ISSN 1349-9211

榛原総合病院学術雑誌
HaibaraGeneralHospital

Journal of Haibara General Hospital

第12巻

第1号

2017

榛原総合病院学術雑誌

Journal of Haibara General Hospital

目

次< 症例報告 > A suspected case of clinically isolated cardiac amyloidosis presenting with
（寄稿論文） “colorful cardiac picture”.
……………………………………………………………………………………………水嶋和彦

5<原著 > Modifying factors of Ischemia-Reperfusion injury in a highly selected population of（寄稿論文） patients with ST elevation myocardial infarction……………………………………………………………………………………………水嶋由佳<総説>

歯科医療者のための標準予防策総論……………………………………………………………………………………………松下文彦<総説>

榛原総合病院における療養病棟のあり方

27

交通外傷後に外科的矯正治療を用いて咬合再構築を行った 2 症例……………………………………………………………………………………………中川史彦< 症例報告 >19～療養病棟入院基本料１への転換～…………………………………………………………………………………………増田八千代< 症例報告 >13

31

心エコーで左室壁運動異常および右室拡大を認めた心膜減圧症候群の一例……………………………………………………………………………………………永谷道一

37< 症例報告 > 長期化したタンパク異化状態の症例に対してリハビリテーション栄養が奏功した一例……………………………………………………………………………………………佐野正人< 活動報告 >牧之原市・吉田町住民を対象とした複合がん検診の実績報告……………………………………………………………………………………………栁原正子< 活動報告 >59

造影ＣＴにおける中心静脈リザーバーからの自動注入器を用いた注入速度……………………………………………………………………………………………原田弘道< 研究報告 >55

食器破損における実態調査と対策について……………………………………………………………………………………………佐藤龍二< 研究報告 >51

当院における過去 6 年間の血液培養成績……………………………………………………………………………………………深田千温< 研究報告 >49

これからの超高齢社会を迎えるにあたっての医療ソーシャルワーカーの役割……………………………………………………………………………………………杉田直祥< 臨床報告 >45

病院内定数配置薬の期限切れ医薬品管理方法の検討…………………………………………………………………………………………稲葉くるみ< 活動報告 >4163

予後告知に対する看護師の葛藤～余命を告知されていないがん患者への看護で感じる困惑感～……………………………………………………………………………………………松葉真実< 研究報告 >67

血液透析中の循環血液量のモニタリングと血圧低下について……………………………………………………………………………………………金原健太

73

第 12 巻第１号（2017）5〈症例報告〉（寄稿論文）

A suspected case of clinically isolated cardiac amyloidosis presenting
with “colorful cardiac picture”.
Kazuhiko Mizushima M.D.
Department of Rehabilitation and Cardiovascular medicine,
Nakaizu rehabilitation center, Shizuoka, Japan.
Formerly department of cardiology and cardiac catheterization laboratory, Haibara general hospital, Shizuoka, Japan

Abstract
Although amyloidosis is not as rare as perceived, isolated cardiac amyloidosis is a realy scarce entity.
This report herein describes a 68-year-old male of cardiac amyloidosis with no evidence of systemic organ
involvement. He had suffered from dyspnea and gradually turned worse for over one year instead of treatment
at a tertiary cardiological center. He was initially diagnosed with chronic heart failure caused by hypertensive
heart disease and had never been recognized as having cardiac amyloidosis. At the first visit to our outpatient
clinic, distinctive low voltage/mass index with abnormal myocardial texture and restrictive hemodynamics
were detected and suggested an infiltrative cardiomyopathy. Myocardial biopsy confirmed amyloid deposition,
leading to the conclusive diagnosis of cardiac amyloidosis. Elevation of monoclonal immunoglobulin light chain
was confirmed by serum protein immunoelectrophoresis. With this finding, diagnosis of AL amyloidosis wasestablished. However, several imaging modalities revealed that organs other than heart were not be involved,
so this case might be clinically isolated cardiac amyloidosis.
Heart failure of this particular case was rapidly progressive, and he showed a versatile and an aggressive
clinical course, complicated with angina pectoris treated by percutaneous coronary stenting, intractable atrial
tachycardia eliminated by myocardial ablation and advanced atrioventricular block required permanent
pacemaker implantation in sequence and finally he died of sever heart failure. Early recognition is essential to
improve prognosis of cardiac amyloidosis. Amyloid

cardiomyopathy should be suspected in any patients who

present with heart failure and preserved ejection fraction. Low voltage/mass index may be a key player toorient diagnostic suspicion of the pathology and pathophysiology.

Introduction

had involvement of a single organ at presentation;

Amyloidosis is a multisystem disease characterized

the remaining patients had involvement of two

by extracellular accumulation of fibrillary materials

organs (ca. 35%) or three or more organs (ca. 40%)

known as amyloid derived from various precursor[4]. Recognition of particular tissue constituents (forproteins, leading to the loss of normal tissue

instance, collagen) by amyloidogenic light chainsarchitecture and organ dysfunctions [1][2]. More thanmay determine the specificity of tissue deposition

30 proteins have been identified to be amyloidogenic,[5]. Approximately 50% of primary AL amyloidosis

most frequent type of amyloidosis in highly advanced

involves the heart (i.e. cardiac amyloidosis alsocountries is light chain(AL) amyloidosis. According

known as Heavy Heart [6]), manifesting as rapidly

to the researches at the National Amyloidosis

progressive heart failure and intractable rhythm

Centre in the UK from 1987 to 2012, about 70% of

disturbance, which is the leading cause of morbidity

all amyloidosis were occupied by AL amyloidosis [3].

and mortality in the disease.

In light chain amyloidosis, the deposits can involve

Until recently, amyloid cardiomyopathy was

virtually any organ. Only one quarter of the patientsconceived as a rare condition and considered6

榛原総合病院学術雑誌

untreatable when diagnosed during life. However,mild hepatic and renal dysfunctions. Total bilirubinlots of advances have been made over the last

was slightly elevated to 2.2mg/dl and serum

decade, along with a recognition that the condition

creatine level to 1.2mg/dl, but proteinuria was veryis more common than previously believed [7].

few observed and negative for Bence-Jones protein.

Less than 5% of cardiac AL amyloidosis is limited

Random serum blood glucose level was 197mg/dl,

clinically to cardiac tissue (isolated cardiac

and HbA1c 6.2%. Brain natriuretic peptide was also

amyloidosis) [8][9]. In these cases, the early

elevated to 397.6 pg/ml. No anemia was observed

diagnosis can be difficult because of absent extra

and creatine phosphokinase was within the normal

cardiac features and advanced, irreversible cardiac

range. Cardiac troponin I was measured as 0.08ng/

dysfunction has often been encountered.

ml. A very trivial rise in serum amyloid A protein

In this report, a suspected case of clinicallyisolated cardiac amyloidosis is described, and thepitfalls of early diagnosis are addressed.

was confirmed to 14.7μg/ml, α-galactosidase
activity was 30.8 Aga IU.
Diffuse cardiomegaly with bilateral upper vein
dilatation and pleural effusion was detected byCase presentation

chest roentgenogram(Figure1) indicating congestive

A 68 years old man visited our cardiology outpatientheart failure with advanced ventricular remodeling.

clinic complaining of gradually worsening exertional

Electrocardiogram showed bizarrely peaked

dyspnea and edema of the lower extremities for overP wave, poor R wave progression in chest leads,

one year. Prior to his presentation to our hospital, he

intraventricular conduction deficit with right bundle

had received treatment under the diagnosis of chronicbranch block pattern and relative low voltage

heart failure caused by hypertensive heart disease

QRS complexes(Figure2), which suggested diffuse

at a special hospital of heart disease. His medical

myocardial damage involved bilateral atria.

history also included longstanding hypertension as
well as diabetes mellitus with the therapy at a generalpractitioner. However, he reported of neither syncopal
attack nor chest oppressive pain. Social history was
negative for smoking, alcohol or illicit drugs.
By the physical measurement, his height was
170.0cm tall, 67kg in weight, and his BSA was 1.82;
blood pressure 162/90mmHg, heart rate was 75
beats/min with regular rhythm, and peripheral
oxygen saturation was 95% as well as bodytemperature was 35.7℃.
Physical examination on admission showedneither ecchymoses around the eyes, macroglossia
rimmed by the indentations of teeth nor shoulder

Figure1.

Chest roentgenogram at the first visit, showing
diffuse cardiomegaly with CT R 6 8% andbilateral upper vein dilatation.
Figure 2. Electrocardiogram.
Poor R wave progression in chest leads,
intraventricular conduction deficit withright bundle branch block pattern andrelative low voltage QRS complexes are
seen. The bizarrely peaked P waves areobserved.

pad swelling. However, he has total alopecia of thescalp. Lymphadenopathy was not palpable either.
His jugular vein was distended with profoundpitting edema of both lower extremities. Heaved
apical impulse was clearly palpable at exoapex
in supine position. Cardiac auscultation revealed
diminished first heart sound and augmented third
heart sound at the apex, but neither fourth soundnor heart murmurs were audible. Respiratory
examination showed bibasilar pulmonary crackle.
Laboratory work-up values on admission reveled

10mm=1mV

Figure 2. Electrocardiogram. Poor R wave progression inchest leads, intraventricular conduction deficit
with right bundle branch block pattern andrelative low voltage QRS complexes are seen.
The bizarrely peaked P waves are observed.

第 12 巻第１号（2017）7interatrial septum but both atrioventricular valves.
LV dimension was 47.2mm at endo-diastole and39.5mm at end-systole respectively. Ejection fraction
was reduced of 34.3%. Doppler and tissue Doppler
recordings clearly demonstrated irreversible
restrictive pathophysiology (Figure 4, 5).
Abdominal ultrasound examination revealed only
Figure 3. Echocardiogram
demonstrating extremely thickened
ventricular wall. End‐diastolic ventricular
Figure3. Echocardiogram
demonstrating
ex tremely
septum thickness reached 20.6mm and posterior wall 21.0mm. Estimated ventricular mass volume isthickened
ventricularwall.
‐ diastoliccalculated as 239g/m².
Increased interatrial septum
thickening and granularsparklingEnd
myocardium
are seen, highly specific for cardiac amyloidosis. Note no ventricular compensatory dilatation.
ventricular septum thickness reached 20.6mm
Left panel; apical 4 chamber view, right panel; parasternal long axis view.
and posterior wall 21.0mm. Estimated ventricularma s s volu m e is c alculate d a s 2 3 9 g /m ².
Increased interatrial septum thickening andgranular sparkling myocardium are seen, highly
specific for cardiac amyloidosis. Note noventricular compensatory dilatation. Left panel;
apical 4 chamber view, right panel; parasternal
long axis view.

congestive liver and no other abnormal findings
were detected (Figure 6).
Cardiac catheterization and coronary angiography
with myocardial biopsy were performed to makedefinitive diagnosis. Pressure study and cardiac
output measurements were shown in table 1,
demonstrating sever compromised cardiac function.
Coronary angiography yielded mild but not significant
epicardial stenosis in the proximal left anterior
descending artery (Figure 7). Myocardial biopsy
was taken at 3 different points of right ventricle toconfirm amyloid deposition in extracellular matrix
and around micro vessels (Figure 8).

Figure4. Hemodynamics evaluation by Doppler echocardiography.

Left ventricular inflow
panel,
Figure4.
H velocity
e m opatternd y nin left
ami cpulmonarys e vveina lflow
u apatternt i o innrightbpanel.
y Doppler
Deceleration time 191msec, E/A 3.05 respectively. A wave hardly is recognized, suggesting atrial
echocardiography.
contraction may havedisappeared. PV flow pattern shows peaked Diastolic wave and diminished systolic
These findings demonstrateirreversible
restrictive hemodynamics.
wave. A wave is disappeared.
Left ventricular
inflow
velocity
pattern in left
panel, pulmonary vein flow pattern in rightpanel. Deceleration time 191msec, E/A 3.05
respectively. A wave hardly is recognized ,suggesting atrial contraction may havedisappeared. PV flow pattern shows peaked
Diastolic wave and diminished systolic wave. A
wave is disappeared. These findings demonstrateirreversible restrictive hemodynamics.

Figure 5. Septal tissue Doppler recording showing extreme reduction in both systolicdiastolic longitudinalvelocities.
E/e’ is 25.2.
Figure 5. andSeptaltissueDopplerrecording showing
extreme reduction in both systolic and diastoliclongitudinal velocities. E/e’ is 25.2.

Table 1.

Hemodynamic parameters measured by cardiac
catheterization revealing sever compromised
cardiac function

Figure6. Abdominal ultrasound. Liver in the left panel,
Figure 6. Abdominal ultrasound. Liver in the left panel, kidney in the right panel. Only congestive liver isdetected.
kidney in the right panel. Only congestive liveris detected.

Two-dimensional transthoracic echocardiogram
demonstrated severely thickened ventricular wallwith the granular sparkling refractile appearance tothe myocardium(Figure3). End-diastolic ventricular
septum thickness reached 20.6mm and calculated
left ventricular mass volume was 432g (239 g/m²;
normal value 148±26 g/m²). Thickened wall wasobserved in pan-cardiac and recognized in not only

7. Coronary angiogram
showing no significant
stenosis.
Figure 7. Figure
Coronary
angiogramshowingno significant
Left coronary artery in left panel, Right coronary artery in right panel.
stenosis. Left coronary artery in left panel, Rightcoronary artery in right panel.

8

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worsened with exacerbation of heart failure, thencoronary artery stent placement was performed.
This procedure was quite effective to restore his
condition (Figure 10).
However, his shortness of breath with dyspnea
Figure 8. Histopathological findings of endomyocardial
biopsy specimens taken from right ventricle freewall and septum. Hematoxylin and eosin staining
in left panel, Direct fast scarlet staining in rightpanel; magnification × 200.
Extracellular and perivascular amyloid deposition withcompressed myocardial cells is proved.

Serum immunoelectrophoresis was performed tomake identification of immunoglobulin G light chain
as the type of amyloid fibril, leading to a conclusive
diagnosis of light chain cardiac amyloidosis (Figure 9).
Control serum

Patient’s serum

Figure 9. S e r u m i m m u n o e l e c t r o p h o r e s i s s h o wi n g
Figure 9. Serum immunoelectrophoresis showing monoclonal immunoglobulin G.
monoclonal immunoglobulin G.
Arrow indicates monoclonal IgG.
Arrow indicates monoclonal IgG.

Figure10. Significant
coronary
stenosesin theandproximal
Figure 10. Significant
coronary stenoses in theproximal left anterior
descending artery(arrow)the fist diagonal artery(broken arrow) managed by percutaneous coronary stenting. Before stenting
left anterior descending artery(arrow) and thein left panel and after successful stent deployment(right panel).
fist diagonal artery(broken arrow) managed
by percutaneous coronary stenting. Before
stenting in left panel and after successful stent
deployment(right panel).

was deteriorating once again because of complicationof atrial tachycardia with 2:1 ventricular conduction(Figure11). Cardiac radiofrequency ablation wasnecessary to eliminate this intractable arrhythmia.
On the basis of electrophysiological study, theTo assess underlying amyloidogenic disorderarrhythmia arose from a localized area in the

producing monoclonal immunoglobulin, especiallyupper portion of right atrial septum suggesting

plasma cell dyscrasia and to exclude multiple

that atrial amyloid infiltration might give rise

myeloma, bone marrow biopsy was scheduled,

to the arrhythmogenic substrate and enhanced

however, the patient’s heart failure deteriorated

automaticity. Cardiac ablation was done successfully

imminently, then the biopsy had to be canceledto eliminate the target arrhythmia and his symptoms

after much deliberation.

disappeared (Figure 12).

Immediately after the final diagnosis was
confirmed, his heart failure turned worse graduallyrequiring adaptive servo-ventilation in addition
to standard therapy. The patient repeatedhospitalization again and again. Aggressive
chemotherapy was considered meticulously to beharmful and not indicated.
A few months later, he complained of chest
oppressive pain accompanied by ST depressionin ECG making new onset angina a concern andcoronary arteriography was repeated. Advanced
coronary stenosis in the proximal left anterior
descending artery and the first diagonal artery
were demonstrated. The lesion showed eccentric

Figure 11. 12 leads electrocardiogram(left panel) andIntracardiac tracing(right upper panel) showing 2:1
conduction atrial tachycardia, eliminated by ablation
at high right atrial septum(right lower panel).

Figure 11.
12 leadsle
electrocardiogram(leftFigure11.12
a d s ele ctpanel)
ro canda rdio g ra m (lef t p a n el) a n d
Intracardiac tracing(right upper panel) showing 2:1
Intracardiac
tracing(rightupper panel) showing
conduction atrial tachycardia,
eliminated byablation
at high right atrial 2:1
septum(rightlower panel). atrial tachycardia, eliminated byconduction
ablation at high right atrial septum(right lower
panel).

and atherosclerotic unstable morphology which

A little while after this procedure, he began towas considered the progression of the known mildcomplain of near syncope frequently and 12 leads

stenotic disease at the same site. His symptom was

ECG depicted advanced atrioventricular block.

uncontrollable with medical treatment and rapidly

Eventually dual chamber pacemaker was implanted

第 12 巻第１号（2017）

in his left precordium (Figure 12).

9UCG parameters after successful hematologicalThroughout these various clinical symptoms, histreatment, led to the suggestion that AL might haveheart failure consistently continued to deteriorate,

not only infiltrative but also direct toxic components

finally he died.

[7]. Therefore, in the case of AL cardiac amyloidosis,
early diagnosis is extremely important.
The most reliable diagnostic method for
isolated cardiac amyloidosis is endomyocardial
biopsy, demonstrating extracellular amyloid
deposits compressing cardiomyocytes [10][12].
Endomyocardial biopsy samples taken from 4
different sites in diseased heart ensure near 100%
sensitivity for detecting disease [11]. Even in thiscase, the finding of the biopsy was the determinantof the confirmed diagnosis.

Figure 12. Surface 12 leads electrocardiogram depicted advanced atrioventricular block.

Figure 12. Surface 12 leads electrocardiogram
depicted advanced atrioventricular block.

Cardiac magnetic resonance imaging(MRI) has
been an important development, since it is easily
available and has high speciﬁcity for diagnosis ofcardiac amyloidosis [13].

Discussion

Modern diagnostic techniques such as cardiac

Although cardiac involvement is frequently

MRI increase the likelihood of diagnosing theseen in systemic amyloidosis, isolated cardiac

disease, but there is still no substitute for physician

amyloidosis is extremely rare, and in these cases

awareness of this condition, without which delayed

the diagnosis can be difficult due to minimal or

diagnosis is inevitable [7]. Early diagnosis, opening

absent extracardiac features. Advanced anda way to better outcomes, is essential, however

irreversible organ dysfunction has often ensued

still remain elusive. Nothing will supplant anby the time a clinical diagnosis of amyloidosis isorderly, painstakingly detailed history and physicalmade, so keeping a high index of clinical suspicion

examination, which is far more valuable than any

is important for early diagnosis [9]. Managementlaboratory or radiographic examination, none theof patients with advanced organ involvement at

less, in order to make early diagnosis without any

diagnosis remains a major challenge as seen indelay, amyloid cardiomyopathy should be suspected

the case, with nearly 30% of all patients with AL

in any patients who present with heart failure andamyloidosis still dying within a few months ofpreserved ejection fraction. The major key players

diagnosis [3]. In fact, this case had been treated forfor early suspicion are electrocardiography andthe heart failure and hypertensive heart diseasecardiac ultrasound examination.

for many years at a specialized center of heart

It has been suggested that the surface

disease, but unfortunately cardiac amyloidosis has

electrocardiogram mainly provides information

been overlooked after all and an opportunity of theabout the electrical field generated by the heart

aggressive treatment has been lost.

and therefore is not the best marker for left

The pathophysiology of cardiac AL amyloidosis

ventricular mass estimation. This discrepancy isdiffers from that of ATTR(hereditary, transthyretin-

best evidenced in amyloid cardiomyopathy, in which

related amyloidosis, which can be caused bythere is a severe increase in the left ventricularmutations of this protein) amyloidosis. The severity

wall and left ventricular mass index according toof heart failure and its progressiveness in AL

echocardiogram, but up to 40% to 60% of the cases

is more severe than in TTR, despite higher left

have low voltage on the surface electrocardiogram

ventricular mass in the latter. This observation,

instead of ventricular wall thickness and mass [2].

coupled with the discordance between clinicalIn fact, LVH is not only the organ manifestation

improvement and lack of change in standardof hypertrophic growth of the cardiomyocytes

10

榛原総合病院学術雑誌

but also of changes in the interstitium. Although

wave and a low-velocity A wave, related not only

voltage criteria for left ventricular hypertrophy

to late-stage restrictive pathophysiology but also tohave been described in the precordial leads of someatrial amyloid infiltration, which results in intrinsic

patients with AL amyloidosis, increased limb leadatrial dysfunction and atrial thrombi occurring evenvoltage is extremely uncommon. Low voltage ECG

during sinus rhythm [18]. Recently the utility ofoften precedes heart failure, and may be present

two-dimensional speckle tracking echocardiography

before an increase in LV wall thickness is apparent

indicating relative apical sparing longitudinalon an echocardiogram. The discrepancy between

strain pattern was reported in diagnosing cardiac

low voltage on the ECG and increased LV mass

amyloidosis at a less advanced stage [19].

on the echocardiogram should increase suspicion

This case of amyloid cardiomyopathy complained

and remains a diagnostic hallmark of cardiacof chest oppressive pain, suspected of angina

amyloidosis [3][7]. The reduced-voltage-to-mass

pectoris. It ’ s scarcely known that amyloid

ratio (low voltage/mass index) is not only an early

deposition occurs frequently in coronary arteriesmarker of the disease but is highly sensitive andand can contribute to typical angina [16]. Since

specific than ECG, echocardiography and magnetic

amyloid deposition shows a predilection forresonance studies for the diagnosis of cardiac

intramyocardial small vessels and spares epicardial

amyloidosis [10][14]. The diagnostic sensitivity

vessels, coronary angiography can be falsely normal

and specificity of the low index were reported[10]. However, Wittich CM et al. investigated

72% and 91% respectively [15]. It is noteworthy,

pathologic specimens taken after autopsy or cardiac

however, that a substantial proportion of patientstransplantation from 58 patients with primarywith cardiac ATTR do not have reduced QRS

cardiac amyloidosis. In 56 of 58 patients (97%),

voltages on electrocardiography but rather haveamyloid was present in epicardial coronary arteries

an inappropriately “normal” voltage on ECG for theand identified in all artery layers i.e. intramural anddegree of left ventricular wall thickening [3].

perivascular deposition [21]. Although the diagnosis

Echocardiography, including tissue Doppler andof ischemic heart disease resulting from obstructive

strain imaging, is important to document baseline

intramural coronary amyloidosis is difficult tocardiac structure and function. Echocardiography

establish before death or cardiac transplantation,shows specifically “ pan-cardiac ” thickening

most patients with primary systemic amyloidosis

indicating increased thickness of left and righthave obstructive intramural coronary amyloidosis

ventricular free walls, septum, valves, and intra-

and associated microscopic changes of myocardialatrial septum, with dilatation of the atria, which isischemia and numerous subendocardial foci ofquite rare in other inﬁltrative cardiomyopathies.

microinfarction. Although this condition has a

Increased atrial septal wall thickening and granularpoor prognosis, its accurate recognition may havesparkling myocardium are highly specific fortherapeutic implications. In this case, repeateddifferentiating cardiac amyloidosis from other causes

coronary angiogram demonstrated significant

of left ventricular hypertrophy [26]. These findings

coronary stenosis in the proximal left anterior

again highlight cardiac amyloidosis is a uniquedescending artery. The lesion showed eccentric and

4 chamber disease. The myocardial texture wastruly atherosclerotic unstable morphology which

abnormal and described as “granular sparkling” [16].

was considered the progression of the known mild

Subsequent changes in image processing produced

stenotic disease at the same site and treated bya myocardial appearance that is less “granular”in

percutaneous coronary intervention.

appearance, but advanced amyloid heart disease

It’s well known that amyloid cardiomyopathy

still demonstrates an increased echogenicity ofmanifests various arrhythmias and sudden death is

the myocardium and often of the valves [17].

common in AL amyloidosis [22]. ElectrophysiologicalIn advanced disease, Doppler echocardiographstudies suggest that the His–Purkinje system isdemonstrates a restrictive transmitral flow pattern

the most affected part of the conduction system incharacterized by a short deceleration time of the Epatients with cardiac amyloidosis [25]. Furthermore,

第 12 巻第１号（2017） 11“pan-cardiac” amyloid infiltration might give rise to

myocardial infiltrative disease.

the arrhythmogenic substrate and causes a variety

Light-chain cardiomyopathy(LCCM) as well asof tachyarrhythmias, not only supraventricularother infiltrative cardiomyopathies like Fabry

and ventricular. Similarly, late potentials on signal-

disease should always be kept in mind in differential

averaged ECG have been shown to independently

diagnosis of cardiac amyloidosis. Although renal

predict sudden cardiac death in patients withlight-chain (not amyloid) deposition disease is a

AL amyloidosis [23]. In this particular case,well-recognized entity as an etiology of renal failure

atrial tachycardia and advanced AV block were[27], less well known, and probably less common, is

depicted one after another, requiring elimination

the cardiac manifestation of light-chain deposition

by myocardial ablation and cardiac pacemakerdisease. Cardiac nonamyloidotic immunoglobulin

implantation.

