＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

栄養食事指導独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東佐賀病院内科栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、症例研究のための利用

1氏名、2年齢、3指導日時、4病名、5既往歴、6身体状況
記録項目

7診療経過、8職業、9主治医の指示事項、10指導回数、11家族構成、12.食習慣、13栄養評価、14指導内容、15栄養管理計画

記録範囲
記録情報の収集方法

東佐賀病院で受診（栄養指導）した患者様、患者家族（平成12年度以降）
診療録、患者様の栄養指導

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）東佐賀病院事務部管理課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（住所）〒849-0101佐賀県三養基郡みやき町原古賀7324

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

食事箋

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東佐賀病院内科栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、医療保険事務

1氏名、2年齢、3身体状況、4入院日、5.退院日、6病名
7食事内容

記録範囲

東佐賀病院で受診した患者様（平成１２年度以降）

記録情報の収集方法

患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）東佐賀病院事務部管理課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（住所）〒849-0101佐賀県三養基郡みやき町原古賀7324

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
■有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

Ｘ線撮影簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東佐賀病院 放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

Ｘ線撮影記録保存のため記録

記録項目

1氏名、2撮影部位、3照射回数、4使用フィルム、

記録範囲

放射線科で検査した患者様記録情報の収集方法

患者様の検査要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）東佐賀病院事務部管理課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（住所）〒849-0101佐賀県三養基郡みやき町原古賀7324

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入退院名簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東佐賀病院看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

入退院等の病棟管理

１入院年月日、２退院年月日、３患者氏名、４生年月日、５年齢、６住所、７病名、８主治医

記録範囲

東佐賀病院に入院した患者様記録情報の収集方法

診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）東佐賀病院事務部管理課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（住所）〒849-0101佐賀県三養基郡みやき町原古賀7324

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

看護記録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東佐賀病院看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療（看護）サービスの提供、医療事故等の報告、看護研究のために利用する。
１氏名、２性別、３生年月日、４年齢、５主治医、６担当看護師、７入院月日、８入院方法、９病名、１０住所・連絡先、１
１入院までの経過、１２既往歴、１３疾病の理解、１４常用薬、
１５嗜好、１６アレルギー、１７輸血歴、１８身長、１９体重、２０感染症、２１食生活、２２排泄、２３患者の状態・反応、

記録項目

２４ＡＤＬ、２５睡眠状況、２６不安・心配事、２７ストレス
コーピング、２８家族構成、２９職業、３０遺伝疾患、３１記
載日時、３２記載者名、３３治療方針、３４看護計画、３５看護師の判断行為、３６診療科、３７治療・処置、３８体表面積、３９看護上の問題、４０看護目標、４１評価、４２看護の経過、
４３指導内容、４４退院月日、４５次回来院日

記録範囲

東佐賀病院に入院した患者様（平成１２年度以降）

記録情報の収集方法

患者様・家族からの聞き取り、患者様の観察・診療

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）東佐賀病院事務部管理課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（住所）〒849-0101佐賀県三養基郡みやき町原古賀7324

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

看護管理日誌

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東佐賀病院看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

看護管理及び看護職員管理、統計資料作成のために利用する

１病棟別・診療科別入院患者の状況、２外来患者の状況、
３看護職員の状況、４看護管理事項、５勤務帯、６病棟名、記録項目

７診療科、８患者氏名、９年齢、１０病名／術式、１１患者の状態、１２深夜・準夜勤務職員、
１３日当直医師・看護師長、１４巡視時間

記録範囲
記録情報の収集方法

東佐賀病院に受診・入院した患者様
東佐賀病院の医師・看護職員
病棟日誌、看護職員の勤務割振表、外来日誌

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）東佐賀病院事務部管理課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（住所）〒849-0101佐賀県三養基郡みやき町原古賀7324

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

病棟日誌

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東佐賀病院看護部病棟の名称

個人情報ファイルの利用目的

病棟の管理及び統計資料作成のために利用する
１定床数、２患者数、３救護区分、４感染症、５空床情報、
６重症者室収容、７入退院・転入出区分、８診療科、９氏名、
１０年齢、１１病名／術式、１２患者状況、１３主治医、

記録項目

１４転入・紹介元、１５転出先・転帰、１６転科、１７外出・外泊状況、１８病室番号、１９看護度、２０勤務者状況、
２１麻薬確認、２２管理事項、２３実習生、２４責任者氏名、
２５日当直医師・看護師長、２６巡視時間、２７火気点検

記録範囲

東佐賀病院に入院した患者様、東佐賀病院の医師・看護職員

記録情報の収集方法

入退院登録、患者観察、看護職員の勤務割振表

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）東佐賀病院事務部管理課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（住所）〒849-0101佐賀県三養基郡みやき町原古賀7324

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
■有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

外来日誌

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東佐賀病院看護部外来の名称

個人情報ファイルの利用目的

外来の管理及び統計資料作成のために利用する

１日勤責任者、２診療科、３外来患者数、４紹介数、５入院患者数、６手術、７検査、８時間、９区分、１０氏名
記録項目

１１年齢、１２病名、１３医師、１４記事、１５転帰、
１６新患・再来、１７勤務者状況、１８実習生、１９管理事項
２０当直医師・看護師長

記録範囲

東佐賀病院に受診した患者様、東佐賀病院の医師・看護職員

記録情報の収集方法

患者様の診療・観察、看護職員の勤務割振表

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）東佐賀病院事務部管理課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（住所）〒849-0101佐賀県三養基郡みやき町原古賀7324

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
■有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

