指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

特別養護老人ホーム大野和幸園 運営規程
第１章 施設の目的及び運営の方針（施設の目的）第１条 社会福祉法人和幸園「特別養護老人ホーム大野和幸園」（以下「施設」という。
）が行う指定地域密着型介護老人福祉施設サービス（以下「サービス」という。
）の適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め、施設の管理者や従業者が、要介護３以上の状態にある高齢者に対し、適正なサービスを提供することを目的とする。施設は、入居者がその有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう、必要な日常生活上の援助及び機能訓練を行うことにより、入居者の社会的孤立感の解消及び心身の機能維持を図るものとする。
２ 但し、平成２７年３月３１日までに入居した者を除き、要介護１及び２の状態にある高齢者は特例入所に適応する場合に対象とする。
（運営の方針）第２条 指定地域密着型施設サービス計画に基づき、可能な限り、居宅での生活への復帰を念頭に置いて、入浴、排泄、食事等の介護、相談・援助、社会生活上の便宜の供与、その他日常
生活上の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を行うこととする。そのことにより、入居者がその有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう目指すこととする。
２ ふれあいを大切に、入居者を人生の先輩として敬愛し、自立して生きる意欲と人としての尊厳を保ち、こころ豊かにゆとりある生活が送れるように援助する。
３ 入居者の意思及び人格を尊重し、常に入居者の立場にたって指定地域密着型介護老人福祉施設サービスを提供するよう努める。
４ 明るく家庭的な雰囲気のもと、地域や家庭との結びつきを重視した運営を行い、青森市役所、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、他の介護保険施設、保健医療サービス・福祉サービスの提供者との密接な連携に努める。
（施設の名称等）
第３条 施設の名称及び所在地は、次のとおりとする。
①名 称 特別養護老人ホーム大野和幸園②所在地 青森県青森市西大野５丁目１６番１０号

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第２章 職員の職種、員数及び職務内容（職員の職種、員数、及び職務内容）
第４条 施設に勤務する職員の職種、員数、及び職務内容は次のとおりとする。
（１）管理者
常勤にて、施設の従業者の管理、業務の実施状況の把握その他管理を一元的に行う。
また従業者に必要な指揮命令を行う。
（２）医 師
入居者に対し健康管理及び療養上の指導を行う。
（３）生活相談員
入居者の生活相談、処遇の企画や実施等を行う。
（４）介護職員
入居者の日常生活全般にわたる介護業務を行う。
（５）看護職員
入居者の保健衛生並びに看護業務を行う。
（６）介護支援専門員
入居者のサービス計画等の作成を行う。
（７）機能訓練指導員
日常生活を営むのに必要な機能を改善し、またその減退を防止するための訓練を行う。
（８）管理栄養士
食事の献立作成、栄養計算、入居者に対する栄養ケア計画等の栄養指導を行う。
（９）調理員
給食業務を行う。
（10）事務員
必要な事務業務や保守管理業務等を行う。
第３章 入居定員（入居定員）
第５条 施設の入居定員は、９人とする。
（定員の遵守）第６条 災害等やむを得ない場合を除き、入居定員及び居室定員を超えて入居させない。
第４章 入居者に対するサービスの内容及び利用料その他の費用の額（内容や手続きの説明及び同意）
第７条 施設は、サービス提供の開始に際して、入居申込者またはその家族に対して、運営規程の概要、従業者の勤務体制、その他サービスの選択に資する重要事項を記した文書を交付して説明を行い、同意を得ることとする。

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（入退居）
第８条 心身に著しい障害があるために常時の介護を必要とし、かつ居宅において常時の介護を受けることが困難な者に対して、サービスを提供する。
２ 正当な理由なくサービスの提供を拒否しないものとする。
３ 入居申込者が入院治療を必要とする場合や、申込者に対して適切な便宜を供与することが困難な場合には、適切な医療機関や介護老人保健施設を紹介する等の措置を速やかに講じる。
４ 入居者の入居申込みに際して、心身の状況、病歴等の把握に努める。また入居申込み時に入居申込書と診断書を、入居時には身元保証書の提出を求める。
５ 入居者の心身の状況、置かれている環境等に照らし、入居者が居宅で日常生活を営むことができるか否かを検討する。検討にあたっては従業者間で協議する。
６ 居宅での生活が可能と認められる入居者に対して、本人及びその家族の要望、退居後に置かれる環境等を勘案し、円滑な退居のための援助を行うこととする。
７ 入居者の退居に際して、居宅介護支援事業者に対する情報の提供や、保健・医療・福祉サービスの提供者との密接な連携に努める。
（要介護認定の申請に係る援助）
第９条 要介護認定を受けていない入居申込者について、要介護認定の申請が既に行われているか否かを確認する。申請が行われていない場合は、申込者の意思を踏まえ、速やかに申請が行えるよう援助する。
（施設サービス計画の作成）
第 10 条 施設の管理者は、介護支援専門員に地域密着型サービス計画の作成に関する業務を担当させる。
２ 地域密着型施設サービス計画の作成を担当する介護支援専門員は、入居者の能力や置かれている環境等の評価を通じて問題点を明らかにし、入居者の自立を支援する上での課題を把握する。
３ 介護支援専門員は、入居者や家族の希望と把握した課題に基づき、地域密着型施設サービ
ス計画の原案を作成し、他の従業者と協議の上、サービスの目標とその達成時期、サービスの内容、サービス提供上で留意すべき事項等を記載したサービス計画を作成する。
４ 介護支援専門員は、地域密着型施設サービス計画について入居者に説明し同意を得る。
５ 介護支援専門員は、地域密着型施設サービス計画の作成後においても、他の従業者との連絡を継続的に行い、地域密着型サービス計画の実施状況を把握する。また、必要に応じて、地域密着型施設サービス計画の変更を行うものとする。

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（栄養ケア計画の作成）
第 11 条 施設の管理者は、管理栄養士に栄養ケア計画作成に関する業務を担当させる。
２ 管理栄養士は、入居者の栄養状態や摂食状況等の評価を通じて問題点を明らかにし、低栄養状態の予防・改善等のための課題を把握する。
３ 管理栄養士は、入居者や家族の希望と把握した課題に基づき、栄養ケア計画の原案を作成し、他の従業者と協議の上、栄養ケアの目標とその達成時期、サービスの内容、サービス提供上の留意すべき事項等を記載した栄養ケア計画を作成する。
４ 管理栄養士は、計画作成担当者と連携し、栄養ケア計画について入居者に説明し同意を得る。
５ 管理栄養士は、栄養ケア計画の作成後においても、他の従業者との連絡を継続的に行い、栄養ケア計画の実施状況を把握する。また必要に応じて、栄養ケア計画の変更を行うものとする。
（サービスの取扱方針）
第 12 条 入居者の心身の状況等に応じて、適切な処遇を行うものとする。
２ サービスの提供は、地域密着型施設サービス計画（栄養ケア計画、個別機能訓練計画含む）に基づき、漫然かつ画一的なものとならないよう配慮する。
３ 従業者は、サービスの提供にあたって、入居者または家族に対して、必要事項をわかりやすく説明する。
４ 入居者本人または他の入居者等の生命・身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、
身体的拘束その他入居者の行動を制限する行為を行わないこととする。
５ サービスの質の評価を行い、常にその改善を図ることとする。
（介 護）
第 13 条 １週間に２回以上、適切な方法により入居者を入浴させ、または清拭する。
２ 心身の状況に応じて、適切な方法により、排泄の自立について援助する。
３ おむつを利用せざるを得ない入居者について、おむつを適切に交換する。
４ 離床、着替え、整容等の介護を適切に行うこととする。
５ 常時１人以上の常勤の介護職員を介護に従事させる。
６ 入居者の負担により、施設の従業者以外の者による介護を受けさせないこととする。
（食事の提供）第 14 条 食事の提供は、栄養、入居者の身体状況・嗜好を考慮し、適切な時間に行うこととする。また、入居者の自立支援に配慮して、可能な限り離床して食堂で行うよう努める。
２ 食事の時間は、おおむね以下のとおりとする。
①朝 食 午前７時４５分～②昼 食 午前１２時００分～③夕 食 午後５時１５分～（相談及び援助）第 15 条 入居者またはその家族に対して、その相談に適切に応じるとともに、必要な助言その他の援助を行う。

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（社会生活上の便宜の供与等）
第 16 条 娯楽設備等を備えるほか、適宜入居者のためレクリエーションの機会を設ける。
２ 入居者が日常生活を営むのに必要な行政機関等に対する手続きについて、入居者またはその家族が行うことが困難である場合は、その同意を得て代行する。
３ 常に入居者の家族との連携を図り、入居者と家族の交流等の機会を確保する。
（機能訓練）
第 17 条 入居者の心身の状況等に応じて、個別機能訓練計画を作成し、計画的に機能訓練を行い、日常生活を営むのに必要な機能を回復し、またその減退の防止に努める。
（健康管理・口腔衛生の管理）
第 18 条 施設の医師又は看護職員は、健康保持のための適切な措置をとる。又、歯科医師、歯科衛生士の訪問診療により口腔衛生保持のための適切な措置をとる。
（入居者の入院期間中の取扱い）
第 19 条 入居者が医療機関に入院する必要が生じた時、３カ月以内の退院が明らかに見込まれる場合には、本人及び家族の希望等を勘案して必要に応じて適切な便宜を供与するとともに、やむを得ない事情がある場合を除き、退院後再び施設に円滑に入居できるようにする。
（利用料等の受領）
第 20 条 利用料の額は、厚生労働大臣が定める基準によるものとし、次の方法によって受領する。
①当該サービスが法定代理受領サービスである時は、利用料に対し介護保険負担割合証に記載された割合に応じた額とする。
②法定代理受領サービスに該当しないサービスである時は、入居者から支払いを受ける利用料の額と厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額とし、不合理な差額が生じないようにする。
２ 利用料その他費用の額は、別表の左欄に掲げるとおりとし、入居者の利用に応じて徴収する。
３ サービスの提供に当たって、入居者またはその家族に対して、サービスの内容、費用について説明し、入居者の同意を得る。
（保険給付の請求のための証明書の交付）
第 21 条 法定代理受領サービスに該当しないサービス費用の支払いを受けた場合は、サ―ビスの内容、費用の額その他必要事項を記載したサービス提供証明書を入居者に交付する。
第５章 利用に当たっての留意事項及び従業者の義務（日課の励行）
第 22 条 入居者は、管理者や医師、看護師、介護職員、生活相談員、機能訓練指導員などの指導による日課を励行し、共同生活の秩序を保ち、相互の親睦に努める。

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（外出及び外泊）
第 23 条 入居者が外出・外泊を希望する場合には、所定の手続きにより管理者に申し出る。
（健康保持）
第 24 条 入居者は健康に留意するものとし、施設で行う健康診査は、特別の理由がない限り受診する。
（衛生保持）
第 25 条 入居者は、施設の清潔、整頓、その他環境衛生の保持のために施設に協力する。
（禁止行為）
第 26 条 入居者は、施設内で次の行為をしてはならない。
（１）宗教や信条の相違などで他人を攻撃し、または自己の利益のために他人の自由を侵すこと。
（２）けんか、口論、泥酔などで他の入居者等に迷惑を及ぼさないこと。
（３）施設の秩序、風紀を乱し、安全衛生を害すること。
（４）指定した場所以外で火気を用いること。
（５）故意に施設もしくは物品に損害を与え、またはこれを持ち出すこと。
（事故発生の防止及び発生時の対応）
第 27 条 施設は、事故の発生又はその再発を防止するため、次の各号に定める措置を講じるものとする。
（１）事故が発生した場合の対応、次号に規定する報告の方法等が記載された事故発生の防止のための指針を整備する（２）事故が発生した場合又はそれに至る危険性がある事態が生じた場合に、当該事実が報告され、その分析を通じた改善策を従業者に周知徹底する体制を整備する（３）事故発生の防止のための委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。
）及び従業者に対する研修を定期的に行う（４）前３号に掲げる措置を適切に実施するための担当者の設置
２ サービスの提供により事故が発生した場合には、速やかに市、家族等に連絡するとともに、必要な措置を講じることとする。
３ 前項の事故の状況及び事故に際して採った処置について記録するものとする
４ サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行うものとする。ただし、施設の責に帰すべき事由でない場合は、この限りではない。
５ 施設は、前項の損害賠償に対応するため、損害賠償保険に加入する。
（秘密保持）
第 28 条 施設の従業者及び従業者でなくなった者は、正当な理由なく業務上知り得た入居者またはその家族の秘密を漏らさないこととする。
２ 施設の管理者は、施設の従業者および従業者でなくなった者が正当な理由なく業務上知り得た入居者またはその家族の秘密を漏らさないよう、必要な措置を講じることとする。

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３ 居宅介護支援事業者等に対して、入居者に関する情報を提供する際には、あらかじめ文書により入居者の同意を得ることとする。
（身体拘束の排除等）
第 29 条 施設及びの従業者は入居者の身体拘束を行わないものとする。ただし、入居者又は他の入居者若しくは従業者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合には、家族の「特別養護老人ホーム大野和幸園身体拘束等行動制限についての取扱要領」による同意を得た時にのみ、その条件と期間内にて身体拘束等を行うこととする。
２ 施設は、身体拘束等の適正化を図る対策として、身体拘束廃止委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。
）を 3 ヶ月に１回以上開催し、その結果を施設の従業者に周知徹底を図ることとする。
３ 施設は、身体拘束廃止を目指し「拘束を行わなくても、入居者の安全を守る」ために、の従業者に対して研修を行うこととする。
（虐待防止に関する事項）
第 30 条 施設は、入居者の人権の擁護・虐待の発生又はその再発を防止するため、次の措置を講ずるものとする。
（１） 虐待防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。
）を定期的に開催するとともに、その結果について従業者に周知徹底を図る（２） 虐待防止のための指針の整備（３） 虐待を防止するための研修を年２回以上、実施（４） 前 3 号に掲げる措置を適切に実施するための担当者の設置
２ 施設は、サービス提供中に、当該事業所従業者又は擁護者(入所者の家族等高齢者を現に養護する者)による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報するものとする。
（業務継続計画の策定等）
第 31 条 施設は、感染症や非常災害の発生時において、入居者に対する指定地域密着型介護老人福祉施設サービスの提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。
）を策定し当該業務継続計画に従い必要な措置を講じるものとする。
２ 施設は、従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を各年２回以上、実施するものとする。
３ 施設は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行うものとする。
第６章 非常災害対策（非常災害対策）
第 32 条 施設は、非常災害に備えて、消防計画、風水害、地震等の災害に対処する計画を作成
し、防火管理者または火気・消防等についての責任者を定め、年 3 回定期的に避難、救出その他必要な訓練を行うものとする。

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２ 施設は、前項に規定する訓練の実施に当たって、地域住民の参加が得られるよう連携に努めるものとする。
第７章 その他施設の運営に関する重要事項（認知症介護にかかる研修の受講）
第 33 条 施設は、全ての従業者（看護師、准看護師、介護福祉士、介護支援専門員、介護保険法第 8 条第 2 項に規定する政令で定める者等の資格を有する者その他これに類する者を除く。
）
に対し、認知症介護に係る基礎的な研修を受講させるために必要な措置を講じるものとする。
また、従業者の資質向上のため、研修の機会を次のとおりを設けるものとし、また、業務の執行体制についても検証、整備する。
（１）採用時研修 採用後１ヵ月以内（２）継続研修

