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独立行政法人 地域医療機能推進機構

JCHO大阪病院

Open Com562023

オープン・コム特集

免疫内科、緩和ケア・ペインクリニック科の紹介～新設された診療科のこれからの取り組みについて～

JCHO大阪病院 理念
あしたのしせい+より最適な医療と温かいこころで、「あなた」と「地域」を支えます特集

免疫内科、緩和ケア・ペインクリニック科の紹介～新設された診療科のこれからの取り組みについて～

01 免疫内科の紹介
JCHO 大阪病院では、2023 年 4 月から常勤医 1 名が着任し、従来の膠原病内科から新しく免疫内科と名前を変えて新たにスタートいたしました！従来の外来診療に加えて患者さんの入院加療もできるようになり、より手厚い医療サービスの提供を行っています。

年々増加しつつあるアレルギー・免疫疾患について
近年、アレルギーや免疫の病気にかかる人は年々増加しています。自己免疫疾患の多くは国が指定する指定難病に登録されていますが、これらの認定患者数（特定疾患医療受給者数）は年々増加傾向にあります。また、Open Com

関節リウマチは日本全体の約 0.5%（200 人に 1 人）がかかっていると言われており、これはてんかんの患者さんと大体同じです。決して稀な病気ではありません。さらに、厚生労働省が約２万人を対象としたデータによると花粉症を含むアレルギー性鼻炎の有病率は 1998 年には 29.8％でしたが、2019 年には 49.2%

No.56(2023)であり 20 年間で約 1.7 倍になっています。このような傾向の背景には衛生環境の向上や食事・ライフスタイルの変化、啓蒙活動による疾患認知度の上昇などが考えられますが、いずれにせよこれらの患者数は増加傾向にあります。

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免疫内科はどのような病気を治療しているの？
当科では、主に関節リウマチや膠原病（全身性エリテマトーデス、シェーグレン症候群など）などの自己免疫疾患や、花粉症やアレルギー性鼻炎、気管支喘息などのいわゆるアレルギー性疾患の診療にあたっています。自己免疫疾患とは、本来細菌やウイルスなどの外からの異物を体から追い出す人体のシステムが正常に作用せず自分の細胞に対して過剰反応した結果、様々な症状が起こる病気の総称です。アレルギーはⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型まで４つに分類されます。日常生活でよく使われている「アレルギー」という言葉は、主にⅠ型（気管支喘息、食物アレルギー、アトピー性皮膚炎、花粉症、アレルギー性鼻炎、アナフェラキシーショックなど）やⅣ型（接触型皮膚炎、いわゆるかぶれ）のことを指しますが、Ⅱ型・Ⅲ型アレルギーに属する病気の中に関節リウマチや全身性エリテマトーデスなどの自己免疫疾患が多く含まれます。

関節リウマチ
関節を包んでいる滑膜という部分に炎症が起こり、進行すると周辺の軟骨や骨が破壊される病気です。日本では推定 50 万人から 100 万人の患者さんがいると言われています。一部の患者さんでは関節外の臓器にも症状が出現することがあり、それらに対しては多面的なアプローチが必要になります。

02http://www.imed3.med.osaka-u.ac.jp/disease/d-immu02-1.html（大阪大学大学院医学系研究科

呼吸器・免疫内科学

免疫疾患の解説より）

その他、以下のような疾患が対象となりますが、不明な場合もお気軽にお問い合わせください。
全身性エリテマトーデス、シェーグレン症候群、多発性筋炎・皮膚筋炎、全身性強皮症、血管炎症候群、不明熱、骨粗鬆症、リウマチ性多発筋痛症、RS3PE 症候群、結晶性関節炎（痛風・偽痛風）、強直性脊椎炎、関節症性乾癬、肉芽腫症、IgA 血管炎、蕁麻疹様血管炎、気管支喘息、アレルギー性鼻炎、IgG 4 関連疾患、好酸球増多症、血管性浮腫、免疫チェックポイント阻害薬による免疫関連有害事象（関節炎等）など

関節リウマチや膠原病の病気はどの病院でもみてもらえるの？
関節リウマチは整形外科もしくは免疫内科（リウマチ膠原病内科とも言われます）で診療されることが多いです
が、膠原病などの病気は免疫内科の専門分野です。厚生労働省「医療施設調査」によると大阪の病院数は2020 年時点で 512 施設ですが、2022 年度の日本リウマチ学会が認定する専門教育施設でリウマチ・膠原病内科の両方を標榜しているのは当院を含めて 39 施設（7.6%) とまだまだ少ないのが現状です。また、関節リウマチや膠原病の患者さんは様々な臓器に症状を来たすことが多く、昨今の高齢化に伴い様々な持病をお持ちの患者さんが増えてきています。そのため、免疫内科で扱う病気だけでなく、それらのコントロールも含めた総合的な内科マネージメントが必要となるため、その意味で免疫内科（リウマチ膠原病内科）は専門性が高く、現状では診療できる病院は一部に限られています。

