（1）
別記様式第１号の２の２（第3条の2、第51条の9関係）

□防火
□防災

（2）
管理者選任（解任）届出書
（3） 年

月日

南渡島消防事務組合（4） 消防署長 殿
管理権原者
住 所

（5）

（法人の場合は、名称及び代表者氏名）
氏 名
（1）
□防火
下記のとおり、
□防災所

在名

防建
築
火 物
そ
又
対 のは他
象 の工
作
物 物

管理

権

電話番号管理者を選任（解任）したので届け出ます。
記地(6)

称(7)

原(8) □単一権原

□複数権原

(9)

令別表第１※１

火災

分名

令 第 ２ 条 を
適 用 す る も の※２

(13)

（）項)
(14)

（）項

（）項

（）項

(12) □甲種

住所(16))

選 任 年 月 日
選 職 務 上 の 地 位)(17)

種講資格

解任

備考

１２３４□乙種）

(23)
)(24)

理

由欄※３

□

防災管理（□新規講習 □再講習）(20)

解 任 年 月 日
任日)(18)名)付

月修了年月日 (21)年日) 月
□令第３条第１項第（ ）号（ ）)
そ の 他
(22)
□規則第２条第（ ）号

氏
解年□防火管理（□甲種（□新規講習)□再講習）)
習 講習機関

□乙種

称

(19)
別

そ の 他 必 要 事 項
受

収容人員

区

理者

令別表第１

別氏名（フリガナ）

管(11)

種)
(15)

任

収容人員※１途※１・防

複数権原の場合に管理権原に属する部分の名称（(10)）項）

用

令第３条第３項を適 用 す る も の※２

防電話（年月日□令第47条第１項第（ ）号□規則第51条の５第（ ）号

年月日

経

過欄※３

(25)
(26)

この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。
※１欄は、複数権原の場合にあっては管理権原に属する部分の情報を記入すること。
※２欄は、消防法施行令第２条を適用するものにあっては同一敷地内にある同令第１条の２の防火対象物ごとに、同令第３条第３項を適用するものにあっては管理権原に属する部分ごとに記入すること。欄が不足する場合は、任意で書類を作成し添付すること。
５ 消防法施行令第１条の２第３項第２号及び第３号の防火対象物にあってはその他必要な事項の欄に工事が完了した際の防火対象物の規模を記入すること。
６ 消防法施行令第３条第２項又は同令第47条括弧書を適用するものにあってはその他必要な事項の欄に管理的又は監督的な地位にある者のいずれもが防火及び防災管理上必要な業務を適切に遂行することができない理由を記入すること。
７ 防火・防災管理者の資格を証する書面を添付すること。
８ ※３欄は、記入しないこと。

－｢防火｣｢防災｣－１ ｢防火 防災｣のうち、該当する箇所に□印にレを付けます。
２ 同一の届出書で防火及び防災管理者の選任（解任）を行うときはそのままにします。

(2)－選任(解任)－１ ｢選任(解任)｣のうち、該当しない文字をで抹消します。
２ 同一の届出書で選任と解任を行うときはそのままにします。

(3)

年月日

届出書の消防署所への提出年月日を記入します。

(4)

宛先

防火対象物を所轄する消防署長宛とします。

(5)

届出者

１ 事業所の管理について権原を有する者の住所、氏名を記入します。
２ 法人の場合は法人の住所、名称及び代表者の職･氏名を記入します。
３ 個人企業の場合は、個人の住所を記入します。

防火対象物(6) 所在地

防火対象物の所在地を記入します。

(7) 名称

防火対象物の名称及び電話番号を記入します。
（例）「○○株式会社○○工場」､｢○○銀行○○支店｣、｢○○ビル○階 株式会社○○商事｣(8) 管理権原

当該防火対象物について管理権原が分かれない場合（一の事業所で全体を使用する場合）は｢単一権原｣の□印に、分かれる場合は｢複数権原｣の□印にそれぞれレを付けます。

(9) 用途

防火対象物の用途を政令別表第１に掲げる用途区分及び項区分により記入します。
（例）「工場」「事務所」「特定用途の複合」等(10) 令別表第１

防火対象物の用途を政令別表第１に掲げる用途区分及び項区分により記入します。
（例）「（12）項イ」「（15）項」「16項イ」等(11) 収容人員規則第１条の３の算定基準により算定した防火対象物全体の収容人員を記入します。

