様式1【個品別検証の場合】
SuMPO環境ラベルプログラム検証申込・申請書
検証申請予定日の5営業日前までに事務局にPDFでご送付ください。 ＜本ページ（表紙）は、関係者（事務局、委員、検証員）情報共有用資料となります＞※の部分は検証申請時までに記入してください。検証申請予定の連絡時（申込時）には不要です。

検証申込日

2021年7月1日

本シートをPDF送付する「検証申込日」を記入してください

検証申請予定日

2021年7月8日

データの入った本エクセルファイル（検証申請書一式）の送付予定日を記入してく※検証申請日年月日

実際の検証申請書一式の提出日を記入してください。

１）検証について
申請種類

宣言種類

公開情報の言語※チェックリストでの自己確認の有無

新規

CFPとエコリーフ

日本語のみ

提出前に自己確認を行いました※添付資料の内容※添付資料提出の有無「チェックリスト」シートの「チェック」欄にご記入ください。

無その他の連絡事項（希望スケジュール等）

他規格への対応なし

２）申請内容について
PCR名

鉄鋼系PCR? (YES/NO)

食器（陶磁器製品および合成樹脂製品）

NO

PCR番号
PA-773000-AE-02
製品名

同時申請

(同時申請ありの場合)申請製品数

プラスチック皿 (中皿） ABCあり

2

同時申請の合計製品（申請書）数をご記入ください。

３）検証申請者について
連絡先等
事業者名

さんぽかせいSuMPO化成株式会社

部署名等

環境部

ふりがな

役職等
ふりがな

ふりがな

さんぎょう

ふりがな

たろう

氏 名

氏

産業名

太郎

e-mailアドレス

sangyou@nihonkasei.jp0545-01-2345

電話番号 ※半角
〒 ※半角
所在地

市区郡以下

416-0900

都道府県

静岡県

富士市富士1丁目-1

ビル名等
その他連絡先 / 内容についての問合せ先が検証申請者と異なる場合のみご記入下さい。
事業者名
部署名・役職等
ふりがな

ふりがな

氏 名

氏

検証時、内容の問い合わせ先が検証申請者と異なる場合のみ連絡先をここに記載してください。
検証申請者の連絡先と同じ場合は記入不要です。
ふりがな名e-mailアドレス
電話（固定・携帯） ※半角

〒 ※半角
所在地

都道府県

市区郡以下ビル名等

連絡担当 / 連絡先を2か所記入した場合は、どちらが連絡担当かご記入ください。
事業者名／氏名【注意事項】
・最新版の認定PCRに基づいて計算されていることを必ずご確認下さい。

2016.3.11

ライフサイクルフロー図
会社名

様式3

SuMPO化成株式会社

製品名

プラスチック皿 (中皿） ABC

PCR名 食器（陶磁器製品および合成樹脂製品）
申請対象製品のライフサイクルフロー図を記載する。

PCR付属書を元に作成した申請製品のライフサイクルフロー図を貼付

フロー図の中間製品やプロセス等に番号を付し、「入力＆結果impact」シートの「プロセス番号、プロセス名」の欄および「データの根拠」シートの「（必須）関係するエビデンス資料（データ出典の名称、データ作成者の名称、社内情報システムの名称等）、説明資料の名称、プロセス番号」の欄にそれぞれ番号を記載すること。

製品構成図会社名

様式4

SuMPO化成株式会社

製品分類名
PCR番号

製品名

製品形式
PA-773000-AE-02 製品(kg)

プラスチック皿 (中皿） ABC

食器（陶磁器製品および合成樹脂製品）

包装他(kg)

全体(kg)

製品の概略構造や主要部品の概要が把握できる情報を記載する。
製品の主要部品やユニットの構造略図、ユニットや主要部品の名称を表形式で記載する等、検証員、レビューパネルの製品への理解を助けるよう工夫すること。
製品カタログ等で代用できる場合は、ここに貼り付けるか、添付資料としてもよい。
（添付資料とする場合は、その旨をここに記載してください）

