【１枚目】

あんしん既存売買住宅瑕疵保険契約申込書 【戸建住宅専用】(注）記入漏れがないようご注意ください。

「あんしん既存住宅売買瑕疵保険契約」について、以下のとおり申し込みます。
登録事業者番号
保険契（被約
保申険込者者情）
報

年

申込担当者

日

内容を確認し、了承します。

印（法人の場合、個人印では取り扱いができません。）

所属氏名

（任意）

受理証等送付先
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ（必須）

ＴＥＬ

メール
アドレス

既に承認済みの場合は✔
（右欄の記載は不要です）

＠
TEL

申込担当者と同じ（この場合、会社名右欄の記載は不要です）
担当者氏名

〒
所在地

月

本帳票3枚目の「承諾事項および注意事項」の代表者（役職・氏名）(携帯優先)

－
住居表示

地名
地番

都道
府県

※住居表示を優先してください。

買主名（買主が決定していない場合は建物名称）

建築確認日等

建物状況調査報告書の作成

年

給排水管路
補償特約
工法
階数月日 ※記載方法の詳細は、本帳票 2 枚目を参照ください。

※建物状況調査報告書を希望する場合は、建物状況調査委託契約をお申込みいただきます。
本帳票 3枚目「建物状況調査 契約内容のご案内」をご確認ください。

希望する

保険期間
保険金額

2年間

2年間

5年間

500万円

1,000万円

1,000万円

木造鉄骨造

地上

引渡予定日
トップライト（天窓）の有無
非住宅部分の有無
リフォーム工事の有無
検査希望日または実施日
過去の検査の利用
非破壊検査の省略
他の保険契約の有無※保険期間は引渡日から起算した期間です。

※ 給排水管路を保険対象部分に追加する特約です。
保険期間および保険金額は、上記保険期間・保険金額と同一です。

付帯する階

RC・SRC造

地下階

延床面積

申込
概
要20

西暦

事業者名
（会社名）

検査立会予定者（現場確認者）
住宅・買主
情報

申込日-㎡
西暦 20年月

無有無日⇒「有」の場合は図面にトップライトの位置をご記入ください。

（ご注意）店舗、事務所等の非住宅の用途を含む場合は、共同住宅用の申込書を使用してください。

無（完了済も含む）

有（工事中も含む）「有」の場合は以下を記入の上、「リフォーム工事に関する資料」を⇒ 添付してください。

工事内容（

西暦 20年月)

完了時期

西暦 20年日

過去の現場検査の結果を利用する※あんしん既存住宅売買瑕疵保険・あんしん既存住宅個人間売買瑕疵保険の同一物件の現場検査に限ります。なお、現場検査には有効期限（1年間）があります。

鉄筋探査※延床面積が500㎡以上または階数（地階を含む）が4以上の大規模住宅の場合は、非破壊検査を省略することができます。（詳細は本帳票2枚目ご参照）
ただし、構造部分に劣化事象等が確認された場合は、別日に非破壊検査の実施が必要です。（有償）

コンクリート圧縮強度試験（リバウンドハンマー）有月頃⇒ 保険法人名（)※他の保険契約とは、あんしん既存住宅売買瑕疵保険と担保内容の全部または一部を同じくする瑕疵保険契約をいい、保険契約者が誰であるかを問いません。

●受理証等送付先メールアドレス登録について
・はじめて使用するメールアドレスの場合は、仮登録後に本登録承諾確認メールが届きます
・本登録承諾確認メールが届いたらメール記載のURLにアクセスし、「承諾」をクリックしてください。（これにより本登録が完了します。）
保険申込み

メールアドレスの仮登録

本登録承諾
確認メール

ｚ

URLアクセス+「承諾」（本登録）ｚ

保険申込受理ｚ

受理証メールを送付

・受理証は工事完了後に行う保険証券発行申請手続きで必要となります。
・２つ以上のメールアドレスへの送信をご希望の場合は、「受理証等送付先メールアドレス記入シート」をご提出ください。

