第73巻１号

秋 田 県 医 師 会 雑 誌

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令和３年度中村記念賞受賞記念論文

北秋田医療圏における急性冠症候群転院搬送の実態に関する研究佐藤抄誠１） 加澤隆康１）

録【背景】当地のような急性冠症候群に対する緊急経皮的冠動脈インターベンション（ P C I ）実施
施設においては再灌流治療までの時間の遅れを最小限にするため、病院到着から転院搬送開始までの時間（ door - in door - out time：D I D O 時間）を30分以内にするようにと、ガイドラインにも記載されているが、本邦における D I D O 時間に関する報告はこれまでほとんどない。
我々は当地における現状を明らかにし、日本救急医学会誌に報告した。状況改善に向けた参考にするため最近の知見を追加し報告する。【対象と結果】2016年４月～2020年３月に当院で ST
上昇型急性心筋梗塞（ S T E M I ）と診断され緊急転院搬送となった39症例（平均年齢70歳、男性
34例）の D I D O 時間を算出し検証した。D I D O 時間の中央値は95分（45～193分）であった。
D I D O 時間≦30分は０例であった。長時間搬送途中に何度も心停止に至り心肺蘇生を繰り返した症例もあった。【考察】当地域では S T E M I で転院搬送を要した患者に対して、新ガイド
ラインに記載されている30分以内の D I D O 時間を達成できていないことが明らかとなった。
電図システムの導入など近隣医療機関や消防機関との相互協力が必要と考えられる。
Key words：ドアインドアアウト時間、S T 上昇型急性心筋梗塞、病院前12誘導心電図伝送－ 47 －

北秋田医療圏における急性冠症候群転院搬送の実態に関する研究

総虚血時間短縮のためには、院内における迅速な診断と医師応召だけでなく、病院前12誘導心秋 田 県 医 師 会 雑 誌

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第73巻１号

The current situation in the Kita-Akita regional
medical care area as to transfer of patientswith acute coronary syndrome between hospitals
Makoto Sato１） Takayasu Kazawa１）

北秋田医療圏における急性冠症候群転院搬送の実態に関する研究

Abstract
Objective：The JCS 2018 ACS guideline recommends that door-in door-out（ DIDO ）time ，or the interval between arrival at hospital and start of transfer to anotherhospital ，should be limited to within 30 minutes. However ，there have beenpractically very few reports so far on DIDO time in Japan. The aim of this study
is to clarify the current situation in the area our hospital belongs to ，in which
the patients suffering from ST-segment elevation myocardial infarction（ STEMI ）could not be treated by emergency percutaneous coronary intervention（ PCI ）and
was therefore transferred to other medical centers located a long distance away.
Methods & Results：For the period of 4 years from April 2016 through March
2020，there were a total of 39 patients who were initially diagnosed as STEMI
at our hospital and then transferred to distant referral hospitals for undergoing
emergency PCI. The DIDO time was calculated in each of these patients tosee if it was kept within 30 minutes as recommended by the ACS guideline.
T h e m e d i a n D I D O t i m e w a s 95 m i n u t e s（45 t o 193 m i n u t e s ） a n d t h e r e w a snone showing the DIDO time within 30 minutes. There have been very few
reports on DIDO time in Japan ，and it is then expected that throughout thecountry a majority of hospitals unavailable for emergency PCI like ours are
not capable of keeping the DIDO time within 30 minutes ，either ，and thatmany reports on DIDO time will be hopefully presented by the hospitals inother medical areas. Among our 39 patients there was one patient who repeatedly
had cardiopulmonary arrest due to ventricular arrhythmia during transportation.
Conclusion：In this study ，it was revealed that for all of our STEMI patients
necessary to be transferred to other hospitals the DIDO time exceeded 30
minutes and did not meet the criteria recommended by the new ACS guidelines.
In order to shorten the DIDO time and reduce the mortality rate of STEMI
patients ， it is necessary not only to make a prompt diagnosis on arrivaland a call to doctors in charge ，but also to bolster mutual cooperation withneighboring medical institutions and fire departments by introducing aprehospital electrical transmission system of 12 - lead electrocardiogram.
Key words：Door-in door-out time ，ST- segment elevation myocardial infarction ，prehospital transmission of 12 - lead electrocardiogram１）北秋田市民病院

