S.H.J.Language School

Revised 2022/12

入学年月：

20

受付日：/20//

入学願書【Application Form】
1, Applicant Information申請者情報
Name in Alphabet

Nationality

氏名（ローマ字）国籍

3cm×4cm

Name in Chinese Characters

SexMaleFemaile

氏名（漢字）

性別

男女

Date of Birth

Marital Status Married Single

生年月日

YearMonth

配偶者の有無Day

有無Place of Birth
出生地
Phone Number

Present Address
現住所

電話番号

Visa application history in Japan
日本での申請歴

Plan after Graduation
修了後の予定YES( When:有( 申請時期：

What kind of visa:NO・・)

種類：）

無

Enter school of higher education in Japan 日本での進学
Return to home country

帰国Others その他（）

2, Education History: From elementary school to the last school学歴 ： 初等教育から最終学歴まで
NO.

NumberName of School

School Address

Date of Admission

Date of Graduationof years

学校名

所在地

入学年月

卒業年月

年数

1Year

Month～

2～

3～

4～

5～

Type of Last school
最終学歴種別

Year

Month

Graduate school

University

College

Vocational school

High school

Others

大学院

大学

短期大学

専門学校

高校

その他()

3, Employment History 職歴、兵役等
NO.

Name of Employment

Address

Date of Employment

Date of Resignation

勤務先名

所在地

就職年月

退職年月

1Year

Month～

2～

3～

Year

Month

4, History in Studying Japanese日本語学習歴
NO.

Name of School

School Address

Studying Period

学校名

所在地

学習期間

1Year

2Month～YearMonth～
Name of Test

テスト名

Passing Level 合格レベル

Test Date 試験日

Japanese Language Test Record
日本語試験合格歴

YearMonthS.H.J.Language School

Revised 2022/12

5, Passport, History of Visiting Japanパスポート、来日歴
Passport Number

Expiration Date

パスポート番号

History of Visiting Japan

times・No）回・無Yes

来日歴（有有効期限YearMonthDay

In case you answered 'Yes' in anove question 「有」の場合

6, Past entry into / departure from Japan日本への出入国歴
Status of Stay in Japan

Purpose of Entry

Date of Entry

Date of Departure

在留資格在留目的

入国年月日

出国年月日

NO.

1Year

MonthDay～

2～

3～

4～

5～

YearMonthDay

7, Family 家族
NO.

Relationship

Name

Date of BirthAddress

Occupation

関係

名前

生年月日

住所

職業

123458, Sponsor 経費支弁者
Sponsor Name

Date of BirthAddress

Phone Number

名前

生年月日

住所

電話番号

Relationship

Name of Workplace

Category of BusinessPhone Number

関係

勤務先の名前業種

会社電話番号

9, Family in Japan 在日親族
・Non無有・In case you answered 'Existence' in above question 「有」の場合

Family in Japan
在日親族

Existence

Nationality

Name

国籍

氏名

Relationship

Name of the place of employment/school

関係勤務先・通学先

Residence card No.

Planed to live with applicant

Yes

在留カード番号同居予定有

上記の内容は全て真実です。
I hereby declare the above statement is true.

・・No無

作成年月日 Date：

本人署名 Signature of Applicant：S.H.J.Language School

10, Purpose of Studying Japanese

Revised 2022/12

日本語学習理由
申請者氏名：[Name]

S.H.J.Language School

Revised 2022/12

経費支弁書
Letter of Guarantee to Pay Expenses

日本国法務大臣殿To the Minister of Justice
国籍[Nationality]

学生氏名（[Student Name]

男女[ MaleFemale ]）生年月日[Date of Birth]

YearMonthDay

私はこの度上記の者が日本国に在留中の経費支弁者になりましたので、下記のとおり経費支弁の引受経緯を説明するとともに、経費支弁について誓約します。
I have decided to become the Sponsor of the person mentioned above, for the duration of his/her stay in Japan.
The condition leading to the Sponsorship and the means to financially support this person are stated below.

記
1. 経費支弁の引受け経緯

Statement（申請者の経費の支弁を引受けた経緯及び申請者との関係について具体的に記載して下さい。）

State the occasion leading to accepting this Sponsorship(State concretely the reasons why you accept this Sponsorship, and your relationship with the Applicant).

