中津市「医療・介護連携ガイド」*もくじ*
Ⅰ.中津市版医療・介護連携のあり方・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・P.3
俯瞰図
Ⅱ.支援シーン ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・P.4～8
1.脳卒中
2.心不全
3.認知症
4.フレイル
5.がん
Ⅲ.専門職ついて・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・P.9～18
1.医師
2.歯科医師
3.薬剤師
4.看護師（訪問看護師）
5.理学療法士、作業療法士、言語聴覚士(リハビリ職)
6.管理栄養士
7.介護支援専門員
8.ホームヘルパー
9.医療ソーシャルワーカー
Ⅳ.各種制度・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・P.19～20
1.医療保険 →●中津市ホームページ 保険年金課

国民健康保険2.介護保険 →●中津市ホームページ 介護長寿課

介護保険制度3.成年後見制度 →●中津市成年後見制度利用促進基本計画
4.難病制度 →●大分県ホームページ難病関係リンク集
5.高額療養費支給申請 →●中津市ホームページ 保険年金課 高額療養費支給申請の手続き
6.障がいに関する手続き →●中津市ホームページ

福祉支援課 障害福祉係

Ⅴ.事業所一覧・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・P.21～22
1.病院・診療所 →●中津市 暮らし安心医療ナビ
2.歯科医師→●歯科医師会のホームページ
3.保険調剤薬局→●おおいた医療情報ほっとネット
4.訪問看護ステーション→●大分県看護協会 市町村別 訪問看護基本情報
5.栄養ケアステーション→●大分県栄養士会 栄養ケア・ステーション
6.介護事業所相談窓口 →●中津市 介護給付サービス事業所一覧

1

7.介護サービス一覧 →●中津市 介護給付サービス事業所一覧
訪問入浴
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
訪問系

夜間対応型訪問介護
訪問介護【ホームヘルプ】
訪問リハビリテーション
小規模多機能型居宅介護

通所系

認知症対応型通所介護
通所介護【デイサービス】
通所リハビリテーション【デイケア】
短期入所生活介護【ショートステイ】
短期入所療養介護【ショートステイ】
地域密着型介護老人福祉施設

施設系

介護老人福祉施設【特別養護老人ホーム】
介護老人保健施設
介護療養型医療施設
認知症対応型共同生活介護【グループホーム】

その他

福祉用具貸与
福祉用具販売8.高齢者の住まい →●中津市 中津市内有料老人ホーム・サービス付き高齢者住宅一覧2俯瞰図
中津市版医療・介護連携のあり方

医師
診療を行う

診断・治療、健康管理、
疾病経過予測

歯科医師

看護師

歯科診療を行う

療養生活を支える
歯科診療、

健康状態のアセスメント、

口腔ケア、指導

医療的ケア
身体機能の評価、

薬と健康相談、薬歴管理、生活機能の評価、

服薬指導・服薬支援

リハビリの実施

理学療法士、作業療法士、薬剤師

言語聴覚士（リハビリ職）

家族・本人

薬の困りごとを解決

心身機能の回復をはかる

栄養管理、生活援助、身体介護、食事指導

生活上の助言受診・受療援助、入退院調整、

管理栄養士
食を通して健康をサポート

制度利用支援医療ソーシャルワーカー
入退院支援をサポート

ケアプラン作成、サービス連絡調整ホームヘルパー一番身近な専門職

介護支援専門員
多職種連携の要ケアプラン作成
ケアマネジメント支援
地域ケア会議在宅医療・介護連携支援センター
医療・介護関係者の皆様の連携調節役
情報提供、研修会開催、相談窓口
参考：多職種連携ポイント集（愛知県豊田市福祉部 地域包括ケア企画課）

介護保険代行申請
地域包括支援センター
最初の相談窓口で、専門機関へ紹介する

3

支援シーン（経過図＆地域資源）

1.脳卒中の人がたどる経過とサービス利用の流れ
回復期

維持期・生活期

安定化

身
体
機
能

時間経過
集中的リハによる機能回復・ADL向上
社会福祉協議会、行政

生活機能の維持・ 向上・自立生活の推進、介護負担の軽減、QOLの向上など⇒（見守り、制度の活用）

意思決定支援、日常生活自立支援事業、成年後見人制度

介
護
・
福
祉
・
住
ま
い
・
住
民

リハ専門職のみならず、多職種によって構成されるチームアプローチによるなど⇒（権利養護）地域サロン・居場所、特技や趣味を生かせる場⇒（つどいの場・就労）
介護予防教室、週一体操教室⇒（介護予防）
ショートステイ⇒（レスパイトケア、一時的宿泊）
小規模多機能居宅介護⇒（通い・宿泊・訪問を一体的に提供）
福祉用具・住宅改修⇒（介護支援のための用具や機器、住環境整備）
通所介護・通所リハビリ⇒（通ってリハビリや生活支援を受ける）
訪問介護⇒（自宅で介護を受ける）
居宅介護支援事業所（ケアマネジャー）⇒（ケアプラン作成、サービス調整）

