FUJITA HEALTH UNIVERSITY HOSPITALFUJITA
入院のご案内

ご入院当日は 34 番入院受付へお越しください

日本医療機能評価機構
認定第 JC1012 号
認定第 JC1012-4 号

≪病院理念≫我ら、弱き人々への無限の同情心もて、片時も自己に驕ることなく医を行わん。
（1972.11

藤田啓介〈創設者〉）

ごあいさつ
ご入院にあたり、心よりお見舞い申し上げます。
私たちは 我ら、弱き人々への無限の同情心もて、片時も自己に驕ることなく医を行わん。という病 院 理 念のもと、患者さんの満足 度が高く、同時に大学 病 院として質の高い先進的な医療を安全に提供することを旨としております。
ご入院生活におかれましては、どうぞ私たちチームフジタにおまかせいただき、安心して治療に専念いただきたいと思います。
最善の医療提供の為には、患者と病院との互いの信頼が大切であると考えています。病 院より患者さんへのお願いにつきましては、何卒ご理解とご協力をお願いいたします。
ご入院 生 活を安心、快 適に過ごされることを心よりお祈り申し上げます。

藤田医科大学病院
病院長

白木 良一

基本方針

1

1

患者さん中心の高度で安全・良質な医療を行います。

2

患者さんの権利・誇り・プライバシーを尊重します。

3

患者さんの視点に立ち最適な療養環境を提供します。

4

社会のニーズに応える国際水準の医療を提供します。

5

人間性豊かで広い視野を持つ医療人を育成します。

INDEX
入院手続き

目次

手続きの流れ
必要な書類

ｐ3〜5

高額療養費制度

入院前の準備

入院生活について施設のご案内病室のご案内入院に際してお願いしたいこと
安全管理について感染対策について防犯カメラの設置について
持ち物についてｐ6〜9

入院中にご注意いただきたいこと
入院中の過ごし方
入院中の転倒を予防するためにご面会
ご相談・ご意見医療相談

ｐ10〜16

院内 MAP・施設のご紹介
各外来・病棟案内図

ｐ17〜20

費用についてその他

入院の費用とお支払いｐ21

患者さんの個人情報
駐車場・巡回バス
交通のご案内患者さんの権利と責任

ｐ22〜252

入院手続き

必要な書類

手 続 きの流 れ ／ 必 要 な 書 類 ／ 高 額 療 養 費 制 度

本 誌 P .18 院内マップの 34 番窓 口へ提出してください。

□ 診察券□ 保険証・マイナンバーカード※マイナンバーカードを取得されている方は、お持ちください。

□ 各種医療受給者証（限度額適用認定証（お持ちの方のみ）・福祉医療・公費医療等）

診察券□ 入院誓約書（表面）・入院期間確認のお願い（裏面）※事前にご記入ください。

本 誌 P .18 院内マップの 35 番窓 口へ提出してください。

□ 入院ねまきレンタル・オムツセット・
メディカルセット利用申込書
希 望者のみお勧め

詳細は㈱小山商会の案内をご確認ください。

入院ねまきレンタル・オムツセット・
メディカルセットをご利用ください。

入院ねまきレンタル

特に手術される方にはお勧めです。
入院荷物の削減にもつながります。

メディカルセットお願い● 入院中も本誌〔入院のご案内〕をご持参ください。
● 保険証提示のない場合は全額自己負担となる場合がございます。
● 保険証・医療受給者証の変更、更新または記載内容に変更が生じた場合はすみやかに入院受付へご提示ください。
提示が遅れますと、保険適用できない場
合や全額自己負担となる場合がございます。
● 交通事故、労災による入院は使用保険が異なる場合がございますので、入院受付へお知らせください。

4手続きの流れ
入院前

入院予約
医師が入院の説明と予約を行います。
入院日が未定の患者さんは、予約が決まり次第連絡させていただきます。

入院前面談
入退院センター（36番窓口）でお話を伺います。

必要書類の準備
詳細は、P.4・5「必要な書類・高額療養費制度」へ

入院当日

入 院 手 続き
入院当日は入院受付（34番窓口）へ指定の時間までにご来院ください。
都合によりご来院時間が遅れる場合には、入院受付（0562-93-2026）
へ
ご連絡ください。

入院
入院受付で入院病棟をお知らせします。
病棟のスタッフステーションへお越しください。

入院中

入 院 費 のお支 払について入院中の請求書は毎月1日から月末分を翌月12日前後に発行しお配りします。
自動精算機でお支払いください。

退院当日

退院

退院時間は午前中となります。
退院当日、入院受付（34番窓口）で請求書をお渡しします。
自動精算機でお支払いください。

※窓口の場所については、P.17・18院内マップをご確認ください。

3

高額療養費制度
高額療養費制度の現物給付を受けるためには 2 つの方法があります。
オンライン資格確認か限度額適用認定証の提示でご利用できます。
※マイナンバーカード、保険証によるオンライン資格確認で適用区分がシステムで確認できれば限度額適用認定証の申請手続きは不要です。

① オンライン資格確認
マイナンバーカードで受診②限度額適用認定証の提示

顔認証付きカードリーダーで情報提供に同意①限度額適用認定証 ②認定証が届く ③認定証を提示
事前申請
健康保険限度額適用認定証

顔認証付き
カードリーダー患者さん

口頭で情報提供に同意

保険証で受診患者さん

健康保険限度額適用認定証

受付※情報提供に同意されない場合はお申し出ください。
※医療保険の加入状況が確認できない場合は適用できない
可能性がございます。

患者さん

受付

オンライン資格確認とは？
医療機関や薬局等の窓口で、マイナンバーカードの IC チップ、または保険証の記号番
号により、オンラインで加入している医療保険の資格等を確認できるシステムです。
患者さんの同意があれば、限度額適用認定証等の情報も確認することができます。

ご注意ください・自己負担限度額は、暦月 1 か月（各月の 1 日から末日まで）の金額です。
・保険適用外診療、食事代、室料差額、パジャマ代、おむつ代、文書料等は自己負担限度額に含まれません。
・暦月 1 か月の中で医科（歯科以外）と歯科の入院があるときや、月の途中で保険証が変わる場合など、自己負担限度額の計算がそれぞれ発生する場合があります。
ご不明な点等がございましたら、入院受付（ P.18 34 番窓口）へお申し出ください。

