障がいのある方のＪＡＦ国内競技運転者許可証／カートドライバーライセンス取得のための適性審査申請について申請者各位
ＪＡＦ国内競技運転者許可証／カートドライバーライセンス取得のための適性審査申請に際しては、以下の書類を提出してください。
※「障がいのある方」とは、障がい者手帳をお持ちの方のことです。
ＪＡＦモータースポーツ部
提 出 書 類 	  ①障がいのある方のＪＡＦ国内競技運転者許可証／ｶｰﾄﾄﾞﾗｲﾊﾞｰﾗｲｾﾝｽ取得のための適性審査申請書	 	  	  	  	  	  ②障がい者手帳などの公的な書類のコピー③運転免許証の表面・裏面のコピー④現在治療中の場合、病名と現況が記載された主治医からの診断書⑤ＪＡＦ公認競技会出場に関する調査票（四輪国内Ａ以上取得希望者のみ）※審査状況により、追加の資料のご提出をお願いすることがあります。	 
提 出 先
居住地
北海道

青森県、岩手県、宮城県、福島県、秋田県、山形県	 

提出先
札 幌 支 部 	 モ ー タ ー ス ポ ー ツ 係 	 〒062-0051	 	 北海道札幌市豊平区月寒東１条１５－８－１	 ℡	 ０１１－８５７－７１５５
宮 城 支 部 	 モ ー タ ー ス ポ ー ツ 係 	 	 	 〒984-8539	 	 宮城県仙台市若林区卸町	 ３－８－１０５	 
℡	 ０２２－７８３－２８２６	 

新潟県、長野県、茨城県、 東 京 支 部 	 モ ー タ ー ス ポ ー ツ 係 	 	 栃木県、群馬県、埼玉県、 〒105-8562	 	 東京都港区芝	 ２－２－１７	 
千葉県、東京都、神奈川県、 ℡	 ０３－６８３３－９１４０
山梨県
富山県、石川県、福井県、岐阜県、静岡県、愛知県、三重県

愛 知 支 部 	 モ ー タ ー ス ポ ー ツ 係 	 〒466-8580	  愛知県名古屋市昭和区福江	 ３－７－５６	 
℡	 ０５２－８７２－３６８５	 

滋賀県、京都府、大阪府、兵庫県、奈良県、和歌山県

大 阪 支 部 	 モ ー タ ー ス ポ ー ツ 係 	 〒567-0034	 	 大阪府茨木市中穂積２－１－５	 
℡	 ０７２－６４５－１３００	 
広 島 支 部 	 モ ー タ ー ス ポ ー ツ 係 	 〒733-8610	 	 広島県広島市西区庚午北	 ２－９－３	 
℡	 ０８２－２７２－９９６７	 

