鈴鹿亀山地区広域連合指定地域密着型サービスに係る独自報酬に関する要綱（趣旨）
第１条 この要綱は，厚生労働大臣が定める地域密着型サービス費の額の限度に関する基準（平成 24 年厚生労働省告示第 119 号）に基づき，指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者及び指定看護小規模多機能型居宅介護事業者（以下「指定事業者」という。）について，通常より高い報酬の算定基準（以下「独自報酬」という。）を設定することに関し必要な事項を定めるものとする。
（独自報酬の算定基準及び単位数）
第２条 鈴鹿亀山地区広域連合の定める独自報酬の算定要件及び単位数は，別表のとおりとする。
（独自報酬の算定に関する届出）
第３条 別表の基準を満たすものとして独自報酬を算定しようとする指定事業者（以下「独自報酬算定事業者」という。）は，地域密着型サービスの独自報酬の算定に関する届出書（様式第１号。以下「独自報酬届出書」という。）を広域連合長に提出しなければならない。
（変更及び終了の届出）
第４条 独自報酬算定事業者は，前条の規定により提出した独自報酬届出書の内容に変更があったとき，又は独自報酬の算定を終了しようとするときは，速やかに独自報酬届出書を広域連合長に提出しなければならない。
（実績の報告）第５条 独自報酬を算定する事業者は，毎年３月末日の状況について，地域密着型サービスに係る独自報酬実績報告書（様式第２号）を広域連合長に提出しなければならない。
（準用）
第６条 この要綱に定めるもののほか，独自報酬の算定に関しては，指定地域密着型サービ
スに要する費用の額の算定に関する基準（平成 18 年厚生労働省告示第 126 号）に定めるところによる。
（その他）
第７条 この要綱に定めるもののほか，この要綱の施行に関し必要な事項は，別に定める。
附 則
この告示は，公表の日から施行し，令和４年４月サービス提供分から適用する。

別表（第２条関係）
鈴鹿亀山地区広域連合独自報酬算定基準１

定期巡回・随時対応型訪問介護看護
算定項目・要件

単位数○看護師配置加算
指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護について，指定を受けた日の属する月から起算して３年又は令和４年４月から令和７年３月までのいずれかの期間に限り，専らその職務に従事する保健・福祉・医療で１年以上の実務経験を有する看護師を常勤換算方法で１名以上配置した場合においては，１月に １月につき 250 単位つき所定単位数を加算する。
ただし，指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の所在する建物と同一の敷地内若しくは隣接する敷地内の建物又は指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所と同一の建物に居住する利用者については算定しない。
○広報周知活動推進加算
指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護について，指定を受けた日の属する月から起算して３年又は令和４年４月から令和７年３月までのいずれかの期間に限り，関係者への広報等の配布に加えておおむね半年に１回以上，医療関係者及び介護支援専門員等の関係者へ事業の理解及び利用促進を図るとともに，地域との連携等の向上に資することを目的として，医１月につき 250 単位
療機関等への訪問等による広報周知活動（おおむね 60 分以上とする。
）を行う場合においては，１月につき所定単位数を加算する。
ただし，指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の所
在する建物と同一の敷地内若しくは隣接する敷地内の建物又は指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所と同一の建物に居住する利用者については算定しない。

２

看護小規模多機能型居宅介護
算定項目・要件

単位数○看護師配置加算
指定看護小規模多機能型居宅介護について，指定を受けた日の属する月から起算して３年又は令和４年４月から令和７年３月までのいずれかの期間に限り，専らその職務に従事する保健・福祉・医療で１年以上の実務経験を有する看護師を常 １月につき 250 単位勤換算方法で１名以上配置した場合においては，１月につき所定単位数を加算する。
ただし，指定看護小規模多機能型居宅介護事業所と同一の建物に居住する利用者については算定しない。
○広報周知活動推進加算
指定看護小規模多機能型居宅介護について，指定を受けた日の属する月から起算して３年又は令和４年４月から令和７年３月までのいずれかの期間に限り，関係者への広報等の配布に加えておおむね半年に１回以上，医療関係者及び介護支援専門員等の関係者へ事業の理解及び利用促進を図るととも１月につき 250 単位に，地域との連携等の向上に資することを目的として，医療機関等への訪問等による広報周知活動（おおむね 60 分以上とする。）を行う場合においては，１月につき所定単位数を加算する。
ただし，指定看護小規模多機能型居宅介護事業所と同一の建物に居住する利用者については算定しない。

