論文

通所系サービスにおけるフロー理論を基にした認知機能向上プログラムの効果-複数難易度の認知課題プリントと山口符号テストを組み合わせたプログラムを用いて吉田一平*, ***・美馬寛子**・山口和代**・小林隆司***・平尾一樹****The effect of cognitive training program based on the flow theory in the adult day program:Devising the program that combines cognitive task prints of multiple difficulty levels and Yamaguchi Kanji
Symbol Substitution Test
Ippei Yoshida *, ***・Hiroko Mima **・Kazuyo Yamaguchi **・Ryuji Kobayashi ***・Kazuki Hirao ****
要約 通所サービスにおける認知症予防の取り組みとして，フロー理論を基に「挑戦」と「能力」のバランスが釣り合いやすくなるよう，複数難易度の認知課題プリントと山口符号テスト（YKSST）を組み合わせた認知機能向上プログラムを作成し，利用者35 名に対してその効果を検証した．結果，プログラムの継続率は 6 ヶ月後で 88.6%，1 年後で 82.9%であり，YKSST の得点は，開始—6 ヶ月経過時と，開始—1 年経過時にそれぞれ有意差を認めた（p<0.01）．本研究で実施した認知機能向上プログラムは，プログラムの継続と認知機能の向上に効果を認め，認知症予防に効果的な手法の１つとなる可能性が示唆された．
Keywords : 通所サービス， 認知機能向上プログラム， フロー理論， 山口符号テスト

1．はじめに近年，日本は先進諸国の中で最も高い高齢化率となっており，世界のどの国もこれまで経験したことのない速度で高齢社会を迎えている 1)．その中で，認知症患者数も増大しており，認知症予防はわが国の重要な社会問題の 1つとして挙げられている．65 歳以上の高齢者の 10 人に 1
人が認知症と言われており，認知症患者の介護料は増加する介護保険料の大半を占めている 2)．このような背景を2016 年 7 月 28 日受付，2017 年 3 月 1 日受理*医療法人 博俊会 春江病院
Harue Hospital**医療法人 博俊会 デイサービスセンター カルミア春江
Day care service center Kalmia Harue***首都大学東京 人間健康科学研究科
Graduate School of Human Health Sciences, TokyoMetropolitan University****吉備国際大学大学院保健科学研究科
Graduate School of Health Science, Kibi International
University

受け，全国各地で認知症予防に向けた様々な取り組み 3-5)が展開されている．
認知症予防に関し，認知機能の改善に有効なプログラ
ムの開発はまだ研究段階といえる 6-8)．加えて，プログラムが高齢者の関心・興味を引き，高齢者自身が楽しめる内容でなくては，持続性も期待できず，プログラムを受け入れる動機にもならない，と言われている 6)．当通所サービスにおいても，主に自主活動として提供する認知機能向上プログラムを考案するにあたり，強制的なプログラムではなく利用者に適した内容でなければ，活動の継続に結びつかず，結果的に認知機能への効果も得られにくいことが懸念される．そこで，認知機能に関するプログラムを高齢者自身が楽しんで継続することができるよう，楽しみの心理学である「フロー理論」9-12)を基にしたプログラム作成を検討した．
フロー理論とは，チクセントミハイ 9)によって提唱されたもので，フローとは「人間がそのときしていることに，完全に浸り，精力的に集中している感覚に特徴づけられ，完全にのめり込んでいて，その過程が活発さにおいて成功しているような活動における，精神的な状態」を示す．フローの特徴的な構成要素は，1) 挑戦と能力のバランス，2) 行為と意識の融合，3) 明確な目標，4) 明確なフィードバック，5)
活動への注意集中，6) 統制感覚，7) 自意識の喪失， 8)
時間感覚の変化，の 8 つとされ，その中で活動に対して当人が知覚する「挑戦」と「能力」のバランスは「フローモデル」- 21 -

吉田一平：フロー理論を基にした認知機能向上プログラムと呼ばれ，特に重要な要素とされている．フローに関する研究としては，様々な質的・量的研究が行われてきており，これらの研究ではフローが活動意欲の向上や活動の継続性の点において重要な役割を果たす可能性があることが示唆されている 13-15)．
今回，通所サービス利用者に対する認知症予防の取り組みとして，フロー理論を基に「挑戦」と「能力」のバランスが釣り合いやすくなるよう，複数難易度の認知課題プリントと認知機能評価法を組み合わせた認知機能向上プログラ
ムを作成し，その効果を検証した．
10)

