ISSN 1349-9211

榛原総合病院学術雑誌
HaibaraGeneralHospital

Journal of Haibara General Hospital

第9巻

第1号

2014

榛原総合病院学術雑誌

Journal of Haibara General Hospital

目< 原著論文 >次

榛原総合病院における訪問診療・訪問看護による
泌尿器癌患者に対する緩和ケアの実践………………………………………………………………………………………… 鈴木泰介

< 症例報告 >5

小下顎症に対し骨延長術を含めた上下顎同時移動術を用いて咬合及び
審美のみならず呼吸機能も改善した一例…………………………………………………………………………………………

<総

説>

標準予防策

説>

大石みどり

19

吉田佳代子

25

深津信央

31

小林

絢

33

宮川史乃

39

毛利正直

43

中川和樹

47

がん化学療法認定看護師としての活動報告………………………………………………………………………………………

< 原著論文 >9～当院の現状と課題について～………………………………………………………………………………………
<総

平田牧子

膵臓ドックにおける MRI 検査の試み…………………………………………………………………………………………

< 原著論文 >上半身の姿勢変化が肺機能に及ぼす影響…………………………………………………………………………………………

< 原著論文 >当院における食形態（一口大・きざみ）の設定…………………………………………………………………………………………

< 症例報告 >当院における診断カテーテル検査において治療の決定に冠血流予備量比（FFR）が有用であった一例…………………………………………………………………………………………

< 症例報告 >超音波（エコー）検査が診断の一助になった壊死性筋膜炎の一例…………………………………………………………………………………………

第 9 巻第１号（2014）5〈原著論文〉

榛原総合病院における訪問診療・訪問看護による
泌尿器癌患者に対する緩和ケアの実践
榛原総合病院

					
					

泌尿器科1）

患者支援センター訪問看護2）○鈴木泰介1）
大井陽江2）
要

波多野伸輔1）
大石さとみ2）
約榛原総合病院では、2009年7月に院内に訪問看護ステーションを立ち上げ、医師・看護師が連携のもとに担癌患者を含めて在宅緩和ケアを行っている。2009年8月から、2014年3月までに242人の担癌患者に対して在宅緩和ケアを行い、225人の患者を看取っているが、そのうち73％にあたる173人を在宅で看取っている。
泌尿器癌患者の30人、そのうち13人が進行性前立腺癌であった。前立腺癌の在宅緩和ケアにおいては、
他の癌患者と比較して平均年齢が高く、訪問期間も長い傾向にあった。また、進行性前立腺癌は骨転移を伴った症例が多く、癌性疼痛での予定外訪問や電話相談も多くみられた。患者・家族の不安が表出されることも多いことから、患者と医療スタッフ側・スタッフ同士のコミュニケーションが求められる。
KEY WORDS：在宅緩和ケア、進行性前立腺癌、骨転移緒

言た症例もみられた。これらの業務を、2014年3月

榛原総合病院は、静岡県牧之原市と榛原郡吉現在、医師5人（外科2人、泌尿器科2人、家庭医

田 町 の 人 口 約 8 万 人 （ う ち 、 65 歳 以 上 の 高 齢 者

療科1人)、看護師6人（専任3人、兼務2人、非常

約 1 万 5000 人 ） の 医 療 圏 の 病 院 で あ る 。 当 院 へ勤1人）で担当していた。

は、牧之原市と吉田町にとどまらず、御前崎市

当院における在宅緩和ケアの特徴として、入院や島田市からも来院される。当院の在宅緩和ケ

中または外来で担当していた主治医が、退院後もアは、在宅医療を希望される患者が増加したこ

基本的にはそのまま主治医として治療を担当してと、基幹病院の当院周辺に在宅緩和ケアに特化いるということがある。これにより、患者に安心した医療機関がなかったことから、当院が中心感が得られるという意見があった。一方で、平日となり当院医療圏の開業医の協力も得ながら、

日中は院内業務が優先となるため、医師による訪在宅緩和ケアを引き受けていこうという思い

問診療は1人の患者につき平均月1回程度に限定さをきっかけにスタートした。今回は在宅緩和ケ

れ、看取りなどの緊急時の往診は、外来開始前後

ア、とくに泌尿器科癌の担癌患者の在宅緩和ケなどに限定されることとなる。日常のケアは、訪アについて報告する。

問看護師が中心になって行っている。

在宅緩和ケアの内容とその特徴

当院における担癌患者の在宅緩和ケア

入院中の患者、または院内他科や開業医から紹

当院では、2009年８月から在宅緩和ケアが開始

介を受け、訪問看護指示書を作成して、ただちにされており、2014年３月までに242人の方のケア

在宅緩和ケアを開始する。ケアの内容としては、を担当していた。平均年齢は78.5歳であった。疾バイタルの管理、排尿や排便の管理、栄養や補液

患 別 の 内 訳 は （ 図1） の 通 り で あ る 。242人 の 患の管理、入退院の際の看護師同行などである。担者のうち、225人の方の看取りをしている。看取

癌患者についてはこれに加え、オピオイドの管り場所の内訳は、（図2）の通りであるが、77%

理、中心静脈ポートを利用した点滴・高カロリー（173人）の方に対して在宅での看取りをしたこ

輸液の管理、腹水穿刺などの外科的処置を施行しとは、特記すべきことと思われる。

6

榛原総合病院学術雑誌

図1

在宅緩和ケア対象患者の疾患

進行性前立腺癌の在宅緩和ケア
前立腺癌のうち、限局性癌（いわゆる早期癌）

50

はその多くが無症状である。その多くは検診など

40

での前立腺癌腫瘍抗原（PSA）値の高値を指摘さ30れたのをきっかけに前立腺針生検を施行して、診

20

断される。

10

一方、PSA値が著明高値であったり、腰痛など

0の骨転移症状をきっかけに診断される局所進行性・または転移性前立腺癌は生命予後に関わる。
通常手術は施行せず、ホルモン剤の内服と注射による抗男性ホルモン療法を施行する。ただし、ほ図2かの悪性腫瘍の骨転移と比較し、骨転移と診断さ在宅緩和ケア対象患者の経過

訪問患者様242人（現在訪問中 11人、軽快終了 2人、他院入院 4人、死亡 225人）

在宅死亡 173人、入院後死亡 47人、救急外来での死亡 5人

入院後死亡
21％

れてからの予後が比較的長い。それは、逆に言えば疼痛が持続する期間が長く、疼痛緩和をする期
間が長いことを意味するが、病状の悪化を患者本

図3
泌尿器癌における在宅緩和ケア対象疾患
人・家族とも受容できているケースが多いことも救急外来死亡
２％

在宅死亡
77％

特徴と言える。
14
当院で在宅緩和ケアを行った進行性前立腺癌の1210患者の初診時から在宅緩和ケア開始時までの通院
8
期間は0日～13年10ヶ月であった。訪問期間は平均
6478.6日（2日～11ヶ月）、年齢は平均79.2歳（63～94
2歳）、オピオイド使用患者は9人、中心静脈カテー
0テルまたは中心静脈ポート留置術を施行された方は2人であった。12人の方の看取りをした。看取り

また、残り52人の方の在宅での看取りができな
かったことが、これらの患者の在宅緩和ケアに問題があったという評価には必ずしも至らない。救急外来受診や入院までの過程で、多くの症例において医師や訪問看護師と患者本人や家族との意見交換があり、家族への負担が大きいことなどを理由に入院となったケースが多いことを付け加えた場所の内訳は、（図4）の通りである。
図4

患者数

前立腺癌における在宅緩和ケア対象患者の経過

現在訪問中 1人、死亡 12人
在宅死 8人、入院後死亡 3人、救急外来での死亡 1人
入院後死亡 3人25％い。
在宅緩和ケアを行った担癌患者のうち、泌尿器科癌の患者は30人であった。疾患の内訳は、（図3 ） の 通 り で あ る が 、 と く に 前 立 腺 癌 が 13 人 と救急外来での死亡 1人なっていた。
図38％

在宅死 8人67％

泌尿器癌における在宅緩和ケア対象疾患

症例-1

14
12
10
8
6
4
2
0

63歳男性。もともとは東京在住の方である。排尿困難を主訴に、東京都内の総合病院を受診。
PSA 12.8ng/ml（ 基 準 値 4.0ng/ml以 下 ） と 高 値を指摘され、2006年2月15日前立腺生検を施行され、腺癌検出された。診断時から、画像検査で腰椎への骨転移を認めており、抗男性ホルモン療法（ビカルタミド 80mg/日の内服と3ヶ月に1度
患者数

図4

前立腺癌における在宅緩和ケア対象患者の経過

現在訪問中 1人、死亡 12人
在宅死 8人、入院後死亡 3人、救急外来での死亡 1人のリュープロレリン 11.25mgの皮下注射）開始と

第 9 巻第１号（2014）

なった。
治療開始後2年で腫瘍が再燃した。前立腺への7開始した。しかし、腰痛が増強したため治療開始
3週間後からオピオイド導入となった。

放射線照射療法・タキソテールを使用した化学療

2012年5月に右大腿骨転子部骨折のため当院整法が施行されたものの腫瘍増大は続いた。骨腫瘍

形外科で手術となり、術後創感染に対する定期の増大に伴い、下肢痛増強をみた。出身が牧之原的な処置が必要となったため、2012年9月19日に市であり、兄弟のいる当地へ転居しての療養と、在宅緩和ケア開始となった。訪問開始当初は、当科での加療を希望された。

車いす乗車は可能であったため、往診は行わず2

2012年3月に転居された際に訪問看護師が状態

週間に1度程度病院に受診してもらい、訪問看護を確認したところ、本人や家族だけでの通院は困介入による週に3回程度の創部処置のみで、加療難な程度にまで全身の脱力・歩行困難は進行してを行っていた。2013年2月下旬になり、疼痛が増いたため、外来通院を経ずに2012年3月10日に当強。往診の介入を検討していたが、その矢先に科で在宅緩和ケア開始となった。初診時の主な2013年3月6日（訪問開始 169日目）に大腿部の感問題点としては、①前医でオピオイドとNSAIDs

染が悪化して、整形外科に入院。入院中に消化による疼痛緩和療法は開始されていたものの、い管出血を併発し、3月18日に永眠された。看護師

ずれも経口薬であり内服できないこともたびたびによる訪問回数は49回、往診は0回で訪問開始後であったこと、②転居直前から、食欲不振・倦

の 外 来 診 療 は12日 で あ っ た 。 予 期 せ ぬ 形 で の 看

怠感が増強していたこと、③ヘモグロビン値 5g/取りとなったが、途中の在宅緩和ケアについてdlと著しい貧血があったことであった。①に関しは本人・家族の負担は少なくできたものと考えては、オピオイドを貼付剤に、NSAIDsを坐剤にている。

変更し、確実にコントロールできるようにした。
また、骨痛などの骨関連症状を軽減する目的で居考

察宅でゾレドロン酸の点滴も併せて行った。②に関一般市民を対象としたアンケート調査で、末期しては看護師から栄養剤の提供を受けて使用した癌と診断された場合に在宅での最期を迎えたい

り、末梢点滴を併用したりした。③については訪と希望された方が約半数に登っている 1） 。また、

問開始14日目に看護師同行の上で当院に来院して医学的管理の難易度を考慮するだけでなく、もらい、濃厚赤血球液 400cc相当の輸血を施行し「人生の最期をどこで過ごすか」という患者やた。結果として、当院に来院したのは輸血治療時

家族の思いに目を向けることも重要である 2） 。患の1回のみで、あとの治療・療養はすべて居宅で者や介護者の在宅死の希望は、在宅死の予後因行った。訪問44日目に自宅で永眠された。訪問回子であり、これらを聴取することは終末期の緩数は、19回。医師の往診は4回であった。

和ケアを行うために重要である 3） 。我が国におい生まれ故郷の当地の在宅で最期を迎えたいといても、医療費の増大に伴い長期の入院が制限さう本人の強い希望に沿って、終末期の加療を行れ、療養病床の減少傾向は今後も続くと想定さ

い、看取りをすることができた症例と自負していれる。在宅医療の重要性は高まっている。しかる。

し、在宅医療に特化した医療機関は非常に少ないのもまた現実である。これは、当地周辺にお症例-2いても同様であり、患者・家族の在宅医療の希71歳男性。2011年8月頃から、胸背部痛・鼠径望にこたえるために総合病院である当院が在宅部痛が出現・次第に増強し、2011年10月に当院整緩和ケアを開始している。全国的にみても、総形外科に受診された。前立腺癌の骨転移が疑われ合病院が在宅緩和ケアを主導し、入院中の主治たため、PSAを測定したところ660.5ng/mlと著明

医が退院後もそのまま関わるというケースはほ高値であり、当科に紹介された。10月28日に前立

とんどなく、その中で242人の担癌患者に関わっ腺生検を行い、腺癌を検出した。画像検査と併ているということは特記すべきことと考える。

せ、前立腺癌の多発骨転移・骨盤内リンパ節転移

ま だ 集 計 で き て い な い が 、2014年 に 入 り 在 宅 緩の診断で、ただちにビカルタミド 80mg/日+ゴセ

和ケアで介入している患者はさらに増加しておレリン 10.8mgの3ヶ月に1度の皮下注射による抗り、今後は担癌患者だけでなく、肺気腫や慢性男性ホルモン療法を開始。ゾレドロン酸 4mgの4心不全など非癌患者に対する在宅緩和ケアの方

週間毎投与による骨関連症状の緩和療法も同時に針についても検討する必要があると思われる。

8

榛原総合病院学術雑誌

まとめ
担癌患者に対する在宅緩和ケアを242人に対して施行し、そのうち泌尿器癌の患者に対しては30人、うち前立腺癌の患者に対しては13人であった。
患者の希望・家族の理解を得ながら、担癌患者の173人（死亡症例の77％）、前立腺癌患者の8人（死亡症例の67％）の在宅での看取りを行った。
とくに、骨転移を有する前立腺癌は、経過が長く疼痛緩和ケアを必要とする期間が長期にわたることが多い。一方で、患者の在宅への希望も強い
ことから、在宅緩和ケアに早期から取り組む必要があると思われた。
（本論文の要旨は、第18回日本緩和医療学会学術大会：2013年6月21日と第19回日本緩和医療学会学術大会：2014年6月21日で発表した）
引用文献
1） Sanjo M et.al; Preferences regarding end-of-life
cancer care and associations with good-death
concepts: a population-based survey in Japan;
Annals of Oncology 2007: 18: 1539-1547
2） 岩 井 正 勝 、 村 田 望 、 高 橋 保 他 ： 緩 和 ケ ア 最
前線《緩和ケア医療の動向》3）在宅ホスピ
ス、在宅看取りの実際：
モダンフィジシャン; 32-9; 1071-73
3） Alonso-Babarro A, et al; Can this patient bedischarged home? Factors associated withat-home death among patients with cancer;
Journal of Clinical Oncology 2011: 29; 1159-67

第 9 巻第１号（2014）9〈症例報告〉

小下顎症に対し骨延長術を含めた上下顎同時移動術を用いて咬合及び審美のみならず呼吸機能も改善した一例

平田牧子1）

1）榛原総合病院

矯正歯科2）榛原総合病院

口腔外科

松下文彦2） 薗田直志2） 大高千明2）
要

中川史彦1）

旨

成人の小下顎症の治療は骨切り術による下顎の前方移動が一般的であるが、下顎の移動量は上顎前歯を基準とするためoverjetの小さい小下顎症においてはオトガイ部の後退感の改善はあまり見込まれない。そこでそのような症例に対して上顎骨移動術により上顎前方部を挙上し、下顎の骨延長術を行うという上下
顎同時移動術を行った。その結果、下顎骨の反時計回りの回転によりオトガイ部の後退感が改善され良好な結果を得た。また、同時に小下顎症に起因する軽度の睡眠時無呼吸症候群（sleep apnea syndrome: 以下SAS）も改善され、睡眠時の呼吸状態やいびきの改善、及び日中の過眠傾向も減少した。
KEY WORD： 小下顎症（micrognathia)、骨延長術（distraction osteogenesis)、睡眠時無呼吸症候群（sleep
apnea syndrome: SAS）

緒
1,2）

言

候群（obstructive sleep apnea syndrome: OSAS)、とは下顎骨の劣成長を伴ない、上脳幹呼吸中枢の一過性の活動停止が原因である顎骨に比較して下顎骨が後方に位置し、咬合の異中枢型睡眠時無呼吸症候群（central sleep apnea

常を認めるものをいう。先天性小下顎症には、ピsyndrome: CSAS）および混合型睡眠時無呼吸症

エールロバン症候群、トリチャーコリンズ症候群

候群（mixed sleep apnea syndrome: MSAS）の3型

小下顎症

3）

が含まれ、重症例では呼吸障害を伴う。先に分類される。SASは動脈血酸素飽和度（arterial

天性の原因としては遺伝が挙げられるが、原因不oxygen saturation: 以下SaO2 ）の著しい低下など明なものもある。後天性の原因としては幼少期にから血圧上昇や不整脈の合併や動脈硬化の促進ななどおける顎関節強直症