年１回以上（受給資格等の確認）
第 34 条 サービスの提供を求められた場合は、その被保険者証によって、被保険者資格、要介
護認定の有無及び要介護認定の有効期間を確かめることとする。
２ 前項の被保険者証に認定介護審査会意見が記載されている場合には、当該意見に配慮してサービスを提供する。
（入退居の記録の記載）
第 35 条 入居に際して、入居年月日、施設の種類および名称を被保険者証に記載する。また、退居に際しては、退居年月日を被保険者証に記載する。
（入退居に関する市への通知）
第 36 条 入居者が次の各号のいずれかに該当する場合には、遅滞なく、意見を付してその旨を市に通知するものとする。
（１） 正当な理由なしにサービス利用に関する指示に従わないことにより、要介護状態の程
度を増進させたと認められるとき。
（２）偽りその他不正行為によって保険給付を受け、また受けようとしているとき。
（勤務体制の確保）
第 37 条 入居者に対し適切なサービスを提供できるよう、従業者の勤務の体制を定める。
２ 入居者へのサービスは、施設の従業者によってサービスを提供する。ただし、入居者の処遇に直接影響を及ぼさない業務については、この限りではない。
３ 従業者の資質向上のため、研修の機会を次のとおり設ける。
（１）採用時研修 採用後１ヵ月以内（２）継続研修

年２回（衛生管理及び感染症対策）
第 38 条 設備等の衛生管理に努め、または衛生上必要な措置を講じるとともに、医薬品・医療用具を適切に管理する。

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２ 感染症又は食中毒が発生し、又はまん延しないように次の各号に掲げる措置を講ずるものとする。
（１） 施設における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。
）をおおむね 6 月に 1 回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底を図る。
（２） 施設における感染症の予防及びまん延の防止のための指針を整備する。
（３） 施設において、従業者に対し、感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を各年２回以上、実施する。
（４） 前 3 号に掲げるもののほか、「厚生労働大臣が定める感染症又は食中毒の発生が疑われる際の対処等に関する手順」に沿った対応を行う。
（協力病院等）
第 39 条 入院治療を必要とする入居者のために協力病院を定める。また、協力歯科医療機関を
定める。
（掲 示）
第 40 条 施設内の見やすい場所に、運営規程の概要、従業者の勤務体制、協力病院、利用料その他のサービスの選択に資する重要事項を掲示するだけでなく、閲覧可能な形でファイル等
での備え置きやタブレットによる閲覧ができる。
（居宅介護支援事業者に対する利益供与の禁止）
第 41 条 居宅介護支援事業者またはその従業者に対して、要介護被保険者に施設を紹介することの代償として、金品その他の財産上の利益を供しないこととする。
２ 居宅介護支援事業者またはその従業者から、施設からの退居者を紹介する代償として、金品その他の財産上の利益を収受してはならない。
（苦情対応）
第 42 条 入居者からの苦情に迅速かつ適切に対応するため、苦情受付窓口を設置するなど必要な措置を講ずる。
２ 提供するサービスに関して、市からの文書の提出・提示の求め、または市職員からの質問・照会に応じ、入居者からの苦情に関する調査に協力する。市町村から指導または助言を得た
場合は、それに従い、必要な改善を行うこととする。
３ サービスに関する利用者からの苦情に関して、国民健康保険団体連合会の調査に協力するとともに、国民健康保険団体連合会から指導または助言を得た場合は、それに従い、必要な改善を行うこととする。
（ハラスメント対策）
第 43 条 適切なサービスの提供を確保する観点から、職場において行われる性的な言動又は優越的な活計を背景とした言動であって、業務上必要かつ相当な範囲を超えた物により従業者の就業活動が害されることを防止するための方針の整備等、必要な措置を講じる。

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（地域との連携等）
第 44 条 施設の運営に当たって、地域住民または住民の活動との連携、協力を行うなど、地域との交流に努める。
２ ２か月に１回以上の運営推進会議を開催し、運営推進会議においては活動状況を報告し、必要な要望、助言等を聴く機会とする。
（会計の区分）第 45 条 サービスの事業の会計は、その他の事業の会計と区分する。
（記録の整備）
第 46 条 施設は、指定地域密着型介護老人福祉施設サービスに関する記録を整備し、その完結の日から 2 年間保存する。また、事業者は、請求及び受領に係る記録を整備し、その完結の日から 5 年間保存するものとする。
第 47 条 この規程に定める事項のほか、運営に関する重要事項は社会福祉法人和幸園との管理者との協議に基づいて定めるものとする。
附則
この規程は、平成２４年７月１０日より施行する。
この規程は、平成２５年１１月 1 日より改正施行する。
この規程は、平成２７年４月 1 日より改正施行する。
この規程は、平成２７年８月 1 日より改正施行する。
この規程は、平成２９年４月 1 日より改正施行する。
この規程は、平成２９年６月 1 日より改正施行する。
この規程は、平成２９年９月１日から改正施行する。
この規程は、平成３０年４月１日から改正施行する。
この規程は、平成３０年９月１日から改正施行する。
この規程は、令和元年１０月１日から改正施行する。
この規程は、令和３年４月１日から改正施行する。
この規程は、令和４年４月１日から改正施行する。
この規程は、令和５年４月１日から改正施行する。
この規程は、令和６年４月１日から改正施行する。

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別 表 （第２０条関係）
区

分

利

用

料

居 住 費

個
室
１日につき １,１７１円
多床室（２～４人部屋）１日につき８５５円(但し、負担限度額認定証記載段階の限度額とする)

食

１日につき
１，４４５円(但し、負担限度額認定証記載段階の限度額とする)

費

特別な食事

特別な食事を提供する為に要した費用の実費

理容サービス

カットと顔そり健康管理費

インフルエンザ予防接種に係る費用等

１回２,０００円
実 費

日常生活に要する費用で ・ 外部クリーニング利用代金
実 費
本人に負担いただくこと ・ 購入依頼のあった品物を購入するのに要した金額が適当であるもの
・ レクリエーション、クラブ活動費用など
実 費

第４条関係） 主な職種の配置人員

令和６年５月１日現在

兼務の別
従業者の職種常勤 非常勤管理者
１名
機能訓練指導員
生活相談員

１名

介護職員

６名

看護職員

２名

１名 介護支援専門員
１名

管理栄養士

調理員

１名

従業者及び業務の管理

２名

利用の調整や生活相談
行事の企画や実施等

常勤 1 名介護支援
７名
専門員兼務

施設長

２名

生活相談員
介護職員

日常生活全般にわたる介護業務
保健衛生や看護業務

１名

機能訓練の実施

２名

施設介護計画の作成と説明

1名

献立作成等給食業務
栄養ケア計画の作成と説明
1名

医師
事務員

業 務 内 容２名

機能訓練指導員 １名
介護支援専門員

合計

1名
３名

11

1名

健康管理及び療養上の指導

1名

事務処理

３名

給食業務

指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
特別養護老人ホーム大野和幸園 重要事項説明書
当施設は介護保険の指定を受けています。
当施設は入居者に対して指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護サービスを提供します。施設の概要や提供されるサービスの内容など、契約上ご注意いただきたいことを、次のとおり説明といたします。
＊当サービスの利用は、青森市に住民票を有し、要介護３～５と認定された者が対象となります。また、要介護１・２に認定された者のうち特例入所に適応する場合が対象となり
ます。
１．事業者
①法人名
②法人所在地③電話番号④代表者氏名⑤設立年月日社会福祉法人 和幸園
青森県青森市大字矢田字下野尻４８番３
０１７－７３７－３３３３
理事長 今村 良司
昭和３８年６月２７日

２．事業所の概要①事業所の種類

指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護平成２４年 ７月 １０日指定
介護保険事業所番号 ０２９０１００２３９②事業所の目的
入居者がその有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう、必要な日常生活上の援助及び機能訓練を行うことにより、入居者の社会的孤立感の解消及び心身の機能維持を図ることを目指します。
③事業所の名称
特別養護老人ホーム 大野和幸園④事業所の所在地 青森県青森市西大野５丁目１６番１０号⑤電話番号
０１７－７５２－８０２０⑥事業所長氏名
施設長 成田 綾子⑦事業所の運営方針
１．地域密着型施設サービス計画に基づき、可能な限り、居宅での生活への復帰を念頭に置いて、入浴、排泄、食事等の介護、相談・援助、社会生活上の便宜の供与、その他日常生活上の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を行うこととする。そのことにより、入居者がその有する能力に応じ、自立した日
常生活を営むことができるよう目指します。
２．ふれあいを大切に、入居者を人生の先輩として敬愛し、自立して生きる意欲と人としての尊厳を保ち、こころ豊かにゆとりある生活が送れるように援助します。
３．入居者の意思及び人格を尊重し、常に入居者の立場にたって地域密着型施設
サービスを提供するよう努めます。
４．明るく家庭的な雰囲気のもと、地域や家庭との結びつきを重視した運営を行
い、青森市役所、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、他の介護保険施設、保健医療サービス・福祉サービスの提供者との密接な連携に努めます。
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⑧開設年月日⑨入居定員

平成２４年７月１０日
９人

３．居室の概要
部屋数

居室・設備の種類
個 室

１ 室

２人部屋

４ 室

備

考

１か所

食堂兼機能訓練室
浴 室

２か所

個別浴槽 １
特別浴槽 １

４．職員の配置状況
職

種

人

数

１． 医師(非常勤)１名

２. 施設長兼機能訓練指導員

１名

３．生活相談員（1 名介護支援専門員兼務）

２名

４．介護職員（1 名介護支援専門員兼務）

６名

５. 管理栄養士

１名

６．看護職員

２名

７．調理員

３名
令和６年４月１５日現在＜主な職種の勤務体制＞
職 種

勤

務

体

制

１．介護職員

標準的な時間帯における最低配置人員
早朝・日中の時間帯
１ 名
夜間の時間帯
１ 名

２．看護職員

標準的な時間帯における最低配置人員
日中 ８:３０～１８：３０
１名

３．機能訓練指導員

標準的な時間帯における最低配置人員
日中 ９:００～１３：００
１名☆ 土日は上記と異なります。

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５．指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護におけるサービスと利用料金
指定地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護では、入居者に対して以下のサービスを提供します。
（１）利用料金が介護保険から給付される場合（２）利用料金の全額をご契約者に負担していただく場合（１）介護保険の給付の対象となるサービス
以下のサービスについては、利用料金の通常９割（一定以上の所得のある方は別に定めるところによる）が介護保険から給付されます。
地域密着型施設サービス計画は介護支援専門員が入居者のアセスメントを行い、入居者とご家族の意向を聞いて作成します。管理者・介護支援専門員にご相談ください。
＜サービスの概要＞
種

類

内

容

事

◇入居者の状況に応じて適切な食事介助を行います。
◇原則として食堂での食事提供・介助を行います。
◇身体状況（嚥下状態等）に応じた食事の提供を行います。

入浴◇入居者の状況に応じて適切な入浴介助を行うと共に、入浴の自立についても適切な援助を行います。
◇原則週２回以上の入浴または清拭の援助を行います。

排

泄

食

身辺介助

機能訓練

健康管理

◇入居者の状況に応じて適切な排泄介助を行うとともに、排泄の自立についても適切な援助を行います。
◇移動介助、体位交換、衣類の着脱、身だしなみ介助（歯磨き、洗顔、整髪等）を行います。
◇寝たきり防止のため、できる限り離床に配慮します。
◇生活リズムを考え、毎朝夕の着替えを行うように配慮します。
◇快適な生活が送れるよう適切な環境を整えます。
◇機能訓練指導員により入居者の状況に適した機能訓練を行い、身体機能の維持、低下防止に努めます。
◇定期的に健康診断を実施します。
◇入居者の健康管理に努めます。
◇入居者の服薬管理を行います。
◇緊急時には嘱託医または協力医療機関等への引継ぎを行います。
◇看護職員又は医療機関との連携により、２４時間連携体制を確保し、かつ健康上の管理（夜間看護オンコール体制）を行います。

巡回サービス◇日中及び夜間の定期的な巡回による安全確保に努めます。

相談及び援助◇入居者及びご家族からの相談について誠意を持って応じ、可能な限り必要な援助を行うよう努めます。

生活サービス◇入居者の居室・共用部分の清掃、整理等を行い、快適な生活を過ごせるよう適切な環境を整えます。
3レクリエーション ◇個人で選択できる各種趣味活動等を提供します。
等＊材料費等は実費にて、ご負担していただく場合があります。
◇季節ごとのイベント及び行事等を企画します。
（２）利用料金の全額をご契約者に負担していただく場合（別途費用のかかるもの）
区

分

利

用

料

居 住 費

個
室
１日につき１,１７１円
多床室（２人部屋）
１日につき
８５５円
(但し、負担限度額認定証記載段階の限度額とする)

食

１日につき
１，４４５円(但し、負担限度額認定証記載段階の限度額とする)

費

特別な食事

特別な食事を提供する為に要した費用の実費

理容サービス

カットと顔そり健康管理費

インフルエンザ予防接種に係る費用等

１回２,０００円
実 費

日常生活に要する費用 ・ 外部クリーニング利用代金
実 費
で本人に負担いただく ・ 購入依頼のあった品物を購入するのに要した金額
ことが適当であるもの ・ レクリエーション、クラブ活動費用など
実 費
６．保 証

人

保証人について◇保証人１名以上を定めていただきます。
入居者が保証人をたてられない場合は、施設と相談の上、第三者機関の活用などについて検討します。

保証人の義務及び役割◇通院時の付添い①原則として通院時の付添いをお願いします。
②医師からの説明等、ご本人の状況の把握をお願いします。
◇入退院時の付添い①入退院時の付添い（検査・入院申込み等）をお願いします。
②夜間、緊急時は救急車に職員が同乗しますが、救急車に間に合うようであれば同乗をお願いします。

4

７．利用料及びその他の費用等◇介護保険制度における利用料は介護報酬の告示上の額とし、別紙「利用料」のとおりとします。保険給付以外のサービス費用については上記５（２）のとおりとします。
なお、介護保険の給付額に変更があった場合、変更された額に合わせてご契約の負担額を変更します。
◇限度内のサービスのうち、高額サービス費に該当する場合は償還払いで給付されます。
◇入居者がまだ介護認定を受けておらずサービスを利用した場合には、保険給付の対象とならないサービス利用料は全額お支払いいただきます。
◇利用料の支払い方法
入居月を除き、原則として金融機関口座引き落とし（月末締め翌月１５日までに請求書を送付、２０日引き落とし）となります。
ご利用いただける金融機関：青森銀行、みちのく銀行、ゆうちょ銀行

８．苦情の受付
入居者・家族からの苦情に迅速かつ適切に対応するために、相談窓口を設置し必要な措置を講じます。苦情処理体制は別紙「苦情処理体制」のとおり。
当施設の窓口

窓口担当者

生活相談員兼介護支援専門員 今 有由美
介護支援専門員兼介護員
西 原 美奈子
苦情解決責任者 施設長 成田 綾子
受付時間 毎日 午前８時３０分～午後５時３０分
電話番号 ０１７－７５２－８０２０ＦＡＸ
０１７－７５２－８０２１
また、苦情受付ボックス(意見箱)を施設内２か所に設置しています。

施設外の窓口

◇青森市福祉部介護保険課
青森市新町１丁目３－７
電話番号 ０１７－７３４－５２５７◇国民健康保険団体連合会
青森市新町２丁目４－１
電話番号 ０１７－７２３－１３０１◇青森県運営適正化委員会（青森県社会福祉協議会）
青森市中央３丁目２０－３０
電話番号 ０１７－７３１－３０３９5

９．事故発生時の対応及び損害賠償
事故発生時の対応◇事故が発生した場合には、速やかに家族、嘱託医等に連絡をとり、迅速に適切な措置を行います。
◇状況、処置等の記録を残し、必要に応じて青森市役所に報告します。
◇対応方法については、対応マニュアルを定めており、その都度原因を解明し、再発しないように対策を講じていきます。