Nicholas Y. et al reported catheter

deposition disease describes the nonfibrillary

ablation for atrial arrhythmias in 13 patients withdeposition of monoclonal immunoglobulin light

cardiac amyloidosis [24]. Of which, 3 with atrial

chain in the setting of a plasma cell dyscrasia thatﬁbrillation; 6 with atrial ﬂutter; 2 with flutter-mimics cardiac amyloidosis. Unlike amyloidosis, thefibrillation; and 2 with atrial tachycardia. One-year

biopsy specimen appears normal at microscopy

and 3-year recurrence-free survival were 75% andwith negative Congo red staining, and the disease

60%, respectively. NYHA symptom improvement

usually improves with resolution of the blood

6 months postablation was observed, however,disorder [28].

mortality from the underlying disease remains a

The early diagnosis of cardiac amyloidosis

signiﬁcant issue for the amyloid light-chain subtype.

still remains elusive, however, is considered to be

It is important to perceive that there arepossible by recognizing the suspicion.

lots of vexing pitfalls in the diagnosis of cardiac
amyloidosis and several diseases should beConclusion

carefully distinguished. As previously described,

Amyloidosis is not as rare as previously

early diagnosis of isolated amyloid cardiomyopathy

recognized and is very treatable with newer

can often be difficult. Indeed, this patient had been

therapies and better survival. The importance of

misdiagnosed as hypertensive heart disease forearly diagnosis of AL cardiac amyloidosis cannot be

several years. The LV wall thickness>18mm canstressed strongly enough. Low QRS voltage out ofbe frequently seen in AL amyloidosis, however, it is

proportion to ventricular wall thickness is of muchunusual for hypertensive heart disease to have LV

use to make early diagnosis.

walls >15mm, even unless hypertension is sever,This unique pathology and pathophysiology

longstanding, and persistent [2]. The wall thickness

should be always suspected early and vigorously byof this case is about 20.0mm, which is a value thatclinicians of all specialties including cardiologists.

cannot be hypertensive hypertrophy.
In 5% of patients with cardiac amyloidosis, left
ventricular infiltration may mimic hypertrophic

Disclosure
No conflict of interest to declare.

cardiomyopathy on the echocardiogram. Thesepatients often have normal or even mildly
hyperdynamic left ventricular function with normal

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Cardiology. 2000;93:220-228.

第 12 巻第１号（2017） 13〈原著〉（寄稿論文）

Modifying factors of Ischemia-Reperfusion injury in a highly selected
population of patients with ST elevation myocardial infarction
Yuka Mizushima1), Fanni Bacsárdi1), Kazuhiko Mizushima MD2), Arpád Lux MD1), István Édes MD1),
Béla Merkely MD Prof 1)
1)
Heart and Vascular Center Semmelweis University, Budapest, Hungary
2)Division of Rehabilitation & cardiovascular medicine, Nakaizu rehabilitation center, Shizuoka, Japan

Abstract

diabetes and hyperlipidemia, smoking and creatinine

Acute restoration of coronary circulation results

and cholesterol levels were similar in this small

in secondary myocardial damage is termed

cohort of patients.

cardiac ischemia-reperfusion injury (I/R) and it

Conclusion: Our findings not only show that evenis responsible for approximately half of the final

in extremely selected populations comorbidities

infarct size after acute myocardial infarction (AMI).

like hypertension is indeed risk factor for overall

Not only is I/R an extremely complex process,extent of I/R, but they also suggest a need forbut it is also heavily influenced by comorbidities,

individualized treatment approaches in STEMI

anatomical variations of coronary arteries andpatients.

duration of ischemic insult. Our retrospective
analysis aims to establish the relationship between
influencing factors of I/R to actual clinical outcome.

Key words: AMI, Ischemic reperfusion injury,
preinfarction angina

Method: Retrospective analysis of patients who

Correspondence: Yuka Mizushima, Heart andhad anterior ST segment elevation Myocardial

Vascular Center Semmelweis University, Budapest,

Infarction (STEMI) was performed at the Heart

Hungary, yukamizushima27@gmail.com

and Vascular Centre of Semmelweis University.
Acute Coronary Syndrome (ACS) patients admitted
between 2011-2014 were screened for the following

Introduction:

criteria: first STEMI, shorter than 6 hours

AMI remains the leading cause of cardiac

duration, anterior localization and total left anterior

morbidity and mortality worldwide; by 2020 itdescending (LAD) artery occlusion. Medical history,

is estimated to be the leading cause of death. [1]procedural characteristics, echocardiographic data

It is characterized by typical retrosternal chest(ejection fraction – EF) and basic

pain, ST segment elevation (>1mm) changes from

Results: Out of 3538 screened patients only

baseline in at least 2 consequetive leads, elevation

104 met all inclusion criteria and only 60 (1,7%)of cardiospecific biomarkers including Troponin

had sufficient data available for final evaluation.

and CKMB. Since the world first balloon dilation of

Correlations between EF and troponin levels (P<0.05)

occluded coronary artery performed 40 years ago bywere found. Subgroup analysis not only showed

Dr Andreas Grüntzig, the gold standard and effectivethat patients with a decreased ejection fraction

therapy remained as an immediate restoration of

had higher troponin levels (2870[1511-5813] vscoronary blood flow by percutaneous coronary

863[261-3341], P=0.02), but that they also had moreintervention (PCI). [2, 3] However, this restoration

frequently a history of hypertension (78% vs 23%,

results in detrimental death of cells which were only

P=0.04) and interestingly lower triglyceride (TAG)

reversibly injured at the time of ischemia known

levels (0.76 [0.54-1.1] vs 1.08[0.75-2.48], p=0.019). Other

as I/R which is believed to attribute significantly topatient characteristics such as age, BMI, history ofpoor clinical outcomes following successful PCI.

14

榛原総合病院学術雑誌

I/R is believed to be due to loss of coronary

data (EF, myocardial wall-motion kinetics) and basic

vasodilatory reserve, prolonged period of contractile

laboratory results were collected from our online

dysfunction because of shift in intracellular

data base. Further data screening has been carried

metabolism to reduced energy production as wellout and we decided to exclude such patients who

as reperfusion arrhythmias at clinical stand point.

had followings 1 ) , lack of detailed coronary flow

However I/R are extremely complex interactions ofevaluation 2) , multi-vessels disease 3) spontaneous

cellular response such as opening of mitochondrial

restoration of coronary blood flow less than 6 hours

permeability transition pore (PTP) to RISK

based on TIMI2 or higher. Once overall baseline(reperfuiosn injury salvage kinase) signaling cascades

population is established, subpopulations are madeactivation in response to ischemic insult. [4] I/R

based on EF. This is because the easiest data we

is not a single entity associated with PCI induced

can access which relatively safe to represent thejeopardizing sequences, but pathomechanism ofextent of I/R can only be post PCI EF. Our patientsdeveloping MI are also complex and multifactorial.

are not routinely accessed by gadolinium enhanced

Age, comorbidities such as hypertension, diabetes

cardiac MRI. Despite the current debate exist on

mellitus (DM), hyperlipidemia, gender, high bodywhat is the true cut off for the EF to represent

mass index (BMI) all of which are now shown topreserved and reduced EF, but we chose 50% since

worsen overall extent of I/R. [5]. It is believed that

this cut off value have been long used to definedadvanced age is the most important independent

reduced cardiac functions regardless of underlying

predictor of overall mortality after AMI. The aim

cardiac pathologies. Therefore, we divided all dataof this study is to ask a question how comorbidities

into 2 subgroups, patients with preserved (>50%)

and risk factors influence overall extent of I/R in aand reduced (<50%) EF and their significance werehighly selected Hungarian population with anterior

compared against patients’ general characteristics

STEMI at our cardiology institute.

(age, gender, BMI), Lab data, and presence ofcomorbidities. Data sets were then analyzed by

Methods:

using statistical software Graphpad Prism5.03.

Patient selection:with the help of the software, their patterns ofRetrospective analysis of patients who had

distribution were established. Based on theiranterior ST segment elevation Myocardial Infarction

distribution; Pearson’s correlation, t- and Mann-(STEMI) was performed at the Heart and Vascular

Whitney tests were applied to investigate presenceCentre of Semmelweis University. Acute Coronaryof any significant correlations.

Syndrome (ACS) patients admitted to our institutebetween 2011-2014 were screened for the following

Results:

inclusion criteria: 1) first STEMI, 2) shorter than 6

Out of 3538 screened patients only 104 met all

hours of duration, 3) total LAD occlusion.

inclusion criteria and only 60 (1,7%) had sufficient
data available for final evaluation. Amongst those

Primary PCI:

68% males and 33% are females with mean age of

In our institution, trans-radial approach is65 [53-75] years, mean BMI of 27 [24-30]. (Table 1)

performed in majority of cases for primary PCI

Overall risk factor distribution, 33% smoker, 67%

except when patients previously underwent CABG,

hypertension, 26% DM, 50% dyslipidemia. (Figure 1)

or some degrees of radial artery compromise on bothsides which are likely to interfere with our standard

Figure 1. Percentage of our baseline population withrisk factors

approach. In those circumstances, trans-femoral
approach is performed and clearly documented onprocedural summaries.
Collection of patients’ data and exclusion:
Medical history, transthoracic echocardiographic
Figure 1. Percentage of our baseline population with risk factors

第 12 巻第１号（2017） 15

Table 1. General sample population

cardiospecific CKMB did not differ significantly
either in both cases. What was significant was thelevel of cardiac troponin level, it is not surprising
however that hsTNT levels show the significance if
EF represent the extent of I/R. it is know that there
are time difference how fast biomarkers elevate in

From angiographic data, symptom to balloon
time for both subgroups were about 3 hours andthe case of AMI, hsTNT usually shows early peaks
than CKMB.

CKMB, and hsTNT was measured the time of

It has been known that increase in WBC counts,

admission. (Table 2) Subgroup analysis showed notespecially neutrophil counts, has been associated with

only that patients with a decreased EF had higher

adverse clinical outcomes after AMI. It is because

troponin levels (2870[1511-5813] vs 863[261-3341],

inflammatory processes hold a strong independent

P=0.02), but that they also had more frequently afactor predisposing to the development of coronary

history of hypertension (78% vs 23%, P=0.04) andartery disease. [6, 7] our result does not show thelower triglyceride levels (0.76 [0.54-1.1] vs 1.08[0.75-

significant difference between the subgroups so did2.48], p=0.019). Other patient characteristics such as

CRP values another inflammatory marker. What weage, BMI, history of diabetes and hyperlipidemia,

can say from this is that indeed both of parameters

smoking and cholesterol levels were similar in thisare elevated which agrees with the concept that

small cohort of patients. (Table3)

indeed AMI is also a part of inflammatory process.

Table 2. Symptoms to Balloon time and Biomarkers by
EF (reduced EF vs Preserved EF)

High lipid profile including total cholesterol,
triglycerides, LDL levels is an important risk factor
for development of atherosclerotic plaque and indeed
plays a role in overall extent of I/R. On the other
hand, HDL is long known to have rather protective
effect against coronary heart disease by reversing

Table 3. Clinical characteristics of patients by EF(reduced EF vs Preserved EF)

the cholesterol transport from macrophages inarterial wall, inhibiting inflammatory process andenhance endothelial repair. [8, 9] We expected that in
reduced EF group will show significant increase in
those lipid profile, however there were no significant
differences in those measured except TAG whichrather showed significantly lower values in reduced
EF group. This discrepancy may arise from thecomplexity of how we should interpret overall lipid
profile when it comes to predicting the overall riskof coronary diseases and I/R, especially in those
have long been treated with medications. Certainly,

Discussion:

further investigations are needed.

In Hungary, the incidence of hypertension, DM,

What was significant in our highly selected

hyperlipidaemia is significantly high. Together

population study was hypertension is indeed awith smoking and obesity remain our major healthfactor which worsen I/R and as high as 67%

concerns. All of risk factors increases the incidence

were suffering from hypertension at the time ofof AMI as well as overall clinical outcomes after

admission. Long standing hypertension is known tothe event. As we discussed, primary PCI is theaccelerate atherosclerotic processes and contributegold standard for the restoration of the blood flow,

to coronary heart disease, and the risk increases

in our result the symptom to balloon time forif hypertension is present with other known

both subgroups were similar (approx. 3 hours) andcardiovascular risk factors.

16

榛原総合病院学術雑誌

Cigarette smoking is one of strong independent

researchers to elucidate exact mechanisms so thatrisk factors for cardiovascular disease. Even our

we can translate into clinical setting often termed

small study 33% of them are smokers. Endothelial

as cardioprotection. It had been long believed thatdysfunction and reduced NO production attributes

protective effect of IPC was solely due to formation

worsening of myocardium damage after AMI. [10] Itof extensive collateral circulations. However, at

was a surprise to encounter “smoker’s paradox”

present the benefits are rather due to interaction

in regards of I/R, stating that smoking is an

between complex intercellular signaling pathways.

independent predictor of better post infarction LV

After more than decades of research in this area,

remodelling at follow up. [11, 12] However, it shouldthose cascade of events have been recently started

be carefully interpreted as in the case of IPC, indeed

to decipher. [4] There are strategies not only

cigarette smoking adversely affect overall I/R.

transient ischemia applied prior to onset of AMI,

DM makes myocardium more susceptible tobut also after the incidence known as ischemic

I/R but this is still controversial. In our small

postconditining or even at remote area such as

population, there were no significant difference

limbs before the onset of AMI remote ischemic

between 2 subgroups. In some animal studies,preconditioning, resulting reduced overall infarct

however early stage of type 2 DM, hyperglycaemic

size, faster recovery time, better ventricularenvironment show more resistance to ischemic

function salvage in most animal studies. Despite

insult. In fact, it has been shown that type 2

the cardioprotective strategies proposed, theDM can be protected by IPC but it needs moreclinical translation is hindered by the nature ofstimulus since the threshold of preconditioning

unpredictable onset of AMI by far. [5] It has been

benefit is elevated. [13, 14] There are two points towidely accepted that preinfarction angina defined

mention. Firstly, we didn't separate type 1 and type

as intermittent chest pain proceeding to AMI, has

2. Secondly, our patients are suffering from longpositive clinical outcomes in some clinical settings.

standing DM where they have other comorbidities[2, 18, 19] Because it is the most evident equivalent

as well so that how much this can be related toof IPC. However not many retrospective studies

clinical setting is still at the debate.

have been done to signify its correlation. It has

It is worth to mention that female myocardium

been shown to reduce overall infarct size andis known to be more resistant to ischemic insult

therefore preserve ventricular functions in the casecompared to male myocardium but this protectiveof anterior MI. [20, 21] Anterior MI has been always

effect is strongly age dependent. Oestrogen

extensively investigated perhaps mainly because

is believed to play a role which explains whyof high morbidity and mortality associated withespecially postmenopausal women lose thecomplete LAD occlusion, however preinfarciton

protective effect. It is rather believed to be duet toangina and its clinical benefits on MI othersexual dimorphism of phosphorylated prosurvival

than anterior MI remains questionable, further

kinase Akt and younger women has more activatedinvestigation including other coronary arteries isform of Akt than men and postmenopausal women.

certainly needed to establish this beneficial effect of[15, 16] Although we have not looked into this at

preinfarction angina.

the time of our analysis, but it could be interesting
to see this effect in our future studies.

Some of the problems lie upon a vague definitionof preinfarction angina varying from centers tocenters, some defined by the duration of chest

Further direction:

pain prior to developing into AMI (usually upto

Murry et al demonstrated in canine model4hrs but can be upto 48 hours) or some definedthat by giving brief episodes of ischemia prior toby typical chest pain relieved by use of sublingual

MI, there were overall reduction in infarct size

nitroglycerin without considering the durationcompared to control group, later this phenomenonof the pain. [22] Therefore there is no consensus

was termed as ischemic preconditioning (IPC) [17]and it is difficult to establish universal definition

Thereafter it has been a great interest for manyof preinfarction angina, subsequently it is rather

第 12 巻第１号（2017） 17

subjective measure it can result in selection
bias. Also, often silent ischemia, which indeed

References:1.

Fuster, V., Epidemic of cardiovascularalso a manifestation of preinfarciton angina, isdisease and stroke: the three main challenges.

often excluded from the population. It remains

Presented at the 71st scientific sessions of thea huge challenge how to accurately distinguishAmerican Heart Association. Dallas, Texas.

silent ischemia from ischemia clearly without

Circulation, 1999. 99(9): p. 1132-7.

preinfarction angina.

2.

Yellon, D.M. and D.J. Hausenloy, Realizing the

Furthermore, our studies focus only STEMI

clinical potential of ischemic preconditioning

patients meaning those with NSTEMI atand postconditioning. Nat Clin Pract Cardiovasc

admission are all excluded. Most of publishedMed, 2005. 2(11): p. 568-75.

articles addressed that fact we should consider all3.

Gruntzig, A., Transluminal dilatation of

ACS despite the challenges in planning studies.

coronary-artery stenosis. Lancet, 1978. 1(8058):

Therefore, what we can aim, as an extension

p. 263.

of our study, is to investigate preinfarction

4.

Yellon, D.M. and D.J. Hausenloy, Myocardial

phenomenon and overall I/R on STEMI vsreperfusion injury. N Engl J Med, 2007. 357(11):

NSTEMI. In our small study, we can only use

p. 1121-35.

cardiac biomarkers as a reflection of I/R, but it

5.

Ferdinandy, P., et al., Interaction of risk

is not always the best option. It would be morefactors, comorbidities, and comedications

informative if we could incorporate more imaging

with ischemia/reperfusion injury andstudies such as MRI, transthoracic cardiac echo

cardioprotection by preconditioning,both before and after the primary PCI to makepostconditioning, and remote conditioning.

our analysis more reliable.

Pharmacol Rev, 2014. 66(4): p. 1142-74.
6.

Kojima, S., et al., The white blood cell countConclusion

is an independent predictor of no-reflow andAlthough our sample size is small and comesmortality following acute myocardial infarction

with limits to our conclusion in some extent

in the coronary interventional era. Ann Med,

however, personalized evidence based use of
medications together with PCI can be useful. [5]2004. 36(2): p. 153-60.
7.

Takahashi, T., et al., Relation between

However, our sample size was less than optimal

neutrophil counts on admission, microvascular

due to stringent inclusion criteria, therefore

injury, and left ventricular functional recovery

further careful investigation is need in more larger

in patients with an anterior wall first acutepopulation size. Nevertheless, we could establish

myocardial infarction treated with primary

indeed hypertension is associated with larger

coronary angioplasty. Am J Cardiol, 2007.

extent of I/R in our primary study. TAG level and100(1): p. 35-40.

other lipid parameters need further investigation.

8.

Rader, D.J. and G.K. Hovingh, HDL andcardiovascular disease. Lancet, 2014. 384(9943):

Acknowledgement
I would like to thank my supervisor Dr Lux forp. 618-625.
9.

Rye, K.A. and P.J. Barter, Cardioprotective

his support and advice in completing my work.

functions of HDLs. J Lipid Res, 2014. 55(2): p.

Also, special thanks must go to all the members

168-79.

of Cath lab for welcoming me and supporting me

10. Nakamura, S., et al., Cigarette smoking abolishes

throughout despite the language barrier. Lastly I

ischemic preconditioning-induced augmentation

would like to thank Dr Mizushima, my father, foro f en d ot h el i u m -d e pen d en t va sod i la t io n.

giving me such an opportunity and encouragement

Hypertension, 2009. 53(4): p. 674-81.

to submit my work.

11. Fuernau, G., I. Eitel, and H. Thiele, Smoke

Disclosure

over myocardial infarction: cigarettes andNo conflict of interest to declarereperfusion injury. Eur Heart J, 2016. 37(36): p.

18

榛原総合病院学術雑誌

2765-2767.
12. Symons, R., et al., Impact of active smoking on
myocardial infarction severity in reperfused
ST-segment elevation myocardial infarction
patients: the smoker's paradox revisited. Eur
Heart J, 2016. 37(36): p. 2756-2764.
13. Korkmaz-Icoz, S., et al., Mild Type 2 Diabetes
Mellitus Reduces the Susceptibility of theHeart to Ischemia/Reperfusion Injury:
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第 12 巻第１号（2017） 19〈総説〉

歯科医療者のための標準予防策総論
榛原総合病院歯科口腔外科/ICD

松下文彦

本論文の内容は、平成29年3月に静岡県歯科医師会発行の「歯科臨床感染症対策マニュアル」において、筆者が総論部分を執筆依頼され寄稿したものを、同歯科医師会の許可を得て、編集、加筆したものです。ご許可いただいた静岡県歯科医師会生涯研修部の皆様には心より感謝いたします。
KEY WORDS：標準予防策、歯科医療、手指衛生、個人防護具、病原体曝露防止

１はじめに：“One Health”の中の歯科医療
歯科医療も、他の医療と同じく在宅診療や施設

原体の曝露から守ることを目的として行われる、普遍的に適応されるべき感染予防策です。

へ出向いての訪問診療の機会も増えてきました。

標準予防策の基本的な考え方は、①血液、②汗

また歯科診療所においても、感染管理を厳格に行を除くすべての体液・分泌物・排泄物、③損傷のうことが求められるようになってきました。平成

ある皮膚、④粘膜、には感染性があると考えて扱28年には、厚 生 労 働 省 から薬 剤 耐 性（AMR）対うことによって、未知および既知の感染源からの策アクションプラン が発表され、この中で“One

微生物の伝播を予防することにあります。これ

Health”つまり医療人や患者も含む“人”も、“環境”

は、あらゆる歯科診療の場面でも考慮すべきもの

も、“動物”（ペット、家畜）も、地球上のあらゆるで、単に患者側から医療者への感染対策ではな

ものが関連を持ってつながっているため、一つのく、医療者の不潔な手指や器具を介した患者への健康として感染症対策を考え、対策をとる必要が感染、また1人の患者の処置後に、医療者・器具あるという提言がなされています。歯科医療も医を介して別の患者への微生物の伝播も厳重に管理療の中で、抗菌薬の使用頻度や、外科処置の多さ

し、対策をとる必要があります。

1)

を考えれば、One Healthの中の重要な位置を占めているとも言えると思います。

３なぜ今標準予防策が重要なのか

重症患者の急性期医療に関わる機会の少ない歯歯科診療を含むあらゆる医療の場面で、標準予科医療者は、重要な感染対策の情報が届きにくい防策の徹底が重要とされる理由には、大きく２つ環境にあり、本論文がそうした歯科医療者への情の側面があります。

報発信の一つになってくれれば幸いです。

（1）宿主側の問題
高齢化社会を迎え、年齢が招く免疫力の低下

２医療関連感染と標準予防策

や、脳血管障害・心疾患・糖尿病・慢性腎疾患な

医療者と患者が何らかの接点を持つことにどの基礎疾患を持つ患者の増加などが、健康人でよって生じる感染を、医療関連感染（Healthcare-は問題にならないような病原体による感染（日Associated Infection : HAI）といいます。以前は院和見感染）を招きます。また、グローバリゼー

内感染とも呼ばれていましたが、さまざまな医療

ションによって、世界の遠隔地域で発生した感施設や在宅ケアなどにも反映させるため、現在は染症（エボラ出血熱、鳥インフルエンザ、ジカ

この名で定義されています。医療関連感染の予防

熱・・・）でさえ、対岸の火事と呑気に構えてはのための対策の最も基本的で、最も重要な柱が、いられなくなってきました。

標準予防策（Standard Precaution）です。標準予

つまり、どんな場面で、誰が感染源となり、誰に曝防策とは、あらゆる医療行為（患者へのケア）の露が生じるのかを予測することは、困難であり、病場面において、医療従事者と患者双方を種々の病

原性の細菌やウイルスを持った人だけを切り取って

20

榛原総合病院学術雑誌

感染対策を立てることは、院内曝露だけを考えても感染で病院を受診しても、抗菌薬が効かないとい

不十分であり、また医療者を通じた患者への病原体

う事態も今後は真剣に考える必要があるのです。

伝播・曝露の問題はさらに重要さを増しています。
（2）医療側の問題

さらに、医療の発展にともない、高齢であった
り、重症の基礎疾患を有していても、比較的元気“院内”感染が叫ばれ始めたころ、耐性菌感染は（ADLが 良 い ） な 方 で は 、 以 前 な ら ば 治 療 の 対病院に特有のものでしたが、耐性菌の増加により現象にならなかったような疾患・病態においても、在では、市中感染においても耐性菌を原因とする感手術や検査が行える場面が増えています。80歳以染症が増加しています。在宅の患者から病院に耐

上では手術の適応にならない、とは必ずしも言い

性菌感染が持ち込まれることも珍しくありません。

切れなくなっています。しかし、やはりこれらのまた、世界的に新規抗菌薬の開発、発売が著し方は、低免疫状態である可能性は高いのです。

く減少しています。ペニシリンの発見以降、抗菌

現代および 今後の医療では、感染症を作らない

薬開発の歴史は耐性菌との生存競争の歴史でもあ（抗菌薬の手術前・術中投与もその一つです）、伝りました（図１）。新規抗菌薬を開発・販売するた播させない（標準予防策が最も大切です）、と同時

めの時間と費用は膨大なものですが、その抗菌薬に、耐性菌を可能な限り作らない（現在急性 期病を無効にする耐性菌は、その何倍もの速さで出現

院では、抗菌薬の適正使用という厳しい監視の目するため、製薬業界にとって新規抗菌薬の開発そが医師・歯科医師に向けられている状態です）、とのものが費用対効果の点で、必ずしも有益でなくいった対策が重要になっています。

なっています（図２）。われわれが肺炎や創部の図１ 新しいクラスの抗菌薬の発見の歴史

図２ 新しく承認された抗菌薬の数の変化（米国）

歯科診療は、すべての器具を完全滅菌処理や単＊文献２より引用＊文献３より転載＊ IDSA，Antibiotic Resistance Fact Sheet 2013 より引用
＊文献４より改編

第 12 巻第１号（2017） 21

回使用にすることが困難ですが、そういった特殊性

秒以上かけて手指全面をこすり洗いするをあげることとは別に、医療者に普遍的な標準予防

目的：一過性微生物の除去あるいは手指常策をまずしっかり遂行していくことは大切であると在菌の除去・殺菌思われます。

必要な場面：後述

４標準予防策の基本
歯科医療に関連して、標準予防策の基本としてあげられているものは、以下のようなものになります。
（1）手指衛生（2） 個 人 防 護 具 （ P e r s o n a l P r o t e c t i v e
Equipment；PPE ）の適切な使用（3）呼吸器衛生・咳エチケット（4）患者ケアに使用した器材・器具・機器の取り扱い（5）周辺環境整備およびリネンの取り扱い

写真１ 医療用石鹸と流水による手洗い（6）患者配置（7）安全な注射手技（8）血液媒介病原体曝露防止（1）手指衛生
手指衛生の原則を述べる前に、“医療者に求められる手指衛生”について説明します。手指衛生には、日常的手洗い（手洗い）と、衛生学的手洗い（手指消毒）の2つがあります。
①日常的手洗い（手洗い）
石鹸や界面活性剤を用いて流水下で10～15秒

