คำร้องขอจดทะเบียนกำรหย่ำ (สำหรับฝ่ำยหญิง)รำยกำร
1. ชื่อ – นำมสกุล (นำมสกุลก่อนสมรส)Name – Surname(Before Married Surname)2. สัญชำติNationality
3. ที่อยูต่ ำมทะเบียนบ้ำนไทย

Present Address

4. อำยุเกิดวัน เดือน ปีวันที่................เดือน.....................................พ.ศ......................

Day, month, and year of birth

Day……………..Month…………………………..Year…………………(ค.ศ.)5. จดทะเบียนสมรส(Registration of Marriage)สำนักทะเบียน(Registration office)เลขทะเบียนที่(Registration No.)ลงวันเดือนปี
(Day, month, and year)
6. ลำยมือชื่อผู้ร้องขอจดทะเบียน(Signatures of applicants)
1.กำรใช้คำนำหน้ำนำม (กรุณำวงกลม)ข้าพเจ้าประสงค์จะใช้คานาหน้านามว่าบันทึกเพิ่มเติมอื่นๆ

“นางสาว”“นาง”หลังหย่า..............................................................................................................................................................................................................
หมำยเหตุ ต้องกรอกข้อมูลให้ครบถ้วนทั้งภาษาไทยและภาษาอังกฤษคำร้องขอจดทะเบียนกำรหย่ำ (สำหรับฝ่ำยชำย)รำยกำร
1. ชื่อ – นำมสกุลName – Surname
2. สัญชำติNationality
3. ที่อยูต่ ำมทะเบียนบ้ำนไทย

Present Address

4. อำยุเกิดวัน เดือน ปีวันที่................เดือน.....................................พ.ศ......................

Day, month, and year of birth Day……………..Month…………………………..Year…………………(ค.ศ.)5. จดทะเบียนสมรส(Registration of Marriage)สำนักทะเบียน(Registration office)เลขทะเบียนที่(Registration No.)ลงวันเดือนปี(Day, month, and year)
6. ลำยมือชื่อผู้ร้องขอจดทะเบียน(Signatures of applicants)บันทึกเพิ่มเติมอื่นๆ..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
หมำยเหตุ ต้องกรอกข้อมูลให้ครบถ้วนทั้งภาษาไทยและภาษาอังกฤษหนังสือสัญญำหย่ำ
เขียนที่ สถานกงสุลใหญ่ ณ นครโอซากา
วันที่...........เดือน..................................พ.ศ.....................
ข้าพเจ้า นาย...............................................................นามสกุล.................................................................
อยู่บ้านเลขที่ (ตามทะเบียนบ้านไทย).........................หมู่ท.ี่ .................ถนน................................................................
ตรอก/ซอย.................................................................แขวง/ตาบล..............................................................................
เขต/อาเภอ.................................................................จังหวัด......................................................................................
กับข้าพเจ้า นาง/นางสาว..........................................................นามสกุล.....................................................................
อยู่บ้านเลขที่ (ตามทะเบียนบ้านไทย).........................หมู่ท.ี่ .................ถนน................................................................
ตรอก/ซอย.................................................................แขวง/ตาบล..............................................................................
เขต/อาเภอ.................................................................จังหวัด......................................................................................
ได้จดทะเบียนสมรสไว้ ณ สานักทะเบียน.............................................................เลขที่...............................................
ลงวันที่....................เดือน...................................พ.ศ.................
เนื่องจากข้าพเจ้าทั้งสองมีเหตุผลบางประการที่ไม่สามารถจะอยู่กินด้วยกันฉันท์สามีภรรยาต่อไปได้ จึงสมัครใจจะหย่าขาดจากการเป็นสามีภรรยากัน นับแต่วันที่ทาสัญญานี้เป็นต้นไปและมีข้อตกลงในการหย่าดังนี้1. เรื่องทรัพย์สิน..........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
2. เรื่องบุตร.................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
3. เรื่องอื่น ๆ ............................................................................................................................. .................
....................................................................................................................................................................................
ข้าพเจ้าทั้งสองได้ทราบและเข้าใจข้อความในหนังสือสาคัญนี้ทุกประการแล้ว จึงลงลายมือชื่อไว้ต่อหน้าพยานเป็นสาคัญ
ลงชื่อ...........................................................................ฝ่ายชาย
(..........................................................................)
ลงชื่อ...........................................................................ฝ่ายหญิง
(..........................................................................)
ลงชื่อ...........................................................................พยาน
(..........................................................................)
ลงชื่อ...........................................................................พยาน
(..........................................................................)