4）、顎関節突起骨折、下顎骨どを通じ生命予後の悪化につながることがすでに骨髄炎、リウマチ性顎関節炎などが挙げられる。

明らかにされており、更に無呼吸に伴う中途覚醒

これらの治療法として、いくつかの骨切り術を併用反応によって不眠やEDSを生じる一方、注意・認

5,6）

7）

のが一般的であるが、近年、骨延長術 を知・記憶などが傷害され作業能率の低下、交通事

併用することによって有用性の高い治療が期待で故、労働災害などを来たす原因ともなるため社会きるようになってきている。

的に大きな問題を提起している。上気道閉鎖をきする

ま た 、 睡 眠 時 無 呼 吸 症 候 群 （sleep apnea
8）

たす形態学的な軟組織因子として、肥満による上とは、睡眠中に繰り返し

気道軟組織への脂肪沈着、扁桃肥大、巨舌、上気起 こ る 呼 吸 停 止 と 日 中 過 眠 （excessive daytime

道の炎症などがあり、頭蓋顔面骨の硬組織因子とsleepiness: 以下EDS）などを特徴とする睡眠障害

しては本症例のような下顎骨の後方偏位、下顎骨の一つで、SASの定義としては「EDSもしくは閉の未発達、小顎症や上顎骨の後方偏位などが挙塞型無呼吸に起因するさまざまな症候のいくつかげられる。このようにSASの原因は多種多様であを伴い、かつ無呼吸低呼吸指数（apnea hypopnea

るため、原因や症状の重症度に即した様々な治

index: 以下AHI）≧5」（American Academy of療法が行われている。SASの対処療法として、鼻Sleep Medicine: AASM）とされている。SASは、

マスク式持続陽圧呼吸（nasal continuous positive

上気道閉鎖が原因である閉塞型睡眠時無呼吸症

airway pressure: CPAP ） や 口 腔 内 装 置 （ oral

syndrome: 以 下SAS)

榛原総合病院学術雑誌

10

appliance: OA）などが挙げられ、外科的方法としては、扁桃腺摘出術、気管切開術、口蓋垂軟口蓋
咽頭形成術（uvulopalatopharyngoplasty: UPPP)、
鼻内手術、舌正中切除術、上顎前方移動術、下顎前方移動術および舌骨前上方挙上術等が挙げ
ら れ る 。 小 下 顎 に 起 因 す るSASに 対 す る 外 科 的アプローチとして、上下顎骨を前方移動させる
ことによって上気道を拡大する方法が行われており、いくつかの報告においてその効果が確認されている 9,10） 。
今回我々は、overjetの小さな小下顎症に対して
骨延長術と上顎骨移動術を用いた上下顎同時移動
術

11）

図図
1 初診時顔面写真
1 初診時顔面写真（正貌はほぼ対称で側貌は下顎の後退が著しいconvex type、オトガイの顕著な後退と口元の正貌はほぼ対称で側貌は下顎の後退が著しい convex type、突出感が認められた。）

オトガイの顕著な後退と口元の突出感が認められた。

を行うことにより、咬合および審美的改善に加え、睡眠時呼吸機能の改善にも有効な結果が得られたため報告する。
症例

患者：T.M.、31歳0ヶ月、女性。
主訴：上下顎前歯部叢生、下顎が小さいことが気になる。
現病歴：当科受診1ヶ月前に上記主訴にて静岡
市内矯正歯科を受診。外科的矯正治療適応のため
当科を紹介され、受診となる。
家族歴：本症例に類似した症状を呈するものはいない。
全身の既往歴：自己免疫疾患、顎顔面領域の外

図 2 初診時口腔内写真

図 2 初診時口腔内写真
overjetは2mm、overbiteは1mm、上下顎ともに前歯部に著しい叢生が認められた。

傷歴、耳鼻科病変、アレルギー、服用薬など特記事項無し。
口腔外所見：正貌は下顎が若干右側へ偏位して

X線写真所見：パノラマX線写真にて下顎頭はおり、オトガイ部に緊張感が有り口唇閉鎖が困筋突起と比較して相対的に短く、下顎頭の吸収・難であった。側貌はコンベックスタイプでE-line

変形、もしくは形成不全が疑われた。また両側上に 対 し て 上 唇 は11mm、 下 唇 は19mm突 出 してい下顎埋伏智歯が認められ、いずれも近心傾斜してた。顎関節にクリッキングを自覚しているが疼痛いた。セファログラムでは上気道の前後径の狭小や運動障害等は認めなかった。呼吸様式は口呼吸化が認められた。（図3、4）であり睡眠時にいびきをかいているようであった。また習癖としては10歳時頃まで拇指吸引癖があった。（図1）
口腔内所見：上顎の正中は顔面正中に対してほぼ一致し下顎の正中は1.5mm右側に偏位しており、overjetは2mm、overbiteは1mmで、大臼歯咬合 関 係 は 左 右 と も にAngle classⅠ で あ っ た 。 また、上下顎左右第二大臼歯は鋏状咬合を呈し、上下顎左右犬歯は低位唇側転位し上下顎前歯部に著しい叢生が認められた。（図2）
図 3 初診時パノラマX線写真
図
3 初診時パノラマ X 線写真（上下顎両側智歯の埋伏を認め、左右の下顎頭に形成不全または変形・吸収が疑われた。）

上下顎両側智歯の埋伏を認め、左右の下顎頭に形成不全または変形・吸収が疑われた。

第 9 巻第１号（2014） 11

図 4 初診時セファログラム

下顎の顕著な後退とそれに伴う上気道の前後径の狭小化が認められた。

セファログラムの分 析より、骨格 性ではSNAは基準値内であるが、SNBは基準値より2SD以上小さく、下顎骨が小さいことによる骨格性Class Ⅱであった。下顎角は開大しており、mandibular plane angle
は61°と大きく、下顎骨は下方への成長が著しく顕

図 5 初診時分析結果：ポリゴン表とプロフィログラム
（ ANB 12°と骨格性 Class Ⅱで、mandibular plane a
プロフィログラムから下顎の後退感が顕著であった著に後退していた。歯性では上顎前歯はほぼ基準値であるのに対し下顎前歯はFMIAが25°と頭蓋に対して顕著な唇側傾斜を示していた。（図5）
問診およびセファログラムによる軟組織の所
見 に てSASが 疑 わ れ た た め 当 院 呼 吸 器 科 を 対 診した。

図 5 初診時分析結果：ポリゴン表とプロフィログラム
太線は患者のデータ

図 5 初診時分析結果：ポリゴン表とプロフィログラム（ANB12°
太線は患者と骨格性 のデータ）
Class Ⅱで、mandibular plane angle
はと急傾斜していた。プロフィログラムから下顎の後（ ANB 12°と骨格性 Class Ⅱで、mandibular plane angle61°は61°と急傾斜していた。
退感が顕著であった。
プロフィログラムから下顎の後退感が顕著であった。）

12

榛原総合病院学術雑誌

SASに 関 す る 検 査 ： エ プ ワ ー ス 眠 気 尺 度(epworth sleepiness scale: 以下ESS）は24点中15点

ラケット装置を用いて個々の歯の動的治療を開始した。術前の動的治療は1年1ヶ月間行った。

と高いスコアを示した。また、簡易型ポリソムノグ

術前矯正終了後、上顎はLe Fort Ⅰ型14)の骨切り

ラ フ ィ ー （polysomnography: 以 下PSG） に よ り術にて上顎前方部を3mm上方移動することで反時

AHIは14.3と高い値を示し、最低SpO 2 は84%と低計回りに回転させた。下顎は下顎枝水平分割骨切い値を示した。以上の結果より軽症のSASとの診り術を行った後、遠位骨片と近位骨片に口腔内延長装置を固定し、術前に想定した咬合の状態でワ断を得た。（図6）

イヤーにて上下顎顎間固定を行い、術後に近位骨
T. M.

30

片を下顎窩に向かって戻す方向に下顎枝を延長した。延長は術後5日目から行い、延長量は1日1mmとし、7日間で計約7mm延長した。上下顎顎間固定は約1ヶ月間行い骨延長器を除去してチタンプレー
トによる固定を行った11)。(図7、8）

図
6 エプワース眠気尺度（epworth sleepiness scale: ESS）
図 6 エプワース眠気尺度（Epworth Sleepiness scale: ESS)

合計は 0-24 点であり病的過眠領域のカットオフ値は 11（合計は0-24点であり病的過眠領域のカットオフ値は11で評価する。
患者は15/24と高いスコアを示した。）
で評価する。患者は 15/24 と高いスコアを示した。

治療経過
（1）診断

図 7 下顎枝水平分割骨切り術による下顎骨延長術

図 7 下顎枝水平分割骨切り術による下顎骨延長術＊理想咬合位で顎間固定を行う。
＊術後に近位骨片を下顎窩に向かって戻す方向に骨延長を行う。
＊理想咬合位で顎間固定を行う。
＊骨延長中、理想咬合位を確実にするために、強固な顎間固定を行う。
＊数日間の待機期間の後、1mm/日の延長を行う。
＊術後に近位骨片を下顎窩に向かって戻す方向に骨延長
延長の終了は関節断層Ｘ線写真での確認と患者の顎関節部疼痛の発現で 判断する。
＊延長終了が確認されたら顎間固定を緩めて顎運動をさせCO＝CRを確認し、延長量の微調整を行う。
を行う。
骨硬化期間前半は理想咬合確保のためやや強めの顎間牽引ゴムを用いる。
＊延長終了から約6ヶ間固定した後、延長器を撤去する。
＊骨延長中、理想咬合位を確実にするために強固な顎間固定を行う。
＊数日間の待機期間の後、1mm/日の延長を行う。延長の終了は関節断層Ｘ線写真での確認と患者の顎関節部
疼痛の発現で 判断する。
＊延長終了が確認されたら顎間固定を緩めて顎運動をさせCO＝CRを確認し、延長量の微調整を行う。骨硬化
期間前半は理想咬合確保のためやや強めの顎間牽引ゴ
ムを用いる。
＊延長終了から約6ヶ間固定した後、延長器を撤去する。

「参考文献 11） 三次正春: 顎骨延長を安全確実に行うために-Intraoral Rotational Mandibular Distruction-.
日顎変形誌, 17（4）: p290-297, 2007.」より引用。

前歯部に著名な叢生を伴う小下顎症による骨格性
上顎前突症例。および小下顎症に起因するSAS。
（2）治療方針①上下顎の顕著な叢性の改善。
②骨延長術と上顎骨移動術を併用した上下顎同時移動術による咬合の改善と審美的な側貌の獲得。
③上下顎同時移動術による上気道の拡大による「参考文献 11）三次正春 : 顎骨延長を安全確実に行うために-Intraoral Rotational Mandibular Distruction-. 日顎変形誌 , 17（4）: PP290-297, 2007.」より引用。

SASの改善。
（3）治療経過
初診時パノラマX線 写真より進 行性下顎頭吸 収（progressive condylar resorption: 以下PCR）12,13)が

延長器

延長器

疑われたため、リウマチを含めた自己免疫疾患等の検査を行った。その結果、自己免疫疾患は認められなかった。その後、一定期間の下顎頭の経過観察を行ったが、進行性の吸収は認められなかったため、外科的矯正治療を進めていくこととした。
術前矯正治療は上下顎前歯部の過度な叢性を改善するため、上下顎左右第一小臼歯及び両側下顎埋伏智歯を抜歯した。その後、上下顎にマルチブ

図 8 術直後のパノラマX線写真
図
8 術直後のパノラマ X 線写真（両側下顎枝部に延長器、上顎骨に上顎固定用のプレート、および下顎に下顎固定用のプレートと顎間固定用のスクリューを認める。）
両側下顎枝部に延長器、上顎骨に上顎固定用のプレート、および下顎に下顎固定用のプレートと顎間固定用のスク
リューを認める。

第 9 巻第１号（2014） 13

術後半年後、オトガイ形成術 15) 及びプレート除去術を行った。オトガイ形成術ではオトガイの後退感をより改善するためにオトガイ部を前方へ移動させた。
術後矯正は約1年間行い、保定へ移行した。保
定期間中overjetは3mmと安定していた。

保定時のパノラマX線写真では下顎頭吸収の進行は認められなかった。（図11）
保定時セファログラムにおいて、下顎の前方への移動とそれによる上気道の前後径の拡大が認められた。初診時と保定時のセファログラムトレー
スの重ね合わせでは、保定時にやや後戻りもあった が 骨 延 長 量 は 左 右 共 に 約6mmで あ っ た 。 上 顎（4）治療結果

骨 前 方 部 は3mm挙 上 さ れ 、 そ れ に 合 わ せ た 下 顎

正貌はほぼ対称となり、オトガイの緊張は改善さ

骨の反時計回りの回転とオトガイ形成術によってれ、自然な口唇閉鎖も可能となった。側貌はE-line

オトガイの前方移動が認められた。（図12、13）に対して上唇は3mm、下唇は5mm突出となり、顕著だった口元の突出感は改善され、オトガイ部が明確になり審美的に良好な結果が得られた。（図9）

図 11 保定時パノラマX線写真（上顎移動術と骨延長術から半年後に延長器とプレート除去術、およびオトガイ形成術を行った際の保定時パノラマX線写真。この時点において、懸念されていた下顎頭の吸収の進行は認められなかった。）

図 11 保定時パノラマ X 線写真

図99保定時の顔貌写真
保定時の顔貌写真
図（顕著だった口元の突出感が改善され、オトガイも明確になり側貌が良好となった。）

上顎移動術と骨延長術から半年後に延長器とプレート除去術、およびオトガイ形成術を行った際の保定時パ
ノラマ X 線写真。この時点において、懸念されていた
下顎頭の吸収の進行は認められなかった。

顕著だった口元の突出感が改善され、オトガイも明確になり側貌が良好となった。

口腔内所見では、上下顎正中は一致し、overjetは3mm、overbiteは2mmと安定し、上下顎ともに著し
い叢生も改善され良好な咬合を獲得した。（図10）

図 10 保定時の口腔内写真
図 10 保定時の口腔内写真

overjet は3mm、 overbite は2mmと安定しており、叢生が解消され個性正常咬合が獲得された。

図 12 保定時のセファログラム
上顎移動術と骨延長術により上気道の前後径の拡大が認められた。下顎骨の反時計回りの回転とオトガイ形成術
によりオトガイが前方に移動しているのが確認できた。

14

榛原総合病院学術雑誌

図 13 初診時と保定時のセファログラムトレースの重ね合わせ（初診時：実線、保定時：点線）

上顎骨は若干後戻りが見られたが、結果、上顎骨前方部で約３mm

3 初診時と保定時のセファログラムトレースの重ね合わせ（初診時：実線、保定時：点線）の挙上がなされ、下顎頭は延長に伴い位置変化が認められた。
顎骨は若干後戻りが見られたが、結果、上顎骨前方部で約３mmの挙上がなされ、下顎頭は長に伴い位置変化が認められた。）

初診時と保 定時のセファログラムの分 析 値の比較より、骨格性には、mandibular plane angleは61°から54°へ、facial angleは65°から80°へ、そして
occlusal plane angleも29°から15°へと改善されていた。また、プロフィログラムの初診時と保定時の比 較 に お い ても 上 顎 骨 前 方 部 が 挙 上 さ れ 、下 顎が前方に移動したことが確認できた。歯性では、FMIAが25°から37°へと頭蓋に対する下顎前歯の顕図 14 ポリゴン表及びプロフィログラムにおける初診時と図 14著な唇側傾斜は改善されていた。（図14）ポリゴン表及びプロフィログラムにおける初診時と保定保定時の比較
（術前：実線、術後：点線）
時の比較（術前：実線、術後：点線）
上顎移動術と骨延長術により、Mandibular
plane angle（上顎移動術と骨延長術により、Mandibular plane angle が 61°から 54°に、facial angle
が 65°からが 61°から 54°に、facial angle が 65°から 80 °に、80°に、occlusal plane angle も 29°から 15°へと改善された。プ
occlusalplane angle
も 29°
から
15°
へと改善された。
ロフィロ
グラムより、上顎骨前方部が挙上され下顎骨が前方に移動したことが確認できた。）プロフィログラムより、上顎骨前方部が挙上され下顎骨が前方に移動したことが確認できた。

また，今回の骨延長術を併用した上下顎骨切り術矯正治療により、上気道の前後径の変化についてセファログラムの計測を行った結果を以下に示す 10,17) 。
[1］口蓋後方のスペース① SPAS（superior posterior airway space: 軟口蓋の中点を通る部位の上気道の前後径）は、初診時の8mmから保定時12mmへと増加した。
[2］舌後方のスペース② MAS（middle airway space: 軟口蓋最下点を通る部位の上気道の前後径）は、初診時の4.5mmから保定時8mmへと増加した。
③ IAS（inferior airway space: Goを通る部位の上 気 道 の 前 後 径 ） は 、 初 診 時 の3mmか ら 保

