固定する硬質（多くは石膏）の器具＊副子・副木・ｼｰﾈ・・・受傷部の一側に当て、包帯等で巻いて固定する器具＊ｷﾞﾌﾟｽｼｰﾈ・・・ｷﾞﾌﾟｽ固定の後、ｷﾞﾌﾟｽの一部をｶｯﾄして副子として使用するもの

治
治療期間が記載された医療機関の領収書（ない場合は診察券または薬袋）をご提出ください（コピーも可）。
※医療機関の領収書（ない場合は診察券または薬袋）に医療機関名が記載されていない場合は、「医療機関欄」をご記入ください。

療医状 療機況

関〔名称〕〔担当医師名〕

〔所在地〕

TEL

（）
合計

通院治療を受けた日に○印をご記入ください。※２カ所以上の医療機関に通院された場合は△・×印等で区別ください。
月12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

月

123456789101112131415161718192021222324252627282930

31日

月123456789101112131415161718192021222324252627282930

31日

月123456789101112131415161718192021222324252627282930

31日

月

123456789101112131415161718192021222324252627282930

31日

月123456789101112131415161718192021222324252627282930

31日

月12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

上記事実に相違ないことを確認します。
なお、本件について貴社が必要とする事項を被保険者(※）

医療機関等へ照会することに同意します。

保険金請求者

２０年月日

住 所氏 名※被保険者が未成年の場合は親権者の方となります。

印○PLEASE FILL OUT THIS STATEMENT EITHER IN ENGLISH OR IN JAPANESE.
DETAILS ARE REQUESTED TO EXPEDITE PROMPT BUSINESS.

ATTENDING PHYSICIAN'S STATEMENT
診 断 書
PATIENT NAME

患者氏名：MALE

DATE OF BIRTH 生年月日：

PATIENT ADDRESS男・FEMALE

女AGE 年齢：

住所：

PATIENT OCCUPATION

職業：DIAGNOSIS 診断名

CONDITION OF INJURY傷害の状態及び経過

DATE OF ACCIDENT 事故発生日 ：PLACE OF ACCIDENT

事故発生場所 ：CAUSE OF ACCIDENT 事故の原因 ：IF SURGICAL PROCEDURE WAS PERFORMED, PLEASE INDICATE. 外科手術をされた場合は、ご記入ください。
CATEGORY OF THE PROCEDURE 種類： ORTHOPEDIC SURGERY 整形外科手術、CRANIOTOMY開頭術、THORACOTOMY 開胸術、 LAPAROTOMY 開腹術、 OTHERS その他
PLEASE NAME THE SURGICAL PROCEDURE 術式名：IF SKIN GRAFT WAS PERFORMED, PLEASE INDICATE THE SIZE FROM THE FOLLOWINGSDATE 日付：植皮術をされた場合は、ご記入下さい。
25c㎡ OR LARGER 25c㎡以上 SMALLER THAN 25c㎡ 25c㎡未満

INITIAL CONSULTATION DATE FOR THIS CONDITION?
患者がこの症状で初めて診察に来た日
DATE

日付：INPATIENT TREATMENT PERIOD

TIME

時間：DAYS

通院日数

入院期間

FROM 自OUTPATIENT OFFICE VISIT PERIODFROM 自USE OF CAST OR BRACE, IF ANY.
固定具使用の有無

UNTIL

至1

INDICATE THE EXACT NUMBER OF
通院日数 THE PATIENT OFFICE VISIT.

UNTIL
有

3456789 10 11 12 13 14 15 1623456789 10 11 12 13 14 15 1617 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1至NO・217 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

通院期間

YES

PLEASE INDICATE THE MONTH AND CIRCLE THE DAY(S) OF
OUTPATIENT OFFICE VISIT.
実通院治療日に○印をつけてください。

1DAYS

IF YES, PLEASE INDICATE.

AM.
PM.

MONTH

23456789 10 11 12 13 14 15 1617 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

無1有の場合、具体的にお教えください。

23456789 10 11 12 13 14 15 1617 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
FROM 自UNTIL 至WAS THERE PAST TREATMENT HISTORY RELATES TO THE PRESENT INJURY?
当該傷病の治療歴の有無
YESNO有 ・無IF YES, PLEASE INDICATE.

123456789 10 11 12 13 14 15 1617 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 311

有の場合、具体的にお教えください。

23456789 10 11 12 13 14 15 1617 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
WHEN INITIALLY DIAGNOSED?

PLEASE INDICATE THE PERIOD OF TIME COMPLETELY IMPOSSIBLE FOR THE PATIENT TOCOMMUTE OR ATTEND A CLASS.
就業・就学が全く不可能と思われる期間をご記入ください。

初診はいつですか。

WAS THERE ANY EXISTED SYMPTOM/CONDITONS CAUSING THE PRESENT INJURY?
当該傷病に影響を与える既存の病状の有無YESNO有 ・無IF YES, PLEASE INDICATE.

FROM 自UNTIL 至
DATE OF CURE, EXPECTED DATE OF CURE, OR DATE OF FACILITY TRANSFER.
治癒日、治癒見込日、転医日有の場合、具体的にお教えください。

WHEN INITIALLY DIAGNOSED?

初診はいつですか。

DESCRIPTION OF LONG-TERM DISABILITY, IF ANY.

後遺障害

POSSIBILE IMPROVEMENT OF THE ABOVE DISABILITY

上記後遺障害の改善の可能性の有無

ADDRESSDATE

YES有・NO

無住所：

日付
TELEPHONE

SIGNATURE

電話番号：

署名 ま たは記 名 捺 印

印

ATTENDING PHYSICIAN担当医年月日

公益財団法人 海外子女教育振興財団事業部助成チーム 学校保険担当 御中海外学校ボランティアサポート保険 保険金送金連絡書学校名
学校長名

被傷者口座に送金ください。

印に係る表題保険金について、下記の金融機関

銀行
日本国内
金融機関名

預金種別

信用金庫
信用組合
農協
１．普通預金（総合口座）

本店
支店
出張所
２．当座預金

口座番号（フリガナ）
口座名義人

口座名義人 連絡先
（住所・ＴＥＬ）※日本国内代理人の方の金融機関口座をご指定いただくことも可能です。
※日本国内に金融機関口座がない場合は、事前に海外子女教育振興財団までご相談ください。

2017 JOES