材料及び物質に関する構成成分
項目

素材

物理量

単位

1
PCR13-4「エコリーフ 材料および物質に関23する構成成分」に規定がある場合は従う。
4ない場合は、PCR2-4「対象とする構成要素」の「本体（中身および容器包装）、附属品」の製品出荷時の物理量を基本とする。
CFPの場合も、検証員、レビューパネルの理解を助けるため記載してください。

合計

10％

10%
20%
30%
40%
0%0%
0%0%0%0%0%0%0%0%0%100%データの根拠

様式5

非公開資料

活動量及び原単位のデータ入手方法、計算式、式の説明、データ収集期間、等
会社名SuMPO化成株式会社

参照 活動量番号 ／原単位

A1

A2

製品名

プラスチック皿 (中皿） ABC（必須）
データ入手方法、計算式、式の説明、データ収集期間、等・製品の仕様書における各種部材の重量構成比を把握する。キャップ部材の重量は4.545kgであった。（A2と異なるデー
タ入手方法を採用するのは、適用される商品が限定されている部材の場合、全商品で配分計算を行なう行A2の手法が適していないため。）
活動量 ・社内生産管理システム●●から、キャップの射出成型の際の端材の発生割合を把握する。端材発生割合は投入樹脂量に対し10%である。
・計算式：投入樹脂重量＝キャップ部材の重量×（1+端材発生割合）5.00(kg)=4.545(kg)×1.1＊＊工場における年間投入量を一次データで収集し商品間で生産個数で配分。
・データ収集期間：1年間（2019年4月～2020年3月）
活動量・各種伝票よりデータ収集・配分方法：個数配分。

検証において、「入力＆結果impact」のシートと、この「データの根拠」シートを使用して、妥当性の確認を行うことから、この部分の記述は丁寧に行ってください。
なお、重複する記述を繰り返すのは避け、参照番号を統一するなどの工夫をしてください。

（必須）
関係するエビデンス資料（データ出典の名称、データ作成者の名称、社内情報システムの名称等）、説明資料の名称、プロセス番号

プロセス①
製品仕様書
社内生産管理システム●●

プロセス①＊＊工場伝票集「フロー図」で記載したプロセスの番号を本欄に併せて記入すること。

A3

・社内生産管理システム●●から、キャップの射出成型の際の端材の発生割合を把握する。端材発生割合は投入樹脂量に対し10%である。
・廃棄物マニュフェスト伝票から、この端材の処理方法を把握する。端材の80%はリサイクル業者が引き取り、20%は廃活動量 棄物として焼却処理される。
・計算式：投入樹脂重量×端材発生割合×リサイクル率5(kg)×0.1×0.8=0.4(kg)・データ収集期間：1年間（2019年4月～2020年3月）プロセス②
社内生産管理システム●●
マニュフェスト伝票

A4・社内生産管理システム●●から、キャップの射出成型の際の端材の発生割合を把握する。端材発生割合は投入樹脂量に対し10%である。
・廃棄物マニュフェスト伝票から、この端材の処理方法を把握する。端材の80%はリサイクル業者が引き取り、20%は廃活動量 棄物として焼却処理される。
・計算式：投入樹脂重量×端材発生割合×焼却処理率
5(kg)×0.1×0.2=0.1(kg)・データ収集期間：1年間（2019年4月～2020年3月）

プロセス②
社内生産管理システム●●
マニュフェスト伝票

A5・製品の仕様書における各種部材の重量構成比を把握する。キャップ部材の重量は4.545kgであった。
・PCR原材料調達輸送のシナリオより「10トントラック、積載率25％」を使用
活動量 ・キャップ生産工場から製品生産工場までの距離はgoogleマップから算出。50kmであった。
・計算式：キャップ部材の重量×距離0.227(tkm)=4.545(kg)/1000(kg/t)*50km

プロセス③
製品仕様書
PCRシナリオ
googleマップ・・・

B1

・・・

原単位

・・・

・・・

原単位については、当てはめに注意が必要なもの、また、「原単位コード一覧」に掲載されていないものを使用した場合に、その説明を記載してください。

データの根拠：算定内容以外で宣言に記載する内容のデータ入手方法・エビデンス等

区分

その他の環境関連情報

有害廃棄物（エコリーフのみ）
有害物質（エコリーフのみ）（必須）
データ入手方法、計算式、式の説明、データ収集期間、等（必須）
関係するエビデンス資料（データ出典の名称、データ作成者の名称、社内情報システムの名称等）、説明資料の名称、プロセス番号

