ISSN 1349-9211

榛原総合病院学術雑誌
HaibaraGeneralHospital

Journal of Haibara General Hospital

第11巻

第1号

2016

榛原総合病院学術雑誌

Journal of Haibara General Hospital

目

<症

例>

次

Tachycardiomyopathy with heart failure induced by incessant ventricular tachyarrhythmia
originating from left ventricular epicardial summit.

A case report.

…………………………………………………………………… Kazuhiko Mizushima, M.D.
<原著>

榛原総合病院矯正歯科・口腔外科における過去 10 年間の顎矯正手術症例～第 1 報

術前診断と術式について～……………………………………………………………………………………………松下文彦
<原

著>

著>

13

二つの地方都市の比較検討からみた急性心筋梗塞発症の実像……………………………………………………………………………………………水嶋和彦

<原

5

17

当院輸血における不規則抗体スクリーニングの陽性率と陽性抗体の性状と対応について……………………………………………………………………………………………増田好乃<原著>

抗がん剤の曝露防止について……………………………………………………………………………………………角谷智之

<症

例>

例>

著>

在宅看取りから学ぶ

例>39〜遺族会を開催して〜…………………………………………………………………………………………大石さとみ<症

35

血液透析困難症患者に対し HDF への切り替えが有効であった症例……………………………………………………………………………………………布野和昭<原

31

頚髄不全損傷の症例を経験して……………………………………………………………………………………………竹上真吾

<症

29

43

摂食障害のある認知症の患者へのアプローチ……………………………………………………………………………………………長野清美

49

第 11 巻第１号（2016）

〈症

5

例〉

Tachycardiomyopathy with heart failure induced by incessant ventriculartachyarrhythmia originating from left ventricular epicardial summit.
A case report.
Department of Cardiology and Cardiac Catheterization Laboratory, Haibara General Hospital, Shizuoka, Japan

Kazuhiko Mizushima, M.D.

Abstract
We present herein a case of tachycardiomyopathy with congestive heart failure induced by incessantventricular tachyarrhythmia with right bundle branch block and right axis deviation morphology indicating
left ventricular epicardial summit origin. At 1 year follow up under amiodarone treatment, the eliminationof the arrhythmia was achieved successfully and the ventricular functions recovered to the normal range
and the symptoms disappeared although hypertensive ventricular hypertrophy remained. Current studies
suggest that myocardial structural remodeling and fibrosis as well as functional impairment may persist after
successful elimination of the culprit arrhythmia and recurrence of the arrhythmia can result in an abrupt
decline in cardiac function with heart failure and even sudden cardiac death, therefore careful follow-up should
be addressed in order to improve long-term outcome in this case.

Backgroundhe got a common cold and a general practitioner

Approximately one-third of idiopathic ventricularprescribed antibiotics for two months. Cough andtachycardia of the left ventricle outflow tract

dyspnea gradually became worse, but he denied

origin can occur from the epicardial summit near

the presence of chest pain, palpitation and syncope.

the left main coronary artery. This particular

Although he had been previously treated fortype of idiopathic ventricular tachycardia canhypertension, he had asymptomatic prematurepresent quite unique morphology in 12-lead surface

ventricular contraction pointed out five years ago

electrocardiogram. [1] [2] [3]and had done detailed examination at the hospital.

Based on previous findings published so far,

The patient family history showed no heart disease

this tachyarrhythmia with wide QRS complex

except his father has diabetes mellitus and both

has a propensity to cause heart failure calledparents are still hypertensive.

tachycardia induced cardiomyopathy and has

He was 164cm tall, 88 kg in weight, and his BMI

difficulty in recovering after the culprit arrhythmia

was 32.7 by the physical measurements at the time

is successfully eliminated. [4] [5] [6]of the medical examination; blood pressure was

Here we report a case who presented sever

165/98mmHg, heart rate was 118 beats/min withleft ventricular dysfunction induced by repetitive

irregular rhythm, and peripheral capillary oxygen

ventricular tachycardia characteristic of extremely

saturation was 92% as well as respiratory rate 21

wide QRS complex considered as left ventricle

min-1. His jugular vein was distended, and heaved

epicardial summit origin.

apical impulse was palpable at exoapex. Upon
auscultation revealed diminished first heart sound at

Case History

the apex, but there were neither extra cardiac sounds

A 39 years old male visited the cardiology

nor heart murmurs. Fine crackles were audible atoutpatient department complaining paroxysmal

bilateral lung fields. As a result of laboratory tests,

dyspnea at night and bilateral foot edema. After

there was no remarkable abnormality except elevated6

榛原総合病院学術雑誌

brain natriuretic peptide level of 524pg/ml.
Chest roentgenogram showed diffuse cardiomegaly

mitral regurgitation indicating impaired both systolicand diastolic functions (Fig.3).

with increased cardiothoracic ratio with 65% indicating
ventricular global remodeling and bilateral pulmonary
congestion (Fig.1). With the electrocardiogram, wide
QRS complexes without the P wave after two beatsof normal sinus rhythm were recognized in succession
and could be diagnosed ventricular tachycardia.
The QRS morphology of the tachycardia was quite
unique and presented right bundle branch block withright axis deviation of electricity axis +122 degreeand pseudo delta wave with 72ms reaching 224ms
total QRS duration, which led to the diagnosis of left
ventricular epicardial summit origin (Fig.2).

Fig.3 Echocardiogram from parasternal long axis view at admission,
during diastole in left panel and systole in right panel,demonstrating diﬀuse left ventricular dilatation.

At hospitalization, Halter recording was
performed, revealing 69.7% of 136,038 total heartbeats were ventricular origin, i.e. monoformal
Fig.1 Chest roentgenogram at admission showing diﬀuse
cardiomegaly with CTR 65% and bilateral pulmonary
congestion.

ventricular tachycardia (Table 1B, Fig.4). As forthe heart rate of the tachycardia, the heart rate
reached as high 175 beats per minutes. Althoughwarming up phenomenon was not recognized,

Ⅰ

V1

Ⅱ

V2

I n d exe sA% of ventricular beats
Ⅲ

V3

9.4%

aVL
aVF

V6

Echocardiography demonstrated diffuse left
ventricular dilatation and reduced ejection fraction
as well as deceleration time of E wave with mild

0.03%

65%

48%

Ao/LA(mm)

31/40

31/55

32/40

LVDd/Ds(mm)

46/30

62/53

57/40

IVS/PW(mm)

11/11

12/12

12/12

EF/FS(%)

64/35

30/15

58/31

100

289

DCT(ms)Fig.2. 12 leads electrocardiogram at admission. Wide QRS
complexes without the P wave after two beats of normal sinus
rhythm were recognized in succession.

69%

Echocardiography

V4
V5

C

Chest Roentgenogram
Cardiothoracic ratio

aVR

B

Holter monitoring

MR grade0

0

2/4

0

BNP pg/ml

43.2

524

<5.8

Table1. Comparison of the electrophysiological and hemodynamic
parameters evaluated by Holter monitoring, chest
roentgenography and echocardiography in three stages ofthe disorder. A indicates 4 years prior the onset of heart
failure, B; at hospitalization C; 1 year follow up with
amiodarone treatment.

第 11 巻第１号（2016）7of right ventricle to ascertain whether having
specific myocardial disease or not. Althoughcardiac hypertrophy was remarkable, only
minute interstitial fibrosis was detected and no
specific myocardium disease could be diagnosed(Fig.5), which is consistent with arrhythmia
induced cardiomyopathy. Therefore, the cardiac
hypertrophy of the disorder had a background
diagnosis of hypertensive hypertrophy.

Fig.4 Typical example of repetitive ventricular tachycardia in thecase detected by Holter monitoring at admission demonstrating
ventriculoatrial conduction(arrow).

cooling down was clearly admitted in which the
RR interval extended to 420ms from 350ms until
the arrhythmia terminated (Table 1B). Winkle
plot analysis revealed log-linear increase pattern,indicating the ventricular arrhythmia was under
the control of the autonomic nervous system and it
played an important role in generation of abnormal
automaticity (Table 2).

Indexes

Measurement results

Pulmonary capillarywedge pressure

31/36/28 mmHg

Pulmonary artery pressure

58/33/42 mmHg

Right ventricular pressure

54/9/16 mmHg

Right atrial pressure

17/14/13 mmHg

Aortic pressure

93/73/80 mmHg

Left ventricular pressure

106/3/35 mmHg

Cardiac output

3.65 L/min

Cardiac index

1.83 L/min/m2

Table3. H e m o d y n a m i c p a r a m e t e r s m e a s u r e d b y c a r d i a ccatheterization revealing sever compromised cardiac
functions.

Together with the aforementioned analyses andconsiderations, the disorder can be diagnosed as

IndexesResults

Total beats/24hrs

136038 beats

Total ventricular ectopy
beats (% of total be ats)

94844(69.719%)

Morphology

monoformal

Given 400 mg of amiodarone for two weeks,

Longest VT beats

126beats(incessant & repetitive)

Max VT rate

175bpmfollowed by reduced dose of 200 mg was

VA conduction

AV dissociation

Ventricular capturenone

Warming up

Not observed

Cooling down

positive

Winkle classification

Log-linear increase

Suspected mechanism

Abnormal automaticity

Table2. Electrophysiological properties evaluated by Holter
monitoring. VT indicates ventricular tachycardia; VA,
venticuloatrial; AV, atrialventricular.

tachycardiomyopathy with heart failure caused byincessant or repetitive ventricular tachyarrhythmia
originating from left ventricular epicardial summit.

continuously administered afterward. At 1
year follow up with amiodarone treatment,
the arrhythmia was eliminated successfully.
Although hypertensive ventricular hypertrophy
remained, the ventricular functions ware
restored to normal range. Chest roentgenogram
revealed cardiothoracic ratio of 45% (Fig.6) andelectrocardiogram showed normal sinus rhythmwith notched T wave in V4-V6 (Fig.7). The

At the same time, cardiac catheterization

repeated Holter monitoring documented only

and coronary angiography ware performed to

0.03% of total heart beats ware ventricular origin

evaluate cardiac functions and coronary artery(Table1C). The result of echocardiography after

diseases. Although coronary angiography yielded

amiodarone treatment showed normal cardiac

no significant epicardial coronary artery stenosis,

dimensions and function without any signs ofpressure study revealed that left ventricularspecific myocardial diseases. Furthermore, brain

end-diastolic pressure was 35mmHg, andnatriuretic peptide level was less than 5.8pg/ml

cardiac output was 1.83/L/min/m2, indicating

which is within normal range.

sever compromised cardiac functions. (Table3)
Myocardial biopsy was taken at 3 different points

8

榛原総合病院学術雑誌

Discussion
Arrhythmia induced cardiomyopathy can be
defined as a condition in which repetitive ventricularor supraventricular tachyarrhythmias or frequent
ectopic contractions lead to left ventricular
dysfunction, resulting ultimately in heart failure with
reduced ejection fraction and left ventricular dilation.
The unique hallmark of this condition is that partial
or complete reversibility can be achieved once
arrhythmia is eliminated or controlled. [7] [8]Implication in this definition is the fact that there
is no underlying structural heart disease. However,Fig.5 Histopathological ﬁnding of endomyocardial biopsy
specimen taken from right ventricular septum,
stained with hematoxylin and eosin; magniﬁcation×400.
Hypertrophied myocytes with various size,
and minute interstitial ﬁbrosis are seen.

Fenelon G et al. proposed another condition named
tachycardia mediated cardiomyopathy whenarrhythmia exacerbates ventricular dysfunction
and/or worsens heart failure in a patient withconcomitant heart disease. [9] [10]Althoughdiffuse left ventricular hypertrophy is observed
throughout in our case of the disorder, because thecardiac functions ware normal until the ventriculararrhythmia developed and no evidence of specificmyocardial disease was shown by the myocardial
biopsy, this case can be diagnosed with classicaltachycardia induced cardiomyopathy. Furthermore,
the normalized brain natriuretic peptide level forconvalescence of the heart failure is also consideredto support this diagnosis. [11]It is reported that tachycardiomyopathy with
Fig.6 Chest roentgenogram at one year follow up
showing cardiothoracic ratio of 45% and no
pulmonary congestion.

heart failure is commonly seen in around 9%-34% ofventricular premature contraction and tachycardia.
Despite this evidence, little is known about patient
factors that increase vulnerability to the disease.

V1
Ⅰ

Ⅱ

Some studies have documented that male sex andobesity as well as asymptomatic tachyarrhythmia

V2

are risk factors and have a higher propensity todevelop this pathophysiology when they face withpersistent tachycardia, all of which the describedⅢ

V3case has. [6] [12] [13] The QRS width is not only an
exacerbation factor of the onset, but is an opposing
factor for recovering. QRS morphology of our caseaVR
V4

presents typical right bundle branch block with rightaxis deviation of electricity axis +122 degree and

aVL

aVF

V5
V6

Fig.7 Electrocardiogram at one year follow up.
Normal sinus rhythm is restored.

pseudo delta wave, reaching 224ms QRS duration
regarding as left ventricular epicardial summit
origin. In addition, approximately 70% of 136,038
total heart beats in 24 hour Holter monitoring wereventricular origin and as for the tachycardia, the第 11 巻第１号（2016）9heart rate reached 175 beats per minutes. These
remarkable findings suggest that this patient had
been in a liable state for significant period of timeand finally fell into heart failure. [4] [5]On the other hand, the rate and duration ofarrhythmia are the major determinants of onset,
progression and reversibility. There are, however,no specific cutoff point for heart rate nor durationof causative arrhythmia. Chronic rapid pacing
in animal models has long been recognized tocause heart failure in a time-dependent and highly
predictable manner, similar to the phenotype oftachycardia induced cardiomyopathy. [14] But
experimental models documented left ventricular
dilatation and pump failure resulting in systemic
hemodynamic compromise occurs within only three
weeks. Several challenges and limitations exist in

Fig.8 ECG 4years prior the onset of heart failure.
Premature ventricular complex is seen.
The morphology of the ectopy resembles that of the culprit
ventricular tachycardia(see ﬁgure 2.)translating these data to clinical setting. The timeto eliminate the culprit arrhythmia. Today, somecourse for development of tachycardiomyopathy

reports insist the catheter ablation could be superior

with heart failure in patients with otherwise

to antiarrhythmic therapy for the treatment ofstructurally normal hearts is usually months tothis disease and should be recommended more

years, which is quite different from the acutethan medical therapy. [15] [16] [17] However, whenchanges seen in pacing models. In this case of theventricular tachycardia originates from the basal

disorder, premature ventricular contraction was

portion of left ventricular summit near left main

pointed out in a medical checkup four years priorcoronary trunk, catheter ablation is very challenging,the onset of heart failure. Halter electrocardiogram

or sometimes inaccessible because of the closeat that time yielded only 9.4% of monomorphic

proximity to the coronary arteries and the thickpremature ventricular contraction out of all heart

epicardial fat pad that covers the region, evenbeats recorded, of which the waveform resembles

applied through the great cardiac vein or by usingthat of the culprit ventricular tachycardia (Fig.8,

a transpericardial approach. Yamada et al reported

Table1A). Echocardiography also demonstrated no

only around 50% of the left ventricular summit

signs of cardiac dysfunction except left ventriculartachyarrhythmia can be eliminated by catheter

hypertrophy caused by essential hypertension.

ablation. [18]Therefore, it is speculated that this premature

Tachycardia induced cardiomyopathy wasventricular contractions are progressively worsen

originally considered a completely reversible

and shifted to ventricular tachycardia and finallyform of cardiomyopathy. Clinical studies haveresulted in heart failure. Although the disease

shown that recovery from tachycardia induced

progress itself is not completely clear in our case, it

cardiomyopathy usually happens over weeks to

can be concluded that heart failure developed over

several months following target arrhythmia isthe course of at least four years.

successfully suppressed. However, cardiac magnetic

Drug treatment with amiodarone documented

resonance imaging after ablation showed higher

as highly effective therapy for the management ofleft ventricular end-diastolic volume and evidence

symptoms of the disease and the recovery of cardiac

of diffuse fibrosis compared to healthy controls. [6]function, but taking into account of the fact that[19] [20] [21] Current evidence thus indicate that

this pathophysiology is induced by tachyarrhymia,

myocardial structural and functional impairment

radiofrequency catheter ablation should be

can persist in patients with this disease, even after

considered regularly as a choice of the treatment

successful elimination of the causal arrhythmia and10

榛原総合病院学術雑誌

normalization of left ventricular ejection fraction andon the development of cardiomyopathy. Heartsymptoms, suggesting that recovery is incomplete

Rhythm 2012;9:1460–4.

at an ultrastructural level. [22] [23] [24] Recurrence6） Yokokawa M et al. Recovery from leftof the arrhythmia can result in an abrupt decline

ventricular dysfunction after ablation of

in cardiac function. Even sudden cardiac death has

frequent premature ventricular complexes.

been reported in patients with tachycardia induced

Heart Rhythm 2013;10:172–5.

cardiomyopathy following symptom recovery and7） Rakesh Gopinathannair et al. Arrhythmia-

ejection fraction normalization. [25] Obviously, theInduced Cardiomyopathies. Mechanisms,

effect of recurrent arrhythmia is an adverse factor

Recognition, and Management.

affecting long-term prognosis.

J Am Coll Cardiol 2015;66: 1714-1728

Together with the present case, careful follow-

8） Atul Khasnis et al. Tachycardia-Induced

up about arrhythmic recurrence and an evaluation

Cardiomyopathy: A Review of Literature.

of myocardial fibrosis using cardiac magnetic

Pacing Clin Electrophysiol. 2005;28:710-721.

resonance should be kept in mind to improve long-9） Fenelon G et al. Tachycardiomyopathy:

term outcomes for such patients.

mechanisms and clinical implications. Pacing
Clin Electrophysiol 1996;19:95–106.

Acknowledgement

10） C . M e d i , e t a l . T a c h y c a r d i a - m e d i a t e d

The author gratefully dedicates this article tocardiomyopathy secondary to focal atrial

Ms. Takako Nakajima for her many supports andtachycardia: long-term outcome after catheter

encouragements.

ablation. J Am Coll Cardiol, 2009;53:1791–1797.
11）Nia AM et al. Diagnostic accuracy of NTDisclosure

There is no conflict of interest to declare.

proBNP ratio (BNP-R) for early diagnosis oftachycardia-mediated cardiomyopathy: a pilot
study. Clin Res Cardiol 2011;100:887–96.

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12）Kawamura M et al. Coupling interval dispersion

1） Takumi Yamada et al. Idiopathic ventricularand body mass index are independent

arrhythmias originating from the left

predictors of idiopathic premature ventricular

ventricular summit anatomic concepts relevant

complex-induced cardiomyopathy. J Cardiovasc

to ablation. Circ Arrhythm Electrophysiol.

Electrophysiol 2014;25:756–62.

2010;3:616-623.

13）Yokokawa M et al. Relation of symptoms and2） Ermengol Vallès et al. ECG criteria tosymptom duration to premature ventricular

identify epicardial ventricular tachycardia incomplex-induced cardiomyopathy. Heartnonischemic cardiomyopathy. Circ Arrhythm

Rhythm 2012;9:92–5.

