JAPSW 発第１９－１１５号
２０１９年６月２７日
厚生労働省
医療課長

保険局
森 光

敬子

様

公益社団法人日本精神保健福祉士協会会 長 柏 木 一 惠

２０２０年度診療報酬改定に関する要望について平素より本協会事業に格別のご理解、ご協力を賜り、深く感謝申しあげます。
さて、精神保健医療福祉における新たな政策理念として「精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築」が掲げられ、現在第７次医療計画及び第５期障害福祉計画においてその基盤整備とともに、多様な精神疾患等に対応できる医療連携体制の構築に向けて、各医療機関の医療機能の明確化が進められているところです。
本協会としましては、精神障害者の地域生活への移行及び地域生活の定着のさらなる強化促進のために、圏域内における精神科医療機関内外に渡るネットワーク構築に精神保健福祉士が果たすべき役割があると強く認識しているところです。
つきましては、2020 年度の診療報酬改定に向けて以下のとおり要望いたしますので、ご高配のほど何卒よろしくお願いいたします。
記
１．通院・在宅精神療法（Ｉ002）において、精神科を標榜する保健医療機関の外来診療部門に精神保健福祉士を１名以上配置した場合の体制に係る加算を新設してください。
（10 点）＜具体的要望内容＞
精神科を標榜する保健医療機関の外来診療部門に精神保健福祉士を１名以上配置し、入院中の患者以外の患者及びその家族に対して、必要に応じて保健所、市町村、障害福祉サービス事業所、介護保険事業所等と連携し、療養生活環境を整備するための支援体制がとられている場合において、通院・在宅精神療法の所定点数に加算できるよ
うにしてください。
＜ 理 由 ＞
通院・在宅精神療法は、精神疾患を有する患者に対して、精神科を担当する医師が一定の治療計画のもとに危機介入、対人関係の改善、社会適応能力の向上を図るための指示、助言等の働きかけを継続的に行う治療方法とされています。そうした治療と併行して、精神保健福祉士が患者の抱える生活課題等に関する相談に応じ、必要な制度や資源に関する情報提供及び利活用支援、関係機関との連絡調整といった生活環境
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＜の調整を行うことで、通院・在宅精神療法はより効果が発揮されると考えます。通常は精神保健福祉士による相談支援を必要としない患者についても、外来診療部門に精神保健福祉士を配置することで、必要時に適宜生活課題等の専門的相談支援を受けられる体制を取ることは、特に他者との交流に乏しく社会的に孤立している精神疾患患者に社会参加の機会を提供することにもつながると考えます。
また、精神障害者の職場定着や就労支援の強化に向けて実施されている「精神科医療機関とハローワークの連携モデル事業」においても外来診療部門の精神保健福祉士がその役割を担うことが可能となることで、一層の強化が見込めます。
有 効 性 ＞
患者の支援ニーズを的確に把握し医療機関と関係機関との連携を強化していくことで、患者を中心とした支援ネットワークを形成することが可能となります。また、患者の生活上の課題等が病状に大きく影響することから、精神保健福祉士がその解決を支援することにより、患者の安定した地域生活の維持・継続に資することとなります。
これらの取組みにより、診療を担当する医師の負担軽減、新規入院の予防及び退院後１年未満再入院率の低減による入院医療費抑制への効果が期待できます。
参考資料 ①②

精神保健福祉士の外来診療部門への配置に係る参考資料
外来部門に配置される精神保健福祉士の有効性に関する事例③ 【結果概要】外来患者等に対する精神保健福祉士の相談援助業務等に係るアンケー
ト調査④ 「精神科医療機関とハローワークの連携モデル事業」の拠点ハローワークと連携先
医療機関一覧

