学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）

活用のしおり～保護者用～「学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）」は以下の手順でご活用下さい。
①お子さんの病気（アレルギー疾患）に関して、学校での配慮・管理が必要であることを学校に申告してください。
②学校から「学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）」を受け取ってください。
③各疾患ごとに主治医の先生に「学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）」の記載をお願いしてください。
④記載してもらった「学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）」を学校に提出してください。
⑤「学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）」を基に、学校と保護者の方とでお子さんの学校生活における配慮や管理について決定します。この際、必要に応じさらに詳しい情報の提出をお願いすることがあります。
⑥病状は変化することがあります。継続して管理・指導が必要な場合は、原則として内容が同じでも毎年新しい「学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）」を提出してください。

「学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）」は以下のような構成になっています。
表 学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）
名前（男・女）

年月日生

年組

提出日

年

月

裏 学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）

日

名前※この生活管理指導表は、学校の生活において特別な配慮や管理が必要となった場合に医師が作成するものです。

病型・治療

学校生活上の留意点）））①

電話：

E 原因食物を除去する場合により厳しい除去が必要なもの※本欄に○がついた場合、該当する食品を使用した料理については、給食対応が困難となる場合があります。
鶏卵：卵殻カルシウム
牛乳：乳糖・乳清焼成カルシウム
小麦：醤油・酢・味噌
大豆：大豆油・醤油・味噌
ゴマ：ゴマ油魚類：かつおだし・いりこだし・魚醤
肉類：エキス②

F その他の配慮・管理事項(自由記述）

年月日

医師名

㊞
医療機関名

B-2 長期管理薬（内服）1．ロイコトリエン受容体拮抗薬
2．その他

（（薬剤名

B-3 長期管理薬（注射）1．生物学的製剤（C 発作時の対応
1．ベータ刺激薬吸入
2．ベータ刺激薬内服（（薬剤名
薬剤名投与量／日）（））（））（）

C 宿泊を伴う校外活動
1．管理不要2．管理必要D その他の配慮・管理事項(自由記述)

）
）

電話：
★連絡医療機関
医療機関名：
電話：記載日年医師名））（）（B 動物との接触やホコリ等の舞う環境での活動
1．管理不要2．管理必要★保護者投与量／日）
）

医療機関名

月日

㊞

（公財）日本学校保健会 作成（公財）日本学校保健会 作成（あり・なし）気管支ぜん息

薬剤名

日生年組
学校生活上の留意点

B 動物との接触
１．管理不要B-２ 常用する内服薬
１．抗ヒスタミン薬
２．その他

１．管理不要

年

年

月月日

日

医師名

㊞

２．管理必要C 発汗後＊軽度の皮疹：軽度の紅斑、乾燥、落屑主体の病変＊強い炎症を伴う皮疹：紅斑、丘疹、びらん、浸潤、苔癬化などを伴う病変

B-１ 常用する外用薬
１．ステロイド軟膏
２．タクロリムス軟膏（「プロトピック®
」）
３．保湿剤
４．その他（

２．管理必要提出日
記載日

A プール指導及び長時間の紫外線下での活動
１．管理不要医療機関名
２．管理必要D その他の配慮・管理事項(自由記述)

B-3 常用する注射薬
1．生物学的製剤）

病型・治療

学校生活上の留意点
A プール指導A 病型
１．通年性アレルギー性結膜炎
２．季節性アレルギー性結膜炎（花粉症）
３．春季カタル４．アトピー性角結膜炎
５．その他（）B 治療
１．抗アレルギー点眼薬
２．ステロイド点眼薬
３．免疫抑制点眼薬
４．その他（）①

１．管理不要B 屋外活動１．管理不要A 病型
１．通年性アレルギー性鼻炎
２．季節性アレルギー性鼻炎（花粉症）
主な症状の時期： 春 、 夏 、 秋②
２．管理必要記載日
年

学校生活上の留意点
１．管理不要B 治療
1．抗ヒスタミン薬・抗アレルギー薬（内服）2．鼻噴霧用ステロイド薬
3．舌下免疫療法（ダニ・スギ）
4．その他（

２．管理必要B その他の配慮・管理事項（自由記載）

冬日

㊞
医療機関名

記載日

A 屋外活動、

月

医師名

２．管理必要C その他の配慮・管理事項（自由記載）

病型・治療（あり・なし）3．不良

B-１ 長期管理薬（吸入）1．ステロイド吸入薬（2．ステロイド吸入薬／長時間作用性吸入ベータ刺激薬配合剤 （3．その他（【緊急時連絡先】

学校生活上の留意点
A 運動（体育・部活動等）
2．管理必要1．管理不要月

A 重症度のめやす（厚生労働科学研究班）
１．軽症：面積に関わらず、軽度の皮疹のみ見られる。
２．中等症：強い炎症を伴う皮疹が体表面積の10％未満に見られる。
３．重症：強い炎症を伴う皮疹が体表面積の10％以上、30％未満に見られる。
４．最重症：強い炎症を伴う皮疹が体表面積の30％以上に見られる。

