約４４％割引！

一般社団法人群馬労働基準協会連合会の上乗せ１００円労災のご案内（労働災害総合保険）

地区労働基準協会会員様向けに用意いたしました補償制度です。
◼ 従業員の皆さまの業務上災害・通勤途上災害を補償。
◼ 一般契約に比べ加入事業所数や損害履歴などにより約４４％の割引適用。
◼

（注) 割引率は保険料および過去の損害率等により変動します。このため、加入状況および保険金のお支払状況により翌年度の割引率が変更となる場合があります。
保険金額はご加入いただいた事業所数に従った割引率で決定されますので、募集の結果、保険金額表と異なる
保険金額に変更される場合があります。この場合、死亡・後遺障害保険金額を割引率に応じた金額とさせていただきますので、あらかじめご了承ください。

◼ 申込締切日

２０２４年５月１０日（金）◼ 保 険 期 間

２０２４年６月１日午後４時～
２０２５年６月１日午後４時 １年間

一般社団法人 群馬労働基準協会連合会〒３７１－０８０５
前橋市南町４丁目３０番地の３勢多会館２階
ＴＥＬ ０２７（２１２）９２７５
ＦＡＸ ０２７（２８９）５１７８
代理店・扱者
群馬振興株式会社〒371-8520 前橋市古市町 233-5
ＴＥＬ 027(253)2121 ＦＡＸ 027(253)2126

引受保険会社
三井住友海上火災保険株式会社 群馬支店群馬第二支社〒371-0023 前橋市本町 2-10-4 三井住友海上前橋ビル３Ｆ
ＴＥＬ 027(223)6677 ＦＡＸ 027(221)3843

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上乗せ１００円労災〈労働災害総合保険〉の特色～スケールメリットによる約４４％割引！
主な特長
この保険は一般社団法人群馬労働基準協会連合会が保険契約者となる団体契約です。
団体（上乗せ 100 円労災）労働災害総合保険をご契約いただくには、以下の事業主であることが条件です。
★群馬労働基準協会連合会を構成する事業主(１) この制度では被用者（ご加入者の従業員等で加入申込票または加入証に記載された方をいいます。）の方の死亡・後遺障害時に、事業主が被用者またはその遺族に支払う金額としてこの保険契約の普通保険約款・特約で定める金額（政府労災保険等の上乗せ補償金）を保険金としてお支払いします。
(２) 従業員１名あたりの保険料が月額１口１００円と予算化しやすいです（加入口数限度にご注意ください。）。
(３) 加入にあたり、従業員氏名等の記名申告は不要です。
(４) 補償金については、事業主から被災した被用者へお支払いください。保険金は被保険者（補償の対象者）である
加入事業主へ支払われます。
(５) 従業員数は何名からでも、また臨時雇・パートも含められます。
(６) 通勤災害も補償いたします（通勤災害補償特約をセット。）。ただし、保険金額は別表の１／２となります。
(７) 有期事業（建設業）（業種コード 31～38）、製造業（業種コード 41～66）については、「下請負人補償特約」がセットされ、下請負人とその被用者を保険の対象に追加します。
(８) 補償の型がＡ，Ｂの２種類あります。Ａ型は死亡・後遺障害１～７級まで（一部業種は 8 級まで）B 型は死亡・後遺障害１～１４級までとなっております（別表の上段がＡ型、下段がＢ型）。

ご加入の条件・手続方法
（１）

加入の条件
① 各地区の労働基準協会の会員であること② 政府労災保険等に加入していること（２） 加入手続① 政府労災保険等への加入単位である事業所ごとに加入申込票に所定の事項をご記入いただき、押印のうえ、
一般社団法人群馬労働基準協会連合会へご郵送ください。なお、FAX での受付はお受け致しかねますのでご了承ください。
② 保険料は２０２４年５月１０日（金）までに下記にお振り込みください。
尚、振込手数料はご負担願います。

お振込先：

群馬銀行 竪町(ﾀﾂﾏﾁ)支店 （普）

１２３８１７８ｼｬ）ｸﾞﾝﾏﾛｳﾄﾞｳｷｼﾞｭﾝｷｮｳｶｲﾚﾝｺﾞｳｶｲ

一般社団法人群馬労働基準協会連合会③ 中途加入は毎月１５日までに上記手続きをお願いします。この際の補償はお手続きの翌月１日から２０２５
年の６月１日までとなり、保険料は月割となります。
（３） 保険期間（補償期間）
２０２４年 6 月 1 日午後 4 時から２０２５年 6 月１日午後４時まで（４） 給付金タイプ・金額・口数
Ａ型・B 型があり、別表に定める口数が限度となります。事業主が法定外補償規定等を定めている場合はその法定外補償金額を上限にお申込みください。それを超えるお申込みがあっても、超過分に関しては保険金をお支払いできないケースがあります。

