指定認知症対応型共同生活介護事業所
指定介護予防認知症対応型共同生活介護事業所
グループホーム千代の郷 運営規程
（事業の目的）第１条

社会福祉法人和幸園「グループホーム千代の郷」が行う指定認知症対応型共同生

活介護・指定介護予防認知症対応型共同生活介護の事業は、要介護者（要支援２、要介
護１～５）であって認知症の状態にあるものについて、共同生活住居において、家庭的な環境の下で入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよ
うに支援することを目的とする。
（運営の方針）第２条

指定認知症対応型共同生活介護・指定介護予防認知症対応型共同生活介護は、利用者の認知症の症状の進行を緩和し、安心して日常生活を送ることができるよう、利用者の心身の状況を踏まえ、妥当適切に行う。
２指定認知症対応型共同生活介護・指定介護予防認知症対応型共同生活介護は、利用者がそれぞれの役割を持って家庭的な環境の下で日常生活を送ることができるよう配慮して行う。

３指定認知症対応型共同生活介護・指定介護予防認知症対応型共同生活介護は、認知症
対応型共同生活介護計画、介護予防認知症対応型共同生活介護計画に基づき、漫然かつ画一的なものとならないよう配慮して行う。

４

共同生活住居における介護従業者は、指定認知症対応型共同生活介護・指定介護予防
認知症対応型共同生活介護の提供に当たっては、懇切丁寧を旨とし、利用者又はその家族に対し、サービスの提供方法等について、理解しやすいように説明を行う。

５指定認知症対応型共同生活介護・指定介護予防認知症対応型共同生活介護の提供に当
たっては、当該利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行わない。

６

年に１回以上、自己評価及び外部評価を実施し、指定認知症対応型共同生活介護・指定介護予防認知症対応型共同生活介護の質の改善を図るものとする。

７

２ヶ月に１回以上、運営推進会議を開催し、運営推進会議に対し活動状況を報告し、運営推進会議から必要な要望、助言等を聴く機会を設ける。

８ 短期利用共同生活介護・介護予防短期利用共同生活介護サービス（30 日以内の利用）の提供においても、上記と同様に行なうものとする。

（事業所の名称及び所在地）
第３条 この事業所の名称及び所在地は、次のとおりとする。
（１）名 称 グループホーム 千 代 の 郷（２）所在地 青森県青森市大字矢田字下野尻４８番地４（従業者の職種、員数及び職務内容）
第４条 この事業所に勤務する従業者の職種、員数及び職務内容は、次のとおりとする。
（１）管理者 １名（計画作成担当者と兼務）
この事業所の従業者の管理及び指定認知症対応型共同生活介護・指定介護予防認知症対応型共同生活介護の利用の申込みに係る調整、業務の実施状況の把握その他の管理を一元的に行う。
（２）計画作成担当者 １名（介護従業者と兼務）
認知症対応型共同生活介護計画・指定介護予防認知症対応型共同生活介護計画を作成する。
（３）介護従業者 7 名（常勤 5 名、非常勤 2 名）
（うち１名は管理者と計画作成担当者と兼務）
介護従業者は、指定認知症対応型共同生活介護・指定介護予防認知症対応型共同生
活介護の提供に当たる。
（４）看護職員 1 名（併任）
入居者の保健衛生並びに看護業務を行う。
（他事業所勤務）（利用定員）
第５条 この事業所の利用定員は、１ユニット９名とする。
（指定認知症対応型共同生活介護・指定介護予防認知症対応型共同生活介護の内容）
第６条 要介護者（要支援２、要介護１～５）であって認知症の状態にあるものについて、
共同生活住居において、家庭的な環境の下で入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常
生活上の世話及び機能訓練を行う。
＊利用者活動時間

AM６：００～PM９：００（利用料その他の費用の額）
第７条

指定認知症対応型共同生活介護・指定介護予防認知症対応型共同生活介護の利用料の額は、厚生労働大臣が定める基準によるものとし、指定認知症対応型共同生活介護・
指定介護予防認知症対応型共同生活介護が法定代理受領サービスであるときは、負担割合に応じた金額を徴収するものとする。
２ 前項に規定するもののほか、別表の左欄に掲げる項目の費用については、利用者の利

