長崎市新市立病院整備運営事業
様式集【改訂版】

平成 2122 年 122 月１2 日
長

崎

市

−目

次−

1 提出書類 .......................................................................... 1(1) 参加表明書等、入札以前に提出する書類 ............................................ 1(2) 入札提案書類 .................................................................... 1
2 審査における入札提案書の活用方法 .................................................. 23 入札提案書類作成要領 .............................................................. 3
4 入札辞退時の提出書類 .............................................................. 3

1

提出書類

(1) 参加表明書等、入札以前に提出する書類
以下の資料を各様式に従って作成し、各１部提出してください。なお、第 2 回の入札説明書等に関する質問書・意見書の様式（様式 2〜様式 3）については、参加資格要件の確認を受けた応募者の代表企業より提出してください。
ｱ
ｲ
ｳ
ｴ
ｵ
ｶ
ｷ
ｸ
ｹ
ｺ
ｻ
ｼ
ｽ
ｾ
ｿ
ﾀ
ﾁ
ﾂ
ﾃ
ﾄ
ﾅ
ﾆ
ﾇ

入札説明書等に関する説明会参加申込書（様式 1）
入札説明書等に関する質問書（様式 2）
入札説明書等に関する意見書（様式 3）
参加表明書（様式 4−1）
参加表明書（追加分）（様式 4−2）
応募メンバー表（様式 5−1）
応募メンバー表（追加分）（様式 5−2）
委任状（代表企業）（様式 6−1）
委任状（代表企業 追加分）（様式 6−2）
委任状（代理人）（様式 6−3）
一般競争入札参加資格要件確認申請書（様式 7−1）
一般競争入札参加資格要件確認申請書（追加分）（様式 7−2）
参加資格要件確認書①（設計業務を実施する者）（様式 8）
参加資格要件確認書②（工事監理業務を実施する者）（様式 9）
参加資格要件確認書③−１（建設業務を実施する者）（様式 10）
参加資格要件確認書③−２（建設業務を実施する者で、代表者以外の者）（様式 11）
参加資格要件確認書④（解体業務を実施する者）（様式 12）
対話参加申請書（様式 13）
対話に関する誓約書（様式 14）
対話における議題内容等申請書（様式 15）
個別現場説明会参加申請書（様式 16）
説明希望現場に関する申請書（様式 17）
守秘義務の遵守に関する誓約書（様式 18）(2) 入札提案書類
以下の資料を各様式に従って作成し、ア〜オについては各１部提出してください。なお、様式
21（入札書）及び様式 22（入札金額内訳書）は、入札説明書第３−４（９）オ及びカに従い、所定の封筒に入れて提出してください。また、カについては、「３．入札提案書作成要領」を参照してください。
ｱ 入札提出書類提出届（様式 19）
ｲ 入札提出書類確認書（様式 20）
ｳ 入札書（様式 21）
ｴ 入札金額内訳書（様式 22）
ｵ 要求水準に関する誓約書（様式 23）
ｶ 入札提案書(ｱ) 提案書分冊表紙（様式 24）(ｲ) 提案趣旨説明書（様式 25）(ｳ) 加点審査項目提案書（様式 26-1〜様式 26-7）(ｴ) 施設整備業務提案書（様式 27-1〜様式 27-17）(ｵ) 業務提案仕様書（様式 28-1-1〜様式 30-4）(ｶ) 事業計画書（様式 31-1〜様式 31-7）(ｷ) 設計図書（様式 32-1〜様式 32-10）(ｸ) 提案根拠等説明書（様式 33-1〜様式 33-2）(ｹ) ＣＤ−ＲＯＭ
- 1 -

2

審査における入札提案書の活用方法

基礎審査

落札者決定基準に示す基礎審査の①〜④の視点から基本的能力の有無を確認

付保義務の保険等の確認図面からの確認≪事業計画書≫≪設計図書≫

各業務の運用方法
からの確認≪その他提案書等（加点審査項目以外）≫￥,保険 etc

・〜
・〜
・〜

適宜コスト面での整合の確認
適宜図面での確認

加点審査
落札者決定基準に示す「加点審査の評価項目及び視点」に基づき評価≪事業計画書≫≪加点審査項目提案書※≫≪設計図書≫￥,保険 etc

・〜
・〜
・〜
・〜
（●●提案仕様書 P.● 参照）

適宜根拠等の確認

適宜詳細の確認
適宜詳細の確認

加点審査項目提案書の内容を踏まえた
その他提案書等となっていることの確認≪その他提案書等（加点審査項目以外）≫≪提案根拠等説明書≫
・〜
・〜
・〜

※評価の視点を踏まえ、アピールしたい提案内容を記載

- 2 -

3

入札提案書類作成要領(1) 入札説明書等に記載の条件を踏まえた上で、入札提案書類を作成してください。
(2) 入札提案書類作成にあたっては、必要な範囲において企業名の記載は可能としますが、ロ
ゴマーク等を含め、当該企業名を必要以上に主張するような記載は行わないよう留意願います。
(3) 入札提案書は、各様式において別途規定する場合を除き、Ａ４判片面縦で作成することを基本としますが、適宜Ａ４判片面横又はＡ３判片面で作成することも可能とします。各様
式の上限枚数については、「（様式 20）入札提出書類確認書」をご参照ください。
(4) 各様式の部数は下表の規定に従ってください。

(ｱ)
(ｲ)

項 目
様 式
提案趣旨説明書（Ａ３サイズ）
様式25
加点審査項目提案書（Ａ３サイズ） 様式26-1〜様式26-1(ｳ)

施設整備業務提案書(ｴ) 業務提案仕様書
統括マネジメント業務提案仕様書
施設維持管理業務提案仕様書
利便施設運営業務提案仕様書(ｵ) 事業計画書(ｶ) 設計図書（Ａ２サイズ）(ｷ) 提案根拠等説明書(ｸ)ＣＤ−ＲＯＭ部数

様式27-1〜様式27-17
様式28-1-1〜様式28-3-4
様式 29-1-1〜様式 29-6-1
様式 30-1〜様式 30-4
様式 31-1〜様式 31-7
図面一式（様式32-1〜様式32-10）
様式33-1〜様式33-2
様式25〜様式33（設計図書を含む）を収容したもの。

