居宅介護支援契約書（以下「利用者」といいます）と多根総合病院 居宅介護支援事業所（以下「事業者」といいます）は、事業者が利用者に対して行う居宅介護支援について各々対等の立場でその内容を確認し、次のとおり契約を行います。
１．この契約の目的と内容について事業者は、利用者の委託を受けて、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう居宅サービス計画を作成するとともに、指定居宅サービス等の提供が確保されるようサービス提供事業者との連絡調整その他の便宜を提供します。
また、利用者はこれらの業務の遂行に必要な協力を行うとともに、利用者が費用負担しなければならない所定の利用料、その他の費用（以下「利用料等」といいます）を支払います。
（１）事業者が利用者に提供する居宅介護支援の内容及び利用料
居宅介護支援の内容 ①居宅サービス計画の作成②居宅サービス事業者との連絡調整③サービス実施状況把握、評価④利用者状況の把握⑤給付管理⑥要介護認定申請に対する協力、援助⑦相談業務
介 護 保 険 適 用 有 無 上記①～⑦の内容は、居宅介護支援の一連業務として、介護保険の対象となるものです。
１ヶ月あたりの料金 介護報酬の告示上の金額（大阪市域適用額）とします。
（２）その他の費用について
交通費 無 ・ 有（訪問１回あたり記録の複写費用 複写枚数の実費を請求します。

円）

２．この契約の期間についてこの契約の契約期間は令和年月日から始まり、利用者の要介護認定の有効期間満了をもって終了するものとします。ただし、契約満了日の７日前までに、利用者が事業者に対して契約終了を申し出ない限り、この契約は自動更新するものとします。
３．契約内容の変更、契約の解約と自動終了について（１）契約内容の変更（利用料等の変更）①事業者は、この契約に定める内容のうち、利用料等の変更（増額又減額）を行お
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うとする場合には、重要事項説明の一部変更の文書を作成し、利用料等の変更の予定日から１ヶ月以上の期間をおいて、利用者にその内容を通知するものとします。
②利用者が利用料等の変更を承諾する場合には、この契約の一部変更契約を事業者と締結します。
③利用者は利用料等の変更を承諾しない場合には、この契約を解約することができます。
（２）契約の解約①利用者から行う解約措置
ア．利用者は、契約期間中にこの契約を解約しようとする場合は、事業者に対して契約終了を希望する日の７日前までにその旨を申し出なければなりません。但し、利用者の病状の急変、緊急の入院などのやむを得ない事情がある場合には、契約終了を希望する日の７日前以内であっても、申し出によりこの契約を解約することができます。
イ．次の場合、利用者は事業者に申し出を行うことにより、事前申し出の期間なしに、この契約を解約することができます。
（ア）事業者が正当な理由なしに居宅介護支援の提供を行わない場合。
（イ）事業者が守秘義務に反した場合。
（ウ）事業者が利用者やその家族等に対して社会通念を逸脱する行為を行った場合。
（エ）事業者が破産した場合。
（オ）その他、事業者がこの契約に定める居宅介護支援の提供を正常に行い得ない状況に陥った場合。
②事業者から行う解約措置
事業者は、事業規模の縮小、事業所の休廃止等、この契約に基づく居宅介護支援の提供が困難になるなどのやむを得ない事情がある場合には、利用者に対して、この契約の解約を予定する日から１ヶ月以上の期間をおいて、利用者に解約理由を示した文書を通知することにより、この契約を解約することができます。
但し、次の場合には、１ヶ月以上の期間の事前申し出の期間なしに、この契約を解約することができます。
（ア）利用者がこの契約に定める利用料等の支払いを２ヶ月以上遅延し、文書による利用料等の支払い催告を行ったにもかかわらず、支払い催告の日から１４日以内にその支払いがなかった場合。
（イ）利用者又はその家族などが事業者や従業者に対して、この契約を継続しがたいほどの不信行為を行った場合。
（３）契約の自動終了①利用者が介護保険施設に入院・入所した場合。
②利用者の介護認定区分が自立・要支援１・要支援２と判定された場合。
③利用者が死亡した場合。
④サービスの利用が継続して 6 か月以上なかった場合
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４．居宅介護支援の担当者について（１）事業者は、居宅サービス計画の作成及び指定居宅サービス事業者等との連絡調整等の居宅介護支援の業務を担当する介護支援専門員を選任し、その者の氏名を利用者に通知します。
（２）事業者は、介護支援専門員を交代させる場合には、交代後の介護支援専門員の氏名を利用者に通知します。
５．居宅介護支援業務の実施方法等について（１）事業者が利用者に対して提供する居宅介護支援は、本契約書別紙記載の「居宅介護支援の業務の実施方法等について」（以下「実施方法等について」といいます）に基づき実施されます。
（２）利用者又はその家族は、事業者が提供する居宅介護支援の内容が、「実施方法等について」に基づいて実施されていないと認められる場合には、事業者に対して説明を求め、必要に応じて改善を指示することができます。
６．事業者の責務について（１）居宅介護支援の提供内容の記録①事業者は、居宅介護支援業務の提供内容に関する記録を行うとともに、これを利用者の要介護認定の満了の日から 5 年間保管します。
②利用者は、事業者に対して保管されるこの記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
（２）秘密保持及び個人情報の保護①事業者及び事業者の使用する者は、居宅介護支援を提供する上で、知り得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この秘密を保持する義務は契約終了後も継続します。
②事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において当該家族の個人情報を用いません。
③事業者は、利用者及びその家族に対する個人情報が含まれる記録物（磁気媒体情報及び伝送情報を含む）については、善良な管理者の注意をもって管理し、又処分する際にも、第三者への漏洩を防止するものとします。
（３）賠償責任事業者は、居宅介護支援の提供に伴って、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産等を傷つけた場合には、その責任の範囲において、利用者に対してその損害を賠償します。
（４）身分証携行義務
介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時および利用者又は利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
3（５）苦情対応
事業者は、自ら提供した居宅介護支援又は居宅サービス計画に位置づけた指定居宅サービス等に対する利用者の要望、苦情等に対し迅速かつ適切に対応します。
７．契約内容の履行と契約外事項の取り扱いについて（１）利用者および事業者は、信義誠実を持ってこの契約を履行するものとします。
（２）この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意を持って協議の上定めます。
８．合意裁判管轄についてこの契約について、やむを得ず訴訟となる場合は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第一管轄裁判所とすることを、利用者および事業者は予め合意します。
以上の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が記名押印の上、１通ずつ保有するものとします。
契約締結日
令和年月日
契約者氏名
＜事業者＞
社会医療法人きつこう会
大阪市西区九条南１丁目 12 番 21 号
理事長 多根 一之○この契約に定める居宅介護支援を担当する事業所に関する記載
事業所名 多根総合病院 居宅介護支援事業所
大阪府指定 介護保険事業者番号 2771800097
所在地
大阪市西区九条南１丁目 12 番 21 号
責任者
日當 福太郎＜利用者＞
住所
氏名
上記署名は、印（）が代行しました。

＜代理人＞
住所
氏名

印
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