ISSN 1349-9211

榛原総合病院学術雑誌
HaibaraGeneralHospital

Journal of Haibara General Hospital

第16巻

第1号

2021

榛原総合病院学術雑誌

Journal of Haibara General Hospital

目< 症例報告 >次

Pan Vascular disease（冠＋腎動脈）に永続性心房細動を併発した症例への冠動脈インターベンションに Resolute stent を選択した 1 例……………………………………………………………………………………………上村竜太< 症例報告 >中枢性尿崩症を合併した Down 症候群の 1 例の臨床経過……………………………………………………………………………………………宮城佳史< 症例報告 >13

リニアプローブでの観察が有効であった収縮性心膜炎の一例……………………………………………………………………………………………永谷道一< 症例報告 >9

内臓逆位……………………………………………………………………………………………沖永利親< 症例報告 >515

下肢切断の決断に時間を要した患者の意思決定支援
社会復帰後のインタビューから……………………………………………………………………………………………鈴木美奈< 症例報告 >19褥瘡患者に対する栄養管理の一例～食事内容調整・他職種連携の重要性～……………………………………………………………………………………………杉浦芽維< 活動報告 >25

大動脈解離術後のクリニカルパス導入について〜第一報：今後の導入に向けて〜……………………………………………………………………………………………小林< 活動報告 >絢29……………………………………………………………………………………………川嶋温香

33

コロナ渦における退院調整のあり方について～院内のクラスターを経験して～

第 16 巻第１号（2021）

5〈症例報告〉Pan Vascular disease (冠＋腎動脈)に永続性心房細動を併発した症例への冠動脈インターベンションに Resolute stent を選択した1例
榛原総合病院

心臓病センター

上村竜太、垣伸明

Percutaneous Coronary Intervention(PCI)using Resolute stent in patientwith Pan Vascular disease (coronary & renal artery) complicating
permanent atrial fibrillation: A case report
Cardiovascular center Haibara General Hospital, Shizuoka, Japan

Ryota Uemura, Nobuaki Kaki
KEY WORDS： High bleeding risk

Percutaneous coronary intervention

要約

全世界では経皮的冠動脈インターベンション (PCI) を受ける患者の約 2 割は出血リスクが高いと推定されている。高出血リスクの患者に対しては、冠動脈ステント留置後に使用する２種類の抗血小板薬併用療法（DAPT）期間の短期化など、出血リスクを考慮した対応が求められる。また高出血リスクの患者は冠動脈に複雑病変を有している割合が高く、心血管イベントの再発に注意しながら DAPT 期間の短期化にも対応可能なステントを選択する必要がある。

症

例

4.0mm NC balloon で高圧拡張した。LAD と LCX症 例 は 70 歳 の 男 性。 既 往 歴 と し て 関 節 リ ウ マの GW を入れ替えた後、IVUS にて LCX の血管

チがありステロイド内服中。また 5 年以上前から

径 を 計 測 し た。LAD 側 に 3.0mm NC balloon を

永続性心房細動に対しイグザレルトも内服中。冠

LCX 側には 2.5mm NC balloon を置き KBT を施

危険因子は糖尿病性腎症、高血圧、高脂血症があ行した。#6os - #7 90% -> 0% に改善、distal LADる。2020 年 2 月 22 日の午後 10 時頃から胸痛を自には 50% 病変を残した（図 5）。3 日後に RCA 病覚、起座呼吸の状態で当院に救急搬送された。心変にも PCI を追加した。IVUS にて病変部を観察

電図は頻脈性心房細動で広範囲に ST 低下を認めし、#1-2 を 2.5mm balloon で前拡張した。#1 にた。 胸部 X-P では 両 側 の 肺 う っ 血 が 著 明であっ3.5 / 34 mm Resolute stent を #2 には 3.0 / 38 mm

た。人工呼吸器管理しながら緊急カテーテル検査

Resolute stent を留置した（図 6）。ステント内をとなった。

3.5mm NC balloon で高圧拡張、#1-2 90% -> 0% に改善した（図 7）。
カテーテル検査 + 治療

PCI 後に血行動態は改善し IABP と人工呼吸器

緊急カテーテル検査では #1 90%, #2 90%, #6osから離脱した。リハビリ中はむしろ高血圧の管理

99%, #7 90%, RCA -> LAD collateral I 度 であったに 難 渋、 病 歴 な ど か ら 腎 血 管 性 高 血 圧 が 疑 わ れ（ 図 1、2、3）。 シ ョ ッ ク 状 態 の た め IABP を 挿た。超音波検査では両側腎動脈病変（右側が狭窄、入、LMT-LAD 病変への PCI を開始した。IVUS

左側は閉塞）を認めた。3 月に右腎動脈病変にもで は LMT か ら プ ラ ー ク は 連 続 し て お り、#5-7

RAS（6.0 / 18 mm Genesis stent 留置）を施行し

ま で 2.5mm balloon で 前 拡 張 し た。 同 部 に 3.0 /た（図 8、9）。その後も高血圧、糖尿病の管理を

34 mm Resolute stent を留置（図 4）、LMT 部は継続、約 1 か月のリハビリ後に退院となった。

6

榛原総合病院学術雑誌

考察（2） 脳 出 血 リ ス ク が 1% 以 上 」 と 決 定 し た。 そ近 年、 高 出 血 リ ス ク 患 者 を 対 象 と し た 冠 動 脈の 上 で、 高 出 血 リ ス ク の 定 義 に 当 て は ま る 患 者

ス テ ン ト の 臨 床 試 験 は 複 数 実 施 さ れ て き た（ 文を判定する基準として、「10 個の主要項目のうち

献 1、2、3）。 し か し 試 験 ご と に 異 な る 基 準 で 高

1 個以上、または 6 個の副次項目のうち 2 個以上出血リスク患者が定義されたことが問題の一つに該当すること」とした（文献 4）。

とされていた。そこで、欧米、アジアのインター

本症例は急性心筋梗塞によるショック状態でベ ン シ ョ ン 医、 お よ び FDA や PMDA な ど の 審

救 急 搬 送 さ れ、 緊 急 カ テ ー テ ル 検 査 + 治 療 が 必査機関の担当者など 31 人で構成される学術研究

要 で あ っ た。 但 し 永 続 性 心 房 細 動 に よ る 脳 梗 塞

コ ン ソ ー シ ア ム の チ ー ム（ARC-HBR） が 高 出 血の既往があり、 抗凝固薬は既に内服中であった。

リ ス ク の 定 義 を「PCI 後 1 年 以 内 の（1）BARC

ま た 両 側 の 腎 動 脈 狭 窄（ 閉 塞 ） に 伴 う 重 度 の 慢（Bleeding Academic Research Consortium） 出 血性 腎 臓 病 も 併 発 し て い た。ABC-HBR の 定 義 す

基準 3 または 5 で出血リスクが 4% 以上、またはる 高 出 血 リ ス ク 患 者 で あ り、 冠 動 脈 ス テ ン ト 留

図1

図2

図4

図5

図6

図7

図8

図9

図3

第 16 巻第１号（2021）

置の際に Resolute stent を選択することにした。
Zotarolimus eluting stent (ZES)

3. Varenne O, Cook S, Sideris G, et al.

7

Drug-

の臨床研究であeluting stents in elderly patients with coronary

る ZEUS Trial に登録された患者の中で高出血リ

artery disease (SENIOR): a randomized single-

ス ク の 定 義 を 満 た し た 828 症 例 を 対 象 と し た 調

blind trial. Lancet 2018; 391: 41-50.

査 で は（ 文 献 2）、ZES 留 置 と Bare metal stent

4. Urban P, Mehran R, Colleran R, et al. Defining(BMS) 留 置 の 2 群 に 分 類 さ れ、 両 群 と も ス テ ンhigh bleeding risk in patients undergoingト留置後の DAPT 使用は 1 か月とされた。ステpercutaneous coronary intervention: A

ント血栓症を含めた心血管イベントの発生率はconsensus document from the academic

ZES 群 で 低 く、 出 血 合 併 症 の 出 現 率 は 両 群 間 で

research consortium for high bleeding risk.

差 が な か っ た。 本 症 例 で も 1 種 類 の 抗 血 小 板 薬

Circulation 2019; 140: 240-261.

と 抗 凝 固 薬 の 内 服 下 で Resolute stent 留 置 を 行

5. The Astral Investigators.

Revascularization

い、 冠 血 行 再 建 術 に 成 功 す る こ と で シ ョ ッ ク 状

versus medical therapy for renal-artery態 か ら 離 脱 す る こ と が で き た。 そ の 後 は 心 血 管

stenosis. N Engl J Med 2009; 361: 1953-1962.

イ ベ ン ト の 再 発 な く、 心 臓 リ ハ ビ リ を 開 始 で き

6. C o o p e r C J , M u r p h y T P , C u t l i p D E , e tて い る。 一 方 で 心 臓 リ ハ ビ リ 中 は 多 種 の 降 圧 薬

al.

を 使 用 し た に も か か わ ら ず、 血 圧 コ ン ト ロ ー ル

atherosclerotic renal-artery stenosis. N Engl J

が 極 め て 不 良 で あ っ た。 難 治 性 高 血 圧 と 腎 機 能Med 2014; 370: 13-22.

障 害 を 伴 う 両 側 の 腎 動 脈 病 変 で あ り、 腎 動 脈 ス
テ ン ト 留 置 術 も 併 用 す る こ と と し た。 腎 動 脈 ス
テ ン ト 留 置 後 よ り 良 好 な 降 圧 効 果 が 得 ら れ、 十分なリハビリをしてから退院することができた。
近 年、 腎 動 脈 ス テ ン ト 留 置 術 の 有 用 性 を 検 討した臨床研究が複数行われ（文献 5、6）、薬物療法 と 比 較 し て 降 圧 効 果 , 腎 機 能 予 後 , CVD の 合併予防に関して更なる抑制効果は認められないと 報 告 さ れ た。 し か し こ れ ら の 試 験 で は 3 か 月
以内の心不全発症、 血清 Cre3.0 ㎎ /dl 以上の症例などは除外されている。
本症例は急性心筋梗塞による心不全で入院し、心不全発症から 1 ヶ月後の難治性高血圧であった。 ま た 両 側 の 腎 動 脈 狭 窄 症 で は 腎 動 脈 ス テ ン
ト留置術が薬物療法単独よりも若干優れるとの
報 告 も あ る。 か か る 病 態 に お い て は 腎 動 脈 ス テント留置術が有効となる可能性が示唆できたのかもしれない。
文献
1. U r b a n P , M e r e d i t h I T , A b i z a d A , e t a l .
Polymer-free drug-coated coronary stents inpatients at high bleeding risk. N Engl J Med
2015; 373: 2038-2047.
2. Ariotti S, Adamo M, Costa F, et al. Is baremetal stent implantation still justifiable in highbleeding risk patients undergoing percutaneous
coronary intervention? A pre-specified analysis
from the ZEUS trail. JACC Cardiovasc Interv
2016; 9: 426-436.