正1部

副30部

正1部

副30部

正1部

副30部

正1部
正1部
正1部

副30部
副30部
副30部

5セット

(5) 上表の（ｱ）〜（ｷ）については、「部数」の欄における 6 つの区分ごとに、それぞれパイプ式ファイルで分冊としてとりまとめ、ホッチキス止めをしないで提出してください。なお、分冊ごとに（様式 24）に定める表紙を付けてください。
(6) パイプ式ファイルの背表紙には、「長崎市新市立病院整備運営事業 提案書」と記入し、以下に示すラベルを背表紙下隅（狭い場合は裏表紙右下隅）に添付してください。
正本の場合

副本の場合

正本

副本 No.●／30

応募者名：●●

応募者名：●●(7) ＣＤ−ＲＯＭに収容する情報は、入札提案書の内容全てとなります。なお、設計図書はAdobe Acrobat Reader 7.0、その他については Microsoft Word 2003、Microsoft Excel 2003
で対応可能なバージョンとしてください。
(8) その他、入札提案書の作成にあたり、文字の大きさについては、図表等を構成する場合のやむを得ない場合を除き、10.5 ポイント以上としてください。その他、フォント、文字数、着色の有無等について制限はありませんが、見やすさに配慮し、図表等を適宜活用して分かりやすい表現としてください。
(9) 入札提案書の紙には、厚紙や加工紙等は用いないでください。また、再生紙を用いる場合、見易さに配慮し、「古紙配合率：50％ 白色度：82％」程度の白さの紙としてください。

4

入札辞退時の提出書類(1) 入札辞退届（様式 34）- 3 -長崎市新市立病院整備運営事業（様式 1）

入札説明書等に関する説明会参加申込書「長崎市新市立病院整備運営事業」の入札説明書等に関する説明会に参加を申し込みます。

会社名

所属

所在地

担当者名

電話番号

FAX番号

電子メール

出席者名

※１
※２

（職名）

（氏名）

（職名）

（氏名）

（職名）

（氏名）

説明会への参加は、１社３名までとする。
会場の容量に限りがあるため、参加者数に応じて立ち見となる場合があり得るため、予めご了承ください。

長崎市新市立病院整備運営事業（様式 2）

入札説明書等に関する質問書

平成21年

（様式２）

月

入札説明書に関する質問書「長崎市新市立病院整備運営事業」に関する入札説明書の内容につき、次のとおり質問がありますので提出します。

提出者

会社名
所属
担当者名
住所
電話番号
FAX番号
E-mail

質問数件※記入時の注意
１．同じ内容の質問を異なる資料・箇所に対して行う場合、別個の質問として記入すること
２．質問数が多い場合、行を適宜追加すること
別添の Excel ファイルに記入し、提出すること。
３．行の追加および行の高さの変更以外、表の書式変更を行わないこと
なお、当該様式は、第１回・第２回の質問回答に共通の様式とするため、留意４．ページ：質問対象の記載されたページ番号を記載すること。ページ番号の記載がない箇所の場合、空欄とすること。
すること。
５．章：章番号を記載すること
６．番号：番号を記載すること７．項（ ）：（ ）内の項番号を記載すること
８．大項目 カタカナ：カタカナを記載すること
９．小項目 (カタカナ)：（ )内のカタカナを記載すること
10．大項目 ローマ字：ローマ字（小文字）を記載すること
11．小項目 （ローマ字）：（ ）内のローマ字（小文字）を記載すること
12．その他：質問対象の特定に有用であると考えられる記号等、記載すること(任意)該当ページ及び項目
Ｎｏ

小項目

ページ

章

番号

項 大項目 小項目 大項目
その他（ ） ｶﾀｶﾅ (ｶﾀｶﾅ) ﾛｰﾏ字 （ﾛｰﾏ

字）

例
001
002
003
004
005
006
007
008
009
010
011
012
013
014
015
016
017
018
019
020

013

第１

4

(5)

ｲ

(ｱ)

a

(a)

質

問

日

長崎市新市立病院整備運営事業（様式 3）

入札説明書等に関する意見書

（様式３）

平成21年

月

入札説明書に関する意見書「長崎市新市立病院整備運営事業」に関する入札説明書の内容につき、次のとおり意見がありますので提出します。

提出者

会社名
所属
担当者名
住所
電話番号
FAX番号
E-mail

意見数件※記入時の注意
１．同じ内容の意見を異なる資料・箇所に対して行う場合、別個の意見として記入すること
２．意見数が多い場合、行を適宜追加すること
別添の Excel ファイルに記入し、提出すること。
３．行の追加および行の高さの変更以外、表の書式変更を行わないこと
なお、当該様式は、第１回・第２回の質問回答に共通の様式とするため、留意４．ページ：意見対象の記載されたページ番号を記載すること。ページ番号の記載がない箇所の場合、空欄とすること。
すること。
５．章：章番号を記載すること
６．番号：番号を記載すること７．項（ ）：（ ）内の項番号を記載すること
８．大項目 カタカナ：カタカナを記載すること
９．小項目 (カタカナ)：（ )内のカタカナを記載すること
10．大項目 ローマ字：ローマ字（小文字）を記載すること
11．小項目 （ローマ字）：（ ）内のローマ字（小文字）を記載すること
12．その他：意見対象の特定に有用であると考えられる記号等、記載すること(任意)該当ページ及び項目
Ｎｏ

小項目

ページ

章

番号

013

第１

4

項 大項目 小項目 大項目
その他（ ） ｶﾀｶﾅ (ｶﾀｶﾅ) ﾛｰﾏ字 （ﾛｰﾏ

字）

例
001
002
003
004
005
006
007
008
009
010
011
012
013
014
015
016
017
018
019
020

(5)

ｲ

(ｱ)

a

(a)

