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歯科医師の新たな役割

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歯科のパノラマ X 線写真を用いて早期に骨粗鬆症患者をスクリーニングする？
田口明 Akira TAGUCHI

松本歯科大学教授 歯学部歯科放射線学講座／大学院硬組織疾患制御再建学講座
松本歯科大学病院 副病院長

前稿では，パノラマＸ線写真から骨粗鬆症患者がスクリ第１回の稿でも述べたが，骨粗鬆症骨折を予防するのは，ーニングできる根拠として，パノラマＸ線写真上で観察さ死亡率が骨折に関係して増加するためである．そのためにれる下顎骨下縁皮質骨指標と椎体や大腿骨骨密度との関スクリーニングは必要となるが，日本で特に過敏になって係，骨代謝回転との関係，および実際の骨折リスクとの関いる BP 製剤関連顎骨壊死問題は，歯科における骨粗鬆症係について概説した．

スクリーニングを妨げるかもしれない．ただし現在は BP

本最終回では，開業歯科医師がパノラマＸ線写真の皮質製剤以外に，顎骨壊死には関係しない副甲状腺ホルモン骨指標を用いることができるのか，およびそのスクリーニ（PTH）製剤や新型ビタミン D 製剤（ED-71）などの新規ング能力はどうかについて，広島県や愛知県歯科医師会の薬剤も出てきており，歯科医院で骨粗鬆症スクリーニング実際のデータを元に言及する．加えて，現在歯科医院で一が可能であるならば，それは歯科医師の重要な使命である．

般的になりつつあるデジタルパノラマ装置内へ導入し，自何より BP 製剤などの薬剤を用いず，生活習慣の改善等で動的に骨粗鬆症スクリーニングが行えうるコンピュータ診

骨折を防ぐことを主眼とし開発されたのが，歯科医院にお断支援システム（CAD）の現状とその未来についても述けるパノラマＸ線写真を用いたスクリーニング法である．

べたい．

さてそれでは開業歯科医師の先生は，皮質骨形態指標を適確に評価することができるのであろうか？

この問いのトレーニングを受けていない前段階としてわれわれは，「トレーニングを受けていない開業歯科医師のスクリーニング能力開業歯科医師のスクリーニング能力」についての検討を行

愛知県歯科医師会では現在，医師，歯科医師および行政い，2003 年に国際的な骨粗鬆症専門誌に報告した．

が連携した巨大な骨粗鬆症スクリーニングシステムにおい対象は 27 名の開業歯科医師で，パノラマＸ線写真によて，パノラマＸ線写真上の皮質骨形態指標が用いられている骨粗鬆症スクリーニングに関する知識は全く有してはいる．
世界ではさまざまな国でこの指標が用いられているが，なかった．われわれのこの手法がロイター通信社を通じて実際の日常歯科臨床現場でこの手法が用いられているの全世界に報道されたのが 2004 年 12 月であったことから，は，世界中で愛知県のみである．愛知県のモデルを参考に

パノラマＸ線写真で骨粗鬆症のスクリーニングが行えるこして，現在は愛媛県歯科医師会が中心となって，愛媛県でと自体も知ってはいなかった．この対象者に，すでに骨密もこの手法が導入されつつある．

度検査を行って診断が確定していた 100 名の閉経後女性の1995 年のビスフォスフォネート（BP）製剤の米国食品

パノラマＸ線写真を皮質骨形態分類に従い，３つに分類し医薬品局の認可と二重エネルギーＸ線吸収測定法（DXA）てもらった．その際には３つの分類の写真（図２）を各被等の骨密度測定装置の普及により，米国では 1995 年以降験者に渡し，それを参照して分類をしてもらった．各個人の調査では大腿骨骨折は減少に転じている．この傾向はカが同じパノラマＸ線写真を，日を変えても同様に診断できナダや欧州各国でも同様である．一方で日本では，1987るか否かを知るため，２週間後に再度分類を行ってもらっ