用に応じ、同表に定める額を徴収する。
３ 前項の費用の額に係るサービスの提供に当たっては、あらかじめ、利用者又はその家族に対し、そのサービスの内容及び費用について説明を行い、利用者の同意を得るものとする。
４ 法定代理受領サービスに該当しない指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護に係る利用料の支払いを受けた場合は、提供した指定（介護予防）認知症対応型共同生活介
護の内容、費用の額その他必要と認められる事項を記載したサービス提供証明書を利用者又はその家族に対して交付する。
（入居に当たっての留意事項）
第８条 入居に当たっての留意事項は、次のとおりとする。
（１）利用者は、管理者、計画作成担当者及び介護従業者の指導による日課を励行し、共同生活の秩序を保ち、相互の親睦に務めるものとする。
（２）利用者が外出・外泊を希望する場合には、所定の手続により管理者に届け出るものとする。
（３）利用者は、健康に留意するものとする。
（４）利用者は、共同生活住居の清潔、整頓その他環境衛生のために協力するものとする。
（５）利用者の所持金は、小遣い銭程度の金額とし、自分で管理出来ない場合は施設側で管理するものとする。
（６）所持品の管理に関しては、原則利用者が行うものとする。
２ 入所者は、共同生活住居内で次の行為をしてはならない。
（１）宗教や信条の相違などで他人を攻撃し、又は自己の利益のために他人の利益を侵すこと。
（２）けんか、口論、泥酔などで他の利用者に迷惑を及ぼすこと。
（３）共同生活の秩序若しくは風紀を乱し、又は安全衛生を害すること。
（４）指定した場所以外で火気を用いること。

五

故意に共同生活住居若しくは物品に損害を与え、又は物品を持ち出すこと。
（５）施設内へのペットの持ち込みおよび飼育をすること。
（身体拘束廃止に関する事項）
第９条 事業所は、当該利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急止むを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為（以下「身体拘束等」という。）を行わない。
２ 前項の規定による緊急止むを得ない身体拘束等は、あらかじめ利用者の家族に説明し、同意を得た場合に、その条件、態様と期間内においてのみ行うことができる。

３ 前各項の規定による身体拘束等を行う場合には、その態様、時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急止むを得ない理由を記録する。

（身体拘束等の適正化のための対策）
第１０条 事業所は、身体的拘束等の適正化を図るため、次に掲げる措置を講ずるものとする。
（１）身体的拘束等の適正化を図るための対策を検討する委員会を３月に１回以上開催
し、開催結果について従業者等に周知徹底を図る。
（２）身体的拘束等の適正化のための指針の整備。
（３）介護従業者その他従業者に対する身体的拘束等の適正化のための研修の定期実施。
（虐待防止に関する事項）
第１１条 事業所は、利用者の人権の擁護・虐待防止等のため、次の措置を講ずるものとする。
（１）虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について従業者に周知徹底を図る。
（２）虐待防止のための指針の整備。
（３）虐待を防止するための研修を年２回以上、実施。
（４）前３号に掲げる措置を適切に実施するための担当者の設置。
２ 事業所は、サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者(利用者の家族等高齢者を現に養護する者)による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報するものとする。
（衛生管理等）第１２条 利用者の使用する施設、食器その他の設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理に努めるとともに、衛生上必要な措置を講ずるものとする。
２

事業所において感染症及び食中毒が発生し、又はまん延しないように次の措置を講ずるものとする。
（１）事業所における感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会をおおむね６月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底を図る。
（２）事業所における感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための指針の整備。
（３）事業所において、従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を各年２回以上、実施する。
（緊急時等における対応方法）

第１３条 指定認知症対応型共同生活介護・指定介護予防認知症対応型共同生活介護の提供を行っているときに利用者に病状の急変、その他緊急事態が生じたときは、速やかに主治医に連絡する等の措置を講ずるとともに、管理者に報告する。主治医への連絡が困難な場合は、緊急搬送等の必要な措置を講ずるものとする。
２ 利用者に対する指定認知症対応型共同生活介護・指定介護予防認知症対応型共同生活
介護の提供により事故が発生した場合は、市町村、当該利用者の家族に連絡するとともに、必要な措置をこうずるものとする。
３ 事業所は、前項の事故の状況及び事故に際して採った処置の状況について記録をする
ものとする。
４

