このひな形は、日本模型航空連盟の仕様に準拠した機体を飛行させる場合のものです。
同連盟の仕様に準拠しない機体の場合は、個別に申請が必要となります。

（様式１）
令和●●年●●月●●日

無人航空機の飛行に関する許可・承認申請書（カテゴリーⅡ飛行）■更新※１☐新規管轄の空港事務所長あてに申請。

☐変更※２

申請は飛行開始日の１０開庁日前までに行う。

何れかにチェック

●●空港事務所長

殿
クラブの会長等、責任者の氏名、住所、携帯番号、メールアドレスを記載する。

【代行申請】
申請したい期間の年月日を記入。最長１年。日出～日没又はクラブ規定の日中の時間帯を記入する。更新の場合は、前期限の翌日から１年間。

氏 名 又 は 名 称●●ラジコンクラブ

及会長

び住所

●●

●●

並びに法人の場合は代表者の氏名 東京都●●区●●●１－２－３（連絡先）

090-●●●●-●●●●
E メール:●●-●●＠●●.●●.jp

航空法（昭和 27 年法律第 231 号）第 132 条の 85 第２項及び第４項第２号の規定による許可及び同法第 132 条の 86 第３項及び第５項第２号の規定による承認を受けたいので、下記のとおり申請します。

☐業務
飛行の目的

☐空撮
☐測量

☐報道取材
☐環境調査

☐警備
☐農林水産業☐設備メンテナンス☐インフラ点検・保守
☐資材管理
☐自然観測
☐事故・災害対応等☐輸送・宅配■趣味☐研究開発☐その他（）

立入管理措置■補助者の配置□その他（■立入管理区画の設定

飛行の日時※３

令和●●年●●月●●日から令和●●年●●月●●日

飛行の経路※４●●県●●市●●付近（飛行の場所）
飛行の高度

地表等からの高度

海 抜 を 含め た 高度 を10ｍ単位で記入。

□立入禁止区画の設定）
日出～日没●●川水面及び河川敷上空（別紙１参照）
400ｍ

海抜高度420ｍ☐航空機の離陸及び着陸が頻繁に実施される空港等で安全かつ円滑な航空交通の確保を図る必要があるものとして国土交通大臣が告示で請 空域の飛行定めるものの周辺の空域であって、当該空港等及びその上空の空域に事 （第 132 条
おける航空交通の安全を確保するために必要なものとして国土交通
項の 85 関大臣が告示で定める空域（空港等名称）
及係）☐進入表面、転移表面若しくは水平表面若しくは延長進入表面、円錐表
び
面若しくは外側水平表面の上空の空域又は航空機の離陸及び着陸の理
安全を確保するために必要なものとして国土交通大臣が告示で定め申由

飛行禁止る空域（空港等名称

飛行経路は●県●市●川●橋上流●ｍ付近
水面及び河川敷、等具体的に記入する。

）

高度は 400ｍ以下で予め管轄航空交通管制部に問合せ後、問題ないとの回答を受けた高度を記入する。例：400ｍ

□国土交通省、防衛省、警察庁、都道府県警察又は地方公共団体の消防機関その他の関係機関の使用する航空機のうち捜索、救助その他の緊急用務を行う航空機の飛行の安全を確保する必要があるものとして国土交通大臣が指定する空域■地表又は水面から 150ｍ以上の高さの空域（地上又は水上の物件から30ｍ以内の空域を除く。）☐人又は家屋の密集している地域の上空
クラブ の活動 内容に沿って記入。
【飛行禁止空域を飛行させる理由】
競技会開催及び練習、技量の維持・向上、その他個人の趣味の飛行のため☐夜間飛行☐目視外飛行
飛行の方法 ☐人又は物件から 30ｍ以上の距離が確保できない飛行☐危険物の輸送☐物件投下（第 132 条 ☐催し場所上空の飛行の 86 関係）【第 132 条の 86 第２項第１号から第６号までに掲げる方法によらずに飛行させる理由】

無人航空機の登録記号又は試験飛行を行う場合の届出
番号

登録記号等
■別添資料のとおり。
４のとおり。
☐変更申請であって、かつ、左記事項に変更がない。
機体認証書番号※５

無人航空機の機体認証書番

様式２、別紙１、別紙３及び別紙

型式認証書番号※５

☐第一種
☐第二種
☐第一種
☐第二種

号又は無人航空機の機能及 ■別添資料のとおり。 様式２のとおり確認済。
び性能に関する事項
日本模型航空連盟が定める仕様は、別紙４のとおり。
☐申請する飛行の内容が使用条件等指定書又は無人航空機飛行規程の範囲内であることを確認した。※５☐変更申請であって、かつ、左記事項に変更がない。
無人航空機を飛行させる者
無人航空機を飛行させる者

