海難防止へのインフォメーション（公財）海難審判・船舶事故調査協会

運輸安全委員会報告書

運輸安全委員会は、令和３年８月２６日（木）、９０件の船舶事故等調査報告書をホームページで公表しました
区分

事故： 重大１、 重大・軽微以外３１、軽微３７

計６９件

インシデント： 重大・軽微以外２、軽微１９

計２１件

事故等種類（件）

衝突１９、死傷等１５、乗揚１１、衝突（単）１１、転覆４、施設等損傷４、火災３、沈没２

運航不能２０（機関故障９、燃料不足５、絡索２、推進器故障１、電源喪失１、バッテリ過放電１、動力伝達装置故障１）、運航阻害１

関係船舶（隻）プレジャーボート２０、漁船１７、水上オートバイ１５、貨物船１４、旅客船
８、タンカー５、遊漁船５、引船２、作業船２、公用船２、その他２計９２隻

プレジャーボート１０、漁船７、遊漁船２、水上オートバイ１、その他１計２１隻

死傷者等（人）

死亡６、行方不明１、重傷７、軽傷２０

計３４人

上記事故のうち、東京（委員会事務局）及び横浜事務所の船舶事故調査報告２件について、“概要版”を作成しました
公表された調査報告書をもとに当協会の責任で編集しましたので、詳細は運輸安全委員会のＨＰでご確認ください① 青森県十和田湖で、遊覧船が滑走中、旅客１人が負傷した事例
遊覧船が、十和田湖で滑走中、繰り返し船体が波に乗り上げて水面に叩き付けられ、船体に衝撃を受けて旅客１人が負傷した② 海底広域研究船が、海底掘削装置のケーブルの引き出し作業中、甲板員が上甲板に落下して負傷した事例
海底広域研究船が、横須賀港の専用岸壁に着岸して海底設置型掘削装置のケーブルの引き出し作業中、Ｃ甲板で作業をしていた甲板員が上甲板に落下して重傷を負った

（公財）海難審判・船舶事故調査協会

運輸安全委員会（事務局）

海難防止へのインフォメーション① 遊覧船A（3.0ﾄﾝ） 旅客負傷
（遊覧船が滑走中、船体が波に乗り上げて水面に叩き付けられ、船体に衝撃を受けて旅客１人が負傷した）
船底形状【事故概要】 遊覧船Ａ（3.0ﾄﾝ、１人乗組、旅客１２人乗船）は、十和田湖東部を滑走しながら東進中、連続する波を追い越して航行していた際、繰り返し船体が波に乗り上げて水面に叩き付けられ、船体に複数回衝撃を受けて旅客１人が負傷した《原因等》 (**)強風注意報が発表され、西北西風が次第に強くなり、波高約50cmの風浪がある状況下、◎十和田湖東部を約18knの速力で滑走しながら東進中、(*1)船長が同じ速力で航行を続けたため、風浪の第1波を乗り上げて船体が水面に叩き付けられ、第2波以降の風浪も同様の状態を繰り返したことにより、船体に衝撃を複数回受けた際、(*2)前部座席右舷側に着席していた旅客の身体が宙に浮いて臀部から座面に落下し、衝撃を複数回受けた(*1)船長が、運航事業者に船長として採用されてから、今回のような事故を経験したことがなく、本事故当時、減速して船体への衝撃を軽減させなくても大丈夫と思っていた(*2)船長が旅客全員に対して座席から腰を浮かせるよう口頭で出した指示が、風、機関音等の影響により伝わらなかった(**)本事故当時、風浪が高い状況における前部座席の危険性について把握し、安全管理規定及び運航基準に基づく基準航行を中止し、減速等を行う基準に達していた

本船外観

本船（右舷船首側）【発生日時】 令和元年９月１９日 １１時４５分ごろ【発生場所】 青森県十和田市（十和田湖東部）【死傷者等】 負傷１人（旅客 第３腰椎破裂骨折）【 損 傷 等 】 なし