利用者に対する指定認知症対応型共同生活介護・指定介護予防認知症対応型共同生活
介護の提供により賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行うものとする。
（非常災害対策）

第１４条

事業所に防火管理者を置き、防火管理者は、消防計画及び風水害、地震等の災害に対処するための計画を定めるとともに、非常災害に備えるため、年２回以上避難、救出その他必要な訓練を行う。
（苦情処理）
第１５条

指定認知症対応型共同生活介護・指定介護予防認知症対応型共同生活介護の提供に係る利用者及び家族からの苦情に迅速かつ適切に対応するために、必要な措置を講ずるものとする。
２

事業所は、提供した指定認知症対応型共同生活介護・指定介護予防認知症対応型共同
生活介護に関し法第２３条の規定により市町村が行う文書その他の物件の提出若しくは提示の求め又は当該市町村からの質問若しくは照会に応じ、及び市町村が行う調査に協力するとともに、市町村から指導又は助言を受けた場合は、当該指導又は助言に従って必要な改善を行うものとする。

３

事業所は、利用者からの苦情に関して国民健康保険団体連合会の調査に協力するとともに、国民健康保険団体連合会から指導又は助言を受けた場合は、当該指導又は助言に従って必要な改善を行うものとする。

４

事業所は、提供した指定認知症対応型共同生活介護・指定介護予防認知症対応型共同
生活介護に係る利用者及び家族からの相談・苦情等に対応するため意見箱を設置し、窓口として相談受付担当者を設置する。又必要があると判断した場合は、苦情解決責任者・
第三者委員に報告するとともに、検討会議を開き速やかに具体的な対応を行うものとする。

（個人情報の保護）第１６条 事業所は、利用者又は家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」
及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し適切な取扱いに努めるものとする。
２

事業者が得た利用者又は家族の個人情報については、事業者での介護サービスの提供以外の目的では原則的に利用しないものとし、外部への情報提供については利用者又は家族の同意を、あらかじめ書面により得るものとする。
（地域との連携等）

第１７条

指定認知症対応型共同生活介護・指定介護予防認知症対応型共同生活介護事業者は、その運営に当たっては、地域住民又はその自発的な活動等との連携及び協力を行う等地域との交流に努める。
２指定認知症対応型共同生活介護・指定介護予防認知症対応型共同生活介護の提供に当
たっては、利用者、利用者の家族、地域住民の代表者、本事業所が所在する圏域の地域包括支援センターの職員、指定認知症対応型共同生活介護・指定介護予防認知症対応型
共同生活介護について知見を有する者等により構成される協議会（以下この項において「運営推進会議」という。
）を設置し、おおむね２月に１回以上、運営推進会議に対し活動状況を報告し、運営推進会議による評価を受けるとともに、運営推進会議から必要な要望、助言等を聞く機会を設ける。

３

指定認知症対応型共同生活介護・指定介護予防認知症対応型共同生活介護事業者は、前項の報告、評価、要望、助言等についての記録を作成するとともに当該記録を公表す
るものとする。
（業務継続計画の策定等）

第１８条

事業所は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定認知症対応型共同生活介護・指定介護予防認知症対応型共同生活介護の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。
）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講ずるものとする。
２

事業所は、従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を各年２回以上、実施するものとする。

３

事業所は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行うものとする。
（その他運営に関する留意事項）

第１９条

事業所は、全ての介護従事者（看護師、准看護師、介護福祉士、介護支援専門員、介護保険法第８条第２項に規定する政令で定める者等の資格を有する者その他これ

に類する者を除く。
）に対し、認知症介護に係る基礎的な研修を受講させるために必要な措置を講じるものとする。また、従業者の資質の向上のために、研修の機会を次のとおり設けるものとし、業務の執行体制についても検証、整備する。
（１）採用時研修 採用後 1 か月以内
（２）継続研修 年１回
２ 従業者及び従業者であった者は、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持する。
３ 事業者は、従業者または従業者であった者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者でなくなった後においてもこれらの秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とする。
４ 事業所は、適切な指定認知症対応型共同生活介護・指定介護予防認知症対応型共同生
活介護の提供を確保する観点から、職場において行われる性的な言動又は優越的な関係を背景とした言動であって業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより従業者の就業環境が害されることを防止するための方針の明確化等の必要な措置を講じるものとする。
５ 事業所は、指定認知症対応型共同生活介護・指定介護予防認知症対応型共同生活介護に関する記録を整備し、そのサービスを提供した日から最低５年間は保持するものとする。
６ この規程に定める事項のほか、運営に関する事項は、社会福祉法人和幸園と事業所の管理者との協議に基づいて定めるものとする。

