亀山市版

自立支援型地域ケア会議
実施の手引き令和 6 年３月
亀山市基幹型地域包括支援センターきずな

この手引きは，「鈴鹿亀山地区広域連合地域ケア会議運営マニュアル」の内容に基づき，自立支援型地域ケア会議について掲載しています。

自立支援型地域ケア会議について
地域ケア会議は，地域包括支援センターの業務である，包括的・継続的ケアマネジメント支援業務を効果的に実施するために，介護保険法第 115 条の 48 第 1 項の規定に基づき設置された会議です。
鈴鹿亀山地区広域連合の地域ケア会議は，介護保険法や厚生労働省通知を踏まえ，「地域ケア個別会議」
・「自立支援型地域ケア会議」
・「地域ケア圏域会議」
・「地域ケア推進会議」の４つの会議で構成しており，個別レベル，圏域レベル，市レベルの 3 層構造の会議にすることによって，個別事例の課題・地域レベルの課題・市レベルの課題を総合的に解決することを目指しています。この自立支援型地域ケア会議は，個別レベルの会議に位置します。
自立支援型地域ケア会議は，事業対象者・要支援者の事例を担当するケアマネジャー等と事例に関するサービス事業所，担当地域包括支援センター，専門職及び生活支援コーディネーター等が参加し，多職種の横断的視点で対象者の支援について考える会議です。

１

目的１） 住み慣れた地域で自分らしい生活を送ることができるよう，高齢者の自立支援の資するケアマネジメントについて，多職種で検討し支援を行うことで，高齢者の QOL の向上につなげる。
２） 多職種の専門的な助言を通じ，自立支援に資するケアマネジメントの質の向上，地域包括支援センター及び居宅介護支援事業所等の職員のスキル向上につなげる。
３） 自立支援型地域ケア会議への出席者全員が，自立支援に資するケアマネジメント等に関する知識や専門的知識を習得し，関係機関の連携強化につなげる。
４） 個別課題を検討することで，地域課題の抽出，把握を行い，政策形成につなげる。
２

事務局
基幹型地域包括支援センター

３

開催について原則，対面開催
1

４

事例対象者
在宅で生活する第１号及び第２号被保険者（サービス付き高齢者住宅等在宅系の施設入居者を含む）のうち，事業対象者，要支援１，要支援２の方提出事例については，各地域包括支援センターで選択する（直営，委託は問わない）。
個人が特定できない状態で事例提供をしてもよいか，必ず事例対象者に確認する。
＜事例の選定基準＞
・専門職からの助言によって改善が期待できるケース
・会議で出された意見や支援方針等が展開しやすい普遍的なケース
・生活不活発病（廃用性症候群）のケースまたは将来的になり得ると思われるケース※ なお，困難事例については，自立支援に向けた検討を行う内容は可とする。

５

事例提供者
地域包括支援センター職員
居宅介護支援事業所

６

介護支援専門員（委託ケースの場合）

会議構成員

１）司会者（基幹型地域包括支援センター職員）
２）事例提供者（事例対象者の担当ケアマネジャー）
３）地域包括支援センター職員
４）事例に関わるサービス提供事業所（状況に応じて選定）
５）アドバイザー
薬剤師，理学療法士（作業療法士），歯科衛生士，管理栄養士，生活支援コーディネーター
※ 歯科衛生士，管理栄養士についてはどちらか一方の職種が出席
2

