令和２年度
事業報告書

令和3年5月鈴鹿西部地域包括支援センター

令和２年度№ 重点的に実施した項目

重点実施事項報告書業務を行う際に設定した
目標，方向性など

鈴鹿西部地域包括支援センター
具体的な取組結果

次年度に向けての課題

高齢期全般に起こりうる
地区民児協に出席する中 1.地区民児協に出席（年12 1.コロナ感染拡大による民 1.牧田地区民事協の定例
様々な問題に対する総合 で虐待防止等の周知を行 回×9地区）
児協会議の休止もあった 会議への参加。
相談を展開していく中,介護 うなど早期発見に努め,市が、開催した際にはその都 国府地区民事協の定例問題を世帯内で抱え込ま 長寿社会課との連携を
2.随時迅速な対応を行う。 度参加。
会議への参加。
ずにすむような地域への支 図って迅速な対応が行える
安定的人員確保による民援を展開する。
ように支援する。また、介2.介護支援専門員の求め 児協地区担当制の再構
護支援専門員への支援にに応じ、同行する等の必要 築。
対して必要な介入を行う。
な支援を行い、必要に応じ1て行政や司法書士等の専門職との連携が出来ている。

高齢者の方が住み慣れた 民生委員の交代に伴い,新 1.地区民児協に出席（年12 1.コロナ感染拡大による民 1.牧田地区民事協の定例
地域で暮らし続けることが しく民生委員になられた方 回×9地区）して資料を配 児協会議の休止もあった 会議への参加。
できるように関係機関,地域 に包括支援センターの周 布。
が、開催した際にはその都 国府地区民事協の定例の介護支援専門員や民生 知を図るために地区民児
度民児協会議に参加。
会議への参加。
委員との連携を図り適切な 協定例会議に参加をする。 2.電話相談,来所相談に随安定的人員確保による民サービスにつなげられるよ また,関係機関との連携を 時対応する。
2.3.認知証が疑われる事例 児協地区担当制の再構う支援をする。
強化するために研究会等
は、認知症初期集中支援 築。
に参加したり、地域のサロ 3.認知症初期集中支援
チームと同行訪問が出来ンに参加したり,圏域の地 チームと連携して対応す ている。
域ケア会議等で地域の課 る。
2
題を抽出して適切なサービ
4.コロナ感染拡大により、スにつなげられるように支 4.圏域地域ケア会議を開催 圏域地域ケア会議は出来 ４.リモートでの研修運営を援をする。
して専門職との連携を図 なかった。また、サロンへ 確立させる。
る。
の啓発も出来なかった。
生活支援コーディネー
ターとの連携促進。

3

4

5

-1-

令和２年度

事業報告書（１）

鈴鹿西部地域包括支援センター

総合相談支援業務（介護保険法第115条の45第2項1号）
基本方針

事業内容

具体的な取組結果

次年度に向けての課題

1.鈴鹿市地域包括在宅医療 1.コロナにより開催せず。
1.コロナの感染状況により判
ケアシステム研究会出席。
断し出席する。
2.他包括代表が3回参加。
2.鈴鹿市地域包括在宅医療
2.継続参加。
ケアシステム運営委員会出 3.コロナにより開催せず。
席。
3.コロナの感染状況により判
4.コロナによる中止が多かっ 断し開催する。
3.鈴鹿西部地域在宅シンポ たが、1事業所のみ参加。
ジウム（公民館との連携事
4.コロナの感染状況により判業）。
5.年11回出席。
断し出席する。

(ｱ)地域におけるネットワー
クの構築

・地域福祉を支える民生委員,ボランティア,医療,保健,福祉の関係者や専門家と密な連携を保ち,地域での支援体制を構築するとともに高齢者や認知症への理解を広げ支援できる体制を作る。
また,住み慣れた地域で暮らし続けることができるよ (ｲ)実態把握
う,その人らしい生活ができるように適切なサービスや機関・制度につなげる支援をする。

(ｳ)総合相談支援①初期段階の相談対応

4.地域密着型施設運営推進 6.コロナによる民児協会議 5.年12回予定しているので会議への出席。
の休止もあったが、開催した 参加予定。
際にはその都度参加。
5.鈴鹿市認知症初期集中支
6.生活圏域の見直し応じた
援チーム検討会への出席。 7.コロナにより開催せず。
担当民児協は継続参加。
6.地区民児協定例会議への 8.ZOOMでのリモート実習4出席。
回

7.コロナの感染状況により判断し開催する。

7.介護者の集いの開催。8.
看護学部専攻学生への実習指導。

8.センター人員の退職により、新人で対応出来るか検討。

9.社会福祉専攻学生への実習指導。
10.サロンへの参加。
1.電話・来所相談,在宅訪問。2.関係機関,家族・関係者から情報収集。

9.3名。
10.コロナにより参加出来ず。

9.3名予定。
10.コロナの感染状況により判断し出席する。
1.感染対策の上で随時対応 1.感染対策の上で随時、相2.感染対策の上で随時対応 談・在宅訪問を行う。2.感染対策の上で継続して情報収集を行う。

1.電話相談（転送電話による 1.24時間365日の転送電話 １.今後も住民ニーズに応じ24時間対応）来所相談…土 対応や、相談者のニーズ応 た臨機応変な対応をしてい曜日窓口の設置,在宅訪問。 じた土日を問わない訪問や く。
来所相談対応が出来てい2.認知症初期集中支援チー る。
2.今後も連携する事で多くのムと連携して対応。
事例に対応していく。
2.互いに連携しつつ、認知3.サブセンター,ブランチの開 症に関連する事例に対応出 ３.生活圏域の見直しはある設により総合相談支援の機 来ている。
ものの、継続して関係機関
能強化。
との連携による相談援助を
3.それぞれの機関が民生委 行う。
員と連携を図り、総合相談支援が出来ている→相談件数：本センター521
件／年、サブセンター306件／年、ブランチ82件／年）

1.専門的な関りや継続が必要と判断した場合、明確な課題の抽出,関係機関との(ｳ)総合相談支援②継続的・専門的な相談支 支援会議の開催。
援-2-

1.行政機関だけでなく、精神 1.事例内容に応じて幅広い
科医療、弁護士、司法書士 専門職を巻き込み、個別地等の専門職との連携が図れ 域ケア会議を開催していく。
ている。

令和２年度

事業報告書（２）

鈴鹿西部地域包括支援センター

権利擁護業務（介護保険法第115条の45第2項2号）
基本方針

事業内容

具体的な取組
1.成年後見制度の普及。

結果
1.随時。

2.地区民児協での啓発。

次年度に向けての課題
1.2.3.コロナの感染状況により判断し、民児協やサロンでの啓発を行う。

2.コロナによる民児協会議の休止もあったが、開催し3.圏域サロンでの啓発。
た際にはその都度啓発を実 4.随時必要性に応じて専門施。
職との連携による申立ての4.成年後見制度申立ての支支援を行う。
援。
3.コロナにより参加出来ず。
5.随時連携を継続する。
5.成年後見人等になるべき 4.10件。
団体との連携。
6.随時必要性に応じて専門
5.随時。
職との連携による申立ての6.介護支援専門員への申立支援を行う。
(ｱ)成年後見制度の活用 て支援による介入。
6.7.8.随時。
7.8.9.随時必要性に応じて連促進
7.鈴鹿市後見サポートセン 9.2回参加。
携を取る。
ターとの連携。
10.コロナにより開催せず。 10.コロナの感染状況により
8.鈴鹿市日常生活自立支援
判断し、市民向けのシンポセンターとの連携。
ジウムを開催する。
9.鈴鹿市権利擁護ネット
ワークの構築。
10.市民向け権利擁護シン
ポジウムの開催。
1.市長寿社会課への報告。 1．2．3．虐待が疑われる事
例では行政と連携し早期の2.48時間以内の事実確認と 事実確認とコア会議による行政担当者を交えたコア会 支援策の立案が出来てい
議の開催。
る。

1．2．3．4．5．6．市のマニュアルに則り、適切な措置が担保された中で事例に関わっていく必要がある。 また、その運用がスムーズにいくよう、専門職機関との連3.市長寿社会課との対応協 4．随時行政機関等に報告 携をより密にしていく必要が議。
を行い、その都度緊急度確 ある。
認と以降の支援方針の打ち
4.支援計画の立案と定期モ 合わせを行った。
(ｲ)老人福祉施設等への ニタリングによる緊急度の把握。
５．措置事例では無かった
措置の支援
が、無料低額宿泊施設に逃
5.措置後の状態把握。（外 がした事例では継続的に係傷等の確認,記録や報告の わり、安定的居所確保まで徹底）係わり続けた。
6.成年後見制度の利用等を 6．司法書士等と連携し、成含めた支援。
年後見制度の利用支援を行った。

・高齢期全般に起こりうる
様々な問題に対する総合相談を展開していく中,家族全体のアセスメントを行うことで現時点における課
1.虐待防止の周知
1．随時。
１．2．コロナの感染状況に
題だけでなく,今後起こりうより判断し、福祉関係者だ
る課題に対して伴走型の2.関係機関・地域との連携 2．普段からの顔の見える関 けでなく民児協やサロンで相談援助を展開し,事例のによる早期発見。
係の中、早期に相談を受理 の啓発を行う。
困難化や権利侵害が起こし事実確認で動ける体制がるような高ストレスになるこ
3.市長寿社会課への通報。 取れている。
3．4．5．6マニュアルに基づとを未然に防ぐ。
いた対応を継続して行う。
・8050問題,老々介護,認々
4.48時間以内の事実確認と 3．随時、市長寿社会課へ
介護等,様々な介護問題が行政担当者を交えたコア会 の通報を行った。
社会問題となる中,誰もが議の開催。
虐待加害者側になりうる可4．マニュアルに基づいた対能性があるという事実を地
5.支援計画の立案と定期モ 応を行った。
域に発信し続けることによ(ｳ)高齢者虐待への対応 ニタリングによる緊急度のり介護問題を世帯内で抱把握。
5．分離後も養護者支援も含
え込まずにすむような地域
めて行えている。
への支援を展開する。
6.関係機関との連携による外傷等の確認,記録や報告 6．事実確認や支援の中での徹底。
発生した新たな外傷はその都度記録や報告を行っている。

-3-

への支援を展開する。

令和２年度

事業報告書（２）

鈴鹿西部地域包括支援センター

権利擁護業務（介護保険法第115条の45第2項2号）
基本方針

事業内容

(ｴ)困難事例への対応

具体的な取組結果

次年度に向けての課題

1.当事者,関係機関からの相 1.随時。
1.事例が深刻化しないよう、談受付。
早期に相談がもらえるよう2.3.4.コア会議での支援方針 対応を継続する。
2.エコマップを使用したケー 決定等で活用し、養護者もス会議による世帯内のコン 含めた世帯全体に対するア 2.3.4.事例によって世帯全体
フリクトの可視化と支援者間 プローチが出来ている。
への支援が必要な際にはエの共有。
コマップを活用し、精度が高5.1件のみ登録し対応。
い介入支援を行う。
3.世帯全体を対象とした多職種協働による多面的アプ
5.あまり活用出来てないの
ローチの実施。
で、今後は意識して活用を図る必要がある。
4.見守り活動と相談・支援の継続。
5.高齢者通報体制整備事業の活用。

(ｵ)消費者被害の防止

1.専門機関や団体との連携 1.社会福祉士ワーキング等 1.権利擁護を推進する意味強化。 情報交換と被害情 で消費生活支援センターと でも今後も消費生活支援セ報の把握。
定期的な連携を行い、情報 ンター等と連携を図って情交換を行った。
報・被害情報を把握する。
2.消費者生活支援センターによる地区民児協での啓2.3．コロナによる民児協会 2．3．4．コロナの感染状況
発。
議の休止もあったが、開催 により判断し、民児協やサした際に消費生活センター ロンでの啓発を行う。
3.消費者被害の再発防止を による啓発を実施。また、消目的とした地区民事協への 費者被害の再発防止に向情報提供。
けた情報提供も行った。
4.住民への相談援助の強化。

