ISSN 1349-9211

榛原総合病院学術雑誌
HaibaraGeneralHospital

Journal of Haibara General Hospital

第14巻

第1号

2019

榛原総合病院学術雑誌

Journal of Haibara General Hospital

目

<原

著>

脳の地図

次

−沈黙の病巣−……………………………………………………………………………………………浴野成生
著><原（寄稿論文）<原著>（寄稿論文）

自動車運転再開ニーズを持つ脳血管障害患者の脳波所見と神経心理学的検査の関連性……………………………………………………………………………………………水嶋和彦

ST-elevation myocardial infarction who underwent primary percutaneous coronary revascularisation.

説>

25

特異的な環指側副靱帯損傷の一例……………………………………………………………………………………………浦山将司<総19

Association between preinfarction angina and ischemic reperfusion injury in patients with………………………………………………………………………………… Yuka Mizushima< 症例報告 >533

入退院支援委員会の取り組みの現状と課題……………………………………………………………………………………………西川典子

35< 症例報告 > 「継続して栄養指導を行った心筋梗塞患者の１例」…………………………………………………………………………………………森川かりん< 臨床研究 >ＰＲＲの測定は透析中の血圧低下予防に有効か……………………………………………………………………………………………山口< 臨床研究 >

稜

45

周

47

……………………………………………………………………………………………落合彩妃

53

院外リリーフのキャリア形成への効果と課題……………………………………………………………………………………………横山< 活動報告 >< 活動報告 >41

回復期リハビリテーション病棟におけるソーシャルワーカーの役割

デイルームを活用した転倒予防と抑制解除に向けた取り組み……………………………………………………………………………………………岩﨑大介

55

第 14 巻第１号（2019）

〈原

著〉

脳の地図
−沈黙の病巣−榛原総合病院

浴野成生
諏佐マリ

健診センター

熊本大学法学部

Map of Brain– Silent Lesions –Health Center, Haibara General Hospital

Shigeo Ekino

Faculty of Law, Kumamoto University

Mari Susa

要約
脳は場所によって機能が異なるので、脳梗塞、脳腫瘍などの病巣診断、ヒト脳の研究に脳地図は欠かせない。ヒトは損傷した脳領域によって特有の症状を示すことから、19世紀に脳地図の研究がはじまった。
20世紀に入り、神経細胞を染めるニッスル染色が発見されると、脳の組織構造の違いから、脳地図を作る
試みが行われるようになった。その中でもブロードマンの脳地図は、脳の機能局在とほぼ一致していたので、多くの研究者によって使われるようになった。その後、ヒト脳を直接刺激して脳の機能局在を調べた
ペンフィールドの研究および最新の医療機械を使った研究は、ブロードマンの脳地図により詳細な情報を加えた。これらの情報をもとにブロードマンの脳地図の17野（一次視覚野）と3，1，2野（一次体性感覚野）の皮質拡大機能について検討した。最後にこれらの成果をもとに、老化による神経系の変化と脳機能の衰えについて考えてみた。

1. 序論（図1, 2）

していると推測されている 2） 。しかし、それらの連合野の機能は未だに明瞭ではない。

ヒトの大脳皮質は機能的のみならず、形態的にヒトは、脳の一部が損傷されてもそれによる障害

もほかの動物と大きく異なる。ヒトの大脳皮質
は、組織学的に『等皮質isocortex』と『不等皮質A

allocortex』 に 分 け ら れ る 1） （ 詳 細 な 説 明 は 補 遺

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の1）を参照）。動物の脳は進化するにつれ、等皮質が増え、ヒトでは等皮質は大脳皮質の11/12

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を占める。一方ハリネズミでは等皮質は大脳皮質

Cの1/4にすぎない（図１） 2）, 3） 。さらにヒトの等皮質は、オナガザルなどにくらべると一次体性感

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覚野、一次視覚野、一次聴覚野などの一次感覚野と一次運動野の領域が狭く、それらの間を占めている『連合野Association area』が広い 3） 。例え

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ば前頭葉の連合野前方領域はヒトでは29％である
が、チンパンジーでは16.9％で、ネコでは3.4％である

2）, 4）。ヒトは、前頭葉、頭頂葉、後頭葉、側頭葉の連合野（図2：白い部分）が、ほかの動物にくらべて広く、ヒト特有の機能の発現に貢献

図1

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等皮質と不等皮質 2, 3)
ハリネズミの大脳（A：外側、B：内側）では、網掛けの不等皮質が 3/4 をしめている。ヒトの大脳（C：外側、D：内側）では、白い等皮質が 11/12
を占めており、網掛けの不等皮質はきわめて少ない。

を直接訴えないことが多い。例えば 左後頭葉の視ていることを知らず、また最初はそのことを指摘し覚野が脳梗塞で損傷された場合、右側の視野の欠てもまったく興味を示さない。

損が生じているにもかかわらず、患者は右側が見

人間は本来、自分に何か不足した点があるだろ

えないとは言わず、右側の壁や柱にぶつかることがうかと考えるよりも、自分に利用できる感覚知覚

多くなったと訴える。即ち、左側の後頭葉を失ったや記憶のみに注意を払い、自分が命令し得る精神患者にとって、「右の方が見えないのではなく、右過程のみを利用することで満足しているものなの

視野が存在しなくなった。即ち左大脳視覚野の損である。このことはたしかに人間の皮質における傷は、患者の右側の視野が『無』になった」ことを『沈黙領野』と呼ばれている領野の本質的な機能意味している。特に脳損傷が徐々に生じた場合は、の発見にかなりの障害となっている」。

脳病巣によって引き起こされた『無』はより強調さ

ヒトは老化によって脳の神経細胞の活動性がれるようである。大脳の連合野を損傷された場合、徐々に低下し、それに伴って神経網が粗くなり多その患者は一見何も異常がないように見えることが様な障害が生じても、老化による神経機能の退行ある。ペンフィールドは、『脳の機能と行動』4）のは自覚しにくい。老化による脳障害（認知症などなかで次のようなことを述べている。「患者にとっの）は、本人は自覚することが難しいので、老化てみれば、脳外科医の犯す最大の罪悪は、失語症によって引き起こされた脳障害は第三者によるあるいは足・腕の運動麻痺を惹起することである。

チェックが必要となる。老化による脳障害を早くこれらに比較すれば、多少罪の軽いのは半盲症と見つけ出すためには、ヒトの『脳地図』と脳の領手の感覚、弁別機能障害などである。人間の大脳域を結ぶ『神経回路』の総合的研究と統合的理解皮質のかなり広い部分がさしたる障害もなく除去しが重要になってくる。

得る領野（原文で下線）であるという事実は驚くべき事である。もっともこのことは、除去され得る皮2. 神経系概論

質領野が、なんの機能も持ってはいないということを意味しているのではない。皮質の大部分はそれ

ヒト脳を肉眼レベルでみると、目印が少ないのぞれおたがいに補完可能皮質として使用されていで細かい領野を判別するのは難しい。またヒトるのだろう。この点で自動人形（オートマトン）と脳には個体差があるので、コンピュータ断層撮

は違うのである。片側の後頭葉を失った人間は、自影Computed Tomography（CT）、核磁気共鳴画分が見ることのできる視野にのみ注意を払い、視野像法Magnetic Resonance Imaging（MRI）、ポジ

が半分になっていてその半分では盲目であることをトロン放出断層撮影Positron emission tomography

指摘するととても驚いてしまう。片側の前頭葉のな（PET）等の画像解析で、個々人の脳地図の細かい患者では、自分が計画性・率先性の能力を失っい領域を判別するのは容易ではない。そこで脳地図を見る上で必要な肉眼解剖上の目印とおおまか

Aな見取り図と機能局在を図で示した後に、細かいB

脳地図について説明をする。
2. 1. 大脳皮質の解剖（図３, 4）大脳を肉眼で見たとき、溝（『脳溝sulcus』）とC

脳溝と脳溝の間の盛り上がり（『脳回gyrus』）がD目印となる。大脳は、解剖学的におおまかに前頭葉、頭頂葉、後頭葉、側頭葉に分けられる。外側から見て、前頭葉と頭頂葉の境にあるのが中心溝で、前頭葉及び頭頂葉と側頭葉との境は外側溝で
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図2

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連合野
ヒトの大脳（A：外側、C：内側）では、連合野（白い部分）が広く、オナガザルの大脳（B：外側、D：内側）では連合野が狭い。オナガザルの一次視覚野（17）は、大脳皮質で広い範囲を占めているが、ヒトでは、連合野に比べ相対的に狭い。
2)ある（図3A）。内側に見られる帯状溝辺縁枝の前 方 に あ る 溝 が 中 心 溝 に な る （ 図3B） 。 中 心 溝の前方の脳回が『中心前回』で、一次運動野である。中心溝の後方の脳回が『中心後回』で、一次
体性感覚野である。後頭葉の内側に見られる頭頂
後頭溝が頭頂葉と後頭葉の境になり、後頭極から

第 14 巻第１号（2019）

頭頂後頭溝に向かってある溝が鳥距溝である（図

ばれる細胞である。10ミクロン前後から50ミクロン

3B） 。 鳥 距 溝 に 沿 っ て 分 布 す る 皮 質 が 一 次 視 覚

前後の錐体細胞もある。顆粒細胞は、４から８ミク野になる。

ロンの小さな神経細胞で、主に感覚系の一次皮質

図3のおおまかな区分けよりやや細かく脳を分
割 す る と き は 、 『 領 域region』 を 使 う （ 図4）。

の第IV層に多く分布する。紡錘状細胞は、主に第VI層に分布する神経細胞である。

例えば頭頂葉で中心後回より広い範囲を示すとき６層構造の最外層からI 分子層、II 外顆粒層、は、『中心溝後領域』という表現を使う。大脳内III 外錐体層、IV 内顆粒層、V 内錐体層、VI 多

側で海馬を含むやや広い領域を『海馬領域』と表形層に分類される。第I層は、分子層あるいは網す場合がある。領域よりさらに狭い範囲を示すと状層といわれ、水平方向のアクソンを持つ神経細きは、『野（領野）area』で表す。一つの領域に胞が分布している。第Ⅱ層は、外顆粒層といわれは、複数の領野が含まれる。

小さな顆粒細胞が分布している。第Ⅲ層は外錐体層といわれ、中型の錐体細胞が主に分布してい2. 2. 大脳皮質の組織構造（図5）る。第Ⅳ層は内顆粒層といわれ、顆粒細胞が密に大 脳皮質は、大 脳の外 側に分 布する厚さ数ミリ

分布している。視床からの求心性の神経はIV 層の神経細胞層である。大脳皮質の大部分を占めるの内顆粒層に到達する。第Ⅴ層は内錐体層と言わ等皮質は、6層構造をしており、層構造はローマ数

れ、一次運動野では、最も大きい錐体細胞である

字で表記される（図5）。６層の皮質を構成する神

ベッツの巨大錐体細胞が分布している。第Ⅵ層は経細胞は、大きく３種類に分けられる。①錐体細胞

多形層あるいは紡錘層といわれ、紡錘型をした神pyramidal cells、②星細胞stellate cellsあるいは顆粒

経細胞が主に分布している。

細胞granule cells、③紡錘状細胞fusiform cellsであ一方、系統発生学的に古い不等皮質は1層からる。錐体細胞は二等辺三角形の神経細胞で、最も10層まで多様な構造をしている。嗅球、扁桃、海大きい錐体細胞は一次運動野の第V層に分布する

馬、嗅内野皮質、脳梁膨大部などは不等皮質に属100ミクロン以上の『ベッツの巨大錐体細胞』と呼する（図1、補遺）。
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ヒト大 脳 解 剖概 略図（Brodmann’s Localizationin the Cerebral Cortex の図を一部修正）2)
A. 外側面、B. 内側面

図 4 ヒト大脳領域図（Brodmann’s Localization in the
Cerebral Cortex の図を一部修正）2)
A. 外側面、B. 内側面

図５ ヒト大脳組織構造൥༒ఛྛଋɈ৭ഢ
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大脳新皮質は、厚さが 2 から 5 ミリくらいで、6 層の神経細胞で構成されている。II、IV 層は 5 から 8 ミクロンの位の小さな神経細胞が分布。
一方、III、V 層では 50 から 100 ミクロンの大型の細胞が分布している。
I.
II.
III.
IV.
V.

分子層：脳軟膜のすぐ下で、主として神経膠細胞から成る。
外顆粒層：小さな顆粒細胞が密集している。
外錐体層：中型型の錐体細胞からなる。細胞は密集していない。
内顆粒層：小さい顆粒細胞が密集している。
内錐体層：大きな錐体細胞からなる。特に一次運動野の中心前回では、ベッツの巨大錐体細胞が分布している。
VI. 多形層：紡錘状細胞をはじめとして、多様な形の神経細胞が分布している。

2. 3. 大脳皮質の機能局在（図6）

運動性言語中枢とウエルニッケの感覚性言語中枢

大脳の機能局在は、おおまかには後頭葉が視について補遺で具体的な説明をした。

覚、側頭葉が聴覚、頭頂葉の中心溝に面した領域
が体性感覚、前頭葉の中心溝に面した領域が運動

3. 脳地図の歴史を担っている（図6）。より細かくいえば、中心溝の前壁にある前頭葉の中心前回が『一次運動19 世 紀 初 め に 骨 相 学 フ ラ ン ツ・ヨ ゼ フ・ガ ル野』で、中心溝の後壁を作っている頭頂葉の中心（1758-1828）が『骨相学』を通じて脳の地図を作

後回が『一次体性感覚野』である。側頭葉外側溝る試みをしたが、科学的根拠が不明瞭で発展しなの奥に『一次聴覚野』があり、後頭葉の内側の鳥かった。19世紀後半になると脳の特定領域を損傷

距溝に沿った皮質が『一次視覚野』である。一次された患者が特有の症状を示すことから、脳の機運動野と一次体性感覚野および帯状回、海馬領域

能局在が明らかになってきた。20世紀になると脳の以外の白い部分は連合野である。ヒトの大脳は進

外科手術時に脳を電気的に刺激し反応を確認する化の過程で連合野が大きくなってきた。したがっことで、脳の機能局在がより詳しく明らかにされてて、連合野がヒト特有の機能を持っていると推測きた。21世紀になるとPET、fMRI、DTIなどの医療されているが、その機能は未だにはっきり分かっ

機器の発達に伴って、脳機能局在のみならず、脳て い な い 。 機 能 的 核 磁 気 共 鳴 画 像 法fMRI、 拡 散の回路までも明らかにできるようになってきた。

テンソル画像法Diffusion Tensor Image（DTI）などを使った研究でヒト連合野の機能が少しずつ明3. 1. 脳損傷部位から脳機能局在を推測する。

らかになってきている。

ピエール・ポール・ブローカ（1824-1880）は、左

連合野には、ブローカ野とウエルニッケ野が含ま脳前頭葉の下前頭回を損傷された患者が、言葉をれている。運動性言語中枢のブローカ野は、中心前発語できるが、文章として話すことが出来ないこ

回の一次運動野の下方で口唇、舌、喉頭などの運とに気づいた。この患者は、一次運動皮質は損傷

動中枢の前方に位置している（図6）。ブロードマ

されていなくて、舌、口唇を動かして発語するこンの脳地図では44野と45野に相当すると言われていとができるにもかかわらず、文章を作って話すこる。感覚性言語中枢のウェルニッケ領域は側頭葉とができなかった。このことから、左の前頭葉中の聴覚中枢の後方に分布している。ブロードマンの心前回の一次運動野の口唇、舌を動かす領域の前脳地図では22野の後方が主に関与していると言わ方領域は、声を発して言葉を作り、文章を生み出れていたが、42野、39野、40野、38野も部分的に関す運動性言語中枢の役割を果たしていることが明与していると考えられるようになった。ブローカのらかになった。この領域は、ブローカ野、運動性
言語中枢と言われるようになった。この領域が損ʪʠ൥༒ɅȤȫɥ࡙༑ࣟ੭Ɉ‫ޱ‬ᆒూ

傷されて円滑に会話ができないことをブローカ失A語あるいは運動性失語と呼ぶようになった。運動

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語の患者は、脳の病巣を意識することが難しい。

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カール・ウエルニッケ（1848-1905）は、左脳の一

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図6

障害について納得がいかないので、話せないことにいらだちを覚えることが多い。即ち、運動性失ழ༒തຢ

し、話しているつもりである。患者自身は自分の大脳機能局在の概略図
網掛けの部分が、一次体性感覚野、一次視覚野、
一次聴覚野、一次運動野である。白い部分が連合野で未だに機能は明らかでは無い。運動性言語野（ブローカ野）、感覚性言語野（ウエルニッケ野）の局在が六角形の枠で示されている。

次聴覚野の後方で、一次視覚野の前方の領域を損傷された患者が、ブローカ失語の患者と異なり円滑に言葉と文章を話すことは出来るが、話した文章は意味をなさず、だじゃれの繰り返しになっていることを報告した。この患者は、聴いて理解することと読んで理解することに障害がある。このような障害は、ウェルニッケ失語（感覚性失語）と呼ばれるようになった。ブローカ野障害とウエルニッケ野障害の具体的症状等については補遺で説明した6）。

第 14 巻第１号（2019）1848年、鉄道労働者フィニアス・ゲイジは爆発で飛んできた鋼鉄の杭が頭を貫通し、前頭葉の広9機能が推測できる。
3. 2. 脳の組織構造の違いから脳地図を作る（図7, 8, 9, 10, 11, 12）

い範囲を失ったが、生命はとりとめた。事故前の
彼は、仕事熱心で前向きな性格だった。しかし事19世紀末にリボゾームを染めるニッスル染色が故後は、『どうしようもなく頑固になるくせに、発見された。リボゾームを細胞質に多く含み、リ

気分が変わりやすく、いざとなると二の足を踏

ボゾームを多量に作る大きな核小体を持つ神経細む。将来の計画をいろいろ立てるが、変更を繰り

胞が、ニッスル染色で染め出された。20世紀にな返して結局お流れにしてしまう・・・・・知的能

るとニッスル染色によって、大脳皮質の6層構造

力や感情面は子供だが、動物的な性欲という意味の神経細胞を明瞭に染め出すことができるようでは、成人男性だった。』と主治医のジョン・なったことから、6層構造が場所によって異なる

ハーロウ医師は彼を描写している。自己コント

ことが明らかになり、それらの違いをもとに脳のロールが全くきかなくなったのが、ゲイジの最大地図を作る試みが行われるようなった。

の変化だった。この症例から、前頭葉の連合野のフォン・エコノモは、大脳皮質の層構造の違೸৭ഢɈ‫ۅ‬ȞɅɢɥ 6 ȾɈྛଋळ

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図7

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ヒト大脳皮質の層構造の違いによる５つの皮質型
３）（フォン・エコノモ）
フォン・エコノモは、大脳皮質を顆粒細胞の多少によって、5 つの型に分けた。顆粒細胞が最も多いのが 5 型で、顆粒細胞がほとんどと見られないのが 1 型である。

図9

無顆粒型皮質と顆粒型大脳皮質のニッスル染色 3)
一次運動野の 1 無顆粒型皮質（A）と一次体性感
覚野の 5 顆粒型大脳皮質（B）のニッスル染色組織像。A の星印がベッツの巨大錐体細胞であるʮ˅ĜʡʶˋɈ༒ණూĪঈూī
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図8

ヒト大脳皮質における 5 つの皮質型の分布図（フォン・エコノモ）３）
5 つに分類した層構造の大脳皮質における分布を地図として示した（A：外側、B：内側）。一次体性感覚野、一次聴覚野、一次視覚野及び内側に見られる海馬体が 5 顆粒型（図 8 の⑤）である。この顆粒型の大脳皮質がヒト有機水銀中
毒症において最も脆弱である。

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図 10 ブロードマンの脳地図の原図 2)
A. 外側面、B. 内側面

10

いを小さな神経細胞である顆粒細胞の多少で大の 2） を参照）。顆粒細胞は、小さい神経細胞でメ

まかに『１無顆粒型』、『２前頭型』、『３頭チル水銀などの神経毒などに対して最も脆弱で、頂型』、『４極型』、『５顆粒型』の５つに分ヒト有機水銀中毒では優先的に損傷される。

けて、脳地図を説明した（図7、

8）3）

。顆粒型皮

ブ ロ ー ド マ ン 、フ ォ ン・ エ コ ノ モ 等 に よ っ て

質は、IIからIV層に顆粒細胞を最も多く含み、無組 織 構 造 の 違 い をもと に 脳 を さら に 細 か い『 野顆粒型皮質は顆粒細胞をほとんど含まない（図area』にわけた地図が提案された（図10：ブロー7）。図9の組織はフォン・エコノモの本から引用

ドマン、図11：エコノモ）2, 3）。例えば一次視覚野

し た も の で あ る 4） 。 図9Aは 、 一 次 運 動 野 で 、 典は、ブロードマンの脳地図では後頭葉の『17野』

型的な無顆粒型の皮質である。II, IV層に顆粒細で（図10）、フォン・エコノモの外側溝を開いた胞がほとんど無く、V層にベッツの巨大錐体細胞

地図では後頭葉の『Oc』（図11）に相当する。同が見られる（図9A 星印）。図9Bは、一次体性感

じ時期に他の研究者も類似の地図を発表してい覚野で、II, III, IV層に顆粒細胞が密集している典

たが、現代の脳研究では、もっぱらブロードマン

型的な顆粒型皮質である。一次視覚野、一次聴覚の地図が使われている。PET画像に合わせて、脳野も顆粒細胞を多く含む顆粒型皮質である（図の病巣解析をブロードマンの地図を用いて行おう

8A）。加えて大脳皮質内側の辺縁系の海馬領域とする試みも行われはじめた 5）。そこで複数の教の歯状回も顆粒細胞を豊富に含む顆粒型皮質に分科 書 1, 6）と論 文 5） を参 考に、オリジナルのブロー類 さ れ て い る （ 図9B） （ 辺 縁 系 に つ い て は 補 遺

ドマンの脳地図 2）を分かりやすく描きかえてみると図12のようになる。PET画像の大脳内側面は、間脳、脳幹、小脳が描出されているので、これらʭʁˋĆʀʋʦʺɈᆴᄘూ

と重なった大脳皮質はPET画像には表れない。脳Aの細かい領野をブロードマンの地図の番号を使って脳の位置を表す場合は、Brodmann areaの略で『BA』を使う。例えば一次視覚野は、ブロードマ
ンの脳地図の17野であるので、『BA17』と表記する。

B

3. 3. 脳を直接刺激することで脳機能局在を推測する。
ワイルダー・ペンフィールドは、てんかんの病巣（局在）を見つけ、取り除くために開頭し、脳を露出させた後に、患者を覚醒させて患者の意識がある状態で電気刺激を行い、てんかんを誘発する場所を見つけ、その病巣を外科的に取り除く手術を行っていた。この手術を行うときに大脳に電図 11 フォンエコノモの領野図 3)
A. 外側面、B. 内側面

気刺激を与え、患者に質問をしたり、患者の反応を観察したりして、脳機能の局在を記録し、大脳の地図を作った 4） 。

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現 在 は 、fMRI、PETを 使 い 、 大 脳 の 機 能 局 在

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3. 4. fMRI、PETを使って脳機能局在を調べる。