写真２ 抗菌薬含有手指消毒剤（写真は 7.5% ポピドン
ヨードと 4% クロルヘキシジン： 主に手術時
手指消毒の際に使用する）

以上手をこすり合わせて洗浄する
目的：汚れの除去、一過性微生物の除去必要な場面：通常の診療・業務の前後、食事の前、排泄の後、清掃具や清潔でないものに触れた後、など（写真１）②衛生学的手洗い（手指消毒）
抗菌性の石鹸での30秒以上かけた手洗い（写真２）または、アルコールをベースにした擦式手指消毒剤（写真３）などを用いて10～15

図３ WHO あなたの手指衛生の 5 つの場面

写真３ 速乾性擦り込み式アルコール性

手指消毒剤＊文献 5 より引用
＊文献 2 より転載

22

榛原総合病院学術雑誌

標準予防策を行うために医療者が行う手指衛生・手洗いシンクなどの特別な設備がいらない

法としては、石鹸と流水での手洗いでは不十分

・石鹸＋流水の手洗いに比べ、手荒れが少ない

で、手指の常在菌まで考えた消毒にはなりませ（ほとんどの製品にエモリエント剤=保湿剤

ん 。CDC（ 米 国 疾 病 管 理 予 防 セ ン タ ー ） の ガ イが含まれています）

ドライン

5）

でも、目に見える汚染がない限り、擦式アルコール消毒剤を優先すべきとされています。目に見える汚染（血液や唾液など）が手指に付着した場合は、石鹸と流水でまず汚染の除去・欠点
・界面活性剤がないため洗浄効果はなく、汚染除去はできない・タンパク質の付着などによる汚染があると、洗浄を行い、その後に擦式アルコール消毒剤を使

消毒効果が不十分となる用します。ただし、ノロウイルスなどエンベロー

・消毒効果の持続時間が短い

プ（ウイルスを覆う膜状構造物）を持たない一部

・すでに手荒れのある人が使用すると、しみるのウイルスや芽胞を持つ菌など、アルコールが効ことがある

きにくい微生物もあるため、それらの微生物を含医療者にとっては、ハンドケアも重要です。手む汚染物の曝露を受けたと考えられる際には、上荒れを起こしている人は、皮膚の脆弱化もあっ記と同様、まず石鹸と流水で手洗いを行った後て、病原性のある微生物の定着を招きやすく、医に、アルコール製剤を使用する必要があります。

療者・患者双方にとって感染に対し不利な状況を次に衛生学的手洗い（手指消毒）の必要な場面作ります。流水と石鹸での手洗いを頻繁に行うですが、歯科医療では、ほとんどの場面で粘膜にと、慢性的な刺激性の皮膚炎を生じやすくなりま

触れ、唾液や血液に触れますので、WHOが提唱す。皮膚炎を生じる前に頻繁なハンドケアを行う

する5つの場面

6）（図３）に当てはめますと、次の3つに集約できます。

ことが重要です。
指輪やつけ爪、長い爪などは、推奨されません。

・患者の口腔内に触れる前（手袋をする前に消毒する）
・患者の口腔内に触れた後（手袋を外した後で消毒する）
・周辺医療環境に触れた後（診療台や器具・機器に触れた後で消毒する）(2）個人防護具（Personal Protective Equipment；PPE）
血液や唾液の飛散による医療者の病原体曝露を防ぐため、個人防護具（PPE）の使用は重要です。PPEは診療・処置内容によって必要なものを

すなわち歯科医療者として推奨される手順とし考慮されるべきで、常時使用すべき手袋、マスクては、カルテ入力（記載）をし、次の患者に向かうに加え、ゴーグル（フェイスシールド）、エプロ

前には一度アルコール消毒をし、手袋を装着し、診ン（ガウン）などを選択します。口腔外バキュー

療後にはすぐに手袋を外して、（手に目に見える汚ム装置は、血液や唾液の飛散をある程度制限させ染があれば石鹸と流水で洗浄した後）アルコールることができます。

消毒を行い、周辺機器やカルテに向かいます。この・手袋：手袋は患者ごとに交換します。一度使繰り返しになります。手袋は穴が開いている、もし用した手袋の上から手洗いをしたり、手指消くは診療・処置中に穴が開くかもしれない、と思っ

毒 薬 を 使 用 し て は い け ま せ ん 。手 袋 に は 天て装着することが原則ですので、前後の手指消毒

然ゴム、合成ゴム、プラスチック、シリコン

は、医療者と患者双方を守ります。

（手術用のみ）などの種類があります。また

ここで、推奨される擦式アルコール消毒剤の特徴について説明します。

装着をスムースにするためのパウダーのあるものとないものもあります。（平成28年度の利点

厚労省通知で、アレルギーおよび清潔操作中・ 消 毒 効 果 が 確 実 （ 感 染 力 の 強 いHBVや イ ンの感染対策の観点からも、手袋へのパウダー

フ ル エ ン ザ ウ イ ル ス を 始 め 、MRSA、 緑 膿

使用が推奨されなくなりました）。個人のア菌、ヘルペスウイルス、HIV、HCV、などほレルギーや、手荒れの起こりやすさを考慮しとんどの細菌・ウイルスに有効です；エンて、各個人それぞれで異なるものを選択する

ベロープを持たないウイルス、芽胞を有す

必要があります。

る細菌には無効）・手技が簡単で短時間で施行可能

・マスク：外科処置用のマスクは、95%強のバク
テリア濾過効率で、医療者を保護します。マ第 12 巻第１号（2017） 23

スクは毎日交換しますが、血液や唾液が付着されることのないようにしましょう。

して湿ったものは、その都度交換します。
・ゴーグル（フェイスシールド）：タービンや(5）周辺環境整備およびリネンの取り扱い

注水下でのエンジン、超音波スケーラー操感染管理においては、医療環境は消毒ではな

作時などは、目の保護のためにゴーグルやく、きちんと清掃をすることが重要です。環境消

フェイスシールド（ディスポーザブル）の毒が必要な状況は、血液や唾液などが付着し、高使用が推奨されます。汚染したゴーグル表

頻度に医療者もしくは患者が触れる部位（診療台

面はその都度消毒が必要です。

のアーム、照明など）において、安全な方法で血・エプロン（ガウン）：血液や唾液の飛散の多い液を拭き取った後、500ppm（0.05%）の次亜塩素処置の際には、エプロンやガウンの使用が望酸ナトリウム液を用いて消毒し、その後清拭・乾ましく、汚染したガウン表面には触れないよう燥させます。

注意が必要です。施設や病棟などでの処置や診 療では、ディスポーザブルのビニールエプ
ロンの使用は有効です（写真４）。

(6）患者配置
タービンによる切削などの際には、口腔内バ
キュームのみでは唾液や注水液、血液などの飛散は2mにも及びます。口腔外バキュームを活用するとともに、診療台の配置間隔の狭い（少なくとも1m以上の間隔を取れない）診療所では、隔壁を設けます。
(7）安全な注射手技
1つのバイアルから複数回の薬剤回収・使用を行わないようにします。
患者に使用した注射針は、リキャップせずに速写真４ 榛原総合病院でのベッドサイド口腔ケア時の通常 PPE 装着の様子

やかに専用の廃棄容器（蓋のついたものが良い）(3）呼吸器衛生・咳エチケット

キャップを手に持たず、すくい上げ式でリキャッ

インフルエンザなどのウイルス性気道感染症のに捨てるか、やむを得ずリキャップする場合は、プします（写真５）。

流行情報が示された時には、院内に咳エチケットの掲示をするとよいでしょう。具体的には、診療室内で咳やくしゃみをする際にはティッシュで口と鼻を覆い、使用したティッシュは速やかに捨てて、手指消毒を行います。
咳やくしゃみをしている人には、外科用マスクを準備・装着してもらいます。
(4）患者ケアに使用した器材・器具・機器の取り扱い
診療に必要な器材・器具・機器の滅菌、消毒については、各メーカーからの情報に従ってください。使用後の血液などが付着した器具の一次洗浄の際に、医療者が針や鋭利な器具による病原体の

写真５

リキャップの際の手技～キャップを持たず針先でキャップをすくい上げるようにリキャップする～(8）血液媒介病原体曝露防止

曝露を受けることのないよう、専用の廃棄容器な針刺しや鋭利な診療器材による医療者への病原どを設けるとともに、片づけの手順などを院内で体の曝露は、日頃の医療安全対策を十分話し合っ取り決めをしておくとよいでしょう。

ておくと同時に、事故発生後の対応をマニュアル

滅菌に使用する機器は、製造メーカーの指示に化しておくことが推奨されます。

従って、定期的に滅菌保証（モニタリング）を曝露による感染のリスクは、体液別では血液＞髄行って、患者に滅菌の不十分な器材・器具が提供

液・膿＞尿・唾液の順、接触部位別では針刺し＞経24

榛原総合病院学術雑誌

粘膜曝露＞経皮曝露、傷の深さでは深い＞浅い、されるため、曝露後の感染のリスクは低いと考

血液付着の器材別では針が太い＞細い、中腔針＞

えられます。しかし、中和抗体やワクチンはな

非中腔針、採血後針＞上皮下注射後針、手袋使用

く、曝露後には内科受診して定期的な経過観察

では非着用＞着用となり、状況によって感染のリスが必要になります。

クは異なります。

③HIV（ヒト免疫不全ウイルス）

主な病原体の曝露予防および曝露後の対応を示します。
①HBV（B型肝炎ウイルス）

HIV陽性者からの針刺しなどによる職業曝露後の感染の確率はHCVよりもさらに低く、0.3%＞とされています。また曝露直後に速やかに予防内

HBVは感染力が非常に強く、曝露者に抗体がな服薬を使用することで、ほぼ100%感染および発ければ、血液曝露事故後の感染率はHBe抗原（血症を防ぐことができると言われています。曝露事

液中に非常に多くのHBVを持つことを示します）

故後2時間以内の予防内服が必要ですので、各歯陰性の場合で30%、HBe抗原陽性者からでは50%以科医師会において、提携する病院などを決めて上の確率で感染を起こします（図4）。うち1%が劇

おき、すぐに連絡と対応が取れるよう、日頃から症肝炎を発症し、死に至る可能性もあります。B型

準備しておくことをお勧めします。

肝炎は、発症後慢性化しにくいと言われてきまし
たが、近年慢性化しやすい（10%前後）遺伝子を【針刺し等、血液等の曝露事故後の対応】

持ったHBVが海外で多くみられています。

針刺し等、血液等曝露事故発生→すぐに院長に連絡→マニュアルの確認↓
直ちに創部および皮膚を流水と石鹸で洗浄（血液の絞り出しなどは行わない）↓
汚染源（患者）の感染症情報を確認（不明の場合は院長が説明し、検査の承諾を得る）↓（不明の場合は患者とともに）医療機関を受

図４ HBV，HCV，HIV の暴露後感染のリスク

すべての医療者（事務系も含め）にはワクチ

診＊：血液検査（患者＋曝露者）＊既知のHIV陽性者あるいは疑いの患者からの曝露の場合は2時間以内の予防内服が重要

ン接種が推奨されており、日本でも2009年にガイドラインとして示されています。3回のワク↓
医療機関の対応に従う

チン接種により抗体価の上昇（10mlU/ml＜）
した者については、その後に抗体価が低下して５結語

も、曝露時の対応は不要であるとの報告もあり

歯科医療において臨床検査が十分に浸透、発ますが、職業感染教育やプログラムの確率され展していないのは、歯科診療が基本的に安全でていない歯科医療現場においては、抗体価につある、という根拠の薄い考え方に支配されてきいての情報の不明確な者、不安のある者などたことが大きな要因のように思われます。高齢は、一度は抗体価を測定し、抗体価の上昇のみ化社会を迎え、歯科医院を受診する外来患者のられない（10mIU/ml＞）医療者は、ワクチン中にも超高齢者や免疫低下者もおり、また在宅の追加接種を行っておいた方が安全でしょう。

や施設での診療の機会も年々増えている昨今、

2ク ー ル （ 初 回 接 種 を 含 め て 計6回 ） の 接 種 に

われわれ医療者としては、まずは患者のためのよっても抗体価の上がらない人（抗体不応者）

感染対策を考え、また自らを守ることで歯科医も稀に存在し、抗体を持たない者として曝露後療を介したアウトブレイクなどを予防していくの対応を行います。

ことを考えることが重要です。毎日患者の体液②HCV（C型肝炎ウイルス）や粘膜に触れている歯科医療者の手指衛生は、

HCVの感染力は針刺し事故後でも3～4%と高相 当 厳 密 に 行 わ な い 限 りHAIを 防 ぐ こ と は 難 しくなく、本ウイルスは血液外ではすぐに不活化いと思われます。患者がすぐに感染症を発症

第 12 巻第１号（2017） 25

参考文献

しなくとも、保菌の状態が伝播されてゆくこと
で、知らないうちに耐性菌のような病原体が市中に広がってしまいます。

・公益社団法人

日本化学療法学会抗菌化学療法

認定医認定制度審議委員会編集：抗菌薬適正

厚労省を始め、病院においても標準予防策の徹使用テキスト（改訂版）．2013年．

底をはじめとするHAI対策は、年を追うごとに厳・公益財団法人日本医療機能評価機構

密に行うことが指導・監視されてきており、そのことで患者も、そして医療者も、安全が守られるようになると良いと思います。まずは手指衛生が重要です。頑張りましょう。

認定病院

患者安全推進協議会：患者安全推進ジャーナル
別冊．感染管理に関するツール集
・北大病院感染対策マニュアル

2－1

2014年版．
標準予防策（スタンダード・プリコーション）
http://www2.huhp.hokudai.ac.jp/~ictw/

引用文献

kansen/2.01_hyoujunyobousaku.pdf1） 薬剤耐性（AMR）対策アクションプラン National
Action Plan on Antimicrobial Resistance 20162020：国際的に脅威となる感染症対策関係閣僚
会議，http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10900000Kenkoukyoku/0000120769.pdf2） Singh MP, Greenstein M. Antibacterial leads
from microbial natural products discovery.
Current Opinion in Drug Discovery andDevelopment, 2000, 3（2）:167-76.
3） 新 潟 県 立 六 日町 病 院 医 療 安 全・質 向 上 推 進
室：WHO The evolving threat of

antimicrobial

resistance Options for action，抗菌薬耐性拡大の脅威：行動の選択
http://apps.who.int/iris/am/10665/44812/
bitstre3/9789241503181_jpn.pdf
4） 公益社団法人

日本化学療法学会委員会報告

集：新規抗菌薬の開発に向けた6学会提言「耐性 菌 の 現 状 と 抗 菌 薬 開 発 の 必 要 性 を 知 っていただくために」― 提言発 表の背景と目的―
ファクト・シート 耐性菌の現状と抗菌薬開発の必要性を知っていただくために
http://www.chemotherapy.or.jp/guideline/
souyakusokusin.html
5） Jane D. Siegel, MD; Emily Rhinehart, RN
MPH CIC; Marguerite Jackson, PhD; Linda
Chiarello, RN MS; the Healthcare Infection
Control Practices Advisory Committee：2007
Guideline for Isolation Precautions: Preventing
Transmission of Infectious Agents in Healthcare
Setting
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isolation2007.pdf
6） WHO Guidelines on Hand Hygiene in HealthCare.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/
44102/1/9789241597906_eng.pdf

第 12 巻第１号（2017） 27〈総説〉

榛原総合病院における療養病棟のあり方～療養病棟入院基本料１への転換～
榛原総合病院

東４病棟

増田八千代

はじめに
近年、医療の進歩、平均寿命の延長に伴い少子高齢化が大きな問題となっている。65歳以上の高齢化率
は2015年に26.7％、団塊の世代が75歳以上となる2025年には30％以上と予測されている １） 。当院の医療圏である牧之原市の高齢化率は27.7％と高く、全国平均を上回っている ２） 。老老介護や、独居老人の増大、介護難民の問題もあり、医療費の抑制・適正化政策が勧められている。このような社会背景の中で2006年に医療制度改定が行われ2011年までに介護療養病床の廃止・転換が決定されたが、老健施設などへの転換が進まず2017年度末まで延長された ３） 。当院のような医療療養病床の存続は許可されたが、医療処置の多い区分2と３の割合が80％以上、人員配置が診療報酬基準で20：1という入院基本料１への転換が要求された。病院全体で20：1を維持できない療養病床は介護療養病床と同じく経過措置で2017年度末までしか認められないこととなった ４） 。これを受け、当院の療養病棟も2017年6月に療養病棟入院基本料１への転換を果たした為その経緯を報告する。

１．療養病棟開設から現在まで

32.3％であった。2010年の年度末には応援者を含

当院は2009年経営悪化と医師不足のため公立病めスタッフ人員も17人に増え、一日平均患者数36

院としての存続が難しくなり、2010年3月1日指定人、病床稼働率85.7％まで上昇した。患者の状態

管理者制度により、沖縄徳州会の公設民営化の病をみると、経管栄養の患者は入院患者の約1/3で院として新たなスタートをきった。医師をはじめ13人、月平均9人、気管切開や人工呼吸器装着患

看護師、他職種も公立病院時代の半数近くに減少

者も平均1名前後の入院があった。医療区分２・する中、実施稼働病棟は内科系病棟１・外科系病

３の割合は高いときで75％、平均51％であった。

棟１・混合病棟１・産婦人科病棟１と激減した。

開棟当時は区分のとらえ方も曖昧な部分があり、そのような中、急性期病棟のスムーズな回転、ケ

経管栄養や喀痰吸引を行っていれば発熱の有無

アニーズの高い慢性患者の受け入れのために2010

や吸引回数にかかわらず区分２で算定したこと

年7月に療養病棟が開棟された。療養病棟は公立もあった。2010年の当病棟の入院基本料の平均は病院時代の2008年にも計画され、古い病棟を改築

12,140,093円、入院日当円13,954円であった。そのし42床の病棟が造られていたが、激動の中使用さ後職員数は徐々に増え、2013年からはグループ病

れないままとなっていた。開棟時は医療療養病床

院からの応援を受けないで22人前後のスタッフの42床、人員配置は25：1で入院基本料は医療療養確保ができた。急性期病棟の閉鎖や開棟に伴う患の２を算定した。職場長をはじめ院内から移動に者の流動、担当医師の交代など様々な環境変化のなった看護師・准看護師4人は、いずれも療養病

もと、2016年には一日平均患者数41,3人、病床稼棟の経験がなかったため、徳州会グループ内から働率98,3％、入院基本料16,907,912円、入院日当円

療養病棟の経験のある応援者2人が派遣された。

17,343円 ま で 上 昇 し た 。 ま た 、 同 年5月 か ら 精 神

また、新たに介護福祉士の募集が行われ、老人保科医師が主治医となり、認知症やうつ症状の強い

健施設や特別養護老人ホームなど介護施設勤務

患者の療養病棟への受け入れが可能となり対象患の経験のある介護福祉士と看護補助者併せて8人者の範囲が広がった。しかし、療養区分2・3の割が配属され合計14人のスタッフでスタートした。

合は高いときで76％、平均68.5％にとどまった。

開棟月の一日平均患者数は13.5人、病床稼働率はそのような中、201８年度の診療報酬改定を前に

28

榛原総合病院学術雑誌

当院の療養病床の再編について討議がされ、医療生者はみられていない。また、褥瘡があるために療養病棟１へ変換、病棟を存続する方向となっ

転棟してきた患者も毎日の処置援助で9月に3人がた。そのためには看護職員の人員配置を20：1以治癒している。食事面においても、誤嚥があり食上、医療区分２・３の割合を80％以上に保つこと

事摂取は困難とされていた患者に対し看護的視点が必須となってくる。急性期病棟からのスムーズから経口摂取の再アプローチが可能と判断。嚥下

な受入体制は維持しながらも高い区分に該当する

困難食のゼリーから根気よく始め、ペースト食、患者の受け入れのために、医師・ＭＳＷ・医事課

刻み食とアップし、今では自力で食事摂取が可能と協力、また、病棟スタッフの医療区分に対すとなった患者もいる。また、入院者の50％以上がる知識の向上を図り、７月からの医療療養病棟1

認知症を合併しているが、薬剤治療だけでなく看への転換を目指した。その結果、4月は医療区分

護師の認知症ケアに関する知識や対応力が向上し２・３の割合を85％にまであげることができた。

たことで、患者の表情が穏やかになり危険行為がそのような中、５月中旬に、徳州会の経営指導

なくなるなどの変化がみられている。急性期治療が入り、３月～５月の３ヶ月分の区分の平均値

が 終 わ り 、 食 事 や 整 容 面 な ど 患 者 のADLの ア ッが80％ 以 上 あ れ ば 医 療 療 養 病 棟 １ の 算 定 が 可 能

プを図り人間らしい尊厳「その人らしく生きる」との示唆を受けた。5月は90％以上となり、3ヶ月ための療養病棟看護師が担う役割が拡大した。この 平 均 値 が80.8％ と な っ た た め6月 か ら 療 養 病 棟のように急性期医療を支える療養病床の力は大き

入院基本料１

く、今後も連携を深め継続した看護を充実させて３）へ変換することができた。療養病棟入院基本料１と２を比較してみると2016年6

いきたい。

月は16,730,790円、日当円17,074円、2017年6月は19,377,460円で2,646,670円の増、日当円は20,505円

３．今後の課題

で3,431円の増収となった。（図１）

2017年6月から療養病棟入院基本料１へ転換す

120.00%25,000100.00%20,00080.00%
15,00060.00%
10,00040.00%
5,000

20.00%
0.00%

0
2012

2013

2014

病床稼働率

図１

2015
区分割合

2016

2017年6

入院基本料

2017年72017年8

入院日当円

入院基本料と区分割合の推移

図１ 入院基本料と区分割合の推移

ることができ、看護職員数も24人と増員、入院収入も月200万以上増収することができた。しかし問題も多く、今後の課題として以下のことがあげられる。
１）医療区分２・３の患者の割合80％以上の継続的確保。
２）認知症患者の増加に伴う患者像の変化
３）看護師1名、介護士（看護補助者）１名による夜勤体制１）についてＭＳＷとの連携のもと、現在医療処置の必要な患者、高カロリー輸液施行者、褥瘡、透析、特定２．看護の実際

疾患、悪性腫瘍における疼痛コントロールをして療養病棟入院基本料１への変換により人員配置

いる患者、喀痰吸引8回以上の患者、持続点滴看が20：1になったことで看護実践において大きな取りの患者など、医療区分２以上となる患者を対変化をもたらしている。日勤勤務者が増員された

象に転入、新規入院などを受け入れている。しかことで、以前は1人の看護師の受け持つ患者数はし、まだ病状が不安定な状態で転科・転棟する患18～20人だったものが14人前後となり、看護者の者も多く、転棟後早い段階で病状が安定し、吸引気持ちにもゆとりが生まれ、患者援助が充実した処置が不要、あるいは、看護者の積極的アプローものとなってきている。看護師が介護福祉士や看チで点滴から経口摂取への切り替えが可能となり護補助者と一緒におむつ交換や寝衣交換、入浴介回復する患者もいる。病状の回復は望ましいこと

助や整容といった看護援助に携わる時間も増えてだが、医療区分的には下がり反比例の状態となきたため、患者の皮膚状態や排泄・整容の様子なる。また、医療処置的な部分は改善されても介護ども密に観察できるようになった。皮膚トラブル

は必要であるため、すぐには他施設や自宅への退などに対しても、その場でカンファレンスが行わ院は難しい。医療区分２・３の割合を80％以上にれ早急に処置が施されるため、6月からの褥瘡発保つためには、変動なく高い医療区分の取れる患第 12 巻第１号（2017） 29

者の選択や今以上の回転率のアップが必要とな

www.mhiw.go.jp/file/05-shingikai-1240/000-

る。また、肺炎や尿路感染の症状に対し治療した

hokenkyoku 2017/9/7場合など、期間指定で区分のアップが図れる場合

4） 小竹敦司があるため、医事課と協力し区分の取り忘れに気

療養病床行方と医療療養病床を有する病院のをつける必要がある。

対応策２）について看護部長通信

療養病棟開棟時と比べ認知症患者が大幅に増加

2006

Vol.4

5）「医療療養病床の役割等」についての意見として いる ５ ） 。病 状が安定 しても高 齢者の長期のりまとめ

入院は認知症を引き起こしたり、悪化させたりす

www.mhiw.go.jp/shingi/2007/06/dl/so613-

る場合が多くみられる。昨年9月からDST委員会

30pdf 2017/9/7

も立ち上がり、認知症患者に対する治療や看護知

6） 中川翼・菅原啓・保野順

識の充足も図られ、個々の患者に見合った看護提会

供を行っている。しかし、ケア度の高い患者が混特集在する中での長期にわたる安全確保や合併症の再25：1の活かし方燃などの問題がある。また、認知症状があるため2017に他施設や自宅退院ができないケースも多い。今7） 宮坂佳紀

他：医療法人渓仁

定山渓病院
療養病床の未来予想
April

医療療養病床JMC110号21

メディカル・テン代表

後、さらに合併症を持った認知症患者の増加が予

激変¦ どうなる医療制度改革、今後の課題と想されるため、認知症ケアに対する知識を深めて対応策いく必要がある。

先月の医療・介護情報を速読する（第４回）

３）について看護職員の増員に伴い日中の看護援助は充足されてきたが、夜間の看護体制は変化がないため区分の高い患者、認知症患者が増えた分、夜勤看護者の肉体的・精神的負担が大きくなっている。夜勤者の健康管理、また、やりがい感を持って仕事に従事できるように、シフト変更など業務改善を行っていく必要がある。
おわりに高齢化が急速に進む中、療養病棟の果たす役割は大きい。ケアニーズの高い慢性期患者に対して、生活の視点を重視した医療看護の提供体制、看取りまで引き受けるターミナルケア対応体制を整えて、急性期医療を終えた患者の中間施設としての役割を果たしながら、地域住民に必要とされる療養病棟として貢献していきたい。
引用文献
1） 高齢化の状況
http://www8.cao.go.jp/kourei/whitepaper/
w-2016/zenbun/pdf/1s1s_1.pdf

2017/9/7

2） 高齢化率は過去最高の26.8％～県内高齢者人口はついに100万人超～
https://www.pref.shizuoka.jp/kousei/
ko-210/chouju/keikaku/kisochosa/documents/27kisochosa.pdf

2017/9/10

3）療養病床再編等に関する経緯

第 12 巻第１号（2017） 31〈症例報告〉

交通外傷後に外科的矯正治療を用いて咬合再構築を行った2症例
1)