Electrophysiol. 2010;3:63-71

14）Spinale FG et al. Time dependent changes

3） T a k u m i Y a m a d a e t a l . P r e v a l e n c e a n d

in matrix metalloproteinase activity andelectrocardiographic and electrophysiologicalexpression during the progression ofcharacteristics of idiopathic ventricularcongestive heart failure: relation to ventriculararrhythmias originating from intramuraland myocyte function. Circ Res 1998;82:482–95.

foci in the left ventricular outflow tract. Circ

15）Zhong L et al. Relative efficacy of catheter

Arrhythm Electrophysiol. 2016;9:e004079

ablation vs antiarrhythmic drugs in treating

4） Carballeira Pol et al. Ventricular prematurepremature ventricular contractions: a single-

depolarization QRS duration as a new marker ofcenter retrospective study. Heart Rhythmrisk for the development of ventricular premature

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17）Mountantonakis SE et al. Reversal of outflow
tract ventricular premature depolarizationinduced cardiomyopathy with ablation: effectof residual arrhythmia burden and preexisting
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2011;8:1608–14.
18） T a k u m i Y a m a d a e t a l . C h a l l e n g i n gradiofrequency catheter ablation of idiopathic
ventricular arrhythmias originating from theleft ventricular summit near the left main
coronary artery. Circ Arrhythm Electrophysiol.
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19） Ilkhanoff L et al. Changes in ventriculardimensions and function during recovery of
atrial tachycardia-induced cardiomyopathy
treated with catheter ablation. J Cardiovasc
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20）Cruz F, Cheriex E, Smeets J, Atie J, Peres AK,
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cure of incessant supraventricular tachycardia.
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is a late outcome of tachycardia mediatedcardiomyopathy after successful ablation. Circ
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22） H a s d e m i r C e t a l . L a t e g a d o l i n i u menhancement CMR in patients withtachycardia-induced cardiomyopathy caused by
idiopathic ventricular arrhythmias. Pacing Clin
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2008;5:1111–1114.
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during development and recovery frommodified tachycardia-induced cardiomyopathy
model. Am J Physiol 1996;271:1529–1534.
25） Pamela Nerheim et al. Heart Failure andSudden Death in Patients With TachycardiaInduced Cardiomyopathy and Recurrent
Tachycardia. Circulation 2004;110:247-252.

第 11 巻第１号（2016） 13〈原著〉

榛原総合病院矯正歯科・口腔外科における過去10年間の顎矯正手術症例～第1報 術前診断と術式について～
榛原総合病院矯正歯科2） ・口腔外科1）
松下文彦1） 、中川史彦2） 、薗田直志1） 、竹内啓人1） 、村口優行1） 、大高千明1） 、深谷映吏1） 、内山佳之1）

Clinical Outcome of Orthognathic surgery for the Last 10 Years in the
Department of Orthodontics and Oral and Maxillofacial Surgery,Haibara General Hospital.
～1st Report:Preoperative Diagnosis and the method of Surgery～
Department of Orthodontics, Oral and Maxillofacial Surgery, Haibara General Hospital
Fuihiko Matsushita, Fumihiko Nakagawa, Naoshi Sonoda, Hitohito Takeuchi, Masayuki Muraguchi,
Chiaki Otaka, Eri Fukaya, Yoshiyuki Uchiyama

要約
榛原総合病院矯正歯科・口腔外科における過去10年間の顎矯正手術症例を統計学的に検討した。患者数は120名で、平均年齢は23.2歳であった。手術法別症例数は、SSRO単独手術が45例、Wassmund法による上顎骨形成術が47例、SSRO＋Le FortⅠ型などの上下顎同時手術が17例などであった。矯正歯科と口腔外科の併設による利点を活かした特徴的な当院での顎矯正手術の傾向を報告した。
KEY WORDS：顎矯正手術、統計、Wassmund法、上下顎同時手術、矯正歯科・口腔外科併設

緒

対

言

象

顎矯正手術は、1990年に対象となる矯正歯科治

2006年4月～2016年9月までの10年半の間に、当療が健康保険に導入されて以降、全国的に症例数

院において顎矯正手術を施行した患者について、の増加がみられている。手術術式の進歩や手術

年齢、性別、術前診断、術式などを検討し、当院器具の改良、開発などにより、術中出血や手術時での傾向を調査した。

間、入院期間の減少、単回手術での完遂など、患結者にとって安全で苦痛の少ない治療法に変化して
きている。

果

1）患者数と内訳

矯正歯科における初診時の診断と治療方針の決

10年 半 の 間 に 顎 矯 正 手 術 を 施 行 し た 患 者 数 は定において、手術の安全性（リスク）や術者との120名で、内訳は男性23名、女性97名、平均年齢協議などは非常に重要な要素の一つにもなるが、は23.2歳（8歳～51歳）であった（表1）。

当院では、矯正歯科医と口腔外科医の綿密な連携

症例

人数

平均年齢（年齢幅）

男性

2324.0（12 ～ 46）

例を調査し、当院での傾向について検討したの

女性

97

23.0（8 ～ 51）

で報告する。

合計

120

23.2

がなされる大きな利点を有する。
今 回 、 過 去 約10年 間 の 当 院 で の 顎 矯 正 手 術 症

表1

顎矯正手術症例数

榛原総合病院学術雑誌

142）術前診断別症例数

4例あり、全体の14.0%であった（表３）。

診断別では、下顎前突症が他の合併診断のある症例も含めて53例、上顎前突症が52例、小下顎症が11例（上顎前突との合併含む）、顔面非対称症が8名（下顎前突との合併含む）、上下顎前突症が2例 、 開 咬 症8例 （ 他 の 合 併 診 断 含 む ） な ど となっており（表2）、上顎前突症に対する外科的治療法の適応となる患者の数において、当院ならではのやや特徴的な傾向を示した。

術式

症例数

下顎枝矢状分割術（SSRO）

45

SSRO ＋オトガイ形成術（Genioplasty）

5

Le Fort Ⅰ型上顎骨骨切り術（L-1）

1

L-1 ＋ SSRO10

上顎前歯歯槽骨切り術（Wassmund 法）

47

Wassmund ＋ SSRO

3

Wassmund ＋下顎前歯歯槽骨切り術（Köle 法）2

Wassmund ＋ Köle ＋ Genioplasty

1

下顎前突症

42

Wassmund ＋ Genioplasty

1

下顎前突＋開咬症

3

Köle

1

下顎前突＋顔面非対称症

4Genioplasty2

下顎前突＋巨舌症

1

Genioplasty ＋舌縮小術

1

小下顎症

4

唇顎口蓋裂中間顎骨切り術（顎裂骨移植と併用）

1

小下顎＋開咬症2

下顎 Corticotomy（皮質骨切離術）

1

上顎前突症

46

上顎前突＋開咬症

1

上顎前突＋小下顎症

5上下顎前突症2

顔面非対称症

4

開咬症

2

唇顎口蓋裂＋下顎前突症

2

顔面多発骨折変形治癒

2

合計

120

診断名

表2

症例数

顎矯正手術術前診断別症例数

合計
表3

121

顎矯正手術術式別症例数

顔面多発骨折変形治癒による手術症例は、他院での外傷治療後の紹介症例で、1例は中顔面の変 形 治 癒 ・ 咬 合 不 全 に 対 し てL-1単 独 で 、1例 はSSROにより治療行った。
骨片の固定は、5例を除く全例で吸収性プレー
トとビスを用いており、下顎の前方移動の症例もbox型プレートと4本のビスによるbicorticalな固定により、安定した術後の顎位を維持している。

3）手術術式別症例数

手術は数例を除いて、当院矯正歯科での術前矯
正治療の後に、全身麻酔下で行った。

さらに、7例でオルソアンカープレート、12例
でオルソアンカーピンを併用しており、術後の顎間ゴム牽引時に、切離された骨片（L-1骨切り

多くの例で自己血を用意して行っているが、時）、および歯列・歯牙に牽引力が直接及ばない

術中に自己血輸血を必要とした症例は、第7凝固

ような工夫も矯正歯科医、口腔外科医の協議のう

因子の欠乏により持続的な滲出性出血の見られえで行っている（写真1）。

た上下顎骨切り症例の1例のみで、また当日の抜管が困難となった症例は、前述の1例と、著しい小下顎症による上下顎骨切り＋下顎骨延長を 行 っ た1例 の2例 で あ っ た 。 ま た 、 同 患 者 に つ
い て は 、 骨 延 長 器 の 除 去 の 際 に 、Genioplastyを行っており、重複して手術数に加えている。
術式は、下顎枝矢状分割術（SSRO）による単独症例が45例、Wassmund法による上顎前歯歯槽
骨切り術単独が47例と多くを占め、上下顎同時手術（two-jaw surgery）はLe FortⅠ型上顎骨切り術（L-1）とSSROとの併用が10例、Wassmund法＋SSROが3例、Wassmund法と下顎前歯歯槽骨切り術（Köle法）などのその他の下顎手術の併用が

写真 1 小下顎症に対する L-1 ＋ SSRO による上下顎手術（Two-jaw surgery) 後写真
術後の顎間ゴムの牽引力が、切離した上顎骨片に加わらないよう、アンカープレートを利用している（下顎は前方移動している）

第 11 巻第１号（2016） 15

考察

1990年に顎変形症に対する矯正歯科治療が保険導入され、顎矯正手術に対して術前診断の確立と、術前・術後の矯正歯科治療が義務化されたと同時に、疾患として正式に認定されたことは、顎変形症治療の大いなる前進であった。
当院では、1986年に歯科口腔外科が開設され、2001年に矯正歯科が加えられ、診療を開始している。大学病院以外では、口腔外科と矯正歯科の併設による常勤医師の診療はたいへん珍しく、静岡
県内では初の試みであった。
今回、過去10年間の顎矯正手術症例を調査し、当院での特徴的な傾向も見ることができた。１つは、症例数に対する手術方法の豊富さであり、もう1つは、上顎前突症に対する顎矯正手術症例数の多さである。

写真２ 矯正治療単独（非外科）による治療前（左）と治療後（右）の変化
矯 正 治 療単 独では、歯 槽 突 起の突出（⇨）やGummy Smile の改善は難しい

一般的に顎矯正手術は、術前矯正歯科治療によって整えられた上下顎それぞれの歯列を、手術によって一気に改善することを目的とした場合が多く、これに伴って顔面形態や咀嚼・咬合機能の改善もなされる。矯正歯科医にとっては、手術を予想した上下顎の模型上で良好な咬合が得られる
ことを確認したうえで、口腔外科医などに外科的治療を依頼することが多くなる。従って、必然的に歯列の中間部分で骨切りを行う、上顎あるいは下顎の前歯部歯槽骨切り術などの手術法の選択は少なくなることが予想され、実際に過去の報告1〜6）においても、この傾向は顕著である。
手術終了時点で、ほぼゴールとして完成された咬合位ではない顎位を与えるWassmund法やKöle法などの歯槽骨切り術は、矯正歯科医と口腔外科医の相当程度の綿密な連携がなければ選択しにく

写真３ 顎 矯 正手 術による術 前（左 ） と術後（右） の変化
Wassmund 法による骨 切り後は、 歯 槽 突 起の突出が改善し、Gummy Smile も改善する

い治療法とも言える。しかし同時に、特に上顎前突症やGummy smileなどの主訴を持つ患者にとっては、治療の早い時期での主訴の改善は、病脳期

引用文献間の短縮にもつながるため、利点も大きい（写真1） 鈴木剛史，川元龍夫，他：東京医科歯科大学

2、3）。

顎顔面矯正学分野における30年間の顎変形症

症例数に比して手術術式が多いことも、矯正歯科 医 と 口 腔 外 科 医 の 連 携 に よ るとこ ろ が 大 き い

治療に関する検討．日顎変形誌，20（3）：220-227，2010．

ものと思われる。オルソアンカープレートやアン

2） 判 治 恭 子 ， 藤 原 琢 也 ， 他 ： 愛 知 学 院 大 学 附

カーピンの使用についても、より安全な術後の顎属 病 院 矯 正 歯 科 に お け る10年 間 の 外 科 的 矯

間ゴム牽引を目指して協議を行った結果である。

正 治 療 患 者 に 関 す る 検 討 ． 日 顎 変 形 誌 ，20

当院において手術件数の多いWassmund法による上顎前歯歯槽骨切り術が顔貌に与える影響については、過去の発表

7〜9）（4）：267-274，2010．
3） 小 栗 由 充 ， 長 沼 一 雄 ， 他 ： 新 潟 大 学 医 歯 学もあるが、他の症例の手術

総合病院矯正歯科診療室における過去10年間

内容や入院期間、合併症などの検討も含め、第2報の外科的矯正治療適応症例の動向．日顎変形として今後検討、報告してゆく予定である。

誌，20（4）：297-304，2010．

16

榛原総合病院学術雑誌

4） 比地岡浩志，野添悦郎，他：当科開設後24年間の顎矯正手術症例の臨床統計的観察．日顎変形誌，17（3），200-205，2007．
5） 松崎英雄，齊藤シオン，他：都立大塚病院口
腔科における顎矯正手術の臨床統計的検討―
顎矯正治療の変遷―．日顎変形誌，18（1）：10-18，2008．
6） 小 椋 幹 記 ， 松 本 有 史 ， 他 ： 大 分 岡 病 院 マ キ
シロフェイシャルユニットにおける9年間の 顎 矯 正 手 術 症 例 の 検 討 ． 日 顎 変 形 誌 ，24（3）：233-238，2014．
7） 松下文彦，薗田直志，他：当科における上顎前突症に対するWassmund法骨切り術の統計的観察と評価（抄）．日口外誌，56：150，
2010．
8） 香川知範，中川史彦，他：上顎前突症に対する治療症例

同胞内における外科的治矯正治療症例と矯正治療単独症例．榛原総合病院学術雑誌，5（1）：21-28，2009．
9） 佐 塚 祥 一 郎 ， 中 川 史 彦 ， 他 ： 上 顎 前 突 症 に対する治療

外科的矯正治療症例と矯正治療

単独症例．榛原総合病院学術雑誌，4（1）：30-37，2008．

第 11 巻第１号（2016） 17〈原著〉

二つの地方都市の比較検討からみた急性心筋梗塞発症の実像
榛原総合病院

循環器内科

水嶋和彦

龍口万里子

Abstract
A comparative study on characteristics of acute myocardial infarction and coronary risk factor managements in
two regional areas in Japan.

Backgroundtherapy was done when indicated. About 70% of

Lots of epidemiological researches on coronary

patients developed AMI while undergoing risk

risk factors have been studied, however scarcely

factor managements at private clinics in both H

known about differences in characteristics of acuteand S groups. Comparing major coronary risk

myocardial infarction(AMI) and coronary risk

factors, the percentage of patients with highfactor managements between two regional areas

blood pressure is significantly high in ST groupin Japan.

(ST group 81% and HT group 53%, respectively;
Methodsp=0.005). Regarding L/H ration, HT group is 2.8

This study was designed to compare the±0.1, and ST group is 2.4±0.1, no significancedifferences in coronary risk factors anddifference were observed between two groups

preventative medical practices between the two(P=0.13). However, statins were prescribed forregional areas in Japan.

less than 50% patients in both HT and ST groups.

Patients with AMI were investigated based

HbA1C is significantly high in HT group (HTon medical records and coronary arteriogramsgroup 6.64±0.25%, ST group 6.09±0.12%, P=0.03).

in Haibara general hospital (Shizuoka prefecture)

Considered impaired glucose tolerance (HbA1cfrom May 2015 to September 2016 and Shonan

more than 5.9%) in both groups (HT group

Fujisawa tokusyukai medical center (Kanagawa)

72.4%, ST group 49.1%), the proportion of treatedfrom March 2010 to October 2012. Definition andpatients were quite low (HT group 21%, ST group

Diagnostic criteria of AMI were in accordance16%).

with type1 spontaneous myocardial infarction
proposed in 3rd universal definition of myocardial

Clinical interpretation
Most of AMI patients had been undergoing risk
factors managements at private clinics in both

infarction.
Results

regions when AMI developed. It would not be

A total of 154 eligible patients (112 male, 39

overstatement to say that general practitioners

female, 68.3±13.4 year old) were investigated.

play an important role in prevention of AMI.

47 were treated at Haibara general hospital (HFor reduction of AMI incidence, statins should

group), including 34 who had been undergoing

be prescribed actively to perform lipid loweringrisk factors managements at private clinics whentherapy and aggressive intervention with early

AMI developed. (HT group) and 104 at Shonan

diagnosis of impaired glucose tolerance isFujisawa medical center (S group) including

extremely important.

51(ST group). Emergency cardiac catheterization
was performed for all patients and reperfusion

榛原総合病院学術雑誌

18

1.0

緒言

に未治療S群としてした。

急性心筋梗塞（AMI）は心臓突然死の90％前後を占める[1]。逆にAMIの約20％前後が病院到着前に心停止に陥り、約60%は心室細動が原因とされている[2] [3]。

2.2

地理的社会的特徴比較

二つの診療圏の地理的特性、人口動態、および産業構造などの地理的社会学的特徴の比較は厚生

本 邦 のAMIの 院 内 急 性 期 死 亡 率 は6-7%と さ れ

労働省人口動態調査[10]、厚生労働省国民健康栄

coronary care unit(CCU)や急性期再灌流療法が普養調査[11]、静岡県保健医療計画[12]、神奈川県保及してから著しく改善したが、心筋壊死は心臓再健医療計画[13]、日本医師会地域医療情報システ

改築現象を引き起こし、その後25％が慢性心不全

ム[14]、総務省統計局国勢調査[15]から2015年度のに移行し生涯にわたり制限された生活を余儀なく

調査結果及び情報を比較検討した。

される[4]。したがってAMIにおいては、その発症

また日本医師会地域医療情報システムのデータを予防することが最善の治療であることは論を待をもとに医療介護需要予測を２つの医療圏で比較たない。

検討し、現状と将来の医療と介護の需要を予測す

AMIは複数の危険因子の相乗的作用によって発ることで両医療圏の特質を比較した。

症し、その予防には包括的リスク管理が必須であることが数々の疫学的研究によって明らかに

2.3

比較検討項目されてきた[5]。我が国の地域研究として久山町研

年齢、性別、発症前通院治療状況、喫煙及び飲究や端野・壮瞥町研究、全国的疫学調査として

酒の生活習慣、既往歴、受診時身体所見による血循環器疾患基礎調査を基にしたNIPPON DATAが行動態重症度(Killip分類)、血液検査、心臓超音波

ある[6]。さらにリスク因子の国際間の比較検討も検査所見、冠動脈造影所見、発症時内服薬、転帰

Honolulu heart studyを嚆矢として様々な検討がな

を診療録から収集し比較検討した。

さ れ て き た が 国 内 地 方 都 市 間 に お け るAMI発 症の発症状況と危険因子を比較検討した報告は皆無である[7][8]。

2.4冠動脈スコア（図１）の算出。

全例に冠動脈造影を施行し適応に応じて冠動脈

今回我々は性格の異なる二つの医療圏、すなわ

形成術、ステント留置術を施行した。この時点にち静岡県志太榛原医療圏と神奈川県湘南東部医療おける冠動脈造影所見から図１に示す方法で簡便

圏におけるAMIの発症状況を２つの医療圏にあるではあるが独自の冠動脈スコアを算出した。

中核病院での実際の診療を比較し、地方都市におけるAMI予防の問題点を検討したので報告する。
2.0
2.1

対象と方法

冠動脈病変スコア
ＬＭＴ

対象

Ｄ１

静岡県志太榛原医療圏（H圏）にある榛原総合 病 院 循 環 器 内 科 に2015年5月 １ 日 か ら2016年9

ＬＣＸ
ＬＡＤ

月30日 ま で に 受 診 し たAMI47例 （H群 ） 、 神 奈
川県湘南東部医療圏（S圏）にある湘南藤沢徳洲会病院心臓病センター内科（旧茅ヶ崎徳洲会
総合病院循環器内科）に2010年3月１日から2012
年10月31日 ま で に 受 診 し たAMI104例 （S群 ） 合
計154例（男112人、女39人、平均年齢68.3±13.4
歳 ） のAMIを 対 象 と し た 。AMIの 定 義 及 び 診 断はThird universal definitionで定義されたType１（Spontaneous myocardial infarction）のみを対象