２．「精神科訪問療養生活環境整備支援料」（仮称）を新設してください。
（550 点／１回）＜具体的要望内容＞
精神保健福祉士等が患家等に訪問し患者又はその家族等に対して、療養生活環境を整備するための支援を行った場合の「精神科訪問療養生活環境整備支援料」（仮称）を新設してください。算定可能機関は、精神科を標榜する医療機関及び精神科訪問看護療養費の基準を満たす訪問看護ステーションとし、週３回を限度に算定可能とします。
対象は、入退院を頻回に繰り返す、家族によるサポートが難しい、障害福祉サービス等の社会サービスにつながっていない等、治療中断となるハイリスク患者に限定することが適当と考えます。また、療養生活環境の整備を目的とするため、患家への訪問に限らず、就労支援事業所等の日中活動の場への同行、他科を含む医療機関への連携目的による受診同行等を行った場合も算定することが可能とする必要があります。
＜ 理 由 ＞
精神科の通院・在宅等患者は、安定した地域生活を維持するために、生活上の課題等が病状に大きく影響することを防ぐ必要性が高い者が多く存在します。そのための相談及び制度活用、日中活動の場の確保や利用及び利用機関等と医療機関との連携など、生活課題と医療的ケアの関連についてのニーズを生活の場において把握し支援に結び付けるといった療養生活環境整備は、精神保健福祉士の専門性を生かした訪問支援が有効と考えます。
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＜有 効 性 ＞
これらの取組みにより、家族又は同居者から虐待を受けている又はその疑いがあるような状況、家族が接し方に悩んで困難を抱えている状況、生活困窮状況、経済活動に困難を抱えている状況、頻回な入退院及び通院中断のリスク、福祉・介護サービスへのアクセス困難又は利用中断、近隣との交流課題など、さまざまな生活困難課題と病状への影響などに対して、患者及び家族、関係機関支援者への適切な支援を提供可
能となります。
結果として、多様な困難状況による生活破綻と派生する社会的費用支出の抑制、病状悪化及び再入院防止に資すると考えます。
なお、精神科訪問療養生活環境整備支援料の新設により、医療機関における精神科訪問看護・指導については精神保健福祉士の撤退が予想されるため、新たな財源は必要としません。

３．精神科退院後生活環境調整会議実施加算Ⅰ（仮称）を新設してください。
（300 点／１回）＜具体的要望内容＞
精神病棟に入院中の患者のうち、入院後７日以内の退院後支援のニーズに関するア
セスメントの実施により、医療的ケアの必要性とは別に退院困難な要因を有する患者を対象として、関係機関も含めた多職種による「精神科退院後生活環境調整会議」を実施し、入院日から起算して１年以内に退院した場合に、入院中２回に限り「精神科退院後生活環境調整会議実施加算Ⅰ」（仮称）を算定できるようにしてください。
この場合において、「精神科退院後生活環境調整会議」には精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行規則に定める医療保護入院者退院支援委員会及び「地方公共団体による精神障害者の退院後支援に関するガイドライン」（平成 30 年 3 月 27 日、障発 0327 第 16 号)に基づく退院後支援計画作成のための会議を含めることとしてください。
＜ 理 由 ＞
医療的ケアの必要性とは別に退院困難な要因を有する患者の退院及び地域移行支援
においては、福祉サービスの利用や居住資源確保、家族関係調整など、関係機関を含めた多職種による退院後生活環境調整が欠かせません。現状において、そのような会議等の開催実施の必要性は高く、実際に実施されているものの、医療機関に対する評価がないことから、会議が有効に活用されないことが懸念されます。
＜ 有 効 性 ＞
精神科退院後生活環境調整会議の実施が促進されることにより、地域定着における定着阻害要因が減少し、さまざまなリスク回避が可能となると考えられます。病状悪化や再入院防止につながることで医療費抑制にも資すると考えます。
＜ 参 考 ＞
本協会が実施した精神保健福祉士の業務実態等に関する調査（調査日 2017 年 12月６日８:00～12 月７日７:59）の集計結果によると、主な勤務先が医療機関である精神保健福祉士（ｎ＝1,804 名）の業務ごとの実施者割合のうち、「会議」の実施者割合は 87.5％と高く、平均実施時間は 73.4 分であり、そのうち 1 時間以上の時間を費やしている割合は 42.6％であった。「会議」の内訳では、ケア会議（退院支援委員3

会や所属機関の内外を問わず、当事者や家族の支援の方向性等に関する会議を含む）の平均実施時間は 16.2 分であった。
４．精神科退院後生活環境調整会議実施加算Ⅱ（仮称）を新設してください。
（300 点／１回）＜具体的要望内容＞
任意入院の患者に対し、入院後１年経過時及び以後２年ごとに入院（継続）の意思確認をする際に、精神保健福祉士が行政を含む関係機関と精神科退院後生活環境調整会議を実施し、実施後１年以内に退院した際に加算できるようにしてください。
＜理 由＞
1 年以上長期在院患者のうち４割は IADL 支援及び居住資源や家族関係調整等の困難の解消ができれば退院可能と言われています。また任意入院の形態であっても漫然とした入院継続の防止と退院への意欲喚起の観点から、入院後１年経過時及び以後２年ごとに入院（継続）同意を書面で確認する仕組み※が設けられていますが、形式的なものとなっている可能性が高いと認識しています。本手続きの機会を生かし、患者本人及び支援者がともに、入院長期化の意識と退院意欲の喚起や醸成につながるよう、本取組みを精神保健福祉士が行うことが必要と考えます。特に対象患者は、施設基準に精神保健福祉士の配置が設けられてない精神病棟入院基本料病棟に入院していることも多く、ソーシャルワークを担う者と出会えていないことが想定されます。既にある仕組みを有効活用できるようにすることが肝要と考えます。
＜有効性＞
長期入院患者の多くが精神保健福祉手帳を持たない、地域の支援者の存在を知らないなど、権利遂行や情報アクセスができていない状況が改善されることで、当該患者の退院意欲の喚起につながることや、満足度が向上すると考えられます。
５．精神科救急入院料（Ａ311）及び精神科急性期治療病棟入院料（Ａ311-2）の精神保健福祉士の配置基準を見直してください。
＜具体的要望内容＞
以下のように施設基準等の見直しを行ってください。精神科救急入院料施設基準における精神保健福祉士の配置を患者 20 名に対し１名とすること、及び精神科急性期治療病棟入院料施設基準における精神保健福祉士の配置を患者 30 名に１名としてください。
＜ 理 由 ＞
両病棟への入院患者の多くは、急性期症状の一定回復後に、退院及び地域生活定着に必要となる多様な生活困難課題の調整を行う期間が必要となります。入院前における地域生活や関係機関の状況の把握、家族関係調整や必要な制度活用や福祉サービス導入、居住資源調整など、時間と労力が欠かせません。適切な支援を行わないまま退※「精神科病院に入院する時の告知等に係る書面及び入退院の届出等について」(平成 12 年 3 月 30 日、