募集人氏名【取次店使用欄】

受領者氏名

受領日

取次店コード

取次店名称

支店・営業所名

登録センター

募集人番号

募集店
受付センター

C-200-2408-30 （1/3）

【2枚目】

あんしん既存住宅売買瑕疵保険申込時の提出資料の確認にご利用ください。（本紙のご提出は不要です。）
申込書および添付書類

補足/注意事項等

全ての住宅
あんしん既存住宅売買瑕疵保険契約申込書【戸建住宅専用】

本帳票 1 枚目

付近見取図
各階平面図またはこれに代わる図面等（間取（壁、開口部、天窓等の位置）がわかるもの）
新耐震基準等に適合していることが確認できる資料

木造・鉄骨造の場合は床下点検口と小屋裏点検口の位置の記載が必要です。
（床下空間や小屋裏空間がない場合は、その旨を図面等に明記ください。）
下表「新耐震基準等に適合していることが確認できる資料一覧」のいずれかとなります。

保 大規模住宅（延床面積が500㎡以上または階数（地階を含む）が4以上の共同住宅）かつ、木造以外の場合
険
構造図一式
契
約 大規模住宅かつ、非破壊検査の省略を希望する場合
確認済証または設計住宅性能評価書等の写し
確認済証は平成１１年５月以降に交付を受けたものに限ります。
申 鉄筋探査の省略
確認済証または設計住宅性能評価書等の写し
確認済証は平成１１年５月以降に交付を受けたものに限ります。
込時 コンクリート圧縮
新築時のコンクリート工事の仕様書（構造標準仕様書・構造特記仕様書）の写し
必 強度試験の省略
検査済証は平成１１年５月以降に確認済証の交付を受けた新築住宅のものに、要検査済証または建設住宅性能評価書の写し
建設性能評価書の写しは新築住宅のものに限ります。
書
告知事項で「リフォーム工事中または、これから引渡までの間にリフォーム工事の予定があります。」を選択する場合
類
リフォーム工事全て構造の工事を含む場合
防水の工事を含む場合

リフォーム工事の内容がわかる資料
構造図等
工事工程表
防水措置の状況に関する資料
工事工程表

構造の工事 ⇒ 耐力壁、筋交い、柱・梁、小屋組の新設または撤去を伴う工事です。
防水の工事 ⇒ 防水層の新設または撤去を伴う屋根工事・外壁工事です。

過去の検査結果を活用して検査を省略する場合
過去に実施した現場検査結果に関する資料

住宅あんしん保証の他の保険契約に限ります。(同一物件とわかるもの）

JVの場合
保険契約申込者追加記入書

保険申込者が複数事業者の場合に必要です。

新耐震基準等に適合し て いる こと が確認で きる 資料 一覧
保険加入要件の確認を前提として資料一覧を記載しております。既存住宅状況調査方法基準の「耐震性に関する書類の確認」の要件と異なるものがあり、建物状況調査委託契約を含むお申込みの場合に「建物状況調査の結果の概要」の該当項目においては、ご提出いただく書面により「不明」となる場合がありますのでご承知おきください。

□ 「保険対象住宅の建築確認日が1981年（昭和56年）6月1日以降の場合」
資料

建築確認日等（※）

発行者等

その他条件

建築確認に関する資料

昇降機等に関するものを除きます。

確認済証、建築確認通知書または検査済証の写し

建築確認日（確認済証交付年月日）

特定行政庁「建築確認記載事項証明」「確認台帳記載事項証明」等の資料（行政庁により呼称が異なります。）または建築計画概要書で確認済証交付年月日の記載および行政庁の発行印等があるもの（窓口で交付されない場合でも、情報開示請求等の手続きで入手できることがあります。）

