健康の社会的決定要因から見るたばこ問題2018年11月21日 19：55～20：40
第三回みやぎ禁煙指導研究会
エル・パーク仙台 5階セミナールーム
NPO法人禁煙みやぎ
東北大学大学院歯学研究科 准教授
相田潤喫煙者は交通事故死亡のリスクが高い可能性
図.交通事故死亡のハザード比（男性）
2.5
21.54

1.5
10.50
吸わない

やめた

20本未満/日

20本以上/日

Igarashi A, Aida J, Sairenchi T, Tsuboya T, Sugiyama K, Koyama S, Matsuyama Y, Sato Y, Osaka K, Ota H: Does cigarette smoking
increase traffic accident death during 20 years follow-up in Japan?: The Ibaraki Prefectural Health Study. J Epidemiol 2018.

健康格差3国の健康政策
平成25年～健康日本２１（第2次）
基本的な方向
①健康寿命の延伸と健康格差の縮小②主要な生活習慣病の発症予防と重症化予防③社会生活を営むために必要な機能の維持及び向上④健康を支え、守るための社会環境の整備⑤栄養・食生活、身体活動・運動、休養、飲酒、喫煙及び歯・口腔の健康に関する 生活習慣及び社会環
境の改善都道府県別にみた平均余命（平成27年）

平均余命の都道府県別推移
858075706560

北海道
岩手秋田
福島栃木埼玉東京
新潟石川山梨岐阜愛知
滋賀大阪奈良鳥取岡山山口
香川高知佐賀熊本宮崎
沖縄

青森
宮城山形茨城群馬千葉
神奈川富山福井長野
静岡三重京都兵庫和歌山島根広島徳島
愛媛
福岡長崎
大分
鹿児島

908580757065

北海道
岩手秋田
福島
栃木埼玉
東京
新潟石川山梨
岐阜
愛知
滋賀
大阪
奈良
鳥取
岡山山口
香川高知佐賀熊本宮崎
沖縄

青森
宮城山形
茨城群馬
千葉
神奈川富山福井
長野
静岡
三重京都
兵庫和歌山
島根広島
徳島
愛媛福岡長崎大分鹿児島

15-65歳以上のアメリカ人の生存確率% probability of survival

80706050403020US White Poor White US Black Poor Black
Males
Males
Males
Males

Geronimus AT, Bound J, Waidmann TA, et al. Excess mortality among blacks and whites in theUnited States. N Engl J Med 1996;335(21):1552-8.

3歳児：齲蝕の地域差

齲蝕有病者率（％）（％、2000年）
60-1006050-59.950
40-49.940
30-39.930
20-29.9200-19.9

相田潤，安藤雄一，青山旬，丹後俊郎，森田学.. 口腔衛生学会雑誌.2004.54.566-576

（％）
（％）
60

50403020100

最低所得地域
（25％）

低所得地域

高所得地域

最高所得地域

（50％）

（75％）

（100％）

市町村平均課税対象所得とう蝕有病者率
9

（％）
（％）
6050
403020

健康格差は二極化ではなく、 階段状の10
「社会的勾配」（social gradient）
0

最低所得地域
（25％）

低所得地域

高所得地域

（50％）

（75％）

最高所得地域（100％）

すべての人が影響を受けている
市町村平均課税対象所得の4分位で分けた10
市町村のう蝕有病者率（経験的ベイズ推定値）

なぜ健康格差が存在するのか？
• 医療の差？
• 遺伝子の差？
• 生活習慣の差？
• 環境の差？

→そもそも、健康を決定づける要因として、どれが重要なのか？

健康の決定要因
Determinants of health12

健康を決める要因の歴史
社会環境

社会環境

社会的決定要因

生物
医学的要因
生活習慣・行動要因
19世紀

20世紀

21世紀

死亡に寄与する要因• 社会環境15％・環境5％• 保健医療 10％• 行動 40％• 遺伝 30％

Schroeder SA: Shattuck Lecture. We can do better--improving the health ofthe American people. N Engl J Med 2007, 357(12):1221-1228.

なぜ健康格差が存在するのか？
• 医療の差？
• 遺伝子の差？
• 生活習慣の差？
• 環境の差？

→そもそも、健康を決定づける要因として、どれが重要なのか？

25
20151050

英国の死亡率の推移
医療の発展の前から死亡率の低下。

181840
1850
1860
1870
1880
1990
1900
1910
1920
1930
1940
1950
1960
70

年齢調整死亡率（per1000)

健康に医療の役割は大きいのか？
McKeown

McKeown T. 1979. The Role of Medicine: Dream, Mirage or Nemesis?
Princeton, NJ:Princeton University Press.

