（公財）海難審判・船舶事故調査協会

運輸安全委員会は、令和元年８月２９日（木）、船舶事故等調査報告書４８件（事故４４件、インシデント４件）、及び軽微事案の船舶事故等調査報告書４１件（事故３３件、インシデント８件）を、ホームページで公表しました。
４８件のうち、事故４４件の内訳は、 （乗組員等の）死傷１４件、船舶間の衝突１２件、 乗揚１１件、火災２件、 （岸壁への）衝突、浸水、転覆、爆発及び沈没各１件、また、インシデントは、運航不能（推進器故障、機関故障、燃料供給不能、舵故障）４件です。
このうち、重大事案（東京）３件の概要を、別紙のとおりご紹介します。
公表された船舶事故等調査報告書をもとに、当協会の責任で編集しましたので、ご参考にしてください。
なお、詳細は、運輸安全委員会のホームページでご確認願います。

［石廊埼南東方沖におけるコンテナ船とミサイル駆逐艦との衝突］
http://www.mlit.go.jp/jtsb/ship/rep-acci/2019/MA2019-8-1_2017tk0009.pdf［桜島港における旅客フェリーの岸壁への衝突］
http://www.mlit.go.jp/jtsb/ship/rep-acci/2019/MA2019-8-2_2018tk0010.pdf[揚網作業中の漁船での乗組員の負傷]
http://www.mlit.go.jp/jtsb/ship/rep-acci/2019/MA2019-8-3_2019tk0016.pdf
また、軽微事案４１件のうち、事故３３件の内訳は、乗揚１０件、船舶間の衝突８件、（灯浮標等への）衝突６件、乗組員等負傷２件、浸水２件、転覆２件、施設等損傷、沈没及び火災各１件であり、インシデント８件の内訳は、運航不能６件（機関故障２件、燃料供給不能２件、絡索及びバッテリ過放電各１件），運航阻害及び座洲各１件です。

運輸安全委員会

事故調査報告書

コンテナ船Ａ（マニラ籍） ミサイル駆逐艦Ｂ（アメリカ合衆国海軍） 衝突事故

（公財）海難審判・船舶事故調査協会【事故概要】 石廊埼南東方沖において、Ａ船（２９,０６０トン）は、京浜港に向けて北東進中、Ｂ船（８,２６１トン）は、横須賀港を出港して南進中、両船が衝突した。
【発生日時】 平成２９年６月１７日 ０１時３０分３４秒ごろ【発生場所】 静岡県南伊豆町石廊埼南東方沖【 死 傷 者 】 死亡７人（Ｂ船乗組員）、負傷３人（Ｂ船艦長及び乗組員）〈原因〉 本事故は、夜間、Ａ船が北東進中、Ｂ船が南進中、Ｂ船が、Ａ船の北方を並走していた外航コンテナ船（Ｃ船）に注意してＡ船の見張りを適切に行っておらず、針路及び速力を維持して航行し、また、Ａ船が、針路及び速力を維持して航行したため、両船が衝突した。
〈背景要因等〉① Ｂ船が、Ｃ船に注意してＡ船の見張りを適切に行っていなかったのは、Ｂ船の右舷船首A 船方にＣ船が接近していたこと及びＡ船のレーダー情報が確実に入手されなかったことによる。
② Ａ船が針路及び速力を維持して航行したのは、Ａ船が針路及び速力を保つ船舶であり、Ｂ船に対する昼間信号灯の照射を行ったことから、Ｂ船が気付いてＡ船を避けると思ったことによる。

Ａ船の損傷状況〈再発防止策〉 ⑴当直中の乗組員は、周囲の状況及び他船との衝突のおそれを判断できるよう、レーダー（ＡＲＰＡを含む）その他の航海計器を適切に調整し、常時適切な見張りを行うこと。 ⑵他船の意図もしくは動作を理解できないとき、他船が衝突を避けるための十分に動作をとっているかどうか疑わしいときは、警告信号を行うこと。 ⑶針路、速力の保持船であっても、相手船の動作のみでは衝突を避けられないと認める場合は、衝突を避けるための協力動作をとること。 ⑷乗組員は、当直命令簿の規定を遵守すること。
〈その他の情報〉
・Ｂ船のレーダー画面には、周囲２～３海里の範囲でクラッターが生じていて、Ａ船の動向を把握できなかった。
＊本事故調査報告書は，Ｒ１.８.２９に公表されました。 詳細は，運輸安全委員会のＨＰでご確認ください。

