（別紙１）
令和●● 年 ●● 月 ●● 日

無人航空機の飛行に関するクラブの飛行空域申請書
飛行空域周辺地図

地理院地図 maps.gsi.go.jp
を使用して、飛行空域
A,B,C,Dを赤枠で示し、各点の緯度経度を度・分・秒で下に記入。
写真は、そのままでも良し、適時クラブ内容に合わせて置き換えても良い。

ACBD

飛行空域の緯度・経度
緯度（北緯）
A xx度xx分xx秒
B xx度xx分xx秒

経度（東経）
xxx度xx分xx秒
xxx度xx分xx秒

A, B, C, D, 4点で囲われた空域
緯度（北緯）
C xx度xx分xx秒
D xx度xx分xx秒

経度（東経）
xxx度xx分xx秒
xxx度xx分xx秒

代表的無人航空機の特徴（自作機）■ 固定翼機
塗色：多色
全幅：1.9ｍ
全長：2ｍ■ 回転翼機
塗色：多色
回転翼長：1.4ｍ 全長：1.2ｍ
代表的な操縦装置（プロポ）■

動力付滑空機
塗色：多色
全幅：2.5ｍ
全長：1.5ｍ別添として、クラブ会則や飛行場の使用規定等を添付すること。
（別紙２）●●ラジコンクラブ 安全飛行のための規則
ラジコン機の飛行にあたって、クラブ会則や飛行場使用規定等のほか、下記の事項を遵守し、常に安全を最優先とした安全管理を徹底する。
１ 「無人航空機の飛行に係る許可書」の写しを必ず携行し、航空法等各種法令、規則を遵守して飛行する。
２ 無人航空機を飛行させる際には、以下に基づき関係機関と常に連絡が取れる体制を確保する。
空港設置管理者及び空域を管轄する関係機関他の連絡先●●空港事務所（申請を提出した空港事務所他）
３ 飛行は日出から日没までの間に行う。
４ 天候に常に留意し、飛行の安全に努める。特に強風時等、荒天の場合は飛行を中止する。
５ 飛行前、飛行後の機体の点検を必ず実施する。（別添参照）
６ アルコール又は薬物の影響により、ラジコン機を正常に飛行させることができないおそれがある間は、飛行させない。
７ 送受信機の機能及びバッテリーの状態をフライト毎に確認する。
８ 無線操縦装置等に障害が生じた場合など、万が一を想定し、モーター又はエンジンには必ずフェールセーフ機能を設定する。
９ 飛行空域内に人などが立ち入っていないか常に注意して飛行する。
１０ 150m以上の高さの空域において飛行を行う場合は、飛行経路全体を見渡せる位置に、ラジコン機の飛行状況及
び周囲の気象状況の変化等を常に監視できる補助者を配置し、補助者は、無人航空機を飛行させる者が安全に飛行させることができるよう必要な助言を行う。
１１ 航空機との衝突を避けるため、常に周辺を監視し、航空機が接近した場合には飛行の中止等を行い航空機の飛行に影響を与えない。
１２ 周囲の人に迷惑をかけない騒音対策等を行う。
１３ ラジコン機と地上又は水上の人又は物件との間には最低３０ｍ以上の距離を保つ。
１４ 機体の所有者を明確にするため、各々の機体に、模型飛行士登録番号又はラジコン操縦士登録番号等を明記する。
１５ 日本模型航空連盟準会員の資格又はラジコン操縦士登録等（第三者賠償責任保険）の期限が切れていないか確認する。
１６ 事故等が起きた場合は、許可を受けた関係機関（●●空港事務所等）に対し、ドローン情報基盤システム（事故等報告機能）を用いて速やかに報告し、クラブ責任者に連絡をとる。報告事項は、飛行に関する許可年月日及び番号、操縦者の氏名、発生日時及び場所、無人航空機の名称、事故等の概要、その他参考事項など。
なお、事故等とは、ラジコン機の飛行による人の死傷、第三者の物件の損壊、飛行時における機体の制御不能（＊操縦ミスを除く）及び発火、航空機との衝突若しくは接近事案などを指す。
ただし、事故等及び報告の詳細は「無人航空機の事故及び重大インシデントの報告要領」による。
※操縦ミス：電波範囲外、確認不足のバッテリー切れ、失速、気象に起因するミス等