MalesFemales

社会環境の変化が死亡率の減少に最も大きな貢献• 居住環境• 衛生状態• きれいな水が利用できること• 栄養の改善• 一世帯人口の減少(McKeown 1979)• 医療技術は寿命の延長に17％の貢献(Tarlov 1996)

疾病と死亡の原因
Lalonde report（カナダ人の健康、1974年）• カナダ厚生大臣マルク・ラロンドの報告• 疾病の要因– 生物学的要因、環境、行動様式、医療• カナダの疾病と死亡の多くの原因は、環境と行動様式にある『医術あるいは医学のみが、健康の湧き出る泉なのか？』なぜ健康格差が存在するのか？
• 医療の差：医療だけでなく環境の変化が寄与• 遺伝子の差？
• 生活習慣の差？
• 環境の差？

→そもそも、健康を決定づける要因として、どれが重要なのか？

肥満の国際間差（BMI30以上の割合）

日本

米国

http://www.oecd.org/health/49716427.pdf

なぜ健康格差が存在するのか？
• 医療の差？
• 遺伝子の差？：同じ人種でも環境で変わる• 生活習慣の差？
• 環境の差？

→そもそも、健康を決定づける要因として、どれが重要なのか？

平成22年国民健康・栄養調査報告
世帯の所得と生活習慣
朝食の欠食者 の割合（％）
25
2015
男性
10女性

5
0
200万円未満200-600万円未満

600万円以上

平成22年国民健康・栄養調査報告
世帯の所得と生活習慣
運動習慣のない者の割合（％）
74727068666462605856

男性
女性

200万円未満200-600万円未満

600万円以上

社会環境と健康・行動• ある医師– 大学に入って先輩にすすめられてタバコと酒を覚えた– 忙しくて運動ができない– 夜勤もあって睡眠不足も多い– つきあいでの飲み会がしばしばある– ストレスで食べ過ぎた• 知識があっても、環境の中にあって、行動が決定されてしまい、将来の病気につながっていく・・・健康は自己責任。自分でがんばらないと!?

職場環境と保健行動• 職業性ストレスが大きいと、喫煙していたり、タバコの本数が多い（Heikkila et al., 2012 ）• 職業性ストレスが大きかったり受動的な仕事
では、余暇活動が少ない（Fransson et al., 2012）• 職業性ストレスが大きいと飲酒が多い、またはまったく飲まない（Heikkila et al., 2012）• 職業性ストレスが大きいと、肥満またはやせである（Nyberg et al., 2012 ）人の行動は、自分の意思だけで合理的に決まっているわけではない• 行動経済学、社会心理学の発見– 「合理的な個人」を想定している経済学だが、実は違い、人の選択や行動には一定の傾向がある。心理学者のダニエル・カーネマン2002年にノーベル経済学賞を受賞して注目。
– 人はタブララサではない（山岸俊男）。20世紀の心理学では、人は生まれてからの教育や環境でどのようにでも変わると考えられていた（e.g.従来の健康教育）。しかし、人の行動や意思決定は、周囲の人々や社会環境によって決定されたり、進化の過程でプログラムされた傾向性がある。

従来のアプローチに加えて、社会的決定要因の考慮がなぜ必要なのか• 現場で目にする実態– 健診や指導には、本当に来てほしいハイリスクの人が来てくれない・・・– いくら指導をしても、毎晩接待飲み会では、行動変容が難しい・・・– 言葉や文化が異なる外国人労働者には指導も難しい・・・
従来の、健康教育と行動変容のアプローチだけでは解決が難しい現実が存在する。
このことを踏まえて、社会疫学研究は進められてきた

なぜ健康格差が存在するのか？
• 医療の差？
• 遺伝子の差？
• 生活習慣の差？：生活習慣は周囲の状況に左右される• 環境の差？

→そもそも、健康を決定づける要因として、どれが重要なのか？

なぜ健康格差が存在するのか？
• 医療の差• 遺伝子の差• 生活習慣の差• 環境（社会的決定要因）の差→そもそも、健康を決定づける要因として、どれが重要なのか？

社会的決定要因は「原因の原因」として集団間の健康格差を作り出す(Dahlgren G, and Whitehead 1998)

