域統合分野（在宅看護論）科 目 名

在宅看護概論領講師(所属･職位等･実務経験)

開講時期
単 位 数
(時間数)

２年前期
１単位(15 時間)

中釜 昌代(別府医療センター附属大分中央看護学校･専任教員・看護師 23 年）＜科目目標＞
在宅で療養している対象の特徴、在宅看護の目的・機能・役割を理解する。療養者と家族を支える制度とその活用、関係機関・関係職種との連携、継続看護の必要性について理解する。

＜内容＞
回
１

内容
1.在宅看護の変遷と社会的背景

授業方法
講義

1）地域看護活動における在宅看護の位置づけ（１）在宅療養の動向、諸情勢の変化①人口構造・疾病構造・世帯の変化②在宅療養における動向③国民のニーズの変化や多様な価値観④地域構造・社会保障の基盤整備
2）地域看護の概念
3）地域看護の目的・機能
4）地域看護活動を構成する分野と役割
２～４

2.在宅看護の特徴

講義

1）基本概念（1）ICF の視点で生活を支えるということ（2）個別性の高い援助（3）QOL の維持・向上（4）健康の予測と予防（5）ケア体制の充実
2）在宅看護の目的と機能
3）在宅看護の対象
4）在宅看護の場
5）在宅療養の成立条件
3.在宅看護活動
1）個別健康支援
2）地域ケアシステムの活用
3）在宅移行支援、継続看護
4）家族への支援
5）在宅看護における権利保障（1)自己決定の支援（2)権利擁護、成年後見制度（3）虐待の防止（4）倫理的課題
５・６

4. 在宅療養者を支える制度と社会資源
1）地域包括ケアシステムと在宅ケア（１）地域包括ケアが求められる社会背景

講義

回
５・６

内容
（2）地域包括ケアシステムの概念（3）地域包括ケアシステムと介護予防（4）在宅ケアシステム（5）在宅ケアチーム
2）ケアマネジメント（１）ケアマネジメントの意義と体制のあり方（２）ケアマネジメントと介護支援専門員、介護支援専門員の役割（３）ケアマネジメントとの過程
3）在宅療養生活を支える社会保障（1）在宅看護を支える医療保険制度①医療保険制度（国民皆保険体制、保険制度の体系）②医療給付：医療給付内容、医療費一部負担金の割合、入院時生活療養費、高額療養費制度③健康保険で定められている金銭給付、傷病手当金、埋葬費、移送費④生活保護：扶助
4）関係機関・関係職種との連携、協働（1）関係機関①医療施設②介護保険施設③行政機関、保健機関④高齢者施設⑤その他：社会復帰施設等（2）関係職種①保健・医療・福祉の関係職種②行政の職種③地域住民（3）関連職種・機関との連携及び調整の必要性①関係職種･機関との連携･調整②在宅ケアチームの必要性③ケアカンファレンス（4）在宅ケアチームの一員としての活動のあり方、基本姿勢（5）必要なサービスの明確化および提案
5.在宅療養者とその家族を支える法制度と社会資源の活用
１）社会資源とは（1）社会資源の分類①自助、公助、互助、共助②フォーマルサービス、インフォーマルサービス
2）在宅療養の子どもを支える法制度と社会資源の活用（１）法律や制度
児童福祉法、障害者総合支援法、身体障害者福祉法、知的障害者福祉法、学校教育法