建設業の皆様へ
経営事項審査制度では「法定外労働災害制度への加入」が加点評価の対象となっております。
この制度は下記必要要件を充足いたしております。
（Ａ，Ｂ両型とも１５ﾎﾟｲﾝﾄの加点）＜加点対象となる法定外補償制度の要件（概要）＞① 業務災害および通勤災害の両方を補償する内容であること② 従業員および下請負人全員を補償対象とすること③ 死亡および政府労災保険の障害等級第１級から第７級をすべて補償する内容であること

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この保険は、こんなときにお役に立ちます。
この保険は、貴社（補償の対象となる方をいいます。以下「被保険者」といいます。
）の従業員等（以下「被用者」といいます。
）
が業務上または通勤途上の災害（注）により身体の障害（後遺障害、死亡を含みます。以下同様とします。）を被り、政府労災保険等の保険給付がなされた場合に、被保険者が被用者またはその遺族に支払う金額としてこの保険契約の普通保険約款・特約で定める金額を保険金としてお支払いします。
(注)通勤途上の災害については、「通勤災害補償特約」をセットした場合のみ保険金をお支払いします。

お支払いする保険金
以下の保険金について、ご加入内容に基づき保険金をお支払いします。詳細は代理店・扱者または引受保険会社までお問合わせください。
死亡に対する法定外補償保険金
後遺障害に対する法定外補償保険金

被用者が業務上または通勤途上の災害（注）によって死亡した場合にお支払いする保険金です。
被用者が業務上または通勤途上の災害（注）によって後遺障害（政府労災保険の第１級～第 14 級）を被った場合にお支払いする保険金です。

(注)通勤途上の災害については、「通勤災害補償特約」をセットした場合のみ保険金をお支払いします。

セットできる主な特約
法定外補償条項にオプションとしてセットできる主な特約は次のとおりです。セットをご希望の方は加入申込票のⅠ欄に記入してください。
特別加入者補償特約

中小事業主（政府労災保険第一種特別加入者）、一人親方（政府労災保険第二種特別加入者）等の特別加入者の労働災害を拡張して補償します。

＊上記特約の詳細は代理店・扱者または引受保険会社までお問合わせください。

保険金をお支払いしない主な場合保険金をお支払いしない主な場合は次のとおりです。

法
定
外
補
償
条
項

(１)次のいずれかに該当する事由によって被用者が被った身体の障害（注１）については、保険金をお支払いしません。
①保険契約者もしくは被保険者（注２）またはこれらの事業場の責任者の故意②地震もしくは噴火またはこれらによる津波③戦争、外国の武力行使、革命、政権奪取、内乱、武装反乱その他これらに類似の事変または暴動（注３）④核燃料物質（注４）もしくは核燃料物質（注４）によって汚染された物（注５）の放射性、爆発性その他の有害な特性の作用またはこれらの特性(２)次のいずれかに該当する身体の障害については保険金をお支払いしません。
①被保険者の下請負人またはその被用者が被った身体の障害②風土病による身体の障害③職業性疾病（注６）による身体の障害
等(３)次のいずれかに該当する身体の障害については保険金をお支払いしません。
①被用者の故意、または被用者の重大な過失のみによって、その被用者本人が被った身体の障害②被用者が次のいずれかに該当する間に、その被用者本人が被った身体の障害
ア．法令に定められた運転資格（注７）を持たないで自動車等を運転している間
イ．酒気を帯びた状態（注８）で自動車等を運転している間
ウ．麻薬、大麻、あへん、覚せい剤、シンナー等の影響により正常な運転ができないおそれがある状態で自動車等を運転している間③被用者の故意の犯罪行為によってその被用者本人が被った身体の障害
等(４)労働基準法第７６条第１項または船員法第９１条第１項による補償対象期間の最初の３日までの休業に対しては、保険金をお支払いしません。
（注１）身体の障害には、これらの事由がなければ発生または拡大しなかった身体の障害を含みます。
（注２）保険契約者もしくは被保険者とは、保険契約者または被保険者が法人である場合は、その理事、取締役または法人の業務を執行するその他の機関をいいます。
（注３）暴動とは、群衆または多数の者の集団の行動によって、全国または一部の地区において著しく平穏が害され、治安維持上重大な事態と認められる状態をいいます。
（注４）核燃料物質には、使用済燃料を含みます。
（注５）核燃料物質によって汚染された物には、原子核分裂生成物を含みます。
（注６）職業性疾病とは、労働基準法施行規則第３５条に列挙されている疾病のうち、被用者が長期間にわたり業務に従事することにより、その業務特有の性質または状態に関連して有害作用が蓄積し、発病したことが明白なものをいいます。
じん（例）粉塵による「じん肺」・著しい騒音による「耳の疾患」・タイピスト等の「手指のけいれん」・鉛、水銀、マンガン等による「中毒」・アスベストによる「中皮腫」（注７）法令に定められた運転資格とは、運転する地における法令によるものをいいます。
（注８）酒気を帯びた状態とは、道路交通法第６５条（酒気帯び運転等の禁止）第１項に定める酒気を帯びた状態をいいます。

