（居宅介護支援事業所）

高齢者の自立した日常生活を支援する福祉用具・住宅改修のあり方に関するアンケート調査
貴事業所についてお伺いします。
1. 法人種別

1． 株式会社

4． 特定非営利活動法人（〇は１つ）

2． 有限会社

5． その他

3． 社会福祉法人
2. 居 宅 介 護 支 援 事（具体的に：）

1． １年未満

4． ３年以上５年未満

業の実施年数（平2． １年以上２年未満

5． ５年以上１０年未満

成 27 年 1 月末現

3． ２年以上３年未満

6． １０年以上在）（〇は１つ）
3. 貴 事 業 所 の 併 設

1． 福祉用具貸与

9． その他在宅サービス

サービス

2． 特定福祉用具販売

10． 病院・診療所（複数回答可）3． 保険外用具販売・レンタル

11． 介護老人福祉施設

4． 訪問介護12． 介護老人保健施設

5． 訪問看護13． その他施設系サービス

6． 訪問リハビリテーション

14． 地域包括支援センター

7． 通所介護15． その他（具体的に）

8． 通所リハビリテーション
4. 貴事業所の従業員数（平成 27年 1 月末現在）

常勤実人数
従業員
うちケアマネジャー

5. 貴事業所における
平成 25 年度 1 年間のケアプラン作成数
（実数）

人

人

人

人

件

うち住宅改修に関わる件数件

2． 外部研修を受講した販売に関する研修

3． 行っていない実施の有無（〇は１つ）
1． 事業所内で行ったの住宅改修に関す

2． 外部研修を受講したる研修実施の有無

3． 行っていない（〇は１つ）

人件

1． 事業所内で行った常勤換算

人

うち福祉用具貸与・販売に関わる件数の福祉用具貸与・

7. 平成 24 年度以降）

非常勤実人数

ケアプラン作成数

住宅改修のみの「理由書」作成数
6. 平成 24 年度以降

（件（居宅介護支援事業所）

事例１※以下の設問は、貴事業所における個別の事例について伺います。
事例ごとにシートを分けてご記入ください。最大３事例分のシートを同封しています。

高齢者の自立した生活（予後を含む）を支援するために、早期※に、福祉用具の活用や住宅改修（介護保険以外のサービスを含む）を行った事例について伺います。
※

本研究事業においては、居住環境を含めた生活全般のアセスメント（課題の抽出）を行ったのち、居宅サービス計画の立案・実行過程における、比較的早い段階を 「早期」と考えています。日常生活の遂行に支障をきたし介護が必要となる可能性のある高齢者について、福祉用具や住宅改修によってそれを予防することが可能かどうか、あるいはたとえば「要介護１」の状態の高齢者に対して、介護サービスを提供する前の福祉用具・住宅改修の導入が効果的かどうかを検討することが本研究事業の目的です。