損害賠償◇事故が発生し、入居者の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、損害保険等の手配を行い誠実に対応します。
＊施設損害賠償責任保険に加入（損害保険ジャパン日本興亜株
式会社）

10．医

療
◇協力医療機関
村上新町病院
青森市新町２丁目１－１３
０１７－７２３－１１１１
診療科 内科 小児科
生協さくら病院
青森市問屋町１－１５－１０
０１７－７３８－２１０１
診療科 精神科、神経科、心療内科、リハビリテーション科◇協力歯科医療機関
新城ミナトヤ歯科医院
青森市大字新城字山田１１－１
０１７－７８８－８１４８

協力医療機関の概要と協力内容◇疾病・負傷等により治療が必要になった場合には、入居者の意思を確認し、保証人等の同意を得て、協力医療機関、近隣の病入居者が医療を要院等の受診に協力します。
する場合の対応◇入院治療を必要とする場合は、入居者の意思を確認し、保証人等の同意を得て、医師の判断・指示により、入院の協力をいたします。
◇夜間・緊急時の対応については、利用開始時に書面にて確認いたします。
11．契約の終了・解除
契約の終了◇以下の場合には当施設の入居契約は自動的に終了します。
①他の介護保険施設に入居したとき②入居者が死亡したとき③やむを得ない事由により当施設を閉鎖したとき④当施設の滅失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場合⑤平成２７年４月１日以降入所の方が、その後の要介護認定で要6

介護１または２と認定された時で、且つ特例入所に適応されな
い場合
契約の解除

◇入居者からの契約解除
契約を解除しようとするときは、退居する日から１か月以上前に施設の定める解約通知書を提出することにより、その「解約通知書」に記載された契約解除日をもって、この契約書を解除することができます。
◇当施設による契約解除
以下の事由に該当する場合等に当施設は本契約を解除することができます。この場合、施設は、入居者および保証人様に対する説明および協議の場を設けます。
①利用料を２か月以上支払われないとき。
②入居者自身または他の入居者若しくは職員の身体または生命に危害を及ぼす恐れがあるとき。
③他入居者に対する介護に著しく悪影響を及ぼすとき。
④２４時間医療行為を要する場合など、当施設において入居者に対し適切な介護サービスの提供が困難と判断されるとき。
⑤入居者が病院に入院するなどの理由で当施設を不在にし、不在期間が３か月を超えたとき。
⑥天災、当施設の老朽化、法令の改変、その他やむを得ない事情により、当施設を閉鎖または縮小するとき。
⑦入居者または家族が当施設または職員に対して、本契約を継続
し難いほどの背信行為があったとき。

12．防災設備及び非常災害対策◇施設の防災設備は福祉施設に対する消防の基準を満たした設備です。
◇施設は防火管理者を定め、非常災害に関する具体的計画を立て、非常災害時の関係機関への通報及び連帯体制を整備し、それらを定期的に周知するとともに、非常災害に備えるため、定期的に避難、救出、その他必要な訓練を行います。
＊防火管理者 風晴 良一◇施設は感染症や非常災害発生時において、入居者に対するサービスの提供を継続的に実施するため、非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画(業務継続計画)を策定し必要な措置を行い、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施。また、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
◇感染症又は食中毒が発生し、又はまん延しないよう対策を行います。感染症の予防
及びまん延の予防のための対策を検討する委員会を設置、開催を行い従業者に周知徹底を行います。また、感染症の予防、及びまん延の防止のための指針の整備、研修訓練を定期的に実施します。

713．守秘義務に関する対策
１ 施設の従事者及び従事者でなくなった者は、正当な理由なく業務上知り得た入居者またはその家族の秘密を漏らさないこととします。
２ 施設の管理者は、施設の従事者および従事者でなくなった者が正当な理由なく業
務上知り得た入居者またはその家族の秘密を漏らさないよう、必要な措置を講じる
こととします。
３ 居宅介護支援事業者等に対して、入居者に関する情報を提供する際には、あらか
じめ文書により入居者の同意を得ることとします。
14．身体拘束の廃止
１ 施設及び施設の従業者は入居者の身体拘束を行わないものとします。ただし入居者または他の入居者若しくは従業者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合には、家族から「特別養護老人ホーム大野和幸園身体拘束等行動制限についての取扱要領」による同意を得た時にのみ、その条件と期間内にて身体拘束等を行うこととします。
２ 施設は、身体拘束等の適正化を図る対策として、身体拘束廃止委員会を月１回以上開催し、その結果を施設の従業者に周知徹底を図ります。
３ 施設は、身体拘束廃止を目指し「拘束を行わなくても、入居者の安全を守る」た
めに、施設の従業者に対して研修を行います。
15．高齢者虐待防止
１ 施設は、入居者の人権の擁護・虐待防止等のため、次の措置を講ずるものとします。
（１）虐待の発生またはその再発を防止するための委員会を定期に開催する
また、委員会の結果については従業者に周知徹底を図る（２）対策を検討するための担当者を定める（３）虐待防止のための指針を整備する（４）虐待を防止するための従業者に対する研修の実施（５）入居者及びその家族からの苦情処理体制の整備（６）その他の虐待防止のための必要な措置
２

施設は、サービス提供中に、当該施設従業者または擁護者(入居者の家族等高齢者を現に養護する者)による虐待を受けたと思われる入居者を発見した場合は、速やかに、これを青森市役所に通報するものとします。

8

16．サービス利用にあたっての留意事項◇来訪者は、面会時には面会簿に名前、住所等を記入してください。また来訪者が宿泊する場合には、管理者の許可を得る必要があるため、職員に申し出てください。
◇宗教や信条の相違などで他の入居者等に迷惑を及ぼさないこと。
◇けんか、口論、泥酔などで他の入居者等に迷惑を及ぼさないこと。
◇施設の秩序、風紀を乱し、安全衛生を害することは慎んでください。
◇設定した場所以外で火気を用いることはできません。
◇故意に施設もしくは物品に損害を与え、またはこれを持ち出すことはできません。
◇主治医からの心身の状態に関して指示を受けた場合は、お知らせください。
◇入居者・ご家族は、体調の変化があった際には施設の職員にご一報ください。
◇施設内での金銭及び食物などのやりとりは、ご遠慮ください。
◇職員に対する贈り物や飲食のもてなしは、お受けできません。

私は、本書面により、指定地域密着型介護老人福祉施設「特別養護老人ホーム大野和幸園」を利用するにあたっての重要事項の説明を受け十分理解したうえで同意いたしました。
令和
入

年

月

日

居 者
住 所
氏 名

保

印

証 人
住 所
氏 名

説

印

明 者
住 所

氏

青森県青森市西大野 5 丁目 16 番 10 号
社会福祉法人 和 幸 園
指定地域密着型介護老人福祉施設
特別養護老人ホーム 大野和幸園
名印9特別養護老人ホーム大野和幸園
個

人

情

報

利

用

同 意

書

私（及び私の家族）の個人情報の利用については、下記により必要最小限の範囲内で使用することを同意します。
１ 使用の目的（１） 介護サービスを提供するにあたって、居宅介護支援事業者又は地域包括支援センターと介護サービス事業者との間で開催されるサービス担当者会議において、本人の状態、家族の状況を把握するために必要な場合。
（２） 上記（１）の外、居宅介護支援事業者、地域包括支援センター又は介護サービス事業者との連絡調整のために必要な場合。
（３） 現に介護サービスの提供を受けている場合で、私が体調を崩し又はケガ等で病院へ行ったときで、医師・看護師等に説明する場合。
２ 個人情報を提供する事業所（１）居宅サービス計画又は介護予防サービス計画に掲載されている介護サービス事業所（２）病院又は診療所（体調を崩し又はケガ等で診療することとなった場合）
３

使用する期間サービスの提供を受けている期間

４ 使用する条件（１） 個人情報の利用については、必要最小限の範囲で使用するものとし、個人情報の提供に当たっては関係者以外の者に洩れることのないよう細心の注意を払う。
（２） 個人情報を使用した会議、相手方、個人情報利用の内容等の経過を記録する。
令和

年

月

日

社会福祉法人和幸園
理事長

今村 良司

殿
住 所
氏 名

（保証人）住 所
氏 名10（別 紙）
苦情処理体制
お客様やご家族の皆さんの意向が充分に反映された福祉サービス提供のため、また相談や苦情を自由に申し出ることのできる環境を整え、迅速かつ円滑に対応し解決するように努めます。
＜相談及び苦情解決までの流れ＞
入居者・その家族・代理人等①申 出
相談受付担当者②報 告①申 出
第三者委員（オンブズマン）
②伝 達

③話し合い

相談解決責任者等（オンブズマン・受付担当者含）④解決できない場合
苦

情

解

決

苦情解決運営適正委員会等を紹介

苦情受付担当者

生活相談員兼介護支援専門員
介護支援専門員兼介護員

苦情解決責任者

施 設 長 成田 綾子

今 有由美
西 原 美奈子

第三者委員（NPO 法人セーフティネット青森・オンブズマン）
氏
葛西

名
高子

電 話 番 号
０９０-２３６５-１３４０

行政機関その他苦情受付機関

青森市福祉部介護保険課
青森県国民健康保険団体連合会

所在地

青森市新町１丁目３－７

電話番号 ０１７－７３４－５２５７
所在地

青森市新町２丁目４－１

電話番号 ０１７－７２３－１３０１

青森県運営適正化委員会

所在地（青森県社会福祉協議会内）

電話番号 ０１７－７３１－３０３９11

青森市中央３丁目２０－３０

（別表）利用料について（１）サービス利用料金（１日あたり）① 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護サービスを提供した場合の利用料は、厚生労働大臣の定める基準によるものとし、当該サービスが法定代理受領である時はサービス費の１割（一定の所得以上の方は応じた割合の額）の額とします。
（利用料金はお客様の要介護度等に応じ異なります。）
要介護

／第

段階

個

室

２人部屋

１．要介護度別介護報酬
２．サービス利用に係る自己負担額（1 割）
４．日常生活継続支援加算
５．看護体制加算
６．準ユニットケア加算
７．栄養マネジメント強化加算
８．居
９．食

住

費
費

１０.介護職員処遇改善加算Ⅰ（１ヶ月の所定単位数の 8.3%）
１１．介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ（１ヵ月の所定単位数の 2.7%）
１２．介護職員等ベースアップ等支援加算（１ヵ月の所定単位数の 1.6%）
１３．１日の 合 計（２～１２）

１４．１か月の合計（１３．×３０日）＊ お客様がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が払い戻されます（償還払い）。償還払いとなる場合、お客様が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
＊ 介護保険からの給付額に変更があった場合、変更額に合わせてお客様の負担額を変更します。
② 日常生活継続支援加算
要介護４・５の方が多く入居され、また介護の専門職である介護福祉士を多く配置して、生活支援に努めています。

１日につき

1

３６０円

③ 看護体制加算Ⅰ
常勤の看護師を１名以上配置している場合
１日につき

１２０円

④ 看護体制加算Ⅱ
常勤の看護師を２名以上配置し、２４時間連絡できる体制を確保している場合
１日につき

２３０円

⑤ 準ユニットケア加算
プライバシーが確保された個室的なしつらえの居室となっています
１日につき

５０円

⑥ 科学的介護推進体制加算Ⅱ
入居者ごとのＡＤＬ値、栄養状態、口腔機能など入居者の心身の状況に係る基本的な情報を厚生労働省に提出している場合に算定します
１か月につき５００円⑦ 栄養マネジメント強化加算
常勤の管理栄養士を配置して、利用者ごとに栄養ケア計画を作成し、栄養状態・嗜好等を踏まえた食事調整等をおこなっている場合に算定します
１日につき

１１０円

⑧ 初期加算入所した日から起算して３０日間の期間について、入院・外泊を除き加算します。
１日につき

３００円

⑨ 安全対策体制加算
担当者が安全対策に係る外部の研修を受講し、組織的に安全対策を実施する体制を備えています

入居時に 1 回のみ

２００円⑩ 入院外泊加算
入院、外泊した場合にひと月６日まで算定。しかし１回の入院または外泊で月をまたがる場合は、最大で連続１２日分まで費用を算定。
１日につき２,４６０円

⑪ 退所時情報提供加算
医療機関へ入院・退所した際に心身の状況や生活支援上の留意点等の情報提供をした
場合

１回のみ

２,５００円⑫ 看取り介護加算（対象者のみ）
医師が医学的知見に基づき回復の見込みがないと判断した者につき、入居者またはその家族の同意を得て看取り介護を行った場合
死亡日４５日前～３１日前

１日につき

７２０円

死亡日以前

１日につき

１,４４０円

１日につき６,８００円

４～３０日

死亡日の前日、前々日
死亡日

１２,８００円

2

⑬ 介護職員処遇改善加算Ⅰ
介護人材を確保して、適切なサービスの質を保つための措置を講じています。
1 ヶ月の所定単位数の８．３％⑮ 介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ
介護職員処遇改善加算Ⅰを取得し、処遇改善における複数の取組を行い、その取組を公表している場合

1 ヶ月の所定単位数の２．７％⑯ 介護職員等ベースアップ等支援加算
処遇改善加算 I～III までのいずれかを算定し、賃上げ効果の継続に資するよう、加算額の 2/3 は介護職員等のベースアップ等に使用することを要件とし算定します
1 ヵ月の所定単位数の１．６％
（２）居

住
個

費
室

１日

１,１７１円

２人部屋

１日

８５５円

（３）食

費
１日

１,４４５円（朝食４４５円、昼食５００円、夕食５００円）＊ 上記の居住費（２）と食事（３）に係る費用について、負担限度額認定を受けている
場合には、認定証に記載している段階の負担限度額とします。

3

指定ユニット型地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

特別養護老人ホーム大野和幸園 運営規程
第１章 施設の目的及び運営の方針（施設の目的）第１条 社会福祉法人和幸園「特別養護老人ホーム大野和幸園」（以下「施設」という。
）が行う
指定ユニット型地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（以下「事業」という。
）の適正な運営を図るため、必要な事項を定め、施設の管理者や従業者が、要介護３以上の状態にある高齢者に対し、適正なサービスを提供することを目的とする。施設は、入居者一人一人の意思及び人格を尊重し、少数の居室及び当該居室に近接して設けられる共同生活（以下「ユニット」という。
）ごとに地域密着型施設サービス計画に基づき、その居宅における生活への復帰を念頭において、入居前の居宅における生活と入居後の生活が連続したものとなるよ
う配慮しながら、各ユニットにおいて入居者が相互に社会関係を築き、自律的な日常生活を営めるよう支援することをめざすものとする。
２ 但し、平成２７年３月３１日までに入居した者を除き、要介護１及び２の状態にある高齢者は特例入所に適応する場合に対象とする。
（運営の方針）第２条 地域密着型施設サービス計画に基づき、可能な限り、居宅での生活への復帰を念頭に置
いて、入浴、排泄、食事等の介護、相談・援助、社会生活上の便宜の供与、その他日常生活上の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を行うこととする。そのことにより、入居者がその有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう目指すこととする。
２ ふれあいを大切に、入居者を人生の先輩として敬愛し、自立して生きる意欲と人としての尊厳を保ち、こころ豊かにゆとりある生活が送れるように援助する。
３ 入居者の意思及び人格を尊重し、常に入居者の立場にたって地域密着型施設サービスを提供するよう努める。
４ 明るく家庭的な雰囲気のもと、地域や家庭との結びつきを重視した運営を行い、青森市役所、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、他の介護保険施設、保健医療サービス・福祉サービスの提供者との密接な連携に努める。
（施設の名称等）
第３条 施設の名称及び所在地は、次のとおりとする。
①名 称 特別養護老人ホーム大野和幸園②所在地 青森県青森市西大野五丁目１６番１０号