年の調査以降，一貫して大腿骨骨折を含めての骨折は増加た．その結果，７割の開業歯科医師が２回とも同じようにを示し，2007 年の調査では 1987 年の調査時の約３倍の 15分類した．この時の感度（骨粗鬆症患者の何％を骨粗鬆症万人を突破した（図１）．と診断できるか）は 75 〜 77％，特異度（正常者の何％をこれまで日本では 1200 万人と言われていた骨粗鬆症患者も，最近では 1300 万人に達することが試算されている．

正常者と診断できるか）は 40％であった．
医科領域の骨粗鬆症スクリーニングにおける感度と特異顎咬合誌 第 32 巻 第 1・2 合併号 2012

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図１

図２

日本の大腿骨骨折患者数

度は 90％および 40％前後と報告されており，パノラマＸ皮質骨形態分類の参照フィルムになっている．

線写真を開業歯科医師が用いた場合のスクリーニング能力はそれに近いものであった．特筆すべきは，診断した開業開業歯科医院における骨粗鬆症スクリーニングの実際歯科医師は，パノラマＸ線写真による骨粗鬆症スクリーニ

上記のように，開業歯科医師は皮質骨形態指標による骨ングについて全く知識がなかったことである．しかしなが粗鬆症スクリーニングをある程度できそうである．しかしら，開業歯科医師は日常診療でパノラマＸ線写真を撮影し実際のスクリーニングでは自身の歯科医院でのパノラマ装て，歯科疾患について診断を行っているのであるから，元置を用いて行うわけであり，パノラマＸ線写真の画質も異から経験はきわめて豊富なのである．

なり，また位置付け等の条件も異なる．果たして各歯科医院でスクリーニングされた患者は「スクリーニングされるトレーニングを受けた開業歯科医師のスクリーニング能力べき患者」なのであろうか？

スクリーニングに関するトレーニングを受けていない開われわれは平成 16 年６月〜 12 月までの６カ月間で，広業歯科医師の能力は判ったが，それではトレーニングを受島県歯科医師会を中心としてこの問いに対する検討を行っけた開業歯科医師はどうであろうか？

われわれは 111 名た．協力歯科医は広島市内の開業歯科医 21 名であった．の開業歯科医師に１時間の講演を行い，上記と同様の設定

彼らは骨粗鬆症スクリーニングに関する研修を１日間（計でスクリーニング能力を検討してみた．その結果，感度は２時間）受けた．協力歯科医の歯科医院にて歯科治療のた73％で特異度は 49％になった．すなわち，感度はそれほめパノラマＸ線写真を撮影した患者のうち，50 歳以上のど変化してはいないが，特異度が 10％も上昇した．これ

女性で，パノラマＸ線写真上で所見あり（皮質骨形態指標は誤診する率（正常者を骨粗鬆症患者と間違える率）が低２型および３型）の方を対象とした．これら患者のうち，下したことを意味する．この検討ではトレーニングではな

同意を得られた女性を広島大学に紹介し，そこで DXA 検

いが，単に１時間の講演のみでもスクリーニング能力は上査（無料）を行うこととした．その際に，要治療者は広島がっていたのである．

大学病院産婦人科に紹介した．

愛知県歯科医師会を初めとして，現在は骨粗鬆症スクリ研究期間中，協力歯科医院受診の対象者（50 歳以上のーニングを行おうとしている地域歯科医師会においては，女性）は 455 名であった．このうち，パノラマＸ線写真上１時間の講演と２時間の実習（実際に 100 枚のパノラマＸで各協力歯科医師が「所見あり」と判定した患者は 168 名線写真で読影練習を行う）を行っているが，これにより各であり，骨密度検査の同意が得られた患者は 41 名（24％）

歯科医師のスクリーニング能力は格段に向上する．全国のであった．同意者が少ない理由としては，（１）骨粗鬆症

歯科医師会でこのようなことを行うことは不可能であるたという病気にあまり関心がないこと，および（２）歯科医

め，著者は 2012 年 4 月に「パノラマＸ線写真による骨粗鬆院で骨粗鬆症がスクリーニングできるわけがないと思った症スクリーニングのための教本」を出版予定としている．

