calux@hiyoshi-es.co.jp
送信先

GC-HRMS法のご依頼ありがとう御座います。
お客様へのご報告の迅速化のため、事前に電子メール又はFAXにて必要事項のご記入と弊社到着予定日をお伝え下さい。
お手数かけますが、宜しくお願いします。

TEL0748-32-5001 FAX0748-32-4192㈱日吉 分析検査部 DXN類機器分析担当（ 〒523-8555 滋賀県近江八幡市北之庄町908番地 ）

到着予定日

/

AM PM

顧客引合記録兼受注報告書（様式-7201-1）

GC-HRMS法によるダイオキシン類分析依頼書
日吉は、MLAP認定機関[認定番号N-0049-01]です。

【① 報告書送付先、連絡先】
会社名
電話番号

当社への御依頼
会社

FAX番号

住所

〒

担当部署

担当者

E-mail

会社名
電話番号

成績書送付先1)

FAX番号

住所

〒

担当部署

担当者

E-mail

会社名

成績書
宛名1)

成績書の部数

住所

正部

表紙 有

無 フロー 有副部
無添付資料等の有無
2)

クロマト

業務案件名有無1) 成績書送付先、宛名は、連絡先と異なる場合のみご記入下さい。

クロマトは、基本料金より+\5,000/部の追加費用発生します。

2) 業務案件名は、成績書に記載が必要な場合のみご記入下さい。

↑特にご指定がなければ、正1部、添付資料なしです【② 分析試料内容及び参考資料】↓ 当社記入分です↓当社記入分です

試料
採取日

試料
採取時間

1.

/

～

2.

/

～

3.

/

～

4.

/

～

5.

/

～

6.

/

～

No. / #ID

（成績書へ記載する）

媒体

採取場所/試料名

試料
目安量 返却要否
採取会社 （本数） 試料 容器

検査方法 （計量証明書） …MLAP対象 媒体①[排ガス]JIS K 0311 :2020②[水質]JIS K 0312 :2020③[環境大気] ダイオキシン類に係る大気環境調査マニュアル(令和４年)④[土壌:含有] ダイオキシン類に係る土壌調査測定マニュアル(令和４年)⑤[底質:含有] ダイオキシン類に係る底質調査測定マニュアル(令和４年)【②’ 排ガスの詳細】
No.

備考

業務No.

（前回値等）

検査方法 （試験成績書） …MLAP対象外 媒体⑥[燃え殻/ばいじん/汚泥/付着物/廃棄物 等]
環境省平成16年告示80号 （厚生省平成4年告示192号別表1）⑦[作業環境]厚労省平成13年基発第401号の2⑧[土壌底質:溶出]
環境省平成15年告示第68号⑨[食品]
食品中のダイオキシン類の測定方法暫定ガイドライン(H20)（上記試料のうち、排ガス試料 のみ下記に試料毎に詳細を追記下さい。）（成績書へ記載する）

換算する酸素濃度(%)

採取場所/試料名【②’ 作業環境・環境大気の詳細】
No.

検査方法

酸素実測値(%)

□12％

□％

□

12％

□％

標準状態での備考

吸引ガス量(m3)（上記試料のうち、作業環境・環境大気試料 のみ下記に試料毎に詳細を追記下さい。）（成績書へ記載する）[作業環境] 屋内・屋外区分

採取場所/試料名□

屋内作業場□屋外作業場□屋内作業場□屋外作業場

吸引量(m3)ハイボリ換算設定値（初期画面の表示値）

備考（気温等）□ 20℃ □ 25℃□ 20℃ □ 25℃
ハイボリの電源を入れた直後に表示される値【③ 伝票関連】
請求書
送付先2)

会社名

担当部署

電話番号

FAX番号

住所2)

宛名

【④ 納期】
ご希望の速報日

担当者

〒

会社名
2) 連絡先と異なる場合のみ御記入下さい。

（到着後、3週間）＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

ご希望の成績書到着日3)（速報日より3営業日後）

3) 成績書（伝票）を提出させていただく日です。

↓ 下記は、当社記入分です ↓☆ 試 料 到 着 返 信 欄 ☆
様
上記試料を確かに受け取りました。速やかに分析致します。

入庫日＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
承認者(計量管理者)

受付者

速報予定日は、＿＿＿＿年＿＿月＿＿日です。成績書到着予定日は、＿＿＿＿年＿＿月＿＿日です。
不都合等ありましたら、弊社担当者までお問い合わせ下さい。
※分析済サンプルの取扱いについては別紙を参照して下さい。