鳥取県、島根県、岡山県、広島県、山口県
徳島県、香川県、愛媛県、高知県

香 川 支 部 	 モ ー タ ー ス ポ ー ツ 係 	 〒760-0079	 	 香川県高松市松縄町	 ５９１	 
℡	 ０８７－８６７－８４１１	 	 

福岡県、佐賀県、長崎県、熊本県、大分県、宮崎県、鹿児島県、沖縄県

福 岡 支 部 	 モ ー タ ー ス ポ ー ツ 係 	 〒814-8505	 福岡県福岡市早良区室見	 ５－１２－２７	 
℡	 ０９２－８４１－７７３１	 

ＪＡＦのモータースポーツに関する個人情報の取り扱いについて
当連盟に対して、モータースポーツに関する各種申請を行うにあたっては、当該申請書および申請書に添付して提出された資料に記載された個人情報の取り扱いについて、以下のとおり同意されたことといたします。
１．個人情報収集の目的について	  	  	  個人情報は申請書に記された申請目的のために利用する他、次の目的のために利用させていただくことがあります。
１）モータースポーツ機関誌の発送
２）モータースポーツにかかる諸手続きに関するお知らせ
３）競技結果成績の公開データベースの構築
４）「登録クラブ・団体名簿」への掲載（代表者氏名、連絡担当者の氏名および連絡先のみ）
５）アンケート調査のお願い
６）統計の作成
２．個人情報の利用および提供について	  	  １）ご提供いただいた個人情報を上記１．の範囲を超えて利用することはありません。	  	  ２）上記１．の範囲または法令等で要求された場合を除き、ご提供いただいた個人情報は第三者に開示・提供することはありません。	  	  ３）JAF の業務遂行上、機密保持契約を締結した業務委託先に個人情報を預託する場合があります。この場合には、当該委託先による個人情報の取り扱いについて厳正に監督・管理します。	  	  ４）個人情報はＪＡＦ登録クラブ・団体を経由してＪＡＦに提供されることがありますが、それらは直接取得する場合と同様の取り扱いをいたします。

５）個々のクラブ・団体における個人情報の取り扱いについては、それぞれのクラブ・団体にご確認下さい。
３．個人情報の開示、訂正、削除	  	  １）自己に関する個人情報は開示するよう請求することが出来ます。	  	  ２）万一、登録された個人情報の内容が不正確または誤りであることが判明した場合には、JAF は速やかに訂正または削除に応じるものとします。
４．個人情報の取り扱いに関する問い合わせ先	  ＪＡＦの各支部モータースポーツ担当にご連絡下さい。
主な支部連絡先札幌支部 011-857-7155、宮城支部 022-783-2826、東京支部 03-6833-9140、愛知支部 052-872-3685、大阪支部 072-645-1300、広島支部 082-272-9967、香川支部 087-867-8411、福岡支部 092-841-7731	  	  	  	  	  	  	  	  	  	 	 
以 上申請日 ２０	  	  年	  	  	  月	  	  	  日障がいのある方のＪＡＦ国内競技運転者許可証／	 
カートドライバーライセンス取得のための適性審査申請書	 
フリガ性ナ

生別氏

名

JA F 会 員 番 号 (12年

男・女（会員の方のみ）	 	  	 	 

―年	  	 	 

月

満年日

月

齢日―桁)

〒－都 道

現住所

TEL / FAX

府 県

TEL 	 （）	  	 

FAX	 （）e-mail ｱﾄﾞﾚｽ：	  	  	  	  	 （上記と異なる場合はご記入ください）
審査結果送付先〒－障がい名※ ① 	 
障がいの程度および症状※②
障がいの原因の病名（事故名）
等
取得希望許可証

具体的な病名（事故名）等を記入してください。
国内Ｂ ・ 国内Ａ ・ カート国内Ｂ ・	  その他 	  	  	 	 参加を希望する
競	  技	  種	  目

その他特記事項：※①「障がい名」、および※②「障害の程度および症状」は、障がい者手帳等に記載のとおりご記入ください。
注１）審査にお時間を頂くことがありますので、予めご了承ください。
注２）審査に必要な追加の資料をご提出頂く場合があります。
注３）『ＪＡＦのモータースポーツに関する個人情報の取り扱いについて』参照の上、ご提出ください。	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  201801 改訂版

ＪＡＦ公認競技会出場に関する調査票※	  ＪＡＦ国内競技運転者許可証Ａ 以 上 取得のための適性審査を申請する場合に提出
１

氏名（フリガナ）（	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	 	  ）	  	  	  	  	  －	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  －ライセンス No.
２

（取得年月日）種類・グレード（	  	  	  	  	  	  年	  	  	  	  月	  	  	  	  日）所持ライセンスの種類：	  	  	  	  	  グレード：	  	  	  	  	 開催日

国内競技運転者許３

可証Ｂ取得後に出場した公認競技会

公認サーキットにおけるスポーツ走
４

行等、上記以外のモータースポーツ歴（具体的にご記入ください。）

国内競技運転者許５

可証Ａ取得後に参加予定の公認競技会またはシリーズ名

開催場所

ｵｰｶﾞﾅｲｻﾞｰ

クラス

順位