*All the years should be written in the Japanese Calendar system.
受付No.
― date.
This claim form is for
those who are within 2 months of their
expected delivery
出産予定日まで2か月以内の方が対象です
記入見本

出産育児一時金請求書【受取代理】
Furigana (in Katakana)

社員番号
Employee Number〇

Health Insurance Card
[Symbol]
被保険者証[Number]

記

〇〇〇〇

〇

フ リofガナ PersonNameInsured

ハナツバキ ハナコ〇
被保険者氏名花椿 花子
Date 〇of Birth:[Showa] / [Heisei][Year][Month][Date]
昭平番号 〇 〇 〇 〇 〇 〇 被保険者生年月日〇 年 〇 月 〇 日PhoneNumber〒 〇〇〇ー〇〇〇〇Address of Insured Person (Claimant)
住所
被〇〇県 〇〇市 〇〇 〇〇ー〇〒[Postal Code]被保険者
Number of Newborn:(請求者）[Address]
電話番号〇〇〇（ 〇〇〇 ） 〇〇〇〇[Single Birth] /保[Multiple Birth] ( Please write the number here )Estimated Date of Delivery:
出産予定日
令和〇 年 〇 月 〇 日
胎 児 数
1（児）
単胎 多胎
Reiwa [Year][Month][Date]〇〇

Name of Dependant

険者号In
the case of
出産者が被扶Dependant's
養者のときは、その者の氏名
deliveringinstitution（ Medical
出産予定の甲 where
the birth is
医療機関等） scheduled

平成昭和続生年月日被扶養者（家族）が出産した場合、ご記入ください
柄年月日
Date of Birth of Dependant:
Relationship to Insured Person[Showa] / [Heisei] [Year][Month][Date]

Nameof institution
名称 〇〇産婦人科医院

Phone Number〒 〇〇〇ー〇〇〇〇
電話 〇〇〇
所 在 and地PostAddress
Code〇〇県 〇〇市 〇〇 〇ー〇（ 〇〇〇 ）〇〇〇〇
Reiwa [Year][Month][Date]

委 任 状
Sectionfor current employee(Power of Attorney)
在
令和 〇 年 〇 月 〇 日
被上記給付金の受領を下記事業主に委任します。
職"I delegate the receipt of benefits to the below-mentioned employer."
保Method of payment
中あ被保険者氏名 花椿 花子
険のif there 入
is a balance
る者
Name of Insured Person
方to be paid to the場に合insured person
支農協
Section for retired employee 銀行の欄
支店
出張所
給信用金庫
退支
す of Bank
Detail
Account
fortransfer
職
給預金種別 [Bank]
口座番号/ [Shinkin Bank] [Name of Branch] [Branch] / [Sub-Branch]
普通る of Banking[Nameinstitution]/ [Agricultural当座
Cooperative Society]
退職後の方はこちらをご記入ください
後方
差 account][Saving[Account Number]の / [Current account]法(フリガナ）
額[Furiganaof方Name of名AccountHolder](inKatakana)
義 人が[Name of Account Holder]
(漢 字）
記

花椿 花子

甲（） は、医療機関である乙（○○産婦人科医院） を、代理人と定め、Section
for representative payee
次の権限を委任します。また、甲は、出産育児一時金等の医療機関等への直接払制度は利用しません。

甲が請求する出産育児一時金等のうち、乙が甲に対して出産に関し請求する費用の額※の受領に関すること。
受取代理※出産育児一時金等の支給額を上限とする。

令和〇 年〇 月〇 日

甲（被保険者）の 住所 〇〇県 〇〇市 〇〇 〇〇ー〇
氏名 花椿 花子
乙(代理人）

人の 住所 〇〇県 〇〇市 〇〇 〇ー〇
氏名 〇〇産婦人科医院(○○乙)の欄

Pleaseask the medical institution to fill in this section.
医療機関等で必要事項の記入を受けてください

受取代理人に対する支払金融機関

預金種別

銀行

電話

〇〇〇

農協

〇〇〇〇

〇〇

信用金庫
普通（ 〇〇〇 ）当座

口座番号(フリガナ）

〇

出張所

支店

〇〇

〇

〇

〇

〇

〇〇サンフジンカ

口座名義〇〇産婦人科事
業
主記
入欄

Sectionfor employer
上記請求者より委任を受けた給付金は、当事業所と貴組合との間で定められた方法で受領し、請求者へ支給します。

令和年月

受付

印

日

所在地
事業所名

事業主の証明が必要です
Certificationfrom employer is required.

#

事業主名
Note:
•This application
is for insured persons or their dependants who are expected to receive a Childbirth and Childcare Lump-sum Grant and are《留意事項》
・この申請は、出産育児一時金を受給する見込みがあり、かつ出産予定日まで2ヶ月以内の被保険者またはその被扶養者がwithin two monthsof the expected date of delivery. (However, childbirth abroad is not covered.)
対象です。(ただし、海外での出産は対象になりません。）•The application
should be submitted directly to the Health Insurance Society without filling in the 'Section for employer' if the applicant is a・任意継続加入者が申請する場合、『事業主記入欄』は記入せず、健康保険組合に直接ご提出ください。
voluntarily continuedmember.
《添付書類》
・母子健康手帳の写し（「分娩者氏名」が記載された表紙と「出産予定日」が記載されたページ）
Documents required to be attached:【資生堂健康保険組合】202104
備考欄
A photocopy of the Maternal and Child Health Handbook (the cover page with the name of the person delivering the baby and the page with theInternal
expected date of delivery).