日本耳科学会教育セッション「中耳真珠腫全国調査結果と中耳手術術式国際分類案」―用語委員会報告―

Otol Jpn 28 ( 5 ) : 653-658, 2018

中耳手術術式の国際分類（IOOG Categorization ofTympanomastoid Surgery）について
日本耳科学会用語委員会†

東野

哲也 、山本裕、阪上松田雅史、羽藤圭二、髙橋

直人、小森晴雄、小島学、森田由香、博己

はじめに用語委員会で検討した結果を理事会が承認する形で対応

これまで、鼓室形成術の術式・アプローチおよび伝音が な さ れ た。 さ ら に 2018 年 ２ 月、 ス ペ イ ン の Las

再建法ついては世界各国でそれぞれ異なった分類が行わ

Palmos de Gran Canaria で開催された第 31 回 Politzer

れてきた。
我が国ではオトマイクロサージェリー研究会、Society Meeting にて、パネルディスカッション：Con-

旧臨床耳科学会を経て耳科学会用語委員会にて分類案のsensus on the international categorization of tympano-

検討が重ねられ、現在は耳科学会 2010 年案が国内ではmastoid operations（Yung M, James A, Dornhoffer J,1），2）Phillips J, Tono T and Linder T）が行われ、フロアと広く受け入れられている。このように学会からの公的提案に基づいた共通の術式名称を使用して術後成績のの討論の後、挙手による賛同多数であった。

議論がなされていることは我が国の耳科手術の水準を一以上のような国際的な合意形成の過程を経て、IOOG定のレベルに維持するために重要な役割を果たしている

Categorization of Tympanomastoid Surgery の最終版がといえる。ただ、我が国の分類は歴史的に Wullstein の完成し、J Int Adv Otol 誌に掲載された 3）。ここにその分類（I 〜 IV 型）を基本にしたコンセプトの上に独自詳細を報告するとともに、耳科学会用語委員会として我の修正が加えられてきた経緯があることから、それをそが国における術式名称との整合性についても言及したい。のまま英訳することで国際的に通用する分類としてのコンセンサスを得ることは必ずしも容易でない状況であった。

IOOG Categorization of Tympanomastoid Surgery：
SAMEO-ATO システムについて

一方、日本耳科学会が提起した中耳真珠腫進展度分類

SAMEO-ATO システムは、手術のステージ（S），アにおいては欧州耳科学会との間で合意案が検討され、真プローチ（A），乳突削開（M）、外耳道後壁再建（E）、珠腫の病態分類を含め日本耳科学会が合意形成に大きな乳突腔充填（O），鼓室へのアクセス（A）、鼓膜（T）、役割を演じた。この国際的な合意形成の流れは、中耳手耳小骨連鎖（O）の頭文字をとって下記の枠組で構成さ術の術式名称についてのプロジェクトへと展開し、2017れている（表）。

年６月に国際組織 International Otology Outcome Group（IOOG）が発足した。IOOG 運営委員会には欧州、北米、豪州そして日本が参加し、中耳手術の国際分類（Categorization of Tympanomastoid Surgery）について検討が重ねられた。2017 年 12 月に世界 25 カ国の耳科学会宛てにその草案が送付されコメントを求め、２ラウンドのやり取りの結果、最終的に 21 カ国の回答中 20 カ国（95%）の同意を得るに至った。ちなみに日本耳科学会としては論文受付 2018年12月３日 論文受理 2018年12月３日†
責任著者 東野 哲也〒889–1692 宮崎県宮崎市清武町木原5200
宮崎大学医学部耳鼻咽喉科
E-mail: tono@med.miyazaki-u.ac.jp

Stage of operation
Approach
Mastoidectomy procedure
External auditory canal reconstruction
Obliteration of mastoid cavity
AccessTympanic membrane repair
Ossicular chain repair

⎫⎬⎭⎫⎬
⎭

MastoidSurgery
Middle earsurgery

本分類は術者ごとに意味付けが異なる可能性がある「鼓室形成術」や「中耳根治術」、「聴力保存中耳根治術」など歴史的な術式名称は避け、ICD-10 の記述用語に準じて、できる限り曖昧さのないで表現が用いられている。