5/10
様式10-1（非公開資料）

入力＆項目別影響評価結果

会社名
製品名

SuMPO化成株式会社
プラスチック皿 (中皿） ABC

エラー：入力単位の確認をして下さい（4個）

stage名称↓

計

1.07E+01 kg-CO2eq

活動量の区分②生産

3.04E+00③流通

1.62E-01④使用・維持管理

6.07E+00⑤廃棄・ﾘｻｲｸﾙ

5.95E+00③流通

１次

1次データのみで構成された活動量④使用・維持管理その他

1次データと2次データの組合せで構成された活動量
数値は有効数字3桁、指数表示で記入してください （特に、他のＥｘｃｅｌファイル等からコピー＆ペーストする際の入力時は注意してください）。

⑤廃棄・ﾘｻｲｸﾙ

算定ツール使用申請書の「原単位コード一覧」から該当の「県単位コード番号」を選択して記載してください。
（区分、原単位名、単位は自動表示されます）

活動量#stageサブタイトル

プロセス番号、
プロセス名

区分

項目名

①キャップ成型 １次耐久型PP①原材料調達キャップ
キャップ①キャップ成型 １次電力

3①原材料調達

キャップ

4①原材料調達キャップ

5①原材料調達キャップ②キャップ端材
１次処理②キャップ端材
１次処理③キャップの生その産工場までの輸他
送67891011②生産②生産②生産

1①原材料調達212「フロー図」で記載したプロセスの番号を「プロセス名」の欄に併せて記入すること。

気候変動 IPCC 2013 GWP 100a

①原材料調達①原材料調達②生産

様式6-01-01

気候変動 IPCC 2013 GWP 100a

原単位単位参照
番号

原単位
コード番号

区分

5.00E+00 kg

A1173518000

基本

1.24E+00 kWh A2331111014

数値

PP端材（リサイクル分）

4.12E-01 kg

A3

PP端材（焼却処理分）

1.11E-01 kg

A4

キャップの輸送量

2.27E-01 tkm

A5511100214
852212231

基本
基本
利用441111405「参照番号」欄には、「データの根拠」シートの参照番号を記入してください。
「データの根拠」には、活動量を求めた詳細情報等を記入してください。

基本

原単位名単位参照
番号

ポリプロピレンkg
電力, 一般電気事業者10社平kWh均, 2014年度
フラフ・ベール状の使用済みkg
その他プラスチック製品
焼却処理, 産業廃棄物, 廃プkg
ラスチック

備 考

特性化係数

結果

段階別寄与率

全LCに対する寄与率

1.91E+00

9.53E+00

89.22%

36.80%

各項目の7.54E-01
6.07E-01
7.05%
2.91%
・結果
9.13E-02
3.76E-02
0.35%
0.15%
・段階別寄与率（%）
・全ライフサイクルに対する寄与率
2.55E+00
2.84E-01
2.66%
1.10%（%）
が影響領域ごとに表示されます。
3.39E-01 7.70E-02
0.72%
0.30%

トラック輸送, 10トン車, 積載率tkm
25%のサービス
B1

SuMPO環境ラベルプログラム

エコリーフ

一般社団法人サステナブル経営推進機構
東京都千代田区鍛冶町2-2-1
https://ecoleaf-label.jp

タイプⅢ環境宣言 (EPD)
登録番号： JR-（申請時は記入不要です)

登録事業者名（正式名称 日本語／英語）

登録製品名称(日本語／英語）この製品名称がウェブサイトの一覧に表示されますので、具体的に製品を特定できる名称とし、英語の製品名称も併せて記載してください。
型番など、製品名から製品が 連想できない製品の場合、読み手にわかりやすいよう、製品に関する 補足説明をつけてください。
・型番の前に一般の方にわかる製品ジャンルを記載する
例：「学校給食用食器 ABC-XYZ」
・ある１つの製品orサービスについて、条件の異なる複数の宣言を申請する場合には、製品名称の後ろに、算定条件を()で記載する。
製品写真
例：「学校給食用食器 ABC-XYZ（100回使用）」

シート1の記載内容はCFPも同様です。

登録番号

算定単位

JR-（申請時は記入不要です)

適用PCR番号 PA-773000-AE-02

算定対象段階
□最終財

□中間財

PCR名

食器（陶磁器製品および合成樹脂製品）

公開日

xxxx年YY月ZZ日（申請時は記入不要です）

検証合格日

xxxx年YY月ZZ日（申請時は記入不要です）

検証方式

個品別検証方式

検証番号

JV-（申請時は記入不要です）

検証有効期間 #VALUE!