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47

41, 4243

726, 29, 30

10

5

19

18

ழ༒

を解析している。過去のブロードマン、フォン・
エコノモ、ペンフィールドの研究成果は、現在
fMRI、PET等の新しい機械を使って行う現代の脳研究成果と基本的に一致している。一方では、

図 12 ブロードマンの地図
A. 外側面、B. 内側面
ブロードマンの原図 2) をもとに、複数の教科書
1, 6)、論文 5) を参考にして作ったブロードマンの地図。

過去の研究では機能が分からなかった連合野の役
割が現代の脳研究で明らかになってきている。

第 14 巻第１号（2019） 11

4. 大脳皮質の拡大機能（図13, 14, 15）

中心の2.5度で距離にして一次視覚野の30％前後を占め、5度で40％、10度で60％を占めている 7）（図私達の脳は、特定の機能に対してより多くの神経細胞13）。視野の40度より末梢では、一次視覚野の距離を用意している。例えば、視覚では中心のきわめて狭いにして僅か12.5％しか細胞が存在しない。視覚野の範囲を見るためにより多くの神経 細胞が準備されてい皮質拡大機能をさらに詳しく表したのが図14である。中心の狭い範囲なら、色も判別できるし、動いているる8）。この図は、サルの一次視覚野の拡大についてものも確認できる。一方、視野の周辺では色も分からな説明をしている。黄斑部領域の5度以内の拡大率がいし、形もはっきり見えない。ましてや動いているものを見

きわめて大きく、10度より末梢の視野の拡大率がきるのは難しい。体性感覚では、指先の感覚はきわめて鋭わめて低いことがよく分かる。視野の場所による感

敏で、細かい違いも判別できる。例えば麻雀の牌を指先度の違いを三次元的に表すと鋭い山頂を持つ『島』で盲牌することができるが、腕、胸、お尻、足の指では難として表現される（図15）9）。『視野の島』の縦軸しい。これは指先の感覚神経の密度が多いだけでなく、は、視覚の感度をあらわしており、視覚の最も敏感

一次体性感覚野における指先の感覚を処理する領域がな黄斑部は視野の10度付近に比べ、10倍くらい感度

広く、神経細胞数が多いからである。同様に一次運動野が高い。また視野の60度以上末梢になると黄斑部

では、手の指、舌、唇、咽頭を支配する領域が広く神経細に比べ100倍くらい感度が鈍くなる。

胞は多いが体 幹、脚、足趾を支配する領域は狭く神経

この視野の皮質拡大を日常生活で考えてみる。

細胞は少ない。足の指で鉛筆をつかんで字を書いたり、ラグビーで『プレッシャー』いう言葉がある。プ

絵を描いたりすることは訓練なしでは至難の業である。

レッシャーをかけるとは選手がボールをつかもうとするときボールではなく戦う相手に注意を向け

4. 1. 一次視覚野の皮質拡大機能（図13, 14, 15）

させ、ボールから目がそれるように仕向けること

ヒトの視 覚 系は、中心のきわめて狭い範囲を詳を言う。ラグビーでは戦う相手を見ながら、ボー細に見ることができるように発達している。網膜黄ルを受け取らなければならない。動いている楕円斑部（視野の中心領域）の神経細胞の数はきわめ

形のボールを受け取るためには、両目の視野のて多く、網膜周辺の神経細胞は少ない。大脳の後中心5度以内でしっかりとボールを見ることで、頭葉の一次視覚野でも後頭極付近にある黄斑部領

ボールの三次元的な位置、スピードを確認する事

域をつかさどる神経 細胞はきわめて多く、視野のができる。もしボールを取ろうとするときに相手‫ێ‬૫૗ߌᄘɅȤȫɥྛଋ߄൥࡙༑

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10 20 40߄൥Īʷ˂ʹĜʠ˃ 0 ๱ī੆ষຢᅝ໘ത
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Ⴢ௅തᆋఘߍĪ๱īɅൎȳɥ߄൥ۚౘȦ૲ȯɦɀȞɥཱུ݉င

図 13 一次視覚野の皮質拡大機能（解剖学）7)
A：左後頭葉内側の鳥距溝を開いた図、B：左後頭葉内側の鳥距溝を閉じた図。C：一次視覚野における中心部と周辺部の視野の支配領域。D：右視野図。A と B の破線は、一次視覚野と二次視覚野の境界を示している。一次視覚野は、後頭極に黄斑部の領域があり、前方に向かうにしたがって視野の周辺を支配する領域がある（A、B）。一次
視覚野は後頭葉の鳥距溝内側に分布している（A）。一次
視覚野は、後頭極の凸面にわずかに露出する程度である（A）。A と C に示してあるように、視野の中心 2.5 度が一
次視覚野の 30％前後を占め、10 度で 60％位を占めている。

図 14 一次視覚野の皮質拡大機能（生理学）8)
横軸が離心角（視野の中心（0 度）から周辺（65度））。縦軸が拡大因数（mm/ 度）。視野の中心 5度以内の拡大因数が急激に増加している。即ち、きわめて多くの神経細胞が視野の中心 5 度以内に分布している。5 度以内でも中心に近いほど拡大因数が高いので、中心に近いほど皮質拡大機能が
高い。

12

が視野に入ってくると、ヒトは本能的に相手を両か見えないので、眼を動かして周囲を見るという眼の中心で見てしまうので、ボールを正確に確認行為がおろそかになる。そうすると正面以外の視し、受け取ることが難しくなる。ぶつかる相手と覚情報が入らなくなり、周囲を確認しにくくな

ボールの両方を素早く確認して行動できると優秀る。その結果、横から走ってきた車に気づくのがなラグビー選手になることができる。

遅れ、事故を引き起こすことがある。

テ ニ ス の ダ ブ ル ス を 例 に す ると 、テ ニ ス で はコートを挟んで互いに肉体的接触がないが、『プレッシャー』をかけることができる。相手がボール

4. 2. 一次体性感覚野と一次運動野の皮質拡大機能（図16, 17）を打つ直前に前衛の選手が動くと、ボールを打と

ペンフィールドは、脳を直接刺激することで、一うとした選手は、一瞬動いた前衛を両目の中心で

次体性感覚野と一次運動野における機能局在を明見てしまうことがある。両目でしっかりとボールをらかにした4）。図16にあるように感覚（図16A）と運

見なければならないのに、一瞬ボールを両眼視で動（図16B）のいずれの皮質においても、顔面、手きなかったために、打ち損じることになる。この打指、舌、唇、咽頭、喉頭が広い範囲を占めている。

ち損じを引き出すような動きをすることがテニス

一方では、躯幹、腕、脚は皮質の狭い範囲しか占めでは『プレッシャーをかける』ことになる。このよ
うに動くものを正確に確認できるのは、両眼の中心部の皮質拡大機能があるおかげである。

ࠐߌɈʳʸˋʇ˃ʑ

A‫ۿ‬຦Ɉʳʸˋʇ˃ʑB

ラグビー、テニスを例にあげて説明したように、私達の視覚系は、中心部の5度より末梢では正確に対象を確認できない。視野中心部の5度以内の感度が高いので、文字を読んだり細かい作業をしたりすることができる。一方では視野の周辺

Cはぼんやりとしか見えていない。そこで私達の目は間断なく動いて周囲の情報を集め、脳の中に広

ࠐ
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‫ۿ‬
຦
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範囲の映像を作り上げているので、周囲のかなり広い範囲が見えているように感じている。もし眼の動きが減ると突然周辺が見えにくくなる、視野が狭くなってくる。広い田畑のなかの何もない一本道で自動車を走らせているといつも同じ光景し૗ᄘɈ๿ૄ࿈Ɉ൥ȧȯ
mm2

L u mi no ci t y （ ৉ ๱ Asbī

Luminocity Ī৉๱ Asbī
1

10

図 16 感覚と運動のホムンクルス（小人）4)。
大脳皮質一次感覚野（A）と一次運動野（B）における身体に対応する領域の広さを示したもの。
C は A と B を統合して分かりやすく示した図。

1/4 (I)100င‫ڮ‬Ʌɢɥ໩๘ૻ်ߌᷫඩɈ‫ۅ‬Ȟ

64 (V)

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10 20 30 40 50 60 70

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ཱུ݉င

ှఘ๱

図 15 視野の島
縦軸は、光度と指標の大きさを示している。横軸
は視野の中心からの偏心度を表している。図 14 の結果と健常人の視野図 9) を参考にして、作成した。
10Asb から 1000Asb までの光度は、1/4mm2の大きさの指標で検査をし、さらに 1000Asbの光度の 64mm2 の指標（明るくて大きな指標）
で最も周辺の視野を検査すると、健常なヒトの視野は図 15 のようになると推測される。

໩๘ૻ်ߌᷫඩ (mm)1000ॳੈင‫ڮ‬

図 17 全身の二点識別覚閾値 10)。
舌、口唇、手指は敏感であるが、腕、体幹、脚は鈍感であることが分かる。

第 14 巻第１号（2019） 1ていない。これらの一次体性感覚野と一次運動野にの活動性の低下、神経線維の伝導速度の低下等

おける偏った皮質拡大を分かりやすく表したのが、が原因である。問題なのは、老化によって徐々『皮質のホムンクルス（小人）Cortical homunculus』に脳が障害された場合、本人はほとんど自覚でである（図16C） 。ただし、運動野では手指の範囲

きないことである。私達がブレーキを踏むときが体性感覚野にくらべ広く、足がより狭い。ヒトがの神経系の機構と老化による神経系の変化につ口唇、舌、喉頭を使って言語を話し、指で細かい作いて考えてみる。

4）

業をすることができるのは、皮質拡大機能があるからである。二点識別覚閾値を全身で調べるとペン

5.1. 神経系の老化

フィールドが示した体性感覚野の皮質拡大機能にほ5. 1. 1.リポフスチン（図18）10, 11）（図17）。

私達の身体を構成している細胞は、大きく分け

舌、示指の二点識別覚は2ミリ、口唇は5ミリ、額はて2種類ある。一つは、細胞分裂をして、組織を20ミリ以上である。ご飯粒が口の中にあるときは一再生する細胞で、皮膚、消化器、呼吸器などの上粒でも存在が分かるが、ご飯粒が口の周囲について皮である。これらの種類の細胞は分裂の過程で異いると存在に気がつかないことが多い。これは舌と常な突然変異が生じると悪性腫瘍を生じる。もう顔面の識別覚の感度の違いを表している。また腕、一つは生まれたときから死ぬまでの間に再生する

背中、脚の二点識別覚閾値は50ミリ前後である。そことなく、働き続ける細胞である。神経、心臓のれらの部位を蚊に刺されたとき刺された正確な場所

筋肉、身体を動かす骨格筋、ホルモンを作る臓器が分かり難いので、かなり広範囲をかいてしまうこなどは、一生同じ細胞が働き続ける。それらの細とがある。それらの部位の識別覚の感度が低いこと

胞は、小さな工場にたとえることが出来る。たとが原因である。

えば神経細胞は、記憶を保ち、情報交換のためのぼ相応する結果を得ることができる

材料をつくる工場である。神経細胞は、記憶を作
5. 神経系の老化と障害るために突起をだし、接点（シナプス）を作り、シナプスを介して細胞同士の連絡をするために神老人がブレーキとアクセルを踏み間違える事

経伝達物質をつくる。これらの物質をつくるため件が多く発生している。これは、脳の神経細胞に 多 量 のRNAと 蛋 白 質 を 作 り 、 エ ネ ル ギ ー を 消‫ݡ‬ᇖɅɢɥ໩๘ૻ်ߌᷫඩɈဿ‫ݛ‬తॄ੧ၲɈ˂ʵʭʑʙˋతॄ੧ၲ߇໩ ๘ ૻ ် ߌ ᷫඩ˂ʵʭʑʙˋ

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mm

Y = 0.034X + 1.087 (n = 48, p < 0.05)

0

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30

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80

90 100༃ᇇ

図 18 神経細胞とリポフスチン。
A ヒト後根神経節、B 老化に伴うリポフスチンの増加の模式図。
A：神経細胞は、RNA の合成が盛んなので核内に大きく明瞭な核小体を持っている。
B：RNA は細胞質で蛋白合成を行っているが、リポフ
スチン（消耗色素）が老化とともに増えると細胞質内のリボゾームが減少し、蛋白合成能が低下してくる。

図 19 健常人の二点識別覚閾値と年齢の相関
メチル水銀汚染の無い地区の 49 歳から 82 歳の健常人 48 人の右示指（A）と左示指（B）の二点識別覚閾値をと年齢の相関を回帰分析した（対象者の検査は、著者の浴野が行った）13)。
いずれの指においても二点識別覚閾値と年齢との間には、有意に正の相関関係があった。

14

費する。その結果、リポフスチンというゴミが細である。髄鞘の量が減少するにしたがって、神経胞の中にたまる。リポフスチンは、細胞内で処理の伝達速度は遅くなる。有髄神経は、老化に伴っすることも出来ないし、外に運び出し捨てることて髄鞘が細くなったり、脱落（脱髄）したりするも出来ない。従って年を重ねるに従って、リポフ

17、18） ）スチンは神経細胞という工場にたまっていく（図ムに生じるので長い神経に最も大きな影響が出て18）。工場の容量は限られているので、リポフスくる。即ち求心性神経、遠心性神経のいずれも最チンが増えるにしたがって工場の能力が低下し、も長い足の先が老化による脱髄の影響を最も強く細胞膜と神経伝達物質の生産量が少なくなってく

受け、足の触覚、識別覚、位置覚が鈍くなるのみる。その結果、新しいシナプスを作るのが難しくならず、足を動かす筋肉の動きも鈍くなり、位置なる上に古いシナプスも失われていく。

覚の調節も遅くなる。

。脱髄は神経線維のいたるところにランダ

5. 1. 2 .神経網の劣化（図19）5. 1. 4. 老化による位置覚の劣化

神経系は、網にたとえることが出来る。脳で体性感覚には、遅い速度で伝達される触覚、痛は一つの神経細胞が数万の枝を出し、ほかの神覚、温冷覚と速い速度で伝達される位置覚、識別

経細胞の枝とシナプスを介して、網を作ってい覚、振動覚がある（図20)。一次体性感覚野で位る。年をとり、神経細胞内の工場の生産能力が置覚の情報は、中心後回のBA3の前方に位置する

低下するにしたがって、神経細胞は、シナプス

BA3aに到達する。BA3aは前方の一次運動野に隣を維持できなくなり、シナプスの数が減少す

接してあり、自分の手足などがどの位置にあるる 。 老 化 に 伴 っ て40％ 以 上 の シ ナ プ ス が 失 わ れかを感知する位置覚のシステムを担っている。

るといわれている。したがって、老いるにBA3aは、身体を動かす筋肉、腱にある筋紡錘、

したがって神経網は、網目が粗くなり、複雑なゴルジ腱器官などを介して筋肉、腱の収縮あるい作業が難しくなり、とっさの反応が鈍くなり、は伸展の情報を得て手足の位置情報を収集し、一ぎくしゃくしてくる。私達は、メチル水銀中毒

次運動野に伝えている。私達は、このシステムをの患者の研究をする際に、人為的なメチル水銀

使って障害物を避けたり、目的の対象を手でつか

汚染のない地域の健康な住民の二点識別覚閾値んだり、足でアクセル、ブレーキなどを踏んだりを 測 定 し た13） 。 健 常 人 の 二 点 識 別 覚 閾 値 と 年することができる。

12 ）齢 の 相 関 関 係 を 回 帰 解 析 す る と 結 果 は 図19の よBA3aの 後 方 に 識 別 覚 の 一 次 中 枢 で あ るBA3b

したがって、両示指の二点識別覚閾値は上昇しなる。即ち手指の二点識別覚閾値は老化に伴っeLittlng e
Ri iddl
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80歳 に な る と 識 別 で き る の は2倍 の4ミ リ 間 隔 に൥༒ྛଋతॄඍ‫!ڮ‬IV

Arm
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た 。 20 歳 の 時 は 、 2 ミ リ 間 隔 を 識 別 で き た が 、Thu
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Upper
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Lower lip
Teeth,gums and jaw

Pharynx
Intraabdominal

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໘തჽ൑

い こ と に 、 足 の 先 の 二 点 識 別 覚 閾 値 は 、65歳 以上になると若者の５分の１まで低下する࣌。即ち、老化による識別覚の劣化は足の先が最も激Ge

Tongue研 究 者 の 結 果 と ほ ぼ 一 致 し て い る 14, 15） 。 興 味 深
16）

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Lips

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て２分の１位まで低下する。この結果は、他のShouldder
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うになった。図にあるように年齢が上昇するに‫ڮ‬඲ߌ!

‫ౕܤ‬తॄඍ‫!ڮ‬II

しい（二点識別覚閾値についての具体的な説明

໘തჽ൑
ᛂ௻ഩ߇

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は補遺の 4） と参考文献の12を参照）。

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5. 1. 3. 老化による脱髄（図20）
私達の神経線維を包んでいる髄鞘は神経の伝導ެതĆ೐ಖౕ૗ஸᇭ

ฅߌൌ౯ࠐߌॄᇭ

速度を速くする。髄鞘が多く太い神経ほど伝達速度が速い。最も太くて伝達速度の速い有髄線維
は、位置覚を制御する受容器の筋紡錘、ゴルジ腱器官からの求心性神経である（図20）。次に伝達速度の速い神経は、骨格筋を動かす遠心性の神経図 20 体性感覚経路
求心性神経の体性感覚には、後索を通る位置覚、
振動覚、識別覚と外側・前脊髄視床路を通る温冷覚、痛覚、粗大な触覚がある。いずれも大脳皮質一次体性感覚野に到達するといわれている。

第 14 巻第１号（2019） 1

が あ る 。 図19で 示 さ れ た よ う に 、 老 化 と と も化する必要がある。

にBA3bの 識 別 覚 の 機 能 が 低 下 す る 。BA3aは 、視覚も老化で、劣化してくる。老化とともに一BA3b と 同 様 に 顆 粒 細 胞 を 多 く 含 む 顆 粒 型 の 皮

次視覚野の神経系のネットワーク全体が粗くなる質である。したがって組織構造がBA3bと類似のと、視野の島が沈下してくる。結果としてもとも

BA3aも老化とともに同じように機能が低下すると神経細胞の少ない視野周辺の感度の低下が著明と推測される。年をとってきて、ボタンを留めたに な っ て く る 19） 。 若 い と き は 、 少 し 目 を 離 し た

り靴の紐を結んだりするのに時間がかかるようにとしても周辺の視野で異常を感知してすぐその方なってくるのは、BA3aの神経網が粗くなり、手向に眼球が移動する事が可能である。しかし老化

指の位置覚が劣化してきている証拠である。足のが進むと周辺が見えにくくなり、視野周辺の異常

先の方は、識別覚の劣化が手指より強いので、位を見つける感度が低下してきているので、周辺の置覚の劣化も手指より強いと思われる。たとえ脚危険を察知する能力が落ちてくる。

の筋力が十分だとしても、足の位置覚が衰える

老化のように徐々に生じる脳の劣化は、自覚と、足を10センチ上げたつもりがそれほど上がっすることが難しいので、年をとって自動車を運ていない事態が生じる。したがって慌てて行動し転する人は一度自分の神経系をチェックして、ているときは、たとえ小さな段差でもつまずくよ

老化で粗くなった神経網を再訓練することが必うになってくる。

要となる。

5. 2. 老化と自動車運転

6. 補遺

自動車のアクセルとブレーキのペダルは隣り合っている。足をアクセルからブレーキに即座に

6.1. 大脳皮質の構造学的分類 1）

踏み換えることができるようにアクセルとブレー

大脳皮質は、解剖学・組織学基準で等皮質

キは近くにセットされている。しかし老人にとっisocortexと不等皮質allocortexに分けられる。系統てはアクセルとブレーキのペダルがすぐ近くにあ発生学的には、等皮質は新皮質neocortexと名づるのは危険である。大脳皮質の一次体性感覚野でけられる。等皮質は、6層構造をしているが、不も一次運動野でも脚と足の領域は、手や口に比べ等皮質は1層構造から10層構造まで多様な構造をかなり狭いので、位置覚も粗大であるし、足の位している。不等皮質はさらに古皮質paleocortexと置の制御も粗大である。例えば仰向けに寝て、目原皮質archicortexに分けられる。古皮質と原皮質を閉じて右足のかかとで左脚の向こうずねを軽くには、以下のような領域、皮質が含まれる。

たたいてみる。ゆっくりたたくと比較的正確にた古皮質paleocortex

たくことができる。しかし、早くたたこうとする

嗅球olfactory bulbとかかとは向こうずねから外れることが多い。老前嗅核anterior olfactory nucleus

化によって、神経網が粗大になっているとこのず

中隔領域septal region

れ方がより大きい上に、位置を確認するシステム（前）梨状領域（pre）piriform region

が大雑把になっているので、自分の足の正確な位

扁桃amygdalaの一部（参考：扁桃の大部置を把握することも難しくなる。さらに足の先か分は皮質下核の集合）

ら情報を収集する求心性神経も足の先を動かす遠心性神経も脱髄が進んでいると伝達速度が遅いの

原皮質archicortex
海馬hippocampus

で、早い運動に適応できなくなる。即ち、老化でアンモン角Ammon’s horn

神経機能が低下してくるとゆっくりブレーキに足歯状回dentate gyrus

を移動するのは問題なく行えても、急に移動させ

鉤状回subiculum

るときには正確な移動ができない状況が生じてく

前鉤状回presubiculum

る。さらにブレーキを踏むという動作は、一種の傍鉤状回parasubiculum

反射的な行為なので、行為の回路ができあがって

嗅内野皮質entorhinal cortex

いて、意識して行わないので、誤ったときに修正

脳梁膨大部retrosplenial cortexがされにくいと思われる。したがって年をとった

帯 状 回 の 皮 質 帯 c or t ica l ba nd i n t he

人は、ブレーキを踏むときにできるだけ意識して

cingulate gyrus

行うことで、あやふやになりかけている回路を強16. 2. 辺縁葉・辺縁系 6）

6. 4. ウエルニッケ野（感覚性言語中枢）6）

ポール・ブローカが、大脳半球の内側面の自由

感覚性言語中枢は、BA22野の後方が関与して縁に沿い、脳梁と間脳を取り囲むように分布する

い る と 考 え ら れ て い る 。 最 近 の 研 究 で BA42 、輪状の脳組織を辺縁葉と名づけた。最初、帯状

39、40と38も部分的に関与していると考えられる回、海馬傍回、嗅皮質、嗅球が辺縁葉に含まれてようになった。

いた。その後、この辺縁葉は『感情』の経験、発感覚性言語中枢を損傷された患者の症状は運動

現に中心的な役割を果たすことから、扁桃体、海性言語中枢の病変の症状と本質的に逆である。患馬を含めて『辺縁系』とあらためて定義された。

者の言葉は単に一連の音素として聞けば流ちょう

辺縁系は、環境に対する生体の態度を決定する場

でリズミカルである。問題はその話す内容に意味であることから、内臓脳、情緒脳と呼ばれるようがないことである。第一に個々の音素の置換が起になった。

こる。例えば患者は"stick"（棒）と言うべきとこ

視覚、聴覚、体性感覚、味覚、嗅覚などの情報

ろを"snick"（切り込む事）といったりする。このは、大脳皮質の眼窩前頭皮質、内側前頭皮質と辺例はHarvard大学のNorman Geschwindによって引縁系で集約、統合され、視床下部に送られる（投用されている。その上患者の文書の中の単語は、射される）。視床下部は、交感神経、副交感神経

典型的な場合はほとんど具体性のない語と置換さの中枢で、脊髄、脳幹からの情報に反応して、身れやすい。再度Geschwindによって引用された例

体の状態を制御している。例えば血圧が下がるを挙げると、「他のものの中で私は終わった。」と、反射的に交感神経系が刺激され、血圧が上昇"I was over in the other one"、患者は流ちょうにする。単純な動物では、この反射の経路が生理的続ける「それから彼らはデパートに行ったあと、には主となる。一方、私達ヒトは、大脳皮質、辺私はこの物の中にいた」"and then after they had

縁系を介した刺激が、自律神経の中枢の視床下部

been in the department I was in this one"という具に強い影響を与えることが多くある。

合である。患者の文書は文法的に正しいのだが無意味である。おそらくウエルニッケ野の病変につ6. 3. ブローカ野（運動性言語中枢）

いて最も多くいわれる一つの兆候は（書かれたも運動性言語中枢は、前頭葉の中心前回にある一のであれ、話されたものであれ）患者に言語を理

次運動野の下方の舌、口唇、咽頭、喉頭領域の前解する能力がないことが判明することである。

6）方に位置しており、BA44、45が相当すると考え
6. 5. 二点識別覚閾値

られている。
ブローカは、1861年に『言葉の喪失』という題

ヒトの識別覚を定量的に測定する方法の一つでの論文を発表した。ブローカ野は、大脳半球の凸ある。デバイダー、ディスクリミネーターなどを面にある。それは連合領である。この領野を損傷使って、二本の先が鈍的な針を同時に軽く押し当する病変が起こると発声筋の麻痺あるいは不全麻て て 二 点 と 感 じ る 最 小 の 距 離 を 測 定 す る 13） 。 二

痺（不十分な麻痺）がないのに、患者の言葉は遅点識別覚閾値は、舌で2ミリ、口唇で3ミリ、示指

く、少なくなり、話すのに苦労するようになり、で3ミリくらいであるが、上腕、背中、大腿では不明瞭になる。さらにいくつかの単語が抜け落ち

60ミリ以上である。間隔が狭いほど鋭敏で一次体る。一つの文章のなかで、構文の骨組みとなるよ性感覚野で広い領域を占めている。即ち神経細胞

うな単語、すなわち冠詞や前置詞、そして形容詞が多い。これらの数値で表される体表面の感覚鋭まである程度抜け落ちる傾向がある。その結果、

敏さは、ペンフィールドが明らかにした一次感覚

言葉が電文体のようになり、電報を打つとき省略野の部位による皮質の広さとほぼ一致している。

するのと同じ単語が抜け落ちるようになる。最初
参考文献に検査者が発音しそれを繰り返すように指示した
文章や句を患者が復唱する場合でも、この電文体

1.