-4-3．コロナにより民児協以外
で住民への消費者被害防止を啓発する機会を持たなかった。

令和２年度

事業報告書（３）鈴鹿西部地域包括支援センター

包括的・継続的ケアマネジメント支援業務（介護保険法第115条の45第2項3号）
基本方針

事業内容

具体的な取組結果

1.三職種（主任ケアマネ,保 1.年12回
健師/看護師,社会福祉士）
ワーキング会議開催。
2.年6回

次年度に向けての課題
１．2.継続して参加する。

2.包括連絡会議での協議。

(ｱ)包括的・継続的なケ
ア体制の構築1.介護支援専門員協会鈴亀 1．コロナにより参加出来
支部との連携。
ず。

1.コロナの感染状況により判断し、介護支援専門員協会
鈴亀支部や圏域の居宅介
2.西部圏域の居宅介護支援 2．コロナにより研修会等の 護支援事業所との研修会等事業所との連携強化。
開催は出来なかったが、普 を通じた連携強化を進め
段の業務の中での連携は る。また、リモートでの研修図れている。
運営を確立させる。

(ｲ)地域における介護支
援専門員のネットワー
クの活用
・介護支援専門員職能団
体,デイ協議会等に協力することで研修機会の確保
等,介護支援専門員や関係職種を側面的に支援する。
認知症高齢者の増加への対応や多様化する高齢者の生活の尊重を重視し,自立した生活が継続できるよ
うに生活全体を包括的・継続的に支援する体制を整備する。

1.介護支援専門員協会鈴亀 1.コロナによる開催中止も支部の事例研究会に参加。 あったが、年2回参加。
2.広域連合ケアプラン点検事業への協力。

2.年2回

1.コロナの感染状況により判断し、介護支援専門員協会
鈴亀支部の研修会等に参加する。

3.コロナにより開催できず。 2.継続して参加。

(ｳ)日常的個別指導・相談

3.ケアマネ支援会議の開催。

1.支援困難事例について支 1.随時実施
援方針の検討と助言。
2.本部 かさど55件
2.個別ケア会議の開催。

(ｴ)支援困難事例等への
指導・助言

-5-

3.コロナの感染状況により判断し、ケアマネ支援会議を開催する。

1.継続して支援方針の検討を行う。
2.随時個別ケア会議を開催する。

令和２年度

事業報告書（４）鈴鹿西部地域包括支援センター

地域ケア会議の推進（介護保険法第115条の46第7項）
基本方針

事業内容

具体的な取組結果

次年度に向けての課題

1.鈴鹿市地域包括在宅医療
ケアシステム勉強会での検討。
2.医師会在宅医療登録医会での検討。
3.精神障害者アウトリーチ会(ｱ)多職種協働による個 議での検討。
医療・介護等の専門職,自 別事例の検討等

4.鈴鹿市難病ケア会議での検討。

治会長等,民生児童委
員,NPO法人,社会福祉法
人,ボランティアなどの地域の多様な関係者が地域課
題に対して検討する。検討
した課題については,地域ケア推進会議で各部会へ振り分け,地域の課題について解決策を検討していく。

1．他包括代表が3回
・生活圏域の再編に伴い、再度圏域内の住民団体と専門職を交えた会議の場を設ける必要がある。

2．11回
3．11回
4．コロナにより開催せず。
5．11回

5.認知症初期集中支援チー
6．コロナにより開催せず。
ム検討委員会での検討。

・長期目標として、障害者等も住みやすい共生社会に向けた地域づくりを目指す必要がある。

6.介護保険事業所向け研修会の開催。
1.地域ケア圏域会議の開催。

・生活圏域の再編に伴い、再度圏域内の住民団体と専門職を交えた会議の場を設ける必要がある。

1．0回(ｲ)地域のネットワーク 2.地域課題検討会議への出
2．0回
構築，ケアマネジメン 席。
ト支援，地域課題の把 3.地域ケア会議専門部会へ 3．0回
握等の出席。

・長期目標として、障害者等も住みやすい共生社会に向けた地域づくりを目指す必
要がある。

4．0回
4.地域ケア推進会議への出席。

介護予防普及啓発事業
基本方針

事業内容

具体的な取組結果

1.地区民児協定例会議での 1.コロナ感染拡大による民資料配布。
児協会議の休止もあったが、開催した際にはその都①介護予防に資する基本的 2.出前講座での資料配布。 度参加し啓発を実施。
な知識を普及啓発するためのパンフレット等の作成及び 3.地域包括支援センターだ 2.井田川地区で8回。
配布
よりの発行。
3.年4回発行。
4.ふれあいサロンへの参加。
4.井田川地区で8回。
・高齢者を「支える側・支え
1.出前講座の開催。
られる側」といった立場で区別するのではなく,介護 ②介護予防に資する基本的 2.認知症サポーター養成講
予防・生活支援・社会参加 な知識を普及啓発するため 座の開催支援。
を一体的に融合させ,従来 の有識者等による講演会やの介護予防にはなかった 相談会等の開催
3.救急フェア健康展への出「社会参加」というキーワー
展。
ドを市民に啓発していく。
③介護予防の普及啓発に資する運動教室等の介護予 1.介護予防教室の開催。
防教室等の開催

次年度に向けての課題
1．2．4．コロナの感染状況により判断し、民児協や出前講座、そしてサロンでの介護予防に資する啓発を行う。
3．コロナによる巣ごもり生活の中で高齢者の運動量低下や認知症の進行が心配されるので、年4回の発行を通じて啓発を行う。

1.井田川地区で8回。

1．2．3．コロナの感染状況により判断し、出前講座、認2.コロナにより実施できず。 知症サポーター養成講座、そして救急フェア等の介護
3.コロナにより実施できず。 予防に資する啓発を行う。
1．コロナの感染状況により
1.コロナにより実施できず。 判断し、介護予防教室を開催する。

1．コロナによる巣ごもり生活④介護予防に関する知識又の中で高齢者の運動量低は情報，各対象者の介護予下や認知症の進行が心配さ
1.介護予防に関する冊子を防事業の実施の記録等を管1.コロナにより実施できず。 れるので、ロコモ体操等の配布。
理するための媒体（介護予事故で行える運動をまとめ
防手帳等）の配布
た冊子を配布する必要がある。

-6-令和２年度
事業報告書（５）
介護予防ケアマネジメント業務
基本方針

事業内容（実施の手順）(ｱ)課題分析（アセスメント）

鈴鹿西部地域包括支援センター
具体的な取組結果

・利用者宅を訪問し、利用者及び家族との面談により実施。
本人にあった目標設定に向けて,趣味活動,社会的活動,生活歴等も聞き取りながら「～できない」という課題から「～したい」 「～できるようになる」というような目標に変換していく。

・本人のストレングスに着目し、出来ている事の継続だ
けでなく、出来ていた事の再開にも目を向け、より自立支援への意識受けを行っていく。

・プロセスの中で利用者本
人の生活機能の低下等についての自覚を促すとともに介護予防に取り組む意欲を引き出すため,この段階か
ら本人及び家族とコミュニ
ケーションを深め,信頼関係の構築に努める。

(ｲ)目標の設定（必要と認められる場
合の介護予防ケアプラ
・対象者の心身の状態,そ ン作成を含む）の置かれている環境,その他の状況に応じて対象者の選択に基づき介護予防・生活支援サービス事業等が包括的かつ効率的に提供されるよう専門的視点から必要な援助を行い,対象者が自立した日常生活を送れるよう支援する。

次年度に向けての課題

・単に心身機能の改善だけを目指すのではなく,心身機 R2年度
能の改善や環境整備などを ケアマネジメント総数
通じて,生活の質の向上を目指すものとして,利用者が自 予防支援：4,252件分の目標として意識できる ｹｱﾏﾈA ：1,690件
ような内容・表現となるよう ｹｱﾏﾈB ：0件
ｹｱﾏﾈC ：0件に設定する。

・地域のサロン等の身近な活動の場を住民にも、専門職にも可視化する事で、より本人の目標志向型のケアプ
ランの立案を目指す必要がある。
・シルバー人材による訪問B
等、地域の社会資源の有効活用が図れるような取り組
みが必要。

包括プラン
新規
：43件
継続
：1,513件
合計：1,556件
委託プラン
新規
：133件
・サービス利用開始後の状 継続：4253
況,問題,意欲の変化など継 合計：4386件
続的に把握する。

(ｳ)モニタリングの実施
・利用者及び家族より直接聴取するほか,サービス提供
者からも状況を聴取する。

（ケアマネジメントA,B）
設定したケアプランの実施
期間の終了時,利用者宅を訪問して,プランの実施状況を踏まえて目標の達成状況を評価し,新たな目標の設定・サービスの見直し等を行
う。

(ｴ)評価
（ケアマネジメントC）
状況悪化を見過ごさない仕組みを構築する。

-7-

・利用者及び家族からの聴取やサービス提供者からも状況を聴取して、利用者の状況等の変化の把握を継続して行う。

・プランの実施状況を踏まえて、目標達成状況を評価し、新たな目標設定やサービスの見直しを行う。
・介護保険を卒業する事を喜びと出来るような住民とのコンセンサスが必要。

令和２年度
事業報告書

令和3年5月鈴鹿中部地域包括支援センター

令和２年度№ 重点的に実施した項目

地域包括ケアシステムの推進に向け、各
1 地域の課題を把握、関係機関とのネット
ワークを構築する

重点実施事項報告書業務を行う際に設定した
目標，方向性など

各地域での問題・課
題を把握する。支え合いの仕組みづくり
等を地域住民、関係機関と共に検討していく。

鈴鹿中部地域包括支援センター
具体的な取組結果

1.各民児協定例会へ 1.各地域民児協定例の出席、民生児童委 会への参加し民生児
員との連携
童委員と顔の見える
2.まちづくり協議会 関係を続け、相談しとの連携易い体制を続けた。
3.社会福祉協議会、 2.まちづくり協議
生活支援コーディ
会、福祉部会との連
ネーター、CSW、認知 携を目指していた症地域支援推進員、 が、コロナ感染拡大
ボランティア等との の影響で勉強会等が連携中止になった。
4.鈴鹿市在宅医療ケ 3.生活支援コーディ
アシステム会議等へ ネーター、包括化推の参加。医師、医療 進員、認知症地域支機関、介護事業所と 援推進員は、同法の連携
人：社協配置の為、
5.ケアマネ支援会議 随時情報交換等実施の開催、介護支援専 した。
門員との連携4.鈴鹿市在宅医療ケ
6.圏域地域ケア会議 アシステム会議に参
の開催
加。

2

3

-8-

次年度に向けての課題

令和3年4月～包括支援センター再編により、基幹型地域包括支援センターとして、圏域を持たず役
割も大きく変わる。
各地域包括支援セン
ター間、関係機関との連携が更に必要になる。

令和２年度

事業報告書（１）

鈴鹿中部地域包括支援センター

総合相談支援業務（介護保険法第115条の45第2項1号）
基本方針

事業内容

具体的な取組結果

次年度に向けての課題

1.鈴鹿市地域包括在宅医 1.コロナ影響で中止
基幹型地域包括支援セ療ケアシステム研究会出 2.年3回（代表者）
ンターに移行する事で、席
3.コロナ影響で中止の事 民児協会議、運営推進会
2.鈴鹿市地域包括在宅医 業所が多く、２ヶ所
議等、担当地域型包括支療ケアシステム運営委員 （GH、小規模）のみ年６ 援センターへ引き継ぐ。
会
回関係機関との連携強化
3.地域密着型施設運営推 4.年度始めコロナ影響で は必須であり、引き続き進会議への出席
中止の地区もあったが、 基幹型地域包括支援セン
4.圏域民生委員・児童委 基本毎回出席。
ターとして、連携強化を
員との連携 勉強会、相 5.コロナ影響で開催出来 目指す。
談会の実施ず。
関係機関との会議への出
5.介護者の集いの開催
6.随時席。
6.地区社会福祉協議会と 7.随時の連携
8.9.コロナ影響で会議等
7.市社会福祉協議会との 参加出ず。
連携
10.コロナ影響で会場での8.ふれあいサロンとの連 開催は中止。YouTubeでの(ｱ)地域におけるネット 携
配信に切り替え。
ワークの構築9.ボランティア団体との 11.コロナ影響で中止
連携
12.随時
10.鈴鹿ふくし大学
13.医療大看護学部コロナ
11.地域福祉講演会
影響で通常の実習出来
12.認知症支援ボランティ ず。ZOOM実習：４回
アとの連携
14.社会福祉士学生１名受
13.看護師養成校との連携 け入れ
14.社会福祉士養成校との 15.16.随時
連携
15.生活支援コーディネー
ターとの連携
16.まちづくり協議会との連携
高齢者の方に住み慣れた地域で、安心してその人らしく生活していただ
くために、それらの支援がスムーズに行えるよ
う、医療、保健等の関係機関とのネットワークを (ｲ)実態把握構築する。民生児童委
員、地域関係者、ボラン
ティア等との連携を強化する。