循環器内科

１）Department of Cardiology ，Kitaakita Municipal Hospital－ 48 －

秋 田 県 医 師 会 雑 誌

第73巻１号49

設がない（2020年３月現在）ため、緊急 PC I の適応とはじめに考えられる急性冠症候群の患者は全て90分以上かけ「健康寿命の延伸等を図るための脳卒中、心臓病て秋田市や弘前市まで遠距離転院搬送を行ってい

その他の循環器病に係る対策に関する基本法」（平る。当地のような緊急 PC I 非実施地域においては再

成30年12月14日

灌流治療までの時間の遅れを最小限にするため、新法律第105号）策定を受けて作成さ１）れた厚労省の循環器病対策推進基本計画 の中で、ガイドラインにおいては病院到着から転院搬送開始

取り組むべき施策として、「循環器病患者を救急現までの時間（ door - in door - out time：DIDO ）を場から急性期医療を提供できる医療機関に、迅速か30分以内にするようにと記載されているが、本邦につ適切に搬送可能な体制の構築を進めるため、各都おける DIDO 時間に関する報告はこれまでほとんど道府県において地域の実情に応じた傷病者の搬送おない。当地における現状を明らかにする。

よび受け入れの実施に関する基準の見直しが継続的対象と結果に行われるよう促す必要がある。さらに、循環器病に関する救急隊の観察・処置等については、メディ

対象は2016年４月～2020年３月に当院で STEM I

カルコントロール体制の充実強化によって、引き続と診断され緊急転院搬送となった39症例（平均年齢

き科学的知見に基づいた知識・技術の向上等を図

70歳、男性34例）の DIDO 時間を算出し検証した（表る」と記載されている。

１）。DIDO 時間の中央値は95分（45～193分）であっ

ST 上昇型急性心筋梗塞（ S T E M I ）に対する緊急た（図１）。D I D O ≦30分は０例、31～60分が７例、61～90分が12例、D I D O ≧91分が20例であった（表Intervention：P C I ）において、病院到着から責２）。D I D O 時間が90分以内であった19例と91分以任病変拡張までの時間（ door - to - balloon time：表１

S T E M I 症例の患者背景
n = 39D 2 B T ）が死亡率と関連することが示され 、本邦
２）

70

年齢（歳）

でも全国各施設での様々な取り組みによりD 2 B T は

後期高齢者（人 ) (%)

16 (41)

男性（人） (%)

34 (87)後改善効果に限界がある事が指摘されており 、院

糖尿病（人） (%)

10 (26)

内の救急システムのみではなく、市民啓発、プレホ

喫煙者（人） (%)

18 (46)

スピタルケア、病院間搬送への介入も必要である４）。

Killip 分類 1/2/3/4

31/2/1/5

責任病変 RCA / LAD/ LCX

15/22/2

短縮しつつある。その一方で D 2 B T 短縮だけでは予３）

2013年の ACC /AHA STEM I ガイドラインでは最初の医療従事者の接触（ first medical contact：

35

FMC ）から PCI までの時間（ FMC-to-device time）

30

５）

25

月に発行された日本循環器学会（ JC S ）他から急性冠20症候群診療ガイドライン（2018年改訂版、以下新ガ
６）
イドライン）
では、PC I 非実施施設での STEM I 患者来院時の施設滞在時間の短縮など更に総虚血時間を短縮するための提言が加えられている。

患者 %を90分以内にするよう推奨されていた 。2019年３

15
10
5
0

0-30

31-60

61-90

91-120 121-150 151-180 181-210

DIDO 時間（分）当院は北秋田医療圏で唯一の救急指定病院であるが、当院のみならず近隣市町村にも緊急 PC I 実施施－ 49 －

図１

D I D O 時間の分布

D I D O 時間の中央値は95分であった（45～193分）

北秋田医療圏における急性冠症候群転院搬送の実態に関する研究

Coronary

冠 動 脈 形 成 術（ P e r c u t a n e o u s

秋 田 県 医 師 会 雑 誌

50

第73巻１号上の超遅延群20例とを比較した（図２）。① Door toの心不全合併例では８例の中央値は90分（45～151

ECG ② ECG to Activation ③ Activation to分）であった。循環器専門常勤医赴任前後でのDIDO

Departure の３つのコンポーネント別に比較する

時間は101分から83分とさほど変化していなかったと、中央値でそれぞれ①９分と26分（ P ＜0 . 001）、（図３）７）。全39例の中に30日以内の死亡は認めな②22分と49分（ P＝0. 004）、③38分と52分（ P ＜0. 001）

