第１１号様式－１
就農状況報告（独立・自営就農）
第１１号様式－１

要注意
1月～6月分を7月末までに、7月～12月分を1月末までに報告します。
就農地を管轄する県振興局（県外で就農している場合は直接、公社）に提出してください。
例えば、3月末で研修が終了した場合の報告は、4月に10月～3月分を研修状況報告書で提出、7月に4月～6月分を就農状況報告で提出します。

就農状況報告（独立・自営就農）（例）
R4年4月～R5年3月受給月分）
R5年4月就農
要注意
要注意
R5年7月の就農状況報告
・経営開始資金を受給した方は、それぞれの交付
研修終了後に親元就農した方は、当（記入例）
機関に報告する必要があります。
令和年月日
該農業経営を継承、又は当該法人経営開始1年目・交付終了後1
就農準備資金は、県振興局を経由して公社へ。の経営者（親族との共同経営者にな
公益社団法人大分県農業農村振興公社理事長 殿年目（県外で就農している場合は直接、公社へ。）る場合を含む）、独立・自営就農と（4～6月分）
経営開始資金を受給している方は、市町へ提出なった際、この様式により就農状況経営開始年目・交付終了後する。

年目（～氏 名を報告する。

就農準備資金事務取扱要領第１３の３の規定に基づき就農状況報告を提出します。

就農届の就農日と同日
１． 独立・自営就農（予定）時期（どちらかにチェックをする。）
既に就農している

年

月日就農

まだ就農していない ※年

月 就農予定※まだ就農していない場合は、以下の欄は記入不要
２．営農実績報告
作物・部門名

報告時期に、まだ就農していなくても就農していないことを報告します。
作付面積(a)・飼養頭数等

要注意
研修終了後6年間の報告は、受給者の義務です。
交付期間の1.5倍又は2年間のいずれか長い期間の報告を行わない場合は全額返還となります。

合要注意
ここでいう「就農」とは「独立・自営就農」のことをいいます。よって、就農を開始したとしても「独立・自営就農」の要件を満たしていない場合は、「まだ就農していない」にチェックする。

計
氏 名

報告期間である半年分の従事日数を記入します。
7月報告分：1月1日～6月30日の従事日数
1月報告分：7月1日～12月31日の従事日数
従事日数は、作業時間から換算します。
（例）1月から6月の合計作業時間
970時間÷8＝121.25 121日と記入します。

交付対象者･交付対象者との報告期間の農続柄(法人経営の場合は役職)

業従事日数※

年齢

担当業務

農業経営

本人の 構 成（ 交付対象者
本 人・家 族労働力）

新規就農者が共同で法人を経営する場合、それぞれの新規就農者（及び家族労働力）の内容を記載します。

雇用労働力

報告期間の雇用労働力の合計を記入します。
（例）Aさん100日×3時間＝300時間
Bさん 50日×5時間＝250時間550時間÷8＝68.75
2人･69日 と記入します。
（人・日※）※１日の農業従事時間を８時間で換算

1

３．経営規模の報告

報告時点における経営耕地の規模について記入します。
経営耕地が前回の就農状況報告時から変更のある場合は、農地基本台帳等の写しを提出します。

区 分

面 積（a）

所 有 地
借入地

経営耕地内訳(平成 30 年度以前に承認を受けた交付対象者のみ記入)
作 目
特定作業受託県が主催する交流会への参加

親族から第三者から要注意
実 績「特定作業受託」とは、収穫物の販売名義を作業内容
作業受託面積等生産量有し、かつ販売収入の処分権を有しているものをいいます。

作 目

作業内容

実 績（作業受託面積等）

作業受託

７．報告対象期間における大分県主催の新規就農者等交流会への参加について（どちらかにチェックする。）

報告期間の特定作業受託及び作業受託の作業内容と実績について記入する。

単 純 計

参加した

換 算 後参加しなかった（「参加した」にチェックした場合は以下も記載する。）※「特定作業受託」欄に、作目別に、主な基幹作業を受託する農地（申請者が当該農地に係る収穫物についての販売委託を引き受けることにより販売名義を有し、かつ、当該販売委託を引き受けた農産物に係る販売収入の処分権を有するものに限る。）の作業受託面積及び生産量を記載「作業受託」欄に、「特定作業受託」欄に記載した作業受託以外の作業受託について記載。作目別、基幹作業別に、作業受託面積等を記載するとともに、「換算後」欄に「作業受託面積÷作業数」により換算した面積等を記載す回 る。

記入不要

参加した回数交流会の内容（対象者、実施内容など）
８．農業共済その他農業関係の保険への加入状況について（どちらかにチェックする。）
加入している加入していない（「加入している」にチェックした場合は以下も記載する。）
加入している農業共済等の名称