654

世界中で使用されている術式のバリエーションをカバー

SAMEO-ATO システムは前向きのデータ集積を目的するために、SAMEO-ATO システムは簡素過ぎず、かとして作成されたものであるが、過去の登録データに基つ複雑過ぎることがないよう配慮されているが、当てはづく後ろ向きな活用も可能である。ただ、後者においてまる術式がない場合には術者が最も近いと思うものに分は分類の正確性を欠く状況も想定されるため、前向き活類する。その際、本システムの将来的な改訂に向けて問用との整合性を保つ意味でも、後ろ向きな活用の場合に題点を別途記録を残して頂きたい。

はそのことを明記しておく必要がある。

IOOG categorisation of tympanomastoid surgery：the SAMEO-ATO framework
中耳手術 IOOG 分類：SAMEO-ATO システム
SA

Stage of surgery
手術のステージ

Approach手術アプローチ

S1Primary（first surgery）初回手術・段階的手術第 1 期

S2pPlanned（2nd look or staged procedure）段階的手術第 2 期・点検手術

S2r

Revision（unplanned）修正手術・再手術

A1

Endoscopic transcanal 内視鏡下経外耳道法A2

Microscopic transcanal 顕微鏡下経外耳道法

A3Endaural 耳内切開法

A4Retroauricular 耳後切開法

Mx

No mastoidectomy 乳突非削開

M1a

Mastoidectomy with canal wall preserved（cortical mastoidectomy）外耳道後壁保存乳突削開

M1b

Mastoidectomy with canal wall preserved（cortical mastoidectomy）+posterior
tympanotomy 外耳道後壁保存乳突削開＋後鼓室開放M2a

Mastoidectomy with superior scutum removed only（atticotomy）経外耳道的上鼓室開放M2b

Mastoidectomy with superior scutum and postero-superior canal wall removed（atticoantrostomy）経外耳道的上鼓室・乳突洞開放M2c

Mastoidectomy with whole canal wall removed（modified radical or radicalmastoidectomy）外耳道後壁削除乳突削開

Mastoid surgery
M

Mastoidectomy
乳突削開

M1a+2a Mastoidectomy with canal wall preserved + atticotomy 外耳道後壁保存乳突削開＋経外耳道的上鼓室開放M1b+2a Mastoidectomy with canal wall preserved + posterior tympanotomy+atticotomy 外耳道
後壁保存乳突削開＋後鼓室開放＋経外耳道的上鼓室開放

EO

M3a

Subtotal petrosectomy with preservation of otic capsula—exenteration of all mastoid andmiddle ear pneumatized cells 迷路温存 Subtotal Petrosectomy

M3b

Subtotal petrosectomy with removal of the otic capsula—includes labyrinthectomy and/or removal of the cochlea 迷路摘出を伴う Subtotal petrosectomy

External ear canal
Reconstruction
外耳道後壁再建

ExNo external ear canal reconstruction 後壁再建なし

E1

Reconstruction with soft materials 軟組織再建

E2

Reconstruction with rigid materials 硬組織再建

Obliteration ofmastoid Cavity
乳突腔充填術Ox

No obliteration 充填なし

O1

Partial obliteration 乳突腔部分充填

O2Total obliteration 乳突腔全充填

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Middle ear surgery
ATO

Access to middle ear
鼓室へのアクセス

Tympanic membrane
鼓膜の修復

Ossicular chain
耳小骨連鎖再建

Ax

No bone removal from the external ear canal wall（flattening of suture line alone is still
considered as Ax）骨部外耳道の拡大なし（縫合部のみの拡大操作は Ax）

A1

Widening of the posterior portion of tympanic sulcus（including canal curettage ordrilling to visualise the ossicular chain or hypotympanum）鼓膜溝後部の拡大（耳小骨連鎖〜下鼓室の術野確保のための骨削除）

A2Partial or circumferential widening of the bony canal（canalplasty）骨部外耳道の部分的〜全周性の拡大

A3Total canalplasty with soft tissue grafting of exposed bone 外耳道削開後の露出骨面を軟組織弁で覆う外耳道形成術