入院受付窓口

5場

所 ●外来棟1階入院受付・会計（34番窓口）時

間 ●平日 8:45〜17:00●土曜 8:45〜12:30※日曜・祝日・休診日はお取り扱いできません。

Wi-Fi 使えます（A/B/C棟）

病室のご案内Free Wi-Fi サービス
Wi-Fi 名称

FUJITA-Public
入院前の準備ミニキッチン

冷蔵庫

応接セット

ソファー

テレビ ︵無料︶

2

●

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●

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●

A棟13階

エグゼクティブ
ルームB

66,000円

1

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●

●

●

●

●

A棟13階

特別室A

110,000円

1

●

●

●

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●

●

●

C棟15階

特別室B

77,000円

4

●

●

●

●

●

●

●

C棟15階

特別室C

55,000円

2

●

●

●

●

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●

●

A棟12階N

特別室C

55,000円

15

●

●

●

●

●

●

●

●

C棟13階
C棟14階

特別室D

38,500円

3

●

●

●

●

●

●

●

C棟13階
C棟14階

特別室E

33,000円

9

●

●

●

●

●

●

A棟12階N

特別室F

28,600円

3

●

●

●

●

●

B棟５階
（回復期リハ病棟）

特別室G

27,500円

3

●

●

●

特別室H

25,300円

1

●

●

●

●

●

●

B棟５階
（回復期リハ病棟）

特別室 I

22,000円

7

●

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●

●

●

●

A棟12階N

１人室Ａ

14,300円 242

●

●

●

●

●

●

Ａ棟５〜12階
B棟３〜８階

１人室Ｂ

12,100円

4

●

●

●

●

●

●

１人室Ｂ

12,100円

11

●

●

●

●

●

１人室C

11,000円

4

●

●

●

●

●

１人室C

11,000円

13

●

●

●

●

●

１人室Ｄ

5,500円

10

●

●

●

●

●

１人室Ｄ

5,500円

2

●

●

４人室

1,100円15●※

C1305.C1311.C1404はシャワーのみです

●

●

●

病棟

病 室 の ご 案 内 ／ 入 院 に 際 し て お 願いし たいこ と ／ 安 全 管 理 について ／ 感 染 対 策 について ／ 防 犯 カ メラの 設 置 について ／ 持 ち 物 について※

テレビ ︵有料︶

洗面台

77,000円（1日につき）
（税込）

︵流し台︶

トイレ

エグゼクティブ
ルームA

室別

バス

料金

室数

シャワー

●病室は無料（差額室料なし）と有料（差額室料あり）の病室がございます。
有料病室については下記をご参照ください。
2021年7月1日改定

C棟13階
C棟14階

●

C棟6階
（緩和ｹｱ病棟）
B棟５階（回復期リハ病棟）

C棟７階（緩和ｹｱ病棟）
B棟8階
C棟２・４階

C棟6・7階（緩和ケア病棟）●

C棟１階● Ａ棟５〜12階●入院日および退院日はその時刻にかかわらず、所定の費用を一日分いただきます。
●病状の変化により、病室を変更していただく場合がございます。

一般病棟有料 4 人床

一般病棟個室特別室

6

有 料テ レ ビ 、 有 料 冷 蔵庫、洗濯機、乾燥機について利用料金（プリペイドカード）

プリペイドカード販売機設置場所
A 棟

下記についてはプリペイドカードを購入することでご利用いただけます。

B 棟

有料テレビ ６０円/１時間
有料冷蔵庫 １００円/１日
洗濯機 １００円/１回

C 棟

※現金可

乾燥機 １００円/３０分 ※現金可

B1階自販機コーナー※
1階ラウンジ※
5階から11階ラウンジ
1階自販機コーナー※
2階自販機コーナー
3階から8階ラウンジ
1階エレベーター前※
2階、4階、6階、7階
エレベーター前※の場所には払い戻しの精算機あり
詳しくはP.17・18フロアガイドでご確認ください。

入院に際してお願いしたいこと
お 薬について●現在、ご自分がお使いになっているお薬（市販薬のものも含めて）がございましたら、薬が記載されたお薬手帳や薬剤情報提供用紙を医師、薬剤師、看護師にお見せください。

●お薬でアレルギー症状の出たことがある場合は、早めにお知らせください。

●厚生労働省より後発医薬品（ジェネリック医薬品）の使用を推奨されているため、入院中は一部のお薬で後発医薬品を使用させていただきます。

付き添い●病棟では付き添いの必要はございません。ただし、患者さんの症状、その他特別な理由により付き添いを希望される場合は、許可が必要です。看護師にお申し出ください。

迷惑行為について●患者さんの安全を守り、診療を円滑に行うとともに最良の医療を提供するため、以下の行為があった場合は診療をお断りします。
大声・罵声・嫌がらせ・暴力・脅し・建物の破損・汚損行為・診療の妨げとなる行為●職員の指示に従わない場合は警察へ連絡することがあります。

7

安全管理について●本人の確認について
診療における患者さんの安全のために、お名前（フルネーム）と生年月日をお知らせください。
●リストバンド
患者識別用：白色
誤認防止対策の一つとして導入しております。

●転倒転落
病気やけがの影響、環境の変化により入院中は転びやすい状況がありますのでご注意ください。
また、転倒の危険性が高いと判断した場合、オレンジリストバンドの着用をお願いしています。ご理解とご協力のほどよろしくお願いします。

感染対策について●手の消毒
各病室の入口等に手指消毒剤を設置しています。
病室への出入りの際にご使用ください。
●咳エチケット咳やくしゃみが出るときには、マスクの着用をお願いします。
●生花の持ち込み
生花の持ち込みをご遠慮いただいている病棟があります。
詳しくは病棟看護師にお尋ねください。

防犯カメラの設置について●本院では、盗難等の犯罪行為の抑止および来院者の安全確保等を目的として、防犯カメラを設置しています。なお、撮影された画像の利用は、上記目的の範囲で行い、一定期間保管後に廃棄しています。

8

持ち物についてす べての方下着
かかとのある履物（スリッパ、ゴム製サンダルは不可）取手のある湯呑やマグカップ（プラスチックまたはステンレス素材、できれば蓋つきのもの）シャンプー、コンディショナー、ボディーソープ
タオル・バスタオル
服用中の薬、お薬手帳
歯ブラシ・歯磨き粉｝※

箸・フォーク・スプーン
ボックスティッシュ
蓋つき歯磨き用コップ※メディカルセットを利用の方は不要です。
※申し込みについては、㈱小山商会の案内をご確認ください。

メディカルセット必 要に応じてパジャマ※ねまきレンタルも行っております。
詳細は㈱小山商会の案内をご確認ください。

洗顔料、ウエットティッシュ、生理用品、
テレビ用イヤホン、髭剃り、綿棒、手鏡、ストロー、カーディガンなど※日用品等は院内ファミリーマートでも購入可能です。

入院ねまきレンタル

持 ち 込 み 制限のあるもの●危険物の持ち込みについて

ライター・はさみ・果物ナイフ・つめ切り・カミソリなどの危険物の持ち込みはご遠慮ください。

やむを得ず持ち込みされる場合は看護師にお申し出ください。
病棟にてお預かりさせていただきます。

●消費電力の大きい電化製品の持ち込みはご遠慮ください。

9入院中にご注意い た だ き た い こ と入 院 生 活 について

禁 煙 のお願い病院の敷地内は全面禁煙となっておりますのでご協力お願いします。

入 院 中 に ご 注 意いた だ き たいこ と ／ 入 院 中 の 過 ご し 方 ／ 入 院 中 の 転 倒 を 予 防 す る た め に ／ ご 面 会 ／ ご 相 談・ご 意 見 ／ 医 療 相 談

