Please fill in all the blanks in the bold frame.

*All the years should be written
in the Japanesesystem.
常務理事
事務長Calendar
担当者

健康保険被扶養者（異動）届

Submission Date: [Reiwa Year][Month][Date]
Gender:Furigana (in Katakana)

この届は被扶養者を有する者が初めて被保険者となったとき又は被扶養者に増減が生じたとき、その日から5日以内に事業所を経由してHealth Insurance Card
Employee[Male] /提出するものです。必要事項をすべて記入後、1部コピーし被扶養者追加申請は、「健康保険被扶養者(異動）届」と必要な書類を全て添えて、
Symbol / Number
Number[Female]NameofInsured
Person
提出してください。

*太枠内をご記入ください。
記号-番号

社員番号
フリガナ〇〇〇〇 - 〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇

Date of Enrollment:[Showa] /S[Heisei] /H 〇年〇 月 〇日
[Reiwa] [Year][Month][Date]
資格取得年月日

被保険者氏名ハナツバキ タロウ
花椿 太郎

生年月日

ハナツバキ ハナコ

Furigana (in Katakana)
フリガナ

花椿 花子

Name of Dependent who is enrolled or withdrawn

フリガナ

S

Gender:[Male]/
性別・続柄[Female]H男〇 年 〇 月 〇 日
続柄（長男/長女等）
R

妻女

世帯の別同居居住区

国内（有・無に●をつけ、有の場合は今後1年間に見込める収入全ての種類と金額を記入）

勤労収入

有その他

無（女加入または削除（※２）に●のうえ理由を選択してくださ
い同居万円】〇加

1.入社（被保険者新規加入）
2.社員区分変更
3.再雇用
4.出生
5.結婚6.離婚
8.同居
9.廃業
7.収入減
11.失業給付終了
10.退職
12.扶養異動
13.その他 （）

入〇日女

別居無令和

その理由：年〇 年 〇 月 〇 日

同居

別居

Living [in Japan] / [overseas] () *please see ※1 below
国内
海外 （国内海外 （（） ※1） ※1） ※1(If Yes)
Does the（有りの場合）（有りの場合）Dependent勤労収入
各種年金
各種年金
各種年金
勤労収入
有
have
an annual [Earned income] / [Pension有income] /[Otherdetail ) その他 （） income? その他（ type of income](））

【年間収入扶養開始日または 終了日◆

SH

DateBirth:R
S of HSHR年月日
年月[Showa] / [Heisei] / [Reiwa] [Year][Month][Date]
続柄（長男/長女等）
続柄（長男/長女等）
男
男
Relationship to the Insured Person
Living [together] / [separately]

別居

海外（有りの場合）
対象者の年間収入

男
女

Date of Birth:標準報酬月額[Showa]
事業所/[Heisei]
記入欄 [Year][Month][Date]
千円
Addressof Insured Person
フリガナ

被保険者住所

R

申請対象者
氏名

提出日 令和 〇 年 〇 月 〇 日
性別
生年月日

月〇日

無万円】
Total amount ofannual income【年間収入is[Yes] / 【年間収入()0,000
JPY.
[No]
令和年月日 令和
年万円】
月(*For example, if the amount is
500,000JPY, please write “50” only.)1.入社（被保険者新規加入）
1.入社（被保険者新規加入）

日

2.社員区分変更
3.再雇用
Start dateof dependent status/
4.出生
5.結婚
End date of dependent status6.離婚
◆加
7.収入減
8.同居
9.廃業
[Reiwa Year][Month][Date]

