Submission Date: [Reiwa Year][Month][Date]【「健康保険被扶養者（異動）届」の添付書類】
Health Insurance Card
Symbol / Number
健 康 保 険

Please fill in all the blanks in the frame.

*All the years should be written in the Japanese Calendar system.
常務理事
事務長
担当者
Furigana (in Katakana)

記入見本

扶 養 状 況 Employee
届
NumberName of Insured Person

令和 〇 年 〇 月 〇 日提出

保険証の記号・番号

社員番号

フリガナ

ハナツバキ タロウ

被保険者

氏名
花椿 太郎
〇〇〇〇 - 〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇
Furigana (in Katakana) Gender:
Date of Birth of Applicant:[Male] /この届は被扶養者の認定を受ける為に必要な調査書ですので、事実に基づき詳細にご記入ください。
Relationship to the Insured Person
Nameof Applicant[Showa] / [Reiwa][Female]
申請対象者氏名
性別
続柄
生年月日
住所
[Heisei][Year][Month][Date]
フリガナ ﾊﾅﾂﾊﾞｷ ﾊﾅｺ
男SR妻〇 年 〇 月 〇 日
花椿 花子
H女
If the applicant is uninsured,
現在加入の健康保険
未加入の場合→ 最終健康保険資格喪失日：
年月日
平成
令和
The dateof last withdrawn date:[Heisei] / [Reiwa][Year][Month][Date]

Address of Applicant

3.共済組合Current4.協会けんぽ
Health Insurance:
1.
National
Health Insurance / 2. partnership insurance / 3. cooperative insurance /5.任意継続保険
6.未加入
7.その他
4. Japan Health Insurance Association / 5. Voluntarily continued insurance / 6. Uninsured 7. Other
申請対象者の現在の収入について、収入状況、該当番号を選択し、必要事項を記入してください。
1.国民健康保険

2.組合保険

収入内訳 Please tick off and fill in the blanks about the Applicant's annual income.

収入あり
収入状

1

況

収入額（年間）円
1 給与収入（パート・アルバイト・その他）
1. Employment income (part-time work, etc.)
1. Preschool child / Student (Secondary school2.
Self-employment
incomeandyoungerstudents)
円
2 自営業収入
3. Pension: Old-age Basic Pension, Welfare
2. High school / University / Other student
3★すべての項目に記入願います。 3. Spouse and housewife(househusband)円
老齢基礎・厚生年金Pension
4.
Pension:
Survivor'spension
4. Period of Recuperation(*If the person 円
receives4
遺族年金
未記入の項目がある場合、返戻の対象となります。
年金 Having 5. Pension: Disability
No income an Invalidity benefit, etc., please fill the abovepension
円5an障害年金
income 6. Pension: Corporate basic pension“Having an income”)
円
7. Invalidity benefit, Maternity allowance,
5. Not in receipt of pension although reached6
企業基礎年金Compensation for absence from work and otherpensionable age [ the reason ]円
7 傷病手当金・出産手当金・休業補償等公的保障
public allowance
6. Other [ detail (e.g. ) Resigned for marriage ]円
8 その他収入【 8. Other income [ detail ]】未就学児

2 【学生学生【中学生以下】

高校生

大学生

その他

（）】

3 配偶者で、専業主婦（夫）4 病気療養中 ※傷病手当金等を受給している場合は「収入有」へ
年金受給年齢に到達しているが未受給
If the Applicant is already resigned and has no income at present but had an employment
5
理由【】income last year or the year before, please tick off and fill in the following blanks.
6 その他【 結婚の為退職】
1. Date of resignation: [Heisei] / [Reiwa] [Year][Month][Date]
現在収入なしで、昨年、一昨年に給与収入があり退職している場合、該当する項目を選択し、必要事項を記入してください。
１.退職日
平成令和 〇 年 〇 月 〇 日(2)Not willing to receive it although the person is eligible for the benefits.
2. Regarding unemployment benefits of employment insurance:[ Please write the reason here (e.g. Living as a housewife.) ]2.雇用保険の失業給付について(1)Planning to apply
過② 受給資格はあるが受給しない【理由： 家事に専念する為】① 申請予定去(3)Receiving benefits Daily amout of benefits []JPYの受給日額円③ 受給中就(4)The benefit period has alreadyended.
労受給開始日年月日④ 受給終了済み受給日額(5)Has already applied for benefits and状
Daily amout of円
benefits
Start
dateofthebenefit
period[Year][Month][Date]況受給終了日年月日⑤ 受給申請済みで給付制限中
is under restriction on benefit payment.
[]JPY
End date of the benefit period [Year][Month][Date]⑥ 受給延長中（延長予定）【理由：】(6) The benefit period is being extended (will be extended) [ Please write the reason here ]雇用保険未加入
加入期間不足その他⑦(7) [Insufficient period of enrollment in an employment insurance] / [Not enrolled in an employment insurance] / [Other]【申請対象者が配偶者以外のとき、同居・別居を問わずその家族を扶養する義務のある方について記入してください】**If the Applicant is not your spouse, please fill in theinformation of the person who is※例1：申請対象者が子の場合、あなたの配偶者
例2：申請対象者が父母の場合、あなたの兄弟姉妹全員
obliged to support the family member, regardless of whether living together or separately.
氏名
年齢
職業
月収
申請対象者との世帯
年間援助額-Example 1:
If the applicant 続柄
is a child, yourspouse is obliged.
-Example 2: If the applicant is a parent, all your siblings are obliged.
別居円
円
同居

収入なし円

同居円

別居同居
**Annualincome
別居of the person同居[]JPY円**Name of the person**Relationship **Age of the person **Occupation of the person【あなたが申請対象者を扶養しなければならない理由を詳細に記入してください】*必ず記入してください★理由を記入する時の注意点

申請することになった理由を認定者が読んで状況が判断出来る
Please provide details of why you are obliged
to support the person for whom you are applying.
様、認定対象者の状況を具体的に（収入の有無、就職の意思、(e.g. having or not having an income, willingness
to work, etc.)
等）必ず記入して下さい。

#Internal

別居**Annual円supportamount円[]JPY円**[Living with theApplicant] /[Living separately]