建築確認に係る記録を証明する書類の写し
登記事項証明書の写し

登記の原因（新築）の日 法務局● 上記のほか、次の資料がある場合は住宅あんしん保証にご相談ください。
①新築時の建設住宅性能評価書の写し ②新築瑕疵保険の保険証券または保険付保証明書の写し④住宅金融公庫融資に関する資料（設計検査・現場検査に関する通知書の写し）

登記の原因（新築）の日付が昭和58年4月1日以降のものに限ります。
③保険法人検査に係る保険法人検査実施確認書の写し□ 新築住宅建設工事完了から申込みまでの間に保険申込住宅の構造耐力上主要な部分に対する改修工事が実施された場合（当該工事内容が部分的な加工の場合を除く。）は、改修後に発行された次のいずれかの資料が必要です。
資料

建築確認日等（※）

発行者等

その他条件、特記事項

確認検査機関住宅性能評価機関
建築士
住宅瑕疵担保責任保険法人
地方公共団体原則として図面・計算書等の根拠資料が必要です。
また、証明者の記名・押印があるものに限ります。
租税特別措置法施行規則（昭和32年大蔵省令第15号）に規定する国土交通大臣が財務大臣と協議して定める書類又は地方税法施行規則（昭和29年総理府令第23号）に規定する国土交通大臣が総務大臣と協議して定める書類であって所定の税制特例を受けるために必要となる証明書です。

建築士事務所

原則として図面・計算書等の根拠資料が必要です。
また、建築士の記名があるものに限ります。
建築士が現行建築基準（建築基準法施行令（昭和25年政令第338号）第3章および第5章の4に定める構造耐力基準）に適合していることを、仕様規定への適合性の確認または構造計算により確認したことを証する書類です。

確認検査機関住宅性能評価機関
建築士事務所
地方公共団体原則として図面・計算書等の根拠資料が必要です。
また、発行者（建築士事務所の場合は建築士）の記名があるものに限ります。
建築物の耐震改修の促進に関する法律（平成７年法律第123号）第4条第1項に規定する基本方針のうち同条第2項第3号の技術上の指針となるべき事項に基づいて発行者が耐震診断を行い、作成した書類です。

住宅瑕疵担保責任保険法人

保険契約締結日が平成25年1月1日以降のものに限ります。

耐震基準適合証明書の写し
住宅耐震改修証明書の写し
証明年月日

固定資産税減額証明書の写し
耐震改修に関して発行された増改築等工事証明書の写し
構造計算書または構造確認書(建築士法第20条第2項に規定する証明書）等の写し

作成年月日耐震診断結果報告書の写し

既存住宅売買瑕疵保険の保険証券または保険付保証明書の写し

保険契約締結日

既存住宅に係る建設住宅性能評価書の写し

評価書交付年月日 住宅性能評価機関

耐震等級が１以上必要です。耐震等級とは、評価方法基準（平成13年国土交通省告示第1347号）第5の1の1-1(4)イおよびロに規定する基準（耐震等級（構造躯体の倒壊等防止）に係る評価とします。