かったものの、搬送途中に心室細動を繰り返し、何という結果であり、超遅延群においてすべてのコン

度も心肺蘇生処置を要した症例が１例あった。幸い

ポーネントで有意に遅延していた。超遅延群では、同乗医の蘇生処置により生存退院を得ている８）。

E C G 診断から転院搬送のための救急車またはドク考

ターヘリを要請するまでの ECG to Activation 時

察

間が49分と特に遅延傾向を認めている。この遅延の今回の調査対象例において本邦のガイドラインにほとんどが診断の遅れではなく同乗医師または救急推奨されている DIDO 時間30分以内に PC I 施設に

外来交代医師の到着待ち時間であった。Killip ≧２

向けて搬出できた症例は１例もなかった。ACTION

表２

D I D O 時間の結果( n = 39)

年齢

性別

糖尿病

北秋田医療圏における急性冠症候群転院搬送の実態に関する研究

発症から病院到着までの時間
受診時の時間帯心不全合併の有無

140

所要時間
（分）

18-74

23 (59)99≧ 75

16 (41)91

男性

34 (87)92

女性

5 (13)

102あり

10 (26)78

なし

29 (74)99＜ 60

11 (28)86≧ 60

28 (72)101

平日日中

17 (44)99

休日 ・ 時間外

22 (56)90なし

31 (79)99

Killip 2 以上

8 (21)

90

P = 0.80
P = 0.71
P = 0.39
P = 0.67
P = 0.65
P = 0.66

N = 20120
100

N = 19

80
60
40
20
0

N=0
0-30

31-90

91+

0

22

49

Activation to Departure0

Door to ECG0ECG to Activation

38
9

52

25

図３
図２

D I D O 時間の年度ごと推移

2018年４月以降常勤循環器専門医が赴任したが、有意な時間短縮は得られなかった

救急外来における D I D O 時間の各コンポーネントの内訳－ 50 －

秋 田 県 医 師 会 雑 誌

第73巻１号

51

搬送の可否を検討した上での転院依頼となるため、者のうち、D I D O 時間30分以内で P C I 実施施設にDIDO が更に延長しているものと考えられた。今回搬出されたのはわずか11％であったと報告されておの39例中に30日死亡症例は認めなかったものの、搬り９）、これまで本邦からの DIDO 時間に関する報告

送中に状態悪化があり、適切な対応、循環管理がな

はほとんどないが、全国の他の非 PC I 実施施設におされなければ搬送中死亡を来していた可能性がある

いても D I D O 時間30分以内の目標を守れていないケースもあり８）、迅速な転院搬送開始よりも出発前ことが予想され、今後各地の多くの地域からの報告の状態安定化を優先せざるを得ず DIDO 延長につなが待たれる。当院においては休日夜間の日当直医師

がっていると考えられた。Lambert らは、D I D Oが１人という地域救急医療体制が大きく関係してい時間の内訳を①搬入から心電図、②心電図から転院る。転院搬送同乗往復の３-４時間の間の代行医師決定、③転院決定から救急車到着、④救急車到着かを手配する必要があり、オンコール医師の招聘・到ら搬出の４つのコンポーネントに分け、DIDO 時間

着を待って転院用の車両を手配する必要があるための遅延には②の心電図から転院決定までの時間の遅である。同様の日当直体制で救急車を受け入れてい延がもっとも大きな影響を及ぼすと報告している11）。

る医療機関は県内各地に数多くあり、県内医療機関

そして、最初の受け入れ病院での②の時間を遅延にの共通の課題とも言える。2018年４月からは循環器

は、単なる確定診断の遅れだけではなく、PC I 実施

専門常勤医が赴任しているものの、同医師が救急外施設までの搬送時間や搬送中の急変リスクの程度、来で初療にあたり搬入直後に確定診断と搬送決定が同乗の間の当直代行医師の手配など様々な要素が関なされたケースでさえ、DIDO 時間を30分以内にす係していることを、紹介先・受入れ側の PC I 実施施