Stenting and medical therapy for第 16 巻第１号（2021）9〈症例報告〉

中枢性尿崩症を合併したDown症候群の1例の臨床経過1

榛原総合病院小児科

宮城佳史 １ 、矢野康行 １ 、加藤寛幸1、金憲徳 １

Clinical course of a case report of Down syndrome with central diabetes
insipidus
1

1

Pediatrics, Haibara General Hospital

Yoshifumi Miyagi, Yasuyuki Yano, Hiroyuki Kato, Kentoku Kin

要約Down症候群は、21番染色体トリソミーの常染色体数的異常症であり、全身の多彩な症状・所見が出現する。症例は18歳の男児。染色体検査でDown症候群と診断され、13歳頃から多飲と多尿が出現し、希釈尿と血中AVP低値および頭部MRIでは下垂体後葉の高信号が消失しており、炎症性および腫瘍性病変を認めないことから特発性中枢性尿崩症と診断し、デスモプレシン点鼻投与で治療を開始した。経過中、点鼻薬の増量を経たが、現在は安定した状態で維持できている。多彩な症状を伴うDown症候群であるが特発性中枢性尿崩症の合併は検索した範囲では報告されていないため、貴重な症例として報告する。
KEY WORDS： Down症候群、尿崩症

はじめに考えられた症例の中に器質的病変の存在が明ら

Down症候群は21番染色体トリソミーの常染色かになることもある。

体数的異常症である。出生600～800人に1人で、多 彩 な 症 状 を 伴 う Down 症 候 群 で あ る が 中 枢

全国で毎年1000人以上が出生し、約8万人の人が性尿崩症の合併は貴重な症例であるため報告す1）

生活していると考えられている。

る。

主な合併症として、心血管系および眼科的・症 例

耳鼻科的異常が報告されている。甲状腺機能異常をはじめとして、高尿酸血症や糖尿病などの症例：19歳・男性

内分泌的異常も報告されているが、調査した範主訴：口渇・多飲・多尿

囲内では中枢性尿崩症の合併は報告されていな

家族歴：尿崩症の家族歴はなしい。

既往歴：Down症候群

一方で中枢性尿崩症の原因は多岐にわたり、

現病歴：13歳4か月頃かから、口渇・多飲をみと特発性・家族性・続発性が報告されている。国め 、13歳7か 月 頃 に は 夜 間2時 間 お き に

内の疫学情報はなく、デンマークのデータであ起きて水分を飲みたがり、昼間に遺尿る が 新 規 発 症 は10万 人 当 た り3～4人 と 想 定 さ れが出現したため、近医受診。尿崩症が2）ている。 とくに、特発性尿崩症は中枢性尿崩症疑われたため、精査のため当院紹介受の30%を 占 め る が 、 発 症 の 原 因 は 明 ら か で は な診となった。

3）い。 大部分は後天的なもので、視床下部・下身体所見（13歳7か月時）：体重34.7kg, 体温36.6度

垂体領域の腫瘍や外傷、感染症などが原因とな

意識は清明で、貧血黄疸などは認められなる。4） 近年の画像の進歩により、以前は特発性とかった。心肺および腹部所見には異常を認めな

10

榛原総合病院学術雑誌

考かった。下肢に浮腫はなく、神経学的所見には異常を認めなかった。明らかな視力障害、視野異常、眼球運動障害も認めなかった。

察

中枢性尿崩症は、器質的病変による続発性尿崩症と原発性尿崩症に分類され、原発性尿崩症は、さらに特発性尿崩症と遺伝性尿崩症に分検査所見（13歳7か月時）類される。特発性尿崩症は、中枢性尿崩症の約

初診時の血算・生化学検査（表1）では、肝機30％ を 占 め る と 言 わ れ て い る が 、 発 症 の 原 因 は能・腎機能などに異常所見を認めなかったが、明らかでない。

血 中Na濃 度 は144mEq/Lと 比 較 的 高 値 で あ っ尿崩症を初発症状とした場合、鑑別すべきた 。 尿 比 重 は1.001と 低 く 、 尿 浸 透 圧/血 清 浸 透

疾 患 と し て は 、germinomaを は じ め と す る 脳 腫

圧比は1未満であった。また、AVPの基礎値は低

瘍、Langerhans cell histiocytosis、サルコイドー値であった。Down症候群という基礎疾患の特性

シ ス な ど が 挙 げ ら れ る 。 本 症 例 で は 頭 部MRIで上、実施困難が予測されたため、負荷試験は行腫瘍性病変を認めなったため特発性尿崩症と診わなかった。頭部MRI（図1）では下垂体後葉の断 し 、 状 況 に 応 じ て 頭 部MRIに よ る 病 変 の 変 化

T1WI高信号が消失していた。

を観察することとした。
多彩な症状を伴うDown症候群であるが特発性

臨床経過

中枢性尿崩症の合併は検索した範囲では報告さ13 歳 7 か 月 時 、 口 渇 ・ 多 飲 ・ 多 尿 の 臨 床 症 状れていないため、貴重な症例として報告した。

と 、 低 張 尿 、 高Na血 症 、 血 清AVP低 値 、MRI画経過に伴い、デスモプレシン点鼻投与量の増量

像から中枢性尿崩症と診断した。負荷試験実施を要したため、児の体重増加や症状の進行によは困難であることを説明し、両親へ診断的治療

る影響も考慮されたが、現在は安定した状態でへの同意が得られたため、バゾプレッシン点鼻

維 持 で き て い る 。 近 年 、 画 像 検 査 、 特 にMRIの治 療 を 開 始 。 す ぐ に 血 清Na濃 度 や 低 張 尿 の 改 善

進歩により、以前は特発性と考えられた症例のが得られた。（表2）経過中、点鼻薬の増量を中に器質的病変の存在が明らかになることもあ経たが、現在は安定した状態で維持できているり、今後も長期的な注意深い観察が必要だと思（図2）。

われた。また、Down症候群では甲状腺機能低下

表 1 初診時の血算・生化学・尿検査

表２ 治療開始直後の血算・生化学・尿検査

図 1 頭部 MRI 画像 （T1 強調像・矢状断）

図 2 初診時からの臨床経過第 16 巻第１号（2021） 11症などの内分泌異常をしばしば合併するため、今後は下垂体前葉機能の評価も重要だと思われた。
引用・参考文献
1) 北 村 温 子,近 藤 達 郎:Down症 候 群.pp132-3,小 児
内科小児外科編集委員会（編）:小児疾患の診断治療基準.東京医学社,2018.
2) Juul KV, Schroeder M, Rittig S, et al. National
Surveillance of Central Diabetes Insipidus (CDI)in Denmark: results from 5 years registrationof 9309 prescriptions of desmopressin to1285 CDI patients. J Clin Endocrinol Metab.
2014;99(6):2181-7.
3) 木 原 美 奈 子,木 崎 善 郎,澤 田 淳,他:下 垂 体 茎 腫 大を 伴 っ た 中 枢 性 尿 崩 症 の6歳 女 児 例-MRIの 経
時的変化からの考察-.小児科臨床, 55: 2129-34,
2002.
4) 伊藤純子:中枢性尿崩症・腎性尿崩症.pp214-5,
小児内科小児外科編集委員会（編）:小児疾患の診断治療基準.東京医学社,2018.

第 16 巻第１号（2021） 13〈症例報告〉

内臓逆位
榛原総合病院

健診センター

沖永利親

Situs inversus
Health Center, Haibara General HospitalToshichika Okinaga

要約
内臓逆位の発生頻度は8,000人～10,000人に₁人と言われていますが、この₁年ほどの健診1,200件の中で₁件、出張健診でも₁件の例がありましたので、診断治療の困難性が診療上の問題点でもある為、報告します。
KEY WORDS : 内臓逆位（Situs inversus）

はじめに
2019年12月1日から2021年１月末まで約1,200人余りの人間ドックに携わりました。
放射線科医として今まで多数の症例を経験してきましたが、1月21日に健診した方の中に内臓逆位の例がありましたので、文献学的考察を加えて症例を報告します。
症例
81歳

男性

内臓逆位（Situs inversus)は、内臓の一部また自覚症状：なし

は全部が先天的に左右逆転し、正常位に対して鏡既往症：副鼻腔炎

面像を呈する位置関係にある症状をいいます。

生化学検査：正常上部消化管X線検査：正常

内臓が全て左右逆に配置されているだけであれ

EKG：右胸心ば機能的には問題ありません。軍隊の身体検査で胸部X線写真：右胸心

判明した中内功氏（ダイエー創業者）のような例

腹部エコー：左腎腎盂拡張もあります。 １ ）右 腎 嚢 胞 （ 腎 盂 付 近 に 25 × 15 ㎜の低エコー域を認める）
内臓逆位

心臓など、本来左右非対称である臓器が、先天的に左右対称に位置する症状は、内臓錯位（Situs
ambiguus,

ヘテロタキシー Heterotaxyとも）として区別されます。所謂「右心臓」も、この一種
です。

14

榛原総合病院学術雑誌

内臓錯位では心機能不全など重篤な合併症が彼は虫垂炎になった際、虫垂が逆であるため現れることが多く、心臓のほか他の臓器につなに 医 師 に 誤 診 さ れ ま し た し 、８ ） 内 胚 葉 性 の 内 部

がる血管が多かったり少なかったりするため、臓器は逆位となっても外胚葉性の神経系は反転

先天性の重い心臓疾患などで５年生存率は不良することなく、左側の虫垂炎による関連痛は、の難病といわれていますが、近年では妊婦健診

腸壁では右側に認められます。９ ）による早期発見で治療研究も進んでいます。

２）

この１年間の健診センターの人間ドックで内臓逆位が１例の他、出張健診でも１例ありましこ れ に 対 し て 内 臓 逆 位 の 発 生 頻 度 は 8,000 ～たので、報告いたします。

10,000人に１人と言われています。先天性心疾患
参考文献

を合併する頻度は内臓正位の場合１％未満であるのに比して、右胸心を伴った内臓逆位の場合
３）は３～５％の高率ですが、心奇形を合併しているかどうかが重要です。

1） 朝日新聞社：2012年9月17日
2） 国立循環器病研究センター病院

小児心臓外

科hp
3） 寺 本 憲 司,小 原 範 之,寺 島 和 浩 ： 妊 娠 後 期 に 超

内臓逆位の発生には、
1. 体の左右軸を決定する遺伝子そのものの異常

音波断層法より疑われた胎児の完全内臓逆位

2. 左 右 軸 の 情 報 を 心 臓 形 態 形 成 に 伝 達 す る症の一例

シ グ ナ ル 経 路 の 異 常、 原 発 性 繊 毛 運 動 障 害4） 白石

43：32‐36，2000

公,他：Annual Review循環器 2004

崎義雄,他：編（PCD）などが原因として考えられています。
正 常 胚 の 原 子 結 節 （node） で はnode細 胞 に １本の睫毛が存在し、らせん運動によって左向きの一定の流れ（nodal flow）が生じ、この流れによって体の左側を決定する因子が胚の左側に移動するとされています。

４）

5） 稲村
関係

矢

中外医学社，p27‐33 2004

昇：内臓逆位とカルタゲナー症候群の日本医事新報社

No,4690

20146） Kartagener M, et al：Beitr Klin Tuberk 83(4)：489‐50119337） 西田 敬：大分県済生会日田病院 巡回通信誌
2017

つまり、線毛の機能不全のためにnodal flowが8） Reversed Heart,Situs inversus and Dextrocardia

発現されないと左右の規則性が失われると考え

9） 川田志明：心臓はどうして左に（社）日本 心臓 財
団刊行物

５）

られます。

また、内臓逆位、慢性副鼻腔炎、気管支拡張症を３主徴とするのがカルタゲナー症候群と呼ばれています。６ ） ７ ）症例では、副鼻腔炎の既往症はあるものの、気管支拡張症の所見はありません。
気管支拡張症を発症すると、感染症への対策も重要になってきます。
まとめ
内臓が全て左右逆に配置されているだけであれば病的意義はありませんが、多くの医師は逆位の診療の経験を持っていないため、病気や事故などによる診療や手術は困難となる場合があります。
患者自身が内臓逆位を診察の際に医師に伝えることが出来れば良いのですが、そうでない場合も多々あり、誤診が起きる可能性があります。
例として、俳優、歌手のダニー・オズモンド
がいます。