＊有期事業（建設業）または製造業で下請負人を使用している場合は、「下請負人補償特約」をセットすることにより、下請負人とその被用者を補償の対象とすることができます。
＊上記以外にも保険金をお支払いしない場合があります。保険金をお支払いしない場合の詳細および用語の定義については、普通保険約款・特約の「保険金を支払わない場合」等の項目に記載されていますので、必ずご確認ください。

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重要事項のご説明■この書面は、労働災害総合保険に関する重要事項（「契約概要」「注意喚起情報」等）についてご説明しています。ご加入前に必ず読んでいただき、お申込みくださいますようお願いします。
■お申込みいただく際には、加入申込票等に記載の内容がお客さまのご意向に沿っていることをご確認ください。
■この書面は、ご加入に関するすべての内容を記載しているものではありません。詳細については、普通保険約款およびご加入の保険種類ごとの特約（以下、「普通保険約款・特約」といいます。
）に記載していますのでご確認ください。
■普通保険約款・特約は、ご加入後、加入者証とともにお届けします。事前に必要な場合は、代理店・扱者または引受保険会社までお申出ください。
■申込人と被保険者が異なる場合は、被保険者の方にもこの書面の内容を必ずお伝えください。
■この書面は、ご加入後も保管してください。ご不明な点につきましては、代理店・扱者または引受保険会社までお問合わせください。
契約概要
注意喚起情報Ⅰ.

保険商品の内容をご理解いただくための事項
ご加入に際して申込人にとって不利益になる事項等、特にご注意いただきたい事項

ご加入前におけるご確認事項

１．商品の仕組み

契約概要

労働災害総合保険普通保険約款 ＋ 自動セット特約（注１） ＋ 各種特約（注２）（注１）次の特約となります。
・労働災害総合保険特約 ・条件付戦争危険等免責に関する一部修正特約・サイバーインシデント補償特約（注２）セットできる主な特約については、「２．
（２）セットできる主な特約」をご参照ください。

２．引受条件等（１）補償内容①被保険者
契約概要
補償の内容によって、被保険者（保険契約により補償を受けられる方をいいます。）が異なります。詳細は普通保険約款・特約でご確認ください。
②保険金をお支払いする主な場合
契約概要
・被保険者の被用者（被保険者の従業員等で加入者証に記載された方をいいます。以下同様とします。
）が業務上または通勤途上の災害（注）によって身体の障害（後遺障害、死亡を含みます。以下同様とします。
）を被り、政府労災保険等の保険給付がなされた場合に、被保険者が被用者またはその遺族に支払う金額としてこの保険契約の普通保険約款・特約で定める金額を保険金としてお支払いします。
・労働災害には「業務災害」と「通勤災害」があり、政府労災保険ではともに保険給付の対象となっています。法定外補償条項の基本契約では、このうち「業務災害」のみを対象としていますが、特約をセットいただくことにより「通勤災害」も対象とすることができます。なお、法定外補償条項の「業務災害」「通勤災害」の認定、および後遺障害等級、休業日
数等の認定については政府労災保険等の決定に従います。
（所轄の労働基準監督署長の認定によります。
）
・政府労災保険等とは異なり、保険金は被保険者にお支払いします。ただし、最終的には被保険者から補償金として全額被災した被用者にお渡しいただきます。被災した被用者からは受領証の取付けが必要となり、被保険者が保険金の全部または一部を被災した被用者に対して支払わなかった場合には、その部分については引受保険会社にご返還いただくことになります。
（注）通勤途上の災害については、「通勤災害補償特約」をセットした場合のみ保険金をお支払いします。

＊保険金をお支払いする条件は適用される特約によって異なりますので、詳細は普通保険約款・特約でご確認ください。
③保険金をお支払いしない主な場合

契約概要

注意喚起情報次のいずれかに該当する身体の障害等については保険金をお支払いしません。
●法定外補償条項および使用者賠償責任条項に共通の事項
地震もしくは噴火またはこれらを原因とする津波による被用者の身体の障害●法定外補償条項①酒気を帯びた状態で自動車等を運転したことによって被用者本人が被った身体の障害②被用者の故意の犯罪行為によってその被用者本人が被った身体の障害等等＊上記以外にも保険金をお支払いしない場合があります。保険金をお支払いしない場合の詳細および用語の定義について
は、普通保険約款・特約の「保険金を支払わない場合」等の項目に記載されていますので、必ずご確認ください。

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契約概要
注意喚起情報④お支払いの対象となる保険金の種類
お支払いする保険金として普通保険約款に定めているものは次のとおりです。ただし、適用される特約によりその他の保険金が支払われる場合がありますので、詳細は普通保険約款・特約でご確認ください。

●法定外補償条項①死亡に対する法定外補償保険金
被用者が死亡した場合にお支払いする保険金です。
②後遺障害に対する法定外補償保険金
被用者が後遺障害（政府労災保険の第１級～第１４級）を被った場合にお支払いする保険金です。
③休業に対する法定外補償保険金
被用者が身体の障害により休業し、賃金の支払いを受けられない場合にお支払いする保険金です。休業し、賃金の支払いを受けられない日の第４日目以降が対象で１，０９２日分を限度とします。