2．目的
フロー理論を基にした認知機能プログラムが，通所サービス利用者の認知機能へ与える効果について明らかにすること．
3．対象
対象は，当通所サービス登録者 105 名のうち，認知症予防に興味があり，本研究にて考案した認知機能向上プログ
ラムへの参加に同意を得られた 35 名（男性 16 名，女性 19名，平均年齢 82.4±6.9 歳）とした．疾患別では，脳血管疾患12 名，整形外科疾患12 名，脊椎脊髄疾患4 名，神経変成疾患 2 名，内科疾患 5 名であった．要介護度は，要支援1 が 4 名，要支援 2 が 7 名，要介護 1 が 12 名，要介護 2が 4 名，要介護 3 が 6 名，要介護 4 が 2 名であった．介入前の Power analysis として，認知機能の介入前後における比較を想定し，G*power16)を用いて対応ある t-test，効果量=0.5，有意水準α=0.05，検出力β=0.8 にてサンプルサイ
ズは 34 名と算出された．なお，本研究は春江病院倫理審査委員会の承認を得た（承認番号 28-3）．
4．認知機能プログラム概要
認知機能向上プログラムとして，挑戦と能力のバランスが保たれやすくなるよう，複数難易度の認知課題プリントと認知機能評価法である山口符号テスト（以下，YKSST）17)を組み合わせたプログラムを作成した．
4・1 認知課題プリント
認知課題プリントは，1 回あたり A4 用紙 6 枚分とし，約20 分で実施できるよう想定して構成した．課題内容は，軽度認知障害（以下，MCI）にて低下しやすいエピソード記
憶，注意分割，計画力（思考力）に対するトレーニングを中心に作成し，Table 1 のように問題集にランダムに配分した．
なお，プリント課題の実施がフロー体験に繋がるよう，1)挑戦と能力のバランスが釣り合っていること，2)目標が明確であること，3)迅速なフィードバックが得られることが得られるよう工夫した．挑戦と能力のバランスが釣り合うよう，プリントの難易度を 4 段階に設定し，難易度毎に 16 セット（全 64セット）の問題集を作成した．なお，難易度毎の問題集となるよう，介護レク広場（https://www.kaigo-rec.com）の難易度別課題や，認知症予防を目的として作成された段階別課
題 18)を中心に構成した．加えて，目標が明確となるように，認知症予防の説明に加え，回答すべき内容に関する説明文を付加した．更に，回答に対する迅速なフィードバックが得られるために，毎回の問題集に解答を添付した他，正誤が明確な問題を中心に構成する工夫を行った．
4・2 山口符号テスト（YKSST）
YKSST は，認知症予防や介護予防教室の介入効果を測定する指標としてウェクスラー符号問題を基に作成されたもので，信頼性・妥当性が確認されている．加えて，YKSST は短期間の介入効果の検証を考慮し，学習効果を低減できるよう平行性が確認された 2 つのバージョンが作成されている．MCI（CDR 0.5）のカットオフポイントは 44/45
点で感度 84%，特異度 57%で健常（CDR 0）との弁別が可能とされている．また，予備研究として，当施設利用者 30名（男性 12 名，女性 18 名）に対し，YKSST と改訂長谷川式簡易知能評価スケール（以下，HDS-R）19)との相関を調査した結果，Pearson の相関係数 r=0.844（p<0.01）であり，YKSST は HDS-R と有意な相関があることを確認した．なお，YKSST は約 2 分間で複数の参加者への同時実施が可能であるため，短時間で効率的に認知機能を評価できる検査法として本プログラムに適していると考えた．更に，本プログラムでは書字や読字を要するプリント課題を用いるため，プログラム実施の可否を判別する上でも筆記式の評価法は有用であると考えた．以上を踏まえた上で，YKSST を本プログラムの認知機能評価法として用いた．
5．方法
初回に YKSST による認知機能評価を行った後，評価結果に応じた認知課題プリントを 1 セット 16 回分（週2 回実施にて 2 ヶ月分と想定）提供した．なお，8 回目と 16 回目にアンケートを配布し，継続の意思を確認した．そして，1 セット終了時に再度YKSST を施行し，参加者に応じた認知課題プリントを提供した（Fig.1）．認知課題プリント難易度の決定
基準は，YKSST の得点に応じてレベル 1（YKSST：15 点以下），レベル 2（YKSST：16〜30 点），レベル 3（YKSST：31〜45 点），レベル 4（YKSST：46 点以上）と設定した．なお，難易度の決定基準は，事前に高齢者数名に対して試験的に課題プリントを提供し，認知機能評価や実施後の感想を基に調整した上で設定した．