1

第２章 職員の職種、員数及び職務内容（職員の職種、員数、及び職務内容）
第４条 施設に勤務する職員の職種、員数（別表）及び職務内容は次のとおりとする。
（１）管理者
常勤にて、施設の従業者の管理、業務の実施状況の把握その他管理を一元的に行う。
また従業者に必要な指揮命令を行う。
（２）医 師
入居者に対し健康管理及び療養上の指導を行う。
（３）生活相談員
入居者の生活相談、処遇の企画や実施等を行う。
（４）看護職員
入居者の保健衛生並びに看護業務を行う。
（５）介護職員
入居者の日常生活全般にわたる介護業務を行う。
（６）介護支援専門員
入居者の介護計画作成等を行う。
（７）機能訓練指導員
日常生活を営むのに必要な機能を改善し、またその減退を防止するための訓練を行う。
（８）管理栄養士
食事の献立作成、栄養計算、入居者に対する栄養ケア計画等の栄養指導を行う。
（９）事務職員
必要な事務を行う。
（10）調理員
給食業務を行う。
第３章 入 居 定 員（入居定員）
第５条 施設の入居定員は、１ユニット１０人として、２ユニットで２０人とする。
（定員の遵守）第６条 災害等やむを得ない場合を除き、入居定員及び居室定員を超えて入居させない。
第４章 入居者に対するサービスの内容及び利用料その他の費用の額（内容や手続きの説明及び同意）
第７条 施設は、サービス提供の開始に際して、入居利用申込者またはその家族に対して、運営規程の概要、従業者の勤務体制、その他サービスの選択に資する重要事項を記した文書を交付して説明を行い、同意を得ることとする。

2

（入退居）
第８条 心身に著しい障害があるために常時の介護を必要とし、かつ居宅において常時の介護を受けることが困難な者に対して、サービスを提供する。
２ 正当な理由なくサービスの提供を拒否しないものとする。
３ 入居申込者が入院治療を必要とする場合や、申込者に対して適切な便宜を供与することが困難な場合には、適切な医療機関や介護老人保健施設を紹介する等の措置を速やかに講じる。
４ 入居者の入居申込みに際して、心身の状況、病歴等の把握に努める。また入居申し込み時に入居利用申込書と診断書を、入居時には身元保証書の提出を求める。
５ 入居者の心身の状況、置かれている環境等に照らし、入居者が居宅で日常生活を営むことができるか否かを検討する。検討にあたっては従業者間で協議する。
６ 居宅での生活が可能と認められる入居者に対して、本人及びその家族の要望、退居後に置かれる環境等を勘案し、円滑な退居のための援助を行うこととする。
７ 入居者の退居に際して、居宅介護支援事業者に対する情報の提供や、保健・医療・福祉サービスの提供者との密接な連携に努める。
（要介護認定の申請に係る援助）
第９条 要介護認定を受けていない入居申込者について、要介護認定の申請が既に行われているか否かを確認する。申請が行われていない場合は、申込者の意思を踏まえ、速やかに申請が行えるよう援助する。
（施設サービス計画の作成）
第 10 条 施設の管理者は、介護支援専門員に地域密着型施設サービス計画の作成に関する業務を担当させる。
２ 地域密着型施設サービス計画の作成を担当する介護支援専門員は、入居者の能力や置かれている環境等の評価を通じて問題点を明らかにし、入居者の自立を支援する上での課題を把握する。
３ 介護支援専門員は、入居者や家族の希望と把握した課題に基づき、地域密着型施設サービ
ス計画の原案を作成し、他の従業者と協議の上、サービスの目標とその達成時期、サービスの内容、サービス提供上の留意すべき事項等を記載した施設サービス計画を作成する。
４ 介護支援専門員は、地域密着型施設サービス計画について入居者に説明し同意を得る。
５ 介護支援専門員は、地域密着型施設サービス計画の作成後においても、他の従業者との連絡を継続的に行い、地域密着型施設サービス計画の実施状況を把握する。また、必要に応じて、地域密着型施設サービス計画の変更を行うものとする。
（栄養ケア計画の作成）
第 11 条 施設の管理者は、管理栄養士に栄養ケア計画作成に関する業務を担当させる。
２ 管理栄養士は、入居者の栄養状態や摂食状況等の評価を通じて問題点を明らかにし、低栄養状態の予防・改善等のための課題を把握する。
３ 管理栄養士は、入居者や家族の希望と把握した課題に基づき、栄養ケア計画の原案を作成し、他の従業者と協議の上、栄養ケアの目標とその達成時期、サービスの内容、サービス提供上の留意すべき事項等を記載した栄養ケア計画を作成する。

3

４ 管理栄養士は、計画作成担当者と連携し、栄養ケア計画について入居者に説明し同意を得る。
５ 管理栄養士は、栄養ケア計画の作成後においても、他の従業者との連絡を継続的に行い、栄養ケア計画の実施状況を把握する。また必要に応じて、栄養ケア計画の変更を行うものとする。
（サービスの取扱方針）
第 12 条 入居者の心身の状況等に応じて、適切な処遇を行うものとする。
２ サービスの提供は、地域密着型施設サービス計画（栄養ケア計画、個別機能訓練計画含む）に基づき、漫然かつ画一的なものとならないよう配慮する。
３ 従業者は、サービスの提供にあたって、入居者または家族に対して、必要事項をわかりやすく説明する。
４ 入居者本人または他の入居者等の生命・身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、
身体的拘束その他入居者の行動を制限する行為を行わないこととする。
５ サービスの質の評価を行い、常にその改善を図ることとする。
（介 護）
第 13 条 １週間に２回以上、適切な方法により入居者を入浴させ、または清拭する。
２ 心身の状況に応じて、適切な方法により、排泄の自立について援助する。
３ おむつを利用せざるを得ない入居者について、おむつを適切に交換する。
４ 離床、着替え、整容等の介護を適切に行うこととする。
５ 常時１人以上の常勤の介護職員を介護に従事させる。
６ 入居者の負担により、施設の従業者以外の者による介護を受けさせないこととする。
（食事の提供）第 14 条 食事の提供は、栄養、入居者の身体状況・嗜好を考慮し、適切な時間に行うこととする。また、入居者の自立支援に配慮して、可能な限り離床して食堂で行うよう努める。
２ 食事の時間は、おおむね以下のとおりとする。
①朝 食 午前７時４５分～②昼 食 午前１２時００分～③夕 食 午後５時１５分～（相談及び援助）第 15 条 入居者またはその家族に対して、その相談に適切に応じるとともに、必要な助言その他の援助を行うこととする。
（社会生活上の便宜の供与等）
第 16 条 娯楽設備等を備えるほか、適宜入居者のためレクリエーションの機会を設ける。
２ 入居者が日常生活を営むのに必要な行政機関等に対する手続きについて、入居者またはその家族が行うことが困難である場合は、その同意を得て代行する。
３ 常に入居者の家族との連携を図り、入居者と家族の交流等の機会を確保する。

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（機能訓練）第 17 条 入居者の心身の状況等に応じて、個別機能訓練計画を作成し、計画的に機能訓練を行い、日常生活を営むのに必要な機能を回復し、またその減退の防止に努める。
（健康管理・口腔衛生の管理）
第 18 条 施設の医師又は看護職員は、健康保持のための適切な措置をとる。又、歯科医師、歯科衛生士の訪問診療により口腔衛生保持のための適切な措置をとる。
（入居者の入院期間中の取扱い）
第 19 条 入居者が医療機関に入院する必要が生じた時、３カ月以内の退院が明らかに見込まれる場合には、本人および家族の希望等を勘案して必要に応じて適切な便宜を供与するとともに、やむを得ない事情がある場合を除き、退院後再び施設に円滑に入居できるようにする。
（利用料等の受領）
第 20 条 利用料の額は、厚生労働大臣が定める基準によるものとし、次の方法によって受領する。
①当該サービスが法定代理受領サービスである時は、利用料に対し介護保険負担割合証に記載された割合に応じた額とする。
②法定代理受領サービスに該当しないサービスである時は、入居者から支払いを受ける利用料の額と厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額とし、不合理な差額が生じないようにする。
２ 利用料その他費用の額は、別表に掲げるとおりとし、入居者の利用に応じて徴収する。
３ サービスの提供に当たって、入居者またはその家族に対して、サービスの内容、費用について説明し、入居者の同意を得る。
（保険給付の請求のための証明書の交付）
第 21 条 法定代理受領サービスに該当しないサービス費用の支払いを受けた場合は、サ―ビスの内容、費用の額その他必要事項を記載したサービス提供証明書を入居者に交付する。
第５章 施設利用に当たっての留意事項及び従業者の義務（日課の励行）
第 22 条 入居者は、管理者や医師、看護師、介護職員、生活相談員、機能訓練指導員などの指導による日課を励行し、共同生活の秩序を保ち、相互の親睦に努める。
（外出及び外泊）
第 23 条 入居者が外出・外泊を希望する場合には、所定の手続きにより管理者に申し出る。
（健康保持）
第 24 条 入居者は健康に留意するものとし、施設で行う健康診査は、特別の理由がない限り受診する。

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（衛生保持）第 25 条 入居者は、施設の清潔、整頓その他環境衛生の保持のために施設に協力する。
（禁止行為）
第 26 条 入居者は、施設内で次の行為をしてはならない。
（１）宗教や信条の相違などで他人を攻撃し、または自己の利益のために他人の自由を侵すこと。
（２）けんか、口論、泥酔などで他の入居者等に迷惑を及ぼさないこと。
（３）施設の秩序、風紀を乱し、安全衛生を害すること。
（４）指定した場所以外で火気を用いること。
（５）故意に施設もしくは物品に損害を与え、またはこれを持ち出すこと。
（事故発生の防止及び発生時の対応）
第 27 条 施設は、事故の発生又はその再発を防止するため、次の各号に定める措置を講じるものとする。
（１）事故が発生した場合の対応、次号に規定する報告の方法等が記載された事故発生の防止のための指針を整備する（２）事故が発生した場合又はそれに至る危険性がある事態が生じた場合に、当該事実が報告され、その分析を通じた改善策を従業者に周知徹底する体制を整備する（３）事故発生の防止のための委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする）及び従業者に対する研修を定期的に行う（４）前３号に掲げる措置を適切に実施するための担当者の設置
２ サービスの提供により事故が発生した場合には、速やかに市、家族等に連絡するとともに、必要な措置を講じることとする。
３ 前項の事故の状況及び事故に際して採った処置について記録するものとする
４ サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行うものとする。ただし、施設の責に帰すべき事由でない場合は、この限りではない。
５ 施設は、前項の損害賠償に対応するため、損害賠償保険に加入する。
（秘密保持）
第 28 条 施設の従業者及び従業者でなくなった者は、正当な理由なく業務上知り得た入居者またはその家族の秘密を漏らさないこととする。
２ 施設の管理者は、施設の従業者および従業者でなくなった者が正当な理由なく業務上知り得た入居者またはその家族の秘密を漏らさないよう、必要な措置を講じることとする。
３ 居宅介護支援事業者等に対して、入居者に関する情報を提供する際には、あらかじめ文書により入居者の同意を得ることとする。
（身体拘束の排除等）
第 29 条 施設及び施設の従業者は入居者の身体拘束を行わないものとする。ただし、入居者又は他の入居者若しくは従業者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合には、家族からの「特別養護老人ホーム大野和幸園身体拘束等行動制限についての取扱要領」による同意を得た時にのみ、その条件と期間内にて身体拘束等を行うこととする。

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２ 施設は、身体拘束等の適正化を図る対策として、身体拘束廃止委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。
）を 3 ヶ月に１回以上開催し、その結果を施設の従業者に周知徹底を図ることとする。
３ 施設は、身体拘束廃止を目指し「拘束を行わなくても、入居者の安全を守る」ために、施設の従業者に対して研修を行うこととする。
（虐待防止に関する事項）
第 30 条 施設は、入居者の人権の擁護・虐待の発生又はその再発を防止するため、次の措置を講ずるものとする。
（１） 虐待防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。
）を定期的に開催するとともに、その結果について従業者に周知徹底を図る（２） 虐待防止のための指針の整備（３） 虐待を防止するための年２回以上、研修の実施（４） 前 3 号に掲げる措置を適切に実施するための担当者の設置
２ 施設は、サービス提供中に、当該事業所従業者又は擁護者(入所者の家族等高齢者を現に養護する者)による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報するものとする。
（業務継続計画の策定等）
第 31 条 施設は、感染症や非常災害の発生時において、入居者に対する指定ユニット型地域密着型介護老人福祉施設サービスの提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。
）を策定し当該業務継続計画
に従い必要な措置を講じるものとする。
２ 施設は、従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を各年２回以上、実施するものとする。
３ 施設は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行うものとする。
第６章 非常災害対策（非常災害対策）
第 32 条 施設は、非常災害に備えて、消防計画、風水害、地震等の災害に対処する計画を作成
し、防火管理者または火気・消防等についての責任者を定め、年 3 回定期的に避難、救出その他必要な訓練を行うものとする。
２ 施設は、前項に規定する訓練の実施に当たって、地域住民の参加が得られるよう連携に努めるものとする。

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第７章 その他施設の運営に関する重要事項（認知症介護にかかる研修の受講）
第 33 条 施設は、全ての従業者（看護師、准看護師、介護福祉士、介護支援専門員、介護保険法第 8 条第 2 項に規定する政令で定める者等の資格を有する者その他これに類する者を除く。
）
に対し、認知症介護に係る基礎的な研修を受講させるために必要な措置を講じるものとする。
また、従業者の資質向上のため、研修の機会を次のとおりを設けるものとし、また、業務の執行体制についても検証、整備する。
（１）採用時研修 採用後１ヵ月以内（２）継続研修
年１回以上（受給資格等の確認）
第 34 条 サービスの提供を求められた場合は、その被保険者証によって、被保険者資格、要介
護認定の有無および要介護認定の有効期間を確かめることとする。
２ 前項の被保険者証に認定介護審査会意見が記載されている場合には、当該意見に配慮してサービスを提供する。
（入退居の記録の記載）
第 35 条 入居に際して、入居年月日、施設の種類および名称を被保険者証に記載する。また、退居に際しては、退居年月日を被保険者証に記載する。
（入退居に関する市への通知）
第 36 条 入居者が次の各号のいずれかに該当する場合には、遅滞なく、意見を付してその旨を市に通知するものとする。
（１）正当な理由なしにサービス利用に関する指示に従わないことにより、要介護状態の程度を増進させたと認められるとき。
（２）偽りその他不正行為によって保険給付を受け、また受けようとしているとき。
（勤務体制の確保）
第 37 条 入居者に対し適切なサービスを提供できるよう、従業者の勤務の体制を定める。
２ 入居者へのサービスは、施設の従業者によってサービスを提供する。ただし、入居者の処遇に直接影響を及ぼさない業務については、この限りではない。
３ 従業者の資質向上のための研修の機会を次のとおり設ける。
（１）採用時研修 採用後１ヵ月以内（２）継続研修
年２回（衛生管理及び感染症対策）
第 38 条 設備等の衛生管理に努め、または衛生上必要な措置を講じるとともに、医薬品・医療用具を適切に管理する。
２ 感染症又は食中毒が発生し、又はまん延しないように次の各号に掲げる措置を講ずるものとする。