契約概要（２）セットできる主な特約
セットできる主な特約は、上乗せ１００円労災のご案内（３ページ）をご参照ください。
詳細は代理店・扱者または引受保険会社までお問合わせください。
契約概要
注意喚起情報（３）保険期間および補償の開始・終了時期①保険期間
上乗せ１００円労災のご案内（表紙）をご参照ください。
お客さまが実際にご加入いただく保険期間につきましては、加入申込票の「保険期間」欄にてご確認ください。
②補償の開始時期
始期日の午後４時（加入申込票またはセットされる特約にこれと異なる時刻が記載されている場合にはその時刻）に補償を開始します。保険料（分割払の場合は、第１回分割保険料）は、保険料の払込みが猶予される場合 （注）を除いて、ご加入と同時に払い込んでください。保険期間が始まった後でも、保険料の払込みを怠った場合、始期日から代理店・扱者または引受保険
会社が保険料を領収するまでの間に生じた身体の障害による損害に対しては保険金をお支払いしません。
（注）保険料の払込みが猶予される場合の詳細については、「３.（３）保険料の払込猶予期間等の取扱い」をご参照ください。

③補償の終了満期日の午後４時に終了します。
（４）支払限度額等
契約概要
注意喚起情報支払限度額とは、保険金をお支払いする限度額をいいます。お客さまが実際にご加入いただく支払限度額、免責金額につきましては、加入申込票の「支払限度額」欄および「免責金額」欄にてご確認ください。詳細は代理店・扱者または引受保険会社までお問合わせください。
●法定外補償条項
法定外補償規定等を定めている場合は、法定外補償規定等の補償金額の全部または一部をカバーするよう支払限度額を設定します。
（ａ）単位定額方式（法定外補償金額を「被用者１名につき○○円」と金額で定める場合）
被用者１名につき、支払限度額を設定します。
（ｂ）単位定率方式（法定外補償金額を「被用者１名につき１日あたり平均賃金の○○日分」と日数で定める場合）
被用者１名につき、１日あたりの平均賃金（注）の倍数で設定します。休業補償については１日あたりの平均賃金に対する割合（○○％）で設定します。
（注）平均賃金とは、政府労災保険等の給付基礎日額をいい、保険金支払いの対象となる負傷や疾病の原因となった労働災害の発生日の直前３か月間にその被用者に支払われた賃金総額（３か月を超える期間ごとに支払われる賞与等を除きます。
）の平均日額をいいます。

（ｃ）上記（ａ）、（ｂ）の組合せにより設定する方法

３．保険料の決定の仕組みと払込方法等（１）保険料の決定の仕組み
契約概要
①保険料
保険料（注）は、支払限度額、事業の種類、保険料算出の基礎数値等によって決定されます。また、継続契約においては、過去の保険金のお支払実績等に基づく割増引が適用されます。詳細は、代理店・扱者または引受保険会社までお問合わせください。
お客さまが実際にご加入いただく保険料（注）につきましては、加入申込票の「保険料」欄にてご確認ください。
（注）申込人が保険契約に基づいて引受保険会社に払い込むべき金銭をいいます。

②割増引の合算適用
損害率による割増引（注）について団体契約として合算適用します。その他の割増引の詳細は、代理店・扱者または引受保険会
社までお問合わせください。
（注）割増引率は保険料および過去の損害率等により変動します。このため、加入状況および保険金のお支払状況により翌年度の割増引率が変更となる場合があります。

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（２）保険料の払込方法
契約概要
注意喚起情報上乗せ 100 円労災のご案内（２ページ）をご参照ください。
注意喚起情報（３）保険料の払込猶予期間等の取扱い
保険料は、上乗せ 100 円労災のご案内（２ページ）に記載の方法により払い込んでください。上乗せ 100 円労災のご案内（２ページ）に記載の方法による保険料の払込みがない場合、身体の障害による損害が発生しても保険金をお支払いしません。また、ご契約を解除する場合があります。

４．満期返れい金・契約者配当金

契約概要

この保険には、満期返れい金・契約者配当金はありません。

Ⅱ． ご加入時におけるご注意事項
１．告知義務（ご加入時にお申出いただく事項）

注意喚起情報（１）申込人または被保険者には、告知義務があり、代理店・扱者には告知受領権があります。告知義務とは、ご加入時に告知
事項について、事実を正確に知らせる義務のことです。
（２）告知事項とは、危険に関する重要な事項として引受保険会社が告知を求めるもので、加入申込票（注）に記載された内容のうち、「※」印がついている項目のことです。この項目について故意または重大な過失によって、告知がなかった場合や告知した事項が事実と異なる場合には、ご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがあります。加入申込票 （注）の記載内容を必ずご確認ください。
（注）引受保険会社にこの保険契約の申込みをするために提出する書類をいい、申込みに必要な内容を記載した付属書類がある場合は、これらの書類を含みます。