所得が低い人ほど肥満、喫煙が多い
平成24年夏にニュースになりました次期国民健康づくり運動プラン策定専門委員会 ； 健康日本２１（第２次）の推進に関する参考資料

平成22年国民健康・栄養調査報告
世帯の所得と生活習慣
習慣的な喫煙者の割合（％）
4035302520

男性

15女性

105
0
200万円未満200-600万円未満

600万円以上

健康の社会的決定要因
The social determinants of health• 人々が産まれ育ち生活し、働き、老いていく中で人々を取り巻く状況であり、医療保険制度も含む。
こうした環境は、金銭・権力・資源の分布により、世界・国家・地域に形成され、これらは政策決定にも影響される。

• 社会的決定要因は、健康格差の最も大きな原因である。健康格差は、不公正で避けられる健康状態の差異であり、国家間および国内で見られる。
WHO. http://www.who.int/social_determinants/en/34

What Makes Canadians Healthy or Unhealthy?
どうしてジャクソンは病院にいるの？
それは、彼の足に悪い病気があるからだよ。
どうしてジャクソンの足には悪い病気があるの？

生物医学的要因

それは、ジャクソンが足を切ってしまって、そこから悪い病気が入ったんだよ。
どうしてジャクソンは足を切ってしまったの？
それはね、ジャクソンが、アパートのとなりのがらくた置き場で遊んでいたら、足を滑らせた先に、尖ったギザギザの金属があったからなんだよ。
どうしてジャクソンはがらくた置き場に？

生活習慣・行動要因

それはね、ジャクソンが荒廃した地域に住んでいるからだよ。そこの多くの子供はそういった場所で遊ぶし、だれもそれを監督していないんだ。
どうしてそういう場所にすんでいたの？
それはね、ジャクソンの御両親が、より良い場所に住む余裕がないからさ。
それはどうして？

社会的決定要因
なに、ジャクソンのお父さんは仕事がなくて、お母さんは病気だからね。
お父さんにお仕事がないって、どうして？
うん、ジャクソンの父上は多くの教育は受けていないんだ。それで仕事がね。
それはどうして？.
What Makes Canadians Healthy or Unhealthy? http://www.phac-aspc.gc.ca/ph-sp/determinants/determinants-eng.php

地域の社会経済状況が親の喫煙に関連

Takeuchi K, Aida J, Morita M, Ando Y, Osaka K: Community-level socioeconomic status and parental
smoking in Japan. Soc Sci Med 2012, 75(4):747-751.

ソーシャルキャピタルとは～人のつながりが健康を増進させる～• 社会的決定要因のひとつ• 人々のつながりからもたらされる資源– 制度化されて相互に面識があったり承認したりしている，持続的なネットワークの所有と結びついた現実的あるいは潜在的資源の総体」（Bourdieu, 1986）– 人々の協調行動を活発にすることによって、社会の効率性を高めることのできる、信頼・規範・ネットワーク、といった社会的仕組みの特徴（Putnam 1993）• 疫学分野においては、地域の特徴として、健康との関連の研究がスタート（Kawachi et al. 1997）37

地域のソーシャルキャピタルと3年後の歯の喪失リスク

Koyama S, Aida J, Saito M, Kondo N, Sato Y, Matsuyama Y, Tani Y, Sasaki Y, Kondo K, Ojima T, Yamamoto T, Tsuboya T, Osaka K.
Community social capital and tooth loss in Japanese older people: a longitudinal cohort study. BMJ Open 2016;6(4):e010768.

震災前の地域の人々の結びつきが外傷後ストレス障害（PTSD）発症を４分の３に抑制

Hikichi H, Aida J, Tsuboya T, Kondo K, Kawachi I. Can Community Social Cohesion
Prevent Posttraumatic Stress Disorder in the Aftermath of a Disaster? A Natural
Experiment From the 2011 Tohoku Earthquake and Tsunami. Am J Epidemiol

集団入居のほうが、ソーシャルサポートの授受が多い（震災1年後）Koyama S, Aida J, Kawachi I, Kondo N, Subramanian SV, Ito K, Kobashi G, Masuno K, Kondo K, Osaka K: Social Support Improves
Mental Health among the Victims Relocated to Temporary Housing following the Great East Japan Earthquake and Tsunami. The
Tohoku journal of experimental medicine 2014, 234(3):241-247.