こと，が主には挙げられる．骨折が起こって初めて患者はこれでは，１時間の講演と２時間の実習を体験できるよう自分が骨粗鬆症患者であることを自覚をするため，関心は200

咬み合わせの科学

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歯科のパノラマ X 線写真を用いて早期に骨粗鬆症患者をスクリーニングする？

図３
分類

広島県でスクリーニングされた 41 名の患者の骨密度測定結果低い．報道などで取り上げられても，自分には関係がない

4

図４ 愛知県でスクリーニングされた 130 名の患者の骨密度測定結果分類

自動スクリーニング法の開発とその将来ことと思うのである．最近の検診施設での骨粗鬆症検診率

骨粗鬆症スクリーニングは各開業歯科医師が行えるのでは 4.6％ときわめて少ない現状がそのことを物語っている．

はあるが，肺がんや乳がん診断にも導入されているコンピ

さて，同意により骨密度検査を受けた患者の結果は，95

ュータ診断支援システム（CAD）が使えれば非常に有用％が骨量減少（骨粗鬆症の手前）あるいは骨粗鬆症と診断である．現在，歯科医院で一般的になりつつあるデジタルされた（図３）．つまり正常者は５％のみであった．特筆

パノラマ装置内へ CAD を導入し，自動スクリーニングがすべきは，この患者のうち側面Ｘ線写真による調査で椎体行えれば，スクリーニング能力の均一化が図れる．われわ

骨折患者が９名（22％）も存在したことである．あまり知れは 2003 年からシステムの開発に着手し，現在までに５られてはいないが，椎体骨折患者の３分の２は腰痛等の症つのシステムの開発を行って来た．同様に欧州でも 23 大状を有さない．しかしこれらの患者は次に骨折を起こすリ学の医師，歯科医師および工学研究者が共同で同種のシススクは高く，また死亡率も高いのである．これらの点を勘テムを開発している．われわれの最新システムでは，感度案した場合，骨密度および椎体骨折の両面で，パノラマＸが 90％，特異度が 80％前後と専門医以上のスクリーニン

線写真による骨粗鬆症スクリーニングは非常に有用であグ能力となっている．今後の課題はこのシステムをどのよる．

うに歯科界へ広めて行くかである．１つの企業に委託する同様の検討は愛知県でも 2005 〜 2006 年に愛知県歯科医師会を中心に行われた．この検討では，トレーニングを受のみでは日本全国あるいは世界には広まらない．自由に誰でもが用いるようにできるというのが理想である．

けた歯科医師が自らの医院でスクリーニングし医科へ紹介した患者の 130 名のうち，骨量減少および骨粗鬆症患者はおわりに広島県と同様に 95％であった．特に愛知県の場合は骨粗1992 年から根拠の蓄積を始め，愛知県のように日常診鬆症患者の割合がきわめて多かった（図４）．これは，愛療で用いられるまで，「パノラマＸ線写真による骨粗鬆症

知県では皮質骨形態指標を３型に絞ったためである．愛知のスクリーニング法の開発と実践」に 20 年以上の歳月を県では医師（約 900 名），歯科医師（約 1300 名）および愛費やして来た．ここからさらに，愛知県のシステムを手本

知県行政が一体となり，2007 年９月から研究ではなく，にしてこのシステムが日本全国へ広まれば，骨粗鬆症性骨実際の診療の一貫としてこのスクリーニングが本格導入さ折の予防の役割の一端を担えるかもしれない．歯科医師はれ，これまでに 200 名以上の患者を医科へ紹介しているが，もちろん，歯科医療を通じて国民の健康に寄与しているのやはり 95％前後が「スクリーニングされるべき患者」でであるが，このような施策によりさらに国民の健康に寄与あった．愛知県のモデルは世界には存在しないことから，しうるかもしれない．

今後グローバルスタンダードになっていくものと思われる．

（完）【質問など連絡先：akiro@po.mdu.ac.jp】
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