図 14 ポリゴン表及びプロフィログラムにおける初診時と保定時の比較（術前：実線、術後：点線）（上顎移動術と骨延長術により、Mandibular plane angle が 61°から 54°に、facial angle が 65°から80°に、occlusal plane angle も 29°から 15°へと改善された。プロフィログラムより、上顎骨前方部が第 9 巻第１号（2014） 15

定時5mmへと増加した。（表1）
本症例
初診時

本症例
保定時

SAS症例
(N=31)

control(N=31)

P value

SPAS
(mm)

8

12

10.1 ± 3.4

15.0 ± 1.9＜ 0.001

MAS
(mm)

4.5

8

11.4 ± 4.1 17.0 ± 2.4＜ 0.001

IPAS
(mm)

3

5

10.7 ± 3.3 14.9 ± 2.1＜ 0.001

表 1 SAS 患者と control の上気道の前後径と本症例の初診時と保定時の上気道前後径の比較。
本症例初診時の上気道前後径は control と比較すると明らかに小さく、本症例初診時と比較して保定時には上気道の前後径が拡大されているのが確認できた。

図
15保定開始から3年経過後に行われた筋突起切除術と2度目のオトガイ形成術後の顔貌写真
保定開始から 3 年経過後に行われた筋突起切除術と図 15（2度のオトガイ形成術によって、より側貌が改善された。）
2 度目のオトガイ形成術後の顔貌写真
2 度のオトガイ形成術によって、より側貌が改善された。

＜上気道前後径のセファログラムの計測点＞
SPAS（superior posterior airway space：軟口蓋の中点を通る部位の上気道の前後径）MAS（middle airway space：軟口蓋の最下点を通る部位の上気道の前後径）IAS（inferior airway space：Go を通る部位の上気道の前後径）それぞれの上気道の前後径の計測は B-Go（B と Go を結んだ直線）に平行に測定した。
B：point B. 下顎歯槽基底の最深点。
Go：gonion. 下顎後縁平面と下顎下縁平面のなす角の二等分線が下顎骨縁と交わる点。
「参考文献 17）金ヶ江浩綱：睡眠時無呼吸症候群女性患者の側方頭部 X 線規格写真を用いた形態学的分析．久留米医会
誌，64: 32-40, 2001」より引用

以上の測定結果より本法により保定時の上気道の前後径が初診時と比較して拡大されたことが確

図 16 保定開始から3年経過後に行われた筋突起切除術と2度目のオトガイ形成術後の口腔内写真図（適切なoverjet、overbiteが保たれていた。）
16 保定開始から 3 年経過後に行われた筋突起切除術と 2 度目のオトガイ形成術後の口腔内写真
適切な overjet、overbite が保たれていた。

認できた。
また保定時にSASの検査を行った結果、睡眠時の 呼 吸 状 態 は 主 観 的 に はESSが15か ら7へ と 改 善

切除術後の筋突起切除術後の筋突起し、自覚的にも呼吸機能は改善し、いびきおよ
び日中の過眠傾向も減少した。客観的にはAHIは14.3から2と大 幅 に 減 少 し 、 最 低SpO 2 は84％から94％に改善していた。
保 定 開 始 か ら3年 後 、 開 口 量 が 約30mmと 筋 突
起過長による開口障害が認められたのに加え、オトガイ部をもう少し前方へ出したいとの患者の訴えにより、両側筋突起切除術により筋突起を切除し、2回目のオトガイ形成術によりオトガイ部を前下方へ移動させた。その結果、オトガイは下顎骨の反時計回りの回転と2度のオトガ
イ 形 成 術 に よ っ て 初 診 時 よ り 前 方 へ 約 10mm 、
下 方 へ 約6.5mmの 移 動 が な さ れ た 。 術 後 ４ ヵ 月
後 ， 開 口 量 は 41mm へ と 改 善 し 顎 機 能 も 良 好 となり、より一層の側貌の改善が達成された。
（図15-18）

図 17 保定開始から3年経過時に行われた筋突起切除術と2度目のオトガイ形成術後のパノラマX線写真（筋突起が切除されているのが認められる。また、この時点においても下顎頭吸収の進行は認められず
安定していた。 ）図 17 保定開始から 3 年経過時に行われた筋突起切除術と 2 度目のオトガイ形成術後のパノラマ X 線写真

筋突起が切除されているのが認められる。また、この時点においても下顎頭吸収の進行は認められず安定していた。

16

榛原総合病院学術雑誌法によって上気道が拡大され、SASの症状も改善されたことにより、本法がSASの治療に有効であることが確認された 11,16) 。
本邦においてSASは欧米と比較すると顎顔面の硬組織形態に起因することが多く、SAS症例の硬組 織 の 形 態 学 的 特 徴 と し てANBお よ びY-Axisが有意に大きく、下顎が上顎に対して後方に位置しているとの報告がある 17,18) 。またそのような形態学的特徴を示す小下顎症に対して下顎枝矢状分割術（sagittal split ramus osteotomy：SSRO）を行って治療を行った場合、PCRの発現頻度は6-20％と有意に高いため 19,20) 、外 科的処置による軟組織の急激な伸展に伴う張力の発生および下顎頭への負担過重、さらに軟組織からの血流の減少を考慮す
ると、SSROを用いた一期的な前方移動よりも骨延長術が適しているとの報告もある22-25)。これらのことより、上記のような頭蓋顔面形態が主原因とな
図 18 保定開始から 3 年経過時に行った筋突起切除術と2 度目のオトガイ形成術後のセファログラム
上顎移動術と骨延長術により拡大された上気道の前後径はほぼ維持されていた。下顎骨の反時計回りの回転と 2 度のオトガイ形成術によりオトガイがより前下方へと移動しているのが確認できた。

るSAS症例においては本法のような骨延長術と上顎骨移動術を併用した上下顎同時移動術はSASの根治療法として活用されることが期待できる。また、骨延長術はSSROでは適応できなかった症例、
例えば乳幼児のPierre Robin Sequenceを伴う下顎低形成症例で早期に改善を余儀なくされる例や、
10～15mm以上の延長を必要とする重度の下顎低形 成 例などに有 用であるとされている 7) 。更に、
本症例のようなoverjetの小さな小下顎症やgonial【考察】

angleを変化させたい症例などにも適しているなど

今回我々は、患者の主訴であるオトガイの後退の利点がある。しかしながら、この術式はとても感や前歯部叢生に対して下顎骨の骨延長術と上顎高度な技術が要求され、下顎骨延長ベクトルの決骨移動術を用いて咬合機能および審美的改善を定方法の検討や調節法、顎間固定の強さとその強行った。さらに本症例では小下顎症に起因する

弱のタイミングなど技術的な多くの検討すべき課SASを併発しており、本法によって睡眠時の呼吸

題が残されている11)。

状態の改善にも有効な結果を得ることができた。

本症例の硬組織および上気道前後径の初診時のまた、術後の下顎頭の吸収が懸念されたが、保定

計測値はこれまで報告されているSAS症例におけ期間3年経過した現時点において下顎頭に症状はる計測値と同様な所見を示しており17)、保定時に認められず安定している。

は術前の計測値と比較して上気道の前後径が拡大

本症例のような小下顎症に起因するSASへの外されていることが確認された。しかし、今回の評

科的対処法としては、下顎骨を前方移動すること価に用いたセファログラムは覚醒時に立位で撮影

により上気道を拡大する方法を用いる場合もあしたものであるため、上気道の前後径が体位や呼る。しかしながら本症例の場合はoverjetが小さい

吸相および舌位などにより形態的な変化を受けてため下顎の前方移動単独による手法では前歯部反いることを考慮すると、睡眠時の上気道の機能的

対咬合となり、また上顎前方移動術を併用するとな閉鎖性障害は不顕性化されている可能性も考え

審美的な改善をなしえない。そのため本症例ではられる。そのためSASの評価にはMRIなどのより上顎骨を反時計回りに回転させ、その上顎骨前方

確実な画像所見に加え、PSGによるより詳細な分部に合わせて下顎枝を延長し、下顎骨を反時計回

析結果が必要となる。今後、後戻りの評価においりに回転させることによって良好な咬合と審美性てもPSGによる上気道の機能評価に加えて長期的を獲得することを可能とした。その結果、この手経過観察を行うことが望ましいと考えられる。

第 9 巻第１号（2014） 17

SASによるQOLの低下や合併症などのリスクを考慮すると、本症例のように歯科的主訴にて来院

Apnea. J Oral Maxillofac Surg, 65: 2056-2068,
2007.

した患者においても、初診時の問診やセファログ

11） 三次 正春: 顎骨延 長を安 全 確実に行うためにラムの情報からSASが疑われる場合はEDSの評価-Intraoral Rotational Mandibular Distruction-. 日

や簡易的なPSG検査などのSASのスクリーニング

顎変形誌, 17（4）: pp290-297, 2007.

や医科への対診を行っていくことが重要である。

12） G. W. Arnett, S. B. Milam, L. Gottesman, et

その結果、SASであるか否かの診断が明確となれ

al: Progressive mandibular retrusion-idiopathic

ば、咬合機能や審美的な主訴を改善するにあたりcondylar resorption. PartⅠ. Am J Orthod

SASの症状の改善も含めた治療法の選択も可能と

Dentofacial Orthop, 110: 8-5, 1996.

なるため、患者の全身的な予後やQOLにより良好な治療効果をもたらすことが期待される。

13） G. W. Arnett, S. B. Milam, L. Gottesman, et
al: Progressive mandibular retrusion-idiopathic
condylar resorption. PartⅡ. Am J Orthod

参考文献

Dentofacial Orthop, 110: 117-127, 1996.

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14） William R. Proffit, Raymond P. White, Jr., David

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DENTOFACIAL DEFORMITY, 4: pp288-311,

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2） 堀切

Mosby, St.Louis, 2003.

修三, 他: 小下顎症・下顎形成

15） William R. Proffit, Raymond P. White, Jr., David不全.周産期医学/周産期医学編集委員会編, 41

M. Sarver, et al: Contemporary Treatment of（6）:831-835, 2011.

DENTOFACIAL DEFORMITY, 4: pp312-344,

3） 梶井

将, 朴

正, 黒木良和, 新川詔夫, 他: 新先天奇形症候群アトラス. p28, p39, 南江堂, 東京, 1998.
4） 藤岡幸 雄, 小 川邦明, 佐 藤 幸三 : 最 近に経 験した顎関節強直症の7症例, 日口外誌, 17（1）:184-191, 1968.
5） William R. Proffit, Raymond P. White, Jr., David
M.Sarver, et al: Contemporary Treatment of
DENTOFACIAL DEFORMITY, 4: pp345-356,
Mosby, St.Louis, 2003.
6） 上木耕一郎, 松本成雄, 中川清昌: 顎矯正手術により改善を見た睡眠時無呼吸症候群の1例. 日顎変形誌, 6（1） : 122-128, April, 1996.
7） William R. Proffit, Raymond P. White, Jr., David
M.Sarver, et al: Contemporary Treatment of
DENTOFACIAL DEFORMITY, 4: pp357-393,
Mosby, St.Louis, 2003.

Mosby, St.Louis, 2003.
16） 石川均, 佐藤豊, 愛甲勝哉, 他: 下顎骨延長術で閉塞性睡眠時無呼吸症候が改善した小下顎症の一例. 日口外誌, 52 : 366-369, 2006.
17） 金ヶ江浩綱: 睡眠時無呼吸症候群女性患者の側方頭部X線規格写真を用いた形態学的分析. 久
留米医会誌, 64: 32-40, 2001.
18） 松本直美: セファロメトリーによる閉塞性睡眠時無呼吸症候群の解析-硬組織・軟組織計測の有用性について-. 日耳鼻, 105: 1147-1156, 2002.
19） Larry M. Wolford, Oscar Reiche-Fischl, Pushkar
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20）T h e o J . M . H o p p e n r e i j s , S t o e l i n g a , P a u l
J.W.Stoelinga, Kristine L Grace, et al: Longterm8） 赤柴恒人, 井上雄一, 大井元晴, 他: 成人の睡眠

evaluation of patients with progressive condylar

時 無 呼 吸 症 候 群 診 断と治 療 のためのガイド

resorption following orthgnathic surgery, Int J

ライン, 株式会社メディカルレビュー社, 東京,

Oral Maxillofac Surg 28: 411-418, 1999

2008.

21） Yuan L Huang, M Anthony Pogrel, Leonard

9） Takashi Hamada, Takashi Ono, Ryo Otsuka,

B Kaban, et al: Diagnosis and management of

et al: Mandibular distraction osteogenesis in acondylar resorption. Int J Oral Maxillofac Surg,

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apnea. Am J Orthd Dentofacial Orthop, 131: 415425, 2007.
10） Kenneth E. Freisber and Ana C. Krieger:Current
Trends in the Treatment of Obstructive Sleep22） Epker BN, Wessberg GA, et al: Mechanismsof early skeletal relapse following surgicaladvancement of the mandibule. Br J Oral Surg,
20: 175-182, 1982.

18

榛原総合病院学術雑誌

23）Thuer U, Invervall B, Vuillemin T, et al:
Stability and effect on the tissue profile ofmandibular advancement with sagittal split
osteotomy and rigid internal fixation. Int J Adult
Orthod Orthognathic Surg, 9: 175-185, 1994.
24）Tanne K, Tanaka E.and Sakuda M: Stress
distributions in the TMJ during clenching inpatients with vertical discrepancies of the
craniofacial complex. J Orofac Pain, 9: 153-160,
1995.
25）大西正俊, 飯塚忠彦: 顎関節症, 第1版, p235, 永末書店, 京都, 2003.

A case of micrognathia improved by bimaxillary orthognathic surgery
with a mandibular distraction osteogenesis for the occlusion, theesthetic appearance and the respiratory function.
HIRATA Makiko1), MATSUSHITA Fumihiko2), SONODA Naoshi3),
OHTAKA Chiaki2) and NAGAKAWA Fumihiko1)
1) Department of Orthodontics, Haibara General Hospital2) Department of Oral and Maxillofacial Surgery,  Haibara General Hospital第 9 巻第１号（2014） 19

〈総

説〉

標準予防策
～当院の現状と課題について～
榛原総合病院

感染対策室

大石みどり

感染管理認定看護師

緒言

標準予防策は、感染症の有無に関係なく、全ての患者の汗を除く、血液、体液、粘膜、損傷した皮膚を感染の可能性がある対象として対応することで、患者および医療従事者双方に対する院内感染の発生リス
クを減少させるための感染予防策である １） 。
標準予防策は医療施設のあらゆる場所やケア提供場面において不可欠であり、十分な教育が必要である
が、実際には病院施設内の標準予防策教育や研修の機会は限られ、看護師個人の知識や経験に基づく判断や行動がみられるといった問題への指摘がある ２） 。
当院では標準予防策行動についての自己評価を全部署で行っている。今回その結果を基に現状の評価と今後の課題について検討した。

対象と方法
隔 離 予 防 の た め のCDCガ イ ド ラ イ ン

図１
３）

の勧告

価を行った。手指衛生の項目は院内全部署、その手洗い～2013年に施行した同様の評価の平均値と、2014
年6月及び9月に実施した自己評価の結果を比較し策講習会の場で全部署に対して説明し、各自が根手
袋

拠を確認しながらチェックを行うよう指導した。
Organization：世界保健機構）の手指衛生ガイド

A B

C

D

②

血液・体液・分泌物・排 泄物・粘膜・病的皮膚に接触した後は、直ちに手洗いを行っている

A B

C

D

③

同じ患者でもケアする部位が違う場合には、処置
前に石鹸と流水での手洗いまたは擦式アルコール
消毒剤で手指衛生を行っている

A B

C

D

看護 コメディカル ④

腕時計・指輪を外している

A B

C

D

全員

①

血液・体液・分泌物・排 泄物・粘膜・病的皮膚に接触する可能性がある場合には、手袋を着用して
いる

A B

C

D

看護部

②

汚染または感染性のあるものに接触した場合、同じ患者でも触れる部位が違う時は、手袋を交換し
ている

A B

C

D

看護部

全員

防
護
具

露するリスクの後、④患者に触れた後、⑤患者のング数×100）を算出した。

処置が終わったら、直ちに手袋を外している

A B

C

D

汚染器具の洗浄時に、手袋を着用している

A B

C

D

⑤

採血または血管確保時に、手袋を着用している

A B

C

D

⑥

輸血準備・施行時に、手袋を着用している

A B

C

D

全員

①

マスク

A B

C

D

看護部

②

フェイスシールド付きマスク又はゴーグル

A B

C

D

全員

③

エプロン

A B

C

D

④

体液・体液・分泌物・排泄物・粘膜に触れる可能性があり、患者に密着してケアを行う場合には、エプロンをを着用している

A B

C

D

看護部

周りに触れた後の各項目での手指衛生遵守状況のモニタリングを行い、実施率（実施回数/タイミ③④①～③について、飛沫が発生する状況下（患者が咳をしている・吐物処理・気管内吸引・口腔ケア・器具の洗浄時など）では、防護具を着用している

ライン2009 ４ ） による「手指衛生の5つのタイミンに触れる前、②清潔／無菌操作の前、③体液に曝）処置などの前後に石鹸と流水での手洗いまたは擦式アルコール消毒剤で手指衛生を行っている