Ⅰ．本事例の対象者について伺います。福祉用具あるいは住宅改修導入直前の時点における状況で記載してください。
1. 年齢（実数）

満歳

2. 性別（〇は１つ）

1． 男性

2． 女性

3. 世帯構成

1． 一人暮らし

3． 子ども（世帯）と同居（〇は１つ）

2． 夫婦のみ

4． その他（

4. 居住環境1． 戸建持ち家（自己・家族所有）

3． 賃貸住宅（〇は１つ））

2． マンション（自己・家族所有）

4． その他（

5. 主な介護者

1． 夫または妻

4． 介護は必要ない）（〇は１つ）

2． 子ども（家族）5． その他（）

3． ヘルパー
6. 要介護度（〇は１つ）
7. 日常生活自立度

1． 自立

4． 要介護１2． 要支援１

5． 要介護２3． 要支援２

6． その他（）

1． 自立

3． A2

5． B1

7． C1

2． J

4． A1

6． B2

8． C2

8. 認知症自立度

1． 自立

3． Ⅱa

5． Ⅲa

7． Ⅳ

（〇は１つ）

2． Ⅰ

4． Ⅱb

6． Ⅲb

8． M

(1) 寝返り1． つかまらないでできる（〇は１つ）

9. 利用者の状態(1)～(13)についてそれぞれ〇は１

2． 何かにつかまればできる(2) 起き上がりつ、(14) に つ い て は 自3． 一部介助

1． つかまらないでできる

3． 一部介助

2． 何かにつかまればできる(3) 立ち上がり

由記述。

1． つかまらないでできる

3． 一部介助

2． 何かにつかまればできる(4) 移乗1． 自立（介助なし）

3． 一部介助

2． 見守り等(5) 座位

1． できる3． 支えてもらえればできる

2． 自分の手で支えればできる(6) 屋内歩行1． つかまらないでできる

3． 一部介助

2． 何かにつかまればできる(7) 屋外歩行1． つかまらないでできる
2． 何かにつかまればできる

3． 一部介助

（居宅介護支援事業所）(8) 移動1． 自立（介助なし）（車いすの使用を

2． 見守り等

3． 一部介助含む）(9) 排泄

1． 自立（介助なし）

3． 一部介助

2． 見守り等(10) 入浴

1． 自立（介助なし）

3． 一部介助

2． 見守り等(11) 食事

1． 自立（介助なし）

3． 一部介助

2． 見守り等(12) 更衣

1． 自立（介助なし）

3． 一部介助

2． 見守り等(13) 意思の伝達

1． 自立（介助なし）

3． 一部介助

2． 見守り等(14) 視覚・聴覚（自由記述）

Ⅱ．福祉用具導入前・住宅改修前のアセスメント、目標設定、福祉用具導入・住宅改修プランなどについて伺います。
10. 利用者本人・家族

1． 自立した生活の維持の要望について教2． できなかったことをできるようにするえてください。

3． 他の介護サービス利用の減少（複数回答可）4． 転倒等の防止、安全の確保
5． 動作の容易性の確保
6． 利用者の身体的負担の軽減
7． 利用者の精神的負担の軽減、不安の緩和
8． 利用者の生活意欲の向上
9． 介護者の身体的負担の軽減
10． 介護者の精神的負担の軽減
11． その他（

11. 福祉用具導入・住）1． 利用者の自立支援につながる目標設定

宅改修を検討する

2． 利用者・家族と面談して利用者の希望、心身の状況、及び住環境を調査際に、特に 留意し

3． ケアプランとの整合性の確保たことはどのような

4． 専門的見地から利用者の状態像や意向等に適した福祉用具・住宅改修を選定ことですか。

5． その他（（複数回答可）12. 上記 11 で選択した項目を実施した結果、問題となった点、あるいは工夫した点があれば、具体的に記述してください。（自由記述））

（居宅介護支援事業所）

13. ケア プ ラン の中で

1． 福祉用具貸与・販売のみ→設問 14～19 にご回答ください

どのようなサービ

2． 住宅改修のみ→設問 20～25 にご回答ください

スを選択しました

3． 福祉用具貸与・販売＋住宅改修→設問 14～25 にご回答ください

か。（〇は１つ）

以下の設問は、 福祉用具貸与・販売 について伺います。
14. 福祉用具導入によ(1) 起居（具体的動作の問題点）(2) 移乗（具体的動作の問題点）(3) 屋内移動（具体的動作の問題点）(4) 排泄

（具体的動作の問題点）(5) 入浴（具体的動作の問題点）(6) 屋外移動（具体的動作の問題点）(7) その他の（具体的動作の問題点）って、改善しようとした高齢者の生活動作について教えてください。
(1)～(7)について該当する項目すべてに○をつけ、事例の具体的な動作の問題点について記載してください。

活動

（居宅介護支援事業所）

15. 福祉用具導入前に

1． 自立した生活の維持おける目標設定に

2． できなかったことをできるようにする

ついて教えてくださ

3． 他の介護サービス利用の減少

い。

4． 転倒等の防止、安全の確保（複数回答可）5． 動作の容易性の確保
6． 利用者の身体的負担の軽減
7． 利用者の精神的負担の軽減、不安の緩和
8． 利用者の生活意欲の向上
9． 介護者の身体的負担の軽減
10． 介護者の精神的負担の軽減
11． その他（

16. 上 記 目 標 に つ い）

1． 自立した生活の維持て、福祉用具導入

2． できなかったことをできるようにする

後、達成した 項目

3． 他の介護サービス利用の減少に○をつけてくださ

4． 転倒等の防止、安全の確保

い。

5． 動作の容易性の確保（複数回答可）6． 利用者の身体的負担の軽減
7． 利用者の精神的負担の軽減、不安の緩和
8． 利用者の生活意欲の向上
9． 介護者の身体的負担の軽減
10． 介護者の精神的負担の軽減
11． その他（

17. 導入した福祉用具）

1． 車いす11． 認知症老人徘徊感知機器に○をつけてくださ

2． 車いす付属品

12． 移動用リフト(つり具の部分を除く）

い。

3． 特殊寝台13． 自動排泄処理装置(複数回答可)4． 特殊寝台付属品

14． 腰掛便座

5． 床ずれ防止用具

15． 自動排泄処理装置の交換可能部品

6． 体位変換器

16． 入浴補助用具

7． 手すり17． 簡易浴槽

8． スロープ

18． 移動用リフトのつり具部分

9． 歩行器19． その他

10． 歩行補助つえ
18. 福祉用具導入費について教えてください。 お およ そ の金額で結構です。
(実数)
19. 介護保険の利用について教えてください。(〇は１つ)（具体的に：）

1． 福祉用具貸与万円/月

2． 特定福祉用具販売万円

3． 福祉用具販売（介護保険外）万円

合計万円

1． 全て自費

3． 全額介護保険を利用

2． 一部介護保険を利用

4． その他（）

（居宅介護支援事業所）

以下の設問は、 住宅改修 について伺います。
20. 改善しようとした高(1) 排泄

（具体的動作の問題点）(2) 入浴（具体的動作の問題点）(3) 外出

（具体的動作の問題点）(4) その他の（具体的動作の問題点）

齢者の生活動作について教えてください。
(1)～(4)について該当する項目すべてに○をつけ、事例の具体的な動作の問題点について記載してください。

活動

21. 住宅改修前におけ1． 自立した生活の維持る目標設定につい

2． できなかったことをできるようにするて教えてください。

3． 他の介護サービス利用の減少（複数回答可）4． 転倒等の防止、安全の確保
5． 動作の容易性の確保
6． 利用者の身体的負担の軽減
7． 利用者の精神的負担の軽減、不安の緩和
8． 利用者の生活意欲の向上
9． 介護者の身体的負担の軽減
10． 介護者の精神的負担の軽減
11． その他（