４．前年の世帯全体の所得（交付金含む）万円

・平成28年度以前の交付終了者：要件ではないが、なんらかの地域のサポートを受けている場合は、可５．農業経営基盤強化準備金（どちらかにチェックする。）能な範囲で記載する。
積み立てている・平成29年度以降の経営開始型・経営開始資金採積み立てていない
択者：就農状況報告期間中の各サポートチームの農業者が、経営所得安定対策等の交付金を農業経営改善計画などに従い、「農業経営基盤強化準備金」として積み立てた場合、この積立額について、個人は必要経費に、法人は損金に算入できる制度。
担当者氏名（又は部署名）を記載します。
７月の報告の際のみに記入する。

６．地域のサポート体制について
専属担当者（経営・技術）

専属担当者（営農資金）

専属担当者（農地）

氏名又は職名９．計画達成に向けた今後の課題と改善に向けた取組（第１号様式 研修計画の「２ 就農時に係る計画」の達成に向けた課題、改善案及びその取組状況を記載する。
）
相談実績又は今後相談したいことについて計画達成に向けた課題

改善策（課題解決に向けた改善策を具体的に記入）

改善策の取組状況等（改善策の取組状況、結果及び課題の解決状況を具体的に記入）

今回の報告期間中に、サポートチームに相談した主な内容と、今後相談していきたいと考えていることについて記載します。

・就農準備資金の交付終了者と経営開始資金交付対象者は、課題、改善策、改善の取組状況は必ず記載します。
添付書類
別添 １．作業日誌の写し（別添１）（夫婦の場合は、それぞれの作業従事状況（作業日、作業内容、作業時間）が分かるよう作成すること）＊１
２．確定申告時の青色申告決算書（白色申告者は収支内訳書）の写し（７月の報告の際のみ添付する）
３．通帳及び帳簿の写し＊２
４．農地及び主要な農業機械・施設の一覧、農地の権利設定の状況が確認できる書類及び農業機械・施設を自ら所有し、又は借りていることが確認できる書類＊２（変更がない場合、２回目以降の報告の際は既に提出している農地の権利設定の状況が確認できる書類及び農業機械・施設を自ら所有し、又は借りていることが確認できる書類は省略することが出来る。）
５．農業経営改善計画又は青年等就農計画認定書の写し＊３＊１研修終了後に独立・自営就農する方のみ、研修終了後については、就農後、独立・自営就農又は雇用就農後、資金受給期間の1.5 倍又は 2 年間の要注意いずれか長い期間の報告の際に添付する。
認定を受けた後の報告時に添付します。
農地については、次の写しにより利用権設定をされていることを確認＊２ 親元就農したものが当該農業経営を継承する、当該農業経営を法人化して当該法人の経営者（親族とのするので農地に変更がある場合は、いずれかを提出します。
共同経営者になる場合を含む。）となる又は親の農業経営とは別に新たな部門を開始する場合の、１回目の報告の際のみ添付する。（就農届で既に提出した書類等から変更がない場合、省略することができる。）＊３ 認定後最初の報告のみ添付する。複数の新規就農者で法人を立ち上げる場合又は既存の法人に役員とし・農地基本台帳の写して加わる場合は、法人の定款等の確認できる書類の写しを添付する。

・農地法第3条の許可を受けた賃貸借又は売買契約書の写し
・公告のあった農用地利用集積計画、農用地利用配分計画の写し
・特定作業受委託契約書の写し他

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別添１ 作業日誌
別添１ 作業日誌
作 業 内 容作業時間

月日

月日作業日誌は作業従事状況（作業日、作業内容、作業時間）が分かるように作成します。

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

要注意

夫婦共同経営や複数の新規就農者が新たに立ち上げた農業法人等の場合は、適宜欄を増やし個人ごとに記入します。
・7月末報告分については、1月1日～6月30日
・1月末報告分については、7月1日～12月31日

作業受託がある場合は、特定作業受託、作業受託の作業が分かるように記入します。

交付期間の1.5倍又は2年間のいずれか長い期間経過した時点まで就農状況報告に添付します。
海外研修を実施した場合は5年間。

日付、作業内容及び作業時間が分かる書類であれば、様式は不問です。
（例として、エクセル等のソフト、営農分析ソフト、スマホ向けアプリ等で入力・管理している作業記録を印刷したもの。）

交付期間の1.5倍又は2年間のいずれか長い期間中に、農業の従事日数が一定（年間150日かつ年間1,200時間）以上であること。

※記入上の注意･･･１時間単位で記入。休日・休憩時間は除く。
合 計時間
上記内容が記載された作業日誌であれば、本様式に限らない。
夫婦型や複数の新規就農者が新たに立ち上げた農業法人の場合は、それぞれの作業従事状況（作業日、作業内容、作業時間）が分かるよう、別々に作成すること。
また、作業受託がある場合は、特定作業受託の作業か作業受託の作業か分かるように記載すること。

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（別紙）農地及び主要な農業機械・施設の一覧
独立・自営就農した時、又は親元就農で（継承・経営者・独立自営）した時に就農報告に添付して提出。

