第１９巻第１号

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すこやか生活４．呼吸器疾患のリハビリ最も対象者の多いのがCOPDと呼ばれる慢性の気管支・肺障害です。主にタバコの吸い過ぎで起こるため、禁煙が大前提 です。気管支拡張剤などの治療をした上で、まずは呼吸法とタンを上手に出す訓練を行います。口をすぼめて息をはき出す口すぼ
め呼吸を覚えます。呼気を出しにくくする
ことで気管支に圧をかけ、気管支内腔がつぶれないようにします。また、声を出すな
ど振動を起こし、バイブレーションでタンを気管支から剥がし出しやすくすることを覚えます。COPDは呼吸が苦しくなると、どうしても活動性が落ち、家から出なくなります。このため、足が弱るなど呼吸以外の体の衰えが目立ってきます。このため益々、運動に耐えられなくなるという悪循環に陥ります。そこで、少しずつ歩くことで、この悪循環を断ち切ります。まずは、平地を６分間歩行し、どのくらい歩けるか評価します。筋肉が落ちている場合は、タンパク質を中心に補助栄養食を含め十分な栄養を摂ります。その上で、ゆっくり、休み休みでもよいので長く歩く努力をします。できるだけ毎日歩いていると、筋力もつき歩きやすくなり、呼吸も上手にできるようになります。初めは６分間に240ｍしか歩けなくとも続けているうちに270m、300mと徐々に６分間に歩ける距離が増してきますので、月に一度ほど６分間歩行をやってみて、身体能力の改善を確認し、励みにしながら頑張りましょう。

編集後記
一年ぶりに自転車のMt富士ヒルクライムというイベントで走ってきました。河口側から５合目まで自転車で登るアマチュアの大会で１３年前から２～３回を除いて毎年出ています。５０代になって、あまりいい記録が出なかったのですが、昨年は念入りに練習したため、久しぶりに良いタイムがでて、まだまだやれると自信を深めました。しかし今回は３月、４月と自転車に乗って準備をしていたものの、ＧＷの後は土日がほとんどつぶれてしまい、直前の練習が全くできないまま、本番に臨みました。減量も不十分なこともあり予想はつくはずですが、昨年良かったのでそれなりにいけるかもという甘い期待を抱いていました。期待は、当然ながら裏切られ、散々な結果に終わりました。練習はどうやら貯金できないようです。今回リハビリについてまとめましたが、これも自転車の練習同様、効果は長続きしないので、繰り返し、間を空けすぎないで、やり続ける必要があります。現在リハビリに取り組んでいる方、これからやろうと思っている方、今は該当しないけれどいずれはそういうときが来ると思っている
皆さんは、くれぐれも三日坊主にならないよう根気よくリハビリを続けて下さい。
今回は運動に関する機能維持について思うがままに書きましたが、文化的な習い事、例えば英語や、囲碁、将棋、ピアノなどの音楽ももしかしたら同様かもしれません。また、文化的な習い事でも体を使う音楽と、頭を使うものでは異なるのかもしれません。最近少しさぼりがちな英語も時間の余裕があるこの時期に再開して、まだ覚えているか確かめてみるつもりです。