（３）この保険契約と補償の範囲が重なる他の保険契約等について既にご加入されている場合、「補償の重複」が生じることがありますので、必ずその内容（保険の種類、支払限度額等）を告知してください。
補償の範囲が重なるのは、この保険契約と異なる保険種類にセットされた特約の補償内容が同一となっているような場合もあります。ご不明の場合は、現在ご加入されている保険契約の内容が確認できる書類とともに、代理店・扱者または引受保険会社までお問合わせください。

２．クーリングオフ（ご加入のお申込みの撤回等）

注意喚起情報この保険は、ご加入のお申込み後に、お申込みの撤回または契約の解除（クーリングオフ）を行うことはできません。

３．その他
保険料算出（確定）のための確認資料（「保険料確定特約」をセットした契約）「保険料確定特約」をセットすることにより、保険料が次のいずれかによって定められている場合は、ご加入の際に保険料を算出（確定）するために必要な賃金総額、平均被用者数または請負金額についての資料を引受保険会社にご提出いただきます。
○ご加入時点で把握可能な最近の「労働保険年度（１年間）」もしくは「会計年度（１年間）」における賃金総額、平均
被用者数または請負金額○保険契約の対象となる工事の賃金総額、平均被用者数または請負金額（有期個別契約の場合に限ります。
）
詳細は、代理店・扱者または引受保険会社までお問合わせください。

Ⅲ． ご加入後におけるご注意事項
注意喚起情報1．通知義務等（ご加入後にご連絡いただく事項）（１）ご加入後、次の事実が発生した場合は、あらかじめ（事実の発生が申込人または被保険者の責任によらない場合は遅滞なく）ご契約の代理店・扱者または引受保険会社までご連絡ください。ご連絡がない場合、ご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがありますので、十分ご注意ください。
【通知事項】①加入申込票の「※」印がついている項目に記載された内容に変更が生じる場合②ご加入時にご提出いただいた告知書・加入申込票等の記載内容に変更が生じる場合（２）次の事実が発生する場合は、ご加入内容の変更等が必要となります。ただちに代理店・扱者または引受保険会社までご連絡ください。
①加入者証記載の住所または電話番号を変更する場合②上記のほか、特約の追加・削除等、契約条件を変更する場合

２．解約と解約返れい金

契約概要

注意喚起情報（１）この保険契約を脱退（解約）する場合は、ご契約の代理店・扱者または引受保険会社までお申出ください。
（２）脱退（解約）に際しては、ご加入時の条件により、保険料が賃金によって定められる場合は既経過期間中に支払った賃金総額に基づき算出した保険料、被用者数によって定められる場合は既経過期間中の平均被用者数に基づき脱退（解約）の条件
によって、脱退（解約）日から満期日までの期間に応じて、解約返れい金を返還させていただきます。詳細は普通保険約款・特約でご確認ください。
（３）始期日から脱退（解約）日までの期間に応じて払込みいただくべき保険料の払込状況により、追加の保険料をご請求する場
合があります。

３．加入者証の確認・保管
ご加入いただいた後にお届けする加入者証は、内容をご確認のうえ、大切に保管してください。

6４．失効について

注意喚起情報この保険契約が失効した場合、未経過期間分の保険料を返還します。詳細は代理店・扱者または引受保険会社までお問合わせください。

５．保険料の精算および保険料算出（確定）のための確認資料
保険料が見込の賃金総額、平均被用者数等によって定められている場合は、これらの数値が確定した後、保険料の精算を行う必要があります（注）。保険料の精算の際に、保険料を算出（確定）するために必要な資料を引受保険会社にご提出いただきます。
実績数値に基づき算出された確定保険料と暫定保険料に過不足があるときは、その差額を精算させていただきます。
（注）この保険契約から脱退（解約）される場合にも、保険料の精算を行う必要があります。

