Professional Rehabilitation Science Vol 1

総説

摂食嚥下障害に対するリハビリテーションの動向
上松智幸1），光内梨佐1），吉村

知佐子1），池聡1），明﨑禎輝2)＊Trends in Rehabilitation for Dysphagia
Tomoyuki Uematu,SLHT,MA1)，Risa Mitsuuchi,SLHT,MA1)，Chisako Yoshimura,SLHT,MA1)，
Satoshi Ike,SLHT,MA1)，Yoshiteru Akezaki,PT,PhD2)

要旨

現在，我が国では，誤嚥性肺炎が死亡原因の上位に位置し，重要な社会問題となっている中で，リハビリテー
ションや予防の取り組みに関心が高まっている．摂食嚥下障害は，様々な原因によって発症し，Quality of lifeを著しく低下させる. そのため，早期に的確な評価を行い，摂食嚥下リハビリテーションを開始することが必要であり，その質の向上は急務である．本稿では，摂食嚥下のメカニズムの説明として，摂食嚥下運動の「５期モデル」と「プロセスモデル」について触れ，成人の摂食嚥下障害を引き起こす疾患，高齢者で問題視されているサルコペニアとの関連をまとめた．また，摂食嚥下障害の評価方法についても，様々な多角的な評価法，
現在ではゴールドスタンダードとなった嚥下造影検査や嚥下内視鏡検査の評価法の発展について述べる．
キーワード：摂食嚥下障害，嚥下のメカニズム，評価，疾患，舌圧Abstract
Aspiration pneumonia currently ranks among the top causes of death in Japan and is an important social problem.
Therefore, there is growing interest in rehabilitation and prevention initiatives. In particular, dysphagia can develop from avariety of causes and significantly reduces quality of life. Therefore, early and accurate assessment of dysphagia andinitiation of feeding and rehabilitation is necessary; however, improving the quality of such rehabilitation is a challenge.
This article first describes the mechanism of swallowing, touching on the 'five stages of ingestion' and the 'process model'of swallowing movements. It then summarises the diseases that cause feeding and swallowing disorders in adults andconsiders the effects of sarcopenia, which is considered a problem in the elderly. Various multifaceted assessment
methods for evaluating dysphagia are also introduced, as well as the development of assessment methods forvideofluoroscopic and videoendoscopic swallowing examinations, which have recently become the gold standard.
Keywords：dysphagia, swallowing mechanisms, evaluation, disease, Tongue Pressure1 ）高知リハビリテーション専門職大学 リハビリテーション学部 リハビリテーション学科 言語聴覚学専攻
Division of Speech-Language-Hearing Therapy, Department of Rehabilitation, Faculty of Rehabilitation, Kochi Professional
University of Rehabilitation
2 ）高知リハビリテーション専門職大学 リハビリテーション学部 リハビリテーション学科 理学療法学専攻
Division of Physical Therapy, Department of Rehabilitation, Faculty of Rehabilitation, Kochi Professional University of
Rehabilitation*Correspondence ：akezakiteru@yahoo.co.jp

11Professional Rehabilitation Science Vol 1

目的系における「おいしさ」や口腔・咽頭の感覚情報な厚生労働省の「2022年人口動態統計月報年計（概ど の 記 憶，摂 食 に 関 す る 経 験 が 深 く 関 与 し て い数）の概況」によると，2022年の死因の構成割合のる6）．「摂食」という概念の中には，食物を食べる

6 位に誤嚥性肺炎（3.6％，5 万6068人）が位置し1），

ための準備行動，口腔に取り込んで食塊に加工し，嚥下機能の改善や予防に関する効果的な介入，社会咽頭，食道を経て胃に送り込むという一連の「嚥下」に対しての啓発が求められる．また，摂食嚥下障害の過程が含まれており，それらを総体として論じるのある人では，そうでない人に比較し，低栄養のリ

場合は「摂食嚥下」と表現し，「摂食嚥下機能」や「摂スクは1.5倍であり，1 年後の死亡リスクは 2 倍にな

食嚥下障害」，「摂食嚥下リハビリテーション」などることが報告されており

2）のように用いられる6）．

，摂食嚥下障害は誤嚥性肺炎以外にも筋力低下，歩行能力低下，脱水，窒息，嚥下のメカニズムを解明していく中で，「 5 期モQuality of life（QOL）低下などさまざまな健康障害