意

見

日

長崎市新市立病院整備運営事業（様式 4−1）

平成 年 月 日

参加表明書
長崎市病院事業管理者 楠本 征夫 様
〔応募者の代表企業〕
住所
商号又は名称
役
職
代 表 者

印
○

担当者 氏 名
所 属
所在地
電 話
ＦＡＸ
E-mail
平成21年12月１日付けで入札公告のありました「長崎市新市立病院整備運営事業」において、以下の応募者の区分に属する法人で構成されたグループとして参加することを、「応募者メンバー表」及び「委任状」を添えて表明します。
なお、応募者を構成する全ての構成員、入札説明書 第３−３(2)アからエに規定する業務を実施する者(構成員、協力企業であるかを問わず)及びこれらのいずれかと資本関係又は人事面で関係のある法人は、他の応募者として「長崎市新市立病院整備運営事業」の入札に参加しないことを誓約します。
■応募者
番号

各法人の役割

出資の有無

１

代表企業

有

２

設計業務を実施する者

無３

建設業務を実施する者

有４

工事監理業務を実施する者

無

※１
※２

商号又は名称

グループ名は代表企業名とすること。
記入欄の追加・削除・変更が必要な場合には、適宜行うこと。なお、上記の応募者の構成は例示である。

長崎市新市立病院整備運営事業（様式 4−2）

平成 年 月 日

参加表明書（追加分）
長崎市病院事業管理者 楠本 征夫 様
〔応募者の代表企業〕
住所
商号又は名称
役
職
代 表 者

印
○

担当者 氏 名
所 属
所在地
電 話
ＦＡＸ
E-mail
平成21年12月１日付けで入札公告のありました「長崎市新市立病院整備運営事業」において、平成22年 月 日に参加表明を行いました
グループに、下記の法人を、応募者を構成する法人として追加することについて「応募者メンバー表（追加分）」及び「委任状（追加分）」を添えて表明します。
なお、応募者を構成する全ての構成員、入札説明書 第３−３(2)アからエに規定する業務を実施する者(構成員、協力企業であるかを問わず)及びこれらのいずれかと資本関係又は人事面で関係のある法人は、他の応募者として「長崎市新市立病院整備運営事業」の入札に参加しないことを誓約します。
■応募者を構成する法人（追加分）
番号

各法人の役割

出資の有無

１
２
３
４

※１ グループ名は代表企業名とすること。
※２ 記入欄の追加・削除・変更が必要な場合には、適宜行うこと。

商号又は名称長崎市新市立病院整備運営事業（様式 5−1）

応募メンバー表
１．代表企業
住所
商号又は名称代 表 者

印○担当者 氏 名
所 属
所在地
電話
FAX
E-mail２．設計企業（設計業務を実施する者）
住所
商号又は名称代 表 者

印○担当者 氏 名
所 属
所在地
電話
FAX
E-mail３．建設企業（建設業務を実施する者）
住所
商号又は名称代 表 者
担当者 氏 名
所 属
所在地
電話
FAX
E-mail印○

長崎市新市立病院整備運営事業（様式 5−1）

４．工事監理企業（工事監理業務を実施する者）
住所
商号又は名称代 表 者

印○担当者 氏 名
所 属
所在地
電話
FAX
E-mail５．・・・
住所
商号又は名称代 表 者

印○担当者 氏 名
所 属
所在地
電話
FAX
E-mail※１※２※３

記入欄が足りない場合は、必要に応じて増やすこと。
役割を兼任する場合にも省略はせず各欄に記入すること。
応募者メンバーごとに、複数枚に分けて提出することは可能とする。その場合、記入欄を本様式に準じて、適宜削除すること。
※４ 建設業務を実施する者と工事監理業務を実施する者は別の法人とすること。
※５ 様式4−1との整合を保つこと。

長崎市新市立病院整備運営事業（様式 5−2）

応募メンバー表（追加分）
１．
住所
商号又は名称代 表 者

印○担当者 氏 名
所 属
所在地
電話
FAX
E-mail２．
住所
商号又は名称代 表 者

印○担当者 氏 名
所 属
所在地
電話
FAX
E-mail※１※２※３

記入欄が足りない場合は、必要に応じて増やすこと。
役割を兼任する場合にも省略はせず各欄に記入すること。
応募者メンバーごとに、複数枚に分けて提出することは可能とする。その場合、記入欄を本様式に準じて、適宜削除すること。
※４ 様式4−2との整合を保つこと。

長崎市新市立病院整備運営事業（様式 6−1）

委任状（代表企業）
平成 年 月 日
長崎市病院事業管理者 楠本 征夫 様
〔代表企業を除く応募者を構成する法人〕
建設企業
住所
商号又は名称代 表 者○
印［私／私たち］は、下記の企業を応募者の代表企業と定め、参加表明書の提出日からＳＰＣ設立日まで、「長崎市新市立病院整備運営事業」に係る長崎市との契約について、次の権限を委任します。

受任者（代表企業）
代表企業代表者
住所
商号又は名称
代 表 者

○
印

委任事項
１
２
３
４
５
６
※１
※２

上記事業に関する入札への参加表明について
上記事業に関する入札への一般競争入札参加資格要件確認申請について
上記事業に関する入札辞退について
上記事業に関する入札及び開札について
上記事業に関するＳＰＣ設立までの契約に関することについて
復代理人の選任並びに解任について記入欄が足りない場合は、必要に応じて増やすこと。
同委任状は、法人ごとに複数枚で提出することも可能とする。その場合、各法人の記入欄を、本様式に準じて適宜削除すること。
※３ 様式4−1との整合を保つこと。

長崎市新市立病院整備運営事業（様式 6−2）

委任状（代表企業 追加分）
平成 年 月 日
長崎市病院事業管理者 楠本 征夫 様
〔代表企業を除く応募者を構成する法人〕○○企業
住所
商号又は名称代 表 者○
印［私／私たち］は、下記の企業を応募者の代表企業と定め、参加表明書の提出日からＳＰＣ設立日まで、「長崎市新市立病院整備運営事業」に係る長崎市との契約について、次の権限を委任します。