※ 提出する書類に応じた日付を申込書の「建築確認日等」の欄にご記入ください。

《西暦・和暦早見表》

西暦1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

和暦

S57

西暦

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024

S58

和暦

H19H20S59

H21S60

H22S61

H23S62

H24S63

H25H1

H26H2

H27H3H28H4H29H5H30H6R1H7R2H8R3H9R4H10R5H11H12H13H14H15H16H17H18R6C-200-2408-30 （2/3）

【3枚目】あんしん既存住宅売買瑕疵保険申込にあたり必ずお読みいただき、お申込ください。（本紙のご提出は不要です。）
承諾事
項
および
注意事
項
【承諾事項】●「契約内容のご案内」を受領・確認しました。この保険契約に「普通保険約款・特約」が適用されることを了承します。
●（建物状況調査報告書申込みの場合）「建物状況調査業務委託契約約款」および「建物状況調査 契約内容のご案内」を受領・確認しました。
●保険料等は、この申込みの受理をもって、株式会社住宅あんしん保証からの請求に基づき支払うことを承諾します。
●現場検査（建物状況調査報告書申込みの場合は建物状況調査）実施後は、保険加入の有無にかかわらず、検査手数料および建物状況調査料を支払うことを承諾します。
●住宅あんしん保証ホームページ（https://www.j-anshin.co.jp/）の「個人情報の取扱いについて」に記載の個人情報の取扱いに関する事項に同意します。
【注意事項】●非破壊検査を行う場合は、保険料等を全額お支払いいただいた後に実施します。
●保険契約者が自ら売買契約の当事者（売主）として売買契約を締結した場合に限り、本契約に加入することができます。保険契約者が売買契約の仲介（代理または媒介）に関与しただけでは、本保険に加入することはできません。
●既に人の居住の用に供したことのある住宅または建設工事完了の日から起算して1年を経過して売買契約を締結した住宅が本保険の対象です。
●現場検査は保険契約の締結を目的とした検査であり、現場検査完了証は保険対象住宅の性能を評価し、表示するものではありません。また、現場検査により、保険対象住宅に瑕疵がないことを保証するものではありません。
●現場検査の結果「指摘事項あり」となった場合は、指摘事項の改善をしなければ保険に加入することはできません。
●新規お申込み受理日から1年を超えても検査が完了（指摘事項の改善確認を含みます。）しない場合、または、最終現場検査の実施日から1年（RC造の共同住宅は2年）を超えても対象住宅が引き渡されない場合は、株式会社住宅あんしん保証は保険契約の申込受理を取り下げることがあります。
●「建物の不具合に対する補修方法と手続きの参考例」の内容をご確認ください。
●記載いただいた氏名・住所等について、システム上印字できない一部の漢字は、カナや印字可能な漢字へ置換えます。
上記のすべての事項に同意いただける場合にのみ、本帳票 １枚目「保険契約申込者（被保険者）」欄の事業者印の箇所にご捺印ください。

建物状

況調査

契

約内

容のご案

内

この「建物状況調査 契約内容のご案内」は、株式会社住宅あんしん保証（以下「弊社」といいます。）の建物状況調査業務の内容をご理解いただくために特に重要な事項を説明したものです。建物状況調査を申し込む場合は必ずご一読のうえ、内容をご確認いただき大切に保管くださいますようお願いいたします。なお、本書面は、ご契約に関するすべての内容を記載しているものではありません。詳細につきましては建物状況調査業務委託約款等を十分ご覧いただくことをあわせてお願いいたします。ご不明な点については、取次店または弊社までお問い合わせください。
【１ ご契約の概要】●弊社は、依頼者からの依頼に基づき、業務委託契約約款の定めに従い、宅地建物取引業法第34条の２第１項第４号に規定する建物状況調査（以下「建物状況調査」といいます。）を実施します。
●業務委託契約約款には、調査の内容や依頼者と弊社が負う責任など、建物状況調査委託契約の内容を規定しています。
【２ 調査の内容】(1) 調査の方法
弊社は、既存住宅状況調査方法基準（平成29年国土交通省告示第82号）およびあんしん既存住宅売買瑕疵保険・あんしん既存住宅個人間売買瑕疵保険（仲介事業者コース）の検査運用基準に基づき、目視・計測を中心とした非破壊調査を行います。
(2) 調査対象部分
建物状況調査は、既存住宅の構造耐力上主要な部分および雨水の浸入を防止する部分に対して実施します。