１７ 負傷者の救護が必要な事態が発生した場合は、直ちに無人航空機の飛行を中止し、負傷者の救護や危険を防止するための措置（消防・警察への通報等）をとる。
なお、詳細は「無人航空機の事故及び重大インシデントの報告要領」による。
１８ 物件のつり下げ又は曳航を行わない。（グライダーの曳航を除く）
１９ 150m以上の高さの空域でラジコン機を飛行させる場合は、あらかじめ●●空港事務所と調整した方法により、当該空域で飛行を予定する日時、飛行高度（上限、下限）、機体数及び機体諸元などを連絡すること。
２０ 本クラブの会員等を対象に年１回以上の研修会を開催し、ラジコン機の安全な運用に関する情報の収集、実技講習等を通して資質の向上を図る。
２１ 無人航空機（ラジコン機）の飛行予定の情報（飛行日時、飛行経路、飛行高度等）をあらかじめドローン情報基盤システム（飛行計画通報機能）を用いて通報する。また、飛行経路にかかる他の無人航空機の飛行計画の情報について当該システムを用いて確認する。
なお、詳細は「無人航空機の飛行計画の通報要領」による。
２２ 飛行させる場所が緊急用務空域に指定されていないことを確認する。
２３ 空域内には航空機が飛行することに留意し、航空機が飛行している場合には無人航空機と適度な距離を保つ、あるいは一時的に飛行を取りやめる。
●●ラジコンクラブ会長
●● ●●

（別添）

ラジコン機の点検・整備
１ 飛行前の点検＊組立部位その他の各ビス類の締め付けは十分か＊エルロン、エレベーター、ラダーなどの舵面の支持固定は正常か＊プロポの距離テストを含め各舵の作動方向、受信機フェールセーフ機能は正常か＊サーボモーター、リンケージ動作などに異音、異常はないか＊機体廻りの傷、損傷などはないか＊バッテリーの充電量、電圧などは十分か＊動力の回転方向や音は正常か＊表示する登録記号に汚れ、かすれ、剥がれ等がなく、明瞭に判読できる状態か＊リモートID搭載機の場合、そのリモートID機能は正常に作動しているか

２ 飛行後の点検＊機体にゴミの付着や傷などはないか＊各部のビス類の緩みはないか＊バッテリーの異常な発熱はないか

３ 飛行毎など定期的に以下の事項について点検を実施する＊主翼の取り付け部分の損傷、ガタ、歪などはないか＊水平尾翼の取り付け部分の損傷、ガタ、歪などはないか＊垂直尾翼の取り付け部分の損傷、ガタ、歪などはないか＊各バッテリーの容量、電圧、充電時間などは正常か（別紙３）
令和●年●月●日現在●●ラジコンクラブ会員名簿

123
4

役職
所有者氏名
登録記号等
（担当、資格等） （操縦者氏名）
会長●● ●● AAA111111（インストラクター）
副会長・安全管理●● ●● BBB222222（インストラクター）
副会長・環境整備●● ●● CCC333333（安全指導員）事務局長●● ●● DDD444444（安全指導員）●● ●●EEE555555

郵便番号

住所

緊急連絡先
（携帯）

RC保険

無人航空機の特徴

飛行経験

000-0000 ●●●●

090-0000-0000 あいおい（RCK) 1985年より飛行継続

自作機

000-0000 ●●●●

090-0000-0000 あいおい（RCK) 1980年より飛行継続

自作機

000-0000 ●●●●

090-0000-0000 あいおい（RCK) 1987年より飛行継続

自作機

000-0000 ●●●●

090-0000-0000 東京海上（JMA） 1980年より飛行継続

自作機

000-0000 ●●●●

090-0000-0000 三井住友海上

1999年より飛行継続

自作機

5役員

6

役員

●●年より飛行継続自作機

7役員●●年より飛行継続自作機

役員●●年より飛行継続自作機

加入しているＲＣ保険の保険会社名を記入する。
●●年より飛行継続自作機

8910

操縦者が所有者と異なる場合は、操縦者の役員氏名、郵便番号、住所、緊急連絡先を追記
役員すること。

11会員

12会員

13会員

14

新規手続き・更新手続きにおいては、無人航空機の登録記号の代わりに、クラブ会員（所有者）のドローン登録システムへのログインIDを記載することも可。
有効期間内での変更手続き（操縦者・機体追加等）においては、ログインIDを記載することも可。

●●年より飛行継続 自作機
RCK（ラジコン操縦士）の保険の場合は、あいおい（あいおいニッセイ同和損害保険株式会社）とする。
●●年より飛行継続 自作機●●年より飛行継続 自作機
JMA（模型飛行士）の保険の場合は、東京海上（東京海上日動火災保険株式会社）とする。
●●年より飛行継続自作機

会員●●年より飛行継続自作機

15会員●●年より飛行継続自作機

16会員●●年より飛行継続

自作機

17会員

●●年より飛行継続

自作機

18会員

●●年より飛行継続

自作機

19会員

●●年より飛行継続

自作機

20会員

●●年より飛行継続

自作機

クラブでの役職や担当のほかに、日本ラジコン電波安全協会の「インストラクター」「安全指導員」の認定を受けている場合は、それも記入すること。

いつからラジコンをやっているか、ラジコン機の飛行経験を記入すること。

自作機と記入すること。

（別紙４）

日本模型航空連盟規定による機体仕様限界
最大離陸重量
最大翼面積
最大回転翼面積
最大翼面荷重最大ピストンエンジン排気量
最大タービンエンジン推力
最大無負荷動力電圧

15kg
250dm2250dm2200g/dm2
125cc
15kg
51V