６）行政
７）その他，事例により必要な場合はその都度招集する。
７

自立支援型地域ケア会議出席者の役割
出席 者役 割基幹型地域包括支援センター職員

会議全体の司会進行

地域包括支援センター職員

事例についての補足，報告様式作成

事例提供者

事例対象者について説明

サービス提供事業所支援方針，対象者の利用状況についての説明※ サービス提供事業所の出席がない場合は，事例提供者がこの部分について補う

薬剤師

処方されている薬に関する情報提供（重複投薬・副作用等）及び個々の状況に応じた服薬管理の観点からの助言。適切なサービス，資源等の提案

理学療法士・作業療法士
アドバイザー

主に，基本動作能力の回復・改善や維持，悪化の防止の観点から助言。適切なサービス，資源等の提案

歯科衛生士

口腔衛生の観点から助言
適切なサービス，資源等の提案

管理栄養士

適切な栄養摂取の観点から助言
適切なサービス，資源等の提案

生活支援コーディネーター
行政

地域資源の情報提供，資源へのつなぎ方の助言
制度等の行政的助言

3８使用する帳票
資料提出添付シート，利用者基本情報，ケアプラン，基本チェックリスト，薬が分かる書類（内服・外用薬），その他必要と認められる書類※ テーマによって，対象者の家の間取りや ADL 状況がわかるもの，食事内容がわかるものなどの追加書類があると，より対象者にあったアドバイスが得られやすい。
個人を特定できる情報は，以下のとおり修正等したうえで提出する。

・氏名・・・削除

・生年月日・・・削除

・住所・・・町名まで明記
・病名・・・明記

・年齢・・・明記

・性別・・・明記

それ以降の○丁目，○番地等は削除

・受診機関等（医師名含む）・・・明記

その他個人情報については適宜削除または修正

９

会議開催前
１）地域包括支援センターは，事例対象者の担当ケアマネジャーに事例提供及び会議出席を依頼する。その際に，地域包括支援センターは，事例提供者から事例対象者に「会議の趣旨」を説明し，「個人が特定できない状態で事例提供をしても良いか」を必ず事例提供前に確認するよう伝える。

２）事例提供者は，事例に関わるサービス提供事業所へ会議出席を依頼する。サービス提供事業所の出席が困難である場合，事例提供者は，対象者のサービス利用状況をサービス提供事業所から聞き取り，把握する。
３）地域包括支援センターは，個人情報の記載がないか確認した上で，会議開催３週間前までに関係書類（8 使用する帳票を参照）を基幹型地域包括支援センターへ持参で提出する。メール，ＦＡＸ等での提出は行わないこと。
4

また，地域包括支援センターは，事例の内容について把握した上で，提出後，近日中に事例提供者と共に基幹型地域包括支援センターと会議内容について打ち合わせを行うこと。
４） 基幹型地域包括支援センターは，会議開催１週間前までに，提出された書類に個人情報の記載がないか確認し，記載がある場合は個人が特定できないように修正後，出席者（アドバイザー，行政）に資料及び「個人情報保護に関する誓約書」を送付する。資料及び「個人情報保護に関する誓約書」は会議当日回収する旨を伝え，当日持参するよう依頼する。
５） 出席者（アドバイザー，行政）は，基幹型地域包括支援センターから資料が届いたら，内容を確認し，追加で必要な情報があれば，基幹型地域包括支援センターに情報取得を依頼する。
６） 基幹型地域包括支援センターは，事例提供者（委託ケースの場合は，地域包括支援センターを通じて）に追加書類を依頼する。
７） 事例提供者は，会議前日までに依頼された追加書類を個人情報が分からない状態にして，基幹型地域包括支援センターに（委託ケースの場合は，地域包括支援センターを通じて）提出する。
８） 基幹型地域包括支援センターは，提出された追加書類を確認し，出席者に提供する。
10

会議の開催

１） 説明や議論は簡潔明瞭に行う。司会者は，下の例を参考のうえ，多職種連携による効果的・効率的な検討が行えるよう，議事運営に留意する。
２） 基幹型地域包括支援センターは，会議前に配付した資料について，持ち帰りを禁じ，回収することを伝える。
３）1 事例３５～４０分程度で行う。

5

・自立支援型地域ケア会議
実施事項
開催説明
冒頭説明・自己紹介
事例説明

当日の流れ（例）
発言者

実施内容

・司会者

・挨拶・会議の趣旨説明・資料の確認

・ファシリテーター

・冒頭説明・自己紹介（出席者）

・事例提供者

・事例の説明・サービス事業者
事例補足説明１事

検討事項確認・事例の要点のみ説明する・事例提供者，サービス事業者より追加情・事例の補足説明
・地域包括支援センター職員

質疑応答

実施のポイント

報を説明する・アドバイザー（専門職）

・事例についての質問

・課題を明確にするための質疑応答を行う

・ファシリテーター・テーマと検討事項の確認・質問事項を踏まえ，論点を整理する

・アドバイザー（専門職）

・事例についての助言

・専門職の視点より，検討事項に限らず，例助 言

事例の支援方針について助言を行う

目

まとめ・ファシリテーター

・事例提供者が今後取り組むことの確・得られた意見や助言を集約し，今後の支認援方針について確認する。事例から考えら・地域課題等についてのまとめれる地域課題等についても補足を行う
・事例提供者，地域包括支援センターより・事例提供者
方針確認