Tx

No tympanic membrane grafting performed 移植片を用いた鼓膜形成不施行

Tn

Original tympanic membrane preserved 本来の鼓膜を温存

T1

Supplement to intact tympanic membrane（reinforcement）穿孔のない鼓膜への補強

T2

Partial tympanic membrane grafting 移植片を用いた鼓膜の部分的修復

T3

Subtotal / total tympanic membrane grafting 亜全穿孔・全穿孔例に対する鼓膜の修復

Ox

No reconstruction performed 連鎖再建不施行

On

Intact chain preservation 正常連鎖温存：JOS 分類 I 型

OsiReconstruction between incus and stapes head（IS joint repair, bone cement, prosthesisor cartilage）キヌタ－アブミ骨間連鎖形成：JOS 分類 IIIi-I 型

Osm

Reconstruction between malleus and stapes head ツチ－アブミ骨間連鎖形成：JOS 分類
IIIi-M 型

Ost

Reconstruction between tympanic membrane and stapes head 鼓膜－アブミ骨間連鎖形
成：JOS 分類 IIIc 型

Osd

Tympanic membrane directly repositioned onto stapes head 鼓膜を直接アブミ骨に接合：
JOS 分類 IIIo 型

Ofi

Reconstruction between incus and stapes footplate キヌタ－アブミ骨底間連鎖形成：JOS分類 IVi-I 型

Ofm

Reconstruction between malleus and stapes footplate（± stapes preserved）ツチ－アブミ骨底間連鎖形成：JOS 分類 IVi-M 型

Oft

Reconstruction between tympanic membrane and stapes footplate（± stapes preserved）
鼓膜－アブミ骨底間連鎖形成：JOS 分類 IVc 型（アブミ骨上部構造の有無に関わらず）

Ofd

Tympanic membrane directly repositioned onto stapes footplate 鼓膜を直接アブミ骨底に接合：JOS 分類 IVo 型

Ovi

Reconstruction between incus and vestibule（including stapedotomy）キヌタ骨－前庭間連鎖形成：stapedotomy，stapedectomy 等

Ovm

Reconstruction between malleus and vestibule（malleo-stapedotomy）ツチ骨－前庭間連鎖形成：JOS 分類では stapedotomy-M，stapedectomy-M 等と記載

Ovt

Reconstruction between tympanic membrane and vestibule（± tissue graft seal overvestibule）鼓膜－前庭間連鎖形成：JOS 分類では stapedotomy-TM，stapedectomy-TM等と記載

S：Stage of operation（手術のステージ）も真珠腫に対する手術が初回であれば S1 である。また段階手術の第一次手術を含む初回手術を S1、２回目

S2 は同一病態に対する２回目以降の手術を指すので以降を S2 とする。S1 はあくまでも治療対象病態に対すあって、手術の回数を意味するものではない。計画的段る初回手術なので、例えば鼓膜穿孔閉鎖術後耳であって階的手術の第２次手術は S2p、術後経過の過程で初回手656術の不備を修正するために行われる修正手術や初回手術

分類しているが、本国際分類ではそれぞれ Mx、M1、とは独立して再発などに対して行われる再手術は S2r とM2 が対応する。外耳道後壁保存乳突削開（M1）はさする。

らに後鼓室開放術の無し有りで M1a、M1b に分けられ、外耳道後壁削除乳突削開（M2）は、外耳道後壁の生じ
A：Approach（アプローチ）

る欠損程度により経外耳道的上鼓室開放 M2a、経外耳皮膚切開を外耳道内におく経外耳道法のうち内視鏡単道的上鼓室乳突洞開放 M2b、外耳道後壁削除乳突削開

独で行われる手術を A1、顕微鏡が用いられた場合はM2c に分けられた。日本耳科学会分類では経外耳道的A2 とする。外耳道入口部や耳後部に切開を加えた場合

上鼓室開放（M2a）は、乳突非削開型に分類されているは内視鏡、顕微鏡のいずれの使用に関わらず、それぞれが、IOOG 分類では経外耳道的に乳突腔を開放するプロ

A3、A4 とする。ただし、耳外の皮膚切開が移植弁採取セスとして、乳突削開術に含められた。したがって、当の目的のみであり、乳突腔や鼓室へのアクセスに用いら面の間 M2a は、IOOG 分類か耳科学会分類かによってれなければ、A1 もしくは A2 に準じる。