附 則
この規程は、平成１４年

３月２０日から施行する。

この規程は、平成１５年１２月 １日から改正施行する。
この規程は、平成１６年 ５月 １日から改正施行する。
この規程は、平成１８年 ４月 １日から改正施行する。
この規程は、平成１８年 ７月 １日から改正施行する。
この規程は、平成１８年 ９月 １日から改正施行する。
この規程は、平成１９年 ４月 １日から改正施行する。
この規程は、平成２０年１０月 １日から改正施行する。
この規程は、平成２４年 ４月 １日から改正施行する。
この規程は、平成２５年 ４月 １日から改正施行する。
この規程は、平成２６年 ４月 １日から改正施行する。
この規程は、平成２６年 ５月 １日から改正施行する。
この規程は、平成２７年 ４月 １日から改正施行する。
この規程は、平成２７年

８月 １日から改正施行する。

この規程は、平成２９年

４月 １日から改正施行する。

この規程は、平成３０年

４月 １日から改正施行する。

この規程は、平成３１年

４月 １日から改正施行する。

この規程は、令和 ２年

４月 １日から改正施行する。

この規程は、令和 ２年

７月 １日から改正施行する。

この規程は、令和 ３年

３月 １日から改正施行する。

この規程は、令和 ４年

４月 １日から改正施行する。

この規程は、令和 ４年

１２月 １日から改正施行する。

この規程は、令和 ５年

１１月 １日から改正施行する。

この規程は、令和 ５年

１２月 １日から改正施行する。

この規程は、令和 ６年

４月 １日から改正施行する。

別 表 （令和４年４月１日現在）
入居料金（自己負担）項

目

金額（１日当たり）

家

賃

７５０円

食

費

１，３００円水道・光熱費備考

個室利用料
朝・昼・夕食及びおやつ代

６００円

理 容 代

実

費

外部利用

パーマ 代

実

費

外部利用

お む つ 代実

費

おむつの種類は多種多様にわたる為、個々に適した使用に応じて実費負担

日常生活用品等

実費

日常生活で必要な物品

指定認知症対応型共同生活介護
指定介護予防認知症対応型共同生活介護１

重要事項説明書グループホーム千代の郷の概要（１）事業所の概要
施設名
グループホーム千代の郷
所在地
青森県青森市大字矢田字下野尻４８番４
電話番号
０１７－７３７－０８１０
FAX番号
０１７－７３７－０８１１
事業所番号
介護保険事業所番号 ０２７０１０１３７１号（平成２７年３月１４日指定）（２）当施設の職員体制
職名
資格

