第３号様式（第３条関係）

条例個人情報ファイル簿【単票】
個人情 報フ ァイ ルの名称

職員駐車場リスト

実施機関の名称

地方独立行政法人長崎市立病院機構

個人情 報フ ァイ ル
が利用 に供 され る
事務を つか さど る
組織の名称

事務部財務管理課

個人情 報フ ァイ ルの利用目的

駐車場利用管理記録項目

１ 契約ナンバー、２ 利用者氏名、３ 所属、４ 使用車両、５ 車両ナンバー、
６ 現住所、７ 通勤距離、８ 車種、９ 駐車位置、10 月極料金

記録範囲

職員

備考

－

第３号様式（第３条関係）

条例個人情報ファイル簿【単票】
個人情 報フ ァイ ルの名称

職員駐輪場リスト

実施機関の名称

地方独立行政法人長崎市立病院機構

個人情 報フ ァイ ル
が利用 に供 され る
事務を つか さど る
組織の名称

事務部財務管理課

個人情 報フ ァイ ルの利用目的

駐輪場利用管理記録項目

１ 契約ナンバー、２ 利用者氏名、３ 所属、４ 使用車両、５ 車両ナンバー、６ 現住所、７ 通勤距離、８ 車種、９ 駐車位置、10 月極料金

記録範囲

職員

備考

－

第３号様式（第３条関係）

条例個人情報ファイル簿【単票】
個人情 報フ ァイ ルの名称

短縮番号

実施機関の名称

地方独立行政法人長崎市立病院機構

個人情 報フ ァイ ル
が利用 に供 され る
事務を つか さど る
組織の名称

事務部財務管理課

個人情 報フ ァイ ルの利用目的

職員の呼出記録項目

１ 短縮ナンバー、２ 職種、３ 所属、４ 氏名、５ 電話番号

記録範囲

呼出対象職員備考－

第３号様式（第３条関係）

条例個人情報ファイル簿【単票】
個人情 報フ ァイ ルの名称

医療事故ファイル

実施機関の名称

地方独立行政法人長崎市立病院機構

個人情 報フ ァイ ル
が利用 に供 され る
事務を つか さど る
組織の名称

医療支援課（医療安全センター）

個人情 報フ ァイ ルの利用目的

医療事故対応記録項目

１ 患者氏名、２ 対応内容、３ 納入通知書・領収書、４ 保険金請求書、５ 診断書

記録範囲

医療事故の対象者
医療事故担当職員

備考－

患者 患者家族
医療安全管理者

関係する医師
他関係者

第３号様式（第３条関係）

条例個人情報ファイル簿【単票】
個人情 報フ ァイ ルの名称

患者対応フォルダ

実施機関の名称

地方独立行政法人長崎市立病院機構

個人情 報フ ァイ ル
が利用 に供 され る
事務を つか さど る
組織の名称

医療支援課（医療安全センター）

個人情 報フ ァイ ルの利用目的

クレーム等の対応を記録し管理する

記録項目

１ 患者氏名、２ 対応内容、３ 対応時間

記録範囲

患者本人

備考

－

第３号様式（第３条関係）

条例個人情報ファイル簿【単票】
個人情 報フ ァイ ルの名称

死亡事例・死亡報告書

実施機関の名称

地方独立行政法人長崎市立病院機構

個人情 報フ ァイ ル
が利用 に供 され る
事務を つか さど る組織の名称

医療支援課（医療安全センター）

個人情 報フ ァイ ルの利用目的

医療法施行規則に定める報告を適切に行うための死亡及び死産の確実な把握

記録項目

１ 患者氏名、２ 死亡日、３ 原疾患名、４ 妊娠週、５ 報告者名、６ 医療安全管理委員名、７ 医療安全管理者名、８ 院長名

記録範囲

患者本人

備考

－

第３号様式（第３条関係）

条例個人情報ファイル簿【単票】
個人情 報フ ァイ ルの名称