Zilles K, Amunts K: Architecture of the化は非常にはっきりしている。驚くべき事に書かCerebral Cortex. pp 836-895, May JK, Paxinos

れた文章や話された言葉に対する患者の理解は正G （eds）: The Human Nervous System, 3rd

常のように見える。また患者は鼻歌を歌うことがedtion. Academic Press, San Diego, 2012.

でき、興奮すると突然すらすらとののしりの言葉が出てきたりする。

2.

Garey LJ: Brodmann's Localisation in the
Cerebral cortex. Smith-Gordon Company

第 14 巻第１号（2019） 1

Limited, London, 1994.
3.

15. Stevens JC: Aging and Spatial Acuity of Touch.

von Economo C: The Cytoarchitectonics of the

J Gerontol, 47（1）: 35-40, 1992.

Human Cerebral Cortex. Humphrey Milford
Oxford University Press, London, 1929.
4.
5.

6.
7.

ペンフィールド、ラスミュッセン：脳の機能

Body Surface over the Life Span. Somatosensと行動．福村書店、東京、1986．

Mot Res, 13（2）: 153-66, 1996.

Kakimoto A, Kamekawa Y, Ito S, et al.: New
computer-aided diagnosis of dementia using

17. Ochoa J, Mair WG: The normal sural nerve inpositron emission tomography: brain regionalman. II. Changes in the axons and Schwann

sensitivity-mapping method. PLoS One, 6（9）:cells due to ageing. Acta Neuropathol, 13

e25033, 2011.

（3）:217-39, 1969.

川村祥介、伊藤博信監訳：ナウタ

神経解剖morphology of human sural nerve at different

Horton JC, Hoyt WF: The Representation ofages. Brain, 108 （4）: 897-924, 1985.

revision of the classic Holmes map. 109 （6）:816-824, 1991.
Daniel PM, Whitteridge D: The representationof the visual field on the cerebral cortex inmonkeys. J Physiol, 159 （2）: 203-221, 1961.
9.

18. Jacobs JM, Love S: Qualitative and quantitative

学 –神経解剖学入門–. 広川書店, 東京, 1992.
the visual field in human striate cortex. A

8.

16. Stevens JC, Choo KK: Spatial Acuity of theHarrington DO: The visual fields. A textbook
and atlas of clinical perimetry, 5th ed. St. Louis:
The C.V. Mosby Company; 1981.

10. Weinstein, S: Intensive and extensive aspectsof tactile sensitivity as a function of body part,sex, and laterality. pp195–222, Kenshalo, D.R.
（ed）: The Skin Senses. Charles C Thomas
Publisher, Springfield, 1968.
11. Ekino S, Susa M, Ninomiya T, Imamura K,
Kitamura T: Minamata disease revisited: an
update on the acute and chronic manifestationsof methyl mercury poisoning. J Neurol Sci, 262（1-2）: 131-44, 2007.
12. Heiss WD, Zimmermann-Meinzingen S: PET
imaging in the differential diagnosis of vasculardementia. J Neurol Sci, 322（1-2）: 268-73,
2012.
13. Ninomiya T, Imamura K, Kuwahata M,
Kindaichi M, Susa M, Ekino S: Reappraisal ofsomatosensory disorders in methylmercury
poisoning. Neurotoxicol Teratol, 27（4）: 643653, 2005.
14. Louis DS, Greene TL, Jacobson KE, Rasmussen
C, Kolowich P, Goldstein SA: Evaluation of
normal values for stationary and moving twopoint discrimination in the hand. J Hand Surg
Am, 9（4）: 552-5, 1984.

19. Egge K: The visual field in normal subjects.
Acta Ophthalmol Suppl, 169:1-64, 1984.

1

第 14 巻第１号（2019） 19〈原著〉（寄稿論文）

自動車運転再開ニーズを持つ脳血管障害患者の脳波所見と神経心理学的検査の関連性
中伊豆リハビリテーションセンター

内科

水嶋和彦、 脳神経外科

檜前薫、

臨床検査科

井原真代

Abstract
Clinical relationship between electroencephalogram and neuropsychological assessment of post-stroke
patients with driving resumption needs

Backgroundresumption than unfitting patients.

We already reported a statistical difference

Furthermore, the correlation coefficientin the EEG findings between fitting patients for

between the Kohs block design test and thedriving resumption following cerebrovascularpossibility to resume driving was significantly

disease and unfitting patients. The dominance of

higher in patients with EEG abnormality than in

the slow-wave on EEG recordings is observed

normal patients.

significantly in unfitting patients. ThereIn other neuropsychological tests, althoughis, however, no reports which studied thethere is no statistical significance, the correlation

relationship between EEG and neuropsychologicalcoefficient tends to be high in abnormal EEG.

assessment of post-stroke patients with driving
Conclusions & clinical interpretation

resumption needs.

These findings suggest that neuropsychological
Methods

examinations, especially Kohs block design test,

This study is designed to examine theare influenced by EEG findings, and EEG might

relationship between electroencephalogram

be an objective indicator for vehicle driving

findings and neuropsychological test results

resumption evaluation.

of 32 post-stroke patients with vehicle driving
resumption needs. To investigate theirassociation, 32 patients underwent standard EEG

緒言

and six neuropsychological tests. We examined

脳血管障害患者の脳波検査の意義は意識水準のneuropsychological test results according to EEG

推移やてんかんの診断に重要な役割を持っている

findings, and then compared the theses results[1][2]。しかし脳波と神経心理学的検査との関連性

of fitting patients for car driving and those ofについて検討した研究は我々が検索した限りではunfitting patients.

認められなかった。
一方、我々はすでに脳血管障害患者の自動車運
Results

転再開可能群と保留群との間に脳波所見に有意

Although no correlation between

差があることを報告した [3][4] 。自 動 車 運 転 可 能

neuropsychological test results and EEGの場合、保留者に比較し正常脳波が有意に多い

findings was detected, when car resumption was

が、一方では脳波が正常であっても運転不可能

considered, the Kohs block design test was theの場合もあり、また明瞭な脳波異常を呈しながonly evaluation method that showed significantly

ら運転再開が可能な場合もあることが分かって

higher values in patients fitting for car driving

いる。

20

今回、我々は自動車運転再開ニーズを持つ脳

脳波記録法と評価

血管障害者の脳波所見と自動車運転再開と関連

脳 波 は 国 際 電 極 配 置 法 （10-20電 極 配 置 法 ） にする神経心理学的因子との関連性を検討したので従い安静仰臥位閉眼覚醒時で記録し、開閉眼賦報告する。

活法、光刺激賦活法（2.4.6.8.10.15Hz）、および3分間過呼吸負荷を行った。脳波所見は経験の豊富
方法

な脳波判読の二人の専門医によって3群（A群：

研究対象

α波が後頭部優位又は全般性に出現する正常脳

我々の先行研究の対象者58例の内、正常脳波の波群、B群：θ波やδ波を認める明瞭な異常脳波

A群と明らかに異常脳波のB群を対象とし中間的群、C群：Ａ群とＢ群の間の中間的脳波群）に分脳波所見を呈する群を除外した[3][4]。A群Ｂ群を類した。

自動車運転再開可能Ｐ群と保留Ｈ群にさらに分けて合計４群（AP群、BP群、AH群、BH群）に分統計解析類した。運転再開の可否基準も先行研究と同様で

統 計 解 析 は 市 販 の 統 計 ソ フ トGraphPad Prism

ある。

Version8を使用しMann-Whitney test,
Pearson's chi-square test及びone-way analysis of
神経心理学的検査

varianceを用いて解析した。

神経心理学的検査は表１に示した検査項目を熟練した作業訓練士によって施行した。各検査項目

結果のcut off値は先行研究結果に基づいて当センター

今 回 の 研 究 対 象 者 は 32 例 （ 男 性 25 例 、 女 性 7

で採用している数値を記載しているがCut off値の例）であった。４群間の年齢および男女比率を図

項目数が2項目以上の場合は研究対象から除外し１および表2に示す。男女比は男性が有意に多い

た[3][4][5]。

が4群間での男女比に差は認められなかった。全
平均値±標準偏差Cut off 値

検査
Mini Mental State Examination

MMSE

Trail Making test
Part A & Part B

TMT
A&B

Kohs Block Design Test

KBDT

Rey-Osterrieth Complex
Figure Test

ROCF

Symbol Digit Modalities Test

SDMT

Stroke Drivers' Screening
Assessment

SDSA

表

．神経心理学検査

Cut off値は

評価法*
年齢

25/30
Part APart B

性別 M/F

133sec178sec

FIM

IQ 80-90
178sec
Copy

3

32,

13
の

の

に

評価値[3]

23

脳波正常A群

脳波異常B群P value

53.52±0.40

59.90±5.82

0.03

17/4

8/3

ns*

121.66±6.11120.36±5.92

0.56

MMSE(24)

28.52±0.45

28.18±0.72

0.67

Kohs(90)102.09±16.32

96.36±13.95

0.33

TMT-A(133)94.23±25.17

111.09±38.91

0.21

TMT-B(178)

135.57±8.12145.00±61.42

0.64

Rey(模写32)

33.61±3.9434.72±3.28

0.43**

SDMT

43.20±7.99

38.31±9.710.13

表3．脳波所見別の神経心理学的検査結果

表2
4群の内訳

括弧内は当センターにおけるcut-off値
Mann-Whitney U-test*Pearson's chi-square test

対象4群32例の構成

運転再開可能P群23例

運転再開保留H群9例

脳波正常A群 AP群 16 例
M/F:13/3
21

年齢

M/F:4/1
年齢:54.6±10.9歳

年齢:53.1±10.4歳

脳波異常B群 BP群 7 例
M/F:5/2
11

性別 M/FBH群 4 例FIM

M/F:3/1
F 年齢 60.5±4.0歳

年齢:59.7±6.9歳

M：男性、F：女性 平均年齢±標準偏差M

男女比 ns

年齢

男性

平均値±標準偏差P群

評価法*

AH群 5 例

女性

H群

P value

55.13±9.92

57.22±8.68

18/7

7/2

0.58
ns*

121.1±5.79

121.44±46.52

0.89

MMSE(24)

28.34±2.4428.55±1.230.75

Kohs(90)104.95±14.09

87.77±12.41

0.003

TMT-A(133)97.82±35.18

105.66±16.69

0.40

TMT-B(178)139.73±51.60

136.44±30.44

0.82

Rey(模写32)

33.52±4.1435.22±1.98

0.11

SDMT

42.69±9.30

38.54±6.87

0.16

表4．

別の神経心理学的検査結果 括弧内は当センターにおけるcut-off値
Mann-Whitney U-test*Pearson's chi-square test

図１．

第 14 巻第１号（2019） 21

例の平均年齢は55.7±9.5歳、男性54.5±10.3歳、女明らかになった。即ち脳波正常Ａ群の場合、再性59.6±3.1歳で男女間に有意な年齢差は認められ

開 可 能 群 で は106.0±14.5、 保 留 群 で は89.6±16.8

なかったが、女性でやや高齢の傾向を認めた。一（p=0.023）、Ｂ群の場合、再開可能群では102.6

方AP群、AH群、 BP群、BH群の順で平均年齢は±13.7、 保 留 群 で は85.5±4.7（p=0.017） で あ っ

上 昇 す る 傾 向 を 呈 しAP群 と BH群 の 間 に は 有 意た。さらに脳波異常AP群とBP群、AH群とBH群な年齢差が認められ（p=0.028）、それぞれ53.1±の間には有意の差は認められなかった。またこの

10.4歳、60.5±4.0歳であった。

所見はKBDTにのみ認められ、そのほかの神経心

神経心理学的検査結果を脳波正常Ａ群と脳波異常Ｂ群で検討すると表3に示すようにすべての神理学的検査ではSDMTのAP群と BH群で有意差を認めた以外、有意差を認めなかった（図3）。

経心理学的検査項目も脳波所見との間には有意

一方、脳波所見別に神経心理学的検査結果と自差を認めえなかった。両群間には年齢差が有意

動車運転再開の可否との相関係数rを検討した。

（p=0.03）であって脳波正常Ａ群では53.52±0.40

表4にその結果を示す。全ての検査項目で自動車

歳、異常Ｂ群では59.90±5.82歳であった。

運転再開の可否との相関係数rは1.0未満であった

一方、自動車運転再開の可否別に検討すると表が、KBDTの相関係数ｒは脳波正常Ａ群で0.438、4に示すようにKohs Block Design test（KBDT）

異常Ｂ群で0.717であり両群間でp=0.041の有意差の み が 有 意 差 を 認 め 、 運 転 可 能 Ｐ 群 で は104.95を認めた（図4）。そのほかの神経心理学的検±14.09であり保留Ｈ群では87.77±12.41であった査の相関係数は脳波異常Ｂ群で高い傾向を示す（p=0.003）。

が、有意差を認めなかった。この結果をレーダー

そこでKBDT結果を４群間で比較検討すると図チ ャ ー ト で 示 す と （ 図5） 、ROCFを 除 き 脳 波 正２に示すように脳波所見にかかわらず運転可能

常Ａ群に比較し脳波異常Ｂ群で相関係数rはすべＰ群と保留Ｈ群との間に有意差が認められ、保ての神経心理学的検査で高い傾向が認められるが留群の方が統計学的有意差をもって低いことがKBDTのみが0.4を超えており、さらに脳波正常群

s

s n

s

s

比

s n

0.006
0.023
120

s
脳波異常

0.017

群 r=0.717 p=0.043

全症例 r=0.504 p=0.003

ns

110

脳波正常

群 r=0.438 p=0.046

100
90
80
70
60

相関係数
0.8

one-way analysis of variance

0.4
0

全症例
-0.4

比

脳波正常群
脳波異常群

表4.

脳波別に見

の

脳波正常

検査

one-way analysis of variance

神経心理
群

r

p値

脳波異常

2群

群

値*

FIM

-0.0230.896-0.106
0.647

0.082
0.810

0.802

MMSE

-0.0440.810-0.187
0.415

0.142
0.675

0.434

Kohs

0.504
0.003

0.438
0.046

0.717
0.043

0.041

TMT-A

-0.1150.529-0.308
0.173

0.164
0.628

0.254

TMT-B

0.032
0.859

-0.015
0.945

0.112
0.740

0.764

Rey(copy)-0.2090.250-0.1420.537-0.306
0.358

0.683

SDMT

0.215
0.235

0.149
0.516

0.244
0.469

0.815

*脳波正常

群

異常

群2群

の

rの

差検

値

22

に比較して脳波異常群の相関係数rが有意に高い査との関連性を検討した研究はわずかである[17]ことを示した。

[18] 。 内 藤 ら は 重 症 頭 部 外 傷 患 者 の 聴 覚 誘 発 電
位P300とWechslar adult intelligence scale-revised
考察（WAIS-R）との関連性を検討し、WAIS-Rの低値

脳血管障害患者の社会的統合にとって自動車運とP300の 延 長 が 相 関 し て い る こ と を 報 告 し た 。

転再開は重要なニーズであり[6][7]、その評価に神

彼らは電気生理学的検査が神経心理学的検査結果

経心理学的検査が重要であることは広く認められに客観性を付与するだけでなく、神経心理学的検ている[8][9]。

査では評価しえない意欲や動機を評価しえる可能

Marchallらは17論文のメタアナリシスを行い、性を述べている[14]。

遂行機能系、知覚認知系、注意・記憶系、言語

しかし脳波所見と神経心理学的検査所見との関系の4領域の有益な評価尺度となる神経心理学的連性を検討した研究は我々が検索した限りでは見検査としてTrail Making Test（TMT）とRey複

当たらなかった。我々の結果では脳波正常Ａ群に雑図形検査（Rey-Osterrieth ComplexFigure Test,

比較し脳波異常Ｂ群、すなわち徐波を呈する群でROCF）を抽出した。Devosらは2010年までのすは運転再開可能に対して神経心理学検査検査自体

べ て の 論 文 を 検 討 しTMTとSDSAの 有 用 性 を 結に有意差はないが（表２）、相関係数を検討する論付けている。渡邉らはMarshallらの報告をもとと脳波異常Ｂ群で正常群に比較して一般に高い傾に、我が国で使用されている神経心理学的検査を向を示した（表4、図４）。即ち脳波異常群では検討している[10]。

運転可否判断に神経心理学的検査結果との相関が

一 般 的 に はTMTは 注 意 の 選 択 性 や 転 換 、 配 分

高く、可否判断に神経心理学的検査結果が影響をを 評 価 し[11][12]、ROCFの 複 写 は 視 覚 的 構 成 能

与えやすい状態にあることを示していると考え

力、即時再生は視覚的短期記憶、遅延再生が近られる。とくにKBDTでは有意な差をもって高く

時エピソード記憶を評価しているとされている（表４）、この所見はKBDTが自動車運転再開に[13]。これらはいずれも自動車運転再開に重要な必要な視覚的構成障害を検出する感度において極要素と思われる。

めて敏感であることを示唆し、そのほかの神経心

一方、KBDTは知能（Intelligence Quotient, IQ）
を視覚的方法で評価する検査法であると同時に視理学的検査とは異なる微細な変化を検出している可能性を示唆していると思われる[15]。

覚的構成能力の評価法でありM.D.Lezakらは軽微

自動車運転再開は脳血管障害患者の重要なニー

な視覚構成障害を明確化するのに有用な検査としズの一つであり、単に効率的移動手段の再獲得のている[14] [15]。

みならず社会的統合を得ることにつながるとされ今回の検討ではKBDTのみに自動車運転再開のる[6]。一方では自動車運転は高度に複合的で複雑可否に関連性を認め、そのほかの検査法では差な作業であると同時に重い社会的責任を伴う行動を認めなかった。山田らの報告でもKBDTに有意である。その評価法にガイドラインはなく、神経差 を 認 め て い る が 、 こ の 報 告 で はKBDT以 外 に

心理学的検査の限界も明らかになっている[9][19]

MMSE, TMT-A及びBのすべての神経心理学的検[20][21]。

査に有意差を認めており、KBDTのみに有意差を安全な自動車運転再開の客観的な指標を確立す

認めた我々の結果とは明らかに異なる[16]。彼らるためには神経心理学的検査法とはことなる電気は ロ ジ ス テ ィ ク ス 回 帰 分 析 を 行 いKBDTよ り も生理学的検査法のような客観性の高いアプローチ

TMT-Aが感度、特異度ともに優れているとの結が必要であろう。さらに症例を増やし脳波の客観果を得て、視覚探索を含めた注意機能の低下が関的評価を使用した研究が必要と思われる。

連していると述べている。
KBDTのみに有意が認めた我々の研究結果の理

結語

由の一つは我々の研究対象がスクリーニング検査

当センターで自動車運転再開評価を行った32例（表１）に合格した対象群であり、その基準は今の脳血管障害患者の脳波所見と神経心理学検査結までの報告[5][13]に比較して相対的に厳しいもの

果を検討した。

となっているため、KBDT以外の神経心理学的検
査で群間差が得られなかった可能性がある。
一方脳の電気生理学的検査と神経心理学的検

自動車運転再開の可否にかかわる神経心理学的
検 査 はKohs立 方 体 検 査 の み で あ っ た が 、 脳 波 別に検討すると相関係数は脳波異常群で有意に高い

第 14 巻第１号（2019） 2

ことが示された。

New York, 2004, pp371-374．

その他の神経心理学的検査においても脳波異常群で有意差は認めないものの相関係数は 高い傾[12] 高岡 徹，尾崎浩子：Trail Making Test．臨床リハ， 2009, 18(3): 246-250．

向にあり、自動車運転可否判断に対する神経心理[13] Shin MS, et al.: "Clinical and empirical

学的検査の重要性は脳波異常の場合、脳波が正常

applications of the Rey-Osterrieth Complexの場合に比較し神経心理学的検査に対する依存度

Figure Test".Nat Protoc. 2006; 1(2): 892–9.

が高い傾向にあることを示唆するものと思われ[14] Kohs, S. C.(1920). The Block-Design Tests.

た。これらの結果は脳波が自動車運転再開評価のJournal of Experimental Psychology, 3(5), 357-

客観的指標になりうる可能性を示唆していると考

376.