常勤 非常勤 兼務の別 合計

管理者
計画作成担
当者

介護支援
専門員

看護職員

看護師

介護従事者

早番
中番
遅番
夜勤

1名

1名あり
4名なし

5名

1名
1名

なし
なし

1名
1名

2名

－

7名

5名

ヘルパー2級
資格なし①②
職員の勤務形態
③
④

あり

１名

介護職員基礎研修

合計あり

介護従業者及び業務の管理、介護従業者の指導、認知症対応型共同生活介護
１名
計画・介護予防認知症対応型共同生活
介護計画の作成

1名

介護福祉士

5名

業務内容

日常的な健康管理・医療機関(主治医)との連絡調整・看取りに関する指針の整備

１名管理者・計画作成担当者と兼務
入浴・排泄・食事等生活全般に係わる援助

７：００～１６：００ （ １ 人）
８：３０～１７：３０※非常勤 ９：００～１７：００
１２：００～２１：００（ １ 人）
２１：００～７：００ （ １ 人）

（３）当事業所の設備の概要
定員9人（全室１人部屋）
居間・食堂
４８．９９㎡
浴室・脱衣室
１５．３１㎡
廊下等
６０．０６㎡
多目的室
１４．９０㎡

居室面積
会議室・面会室

洗濯室
スタッフルーム
物置・職員更衣室

１５．４０～１６．５６㎡
３９．７５㎡
４．１４㎡
１２．２１㎡
９．９４㎡

２

当施設の特徴等（１）事業の目的
社会福祉法人「グループホーム千代の郷」が行う指定認知症対応型共同生活介護・指定介護予防認知症対応型共同生活介護の事業は、要介護者（要支援２、要介護１～５）であって認知症の状態にあるものについて、共同生活住居において、家庭的な環境の下で入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的とします。
（２）運営の方針
・指定認知症対応型共同生活介護・指定介護予防認知症対応型共同生活介護は、利用者の認知症の症状進行を緩和し、安心して日常生活を送ることができるよう利用者の心身の状況を踏まえ
妥当適切に行います。
・指定認知症対応型共同生活介護・指定介護予防認知症対応型共同生活介護は、利用者がそれぞれの役割を持って家庭的な環境の下で日常生活を送ることができるよう配慮します。
・指定認知症対応型共同生活介護・指定介護予防認知症対応型共同生活介護は、指定認知症対応型共同生活介護・指定介護予防認知症対応型共同生活介護計画に基づき、漫然かつ画一的なものとならないよう配慮します。
・共同生活住居における介護従事者は、指定認知症対応型共同生活介護・指定介護予防認知症対応型共同生活介護の提供に当たっては、懇切丁寧を旨とし、利用者又はその家族に対し、サービス提供方法等について理解しやすいように説明します。
・指定認知症対応型共同生活介護・指定介護予防認知症対応型共同生活介護の提供に当たっては、当該利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、
身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行いません。
・年に１回以上、自己評価及び外部評価を実施し、指定認知症対応型共同生活介護・指定介護予防認知症対応型共同生活介護の質の改善を図ります。
・２ヶ月に１回以上、運営推進会議を開催し、運営推進会議に対し活動状況を報告し、運営推進会議から必要な要望、助言等を聞く機会を設けます。
・短期利用共同生活介護・介護予防短期利用共同生活介護サービス（30日以内の利用）の提供においても、上記と同様に行います。
（３）サービス利用のために
事

項

備

考

県認知症介護実践研修（リーダー研修・実践者研修）修了者がおります。
従業員への研修の実施
年数回、法人内研修・施設内研修及び外部研修に参加しています。

認知症性老人の介護経験者

その他（４）サービス利用に当たっての留意事項
事

項

備

考

面会時間 午前９時～午後６時 その都度職員へ声掛けしてください（来訪者が宿泊する場合は、必ず許可を得てください）
外出の際には、必ず行き先と帰宅時間を職員に申し出て下さい。
外出・外泊
外泊の際には、必ず行き先と外泊先の電話番号を申し出て下さい。
全館禁煙となっております。飲酒は原則として出来ませんが、利用者やご家喫煙・飲酒族と相談の上対応致します。
所持金は､小遣い銭程度の金額として下さい｡それ以外のお小遣いは施設側で金銭、貴重品の管理
管理致します｡小遣い帳への記入により使用状況を明確に致します｡
テレビ以外の電気製品はお断り致します。その他は特に制限致しません。ま
所持品の持ち込み・管理
た、原則として管理は利用者及びご家族にお願い致します。
施設内の居室や設備､器具は本来の用法に従ってご利用下さい｡これに反した
居室、設備、器具の利用
ご利用により破損等が生じた場合､賠償していただくことがあります。
面会