＊本調査報告書は、Ｒ3.8.26に公表されました。
詳細は運輸安全委員会のＨＰでご確認下さい。

《再発防止策》（国土交通省及び運航事業者により事故後に講じられた事故等防止策については、船舶事故調査報告書を参照）⑴ 船長は、高い風浪を認めた際、安全管理規程及び運航基準に基づく基準航行を中止し、減速等を行う基準に達している場合、波高に合わせて十分減速するなど船体動揺の軽減措置を図ること⑵ 運航事業者は、⑴の事項について、他の乗組員に対しても周知徹底を図ること⑶ 運航事業者は、船長が航行中に旅客に対し口頭で指示を行う場合、旅客に風、機関音等の影響により伝わらない可能性があるので、船長に対し、拡声器を使用するとともに、旅客の動向を注視して確実に指示が伝わったことを確認するよう指導すること⑷ 運航事業者は、本船の前部座席について、後部座席のように更に衝撃を緩和する性能が高い材質に変更することが望ましい⑸ 運航事業者は、高齢者の旅客を極力前部座席に着席させず、高齢者等の旅客に前部座席を確保できない場合には、安全上、他の船舶に振り分けて乗船させること⑹ 運航事業者は、複合艇によるツアーでは、速力が出ること及び波が発生する場合に備え、両手を開けておくこと等の旅客に対する注意事項の説明について、乗船者募集のウェブサイト内に表示し、旅客が（＊）複合艇によるツアーでの注意事項を事前に把握し、乗船の判断ができるようにすること（＊）Ｒｉｇｉｄ Ｉｎｆｌａｔａｂｌｅ Ｂｏａｔ：硬質の素材の船体周囲に、合成ゴム製のチューブを取り付けた艇《勧告》 運輸安全委員会は、運航事業者に対し、再発防止策の⑴、⑶及び⑸について勧告した

運輸安全委員会（横浜事務所）

海難防止へのインフォメーション（公財）海難審判・船舶事故調査協会② 海底広域研究船A（5,747ﾄﾝ） 乗組員負傷（海底設置型掘削装置のケーブルの引き出し作業中、甲板員がＣ甲板から上甲板に落下して負傷した）【事故概要】 海底広域研究船A（5,747ﾄﾝ、26人乗組）は、横須賀港専用桟橋に着岸中、Ｃ甲板で作業をしていた甲板員が船尾側端から上甲板に落下して重傷を負った

墜落場所

ワイヤーガイド《原因・背景等》 Ｃ甲板上船尾側端に設置された(**)落下防止柵の一部が取り外された状態でケーブルグリップとウインチ室の海底設置型掘削装置（ＢＭＳ）ケーブ
ルウインチに巻き込んだ‘海底資源の映像送信及び同装置駆動用のケーブル’を接続して(***)引き出し作業が行われた際、◎(*1)グリップがケーブルから外れてナイロンロープが跳ね返ったため、(*2)ロープの付近に立っていた甲板員が後ずさりして、落下防止ワイヤー（4本の落下防止ワイヤーのうち、一番上の1本）を乗り越えて上甲板に落下した（*1）ケーブルの端末がＣ甲板上のシープを通過した際、ロープによって引かれる方向が垂直から水平に変わったことによりケーブルとグリップとの接触面に掛かる荷重が不均一となり、さらにケーブルが緩んでいる状態となってグリップに張力が掛からなくなった(*2)落下防止のための装備が落下防止ワイヤーのみであった、また、本船及び船舶管理会社
において、高所作業という認識はなく、墜落制止用器具を使用していなかった(**)落下防止柵の鉄枠及び落下防止ワイヤー3本が作業の障害になるおそれがあると判断された（鉄枠と、4本のワイヤーのうち3本の落下防止ワイヤーが取り外されていた）(***)本船及び船舶管理会社において、このグリップを、他の運航船舶と同じように本船においても使用できるという認識であり、グリップが外れる可能性があることが想定されていなかった（本船が運航後にこの作業を行うのは初めてであった）

Ｃ甲板上のシープ

海底設置型掘削装置
ナイロンロープ

キャプスタン

ウインチ室

滑車《再発防止策》（事故後に講じられた事故等防止策については、船舶事故調査報告書を参照）⑴ 異種のロープを接続したケーブルグリップが外れない方法の検討、外れた場合の危険及び対応策の事前の検討、対策を講じてからの作業実施⑵ 安全管理マニュアルに従った作業前ミーティングの実施、危険性についての打ち合わせと予測、落下防止柵を外す場合、墜落制止器具を使用できる対策を講じて同器具を使用⑶ 作業についての作業手順書の作成、安全管理マニュアルの周知及び指導、同マニュアルに従った
墜落制止用器具の適切な使用

ケーブル
ＢＭＳウインチ

垂直転向シープ【発生日時】 令和２年１月９日
０９時３６分ごろ【発生場所】 神奈川県横須賀港第３区
専用岸壁【 死 傷 者 】 重傷１人（甲板員）【 損 傷 等 】 なし
＊本調査報告書は、Ｒ3.8.26に公表されました。 詳細は運輸安全委員会の ＨＰでご確認下さい。