特別教育他講習(教育)受講申込書□足場の組立て等作業□斜面の点検者□巻上げ機(ウインチ)の運転の業務★
□振動工具取扱作業者□フルハーネス型安全帯使用作業□低圧電気取扱い業務★
□石綿取扱い作業従事者□丸のこ取扱い業務□自由研削と石の取替業務★
(学科のみ・学科実技ともは福山分会のみ)□職長・安全衛生責任者能力向上□現場統括管理者□刈払機取扱い業務★
□のり面ロープ高所作業□職長・安全衛生責任者□足場組立て等作業主任者能力向上 □安全衛生推進者□高所作業車運転の業務★
□施工管理者等のための足場点検実務者□木造建築物の解体工事作業指揮者□熱中症予防指導員・管理者※（受講する講習を☑してください。）(注1)足場組立て等作業主任者能力向上教育は、足場の組立て作業主任者の修了証の写しを添付してください。
職長・安全衛生責任者能力向上教育は、職長・安全衛生責任者教育の修了証の写し等を添付してください。
(注2)原則学科のみ実施します。
★印の講習は実技実施報告書を提出してください。詳しくは、開催地分会にお問い合わせください。
(注3）旧姓を又は通称の併記を希望する場合はその事実を証明する公的書類（戸籍謄本、住民票の写し等）を添付してください。

※受付番号
受講年月日 令和年月日()※台帳番号(ふりがな)

氏

併記を希望する場合の旧姓又は通称
公的書類（住民票等の写し）を添付

名

生
昭和平成年

月年
（日月日歳）〒
住都・道府・県

所

TEL

－－

携帯TEL

－－

＊屋号がある場合は記入してください。 (個人で申込みの場合は空欄)〈所属事業場〉〒
所 在 地

都・道府・県

事業場名
TEL

－－

建災防会員・非会員の別

年

月－－

担当者名：

連絡担当者 所属部署：令和

FAX会員 ・ 非会員

日建設業労働災害防止協会 広島県支部長
分会長 殿
記載事項に相違ありません。
受講者氏名（本人自署)【注意事項】＊受講日当日の欠席、遅刻及び早退した場合は、修了証を交付できません。受講料・テキスト代はお返しできません。
＊外国籍の方が受講される場合は、事前にご連絡ください。
＊本件の個人情報は、当該講習(教育)のために使用するものであり、当該講習(教育)以外の目的には使用致しません。
＊受講料・テキスト代の請求先が所属事業場と異なる場合はご連絡ください。

※修了証番号第号※受付分会

特別教育他講習(教育)受講申込書(記入例）※ 記入例を参照して、記入漏れのないようにボールペンではっきり記入してください。

✔
□足場の組立て等作業□斜面の点検者□巻上げ機(ウインチ)の運転の業務★
□振動工具取扱作業者□フルハーネス型安全帯使用作業□低圧電気取扱い業務★
□石綿取扱い作業従事者□丸のこ取扱い業務□自由研削と石の取替業務★
(学科のみ・学科実技ともは福山分会のみ)□職長・安全衛生責任者能力向上□現場統括管理者□刈払機取扱い業務★
□のり面ロープ高所作業□職長・安全衛生責任者□足場組立て等作業主任者能力向上□安全衛生推進者□高所作業車運転の業務★
□施工管理者等のための足場点検実務者□木造建築物の解体工事作業指揮者□熱中症予防指導員・管理者※（受講する講習を☑してください。）(注1)足場組立て等作業主任者能力向上教育は、足場の組立て作業主任者の修了証の写しを添付してください。

鉛筆・消せるボールペン不可 修正テープ等は使用しないでください。
書き損じた場合は、二重線を引き訂正印を押印して訂正してください。

講 習 会 名受講する講習会名に レ を記入してください。

受講年月日

支部報、その他教育計画一覧表、ホームページ等を確認して記入してください。

（ ふりがな ）受講者氏名

ひらがなで記入してください。
戸籍上の氏名を楷書で丁寧に記入してください。（例：

職長・安全衛生責任者能力向上教育は、職長・安全衛生責任者教育の修了証の写し等を添付してください。
(注2)原則学科のみ実施します。
※
申込書は必ず原本をご提出ください。（コピー・ＰＤＦの印刷など不★印の講習は実技実施報告書を提出してください。詳しくは、開催地分会にお問い合わせください。