宗教・政治活動

施設内で他の利用者に対する宗教活動および政治活動はご遠慮下さい。

迷惑行為等

騒音等他の利用者の迷惑になる行為はご遠慮願います。また、むやみに他の利用者の居室等に立ち入らないようにして下さい。

動物飼育

施設内へのペットの持ち込みおよび飼育はお断り致します。

３

サービスの内容
サービス

内
容
栄養のバランスに留意し、利用者の嗜好にあった家庭的な味わいのある食事
食事を提供致します。
朝食 午前８時～
昼食 午前１２時～
夕食 午後５時～
入浴
利用者の希望に応じて、週に２回の入浴していただきます。
利用者の状況に応じて、羞恥心等考慮しながら適切な排泄介助を行うと共排泄に、排泄の自立についても適切な援助を行います。
寝たきり防止の為、出来る限り離床に配慮致します。
生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮致します。
離床、着替え、整容等人としての尊厳に配慮し、適切な整容が行われるよう援助致します。
シーツ交換は、週１回実施致します。
日常生活に関することなどについて相談できます。相談については誠意を
生活相談
もって応じ、必要な援助を行うよう努めます。
利用者の状況に応じて、散歩・ドライブ・園芸・体操・音楽クラブや季節に機能訓練応じた行事やレクリエーション等を行い、心身の健康保持と精神の安定に努めます。
健康管理には十分留意しますが、緊急等必要な場合には主治医あるいは協力
医療機関等に責任をもって引継ぎします。また利用者が外部の医療機関に通健康管理院する場合は、基本的にご家族の介添えとします。しかし、緊急時や事情がある場合は相談に応じます。

４

利用料金

（１）利用料
アイ

介護保険費用 （1日）
要支援2
1割
761円
2割
1,522円
3割
2,283円

要介護2801円
1,602円
2,403円（介護保険サービス以外の利用料）
家賃
１日
750円
食費
１日
1,300円
水道光熱費
１日
600円
合計
１日
2,650円

要介護3824円
1,648円
2,472円

要介護4841円
1,682円
2,523円

要介護5859円
1,718円
2,577円

生活費

１ヶ月（30日）あたりのご利用料金（各種加算除く）

要支援２
102,330円
125,160円
147,990円

要介護２
103,530円
127,560円
151,590円

1割
2割
3割
ウ

要介護1
765円
1,530円
2,295円

その他の費用
理美容代
おむつ代
日常生活用品等

要介護１
102,450円
125,400円
148,350円※但し、入院・外泊等の場合は、1日あたり家賃750円のみ徴収する※各種加算は別表を参照
要介護３
104,220円
128,940円
153,660円

要介護４104,730円
129,960円
155,190円

要介護５105,270円
131,040円
156,810円

自由に外部利用できます。その為実費負担となります。
種類が多種多様な為、個々の利用に応じた実費負担となります。
実費負担となります。

（４）料金の支払方法
毎月、１５日までに前月分の請求をいたしますので、月末までにお支払いください。
お支払いいただきますと、領収書を発行いたします。お支払方法は、基本的に口座より引き落としとします。ただし、振込みや現金払いも取り扱っておりますのでご相談ください。
５

サービスの利用方法（１）サービスの利用開始
まずは、お電話等でお申込みください。当施設の職員がお伺いいたします。
※居宅サービス計画（ケアプラン）の作成を依頼している場合は、事前に介護支援専門員とご相談ください。

（２）サービスの終了
ア ご利用者様のご都合でサービスを終了する場合退所を希望する日の７日前までにお申し出ください。
イ 自動終了以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了いたします。
・ご利用者様が他の介護保険施設等に入所、入院した場合。
・介護保険給付でサービスを受けていたお客様の要介護認定区分が、非該当（自立）もしくは
要支援1と認定された場合、所定の期間をもってこの契約を終了します。
・ご利用者様が亡くなられた場合。
ウ その他
・ご利用者様及びご家族様が当施設や当施設のサービス従業者に対して本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合は、サービス契約終了の３０日前に文書で通知し、退所していただく場合があります。
・ご利用者様が病院又は診療所に入院し、明らかに１ヶ月以内に退院できる見込みがない場合又は入院後１ヵ月経過しても退院できないことが明らかになった場合。
６

サービス内容に関する苦情（１）当施設のお客様相談・苦情窓口
受付担当者
佐々木 英子
苦情解決責任者
花田 剛
電 話
017－737－0810
ＦＡＸ
受付日

年中

受付時間

午前８時３０分～

017－737－0811

午後５時３０分※また、苦情受付ボックス（意見箱）を施設内に設置しています。
（２）苦情処理体制＜相談及び苦情解決までの流れ＞
サービス利用者・その家族・代理人等
①申

出

①申

相談受付担当者
②報

③話し合い

告

出

第三者委員（オンブズマン）②伝

達相談解決責任者等（オンブズマン・受付担当者含）④解決できない場合
苦

情

解

決

苦情解決運営適正委員会等を紹介

第三者委員（ＮＰＯ法人セーフティネット青森・オンブズマン）
氏 名
小堀 安雄
向中野 和枝令和４年４月～令和５年３月
電 話 番 号
０１７－７３４－２５６４
０１７－７３６－５８６４（３）その他
当事業所以外に、お住まいの市町村及び青森県国民健康保険団体連合の相談・苦情窓口等に苦情を伝えることができます。