(ｳ)総合相談支援①初期段階の相談対応(ｳ)総合相談支援②継続的・専門的な相談支援

1.電話・来所相談、在宅訪問
2.関係機関、家族・関係者から情報収集

1.随時
2.随時

1.電話相談、来所相談、
在宅訪問
2.認知症初期集中支援
チームとの連携
3.ふれあいふくし相談との連携
4.医療／介護連携支援センターとの連携
5.土曜日の相談窓口の設置
6.日曜日の電話対応

1.相談件数：1,039件
新規訪問件数：460件（継続件数は除く）
2.随時
3.随時
基幹型として、担当
4.随時
圏域はなくなるが、受5.土曜当番で対応
6.日曜転送電話で対応 けた相談については担
当圏域の地域包括支援センターへ報告、必要時連携していく。

1.専門的な関わりや継続が必要と判断した場合、明確な課題の抽出、関係機関との支援会議の開催

1.行政担当課・医療機
関・介護施設・障害支
援機関、福祉施設、法曹専門機関・警察等

困難事例については、地域包括支援セン
ターから相談、後方支援で対応。
ワーキング会議等で事例検討を実施していく。

2.継続的にフォローが必要な方のリストを作成し、継続的に支援する。

2.継続支援については
三職種、介護支援専門員にて連携し行う。
（随時対応について協
議する）

-9-

令和２年度

事業報告書（２）

鈴鹿中部地域包括支援センター

権利擁護業務（介護保険法第115条の45第2項2号）
基本方針

事業内容

具体的な取組
1.成年後見制度の普及
2.成年後見制度申立ての支援
3.成年後見人等になるべき団体との連携

4.鈴鹿市後見サポートセ
ンターとの連携
5.鈴鹿日常生活自立支援センターとの連携(ｱ)成年後見制度の活用 6.鈴鹿市権利擁護ネット
促進
ワークへの参画
・エンディングノートの作成
7.鈴鹿市法福官連携研修会の開催
・権利擁護シンポジウムの開催
・関係職種向け研修会の開催

1.市長寿社会課への報告
2.市長寿社会課との対応
協議
3.措置後の状態把握
4.成年後見制度の利用等(ｲ)老人福祉施設等への を含めた支援結果
1.コロナ影響で出前講
座は実施出来ず
2.相談対応
3.随時
4.成年後見制度へ繋げた件数：8件5.日常生活自立支援事
業の繋げた件数：11件
6.会議年3回（事務局）
・エンディングノート
作成
7.法福官連携研修：
１回、32名参加
・権利擁護シンポジウ
ム：コロナ影響で中止
・関係職種（福祉職）
向け研修会：２回、20名参加

次年度に向けての課題
基幹型地域包括支援センターとして後見事
例の社会福祉士ワーキ
ングでの情報共有等、連携をはかる。
職員向け研修、啓発のための研修、シンポ
ジウム等、他地域包括と連携し実施していく。

1.虐待対応：長寿社会課報告件数12名
2.随時
3.措置０件

措置の支援
高齢者の方が住み慣れた地域で尊厳のある生活と人生が送れるよう、問題の解決を図るとともに、適切な制度、サービス、人につながるように支援する。

1.虐待防止の周知
2.関係機関・地域との連携による早期発見
3.市長寿社会課への通報(ｳ)高齢者虐待への対応 4.マニュアルに基づいた対応(ｴ)困難事例への対応(ｵ)消費者被害の防止

1.包括だより、民児協等への説明、パンフ
レットの配布3.相談件数：12名
4.随時

基幹型地域包括支援センターとして鈴鹿市
長寿社会課と連携し対応する。

1.当事者、関係機関からの相談受付
2.ネットワークの活用、見守り活動と相談・支援の継続
3.個別ケア会議の開催
4.高齢者緊急体制通報整
備事業の活用（加算型居宅介護新事業所との連携）

1.随時
2.随時
3.個別ケア会議：18回
4.2事業所39件

基幹型地域包括支援センターとして地域包括からの相談を受け、後方支援に取り組む。

1.専門機関や団体との連携強化
情報交換と被害情報の把握

1.消費者生活センターとの連携（社会福祉士
ワーキングに毎回参加、情報提供）消費者生活支援セン
ター・地域包括支援センターとの情報共有を継続する。

2.地域支援関係者との連携強化

2.民児協等への周知- 10 -

令和２年度

事業報告書（３）鈴鹿中部地域包括支援センター

包括的・継続的ケアマネジメント支援業務（介護保険法第115条の45第2項3号）
基本方針

事業内容

具体的な取組

結果
1.年度当初、コロナ影響で会議中止もあったが、各ワーキング対面、オンラインを用い会議を実施した
2.コロナ影響で２回休
止、４回開催
3.随時

次年度に向けての課題
基幹型地域包括支援センターとして各ワーキング会議、包括連絡会議、センター長会議
等 各種会議を運営。
広域連合、市地域型包括支援センターと緊密な連携を図る。

1.研修会、事例検討会
等への参加
2.役員会、総会、研修会等への参画基幹型地域包括支援センターとして今後も、介護支援専門員協会と連携する。

1.鈴亀地区介護支援専門員協会にて事例研究会の開催
2.広域連合ケアプラン点検事業での助言
3.ケアマネ支援会議の開催（圏域内事例検討会も含(ｳ)日常的個別指導・相 めて）談
4.三重県介護支援専門員
養成研修への協力

1.コロナ影響3回開催（持ち回り）
2.コロナ影響で10月開始全６回（持ち回り）
3.圏域ケアマネ支援会
議1回開催
4.コロナ影響もあり、参加なし

地域型包括支援センターが開催する事例検討会、広域主催のケア
プラン点検等へ参加。
指導、助言を行う。

1.支援困難事例について
支援方針の検討と助言
2.個別ケア会議の開催

1.随時
2.個別ケア会議18回開催

基幹型地域包括支援センターとして、地域型
包括支援センターが開催する地域ケア会議への支援を行う。

1.三職種ごとのワーキン
グ会議開催（保健師／看護師、社士、主任ケアマネ）
2.包括連絡会議の開催
3.医療／介護連携支援センターとの連携(ｱ)包括的・継続的なケ
ア体制の構築1.三重県介護支援専門員
協会鈴亀支部との連携・協力
2.三重県介護支援専門員
協会役員として会の運営に参画(ｲ)地域における介護支
援専門員のネットワー
クの活用

三重県介護支援専門員
協会鈴鹿鈴亀支部の活動へ協力することで、研修機会の確保等、介護支援専門員や介護・福祉関係
職種を側面的に支援する。

(ｴ)支援困難事例等への指導・助言- 11 -

令和２年度

事業報告書（４）鈴鹿中部地域包括支援センター

地域ケア会議の推進（介護保険法第115条の46第7項）
基本方針

事業内容

具体的な取組

1.鈴鹿市地域包括在宅医
療ケアシステム在宅医療勉強会での検討
2.医師会在宅医療登録医
会での検討
3.精神障害者アウトリー
チ選定会議での検討
4.鈴亀地区精神保健ワー
キングでの検討
5.鈴亀地区精神保健福祉連絡会での検討
6.鈴鹿市難病ケア会議で(ｱ)多職種協働による個 の検討
高齢者や地域での課題 別事例の検討等
7.認知症初期集中支援を抽出し、検討する。地
チーム員会議の開催支援
域包括支援センター、行及び委員会での検討
政部署間、医療介護関係
8.認知症初期集中事例検機関及び地域と横断的に討会での検討連携、協力することで支
9.介護保険事業者向け研援体制を強化、課題解決
修会の開催に向け協議する。
10.鈴亀地区高次脳機能障害委員会での検討
11.オレンジサポートかりんの運営支援1.地域ケア圏域会議の開催(ｲ)地域のネットワーク 2.個別ケア会議の開催
構築，ケアマネジメン 3.鈴鹿市地域課題検討会
ト支援，地域課題の把 議への出席
握等
4.鈴鹿市高齢者施策推進協議会への出席結果
次年度に向けての課題
1.２回参加
基幹型地域包括支援
2.コロナ影響で２回センターとして必要な中止、10回出席
会議へ参加。各種機関
3.コロナ影響で中止との連携を図る。
有。
9回参加
4.コロナ影響で中止有。
９回参加
5.コロナ影響で中止（例年２回開催）
6.コロナ影響で中止
7.12回出席（オンライン会議含む）
8.コロナ影響で中止
9.実施せず
10.１回出席
11.定例会、役員会不定期参加

1.圏域会議：４回開催
2.個別会議：18回開催
3.開催なし
4.１回出席基幹型地域包括支援センターとしてケア会
議の開催を支援し、地域課題の抽出と解決に向け協議していく。

結果
1.コロナ影響で積極的に出前講座に出て行けなかった
2.年４回鈴鹿市広報折込
3．民児協定例会で配布
4.３回発行

次年度に向けての課題

介護予防普及啓発事業
基本方針

事業内容

具体的な取組

①介護予防に資する基本的な知識を普及啓発するためのパンフレッ
ト等の作成及び配布

1.出前講座での案内の配布
2.地域包括支援センター
だよりの発行3.民児協向研修、資料の作成及び配布
4.中部地域包括支援セン
ター便りの発行

1.コロナ影響で開催出来ず
2.コロナ影響で予定した講座も中止、３回のみ
3.子ども向け認知症サ
3.コロナ影響で開催少ポーター養成講座の開催なく小学校１校のみ・認知症地域支援推進員
・認知症地域支援推進との連携
4.救急･健康フェアへの出 員とは随時連携
4.コロナ影響で中止
展
5.生活支援コーディネー 5.生活支援コーディ
ネーターと随時連携
ターとの連携1.関係機関との共催で認知症予防啓発 市民講座の開催
2.出前講座の開催②介護予防に資する基本的な知識を普及啓発
高齢者を「支える側・支 するための有識者等にえられる側」といった立 よる講演会や相談会等場で区別するのではなの開催
く、介護予防・生活支
援・社会参加を一体的に融合させ、従来の介護予
防にはなかった「社会参加」というキーワードを市民に普及啓発する。

地域サロンとの連携③介護予防の普及啓発に資する運動教室等の介護予防教室等の開催④介護予防に関する知
識又は情報，各対象者の介護予防事業の実施の記録等を管理するための媒体（介護予防手帳等）の配布

1.高齢者のための作品展「すごろく作品展」の開催（在宅高齢者の活動発表の場づくり）
2.地域での介護予防講座の開催
3.介護予防普及啓発事業
実施事業所との連携
1.サロン、老人会等高齢者の集いの場での講座等の開催- 12 -

1.コロナ影響で中止
2.コロナ影響もあり講
座３回のみ
3.実施出来ず

1.コロナ影響で集う事が出来ず サロン等講
座開催３回のみ

基幹型地域包括支援センターとして、地域包括支援センターと連携し啓発活動を進めていく。
地域に必要な不足している資源を抽出していく。

令和２年度
事業報告書（５）
介護予防ケアマネジメント業務
基本方針

事業内容（実施の手順）(ｱ)課題分析（アセスメント）(ｲ)目標の設定（必要と認められる場
合の介護予防ケアプラ
ン作成を含む）生活動作の低下がみられた高齢者に対し、介護予防事業等への参加によって、状態の悪化を予防し、機能が低下しない
ように支援する。