技能証明書番号の無人航空機操縦者技能証 技
明書番号又は無人航空機の 能飛行経歴並びに無人航空機 証を飛行させるために必要な 明知識及び能力に関する事項

※６

区分
限定

種類
総重量事

飛行の項

方法

☐一等

☐二等

■別添資料のとおり※７。 様式３及び別紙３のとおり十分な操縦経験を有しており、意図した経路を維持して飛行させる事ができる。
☐申請する飛行の内容が区分及び限定事項の範囲内であることを確認した※６。
☐変更申請であって、かつ、左記事項に変更がない。
☐航空局標準マニュアルを使用する。
☐航空局ホームページ掲載されている以下の団体等が定める飛行マニュアルを使用する。
無人航空機を飛行させる際

団体等名称：の安全を確保するために必飛行マニュアル名称：

要な体制に関する事項

更新・変更申請の場合、前回の許可承認番号、許可承認日を記入し、許可承認書の写しを添付する。

☐リスク評価ガイドラインに基づき作成した飛行マニュアル（別添）を使用する。
■上記以外の飛行マニュアル（別添）を使用する。
☐変更申請であって、かつ、左記事項に変更がない。
【変更又は更新申請に関する現に有効な許可等の情報】
許可承認番号：●●運第●●●●号
許可承認日： 令和●●年●●月●●日※許可承認書の写しを添付すること。
【第三者賠償責任保険への加入状況及び賠償能力の有無】■加入している（■対人■対物）

保険会社名：東京海上日動火災保険株式会社（JMA）、あいおいニッセイ同和損害保険株式会社（RCK）、その他 別紙３のとおり。
商
その他参考となる事項

品

名：個人賠償責任保険

補 償 金 額 ：（対人）１億円（対物）１億円☐加入していない→賠償能力☐有内容（）☐無【空港設置管理者等又は空域を管轄する関係機関との調整結果（航空法第 132 条の 85 第１項第１号に掲げる空域における飛行に限る。）】■空港設置管理者等
調整機関名：●●航空基地
調 整 結 果 ：●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
令和●●年●●月●●日●●様ご対応■空域を管轄する関係機関
調整機関名：●●航空交通管制部
調 整 結 果 ：飛行空域に関して●●航空交通管制部に問い合わせ、高度 400ｍまでの飛行であれば特に問題ないとの回答を受けた。
令和●●年●●月●●日●●様ご対応【催しの主催者等との調整結果（催し場所上空の飛行に限申請書提出前（更新時も）に必ず管轄の航空交通管制部に電話又はメールで、飛行範囲を緯度経度で伝え、申請高度以下でラジコン機を飛行したいが支障ないか確認し、問題ないとの回答をもらった後、先方回答年月日、対応者の氏名を記入する。
なお、連絡先各管轄航空交通管制部はリストを参照すること。

る。）】
催し名称：
主催者等名：
調整結果：別紙１：無人航空機の飛行に関するクラブの飛行空域申請書
別紙２：安全飛行のための規則、クラブ会則、飛行場使用規定等
別紙３：クラブ会員名簿

