水戸病院健診センター

予約申し込み書R5.5改訂正信会水戸病院健診センター

FAX(092)405-6111
TEL(092)935-3799
■企業情報
団体名：
ご住所：

ご担当者様：〒

電話番号：

FAX番号：

E-mail：※ご希望の方のみ■健診費用のご請求について(1)お支払い方法： 当日窓口に現金にて受診者様がお支払い(2)請求書送付先ご住所：

企業情報欄の住所と同じ

・・

後日請求書払い

その他（〒）(3)結果送付先ご住所：
・ 個人の結果…受診者様ご自宅・企業情報欄と同じ・その他（〒）

・ 企業の結果…受診者様ご自宅・企業情報欄と同じ・その他（〒）(4)問診票送付先ご住所：※原則生活習慣病予防健診など、便の検査がある方のみ郵送しております
受診者様ご自宅・企業情報欄と同じ・その他（〒）(5)オプション（子宮がん検診・乳がん検診など）のご請求について：

ご本人様負担※窓口現金払

・企業様へ請求■受診者情報（枠に対して受診人数が不足する場合はコピーしてご使用ください）
氏名
（かな）

コース：

（□Cコース□Bコース） 生年月日：昭 ・ 平・あり（□月日子宮頚がん□□経鼻胃カメラ□経口胃カメラ）※1協会けんぽは必須項目となります

乳がん（仲原病院にて）□（協会けんぽ）付加健診□その他（）

氏名
（かな）

コース：

（□Cコース□Bコース） 生年月日：昭 ・ 平

オプション：なし

・あり（□

年月日

男 ・女

□協会けんぽ生活習慣予防健診

2 胃検査：なし ・ あり （□ バリウム子宮頚がん□□経鼻胃カメラ□経口胃カメラ）※1協会けんぽは必須項目となります

乳がん（仲原病院にて）□（協会けんぽ）付加健診□その他（）

氏名
（かな）

コース：

男 ・女

□協会けんぽ生活習慣予防健診

1 胃検査：なし ・ あり （□ バリウムオプション：なし

年（□Cコース□Bコース） 生年月日：昭 ・ 平・あり（□月日

男 ・女□協会けんぽ生活習慣予防健診

3 胃検査：なし ・ あり （□ バリウムオプション：なし

年

子宮頚がん

□□

経鼻胃カメラ

□経口胃カメラ）※1協会けんぽは必須項目となります

乳がん（仲原病院にて）□その他（□（協会けんぽ）付加健診）※1 定期的に胃の検査をされている方、妊娠中の方、血圧が高いなど医師の判断により中止と判断された方は対象外です
胃検査なしを選択された方には個別で理由をお聞きします。