鈴鹿中部地域包括支援センター
具体的な取組結果

次年度に向けての課題

利用者宅を訪問し利用者及び家族との面談により実施。
本人にあった目標設定に向けて、趣味活動、社会的活動、生活歴等総合的に聞き取り「～できない」という課題から、「～したい」「～できるようになる」というような目標に変換していく。
プロセスの中で、利用者本人の生活機能の低下等についての自覚を促す
とともに、介護予防に取り組む意欲を引き出すため、この段階から、本人及び家族とコミュニケー
ションを深め、信頼関係の構築に努める。
単に心身機能の改善だけを目指すのではなく、心身機能の改善や環境調整などを通じて、生活の質の向上を目指すものとして、利用者が、自分の目標として意識できるような内容・表現となるように設定する。

サービス利用開始後の状況、問題、意欲の変化など継続的に把握する。
利用者及び家族より直接聴取するほか、サービス提供者からも状況を聴取する。

(ｳ)モニタリングの実施

設定したケアプランの実施期間の終了時、利用者宅を訪問して、プランの実施状況を踏まえて目標の達成状況を評価し、新たな目標の設定・サー
ビスの見直し等を行う。

(ｴ)評価- 13 -

予防支援
2,898件
ケアマネジメントA
2,245件
ケアマネジメントB
0件
ケアマネジメントC
0件＊包括プラン・新規 24件
・継続 1,989件
合計 2,013件＊業務委託プラン・新規 138件
・継続 2,983件
合計 3,121件

基幹型地域包括支援センターに移行。
担当圏域を待たず、令和３年３月末で予防支
援事業所は廃止。
今後は、地域型包括からの支援要請に応じて随時対応する。
介護予防ケアマネジメ
ントマニュアルを整備していく。

令和２年度
事業報告書

令和3年5月鈴鹿南部地域包括支援センター

令和２年度№ 重点的に実施した項目

1

重点実施事項報告書

鈴鹿南部地域包括支援センター業務を行う際に設定した
具体的な取組
目標，方向性など
各地区地域づくり協議 地域づくり協議会への会がに参画し、新たな 参画及び地域包括支援
ネットワークを開拓す センターの周知る。
参加回数：３回

地域におけるネット
ワークの構築地域で開催される会議等に出席の折には、日頃から生活習慣病及び介護予防について意識していただくような説
介護予防に資する基本 明を行ない介護予防に的な知識を普及啓発す ついての啓発を行っ
2
るためのパンフレット た。
等の作成及び配布

保健師を中心に会議開催の折には、介護予防についての講話を実施。
出前講座：６回
各種団体会議：１５回

4

5

次年度に向けての課題

新型コロナ感染症の影響により、会議自体が中止になる等あり、全地域に参加することができなかった。
開催された会議で、包括の役割等説明し、周知を図った

圏域再編に伴い、新たなネットワークを想定
し、活動する。
コロナ禍において、会議が縮小される中、包括と地域団体とのネッ
トワークの維持、発展について、地域包括支援センターのプレゼンスを高める工夫をする。
（代表者への個別訪問等）

新型コロナ感染症の影 コロナ禍における介護
響により、会議自体が 予防の在り方等検討が中止になる等あり、介 必要。
護予防の普及啓発が例
年に比べ、低い実数となった。
コロナ禍でもできる周フレイル予防チラシ知の方法として、ポスを、ポスティングによ ティング及び機関誌発り配布行を行ったが、効果は
配布数：６００戸
不明。
機関誌発行による周知
年１２回

3

結果

令和２年度

事業報告書（１）

鈴鹿南部地域包括支援センター

総合相談支援業務（介護保険法第115条の45第2項1号）
基本方針

事業内容

具体的な取組
1.鈴鹿市地域包括在宅医療ケアシステム研究会出席
2.鈴鹿市地域包括在宅医療ケアシステム運営委員会出席
3.地域密着型施設運営推進会議への出席
4.地区民児協定例会議への出席
5.介護者の集いの開催
6.地域づくり協議会と(ｱ)地域におけるネット の連携
ワークの構築7.鈴鹿医療大学看護学部学生への実習指導
8.認知症地域支援推進員との連携
9.生活支援コーディ
ネーターとの連携
10.すずらんとの連携

地域福祉を支える民生委員、ボランティア、
医療、保健、福祉の関係者や専門家と密な連携を保ち、地域での支援体制を構築するとともに、高齢者や認知症への理解を広げ支援できる体制を作る。また住み慣れた地域で暮ら (ｲ)実態把握し続けるようその人らしい生活ができるよう適切なサービスや機関・制度につなげる支
援をする。

(ｳ)総合相談支援①初期段階の相談対応(ｳ)総合相談支援②継続的・専門的な相
談支援

結果
1.０回
2.3回
3.グループホーム３回
デイサービス0回
4.白子、栄、南部、東部民児協 １２回
5.年0回
6.3回
7.８回（ZOOM）
8.５回
9.随時
10.運営委員会３回

次年度に向けての課題
1.継続
2.基幹型に移行
3.継続
4.継続
5.継続
※コロナ禍での開催方
法について検討
6.継続※連携の出来ていない協議会との連携を強化する。
7.継続※大学の要請によりオンラインでの実習も検討する
8.継続※認知症カフェ、オレンジルーム等について
共催等検討する。
9.継続※圏域担当との連携を強化するとともに、住民参加型サービスの拡充について検討する。
10.継続。運営委員会は基幹型に移行
1.継続※適切に対応できるよ
うに、他制度の理解も含め質の向上を図る。
※寄せられた情報を正確にデジタル化し、最適なデータベースを作る

1.電話・来所相談、在宅訪問
2.関係機関、家族・関係者から情報収集

1.５７６件

1.電話相談、来所相談、在宅訪問2.認知症初期集中支援
チームとの連携して対応

1.５７６件（内訪問件数、４５９
件）
2.４２件

1.継続
※電話相談の内、自宅訪問等を実施し、生活状況を把握する。
2.継続

1.専門的な関わりや継続が必要と判断
した場合、明確な課題の抽出、関係機関（行政・医療機関・介護施
設・障害者支援団体・福祉施設・法曹専門
職・警察・民生委員・自治会等）との支援会
議の開催

1.４５９件

1.継続※各職種の専門分野に配慮しつつ、チームとして対応する。

令和２年度

事業報告書（２）

鈴鹿南部地域包括支援センター

権利擁護業務（介護保険法第115条の45第2項2号）
基本方針
住み慣れた地域で尊厳のある生活と人生を維持できるよう、問題の解決や適切な制度・サービスにつながるよう支援する。

事業内容

具体的な取組
1.成年後見制度の普及（出前講座、包括だより発行等）
2.成年後見制度申立ての支援
3.成年後見人等になるべき団体（弁護士会、司法書士会、行政書士会、社会福祉士会等職
能団体等）との連携
4.鈴鹿市後見サポート
センターとの連携(ｱ)成年後見制度の活用 5.鈴鹿市後見サポート
促進センター運営委員会への出席
6.鈴鹿日常生活自立支援センターとの連携
7.鈴鹿市権利擁護ネッ
トワーク会議への出席
8.鈴鹿市法・福・官連
携権利擁護研修会の開催
9.市民向け権利擁護シ
ンポジウムの開催
1.市長寿社会課への報
告2.市長寿社会課との対応協議
3.措置後の状態把握
4.成年後見制度の利用(ｲ)老人福祉施設等への 等を含めた支援
措置の支援

結果
1.３３回
2.0回
3.4回
4.１２回
（社会福祉士ワーキン
グ）
5.３回（代表）
6.２０回
7.随時（代表）
8.０回
9.０回

次年度に向けての課題
1.継続
2.継続
3.継続
4.継続
5.継続
6.継続
7.継続
8.継続
9.継続
※コロナ禍での開催方
法について検討※成年後見制度について、実事例を用いて説明を行う。

1.１１６件（セルフネ
グレクト含む）2.１１６件（セルフネ
グレクト含む）3.緊急一時保護１件
4.０件

1.継続
2.継続
3.継続
4.継続
※迅速に対応できるよ
う、関係各署との情報共有に努める

1.虐待防止の周知(出前 1.３３回
講座、包括だより等)
2.随時
2.関係機関・地域との 3.１１６件（セルフネ連携による早期発見
グレクト含む）(ｳ)高齢者虐待への対応 3.市長寿社会課への通 4.１１６件（セルフネ報
グレクト含む）4.マニュアルに基づい
た対応

1.継続
2.継続
3.継続
4.継続
※迅速に対応できるよ
う、関係各署との情報共有に努める(ｴ)困難事例への対応

1.当事者、関係機関からの相談受付
2.ネットワークの活用、見守り活動と相談・支援の継続
3.地域ケア会議の開催
4.高齢者緊急通報体制
通報整備事業の活用

1.１１６件（セルフネ
グレクト含む）2.２５６件
3.６回
4.３４件

1.継続
2.継続
3.継続
4.継続
※高齢者見守り体制整
備事業所とのネット
ワークの構築

1.随時
2.３３回
3.随時
4.随時

(ｵ)消費者被害の防止

1.専門機関（法テラス、鈴鹿亀山消費生活センター等）との連携
2.出前講座等での周知活動及び情報収集
3.地域支援関係者（民生委員、自治会等）との連携
4.絆ネットワークへの
参加

1.継続
2.継続
3.継続
4.継続
※コロナ禍での周知方法について検討※出前講座等を活用し、広く注意喚起を行う令和２年度

事業報告書（３）鈴鹿南部地域包括支援センター

包括的・継続的ケアマネジメント支援業務（介護保険法第115条の45第2項3号）
基本方針
事業内容
具体的な取組高齢者の生活の尊重を
1.三職種（主任ケアマ
重視し自立した生活がネ、保健師／看護師、継続できるよう生活全
社会福祉士）ワーキン
体を包括的・継続的にグ会議開催支援する体制を整備す
2.包括連絡会議での協(ｱ)包括的・継続的なケる。
議
ア体制の構築結果
1.各１２回
2.６回

次年度に向けての課題
1.継続※ＩＣＴ活用による情報共有及びオンライ会
議の検討※圏域再編に伴う新たな構成メンバーの確認
２、継続※ＩＣＴ活用による情報共有及びオンライ会
議の検討

1.三重県介護支援専門員協会鈴鹿亀山支部との連携（事例研究会、研修会、役員会の出(ｲ)地域における介護支 席）
援専門員のネットワー 2.高齢者緊急通報体制
通報整備事業所（特定クの活用
事業所加算算定事業
所）との連携

1.１７回
2.３４回

1.継続
※ＩＣＴ活用による情報共有
2.継続※特定事業所の体制確認を行い、積極的活用を進める

1.鈴亀地区介護支援専
門員協会にて事例研究会を開催
2.広域連合ケアプラン
点検事業への協力
3.自立支援型地域ケア会議の開催検討(ｳ)日常的個別指導・相 4.ケアマネ支援会議の
談
開催

1.３回
2.３回
3.随時
4.２回

1.継続
2.継続
3.継続
4.継続
※三重県介護支援専門員協会鈴亀支部、圏域
内居宅介護支援事業
所、鈴鹿亀山地区広域連合と共に、ケアマネジャーが抱える構造的課題を把握し、適切にアドバイスできる環境を整備する。

1.支援困難事例について支援方針の検討と助言
2.地域ケア会議の開催

1.６回
2.６回

1.継続
2.継続
※個別会議において、
適切にファシリテー
ションが行えるよう、技術の向上に努める。
※コロナ禍での開催方
法について検討(ｴ)支援困難事例等への指導・助言