図1 左冠動脈主幹部, 前下降枝, 第一対角枝, 回旋枝, 右冠動脈の3枝５部位について、目視上の完全閉塞〜亜完全閉塞（責任冠動脈の場合はTIMI分類0-2）を３点、75-90％狭窄を２点、50-75％狭窄１点、50％未満を０点とし、その合計点を冠動脈病変スコアとした。図中、矢印は病変を示し、数字は各々の病変スコアを示す。これらの合計がスコアとなる。点線は完全閉塞した前下降枝の走行を示す。
LMT:左冠動脈主幹部
LAD: 前下降枝、D1:第一対角枝、
LCX:回旋枝とした[9]。H群及びS群のうちクリニック、診療所に通院し開業医師のもとで治療を受けていた群
を通院H群、通院S群とした。さらにH群で通院治療 を し て い な か っ た 群 を 未 治 療H群 、S群 も同様

2.5 統計解析
統計解析は市販ソフトウエアGraph Pad Prism
Ver.5.03を使用した。

第 11 巻第１号（2016） 19

3.0

結果

もその需要の伸びは将来においても全国平均を絶二つの地方都市の地理的社会学的状況（表１、
図 2）。

えず下回って推移し2030年をピークに医療需要、

二つの医療圏の地理的特徴には、両者ともに海介護需要ともに減少に転じるのに対して、S圏で岸線にそった平野地に発展した地域である点で地は2018年前後に介護需要が、2025年頃には医療需理 的 類 似 性 が あ る が 、H圏 はS圏 に 比 較 し、面積要が全国平均を凌駕して増加し、その差は拡大をは10倍以上あるにもかかわらず人口密度はS圏の続けることが予測されている。

3.1

20分の1に過ぎない。人口動態にも大きな違いが一方、両医療圏の医療施設の状況は類似点が多あり、人口増減率はS圏で増加しているにも関わ

く 認 め ら れ る 。AMI受 け 入 れ 可 能 な 病 院 は 両 医ら ずH圏 で は 毎 年2％ 強 の 割 合 で 減 少 し て い る 。

療圏に３施設ずつあり、心臓血管外科の標榜病院

この数値は全国平均0.75％の３倍弱であり、老齢が２施設ある点でも類似性がある[12] [13]。

化率も28.2％に達する。産業構造でも第３次産業

しかし静岡県地域医療計画では当院と焼津市立

就 業 率 に ２ 倍 程 度 の 差 が 認 め ら れS圏 で は76.5％

病院について内科系を中心に医師の退職 によるであるのに対してH圏では40.0％である。このよ

診療科の休止・縮小が相次いでいることを危機感

うにS圏は首都圏の衛星都市としての都会的性格と共に指摘している。特に当院では、救急医療体を持っているのに対して、H圏は人口が減少する

制の縮小、脳神経外科の診療及び救急患者の受入

第一次産業を中心とした地方都市の現状を如実に中止など、大幅な診療体制の縮小を余儀なくさ表していると言える[10] [11] [15]。

れ、収益性が悪化する中で病院建設時の起債償還

診療圏

志太榛原医療圏（H圏）湘南東部医療圏
（S圏）

面積
（km²）

1,209.37

118.61

人口（人）
人口密度（人/km²）463011382.80692,4105995.90

人口増減率（%）（全国平均-0.75％）

-2.03

+2.71

高齢化率
（65歳以上・2015年）（全国平均26.30％）

28.2

24.0

第３次産業就業率（％）

40.0

76.5

急性心筋梗塞受け
入れ可能病院（ベッド数・床）が負担になっている[8]。
両医療圏とも、その内容も性格も異なるものの、現代日本社会が抱える医療問題を色濃く反映しているといえる。
3.2

3病院（合計ベッド数1356床）
3病院（合計ベッド数1283床）
湘南藤沢徳洲会病院（419）
市立島田市民病院（536）
茅ヶ崎市立病院（401）
藤枝市立総合病院（564）
藤沢市立病院（第３次救急榛原総合病院（183）
救命センター設置）（536）

心臓臓血管外科標 藤枝市立病院
榜病院
榛原総合病院

湘南藤沢徳州会病院（旧茅ヶ崎徳洲会病院）
藤沢市立病院

表１ ２診療圏の地理的社会的状況

両 医 療 圏AMI患 者 の 男 女 比 率 お よ び 年 齢 に ついて分析した。H群では男性比率が有意に高く、88％が男性であるが、S群では69％に留まっていた。男性患者の多いH群では発症年齢が66.3±13.4
歳であるのに対してS群では69.0±13.4歳で、有意な差ではないが発症年齢が若い傾向を認めている 。 女 性 患 者 に つ い て 分 析 し て み る とH群 で は72.0±14.6歳に対してS群では76.3±10.8歳と有意差をもってS群のほうが高齢であった。

介護：
湘南東部医療圏

145
135

介護：
全国平均
介護：
志太榛原医療圏

125
115

医療：
湘南東部医療圏
医療：
全国平均
医療：
志太榛原医療圏

105
95
国勢2015 2015

2020

2025

2030

2035

両医療圏の患者集団の年齢、男女比（表２）2040

図1 2015年実績（国勢2015）を100とした場合の医療介護需要
予測指数
縦軸：増減、横軸：年

図２は日本医師会地域医療情報システムのデー

群

志太榛原医療圏（H圏） 湘南東部医療圏（S圏）

P値

男性/女性
（％）

41
（88）
/6
（12）

71
（69）
/33
（31）

＜0.05

全年齢
（歳）

66.3±13.4

69.0±13.4

NS

男性
（歳）

65.4±13.2

65.9±13.3

NS

女性
（歳）

72.0±14.676.3±10.8＜0.01

人（％）、平均±標 準 偏 差

表２ 両群間の性差及び発症年齢

3.3

発症前通院状況と受診経路の検討（表3）

発症時H群の31人65.9％、S群の62人59.6％が救 急車で来院しており、両群で有意差はなかった。
発 症 前の通院 状況を調査すると、H群では47例中36例76.5％が通院中に発症し、S群では104例中73例

タをもとに著者らが作成した２医療圏の医療介護

70.2％が同様に発症していた。すなわち約70％以上のの 需 要 予 測 推 移 で あ る[14]。H圏 で は 医 療 も 介 護

AMIが何らかの通院治療を受けていたこととなる。

榛原総合病院学術雑誌

20

群

S群
（104例）

P値

査での血行動態評価、血液検査、病変スコアから

31/16（65.9） 62/42（59.6）

NS検討した。代表的血行動態の重症度分類である

H群
（47例）

救急車/徒歩受診
（人）
自院通院

2
（4.2）

22
（22.1）

他院通院紹介9（19.1）

15（14.4）

他院通院直接受診25（53.1）

15（14.4）

未治療

11（23.4）

30（28.8）

Killip分類でも両群間で差はなかった。クレアチ＜0.05が発症から採血までの時間は多様であり、意味の人（％）、 平均±標 準 偏 差

表３

ンホスホキナーゼ活性値は顕著な差を認めている両群における受診経路と受診前状況

ある差ではないと考える。また超音波検査で判定した収縮能、拡張能にも差はなく、これらの数値

自院とはH群では榛原総合病院、S群では湘南藤 沢徳洲会病院を示す。

は む し ろ 良 好 な 値 を 示 し て お り 、 両 群 のAMIに

さらにH群では榛原総合病院に通院患者の割合は差がないだけでなく、重症患者が少ない傾向があ２例に過ぎず、地域開業医師の下で治療を受けていることを示唆しているといえる。

る患者は34例72％に達する。逆にS群では湘南藤沢

一方、受診時に冠動脈造影を全例に行ってお徳洲会病院（旧茅ヶ崎徳洲会総合病院、）に通院してり、その病変の重症度を病変スコアとして検討しいる割合が104例中22例22.1％であり、開業医師の下たが両群間に差を認めず、この二つの医療圏でで治療している患者は51例49％に過ぎなかった。

我 々 が 治 療 し たAMIは ほ ぼ 同 様 の 冠 動 脈 病 変 を持ち重症度も同様であることが分かる。

3.4

各危険因子の比較検討（表４）

表４に生活習慣、動脈硬化性疾患の既往歴、主要危険因子、Killip分類、合併する心疾患の両群間での比較を示した。

H群（47例）

S群（104例）

P値

Killip分類群

2.31±0.10

2.28±0.09

0.85

左室駆出分画（%）

55.7±1.2

60.1±1.30.02

E波減速時間（ms）

221.5±13.0

207.6±5.70.26

クレアチンホスホキナーゼ活性値（U/L）

541.6±143

1820±148<0.001の比率が約15％と有意に高かったがアルコールの脳性ナトリウム利尿
ペプタイド（pg/ml）

175.2±53.6

200.8±30.1

0.65

習慣性摂取に差は認めなかった。

病変スコア

5.57±0.30

5.42±0.22

0.69

S群においては過去の喫煙歴を含めた喫煙率が62％に達し突出して多く、逆にH群では心房細動

平均±標 準 偏 差

AMIの既往、経皮的冠動脈形成術や冠動脈バイ

表５

パス術、下肢閉塞性動脈硬化症などの心臓病治療の既往やそのほかの動脈硬化性疾患の既往歴に差3.6を認めなかった。
群

Ｈ群（47 例） Ｓ群（104 例）

P値

受診時の重症度

病変スコアについては本文参照

診療所およびクリニック通院発症例の検討（表 6、
表７）

次に両診療圏の診療所およびクリニック等の開喫煙（過去も含む）

16
（34）

65
（62）

0.001

業 医 師 に 通 院 中 に 発 症 し たAMI、 す な わ ち 通 院

習慣性アルコール摂取

11
（23）

41
（39）

0.06

治療群について比較を試みた。この比較は両診療

心筋梗塞の既往

7
（14）

7
（6）

0.1

圏での通院治療群の受けている診療の差を検討す

経皮的冠動脈形成術の既往

5
（10）

7
（6）

0.41

冠動脈バイパス術の既往

0
（0）

4
（3）

0.17

る上で重要と思われる。

脳血管障害の既往

3
（6）

8
（7）

0.77

閉塞性動脈硬化症の既往

2
（4）

13
（12）

0.11

3.03±1.10

2.68±0.97

0.14

L/H 比

通院H群は34人（72％）、S群で該当する患者、通院S群は51人（49％）でありH圏ではS圏に比較
して地域開業医師のもとで治療している割合が多

HbA1c
（%）

6.61±1.50

6.41±1.43

0.32

い結果となった。逆にS圏においては地域開業医

尿酸（mg/dL）

6.28±0.21

5.91±0.14

0.17と病院が応分の役割や負担を担っているとも言え

eGFR（ml/min/1.73m²） 67.5±3.19

63.68±3.24

0.4

Killip重症度分類

2.31±0.1

2.28±0.09

0.85

る。両診療圏の通院治療群では高血圧治療歴、喫

心房細動

7（14.8）

2
（1.9）

<0.01

僧房弁逆流

4
（8.5）

20
（19.6）

0.09

人（%）, 平均 値±標 準 偏 差

表４

生活習慣、既往歴、主要リスク因子、合併する心疾患の比較

L/H比：LDLコレステロール/HDLコレステロール比、eGFR:推算糸
球体濾過量

3.5

発症時の重症度（表5）

受診 時 の 重 症 度 を 、Killip分 類 、 心 臓 超 音波検煙歴が通院S群で有意に多く、AMIの既往、経皮的冠動脈形成術を受けている患者は通院H群に有意に多いという点に特徴がある。両群で危険因子を比較検討すると、通院H群では中性脂肪およびHbA1cが有意に高いで一方でeGFRは通院S群が低い結果を得た。中性脂肪以外の脂質代謝には差はないが、中性脂肪が採血条件の影響を非常に受けることを勘案すると、この中性脂肪の差が重要な意味を持つかどうかは議論の余地がある。一方、

第 11 巻第１号（2016） 2180

耐糖能異常をHbA1cから検討すると通院S群より

P＜0.05

P＜0.01

通院H群で有意に高い数値を示した。
群

通院H群（34例） 通院S群（51例）

P値

高血 圧治療 歴

18
（53）

40
（81）

0.005

脂質異常 症治療 歴

8
（24）

21
（43）

0.06

糖尿病治療 歴

7
（21）

8
（16）

0.61

喫煙（過 去も含む）

11
（32）

28
（57）

0.02

習慣 性アルコール摂 取

6
（17）

12
（24）

0.45

心筋 梗塞の既往

6
（17）

４
（７）

0.01

経皮的冠動脈形成術の既往

4
（11）

1
（2）

0.03

冠動脈バイパス術の既往

0
（0）

2
（4）

0.95

脳血管障害の既往

3
（8）

4
（8）

0.91

閉塞性動脈硬化症の既往

2
（5）

5
（10）

0.48

70

60

50
P＜0.01

平均±標準偏差40
通院H群 未治療H群

単位：人（％）

表６

通院発症群の既往歴、生活習慣の比較群

通院H群（34例） 通院S群（51例）

総コレステロール（mg/dL） 193.7±6.59

0.84

LDLコレステロール（mg/dL） 121.40±5.14 112.45±6.27

0.27

HDLコレステロール（mg/dL） 46.46±2.4049.53±1.87

0.31

2.8±0.1

2.4±0.1

0.13

中性脂肪（mg/dL）

181.1±29.3

128.3±7.6

0.04

L/H 比
血糖
（mg/dL）

172.3±13.6

165±8.7

0.63

HbA1c
（%）

6.64±0.25

6.09±0.12

0.03

収縮期血
（mmHg）

134.9±6.04

129.2±5.4

0.49

拡張期血
（mmHg）

82.1±4.2

76.1±3.1

0.24

心拍数（min-1）77.3±4.074.3±3.00.55

尿酸（mg/dL）

6.07±0.22

5.89±0.20

0.55

クレアチニン（mg/dL）

0.93±0.05

1.05±0.07

0.2

eGFR
（ml/min/1.73m²）

66.5±3.855.4±4.8

0.07

治療群であってもH群とS群ではS群の方が有意に高齢である。
通院とは病院以外の医療施設への通院を示す。

総コレステロールmg/dL

270

250

230

190

170

NS

通院発症群の危険因子比較
NS

L/H比：LDLコレステロール/HDLコレステロール比、eGFR:推算糸球体濾過量

3.7

P＜0.01

P＜0.05

単位：平均±標 準 偏 差

表7

通院S群 未治療S群

図２ 治療群と未治療群での年齢差

P値

191.7±7.27

NS

通院と非通院の比較検討（図２、図３、図４）

150

平均±標準偏差

通院H群 未治療H群 通院S群 未治療S群

図3 治療群と未治療群での総コレステロール値
治療、未治療の場合、両群間では差を認めない。

通院中に発症した通院群と未治療下で発症した未治療群とをH群、S群でそれぞれ分けて合8

計 ４ 群 で 比 較 検 討 し た 。H群 の 未 治 療 群 は11人

NS

（23.4％ ） 、S群 は30人 （28.8％ ） で あ っ た 。 と7.5

もに人数は少ないものの、この両群ではその地
78

域に実際に生活している人々の未介入状態を表しているものとして重要である。両群ともに未治 療 群 で は 発 症 年 齢 が10歳 以 上 有 意 に 若 い （ 図2）。一方、未治療群では両群間の発症年齢に有意はないが、通院群ではS群での発症年齢が通院H群 に 比 較 し て 有 意 に 高 い 。 通 院 群 間 、 未 治
療群間ともに総コレステロール値に差は認めなかったが、通院H群と通院S群の比較ではHbA1c
が通院H群で有意に高い数値を認めた（図４、表７）。発症時のKillip分類は４群すべてで差を認めなかった（図5）。

HbA1c
(%)

6.5
6
5.5
5

<0.03

平均±標準偏差治療H群 未治療H群 治療S群 未治療S群

図4 治療群と未治療群でのHbA1c値

未治療の場合、両群間では差を認めないが治療群では有意にS群で低値を示した。

榛原総合病院学術雑誌

22

Killip分類

通院Ｈ群 34例

通院Ｓ群 51例

P値

抗血小板薬

群

7（20）

15（30）

0.3

カルシウム拮抗薬

19（55）

24（49）

0.53

ACEI/ARB

15（44）

25（51）

0.53
0.58

β遮断薬

4（12）

4（8）

スタチン

10（29）

19（39）

0.37
単位：人（％）

表9

通院発症２群の内服薬比較

3.0

NS

死亡例

AMI発 症 後30日 以 内 の 死 亡 率 に つ い て 検 討 した。H群の死亡例は２例4.2％、S群４例3.8％であ通院H群 未治療H群 通院S群 未治療S群

図5 4群間の発症時Killip分類

発症前の通院の有無はAMIの重症度に影響を与えないことが分かる。

3.8

再発例の検討り、有意な差は認めなかった。
死亡原因を見ると、一方H群では全死亡例が心原性ショックで死亡しているのに対して、S群の死亡例の半数２例は大腸癌からの出血による出血

AMIを再発した症例、すなわちAMIの既往の症

性ショック及び誤嚥性肺炎による呼吸不全が死亡

例はH群7人（14％）、S群7人（6％）で有意差は

原 因 で あ り 、AMIと 直 接 関 連 性 の な い 原 因 で 死なかった。しかしこれらを通院群で比較すると通亡し、いずれも80歳台後半の高齢者であった。

院H群で再発した例は34例中６人17％であるのに対しS群では51例中4例7％で有意差を認めた。
こ の 通 院H群 ７ 人 中6人 は 開 業 医 師 の も と で 治

4.0

考察

両医療圏の地理的社会学的特性に大きな差があ療中の患者であり、残り１名は未治療の外国人でるにも関わらず(表１),あった。一方S群では再発した7人中4人が開業医は3病院で同数であり、またAMIの機械的合併症

での治療中であり残り3名は自院に通院中の患者に緊急手術が可能な心臓血管外科医が常勤していであった。すなわちH群では再発が地域開業医でる医療機関も２病院である点でも同様であった。

の治療中に起きていることを示している。

また受診経路では両診療圏ともに60％前後が救急

AMIの受け入れ医療機関車で来院しており同じであった。すなわち異なる
3.9

内服薬の検討（表8、表9）

性格を持つ地方都市においても救急医療体制には

我々は発症時に内服している薬剤も検討した。

大きな差がないと考えられる（表３）。しかし両全 症 例 の 内 服 薬 の う ち 、AMI発 症 の 危 険 因 子 管

医療圏の将来像は著しく異なる。S圏での人口の理に使用される薬剤の内服状況を表８に示した

増加は若年労働者の増加ではなく医療や介護を必が、β遮断薬以外に有意な差は認めていなかっ要とする年齢層の増加であって、都市の高齢化がた。β遮断薬はH群に使用頻度が有意に多いが、地方都市を上回り医療も介護も増え続けるという