地
域
資

源

地域包括支援センター⇒（最初の相談窓口で専門機関につなぐ）
家族・友人・地域住民（民生委員、ボランティアの人サービス付き高齢者住宅

有料老人ホームなど）⇒（家族の助け合い、近所の支え合い）など⇒（入居施設）

かかりつけ医⇒（病気の全般的管理・診察）

保
健
・
医
療
・
看
護

かかりつけ歯科⇒（口腔内の全般的管理）

かかりつけ薬局⇒（服薬指導・支援）

訪問看護・訪問リハビリ⇒（自宅での看護やリハビリ）
入院➡回復期リハ病床（回復期リハ）、療養病床（生活期リハ）
通院・外来治療(外来リハ）
回復期

生活期・維持期
参考：経過図リハビリテーションの役割分担（中医協）より4

支援シーン（経過図＆地域資源）

2.心不全の人がたどる経過とサービス利用の流れ
心不全リスク
心不全症候出現

症候性心不全心不全治療抵抗性
心不全ステージ

心不全発症

治療抵抗性

心不全ステージ

・器質的心疾患あり

息切れ、むくみ、疲れやすい・治療抵抗性急性増悪をして、身体機能が・心不全症候あり（既往も含む）などの症状が現れてくる（難治性・末期）心不全

低下していく急性心不全の難治化

心不全

慢性心不全の急性増悪（急性心不全）の再発

身
体
機
能

慢性心不全
（突然死）

（突然死）
時間経過

社会福祉協議会、行政

介
護
・
福
祉
・
住
ま
い
・
住
民

など⇒（見守り、制度の活用）

意思決定支援、日常生活自立支援事業、成年後見人制度など⇒（権利養護）地域サロン・居場所、特技や趣味を生かせる場⇒（つどいの場・就労）
特別養護老人ホーム⇒（介護を受けながら生活する）
介護老人保健施設⇒（リハビリなどを行い自宅復帰を目指す）
ショートステイ⇒（レスパイトケア、一時的宿泊）
小規模多機能居宅介護⇒（通い・宿泊・訪問を一体的に提供）
福祉用具・住宅改修⇒（介護支援のための用具や機器、住環境整備）
通所介護・通所リハビリ⇒（通ってリハビリや生活支援を受ける）

地
域
資
源

訪問介護⇒（自宅で介護を受ける）
居宅介護支援事業所（ケアマネジャー）⇒（ケアプラン作成、サービス調整）
地域包括支援センター⇒（最初の相談窓口で専門機関につなぐ）
家族・友人・地域住民（民生委員、ボランティアの人サービス付き高齢者住宅

有料老人ホームなど）⇒（家族の助け合い、近所の支え合い）など⇒（入居施設）

循環器疾患の専門的な医療を提供する医療従事者の関与

保
健
・
医
療
・
看
護

専門的な緩和ケアを提供する医療従事者の関与
かかりつけ医⇒（病気の全般的管理・診察）
かかりつけ歯科⇒（口腔内の全般的管理）

かかりつけ薬局⇒（服薬指導・支援）

訪問看護・訪問リハビリ⇒（自宅での看護やリハビリ）
入院➡入院治療、CCU（心臓内科系集中治療室）などから一般病床
通院・外来治療(外来リハ）
ステージC

ステージD
参考：経過図心不全とそのリスクの進展ステージ（急性･慢性心不全診療ガイドライン2017年改訂版）より

5

支援シーン（経過図＆地域資源）

3.認知症の人がたどる経過とサービス利用の流れ
加齢によるもの忘れ
症
状
の
重
症
度

アルツハイマー型認知症
軽 度
・同じ話や質問を繰り返す
・数分前の出来事を思い出せない・親しい家族の名前を忘れる

・料理の手順や味付けが今まで通りできない・季節や状況にあった服装を選べない

認知症の人の家族の会、社会福祉協議会、行政・着替えや入浴を嫌がる

中等度

？月×？日

高 度

・ひとりで着替えができない
時間経過など⇒（ピアサポート、見守り、制度の活用）

意思決定支援、日常生活自立支援事業、成年後見人制度など⇒（権利養護）中津市徘徊高齢者等SOSネットワーク、GPS機器貸与事業⇒（行方不明対策）

介護予防教室、週一体操教室⇒（介護予防）
地域サロン・居場所、特技や趣味を生かせる場⇒（つどいの場・就労）
特別養護老人ホーム⇒（介護を受けながら生活する）
介護老人保健施設⇒（リハビリなどを行い自宅復帰を目指す）

介
護
・
福
祉
・
住
ま
い
・
住
民

グループホーム⇒ （家庭的な雰囲気の中で生活）
ショートステイ⇒（レスパイトケア、一時的宿泊）
小規模多機能居宅介護⇒（通い・宿泊・訪問を一体的に提供）
福祉用具・住宅改修⇒（介護支援のための用具や機器、住環境整備）
通所介護・通所リハビリ⇒（通ってリハビリや生活支援を受ける）
訪問介護⇒（自宅で介護を受ける）
若年性認知症コーディネーター（大分県由布市）⇒（若年性認知症の方の支援）
認知症初期集中支援チーム「もの忘れ対応支援チーム」⇒ （認知症に関する相談支援）地

認知症地域支援推進員⇒（認知症の支援のための対策作りや研修の実施）

域

居宅介護支援事業所（ケアマネジャー）⇒（ケアプラン作成、サービス調整）

資

地域包括支援センター⇒（最初の相談窓口で専門機関につなぐ）

源

家族・友人・地域住民（民生委員、認知症サポーター、ボランティアの人サービス付き高齢者住宅

有料老人ホームなど）⇒（家族の助け合い、近所の支え合い）など⇒（入居施設）

かかりつけ医⇒（病気の全般的管理・診察）

保
健
・
医
療
・
看
護

かかりつけ歯科⇒（口腔内の全般的管理）

かかりつけ薬局⇒（服薬指導・支援）

訪問看護・訪問リハビリ⇒（自宅での看護やリハビリ）
認知症の専門医認知症サポート医、大分オレンジドクター⇒（一定の研修を受講した認知症の医療的相談）
入院➡一般病床、療養病床
入院➡精神科病床、認知症治療病床
気づき