手術室・中材管理日誌

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東佐賀病院看護部手術室・中央材料室の名称

個人情報ファイルの利用目的

手術室・中央材料室の管理及び統計資料作成のために利用する

１外来又は病棟名、２診療科、３氏名、４年齢、５病名・術式、記録項目

６術者、７助手、８麻酔、９手術時間、１０直接・間接介助者、
１１検査、１２滅菌関係、１３勤務者状況、１４管理事項、
１５日勤責任者、１６実習生記録

記録範囲
記録情報の収集方法

東佐賀病院に受診した患者様・入院中の患者様
東佐賀病院の医師・看護師
手術記録、検査記録、看護職員の勤務割振表

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）東佐賀病院事務部管理課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（住所）〒849-0101佐賀県三養基郡みやき町原古賀7324

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
■有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

外泊（外出）許可願

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東佐賀病院看護部病棟の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

患者の外泊・外出状況の管理・把握のため利用

１期間、２食事停止期間、３外泊・外出先、４理由、５申請日
６病棟名、７患者氏名、８確認時刻

記録範囲

東佐賀病院に入院中の患者様記録情報の収集方法

患者様による提出

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）東佐賀病院事務部管理課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（住所）〒849-0101佐賀県三養基郡みやき町原古賀7324

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

退院・転棟連絡簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東佐賀病院看護部病棟の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療録・エックス線写真の保存管理のため利用

１退院・転棟年月日、２返納年月日、３転院先、４患者氏名、
記録項目

５主治医、６入院カルテ受領印、７外来カルテ受領印、８前回カルテ受領印、９フイルム受領印、１０サマリー

記録範囲

東佐賀病院に入院中の患者様記録情報の収集方法

診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）東佐賀病院事務部管理課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（住所）〒849-0101佐賀県三養基郡みやき町原古賀7324

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

手術患者名簿独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東佐賀病院看護部病棟の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

手術記録の保存のため利用

１日付、２患者氏名、３年齢、４病名、５麻酔種類、
６手術術式、７主治医

記録範囲

東佐賀病院で手術を受けた患者様

記録情報の収集方法

患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）東佐賀病院事務部管理課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（住所）〒849-0101佐賀県三養基郡みやき町原古賀7324

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

読影所見データベース

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東佐賀病院放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

診療１ ID、２ 患者氏名、３ 生年月日、４ 読影所見、５ Modality、６ Impression、７ 検査日、８ 読影日

ＣＴ、ＵＳ，透視，単純エックス線写真などの読影を施行した
外来･入院患者様
患者様の検査要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

検査依頼ドクター（受診者カルテ）（名称）東佐賀病院事務部管理課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（住所）〒849-0101佐賀県三養基郡みやき町原古賀7324

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 検査依頼ドクター（受診者カルテ）の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

内科入退院名簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東佐賀病院 内科の名称

個人情報ファイルの利用目的

内科入退院名簿 入院カルテ検索用

記録項目

１ＩＤ ２氏名 ３生年月日 ４入院日・退院日 ５診断名

記録範囲

東佐賀病院内科入院患者様（１９８７年以降）

記録情報の収集方法

退院時カルテより要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）東佐賀病院事務部管理課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（住所）〒849-0101佐賀県三養基郡みやき町原古賀7324

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東佐賀病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３病歴、４診療経過、５身体状況

記録範囲

東佐賀病院で受診した患者様（平成３年度以降）

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証及び入院申込書、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）東佐賀病院事務部管理課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（住所）〒849-0101佐賀県三養基郡みやき町原古賀7324

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
■有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東佐賀病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用す
る。

記録項目

１氏名、２保険情報、３診療経過、４病名

記録範囲

東佐賀病院で受診した患者様（平成１２年度以降）

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

業務委託先、審査支払機関（名称）東佐賀病院事務部管理課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（住所）〒849-0101佐賀県三養基郡みやき町原古賀7324

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 業務委託先、審査支払機関の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診察申込書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東佐賀病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診療録の作成のために利用する。（平成１４年度以降）

１氏名、２性別、３生年月日、４職業、５住所、６電話番号、７家族構成、８保険情報、９既往歴、１０受診科

記録範囲

東佐賀病院で受診した患者様及び患者様の家族

記録情報の収集方法

患者様又はその家族の記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）東佐賀病院事務部管理課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（住所）〒849-0101佐賀県三養基郡みやき町原古賀7324

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院申込書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東佐賀病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

入院申込のために利用する。（平成１４年度以降）

１氏名、２性別、３生年月日、４職業、５住所、６電話番号、
７勤務先、８支払方法

記録範囲

東佐賀病院で入院した患者様及び申込者

記録情報の収集方法

患者様又はその家族の記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）東佐賀病院事務部管理課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（住所）〒849-0101佐賀県三養基郡みやき町原古賀7324

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

身元引受書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東佐賀病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

支払義務者確認のために利用する。（平成１４年度以降）

１氏名、２性別、３生年月日、４職業、５住所、６電話番号、
７勤務先、８患者との関係

記録範囲

東佐賀病院で入院した患者様及び患者様の家族

記録情報の収集方法

患者様又はその家族の記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）東佐賀病院事務部管理課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（住所）〒849-0101佐賀県三養基郡みやき町原古賀7324

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入退院患者名簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東佐賀病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

入退院日確認のために利用する。（平成３年度以降）

記録項目

１氏名、２病棟、３市町村、４入院年月日、５退院年月日

記録範囲

東佐賀病院で入退院した患者様記録情報の収集方法

病棟管理日誌より

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）東佐賀病院事務部管理課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（住所）〒849-0101佐賀県三養基郡みやき町原古賀7324

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考