・助言を受けての今後の方針等の確認

今後の支援方針の確認や所感等について

・地域包括支援センター職員
発言する
２ 事 例 目

11

会議終了後

１） 基幹型地域包括支援センターは，会議終了後，資料を回収し，資料の数が出席者と合致するか確認後，シュレッダー等で裁断し，廃棄する。
２） 地域包括支援センターは，会議終了後 2 週間以内に様式 4「自立支援型地域ケア会議報告様式①」（以下，「様式４」という。
）を作成し，基幹型地域包括支援センターを通じて，市及び広域連合へ提出する。
３） 基幹型地域包括支援センターは，様式５「自立支援型地域ケア会議報告様式②」を作成し，市及び広域連合へ提出する。
４） 地域包括支援センターは，事例提供者へ様式４を電子メール等で送付する。
５） 事例提供者は，会議内容について，サービス提供事業所等と情報共有する。
６） 基幹型地域包括支援センターは，出席者（アドバイザー，行政）へ様式４を送付する。

6

７） 地域包括支援センターは，会議内容について，ケアマネジャー支援会議等で圏域内のケアマネジャーへ情報提供する。
８） 地域包括支援センターは，地域ケア個別会議と共に，地域課題として把握し，とりまとめを行い圏域会議にテーマとしてとりあげる。
12

モニタリング
地域包括支援センターは，会議開催６か月後に事例提供者から会議後の状況を聞き取り，その内容を当該対象者の様式４のモニタリング欄に追記し，基幹型地域包括支援センターを通じて，市，広域連合及びアドバイザーへ提出する。

13

自立支援型地域ケア会議の流れ
基幹型包括

地域包括

事例提供者

助言者

□事前提供者の選定・出席
会議１か月前依頼□事例対象者に了承を得る□会議資料の準備□事例提供者から資料を受け□サービス事業所へ出席依頼

会議１か月前から取り、事例内容を把握する□サービス提供事業所へ聞き３週間前まで□基幹型包括へ資料を持参で提出取り実施□地域包括へ資料を持参で提□地域包括から資料を受け出取る□事前打ち合わせ
□助 言者へ資料及 び関 係
□資料を受け取り、事例書類を郵送

内容を把握

会議１週間前まで□基幹型包括へ追加情報□適宜、地域包括に追加書類を依頼□事例提供者へ追加書類を依頼□地域包括へ追加書類を持参で提出□基幹型包括へ追加書類を前日まで持参で提出□追加書類の受け取り・準会議開催まで備□会議に出席
会議当日□資料を回収し、廃棄7を取得依頼

□様式５を作成し、市及び広域連合へ提出□様式４を作成□基幹型包括へ様式４をデー

会議終了後□地域包括から様式４を受

タで提出

２週間以内
け取り、市及び広域連合へ提出□助言者へ様式４をデータ□事例提供者へ様式４を提供

で送付□サービス事業所等と情報共有□様式４の受け取り□様式４の受け取り□対象者の会議後の状況を確認□事例提供者にモニタリング□地域包括へ会議後の状況を実施

を報告

６か月後
□様式４のモニタリング欄に追（モニタリング）
記□地域包括から様式４を受□基幹型包括へ様式４を提出

け取り、市及び広域連合へ提出□圏域内の居宅へ情報提供

14

傍聴，見学について一般公開はせず，鈴鹿亀山地区広域連合内地域包括支援センター職員，居宅支援事業所及びアドバイザーとして今後，自立支援型地域ケア会議に出席する予定の者のみとする。
ただし，学生や研修医の実習・見学等，亀山市の高齢者福祉の推進に寄与することが認められる者や，他の自治体の職員等の公益性が認められる者は見学を受け入れることができる。
希望者は，基幹型地域包括支援センターへ電話で申し込む。
傍聴，見学の際は，「個人情報保護に関する誓約書」に所属（学校名），氏名，住所，連絡先を記入し，基幹型地域包括支援センターで適正に管理する。

8