軽度

中度

重度
参考：経過図終末期

社会的資源情報・認知症の症状とケアの流れ（きょうと認知症あんしんナビ）より

6

支援シーン（経過図＆地域資源）

4.フレイルの人がたどる経過とサービス利用の流れ
併存症
心
身
の
能
力
健康

フレイル（虚弱）

プレ・フレイル

要介護（心身機能の障害）
加齢

社会福祉協議会、行政

介
護
・
福
祉
・
住
ま
い
・
住
民

など⇒（見守り、制度の活用）

意思決定支援、日常生活自立支援事業、成年後見人制度など⇒（権利養護）地域サロン・居場所、特技や趣味を生かせる場⇒（つどいの場・就労）
介護予防教室、週一体操教室⇒（介護予防）
特別養護老人ホーム⇒（介護を受けながら生活する）
介護老人保健施設⇒（リハビリなどを行い自宅復帰を目指す）
ショートステイ⇒（レスパイト、一時的宿泊）
小規模多機能居宅介護⇒（通い・宿泊・訪問を一体的に提供）
福祉用具・住宅改修⇒（介護支援のための用具や機器、住環境整備）
通所介護・通所リハビリ⇒（通ってリハビリや生活支援を受ける）

地

訪問介護⇒（自宅で介護を受ける）

域

居宅介護支援事業所（ケアマネジャー）⇒（ケアプラン作成、サービス調整）資源

地域包括支援センター⇒（最初の相談窓口で専門機関につなぐ）
家族・友人・地域住民（民生委員、ボランティアの人サービス付き高齢者住宅

保
健
・
医
療
・
看
護

有料老人ホームなど）⇒（家族の助け合い、近所の支え合い）など⇒（入居施設）

かかりつけ医⇒（病気の全般的管理・診察）
かかりつけ歯科⇒（口腔内の全般的管理）

かかりつけ薬局⇒（服薬指導・支援）
訪問看護・訪問リハビリ⇒（自宅での看護やリハビリ）入院➡一般病床、療養病床
通院・外来治療(外来リハ）

健康

プレ・フレイル

要支援1.2～要介護1.2=軽度者
参考：経過図要介護3～5=重度者

フレイルから要介護への一連のアプローチ（日医かかりつけ医機能研修制度令和3年度応用研修会）より

7

支援シーン（経過図＆地域資源）

5.がん（終末期）の人がたどる経過とサービス利用の流れ
がんに対する治療
つらさや症状の緩和ケア
が
ん
の
進
行

・抗がん治療にともなう身体的苦痛の緩和

遺族ケア

・疾病によって生じた身体的苦痛の緩和（グリーフケア）・精神的苦痛・社会的苦痛・スピリチュアルな苦痛に緩和

死亡

終末期（予後約6カ月）

時間経過

病状説明
抗がん治療

がん相談支援センター、がん患者の会、社会福祉協議会、行政など⇒ （見守り、制度の活用）
意思決定支援、日常生活自立支援事業、成年後見人制度

介
護
・
福
祉
・
住
ま
い
・
住
民

地

地域サロン・居場所、特技や趣味を生かせる場⇒（つどいの場・就労）
特別養護老人ホーム⇒（介護を受けながら生活する）
介護老人保健施設⇒（リハビリなどを行い自宅復帰を目指す）
福祉用具・住宅改修⇒（介護支援のための用具や機器、住環境整備）
訪問介護⇒（自宅で介護を受ける）
居宅介護支援事業所（ケアマネジャー）⇒（ケアプラン作成、サービス調節）
家族・友人・地域住民（民生委員、ボランティアの人域

サービス付き高齢者住宅

資家族への支援（介護離職、ヤングケアラー

源など⇒（権利養護）

有料老人ホームなど）⇒（家族の助け合い、近所の支え合い）など⇒（入居施設）など）

遺族ケア（グリーフケア）

基本的緩和ケア➡がん診療に従事するすべての医療従事者が提供
専門的緩和ケア（緩和ケアチーム）➡緩和ケア医・精神科医・臨床心理士・専従の看護師・歯科医師・薬剤師・医療SW・リハビリ職・管理栄養士

保
健
・
医
療
・
看
護

など

専門的緩和ケア（緩和ケア病棟・ホスピス）
通院・外来治療➡がんの治療のために通っていいる外来、緩和ケア外来
かかりつけ医⇒（病気の全般的管理・診察）
かかりつけ歯科⇒（口腔内の全般的管理）

かかりつけ薬局⇒（服薬指導・支援）
訪問看護・訪問リハビリ⇒（自宅での看護やリハビリ）
終末期（予後約6カ月）
参考：経過図診断時からの緩和ケア（ダイヤモンド・オンラインビジネス情報サイト）、がん患者の治療の軌跡（東北大学大学院 医学系研究科 保健学専攻 緩和ケア看護学分野ホームページ）より