令和２年度

事業報告書（４）鈴鹿南部地域包括支援センター

地域ケア会議の推進（介護保険法第115条の46第7項）
基本方針

事業内容

(ｱ)多職種協働による個別事
例の検討等

具体的な取組結果
1.鈴鹿市地域包括在宅医療ケアシ 1.２回
ステム在宅医療勉強会での検討
2.１１回
2.鈴鹿市医師会在宅医療登録医会 3.１１回
での検討
4.１２回
3.精神障害者アウトリーチ検討会 5.０回
議での検討
6.６回
4.認知症初期集中支援チーム員会 7.随時
議での検討
5.鈴鹿亀山圏域高次脳機能障害検
討会での検討6.個別地域ケア会議の開催
7.自立支援型地域ケア会議の開催
検討

個別ケースの支援内容の検討による課題解決を出発点として、
介護支援専門員による自立支援に資するケアマネジメントの支援や地域包括支援ネットワークの構築などを行うことによっ
1.地域ケア圏域会議の開催
1.１１回て、高齢者個人に対する支援の
2.個別地域ケア会議の開催
2.６回
充実を実現するとともに、地域
3.介護保険事業者向け研修会の開 3.０回
課題を抽出し、その地域課題を催
4.０回
地域づくり・社会資源の開発や
4.地域課題検討会議への出席
5.３回
施策等の充実によって解決して
5.地域ケア会議各専門部会への出 6.１回
いくことで、高齢者への支援の席
7.０回
土台となる社会基盤の整備を
6.地域ケア推進会議への出席
8.０回
図っていく（圏域別の課題につ
7.鈴鹿市難病地域ケア会議への出
9.１回（書面）
いては、各地域づくり協議会の席
10.随時
進捗と調整を図りつつ、協議す
8.圏域別地域医療構想調整会議へ 11.随時
る他、課題把握には個別地域ケ(ｲ)地域のネットワーク構の出席
ア会議を活用する）
築，ケアマネジメント支援， 9.認知症初期集中支援チーム検討
地域課題の把握等委員会への出席
10.圏域内各地域づくり協議会の進捗確認
11.生活支援コーディネーターとの連携

次年度に向けての課題
1.継続
2.継続
3.基幹型に移行
4.継続
5.継続
6.継続
7.継続
※個別ケースの検討にとどまらず、
地域課題の把握に努める

1.継続
2.継続
3.継続
※コロナ禍での開催方法について検
討
4.継続
5.継続
6.基幹型に移行
7.継続
8.継続※介護支援専門員協会での情報共有
9.基幹型に移行
10.継続※各地区地域づくり協議会福祉部会
内での情報共有にて地域課題を把握するとともに、課題解決できるよう
にする
11.継続
※住民参加型生活支援サービス創設
及び拡充に係る情報共有を行う

介護予防普及啓発事業
基本方針
事業内容
具体的な取組結果
次年度に向けての課題
高齢者を「支える側・支えられ1.出前講座での案内の配布
1.６回
1.継続
る側」といった立場で区別する
2.地域包括支援センターだより発 2.４回鈴鹿市報折込
2.継続のではなく、介護予防・生活支行
3.１５回（地域づくり協 3.継続
援・社会参加を一体的に融合さ
3.民児協向資料の作成及び配布
議会含む）
4.継続
せ、従来の介護予防にはなかっ
4.鈴鹿南部地域包括支援センター 4.１２回（委託先居宅介 ※他機関主催の介護予防に資する会①介護予防に資する基本的なた「社会参加」というキーワー
便りの発行
護支援事業所にも配布） 等の情報収集に努める
知識を普及啓発するためのパ 5．フレイル予防チラシのポスドを市民に啓発していく。
5．６００戸※コロナ禍での周知方法について検ンフレット等の作成及び配布 ティング
討

1.出前講座の開催
1.６回
2.認知症サポーター養成講座の開 2.０回
催
3.０回
3.小学校向け、中学生向け認知症 4.随時
サポーター養成講座の開催
5.０回②介護予防に資する基本的な 4.認知症地域支援推進員との連携 6.２回
知識を普及啓発するための有 5.救急フェア、健康展等への出展
識者等による講演会や相談会 6.各団体主催の講演会への講師派
遣
等の開催

1.継続
2.継続
3.継続
4.継続
5.継続
6.継続
※保健師・看護師ワーキングを利用し、全市的な介護予防活動の方向性を検討する。
※コロナ禍での開催方法について検討

1.地域での介護予防講座の開催
1.６回
2.地域サロンとの連携
2.６回
3.介護予防普及啓発事業実施事業 3.随時
所との連携
4.随時
③介護予防の普及啓発に資す 4.認知症地域支援推進員との連携
る運動教室等の介護予防教室 による認知症カフェ開催支援
等の開催

1.継続
2.継続
3.継続
4.継続
※他機関主催の介護予防に資する会
等の情報収集に努める※コロナ禍での開催方法について検討

1.「私らしい生活応援ノート」及 1.１４冊
び「大切なことを伝える終活支援④介護予防に関する知識又は ノート」の配布
情報，各対象者の介護予防事業の実施の記録等を管理するための媒体（介護予防手帳
等）の配布

1.随時

令和２年度
事業報告書（５）
介護予防ケアマネジメント業務
基本方針

事業内容（実施の手順）(ｱ)課題分析（アセスメント）

運動機能や栄養状態、口腔機能といった心身 (ｲ)目標の設定
機能の改善や環境調整 （必要と認められる場などを通じて、利用者 合の介護予防ケアプラができる限り要介護状 ン作成を含む）
態にならないで自立した日常生活を営むことができるよう総合的に支援する

鈴鹿南部地域包括支援センター
具体的な取組結果
次年度に向けての課題
1.利用者宅を訪問し,利 予防支援：３５９８※研修会、勉強会等に用者及び家族との面談
参加し、プラン全体のにより実施。本人に介護予防ｹｱﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄＡ： 質を高める。
あった目標設定に向け ３５３１て,趣味活動,社会的活※適切なアセスメント
動,生活歴等も聞き取りのもと、予防支援、介ながら,「～できない」 介護予防ｹｱﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄＢ： 護予防ｹｱﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄにうという課題から,「～し ０
ち、より適切なものをたい」「～できるよう選択し、提示する。
になる」というような目標に変換していく。 介護予防ｹｱﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄＣ： ※コロナ禍での的確なプロセスの中で,利用者 ０
アセスメント方法につ本人の生活機能の低下
いて検討等についての自覚を促すとともに，介護予防※コロナ禍におけるクに取り組む意欲を引きライエントのメンタル出すため,この段階かヘルスを適切に把握す
ら,本人及び家族とコる。
ミュニケーションを深め,信頼関係の構築に努める。
1.単に心身機能の改善だけを目指すのではな
く，心身機能の改善や環境調整などを通じて,生活の質の向上を目指すものとして，利用者が,自分の目標として意識できるような内容・表現となるように設定する。

1.サービス利用開始後の状況,問題,意欲の変化など継続的に把握する。利用者及び家族よ(ｳ)モニタリングの実施 り直接聴取するほか,
サービス提供者からも状況を聴取する。

(ｴ)評価

1.(ケアマネジメント
A,B)
設定したケアプランの実施期間の終了時，利用者宅を訪問して，プランの実施状況を踏まえて目標の達成状況を評価し，新たな目標の設定・サービスの見直し等を行う。
(ケアマネジメントC)
状況悪化を見過ごさない仕組みを構築する。

令和２年度
事業報告書

令和3年5月鈴鹿北部地域包括支援センター

令和２年度№ 重点的に実施した項目

1

地域におけるネット
ワークの構築重点実施事項報告書

鈴鹿北部地域包括支援センター業務を行う際に設定した
具体的な取組
目標，方向性など
気軽に相談してもらえ ・民児協定例会への出る総合相談窓口となる 席
よう、地域住民、関係 ・圏域民生委員、圏域機関、包括支援セン
ケアマネジャーとの交
ターが相互に協力でき 流会・意見交換会の開る顔の見える関係づく 催りを行う。
・まちづくり協議会会
議への出席

増加の一途をたどる複合的な問題を抱える支援困難事例に対応できるスキルを向上させるとともに、関係機関のネットワークを活用し困難事例への対応力向 課題解決が行えるようにする。
2 上およびケアマネジャー支援

・包括支援センター内での事例検討会の開催
・圏域ケアマネジャー
対象の事例検討会の開
催・専門家による講演会
の開催

3

4

5

- 20 -

結果

次年度に向けての課題

民児協定例会への出席はできたが、コロナウ
イルス拡大防止のため
交流会・意見交換会の開催はできなかった。
また、同様にまちづく
り協議会会議への出席もできなかった。

民児協定例会、まちづくり協議会だけでな
く、地域のサロンや、関係機関を積極的に訪問し、情報提供を行い、包括支援センターの業務や役割について周知し、更なる関係強化に努める。

コロナウイルス拡大防止のため、圏域ケアマ
ネジャー対象の事例検討会および専門家による講演会の開催ができなっかた。
包括内の事例検討会を月1回開催し、支援困難事例を用いることで対応スキル、ケアマネ
ジメント、ケアプラン
作成の質の向上につなげることができた。

困難事例への対応力向上のため、ＷＥＢ等による事例検討会や介護支援専門員のニーズに応じた研修会の開催を検討し、情報の共有、複合的な問題に対する知識・対応技術向上に努める。
また、定例で開催している包括内事例検討会に圏域のケアマネ
ジャーが参加できる体制構築を図る。

令和２年度

事業報告書（１）

鈴鹿北部地域包括支援センター

総合相談支援業務（介護保険法第115条の45第2項1号）
基本方針

事業内容

具体的な取組
1.鈴鹿市地域包括在宅医療ケアシステム研究会出席
2.鈴鹿市地域包括在宅医療ケアシステム運営委員会出席
3.地域密着型施設運営推進会議への出席

4.地区民児協定例会議への出席(ｱ)地域におけるネット 5.介護者の集いの開催
ワークの構築6.まちづくり協議会地
域福祉活動部会会議への出席

住み慣れた地域で安心 (ｲ)実態把握してその人らしい生活を続けられるよう、どのような支援があるかを把握し、地域における保健・医療・福祉
サービス、関係機関または制度等を必要に応じて利用できるように支援を行う。

結果
1.未開催
2.1回出席（代表者）
3.グループホーム10回（6回は書面にて出席）、デイサービスは未開催
4.飯野10回、神戸・河
曲4回、一ノ宮1回、東部6回出席
5.コロナウイルス拡大防止のため未開催
6.コロナウイルス拡大防止のため欠席

次年度に向けての課題
1.多職種が協働で効果的な支援を行うために研究会に出席する。
2.多職種連携強化のため引き続き出席する。
3.事業所・地域関係者との連携・情報共有のため引き続き出席する。
4.民児協との連携強化・情報共有のため継続して出席する。
5.コロナ禍でも開催できるようにＷＥＢなどの利用も検討し、介護者の介護負担軽減につながる情報を提供する。
6.地域関係者との顔の見える関係構築・連携強化のため引き続き出席する。

1.電話相談・来所相談、在宅訪問2.関係機関、家族・関係者から情報収集

1.電話・来所相談938
件、うち訪問269件
2.適宜対応1.総合相談の内容を分析し、相談内容の傾向等の把握を行い効果的な支援につなげる。
2.関係機関、家族・関係者からの情報を包括内で共有し、支援強化につなげるため継続して情報を収集する。

1.電話相談・来所相談、在宅訪問2.関係機関、家族・関係者から情報収集
3.認知症初期集中支援
チームと情報共有、連携し対応

1.電話・来所相談938
件、うち訪問269件
2.適宜情報取集

1.相談内容の多様化が顕著なため、対応に苦慮するケースも増加しているので、対応能力向上に努める。
2.多様な相談に対応するため、更なる関係機
関との連携強化に努める。
・認知症の困難ケースが増加しているため、初期の段階から認知症
初期集中支援チームと連携し、早い段階で適切な支援が行えるようにする。