外 泊 ・外出●入院中の外泊・外出は医師の許可が必要です。

決められた用紙に記入してからお出かけください。

●本院は高度医療、急性期医療を担う特定機能病院の役割から入院中の外泊許可は、１泊２日を原則とします。

入 院期 間 中 の 他 の 医 療機関への受診について●ご入院中に他の医療機関で定期受診やご家族が代理でお薬の処方を受けることは原則出来ません。主治医、病棟看護師へご相談ください。

携 帯 電 話 について
●携帯電話禁止区域以外では、携帯電話が使用できます。
●院内では、マナーモードに切り替えてください。

●医療専用携帯（医療スタッフ用）は、緊急連絡のために使用禁止区域でも携帯電話を使用しますのでご理解願います。

●使用場所とマナーを守っていただき、他の患者さんへの迷惑とならないようご協力をお願いします。

●個人情報の保護および医療情報漏洩防止の観点から、携帯電話等を使用した録画・撮影を許可なく行うことは禁止しております。

携帯電話禁止区域 必ず電源をお切りください。
1. 集中治療室（ICU、HCU、NCU、CCU、救命ICU、GICU、災害外傷センター、NICU、GCU）
2. 手術室3. 血液浄化センター
4. 携帯電話禁止マークの付いている医療機器の周囲50㎝

貴 重 品 について
●現金や私物の盗難、紛失に対しては責任を負いかねます。床頭台備え付けのセーフ
ティーボックスをご利用になり、貴重品の管理には十分お気をつけください。

10入院中の転倒を予防するために
藤 田 医 科 大 学 病院での転倒の状況
転倒は交通事故よりも年間死者が多い事故（2021 年消費者

軽度ケガ9名重度ケガ3名庁）
であり、高齢者に介護が必要になる要因の第 4 位（令和 4 年
版高齢社会白書）です。
病院においても転倒は発生します。
藤田医科大学病院では転倒が右図のように発生しており、予防を図ることが重要です。
入院されている方も転倒が起こりうることや転倒により、骨折などの重度のケガに繋がる可能性があります。
「入院中の転倒を予防するために」の内容を十分ご理解ください。

1か月間の転倒件数平均

100名

約ケガなし 89名〈 転倒を予防する取り組み 〉✓ 入院時、病院より患者さんとご家族の方に安全な活動ができるよう注意点をお伝えします。

✓ 転倒リスクに関する評価を定期的に行い、危険度が高いと判断した方に、オレンジリストバンドを装着し、重点的に予防を行います。
【危険性を判定するための項目】
意識状態、ふらつきや移動の様子、過去に転んだことがあるか等✓ケアの一環として転倒予防の対策を検討し、必要な方に実施します。
✓ 転倒に関するデータ収集とその分析を行っています。収集したデータは安全対策や病院環境のさらなる改善に活かしてい
きます。

12

入院中の過ごし方
入 院 生 活 の 流 れ 平日

6：00

起床
廊下やお部屋の明かりをつけます。
採血や検尿のある方は、お部屋に伺います。

朝

食

7：30

8：30

診療時間
8：30〜17：00

注射や検査・処置、回診があります。
体拭き、シャワー浴・入浴、洗髪など
身体の状態に合わせてお手伝いします。
昼

食

夕

食

1 2：0 0

1 7：0 0

1 8：0 0

1 9：0 0

21：3 0夜間帯

11消灯
TV・ラジオ・タブレットの使用はご遠慮ください。
消灯後は看護師が病室を巡視します。廊下やお部屋の明かりが消えます。枕元の照明はいつでもつけてください。

必要以上の安静は、その場では転倒しませんが、将来的な転倒につながる心配があります。動くことを保ちながら転倒を予防するため、以下のポイントを実践しましょう。
①活動のために必要以上に安静とならないよう、どの程度動いてよいか医師の指示を確認しましょう。
介助が必要な時はナースコールを遠慮なく押しましょう。

②ベッド周囲×「かかとの覆い」がある靴の使用 を お 願 い し て い ま す。靴 は院内のコンビニで販売していま す。樹 脂 製 サ ン ダ ル は 引 っ
掛かりやすく、転倒の危険があります。

ベッド周囲を整理し、荷物は床に置かないようにしましょう。

【乳幼児の場合】
ベッドからの転落予防のため、必要③車いす

時以外は常にベッド柵を上げておきましょう。

乗り移る時は両側のブレーキを引き、足を置くプレートを跳ね上げましょう。
13

④立つ・歩くとき

杖や歩行器などは職員から説明を受けた通りに使用しましょう。歩くことに不安がある場合は職員に相談しましょう。

病室の机には車輪があり、ロックはかかりません。急に動くため、支えにしないようにしましょう。

点滴棒がカーテンに引っ掛からないよう注意しましょう。点滴棒を使っているときはエレベーターを利用しましょう。

⑤その他
リハビリテーションを行いたい場合には、主治医や病棟職員に伝えましょう。リハビリ
テーション科と連携して必要に応じて行います。

⑥安全な活動のための身体活動
主治医の指示に従い、病気の状態に応じた適切な運動を行いましょう。
無理なく行い、不明な点は主治医や看護師、リハビリ職員に尋ねましょう。
＜椅子での運動>

かかと上げ

タイミングを両足で揃えて行いますもも上げ

身体が後ろに倒れないように行います＜ベッドでの運動>

膝伸ばし

膝がまっすぐになるように伸ばします

足上げ

膝は伸ばしたまま行います

足首の上げ下げ
足首を大きく上げ下げします

14

ご面会

面会
時間

■平日・土曜日

13：00〜19：00■日曜日・祝日

10：00〜19：00●入退院時、病状説明、検査・手術等、病院側からの依頼による来院以外は感染対策上面会はご遠慮ください。
●院内セキュリティ上により面会の方は1階A棟案内、B棟警備室で受付手続きをお願いします。面会者用の名札を着用していただきます。返却は各玄関回収BOXへお願いします。また、病室へ入る際は病棟看護師へ声をお掛けください。
●高度救命救急センター、集中治療室での面会時間等は一般病棟と異なる場合がございます。
医師または看護師の指示に従ってください。
●お子様の面会は避けてください。

面 会 者（ 見 舞 い客）の制限について●入院中、面会者（見舞い客）の制限を希望される方は、入院病棟の看護管理者にその旨お申し出ください。

ご相談・ご意見
入院中、または通院中のご意見、ご相談は下記で対応させていただきます。
● ご相談（苦情・疑問等に関するもの：相談窓口 （ P.18 40 番窓口）
）

相談
窓口

■平日

8：45〜17：00■土曜日

8：45〜12：30
相談窓口

連絡先：0562-93-2962
郵送先：豊明市沓掛町田楽ケ窪１番地の98

15

藤田医科大学病院

相談窓口あて●ご意見（提案・要望等）に関するもの：ご意見箱
ご意見箱設置場所
フジタモール１階総合案内A 棟

１階救急外来外来棟

２階認知症高齢診療科横なお、ご意見に対する病院からのお返事は、
フジタモール１階の掲示板に掲示させていただきます。

ご意見箱

掲示板

医療相談
患者さんおよび家族の皆さまが療養上でお困りになる医療や介護などの様々な相談をお受けしております。
●ご相談内容・退院や転院、今後の療養先について
・医療費や生活費について
・介護保険などの各種制度について
・身体障害者手帳などの申請手続きについて
・自宅での医療・福祉サービスについて
・がんについて●相談内容に応じて、専門の部署や職種と連携を取り対応いたします。