陽性報告書

実施機関の名称

地方独立行政法人長崎市立病院機構

個人情 報フ ァイ ル
が利用 に供 され る
事務を つか さど る
組織の名称

医療支援課（感染制御センター）

個人情 報フ ァイ ルの利用目的

新型コロナウイルス感染症陽性と判明した職員の把握及び感染防止対策

記録項目

１ 氏名・性別・年齢、２ 勤務形態、３ その他

記録範囲

職員

備考

－

第３号様式（第３条関係）

条例個人情報ファイル簿【単票】
個人情 報フ ァイ ルの名称

自宅待機報告書実施機関の名称

地方独立行政法人長崎市立病院機構

個人情 報フ ァイ ル
が利用 に供 され る
事務を つか さど る
組織の名称

医療支援課（感染制御センター）

個人情 報フ ァイ ルの利用目的

新型コロナウイルス感染症陽性者の濃厚接触者と判断された職員の把握

記録項目

１ 自宅待機期間・健康状態、２ 氏名、３ 職員番号、４ 勤務形態、５ 所属

記録範囲

職員

備考

－

第３号様式（第３条関係）

条例個人情報ファイル簿【単票】
個人情 報フ ァイ ルの名称

耐性菌（ハイリスク病棟）ラウンド

実施機関の名称

地方独立行政法人長崎市立病院機構

個人情 報フ ァイ ル
が利用 に供 され る
事務を つか さど る
組織の名称

医療支援課（感染制御センター）

個人情 報フ ァイ ルの利用目的

耐性菌が分離された患者環境をラウンドした記録

記録項目

１ 患者ID ２ 氏名、３ 主治医名、４ 入院日、５ 菌名・材料・受付日・判定日、
６ 病棟名・病室

記録範囲患者備考－

第３号様式（第３条関係）

条例個人情報ファイル簿【単票】
個人情 報フ ァイ ルの名称

ラウンド記録実施機関の名称

地方独立行政法人長崎市立病院機構

個人情 報フ ァイ ル
が利用 に供 され る
事務を つか さど る
組織の名称

医療支援課（緩和ケアセンター）

個人情 報フ ァイ ルの利用目的

患者の全人的苦痛の把握

記録項目

１ 患者氏名・生年月日・年齢、２ 病名、３ 家族構成、４ 症状・訴え・バイタルサイン・検査内容、５ 介護申請状況・ケアマネ担当者名

記録範囲

患者本人

備考

－

第３号様式（第３条関係）

条例個人情報ファイル簿【単票】
個人情 報フ ァイ ルの名称

ラウンド記録（介入終了）

実施機関の名称

地方独立行政法人長崎市立病院機構

個人情 報フ ァイ ル
が利用 に供 され る
事務を つか さど る
組織の名称

医療支援課（緩和ケアセンター）

個人情 報フ ァイ ルの利用目的

介入終了した患者記録の管理

記録項目

１ 患者氏名・生年月日・年齢、２ 病名、３ 家族構成、４ 症状・訴え・バイタルサイン・検査内容、５ 介護申請状況・ケアマネ氏名

記録範囲

患者本人

備考

－

第３号様式（第３条関係）

条例個人情報ファイル簿【単票】
個人情 報フ ァイ ルの名称

ポートフォリオ実施機関の名称

地方独立行政法人長崎市立病院機構

個人情 報フ ァイ ル
が利用 に供 され る
事務を つか さど る
組織の名称

医療支援課（教育研修センター）

個人情 報フ ァイ ルの利用目的

研修の進捗状況の把握に利用

記録項目

１ 医療面接・身体診察・臨床推論 医師押印2か所、２ 到達度チェックシート、３ 自己省察（診療科名）、４ 指導医評価表（診療科名・医師名）、
５ 経験すべき症例29症例（患者ID・年齢・性別・転院先・既往歴・現病歴・バイタ
ルサイン・検査データ）