第27話

第 16 巻第１号（2021） 15〈症例報告〉

リニアプローブでの観察が有効であった収縮性心膜炎の一例
榛原総合病院検査科

永谷道一

1. はじめにおよび両心房の拡大はなし。大動脈弁およ収縮性心膜炎は心膜の線維性肥厚や石灰化とび僧帽弁の器質的変化は認めなかった（表癒着のために心臓の拡張期充満が障害された病１ ） 。 胸 水 は 両 側 に 認 め 、 IVC の 呼 吸 性 変態である。原因は結核を主体とする感染症が多動も低下していた。両心室流入波の変動いとされていたが、近年では心臓手術を含む外を 認 め 、 右 室 の 著 明 な 縮 小 化 お よ び septal

傷後や特発性（ウイルス性）が増加してきていbounceを 認 め た （ 図 ２ ） 。 リ ニ ア プ ロ ー ブる。心膜の線維性肥厚や癒着は心膜に生じた炎による観察では心外膜の肥厚がセクタープ症に起因し、癒着した硬い心膜が心臓全体を覆ローブより良好に観察できた。また、心外

うことにより、心膜の伸展性の障害から心室の膜と筋層の間の動きの消失を確認すること

拡張障害を呈する。治療は他の心不全と明らかができた。

に違うため正確な診断が不可欠である。経胸壁

心臓カテーテル検査：右房圧の上昇を認めた

心臓超音波検査（以下心エコー）では、当病態（図３）。また、右房圧は吸気時＞呼気時を反映する特徴的所見として、心膜の肥厚・石で あ り 、Kussmaul徴 候 と 考 え ら れ た 。 心 室

灰 化 の 描 出 、septal bounce、 心 室 流 入 波 の 呼 吸圧においても左室拡張末期圧（LVEDP）-右。今回我々

室 拡 張 末 期 圧 （RVEDP） ＜5ｍｍHgを 満 たは 心 エ コ ー で 著 明 なseptal bounceを 認 め た 症 例し、収縮性心膜炎を示唆する結果であったを経験し、リニアプローブによる心膜癒着サイ（表２）。

性変動、心膜癒着サイン等がある

１）

ンおよび心膜石灰化の観察を試み良好な所見を得ることができた。また、心エコーと病理組織との比較において、心膜癒着サインの原因を推察するに至りここに報告する。

表1 心エコー第２４病日所見抜粋
LVDd：41mm
EF：55％（simpson）51％（Teichholz)
左室壁：10mm(IVS) 9mm(LVPW)•左房：14㎠（trace) 右房： 11㎠（trace)

2. 症例報告•RVDd1：26⇒37mm

RVDd2：17⇒28mm

症例：77歳、男性•A弁、M弁：器質的変化なし

既往歴：症候性てんかん•弁逆流：mildAR、mildMR、mildTR

主訴：労作性呼吸苦現病歴：202X年、8月胸膜炎の診断により入院加療となる。ステロイド等の治療が奏功し炎症所見は改善したが、リハビリテーショ
ン時の労作性呼吸苦および全身の浮腫が改•TRPG：14mmHg•IVC：20⇒16mm、呼吸による変動低下•胸水：両側に認める•右室流入波、左室流入波E波変動あり

表2 心臓カテーテル検査データ抜粋

善 せ ず 、 第24病 日 に 心 エ コ ー を 実 施 し 収 縮

呼気

吸気

性 心 外 膜 炎 と 診 断 さ れ た 。 第51病 日 に 心 外

RAP (a/v/m)(19/18/16)(21/26/24)

膜 剥 離 術 を 施 行 、 順 調 に 回 復 し 第73病 日 に

RVP (s/b/e)(42/12/24)(53/17/27)

退院となった。
心 電 図 ： 入 院 時 と 第20病 日 を 示 す （ 図 １ ） 。
入 院 時 と 比 較 し 、 第 20 病 日 で は Ⅱ 、 V4 、
V5、V6誘導でT波の陰転化を認めた。
心 エ コ ー 検 査 ： （ 第24病 日 ）EFは55％ 、 左 室

PAP (s/d/m)(31/18/23)

PCWP (a/v/m)
LVP (s/b/e)

呼吸走査なし(19/17/17)(113/9/21)(97/13/22)

LVEDP－RVEDP-3-5

RVEDP/RVSP

0.51

0.57

※心室圧は同時圧ではありません

			

16

榛原総合病院学術雑誌

図１ 入院時と第 20 病日心電図波形
図２ septal bounce・右室計の変化 .

図3

心臓カテーテル検査右房圧波形

図５ リニアプローブいよる心膜の観察（手術後）

図７ 手術材料心膜病理画像マッソントリク
ローム染色

図4

リニアプローブによる心膜の観察（健常者との比較）

図６ 手術材料心膜病理画像 HE 染色（解剖症例との比較）

図８ 心臓模式図・心筋および心膜と横隔膜との関係

第 16 巻第１号（2021） 17

3. 考察

２）

（図８）のみではなく、「臓側心膜および心今回の症例では、心エコーで呼吸変動と関係の膜下脂肪の線維化による壁側心膜・心膜下脂肪・少ない、著明なseptal bounceを認めた。通常、収心筋の癒着」が原因であることが推察された。通縮性心膜炎では吸気時に左室充満が減少し、心室

常、心筋と臓側心膜の間に心膜下脂肪があること

中隔が左室側へ偏位し呼気時には右室充満が減少

で滑らかな動きが保たれているが、臓側心膜（心し、心室中隔は右室側へ偏位するseptal bounceを外膜）と心筋の間に癒着がおこり動きが悪くなっ認める。この症例では、右房圧が著明に上昇し、た推察した。また、発症後、50日以上経過してい四腔の拡張期圧が均等化したことにより、心周期

たため、好中球・組織球等の細胞浸潤はすでに認

3～4回に１回と定期的なseptal bounceを認めたとめなかった。

考えられた。
通常、心エコーではリニアプローブを用いるこ

4. 結語とはほとんどない。しかし、今回、リニアプロー

顕著なseptal bounceを認めた、収縮性心膜炎のブを用いたことで、壁の性状・動きをより明瞭に1例を経験した。心エコーではリニアプローブを観察することができた。健常被検者と比較した画用いることにより壁の性状・動きをより明瞭に観像（図４）では臓側心膜（心外膜）の肥厚は顕著

察することができた。収縮性心膜炎だけではなであり、その大部分は低輝度であった。心膜腔側

く、心嚢液の貯留時、心膜疾患においてリニアプ

を中心に線状高輝度エコーも目立つ印象であっローブを使用することは有効と考えられた。リニ

た。尚、CTでの臓側心膜の石灰化は顕著ではな

アプローブでの心膜のエコー画像と手術材料によかった。動きについては健康被検者では右室壁がる比較により、心膜癒着サインの原因を推察する

心周期にともない、壁側心膜と筋層の間で左右・ことができた。

横方向に滑るように動くことが明瞭に観察され

本 文 の 要 旨 は 、 第45回 日 本 超 音 波 検 査 学 会 学

た。横方向の動きは臓側心膜と心膜腔を隔てた壁術 集 会 （2020年12月WEB開 催 ） に お い て 発 表 し側心膜の間よりも臓側心膜と筋層の間の方が顕著た。

であった。しかし、今回の症例では壁側心膜と筋参考文献

層の間の動きは上下にひきつったような動きは認
めたが、健康被検者で認めたような左右・横の動

1） 橋 本 剛

きが消失していることが観察された。この現象は

P910-917

心膜癒着サインの１つと考えられた。通常、心膜

2） 増田喜一

癒着サインは心窩部四腔断面像で観察するものでP184-189

あるが１）

リニアプローブを用いることで、左肋間から右心室のより近い位置で拡大して観察することができた。また、手術後の心エコー・リニア
プローブの観察では臓側心膜を切除した部位を確認でき（図５）、左右・横の動きも改善傾向にあることを観察できた。
手術材料により、病理画像で心膜を観察（図６）すると臓側心膜と心筋の間の肥厚および線維化が顕著であった。マッソントリクローム染色（図７）での観察では脂肪周囲にも線維化を認めた。特により体表側で色が濃く線維化の密集が顕著であった。リニアプローブで観察された高輝度エコーは密集した線維化と思われる。また、臓側心膜と心筋の境界も線維化により不明瞭になっており、臓側心膜と心筋のあいだの癒着が進んでいることがわかる。また、臓側心膜の線維化は心膜
下脂肪周囲にも顕著であり、心膜癒着サインの原因が従来いわれている「横隔膜と心膜の癒着」

心エコー

2018年

心エコー

3） 増 田 喜 一 、 橋 本 修 治
Vol3

No11

2008年

Vol19

No9

Vol9

No2

心エコー

P1018-1021

2002年

第 16 巻第１号（2021） 19〈症例報告〉

下肢切断の決断に時間を要した患者の意思決定支援
社会復帰後のインタビューから
南5病棟
鈴木美奈

八木寿乃

KEY WORDS : 下肢切断・危機・障害受容モデル・意思決定

Ⅰ はじめに厚 生 労 働 省 の2019年 国 民 生 活 基 礎 調 査れる疾病・損傷の存在を認め、自己の能力の限１）によ

界を現実的に認識し、なおかつ積極的に生きぬ

ると、わが国の糖尿病を指摘された者の数は411

く 態 度 を も つ こ と で あ る 」 と 述 べ 、 Cohn の 危万人であり「国民健康・栄養調査報告」によれ

機 ・ 障 害 受 容 モ デ ル を 取 り 上 げ て い る 。Cohnのば、糖尿病が強く疑われる人は546万人、糖尿病

危機・障害受容モデルは突然の身体障害を受けの 可 能 性 を 否 定 で き な い 人 を 含 め る と 約 850 万

た 患 者 を 特 徴 と し て お り 、A氏 の 事 例 に 適 し て人といわれている。糖尿病の合併症により潰瘍いると思われた。

が形成され、血行再建不可で投薬治療も困難となった患者は切断の適応となる。

A氏 は 切 断 の 意 思 決 定 を す る ま で に1ヶ 月 を 要したことから、下肢切断に対する障害受容に対当院では、血行再建不可で対症療法として切し 筆 者 のA氏 へ の 意 志 決 定 支 援 が 充 分 で な か っ

断手術が行われており、2019年は5件の下肢切断た の で は な い か と 感 じ て い る 。 今 回 、A氏 の 下術があった。当院で切断手術をする患者は高齢肢切断から義足の作成、リハビリテーションの者が多く、義足を作り社会復帰する患者が少な

実 施 、 社 会 復 帰 ま で の 経 過 に つ い てA氏 の 思 いい状況である。また、高齢だけが義足を作らなに つ い て イ ン タ ビ ュ ー を 行 い 、Cohnの 危 機 ・ 障い原因ではなく、家族の協力を得ることが出来

害受容モデル ３ ） の5段階を参考に、障害受容の支ない、患者本人の認知的・体力的側面から義足

援 に つ い て 考 察 し た 。 ま た 、A氏 の よ う に 手 術を作らず社会復帰の方法を得るという生活背景

への意思決定までの時間が長く、今後切断を余も関係している。

儀なくされた状況にある患者に対して障害の受

今回筆者が担当したA氏70歳代は、既往に糖尿容段階に応じた関わりを行い、手術を受けられ病があり、閉塞性動脈硬化症の為、血行不良とるよう関わって行きたいと思い本研究に取り組なり右第5趾潰瘍を認め右膝下切断の適応となりんだ。