看護部

また手指衛生については、WHO（World Healthグ」に基づき同年8月に看護部を対象に、①患者

）職種（

①
全員

他の項目は看護部のみ部署別評価とした。2010年て示した。評価方法については、院内感染予防対）実施日（＜評価基準＞ A：常にできている B：ほぼできている C：できてないことが多い D：できていないに基づき、標準予防策の7項目について図1に示す「標準予防策チェックリスト」を作成し、自己評

標準予防策チェックリスト

部署（

器

看護部

境
リ
ネ
ン
鋭
利
器
材

エプロンは患者ごと、処置ごと交換している

A B

C

D

使用後の器材は適切に洗浄・消毒をし、消毒が済
むまで他の患者に使用していない

A B

C

D

ディスポ器具は医療廃棄物容器に廃棄している

A B

C

D

看護 コメディカル ③②

血液汚染時は、クリアパワーなどで拭きとり後に、
A B
次亜塩素酸溶液で消毒している

C

D

看護部

①

交換したシーツや汚染されたオムツなどは、床に置
かない

A B

C

D

全員

②

患者・職員が高頻度に接触する面（ベッド柵・洗面台・ドアノブ・パソコンなど）は、1 日 1 回以上清
拭している

A B

C

D

看護部

①

汚染したリネンは、直ちにビニール袋に入れ、密封し搬送している

A B

C

D

①

使用済みの針は、リキャップせず廃棄している

A B

C

D

②

針など鋭利器材は、ハリボックスまたはメディカル
ペールに廃棄している

A B

C

D

材

環

⑤
①

看護 コメディカル

20

榛原総合病院学術雑誌

結

果

２．手袋

１．手指衛生(１）全部署「採血または血管確保時に手袋を着用している□：2010 年～ 2013 年平均値

か」の評価が低い。手袋が未装着の理由として「習慣がない」「血管の位置が解り難い」「手指の間隔

全部署で比較すると看護部ほかコメディカル部が鈍る」などが挙げられる。年々評価は上昇して門は比較的評価が高く、事務部門は評価が低い結

きているが、53% ～ 88.9% と部署間の差も大きく、果となった。事務部門では手指衛生を実施すべき「できない事が多い」 と評価した職員は特定されタイミングが明確になっていなかったため低いもている事が多い。

のと思われたが、6月の講習会で手指衛生の方法矢野 ５） は採血時の手袋装着について、「針刺しについて説明し、評価した結果では過去3年間のを防ぐことはできないが、注射針が手袋を貫通す

平均値より40%上昇していた。今後はいかに継続る 時 に 針 に 付 着 し た 血 液 を 45 ～ 85％ 減 少 さ せ、していけるかに重点を置き支援していきたい。

曝露量を減らすことができる。針刺しがなくても手指の擦傷や湿疹などから感染することがある」(２）看護部と述べている。曝露リスクを低減させるためにも手袋着用は必要である。
３．個人防護具「処置前後に手指衛生を行っているか」「同じ患者でもケアする部位が違う場合は手指衛生を行っているか」の評価が低い。
8 月に施行した 5 つのタイミングにおける手指

個人防護具（personal protective equipment：

衛 生 遵 守 状 況 の モ ニ タ リ ン グ 結 果 は、 ① 患 者 にPPE）では、咳エチケットの啓発もありサージカ

触れる前は 51.9%（27/52 回）、②清潔／無菌操作

ルマスク着用は評価が高いが、眼粘膜保護のための 前 63.6%（7/11 回 ）、 ③ 体 液 に 曝 露 す る リ ス クのフェイスシールド付マスクは評価が低く、またの後 88.9％（32/36 回）、 ④患 者 に触 れた 後 51.9%

36.1%～83.3%と部署間での差も大きい。当院では（14/27 回）、 ⑤患者の周りに触れた後（観察され処置介助・手術時直接介助で血液等による粘膜暴なかった）となり、体液曝露後は実施率が高かっ

露が報告されている。

たが、患者接触前後が低かった。

日本の全国サーベイランス６）の皮膚・粘膜暴

感染対策の基本は、すべての職員が手指衛生を

露の報告数は1施設あたり6～7件/年で、年々増加

遵守することである。「手指衛生の5つのタイミしている。報告者の60%以上が血液に曝露、60%

ング」を基に、各部署の感染担当者が自部署の手以上が眼への曝露を報告し、その内80%は防護し

指衛生遵守状況をモニタリングしていく事でスていない皮膚・粘膜に曝露している。曝露時の防タッフへの意識づけを継続していきたい。

護具使用は手袋（61.9%）に対しゴーグルやフェイスシールド（4％）は少ない。

第 9 巻第１号（2014） 21

欧米の報告でも、眼への曝露が最も多く、85％る。そのため頻繁に接する環境表面を 1 日 1 回以が防護具を着用しておらず、曝露後にHIV感染が上湿式清掃し、汚染・菌量を減らすことで伝播の2例報告されている。事例の40％は、血液・体液

リスクを減らす事が大切である。環境は汚染されの飛沫が予測され防止可能で、適切なPPEを着用やすいので、誰かが清掃を行うのではなく、常にしていれば防ぎ得たものである。職業感染予防た

持ち運びするノートパソコンの台等に常備し、各めに使用の徹底が必要である。

自が清掃できる環境を整える事が必要である。

４．器材管理６．リネン管理

概ね評価は良いが、「血液汚染時の清掃」につ

洗濯委託業者に依頼している部署は概ね評価はいては「できていない・殆どできていない」と良い。評価が低い部署では、院内での洗濯で血液評価した職員が10%であった。B型肝炎ウイルスなどの汚染を落とす必要があり、汚染されたリネは、乾燥血液中で約1週間生存したという報告がンを職員が直接抱えて移動している場合には職員ある。また、汚染部位を清浄化せず消毒薬を使用の衣類が汚染されてしまう。汚染された衣類のますると、蛋白質の表面を凝固させ内部までアル

まケアを続けると、患者・環境はもちろんである

コールが浸透しないため消毒効果が発揮できなが、自身も血液曝露の可能性が高くなる。全てのい。血液汚染はまず拭き取り、ウイルス量を減ら

外来・入院患者の感染症検査が実施されているわ

してから消毒する事が大切である。

けではないので、搬送者の曝露リスクを回避する「暴露となり得る医療行為」 がなくても認知さためにも汚染されたリネン類をその場で密封できれない汚染した環境表面から肝炎発症のリスクもる環境を整える事が必要である。

報告されており、消毒が徹底されないことで他の職員への曝露リスクも高くなるので徹底していく

７．鋭利器材の管理事が必要である。
５．環境管理

概ね評価は高く、適切に処理されている。当院
ではリキャップによる針刺しの報告は少ないが、使用後の針類を容器に入れ廃棄場所まで搬送した「高頻度接触面の清掃」について部署別ではことによる針刺しが報告されているので、使用者

51.9% ～ 79.2%、 全 体 で も 61.3% と 評 価 が 低 い。

がその場で廃棄できる環境を整えることが必要で

環境調査

ある。

７）

を 行 っ た 研 究 で は ベ ッ ド 上・ 周 囲、

テーブル、医療機器、床などの検出菌数は 10 ～全国サーベイランス ６）では、手術室での報告が104CFU（Colony Forming Unit：菌の塊）/m3 であっ

年々増加傾向であり、10万本使用あたりの針刺し件た。このように患者周囲の環境中には多くの微生数で比較すると縫合針35件で最も多い。その中で物が存在し、医療従事者の手指によって媒介され受け渡し時の針刺しが多く、ハンズフリーテクニッ

322

榛原総合病院学術雑誌

ク（外科医と器械出し看護師が同時に同一の手術

クの欠如、③手指衛生に対する責任感やタイム

器 械には触れないように器 械類の受け渡す方法）

リーな指導の欠如、④手指衛生の重要性を強やニュ－トラルゾーンの確保といった技術をAORN

調しない安全文化、⑤不十分、効果的でない教（Association of periOperative Registered Nurses：

育、⑥荷物で両手が使えない状況、⑦手袋の着米国周手術期看護師協会）は使用することを推奨

用、⑧手袋を着用していれば手指衛生は不要としている。事故を防ぐ為には、技術及び業務管理をの誤解、⑨手指衛生を失念、⑩会話等による注含んだ計画とトレーニングが必要である。

意 散 漫 の10項 目 を 挙 げ て い る ８ ） 。 手 指 衛 生 に 限らず責任感やタイムリーな指導の欠如や、標準

７．看護部の総合評価

予防策の重要性を強調しない安全文化はよく見かける光景である。職員全員で安全風土を築いていけるよう、タイムリーな指導と実践に結びついた教育が必要である ９) 10) 11) 。
今後の課題として、自己評価だけでなく直接ケア場面などを確認する直接監視法も含めモニタリ
ングを継続すると共に、状況判断できるように場面設定した思考トレーニングを今後取り入れて行きたい。看護部ではベストプラクティス（問題解

看護部で全項目の評価をみると、個人防護具の決のための優れた実践例）を作成し、手順書に手適正な使用と環境管理の徹底が現状の問題点であ

指衛生のタイミングを記載し可視化させることる。

で、各看護ケアの中で実施すべき感染予防技術が解り、実施できることを目的に今後も継続してい
考

察

く。

標準予防策チェックは、自己評価によるモニタ
結リングを実施してきた。質問紙による自己評価は

語

観察法によるものより評価が高いと言われてい標準予防策の自己チェックは遵守率向上の一環る。しかし自分の行動の振り返りを行う事も大切として役立っている。更に標準予防策実施率を向であるので、意識づけのためにも継続していく意

上させるには、組織的で多方面からの取り組みが味があるのではないかと思う。

必要である。

標準予防策行動に至るには、知識だけでなく態度や実践の統合が重要であるが、偏った認識や感引用・参考文献

染予防行動を取ったり、多忙さから予防行動より

1） 満田年宏 監訳：医療施設における環境感染も他の処置を優先する職員も存在する。個人防護

制御のためのガイドライン, 2003.6

具を過剰に使用し防衛するばかりに環境清掃を怠

http://med.saraya.com/gakujutsu/guideline/

り、アウトブレイク（集団発生）につながる事例

pdf/kankyocdc.pdfもあるので、必要な場面で、適切な防護具を選択し徹底する必要がある。
各部署の感染対策担当者に実践に結びつけら

2） 土橋ルミ子, 内海文子：標準予防策における看護師の知識・態度・実践に関する調査 . 環
境感染誌, 23（5）:338-341,2008

れ る よ う な 教 育 を す る と 共 に 、ICT（Infection3） CDC隔離予防のためのガイドライン：Guideline forControl Team）ラウンドを通して、部署特有のリIsolation Precautions：PreventingTransmission

スクを理解し、他部署の対策も確認し合うことでof Infectious Agents in Healthcare Settings

自部署の対策の振り返り、互い注意喚起し合うな

2007. http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/

ど職員間でモニタリングできる雰囲気づくりを心

guidelines/Isolation2007.pdf

掛けていく。
米 国 第 三 者 病 院 機 能 評 価 機 関 の Joint Commission）が「手指衛生が実施されない根本原因」
は、①手指消毒薬ボトルやシンクの非効果的な設置、②手指衛生モニタリングやフィードバッ

4） WHO手指衛生ガイドライン： Guidelines on
Hand Hygiene in Health Care.2009.
5） 矢野邦夫, INFECTION CONTROL春季増刊．
メディカ出版．P205. 2005
6） 職業感染制御研究会：「エピネット日本版｣，

第 9 巻第１号（2014） 23

http://jrgoicp.umin.ac.jp/index.html
7） 松 本 麻 里 他 ， 大 学 病 院 と 市 中 病 院 の 内 科 病棟におけるMRSAの環境調査，Bulletin of the
School of Allied Medical Sciences, Nagasaki
University. 1998, 11, p.79-84
8） Hand Hygiene Project: Best Practices from
Hospitals Participating in the Joint Commission Center for Transforming Healthcare
Project, November 20109） 掛谷益子他，医療施設における新規採用看護職に対する感染管理教育とその評価，環境感
染 Vol.19 no.3,2004
10） 森英恵他：感染管理現任教育への展開：標準予防策に対する看護師の見解に関する文献研
究，保健学研究, 22(2), p.51-57; 201011） 森 み ず え ： 日 本 に お け る 標 準 予 防 策 の 現状について：調査文献のレビュー，感染制
御,6(1),p.56-61;2010.2

第 9 巻第１号（2014） 25〈総説〉

がん化学療法認定看護師としての活動報告
榛原総合病院

患者支援センター

がん化学療法看護認定看護師

吉田佳代子

要

旨

昨今、がん化学療法は分子標的薬を含む多くの抗がん剤が登場し、また新規レジメンによる投与時間の短縮化等により、入院から外来治療へシフトチェンジする傾向にある。当院では2006年より外来化学療法室を設置した。その結果、有害事象のマネジメント、セルフケアのサポート、身体的・精神的・社会的サポートが重要視されるようになった。がん化学療法看護認定看護師（以下CCN）の資格を取得し、当院のSWOT分析を行い、活動指針を掲げ実践してきた。認定看護師（CN）として求められる｢実践・指導・相談｣の役割を基盤とした、当院での1年間の活動実績を振り返るとともに、CCNが行う横断的活動の意義を見出した。
KEY WORDS：化学療法、CCN、専門性、役割、横断的活動

Ⅰ.

Ⅱ.

はじめに

当院での化学療法における問題点

昨 今 、 が ん 化 学 療 法 は 、 患 者 のQOL維 持 や 分

・知識や技術の統一化、マニュアル化がされてい子標的薬など副作用の少ない治療薬の開発、新ないため、患者に安全な治療の提供が不十分と

規レジメンによる投与時間の短縮化、支持療法

なっているの確立、診療報酬の改定による医療経済的見地などから、入院治療から外来治療へとシフト

・化学療法看護に一貫性がなく、治療開始からの継続看護が徹底されていない

チ ェ ン ジ す る 傾 向 に あ る 。 当 院 で は2006年 よ り・スタッフの若年化や化学療法実施件数の減少に

外来化学療法室が設置され、有害事象のマネジより、治療に携わる経験が浅くなり、投与時のメント、セルフケアのサポート、身体的・精神患者の観察・投与管理の習得が不足している

的・社会的サポートが重要視されるようになっ・治療を受ける患者に関して、医師・看護師・薬た 。 日 本 人 の2人 に1人 が が ん に 罹 患 す る と い わ剤師その他のコメディカルでの情報共有がなされる中、患者と家族ががんを知り、がんと向きれておらず、専門的視点でのケアが不十分でああった上で、安心で納得できる医療や支援を受る

けることができるよう、がん治療において専門・院内で統一されたレジメン登録がなく、混乱や性をもったスタッフの介入が求められている。

誤投与を招く恐れがある				

2012年 にCCN資 格 を 取 得 す る 機 会 を 得 た 。 資

					
Ⅲ.

格 取 得 後 、 当 院 のSWOT分 析 を 行 い 、 そ こ か ら

行動目標

得 ら れ た 問 題 点 に 優 先 度 を つ け 、2013年 度 の 活

1．患者が安心して継続した治療を受けることが動指針とした。当院では化学療法に精通するスできる体制づくり（目標値：治療の自己中断

タッフが減少し、治療件数も減少していること

件数 0 件）で、経験実績が低迷している。患者に安全・安①治療の意思決定時からの介入

心で、質の高いケアや治療を提供できるよう、②化学療法導入時やレジメン変更時の治療前

CCNとしての1年間の活動を報告し、自らの今後の課題を明らかにする。

オリエンテーションの実施③入院治療から外来治療へ移行する患者への介入④患者や家族からのコンサルテーション対応

26

榛原総合病院学術雑誌

2．スタッフが安全で確実な化学療法を実施する

・患者の身体的・精神的・社会的問題の抽出ことができるための教育・指導・症状マネジメントの実施とその評価①化学療法分野における知識・技術の習得（目標値：勉強会年間4回）

図1.

化学療法を受ける患者の経過とCCNの介入システム（：CCNの介入）②レジメン別実施マニュアルの見直し
3．病棟での安全な投与管理の支援、コンサルテー

受診

検査・確定診断・病期診断

ション対応①治療開始前の血管確保

IC の同席意思決定への支援②スタッフからのコンサルテーション対応

治療方針の決定・病状、治療の説明

4．情報共有や患者支援を行うための、医師・看護師・薬剤師間でのカンファレンスの実施（目治療前オリエンテーション

標値：月 2 回）
Ⅳ.

一次治療

投与管理
副作用マネジメントの実施と
その評価

活動内容

1． CCN として関わった患者の実績（表 1、2）

48名
（24名・24名）

大腸がん：22名 乳がん：15名
肝胆膵がん：4名 胃がん：4名
盲腸がん：1名
食道がん：2名

婦人科

18名

卵巣がん：10名 子宮体がん：4名
子宮頸がん：2名 子宮筋腫：2名

泌尿器科

10名
（10名・0名）

前立腺がん：6名 膀胱がん：4名

口腔外科

4名
（4名・0名）舌がん：2名増悪

二次治療

レジメン変更前
オリエンテーション

増悪

三次治療

増悪

上顎・下顎がん：2名

治療効果あり表1．
CCNとして関わった患者の実績（2013年7月〜2014年9月）

緩和ケア

資料1.