記載日）

病型・治療
A 症状のコントロール状態
2．比較的良好
1．良好

医療機関名：アレルギー性鼻炎

D 緊急時に備えた処方薬
１．内服薬（抗ヒスタミン薬、ステロイド薬）
２．アドレナリン自己注射薬（「エピペン®」）３．その他（）））））））★連絡医療機関（あり・なし）》（ すべて・エビ・カニ》（ すべて・クルミ・カシュー・アーモンド》（》（》（》（》（D 宿泊を伴う校外活動
１．管理不要２．管理必要アレルギー性結膜炎（あり・なし）食物アレルギー

該当する食品の番号に○をし、かつ《 》内に除去根拠を記載》 ［除去根拠］該当するもの全てを《 》内に記載》① 明らかな症状の既往② 食物経口負荷試験陽性》③ IgE抗体等検査結果陽性④ 未摂取》（ ）に具体的な食品名を記載》

C 運動（体育・部活動等）
１．管理不要２．管理必要年

病型・治療（あり・なし））

（男・女）

電話：

アトピー性皮膚炎／（あり・なし）

アナフィラキシー

B アナフィラキシー病型（アナフィラキシーの既往ありの場合のみ記載）
１．食物（原因
２．食物依存性運動誘発アナフィラキシー
３．運動誘発アナフィラキシー
４．昆虫 （５．医薬品（
６．その他（C 原因食物・除去根拠《
１．鶏卵
２．牛乳・乳製品 《
３．小麦《
４．ソバ
《
５．ピーナッツ 《６．甲殻類《
７．木の実類
《
８．果物類
《
９．魚類
《
10．肉類
《
11．その他１《12．その他２《

２．管理必要B 食物・食材を扱う授業・活動
１．管理不要２．管理必要【緊急時連絡先】

A 給食
１．管理不要A 食物アレルギー病型（食物アレルギーありの場合のみ記載）
１．即時型
２．口腔アレルギー症候群
３．食物依存性運動誘発アナフィラキシー

★保護者

年

月日

医師名

㊞
医療機関名）③

学校における日常の取組及び緊急時の対応に活用するため、本票に記載された内容を学校の全教職員及び関係機関等で共有することに同意します。

保護者氏名●主なアレルギー疾患を表裏一枚で記載できるようになっています。
表：食物アレルギー・アナフィラキシー、気管支ぜん息
裏：アトピー性皮膚炎、アレルギー性結膜炎、アレルギー性鼻炎●主治医の先生には、お子さんの疾患についての情報と、学校生活上の指示を記載してもらいます。
①「病型・治療」欄：アレルギー疾患の原因や症状、服薬中の薬など、お子さんの疾患の状況が記載されます。
②「学校生活上の留意点」欄：学校生活における配慮・管理すべき事項が記載されます。
③緊急時の対応などのため、「学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）」に記載された情報を学校の教職員全員及び関係機関等で共有する必要があります。保護者の署名をしてください。
●日本学校保健会が運営している「学校保健」（http://www.gakkohoken.jp）から「学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）」をダウンロードすることもできます。

（男・女）

年

月日生

年組

（あり・なし）（あり・なし）（あり・なし）アナフィラキシー

食物アレルギー

気管支ぜん息

／

3．不良

病型・治療

（（（（（B-3 長期管理薬（注射）1．生物学的製剤

C 発作時の対応
1．ベータ刺激薬吸入
2．ベータ刺激薬内服

薬剤名

薬剤名

薬剤名薬剤名

投与量／日）））

投与量／日）（））（）））））（）（）（）

２．管理必要

学校生活上の留意点

D その他の配慮・管理事項(自由記述)

C 宿泊を伴う校外活動
1．管理不要2．管理必要B 動物との接触やホコリ等の舞う環境での活動
1．管理不要2．管理必要A 運動（体育・部活動等）
2．管理必要1．管理不要

学校生活上の留意点

F その他の配慮・管理事項(自由記述）

鶏卵：卵殻カルシウム
牛乳：乳糖・乳清焼成カルシウム
小麦：醤油・酢・味噌
大豆：大豆油・醤油・味噌
ゴマ：ゴマ油魚類：かつおだし・いりこだし・魚醤
肉類：エキス※本欄に○がついた場合、該当する食品を使用した料理については、給食対応が困難となる場合があります。

E 原因食物を除去する場合により厳しい除去が必要なもの

D 宿泊を伴う校外活動
１．管理不要２．管理必要C 運動（体育・部活動等）
１．管理不要２．管理必要B 食物・食材を扱う授業・活動
１．管理不要２．管理必要A 給食
１．管理不要