７

ア．青森市介護保険課

青森市新町１丁目３－７
０１７－７３４－５２５７

受付時間8：30～18：00（土・日・祝日12/29～1/3除く）

イ．国民健康保険団体連合会

青森市新町２丁目４－１
０１７－７２３－１３０１

受付時間9:00～16：00（土・日・祝日12/29～1/3除く）

ウ．青森県運営適正化委員会（青森県社会福祉協議会内）

青森市中央３丁目２０－３０
０１７－７３１－３０３９

受付時間9:00～17：00（月曜日～金曜日）

緊急時の対応方法
サービスの提供中に、ご利用者様に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治医への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、ご利用者様があらかじめ指定する連絡先にも連絡します。
主治医

ご家族

８

氏名
連絡先

電話番号

氏名
連絡先

電話番号

事故発生時の対応
サービスの提供中に事故が発生した場合は、ご利用者様に対し応急措置、医療機関への搬送等の措置を講じ速やかにお客様がお住まいの市町村、ご家族様に連絡を行います。
また、事故の状況及び事故に際して取った処置について記録するとともに、その原因を解明し、再発生を防ぐための対策を講じます。
なお、当事業所の介護サービスにより、ご利用者様に対して賠償すべき事故が発生した場合は、速やかに損害賠償いたします。（当事業所は、損害保険ジャパン（株）の「しせつの損害補償」に加入し、損害賠償保険契約を結んでおります。）

９

非常災害対策
非常災害に備え、定期的に避難訓練を実施するとともに、隣接する他の事業所との連携を取り、より迅速な対応に心掛けます。
防災設備

消火器、火災警報器及び火災通報装置を設置し、自主点検をするほか、年２回の消防設備業者による点検も実施します。

防災訓練

計画に従い、年2回の避難、救出その他必要な訓練を行います。

防火管理者 同一敷地内施設職員

吉田司

１０ サービス提供の記録（１）サービス提供の記録を行うこととし、その記録はサービスを提供した日から５年間保存します。
（２）ご利用者様は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
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衛生管理等
事業所は設備等の衛生管理に努め、また衛生上必要な措置を講ずると共に、医薬品・医療用具の管理を適切に行い、感染症の発生、まん延を防ぐために必要な措置を講じます。また、指針の整備を行い、感染症対策委員会を定期的に開催し、感染症対策に準ずる研修及び訓練（シュミレーション）

を各年２回以上実施します。
１２ 地域との連携について（１）運営に当たっては、地域住民又はその自発的な活動等との連携及び協力を行う等地域との交流に努めます。
（２）サービスの提供に当たっては、ご利用者様、ご利用者様のご家族様、地域住民の代表者、本事業所が所在する圏域の地域包括支援センターの職員、指定認知症対応型共同生活介護・指定介護予防認知症対応型共同生活介護について知見を有する者等により構成される協議会（以下、この項において「運営推進会議」と言います。）を設置し、おおむね２カ月に１回以上運営推進会議を開催します。
（３）運営推進会議に活動状況を報告し、運営推進会議による評価を受けるとともに、運営推進会議から必要な要望、助言等を聴く機会を設けます。また、報告・評価・要望・助言等についての記録を作成し、公表します。
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秘密の保持と個人情報の保護について（１）ご利用者様及びご家族様に関する秘密の保持について①事業者は、ご利用者様又はご家族様の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
②事業者及び事業者の使用する者（以下「授業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得たご利用者様又はご家族様の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
③また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④事業者は、従業者に、業務上知り得たご利用者様又はご家族様の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
（２）個人情報の保護について①事業者は、ご利用者様から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、ご利用者様の個人情報を用いません。また、ご利用者様のご家族様の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等でご利用者様のご家族様の個人情報を用いません。
②事業者は、ご利用者様又はそのご家族様に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③事業者が管理する情報については、ご利用者様の求めに応じてその内容を開示することとし開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。（開示に際して複写料などが必要な場合はご利用者様の負担となります。）