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通常

発行日平成２９年６月２５日

Y amaguchi
Cl i ni c編集 山口 泰
目次：ページ

リハビリテーションとは？
内科疾患のリハビリの考え方

１
２

心臓病のリハビリ

２

運動療法をやってはいけない場合 ３呼吸器疾患のリハビリ

４

編集後記

４

１．リハビリテーションとは？
今日のように有効な治療法の無かった時
代、病気といえば入院し、安静にしていることくらいでした。医療が進歩し、様々な治療法が導入され、今まで治らなかった病気がどんどん治るようになった昭和年代でさえ、昔の名残で、近代の治療が行われた後は、安静が治療後の中心でした。
しかし過去に様々な病気で入院された方は経験済みでしょうが、退院後ふらふらしたり、急に体が弱った様な気がしたことがあると思います。実際にトイレと食事以外の時に寝たままでいると、１日あたり約1%の筋肉量(=筋力)が低下します。集中治療室で完全にベッド上で１日絶対安静にしていると、約2%の筋肉量(=筋力)が落ちてしまいます。一般に年齢が１歳上がるごとに平均して約1%ずつ筋肉量(=筋力)が低下すると言われていますので、２週間安静にしていると、14歳老化します。もし、２週間 絶 対安 静 にし て いる と 2%ず つ です ので、70歳の方なら98歳（+28歳)体まで老化が進んでしまい、歩けなくなります。
以上はわかりやすい筋肉だけの話ですが、実 際 は 骨 は も ろ く な り、心 臓 は 弱り、呼 吸 筋 は 落 ち、胃 腸 の 働 き も 低 下し、平 衡 感 覚、認 知 機 能 も 低 下 す る な
ど、身体の様々な機能が衰えてきます。
このような体の機能低下を予防したり、元に戻すように体を整えることがリハビ
リテーションです。
リハビリの定義は辞書などでみると、「治療段階を終えて疾病や外傷の後遺症を持つ人に対して医学的・心理的な指導や機能訓練を施し、機能回復・社会復帰を図ること。」と書かれています。近年
では、病気の予防や転倒事故の予防を兼ねて、治療をする病気や怪我する前から様々な機能訓練を行い身体機能をアップしておくこともリハビリといいます。また、手足だけでなく、言語、嚥下機能のリ ハ ビ リ、心 臓 病 や 肺 疾 患、メ タ ボ など、内科疾患のリハビリも積極的に行われます。身体機能のリハビリは、一部介護保険による、デイサービスやデイケアなどの施設でも行われるため、対象者は介護保険の申請も必要です。

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第１９巻第１号

２．内科疾患のリハビリの考え方
現在自宅で生活をされている身体障害者の内訳は、マヒなどの肢体不自由がおよそ50%、視聴覚障害と聴覚・言語障害が10% 弱、そ し て、心 機 能、腎 機 能、肝 機能、呼吸機能、膀胱・直腸障害、消化管障害、免疫不全などの内科疾患（内部障害と呼ばれる）がおよそ30%となっています。身障者の30%が内科系疾患であることは驚きで、我々内科医はリハビリをもっと真剣に取り組まなければなりません。
３つの筋肉
体の筋肉は、骨格筋（随意筋）、心筋（不随意筋）、平滑筋（不随筋）でできています。骨格筋は手足の様に自由に動かすことでできる筋肉で、手足やボディの筋肉の他、目の動き（動眼筋）、表情の 変 化（表 情 筋）、飲 み 込 み（嚥 下 の筋）、横隔膜、排尿（外膀胱括約筋）、排便（肛門括約筋や腹直筋）など様々な体の活動に使われています。これらは随意筋と呼ばれ、自分の意志で収縮させたり緩めたりすることができます。脳神経や、脊髄 の運動 神経 がこ れらの 筋肉 を操っています。これら骨格筋は使うことで鍛えられます。
これ に対 し、骨格 筋に 近い構 造の 心筋、そして心臓以外の内臓の動きを司る
平滑筋は食道、胃、腸などの消化管、気管支、動・静脈などの血管周囲、尿管や膀胱、卵管や子宮などの泌尿生殖器に含まれます。これらの筋肉は交感神経や副交感神経に操られていますが、自律神経と呼ばれる交感・副交感神経は自分の意
志で作動させることができず、体の様々なセンサー情報に応じて作動するため、基本的に鍛えることはできません。

従って、内臓に対するリハビリは、心筋や平滑筋を動かすことを目指す運動ではなく、自分の意志で骨格筋（随意筋）を動かし、これを鍛えることや、運動量を稼ぐことで、内臓で起こっている様々な不具合を解消・改善させることを目指します。
内臓のリハビリの意義
それでは鍛えることのできない内臓の疾患のためのリハビリとは具体的にどういうことかという疑問がわきます。
１）臓器機能不全の補完
呼吸障害だったら、少しでも呼吸状態が良くなるように行うリハビリが該当します。呼吸障害の場合は随意筋の呼吸筋を鍛えたり、空気を取り込みやすい姿勢を覚えて実践する等です。肛門や膀胱直腸障害などに対する肛門体操、膀胱体操など、括約筋を鍛えることも、ここに入ります。
２）病気の再発防止を目指す
冠動脈硬化による狭心症や心筋梗塞なら、狭くなった血管のバイパスが生えてくるよう心臓に軽く負荷をかけるなどです。適切な運動によって、コレステロールや中性脂肪、血糖値が下がり、動脈硬化の進行を予防する効果が期待できます。
３）病気を治療するリハビリ
高血圧や糖尿病、脂肪肝やNASHと呼ばれる脂肪肝炎、脂質代謝異常（高コレステロールなど）は、運動自体が疾病を改善させる効果があります。運動によって、血圧は下がり、血糖やヘモグロビン
A1cやコレステロール値など検査値の改善や、脂肪の減少が期待できます。