医療
相談

■平日

9：00〜16：00■土曜日

9：00〜11：00
医療相談

場所：外来棟 1 階（ P.18 36 番窓口）

退 院・転 院へ のご協力のお願い
本院は、高度な医療を提供する役割を担う特定機能病院として、地域の病院や診療所からの紹介で、本院での入院治療が必要な方を受け入れることが求められています。急性期治療が終わり、病状が安定した患者さんについては、自宅への退院もしくは紹介元の病院等に転院をお願いしております。

16

院内 MAP・施設のご紹介❷❶
フロアガイド3F

フジタモールデイサージャリー
センター

2F

B 棟
婦人科

産科

20-2

20-1

超音波センター

B 棟❶❷

フジタモール 2F
水〜土 8：00〜17：00
日曜 午前：病棟出張 午後：店舗営業 ※月・火曜日は休業

シャンプーやカット、ヘアカラーなどだけではなく、医療用ウィッグや外見関連支援商品のご相談も承ります。プラ
イベートなスペースを確保、車イスのままでご来店いただけます。※他メーカーウイッグのお手入れも承ります。
TEL:0562-91-0955

各種散髪メニューのほか、日曜午前には病棟への出張もしていますので、入院中の患者さまも気分転換に、退院前に、などお気軽にご予約くださいませ。（予約優先）
TEL:0562-93-2795

検査棟

放射線棟

採血・採尿
センター

低侵襲画像診断・治療センター

高齢診療科

心電図・肺機能脳波・筋電図平衡機能■ 理容室ふじた

認知症・

生理検査室

血液浄化
センター

■ 美容室こもれび
フジタモール 2F
月〜土・祝 9：00〜18：00※日曜日は休業

外来薬物療法センター/
がん相談支援センター/
炎症性腸疾患(IBD)センター

A 棟
脳神経内科

内視鏡
センター

緩和医療科外来

耳鼻咽喉科・
頭頸部外科

外来棟

オレンジコーナー（がん情報コーナー）

内科
意

眼科

A 棟

美容室 BARBER
理容室
こもれび ふじた❹

ふじたサロン︵院内デイケア︶フジタモール❸❻

内分泌・代謝・糖尿病内科
看護外来
臨床遺伝科

❹

❸❺

❻

■ ファミリーマート■ ドトールコーヒー■ 三菱UFJ銀行ATM

フジタモール 2F 7：00〜21：00
A棟 B1F 24時間営業

外来棟 2F 7:00〜20:00（休診日は10:00〜19:00）■ 三井住友銀行ATM

外来棟 2F 月曜日〜金曜日 9：00〜18：00、土曜日 9：00〜17：00
外来棟 2F 月曜日〜金曜日 9：00〜18：00、土曜日 9：00〜17：00

カフェスペースがあり、店内での飲食もできます。
入院に必要なもの、衛生用品なども取り揃えています。

17■ しんきんATM（岡崎信用金庫）
外来棟 2F 月曜日〜金曜日 0：00〜24：00、土曜日 0：00〜22：00
日曜日 8:00〜24:00 ※祝日の場合は当該曜日の営業時間

受付（各診療科）

エレベーター

障がい者用トイレ

AED

郵便局

エスカレータートイレ

自動再来受付機

自動精算機

自販機コーナー

ATM

授乳室

公衆電話

警備室

遊 プレイルーム

駐車場事前精算機

意 ご意見箱タクシー

プリペイドカード販売機（TV・冷蔵庫・ランドリー）

プリペイドカード精算機（TV・冷蔵庫・ランドリー）

コインロッカー

3F
2F

フジタモールデイサージャリーセンター

A 棟

眼科
耳鼻咽喉科・頭頸部外科
脳神経内科
内視鏡センター
外来薬物療法センター/
がん相談支援センター/
炎症性腸疾患(IBD)センター

20-1 産科
20-2 婦人科

超音波センター（エコー検査）
生理検査室

B 棟

（心電図・肺機能・脳波・筋電図・平衡機能）

血液浄化センター

B 棟

内分泌・代謝・糖尿病内科
看護外来
臨床遺伝科

外科/ 藤田ブレストセンター

B1 A 棟

形成外科
麻酔科・ペインクリニック
皮膚科
歯科・口腔外科
小児科

リハビリテーションセンター
泌尿器科・臓器移植科

B2 C 棟

睡眠障害検査室
精神科作業療法室

M
A
P・施 設 の ご 紹 介 ／ 各 外 来・病 棟 案 内 図

救急外来
A棟会計窓口がんセンター/がんゲノム診療科
相談窓口

低侵襲画像診断・治療センター（放射線治療室・核医学・MRI・ハイブリッド手術室・CT・X線透視）

フジタ
モール

（総合消化器外科・小児外科・心臓血管外科・血管外科・呼吸器外科・内分泌外科・乳腺外科）（一般撮影室・A棟MRI検査室）

採血・採尿センター（血液検査・尿検査）

院内

A 棟

検査棟

認知症・高齢診療科

施設のご案内整形外科/脊椎外科
脳神経外科/脳卒中科
放射線部（X線・A棟MRI）（救急総合内科・循環器内科・呼吸器内科・アレルギー科・消化器内科・血液内科・リウマチ・膠原病内科・腎臓内科）