科別患者年齢層

（人）

癒

外科

治療効果なし

治

疾患別

経過観察

人数
（男性・女性）維持療法

科

患者説明用パンフレット（一部抜粋）

20
資料 4

外科

15
10

【白血球減少・好中球減少】
好中球は、白血球の中に含まれている成分で、白血球成分のうち 40～
50％を占めています。白血球は、体に炎症が起きたときに体を守る重要な役割があります。中でも好中球は、最初に反応して体を守る成分です。ここでは、白血球と好中球を同じものとして説明させていただきます。

泌尿器科

5

41〜50

51〜60

61〜70

71〜80

81〜

（歳）

期間：白血球・好中球の数は、いつごろから減って
いつ頃まで続くのでしょうか？
抗がん剤投与

0

婦人科

口腔外科

7日

14 日
一般的には、抗がん剤治療をうけて表2．科別患者年齢層

表 2．科別患者年齢層

感染に注意が必要な時期から７～14 日目に白血球が最も少（好中球が減少している時期）

なくなり感染しやすい状態になります。
白血球が少ない日は数日続きます。
もとの値に戻るまでに 3 週間ほどか

2． 治 療 の 流 れ に 沿 った CCN 介 入 のためのシステムを構築する（図 1）1） 治療の意思決定時からの介入
・ICの同席・治療前オリエンテーションの実施
2） 化学療法導入時または再発・転移でレジメンを変更する際のオリエンテーションの実施
・面談時の環境の整備・設定
・使用薬剤や投与に関する事項や副作用を記載した患者説明用パンフレットの作成（資料1）

かることもあります。

白血球減少の時期と回復グラフ
）

（/㎜３

4000
3000
2000
1000
0

0

7

14

21

28（日）

原因：抗がん剤には、がん細胞の増殖をとめる作用があります。しかし、がん細胞だけでなく正常な細胞にも影響を及ぼしてしまいます。白
血球の数が減るのは、血液を作る骨髄の機能が、抗がん剤の影響を受けて低下するためです。
症状：病原菌に対する身体の抵抗力が弱くなり、いろいろな部位で感染症

第 9 巻第１号（2014） 27

3） 入院治療から外来治療に移行する患者への介入・｢抗がん剤の安全な取り扱い方｣についてのマ

・外来化学療法室の見学とオリエンテー
ションの実施の受診経路の案内・実施されているレジメンの投与順序、投与方法、投与時間、観察項目を記載したマニュアル

・入院中に経験した副作用症状の把握と予防策の検討、支持療法の調整
・セルフケア、セルフマネジメントの必要性の意識づけの作成
4． スタッフが安全に投与を行えるための支援をする
1） 治療開始前の血管確保の実施

4） 患者や家族からのコンサルテーション対 応（表3）2） スタッフからのコンサルテーション対応
5． 情報共有や患者支援を行うため、医師・看護

・通院治療患者の電話による相談窓口の案内（資料2）と対応

師・薬剤師でカンファレンスを実施する
・医師と外来看護師・薬剤師・CCNで月2回のカ

電話による相談内容（2013年1月〜2014年9月）

発熱

3件

発疹

2件

治療変更に関する相談

1件

症状の報告

4件

資料2.

ニュアル作成2） レジメン別実施マニュアルの作成

・外来治療予定日の受付から治療実施まで

表3.

・臨場現場のニーズに合った内容の勉強会開催

電話による相談窓口の案内

ンファレンスを実施
Ⅴ.

評価

以下に行動目標に対する評価を述べる
1．CCNとして関わった患者の実績、科別患者年齢層を表1、2に示す
2．治療の流れに沿ったCCN介入のためのシステ
ムを構築する
1）2）

外来化学療法を受けられる患者さんへ構築したシステムに沿って実践できるよう、院
内医局会で医師に協力依頼し活動を開始した。
ICに 同 席 し 、 説 明 時 の 患 者 の 様 子 やIC後 の 患 者

外来化学療法は、治療のとき以外にはご自身の生活を大切にしていただく
ことができるという長所があります。
しかし、毎日の生活の中で、抗がん剤治療を受けた後に苦痛な症状が現れたり、熱が続いたりして不安に思ったり、また病院に受診したほうがいいのかどうか、悩んでしまうこともあると思います。
そういったときのために、当院では相談できる窓口を設けております。
副作用のことだけでなく、・「治療を受けることを迷っている」
・「化学療法のことをもっと詳しく知りたい」
・・・
といったご相談でも結構です。
下記の番号にお声をかけていただければ、対応させていただきます。
勤務の都合上、病院内に不在となっている場合もありますことをご了承ください。
どうぞお気軽にご相談ください。

＊平日(月曜～金曜) 13：00～17：00℡：（0548）22-1131 (代表)
榛原総合病院 外来化学療法担当：吉田佳代子の治療目的についての理解度、患者や家族の思いを把握するように努めた。治療目的を明確にする
ことは、副作用を克服しながら長期間に及ぶ治療を継続していく上で重要となる。したがって、理解に相違があれば訂正・修正し、治療目標を確認していった。もし、患者が治療に消極的である場
合には、その思いを受け止め少しずつ歩み寄りな
がら意思決定できるよう支援した。面談では、患者のPS（Performance Status：全身状態）や既往歴、内服薬、生活習慣、嗜好歴等を聴取し、薬物アレルギーの回避や副作用の予防対策を講じた。
患者からは「パンフレットだけで治療を想像することは難しい。直接説明を受けて理解することができた」「話を聞いてくれて不安が解消した」「副作用と対処方法を聞けたので実際に症状が出てもあわてず対処ができた」といった声が聞かれた。治療の自己中断件数が0件であったことは、

3． スタッフが安全で確実な化学療法を実施することができる
1） 化学療法について基本的知識と技術の習得を図るための院内教育実践

事前介入の意義を見出すことにつながるものであり、また安全な投与管理、患者の精神面のケアに貢献できているのではないかと推測する。しかし、他の患者の点滴治療と並行して面談やオリエ

28

榛原総合病院学術雑誌

ンテーションを実施することもあり、充分なアセスメントや介入ができず、その後の投与管理に不Ⅵ.

考察

CN と は、「 特 定 の 分 野 に お い て、 熟 練 し た 技

安を感じることもあった。

術と知識を活用し、高度の看護実践のできるもの

3）通院治療への円滑な移行が可能となった。まであり、実践・指導・相談の 3 つの役割を果たす

た、経験した副作用を患者とフィードバックすることが期待されている。がん化学療法看護認定看ことで、症状マネジメントやセルフケア支援に活護師は、進歩の著しい、がん化学療法の臨床におかしていった。

いて、患者にとって最も効果的であり、苦痛が最

4）電話相談内容から症状のマネジメントを行

小限になるよう支援すること 1）」を役割としていい、迅速な対応が可能となった。また医師へ相る。CCN として専門性を追求し取り組んできた 1

談、処方依頼をし、早急に対応することができ年を振り返り、今後の課題について考察する。

た。自宅で症状に困ったときに相談できる窓口を「実践」 では、 面談やオリエンテーションの実

設置したことは、患者や家族の不安軽減につな施を優先して取り組んできた。しかし外来・救急がったのではないかと考える。これらの対応が可の一スタッフとして業務につく中、依頼時の対応能となったのも医師や薬剤部の協力によるものとが困難となることがあった。これは自らの役割を感謝する。

遂行するための活動体制を具体化し、周知できな

3．スタッフが安全で確実な化学療法を実施するかったことが誘因の一つであると考える。具体的ことができるな役割や活動範囲を明確にすると共に、診察日や初年度は、「抗がん剤の安全な取り扱い」をマ

治療日、外来業務との折り合いをつけ、活動時間

ニュアル化するため、主に抗がん剤の扱い方につの確保に努めていく必要がある。

いて勉強会を行った。各病棟会で開催させてもら「指導」 については、 臨床の場に即した、 活用

うことで、参加人数の増加が得られた。そこでできる基本的知識や技術を習得していけるよう、は、臨床での疑問点も挙げられ、病棟での状況をラウンドや勉強会を継続的に開催していきたい。

把握し、知識を共有する場ともなった。

得られた知識や技術が身につくよう、外来化学療

4．スタッフが安全に投与を行えるための支援を法室で実践していく、というようなことを取り入する

れるのも、1 つの方法となるかもしれない。

1）抗がん剤投与中に薬剤が皮下に漏出すると、もう一つの役割である「相談」においては、自分

水泡・潰瘍を形成するリスクが高まる。漏出を未をリソースとして活用してもらえるような働きかけ

然 に 防 ぐ た め 、 全 身 状 態 や 身 体 機 能 ・PS・ 使 用が必要である。新美らは、「有効なコンサルテー

薬剤・治療時間等をアセスメントし、血管確保を

ションの普及は組織横断的な活動の中で専門的な実施した。また漏出の疑いのある症例には随時コ

支援内容を知ってもらうことからはじまる」2）、とンサルテーションを受け、対応した。

述べている。化学療法が外来主体となり、その結

2）抗がん剤の投与方法、投与時間といった管理

果、必然的に外来での活動が主となっている。外面や副作用症状について、また抗がん剤の皮下漏来業務の合間に入院患者と関わりをもっていった

出所見の相談、抗がん剤汚染物の廃棄処理等につが、限られた時間の中で患者を支えるスタッフといての相談があった。ほとんどがスタッフ中心のの関係性を保つことができず、自らの活動内容のコンサルテーションであった。

手薄さを感じている。先にも述べたように、自ら

5．情報共有、患者支援を行うため、医師・看護の活動を具体化して、臨床での実践や教育活動を師・薬剤師間でカンファレンスを実施する

通じて横断的活動を実施し実績を積むことで、活医師・外来看護師・薬剤師・CCNでカンファレ

動の場を広げていきたい。

ンスを行い、治療上の問題点や患者が苦痛とする

山田は、がん医療における看護師の役割とし副作用等を挙げ検討した。外来診察や処置、緊急て「職種間／施設間の医療従事者を患者・家族

手術等の都合により中止となることもあったが、のニーズに応じてコーディネートする。医師や情報共有し検討することで治療方針を確認し、ケ

コ・メディカルからの情報を統合しつつ、医師やアに活かすことが可能となった。ただし、検討内

コ・メディカルへ適切かつ迅速な情報を提供する

容は外来患者が主となり、病棟スタッフやコメ｣ 3） 、と述べている。患者やその家族のニーズにディカルの参加に至っていない現状である。

合った、質の高いケアを提供するために、現在実施しているカンファレンスを発展させ、化学療法

第 9 巻第１号（2014） 29を受ける患者と関わる医師・看護師・その他コメディカルが手を組み、情報を共有し検討できる場を立ち上げていくことが必要である。各々が専門性を発揮できるよう、その橋渡し役として、そしてチームの一員として自らの技術を活かし尽力していきたい。
Ⅵ．おわりに
現在、当院でもがん治療やがん患者に積極的に関わる専門的な看護師を増やそうとする動きが見られる。地域医療を担う当院は、地域住民により質の高い医療・ケアを提供していき、そしてがんと闘い続ける患者のために専門性を発揮していく 使 命 が あ る 。 そ の た め にCCNに 求 め ら れ る 役
割をしっかり発揮していきたい。
参考文献
1） 飯 野 京 子,栗 原 陽 子 ： が ん 化 学 療 法 看 護 認 定
看 護 師 教 育 に お け る 能 力 向 上 の 試 み,国 立 病院看護研究学会学術集会集録集（1349-605）
2） 新美絹代：ケアの質を高めるスペシャリストの 実 践 力,ス ペ シ ャ リ ス ト の 育 成 ・ 活 用 を 促進する組織活動,看護展望,33(2)：p214-217,日本看護協会出版社,2008
3） 山 田 佐 登 美 ： が ん 看 護 実 践 力 を 高 め る ス ペ
シャリストと看護管理者の役割,看護,60(13)：p41,2008

第 9 巻第１号（2014） 31〈原著論文〉

膵臓ドックにおけるMRI検査の試み
榛原総合病院

中央放射線科深津信央

要旨

当院での健診センターではさまざまなコースのドックをおこなっている。その中の１つに膵臓ドックがあり2013年4月よりMRIを含めた膵臓がん検査というオプション検査を開始した。MRCP+腹部MRIを内容とした検査である。本検査により超音波検査のみでは描出困難とされるIPMN等の病変についても描出が可能となった。
KEY WORDS：膵臓ドック、MRCP、IPMN

言

結果

従来膵癌は膵管の拡張、膵管の途絶など主膵管

受診者 59 人の健診の結果、何らかの所見を指摘の観察によって診断されてきた。現時点におけるされたものは、異 常 41 件（70％）
、異 常なしは 18

膵癌スクリーニング方法は、人間ドックなどの検件（30％）であった。異常ありの所見を示したもの

診では超音波検査がその簡便性、低侵襲性、低は 男 性 29 名（70%）
、 女 性 12 名（67%） で ほ ぼ 同

コストなどから一般的である。しかし近年のCT/程度であった。異常所見の内訳としては膵の所見

MRI装置（特にMDCTの登場）は、適切な造影タが 14 件（34％）その他 27 件（66％）であった（図イミングを逃すことなく高速かつきわめて薄いス

1、2）
。

緒

ライス厚で膵全体を撮影する事ができ、膵癌のほぼ全例で腫瘍そのものを描出できるようになった。しかし膵頭部癌において抹消膵実質に閉塞性慢性膵炎が存在し膵実質の造影効果が十分でないときなど、膵癌が明瞭に描出されないこともある。この場合は腫瘍の局所診断にMRIが大きな助けとなる 1） 。
今回当院で行われた膵臓ドック（腹部MRI+MRCP）についての経験・結果について報
告する。
対

人数
人数
45
45
40
40
35
35
30
30
25
25
20
20
15
15
10
10
55
00

12
12

66

29
29

1212

男性
男性

ドック受診者59件（男性41名、女性18名

27
27

年齢38

14
14
膵
膵
その他
その他

～82歳：平均64.8歳）
検査方法

女性
女性

図
男女の割合
図 1.
図1.
1.男女の割合
男女の割合

象

2013年4月より2014年6月までの1年3ヶ月の膵臓

異常なし
異常なし
異常あり
異常あり

2.
異常ありの内訳
図2.図
異常ありの内訳
図 2.
異常ありの内訳

1.5TのMRI装置にてBalanced FFE Cor, T2強調

異常 所見の内訳で膵 所見として IPMN 疑いが 4

画像（T2WI)、 脂肪抑制T2強調画像（fs-T2WI)、件、慢性膵炎が 1 件、膵胆管合流異常が 2 件あった。

T1Dual echo（out, in phase)、single shot MRCP（6方膵以外にも上腹部の所見として胆のう結石、胆道向)、3D MRCPをルーチンとして撮影する。

炎、胆のう炎、胆のう腺筋腫症など多数見つかった。

榛原総合病院学術雑誌32

その他に血管腫などもあった（表１）。年齢別にみ5mm以 上 の 主 膵 管 の 拡 張 も 見 ら れ な か っ た 為 、ると 60 歳代の膵所見の数が多かった（表 2）。

今後MRIでの定期的な経過観察となった。IPMN
病変の観察には拡張分枝径や主膵管径の評価が重要であるため、MRCPはその評価には十分有用と表１. 異常所見内訳
IPMN疑い

4

総胆管拡張

1

膵嚢胞

6

胆道炎

1

慢性膵炎

1

胆のう炎

2

肝嚢胞

15

胆のう腫瘤

1

肝血管腫

3

胆のう腺筋腫症

2

胆のう結石

3

膵胆管合流異常

2

腎嚢胞

14

脂肪肝

1

考えられる。
異常所見を指摘された14名のうち12名で腹部超音波検査を同時におこなっていた。しかし腹部超音波検査では膵の所見は指摘できなかった。日本
では人間ドックにて超音波による消化器がん検診が行われているが、特に膵癌に関しては、その有用性に疑問が呈されており、MRCPの有用性が指摘されている ６ ） 。

表2. 年代別の所見件数
30歳代 40歳代 50歳代 60歳代 70歳代 80歳代 合計
所 見 なし

1

0

3

12

2

0

18

膵 所 見 あり

0

1

1

8

3

1

14

その他
所 見 あり

0

2

3

16

3

3

27

合

1

3

7

36

8

4

59

計

結

語

近年医療機器の充実により早急かつ積極的にいろいろな検査が行えるようになった。膵癌の高危険群であるIPMNもMRI検査にて発見数が増えてきている。今回当院で行い始めた膵臓ドックでも考察