榛原総合病院

矯正歯科（主任：中川史彦)、2) 榛原総合病院

口腔外科（主任：松下文彦副院長）

中川史彦1) 、松下文彦2) 、内山佳之2) 、深谷映吏2)

Two cases of orthodontic reconstruction with osteotomy after a traffic accident
1)

Department of Orthodontics, Haibara General Hospital (Chief: Fumihiko Nakagawa), 2)Department of Oraland Maxillofacial Surgery, Haibara General Hospital (Chief: Hospital Vice-Director Fumihiko Matsushita)

Fumihiko Nakagawa1), Fumihiko Matsushita2), Yoshiyuki Uchida2), Eri Fukaya2)

要旨

交通事故による顎骨骨折後の変形治癒あるいは歯の喪失によって咬合状態が変化することは十分ありう
ることである。また、受傷前に上下の顎間関係に異常があれば良好な咬合を得ることは難しい。しかしながらこれらの咬合異常に対して外科的矯正治療を用いて咬合再構築を行った報告は少ない。今回われわれは
交通外傷後に外科的矯正治療を行った2症例を経験したので報告する。
（症例1）患者は18歳11か月の女性で受傷後に下顎の偏位を主訴に近医の歯科医院より紹介受診。現病歴は当科初診の約3か月前に受傷、近医救急病院口腔外科にて顎骨を整復固定。初診時口腔内は下顎正中が上顎正中に対して5mm左側に偏位。Overjetは1.0mm、overbiteは0.5mmで大臼歯咬合関係はAngle class Iであった。治療は上顎両側犬歯および下顎両側智歯を抜歯してマルチブラケットによる術前歯科矯正治療を開始した。術前歯科矯正治療を約11か月間行い、下顎枝矢状分割術を施行した。術後約1か月間ゴム牽引を行い、術後歯科矯正治療を約9か月間行った後、動的処置を終了した。
（症例2）患者は13歳5か月の男性で受傷により上顎両側中切歯を喪失したため、近医の歯科医院より紹介受診。当科では紹介元歯科医院より約1年6か月前に歯列不正を主訴に相談を受けていたが、骨格性にclass
III傾向があったため、1年に１回程度の成長観察中であった。現病歴は当科初診の約１か月前に受傷、近医
救急病院口腔外科にて顎骨の整復固定。初診時口腔内は上顎両側１番が欠損しており、overjetは-4.0mm、
overbiteは1.0mmで大臼歯咬合関係はAngle class IIであった。治療は審美的要求から上顎前歯部にリンガル
アーチに人工歯を装着して、マルチブラケットによる空隙の閉鎖を行った。その後成長観察を行いながら、術前歯科矯正治療開始から3年7か月後に下顎枝矢状分割術を施行した。術後約1か月間下顎にアンカースク
リューを併用してゴム牽引を行い、術後歯科矯正治療を7か月間行った後、動的処置を終了した。
KEY WORDS：交通事故, 外科的矯正治療, 下顎枝矢状分割術

緒言困難となり術後良好な咬合を得ることは難しい4）。

顎変形症の成因は生まれつきの資質に寄るとこ

しかしながらこれらの咬合異常の治療に、歯の移1）ろが大きいと考えられる 。一方、交通外傷により動のみによる歯科矯正治療を行った報告3）、失った

顎骨骨折後の変形治癒あるいは歯の喪失によって歯に対してインプラント治療を行い、外科的矯正治。また、受傷療を用いて咬合再構築した報告5）、歯の自家移植と前に上下の顎間関係に異常があれば、整復固定が自家骨移植を行って歯科矯正治療行った報告 6 ） な咬合状態が変化する可能性はある

2、3）

榛原総合病院学術雑誌

32

どは散見されるが外科的矯正治療単独による報告はない。

X線 所見はパノラマX線写 真より上顎 左側犬歯および大臼歯 歯 根部 付近、下顎 左側犬歯 歯 根部 付近

今回われわれは交通外傷後に外科的矯正治療のおよび 下顎右側智歯相当部にプレートによる固定がみを用いて咬合を再構築した2症例を経験したの施されており、受傷時に上顎および 下顎骨の複合骨で報告する。

折の状態であったことが予想された（図3）。セファロ
グラムの分析ではANBは0°と骨格性のClass IIIで、
症

例

症例1
患者:18歳11か月

上顎前 歯 歯軸は+2SDを超えて大きく唇側傾 斜を下顎前歯は-1SDほど舌側傾斜を示した（表 1）。

女性

主 訴:受 傷 後 に 変 形 治 癒 に よ る 下 顎 の 側 方 偏 位

診 断:下 顎 の 変 形 治 癒 に よ る 側 方 偏 位 を 伴 っ た
骨格性下顎前突症を自覚して紹介受診。
既往歴:特記事項なし
現病歴:当科初診の約3か月前に受傷。近医救急
病院口腔外科にて上下顎骨折に対し観血的整復固定術を施行した。
現 症:正 貌 は 下 顎 の 左 側 偏 位 を 認 め 、 左 側 下 口
唇 も 麻 痺 の た め 下 垂 し て い た 。 側 貌 は concave
type （図1）。

図1

図3

初診時のパノラマおよびセファログラムＸ線写真
（症例１）

表１

患者と成人女性の規準値との比較 （症例１）

初診時の顔貌写真 （症例１）

口腔内は下顎 正中が上顎 正中に対し、5㎜ 左側に偏 位。Overjetは1.0 ㎜、overbiteは0.5㎜で大臼歯咬

治 療 経 過:上 顎 右 側 中 切 歯 お よ び 下 顎 左 側 犬 歯合関係はAngle Class Iであった。上顎前歯部の叢生は保存処置を行い、歯冠の崩壊があり失活した上が 著しく、上顎 両側犬歯の歯冠が 破折していた。歯

顎両側犬歯および下顎両側智歯を抜歯して、マル髄診断を行うと上顎右側中切歯、右側犬歯、左側犬

チブラケットによる術前矯正治療を開始した。術歯および 下顎 左側犬歯が失活していた （図2）。

前矯正治療は約11か月行い、両側下顎枝矢状分割術を施行した。下顎後方移動量は下顎大臼歯部で右側が7㎜、左側が0㎜であった。術後約1か月間
顎間ゴム牽引を行い、術後矯正治療を約9か月間行った後、動的処置を終了した （図 4-6）。
外科矯正治療前後の比較では顎間関係は良好になり歯軸の改善も成されていた （図7, 表1）。

図2

初診時の口腔内写真 （症例１）

第 12 巻第１号（2017） 33

症例2
患者:13歳5か月

男性

主 訴:受 傷 に よ り 上 顎 両 側 中 切 歯 を 喪 失 し 、 機
能的および審美的に不良のため紹介受診
既 往 歴:紹 介 元 歯 科 医 院 よ り 約1年6か 月 前 に 歯列不正を主訴に相談を受けていたが、骨格性にClass III傾向があったため、1年に1回程度の成長観察中であった。
図4

治療後の顔貌写真 （症例１）

現病歴:当科初診の約1か月前に受傷。近医救急
病院口腔外科にて上下顎骨折に対し観血的整復固定術を施行した。
現 症:正 貌 は 左 右 ほ ぼ 対 称 で 、 側 貌 はstraighttype （図 8）。
口腔内は上顎両側中切歯が欠損しており、上下前歯部に軽度の叢生があり、overjetは-4.0㎜、overbiteは1.0㎜で大臼歯咬合関係はAngle Class IIであった（図 9）。

図5

図6

治療後の口腔内写真 （症例１）

図8

初診時の顔貌写真 （症例 2）

図9

初診時の口腔内写真（症例 2）

治療後のパノラマおよびセファログラムＸ線写真（症例１）

X線所見はパノラマX線写真より下顎正中部にプレートによる固定が施されており、受傷時の骨折部位が予想された（図10）。セファログラムの分析ではANBは2.9°と骨格性のClass IIIの傾向を
図７

セファログラムのトレースの重ね合わせ（症例 1）
実線，初診時； 点線，治療後示し、上顎前歯歯軸は1SDを超えて大きく唇側傾斜を示した （表 2）。

榛原総合病院学術雑誌

34

図 10 初診時のパノラマおよびセファログラムＸ線写真（症例 2）
表2

患者と成人男性の規準値との比較（症例 2）
図 12 治療後の口腔内写真（症例 2）

診 断:上 顎 両 側 中 切 歯 欠 損 に よ る 上 下 顎 歯 数 の不調和を伴う下顎前突症

図 13 治療後のパノラマおよびセファログラムＸ線写真（症例 2）

治 療 経 過:審 美 的 要 求 か ら 上 顎 前 歯 部 に リ ン ガ
ルアーチにて人工歯を装着しながら、マルチブラ
ケットによる空隙の閉鎖を行った。術前矯正治療
開始から1年8か月後に下顎両側智歯の抜歯を行って、下顎にもマルチブラケットを装着した。その後成長観察を行いながら、術前矯正治療開始から3年7か月後に両側下顎枝矢状分割術を施行した。
下顎後方移動量は下顎大臼歯部で右側が5㎜、左側が6㎜であった。術中に両側下顎側切歯・犬歯
間にアンカースクリューを埋入し、これを利用して顎間ゴム牽引を約1か月間行った。術後歯科矯正治療を約7か月間行った後、動的処置を終了した （図 11-13）。
外科的矯正治療前後の比較では上下顎の前下方への成長を認め、手術により顎間関係は改善されていた （図 14, 表2）。

図 14 セファログラムのトレースの重ね合わせ（症例 2）
実線，初診時； 点線，治療後考察

今回われわれは交通外傷後に外科的矯正治療のみを用いて咬合再構築を行った2症例について経験した。森 7 ） は下顎骨骨折の治療には整復の際、マルチブラケットを用いて咬合の回復を図りながら固定を行っていた。本症例1ではそのような精密な整復は施されず、上下顎骨に数か所の骨折を認め、患者本人も受傷前に比べ「前歯の真ん中
図 11 治療後の顔貌写真（症例 2）がずれている」と述べており、受傷後3カ月たっ

第 12 巻第１号（2017） 35ているため、変形治癒の可能性が示唆された。

Contemporary orthodontics, fifth ed.. Mosby,

交通事故による顎骨骨折治癒後の患者に対し、

St. Louis, 2013, p685-695, 709-715.

Nakamuraら

3）は患者の希望と骨折治癒後の顎矯2） Z a c h a r i n d e s N . e t a l . : P o s t t r a u m a t i c

正手術の難しさもあり、外科的矯正治療を選択しosteotomies of the jaws. Int. J. Oral MaXillofac.

なかった。逆に横江

5）は患者が顎矯正手術を希望

Surg. 22: 328-331. 1993.

したため、多数歯欠損を伴った骨格性下顎前突症

3） Nakamura Y. et al.: Otrhodontic treatment forをインプラントおよび外科的矯正治療を用いて集

oral rehabilitation after multiple maxillofacial

学的治療を行っていた。本症例1でも患者は正中

bone fracteres. Am J Orthod Dentofacialの偏位を気にしており、骨格性の下顎の偏位を改

Orthop. 134: 447-455. 2008.

善し、良好な咬合を得るために骨格性にClass III4） 下 郷 和 雄, 他: 口 腔 顔 面 外 傷 の 診 断 治 療 概 論

傾向もあったため外科的矯正治療を選択した。ま

および各論編. 下郷和雄: 外傷診察ガイドライた、本症例1では上顎の叢生の解消のため便宜抜

ン. （社)日本口腔外科学会, 東京, 2007, p8-21.

歯の必要があったが、小臼歯ではなく事故により

5） 横 江 義 彦 : 交 通 外 傷 に よ る 多 数 歯 欠 損 の 処

歯冠の崩壊が著しく、根管処置を行っていてより置に対する臨床的検討. 日外傷歯誌. 5: 28-35,

条件の悪い両側犬歯の抜歯を選択した。

2009.

学童期の外傷による歯の損傷は上顎の切歯部を6） Mimura H. et al.: Orthodontic reconstruction

含むことが多いことが知られているが、Mimurawith autotaransplantation and bone grafting

ら 6 ） は上顎6前歯を失った患者に対し下顎左右第after a traffic accident. Am J Orthod

二小臼歯を抜歯して上顎中切歯部に再植を行ってDentofacial Orthop. 141: S119-S129. 2012.

歯科矯正治療にて咬合の回復を行った。本症例27） 森良之: 下顎骨骨折, 観血的治療. 高戸

毅,

でも同様に受傷により上顎両側中切歯の欠損を他: 顎口腔外傷のチーム医療, 1版, 金原出版株伴っていたが、事故前より骨格性の下顎前突傾向式会社, 東京, 2005, p95-99.

があり、当科にて成長観察中であったため、上下の歯数のアンバランスも加わって、外科的矯正治療の適応とした。一般的に外科的矯正治療の適応となる年齢は思春期の成長スパート後 1） とされているが、本症例2では13歳5か月とかなり若く、当初上顎中切歯部の空隙閉鎖を中心に治療を行っていた。その後やや時期をずらして、下顎にもマル
チブラケットを装着したが、成長観察も同時に行っていたため、術前歯科矯正治療の期間が3年7か月と長期にわたってしまった。上顎の空隙閉鎖が終了した時点で一度装置を外して成長観察のみを行っていくことも考えられたが、患者本人と母親ともに早期の外科処置を望んでいたため、治療を継続した。
結論

今回我々らは交通外傷後、変形治癒が疑われた症例および受傷前に上下の顎間関係に異常があり、事故により結果として憎悪した症例を経験した。2症例ともに外科的矯正治療のみを行って良好な咬合関係を再構築した。
文

献1）		P roffit WR., et al.: Combined surgical andorthodontic treatment. Proffit WR., et al.:第 12 巻第１号（2017） 37〈症例報告〉

心エコーで左室壁運動異常および右室拡大を認めた心膜減圧症候群の一例
榛原総合病院検査科

永谷道一、廣田功、長谷川枝理、中川和樹、八木祥子

はじめに
心膜減圧症候群（Pericardial decompression syndrome)は2010年にAngourasらによって提唱された1） 、心膜液ドレナージに伴う致死的な合併症である。心膜減圧症候群は心膜液除去後、速やかに発症し、また、高い死亡率という特徴がある。今回我々は癌性心膜液（B細胞性悪性リンパ腫）ドレナージ後に発症した
心膜減圧症候群を経験し、心エコーで左室壁運動異常と心膜減圧症候群の原因と考えられている右室拡大を確認できた症例を経験できたので報告する。

症

例

経

過

患者：88才、女性（ 第1病日）心 膜 液 穿 刺を 実 施 。ピッグ テール カ

主訴：両下肢倦怠感、食欲不振、持続する咳

テーテルを挿入し血性心膜液660ｍｌを吸引、排液

既往歴：高血圧、糖尿病

し、カテーテルは抜去した。心膜液穿刺直後のバイ

現病歴：近医にて両側胸水を指摘され、当院紹タル著変なし。

介受診。心膜液貯留および心不全と診断され、心（第2病日・ドレナージ8時間後 ）CPA状 態となり

膜液ドレナージ目的で入院となった。

（初確認時心電図VF波形）、DC等心肺蘇生開始

入院時身体所見：身長148cm、体重45kg、血圧
155/95ｍｍHg。
入院時心電図：洞調律心拍数87/分、完全右脚ブロック（図１）。
入院時胸部X線および胸部CT検査：胸水および心膜液を認めた（図2、3）。

し、人工呼吸器管理とした。8分後、VT波形。15分
後、意識の回復がみられた。
（第２病日・ドレナージ15時間 後 ）心 エコーを実施。前壁の収縮低下を認めた。
（第２病日・ドレナージ17時間後）心臓カテーテル検査を実施したが冠動脈に有意な狭窄所見は認めなかった。しかし、カテーテル中もVT頻回に出現
し、血行動態安定しないためPCPSを留置した。
（第7病日）心エコーで壁運動異常は改善。
（第8病日）循環動態は改善し、PCPSは抜去できた。
（第10病日）IABP抜去し、人工呼吸器からも離脱できた。しかし、乏尿傾向がさらに顕著となってくる。
（第14病日）前日より無尿となり、CHDF開始。
（第23病日）多臓器不全は改善せず、死亡退院となった。

図 1 心電図

心エコー検査所見（入院7日前）心エコーで全周性の心膜液貯留を認めた（図4）。右房にcollapseあり、右室にcollapseはなし。壁運動異常なし。
（第2病日）前壁および中隔に有意な収縮低下、局所壁運動異常（asynergy）を認めた。
（第3病日）前壁の収縮低下から無収縮の局所壁運図 2 入院前胸部レントゲン 図 3 入院前胸部 CT

動異常に加え、心尖部の全周性無収縮、たこつぼ

38

榛原総合病院学術雑誌

血液検査

心筋症様（図5）の所見を認めた。
（第7病日）壁運動異常改善。

LDHは入院前検査から高値を示している。心膜減圧症候群発症後はトロポニンⅠの上昇を認めた。CKおよびCKMBの著明な上昇は認めなかっ心膜液た。（表１）。
表1
基準値

単位

入院前

第2病日 第3 病日 第6 病日 第10 病日 第17病日

総蛋白

6.4 ～ 8.3 g/dl

7.1

5.2

4.2

5.5

アルブミン

3.8 ～ 5.4 g/dl

3.4

2.3

1.8

2.7

AST

10 ～ 40

U/L

29

28

24

16

20

22

ALT

5 ～ 40

U/L

22

16

9

4

6

12

LD

119 ～ 229 U/L

506

545

592

454

413

430

尿素窒素

7.4 ～ 19.5 mg/dl

17.4

16.8

12

14.9

11.2

14.8

ｸﾚｱﾁﾆﾝ

0.40 ～ 1.00 mg/dl

0.82

1.01

0.86

0.83

0.49

0.42

CK

50 ～ 210 U/L

88

90

134

50

24

71

CKMB

1 ～ 121087

心筋トロポニン I

0.032 以 下 ng/mL

CRP

0.3 以 下白血球数

心膜液

図 4 心膜液

図 5 心エコー asynergy

U/L

mg/dl

1.584
0.06

0.57

3.88

7.17

8.45

11.48

3.5 ～ 8.5 10^3/μl

5.9

13.3

11.3

13.4

10.2

12.3

血色素量

12.0 ～ 16.0 g/dl

13.6

15.1

11.1

7.1

9.8

12.3

血小板数

130 ～ 370 10^3/μl

187

187

105

33

105

107

考

察

比較的新しく定義された病態であるため、渉心膜液検査所見

猟 し え た 限 り で は 心 膜 減 圧 症 候 群 （Pericardial

細 胞 数 12,789/ μl 。 85 ％ の 細 胞 が 異 型 細 胞 でdecompression syndrome)の 本 邦 で の 報 告 は なあった（図6）。全身検索はできていないが、顕い。しかし、本邦においても心膜液除去後速や微鏡検査、細胞性免疫検査、染色体検査の結果かかな発症ではないが、心膜液ドレナージ後、ら心膜原発B細胞性悪性リンパ腫（びまん性大細

17日 目 で 著 明 な 肺 う っ 血 を 認 め 、 再 度 、 心 膜 液

胞型B細胞リンパ腫あるいはびまん性大細胞型B増量により肺うっ血の改善を認めた症例の報告

細胞リンパ腫とバーキットリンパ腫の中間型）疑

も あ り 2） 、 本 邦 に お い て も 心 膜 液 除 去 後 に 循 環い。また、鏡検からは病勢は強い印象で、早急な動態の変化が影響し、肺水腫等病態の変化を認

化学療法の開始が求められるとの結果であった。

めた症例は存在していたと思われる。海外での尚、胸水中に悪性リンパ腫細胞は認めなかった。

心 膜 減 圧 症 候 群35症 例 を ま と め た 報 告 で は 心 膜減圧症候群の特徴として、①心膜液除去後、速や か に 発 症 す る （ 即 時 ～48時 間 ） 、 ② 肺 水 腫 、
心 不 全 に 伴 う シ ョ ッ ク を 認 め る 、 ③ 約30％ 程 度の高い死亡率（これに関しては、症例報告の結果であり、バイアスがかかっている可能性もある ） ④ 約60％ に 癌 の 病 歴 が あ り 、 約40％ に 心 膜
内 に 腫 瘍 性 病 因 を 認 め た 、 ⑤ 約80％ の ケ ー ス では心筋障害マーカの上昇を認めた、等が報告さ
れ て い る 。 （ 18 ケ ー ス ： 心 膜 液 穿 刺 ・ 16 ケ ー
ス：心膜切開 ・１ケース：両方） 3） 。また、⑥
左 室 の 局 所 壁 運 動 異 常 （asynergy） を 認 め た 報

図 6 心嚢液中ＭＬ顕微鏡写真

告 も あ る 4） 。 今 回 、 我 々 の 症 例 で も 前 述 の ① ～第 12 巻第１号（2017） 39のためには、心膜液ドレナージ後の心エコーの⑥すべて合致した。
心膜減圧症候群の原因としては病態生理学的役割として、ドレナージ後の心膜液量の評価だに様々な説が唱えられている。「自律神経のバけではなく、右室容積評価、右室機能評価およランスの崩れ」や「もともと存在する左心不全

び左室壁運動評価が必要だと考える。そのこと（両室不全）の影響」、「心膜液に圧排されてが心膜減圧症候群の病態解明の一助になるので明らかに冠動脈還流量の減少があり、気絶心筋はないかと考える。

の状態が長引くことによる影響」等がある。なかでも有力な説としては、「心膜液除去によっ

本 論 文 の 要 旨 は 、 第65回 日 本 医 学 検 査 学 会（2016年9月4日、神戸）において発表した。

て静脈還流量増加と右室拡大を招くことにより、心室中隔が左室側におされる。そのことに

参考文献

より、急性の左室不全や肺水腫に至るという心

1）		Angouras DC and Dosios T. Pericardial decompression syndrome:a term for a well-defined
but rather underreported complication of pericardial drainage. Ann Thorac Surg 2010; 89:
1702–1703.
2）		福田大和、福田信夫他：心タンポナーデに対する心膜ドレナージ後に著明な肺うっ血をきたした大動脈弁逆流の１例．心臓Vol42 (5),682-687, 2010
図 7 心膜減圧症候群発症機序3）		M assimo Imazio. Pericardial decompression
2）

syndrome: A rare but potentially fatal compli-(図7） 。 今 回 の 症 例 で も 、 心 膜 液 ド レ ナ ー ジ 後cation of pericardial drainage to be recognizedに右室拡大を認め（図8）、前述の説を支持する

and prevented. European Heart Journal: Acuteものであった。

Cardiovascular Care 2015, Vol. 4(2) 121–123

室の相互作用性が関与した血行動態がある」

今後の課題として、心膜液ドレナージ実施時の右室拡大は通常起こっていないのか？あるい4）		C hadi Ayoub. A case report of ventricularは、心膜液ドレナージ実施時に右室拡大は起dysfunction post pericardiocentesis: stress car-

こっているが、心膜減圧症候群は発症していな

diomyopathy or pericardial decompression syn-いのか？等を確認する必要があると考える。そdrome?. Cardiovascular Ultrasound201513:32

ＲＶｄ：18ｍｍ

ＲＶｄ：24ｍｍ

図 8・心エコー右室径変化

第 12 巻第１号（2017） 41〈症例報告〉

長期化したタンパク異化状態の症例に対してリハビリテーション栄養が奏功した一例
榛原総合病院

リハビリテーション科 １）

栄養科 ２）〇佐野正人 １)、高橋雅亮 １)、田中真理子 １)、小林絢 １)、落合薫 １)、
田中肇 ２)、宮川史乃 ２)、佐藤龍二 ２)

要

旨

今回、S状結腸憩室穿孔による緊急手術の後、敗血症・播種性血管内凝固症候群（以下、DIC）を呈し、全身状態管理に時間を要し、さらにカンジダ血症、心不全、呼吸不全等を呈し離床までの期間が非常に長期化した症例を経験した。著しい低栄養を呈したものの、多職種による密な連携により、経口摂取をはじめ、ADLの著しい向上を認め、回復期リハビリテーション病院を経て自宅退院へ至った。栄養管理と理学療法の併用の重要性について改めて検討する機会として今回の症例報告を行った。
KEY WORDS：低栄養・離床・理学療法

緒

言近年、リハビリテーション栄養（以下、リハ栄養）という概念が浸透し、リハビリテーション（以下、リハビリ）と栄養管理を併用したリハ栄
養の有用性が多数報告されている。リハ栄養には

総リンパ球数1625個/μL
総エネルギー必要量（以下 TEE：Total Energy
Expenditure）：1507kcal
日 常 生 活 動 作 （ 以 下ADL） ： 入 院 前 は 自 立 。
認知面は問題なし。

多職種が連携したチーム医療が非常に重要である。今回は、長期に渡る急性期治療により著しい経

過低栄養を呈した患者に対してリハ栄養が非常に重介 入 時 よ り の 経 過 をAlb、CRP、 摂 取kcalの 推要であった症例を経験したので以下に報告する。

移とともにグラフ1、2及び以下に示す。（リハビ
リ介入期間：第30～154病日）

倫理的配慮

術後合併症を繰り返し、敗血症、DICによる全本症例は、患者様本人及びその御家族に対し症

身状態管理に約1か月の期間を経て、第30病日目

例報告の主旨を十分に説明し同意を得た。

にリハビリ依頼があった。介入当初は意識レベルが不良であったが、医師と相談しベッドアップか

症例紹介

ら徐々に車椅子への離床へと進めた。しかし第34

患者は70歳代男性。既往歴にAfあり。ワーファ

病日あたりから胸水貯留に伴い呼吸状態が悪化

リンを服用中。突然の腹痛に襲われ当院搬送。

し、同時に39.0℃の発熱があり、医師より離床を同日にS状結腸憩室穿孔の診断にて緊急手術とな見合わせるよう指示があった。第43病日より症状り単孔式ストマを造設。術後敗血症・DICを合併の改善を認め離床再開となった。しかし、その4し、全身状態管理に約1か月の期間を要し、理学日後に腎機能悪化に伴い心不全を発症し、陽圧換療法介入となった。

気目的に人工呼吸器管理下となった。利尿による理学療法評価（介入時

第30病日の時点）

身 体 所 見 ： 身 長166.4cm、 体 重60.0kg、BMI21.7。
血 液 デ ー タ ：TP6.2g/dL、Alb1.5g/dL、
CRP21.2mg/dL、症状の改善を待ち第54病日目に再度離床を再開した。同時に、日中は人工呼吸器を離脱しネーザル
ハイフローを使用となったが、酸素化は良好でありリハビリ介入時のみ移動することを考慮し外すこととなった。この頃より意識レベルは清明とな榛原総合病院学術雑誌