えられる。

[15] Lezak, M. D.(1993). Newer contributions to theneuropsychological assessment of executive
参考文献

[1]

[2]

Lossius MI et al. Incidence and predictors for

[4]

[5]

[16] 山田恭平他：脳血管障害者における神経心理

trial. The Akershus stroke study. Eur J Neurol.

学的検査と実車評価との関連性, 高次脳機能

2002;9(4):365-8.

研究. 2013;38:270-275.

Morton I Lossius et al. Poststroke epilepsy:[17] 内藤泰男他：重症頭部外傷患者における神経occurrence and predictors-a long-term

心理学的検査と 事象関連電位P300の検討. 日prospective controlled study. Epilepsia.

職災医誌，2003;51:398─404.
Injury with ERPs and Neuropsychological（Suppl.）:20.

Tasks. Journal of Psychophysiology1999;13 :173

Kazuhiko M et al. Clinical significance of─189.

electroencephalography evaluating resumption[19] Borghini G. et al. Measuring neurophysiologicalof car driving following a brain stroke. Journal

signals in aircraft pilots and car drivers forof Haibara General Hospital. 2018;13(1):19-24

the assessment of mental workload, fatigue

武原 格 他.

and drowsiness. Neurosci Biobehav Rev. 2014

脳損傷者の自動車運転再開に必Med Vol. 53 No.32016.

;44:58-75.
[20] 加藤貴志 神経心理学的検査を用いた自動車運

Galski T. et al. Evaluating Fitness to Drive

転支援の現状 日本作業療法士協会誌 2017；

after Cerebral Injury: Basic Issues and59：26-29.

Recommendations for Medical and Legal[21] Lincoln NB et al.：Reliability of the Stroke

Communities. The Journal of Head Trauma

Drivers Screening Assessment ． ClinicalRehabilitation. 2000;15:895–908.

Rehabilitation1994;8:157-160.

[7]

Danielle Poole et al. Stroke and Driving. Topics[8]

Marchall SC, et al: Predictors of driving ability

in Stroke Rehabilitation.2008;15:37-41.
following stroke: A systematic review. Top
Stroke Rehabil 2007; 14: 98-114.
[9][18] D.D. Potter,et al: Assessment of Mild Head

水 嶋 和 彦 他 . Jpn J Rehabil Med, 2018;55

要な高次脳機能評価値の検討 Jpn J Rehabil[6]

Rehabilitation, 8(1), 24-31.

post-stroke epilepsy. A prospective controlled

2005;46(8):1246-51.
[3]functions. The Journal of Head Trauma

H. Devos, A.E. et al. Screening for fitness todrive after stroke. A systematic review andmeta-analysis. Nuerology. 2011;76:747-756.

[10] 渡邉 修 他. 脳損傷者の自動車運転をどのように支援するか―運転に求められる高次脳機能．
作業療法ジャーナル2011;45: 1280-1285[11] L e z a k M D , e t a l . : N e u r o p s y c h o l o g i c a lAssessment, 4 th Ed, Oxford University press,

24

第 14 巻第１号（2019） 2〈原著〉（寄稿論文）

Association between preinfarction angina and ischemic reperfusion injury
in patients with ST-elevation myocardial infarction who underwent
primary percutaneous coronary revascularisation.
Yuka Mizushima MD1, Fanni Bacsárdi MD1, Kazuhiko Mizushima MD2, Arpád Lux MD1,István Édes
MD1, Béla Merkely MD Prof1
1
Heart and Vascular Center Semmelweis University, Budapest Hungary
2
Department of Rehabilitation & Cardiovascular medicine, Nakaizu rehabilitation centre, Japan

Abstract
Ischemic preconditioning (IPC) is one of cardioprotective mechanisms proposed which may have apromising clinical translation. A clinical counterpart of IPC is known as preinfarction angina (PIA). The
significance of PIA has been extensively investigated on positive clinical outcomes hypothesised. However,its significance is not conclusive mainly due to limited clinical studies and difficulties defining subjective
character of pain described by patients as PIA. This prospective study aims to test clinical significance of
PIA in highly selected number of Hungarian population.

Methods: A single-centre, prospective analysis ofstudies to establish.

patients admitted with first time STEMI to Heartand Vascular Centre of Semmelweis University

Keywords: acute myocardial infarction (AMI),

between 30 Oct 2017 till 31

Ischemic reperfusion injury (I/R), Preinfarctionthst

Jan 2018 were

included. Bedside interviews with questionnaires

angina (PIA)

were carried out in Hungarian while they areadmitted for 1) characteristic of the chest pain

Correspondence: Yuka Mizushima MD, Heartprior to AMI 2) associated vegetative symptoms

and Vascular Center Semmelweis University,3) presence of comorbidities and risk factors 4)

Budapest Hungary, yukamizushima27@gmail.com

medication histories.
Upon completion of questionnaires, individual

Introduction

clinical record was checked for demographicalThe goal of reperfusion therapies for AMI is notdata (age, gender, height, weight, BMI), basic

only the restoration of blood flow to the epicardiallab data (WBC, CRP, cholesterol, glucose levels),coronary arteries themselves but also to maintaincardiac biomarkers (hsTNT, CKMB), post PCI

the viability of reperfused area of the infarctedtransthoracic cardiac echo analysis of ejection

myocardium. [1] However, reperfusion itself can also

fraction (EF %). Subgroups were made thereafter

cause a detrimental effect to remain myocardium

based on the results of questionnaires into withknown as ischemic reperfusion injury (I/R). [2]PIA and non-PIA, which statistical analysis have[3] I/R is believed to be responsible for 50% of

been applied for any significant difference.

overall infarct size (IS) and further worsening theclinical outcomes. [4] For many years, extensive

Conclusion: Due to our limited sample size, we

research has been done trying to elucidate ways

were unable to show any significant association

to salvage the viable myocardium from I/R. The

between PIA and overall extent of I/R, whichterm cardioprotection was introduced to define

we will certainly need larger and well-controlled

it as“ intervention that preserves or enhances

2

the viability of myocardium during ischemia andindividual clinical record was checked forreperfusion and thus limits the extent of AMI” [5]demographical data (age, gender, height, weight,

Ischemic preconditioning (IPC) is one of

BMI), basic lab data (WBC, CRP, cholesterol,

cardioprotective mechanisms proposed which has

glucose levels), cardiac biomarkers (hsTNT, CKMB),

promising clinical translation. By applying shortpost PCI transthoracic cardiac echo analysis of EF

consecutive intermittent ischemia by coronary(%). Subgroups were made thereafter based on theocclusion prior to AMI is shown significantly

results of questionnaires into with PIA and non-to reduce overall IS. Murry et al. elegantly

PIA before the application of statistical analysis.

demonstrated this phenomenon and proved his

We used left ventricular EF values as a measureconcept that limitation of IS was theoreticallyof the extent of I/R and compared between thosepossible. [5]subgroups.

Preinfarction angina (PIA) is another term
given as a clinical counterpart of IPC, which

Screening out PIA population

is an endogenous form of intermittent chest

As it was discussed before the presence of PIA ispain preceding to AMI. The significance of PIA

associated with better clinical outcomes. As several

has been extensively investigated on clinicalpublished articles used an intermittent duration ofoutcomes. Studies showed some promises to PIA

typical chest pain, which is proceeding to AMI, of

to significantly reduce overall IS, the incidence ofless than 20 minutes to define PIA. Therefore, wecongestive HF, and resultant lethal arrhythmias

chose 20 minutes as our cut off point. [13, 14]or even to preserve LV function post AMI. [6-10]
Although PIA shows its potential, only few clinical

Statistical analysis

studies have been done so far to clearly state an

Using statistical software Graphpad Prism5.03,

association between PIA and mentioned positive

Their patterns of distribution were tested by D’clinical outcomes above, lower incidence of in-

Agostino-Pearson normality test. Based on their

hospital complications and mortality rate [11, 12]

distribution; continuous variables were compared by
student t- and Mann-Whitney tests as appropriate.

Aim

Categorical variables were compared by Fisher’

The beneficial effect of PIA concerning I/R is stills exact test. Continuous variables are expressed as

unknown. Therefore, we investigated how presence

mean ± SD. Categorical variables are expressed asof PIA influence the overall extent of I/R in oura percentage. Statistical significance is defined ashighly selected Hungarian population with STEMI.

P<0.05. Descriptive statistics (age, height, weight,
BMI) were performed and prespecified subgroup

Methodanalysis was performed.

Patients selection:
A single-centre, prospective analysis of patientsResults

admitted with first time STEMI was admitted
to Heart and Vascular Centre of Semmelweis
University between 30th Oct 2017 till 31st Jan
2018 were included. Simple subjective, yes/no questionnaires (supplement) were made in
Hungarian for patients to fill out at the bedside
before their discharge from the hospital.
Following questions were addressed: following:
1) characteristic of the chest pain prior to AMI,
2) associated vegetative symptoms, 3) presenceof comorbidities and risk factors, 4) medication
histories. Upon completion of questionnaires,fig 1. Preinfarction angina study protocol to show flow of the study. Patients’ data was collectedperiod of 3 months.

第 14 巻第１号（2019） 2

fig 1. Preinfarction angina study protocol to show the flow

Frequencies of associated vegetative symptomsof the study. Patients’ data were collected over 3
months.

were expressed in percentage and compared.

Amongst of all 26 patients, 21 had anteriorof nausea in PIA group compared to non-PIA

STEMI (81%) and 5 (19%) inferior STEMI. Basedgroup. (69% vs 15%, p=0.0154) Shortness ofon the answers on questionnaire 2, patients werebreath was insignificant between the two groups,

There was a significantly higher association(54% vs 54%, p=0.9999). Sweating (92% vs 69%,

Question 2

Yes

No

Categories

PIA

Non-PIAdizziness/fainting (54% vs 39%, p=0.6951) were all

Total number N

N=13

N=13

insignificant as well. (result 2)

p=0.3217), weakness (84% vs 54%, p=0.2016)

Table1. PIA and non-PIA groups
Vegetative
symptoms (%)

PIA
N=13

Non-PIA
N=13

P value significanceP<0.05

Nausea69

15

0.0154

Sweating

9269

0.3217and EF. Vegetative symptoms were categorised

Shortness of breath

54

54

0.9999separately and compared.

Weakness

84

54

0.2016

Dizziness/fainting

54

39

0.6951

divided into the following groups:
Patients with PIA were compared with non-PIA
patients, and the following variables were tested:demographical data, comorbidities, Lab values

Total of 26 patients was analyzed. Amongst
that 54 % were males, and 46% were females withmean age of] years, means of 64±11.33 years, BMI
of 27.9 ±4.43, height 1.70±0.11, weight 81.27±

Result 2. Frequencies of vegetative symptoms inpreinfarction angina (PIA) and non- preinfarction angina(non-PIA) groups

15.94 kg) (table 1) Overall risk factor distributionsin prespecified PIA and non-PIA groups were,

There was no significant difference in EF in

smoker (54% vs 54%), hypertension (77% vs 62%),

prespecified groups (52.54 %± 7.73 vs 50.7% ± 4.85,

DM (28% vs 23%) and dyslipidemia (38% vs 38 %)p=0.5669) (result 3)

respectively. (chart 1, result 3)
Age (years)

64 ± 11.33

Weight (kg)81.27 ± 15.94

Height (m)1.70 ± 0.11

BMI

27.9 ± 4.43

Result 1. Demographic data of STEMI patients N=26
Percentage of Cardiovascular risk factors (%)
PIA:N=13 Non-PIA:N=13

PIA
N=13
Age
Gender %Non-PIAN=13

67 ± 10.25 61 ± 12.01
Male Female Male Female
38

62

69

31

P value significanceP<0.050.3060-----Hypertension %77

620.6728

Smoker %54

54

0.9999Years of smoking (yrs)3230

0.8230Diabetes Mellitus %38

23

0.672846

38

0.9999Dyslipidemia %EF (%)

52.54 ± 7.73 50.7 ± 4.85

0.5669Result 3. The demographic data of preinfarction angina(PIA) and non-preinfarction angina (non-PIA). The sample
size is N=13 for both groups.

All lab values did not statistically differ inprespecified groups. However, higher hsTNT(1733ng/L [146.0-4547] vs 653ng/L [209-1969],
p=0.4009) and CKMB (133U/L [41.50-494] vs 88U/
L [44.75-264.3], p=0.5995) were associated with
Chart 1: Presence of cardiovascular risk factors inpreinfarction angina (PIA) and non- preinfarction angina(non-PIA) group.

PIA group than non-PIA group. (1733ng/L [146.04547] vs 653ng/L [209-1969], p=0.4009) Bothinflammatory parameters (WBC and CRP) were2higher in PIA group. (result 4)
PIA
N=13

preinfarction angina (PIA). The mean value of EF for bothgroups was 55%.

Non-PIA
N=13

P value significanceP<0.05hsTNT (ng/L) 1733 [146.0-4547]

653[209-1969]

0.4009CKMB(U/L)

133[41.50-494]

88[44.75-264.3]

0.5995

Based on our results, significant conclusions

WBC (G/L)

13.41[11.21-15.19]

11.21 ± 4.675

0.1738cannot be drawn, these small study groups (PIA

CRP (U/L)

4.16[2.190-6.180]

3.09 [1.773-6.293]

0.8328and non-PIA) seem to be identical. However, it

Parameters

Discussion

Result 4. Cardiac biomarkers and inflammatory parametersin preinfarction angina (PIA) and non- preinfarction angina(non-PIA) groups.

should be noted that with the current sample

Ejection fraction was compared in both presence

and not a prospective trial designed and powered

and absence of PIA, and PIA with localization andfor this type of analysis. There was a clear trend

both showed no significant difference. (graph 1,

to be seen, however, as HTN and DM were moregraph 2)

frequently seen in the PIA group when comparedsize only extreme discrepancies could have been
identified and that this was a retrospective analysis

to non-PIA individuals (result 6, HTN 77% vs62%, p=0.6728), DM 38% vs 23%, p=0.6728). Not tomention, that the presence of vegetative symptoms(nausea, sweating and weakness) was much more
frequent in the PIA group, where nausea showed asignificant difference between the two groups.
Likewise, a very slight trend for a possible PIA
associated cardioprotection (based on EF) was seenin the PIA group (result 6, 52.54% ± 7.73 vs 50.7
± 4.85, p=0.5669) with the interesting observationthat within the PIA group localization did not affect

EF (%)

Anterior STEMI
N=21

Inferior STEMI
N=5

P value significanceP<0.0550.86 ± 6.710

55.00 ± 3.536

0.3788EF, (graph 4, 55% [52.50-57.50]PIA anterior vs 55[50.00-60.00] PIA inferior, p= 0.9999)while in thegeneral population – as expected from the region

Graph 1: Fisher’s exact test comparison of ejectionthat affects the left ventricle the most - anterior
fraction seen with anterior and inferior localizations of STsegment myocardial infarction (STEMI). Anterior STEMISTEMI patients had lower values than patientscomparison of ejection fraction seen with anterior and inferior localizations of ST segment myocardial infarction (STEMI). Anterior STEMI
slightly lower EF values compared to inferioralues compared togroupinferiorhas
STEMI.
suffering from inferior MI (graph 3, 50.86%± 6.710
STEMI.

anterior STEMI vs 55.00%± 3.536inferior STEMI,
p=0.3788). Since the measured differences (especiallywith the current number of patients) are within themargin of error for this imaging modality, these
speculations must be taken with extreme caution.
Limitation to study
PIA is a very subjective self-reported phenomenon.

The definition of PIA varies from centre to centre:
some define it by the duration of chest pain prior
to developing into AMI (up to 4hrs but can be 48
PIA with

PIA with

P value significanceanterior STEMI(N=10)

inferior STEMI (N=3)

P<0.0555 [52.50-57.50]

55 [50.00-60.00]

0.9999Graph 2. Fisher’s exact test comparison of ejection

hours), others by typical chest pain relieved by useof sublingual nitroglycerin without considering theduration of the pain.[15, 16] Some studies included

mparison of ejection
fractions(EF)(EF) between
different
localizationsof ST segmentofmyocardial
infarction(STEMI)
with presenceof
the painover
the periodof 3 months, despite thefractions
betweendifferent
localizations
ST-

segment myocardial infarction (STEMI) with presence offact that it is not plausible to be responsible for第 14 巻第１号（2019） 29

acute pathogenesis of subsequent MI.[17]Authors

Definition of PIA

Kobayashi at al [18]Previous angina was defined as thepresence of typical chest pain occurring
at rest or during exercise and relieved bysublingual nitroglycerin

Preinfarction angina was defined asintermittent chest pain or other chest
discomforts that had occurred within 60
Mladenovic et al [19]days before presentation to the emergency
department for AMI. However, chest-pain
episodes experienced only within 24 hours
before AMI were not considered to be PIA

Conclusion
Due to our limited sample size, we were unable
to show any significant association between PIA
and overall I/R, which we will certainly need larger
and well-controlled studies to establish.
Further direction
There are limited numbers of large scalestudies looking at long term (5-10 years) survival

Reiter et al [20]Pre-infarction angina was defined as one
or more occurrence of chest pain like their
STEMI pain that occurred within 24 hours
on infarct onset.

Lorgis et al [14]PIA was defined as patients who
experienced typical chest pain, chest
discomfort or left arm and jaw pain, 7 days
before the episode leading to admission,
lasting less than 20 minutes and having thesame character as the admission episode

Shiraki et al [13]One or more episode of typical chest pain
lasting less than 30 mins during the week
before infarction.

without. [18] This conclusion agreed with TIMI

Table 2. Presence of discrepancies in defining
preinfarction angina amongst authors

was a nonsignificant trend for angina patientsof PIA after AMI. A Japanese group reported
that even though in-hospital mortality wassignificantly lower in patients with PIA comparedto those without PIA, the incidence of cardiac
death/events after hospital discharge occurred
more often in those with PIA compared to those
4 studies where it was concluded that “there
to have recurrent ischemia after infarction.”[8] It is important to mention that both studies

Therefore, there is no consensus, subsequently

investigated thrombolysis as the primary

it is a rather subjective measure which can result

management of AMI. In fact, TIMI 4 looked

in a selection bias.[21] Silent ischemia, which is also

at the in-hospital outcomes only, whereas theconsidered as a part of PIA, is often excluded fromJapanese group looked at the long-term prognosis

the study populations. It remains a huge challenge

after the discharge as well. In contrast, a

how to accurately distinguish silent ischemia

recently published trial demonstrated a beneficialfrom ischemia clearly without PIA. Patients withrelationship between PIA and long term survival

diabetic neuropathy are an especially challenging

with STEMI patients who underwent PCI. They

cohort in subjectively justifying the presence of

showed that cumulative 5-year incidence of death

PIA or not. They often do not feel the pain and DM

was significantly lower in patients with PIA.

incidence remains high in Hungary and often they

Also, PIA group was younger and more often

are incompliant in their treatments therefore more

had anterior MI and longer total ischemic time,

resultant neuropathy. [22]whereas they less often had history of heart

Furthermore, this analysis was focused on

failure, atrial fibrillation and cardiogenic shock.[24]STEMI patients only. All NSTEMI, at admission,

Therefore, there need more studies to decipher

were, excluded from both retrospective andtrue benefit of PIA.

prospective studies as only a few publications todate dealt with NSTEMI patients in their studies.

Acknowledgement

In 2015, Misumida ’ s group investigated an

I would like to thank my mentor Dr. Lux for his

association between PIA and angiographic findings

tremendous amount of support and advice. Special

in NSTEMI patients and concluded also that PIA

thanks must go to all of whom always believed

reduced overall IS, compared to patients’ groupin me no matter what and let me become who I

without PIA. [23]am today as a junior doctor. Lastly, many thanks

Most patients interviewed were admitted withanterior MI, thus the influence of AMI localization
could not be addressed in this thesis.

to Dr Mizushima for allowing me to pursue mydream and given valuable lessons in life.

0

Disclosure
No conflict of interest to declarep. 465-9.
12. Anzai, T., et al., Effect on short-term prognosis
and left ventricular function of angina pectoris

References:
1.

2.

3.

4.

van‘t Hof, A.W., et al., Angiographic assessment

myocardial infarction. Am J Cardiol, 1994. 74(8):of myocardial reperfusion in patients treatedp. 755-9.

with primary angioplasty for acute myocardial

13. Shiraki, H., et al., Association between

infarction: myocardial blush grade. Zwolle

preinfarction angina and a lower risk of right

Myocardial Infarction Study Group. Circulation,

ventricular infarction. N Engl J Med, 1998.

1998. 97(23): p. 2302-6.

338(14): p. 941-7.

Juan Carlos Kaski, D.J.H., Berenard Jphn Gersh,

14. Lorgis, L., et al., Pre-infarction angina and

Derek M. Yellon, Management of Myocardial

outcomes in non-ST-segment elevation

Reperfusion Injury 2012: Springer

myocardial infarction: data from the RICO

Yang, J.C. and G.A. Cortopassi, Induction of thesurvey. PLoS One, 2012. 7(12): p. e48513.

mitochondrial permeability transition causes

15. Yoshikawa, T., et al., Acute myocardial

release of the apoptogenic factor cytochrome c.

infarction without warning: clinicalFree Radic Biol Med, 1998. 24(4): p. 624-31.

characteristics and significance of preinfarction

Halestrap, A.P., Calcium, mitochondria andangina. Cardiology, 1993. 82(1): p. 42-7.

reperfusion injury: a pore way to die. Biochem
5.

predictor of left ventricular function and long-

Murry, C.E., R.B. Jennings, and K.A. Reimer,

term prognosis after a first Q wave myocardial

Preconditioning with ischemia: a delay of lethal

infarction. J Am Coll Cardiol, 1995. 26(2): p. 319-

cell injury in ischemic myocardium. Circulation,

27.
predictor of more rapid coronary thrombolysis

clinical potential of ischemic preconditioningin patients with acute myocardial infarction. N

Med, 2005. 2(11): p. 568-75.

8.

Engl J Med, 1996. 334(1): p. 7-12.
18. Kobayashi, Y., et al., Effect on survival of

Rezkalla, S.H. and R.A. Kloner, Ischemic

previous angina pectoris after acute myocardialpreconditioning and preinfarction angina in theinfarction. Am J Cardiol, 1997. 79(11): p. 1534-8.

clinical arena. Nat Clin Pract Cardiovasc Med,

19. Mladenovic, Z.T., et al., The cardioprotective

2004. 1(2): p. 96-102.

role of preinfarction angina as shown in

Kloner, R.A., et al., Previous angina alters in-outcomes of patients after first myocardial

hospital outcome in TIMI 4. A clinical correlate

infarction. Tex Heart Inst J, 2008. 35(4): p.

to preconditioning? Circulation, 1995. 91(1): p.

413-8.

37-45.
9.

17. Andreotti, F., et al., Preinfarction angina as a

Yellon, D.M. and D.J. Hausenloy, Realizing theand postconditioning. Nat Clin Pract Cardiovasc

7.

16. Anzai, T., et al., Preinfarction angina as a major

Soc Trans, 2006. 34(Pt 2): p. 232-7.

