ＢＵＳＩＮＥＳＳぷららインターネット接続サービス

フレッツ・ISDN対応コース
ダイヤルアップコース
申込書

株式会社NTTドコモ
BUSINESSぷららサポートセンター houjin@plala.or.jp〒170-6023 東京都豊島区東池袋3 -1 - 1 サンシャイン60 23F
TEL：0120-971-993（ひかり電話・固定電話 ※通話料無料）
03-5954-7257（携帯電話・公衆電話等 ※通話料お客様負担）
FAX：03-5954-5357
受付時間：10時～18時 月曜～金曜（祝日・年末年始を除く）
お申込書はFAX、またはメール添付での受領が可能です。
※記載されている内容は、2023年11月現在のものです。

< Flet’s ISDN/ Dialup course 2023.11 >NTT DOCOMO, INC.

フレッツ・ISDN 対応コース/ダイヤルアップコース お申込にあたってのご案内
本申込書でフレッツ・ISDN 対応コース/ダイヤルアップコースをお申込み頂けます。以下の注意点をご確認のうえ、ご記入いただきますようお願いいたします。
（お申込年月日）
申込書を記入された日をご記入ください。
（ご利用開始希望日）
最短のご利用開始日は、弊社にて申込書の受付後、5 営業日以降となります。弊社への申込書の到着日をふまえ 5 営業日以降でご記入ください。
ただし、新規で独自ドメイン登録管理サービスをお申込されるお客様は 10 営業日以降でご記入ください。また、既にお客様にてお持ちの独自ドメインを現在の指定事業者から弊社へ移行される場合は、状況により開通までの日数が変わります。詳
細は別紙「取得済み独自ドメインご利用にあたっての確認事項」をご確認ください。
なお、ご利用開始希望日は、必ずしもご希望の日に利用開始をお約束するものではありませんので、予めご了承ください。
（1）「1．申込区分」について「新規申込」
新規にフレッツ・ISDN 対応コース/ダイヤルアップコースをお申込になるお客様は、こちらのチェックボックスにチェックを入れてください。
「追加申込」
現在弊社で接続サービス等を利用しており、追加申込される接続 ID の「3．契約者情報」、「4．請求書送付先」、「5．管理責任者情報」が現在の登録内容と全て同一の場合に限り、こちらにチェックしてください。
なお、現在弊社法人サービスをご利用して頂いている全てのお客様へ、ご利用開始時に登録して頂いた契約者情報、請求書送付先、管理責任者情報に対応した管理責任者用 ID（14 桁）をお知らせしております。追加でお申込いただく際は、管理責任者用 ID をご記入ください。ご記入頂いた管理責任者用 ID に接続 ID を追加致します（同一の管理責任者用 ID にて接続 IDの契約を行います）。
「部署を分けて追加申込」
現在弊社で接続サービスをご利用のお客様でも、今回お申込される接続ＩＤの「3．契約者情報」、「4．請求書送付先」、「5．管理責任者情報」のいずれかが現在ご利用の接続ＩＤとは異なる場合は、こちらをチェックしてください。
なお、現在弊社法人サービスをご利用して頂いているお客様につきましては、追加でお申込いただく際、管理責任者用 IDをご記入ください。今回フレッツ・ISDN 対応コース/ダイヤルアップコース申込書にご記入頂いた「3．契約者情報」、「4．請求書送付先」、「5．管理責任者情報」のいずれか一つでも現在ご登録頂いている内容と異なる場合はご記入頂いた ID とは異なるID を新たに払出し致します。
「お支払方法」
申込区分で、“新規にダイヤルアップ/フレッツ・ISDN 対応コースを申込する。”を選択されたお客様のみご記入ください（追加申込の場合は現在のお支払方法と同じになるので記入不要です）。
お支払い方法
請求単位
NTT東日本・西日本、NTTドコモへの合算請求によるお支払い（電話 1 ヶ月分を後納料金合算サービス）
月額請求書払い（コンビニエンス
1 ヶ月分を後納ストアでのお支払い）
口座振替< Flet’s ISDN/ Dialup course 2023.11 >1 ヶ月分を後納

備考
NTT 東日本・NTT 西日本・NTT ドコモへの合算請求によるお支払い（電話料金合算サービス）によるお支払いは、別途「支払申込書」の記入が必要です。
・指定のコンビニエンスストアからは手数料なしでお支払い頂けます。
・「預金口座振替依頼書」が必要となります。
・お客様指定口座より自動引き落としとなります。

NTT DOCOMO, INC.