備考

別紙４：日本模型航空連盟規定による機体仕様限界【緊急連絡先】
担当者：●● ●●

電話番号：090-●●●●-●●●●（携帯）E メール：●●-●●＠●●.●●.jp
別紙１、２、３、４は必ず添付する。
※１ 更新申請とは、許可等の期間の更新を受けようとする場合の申請。
緊急連絡先を追記する。（複数人も可）※２ 変更申請とは、許可等を取得した後に「無人航空機の登録記号又は試験飛行を行う場合の届出番号」、「無人航空機の機体認証書番号又は無人航空機の機能及び性能に関する事項」、「無人航空機を飛行させる者の無人航空機操縦者技能証明書番号又は無人航空機の飛行経歴並びに無人航空機を飛行させるために必要な知識及び能力に関する事項」又は「無人航空機を飛行させる際の安全を確保するために必要な体制に関する事項」の内容の一部を変更する場合の申請。
※３ 次の飛行を行う場合は、飛行の日時を特定し記載すること。それ以外の飛行であって飛行の日時が特定できない場合には、期間及び時間帯を記載すること。
・人又は家屋の密集している地域の上空で夜間における目視外飛行・催し場所の上空における飛行※４ 次の飛行を行う場合は、飛行の経路を特定し記載すること。それ以外の飛行であって飛行の経路を特定できない場合には、飛行が想定される範囲を記載すること。
・航空機の離陸及び着陸が頻繁に実施される空港等で安全かつ円滑な航空交通の確保を図る必要があるものとして国土交通大臣が告示で定めるものの周辺の空域であって、当該空港等及びその上空の空域における航空交通の安全を確保するために必要なものとして国土交通大臣が告示で定める空域、その他空港等における進入表面等の上空の空域又は航空機の離陸及び着陸の安全を確保するために必要なものとして国土交通大臣が告示で定める空域における飛行・国土交通省、防衛省、警察庁、都道府県警察又は地方公共団体の消防機関その他の関係機関の使用する航空機のうち捜索、救助その他の緊急用務を行う航空機の飛行の安全を確保する必要があるものとして国土交通大臣が指定する空域における飛行・地表又は水面から 150ｍ以上の高さの空域（地上又は水上の物件から 30ｍ以内の空域を除く。）における飛行・人又は家屋の密集している地域の上空における夜間飛行
・夜間における目視外飛行・補助者を配置しない目視外飛行・催し場所の上空の飛行
・趣味目的での飛行・研究開発目的での飛行※５ 機体認証書番号及び型式認証書番号の項目については、これらを有している場合にのみ記載する。
その場合において（様式２）の添付を省略することができる。ただし、この場合においては、申請する飛行の内容が使用条件等指定書又は無人航空機飛行規程の範囲内であることを確認すること。
※６ 無人航空機操縦者技能証明の項目については、有している場合にのみ記載する。その場合において（様式３）の添付を省略することができる。ただし、この場合においては、申請する飛行の内容が区分及び限定事項の範囲内であることを確認すること。なお、総重量は最大離陸重量とする。
※７ 航空局ホームページに掲載されている団体等が技能認証を行う場合は、当該認証を証する書類の写しを添付すること。なお、当該写しは、発行した団体名、操縦者の氏名、技能の確認日、認証された飛行形態、無人航空機の種類が記載されたものであることに留意すること。

（様式２）

無人航空機の機能・性能に関する基準適合確認書

１．飛行させる無人航空機に関する事項を記載すること。
登録記号等
製造者名
総重量※１

機体認証書番号

別紙３クラブ会員名簿による
自作

型式又は名称

日本模型航空連盟規定による
☐第一種
☐第二種
☐申請する飛行の内容が、使用条件等指定書の範囲内であることを確認した。

別紙１の無人航空機の特徴欄
による

☐第一種
型式認証書番号☐第二種☐申請する飛行の内容が、無人航空機飛行規程の範囲内であることを確認した。

２．ホームページ掲載無人航空機の場合には、改造の有無を記載し、「改造している」場合には、改造概要及び４．の項も記載すること。※２改造の有無： ☐改造していない
改/造☐改造している（→改造概要及び４．を記載）

概要

３．個別の機体認証無人航空機において使用条件等指定書に従わない場合又は型式認証無人航空機において無人航空機飛行規程に従わない場合には、それらに従わない具体事項及び４．の項を記載すること。
使用条件等指定書／無人航空機飛行規程に従わない具体事項

４．ホームページ掲載無人航空機に該当しない場合又はホームページ掲載無人航空機であっても改造を行っている場合に加え、機体認証無人航空機においては使用条件等指定書に従わない場
合又は型式認証無人航空機においては無人航空機飛行規程に従わない場合には、次の内容を確認すること。

確認事項

一般

確認結果

鋭利な突起物のない構造であること（構造上、必要なものを除く。
）。

■適 / ☐ 否

無人航空機の位置及び向きが正確に視認できる灯火又は表示等を有していること。

■適 / ☐ 否

無人航空機を飛行させる者が燃料又はバッテリーの状態を確認できること。

■適 / ☐ 否

遠隔
操
作の機体
※
３

自動
操
縦の機体
※
４

特別な操作技術又は過度な注意力を要することなく、安定した離陸及び着陸ができること。
特別な操作技術又は過度な注意力を要することなく、安定した飛行（上昇、前後移動、水平方向の飛行、ホバリング（回転翼機）、下降等）ができること。
緊急時に機体が暴走しないよう、操縦装置の主電源の切断又は同等な手段により、モーター又は発動機を停止できること。
操縦装置は、操作の誤りのおそれができる限り少ないようにしたものであること。
操縦装置により適切に無人航空機を制御できること。
自動操縦システムにより、安定した離陸及び着陸ができること。
自動操縦システムにより、安定した飛行（上昇、前後移動、水平方向の飛行、ホバリング（回転翼機）、下降等）ができること。
あらかじめ設定された飛行プログラムにかかわらず、常時、不具合発生時等において、無人航空機を飛行させる者が機体を安全に着陸させられるよう、強制的に操作介入ができる設計であること。