8

専門職

1.医師
日本医師会では、かかりつけ医を「なんでも相談できる上、最新の医療情報を熟知して、必要な時には専門医、専門医療機関を紹介でき、身近で頼りになる地域医療、保健、福祉を担う総合的な能力を有する医師」と定義しています。
かかりつけ医の在宅医療・介護現場での役割や連携ポイント等について説明いたします。
【役割・できること】
・自宅や入所施設等を訪問して、日々の診察や健康管理を行います。また診察の結果を踏まえて、必要な薬や訪問看護・訪問リハビリサービスが提供されるように、保険薬局や訪問看護ステーシ
ョンに指示を出しています。
・病気の治療だけでなく、 現在の病状・残存機能・療養環境を評価し、今後の経過を予測することができます 。
【医療面での役割】
・身体と心両面を診て、自宅での最良の医療を提供する。
・現在抱えている病気の治療はもちろん、合併症や新たな病気を予防する。
・専門医や病院等と連携して、必要な時にすぐに適切な医療機関を紹介する。
・他の医療職と連携して、さまざまな問題に対処する。
・自宅でどのように過ごすかを心身両面にわたってアドバイスする。
・ご本人だけでなくご家族の身体と心を支援する。
【介護面での役割】
・ケアマネジャーと連携して、リハビリテーションを含めた適切なアドバイスを行う。
・介護施設を上手に利用するためのアドバイスや施設における医療を支援する。
・介護職の支援及び教育を行う。
・ケアカンファレンスへの参加や情報通信技術（ICT）の活用などを通して、介護職と情報を共有する。
・要介護認定の申請に必要な「主治医意見書」を作成する。

【連携ポイント】
・医療機関によって診療時間や医師の勤務形態も異なるため、連絡を取りやすい方法や時間帯も違います。医師と連絡を取りたい時に連絡方法や面談時間帯を知りたい時、在宅医療が必要な時に訪問してくれる医療機関と医師の情報を知りたい時は、中津市在宅医療・介護連携支援センター
までお問い合わせください。
【連絡先】
・中津市在宅医療・介護連携支援センター
TEL：080-3182-2176

9

専門職

2.歯科医師
日本歯科医師会では、かかりつけ歯科医を「安全・安心な歯科医療の提供のみならず医療・介護に係る幅広い知識と見識を備え、地域住民の生涯に亘る口腔機能の維持・向上をめざし、地域医療の一翼を担う者としてその責任を果たすことができる歯科医師」と定義しています。
かかりつけ歯科医の在宅医療・介護現場での役割や連携ポイント等について説明いたします。

【役割・できること】
・歯科医院や病院では、虫歯や歯茎などの病気の治療や予防、かみ合わせの治療などを行っています。通院が困難な患者・利用者に対して、自宅や入所施設等を訪問し、訪問歯科診療を行うことができます。
・口腔ケアは、誤嚥性肺炎や認知症の予防にもつながると言われています。歯科医院への通院ができなくなっても、口腔内の乾燥やそれによる細菌の繁殖を防ぐために、口腔ケアは継続する必要があります 。また、口腔ケアは、口から食事をとらなくなった方にも必要です。
・歯垢の除去や虫歯、歯周病の治療、義歯の調整に加え、口腔内外のマッサージにより唾液分泌が促進され湿潤状態が保たれ、食事を摂れるようになります。これらの治療やケアは口腔機能を維持し、表情を柔らかくする、発語をスムーズにするなどの効果もあり、患者・利用者の QOL を大きく改善させます。
・摂食、嚥下に障害のある場合は、摂食・嚥下の評価を行うことで食べる力を回復させる手助けが可能です。
・終末期（余命 6 カ月程度）では、口腔ケア（保湿など）、摂食嚥下分野（食形態指示、楽しみ程度の経口摂取）、栄養指導、緩和ケア（歯科領域）、口腔癌の対症療法を行うことができます。

【連携ポイント】
・患者・利用者が日々の生活を送る中で、噛む・飲み込むことに異変を感じたら、かかりつけの歯科医院があれば、各歯科医院に訪問歯科に対応しているか、相談してみてください。
・訪問歯科診療に対応してくれる歯科医院を探す時は、中津歯科医師会や中津市在宅医療・介護連
携支援センターに問い合わせると紹介してくれます。
・歯科医院への通院が難しくなった段階で、早期に訪問歯科を導入することが重要です。
【連絡先】
・中津歯科医師会
TEL：0979-24-3711
・中津市在宅医療・介護連携支援センター
TEL：080-3182-2176

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専門職

3.薬剤師
日本薬剤師会では、かかりつけ薬剤師を「患者が使用する医薬品について、一元的かつ継続的な薬学管理指導を担い、医薬品、薬物治療、健康等に関する様々な相談に対応できる資質を有するとともに、地域に密着し、地域の住民から信頼される薬剤師」と定義しています。
薬局で薬の販売を行いながら、皆さんが安心・安全に医薬品を使用できるよう処方箋に基づいて薬を調剤し、服薬方法や使い方を伝え、飲み合わせや副作用についてわかり易く説明し、健康管理のアドバイスを行います。
かかりつけ薬剤師の在宅医療・介護現場での役割や連携ポイント等について説明いたします。
【医療面での役割・得意なこと】
・薬についての家族の悩み（服用したがらない、出来ない理由）を聞き、解決策を提案します。
・医師の訪問指示を受けて調剤し、自宅等を訪問し服薬の指導を行います。
・服薬出来ているか、残薬の確認、多剤服用（ポリファーマシー・・飲み過ぎ等）はないかを確認し、処方医にフィードバック（情報提供）します。
・医療材料の提供、経口栄養剤、医療衛生用品、OTC（大衆薬・・市販販売薬「キャベジン・リポ
ビタンなど」、健康食品（青汁など）等の提供、提案を行います。
・認知症などで服用が困難な方には、服用カレンダー等提案します。
・腎機能低下の高齢者等への薬の容量を確認し減量などの提案を医師に報告します。
・複数の医療機関受診させている患者様へ、薬の整理、医薬品の作用重複、相互作用、併用注意などを確認させていただきます。
・嚥下困難な患者様へ、剤型変更（散薬、粉薬、「OD 錠・・水がなくても口の中でとけやすい剤型」）、粉砕等の提案をします。
・薬の費用を抑えられるようにジェネリック変更（安価な後発医薬品等）提案をします。
【介護面での役割・得意なこと】
・ケアマネや家族の日頃の薬についての悩みや体調変化について確認し、定期的に医師に報告します。
・薬の管理、服薬状況など日頃の患者様の状況を報告します。
・医師より居宅療養管理指導指示があれば患者様との契約で居宅訪問が出来ます。（月 4 回まで）・居宅療養管理指導は介護保険対応ですが、介護保険の支給限度額の対象にはなりません。
【連携ポイント】
・かかりつけ薬局、薬剤師もしくはいつも薬を調剤してもらっている薬局にまず相談してみてくだ
さい。（自宅に近い薬局に相談するのもポイントです）
・全ての薬局が、居宅ができるわけではありません。事前に電話でご確認ください。
ぜひ、かかりつけ薬局、薬剤師をお持ちになってかかりつけ薬剤師・薬局へご相談ください。
在宅患者訪問薬剤管理指導（医療保険）と在宅療養管理指導（介護保険）は在宅療養に必要な管理指導を行うサービスの名称です。どちらも医師の指示のもと、通院困難な方（病院にひとりで通えない方等）に対して訪問し、薬の管理や指導、体調管理を行います。
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専門職

