＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

エックス線写真

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構盛岡医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 盛岡医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

他医療機関等との連携、医療事故等の報告、症例研究のため氏名、撮影年月日、部位

盛岡医療センターで受診した患者（平成２２年度以降）
患者の診療要配慮個人情報が含まれると｢含む｣きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）独立行政法人国立病院機構盛岡医療セン

開示請求等を受理する組織の ター
名称及び所在地（所在地）岩手県盛岡市青山１丁目２５番１号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考■法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

処方せん

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構盛岡医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 盛岡医療センター薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のため

氏名、年齢、薬名、分量、用法、用量、発行年月日、使用期間

記録範囲

盛岡医療センターで受診した患者（令和元年度以降）

記録情報の収集方法

患者の診療要配慮個人情報が含まれると｢含む｣きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）独立行政法人国立病院機構盛岡医療セン開示請求等を受理する組織の ター
名称及び所在地（所在地）岩手県盛岡市青山１丁目２５番１号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考イル）

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構盛岡医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 盛岡医療センター事務部企画課の名称個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のため氏名、性別、住所、電話番号、生年月日、保険情報、病歴、診療経過、身体状況

盛岡医療センターで受診した患者（平成２２年度以降）患者から提出された保険証、患者の診療要配慮個人情報が含まれると｢含む｣
きは、その旨
記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人国立病院機構盛岡医療セン

開示請求等を受理する組織の ター
名称及び所在地（所在地）岩手県盛岡市青山１丁目２５番１号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考■法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構盛岡医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 盛岡医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のため

氏名、性別、生年月日、保険情報、診療経過、病名

盛岡医療センターで受診した患者（平成２８年度以降）患者から提出された保険証、患者の診療要配慮個人情報が含まれると｢含む｣きは、その旨記録情報の経常的提供先

業務委託先、審査支払機関（名称）独立行政法人国立病院機構盛岡医療セン

開示請求等を受理する組織の ター
名称及び所在地（所在地）岩手県盛岡市青山１丁目２５番１号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診察申込書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構盛岡医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 盛岡医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

診療録の作成のため

氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、保険情報、既往歴、受診科

盛岡医療センターで受診した患者（平成３０年度以降）
患者又はその家族の記載した書面

要配慮個人情報が含まれると｢含む｣
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）独立行政法人国立病院機構盛岡医療セン

開示請求等を受理する組織の ター
名称及び所在地（所在地）岩手県盛岡市青山１丁目２５番１号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院申込書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構盛岡医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 盛岡医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

入院診療録の作成のため

氏名、住所、電話番号、性別、生年月日、職業、勤務先、保険情報、申込者

盛岡医療センターで受診した患者（平成３０年度以降）
患者又はその家族の記載した書面

要配慮個人情報が含まれると｢含む｣きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）独立行政法人国立病院機構盛岡医療セン

開示請求等を受理する組織の ター
名称及び所在地（所在地）岩手県盛岡市青山１丁目２５番１号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考■法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

身元引受書兼診療費等支払保証書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構盛岡医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 盛岡医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

身元引受書、診療費支払者、連帯保証人を把握するため（身元引受人、診療費支払者、連帯保証人ともに）
記録項目

氏名、住所、生年月日、電話番号、職業、勤務先、患者との関係

記録範囲
記録情報の収集方法

盛岡医療センターで受診した患者（平成２８年度以降）
患者又はその家族の記載した書面

要配慮個人情報が含まれると｢含む｣きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）独立行政法人国立病院機構盛岡医療セン

開示請求等を受理する組織の ター
名称及び所在地（所在地）岩手県盛岡市青山１丁目２５番１号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考■法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

退院証明書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構盛岡医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 盛岡医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者の入院が選定療養に該当するか否かを確認する
ため

氏名、住所、生年月日、電話番号、性別、入退院年
記録項目

月日、入院基本料の種別及び算定期間、退院日における選定療養の入院期間、傷病名、転帰、その他特記事項

記録範囲
記録情報の収集方法

盛岡医療センターで受診した患者（平成２２年度以降）医師が記載した書面

要配慮個人情報が含まれると｢含む｣きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）独立行政法人国立病院機構盛岡医療セン

開示請求等を受理する組織の ター
名称及び所在地（所在地）岩手県盛岡市青山１丁目２５番１号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考■法第60条第2項第2号