42

り、意思表示がしっかりと可能となってきた。そていなかったものの、起立練習を再開した。第の後も膿胸を発症し呼吸状態が悪化するなど、円

120病日目には平行棒内歩行が可能となった。食

滑に離床が進まない状態が続いたが、第76病日に事は1700kcalで食形態は（1～2cm角程度の）一口

は車椅子に乗車し、洗面動作を実施することが可大であったが、食事摂取量にはムラがあり安定し能となった。ここまでに約2か月の期間を要し、た摂取状況とは言えない状態であった。この時点

廃用症候群の進行は著しく、経口摂取はほぼ0にで回復期リハビリテーション病院への転院の目途等しい状態であり、経管栄養を併用していたものが立ち、第128病日にはADL能力も徐々に向上しの重度の低栄養を認めていた。（図1-Ａ）ていることから、病棟でのリハビリを充実させる
ことと、食事摂取量の増加を目的に介入していく
40

2.5
CRP
(mg/dL)A

Alb(mg/dL)に関しては、看護師の協力を得てポータブルトイ

30

レの設置と介助柵の設置を依頼し、排泄をトイレ25で行うように促した。食事に関しては、ベッド上

20

ではなく端座位や車椅子上での摂取の徹底と、箸

2

1.5

Alb
CRP

1

15

を使用した食事動作の練習をし、お椀を付け、食10事を摂取しやすい環境に向けた介入を行った。そ5の結果、排泄や食事の自立の獲得に至った。さら

0.5

0

第8病日

図 1-A

第21病日

第42病日

第48病日

第58病日

第72病日

第85病日 第103病日 第113病日こととなった。第133病日目より、病棟でのリハ

35

0

入院中の経過（Alb、CRP）

第76病日の時点での介入は車椅子に乗車し、御家族より歯を非常に大事にしていたという情報をに食事量はほぼ10割摂取することが可能となり、ここでようやく十分な栄養摂取が確保されたと言える。歩行能力はピックアップ型歩行器で連続30m程度の歩行が可能となった。
上記経過を経て、第154病日目に回復期リハビ
リテーション病院への転院となった。

得たため、離床への意欲向上・体幹の安定性向上を狙い、理学療法の一環として歯磨きや嗽などの洗面動作を実施した。それから朝・昼の食事後には介入し、必ず歯を磨くように促した。第79病日
目には「ところてんが食べたい。ヤクルトが飲みたい。」と初めて経口摂取への意欲を見せた。全く経口摂取が進まない中での発言であったため、スタッフ間で協力し摂取を促した。第83病日目にはリハビリ室での起立練習を開始した。疲労感が強かったため、休息を多めに挟みながら実施しB（経管栄養終了）(kcal)

2500

2000

経管＋経口

経口のみ

1500

1000

500

0
第7病日

第54病日

第99病日

第109病日

第119病日

第129病日

第139病日

第149病日た。第93病日目には端座位の保持が自力で可能となり、移乗などの介助量も徐々に軽減していっ

図 2-B

入院中の経過（摂取カロリー量）

た。しかし、第96病日目より疲労感の訴えが増強
し、起立練習を中止した。ここで栄養科に問い合わせたところ、現段階では経管栄養が中止された考察

ことにより、約1000kcalの栄養量が減じられた計

1.低栄養の原因について算となり経口摂取のみでは1000kcalの摂取にも満寺島ら¹⁾はCRPが3mg/dl前後まで低下すると肝たない状態であった。（図2-B）医師や看護師側

臓でのアルブミン合成が優位となり、強力に栄養でも、経口摂取が進まないようであれば経管栄養

療法と身体機能のリハビリを開始するタイミングを再開することも検討中であるということで、経であると述べている。本症例は、術後、創融解に

口摂取量の増加が必須であった。本人に十分説明

より開放創としての創を残したためCRPは高値ををした上で食事形態や嗜好等再検討し、経過をみ示し、第113病日目あたりで3mg/dl前後まで低下ることとなった。徐々にではあるが摂取量は増加した。したがって肝臓でのアルブミン合成がここしていったため、摂取したエネルギー量は満たしでようやく優位に行われるようになったのであ第 12 巻第１号（2017） 43

る。これを象徴するかのように、これまでプラ

表1トー状態であったAlb値は半減期である20日後よ

Alb

栄養障害

運 動 療法3.6以上

正常

栄養障害の事は考慮せずに運 動療法が 可能2.8～3.5 軽度栄養障害

疲 労しやすい ので 休 息を多く挟み、翌日の疲労感を見ながら負荷量を調節する2.0～2.7 中等度栄養障害

運 動の精神的効果を目的に離 床を進 め、週 単 位で状 態に合わせ負荷量を調節2.0未満

運 動 療 法 は 他 動 的 介入（ ポ ジショニング、拘縮の予防等）

り徐々に増加してきている。すなわち、Moore²⁾の提唱した、侵襲を受けた患者の回復過程のうち、第Ⅱ相（転換期）から第Ⅲ相（同化・筋力回復期）への移行が長期化していたことや、この時期に十分な栄養摂取がなされなかったために、低栄養状態となったと考えられた。さらに言えば、低栄養状態時における運動療法の進め方

合併症を繰り返す中で、熱発を起こしていたりしたことにより、後述する傷害係数の値が増加して

高度栄養障害お り 、 結 果 的 にTEEが 増 加 し た こ と も 低 栄 養 となった要因であると考えられる。

理学療法の内容は⁸⁾改訂版「身体活動のメッツ

2.栄養管理と理学療法表」を参考にした。セルフケアの項目では着替え

本症例の栄養管理については、栄養科でHarris-

や・立位での作業が2.5METとされており、座位

Benedictの式³⁾（Harris-Benedict equation:HBE）

での活動はおおよそ1.5MET以下であり、理学療を 用 い て 基 礎 代 謝 量 （ 以 下BEE：Basal Energy

法 内 容 と 照 ら し 合 わ せ て も3METs以 下 の 活 動 でExpenditure） を 算 出 し 、 こ れ に 活 動 係 数あったと考えられる。低栄養状態であったにも関（activity factor）と傷害係数（injury factor；ス

わ ら ずADL能 力 の 向 上 が 認 め ら れ た 要 因 の 一 つ

トレス係数stress factor）を乗じてTEEを推測すに、Muscle qualityの向上が挙げられる。Russ⁹⁾

る 方 法⁴⁾で 行 わ れ て い る 。 本 症 例 のTEEの 計 算は、筋力増強の初期には神経的要因が強いと述については栄養科の方で、1256kcal×1.0（傷害係

べ、これには、運動単位数の増加、α運動ニュー数）×1.2（活動係数）＝1507kcalと示された。

ロンの興奮性増加、神経伝達物質の増加、興奮収

考察1に述べた内容や、現状の栄養状態を踏ま

縮連関の機能改善などが挙げられる。

えると、積極的な理学療法の介入は困難であると考えられた。実際に若林ら⁵⁾は著しい低栄養状態

おわりにである症例に対し、レジスタンストレーニング

本症例は重度の低栄養状態であり、リハビリや持久力増強を目的としたトレーニングなどはの関りが非常に重要かつ難しい症例であった。同

禁忌であると述べている。この状況でのリハ介入化期に突入した状態からの関りを示した報告は多の報告では、2～3METs以下のADL練習は廃用症

いが、本症例のように長期に渡る急性期治療を経候群の予防と、低栄養悪化を比較した際に、廃て低栄養に至った患者のリハビリの関りを詳細に用症候群の予防のメリットの方が高い⁶⁾という報示した報告は数が少ない。今回は異化期の症例に告や、今後の栄養状態が維持もしくは改善すると対して、栄養状態を慎重に評価しながらリハビリ予測される場合にはむしろ積極的な機能回復を目の内容を検討しつつ進めた症例を報告し、管理栄的とした介入をすべきである⁵⁾という報告が非常

養士、看護師、理学療法士の密な連携により結果に多い。本症例では、介入当初より重度の栄養障

的にADL、摂食状態は著しい改善を認めた。

害を患っていた。第99病日目の経管栄養が中止となった時点でリハビリ中には著しい疲労感の訴えがあり、運動負荷を下げざるを得なかったが、管

引用文献
1）

寺島秀夫、米山智.侵襲下の栄養療法は未理栄養士・看護師の協力や助言を得て2週間の間完である―栄養療法の本質,効果と限界.

で経口摂取のみで1000kcalを摂取できるまでに改INTENSIVIST3(3);2011:P373－433.

善した。この時点でも摂取したエネルギー量は2)

TEEを 満 た し て い な か っ た が 、 摂 取 状 況 は 改 善
傾向にあると判断し、高橋ら⁷⁾（表1） のAlbを

Moore FD,The metabolic care of the surgicalpatient.Philadelphia:Saunders;1959.

3)

Harris JA,Benedict FG.A biometric study of

指標にした運動強度の指標や、前述した若林ら⁶⁾

human basal metabolism. Proc Natl Acad SciのMETsを指標にした運動強度の指標などを参考

USA 4(12):370-373.1918に、2～3METsの強度の範囲ではあるが運動負荷を週単位で徐々に上げていった。

4)

Long CL,Schaffel N,Geiger JW,et al.Metabolic
response to injury and illness:estimation

44

榛原総合病院学術雑誌

of energy and protein needs from indirectcalorimetry and nitrogen balance,JPEN
1979;3:452-456,1979.
5)

若 林 秀 隆 、 藤 本 篤 士.サ ル コ ペ ニ ア の 摂 食 ・
嚥下障害.

6)

医歯薬出版株式会社; 2013:P59

若林秀隆.リハビリテーション栄養.中外医学社;2013: P76

7)

高橋豊、阿部恭久. 低栄養状態時における運動療法の進め方. 公立長生病院.;P42

8)

身体活動のメッツ表（国立栄養・健康研究所
改訂版「身体活動のメッツ（METs）」
http://www0.nih.go.jp/eiken/programs/2011mets.
pdf

9)Russ DW,Gregg-Cornell K,Conaway MJ,
et al.Evolving concepts on the age relatedchanges in “muscle quality”.J Cachexia
Sarcopenia Muscle.2012;3:95-109

第 12 巻第１号（2017） 45〈活動報告〉

牧之原市・吉田町住民を対象とした複合がん検診の実績報告
榛原総合病院

○栁原正子

横山光明

健診センター

金英一

要

吉岡光子

大塚靖子

旨

健診センターでは、平成24年度（吉田町は平成25年度）から牧之原市・吉田町の住民を対象とした、胸部X線・胃部X線・大腸がん検診を同日実施する複合がん検診を開始した。今回、この複合がん検診の受診率、がん検出率を計算した。
それぞれの検診項目の受診率はほぼ横這いであった。検診後、二次精密検査が必要な受診者には受診を促し、その結果を健診センターで集約している。その結果からみると、当院で精検後肺がん、胃がん、大腸がんと確定された数は全国のがんの検出率とほぼ同様の傾向があった。
KEY WORDS：複合がん検診

受診率

受診勧奨

１．はじめに平 成27年の日本 人 の主な死因別 死 亡 率は、1位

がん検出率

検診を開始した。この複合がん検診の実績から今後の課題を考える。

がん・2位心臓病・3位肺炎・4位脳血管障害の順になっている。がんは昭和56年に死因第1位になってから平成27年に至るまで急激な上昇を続けてきた。
今や死亡の2人に1人ががんで亡くなっている１)。
平成27年の統計からみると、男性のがん死亡数
は21万9508人、死亡率（男性人口10万対）は359.7であった。部位別では肺がんが平成5年からトップになり、次いで胃がん・大腸がんと続いている。肝がんについては、近年減少傾向である２）。
同じく女 性 のが ん 死 亡 数 は15万838人 、死 亡 率（女性人口10万対）は234.6であった。部位別では平成15年以降大腸がんがトップとなり、肺がん・胃がんと続いている。また膵がん・乳がんは上昇傾向にあり、子宮がんも近年緩やかな上昇傾向にある２）。
牧之原市、吉田町においても平成20年～平成24
年の人口動態保健所・市町村別統計からみると主《表１》平成 20 年～平成 24 年の死亡数における死因の割合＊心疾患に高血圧疾患を除く
死因
牧之原市 %
吉田町 %
全国％
悪性新生物
26
28
30
心疾患
14
15
16
脳血管疾患
11
12
11
肺炎
9
8
10
肝疾患
1
1
1
腎不全
2
1
2
老衰
9
5
3
不慮の事故
4
4
3
自殺
2
2
3
その他
22
22
21
死亡総数 牧之原市 :2759 人 吉田町 :1225 人
人口動態保健所・市町村別統計より《表２》厚労省 がん予防重点健康教育及び検診実施のための指針より
検診

対象年齢

検診方法

実施

胃部Ｘ線検査ま 2年に1回 ＊注１
たは内視鏡検査

胃がん検診

50歳以上

肺がん検診

40歳以上

胸部Ｘ線検査して一定の条件下でがん検診実施のための指針を

喀痰

喀痰細胞診

通達している（表2）。牧之原市、吉田町もこの50歳以上かつ喫煙指数600以上

大腸がん検診 40歳以上

免疫二日法

指針をもとに、また独自の方針も織り交ぜ胃部

乳がん検診

40歳以上

マンモグラフィー 2年に1回子宮がん検診 20歳以上

子宮内膜細胞診 2年に1回

要死因は悪性腫瘍が最も多い（表1）。
国は、当該市町村の区域内に居住するものに対X線検査においては35歳以上を対象に実施している。健診センターでは市町との協議の上、牧之原
市は平成24年度、吉田町は平成25年度から胸部X
線・胃部X線バス検診を同日実施できる複合がん

毎年
＊注２

毎年

＊注１ 胃部Ｘ線検査についてはとうぶんの間、40歳
以上年1回実施可能＊注２ 喫煙指数＝1日たばこ本数×喫煙年数（禁煙者
も同様）

46

榛原総合病院学術雑誌

２．方法

療機関で実施している場合もあるし、二次検査を牧之原市では平成23年度まで胃検診は午前中、拒否する場合もある。特に大腸がん検査の精査を

胸部検診は午前午後を使い、それぞれで地域の公拒否する事例がみられる。検診の目的はがんの早民館まで出向き検診を実施した。それを平成24年

期発見、早期治療にある。検査後の治療は色々あ度から胃部検診希望者数を基準として午前検診をるものの、二次精密検査はそれぞれの検査に適し

中心に胸部、胃部同時検診を行い、更に会場で大た設備を持った機関で必ず受診をしていただける

腸がん検診の検体も回収し始めた。吉田町についよう勧めていきたい。

ては平成25年から同様の複合がん検診を始めた。
牧之原市からは、事前に市が住民アンケートで得られた検診希望データをもとに会場の日程調整
や住民の割り振り、受診問診票の作成、住民への発送まで健診センターが委託され、一連の準備作業も実施している。また、未受診者に対する受診勧奨の通知も委託されている。
結果報告の中で精密検査が必要な場合は当院の二次精密検査受診案内を同封し、外来受診を促している。その二次精密結果は受診者から返信をお願いし、センターで取りまとめ市町に報告している。これにより健診センターでは受診者数等の年度状況から、二次精密検査の動向、そして最終的にがんと確定された結果まで一連の情報を把握できる。
今回蓄積された平成24年から平成28年のデータ
で胸部と大腸は40歳以上、胃部については35歳以上の全人口を母集団とし受診率を計算して年度推移の傾向を調べた。また、がん検出率はこの期間当院でがんと確定された人数を、人口10万人当たりの数に換算して全国の統計データと比較した。
３．結果《表３》平成 24 年～平成 28 年の複合がん検診
受診者数と受診率①牧之原市
胸部Ｘ線
受診者数＊1 胃部Ｘ線
大腸がん
胸部Ｘ線
受診率＊2 胃部Ｘ線
大腸がん
胸部Ｘ線
厚労省報告＊3 胃部Ｘ線
大腸がん
②吉田町
胸部Ｘ線
受診者数＊1 胃部Ｘ線
大腸がん
胸部Ｘ線
受診率＊2 胃部Ｘ線
大腸がん
胸部Ｘ線
厚労省報告＊3 胃部Ｘ線
大腸がん

横這いで経過している。この傾向は牧之原市、吉田町にほぼ変わりはなかった（表3）。厚生労働省に報告された受診率は、対象年齢が40歳から69歳までの国保あるいは社会保険等の扶養者が中心

平成24年 平成25年 平成26年 平成27年 平成28年
3818
2700
2779
2663
2494
1066
1143
1069
1114
968
2370
1746
1711
1649
1516
23%
16%
17%
16%
15%
6%
6%
6%
6%
5%
13%
9%
9%
9%
8%
65.2%
64.7%
33.5%
32.5%
49.2%
46.4%

＊ 1) 受診対象：胸部・大腸がん 40 歳以上 胃部は 35 歳以上＊ 2) 母数：胸部・大腸は 40 歳以上、 胃部は 35 歳以上の各年度
市町住民総数で算出＊ 3) 母数：40 歳以上 69 歳以下の国保加入等特定条件あり《表４》５年間の市町二次精密検査受診状況

5年間のそれぞれの検診受診数は多少の増減はあるが、対象とする年齢の人口比からするとほぼ

平成24年 平成25年 平成26年 平成27年 平成28年
5306
5325
5366
5236
4838
2201
2214
2087
2095
1987
3109
3161
3134
3373
3356
18%
18%
19%
18%
16%
7%
7%
7%
7%
6%
10%
10%
10%
11%
10%
52.3%
51.4%
23.9%
22.5%
35.1%
33.9%

受診者数
二次精密者数
精検率
当院受診者数
当院二次受診率
がん確定数

胸部Ｘ線
40,525
1,302
3%
867
67%
24(5)

（ ）内は 70 歳以上の確定数再掲
胃部Ｘ線
大腸がん
15,941
24,972
516
1,937
3%
8%
348
1,407
67%
73%
15(7)
58(22)

人口 10 万人当たりのがん検出者比率

で母数が限定されるが、そちらの数値からみても

牧之原・吉田
全国＊

59
41

94
108

232
182

期待される受診率には届いていない ３ ） 。

＊：平成２５年～２７年のがん検診統計より算出（40 歳～ 69 歳）

検診後二次精密検査に移行する割合はこの5年間で、胸部、胃部で約3％、大腸がん検診では約４．考察8％である（表4）。その内当院で二次検査を実施

予防医療には生活習慣病健診のようにそれを実して、この5年間で肺24名、胃15名、直腸・大腸

施することで、特定の疾患に罹患する確率を下げは58名ががんと確定された。これを全国の人口10る目的の一次予防、がん検診のように罹患する確

万人当たりの検出率と比べると肺がん、胃がん、率は下げないが疾病による不効用を下げようとす

大腸がん全てに同様な傾向がみられた。しかしこる二次予防、さらに治療後の後遺症を軽減し、再の精密検査結果も他施設で実施された結果は必ず発防止の三次予防がある。二次予防の目的達成のしも十分な情報が届けられているとは限らない。

ためには受診数を増やすことが早期発見、早期治

その中には精密検査をするに適切な設備のない医療につながると考える。

第 12 巻第１号（2017） 47

5年間の複合がん検診受診率では胸部検診は高ような傾向が見られた。大腸がんの発見率が高い

く、胃部検診は低いまま推移している。その要因のは、がんが小さいうちに見つけられやすく、まとして胸部検診は費用が個人負担もなく検査も短た統計に70歳以上が含まれていることも要因とい

時間で終了するため、検診に対するハードルが低える。

く、一方胃検診は費用もかかり、検診の作業が煩
雑で時間がかかることが受診に影響していると思がんを初期のうちに見つけられるよう受診率の向上に努力していきたい。

われる。大腸がん検診はその後のがん発見率から
参考文献

みても、簡便な検査であるががん発見に大きく寄与できるため、今後さらなる広報活動が必要であ

1） 平成29年度我が国の人口動態

平成27年度まろう。受診者側からみれば二次予防の手段は私た

での動向：厚生労働省政策統括官（統計・情ちの関わる複合がん検診の他にも人間ドックや企報政策担当）

業健診、またかかりつけ医での受診といった手段

2） がん予防重点健康教育及び検診実施のためのもある。その中で複合がん検診は身体に何の症状

指針：健発第0331058号平成20年3月31日厚生もなく健康と思われる状況で、個人の日程に余裕

労働省健康局長通知別添が持たれて検診を受けるハードルが低いことが利点としてあげられる。受診率向上に有効に機能し

3） 渡辺励：がん検診受診行動に関する要因分析
医療と社会2010

pp113-132ている未受診者への勧奨はがきの送付も継続しつ

4） 松 田 徹 、 門 間 孝 、 大 泉 晴 史 他 ： 山 形 県

つ市町と協力して住民に対して受診を促していきにおけるがん検診受診率向上対策のいろ

たい。

いろ

検診の受診者数は胸＞大腸＞胃の順であるが、日本消化器がん検診学会雑誌

vol49,no.2,pp252-259,2011

二 次 精 密 検 査 後 の が ん 発 見 率 は 大 腸 ＞胃 ＞ 胸と5） 関 沢 洋 一 ： 第 4 回 「 が ん 検 診 は 効 果 が あ る

かわり大 腸がんの発 見 率は胸の約4倍にもなる。

か ？ 」 エ ビ デ ン ス に 基 づ く 医 療 （EBM） 探

これは胸や胃はある程度がんが大きくならないと訪

見 つ け ら れ にくい が 、大 腸 が ん は 比 較 的 小 さ い
うちに見つけられることが影響しているためと思われる。全国のがん発見率は40歳から69歳の統計
で、今回提示した牧之原市、吉田町の70歳以上の住民を含めた統計と一律に比較することは出来な
いが、全国発見率と似たような傾向でがんが発見されていることを、受診者に広報していく必要があるだろう。市町の複合がん検診受診者の3～4割
は、70歳以上の高齢者であり、その中にもがんと確定されている受診者がいる。がんの早期発見早期治療でさらに健康寿命を延ばすためにも、高齢者の検診にも十分に対応する必要がある（表4）。
検診は受診して結果を受け取るまでではなく、精密検査が必要であれば、その後の治療につなげることに検診の意義がある。今後も受診者にはそれらを理解していただき受診を延ばせるよう複合
がん検診に取り組んでいきたい。
５．結論
複合がん検診の受診率はこの5年間牧之原市、
吉 田 町 と も に 対 象 全 人 口 に 対 し 胸 部18％ 、 胃 部
6％、大腸10％前後で大きな変動はみられず、横ばいに推移した。
二次精密検査後のがん発見率は全国集計と同じ

2017年5月16日掲載

6） 厚生労働省「地域保健・健康増進事業報告」
総務省「国勢調査報告」
7） 厚生労働省

平成20年～平成24年人口動態保

健所・市町村別統計の概要

第 12 巻第１号（2017） 49〈活動報告〉

病院内定数配置薬の期限切れ医薬品管理方法の検討
榛原総合病院

稲葉

要

薬局

くるみ

旨

薬剤師の職務の一つとして、医薬品管理が挙げられている。当病院内では各部署に定数配置薬を設定しているが、薬剤師の管理が行き届いていないために現状で看護師に任せきりにしている一面がある。そこで、とくに期限切れ医薬品に焦点をあて、管理方法を検討していこうと考えた。期限切れ医薬品の誤使用は医療安全の考えからも避けるべきことであり、管理方法を検討することで防ぎうることでもある。当院で使用しているシステムを使用し、在庫状況を確認・期限切れ医薬品をリスト化（図１）し部署ごとと薬剤部に配置すること
で、相互で管理をすることが可能となる。
今回検討したことを取り組むことで、病院内での医薬品管理の質を高め、当院採用医薬品の削減を進めることができると考えられる。
KEY WORDS：在庫管理、期限切れ医薬品

言対象と検討方法

病院内では、「定数配置薬」として病棟・各部

榛原総合病院で配置薬を置いている部署を対象

門それぞれに医薬品を配置している。薬剤部からとした。配置している医薬品については、薬剤部

病棟・部門などへ供給される医薬品の管理は、適で使用している「MEDITIS」というシステムに緒

4）が、緊急時の使登録されているため、それを参考として管理方法用を想定し、定数配置薬については病棟・各部門の調査・検討を行った(図２)。登録内容は、薬品との相談の上で定められている。これら配置薬は名・薬品金額などで使用期限についての項目はな

薬剤師の目が届きにくく、病棟で看護師が使用すいため、薬局共通フォルダ内にリストを作成し、ることで取り間違えや期限切れ医薬品の誤使用と期限が近いものが分かるようにした。

切な方法で行われる必要がある

いった問題が生じることがある。院内各部署における医薬品の管理状況や医薬品管理への意識に薬剤部・看護部などで大きな隔たりがあると考えられる 3 ） 。
当院でも医薬品管理部門を置いてはいるが、とくに外来の配置薬については看護師に任せきりの部分が多く、管理がおろそかになっているところがある。当院病棟（4病棟）、救急外来や薬局内で保管している医薬品カートについては月末に在庫状況・期限切れについて確認をしているが、他

図 2）「MEDITIS」に登録されている部署の在庫表一覧

部署については看護師が管理を行い薬剤師が管理手順としては、①部署ごとの配置薬一覧を印刷、をする機会がほとんどない。そこで、在庫管理の②部署に出向いて配置薬を確認、③一覧表に記載し一環として当院での配置医薬品の期限・在庫管理

薬剤部で期限記載の一覧表を作成、④部署・薬局にする方法を検討した。

一部ずつ一覧表を保管、といった流れで行うこととした。実施日は棚卸のある月末近くに行うが、一覧を作成以降は一番近い期限切れの月に薬の回収・補50

榛原総合病院学術雑誌

結充とともに一覧の更新を行うようにした。

語期限が近いものは付箋を貼っておき、使用時には

現在、当院で行われている医薬品管理の方法に優先的に使用するよう分かりやすくした。また回収

ついて修正を検討し、今後実践しながら改善点を時にもどれを回収すればいいのか可視化した。

考えていくこととした。

部署に一覧を保管するのは、看護師からも分かるようにするためである。

現在では専用のシステムを用いた医薬品の管理が他の病院で多くみられるようになってきており、期限切れのチェックを含めた医薬品の一元管考察理が可能となっている。医薬品管理を徹底するこ