どのような治療を行うの？
過剰反応している自分の免疫システムを沈静化するため、治療は免疫抑制療法が中心となります。具体的にはステロイドホルモン製剤を投与することが多いですが、近年様々な新薬の登場によりステロイド以外にも選択肢が増えたことで、ステロイドによる副作用を可能な限り低く抑えながら同時に病気の活動性を抑えることが可能になってきました。

関節リウマチの早期診断図のため関節超音波検査も積極的に行なっております03

No.56(2023)

巨細胞性動脈炎、結節性多発動脈炎、顕微鏡的多発血管炎、多発血管炎性肉芽腫症、好酸球性多発血管炎性Open Com抗体症候群、ベーチェット病、成人スティル病、再発性多発軟骨炎、キャッスルマン病、TAFRO 症候群、高安動脈炎、

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SAPHO 症候群、反応性関節炎、免疫介在性壊死性ミオパチー、封入体筋炎、混合性結合組織病、抗リン脂質他科との連携について
リウマチ・膠原病の患者さんは、免疫システムの異常により発症するため時として全身のあらゆる臓器に病変を来たすことがあります。当院では豊富な診療科が揃っているため、免疫内科が主軸となって全身を管理すると同時に、各臓器の専門科と常に連携しながら患者さんの診療にあたらせていただきます。免疫内科を専門としつつも、各診療科との橋渡しとなる膠（にかわ）のような存在になりたいと思っております。

呼吸器

内分泌
循環器

整形外科

消化器

産婦人科

Open Com血液脳神経 /
精神免疫内科

腎泌尿器

耳鼻咽喉科
皮膚眼科

No.56(2023)

感染症

歯科口腔外科

リウマチ・膠原病の患者さんは様々な症状で発症するため、診断に至るまで時間を要する場合も多いです。

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以下のような症状がある場合にはお気軽に当科までご相談ください。当科の領域の疾患でなくとも、診察後に適切な診療科に迅速に紹介させていただきます。

熱が下がらない、関節や筋肉の痛みが治らない、手足がむくんで痛い、口や眼が乾く、口内炎が治らない、中耳炎や副鼻腔炎（ちくのう症）が治らない、咳や痰・息切れが続く、目が痛い・眩しい・視力が急に低下した、耳鳴りが治らない・耳から膿が出てきた、寒くなると指先が白くなったり青くなったりする、尿が泡立ったり色が変わったりする、手足のしびれが続いている、蕁麻疹がよく出る、足に赤い斑点ができる診療体制（2023 年 9 月現在）
・真鍋侑資
■専門
リウマチ・膠原病・アレルギー■資格等
日本リウマチ学会専門医
日本リウマチ学会指導医
日本内科学会認定医
日本内科学会総合内科専門医

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02 緩和ケア・

ペインクリニック科の紹介

当科は 2023 年 4 月から常勤医 1 名を採用し新設された診療科です。
ペインクリニック外来では、症状や身体所見から多角的に痛みの原因を診断し、薬物療法だけでなく神経ブロックを含めた治療法を駆使して痛みを軽減・消失させ QOL を向上させます。

ペインクリニック外来における治療について
日本人の多くは、何らかの慢性の痛みを抱えて生活しています。慢性痛は、肩関節周囲炎、筋・筋膜性疼痛、変形性腰椎症、脊柱管狭窄症、椎間板ヘルニア、帯状疱疹後神経痛など数多くあり、その原因と病態は様々です。

経痛になって痛みが残存することがあります。当科は、帯状疱疹が最も多い胸部には、硬膜外ブロックや肋間神経ブロック、腹部には硬膜外ブロックや末梢の脊髄神経ブロックなどを行い、神経として最も多い額から頭部に発症する三叉神経第一枝には、眼窩上神経ブロックを行っています。末梢神経ブロックは超音波装置を使って神経が分布する位置を確認し、安全に穿刺するようにしています。