№2■受診者情報（枠に対して受診人数が不足する場合はコピーしてご使用ください）
氏名
（かな）

コース：

（□Cコース□Bコース） 生年月日：昭 ・ 平・あり（□月日

子宮頚がん

□

□

経鼻胃カメラ

□経口胃カメラ）※1協会けんぽは必須項目となります

乳がん（仲原病院にて）□（協会けんぽ）付加健診□その他（）

氏名（かな）

コース：（□Cコース□Bコース） 生年月日：昭 ・ 平

オプション：なし

・あり（□

年月日

子宮頚がん

□

□経鼻胃カメラ□経口胃カメラ）※1協会けんぽは必須項目となります

乳がん（仲原病院にて）□（協会けんぽ）付加健診□その他（）

氏名（かな）（□Cコース□Bコース） 生年月日：昭 ・ 平

オプション：なし

・あり（□年月日子宮頚がん□□経鼻胃カメラ□経口胃カメラ）※1協会けんぽは必須項目となります

乳がん（仲原病院にて）□（協会けんぽ）付加健診□その他（）

氏名（かな）（□Cコース□Bコース） 生年月日：昭 ・ 平

オプション：なし

・あり（□年月日子宮頚がん□□

経鼻胃カメラ

□経口胃カメラ）※1協会けんぽは必須項目となります

乳がん（仲原病院にて）□（協会けんぽ）付加健診□その他（）

氏名（かな）（□Cコース□Bコース） 生年月日：昭 ・ 平

オプション：なし

・あり（□

年月日

男 ・女□協会けんぽ生活習慣予防健診

8 胃検査：なし ・ あり （□ バリウム子宮頚がん□□経鼻胃カメラ□経口胃カメラ）※1協会けんぽは必須項目となります

乳がん（仲原病院にて）□（協会けんぽ）付加健診□その他（）

氏名（かな）

コース：男 ・女□協会けんぽ生活習慣予防健診

7 胃検査：なし ・ あり （□ バリウムコース：

男 ・女□協会けんぽ生活習慣予防健診

6 胃検査：なし ・ あり （□ バリウム

コース：男 ・女□協会けんぽ生活習慣予防健診

5 胃検査：なし ・ あり （□ バリウムコース：

男 ・女□協会けんぽ生活習慣予防健診

4 胃検査：なし ・ あり （□ バリウムオプション：なし

年（□Cコース□Bコース） 生年月日：昭 ・ 平・あり（□月日

男 ・女□協会けんぽ生活習慣予防健診

9 胃検査：なし ・ あり （□ バリウムオプション：なし

年

子宮頚がん

□□経鼻胃カメラ□経口胃カメラ）※1協会けんぽは必須項目となります

乳がん（仲原病院にて）□その他（□（協会けんぽ）付加健診）※1 定期的に胃の検査をされている方、妊娠中の方、血圧が高いなど医師の判断により中止と判断された方は対象外です
胃検査なしを選択された方には個別で理由をお聞きします。

№■受診者情報（枠に対して受診人数が不足する場合はコピーしてご使用ください）
氏名
（かな）

コース：

（□Cコース

胃検査：なし・オプション：なし

あり

□Bコース
（□・あり（□） 生年月日：昭 ・ 平年月日

□協会けんぽ生活習慣予防健診

バリウム

子宮頚がん

□

□

経鼻胃カメラ

□経口胃カメラ）※1協会けんぽは必須項目となります

乳がん（仲原病院にて）□（協会けんぽ）付加健診□その他（）

氏名
（かな）

コース：

（□Cコース

胃検査：なし・オプション：なし

あり

□Bコース
（□・あり（□） 生年月日：昭 ・ 平年月日

バリウム子宮頚がん□□

経鼻胃カメラ

□経口胃カメラ）※1協会けんぽは必須項目となります

乳がん（仲原病院にて）□（協会けんぽ）付加健診）

氏名
（かな）

（□Cコース

胃検査：なし・オプション：なし

あり

□Bコース
（□・あり（□） 生年月日：昭 ・ 平年月日

バリウム

子宮頚がん

□□

経鼻胃カメラ

□経口胃カメラ）※1協会けんぽは必須項目となります

乳がん（仲原病院にて）□（協会けんぽ）付加健診）

氏名
（かな）

（□Cコース

胃検査：なし・オプション：なし

あり

□Bコース
（□・あり（□） 生年月日：昭 ・ 平年月日

バリウム

子宮頚がん

□□

経鼻胃カメラ

□経口胃カメラ）※1協会けんぽは必須項目となります

乳がん（仲原病院にて）□（協会けんぽ）付加健診）

氏名
（かな）

（□Cコース

胃検査：なし・オプション：なし

あり

□Bコース
（□・あり（□） 生年月日：昭 ・ 平年月日

男 ・女

□協会けんぽ生活習慣予防健診

バリウム

子宮頚がん

□□経鼻胃カメラ□経口胃カメラ）※1協会けんぽは必須項目となります

乳がん（仲原病院にて）□（協会けんぽ）付加健診□その他（）

氏名
（かな）

コース：

男 ・女

□協会けんぽ生活習慣予防健診□その他（コース：男 ・女□協会けんぽ生活習慣予防健診□その他（コース：

男 ・女□協会けんぽ生活習慣予防健診□その他（コース：

男 ・女（□Cコース

胃検査：なし・オプション：なし

あり

□Bコース
（□・あり（□） 生年月日：昭 ・ 平年月日

男 ・女

□協会けんぽ生活習慣予防健診

バリウム

子宮頚がん

□□

経鼻胃カメラ

□経口胃カメラ）※1協会けんぽは必須項目となります

乳がん（仲原病院にて）□その他（□（協会けんぽ）付加健診）※1 定期的に胃の検査をされている方、妊娠中の方、血圧が高いなど医師の判断により中止と判断された方は対象外です
胃検査なしを選択された方には個別で理由をお聞きします。