(注3）旧姓又は通称の併記を希望する場合はその事実を証明する公的書類（戸籍謄本、住民票の写し等）を添付してください。

※受付番号
受講年月日

令和５年 ４月２０日(木)（ふりがな)

氏

まえだ

けんた田健

前名

※台帳番号
併記を希望する場合の旧姓又は通称
公的書類（住民票等の写し）を添付

生
昭和
平成

太年

月

住所、郵便番号
電話、携帯電話

日

３年

４月

（３２歳）

所
住

所

都・道府・県

広島県

082-228-8250

携帯TEL/ 090-1234-5678＊屋号がある場合は記入してください。 (個人で申込みの場合は空欄)〒730-0051
所 在 地

都・道府・県

広島

大手町建設

事業場名

広島市中区大手町一丁目１番１号
株式会社
TEL

所属部署：

５年

４月

082－223－2345

会

１日

FAX

担当者名：

〇〇〇課

建災防会員・非会員の別

令和082－223－6789〇〇〇員 ・ 非会員

会員：広島県支部会員または分会の会員

非会員：左記以外どちらかに〇をしてください。
建設業労働災害防止協会 広島県支部長
分会長 殿

必ず申込日をご記入ください。

前田健太【注意事項】＊原則として、受講申込締切日以降の取消し及び当日欠席の場合は、受講料・テキスト代はお返しできません。
＊外国籍の方が受講される場合は、事前にご連絡ください。
＊本件の個人情報は、当該講習(教育)のために使用するものであり、当該講習(教育)以外の目的には使用致しません。
＊受講料・テキスト代の請求先が所属事業場と異なる場合はご連絡ください。

第号〇 受講申込書は、受付支部・分会へ持参又は郵送してください。
（締切日等詳細につきましては、受付支部・分会にお問合せください。）〇 外国籍の方が受講される場合は、事前にご連絡ください。
〇 足場組立て等作業主任者能力向上（定期）教育は、足場の組立て作業主任者修了証の写しを添付してください。
〇 職 長 ・ 安 全 衛 生 責 任 者 能 力 向 上 教 育 は 、 職 長 ・ 安 全 衛 生 責 任 者 教 育 （ リ ス ク ア セ ス メ ン ト 教育を含む）
修了証の写し等を添付してください。
○ 受講申込書に ★ 印がある講習会は実技実施報告書を提出してください。
〇 郵送等による申込の場合は、建災防で受講申込書を確認後、受講票と請求書を送付します。
〇 受講料は、銀行振込又は受付支部・分会へ持参してください。
〇 受講者は、講習会当日に受講票、筆記用具等を持参して、講習開始時間の１０分前までに講 習 会 場 へ お 越 し ください。
〇 フルハーネス型安全帯使用作業特別教育を受講される方は、フルハーネス型安全帯を各自ご持参ください。

記載事項に相違ありません。
受講者氏名（本人自署)※修了証番号

所属事業場名 郵便番号 事業場所在地 電話番号 FAX番号 を記載漏れがないようご記入ください。
講習の申込みに関して、連絡担当者の氏名をご記入ください。

広島市西区横川新町三丁目４番６号
TEL/〈所属事業場〉

連絡担当者

受講者の住所、郵便番号を丁寧に記入してください。
講習会当日に本人と連絡のできる電話番号を記入してください。（記入漏れに注意）

５日〒733-0013
住髙、齋、﨑、嶌、眞、濱、惠、藏、邊）

生 年 月 日昭和平成 を○で囲む、数字はハッキリ記入してください。 受講資格は、満１８歳以上の者
旧姓を併記する場合→戸籍謄本のほか旧姓を併 記した住民票、自動車運転免許証等の証明書を添付
通称の場合→住民票又はそれに類する証明書を添付※受付分会

必ず受講者本人が自署してください。（代筆不可）