記録範囲

研修医

備考

－

第３号様式（第３条関係）

条例個人情報ファイル簿【単票】
個人情 報フ ァイ ルの名称

応募書類

実施機関の名称

地方独立行政法人長崎市立病院機構

個人情 報フ ァイ ル
が利用 に供 され る
事務を つか さど る
組織の名称

医療支援課（教育研修センター）

個人情 報フ ァイ ルの利用目的

当院で研修を希望する医学生の採用事務

記録項目

１ 臨床研修に関する誓約書、２ 医師免許証、３ 履歴書、４ 保険医登録票

記録範囲

医学生

備考

－

第３号様式（第３条関係）

条例個人情報ファイル簿【単票】
個人情 報フ ァイ ルの名称

実習生管理ファイル（医学生）

実施機関の名称

地方独立行政法人長崎市立病院機構

個人情 報フ ァイ ル
が利用 に供 され る
事務を つか さど る
組織の名称

医療支援課（教育研修センター）

個人情 報フ ァイ ルの利用目的

当院で受け入れる実習生の管理

記録項目

１ 氏名、２ メールアドレス、３ 出身地、４ 在学中の大学名、５ 学生番号、６ 指導医名

記録範囲

当院で実習を行う医学生

備考－第３号様式（第３条関係）

条例個人情報ファイル簿【単票】
個人情 報フ ァイ ルの名称

実習生管理ファイル（医学生以外）

実施機関の名称

地方独立行政法人長崎市立病院機構

個人情 報フ ァイ ル
が利用 に供 され る
事務を つか さど る
組織の名称

医療支援課（教育研修センター）

個人情 報フ ァイ ルの利用目的

当院で受け入れる実習生の管理

記録項目

１ 氏名、２ 連絡先、３ 在学中の大学名、４ 学生番号、５ 指導者名、６ 健診結果

記録範囲

当院で実習を行う医学生以外の学生

備考－

第３号様式（第３条関係）

条例個人情報ファイル簿【単票】
個人情 報フ ァイ ルの名称

治験症例報告書実施機関の名称

地方独立行政法人長崎市立病院機構

個人情 報フ ァイ ル
が利用 に供 され る
事務を つか さど る
組織の名称

医療支援課（研究開発センター）

個人情 報フ ァイ ルの利用目的

治験・個人毎のファイリングに利用

記録項目

1、同意書、2、治験概要、3、治験費用連絡記録、4、画像提供、5、被験者リスト、6、登録確認書、7、検査報告書、8、治験責任医師氏名

記録範囲

被験者本人

備考

－

第３号様式（第３条関係）

条例個人情報ファイル簿【単票】
個人情 報フ ァイ ルの名称

被験者個別症例ファイル

実施機関の名称

地方独立行政法人長崎市立病院機構

個人情 報フ ァイ ル
が利用 に供 され る
事務を つか さど る
組織の名称

医療支援課（研究開発センター）

個人情 報フ ァイ ルの利用目的

治験における被験者の状況確認に利用する文書

記録項目

１ 同意書、２ 治験概要、３ 治験費用連絡記録、４ 画像提供、５ 被験者リスト、
６ 登録確認書、７ 検査報告書、８ 治験責任医師氏名

記録範囲

被験者本人

備考

－

第３号様式（第３条関係）

条例個人情報ファイル簿【単票】
個人情 報フ ァイ ルの名称

スクリーニング名簿

実施機関の名称

地方独立行政法人長崎市立病院機構個人情 報フ ァイ ル
が利用 に供 され る
事務を つか さど る
組織の名称

医療支援課（研究開発センター）

個人情 報フ ァイ ルの利用目的

治験開始にあたって、スクリーニングに組み入れられた症例を確認する文書

記録項目

１ 被験者氏名、２ 生年月日、３ 性別、４ スクリーニング日

記録範囲

被験者本人

備考

－

第３号様式（第３条関係）

条例個人情報ファイル簿【単票】
個人情 報フ ァイ ルの名称

外来・化学療法室・中央処置室管理日誌

実施機関の名称

地方独立行政法人長崎市立病院機構

個人情 報フ ァイ ル
が利用 に供 され る
事務を つか さど る
組織の名称

看護部

個人情 報フ ァイ ルの利用目的

外来管理に利用する

記録項目

１ 診療科患者状況（外来患者数・化学療法実施数・点滴処置等件数）、２ 患者ID、
３ 患者氏名、４ 年齢、５ 性別、６ 転帰、７ 特記事項、８ 看護勤務者情報、
９ その他

記録範囲

患者・長崎みなとメディカルセンター職員

備考－

第３号様式（第３条関係）

条例個人情報ファイル簿【単票】
個人情 報フ ァイ ルの名称

看護管理日誌

実施機関の名称

地方独立行政法人長崎市立病院機構

個人情 報フ ァイ ル
が利用 に供 され る
事務を つか さど る
組織の名称

看護部

個人情 報フ ァイ ルの利用目的

病院および看護部の管理・報告に利用する記録項目

１ 病棟患者状況、２ 診療科別入院患者および外来患者内訳、３ 看護勤務者情報、
４ 病休・産休・育休者氏名、５ その他

記録範囲

患者

備考

－

第３号様式（第３条関係）

条例個人情報ファイル簿【単票】
個人情 報フ ァイ ルの名称

看護勤務管理システム

実施機関の名称

地方独立行政法人長崎市立病院機構

個人情 報フ ァイ ル
が利用 に供 され る
事務を つか さど る
組織の名称

看護部

個人情 報フ ァイ ルの利用目的

看護職員の管理に利用する

記録項目

１ 看護職員情報（職員番号・氏名・所属・役職・職種・雇用条件・経歴・採用・異動・クリニカルラダーレベル）、２ 勤務予定表、３ 勤務実績、４ 勤務状況、
５ 入院基本料届出、６ 研修管理、７ 評価管理、８ その他