６．調査について保険契約に関して、必要な調査をさせていただくことがあります。この調査を正当な理由なく拒んだ場合は、ご契約を解除することがあります。

その他ご留意いただきたいこと
１．災害が起こった場合（１）災害が起こった場合の引受保険会社へのご連絡等
災害が起こった場合、次の処置を行ったうえで、遅滞なくご契約の代理店・扱者または引受保険会社にご連絡ください。
災害の拡大の防止および軽減
ご連絡がない場合、それによって引受保険会社が被った損害の額を差し引いて保険金をお支払いすることがあります。
（２）保険金の支払請求時に必要となる書類等
被保険者または保険金を受け取るべき方には、下表のうち引受保険会社が求める書類をご提出いただく必要があります。
なお、必要に応じて下表以外の書類のご提出をお願いする場合がありますので、ご了承ください。
保険金のご請求に必要な書類(1)引受保険会社所定の保険金請求書(2)災害の発生状況を確認できる書類(3)労災保険法等の支給請求書（写）(4)労災保険法等の支給決定通知書（写）(5)被用者の死亡に伴う保険金請求の場合には、死亡診断書または死体検案書(6)被用者の後遺障害に伴う保険金請求の場合には、障害の程度を証明する医師の診断書(7)被用者の休業に伴う保険金請求の場合には、被保険者の休業証明書（賃金不払を証明するもの）(8)被保険者が法定外補償規定を定めている場合は、その法定外補償規定（写）(9)法定外補償条項の保険金請求の場合には、被保険者が支払ったまたは支払責任を負担した災害補償金の額を証明する書類(10)使用者賠償責任条項の保険金請求の場合には、損害賠償金額および費用を証明する書類(11)使用者賠償責任条項の保険金請求の場合には、被保険者が被用者に対して負担する法律上の損害賠償責任の額を示す示談書および損害賠償金の支払いまたは損害賠償請求権者の承諾があったことを示す書類(12)その他必要に応じて引受保険会社が求める書類①保険金請求権者を確認する書類②引受保険会社が事故または損害の調査を行うために必要な書類③他から支払われる損害賠償金・保険金・給付金等の額を確認する書類④保険金の請求を第三者に委任したことを確認する書類⑤平均賃金（給付基礎日額）の算定内容を確認する書類⑥交通事故の場合は、事故発生状況の確認のために労働基準監督署に提出された交通事故証明書（写）⑦被用者が車両運転・操縦中の事故の場合は、運転免許・法令資格が確認できる書類⑧通勤災害補償特約をセットした場合で、通勤災害における交通事故等、第三者の加害行為による災害の場合は、労働基準監督署に提出された第三者
加害行為届（写）⑨下請負人補償特約をセットした場合は、被保険者から下請負人への発注・受注を確認する書類⑩災害付帯費用補償特約をセットした場合は、被保険者が負担した香典、葬儀、花輪代等の諸費用の額を確認する書類

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書類の例
引受保険会社所定の保険金請求書
労働者死傷病報告（写）
遺族補償年金（一時金）支給請求書、障害補償給付支給請
求書、休業補償給付支給請求書
労災保険法等の支給決定通知書（写）・年金証書（写）死亡診断書、死体検案書、遺族補償年金（一時金）支給請
求書
引受保険会社所定の後遺障害診断書、レントゲンフィルム
等検査資料その他の後遺障害による損害の額を示す書類、
障害補償給付支給請求書
被保険者の休業証明書、休業補償給付支給請求書
法定外補償規定（写）労働災害補償金受領書、補償金の振込伝票（控）、示談書（写）
損害賠償金額および費用を証明する書類
被保険者が被用者に対して負担する法律上の損害賠償責任の額を示す示談書および損害賠償金の支払いまたは損
害賠償請求権者の承諾があったことを示す書類
住民票、戸籍謄本、委任状、印鑑証明書、法人代表者資格
証明書、代表者事項証明書
引受保険会社所定の同意書
示談書、判決書、被害者からの領収書、保険会社からの支払通知書、労災支給決定通知
委任を証明する書類および委任した方の印鑑証明書または法人代表者資格証明書
平均賃金算定内訳
交通事故証明書（写）運転免許証（写）、労働安全衛生法による技能講習修了証
明書（写）第三者加害行為届（写）発注・受注の請負契約書等
香典、葬儀、花輪代等の費用明細等

（３）保険金のお支払時期引受保険会社は、保険金請求に必要な書類（注１）をご提出いただいてからその日を含めて３０日以内に、保険金をお支払い（注３）
するために必要な事項（注２）の確認を終えて保険金をお支払いします。
（注１）保険金請求に必要な書類は、（２）をご覧ください。
（注２）保険金をお支払いする事由発生の有無、保険金をお支払いしない事由の有無、保険金の算出、保険契約の効力の有無、その他引受保険会社がお支払いすべき保険金の額の確定のために確認が必要な事項をいいます。
（注３）必要な事項の確認を行うために、警察など公の機関の捜査結果の照会、医療機関・損害保険鑑定人など専門機関の診断・鑑定等の結果の照会、災害救助法が適用された被災地における調査、日本国外における調査等が不可欠な場合には、普通保険約款・特約に定める日数までに保険金をお支払いします。この場合、引受保険会社は確認が必要な事項およびその確認を終える時期を被保険者に通知します。

（４）保険金請求権の時効
保険金請求権については時効（３年）がありますのでご注意ください。保険金請求権の発生時期等の詳細は、普通保険約款・特約でご確認ください。
（５）先取特権
損害賠償請求権者は、損害賠償金にかかわる被保険者の保険金請求権について保険法に基づく先取特権（他の債権者よりも優先して弁済を受ける権利）を有します。また、原則としてこれらの保険金請求権の譲渡・質権設定・差押えはできません。
（６）示談交渉は必ず引受保険会社とご相談いただきながらおすすめください。
（使用者賠償責任条項をセットした場合。
）
この保険では、保険会社が被保険者に代わって損害賠償請求権者との示談交渉を行う「示談交渉のサービス」を行いません
が、万一、被保険者が損害賠償責任を負う災害が発生した場合には、賠償問題が円満に解決するようご相談に応じさせていただきます。なお、あらかじめ引受保険会社の同意を得ないで損害賠償責任を認めたり、損害賠償金等を支払われた場合には、損害賠償責任がないと認められる額等が保険金から差し引かれることがありますのでご注意ください。