提出日

年

医療機関名

医師名

記載日

電話：

年

医療機関名：★連絡医療機関

電話：

★保護者

医療機関名

医師名

電話：

医療機関名：★連絡医療機関

電話：

★保護者

記載日

【緊急時連絡先】

B-2 長期管理薬（内服）1．ロイコトリエン受容体拮抗薬
2．その他

B-１ 長期管理薬（吸入）1．ステロイド吸入薬（
2．ステロイド吸入薬／長時間作用性吸入ベータ刺激薬配合剤 （3．その他（A 症状のコントロール状態
2．比較的良好
1．良好

D 緊急時に備えた処方薬
１．内服薬（抗ヒスタミン薬、ステロイド薬）
２．アドレナリン自己注射薬（「エピペン®
」）
３．その他（C 原因食物・除去根拠《
１．鶏卵
２．牛乳・乳製品 《
３．小麦《
４．ソバ《
５．ピーナッツ 《６．甲殻類《
７．木の実類
《
８．果物類
《
９．魚類
《
10．肉類
《
11．その他１《
12．その他２《））））該当する食品の番号に○をし、かつ《 》内に除去根拠を記載》 ［除去根拠］該当するもの全てを《 》内に記載》② 食物経口負荷試験陽性① 明らかな症状の既往》③ IgE抗体等検査結果陽性④ 未摂取》（ ）に具体的な食品名を記載》》（ すべて・エビ・カニ）》（ すべて・クルミ・カシュー・アーモンド）》（）》（）》（）》（）》（）B アナフィラキシー病型（アナフィラキシーの既往ありの場合のみ記載）
１．食物（原因
２．食物依存性運動誘発アナフィラキシー
３．運動誘発アナフィラキシー
４．昆虫 （５．医薬品（
６．その他（A 食物アレルギー病型（食物アレルギーありの場合のみ記載）
１．即時型
２．口腔アレルギー症候群
３．食物依存性運動誘発アナフィラキシー病型・治療※この生活管理指導表は、学校の生活において特別な配慮や管理が必要となった場合に医師が作成するものです。

名前

表 学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）【緊急時連絡先】（公財）日本学校保健会 作成

月月年月㊞日㊞日日

名前年月日生（あり・なし）（あり・なし）アレルギー性結膜炎

アレルギー性鼻炎冬）組

２．管理必要２．管理必要２．管理必要２．管理必要２．管理必要２．管理必要B その他の配慮・管理事項（自由記載）

１．管理不要A 屋外活動学校生活上の留意点

C その他の配慮・管理事項（自由記載）

１．管理不要B 屋外活動１．管理不要A プール指導

学校生活上の留意点

D その他の配慮・管理事項(自由記述)

１．管理不要C 発汗後

１．管理不要B 動物との接触

１．管理不要A プール指導及び長時間の紫外線下での活動

学校生活上の留意点

医療機関名

医師名

記載日

医療機関名

医師名

記載日

医療機関名

医師名

記載日

保護者氏名

学校における日常の取組及び緊急時の対応に活用するため、本票に記載された内容を学校の全教職員及び関係機関等で共有することに同意します。

B 治療
1．抗ヒスタミン薬・抗アレルギー薬（内服）2．鼻噴霧用ステロイド薬
3．舌下免疫療法（ダニ・スギ）
4．その他（A 病型
１．通年性アレルギー性鼻炎
２．季節性アレルギー性鼻炎（花粉症）
主な症状の時期： 春 、 夏 、 秋 、病型・治療）

B 治療
１．抗アレルギー点眼薬
２．ステロイド点眼薬
３．免疫抑制点眼薬
４．その他（病型・治療

B-3 常用する注射薬
1．生物学的製剤））

B-２ 常用する内服薬
１．抗ヒスタミン薬
２．その他

年A 病型
１．通年性アレルギー性結膜炎
２．季節性アレルギー性結膜炎（花粉症）
３．春季カタル４．アトピー性角結膜炎
５．その他（B-１ 常用する外用薬
１．ステロイド軟膏
２．タクロリムス軟膏（「プロトピック®
」）
３．保湿剤
４．その他（＊軽度の皮疹：軽度の紅斑、乾燥、落屑主体の病変＊強い炎症を伴う皮疹：紅斑、丘疹、びらん、浸潤、苔癬化などを伴う病変

A 重症度のめやす（厚生労働科学研究班）
１．軽症：面積に関わらず、軽度の皮疹のみ見られる。
２．中等症：強い炎症を伴う皮疹が体表面積の10％未満に見られる。
３．重症：強い炎症を伴う皮疹が体表面積の10％以上、30％未満に見られる。
４．最重症：強い炎症を伴う皮疹が体表面積の30％以上に見られる。

病型・治療

（男・女）

裏 学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）（あり・なし）アトピー性皮膚炎（公財）日本学校保健会 作成

年

年

年

提出日

月月

月年

月

㊞日

㊞日

㊞日日