放射線棟（緩和医療科外来）

1F

内科

外来棟

精神科

C 棟

1F
脳神経外科・
脳卒中科

術前外来（周術期管理センター）

入退院センター
地域連携室
医療福祉・心理相談室
肝疾患相談室

A 棟
放射線部

救急外来

意

立体駐車場
出入口

遊

※現在、閉鎖中

福祉相談部

整形外科/
脊椎外科

医療連携

入院受付・会計

入院ねまき

レンタル受付

文書受付

外来棟
外来会計

外来受付

薬局

A 棟

相談窓口

形成外科

外科/

紹介受付

歯科・口腔外科
藤田ブレストセンター

C 棟
精神科

i

意

i A棟案内
A棟会計
窓口
東玄関

医療図書
コーナー

市バス乗降場❶巡回バス乗降場❷東郷・藤田医大バス乗降場
名鉄バス乗降場

フジタモール
出入口

中央
玄関
一般車乗降スペース❽がんセンター/
がんゲノム診療科

術前外来・
オリエン
テーション室総合案内❼ フジタモール ❾

時間外・
救急出入口

ス
ー
ペ
ス
降
乗
車
般
一

ペインクリニック

麻酔科・

B 棟

皮膚科

小児科

第1
第２
駐車場
駐車場
（立体） （立体）

1F 書籍・文具（丸善キャンパスショップ）

B1

泌尿器科・
臓器移植科

A 棟

2F レストピアふじた（和麺サガミ）3F 地域包括 ケア中核センター

リハビリテーション
センター

B2

睡眠障害
検査室

❺

精神科
作業療法室

C 棟

34 番窓口35 番窓口36 番窓口■ 入院受付・会計■ 入院ねまきレンタル（オムツセット）受付窓口■ 医療連携福祉相談部（入退院センター）

外来棟 1F
月曜日〜金曜日 8：45〜17：00
土曜日 8：45〜12：30（日曜・祝日・休診日は休み）

外来棟 1F
月曜日〜金曜日 8：45〜17：00
土曜日 8：45〜12：30（日曜・祝日・休診日は休み）

外来棟 1F
月曜日〜金曜日 8：45〜17：00
土曜日 8：45〜12：30（日曜・祝日・休診日は休み）

18

■ プレイルーム■ 授乳室■ 医療図書コーナー

B棟 1F
月曜日〜金曜日 8:30〜16:00
土曜日 8:30〜12:30

A棟 1F
B棟 1F・2F

A棟 1F

ミルクのお湯が必要な場合は、小児科看護師までお声掛けください。

医学書を中心に最新の医療情報を提供しています。
図書館司書が適切な情報、文献紹介のご相談にのります。

■ コインロッカー（3か所）■ 簡易郵便局■ 和麺サガミ

外来棟 1F
A棟 1F
B棟 1F

外来棟 2F
月曜日〜金曜日 9:00〜16:00（土曜日・日曜日・祝日は休み）

レストピアふじた 2F
月曜日〜土曜日 8:00〜19:00（日曜日・祝日は休み）

入 院・外来の当日であればどなたでも無 料で 利用できます。
（デポジット料金100円）【取扱内容】郵便・ゆうパック・ゆうメール・
レターパック・切手・はがき・印紙・貯金・振替・
為替

❼

P.18

■ 宮きしめんフジタモール 1F
月〜土 7：30〜19：00 日・祝 10：00〜19：00

❽

P.18

■ 北海道スイーツパーラー NORTH KITCHEN■ 院内カート■ 院内ギャラリー「光」

A棟・B棟 1Ｆ・2Ｆ
月曜日〜金曜日 8:00〜15:00
土曜日 8:00〜13:00
ご利用は無料です。乗車の際は手を挙げてお知らせください。

A棟・B棟・外来棟
検査棟・放射線棟

フジタモール 1F
月〜土 7：30〜19：30 日・祝 10：00〜19：00

❾

P.18

■ CAFÉ de CRIÉ
フジタモール 1F
月〜土 7：30〜20：00 日・祝 9：00〜19：00

各種診断書・証明書等について医師の記載を必要とする診断書・証明書等は文書受付へご依頼ください。
●文書受付場

所：外来棟1階（33番窓口）

受付時間：月曜日〜金曜日 8:45〜17:00

土曜日 8:45〜12:30※日曜日・祝日・休診日はお取り扱いできません。

19

各外来・病棟案内図

C 棟

ヘリポート

特別病棟
特別病棟

A 棟

特別病棟

特別病棟
眼科病棟 特別病棟
眼科病棟 耳鼻咽喉科・皮膚科病棟 頭頸部外科病棟
呼吸器内科病棟

意識障害回復センター

B 棟

心臓血管センター

こども病棟

脳神経内科病棟
救急総合内科病棟
SCU

緩和ケアセンター

外来棟

緩和ケアセンター

放射線棟

第2リハビリテーション
センター

X 線透視

臓器移植センター フジタモール

検査棟

内分泌・代謝・糖尿病内科
看護外来、臨床遺伝科

採血・採尿センター

精神科病棟、精神科
精神科病棟
睡眠障害検査室
精神科作業療法室

国際医療センター

脳神経外科病棟 脳神経外科病棟
脳卒中科病棟 脳卒中科病棟
総合消化器
外科病棟

総合消化器外科・
内分泌外科病棟

総合消化器
外科病棟

消化器内科病棟

高度救命救急センター（NCU、CCU、救命 ICU、GICU、災害外傷センター）CT
ハイブリッド手術室

デイサージャリーセンター
腎臓内科病棟

呼吸器外科病棟
呼吸器内科病棟

手術室

手術室

ICU、HCU

MRI

内科、認知症・高齢診療科 外来薬物療法センター、がん相談支援センター、緩和医療科外来

核医学

整形外科／脊椎外科、脳神経外科／脳卒中科
術前外来
放射線部（Ｘ線・ＣＴ）、救急外来（周術期管理センター）

放射線治療室

リハビリテーションセンター
泌尿器科・臓器移植科※検査棟・放射線棟は２階からしか通行できません。

20

入院の費用とお支払い
入 院 の費用について●入院費は診断名・治療内容をもとに厚生労働省で定められた『診断群分類（DPC）』に基づき、一日あたりの定額入院医療費と診療行為ごとに医療費を計算する『出来高払い方式』（手術やリハビリテーション、放射線治療等）を組み合わせて請求いたします。
●患者さんの入院費は診断名や治療内容がこの『診断群分類（DPC）』のいずれにも該当しない場合や、歯科口腔外科、精神科病棟、緩和ケアセンターおよび回復期リハビ
リテーション病棟で入院される場合は『出来高払い方式』で請求いたします。

お 支払いについて●退院当日、入院受付（P.18 34番窓口）で請求書を患者さんへお渡しします。退院日に「自動精算機」でお支払いください。
●日曜・祝日・休診日退院の方は後日会計となります。請求書の準備が出来次第、金額をご連絡します。
●入院中の請求書は毎月1日から月末分を翌月12日前後に発行し、職員よりお配りします。
●院内設置（P.18 参照ください）の「自動精算機」でお支払いください。
（診察券もしくは請求書が必要です。
）
時間外・休診日は A 棟救急外来前の自動精算機にてお支払いいただけます。
●現金の他に、銀行振り込み（手数料は患者さん負担）および、下記クレジットカード・
デビットカードでのお支払いも承っております。詳しくは入院受付にてお尋ねください。
●自動精算機でお支払いが出来ない場合、入院受付にて対応いたします。下段「入院受付窓口」へお問い合わせください。

※精算機にてクレジットカードのご利用の際にはクレジットカードの暗証番号が必要です。

その他●入院費は保険の種類により算定された治療費の他に食事療養費自己負担額、室料差額料金等が加算されます。（室料差額料金は部屋により異なります。P.6参照ください。）●領収書は所得税の医療費控除などで必要となることもありますので大切に保管してください。なお、領収書の再発行は出来ませんのでご了承ください。
●病院職員へのお心づけはご遠慮願います。

入院受付窓口

21

場

所 ●外来棟1階入院受付・会計（34番窓口）時

間 ●平日 8:45〜17:00●土曜 8:45〜12:30※日曜・祝日・休診日はお取り扱いできません。

患者さんの個人情報
患者さんの診療には、さまざまな個人情報を作成し利用することが不可欠です。また、大学病院である本院では医療機関としてだけでなく、教育・研究機関として患者さんの貴重な
個人情報を含む記録を所定の目的に利用させていただきます。もちろん、医療で使用される個人情報は、その情報の性質上、格別な配慮が必要ですので、本院では患者個人情報管理
費 用 について委員会を設置して、その取扱いに万全の体制で取り組みます。患者さんのご理解とご協力を賜りますようお願い申し上げます。
なお、本院では患者さんの個人情報の取り扱いについて、面会、問い合わせ、入院手続き、医療費請求、他機関への情報提供については下記のごとくとしております。