頸椎症性神経根症
頸椎椎間板ヘルニアなどにより頚髄から神経が出てくるところが狭窄（図 1、図 2）することで、腕や指に痛みや痺れが出現します。頸椎症性神経根症の急性期は、整形外科で内服治療や理学療法などが行われますが、当科では、神経根ブロックを行っています。神経根ブロックは、超音波装置を用いて痛みの原因にあたる神経根部を確認して穿刺し、局所麻酔薬と抗炎症作用を持つステロイドの薬液を注入します。
神経根ブロックは数回を目安に行っています。

図 1：左 C6/7 椎間レベルで椎間孔の狭小化が認められる。

図 2：左 C6/7 椎間レベルで椎間孔の狭小化が認められる。

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No.56(2023)

水疱から痂皮化していくと痛みが軽減しますが、高齢の場合や皮膚の症状が激しい場合は、帯状疱疹後神Open Com

帯状疱疹は、水疱が出現して皮膚科などを受診され、抗ウイルス薬で治療が行われます。多くの患者さんは、JCHO 大阪病院

帯状疱疹後神経痛

腰部脊柱管狭窄症・腰椎椎間板ヘルニア
腰椎や周囲の靭帯など支持組織の変形・変性などでおこる腰部脊柱管狭窄症や椎間板の脱出による
腰 椎 椎 間 板ヘルニアは、腰髄から神経が出てくるところが狭窄して、お尻や足に痛みや痺れが出現します。
当科では硬膜外ブロックを行っています。硬膜外ブロックは 5 回を目安に行っています。腰部脊柱管狭窄症は年齢とともに組織の変形・変性が進むため、神経ブロックの効果は一定程度にとどまることも多く、痛みを減らして日常生活の QOL 向上が主な目的になります。

図３：腰椎全体に脊柱管狭窄を認める。
特に L3/4/5 で強く狭窄が見られる。

図４：強く狭窄が見られるレベルの髄腔は消失している。

神経ブロックは、抗血栓療法の内服をされている場合、薬剤毎に一定期間の休薬をしないと施行できないものがあります。そして、神経ブロックを適切に行ったにもかかわらず、痛みの十分な軽減が得られないこともあります。ペインクリニックでは慢性化した痛みと「うまく付き合っていく」ことを患者さんと模索する診療を心掛けています。
Open Com

緩和ケアにおける治療について

No.56(2023)

緩和ケアにおける身体的苦痛、その中の痛みに対しては、慢性痛で用いられる薬に加えて医療用麻薬に分類されるオピオイドを用いて、がんの強い痛みの軽減をはかります。がんの痛みに用いられる薬はこの 10 年で多様になりました。しかしそれらを駆使しても痛みが減らせない時の治療法の一つが、神経ブロックになります。
がんの痛み治療で用いる神経ブロックは慢性痛と場合と異なり、できるだけ永久的に神経を遮断することを目JCHO 大阪病院的とします。
手術麻酔で術後の痛みに対して用いられる持続の硬膜外ブロックと同じ方法で、カテーテルと呼ばれるチューブを背中から挿入して、持続して薬液を注入することで痛みの軽減を継続します。長期的にカテーテルを入れておいて痛みのコントロールを行う必要がある場合は、カテーテルを皮下に埋め込みポートを作成する方法があります。
腹部の痛みに対しては、腹腔神経叢ブロックに代表される自律神経系の神経をアルコールを用いて遮断する神経ブロックがあります。神経ブロックで穿刺する方法は、レントゲン透視によるものと CT を用いるものがあります。当院に入院されているがん患者の方々に緩和ケアチームがかかわり、神経ブロックの適応を含めて症状緩和に努めています。
今後は、緩和ケア外来を開設する予定にしています。外来通院中のがん患者さんで、がんによる身体症状をともに考えていけるような診療体制を現在進行形で作っています。

放射線科との連携についてがんの痛みに対する腹腔神経叢ブロックなどはより安全な神経ブロックを行うため、CT ガイド下における穿刺に熟練している放射線科医と連携する体制を予定しています。
診療体制（2023 年 9 月現在）
・清水雅子
ペインクリニック外来の受診はかかりつけ医からの紹介状、事前予約が必要となります。

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医療コラム新しい血管造影装置のご紹介

血管造影装置とは、カテーテルと呼ばれる細い管を目的の血管や臓器まで挿入し、造影剤を注入して血管の状態などを調べる検査や血管内治療を行う際に使用する X 線透視診断装置です。
当院では令和 5 年 9 月に、Canon 社 Alphenix Biplane INFX-8000V Hi-Def
Detector という血管造影装置を導入しました。
（図１）本コラムでは、新装置の特徴をご紹介します。
図 1：無断掲載・複製禁止