（2）「2．申込内容」について「回線タイプ・ID 数」
該当の回線タイプに必要 ID 数を記入してください。回線タイプに対応する接続サービスをご用意いたします。
なお、回線タイプがご不明な場合は、NTT にご確認ください。利用開始月と解約月が同月の場合は 1 か月分の月額料金を頂戴します。
「無料メール」
接続サービス 1 契約につき、1 メールアドレス無料となります。メールアドレスをご希望の場合は、チェックしてください。
「有料オプション」
・複数メールアドレス：メールアドレスをお申込のお客様は、取得をご希望のメールアドレス数をご記入ください。
請求書単位で、ご契約接続ＩＤの個数分メールアドレスが無料となります。無料分のメール数も含めずご記入ください。
なお、通知するメールアドレスは弊社で任意に作成したものです。郵送で通知を受け取られましたら、
https://biz.plala.or.jp/support/service/index.html よりご希望のメールアカウントにご変更ください。
（3）「3．契約者情報」について
法人名は略称ではなく正式名称でご記入ください。個人事業者の方は屋号、店名をご記入ください。
また、社印又は代表者印を必ず押印願います。
（4）「4．請求書送付先」についてご請求書の送付先となります。
（5）「5．管理責任者情報」について
フレッツ・ISDN 対応コース/ダイヤルアップコースの申込完了後、接続ＩＤやログインパスワード等を記載した「ぷらら法人会員ご登録内容」を管理責任者様宛てにご郵送致します。また、弊社サービスをご利用中の弊社からのご連絡や御社からのご連絡は管理責任者様を通して行いますので、御社の窓口となっていただく方をご考慮の上、ご記入ください。なお、管理責任者様の印を必ず押印願います。メールアドレスについては、弊社より管理責任者様へのご連絡が必要である場合、メールにてご連絡する場合がございますのでご記入ください。
【お申込書の送付先】〒170－6023
東京都豊島区東池袋 3－1－1 サンシャイン 60 23 階
株式会社ＮＴＴドコモ BUSINESS ぷららサポートセンター 宛【お問合せ先】
BUSINESS ぷららサポートセンターTEL：0120-971-993（ひかり電話・固定電話 ※通話料無料）
03-5954-7257（携帯電話・公衆電話等 ※通話料お客様負担）
FAX：03-5954-5357 E-Mail:houjin@plala.or.jp
受付時間：10 時～18 時 月曜～金曜（祝日・年末年始を除く）【 規約 】
ぷらら法人標準規約

https://biz.plala.or.jp/pdf/agreement/houjin.pdf

接続サービス個別規約 https://biz.plala.or.jp/pdf/entry/cnt.pdf
独自ドメイン登録管理サービス個別規約 https://biz.plala.or.jp/pdf/agreement/domain.pdf【個人情報の取り扱いについて】
個人情報に関する責任者及び個人情報に関する問い合わせ先
利用目的

収集項目
個人情報の提供
個人情報の委託< Flet’s ISDN/ Dialup course 2023.11 >弊社プライバシーポリシーにて表記
https://www.docomo.ne.jp/utility/privacy/
お申込みされた方への資料発送、資料到着のご確認、お申込み内容の確認及び当社サービス（関連サービス含む）のご紹介のための電話ならびに電子メール等でのご連絡のため。
お名前、電話番号、メールアドレスをはじめ、お申し込みに必要とされる項目収集した個人情報を第三者へ提供することはありません。
収集した個人情報を第三者に委託する場合がございます。その場合、当社は個人情報の保護にかかわる契約を締結することにより個人情報を適切に管理させ漏洩、再提供しないように義務付けます。

NTT DOCOMO, INC.

ダイヤルアップコース/フレッツ・ISDN 対応コース申込書
株式会社 NTT ドコモ 御中「ぷらら法人標準規約」「接続サービス個別規約」および、前頁「個人情報の取り扱い」に同意の上、申し込みます。

ご利用開始希望日

年月日□最短でのご利用開始を希望【ご注意】※ご利用開始希望日については、「お申込にあたってのご案内」をご確認の上、ご記入ください。
※ご利用開始希望日は、必ずしもご希望の日に利用開始をお約束するものではありませんので、あらかじめご了承ください。

1．申込区分

□新規申込□追加申込（現在のご契約に追加）※下記管理責任者用 ID 記入必須
□部署を分けて追加申込（現在のご契約と請求書を分けたい場合）※下記管理責任者用 ID 記入必須
管理責任者用 ID
お支払い方法※「新規申込」・「部署を分けて追加申込」の方のみ記入□口座振替（別途口座振替依頼書が必要）□月額請求書払い□NTT 東日本・西日本、NTT ドコモへの合算請求によるお支払い（電話料金合算サービス）

2．申込内容回線タイプ・
ID 数
無料メール
有料オプション

ダイヤルアップ対応コース
フレッツ・ISDN 対応コース

IDID□不要 □希望 ※接続サービス 1 契約につき、1 メールアドレス無料となります。
□複数メールアドレス
個 ※無料分を除く申込希望数□独自ドメイン登録管理サービス（別紙必要）