入 院 の 費 用 と お 支 払い

下記内容は患者さんより申し出がない限りはご本人が同意されたものとさせていただきます。なお、ご本人の意思で変更・取り消しを求めることができますので、その都度お申し出ください。

入院 中 の 患 者 さ ん の問い合わせについて●入院中の患者さんに対する電話での問い合わせにつきましては、原則としてお答
えしかねますのでご了承願います。
その他
患 者 さ ん の 個 人 情 報 ／ 駐 車 場・巡 回 バス ／ 交 通 の ご 案 内 ／ 患 者 さ ん の 権 利 と 責 任

入 院 に 必 要な事務手続き●原則として、入院の際に必要な諸手続きは患者さん本人にお願いをしております。
●病状等から、患者さんご本人による入院に関わる諸手続きが難しい場合は、入院時に同意をいただいたご家族または連帯保証人の方へ手続きをお願いさせていただきます。

患 者 さ ん の 情報提供について●診療（診断や治療等）に必要な患者さんの情報を他の医療機関、介護施設、救急隊などから受け取ったり、提供することがあります。その場合はご本人の同意を得て行います。緊急かつやむを得ない場合あるいは法令等で定める義務を履行する場合はこの限りではありません。
なお、本院における個人情報の取扱いについての詳細は院内掲示あるいは病院ホームページをご覧ください。 また、個人情報に関するご質問は、P.18 A棟１階相談窓口（電話0562-93-2962） までお申し出ください。

22

交通のご案内
公共交通機関でお越しの場合：最寄り駅→名古屋市営地下鉄桜通線「 徳重駅 」、名鉄名古屋本線「 前後駅 」
至 岐阜

至 犬山

至 多治見
名鉄瀬戸線

上小田井

至 尾張瀬戸

名
鉄
犬
山
線

大曽根

今池

名古屋
高畑

地
下
鉄
名
城
線

栄

伏見

千種

御器所

地下鉄東山線

本山

地下鉄鶴舞線

鶴舞

JR関西本線

リニモ

赤池

金城ふ頭

鳴子北

新瑞橋

金山

あ
お
な
み
線

名
鉄
バ
ス

名
鉄
空
港
線

至 桑名

ららぽーと
愛知東郷

名古屋市営バス［徳重13系統］［鳴子16系統］

神宮前

名鉄バス

徳重

名古屋市営バス

名古屋港

名鉄豊田線

原

地下鉄桜通線

近
鉄
名
古
屋
線

至 八草

藤が丘

藤田医科大学病院

東郷・藤田医大バス

名鉄名古屋本線

前後

豊橋
JR東海道線

中部国際空港● 東京 → 名古屋 約 100 分（ 東海道新幹線のぞみ号 ）● 大阪 → 名古屋 約 50 分（ 東海道新幹線のぞみ号 ）

名古屋市営
地下鉄
利用の場合

桜
通
線

名
古
屋

桜通線
「 徳重駅 」から

16分

バスで

地下鉄

35 分
地下鉄

28 分

徳
重
鳴
子
北

地下鉄
鶴
舞
線

伏
見

21 分
地下鉄

25 分

名古屋市営バス 徳重 13 系統
または、名鉄バス

16分
名古屋市営バス 鳴子 16 系統

27分
名古屋市営バス 徳重 13 系統

原

赤
池

33 分

名鉄電車
藤
田
医
科
大
学
病
院

名鉄バス

38 分

●名鉄バスは、のりば①から「 藤田医科大学病院 」行き、または「 赤池駅（ 藤田医科大学病院・地下鉄徳重経由 ）」行きにご乗車ください。

利用の場合「名古屋駅」から

22分

急行で

15 分

バスで

名
古
屋
方
面
か
ら
豊
橋
・
浜
松
方
面
か
ら

中
部
国
際
空
港

吉良吉田・
豊川稲荷・
豊橋方面
行き

佐屋・一宮
岐阜
方面行き

特急

29分

名
鉄
名
古
屋

急行

名鉄バス

22分

15 分

特急
（知立まで）
豊
急行

橋

神
宮
前

40 分

前
後

自転車

19 分

急行

徒歩

15 分

25 分

藤
田
医
科
大
学
病
院

●名鉄バスは、「 前後（ 藤田医科大学病院経由 ）」行きにご乗車ください。

※「 勅使台 」行き、
「 赤池駅（ 祐福寺経由 ）」行きとお間違えのないようご注意ください。

車でお越しの場合：◯名古屋第二環状自動車道「 鳴海 I.C 」から約 10 分、
または「 有松 I.C 」から約 15 分。

有料道路
利用の場合

◯伊勢湾岸自動車道「 豊明 I.C 」から約 15 分（ 東京方面からの出口 ）。
◯伊勢湾岸自動車道を四日市方面から豊田方面に向かう場合は、名古屋南 JCT を利用（ 豊明 I.C から豊明市街には行けません ）
。