全 例 がAMIの 既 往 の あ る も の 、 ま た 冠 動 脈 形 成

現実があり、一方H圏においては人口の減少に歯術の既往のあるものに限られていた。通院治療群

止めがかからず、過疎化が進行していくという将に限定すると有意差はなかった。抗血小板薬の内来が待っている。我々は予測困難な将来像を抱え服は全例で低用量アスピリンであり、二次予防なていると言わざるを得ない。

いし冠動脈形成術後の内服に限られており、一次予防での内服は認めなかった。
群

13.4歳 で あ る が 、H群 で 男 性 比 率 が 高 くS群 と 有

Ｈ群 47例Ｓ群 104例

P値

抗血小板薬

8
（17.0)

28（26.1)

0.21

カルシウム拮抗薬

20（42.5)

35（32.7)

0.24

ACEI/ARB

16（34.0)

31（28.9)

0.52

β遮断薬

5
（10.6)

2
（1.8)

0.01

スタチン

11
（23.4)

29（27.1)

表８

今 回 の 調 査 で の 全 母 集 団 の 平 均 年 齢 は 68.3 ±2群の内服薬比較

意 差 を 認 め 、 女 性 の4倍 、S群 で も2.5倍 で あ っ た(表2)。初発AMIの発症年齢は男性で女性に比較し8-10歳若く発症することが明らかになっており[5]、H群 で 発 症 年 齢 が 若 い 傾 向 を 認 め て い る のは、男性患者が有意に多いことが理由と思われ0.62

る 。 こ の 年 齢 層 で のAMIの 男 女 比 に つ い て 本 邦

単位：人（％）の調査結果はないが、米国Framingham studyでは 男 性 が 女 性 の1.2倍 程 度 と 報 告 さ れ て い る こ と第 11 巻第１号（2016） 23

か ら 本 邦 に お け るAMIに 男 性 患 者 が 極 め て 多 い

H群ではAMIの再発が開業医師での治療中に起き

こ と を 示 し て い る[16]。 そ の 傾 向 はH群 で 顕 著 でていた。H圏では地域開業医師の役割が極めて大あった。1977年から35年間にわたり本邦のAMIをきいことを示唆しているものと考えられる。

調査したHonda et alの報告では徐々に発症年齢は両群の主要な既往歴には有意差はなかったが、上昇しており、1977年から1989年までの13年間の冠危険因子を検討するとS群で喫煙歴が極めて高

平均年齢63.0±10.9歳から最近10年間68.1±12.1歳

くH群の２倍である。厚生労働省国民健康栄養調

へと５歳ほど上昇している[17]。この最近10年間

査は成人喫煙率を年齢及び性別ごとに報告していの平均年齢はS群の平均年齢69.0±13.4歳の方がやるが平成27年65歳男性では32.5％、70歳以上女性でや 高 い が 、H群 の 平 均 年 齢66.3±13.4歳 よ り ２ 歳

は2.5％である[7]。過去の喫煙歴を含めているとは

ほ ど 若 い 。H群 の 発 症 年 齢 はS群 と 比 較 しても、言えS群の喫煙歴62％は突出しているといえる。

Honda et alの報告と比較しても若年発症している

H群 で は 心 房 細 動 の 合 併 率 は 約15％ で あ り 、Sと い え る 。 さ ら にH群 、S群 を 通 院 治 療 群 と未治

群2.0％弱の2倍強であった。心房細動はAMIの急療群に分け合計４群間で年齢を検討するとS群、性期死亡率に悪影響を与える重要な不整脈である

H群ともに通院群で発症年齢が10歳以上有意に若[18]。本邦における一般国民の心房細動の有病率

い（図2）。この結果は危険因子に介入的治療をは2003年日本循環器学会調査[19]では60歳から79行うことで発症年齢を10歳以上も遅らせることが歳で男性2.3％、女性1.0％、平均1.5％であること可能であることを示唆している。一方、通院群間と 比 較 す る とAMIの 心 房 細 動 有 病 率 は 非 常 に 高の 比 較 で は 通 院S群 で 通 院H群 に 比 較 し 、 有意にく、特にH群では10倍に達している。その理由は高齢であった。このことは両群間で介入の仕方や不明だが、心房細動の発症危険因子が動脈硬化症

程度、方法等に何らかの差が存在している可能性のそれと似ていることが指摘されよう[19][20][21]を示唆するものと思われる。

[22]。しかしH群とS群の有意差については明確な

女 性 比 率 をHonda et alの 報 告 で み る と1977年

理 由 は 見 出 し え な か っ た 。AMIの 急 性 期 に お けから1989年までの13年間の女性比率20.2％から最る心房細動については6％から21％と報告されて近10年間の女性比率27.4％に上昇しており、この

おり[23]、この頻度はH群と重なりS群の合併割合

数 値 はS群 の 女 性 比 率31％ よ り や や 低 い がH群 のがむしろ低いといえるだろう。

12％に比較するとはるかに多い[17]。従って、H

脂 質 代 謝 異 常 を 検 討 す る とL/H比 はH群3.03お

群のAMIの特徴はS群に比較して男性に多く、若よびS群2.68、通院Ｈ群2.8、通院Ｓ群で2.4であり年の傾向があるといえる。

（ 表 ４ 、 表 ７ ） 、 有 意 差 は な い が 両 群 と も に2.5

一方、両群とも約70％の患者で発症時に何らかを超えていた。積極的脂質降下療法の標準的治療の医療機関において危険因子管理を受けているこ薬であるスタチンの内服率は表8、表9からみてもと が 分 か っ た が 、 こ の こ と はAMIが 未 治 療 な 状

50％に達しておらず、通院治療群でもH群29％、態から発症するというよりも通院治療中に発症すS群で39％であった。2015年に報告されたSPRINT

ることの方が遥かに多いことを示して教訓的であ試験[24]ではスタチンの内服率を検討しているがる 。 さ ら にH群 で はS群 と 異 な る 通 院 傾 向が有意

AMIの 既 往 の な い 高 血 圧 患 者 の ス タ チ ン 内 服 率差をもって認められた。即ちH群では地域開業医

は40％を超えており我々の調査結果より多くの患師の治療を受けている患者は34例72％に対して逆者が積極的脂質降下療法を受けていた。この事実にS群では開業医師の下で治療している患者は51

は今後の危険因子管理の在り方に示唆を与えるも

例49％ に 過 ぎ な か っ た 。 つ ま りH圏 で はS圏 に 比のと言えるだろう。

較して開業医師のもとで治療している割合が非常

耐糖能障害は最も慎重な扱いを必要とするAMIに大きく、その役割や負担が大きいことを示す結の危険因子と考えられる。耐糖能障害は完全な糖果として注目に値すると思われる。逆にS圏にお尿 病 以 前 の 病 態 で 、 す で にAMIの 発 症 リ ス ク にいては開業医師と病院が応分の役割や負担を担っなっていることが明らかにされてきた[25]。一方て い る と も 言 え る 。 こ の 視 点 か らAMI再 発 例 をでHbA1cと生存率との相関は直線的な関係はなく検討するとH群7人（14％）、S群7人（6％）で有高血圧症のJ-curve効果に類似したU-curve効果が意差はなかったが、通院群で検討すると通院H群存在することも報告され[26]、強化療法群で死亡で再発した例は34例中６人17％であるのに対しS率が上昇することも証明された[27]。糖尿病の治

群では51例中4例7％で有意差を認めた。すなわち療による危険因子管理は単なる血糖管理ではな

24

榛原総合病院学術雑誌

く、血圧および脂質を同時に管理する多因子同時

見 る と 比 較 的 軽 症 か ら 中 等 症 のAMIが 多 い こ と介入の必要性が指摘されている[28]。今回の我々が分かる。また全例に冠動脈造影を行い適応がの母集団すべてのHbA1cは6.46±1.41％でありH群あれば再灌流療法を行ったが、そのような結果

では6.61±1.50、S群では6.41±1.43で有意差は認めとして低い死亡率が達成されたと考えられる。Hなかった（表４）。HbA1cを5.8％でcutoffし、こ群の死亡例は２例4.2％、S群４例3.8％であり、有れ以下を正常耐糖能と仮定するとH群の72.4％、

意 な 差 は 認 め な か っ た 。 本 邦 のAMI全 体 の 死 亡S群 で は49.1%がHbA1c5.9％ 以 上 で あ り 、 半 数 以率の報告は確定した数値は報告されていないが、上が何らかの耐糖能異常を有している可能性が突然死を除く病院入院後急性期死亡率は再灌流療あると言える。2002年のA. Norhammar et alの報法の有無にかかわらず6.0-7.0％と報告されている

告 で は 糖 尿 病 を 含 め た 耐 糖 能 異 常 は25％ で あ っ[10]。 最近の欧米からの報告ではAMI急性期死亡

た[25]。Hosada et alの報告によると1977-1989年

率（発症30日以内の死亡率）は再灌流療法を受けの 間 、AMIの 耐 糖 能 障 害 を 含 む 糖 尿 病 の 割 合 はた 場 合 で5.7％ 、 適 応 が あ る の に 受 け な か っ た 場

18.8％に過ぎなかったのに対して次の10年間では合 で14.8％ と 報 告 さ れ た[29]。 し た が っ て 今 回 の35.4％に上昇し、2001年から2011年になると54.7％

我 々 の 調 査 で は い ず れ の 群 で も,こ れ ら の 報 告 よが 糖 尿 病 で あ る と 報 告 し て い る[17]。S群 は こ のり死亡率は低かったが、その理由は、軽症から中Hosada et alと同程度であるのに比較しH群の耐糖等症の患者が多いことが挙げられるであろう。

能異常の頻度は極めて高いことが注目に値する。

内服薬を検討すると主要な薬剤で両群間の差は両群をさらに通院治療群と未治療群の４群で比なかった（表８、表９）。スタチンの投与割合が較 す る と 、 未 治 療 群 で はH群 もS群 も 有 意 差はな

SPRINT試験結果に比し少ないことはすでに指摘かったのに対して通院H群は6.64±0.25％で通院Sしたとおりである[24]。内服薬で最も頻用されて群の6.09±0.12％と比較すると有意に高値であっいるのはカルシウム拮抗薬で、両群ともに50％前た（図4）。両者のHbA1cの平均値は7.0%未満で後であり、ARB/ACE阻害薬はH群で少ない傾向あったが、通院H群における糖尿病治療のさらなを 認 め る も の の 有 意 差 は な か っ た 。ACE阻 害 薬る改善の必要性を示唆するものと思われる。コレに降圧とは独立した効果があることはBPLTTC研

ステロール値にはこのような差を認めていなかっ究で確認されはしたが[30]、現在の中心となる考

たことはすでに指摘したが（図３）、糖尿病治療

え 方 は 、ALLHAT研 究 に 示 さ れ た 如 く 実 際 に 得がコレステロール治療に比較してより複雑で困難られた降圧の数値が重要であるとされる[31]。しな可能性を示唆していると思われる。実際に通院かし今回の調査では実際の降圧の程度を検討する

群で耐糖能異常の治療を受けていた割合は通院Hことは困難であった。

群で７名21％、通院S群でも16％に過ぎず、両治

今回の我々の解析では低用量アスピリンを内服療群における糖尿病治療が十分になされていない

している患者は、すべて二次予防か経皮的冠動脈ことを示唆していると思われる。

形 成 術 後 の 患 者 に 限 ら れ て い た 。AMIの 一 次 予

発 症 時 の 血 行 動 態 的 重 症 度Killip分 類 の 平均値

防に対する低用量アスピリンの効果については欧は2.3で あ る 。 こ の 数 値 は 軽 症 心 不 全 状 態 に あ る

米からの報告では糖尿病患者に対して有効性があことを示唆しているが、４群間で差がなく（表るとされた[32][33][34]。しかし本邦では２型糖尿

４ 、 図 ５ ） 、AMIは 一 度 発 症 す る と 発 症 前 治 療

病患者における低用量アスピリンの一次予防効果の有無にかかわらず重症度に差はないことを示しを検証したJPAD試験[35]においても、また非糖尿ている。一方、我々が今回試みた冠動脈スコアに病患者を対象としたJPPP試験でも、その有効性

もH群 、S群に 差 は な か っ た （ 表 ４ ） 。 冠 動脈病は認められなかった[36]。その解釈は様々になさ

変 ス コ ア の 平 均 値5.5は 責 任 冠 動 脈 病 変 の 他 に 有れているが、現状では低用量アスピリンを一次予意狭窄病変が１病変の合計２病変ある可能性が高防に使用する根拠は一般的にはないと考えてよい

い こ と を 示 し て い る が 、AMIが 単 純 な 一 枝 病 変と思われる。日本循環器学会ガイドラインでもクで発症することは少なく、むしろ発症時には２枝

ラスⅡ、あるいはクラスⅢの推奨とした[37]。今病変に陥っていることを示唆している。逆に、こ回の調査結果は現在の日本の標準的な考え方が実のスコアの結果は重症3枝病変が少ないことを示践されていると思われる。

しているとも言える。すなわち、今回の母集団はβ遮断薬の内服率はH群で有意に多かったが通両群ともに血行動態的にも冠動脈病変の両面から院治療群に限定すると有意差は認めなかった。H

第 11 巻第１号（2016） 25

群 にAMIの 既 往 が 多 い こ と と 関 連 性 が あ る 可 能の再発例は７例中６例が開業医師で治療を性がある。β遮断薬の二次予防効果はすでに古典受けている患者であった。即ちH圏では開業的となってはいるが低心機能、心室性不整脈、再医師のもとで治療している割合が非常に大き

灌流療法未施行患者ほど有効であることが示されく、その役割や負担が大きいことを示す結果ている[38]。一方、β遮断薬の一次予防効果につとして注目に値する。

いては、その有効性について研究結果が分かれ

３）冠危険因子を両群で比較すると脂質代謝異常ており明瞭な効果は示されていない[39][40]。したや耐糖能障害に有意差は認めなかったががって現状では二次予防薬としての使用するのがS群で喫煙歴を有する患者が多く60％強に認妥当であり、今回の調査結果はそれに沿ったもの

められ、心房細動はH群で多く15％弱と有意といえよう。

に多く認められたが、４）通院治療群に限定した場合、高血圧治療の割
5.0

研究の問題点合がS群で80％強に上りH群の50％強に比較し今回の研究に様々な限界があることは明らかでて多く、HbA1c値は通院H群で通院S群より有ある。まず2つの診療圏のすべてのAMIを扱って意に高値を示した。耐糖能障害をHbA1c5.9％

いるわけではなく、中核的な２病院での診療の分

以 上 で cutoff す る と H 群 の 72.4 ％ 、 S 群 で は析に限定されており、調査期間はS群の方が約5年49.1%が該当した。しかし、実際に治療を受早い。母集団は154例と少なくS群がH群の２.2倍けている患者は通院H群で７名21％、通院S群と差がある。また重要な高血圧の降圧状況は調査

でも16％に過ぎず、耐糖能障害に対して十分することは困難であった。このような問題点が結に注意が払われていないことを示唆した。

果に影響を与えていることは否めないが、しかし

５）通院治療群と未治療群を比較すると後者の発

こ の ５ 年 間 にAMIの 予 防 や 治 療 に 革 新 的 な 変 化症年齢は10歳以上若く発症し、治療的介入にが起きたことはなく、またその普及が急速に変化

よって発症年齢を遅らせていることが分かっしたわけでもないことから、一定の傾向を把握した。このことは危険因子管理が日常診療におえたと考える。また同一の研究者が診療録を一例いて効果を上げている証左と思われる。

一例ずつあたり、詳細な情報を基に分析している

６）両群で内服薬を比較すると有意な差はなかっ

点ではデータの信頼性は極めて高いと思われる。

たが、スタチンの使用率は両群ともに40％未満であり、さらに普及が望まれる。抗血小板

6.0

結語

薬やβ遮断薬の使用はAMIの一次予防の効果

異なる特性を持つ２つの静岡県志太榛原医療圏に議論のあるところではあり、今回の調査で榛原総合病院（H群）と神奈川県湘南東部医療圏湘はガイドラインにそった二次予防薬として使南藤沢徳洲会病院（S群）で治療された急性AMI154

用がされていた。

例の臨床像を比較検討し以下の結果を得た。

７ ） 両 群 間 の Killip 分 類 に 差 は な く 2.3 前 後 で あ１）H群では男性比率が高く90％近くに及び年齢

り、また我々が独自に行った冠動脈スコアにもS群に比較して若年の傾向を認めた。通院も 差 は 認 め ら れ ず5.5前 後 で あ っ た 。 ま た 心

群ではさらにこの傾向が顕著に観察され有意

臓超音波検査上での血行動態も正常範囲でな差をもってH群が若年で発症していた。こあった。これらの結果は両群において軽度のの こ と はH群 とS群 で の 介 入 の 仕 方 、 程 度 、

心不全状態と２枝病変のAMIが多いことを示

方法等に何らかの差が存在していることを示している。死亡率がH群２例4.2％、S群４例

唆していると思われるが、その違いを明瞭に

3.8％ で あ り 、 有 意 な 差 は 認 め ず 過 去 に 報 告することはできなかった。

された再灌流療法施行群の死亡率5-6.0％前後

２ ） 両 診 療 圏 と も にAMIの70％ が 未 治 療 状 態 でと比較し低い値を示したのは、積極的に再灌はなく通院治療中に発症し、その60％前後が流療法を施行したことと、このような軽症患

救 急 車 で 受 診 し た 。H群 で はS群 と 異 な る 通者が多いことが理由と思われた。

院傾向が特徴的に認められた。即ちH群では以上の結果から今回の研究によって、急性心筋70％強の患者が地域開業医師の下で治療を受梗塞予防における地域開業医師が重要な役割をけていたが、逆にS群では49％に過ぎなかっ担っていること、スタチンをさらに積極的に使用た。AMI再発例についても同様であり、H群

し脂質降下療法を行うことの重要性、および糖尿

榛原総合病院学術雑誌

26

病を含む耐糖能障害の早期診断と介入の必要性が明らかになった。

population. Circ J 2006; 70: 1249-1255.
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Yano K., et al. Ten-year incidence ofcoronary heart disease in the Honolulu

利益相反Heart Program : relationship to biologic and本研究に関連し著者らに開示すべき利益相反はlifestyle characteristics. American journal ofありません。

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[8]

Ueshima H, et al. Differences in cardiovascular

謝辞

disease risk factors between Japanese in

本研究を行うにあたり、湘南藤沢徳洲会病院及Japan and Japanese-Americans in Hawaii: theび榛原総合病院の病歴管理室の御協力を得まし

INTERLIPID study. J Hum Hypertens. 2003

た。ここに謝意を申し上げます。

Sep;17:631-9.

また文献検索と入手に、多忙な業務の中、労を惜しまず御尽力くださった榛原総合病院
司書

図書室

中嶋貴子氏に深く感謝の意を表します。

[9] Kristian Thygesen et al. ESC/ACCF/AHA/
WHF Expert Consensus Document. Third
Universal Definition of Myocardial Infarction.
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Blocker vs Diuretic: The Randomized toAngiotensin-Converting Enzyme Major
Outcomes in High-Risk Hypertensive Patients.