1.専門的な関わりや支援継続が必要と判断した場合、明確な課題の抽出、関係機関と支援会議を開催

1.適宜開催3.適宜対応(ｳ)総合相談支援①初期段階の相談対応(ｳ)総合相談支援②継続的・専門的な相談支援- 21 -

1.支援を円滑かつ適正に行うため、関係機関との連携強化・情報の共有に務め、必要に応じて適宜、支援会議を開催する。

令和２年度

事業報告書（２）

鈴鹿北部地域包括支援センター

権利擁護業務（介護保険法第115条の45第2項2号）
基本方針

事業内容

具体的な取組
1.成年後見制度の普及
2.成年後見制度申立の支援
3.成年後見人を受任する団体などとの連携
4.鈴鹿市後見サポート
センターみらいとの連
携
5.鈴鹿日常生活自立支援センターとの連携
6.鈴鹿市権利擁護ネッ(ｱ)成年後見制度の活用 トワークとの連携促進
7.市民向け権利擁護シ
ンポジウムの開催

結果
1.包括だより
2.随時
3.随時
4.随時
5.随時
6.権利擁護ネットワー
ク会議への出席 3回
7.コロナウイルス拡大防止のため未開催

1.鈴鹿市長寿社会課への報告
2.鈴鹿市長寿社会課と対応について協議
3.措置後の状態把握
4.成年後見制度などの利用を含めた支援・措置件数

1.虐待の類型、虐待対応などについての周知
2.関係機関・地域との連携による早期発見
3.鈴鹿市長寿社会課への通報
4.高齢者虐待防止手引きに基づいた対応
5.鈴鹿市高齢者虐待連
絡会議への出席

1.包括だより2件(ｲ)老人福祉施設等への措置の支援

本人や家族の力だけでは十分に解決できない
困難な状態にある高齢者が、安心して住み慣れた地域で尊厳ある生
活を維持できるよう、 (ｳ)高齢者虐待への対応
関係機関と連携を図りながら、専門的・継続的な視点をもって問題解決に適切な支援を行う。

- 22 -

2.随時
3.随時、報告・相談を行った
4.随時
5.6回出席

次年度に向けての課題
1.包括だよりや出前講
座を通して制度の普及・啓発に努める。
2.必要に応じて申立に関する助言・支援を行う。
3.関係機関との連携を強化し、制度の適切な利用促進につなげる。
4.関係機関との連携を強化し、制度の適切な利用促進につなげる。
5.関係機関との連携を強化し、制度の適切な利用促進につなげる。
6.ネットワークの維持強化に努め、最適な支援が行えるようにする。
7.コロナ禍でも開催できるようにＷＥＢの利用などを検討する。
1.鈴鹿市長寿社会課へ
速やかに報告する。
2.早急な対応・支援を行うため適宜協議を行う。
3.適宜、措置後の状態を確認し、状況把握を行う。
4.支援者不在のケースが増加しているので、早い段階から必要に応じて適宜、成年後見制
度の利用を関係機関と検討する。
1.包括だよりや出前講
座を通して虐待についての啓発に努める。
2.関係機関や地域との連携し、虐待の早期発見に努め迅速に支援を行う。
3.虐待疑いも含め、迅速に報告を行い被虐待者の安全確保に努める。
4.高齢者虐待防止手引きに基づき、関係機関と連携し迅速に対応する。
5.長寿社会課、各包括と情報共有、事例検討などを行い虐待対応力の向上に努める。

ながら、専門的・継続的な視点をもって問題解決に適切な支援を行
う。

令和２年度

事業報告書（２）

鈴鹿北部地域包括支援センター

権利擁護業務（介護保険法第115条の45第2項2号）
基本方針

事業内容

具体的な取組1.当事者、関係機関からの相談受付
2.権利擁護ネットワー
クなどの活用、見守り活動および支援の継続
3.個別ケア会議の開催
4.鈴鹿市高齢者見守り
体制整備事業の活用
5.社会福祉士ワーキン
グで支援方法の検討

結果
1.随時
2.随時
3.11回開催
4.随時
5.適宜検討(ｴ)困難事例への対応

1.鈴鹿亀山消費生活センターなどの専門機関
や権利擁護ネットワー
クとの連携強化
2.民生委員など地域支援関係者との連携強化(ｵ)消費者被害の防止- 23 -

1.消費生活センターからの情報を適宜、民生委員など関係機関に情報を提供し情報の共有を行った
2.介護予防などの啓発
パンフレットを作成し情報提供およびサロン
開催支援を行った

次年度に向けての課題
1.随時相談を受け付けつけるとともに、困難事例以外でも気軽に相談できる関係構築に努める。
2.民生委員、ケアマネ
ジャー、事業所などとの関係強化に努め継続的に支援を行う。
3.関係機関や多職種などが参加する個別ケア
会議を開催し、困難事例の支援について協議し、適切な支援につなげる。
4.見守り体制整備事業の活用、事業の周知を行い、困難事例の早期介入に努める。
5.継続してワーキングで適宜支援方法を検討する。

1.新たな特殊詐欺の被害や高齢者に対する悪質商法被害防止のため、関係機関との情報共有、被害実態の把握に努める。
2.民児協や出前講座などで資料やリーフレッ
トを用いて情報を提供
し注意喚起を促す。

令和２年度

事業報告書（３）

鈴鹿北部地域包括支援センター

包括的・継続的ケアマネジメント支援業務（介護保険法第115条の45第2項3号）
基本方針

事業内容

具体的な取組
1.3職種（社会福祉士、保健師、主任ケアマネジャー）ワーキング開催
2.鈴鹿亀山圏域精神保健ワーキングへの出席
3.包括支援センター連(ｱ)包括的・継続的なケ 絡会議での協議
ア体制の構築4.三重県地域包括・在宅介護支援センター協
議会との連携結果
1.社会福祉士・主任ケ
アマネ12回、保健師10回開催
2.12回出席
3.6回開催
4.随時

1.鈴鹿亀山地区居宅介護支援事業所・介護支
援専門員連絡協議会との連携
1.三重県介護支援専門員協会鈴亀支部との連(ｲ)地域における介護支 携
高齢者が住み慣れた地 援専門員のネットワー
域で暮らし続けること クの活用ができるよう、主治医、介護支援専門員、
介護保険事業者などの地域の関係機関との連携、在宅と施設との連携など、地域において多職種相互の協働等に
1.三重県介護支援専門より連携するととも員協会鈴亀支部にて事に、介護予防ケアマネ例研究会開催ジメントとの相互の連
2.広域連合ケアプラン
携を図ることにより、点検事業への協力
個々の高齢者の状況や
3.ケアマネ支援会議の変化に応じた包括的・
開催
継続的なケアマネジメ
4.事例検討会の開催
ントを実現するため、地域における連携・協働の体制づくりや個々 (ｳ)日常的個別指導・相の介護支援専門員に対 談し支援する。

1.随時

1.支援困難事例について支援方法の検討と助言
2.個別ケア会議の開催

1.随時(ｴ)支援困難事例等への指導・助言- 24 -

次年度に向けての課題
1.2.3.4.各職種・各関係機関との課題・情報の共有、包括的・継続的なケア実施のため継続的に出席、協議、連携を行う。

1.2.介護支援専門員との情報共有、連携強化に継続して取り組む。

1.随時

1.3回
2.年12回（各包括持ち回り）
3.コロナウイルス拡大防止のため未開催
4.コロナウイルス拡大防止のため未開催

2.11回開催

1.ケアマネジメント力
およびケアプラン作成力向上のため、継続して事例研究会へ参加する。
2.ケアプラン点検事業に協力し、適切な助言を行い適正なケアマネ
ジメント、ケアマネ
ジャーの資質向上に寄。与するため継続して出席する
3.4.コロナ禍でも開催できるようにＷＥＢの利用などを検討し、包括的・継続的かつ適正なケアマネジメントが行えるような事例検討会を開催する。

1.適切な支援が行える
よう、支援方法の検討、助言を継続して行う。
2.多職種、関係機関な
どに会議の目的などを明確に説明し、会議参加者全員が事例に対して、適切な指導・助言が行えるような会議を継続して開催する。

令和２年度

事業報告書（４）

鈴鹿北部地域包括支援センター

地域ケア会議の推進（介護保険法第115条の46第7項）
基本方針

事業内容

具体的な取組
1.鈴鹿市地域包括ケアシステム研究会での検討
2.在宅医療登録医会での検討
3.精神障害者アウトリーチ会議での検討
4.認知症初期集中支援
チーム員会議での検討(ｱ)多職種協働による個 5.介護保険事業所向け
別事例の検討等研修会の開催医療、介護の専門職をはじめ、民生委員、自治会長、ＮＰＯ法人、
ボランティアなど地域の多様な関係者が適宜協働し、介護支援専門員のケアマネジメント
を通して、介護等が必要な高齢者の住み慣れた住まいでの生活を地域全体で支援をするための会議を推進する。

1.地域圏域ケア会議の開催
2.地域課題検討会議およびワーキングへの出席
3.まちづくり協議会へ
の出席

結果
1.未開催
2.10回
3.12回（4包括持ち回り）
4.12回
5.コロナウイルス拡大防止のため未開催

1.１回
2.コロナウイルス拡大防止のため未開催
3.コロナウイルス拡大防止のため欠席(ｲ)地域のネットワーク
構築，ケアマネジメン
ト支援，地域課題の把握等

次年度に向けての課題
1.開催時には継続して出席する。
2.情報共有・連携強化のため継続して出席する。
3.精神障害者への対応
力・支援力向上のため継続して出席する。
4.認知症（本人・家族）への対応力・支援力向上のため継続して出席する。
5.コロナ禍でも開催できるようにＷＥＢ研修などの開催を検討する。

1.地域のネットワークと連携し、地域課題の把握、地域課題解決策の模索・検討のため必要に応じて会議を開催する。
2.地域圏域ケア会議で抽出された課題の具体的な対応策や解決案を協議するためにワーキング開催時は継続して出席する。
3.高齢者福祉部会を軸に地域関係機関との連携強化のため継続して出席する。

介護予防普及啓発事業
基本方針

事業内容

具体的な取組
1.出前講座でのパンフレットなどの配布
2.地域包括支援セン
ターだよりの発行
3.民児協向け資料作成
及び配布
4.北部地域包括支援センターだよりの発行

地域住民の方が介護予 ①介護予防に資する基防の必要性に対しあら 本的な知識を普及啓発
ゆる機会を通して理解 するためのパンフレッ
を深めるとともに、心 ト等の作成及び配布
身の健康維持・増進が図れるように推進する。

- 25 -

結果

次年度に向けての課題
1.随時
1.季節に応じた生活・
健康上の注意点や、手2.4回発行。鈴鹿市市報 軽に取り組める介護予に折込防を分かりやすく紹介
3.民児協定例会出席時 できるよう紙面を工夫
に情報提供
する。
4.２回
2.広く市民に介護予防の重要性を周知するため継続して発行する。
3.介護予防、健康、消費者被害など幅広く情報を提供できる資料作
成、配布を継続する。
4.配布場所の検討を行い、より広く市民や関係機関に包括が気軽に安心して相談できる場
所であることを周知できるようにする。

図れるように推進する。

介護予防普及啓発事業
基本方針

事業内容

②介護予防に資する基本的な知識を普及啓発するための有識者等による講演会や相談会等の開催

具体的な取組
1.介護予防支援専門員
協会との共催で予防啓
発・予防啓発市民講座の開催
2.出前講座の開催
3.認知症サポーター養成講座の開催4.子ども向け認知症サポーター養成講座の開催
5.救急フェア・健康展
への出展

結果
1.未開催
2.3回
3.1回
4.未開催
5.コロナウイルス拡大防止のため未出展

1.地域での介護予防講
座の開催

1.3回

1.参加人数の制限、開催回数の増回、感染予防の徹底などを行い、コロナ禍でも安心して参加できる講座の開催
方法を検討する。

1.「私らしい生活応援
ノート ～介護予防手帳～」、「65歳からの介護予防のすすめ」の配布
1.介護予防などに関するリーフレットの作成、配布

1.適宜、来所者に対し配布および説明

1.2.相談窓口や民児協
定例会、介護予防講座などで適宜、必要に応じた資料の配布・説明を継続して行う。

③介護予防の普及啓発に資する運動教室等の介護予防教室等の開催④介護予防に関する知
識又は情報，各対象者の介護予防事業の実施の記録等を管理するための媒体（介護予防手帳等）の配布

