訪問看護重要事項説明書
訪問看護サービスのご利用者様（以下「利用者」と表記させていただきます。）が、当訪問看護事業を利用する上で必要な重要事項を次のとおり説明いたします。
１．事業者について
事 業 者 名 称

武雄杵島地区医師会きしま訪問看護ステーション

事 業 所 住 所

佐賀県武雄市武雄町大字昭和 300 番地

法 人 の 種 類

一般社団法人事業所代表者氏名

一般社団法人武雄杵島地区医師会 会長 太 田 光 博

連 絡 先（代表）0954-22-3344 （直通）0954-26-8296 （FAX）0954-26-8312

２．当事業所で併せて実施する事業
事 業 の 種 類

佐賀県知事の事業所指定番号（指定年月日）

訪問看護（介護予防訪問看護）佐賀県

０６９００１４号 （平成 8 年 6 月 24 日）

居宅介護支援事業

佐賀県 ４１６０６９００１４号 （平成 11 年 9 月 30 日）

通常の事業の実施区域

武雄市、大町町、江北町、白石町、嬉野市

３． 事業の目的及び運営の方針

事 業 の 目 的

利用者が、可能な限り、その居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、その療養生活を支援し、心身の機能の維持回復及び生活機能の維持または向上を図ることを目的としています。

運 営 の 方 針

① 介護保険法その他関係法令を遵守します。
② 利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って訪問看護を提供します。
③ 利用者の要介護状態の軽減又は悪化防止に資するよう、療養上の目標を設定し、計画的に訪問看護を提供します。
④ 定期的に、訪問看護の質の評価を行い、常に改善を図ります。
⑤ 訪問看護を提供するにあたっては、主治医、居宅介護支援事業者その他の保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。

４． 事業所の営業日及び営業時間
営営業業日時間

毎週月曜日から金曜日まで（但し、国民の祝日及び 8 月 13 日～15 日、12 月 29 日～1 月 4 日までを除く）

午前 9 時 00 分～午後 5 時 00 分まで

５． 職員の配置状況
職 種管理者

訪問看護従業者
事務職保有資格

常 勤

看護師

１看護師、准看護師

1１

非常勤合 計１２

３
１

（1） 職員の職務内容
管理者：従業者及び業務の管理を行います。但し、適宜、訪問看護も行います。
訪問看護従業者：実際に訪問看護を行います。
事務職：事業所の業務に関連した事務を行います。
６． 提供するサービスの内容及び費用について(1) 提供するサービスの内容について
サービス区分と種類

サ ー ビ ス の 内
容主治の医師の指示並びに利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅訪問看護計画の作 サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメント成を行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問看護計画を作成します。
訪問看護計画に基づき看護師がご家庭を訪問し訪問看護を提供します。
具体的な訪問看護の内容① 病状、障害、全身状態等の観察② 清拭、洗髪などによる清潔保持、食事及び排泄等日常生活の援助③ 褥瘡の予防、処置④ リハビリテーション
訪問看護の提供⑤ ターミナルケア⑥ 療養生活や介護方法の助言⑦ カテーテル等の管理⑧ 主治医への連絡調整及び報告⑨ 行政関係やサービス、他施設等利用に関する情報提供や調整⑩ その他、在宅療養を継続するために必要な医師の指示による処置(2) 看護職員の禁止行為
看護職員はサービスの提供にあたって、次の行為は行いません。
① 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり② 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受③ 利用者の同居家族に対するサービス提供④ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食⑤ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）⑥ その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為(3) 提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）について＊介護保険利用の場合
２０分未満

３０分未満

３０分以上１時間未満

１時間以上１時間３０分未満

介護予防訪問看護

３０３単位

４５１単位

７９４単位

１，０９０単位

訪問看護利用料

３１４単位

４７１単位

８２３単位

１，１２８単位

夜間加算(１８時～２２時）＋所定単位の２５／１００

早朝加算(６時～８時）＋所定単位の２５／１００

深夜加算（２２時～６時）
初回加算＋所定単位の 50／１００Ⅰ

３５０単位/月

契約直後の初回のみ算定

Ⅱ

３００単位/月

契約直後の初回のみ算定

介護保険利用者の負担割合により２割又は、３割負担の場合もあります。
※ サービス提供時間数は、実際にサービス提供に要した時間ではなく、居宅サービス計画及び訪問看護計画に位置付けられた時間数（計画時間数）によるものとします。なお、計画時間数とサービス提供時間数が大幅に異なる場合は、利用者の同意を得て、居宅サービス計画の変更の援助を行うとともに訪問看護計画の見直しを行います。