1986. 74(5): p. 1124-36.
6.

prior to first Q-wave anterior wall acute

20. Reiter, R., T.D. Henry, and J.H. Traverse,

Iglesias-Garriz, I., et al., [In-hospital mortality

Preinfarction angina reduces infarct size inand early preinfarction angina: a meta-analysis

ST-elevation myocardial infarction treatedof published studies]. Rev Esp Cardiol, 2005.

with percutaneous coronary intervention. Circ

58(5): p. 484-90.

Cardiovasc Interv, 2013. 6(1): p. 52-8.

10. Ottani, F., et al., Prodromal angina limits infarct

21. Psychari, S.N., et al., Preinfarction angina does

size. A role for ischemic preconditioning.

not alter infarct size and in hospital outcome

Circulation, 1995. 91(2): p. 291-7.

after acute myocardial infarction with ST

11. Takahashi, T., et al., Effect of preinfarction

elevation. Int J Cardiol, 2004. 94(2-3): p. 187-91.

angina pectoris on ST-segment resolution

22. Adeghate, E., et al., Diabetes mellitus and its

after primary coronary angioplasty for acutecomplications in a Hungarian population. Archmyocardial infarction. Am J Cardiol, 2002. 90(5):Physiol Biochem, 2001. 109(3): p. 281-91.

第 14 巻第１号（2019）1

23. Misumida, N., et al., Association Between

24. Taniguchi, T., et al., Effect of preinfarction

Preinfarction Angina and Angiographic

angina pectoris on long-term survival

Fin d in g s i n No n- ST- Se gm e nt E l ev ati onin patients with ST-segment elevation

Myocardial Infarction. Clin Cardiol, 2015. 38(9):myocardial infarction who underwent primaryp. 535-41.

percutaneous coronary intervention. Am J
Cardiol, 2014. 114(8): p. 1179-86.

Supplement: Questionnaire
1) Duration of chest pain lasting less than 20 mins

Yes / No

2) presence of a typical retrosternal pressing pain

Yes / No

3) pain radiation

Yes / No

4 ) Associated vegetative symptoms
NauseaSweating
Shortness of breath
Weakness
Dizziness/faintYes / NoYes / NoYes / NoYes / NoYes / No

5) Coormorbidities
Hypertension
Dyslipidemia
Diabetes Mellitus (types)
COPD
Arrhythmias (types if known)

Yes / NoYes / NoYes / NoYes / NoYes / No

6) Current Medications
AspirinClopidogrel
Beta-blocker
Antihypertensive
StatinInsulin
Oral antidiabetic tablet

Yes / NoYes / NoYes / NoYes / NoYes / NoYes / NoYes / No

Table: Vegetative signs, comorbidities and current medications asked in the questionnaires.

7) history of smoking (pack/year)

Yes / No

2

第 14 巻第１号（2019）〈症例報告〉

特異的な環指側副靱帯損傷の一例
榛原総合病院

整形外科

◯浦山将司

森田信敏

Specific ring finger collateral ligament injury : A case report
Masashi Urayama, Nobutoshi Morita
Department of orthopedics
Haibara General Hospital, Shizuoka, Japan

はじめに
手指近位指節間（proximal interphalangeal:PIP）関節側副靱帯損傷損傷は主にスポーツ中の捻挫や突き指で生じる日常的な外傷である 1) 。PIP関節靱帯損傷は尺側指ほど頻度が高く、橈側側副靱帯損傷例が多い 2) 。また、一般的にストレスX線像で20°以上の関節不安定性があるものや、関節不安定性が軽度であっても伸展制限、疼痛残存するものが手術適応であり 3) 4) 5) 、靱帯修復が行われる。
今回、我々は特異的な環指PIP側副靱帯損傷を経験したため、報告する。
KEY WORDS：側副靱帯損傷(collateral ligament injury）

症例
59歳女性

あり超音波検査で他動屈曲するも伸筋
腱動かず、手術となった。

主訴：左環指PIP関節痛及び伸展困難
理学所見：身長165cm 体重54kg BMI 20.0

手術は腕神経叢ブロック下、仰臥位で行った。
環指PIP関節背側から橈側への弧状皮切を入れて

左環指PIP関節屈曲可、伸展不可、尺皮下剥離翻転すると基節骨果部橈側が伸筋腱橈側

側変位ありの支帯を突き破り、支帯橈側が関節内に陥入して既往歴：アレルギー性鼻炎

整復阻害因子となっていた。また、露出果部橈側

社会背景：利き腕は右、仕事は検査業務（パソで側副靱帯も剥離断裂していた。関節内に剥離子

コンや飛行機の部品等）と箱詰め作業を挿入し陥入支帯を引き出し整復、伸筋支帯と伸と回転寿司店勤務

筋中央索の縦断裂部分を縫合修復した。アライメ

現病歴：受傷当日、患者はスーパーマーケット

ントは改善したが、尺側動揺性があったため側索でビニール袋（キャベツ大玉１個、稲の掌側を剥離し側副靱帯の断裂端を確認。果部橈

荷８個、うどん３玉：約2kg）を落と

側回転中心にMitecアンカーマイクロを挿 入、靱した。袋は左環指に引っかかりながら帯をもとに戻し縫着。側方動揺性の消失を確認。

地面へ着地した。

PIP伸展位で1.2mmC-wireを用いて関節固定した。

処置及び経過：受傷即日救急外来受診、整復

術後3週でC-wireを抜去、ROM開始した。術後9週試みたが改善せず、疼痛があったた

現在、左環指PIP屈曲active55,passive64である。

め１％キシロカインにて指ブロックし再度整復を試みたが改善しなかった。

考察

尚、受傷直後は左環指PIP関節で尺側変本症例が特異的であったことは３つ挙げられる。

位していたとのことであった。受傷２

第１に、ビニール袋が指に引っかかって生じた日目に当科外来紹介、PIP関節不安定性

特異的な受傷起点である。当初、環指PIP関節の4

過伸展による受傷を考えたが、理学所見や術中所

2)

見により屈曲位での受傷が推測された。

橋 詰 博 行 , 他 ： PIP 関 節 側 副 靱 帯 の 病 態 と 治療.日手会誌2,493-496,1985

第２に、環指PIP関節の完全伸展ができなかっ3)

久 保 田 豊,他 ： 手 指 近 位 指 節 間 関 節 側 副 靱 帯

たことにより、何らかの介在物によって整復阻害

損 傷 に お け る 伸 展 制 限 の 検 討.整 形 ・ 災 害 外が引き起こされているものと判断し手術に踏み

科61,765-768,2018.

切ったことである。側副靱帯損傷は一般的に保存療法が選択されることが多い

6) 7)

4)

外科23,林 浩一郎編,南江堂,119-126,1993.

が、本症例のように整復困難であれば躊躇なく手術を選択すること

亀山泰,他：手指PIP関節脱臼の治療.別冊整形5)

Ali MS. Complete disruption of collateralmechanism of proximal interphalangeal joint ofが望ましいと考える。

fingers. J H and Surg; 9B,191-193,1984

第３に、伸筋腱の陥入を認めた症例報告は文献を調べた範囲では確認できず、極めて珍しいこと

6)

古 田 貢 一,他 ： 指 関 節 側 副 靱 帯 損 傷 に お け る
保 存 的 治 療 と 観 血 的 治 療 の 比 較 検 討.整 形 外と考える。

科32,1496-1499,1981
参考文献
1)

7)

Sprague BL ： Proximal interphalangeal

田中寿一：実践！手・手指外傷の診断・治療

joint injuries and their initial treatment. Jのテクニック. pp73-77, メディカ出版, 大阪, 2015.

Trauma15,380-385,1975

図３

図1

初診時 X 線 . 左
環 指 PIP 関 節の 脱 臼を認 める。

図２

基節骨果部橈側が伸筋腱
橈側の支帯を突き破っている

初 診 時 写 真 . 外 見 上、変位が認められた。

初診時ストレス撮影 . 左環指 PIP 関節から尺側変位あり

伸筋支帯と伸筋中央索の縦断裂部分を縫合修復

図５

術直後 X 線 . 以後、脱臼不安 図６
定性なし。

術後４週 X 線

Mitec アンカーマイク
ロを挿入、靱帯をもとに戻し縫着。側方動揺性の消失を確認。
支帯橈側が関節内に陥入

図４術中写真 .
図７ 術後６週 X 線

第 14 巻第１号（2019）〈総説〉

入退院支援委員会の取り組みの現状と課題
榛原総合病院

西川

入退院支援委員会

典子

はじめに

フローシート」（図１）が十分に活用されていな

当院は、ベッド数257床、急性期4病棟、回復期

いことが分かった。そのため、活用方法の検討、リハビリテーション（以下リハ）1病棟、療養1病改訂に取り組んだ。その中から、課題が見えたの棟から構成されている。回復期リハ病棟、療養病で報告する。

棟は予約入院である。医療圏に牧之原市と吉田町がある。牧之原市の2019年8月の人口は45.745人、

図１

退院支援フローシート

その内65歳以上の第1号被保険者が30.5％、吉田町
2017年の人口29.691人、その内65歳以が23.86％を占めている。2018年診療報酬改定による入退院支
援加算とは、転院や緊急入院でなく自宅から入院することが決まっている入院、かつ入院支援を加算する患者さんに対して、入院前に外来において、患者情報の把握や服薬中の薬の確認、栄養状態の評価、入院にかかるオリエンテーションなどを行うことで算定できる 1）
平成30年度の当院の入院患者数3.491名中、2114
名 （61％ ） は 緊 急 入 院 だ っ た 。 入 院 患 者 の 平 均
年 齢 は67.02歳 （ 小 児 科 ・ 口 腔 外 科 を 含 む ） で ある。また2018年度の急性期病棟の在任日数は16日だった。予約入院が少ないが、小児科、口腔外科を除いた2018年度の患者の平均年齢は73.4歳と高齢になってきている。
当院は退院困難者を抽出する目的で、2013年から入院スクリーニングシートの使用を開始している。2017月年からは入院時に患者または家族に面談を行い、退院希望先の確認も行っている。しかし、退院困難者の抽出を行った後は、医療相談員
方法（ＭＳＷ）に依存することが多く、患者が退院に向け、現在どの状況なのか継続受け持ち看護師も期間：2018月4月から2019年8月

把握していないことがあった。

計画

入 退 院 支 援 委 員 会 で は 、2018年 度 「 患 者 ・ 家

1.退院支援.マニュアルの活用、改訂

族が安心して地域で生活できる退院指導を目指①「退院支援フローシート」の活用状況調査

す」、2019年度「地域の人が望む場所で生活でき②「退院支援フローシート」の見直し、改訂る」を目的とし、退院支援向上を目指し、マニュアルの活用・改訂に取り組んだ。
今回、2015年から使用が開始された「退院支援2.退院支援の強化①新人研修②看護師教育（事例検討）

結果

分かりやすくしたフローチャートを作成した

1. 退院支援.マニュアルの活用、改訂①「退院支援フローシート」の活用状況調査（図2)。
・ ケアマネジャーがすでにいる患者さんと、い退院支援フローシートに家族構成、介護者、ケない場合との支援の違いを、分かるようなフアマネージー、介護度、家族の不安、ＡＤＬまで

ローチャートも作成した（図3）（図4）。

は記入されていた。また、2016年度から入院時、担当看護師または、継続受け持ち看護師により入図２

入退院支援の流れについて

院時面談が行われている。その為、電子カルテに、退院後の希望する場所についても入力されていた。しかし、入院時以降、退院フローシートに追加記入がされていなかった。
追加記入しない原因を入退院支援委員会で検討した結果、
・ 退院支援フローシートは、患者用ファイルに
綴じてしまうため、状況が変化しても追加記入をするという意識が少ない。
・ 患者情報や退院後の希望などは電子カルテに入力されているため、退院フローシートを見なくても情報を得ることができる。
・ ＭＳＷのカルテを読むことで患者の退院準備の状況が分かる。
・ 入退院支援に対して、継続受け持ち看護師は

図３ ケアマネジャーがいる場合の流れ

ＭＳＷに依頼すれば全て行ってくれると思っている。
・ 患者、家族が望む場所へ退院するために継続受け持ち看護師の役割が重要だが、役割を理解できていない。
・ 入退院支援加算に変更になったことにより、連携方法が変更されていることが理解されていない。
等の意見があがった。
対策として、退院フローシートをそれまでの患者のファイルに綴じるのでなく、患者全員の退院支援フローシートを１冊のファイルに綴じ、それぞれの病棟が、一番意識できる場所に置くことにした。また、委員から患者の状況
変更時は追加記入を行うように呼びかけを行った。
3か月後の活用状況の調査の結果、改善はなかった。
②「退院支援フローシート」の見直し
図１の退院支援フローシートが活用されていな
い原因の一つに、入退院支援の中で継続受け持ち看護師の役割が明確になっていないという意見があった。その為、・ 入院から退院後までの流れ、外来看護師の役割、入退院支援の対象となる患者の説明を

図４ ケアマネジャーがいない場合の流れ

第 14 巻第１号（2019）

・入院後の継続看護師の役割を、入退院支援フ
ローチャート（図５）に作成した。

以下に研修後のアンケート結果を示す。
問1.「人生会議の必要性について分かりましたか」に対し、よくわかった40名、やや分かったが

図５ 入退院支援手順・フローチャート

8名 で 分 か ら な か っ た と 答 え た 参 加 者 は0名 だ った。

性それらの資料の説明を、職場長会（前師長・服問2.「今回の研修で得たことを、人生会議や入種により構成）、入退院支援委員会で実施し、い退院支援の場でどのように生かしていきますか」

つでも見ることができるようラミネートし各部署に対し、に配布、活用を呼び掛けた。

・ 病棟スタッフで情報共有をしながらカンファ

2.入退院支援に対する職員教育
新人看護師に対し入退院支援についての講習を2018年5月、2019年5月にＭＳＷから実施した。
入退院支援について、入退院支援フローチャー
トで表示しても、実践する為の教育が必要と考え学習計画を立案した。講師に副看護部長（兼訪問

レンスを行い、みんなで患者さんやその家族を支えていきたい。
・ これから入退院面談で本人を含めた面談を行っていきたい。
・ 家族や患者さんの思いを大切にしていきたい。

ステーション『わかば』所長）から、人生会議

・ まず本人の思いを聞いていきたい、そのうえ（アドバンス・ケア・プランンニング）について

で家族、ケアマネ、ＭＳＷと連携をとってい事例を交え研修を行った。院内の看護師48名が参きたい。

加した。また、研修参加者に対し牧之原市が作成

・ 方法論が分かったので参考にしていきたい

した「私の終活ノート」（図６）を配布した。

・ 患者さんがどう考えているか、家族に伝えることも大事だと思ったので意思決定出来る場

図６

牧之原市

私の終活ノート

所を提供したい。
・ 話せなくなったり、自分の意思がしっかり伝えることができない人もいるので、喋れる、伝えることができる時に話し合っておくことが大切だと思った。
上記以外にもたくさんの看護師の意見、感想を確認できた。
その後、この研修に参加した看護師の中で、今まではケアマネジャー、MSW、訪問看護師、家族、担当看護師で行っていたケアカンファレンスに、患者が同席した場面が出てきた。
今後委員会では、入退院支援看護師の育成を目的に、入退院支援委員の訪問看護実習を計画して
いる。

考察

ことを図やフローチャートで説明している。今平 成28年 度 診 療 報 酬 改 定 に お い て 、 そ れ ま で後は、入退院支援に活かされているか確認し、の退院支援加算が入退院支援加算に改訂され見直しや改訂を継続していく必要がある。

た。変更になった理由として、入退院支援加算

今、多くの医療機関では、各病棟・外来からとは、「患者が安心・納得して退院し、早期に退院支援リンクナースを出して、取り組みを強住み慣れた地域で療養や生活を継続できるよう

化 し て い る 4) 。 現 場 看 護 師 だ か ら こ そ で き る 、に、施設間の連携を推進した上で、入院早期よ病棟でよくある疾患や状態像を見つけて適切なり退院困難な要因を有する患者を抽出し、入退支 援 に つ な げ る と い う 実 践 も 進 ん で い る ５)。 今院支援を実施することを評価するものである｡」

回、各部署の入退院支援委員を中心に、マニュと述べられている 。院外との連携や、患者が希アルの見直しを行ったことや、人生会議の事例

望されるところへ早期に戻ることができる支援を含んだ研修会を実施したことは、看護師の役

が 求 め ら れ て い る 。 当 院 で も2018年 度 よ り 退 院

割を理解するために有効であったと考える。

1)

支援委員会を入退院支援委員会と改訂し活動し入退院支援委員は、各部署の看護師が患者の退院後の生活をイメージして関われるよう、病ている。
退院支援の軸には、患者自身が自分の体に起棟カンファレンスに入り意図的な問いかけを行

きていることを知り、折り合いをつけながら、い、また、患者に対し生活者という視点をもっ住み慣れた地域や暮らしの場へ帰ろうと患者がて 関 わ る 必 要 が あ る 6) 。 こ れ か ら の 関 わ り は 患受けとめ（受容支援)、最大限に残存能力を引き者・家族の思いに沿った退院支援の実現へとつ出す（自立支援)、「暮らしの場に帰ろう」と決ながっていくため、教育システムを検討が求め

めるプロセスを支援すること（意思決定支援）られる。

がある。さらに、患者の住む地域にある在宅医療やケアサポート、生活支援につなぎ、整えてまとめいくという退院調整の過程がある。退院支援は

当院は、近隣の総合病院がすでに出来ている

2)

看護そのものである 。と言われている。

入退院支援室は設置されていないため、退院入退院支援委員会の退院支援フローシートを

調 整 を ＭＳＷ に ほ と ん ど を 依 存 し て い た 。 患 者

使用しない理由として、「入退院支援に対しの身近にいる看護師が、退院支援ができるためて 、 継 続 受 け 持 ち 看 護 師 は ＭＳＷ に 依 頼 す れ ばに今後も入退院委員会で看護師の役割として以全て行ってくれると思っている。｣「患者、家族

下のことができるように支援していきたい。

が望む場所へ退院するために継続受け持ち看護

１. 退 院 調 整 ・ 退 院 支 援 が 必 要 な 患 者 を 早 期 に師の役割が重要だが、役割を理解できていない

発 見 で き る よ う に 、 栄 養 ・ ＤＳＴ ・ ＡＤＬ｡｣な ど の 意 見 が あ が っ た 。 こ れ は 、 退 院 支 援 ・などのスクリーニングが早期に出来るよう

退 院 調 整 し ＭＳＷ に 対 す る 依 存 が 強 い 事 、 役 割に、外来・病棟・多職種と連携をしていくが理解できていないため実践ができていないと体制づくり
２. 早 期 か ら 、 患 者 ・ 家 族 の 思 い を 聴 く こ と が言える。
マニュアルの作成方法うまく運用するための
3)

でき、関わることができる看護師の育成

6つ の コ ツ に｢マ ニ ュ ア ル の お も な 役 割 は 、 そ３. 訪 問 ス テ ー シ ョ ン と 連 携 し 、 退 院 後 の イの仕事の全体像や手順を確認できることで、読メージが付いた患者への支援・指導ができみ手がその作業をスムーズに行うための手順書

るための研修の実施となります。最後まできちんと読むことも大切ですが、テキストだけ長く続くと読み続けるこ

４. 活 用 し や す い マ ニ ュ ア ル に 向 け て 、 定 期 的な見直し、改訂を行っていくとが苦痛になってしまいます。そのため、視覚

今回は入退院支援委員会の1年半の実績をまと的に書かれている工夫が必要です。そこで、フめた、入退院支援の向上から、病院全体の質向

ローチャートを活用しましょう。フローチャー

上へつなげられるように取り組んでいきたい。

トをマニュアルに入れることで仕事の流が可視化 で き 、 理 解 し や す く な り ま す｡｣と 書 か れ て いる。委員会で改訂したマニュアルは、言葉で説明してきた内容や診療報酬改定から変更された

第 14 巻第１号（2019）

引用参考文献１） 厚 生 労 働 省 保 健 医 療 課.平 成30年 度 診 療 報 酬の概要
2)

退院支援パーフェクトガイド

2019年春季増刊 入退院支援の取り組みの現状とこれから
宇都宮宏子
3） Teach me Biz 2018 12 03

マニュアル（業務手順書）の作成方法とうまく運用するための6
つのコツ4） 退院支援パーフェクトガイド
刊

在宅を見据えた人材育成、スタッフの意

識改革

出口まり子

5） 退院支援パーフェクトガイド刊

2019年春季増小児医療の取り組み

6） 2011東京医療保険大学

岡本行江

他

急性期病院から自宅へつなぐ退院調整看護師の役割
伊藤綾子、真野響子

2019年春季増

田中博子、

9

40

第 14 巻第１号（2019） 41〈症例報告〉「継続して栄養指導を行った心筋梗塞患者の１例」
榛原総合病院

栄養科

森川かりん

要約
心筋梗塞をはじめとする循環器疾患は、食事や運動、休養、喫煙、飲酒などの生活習慣との関わりが深い。心筋梗塞を発症した患者の中には死を意識する者もおり、その経験は今までの生活習慣を変化させる
きっかけとなることもある。
今回、急性心筋梗塞を発症した患者に退院時栄養指導、および継続して外来栄養指導を行ったことによって、生活習慣に変化が得られた症例を経験した。患者は長年高血圧症を放置し、内服を自己中断していた。また、喫煙患者であり生活習慣を改善する必要がありそうだった。さらに、食習慣の聞き取りでは推定エネルギー摂取量が過剰であることが分かり、改善する必要性が感じられた。この症例を通して、患者の生活背景などを考慮しながら、情報を提供することで、患者は自己効力感を高められ、実行できることが分かった。
KEY WORDS：栄養指導、急性心筋梗塞

はじめに察した結果を報告する。

心筋梗塞の罹患は、生活習慣との関わりが深く、松本１）は「循環器疾患は生活習慣病とよば

１．患者紹介れ、食事や運動、休養、喫煙、飲酒などの生活習

対

象： Ａ氏

慣の是正により、疾患や病状の悪化及び合併症を

60歳

男性

身 長 ：165cm

予防できる。そのため、日常生活の注意点などに

BMI：21.9kg/m

体 重 ：59.7kg
2

ついて患者教育・指導を行うことは重要である」

既 往 歴 ： 高血圧症と述べている。心筋梗塞を発症した患者の中には入院期間： 平成30年7月上旬～7月中旬

死を意識する者もおり、その経験は今までの生活習慣を変化させるきっかけとなることもある。

内服：自己中断

入院日数：18日間
家族構成： 独 居 。 両 親 は 他 界 。

生活習慣を変えることは、ストレスの蓄積や自兄弟は弟のみであり疎遠。

己管理意欲の低下を招き、管理を放棄してしまう

生活習慣： 喫煙：40本/日

可能性も考えられる。山田２）は「行動変化への

運動習慣： あり。毎日サーフィンをする

介入法を組み立てるためには、患者の態度や行動

職

飲酒：なし

業： 介護福祉士

変化の意志を基準にする必要がある」と述べている。そのため、出来た行動を認め、意欲を損なわ

２．栄養指導期間：平成30年7月～令和１年9月

ないような指導が求められる。
今回、急性心筋梗塞を発症した患者に退院時の３．経過の概要

指導、および継続して外来栄養指導を行った。患

入院前々日にサーフィン後に胸痛、眩暈、倦怠

者は長年高血圧症を放置し、内服の自己中断して感、ふらつき症状があった。入院前日は１日中痛いた。また、喫煙患者であり生活習慣を改善する

く我慢していた。入院当日、近隣医院に受診し、必要性が感じられた。今回の事例を振り返り、考急性心筋梗塞と診断され当院に紹介となった。緊42

急に経皮的冠動脈形成術（PCI）を施行し、CCU

化物の過剰摂取は好ましくないことを理解されて管理となった。入院4日目、昼食より食事開始

いた。そのため、炭水化物を適量摂取することが（エネルギーコントロール食1800kcal、たんぱく

でき、継続できた。

質70～80g、脂質43～53g、炭水化物251～283g、食塩相当量6g未満）とした。入院5日目CCUから③ 野菜の摂取量

重症個室へ移動し、心臓リハビリテーションを開退院時の食生活の聞き取りでは、副菜の摂取は始した。入院6日目一般病室へ移動し、入院17日

ほとんどなく、野菜ジュースで補う程度であり、目 、 冠 動 脈 造 影 検 査 （CAG） と 初 回 栄 養 指 導 を

野菜の摂取不足が見られた。退院後、初回の栄養実施し、入院18日目に退院した。

指導の聞き取りでも野菜摂取不足が見られた。ま退院時栄養指導の食生活の聞き取りでは、日常

た、LDL-C139mg/dL、L/H比3.0と脂質のバラン

生 活 で の 摂 取 量 は 少 な く と も3000kcal/日 と 考 えスが悪かった。本人は「御飯を減らすことは出来られる。食事の回数が多い時で6回となる。BMI