22. 上 記 目 標 に つ い）

1． 自立した生活の維持て、住宅改修後、2． できなかったことをできるようにする

達成した項目に○3． 他の介護サービス利用の減少をつけてください。

4． 転倒等の防止、安全の確保（複数回答可）5． 動作の容易性の確保
6． 利用者の身体的負担の軽減
7． 利用者の精神的負担の軽減、不安の緩和
8． 利用者の生活意欲の向上
9． 介護者の身体的負担の軽減
10． 介護者の精神的負担の軽減
11． その他（

23. 住宅改修項目につ）

1． 手すりの取付け

5． 滑り防止等のための床材の変更

いて教えてくださ

2． 段差の解消

6． その他 1（）い。(複数回答可)

3． 引き戸等への扉の取替え

7． その他 2（）4． 便器の取替え

8． その他 3（）

24. 住宅改修費用について教えてください。(実数)万円

（居宅介護支援事業所）

25. 介護保険・助成金

1． 全て自費

4． 一部自治体の助成金を利用の利用について教2． 一部介護保険を利用

5． 全額自治体の助成金を利用えてください。

3． 全額介護保険を利用

6． その他（）（複数回答可）Ⅲ． 福祉用具導入もしくは住宅改修後 の状況確認などについて伺います。
26. 福祉用具導入もし

1． 寝返り9． 排泄

くは住宅改修後、

2． 起き上がり

10． 入浴３ページ設問９で

3． 立ち上がり

11． 食事

お答え頂いた利用

4． 移乗

12． 更衣者の状態で変化

5． 座位

13． 意思の伝達（改善）があった項

6． 屋内歩行14． 視覚・聴覚目を教えてくださ

7． 屋外歩行15． その他（い。

8． 移動）（複数回答可）27. 福祉用具導入もし

1． 訪問による本人・家族からの聞き取り

くは住宅改修後、

2． 訪問による本人の動作の試行確認

ケア マ ネジ ャ ーに

3． 電話等による本人・家族からの聞き取りよる状況確認は、

4． 福祉用具貸与事業者・住宅改修事業者からの聞き取り（報告）どのように行いま5． 訪問介護・訪問看護の担当者からの聞き取り（報告）したか。

6． その他（（複数回答可）28. 福祉用具導入もし
くは 住 宅 改 修後 、問題点はありましたか。(〇は１つ)「 問題点 あ り」 の場合は、その対処法について教えてください。
（自由記述）
29. 福祉用具導入もし
くは住宅改修後の利用者本人・家族の評価コメントについて教えてください。
（複数回答可）1．問題点 なし）
2．問題点 あり「問題点 あり」の場合の対処法（自由記述）

1． 自立した生活の維持
2． できなかったことをできるようにする
3． 他の介護サービス利用の減少
4． 転倒等の防止、安全の確保
5． 動作の容易性の確保
6． 利用者の身体的負担の軽減
7． 利用者の精神的負担の軽減、不安の緩和
8． 利用者の生活意欲の向上
9． 介護者の身体的負担の軽減
10． 介護者の精神的負担の軽減
11． その他（）

（居宅介護支援事業所）

Ⅳ．福祉用具もしくは住宅改修の支援方法について伺います。
30. 本事例で、自立支援の効果はありましたか。（〇は１つ）
そ の要因と し て考えられることをお書きください。
（自由記述）
31. 本事例で、福祉用具導入もしくは住宅改修に関わった人はどなたですか。
（関わった人すべてに〇を付けてください。
そのうち、主担当者１人に◎を付けてください）
32. 本 事 例 を 通 し て 、見つかった課題があ れ ば教 え てください。
（自由記述）

2． 効果がなかった

1． 効果があった

その要因として考えられること（自由記述）

1． ケアマネジャー
2． 福祉用具専門相談員
3． 建築士
4． 建築施工者
5． 理学療法士・作業療法士
6． その他 （）◆本事例のご回答内容について、追加のご質問をさせていただく可能性がございますので、ご協力いただける場合には、差し支えのない範囲でご記入をお願い致します。
貴事業所名
ご住所
電話番号
役職

ご回答者のお名前性別

1．男 2．女

年齢

ケアマネジャーの経験年数
ご回答者の所持資格（複数回答可）1．３０歳代 2．４０歳代 3．５０歳代 4．６０歳 5．７０歳代以上
年

基礎資格（

1． 主任介護支援専門員
2． 福祉用具専門相談員
3． 福祉用具プランナー
4． 福祉住環境コーディネーター（
5． 増改築相談員）級）

6． 建築士（級）7． 理学療法士
8． 作業療法士
9． その他（）