※ 主治の医師(介護老人保健施設の医師を除く)から、急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護を行う
必要がある旨の特別の指示を受けた場合は、その指示の日から 14 日間に限って、介護保険による訪問看護費は算定せず、別途医療保険による訪問看護の提供となります。
※ 初回加算は新規に訪問看護計画を作成した利用者に対し、訪問看護を提供した場合に加算します。また退院時共同指導加算を算定する場合は算定しません。
① 初回加算（Ⅰ）は、病院等から退院した日に初回の訪問看護を行った場合に算定します。
② 初回加算（Ⅱ）は、病院等から退院した日の翌日以降に初回の訪問看護を行った場合に算定します。
※ 退院時共同指導加算は、入院中又は入所中の者が退院又は退所するにあたり、主治医等と連携し在宅生活における必要な指導を行い、その内容を文書により提供した後に初回の指定訪問看護を行った場合に算定します。また初回加算を算定する場合は算定しません。
＊医療保険の場合利用できる方健康保険

・40 歳未満の方
・40 歳以上で要介護認定を申請していない方
・要介護認定結果が非該当の方・介護保険の対象とならない方
後期高齢者（75 歳以上の方）
2 割または 1 割 現役なみ所得の方 3 割
高齢受給者（70 歳から 74 歳の方）
2 割または 1 割 現役なみ所得の方 3 割
一般（70 歳未満）
3割
小児等
こどもの医療費（市町により異なります）＊保険適応外料金
交通費

通常事業実施地域外への訪問

超過料金

１時間延長につき診療報酬できない訪問 （受診時の付き添いなど）
１時間につき１００円／日
１，０００円／時
３，０００円／時※ 通常事業実施地域への訪問の場合、交通費はいただきません。
７．利用料、利用者負担額、その他の費用の請求及び支払い方法について利用料、利用者負担額、その他の費用の請求方法等① 利用料利用者負担額及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し利用月ごとの合計金額により請求いたします。
② 医療保険での訪問看護を利用の場合は、提供時間は 30 分から 90分未満とし、各医療保険の負担割合に応じた額を徴収いたします。
上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月 10 日までに利用者あてにお届けします。

ア 請求書をご確認の上、利用月の翌月末日までに現金でのお支払いをお利用料、利用者負担額、願いいたします。
その他の費用の支払い方法
イ お支払いの確認をしましたら、領収書を発行いたしますので、必ず保管さ等れますようお願い申し上げます。

※ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から２月以上遅延し、さらに支払いの督促から 14 日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。

８．サービスの提供にあたって（1）

サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（2）

利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。

（3）

主治の医師の指示並びに利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、｢訪問看護計画｣を作成します。なお、作成した「訪問看護計画」は、利用者又は家族にその内容を説明いたしますので、ご確認いただくようお願いします。

（4）

サービス提供は「訪問看護計画｣に基づいて行います。なお、「訪問看護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます（5）

看護職員に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行いますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行います。

９．虐待の防止について事業者は利用者等の人権の擁護虐待の防止等のために次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1）

虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者

管理者 松 永 尚 美（2）

成年後見制度の利用を支援します。

（3）

苦情解決体制を整備しています。

（4）

従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。

（5）

サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合はこれを市町に通報します。

１０．身体的拘束等の適正化について（１） 事業者は、利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等を行いません。
（２） 身体的拘束等を行う場合は、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録します。

１１．ハラスメント対策（１）事業所は職場におけるハラスメント防止に取り組み、職員が働きやすい環境づくりを目指します。
（２）利用者または家族が事業者の職員に対して、暴力・暴言・嫌がらせ・誹謗中傷等の迷惑行為、セクシャ
ルハラスメントなどの行為を行った場合は、サービスを中止し、状況の改善や理解が得られない場合は、契約を解除する場合があります。

１２．秘密の保持と個人情報の保護について① 利用者及びその家族に関する秘密の保持について① 事業者は、利用者又はその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者又はその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。

① 利用者及びその家族に関する秘密の保持について③ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を従業者との雇用契約の内容とします。

① 個人情報の保護について① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
② 事業者は、利用者又はその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)

１３．緊急時の対応方法についてサービス提供中に利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
〈氏名〉【 家 族 等 緊 急 連 絡 先 】 〈住所〉
〈電話番号〉【主治医及び医療機関】〈続柄〉〈医療機関名〉〈主治医氏名〉〈 電話番号 〉

１３．事故発生時の対応方法について利用者に対する指定訪問看護の提供により事故が発生した場合は、市町、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。また利用者に対する指定訪問看護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は損害賠償を速やかに行います。
武雄市地域包括支援センター※但し、武雄市以外ではそれぞれの地域包括支援センターへご相談下さい。

市町介護保険相談窓口

居宅支援事業所の窓口〈利用時間〉 平日 午前 ８時３０分 ～ 午後 ５時００分〈電話番号〉 ０９５４-２３-９１３５〈事業所名〉〈電話番号〉〈担当介護支援専門員氏名〉

１４．サービス提供に関する相談、苦情について（1）苦情処理の体制及び手順① 提供した指定訪問看護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）② 事業者は苦情を受付後、速やかに苦情に係る事実の確認を行い、その結果に基づき必要な改善策を検討立案し、利用者又は家族に説明するとともに改善策を実施し、その後も適宜、改善策の実施