１４

身体拘束の廃止について

事業所は、職員がサービスを提供するにあたって、ご利用者様本人又は他人の生命又は身体を保護するために緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等は行いません。
また、身体拘束等を行う場合には、ご家族様の「緊急やむをえない場合の身体拘束に関する説明書」
による同意を受けた時にのみ、その条件と期間内にて身体拘束を行う場合があります。その場合は、身体拘束を行った日時、理由及び態様等についての記録を行います。また事業者として、身体拘束をなくしていくための取り組みを積極的に行います。
（１）緊急性（２）非代替性（３）一時性１５

直ちに身体拘束を行わなければ、ご利用者様本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合に限ります。
身体拘束以外に、ご利用者様本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことを防止することができない場合に限ります。
ご利用者様本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなった
場合は、直ちに身体拘束を解きます。

高齢者虐待防止について

事業所及び従業員は、高齢者虐待防止に関する法律に基づき、ご利用者様の権利・養護に対して、尊厳を保持します。また、研修を実施し、利用者及び、その家族からの苦情の処理に対する体制の整
備、その他虐待防止の為の措置を講じます。
事業所は、事業所従業員又は養護者による虐待を受けたと思われるご利用者様を発見した場合は、速やかに市町村に通報します。
・虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者
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管理者

佐々木

英子

業務継続計画の策定等
事業所は、感染症や非常災害の発生時に置いて、入居者に対する施設サービスの提供を継続的に実施するため、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という）を策定し、当該業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を各年２回以上実施します。また、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
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認知症介護に関する研修の受講
事業所は全ての従業者（看護師、准看護師、介護福祉士、介護支援専門員、介護保険法第８条２項に規定する政令で定める者等の資格を有する者、その他これに類する者を除く）に対し、認知症介護に関わる基礎的な研修を受講させるために必要な措置を講じます。
（１）採用時研修（２）継続研修

採用後１ヶ月以内
年１回以上

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協力医療機関

ご利用者様個々の主治医の指示により健康管理等のお世話をしますが、希望により下記医療機関を受診することも出来ます。
医療機関の名称

石

木

医

院

院

長

名

石

木

基

夫

所

在

地

青森市大字浅虫字蛍谷６５－３７

電話番号
診

療

０１７－７５２－３０１５
内

科、整

入院設備

な

し

医療機関の名称

浅虫温泉病院所

青森市大字浅虫字内野２８

在

科

地

電話番号
診

療

形

外

科

０１７－７５２－３００４
科

精

神

入院設備

あ

り

医療機関の名称

東ミナトヤ歯科医院

院

長

名

滝

所

在

地

青森市大字浜館字見取１５番１

電話番号
診

療

入院設備

沢

科

仙

太

郎

０１７－７１８－０４５３
科

歯

科

な

し

令和

年

月

日

認知症対応型共同生活介護、介護予防認知症対応型共同生活介護の提供開始にあたり、利用者に対して本書面に基づいて、重要な事項を説明しました。
事業所所在地名 称

青森市大字矢田字下野尻48番4
グループホーム千代の郷

説明者職名
説明者氏名

印

私は、本書面により、事業所から認知症対応型共同生活介護、介護予防認知症対応型
共同生活介護についての重要事項の説明を受け、サービスの提供開始に同意します。
住所
氏名
（代理人）

印

住所
氏名
続柄

印

グループホーム

千代の郷

個 人 情 報 利 用 同 意 書
私（及び私の家族）の個人情報の利用については、下記により必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
記
1 使用の目的（1） 介護保険における介護認定の申請、更新又は変更のため（2） 私に関わる施設介護計画（ケアプラン）を立案するために実施するサービス担
当者会議での情報提供のため（3） 医療機関、福祉事業者、介護支援専門員、介護サービス事業所、保険者及びその他社会福祉団体等の連絡調整のため（4） 私が、医療サービス利用を希望している場合及び嘱託医の意見を求める必要がある場合（5） 私の事業所内カンファレンスのため（6） 上記各号に関わらず、緊急を要する時の連絡等の場合
2 使用する期間
サービスの提供を受けている期間
3 使用する条件
個人情報の利用については、必要最低限の範囲で使用するものとし、個人情報の提供に当たっては関係者以外の者に洩れることのないよう細心の注意を払う。
令和

年

月

社会福祉法人 和 幸
理事長
今村 良司

日

園
殿

住所
氏名

印

（家族） 住所
氏名印