使い分けが必要である。実際には M2a、M2b、M2c の線引きは必ずしも明確ではない場合が多く、日本耳科学

M：Mastoidectomy（乳突削開）（図１）

会の名称分類においては経外耳道的上鼓室乳突洞開放術

日本耳科学会では上鼓室・乳突腔病巣処理の術式を、（M2b）は、外耳道後壁削除乳突削開術（M2c）として乳突非削開型、外耳道後壁保存型、外耳道後壁削除型に取り扱われている。
経外耳道的上鼓室開放（M2a）に関しては、外耳道後壁保存乳突削開（M1）と組み合わせで行われた場合の取り扱いとして、M1a+2a（外耳道後壁保存乳突削開＋経外耳道的上鼓室開放）、M1b+2a（外耳道後壁保存乳突削開＋後鼓室開放＋経外耳道的上鼓室開放）が加わっている。この点は日本耳科学会分類では敢えて詳記を避けてきたため、総じて外耳道保存型手術に含められてきた。したがって IOOG 分類では、上鼓室開放が経乳突腔的に行われたか経外耳道的に行われたかを明確に区別されることになる。
以上は通常、鼓室形成術に伴う上鼓室・乳突腔病巣処理のための手技であるが、中耳や外耳道の消炎困難な病態で、伝音再建の必要がない症例（高度な蝸牛機能障害または人工聴覚器埋込み例など）においては、全中耳腔・乳突蜂巣粘膜の削開、鼓膜の除去、削開腔の充填、外耳道閉鎖（blind pit closure）ならびに耳管鼓室口の閉鎖が行われ、これらを組み合わせた術式を欧米では Subtotal petrosectomy と呼称されている。このように複数の手技が複合した “ 概念的 “ な術式をコード化することが適切なのかは疑問であるが、IOOG 分類ではこれをM3 とし、迷路摘出の無し有りで M3a と M3b とに分類されることになった。ちなみに Subtotal petrosectomy（M3）に対応する適切な和名がなく、とくに耳管鼓室口閉鎖には異論もあろうが、鼓膜を意図的に除去して外耳道を閉鎖した場合には M3 として、少なくとも外耳道後壁削除乳突削開（M2c）とは区別することで理解をいた
だきたい。

図１

乳突削開（M）分類模式図

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E：External auditory canal reconstruction（外耳道再建）

O：Ossicular chain repair（耳小骨再建）（図２）

開放した上鼓室や乳突腔に対する上鼓室側壁再建や外耳小骨連鎖への再建手技を講じなかった例のうち、連耳道後壁再建には種々の再建材料が用いられる。そのう鎖の異常があるにも関わらず再建しなかったもの Ox、ち軟部組織再建 E1 には筋膜、軟骨膜、頭蓋骨膜、骨膜連鎖が保たれており再建を要さなかったものを On とす

を始め種々の生物工学的膜性材料が含まれ、硬組織再建る。この On が日本耳科学会（JOS）分類の I 型に相当し、E2 には軟骨、骨ならびにチタンやハイドロキシアパタ

以下 III 型がアブミ骨（s）－キヌタ骨（i）間連鎖形成

イトなどの人工材料が含まれる。外耳道後壁再建後に充Osi：IIIi-I（interposition between stapes and incus）、填術を追加した場合も、外耳道再建（E）に分類して差アブミ骨－ツチ骨（m）間連鎖形成 Osm：IIIi-I（interpo-

し支えない。また、使用した再建材料の詳細については

sition between stapes and malleus）、アブミ骨－鼓膜（t）小文字で付記することが望ましい。

間連鎖形成 Ost：IIIc（columella on stapes）、アブミ骨に直接鼓膜を接合させる Osd：IIIo（Wullstein III 型原法）

O：Obliteration of mastoid cavity（乳突腔充填）に対応し、IV 型がアブミ骨底板－キヌタ骨間連鎖形成

削開乳突腔を充填せず含気スペースを残した場合を

Ofi：IVi-I（interposition between footplate and incus）、Ox、上鼓室や乳突腔の一部を充填せず、開放乳突腔のアブミ骨底板－ツチ骨間連鎖形成 Ofm：IVi-M（interposi-