各部署の配置薬の管理方法を検討することで在とで、期限切れといった誤使用のリスクを回避す

庫状況の最適化を図ることができる。採用医薬品

ることができるだけでなく、在庫状況の適正化を見直しのため院内採用医薬品の使用期限・残数を図ることができる。医療安全を考える上でも医薬調査し、結果として採用医薬品の削減に貢献して品管理を進んで取り組んでいくことが必要と思わいる病院もみられるれる。

1）。医薬品の使用期限が切れるということは、医薬品配置数に対する使用頻度
文の少ない薬であり、採用医薬品削減や購入量を減らす対象となる。また使用期限切れの薬を使うと献

1）「医薬品の安全使用のための業務手順書」作
成マニュアル

いうインシデント対策にもなる。
現在では医療用医薬品にバーコード表示が義務

平成18年度厚生労働科学研究化され、それを利用した管理方法が始められてい北沢式文る。調剤時のインシデント発生防止だけでなく、使www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/i.../2)

用量の把握、在庫状況の把握に利用されている 。

主任研究員

著

dl/070330-1a.pdf

バ ーコ ード で の 管 理 は 当 院 で は 採 用 さ れ て い2）「ヤミストックゼロ運動」の実施によるヤミスな い が 、期 限 切 れ の 薬 を デ ッド ストックとし てトック廃絶と配置薬管理の適正化への取り組み「MEDITIS」に登録し、確認することは可能であ

岸本真、長ヶ原琢磨、吉村真る。（図3）ただし、部署ごとではなく病院内全体をVol.9NO1（2014）：24-30

含めた数であるため、どこに期限切れがあるかはや
はり作成したリスト（図１）を頼りにするしかない。

ほか

JJQSH

3） 採用医薬品数の削減と後発医薬品の採用促進の取り組みとその評価
一木裕子、小林大介、窪田敏夫ほか
2004年日病薬誌第50巻4号（479-484）
4） 安全管理の観点から医療用医薬品の使用性を
考える
門林宗男著

Journal of Hyogo University of

Health Sciences.Vol1,No2,pp.1-10 2013

図 3）デッドストック表入力済みの医薬品一覧

図 1）期限切れ在庫の一覧

第 12 巻第１号（2017） 51〈活動報告〉

これからの超高齢社会を迎えるにあたっての医療ソーシャルワーカーの役割
榛原総合病院

患者支援センター

杉田
KEY WORDS：超高齢社会緒直祥

医療ソーシャルワーカー、退院調整

言と連携し在宅環境の整備、在宅生活が困難であれ

近年、高齢化が年々進行してきており日本でば介護施設やリハビリ病院、療養型病院への入は2007年に高齢化率（全人口に対する65歳以上の所・転院調整を行っている。

人口の割合）が21.5％となり、超高齢社会に入っ

退 院 調 整 で 介 入 す る 人 数 と し て は 月90人 か らた。2016年4月1日時点での日本における高齢化率

100人ほどであり、当院の退院患者数が月300人ほ

1)

2)

は27％ となっており静岡県では27.6% 、当院医

どであることから退院患者の約3分の1はMSWが療 圏 内 に あ る 牧 之 原 市 で は28.7% 3 ) 、 吉 田 町 で は介入していることとなる。

4）

23.4%

となっている。

高齢になれば身体機能や認知機能の低下に伴い高齢化と医療・介護における問題

医療機関へ受診や入院となる可能性は高くなり、MSWが介入する対象者の平均年齢は82歳であそれだけ社会的、経済的な問題も浮上してくる場

り、そのうち独居高齢者のケースは月約11人、高合が多い。このような諸問題に対して医療ソー

齢者夫婦のみの世帯においては月約31人である。

シャルワーカー（Medical Social Worker:MSW）

ここからも介入するケースの大半を高齢者が占めが相談や調整していくことで解決に導いていくこており、今後団塊の世代が全て75歳を迎える2025とが必要とされており、超高齢社会の中でMSW年問題などから一層ケース数が増加していく事がが果たす役割や援助方法について実績を含め報告

伺える。

する。

高齢者の場合、老化による肉体の虚弱化に加え、疾病による臓器や全身状態の機能低下から若榛原総合病院におけるMSWの役割

い成人に比べ治療しても機能の改善が緩慢な場合

当院は、静岡県牧之原市にあり、隣町の吉田町が多い。入院による環境変化やストレスが認知機と合わせ人口約7万人の医療圏に属しており、23

能 の 低 下 やADLの 低 下 に 繋 が り 、 入 院 前 は 自 立

診療科と150床の急性期病床と42床の医療療養型

した生活を送っていたが入院後は要介護者になっ病床をもつ総合病院で、職員数は325名、一日平てしまい今まで通りの生活が困難になってしまう

均外来患者数400名、救急患者数50名、平均入院のである。

患者数177名、平均在院日数15.2日である。

以前は家族が要介護者になった場合、同居してそのなかにおいてMSWの 業 務 は、療 養 中の 心いる家族が介護をしていく事が多かったが、現代

理的・社会的問題の解決から院内のベッド調整やでは核家族化や経済的不況、女性の社会進出によ

退院援助、受診・受療援助、経済的問題の解決なる夫婦共働きなどから同居家族が介護できない状

ど幅広い。MSWが介入するケース数は月平均440

況が多く、介護者がいたとしても高齢者による老件。実人数では116人である。介入内容として最も老介護や地域社会の希薄化などもあり自宅退院が多いのが退院調整で全体の8割近くを占めている。

困難になるケースが年々増加している。

入院後ADL（Activities of daily living：日常生

退院先として在宅が困難となれば施設入所とな

活動作）が低下し介護が必要となった場合や退院る場合が多いが、入所調整する患者が多いほど施が困難と判断された場合、MSWが介入し退院後設の空床状況や判定会等に時間を要してしまい、の療養先を患者や家族と検討している。その結治療終了にもかかわらず長期入院患者が増加し社

果、介護保険サービスの導入やケアマネージャー

会的入院を余儀なくされてしまう事も少なくな榛原総合病院学術雑誌

52

い。その結果、急性期病棟のベッドに空床がなくチェックを入れMSWに提出。MSWがそのシートなり治療が必要な患者の入院が制限されてしまうを確認し入院後7日以内に病棟看護師や退院調整のである。

看護師とカンファレンスを実施、情報共有や実際

そのためにも早期からMSWが介入し、患者やにMSWが介入するタイミングなどを検討、確認

家族の意向、また状態を確認しつつ治療終了と同した上で患者や家族と面談して退院調整を図って時に適した療養先へ退院できるよう働きかけていいくというものである。（表2）

くことが必要なのである。

表2

退院調整の流れ

退院調整の流れ

早期介入と他職種連携
前記にあったように、患者の社会的入院の長期

入院 3 日以内

退院困難と思われる患者の抽出化を避けて治療が必要な患者がスムーズに入院可能となるには入院早期にMSWの介入が必須である。当院としては平成24年度より退院困難な患者を抽出しMSWに情報が入るようなシステムや退入院時、病棟看護師より患者・家族に退院後の意向確認

スクリーニングシートの作成、MSW へ提出
入院 7 日以内

病棟看護師
病棟専任の退院支援職員
退院調整看護師
退院調整 MSW

カンファレンス（患者の情報共有、介入目途など検討）

院調整チームが構築され実行されている 5 ） 。
内容としては、まず患者が入院した際病棟看護

介入するタイミングにおいては主治医より治療師が3日以内に患者や家族と面談し退院後の意向

方針や期間を確認、状態においては病棟でどんなを確認。その意向や状態に応じて退院困難な要看護、処置を受けているかを看護師から確認、ま因を有すると判断した場合に患者氏名、年齢、た担当の理学療法士や作業療法士によるリハビリ

病名、退院困難な要因、利用している社会資源

テ ー シ ョ ン を 見 学 し 、ADLの 改 善 目 途 や 留 意 点

等が記載されたスクリーニングシート（表1）に等を確認している。患者の治療状況や状態の把握

表1

入院時スクリーニングシート

を可能な限り努めてから調整に入っていくことで患者の退院先をより具体的且つ効率的に検討していくことが可能となっている。
入院患者では治療終了後も経口摂取不良や誤嚥リスクが高く点滴や経管栄養が必要となる方、酸素投与や喀痰吸引が必要となる方など医療的処置を要する状態で退院調整に入るケースも決して少なくない。そのような状態の中で患者や家族が在宅生活を希望しても家族やヘルパーでは対応困難のため結果的に在宅に戻れないケースを他院などからよく耳にする。しかし、当院においては院内に訪問看護の部署が存在しており、事前に主治医や病棟看護師始めMSWからも訪問看護師に依頼する事が可能となっているため医療的処置が必要な患者でも早期に訪問看護師が介入し、入院中から患者や家族と面談、退院前カンファレンスに参加するなどをして心身的負担の軽減を図っている6) 。
また、往診も当院から数名の医師が対応している事から在宅看取りの件数が年々増加したことで平成28年において当院が属している牧之原市は県内市部として最も多く在宅看取りを実施した市となりその実績に一役買っている状況なのである。
またそれとは反対に、医療的処置が必要で在宅介護が患者や家族の意向としてない場合、施設では医療的処置の対応が困難となることから対象として医療療養型病院が挙げられる。医療療養型病

第 12 巻第１号（2017） 53

院の場合、医療的処置は体制的に問題ないとして筆者が当院に勤務して約7年の間、様々なケーも入院費が施設に比べ高額な事から家族にとってスの介入をしてきたが、最も多かったのが高齢者費用の捻出が困難な状況が多く、結果として急性の療養先に関する相談である。年々高齢化や核家期病棟での長期入院を余儀なくされるケースが懸族 化 が 進 み 、ADLや 認 知 機 能 の 低 下 の み な ら ず

念されてしまう。そのような状況の際、当院には医療的処置が必要な高齢者が増加し、家族の介護

医療療養型病棟が院内に常設されていることから体制の脆弱化が進行している状況の中で、院内やMSWが療養型担当医師や病棟師長と連携し対象関係機関と連携していきながら当地域における社者がいれば適時判定会議を実施、転棟調整を図っ

会資源を有効活用し、患者や家族が安心感を持っていく事が可能なのである。入院費も他の病院にて地域で生活して頂けるよう図っていくことが比べ安価で患者や家族としても院内移動で済む事

MSWの役割ではないかと考える。

から安心感があり需要は高い。
院内だけに限らず院外の他職種とも連携を早期引用文献に図っていくことで退院調整を円滑に図れる事も

1） 平成28年度高齢者福祉行政の基礎調査結果多い。ケアマネージャーから担当利用者が入院し(http://www.pref.shizuoka.jp/kousei/

た際、早期にMSWへ電話連絡や用紙で情報提供

ko-210/chouju/keikaku/kisochosa/

さ れ る こ と で 入 院 前 のADLや 在 宅 環 境 、 利 用 しdocuments/28kisochosa.pdf）ていたサービスなどを事前に把握していくことが2） ふじのくに静岡県公式ホームページ

可能となり退院後の療養先を検討していく上で重(http://www.pref.shizuoka.jp/kousei/ko-210/

要な判断材料となっている。

chouju/tokei_data.html）

また介護老人保健施設や医療療養型病院のSW

3） 牧之原市公式ホームページ

とも情報共有していきながら空床状況や対象可能(http://www.city.makinohara.shizuoka.jp/bg/

な状態を適時確認しておくことで、入所や転院調

kosodate_kyoiku/ent/8707.html）

整期間の短縮化を得られ入院長期化の軽減を図っている。

4） 吉田町ホームページ(http://www.town.yoshida.shizuoka.jp/1432.
html）

考

察

現在、国は団塊の世代が75歳以上となる2025年を目途に、重度な要介護状態となっても住み慣れ

5） 大井陽江：退院支援システムの構築～退院調
整チームの構成と評価～、榛原総合病院学術雑誌7(1)：37－42．2012

た 地 域 で 自 分 らし い 暮 らし を 人 生 の 最 後 ま で 続

6） 大石さとみ・大井陽江・他：在宅看取りからけることができるよう、住まい・医療・介護・予学ぶ～遺族会を開催して～、榛原総合病院学

防・生活支援が一体的に提供される地域包括ケア術雑誌11(1)：43－47．2016

システムの構築を各市区町村に推奨しており、地域の自主性や主体性に基づき、地域の特性に応じて作り上げていくことが必要と重要視している7)。
このシステムを知ろうとすればするほど言葉では容易に表せても実際に施行となればとてつもな
く困難に感じてしまう。しかしながら、実際筆者が勤務している地域ではどんな状態であっても自宅で生活したい方には医療・介護サービスを利用しながら在宅で、入院が必要となれば療養型病棟
へ、施設生活が必要であれば介護老人保健施設や特別養護老人ホームへと全て地域内での生活が可能となっている。また、今冬には当院で回復期リ
ハ ビ リ 病 棟 の 開 設 を 予 定 し て お り 、ADL改 善 を図るための積極的なリハビリテーションが必要となれば新たな選択肢として提供可能となってくるだろう。

7） 平成25年3月

地域包括ケア研究会報告書

第 12 巻第１号（2017） 55〈臨床報告〉

当院における過去6年間の血液培養成績
榛原総合病院

深田千温

要

細菌検査室

服部由佳

旨

2011年から2016年の6年間に当院で実施された血液培養検査の検体数、複数セット率、陽性率、コンタ
ミネーション率、分離菌について検討を行った。
検体数は2011年の1227件から2016年の1616件と、複数セット率は2011年90％から2016年95％と、陽性率は2016年は減少したが2011年14.6％から2016年18.4％と増加傾向で、平均16.2％だった。コンタミネーショ
ン率は1.1％〜2.2％と大きな変化は見られなかった。分離菌は6年間Escherichia coliの検出が最も多かった。
KEY WORDS：血液培養、複数セット率、陽性率、コンタミネーション率、分離菌

対象と方法率（％）とした。

2011年１月から2016年12月までの6年間に提出された、血液培養検査を対象とした。
1．血液培養血 液 培 養 は 成 人 はSA培 養 ボ ト ル （ 好 気 用 ） 及
びFNplus培養ボトル（嫌気用）、

5．コンタミネーション率
コンタミネーションかどうか の 判断は、Coaglase

negative stapylococus（CNS）、Propionibacterium 、Micrococcus 属、緑 色 連 鎖 球 菌、Corynebacterium

小児はPFplus培養ボトル（小児用）を使用し、属､ Bacillus 属が2セット中1セット検出された場合と全自動血液培養装置（BacT/ALERT3D system）

した。採 取 が1セットの場 合は、患者 背 景も参 考に（いずれもシスメックス・ビオメリュ－社）で測した。

定した。培養期間は7日間とした。
菌種測定には、VITEK 2 compact（シスメック
ス・ビオメリュ－社）を用いた。真菌の菌種

コンタミネーション率は、コンタミネーションと判定されたセット数÷総採取セット数＝汚染率（％）とした。

同定はクロモアガー（関東科学）を用いた。

6．血液培養検出菌

2．血液培養検体数

同一患者から同一菌種が同月内に複数回検出さ2011年から2016年に当院で採取された血液培養

れた場合は1株として集計した。

数と血液培養患者数の年次推移を集計した。血液結果

培養検査数は成人は好気ボトル1本と嫌気ボトル
1本を１セットとし、小児は小児ボトル１本を１

1．血液培養検体数（図1）

セットとした。

血液培養の検体数は、年々増加傾向にあった。

3．血液培養複数セット採取率

小児科は入院を中止した為か年々減少傾向を示し

複数セットとは、同日中に異なる部位から2た。

セット以上採取された場合とした。

2．血液培養複数セット採取率（図1）

複数セット採取率（全採取セット－合計1セッ

複数セット採取率は、6年間90％以上と適正なト）÷全採取セット×100＝血液培養複数採取率成績であった。しかし小児科、人工透析科は、ほ（%）とした。

ぼ1セットのみの採取であった。

4．陽性率

3．陽性率（図2）

陽性率は陽性セット数÷総採取セット数＝陽性

陽 性 率 は 、2011年14.6％ 〜2015年18.4％ と榛原総合病院学術雑誌

56

考年々増加傾向だったが、2016年は15.0％と減少した。平均16.2％だった。

察

血液培養検査は菌が検出されれば大部分は原因

4．コンタミネーション率（図2）菌で、感受性検査により適正な抗生剤の選択が行

コンタミネーション率は、1.1％〜2.2％と大きえる菌血症の診断に欠かせない検査である。

な変化なみられなかった。
5．血液培養検出菌

当院の血液培養検体数は2011年1228件から2016（図3）

年1616件と、患者数も2011年606人から2016年741

6年間の分 離 菌の 合 計は、E.coli 426株 が 最も多く、年々増加傾向を示した。また、E.coli（ESBL）
も増 加 傾 向を示した。次 いでCNS（MRCNSを含む）388株、Staphylococcus aureus（MRSA含む）220

株、Klebsiella pneumoniae125株となった。非発酵菌

では Pseudomonas aeruginosa43株が最も多かった。
嫌気性菌は88株で、Bacteroides fragilisが多かった。

Candida属は43株でCandida albicansが多かった。

95

1400

94

1200

93

1000

92

800

91

600

90

400

89

200

88

0

87

2013

2014

2015

血液培養検体数

2016

複数セット採取の利点は検出率が上がることとコンタミネーションの診断に有効とされている 1 ）が、当院の複数セット採取率は、6年間90％以上だった。大きな変化はないが増加傾向を示した。

していた為と思われる。またICTからの推奨活動
複数セット採取率（％）

検体数（件）

96

1600

2012

から2016年5496人に増加した為だと思われる。

が、それ以前から医師に複数セット採取が定着

1800

血液培養患者数のべ患者数は増減はあるものの、2011年4541人

2013年に血液培養ガイドライン 2 ） が作成された血液培養採取検体数と複数セット採取率

2011

人と年次的増加していた。

や診療報酬改定により2セット算定できるようになったことも要因と思われる。また採血量が多い
ほうが陽性率が上昇することが報告 5） されているので、可能な限り複数セット採取を推奨していきたい。
コ ン タ ミ ネ ー シ ョ ン 率 は 標 準 ２ ～3％1）と い
われているが、1.1～2.2％と低かった。コンタミ

複数セット採取率

図1

ネーション率を低下させるには、皮膚の消毒方法も重要である。当院では現在エタノールで2回消
(%)

（件)

血液培養汚染率と陽性率

1800

20

1600

18
16

1400

14

1200

12

1000

10

800

8

600

6

400

4

200
0

2
2011

2012

2013

2014

2015

2016

血液培養検体数

陽性率

汚染率

0

複数セット採取率が90％を超える医療機関は臨
床評価と大差ない 3 ） といわれているが、複数セッ
ト採取され複数セットから検出された菌が汚染菌の場合もあり、実際医師の判断のコンタミネー
ションと差があるように思われた。しかし複数が検出されるよりコンタミネーションの判断が判定しやすいように思われた。

血液培養分離菌

160

適正に血液培養が実施された場合、陽性率は5140～15％ 1 ） とされている。当院は14.6～18.4

120

菌株数

れる。

セット採取率が高かったので、1セット採取で菌

図2

100

平均16.2％であった。患者の入院時に、発熱等敗80

血症が強く疑われる場合に採取されることが多い

60

ので陽性率が高くなると推測される。15％以上に40なる場合には血液培養を実施する患者を適切に選

20
0
腸内細菌

図3

毒を行う方法を実施しているが、問題ないと思わブドウ糖 その他 ブドウ球 Entero strepto
coccus coccus菌
非醗酵菌 GNR
sp
sp

GNC

CandidaGPR 嫌気性菌 sp

2011

88

13

0

83

5

16

1

10

11

9

2012

143

11

1

79

13

14

0

12

11

11

2013

97

11

1

94

15

27

0

18

13

5

2014

142

7

2

115

12

33

0

17

26

7

2015

126

13

4

125

16

26

0

13

11

8

2016

131

16

0

117

7

19

0

15

16

3

択されていない為、調査し対象患者の選択および採血のタイミングについて提案していきたい。
また、複数セット採取率が増加すると陽性率が高くなる 1） と報告があるが、当院では複数セット
採取率の増加と陽性率の増加は相関していないよ
うに思われた。

第 12 巻第１号（2017） 57

血 液 培 養 分 離 菌 は 、厚 生 労 働 省 院 内 感 染 対 策
サ ー ベ イラン ス（ JANIS ）で は 2011 年 ～ 2012 年
は S.aureus 、2013年～2015年は E.coli が最も多く検出されており、Staphylococcus epilermidis 、CNS、
K.pneumoniaeと続く4 ）。当院は2011年から2016年まで6年間 E.coli が最も多く、次いでCNS、S.aureus 、K.pneumoniaeと同様な菌の検出であった。

E.coliは尿路感染や消化器系の疾患などでも敗血症の原因菌として検出されたので、上位となった 。 CNS 、 S.aureus は カ テ ー テ ル 関 連 血 流 感 染（CRBSI）の原因菌となる。当院では、CRBSIを疑う症例でも検出されたが、汚染率の低さもあり次位検出になったと思われる。
腸内細菌とブドウ球菌は年々増加傾向がみられるが、他は年次的傾向はみられなかった。
今回診療科や基礎疾患別の検出菌は調査しなかったが、別の傾向が見えてくるかもしれない。
次回は検討したいと思う。
汚染率が高いとCNSが上位に位置するが、当院は汚染頻度が少ない E.coli が上位であり検出感度は良いと思われる。
結語

今回6年間の血液培養成績を検討した。血液培養の必要性を再認識したが臨床にフィードバック
することにより、適正な抗生剤選択が行え抗菌薬
適正使用プログラム（ASP）に繋がっていく。適切なデータを提供できるように培養検査、精度管理を行っていきたい。
文献1） Ellen Jo Boron et al. (著), 松本哲哉, 満田年宏(訳)：CUMITECH
血液培養ガイドライン, 医歯薬出版, 東京, 20072） 血液培養ガイド．日本臨床微生物学会，東京,
2013;23.Supplement1.
3） 大曲貴夫、高倉俊二，松村康史，他：
日本の病院における血液培養採取状況および陽性率の実態調査―パイロットスタディ
日本臨床微生物誌.2012;22(1)：13-19
4） 厚生労働省院内感染対策サーベイランス事業
公開情報2011年～2016年
http://ｗｗｗ.nih-janis.jp/report/kennsa.html
5） 古市宗弘，宮入裂：血液培養の正しい採取方法とは，臨床検査，58(10)：1118-1123，2014

第 12 巻第１号（2017） 59〈研究報告〉

食器破損における実態調査と対策について
榛原総合病院

佐藤

栄養科

龍二

Investigation and measures about the tableware
Haibara general hospital Division of Nourishment : Damage in our hospital

Ryuji Sato
KEY WORDS：食器破損、洗浄、劣化、漂白Ⅰ．緒 言から2017年8月までの12カ月継続的実施とし、厨集団給食提供施設での食器洗浄・使用における房・洗浄室における月単位の破損食器ついて調査

問題点の一つとして、食器の繰り返しの使用・劣化した。破損集計は１ヶ月の内、月末の１回のみとによる破損が挙げられる。現在、食器の洗浄は大した。破損食器チェック範囲としては、現在厨房

量調理の給食提供分を担うため大型の食器洗浄機

内で患者食配膳に私用する食器の49種類（蓋・身を利用し、手洗いから自動洗浄へと変化している。

含む）のみ限定する。

ただ、その際に食器の予備洗浄や浸漬・漂白を行
い汚れの沈着を防ぐ作業をする事は洗剤の残留度

２．調査手順ため、調査方法は、厨房業務における配膳作業・洗浄

効率よく衛生的に食器を利用し続けるには必要な作業に従事した職員が対象の食器の破損数をカウ作業となる。また、食器破損の問題点としては保管ントする事とした。A４用紙に各食器項目・写真の温度や耐久性における食器の性質に左右されるが一覧表にされたもの（図１）を壁に掲示し、廃を減らし汚れの除去に繋がると言われる

１）

2）

ことが多い。昨今、食器も見た目の重視 を残しつ

棄容器へ廃棄する時に破損数をチェックする。本

つ、喫食時の保温性を保つ事の重要性 （美味しさ調査は、上記に基づいて破損総数からの問題点・の維持）や軽量化による扱い易さを優先して食器破損種類の比較・破損予防のための改善点についを選択することが見受けられる。その為、理由はさて検討した。

3）

まざまであるがそれぞれ食器を取り扱うにあたり発

調査期間中も必要があれば実施した結果に基づ生してくる破損食器の問題点を如何に突き止め発

いた食器破損の原因及び食器切り替えの対策を立生の減少・回避を行う努力も常に行わなければいけてて次回の調査の実施へと進め、破損の減少や洗ない。今日、食器 破損の問題点抽出と破損予防策