授業方法
講義

回
７・８

内容講義
（２）子どもを対象とする公費負担医療助成
養育医療、育成医療、療育給付、小児慢性特定疾患治療研究事
業（３）子どもの療養を支える手当て･年金
特別児童扶養手当、障害児福祉手当、児童育成手当、心身障害者扶養年金
3）在宅療養の高齢者を支える法制度と社会資源の活用（１）老人福祉法（２）高齢者保健福祉施策（３）介護保険制度①保険者と被保険者②給付対象となる状態と介護保険法で定められる特定疾病③給付の内容と手続き④介護保険のサービス
4）在宅療養の障害者を支える法制度と社会資源の活用（１）障害者に対する施策の歴史（障がい者自立支援法から障がい者総合支援法の制定に至るまで）（２）障害の分類 （ＩＣＩＤＨからＩＣＦ、ＩＣＦの各要素概念）（３）障害者手帳（身体障害者手帳、知的障害者の療育手帳、精神障害者保健福祉手帳）（４）障害者（身体、知的、精神）を支える制度と社会資源（５）障害者を支える手当て・年金
特別児童福祉手当、障害児福祉手当、特別障害者手当て、重症心身障害者手当、障害年金、心身障害者扶養共済制度
5）在宅療養の難病者を支える法制度と社会資源の活用（1）難病療養者に対する施策の変遷（難病対策要綱）（2）難病療養者に対する制度（難病法）
医療費の公費補助、保健医療の充実･連携、難病患者等居宅生活支援事業
6）在宅療養の生活困窮者を支える法制度と社会資源の活用
生活保護法に基づく扶助
6.社会資源活用における看護職の役割
1）社会資源の把握
2）療養者のニーズの把握
3）関係機関・サービス提供者や多職種との連携、協働

授業の進め方講義を行いながら、一部グループワークを取り入れて進めていく。
テキスト
1.系統看護学講座 統合分野 在宅看護論（医学書院）
2.国民衛生の動向 2021/2022 年版(厚生統計協会)
評価方法
筆記試験

授業方法

領域

科目名

講師

(所属･職位等･実務経験)

統合分野(在宅看護論)

開講時期

2 年後期

単位数
2 単位(60 時間)(時間数)①井野 美香（社会福祉法人泰正の会 総合ケアセンター泰正の里・看護師 26 年）②中釜 昌代（別府医療センター附属大分中央看護学校 専任教員・看護師 23 年）③田上 香里（訪問看護ステーションたけい・訪問看護師・看護師 19 年）④松井 友美（かがやき訪問看護ステーション・管理者・看護師 17 年）⑤内田 優子（かがやき訪問看護ステーション・訪問看護師・看護師 16 年）
在宅看護方法論演習Ⅰ＜科目目標＞
在宅で療養されている対象者と家族の健康状態および生活状況の問題を把握し、在宅看護の連携とマネジメントについて理解する。生活背景や療養環境を考慮したケアの技術を身につける。
【課題】
1. 第 6 回「社会資源の活用」講義前までに下記の内容についてレポートし提出する。
1) 医療保険制度、介護保険制度
2）介護保険制度における居宅サービスの「福祉用具貸与」「特定福祉用具販売」「住宅改修」（1）「福祉用具貸与」サービスのレンタルの品目（13 品目）（2）「福祉用具購入費」１年間で 10 万円が限度額でその 1 割が自己負担となる品目（5 品目）（3)「住宅改修費」費用の補助について
3）障害者総合支援法における「補装具」「日常生活用具給付等事業」の内容
2.第 8 回が終了後、「大分県社会福祉介護研修センターを見学して学んだことと課題」について今後どのように活用していくかも踏まえて、文献を活用してレポートし提出する。
＜内容＞
担当講師
回
授業内容
授業方法
１

２・３

４

Ⅰ.療養の場の移行に伴う看護
1.在宅における連携とマネジメント
1)地域包括ケアシステムと在宅看護(1)地域包括ケアが求められる社会背景(2)地域包括ケアシステムと介護予防(3)在宅ケアシステム(4)在宅ケアチーム
2.在宅におけるケースマネジメント／ケアマネジメントの過程の実際
1)ケアマネジメント(1)ケアマネジメントの意義と体制のあり方(2)ケアマネジメントと介護支援専門員、介護支援専門員の役割(3)地域包括支援センターと居宅介護支援事業所の役割(4)ケアマネジメントとの過程(5)ケアマネジメントと社会資源の活用
2)関連職種・機関との連携および調整の必要性（地域側からの視点）(1)関係職種･機関との連携･調整、協働(2)在宅ケアチームの必要性、ケアカンファレンス(3)在宅ケアチームの一員としての活動のあり方、基本姿勢(4)必要なサービスの明確化および提案
3.在宅看護の介入時期別の特徴と在宅看護の実際(医療施設側からの視点)
1)在宅療養準備期（退院前）における看護2）在宅療養移行期における看護
3）在宅療養安定期における看護(1)在宅ケアチームの必要性、ケアカンファレンス(2)在宅ケアチームの一員としての活動のあり方、基本姿勢(3)必要なサービスの明確化および提案
4) 意思決定支援、退院支援、退院調整(1)療養者と家族の主体性の尊重(2）患者、家族との関係の取り方
4.在宅看護における関連職種・機関との連携および調整の必要性(1)関係職種･機関との連携･調整、協働
5.継続看護
ⅰ継続看護とはⅱ病院と在宅との継続看護