記録範囲

職員

備考

－

第３号様式（第３条関係）

条例個人情報ファイル簿【単票】
個人情 報フ ァイ ルの名称

救命救急センター（外来）日誌

実施機関の名称

地方独立行政法人長崎市立病院機構

個人情 報フ ァイ ル
が利用 に供 され る
事務を つか さど る
組織の名称

看護部

個人情 報フ ァイ ルの利用目的

救命救急センター管理に利用する

記録項目

１ 診療科患者集計、２ 患者概況（時間・患者氏名・年齢・生年月日・診療科・来院方法・転帰・特記事項・担当医）、３ 麻薬点検、４ 看護勤務者情報、５ その他

記録範囲

患者・長崎みなとメディカルセンター職員

備考－

第３号様式（第３条関係）

条例個人情報ファイル簿【単票】
個人情 報フ ァイ ルの名称

血液浄化管理日誌

実施機関の名称

地方独立行政法人長崎市立病院機構

個人情 報フ ァイ ル
が利用 に供 され る
事務を つか さど る
組織の名称

看護部

個人情 報フ ァイ ルの利用目的

血液浄化室管理に利用する

記録項目

１ 血液浄化およびCAPDその他患者（区分・患者氏名・年齢・開始終了時間・浄化方法）、２ 看護勤務者状況、３ 特記事項

記録範囲

患者・長崎みなとメディカルセンター職員

備考－

第３号様式（第３条関係）

条例個人情報ファイル簿【単票】
個人情 報フ ァイ ルの名称

手術室管理日誌

実施機関の名称

地方独立行政法人長崎市立病院機構

個人情 報フ ァイ ル
が利用 に供 され る
事務を つか さど る
組織の名称

看護部

個人情 報フ ァイ ルの利用目的

手術室・中央材料室の管理に利用する

記録項目

１ 診療科別手術件数、２ 手術患者状況（区分・入室退室時間・病棟・患者氏名・年齢・術式）、３ 特記事項、４ 看護勤務者情報、５ 麻薬点検、６ その他

記録範囲

患者・長崎みなとメディカルセンター職員

備考－

第３号様式（第３条関係）

条例個人情報ファイル簿【単票】
個人情 報フ ァイ ルの名称

宿日直管理日誌

実施機関の名称

地方独立行政法人長崎市立病院機構

個人情 報フ ァイ ル
が利用 に供 され る
事務を つか さど る
組織の名称

看護部

個人情 報フ ァイ ルの利用目的

病院および看護部の管理・報告に利用する記録項目

１ 病棟患者状況（重症区分、病室、年齢、病名、状態、転帰、時間）、２ 救急外来状況（時間、患者ID,氏名、年齢、内容、転帰）、３ 巡視・特記事項、
４ 管理者署名、５ その他

記録範囲

患者・長崎みなとメディカルセンター職員

備考－

第３号様式（第３条関係）

条例個人情報ファイル簿【単票】
個人情 報フ ァイ ルの名称

病棟管理日誌

実施機関の名称

地方独立行政法人長崎市立病院機構

個人情 報フ ァイ ル
が利用 に供 され る
事務を つか さど る
組織の名称

看護部個人情 報フ ァイ ルの利用目的

病棟の管理に利用する記録項目

１ 病棟患者状況、２ 入院転入一覧（区分・診療科・病室・氏名・年齢・病名・主治医）、３ 退院転出一覧（区分・診療科・病室・氏名・年齢・転帰）、４ 転科情報、
５ 外出・外泊情報、６ 手術情報、７ 要観察者、８ 家族付添患者、
９ 看護勤務者情報、10 施錠・麻薬点検、11 特記事項、12 救護区分、13 感染症、
14 その他