浄方法の改善案の抽出もねらいとした。

の一環としての具体的案の検討と栄養科におけるまた、調査中間結果に基づき厨房スタッフに注

食器購入費用削減の改善策の模索の為、食器破損

意喚起を行って再度食器の取り扱いの見直しを実のチェックを種類別に累計し、どのような破損状況

施し、また一部新食器への導入を行い、破損数をであるかという実態において調査を行った。

再度比較検討した。

Ⅱ．方法

３．調査項目

１．期間と対象
対象は当院で患者用に配膳され、使用・洗浄された後の食器全般とした。期間は、2016年9月

調 査 用 紙 はA4用 紙3枚 で あ り 、 実 施 期 間 を1ヶ月／回とした。図１のように項目数は、食器50項
目（蓋・身も含む）であった。

60

榛原総合病院学術雑誌

名前
主食椀 小（蓋）主食椀 小（身）在庫（数） 値段（円）
名前85
270 主菜椀 ①（蓋）92
320 主菜椀 ①（身）破損（蓋） ＜値段＞
8

平成29年度9月1日現在
在庫（数） 値段（円）
220
355
152
550
破損（蓋） ＜値段＞

2160

6

破損（身） ＜値段＞
13
主食椀 中（蓋）主食椀 中（身）50+19650+182破損（蓋）10

破損（身） ＜値段＞

4160

7

324 主菜椀 ②（蓋）496 主菜椀 ②（身）
460

29

0

14384

0

131
243 汁椀 ②（蓋）123
360 汁椀 ②（身）破損（蓋） ＜値段＞

160
295
160
395
破損（蓋） ＜値段＞

31
18

7533

2

6480

71

269
365
281
440
破損（蓋） ＜値段＞

11

1392

28045

9

3285

破損（身） ＜値段＞

3377

9

380
293 角鉢 ②（蓋）274414 角鉢 ②（身）破損（蓋） ＜値段＞

143
183
143
324
破損（蓋） ＜値段＞

0

0

1

0

破損（身） ＜値段＞

414

1

20＋213249 二菜皿（蓋）60＋239588 二菜皿（身）破損（蓋） ＜値段＞
0

3960

0

破損（身） ＜値段＞

角皿 ②（蓋）角皿 ②（身）590

50+241232 角鉢 ①（蓋）90
307 角鉢 ①（身）破損（蓋） ＜値段＞
6

角皿 ①（蓋）角皿 ①（身）0

破損（身） ＜値段＞

破損（身） ＜値段＞
汁椀 ②（蓋）汁椀 ②（身）0

破損（身） ＜値段＞

破損（身） ＜値段＞
汁椀 ①（蓋）汁椀 ①（身）

3850

98
345
90
460
破損（蓋） ＜値段＞

3240

破損（身） ＜値段＞
主食椀 大（蓋）主食椀 大（身）

2130

324

50+168140
50+158446
破損（蓋） ＜値段＞

0

0

0

破損（身） ＜値段＞

破損（身） ＜値段＞

1

0

0

132

260

588

149
378
丸小鉢（身）
149
378
破損（蓋） ＜値段＞
4

破損（身） ＜値段＞

1512

11

2860

破損（身） ＜値段＞
0
名前
赤丸小鉢（身）0

在庫（数） 値段（円）
254

351

名前
小鉢 黄色 ①（身）小鉢 黄色 ②（身）破損（身） ＜値段＞
20

在庫（数） 値段（円）
31
253
46
275
破損（①） ＜値段＞

7020

4

1012

破損（②） ＜値段＞

三ツ山小鉢 大（身）299

387 小皿 （身）破損（身） ＜値段＞
8

1

275

155

210

破損（身） ＜値段＞

3096

2

420

※廃版商品
サラダボウル 大（身）サラダボウル 小（蓋）サラダボウル 小（身）200＋50-22

麺丼ぶり ②（身）-77

破損（蓋） ＜値段＞

11

3366

0

50＋64
184 煮物椀（新） 身48＋64
煮物椀（新） 蓋
破損（蓋） ＜値段＞

160
475
160
320
破損（蓋） ＜値段＞

0

麺丼ぶり ①（蓋）麺丼ぶり ①（身）306 10.5cm～11cm蓋

破損（身） ＜値段＞

0

2

0

950

破損（身） ＜値段＞

破損（身） ＜値段＞

1

6

1920

5
5
25
15
5

333
248
329
275
428

0

278

＜幼児用食器(新）＞丼（特小）身 べあー
破損（身） ＜値段＞ 丼（特小）蓋 べあー
スープカップ 身 べあー
10
スープカップ 蓋 べあー
破損（身） ＜値段＞ 二菜皿 べあー
0

0

67

530

破損（身） ＜値段＞

フルーツ皿 （身）

21

11130

124＋137496

角深皿 中 身 舞
角皿中用蓋 乳白

破損（身） ＜値段＞
9

160
446
160
131
破損（蓋） ＜値段＞
0

4464

0

破損（身） ＜値段＞
1
破損合計(税抜）
主菜椀 ③（蓋）主菜椀 ③（身）251354

湯呑 赤唐草

261
破損

＜値段＞
58

2322 黄カップ（蓋）黄カップ （身）配膳車用トレイ

破損（身） ＜値段＞
2
4644

131
147957

15138

131
284
破損（蓋） ＜値段＞
1131
破損（身） ＜値段＞
143976

新汁椀 ②（蓋）新汁椀 ②（身）

170
200
170
434
破損（蓋） ＜値段＞
0

0

破損（身） ＜値段＞
00

図
食器廃棄時の破損数チェック
図１ 1食器廃棄時の破損数チェック

種類
破損数
種類
新汁椀 ①（身）71 主菜椀 ①（蓋）湯呑 赤唐草58 主菜椀 ①（身）主食椀 大（蓋）31 主菜椀 ②（蓋）主食椀 中（身）29 主菜椀 ②（身）麺丼ぶり ②（身）21 汁椀 ②（蓋）
赤丸小鉢（身）20 汁椀 ②（身）主食椀 大（身）18 角鉢 ①（蓋）黄カップ （身）14 角鉢 ①（身）主食椀 小（身）13 角鉢 ②（蓋）
丸小鉢（身）
11 角鉢 ②（身）サラダボウル 大（身）11 二菜皿（蓋）汁椀 ①（身）11 二菜皿（身）主食椀 中（蓋）10 丸小鉢（身）フルーツ皿 （身）9 小鉢 黄色 ①（身）角鉢 ①（蓋）
9 小鉢 黄色 ②（身）角鉢 ①（身）9 小皿 （身）主食椀 小（蓋）8 10.5cm～11cm蓋
三ツ山小鉢 大（身）8 煮物椀（新） 身
主菜椀 ①（身）7 煮物椀（新） 蓋汁椀 ①（蓋）
6 角深皿 中 身 舞
新主菜椀 （蓋）6 角皿中用蓋 乳白
主菜椀 ①（蓋）6 湯呑 赤唐草
角皿 ②（蓋）4 黄カップ（蓋）小鉢 黄色 ①（身）4 黄カップ （身）新汁椀 ①（蓋）2
新主菜椀 （身）2
小皿 （身）
2
配膳車用トレイ2汁椀 ②（身）1
角皿 ①（身）1
小鉢 黄色 ②（身）1
角鉢 ②（身）1
サラダボウル 小（身）1
麺丼ぶり ①（蓋）1
黄カップ（蓋）1
汁椀 ②（蓋）0
新汁椀 ②（蓋）0
新汁椀 ②（身）0角皿 ①（蓋）0
角皿 ②（身）0新角深皿 中 身 舞
0
新角皿中用蓋 乳白0
主菜椀 ②（蓋）0
主菜椀 ②（身）0
角鉢 ②（蓋）0
二菜皿（蓋）
0
二菜皿（身）
0
サラダボウル 小（蓋）010.5cm～11cm蓋0
麺丼ぶり ①（身）
0
累計
409
210
①内 ２回/日使用食器
209①内 １回/日使用食器
図
1-2 食器破損数の統計
図１-2
食器破損数の総計

破損数
6
7
0
0
2
71
9
9
0
1
0
0
11
4
1
2
0
2
6
0
0
58
1
14

第 12 巻第１号（2017） 61

Ⅲ．結果・食器破損の総計について
全体の食器破損数として合計409個／年であり、Ⅳ．考察
本調査では、下膳時・洗浄後における各食器の破損調査を断続的且つ継続して行い、調査結果か

破 損数が 多数（最大71個）のものと皆無（最 小０

ら新たに対策を検討した。

個 ）のもの が それ ぞ れ 見られ た（図１－２）。ま１．破損食器の推移

た、単回数使用のものと複数使用のものの破損数

調査結果の破損率において、まずは使用回数がは、合計においてはほぼ同数だった。

多い食器ほど破損数が多い傾向が見られた。特更に、食器の１日の使用回数において、２回使用に、10個以上の破損種類率は、全体の食器の6割の食器と１回以下の食器で破損数に差が見られてを占める。これは、使用回数や洗浄回数が多くな

おり（表１、2）、2回使用の食器の方が圧倒的に破る事による物理的・経過時間的劣化が影響してい損数は高かった。しかし、汁椀の一部においては、るものと思われる。そして、特に破損が多かった

１日１回使用にも関わらず破損数が多く見られた。

湯呑みに関しては、茶渋の除去のため不定期に漂表1

白を行っており、使用頻度に増して劣化が早まった可能性が考慮される。
２．破損しやすい食器の種類と原因について
現在は、大量調理給食提供ということもあり、食器は軽量化・強度を考慮しメラミン食器を利用している。以前は強化磁器食器を利用していたが、重量面や破損率を考慮すると著しく取り扱い
づらい４）点が挙げられる。しかし、メラミン食器も取り扱い方法によっては経年劣化や薬品の影
響だけではなく破損を生み易い状況（主に重力における落下・食器同士の衝突）を招くことが考慮される。また、同じ利用目的の食器においても、形状や材質によっては破損率がまったく異なる結果が出ていることもあり、破損の減少のためには食器を複合的に検討し導入する事が必要であるとも考慮できる。
そして、汚れの沈着に伴い漂白作業を行う際に酵素と塩素の漂白方法があるが、以前は塩素を使用しておりメラミン表面のコーティングが傷む事（図2）もあり、古い食器ほど破損しやすい状況にあった可能性も考慮できる（現在は酵素漂白に完全切り替えをしている）。

表2

材質別取扱い方法
図 2図2
材質別扱い方法62

榛原総合病院学術雑誌

Ⅴ．結論

本調査では、下膳時・洗浄後における各食器の破損数を月単位で調査し、破損総数や各食器の傾向・比較を行い食器の劣化度合い・破損に影響する問題点を調べた。本調査の結果から、食器破損の原因には食器使用回数及び洗浄過程が影響する事や、食器の形状・取り扱いによる破損率の変化が見られる事が示唆された。また、食器の切り替
えによる材質の変化において、著しく破損率の減少が見られたため、新食器の導入が食器破損の減少のための手段として有用である可能性が示唆された。
参考文献
１) 桜井淑子、拓殖美紀子：食器手動洗浄方法の研究（洗いかたによる食品と洗剤の残留について)：名古屋女子大学紀要21,35-40,1975-0315名
２) 栗 林 芳 彦 ： 食 に 対 す る 意 識 と 食 器 の 購 買 状
況：名古屋文理大学紀要

14,99-110,2014-03-

31３) 佐藤由実子、小林幸子：集団給食における供
食温度および喫食時の温度変化：和洋女子大
学紀要

家政系編 33,27-34,1993-03-31

４) 伊藤賢次、水野修、不二門義仁：複合化による安全性強化食器の開発、環境調査センター
水圏部・瀬戸釜業技術センター開発技術室
愛知県産業技術研究所報告2003

第 12 巻第１号（2017） 63〈研究報告〉

造影CTにおける中心静脈リザーバーからの自動注入器を用いた注入速度
榛原総合病院
原田
KEY WORDS：CT

中心静脈リザーバー

緒

放射線科
弘道

注入速度

言

設定圧は針径・延長チューブ・造影剤によって変CT造影時の造影剤高圧注入に対応した中心静Ⓡ化する。

脈リザーバー（Power Port) が2013年1月、国内

延 長 チ ュ ー ブ 注 入 耐 圧 は213psi(15kg/cm 2 )、で認可されている。同リザーバーは専用ヒュー

当院使用の中心静脈リザーバー：Orphis CV Kit

バー針を使用すれば、造影剤自動注入器の注入設

MD-90894の耐圧は42.7psi(3.0kg/cm2 )であり、自定圧300psi（21.1kg/cm2 ）以下で，最大流量5mL

動注入器を用いた造影検査は、42.7psi(3.0kg/cm2 )／秒まで設定することができ，当院で一般的に使をリミット圧として評価した。

用する注入速度での造影剤注入が可能である

1）。

また、造影剤で実際にかかる圧は、流速・量・

しかし、当院で、現状多く使用している中心静粘稠度によって変わり、添付文章に示されたイオ脈リザーバーは、同リザーバーとは異なり、使用

ヘキソールのヨード濃度300mg I/mlの粘稠度は、可能な注入速度は明確ではない。自動注入器の注6.1(37度)3 ） であるが、温度によって粘稠度が変わ

入圧リミット設定を、デバイスに合わせ設定すれることから、今回は、当院がCT検査にて実際にば、注入自体は可能であるが、適正な注入速度を使用する設定温度37度での測定した。

維持できなければ、注入速度の変化と共に造影ピークの変化を招き 2 ） 適切な検査の妨げになる。
今回、どの程度の注入速度が可能となるのか、実表1に圧測定方法詳細を、図1に測定機器とデバイスの接続を示す。

際に当院CTで患者へ行った注入速度の結果と一結定の条件下での注入速度の測定を行い比較検討し
報告する。

果

当 院 CT で 患 者 へ 行 っ た 注 入 速 度 の 記 録 結 果
を、表2
方

法

表3に示す。また、それぞれの表をグラ

フ 化 し た も の を そ れ ぞ れ グ ラ フ1

グ ラ フ2に 示

今 回 当 院 CT で 患 者 へ 行 っ た 注 入 速 度 の 記 録

す。グラフ上の注入速度と注入圧の関係より、

は、自動注入器内のメモリ記録機能を使用し、期42.7psi(3.0kg/cm2 ）圧リミットを超えない最高注

間は2017年5月から2017年6月までの30日分のデー

入速度は20Gで1.5ｍL/s前後に、22Gで2.0ｍL/s以

タ と し 、 注 入 速 度 が3.0ｍL/s未 満 で あ っ た も の下にあることが解った。

を、20G針

22G針に分けて記録し表とし、さらにそれぞれグラフ化した。
一定の条件下での注入速度の測定方法は、生理食塩水内に造影剤流速を2.0ｍL/sから0.1ｍL/s刻
みで下げた際の自動注入器上の圧測定を行い、
2

42.7psi(3.0kg/cm ）の圧リミットを超えない最高
注入速度を見つける測定を行った
造影検査の可能注入速度に関わる因子として、自動注入器・留置針・延長チューブ・中心静脈リ
ザーバー・ルートライン・造影剤があり、自動注
入器は注入設定圧を決定づける部分であり、注入

また、一定の条件下での注入速度の測定結果
は、表4に示す通りであり、42.7psi(3.0kg/cm2 ）圧
リミットを超えない最高注入速度は以下の通りとなった。
留 置 針 20G

1.4 ｍL/s ( 図 2) で 平 均 圧 34.56 ±0.71psi (2.43±0.05 kg/cm2 ）留 置 針 22G

1.1 ｍL/s ( 図 3) で 平 均 圧 35.56 ±0psi（2.50±0kg/cm2 ）64

榛原総合病院学術雑誌

デバイス

メーカー

品名

Orphis CV Kit
検 討CVポート 住友ベークライト
MD-90894
自動注入器 根元杏林堂
延長チューブ メディキット

留置 針

BD Insyte
Autoguard
BD Insyte
Autoguard

造 影剤

イオヘキソール

性能

注入速度

耐圧42.7psi（3.0kg/cm2）

ｍ L/s

kg/cm

2.6

5.8

82.4934

2.5

4.8

68.2704

2.5

5

71.1152.5

5.2

73.9596

2.2

4.4

62.5812

2.6

5

71.1152.5

5.2

73.9596

2.2

4.2

59.7366

2.3

4.2

59.7366

2.3

4.5

64.0035

2.6

4.3

61.1589

2.5

4.7

66.8481

デュアルショット GX

耐圧213psi（15kg/cm2）

CT-10S
20G

1.161N

60mL/min

22G

1.00IN

35mL/min

ヨード濃度300mg I/ml-

造 影剤流量 最高20ｍLで設 定。
造 影剤流速 2.0ｍL/sから0.1ｍL/s刻みで減少させる。
圧リミット

3.0（kg/cm2）

設 定温 度

37度

表1

22G 針

測定条件・使用デバイス一覧

注入圧
psi

2

2

4.2

59.7366

2.7

5.6

79.6488

2.5

5.1

72.5373

2.2

4.2

59.7366

2.5

4.9

69.6927

2.5

4.9

69.6927

2.5

5.1

72.53732.5

5

71.1152.5

5.6

79.6488

表 3 当院 CT で患者へ行った注入のうち注入速度が3.0 ｍ L/s 未満であったもの (22G)

G

20G

図1
注入速度

20G 針

注入圧

注入速度
（ｍL/s）

1回目
2（kg/cm ）2回目
2（kg/cm ）3回目
2（kg/cm ）平均値
2（kg/cm ）2

圧リミット作動

圧リミット作動

圧リミット作動-1.9

圧リミット作動

圧リミット作動

圧リミット作動-1.8

圧リミット作動

圧リミット作動

圧リミット作動-1.7

圧リミット作動

圧リミット作動

圧リミット作動-1.6

圧リミット作動

圧リミット作動

圧リミット作動

-

1.5

2.9

3.2

3

3.03±0.12

1.4

2.4

2.5

2.4

2.43±0.05

2

圧リミット作動

圧リミット作動

圧リミット作動-

ｍ L/s

kg/cm2

psi

1.5

2.9

41.2467

1.9

圧リミット作動

圧リミット作動

圧リミット作動

-

1.5

2.8

39.82441.8

圧リミット作動

圧リミット作動

圧リミット作動

-

1.5

2.7

38.40211.8

3.2

45.51361.7

圧リミット作動

圧リミット作動

圧リミット作動

-

1.5

2.9

41.2467

1.6

圧リミット作動

圧リミット作動

圧リミット作動

-

2.4

3.8

54.0474

1.5

圧リミット作動

圧リミット作動

圧リミット作動

-

1.5

2.8

39.8244

2.5

4.2

59.7366

1.4

圧リミット作動

圧リミット作動

圧リミット作動

-

2.5

4.5

64.00351.3

圧リミット作動

圧リミット作動

圧リミット作動

-

1.9

3.5

49.7805

2.7

456.892

1.2

3

3.2

3.1

3.1±0.08

1.1

2.5

2.5

2.5

2.5±0

表 2 当院 CT で患者へ行った注入のうち注入速度が3.0 ｍ L/s 未満であったもの (20G)

22G

表4

圧リミット 3.0（kg/cm2）での測定結果

第 12 巻第１号（2017） 65

注入圧
注入圧
4.7

線形 (注入圧)4.5

注入圧（kg/cm2）

4.5
4.3

4.2

4.1

4

3.8

3.9
3.7

3.5

3.5

3.2

3.3
3.1

2.9
2.8
2.7

2.9
2.7
2.5
1.4

1.5

1.6

1.7

1.8

1.9

2

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

2.7

2.8

注入速度（ｍL/s)

図 2 留置針 20G・圧リミット 3.0Kg/cm2 以下となる注入速度

グラフ 1 20G 針における注入速度と注入圧
注入圧
注入圧

6

線形 (注入圧)

注入圧（kg/cm2）

5.8

5.8
5.6

5.6
5.4

5.6

5.2

5.2

5.1
5
4.9
4.8
4.7

5
4.8
4.6

4.4

4.4

4.2

4.2

4.2

5

4.5
4.3

4.2

4
3.8
1.9

2

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

2.7

2.8

注入速度（ｍL/S）

図 3 留置針 22G・圧リミット 3.0Kg/cm2 以下となる注入速度

グラフ 2 22G 針における注入速度と注入圧

考察

トリプルルーメン中心静脈カテーテルがCTア
ンギオの高流速に耐えられるかの検証

4）

によれ
2

ば、手押し注入時の圧は35～72psi(2.5～5kg/cm )え、42.7psi(3.0kg/cm2 )でリミット設定できる自動注入器を使えば、中心静脈リザーバーから造影剤注入も可能と言える結果となった。

程度であることより、42.7psi(3.0kg/cm2 ）程度の当院CTで中心静脈リザーバーから造影剤注入

低耐圧性能の中心静脈リザーバーでは、基本的にする際も、基本的には手押し注入を推奨するが、は手押し注入が推奨されている。

あえて自動注入器を用いる場合は、造影剤温度

しかしながら、中心静脈リザーバーからの自を37度 、 圧 リ ミ ッ ト 設 定 を42.7psi(3.0kg/cm 2 ）動注入器を用いた造影CTにおける耐圧試験 5 ） にとし、ヒューバー針20Gでは注入速度1.4ｍL/s以

よ る と 、 生 理 的 食 塩 水 を 満 た し た 容 器 に 20G の下、22Gでは1.1ｍL/s以下の注入速度で行えば、ヒューバー針と延長チューブを浸し、自動注入

造影ピーク遅延の少ない造影剤注入が可能である器を用いてヨード濃度300mg I/mlのイオパミドーと思われた。

ルを注入した場合、注入速度1.5ml/secで注入圧は47.0psi(3.3kg/cm2 )、3.0ml/secでは106.7psi(7.5kg/

結語cm 2 )であった。注入量1.5ml/sec程度であればシ

今回の結果より、中心静脈リザーバーだけでな

ステムの破損なく安全にCVリザーバーからの造く、低耐圧性能のCVルート等でもデバイスの圧影が可能としている。イオパミドール300の粘稠

リミットが明確であれば、自動注入器を用いた造

6)

3）

と

影CTも可能と思われ、その際、各デバイスの最数値に違いがあるが、低粘稠度間の注入圧に大き小耐圧を圧リミットとして設定することはもちろ

度は4.4 、イオヘキソール300の粘稠度は6.1
な変化は無い7）。 イ オ ヘ キ ソ ー ル300で も1.5ml/

sec程度の速度で注入が可能と言える。
今 回 の 測 定 で の 結 果 を 、 表2、 グ ラ フ1に 示 す
実際に当院CTで患者へ行った注入速度の記録結果と比較すると、20Gに関しては同等の結果と言んだが、注入速度は、手押し注入圧と同様となる
1.4ｍL/s以下を注入速度とすれば、造影ピーク遅延が少なく、システムの破損ない安全性の高い注入か可能と結論づけられた。

66

榛原総合病院学術雑誌

引用文献
1） 造 影 剤 注 入 可 能 な C V ポ ー ト 「 パ ワ ー ポ ート」の使用経験鳥取赤十字病院医学雑誌(0917-2556)23巻 Page41(2014.12)2） 撮 影 着 実 と 性 能 評 価 の 最 新 動 向
ライスCTにおける造影技術
淳

マルチス

室賀浩二/八町

INNERVISION（22・8）2007 別冊付録

3） 日本薬局方

イオヘキソール注射液

添付文章（2014年3月改訂・第24版）
4） Central Venous Catheter Integrity during
Mechanical Power Injection of IodinatedContrast Medium：Radiology 2009;253:870-878
5） 中 心 静 脈 リ ザ ー バ ー か ら の 自 動 注 入 器
を 用 い た 造 影CTに お け る 耐 圧 試 験IVR:
Interventional Radiology (1340-4520)20巻1号
Page27-30(2005.01)
6） 日本薬局方

イオパミドール注射液

添付文章（2014年7月改訂・第21版）
7） 最新・X線CTの実践

著者: 金森勇雄、井戸靖司：表6.4オムニパーク300シリンジ100ｍLの注入圧力

表6.5イオパミロン300シリンジ

100ｍLの注入圧力

第 12 巻第１号（2017） 67〈研究報告〉

余命告知に関する看護師の葛藤～余命を告知されていないがん患者への看護で感じる困難感～
榛原総合病院○松葉真実

Ⅰ．はじめに

南4病棟

八木久美子

し、がん患者との関わりが円滑に行えるような糸2016年、人口動態統計の年間推移によると、死因口をつかむ。

の第一位は悪性新生物であり、主な死因の年次推移
Ⅲ．方法をみると、悪性新生物は一貫して上昇を続け、20161)

年の全死亡者に占める割合は28.5％となっている 。

1． 期間：2015年8月

一方、第42回がん対策推進協議会の報告によると、

2． 対象者：①当院の全看護師に対し、一次調査

治療開発が進み、治療成績の向上によって、がんのを行った。②当院Ａ病棟に勤務する、がん看5年生存率は大きく改善してきている。2007年のが護に携わる病棟看護師のうち、インタビュー

ん対策基本法の判定以来、病名告知率も開示の方

実施期日にいた者を無作為に選定した。

向に緩やかに進展してきている。2007年の厚生労働

3． デ ー タ 収 集 方 法 ： ① 一 次 調 査 と し て 、 当 院

省研究班による報告では病名告知率65.7％、余命告の看護師122名に病名・余命告知の是非、余知率29.9％となっており、国立がんセンターなどの命未告知患者との関わりで困難感を感じたこ

拠点病院では、ほぼ100％告知がなされている²⁾。

とがあるかなどについて質問紙調査を実施し当院のA病棟はHCUを含む50床を有する外科のた 。 ② 研 究 承 諾 の 得 ら れ たA病 棟 看 護 師3名

急性期病棟である。家族の希望で、余命未告知で(20代女性、30代女性、40代女性)に対し、イあった壮年期の終末 期患者との関わりにおいて、ン タ ビ ュ ー ガ イ ド(病 名 ・ 余 命 告 知 の 是 非 、「先生もはっきり言ってくれない。もう辛くてたま

余命告知に対する考え、余命未告知患者とのんない｡」との訴えがあり、どのような声かけをし関わりで困難感を感じたことがあるか、感じたら良いか分からず、困惑した場面があった。自分た困難感の具体的な内容、困難感を改善すの状況が分からず、不安や疑問を抱きながら亡くる た め に 必 要 と 思 う 事)を 作 成 し 、 プ ラ イ バ

なった患者との関わりから、余命告知の必要性につシーに配慮した場所で、個別に半構造化インいて考えた。宮下らは、がん看護に携わる看護師のタ ビ ュ ー を 行 い 、 内 容 は 承 諾 を 得 て ＩＣ レ

困難感とその要因について、患者・家族とのコミュ

コーダーに録音した。

ニケーションに対する困惑感が非常に高く、その中

4． データ分析方法

でも最も困難感が高かったのは「十分に病名告知

インタビューの逐語録を作成し、対象者のや病状告知をされていない家族とのコミュニケー

言葉から類似性のあるものをまとめ、カテゴション」であったと述べている3）。筆者もがん患者リー化した。

との関わりにおいて、困難感を強く感じ、先行研究との共通性を見出した。

Ⅳ．倫理的配慮

余命告知の現状について調査し、がん看護に携

本研究の主旨を、対象者へ口頭および文章にてわる看護師がどのような困難感を感じているのか明

説明し研究の同意を得た。対象者の権利を書面で確にし、がん患者との関わりが円滑に行えるような説明し、協力は自由意志であり途中でやめること

糸口をつかむため、この研究に着手した。

ができること、インタビュー内容は研究以外で使用しないことを明記し、個人が特定されないよう

Ⅱ．研究目的に配慮した。研究結果について学会などで公表す

余命告知の現状やＡ病棟のがん看護に携わる看ることの承諾を得た。以上を院内看護部看護研究

護師がどのような困難感を感じているのか明確に

倫理委員会の審査を受け、承諾を得た。

68

榛原総合病院学術雑誌

Ⅴ．結果

ブカテゴリー、“”はコードを示す。

一次調査の結果：当院の看護師122人に質問紙【病名告知の意識の差異】2つのサブカテゴリーを配布し、102人より回答が得られた。「病名告が抽出された。＜病名告知を切望＞では、“自分知はしたほうが良いと思うか」の項目では、「そが癌だったとしたら、癌だと分かってしまうと思う 思 う 」27％ 、 「 ど ち ら か と い え ば そ う 思 う 」