Hi-Def Detector（高精細検出器）
新装置では高精細検出器を搭載しており（図 2）、高い空間分解能・濃度分解能を

a：Hi-Def Detector（新装置搭載の高精細検出器）
b：従来検出器
新装置では高い空間分解能により，X 線チャートの細かなラインまで視認が可能となっている
図 3：無断掲載・複製禁止

これにより、①従来機では見えなかった血管・目的病変のより細かな描出や、②血管内治療の発展に伴って日々進化するコイル・ステント・カテーテル・ワイヤーなど治療中に使用するデバイス類の X 線透視下における視認性の向上、の２点が可能となりました。具体的な症例に置き換えると、血管にコイルと呼ばれる金属糸の詰め物を施す治療では、あと何本のコイルを詰めればよいのかが判断しやすくなります。また、ステントと呼ばれるメッシュ状の金属筒を血管内に留置する治療においても、位置の認識が容易となり、手技時間の短縮化や被ばく低減が期待されます。
被ばく管理
全ての手技において、従来の装置に比べて被ばくが大幅に低減されました。
（各検査において 3-5 割低減：当院比）
また、検査中に皮膚線量の推定値をリアルタイムで換算し、患者モデル上にカラーマップとして表示する機能が搭載されました。被ばくの局所集中を避けるため様々な透視角度を使用した検査の実施を心掛けるなど、検査中における適切な線量管理に役立てています。また、検査後には患者様がご自身の被ばく箇所を認識していただくことが容易となりました。（図 4）

図 4：無断掲載・複製禁止

この新装置導入を機に、患者様により安心感をもって検査を受けていただく環境整備を、血管造影室スタッフ一丸となり、推進して参ります。

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No.56(2023)

X 線チャートの透視比較画像

Open Com図 2：無断掲載・複製禁止

JCHO 大阪病院もった画像を表示することが出来ます。（図 3）

JCHO 大阪病院の受診について予約なしで受診◆ 紹介状をお持ちでない場合も、受診いただくことができます。

紹介状をお持ちでない場合は、選定療養費がかかることがありますので、ご了承ください。

◆ ご都合の良い日に、紹介状を持参し、11:30 までに受付へお越しください。
※診療のスケジュールをご確認の上、ご来院ください。

※整形外科、耳鼻いんこう科、神経精神科、放射線治療科、ペインクリニック科は完全予約制です。
かかりつけ医にご相談ください。

かかりつけ医からの紹介予約① FAX又は電話で予約してください。

・FAXの場合は、「診察予約申込書」に記入して地域連携室へ送り、返送された「予約通知書」を患者さんにお渡しください。
・電話の場合は、「診察予約申込書兼予約通知書」に記入し、医療機関専用予約電話（申込書に記載）にて予約をとり、患者さんにお渡しください。

② 予約通知書と紹介状を持参して予約日にご来院ください。

※申込書は当院ホームページ「医療関係者の皆様へ」からダウンロードできます。

アクセス
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2号線

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（

■ JR 環状線「福島駅」下車徒歩 10 分

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なにバス停「堂島大橋」

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バス停「堂島大橋北詰」

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筋にわ新な玉川 4■ 阪神電車「福島駅」下車徒歩 10 分、「野田駅」徒歩 15 分

JCHO 大阪病院駐車場■ JR 東西線「新福島駅」下車徒歩 5 分
出口 1 にはエレベーター、出口 2 にはエスカレーターがございます※当院に一番近い出口 3 には階段しかございません■ 京阪電車「中之島駅」下車徒歩 5 分

南門ロ
トメ
阪大（JR小玉川●

玉川 2 西）（校門学専
看護福島福島線）●

福島 4 丁目バス停「福島税務署前」

神（阪③ 新 西
出口 JR 東福島西通

入口

野田阪神 （大阪メトロ 千日前線）

野田（阪神電車）

（J）

電車）

R環

バス停
「福島西通」

田 線
野 状
環福島状線

リーガロイヤルホテル）線
前
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川堀佐土■ 市バス
「大阪駅前」鶴町四丁目 [55] 方面 「堂島大橋北詰」下車 すぐ「大阪駅前」酉島車庫前 [56] 方面 「福島西通」下車 徒歩 5 分「大阪駅前」酉島車庫前 [56] 方面 「大阪福島税務署」下車 徒歩5分
「大阪駅前」船津橋 [53] 方面「堂島大橋」下車 徒歩 5 分■ タクシー「大阪駅」より約 10 分

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TEL（06）
6441-5451（代表） FAX（06）6445-8900
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当院は患者さんや地域の皆様が幸せになるお手伝いができるよう四つ葉のクローバーの形を建物のモチーフにしております。

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