デル」7）や「プロセスモデル」8）などの「嚥下モデを引き起こす原因となる3）．

ル」が構築されてきた． 5 期モデルは，食物や食具

医療での摂食嚥下障害者の対応では，厚生労働省を認識し，口へ運ぶまでの「先行期・認知期」，口腔より，2020年の診療報酬改定において，経口摂取回に到達した食べ物を咀嚼し，舌の中央に集めて食塊復促進加算から摂食嚥下支援加算へ名称が変更されを形成するまでの「準備期」，舌などを使って食塊をている．対象患者は「摂食嚥下支援チームの対応に咽頭へ送り込む「口腔期」，嚥下反射により開いた食

よって摂食機能又は嚥下機能の回復が見込まれる患

道に食塊を送る「咽頭期」，食道の蠕動運動で食塊を者」とされ，多職種が介入できるよう「医師・看護

胃へ送り込む「食道期」の 5 つの期に分けて嚥下を師・言語聴覚士・薬剤師・管理栄養士等が共同」す説明するものである．一方，プロセスモデルは，咀

ることや施設基準についても，摂食嚥下支援チーム

嚼嚥下のプロセスを 4 つのステージに分けて説明しを設置すること，入院時及び退院時の嚥下機能の評ており，食物の捕食後に，食物を臼歯部まで運ぶ

価等について報告することが求められている

4）．

「stage I transport」，食物を咀嚼し唾液と混ぜ合わ摂食嚥下障害は，脳卒中や神経疾患など様々な原因せる「processing」，咀嚼した食物を順次咽頭へと送によって引き起こされる．また，筋力と骨格筋量が低る「stage II transport」，咽頭に送り込んだ食物をそ下するサルコペニアと摂食嚥下障害は関連が強く，特こで一時蓄積し，最終的に口腔内で咀嚼された食物に身体活動が少なくなる高齢者では，嚥下関連筋の筋と一緒になって嚥下される「swallowing」となって肉量減少により，摂食嚥下障害を認める

5）．

いる．プロセスモデルでは，「Processing」の最中に本邦は高齢化が進み，今後も高齢者人口は2042年「Stage II transport」によって食塊を徐々に中咽頭のピークまで増加傾向が続くとされているため，加に集積することが特徴である．小児，成人の疾患に齢に伴う摂食嚥下機能の低下やその他疾患による摂より，多種多様な摂食嚥下障害が出現するため，摂食嚥下障害が増加することが予想される．本稿で

食嚥下障害者の摂食嚥下機能をこのような嚥下モデは，ますます社会で重要視されていく摂食嚥下障害

ルのどの段階に問題が生じているのかを整理し，問に関して理解を深めるため，報告をまとめた．

題の抽出，リハビリテーションの立案を行う．

摂食嚥下障害の概要

摂食嚥下障害を引き起こす疾患
1 ．成人の摂食嚥下障害

摂食とは，食物を体内に取り込む行動を指し，生命活動を維持するためには不可欠な本能行動であ

成人の摂食嚥下障害を引き起こす疾患には，脳血る．ヒトが摂食行動を起こすことには，食欲を制御管疾患，進行性神経筋疾患，悪性腫瘍，精神疾患なする視床下部の満腹中枢の働きとともに，大脳辺縁どがある．さらに脳血管疾患や変性疾患などによる
12

Professional Rehabilitation Science Vol 1

高次脳機能障害・認知症，加齢や薬剤によっても摂様々である．例えば，記憶障害であれば，食事を食

食嚥下障害は生じる．摂食嚥下障害の有病率は，神べたこと，何を食べたのかを忘れるなど先行期に関経疾患を有する高齢者群，特に脳卒中，認知症，パー

与する摂食嚥下障害が起きる．失認によるものでキンソン病患者で最も高くなっている

9）．

は，視覚失認や視空間性認知障害によって，食物や食器，食具（ナイフ，フォーク，箸）を認識できな
いことが生じる13）．摂食嚥下障害と認知機能障害

1 ）脳血管障害
脳血管疾患は脳梗塞，脳出血，くも膜下出血に分には有意な関連が認められている14）．認知症にお類され，麻痺などの運動障害を伴う摂食嚥下障害をいても，アルツハイマー型認知症の場合は，食事の引き起こす．脳損傷の部位によっても症状は異なる

準備動作の障害，食事したことを忘れる（過食，盗ため，球麻痺と偽性球麻痺に分けられる．球麻痺は食）など記憶障害の影響が初期に現れる13）．レビー

延髄の嚥下中枢の損傷であり，ワレンベルグ症候群

小体型認知症では，注意障害や認知機能の変動から（別名，延髄外側症候群）は摂食嚥下障害と発声（構誤嚥や窒息13） の危険性がある．このように，認知語）障害を特徴とする神経学的疾患であり，主とし症においてはそのタイプや発症からの時期などによて，摂食・嚥下の咽頭期が障害される