うから、隠されるよりは告知してほしい”と、自64％ と 病 名 告 知 に 賛 成 す る 回 答 が 多 く 、 「 余 命

己に置き換え、自分だったら病名告知をしてもら告知はしたほうが良いと思うか」の項目では、

いたいという希望があった。＜病名告知による患「 そ う 思 う 」15％ 、 「 ど ち ら か と い え ば そ う 思

者への負担＞では、今までの経験を語っている。

う」64％との回答を得た。「余命未告知患者との【余命告知の意識の差異】3つのサブカテゴ

関わりで困難感を感じた事があるか」の項目にリーが抽出された。＜余命告知を切望＞では、病対し「そう思う」40％、「どちらかといえばそう

名告知と同様に自分だったら余命告知をしてもら思う」48％、「どちらかといえばそう思わない」

いたいという希望があった。＜余命告知による患10％、「思わない」2％と、当院においても多く者への負担＞では“期間によっては完全に死といの看護師が余命未告知患者との関わりで困難感をうものを突き付けられる”という気持ちが語られ感じていることが分かった。

た。＜本人や家族の気持ちを優先＞では、“医療イ ン タ ビ ュ ー 結 果 ( 表 1) ： 分 析 の 結 果 、 106 の者のやりやすさではなく、本人や家族の気持ちをコードから15のサブカテゴリーと7のカテゴリー優先するべき”と、患者・家族を思いやる気持ちが抽出された。【

が伺えた。

表1

】はカテゴリー、＜＞はサ

余命告知されていないがん患者への看護で感じる困難感

カテゴリー

病名告知への意識の差異

余命告知
への意識の差異

サブカテゴリー
病名告知を切望

主なコード・基本的には病名告知はしたほうが良い
・自分が癌だったとしたら、 癌だと分かってしまうと思うから、 隠されるよりは告知してほしい

病 名 告 知 に よ る 患 者 へ の ・みんながみんな告知してほしいと思っているかは疑問だ
負担・精神状態が不安定な人だったら告知をするとパニックになってしまう
余命告知を切望

・死期を悟るため、 自分だったら余命告知はしてほしい
・最期本人がどうしたいかを考えると余命は大事

余命による患者への負担

・期間によっては完全に死というものを突き付けられる・自分に置き換えると、 余命告知って結構シビアだと思う

本人や家族の気持ちを優先 ・医療者のやりやすさではなく、 本人や家族の気持ちを優先するべき患者との関わりで生じる困難感真実を伝えられない辛さ

・未告知のため腫瘍の存在を会話では出せない

患者自身の病状への認識・若い患者さんは自分が衰えていくのを徐々に体の変化で感じていると思う

家族の選択に介入困難

・最終的に決定するのは家族であり、 家族が言わないと決めたらふみこめない

患者へ秘密にしていること ・患者本人が疑問を感じていると家族も離れてしまう
家 族 と の 関 わ り で で生じる家族の葛藤
・本人に言っていないことで後ろめたさを感じているのでは生じる困難感・患者のところにあまり来ていない
患者・家族の疎遠な関係・ひとりで来るのが怖いのかなと思う
残 さ れ る 家 族 へ の 精 神 的 ・私たちが告知したいかしたくないかというより、 そのあと家族がどう生きるかが大フォローが困難
切だ
医師との関わりで思いを伝えられない葛藤
生じる困難感・余命告知は更に慎重にしなきゃいけないと思う
・医師にはもう少しデリケートになってほしい

・情報があれば関わりやすくなる統一した関わりのための・初めて受け持つ患者に対しては、 どの程度病状について話されているのか分からな
情報共有の不足
い・経験年数が浅いため、 一人では抱えきれない看 護 師 の 力 不 足・
患者と向き合う自信・知識 ・患者さんの問いに確信につけない
恐れや自信のなさの欠如
・病名告知されていても、 精神的に追い打ちをかけたくないと考えているため、 会話から生じる困難感
で病名は出しにくい
患 者・ 家 族 と の コ ミ ュ ニ
・急性期にいると忙しく、 患者・家族と関われない
ケーションやカンファレン
・デスカンファレンスはもうちょっとやったほうがいい
スが不足問題に対処してきたという自信・聞かれた事に関しては精一杯自分のある知識で答えている
・先輩達の関わりをみて、 言ってはいけない事や聞いてはいけない事を学んできた

第 12 巻第１号（2017） 69【患者との関わりで生じる困難感】2つのサブあった病名告知が必要であると考えている。

カテゴリーが抽出された。＜真実を伝えられない【余命告知の意識の差異】においては、一次調

辛さ＞では、患者との会話の中で嘘をつかなけれ

査から余命告知に賛成する回答が半数以上得らればならず、関わりにくさが生じていることが伺えたが、病名告知よりはその割合は少なく、患者へた。＜患者自身の病状への認識＞では、特に認識の精神的な負担が大きいと看護師は感じている事をしっかり持っている患者との関わりで困難感をが伺える。＜余命告知による患者への負担＞や＜感じている。

本人や家族の気持ちを優先＞するためにも、患者【家族との関わりで生じる困難感】4つのサブカに合った病名・余命の告知方法を医師・家族と相テゴリーが抽出された。＜家族の選択に介入困難

談し、慎重に余命告知をしていく必要がある。

＞では、最終的には家族の思いを優先しなければならず、看護師の思いを伝えられずにいた。＜患

2. 余命未告知に伴う患者・家族との関わりで生じる困難感

者へ秘密にしていることで生じる家族の葛藤＞で【患者との関わりで生じる困難感】において、は、“本人に言っていないことで後ろめたさを感A病棟看護師だけでなく、当院全体においても、じているのでは”と語っていた。＜患者・家族の一次調査で多くの看護師が余命未告知患者との関疎遠な関係＞では、看護師は患者と家族の距離をわりで困難感を感じていることが分かった。認識

感じ取っていた。＜残される家族への精神的フォを持っている患者であれば、自分自身の病状の変ローが困難＞では、より家族の援助の必要性を感化を感じ取り、告知していなくとも患者が自分はじていた。

癌である事を察しているではないかと看護師は感【医師との関わりで生じる困難感】＜思いを伝じている。そのため、患者に対して嘘をつかなくえられない葛藤＞が抽出された。 “医師にはもてはならず、看護師は余命未告知患者に対して関う少しデリケートになってほしい”など医師へのわりにくさを感じていると推察する。

ＩＣに対する希望があるが、伝えられていない現状があると感じていた。

【家族との関わりで生じる困難感】では、患者が病状・余命を知りたいと思っているにも関わら【看護師の力不足・恐れや自信のなさから生じず、家族の希望で告知していないため、看護師はる困難感】3つのサブカテゴリーが抽出された。

患者と家族の思いの違いに挟まれ困難感が生じて＜統一した関わりのための情報共有の不足＞でいたと考えられる。 関根らは、「家族が告知をは、情報の把握がしきれないために、患者への関希望しないケース等もあり、詳しい病状や予後まわりへ不安・恐れを抱いていることが伺えた。＜

で説明しない場合もある。結果として患者・家族

患者と向き合う自信・知識の欠如＞では、知識やの意思や希望が把握できないままケアを続けてい経験が少ないことで、返答・対応に困惑していくことや患者の望む療養環境が叶えられない現実た。＜患者・家族とのコミュニケーションやカンとなり、看護師の気持ちの揺れやジレンマを強くファレンスが不足＞では、がん患者への関わりへする経験になってしまうと考える。このような経の改善の必要性を感じていた。

験は、患者・家族への関わりづらさを高めてしま【問題に対処してきたという自信】知識や経験を積むことの大切さを感じていた。

う 恐 れ が あ る の で は な い だ ろ う か 4) ｡」 と 述 べ ている。
A病棟では家族の希望で患者に余命告知されな

Ⅵ．考察いことが殆どである。しかし、未告知を選択した

1．病名・余命告知の意識の差異

家族が患者への対応に困惑しているのではないか【病名告知の意識の差異】においては、病名告と看護師は感じている。山西らは、「余命告知を知を推奨する思いが聞かれ、一次調査からも、病望まない家族の場合、病状認識のずれが患者・家名告知に賛成する回答が多かった。看護師は、今族それぞれに生じ、苛立ちが募っていきやすい複までの経験や医療的な知識があることから、今後雑な心理状態にある。看護師は告知の状況に応じのことが予測できてしまうため、病名告知を望むて、患者および家族の療養生活の質の向上を図

割合が多いのではないかと考えた。病名告知は必り、両者が満足して最期を迎える事ができるよう要であると思う一方で、＜病名告知による患者へ支援する必要がある。また、余命未告知を決めての負担＞が示すように、看護師は患者の身体的・患者を看取った家族は、いつまでも余命未告知で精神的・社会的側面を考慮し、その患者・家族にあったことを悩み悔いている。家族が「死」を受

70

榛原総合病院学術雑誌

け入れられるよう、グリーフケア等の新たな関わの関わりが十分でないと苦悩していると考える。

りが重要になってくる。」と述べている。患者

患者・家族との関わりをより良いものにしたいとだけでなく、家族にも目を向け、家族の思いの傾いう気持ちがあるが、実際にできていない現状が聴や患者・家族の環境の調整など、精神的支援をあり困難感を感じていた。満留らは、「経験を重していくことがグリーフケアにとって不可欠であねることで葛藤を生じなくなるということではな

り、課題である。

く、それぞれが看護観を持ち看護をするうえで葛5）

3．医療者間の関わりと看護師自身の課題で生藤は伴うものと考える。葛藤の体験はマイナスの印象が強いが、看護師として成長の機会であるとじる困難感【医師との関わりで生じる困難感】において捉える事で豊かな感性を持ち、看護師としての成は、患者・家族に配慮した対応をして欲しい思い

長につなげることが大切である 9 ） 。」と述べていがあるが、伝えられていない現状があった。看護る。余命未告知患者との関わりにおいて、多くの師は医療者の中で最も患者に近い存在である。患困難感がみられ、看護師は患者との関わりに葛藤者の代弁者となり、患者側の立場になって、医師していた。しかし、看護師自身の成長や未告知患と関わっていくことが重要であることは他ならな者・家族との関わりで生じる困難感を少しでも解い。また、医師との情報共有を行い、患者・家族

消するために、葛藤は大切である。そのため、余が医療者に信頼を寄せながら、安心して最期まで

命告知は患者の身体的・精神的・社会的側面に配過ごせるよう支援していく必要があると考える。

慮し、慎重に行われるべきである。患者・家族の【看護師の力不足・恐れや自身のなさから生じニードに合わせ、尊厳ある人生を全うできるようる困難感】においては、情報不足により、患者とに、医療者間で情報や困難感の共有を行い、チーの関わりにくさを感じていた。患者を受け持つにムで患者を支えていく必要がある。患者・家族があたって情報は重要である。情報の少ない患者と満足のいく最期を迎えられるように、看護師は関わる際は相手の気持ちや様子をそれとなく伺う

日々葛藤し、葛藤の場を設け、葛藤を共有し、知ようになり、不安や恐れを抱いていると考えられ

識や自信の向上につなげていく必要がある。

る。＜患者と向き合う自信・知識の欠如＞の結果
から、A病棟看護師においても、知識や経験年数

Ⅶ．結語

が少ないことで、返答や対応に困惑する様子が伺

・今回の調査では、看護師は病名・余命告知をえた。竹永らは、「看護師は、ほとんどの患者に望む意見が多く、患者の知る権利を守ることや残対し、信頼関係が築けていないと感じており、自さ れ た 人 生 のQOLを 高 め る と い う 意 識 が 高 い こ

身の行う援助の自己評価が低くジレンマを感じてとが示唆された。

いる⁶⁾。」と述べている。自己評価が低く、自信

・また、がん看護に携わる看護師は余命未告知が持てないことから、患者との関わりに不安や恐患者との関わりにおいて、患者・家族・医師との怖を抱き、患者から足が遠のいてしまうことも関わりの中で生じる困難感と自分自身の力不足、あるのではないかと推測する。終末期患者に対恐れ・自信のなさから生じる困難感を抱いていしては、より精神的援助が必要となる。一方、Aた。

病棟看護師は、がん患者と関わる際に困難感を抱いてはいるが、【問題に対処してきたという自参考・引用文献信】も伺え、知識や経験を積むことの大切さを感

1） 厚生労働省(2016), 人口動態統計の概況2017

じていた。竹永らは、「看護師は『患者の精神状

年9月1日閲覧,http://www.mhlw.go.jp/toukei/

態の深い部分まで介入したいと思っているが、時saikin/hw/jinkou/kakutei16/dl/10_h6.pdf

間的余裕がない為十分に介入できない』という理

2） 宮地朋果：国民の意識が規定する官民役割分想とする看護と現実との差に歯がゆさやジレンマ

担～がんをめぐる日本の状況と「公平性」のを感 じていた概念を題材に～，保険学雑誌 第625号，Ｐ93，

７）。」 と述べて いる。ま た満留らも、「業務に追われて患者と向き合う時間が持て2013

ない、十分なケアが行えないということがあり、

3） 宮 下 光 令 , 小 野 寺 麻 衣 , 熊 田 真 紀 子 , 他 ：自らが最善と考える看護ができない状態でも看護

東北大学病院の看護師のがん看護に関すを継続して行う為葛藤を生じる8）。」とある。A

病棟看護師も多忙な業務に追われ、患者・家族とる 困 難 感 と そ の 関 連 要 因,Palliative Care
Research,p.158,2014.

第 12 巻第１号（2017） 71

4） 関根愛美,富山里佳,渡邉千春：混合病棟で勤務する看護師の終末期ケアに対する困難感とやりがい，第46回日本看護学会論文集(慢性期看護),p.95,2016.
5)

山西暁子,上谷幸子,高倉真利子,他：余命未告
知患者とその家族への医療従事者の関わり方の検討,第42回日本看護学会論文集(地域看護),p.128,2012.

6） 竹永美歩,樽屋茉莉香,久保友紀穂,他：告知を受けたがん患者に対する看護師の精神的援助と 看 護 師 が 抱 く ジ レ ン マ,第42回 日 本 看 護 学会論文集(成人看護Ⅱ),p.255,2012.
7） 前掲書 6),p255.
8） 満 留 成 美 , 小 野 美 幸 , 中 元 め ぐ み ： が ん 看 護
場面で看護師に生じる葛藤と経験年数との関 係 , 第 40 回 日 本 看 護 学 会 論 文 集 ( 成 人 看 護Ⅱ),p.262,2009.
9） 前掲書 8),p262

第 12 巻第１号（2017） 73〈研究報告〉

血液透析中の循環血液量のモニタリングと血圧低下について
榛原総合病院

○金原健太

毛利正直

菅野有紀

山口稜

要

臨床工学科

布野和昭

中村菜都美

宇部雅崇

尾川克樹

旨

血圧低下により透析治療の途中終了を余儀なくされることが多い慢性腎不全患者１名に対しブラッド
ボリューム計（BV計）を用いた循環血液量のモニタリングを行った。これにより血圧低下の原因の追究と、透析経過時間と循環血液量変化率のある一定の範囲内で発現する特性について推測することができた。BV計を使用することで血圧低下の危険性を把握することができるため、安全かつ適切な治療をする上で有用であると考える
KEY WORDS：ブラッドボリューム計

緒

血圧低下

言

当施設では2017年8月より日機装社製多用途透プラズマ・リフィリング

46.8mg/dL、クレアチニン7.26mg/dLという結果が出ていた。

析用監視装置DCS-100NX（DCS-100NX）を導入し本研究では1週間、計3日間の記録をとり血圧低た。本装置はBV計が内蔵されており、透析治療

下の原因について推測した。またBV計の測定結中の患者の測定開始時点を基準とした循環血液量

果より循環血液量の変化や血圧との関係性につい

変化率について非観血的・連続的にモニタリングて検討した。研究方法は、まずDCS-100NXに専用することが可能である。DCS-100NXを使用する

血液回路を接続しプライミングを行う。その後、ことで、当施設で以前より使用していたBV計が

BV計に動脈側、静脈側血液回路を装着し、血液組 み 込 ま れ た 日 機 装 社 製 多 用 途 透 析 装 置DCS-73

回路に近赤外光を照射する。その反射光の強度とに比べより簡易的に循環血液量変化率を測定する

血液濃縮・希釈との相関性を利用して循環血液変ことが可能となった。

化率を非観血的かつ連続的に測定する 3） 。BV計1）

BV計を使用することは治療中の血圧低下などの測定開始時を血液透析の運転を開始したタイミを予防し、安全かつ適正な治療を施行するためにングとし、測定終了時を血液透析の運転を停止し2）有用とされる 。

たタイミングとした。
結

対象と方法

果

血液透析中に血圧低下を頻回に発症し透析治

3日間の測定結果をそれぞれ図1、図2、図3に示療 の 途 中 終 了 を 余 儀 なくさ れ ること が 多 い 慢 性す。図中の①は循環血液量変化率を表し、図中の腎不全患者1名に対し、BV計を使用した循環血液②はそれぞれ最高血圧、最低血圧を表す。

量のモニタリングを行った。対象となる患者は70

1日目は、血液透析開始後120分まで緩やかに血代 の 女 性 で あ る 。 平 成27年11月 に 透 析 導 入 し 週

圧が低下しているが、開始後180分を迎えたとこ

3回、4時間の間欠的血液透析を行っている。透析

ろで急激な低下が見られる。血圧が低下し始めた条件は、血液流量180mL/min、透析液流量500mL/の は 循 環 血 液 量 変 化 率 が-15に 達 し た と こ ろ だ っ

min、最大除水速度0.81L/hと設定されている。1日た（図1）。

におよそ1.5kgの体重増加があり、週明けはドライ

2日 目 は 、 血 液 透 析 開 始 後120分 か ら 血 圧 が 低

ウェイトより3kg以 上 増 加していることが 多い。

下し、180分を超えた時点で更なる低下が見られ

近 日の 透 析 前 の 生 化 学 検 査 で は 血 清 ア ル ブ ミン

た。血圧が低下し始めたのは循環血液量変化率

3.2g/dL、総コレステロール196mg/dL、尿素窒素が-13に達したところであり、最終的に-17まで下

74

榛原総合病院学術雑誌

がった（図2）。

よる影響が強いと推測される。除水が進むに連れ3日目は、240分を迎えたところで急激な血圧の血管内の水分が血管外に排出され血管内脱水を起低下が見られた。循環血液量変化率が-20に達し

こし血圧低下が引き起こされたと考える。血管内たところだった（図3）。

と血管外との水分の移動には浸透圧が強く関与している。溶媒が半透膜を介して溶質濃度が高い溶考察液に移動することや溶媒濃度の高い溶液から溶媒

血液透析中の血圧低下には透析液関連やダイア濃度の低い溶液へ溶媒が移動することを浸透現象

ライザ関連など様々な要因があるが、本研究ではといい、この現象により移動した溶媒を元の状態

4時間の治療の中で3時間、循環血液量の低下が続に戻すのに必要とされる圧力が浸透圧である。体き血圧低下が生じたことから、この現象は除水に

内では血管壁を透過することができない大分子量

経過時間（min）

1日目結果
図1 図11日目の結果
経過時間（min）

①
②
②

2日目結果
図2 図22日目の結果

第 12 巻第１号（2017） 75

経過時間（min）

②
①
②

3日目結果
図3 図33日目の結果

物質による浸透圧である膠質浸透圧がはたらき、

引用文献

血管外から血管内に水分を引き込んでいる。これ

1） 多 用 途 透 析 用 監 視 装 置 D C S - 1 0 0 N X 操 作 マ4)をプラズマ・リフィリングという 。対象の患者

ニュアルver.3.0．pp12-3，日機装株式会社，は血清アルブミン値が3.2g/dLであり低アルブミ

東京ン状態であったことから血液透析の除水に対して

2） 秋 葉 隆 ， 峰 島 三 千 男 ： CE 技 術 シ リ ー ズ 血プラズマ・リフィリングの進行が追い付かなかっ液 浄 化 療 法 ．pp95-96， 株 式 会 社 南 江 堂 ， 東た可能性が高いと考える。

京，2010

循環血液量変化率は血圧に関係することなく血

3） 岡田一義：血 液 浄 化 療 法ポケットハンドブッ

液透析開始後60分以降、直線的に低下すると考え

ク．pp100，株式会社東京医学社，東京，2014

られる。血圧低下は血液透析開始後180分以降か

4） 酒 井 清 孝 ， 宮 坂 武 寛 ： な ぜ ？ か ら 学 ぶ 血 液

つ 、 循 環 血 液 量 変 化 率 が-13以 下 に な っ た 際 に 症

浄化77．pp37，株式会社東京医学社，東京，状が現れると推測される。

2017

結

語

今後の対策として血圧低下の症状が現れる前に
生理食塩水の補液や除水速度の変更をし、また患者のドライウェイトの変更を考えていきたい。
血液透析を施行する上で起こりうる合併症は様々であり、それらを早期に発見し対処することが大切である。BV計を使用することで循環血液量変化率から血圧低下の危険性を把握することができ、それにより血圧低下の症状が出た際にも落ち着いた対応を取ることが可能である。BV計を使用することは安全かつ適切な治療をする上で有用であると考える。

第 12 巻第１号（2017） 77【榛原総合病院学術雑誌】投稿規定（Journal of Haibara General Hospital）

1.本学術雑誌への投稿者は、本院職員及び関係者（編集委員会の認めるもの）とする。
2.投稿の種類、内容①本学術雑誌は原則として、総説、原著、症例報告、院内研究及び統計、等を記載する。用語は、和文または英文とする。
②他誌への掲載や掲載予定のない未発表のものに限る。
3.執筆要項①論文構成
			 1）表紙（表題、著者名、所属）*表題・著者名・所属は英文も加えること。
			 2）和文要約、キーワード
400字程度の和文要約に、5語以内のキーワードをつけること。200語程度の英文要約を加えることも可。
			 3）本文
原稿は、25字×25行で1枚とし、和文では、句点（。）、読点（、）で統一する。
			 4）引用・参考文献
引用・参考文献は、本文中に引用番号をつけて明示し、引用順に並べて、以下の様式で記載する。著者は3名までとし、以降は「他」「et al」とする。
【雑誌】
著者名：論文題名. 雑誌名, 巻（号）：最初頁〜最後頁, 発行（西暦）年の順で記載
例）1）吉岡敏治, 奥村

徹, 浅利

靖, 他：急性中毒の標準治療. 中毒研究, 16：77-91, 2003.

【書籍】
著者名：書名. 最初頁〜最後頁, 発行所, 発行地, 発行年の順
例）1）高橋庄二郎, 黒田敬之, 飯塚忠彦：顎変形症治療アトラス. pp208-218, 医歯薬出版, 東京, 2001.
分担執筆部分についての引用では、
著者名：題名. 最初頁〜最後頁, 編集者名：書名. 発行所, 発行地, 発行年
例）1）土師一夫：狭心症. pp 37-54, 吉川純一, 松崎益徳（編）：実践臨床心臓病. 文光堂, 東京, 1997.
			 5）図、表、写真
図、表、写真については、原則として白黒とし、和文では「図○」「表○」のように、英文では「Fig○」「Tab○」のように記し、本文中の該当部分に明記する。図、表等にはタイトル（可能ならば簡単な説明文も）を付ける。
②提出原稿の様式
			 1）初回投稿時
原稿1部（25字×25行で1枚とし、1枚目は表紙、2枚目を要約+キーワード、3枚目以降に本文+
文献+図・表とする）とコピー1部（図・表もコピー）を提出する。
原稿は、表紙、要約、図、表も含め、おおむね20枚以内とする。

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榛原総合病院学術雑誌			 2）最終投稿時
編集委員会において掲載可と認められた論文は、最終査読後の完成原稿1部（A4）と同様の形式で保存したWordテキスト形式によるCDまたはMOを提出する。提出するディスクには、表題、筆頭著者名、フォーマット形式（OS：Mac, Windows ）、を明記したラベルを貼る。
4.

その他①論文の採否は、編集委員会において決定する。
②初校の校正は、原則として著者が行う。
③著者には、論文別刷10部を贈呈する。（希望者には、30部まで可能）④記載済みの原稿は、返却しない。ただし、図、表、写真は、著者の申し出により返却する。
⑤学術雑誌に記載された論文の著作権は、榛原総合病院に帰属する。

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編集後記
昨年は、カズオ・イシグロ氏の他に、日本人のノーベル賞受賞者は出ませんでしたが、地道な研究や創作活動は、本人以外の人にとっても大変貴重なものです。
かつて私の恩師は、“研究や論文作成の作業がなければ、医学・医療の面白さは半減する”と言っていました。人の身体の奥深さに少しでも入り込むためには、みんなで勉強・研究して追及しないといけないでしょう。
今回は、寄稿論文も２編いただきました。本雑誌がほんのわずかでも医学・医療の発展への刺激のかけら（欠片）くらいになれればいいと思います。
編集委員長

榛原総合病院学術雑誌編集委員会（平成29年度）
委 員 長

松下文彦

副委員長

八木久美子 （看護部）

委

池田ひさを （医事課）

伊藤弘美（情報管理課）

角谷智之 （薬局）金原健太（臨床工学科）小林

佐藤龍二・田中

澤入光佑

（総務課）

杉田直祥（患者支援センター）

中嶋貴子 （総務課（司書））深津信央（中央放射線科）

八木寿乃 （看護部）

員（歯科口腔外科）長谷川枝里 （検査科）
横山光明

絢（リハビリテーション科）

肇（栄養科）（健診センター）
※50音順

事 務 局

吉野智子

（総務課）

榛原総合病院学術雑誌
第12巻 第1号（2017）

編集・発行

印

刷

所

平成30年3月発行
榛原総合病院学術雑誌編集委員会
静岡県牧之原市細江2887番地1
電 話 0548-22-1131
ＦＡＸ 0548-22-6363
ＵＲＬ http://www.hospital.haibara.shizuoka.jp/
日本メディアプリント株式会社