受任者（代表企業）
代表企業代表者
住所
商号又は名称
代 表 者

○
印

委任事項
１
２
３
４
５
６
※１
※２

上記事業に関する入札への参加表明について
上記事業に関する入札への一般競争入札参加資格要件確認申請について
上記事業に関する入札辞退について
上記事業に関する入札及び開札について
上記事業に関するＳＰＣ設立までの契約に関することについて
復代理人の選任並びに解任について記入欄が足りない場合は、必要に応じて増やすこと。
同委任状は、法人ごとに複数枚で提出することも可能とする。その場合、各法人の記入欄を、本様式に準じて適宜削除すること。
※３ 様式4−2との整合を保つこと。

長崎市新市立病院整備運営事業（様式 6−3）

委任 状（代理人）

私は○印 を代理人と定め、下記の権限を委任します。

記事

業 名：長崎市新市立病院整備運営事業

１．入札に関する一切の件

平成 年 月 日

長崎市病院事業管理者 楠本 征夫 様

委 任 者
代表企業代表者
所 在 地
商号又は名称
代表者職氏名印○

長崎市新市立病院整備運営事業（様式 7−1）

平成 年 月 日

一般競争入札参加資格要件確認申請書
長崎市病院事業管理者 楠本 征夫 様
〔応募者の代表企業〕
住所

商号又は名称
代

表

者

○
印

平成21年12月１日付けで入札公告のありました「長崎市新市立病院整備運営事業」に係る参加資格要件確認のために、必要書類を添付して申請いたします。
なお、「長崎市新市立病院整備運営事業」入札説明書の第３.３に規定する参加資格要件を満たしていること、並びに本申請書の添付書類の記載事項が事実と相違ないことを誓約します。
〔添付書類〕(1) 会社概要(2) 定款（パンフレット等の使用も可能とする）(3) 法人登記簿謄本（入札説明書等の公表日以降に交付されたもの）(4) 企業単体の貸借対照表及び損益計算書（直前２年分）(5) 連結決算の貸借対照表及び損益計算書（直前２年分）(6) （様式8）参加要件確認書①（設計業務を実施する者）(7) （様式9）参加要件確認書②（工事監理業務を実施する者）(8) （様式10）参加要件確認書③−１（建設業務を実施する者）(9) （様式11）参加要件確認書③−２（建設業務を実施する者で、代表者以外の者）(10) （様式12）参加要件確認書④（解体業務を実施する者）

長崎市新市立病院整備運営事業（様式 7−2）

平成 年 月 日

一般競争入札参加資格要件確認申請書（追加分）
長崎市病院事業管理者 楠本 征夫 様
〔応募者の代表企業〕
住所

商号又は名称
代

表

者

○
印

平成21年12月１日付けで入札公告のありました「長崎市新市立病院整備運営事業」に係る参加資格要件確認のために、必要書類を添付して申請いたします。
なお、「長崎市新市立病院整備運営事業」入札説明書の第３.３に規定する参加資格要件を満たしていること、並びに本申請書の添付書類の記載事項が事実と相違ないことを誓約します。
〔添付書類〕(1) 会社概要(2) 定款（パンフレット等の使用も可能とする）(3) 法人登記簿謄本（入札説明書等の公表日以降に交付されたもの）(4) 企業単体の貸借対照表及び損益計算書（直前２年分）(5) 連結決算の貸借対照表及び損益計算書（直前２年分）

長崎市新市立病院整備運営事業（様式 8）

参加資格要件確認書①（設計業務を実施する者）〔複数の法人で実施する場合は、代表者用〕
企業の商号又は名称(イ)平成10年４月１日以降に設計が完了した一般病床300床以上の免震構造の病院建物の設計業務を元請（共同企業体案件の場合には当該共同企業体の代表構成員）として受注した実績を有していること。
工 事 名
工事場所
工事概要
（工事種別、階数、建物用途を含めた内容とすること）
延床面積
免震構造の有無（○を付すこと）
㎡
有
一般病床数
床
発 注 者
契約金額
千円
工
期
受注形態
１．単独受注２．共同企業体受注（出資比率％）※１ 記入欄が足りない場合は、必要に応じて増やすこと。
※２ 建築士法（昭和25年法律第202号）第23条第1項の規定による一級建築士事務所の登録を証明する書類の写しを添付すること。
※３ 契約金額については、可能な場合に記載すること。
※４ 業務実績は実績の対象となる建物が異なる場合を除き、複数記載する必要はない。
※５ 業務実績が確認できる書類を添付すること。
※６ 設計業務を実施する者が複数ある場合には、法人ごとに当該様式を作成すること。
※７ 複数の法人で設計業務を実施する場合であって、代表者以外の者は、「直接的かつ恒常的な雇用関係にある一級建築士の資格を有する者が３名以上在籍していること」を証する書類（写しも可）を提出すること。

長崎市新市立病院整備運営事業（様式 9）

参加資格要件確認書②（工事監理業務を実施する者）〔複数の法人で実施する場合は、代表者用〕
企業の商号又は名称(イ)平成10年４月１日以降に完成した一般病床300床以上の免震構造の病院建物の工事監理業
務を元請（共同企業体案件の場合には当該共同企業体の代表構成員）として受注した実績を有していること。
工 事 名
工事場所
工事概要
（工事種別、階数、建物用途を含めた内容とすること）
延床面積
免震構造の有無（○を付すこと）
㎡
有
一般病床数
床
発 注 者
契約金額
千円
工
期
受注形態
１．単独受注２．共同企業体受注（出資比率％）※１ 記入欄が足りない場合は、必要に応じて増やすこと。
※２ 建築士法（昭和25年法律第202号）第23条第1項の規定による一級建築士事務所の登録を証明する書類の写しを添付すること。
※３ 契約金額については、可能な場合に記載すること。
※４ 業務実績は実績の対象となる建物が異なる場合を除き、複数記載する必要はない。
※５ 業務実績が確認できる書類を添付すること。
※６ 工事監理業務を実施する者が複数ある場合には、法人ごとに当該様式を作成すること。
※７ 複数の法人で工事監理業務を実施する場合であって、代表者以外の者は、「直接的かつ恒常的な雇用関係にある一級建築士の資格を有する者が３名以上在籍していること」を証する書類（写しも可）を提出すること。