入院した。入院時、既に右第5趾に潰瘍を認め、これ以上の回復は見込めず切断について説明さⅡ 研究目的れ た 。A氏 は 下 肢 切 断 及 び 義 足 を つ く り 、 リ ハ

下肢切断となった患者の障害受容のプロセス

ビリテーション治療を行い自宅への社会復帰をを明らかにし、今後障害を持つ患者に対して適遂 げ て い る 。 し か しA氏 は 切 断 の 意 思 決 定 ま で切な意志決定支援が行えるようにする。

の時間に約1ヶ月を要した。
Ⅲ 研究方法小島２）は、「機能障害をともなった患者の危機の適応のプロセスは、最初に急激な衝撃を受

1

研究期間：2019年3月～2019年8月

けて急速にたどるショック性の危機のプロセス

2

研究対象者：当院の入院患者A氏とは異なり、ゆるやかに、長い時間をかけて障

3

研究方法

害を受け入れていく障害受容のプロセス」と述

1) 研究デザイン：事例研究

べている。また、障害の受容については「患者2) データ収集方法：プライバシーに配慮した自身が障害あるいは機器などとの共存を強いら

個室でインタビューを30分ほど実施した。

榛原総合病院学術雑誌20

インタビュー内容は対象者の承諾を得て衝撃や恐怖を感じていた。足を失った直後に何ICレコーダーに録音した。

かとんでもない事が自分に起こると衝撃を受け

3) データ分析方法

るが、障害の重大さに自覚が無く、ある時期が（1) 得られた面接データから逐語録を作成

過ぎれば元のようになると思っており不安はそ（2) 逐 語 録 の 質 問 内 容 に 沿 っ て 分 類 し 、れほど強くないと思っている。

コード化してサブカテゴリーを作成

A氏 が 手 術 を 決 心 す る ま で に は 医 師 の 説 明 か（3) サブカテゴリーからカテゴリーを作成

ら約3週間あった。入院当初は右下肢の疼痛が（4) Cohnの危機・障害受容モデルと照合し強く抗生剤投与を行っていたが、投薬後、本人たから「家にいる時は痛くて痛くてどうなるかと

4 倫理的配慮

思ったけど、入院してからは手術しなくてもい本研究は、榛原総合病院の看護部倫理審査

いんじゃないかって思うほど痛みが良くなった

委員会の承認を得て実施。対象者には研究目の」と話された。患者本人の発言から一時的に的や方法、研究参加は自由意志、辞退したこ

疼痛が軽減されたことで足を切る必要は無いのとによる不利益は受けない事、個人情報の保ではと、手術をすることを直ぐには納得されて護、データは本研究以外では使用しないこといなかった。

などを文書にて説明し同意を得た。
尚、本研究における利益相反はない。

2）回復への期待の段階では、[夢に出てきた夫のタイミング]認識][先生と家族からの切断の説得と[医師からの切断位置の説明とA氏の理解]

Ⅳ 結果の3つのサブカテゴリーが抽出された。医師から閉塞性動脈硬化症や下肢虚血により右第5趾《悪くなってもっと上に行って切るよりもいい潰 瘍 が 悪 化 し た こ と で 右 下 肢 切 断 を 受 け たA氏

じゃないかと医師が言った》と話される通り、の術前から術後まで、右下肢切断についてのイ

足の状態を含め手術を同時に勧められ切断しン タ ビ ュ ー を 行 い 、 前 記 に 取 り 上 げ たCohnの 危ないと、さらに悪化し切断位置が膝上になって機 ・ 障 害 受 容 モ デ ル と 照 合 し た 。A氏 は 当 院 整

しまう事を聞き、自分の足が治らない事、《今形外科病棟へ入院し、入院から約2ヶ月後に回復

だったら膝下で済む》と理解した言葉も聞かれ期病棟へ転棟。転棟後約1ヶ月後に左下肢の閉塞た 。 Chon の 危 機 ・ 障 害 受 容 モ デ ル で は 、 障 害

性 動 脈 硬 化 症 （ 以 下ASOと 略 す ） が 悪 化 し 循 環を伴った事を認める初期段階であるが、回復へ

器内科病棟へ転棟した。その後、血行再建術がの期待も強い。期待と不安の間で否認逃避し、行われ術後、回復期病棟へ戻りリハビリを再開

不安や焦燥を経験する。この時期の患者の期待した。インタビューを実施した日は下肢切断術は、完治する事であるため障害とともに生き抜

後4ヶ月であり、自宅退院に向けてリハビリ中でこうという意欲は湧かないとしている。

あった。

一方で、《一昨年に亡くなった夫が夢に出て

逐 語 録 よ り 、 以 下 の46の コ ー ド が 抽 出 さ れきた》と話し、夫が夢に出てきて手術を後押した 。 そ れ ら を14の サ ブ カ テ ゴ リ ー に 分 け 、 そ れした事で手術を決意できていた。しかし、手術

ぞれをCohnの危機・障害受容モデルの1）ショッ後のボディイメージ及び生活スタイルのイメー

ク の 段 階 、2） 回 復 へ の 期 待 の 段 階 、3） 悲 嘆 のジがつかず、義足という認識もこの時点では理段階、4）防衛/回復への努力の段階、5）適応の解していなかった。

段 階 の5段 階 に 分 け た 。 （ 表1） サ ブ カ テ ゴ リ ーを[]、コードを《》で表記する。

1）ショックの段階では、[髪を切ることによる
手 術 へ の 決 心]

[足 が 無 く な る 事 へ の 寂 し さ]

3） 悲 嘆 の 段 階 で は 、[手 術 前 の 大 変 な 痛 み] [2本 の 足 で 歩 く 他 患 者 を 羨 む 気 持 ち]の2つ の サ ブ
カ テ ゴ リ ー が 抽 出 さ れ た 。 Chon の 危 機 ・ 障 害受容モデルでは、障害を伴った事は否定しよう[足 を 失 う 事 へ の 申 し 訳 な さ と 怖 さ]の3つ の サ ブのない事実であり、重大さを認めざるを得なく

カ テ ゴ リ ー が 抽 出 さ れ た 。Cohnの 危 機 ・ 障 害 受なって衝撃を受け混乱をきたす。また、無力感

容モデルと照合した結果、《足を切る手術を決や深い悲しみ、無気力、自棄的傾向が強まると心するまでは怖かった》《足が無くなるのは凄している。手術前の痛くて仕方なかった右足がく寂しかった》《やっぱり親から貰った大事な手術後に痛みから解放される一方で、周囲の患足だから失う事が怖い》と話され、切断という者をみて《ちゃんと2本の足で歩いている方を見第 16 巻第１号（2021） 21

表1

右下肢切断をした 70 歳代女性患者の手術前後の思い

カテゴリー

サブカテゴリー
髪を切ることによる手術への決心

ショックの
段階

コード

・足を切る手術を決心するまでは怖かった。
・髪を切ったのは手術をする決心をするため。

・足が無くなるのは凄く寂しかった。
足が無くなる事への寂・一昨年に亡くなった夫のことが寂しかった。
しさ・私の 72 年間使ってきた足が片方無くなるんだなあと思った。
足を失う事への申し
訳なさと怖さ夢に出てきた夫のタ
イミング

・やっぱり親から貰った大事な足だから失うことが怖い。
・やっぱり怖い。
・まあ、不安と恐怖じゃないけれど怖い。
・一昨年に亡くなった夫が夢に出てきた。
・夢に出てきたのは寂しさもあった。
・痛みが無くなるから良いよって言われた。

回復への期待の段階

先生と家族からの切断の説得と認識・やっぱり足を切ったほうがいいじゃない？って言われた。
・20 歳の孫からも手術をしたほうがいいって言われた。
・やっぱりね娘が足を切ったほうがいいって。

・まだ勿体無いけど今なら切ったほうがいいじゃないかと医師が言った。
医師からの切断位置・悪くなってもっと上に行って切るよりもいいじゃないかと医師が言った。
の説明と A 氏の理解･ 今だったら膝下で済む。
手術前の大変な痛み
悲嘆の段階

2 本の足で歩く他患者を羨む気持ち・手術前の足が痛かった。
・痛みが強くて本当に大変だった。
・ちゃんと 2 本の足で歩いている方を見ると羨ましくてね。
・93 歳のおばあちゃんが元気で、しゃんとした姿で歩いていると羨ましい気持ちはある。
・病棟のおばあちゃん達はみんな元気だ。
・手術を決心するまでの時間が欲しかった。

防衛 / 回復への努力の段階期待と絶望の気持ちの行き来

・やっぱりもしかしたら、手術後足がまだあるのかなって。
・でも、やっぱり足が無いんだと思いましたね。
・手術後、少し時間が経ってやっぱり足が無くなったんだなって思った。
・リハビリ病棟に行ってからも、私の足はやっぱり無いんだなっていつも思っていましたね。
・安心して手術が出来た。
・やっぱり看護師さんが親しく話したりしてくれたのが嬉しかった。

看護師に対する感謝・みんな良くしてくれた。
・毎日、看護師さんにもずっと看てもらってた。
・看護師さんみんなに良くしてもらって親しくしてもらって良かった。

生活をしていくうえ
での現実の理解

適応の段階

義足を受け入れた気持ちの変化

・最低限の事は出来ないといけないなあと思う。
・20 歳の孫と一緒に住んでいても 2 階と 1 階に分かれている。
・一人暮らしのようなもの。
・まあね、これ（義足）で死ぬまで一生私の足になるんだ。
・そりゃ、やっぱり義足は嫌でしたね。
・義足と仲良くしてもらいたいなって感じ。
・娘から長生きしたいでしょ？と言われている。

右下肢喪失から孫の存在への関心の変化

・孫に会うのを楽しみに頑張っている。それしかないかな。
・今 2 歳と 10 歳の孫が大きくなるまで生きていたい。
・コロナで来れないから孫と 5 ヶ月くらい会っていません。
・孫が可愛い。

痛みからの解放・手術をして痛いのが無くなった。
・手術をして良かったと思う。

22

榛原総合病院学術雑誌

る と 羨 ま し く て ね 》 《93歳 の お ば あ ち ゃ ん が 元として受け入れる事が出来るようになる。他者

気で、しゃんとした姿で歩いていると羨ましいと比較し障害を考えるのではなく、新たに獲得

気持ちはある》と話すことから自棄的にはなっした固有の価値観によって判断・行動し、他者ていないものの、右足が無い現実を受け入れつと同等に自信をもって交流出来るようになる。

つ深い悲しみを負ったことを示していた。

それらが成し遂げられた時に障害の受容が完成

4） 防 衛/回 復 へ の 努 力 の 段 階 で は 、[期 待 と 絶するとしており、右足を失っても退院後は自宅

望の気持ちの行き来]を見出された。《やっぱでの生活が待っていること、孫との交流を図る

りもしかしたら、手術後足がまだあるのかなっという生きがいを見つけ、それに向かってリハて》《でも、やっぱり足が無いんだと思いましビリに励んでいたことが分かった。

たね》《手術後、少し時間が経ってやっぱり足が無くなったんだなって思った》と本当に足がⅤ

考察

無くなってしまったことを自分に言い聞かせる

Cohn の 危 機 ・ 障 害 受 容 の プ ロ セ ス の 各 段 階

よ う に 認 識 し て い た 。Chon危 機 ・ 障 害 受 容 の モに、インタビューで導き出されたカテゴリーとデルでは、悲嘆に明け暮れるなかで、障害の重照合してみた。特にショックの段階では、[髪を大さに圧倒され心理的防衛反応を起こす。障害切ることによる手術への決心]は存在するが、克服していけるものであると自事への寂しさ]覚できるようになり、回復・適応への努力が行