少数例ではあるがIPMNを指摘する事が出来た。

膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 （intraductal papillary

病院併設型健診施設である事を生かした経過観察

mucinous neoplasm：IPMN）は1982年の大橋らにと、膵臓がんの早期発見の一助になるよう膵臓

よる粘液産生膵癌の報告

2）に始まり、日本を中心

ドックMRIをおこなっていきたい。

に研究が進み、世界的に広められた膵の腫瘍性病

超音波では所見を捕える事が出来ない症例にお変である。IPMNは大きく主膵管型と分枝型に分いても、MRIであれば十分異常を指摘でき、膵臓類され、主膵管型で腺癌および浸潤性膵管癌（通ドックを行うにあたりMRIは有用と考えられた。

常 型 膵 癌 ） の 頻 度 が 高 い 。 分 枝 型IPMNはIPMN
引用・参考文献と離れた部位に通常型膵癌が発生することが少な
くなく膵癌の危険因子の1つとして注目されてい

1） 曽

博信、市川

智章、荒木

力：CT、MRIにる。2002年にYamaguchiらがIPMN切除76例のうよる膵 癌の質 的 診 断 、肝 胆 膵 、46（6)：733-

ち7例（9.2％） にIPMNと は 組 織 学 的 に 離 れた膵

743、2003

管に浸潤性膵管癌を認めたとする報告
4）

3）

がある。

2） 大橋

計彦、村上

義史、丸山

雅一、他：粘には、IPMNは

液産 生 膵 癌の4例－特 殊な十二指 腸 乳 頭 所 見

年率0.95～1.1％の割合で膵癌を発症する危険因子

を中心として．Prog Dig Endosc 20：348-351、とも記載されている。分枝型IPMNは膵の広い範1982

膵癌診療ガイドライン2009年版

囲の分枝が前癌状態にある可能性も示唆されて

3） Yamaguchi K, Ohuchida J, Ohtsuka T, et al :いる。従って分枝型IPMNの経過観察例に対してIntraductal papillarymucinous tumor of the

は 、IPMN自 体 の 悪 性 化 の 監 視 と と も にIPMNとpancreas concomitant with ductal carcinoma ofは別の部位に発生する可能性のある膵癌の早期

the pancreas. Pancreatology2 484-490,2002

診断が行える経過観察を実施していく必要があ4） 膵癌診療ガイドライン作成小委員会 編．膵癌る 。 分 枝 型IPMNの 観 察 に 際 し て は 、6ヶ 月 ご と診療ガイドライン．日本膵臓学会．東京、金原の経過観察が推奨されるとも言われている5）。今回 の 結 果 よ り 注 意 す る 所 見 と し て4件 のIPMN疑いであると思われる。今回の患者は4例全て分枝型IPMNの疑いありの結果であった。同時に行っ

出版株式会社、2009
5） 真 口宏 介：IPMN と の 関 わ り、THE GI

FOREFRONT Vol.9 No.1 2013.6
6） 山下

巧一、片山

信仁、他：人間ドックにた 膵 臓 腫 瘍 マ ー カ ー 検 査CA19-9、 エ ラ ス タ ー ゼ

お け る MRCP 検 診、 人 間 ド ッ ク Vol.25 No21の値には異常は指摘されなかった。４例ともに2010

第 9 巻第１号（2014） 33〈原著論文〉

上半身の姿勢変化が肺機能に及ぼす影響
榛原総合病院

リハビリテーション科

Haibara General Hospital Rehabilitation Medicine
執筆者： 小林絢 Jun Kobayashi
共同研究者： 大井隆太郎 Ryutaro Oi

安田景太 Keita Yasuda
落合薫 Kaoru Ochiai
中田尚子 Naoko Nakada

要約〔目的〕近年高齢化が進行し、急性期病院でのリハビリテーション（以下、リハ）介入初期では安静度の関係でベッド上での訓練となることが少なくない。高齢者の呼吸機能の特徴として、呼吸筋の筋力低下
や胸壁の硬化、肺コンプライアンスの低下があり、臥床に伴い肺活量の低下やピークフロー値（以下、PEFR）の減少など呼吸器の基本的な機能低下に影響を与えている。本研究の目的は、背臥位姿勢からベッドギャッジアップ（以下、G-up）して上半身の姿勢変化を行った結果、呼吸機能に与える影響を検討することである。〔対象〕健常成人男性27名を用いた。〔方法〕G-upの条件として背臥位、15°、30°、45°
及び60°傾斜した5条件（以下、それぞれG-up0°、G-up15°、G-up30°、G-up45°及びG-up60°）を設定し、これらの条件下で肺活量とPEFRを測定し各条件間で比較した。〔結果〕傾向として肺活量はG-up増加に伴い増大傾向であり、PEFRはG-upに伴った変化は得られなかった。〔結語〕G-up増加に伴い肺コンプライア
ンスの増加は示唆されるが、呼吸筋活動においては必ずしもG-upに関連した結果を得られなかった。これは、被験者や環境設定を細かくしていくことで有意差を得られるのではないかと考える。
KEY WORDS：ベッドギャッジアップ、呼吸機能、肺気量、ピークフロー値

はじめにする 2） という報告もある。

我が国は世界有数の長寿国と広く知られてお当院は急性期病院であり、リハ介入初期では医り、実に26年連続で平均寿命が世界一長い国であ師の指示によりベッド上から開始するケースが多る。一方でその年齢別人口構成を国際連合の定義

く、活動量が低下する例が多くみられる。ベッドに照らすと、65歳以上の年齢人口が全人口の7％サイドでのリハを実施していく中で、また日中をを 超 え る 「 高 齢 化 社 会 」 を1970年 に 満 た し 、 同過ごす中で呼吸器系の廃用症候群や肺合併症予防

じく14％を超える「高齢社会」を1994年に迎え、の為によりよい姿勢を検討する必要があると考え

2007年には21％を超えて「超高齢化」となった。

た。 佐 々 木 ら 3） は リ ク ラ イ ニ ン グ 車 椅 子 を 用 い

そして、さらに2055年には65歳以上の高齢者率がて対象者に最も快適であると感じるリクライニン

人口の40.5％にも達すると予測されている

1）。こグ角度からリクライニング角度を上げると肺活量

れら高齢者にみられる呼吸機能の特徴として、呼が有意に増加し、腹筋群の筋活動も増加したと報吸筋の筋力低下や胸壁の硬化、肺コンプライアン

告している。山科ら 4） は被験者に対して、G-up0°

ス等の低下がある。これらは肺活量の低下やピー―G-up45°―端座位姿勢を取らせ、 各姿勢で肺活量

クフロー値（以下、PEFR）の減少など呼吸器のと PEFR を測定したところ、角度を上げる事で肺基本的な機能低下の大きな要因となっている。肺

活量や PEFR が有意に増加したと報告している。

活量やPEFRの減少は痰の自己喀痰の効率を左右

前述の通り、当院は急性期病院でありリハビリ介

34

榛原総合病院学術雑誌

入 初 期 で は 安 静 度 に よ り 45°ま で G-up で き な い患者も多くいる。山科ら 4）の報告では車椅子座位、
G-up45°および端座位まで起こした際の有意差を認めたが、 細かく G-up していった際の呼吸機能の変化についての報告は確認されなかったため、
本 研 究 で は 健 常 者 を 対 象 に G-up を 5 段 階 に 設 定した際に呼吸機能に与える影響を検討した。
対象と方法
対象者は、健常成人男性 27 名、年齢は 33 ± 13（歳）、身長は 168.4 ± 6.3（㎝）、体重は 64.2 ± 8.9

図 3：G-up30°（kg）であった。
方法は対象者に対して、G-up0°
、15°
、30°
、45°
および 60°とそれぞれ設定した角度で呼吸機能の検査を実施した（図 1 ～図 5）。呼吸機能検査にはスパイロメーター（図 6）を用い、 角度条件毎に肺活量と PEFR を測定した。測定に先行して測定方法や注意点等の説明を十分に行い、測定を開始した。疲労の影響を考慮して各測定間には 3 分間の休憩を設け実施した。
各姿勢で、肺活量及びPEFRを姿勢間で比較した。個人間の数値のばらつきを考慮し、背臥位を基準としてそれぞれの体位の肺活量及びPEFR

図 4：G-up45°の割合から解析を行った。各5姿勢での比較を、
多 元 分 散 分 析 を 用 い 、 多 重 比 較 検 定 は Bonferroni 法 を 行 っ た 。 い ず れ も 有 意 水 準 は 5 ％ 未 満とし、解析はJSTAT for Windowsを使用した。

図 5：G-up60°
図 1：背臥位姿勢（G-up0°）

図 2：G-up15°

図 6：スパイロメーター

第 9 巻第１号（2014） 35

結果

表2：肺活量 （G-up0°を基準とした各姿勢間の割合）

肺 活 量 は G-up0° か ら 徐 々 に G-up 角 度 を 上 げて い く と 増 加 傾 向 を 示 し た。（ 表 1、2）、（ 図 7）
G-up0°を基準としてみると肺活量は G-up45°で 1％の有意差を認め、G-up60°では 5％の有意差を認めた。（表 2）PEFR は 各 姿 勢 間 で の 有 意 差 は 認 め な か っ た

背臥位

G-up15°

G-up30°G-up45°

G-up60°

平均

1.00

1.03

1.04

1.04

1.06

中央値

1.00

1.02

1.03

1.03

1.06

分散

0.00

0.00

0.00

0.00

0.01

標準偏差

0.00

0.05

0.05

0.06

0.08

（表 3）、（図 8）。
表3：PEFR （G-up0°を基準とした各姿勢間の割合）
表1：各姿勢間での測定値

背臥位

G-up15°

G-up30°G-up45°

G-up60°

背臥位

G-up15°

G-up30°G-up45°

G-up60°

平均

1.00

1.01

0.99

1.06

1.03

3.76±0.64

3.85±0.60

3.88±0.60

3.92±0.62

3.96±0.60

中央値

1.00

0.95

0.96

1.03

1.01

ピークフロー 5.79±1.75

5.61±1.68

5.47±1.75

5.84±1.67

5.67±1.65

分散

0.00

0.11

0.08

0.10

0.01

標準偏差

0.00

0.34

0.34

0.29

0.32

肺活量

（平均±標準偏差）

各姿勢での肺活量の推移

各姿勢での肺活量の推移
4.00

1.15

3.95

1.10

3.90

1.05

3.85

1.00

3.80

0.95

3.75

0.90

3.70
3.65

G-up0° G-up15° G-up30° G-up45° G-up60°

0.85

G-up0° G-up15° G-up30° G-up45° G-up60°（＊p＜0.05、＊＊p＜0.01）

図7：各角度での肺活量値（左：生データの平均値より求めたグラフ、右：G-up0°を基準とした各姿勢の割合より求めたグラフ）

各姿勢でのPEFRの推移

各姿勢でのPEFRの推移

6.00

1.08

5.90

1.06

5.80

1.04
1.02

5.70

1.00

5.60

0.98

5.50

0.96

5.40
5.30

0.94
G-up0° G-up15° G-up30° G-up45° G-up60°

0.92

G-up0° G-up15° G-up30° G-up45° G-up60°

図8：各角度でのPEFR値（左：生データの平均値より求めたグラフ、右：G-up0°を基準とした各姿勢の割合より求めたグラフ）

36

榛原総合病院学術雑誌

考察と述べており、頸部前傾や骨盤後傾位であること

肺－胸郭系は弾性を有するため、吸気時に能動が代償的に呼吸機能の低下に影響があることを示的に拡張した後、呼気時には受動的に元の容量レ

唆 し て い る 。 寺 本 ら 10） は 脊 柱 後 彎 に 伴 い 、 脊 柱

ベルに戻る運動特性がある。このため、安静呼気の自由度や胸郭の拡張運動を制限することで肺活時には呼気筋はほとんど働かず、能動的呼気時に量が低下し呼気筋力も低下することを示唆してい腹壁筋（腹直筋、内腹斜筋、外腹斜筋、腹横筋）る。本研究ではG-up後の骨盤や頸部のアライメンと内肋間筋が収縮する。これらの呼吸筋は姿勢やトを整える動作を行っておらず、頸部前傾や骨盤重力の影響を多分に受け、その肢位により呼吸機後傾位での測定となっている。そのため、PEFR

能の状態は変化する。基本肢位の中でも立位は胸測定時、筋の長さ－張力曲線の関係から呼気筋の郭や横隔膜の可動性が増加するため、座位や臥位

収縮効率が低下し、PEFRが低下したと考えられよりも肺容量は増加するる。

3）。姿勢変化に伴う肺活量の変化については、背臥位では重力の影響で腹部臓器とともに横隔膜は頭側へ移動するため、胸今後の課題

郭の容量は減少し機能的残気量は減少する。ま

今後の課題としては、十分な休憩のインターバ

た、腹部臓器が頭側へ移動することで腹部臓器がルをとることでより正確なデータを得ること、

背側横隔膜の上に乗る形となり、横隔膜の運動をG-up後 の 骨 盤 や 頸 部 の ア ラ イ メ ン ト を 整 え る こ

阻害する。さらに重力は立位時では腹部に対し吸と、角度を低域に絞って測定することを行い、わ気性に作用し、臥位時は胸部と腹部に呼気性に作ずかでもG-upすることで呼吸機能に対して有意性用する。背臥位姿勢では背側の胸郭が圧迫されるがあるのかを検討し、早期離床が困難な患者に対ことにより胸郭の拡張を制限し、また腹部臓器がしての早期治療や日中の姿勢の指導に活用してい横隔膜の吸気運動を制限する。これらの理由によきたい。また、本研究では健常成人に対して検討

り肺活量が低下していると考えられる。G-up角度

していったが、今後の研究では実際の患者でも検の増加に伴い腹部臓器による圧迫が軽減され、ま討していきたいと考える。

た重力の影響で横隔膜が下制するため、横隔膜の運動の妨げとなる因子が軽減することで肺活量が謝辞増大したと推測される。本研究より、G-upに伴い本研究を進めるにあたり、被験者を快く引き受

肺活量が増加する傾向が示唆された為、安静度のけて下さり、ご協力を頂いた各部署の職員の方々範囲内でG-up角度をなるべく上げた状態での訓練に心から感謝の意を表します。

を行っていく事が望ましいと考えられる。
一方G-upに伴うPEFRの変化は角度に関連する

参考文献

結果ではなかった。呼気時にはたらく主な呼吸筋

1） 木村雅彦，松永篤彦：高齢者の呼吸・循環・である腹筋群は収縮により腹腔内圧を上昇させて嚥下障害に対する理学療法の考え方．理学療

横隔膜を押し上げ呼出を促進させる作用がある。

法Vol.28/No.9：1091－1100，メディカルプレ

背臥位では腹部臓器が横隔膜の運動を阻害する

ス，2011

ため、横隔膜を押し上げることができず腹筋群の効率が低下すると考えられる。白須ら

7）

は20代

の若年者を被験者として座位、背臥位、G-up 45°

2） 折茂肇，神谷直樹：高齢者の定義の見直し－
人生100年時代に向けて．日本臨牀66（8）：1605－1614， 2008

座位でPEFRを計測し、座位はG-up 45°よりも有3） 佐々木賢太郎，神谷晃央，丸尾朝之，他：車意に高く、G-up 45°は背臥位よりも有意に高いといすのリクライニング角度が呼吸機能および報告している。また鯨津

8）は21～37歳の成人を被呼吸筋活動に及ぼす影響，2011

験者として座位と背臥位でPEFRを計測し座位が4） 山科吉弘，田平一行，増田崇，他：姿勢が咳有意に高いと報告している。本研究ではG-up角度の最大流量（Cough Peak Flow）に与える影の増大に比例する結果は得られなかった。これは響，2011

本研究を行う際の各角度の休憩のインターバルが短く、呼吸筋の疲労が生じてしまったことが原因の 一 つ で は な い か と 考 え る 。 ま た 、Culhamら

9）は胸椎後弯が増大することで呼吸機能が低下する

5） 奈良勲：標準理学療法学

生理学．47－49，

医学書院，20076） 本間生夫：呼吸運動療法の理論と技術．14－
23，メジカルビュー社，2003

第 9 巻第１号（2014） 37

7） 白須章子，玉木彰，辻田純三，他：肢位の変化が咳嗽能力に与える影響と咳嗽介助手技の効果について．79-86，2003
8） 鯨 津 吾 一 ： 咳 嗽 時 最 大 呼 気 流 速 と 体 位 の 関係．783-786，2009
9） Culham EG，Jimenez HA，King CE， 他 ：Thoracic kyphosis, ribmobility, and lung volumes in normal women and women with osteoporpsis.Spine，1250-1255，1994
10）寺本伸嗣，鈴木正史，松瀬健，他：脊柱後彎が呼吸機能の加齢変化におよぼす影響，1998

第 9 巻第１号（2014） 39〈原著論文〉

当院における食形態（一口大・きざみ）の設定
榛原総合病院栄養管理室

〇宮川史乃

田中肇

要

佐藤龍二

旨

現在、当院では患者の摂食能力に合わせ「一口大」「きざみ」「ペースト」に再加工調理し、提供している。しかし、指定された食形態に対して、患者に提供される前段階の栄養士による検品の時点で、実際の食形態にはバラツキが目立ち、食事に関する事故に繋がりかねない。
各地の病院・施設間では、食形態のバラツキを統一して行く取り組みが行われているところもあるが、当院では、この問題を解決すべく、複数の他病院実態を調査し解決策を検討した。