ることはやはり困難であった。

設の専門医は知っておいてほしい。

DIDO 時間が30分以内だった場合と比べ、91分以

D 2 BT 短縮及び総虚血時間短縮に効果がある救急

上と遅延した場合には院内死亡率が1 . 86倍であると隊による病院前12誘導心電図 12）、13）が、D I D O 時間の報告もあるため９）、今回の対象の中で同時間が91の短縮にも有効であると報告されている14）、15）。患分以上の超遅延例20例と90分以内であった19例とを者到着前に、転院搬送が必要な STEM I 患者が搬送比較検証した。D 2 B T 遅延への影響因子として知らされる情報がわかっていれば、同乗医師あるいは当れる高齢、女性、糖尿病合併といった患者背景につ直代行医師をあらかじめ招聘したり、PC I 実施説にいては、DIDO 時間に偏りはないようであった。こ

受け入れの可否を問い合わせておいたりすることがれらの患者因子は、症状が乏しいまたは非典型的で可能である。また、その事前情報により転院の体制

診断が遅れる傾向にあるとされるが、今回の39例でを整えておくことができれば、最初の搬入に使用しは救急搬送例と比べてウォークイン例での DIDO 遅

た同じ救急車で PC I 実施施設まで転院搬送すること

延が20分ほどであった。超遅延群には当初他診療科ができるため、更なる DIDO 短縮が期待できる11）とを受診したケースも含まれており、トリアージにいう報告もある。更には、事前情報により S T E M I

よって疑わしい症状の患者に対して早期に12誘導心の早期確定診断を得たうえで、救命センターへのド電図検査を施行できている効果と考えられる。

クターヘリ・ドクターカーの現場要請ができれば圧一方、心不全合併の重症例における DIDO 時間遅倒的な総虚血時間短縮が得られる可能性があるだけ

延も報告されているが 、今回の対象のうち Killip

でなく、状態不安定な心不全合併例を救急医による≧２の心不全合併例では中央値90分と遅延傾向に

状態観察・管理のもとで搬送できるという点で意義あった。心不全やショックの初期治療の後、長距離が大きい16）。ただし、これには地域のメディカルコ

10）－ 51 －

北秋田医療圏における急性冠症候群転院搬送の実態に関する研究

Registry の中でも調査された14821例の STEM I 患

秋 田 県 医 師 会 雑 誌

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第73巻１号

88415 . pdf（アクセス日：20212年11月５日）

ントロールの方針確認と基地病院との運用に関する

２）Rathore SS ，Curtis JP ，Chen J ，et al.：

事前調整が必要である。
STEM I の院内死亡率減少のためには、PC I 実施

Association of door -to-balloon time and

施設における D 2 B T 短縮だけでは効果に限界があmortality in patients admitted to hospital

り、救急医療サービスと複数の医療機関が共同で地with ST elevation myocardial infarction：

域の S T E M I 診療体制を強化することが重要であnational cohort study. BM J 338：b 1807，

る 。FMC - to - device time を90分以内にという2009 .

17）

推奨がある中、そもそも転院搬送時間そのもので90３）Menees DS ， Peterson ED ，Wang Y ，et

分を要する当地のように現状では新ガイドラインを

al.：Door- to- balloon time and mortality

クリアする事は不可能な地域も存在する。循環器病

among patients undergoing primary PC I.

対策推進基本計画の達成のため、秋田県各地の急性N Engl J Med 369：901 - 9，2013 .

冠症候群の総虚血時間の地域格差を是正するため

４）日本蘇生協議会：J R C 蘇生ガイドライン2020，
医学書院，東京，p 293 - 294，2021 .