2．個人情報の取扱い

注意喚起情報この保険契約に関する個人情報は、引受保険会社がこの保険引受の審査および履行のために利用するほか、引受保険会社および
ＭＳ＆ＡＤインシュアランス グループのそれぞれの会社（海外にあるものを含む）が、この保険契約以外の商品・サービスのご案内・ご提供や保険引受の審査および保険契約の履行のために利用したり、提携先・委託先等の商品・サービスのご案内のために利用することがあります。
①引受保険会社および引受保険会社のグループ会 損害保険・生命保険商品、投資信託・ローン等の金融商品、リスクマネ社の商品・サービス等の例
ジメントサービス②提携先等の商品・サービスのご案内の例
自動車購入・車検の斡旋
上記の商品やサービスには変更や追加が生じることがあります。
ただし、保健医療等のセンシティブ情報（要配慮個人情報を含む）の利用目的は、法令等に従い、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します。
また、この保険契約に関する個人情報の利用目的の達成に必要な範囲内で、業務委託先（保険代理店を含む）、保険仲立人、医療機関、保険金の請求・支払いに関する関係先等（いずれも海外にあるものを含む）に提供することがあります。
○契約等の情報交換について引受保険会社は、この保険契約に関する個人情報について、保険契約の締結ならびに保険金支払いの健全な運営のため、一般社団法人 日本損害保険協会、損害保険料率算出機構、損害保険会社等の間で、登録または交換を実施することがあります。
○再保険について引受保険会社は、この保険契約に関する個人情報を、再保険契約の締結、再保険契約に基づく通知・報告、再保険金の請求等のために、再保険引受会社等（海外にあるものを含む）に提供することがあります。
引受保険会社の個人情報の取扱いに関する詳細、商品・サービス内容、引受保険会社のグループ会社の名称、契約等情報交換制
度等については、三井住友海上ホームページ（https://www.ms-ins.com）をご覧ください。

３．契約取扱者の権限

注意喚起情報契約取扱者が代理店または社員の場合は、引受保険会社の保険契約の締結権を有し、保険契約の締結・保険料の領収・保険料領収証の発行・ご契約の管理などの業務を行っています。したがって、代理店または社員と契約され有効に成立したご契約につきましては、引受保険会社と直接契約されたものとなります。

4．重大事由による解除
次のことがある場合は、ご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがあります。
①申込人または被保険者が、引受保険会社に保険金を支払わせることを目的として身体の障害を生じさせ、または生じさせようとしたこと。
②被保険者が、保険金の請求について詐欺を行い、または行おうとしたこと。
③申込人または被保険者が、暴力団関係者、その他の反社会的勢力に該当すると認められたこと。
④上記のほか、①～③と同程度に引受保険会社の信頼を損ない、保険契約の存続を困難とする重大な事由を生じさせたこと。

５．継続契約について（１）著しく保険金請求の頻度が高いなど、加入者相互間の公平性を逸脱する極端な保険金支払いまたはその請求があった場合には、保険期間終了後、継続加入できないことや補償内容を変更させていただくことがあります。あらかじめご了承ください。
（２）引受保険会社が、普通保険約款、特約、保険料率等を改定した場合、改定日以降を始期日とする継続契約には、その始期日における普通保険約款、特約、保険料率等が適用されます。そのため、継続契約の補償内容や保険料が継続前のご契約と異なることやご契約を継続できないことがあります。あらかじめご了承ください。

8６．保険会社破綻時等の取扱い

注意喚起情報損害保険会社が経営破綻した場合に保険契約者等を保護する目的で、「損害保険契約者保護機構」があり、引受保険会社も加入
しています。
この保険は、保険契約者が個人、小規模法人（破綻時に常時使用する従業員等の数が２０人以下の法人をいいます。）またはマ
ンション管理組合（以下、「個人等」といいます。
）である場合に限り「損害保険契約者保護機構」の補償対象であり、損害保険会社が破綻した場合でも、保険金、解約返れい金等は８０％まで補償されます。
ただし、破綻前に発生した事故および破綻時から３か月までに発生した事故による保険金は１００％補償されます。
また、保険契約者が個人等以外の保険契約であっても、被保険者が個人等であり、かつ保険料を負担している場合は、その被保険者に係る部分については、上記補償の対象となります。