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日本認知症予防学会誌
Vol.6 No.1，2016

Table 1 認知課題プリントの構成内容
課題4

課題5

課題6

1回目

文字並び替えエピソード課題

計算

同じ絵探し

迷路

字読み

2回目

ことば埋め

抜け数字

字読み

計算

図形

迷路

3回目

部首クイズ

字読み

四則計算

迷路

時計

エピソード課題4回目

文字並び替え

図形

計算

TMT

字読み

迷路

5回目

ことば埋め

字読み

エピソード課題

同じ絵探し

迷路

計算

6回目

部首クイズ

迷路

四則演算

抜け数字

エピソード課題

字読み

7回目

文字並び替え

時計

字読み

計算

迷路

同じ絵探し

漢課題3

漢漢課題2

漢課題1

漢漢

漢

漢計算

迷路

文字並び替え

字読み

図形

ことば埋め

四則演算

字読み

同じ絵探し

迷路

エピソード課題

10回目

部首クイズ

字読み

迷路

抜け数字

図形

計算

11回目

文字並び替え

時計

同じ絵探し

計算

字読み

迷路

12回目

迷路

TMT

字読み

四則演算

ことば埋め

図形

漢

漢TMT9回目

漢

8回目

漢

漢

字読み

計算

迷路

同じ絵探し

部首クイズ

抜け数字

文字並び替え

迷路

計算

図形

字読み

15回目

ことば埋め

字読み

四則演算

時計

迷路

同じ絵探し

16回目

部首クイズ

計算

字読み

図形

TMT

迷路

漢エピソード課題

漢13回目
14回目

漢番

課題内容説明（50音順）
・エピソード記憶：昨日のトイレ回数，食事内容などを尋ねる課題
・同じ絵探し：プリントの中から見本と同じ絵を探す課題
・ことば埋め：単語を構成する文字の中で抜けている箇所に適切な文字を入れる課題
・四則演算：表示された計算式が成立するように四則を選ぶ課題
・TMT：ランダムに配置された数字を1から順 に線を結ぶ課題
・抜け数字：ランダムに配置された数字の中で抜けている数字を探す課題
・部首クイズ：指定された部首のつく 字を指定された数に応じて記載する課題
・文字並び替え：ランダムに配置された文字を適切な単語に並び替える課題
漢レベル 2 の構成内容を示す．1 回あたり A4 用紙 6 枚分とし，難易度毎に 16 セット（全 64 セット）の問題集を作成した．
6．データ解析
6・1 プログラム継続について本プログラムの実施状況を把握するために，6 ヶ月・1 年経過時の本プログラムの継続率を調査した．
6・2 認知機能の変化について
6 ヶ月・1 年経過時の認知機能の変化（YKSST 得点の変化）を調査した．初回と 6 ヶ月もしくは 1 年との違いについて，対応ある t 検定を用いた．なお，第１種の過誤を考慮し，Bonferroni 補正を行い，有意水準は 0.05/2=0.025 未満とした．効果量は Cohen’s d20)を算出した．解析ソフトは EZR(R Commander) ver.1.3221)を用いた．効果量と効果量の95%信頼区間は Microsoft Excel 2016 for Mac を用いて算出した．
6・3 心理状態の変化について