講義

①

講義
演習

②講義

③

回

授業内容

５

Ⅱ．健康段階に応じた在宅看護
１.慢性期における在宅看護
２.回復期における在宅看護
３.急性増悪期における在宅看護
４.終末期における在宅看護
Ⅲ.社会資源の活用の実際と法的枠組みとの関連
1.住宅環境
1)在宅改修に必要なＡＤＬとＩＡＤＬの活動分析
2)住宅環境のアセスメントと住宅改修の必要性・目的
3)住宅改修のポイント
2.多様な生活用具の活用
1)福祉用具、補装具、日常生活用具の活用と法的枠組み
2)主な生活用具とその特徴･注意点
3)適切な用具の選択
3.社会資源の活用方法
1)経済面での支援内容と方法
2)導入のための手続き方法
3)マンパワーの導入
4.高齢者や障がい者が日常生活を送るうえで便利な福祉用具の活用の実際
5.安全で快適な生活が送れるための住宅改修の実際（大分県社会福祉協議会 大分県社会福祉介護研修センター主催の福祉用具・介護ロボット地域普及啓発事業）
Ⅳ.訪問看護制度と訪問看護
1.在宅看護を支える訪問看護
1)訪問看護の特徴(1)訪問看護とは(2)訪問看護の制度と現状(3)訪問看護に求められる看護の視点
ⅰ.生活を中心とした看護の視点
ⅱ.保健医療福祉を統合したケアマネジメントの視点
ⅲ.療養者と家族のＱＯＬの確保
2)訪問看護ステーションの機能(1)訪問看護ステーションの設置・運営(2)従事者、対象者(3)サービス内容(4)サービス提供の流れ①介護保険による訪問看護②医療保険による訪問看護(5)利用料①訪問看護サービス費
3)訪問看護の目的・機能(1)日常生活の支援(2)制度や地域の社会資源の活用(3)地域の病院、施設、保健所、関係機関などや多職種との連携①地域連携パスの理解②外来・地域連携部門との看看連携③主治医との連携④理学療法士、作業療法士、言語聴覚士との連携⑤栄養士･管理栄養士との連携⑥薬剤師との連携⑦医療ソーシャルワーカーとの連携⑧介護支援専門員(ケアマネジャー)との連携⑨介護福祉士との連携(4)技術の工夫や研究開発