4.看護師（訪問看護師）
訪問看護とは、病気や障がいがあっても住み慣れた地域や自宅でその人らしく療養生活を送ることができるよう、地域で暮らす赤ちゃんから高齢者までの全ての年代の方に、関係職種と協力し合って、一人ひとりに必要な支援を行っています。
（引用：日本訪問看護財団より）訪問看護ステーションからの看護師等の役割や連携ポイント等について説明いたします。
【役割・得意なこと】
・医師の指示を受けて、看護師が患者・利用者の自宅等に訪問し、健康状態の観察、点滴注射、褥
瘡・創傷処置などの医療的支援、栄養管理や排泄管理、入浴介助などの清潔ケアなど、在宅療養の幅広い業務を行っています。
・在宅医療や家での看取りは、家族にとって患者と一緒に過ごせる喜びや安心感と、介護疲れや不安、ストレスと背中合わせです。家族に寄り添い労わりながら、家族の健康状態まで気を配る必要もあると考えています。

【連携ポイント】
・退院することになったが医療的ケアが必要で、家に帰るのが不安に感じている患者・利用者や家族がいるとき、ケアマネが病状の評価で悩むとき、ホームヘルパーなど介護職が病状について気になることが出てきたとき、担当の訪問看護師にご相談ください。
・連絡方法として、かかりつけ医、ケアマネ、地域包括支援センター、近くの訪問看護ステーションに相談してください。
・訪問看護は医療保険または介護保険のいずれかの保険制度を活用してサービスを利用することができます。詳しくは訪問看護ステーションまたは医療機関にご相談ください。

●特定疾病(16 特定疾病)
40 歳以上 65 歳未満の介護保険第２号被保険者が介護保険を申請できる疾病→通常介護保険を適用できない第２号被保険者の疾病
が特定疾病に該当する場合、例外的に介護保険適用となる。
●別表７の疾病厚生労働大臣が定める、医療保険による訪問看護が可
能な疾病→通常介護保険が優先される 65 歳以上の介護保険第１号被保険者、および特定疾病に該当し介護保険適用となった介護保険第２号被保険者であっても、別表７の疾病に該当すると医療保険適用となる。
※特定疾病と別表７の注意点
両者の疾病には一部重複しているものがある。

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専門職

5.理学療法士、作業療法士、言語聴覚士(リハビリ職）
このガイドでは、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士等のリハビテーション専門職種のことをリハビリ職とします。セラピストとも言われています。
リハビリテーションは、病気や外傷が原因で心身機能に障害が起こり、生活上の支障が生じた時に、その状態を改善し最大限に能力を発揮し、社会生活への復帰を実現する為の一連の働きかけです。心身機能の障害は、先天性または後天性の病気や外傷による脳・脊髄・末梢神経等の神経系、筋骨関節等の運動器系、呼吸器・循環器・消化器・内分泌等の内臓器系、感覚器系、精神心理系に起こります。これらの障害の回復が重要課題ですが、予防的アプローチも大きな比重を占めます。
リハビリ職のできる事は多岐に渡ります。リハビリ職は、医師の指示のもとにリハビリテーションを行います。
リハビリ職の役割や連携ポイント等について説明致します。
【役割・できること】
理学療法士（略称/PT）・運動療法によって日常生活で必要となる身体機能の回復を図ります。運動療法の例としては関
節可動域訓練や筋力増強訓練、寝返り・起き上がり・立ち上がり・歩行等があります。運動療法は機能回復訓練とも言われます。
・温熱や低周波等の物理療法を補助手段として用います
作業療法士（略称/OT）
・作業活動を通じ心身機能の回復を図り、料理等の日常生活の諸動作の指導や、各種作業を応用
して職業前指導や、園芸や手芸等の趣味娯楽活動の指導を行います。
・精神疾患のある方に対して、各種作業を用いて精神的作業療法を行います。
精神科訪問看護基本療養費の算定は、作業療法士のみです。
※理学療法士・作業療法士等は住宅改修や福利用具の使用について助言を行います。
言語聴覚士(略称/ST)・失語症、言語発達遅滞、麻痺性構音障害、吃音、難聴の言語障害等に対し言語療法を行います。
・咀嚼や嚥下障害に対する治療も行います。
【連携ポイント】
・医療保険でのリハビテーションは、病院や診療所、訪問看護ステーションで受ける事ができます。介護保険でのリハビリテーションは、訪問リハビリテーション事業所、通所リハビリテー
ション事業所、介護老人保健施設、訪問看護ステーションやその他リハビリ職が在籍している
介護サービス事業所で受ける事が出来ます。
・患者や利用者にリハビリテーションを取り入れたい時は、リハビリテーションを行っている病院や診療所、居宅介護支援事業所、地域包括支援センター、訪問看護ステーション等に連絡相談下さい。
・訪問看護ステーションで行われるリハビリ職によるリハビリテーションは、看護業務の一環としてのリハビリテーションを、看護職員の代わりに訪問させると位置付けられ、取り扱いは訪
問看護となります。
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専門職