2.社員区分変更
3.再雇用
4.出生
5.結婚
6.離婚
加
7.収入減
8.同居
9.廃業
10.退職
11.失業給付終了
10.退職
11.失業給付終了
入入[Enrollment]
12.扶養異動
12.扶養異動[1. Entry13.その他
to the company(Enrollmentof the InsuredPerson)]（（））
13.その他[2. Change of employment status] [3. Re-employment]
1.就職[4. Birth]1.就職[5. Marriage] [6. Divorce]→新しい保険証の資格取得日◆→新しい保険証の資格取得日◆→新しい保険証の資格取得日◆[7. Decreaseof income] [8. Living together] [9.
Discontinuance of business]
2.収入増
3.結婚
2.収入増 [11.3.結婚
2.収入増
3.結婚
[10. Retirement]
End of unemployment benefit]
4.別居
5.離婚
4.別居
5.離婚
4.別居
5.離婚
削
削
削
[12. Change of dependent status]
Please put a
6.死亡
6.死亡
6.死亡
→死亡日の翌日◆
→死亡日の翌日◆
→死亡日の翌日◆
[13. Other ( detail )]7.失業給付開始
7.失業給付開始
8.扶養異動tick on
7.失業給付開始
8.扶養異動8.扶養異動除除除
9.その他[Enrollment]
9.その他（） [Withdrawal]
（）
（）
9.その他
or
[1. Getting employed]→ The date of enrollment in a new insurance ◆[Withdrawal][2. Increase of income] [3. Marriage]
健保記入欄
令和年月日 令和年月日 令和
年月日
認定・資格喪失日(*pleasesee[4. Living separately] [5. Divorce]※2 事業所記入欄は必ず事業所担当者が記入してください。
below)[6. Death]→ The day after the date of death ◆and also[7. Start of unemployment benefit] [8. Change of dependent status]
事業所所在地
select the[9. Other ( detail )]reasonon
所属事業所
事業所名称
the right side.
1.就職事業主氏名担 当【注意事項】※1：日本国内に被扶養者の住民票がない場合は、裏面の要件を確認いただき、該当する番号を（ ）内に記載し必要書類を提出してください。
※2：削除の申請の場合は、対象の被扶養者の保険証を添付してください。

【資生堂健康保険組合】202104※1 In the case that the dependent does not have a certificate of residence in Japan, please write
the number of the applicable
case (on the next page) in the blank between “overseas” and “※1”, and attach the required documents.
※2 In the case of withdrawal from membership, the Insurance Card of the dependent should be attached.

日本国内に被扶養者の住民票がない場合、被扶養者がいかいずれかの要件に該当するか確認いただき、該当する番号を表面の（ ）内に記載して添付書類をつけて提出してください。
例外該当理由添付書類※すべて翻訳者の署名がされた日本語の翻訳文が必要です1

外国において留学する学生査証、学生証（または在学証明書、入学証明書等）の写し

2

外国に赴任する被保険者に同行する者【具体例】家族帯同ビザが発行されるもの

査証、海外の公的機関が発行する居住証明書等の写し

3

観光、保護又はボランティア活動その他就労以外の目的で一 査証、ボランティア派遣機関の証明（または、ボランティ時的に海外に渡航する者アの参加同意書等）の写し【具体例】留学する学生に同行する家族等
原則としてビザに有効期限があるもの

4

被保険者が外国に赴任している間に当該被保険者との身分関係が生じた者【具体例】海外赴任中に生まれた被保険者の子供出生や婚姻等を証明する書類等の写し

5

上記以外渡航目的その他の事情を考慮して日本国内に生活に基礎があると認められる者

健康保険組合へお問い合わせください。
03-6218-5375

Reasons for excep�on

Required documents※All documents should be accompanied by Japanesetransla�ons with the translator’s signature.

1

Students studying abroad

Photocopy of visa, student iden�ﬁca�on card （orcer�ﬁcate of enrollment）

2

Persons accompanying an insured person who is on an
overseas assignment (e.g., a person who is issued an
Dependent Visa).
Persons who travel abroad temporarily for the purpose ofsightseeing, protec�on or volunteer work or other purposes
except employment (e.g., a family member accompanying a
student studying abroad).
Those whose visa has a validity period.

Photocopy of visa, or Residence Cer�ﬁcate issued byan overseas public organisa�on, etc.

4

Persons whose rela�onship with the insured person arose
while the insured person was on an overseas assignment(e.g., a child of the insured person who was born while theinsured person was on an overseas assignment).

Photocopy of documents proving birth, marriage, etc.

5Persons who are recognized as having a basis for living inJapan in considera�on of the purpose of travel and othercircumstances except the above reasons.

Please contact the health insurance associa�on.
03-6218-5375

3

Photocopy of visa, proof of volunteer organisa�on (orvolunteer’s par�cipa�on agreement, etc.)