６・７

８

９

１０

11・12

授業方法

担当講師

講義

③講義

④
⑤

講義
見学

②講義
演習

③

講義

③講義

③

回
１３

１４

１５

１６

17・18

19

20・21

授業内容
5)在宅療養上のリスクマネジメント(1)在宅看護におけるリスクの特徴
6)在宅看護におけるリスクと安全確保の実際(1)生活の中で起こる問題の予測と予防①病状の予測と予防②生活問題の予測と予防
ⅰ.家屋環境の整備ⅱ.転倒、転落予防
ⅲ.誤嚥、窒息予防ⅳ.熱傷・凍傷予防
ⅴ.熱中症予防ⅵ.閉じこもりの防止
ⅶ.誤薬の防止
ⅷ.独居高齢者の火災予防
ⅸ.災害時対応
ⅹ.感染防止(2)介護力の確保と維持(3)療養者･家族の意思の確認
7)家庭におけるリハビリテーション(1)機能障がいと在宅での生活アセスメント(2)日常生活動作訓練(3)生活・趣味を活かした訓練
8)家族への援助(1)家族のアセスメント(2)家族関係の調整(3)家族介護力の判定(4)介護者への援助①身体的負担を軽減する援助②介護者の心理・社会的援助(5)レスパイトケア
Ⅴ.在宅看護技術
1.在宅看護における技術とは
2.生活行動のアセスメント、援助の方法、支援・教育のポイント
3.健康状態のアセスメント、援助の方法、支援・教育のポイント
4.訪問の準備と在宅看護場面の技術
1)訪問看護の準備と初回訪問時の留意点(1)訪問のための契約書、訪問バック等の準備(2)訪問のための確認事項(場所、交通手段、時間ほか)
2)訪問時のマナー(1)訪問時の挨拶・態度・服装(2)居宅にある物を使用して看護する際の留意点(安全性、簡易性、低コスト)(3)感染予防対策
3) 健康管理(1)情報収集、アセスメント(2)バイタルサイン測定（アネロイド血圧計での測定）、フィジカルアセスメント
5.在宅看護場面の日常生活援助技術
1)食生活の援助(1)食事摂取能力(嚥下・消化・吸収能力)(2)食事内容の選択、食材の調達の方法に関する援助(3)栄養を補う食品の種類と選択方法に関する援助(4)食事摂取能力低下時の援助(5)口腔ケア(6)慢性期(糖尿病)療養者へ食事療法支援の実際
2)活動と休息の援助(1)ADL、IADL のアセスメント(2) 生活リズムと睡眠・休息のアセスメント(3)移動動作に障がいがある人への自立の援助と工夫(4)移動補助用具の種類と選択方法(5) 移動援助の実際
ⅰ体位変換
ⅱ車椅子移送の実際（屋外）(6) 散歩・外出支援（7）家族の活動時間の把握と睡眠・休息状況のアセスメント(8)閉じこもり防止と家族への指導

授業方法

担当講師

講義

③講義

③講義

③講義

④⑤

講義
演習

④⑤

講義
演習

④⑤

講義
演習

④⑤

回

授業内容

２２3)排泄の援助(1)排泄の状況と障害(2)排泄補助用具の種類と選択方法(3)尿失禁の予防と援助(4)便失禁の予防と援助(5)便秘の予防と援助(6)新聞紙を用いた差込み便器作成
7)清潔の援助(1)入浴サービスの活用(2)清潔行動に障がいがある人への自立の援助と工夫①簡易ケリーパッド②臥床中の洗顔(3)家庭における清潔保持のための家族への指導①清拭、入浴介助(4)援助計画立案①療養者および家族への入浴指導②療養者への足浴（介護用具の工夫）③寝たきりの療養者への簡易ケリーパッドを使用した洗髪（5)清潔・排泄援助の実際①移動動作に障がいがある療養者および家族への入浴指導②移動動作に障がいがある療養者への足浴（介護用具の工夫）③寝たきりの療養者への簡易ケリーパッドを使用した洗髪④慢性的便秘にある療養者への排泄の援助
Ⅵ．災害時における在宅療養者と家族の健康危機管理
1.在宅療養者と家族への防災対策の指導
2.医療機関との連携による医療上の健康危機管理
3.福祉機関との連携による生活上の健康危機管理
4.行政(市町村・消防署・警察等)との連携
Ⅶ. 在宅医療管理を必要とする療養者への看護
1.医療機器の管理の実際（在宅酸素療法、在宅人工呼吸器、ＣＡＰＤ、中心静脈栄養管理など）
2.医療処置を伴う生活行動の支援
1)在宅における感染防止対策(1)日常的な感染予防対策(2)感染が疑われたときの対処法(3)療養者と家族への説明・指導
2)気管カニューレ挿入中のケア(1)気管カニューレの管理(2)気管カニューレ管理上の注意事項とトラブルへの対応(3)吸引
3)人工呼吸器装着時のケア(1)療養環境の整備(2)在宅での管理を可能にするための条件(3)在宅で起こりやすい異常やトラブル(4)緊急時の対応方法
4)在宅酸素療法(HOT)(1)在宅酸素の適応基準(2)導入の前提条件(3)在宅酸素療法開始時の支援(4)在宅で起こりやすい異常やトラブル(5)酸素ボンベの管理、備蓄
5)経管栄養(1)経管栄養食の注入(2)胃瘻造設時の管理(3)胃チューブ管理上の注意事項とトラブルへの対応
6)在宅輸液療法(中心静脈栄養)(1)在宅輸液が療養者・家族に与える影響と支援(2)皮下埋め込み式カテーテルによる輸液(3)輸液中に起こりうるトラブルとその徴候