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（１） 施設における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。
）をおおむね 6 月に 1 回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底を図る。
（２） 施設における感染症の予防及びまん延の防止のための指針を整備する。
（３） 施設において、従業者に対し、感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を各年２回以上、実施する。
（４） 前 3 号に掲げるもののほか、「厚生労働大臣が定める感染症又は食中毒の発生が疑われる際の対処等に関する手順」に沿った対応を行う。
（協力病院等）
第 39 条 入院治療を必要とする入居者のために協力病院を定める。また、協力歯科医療機関を
定める。
（掲 示）
第 40 条 施設内の見やすい場所に、運営規程の概要、従業者の勤務体制、協力病院、利用料その他のサービスの選択に資する重要事項を掲示するだけでなく、閲覧可能な形でファイル等
での備え置きやタブレットによる閲覧ができる。
（居宅介護支援事業者に対する利益供与の禁止）
第 41 条 居宅介護支援事業者またはその従業者に対して、要介護被保険者に施設を紹介することの代償として、金品その他の財産上の利益を供しないこととする。
２ 居宅介護支援事業者またはその従業者から、施設からの退居者を紹介する代償として、金品その他の財産上の利益を収受してはならない。
（苦情対応）
第 42 条 入居者からの苦情に迅速かつ適切に対応するため、苦情受付窓口を設置するなど必要な措置を講ずる。
２ 提供するサービスに関して、市からの文書の提出・提示の求め、または市職員からの質問・照会に応じ、入居者からの苦情に関する調査に協力する。市から指導または助言を得た場合
は、それに従い、必要な改善を行うこととする。
３ サービスに関する入居者からの苦情に関して、国民健康保険団体連合会の調査に協力するとともに、国民健康保険団体連合会から指導または助言を得た場合は、それに従い、必要な改善を行うこととする。
（ハラスメント対策）
第 43 条 適切なサービスの提供を確保する観点から、職場において行われる性的な言動又は優越的な活計を背景とした言動であって、業務上必要かつ相当な範囲を超えた物により従業者の就業活動が害されることを防止するための方針の整備等、必要な措置を講じる。
（地域との連携等）
第 44 条 施設の運営に当たって、地域住民または住民の活動との連携、協力を行うなど、地域との交流に努める。

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２ ２か月に１回以上の運営推進会議を開催し、運営推進会議においては活動状況を報告し、必要な要望、助言等を聴く機会とする。
（会計の区分）第 45 条 サービスの事業の会計は、その他の事業の会計と区分する。
（記録の整備）第46 条 施設は、
指定ユニット型地域密着型介護老人福祉施設サービスに関する記録を整備し、その完結の日から 2 年間保存する。また、事業者は、請求及び受領に係る記録を整備し、その完結の日から 5 年間保存するものとする。
第 47 条 この規程に定める事項のほか、運営に関する重要事項は社会福祉法人和幸園と施設の管理者との協議に基づいて定めるものとする。

附則
この規程は、平成２４年７月１０日より施行する。
この規程は、平成２５年１１月１日より改正施行する。
この規程は、平成２７年４月１日より改正施行する。
この規程は、平成２７年８月１日より改正施行する。
この規程は、平成２８年４月１日より改正施行する。
この規程は、平成２９年４月１日より改正施行する。
この規程は、平成２９年６月１日より改正施行する。
この規程は、平成２９年９月１日から改正施行する。
この規程は、平成３０年４月１日から改正施行する。
この規程は、平成３０年９月１日から改正施行する。
この規程は、令和３年４月１日から改正施行する。
この規程は、令和４年４月１日から改正施行する。
この規程は、令和５年４月１日から改正施行する。
この規程は、令和６年４月１日から改正施行する。

10

別 表 （第２０条関係）
区

分

利

用

料

居 住 費

１日につき
２，００６円(但し、負担限度額認定証記載段階の限度額とする)

食

１日につき
１，４４５円(但し、負担限度額認定証記載段階の限度額とする)

費

特別な食事

特別な食事を提供する為に要した費用の実費

理容サービス

カットと顔そり健康管理費

インフルエンザ予防接種に係る費用等

１回２,０００円
実 費

日常生活に要する費用で ・ 外部クリーニング利用代金
実 費
本人に負担いただくこと ・ 購入依頼のあった品物を購入するのに要した金額が適当であるもの
・ レクリエーション、クラブ活動費用など
実 費

第４条関係） 主な職種の配置人員

令和６年５月１日現在

兼務の別
従業者の職種常勤 非常勤
管理者
１名
機能訓練員
生活相談員

１名

介護職員

９名

看護職員

２名

１名 介護支援専門員
１名

管理栄養士

調理員

１名

従業者及び業務の管理

２名

利用の調整や生活相談
行事の企画や実施等

常勤 1 名介護支援専
１０名
門員兼務

施設長

２名

生活相談員
介護職員

日常生活全般にわたる介護業務
保健衛生や看護業務

１名

機能訓練の実施

２名

施設介護計画の作成と説明

1名

献立作成等給食業務
栄養ケア計画の作成と説明
1名

医師
事務職員

業 務 内 容２名

機能訓練指導員 １名
介護支援専門員

合計

1名
３名

11

1名

健康管理及び療養上の指導

1名

事務処理

３名

給食業務

指定ユニット型地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
特別養護老人ホーム大野和幸園 重要事項説明書
当施設は介護保険の指定を受けています。
当施設は入居者に対して指定ユニット型地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護サービスを提供します。施設の概要や提供されるサービスの内容など契約上ご注意いただきたいことを、次のとおりといたします。
＊当サービスの利用は、青森市に住民票を有し、要介護３～５と認定された者が対象となります。また、要介護１及び２に認定された者のうち特例入所に適応する場合が対象とな
ります。
１．事業者
①法人名
②法人所在地③電話番号④代表者氏名⑤設立年月日社会福祉法人 和幸園
青森県青森市大字矢田字下野尻４８番３
０１７－７３７－３３３３
理事長 今村 良司
昭和３８年６月２７日

２．事業所の概要①事業所の種類

指定ユニット型地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護平成２４年 ７月１０日指定
介護保険事業所番号 ０２９０１００２３９②事業所の目的
入居者一人一人の意思及び人格を尊重し、少数の居室及び当該居室に近接して設けられる共同生活（以下「ユニット」という。）ごとに地域密着型施設サービス計画に基づき、その居宅における生活への復帰を念頭において、入居前の居宅における生活と入居後の生活が連続したものとなるよう配慮しながら、各ユニットにおいて入居者が相互に社会関係を築き、自律的な日常生活を営めるよう支援することを目指します。
③事業所の名称
特別養護老人ホーム大野和幸園④事業所の所在地 青森県青森市西大野５丁目１６番１０号⑤電話番号
０１７－７５２－８０２０⑥事業所長氏名
施設長 成田 綾子⑦事業所の運営方針
１．地域密着型施設サービス計画に基づき、可能な限り、居宅での生活への復帰を念頭に置いて、入浴、排泄、食事等の介護、相談・援助、社会生活上の便宜の供与、その他日常生活上の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を行います。そのことにより、入居者がその有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう目指します。
２．ふれあいを大切に、入居者を人生の先輩として敬愛し、自立して生きる意
欲と人としての尊厳を保ち、こころ豊かにゆとりある生活が送れるように援助します。
３．入居者の意思及び人格を尊重し、常に入居者の立場にたって地域密着型施設サービスを提供するよう努めます。
1４．明るく家庭的な雰囲気のもと、地域や家庭との結びつきを重視した運営を行い、青森市役所、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、他の介護保険施設、保健医療サービス・福祉サービスの提供者との密接な連携に努めます。
⑧ 開設年月日
平成２４年７月１０日⑨ 入居定員２０人
３．居室の概要
居室・設備の種類

部屋数

備

個 室

２０ 室

食 堂

２か所

デイルーム

２か所

浴 室

２か所

考

２ユニット

個別浴槽 １
特別浴槽 １

４．職員の配置状況
職

種

人

数

１. 医師(非常勤)１名

２．施設長兼機能訓練指導員

１名

３．生活相談員（1 名介護支援専門員兼務）

２名

４．介護支援専門員（生活相談員・介護職員兼務）２名

５．介護職員（1 名介護支援専門員兼務）

１０名

６. 管理栄養士

１名

７．看護職員

２名

８．調理員

３名
令和６年５月１日現在＜主な職種の勤務体制＞
職 種

勤

務

体

制

１．介護職員

標準的な時間帯における最低配置人員
早朝・日中の時間帯
２ 名
夜間の時間帯
１ 名

２．看護職員

標準的な時間帯における最低配置人員
日中 ８:３０～１８：３０
１名

３．機能訓練指導員

標準的な時間帯における最低配置人員
日中 ９:００～１３：００
１名☆ 土日は上記と異なります。

2

５．指定ユニット型地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護におけるサービスと利用料金
指定ユニット型地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護では、入居者に対して以下のサービスを提供します。
（１）利用料金が介護保険から給付される場合（２）利用料金の全額をご契約者に負担していただく場合（１）介護保険の給付の対象となるサービス
以下のサービスについては、利用料金の通常９割（一定以上の所得のある方は別に定めるところによる）が介護保険から給付されます。
地域密着型施設サービス計画は介護支援専門員が入居者のアセスメントを行い、入居者とご家族の意向を聞いて作成します。管理者・介護支援専門員にご相談ください。
＜サービスの概要＞
種

類

内

容

事

◇入居者の状況に応じて適切な食事介助を行います。
◇原則として食堂での食事提供・介助を行います。
◇身体状況（嚥下状態等）に応じた食事の提供を行います。

入浴◇入居者の状況に応じて適切な入浴介助を行うと共に、入浴の自立についても適切な援助を行います。
◇原則週２回以上の入浴または清拭の援助を行います。

排

泄

食

身辺介助

機能訓練

健康管理

◇入居者の状況に応じて適切な排泄介助を行うとともに、排泄の自立についても適切な援助を行います。
◇移動介助、体位交換、衣類の着脱、身だしなみ介助（歯磨き、洗顔、整髪等）を行います。
◇寝たきり防止のため、できる限り離床に配慮します。
◇生活リズムを考え、毎朝夕の着替えを行うように配慮します。
◇快適な生活が送れるよう適切な環境を整えます。
◇機能訓練指導員により入居者の状況に適した機能訓練を行い、身体機能の維持、低下防止に努めます。
◇定期的に健康診断を実施します。
◇入居者の健康管理に努めます。
◇入居者の服薬管理を行います。
◇緊急時には嘱託医または協力医療機関等への引継ぎを行います。
◇看護職員又は医療機関との連携により、２４時間連携体制を確保し、かつ健康上の管理（夜間看護オンコール体制）を行います。

巡回サービス◇日中及び夜間の定期的な巡回による安全確保に努めます。

相談及び援助◇入居者及びご家族からの相談について誠意を持って応じ、可能な限り必要な援助を行うよう努めます。

3

生活サービス◇入居者の居室・共用部分の清掃、整理等を行い、快適な生活を過ごせるよう適切な環境を整えます。

レクリエーション ◇個人で選択できる各種趣味活動等を提供します。
等＊材料費等は実費にて、ご負担していただく場合があります。
◇季節ごとのイベント及び行事等を企画し、実施します。
（２）利用料金の全額をご契約者に負担していただく場合（別途費用のかかるもの）
区

分

利

用

料

居 住 費

１日につき
２，００６円(但し、負担限度額認定証記載段階の限度額とする)

食

１日につき
１,４４５円(但し、負担限度額認定証記載段階の限度額とする)

費

特別な食事

特別な食事を提供する為に要した費用の実費

理容サービス

カットと顔そり健康管理費

インフルエンザ予防接種に係る費用等

１回２,０００円
実 費

日常生活に要する費用 ・ 外部クリーニング利用代金
実 費
で本人に負担いただく ・ 購入依頼のあった品物を購入するのに要した金額
ことが適当であるもの ・ レクリエーション、クラブ活動費用など
実 費
６．保 証

人

保証人について◇保証人１名以上を定めていただきます。
入居者が保証人をたてられない場合は、施設と相談の上、第三者機関の活用などについて検討します。

保証人の義務及び役割◇通院時の付添い①原則として通院時の付添いをお願いします。
②医師からの説明等、ご本人の状況の把握をお願いします。
◇入退院時の付添い①入退院時の付添い（検査・入院申込み等）をお願いします。
②夜間、緊急時は救急車に職員が同乗しますが、救急車に間に合うようであれば同乗をお願いします。

７．利用料及びその他の費用等◇介護保険制度における利用料は介護報酬の告示上の額とし、別紙「利用料」のとおりとします。保険給付以外のサービス費用については上記５（２）のとおりとします。
なお、介護保険の給付額に変更があった場合、変更された額に合わせてご契約の負担額を変更します。
◇限度内のサービスのうち、高額サービス費に該当する場合は償還払いで給付されます。
◇入居者がまだ介護認定を受けておらずサービスを利用した場合には、保険給付の対象とならないサービス利用料は全額お支払いいただきます。

4◇利用料の支払い方法
入居月を除き、原則として金融機関口座引き落とし（月末締め翌月１５日までに請求書を送付、２０日引き落とし）となります。
ご利用いただける金融機関：青森銀行、みちのく銀行、ゆうちょ銀行
８．苦情の受付
入居者・ご家族からの苦情に迅速かつ適切に対応するために、相談窓口を設置し必要な措置を講じます。苦情処理体制は別紙「苦情処理体制」のとおり。
当施設の窓口

窓口担当者

生活相談員兼介護支援専門員 今 有由美
介護支援専門員兼介護員
西 原 美奈子
苦情解決責任者 施 設 長 成田 綾子
受付時間 毎日 午前８時３０分～午後５時３０分
電話番号 ０１７－７５２－８０２０ＦＡＸ
０１７－７５２－８０２１
また、苦情受付ボックス(意見箱)を施設内２か所に設置しています。

施設外の窓口

◇青森市福祉部介護保険課
青森市新町１丁目３－７
電話番号 ０１７－７３４－５２５７◇青森県国民健康保険団体連合会
青森市新町２丁目４－１
電話番号 ０１７－７２３－１３０１◇青森県運営適正化委員会（青森県社会福祉協議会）
青森市中央３丁目２０－３０
電話番号 ０１７－７３１－３０３９９．事故発生時の対応及び損害賠償
事故発生時の対応◇事故が発生した場合には、速やかにご家族、嘱託医等に連絡をとり、迅速に適切な措置を行います。
◇状況、処置等の記録を残し、必要に応じて青森市役所に報告します。
◇対応方法については、対応マニュアルを定めており、その都度原因を解明し、再発しないように対策を講じていきます。

損害賠償◇事故が発生し、入居者の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、損害保険等の手配を行い誠実に対応します。
＊施設損害賠償責任保険に加入（損害保険ジャパン日本興亜株
式会社）

5

10．医

療
◇協力医療機関
村上新町病院
青森市新町２丁目１－１３
０１７－７２３－１１１１
診療科 内科 小児科
生協さくら病院
青森市問屋町１－１５－１０
０１７－７３８－２１０１
診療科 精神科、神経科、心療内科、リハビリテーション科◇協力歯科医療機関
新城ミナトヤ歯科医院
青森市大字新城字山田１１－１
０１７－７８８－８１４８

協力医療機関の概要と協力内容◇疾病・負傷等により治療が必要になった場合には、入居者の意思を確認し、保証人等の同意を得て、協力医療機関、近隣の病入居者が医療を要院等の受診に協力します。
する場合の対応◇入院治療を必要とする場合は、入居者の意思を確認し、保証人等の同意を得て、医師の判断・指示により、入院の協力をいたします。
◇夜間・緊急時の対応については、利用開始時に書面にて確認いたします。
11．契約の終了・解除
契約の終了◇以下の場合には当施設の利用契約は自動的に終了します。
① 他の介護保険施設に入居したとき② 入居者が死亡したとき③ やむを得ない事由により当施設を閉鎖したとき④ 当施設の滅失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場合⑤ 平成２７年４月１日以降入居の者が、その後の要介護認定で要介護１または２となった時、かつ特例入所が適応されない場合