日英の余命の差に寄与する要因
女性
良好な社会経済状況

英国の長寿

日本の長寿（イングランド）8
22

家族とのつながり-27

友人とのつながり

7

運動が多いこと

198

現在喫煙習慣がないこと
低体重でないこと

男性

-129
-250

-150

-50

良好な社会経済状況

050

250(日数)33

家族とのつながり105

友人とのつながり-45

運動が多いこと

23

現在喫煙習慣がないこと
低体重でないこと150-47-212Aida J, Cable N, Zaninotto P, Tsuboya T, Tsakos G, Matsuyama Y, Ito K, Osaka K, Kondo K, Marmot MG, Watt RG. Social andBehavioural Determinants of the Difference in Survival among Older Adults in Japan and England. Gerontology 2018;64(3):266-1986年 新たなる公衆衛生
New public health movement への戦略
オタワ憲章・ヘルスプロモーション

An international conferenceon health promotion
The moves towards anew public healthオタワ憲章・ヘルスプロモーションの５つの活動領域
1. 支援環境の整備: 健康へ及ぼす環境の影響を認識
2. 健康政策の制定: 全ての部門の政策が健康に影響3. 地域活動の強化: 個人と地域社会に権限を4. 個人的技能の開発:個人・社会・政治の能力の発展を支援するために，情報の伝達にとどまらない。
5. 医療事業の再設定: 注目を、治療や臨床事業を提供する責務ではなく、健康の獲得に向けなおす。
（Daly B, Watt R, Paul B, Treasure E: Essential Dental Public Health. Oxford
University Press, New York,1st ed., 2002.）

健康の社会的決定要因への対策

46

健康格差は自己責任で解決できないだから介入によっては格差が拡大してしまう

逆転するケア（予防）の法則
介入が社会の影響を受け、格差が拡大することもある

富裕層

介入前 1ヶ月後 4ヶ月後

プラークインデックス

歯肉出血部位数の％

貧困層

富裕層
貧困層

介入前 1ヶ月後 4ヶ月後

(Schou L, Wight C. Community Dent Health 1994, 11(2):97-100.)

逆転するケア（予防）の法則
介入が社会の影響を受け、格差が拡大することもある

富裕層

プラークインデックス

歯肉出血部位数の％

貧困層

富裕層
貧困層

実社会では、様々な因子が影響するため、ハイリスク群に一番介入が届きにくい。
介入前 1ヶ月後 4ヶ月後

介入前 1ヶ月後 4ヶ月後

普段どの集団を見て判断しがちだろうか・・・？
(Schou L, Wight C. Community Dent Health 1994, 11(2):97-100.)

歯科もたばこ対策に参加を！
能動喫煙だけでなく受動喫煙も歯周病のリスクに

Uenoら 国立がんセンターコホートによる研究

喫煙・受動喫煙は歯周病のリスク要因

受動喫煙の格差は、知識だけでは防げない

Matsuyama Y, Aida J, Tsuboya T, Koyama S, Sato Y, Hozawa A, Osaka K. Social Inequalities inSecondhand Smoke Among Japanese Non-smokers: A Cross-Sectional Study. J Epidemiol 2017.

2010年 WHO：健康格差を減らす公衆衛生的手段

各疾患での健康格差の解説と健康格差を減らすための公衆衛生対策について明記Equity, social determinants and public health programmes / editors Erik Blas and Anand Sivasankara Kurup.WHO
2010
http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241563970_eng.pdf

国民健康保険（0–74歳, 震災前の自己負担2–3割）
180

受診件数
増加

受診件数
（レセプト枚数/千人）

160

800

900

自己負担額が減ると歯科受診は大きく増える

120

600

140700

受診件数減少

04/2008

自己負担免除
東日本大震災03/2011

中断

再開

100500

震災前

03/201304/2015
04/2014▲医科外来（左軸） ●歯科（右軸） ■自己負担免除期間

Matsuyama Y, Tsuboya T, Bessho S-i, Aida J, Osaka K. Copayment Exemption Policy and Healthcare Utilization
after the Great East Japan Earthquake. The Tohoku Journal of Experimental Medicine 2018;244(2):163-173.