ないけど、野菜を食べるのは増やすことが出来そ

は標準であるため、エネルギー収支バランスがとうだよ」と話していた。そこで、目標を「毎食野れている。病院食は味がないと感じるほど濃い味

菜を食べる」とし、2ヶ月後再度確認する事とし付けで、普段の食塩摂取量は過剰だったと考えらた。2ヶ月後、野菜を摂取しようと意識したが、れる。友人も食事量が多い方が多く、独居等の環

野菜ジュースのみであり、改善に至らなかった。

境要因によって食事量の調節は難しそうであっさらに2ヶ月後、確認したところ、野菜を摂った

た。血圧管理の為には減塩を意識することが必要

が、満腹感が得られなかった為、継続できなかっであると説明した。その後、今までの指導を振りた。原因は野菜の摂取量を極端に増やしたことで返る中でA氏が外来に受診していることが分かっある為、摂取量を適正にすることを助言した。

た。退院5ヶ月後、外来で栄養指導を行い、その2ヶ月後、適量の野菜を継続して摂取することが後2ヶ 月 お き に 介 入 し た 。 外 来 栄 養 指 導 を7回 行出来た。また、その後も継続できていることを確い、近隣の医院へ紹介となった。合計8回の栄養認することが出来た。

指導を通して、①食事の回数②炭水化物の摂取量③野菜の摂取量④喫煙について主に話し合った。

④ 喫煙

経過は以下の通りである。

た ば こ を 一 日40本 吸 っ て い た 。 入 院 期 間 中 、「今回のことがあって吸いたいって思わなくなっ① 食事の回数

たよ」と禁煙に対して前向きな発言していた。し退院時の指導ではまずは減塩を意識していただ

かし、退院後初回の栄養指導時には禁煙を失敗

くため、食事の回数のついては目標を決めなかっしていた。以前と比べ、1日に吸う本数は20本にた。しかし、退院後初回時には３食になってい減っていたが、心疾患を患い、高血圧症もあるた

た。勤務態勢によって、間食を摂ることもある

め、禁煙は必要だろう。そのため、栄養士と医師が、入院前と比べて食事回数が減り、食事量がから禁煙を促したが、仕事場のストレスもあり、減 っ た 。 そ の た め 、2ヶ 月 で5kgの 減 量 に 成 功 し

喫煙をやめられなかった。

た。今後も体型維持の為にも継続出来そうであった。

考察
健康信念モデル３）では、人が健康に良いとさ② 炭水化物の摂取量れる行動を取るようになるには、健康について

炭水化物の1回の摂取量が、病院食で提供して「このままではいけない」という危機感を感じる

いた量の2倍以上であった。また、炭水化物の合こと、行動を取るプラス面がマイナス面より大き

わせ食いを好み、さらに摂取量が多くなってしま

いと感じることが必要であると考えられている。

う。継続して炭水化物の１回の適量や、合わせ食

さらに、その危機感を感じるには、このままだといをやめるよう話したが、本人は変えることが難病気や合併症になる可能性が高いこと、病気や合しそうだった。外来３回目の指導で、具体的なグ併症になると重大な結果を招くと感じることの、

ラムやパックなどを示したことで、本人は理解し2つの条件を満たすことが必要とされている。また様子であった。また、本人は加齢による代謝のた、山下４）は、「食事療法は規制の多い窮屈な変化を気にされており、体重管理のためにも炭水ものとして受け止められやすい。患者が食事療法

第 14 巻第１号（2019） 4を実践にうつせるには、やろうという熱意が必要

難であると思われがちである。禁煙継続の成功要である。食事療法を実践することが患者にとって因には開始時の自信の強さが影響しているというどんな意味があるかしっかり価値づけられるよ

研究結果があり、裏を返して考えると、失敗要因

う、情報を与えたり一緒に考えたりすることが必には禁煙に対する自信の欠如が関連していること要である。」と述べている。

がうかがわれる。増居ら 9） によると「患者は喫煙

今回の症例では、患者は急性心筋梗塞を患い、の健康影響や禁煙の効果に目を受け始めている

食生活の変容に対して関心が持てたのだろう。まが、禁煙に対して十分な自信を持っていない状況

た、患者は体型を維持・改善したいと考えていたである。そこで、禁煙の動機を強化したり、禁煙が、加齢による体型維持が困難なことを自覚しての負担を軽減することにより、禁煙の意志決定がいた。体型維持の為にも食事量の調整が必要であ出来るよう手助けすることが必要である」と述べることを理解している様子であった。再発防止のている。患者の自己効力感を高めるためには、松為だけでなく、自身の願望である体型維持にも繋本 10） は 「 『 ち ょ っ と 』 だ け 頑 張 れ ば 自 分 に も 出がるというようにメリットの方が大きいと感じ、来そうだと思われるような目標を立ててもらい、食事の回数・量を適正にするよう実行し、継続出

そこから始めてもらう」、「始めの目標を達成し来たのだろう。

て、それを続けることに十分自信が出てきたら、

松本

５）

は、「対象者に健康によい生活習慣を次の段階として少しだけ目標をアップする」とし勧める場合は、人は元の不健康な生活習慣に逆戻ている。また、「初期の段階ではあまり目標を上る経験を何度か繰り返しながら、健康によい習慣

げすぎてそれを達成できなかった場合にその行動を身につけることができるということを頭に置いに対する自信が失われやすい」とある。

て、根気よく関わる必要性がある」と述べてい６）

今回の症例では、入院期間中は禁煙を希望しては、「患者の生活習慣はいたが、成功することが出来ず、患者の自信が欠長い期間を経て身についたものあり、短期間の入如していたことがわかる。動機を強化したり、達院で生活習慣を変えることを期待するのではな

成できそうと感じられる目標を立てたりし、禁煙

く、個人の状況に合わせて段階的に計画、指導をに対しての自己効力感を高められるよう働きかけ行うことが必要である」と述べている。そのたたら患者は禁煙を成功出来たかもしれない。今め、入院期間中だけでなく、退院後も継続して介後、禁煙に対して準備期である患者に出会った入していくことによって、患者は健康によい習慣

ら、今回の症例を活かし、支援できたらと思う。

る。さらに、栗原らを身につけることができるだろう。
今回の症例は、外来での栄養指導を継続して結語行ったことによって、食生活の変容を支援するこ患者の生活習慣は、長い期間を経て身についたとが出来たと考えられる。野菜の摂取量を増やす

ものであり、短期間の入院で生活習慣を変えるこことは、「これならできそう」と患者は話しておとは難しそうである。患者が良いとされる生活習り、自己効力感が高められている様子であった。

慣を身につけられるようにするため、必要に応じ

しかし、その後の経過を見ると、野菜の摂取を継て継続的支援していく必要があるだろう。患者の続的に行うことが出来なかった。原因を追及し、生活背景などを考慮しながら、情報を提供するこ

解決策を患者とともに考え、行動を継続的に行えとで、患者は自己効力感を高められ、実行できる

るよう支援し、野菜の摂取を習慣的に行うことがと思われる。

出来るようになった。
健康日本21によると、たばこの害は、癌だけで引用文献なく、虚血性心疾患の危険因子でもある。禁煙に

1） 松本浩美：循環器看護ケアマニュアル．中西

成功すれば、喫煙を継続した場合に比べて疾患の危険性は減少すると言われている。喫煙問題
により多くの健康被害が生じることは明らかであり、厚生労働省の実態調査

7）によると、喫煙者のほぼ6割の者が禁煙もしくは減煙を希望している。Gotoら

8）の研究によると禁煙の成功率は5ヶ月目で46.6%と比較的高いが、一般的に禁煙は困書店，2013．
2） 山 田 冨 美 雄 ： 公 衆 衛 生 ， 医 学 書 院 ，Vol.67,2003
3） 松本千秋：健康行動理論の基礎－生活習慣病を中心に．P.1～12，医歯薬出版，2003.
4） 山 下 香 枝 子 ， 他 ： 基 礎 看 護 学 ３ 臨 床 看 護 総論、第３版，P241，医学書院，2005

445） 松 本 千 秋 ： 健 康 行 動 理 論 の 実 践 編 － 生 活 習
慣病の予防と治療のために．P.65，医歯薬出版，2003.
6） 栗 原 佳 子 ， 吉 川 里 実 ， 三 浦 智 恵 ： 壮 年 期 の虚血性心疾患患者への退院指導―今できることから継続へ．総合循環器ケア，3-5：108110，2003
7） 厚 生 省 保 健 医 療 局 地 域 保 健 ・ 健 康 増 進 栄 養課： 平 成10年 度 喫 煙 と 健 康 問 題 に 関 する実態調査，1998
8） Goto,R.,Takahashi,Y.,Nishimura,S.&Ida,T.：
Time and risk preference parameters and thesuccess of smoking cessation，京都大学大学
院経済学研究科，Working

paper，2008

9） 増居志津子，中村正和，大島明：禁煙指導の実際，臨床科学34，p207，1998
10） 松本千秋：医療・保険スタッフのための健康
行動理論の基礎知識，P25，医歯薬出版株式会社，2012

第 14 巻第１号（2019） 4〈臨床研究〉

ＰＲＲの測定は透析中の血圧低下予防に有効か
榛原総合病院

臨床工学科

○山口

尾川克樹

稜

Ⅰ. 緒 言下に算出式を表す。

一般に、血液透析での除水方法は透析時間を均等に除水する方法が多く用いられる。血液透析
では除水により水分が体外へ除去されるが、多量の除水により問質から血管内への血漿リフィリン
グの低下が循環血液量の減少となる。この現象が透析中の血圧低下の要因とされていた 1） 。
近年、間質から血管内への水の移動速度（Plas-

PRR=（ 測 定 区 間 の 除 水 量+測 定 区 間 の 循 環 血液増加量）/測定区間の時間測定区間の循環血液増加量=循環血液量×測定
区間の循環血液量変化率
循環血液量=透析前体重/13
測定区間の時間=60秒（固定) 2）

ma Refilling Rate:PRR）を測定することができる
Ⅲ.結果

ブラッドボリューム計（BV計）が市販され、当院でもこれを用いて透析中の血圧低下防止や適正体重の設定を試ている。

透析1回の平均除水量と平均PRRは処置の有無 に よ る 大 き な 差 は 見 ら れ な か っ た （ 表 1)( 表

今回透析中のPRR測定に合わせて除水制御等を行うことが血圧低下の予防に有用か検討した。

2)。
表 2. 患者Ａ の測定結果
平均除水量 2.1 ± 0.2L

Ⅱ. 症例
対象は当院で治療中の透析患者で透析中の血圧

処置なし

低下が多い2名である（表1）。

平均除水速度 0.62 ± 0.06L/h
平均 PRR 0.42 ± 0.06L/h

PRRの測定のみを行った12回と、PRRをもとに
除水速度変更、下肢挙上などの処置を行った12回を比較検討した。

平均除水量 2.1 ± 0.5L
処置あり

平均除水速度 0.54 ± 0.13L/h
平均 PRR0.37 ± 0.10L/h

表 1. 対象患者の背景表3. 患者Ｂの測定結果

患者 A

患者 B

年齢

79 歳

76 歳

性別

男

男

透析歴

3 年 8 カ月2 年 8 カ月

糖尿病

無

有

透析膜の素材

ポリエーテルスルホン ポリエーテルスルホン

透析方法

Online-HDF 後補液 Online-HDF 後補液

膜面積

2.5㎡

1.9㎡

透析回数

3回/週

3回/週

透析時間

4 時間

4 時間

透析液流量

540ml/min

540ml/min

血圧低下による除水速度変更、下肢痙攣、気血液流量200ml/min

200ml/min

分不快の発生回数は患者Aの処置なしでは4回

平均除水量 2.7 ± 0.1L
処置なし

平均除水速度 0.69 ± 0.03L/h
平均 PRR 0.48 ± 0.03L/h
平均除水量 2.6 ± 0.2L

処置あり

平均除水速度 0.67 ± 0.05L/h
平均 PRR 0.44 ± 0.03L/h（33%）、処置ありでは1回（8%）であった。まPRRの測定にはNIKKISO社製コンソール内蔵のた患者Bでは処置なしで4回（33%）、処置ありでブラッドボリューム計（BV計）を使用した。以

2回（17%）とPRRを利用した対処により患者A、

4

Bのイベントの発生が減少した。

いる3)。BV計によるPRRの測定はヘマトクリットの変化を利用したもので間接的な測定法であり2)、透図1は血圧低下を認めたときのPRRの変化である。

析による循環血液量の変化率はPRRと正の相関を示す 3）。今回PRRを測定し、PRRの値に応じた除この例では開始時血圧は151/64mmHgで除水速

水量の調節を行った透析回では、血圧低下によ

度0.62L/hだった。1時間後にPRRは除水速度を下るイベントが有意に減少し、PRRの測定が有用で回り、それと共に血圧も低下した。除水速度を維あったと考えられる。

持していたが3時間経過後に下肢痙攣発生したため除水を止めている。
図1

たPRRが得られないことが多い 4） 。PRRには有意な差がないにもかかわらずイベントが多い傾向に

ＰＲＲと血圧の推移

ある 5） といった研究結果もあり、PRRによる血圧

PRR

160
150

0.8

140

0.6

130

0.4

120

0.2

110

収縮期血圧

1.2
1.0

0

0.5

1.0

1.5

2.5

2.0

3.0

3.5

140

収縮期血圧

150

0.8

図2はPRRをもとにした処置が功を奏した例で
0.6

130

0.4

120

0.2

110

ある。

間後にPRRの急激な低下がみられたため下肢挙上
(L/h)
0.5

1.0

1.5

2.5

2.0

3.0

3.5

時間

1.0

(h)
(mmHg)

したところ血圧低下はなかった。その後2時間30
0.9分で再度低下したため除水速度を0.40L/hに変更
0.8
180
170

0.5

150

収縮期血圧

0.7

PRR

したところ急激な血圧低下はなく終了している。
0.6160
図 20.4 ＰＲＲと血圧の推移

140
130

0.2
(L/h)
0.1
1.0

120
(mmHg)
110

0.8

0

0.5

1.0

2.0

2.5

3.0

3.5
(h)
180
170

0.6

160

0.5

150

0.4

140

0.3

130

0.2

120

0.1

110
0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

収縮期血圧

時間

0.7
PRR

1.5

1） 芝 本 隆 、 佐 野 直 人 、 秋 葉 隆 、 丸 茂 文 明:開 発
ムは透析中の低血圧防止と適正体重の管理に有効か

人工臓器 29（1）、141-146

2） 日 機 装 株 式 会 社

多用途透析用監視装置

DCS-100NX テクニカルマニュアル3） 早 川 哲 、 和 久 昌 幸 、 副 島 昭 典 、 山 田 明:血 液
透析における透析前後の循環血液量変動に関
する研究

0.3

0.9

引用、参考文献したヘマトクリット値と除水制御連動システ

BP168/74mmHg、除水速度0.66L/hで開始。1時
0

防することができた。しかしすべての患者に対し

い。

160

1.0

PRR測定することにより透析中の血圧低下を予で、患者管理方法の一つとしてBV計を活用した

(h)

時間

Ⅴ.結語

て有効とは言い難く、完全に予防はできないの(mmHg)

1.2

PRR

低下予防は必ずしも有効ではない場合もある。

(mmHg)

(L/h)

(L/h)

しかし糖尿病患者では循環血液量の変化に応じ

日本透析医会雑誌

4） 木 原 将 人 、 岩 崎 美 津 子 、 野 村 賢 二 、 金 原 輝
紀、大嶋るみ子、三橋由佳、海老原里香、常山重人、若狭幹雄、宇田晋
日本透析医学会雑誌
中沢由雄、鈴木都美雄
る血管透過性の検討

(h)

Ⅳ.考察
透析では4時間で2～3Lの除水がされる。過剰な体液はまず血漿から除かれる。その後間質液から血管内に補充され、さらに細胞内から間質に体液が徐々に移行する。このように短時間で体液が移行することが血圧低下の原因であると考えられて糖尿病患者におけるplasma refilling rate（PRR）の検討
40巻3号

5） 医療法人鈴木泌尿器科

時間

Vol.27 No.3

透析室

塚田伸一、

当院透析患者におけ第 14 巻第１号（2019） 4〈臨床研究〉

院外リリーフのキャリア形成への効果と課題
榛原総合病院横山

看護部

周Ⅰ. はじめにへ延61か月派遣された。このような院外リリーフ

2006年の診療報酬改定から、病院の入院基本料の場合はリリーフ期間が月単位となり、リリーフの施設基準として入院患者の「重症度・看護必要

勤務者にとっては慣れない環境下での長期間勤務度に係る評価」を行い、看護師の適正な配置数のが余儀なくされるため、院内リリーフと比較して確保が求められ、また急性期入院医療の実態に即院外へ出る事に伴うストレスや不安を感じている

した看護配置を適正に評価する目的で看護実質配と予測された。そこで予備調査としてA病院の院

置7：1入院基本料が創設された。その結果、看護内外問わずリリーフ経験を有する看護師53名を対配置基準を満たす事で法定の診療報酬が得られる

象に、質問紙によるアンケート形式の一次調査をため、多くの施設で看護師需要が高まった 1) 。

実施した。その結果、院外リリーフ経験者からリ

これに関して2016年の日本看護協会が実施した
2)

リーフへ行く前には不安やストレスを示す否定的

病院看護実態調査 では、看護職員数の充足状況な認識に関する記載が多かったが、勤務後には一について「不足感がある」または「やや不足感が転さまざまな肯定的な認識に関する記載が多数をある」の計が全体の約75.0％と実際の現場では慢占めた。また、回答者の約85%が院外リリーフは

性的な看護師不足が生じており、今後もいかに看「看護師としてのキャリア形成に意義がある」を

護師不足を解消していくのか大きな課題の一つで選択している事からも、新たに院外リリーフは看あると言える。

護師としての成長に寄与し、キャリア形成の推進

この看護師不足に対して、日本看護協会により看護職員の労働環境や労働条件の改善に向けた運に重要な役割を有する可能性が示唆された。
看護師のキャリア形成と言う視点では、近年さ動の拡充強化が促されている 。その運動の一環

まざまな領域における認定看護師や専門看護師、として、不足する病棟の人員を他部署の人員で充あるいは特定の処置が行う事ができる「特定行為足する取り組みである「所属間応援勤務体制（以に係る看護師の研修制度」等スペシャリストのあ下リリーフ体制）」が提言され、さまざまな規模

り方とともに幅広い知識・技術を有するジェネラの病院において導入・実施されている。日々の患

リストも病院施設において必要不可欠な存在であ者の状態やケア量は一定ではなく、それに応じてる。いずれの方向性においても高い知識や技術ま必要な人員配置も変動するとされているため、リたは確実な看護実践能力が求められ、それらを得

リーフ体制はその変動に対応した柔軟な看護職員

るために各看護師は自己の将来への展望を抱き、の人員・人材の適正な配置と調整の一助となり、一層の努力と研鑽を積み上げていかなければなら最終的に各看護師の業務負担を軽減する事にも繋ないと考える。

3)

がると考えられる。

以上より、院外リリーフ体制が看護師としてのA病院でもリリーフ体制は導入されており、一成長にどのような影響を及ぼしており、キャリア

般病棟間でのリリーフだけではなく、救急外来と形成を推進する役割としての可能性を考察するこ

一般病棟間でのリリーフも行われている。加えとは有用であると言える。先行研究においては、てA病院 は 民 間 の グ ル ー プ 病 院 の1つ で あ り、グ院外リリーフが看護師の成長にもたらす影響を検ループ内の他施設へのリリーフ体制（以下、院外討したものは散見できなかった。そこで、本研究

リリーフ）も構築されている。2014年度から3年ではA病院看護師の院外リリーフに対する認識か

間 で 、A病 院 の 看 護 職 員19名 が グ ル ー プ 内9施 設らその成長への影響を明らかにし、効果的なキャ4

リア支援としての具体的なあり方について考察し果、127のコードから26のサブカテゴリーと【リていく。

リーフ前の予測された変化への抵抗感】、【リリーフ前に抱いた肯定的な思い】、【労働環境やⅡ. 目的

業務がもたらす負担】、【解決に向けた主体的なA病院における院外リリーフによる看護師の成行動】、【負担の軽減に繋がった周囲環境の要長を明らかにし、院外リリーフのキャリア支援と因】、【客観的な自己の振り返りと今後への展しての意義と具体的な支援方法について考察す

望】、【所属部署・施設へのフィードバック】、る。

【成長やキャリア形成への認識】の8カテゴリーが抽出された。以下【】はカテゴリー、＜＞はサⅢ. 研究方法

1. 研究デザイン：質的記述的研究
2. 研 究 対 象 者 ： 院 外 リ リ ー フ の 経 験 を 有 す る
看護師3名

ブカテゴリー、「」はコードを示す。
【リリーフ前の予測された変化への抵抗感】では、3つのサブカテゴリーが抽出された。＜変化
する住居・生活環境に対する悩み＞では、「リ3. デ ー タ 収 集 方 法 と 調 査 内 容 ： プ ラ イ バ シ ー

リーフ先での生活の面に不安があった」や「リに配慮した個室で半構造化インタビューをリーフ期間が1月から3月で寒さに耐えられるか気実施した。インタビュー時間は30分程度とし候面で不安に思った」等勤務地の気候・環境に関た。インタビュー内容は対象者の承諾を得する不安が抽出された。

た う え で 、ICレ コ ー ダ ー に 録 音 し た 。 イ ン【リリーフ前に抱いた肯定的な思い】では、2

タビュー内容は、「自身の経験の中で自己つのサブカテゴリーが抽出された。＜リリーフ勤の成長に繋がったと感じた事」、「自身の務に対する抵抗＞では、「リリーフに行く分には