次年度に向けての課題
1.開催時期や方法について協議する。
2.コロナ禍でも安心して参加できるように開催方法を工夫する。
3.4.認知症初期集中支援チームと協力し、認知症の正しい理解、知識の普及・啓発ができるように継続して開催する。
5.救急フェア・健康展
開催時には継続して出展する。

- 26 -

1.適宜、介護予防講座
開催時に配布、説明令和２年度
事業報告書（５）
介護予防ケアマネジメント業務
基本方針

事業内容（実施の手順）(ｱ)課題分析（アセスメント）(ｲ)目標の設定（必要と認められる場
生活動作の低下のみら 合の介護予防ケアプラ
れた高齢者に対し、介 ン作成を含む）
護予防事業への参加によって状態の悪化を予防し、機能が低下しないように支援する。

鈴鹿北部地域包括支援センター
具体的な取組利用者宅を訪問し、利用者及び家族との面談により実施。
本人に最適な目標設定に向けて、生活歴、社
会活動への参加、趣味、関心のある事柄な
どを聴きながら「～できない」という課題を「～したい」「～ができるようになりたい」
もしくは「～をするた
あめに～をする」という具体的な目標設定を行う。利用者本人の生活機能の低下などについて、本人の自覚を促すとともに、介護予防に取り組む意欲を引き出すために初期の段階
から本人、家族とのコ
ミュニケーションを深め、信頼関係の構築に努める。
単に心身機能の改善だけを目指すのではな
く、環境整備などを通して、生活の質の向上を目指すものとして、利用者が自分の目標として意識できるような内容・表現とする。

結果

次年度に向けての課題
訪問・面談などで本人の想いを取り入れ、介護予防に取り組む意欲を高め、生活機能の維
持、介護予防、自立に向けたケアプランが作成できるように丁寧な
アセスメントを行う。

生活の質、本人の介護予防に取り組む意欲の予防支援：2742
向上を目指し、本人がケアマネジメントＡ： 自分の目標として意識
1594
でき、目標が達成できケアマネジメントＢ： るようなケアプランの作成に努める。
0

ケアマネジメントＣ：
0
包括プラン
新規：57
継続：1830
合計：1887

サービス利用開始後の状況、問題、意欲の変化などを継続的に把握する。
利用者本人、家族より直接状況を聴取するほか、サービス事業担当(ｳ)モニタリングの実施 者からも状況を聴取する。

サービス事業担当者からの報告やプランの目
標達成状況を確認し、利用者及び家族との面談を行い、利用者の心身の状況などの評価を
行う。
(ｴ)評価

- 27 -

業務委託プラン
新規：51
継続：2308
合計：2359

利用者、家族、サービ
ス事業者から、現状を的確に聴取し状態の変化に適切に対応しケアプランへ反映できるよ
うに努める。

目標達成状況の把握、利用者の心身の状況の把握を行い、新たな課
題の抽出、目標の設定に繋げられる評価が行えるように評価の質の向上に努める。

令和２年度
事業報告書

令和3年5月亀山地域包括支援センター

令和２年度

重点実施事項報告書

亀山地域包括支援センター業務を行う際に設定した
具体的な取組結果
目標，方向性など
市担当課、社会福祉協 困難事例においては、市が ・亀山市支援会議・相議会の生活支援コー
進める「多機関協働による 談支援包括化サポート
ディネーター（2層含 包括的支援体制」のもと、 会議に出席し、コミュむ）、コミュニティ
市に配置される相談支援包 ニティソーシャルワー
ソーシャルワーカーな 括化推進員、またコミュニ カーを中心に多機関とどと連携し、生活支
ティソーシャルワーカーと の連携を強化すること
援・介護予防サービス 連携して支援方向を定め で、支援の糸口を掴みの体制整備を推進する。
やすかった。
る。また、認知症初期 生活支援コーディネー
・生活支援コーディ
集中支援チームとの連 ター、カナリアチーム（認 ネーターと定期的に地域資源の情報共有を行地域包括ケアシステム 携も行い、市内外の医 知症初期集中支援チー
1 の実現に向けた機能強 師ほか専門職、また地 ム）、とも連携し、社会資 い、地域福祉カルテの域住民に対して早期発 源の把握、情報の整理など 作成に至り、各まちづ化
見・早期対応につなが をしながら、地域団体、専 くり協議会に配布するる支援体制の構築を図 門職等との関係性を強化し ことで資源の見える化
る。
ていく。
を図った。
・認知症初期集中支援
チームと連携し一体的に協働し支援に当たることを努めて実践し、多角的な支援の方法を日頃から模索した。

№ 重点的に実施した項目

成年後見制度の利用支 居宅介護支援事業所連絡 ・社協だよりに相談窓援、専門相談、制度の 会、サービス事業所向け研 口を掲載したり、機会普及啓発を行う。
修会のほか、民生委員定例 ごとにチラシ等活用会などにおいて、制度の説 し、市民への啓発に取明、市内の現状などを伝え り組んだ。
ながら啓発していく。
新型コロナウイルス感染症拡大の防止の観点から、研修やイベントにおいて支援者に向けての啓発は出来なかっ
成年後見制度の活用促
たが、個別の支援の中
2
進で制度の説明や支援を
行った。

3

4

5

- 28 -

次年度に向けての課題
・包括支援センターの事務所と行政の事務所が同じフロアーに設置されており、ワンストップで相談が受けれる体制が整っているという特性を活かし、他の機関や地域の声を集約し、地域ケア会議等の手法を活用し、より柔軟につながる支援体制の構築に努めていきたい。

・新たに設置される地
域包括支援センターと協力し、ケアマネジャー等の支援者に向けた研修会等を行い普及啓発に努めていきたい。
・令和４年度に同法人内に、成年後見制度利用を促すのに必要なネットワークの中核を担う機関の創設が検討されている中、包括支援センターとしては、各種の相談事例の中からニーズや課題等を集約し提供していきたい。

令和２年度

事業報告書（１）

亀山地域包括支援センター

総合相談支援業務（介護保険法第115条の45第2項1号）
基本方針

事業内容

具体的な取組
下記各会議を開催、また出席する。
・介護保険サービス事業所向け研
修会
・居宅介護支援事業所連絡会
・包括・在介・社協・市連絡会議
・医療センター連絡会議
・地域密着型サービス事業所運営推進会議への出席
・１層目の生活支援コーディネー
ターを配置し、２層目を担う在宅介護支援センター担当者ととも(ｱ)地域におけるネット に、社会福祉協議会（コミュニワークの構築ティソーシャルワーカー含む）のネットワークをもって3層目を要請する基盤をつくるほか、サロン、
ちょこボラ等の有用性が各地域で活発に議論され、実現されるよう支援する。

(ｲ)実態把握
住み慣れた地域で、その人らしく暮らし続けられるよう適切なサービスや機関・制度につなげる支援を心がける。

結果
次年度に向けての課題
・介護保険サービス事業所向け ・日常生活圏域の再編に伴研修会を開催(４回/年)
い、新たに設置された地域
・居宅介護支援事業所連絡会を 包括支援センターと基幹型
開催(４回/年)
地域包括支援センターの役
・かめやま地域ケア・ネット
割を個別ケースや地域ニー
ワーク会議を開催(11回/年)
ズを通して明確にし、ネッ・医療センター連絡会議(６回/ トワーク構築に繋げてい年)
く。
・地域密着型サービス事業所運
営推進会議への出席(新型コロナウイルス感染症拡大防止に伴い、多くの事業所が開催中止し、書面にて報告あり)
・第1層・第2層の生活支援コー
ディネーターとのネットワーク
を深め、まちづくり協議会等地
域の集まりに出向き、ちょこボ
ラ（住民同士の支え合い活動）の必要性について啓発活動を行った。

・電話、来所相談には丁寧に対応
し、他機関との連携をもってより効果的な方法で支援にあたる。
・ブランチとの連携をしながら、必要に合わせて自宅訪問を行い、ニーズの把握に努める。
・認知症初期集中支援チーム員による早期介入、多職種連携に努める。

・日頃から在宅介護支援セン
ターとの情報共有に努め、必要に応じて自宅訪問や電話対応を行った。

・電話・来所相談・在宅訪問
・認知症初期集中支援チームの啓発、相談機能の向上
・在宅介護支援センターでの相談受付
・かめやまホームケアネットの受付・包括相談件数
包括支援センター1,849件
ブランチ
1,102件・まちづくり協議会、民生委員、地域包括支援セン
ターとの連携しながら情報共有に努めたい。

・日常生活圏域の再編に伴う窓口の増設等について、市民に向けた周知を行うとともに、気軽に相談利用で・かめやまホームケアネット
きる環境整備に努めていき（亀山市在宅医療連携）の受付 たい。
６件
・認知症初期集中支援チームとして独自の啓発チラシを作成
し、まちづくり協議会・医療機関等に配布した。
また、目を引く媒体としてのぼり旗を作成し、窓口の啓発に努めた。

(ｳ)総合相談支援①初期段階の相談対応

・専門的な関わりや継続が必要と判断した場合、課題抽出関係機関との連携支援(ｳ)総合相談支援②継続的・専門的な相談支援- 29 -

・単独の支援者では難しい困難事例への対応について、有効な職種や支援者を招集し、地域ケア会議を開催した。
（６回/年 対象者５名）

・必要時地域ケア会議を開催できるよう、日頃から関係機関等との関係構築に努める。

令和２年度

事業報告書（２）

亀山地域包括支援センター

権利擁護業務（介護保険法第115条の45第2項2号）
基本方針

事業内容

具体的な取組結果
次年度に向けての課題
・成年後見制度の普及啓発を目指
・社協だよりに掲載し、 ・地域包括支援センター
し、チラシの作成のほか、各サロ
市民への啓発に取り組ん と協力し、支援者に向け
ン、民生委員、また専門職への啓発 だ。
た研修会等で普及啓発を講座を開催する。
・随時、申立者の状況に 行う。
・申し立て者の状況に合わせて、丁 合わせて、相談支援を ・成年後見制度に係る中寧に支援しながら、キーパーソン含 行った。また必要に応じ 核機関設置に向けて、個(ｱ)成年後見制度の活用 めその方々のもつ機能も引き出して て、地域ケア会議を開催 別課題等を把握し、意見いく。
し、家族単位での支援に の集約を行う必要があ
促進
つなげた。
る。

・初期対応から虐待対応マニュアル ・措置入所相談支援件数 ・市と協力し、状況に応に沿って関わり、市担当課と協議を０件 じて速やかに支援する。
しながら、状況、支援の方向性を共有する。
・措置後、本人/養護者の現状把握。
(ｲ)老人福祉施設等への措置の支援

・虐待の定義、市内の現状、支援策 ・通報件数９件
・日常生活圏域の再編等を啓発することにより関係機関、地養護者
６件 に伴い、亀山市の虐待マ域との連携強化による早期発見につ施設従事者 ３件 ニュアルの見直しが必要
なげる。
・介護支援専門員や事業 なため、市とともに現状・通報後、市と対応を協議し、被虐所関係者や家族などから に応じた支援の流れを確
住み慣れた地域で尊厳待者の安全確保、養護者の保護、の相談に応じ、市と情報 認しマニュアルとして整のある生活と人生を維
サービス調整等を行う。
共有し事実確認を行っ 備する。
持できるよう，問題の・対応機関に施設等への指導を依頼 た。
解決や適切な制度・(ｳ)高齢者虐待への対応する。
・コア会議に出席し、市サービスにつながるよ・虐待対応終了後、継続的に見守り 担当課と今後の支援方針
う支援する。
や関係機関との情報共有を行う。
について協議した。