2. 経費支弁内容

Details of Sponsorship

私は、上記の者の日本国滞在について、下記のとおり経費支弁することを誓約します。
また、上記の者が在留期間更新申請を行う際には、送金証明書または本人名義の預金通帳（送金事実、経費支弁事実が記載されたもの）の写し等で、生活費等の支弁事実を明らかにする書類を提出します。
I hereby pledge to pay for all his/her expenses stated below, for the whole duration of his/her stay in Japan,and I append the following
financial records as proof of Sponsorship.Furthermore, in his/her application for an "Extension of Visa", I shall present to the Authority,
copies of record of bank remittance, bank account book of the Applicant (proof of bank transmitance or statement of cash transfer),etc.
to verify payment of the various living expenses and expenditure.

（１） 学費(2) 生活費

Tuition

Living Expenses(3) 支弁方法

年間月額

826,000 円

Per Year
選考料

Processing fee

22,000 円

入学金

Admission fee

66,000 円

授業料

Tuition fee

720,000 円

施設費

Mentenance fee

12,000 円

留学生保険

Insurance

6,000 円Per Month円

Method of support to meet the expenses while in Japan

外国からの送金

外国からの携行申請者負担

その他

RemittanceCarrying from abroad

SelfOthers

住所

TEL

[Sponsor's Address]

氏名[Sponsor's Name][Telephone Number]

関係

記入日[Date][Relationship]

印/署名[Stamp or Signature]

YearMonthDay

S.H.J.Language School

Revised 2022/12

入学年月：

20

受付日：/20//

入学願書【Application Form】
1, Applicant Information申請者情報
Name in Alphabet

Nationality

Heiwa Taro

氏名（ローマ字）Name in Chinese Characters

平和太郎

氏名（漢字）

1995/4/1

Date of Birth
生年月日

YearMonthPresent Address

Marital Status Married Single
配偶者の有無

Day

有無

Sex

MaleFemaile

性別

男女

Place of Birth
出生地

Shinjuku,TokyoPhone Number

1-13-14, Haykunincho, Shinjuku,Tokyo

現住所

YES

( When:有( 申請時期：

Visa application history in Japan
日本での申請歴

Plan after Graduation
修了後の予定2020/33cm×4cmJapan

国籍03-6304-0088

電話番号Student visa

What kind of visa:NO・・)

種類：）

無Enter school of higher education in Japan 日本での進学
Return to home country

帰国Others その他（）

2, Education History: From elementary school to the last school学歴 ： 初等教育から最終学歴まで
NumberName of School

School Address

Date of Admission

Date of Graduationof years

学校名

所在地

入学年月

卒業年月

年数

1

S.H.J. Elementary school

1-13-14, Haykunincho, Shinjuku,Tokyo2

S.H.J. Middle school

1-13-14, Haykunincho, Shinjuku,Tokyo

2008/4～

2012/33

3

S.H.J. High school

1-13-14, Haykunincho, Shinjuku,Tokyo

2012/4～

2016/33

4

S.H.J. University

1-13-14, Haykunincho, Shinjuku,Tokyo

2016/4～2021/3

4NO.

2001/4YearMonth5

2008/3～Year

6Month～Type of Last school
最終学歴種別Graduate school

University

College

Vocational school

High school

Others

大学院

大学

短期大学

専門学校

高校

その他()

3, Employment History 職歴、兵役等
NO.

1

Name of EmploymentAddress

Date of Employment

Date of Resignation

勤務先名

所在地

就職年月

退職年月

S.H.J. Company

2021/4

1-13-14, Haykunincho, Shinjuku,TokyoYear

MonthNow～

2～

3～

Year

Month

4, History in Studying Japanese日本語学習歴
NO.

1

Name of School

School Address

Studying Period

学校名

所在地

学習期間

S.H.J. Language School

1-13-14, Haykunincho, Shinjuku,Tokyo2021/12
Year

2MonthNow～YearMonth～
Name of Test
Japanese Language Test Record

テスト名Passing Level 合格レベル

JLPTN5TOPJ

Beginner A-5

日本語試験合格歴

Test Date 試験日

2022/7
YearMonth2022/1

S.H.J.Language School

Revised 2022/12

5, Passport, History of Visiting Japanパスポート、来日歴
Passport Number
History of Visiting Japantimes・No）回

・無Yes

来日歴

（有2030/12/15

Expiration DateS12345

パスポート番号

有効期限YearMonthDay

In case you answered 'Yes' in anove question 「有」の場合

6, Past entry into / departure from Japan日本への出入国歴
Status of Stay in Japan

Purpose of Entry

Date of Entry

在留資格

在留目的

入国年月日

出国年月日

2020/3/25

2020/3/31

NO.