KEY WORDS：再加工調理、食形態、バラツキ、食形態の統一

緒言

当院と複数の他病院の規格と現状を比較するとと当院は高齢患者の入院患者の割合が高く、療養

もに、規格に対する調理者間でのバラツキの有無

病棟も持ち合わせている。種々の疾患で発熱、食と各病院での対処法を調査し、当院での今後の課

欲低下、歯や口腔内の異常による咀嚼障害、廃用題について検討した。

症候群などによる摂食・嚥下障害を有している

また、病院・施設間においても食形態のバラツ患者も多い。食事療養サービスにおいて、患者キがあり、転院の際の情報提供に基づいた認識ののQOLに配慮して一度仕上げた料理を1～2cmに相違から、誤嚥などを引き起こす原因として問題カットした「一口大」、みじん切り程度の「きざ視されている 1） ～3） 。

み」、ミキサーにかけてから増粘剤で粘り気をつ対象と方法

けた「ペースト」などの再加工調理の充実に努め
１ 調査対象ている。（表1）
表１

当院の食形態と規格基準

食形態

規格基準

普通

再加工なし

一口大

噛み切らなくてもよい大きさ（1 ～ 2cm 程度）

きざみ

噛まなくてもよい大きさ（みじん切り程度）

ペースト

ヨーグルト状しかし、調理者や食材・料理によって食形態に調査対象施設は、徳洲会グループの関東ブロッ
ク19病院。
アンケートは、電子メールで栄養管理部門責任者へのアンケート協力依頼文を添え、平成26年7月15日配信、7月31日までの回答を依頼した。
2 アンケートの内容①一口大・きざみの規格。また細かい分類があるか。

バラツキが目立ち、誤嚥などの事故に繋がりかね「名称」・「規格」をご回答ください。

ない。窒息や誤嚥といった食事に関わる事故は、（例）一口大 2cm、きざみ 1cm、極きざみ 5㎜

転倒事故に次いで多く報告されており、患者は楽②一口大・きざみの規格の設定基準は何を元にしみの一方で苦痛と死の危険にさらされているこ1)とになる 。
今回は主に「一口大」「きざみ」食に着目し、決定したか。
（もともと基準が決まっていた場合はその旨をご回答下さい。）

榛原総合病院学術雑誌

40③料理によって決定した規格からバラツキが見られるか。
「あり」⇒どんな改善策を立てているか

表3

規格設定の基準

設定の有無・
その他

基

準

元々決まっていた患者の摂取状況を見て決めた

集計結果

STや看護師の意見を参考にアンケートへの回答は19病院中8病院(42.1％)から得られた。

規格あり
6病院①一口大・きざみの名称と規格について（表 2）い。
規格なしは「一口大で食べられる程度の大き

ほとんどの患者がスプーン使用のため、スプーンに乗るサイズに決めた
一口大は食べられないが、ある程度素材が何かわかるくらいの大きさどの病院も一口大と言う名称の食形態は存在して い る 。 最 大 は3cm、 最 少 は1.5cmと 差 が大き

一口大はSTに相談し決定

規格なし
きざみはフードプロセッサーがやるので基準なし
2病院その他さ」との回答で明確な表記はなかった。

一口大で「肉だけきざみ」などのコメントを活用している
きざみと極きざみに分かれていたので、細かい方に統一

きざみに関しては、名称を細かく分類している病院もある。また同じ大きさでも病院によって、

表4

名称が異なっておりきざみも差が大きいことがわ

バラツキ

バラツキの有無・対策

かった。きざみは名称も規格も分かれていたが細かい方に統一し、調理作業を簡略化した病院もあった。
②一口大・きざみの規格の設定基準について（表 3）
規格設定の基準には様々な回答が得られた。専門家の意見や患者の摂取状況、傾向を把握し設定している病院が多い。規格設定がない病院の基準は同じ理由であった。

対策・その他意見あり
6病院・厨房職員の規格の勉強会
・きざんだ後の確認
・各自が作った物を見せ合う
・その都度、やり直してもらう
・写真を撮る、盛り付けの指導、レシピ作成

なし
2病院

・大きなばらつきはないと思う・フードプロセッサー使用のため差は少ない

その他

・禁食や個別対応の物にばらつきが多い
・根気強く指導すれば改善できると思うが忙しくできていない③規格に対する調理者間でのバラツキについて（表 4）
考

バラツキがあるとの回答は多く、様々な対策を立てていることがわかった。

察「一口大」、「きざみ」などの特別な食形態

また、忙しく調理に対する注意・指導が行えていない現状もある。

を用いた食事提供は、咀嚼障害、嚥下障害、消化管機能障害などを有する患者に対して提供され る の が 一 般 的 で あ る 4） 。 そ の 中 で も 誤 っ た 食

表2

一口大・きざみの名称・細かい分類
食形態

規

格

約2cm（5病院）
一口大
8病院

3cm（1病院）
1.5cm（1病院）
規格なし（1病院）

粗きざみ
3病院

5㎜（2病院）
魚をほぐした程度（1病院）
フードプロセッサーできざんだ幅（2病院）

きざみ
7病院

5㎜（2病院）形態での提供は、誤嚥などの大きなリスクを伴うこととなる。「一口大」「きざみ」と名称されていても、治療者側と食事提供者、更には患者においても、必ずしも同一のイメージを抱いていない可能性もある。また同じ職場にいる食事提供者においても、多少のバラツキがある場合も多い。規格設定の根拠は様々だが、患者の喫食状況や入院患者の傾向を重視し、決定している病院は多い 2） 。

1cm（1病院）

食事の食形態が規格通りであるかの確認は、ほ約3㎜（1病院）

とんどが栄養士の検品によって行われているが、2㎜以下（1病院）

規格通りに再加工調理されていないと感じている

極きざみ
1病院

1㎜ない
ペーストときざみの中間場合が多いことが指摘されている 1） 。これは実際

極きざみとろみ1病院

2～3㎜のきざみにとろみをつける

つ原因にもなっている。その他「食形態の区分数

みじん
1病院

3㎜

に介助をする職員も感じており、不安・不満を持が少ない」、「食形態の規格設定が不適当」「個別対応ができていない」などが多く挙げられて

第 9 巻第１号（2014） 41

いる 1） 。こ の 問 題 は 、 食 に 関 す る 事 故 や 介 助 職

きれば、積極的に進めていきたい。

員による患者に対する適切な食形態の判別に関結わってくるため、食形態の区分数・規格の見直語し、規格通りの調理の徹底など解決策を考える

規格化された食形態に対する調理者間でのバラ必要が示唆された。本来ならば、個々の患者のツキを減らす取り組みとして、当院では写真の掲

病 状 やADLな ど に 合 わ せ た 食 形 態 で 対 応 す る こ

示や勉強会を実践していく必要がある。また看護とが望ましいと考えるが、作業工程や食材費、師及び言語聴覚士等の意見、入院患者の傾向や摂人件費等の考慮など、様々な問題を解決してい食状況を把握した上で、現在の規格設定を見直し

かなければならない

2）5）6）。

ていきたいと考える。
その他、個別対応の幅を広げていく事も検討し次に、言葉による規格定義は名称に対する認識のバラツキを大きくしている最大の原因と考えら
れる

1）

たい。

。バラツキを統一することは難しいが、減らす取り組みとして「厨房職員への勉強会」、

引用参考文献「写 真の 掲 示」 、 「 食 材別 ・ 料理 様 式(和風・洋1） 小城明子,藤綾子,柳沢幸江,他：要介護高齢者

風・中華)・料理形態(焼く・煮る・炒める等)に分

施設における食物形態の実態−食物形態の種ける」と言った様々な工夫を取り入れていくこと

類とその適用について−栄養学雑誌,62：329338,2004.

が必要不可欠である。当院でも果物は、バナナやスイカなど「一口大」や「きざみ」に再加工調理

2） 加 藤 哲 子,寺 島 康 正 ： 山 形 県 内 の 特 別 養 護 老

しにくい食材は別の食材の缶詰めなどを代用に提人 ホ ー ム に お け る 食 物 形 態 の 実 態 調 査.山 形

供している。また「肉のみきざみ」と言ったコメ

県立米沢女子大学紀要,47：59-68,2011.

ントを有効活用し、できる範囲で個別対応してい3） 永 津 え り , 島 田 友 香 里 , 佐 藤 豊 展 , 他 ： 臨 床 栄
養.pp368-pp374,医歯薬出版,東京,2011.

る。
一方で、病院・施設間の食形態区分に統一し4)

渡辺智子,石井國男,杉崎幸子,他：病院給食のた定義がないため、食形態に独自の統一基準を形態区分と食品および調理方法の検討.

設け情報を共有する取り組みを行っている地域

Shidax Research,Vol.3:1,2003.

。取り組みの内容は転院時に、5） 岸 野 康 子 , 森 泰 子 , 坂 本 寛 子 , 他 ： 再 加 工 調 理

継続して安全な食事提供を行えることを目標との形態と嗜好性について −一口大ときざみ

し、食事情報が共有できることを重視して作ら食 の 比 較 検 討 − 東 京 都 衛 生 局 学 会 誌 (0287-

れ て お り 「 名 称 の 統 一 」 を 始 め 、｢形 態 詳 細｣、4652),99:272-273,1997.

が増えている

3）｢写真の掲載」がされている。統一基準は各病

6） 森 泰 子 , 坂 本 寛 子 , 佐 藤 麻 季 , 他 ： 再 加 工 調 理院・施設へアンケート調査の結果を比較検討しの食べやすさについて−一口大ときざみの決定している3）。

この背景には、病院・施設間でバラツキがある
ため、移動先での栄養管理・食形態の設定に多くの時間と労力を要していることが挙げられる 3） 。
また転院先との間でお互いの食形態を把握できず、実際に患者が移った後に食事を喉に詰まらせた事例も報告されている。
統一基準を設定することで、転院時に継続して安全な食事提供を行えるため、病院や施設、患者にとって多くのメリットがあると言える。よって病院・施設間で統一した食形態区分を設けること
は、食事に関する事故を防ぐことに繋がる。更には食事環境を整えることで、摂取量の増加、栄養状 態 の 維 持 ・ 改 善 、QOLの 向 上 と 言 っ た 効 果 も期待できると考える。
病院・施設間でこうした取り組みを行う事がで

比較検討−東京都老年学会誌(1344-1175),4:7477,1998.

第 9 巻第１号（2014） 43〈症例報告〉

当院における診断カテーテル検査において治療の決定に
冠血流予備量比（FFR）が有用であった一例
榛原総合病院

○毛利正直

菅野有紀

臨床工学科

水野恵

諸

布野和昭

尾川克樹

言

冠動脈造影検査（coronary angiography:CAG）において、冠動脈に狭窄を認め、PCI（percutaneous
coronary intervention）を行うか否かはCAGの所見をどう評価するかという解剖学的問題に対する術者の見解によって決められるため、所見によって治療の是非を迷うようなときがある。今回その局面において、冠動脈狭窄の有意性を客観的に判断できる冠血流予備量比（fractional flow reserve:FFR）の測定を施行し、機能的に冠動脈狭窄を評価することにより、PCIの決定に有用であった一例を経験したので報告する。
KEY WORDS：FFR、CAG、PCI症

例sure Wire Aeris（ST.JUDE MEDICAL社)を通し

患者：88歳,女性.

て、目的とする冠動脈入口まで進める。Pressure

主訴：胸痛（10分程度）

Wire Aerisの先端から3cmの部分に圧センサーが既往歴：高血圧症

装着されており、冠動脈内に圧センサーを進めて

冠 動 脈CT検 査 ：RCA 起 始 部 に50%、LAD#6に

いくと、狭窄部位通過時に圧が低下する。FFRは75%の狭窄認める狭窄による血流量の割合として求められるため、冠動脈造影：#1に50%（fig.1)、#7 diffuse50%、#8

冠動脈狭窄遠位部の血流をQd、狭窄なしの冠動脈に75%（fig.2)の狭窄認めるの血流をQaとするとFFRはQd/Qaとなる。冠動脈狭窄遠位部圧(Pd)と大動脈圧(Pa)を測定し、平均冠静脈圧をPv、心筋内の血管抵抗をRとすると、
Qd=(Pd-Pv)/R、Qa=(Pa-Pv)/Rとなり計算するとFFR=Pd/Paとなる1)(Pv≒0となる)。この時測定される圧は血管抵抗に左右されるため、この血管抵抗の影響を最小限にするためには冠血流を最大充血状態にしてから圧を測定しなければならない。

fig.1： 右冠動脈の①の部分に50% の狭窄を認める

fig.2：左冠動脈の②の部分にび
漫性に 50% 認める③の部
分に 90％の狭窄を認める

冠動脈を最大充血にするためにATPを冠動脈に30μg投与してから測定した2）。
先端で測定された圧は末端に装着されているト
ランスミッターからラジオ波を介してレシーバー

方法

今回冠動脈造影検査後、fig.2の狭窄部③の治療に送られる(fig.3)。レシーバーに送られた圧デー
タを現したのがfig.4である。

を施行するかどうかの判断に迷ったため、FFR測可分離式プレッシャワイヤ
トランスミッター定を施行して狭窄部の遠位側が虚血になっているかを評価した。FFRとは冠動脈にある病変の狭窄度を圧力を用いて血行動態的に評価する手法で親水性コーティング0.014”
プレッシャワイヤある。FFRを測定する際にはCAGで使用した診断
用カテーテルを用いて、その中に0.014inchのPres-fig.3：FFR測定に必要なデバイス

プレッシャワイヤ
レシーバー

44

榛原総合病院学術雑誌

ラムや負荷心電図、ホルター心電図などがある
が、緊急時は時間的制約のため施行困難のことが多い。しかし、FFRはカテーテル検査の診断と治療の間の過程にあり、作業工程も他の検査に比べれば短いため、診断から治療に移行するか否かの円滑な手段といえる。
今 回 の 測 定 でFFRが0.72（ ＜0.75） で あ っ た た
め 治 療 に 踏 み 切 っ た 。FFR＜0.75で は 虚 血 が 存
在し、FFR≧0.80では虚血が存在しないとされてい る 3) 。 冠 動 脈 の 狭 窄 に お い て 、 ど の く ら い の
fig.4：PaとPdの圧とFFRの値

FFRの値が治療適応になるかを検討したDEFFR
試 験 4) が あ る 。 こ れ は 、FFR≧0.75で 治 療 し な い結

果群（①）と、FFR≧0.75で治療した群（②）と、FFRは0.72で あ っ た 。FFR≦0.75が 治 療 適 応 範

FFR＜0.75で 治 療 し た 群 （ ③ ） の3つ 軍 に 分 け 、囲とされており、この評価に基づいてPCIを施行

その後の5年間の経過観察が行われた。それぞした。

れの心臓死や心筋梗塞が発症した割合は、①が3.3%、②が7.9%、③が15.7％とFFR≧0.75なら治療
治療しない群の予後が一番良好であった。これによ病変部をガイドワイヤーで通過した後、セミり、0.75という値が治療の目安になったが、0.75

コンプライアントバルーン2.0mm×12mmで狭窄

～0.80は治療するか否かのグレーゾーンあり、そ部を前拡張し、DES(drug eluting stent)2.25mmの場合は主訴や他の検査などを総合的に踏まえた

×16mmを留置。セミコンプライアントバルーン

上で治療の決定をすることが大事だと思われる。

3.0mm×8mmで後拡張し、FFRは0.96に改善した

手技に関しては慣れないと上手く測定できない

ため終了とした(fig.5)。

こともある。また操作者とデータの解析者の連携がとれてないと、測定までに時間がかかってしまう。手技に慣れれば時間の短縮にはなるが、件数が少ない施設にいかに簡単に測定できるようにな
るかが今後の課題でもある。
最近では、FFRで使 用したワイヤーをそのままPCIで使用するワイヤーとして使えるものが開発され、FFRからPCIまでの時間短縮になっている。デバイスの進化によって、術者には手技の簡易化や時間短縮をもたらし、患者にとっても手技時間の短
縮や治療の正確性向上は良好な予後に繋がるであろう。また、不必要な治療を避けることで医療費軽fig.5：④に DES 留置後の冠動脈造影減にもつながる。今後は更なるデバイスの進化が期待できるが、治療デバイスの進歩と同時に、治療に至るかどうかを判断するためのより正確な解剖学