お問合わせ窓口
この保険商品に関するお問合わせは【代理店・扱者】

群馬振興株式会社

ＴＥＬ

０２７－２５３－２１２１

保険会社の連絡・相談・苦情窓口
三井住友海上へのご相談・苦情がある場合
三井住友海上お客さまデスク

０１２０－６３２－２７７（無料）チャットサポートなどの各種サービス
こちらからアクセスできます。
https://www.ms-ins.com/contact/cc/
災害が起こった場合
遅滞なくご契約の代理店・扱者または下記にご連絡ください。
事故は２４時間３６５日事故受付サービス
三井住友海上事故受付センター

いち早く

０１２０－２５８－１８９（無料）
指定紛争解決機関

注意喚起情報引受保険会社との間で問題を解決できない場合引受保険会社は、保険業法に基づく金融庁長官の指定を受けた指定紛争解決機関である一般社団法人 日本損害保険協会と手続実
施基本契約を締結しています。引受保険会社との間で問題を解決できない場合には、一般社団法人 日本損害保険協会にご相談い
ただくか、解決の申し立てを行うことができます。
一般社団法人 日本損害保険協会 ０５７０－０２２－８０８ ［ﾅﾋﾞﾀﾞｲﾔﾙ（全国共通・通話料有料）］
そんぽＡＤＲセンター
・受付時間［平日 9：15～17：00（土日・祝日および年末年始を除きます）］
・携帯電話からも利用できます。ＩＰ電話からは 03-4332-5241 におかけください。
・おかけ間違いにご注意ください。
・詳細は、一般社団法人 日本損害保険協会のホームページをご覧ください。
（https://www.sonpo.or.jp/about/efforts/adr/index.html）
承認番号 A23-102287 承認年月２０２４年３月

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２０２４年度 上乗せ１００円労災（労働災害総合保険）加入申込票（保険期間 ２０２４年６月１日～２０２５年６月１日）

一般社団法人群馬労働基準協会連合会（必ずご郵送ください。）

御中
加入申込日：

年（保険料振込日：

郵便番号

〒

年

月

月

日

日

振込予定・振込済）

保険契約についての重要な事項に関する説明書類を受け取るとともに、申込内容が意向に沿ったものである
ことを確認し、個人情報の取扱いに同意のうえ加入を申込みます。

住所
事業所名

印

代表者（加入者）★
担当者

TEL

（

）

Ⅰ．被用者の範囲・一般事業所・建設事業共通 （建設事業の平均被用者数はⅡ．より算出）
事業種類コード★※

過去１年間の平均被用者数

★※

加入タイプ

人…①

法定外補償規定等の有無

有

・

Ａ型

・

Ｂ型

（注）

左記平均被用者に臨時雇・パートを

無

含む

・

含まない
人…②

政府労災保険に加入している特別加入者を本制度でも含める場合はその氏名および人数 人数 ※
氏名

氏名

氏名

氏名

氏名

氏名

（注）補償内容はパンフレット（上乗せ１００円労災のご案内）をご覧ください。

Ⅱ．建設事業の場合は平均被用者数の算出を以下の手順で算出してください。
Ａ）右表の係数を使用し、貴事業所の請負金額から賃金総額を算出。
（計算式） 貴事業所の請負金額×右表の係数＝賃金総額（計算例） 請負金額３億円、事業種類コード３５として賃金総額＝30,000万円×0.12＝3,600万円
Ｂ）平均賃金を410万円とします。
Ｃ）平均被用者数をＡとＢの除算により行います。
（計算例） 3,600万円÷410万円 ≒ 9（人）事業種類コード

係数

31
32
33
34
35
36

0.26
0.26
0.23
0.28
0.12
0.43
0.14
0.24
0.14

★※
万円

×

↑ 請負金額＝↑ 右表の係数

37
38

万円…Ａ）
↑ 賃金総額（万円位に四捨五入）

（＊）
（＊＊）

機械装置の組立又は据え付けの事業のうち（＊）組立又は取り付けに関するもの（＊＊）その他のもの

★※
万円

÷

↑ Ａ）の数値

410

万円

人…③

＝

↑ Ｂ）の所定値↑ 小数点以下を四捨五入

Ⅲ．保険料算式
人×↑（①+②）または（③+②）

口×
↑ 口数

か月 × １００円↑ 2024年5月末までの月数＝円↑ （10円位に四捨五入）＊平均被用者は直近の「労働保険概算保険料申告書事業主控」に基づく数字とします。
＊上記は政府労災加入事業所ごとに作成ください。
＊法定外補償規定がある場合は、（写）をご提出ください。
＊加入申込票には事実を正確にご回答（記入）ください。※印の項目は危険に関する重要な事項であり、ご回答内容が事実と相違する場合は、ご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがありますので十分にご確認のうえご回答（記入）ください。
＊★印の項目は大切な項目です。訂正する場合には加入者の訂正印（または訂正署名）をお願いします。
※
他
の
保
険
契
約
等

保険会社
この保険契約で保険金のお支払対象となる損害を補償す 保険種類
る他の保険契約等がある。
（ありのときは右欄に記入。記 満期日
入がない場合は「なし」となり
支払限度額
ます。）

年

月

日
万円