長崎市新市立病院整備運営事業（様式 10）

参加資格要件確認書③-１（建設業務を実施する者）〔複数の法人で実施する場合は、代表者用〕
企業の商号又は名称(ア) 建設業法（昭和24年法律第100号）第3条第1項に基づく、特定建設業の許可を受けていること。
特定建設業許可番号(イ) 長崎市制限付一般競争
点（建築一式工事の総合数値）≧1,200点
入札発注基準の総合数値(ウ)建設業務のうち、建築一式工事を実施する者にあっては、平成10年４月１日以降に完成した
一般病床300床以上の免震構造の病院建物の建築一式工事の施工を元請として受注した実績を有していること。
工 事 名
工事場所
工事概要
（工事種別、階数、建物用途を含めた内容とすること）
延床面積
免震構造の有無（○を付すこと）
有
㎡
一般病床数
床
発 注 者
契約金額
千円
工
期
受注形態
１．単独受注２．共同企業体受注（出資比率％）※１ 記入欄が足りない場合は、必要に応じて増やすこと。
※２ 建設業法（昭和24年法律第100号）第3条第1項の規定による特定建設業の許可を証明する書類の写しを添付すること。
※３ 契約金額については、可能な場合に記載すること。
※４ 施工実績が確認できる書類を添付すること。

長崎市新市立病院整備運営事業（様式 11）

参加資格要件確認書③-２（建設業務を実施する者で、代表者以外の者）〔建設業務を単一法人で実施する場合は、不要〕
企業の商号又は名称(ア) 建設業法（昭和24年法律第100号）第3条第1項に基づく、特定建設業の許可を受けていること。
特定建設業許可番号(イ) 長崎市制限付一般競争
入札発注基準の総合数値

点（建築一式工事の総合数値）≧900点
点（電気工事の総合数値）≧800点
点（管工事の総合数値）≧820点※１ 記入欄が足りない場合は、必要に応じて増やすこと。
※２ 建設業法（昭和24年法律第100号）第3条第1項の規定による特定建設業の許可を証明する書類の写しを添付すること。

長崎市新市立病院整備運営事業（様式 12）

参加資格要件確認書④（解体業務を実施する者）
企業の商号又は名称(ア) 建設業法（昭和24年法律第100号）第3条第1項に基づく、特定建設業の許可を受けていること。
特定建設業許可番号
点（土木一式工事の総合数値）≧980点
点（建築一式工事の総合数値）≧900点(ウ) 長崎市制限付一般競争
入札発注基準の総合数値
点（とび･土工・コンクリート工事の総合数値）≧850点※１ 記入欄が足りない場合は、必要に応じて増やすこと。
※２ 建設業法（昭和24年法律第100号）第3条第1項の規定による特定建設業の許可を証明する書類の写しを添付すること。

長崎市新市立病院整備運営事業（様式 13）

平成 年 月 日

対話参加申請書（第 回）〔第１回及び第２回共通様式〕

参加代表者
下記により対話へ参加することを、「対話に関する誓約書」及び「対話における議題内容等申請書」を添えて申請します。

参加代表者（代表企業）

その他の参加者

企業名：
電話番号：
E-mail：
氏名：
企業名：
参加表明書への記載： 有
氏名：
企業名：
参加表明書への記載： 有
氏名：
企業名：
参加表明書への記載： 有
氏名：

無

無

無

※１
※２

記入欄が足りない場合は、必要に応じて増やすこと。
参加者には、（様式4−1）参加表明書に記載の企業以外の企業を含めることも可能とするが、その場合、上記の「無」に○を付すこと。
※３ 参加人数は15名以内とすること。
※４ 当日、やむを得ず上記の参加者以外の者が代わりに参加する場合には、事前に入札説明書第６.４に掲げる事務局
へその旨を連絡すること。

対話希望日程※１※２

第１希望：平成22年 月 日（ ）□午前 □午後
第２希望：平成22年 月 日（ ）□午前 □午後
第３希望：平成22年 月 日（ ）□午前 □午後

入札説明書に示す実施予定期間内の日程を記載すること。
午前と午後のうち希望する方を■とすること。なお、どちらでも構わない場合は両方■とすること。

長崎市新市立病院整備運営事業（様式 14）平成 年 月 日

対話に関する誓約書（第 回）〔第１回及び第２回共通様式〕
長崎市病院事業管理者 楠本 征夫 様
参加代表者

○
印

対話に参加するにあたり、その公平性・透明性の確保の重要性を十分認識した上で、後日通知を受ける実施要領等に規定される事項を遵守することを誓約します。

参加代表者（代表企業）

その他の参加者

※１

企業名：
電話番号：
E-mail：
氏名：
企業名：
参加表明書への記載： 有
氏名：
企業名：
参加表明書への記載： 有
氏名：
企業名：
参加表明書への記載： 有
氏名：

様式13に記載された参加者との整合を保つこと。

無

無

無

長崎市新市立病院整備運営事業（様式 15）平成 年 月 日

対話における議題内容等申請書（第 回）〔第１回及び第２回共通様式〕
参加代表者

１

題 目
内 容

希望する
主な議題
の内容

２

題 目
内 容

※１ 記入欄が足りない場合は、必要に応じて増やすこと。
※２ 議題として取り上げたい優先順位の高いものから、１、２…の順に記載すること。
※３ 題目は、可能な限り要求水準書等における記載との整合を保った上で、分かりやすい表現とすること。
※４ 希望する議題内容については、その趣旨を明確にした上で、その内容を市が明確に理解できる限りにおいて、できるだけ簡潔にまとめること。
※５ なお、議題内容の記載にあたっては、市が明確に回答（要求水準書の規定に対し、例えば「YES／NO」で回答できる形式など）できるよう、十分留意すること。ただし、曖昧な内容を避けることが目的であって、議題内容が明確である限りにおいて、必ずしも「YES／NO」で回答できるような形式を義務付けるものではない。
※６ 本様式の提出は、希望する議題内容を対話の当日に扱うことを確定するものではなく、当日の議題内容は、市が決定し、後日通知するものとする。
※７ 対話の当日において、上記に記載した以外の議題を取扱うことを妨げるものではない。