さ]のサブカテゴリーが抽出された。筆者は「切われ出す。しかし、この時期は障害の重大さや断 」 と い う 大 き な 衝 撃 を 受 け たA氏 に 急 い で 手永続性を自覚する時でもある為、再度心理的防術の承諾の選択を迫らず本人の気持ちの整理

衛 反 応 を 起 こ し や す い 時 期 だ と し て い る 。A氏がつくまで待った。しかし、足が無くなる事へ

は回復期病棟へ転棟してからも他患者と自分をの 寂 し さ や 怖 さ を 感 じ て い るA氏 に 、 何 に 不 安

比較し《リハビリ病棟に行ってからも、私の足を感じ手術に踏み切れないのかを確認していなはやっぱり無いんだなっていつも思っていましか っ た 。A氏 が 抱 い て い る 不 安 を 軽 減 さ せ る 看たね》と右足を喪失した事を再認識していた。

護介入が必要であったと考えられる。

A氏 の 発 す る 言 葉 か ら 悲 嘆 が 強 か っ た こ と が 示唆された。

[足が無くなる[足を失う事への申し訳なさと怖A氏が手術を受けるまでには、約1ヶ月の期
間 が あ っ た 。 入 院 し て す ぐ に 医 師 か らA氏 に 対

5） 適 応 の 段 階 は 、[看 護 師 に 対 す る 感 謝][生

して切断の必要性について説明がされていた[義足を受けが、手術に踏み切るまでに時間がかかった。貞[右下肢喪失から孫の存在

永４）らは手術を受ける高齢患者への意思決定[痛みからの解放]の5つのサブを支える援助について①予期的な思いを支えるカテゴリーが抽出された。《最低限の事は出来

援助、②手術について受け止めを促す援助、③な い と い け な い な あ と 思 う 》 《20歳 の 孫 が 一 緒

手術を受けることへの意味を見いだす援助、④に 住 ん で い て も2階 と1階 に 分 か れ て い る 》 《 一

社会的支援の活用を促す援助と述べている。こ人暮らしのようなもの》と、同居する孫が居る

れらをA氏の1ヶ月間に当てはめると①予期的が自宅に帰ってからは身の回りのことは自分でな思いを支える援助としては、医師から手術のやらないといけない状況である。《まあね、こ説 明 を 受 け た 後 、 緊 急 で は な い が 今 後A氏 に 右れ（義足）で死ぬまで一生私の足になるんだ》

下肢切断という大きな出来事が待ち受けている《義足と仲良くしてもらいたいなって感じ》

こ と を 理 解 し た う え でA氏 に 関 わ る こ と が 必 要と、義足装着に対しても前向きな様子があり、であった。②手術について受け止めを促す援助

自分の身体の一部になる事を受け入れていた。

として、医師より手術適応にあることを説明さ《孫に会うのを楽しみに頑張っている。それしれ たA氏 に 対 し て 手 術 を し な か っ た 場 合 と 、 手

かないかな》《今2歳と10歳の孫が大きくなるま

術 を し た 場 合 の 両 者 を 説 明 し 、 よ りA氏 が 意 思で生きていたい》《コロナで来られないから孫決定できるような状況にする支援が大切であっと5ヶ月 く ら い 会 っ て い ま せ ん 》 と 話 さ れ 、A氏た。③手術を受けることへの意味を見いだす援にとって孫は生きがいである事が抽出された。

助 は 、A氏 が 《 孫 が 大 き く な る ま で 生 き て い た

Chon危 機 ・ 障 害 受 容 の モ デ ル で は 、 障 害 は 障 害い》と話していたことから、生きる目標を見いを伴った者の特性のうちの一つに過ぎないものだすことで手術に臨むことが出来るのではない

活をしていくうえでの現実の理解]入れた気持ちの変化]への関心の変化]

第 16 巻第１号（2021） 23

Ⅵかと考えられた。④社会的支援の活用を促す援結論

助は、手術を行うことで装具の作成や自宅退院

下肢切断患者では、患者の思いを汲み取りつに向けた環境調整など、新たな支援が必要となつ手術を安心して受けることが出来るようにする。それらを含めどのようなサービスが受けらる為に、「待つ」という事は意思決定に繋がるれるのかを示し、自宅での生活がどのようになが、手術に対する意思決定を促進する為には術るのかイメージ出来るように情報を伝え看護介

後のイメージ付けが大切である。また、術後の入することが、手術への意思決定に繋がる。こイメージ付けによって障害受容が促進されやすの段階では具体的にどのようなサービスが受けい。

られるのか、また、自宅改修の必要性、今後自宅での生活がどのように変化するのかをより分

引用・参考文献

かりやすく説明すれば安心できたのではないか

1）厚生労働省：令和元年国民生活基礎調査,2021と考えた。
今回、意思決定の段階での看護介入が十分では な く 、A氏 の 意 思 決 定 を 支 え る 支 援 と し て 必

年1月11日閲覧https://www.mhlw.go.jp/content/000710991.
pdf

要な援助が十分でない中で手術を受けたことが2）小島操子：看護における危機理論・危機介入考えられる。患者自身が手術を決定するまで

第4版,ﾌｨﾝｸ/ｺｰﾝ/ｱｸﾞｲﾗ/ﾑｰｽ/家族の危機モデルの意思決定期間はどのくらい要するのかは難しから学ぶp.65-p.68.2018

く、介入の仕方によっては患者の悩む時間が増

3 ） Coh n . N. ： Un d erstan d i n g th e p roces s of

えてしまうだけであった。筆者が、実際に行っadjustment to disability .Journal of Rehabilitati

た 看 護 はA氏 の 思 い を 傾 聴 す る こ と 、 義 足 の イ

on,27,pp.16-18.1961.

メ ー ジ が つ い て い な いA氏 に 実 際 の 義 足 を 見 せ4）貞永千佳生,岡光京子：心臓手術を受ける高齢てイメージ付けたことであり、手術を積極的に患 者 の 意 思 決 定 に 影 響 し た 要 因.日 本 看 護 倫

勧 め る こ と は し な か っ た 。Chonの 危 機 ・ 障 害 受理学会誌 VOL.6,NO.1,2014.p.17-p.18

容のプロセスにおけるショックの段階では、貞5）尾形裕子：患者の治療決定のための看護支援

永４）が言う①予期的な思いを支える援助、②の振り返りと,行為の振り返りの機会の検討,

手術について受け止めを促す援助、③手術を受

北海道医療大学看護福祉学部学会誌,第12巻1

けることへの意味を見いだす援助は出来たが、号,2016.

④社会的支援の活用を促す援助に対する介入が不十分であったと考える。
手術前は歩行器を使用していたが日常生活動
作 （ 以 下ADLと 略 す ） は 自 立 し て お り 、 病 室 も
ADL の 自 立 患 者 と 同 じ 大 部 屋 で 療 養 さ れ て い
た 。 術 後 も 同 じ 大 部 屋 に 入 室 し た が 、A氏 は イ
ンタビューの中で《ちゃんと2本の足で歩いている方を見るとうらやましい。》と話しており術後、自分と比較し［2本の足で歩く他患者をうらやむ気持ち］があったと語った。下肢切断後に自 立 し た 患 者 と 同 室 に な る 環 境 はA氏 に と っ て
心理的防衛反応を起こしていたと考えられる。
下 肢 の 切 断 後 に 、ADL自 立 患 者 と 同 室 に な る ことは周囲の患者と比較してしまい自信喪失に繋がると考えられる。今回、切断術を受けた患者
はボディイメージが崩れてしまうことから術後のケアはもちろん療養する部屋の選択等、障害受容への看護介入のタイミングと重要性を再認識した。

第 16 巻第１号（2021） 25〈症例報告〉

褥瘡患者に対する栄養管理の一例～食事内容調整・他職種連携の重要性～
榛原総合病院

杉浦

KEY WORDS : 栄養管理

褥瘡

栄養科

芽維

栄養サポートチーム（NST）

Ⅰ.緒言障害などである。また、後者は外的要因と内的

食事摂取量の低下は、栄養状態が低下し栄養1)

要因に分けられるが、外的要因は過度の「湿不良の状態に繋がる可能性が高くなる。鈴木 は潤」「摩擦」とそれに伴う「ずれ」などであ「栄養が不良な状態は、免疫力の低下から感染り、内的要因は①栄養不良、②加齢、③血流障や炎症のリスクが高く、組織の代謝障害や循環害、④低酸素症、⑤臓器障害などである。(図1) 4)

障害を起こしやすい状態である。また、低栄養で はADLが 低 下 し 、 臥 床 時 間 を 延 長 さ せ る と と活動性の低下もに、組織の耐久性を低下させ、褥瘡発生の素

可動性の低下地が作られる。」と述べている。また、塚田 は知覚障害「誰しもが栄養不良状態に陥る可能性を持って過度の湿潤いるが、病人・高齢者であれば、尚更その可能摩擦2)性が高い。」と述べている。
病院の食事は治療の一環ではあるが、患者にも食に対す思いがあり、その理由は様々で認知症や消化器の疾患、内服の副作用、食に対する興味の薄れなどがあると思われる。早期回復へと繋げていくために、日ごろから栄養状態の評価を行い、栄養改善に努めていくことが必要である。

一定部位への接続的な圧迫

褥瘡発生
外的要因

ずれ

組織の耐久性低下

栄養不良
加齢
血流低下

内的要因

低酸素症

：栄養障害に関連する因子

臓器予備能の低下など

図1

褥瘡発生の要因

文献 4) より引用

今回、褥瘡悪化にて入院となった患者に対し早期に介入し栄養管理を行い「栄養不良や低栄

このように褥瘡は複合的な要因により発生す養状態」は褥瘡に大きく関与すると実感した症

るが、内的要因の多くは栄養障害に関連してい例について報告する。

る。

Ⅱ.褥瘡とはⅢ.症例
3)日本褥瘡学会のガイドライン において褥瘡は対象患者の背景「身体に加わった外力は骨と皮膚表層の間の軟対

象 ： T氏部組織の血流を低下、あるいは停止させる。こ

身長 :る。褥瘡の発生には、「一定部位への持続的な女性

体重:40.4kg

BMI:18.9kg/m2の状況が一定時間持続されると組織は不可逆的な阻血性障害に陥り褥瘡となる。」と定義され

146cm

71歳

既 往 歴:

変形性股関節症、腰部脊柱管狭窄症、甲状腺機能低下症子宮癌圧迫」と「組織の耐久性」が関与する。前者の家族構成： 息子と2人暮らし

原因は、基礎疾患や加齢による活動量の低下、

生活背景： 介護度4 訪問看護週2回褥瘡悪化で廃用症候群などによる関節可動性の低下、知覚

入院

26

榛原総合病院学術雑誌

食 生 活:

1日2食

養 補 助 食 品 は 随 時 変 更 し た。 摂 取 量 の バ ラ つ き

サンドイッチ、粥があるため 食事量（ 主 食と副 食 ） を減 量したんぱ

メイバランス、お菓子等

く質や亜鉛含有量が多く含むゼリーやジュース

査 数 値： TP7.7g/dl Alb3.0g/dlなどの補食を摂取できるように食事内容を調整

Zn60µg/dl CRP5.5mg/dl

し、その後食事は 5-6 割程度摂取するようになっ

Hb9.8g/dl

た。

総リンパ球数877個/µL

NSTや 褥 瘡 チ ー ム に 依 頼 し 、 他 職 種 の 連 携 か褥瘡評価： 仙骨部褥瘡 ステージⅣら亜 鉛を計 測し低下して いることが わ かり薬（ノデザイン評価