製品の型式、主要仕様・諸元
型式：

PCRレビューの実施
認定日等 ●●●●年 ●●月 ●●日「PCRレビューの実施」の記載事
項は、使用したPCRの表紙に記載されていますので、転記してください。
所属を記載する際は”所属”という文字は取ってください

問い合わせ先委員長 ●●●●（所属）

第三者検証者*
外部検証員

●●

●●

ISO14025に従った本宣言及びデータの独立した検証□内部宣言への問い合わせに対応できる連絡先を記載してください。

■外部*システム認証を受けた事業体内の検証の場合は、システム認証を行った審査員の名前を記載。

登録番号： JR-（申請時は記入不要です)エコリーフSuMPO環境ラベルプログラム
一般社団法人サステナブル経営推進機構
東京都千代田区鍛冶町2-2-1
https://ecoleaf-label.jp

タイプⅢ環境宣言 (EPD)
登録番号： JR-（申請時は記入不要です)①ライフサイクル影響評価結果
0%
気候変動 IPCC 2013 GWP 100a
3桁目を四捨五入し、表示桁数2桁としま酸性化
す。
＜表示例＞
3,300
資源消費150
12

内訳

項目

26 kg-CO2eq
0.016 kg-SO2eq

20%

60%

12% 1%①原材料調達

80%

23%

②生産

②生産

100%
23%

7% 3% 14%73%①原材料調達合計

40%

単位は「g-●●」
41%「kg●●」「t●●」から適切なものを選択してくだ60%
さい。

0.15 g-Sbeq

単位

グラフの%は読めるように互いに被らないようにします。

16%

9%0% 17% 0%③流通④使用・維持管理③流通④使用・維持管理⑤廃棄・ﾘｻｲｸﾙ⑤廃棄・ﾘｻｲｸﾙ

酸性化

2.6E+01 1.1E+01
3.0E+00
1.6E-01
6.1E+00 5.9E+00①ライフサイクル影響評価
kg-CFC-11eq 2.9E-08
2.2E-08
1.3E-11
1.3E-122.7E-11
6.8E-09
気候変動 IPCC2013GWP100aを含む3項目以上を表示します。PCRでkg-SO2eq
1.6E-02
9.5E-03
1.1E-03
5.4E-04
2.2E-03
2.4E-03
表示項目が指定されている場合は、PCRの要求に従ってください。

都市域大気汚染kg-SO2eq

光化学オキシダント

kg-C2H4eq

有害化学物質(発がん性)kg-C6H6eq

それ以外は、任意で表示/非表示を選択できます。
8.9E-03
6.9E-03
4.6E-04
2.0E-04
9.1E-04
4.3E-04※ISO21930に準拠させる場合は、気候変動／オゾン層破壊／酸性化
2.8E-04
6.1E-05
7.1E-05
9.9E-07
1.4E-04
9.9E-07／富栄養化／光化学オキシダント が必須開示となります。
6.0E-05
9.0E-06
1.7E-05
5.3E-11
3.4E-05
2.3E-07

有害化学物質(慢性)kg-C6H6eq

8.8E-06

1.3E-06

2.5E-06

7.8E-125.0E-06

3.4E-08

水生生態毒性kg-C6H6eq

1.3E-022.0E-03

3.8E-03

1.2E-08

7.6E-03

5.3E-05

陸生生態毒性kg-C6H6eq

3.3E-01

4.9E-02

9.2E-02

富栄養化

kg-PO43-eq

3.6E-07

1.1E-072.0E-1428.2E-02

5.2E-02

5.2E-03

4.4E-03

3.8E-03

1.0E-04

・算定対象外の段階は「-」、環2.9E-07
1.8E-01
1.3E-03
境負荷計上の無い段階は「0」1.1E-15
4.0E-14
2.5E-07と記載してください。
1.4E-02
1.0E-02
6.8E-04
・内訳部分の単位・数値は変2.7E-04
2.1E-04
1.4E-05
更しないでください