キャリア形成において意義があるものだっ

抵抗はあまり無かった」等リリーフ勤務への抵抗

たか、その理由」、「リリーフ勤務前に不感が低い一面とともに、＜リリーフ勤務という安やストレスがあった場合、どの様に変化

チャレンジへの期待＞では「自分がどこまで通用していったか、またそのきっかけになった

するか楽しみが大きかった」とリリーフ勤務を良出来事」などとした。

いチャレンジと捉える認識も語られた。

4. データ収集期間：平成29年8月～9月【労働環境や業務がもたらす負担】では6つの5. 分 析 方 法 ： ま ず 録 音 さ れ た イ ン タ ビ ュ ーサブカテゴリーが抽出された。「所属部署の病棟ガイドから逐語録を作成した。次に文脈にとは全く異なった業務であり、大変だった」等＜

沿って区切りコードをつけた。その後、内印象に残った所属部署と異なる業務への戸惑い＞

容の類似性と差異を確認しながらサブカテ

や、「病院によって働く環境、人数、やり方が違ゴリー化・カテゴリー化を行った。分析

うんだなと感じた」等＜所属施設と異なる施設のは、質的研究の経験のある看護師からスーやり方への戸惑い＞を感じていた事が明らかとパーバイズを受けながら進めた。

なった。また＜リリーフ先の労働環境による負担＞として、「人材が少なかった為、重症者と寝た

Ⅳ. 倫理的配慮

きりの両方の患者を看なければならなかった」等

研究対象者には、本研究の目的と方法、研究参リリーフ先の少ない人員がもたらす負担について

加は自由意志である事、協力を辞退しても何ら不語られた。

利益を受けることはない事、研究結果は院内外で【解決に向けた主体的な行動】では、2つのサ公表する予定だが匿名性が保証されている事、

ブカテゴリーが抽出された。＜知識・技術の習得

データは本研究以外では使用しない事等を文章及に向けた自己学習＞では、「リリーフ前に所属施

び口頭で説明し、同意を得た。尚、本研究は、榛設の病棟へ研修に行かせてもらった」等、自発的

原総合病院看護部の看護研究倫理審査委員会の承な学習に関して語られた。＜困難を感じた時の周諾を得て実施した。本演題発表に関して、開示す

囲の人への相談＞では、「困った事に対して色々べき利益相反はない。

な人に聞いた」等、勤務者から周囲の人への相談をした事が明らかとなった。

Ⅴ. 結果【負担の軽減に繋がった周囲環境の要因】では研究協力者は3名であった。インタビューの結

3つのサブカテゴリーが抽出された。＜交流関係

第 14 巻第１号（2019） 49

や勤務シフトによる気分転換＞では、「リリーフの成長やその後の方向性に対する興味・関心を促

先の人とも打ち解け、一緒に食事や外出をする事し、キャリア形成を推進する効果的な支援方法のでストレスや不安が軽減されていった」等、リ一つであったと言える。

リーフ先の人間関係や勤務シフトによる気分転換について語られた。

このキャリア形成を推進する支援について、2年目以上の看護師を対象としたキャリア意識調査【客観的な自己の振り返りと今後への展望】でを行った林ら 4) は、経験年数5年以上の看護師でもは、4つのサブカテゴリーが抽出された。院外リ目指すキャリアの方向性を見通せない状態である

リーフでは「リリーフで良かったことは呼吸器の者が高い割合で存在している事を明らかにした。

管理がすごく多く、新しい技術が身についた事」

そして、このキャリアの方向性を見通せない状態

等＜リリーフ業務による新たな学習の機会＞と共を、加藤らの先行研究から「キャリア・ミストに、「所属部署とは違う雰囲気の中、患者や家族

5)に関わる事の大事さ、大切さ、楽しさがあった」

キャリア・ミストの状態から早く脱却できると考等＜患者・家族との関わりを学ぶ機会＞となってえられ、支援の重要性があらためて示唆された」

いた。さらにそこから「全部の科を見て、私はこと、その重要性について言及している。前述の通れをやりたいと思った」や「自分のやりたい事がり、院外リリーフでは、将来の方向性やそのため明確になった」等＜客観的な自己の振り返りと今の行動を考えるきっかけとなっていた。これは、後への展望＞を抱くまでに至っていた。

言い換えれば院外リリーフによって対象者のキャ」と引用し、「キャリア支援のあり様によって【所属部署・施設へのフィードバック】では、

リア・ミスト＝霧が薄くなった状態を指してお＜所属施設の良さの再発見＞と＜リリーフ業務

り、それを促した院外リリーフは効果的なキャリから所属部署業務への活用＞の2つのサブカテゴ

ア支援として意義を有すると考えた。院内外問わリーが抽出された。

ず、リリーフ勤務自体は本来人員補充の意義を【成長やキャリア形成への認識】では、2つの担っていたが、7：1看護体制の導入より人材確保

カテゴリーが抽出された。＜良い経験としての認という要素が加わった 6) 。そこから本研究の結果

識と満足＞では、「自己の成長にもつながる大変

より、今後、院外リリーフは「キャリア形成の支

良い経験だった」、「所属部署とは違ってたくさ援」としての意義まで拡げ、活用されるべきであんの患者をいっぺんに見る事で自分の成長につなると考えた。

がった」等リリーフ経験による自己の成長につい一方で、本研究の結果から、院外リリーフを安て語られた。また＜意義ある経験としての捉え＞

全・安心して遂行でき、成長をより実感できるよでは、「リリーフは看護師としての経験やキャリ

うな効果的な支援方法であるために「勤務者の負アアップに繋がった」等看護師のキャリアへの効

担」と「勤務者の個別性」の2つの要因が課題と果について語られた。

して挙げられた。以下、実際のコードから得られた2つの要因について院外リリーフの課題を考

Ⅵ. 考察

え、今後より効果的なものとして活性化させてい本研究の結果から、院外リリーフによって対象くための具体的なあり方について言及していきた

者は「リリーフ業務による新たな学習の機会」やい。

「患者・家族との関わりを学ぶ機会」を得ていまず「勤務者の負担」では、インタビューよりた。そして最終的に対象者の中から「全部の科を勤務者は【労働環境や業務による負担】を抱いて見て、私はこれをやりたいと思った」や「自分のいたが、これは労働環境や所属部署とのやり方がやりたい事が明確になった」と語った者がいるよ

異なる事に加えて、院外リリーフ先が本来応援をうに、自分自身、あるいは看護師としての成長や要請する程の人材不足であるという点が原因でその後の方向性について＜客観的な自己の振り返あった。この否定的な思いは勤務者にとって勤務

りと今後への展望＞を考えるまでに至っていた。

が進むにつれて軽減されていたが、院外へ出る事

これは対象者がその後の自身のキャリア上にやりによる身体的、精神的な負担は院内リリーフと比たい事を感じ、院外リリーフの経験がそれに向較しても大きく、院外リリーフ上の一つの課題でかって行動に移そうと考えるきっかけとなった事あると言える。

を示していると考えた。すなわち本研究の仮説のこれに対して、対象者は「リリーフ先の人とも

通り、院外リリーフの経験が個々の看護師として打ち解け、一緒に食事や外出をする事でストレス0や不安が軽減されていった」と語っているよう

この要因に関しては、管理者側の人選によるとに、＜交流関係や勤務シフトによる気分転換＞にころが大きいと思うが、一方で実際に行く看護職

よって負担の軽減に繋げる事ができていた。林ら員が自ら部署や勤務地を選択でき、院外リリーフ

7)も、「直接の支援者となるメンターや職業人とを希望できる事も必要であると考えた。当然そこしてのモデルの存在によって（看護師としての）には全ての看護師が「成長」を望んでいるとは限成熟性を高める」と述べているように、リリーフ

らず、院外リリーフに対する待遇や勤務地による先で勤務者が気軽に相談や助言を聞く事ができる

気分転換と言った異なる動機も含まれると推測さ

相談相手は、院外リリーフを成し遂げ、看護師とれる。しかし、いずれの動機でも重要な事は、看しての成長を支える上で必要不可欠な存在である

護師が自発的に挑戦する意思を表す事であり、そと考えた。

れにより得られた経験や成長の実感は、管理者側

また【解決に向けた主体的な行動】の一つとしから一方的に通達されて行ったリリーフ勤務よりて、勤務者による＜知識・技術の習得に向けたも高く、よりキャリア形成を推進すると考える。

自己学習＞について語られたが、多くの院内リ

これは前述した「全部の科を見て、私はこれをやリーフに関する先行研究8)9)でも「自己学習の重りたいと思った」と語った対象者は、リリーフ前要性」が述べられていた。院外リリーフでは勤務の認識で「自分がどこまで通用するか楽しみが大者が看護経験年数に関わらず「慣れない環境」にきかった」と＜リリーフ勤務というチャレンジへあり、所属部署で得た知識・技術以上のものが求の期待＞を抱いていた点からも支持される。よっめられる事も精神的な負担へ繋がると推測されて今後は、本研究で明らかになった院外リリーフ

た。そのためにも勤務者の主体的な自己学習は必の「看護師のキャリア支援方法」と言う意義を意要不可欠であり、書籍やインターネットを用いた

識するとともに、各看護師が自発的かつ積極的に机上の学習に加えて、＜知識・技術の習得に向け

院外リリーフを選択・希望できるよう必要な情報

た自己学習＞の中で、「リリーフ前に所属施設のの公開とその希望を加味したリリーフ体制作りを病棟へ研修に行かせてもらった」という語りのよ望む。

うに、院外リリーフを想定した所属施設内での研以上より本研究では院外リリーフについてのイ

修やシミュレーションも効果的な方法であると考ンタビューを行った結果、院外リリーフが看護師えた。そのため勤務者が前もってリリーフ先で必としての成長を促す一つのキャリア支援としての要となる知識や技術を得られるよう、リリーフ先意義とともに、より効果的な方法として「勤務者施設からの情報提供とそれに基づいたシミュレーの負担」や「勤務者の個別性」と言った要因に対ションができる環境を求めたい。

する具体的な支援について述べてきた。院外リ

次に「勤務者の個別性」に関して、本研究の二リーフによる勤務者の負担だけでなく、所属部署

次調査内では対象者全員から勤務後に肯定的な思

内の他職員の負担まで考慮すると、得られる成長いが語られたが、カテゴリー化できなかったもの

やキャリア形成への影響は貴重であり、普段の業として「リリーフ勤務で深く学習したり、経験し務だけでは得られないものであるだろう。そのたている事は無かった」等、リリーフ勤務による成め院外リリーフの意義を意識し、積極的に院外リ長や経験が得られなかったという語りも聞かれ

リーフに取り組んでいきたいと考えた。

た。この背景としては既に勤務者自身のその後の方向性が定まっており、自身がやりたい事や可能Ⅶ. 結論

性を明確に捉えている事が考えられる。この場

院外リリーフは、看護師としての成長やその後合、院外リリーフ勤務がその希望と相反するものの方向性に対する興味・関心を促すものであり、であれば、それは勤務者の障壁にもなりうると予キャリア形成を推進する効果的な支援方法の一つ

測され、院外リリーフがもたらす成長の意義は低である。

いだろう。これは推測の域ではあるが、やはり各看護師としての成長を促し、効果的な院外リ

個人でキャリアの状態がさまざまであるように、リーフとするために、勤務中の「勤務者の負担」

個人の生活環境や業務に対する考え方、院外リの軽減を図るとともに、勤務者が自発的に院外リリーフの捉え方もさまざまであるため、「勤務者リーフを希望できるよう情報公開と希望を加味しの個別性」は院外リリーフを行なう上で考慮すべた体制作りが重要である。

き重要な要因であると考える。

第 14 巻第１号（2019）

引用文献
1)

キャリア・マネジメントに関する実証研究－

日 総 研,「 診 療 報 酬 っ て 何 ？ 」 か ら 知 る ！ 平

ミスト=ドリフト・マトリクスの視点から－,

成28年度診療報酬改定の概要と病棟・外来へ

経営行動科学,20(3),p301-316,2007の影響,2017年9月10日閲覧

6)https://slidesplayer.net/slide/13650781/
2)
3)

日本看護協会医療政策部：2016年病院看護実

看護展望,31(9),p.977-985,2006
7)

林 有 学,米 山 京 子 ： 看 護 師 に お け る キ ャ リ ア
形 成 お よ び そ れ に 影 響 を 及 ぼ す 要 因,日 本 看

日 本 看 護 協 会,看 護 職 の 労 働 環 境 の 整 備 の 推

護科学会誌,28(1),p.12-20,20088)

https://www.nurse.or.jp/nursing/shuroanzen/
林有学,森嶋道子,上平悦子：役職を持たない看護市川幾恵：組織コミットメントの向上 に つ な が る リ リ ー フ 体 制,看 護 展

jikan/kaeru.html

5)

佐 藤 八 重 子 ：TNSを 活 用 し た リ リ ー フ 体 制,態調査,p24-30,2016
進,2017年9月10日閲覧,

4)

1

望,31(9),p.986-990,20069)

石井友紀子、陳野優子、赤井由季他：所属間師のキャリア意識－経験年数による比較－,第47回

応援機能体制に対する職員と管理者の認識の日本看護学会論文集(看護管理),p.50-53,2017

差異(第一報),第44回日本看護学会論文集(看護加 藤 一 郎,鈴 木 竜 太 ：30代 ホ ワ イ ト カ ラ ー の管理),p.106-109,2014

看護師としてのキャリア形成に及ぼす院外リリーフ勤務の影響
カテゴリー

サブカテゴリー

コード
リリーフ先での生 活の面に不 安があった
リリーフ期 間が 1 月から 3 月であったため、寒さに耐えられるか気候 面で不 安に思った①
アパート住まいのため、長期 間にわたっての家 財やアパートをどうしようか不 安があった
変 化する住 居・生 活
環 境に対する悩み
リリーフ先の 住 居場所や移 動 手段が気になった
環 境が一 変するため「また一からやらなきゃ」と言う思いも出る（リリーフに対する）不 安の方が大きかった
リリーフ前の予 測され新しいことに対する抵抗や不 安があるた変 化への抵抗
リリーフ先が 所属部 署と同じなら身構えずに行っていただろう②
自分が 選ばれた事への リリーフ先の 病 棟に行ってからの動きが分からなかった事が 不 安だった
猜 疑心や未 経 験
病 棟 勤 務は経 験が無かったため、最 初から行ってできるか不 安だった
業務への抵抗リリーフ勤 務に行くまでに勤 務 部 署が病 棟と言われ、「マジか」と思った（リリーフ勤 務 通 達 時）
「私が何で行くの」と思った（リリーフ勤 務 通 達 時）
「私でいいんですか」と思った
リリーフに行く分には抵抗はあまり無かった（リリーフに行くのは）嫌とは思わなかった③
リリーフ勤 務 地は遠かったが、しっかりと休みも準備 期間もあった
リリーフ勤 務に対する低い抵抗（リリーフに行く前に）困ったことは特に無い
リリーフ前に抱いた肯 定的な思い業 務上の不 安やストレスは無かった
自分がどこまで通 用するか楽しみが大きかった④
リリーフ勤務という本当に自分が 通 用するのか、自分の力量を試したかった
チャレンジへの期 待今までの 経 験 以外の事を経 験したかった
所属部 署の 病 棟とは全く異なった業務であり、大 変だった
リリーフ勤 務の業務は所属部 署のものとは異なっていた
所属部 署では無い 事例を初めてやった事を良く覚えている⑤
印象に残った所属部 署と リリーフ勤務の業務内容は所属部署では呼吸器の管理や ICU での気切手術など所属部署ではめったに見れないものであった
異なる業務への戸 惑い リリーフ勤 務ではこれまで経 験が無かった「心カテ」のカテ出しやカテ後の事を体 験させてもらった自身が受け持った患者が亡くなり、初めてエンジェルケアから見 送りまでやった事が 印象に残っている
所属部 署と異なる業 務内容は急性 期と療 養との違いくらいであった
やっぱり病 院によって記 録ややり方が 違うので、所属 施 設での 研 修は多少しか役に立ったなかった⑥
病 院によって働く環 境 、人 数、やり方が 違うんだなと感じた
所属 施 設と異なる
リリーフ先の 病院は看護 技 術や教育・安全 面等のマニュアルが無く、どれが本当なのか分からない事が結 構あった
施 設のやり方へのリリーフ先の 病 院のやり方を覚えるまでが大 変だった戸 惑い
マニュアルが無かった為、リリーフ先の 病 院のやり方が分からなく困った
人材が少なかった為、重傷 者と寝たきりの両方の患者を看なければならなかった⑦
1 日 1 人当たり受け持ちが 9 ～ 10 人が当たり前で、多いと感じた
労 働 環 境や業務がもリリーフ先のたらす否定的な思い
当時 役 職はあったが、リリーフ勤 務では病 棟で一スタッフとして働いていた
労 働 環 境による負担リリーフでは病棟勤務で日勤・夜勤・日勤帯でのフリー業務を行い、日勤だけの所属部 署とは全く異なるものだった
リリーフ期 間の 3 ヶ月は長かった⑧（リリーフ勤 務は）かなり激務だった
リリーフ勤 務にリリーフ勤 務中は「もう嫌だな」と思う事もあった
関する漠 然とした負担
リリーフ勤 務中ストレスや不 安は無くなりはしなかった
経 験や年齢、役 職があったが、「引っ張っていく」という所までできなかった事が 困ったと感じた⑨（役 職 上、管 理 面で）足らない所があった事が 困った
リリーフ先スタッフへ
リリーフ先の現 場に迷 惑がかからないか不 安だった迷 惑をかける事へのリリーフ先の人も応 援の方が多く、その人 達のどれが本当なのか分からない 事が多かった
申し訳なさ
困った事は循環 器 系の 経 験と知 識が 浅く、周りの人に迷 惑をかけた事動いている心電図波 形を読み取る事はなかなか難しかった⑩
業 務 遂 行に対する困った事は方 言がある為、患者に伝わらず、逆に患者の言っている事が分からない 事があった
障壁への戸 惑いリリーフ先は地 域でも方 言が異なるため訛りの強い人を聞き取ることが 困った2

解決に向けた主体 的な行 動

否定的な思いの軽 減につながった周囲環 境の要因

リリーフ勤 務による新たな学びと気づき

勤 務 後の所属
部 署と自己へのフィードバック

院 内リリーフと院 外リリーフの比 較

リリーフ前に所属 施 設の 病 棟へ 研 修に行かしてもらった⑪
知 識・技 術の習 得に向け 困った事に対して、本や参 考文 献を買って勉強した
た自己学習
循環 器だとモニターの心電図波 形を読み取る為の見方を少し勉強した
困った事に対して、色々な人に聞いた
困った事に対して、周りのスタッフに教えてもらった⑫
応 援に来ている先 輩 達に聞いて、先 輩 達 同士で話し合い、「こういう感じで」と言う話をした
困 難を感じた時の周囲の人への相 談
リリーフ先の方 言を聞く事ができた（学ぶことができた）患者へ「それってどういう意 味」って聞く事があった
リリーフ勤務をやっていく内に動き、大 体の流れが分かるようになった⑬
慣れてきてやっとストレスや不 安は軽 減されていった
業 務の理 解と慣れによるリリーフ勤務を行っていく上で生 活面の不 安はクリアした
労 働 生 活 環 境の改 善
リリーフ勤 務では多少の猶予があったので大 丈 夫であった
リリーフ先の自然がきれいで気分 転 換になった⑭
リリーフ先はリゾート感があり、環 境が 変わると言う所で期 待が多少あった。
リリーフ先の 外 的環 境
環 境が 変わる為、リフレッシュになったによる気分 転 換リリーフは県外に出た時には少し気分 転換やリフレッシュになる所もあったと思う
リリーフ先で仲の良い友達を沢山作ることができ、話が 聞けた。
⑮
リリーフ先の人とも打ち解け、一 緒に食事や外出をする事でストレスや不 安が 軽 減されていった
交流関 係や勤務シフトに
夜 勤や平日休みが 有る方がうれしかった
よる気分 転 換所属部 署のように待 機や土日呼び出しが無かった事がすごい助かった
他 施 設を見る事で自分または所属 施 設の看護の良い所を見る事ができる
他 職 種の力があるから、自分 達は働けると思い、院 外に出る意 義が大きかったと感じた
リリーフに出て初めて当院のありがたみを知り、それを当たり前だと思ってはいけない⑯
院 内と院 外リリーフを比 較して、当院の方が他 職 種との連 携は特 化していると思った
所属 施 設の良さの当院は訪 問 看護に力を入れている為、自宅に帰れる所がしっかりしていると思った
再発 見
所属 施 設との違いを知る事で、所属 施 設をより良くしていく事につながる
リリーフによって病 院の悪い面も見えてくるかもしれない
他の応援スタッフの職場の話を聞くと、その病院の特殊 性みたいな所があり、やはり自分の職場が一番良いという印象を受けた
自己の成長にもつながった大 変 良い経 験だった
所属部 署と異なる部 署で新たな経 験をする事ができた
終了後、今思えば良い勉 強、良い経 験になったと思う⑰
良い経 験としての認 識と 所属部 署とは違って沢山の患者をいっぺんに見る事で自分の成長につながった満足
今までやった事の無かった技 術や経 験をする事で自分の成長につながった人 工呼 吸 器 のモードとか考えられるようになり、自分の中で大きく変わった（リリーフ勤 務により）苦手意 識を克服できたと感じた
リリーフで良かった事は呼 吸 器 の管 理がすごく多く、新しい 技 術が身に付いた事
実際 の 病 棟での呼 吸 器 の管 理は見た事が無かった為、勉 強になった
リリーフ先は循環 器がメインだった為、心電図を読むようになった
心電図の波 形は全 然分からない所もあり、リリーフ勤 務で 勉 強させてもらった⑱
リリーフ業務による新た 循環 器や内科 系も見る事で新しい専門的な看護 技 術を得る事ができたな学習の 機 会
自分のやった事の無い看護 技 術や入院 患者を見て行く事を学習する良い 機 会になった
キャリアアップと言うよりは疾 患と技 術の学習になる
リリーフ勤 務では新しい 機 材や技 術の方法を学習した
良かった事は新しい 事を学習する機 会をもらった事
外 来リリーフだとすぐその場で患者対応しなければならないという違いがあった⑲
患者家 族とのコミュニケーションもいい勉 強になった患者・家 族との病 棟での看護師と患者との関わり方を学ぶ事ができた関わりを学ぶ 機 会
所属部 署ではできない毎日の 病 棟における患者さんの見方を学ぶ事ができた
所属部 署で患者に対して感じることの無い思いを抱いた患者が亡くなられた時、ちょっと切ない感じがあり、患者に対して「良く頑 張ったな」と言う思いもあった⑳
所属部 署では感じる事の 所属部 署とは違う雰囲気の中、患者や家 族に関わる事の大事さ、大 切さ、楽しさがあった無い患者との親 密 性の リリーフ先では退 院までずっと一 緒にいるため、患者も心 許してくれるようになり、名前を覚えてもらったりした
気づき
本当に助けれる事ができる、看護でもできると印象に残った
短い期間であったが、自分のやった事の無い部 署の看護について触れる事ができた
リリーフは看護師としての 経 験やキャリアアップにつながった㉑
リリーフは看護師としてのキャリア形成に意 義あるものだった
意 義ある経 験としてのキャリアや経 験に影 響を及ぼしたと感じることがあった
捉え（リリーフは）一度 経 験して興味を持つことで自分自身の 価 値になると思う
モニターをつけている患者の波 形を意 識して見る事ができるようになった㉒
応 援に行って変わった事はモニターを意 識するようになった事
リリーフ業務からリリーフ先の
病 院の良い所を参 考にする事ができる
所属部 署業務への活用（リリーフ体 験は）今 現 在の業務に活かされている
全 部の科を見て「私はこれをやりたい」と思った（リリーフの 経 験から）外 科をもう一度学んでみたいと思った㉓
もう少し自分自身の中に落として、一つでも二つでも納 得いくことができたと思う
客 観 的な自己の振り返りと今後の展 望 違う所に行った事で客 観 的に自分をもう一度 見直すことができると思った
自分が今 本当は何をしたいのかリリーフによって明らかにできると思った
自分のやりたい 事が 明 確になった
院 外リリーフに行くのは院 内リリーフよりも気持ちが全 然 違う
院 外と院 内リリーフではどっちが良い、悪いは無かった㉔
院 内と院 外の比 較による 最後まで技 術や知 識を追 求できるのは、院 外リリーフの方が 強いと思う
院 外リリーフへの認 識
所属 施 設の良さや悪い所を客 観 的に見れる点で、院 外の方が良いと思う
院 外リリーフは他 施 設での 働き方、働く病 院の雰囲気を知る機 会になった
院 内リリーフだと甘えや怠けが出てくると思う
外 来へのリリーフは病 棟と外 来をつなげ、その連 携を考える事ができた㉕
院 内と院 外の比 較による 検 査 や外 来は連 携してやる所の為、外 来の事を分かっていると入院・退 院 時の連 携を知る事ができた
院 内リリーフへの認 識院 内リリーフは知っている人もいて、雰囲気も分かる為、環 境の変 化によるストレスは少ないと思う
看護師の専門 性を重 視するなら、所属 施 設の中のリリーフに行った方が良いと思う第 14 巻第１号（2019）〈活動報告〉