（別紙）
農地及び主要な農業機械・施設の一覧
１）農地

・就農時点で取得している一覧を添付します。
・その後、変更（追加等）された場合は就農状況報告に添付して報告します。
年月日現在（追加分がわかるように記入してください。）
内

地 目

面 積
（㎡）

所有地
（贈与等）

訳
所有権又は利用権を貸借有した年月日（利用権設定・農地法）

備 考

要注意
夫婦で「就農準備資金」の交付を受け共同経営で独立・自営就農する場合は、①夫婦が共同経営者であることが記載されている家族経営協定書を締結する。
②主要な経営資産（農地、機械等）を夫婦で共に所有（共同名義またはそれぞれで所有）していること。
（例）農地、ハウスは共同名義、機械は夫など③出荷・取引及び通帳、帳簿の名義はどちらか一方でよい。

計２）農業機械・施設
農業機械・施設名

型式・性能・規模

台数一覧にあるものは、契約書等の写しを添付する。

要注意
・就農日と経営開始日は同じ日とは限りません。
農地、機械・施設を取得した時期、本人名義の取引開始日のうち、最も早い時期が経営開始日となります。
・研修期間中に、農地等取得しても農業経営を開始する事ができない状態と認められる場合には、研修終了日の翌日を経営開始日とします。

取得手段
所有権又は利用権（購入・貸借等） を有した年月日

備 考

夫
婦の場
合、
備考欄に所
有者
名を記入する。

要注意
・親の経営を継承するとは、土地、施設、機械、出荷取引、税金の申告等の名義を変更する必要があります。
・法人の場合は、登記を変更し経営者になること。共同経営の場合は、役員等として登記する必要があります。

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第１１号様式－２ 就農状況報告（雇用就農）
第１１号様式－２

就農状況報告(雇用就農)
就農年目・交付終了後年目（～月分）

年月日（例） 令和
R4年4月～R5年3月受給
R5年4月就農
氏 名
R5年7月の就農状況報告（記入例）
就農準備資金事務取扱要領第１３の３の規定に基づき就農状況報告を提出します。
就農1年目・交付終了後1年目（4～6月分）１． 雇用就農（予定）時期（どちらかにチェックをする。）

要注意
研修終了後６年間の報告は、交付対象者の義務です。
公益社団法人大分県農業農村振興公社理事長 殿
交付期間の１．５倍又は２年間のいずれか長い期間の報告を行わない場合は全額返還となります。

既に就農している

年

まだ就農していない ※

月日就農

年

月就農予定

就農届の就農日と同日※まだ就農していない場合は、以下の欄は記入不要

報告時期に、まだ就農していなくても、就農していないことを報告します。
２． 雇用先の農業法人等の名称等
法人等名
住所
電話番号

要注意
雇用先が県内から県外へ異動になる場合は提出先が変わるので、必ず県振興局か公社に連絡すること。
就農地が、県外になった場合は、直接公社に提出する。
所在地の都道府県担当者が現地確認を行います。

３． 担当している業務

４． 今後の課題及び目標半年分を必ず記入します。

５． 農業従事日数・時間日時 間

６．報告対象期間における交流会への参加について（どちらかにチェックする。）
参加した
参加しなかった（「参加した」にチェックした場合は以下も記載する。）
参加した回数回

交流会の内容（対象者、実施内容など）

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第１６号様式
継続研修届第１６号様式

継続研修届
令和

年月日

公益社団法人大分県農業農村振興公社理事長 殿

継続研修開始日から１ヶ月以内に提出する。
氏 名

継続研修を開始しましたので、就農準備資金事務取扱要領第１４の２の規定に基づき継続研修届を提出します。

交付対象研修終了から１ヶ月以内に、継続研修を開始する。

継続研修開始日

年

月日

継続研修終了予定日

年月日

第１７号様式
住所等変更届

研修機関等（例）
交付対象研修終了：R5年3月10日
継続研修開始日：R5年4月1日
継続研修終了予定日：R9年3月31日

第１７号様式※R5年3月10日までに審査会の承認を受ける。

住 所 等 変 更 届

要注意
令和
研修終了後６年間の間に変更がある場合は提出する。

年月日

公益社団法人大分県農業農村振興公社理事長 殿氏 名

提出先は、就農（予定）地を管轄する県振興局。
農大生は、在学中は農大に提出します。

就農準備資金事務取扱要領第１４の３の規定に基づき住所等変更届を提出します。

変更前
氏名
住所

電話番号
その他（・交付対象者及び連帯保証人の氏名、住所、電話番号、メールアドレス等変更があった場合１ヶ月以内に提出します。
・住所変更の場合は、運転免許証、パスポート等の写しを添付します。
）

変更後
氏名
住所 〒

電話番号
その他（）

※住所変更した場合は、変更後の住所を証明する書類（運転免許証、パスポート等の写し）を添付

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