(ｴ)困難事例への対応(ｵ)消費者被害の防止

・市が進める「多機関協働による包 ・必要に応じて、亀山市 ・地域包括支援センター
括的支援体制」のもと、市に配置さ 支援会議・相談支援包括 と協力し、基幹型と地域れる相談支援包括化推進員、またコ 化サポート会議に出席し 型の役割を明確化し、スミュニティソーシャルワーカーと連 た。
ムーズな支援ができるよ
携して支援方向を定める。
・５名について個別地域 う努めていく。
・個別地域ケア会議の開催
ケア会議を延べ６回開催
し、現状の整理と支援の方向性を検討した。

・消費生活センター、警察、他地域 ・社会福祉士ワーキング ・消費生活センターと定包括支援センター等専門機関との連 にて、各圏域における消 期的に情報交換し、市民携強化と情報交換を行い、圏域で起 費者被害案件について情 や関係者に周知する。
こっている案件、課題、対応策を住 報交換を行った（12回/
民や地域支援関係者へ啓発する。
年）。
・Facebookや社協だより
にて被害を防止するための呼びかけや窓口の普及啓発に努めた。

- 30 -

令和２年度

事業報告書（３）

亀山地域包括支援センター

包括的・継続的ケアマネジメント支援業務（介護保険法第115条の45第2項3号）
基本方針

認知症高齢者の増加への対応や多様化する高齢者の生活の尊重を重視し自立した生活が継続できるよう生活全体を包括的・継続的に支援する体制を整備する。

事業内容

具体的な取組結果
・三職種ワーキング会議では、 ・三職種ワーキング会議に出それぞれの職種がもつ課題を圏 席し、情報共有を行うととも域レベルで協議する。
に、各職種がもつ課題について話し合った。
・個別地域ケア会議を適宜開催 ・５名について延べ6回の個し、介護支援専門員への協力体 別地域ケア会議を開催し、介制を強化する。
護支援専門員だけは難しい事
・実務に沿った研修、事例検討 例への対応について、関係者会など亀山居宅介護支援事業所 との協力体制を強化した。
(ｱ)包括的・継続的なケ 連絡会の開催
・亀山居宅介護支援事業所連
ア体制の構築・５包括合同事業所職員向け研 絡会の開催（４回/年）
修会の企画、開催
・５包括合同事業所職員向け
研修会は開催できなかった。

次年度に向けての課題
・地域包括支援センターを支援し、協力しながら事例検討会や研修会を開催していく。

・亀山居宅介護支援事業所連絡 ・亀山居宅介護支援事業所連会の開催（再掲）
絡会の開催（4回/年）
・市が統括するバイタルリンク ・市が統括するバイタルリン
へも引き続き事業所として登録 クを情報共有に活用した積極
し、あらゆる情報の共有化、ま 的な情報は発信はできなかった有効な情報の発信を図る。
た。
・三重県介護支援専門員協会鈴 ・三重県介護支援専門員協会
亀支部と連携し、介護支援専門 鈴亀支部の役員会や研修会に(ｲ)地域における介護支 員の現状を把握、必要に応じて 出席し、介護支援専門員の現援専門員のネットワーク 市が進める「多機関協働による 状把握に努めた。
の活用
包括的支援体制」のもと、市に ・亀山市支援会議・相談支援
配置される相談支援包括化推進 包括化サポート会議に出席し員、またコミュニティソーシャ た。
ルワーカーと連携して支援方向（3回/年）
を定める。

・基幹型包括支援セン
ターが中心となり、市内の介護系事業者の顔の見える関係づくりに努めていく。
・個々の連携から事業所等のニーズを把握し、必要な研修を企画したり等
専門職の連携を強化する
取り組みに努めていく。

・三重県介護支援専門員協会鈴 ・三重県介護支援専門員協会
亀支部が開催する事例研究会へ 鈴亀支部が開催する事例研究
積極的に出席する。
会への出席なし。
・広域連合ケアプラン点検事業 ・広域連合ケアプラン点検事
では、保険者、提供者と協働し 業へ出席し、立案者と相互に立案作業にとどまらない考え方 専門職としての気づきを持てや気づきのもてる機会を目指る機会とした(１回/年)。
(ｳ)日常的個別指導・相 す。
談・個々のケースに対し、丁寧な相談支援を行う。
相談ケースを通して、共通する課題等があれば、地域の課題として、ケア会議等に繋げていく。

・介護支援専門員の後方支援と ・介護支援専門員だけは難し
して相談を受ける体制を整え、 い事例への対応について、そ
必要に合わせてその都度、個別 の都度個別ケア会議を開催
ケア会議を開催するほか「多機 し、支援の方向性を協議し関協働による包括的支援体制」 た。
のもと、市に配置される相談支 ・亀山市支援会議・相談支援
援包括化推進員、またコミュニ 包括化サポート会議に出席(ｴ)支援困難事例等への ティソーシャルワーカーと連携 し、多機関との連携に努めして支援方向を定める。
た。
指導・助言

・個々のケースに対し、丁寧な相談支援を行う。
相談ケースを通して、共通する課題等があれば、地域の課題として、ケア会議等に繋げていく。

- 31 -

令和２年度亀山地域包括支援センター

事業報告書（４）

地域ケア会議の推進（介護保険法第115条の46第7項）
結果
次年度に向けての課題
具体的な取組・在宅介護支援センター、地域包括支 ・かめやま地域ケア・ネット 日常生活圏域の再編に援センター、社会福祉協議会連絡会議 ワーク会議を開催し、関係者 伴い、かめやま地域ケを開催し、各担当の関わる個別案件の 間で情報共有を行うほか、個 ア・ネットワーク会議
共有と、そこから見える地域課題の把 別事例を検討した(11回/年)。 は終了したが、生活支握に努める。
・個別の地域ケア会議を適宜 援コーディネーター等
・個別の地域ケア会議を適宜開催し、 開催し、支援の方向性を検討 との関係の再構築を行
課題解決に向かう。
した。
う。
・精神障害者ワーキング、アウトリー (６回/年)。
チ対象者選定会議に出席し、事例検討 ・精神保健ワーキング、アウ
を行い、必要に応じて市が進める「多 トリーチ対象者選定会議に出機関協働による包括的支援体制」のも 席し、事例を行った(９回/と、市に配置される相談支援包括化推 年)。
(ｱ)多職種協働による個 進員、またコミュニティソーシャル・市立医療センター担当者と別事例の検討等ワーカーと連携して支援方向を定めの連絡会議に出席し、個別支る。
援状況の共有、必要に応じて・市立医療センター担当者との連絡会 各支援機能の効果確認等を議に出席し、個別支援状況の共有、各 行った。
支援機能の効果確認等を行う。
各職種の役割や専門性を共有しながら、個別課題を解決するとともに、地域課題の把握を目指していく。
基本方針

事業内容

・２層目の生活支援コーディネーター ・かめやま地域ケア・ネット
として位置付けている在宅介護支援セ ワーク会議にて第２層目の生ンタ―職員との定期的な話し合いをも 活支援コーディネーターと定つほか、共に地域主体の活動や各ふれ 期的な情報共有を行い、地域
あい・いきいきサロンの訪問、支援を 課題の把握に努め、地域福祉(ｲ)地域のネットワーク 通して、活動の継続、地域課題の把握 カルテを作成した。
構築，ケアマネジメン に努める。
・約半数のふれあい・いきいト支援，地域課題の把きサロンに訪問し、地域の声握等を集約した(40/95団体)。

圏域での共通課題を地域課題として集約する
ほか、地域資源の把握に努め、地域福祉カル
テの更新していく。

介護予防普及啓発事業
基本方針

事業内容

具体的な取組結果

次年度に向けての課題

・社協だより、窓口、訪問にて普及啓発 ・社協だよりにて、季節に合わせ ・新型コロナウイルスワク
・必要に応じて窓口や訪問にて、個別に介 た健康管理のポイントを紹介し チン集団接種の機会を捉
護予防の啓発を行う。
た。
え、会場にポスター・チラ
・民生委員定例会や戸別訪問時に シ等を設置し普及啓発につ
介護予防に関するパンフレットを なげていく。
①介護予防に資する基本的配布した。
な知識を普及啓発するためのパンフレット等の作成及び配布・認知症サポーター養成講座の開催

・新型コロナウイルス感染症の感 ・幅広い年代に向けた認知
染拡大防止の観点から積極的な受 症の啓発を実施できるよ講案内はできていないが、小学 う、学校や企業に向けた講校・高等学校・シルバー人材セン 座を開催する。
ター対象に計５回開催した。
・感染防止対策として、積(140名)
極的にネット環境を利用した啓発方法を模索していく。

・地域に出向いた介護予防講座の開催

新型コロナウイルス感染症の感染 ・感染防止対策として、積拡大防止の観点から、地域に出向 極的にネット環境を利用しいた介護予防講座の開催はできな た啓発方法を模索していかったが、民生委員の定例会に く。
て、季節に合わせたパンフレットを配布し、普及啓発に努めた。

②介護予防に資する基本的な知識を普及啓発するための有識者等による講演会や相談会等の開催
地域住民が介護予防の必要性を理解し，健康増進に取り組めるよう支援する。

③介護予防の普及啓発に資する運動教室等の介護予防教室等の開催・時期に合わせて健康課題に取り組めるよ ・必要に応じて介護予防の手引き ・必要に応じてパンフレッ
う、資料を作成、準備して配布やパンフレットを配布した。
ト等の配布を行っていく。
④介護予防に関する知識又は情報，各対象者の介護予防事業の実施の記録等を管理するための媒体（介護予防手帳等）の配布- 32 -

令和２年度
事業報告書（５）
介護予防ケアマネジメント業務
基本方針

事業内容（実施の手順）

亀山地域包括支援センター
具体的な取組結果
利用者宅を訪問し,利用者及 利用者および家族との面談
び家族との面談により実の際には、利用者の生活歴施。
や趣味活動、地域との関係
本人にあった目標設定に向 等丁寧な聞き取りを行っ
けて,趣味活動,社会的活動, た。
生活歴等も聞き取りながら進める。

次年度に向けての課題
・介護予防支援事業所は
令和３年３月末で廃止となったため、地域包括支援センターからの相談に応じて対応していく。

(ｱ)課題分析（アセスメント）

心身機能の改善や環境調整 本人のストレングスを生か ・介護予防支援事業所はなどを通じて、生活の質の し、目標設定を意識した。 令和３年３月末で廃止と向上を目指し、利用者本人なったため、地域包括支が自分の目標として意識で援センターからの相談にきるような内容・表現とな応じて対応していく。
るように意識する。
(ｲ)目標の設定（必要と認められる場合の介護予防ケアプラン作
成を含む）
対象者の心身の状態，
その置かれている環境
その他の状況に応じて，対象者の選択に基づき，介護予防・生活支援サービス事業等が包括的かつ効率的に提供されるよう専門的視点から必要な援助を行い，対象者が地域における自立した日常生活を送れるよう支援する

サービス利用後の生活における変化や効果を利用者及び家族より直接聴取していく。

定期的に利用者、家族、サービス事業者に利用後の変化や効果の確認を行った。目標に沿った支援が継続されるよう、状況確認を行った。

・介護予防支援事業所は
令和３年３月末で廃止となったため、地域包括支援センターからの相談に応じて対応していく。

(ケアマネジメントA,B)
設定したケアプランの実施
期間の終了時，利用者宅を訪問して，プランの実施状
況を踏まえて目標の達成状
況を評価し，新たな目標の設定・サービスの見直し等を行う。

利用者の心身の状況や生活を評価し、本人の思いや家族の意見を踏まえ、新たな目標の設定やサービスの見直しを行った。

・介護予防支援事業所は
令和３年３月末で廃止となったため、地域包括支援センターからの相談に応じて対応していく。

(ｳ)モニタリングの実施(ｴ)評価(ケアマネジメントC)
状況悪化を見過ごさない仕組みを構築する。

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・予防支援 4,006件
ｹｱﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄA 2,252件
ｹｱﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄB
0件
ｹｱﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄC
0件