1.5E-04

1.1E-04

1.3E-05

6.7E-07

気候変動 IPCC 2013 GWP 100a

オゾン層破壊土地利用(維持)
土地利用(改変)
資源消費kg-CO2eq

m /年m

2kg-Sbeq

2.5E-05

2.3E-07

エコリーフSuMPO環境ラベルプログラム
一般社団法人サステナブル経営推進機構
東京都千代田区鍛冶町2-2-1
https://ecoleaf-label.jp

タイプⅢ環境宣言 (EPD)
登録番号： JR-（申請時は記入不要です)②ライフサイクルインベントリ分析関連情報項目③材料及び物質に関する構成成分単位

非再生可能資源4.9E-02kg

非再生可能エネルギー

1.1E+01kg

非再生可能エネルギー

1.9E-21

MJ

再生可能資源2.2E-02kg

再生可能エネルギー

6.2E+00MJ

淡水の消費

1.1E+01m3

排出, CO2; 化石資源由来, 大気, 不特定

2.5E+01kg

資源, 原油, 44.7MJ/kg, 陸域, 非再生可能エネルギー

7.3E+00kg

排出, 揮発性有機化合物, 大気, 不特定

2.0E-11kg④廃棄物関連情報項目

単位有害廃棄物

0.00E+00kg

無害廃棄物

5.5E-02kg

一般廃棄物

埋立物

0.0E+00kg

産業廃棄物

埋立物

5.5E-02kg※ライフサイクルにおける廃棄物量を示しています。

⑤算定結果に関する追加情報

項目

単位

0％
10
③材料及び物質に関する構成成分0％20「単位」はPCR13-4の規定や製品特性に基づいて、%か物理量を選0％30択して記載してください。
値は「製品構成図」シートから引用していますので、単位に合わせ0％
40て参照先を変更してください。
0％0%の場合は原則として、合計値が100％となるように記載してくださ0％0い。
0％
製造上の機密情報に関わる場合は、＜●％0等の記載を用いても構いません。
0％00％
0②ライフサイクルインベントリ分析関連情報「JR-06-0X 算定・宣言規程 2.2.3.⑤算定結果に関する追加情報」および「該当PCR 13-7 追加情報」に記載されている要求事項に従って2項目以上を記載してください。
【推奨表示】（ISO21930：2007の推奨開示項目です）
非再生可能元素・非再生材料（kg） ／非再生可能エネルギー（MJ）／ 再生可能材料・元素 （kg）／再生可能エネルギー （MJ）／淡水消費（㎥）を表示します。
001515000 資源, 地下水, 水圏, 取水※淡水の消費はPCRで定義が異なる場合があります。項目を確認の上表示してください。

⑤算定結果に関する追加情報「JR-06-0X 算定・宣言規程 2.2.3.⑤算定結果に関する追加情報」および「該当PCR 13-7 追加情報」に記載されている要求事項に従って記載してください。

④廃棄物関連情報
ISO21930準拠の場合は、有害／無害廃棄物を表示させ、一廃／産廃埋立物の欄を非表示にしてください。
ISO21930準拠でない場合は、有害／無害廃棄物非表示として構いません。

⑥-1.その他の環境関連情報⑥-2.有害物質に関する情報
項目

CAS

No.