名古屋
第二環状
自動車道

※所要時間は混雑状況
により変わります。
伊勢湾岸
自動車道

鳴
海
I.C

10 分

有
松
I.C

15 分

豊
明
I.C

15 分

藤
田
医
科
大
学
病
院

24

駐車場・巡回バス

北
中

南

立体駐車場
出入口

東玄関

玄関

時間外・救急
出入口

巡回バス停
事前精算機
駐車場

駐 車 料金外来患者さんおよび入院患者さん

付き添い・面会の方

入院患者さんは、入・退院日に限り割引扱いとなっております。

● 入庫後30分無料 以降60分毎100円● 外来受診日

24時間営業 年中無休。日曜・祝日および中京競馬場での競馬開催日は、1日1回上限料金1,000円となります。

● 入庫後30分無料

当日1日1回100円
当日1日1回100円※外来会計（32番窓口）または入院受付・会計（34番窓口）にて割引処理をお受けください。

※入院期間中の駐車はご遠慮願います。なお、駐車されますと、
右記料金が発生します。

注意● 入院・退院日● 当日1日1回 上限500円

当日1日:日付が変わる（深夜0時を過ぎる）と2日目として課金されます。駐車場での事故等につきましては、責任を負えませんのでご注意ください。

巡 回バスの運行
無料巡回バス

❶

第
３
駐
車
場
北

23

❷

第
３
駐
車
場
中

❸

第
３
駐
車
場
南

❹

病
院
玄
関

運行時間

7:30〜16:30（月〜土）

おおよそ20分間隔で巡回しますが、混雑状況により前後しますのでご了承ください。
※休診日は運休します。
※運賃無料です。
※車椅子の方もご利用いただけます。

患者さんの権利と責任●患者さんの権利
1. 安全な環境で、年齢・性別・人種・国籍・宗教・性的指向や性同一性・障害の有無に関わらず、思いやりのある、丁寧で、心からのケアを受ける権利があります。
2. いかなる形の悪習・放置・虐待を受けることなく、安全にケアを受ける権利があります。
3. 個人として尊重され、前向きな自己イメージを保てる環境を提供される権利があります。
自由な意思が守られるとともに、あらゆる種類の虐待や搾取
4. 小児の患者さんは病気やケガなどに対し最善の治療を受け成長することができ、から守られ、
自由に意見を表す権利があります。
5. 診療を提供する医師・看護師・その他の専門職チームそれぞれの名前を知る権利があります。
かかりつけの医師へ、この病院に入院したことを、病院から速やかに連絡してもらう権利があります。
6. ご自分が希望するご家族やご友人等、
7. 面会人にそばにいてもらうことが出来ます。また、いつでも面会人を断ることが出来ます。面会は入院中ご自分の感情面を支えてもらう為であり、面会者があなた自身またはほかの人の権利・安全・健康を害さない限り、その権利があります。
8. 医師からご自分の診断・可能性のある予後・治療による利点とリスク・治療によって期待される結果と予期せぬ結果について知る権利があります。緊急時以外のいかなる処置も、開始前に説明を受けて自らの意思で選択する権利があります。
9. ご自分の痛みについての評価を受け、その治療方法についての意思決定に加わる権利があります。
10. 医療的に不必要な身体の抑制や隔離を受けない権利があります。
11. 治療やケアの意思決定・検査・治療について最大限のプライバシーへの配慮と秘密保持を求める権利があります。
保護者や弁護士、第三者に相談をする権利があります。病院では必要な連絡先のリストを提供します。
12. 虐待やネグレクト(世話を怠ること)に関し、自らの意思決定をする権利があり、これにはご自分が許可したご家族やご友人等も含まれます。
13. 診療などの病院が提供するサービスに関して、
また、そこには法律の許す範囲において治療を拒否する権利も含まれます。もし医師の意見に反して当院を離れた場合には、藤田医科大学病院はその後に起こる可能性のある医学的な結果について責任を負いません。
十分な説明を受けたうえで、その研究に参加するかどうか、
自らの意思で決定する権利があります。もし途中で研究から離脱し
14. 臨床研究に関して、ても、標準的な治療を受ける権利があります。
（手話通訳者や外国語通訳者）を希望し、確保する権利があります。病院からは、
年齢や理解度、言
15. ご自分が理解できるコミュニケーションの方法
語に合わせた情報を提供します。視覚・言語・聴覚障害やその他の障害がある場合には、適切な援助を追加して必要な診療を提供します。
16. 診療において、何らかの理由でご自分の意思決定が表示できない場合は、別の人物を指定し、判断を依頼する権利があります。ご自分で将来の意思決定をしていない場合、藤田医科大学病院は関連する情報を提供し、よりよい選択を支援します。
17. ご自分の退院・転院・転棟に際して、適切な時期に情報や説明を受け、計画に参加する権利があります。またその後に必要な支援を受ける権利があります。
18. 病院が請求する金額の詳細を知る権利があります。
19. 患者さんの診療情報は、法令に従って、厳重に管理されます。また、法令に基づく場合を除き、同意なしに、第三者に提供されません。
ご自分の診療記録を開示する権利、および内容が事実でない場合には訂正を求める権利があります。
20. 法令に基づき、
21. 患者さんの診療情報は、医療提供、診療費請求事務、管理運営事務、教育・研究、その他医療関連事項を目的として利用されます。同意なしに、
これら目的外での診療情報の利用はされません。
22. 治療内容や治療方針に関連のある倫理的な問題を相談したいと思った時には、職員にご相談ください。
23. 宗教・精神的なサービスを受ける権利があります。当院で対応可能かどうか、職員にご相談ください。
ご自分
24. ご自分が受けている治療内容に対して感じたことを医療従事者に伝える権利があります。もし、何らかの問題や苦情があった場合には、の担当医、看護長、
または部門の責任者にお伝えください。
セカンドオピニオンにより、主治医以外の医師に意
25. 患者さんが主治医から勧められた治療を選択するにあたり、納得して治療を受けられるよう、見を求める権利があります。
●患者さんの責任を病院に提供し1. ご自分の正確な個人情報（氏名、住所、生年月日、連絡先電話番号、保険証番号、その他病院が管理運営上必要と判断した情報）てください。

2. ご自分の健康保険についての正確な情報を提供してください。請求に対しては適切な時期に支払いをしてください。
3. 将来の意思決定をされている場合は、その書面のコピーを藤田医科大学病院の医師へ提出してください。
4. 現在のご自分の健康状態・症状や、今までの治療歴(過去に経験した病気や怪我、入院歴、使用した薬やサプリメント、その他健康の為に行っているもの)、または身体に影響を及ぼす可能性のある健康に関連した問題などを正確に提供してください。

5. 説明されたことや指示されたことが理解できない場合には質問をしてください。もし治療の計画に従うことが難しいと思った場合は、医師にそのことを伝える責任があります。もし相談なしに診療やサービスの計画に従っていただけない場合、その結果はあなたに責任があります。

6. ご自分の痛みに対する治療計画に積極的に関わり、治療の効果について医師や看護師に伝えてください。
7. 入院の際には貴重品は持参せず、必要なもの、指示のあったものだけを持ってきてください。
8. 病院には多くの患者さんが入院・訪問していますので、病院の規則やルールを守って頂きます。病院職員・他の患者さん・訪問者などに対して、礼儀正しく敬意をもって接してください。他人の迷惑になる行為、騒音、プライバシー侵害や面会人の人数などに関し、配慮をお願いします。

9. 診療の予約について時間通りに来院してください。もし診療の時間に間に合わないときには必ず病院に連絡してください。

25

記入例

※ 登録No.

入 院 誓 約 書

藤田医科大学病院殿−−−

記入日 2023 年 8 月 1 日〒 470 - ○○○○
患者本人

現住所

愛知県豊明市沓掛町田楽ヶ窪１−９８

フリガナ

フジタ

氏

藤田 太 郎名

自宅電話（ 0562 ） ○○− ××××

タロウ

携帯電話（ 090 ）△△△△− □□□□

連帯保証人1（債務を履行できる方にお願いします）
現住所 愛知県豊明市沓掛町田楽ヶ窪１−９８
連帯保証人1と
フジタ
ハナコ
フリガナ
自宅電話（ 0562 ） ○○− ××××
連帯保証人2は氏名
携帯電話（ 090 ）△△△△− □□□□
世帯が別又は
生計が別の方に 職業（勤務先等）
勤務先電話（）−
無職
お願いします。
患者との続柄 妻

藤 田 花子連帯保証人2（連帯保証人1と別世帯の方で独立した生計を営んでいる方にお願いします）
現住所

愛知県名古屋市緑区鳴海町○丁目○−○※フリガナ・
フジタ
ケンタ
フリガナ
患者との続柄は
氏名
記入漏れの多い箇所です。
職業（勤務先等）藤田銀行
今一度ご確認ください。
患者との続柄 長男