《建物状況調査の対象となる基本構造部分》【３ 調査内容を変更または中止する場合】
次のいずれかに該当する場合は、実情に適するように調査内容を変更することや、調査を中止することがあります。
①対象住宅の建て方（隣家等との距離等）、床下・小屋裏点検口が無いこと等により調査が困難または不可能な場合②調査立会者が容易に移動させられない家具等がある場合③洪水、台風、暴風、暴風雨、せん風、たつ巻き、豪雨、積雪その他の天候不順、対象住宅の火災等または変乱、暴動、騒じょう、労働争議等により調査を実施することが困難な場合
調査実施日の時点で対象住宅の所有者、居住者または管理者が依頼者と異なる場合は、調査の実施前にその承諾を得てください。この承諾がない場合は、調査を実施しません。
調査を中止した場合で、再検査を希望するときは、再検査（有料）をお申込みください。
【４ 調査結果のご報告】●弊社は、建物状況調査を実施した後、依頼者に対して遅滞なく調査結果をご報告します。なお、調査結果をあんしん既存住宅売買瑕疵保険またはあんしん既存住宅個人間売買瑕疵保険（仲介事業者コース）に「給排水管路補償特約」または「管路・設備補償特約」を付帯する場合は、これらの特約の対象となる部分に対する検査結果についてもあわせてご報告します。
●弊社は、調査結果をあんしん既存住宅売買瑕疵保険またはあんしん既存住宅個人間売買瑕疵保険（仲介事業者コース）の保険期間満了まで（当該保険申込みの取下げまたは解除があったときは、調査を実施した日から２年間）保管するものとします。保管期間満了後のご照会等にはお答えできませんので、ご了承ください。
●調査結果は、次の判定または保証をするものではありません。
①対象住宅の瑕疵（契約不適合）の有無の判定②対象住宅に瑕疵（契約不適合）または劣化事象等がないことの判定または保証③建築基準関係法令等への適合性の判定④調査結果報告書の記載内容について、調査完了時点からの時間経過による変化または経年劣化がないことの保証【５ 調査料の支払方法】
調査料は、原則として、あんしん既存住宅売買瑕疵保険またはあんしん既存住宅個人間売買瑕疵保険（仲介事業者コース）の検査手数料とあわせてお支払いいただきます。
【注意事項】（再委託）弊社は、調査の全部または一部を弊社の指定する者に委託する場合があります。
（弊社の損害賠償責任）調査結果または報告書の内容に誤りがあり、これにより依頼者に損害が生じた場合は、弊社は損害賠償責任を負うものとします。弊社が債務不履行または不法行為により依頼者に対して負う損害賠償責任は、10万円または調査料のいずれか高い金額を限度とします。
（第三者への損害および第三者との紛争）調査に起因して第三者に損害を及ぼしたときまたは紛争を生じたときは、依頼者と弊社が協力して解決にあたるものとします。これらに要した費用は、弊社の責めに帰すべき事由による場合にかぎり、弊社の負担とします。
（個人情報の取扱い）弊社は、皆様からお預かりした大事な個人情報を以下のとおり取扱います。
（1）個人情報の利用目的 弊社は、個人情報を主に次の目的のために利用します。
①本サービスの提供、契約の維持管理②本サービス以外の保険・保証契約・金融制度等の商品・サービス（関連会社・提携会社が取扱う商品・サービスを含みます。）のご案内・ご提供や引受けの審査およびこれらの業務の履行、契約の維持管理（2）個人データの第三者提供・共同利用 弊社は、個人情報の利用目的の達成に必要な範囲内において業務委託先等の第三者に個人データを提供するほか、弊社のグループ会社との間で個人データの共同利用を行う場合があります。
①あらかじめ、ご本人が同意されている場合②法令に基づく場合③個人情報の利用目的の達成に必要な範囲内において、業務委託先等の第三者に提供する場合④弊社グループ会社等との間で共同利用を行う場合（3）個人情報の委託 個人情報の利用目的の達成に必要な範囲内において、取次店等に個人情報を委託します。その場合、個人情報保護の観点から信頼できる先に委託します。
【注】詳細については、弊社ホームページ（https://www.j-anshin.co.jp/）の「個人情報の取扱いについて」をご覧ください。

C-200-2408-30（3/3）