6

契約の解除◇入居者からの契約解除
契約を解除しようとするときは、退居する日から１か月以上前に施設の定める解約通知書を提出することにより、その「解約通知書」に記載された契約解除日をもって、この契約書を解除することができます。
◇当施設による契約解除
以下の事由に該当する場合等に当施設は本契約を解除することができます。この場合、施設は、入居者および保証人に対する説明および協議の場を設けます。
① 利用料を２か月以上支払われないとき。
② 入居者自身または他の入居者若しくは職員の身体または生命に危害を及ぼす恐れがあるとき。
③ 他入居者に対する介護に著しく悪影響を及ぼすとき。
④ ２４時間医療行為を要する場合など、当施設において入居者に対し適切な介護サービスの提供が困難と判断されるとき。
⑤ 入居者が病院に入院するなどの理由で当施設を不在にし、不在期間が３か月を超えたとき。
⑥ 天災、当施設の老朽化、法令の改変、その他やむを得ない事情により、当施設を閉鎖または縮小するとき。
⑦ 入居者または家族が当施設または職員に対して、本契約を継続し難いほどの背信行為があったとき。

12．防災設備及び非常災害対策、感染症対策

業務継続計画◇施設の防災設備は福祉施設に対する消防の基準を満たした設備です。
◇施設は防火管理者を定め、非常災害に関する具体的計画を立て、非常災害時の関係機関への通報及び連帯体制を整備し、それらを定期的に周知するとともに、非常災害に備えるため、定期的に避難、救出、その他必要な訓練を行います。
＊防火管理者 風晴良一
◇施設は感染症や非常災害発生時において、入居者に対するサービスの提供を継続的に実施するため、非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画(業務継続計画)を策定し必要な措置を行い、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施。また、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
◇感染症又は食中毒が発生し、又はまん延しないよう対策を行います。感染症の予防
及びまん延の予防のための対策を検討する委員会を設置、開催を行い従業者に周知徹底を行います。また、感染症の予防、及びまん延の防止のための指針の整備、研修訓練を定期的に実施します。

713．守秘義務に関する対策
１ 施設の従業者及び従業者でなくなった者は、正当な理由なく業務上知り得た入居者またはその家族の秘密を漏らさないこととします。
２ 施設の管理者は、施設の従業者および従業者でなくなった者が正当な理由なく業
務上知り得た入居者またはその家族の秘密を漏らさないよう、必要な措置を講じることとします。
３ 居宅介護支援事業者等に対して、入居者に関する情報を提供する際には、あらか
じめ文書により入居者の同意を得ることとします。
14．身体拘束の廃止
１ 施設及び施設の従業者は入居者の身体拘束を行わないものとします。ただし、入居者または他の入居者若しくは従業者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合には、家族から「特別養護老人ホーム大野和幸園身体拘束等行動制限についての取扱要領」による同意を得た時にのみ、その条件と期間内にて身体拘束等を行うこととします。
２ 施設は、身体拘束等の適正化を図る対策として、身体拘束廃止委員会を月１回以上開催し、その結果を施設の従業者に周知徹底を図ります。
３ 施設は、身体拘束廃止を目指し「拘束を行わなくても、入居者の安全を守る」た
めに、施設の従業者に対して研修を行います。
15．高齢者虐待防止
１ 施設は、入居者の人権の擁護・虐待防止等のため、次の措置を講ずるものとします。
（１）虐待の発生またはその再発を防止するための委員会を定期に開催する（２）対策を検討するための担当者を定める（３）虐待防止のための指針を整備する（４）虐待を防止するための従業者に対する研修の実施（５）入居者及びその家族からの苦情処理体制の整備（６）その他の虐待防止のための必要な措置
２ 施設は、サービス提供中に、当該施設従業者または擁護者（入居者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる入居者を発見した場合
は、速やかに、これを青森市役所に通報するものとします。

8

16．サービス利用にあたっての留意事項◇来訪者は、面会時には面会簿に名前、住所等を記入してください。また来訪者が宿泊する場合には、管理者の許可を得る必要があるため、職員に申し出てください。
◇宗教や信条の相違などで他の入居者等に迷惑を及ぼさないこと。
◇けんか、口論、泥酔などで他の入居者等に迷惑を及ぼさないこと。
◇施設の秩序、風紀を乱し、安全衛生を害することは慎んでください。
◇設定した場所以外で火気を用いることはできません。
◇故意に施設もしくは物品に損害を与え、またはこれを持ち出すことはできません。
◇主治医からの心身の状態に関して指示を受けた場合は、お知らせください。
◇入居者・ご家族は、体調の変化があった際には施設の職員にご一報ください。
◇施設内での金銭及び食物などのやりとりは、ご遠慮ください。
◇職員に対する贈り物や飲食のもてなしは、お受けできません。

9

私は、本書面により、指定ユニット型地域密着型介護老人福祉施設「特別養護老人ホーム
大野和幸園」を利用するにあたっての重要事項の説明を受け十分理解したうえで同意いた
しました。
令和
入

年

月

日

居 者
住 所
氏 名

保

印

証 人
住 所
氏 名

説

明 者
住 所

印

青森県青森市西大野 5 丁目 16 番 10 号
社会福祉法人 和 幸 園
指定ユニット型地域密着型介護老人福祉施設
特別養護老人ホーム 大野和幸園

氏 名

印

10

特別養護老人ホーム大野和幸園
個

人

情

報

利

用

同 意

書

私（及び私の家族）の個人情報の利用については、下記により必要最小限の範囲内で使用することを同意します。
１ 使用の目的（１） 介護サービスを提供するにあたって、居宅介護支援事業者又は地域包括支援センターと介護サービス事業者との間で開催されるサービス担当者会議において、本人の状態、家族の状況を把握するために必要な場合。
（２） 上記（１）の外、居宅介護支援事業者、地域包括支援センター又は介護サービス事業者との連絡調整のために必要な場合。
（３） 現に介護サービスの提供を受けている場合で、私が体調を崩し又はケガ等で病院へ行ったときで、医師・看護師等に説明する場合。
２ 個人情報を提供する事業所（１）居宅サービス計画又は介護予防サービス計画に掲載されている介護サービス事業所（２）病院又は診療所（体調を崩し又はケガ等で診療することとなった場合）
３

使用する期間サービスの提供を受けている期間

４ 使用する条件（１） 個人情報の利用については、必要最小限の範囲で使用するものとし、個人情報の提供に当たっては関係者以外の者に洩れることのないよう細心の注意を払う。
（２） 個人情報を使用した会議、相手方、個人情報利用の内容等の経過を記録する。
令和

年

月

日

社会福祉法人和幸園
理事長 今村 良司 殿
住 所
氏 名（保証人）住 所
氏 名11（別 紙）
苦情処理体制
お客様やご家族の皆さんの意向が充分に反映された福祉サービス提供のため、また相談や苦情を自由に申し出ることのできる環境を整え、迅速かつ円滑に対応し解決するように努めます。
＜相談及び苦情解決までの流れ＞
サービス利用者・その家族・代理人等①申 出
相談受付担当者②報 告①申 出
第三者委員（オンブズマン）
②伝 達

③話し合い

相談解決責任者等（オンブズマン・受付担当者含）④解決できない場合
苦

情

解

決

苦情受付担当者

苦情解決運営適正委員会等を紹介

生活相談員兼介護支援専門員
介護支援専門員兼介護員

苦情解決責任者

施 設 長

今 有由美
西原 美奈子

成田 綾子

第三者委員
（NPO 法人セーフティネット青森・オンブズマン）
氏
葛西

名
高子

電 話 番 号
０９０-２３６５-１３０４

行政機関その他苦情受付機関

青森市福祉部介護保険課
青森県国民健康保険団体連合会

所在地

青森市新町１丁目３－７

電話番号 ０１７－７３４－５２５７
所在地

青森市新町２丁目４－１

電話番号 ０１７－７２３－１３０１

青森県運営適正化委員会

所在地（青森県社会福祉協議会内）

電話番号 ０１７－７３１－３０３９12

青森市中央３丁目２０－３０

（別表）利用料について（１）サービス利用料金（１日あたり）① ユニット型地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護サービスを提供した場合の利用料は、厚生労働大臣の定める基準によるものとし、当該サービスが法定代理受領である時はサービス費の１割（一定の所得以上の方は応じた割合の額）の額とします。
（利用料金はお客様の要介護度等に応じ異なります。）
要介護

５

／

第 ３

段階

①

個

１．要介護度別介護報酬9,550 円２．サービス利用に係る自己負担額
（

1

室

955 円

割負担）

３．日常生活継続支援加算

46 円

４．看護体制加算

35 円

５．栄養マネジメント強化加算

11 円

６．居

住

費

1,310 円

費650 円

８．介護職員処遇改善加算Ⅰ

87 円

７．食

（１ヶ月の所定単位数の 8.3%）
９．介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ

28 円（１ヵ月の所定単位数の 2.7%）
１０．介護職員等ベースアップ等支援加算

17 円（１ヵ月の所定単位数の 1.6%）
１１.１日

の 合

１２.１か月計の 合

計（２～１０）

3,139 円

（１１.×３０日）

94,170 円＊ お客様がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が払い戻されます（償還払い）。償還払いとなる場合、お客様が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
＊ 介護保険からの給付額に変更があった場合、変更額に合わせてお客様の負担額を変更します。
② 日常生活継続支援加算
要介護４・５の方が多く入居され、また介護の専門職である介護福祉士を多く配置して、生活支援に努めています

１日につき

４６０円

③ 看護体制加算Ⅰ
常勤の看護師を１名以上配置している場合
１日につき
1

１２０円

④ 看護体制加算Ⅱ
常勤の看護師を２名以上配置し、２４時間連絡できる体制を確保している場合
１日につき

２３０円

⑤ 科学的介護推進体制加算Ⅱ
入居者ごとのＡＤＬ値、栄養状態、口腔機能など入居者の心身の状況に係る基本的な情報を厚生労働省に提出している場合に算定します
１か月につき５００円⑥ 栄養マネジメント強化加算
常勤の管理栄養士を配置して、利用者ごとに栄養ケア計画を作成し、栄養状態・嗜好等を踏まえた食事調整等をおこなっている場合に算定します
１日につき

１１０円

⑦ 初期加算入所した日から起算して３０日間の期間について、入院・外泊を除き加算します。
１日につき

３００円

⑧ 安全対策体制加算
担当者が安全対策に係る外部の研修を受講し、組織的に安全対策を実施する体制を備えています

入居時に 1 回のみ

２００円⑨ 入院外泊加算
入院、外泊した場合にひと月６日まで算定。しかし１回の入院または外泊で月をまたがる場合は、最大で連続１２日分まで費用を算定します
１日につき２,４６０円

⑩ 退所時情報提供加算
医療機関へ退居・入院した際に心身の状況や生活支援上の留意点等の情報提供した場
合（１回のみ）1回

２,５００円⑪ 看取り介護加算（対象者のみ）
医師が医学的知見に基づき回復の見込みがないと判断した者につき、入居者またはその家族の同意を得て看取り介護を行った場合に算定します
死亡日４５日前～３１日前

１日につき

７２０円

死亡日以前

１日につき

１,４４０円

１日につき６,８００円

４～３０日

死亡日の前日、前々日
死亡日

１２,８００円⑫ 介護職員処遇改善加算Ⅰ
介護人材を確保して、適切なサービスの質を保つための措置を講じている場合に算定します

1 ヶ月の所定単位数の８．３％⑬ 介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ
介護職員処遇改善加算Ⅰを取得し、処遇改善における複数の取組を行い、その取組を公表している場合に算定します

1 ヶ月の所定単位数の２．７％
2

⑭ 介護職員等ベースアップ等支援加算
処遇改善加算 I～III までのいずれかを算定し、賃上げ効果の継続に資するよう、加算額の 2/3 は介護職員等のベースアップ等に使用することを要件とし算定します
1 ヵ月の所定単位数の１．６％（２）居住費

個

（３）食

１日

費

室

１日

２,００６円

１，４４５円（朝食４４５円、昼食５００円、夕食５００円）＊ 上記の居住費（２）と食事（３）に係る費用について、負担限度額認定を受けている場
合には、認定証に記載している段階の負担限度額とします。

3

短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所
特別養護老人ホーム大野和幸園 運営規程
（ユニット型）（事業の目的）第１条 社会福祉法人和幸園「指定短期入所生活介護・指定介護予防短期入所生活介護」の事業は、利用者の心身の状況、若しくはその家族の疾病、冠婚葬祭、出張等の理由により、または利用者の家族の身体的及び精神的な負担の軽減等を図るために、一時的に居宅において日常生活を営むのに支障がある要介護状態又は要支援状態の高齢者を対象に受け入れ、入浴、排泄、食事等の介護その他の日常生活上の世話及び機能訓練を行い、利用者の心身の機能維持を図ることを目的として行うものとする。
（運営方針）
第２条 運営方針は、次に掲げるものとする。
（１）指定短期入所生活介護・指定介護予防短期入所生活介護の提供に当たっては、相当期間以上にわたり継続して入所する利用者については、短期入所生活介護計画に基づき、利用者の機能訓練及び日常生活を営むのに必要な援助を行うこととする｡（２）指定短期入所生活介護・指定介護予防短期入所生活介護の提供に当たっては、懇切丁寧に行うことを旨とし、利用者又はその家族に対し、サービスの提供方法等について、理解しやすいように説明する。
（３）指定短期入所生活介護・指定介護予防短期入所生活介護の提供に当たっては、当該利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、利用者の行動を制限する行為を行わないものとする。
（４）指定短期入所生活介護・指定介護予防短期入所生活介護の提供に当たっては、介護技術の進歩に対応し、適切な介護技術をもってサービスの提供を行うこととする。
（５）事業所は、常に利用者の心身の状況を的確に把握しつつ、相談助言等の生活指導、機能訓練その他必要なサービスを利用者の希望に添って適切に対応する。特に認知症のある要支援・要介護者に対しては、必要に応じて、その特性に対応したサービスを提供する。
（６）事業所は、利用者の人権の擁護、虐待の防止等のため、必要な体制の整備を行うとともに、従業者に対し、研修を実施する等の措置を講じるものとする。
（７）指定短期入所生活介護・指定介護予防短期入所生活介護の提供に当たっては、介護保険法第 118 条の 2 第 1 項に規定する介護保険等関連情報その他必要な情報を活用し、適切かつ有効に行うよう努めるものとする。
（事業所の名称と所在地）
第３条 この事業所の名称及び所在地は、次のとおりとする。
（１）名 称 特別養護老人ホーム大野和幸園（２）所在地 青森市西大野５丁目１６番１０号

1

（従業者の職種、員数及び職務の内容）
第４条 事業所に勤務する従業者の職種、員数（別紙）及び職務の内容は、次のとおりとする。
（１）管理者
管理者は、この事業所の従業者の管理及び業務の管理を一元的に行う。
（２）医 師利用者に対し、健康管理及び療養上の指導を行う。
（３）生活相談員
利用の申し込みに係る調整、生活相談等を行う。
（４）介護支援専門員
利用者の介護計画の作成等を行う。
（５）看護職員
利用者の保健衛生並びに看護業務を行う。
（６）介護職員
利用者の日常生活全般にわたる介護業務を行う。
（７）機能訓練指導員
利用者の日常生活を営むのに必要な機能の減退を防止するための訓練を行う。
（８）管理栄養士
食事の献立作成、栄養管理、栄養指導等を行う。
（９）調理員
給食業務を行う。
（10）事務員
必要な事務業務や保守管理業務等を行う。
（利用定員、ユニット数及びユニットごとの利用定員）
第５条 事業所の利用定員は１日１０人とし、ユニット数及びユニットごとの利用定員は次のとおりとする。
（１）ユニット数
１（２）ユニットごとの利用定員
１ユニット当たり １０人（指定短期入所生活介護・指定介護予防短期入所生活介護の内容）
第６条 この事業所が行う指定短期入所生活介護・指定介護予防短期入所生活介護の内容
は、面接調査及び指定短期入所生活介護計画・指定介護予防短期入所生活介護計画を作成するほか、次のとおりとする。
（１）介 護
① 入 浴② 排泄介助③ 離床、着替え、整容その他日常生活上の世話（２）食事の提供（３）機能訓練2