自宅電話（ 0562 ） ○○− ××××

藤 田 健太携帯電話（ 090 ）△△△△ − □□□□

勤務先電話（052 ）△△△ − ○○○○

【注意事項】
入院時に入院受付へご提出願います。ご不明な点がございましたらおたずねください。
※は記入しないでください。

入院年月日
※

年

月

日

※

病棟

※

医事課長

係

処理年月日

※裏面もご記入ください。

入院医事課

入 院 誓 約 書 記 入 例︵ 入 院 日までにご記 入ください︶必 ず 3名︑漏れのない様にご記入 ください︒

生年月日
大・昭・平・令 △△ 年×× 月○○日
性別
男 ・ 女
患者本人と
連帯保証人1は職業（勤務先等）医師（藤田医科大学病院）
勤務先電話（ 0562 ） ○○ − □□□□
同じ世帯の方でも構いません
このたび貴院に入院するにつきまして、貴院の諸規程及び診療上の指示ならびに下記の事項を必ず守り、債務を履行
決して貴院にご迷惑をおかけしないことを連帯保証人と共にお約束いたします。
できる方に記
お願いします。
１．入院費用は原則退院日、又は指定の期日までに必ず納めます。もし遅滞の節は連帯保証人において責任をもってお支払いいたします。
２．退院の指示があった場合には、必ず期日までに退院いたします。なお患者本人の退院先に問題がある場合など退院が困難なときは、連帯保証人が患者本人を引きとります。
３．室料差額につきましては事前に了解の上、支払うことに同意いたします。
４．連帯保証人1及び2は、患者本人が貴院における診療及び入院生活上負担する一切の債務を、それぞれ極度額100万円の範囲内で連帯して保証するほか、患者本人の一身上にかかわる一切の事項を引き受けます。
５．患者本人・連帯保証人が転居した場合は速やかにお届けいたします。また長期不在となる場合はあらためて連帯保証人を選定いたします。
６．裏面《入院期間確認票》の申告内容に虚偽はありません。

入院期間の確認について（お願い）厚生労働省より、次の2点が義務付けられておりますので、お手数ですが下段の≪入院期間確認票≫への記入をお願いします。
①保険医療機関は患者さんの過去 3か月以内の入院の有無を確認すること。
②患者さんは入院に際し、保険医療機関からの求めに応じ、自己の入院履歴を申告すること。
注意点○ 通算入院日数（本院以外での入院日数を含む）が 180日を超えた場合には選定療養の対象となり、特別の料金として 1 日につき 2,800円（税込）
徴収いたします。
○ 虚偽の申告された場合は後日費用徴収が発生する場合があります。
※ これは厚生労働省により制定された制度です。何卒ご了承の程お願い申し上げます。

≪入院期間確認票≫

過去３か月以内に本院以外で入院されていましたか？
（いずれかに○印をつけてください。）
■

いいえ

■

はい① （はいの場合は以下のいずれかに○印をつけてください。）“いいえ”に○の場合は以下回答不要です・退院証明書あり ②（ご提示ください）（“退院証明書”ご提示頂き、
以下回答不要です・退院証明書なし ②（以下をご記入ください）
③

医療機関名

入院期間 ④

年

月

日〜

年

月

）

日

ありがとうございました。

藤田医科大学病院 入院医事課

※ 登録No.

−入 院 誓 約 書

藤田医科大学病院殿

−

−

年

月

日

〒
患者本人

現住所
フリガナ

氏

自宅電話（

名

生年月日

）

携帯電話（
大・昭・平・令年

月

職業（勤務先等）

日

）

性別

男

・

−
−

女

勤務先電話（）−

このたび貴院に入院するにつきまして、貴院の諸規程及び診療上の指示ならびに下記の事項を必ず守り、決して貴院にご迷惑をおかけしないことを連帯保証人と共にお約束いたします。
記
１．入院費用は原則退院日、又は指定の期日までに必ず納めます。もし遅滞の節は連帯保証人において責任をもってお支払いいたします。
２．退院の指示があった場合には、必ず期日までに退院いたします。なお患者本人の退院先に問題がある場合など退院が困難なときは、連帯保証人が患者本人を引きとります。
３．室料差額につきましては事前に了解の上、支払うことに同意いたします。
４．連帯保証人1及び2は、患者本人が貴院における診療及び入院生活上負担する一切の債務を、それぞれ極度額100万円の範囲内で連帯して保証するほか、患者本人の一身上にかかわる一切の事項を引き受けます。
５．患者本人・連帯保証人が転居した場合は速やかにお届けいたします。また長期不在となる場合はあらためて連帯保証人を選定いたします。
６．裏面《入院期間確認票》の申告内容に虚偽はありません。
連帯保証人1（債務を履行できる方にお願いします）
現住所
フリガナ

自宅電話（

氏名

）

携帯電話（

職業（勤務先等））

勤務先電話（

−
−

）

−

）

−

患者との続柄
連帯保証人2（連帯保証人1と別世帯の方で独立した生計を営んでいる方にお願いします）
現住所
フリガナ

自宅電話（

氏名

携帯電話（

職業
（勤務先等））

勤務先電話（−）−

患者との続柄【注意事項】
入院時に入院受付へご提出願います。ご不明な点がございましたらおたずねください。
※は記入しないでください。

入院年月日
※

年

月

日

※ 病棟

※

医事課長

係

処理年月日

※裏面もご記入ください。

入院医事課

入院期間の確認について（お願い）厚生労働省より、次の2点が義務付けられておりますので、お手数ですが下段の≪入院期間確認票≫への記入をお願いします。
①保険医療機関は患者さんの過去 3か月以内の入院の有無を確認すること。
②患者さんは入院に際し、保険医療機関からの求めに応じ、自己の入院履歴を申告すること。
注意点○ 通算入院日数（本院以外での入院日数を含む）が 180日を超えた場合には選定療養の対象となり、特別の料金として 1 日につき 2,800円（税込）
徴収いたします。
○ 虚偽の申告された場合は後日費用徴収が発生する場合があります。
※ これは厚生労働省により制定された制度です。何卒ご了承の程お願い申し上げます。

≪入院期間確認票≫

過去３か月以内に本院以外で入院されていましたか？
（いずれかに○印をつけてください。）
■

いいえ

■

はい

（はいの場合は以下のいずれかに○印をつけてください。）
・退院証明書あり （ご提示ください）・退院証明書なし （以下をご記入ください）
医療機関名

入院期間

年

月

日〜

年

月

日

ありがとうございました。

藤田医科大学病院 入院医事課

....................................

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入院のご案内年

月日

時

分頃 ご来院ください。

手術・検査・治療は月日予定です。

□入院日・手術日は未定です。日程が決まり次第連絡させていただきます。

2.希望病室についてご注意ください●病室の空き状況によりご希望に添えない場合がございます。
●手術される方は、手術後、病室・病棟が変更になる場合がございます。
部屋種別

無料4人室

1人室
（A棟・B棟）
14,300円

4人室（A棟のみ）
1,100円

希望病室

第

第

第

希望

希望

希望

特別室

第

希望

〒470-1192 愛知県豊明市沓掛町田楽ケ窪1番地98 TEL：0562-93-2111（代表）
休診日：日曜日・祝日・年末年始（12月29日〜1月3日）