6.管理栄養士
栄養管理は疾病の予防、治療における全ての基本です。管理栄養士は様々な病気を患っている方
や高齢で食事が摂り難くなっている方一人ひとりに合わせて、専門的な知識と技術をもって食事管理・栄養指導を行っています。
今後、在宅での療養者や要介護者が増加し、在宅での栄養ケアサービスの需要が増大することが予測されています。在宅医療・介護現場で管理栄養士ができる役割や連携ポイントについて説明いたします。
【役割・できること】
・本人の生活状況や病気の治療などを確認し、それに見合った栄養をとるためのアドバイスを行ないます。
・在宅医療では医師の指示に基づき、管理栄養士が訪問して食事・栄養指導を行うことができます。患者・利用者の自宅、生活の中で実現できる嚥下食作りや栄養摂取方法を考えます。食事を準備できる人の有無や調理能力によっては、やわらか食品等の介護食品や惣菜の活用を提案できます。
・自宅にある調理器具でできる嚥下食を考え、家族やホームヘルパーに指導が可能です。
【連携ポイント】
・地域に住む一人ひとりの栄養ケアを実践していくために、「食べ難さを感じている」、「味に不満を感じている」方がいましたら、ぜひご相談ください。
〇在宅訪問栄養指導について・利用できる人
通院・通所が困難な人で、医師が栄養管理の必要性を認めた場合に利用できます。
嚥下食や食べられない人だけが対象ではなく、糖尿病などの特別な食事管理が必要な人にも、それぞれの家庭環境、経済環境などを考慮しながらアドバイスを行ないます。
・利用の方法
かかりつけの医療機関で「在宅患者訪問栄養指導」を行っている場合は所属する管理栄養士に依頼ができます。管理栄養士が不在の場合は、大分県栄養士会北部支部 栄養ケア・ステーション（中津市民病院内 担当：小犬丸）が窓口となります。保険制度（診療報酬・介護報酬）に関わる業務も可能です。困ったときはお気軽にご連絡ください。
【連絡先】
TEL 0979-22-3216（中津市民病院内

栄養ケア・ステーション直通）

E-mail： kyo-koinumaru@nakatsu-hosp.jp〇栄養ケア・ステーションについて
・栄養ケア・ステーションとは、各都道府県の栄養士が設置している地域や医療機関に対する栄養支援を行う拠点です。大分県では２カ所あり、大分県栄養士会本部と中津市では大分県栄養士会
北部支部 栄養ケア・ステーション（中津市民病院内）を開設しています。
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専門職

7.介護支援専門員
介護支援専門員が正式名称ですが、「ケアマネジャー」や「ケアマネ」と一般的に呼ばれています。資格取得要件には、医師、看護師、理学療法士、社会福祉士、介護福祉士などの医療・介護・福祉系の国家資格を持ち、かつ 5 年以上の業務経験が必要です。
介護保険サービスを利用するためには、介護サービス計画（ケアプラン）が必要です。患者・利用者や家族が作成することもできますが、ほとんどの場合は介護支援専門員が作成しています。

【役割・できること】
・高齢者等が要介護状態になっても、自立した日常生活を営んでいけるように、相談に応じます。
・患者・利用者や家族から「どのような生活を送りたいか」、「どのようなことに困っているか」をヒアリングし、患者・利用者の希望の実現や課題解決を図ります。
・「今できることは何か」、「生活上の支援」を把握します。
・意欲が取り戻せるように「ケアプラン」を作成し、サービス事業所と連絡・調整をします。
・介護サービスだけでなく、地域にある資源の活用にも助言します。
・サービスが提供された後も、定期的に訪問し、状態の変化はないか、サービスは有効に提供されているか、目標は達成できているかを把握し、変化が見られた場合はケアプランを見直します。

【連携ポイント】
・患者・利用者に関する様々な情報はすべて、私達のもとに集まるといっても過言ではありません。入院・退院、その他諸々のことが起こったら、まずは連絡・相談してください。
（例）患者・利用者の状態が悪化して、訪問看護の導入などのケアプラン変更必要、または介護ベッドなどの福祉用品の変更が必要だと思ったら。
・患者・利用者の来歴や家族歴、病歴などの情報も持っているので、新規患者は初診前に情報を収集しておくことをおすすめします。
・ケアプランや介護サービスの利用状況などについて相談したい時は、担当ケアマネに連絡してください。
・連絡方法として、市町村にある介護保険の窓口、地域包括支援センター、入院中であれば病院の医療相談窓口に相談してください。