障精第 22 号)

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院を迎えると、地域定着におけるハイリスクとなります。
既に多くの精神科救急入院料病棟では基準以上の加配を行っている現状があり、要望するケースロードの妥当性を示す証左と考えます。
＜ 有 効 性 ＞
現行評価を変えるものではありません。
参考資料⑤精神科救急病棟に勤務する精神保健福祉士と医療機関に勤務する精神保健福祉士全体との業務比較

６．精神病棟入院基本料（Ａ103）に係る精神保健福祉士配置加算の施設基準における自宅等への移行に係る要件を見直してください。
＜具体的要望内容＞
現行の精神保健福祉士配置加算の施設基準を見直し、当該保険医療機関の精神病床の全入院患者のうち、９割以上が入院日から起算して１年以内に退院することとして、これには転院及び死亡退院も含めることとしてください。
＜ 理 由 ＞
平成 28 年度精神保健福祉資料によると、2015 年６月の入院患者の状況として、１年未満に退院して家庭復帰等及びグループホーム・社会復帰施設等に移行したものの割合（以下、「自宅等移行率」という。）は全国平均で 73.1％でした。一方、１年以内に転院・死亡したものの割合（退院率）は 14.5％であり、この割合は今後も同様に推移することが予想されます。そして、残りの 12.4％がいわゆるニューロングステイとして１年を超える入院を継続することを示しています。このことからも精神病棟入院基本料算定病棟において、９割以上の自宅等移行率を達成することは極めて困難です。
一方、第５期障害福祉計画では、精神病床における入院後１年未満退院率 90％を目標値としていることから、精神保健福祉士配置加算の施設基準もこれに準じることが適当と考えます。
＜ 有 効 性 ＞
平成 29 年精神保健福祉資料によると、施設基準等において平均在院日数の縛りがある 10 対１及び 13 対１を除く精神病棟入院基本料を算定する病棟の在院患者（全122,608 人）のうち、在院期間が１年未満のものの割合は 37.4％でした。こうした病棟に精神保健福祉士が配置され入院後１年未満退院率が高まることで、相対的に精神病床の在院患者数が減少し、医療費の抑制につながることが期待できます。
７．入院集団精神療法（Ｉ005）及び通院集団精神療法（Ｉ006）の算定要件を見直してください。
＜具体的要望内容＞
入院集団精神療法及び通院集団精神療法の算定要件のうち、「精神科を担当する医師及び１人以上の精神保健福祉士又は公認心理師等により構成される２人以上の者が行った場合に限り算定する。」を「精神科医又は精神科医の指示を受けた精神保健福祉士若しくは公認心理師等で構成される２人以上の者が行った場合に限り算定する。」
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に変更してください。
＜ 理 由 ＞
平成 29 年社会医療診療行為別統計によると 2017 年６月審査分の入院集団精神療法
は 5,182 件、通院集団精神療法は 2,464 件であり、低調に推移しています。その要因の一つには、実施職種として精神科医が必ず入っていることが考えられます。精神科医については近年の精神障害者数の増加傾向に鑑みて、通常の個別診療とは別に集団精神療法を実施する時間を確保することは極めて困難な状況にあります。このため実施職種については、依存症集団療法に関する算定要件に準じて、精神科医以外の職種による実施を可能とすることが適当です。
＜ 有 効 性 ＞
入院集団精神療法及び通院集団精神療法に取り組む医療機関が増えることによって、入院の長期化抑止や地域生活の安定的な継続に寄与することが期待できます。また、医師の働き方改革に向けた取組みが検討されているところであり、精神科医の負担軽減にもつながります。
以上【問い合わせ】
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