44点

ベルジン25mg×4）の処方に至った。
そ の 後 食 事 量 は 増 え 体 力 が 回 復 し 、 入 院18日

  体圧分散マット使用
Depth（深さ）U点

目 で は 良 性 肉 芽 が 増 加 し て お り80-90%を 占 め て

Exudate（浸出液）3点いる状態となり改善傾向であった。しかし血清

Size（大きさ）

6点

アルブミン値で見ると栄養状態の改善は乏し

Inflammation/Infection（炎症/感染）3点い。入院後の褥瘡再評価・臨床経過を以下のGranulation（肉芽組織）

5点（表1）に示す。

Necrotic tissue（壊死組織）

3点

Pocket（ポケット）

24点
Ⅳ.経過

表1

入院後の褥瘡再評価･臨床経過

入院日数

1日目

7日目

14日目

18日目

創サイズ(cm) 3.5×2.8(s6) 3.5×2.8(s6) 3.5×2.8(s6) 3.5×2.8(s6)
DU-E3S6I3G5 DU-E3S6I3G5 DU-E3S6I3G3 DU-E3S6I3G3
N3P24：44点 N3P24：44点 N3P24：42点 N3P12：30点

栄養学的問題点として活動量が少ないため褥

DESIGN-R

瘡悪化のリスクが高い。また、自宅での食事は

体 重(kg)

40.4

39.9

41.6

測定なし

総蛋白(TP)

7.7

6.5

5.9

測定なし

血清アルブミン
(Alb)

3.0

2.5

2.2

測定なし

不安定で長期にわたるエネルギー・蛋白不足から低栄養状態であるため栄養管理が必要であると予想された。
目 標 カ ロ リ ー は 、 Harris-Benedict の 式 に て算 出し た 安 静 時 エ ネル ギ ー消 費 量（ R E E）に 活
動 係 数 と ス ト レ ス 係 数 を 乗 じ 、979kcal×1.2

Ⅴ.考察

×1.4=1644kcalと 設 定 し た 。 入 院 時 の 食 事 は

美 濃 5) は 「 不 十 分 な 栄 養 は 全 身 状 態 を 悪 化 さ

1400kcalで設定し栄養補助食品で調整した。摂取せるとともに、軟部組織の圧力、摩擦ずれに対量 は0-3割程 度 で あ り 、 ア ル ブ ミ ン3.0g/dlと低栄する耐久性を低下させ、褥瘡を発生させやすく養状態が認められた。

す る 。 」 と 述 べ て い る 。 さ ら に 、 東 口 6) は 「 褥

当患者は摂取量が上がらなかったため介入の瘡発生例の治療のみならず、発生予防を含めた必要性が感じられた。まずは患者のもとへ伺いすべての褥瘡管理において栄養管理はその基盤

食事に対する思いを傾聴した。話を聞くと提供をなすべきである。しかし、実際の臨床の場でしたキザミ食では見た目で食材がわからないたは必要エネルギーや必要栄養素は治療対象とな

め抵抗があることが分かった。入院時、一口大る症例個々によって異なっており、具体的に各で提供していたが噛めず飲み込めない食品があ症例の病態や各疾患治療に応じて適切な栄養管り、また上の残存歯なかったためきざみへ食形

理を実施されることが要求される。」と述べて態を下げて様子を見ていた。しかし本人の希望いる。栄養摂取量の良否が褥瘡の治癒だけでなあり形態をキザミから一口大へと再変更し、家く早期回復・離床に大きく影響しており、エネ族へ義歯をもってきてもらうよう依頼をした。

ルギー確保のための栄養プランが非常に大切でまた主食を、希望する嗜好に配慮したうどんへある。そして「早期に栄養介入」することが予と変更した。

防面、治療面からいっても重要であると思われ

栄 養 補 給 の た め、 栄 養 補 助 食 品 を 利 用 し 当 初る。

アルギーナ（200kcal、 蛋白質 5.0g） と蛋白ゼリー

しかし今回の症例では血清アルブミン値は改（92kcal、蛋白質 7.5g) を付加して給与エネルギー

善 が 見 ら れ な か っ た。 栄 養 状 態 を 判 断 す る 指 標と 蛋 白 質 を 調 整 し た。 し か し、 嗜 好 に 合 わ ず 栄と し て 用 い ら れ る が、 真 壁 7) は「 種 々 の 急 性 疾

第 16 巻第１号（2021） 27

患 に と も な い 侵 襲 が 応 じ た 結 果、 炎 症 性 サ イ ト
カインが 放 出され C 反 応性 蛋白（CRP） などの 炎症 マ ーカー が 増 加し、 一方 で 血 清 アル ブミン 値（Alb）が減少する。CRP と Alb は肝臓で産生され、また相反した動きをするため、Alb は栄養状態を
独 立 し た 因 子 と 言 え な い 場 合 が あ り、 と く に 急
性 期 の 栄 養 指 標 と し て は 参 考 程 度 で あ る。」 と述べている。Alb は血中半減期が約 21 日と長いため、 短 期 の 栄 養 改 善 の 指 標 に は な り に く い こ とか ら、 今 回 血 清 ア ル ブ ミ ン 値 の 変 化 が 乏 し か ったと考えられる。
Ⅵ.結語
ベッドサイドでの栄養アセスメントに基づく
緻密な栄養管理計画を立て、その計画に見合った栄養計算のもとに食事を提供しても食べてもらえなければ真に栄養管理ができているとはいえないと思われる。直接患者のところへ行くことで食べることを阻害している原因を探りだし
栄 養 状 態 の 改 善 に も 繋 が る 。 ま た 、NSTを 含 め
他職種が関わり情報を共有し連携を図ること
で、多方面の専門的な立場から回復への手助けができると実感した。
引用文献
1) 鈴木文:褥瘡と栄養,昭和学士会誌,第74巻,第2号
120-127,20142) 塚田芳枝:高齢者の栄養,杏林医会誌 42巻2号,4952,20113) 日本褥瘡学会編,科学的根拠に基づく褥瘡局所治療ガイドライン:照林社:112,2005
4) 東 口 高 志:褥 瘡 患 者 の 栄 養 管 理,褥 瘡 会 誌,8:3440,2006
5) 美 濃 良 夫 : 褥 瘡 の 栄 養 管 理 , 医 学 の あ ゆみ,198:1108-1112,2001
6) 東 口 高 志:褥 瘡 管 理 に お け る 栄 養 療 法,臨 床 栄
養,103:424-431,2003
7) 真 壁 昇:褥 瘡 ケ ア の 栄 養 ア セ ス メ ン ト,臨 床 栄
養,138:924-931,2021

第 16 巻第１号（2021） 29〈活動報告〉

大動脈解離術後のクリニカルパス導入について〜第一報：今後の導入に向けて〜
榛原総合病院

リハビリテーション科

理学療法士

緒

小林

絢

言

現在の当院における大動脈解離（aortic dissection、以下、AD）のオーダー数は時期により変動があり、状況によるがセラピスト間で大動脈解離の患者の受け持ちが重複することがある。AD は秋冬季の低温環境や、高気圧環境で発症しやすいことが推測され、これには寒冷による循環動態の変化や、発症地域が好気象条件の日に身体活動性が高まっていることが関連している可能性があることが示唆されている １ ） 。現在、心筋梗塞に対してのPCI後や開心術後の心臓リハビリテーション（以下、心リハ）のク
リニカルパスは作成済みであり、クリニカルパスに沿っての心リハを提供できているが、AD後の心リハに対しての当院のクリニカルパスは未作成の状態であり、その都度主治医に安静度等の確認を行い、心リハを進めている状態である。今回、AD後のクリニカルパス導入について、文献や他施設の状況を調査し、主治医、看護部、コメディカルスタッフと情報を共有し、有益なクリニカルパスを作成・導入できるよう検討を行った。
Ⅰ．病態

呼称している。また、大動脈の内膜と外膜は解AD は 急 性 心 筋 梗 塞 、 急 性 肺 動 脈 血 栓 塞 栓 症

離しているものの、偽腔内は血栓化し、偽腔にと と も に3大 致 死 的 循 環 器 疾 患 の1つ に 数 え ら れ血流を認めないものを偽腔閉塞型大動脈解離とて い る 。 AD に お い て は 、 緊 急 手 術 に 成 功 す れ呼んでいる。

ば予後は良好であり、治療が遅れれば心タンポ
ナーデや大動脈破裂など破滅的な予後をたどる

Ⅱ．分類、経過、治療

重篤な疾患であるといわれている。吉野は東京

超急性期は発症48時間以内、急性期は発症後2

都 に お け る2011年11月 〜2012年11月 の 一 年 間 の週間以内、亜急性期は発症後3週目（15日目）〜

発 生 状 況 の 調 査 を 行 っ て お り 、 人 口10万 人 に 対

2ヶ 月 ま で 、 慢 性 期 は 発 症 後2ヶ 月 を 過 ぎ た も のして10人、すなわち人口１万人に1人という高いを指す。

発生頻度であると述べており、同時期に発生す治療としては内科的治療として疼痛除去、解る急性心筋梗塞４人に対して1人という高頻度で離進行抑制、心タンポナーデに対する穿刺などあると述べている２）。

ADは動脈分岐血管の虚血により多彩な症状をがある。外科的治療として人工血管置換術がある４）。

呈するといわれており、Mayo Clinicでの報告では初診時にADと診断された例は62％のみで、他

分類の38％ は 解 離 以 外 の 診 断 を 受 け て い る と さ れ てAD の 分 類 と し て 、 DeBakey 分 類 と Stanford

いる

３）

。

分 類 が あ る 。DeBakey分 類 は 入 口 部 （ エ ン

従来、ADは大動脈内膜に亀裂が生じ、そこをトリー）の位置と解離の範囲で分類され、エントリーとして血液が大動脈壁中膜層に流入

Stanford分 類 は 入 口 部 の 位 置 に 関 係 な く 、 解 離し、偽腔を形成する。偽腔から真腔へ再び血液の範囲のみで分類される。（図1）

が 流 入 す る こ と を リ エ ン ト リ ー と 呼 ぶ 。 AD 末ADの分類は治療戦略とも直接関係しており、梢側の内膜亀裂部から真腔に戻り、真腔と偽腔A型解離は基本的に外科手術、B型解離は内科治の二つの血流路が動脈内に形成される。本邦で療 と な る こ と が 多 い 。A型 解 離 で も 解 離 し た 偽は 、 こ の 古 典 的 AD を 偽 腔 開 存 型 大 動 脈 解 離 と腔の開存した偽腔開存型は即刻緊急手術。偽腔

30

榛原総合病院学術雑誌

図１ 大動脈解離の発生部位による分類

文献４）より引用

閉塞型解離は、原則手術、大動脈径の拡大、大悪化し合併症が発生することもあり、合併症を動脈弁逆流、心嚢液貯留、心筋梗塞や脳梗塞な生じた症例ではリハビリテーション進行を中止

どの臓器虚血、などの合併症がないならば内科し、侵襲的治療に関し再検討する。発症時から的に経過観察されることもある。

２）合 併 症 を 有 す る 症 例 やDIC合 併 例 は 、 短 期 リ ハ
ビリテーションプログラムは適切ではなく、個ADのクリニカルパスについて別に対応する必要がある ５ ） 。