記録範囲

患者・長崎みなとメディカルセンター職員

備考－

第３号様式（第３条関係）

条例個人情報ファイル簿【単票】
個人情 報フ ァイ ルの名称

放射線・内視鏡室管理日誌

実施機関の名称

地方独立行政法人長崎市立病院機構

個人情 報フ ァイ ル
が利用 に供 され る
事務を つか さど る
組織の名称

看護部

個人情 報フ ァイ ルの利用目的

放射線・内視鏡室管理に利用する

記録項目

１ 放射線・内視鏡件数、２ 看護勤務者情報、３ 特記事項、４ 麻薬点検

記録範囲

患者・長崎みなとメディカルセンター職員

備考－

第３号様式（第３条関係）

条例個人情報ファイル簿【単票】
個人情 報フ ァイ ルの名称

リハビリカンファレンスシート

実施機関の名称

地方独立行政法人長崎市立病院機構

個人情 報フ ァイ ル
が利用 に供 され る
事務を つか さど る
組織の名称

リハビリテーション部

個人情 報フ ァイ ルの利用目的

カンファレンス等に利用する

記録項目

１ 氏名、２ ID、３ 年齢、４ 性別、５ 病名、６ 病棟、７ 部屋番号、８ 診療科、９ 入院日、10 処方日、11 在院・在室日数、12 居住地区、13 主治医、14 療法士、
15 入院前生活状況、16 現在の状態、17 評価、18 転院先、19 転院目的、20 社会背景、21 討議事項

記録範囲

患者

備考

－

第３号様式（第３条関係）

条例個人情報ファイル簿【単票】
個人情 報フ ァイ ルの名称

リハビリ管理表

実施機関の名称

地方独立行政法人長崎市立病院機構

個人情 報フ ァイ ル
が利用 に供 され る
事務を つか さど る
組織の名称

リハビリテーション部

個人情 報フ ァイ ルの利用目的

リハビリテーション管理に利用する

記録項目

１ 氏名、２ ID、３ 年齢、４ 性別、５ 病名、６ 居住地、７ 要介護度、８ 術式、
９ 疾患区分・種別、10 病棟、11 診療科、12 入院・退院日、13 手術日、14 処方日・発症日、15 リハビリ開始・終了日、16 病棟入退室日、17 在院・在室日数、18 医師、19 療法士、20 紹介元、21 入院前生活状況、
22 評価、23 治療内容、24 単位数、25 転帰、26 転退院先、27 社会背景

記録範囲

患者

備考

－

第３号様式（第３条関係）

条例個人情報ファイル簿【単票】
個人情 報フ ァイ ルの名称

宿日直管理日誌

実施機関の名称

地方独立行政法人長崎市立病院機構

個人情 報フ ァイ ル
が利用 に供 され る
事務を つか さど る
組織の名称

薬剤部

個人情 報フ ァイ ルの利用目的

薬剤部の管理・報告に利用する

記録項目

１ 患者情報（患者ID、氏名等）、２ その他

記録範囲

患者・長崎みなとメディカルセンター職員

備考－

第３号様式（第３条関係）

条例個人情報ファイル簿【単票】
個人情 報フ ァイ ルの名称

薬物血中濃度実施機関の名称

地方独立行政法人長崎市立病院機構

個人情 報フ ァイ ル
が利用 に供 され る
事務を つか さど る
組織の名称

薬剤部

個人情 報フ ァイ ルの利用目的

TDM対象薬物の薬物血中動態シミュレーション結果の報告・管理に利用する

記録項目

１ 患者氏名、２ 患者ID、３ 年齢、４ 性別、５ 検査値、６ TDM対象薬物の投与量及び投与スケジュール

記録範囲

患者

備考

－

解析報告書

第３号様式（第３条関係）

条例個人情報ファイル簿【単票】
個人情 報フ ァイ ルの名称

造影剤副作用カード

実施機関の名称

地方独立行政法人長崎市立病院機構

個人情 報フ ァイ ルが利用 に供 され る
事務を つか さど る
組織の名称

薬剤部

個人情 報フ ァイ ルの利用目的

造影剤による副作用発生状況の管理、医薬品医療機器等法に基づく報告に利用する

記録項目

１ 患者氏名、２ 性別、３ 生年月日、４ 造影剤の種類、５ 副作用症状、６ 副作用の重症度

記録範囲

患者

備考－