第 11 巻第１号（2016） 29〈原著〉

当院輸血における不規則抗体スクリーニングの陽性率と陽性抗体の性状と対応について
榛原総合病院

検査科

増田好乃

要

約

現在では、一般的に、輸血を必要とする患者においては、血液型を確認し、不規則抗体スクリーニング及び交差適合試験を実施して適合血を選択する。当院においても、ほぼ全例、それらの検査を実施している。
そこで、ここ数年の不規則抗体陽性率を集計した。また陽性となった抗体の性状や対応について述べる。
KEY WORDS：不規則抗体

諸抗体スクリーニング

IAT法

酵素法

溶血性副作用言となった抗体は抗E、抗ｃ、抗C、抗Fyb 、抗Jka 、輸血の際には、溶血性副作用を防ぐ為に、

抗M、抗Lea 、抗Cw で、表2の下段にそれらの抗体

ABO式血液型とRh式血液型や、その他多くの赤
血球膜成分（抗原）から成る血液型に対する抗体の有無を調べる不規則抗体スクリーニングを実施している。
スクリーニングとは、血液型既知の赤血球を組み合わせ、生食法、酵素法、間接抗グロブリン法（indirect anti-globulin test：IAT法）などを用いて不規則抗体を見つける検査で、現在では輸血を実施す
る医療機関ではほぼ100％行っていると思われる。
当院でも夜間・緊急も含め、輸血施行の際には全例実施している。
今日、ここ数年の輸血目的での検体数を集計の日本人適合率を示した。
表1

各年の抗体スクリーニング実施数

平成

22

23

24

25

26

27

28

計（件）

計（件） 137

553

602

575

557

694

502

3620

表2

不規則抗体陽性の検体数と全陽性検体に占める各抗体の割合

抗体名

E

E+c

C

Fyb

Jka

M

Lea

Cw

不明

陽性検体数

6

4

1

2

3

15

13

4

12

/全陽性検体数（%） 10.0

6.7

1.7

3.3

5.0

25.0 21.7

6.7

20.0

日本人適合率（%） 50

22

12

80

27

22

78

し、不規則抗体の陽性率を調査した。また、陽性例での輸血時の対応方法についても検討した。

図1

全陽性検体に占める各抗体の割合グラフ

対象および方法
平成22年11月1日から平成28年8月31日の5年1020か月間で、当院を受診した、貧血患者やOP前準
備T&Sな ど 、 輸 血 を 前 提 と し た ス ク リ ー ニ ン グ
実施者すべてを対象とした。頻回輸血患者においても、実施した回数をすべて合計した。これらのうち、不規則抗体陽性者を選出し、年次別の集計と、全被検者に対する陽性率を検出した。
結果

実施合計3620件（表1）、不規則抗体保有者60件（表2）（図1）、陽性率1.66％であった。陽性

10

6.7

6.7

1.7
3.3
5

21.7

25

E
E+c
Ｃ
Ｆｙｂ
Ｊ
ｋａ
Ｍ
Ｌｅａ
Ｃｗ
不明

30

榛原総合病院学術雑誌

考察くことが、今後の当院での検討課題である。

今回、当院では、全期間3620件中、抗体保有者60件で、陽性率1.66％であった。本邦における調文

査では、248785件中3554件、陽性率1.43％ （1） 、また日本大学では4432件中53件1.19％は9839件中203件2.06％

（3）

（2）

、大阪大学

などの報告があり、それらとほぼ同じくらいの結果であった。
抗E、抗ｃ、抗CはRh式血液型抗体で、抗体の発現力は強く、溶血性副作用を起こす。
ba

抗Fy はDuffy型、抗Jk はKidd型抗体でそれぞれ
溶血性副作用の可能性がある。
抗MはMN式 で 、 ほ と ん ど はIgM型 の 自 然 抗 体で室温で反応するが、37度IAT法に反応する場合
は溶血性副作用の可能性ありとされている。
抗Lea はLewis式血液型で、多くは低温で反応するため臨床的にはあまり問題とはならない。
抗C w はRh式 の 一 種 で 、 本 邦 で も 自 然 抗 体 と 考
え ら れ る も の が 報 告 さ れ て い る が 、C w 抗 原 は 日
本人では検出されていない （4） 。当院の抗Cw 陽性
4例は1名の患者のみで、調査した期間中に陽性にな っ た り 陰 性 に な っ た り と 、C w 抗 体 の 真 偽 が 明
確でなかった。本例で交差適合試験（クロス）が不適となったことはなかった。
こうして不規則抗体が同定できた場合には、院内の在庫血から抗血清を用いて抗原検索したり、
血液センターに陰性血を注文して輸血製剤を準備する。院内にしろセンターにしろ2時間以上かかるため、超緊急でない限り製剤が確保できるまで待ってもらわなければならなかった。
問題なのは抗体が同定できなかった「不明」
12％ で あ る が 、 使 用 し た パ ネ ル （ 同 定 血 球 キ ット）の反応がアンチグラム（抗原既知血球表）と
きれいに一致しないために判定できなかった。輸血までに時間的余裕があれば血液センターに抗体同定を依頼できるが、実際には院内でやれる検査までして、あとは交差適合試験が適合した血液を輸血するとしてきた。幸いにも問題となる副作用を起こさずに実施されてきた。

結語

不規則抗体陽性率が1.66％という数値は決して高いとは言えないが、抗体スクリーニングを実施
しなくていいとは決してならない。さらに、遅延型溶血性副作用を防ぐために、頻回輸血の患者に注意していかなければならないと考える。自身の熟達と後輩の指導をして、「不明」をなくしてい献(1）日本輸血細胞治療学会誌2014
竹下明裕

他(2）日大医誌2016

75号

志方えりさ

(3）日本輸血細胞治療学会誌2013
櫻木美基子(4）「輸血学代表

60巻第3号
他

59巻第4号

他
改訂第3版」中外医学社

遠山博

柴田洋一

前田平生

大戸斉

第 11 巻第１号（2016） 31〈原著〉

抗がん剤の曝露防止について
榛原総合病院

角谷智之

要

薬局

高林克弥

旨

現在、抗がん剤による薬物療法は入院や外来において行われているが、薬剤の調製から患者投与までの過程において、調製者自身の曝露や調製場所の汚染などが指摘されている。そこで今回、当院の抗がん剤への曝露対策をガイドラインや文献を用いて比較した。その結果、生物学的安全キャビネット（BSC）についてはガイドライン上の基準を満たしており特に問題はなかったが、BSC内やその周囲の清掃方法、個人用保護具及びその着用方法については見直していくべき問題点がみられた。また、薬剤限定で使用している閉鎖式調製器具に関しても、調製時以外では効果が薄いとのことであり、器具以外による曝露防止対策を考えていく必要があることがわかった。
KEY WORDS：抗がん剤、BSC、個人用防護具、閉鎖式調製器具

はじめに

モセーフ ® の有用性に評価に関しては佐藤淳也等,

今日において抗がん剤によるがん薬物療法は入『抗がん剤調製に使用する閉鎖式調製器具「ケモ院だけでなく、外来においても行われている。抗がん剤は施用前の患者の状態を確認したのち、薬セーフ®」の有用性評価』7） を参考とした。
表1

榛原総合病院での抗がん剤取り扱いについて

摘されており、抗がん剤を取り扱う看護師の尿中1から変異原性物質が見つかったとの報告もなされクラスⅡタイプB3の生物学的安全キャビネット
（BSC）
を使
用。

2

使い捨てのサージカルマスク・キャップを使用する。

ている 1） 。そこで、当院の抗がん剤に対する曝露

3

長袖、不織布のガウンを着用し、1日ごとに交換する。

4

ニトリル製手袋を二重で使用し、抗がん剤調製区画に出入りするたびに交換する。

5

手袋の装着前・着脱後は必ず手指衛生を行う。

6

防護具の取り外しは、標準予防策に準じた取り扱いを行う。

剤の調製を行い施用している。しかし、その過程において調製者自身の曝露や調製場所の汚染が指対策をガイドラインや他病院と比較し、問題点が無いかどうか確認した。
方法

7

薬剤バイアル内は陰圧に保ち、抽出を行う。

8

吸水シートをBSC内に敷き、毎日入れ替える。

ホスファミド等の揮発性の高い薬剤を使用する

9

調製終了後、消毒用エタノールによる清掃を行う。

にあたり、閉鎖式調剤器具を使用している。抗10

調製後の薬剤は清潔なチャック付きの袋に入れ、搬送者
は手袋をして運ぶ。

11

抗がん剤に使用した器具・使用済みバイアル等は、全て指定の廃棄ボックスに廃棄する。

当院の抗がん剤調製時に使用する器具及び対策について表1に記載する。なお当院ではシクロ

がん剤曝露対策についてはガイドラインがいく
つか存在するが、当論文では米国労働安全衛生局（Occupational Safety and Health Administration: OSHA）によるガイドライン 2） を主に参考とした。生物学的安全キャビネット（BSC）の清掃に
関 す る 比 較 で は 吉 田 仁 等,『 医 療 従 事 者 へ の 抗 がん剤ばく露とリスクアセスメント手法の確立

結果・考察
1. 当院で使用されているBSCについて
BSCにはクラスⅠ〜Ⅲがあり、その中でクラス

第Ⅱには再循環の空気量と空気の排出先、汚染さ抗がん剤ばく露の実態解明と安全対策のれたダクトの圧力の正負の違いによりタイプA、提案』 6） を参考とした。閉鎖式調製器具であるケ

B1~B3が存在する。タイプAは70％の空気をBSC

一報

32

榛原総合病院学術雑誌

内に戻し、残りはHEPAフィルターを通して室内しながら、使用時の呼吸のしにくさや経済的な問に排出、汚染されたダクトは正の圧力下にある。

題などもあり、状況に応じてディスポーザブルでタイプB1は30％の空気を再循環させ、残りを外部

厚手の不織布タイプやサージカルマスクの2枚重に排出、ダクトは負の圧力下にある。タイプB2でねなどで対応することもあるとしている文献もあは空気の再循環がなく、全ての空気を外部に排出る 5） 。当院ではサージカルマスク1枚のみでの対する。他の特徴はタイプB1と類似する。タイプB3応となっているため、ガイドラインで推奨されては70％の空気を再循環する点でタイプAに似ていいるN95マスクの使用やそれが難しいようであれ

るが、残りは外部に排出し、ダクトは負の圧力下ばサージカルマスクの二重の使用を検討していくにある。クラスⅢは完全な気密構造であり、キャ必要があると考えられる。

ビネット全体が負の圧力となる。BSCで抗がん剤を取り扱っている以上、空気の一部を室内に排出（3). ゴーグルするクラスⅡタイプAは曝露対策として向いてい目元の保護だが、ガイドラインではHazard Drag

ない。OSHAのガイドラインにおいても空気の再（HD）による飛沫や発生したエアロゾルによる循環がないものを最も優先すべきとなってはいる

目等の汚染が考えられる場合は使用しなければな

が、クラスⅡタイプBまたはクラスⅢの使 用を推らないとされ、その際サイドシールド付きのメガ奨しており、タイプAは推奨されていない。当院

ネでは保護が不十分であり、ANSI規格に準拠しでもクラスⅡタイプB3を使用していることから一たプラスチック製のフェイスシールドまたはスプ部の空気の再循環がBSC内で存在するものの、ガラッシュゴーグルを使用すべきとしている。当院

イドライン上の基準は満たしており、曝露防止のでは使用に関する規定が特にないため、飛散しや観点に置いて問題はないと考えられる。

すい薬剤やシクロホスファミド等の揮発性の高い薬剤を調製する場合は使用を検討していく必要が2. 個人用保護具の使用についてあると考えられる。

（1). 手袋
ガイドラインによると透過性を試験した研究に

3. BSC内の清掃方法について

おいて手袋に使用されていたすべての材料はいく

文献での抗がん剤の調製状況と各病院内抗がん

つかの抗がん剤に対して透過性があることが判明

剤調製室における5-FU濃度を表2、3に示す。表3

した。よって手袋を使用する場合は厚さが大切とより各病院より検出されたBSC作業面の5-FU濃度なるため、二重に手袋をすることを推奨していには違いがある。その原因として、表2に示すよる。また二重に手袋を着用する場合、下の手袋はうにそれぞれの病院で使用量に違いがある。よっ

ガウン袖口の下に着用し、上の手袋はガウン袖口て 最 も 使 用 量 が 少 な い 病 院Cが 表3で 示 す よ う にの上に着用することと書かれている。当院におけ

BSC作業面の濃度も低い値となったと考えること

る手袋はニトリル製であり、着用の際は二重にすができる。しかし、病院Aでは5-FUの濃度が12.1

ることを義務づけている。しかし、その着用法にng/cm2 、病院Bでは43 ng/cm2 と10 ng/cm2 を超え

ついては特に規定していないため、今後ガイドラていたのに対して、病院Cでは0.12 ng/cm2 と明ら

インに沿った着用法を進めていく必要があると考かに低い値を示しており、使用量だけが原因とはえられ、また手袋における透過性は時間とともに考えづらい。ここで清掃方法に違いについて見て増加していくことから定期的に交換していく必要

みると、病院A及びBはBSC清掃の際に消毒用アがあるとガイドラインには書かれており、他の文ルコールを調製開始前と終わりに吹き付けて拭う

献では30分で交換することが推奨されるとなってのみであったが、病院Cはそれだけでなく水拭きいる

2回および、1週間に1回0.3M水酸化ナトリウムに3）。よって、当院でも曝露対策として取り入れていく必要があると考えられる。

よる清拭を行っていた。この違いがBSC作業面の濃度の違いに現れたのではないかと文献では考え（2). マスクている。この結果・考察を踏まえると、BSC作業

ガイドラインにおいてサージカルマスクではエ

面の清掃は消毒用アルコールのみでは不十分な可アロゾルの吸入を防ぐことはできないため、適切能性があることがわかる。OSHAによるガイドラ

ではないとしており、ISOPPによるガイドライン

インにおいても清掃の際は水と洗剤またはアルではN95マスクを推奨する 4） となっている。しかコール可用性の汚染であればアルコールを使用す第 11 巻第１号（2016） 33

ることを推奨している。当院では、表1に記載しまえると、吸水シートはBSC作業面での抗がん剤たように消毒用エタノールのみを用いてBSC内を

残存量を減らすうえで大いに貢献していることが清掃している。よって、抗がん剤によるばく露をわかる。よって、吸水シートの有用性について再防止するため水拭きや水酸化ナトリウムを用いた度確認することができた。

清拭をBSC内の清掃に取り入れていく必要があると考えられる。
表2

抗がん剤調製区画の清掃についてだが、当院で各病院の抗がん剤調製室における抗がん剤調
製状況（2008 年 12 月現在）
病院 A

病院 B

病院 C

抗 がん 剤 調
製量（g/ 日）フルオロウラシル（5-FU）

また保護具の着用などもしていない。文献では、
病院Aおよび病院Bは調整を行う薬剤師が保護具を着用した状態で清掃を、病院Cは清掃業者が掃除を行っており、その3病院ともに薬剤による汚28.5

消 毒 用アルコ ール を 調
BSC内 清 掃 製 開 始 時と方法
1日の 終わりに 吹 き 付
けて拭う

20

11

消 毒 用アルコ ール を 調
製 開 始 時と1日の 終わりに 吹 き 付
けて拭う

消毒用エタノールを吹き付けたワイパーで拭う。作 業
終 了後に 水 拭き 2 回、アルコール 1 回で 拭う。1 週
間 に 1 回 0.3M 水 酸 化 ナ
トリウムで拭う。

出典：吉田仁 , 熊谷信二 , 吉田俊明 , 宮島啓子 , 甲田茂樹 ,『医療従事者への抗がん剤ばく露とリスクアセスメ
ン ト 手 法 の 確立 第一報 抗がん剤ばく露 の 実 態解明と安全対策の提案』. 労働安全衛生総合研究所
特別研究報告 , JNIOSH-SRR-NO, 40 (2010), 131,
表 4 を参考に作成

表3

はその清掃方法について決められたものはなく、各病院内抗がん剤調製室における 5-FU 濃度
病院 A

病院 B

病院 C（1 回目） 病院 C（2 回目）

BSC 作 業 面
12.1
（ng/cm2）

43

N,D

0.12

床（ng/cm2） N.D

0.57

0.96

0.73

出典：吉田仁 , 熊谷信二 , 吉田俊明 , 宮島啓子 , 甲田茂樹 ,『医療従事者への抗がん剤ばく露とリスクアセスメ
ン ト 手 法 の 確立 第一報 抗がん剤ばく露 の 実 態解明と安全対策の提案』, 労働安全衛生総合研究所
特別研究報告 , JNIOSH-SRR-NO, 40 (2010), 132 ,
表 5 を参考に作成

当院ではBSC作業面に対して吸水シート（ケモ

染が濃度は低いが見られ（表3、表4）、さらに病院Cでは清掃を行う一般業者から抗がん剤が検出されたと書かれていた。調製区画の具体的な清掃方法については書かれていなかったため、どのよ
うな清掃方法が抗がん剤を残存させる原因となったのかまではわからなかった。しかし、病院Cで清掃を行っていた一般業者は保護具未着用で清掃していたとのことであり、清掃の際の保護具着用については、当院でも曝露防止のため、義務付けていく必要があると考えられる。
表4

病院内抗がん剤調製室における職場環境指標（CPA）
病院 A

病院 B

病院 C（1 回目） 病院 C（2 回目）

床（ng/cm2） 0.032

0.0022

N.D

N.D

出典：吉田仁 , 熊谷信二 , 吉田俊明 , 宮島啓子 , 甲田茂樹 ,『医療従事者への抗がん剤ばく露とリスクアセスメ
ン ト 手 法 の 確 立 第 一 報 抗 が ん 剤 ば く 露の実態解明と安全対策の提案』, 労働安全衛生総合研究所
特 別 研 究 報 告 , JNIOSH-SRR-NO, 40 (2010), 132,
表 5 を参考に作成

4. 閉鎖式調製器具（クローズドシステム）の有シート）を使用することで抗がん剤がBSC内で調用性について製中にバイアルより漏れてしまった時でも直接閉鎖式調製器具とは、バイアルとシリンジの間

BSC作業面を汚染することを避けている。文献内に装着する特別な部品であり、抗がん剤が外部へでも吸水シートに関する記載が病院Aと病院Bの漏出することを防ぐことができるとされている。

比較として存在した。5-FU使用量は、表2で示す

当院でもシクロホスファミド等の揮発性の高い薬

ように病院Aでは28.5 g/日に対して病院Bでは20剤を使用する場合は閉鎖式調剤器具を使用しておg/日と病院Aの70%ほどの使用量であるが、BSCり、当院で使用しているものと同タイプを用いた作業面の5-FU残存量は、表3に示すように病院A

論文 7） をもとにその有用性を検討してみた。文献が12.1ng/cm2 に対して病院Bでは43 ng/cm2 と病院

ではクーポンと呼ばれる10cm四方の吸着シート

Aの3.5倍もの薬剤が検出されている。この原因のをモニタリング対象部位に貼付し、シートに吸着一端として、病院Aでは吸水シートを使用していした薬剤を定量するクーポン法を採用している。

るが、病院Bでは吸水シートを使用せずに調剤を比較対象とした期間は、ケモセーフ導入前の2週行っている。そのため、使用量が病院Aより少な

間および導入1週間後において薬剤の取り扱いがいにも関わらず残存量が多いという結果となった

ほぼ均一な1週間を対象としている。結果を表5にと文献では考察されている。この結果・考察を踏示す。

榛原総合病院学術雑誌34

表5に示 さ れ た よ う に 調 製 室 のBSCお よ び各所

参考文献の汚染量はケモセーフ導入前と比べて大幅に減少

1） 前田真一郎,三輪芳弘,「抗がん剤混合調剤業®

しており、ケモセーフ の使用による一定の効果

務における安全性の実証があると思われる。一方で外来詰所や外来点滴室象とした抗がん剤混合調製時における環境汚のような看護師が関与する環境では汚染の減少量染調査｣, 医薬ジャーナル Vol. 48,No. 10, 2012/

が少なく、こういった傾向は他でも認められていp.2415〜2421

10種類の薬剤を対るとされている。文献での結果・考察を踏まえる

2） 「 O c c u p a t i o n a l S a f e t y a n d H e a l t hと、ケモセーフ ® は抗がん剤調製時の曝露防止に

Administration Controlling Occupational

は一定の効果があるが、看護師が働く外来点滴室

Exposure To Hazardous Drugs」, https://

等では効果が低いため、薬局における曝露防止で

www.osha.gov/dts/osta/otm/otm_vi/otm_vi_2.