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専門職

8.ホームヘルパー
訪問へルパー、ホームヘルパーと呼ばれますが、介護保険での正式名称は、「訪問介護員」といいます。ホームへルパーがサービスを提供できるのは、介護保険制度の要介護等認定を受けた方や障害者総合支援法の対象者に限定されています。訪問先での仕事は、介護支援専門員等が作成した「訪問介護計画（ケアプラン）」に沿って行います。
【役割・できること】
・最も長い時間を患者・利用者と過ごしています。そのため、生活の様子から課題を発見したり、誰よりも早く体調の変化に気づき、患者の本音も知っていたりする存在だと思います。
・仕事の種類は、大きな枠でみると「生活援助」、「身体介護」の 2 つに分けられます。
また、医療、介護、福祉等の関係機関との連携、調整なども行います。
〇生活援助
・訪問時の体調確認
・家事全般の援助・・・そうじ、洗濯、整理、整頓、衣服のつくろい・食事の援助・・・食材を買う、料理作る、食卓の準備
・買い物・・・日用品などの買い出し
・環境整備・・・室温調整、衣服の調整〇身体介護・訪問時の体調確認
・衣類の着脱介助・・・下着やパジャマ、日常着、外出着の着替えを手伝う
・入浴の介助・・・浴室の準備、浴室内等の移動・移乗、体や頭髪を洗う、タオルなどで身体をふく、衣服の着脱、浴槽や洗い場のそうじ、水分補給
・清拭・・・お風呂に入るのが難しい人のために、タオルなどで身体を拭く・トイレ介助・・・トレイへの付き添い、排尿・排便を確認して陰部を清潔にする
・移動介助・・・寝床から起き上がる時に、椅子に座る時、外出する時などの介助
・通院介助・・・病院へ通う際の付き添い
・食事介助・・・食事介助、専門職の指導に基づき、飲み込み具合を見ながら行う
・服薬確認・・・お薬の準備や飲み忘れがないか確認
・口腔ケア・・・歯磨きやうがい等の支援【連携ポイント】
・患者の自宅での様子、本音などを知りたい場合は、一度お尋ねください。お伝えすることができると思います。
・連絡方法として、ケアマネや地域包括支援センターに相談してください。

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専門職

9.医療ソーシャルワーカー
医療ソーシャルワーカーとは、医療や介護施設などで病気の患者・利用者や介護が必要な人、およびその家族を社会福祉の立場から支援する専門職のことです。なお、医療ソーシャルワーカー
は、英語の Medical Social Worker の頭文字をとって「MSW」とも呼ばれます。また、「医療福祉相談員」、「医療社会事業司」など異なる名称で呼ぶ医療機関もありますが、業務内容や役割は同じです。

【役割・できること】
・厚生労働省は医療ソーシャルワーカーの仕事、役割について「医療ソーシャルワーカー業務指針」として以下の項目を定めています。
・療養中の心理的・社会的問題の解決、調整援助
・退院援助
・社会復帰援助・受診・受療援助
・経済的問題の解決、調整援助
・地域活動
・行っている生活支援のうち、約 8 割が退院支援です。退院後、公的制度を利用できるように調整したり、転院先を探し、決めたりしています。誰でも、どんな小さな悩みでも、療養中の生活のことでお困りのことがあれば、相談室窓口でお話をうかがいます。そして、相談内容についての秘密は守られます。患者・利用者のケアに当たる家族の相談・支援も重要な仕事のひとつです。
〇医療ソーシャルワーカーの退院支援が必要になるケース
・ 重症の人・ いくつもの病気を抱えている人
・ 退院後の在宅療養でさまざまな医療機器の使用が必要になる人・ 単身で生活している人
・ 高齢者のみの世帯など、介護力の弱いご家庭
・ 経済的に困窮している人【連携できること】
・医療ソーシャルワーカーが働いているところは、病院、保健所、介護老人保健施設、精神障害者社会復帰施設などの保健医療機関です。なお、これらの医療機関のすべてで医療ソーシャル
ワーカーがいるわけではありませんが、その重要性が増していることから、これからは医療ソーシャルワーカーの需要が高くなっていくと思われます。

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専門職

参考：多職種連携ポイント集（愛知県豊田市福祉部 地域包括ケア企画課）：在宅医療たんぽぽ先生の実践！多職種連携：なるには BOOKS「福祉」で働く：介護ポストセブン 医療ソーシャルワーカーの役割や相談できることは？
https://www.news-postseven.com/kaigo/4998：有料老人ホーム情報館 医療ソーシャルワーカー（医療相談員）の業務・役割
https://www.roujin-homes.jp/guide/kaigo/msw/

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各種制度

1.医療保険とは（中津市ホームページ

保険年金課

国民健康保険についてより）

国民健康保険（国保）は、病気やけがをしたときの医療費にあてるため、加入者みんな
でお金を出し合って備える制度です。日本の健康保険制度は「国民皆保険」が基本で、必ず何かしらの健康保険に加入する必要があります。職場の健康保険・後期高齢者医療制度に加入している人や生活保護を受けている人などを除くすべての人が国保に加入しなければなりません。
2.介護保険とは（中津市ホームページ

介護長寿課

介護保険制度より）介護保険制度は、市町村が保険者となって運営しています。40 歳以上のみなさんは、加入者（被保険者）となって介護保険料を納め、介護が必要となったときは、費用の一部を支払ってサービスを利用できるしくみです。
介護保険サービスの詳しい内容については、「みんな笑顔で介護保険」をご参照ください。市介護福祉課または地域包括支援センターで配布しています。
3.成年後見制度とは（中津市成年後見制度利用促進基本計画より）認知症、知的障がい、精神障がいなどの理由で、判断能力の不十分な人が、不動産や預貯金などの財産管理をしたり、身の回りの世話のために介護などのサービスや施設への入所に関する契約を結んだり、遺産分割の協議をしたりする必要が生じたとき、自分ですることが難しい場合があります。また、自分にとって不利益な契約であっても、判断することができずに契約を結んでしまい、悪徳商法や詐欺などの被害に遭う恐れもあります。このような判断能力の不十分な人を保護し、支援するのが成年後見制度です。