考察的、機能学的評価の発展が期待される。

今回の症例ではCAGのみの評価では実際にPCIを行うかどうかは判断に迷うところであった。胸結語

痛 等 の 症 状 が あ れ ば 治 療 を 行 うこと が 多 い の だ

PCI は デ バ イ ス の 進 歩 と 共 に 、 治 療 成 績 も 上が、無症状の症例でこのようなCAGの評価を行う

がってきている。しかしその一方でPCIを行うこことは少なくない。そのような場合CAGで疑われとが必ずしも予後の改善に繋がるとは限らない。

た冠動脈の狭窄部に起因する心筋虚血の重症度をそのためにもPCIを施行するか迷いが生じたら、客観的に判断できるFFRは有効であるといえる。

積極的にFFRで虚血かどうかを判断し、必要な治

心筋虚血の他の評価方法として、心筋シンチグ療を行っていくことで治療成績のさらなる向上が第 9 巻第１号（2014） 45

見込めるであろう。
1） 前田 敦雄，鈴木 洋：冠動脈インターベンショ
ンにおける FFR(Fractinal Flow Reserve) の有用 性． 循 環 器 画 像 技 術 研 究，No.31-2：p10，
20132） 田 中 信 大：FFR.CIRCULATION Up-to-Date
増刊：315-316,2011
3） Pijls NH, De Bruyne B, Peels K, et al: Measurement of fractional flow reserve to assess thefunctional severity of coronary-artery stenosis.
N Engl J Med. 334：1703-1708,1996
4） Pijls NH, Van Schaardenburgh P, ManoharanG, et al：Percutaneous coronary interventionof functionally nonsignificant stenosis: 5-year
follow-up of the DEFER Study. J Am Coll Cardiol. 49：2105-2111,2007

第 9 巻第１号（2014） 47〈症例報告〉

超音波（エコー）検査が診断の一助になった壊死性筋膜炎の一例
臨床検査科

○中川和樹

深田千温

大石貴子

緒

廣田功

長谷川枝里

永谷道一

言

壊死性筋膜炎（necrotizing fasciitis）は皮下脂肪組織と固有筋膜の間に存在する浅在性筋膜を炎症の場として急速かつ穿掘性に細菌感染が進行する重症壊死性軟部組織病変である。皮下組織の深部に起こるため、発症は緩徐であるが、急速に進行し皮下水胞を形性し皮膚、皮下組織の壊死をきたす。壊死性軟部組
織感染症の治療は感染した領域の外科的デブリドマン（壊死性組織除去）と感受性のある抗菌薬の投与が必要である。罹患しやすい要因としては糖尿病の存在が重要であり、その他、免疫の低下する疾患においても罹患しやすくなる。
エコー検査は不明熱精査のため、腹部エコー、心臓エコー等実施されている。また、無侵襲な検査であることから、腫脹部位や痛みのある箇所をエコーで観察することは通常行われており、検査機器の進歩とともに、検査範囲は拡大し続けている。
今回、エコー検査により速やかな起因菌の同定、臨床診断ができた顔面の壊死性筋膜炎の1例を経験したので報告する。

症
患者：85歳

現例症

身長139cm、体重44kg、体温38.0度。不安定糖

女性

主訴：左顔面の腫張と硬結尿病のため低血糖と高血糖を繰り返している。意識レベルは呼びかけには応じられる程度である。

既往歴
糖尿病にて血糖コントロールしているが間食な
どの制限ができずコントロール不良で自宅での生活が困難となり2010年12月、入院。翌年1月、療養病棟転院となった。2013年9月、糖尿病の状態が安定したことより退院、老人ホーム入所。
その他、高血圧、尿路感染症、うっ血性心不全、大球性貧血。
現病歴2013年10月24日に意識障害（高血糖昏睡。血糖値945mg/dl）で当院に緊急搬送され、総合内科に入院となった。その後、血糖コントロールを行うも非常に不安定であり、また意識レベルもⅡ-10の状態が持続していた。
同年12月5日（主訴0日）に発熱（38.0度）と左顔面に熱感をもった腫張と硬結感見られるようになった。また、患者意識レベルの問題もあったせ
いか、本人からの症状の訴えはなかった。

表1：臨床検査所見
単位

12月
6日

12月
9日

12月
11日

12月
13日

12月
18日

12月
21日

12月
24日

12月
28日

総タンパク g/dl

5.9

4.9

4.5

4.6

4.8

4.8

5.1

4.3

アルブミン g/dl

2.5

2.0

1.7

1.7

1.5

1.5

1.7

1.5

AST

IU/L

26

61

59

35

19

36

37

34

ALT

IU/L

15

46

42

24

10

19

28

28

項目

LD

IU/L

280

276

267

195

238

155

172

184

尿酸

mg/dl

10.7

8.5

9.3

9.5

5.9

6.4

7.5

8.8

尿素窒素

mg/dl

36.4

35.4

42.8

36.9

16.9

25.2

50.9

70.3

クレアチニン mg/dl

0.56

0.45

0.56

0.50

0.33

0.38

0.48

0.56

血糖

mg/dl

434

297

198

272

246

146

458

220

CRP

mg/dl

26.5

29.3

12.9

9.0

4.9

3.9

1.8

1.3

WBC

*103/μｌ

5.8

8.7

14.2

16.3

6.2

8.8

12.1

12.8

Hb

g/dl

13.4

12.9

9.8

9.5

8.3

7.3

8.7

2.61

PLT

*106/μｌ

140

60

55

48

28

28

206

214

2013年12月6日 （ 主 訴 後1日 ） の 血 液 生 化 学 検
査 で はC反 応 性 蛋 白 （CRP）26.5mg/dl、 白 血 球

48

榛原総合病院学術雑誌

数（WBC）5.8×10³/μl、好中球数（NEUT％）

分の肥厚がみられた。頬部同一部分で皮下の厚80.7％と炎症所見を認めた。また、尿定性検査でみが右10㎜、左22㎜と著明な左右差が確認されたは白血球4+、尿沈渣検査では細菌2+、尿路感染（画像１)。内部エコーは無～高エコー混在し、の兆候も認めた。

また、動きのある点状高輝度エコーを多数認めた（画像2)。ドップラー画像では等輝度部分に血流

超音波検査所見（画像１～3）を確認できた（画像3)。皮下筋層肥厚領域には正常組織と膿瘍が混在し、なおかつ、ガス産生を認めることから、壊死性筋膜炎と診断した。また、
耳下腺は正常であった。
細菌検査（表2、3）

画像１

表2：12月7日

顔面峡部膿細菌検査結果

グラム染色

培養結果

GPC

3+

①

Streptococcus mitis

1+

GNC

-

②

Streptococcus oralis

3+

GPR

2+

③

偏性嫌気性グラム陽性桿菌

3+

GNR

3+

④

Prevotella intermedia

1+③、④は嫌気性菌
感受性結果
①

画像2

②

CFPM

0.12

S

0.5

S

PCG

≦ 0.0

S

≦ 0.0

S

ABPC

≦ 0.1

S

≦ 0.1

S

CTRX

≦ 0.0

S

≦ 0.0

S

MEPM

≦ 0.0

S

≦ 0.0

S

CLDM

＞ 0.5

R

0.5

I

MINO

≦ 0.1

S

0.5

S

VCM

0.5

S

0.5

S

GFLX

＞2

R

2

I

表3：12月15日

顔面峡部膿細菌検査結果

グラム染色

培養結果

GPC

-

①

Streptococcus mitis

±

GNC

-

②

Streptococcus oralis

±

GPR

-

③

Candida tropicalis

±

GNR

±

④

嫌気性菌認めず2013年12月7日（主訴後2日）にエコー下、左頬部を穿刺し排膿を得た。灰色でガス混じりの膿が排出されたため、細菌検 査を行った。グラム染色では多彩な細菌像を認め、嫌気性菌感染を疑った。
また、培養検査ではStreptococcus mitis、Strepto画像3

2013年12月6日（主訴後1日)、超音波検査が実施された。超音波検査では左頬部皮下、筋層部

coccus oralis、偏性嫌気性グラム陽性桿菌(嫌気性菌)、Prevotella intermedia（嫌気性菌)を同定した。
また、同年12月15日（主訴後10日)に実施した膿瘍
のグラム染色では菌は明らかに減少していた。

第 9 巻第１号（2014） 49

CT検査（画像４）

また、同日から抗菌薬にCLDM（600mgq/8hr）を追加した。12月14日（主訴後9日）、細菌検査
結果から、抗菌薬をPCG（400万uq/6hr）に変更
し治療を継続。12月22日（主訴後17日）、壊死性筋膜炎の原因歯とみられた左上6番、7番、8番の抜歯を実施。12月24日（主訴後19日）ドレナージからの排液減少し、膿瘍部位の改善を認めた。また、血液生化学検査でのCRP値（1.8 mg/dl）も改善。12月30日（主訴後25日）には左頬部の腫脹および発赤も軽快した。しかし、12月25日（主訴後20日）あたりから、意識障害が強くなり、全身浮腫も進行し、全身状態悪化し翌年1月3日（主訴後29日）にお亡くなりになった。
考察

2013年12月9日（主訴後4日）にCT検査を実施。

今 回 、左 頬 部 腫 脹 に 対し て 超 音 波 検 査 を 実 施

側頭筋筋膜周囲は、ほぼ頭頂部付近までガス拡散し、壊死性筋膜炎を診断できたことから、細菌検査

し、壊死性筋膜炎の様相であった。頬部～オトガイでの菌の同定および速やかな治療に貢献できたと下部もガスが散在していた。また、下咽頭～喉頭部考える。超音波検 査では、左右の比較により腫脹で浮腫もあり、一部で気道狭窄を認めた。

部位が筋層におよんでいることを確認でき、また、
点状高輝度エコーの動きを描出することができ、容治療および経過観察（表4）

易にガスの存在も診断できた。超音波検査でのガス像の有用性は腹部超音波検査（特に門脈ガス）

2013年12月7日 （ 主 訴 後2日 ） か ら 、 抗 菌 薬 に

では確立されており1)、壊死性筋膜炎等表在領域でABPC/SBT（1.5gq/8hr）を用いて治療を開始しも有用と考える。また、超音波検査は無侵襲な検査た。12月15日（主訴後5日）に口腔外科を紹介受

であり、また、ベットサイドでも検査可能なことか診しデブリドマンを実施された。左頬部皮膚を切ら、今症例のようなADL不良の重症な患者にも検開し、その際に筋層の深さで広範囲な死腔を認め査実施が容易だと考える。今回は、顔面の壊死性たため、ここを鋭匙で掻爬し、オキシドール（10筋膜炎であったが、下肢やその他の部位での壊死倍希釈）と生理食塩水での洗浄を実施した。その性筋膜炎に対しても、表在領域の疾患であること

後、ペンローズドーレンを留置しデブリドマンをから、骨や腸管ガスの影響を受けにくいと考えられ終了した。皮下組織は灰色に変色し、壊死を疑わ

超音波検査は有用であると考えた。

せた。以降、洗浄は毎日実施した。また、左上顎に歯を認め、壊死性筋膜炎の原因の可能性が高いと診断された。
表 4：治療および経過観察

また、今回は患者からの患者意識レベルの問題もあり、自覚症状の訴えはなかった。そのような場合においても、エコー検査は前述のような理由

50

榛原総合病院学術雑誌にから手軽に実施できる。易感染状況にあり、意識レベルに問題のある患者に対しては、患者からの訴えがなくとも積極的に検査することで、このような疾患の早期診断に貢献することができると考えられた。
今回、各種画像検査でガス産生を認めた。ガス産生を伴う軟部組織感染症は、ガス壊疽、壊死性筋膜炎などの診断名と病態の分類において統一された基準が明確でない部分もあるが、欧米ではnecrotizing soft tissue infectionとして一括して取り扱われる傾向にある 2) 。
今症例でも炎症は筋膜にとどまらず、筋層にまで波及していた。
細菌検査では他の歯性化膿性疾患で多くみられ
る 3) 口腔内常在菌であるグラム陽性球菌と嫌気性菌を認めた。本症例では好気性菌と嫌気性菌の混合感染症であった。
まとめ
今回われわれは顔面の壊死性筋膜炎を超音波検査で指摘でき、早期診断、治療につなげることができた。超音波検査は壊死性筋膜炎の早期診断に貢献できると考えられた。
参考文献
1） 綿 貫 裕 ： 門 脈 に ガ ス が 存 在 す る と き に は 何を考えるか、Medical Technology 41：13721373,2013
2） 長谷川弘毅他：治療に難渋した頭部・顔面の壊死性筋膜炎の１例、日頭顎顔会誌 29 116119,2013
3） 酒泉和夫：歯性化膿性疾患における嫌気性菌の研究、日本口腔科学会雑誌23 476-482,1974

第 9 巻第１号（2014） 51【榛原総合病院学術雑誌】投稿規定（Journal of Haibara General Hospital）

1.本学術雑誌への投稿者は、本院職員及び関係者（編集委員会の認めるもの）とする。
2.投稿の種類、内容①本学術雑誌は原則として、総説、原著、症例報告、院内研究及び統計、等を記載する。用語は、和文または英文とする。
②他誌への掲載や掲載予定のない未発表のものに限る。
3.執筆要項①論文構成
			 1）表紙（表題、著者名、所属）*表題・著者名・所属は英文も加えること。
			 2）和文要約、キーワード
400字程度の和文要約に、5語以内のキーワードをつけること。200語程度の英文要約を加えることも可。
			 3）本文
原稿は、25字×25行で1枚とし、和文では、句点（。）、読点（、）で統一する。
			 4）引用・参考文献
引用・参考文献は、本文中に引用番号をつけて明示し、引用順に並べて、以下の様式で記載する。著者は3名までとし、以降は「他」「et al」とする。
【雑誌】
著者名：論文題名. 雑誌名, 巻（号）：最初頁〜最後頁, 発行（西暦）年の順で記載
例）1）吉岡敏治, 奥村

徹, 浅利

靖, 他：急性中毒の標準治療. 中毒研究, 16：77-91, 2003.

【書籍】
著者名：書名. 最初頁〜最後頁, 発行所, 発行地, 発行年の順
例）1）高橋庄二郎, 黒田敬之, 飯塚忠彦：顎変形症治療アトラス. pp208-218, 医歯薬出版, 東京, 2001.
分担執筆部分についての引用では、
著者名：題名. 最初頁〜最後頁, 編集者名：書名. 発行所, 発行地, 発行年
例）1）土師一夫：狭心症. pp 37-54, 吉川純一, 松崎益徳（編）：実践臨床心臓病. 文光堂, 東京, 1997.
			 5）図、表、写真
図、表、写真については、原則として白黒とし、和文では「図○」「表○」のように、英文では「Fig○」「Tab○」のように記し、本文中の該当部分に明記する。図、表等にはタイトル（可能ならば簡単な説明文も）を付ける。
②提出原稿の様式
			 1）初回投稿時
原稿1部（25字×25行で1枚とし、1枚目は表紙、2枚目を要約+キーワード、3枚目以降に本文+
文献+図・表とする）とコピー1部（図・表もコピー）を提出する。
原稿は、表紙、要約、図、表も含め、おおむね20枚以内とする。

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榛原総合病院学術雑誌			 2）最終投稿時
編集委員会において掲載可と認められた論文は、最終査読後の完成原稿1部（A4）と同様の形式で保存したWordテキスト形式によるCDまたはMOを提出する。提出するディスクには、表題、筆頭著者名、フォーマット形式（OS：Mac, Windows ）、を明記したラベルを貼る。
4.

その他①論文の採否は、編集委員会において決定する。
②初校の校正は、原則として著者が行う。
③著者には、論文別刷10部を贈呈する。（希望者には、30部まで可能）④記載済みの原稿は、返却しない。ただし、図、表、写真は、著者の申し出により返却する。
⑤学術雑誌に記載された論文の著作権は、榛原総合病院に帰属する。

第 9 巻第１号（2014） 53

編集後記
徳洲会にお世話になって5年が経ちました。医師の数こそ大きな増員はありませんが、院内は少し落ち着いてきた感はあります。3年前から地域の医師会・歯科医師会を交えた症例検討会も始め（復活？）ました。今後はじっくり腰を据えた医療が行えることを願います。
そろそろ前向きに、よりアグレッシブに情報発信をしてゆくことが求められてくる頃かもしれません。
来年は記念すべき第10巻となります。小さなこだわりも、しっかりした根拠の裏付けを着けて、多くの人に有効に活用される発表に発展できればうれしい限りです。
編集委員長

榛原総合病院学術雑誌編集委員会（平成26年度）
委 員 長

松下文彦

副委員長

八木久美子 （看護部）

委

池田ひさを （医事課）

大井陽江 （患者支援センター）

尾川克樹 （臨床工学科）

澤入光佑

（総務課）

髙林克弥 （薬局）武田佳織 （情報管理課)

中嶋貴子（総務課（司書）） 中田尚子 （リハビリテーション科）

長谷川香奈芽（検査科）

深津信央（中央放射線科）

横山光明 （健診センター）員（歯科口腔外科）

宮川史乃 （栄養科）

※50音順
査

読

金丸隆幸

（外科）

事 務 局

吉野智子

（総務課）

中川史彦 （矯正歯科）

榛原総合病院学術雑誌
第9巻 第1号（2014）

編集・発行

印

刷

所

平成27年3月発行
榛原総合病院学術雑誌編集委員会
静岡県牧之原市細江2887番地1
電 話 0548-22-1131
ＦＡＸ 0548-22-6363
ＵＲＬ http://www.hospital.haibara.shizuoka.jp/
日本メディアプリント株式会社