使用する分には問題ないが、看護師等の幅広い職

html#4, 2016/11/1 アクセス

種を考えた場合、汚染低減には個人用防護具の着

3） 石 川 星 等 , 「 文 献 調 査 に よ る 抗 が ん 剤 曝 露用など総合的な対策が必要になると考えられる。

と 対 策 の 変 遷｣, 医 薬 品 情 報 学 Vol.17, No.1

表5

（2015), 1〜10

閉 鎖 式 調 製 器 具（ケ モ セ ー フ ®） 導 入 に よ る
シクロホスファミド環境汚染の低減効果

4） 「ISOPP Standards of Practice Safe Handling

シクロホスファミド汚染量 ※クーポン貼付（外来 化 学 療法室内箇所・貼付位置） ケ モ セ ー フ ケ モ セ ー フ
導入前
導入後

tr/dosyalar/_ISOPP_Standards_of_Practice_-_of Cytotoxics｣, http://www.oncosystems.com.
Safe_Handling_of_Cytotoxics.pdf, 2016/11/2ア
クセス

BSC 内部前面

2.7

0.5

BSC 下床3.3

0.65） 「 が ん 化 学 療 法 に お け る メ デ ィ カ ル ス タ ッ

作業台

2.3

0.5

フの職業性曝露とその予防について｣, http://

外 来詰 所 作 業台

輸液セット調剤台

2.7

1.5

www.halyardhealthcare.com/media/12279393/

外来点滴室

点滴台下床

1.3

1.1

外 来 化 学 療法 室
調製室

単 位： シ ク ロ ホ ス フ ァ ミ ド 残 留 量（ng/ ク ー ポ ン 1 枚（10cm × 10cm=100cm2））
出典：佐 藤 淳 也 , 森 恵 , 熊 谷 真 澄 , 中 山 誠 也 , 山 内 敏 司 ,工藤賢三 , 高橋勝雄 ,『抗がん剤調製に使用する閉鎖式調製器具「ケモセーフ ®」 の有用性評価』, 日
病薬誌 , 第 48 巻 4 号（2012), 442, 表 2 を参考に
作成※

knowledge_communication_s_vol1.pdf,
2016/12/4 アクセス
6） 吉田仁,熊谷信二,吉田俊明,宮島啓子,甲田茂樹,「医療従事者への抗がん剤ばく露とリスク
アセスメント手法の確立

第一報

抗がん剤

ばく露の実態解明と安全対策の提案｣, 労働安
全衛生総合研究所特別研究報告,JNIOSH-SRRNO,40(2010), 127〜133
7） 佐藤淳也,森恵,熊谷真澄,中山誠也,山内敏司,工まとめ

藤 賢 三,高 橋 勝 雄,「 抗 が ん 剤 調 製 に 使 用 す る

今回抗がん剤曝露対策をガイドラインや文献と閉鎖式調製器具「ケモセーフ ® 」の有用性評比較することで、当院における曝露対策として有効な点や問題点を挙げることができた。BSCはガ
イドライン上で挙げられていた基準を満たしており問題なかったが、BSC内やその周囲の清掃方法
については現時点では十分とは言えず、対策上の一考の余地があると考えられる。個人用保護具着
用に関しても、その着用法や使用していない保護具について今後見直していく必要があると考えられる。閉鎖式調製器具であるケモセーフ ® の使用に関しては、抗がん剤を調製するうえでの曝露対策とはなるが、外来等での取り扱い時の曝露対策には効果が薄いため、その点を踏まえたうえで閉鎖式調製器具に頼るだけでなく、他の暴露防止対策も考えていく必要がある。

価｣, 日病薬誌, 第48巻4号(2012), 441〜444

第 11 巻第１号（2016） 35〈症例〉

頚髄不全損傷の症例を経験して榛原総合病院

理学療法士

KEY WORDS：頚髄不全損傷

【緒

筋収縮

リハビリテーション科

竹上真吾

作業療法士

山川鮎美

痛み

【評価・経過】言】

脊髄損傷に対するリハビリテーション（以下術後3日目よりリハビリ介入。初期評価、ASIAリハビリ）の報告は完全損傷を中心としたもの

Impairment Scale（以下AIS）B（表1）、Frankel分が多く、今回の症例の様な不全型の脊髄損傷に類C（表2）。右上肢は肩関節から手関節までの随対してのものは少ない。しかし、近年では、不意的な運動はみられたが手指の随意的な運動はみ

全損傷に対する取り組みへの問題点についてのられなかった。左上肢は肩関節から前腕までの随報告が増加傾向にある。不全損傷は症例によ

意的な運動はみられたが、手関節から手指の随意り、病態や麻痺の状態が異なることや心理的に的な運動はみられなかった。また左上肢は全体的も完全損傷とは異なる場合も多いため、リハビに痺れが強く感覚過敏により、触れるだけで痛みリでのアプローチを難しくしている要因であるの訴えがあった。疼痛の評価としてNumerical Rat-と考えられている。

ing Scale（以下NRS）を用いたところ8/10であっ1）た。両下肢は随意的な運動はみられず不随意的な【はじめに】
今回、頚椎椎間板ヘルニアの術後に生じた頚髄不全損傷により不全四肢麻痺を呈した症例のリハビリを経験し、介入当初から現在に至るまでの評
価・経過、考察をふまえて報告する。
ヘルシンキ宣言に基づく倫理的原則に配慮し、本人に症例報告の目的、方法を説明し同意を得た。また主治医の承認を得て実施。
【症例】

診断名：頚椎椎間板ヘルニア、頚髄不全損傷（C5-6）、不全四肢麻痺
術前評価：頚部、両前腕に痛み、四肢の痺れあり

運 動 が 僅 か に 出 現 し て い た 。両 下 肢 の 触 覚 は 鈍麻、温痛覚はほぼ消失している状態であった。
表１

AIS

A（Complete）： 仙髄領 域に知覚または運 動 機能が 残存していない
B（Incomplete）：

仙 髄 領 域を含む神 経 学 的 損 傷レベル以 下に知覚は残 存しているが、運 動 機能は残存していない

C（Incomplete）：

神 経 学的損 傷レベルより下位に運 動 機 能は残 存しているが、key muscle の半数 以上が MMT3 未満である

D（Incomplete）：

神 経 学的損 傷レベルより下位に運 動 機 能は残 存しているが、key muscle の半数 以上が MMT3 以上である

E（Normal）：

知覚・運 動 機能は正常である

表２Frankel の分類

A： 損 傷部 以 下の 知覚・運 動 機 能が失われているもの

手指の筋力低下により箸が持てなくなった

B： 仙 髄 領 域のなどの 知 覚が 残 存するもの

ADL自立

C： 損 傷部 以 下の随 意 運 動 機 能がわずかに残 存しているもの（非 実 用 性）

既往歴：糖尿病、うつ病、高血圧症、心不全

D： 損 傷部 以 下の随 意 運 動 機 能が 残 存しているもの（非 実 用 性）合併症：起立性低血圧、褥瘡、尿閉

E： 神 経 学 的 症 状が 認められないもの（深部 腱 反 射の亢進はありうる）

服薬：プレガバリン、メコバラミン、トラゼンタ、
レンドルミン、サインバルタカプセル

訓練はベッド上での関節可動域訓練や筋収縮の年齢：50代促通運動が主だったが全身状態の安定に伴い離床

性別：女性開始。Tilt tableを開始したが、50°以上になると利き手：右手起立性低血圧がみられたため30～50°で実施し、抗重力位に慣れるように実施した。

36

榛原総合病院学術雑誌

介入1カ月後、全介助でリクライニング車椅子へ乗車れるようになってきたが、自動運動は困難であっ開始。右手指に随意的な運動がみられるようになり、食た。左上肢は継続して突発的な痛みが出現したま事動作はスプーンホルダーを使用することで自立となっまで、NRSでも8/10と変わりが無かった。右足関

た。左肩関節は他動運動時に痛みが出現してきた時期

節背屈、両足趾の屈曲の随意性が僅かに出現。しであり、NRSでは7/10であった。両下肢においては僅

かし両下肢の痙性が強く、頻繁に出現することでかだが随意的な筋収縮がみられるようになったのと同

下肢のコントロールが困難であった。左大腿部か時に痙性が出現した。訓練では筋収縮の促通を図るたら足部にかけて触覚の改善がみられるようにな

め、Electrical Muscle Stimulation（以下EMS）を上肢下り、腹部、臀部も同様に触覚の改善がみられてき肢ともに継続して訓練時に使用した。

た。

介入2カ月後、全介助でスタンダード車椅子へ介入4カ月後、スタンダード車椅子で短距離の変更。右手指は巧緻動作も行えるようになり食事自走が可能となる。左母指の随意的な屈曲運動が動作は箸を使用し自立、書字も可能となった。左僅かに出現してきた。痛みによる不動、日中の臥上肢は手関節の随意的な運動がみられるようにな

床により左肩関節の拘縮が進行し、動作時に痛みり、テノデーシスアクションを利用しペグボーが頻繁に出現するようになってしまったが、左上

ド大（写真1）の把持が可能となった。この頃か肢の痛みはNRS7/10と軽減した。下肢の随意性に

ら左上腕部に痛みが増強し、NRSでは8/10であっ改善はみられないが、ニーブレースを装着し2人た。両下肢の随意的な筋収縮がみられてきたこと介助で平行棒内にて立位訓練を開始した。

で右股関節屈曲の自動運動が僅かに行えるように

介 入5カ 月 後 、 介 入2カ 月 後 と 同 様 に 左 肩 関 節なったが、左下肢の改善は乏しい状態であった。

から上腕部にかけて今度は急な放散痛が出現す

また両下肢の痙性が強く出現するようになってきるようになった。この痛みに対して訓練時にた。触覚は改善がみられ端座位を行った際に両足Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation（以底、臀部に接地している感覚が分かるようになっ

下TENS）を使用した。使用直後より痛みは軽減た。

し、NRS6/10、痛みの出現の頻度も減少した。左手指の随意性向上に対してセラプラスト（写真2）での訓練を開始したことで、左母指から示指への側腹接地が可能となった。立位訓練同様に平行棒内にて3人介助で歩行訓練を開始した。右下肢は僅かに前方に振り出すことができたが左下肢の振り出しは困難で現状では歩行の実用性は無い状態であった。

写真 1

この頃から長期の入院や痛み等により、悲観的な発言や症例への対応に不満の声が本人から出るようになってきたため、早急に看護師とカンファレンスを実施し職種間で情報の共有を行い、症例に対しての対応を統一した。その後もカンファレ
ンスは症例の身体的・精神的な変化がみられた際

写真 2に継続して行っている。
介入3カ月後、右上肢はMMT3と筋力が改善し介入6カ月後、左肩関節から上腕部にかけての痛たため、積極的に筋力トレーニングを開始した。

みは、NRSで5/10と軽減してきた。左母指と示指に

左肩甲骨周囲筋の随意性の向上がみられ、この頃て平面上からのつまみ動作が可能となる。また、か らEMSを 使 用 し た 際 に 左 手 指 の 筋 収 縮 が み ら

テノデーシスアクションを利用し0.5kgまでの重さ

第 11 巻第１号（2016） 37の把持も可能になった。立位保持の時間延長、歩の改善が乏しい状態である。下肢も上肢同様に右行訓練を通しての運動感覚の促通を狙い、免荷式

下肢の方が優位な回復がみられており左下肢の改リフトPOPO（写真３）を使用し歩行訓練を開始し善が乏しいため、日常生活においては多くの場面た。歩行時は下肢の振り出しが困難なため介助をで介助が必要な状態である。介入当初より麻痺の要する。その他に、介入開始から現在まで起居動程度が左上肢、下肢の方が右上肢、下肢と比較し作やトイレ、入浴動作等は全介助である。

重度であったことから改善が遅延しているのではないかと考えた。
離床が進んできたことで、積極的なリハビリを行っていきたい矢先に、阻害因子となってしまった要因に左肩関節から上腕部の痛みの出現があげられる。介入2カ月後での痛みの原因としては、
本症例は左僧帽筋の筋力低下が著しくみられ、その影響で左肩甲骨のアライメントが下制・外転方
向へ崩れてしまっていた。そして離床を開始し、スタンダード車椅子に乗車した際に左上肢が重力に抗しきれず、筋皮神経が伸張された状態にあったため痛みが出現してしまったのではないかと考

写真 3えた。そこで治療はまず左肩甲骨のアライメント
調整を第一に考え、僧帽筋の筋力訓練を行った。
【考察】開始から1カ月後は左肩甲骨周囲筋の随意性の向症例は、AIS - B、Frankel分類Cと知覚、運動に上が乏しく左肩甲骨のアライメント調整が困難で関しては比較的重度の障害といえる。介入当初、あったが、2カ月後は左肩甲骨周囲筋の随意性の上肢下肢ともに筋の収縮が僅かで、自動運動は不向上がみられ、左肩甲骨のアライメントは軽度改可であった。そこで活動基盤回復療法の1つであ

善し、筋皮神経の伸張痛は軽減することが出来るパターン化された運動を行うことで筋収縮の活た。しかし、痛みが継続することでリハビリへの性化を試みた。繰り返し同じ動きの運動を行うこ

モチベーションの低下や入院生活等における不満と で 運 動 機 能 へ の 刺 激 を 促 す こ と や 、EMSを 使の声が出てきてしまっていた。この痛みに対して用 し 筋 収 縮 の 促 通 を 図 っ た 。EMSの 効 果 の １ つはリハビリだけではなく、医師からは服薬での痛である筋への再教育を狙いリハビリの際、毎回使みのコントロール、看護師ではポジショニングを用した。その結果、介入2カ月後より上肢では右統一することで痛みの緩和を図った。

手指の巧緻動作の獲得、下肢では右股関節屈曲の介入5カ月に介入2カ月後と同様の部位に左肩関随意運動がみられるようになった。右手指ではつ節から上腕部にかけて今度は突発的な放散痛が出

まみ動作に主要な筋の手内在筋群の筋収縮の改善

現するようになり、痛みの訴えが多く聞かれるよが考えられる。左手指の改善は乏しく、介入5カ

うになった。この痛みは安静時にも出現するこ

月後より左短母指屈筋、母指内転筋、短母指内転と、以前と同じ痛みの部位であることから筋皮神

筋の筋収縮が改善してきている状態であり、自動経による痛みではないかと考えた。今回の治療で的につまみ動作が行えるようになった。

は鎮痛効果が期待される電気刺激療法の１つの右股関節の屈曲がみられてきたことは腸腰筋のTENSを使用した。使用後はNRSで8/10の痛みが筋収縮の改善が考えられる。しかし、ベッド上で

NRSで5/10となったことや、安静時にみられた突の動きであり重力には抗しきれてはいない。しか発的な放散痛の出現の頻度が減少し痛みの訴えもも改善は右下肢が優位で左股関節の屈曲は困難な軽減した。

ままであった。その後、足関節の背屈や足趾の屈一般的には、不全損傷は完全損傷に比べて機能曲もみられ、麻痺の改善は末梢にもみられてきた回復傾向が長期間にわたってみられるといわれてが、やはり右下肢の改善が優位で左下肢の改善はいる 2） 。

乏しかった。

Waters 3,４ ） ら に よ る と 、 発 症 後6カ 月 以 内 に は

右上肢に関しては日常生活において箸の自立

機能的なゴールに達するとしているが、Ditunno

等、実用性のある動作が獲得出来てきたが左上肢

ら 5） は数％の症例は6カ月以降でも若干の変化が38

榛原総合病院学術雑誌みられたと報告がある。このように不全損傷の場
合には機能的な部分で6カ月以降でも回復の可能性があることが分かった。
症例は現在、介入開始から6カ月が経過した。
緩徐ではあるが知覚、運動ともに改善がみられてきている。現状では右上肢は日常生活において実用性の獲得が出来てきたが、左上肢の実用性は不十 分 で あ る 。 下 肢 で はADL・ 歩 行 に お い て 実 用性のある動作は獲得出来ていない。しかし症例は年齢的にも若く今後も知覚、運動は改善の可能性があるのではないかと今回の症例報告を通して考えている。
引用・参考文献
1） 理 学 療 法 ジ ャ ー ナ ル Vol.43

No.3

March

No.3

March

2009 医学書院 195
2） 理 学 療 法 ジ ャ ー ナ ル Vol.43
2009 医学書院 196
3） Waters RL, et al :Motor and sensory recovery
following incomplete paraplegia.Arch Phys
Med Rehabil 75:67-72,1994
4） Waters RL, et al :Motor and sensory recovery
following incomplete tetraplegia.Arch Phys
Med Rehabil 75:306-311,1994
5） Ditunno JF, et al:Moter recovery of the upper
extremities in traumatic
quadriplegia:a multicenter study. Arch Phys
Med Rehabil 73:431-436,1992

第 11 巻第１号（2016） 39〈症例〉「血液透析困難症患者に対しHDFへの切り替えが有効であった症例」
榛原総合病院

○布野和昭

尾川克樹

毛利正直

菅野有紀

臨床工学科
山口稜

金原健太

中村菜都美

宇部雅崇

KEY WORDS：HD、HDF、透析困難症

１．はじめに４．当院のHDF方式

当院で維持透析を施行されている方々の中には、血液透析（以後HD）を施行中に血圧低下を繰り返
し引き起こし、気分不快、筋痙攣等で継続が困難なケースやショックを起こし中断するケースがある。
血圧低下の頻度が高く、HD等の血液浄化法を計画的に施行できない患者は、透析困難症と言われる。
透析中の血圧低下の原因としては・循環血液量の減少
・低アルブミン血漿・透析液温度・酢酸不耐性・貧血

臨床工学講座 生体機能代行装置学
血液浄化療法装置より

当院では、オフラインでＨＤＦを行っており、希が挙げられる。当院では、透析液温度は固定の釈方式としては、ダイアライザを通過した後の血液

36.0℃、透析液に酢酸は含んでいないため設備面に補充液を注入する後希釈方法を採用している。

での原因は除去される。
５．結果

今回、透析困難症の患者に対し血液浄化法であ る HD よ り 体 に 負 担 が 少 な い と さ れ 、 透 析 困①血圧

難症の保険適応にもなる血液透析濾過法（以後

血 圧 は 、HDFへ 移 行 す る 前3日 分 のHD時 の もHDF）への切り替えを行った症例を報告する。

のと移行後3日分のHDFの値を比較した。なお、４時間後のデータは透析回路内の血液を患者に

２．対象
50代男性。既往、糖尿病と慢性腎不全で当院にて血液透析を導入し、2年以上が経過している。
2016年、維持透析のHDを行っていたが血圧低下を頻回に繰り返し、透析困難症とされ血液浄化法