成年後見制度には大きく分けて、法定後見制度と任意後見制度の 2 つがあります。
○法定後見制度
法定後見制度は、「補助」「保佐」「後見」の 3 つに分かれており、判断能力の程度など本人の事情に応じて制度を選べるようになっています。 法定後見制度においては、家庭裁判所によって選ばれた成年後見人等（成年後見人・保佐人・補助人）が、本人の利益を考えながら、本人を代理して契約などの法律行為をしたり、本人が自分で法律行為をするときに同意を与えたり、本人が同意を得ないでした、不利益な法律行為を後から取り消した
りすることによって、本人を保護・支援します。

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各種制度

○任意後見制度
任意後見制度は、本人に十分な判断能力があるうちに、将来、判断能力が不十分な状態になった場合に備えて、あらかじめ自らが選んだ代理人（任意後見人）に、自分の生活、療養看護や財産管理に関する事務について代理権を与える契約（任意後見契約）を公証人の作成する公正証書で結んでおくものです。そうすることで本人の判断能力が低下した後に、任意後見人が任意後見契約で決めた事務について家庭裁判所が選任する「任意後見監
督人」の監督のもと、本人を代理して契約等をすることによって本人の意思にしたがった
適切な保護・支援をすることが可能になります。
●リンク先（社協のホームページより）

成年後見制度に関してご質問等ありましたら、気軽にご連絡を下さい。
お問い合わせ先
中津市社会福祉協議会
地域福祉課 生活相談支援係
4.難病制度TEL 0979-23-2095（大分県ホームページ

難病関係リンク集）

https://www.pref.oita.jp/soshiki/12210/nanbyotaisaku.html
5.高額療養費支給申請（中津市ホームページ 保険年金課 高額療養費支給申請の手続き）
https://www.city-nakatsu.jp/doc/2015031200037/
6.障がいに関する手続き（中津市ホームページ

福祉支援課

障害福祉係）

https://www.city-nakatsu.jp/doc/2013100400081/

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事業所一覧

1.病院・診療所 →●中津市 暮らし安心医療ナビ

https://fo-iryonavi.com

2.歯科医師→●中津歯科医師会のホームページ nakatu-dental.com
3.保険調剤薬局→●おおいた医療情報ほっとネット https://iryo-joho.pref.oita.jp
4.訪問看護ステーション→●大分県看護協会 市町村別 訪問看護基本情報
https://www.oita-kango.com/incumbent020.html
5.栄養ケアステーション→●大分県栄養士会 栄養ケア・ステーション oita-eiyousikai.jp/282
6.介護事業所相談窓口 →●中津市 介護給付サービス事業所一覧
https://www.city-nakatsu.jp/doc/2015012000281/
7.介護サービス一覧 →●中津市 介護給付サービス事業所一覧
介護サービス
訪問入浴

訪問入浴車などで行う入浴介護

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

介護と看護が連携した 24 時間 365 日体制の訪問サービス

夜間対応型訪問介護

巡回や通報システムによる夜間専用の訪問介護

訪問系
訪問介護【ホームヘルプ】
訪問リハビリテーション
小規模多機能型居宅介護
認知症対応型通所介護
通所系
通所介護【デイサービス】
通所リハビリテーション【デイケア】
短期入所生活介護【ショートステイ】
短期入所療養介護【ショートステイ】

施設系

サービス内容地域密着型介護老人福祉施設
介護老人福祉施設【特別養護老人ホーム】

入浴、食事などの身体介護や買い物などの日常生活の支援を行うサービス
心身機能の維持回復や日常生活の自立に向けたリハビリ
テーション
通いを中心とした、訪問、泊まりを組み合わせて利用できる多機能型サービス
食事、入浴、生活行為向上のための支援を日帰りで受けられるサービス
心身機能の維持向上などのリハビリテーションを日帰りで受けられるサービス
心身機能の維持向上などのリハビリテーションを日帰りで受けられるサービス
施設に短期間入所して、日常生活上の支援などが受けられるサービス）
施設に短期間入所して、医療上のケアを含む日常生活上の支援などが受けられるサービス）
定員が 29 人以下の特別養護老人ホーム、要介護 3 以上の認定を受けた方が対象
要介護 3 以上の認定を受けた方が対象
在宅復帰を目指している要介護 1 以上の方の入所を受け介護老人保健施設

入れ、リハビリテーションや必要な医療、介護を受けられるサービス21

事業所一覧

療養病床等に入院して、療養上の管理、看護、医学的管理
介護療養型医療施設のもとに介護、機能訓練その他必要な医療を受けられる
サービス

その他

認知症対応型共同生活介護【グループ

共同生活をする住宅で介護を受けながら、食事・入浴・機

ホーム】

能訓練を受けられるサービス

福祉用具貸与
福祉用具販売

日常生活の自立を助けるため福祉用具をレンタルするサービス
入浴や排泄に用いる福祉用具を販売するサービス

8.高齢者の住まい →●中津市 中津市内有料老人ホーム・サービス付き高齢者住宅一覧
https://www.city-nakatsu.jp/doc/2015012000281/

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