受注の可否

2023年4月改訂

【別紙】[ 分析済サンプルの取扱いについて ]・弊社では「ダイオキシン類精度管理規定」に基づき、速報ご連絡後、原則2週間を目処に供試試料を処分しておりますのでご了承下さい。
なお、一定期間の試料保管が必要な場合は、お早めに弊社担当までご連絡下さい。
・水質試料の場合、排出基準10 pg-TEQ/Lを超過したものについては弊社で処分しかねる為、残った有姿返却は原則としてご依頼者様に返却いたしております。

媒体別 分析済サンプルの取扱い 一覧
媒体
水質（環境水・排水）
土壌・底質
灰（燃え殻・ばいじん）
汚泥
排ガス
環境大気・作業環境

判別

取り扱い

排出基準10pg-TEQ/L 超過-ご返却
原則として弊社で処分*原則として弊社で処分*原則として弊社で処分*
弊社で処分
弊社で処分

*残試料が大量にある場合は、ご返却させて頂く場合もあります。

株式会社 日吉
分析検査部 業務課
〒523-8555 滋賀県近江八幡市北之庄町908番地
TEL: 0748-32-5001（代表）FAX: 0748-32-4192
URL: http://www.hiyoshi-es.co.jp
URL: http://www.calux.jp （ケイラックス専用）
Email: calux@hiyoshi-es.co.jp

（参考資料：ダイオキシン類基準値/分析方法 一覧）
基準値

媒体

分析方法

（環境基準…ダイオキシン類対策特別措置法）
0.6 pg-TEQ/m3

環境大気
環境水

1 pg-TEQ/L(公共用水域、地下水)
底質土壌

150 pg-TEQ/g

ダイオキシン類に係る大気環境調査マニュアル（令和4年 環境省）
（平成11年 環境庁告示第68号（平成14年 環境省告示46号））
JIS K 0312 :2020（平成11年 環境庁告示第68号（平成14年 環境省告示46号））ダイオキシン類に係る底質調査測定マニュアル（令和4年 環境省）
（平成11年 環境庁告示第68号（平成14年 環境省告示46号））

1000 pg-TEQ/g

ダイオキシン類に係る土壌調査測定マニュアル（令和4年 環境省）

250 pg-TEQ/g（調査指標値）（平成11年 環境庁告示第68号（平成14年 環境省告示46号））（排出基準…ダイオキシン類対策特別措置法）[新設施設]*
0.1 ng-TEQ/m3N

4 t/h以上

2 t/h以上-4 t/h未満 1 ng-TEQ/m3N HRGCMS法… JIS K 0311 :2020
排ガス（廃棄物焼却炉）[既設施設]

5 ng-TEQ/m3N CALUX法（簡易法）… 平成17年 環境省告示第92号（※CALUX法は2t/h未満の廃棄物焼却炉に適用）

4 t/h以上

1 ng-TEQ/m3N

2 t/h未満

2 t/h以上-4t/h未満 5 ng-TEQ/m3N
2 t/h未満10 ng-TEQ/m3N *新設施設…平成12年1月16日以降に設置工事がなされた特定施設
排水10 pg-TEQ/L

JIS K 0312 :2020（処理基準…ダイオキシン類対策特別措置法/廃棄物処理法）
ばいじん/燃え殻/汚泥

3 ng-TEQ/g

廃酸/廃アルカリ

100 pg-TEQ/L

HRGCMS法… 平成16年 環境省告示第80号（平成4年 厚生省告示第192号）
CALUX法（簡易法）… 平成17年 環境省告示第92号
JIS K 0312 :2020 準拠（その他 各法令等に基づく基準）
水底土砂（溶出）作業環境
付着物(解体作業)
水道浄水

10 pg-TEQ/L
32.5 pg-TEQ/m （管理濃度）
3000 pg-TEQ/g（追加調査値）
1 pg-TEQ/L（暫定）平成15年 環境省告示第68号（昭和48年 環境庁告示14号…検液作成 / JIS K 0312 :2020…分析）
平成13年 厚労省基発第401号の2HRGCMS法… 平成16年 環境省告示第80号（平成4年 厚生省告示第192号）
CALUX法（簡易法）… 平成17年 環境省告示第92号
水道原水及び浄水中のダイオキシン類調査マニュアル（平成19年 厚労省）