長崎市新市立病院整備運営事業（様式 16）

平成 年 月 日

個別現場説明会参加申請書

参加代表者
下記により個別現場説明会への参加することを、「説明希望現場に関する申請書」を添えて申請しま
す。

参加代表者
（代表企業）

その他の参加者

企業名：
電話番号：
E-mail：
氏名：
企業名：
参加表明書への記載： 有
氏名：
企業名：
参加表明書への記載： 有
氏名：
企業名：
参加表明書への記載： 有
氏名：

無

無

無

※１
※２

記入欄が足りない場合は、必要に応じて増やすこと。
参加者には、（様式4−1）参加表明書に記載の企業以外の企業を含めることも可能とするが、その場合、上記の「無」に○を付すこと。
※３ 参加者数は15名以内とすること。
※４ 当日、やむを得ず上記の参加者以外の者が代わりに参加する場合には、事前に入札説明書第６.４に掲げる事務局
へその旨を連絡すること。

個別現場説明会
希望日程※１※２

第１希望：平成22年３月 日（ ）□午前 □午後
第２希望：平成22年３月 日（ ）□午前 □午後
第３希望：平成22年３月 日（ ）□午前 □午後

入札説明書に示す実施予定期間内の日程を記載すること。
午前と午後のうち希望する方を■とすること。なお、どちらでも構わない場合は両方■とすること。

長崎市新市立病院整備運営事業（様式 17）平成 年 月 日

説明希望現場に関する申請書
参加代表者

１

現場名
趣 旨

説明を希望
する現場

２

現場名
趣 旨

※１ 記入欄が足りない場合は、必要に応じて増やすこと。
※２ 希望順位の高いものから、１、２…の順に記載すること。
※３ 現場名は、分かりやすい表現とすること。
※４ 説明を希望する趣旨を明確に記載すること。
※５ 本様式の提出は、希望する現場について当日に説明することを確定するものではなく、当日の説明現場は、市が決定し、後日通知するものとする。

長崎市新市立病院整備運営事業（様式 18）平成 年 月 日
長崎市病院事業管理者 楠本 征夫 様

〔守秘義務対象資料の開示を希望する法人〕
所 在 地
商号又は名称
代表者氏名○
印「長崎市新市立病院整備運営事業」
守秘義務の遵守に関する誓約書
当社は、今般、長崎市（以下「市」という。）が平成 21 年 12 月１日付で公告した長崎市新市立
病院整備運営事業に係る事業者選定（以下「本入札」という。）における応募提案を検討すること（以下「本目的」という。
）を目的として、同日付で公表された本入札に係る入札説明書第３.３（７）の規定に従い開示される「守秘義務対象資料」の開示を受けることを希望しますが、守秘義務対象
資料の開示を受けるに当たっては、下記事項を遵守し、秘密を保持することを誓約します。
記
第１条（利用の目的）
１ 当社は、本目的のためにのみ、守秘義務対象資料の開示を受けるものであり、本目的以外の目的のために当該資料を利用しません。
２ 当社は、本書記載の遵守事項と同一の守秘義務の履行を市に対して誓約した場合に限り、本目的を達するため必要な範囲及び方法で、当社の代理人、補助者その他の者に対し、守秘義務対象資料の全部または一部を開示することができるものとします。
第２条（秘密の保持）
当社は、市から開示を受けた守秘義務対象資料を秘密として保持するものとし、前条に定める場
合のほか、第三者に対し開示しません。
第３条（善管義務）
当社は、市から提供を受けた守秘義務対象資料を、善良な管理者としての注意をもって取り扱うことを約束します。
第４条（個人情報の取扱い）
市から提供又は開示を受けた守秘義務対象資料のうち個人情報に該当するものについては、法令、条理等（以下「法令等」という。）により市に認められる範囲内で、かつ、当社に認められる範囲
内でのみ利用し、保持し、かつ、法令等により市及び当社に要求される限度の適切な管理を行うことを約束します。
第５条（期間）本書に基づき当社が負う義務は、本目的検討の結果、入札提出書類の提出に至らなかった場合及び入札参加の結果落札者として決定されなかった場合であっても、存続するものとします。
第６条（損害賠償義務）
当社の本書に違反する行為により秘密が漏洩した場合、当社は、それにより市に生じた損害を賠償することを約束します。
第７条（書類の返還）

長崎市新市立病院整備運営事業（様式 18）

当社が、本目的検討の結果、入札提出書類の提出に至らなかった場合、入札参加の結果落札者として決定されなかった場合及び落札者決定後事業契約締結までの間に落札者としての資格を喪失
した場合、受領した守秘義務対象資料は、その写しも含めてすべて速やかに返却することを約束します。
第８条（定義）
本書において、特段に定める場合の他、本書における用語の定義は、本入札の入札説明書等の定めるところによることとします。
【本事業における位置づけ（参加表明書に明記されない企業の場合）】
本事業において予定される役割やＳＰＣ等との契約関係等、本事業における位置付け等について、市が明確に確認できる限りにおいて、簡潔に記載してください。
なお、参加表明書に明記されている企業の場合は、当該記入欄は削除してください。

※１

本誓約書は、守秘義務対象資料の開示を希望する法人ごとに作成し、代表企業がとりまとめて提出すること。

長崎市新市立病院整備運営事業（様式 19）平成 年 月 日

入札提出書類提出届

長崎市病院事業管理者 楠本 征夫 様

〔応募者の代表企業〕
所

在地

商号又は名称
役

職

代表者氏名

印
○

担当者 氏 名
所 属
所在地
電 話
ＦＡＸ
E-mail「長崎市新市立病院整備運営事業」の「入札説明書等」に基づき、入札提出書類を提出します。なお、
入札提出書類の記載事項について事実と相違ないことを誓約します。