(12) 種別

政令第３条の防火対象物の区分に応じた該当する方の□印にレを付けます。

(1)

１ 同一敷地内に同一権原の２以上の建物がある場(13)※消防法施行令第合、各棟の名称、用途及び収容人員を記入します。
２ 条 を適用するも２ 棟が多くこの欄に書ききれないときは別紙に記入のして添付します。
１ 届出者の管理する事業所が、複数権原の防火対象物の部分で、かつ当該部分が、乙種防火管理講習修了者を防火管理者とすることができる部分（規則第２条(14)※消防法施行令第 の２第１項第２号イからハに掲げる部分）である場合
３ 条 第３項を適用 の当該事業所の名称、用途及び収容人員を記入しまするものす。
２ 前１の事業所が複数になる場合は事業所ごとに記入し、書ききれないときには「別紙のとおり」とし、別紙を添付します。

(15) 氏 名 ･
生年月日(16) 住所(17) 選任年月日(18) 職務上の地位

選防火・防災管理者(19) 種別任(20)講習機関(21)修了年月日(22)その他

解任

防火管理者となる者の氏名と生年月日を記入します。
防火管理者となる者の住所を記入します。
管理権原者から当該防火対象物の防火管理者として指名選任された年月日(又は届出年月日)とします。
防火管理者として選任されたときの組織上の地位を記入します。
（例）｢総務部長｣、｢店長｣、｢支店長｣等
１ 防火管理者 ⑴ 受講した防火管理講習が甲種の場
合 左欄の「甲種」の□印にレを付け、新規講習のみ受講している場合は「新規講習」の□印に、再講習を受講している場合は「再講習」の□印にもそれぞれレを付けます。 ⑵ 受講した講習が乙種の場合、左欄の「乙種」の□印にレを付けます。
２ 防災管理者右欄の「防災管理」の□印にレを付け、新規講習のみ受講の場合は「新規講習」の□印に、再講習を受講している場合は「再講習」の□印にレを付けます。
※１、２いずれの場合も、講習の受講以外で資格を取得した場合は、記入は不要です。
防火管理講習を受けた機関名を記入します。
（例）｢○○市消防局｣、｢○○消防本部｣等講習を受けた修了証に記載されている修了年月日を記入します。再講習を受講 している場合は、最後に受講した修了証に記載されている修了年月日を記入します。
講習修了以外の資格者で選任する場合の根拠法条及び資格内容を記入します。
（例）規則第２条第１号(安全管理者)(23)氏名前任の防火管理者の氏名を記入します。

(24)解任年月日

防火管理者でなくなった年月日（又は届出年月日）を記入します。

(25)解任理由｢転勤｣、｢退職｣など具体的に記入します。（一時使用の場合は、「一時使用終了のため」と記入します。

(26)その他必要事項

１ 新たに防火管理者が必要になった理由等を簡記します。
（例）「新築」「増改築」「従業員の増加」「収容人員の増加」等
２ 新築工事中の防火対象物については、工事が完了した際の防火対象物の規 模を記入します。
（例）「耐火 地上１２階地下２階 延べ面積１８，２４０㎡」等
３ 委託選任の場合は、「委託対象物の種類」、「選任種別」及び「防火管理者の選任が困難な事由」を記入します。
（例）「共同住宅、外部選任、（その他）」「２号対象物、内部選任（少従業員）」 等
４ 選解任に係る防火防災管理者の修了証番号を記入します。（修了証に記載してある修了証番号を記入する。）

５ 届出者が管理する事業所の「用途」及び「収容人員」を必要に応じて記入します。
６ 一時使用の場合は、一時使用の期間を記入します。
（例）「選任期間 令和●年●月●日～令和●年●月●日」
７ その他必要な事項を記入します。
８ 条例第５５条の３に該当する場合は、該当号数（1号～４号）及びその数量等を記入します。