10）

．偽性球麻

り，生じる摂食嚥下障害が異なる．

痺は嚥下中枢に対する上位運動ニューロンの損傷によって起きる．

5 ）統合失調症
統合失調症患者の場合は摂食の問題のみではな

2 ）神経筋疾患

く，抗精神病薬の副作用である錐体外路症状によっ神経筋疾患の摂食嚥下障害は出現形式により，①て摂食嚥下障害の有病率が高くなる15）．また，嚥

筋委縮性側索硬化症などの比較的急速に進行するタ

下機能の低下のみならずActivities of Daily Living

イプ，②パーキンソン病，パーキンソン症候群など（ADL）や栄養状態の低下が誤嚥性肺炎の発症に関の緩徐に進行するタイプ，③症状変動のあるパーキ

連すると報告されている16）．

ンソン病，重症筋無力症などの嚥下障害が変動する
タイプ6）に分けられる．

6 ）サルコペニアと摂食嚥下障害
サルコペニアの摂食嚥下障害とは，全身および嚥

3 ）腫瘍

下関連筋の筋肉量減少，筋力低下による摂食嚥下障

摂食嚥下障害をきたす悪性腫瘍は，腫瘍の肥大に害であり，栄養状態，認知機能，身体的および嚥下
活動も摂食嚥下障害の発症に関与している17）．

よる通過障害を起こすことがある．これを静的障害という．逆に搬送機構の障害は動的障害という．静舌圧は加齢に従い低下を認め18），嚥下障害を有的障害に対しては搬送路の外科的矯正，原因疾患のする者の舌圧は嚥下障害を有していない者と比較し治療が主体となる11）．放射線療法は，頭頸部がんて低いことが報告されている19）．図 1 は舌圧測定

患者の約80%を治療するために使用される12）．こ器と舌圧の測定の様子である．最大舌圧が約30kPaの放射線を照射された患者のうち頭頸部領域で最も以上では，ほぼ常食の摂取が可能であり，約20kPa問題となる後遺症は，唾液腺と嚥下機能の機能障害

以下では何らかの嚥下調整食が必要である20）．サである12）．この頭頸部がんは，構造的摂食嚥下障

ルコペニアの嚥下障害では， 嚥下筋の筋力低下を害が最も頻発する原因である．

示す指標として舌圧が用いられ，カットオフ値は20kPaとされている21）．

4 ）高次脳機能障害

リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン に 関 す る 報 告 と し て，

高次脳機能障害が摂食嚥下障害に及ぼす影響はNakazawaらは嚥下障害の外来患者を対象に個々の13

Professional Rehabilitation Science Vol 1

摂食嚥下機能に関わる評価

舌圧を基準に約80％の抵抗を与えることを目標として 1 日 2 回，合計30回実施し，栄養状態に応じて管摂食嚥下障害の評価に関しては，日本摂食・嚥下

理栄養士から栄養カウンセリングも実施した結果，リハビリテーション学会の医療検討委員会より，１年後に舌圧と骨格筋量が増加したことを明らかに

2015年に簡易版28），2019年により詳細な評価マニュ

している22）．ADLは自立しているが，経口摂取時

アル28）が発表されている．

のむせを認める高齢者を対象とした研究では，舌全体本邦において，摂食嚥下障害を多角的に評価してを10秒間，口蓋に出来るだけ強く押しつける運動を10いるものとしては， 意欲や口腔の状態をみる心身秒間， 5 回繰り返し， 1 ヶ月間， 1 日 2 セット実施しの医学的視点，認知機能を含む摂食嚥下の機能的視た結果，前上方への舌移動距離増大，構音機能の向上

点，姿勢・活動的視点，摂食状況・食物形態・栄養などが認められた

23）

は，学的視点の 4 つの視点から他職種での包括的評価で摂食嚥下障害を有する65歳以上でデイサービスある

あ る，KT バ ラ ン ス チ ャ ー ト（Kuchikara Taberu

いはデイケアプログラムのいずれかの介入を実施し，Balance Chart：KTBC）29）と，嚥下の運動と感覚の舌の抵抗運動，頸部屈曲を含む抵抗運動など嚥下筋評価および評価のために必要な協力動作，嚥下に関連への筋力増強運動を実施した結果，舌圧の改善が認する脳神経の機能，食塊の口腔内準備，クリアランス