３.心臓病のリハビリ
心筋梗塞などの病気で入院した場合、そのときが急性期で、一般的に日常生活に戻れる程度にリハビリをして退院させるのが一般的です。こちらは病状によって様々なので、入院したときに病院の理学療法士さんの指導の下に行います。ここでの話しは、退院後の慢性期のリハビリです。
心筋梗塞のリハビリ梗 塞（心筋 が 死ん だ 部 分）の 大 き さや、残存冠動脈の動脈硬化の程度によって一概に言えませんが、運動をした方が冠動脈のバイパスが生えやすく、動脈硬化の予防になります。しかし、やりすぎると狭心症や心筋梗塞を誘発するので痛し痒しです。ここで一番問題になるのは、運動強度です。言い換えると、どのくらいの激しさの運動までやっていいのかと言うことです。一番簡単な目安は、
最大心拍数の50～70％の運動強度です。
最大心拍数は実際に測定できれば良いのですがなかなか難しく概算値を使って結構です。
最大心拍数=220－年齢
70歳なら最大心拍数が220－70=150
その50～70%なので、75～105拍/分となります。このくらいだと、ウォーキング から、速歩、軽い自転車こぎ程度となります。歩きながら自分の心拍数を数えてみて、もしこの範囲なら、少しずつスピードを上げ、どのくらいまで心拍数を上げて良いのか確認するといいでしょう。また、スポーツクラブやジムのエアロバイク（自転車こぎ）やトレッドミル（歩行・ラ ン ニ ン グ 用 の ベ ル ト コ ン ベ ア）等 には、心拍数計測がついていますので確認して下さい。また、最近は手首で心拍数を計れる腕時計などもあります。以上を目安に、まずはどの程度やってよいか医師に相談して下さい。
心不全のリハビリ
心臓病で足がむくむような場合は心不全です。基本的に心臓に負荷をかけると心機能に余裕が無いので心不全に陥ります。従って無理な運動は禁物ですが、全く動かないのも足腰が弱り、日常生活に支障をきたすため最低限のリハビリは必要です。そこで、息切れや動悸がしない程度のウォーキングなら何とかできる可能性が高いので、長く速く歩く必要はありませんので、ゆっくりと平地を歩いて下さい。足が弱らないようにすることが目的というイメージです。
足の血管のリハビリ
５分歩くと足が痛くなって立ち止まりしばらく休まなければならないという間欠性はこうは、足の動脈硬化や動脈の血栓などで起こります。脊柱管狭窄症が否定されたなら、少しずつ歩くことで徐々に足の動脈にバイパスが生えてきます。
痛みに堪えて歩くのは無理があります
が、痛 く な る か も と 言 っ て 歩 か な い と益々動脈の病気が進行します。痛み始めたらすぐ止まって休むを繰り返すイメー
ジで、少しでも足を使って下さい。

運動療法をやってはいけない場合ほとんどの内科疾患、特にメタボ関連の疾患は運動のリハビリが様々な点で効果を上げます。ところが、同じ病気でも以下の様な状態の時は運動による弊害や、急性の機能障害や発作を誘発することがあるため行ってはいけません。
・不安定狭心症（狭心症が出てまもない時期）
・コントロール不良の高血圧：安静時収縮期180mmHg以上、拡張期110mmHg以上・治療しても症状が取れない心不全
・重症の弁膜症
・コントロール不良な不整脈
・ペースメーカー導入前の重症房室ブロック

・コントロール不良な糖尿病
・脱水や、塩分（Na やK）のバランス異常
これらがある場合は、まずは病気の治療を優先して行います。冠動脈のステント治療、薬剤による高血圧の管理、適切な心不全の治療、必要に応じた心臓の手術、心臓ペースメーカーの導入、インスリンや内服薬による糖尿病管理で血糖値を安全域に下げる、そして、水分や塩分のバランスをとります。
運動はやれば良いというわけではありません。
焦ることなく、運動をしても十分堪えうる体の状況を作ってから、リハビリを行って下さい。