サイズを小さくする目的で行われた部分充填を O1、乳tion between footplate and malleus）、アブミ骨底板－突削開腔から上鼓室まで全ての削開腔を充填した場合を全充填 O2 とする。上鼓室のみを充填し乳突腔は充填しない場合は O1 と考えるのが妥当である。充填材料については小文字で付記する。
A：Access（鼓室へのアクセス）
縫合部の骨削除以外に骨部外耳道の拡大を行わなかった場合は Ax、耳小骨連鎖〜下鼓室の術野確保のために鼓膜溝後部の骨削除を行った場合は A1、骨部外耳道の部分的〜全周性の拡大操作（いわゆる canalplasty）を行った場合は A2、骨部外耳道削開後の露出骨面を軟組織移植片で被覆した場合を A3 とする。A2 と A3 の違い
は、 外 耳 道 皮 膚 の 欠 損 の 程 度 で あ り、medial canalfibrosis に対する手術のように広い外耳道皮膚欠損を生じる場合が A3 である。
T：Tympanic membrane repair（鼓膜の修復）
鼓膜に異常があるが修復操作を加えなかった場合を
Tx、鼓膜が全く正常で修復が不要であった場合は Tn、穿孔のない鼓膜に対して補強のみを行った場合を T1 とする。Tx には内陥鼓膜を持ち上げたまま再建を行わなかった場合、鼓膜穿孔に対して意図的に修復をしなかった場
合、軟骨による鼓膜形成術後例などが含まれる。移植片を用いた鼓膜形成については、鼓膜の部分的修復が T2、鼓膜輪が残存する亜全穿孔例や鼓膜輪の欠如あるいは除去せざるを得なかった全穿孔例に対する修復が T3 に分類された。
図２

耳小骨連鎖再建（O）分類模式図

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鼓膜間連鎖形成 Oft：IVc（columella on footplate）、ア

M または stapedectomy-M と記し、鼓膜に連結する Ovt

ブミ骨底板に直接鼓膜を接合させる Ofd：IVo（Wullstein

は stapedotomy-TM または stapedectomy-TM と記すこIV 型原法）に対応する。とになっている。

図は日本耳科学会用語委員会報告、伝音再建法の分類（2010）に即して著者が作図したため、大部分は JOS 案おわりにと相同性がある分類に落ち着いた。相違点は、II 型とIOOG 分 類 の 論 文 は 臨 床 現 場 で 利 用 し や す い よ う

IIIr（reposition on stapes）が省かれたことと、Ofm とSAMEO-ATO システムのポスター版ファイルとともにOft の図にアブミ骨上部構造がぼかして描かれている点

耳科学会 HP にアップロードされている。是非参照頂き、である。前者については、それぞれ Ost や Osm に混在さ

今後は日本耳科学会の術式分類と本国際術式分類を組みせるか、JOS 分類に準じて II 型や IIIr 型を追加して報合わせた活用をお願いしたい。とくに国際学会でのプレ告するかは状況に応じて判断頂きたい。後者についてはゼンテーションや国際誌への論文投稿に際して役立て頂上部構造の有無に関わらず底板の上に再建材料を置くければ幸いである。

操作を Ofm または Oft に含めることを意図したものであ
参考文献

るが、我が国においても同様の解釈がなされてきたと思われる。また、軟骨鼓室形成術として板状の軟骨片を

1）東野哲也，青柳優，伊藤吏，他：伝音再建法の介して鼓膜と接合させた場合は Osd とし、いわゆる軟骨分類と名称について（2010）．日本耳科学会用語委員

コルメラを使用した場合は Ost とする注釈も付記されて会報告．Otol Jpn 20：746–748，2010．

いる。

2）東野哲也，青柳優，伊藤吏，他：上鼓室・乳突

アブミ骨手術については前庭腔（v）との連結という腔病巣処理を伴う鼓室形成術の術式名称について意味で、前庭－キヌタ骨間連鎖形成 Ovi、前庭－ツチ骨（2010）．日本耳科学会用語委員会報告．Otol Jpn 20：間連鎖形成 Ovm、前庭－鼓膜間連鎖形成 Ovt に分類され749–750，2010．

たが、アブミ骨底板開窓（stapedotomy）や底板摘出3）Yung M, James A, Mercus P, et al.：International（stapedectomy）、あるいは軟部組織片留置の有無などのOtology Outcome Group and the International Con-情報は別途記載が必要である。ちなみに JOS 案ではアブsensus on the Categorization of Tympanomastoid

ミ骨プロテーゼをツチ骨に連結する Ovm は stapedotomy-Surgery. J Int Adv Otol 14：216–226，2018．