められなかったことを報告している．原因として，などの嚥下の機能評価，推奨される食形態や総合的な利用者のトレーニングの順守が不十分であったこと

嚥 下 の リ ス ク 予 測 か ら 構 成 さ れ る，The Mannが考えられる．筋力トレーニングの効果は，栄養状Assessment of Swallowing Ability（MASA）30）が態が良好な者ほど効果が得られやすい25）．複数の挙げられる．また，西尾ら31）が標準ディサースリア

研究では，舌圧や舌の筋力は，栄養状態と関連して検査（Assessment of Motor Speech for Dysarthria：

おり，筋量と栄養状態の管理が重要であることも指AMSD）を改変し，咳嗽力や嚥下機能に関する評価項

摘されている26，27）．一方，Wakabayashiら

24）．

目として反復唾液嚥下テストなどを加え，摂食嚥下障
害への臨床的応用を試みた嚥下機能運動機能検査

7 ）その他（Assessment of Motor Function For Dysphagia：

摂食嚥下障害を引き起こす疾患として，偶発的外AMFD）も利用されている．

傷によっても損傷が上気道消化管のどこかに起こっこれらの評価方法は，嚥下造影検査（videofluoroscopic

た場合には，摂食嚥下機能に支障をきたす可能性がexamination of swallowing：VF）や嚥下内視鏡検査

ある9）．胃食道逆流症も摂食嚥下障害者は，逆流物（videoendoscopic examination of swallowing：VE）

を誤嚥するなど誤嚥性肺炎を起こすリスクが高い．

といった検査と異なり，画像検査装置を用いない，
総合的な摂食嚥下機能の検査である．

図 1 舌圧測定器（左：TPM-02，JMS社，広島）、測定風景（右）14Professional Rehabilitation Science Vol 1

Steele32）は，誤嚥に関する生理的要因についての

奥舌の動きの指標となる/u/の第 2 フォルマント，

文献をレビューし，誤嚥のリスクを評価する項目と②誤嚥の兆候の指標となる嚥下前後の基本周波数

して，舌圧，舌骨の動き，呼吸と嚥下相の関係，安（fundamental frequency；F0）の変化，③喉頭侵入

静時呼吸数を挙げている．これらのことから，摂食時の喀出する力の指標となる最長発声持続時間

嚥下障害の評価には，呼吸や構音機能も含めた多角（maximum phonation time；MPT）の 3 項目の組み的な評価が必要であると考える．

合わせによって高い感度と特異度で誤嚥リスクを予VFに関しては，食塊が喉頭侵入した深さ（深達度）

測可能であることを報告している．

と喀出の反応の有無を 8 段階で評価するPenetrationAspiration Scale（PAS）

33）

近年の摂食・嚥下障害の評価は，嚥下機能のみでを使用したものが広くはなく，より多角的な評価が求められ，VFやVEと使用されている．
VEに関しては，兵頭スコア

いった精密検査も半定量的な評価が可能となり，客34）が広く使われてい観性が向上している．今後，AIや音響分析といったる．これは①咽頭期の運動機能を反映した喉頭蓋や他分野の技術を応用することで，より客観的で正確

梨状陥凹の唾液貯留，②咽喉頭の感覚機能を反映すな評価が可能となると考えられる．

る声門閉鎖や咳反射の惹起性，③咽頭の感覚機能やおわりに嚥下中枢の神経機能を反映する嚥下反射の惹起性，④食塊輸送能力や食道入口部の通過性を反映する咽現在，摂食嚥下障害に対する評価法は充実してき頭クリアランスの 4 項目の得点により，早期咽頭流ており，今後はそれらを用いた正確な予後予測の確入や咽頭残留などの嚥下機能の障害様式や嚥下障害

立が待たれる．高齢者のサルコペニアに関しては，の重症度を評価する上で非常に簡便な方法とされて栄養管理や運動プログラムの実施などの予防が重要いる．兵頭スコアは着色水嚥下を実施時に評価するとなるため，地域高齢者を中心に啓発活動が必要でよう設計されているが，Sakamotoら

35）

は，ピュー

ある．今後も，更なる先行研究の蓄積によるエビデ

レ状の食品で行う修正版のHyodo-Komagane score

ンスの確立を目指し，摂食嚥下リハビリテーションを提案している． Artificial intelligence（AI）を用の質を高めていく必要がある．

いた頸部の振動から舌骨の偏位や移動距離の推定による嚥下動態の評価36）や， 嚥下音を波形画像としてAIに学習させることによる嚥下障害の重症度の鑑別評価37）など，AIを活用した評価方法も報告され始めている．
Songら38）は，音響分析（図 2 ）などを用いて，①

図 2 音響分析機器（左：Analysis of Dysphonia in Speech and Voice），音声録音風景（右）15Professional Rehabilitation Science Vol 1

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