Ｂ船の損傷状況（アメリカ合衆国沿岸警備隊提供）運輸安全委員会
事故調査報告書

旅客フェリーＡ 岸壁衝突事故（公財）海難審判・船舶事故調査協会【事故概要】 Ａ船（１,２４０トン）は、桜島港フェリーターミナルの第４バースに着岸する目的で接近中、第４バースの北東端に衝突した。
【発生日時】 平成３０年７月２８日 １３時４４分ごろ【発生場所】 鹿児島県鹿児島市桜島港【 死 傷 者 】 重傷２人（旅客） 軽傷１７人（旅客１５、船内店員２）〈原因〉 本事故は、Ａ船が、第４バースに右舷付けの予定で接近していた際、第３バースの僚船の推進器から発生した放出流により、船首が右方に圧流され、両舷の推進器を後進全速力としたものの、行きあしを止められずに衝突した。
〈背景要因等〉① Ａ船の船首が右方に圧流されたのは、僚船が両舷の推進器で船体を圧着させており、通常の片舷の推進器のみから発生する放出流よりも強かったことによる。
② Ａ船が行きあしを止められなかったのは、船長が、標準的な対地速力より早い対地速力で第４バースに接近させ続けたことによる。
③ 船長が、標準より早い対地速力でバースに接近させ続けたのは、ふだんから標準的な対地速力より早い対地速力で接近する操船に慣れていたことによる。
〈再発防止策〉 ⑴船長は、着岸にあたって、適切な船首方位を保持、十分な離隔距離を確保すること。十分な離隔距離を確保できなかった場合でも、行きあしを止めて衝突を避けることができるよう、ＧＰＳ等の航海計器で速力を確認し、十分に自船を減速させる。
⑵船長は、着岸中、推進器及び舵によって自船の船体を岸壁に圧着させる場合、放出流により僚船の操船に及ぼす影響が最小限となるよう、使用する推進器の数、回転数及び舵角を調整する。気象、海象等の状況により、放出流を強めざるを得ない場合、無線等により僚船に連絡を行う。 ⑶運航者は、上記について、内規等に規定したうえで、船長に履行させる。 ⑷船長は、操船経験を安易に踏襲することなく、ふだんと異なった状況等を意識的に確認し、状況に対応した操船方法を選択すること。 ⑸船長は、あらかじめ着岸の際の旅客待機場所を旅客に周知し、着岸間際においては、乗組員から旅客に対し、待機場所で待つように指示を徹底させるなど、船舶の運用を適正に行う。
＊本事故調査報告書は，Ｒ１.８.２９に公表されました。詳細は，運輸安全委員会のＨＰでご確認ください。

本船とガントリークレーン⑹船長は、不意の衝撃による負傷の程度を軽減するため、間もなく着岸する時期及び岸壁等に衝突するのを避けられない事態となった際、船内アナウンスなどにより旅客への注意喚起を行う。旅客に対し、着席、積載された車両内でシートベルトの着用を指示することにより、頭部の負傷を防止できることに留意する。 ⑺船長は、車両甲板に積載した車両の車止めは、船体が完全に着岸したことを確認した後に外すことを徹底する。
⑻運航者は、再発防止策の実施状況を定期的に確認し、指導等を通じて再発防止策が徹底された状態を確保すること。

運輸安全委員会
事故調査報告書

漁船Ａ 乗組員負傷事故（公財）海難審判・船舶事故調査協会【事故概要】 Ａ船（９.７トン）は、錨泊して揚網作業中、漁労長がサイドローラに巻き込まれて重傷を負った。
【発生日時】 平成３０年９月１４日 ０４時３０分ごろ【発生場所】 熊本県天草市大島西方沖【 死 傷 者 】 重傷１人（漁労長）〈原因〉 本事故は、夜間、Ａ船が錨泊して揚網作業中、船首側及び船尾側のサイドローラで網の巻揚げを調整する作業の際、漁労長が、単独で、ゴム手袋を着用し、船尾側サイドローラが回転した状態で船尾側サイドローラに網を固定しようとしたため、左手に着用していたゴム手袋の指先が網とサイドローラとの間に挟まれ、その後、左手に続いて左腕がサイドローラに巻き込まれた。
〈背景要因等〉① 漁労長が、単独で船尾側サイドローラに網を固定しようとしたのは、網の中の魚群の偏在により、船首側サイドローラでの網の巻揚げに人手を要し、漁労長を除いた乗組員が船首側サイドローラで網を巻き揚げる揚げることになったことによる。
② 漁労長が、ゴム手袋を着用し、船尾側サイドローラが回転した状態で船尾側サイドローラに網を固定しようとしたのは、好漁となって操業時間が長引き、早く寄港して水揚げに条件の良い岸壁を確保したいとの思いから気持ちに焦りがあったこと、及び作業への慣れがあったことによる。

本船とガントリークレーン

サイドローラの操作レバー

サイドローラサイドローラ

〈再発防止策〉 ⑴乗組員の上衣は、裾や袖口を締め付るなどしてサイドローラに巻き込まれないようにする。 ⑵サイドローラ操作レバーに操作担当者をつけ、漁労長がサイドローラに巻き込まれた状況
サイドローラに網を固定する作業作業を監視させ、異常時発生時に即時停止させる。 ⑶網の固定の際、サイド（イメージ）（イメージ）
ローラを一旦停止した上、網を固定する乗組員とレバー操作者担当者とが声を〈勧告等〉掛け合い、連携して作業を行う。 ⑷網の固定の際、手袋を外す。 ⑸逆巻きの未然防止に努める（具体例省略）。なお、サイドローラ緊急停止装置を導入する
運輸安全委員会は、同種海難が繰り返し発生していることから、水産ことが望ましい。
基本計画を策定し、漁船漁業の安全対策の強化を図る水産庁長官に対し、意見を述べた。
＊本事故調査報告書は，Ｒ１.８.２９に公表されました。詳細は，運輸安全委員会のＨＰでご確認ください。