に、循環器専門医不在地域・緊急 P C I 非実施地域にこそ病院前12誘導心電図伝送システムの配備が有

５）O’
Gara PT ，Kushner FG ，Ascheim DD ，et al.：2013 AC C F /A HA guideline for

効と考える。

the management of ST- elevation myocardial

尚、2022年11月現在、近隣医療圏の中核病院の循

北秋田医療圏における急性冠症候群転院搬送の実態に関する研究

環器診療体制の強化により、既に県北での365日24

infarction：areport

時間体制の緊急カテーテル治療が可能となっておCollege

Cardiology

り、当院からの長時間遠距離搬送の必要なケースはAmerican Heart Association Task Force

減少し、総虚血時間の短縮が既に得られるように

on Practice Guidelines. Circulation 127：

なっている。また北秋田市消防と大館市消防においe 362 - 425，2013 .

of

of

the

AmericanFoundation /ては、病院前12誘導心電図伝送も配備され、更なる

６）Kimura K ，Kimura T ，Ishihara M ，et al.：

総虚血時間短縮を目指して運用を開始したところでJC S 2018 Guideline on Diagnosis andある。

Treatment of Acute Coronary Syndrome.

結Circ J 83：1085 - 196，2019 .

語

７）佐藤

P C I 非実施施設における転院搬送のガイドライン

本研究において、当地域では STEM I で転院搬送

未達成の実態．日救医誌 32：181 - 187，2021 .

を要した患者に対して、新ガイドラインで推奨されている30分以内の DIDO 時間を達成できていないこ

誠，加澤隆康，若木富貴：地方の緊急

８）佐藤誠：救命センターまでの遠距離長時間のとが明らかとなった。今後の DIDO 短縮には、院内転院搬送に難渋した急性心筋梗塞の重症３症例 .

における迅速な診断と医師応召だけでなく、病院前

日農医誌 70：498 - 503，2022 .

12誘導心電図システムの導入など近隣医療機関や消９）Wang TY ，Nallamothu BK ，Krumholz HM，
et al.：Association of door - in to door -防機関との相互協力が必要と考えられる。

out time with reperfusion delays and文outcomes

献１）厚生労働省：循環器病対策推進基本計画．https：//www. mhlw. go. jp /content / 10905000 / 0006
－ 52 －

foramong

primary

patients

transferred

percutaneous

coronary

intervention. JAMA 305：2540 - 7，2011 .

秋 田 県 医 師 会 雑 誌

第73巻１号

132，2022 .

10）Kochar A ，Al- Khalidi HR ，Hansen SM ，et al.：Delays in primary percutaneous

5317）Jollis JG ，Al - Khalidi HR ，Roettig MK ，

ST - segment

et al.：Impact of regionalization of ST -elevation myocardial infarction patientssegment - elevation myocardial infarction

presenting with cardiogenic shock. JACC

care on treatment times and outomes

cardiovascular interv. 11：1824 - 33，2018 .

for emergency medical services-transported

coronary

interventionin11）Lambert L J ，Brown KA ，Boothroyd L J ，etpatients

presenting

to

with

al.：Transfer of patients with ST- elevation

percutaneous

myocardial

infarction

Mission：Lifeline Accelerator- 2 . Circulation

percutaneous

coronaryaprovince - wide

in

to

for

primary

i n t e r v e n t i o n：evaluation

door - out ” delays

atcoronary

hospitals

intervention，

137：376 - 87，2018 .

of “ doorthe

firsthospital. Circulation 129：2653 - 60，2014 .
12）菊池研，野々木宏：プレホスピタルでの12誘導心電図伝送システムの活用 . 日臨麻会誌 34：
133 - 138，2014 .
13）Yokomaya H ，Yagi N ，Otsuka Y ，et al.：Use of a mobile teremedicine systemthetransportofemergency

myocardial infarction patients would bean effective technology in the pre -hospital
medicals etting.

J

Jpn

Coron

Assoc.

20：307 - 313，2014 .
14）Shi O ， Khan AM ， Rezai MR ， et al.：Factors associated with door -in to doorout delays among ST- segment elevation
myocardial infarction（ STEMI ） patientstransferredcoronaryforprimary

percutaneousintervention：apopulation-

based cohort study in Ontario ，Canada.
BMC Cardiovasc Disord 18：204，2018 .
15）佐藤誠：緊急 P C I 非実施施設における病院前

12誘 導 心 電 図 伝 送 シ ス テ ム へ の 期 待 . I C U とC C U. 2021；45：528 - 529 .
16）佐藤誠，小笠原暢宏：脳卒中センター空白二次医療圏の救急指定病院における door-in doorout 時間（ D I D O 時間）の検証 . 脳卒中 44：127 － 53 －北秋田医療圏における急性冠症候群転院搬送の実態に関する研究

during