戻した終了時のものである。
HDでは開始から徐々に血圧の低下がみられ、3時間目に低下のピークが確認された。
HDFで は 血 圧 に 大 幅 な 変 動 も み ら れ ず 、 血 圧低下は軽微であった。

をHDFへ変更した。

ＨＤ
250①透析中の血圧②透析中のクリットライン③透析前後での透析効率 ※1（小・中分子除去率）④透析前後での血漿浸透圧差※1 透析効率のデータについては、後述の通り参考値との比較とした。

血圧(mmHg)

３．検証項目

200
150
100
50

0

1

2

3

経過時間
（時間）

4

40

榛原総合病院学術雑誌

④浸透圧

ＨＤＦ

血漿浸透圧の計算式

血圧（mmHg）

250

2（Na+ ＋K+ ）＋Glu/18＋BUN/2.8を用いて透析

200前後の血漿浸透圧の差を求めた。HDでは浸透圧150の差が大きい傾向があった。

100
50

0

1

2

3

血漿浸透圧差（mOsm/kg）

4

経過時間
（時間）

25
20
15

②クリットラインデータ
（CRIT

10

LINEによる循環血液量の測定）

5

クリットラインは、体内の循環血液量の変化率0を測定するものであり、血液から除水を行った場

1

2

HDF

合、循環血液量は減少するため、データはマイナ

3HD

ス表示となる。
HD aveは移行前の２回分、HDF aveは移行後２
６．考察

回分のデータを平均化したものである。
デ ー タ で はHDFの 方 が 血 液 の 濃 縮 度 が 高 く

本報告例はHD時、血圧低下を頻回に繰り返しなっているため、血圧低下を引き起こしやすい結透 析 困 難 症 と な っ た が 、HDFに 移 行 後 、 透 析 中果となった。

の血圧低下が軽微になり、血圧変動も少なく安定
し、HDFへの移行の有効性が確認できた。

クリットライン

血漿浸透圧の結果より、HDでは血液からの除

0.0%
‑5.0%

水を行って循環血液量を減少させている中、さ‑10.0%

ら に 血 漿 浸 透 圧 が 低 下 し て し ま う こ と でplasma‑15.0%

refilling（血管外の間質から血管内への体液移動）‑20.0%‑25.0%

0

1

2

3

4

経過時間
（時間）

HDF

HD

③透析効率（小・中分子除去率）
小分子の指標：尿素窒素（BUN）
		

分子量60daltonが緩徐になり、2つの要因によって発生した循環血液量の減少が血圧低下を招く一因となる1） 。
一 方 、HDFで は 補 充 液 が 血 液 内 に 投 与 さ れ る
ことで電解質や血糖値が補正されるため、浸透圧の低下を抑えられ血液中から除水をしている中でもplasma refillingが即座に働き、血圧低下を抑制していると考えらえる 1） 。これらは青池が述べ中分子の指標：β 2MG2られているものと今回採取したデータが一致して

		

いる。

分子量11,800dalton

ク リ ッ ト ラ イ ン デ ー タ の 結 果 で は 、HDFの 方除去率が循環血液量の減少が大きいことを示し、HDよ80.0%

り血圧が低下する可能性を示しているが、現実に75.0%

本 症 例 で もHDF時 に 血 圧 低 下 は 起 き ず 、 ま た 起

70.0%

きにくいとされている。
透 析 効 率 の 除 去 率 で は 、HDFが 中 分 子 の 除 去

65.0%
60.0%

尿素窒素

HDF

β2 MG

HD

除去率のHDのデータは、被験者からの検体採効率において優位である。過去の報告でも同様のデータが提示されている 2） 。竹澤らは中分子領域の溶質除去能を高めることで血圧の昇圧効果があるとも述べている 2） 。

取が困難であったため、同じ人工腎臓を使用して政金らは、慢性腎不全患者に見られる心筋の間

おり、血液データが近似値を示す別の男性のデー

質浮腫や間質線維化の進行を指摘したうえで、タを参考値として記載した。

HDFに 心 筋 肥 大 の 抑 制 効 果 が あ る の で は な い か第 11 巻第１号（2016） 41と予測している 3） 。HDFの血圧低下抑止の要因について解明しきれておらず 4） 、今後の解明が待たれる。しかし、今回の血液浄化法の切り替えにより血圧低下の抑止に繋がった点、採取したデータ
は、血圧低下抑制の矛盾しない結果となった点はこの調査を行った成果となった。
７．結語
維持透析患者の血圧低下による透析困難症は、どの施設でも起きる課題である。しかし、本人の力だけでは解決する事が難しく、透析を施行できないというリスクが高い深刻な問題である。当院の 場 合 、HDFに よ り 解 決 し て い る が 、 血 液 浄 化の動向としてはより最適な血液浄化を探っており、新しい手法も出てきている。
我々も次の対策として新たな血液浄化の手法の取り込みを検討していく必要性がある。
８．引用・参考文献
1） 青 池郁 夫 ： 血 液 透 析 濾 過-特 性 と 適 応-，

Clinical Engineering Vol.25 No.4 20142） 竹澤真吾，出渕靖志：生体機能代行装置学
血液浄化療法装置3） 政金

生人：循環器合併症からみたHDF/HF

透析会誌36（４）: 247〜248（2003）
4） 小林修三：低血圧・透析困難症，特集

透析患者の合併症2012-診断とその対策
5） 久 野勉：血液透析，血液濾過，血液透析

濾過の使い分け，Clinical Engineering Vol.22
No.5 20116） 川端

雅彦 他：血液透析と血液濾過透析治療における循環血液量の経時的推移，日本透析医学会雑誌

Vol.31（1998）No.1

第 11 巻第１号（2016） 43〈原著〉

在宅看取りから学ぶ〜遺族会を開催して〜
榛原総合病院

大石さとみ

KEY WORDS：在宅看取り

遺族会

患者支援センター

大井陽江

八木久美子

グリーフケアⅠ．はじめにた遺族の中で、研究参加に同意した遺族5名（表1）

日本の遺族ケアの歴史をみると，遺族の悲嘆過程を主に支えてきたのは、家族、友人、近所の知人らであった。しかしながら近年の核家族、特に

表１

夫婦のみの世帯の増加１）や近隣住民との交流減

療養者・介護者の概要
疾患

年齢

介護者 在宅期間

死亡後

少による社会構造の変化は、遺族を支える体制と

A

肺癌

６３

妻

３カ月

10 カ月

して機能しなくなり、誰からも支援を受け入れら

B

脳腫瘍

６０

妻

６カ月

2.6 年

C

肺癌

６０

妻

２週間

６カ月

D

膵臓癌

６２

妻

２か月

９か月

E

肝臓癌

８１

嫁

２週間

１カ月

れない遺族も少なくないことが推測される。そのような状況の中で、最期を共に看取った訪問看護師による遺族ケアの必要性が問われるようになってきているが、遺族のケアに対しては診療報酬では認められていないのが現状である。
以前、夫を亡くした1ヶ月後に、泣きながら病

２．研究期間： 2016年10月～12月

院を訪れた若い遺族があった。当院の訪問看護師

３．分析方法： 遺 族 会 で 話 さ れ た 遺 族 の 言 葉 かは、看取り時のエンゼルエア対応やお悔み訪問は

ら類似性のあるものをまとめ、行っているが、それも数例に過ぎず、継続的な対カテゴリー化し、ネーミングし応はできていない。在宅ターミナルケアにおいた。最終的に抽出されたカテゴて、遺族のケアは、大切なケアの1 つである。先リーの関連性を明らかにし、研行研究では、遺族会の存在や開催が、遺族のグ究を進めた。

リーフケアに対し有効であることが報告されている２）。今回、当院でも初めて茶話会形式で遺族

Ⅳ．倫理的配慮会を開催した。故人の療養中の様子や介護体験、研究対象者には看護研究の主旨とプライバシー

看取りの後から現在までの気持ちの変化を語るこの保護、また調査及び調査結果で個人が特定されとで、遺族同士が共感し、前を向いて生きたいとないこと、途中でやめることも可能であること、思えるきっかけになったことについて報告する。

研究目的以外で使用しないこと、院内外で公表することを説明し同意を得た。なお病院内の看護研

Ⅱ．目的

究倫理委員会の審査を受け同意を得た。

在宅で看取った遺族の語りから、遺族の思いをⅤ．結果明らかにし、遺族会（茶話会）のもたらす効果を

遺族会に出席した遺族の語りから、43のコード

検討する

21のサブカテゴリー、6のカテゴリーが抽出され
Ⅲ．方法
１．対象：

平 成26年 ～28年 に か け て 当 院 の訪問看護をうけ、在宅で看取った。
以下、カテゴリーを【 】、サブカテゴリーを＜＞、遺族の語り（コード）を『 』で示す。
（表2）

44

榛原総合病院学術雑誌

表２

在宅看取りを体験しての思い（遺族の語りから）カテゴリー（６）

サブカテゴリー（21）

コード（43）
退院時一緒に来てくれてありがたかった

退院時からの見守り不安だったが、待っていてくれて安心した。
何があっても緊急訪問してもらえることを実感し信頼できた。
分かりやすく説明してくれた

看護師への感謝

的確なアドバイスで療養者の安定

痛みや吐き気に対応してくれた
簡単な方法を一緒に考えてくれた
何かあったら病院に入院させてもらえるという言葉は安心できた

24 時間きめ細やかな対応
傾聴と励まし支えによる介護の継続

看取り時の準備
教育

あわててしまった自分へ後悔直ぐに対応してもらった
自分の体調も気にかけてくれた話を聴いてもらうだけで元気になった
看取りのサインはもらっていたのに、その場になったら頭が白くなりあわててしまった
混乱してとりみだしてしまった自分がいた
悲しみで涙が止まらなかった

看護師の看取り準備のサイン
望む在宅で看取ることができて
良かった
達成感

夜も電話をかけることができて良かった

故人のやりたいことや思いを貫いた
もっと広く在宅看護のすばらしさを地域に伝える
辛い時は早く逝ってくれればいいと思った自分
先の見えない不安でおしつぶされそうになった後悔
もう少し何かできたのではないか

看取りのサインは今思えばもらっていたけど否定していたもう少し具体的に身体の変化や急変事の対応心構えを教えて欲しかった
最期の時まで傍で過ごすことができた
愛犬が片時も離れず主人の傍にいてくれて、うれしそうだった
苦しくてもトイレに行きたい思いを大事に介助できた
家族と一緒に居たい思いを叶えることができた
病院ではなく、在宅でも看とれたことを皆に伝えていきたい
苦しむ姿を見るのが辛かった。
頑張りすぎないで楽に逝ってほしかった
元気な時はいいけど、様態がみるみるうちに悪くなり気分がめいってしまった
夜も寝れず看ているといつまで続くのかと思う自分がいた介護が中心でほとんど何もできなかった
無理に食べることに固執せず、早くに在宅移行してあげれば変わっていたかもしれない
治療に固執しすぎてしまった
本人が仕事や家のこと全てやっていたから、葬儀や相続で本当に困った葬儀や相続に対して故人にきいておけばよかった

故人ともっと話をしておけばよかった

２年過ぎても思いは深くなっている

時が経てば忘れると思ったけど、一人になって寂しい
今でも突然悲しみでボーっとしてしまう

遺族の悲しみ・
身体症状の出現時々眩暈がする
つらさ

葬儀等決めごとが多くて故人を失って悲しむ暇がないことが辛かった
眩暈がして何度となく倒れてしまった
疲れがでてしまって入院した

手につかない時間はあるけど何も手につかず、片づけができない

思い出を振り返る場所

今回出席しようか迷っていたけど、お父さんが枕元にたって、看護師さんに礼を言ってこいと言われたような気になった

他遺族との関わりは孤独を減らす

友人や親戚子供にも分かってもらえなかったが、同じ看取りを経験した仲間と話すことで分かりあえることが沢山あった

語ること・聴く 共感できた
ことの意義
言葉に出すことは気持ちを整理すること明日から頑張れる自分がいる

同じ気持ちでいたこと、吐き出して気持ちが楽になった
自分一人で苦しんでいなくて同じ思いをしている人がいたことに安心した
もやもやしていたけど、自分の言葉で伝えられて晴れた気がした
明日から頑張れそう
また機会があったら皆で集まって話がしたい第 11 巻第１号（2016） 45

Ⅴ考察
１

遺族からの訪問看護師への期待

現在、看取りパンフレットの見直しと早期からの提示に取り組んでいる。

当院の訪問看護師は、医療依存度の高い療養者や不安の強い介護者に対して退院時同行して

２

遺族の心の安らぎと揺らぎいる。サブカテゴリーの＜退院時からの見守り

遺族は、在宅での看取りをふりかえり、『最後＞が示すように、状態を確認し、療養者、介護の時まで傍にいれた』、『愛犬が片時も離れず主者の緩和ケアなど＜傾聴と励まし支えによる介人の傍にいてくれて、嬉しそうだった』と＜望む護の継続＞に取り組んでいる。遺族からも『不在宅で看取ることができて良かった＞と感じてい安だったけど、看護師さんが待っていてくれてる。『苦しくてもトイレに行きたい思いを大事に安心した。』『その場で直ぐに対応してもらっ介助できた』『家族と一緒に居たい思いを叶えるて、何があっても緊急訪問してもらえることをことができた』と、＜故人のやりたいことや思い実感し、信頼できた。』という【看護師への感を貫いた＞と自負の念があり、在宅で看取ったこ謝】の言葉が示すように、退院移行時の手厚いとへの【達成感】を持ち、『病院ではなく、在宅看護は、介護者にとって＜的確なアドバイスにでも看取れたことを皆に伝えていきたい』と＜よる療養者の安定＞とその後の療養生活への安

もっと広く在宅看護のすばらしさを地域に伝えた心に繋がり、介護者との信頼関係を結ぶきっかい＞と考えている。

けとなったと考える。また、佐藤は「介護家族

一方、『苦しむ姿を見るのが辛かった』『夜もとは医療との断絶に対して不安を抱く、どんな寝れず看ていると、いつまで続くのかと思う自分

時でも連絡が取れることを保障することが大事がいた』と、＜辛い時は早く逝ってくれればいいである」と 述 べ て い る 。24時 間 の 在 宅 死 を 覚と思った自分がいた＞ことを認め、＜先の見えな悟しての退院ではあっても、『何があっても、い不安でおしつぶされそうになった＞と振り返

病院に入院させてもらえるという言葉は安心でり、気持ちが揺らいでいることが考えられる。さきた』というように、常に看取りの場所の選択

らに、『無理に食べることに固執せず、早くに在肢が与えられ、揺らぎ、迷いがあってもいいと宅移行してあげれば、もう少し変わっていたかも

い う 保 障 と ＜24時 間 き め 細 や か な 対 応 ＞ が 介 護しれない』と＜もう少し何かできたのではないか

者への安心感につながり介護への継続につな＞という【後悔】の念を抱いていることが分かっがっていったと考えられる。

た。

３）

一方、介護者は看取りの場面で『混乱して取り柏木は、「どの家族も患者との過去を振り返る

乱してしまった』『看取りのサインはもらっていとき後悔の念を多少なりとも抱くものである。そ

たのに、その場になったら頭が白くなりあわててして、自分を責めてしまう。悔いのない看取りしまった』と＜あわててしまった自分へ後悔＞をはないと言ってもよい」５）と述べている。さら語っており、『悲しみで涙が止まらなかった』に、宮林らは、日本人の死別反応の特徴を「思慕と、看取り場面での悲しみや動揺は計り知れなと空虚」とし、欧米文化と比較し長期化する傾向い。荒木らは、「看護師は終末期にある介護者のが認められるとしている ６ ） 。通常は死別後約6カ

時間制・準備性を捉え、死が近いと実感できるよ

月からl年で悲嘆のプロセスは完了するという説

うに死を教える。そのことにより家族にとってのが一般的であるが、悲嘆には、はっきりとした終急死を避け、悲嘆が強く残らないように予防し、着点はない７）と述べているように，今回の２年配慮することができる。」４）と述べている。訪以上経過している遺族も、『今でも突然悲しみで

問看護導入直後から、病状の変化、臨死時、看取

ボーっとしてしまうことがある。』というようにり時の対応を＜看取り準備のサイン＞として具体

悲嘆過程は個人差があることが分かった的に説明していくことが、介護者の負担を軽減す
ることにつながると考える。【看取り時の準備教

３．遺族会の意義

育】として、看護師も強い覚悟を持ち、療養者・宮林らは、死別を原因として、日常生活の不介護者と向き合い、残された者が困らないよう身調に苦しむ人々に対応する試みがグリーフケ

辺整理をし、今を生きる大切さを伝えること、まアであり、その目標は悲嘆を疾患として捕えた、看取り時は、心を落ち着かせながら迎えるこる治療モデル、または、正常反応と捕える場合とができるような指導が必要である。そのため、でも、元の正常な身体的心理社会的機能を取り

46

榛原総合病院学術雑誌戻すことが「回復」「再生」であり、グリーフ

終わりに

ケアの最終目標となる。又、遺族は「生前の個

今回は初めての取り組みであったが、遺族会終人について知り、かつ心置きなく話ができる誰

了後もお互い別れを惜しむかのよう握手し、笑顔か」を探しており、可能であれば、話を聴く形

で遺族同士が廊下で話をしていた姿が印象的でのケアがほしいとしている

８）。今回、遺族会あった。平成21年より訪問看護が開始され現在まを開催し、初めて集う遺族同士が『同じ看取りで600名程の看取りを経験した。それぞれの遺族を経験した仲間と話すことで分かり合えることの思いを知りグリーフケアしていくことは困難だが沢山あった』と＜共感できた＞。遺族自身がが、今回の取り組みを継続していくことで、多く『同じ気持ちでいたこと、吐き出して気持ちが楽の遺族に対してサポートになるのではないかと考になった』と＜言葉に出すことで気持ちの整理がえる。また、遺族が癒されていくには、同じ経験

ついた＞り、＜明日から頑張れる自分がいる＞と者と語りあうこと、個別的な関わりが継続してで＜他遺族との関わりは孤独を減らす＞ことができきる機会があることが必要であると感じた。そのたと考える。海老根は、大切な人の死は、遺族にためには遺族による遺族のための遺族会が運営でとって辛い経験ではあるが、その経験によって死きることが期待される。今回出席して頂いた方々に関心が向けられ、死別によって愛する者のいなに心より感謝申し上げます。

い新たな世界に適応して生きていくためには、必引用文献

然的に死に対してポジティブな意味づけを行っていくことが要求される ９） と述べている。
グループで話すことの意味は、①自分の経験をメンバーと共有する、②自分をストーリーとして

1） 政府統計の総合窓口
http://www.e-stat.go.jp/SG1/estat/List.
do?lid=000001057775

語ることの意味－自分を統合する―、③感情を取2） 高山圭子：遺族ケアのニーズと現状に関する

り戻す、④自分の経験が他の人の役に立つという基 礎 調 査 研 究.― 我 が 国 の ホ ス ピ ス ・ 緩 和 ケ

事実－自尊心を回復する―である。今回行った遺ア病棟における遺族ケアの現状と課題―. 日

族会は、参加者が＜思い出を振り返る場所＞で本ホスピス・緩和ケア研究振興財団. 2002年【語ること・聴くことの意義】を確認する有効な度調査研究報告
3） 佐藤美穂子：家で死ぬための医療とケア，医手段であったと考える。
また、超高齢社会となり、今後、多死社会を迎え