-

法令等
ISO21930準拠の場合は表示必須です。
ISO21930準拠でなく、有害物質がない場合は、この項は非表示として構いません。

-⑦使用した二次データの考え方
IDEA v2.1.3 および SuMPO環境ラベルプログラム登録原単位 v1.10 を使用した。

⑧備考－

利用した二次データの種類・バージョンについて記載してください。
「IDEA原単位」「プログラム登録原単位」のバージョンは本ファイル最初の「概要・改訂履歴」シートに記載されています。

改訂履歴に使用するため記載しないでください。

●データ算定の方法は、PCRおよび算定・宣言規程を参照してください。
●比較については、算定・宣言規程に規定された条件を満たした場合にしか認められません。
（参照先URL：https://ecoleaf-label.jp/regulation/）

登録番号： JR-（申請時は記入不要カーボンフットプリント（CFP）
CFP宣言

SuMPO環境ラベルプログラム
一般社団法人サステナブル経営推進機構
東京都千代田区鍛冶町2-2-1
https://ecoleaf-label.jp

登録番号： JR-（申請時は記入不要です)

単位は「g-CO2eq」「kg-CO2eq」「tCO2eq」から適切なも①CFP算定結果
算定単位③その他の環境関連情報のを選択してください。

項目

数値単位

26

kg-CO2eq

11

kg-CO2eq

3.0

kg-CO2eq

0.16

kg-CO
・算定対象外の段階は「-」、2eq

6.1

kg-CO2eq⑤廃棄・ﾘｻｲｸﾙ

5.9

kg-CO2eq

数値表示

26kg-CO2eq

CFP算定結果
3桁目を四捨五入し、①原材料調達
表示桁数2桁としま②生産 す。
＜表示例＞
内訳 ③流通3,300
150④使用・維持管理12

CO2排出のない段階は「0」と記載してください。

表示単位：※端数処理により、CFP算定結果と内訳の合計値は若干異なる場合があります。

以下のような単位を目的に応じて事業者が選択可能＜例＞
・製品1個あたり・内容量100gあたり
・１食あたり・使用1回あたり②算定結果に関する追加情報①原材料調達

23%

②生産

41%

③流通
④使用・維持管理23%⑤廃棄・ﾘｻｲｸﾙ

1% 12%「JR-06-0X 算定・宣言規程 2.3.3.項 ②算定結果に関する追加情報、2.2.3.⑤」および「該当PCR 13-7 追加情報」に記載されている要求事項に従って記載してください。
なお、④CFP算定結果の解釈 など、本シートに記載されている内容については検証の対象となりますので、追加情報として表示することが可能です。
記述の重複を避けるため、この欄に本シートの他の情報を記載する必要はありません。

④CFP算定結果の解釈
検証申請書に記載されたもの（算定に用いたデータ、算定結果）のみから第三者が見ても明言できる範囲で結果を解釈してください。
○適切な例「原料調達段階における温室効果ガス排出量が最も多くなりました。これは、購入原料である○○の生産に起因するものが大部分でした。ただし、原料使用量は当社データを利用していますが、原料製造時のデータは一般的な値を利用しているため、当製品素材固有の特徴を反映していない場合があります。そのため、この結果は概算値としてご理解ください」○適切な例「使用段階における温室効果ガス排出量が最も多いため、使用時の省エネ性能が非常に重要な要素だと言えます。なお、使用段階使用・維持管理段階は、一般的な条件を設定して評価したため、お客様の利用条件と同じでない場合があります」
×不適切な例「一般的に○○製品は使用段階の影響が多いのですが、当該製品はその割合が小さいため、環境に配慮した製品と解釈されます」（検証対象外である他製品と比較してはならない。また、温室効果ガス排出量のみ算定しているため、環境に配慮した製品とは必ずしも言えない。）
×不適切な例「原材料である○○の寄与が大きいため、今後は○○など、別の材料にすることでCO2削減が期待されます」（素材変更後、使用量（活動量）が同じとは限らないため比較はできない）
×その他、不適切な例：コスト・価格に関する記載（コストは検証外のため）⑤使用した二次データの考え方
IDEA v2.1.3を使用した。

利用した二次データの種類・バージョンについて記載してください。
「IDEA原単位」「プログラム登録原単位」のバージョンは本ファイル最初の「概要・改訂履歴」シートに記載されています。

⑥備考－

改訂履歴に使用するため記載しないでください。

●データ算定の方法は、PCRおよび算定・宣言規程を参照してください。
●比較については、算定・宣言規程に規定された条件を満たした場合にしか認められません。
（参照先URL：https://ecoleaf-label.jp/regulation/）●製品の提供により生じる気候変動以外のその他の潜在的な社会的／経済的／環境的影響の評価は行っていません。

登録番号： JR-（申請時は記入不要です)