社会的決定要因への対策の課題～公衆衛生への反発～

55

法律制定に対する反発
関連業界の反発政策に伴う有害な影響
費用

マスコミの関心
エビデンスの強さ影響を受ける人が少ない

影響を受ける人が多い

健康問題の程度
医療問題の程度と、それを予防するための法律制定への反発の強さ
J.A.Muir Gray： エビデンスに基づくヘルスケア ヘルスポリシーとマネージメントの意思決定をどう行うか，
エルゼビア・ジャパン，東京，2005

社会的決定要因への対策の課題～公衆衛生への反発～• イギリス産業革命時、Chadwickが衛生改革(1848)で上下水道の整備が進められた時代の新聞は・・・– 「我々は、健康を押しつけられるくらいなら、コレラへの感染を選ぶ」(Times, 1854)“We prefer to take our chance with cholera than be bullied into health.”(Ferriman . BMJ 2000;320:1482)• タバコ対策への関係業界などからの反対(Ferriman . BMJ 2000;320:1482)

「我々は、健康を押しつけられるくらいなら、コレラへの感染を選ぶ」(Times, 1854)
Times誌に欠けている視点• 家族をコレラで亡くした人でもそう言うだろうか？
• 幼い子供がいる家庭では、上下水道の整備を望むのではないだろうか？
• ボトルで売られるきれいな水を買うことができない人はどう思うだろうか？
→自分だけでない、社会への視点の欠如

公衆衛生への反発
ワクチン接種と自閉症• WakefieldがMMRワクチンが、腸炎や自閉症に関係と発表（Lancet,351,p637,1998）• LANCET編集者による、上記論文の否定「この論文は載せるべきではなかった」（Lancet, 363,p747,2004）• BMJ誌上で、Wakefield論文が捏造により作成されたことや、この事件の金銭的背景などを解説（BMJ 2011; 342:c5347）

https://www.buzzfeed.com/jp/seiichirokuchiki/wakefield-did-not-answer-about-vaxxed

統計学的検定とは• 観測された「差」が偶然変動の大きさと比べて、偶然にしては稀にしか起こらないような大きなものであるならば、それは「差がある」から起こったと推論する方法。
• この稀にしか起こらないような「起こりにくさ」の確率をp値（p-value）と呼ぶ。

通常の研究では、p<0.05を有意水準に設定＝研究で見られた差が偶然である可能性は５％未満→偶然である可能性が4.9％は存在！

たくさん論文があれば、少しは真実とは違う結果の研究が存在する！

偶然誤差の影響• 95%信頼区間；データの収集を何度も繰り返した時、95%の回数で正しい測定値が含まれる範囲• p値；データが帰無仮説から乖離する確率• これらの値を計算するうえでの、交絡の除去やデータの独立性など、様々な要因の影響を完全に取り除くのは、RCTですら困難。
Rothman(訳 矢野、橋本)．ロスマンの疫学．145-164. 2004

選択権と社会の意思決定
医師と患者：1対1の関係とは異なる
複数の人々の意思決定
63

公衆衛生の意思決定
資源（経済的資源など）

研究成果（エビデンス）

価値（住民や政治の意思など）• 様々な立場の人々が存在し、財政的制限も存在。
• 民主主義社会では、政策は住民や議会により決定される。
• 保健医療専門家は、エビデンスのある方法・選択枝を提示する責任がある（J.A.Muir Gray：エビデンスに基づくヘルスケア ヘルスポリシーとマネージメントの意思決定をどう行うか，
エルゼビア・ジャパン，東京，2005 )公衆衛生の意思決定「○○の方法は、住民の選択権がないよ。
資源（経済的資源など）だから、ダメ。」→正しい情報を住民が知った時に、民主主義的に選択する可能性がある。それなのに一方的に無いと決めつ研究成果
価値（住民や政治のけて、情報提供をしないというのは、とても父権主義的。
（エビデンス）
意思など）
c.f.臨床で、医師がやりたい治療だけを情報提供するの• 様々な立場の人々が存在し、財政的制限も存在。
• 民主主義社会では、政策は住民や議会により決定される。
は、患者のインフォームドチョイスの権利、•保健医療専門家は、エビデンスのある方法・選択枝を提示治療法の選択権を奪う。
する責任がある（J.A.Muir Gray：エビデンスに基づくヘルスケア ヘルスポリシーとマネージメントの意思決定をどう行うか，
エルゼビア・ジャパン，東京，2005 )研究者と推奨・唱導（アドボケート）• 推奨・唱導 アドボケートは、疫学倫理綱
領でも正当化されており、予防に関わる時には、必要ですらあるとされている• Roles and responsibilities of epidemiologists.
Weed DL, Mink PJ. Ann Epidemiol. 2002 Feb;12(2):67-72.
• Science and social responsibility in public health.
Weed DL, McKeown RE. Environ Health Perspect. 2003
Nov;111(14):1804-8. Review.

ご清聴ありがとうございました