1

Temporary visa

TravelYearMonth

Date of Departure

Day～

2～

3～

4～

5～

YearMonthDay

7, Family 家族
Relationship

Name

Date of BirthAddress

Occupation

関係

名前

生年月日

住所

職業

1FatherHeiwa Ichiro

1975/5/31

1-13-14, Haykunincho, Shinjuku,TokyoEmployee

2

Mother

Heiwa Hanako

1975/8/2

1-13-14, Haykunincho, Shinjuku,TokyoHousewife

3BrotherHeiwa Jiro

1998/2/15

1-13-14, Haykunincho, Shinjuku,TokyoStudentNO.

458, Sponsor 経費支弁者
Sponsor Name

Date of BirthAddress

Phone Number

名前

生年月日

住所

電話番号

Heiwa Ichiro

1975/5/31

1-13-14, Haykunincho, Shinjuku,Tokyo03-6304-0088

Relationship

Name of Workplace

Category of BusinessPhone Number

関係

勤務先の名前業種

会社電話番号

Father

Heiwa company

Real estate

03-6304-0159

9, Family in Japan 在日親族
・Non無有・In case you answered 'Existence' in above question 「有」の場合

Family in Japan
在日親族
Nationality
国籍

Relationship
関係
Residence card No.
在留カード番号ExistenceJapan
CousinNameShinjuku Taro

氏名Name of the place of employment/school

Shinjuku University

勤務先・通学先

EA44444444GA

上記の内容は全て真実です。
I hereby declare the above statement is true.

Planed to live with applicant

Yes

同居予定

有・・No無作成年月日 Date：
2022/7/8
本人署名 Signature of Applicant：Signiture

S.H.J.Language School

Revised 2022/12

経費支弁書
Letter of Guarantee to Pay Expenses

日本国法務大臣殿To the Minister of Justice
国籍

Japan

[Nationality]

学生氏名

Heiwa Taro（[Student Name]

生年月日

男

女[ MaleFemale ]）1995/4/1[Date of Birth]

YearMonthDay

私はこの度上記の者が日本国に在留中の経費支弁者になりましたので、下記のとおり経費支弁の引受経緯を説明するとともに、経費支弁について誓約します。
I have decided to become the Sponsor of the person mentioned above, for the duration of his/her stay in Japan.
The condition leading to the Sponsorship and the means to financially support this person are stated below.

記
1. 経費支弁の引受け経緯

Statement（申請者の経費の支弁を引受けた経緯及び申請者との関係について具体的に記載して下さい。）

State the occasion leading to accepting this Sponsorship(State concretely the reasons why you accept this Sponsorship, and your relationship with the Applicant).

I am his father. I am responsible for him and will support all the expenses for him in Japan.

2. 経費支弁内容

Details of Sponsorship

私は、上記の者の日本国滞在について、下記のとおり経費支弁することを誓約します。
また、上記の者が在留期間更新申請を行う際には、送金証明書または本人名義の預金通帳（送金事実、経費支弁事実が記載されたもの）の写し等で、生活費等の支弁事実を明らかにする書類を提出します。
I hereby pledge to pay for all his/her expenses stated below, for the whole duration of his/her stay in Japan,and I append the following
financial records as proof of Sponsorship.Furthermore, in his/her application for an "Extension of Visa", I shall present to the Authority,
copies of record of bank remittance, bank account book of the Applicant (proof of bank transmitance or statement of cash transfer),etc.
to verify payment of the various living expenses and expenditure.

（１） 学費(2) 生活費

年間

Tuition

Living Expenses(3) 支弁方法

月額826,000 円

Per Year
選考料

Processing fee

22,000 円

入学金

Admission fee

66,000 円

授業料

Tuition fee

720,000 円

施設費

Mentenance fee

12,000 円

留学生保険

Insurance

6,000 円

80,000Per Month

Method of support to meet the expenses while in Japan

外国からの送金

外国からの携行申請者負担

その他

RemittanceCarrying from abroad

Self

Others

住所1-13-14, Haykunincho, Shinjuku,TokyoTEL[Sponsor's Address]

氏名[Sponsor's Name]

円

03-6304-0088[Telephone Number]

Heiwa Ichiro

関係

Father記入日[Date][Relationship]

印/署名[Stamp or Signature]2022/7/8
YearMonthSigniture

Day