長崎市新市立病院整備運営事業（様式 20）平成 年 月 日

入札提出書類確認書

書類

上限枚数

部数

Ⅰ．入札時の提出書類（入札辞退届および入札提案書を除く）（様式 19） 入札提出書類提出届−（様式 20） 入札提出書類確認書−（様式 21） 入札書−（様式 22） 入札金額内訳書−（様式 23） 要求水準に関する誓約書−

1

Ⅱ.入札提案書（様式 24） 提案書分冊（1）表紙

−

30

−

30

100 枚
以内

30

−

30

提案趣旨説明書（様式 25） 提案趣旨説明書

加点審査項目提案書（様式 26−1） 事業全体のマネジメント（様式 26−2）高度・急性期医療を担うための診療基盤の確保 工程計画の考え方（様式 26−3）工程計画の考え方 高度・急性期医療を担うための診療基盤の確保（様式 26−4） 地球環境への配慮（様式 26−5） 地域経済の振興（様式 26−6） 周辺地域との調和（様式 26−7） その他

Ⅲ.入札提案書（施設整備業務提案書）（様式 24） 提案書分冊（2）表紙

施設整備業務提案書（様式 27−1） 施設整備業務業務の実施方針（様式 27−2） 施設整備業務業務の実施体制（様式 27−3） 施設整備業務

工程計画（様式 27−4） 施設整備業務

事前調査（様式 27−5） 施設整備業務

設計・工事監理業務（様式 27−6） 施設整備業務

建設・解体業務（様式 27−7） 施設整備業務

施設整備方針（様式 27−8） 施設整備業務

建築計画（様式 27−9） 施設整備業務

構造計画（様式 27−10） 施設整備業務

電気設備計画（様式 27−11） 施設整備業務

空調設備計画（様式 27−12） 施設整備業務

衛生設備計画（様式 27−13） 施設整備業務

昇降機設備計画（様式 27−14） 施設整備業務

搬送設備計画（様式 27−15） 施設整備業務

病院機能計画（様式 27−16） 施設整備業務

施設整備工事費（様式 27−17） 施設整備業務

主要建物の建築単価

Ⅳ.入札提案書（業務提案仕様書）

5 枚以内
5 枚以内
6 枚以内
5 枚以内
5 枚以内
5 枚以内
15 枚以内35 枚以内15 枚以内15 枚以内15 枚以内15 枚以内5 枚以内
5 枚以内
15 枚以内
−
−

30

応募者
確認

市確認

長崎市新市立病院整備運営事業（様式 20）書類（様式 24） 提案書分冊（3）表紙

上限枚数

部数

−

30

60 枚以内30

180 枚以
内30

30 枚以内

30

−
1枚
−
1枚
−
−
−
−

30

統括マネジメント業務提案仕様書（様式 28−1−1） ＳＰＣの経営理念・方針（様式 28−2−1） 個別業務のマネジメント業務業務の実施方針（様式 28−2−2） 個別業務のマネジメント業務業務の実施体制（様式 28−2−3） 個別業務のマネジメント業務業務の実施計画（様式 28−2−4） 個別業務のマネジメント業務業務の実施費用（様式 28−3−1） エネルギーマネジメント業務業務の実施方針（様式 28−3−2） エネルギーマネジメント業務業務の実施体制（様式 28−3−3） エネルギーマネジメント業務業務の実施計画（様式 28−3−4） エネルギーマネジメント業務業務の実施費用

施設維持管理業務提案仕様書（様式 29−1−1） 建築物等保守管理業務

業務の実施方針（様式 29−1−2） 建築物等保守管理業務

業務の実施体制（様式 29−1−3） 建築物等保守管理業務

業務の実施計画（様式 29−1−4） 建築物等保守管理業務

業務の実施費用（様式 29−2−1） 建築設備保守管理業務

業務の実施方針（様式 29−2−2） 建築設備保守管理業務

業務の実施体制（様式 29−2−3） 建築設備保守管理業務

業務の実施計画（様式 29−2−4） 建築設備保守管理業務

業務の実施費用（様式 29−3−1） 清掃業務（植栽管理業務を含む）

業務の実施方針（様式 29−3−2） 清掃業務（植栽管理業務を含む）

業務の実施体制（様式 29−3−3） 清掃業務（植栽管理業務を含む）

業務の実施計画（様式 29−3−4） 清掃業務（植栽管理業務を含む）

業務の実施費用（様式 29−4−1） 保安警備業務

業務の実施方針（様式 29−4−2） 保安警備業務

業務の実施体制（様式 29−4−3） 保安警備業務

業務の実施計画（様式 29−4−4） 保安警備業務

業務の実施費用（様式 29−5−1） 駐車場等保守管理業務

業務の実施方針（様式 29−5−2） 駐車場等保守管理業務

業務の実施体制（様式 29−5−3） 駐車場等保守管理業務

業務の実施計画（様式 29−5−4） 駐車場等保守管理業務

業務の実施費用（様式 29−6−1） 共通事項

利便施設運営業務提案仕様書（様式 30−1） 利便施設運営業務業務の実施方針（様式 30−2） 利便施設運営業務業務の実施体制（様式 30−3） 利便施設運営業務業務の実施計画（様式 30−4） 利便施設運営業務

収支計画

Ⅴ．入札提案書（事業計画書）（様式 24） 提案書分冊（4）表紙（様式 31−1） 事業計画の考え方（様式 31−2） 資金調達①−資金調達計画等（様式 31−3） 資金調達②−不測の事態の対応（様式 31−4） リスク分担①−リスク分担方法等（様式 31−5） リスク分担②−保険の付保（様式 31−6） ＳＰＣ長期収支計画（様式 31−7） 市の支払い表