3．契約者情報
社印又は代表者印

フリガナ

法人名

必須
フリガナ

印

代表者名
フリガナ

本社住所

(〒

電話番号

（)
都道府県）

－

FAX

（）

－

4．請求書送付先□契約者と同じ ・ □ご登録済みの内容と同じ（追加申込みの方） ・ □その他（下記へ記入願います。）
フリガナ

送付先住所

(〒)
都道府県

フリガナ

部署名
電話番号

担当者名
（5．管理責任者情報）

－

FAX

フリガナ

フリガナ

姓名

（）

－

※ ご登録通知書等の郵送先になります。

□契約者と同じ・□請求書送付先と同じ ・□ご登録済みの内容と同じ（追加申込みの方） ・□その他（下記へ記入願います。）
フリガナ

担当者住所

(〒)
都道府県

フリガナ

部署名
電話番号
メールアドレス

担当者名
（）

－

FAX

フリガナ

フリガナ

必須

姓名

印

（）

－＠

代理店記入欄 ※代理店様経由の場合は代理店コードを必ずご記入ください。
担当者名
代理店名
（支店・所属部名）
氏名コード
代理店コード

連絡先

（）

－

記事欄
申込受付 No.

< Flet’s ISDN/ Dialup course 2023.11 >NTT DOCOMO, INC.

記入例

ダイヤルアップコース/フレッツ・ISDN 対応コース申込書

株式会社 NTT ドコモ 御中「ぷらら法人標準規約」「接続サービス個別規約」および、前頁「個人情報の取り扱い」に同意の上、申し込みます。

ご利用開始希望日

平成 23 年 2 月 1 日□最短でのご利用開始を希望【ご注意】※ご利用開始希望日については、「お申込にあたってのご案内」をご確認の上、ご記入ください。
※ご利用開始希望日は、必ずしもご希望の日に利用開始をお約束するものではありませんので、あらかじめご了承ください。

1．申込区分(例) 「フレッツ・ISDN×1ID、メール 5 個」を契約した場合☑新規申込□追加申込（現在のご契約に追加）※下記管理責任者用 ID 記入必須
□部署を分けて追加申込（現在のご契約と請求書を分けたい場合）※下記管理責任者用 ID 記入必須
管理責任者用 ID
お支払い方法※「新規申込」・「部署を分けて追加申込」の方のみ記入□口座振替（別途口座振替依頼書が必要）□月額請求書払い☑NTT 東日本・西日本、NTT ドコモへの合算請求によるお支払い（電話料金合算サービス）

2．申込内容回線タイプ・ID 数
無料メール
有料オプション

ダイヤルアップ対応コース
ＩＤ
フレッツ・ISDN 対応コース 1 ＩＤ

□不要 ☑希望 ※接続サービス 1 契約につき、1 メールアドレス無料となります。
☑複数メールアドレス
4 個 ※無料分を除く申込希望数□独自ドメイン登録管理サービス

3．契約者情報
フリガナ カブシキガイシャ エヌティティドコモ

法人名株式会社 NTT ドコモ

社印又は代表者印
個人名（フルネーム）のご記入が必須となります。
必須
ドフリガナ ドコモ イチロウ

代表者名

コ印
モドコモ 一郎
私書箱の登録はできません。

フリガナ トウキョウト トシマク ヒガシイケブクロ

本社住所
電話番号

(〒 170 - 6024 )東京 都道府県 豊島区東池袋 3-1-1 サンシャイン 60 24 階（ 03） 5954 － 7257
FAX（ 03） 5954 － 5357

4．請求書送付先「契約者と同じ」をご選択で、担当者名が空欄の場合は代表者名で登録いたします。

☑契約者と同じ ・ □ご登録済みの内容と同じ（追加申込みの方） ・ □その他（下記へ記入願います。）
フリガナ

送付先住所

(〒都道府県)

フリガナ ケイリブ

部署名
電話番号

担当者名

経理部
（ 035．管理責任者情報） 5954 － 7257

FAX

フリガナ ドコモ

フリガナ ハナコ

姓 ドコモ

名 花子

（ 03） 5954 － 5357

※ ご登録通知書等の郵送先になります。

☑契約者と同じ・□請求書送付先と同じ ・□ご登録済みの内容と同じ（追加申込みの方） ・□その他（下記へ記入願います。）
個人名（フルネーム）のご記入が必須となります。

フリガナ

担当者住所

(〒都道府県)
フリガナ ドコモ

フリガナ ギジュツブ

部署名
電話番号
メールアドレス

担当者名

技術部（ 03） 5954 － 7258

houjinFAX

姓 ドコモ（ 03フリガナ タロウ必須

名 太郎ドコモ） 5954 － 5300

＠ plala.or.jp

住所が契約者と同じでも、請求部署名、管理部署名、担当者名、電話番号、FAX 番号のいずれかが異なる場合はご記入ください。※原則、携帯電話番号でのご登録はできません。固定電話番号をご記入ください。

< Flet’s ISDN/ Dialup course 2023.11 >NTT DOCOMO, INC.