状況を点検し再発防止に努めます。
（2）苦情申立の窓口
一般社団法人 武雄杵島地区医師会【当事業者の相談窓口】【市町村介護保険の相談窓口】〈担 当 者〉 山口 聡子〈利用時間〉 平日 午前 ８時３０分 ～ 午後 ５時１５分〈電話番号〉 ０９５４-２２-３３４４〈 面 接 〉 相談室
武雄市地域包括支援センター※但し、武雄市以外ではそれぞれの地域包括支援センターへご相談下さい。
〈利用時間〉 平日 午前 ８時３０分 ～ 午後 ５時００分〈電話番号〉 ０９５４-２３-９１３５
佐賀県国民健康保険団体連合会【公的団体の相談窓口】〈担 当 課〉 情報・介護課（介護苦情処理）〈 住 所 〉 佐賀市呉服元町７番２８号〈利用時間〉 平日 午前 ８時３０分 ～ 午後 ５時００分〈電話番号〉 ０９５２-２６-１４７７〈 FAX 〉 ０９５２-２６-６１２３

１５．身分証携行義務
訪問看護職員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

１６．心身の状況の把握
介護保険利用の訪問看護の提供にあたっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。

１７．居宅介護支援事業者等との連携① 介護保険の指定訪問看護の提供にあたり、居宅介護支援事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
② サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「訪問看護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
③ サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。

１８．感染症における予防対応について（新型コロナウイルス等も含む）① 看護職員の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
② 指定訪問看護事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
③ 職員は毎日の体調管理に努め、出勤直後も検温を行い異常がないか確認後業務を行います。
④ 業務中のマスクの着用、手洗い、消毒等の感染対策を実施します。
⑤ 感染者、濃厚接触者等が確認された場合は、必要な対策を行っての訪問や時間の変更、休止を行う場合もあります。

１９．災害時の対応① 豪雨、台風、降雪等における道路通行規制で、訪問の困難な場合は、ご利用の中止をお願いすることがあります。職員の訪問が安全に確保できてからの業務開始をお願いします。
② 利用者個別に避難場所の確認や緊急携行品などの確認を日頃から声かけをいたします。
③ 気候変動に関しては、情報収集を行い、早めの対応をお願いします。

④ 避難所された場合は連絡をお願いいたします。

20．サービスの中断・中止について① 当日の健康チェックの結果、体調が悪い場合には、サービス内容を変更または中断することがあります。その場合ご家族に連絡の上 適切に対処いたします。また必要に応じて速やかに主治医に連絡を取る等の措置をいたします。
② 利用者様のご都合でサービスが中断となった場合、実際のサービス利用状況に関わらず、当該日の予定利用料全額を算定いたします。中断の場合、ご利用と算定しますので、振替はできません。度重なる中断が発生する場合は、契約内容の変更等につきまして、ご相談いたします。
⑤ 利用者様またはご家族様の居室におけるペット等の管理につきまして、本来の訪問看護が遂行できない状況が生じた場合には、ご利用を中断することとなり訪問看護の継続が困難となることもありますので、ご承知ください。

私は、本書面に基づいて当事業所職員から上記重要事項の説明を受けたことを確認します。

年月日＜利用者氏名＞印＜家族又は代理人氏名＞

印

個人情報の使用同意書
私（利用者およびその家族）の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲で使用することに同意いたします。
記
１、使用する目的利用者のための居宅サービス計画に沿って、円滑にサービスを提供するために実施されるサービ
ス担当者会議、サービス事業所及び関係機関との連絡調整等において必要な場合
２、使用条件（１） 個人情報の提供は必要最小限とし、提供にあたっては、関係者以外の者に漏れることのないよう細心の注意を払うこと。
（２） 緊急を要すると判断した場合は、必要最小限の個人情報を上記以外の者に提供することもある。その場合は、相手方に対して、関係者以外の者に漏れることのないよう厳重に注意を促すとともに、速やかに利用者に対して報告すること。
（３） 個人情報を使用した会議、相手方、内容等の経過を記録しておくこと。
３、個人情報の内容
個人情報とは、介護保険法に基づく介護サービス（介護予防サービス）等を提供する上で必要な次にあげるものとする。
（１） 氏名、住所、健康状態、病歴、家庭状況等、事業者がサービスを提供するために最小限必要な利用者や家族個人に関する情報等（２） 認定調査票、主治医意見書、介護認定審査会における判定結果の意見
４、使用する期間
当事業所との間に交わされた利用契約書に定めた期間に限る。利用契約が解消された後は、私（利用者及びその家族）に関する個人情報の使用は認めない。

年月日【事業所】武雄杵島地区医師会きしま訪問看護ステーション

【利用者】

氏名印

【家族または代理人】
氏名印