Ⅵ．入札提案書（設計図書）

応募者
確認

市確認

長崎市新市立病院整備運営事業（様式 20）書類（様式 24） 提案書分冊（5）表紙（様式 32−1）

外観透視図（様式 32−2）

内観透視図（様式 32−3）

配置図（様式 32−4）

各階平面図（様式 32−5）

第Ⅰ期各階平面図（様式 32−6）

立面図（様式 32−7）

断面図（様式 32−8）

断面詳細図（様式 32−9）断面構成図（様式 32−10） 日影図（時刻・等時間）

上限枚数

部数

−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−

30

−
−
−

30

応募者
確認

市確認

Ⅶ．入札提案書（提案根拠等説明書）（様式 24） 提案書分冊（6）表紙（様式 33−1）

建築物環境性能効率（BEE 値）算定根拠（様式 33−2）

動線フロー図

Ⅷ．入札提案書（ＣＤ−ＲＯＭ）

5 セット※枚数上限はＡ４判で計算した場合の枚数になります。Ａ３判で提出する場合は、Ａ３判１頁につき２枚として計算し、上限枚数以内とするようにしてください。なお、「−」と記載のある場合は、特に枚数制限はないことを意味しますが、不要に枚数を増やさないようご留意願います。
※提出書類に不備がないことを確認し、応募者確認欄に「○」を付けてください。なお、市確認欄には記載しないでください。
※各業務における「業務の実施費用」部分については特に枚数制限はないため、上表の枚数制限に含まれませんので、ご留意ください。

長崎市新市立病院整備運営事業（様式 21）

平成 年 月 日

入 札 書（あて先）長崎市病院事業管理者

〔

〕グループ
住
所
商号又は名称氏
名

印○「長崎市新市立病院整備運営事業」の「入札説明書等」を承諾の上、次のとおり入札します。

（消費税及び地方消費税を含まない）
百

入札金額

十

億

金

千

百

十

万

千

百

十

円

也

事業名：長崎市新市立病院整備運営事業※

代理人が入札をするときは、当該代理人の氏名を記載し、かつ、（様式 6-3）委任状に押印した印を押印すること。

長崎市新市立病院整備運営事業（様式 22）

入札金額内訳書（消費税及び地方消費税を含まない）
百

十

億

千

百

内 訳

施設整備業務費相当額※１
上記以外の統括マネジメン
ト業務及び施設維持管理業
務費相当額※２合計（入札金額）※３

※１
※２
※３

利便施設の整備に係る費用であって、市が費用負担する分を含む。
利便施設の維持管理に係る費用であって、市が費用負担する分を含む。
様式 21 との整合を保つこと。

十

万

千

百

十

円

長崎市新市立病院整備運営事業（様式 23）

平成 年 月 日

要求水準に関する誓約書

長崎市病院事業管理者 楠本 征夫 様

平成 21 年 12 月１日付けで入札公告のありました「長崎市新市立病院整備運営事業」の入札に対する本入札提案書の一式は、「入札説明書等」に規定された要求水準と同等またはそれ以上の水準であることを誓約します。

応募者〔応募者の代表企業〕
所

在地

商号又は名称
代表者職氏名印○

長崎市新市立病院整備運営事業（様式 24）

提案書分冊表紙

分冊番号（表紙）（記載例；入札提案書（加点審査項目提案書）の場合）
分冊番号（１）
（表紙）

応募者名

（注
（注

分冊ごとに表紙を作成し、添付すること。）
Ａ３綴じの分冊については、本様式を利用してＡ３の表紙を作成して添付すること。）

長崎市新市立病院整備運営事業（様式 25）

提案趣旨説明書長崎市新市立病院整備運営事業に応募するにあたり、本提案の趣旨を記載してください。なお、以下の事項については必ず記載してください。（提案趣旨説明書については、Ａ３横で作成してください。また、「様式2726 加点審査項目提案書」に示す各評価の視点の提案概要については、評価の視点ごとに200字以内とし、それ以外についてはＡ３判２枚以内＜Ａ４換算で４枚以内＞で記載してください。）
○
○
○
○
○

貴グループの基本的なコンセプト
本事業への参画のスタンス
新市立病院の健全経営実現のための本提案の基本的考え方
事業を実施していくにあたっての心構え
下記に示す、「様式 2726 加点審査項目提案書」の各評価の視点の提案概要（提案ポイントが分かるよう、簡潔にまとめること。）

評価項目
１．事業全体のマネジメント①②③

２．高度・急性期医療を担う ①
ための診療基盤の確保②③

３．工程計画の考え方①

４．地球環境への配慮①

５．地域経済の振興①

６.周辺地域との調和
７．その他

①
①

評価の視点
事業期間中にわたり、効果的なマネジメント体制が構築され、かつその効果の発揮・維持について実現性の高い具体的な提案がなされているか。
ソフトとハードの最適な整合を実現するために効果的で実現性の高い方策等が提案されているか。
新市立病院の役割・機能及び医療を取り巻く環境の変化に対する対応・支援策等について、事業全体を通じたマネジメントという視点から具体的かつ有効な提案がなされているか。
新市立病院の理念・病院方針への的確な理解と高度・急性期医療を提供する基幹病院として、その医療機能が最大限発揮できる施設計画のあり方について、専門的知見を生かした有効な提案がなされているか。
長期間に亘り、使用する病院施設として、その建物性能の維持及び医療環境・医療機能等の変化に対して柔軟に対応できる、有効な提案がなされているか。
災害拠点病院として、災害時等において診療機能が維持でき、担うべき役割が発揮できる施設計画という視点から有効な提案がなされているか。
円滑かつ確実な開院を実現するために効果的かつ実現性の高い方策が提案されているか。
環境負荷の低減に関する具体的かつ有効な提案がなされているか。
市へ提供するサービスの質・性能を確保した上で、本事業全体を通じて、どのように地域経済に寄与できるかについて、効果が発揮できる有効な提案がなされているか。
周辺地域と調和を図るための工夫について、有効な提案がなされているか。
その他、本事業において自らが貢献できるような対応・支援策等について具体的かつ有効な提案がなされているか。

長崎市新市立病院整備運営事業（様式 34）平成 年 月 日

入札辞退届

長崎市病院事業管理者 楠本 征夫 様

〔応募者の代表企業〕
所 在 地
商号又は名称
役

職

名

代表者氏名

○
印

担当者 氏 名
所 属
所在地
電 話
ＦＡＸ
E-mail

平成21年12月１日付けで入札公告のありました「長崎市新市立病院整備運営事業」において、一般競争入札参加資格要件確認申請書を提出しておりましたが、都合により入札を辞退いたします。