様式第１号（第３条関係）
地域密着型サービスの独自報酬の算定に関する届出書
年月日（宛先）鈴鹿亀山地区広域連合長
届出者

名
称
所
在地
代表者の職名・氏名

このことについて，関係書類を添えて次のとおり届け出ます。
事 業 所 番 号
フリガナ
名
事業所

称

所在地
連絡先

FAX 番号

電話番号

管理者の氏名
届
出
す

対象
事業

事業等の種類

異動等の区分

（○印）

定期巡回・随時対る
応型訪問介護看護事
看護小規模多機能業型居宅介護異動項
目

指定年月日

１：新規

２：変更

３：終了１：新規

２：変更

３：終了

異動（予定）年
月日

変更後

変更前

※届出する算定項目の数字を○で囲んでください。
届出する項目

定期巡回・随時対応型訪問介護看護1 なし（算定終了）
実務経験のある看護師配置に関する項目(体制加算) 250 単位
2 ・専ら定期巡回・随時対応型訪問介護看護に従事する保健・福祉・医療で１年以上の実務経験を有する看護師を常勤換算方法で１名以上配置

事業の理解及び利用の促進を図る等のための広報周知活動に関する項目（体制加算）
250 単位・関係者への広報等の配布
3・おおむね半年に１回以上，関係者へ事業の理解及び利用促進を図るとともに地域との連携等の向上に資することを目的とした医療機関等への訪問等による広報周知活動（おおむね 60 分以上）
看護小規模多機能型居宅介護
1 なし（算定終了）
実務経験のある看護師配置に関する項目(体制加算) 250 単位
2 ・専ら看護小規模多機能型居宅介護に従事する保健・福祉・医療で１年以上の実務経
験を有する看護師を常勤換算方法で１名以上配置
事業の理解及び利用の促進を図るなどのための広報周知活動に関する項目（体制加算）
250 単位・関係者への広報等の配布
3・おおむね半年に１回以上，関係者へ事業の理解及び利用促進を図るとともに地域との連携等の向上に資することを目的とした医療機関等への訪問等による広報周知活動（おおむね 60 分以上）

様式第２号（第５条関係）
地域密着型サービスに係る独自報酬実績報告書
年月日（宛先）鈴鹿亀山地区広域連合長
届出者

名
称
所
在地
代表者の職名・氏名

地域密着型サービスに係る独自報酬の算定実績について，次のとおり報告します。
事 業 所 番 号
フリガナ
名
事業所称

所在地
連絡先

FAX 番号

電話番号

管理者の氏名サービス
種
別事業等の種類実施
事業（○印）

独自報酬単位数（月当たり）（算定対象者
年月末）

定期巡回・随時対応型訪問介護看護単位人

看護小規模多機能型居宅介護単位人(算定項目の数字を○で囲み実績資料を添付してください。)

単位数定期巡回・随時対応型訪問介護看護算定項
目

1 １年以上の実務経験を有する看護師配置に関する項目(体制加算)

250 単位

事業の理解・利用促進を図る等のため，医療機関等への訪問等によ
2 る広報周知活動（おおむね半年に 1 回 60 分以上）に関する項目(体制加算)

250 単位

看護小規模多機能型居宅介護
1 １年以上の実務経験を有する看護師配置に関する項目(体制加算)

250 単位

事業の理解・利用促進を図る等のため，医療機関等への訪問等によ
2 る広報周知活動（おおむね半年に 1 回 60 分以上）に関する項目(体制加算)

250 単位

独自報酬設定後の状況
利用者及び関係者からの意見届出者としての意見等