（４）健康管理（５）相談援助（６）教養娯楽、レクリエーションや行事（７）送 迎（利用料その他の費用の額）
第７条 利用料の額は、厚生労働大臣が定める基準によるものとし、次の方法によって受領する。
① 当該サービスが法定代理受領サービスである時は、利用料に対し介護保険負担割
合証に記載されている割合に応じた額とする。
② 法定代理受領サービスに該当しないサービスである時は、利用者から支払いを受ける利用料の額と厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額とし、不合理な差額が生じないようにする。
２ 利用料その他費用の額は、別表の左欄に掲げるとおりとし、利用者の利用に応じて徴収する。
３ サービスの提供に当たって、利用者又はその家族に対して、サービスの内容及び費用について説明し、利用者の同意を得る。
（通常の事業の実施地域）
第８条 指定短期入所生活介護事業・指定介護予防短期入所生活介護事業の通常の送迎の実施地域は、青森市とする。
（サービス利用に当たっての留意事項）
第９条 利用者の共同生活の秩序を保ち親睦を図るため、次の事項に留意するものとする。
（１）感染症の方の利用は、主治医の指示に従い対応すること。
（２）発熱、体調不良のときは、家族が通院等させること。
（３）服薬している方は、薬を持参すること。
（４）緊急連絡について、確実に連絡が取れるようにして頂くこと。
（５）火気の取り扱いについては、従業者の指示に従い十分に注意すること。
（６）他の利用者に迷惑をかけたり、事業所の運営に支障をきたす行動を取らないこと。
（７）貴重品の紛失や置き忘れの無いように保管取り扱いに十分注意すること。
（８）事業所は利用者が建物や備品等を破損したときは、その一部又は全部の弁償を求めることがある。
（緊急時における対応方法）
第 10 条 指定短期入所生活介護・指定介護予防短期入所生活介護従業者等は、現にサービスを提供しているときに利用者に病状の急変が生じた場合は、速やかに、主治医への連絡を行う等の必要な措置を講ずるとともに、管理者に報告するものとする。

3

（事故発生の防止及び発生時の対応）
第 11 条 施設は、事故の発生又はその再発を防止するため、次の各号に定める措置を講じるものとする。
（１） 事故が発生した場合の対応、次号に規定する報告の方法等が記載された事故発生の防止のための指針を整備する（２） 事故が発生した場合又はそれに至る危険性がある事態が生じた場合に、当該事実が報告され、その分析を通じた改善策を従業者に周知徹底する体制を整備する（３） 事故発生の防止のための委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができる
ものとする）及び従業者に対する研修を定期的に行う（４） 前３号に掲げる措置を適切に実施するための担当者の設置
２ サービスの提供により事故が発生した場合には、速やかに市、家族等に連絡するとともに、必要な措置を講じることとする。
３ 前項の事故の状況及び事故に際して採った処置について記録するものとする。
４ サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行うものとする。ただし、施設の責に帰すべき事由でない場合は、この限りではない。
５ 施設は、前項の損害賠償に対応するため、損害賠償保険に加入する。
（秘密保持）
第 12 条 事業所の従業者および従業者でなくなった者は、正当な理由なく業務上知り得た利用者またはその家族の秘密を漏らさないこととする。
２ 事業所の管理者は、事業所の従業者および従業者でなくなった者が、正当な理由な
く業務上知り得た利用者またはその家族の秘密を漏らさないよう、必要な措置を講じることとする。
３ 居宅介護支援事業者等に対して、利用者に関する情報を提供する際には、あらかじめ文書により利用者の同意を得ることとする。
（身体拘束の排除等）
第 13 条 事業所及び事業所の従業者は利用者の身体拘束を行わないものとする。ただし、利用者又は他の利用者若しくは従業者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合には、家族からの「特別養護老人ホーム大野和幸園身体拘束等行動制限についての取扱要領」による同意を得た時にのみ、その条件と期間内にて身体拘束等を行うこととする。
２ 事業所は、身体拘束等の適正化を図る対策として、身体拘束廃止委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。
）を 3 ヶ月に１回以上開催し、その結果を事業所の従業者に周知徹底を図ることとする。
３ 事業所は、身体拘束廃止を目指し「拘束を行わなくても、利用者の安全を守る」た
めに、事業所の従業者に対して研修を行うこととする。

4

（虐待防止に関する事項）
第 14 条 事業所は、利用者の人権の擁護・虐待の発生又はその再発を防止するため、次の措置を講ずるものとする。
（１） 虐待防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。
）を定期的に開催するとともに、その結果について従業者に周知徹底を図る（２） 虐待防止のための指針の整備（３） 虐待を防止するための研修を年２回以上、実施（４） 前 3 号に掲げる措置を適切に実施するための担当者の設置
２ 事業所は、サービス提供中に、当該事業所従業者又は擁護者(利用者の家族等高齢者を現に養護する者)による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報するものとする。
（苦情対応）
第 15 条 利用者からの苦情に迅速かつ適切に対応するため、苦情受付窓口を設置するなど必要な措置を講ずる。
２ 提供するサービスに関して、市からの文書の提出・提示の求め、または市職員からの質問・照会に応じ、利用者からの苦情に関する調査に協力する。市から指導または助言を得た場合は、それに従い、必要な改善を行うこととする。
３ サービスに関する利用者からの苦情に関して、国民健康保険団体連合会の調査に協力するとともに、国民健康保険団体連合会から指導または助言を得た場合は、それに従い、必要な改善を行うこととする。
（非常災害対策）
第 16 条 事業所は、非常災害に備えて、消防計画、風水害、地震等の災害に対処する計画を作成し、防火管理者または火気・消防等についての責任者を定め、年 3 回定期的に避難、救出その他必要な訓練を行うものとする。
２ 事業所は、前項に規定する訓練の実施に当たって、地域住民の参加が得られるよう連携に努めるものとする。
（衛生管理及び感染症対策）
第 17 条 設備等の衛生管理に努め、または衛生上必要な措置を講じるとともに、医薬品・医療用具を適切に管理する。
２ 感染症又は食中毒が発生し、又はまん延しないように次の各号に掲げる措置を講ずるものとする。
（１）事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。
）をおおむね 6 月に 1 回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底を図る。
（２）事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための指針を整備する。

5

（３）事業所において、従業者に対し、感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を各年２回以上、実施する。
（４）前 3 号に掲げるもののほか、「厚生労働大臣が定める感染症又は食中毒の発生が疑われる際の対処等に関する手順」に沿った対応を行う。
（ハラスメント対策）
第 18 条 適切なサービスの提供を確保する観点から、職場において行われる性的な言動又は優越的な関係を背景とした言動であって、業務上必要かつ相当な範囲を超えた物により従業者の就業活動が害されことを防止するための方針の整備等、必要な措置を講じる。
（業務継続計画の策定等）
第 19 条 事業所は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定短期入所生
活介護・指定介護予防短期入所生活介護の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。
）を策定し当該業
務継続計画に従い必要な措置を講じるものとする。
２ 事業所は、従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を各年２回以上、実施するものとする。
３ 事業所は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行うものとする。
（その他の運営についての留意事項）
第 20 条 事業所は、全ての短期入所生活介護従業者（看護師、准看護師、介護福祉士、介護支援専門員、介護保険法第 8 条第 2 項に規定する政令で定める者等の資格を有する者
その他これに類する者を除く。
）に対し、認知症介護に係る基礎的な研修を受講させるために必要な措置を講じるものとする。また、従業者の資質向上のため、研修の機会を次のとおりを設けるものとし、また、業務の執行体制についても検証、整備する。
（１）採用時研修 採用後１ヵ月以内（２）継続研修
年１回以上
２ 事業者は、指定短期入所生活介護・指定介護予防短期入所生活介護に関する記録を整備し、その完結の日から 2 年間保存する。また、事業者は、請求及び受領に係る記録を整備し、その完結の日から 5 年間保存するものとする。
３ この規定に定めるもののほか、この事業所の運営に関する事項は、社会福祉法人和幸
園と管理者との協議に基づいて定めるものとする。

6

附則
この規程は、平成２４年７月１０日から施行する。
この規程は、平成２５年１１月１日から改正施行する。
この規程は、平成２７年４月１日から改正施行する。
この規程は、平成２７年８月１日から改正施行する。
この規程は、平成２９年４月１日から改正施行する。
この規程は、平成２９年６月１日から改正施行する。
この規程は、平成２９年９月１日から改正施行する。
この規程は、平成３０年４月１日から改正施行する。
この規程は、平成３０年９月１日から改正施行する。
この規程は、令和元年１０月１日から改正施行する。
この規程は、令和３年４月１日から改正施行する。
この規程は、令和４年４月１日から改正施行する。
この規程は、令和５年４月１日から改正施行する。
この規程は、令和６年４月１日から改正施行する。

7

別 表 （第７条関係）
１

通常の事業の実施地域以外の地域に ア 通常の送迎の実施地域を超えた地点から居住する利用者に対して行う送迎に対する費用

２５キロメートル未満

５００円

イ 通常の送迎の実施地域を超えた地点から２５キロメートル以上

２

１,０００円利用者の希望による法定代理受領に該当しない指定短期入所生活介護・指定

厚生労働大臣が定める額と同じ

介護予防短期入所生活介護の提供に要
する費用

個 室
３ 滞 在 費

１日につき２，００６円（但し、負担限度額認定証記載段階の限度額とする）
１日につき

４ 食

費

１,４４５円

朝食４４５円、昼食５００円、夕食５００円（但し、負担限度額認定証記載段階の限度額とする）

５ 特別な食事

要した費用の実費

６ 日常生活に要する費用
要した費用の実費（本人が負担するのが適当であるもの）

第４条関係） 主な職種の配置人員

令和６年５月１日現在

兼務の別 合計
従業者の職種 常勤 非常勤
管理者
１名
機能訓練指導員 １名

業 務 内 容

生活相談員

１名

介護職員

６名

看護職員

１名 介護支援専門員

１名

常勤 1 名介護支援専
門員兼務

２名

２名
７名

従業者及び業務の管理
利用の調整や生活相談
行事の企画や実施等
日常生活全般にわたる介護業務

２名

保健衛生や看護業務

機能訓練指導員 １名

施設長

１名

機能訓練の実施

介護支援専門員 ２名

生活相談員

２名

施設介護計画の作成と説明

管理栄養士

1名
1名

医師
事務職員
調理員

献立作成等給食業務
栄養ケア計画の作成と説明

1名
３名

8

1名

健康管理及び療養上の指導

1名

事務業務

３名

給食業務

指定短期入所生活介護・指定介護予防短期入所生活介護事業所（ユニット型）
特別養護老人ホーム大野和幸園 重要事項説明書
当施設は、介護保険の指定を受けています。
当施設は、利用者に対して指定短期入所生活介護サービス・指定介護予防短期入所生活介護サービスを提供します。施設の概要や提供されるサービスの内容など契約上ご注意いた
だきたいことを、次のとおりといたします。
＊当サービスの利用は、要介護・要支援と認定された者が対象となります。
１．事業者
①法人名
②法人所在地③電話番号④代表者氏名⑤設立年月日社会福祉法人 和幸園
青森県青森市大字矢田字下野尻４８番３
０１７－７３７－３３３３
理事長 今村 良司
昭和３８年６月２７日

２．事業所の概要①事業所の種類

指定短期入所生活介護・指定介護予防短期入所生活介護事業所
平成２４年 ７月 １０日指定
介護保険事業所番号 ０２７０１０４０６０②施設等の区分
併設型・空床型ユニット型③事業所の目的
利用者の心身の状況、若しくはその家族の疾病、冠婚葬祭、出張等の理由により、または利用者の家族の身体的及び精神的な負担の軽減等を図るために、一時的に居宅において日常生活を営むのに支障がある要介護状態又は要支援状態の高齢者を対象に受けいれ、入浴、排泄、食事等の介護その他の日常生活上の世話及び機能訓練を行い、利用者の心身の機能維持を図ることを目指します。
④事業所の名称
特別養護老人ホーム大野和幸園⑤事業所の所在地 青森県青森市西大野五丁目１６番１０号⑥電話番号
０１７－７５２－８０２０⑦事業所長氏名
施設長 成田 綾子⑧事業所の運営方針
１．サービスの提供に当たっては、相当期間以上にわたり継続して入所する利用者については、短期入所生活介護計画に基づき、利用者の機能訓練及び日常生活を営むのに必要な援助を行います｡
２．懇切丁寧に行うことを旨とし、利用者又はその家族に対し、サービスの提供方法等について、理解しやすいように説明します。
３．当該利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、利用者の行動を制限する行為を行わないものとします。
４．介護技術の進歩に対応し、適切な介護技術をもってサービスの提供を行う
こととします。
５．常に利用者の心身の状況を的確に把握しつつ、相談助言等の生活指導、機能訓練その他必要なサービスを利用者の希望に添って適切に対応します。
特に認知症のある要支援・要介護者に対しては、必要に応じて、その特性1に対応したサービスを提供します。
⑨開設年月日平成２４年７月１０日⑩ユニット数・利用定員
１ユニット・１０人
３．居室の概要
居室・設備の種類
個

部屋数

室

考

１０室

食堂兼機能訓練室
浴

備

１か所

室

２か所

個別浴槽 １（共用）
特別浴槽 １（共用）４．職員の配置状況
職人

種

１. 医師(非常勤)１名

２．施設長兼機能訓練指導員

１名

３．生活相談員（1 名介護支援専門員兼務）

２名

４．介護支援専門員
生活相談員・介護員兼務

２名

５．介護職員７名

数

1 名介護支援専門員兼務
６．管理栄養士

１名

７. 看護職員

２名

８．調理員

３名
令和６年５月１日現在＜主な職種の勤務体制＞
職 種

勤

務

体

制

１．介護職員

標準的な時間帯における最低配置人員
早朝・日中の時間帯
１ 名
夜間の時間帯
１ 名

２．看護職員

標準的な時間帯における最低配置人員
日中
８:３０～１８：００ １名

３．機能訓練指導員

標準的な時間帯における最低配置人員
日中
９:００～１３：００ １名☆ 土日は上記と異なります。
☆
５．指定短期入所生活介護におけるサービスと利用料金
指定短期入所生活介護では、利用者に対して以下のサービスを提供します。

2

（１）利用料金が介護保険から給付される場合（２）利用料金の全額をご契約者に負担していただく場合（１）介護保険の給付の対象となるサービス
以下のサービスについては、利用料金の通常９割（一定以上の所得のある方は別に定めるところによる）が介護保険から給付されます。
短期入所生活介護サービス計画は介護支援専門員が利用者のアセスメントを行い、利用者とご家族の意向を聞いて作成します。施設長・介護支援専門員にご相談くだ
さい。
＜サービスの概要＞
種

類

内

容

事

◇利用者の状況に応じて適切な食事介助を行います。
◇原則として食堂での食事提供・介助を行います。
◇身体状況（嚥下状態等）に応じた食事の提供を行います。

入浴◇利用者の状況に応じて適切な入浴介助を行うと共に、入浴の自立についても適切な援助を行います。
◇原則週２回以上の入浴または清拭の援助を行います。

排

泄

食

身辺介助

機能訓練

健康管理

◇利用者の状況に応じて適切な排せつ介助を行うとともに、排泄の自立についても適切な援助を行います。
◇移動介助、体位交換、衣類の着脱、身だしなみ介助（歯磨き、洗顔、整髪等）を行います。
◇寝たきり防止のため、できる限り離床に配慮します。
◇生活リズムを考え、毎朝夕の着替えを行うように配慮します。
◇快適な生活が送れるよう適切な環境を整えます。
◇機能訓練指導員により利用者の状況に適した機能訓練を行い、身体機能の維持、低下防止に努めます。
◇利用者の健康管理に努めます。
◇利用者の服薬管理を行います。
◇緊急時には嘱託医又は協力医療機関等への引継ぎを行います。
◇看護職員又は医療機関との連携により、２４時間連携体制を確保し、かつ健康上の管理（夜間看護オンコール体制）を行います。