２３

24・25

２６

２７

２８

２９

授業方法

担当講師

講義

④⑤講義

④⑤演習

④⑤講義

③演習

講義

医療機器会社
②
③

講義

③

回
３０

授業内容
7)褥瘡のケア(1)褥瘡予防に役立つ医療福祉・介護用品(2)在宅での褥瘡管理の適応と条件(3)在宅での褥瘡管理で生じやすい異常やトラブル(4)在宅での褥瘡管理に必要な指導
8)腹膜灌流(1)腹膜灌流の管理(2)腹膜灌流管理上の注意事項とトラブルへの対応

授業方法
講義

担当講師
③

授業の進め方
第1回は地域側から見た在宅看護の連携内容として地域包括ケアシステムを中心に講義で知識の充足をはかり、第 2～4 回は病院側から見た在宅看護の連携とマネジメントの実際が理解できるように展開する。
第 5～8 回は社会資源を活用して、療養者と家族のＱＯＬを落とすことなく、地域での生活を継続するための対応を学ぶ。在宅で療養している対象と家族の健康状態や生活状況のアセスメントを行い、多職種と連携して社会資源を活用したケアの提供について、住宅改修モデルや福祉用具の活用の実際の講義や福祉用具の使用体験を通して学ぶ。
第 9～30 回は、在宅看護場面や事例を用いて、療養者の健康状態や生活状況、家族の介護力を踏まえた在宅看護技術や訪問看護の実際や訪問看護に関連する諸制度について、講義や演習を通して学ぶ。
テキスト
1．系統看護学講座 統合分野 在宅看護論（医学書院）：①②③④⑤
評価方法
筆記試験、事前学習レポート、演習レポート、授業の参加状況にて評価する。

領域統合分野(在宅看護論)

科 目 名

在宅看護方法論演習Ⅱ

講師(所属･職位等･実務経験)

開講時期
単 位 数
(時間数)

２年後期
1 単位(30 時間)①大西 洋世（別府医療センター附属大分中央看護学校･専任教員･看護師 21 年）②小野 朱美（湯のまち訪問看護ステーション・管理者・看護師 26 年）＜科目目標＞
事例を通して、在宅で療養されている対象と家族の健康状態や生活状況のアセスメントを行い、多職種と連携して社会資源を活用したケアの提供について理解する。
【課題】
1.第８回の講義前までに ALS について以下の内容を学習し提出する。
1)病態 2）症状 3）検査、治療法 4）経過と予後
2.第 10 回の講義後、ALS の在宅療養者(事例)の身体状況と生活状況、家族の介護力のアセスメントを行い提出する。
＜内容＞
回
１・２

授業内容
Ⅰ.特徴的な状態にある在宅療養者への看護の実際

授業方法担当講師

講義

①

講義
演習

②

講義②

1.生活自立困難者の訪問看護(脳梗塞後片麻痺の人の場合)
1）自立度のアセスメント
2）高齢者の配偶関係
2.認知症の人の訪問看護
1）認知症の人と暮らす家族の理解(1)家族の精神的不安や介護負担および健康状態(2)家族が緊急時に対応できるための支援(3)認知症の人の権利擁護(4)認知症ケアに関する保健医療福祉制度
3.精神障がいをもつ人の訪問看護
1）精神障がい者の家族の特徴
2）利用できる社会資源、関連機関
３・４