回復期リハビリテーション病棟におけるソーシャルワーカーの役割
榛原総合病院

患者支援センター

落合
KEY WORDS：回復期リハビリテーション病棟

彩妃

MSW

退院支援

緒言

も65歳以上が86％、75歳以上が71%（2019年9月時

回復 期リハビリテーション病 棟（以下、回復 期点）と大半が高齢者である。2018年に開設した回病棟）協会の全国調査 によれば、回復 期病棟は

復期病棟も高齢者の割合が多く、2019年9月まで

2018年10月現在1,905病棟、84,786病床が整備されてに入棟した65歳以上の平均は91％、75歳以上の割おり、2000年の回復期病棟開設以降着実に増加し合は73％となっている。

1）ている。この病棟の特徴は、急性期病棟での治療

それまで当地域には回復期病院が無く、当院の後に機能訓練を必要とする患者に対し、ADLの能急性期病棟でリハビリ継続の必要性がある患者は力向上による寝たきり防止と在宅療養を目的とし近隣の他市に転院していたが、当院に回復期病棟

たリハビリテーションを集中的に行う病棟であり、が出来た事で他市に転院する事なく当院で急性期急性期病棟から在宅への退院を目指すための中間から回復期まで継続的に治療を行う事が出来るよ2）

施設として位置づけされている 。回復期病棟の目うになった。

的は、脳血管疾患または大腿骨頚部骨折などの病
気で急性期を脱しても、まだ医学的・社会的・心理ＭＳＷの活動的なサポートが必要な患者に対して、多くの専門

回復期病棟は、急性期で回復期リハビリの必要

職がチームを組んで集中的なリハビリテーションを性がある患者を受け入れ、入棟時より的確なゴー

実施し、心身ともに回復した状態で自宅や社会へルを設定し、介護保険などの制度を活用して生活

3）。中でも、回復期病棟に再建の準備を行い、地域生活及び維持期リハビリ

おける退院支援の役割は大きく、入院時から個別につなげる事を目標としている。そこで、図1にニーズを把握し、その人が医療・介護・生活支援「回復期病棟への受け入れから退院までのMSW等の各種の多様なサービスによって、住み慣れたの役割の流れ」を示す。

戻ってもらうことである地域で尊厳のある暮らしができるよう働きかけるというQuality of life（QOL）の向上を目指した質の高4）

い退院支援の充実が求められる。

病棟 Ns が情報収集や退院後の意
向を確認

患者・家族、医師、
Ns、PT・OT、SW

退院後、電話連絡で情報共有

にて状況を確認

当 院 で も 2018 年 6 月 に 回 復 期 病 棟 が 開 棟 さ れた。患者・家族が安心して自宅へ退院出来るように入棟当初から退院支援を行っていく必要がある。そこで、当院回復期病棟の中で、MSWがどのような役割を担っていくべきか、MSWの支援の現状やデータを踏まえて紹介する。

患者・家族と面談

介護サービスの導入や環境調整を行う

図1 回復期病棟への受け入れから退院までのMSWの役割の流れ
図
1 回復期病棟への受け入れから退院までの MSW の役割の流れ当院について当院の場合、院内の急性期病棟から転棟してく当院の主たる医療圏である牧之原市と吉田町はるケースと院外の急性期病院から転院してくる

65歳以上の高齢者の割合が高い地域であり、牧之

ケースがある。院内の場合は、入院時から病棟の、吉田町は約看護師と協同して対象患者を抽出し、患者とその24%（2018年3月時点） 6） である。当院の入院患者

家族に回復期病棟の概要を説明すると同時に、そ原市は約30％ （2017年9月時点）

5）4の時点での家族構成や発症前の生活状況、住宅環

スで具体的にサービスの内容や必要な用具の選択

境、介護申請の有無などの情報を聴収する。院外などスムーズに調整を図る事が可能となった。

の場合でも紹介元の病院のMSWから同様の情報

2005年に「医療制度改革大綱」が示され、医療を得たり、転院前に家族と面談し情報収集を行う

費適正化計画により医療機能の分化・連携が推進事としている。事前に情報を得ておく事で、入棟された。これらの急速な医療制度改革の流れのな早期からMSWが的確に関わりを持て、これによかで、患者・家族はできるだけ短い期間で治療おり、早期の自宅復帰、維持期リハビリへのスムー

よび今後の生活再建に対する意思決定を求められ

ズな移行、在院日数の短縮にも繋がる。

るようになった 7） 。MSWは、退院後の生活を見

回復 期病棟 へ移行してからは、本人、家族、医据え日常的に患者や家族、職員間で蜜に情報共有

師、看護師、PT・OT、ST、MSWによる定期的なやケアカンファレンスを行い、目標を共有して検

カンファレンスを実施し、全 員で患者の現状につ討していく機会を持つことが大事である。

いて把握し、介護保険の申請が必要な患者に対し結ては申請の手続きを行う。自宅へ帰る場合は、患者

語と家族の意向により家屋調査を実施する。PTまた回復期病棟は、急性期から早期に受け入れ、早はOTとMSWが同行し、患者の状態や住宅環境、家い段階から集中的なリハビリを行い、自宅復帰、族の介護力などを考慮しながら退院後の生活上必社会復帰、地域生活への復帰に繋げる役割があ

要な指導を行う。介護認定を受けている患者に関る。的確な支援体制を確立していかなければそのしてはケアマネジャーにも同席してもらい、ケアマ

役割を果たせないまま終了する可能性が生じてしネジャーの立場から必要な福祉用具やデイサービ

まう。患者やスタッフ、地域などに関わるMSWスなどの利用についてアドバイスを受ける。

は多職種との連携を図りながら患者・家族にとっ退院後の療養先として施設を選択する患者・家族てより良い退院支援を確立する必要がある。

もいる。施設といっても介護老人保健施設、特別養
参考文献

護老人ホーム、有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅など幅広い選択肢があり、サービス内容

1)

回復期リハビリテーション病棟協会ホーム

や料金、入所期間、待機状況もそれぞれ異なる。必

ページ：データ資料集

要な情報を収集し患者・家族に情報提供を行い、施http://www.rehabili.jp/sourcebook.html

設の相談員と連携を図り入所に向けた調整を図る。

2)

渡邊

清美、黒江

ゆり子：「回復期リハビ

当院の在宅復帰率は90％であり、在宅以外の施リテーション病棟における在宅療養に向けた設へ入所する患者の割合として、介護老人保健

退院調整プログラムの開発を基盤とした退院

施 設 が3.2％ 、 そ の 他 施 設 （ グ ル ー プ ホ ー ム や 老

支援体制の充実」岐阜県立看護大学紀要

人ホームなど）が1.6%、その他（転科や転院）が18巻1号

5.2％ と な っ て い る 。 入 棟 し た 患 者 の ほ と ん ど が3)

第P15-26 2018

回復期リハビリテーション病棟協会ホーム

在宅復帰しているが、回復期病棟の入院期間だけ

ページ：回復期リハビリテーション病棟とはで は 患 者 ・ 家 族 の 希 望 す るADLま で 改 善 せ ず 、

http://www.rehabili.jp/visitor.html

在宅サービスだけでは家族の負担が補えず施設を4)選択するケースも存在する。

大崎

瑞恵、清水

健史、村上

眞須美：

「退院支援におけるInterprofessional workに
求 め ら れ る も の-回 復 期 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン

考察

病 棟 の 専 門 職 の 視 点 か ら-」 福 島 県 立 医 科 大当院に回復期病棟が出来るまでは他地域の回復期病院に転院しなくてはならず、遠方に面会に行学看護学部紀要
5)第20号

P15-22 2018

牧之原市ホームページ：牧之原市行政区別人口・世帯数

く家族の負担や、新しい環境に変わる事に対して

http://www.city.makinohara.shizuoka.jp/bg/の本人の負担などがあったが、当院に回復期病棟

profile/ent/10995.html

できた事によりそれらの負担が無くなり、MSW

6)

吉田町統計要覧としても入院から退院までの継続的な支援を図る

7)

木島

平成30年版

貴宏：「回復期リハビリテーション病棟ソー事が可能になった。また、高齢者の患者が多いた

シャルワーカーの役割に関する探索的研究-職務遂め、入院当初より患者・家族に介護保険制度につ行度による職 務 分析の視 点から-」医療と福 祉

いて情報提供を行う事で、転棟後のカンファレン

No103 Vol.51-2 P42-50 2017

第 14 巻第１号（2019）〈活動報告〉

デイルームを活用した転倒予防と抑制解除に向けた取り組み
榛原総合病院

リハビリテーション科

理学療法士

KEY WORDS：回復期リハビリテーション病棟

岩﨑大介

転倒

身体抑制

はじめに

くことを禁じ、身体抑制をしなければならない。

回復期リハビリテーション（以下リハ）病棟

しかしそれでは“動ける”を支援するリハとは真は、脳血管障害や大腿骨頚部骨折などで障害を受逆の方向性となってしまう。

けた方の在宅復帰を目標に、急性期治療を終え積

また、身体抑制は、患者の安全を守る一方で、極的にリハビリテーションを行う病棟である。

身体機能低下、精神的苦痛、せん妄の発症・認知回復期リハ病棟協会が行った全国調査（回復期症周辺症状の悪化を招き、新たな転倒リスクを高リハ病院対象,有効回答数201病院）によれば、医める要因になることも報告されている。2001年に療安全上の問題（複数回答）であるとされたのは厚生労働省から「身体抑制ゼロへの手引き」3） が「転倒」が最も多い回答であった 1） 。また、転倒

打ち出され介護施設ではすでに身体抑制廃止に向と切り離せない問題が身体抑制である。

けた取り組みが進められている。また、日本看護最も問題とされる転倒、そして身体抑制につい協会でも身体抑制の倫理的問題を唱っている。4）て当院回復期リハ病棟での転倒予防、抑制解除に（日本看護協会、看護者の倫理条文六条）

向けた取り組みを紹介する。

抑制が認められる場面
・切迫性：本人または他患者の生命が危険にさ

転倒問題への対処
リハビリテーションとは、“動く”ことを手段として“動けない”が“動ける”になることを支らされる可能性が著しく高いこと
・非代替性：身体拘束以外に代替する治療、看護方法がないこと援することである。多くの患者の身体機能は、回・一時性：身体拘束が一時的なものであること。

復期リハ病棟入院中に回復される。しかし同時その３点を満たしている場合のみ抑制を行えるに、立ち上がり、歩行などの日常生活動作を再獲とする。

得していく過程で個々の転倒リスクは高まる。回
復期での転倒発生率は急性期より約3倍近く高い
という報告

2）

もあり、多職種によるチームで患者の活動を高めながら、いかに転倒事故を未然に防ぐ対策をもって用意できるかが重要である。
転倒事故と他の医療事故との大きな違いは、そ（介護保険指定基準での禁止対象）
1. 徘 徊 し な い よ う に 車 い す や ベ ッ ド に 体 幹 ・四肢を紐等で縛る
2. 転 落 し な い よ う に 車 い す や ベ ッ ド に 体 幹 ・四肢を紐等で縛るの発生が必ずしも医療者側のエラーによるものでは

3. 自分で降りられないようにベッドを柵で囲むないという点にある。患者の性格や認知機能障害

4. 点滴・経管栄養等のチューブが抜かれないよ等の要因による病棟スタッフの目が届かないところ

うに、または皮膚をかきむしらないようにし手での移動が、転倒につながるケースが非常に多い。

指の機能を抑制するミトン型手袋をつける

諸家の報告では、転倒の60～80％がベッドサイド・

5. 車いすや椅子から立ち上がらないよう、Ｙ字3）

病室内で発生している 。当院回復期リハ病棟でもベルトや腰ベルト、車いすテーブルをつける

約80％がベッドサイド・病室内で発生している。

6. 立 ち 上 が る 能 力 の あ る 人 の 立 ち 上 が り を 妨

転倒をゼロにすることだけを考えるのなら、動げるような椅子を使用する

7. 脱 衣 や お む つ は ず し を 抑 制 す る た め に 介 護衣（つなぎ服）を着用する
8. 他 人 へ の 迷 惑 行 為 を 防 ぐ た め に ベ ッ ド な どに体幹や四肢を紐等で縛る
9. 行 動 を 抑 制 さ せ る た め 、 向 精 神 薬 を 過 剰 に服用する
10. 自 分 の 意 思 で 開 け る こ と の で き な い 居 室 等に隔離する確保できるようになり、集団でまとまることで少人数のスタッフで見守る体制が可能となった。個別リ
ハビリ、食事、集団運動教室、レクリエーション活
動中は身体抑制を解除することが可能となり、最終的に完全抑制解除に繋がっていくと考えた。抑制解除した中で、デイルーム活動時の転倒事故はまだ発生していない。まだ取り組み開始から4ヵ月程度だが一定の効果は得られていると感じている。

当院回復期リハ病棟では開設より入院患者全員おわりにを対象にデイルームでの食事を実施しているが、認知症に対しての取り組みは環境設定や関わり

個別リハビリと食事以外はほとんどベッドサイド

方、レクリエーション等を積極的に行うことが重で過ごされている時間が多いのが現状である。認要とされている。多職種と連携を図り、取り組み知症などで転倒リスクの高い患者に対してはナーを行うことで身体抑制を未然に防ぐことが可能とスステーションでＹ字抑制帯を使用し車椅子離床

考える。
島 橋 5） は 「 い か な る 障 害 を も つ よ う に な っ てしている場面が多くみられた。

も、人には誰でもしたいことをして暮らし、自分
当院回復期リハ病棟の取り組み

らしく生きる権利がある」と述べている。認知症

病棟での入院生活中、転倒発生を減少させるに患者の身体抑制解除は困難なことではあるが、不は、患者にスタッフがマンツーマンでつき、ベッ

必要な身体抑制は解除する必要がある。

ドサイドで過ごす時もトイレに行くときも、常に回復期リハ病棟は急性期治療を終えて、基本的行動をともにしてケアすればよい。しかしこれはに離床制限のない患者がほとんどである。身体抑人員配置上不可能である。また、ベッドサイドか制を行うことで転倒が減る、あるいは逆に身体抑らの複数のナースコール、センサーコールへの迅制減らしたことで転倒が多くなったというエビデ

速な対応は困難であり、転倒事故、スタッフ・患

ンスはない。転倒を予防するための抑制を行うの者双方のストレスにも繋がっている。

ではなく、日中の覚醒が促せ、その人らしい日常

そこで2019年5月、病棟看護師、介護スタッフ

生活が過ごせる環境をいかにして提供していくかと転倒対策について検討会を実施。デイルームでが 重 要 で あ り 、 そ れ がADLの 向 上 、 介 助 量 の 軽

毎週月・水曜日の週2回、午前はリハスタッフ中

減につながっていくと感じている。

心に集団運動教室、午後は看護師・介護スタッフ
中心にレクリエーションの実施を提案した。

今回の集団運動教室に関して、多くの入院患者から「楽しい」「起きるきっかけになる」という推奨理由として以下の5点を挙げる。

声をいただいている。今後も転倒事故減少、抑制

1) 最 大 の 転 倒 発 生 現 場 で あ る ベ ッ ド サ イ ド か

解除に向けて病棟と連携し、より良い環境を設定ら離すしていきたい。

2) 離 床 サ イ ク ル を 確 立 し 昼 夜 逆 転 、 夜 間 の 不
参考文献

穏を抑える
3) 個別リハビリ以外での運動時間の確保

1)

渡辺進：回復期リハ病棟で取り組む「転倒事4) 患者・スタッフ双方のセンサーストレス軽減

故防止」．全国回復期リハ病棟連絡協議会機5) 日中の身体抑制解除への支援

関誌2010；34:22-28

6) 業務効率、見守り体制の改善

2)

集団運 動 教 室は上・下肢のストレッチ、筋力訓大高洋平：回復期リハビリテーション実践
戦略活動と転倒．医歯薬出版株式会社第1版

練、起立訓練といった動的な運動から、レクリエー

2016；4-16

ション要素を取り入れた運動、日付確認、漢字クイ

3)

厚生労働省：身体拘束ゼロへの手引き．2001

ズなどの頭を使った運動など、患者に興味をもっ4)日本看護倫理学会：身体拘束予防ガイドライていただけるような内容を日々提案している。
また、実施時間を午前10:30～11:30に設定したことにより、食事時間と合わせて約2時間の離床時間をン．20155)

島原誠：認知症ケアガイドブック．日本看護協会、46．2016

第 14 巻第１号（2019）【榛原総合病院学術雑誌】投稿規定（Journal of Haibara General Hospital）

1.本学術雑誌への投稿者は、本院職員及び関係者（編集委員会の認めるもの）とする。
2.投稿の種類、内容①本学術雑誌は原則として、総説、原著、症例報告、院内研究及び統計、等を記載する。用語は、和文または英文とする。
②他誌への掲載や掲載予定のない未発表のものに限る。
3.執筆要項①論文構成
1）表紙（表題、著者名、所属）*表題・著者名・所属は英文も加えること。
2）和文要約、キーワード
400字程度の和文要約に、5語以内のキーワードをつけること。200語程度の英文要約を加える
ことも可。
3）本文
原稿は、25字×25行で1枚とし、和文では、句点（。）、読点（、）で統一する。
4）引用・参考文献
引用・参考文献は、本文中に引用番号をつけて明示し、引用順に並べて、以下の様式で記載する。著者は3名までとし、以降は「他」「et al」とする。
【雑誌】
著者名：論文題名. 雑誌名, 巻（号）：最初頁～最後頁, 発行（西暦）年の順で記載
例）1）吉岡敏治, 奥村

徹, 浅利

靖, 他：急性中毒の標準治療. 中毒研究, 16：77-91, 2003.

【書籍】
著者名：書名. 最初頁～最後頁, 発行所, 発行地, 発行年の順
例）1）高橋庄二郎, 黒田敬之, 飯塚忠彦：顎変形症治療アトラス. pp208-218, 医歯薬出版, 東京, 2001.
分担執筆部分についての引用では、
著者名：題名. 最初頁～最後頁, 編集者名：書名. 発行所, 発行地, 発行年
例）1）土師一夫：狭心症. pp 37-54, 吉川純一, 松崎益徳（編）：実践臨床心臓病. 文光堂, 東京, 1997.
5）図、表、写真
図、表、写真については、原則として白黒とし、和文では「図○」「表○」のように、英文では「Fig○」「Tab○」のように記し、本文中の該当部分に明記する。図、表等にはタイトル（可能ならば簡単な説明文も）を付ける。
②提出原稿の様式
1）初回投稿時
原稿1部（25字×25行で1枚とし、1枚目は表紙、2枚目を要約+キーワード、3枚目以降に本文+
文献+図・表とする）とコピー1部（図・表もコピー）を提出する。
原稿は、表紙、要約、図、表も含め、おおむね20枚以内とする。

2）最終投稿時
編集委員会において掲載可と認められた論文は、最終査読後の完成原稿1部（A4）と同様の形式で保存したWordテキスト形式によるCDまたはMOを提出する。提出するディスクには、表題、筆頭著者名、フォーマット形式（OS：Mac, Windows ）、を明記したラベルを貼る。
4.

その他①論文の採否は、編集委員会において決定する。
②初校の校正は、原則として著者が行う。
③著者には、論文別刷10部を贈呈する。（希望者には、30部まで可能）④記載済みの原稿は、返却しない。ただし、図、表、写真は、著者の申し出により返却する。
⑤学術雑誌に記載された論文の著作権は、榛原総合病院に帰属する。

第 14 巻第１号（2019）

9

編集後記
令和最初の1年は、ラグビーワールドカップの大いなる盛り上がりで日本中が興奮しました。エコパス
タジアムでは、“静岡の奇跡”といわれたアイルランド戦での桜の戦士の大奮闘がありました。今年はいよいよ東京オリンピックです。高度経済成長はもう望めませんが、その分、成熟したこの国を世界中の人に見せられるよう、我々一人ひとりが意識高くいなければなりません。
今回も、中伊豆リハビリテーションセンターの水嶋先生から、貴重な論文の寄稿も受けました。みんなでよい刺激を持って前に進みましょう。
編集委員長

榛原総合病院学術雑誌編集委員会（令和1年度）委員長

松下文彦 （歯科口腔外科）副委員長

櫻井恵真（看護部）

委

池田ひさを（医事課）

大石園美（総務課）

落合彩妃（患者支援センター）

角谷智之（薬局）菅野有紀（臨床工学科）

小林

中嶋貴子（総務課 ( 司書 )）中山徳江（情報管理課 )平山悠太（検査科）

深津信央（中央放射線科）

増田芳昭（健診センター）

森川かりん（栄養科）

員

絢（リハビリテーション科）

八木寿乃（看護部）※ 50 音順
事務局

吉野智子（総務課）

榛原総合病院学術雑誌
第14巻 第1号（2019）

編集・発行

印

刷

所

令和2年3月発行
榛原総合病院学術雑誌編集委員会
静岡県牧之原市細江2887番地1
電 話 0548-22-1131
ＦＡＸ 0548-22-6363
ＵＲＬ http://www.hospital.haibara.shizuoka.jp/
日本メディアプリント株式会社