巡回サービス◇日中及び夜間の定期的な巡回による安全確保に努めます。

相談及び援助◇利用者及びご家族からの相談について誠意を持って応じ、可能な限り必要な援助を行うよう努めます。

生活サービス◇利用者の居室・共用部分の清掃、整理等を行い、快適な生活を過ごせるよう適切な環境を整えます。

レクリエーション ◇個人で選択できる各種趣味活動等を提供します。
等＊材料費等は実費にて、ご負担していただく場合があります。
◇季節ごとのイベント及び行事等を企画します。

3

（２）利用料金の全額をご契約者に負担していただく場合（別途費用のかかるもの）
１ 通常の送迎の実施地域以外の ア 通常の送迎の実施地域を超えた地点から地域に居住する利用者に対して２５キロメートル未満
５００円
行う送迎に対する費用
イ 通常の送迎の実施地域を超えた地点から２５キロメートル以上
１,０００円
２ 利用者の希望による法定代理受領に該当しない指定短期入所
生活介護・指定介護予防短期入所生活介護の提供に要する費用
３ 滞 在

４ 食

費

厚生労働大臣が定める額と同じ

個 室
１日につき２，００６円（但し負担限度額認定証記載段階の限度額とする）
１日につき１,４４５円
朝食４４５円、昼食５００円、夕食５００円（但し負担限度額認定証記載段階の限度額とする）

費

５ 特別な食事

要した費用の実費

６ 日常生活に要する費用
・ 外部クリーニング利用代金
実 費（本人が負担するのが適当と思わ ・ 購入依頼のあった品物を購入に要した金額
れるもの）
・ レクリエーション、クラブ活動費用など 実費
６．保 証

人

保証人について◇保証人１名を定めていただきます。
利用者が保証人をたてられない場合は、施設と相談の上第三者機関の活用などについて検討します。

７．利用料及びその他の費用◇介護保険制度における利用料は介護報酬の告示上の額とし、別紙「指定短期入所生活
介護サービス利用料（ユニット型）」のとおりとします。保険給付以外のサービス費用については上記５（２）のとおりとします。
なお、介護保険の給付額に変更があった場合、変更された額に合わせてご契約の負担額を変更します。
◇限度内のサービスのうち、高額サービス費に該当する場合は償還払いで給付されます。
◇利用者がまだ介護認定を受けておらずサービスを利用した場合には、保険給付の対象とならないサービス利用料は全額お支払いいただきます。但し、自己負担額を除く
金額が介護保険から、後日、払い戻されます。この場合、利用者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
◇利用料の支払い方法
原則として金融機関口座引き落とし（月末締め翌月１５日までに請求書を送付し、２０日引き落とし）となります。
ご利用いただける金融機関：青森銀行、みちのく銀行、ゆうちょ銀行

4８．苦情の受付
利用者・ご家族からの苦情に迅速かつ適切に対応するために、相談窓口を設置し必要な措置を講じます。苦情処理体制は別紙「苦情処理体制」のとおり。
当事業所の窓口

窓口担当者

生活相談員兼介護支援専門員 今 有由美
介護支援専門員兼介護員
西 原 美奈子
苦情解決責任者 施 設 長 成田 綾子
受付時間 毎日 午前８時３０分～午後５時３０分
電話番号 ０１７－７５２－８０２０ＦＡＸ
０１７－７５２－８０２１
また、苦情受付ボックス(意見箱)を施設内２か所に設置しています。

事業所外の窓口◇青森市福祉部介護保険課
青森市新町１丁目３－７
電話番号 ０１７－７３４－５２５７◇青森県国民健康保険団体連合会
青森市新町２丁目４－１
電話番号 ０１７－７２３－１３０１◇青森県運営適正化委員会（青森県社会福祉協議会内）
青森市中央３丁目２０－３０
電話番号 ０１７－７３１－３０３９９．事故発生時の対応及び損害賠償
事故発生時の対応◇事故が発生した場合には、速やかにご家族、嘱託医等に連絡をとり、迅速に適切な措置を行います。
◇状況、処置等の記録を残し、必要に応じて市に報告します。
◇対応方法については、対応マニュアルを定めており、その都度原因を解明し、再発しないように対策を講じていきます。

損害賠償◇事故が発生し、利用者の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、損害保険等の手配を行い誠実に対応します。
＊施設損害賠償責任保険に加入（損害保険ジャパン日本興亜株
式会社）

10．医

療

協力医療機関の概要と協力内容◇協力医療機関
村上新町病院
青森市新町２丁目１－１３
０１７－７２３－１１１１
診療科 内科 小児科
生協さくら病院
青森市問屋町１－１５－１０
０１７－７３８－２１０１
診療科 精神科、神経科、心療内科、リハビリテーション科◇協力歯科医療機関

5

新城ミナトヤ歯科医院
青森市大字新城字山田１１－１
０１７－７８８－８１４８◇疾病・負傷等により治療が必要になった場合には、利用者の意思を確認し、保証人等の同意を得て、協力医療機関、近隣の病院
利用者が医療を要 等の受診に協力します。
する場合の対応◇入院治療を必要とする場合は、利用者の意思を確認し、保証人等の同意を得て、医師の判断・指示により、入院の協力をいたします。
◇夜間・緊急時の対応については、利用開始時に書面にて確認いたします。
11．防災設備及び非常災害対策

感染対策

業務継続

◇施設の防災設備は福祉施設に対する消防の基準を満たした設備です。
◇施設は防火管理者を定め、非常災害に関する具体的計画を立て、非常災害時の関係機関への通報及び連帯体制を整備し、それらを定期的に周知するとともに、非常災害に備えるため、定期的に避難、救出、その他必要な訓練を行います。
＊防火管理者 風晴 良一◇施設は感染症や非常災害発生時において、入居者に対するサービスの提供を継続的に実施するため、非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画(業務継続計画)を策定し必要な措置を行い、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施。また、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
◇感染症又は食中毒が発生し、又はまん延しないよう対策を行います。感染症の予防
及びまん延の予防のための対策を検討する委員会を設置、開催を行い従業者に周知徹底を行います。また、感染症の予防、及びまん延の防止のための指針の整備、研修訓練を定期的に実施します。

12．守秘義務に関する対策
１ 施設の従業者および従業者でなくなった者は、正当な理由なく業務上知り得た利用者またはその家族の秘密を漏らさないこととする。
２ 施設の管理者は、施設の従業者および従業者でなくなった者が、正当な理由なく業務上知り得た利用者またはその家族の秘密を漏らさないよう、必要な措置を講じることとする。
３ 居宅介護支援事業者等に対して、利用者に関する情報を提供する際には、あらか
じめ文書により利用者の同意を得ることとする。

6

13．身体拘束の廃止
１ 施設及び施設の従業者は利用者の身体拘束を行わないものとします。ただし利用者または他の利用者若しくは従業者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合には、家族から「特別養護老人ホーム大野和幸園身体拘束等行動制限についての取扱要領」による同意を得た時にのみ、その条件と期間内にて身体拘束等を行うこととします。
２ 施設は、身体拘束等の適正化を図る対策として、身体拘束廃止委員会を月１回以上開催し、その結果を施設の従業者に周知徹底を図ります。
３ 施設は、身体拘束廃止を目指し「拘束を行わなくても、利用者の安全を守る」
ために、施設の従業者に対して研修を行います。
14．高齢者虐待防止
１ 事業所は、利用者の人権の擁護・虐待防止等のため、次の措置を講ずるものとします。
（１）虐待の発生または再発を防止するための委員会を定期に開催する
また、委員会の結果については従業者に周知徹底を図る（２）対策を検討するための担当者を定める（３）虐待防止のための指針を整備する（４）虐待を防止するための従業者に対する研修の実施（５）利用者及びその家族からの苦情処理体制の整備（６）その他の虐待防止のための必要な措置
２ 事業所は、サービス提供中に、当該事業所従業者または擁護者(利用者の家族等
高齢者を現に養護する者)による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合
は、速やかに、これを市に通報するものとします。
15．緊急時の対応方法
サービスの提供中に状態の変化等があった場合は事前の打ち合わせにより、お客様の主治医、救急隊、ご家族、介護支援専門員等へ連絡します。
氏
主治医

名

電話番号

連絡先
氏

名

電話番号

ご家族
連絡先

7

16．サービス利用にあたっての留意事項◇来訪者は、面会時には面会簿に名前、住所等を記入してください。また来訪者が宿泊する場合には、管理者の許可を得る必要があるため、職員に申し出てください。
◇感染症の方の利用は、主治医の指示に従い対応します。
◇熱発、体調不良のときは、ご家族が通院等に連れて行ってください。
◇服薬している方は、薬を持参してください。
◇緊急連絡について、確実に連絡が取れるようにしてください。
◇指定した場所以外で火気を用いることはできません。
◇他の利用者に迷惑をかけたり、施設の運営に支障をきたす行動をとらないこと。
◇施設は利用者が建物や備品等を破損したときは、その一部又は全部の弁償を求めることがあります。
◇主治医からの心身の状態に関して指示を受けた場合は、お知らせください。
◇利用者・ご家族は、体調の変化があった際には施設の職員にご一報ください。
◇施設内での金銭及び食物などのやりとりは、ご遠慮ください◇職員に対する贈り物や飲食のもてなしは、お受けできません。

私は、本書面により、指定短期入所生活介護・指定介護予防短期入所生活介護事業所「特別養護老人ホーム大野和幸園」を利用するにあたっての重要事項の説明を受け十分理解したうえで同意いたしました。
令和
利

保

説

年

月

日

用 者
住

所

氏

名

住

所

氏

名

印

証 人

明 者
住 所

印

青森県青森市西大野五丁目 16 番 10 号
社会福祉法人 和 幸 園
指定短期入所生活介護・指定介護予防短期入所生活介護事業所
特別養護老人ホーム 大野和幸園

氏 名

印

8

特別養護老人ホーム大野和幸園
個

人

情

報

利

用

同 意

書

私（及び私の家族）の個人情報の利用については、下記により必要最小限の範囲内で使用することを同意します。
１ 使用の目的（１） 介護サービスを提供するにあたって、居宅介護支援事業者又は地域包括支援センターと介護サービス事業者との間で開催されるサービス担当者会議において、本人の状態、家族の状況を把握するために必要な場合。
（２） 上記（１）の外、居宅介護支援事業者、地域包括支援センター又は介護サービス事業者との連絡調整のために必要な場合。
（３） 現に介護サービスの提供を受けている場合で、私が体調を崩し又はケガ等で病院へ行ったときで、医師・看護師等に説明する場合。
２ 個人情報を提供する事業所（１）居宅サービス計画又は介護予防サービス計画に掲載されている介護サービス事業所（２）病院又は診療所（体調を崩し又はケガ等で診療することとなった場合）
３

使用する期間サービスの提供を受けている期間

４ 使用する条件（１） 個人情報の利用については、必要最小限の範囲で使用するものとし、個人情報の提供に当たっては関係者以外の者に洩れることのないよう細心の注意を払う。
（２） 個人情報を使用した会議、相手方、個人情報利用の内容等の経過を記録する。
令和

年

月

日

社会福祉法人和幸園
理事長 今村 良司 殿
住 所
氏 名（保証人）住 所
氏 名9（別 紙）
苦情処理体制
お客様やご家族の皆さんの意向が充分に反映された福祉サービス提供のため、また相談や苦情を自由に申し出ることのできる環境を整え、迅速かつ円滑に対応し解決するように努めます。
＜相談及び苦情解決までの流れ＞
サービス利用者・その家族・代理人等①申 出
相談受付担当者②報 告①申 出
第三者委員（オンブズマン）
②伝 達

③話し合い

相談解決責任者等（オンブズマン・受付担当者含）④解決できない場合
苦

情

解

決

苦情解決運営適正委員会等を紹介

苦情受付担当者

生活相談員兼介護支援専門員
介護支援専門員兼介護員

苦情解決責任者

施 設 長

今 有由美
西 原 美奈子

成田 綾子

第三者委員
（NPO 法人セーフティネット青森・オンブズマン）
氏
葛西

名
高子

電 話 番 号
０９０-２３６５-１３０４

行政機関その他苦情受付機関

青森市福祉部介護保険課
青森県国民健康保険団体連合会

所在地

青森市新町１丁目３－７

電話番号 ０１７－７３４－５２５７
所在地

青森市新町２丁目４－１

電話番号 ０１７－７２３－１３０１

青森県運営適正化委員会

所在地（青森県社会福祉協議会内）

電話番号 ０１７－７３１－３０３９10

青森市中央３丁目２０－３０

（別表）利用料について（１）サービス利用料金（１日あたり）① 短期入所生活介護サービス（ユニット型）を提供した場合の利用料は、厚生労働大臣の定める基準によるものとし、当該サービスが法定代理受領である時は、利用料に対し介護保険負担割合証に記載された割合に応じた額とします。
（利用料金はお客様の要介護度等に応じ異なります。）
要介護４

/

第３段階

②

個

１．要介護度別介護報酬

室9,180 円２．サービス利用に係る自己負担額

918 円（ １割負担）３．サービス提供体制強化加算Ⅱ

18 円

４．居

住 費

1,310 円

５．食費

1,300 円

６．介護職員処遇改善加算Ⅰ

78 円（１ヶ月の所定単位数の 8.3%）
７．介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ

25 円（１ヵ月の所定単位数の 2.7%）
８．介護職員等ベースアップ等支援加算

15 円（１ヵ月の所定単位数の 1.6%）
９．合

計

（２～８）

3,664 円＊ お客様がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が払い戻されます（償還払い）。償還払いとなる場合、お客様が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
＊ 介護保険からの給付額に変更があった場合、変更額に合わせてお客様の負担額を変更します。
② サービス提供体制強化加算Ⅱ
介護の専門職である介護福祉士を多く配置して生活支援に努めています。
１日につき

１８０円

③ 介護職員処遇改善加算Ⅰ
介護人材を確保して、適切なサービスの質を保つための措置を講じています。
１ヶ月の所定単位数の８．３％④ 介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ
介護職員処遇改善加算Ⅰを取得し、処遇改善における複数の取組を行い、その取組を公表している場合

1 ヶ月の所定単位数の２．７％
1

⑤ 介護職員等ベースアップ等支援加
処遇改善加算 I～III までのいずれかを算定し、賃上げ効果の継続に資するよう、加算額の 2/3 は介護職員等のベースアップ等に使用することを要件とし算定します
1 ヵ月の所定単位数の１．６％
（２）居

住
個

費
室

１日

２，００６円＊ 居住費については、午前中に退所した場合には徴収しないものとします。
（３）食
１日

費
１,４４５円（朝食４４５円、昼食５００円、夕食５００円）＊ 上記（２）居住費と（３）食事に係る費用について、負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載している段階の負担限度額とします。
（４）送迎サービスの利用料金

片道

１,８４０円

サービス提供区域外にお住まいの方は利用の都度、交通費（実費）をお支払い下さい。
また当事業所の自動車を使用する場合は下記のとおりとなります。
①通常の事業の実施区域を超えた地点から片道２５キロメートル未満

５００円②通常の事業の実施区域を超えた地点から片道２５キロメートル以上

１,０００円2