6 ヶ月・1 年経過時の心理状態の変化については，フロー質問紙 22)を基に，「活動の難しさ」，「活動に対するあなた（自身）の能力」を問う設問を用いた．「活動の難しさ」は，非常に簡単（1）から，非常に難しい（7），「活動に対するあなた（自身）の能力」は，全くない（1）から，かなりある（7）の7 件法にてそれぞれ聴取した．また，「活動の難しさ」を挑戦水準，「活動に対するあなた（自身）の能力」を能力水準と定義し，挑戦水準と能力水準の平均値を算出した上で，フローモデルを基に「フロー」，「不安」，「退屈」，「無関心」の 4 つの経験領域を定めた．
7．結果
7・1 6 ヶ月・1 年経過時の本プログラム継続率
本プログラム開始時の参加者 35 名のうち，4 名は 6 ヶ月

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吉田一平：フロー理論を基にした認知機能向上プログラム

YKSST による認知機能評価を行い，判定基準に基づきプリント課題を提供．
約 2 ヶ月間のプログラム実施後，YKSST にて再評価を行い，基準に即したプリントを提供した．
Fig.1 問題の種類別の事前・事後における平均正答率

プログラム開始—6ヶ月後とプログラム開始—1年後にてそれぞれ有意差を認めた（p<0.01）．プログラム開始—6 ヶ月後と 1 年後においては，効果量 0.52（95%信頼区間：0.02-1.02）となった．
Fig.2 YKSST 得点の変化以内に中止となり（2 名：拒否，2 名：体調不良による不参加），6 ヶ月経過時の継続者は 31 名だった（継続率88.6%）．
その後 2 名が 1 年以内に中止となり（1 名：拒否，1 名：体調不良による不参加），1 年経過時の継続者は 29 名であった（継続率 82.9%）．
7・2 6 ヶ月・1 年経過時の認知機能の変化（Fig.2）
開始時の YKSST 平均得点は 24.2±10.1 点，6 ヶ月経過時の得点は 28.6±10.7 点，1 年経過時の得点は 29.6±10.6 点であり，開始—6 ヶ月経過時と，開始—1 年経過時にそれぞれ有意差を認めた（p<0.01）．効果量（Cohen’s d）は，開始—6 ヶ月経過時にて 0.42（95%信頼区間：-0.10-0.94），開始—1 年経過時にて 0.52（95%信頼区間：-0.01-1.04）であった．なお，介入後の Power analysis として，効果量=0.52，有意水準=0.05，サンプルサイズ=29 名にて検出力を算出した結果，0.77 であった．
7・3 6 ヶ月・1 年経過時の心理状態の変化（Fig.3）
挑戦水準，能力水準の平均値は，挑戦水準4.12±1.09，能力水準 4.19±1.35 であった．この結果より，挑戦水準，能力水準の高値—低値の境界値を 4 と定め，フローモデル上に分布した結果，開始 6 ヶ月後の経験領域は，フローが16 名，不安が 7 名，退屈が 5 名，無関心が 3 名であった．
開始 1 年後の経験領域は，フローが 15 名，不安が 6 名，退屈が 7 名，無関心が 1 名であった．