4.終末期(末期がん)療養者の訪問看護
１)在宅におけるターミナルケアの実際と社会資源の活用(1）在宅でのターミナルケアを可能にするための条件(2)緊急時の体制整備および緊急時の対応(3)症状コントロールとそれについての家族指導(4)在宅療養者の臨死期に起こり易い問題(5)在宅での死亡確認および死後のケア(6)家族へのグリーフケア

５5.小児の在宅療養者への訪問看護
1）小児の在宅療養者の特徴及び健康危機管理(1)先天性疾患をもつ小児や小児慢性特定疾病にある子どもと家族への訪問看護2）在宅療養生活継続のための家族支援

回
６・７

授業内容
6.難病療養者への訪問看護
1）難病療養者の特徴

授業方法

担当講師

講義

①講義

①

講義
GW

①講義

①

(1)在宅での難病療養者の課題(2)在宅での難病療養者を支える家族の心理・心身の負担(3)難病療養者・家族のセルフマネジメントを高める支援
2)難病をもつ療養者への訪問看護の実際
3)難病療養者に関連する制度と社会資源の活用(1)難病対策(2)身体障害者福祉法(3)障害者総合支援法(4)介護保険法(介護保険制度)に基づく訪問看護(5)医療保険制度に基づく訪問看護
８

Ⅱ.在宅看護の展開
1.在宅看護過程の特徴
1)在宅看護過程の考え方(国際生活機能分類)
2)在宅看護における情報収集の視点
3)アセスメント(目標志向型)
4)関連図(全体像)、看護診断
5)訪問看護指示書及び居宅サービス計画に基づいた訪問看護計画
6)実施と評価

９

2.難病(ALS)療養者の在宅看護の特徴
1)難病療養者(ALS)の特徴
2)難病(ALS)の進行による療養生活への影響
3)難病(ALS)の在宅療養生活を送るための支援

10

3.事例展開「57 歳 男性 筋萎縮性側索硬化症(ALS）」
1)情報収集の視点
病態、療養者・家族の希望、生活習慣(家庭内の役割、GW

何を大切にするのか、生きがい)、IADL、介護状況、住宅環境、社会資源の活用(制度、多職種)
4.療養者および家族の健康状況・生活状況・介護状況のアセスメント
11

5.療養者および家族が活用できる社会資源
1)ALS に関連する制度と社会資源の活用状況(フォーマ講義
GW①講義①ル・インフォーマルな社会資源)
2)ALS 患者が利用できる制度・サービス
12

6.関連図(全体像)1)病態、ADL、IADL、療養環境、介護状況
2)社会資源の活用状況
3)看護の方向性13

7.看護診断GW講義

GW
8.訪問看護計画立案
1)療養者家族の選択と合意・どう生活したいか、どう生きたいかの意思尊重
2)QOL への支援

①

回

授業内容

133)レスパイトケア
4)今後の状態を予測した支援、急変・緊急時の対応

授業方法

担当講師

講義
GW

①講義
ＧＷ

①5)社会資源の活用、関係機関・関係職種との連携、協働
6)危機管理（医療機器管理、緊急・災害時対策と対応）
14・15

9.訪問看護の実施と評価
1）訪問看護計画の実施(校内演習)
在宅で人工呼吸器を装着し胃瘻を造設している難病療養者への看護の実施

演習(1)フィジカルアセスメント、呼吸の管理(2)清潔の援助(3)排泄の援助(4)活動の援助(5)家族への支援

授業の進め方
事前課題を提示し、講義・ＧＷ・演習を取り入れて進める。事例を用いてペーパーシミュレーションを行い、項目毎にＧＷと資料配布で知識の統合を均一化する。校内演習では訪問から次回訪問後までの課題を明確化し、母子実習室や実習室の在宅スペースを活用して接遇をふまえて展開した介入計画を実施する。
テキスト
１. 系統看護学講座 統合分野 在宅看護論（医学書院）：①②
２．リンダ J.カルペニート著 看護診断ハンドブック－第 11 版(医学書院)：①
３．国民衛生の動向 2021/2022 年版(厚生統計協会)：①
４．看護診断のためのよくわかる中範囲理論(学研)：①
評価方法
授業の参加状況と演習レポート(個人)および筆記試験によって評価する。