急性解離に対する標準化されたリハビリテー
シ ョ ン の 報 告 は 少 な か っ た が 、 平 成14（2002）

人工血管置換術後、急性期のリハビリテーション

年度厚生労働省科学研究費の効果的医療技術の残存解離の有無によって、医師の指示に基づ確立推進臨床研究事業の援助のもと、多施設できリハビリテーションを実施する。手術後に残急性大動脈解離の具体的な医療手順に関する研

存解離がある場合には血圧を安静時120mmHg以究の一環として、入院後の診断の治療の標準化

下、リハビリテーション時140mmHg以下に厳重と早期離床に関するリハビリテーションプログ

にコントロールすることが重要である。また、ラムを作成し、クリニカルパスを臨床導入してStanford A型 の 急 性 大 動 脈 解 離 に 対 し て は 上 行いる。急性解離における急性・亜急性期合併症

置 換 術 を 行 う こ と が 多 く 、 定 義 上 はStanford B（破裂・切迫破裂、臓器虚血、コントロール不型の解離が残存すると考えリハビリテーション

能の高血圧、拡大したあるいは急速拡大）は病を進めていく必要がある ６ ） 。

型や病態により予後が異なるため、1つのリハ

解離の病態に配慮してリハビリテーションのビリテーションプログラムで対応することは困

進行速度や血圧の管理指標をどの程度に設定す難である。大動脈解離合併症を起こす可能性のるかは、リスクの層別化により決定されるとい低い病態は、より短期のリハビリテーション

われている。大動脈解離および大動脈瘤症例をコースが推奨される。早期離床により肺炎や薬残存解離のない例（真性群）、血栓閉塞型解離物の使用を要する不穏が減少することから、低例 （ 閉 塞 群 ） 、 潰 瘍 突 出 像 （ULP） を 認 め る 例

リスクの症例は積極的に離床を進めることによ（ULP群）、血栓開存型解離例（開存群）の4例

りICU滞 在 日 数 や 入 院 日 数 の 短 縮 が 望 め 、 さ らに病態を分類し進行速度を調節したリハビリプに短期のリハビリテーションプログラムも安全

ロ グ ラ ム を 実 施 し た 先 行 研 究 ６ ） で は 、 表1（ 病に施行できる。リハビリテーション中に状態が態別リハビリテーションプログラム進行基準）

第 16 巻第１号（2021） 31

表1 病態別リハビリテーションプログラム進行基準
大動脈解離および大動脈瘤症例を４群に分類し、それぞれが各ステージへ到達する時期を示している。文献 ６) より引用

ステージ

真性群
残存解離なしSBP≦160mmHg

閉塞群
血栓閉塞型
SBP≦140mmHg

ULP群
ULPあり
SBP≦1３0mmHg

開存型
血栓開存型
SBP≦120mmHg

Ⅰ
（端坐位）

1病日から

1病日から

１病日から

7病日まで

Ⅱ（椅子坐位）

2病日から

2病日から

3病日から

14病日までⅢ（廊下歩行）

3病日から

3病日から

Ⅳ（廊下歩行）

4病日から

4病日から

Ⅴ（棟内フリー）

5病日から

5病日から

7 病日以 降U LPを評 価しな
がら

14病日以降血栓化を評価しながら

Ⅵ（院内フリー）

6病日から

6病日から

Ⅶ（施設内フリー）

7病日から

7病日から

14病日以降CTで評価

21病日以降CTで評価に従ってのリハビリテーションプログラムを実間を認め、手術後歩行不能となった要因につい施している。表中のステージはⅠ：端坐位、て検討しており、手術後の合併症としては不整

Ⅱ：椅子坐位、Ⅲ：廊下歩行2分間（排便のみ

脈64%、 呼 吸 不 全61%、 感 染 症26%、 脳 梗 塞21%

歩 行 許 可 ） 、 Ⅳ ： 廊 下 歩 行2分 間 ×3回 （ 排 便 ・が確認されたと報告しており、歩行不能となっ排尿とも歩行許可）、Ⅴ：廊下歩行6分間（病た要因としては筋力低下やバランス障害を含む

棟内自由）、Ⅵ：退院準備・前期（院内歩行筋 骨 格 系 の 廃 用 症 候 群 が41%、 手 術 後 脳 梗 塞 が自由）、Ⅶ：退院準備・後期（病院内敷地内自32%、 注 意 障 害 や 前 頭 葉 障 害 な ど 高 次 脳 機 能 障由 ） で あ る 。 な お 、 歩 行 速 度 は40〜50m/min以

害、呼吸困難が9%であった。

下の速度で実施し、運動強度を制限して行動範

当院の位置する牧之原市の高齢化率は2020年の囲を拡大することを主目的としている。先行研

調査では30.9%、後期高齢化率は15.8%であり ８ ） 、

究では、想定したプログラム通り概ねリハビリ

2020年の全国平均（高齢化率28.7%、後期高齢化

テーションを実施できており、結果的に真性群

率14.9%）と比較し高い水準である ９ ） 。

で12日 、 閉 塞 群 で15日 、ULP群 で17日 、 開 存 群

高齢者の心機能の特徴として、求心性リモデ

で は27日 で 退 院 で き た こ と は 、 他 に 散 見 さ れ る

リングによる左室の一回拍出量の低下や動脈エ

大血管疾患のプログラムと比べても問題はない

ラスタンスの低下による起立性低血圧などが挙と述べている。

げられるが、フレイル患者や特に下肢運動機能のスコアが高い患者においては、逆に起立時にⅢ．当院での導入に際して病態別の急性期リハビリテーションプログラ

血圧が上昇しやすいといわれており、再解離に注意を払っていくことが重要である。

ムは、症例によっては必要以上の安静や入院

ま た 、 杉 江 ら 10 ） は 高 齢 心 不 全 患 者 の 急 性 期

期間の長期化を抑制し、適切な入院期間でのリに関する運動療法に関して、2週間運動をしな

ハビリテーションの提供に寄与できるものと考い と 高 齢 者 は 下 肢 筋 肉 量 の １/4を 失 う と 報 告 しえられる。先行研究より、病態別のプログラムており、人工呼吸器管理の長期化・挿管時間のの進行については概ねこれまでの報告と相違な

長期化が筋骨格系の廃用に繋がり、結果プログ

く、有用であることが示唆されているが、プロラムの進行の遅延に関与する可能性が示唆されグラムから逸脱した症例も認められている。川た。

田ら７）は病棟内歩行自立日と挿管時間で相関時

32

榛原総合病院学術雑誌

当院でも病態別リハビリテーションプログラ
ムを運用し、病態毎に画一的な介入を早期に行うことで医師や看護師、セラピスト間での情報の共有がより簡潔になり、介入に際してのリス
ク の 軽 減 、 早 期 に 安 全 にADLを 拡 大 し て い く ことができると考える。そのためにはプログラム進行を阻害する要因の評価・早期解決、早期介入による予防的介入が重要である。椅子座位までの離床期には再解離などの逸脱理由は認めら
れ な い 11） と の 報 告 も あ り 、 プ ロ グ ラ ム の 早 期 化については今後の課題として検討の余地があるかと思われる。
参考文献
１） 肥田親彦，藤田真司，安 孫子明彦，中村元行：大動 脈 解 離 発 症に関わる外 的 要因についての検討: 身体活動性と気象条件の関与．心臓ジャーナ
ル49巻8号：822-827，2017２） 吉 野 秀 朗：大 動 脈 解 離：診 断と治 療 の 進 歩．
心 臓 財団虚 血性心 疾 患セミナー 心 臓vol.48No9：1099-1100，2016
３） 西上和宏：大動脈解離の診断-最近の話題．心臓ジャーナル39巻5号：423-426，2007
４） 岡 庭 豊：病 気が見える

vol.2

循環器

第２

版：232-237，2008
５） 日本循環器学会HP6） 渡辺徹，井澤和大，
平木幸治，他：大動脈解離及び大動脈瘤急性期リハビリテーションプログラムの有用性の検 討．理学 療法学

第37巻

第1：

52-56，201０
7） 川田稔，川田恵，
下雅意崇享，他：急性大 動脈 解離手術後リハビリテーションにおける歩行不能の要因とリハビリテーションプログラムについて．倉敷中病年報72巻：119-121，20098） 令 和2年度 静岡県高齢 者福 祉行政の基 礎 調 査
高齢化率の公 表 健康福祉部 福祉長寿局長寿政策課 計画班
9） 総務省統計局
10） 杉江正光，原田和昌：高齢 者における心臓リハビ
リテーションの諸問題．診断と治療 vol108-no.6：
729-733，202011） 渡 辺徹 ，井澤和大，平木 幸治，他：大 動脈 解離および大 動脈瘤急性 期リハビリテーションプロ
グラム逸 脱理由の検 討．日本 心臓リハビリテー
ション学会誌 心臓リハビリテーション（JJCR）
第15巻

第1号：165-168，2010

第 16 巻第１号（2021） 33〈活動報告〉

コロナ渦における退院調整のあり方について～院内のクラスターを経験して～榛原総合病院

患者支援センター

川嶋

温香

緒

言

2020年に新型コロナウイルス感染症が発生し、日本全国で感染が広がった。2021年10月18日時点での日本における感染者数は172万人 1） にのぼり、静岡県では約2.7万人 2） 、当院医療圏内にある牧之原市では330
人3） 、吉田町では182人4） となっている。
全国で感染が拡大する中、当院でもクラスターが発生した。すると、患者家族、ケアマネージャー、施設、転院
調整中の病院から問い合わせがあり、不安の声が多く上がった。クラスターの発生や感染拡大の状況であっても退院調整が必要な患者は多く存在している。面会制限があり、患者と家族が 直接会って話しをしたり、状 態を確認したりすることが難しくなった。患者や家族、関係機関の不安が拡大するなか、医療ソーシャルワーカー（以下、MSW）が実際に行った行動、退院援助から今後の退院支援について考えていく。
KEY WORDS：新型コロナウイルス

退院調整

MSWの役割とコロナ渦以前の退院調整した。当院では感染対策の一環として施設入所や当院でのMSW業務は、療養中の心理的・社会

他院転医の患者に対し、新型コロナウイルス感染的問題の解決から院内のベッド調整や退院援助、

遺伝子検査（以下、PCR検査）を実施しており、受診・受療援助、経済問題の解決などである。

その検査にて陽性が確認された。その後、入院

ADL(日常生活動作)が低下し介護が必要となった患者、病院職員のPCR検査を実施し、翌日には3場合や在宅への退院が困難となった場合、退院後名の陽性、最終的には18名の感染が確認された。

も継続して医療行為が必要となった場合はMSW

また、初発患者発生から17日後には急性期病棟でが介入し、退院後の療養先や公的サービスの利用も別ルートからの感染と思われる新型コロナウイを患者や家族と検討している。その結果、介護

ルス感染者が確認され、新たなクラスターが発生

サービスの導入やケアマネージャー、訪問看護な

した。こちらは16名の感染が確認された。当院でどと連携し在宅の環境整備を行い、在宅生活が困のクラスターについては約6週間を要して終息と難であれば介護施設やリハビリ病院、介護医療なっている 6） 。