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日本認知症予防学会誌
Vol.6 No.1，2016

フローモデルにて経験領域を示すと，開始 6 ヶ月後は，フローが 16 名，不安が 7 名，退屈が 5 名，無関心が 3 名であった．開始 1 年後は，フローが 15 名，不安が 6 名，退屈が 7 名，無関心が 1 名であった．
Fig.3 フローモデル上での心理状態の変化
8．考察
本研究は，フロー理論を基に，複数難易度の認知課題
プリントと認知機能評価法を組み合わせた認知機能向上プログラムを作成し，通所サービス利用者の認知機能へ与える効果について検討した．
本プログラムの継続率は，6 ヶ月経過時で 88.6%，1 年経過時で82.9%と8割以上の継続率を維持した．またYKSST
得点は，開始—6 ヶ月経過時と開始—1 年経過時の間にそれぞれ有意差を認め，特に開始 1 年経過時においては中程度の効果量（d=0.52）を認めた．
フロー体験は，内発的に動機づけられた自己の没入感覚を伴う楽しい経験を指す 9,10)．フロー体験に至るための条件は，1)挑戦と能力のバランスが釣り合っていること，2)目標が明確であること，3)迅速なフィードバックが得られることとされ，その中で最も特徴的な要素として「挑戦」と「能力」のバランスが挙げられる 10)．従って，高齢者の「挑戦」と「能力」のバランスが釣り合いやすくなるよう，複数難易度の認知課題プリントと認知機能評価法を組み合わせたプログラムを作成したこと，プリントの達成目標を明確にし，正誤のフィードバックが得られやすい問題を中心に作成したことで，参加者にとってフローを体験しやすい適切な課題の提供に繋がり，高い継続率に寄与したと考える．加えて，参加者の本プログラム実施時の心理状態をフローモデルで示した結果，6 ヶ月経過時に加え，1 年経過時において約半数がフロー領域となった．フローは客観的水準に依存することなく自身の知覚によって経験される 12)とされている．
従って，外的にフロー体験に至りやすいようプログラムを設定することで，参加者自身のフロー体験の継続に繋がる可能性が窺われた．
更に，「挑戦」と「能力」のバランスが釣り合った課題を繰り返し行うことは，少しずつ能力を高め，更に高い課題（高次のフロー体験）へ挑戦する機会となるため，フロー体験を通した自己成長のメカニズム（フローの力動論モデル）10)と呼ばれている．本研究でも，このようなダイナミックな特性を踏まえ，参加者の認知機能に応じた課題を提供し続けることができるよう，複数難易度の認知課題プリントと山口符号テストを組み合わせた一連のプロセスが，YKSST得点の改善に繋がったと考える．
認知機能改善に関する研究にて効果量を算出した報告として，Willis ら 23)は，認知機能に対するブースター訓練により，推論・論理的思考(効果量：0.28，99%信頼区間：0.12-0.43) ，思考スピード (効果量：0.85，99%信頼区間：0.61-1.09)に関して付加的価値が認められたことを報告している．また，Corbett ら 24)は，健常高齢者に対するオンラインでの認知機能訓練によって，前頭葉機能テストバッテリーである Cambridge neuropsychological test automatedbattery （CANTAB）25)のSpatial working memory にて有意差を認めた（効果量：0.42）ことを報告している．本研究の効果量は 0.42-0.52 であり，本プログラムは認知機能改善に対して一定の効果を得たといえる．
以上のことから，フロー理論を基に複数難易度の認知課題プリントと認知機能評価法を組み合わせた認知機能向上プログラムは，プログラムの継続と認知機能の向上に効果を認めた．本プログラムの手法は，楽しみながら継続で- 25 -

吉田一平：フロー理論を基にした認知機能向上プログラム

き，かつ能力そのものの向上を図ることができ，認知症予防に効果的な手法の 1 つとなる可能性が示唆された．
限界について述べる．本研究ではプログラム実施者に対する介入前後の比較であり，今後は対照群を設けた比較試験にて本プログラムの効果を検証する必要がある．また，事後の Power analysis にて検出力 0.77 であり，妥当な検出力とされる 0.820)を下回る結果となった．また，開始—6ヶ月経過時と開始—1 年経過時における YKSST 得点の比較にて有意差を認めたものの，効果量の信頼区間から有意な効果を示すに至らなかった．従って，より確かな効果を示すためには，本研究で得られた効果量や脱落者を考慮し，より吟味したサンプルサイズの設定が必要である．
加えて，YKSST は学習効果を低減できるよう，平行性が確認された 2 つのバージョンが作成されているが，本プログ
ラムでは約 2 ヶ月毎に YKSST を用いて評価を実施しており，6 ヶ月・1 年経過時の結果に学習効果が影響していることが考えられる．従って，今後は，サンプルサイズを検討した上で対照群を設定し，YKSST 以外の認知機能評価をアウトカムとしたランダム化比較試験を行い，本プログラムの効果を明確に示したい．
8．結論
本研究は，通所サービス利用者 35 名を対象に，フロー理論を基にした認知機能向上プログラムを作成し，認知機能へ与える効果について検討した．結果，半年・1 年間の継続率はともに 8 割以上を維持し，YKSST 得点の有意な改善を認めた．本研究で実施した認知機能向上プログラムは，プログラムの継続と認知機能の向上に効果を認め，認知症予防に効果的な手法の１つとなる可能性が示唆された．
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