歯薬出版，P56, 2007

る我が国において、在宅看取りを増やしていくこと

4） 荒木美和：家族看護の考え方を遺族ケアに活が急務となっている。厚生労働省は、在宅などで用する, 日本看護協会出版会, P42, 2008の死亡割合を2025年までに4割にする

10）

としている

が、一般的な関心が高いとは言えない。
最愛なる人を亡くした遺族自身がどのような気持ちをたどったのかを語る場を増やすことで、在宅川越厚編：在宅ホスピスケアを始めるひとのために, 医学書院, P36 , 1996．
5） 柏木哲夫, 今中孝信監修：死をみとる一週間,
医学書院, P 39, 2002．

介護で悩んでいる介護者をはじめ、まだ介護や死

6） 宮林幸江, 江口幸弘, 田口久夫：グリーフケアに関心意識が薄い若い世代へも在宅看取りについの実践と展望, 宮崎大学看護学部紀要, 10（1),て考えるきっかけになるのではないかと考える。

P1－8, 2007
7） 張賢徳：サバイバーとボストベンション1, 自

VI. 結論
１． 在宅看取りをした遺族の思いとして、【看護殺者遺族の悲嘆について：特別なケアが必要なのか23（1）P3, 2002

師 へ の 感 謝 】【 看 取 り 時 の 準 備 教 育 】【 達 成8） 前掲書6）

感】【後悔】【遺族の悲しみ・つらさ】【語る9） 海老根理絵：青年期後期の死の捉え方におけこと・聴くことの意義】の６カテゴリーが抽る認知的側面と感情・態度的側面の関係性―出された。

死別体験を締めて―, 臨床死生学, 16（1）P46,

２．遺族にとり、遺族会は癒しに繋がりグリーフ
ケアとして有効であった
３．遺族を巻きこんだ在宅看取りの地域住民への啓発活動が必要である

201110） 政府統計の総合窓口
http://www.e-stat.go.jp/SG1/estat/List.
do?lid=000001057775

第 11 巻第１号（2016） 47

参考文献
1） 川越厚編

在宅ホスピスケアを始めるひとのために, 医学書院, 1996．
2） 角田直枝：緩和ケアの延長としての看取りとエンゼルケア, 訪問看護・訪問介護, 医学書院
P127, 20113） 大井陽江・大石さとみ：在宅ターミナルケア
を支える病院訪問看護師の役割について, 榛原総合病院学術雑誌, P20, 2009

第 11 巻第１号（2016） 49〈症例〉

摂食障害のある認知症の患者へのアプローチ
榛原総合病院

南5病棟

〇長野清美

八木寿乃

KEY WORDS：認知症・摂食障害・食事摂取の援助

事例紹介

2012年度には認知症高齢者数は約462万人で65
歳 以 上 の7人 に1人 と 推 計 さ れ 、 さ ら に 軽 度 認 知

事例１

障 害 の 約 400 万 人 を 合 わ せ る と 4 人 に 1 人 が 認 知

Ｓ氏

82才男性

。当院も例外認知症、徘徊歴あり。ショートステイ利用中にで は な く 、 入 院 患 者 の70.5％ は 後 期 高 齢 者 で あ

発熱し、肺炎と診断され入院。入院時は医師の指り 、 現 在 、 Ｂ 病 棟 の 入 院 患 者 の8%が 認 知 症と診示で絶食となり、肺炎が軽快してきたため、入断されている。認知症を持ちながら身体疾患の院3日目に食事が開始された。食事開始時は主食

治療の為に入院してくるケースも増加してきて５割から10割、副食は2割から９割と摂取していいる状況である。様々な認知症の周辺症状や中た。入院７日目にはリハビリを開始し、離床を開核症状を伴いながら、安心して入院生活を過ご始したが、入院９日目頃より食事摂取量が減少、せるよう様に対応をしていく必要がある。

食事を拒否するようになってきた。

様または予備軍と言われている

１）

今回、日常生活の一部である食事の場面で、認知症の摂取障害について考えるきっかけと看護の実際な っ た 事 例 が あ る 。 そ の 事 例 は 、80代 の 認 知 症

Ｓ氏は、援助の際や急な呼びかけに対し、拒否の あ るA氏 が グ ル ー プ ホ ー ム 入 所 中 に 転 倒 し 、をしたり怒ったりする言動があったため、自分た

大腿骨頸部骨折で入院。入院後から食事が進ま

ちの関わりで恐怖を与えないように、Ｓ氏の視界ず、点滴の投与と付加食の工夫をしていたが、に近づき優しく笑顔で声をかけるようにした。S

入 院10日 目 よ り 食 事 を 拒 否 す る よ う に な っ た 。

氏もにこやかな表情で応じてくれた。次に体調の食事の際には眉間にしわを寄せ、食べ物を口確認をしていき、発熱の有無や排便の有無を確認から出したり、強く首を振り、口をあけることし、便秘への対応をしていった。また、口腔内のも拒むようになり、家族から、「認知症も進み

汚染・舌の発赤があったため、口腔ケアを行っ食べるのは無理であり、食事の提供は中止し自た。さらに、高齢者の食行動は、その方の個人的然のままでよい」と言う意見があった。看護師

な性格、習慣も影響すると言われているため家族と し て 、A氏 に 対 し て 、 食 事 を 家 族 の 言 う 通 りに食事摂取量が少ない現状を説明し、入院前の食中止してしまってよいのか。食事が食べられな事の形態や嗜好品について情報を得るようにしいことは死に直面すると考え、食事をあきらめた。入院前は、もともと漁師で遠洋に出かけている こ と に ジ レ ン マ を 感 じ た 。A氏 は 退 院 ま で 、ることが多く、同居を始めた娘家族と食事するこ

一切の食べものを受け入れない状態で転院してとは少なく娘が準備した食事を一人で食べているいった。

ことが多かったということだった。認知症では味本事例を通して、改めて認知症と食事につい覚の劣化もしていくこともあるため、本人が美味て学び、看護師が認知症に対する正しい知識をしいと感じる味付けを試みてみた。魚が好きで、持って対応する必要性を感じた。今回、Ｂ病棟

何でもしょうゆをかけていた、もともと塩辛いもで認知症のある摂食障害の患者に対し、取り組のを好んでいたという情報から、栄養士と相談しんだ事例について報告する。

梅ペーストをつけ、付加食はトウフィールに変更
し、しょうゆをかけて食べるようにした。味の変

50

榛原総合病院学術雑誌

化で甘い方が食べやすいという情報から、バナナの際、口を開けるタイミングが難しく、むせてしを勧めてみた。食事の形態について、娘から「夏まうのが心配という話をしていた。退院後に自宅頃、食事を出しても食べようとせず、おにぎりにでの介護を行っていくうえで食事に対する不安をして持たせてみたら食べるようになった」という軽減するように援助をしていった。

情報を基に、おにぎり食に変更してみた。また箸が慣れていたということで箸を持たせ、食べ方を見せたが、箸は使えず、おにぎりは手に持ち食べることができた。

看護の実際
Ｎ氏はレビー小体型認知症のため、疾患の理解をしたうえで関わりを検討していった。

その他、Ｓ氏が安心して食事ができる環境は何

幻覚が見えるときの表情や言動の確認、注意力

か考えていき、ベッド上での食事摂取より、車い障害と認知機能の変動により食べることが出来る

すに移乗し脳を活性化させ、生活への意欲を引き時と出来ないと時といった日内変動があるため、起こす目的と、気分転換を図る意味で、集団で食

病院の食事時間は気にせず食事のタイミングをＮ事を勧めるようにした。家族の来院時には、デイ氏に合わせるようにした。

ルームで食事を一緒に食べてもらう機会も作ってまた、口腔内の汚染が強く、口腔ケアの依頼をいった。認知症が進行して娘の顔もわからない状

行い、下顎の脱臼が起こりやすいため、無理に開態であったが回数を重ねるうちに娘の介助を受け口しないように注意し、スプーンの大きさを小さ入れるようになり。本人が食事を拒むときは無理いタイプに変更をした。また、便秘傾向のため、に勧めず、食事時間をずらしタイミングを見なが排便コントロールを行っていった。次に、食事形

ら合間に食事を勧めてみた。

態はとろみを付け、ペースト食から始め、咀嚼の他職種との連携では、食事摂取量が少ないこと

状況をみながら娘と検討し、最終的には全粥刻みを医師に相談し、点滴の指示をもらいながら今後食に変更をしていった。さらに、嚥下評価を言語の方針について検討をした。また、NSTラウンド

聴覚士に依頼し、「頸部が後屈しやすいため体位

時に食事のアドバイスとして主食の量を調整しての工夫や車いすに移乗させて食べたほうが摂取しいくなどのコメントをもらって対応をした。

やすく、開眼していても食事に対する認知度不良もあるため、声掛けや口唇に触れることで捕食し結果やすい」というアドバイスを受け実践した。ま

食事量の経過と関わりでの関係は、食事摂取量

た、 視空間障害により食物までの距離が正確につの改善は、あまり効果はみられなかったが、介入

かめず手が届かない、食物の位置関係がわかりにした時点では少しではあるが変化もみられた。

くいため、メガネをかけるようにし食べ物である（図１）

ことを認識させるようにした。 パーキンソン症候群による振戦・無動で食行動に支障をきたしてい30るため、娘が食事介助に困らない様に食事中の様

25

子を観察し、話を聞きながら対応をしていった。

20

結果

15
10

最終的には、“口を開けるタイミングが難し

5

く、むせてしまうのが心配”という、娘の食事に対する不安に対し、一緒に介助方法を検討し実践

0

することで、不安は軽減され食事量も保持しなが
朝(主食)

朝(副食)

昼(主食)

昼(副食)

夕(主食)

夕(副食)

図１：食事量の経過と関わり

ら退院となった。
考察
筆者らは、これまで摂食障害の患者に対して食事を食べてもらいたい一心で食べさせることのみ

事例2
N氏

82歳男性

に意識を集中させていた。食事を介助する人が頑大腿骨頸部骨折で入院。76歳からレビー小体型

張れば頑張るほど、認知機能が低下している人に認知症を発症。同居の娘が介護をしている。食事

とっては、怒り出し、命令されていると感じて、

第 11 巻第１号（2016） 51

食べようという意欲が持てなくなり、食べなくな

たうえで、食事を拒否している食事の様子を注る。さらに、食事介助する人は消耗するという負意深く観察することが大事であり、行動・心理のスパイラルが生じる。

症状をアセスメントする必要があることが示唆

今回、認知症のある患者の摂食障害の食事援助された。中核症状や行動・心理症状が生命的をおこない、認知症の正しい知識が不可欠であるな危機に影響をする場合は、生命維持として胃ことに気づいた。急性期医療に携わる医療従事者

管や胃瘻、点滴などの検討もしていく必要性がは入院による疾患の治療の知識と認知症の疾患のあ る 。 ま た 、 医 師 や ＮＳＴ チ ー ム の 活 用 ・ 家 族

理解が必要とされる 2） 。

からの情報・協力の必要性と患者さんの個別性認知症は、どの時期、段階（ステージ）なのかや生活歴に応じた対応をアセスメントしたうえを理解したうえで日々のケアを行っていかなくてで、その方にあった環境調整、対応が求められはならない。認知症は、進行性の慢性疾患である。また、今後の課題として入院による認知症

り、認知症を発症してから最期を迎えるまでに長を進行させない関わり方や認知症と食事の障害い経過をたどる。大きく5つのステージに分けるについて、認知症のステージ、嚥下障害など知ことができ、最終的には食べられなくなる、体温識 を 深 め て い き た い と 思 う 。 ま た 、 平 成28年 よ調整が乱れるなどのターミナル期と移行していり、診療報酬の改定で認知症ケア加算が導入さく。 又、認知症の進行曲線にも示されているようれ た 。 認 知 症 サ ポ ー ト チ ー ム （DST） 委 員 会 もに、認知症状は入院による環境の変化によって進設立されたことにより、認知症患者への正しい

行するとも言われている 4） 。

知識を持って対応していくことで、認知症の患

3）

事例１のＳ氏は、入院前は徘徊などの行動・心理症状がみられていた。入院後はベッド上安静や者が安心して入院生活が過ごせるような援助方法を考えていきたい。

転倒予防のための抑制を行うなどの環境の変化
引用文献

が、認知症の症状の進行に影響した可能性がある。認知症中期は、脳の萎縮がすすみ、すべての認知症の型において失行・失認が出てくる

5）。食1） 内閣府ホーム. 高齢社会白書. 第1章

高齢化の状況（第２節３）（2016年５月20日）

事に関しては、食事が食べ始められない。食事がhttp://www8.cao.go.jp/kourei/whitepaper/

途中で中断する。食べるペースが乱れる。手を

w-2016/html/gaiyou/s1_2_3.html

使って食べる。介助量が増える。誤嚥も見られる
ようになると 5） 。の報告もあり、結果的にはＳ氏

2016年９月20日閲覧
2） 一般病院等の看護職員向け認知症対応力向上

は、必要なエネルギーをとることはできなかった

研修行

が、環境調整や食事形態の変更や家族の協力を得

政説明，国及び県の認知症施策について，ながら、負のスパイラルに陥いることはなかった

2015年７月２日．静岡県健康福祉長寿政策課
3） 永田久美子監修著：認知症の人の地域包括ケと考えられる。
事 例2のN氏 は 、 レ ビ ー 小 体 型 認 知 症 の 特 徴 として、注意力障害と認知機能の変動により食べる

ア，日本看護協会出版会．P12-13.2006
4） 東 京 都 高 齢 者 保 健 計 画 書 ． 認 知 症 の 進 行 曲ことが出来る時と出来ないと時といった日内変動線．（平成18年度～平成20年度）が存在した。 幻視により、N氏の場合は子供が見

http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/kou-

えており、摂食を中断または拒否することがあっrei/shisaku/koureisyakeikaku/

た。又、ドーパミンによる嚥下反射の低下による

日閲覧

嚥下障害、 抗精神薬への過敏性による誤嚥性肺5） 言語聴覚士

2016年９月20

久志紫乃北中城若松病院. 認知炎のリスクがあるとされている。これらのことを症カフェ（2015年２月14日）. 認知症の人の理解したうえで、娘から情報を得て、日内変動の摂食嚥下障害タイミングと体位の工夫、食事の形態の変更など

http://www.agape-wakamatsu.or.jp/wp-con-

言語聴覚士の意見をもとに関わることができた。

tent/uploads/2015/02/20150214cafe.pdf:2016年
９月19日閲覧

まとめ
今回、認知症と食事について検討した事によ

参考文献

り、認知症の種類や特徴、進行レベルを理解し

6） 吉 田 貞 夫 編 集 ： 高 齢 者 栄 養 ケ アUPDATE，

52

榛原総合病院学術雑誌

介護予防から終末期までの栄養ケアの現在がわかる，2015年医歯薬出版株式会社
7） 本 田 美 和 子 ， イ ヴ ・ ジ ネ ス ト,ロ ゼ ッ ト ・ マ
レスコッティ著：ユマニチュード，医学書院

第 11 巻第１号（2016） 53【榛原総合病院学術雑誌】投稿規定（Journal of Haibara General Hospital）

1.本学術雑誌への投稿者は、本院職員及び関係者（編集委員会の認めるもの）とする。
2.投稿の種類、内容①本学術雑誌は原則として、総説、原著、症例報告、院内研究及び統計、等を記載する。用語は、和文または英文とする。
②他誌への掲載や掲載予定のない未発表のものに限る。
3.執筆要項①論文構成
			 1）表紙（表題、著者名、所属）*表題・著者名・所属は英文も加えること。
			 2）和文要約、キーワード
400字程度の和文要約に、5語以内のキーワードをつけること。200語程度の英文要約を加えることも可。
			 3）本文
原稿は、25字×25行で1枚とし、和文では、句点（。）、読点（、）で統一する。
			 4）引用・参考文献
引用・参考文献は、本文中に引用番号をつけて明示し、引用順に並べて、以下の様式で記載する。著者は3名までとし、以降は「他」「et al」とする。
【雑誌】
著者名：論文題名. 雑誌名, 巻（号）：最初頁〜最後頁, 発行（西暦）年の順で記載
例）1）吉岡敏治, 奥村

徹, 浅利

靖, 他：急性中毒の標準治療. 中毒研究, 16：77-91, 2003.

【書籍】
著者名：書名. 最初頁〜最後頁, 発行所, 発行地, 発行年の順
例）1）高橋庄二郎, 黒田敬之, 飯塚忠彦：顎変形症治療アトラス. pp208-218, 医歯薬出版, 東京, 2001.
分担執筆部分についての引用では、
著者名：題名. 最初頁〜最後頁, 編集者名：書名. 発行所, 発行地, 発行年
例）1）土師一夫：狭心症. pp 37-54, 吉川純一, 松崎益徳（編）：実践臨床心臓病. 文光堂, 東京, 1997.
			 5）図、表、写真
図、表、写真については、原則として白黒とし、和文では「図○」「表○」のように、英文では「Fig○」「Tab○」のように記し、本文中の該当部分に明記する。図、表等にはタイトル（可能ならば簡単な説明文も）を付ける。
②提出原稿の様式
			 1）初回投稿時
原稿1部（25字×25行で1枚とし、1枚目は表紙、2枚目を要約+キーワード、3枚目以降に本文+
文献+図・表とする）とコピー1部（図・表もコピー）を提出する。
原稿は、表紙、要約、図、表も含め、おおむね20枚以内とする。

			 2）最終投稿時
編集委員会において掲載可と認められた論文は、最終査読後の完成原稿1部（A4）と同様の形式で保存したWordテキスト形式によるCDまたはMOを提出する。提出するディスクには、表題、筆頭著者名、フォーマット形式（OS：Mac, Windows ）、を明記したラベルを貼る。
4.

その他①論文の採否は、編集委員会において決定する。
②初校の校正は、原則として著者が行う。
③著者には、論文別刷10部を贈呈する。（希望者には、30部まで可能）④記載済みの原稿は、返却しない。ただし、図、表、写真は、著者の申し出により返却する。
⑤学術雑誌に記載された論文の著作権は、榛原総合病院に帰属する。

第 11 巻第１号（2016） 55

編集後記
チーム医療のような活動の報告は、院内学術誌に掲載するには最適の話題だとは思いますが、なかなか論文にまで育てるにはハードルが高いようです。常日頃から文献検索に慣れ親しんでおくことが重要だと思われます。小さな一歩が全体のレベルアップにつながることが理想です。頑張りましょう。
編集委員長

榛原総合病院学術雑誌編集委員会（平成28年度）
委 員 長

松下文彦

副委員長

八木久美子 （看護部）

委

池田ひさを （医事課）

員

小林

絢

（歯科口腔外科）
柏原正樹 （情報管理課）（リハビリテーション科） 佐藤龍二・田中肇（栄養科）

角谷智之 （薬局）
澤入光佑 （総務課）

中嶋貴子（総務課（司書）） 杉田直祥 （患者支援センター） 深津信央 （中央放射線科）

毛利正直（臨床工学科）横山光明（健診センター）

八木祥子 （検査科）

八木寿乃 （看護部）
※50音順

事 務 局

吉野智子

（総務課）

榛原総合病院学術雑誌
第11巻 第1号（2016）

編集・発行

印

刷

所

平成29年3月発行
榛原総合病院学術雑誌編集委員会
静岡県牧之原市細江2887番地1
電 話 0548-22-1131
ＦＡＸ 0548-22-6363
ＵＲＬ http://www.hospital.haibara.shizuoka.jp/
日本メディアプリント株式会社