院、地域包括ケア病棟、療養型病院への入所、転院調整を行っている 5） 。

クラスターが発生したことで病棟の入退院は延期となり、その他の病棟については予定通りの退退院調整は患者と家族、ケアマネージャーなど

院で調整をすすめていくこととなった。しかし転が面会し、患者の状態をある程度把握したうえで院予定の患者について、感染の心配をした調整

療養先の検討や介護保険の導入、必要なサービス

先の病院より退院延期の連絡があり、4名の転院調整などを行っていく。MSWは患者や家族の思が延期となった。また、患者家族、ケアマネー

いを聞き、安心して地域で生活が送れるよう調整

ジャー、転院調整中の施設、病院から40件ほどのを図っている。

問い合わせがあった。問い合わせ内容としては「いつ頃退院ができるのか」「（クラスターが発クラスターの発生とMSWの対応

生していない病棟に入院中で）退院日が決まって2020年12月某日、当院回復期リハビリテーショ

いるが予定通りの退院で大丈夫か」「先日退院をン病棟にて1名の新型コロナウイルス感染が判明したが、デイサービスやショートステイなどサー34

榛原総合病院学術雑誌

ビスを断られてしまった」「転院の時にPCR検査

した場合、必要に応じて介護保険の導入や区分変

やってくれたのか」というようなものであった。

更申請を行い、介護認定に必要な介護認定調査に問い合わせの中には家族から「家族の感染が心配

ついても入院中に行っている。しかし、その調査なため退院を延期して欲しい」との声もあり、クが入院中に行えなくなったのである。そのため退ラスター発生に伴い患者、家族、関係機関の不安院後すぐにサービス利用が必要な患者についてはが募っていることがうかがえた。

調査が保留状態となり、サービスの利用が困難となった。また、施設入所希望の患者についても介

クラスター発生後の退院調整への影響と対応

護認定がおりないため入所のための調整が保留と第1に、面会制限から面会禁止に変わったことなった。自宅退院の場合であれば退院後すぐに自により患者と面会ができない状況となったことで宅にて調査が行えるよう、介護認定事務局へ調整ある。愛知県医療ソーシャルワーカー協会によるを依頼した。終末期の患者については早急な調査

調査

7）においても約8割のMSWが、面会制限によが必要となるケースもあり、入院中の調査が可能

る従前に持ち合わせていた他者との繋がりが減じか調整を行っていった。いずれも患者、家族にていることを指摘している。面会が禁止となるこ

とって不利益とならないよう、患者の状態や状況とで、家族は患者の様子や状況を直接知る機会がに合わせて調整を図っていくことが必要となる。

減り、療養先を検討する際にイメージが持ちにく

第4に施設入所や転院、サービス利用の際の新い。また、患者にとっても直接会って話しをした型コロナウイルス感染の心配についてである。クり、触れあったり、同じ空間で一緒に過ごすこと

ラスター発生以前より、施設入所や転院する患者がこれまで通りできなくなることでストレス増大に対しPCR検査を実施していたが、クラスターがにも繋がっている。それに対し、オンライン面会

発生したことにより、さらに調整中の施設や病院を利用し直接話をしたり、患者の様子を動画撮影

から心配の声があがることになる。また、自宅退し家族、ケアマネージャーに見てもらったりと、院した患者についても感染の心配からしばらく自少しでも患者の状態がイメージできるような機会

宅で様子を見た後、介護サービス利用開始となるを作っている。また、施設入所や転院の際も事前ケースも発生した。そのため施設入所や転院の場の状態確認のためにオンライン面会の活用を行っ

合、前日にPCR検査の実施、希望がある場合につている。面会が制限されるなか、患者と家族の繋いては転院前に2回のPCR検査を実施した。施設がりが希薄にならないよう、MSWが間に立って入所や転院の患者のみでなく、自宅退院で介護関わっていくことが重要であると感じた。

サービスを利用する場合についてもPCR検査を実第2に、感染対策のため外出、外泊が禁止と施した。その結果、関係機関の安心につながり、なったことである。コロナ渦以前は、療養先を検施設入所や転院、在宅でのサービス利用について討するために実際に外出や外泊が可能であった。

もスムーズな退院調整行うことができ、感染の心

これは退院後のイメージをすることにも繋がって配をしている家族の安心にも繋がる結果となっいた。また退院前に必要に応じて患者、リハビリた。

スタッフ、MSWで自宅へ訪問し家屋調査を実施することで、退院後に必要な福祉用具の検討や環考察

境整備につなげることも可能であった。感染が拡

退院援助において、地域における在宅諸サービ

大して以降、外出・外泊が困禁止となったことでス等についての情報を整備し、関係機関、関係職

家屋調査に本人が同席することが困難となった。

種等との連携の下に、退院する患者の生活及び療地域での感染状況を考慮しながらリハビリスタッ

養の場の確保について話し合いを行うこと、退フ、MSWが自宅訪問し家族立ち会いのもと家屋院準備について話し合いを行うこと 8） が必要であ調査を実施した。患者本人も同席することが一番る。コロナ渦で不安の声が多く聞かれるなか、実ではあるが、退院後の生活が困らないよう方法を際に退院援助を行うと家族や関係機関から安心し模索し状況に合わせ支援していくことが必要であたとの声や感謝の言葉を聞く機会も少なくない。

る。
第3に、クラスターが発生し終息するまでの人と会うこと、距離を近づけることが感染拡大

間、入院中の介護認定調査が延期となったことに繋がるという事実と、人に会い距離を近づけてで あ る 。 入 院 中 にADL（ 日 常 生 活 動 作 ） が 低 下

いくことが支援であるとすれば相反するなかで、

第 16 巻第１号（2021） 35

コロナ渦において増大する様々な課題の解決に向け、感染対策を行ったうえで患者、家族の不利益に繋がらないよう、これまで以上に他職種から情報収集を行い正確な情報を本人、家族、関係機関と共有し相談支援活動を行っていくことが重要で
ある。
結

語

患者、家族が不安を抱える中、ＭＳＷとして社会や地域などの状況も踏まえ、正しい知識と情報を備えて多様化するニーズに対し関係機関と協働し、患者や家族が安心感をもって地域で生活を続けられるよう支援していきたい。
参考文献
1） 厚生労働省ホームページ：新型コロナウイル
ス感染症についてhttps://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000164708_00001.html
2） ふじのくに静岡県公式ホームページ
http://www.pref.shizuoka.jp/kinkyu/covid-19.
html3） 牧之原市ホームページ：感染者情報
https://city.makinohara.shizuoka.jp/
soshiki/7/35501.thml
4） 吉田町ホームページ：コロナ特設TOP
http://www.town.yoshida.shizuoka.jp/6091.htm
5） 杉田直祥：これからの超高齢社会を迎えるにあたっての医療ソーシャルワーカーの役割、
榛原総合病院学術雑誌12（1）：51-53，2017.
6） 榛原総合病院ホームページ
https://www.hospital.haibara.shizuoka.jp/
news/7） 一般社団法人愛知県医療ソーシャルワーカー
協会：新型コロナウイルス感染症による医療
ソーシャルワーク業務及びクライエントの生活への影響調査報告書 2 0 2 1 .
8） 厚生労働省健康局長通知『（ 健 康 発 第 112 9 0 01号）』医療ソーシャルワーカ業務指針

第 16 巻第１号（2021） 37【榛原総合病院学術雑誌】投稿規定（Journal of Haibara General Hospital）

1.本学術雑誌への投稿者は、本院職員及び関係者（編集委員会の認めるもの）とする。
2.投稿の種類、内容①本学術雑誌は原則として、総説、原著、症例報告、院内研究及び統計、等を記載する。用語は、和文または英文とする。
②他誌への掲載や掲載予定のない未発表のものに限る。
3.執筆要項①論文構成
			 1）表紙（表題、著者名、所属）*表題・著者名・所属は英文も加えること。
			 2）和文要約、キーワード
400字程度の和文要約に、5語以内のキーワードをつけること。200語程度の英文要約を加えることも可。
			 3）本文
原稿は、25字×25行で1枚とし、和文では、句点（。）、読点（、）で統一する。
			 4）引用・参考文献
引用・参考文献は、本文中に引用番号をつけて明示し、引用順に並べて、以下の様式で記載する。著者は3名までとし、以降は「他」「et al」とする。
【雑誌】
著者名：論文題名. 雑誌名, 巻（号）：最初頁〜最後頁, 発行（西暦）年の順で記載
例）1）吉岡敏治, 奥村

徹, 浅利

靖, 他：急性中毒の標準治療. 中毒研究, 16：77-91, 2003.

【書籍】
著者名：書名. 最初頁〜最後頁, 発行所, 発行地, 発行年の順
例）1）高橋庄二郎, 黒田敬之, 飯塚忠彦：顎変形症治療アトラス. pp208-218, 医歯薬出版, 東京, 2001.
分担執筆部分についての引用では、
著者名：題名. 最初頁〜最後頁, 編集者名：書名. 発行所, 発行地, 発行年
例）1）土師一夫：狭心症. pp 37-54, 吉川純一, 松崎益徳（編）：実践臨床心臓病. 文光堂, 東京, 1997.
			 5）図、表、写真
図、表、写真については、原則として白黒とし、和文では「図○」「表○」のように、英文では「Fig○」「Tab○」のように記し、本文中の該当部分に明記する。図、表等にはタイトル（可能ならば簡単な説明文も）を付ける。
②提出原稿の様式
			 1）初回投稿時
原稿1部（25字×25行で1枚とし、1枚目は表紙、2枚目を要約+キーワード、3枚目以降に本文+
文献+図・表とする）とコピー1部（図・表もコピー）を提出する。
原稿は、表紙、要約、図、表も含め、おおむね20枚以内とする。

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榛原総合病院学術雑誌			 2）最終投稿時
編集委員会において掲載可と認められた論文は、最終査読後の完成原稿1部（A4）と同様の形式で保存したWordテキスト形式によるCDまたはMOを提出する。提出するディスクには、表題、筆頭著者名、フォーマット形式（OS：Mac, Windows ）、を明記したラベルを貼る。
4.

その他①論文の採否は、編集委員会において決定する。
②初校の校正は、原則として著者が行う。
③著者には、論文別刷10部を贈呈する。（希望者には、30部まで可能）④記載済みの原稿は、返却しない。ただし、図、表、写真は、著者の申し出により返却する。
⑤学術雑誌に記載された論文の著作権は、榛原総合病院に帰属する。

第 16 巻第１号（2021） 39

編集後記
COVID-19によるパンデミックも2年を超え、さらにロシアによるウクライナ侵攻と、世の中は落ち着きを失いつつありますが、そんな中でも本年も本雑誌に投稿してくれた複数の職員には心より敬意と感謝を示します。われわれ医療者は、常に一歩でも半歩でも前に進まなければ、患者により良い医療をできない
宿命にあります。
これからも頑張りましょう！
編集委員長

榛原総合病院学術雑誌編集委員会（令和3年度）委 員 長

松下文彦 （歯科口腔外科）

副委員長

八木寿乃（看護部）

委

五十川将志（検査科）

稲葉くるみ（薬局）落合彩妃（患者支援センター）

小林

杉浦芽維（栄養科）

杉本一樹（医事課）

中嶋貴子（総務課（司書））

中山徳江（情報管理課）

深津信央（中央放射線科）

布野和昭（臨床工学科）員

大石園美（総務課）

絢（リハビリテーション科） 櫻井恵真（看護部）

吉岡光子（健診センター）※ 50 音順
事務局

吉野智子（総務課）

榛原総合病院学術雑誌
第16巻 第1号（2021）

編集・発行

印

刷

所

令和4年3月発行
榛原総合病院学術雑誌編集委員会
静岡県牧之原市細江2887番地1
電 話 0548-22-1131
ＦＡＸ 0548-22-6363
ＵＲＬ http://www.hospital.haibara.shizuoka.jp/
日本メディアプリント株式会社