■適 / ☐否/ ☐該当せず■適 / ☐否/ ☐該当せず■適 / ☐否/ ☐該当せず■適 / ☐否/ ☐該当せず■適 / ☐否/ ☐該当せず☐適 / ☐否/ ■該当せず☐適 / ☐否/ ■該当せず☐適 / ☐否/ ■該当せず※１

申請を行う飛行形態の形態で確認すること。ただし、それが困難な場合には、最大離陸重量を記載すること。

※２※３

改造記録を証明する参照資料として、飛行日誌（点検・整備記録）の写しを添付することができる。
遠隔操作とは、プロポ等の操縦装置を活用し、空中での上昇、ホバリング、水平飛行、下降等の操作を行うことをいう。遠隔操作を行わない場合には「該当せず」を選択すること。
自動操縦とは、当該機器に組み込まれたプログラムにより自動的に操縦を行うことをいう。自動操縦を行わない場合には「該当せず」を選択すること。

※４クラブ名に続き会員と記載する。

（様式３）

無人航空機を飛行させる者に関する飛行経歴・知識・能力確認書
無人航空機を●●ラジコンクラブ会員（別紙３）

飛行させる者
技能証明書番号
区分
無人航空機

限操縦者

定

技能証明事
項

☐一等

☐二等

種類
総重量※１
飛行の方法

☐申請する飛行の内容が区分及び限定事項の範囲内であることを確認した。

飛行経歴

知識

一般能力

遠隔
操
作の機体
※
３

自動操※
４縦の機体
※１
※２
※３
※４

確認事項
無人航空機の種類別に、10 時間以上の飛行経歴を有すること。※２
航空法関係法令に関する知識を有すること。
安全飛行に関する知識を有すること。
・飛行ルール（飛行の禁止空域、飛行の方法）
・気象に関する知識
・無人航空機の安全機能（フェールセーフ機能 等）
・取扱説明書等に記載された日常点検項目
・自動操縦システムを装備している場合には、当該システムの構造及び取扱説明書等に記載された日常点検項目
・無人航空機を飛行させる際の安全を確保するために必要な体制
・飛行形態に応じた追加基準
飛行前に、次に掲げる確認が行えること。
・周囲の安全確認（第三者の立入の有無、風速・風向等の気象 等）
・燃料又はバッテリーの残量確認
・通信系統及び推進系統の作動確認
GPS 等の機能を利用せず、安定した離陸及び着陸ができること。
GPS 等の機能を利用せず、安定した飛行ができること。
・上昇
・一定位置、高度を維持したホバリング（回転翼機）
・ホバリング状態から機首の方向を 90°回転（回転翼機）
・前後移動
・水平方向の飛行（左右移動又は左右旋回）・下降確認結果■適 / ☐否■適 / ☐否■適 / ☐否■適 / ☐否■適 / ☐否■適 / ☐否

自動操縦システムにおいて、適切に飛行経路を設定できること。

☐適 / ☐否

飛行中に不具合が発生した際に、無人航空機を安全に着陸させられるよう、適切に操作介入ができること。

☐適 / ☐否

総重量は最大離陸重量とする。
飛行経歴を証明する参照資料として、飛行日誌（飛行記録）の写しを添付することができる。
遠隔操作とは、プロポ等の操縦装置を活用し、空中での上昇、ホバリング、水平飛行、下降等の操作を行うことをいう。遠隔操作を行わない場合には「遠隔操作の機体」の欄の確認結果について記載は不要。
自動操縦とは、当該機器に組み込まれたプログラムにより自動的に操縦を行うことをいう。自動操縦を行わない場合には「自動操縦の機体」の欄の確認結果について記載は不要。

上記の確認において、基準に適合していない項目がある場合には、下記の表に代替的な安全対策等を記載
し、航空機の航行の安全並びに地上及び水上の人及び物件の安全が損なわれるおそれがないことを説明すること。
項目

代替的な安全対策等及び安全が損なわれるおそれがないことの説明

クラブの状況により適宜修正を加えてください。事務所管理官によっては若干記載内容が多いときは、別紙として添付すること。

ドローン（マルチコプター）の多くはこのサンプルに該当しないので、飛行条件に合わせて申請のこと。
（有視界飛行の遠隔操縦のみ利用のこと）

違いもありますのでご理解ください。